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CODIGO ROJ0

Sangrado
masivo
Nuevas guías de acción
2017

Dr. Marlon Lopez Alvarez


Cirujano endoscopista
Hospital Alemán-Nicaragüense
La hemorragia masiva es una entidad frecuente
que se asocia a una elevada morbimortalidad.
Muertes por accidente
transito
• 140,000 MUERTES CADA AÑO
• 3 INCAPACIDADES POR CADA
MUERTE.

• CUARTA CAUSA DE MUERTE EN


TODAS LAS EDADES

• PRIMERA CAUSA DE MUERTE


ANTES DE 40 años

• COSTOS ECONOMICOS DE 180MIL


MILLONES CADA AÑO
Para el año 2020 será la segunda causa de muerte en
todas las edades

• 50 % mueren en lugar
accidente.

• Mortalidad 24 horas.(40%
por sangrado)

• 1 mes( asociado a sepsis)

• 1 año ( secuelas)
POLICIA NACIONAL

• 280 MUERTES POR ACCIDENTE DE


TRANSITO.(2001)

• 2016: 740 muertos (dos muertos en el


sitio del accidente cada 24 horas) Y
25000 lesionados en accidentes de
transito.(2.8 por hora)

• 41000 accidentes en 2016

• Enero- Agosto 2017: 525 muertes


ONU (2016):

Centroamérica es el lugar del mundo, sin guerra,


con mas muertes violentas
El Salvador 2016: 5278 asesinatos , 14.5 cada dia
Honduras 2016: 5300 asesinatos, 14 cada dia
Guatemala 2016: 4550 asesinatos, 12.5 cada dia
TASA DE MUERTES VIOLENTAS EN AMERICA LATINA

País Tasa
Honduras 90,4
Venezuela 53,7
El Salvador 41,2
Guatemala 39,9
Colombia 30,8
Puerto Rico 26,5
Brasil 25,2
República Dominicana 22,1
México 21,5
Panamá 17,2
Ecuador 12,4
Bolivia 12,1
Nicaragua 11,3
Haití 10,2
Paraguay 9,7
Perú 9,6
Costa Rica 8,5
Uruguay 7,9
Argentina (2010) 5,5
Cuba 4,2
Chile 3,1
Hemorragia masiva

Definición:

• Pérdida sanguínea superior a 150 ml/min por más de 10min.

• Pérdida de un volumen sanguíneo en 24h.

•Hemorragia mayor que precisa transfusión de 4 concentrados de hematíes en


una hora.

• Pérdida de 1-1,5 volemias en 24h.

•Pérdida del 50% de la volemia en 3h.

•Hemorragia mayor que amenaza la vida..


10% trauma militar

5 % trauma civil
Causas de hemorragia masiva

• Cirugía cardiovascular.
• Hemorragia posparto.
• Hemorragia digestiva.
• Cirugía hepatobiliar.
• Politraumatismo
Definición de transfusión masiva

• Transfusión de la mitad de un volumen sanguíneo en 4h*

• o más de un volumen sanguíneo en 24h*

• Administración de al menos 10unidades de concentrados de


hematíes en las 24h que siguen al inicio del tratamiento

• * (El volumen sanguíneo de un adulto es aproximadamente de 70ml/kg)


SEMYUC

•Multidisciplinary consensus document on


the management of massive haemorrhage
(HEMOMAS document)

Julio 2015

46 recomendaciones en hemorragia masiva


Commissioned by the National Institute for Health
and Care Excellence United Kingdom

• NICE Guideline NG39

Methods, evidence and recommendations


February 2016
US army Institute of surgical
research conference

•2005 estrategia transfusional

•Administración inmediata de
hemoderivados en hemorragia masiva por
trauma

Experiencia en guerra de Irak y Afganistán (2005-2010)


Triada letal

Coagulopatia

Hipotermia Acidosis

Recientemente se agrega hipoxia e hiperglicemia como factores agravantes


Consecuencias de la Hipotermia

• Disminución del metabolismo hepático

• Disminución de la producción de factores de


coagulación.

