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Manual VENCER II 2011 PDF
Manual VENCER II 2011 PDF
VENCER II 2011
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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
ÍNDICE página
1. Introducción 3
2. Antecedentes 7
3. Justificación 12
4. Objetivo general 12
5. Objetivos específicos 12
6. Marco normativo 13
7. Marco teórico 13
I. Los Sistemas de registro y notificación 13
II. Taxonomía 15
III. Evento adverso 16
Mecanismo de Registro 36
Preguntas Frecuentes 38
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UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
9. Prospectivas 39
10. Anexo 41
Formato e instructivo de llenado 42
11. Referencias bibliográficas 45
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DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
1. INTRODUCCIÓN
Dentro del Programa Nacional de Salud 2007-2012, en concordancia con el Plan Nacional de
Desarrollo de la presente administración, se establecieron los siguientes objetivos estratégicos
después de realizar un amplio diagnóstico de la situación nacional 1.
Para ello es importante definir la calidad, aunque en un momento dado puede tener una concepción
subjetiva, desde el punto de vista técnico, significa el cumplimiento de las características y las
propiedades de un producto o servicio que impliquen la capacidad para satisfacer las necesidades
expresadas o percibidas 2.
La Organización Mundial de la Salud ha definido que “Una atención sanitaria de alta calidad es la
que identifica las necesidades de salud (educativas, preventivas, curativas y de mantenimiento) de
los individuos o de la población de una forma total y precisa, destinando los recursos necesarios
(humanos y otros) a estas necesidades de forma oportuna, tan efectiva como el estado actual del
conocimiento lo permite” 3.
El Instituto de Medicina (IOM) de los Estados Unidos propone la siguiente definición: la calidad de
atención es el grado en el que los servicios sanitarios para los individuos y las poblaciones
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aumentan la probabilidad de resultados de salud deseados y son consistentes con el estado actual
de los conocimientos científicos 4.
Como consecuencia lógica la pregunta sería: ¿Cómo alcanzar la calidad?, Deming señala que “la
mejora de la calidad se consigue con el control estadístico de todos los procesos”. Según Ishikawa,
el control de la calidad es “desarrollar, manufacturar y mantener un producto de calidad que sea el
más económico, el más útil y siempre satisfactorio para el consumidor” 5.
Hace casi 40 años Avedis Donabedian (1919-2000) realizó una serie de trabajos en Salud Pública
generando una gran aportación; y en el ámbito de la calidad representaron un punto fundamental
para el desarrollo de una disciplina incipiente para esa época. Estableció el triple enfoque en la
evaluación de la asistencia sanitaria, el concepto “estructura- proceso-resultado” forma ya parte
insustituible del mundo de la calidad en materia de salud, precisó que la atención de calidad
maximiza el bienestar del paciente después de tener en cuenta el balance de pérdidas y ganancias
esperadas, contemplando el proceso de atención en todas sus partes6.
La calidad tiene diferentes atributos, como lo menciona en “Los Siete Pilares de la Calidad”,
haciendo mención a las dimensiones que considera indispensables para la existencia de la calidad
como lo son: eficacia, efectividad, eficiencia, optimización, aceptabilidad (accesibilidad, relación
médico-paciente, confort, preferencias de los pacientes), la legitimidad y la equidad, todas estas
características son necesarias a las que debe agregarse la seguridad, elemento indispensable para
hablar de calidad en forma integral 5.
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Señala además que cuando la atención es excesiva puede ser dañina, costosa y de menor calidad,
incluso cuando no produce daño también es más costosa, y no corresponde a los beneficios
esperados, ello significa desperdicio; existe, una relación riesgo-beneficio- costo, en la que el
hipotético valor neto de la calidad, podría calcularse al restar a los beneficios de la suma de los
riesgos más los costos (Modelo Unificado de la Calidad). Lo anterior nos lleva a concluir que la
eficiencia y la calidad son dos componentes indisolubles de la atención a la salud 7.
La evaluación de las instituciones de salud dio inicio con un primer ejercicio del Colegio Americano
de Cirujanos en Estados Unidos hace más de 90 años, dando como resultado que en los
hospitales no se cumplía con los requisitos mínimos para una buena praxis de la medicina y que un
número importante de muertes ocurría por errores médicos. Ante esta situación se reconoció la
importancia de una adecuada organización de los procesos en la práctica clínica, y la necesidad de
campos clínicos destinados a los estudiantes de cirugía cumplieran ciertos requisitos mínimos. Fue
entonces que se definió una serie de estándares por el Congreso de Estados Unidos en 1913. El
interés por este tipo de modelos llegó a Australia hacia 1926, luego a Canadá en 1953 y hoy en día
la mayoría de los países miembros de la Unión Europea cuentan con sus propios programas de
evaluación externa. En América Latina y Asia se cuenta con algunos modelos que van más
encaminados al proceso regulatorio que a la evaluación.
Pronto se observó que estos criterios eran insuficientes, ya que se otorgaba mayor peso a la
estructura que a los procesos y resultados, siendo estas las funciones sustantivas en el hospital.
Por lo que en el año 2001 se creó un grupo de trabajo que analizó el proceso hasta entonces
vigente de Certificación de Hospitales, modificando los criterios y creando una nueva propuesta
que impulsaba el establecimiento de un enfoque de procesos, con énfasis en la satisfacción de los
pacientes y promoviendo la mejora de la calidad.
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En 2007 se acordó cambiar el nombre del Programa Nacional de Certificación de Establecimientos
de Atención Médica para llamarse en adelante Sistema Nacional de Certificación de
Establecimientos de Atención Médica, con el objetivo de “Coadyuvar en la mejora continua de la
calidad de los servicios y de la seguridad que se brinda al paciente de manera que le permita a las
instituciones participantes mantener ventajas competitivas para alcanzar, sostener y mejorar su
posición en el entorno”, publicándose en el Diario Oficial de la Federación el 13 de junio de 2008 9.
En el año 2009 los estándares para evaluación de hospitales se homologan con los definidos por
Joint Commission International, modelo que se centra en la mejora de la calidad y seguridad del
paciente. La seguridad constituye un principio fundamental en la atención médica y su dimensión es
de gran magnitud en la calidad, incluso se puede considerar que sin seguridad no puede existir
la calidad 10.
Es posible identificar además varios factores que están relacionados con la seguridad:
comunicación, ergonomía, fatiga, inadecuada formación, dotación de personal y supervisión, entre
otros. Cuando alguno de estos factores fallan, están presentes o existen otros riesgos que producen
como consecuencia daño al paciente se identifican los eventos adversos 11. A este respecto, la
teoría de Reason menciona que la secuencia de varios errores da como resultado un evento
adverso, en este sentido, las fallas se atribuyen al sistema y lo representa esquemáticamente como
un “queso suizo” 15. Sin embargo, para entender cómo ocurrió, es necesario ir más allá y examinar
las “condiciones latentes” del sistema que han permitido la aparición de la acción insegura, por lo
que se debe establecer un vínculo relacionado con las condiciones latentes y los factores
contribuyentes12.
