INDICE 1. Introducción 2. Objetivo 3. Instrucciones de Operación 3.1. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3.1.1. Admisión de los pacientes adulto y pediátrico 3.1.2. Ingreso del paciente al Servicio de Admisión 3.1.3. Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua

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3.1.4. Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión, urgencias o 13 admisión continúa 3.1.5 Participación en la visita médica 3.1.6. Enlace de turno 3.1.7. Participación de enfermería en el egreso del paciente 3.2. Técnicas básicas para la atención del paciente 3.2.1. Técnicas básicas para preparar la cama, cuna y la incubadora 3.2.2. Cama cerrada 3.2.3. Cama abierta 3.2.5. Cama ocupada 3.2.6. Incubadora 3.3. Higiene del paciente 3.3.1. Baño de regadera 3.3.2. Baño de esponja 3. 3.3. Baño de regadera modificado (artesa) 15 17 19 21 21 23 24 25 26 27 28 29 31

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3.3.4. Lavado de manos 3.3.5. Aseo bucal (en pacientes conscientes) 3.3.6. Aseo bucal (en pacientes inconscientes) 3.3.7. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino 3.3.8. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino 3.3.9. Aseo nasal 3.3.10. Aseo ótico 3.3.11. Aseo vulvar 3.3.12. Pediluvios 3.3.13. Aseo matinal 3.3.14. Aseo vespertino 3.4. Seguridad y protección del paciente 3.4.1. Identificación 3.4.2. Cambio de posición a los pacientes 3.4.3. Mover un paciente hacia arriba de la cama 3.4.4. Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama 3.4.5. Ayudar al paciente a sentarse en la cama 3.4.6. Sentar al paciente en el borde de la cama 3.5. Posiciones del Enfermo 3.5.1. Posición de Fowler 3.5.2. Posición de decúbito dorsal o supino 3.5.3. Posición en decúbito prono 3.5.4. Posición en decúbito lateral
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31 32 32 33 33 34 34 34 35 36 36 36 38 39 39 41 42 43 43 44 45 45 46
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3.8.9.8.2. Prevención de caídas 3.10. Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Página 4 de 188 46 47 47 47 48 48 49 49 49 49 50 50 51 52 52 53 53 53 54 54 55 55 55 Clave: 2660-005-004 .6.2.7.5.8.8.1. Ejercicio y deambulación asistida 3.4.6.8. Con chaleco 3.8. Ejercicio de hombros y codos 3.7.1.3.5. Con sujetador 3. Posición de Trendelenburg 3.7. Posición genupectoral 3. Ejercicios pasivos 3. Deambulación con muletas utilizando ambas piernas 3. Posición de Rossier 3.5.4.8.5.8.8.9.6.5. Posición de Sims 3. Ejercicios del cuello 3.5. Deambulación asistida 3. Prevención de Ulceras por Presión 3.6. Sujeción con brazalete 3. Con férula de sujeción 3.5. Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos 3.3.8.8.6.8. Deambulación con muletas 3.6. Ejercicios de miembros pélvicos 3. Ejercicios de tobillo y pie 3.6. Posición ginecológica 3.8. Prevención de Ulceras por Decúbito 3.7.1.

9. Aplicación de compresas húmedas.1.9.12.1. Medición de perímetros 3.13. Medición de la presión arterial 3.10.2.15 1. Medición de Temperatura Corporal (oral.1. Medición de peso 3.1. Aplicación de calor por cuna térmica 3.16.15.4. Medición de talla 314. Medición de la frecuencia cardiaca 3. Traslado de paciente adulto o pediátrico 3.10.9. Signos vitales 3.15. Aplicación de calor o frío con bolsas 3.15.2.14 Somatometría 3.15.14. Tensión arterial en el muslo 3.12.3.15. Medición de la frecuencia respiratoria 3. Aplicación de calor con lámpara de pie 3.9. Aplicación de calor y de frío 3.9.16. Pulso Apical 3. Traslado por deambulación Página 5 de 188 56 57 58 58 58 59 61 61 63 65 65 66 67 68 69 71 73 73 74 74 75 75 77 Clave: 2660-005-004 . Medición de la frecuencia del pulso 3. rectal y axilar) 3.3.14.3.2.3. frías o calientes 3.11. Temperatura axilar 3.1. Temperatura oral 3.5. Temperatura rectal 3.4. Sediluvio 3.

Administración por vía ocular 3.3. Traslado en carro-cuna colectivo 3.16. Administración por venoclisis 3. Alimentación por gastroclísis 3.3. Administración por vía intravenosa 3. Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa 3.17. Traslado en cama o cuna 3. Administración por vía ótica 3.17.5. Administración por vía subcutánea 3.18. Administración de medicamentos 3.5.1.3.18.2.6.2. Administración vía oral 3.18.16.4.18. Alimentación con cuchara al paciente pediátrico 3.18.17. Administración por vía intramuscular 3.7. Administración por vía nasal 3. Pacientes que pueden alimentarse por sí solos 3.17. Administración por vía rectal Página 6 de 188 77 78 78 79 80 81 82 84 85 86 88 89 90 93 97 98 99 99 100 102 103 104 104 Clave: 2660-005-004 . Traslado en incubadora portátil 3.5.17.16.16.4.3.7. Alimentación asistida 3.18.17.18.17.6.4. Alimentación del paciente 3.18.9.18.17. Alimentación con sonda 3.8.16.18.6. Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa 3.1.2. Alimentación parenteral 3. Alimentación al seno materno 3.

Muestra para Urocultivo 3.21.23. Drenaje urinario 3.3. Administración por vía vaginal 3.26.19.32.29.1.20. Eliminación y control de excreta del paciente 3. Instalación de sondas en esófago o estómago 3.20.19.4. Irrigación vesical Página 7 de 188 105 105 105 106 107 107 109 109 110 111 112 112 113 115 117 118 120 122 124 127 129 131 133 Clave: 2660-005-004 .20.20.30.25. Muestra de sangre 3.18.2.19. Colocación del orinal 3.24. Muestra de materia fecal 3. Oxigenoterapia 3. Ambiente húmedo 3. Administración por vía cutánea 3. Participación en la exploración física 3. Colocación del cómodo 3. Recolección de muestras para exámenes de laboratorio 3.5. Permeabilidad de las vías respiratorias 3.20. Muestra de recolección orina para examen general 3.2 .22 Participación en la punción lumbar 3.10.27.31.1. Curaciones 3. Drenaje toráxico 3.11. Muestra de expectoración 3. Enema evacuante 3.3. Irrigación por colostomía 3.28.20.18.