• Disfunción plaquetaria.

• Inhibición de las reacciones enzimáticas de la


cascada de la coagulación.
Hipotermia se asocia a un aumento del sangrado
y de las necesidades de transfusión

• Temperaturas inferiores a 35 ◦C en pacientes traumáticos a su


ingreso en el hospital se asocian a un aumento del riesgo de muerte
hasta 40 % *

•Este riesgo es tanto mayor cuanto más baja es la temperatura


33 grados mortalidad 79 % *

•Es prioritario en todo paciente con HM adoptar cuanto antes todas las
medidas posibles que contribuyan a evitar la pérdida de calor y
recalentar al paciente

* (Wang et al, estudio de 38000 pacientes en 5 años)


Consecuencias de la Hipotermia

• Por cada grado centígrado que disminuye la temperatura hay una


reducción del 10% en la actividad de los factores de coagulación y
un descenso del 15% en la producción de tromboxano B2 y por
tanto, en la agregación plaquetaria.

• Por debajo de 33 la disminución de las reacciones enzimáticas


deja significativamente bloqueada la actividad de los factores de la
coagulación
Declarar código rojo
Cuando activar el código rojo?

No todo sangrado requiere iniciar un PTM


Escalas de predicción de la
transfusión masiva
• TASH (Trauma Associated Severe Hemorrhage)

• ABC (Assessment of Blood Consumption)

• ETS (Emergency Transfusión Score)

• RTS ( Revised Trauma Score)

• PWS ( Prince Walles scale)


TEMPRANO!
Guía Nice

Escala ABC (Escala de 0 a 4 puntos)


• Mecanismo penetrante?

• Presion sistoloica ≤ 90 mmHg al llegar a emergencias

• Frecuencia cardiaca ≥120 bpm en emergencias

• Ultrasonido con Liquido libre en cavidad positivo (FAST)

MAS DE 2 PUNTOS… INICIAR PTM


Protocolo HEMOMAS
TASH Score (Trauma Associated Severe Hemorrhage : 0 a 28 puntos)

MAYOR DE 15 PUNTOS… INICIAR PTM

Presión sistólica Fractura inestable de pelvis


<100 mmhg: 4 Si: 4
<120 mmhg: 1 No: 0
> 120 mm hg: 0

Hemoglobina Ultrasonido FAST Fractura


/dislocación
< 9 g/dl : 6 Positivo : 3
del fémur
<10 gr/dl: 4 Negativo : 0
Si : 4
<11 gr/dl: 3
N: 0
<12 gr/dl: 2
Como hacerlo?
• La reanimación en trauma no es inocua.

• La fluidoterapia ejerce efectos proinflamatorios generando


fuga capilar e hipotensión subsecuente, lo cual obliga a
intensificar las medidas reanimatorias.

• Con SSN se requiere gran volumen de infusión y causa


acidosis hipercloremica
• Se recomienda la terapia precoz con fluidos en el paciente con
hemorragia grave e hipotensión, empleando preferentemente
cristaloides isotónicos en lugar de coloides de forma controlada y
no masiva

• Elección Ringer lactato

• Evitar lactato de Ringer en pacientes con TCE grave (1C).

• En TCE usar soliciones hipertonicas


Cristaloides masivos?
Reposición de 3:1

• No transporta oxigeno

• Diluye las plaquetas

• Diluye factores de coagulación

• Induce hipotermia
• En pacientes con HM se recomienda la
administración precoz de hemoderivados
(incluyendo CH, plasma fresco [PF], plaquetas y
fibrinógeno), además de la corrección
simultánea de la hipovolemia (1B).