Entre los factores que contribuyen a la presentación de un evento adverso y que deben formar
parte de su análisis destacan los siguientes.
Para reducir los eventos adversos es necesario administrar los riesgos y fortalecer la gestión de la
seguridad con la inclusión de varias disciplinas de la atención médica, por lo cual es necesario un
enfoque integral dirigido a identificar y gestionar los riesgos reales y potenciales para lograr la
seguridad del paciente en cada ámbito 14.
Por lo anteriormente descrito y con la finalidad de fortalecer la mejora en la seguridad los pacientes
y la calidad de la atención médica que brinda el Instituto Mexicano del Seguro Social en
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concordancia con la literatura internacional y en cumplimiento con los estándares de certificación,
se ha desarrollado el VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela, Eventos Adversos y
Cuasifallas, como parte importante del Programa Institucional de gestión de calidad y seguridad del
paciente.
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2. ANTECEDENTES
La preocupación por la calidad en la asistencia médica es tan antigua como el propio ejercicio
médico. Su origen se remonta a la época faraónica en los pairos egipcios, en el Código de
Hammurabi o en el tratado de Hipócrates. En todos los casos, buscar lo mejor para el paciente es la
esencia del ejercicio, apareciendo el inseparable binomio Ética y Calidad. La eficacia sustento el
trabajo de Florence Nightingale 15, cuando consiguió disminuir la tasa de mortalidad de los
pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimea. La efectividad de las intervenciones
quirúrgicas era el interés fundamental de Ernest Codman a principios de siglo pasado, ambos
fueron los precursores más cercanos de la calidad asistencial como característica intrínseca de la
práctica clínica 16.
Calidad funcional o interactiva, relacionada con el componente interpersonal del proceso asistencial
(cómo se produce la interacción paciente-profesional). En este caso sus jueces son el propio
paciente y su familia.
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Calidad corporativa, corresponde con la imagen que los pacientes, los profesionales y aún la
población general, tienen de ese servicio/hospital. Sus jueces serán el cliente interno y externo 17.
Uno de los principales objetivos en la mejoría de la calidad y seguridad del paciente está enfocado
a identificar en forma activa los riesgos para que estos se reduzcan de manera significativa, es un
hecho que se presentan eventos adversos en cualquier hospital y sistemas de salud, de tal suerte,
que resulta indispensable conocer más sobre este tema y tomar las medidas necesarias para que
se reduzca su existencia 18.
Existen estudios previos relacionados con la investigación de eventos adversos, el más importante
de este tipo es el Estudio de la Práctica Médica de Harvard que se realizó en 1984. A partir de este
estudio, se dimensiona con mayor claridad la magnitud del problema, estimando una incidencia de
eventos adversos de 3.8%; en el 70% de estos pacientes se produjo discapacidad leve o
transitoria, en el 3% discapacidad permanente y en el 14% muerte. Los eventos adversos más
frecuentes fueron las reacciones a los medicamentos (19%), seguido de las infecciones de herida
quirúrgica (14%) y las complicaciones técnicas (13%) 19, 20.
El Reino Unido después de identificar hallazgos semejantes, promovió una política de identificación
y reducción de errores médicos. Así, tras la publicación del informe del Servicio Nacional de Salud
(NHS): “Una organización con memoria”, se ha puesto en marcha un plan de gobierno con el
objetivo de promover la seguridad del paciente, el cual queda incluido en el programa
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“Construyendo un Sistema Seguro”. El programa se ha visto beneficiado de intensos contactos e
intercambios entre representantes del Reino Unido, Australia y los EE UU, y entre otras iniciativas
ha conducido a la creación de un sistema obligatorio para notificar los eventos adversos y
complicaciones derivados de la asistencia sanitaria, gestionado por un organismo de reciente
creación, la Agencia Nacional para la Seguridad del Paciente11.
En España, la seguridad del paciente también es una política prioritaria, el Ministerio de Sanidad
ha implementado desde 2005 una Política Social, que incluye como objetivos: 1) Promover y
desarrollar el conocimiento y la cultura de seguridad del paciente entre los profesionales en
cualquier nivel de atención sanitaria, incluyendo la difusión de sus proyectos (entre ellos el estudio
ENEAS), 2) Diseñar y establecer sistemas para la comunicación de los incidentes relacionados con
la seguridad del paciente, 3) Promover la implantación de prácticas seguras en los centros
sanitarios del Sistema Nacional de Salud y 4) Facilitar la participación de pacientes y ciudadanos
20
.
En Latinoamérica, el Estudio IBEAS desarrollado en cinco países (México, Perú, Argentina, Costa
Rica y Colombia), señala que la incidencia de los eventos adversos fue de 11.85% y la evitabilidad
de 65%. Los eventos adversos estaban relacionados con los cuidados en el 13.27 %, con el uso de
medicación 8.23%, con infecciones nosocomiales 37.14%, con algún procedimiento 28.69% y con
el diagnóstico 6.15% 18. El 62.9% de los eventos adversos aumentó con los días de estancia con
una media de 16.1 días y en el 18.2 % motivaron el reingreso.19.En todos estos estudios ha sido
posible detectar que en casi la mitad de los casos de eventos adversos pueden ser prevenibles 22.
Los Retos Mundiales por la Seguridad del Paciente son iniciativas con el fin de establecer un
programa de acción bienal que aborde una esfera de riesgo y revista importancia para todos los
países. El primer Reto Mundial elegido fue el que plantean las infecciones asociadas a la atención
de salud, en 2005 y 2006 estuvo enfocado a «Una atención limpia es una atención más segura», el
segundo reto: «Cirugía Segura, Salva Vidas» con él se pretenden evitar los errores y así garantizar
la cirugía correcta en el sitio correcto, en el paciente correcto, y el tercer reto “Lucha contra la
resistencia antimicrobiana” deben de ser difundidos a todo el personal de salud 23.
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Los cambios de práctica y políticas necesarias deberán ser difundidos y asumidos por todo el
personal de salud, fomentando la "cultura de seguridad", fundamental para el éxito en la reducción
de errores durante la práctica profesional.
La gran mayoría de los eventos adversos se producen en los hospitales, ya que la población está
sometida a un mayor riesgo asociado a la atención hospitalaria, pero ello no excluye que se puedan
producir en otros ámbitos de la atención sanitaria como atención primaria, oficinas de farmacia y en
el propio domicilio del paciente. El costo de estos acontecimientos es muy elevado para los
sistemas de salud, generando además la pérdida de confianza y la insatisfacción de los pacientes y
de los prestadores de servicio.
Los estudios realizados por Heinrich, pionero de la salud ocupacional y la seguridad, sugiere que
existe una razón aproximada de 1-30-300: por cada evento centinela suceden 30 eventos adversos
y 300 cuasifallas 24.