Manejo del paciente en aislamiento 3.38.39. 3.42. Higiene de las manos en la atención de salud 3. Cuidados a pacientes quirúrgicos 3. Atención a pacientes de urgencias 3.41. Cuidados del paciente terminal 3. Cuidados al cadáver 3. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” 3.44.33.43.2 Formato “Evaluación de los Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería 134 135 142 143 145 147 149 151 157 158 159 160 163 167 188 Página 8 de 188 Clave: 2660-005-004 .1.44. Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería 3.3. Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico 3. Toma de reactivos 3.34. Como realizar la técnica de lavar las manos con agua y jabón 3.2.1 Formato “Registros Clínicos. Atención a pacientes convalecientes 3. Estado de choque 3. Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería.44 Anexos 3.40.37.41.35.36.41.

en suma que la calidad se convierta en un valor central de los servicios que presta el personal de enfermería en la institución. de manera integral. Página 9 de 188 Clave: 2660-005-004 . fue necesario establecer cambios congruentes con las necesidades actuales de las demandas del personal de enfermería. un cambio demográfico en la población adulta. destaca la conducción gerencial que mediante la función normativa establece las líneas rectoras y los parámetros para reorientar la prestación de los servicios. En este contexto y considerando que dentro de las responsabilidades a cargo de la Coordinación de Áreas Médicas. Introducción En concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. con la más alta calidad y con la mayor sensibilidad humana. La búsqueda continua de la mejora en la calidad y eficiencia conlleva a introducir cambios en la forma de organizar y gestionar los servicios de enfermería que requiere la aplicación de estrategias y líneas de acción especificas para lograr los objetivos que se persiguen. se retomó la experiencia y conocimientos del personal directivo y operativo de Enfermería de los diferentes niveles jerárquicos.1. con base a las estrategias institucionales que serán las bases para desarrollar los programas y acciones que Enfermería debe realizar para sistematizar y evaluar la atención que proporciona al paciente. lo que constituyó una base firme de la cual partir para el enriquecimiento y adecuación de la normatividad a la realidad y necesidades de las unidades médicas. más opciones. en los servicio de las unidades médicas. una rápida transición epidemiológica. una sociedad crecientemente participativa y crítica. todo con el fin de contribuir significativamente a mejorar las condiciones de salud de la población. dentro de las que destacan las siguientes: a) Impulsar sistemas modernos de gestión de recursos humanos. dentro de las cuales destaca la Mejora de la Calidad de la Atención a través del desarrollo de diferentes programas y proyectos. incremento en la morbilidad de padecimientos crónicos y el cuarto. fortalecer los programas de capacitación y formación de personal. cuyo objetivo es lograr que la Atención de Enfermería a los usuarios se otorgue con oportunidad. b) Un decidido compromiso con la calidad buscando demostrar con acciones. el Instituto Mexicano del Seguro Social se mantiene a la vanguardia a fin de garantizar el derecho inalienable de sus derechohabientes a la atención de la salud. el segundo. se ha actualizado el presente instructivo. Para lograr lo anterior se están trabajando líneas de acción. Así mismo. el Instituto está a la vanguardia con. La Coordinación de Áreas Médicas asumió la responsabilidad referente a Líneas Estratégicas. Como resultado de la reforma institucional. eficacia y responsabilidad con cuatro grandes retos: El primero. una institución participativa con disposición de servicio. que demanda con toda razón. el tercero. mejor información. así como atención de calidad. Para contribuir al logro de los objetivos nacionales en materia de salud.

3. La confianza hacia los demás aumenta cuando existe interrelación y se manifiesta interés por el bienestar físico. Objetivo: Facilitar la adaptación del paciente y familiar al entorno hospitalario y reducir al mínimo la ansiedad. Principios: Una situación desconocida provoca reacción de ansiedad y miedo. con eficiencia y eficacia. Lograr en cada unidad médica la congruencia entre las estrategias de trabajo en los insumos terapéuticos.El presente documento tiene sustento en el marco jurídico vigente que regula la prestación de servicios médicos. 2.1. Objetivo General.1. con un trato digno para todos. las necesidades de salud y satisfacer las expectativas de la población. psíquico y social del individuo. por lo que a partir de la fecha de su autorización. Página 10 de 188 Clave: 2660-005-004 . Instrucciones de operación 3. Otorgar atención de enfermería profesional a los derechohabientes para satisfacer las necesidades de salud. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3. Admisión del paciente adulto y pediátrico Concepto: Acciones que se realizan cuando ingresa un paciente a una unidad de atención médica. Objetivo Específico.1. y la utilización de los recursos disponibles en el Instituto Mexicano del Seguro Social a través de un Plan de Cuidado de Enfermería. es de aplicación obligatoria en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y deroga al “Instructivo de operación para los servicios de enfermería en hospitalización” 2660-005-004 y “Instructivo de Operación para la sistematización y evaluación de los registros de atención de enfermería 2660-005-002 emitidos en 2004.

Página 11 de 188 Clave: 2660-005-004 . oportuna y susceptible de ser entendida respecto a los trámites que deberán realizar. oportuna y susceptible de ser entendida respecto al servicio y la atención de enfermería. veraz. Efectúe la recepción del paciente y del familiar acompañante. con la pulsera de identificación correspondiente. preséntese por su nombre. • • • • • • 3. el expediente clínico debidamente ordenado e integrado y en su caso reciba de la Asistente Médica al paciente con la pulsera de identificación colocada y verifique los datos con los registrados en el expediente clínico. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería de consultorio la orden de ingreso y al paciente.1. Tome y registre signos vitales y somatometría. Cambie al paciente la ropa de calle por ropa hospitalaria. veraz.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua. cama o cuna. Reciba al paciente. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. • Reciba de la Asistente Médica. preséntese con ellos y proporcione información completa. proceda a la atención de urgencia indicada por el médico y a los cuidados prioritarios. proporcione información completa.2 Ingreso del paciente al Servicio de Admisión. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: Realice las siguientes acciones en el caso de que el paciente ingrese al servicio de admisión (consulta de especialidades). cuando exista área de preparación del mismo.3. verifique su identificación e instálelo en camilla. Observe y registre las condiciones generales del paciente en los documentos establecidos. y de acuerdo con sus condiciones físicas. Anote en lo hoja de control los datos de identificación del paciente.1.

• • • • • En caso de recién nacido con orden de ingreso: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. • • • Verifique los documentos que integran el expediente clínico del prematuro. en los diferentes estudios de laboratorio y gabinete y en los procedimientos que se requieran. Efectúe los registros correspondientes en la hoja de “Registros clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Coloque en la unidad del paciente la tarjeta de identificación. registre hora y fecha del ingreso en las fuentes primarias de información. confróntelas con los datos del expediente clínico y/ o los del familiar o persona que lo entrega. Lávese las manos cuidadosamente. Avise a la Asistente Médica para tramitar la documentación necesaria y al Auxiliar de Servicios de Intendencia para realizar el traslado. Participe en la exploración del paciente. Entregue al paciente con su expediente clínico completo al servicio asignado. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias y la correcta ligadura del cordón. en el tórax anterior y en la muñeca derecha. • • Página 12 de 188 Clave: 2660-005-004 . entréguelos y estampe su firma como testigo en la Forma TS-10. Solicite la presencia de la Trabajadora Social para proceder a retirar los valores del paciente. Instale al niño en la incubadora portátil. si el paciente se va a hospitalizar. revise y cumpla las indicaciones médicas. Coloque al paciente en posición de Rossiere y trasládelo al servicio asignado. Registre los signos vitales y la somatometría. verifique que estén colocadas las tirillas de identificación.• • • Entregue a la Asistente Médica o familiar la ropa del paciente debidamente membretada (en caso de ingreso inmediato).