• Proporción 1:1:1
PROPPR RANDIMIZED CLINICAL TRIAL
2015
1 paquete globular
+
1 : 1: 1 = 1 unidad de plasma fresco
+
1 pool de plaquetas
Paquete globular

• Concentrado de
hematíes lo mas fresco
posible

• Iniciar en conjunto con


el PFC

• Indicadores de
respuesta : PAS, FC, IS
Plasma
• Plasma fresco congelado

• Iniciar la infusión en forma precoz

• Respuesta medida por parámetros clínicos( Control de


hemorragia) y de laboratorio( Test de coagulación y
eslastografia)
Plaquetas
• No es necesario si recuento es mayor de 100,000

• Procurar mantener recuento plaquetario por encima de 50,000

• Si la hemorragia es activa, se recomienda mantener recuento por


encima de 75,000

• 1 “pool” de plaquetas equivale a 4 unidades de concentrado


plaquetario.
• Cada concentrado aporta aproximadamente 10,000 plaquetas.

• Calcular un pool a transfundir en 1000 plaquetas por kilo de peso.


En que orden?

• Iniciar con soluciones isotónicas cristaloides controladas

• Paquete globular

• Simultáneamente plasma fresco congelado

• Concentrado de plaquetas después del segundo


paquete globular
Antifibrinoliticos
• La hiperfibrinólisis es un componente fundamental en el
curso de una hemorragia masiva.

• Agentes antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico


(TXA) o el ácido -amicaproico (EACA) son de uso
justificado.

• El TXA ha demostrado superioridad de uso en una


hemorragia masiva
ACIDO TRANEXAMICO
• Estudio CRAHS-2 (20,200 Px)- 2010
2 subestudios en 2012 ( BMJ- 2012; 345 e 5839)

Estudio MATTERs US army Institute of surgical research-Afganistan


( 896 Px . Arch Surgery 2012; 147 ; 113-119)

• Usarlo en las primeras 3 horas


• No ha demostrado utilidad después de la 4ta hora

• Dosis: 1 gramo IV en 10 minutos seguido de 1 Gr IV en 8


horas.
No olvidar

Preservante de sangre :
Citrato

Citrato precipita el calcio

Evitar hipocalcemia

Administrar calcio
Cuando finalizar PTM?
• Tradicionalmente se ha considerado que la restauración de la
volemia y de la PA era un objetivo fundamental en pacientes
traumatizados en shock hemorrágico = aporte masivo de
volumen.

• La normalización de la PA sin el control de la fuente de


sangrado puede originar un incremento del mismo por
consiguiente, una mayor necesidad de fluidoterapia, con
mayor riesgo de coagulopatía, hipotermia con lo que se entra
en un círculo vicioso que empeora el pronostico
Como monitorizar PTM?
• PVC y PCAP no son valores fiables en HM

• El gold standard para monitorizar la respuesta a la carga de


fluidos es la determinación continua del gasto cardiaco (GC)

• Las variables dinámicas con mayor valor predictivo son la


variación del volumen sistólico(VVS) y la variación de presión
del pulso (VPP).

• Laboratorio: Hb, lactato y exeso de base, Tp, TPT,


Fibrinogeno, INR y Recuento de Plaquetas
Hipotensión permisiva

• Estrategia de
reanimación hipotensiva

• Objetivo :

LLegar a una PA de 90

mmHg

En TCE mantener PA
110 mm Hg
Detener la fuente de sangrado

• Cirugía de control de daños:

1. Control quirúrgico de la fuente de sangrado y sepsis + cierre temporal

2. UCI : Recalentamiento y corrección de la acidosis

3. 48-72 horas : Cirugía y cierre definitivo


Conclusión
• Utilizar escala predictiva de HM ( ABC o TRASH)

• Declarar código rojo e Iniciar de forma temprana PTM

• Utilizar método 1:1:1

• Utilizar TXA en las primeras 3 horas

• Administrar calcio

• Cirugía de control de daños


mlopez101.wix.com/drmarlonlopez
SLIDESHARE: Dr. Marlon Lopez
Muchas gracias