Se estima que aproximadamente el 95% de todos los eventos adversos no se documentan, esto
depende no sólo de la conciencia del error sino también de la buena voluntad para documentarlo,
pero sobre todo del clima de la organización y de la confianza que transmiten los líderes de la
organización para entender la notificación, como una oportunidad para mejorar la seguridad del
paciente 25.
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En el año 2005 el Instituto Mexicano del Seguro Social inició el "Programa de Mejora de la Calidad
de la Atención en Enfermería", con el "Fortalecimiento de Seguridad", del que se derivó el Sistema
de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos (Sistema VENCER). El cual tenía un enfoque
correctivo; su propósito era sistematizar el manejo de los Eventos Centinela a través del mecanismo
de identificación, notificación, análisis de causa-raíz, estableciendo los lineamientos para la
implementación de planes de mejora para los prestadores de servicio, derechohabientes y
familiares, con el objetivo de evitar su recurrencia, en todas las unidades médicas hospitalarias de
segundo nivel y Unidades Médicas de Alta Especialidad de todo el país. En el formato de registro se
incluían los tipos de eventos centinela divididos en dos grupos A y B; en el primero se encontraban
aquellos eventos para los cuáles no se contaba con un sistema de información institucional como
ejemplo caídas de pacientes, el grupo B reunía aquellos eventos para los que ya existía un registro
como las infecciones nosocomiales.
En el 2010 una revisión del número de eventos registrados por el sistema VENCER desde su
implementación, demostró una tendencia importante a la baja tanto en Delegaciones como en
Unidades Médicas de Alta Especialidad (UMAES), como resultado de algunas dificultades técnicas,
como fueron: falta de apego al programa, desconocimiento del programa, complejidad del formato y
el temor a las represalias.
Ante estos hallazgos, personal de la Unidad de Atención Médica realizó un diagnóstico situacional
en relación a los eventos adversos identificados en un periodo comprendido del 1° enero al 30 junio
de 2010, con los datos solicitados a todas las Delegaciones y las Unidades Médicas de Alta
Especialidad, obteniendo los siguientes resultados: se identificaron 1,332 eventos adversos en 177
hospitales de segundo nivel, mientras que en 23 unidades de tercer nivel fueron 1,952. Lo anterior
demostró la falta de registro en el sistema, por otro lado, si tomamos en consideración las
referencias internacionales, el 10% de los egresos hospitalarios son susceptibles de sufrir eventos
adversos, lo cual representaría que 94,159 eventos adversos se deberían identificar en ese
periodo, por lo que se planteó la necesidad de fortalecer la cultura del registro de eventos adversos
para la mejora de la calidad de la atención médica; a través del rediseño de un instrumento que
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facilitaría el registro, de aquí surge el Sistema VENCER II Sistema de Vigilancia de Eventos
Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas.
Cabe resaltar que para analizar los mecanismos de producción de errores es necesaria la
implementación de sistemas voluntarios de notificación de eventos adversos que nos permitan
identificar donde estamos fallando para el rediseño de procesos que mejoren la seguridad de los
pacientes, México como miembro de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo
Económico (OCDE), tiene la responsabilidad de reportar indicadores de seguridad del paciente 27.
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3. JUSTIFICACIÓN
La 55ª Asamblea Mundial de la Salud aprobó en mayo de 2002 la resolución WHA55.18, en la que
se pide a los Estados Miembros «que presten la mayor atención posible al problema de la
seguridad del paciente (y) que establezcan y consoliden sistemas de base científica, necesarios
para mejorar la seguridad de los pacientes y la calidad de la atención sanitaria».
Esto sumado a las políticas nacionales e institucionales hace necesario establecer un sistema de
notificación que permita identificar los eventos adversos y los mecanismos que producen los errores
durante el proceso de la atención médica de los pacientes hospitalizados, principalmente en
aquellos eventos que han producido lesiones, incapacidad o muerte, propiciando una cultura del
registro de eventos adversos para otorgar una atención médica segura a los derechohabientes.
4. OBJETIVO GENERAL
5. OBJETIVOS ESPECIFICOS
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6. MARCO NORMATIVO
Con fundamento en el artículo 4° de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, del
artículo 2° y 51 de la Ley General de Salud, y en el artículo 9° del Reglamento de la Ley General de
Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, para otorgar protección a la salud
con calidad uno de los mecanismos contemplados en la institución es el registró de los eventos
centinela, eventos adversos y cuasifallas.
Además que el reporte y análisis de los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas responde
al Modelo Institucional de gestión de Calidad y Seguridad del paciente, alineado a los estándares
definidos por el Sistema Nacional de Certificación de Establecimientos de Atención Médica a cargo
del Consejo de Salubridad General, específicamente en el apartado de Estándares Centrados en la
Gestión, QPS Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente (Quality Improvement and Patient
Safety) (QPS 5, QPS 6, QPS 7).
7. MARCO TEÓRICO
Uno de los retos que enfrentan los sistemas de salud en el rubro de seguridad del paciente, es el
establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo más completo posible acerca de los eventos
adversos, que permita el análisis y la toma de decisiones para prevenir la ocurrencia de los mismos.
El informe del Institute of Medicine (IOM) estableció que los sistemas de registro constituyen una
estrategia clave para aprender de los errores y evitar su recurrencia, además de cumplir dos
funciones: 1) Garantizar la responsabilidad social (de tal forma que los proveedores rindan cuentas
sobre la seguridad de su práctica) y 2) Proporcionar información útil sobre la mejora de la seguridad
10
.
Los sistemas que se enfocan hacia la mejora de la seguridad son aquellos de carácter voluntario.
Su objetivo es identificar áreas o elementos vulnerables del sistema antes de que se produzca el
daño en los pacientes y formar a los profesionales sobre lo aprendido con el análisis de múltiples
casos.
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Los sistemas de registro son herramientas que permiten actuar para mejorar la cultura de
seguridad, la cual está afectada por la totalidad de los factores ambientales que la rodean. La
cultura de seguridad es el producto de los valores individuales y de grupo, las actitudes,
percepciones, competencias y objetivos que determinan el grado de implicación que tienen las
organizaciones para minimizar el daño al paciente. La información obtenida en los sistemas de
registro permite por un lado identificar y aprender de las experiencias, y por otro lado rediseñar
procesos.
Los sistemas de registro y notificación son sólo una parte de la “cultura de seguridad”, en donde
se entienden los eventos adversos como oportunidades para aprender y no como fallos que deben
ser escondidos. En los sistemas de salud la creación e implantación de esta herramienta todavía
no está sistematizada, sin embargo, ha sido una prioridad en otras industrias donde el riesgo de
accidentes y de eventos adversos eran elevados reduciendo de manera significativa estos
incidentes.