número de cama. Coloque una tirilla a la madre y otra al producto en muñeca de mano derecha antes de egresar de sala de expulsión. Página 13 de 188 Clave: 2660-005-004 . en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. Entregue a la Asistente Médica la hoja frontal con huella de pie en el expediente del recién nacido o producto. sexo (anotar sin abreviaturas si se trata de hombre o mujer). una en la muñeca (en muñeca izquierda) y la tercera en tórax • • • • 3. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Revise que la unidad se encuentre limpia. • Compruebe mediante interrogatorio y revisión de pulsera de identificación. en orden y con los resultados de estudio efectuados. al término de la asistencia de la madre y del producto en la sala de expulsión. Reciba de la Asistente Médica tres tirillas de identificación elaboradas a máquina y el expediente clínico del producto y verifique los datos correspondientes. Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería al paciente con amabilidad. urgencias o admisión continúa. número de seguridad social. preséntese con él y verifique que el expediente clínico esté completo. • Elabore inmediatamente después de la expulsión. si ya tiene asignada. peso del producto.En la Unidad de Toco cirugía: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. tres tirillas o pulseras de identificación con letra legible y tinta negra. la identidad del paciente. Coloque una de las tirillas de identificación elaboradas a máquina a la madre y las otras al producto. fecha y hora de nacimiento.1. con los datos de la madre los cuales deben incluir lo siguiente: nombre. cortesía y respeto.4 Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión.

Valore el estado general del paciente. las sondas. preséntelo a sus compañeros de sala y al personal de enfermería que lo atenderá. Verifique que el paciente cuente con sus objetos personales. Registre el ingreso del paciente en la lista de pacientes. prótesis si existe y rastrillo si es necesario. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • Revise que la unidad se encuentre limpia. pasta dental. la permeabilidad de la venoclísis. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. pañuelos desechables. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” • • • • • • • • • En caso de ingreso al Servicio de Prematuros. Registre los signos vitales y somatometría. otros y anote en la hoja de “Registros Clínicos.” Comunique al médico el ingreso del paciente y su estado general. Realice los registros correspondientes a la atención de enfermería en la hoja “Registros Clínicos. determine el juicio clínico de enfermería y las intervenciones independientes. pantuflas o sandalias. asístale en la exploración física o procedimientos. Cumpla la terapéutica médica.• • • Traslade al paciente a su cama. etc. Valore integralmente al paciente. cepillo de dientes. Informe al servicio de Nutrición el ingreso del paciente a través del formato “Solicitud individual de prescripciones dietéticas (nd-03). Revise las indicaciones médicas y haga las anotaciones de la recepción del paciente. Página 14 de 188 Clave: 2660-005-004 . los tubos de derivación. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería. Coloque la tarjeta de identificación con nombre del paciente y médico tratante en la cabecera de la cama. valore el estado general. esponja. como peine.

integridad física. profilaxis oftálmica. • • • • • Medidas generales de seguridad y control: • • Utilice el equipo existente en la unidad para instalar al paciente. Cumpla con las indicaciones médicas con oportunidad y precisión.5 Participación en la visita médica. somatometría y perímetros. eficacia. a excepción de la indicación médica. Página 15 de 188 Clave: 2660-005-004 . posición semi Fowler-Rossier. exámenes de laboratorio y expediente clínico completos. esofágica y rectal.1. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. a través de interrogatorio y exploración. ligadura de cordón. de acuerdo con el diagnóstico clínico Mantenga comunicación permanente con el equipo de salud sobre las medidas de seguridad • 3.• Corrobore que la incubadora y/o cuna radiante registre una temperatura menor de 32ºC. calidad. que permitan la prescripción terapéutica y verificar la respuesta y evolución del paciente. Reciba al niño con la documentación. Otorgue mayor atención a la identificación y los cuidados específicos. limpieza general del niño. humedad al 60% y oxígeno en concentración del 40%. Verifique la correcta identificación del niño en la pulsera de identificación y tirilla con los datos del expediente clínico y la tarjeta de identificación. Concepto: Son las actividades que realiza el equipo de salud para una valoración integral del paciente. continuidad. precalentada con el oxígeno y la humedad indicada. Objetivo: Coordinar las acciones del equipo de salud para la valoración médica del paciente y se precisen las intervenciones de cada profesional de salud y se valore de manera conjunta la respuesta y evolución del paciente al tratamiento para la toma de decisiones en la mejora de la calidad de la atención Principio: De la coordinación del equipo de salud depende la oportunidad. Coloque al niño en incubadora y/o cuna radiante. eficiencia y efectividad de la atención al paciente y familia.

juicios clínicos. así como del cumplimiento de la terapéutica médica y la evolución de las condiciones del paciente. Participe activamente con el médico durante el paso de la visita. actualice tarjetas de medicamentos y listas de pacientes durante o al término de la visita. para la exploración en el momento de pasar visita y asista al médico en las diversas maniobras. • • • • • • Página 16 de 188 Clave: 2660-005-004 . equipo de exploración neurológica (opcional). rayos X y otros. baumanómetro y estetoscopio. tarjetas de medicamentos entre otras. Prepare al paciente física y psicológicamente. hojas para “Solicitud de Exámenes Laboratorio” (MF-8/93). Solicite al Departamento de Nutrición los tipos de dietas prescritas. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. hojas de “Registros clínicos. intervenciones independientes o cuidados realizados por enfermería.Equipo y material necesario: Expedientes Clínicos. Elabore el recetario colectivo con los medicamentos faltantes de acuerdo a procedimientos normados. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • • • Integre el material y equipo necesario para el paso de la visita. Notifique a la Enfermera Jefe de Piso los resultados de la valoración. completa y susceptible de ser entendida por el paciente y familiar relacionada con su padecimiento y los cuidados de enfermería. Proporcione información oportuna. martillo de reflejos. “Solicitud al Banco de Sangre” claves hojas de “autorización. abate lenguas. Coordine acciones con la Asistente Médica para agilizar los trámites de pre-altas. papel carbón. solicitud y registro de intervenciones quirúrgicas” (4-30-59). papelería para la visita: hojas para Notas Médicas y Prescripción (430-128/72). Reciba y tramite las solicitudes de órdenes de laboratorio. listado de pacientes” . Dar cumplimiento a las indicaciones médicas y anote en la hoja de Registros Clínicos. cinta métrica. “Solicitud de Servicio” (F 4-30-200). Charola con: equipo completo de diagnóstico. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. altas y solicitudes de ínter consultas. carro de curaciones equipado (opcional). hojas de “Solicitud Individual de Prescripciones Dietéticas” (nd 03).