Los movimientos encaminados en esta dirección se han producido en últimos 5 y 10 años, por
ejemplo, los registros de incidentes en: anestesia, unidades de cuidados intensivos, unidades de
transfusión, medicina laboral o en el área de control y manejo de medicamentos. No obstante, y
pese al creciente interés relacionado con la seguridad, no existe todavía una sensibilización
generalizada respecto a la importancia de la notificación. Han observado una gran diversidad de
abordajes en las experiencias internacionales y con un denominador común: la resistencia a la
notificación por parte de los profesionales, que se basa especialmente en cuestiones legales y en la
falta de confianza respecto a la confidencialidad de los datos.
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los progresos en la prevención de los eventos adversos. Es decir un proceso de notificación permite
mejorar e implementar la seguridad de los pacientes en diferentes sentidos: alertando de nuevos
riesgos (ejemplo: efectos adversos de un nuevo fármaco), compartiendo la información sobre los
métodos para prevenir errores y creando una cultura de seguridad. El análisis de los datos permite
revelar tendencias y riesgos que requieren la atención además de generar recomendaciones a
seguir contenidos a partir de “buenas practicas”.
Los formatos utilizados favorecen la comunicación y, en el caso de que sean anónimos, intentan
transmitir confianza a los posibles notificadores sobre la seguridad de los datos. Existe el formato
en papel, enviado por fax o en electrónico por correo electrónico o el que se elabora a través de la
web. El uso de la comunicación telefónica permite mejorar la información que se remite ya que el
organismo que recibe la notificación obtiene más información. En este caso el notificador se debe
identificar, y por consiguiente, el sistema deja de ser anónimo.
II Taxonomía
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manera que propicie un lenguaje común, ya que uno de los principales problemas de los sistemas
de registro ha sido el unificar la terminología.
En función a lo anterior el Instituto Mexicano del Seguro Social ha considerado incluir dentro de los
conceptos básicos y de acuerdo a su jerarquización los siguientes tipos de eventos:
a) Evento centinela
b) Evento adverso
c) Cuasifalla
Evento centinela: Suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte
del paciente, la pérdida permanente de una función u órgano, no relacionado con el curso
natural de la enfermedad; o una cirugía en lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o
al paciente equivocado. Además eventos que por su gravedad y características de la unidad
se decidan considerar como tal (robo de infante).
Evento adverso: Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del
paciente.
Cuasifalla: Error médico que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo.
Dada la importancia del evento adverso, a continuación se describen los aspectos más relevantes
de este fenómeno:
El conocido aforismo hipocrático “Primun non Nocere” o “Primero no hacer daño” es una evidencia
de la preocupación por los posibles daños generados en la atención en salud desde el nacimiento
mismo de la medicina. Anteriormente no se contaba con las técnicas diagnósticas, ni tratamientos
sofisticados como los que en la actualidad se disponen, situación que favorece los eventos
adversos si no se toman las medidas de seguridad correspondientes, y el producir efectos
perjudiciales en la atención puede ser mayor. A pesar de los beneficios relacionados con el uso de
alta tecnología, pueden existir errores mortales en la atención en salud.
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El Instituto de Medicina de los Estados Unidos en 1999 publicó el libro “Errar es Humano;
construyendo un sistema de salud seguro”, donde se informó que entre 44,000 y 98,000
americanos morían anualmente por errores médicos potencialmente prevenibles.
Los eventos adversos son acontecimientos que tienen consecuencias negativas para el paciente
como lesiones, incapacidad, prolongación de la estancia hospitalaria o muerte, relacionadas con el
proceso asistencial involucrando todos los aspectos de la atención tales como el diagnóstico y
tratamiento, así como el involucramiento de sistemas y equipos utilizados; su gravedad estriba en
que en son evitables y no van relacionados con la patología de base.
Los problemas con la seguridad de los pacientes son de diversa índole, incluyen errores de
transfusión, por medicamentos, cirugía en el lugar incorrecto y lesiones quirúrgicas o de todo tipo,
suicidios; infecciones, caídas, quemaduras, úlceras por presión así como la confusión de la
identidad o la muerte, todos ellos prevenibles.
Existe una relación estrecha entre la atención de pacientes con patologías complejas donde la
atención médica requiere de procedimientos invasivos y el aumento en la ocurrencia de eventos
adversos; los cuáles pueden ser clasificados de acuerdo a su repercusión como:
– Evento adverso grave (por ejemplo: muerte, pérdida de función o cirugía equivocada)
– Evento adverso leve (por ejemplo: fiebre o prolongación de la estancia)
Un compromiso inminente de las instituciones es reducir los riesgos y por ende los eventos
adversos por lo que se deben encontrar estrategias para la reducción de cualquier situación de
riesgo. Los eventos adversos involucran no solo al médico sino al equipo de salud, como resultado
de una falla del sistema.
a) Caídas
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Las caídas de los pacientes, son la causa más común de eventos adversos reportada en los
pacientes hospitalizados, genera lesiones de diferente magnitud además del incremento en los días
de la estancia hospitalaria, sus efectos secundarios no sólo involucran los aspectos clínicos, sino
también un gran número de demandas legales. Aunque las caídas se pueden presentar en
cualquier etapa de la vida, es un hecho que existe mayor prevalencia en los pacientes ancianos, y
lamentablemente este problema va en incremento.
La mayoría de las publicaciones en esta materia señalan que la proporción de las caídas en
relación a los demás eventos adversos es 2 de cada 5. El promedio general de caídas por 1000
días paciente es de 4.8 a 8.4; si bien las caídas son producidas por los efectos de la patología
propia del paciente, se asocian en gran medida al entorno hospitalario.
En Reino Unido un estudio estima que el 30% de las caídas produce daño, pero únicamente el
2.1% está asociada a lesiones graves que generan incapacidad permanente e incluso la muerte,
una de las complicaciones más serias es la fractura de cadera y ocurre en los pacientes geriátricos
29
.
b) Errores en medicación
Los errores en medicación generalmente son por acción y no por omisión, son la causa más
frecuente de eventos adversos graves en los países desarrollados.
Estos errores representan una causa importante de muerte con implicaciones financieras, en
Australia se gastan 550 millones de dólares cada año lo cual representa el 1% del total del
presupuesto en salud. Entre el 28 y 56% de estos eventos pueden se prevenibles, y están
relacionados con las indicaciones escritas.
En el Reino Unido fueron presentadas 216 quejas contra médicos generales por errores en la
prescripción, monitoreo y administración de medicamentos, y 1000 quejas consecutivas (19.3%)
fueron asociadas a medicación y errores de prescripción. En Canadá otro estudio mostró que 7.5%
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de los pacientes ingresados a los hospitales de cuidados agudos, experimentaron un evento
adverso relacionado con errores de medicación, y se consideró que el 37% pudo ser prevenido.