los cuidados posteriores a su uso. Protéjalo de agentes externos que puedan producir alguna infección intra hospitalaria.1.6 Enlace de Turno Concepto: Es la recepción y entrega de pacientes con la información sobre su padecimiento. 3. tratamiento. tarjetas de medicamentos. Hoja de “Registros Clínicos.• De al equipo utilizado. lista de pacientes. Pulsera de identificación del paciente. tarjeta de identificación del paciente. Respete la individualidad del paciente durante la exploración. Página 17 de 188 Clave: 2660-005-004 . Medidas de seguridad y control: • • • • • Proporcione al paciente y familiar acompañante la atención con trato digno. intervenciones de enfermería. Dotaciones fijas de medicamentos para 24 horas. Objetivo: Garantizar la continuidad en la atención del paciente y el control de los recursos. a través de la comunicación y coordinación efectivas de las actividades de enfermería en los diferentes cambios de turno. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. evolución. Dar validez a la información proporcionada por el paciente y familiar en relación con su padecimiento Observe el “secreto profesional” para disminuir la angustia del paciente. respetuoso y libre de riesgos. Principio: La comunicación y coordinación entre el personal de enfermería es importante para la continuidad del Plan de Cuidados de Enfermería Equipo y material: Expedientes clínicos. hoja de “Notas Médicas y Prescripción” (4-30-12/72). actividades que deben continuarse para la atención del paciente.

Verifique que el paciente se encuentre aseado. los cuales deben ser legibles. limpieza y acomodo de medicamento. Verifique que los procedimientos generales específicos. egresos así como el movimiento interno de camas en los formatos establecidos. corrobore que tanto la pulsera como la tarjeta de la unidad contengan los datos correctos de identificación. manejo y control de medicamentos se haya efectuado conforme a la normatividad vigente. se encuentre conforme a las dotaciones fijas autorizadas y a la normatividad vigente. estudios de laboratorio. • Instrumentos de control de pacientes: • • Actualice el registro de ingresos. balance de líquidos. de menos de 72 horas. Directamente con el paciente: • • • Salude y preséntese con el paciente y familiar. sondas y drenajes tengan membrete de identificación completo. estén cumplidos y que los catéteres. pulcros y actualizados que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. continuidad y calidad de la atención. En relación con los medicamentos: • • Verifique que la solicitud. circuito cerrado esté limpio y permeable. rayos X. Revise que el orden. registros de tratamientos especiales. Verifique el estado emocional del paciente en relación a los factores psicosociales que limitan la evolución del paciente. efectuados y pendientes. transfusiones. con sus ropas limpias y secas.Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio Relativo a la documentación del paciente. así como las existencias fijas de éstos. Verifique que las requisiciones de inter consulta. • Integre la documentación del paciente hoja de Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. gabinete e intervenciones quirúrgicas estén marcados con el registro correspondiente de entregados. Página 18 de 188 Clave: 2660-005-004 . tarjeta de medicamentos. venoclísis.

Verifique durante la recepción de los pacientes que las indicaciones médicas e intervenciones de enfermería. equipo. avalándose en la firma de la persona que entrega y de la que recibe el turno. Concepto: Son las funciones técnico administrativas que se realizan para dar de alta formalmente al paciente. aclarar los motivos de los pendientes. material y ropa estén actualizados y sin alteraciones de acuerdo a los fondos fijos asignados al servicio. Propicie y verifique que todo el personal de enfermería participe en las actividades de enlace y permanezca en el servicio hasta el término de la entrega y recepción del mismo. material ropa e instrumental de acuerdo a las medidas de precaución estándar y medicamentos para su entrega. Página 19 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivo: Gestionar los trámites administrativos para dar continuidad al tratamiento médico en su domicilio o unidad médica correspondiente incluyendo el plan de alta por el personal de enfermería.Relativos al equipo y material • Revise que las libretas de inventario. • • 3. elaborar un vale correspondiente. Cumpla con los registros establecidos y constate las existencias de los recursos de acuerdo con lo autorizado.7 Participación de Enfermería en el Egreso del Paciente. Mantener completo y en orden. • • Realice la entrega y el recibo del paciente por la enfermera asignada en cada uno de los turnos. en caso de ruptura o extravío.1. • Medidas de seguridad y control. hayan sido cumplidas y en caso contrario. equipo. Referente al personal: • Portar el uniforme completo reglamentario de acuerdo a las áreas asignadas de cada servicio considerando las medidas de seguridad estándar para el paciente y el personal.

hábitos y conductas saludables (ejercicio alimentación). Retire la tarjeta de identificación de la unidad del paciente y la pulsera del mismo. Constate que el paciente o familiar recoja todos los objetos personales. la terapéutica médica.Principios: La atención y orientación al paciente durante su estancia y al egreso del hospital coadyuva a la rehabilitación integral creando confianza en el paciente. Comunique a Trabajo Social. Integre la documentación al expediente clínico y compruebe las indicaciones médicas. • • • • • • Página 20 de 188 Clave: 2660-005-004 . familiar y comunidad en la institución. uso adecuado y oportuno de los servicios de salud. así como acciones a realizar en caso de aparecer. Acompañe al traslado del paciente en camilla o silla de ruedas cuando esté incapacitado para hacerlo por el mismo o se requiera de cuna o incubadora portátil. depósito. Entregue el expediente clínico completo a Trabajo Social para realizar los trámites conducentes. Comunique a Trabajo Social y al Auxiliar de Servicios de Intendencia. llevar a cabo las acciones enunciadas en el “Procedimiento para el tránsito. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio • • • • Inicie los trámites cuando el médico firma la prealta o el egreso en las formas correspondientes y lo notifica al personal de enfermería. Establezca coordinación con la Asistente Médica para que efectúe los trámites administrativos correspondientes. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios 2660-009-005. prevención de factores de riesgo asociados con su padecimiento. identificación de signos y síntomas tempranos de complicaciones. identificación de causas que generan complicaciones de su padecimiento. en caso de que el paciente solicite alta voluntaria. Otorgue el plan de alta de enfermería sobre los siguientes aspectos: cuidados que debe continuar en el domicilio y/o unidad médica. redes de apoyo.

realizar el aseo de la unidad del paciente. óbitos. • • • Medidas de Control y Seguridad. en caso de egreso por traslado del paciente a otro hospital (Incubadora o adulto en estado crítico). con o sin paciente. 3. otro hospital o defunción. Verifique que se entreguen todas las pertenencias del paciente.2. Verifique que el equipo portátil esté en buenas condiciones de uso. Dé cuidado posterior al equipo y mobiliario. Evite movimientos bruscos. Informe del egreso del paciente al Departamento de Nutrición y Auxiliar de Servicios de Intendencia para que se realicen las actividades correspondientes.• Entregue el cadáver y las hojas clave (2660-003-005) para el “Tránsito. Retire o nulifique los registros correspondientes al paciente que egresó. Anotar el egreso en el censo diario de pacientes hospitalizados (f-4-30-20). Página 21 de 188 Clave: 2660-005-004 . Consulta externa. al Auxiliar de Servicios de Intendencia en piso. depósito y entrega de cadáveres. cuna e incubadora Concepto: Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama. Técnicas básicas para la atención del paciente 3. Verifique la identidad de la persona a la que se entrega el paciente y recabe firma de recibido. Informe a Trabajo Social en caso de abandono del hospital por parte del paciente. para las investigaciones conducentes. Unidad de Medicina Familiar. • • • • • • • • Clasifique el egreso de la siguiente manera: Otro servicio.1 Técnicas básicas preparar de la cama. Solicite al personal Auxiliar de Servicios de Intendencia. órganos y extremidades anatómicas”. para las investigaciones conducentes.2. cuna o incubadora.