En una encuesta realizada en los hospitales de cuidados críticos en EEUU, se identificó una
prevalencia del 10%, misma que es semejante en otros países, en Alemania 11%, Suiza 12% y en
Israel 13% 29.
d) Infecciones nosocomiales
De inicio es importante conocer la definición normativa de infección nosocomial, la cual se identifica
como la multiplicación de un patógeno en el paciente o en el trabajador de la salud, que puede o no
dar sintomatología, y que fue adquirido dentro del hospital o unidad médica 30.
Las infecciones nosocomiales representan un problema de salud pública, con relevancia clínica y
epidemiológica, ya que promueve el incremento de la morbilidad y mortalidad con el aumento de
días de hospitalización, y el consecuente gasto financiero y social. La infección nosocomial se
reconoce como evento adverso, producto de diversos factores de riesgo, susceptible a la
prevención en la mayoría de los casos. Dado que el problema es de gran trascendencia se han
establecido mecanismos de vigilancia epidemiológica para prevenir y controlar estas infecciones.
En un estudio multicéntrico realizado en una población pediátrica se revisaron 1,183 niños, de los
cuales 116 adquirieron infección nosocomial, con una prevalencia de 9.8%; los sitios de infección
más frecuentes fueron neumonía (25%), sepsis/ bacteriemia (19%) e infección en el tracto urinario
(5%). La mortalidad general fue de 4.8%, sin embargo, el riesgo de morir en pacientes con infección
nosocomial fue el doble, comparado con los no infectados 31.
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En otro estudio, la tasa infecciones fue de 8.5% por 100 egresos, con una disminución en su
frecuencia. El área hospitalaria con mayor frecuencia de infecciones fue la Unidad de Terapia
Intensiva (26.9 infecciones por 100 egresos), seguida de áreas de hospitalización con cuartos
compartidos (9.47%) y con cuartos privados (7.5%). El sitio de infección más frecuente fue de vías
urinarias (26.6% del total de episodios), seguido por infección de herida quirúrgica (24.4%),
neumonía nosocomial (12.1%) y bacteriemia primaria (9.5%) 32.
En México representa el 70% del presupuesto asignado a salud y la tercera causa de muerte, con
un estimado de 450,000 casos y 32 muertes por 100,000 habitantes cada año 29.
Se estima que en los países desarrollados del 5 al 10% de los pacientes que ingresan a
hospitalización adquieren infecciones lo cual genera un costo de 7 a 8.2 billones de dólares
anualmente para USA. Uno de cada 4 pacientes en cuidados intensivos adquiere infecciones
durante su estancia en el hospital y se estima que esta cifra se puede duplicar en los países en
desarrollo, alcanzando cifras que van del 25 al 40%.
Durante las últimas tres décadas se han realizado esfuerzos globales para mejorar la calidad y
seguridad en relación a la transfusión de sangre y hemoderivados. Es importante resaltar que en
este tipo de terapéutica prevalecen dos situaciones críticas, muchas de las trasfusiones son
innecesarias e inseguras.
Por arriba del 50% de las transfusiones son innecesarias, la mayoría de los países desarrollados no
cuentan con políticas nacionales o Guías de Práctica Clínica (GPC) para el uso de sangre y sus
derivados, los médicos que la prescriben tienen baja comprensión del uso apropiado y racional de
este recurso. En la génesis de este problema se han identificado los siguientes problemas: falta de
entrenamiento, pobre implementación de las GPC y ausencia de comités hospitalarios que regulen
esta terapéutica.
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Las transfusiones equivocadas, que producen complicaciones serías e incluso la muerte son mucho
más frecuentes que las trasmisiones de hepatitis C y HIV por el mismo medio. Los errores en la
administración son debidos principalmente a la identificación incorrecta del paciente.
f) Cirugía y anestesia
En la actualidad los pacientes que requieren cirugía van en aumento, si tomamos en consideración
que 234 millones de intervenciones quirúrgicas bajo anestesia general, regional o sedación
profunda se realizan al año, y la tasa de mortalidad y complicaciones perioperatorias está entre
0.4% y del 3 al 17% respectivamente, el número de eventos adversos en esta área es considerable;
múltiples estudios señalan al tratamiento quirúrgico, como una de las áreas más afectadas. Los
errores de cirugía y anestesia alcanzan cifras del 48% que pueden ser prevenidos en el 74% 33.
Para conocer la magnitud del problema en esa área es indispensable en primer lugar enfatizar que
la cirugía es un componente esencial de la asistencia médica en todo el mundo desde hace más de
un siglo, la creciente incidencia de los traumatismos, la patología oncológica y las enfermedades
cardiovasculares, llevan implícito el incremento progresivo del peso de la cirugía en los sistemas de
salud.
La cirugía en ocasiones es la única opción para curar una enfermedad, paliar la sintomatología o
reducir la mortalidad; pese a todas las bondades que ofrece esta terapéutica, siempre existen
riesgos, los cuales se deben evitar o minimizar.
Los servicios quirúrgicos están repartidos de manera inequitativa, pues el 75% de las operaciones
de cirugía mayor se concentran en un 30% de la población mundial. A pesar del costo-eficacia que
puede tener la cirugía en cuanto al restablecimiento de la salud o incluso el preservar la vida se ve
afectado ante la falta de acceso a una atención quirúrgica segura y de calidad confirmando un
grave problema a nivel global.
La falta de seguridad de la atención quirúrgica puede provocar daños considerables, lo cual tiene
repercusiones importantes no sólo a nivel individual, ya de por si grave, sino también en la salud
pública, por la afectación en la credibilidad de los profesionales de la salud y por la problemática
financiera que genera.
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mayor. Al menos siete millones de pacientes se ven afectados por complicaciones quirúrgicas cada
año, de los cuales como mínimo un millón fallece durante la operación o inmediatamente después.
Entre los cinco datos relevantes sobre la seguridad del paciente quirúrgico destacan:
Cirugía incorrecta por error en el paciente, sitio quirúrgico y procedimiento, aunque siempre
se ha considerado poco frecuente, es más común de lo que se pudiera apreciar, en una revisión
obtenida de varias fuentes (National Practioner Data Bank y closed claims database for wrong site
procedures) fueron detectados 1,300 a 2,700 casos al año en Estados Unidos de un universo de 75
millones de cirugías, lo que representa 5 a 10 veces mayor de lo considerado como aceptable por
los estándares de Six Sigma en la industria de la manufactura.
Es claro, que esta circunstancia se presenta en las diferentes especialidades quirúrgicas, en una
encuesta realizada a neurocirujanos, de 138 reportes el 25% admitieron realizar incisión en sitio
incorrecto en algún momento de su carrera; cabe destacar que el 35% tenía más de 5 años de
experiencia 34.
Cirugía en sitio, paciente o procedimiento incorrecto puede generar demandas por mala práctica, al
considerar que estos eventos nunca debieron presentarse “never events” ya que desde 2004 Joint
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Commission desarrollo como medida de seguridad el “Protocolo universal” (verificación
preoperatoria, marcado quirúrgico y tiempo fuera). En el 72% de estos errores no se utilizó el
protocolo 35.