Objetivo; Ofrecer bienestar y seguridad física y emocional al paciente. Principios: Un ambiente agradable y limpio favorece la adaptación del individuo a un medio ambiente extraño. La limpieza de los artículos en contacto con el paciente, disminuye el riesgo de infección intrahospitalaria. Equipo estándar: Ropa limpia: una colcha, dos sábanas, un hule clínico, una sábana clínica, una funda, un cobertor, una toalla, pijamas, batas y pañales, sujetadores, tánico para ropa sucia, barandales de acuerdo con la edad y las condiciones generales del paciente. Medidas generales de seguridad y control: • • • • • • • • • • Realizar la técnica de lavado de manos antes y después del procedimiento. Cumpla las reglas de asepsia al retirar y depositar la ropa de cama donde corresponda (tánico y cuarto séptico). Cambie el cobertor cuando esté sucio o el paciente haya sido dado de alta. Evite que la cama quede con arrugas o bordes. Solicite la participación del paciente para la realización del procedimiento Verifique que el personal Auxiliar de Servicios de Intendencia realice el aseo y la descontaminación de la unidad al egreso del paciente. No sacuda la ropa de cama para no diseminar los gérmenes. Evite el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la misma. Elimine la presión excesiva de las ropas de cama sobre el paciente. Informe de las descomposturas observadas en la unidad para proporcionar el mantenimiento preventivo y correctivo.

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En el área de neonatología: Instrucciones de operación • • • • • Verifique que las incubadoras mantengan la concentración de oxígeno y temperatura indicadas, mínimo cada horas. Cubra correctamente las plataformas metálicas de la incubadora. Considere la cabecera de la incubadora como área limpia y la de los pies como sucia. Evite manejos bruscos en el niño. Evite levantar la cúpula de la incubadora cuando ésta esté ocupada.

3.2.2 Cama cerrada Instrucciones de operación • Coloque la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de ésta quede al nivel del borde de la piesera del colchón. Introduzca debajo del colchón la parte superior de la sábana y fíjela en la esquina formando una cartera. Sitúe la sábana clínica en el tercio medio de la cama, centrándola transversalmente. Estire las dos piezas e introduzca los extremos debajo del colchón (lado proximal). Pase al lado contrario de la cama y realiza las mismas maniobras. Coloque una sábana estándar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior del colchón, del lado proximal, céntrela y extiéndala. Ponga el cobertor 25 centímetros por abajo del borde superior del colchón y extiéndalo en la misma forma que la sábana anterior. Sitúe la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que éste. Haga con la sábana un doblez sobre sí misma y otro sobre el borde superior del cobertor y la colcha.

• • • • • • • •

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• • •

Estire las ropas e introduzca las tres piezas debajo del borde inferior del colchón y hacer la cartera lateral. Pase al otro lado de la cama, extienda las prendas y realiza las mismas maniobras. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.
Nota: El tendido de la cuna se efectúa de igual manera usando la ropa correspondiente.

El uso del cobertor será opcional, según las condiciones del paciente y del ambiente.

3.2.3 Cama abierta Instrucciones de operación • • Realice los mismos pasos descritos para la cama cerrada. Forme una cartera con el doblez superior y bájelo al borde inferior del colchón; sin soltar las prendas, llévelas nuevamente a la mitad del primer doblez que dando tres partes iguales; las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.

Instrucciones de operación • • • • • • Realice los mismos pasos descritos hasta el inciso para la cama cerrada. Tome el extremo superior y proximal de la carpeta llevándolo al centro y en forma longitudinal de la cama. Pase al extremo distal de la cama y realice las maniobras del punto anterior. Tome la parte superior del triangulo hacia el borde inferior del colchón y sin soltarlo regréselo al borde formado por el doblez de la ropa. Coloque en la parte superior proximal del colchón en forma diagonal una toalla de felpa y un riñón. Proteja la parte superior interna de la cabecera de la cama con la almohada.
Nota: El tendido de la cuna se realiza de la misma manera que la anterior, con la ropa correspondiente y agregando dos sujetadores.

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Fije sábanas base hule y la sábana clínica. si se retira. el hule previa limpieza y la sábana base. dóblela y deposítela en un tánico. Coloque la sábana base.2.3. dóblelo y colóquelo en la silla. Nota: el cambio de ropa en la cuna ocupada se lleva a cabo en la forma anteriormente descrita y con la ropa respectiva. el hule y la sábana clínica siguiendo los pasos para cama cerrada.5 Cama ocupada Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Afloje las ropas de la cama del lado proximal y del distal. Retire la almohada o deslícela hacia el lado distal. Doble en acordeón hacia la línea media de la cama. Retire la colcha. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera del paciente. Deje cubierto al paciente únicamente con la sábana superior. quite la funda. Ayude al paciente a pararse al lado limpio de la cama y termine de colocar el camisón limpio trasladándose al lado opuesto. detenerse o sujetarse de la cabecera o barandal respectivo. Mueva al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse. Página 25 de 188 Clave: 2660-005-004 . dóblela y colóquela en el tánico (si se va a cambiar). Instale la sábana superior deslizando la sucia simultáneamente. la sábana clínica. Retire el cobertor. Retire el camisón sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y coloque el limpio en el mismo orden.

Haga las carteras de la cabecera y de los pies e introduzca el resto de la ropa debajo del colchón. el extremo distal.6 Incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Introduzca la ropa limpia por el orificio superior de la incubadora. coloque en el interior un lienzo húmedo y otro seco. Asee la parte interna de la cúpula con el lienzo húmedo y seque con el otro. Retire la ropa sucia y deposítela en el extremo inferior de la incubadora. Abra las mangas proximales de la incubadora e introduzca las manos para aflojar la ropa iniciando por la cabecera. la piesera y el lado proximal. Limpie con el lienzo húmedo la parte externa superior de la incubadora y la cómoda. Retire el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cierre las mangas de la misma. Coloque la sábana clínica limpia en acordeón hacia la línea media del colchón y extienda del lado proximal.3. Nota: cuando se arregla la incubadora sin paciente se levanta la cúpula para facilitar el procedimiento. Página 26 de 188 Clave: 2660-005-004 .2. Repita los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario. Limpie la superficie expuesta del colchón con el lienzo húmedo y secar con el otro lienzo. Coloque al niño en el extremo distal y doble la sábana sucia en acordeón hacia la línea media del colchón. Cambie de ropa al niño dejándolo cómodo y seguro. Cambie al paciente al lado proximal limpio. La limpieza exhaustiva de la misma la hará el personal de Intendencia al dar de alta al paciente.

corta uñas. La acción química del jabón elimina la grasa. cepillo de dientes. hisopos. según el caso). Equipo y material: Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres. guantes. evitar la formación de úlceras por decúbito. Principios: La piel y las mucosas limpias e íntegras constituyen la primera línea de defensa contra agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas. polvos neutralizantes de malos olores (talco. equipo especial según las condiciones del paciente y las órdenes médicas. torundas. Página 27 de 188 Clave: 2660-005-004 . peine o cepillo para cabello. pinza forcipresión. pasta dentrífica. lubricantes. Mantenga vigilancia continua cuando el paciente o familiar realicen el procedimiento. bata y en casos específicos. gasas. toallas. Vigile la temperatura del agua durante todo el procedimiento. toalla fricción o estropajo. riñón. librillo jarras para agua caliente y fría. esponja. apósitos. cómodo. cubre bocas. Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas.3 Higiene del paciente Concepto: Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad al paciente.3. bicarbonato de sodio y otros). Objetivo: Eliminar los malos olores. La fricción favorece la vasodilatación periférica. gorro. recipientes con solución jabonosa y antiséptica. Evite corrientes de aire y enfriamientos. rastrillo. tánico. eliminar microorganismos. proporcionar confort y bienestar. mujeres y menores. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Verifique que no exista contraindicación médica. cubeta. fomentar hábitos higiénicos. abate lenguas (de acuerdo con el procedimiento). El agua templada favorece la relajación muscular produciendo efecto sedante al paciente. jabón y jabonera. tijeras. estimular la circulación sanguínea. Respete la individualidad del paciente. bolsa para desechos y toallas de papel.

Verifique que haya agua fría y caliente en la instalación. mediante la previsión.• • • • • Evite. Instale al paciente para que se bañe o apoye en el baño. • Página 28 de 188 Clave: 2660-005-004 . Lleve al paciente con sus artículos personales al área de regaderas. corte de uñas. Valore y registre la existencia de infecciones y lesiones.1 Baño de regadera Instrucciones de operación • • • • • • • • • Revise que exista tapete antiderrapante. y notifíquelo al médico. Acompañe al paciente a su cama e instálelo cómodamente. aseo de cavidades. lesiones y exposiciones prolongadas de medios físicos. Ayude al paciente a retirar su ropa. desodorización y lubricación de la piel) una vez terminado el baño. Regule la temperatura del agua. Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes. Vigile al paciente durante el procedimiento indicándole que cierre la puerta sin seguro por su seguridad. Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” al término del procedimiento. Verifique o ayude al paciente a vestirse y complete las medidas higiénicas (peinado. Coloque una silla dentro del baño si el estado del paciente lo requiere. 3. Haga las anotaciones correspondientes en las hojas de “Registros Clínicos.3. traumatismos.

las orejas y el cuello con la toalla para fricción haciendo movimientos suaves y rotatorios. procure que los laterales del hule quede elevado para que el agua escurra hacia la cabeza. Acomode al enfermo diagonalmente con la cabeza hacia abajo sobre el borde superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombros del paciente cuando se vaya a lavar el cabello. Mezcle el agua fría y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida por el paciente. Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por de bajo de la barba. la parte que cuelga hacia abajo dóblela también sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede sustituirse ésta por la esponja o el estropajo) e imprégnela de jabón evitando el escurrimiento.3.2 Baño de esponja Instrucciones de operación • • • • • • • Lávese las manos y cálcese los guantes. Cuide de la privacidad del paciente y ofrézcale cómodo y orinal.3. Coloque el cojín de Kelly sobre el espacio superior de la cama que está libre (si no hay cojín improvisar con hule clínico) y la parte inferior introducirla en la cubierta que está debajo de la cabecera de la cama. doble la parte sobrante sobre la palma de la mano deteniéndola con el dedo pulgar. tome la mitad de ésta en la mano derecha cubriéndolos dedos excepto el pulgar. Afloje y retire colcha y cobertor. enjuague y seque la cara. humedeciendo el cabello. Retire la ropa del paciente (pijama o camisón) y colóquelos en el depósito de ropa sucia. Página 29 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . Enjabone y friccione con las yemas de los dedos y enjuague haciendo esta maniobra cuantas veces sea necesario. cubriendo el cojín con los extremos de la misma. dóblelos y colóquelos en el respaldo de la cama y deje la sábana superior cubriendo al paciente. Tapone los oídos con una torunda de algodón y vierta agua con el riñón sobre la cabeza. Utilice una toalla para fricción. Lave.

Resbale la sábana hasta pubis. deje caer el cojín de Kelly o el hule en la cubeta. tenga especial cuidado en los pliegues y el ombligo. lave. colocando encima la toalla. si éste realizó la maniobra señalada en el inciso anterior. si el estado del mismo paciente lo permite. Coloque camisón o saco de pijama limpio y deje al paciente en decúbito dorsal. enjuague y seque tórax y abdomen.• • • Retire las torundas de los oídos. Proporcione al paciente bienestar y confort. enjuague. flexionando ésta. lave. el material necesario para el lavado de genitales. la espalda y los glúteos sin tocar los genitales. seque. coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la cama. Lave las manos al paciente. Instale toalla debajo de la pierna. Gire al paciente en decúbito lateral. Otorgue medidas de seguridad específicas: Cambie el agua cuantas veces sea necesario. enjuague y seque la nuca. Lubrique la región aseada. Recorra la almohada hasta que la cabeza descanse en ella. Lubrique y la región aseada. eleve la cabeza del paciente. Ayude al paciente en el arreglo del cabello y afeitado de la cara si lo requiere. continúe con el antebrazo hacia arriba hasta hombro y axila. • • • • • • • • • • • • • Página 30 de 188 Clave: 2660-005-004 . Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de cama ocupada. haga lo mismo en el otro brazo. lubrique y desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. enjuague y seque. envuelva con la toalla la cabeza del paciente. Deslice la toalla debajo del brazo e iniciar el lavado por la mano. en caso contrario. lave. Haga lo mismo con la otra extremidad pélvica (en caso necesario hacer el corte de uñas) Proporcione al paciente. lo hará la enfermera siguiendo la técnica correspondiente.