Los eventos incluidos en esta categoría además de cirugía realizada en alguna parte equivocada
del cuerpo, en paciente equivocado y procedimiento equivocado, se adiciona retención de cuerpo
extraño y muerte en el transoperatorio o en postoperatorio inmediato en un paciente con valoración
ASA I 36.
Especialidades quirúrgicas 11 78
Especialidades no quirúrgicas 14 29
Total 25 107
El resultado fue daño importante en 5 pacientes equivocados (20%) y 38 en sitio incorrecto (35.5%),
uno de estos paciente murió (0.9%). Las principales causas raíz en los casos de paciente
equivocado fueron errores de diagnóstico (56%) y fallas de comunicación (100%); en relación a los
pacientes con cirugía en sitio equivocado fueron errores de juicio (85%) y por no aplicar el
protocolo universal, específicamente el “Tiempo fuera” (72%). Por estos antecedentes se promueve
la filosofía “Cero tolerancia”, para dejar de ser permisivo ante estos hechos 35.
Por más de una década los médicos han aprendido a utilizar diversas herramientas de la industria
de la aviación; la lista de verificación, técnicas estructuradas de comunicación, reuniones
preoperatorias, reporte de errores y entrenamiento con simuladores, entre otros 37.
La comunicación del equipo quirúrgico reduce el error en la sala de operaciones. Todas estas
medidas actualmente aplicadas, pretenden reducir de manera significativa los riesgos y el daño a la
salud, como ha sucedido en la industria de la aviación; el riesgo de muerte accidental entre 1967 a
1976 fue de l en un millón, en la actualidad es de 1 en 10 millones, después de 75 años esta
industria se ha beneficiado de las lecciones aprendidas 38, 39.
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Una primera aproximación del resultado obtenido con el uso de la Lista de verificación realizado en
ocho países, deja de manifiesto la reducción significativa tanto en la morbilidad como en la
mortalidad de los pacientes quirúrgicos, como se muestra en la siguiente tabla 40:
g) Eventos Tromboembólicos
La mayor parte de los pacientes hospitalizados tiene uno o más factores de riesgos para trombo
embolismo venoso. El uso de tromboprofilaxis está sustentado en evidencia científica, sin esta
terapéutica, la incidencia de trombosis venosa profunda es de 10 a 40 % en los paciente que se les
realiza cirugía general, y 40 a 60% los que se le realiza cirugía ortopédica mayor, existiendo alta
probabilidad de un desenlace fatal por tromboembolia pulmonar; cerca de 10% de las muertes
hospitalarias son atribuidas a tromboembolia pulmonar. De ahí la importancia de valorar
adecuadamente los riesgos y en su caso realizar tromboprofilaxis.
IV Herramientas de análisis
El análisis sistemático, regular y minucioso de los eventos adversos así como de sus potenciales
causas constituye el primer paso para su prevención. Existen varias herramientas para la detección
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y análisis de los problemas de seguridad del paciente, una de las estrategias más utilizadas es el
Análisis de Causa Raíz (ACR) o diagrama de Ishikawa. De acuerdo a la experiencia en diferentes
sectores con riesgos críticos, el ACR permite identificar los factores causales del evento adverso en
cuestión.
El ACR es un análisis reactivo utilizado para investigar las causas subyacentes y el entorno en que
se produjo el evento adverso, es decir, se centra en los sistemas y procesos, y no en la actuación
individual. El propósito es aprender de los eventos adversos para eliminarlos y reducir su
probabilidad o impacto en el futuro. Pretende controlar o reforzar adecuadamente los procesos y
factores en los cuales la posibilidad humana de errar (factibilidad) puede tener lugar. Esta
herramienta identifica los factores que favorecen la ocurrencia de riesgos y generaron eventos
adversos, investiga retrospectivamente qué, cómo, por qué y orienta los resultados obtenidos para
reducir el nivel de riesgo de los procesos que integran el servicio de la organización.
Para un proceso de ACR correcto es necesario aplicar rigurosamente las técnicas cualitativas
establecidas: 1) Identificar el incidente a investigar, 2) Recopilar información, 3) Elaborar el mapa de
los hechos 4) Analizar la información, 5) Estudiar la existencia de barreras que pueden prevenir
daños 6) Desarrollar plan de acción y recomendaciones y 7) Desarrollar un Informe final.
Al ser un análisis retrospectivo, solo puede mejorar la seguridad para los pacientes futuros. Es una
técnica complementaria de interés para la prevención de errores, su utilización en forma adecuada
puede orientar hacia la implementación de acciones de mejora en caso de los eventos revisados.
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Esta representación gráfica del problema permite visualizar a los equipos de trabajo, las causas
principales y secundarias de un problema, enriqueciendo su análisis y la identificación de
soluciones y posibles mejoras a los procesos, como ejemplo presentamos el siguiente esquema
enfocado a analizar la cirugía incorrecta:
Sin embargo, la resolución de problemas requiere un método sistemático para definir el origen de
una situación indeseable, después identificar y eliminar la causa de origen o causas raíz; a
continuación se describirán los pasos más importantes a desarrollar:
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involucrado proporciona un panorama claro para determinar los requisitos solicitados en cada
actividad y entonces determinar el incumplimiento que produce las fallas.
El diagrama de causa y efecto o análisis de causa raíz, es una técnica usada para representar
gráficamente las posibles causas. Puede utilizarse para sintetizar lo que se conoce sobre el
problema, identificar qué información adicional se necesita a través de una tormenta de ideas sobre
las posibles causas. El diagrama tiene anotada la descripción del problema a la derecha como
"efecto". Las ramas que salen de los brazos que van hacia el efecto son las posibles causas.
Alguien comienza diciendo lo que piensa sobre una posible causa del problema. Uno a uno, todos
los participantes tienen su turno para hablar, esto continua hasta que se hayan anotado en el
diagrama todas las posibles causas. Es útil dar nombre a los brazos del diagrama y dibujar ramas
en cada una de ellas para así poder categorizar las posibles causas de acuerdo a los brazos. Un
método es dar a las ramas los mismos nombres del mapa del proceso.
Es importante usar el diagrama para anotar todas las sugerencias posibles. Así pueden
considerarse más posibles causas y nada se pasa por alto cuando intentamos identificar la causa o
causas raíz del problema. Para usar esta herramienta el grupo sigue las reglas de lluvia de ideas,
esto con el propósito de alentar la participación de todos los miembros del equipo.
Cuando la lista está completa, el equipo puede comenzar a evaluar cada idea e intentar llegar a una
decisión por consenso. Es importante fijar tiempos límites, registrar todas las ideas, anotar las
sugerencias y trabajar sobre ellas en propuestas concretas.
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Cuando la causa raíz sea ocasionada por actividades múltiples que ocurren simultáneamente, la
acción correctiva puede ser simplificar y reducir el número de actividades o mejorar la
comunicación.
Una vez que se ha elegido la acción correctiva, debe desarrollarse un plan para su implantación,
éste puede incluir:
¿Qué acciones se tomarán para resolver el problema?
¿Quién será responsable de tomar acción?
¿Cuál es la fecha de resolución?
Cuando se hacen los planes finales, la fecha de resolución debe volver a evaluarse para asegurar
que es alcanzable; si no lo es, debe fijarse una nueva fecha de resolución.
En la actualidad no basta identificar de manera retrospectiva los factores que producen los eventos
adversos, por ello resulta indispensable promover herramientas que permitan de manera
prospectiva señalar y eliminar las condiciones de riesgo que puedan modificarse antes de que
suceda el evento adverso, tal es el caso del Análisis de Modo y Efectos de Falla (AMEF)
herramienta proactiva, para identificar y prevenir riesgos proporcionando un método sistemático de
evaluación de procesos que:
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Es una metodología de trabajo en equipo para evaluar un sistema o proceso y/o un servicio para
detectar los posibles riesgos antes de que ocurran los fallos. Para cada fallo, se hace una
estimación de su efecto sobre todo el sistema, además, se hace una revisión de las medidas
planificadas con el fin de minimizar su probabilidad, o minimizar su repercusión. AMEF es un
instrumento utilizado para prevenir los problemas antes de que ocurran.
El análisis de causa-raíz es una herramienta reactiva, mientras que el AMEF es proactiva y previene
fallas del sistema. Las dos son soporte del líder, tienen como propósito reducir posibles daños
futuros después de haber identificado la condición que produjo o que pude producir el daño. El
AMEF está basado en principios de ingeniería dirigido al diseño de sistemas y procesos, el cual
incluye análisis de factores humanos, investigación formal de sistemas y entrenamiento del equipo.
Para desarrollar este instrumento, es preciso conocer a profundidad el proceso, enumerar sus
etapas, para identificar cuáles son las partes más sensibles a posibles fallas antes de que estas
ocurran, además de conocer que se quiere y necesita para la seguridad del paciente.
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Para calcular el Número de prioridad por riesgo (NPR) por cada modo de falla:
El NPR se emplea para identificar los riesgos más serios para priorizar acciones.
Cuando los modos de falla han sido ordenados por el NPR, las acciones correctivas deberán
dirigirse primero a los problemas y puntos de mayor grado e ítems críticos. La intención de
cualquier acción recomendada es reducir los grados de ocurrencia, severidad y/o detección. Si no
se recomienda ninguna acción para una causa específica, se debe indicar así 41.
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Priorice los modos de falla. El equipo identifica las fallas que requieren
4. mayor análisis para la mejora de procesos así como su gravedad basado en
sus consecuencias (efectos), frecuencia y grado de detección (modos de falla).
Identifique las causas raíz de los modos de falla. Antes de realizar el AMEF
5. el equipo debe realizar el ACR para conocer los factores causales y aprender
del error.
Implemente y vigile los procesos rediseñados. Una vez que los procesos
8. han sido probados y demostrado su beneficio, se implementan de manera
formal.
Después de que se haya completado una acción, registre una breve descripción de la acción actual
y fecha de terminación.
Se requiere dar prioridad en el esfuerzo de mejora a los modos de fallo con el NPR más alto,
recuerde que su objetivo es reducir el NPR. Es necesario revisar el proceso y actualizar el AMEF
basado en los cambios que se han realizado al menos cada trimestre y dar seguimiento al NPR
periódicamente para ver la mejora.
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La eliminación de los modos de fallas potenciales tiene beneficios tanto a corto como a largo plazo.
En el primero, representa ahorros de los costos hospitalarios que pueden representar los riesgos
para la atención médica. El beneficio a largo plazo es mucho más difícil medir puesto que se
relaciona con la satisfacción del paciente y con su percepción de la calidad; esta es decisiva para
crear una cultura de calidad y seguridad para el paciente.
Para la ponderación adecuada de este factor y con la finalidad de contar con datos objetivos se
utiliza la tabla de severidad, que a continuación detalla los posibles eventos y su puntaje:
Tabla de ocurrencia
Esta se pude determinar en base al porcentaje de la frecuencia con que pudieran presentarse los
eventos.
% de ocurrencia calificación
20 5
40 6
60 7
80 8
90 9
100 10
Tabla de detección
Criterio Calificación
El error es difícil de detectar o no es posible
detectarlo. 5
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Tabla de severidad
Evento
Definición Puntaje
potencial
Muerte 10
Pérdida de un órgano o la función 9
Evento centinela
Cirugía en sitio, procedimiento o paciente 8
incorrecto
Requiere tratamiento de alta complejidad para
Evento adverso 7
tratar el EA
grave
Requiere tratamiento adicional para tratar el 6
EA
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El objetivo del Sistema VENCER II, es obtener información de los eventos adversos ocurridos en
las unidades médicas hospitalarias de la institución con la finalidad de aprender de esta
información, para identificar áreas de oportunidad y poder desarrollar soluciones que prevengan su
ocurrencia.
El formato de notificación impreso consta de múltiples preguntas que permiten identificar el evento
adverso en forma detallada, cuenta con instructivo adjunto para el adecuado llenado del formato
(ANEXO Formato de Notificación de Evento Centinela, Evento Adverso y Cuasi fallas Sistema
VENCER II, Instructivo de llenado).
El formato VENCER II sirve para analizar los datos en función de las variables “cuando y donde”, la
gravedad del daño, las características del paciente y los factores que contribuyen al evento en una
sola hoja para su llenado, con la información obtenida las unidades médicas hospitalarias, y en las
cuales los integrantes del Comité Institucional de Calidad y Seguridad del Paciente (CICASEP)
llevaran a cabo el análisis de la información para posteriormente implementar estrategias para
evitar y prevenir la ocurrencia de eventos adversos.
38
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Lineamientos operativos
Responsable Actividad
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Mecanismo de registro
SISTEMA VENCER II
Mecanismo de registro en 2° nivel
ENFERMERÍA MÉDICO
Registra en formato: Registra en formato:
• Eventos Centinela • Eventos Centinela
• Eventos Adversos • Eventos Adversos
• Cuasifallas • Cuasifallas
RETROALIMENTACIÓN
JEFE DE SERVICIO
• Valida y concentra la
información del servicio y
envía a la Jefe de
Enfermeras del hospital
COMITÉ INSTITUCIONAL DE
JEFA DE ENFERMERAS CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE «CICASEP»
Responsable de:
• Realiza el análisis de causa
• Recaba la información raíz de cada evento
del hospital, la valida y • Define acciones de mejora y
registra en el sistema recomendaciones
electrónico VENCER II. • Resguardar la información
• Entrega posteriormente • Elaborar el Informe Anual 41
• Realiza seguimiento
la información al
CICASEP.
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SISTEMA VENCER II
Mecanismo de registro en UMAE
ENFERMERIA MÉDICO
Registra en formato: Registra en formato:
• Eventos Centinela • Eventos Centinela
• Eventos Adversos • Eventos Adversos
• Cuasifallas • Cuasifallas
RETROALIMENTACIÓN
JEFE DE SERVICIO
• Valida y concentra la
información del servicio y
envía al Jefe de División
de Calidad de la UMAE
COMITÉ INSTITUCIONAL DE
JEFE DE DIVISÓN DE CALIDAD Y SEGURIDAD DEL
CALIDAD PACIENTE «CICASEP»
• Realiza el análisis de causa
raíz
• Recaba la información • Define acciones de mejora y
del hospital, la valida y recomendaciones
registra en el sistema • Resguardar la información
electrónico VENCER II. • Elaborar el Informe Anual
• Posteriormente entregar • Realiza seguimiento
la información al
CICASEP.
42
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Preguntas frecuentes
3. ¿Quién hace el concentrado mensual y reporte en línea de los eventos adversos, eventos
centinela y cuasifallas en el hospital?
R=En los Hospitales de 2do Nivel las (los) Jefes de Enfermeras; en las Unidades Médicas de Alta
Especialidad el (la) Jefe de División de Calidad.
4. ¿La persona que reporta un evento centinela, evento adverso y cuasifallas será
sancionada por las autoridades institucionales?
R= No, las características del sistema confieren confidencialidad sin acción punitiva para el personal
de salud que reporta o participa en estos eventos.
6.- ¿Qué medidas se implementan para corregir y evitar este tipo de eventos?(incluidos en la
parte final del formato VENCER II), ¿Son sanciones al trabajador que incurrió en un error de
la atención médica?
R= Estas medidas no se refieren a sanciones al trabajador que participa en un evento adverso, se
refieren a las medidas implementadas para corregir los procesos, posterior a un análisis de causa
raíz del evento adverso reportado al Comité Institucional de Calidad y Seguridad de los pacientes, y
así evitar la ocurrencia del mismo.
7.- ¿Los eventos adversos se analizan primero por el Comité Institucional de Calidad y
Seguridad del Paciente CICASEP y después se registran en línea?
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R= En Hospitales de 2° nivel la Jefa de Enfermeras deberá registrar en línea el concentrado de
formatos VENCER II los primeros cinco días del mes en la página de la UAM
http://intranet:55554/uam/default.aspx y posteriormente entregará al CICASEP dicha información
para su análisis. Para Hospitales de 3er nivel será el Jefe de División de Calidad quién realice estas
actividades.
9.- ¿Qué diferencias existen entre una herramienta reactiva y una proactiva en la gestión de
riesgos?
R= La “herramienta reactiva” (Análisis de Causa Raíz) se lleva a cabo a partir de la ocurrencia de
un evento para analizar lo que ya pasó; la “herramienta proactiva” (AMEF) se lleva a cabo antes de
que ocurra un evento analizando los procesos de riesgo para implementar acciones preventivas.
9. Prospectivas
Desde un punto de vista histórico los problemas de seguridad clínica en los pacientes se han
abordado desde hace varias décadas en las sesiones de morbilidad y mortalidad, el registro de las
reclamaciones y sugerencias de los pacientes; estas acciones siguen siendo fuentes de información
muy útil, así como los sistemas de auditoria de historias clínicas u otros registros clínicos que
permiten conocer la frecuencia de los problemas de seguridad y, en algunas ocasiones, las causas.
44
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Formular indicadores de seguridad.
Las organizaciones que favorecen el mejoramiento de la calidad reconocen que la naturaleza del
acto médico representa en sí mismo una propensión a la ocurrencia de errores u accidentes, sin
embargo, estimulan el análisis del error no centrado únicamente en el individuo sino también en el
sistema y por supuesto que su identificación no se acompañe de una penalidad o castigo. Es
importante promover la colaboración de los altos niveles jerárquicos para corregir los procesos más
vulnerables y destinar recursos para la mejora de la seguridad de forma sostenida e involucrar a la
sociedad; trabajar en estos aspectos será lo que marque el cambio en las organizaciones de salud
que promuevan la calidad y la seguridad de la atención médica.
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10. Anexo
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SISTEMA VENCER II
Con fundamento en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, artículo 4o, Ley General de Salud, Art. 2º y 51, Reglamento de la Ley General
de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica, Art. 9º, se registrarán los eventos centinela, eventos adversos y cuasifallas con el
propósito de mejorar la calidad y seguridad del paciente, así mismo analizar sus causas para implementar las acciones de mejora. LA INFORMACIÓN
OBTENIDA SERÁ CONFIDENCIAL
1 2 3 4
UNIDAD_____________________________________SERVICIO___________________TURNO____________________FECHA______________________________________________
5
NOMBRE COMPLETO_________________________________________________EDAD SEXO 7
6 Años Meses Días F M
8 9
N° DE SEGURIDAD SOCIAL________________________________________DIAGNÓSTICO PRINCIPAL_____________________________________________
I. EVENTO CENTINELA. Suceso imprevisto, resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, pérdida permanente de una función u
órgano, o cirugía incorrecta y otro evento considerado como CENTINELA por las políticas del establecimiento.
II. EVENTO ADVERSO. Daño resultado de la atención médica y no por las condiciones basales del paciente.
Si el evento adverso esta relacionado con un proceso infeccioso,
Que originó el evento adverso: Procedimientos invasivos
cuál es su origen:
En sitio
Medicamentos 13 Ulceras por presión Líneas vasculares
quirúrgico
Proc. Quirúrgicos Caídas Por sonda vesical Otros 14
Anestesia/Sedación Retraso en el Tratamiento Vías respiratorias Mencione cuál:
Hemoderivados Otros
19
23
48
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No. DATO ANOTAR
El nombre de la Unidad Médica.
1. Unidad Médica
El nombre del servicio en donde se identificar
2. Servicio el evento adverso.
( F Femenino , M Masculino )
7. Sexo
El número de seguridad social del paciente.
8. Número de Seguridad Social
Anotar el diagnóstico de ingreso hospitalario.
9. Diagnóstico principal
Anotar con una X la opción que
corresponda
Medicamentos
Procedimientos quirúrgicos
Anestesia, Sedación
Procedimientos invasivos
10. ¿Qué originó el evento centinela?
Hemoderivados
Infección nosocomial
Caídas
Retraso en el tratamiento
Otros.
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Pérdida permanente de la función
Pérdida de un órgano
Cirugía incorrecta
Mencione cual:
17. Otra consecuencia
Anotar con una X la opción que
corresponda:
Medicamentos
¿Si se produjo una cuasifalla de
18. Quirúrgicos
que tipo fue? Anestesia/Sedación
Hemoderivados
Procedimientos invasivos
50
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Otro
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