4 Lavado de manos Instrucciones de operación • Realice este procedimiento en pacientes incapacitados para hacerlo por si solos. oídos y narinas). Enjabone. Extienda la toalla sobre la cama a un lado del paciente. proceda a lavar y secar el cabello. el jabón y con la toalla seque las manos. Acomode al paciente en la posición libremente escogida. Lubrique. vista. proporcionándole bienestar y comodidad.3. antes de ingerir alimentos o después de que se le haya proporcionado el orinal o cómodo. lávelas y enjuáguelas. hasta dejar éstas limpias (ojos. la jabonera y el jabón. Movilice al paciente a decúbito lateral y arremangue el camisón. • • • • • 3.3. coloque sobre ella el lavamanos.3. Baño de regadera modificado (artesa) Instrucciones de operación • • Traslade al paciente envuelto en sábana (tipo momia). Retire la ropa del paciente y colóquelo al centro de la artesa utilizando la sábana clínica como protector antiderrapante. tenga cuidado con la limpieza de los pliegues naturales. llevando consigo sus artículos personales. Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8. enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies. Regrese al paciente a su cama. Retire el lavamanos. apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda. peine y realice corte de uñas si es necesario. la jabonera. 3. acerque al paciente al borde de la artesa. Coloque al paciente sobre el colchón de la artesa y proceder al aseo de las cavidades con torundas e hisopos húmedos y secos en forma alterna. Página 31 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . enjabónelas. Introduzca las manos del paciente.

Oriente al paciente en el control de su prótesis durante su estancia hospitalaria. Cuando el paciente use prótesis.3. cuantas veces sea necesario. Otorgue medidas específicas de seguridad: Evite golpear la prótesis al lavarla. acerque el riñón o recipiente a la barba y en caso necesario enseñe al paciente a efectuar el cepillado. coloque en una pinza una gasa humedecida con agua bicarbonatada o antiséptica. Utilice aspirador si el caso lo requiere. utilizando suaves movimientos rotatorios para la limpieza.3. Coloque una toalla bajo el mentón del paciente. Revise las condiciones de las encías antes de instalar la prótesis. Página 32 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • • • • 3. repetir la operación cuantas veces sea necesario. Indíquele se seque los labios o asístalo para ello. Proporcione el cepillo con crema dentrífica y un vaso de agua. En pacientes inconscientes y lactantes. proceda a cepillarla en agua corriente y devuélvala al enfermo para su instalación. Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombres del paciente. Introduzca la pinza o el abatelenguas en la cavidad oral del paciente.3.5 Aseo bucal (en pacientes conscientes) Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler o semi-Fowler cuando esté consciente. Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abate lenguas para controlar la lengua y facilitar la limpieza.6 Aseo bucal (en pacientes inconscientes) Instrucciones de operación • • • Coloque en un abatelenguas o pinza una gasa humedecida con solución bicarbonatada. reciba ésta en una toalla desechable. Ofrezca agua tantas veces como sea necesario.

7 Aseo perineal en pacientes del sexo femenino Instrucciones de operación • • Cálcese los guantes. Coloque el cómodo al paciente. biológico-infecciosos). indicándole que flexione las piernas y las separe. retire el cómodo.• Retire el exceso de humedad. Envuelva una gasa en una pinza. en caso necesario limpiar el ano con papel higiénico antes de lavarlo. Descubra solo la región púbica. retire la toalla sanitaria (en caso necesario colóquela en el recipiente de residuos peligrosos.8 Aseo perineal en pacientes del sexo masculino Instrucciones de operación • • • • • Colóquese los guantes. Vierta agua para retirar el exceso de jabón. antes de limpiar la región glútea. Coloque toalla sanitaria en caso necesario. Descubra solo la región púbica y lavar la cara interna de los muslos. • • • • • • • 3. sin llegar a la zona rectal. colóquela en la parte superior de los labios mayores.3.3. repita el movimiento cuantas veces sea necesario. Seque la región con gasa o torundas grandes de algodón. Ayude al paciente a girarse sobre si mismo. pídale que flexione las piernas y las separe. Vierta el agua sobre la gasa. Página 33 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque el cómodo al paciente. Lave la cara interna de los muslos. Lave y seque el escroto y sus pliegues. 3. enjabone con movimientos suaves de arriba hacia abajo.

Asee el pabellón auricular con torundas húmedas y tibias. • 3. Coloque solución salina hasta modificar la consistencia de las secreciones endurecidas y. procure no apoyarse en los cornetes para evitar el sangrado. hasta eliminar la secreción existente.10 Aseo ótico Instrucciones de operación • • Introduzca hisopos húmedos tibios al oído externo con movimientos gentiles y rotatorios. reblandezca instilando gotas de agua oxigenada o glicerina a temperatura corporal. Página 34 de 188 Clave: 2660-005-004 . Envuelva en la pinza una gasa y colóquela en el borde superior de los labios mayores. 3.9 Aseo nasal Instrucciones de operación • Introduzca en la nariz hisopos húmedos y efectúe movimientos rotatorios cuantas veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma. Nota: En caso de tapón ceruminoso y si no hay contraindicación médica.• Seque la región.11 Aseo vulvar Instrucciones de operación • • • • • Cuide la privacidad del paciente. colóquelo a la paciente y solicite a ésta flexione y separe las piernas. aspirarlas.3.3. 3.3. Descubra únicamente la región que se va a asear. Vierta el jabón a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la caída con la gasa. Proteja el cómodo. si se hace necesario.

a nivel de éstas.3. dóblelas en acordeón sobre sí mismas y hacia arriba hasta las rodillas dejando los pies descubiertos. Extienda y arregle las ropas de cama. Seque la región con gasa. si es necesario. Proporcione comodidad al paciente. Efectúe los siguientes pasos cuando lo requieran los pacientes en reposo absoluto. la esponja y el hule. un hule protegido con toalla. Página 35 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. la jabonera. Lubrique y desodorice dando masaje y siguiendo el sentido de la circulación. Mezcle el agua en el lava manos en temperatura indicada. con movimientos semejantes a los anteriores. Limpie y corte las uñas si es necesario. Nota: En caso de pacientes ambulatorios lleve al paciente al baño.• • • Enjabone la región deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto. hasta el último movimiento. Aplique agua a temperatura corporal para retirar el jabón. retirar el cómodo y arreglar la ropa. jabón. Afloje las ropas de cama a nivel de los pies.12 Pediluvios Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Use lavamanos o cubeta de acuerdo con las condiciones y edad del paciente. procurando que escurra en el cómodo. desechando la gasa tantas veces como sea necesario. para fricción y esponja o estropajo. hasta en tanto se retira el lavamanos. coloque apósito o toalla sanitaria. Introduzca los pies del pacientes en el agua y lavarlos las veces que sea necesario. de acuerdo con los procedimientos establecidos. toalla. Enjuague y seque los pies dejando estos envueltos en la toalla. solicítele que se siente y utilice una cubeta para efectuar el procedimiento. Levante las extremidades inferiores del paciente y coloque sobre la cama. siguiendo la dirección del tercio inferior de la pierna a los dedos.

controle la iluminación y evite ruidos.4 Seguridad y protección del paciente Concepto: Son los mecanismos que realiza el personal de enfermería para garantizar la atención libre de riesgos que otorgue tranquilidad y confianza al paciente y a sus familiares. frente. Asee la cara con un paño húmedo y a la temperatura adecuada. mejillas. de acuerdo con los procedimientos establecidos. 3. Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos establecidos. barba y nariz. Retire el cómodo y proceda al lavado de manos. Proporcione masaje en la espalda del paciente. siguiendo el orden de ojos. Objetivos: Proteger de accidentes al paciente hospitalizado.3.14 Aseo vespertino Instrucciones de operación • • • • • • • Ofrezca al paciente el cómodo u orinal. Asee genitales externos.13Aseo matinal Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler si no hay contraindicación médica. Favorezca la ventilación. Lave las manos y la boca del paciente.3. Favorecer el funcionamiento de aparatos y sistemas del cuerpo. 3. Proporcionar apoyo emocional y seguridad física a pacientes y familiares. Página 36 de 188 Clave: 2660-005-004 . Asista al paciente en el arreglo del cabello.3. Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritación de la piel.

Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad. • • • • • • • • • • • Compruebe el óptimo funcionamiento del equipo y material antes de usarlos. antifaz pediátrico. Equipo y material: Camas y camillas con barandales y frenos. y en los cadáveres. Respete y proteja la individualidad del paciente. talco y lociones. cinturones de seguridad. férulas y otros. quirúrgicos y pediátricos. Descubra solamente la parte indicada al darle cualquier posición al paciente. Explique al paciente y a los familiares el propósito del procedimiento de acuerdo con su edad y si las condiciones generales lo permiten. almohadillas. Vigile periódicamente la coloración y temperatura de la piel. Página 37 de 188 Clave: 2660-005-004 . protección y seguridad del paciente. brazaletes. Mantenga limpia. realice las acciones conducentes de acuerdo con el caso. tintura de benjuí. algodón o guata Medidas generales de protección y seguridad. Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. neumáticos de diferentes formas y tamaños. Integre el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llévelo a la Unidad del paciente. Cambie de posición al paciente cada dos horas como mínimo y evite la presión continua en las diferentes regiones anatómicas. Extreme las precauciones de identificación en los pacientes inconscientes. La mecánica corporal debidamente utilizada facilita la movilización. sujetadores. almohadas. vendas. para identificación. etiquetas y otros. lubricantes para la piel. chalecos. collares. bolsas de arena de diferentes tamaños. tela adhesiva. gleiros y sábanas. tarjetas. seca y lubricada la piel del paciente. el aspecto de la región y las condiciones generales del paciente. pulseras.Principios: Una situación desconocida causa temor y desconfianza. sillas de ruedas con frenos.

edad. excitados. pulsera. si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten. Corrobore la identidad del paciente cuantas veces se le otorgue atención. peso y sexo de producto (utilizando la designación completa de hombre o mujer). Instale la tarjeta de identidad del paciente en la unidad asignada durante toda la estancia hospitalaria. sexo. pulseras. sedados o con movimientos involuntarios. cinturones de seguridad y otros). reciba o entregue. Verifique al ingreso del paciente los datos de identidad de los diferentes formatos del Expediente clínico. • • • • Página 38 de 188 Clave: 2660-005-004 . Médico o Auxiliar de Servicios de Intendencia y con los documentos administrativos del propio paciente (Expediente clínico. Instale y asegure los accesorios para la protección del paciente. Realice el egreso del paciente en el servicio confrontando los datos de identidad con el paciente. Elabore y coloque tirillas de identificación tanto al producto como a la madre dentro de la sala de expulsión. si la edad y las condiciones generales lo permiten o con los familiares si es posible. tirillas. cuando las condiciones de estos así lo requieran (barandales. con el familiar si está presente. cuando se le traslade.1 Identificación del paciente Instrucciones de operación • • Asegure la identidad (nombre. nombre de la madre. freno. • • 3. sin lesionarlos con alfileres o presiones excesivas.• • Sujete correctamente a los pacientes para evitar accidentes. collar y con el propio paciente. considerando el número de cama. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. cédula.4. numero de afiliación) y diagnostico del usuario a quien brinde la atención. con el personal de Trabajo Social. tarjetas y otros). Extreme las medidas de seguridad en pacientes pediátricos.

Use la mecánica corporal correctamente. Evite compresión sobre determinadas zonas de la piel y facilitar la realización de algún procedimiento.3. Use los barandales según sea necesario. Instrucciones de operación • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con personal adicional o en su caso (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Dé la explicación pertinente al paciente para que sepa cómo puede ayudar. Integre a la familia en caso de personas con padecimientos crónicos. Movilice con seguridad sondas o equipo médico de ser necesario. Vigile el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.4.4 2 Cambio de posición a los pacientes Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Explique al paciente que se realizara un cambio de posición. Colóquese guantes según sea necesario.3 Mover un paciente hacia arriba de la cama. Solicite ayuda al Auxiliar de Servicios de Intencia para mover a personas pesadas o que no puedan colaborar en el movimiento. Mantenga la alineación corporal y/o realizar movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal. Página 39 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. Proporcione bienestar físico y/o psicológico. Evalué la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento. Evalué su habilidad y fuerza física. para evitar caídas. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales.

Ubíquese una enfermera a cada lado del paciente. • • • • • • • • Página 40 de 188 Clave: 2660-005-004 . Use una sábana clínica en el caso de que sean dos enfermeras las que realicen el cambio de posición. Colóquese de cara a la dirección del movimiento y consiga un apoyo amplio. Coloque un brazo debajo del cuello y hombro de la persona y el otro debajo de sus muslos y solicite cruce sus brazos sobre el tórax. Desplace a la persona hacia arriba de la cama. rodillas y los tobillos. de forma que pueda usarlos para empujar. Eleve a cabecera de la cama y proporcione los dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posición. Garantice el bienestar de la persona. Retire la almohada y colocar en la cabecera de la cama. Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la cama. Sujete la sábana junto a los hombros y muslos del paciente. cuando la persona es incapaz de colaborar. Solicite al paciente tense los músculos. Incline el tronco hacia delante desde la altura de las caderas.• • • • • Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que el paciente pueda tolerar. Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela desde los hombros hasta los muslos de la persona. solicite la ayuda de otra persona. Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama. cada enfermera debe doblar o enrollar la sábana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo más cerca posible del cuerpo del paciente. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada. Flexione las caderas. desplace a la persona hacia la cabecera de la cama. cruce sus brazos sobre el pecho.

Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que la paciente pueda tolerar. • • • • • Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de éstos hacia el lado de la cama.4 Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama. Sitúe los brazos del paciente sobre su pecho. las rodillas y los tobillos. Retire la almohada y coloque en la cabecera de la cama. Incline tronco hacia delante. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada a la vez que tiramos del paciente directamente hacia nosotros. para lo cual se adelante un pie y se sitúa el peso del cuerpo sobre dicho pie. Colóquese guantes según sea necesario. Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos citados con anterioridad.3. Solicite al paciente que tense los músculos. Coloque los brazos y las manos por debajo de las escápulas del paciente.4. juntas y con las palmas hacia arriba. desde las caderas. Coloque el brazo más cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del hombro más alejado. Página 41 de 188 Clave: 2660-005-004 . coloque su otro brazo debajo de las escápulas con la palmas hacia arriba y tirar de éstas hacia el lado de la cama. Consiga un apoyo amplio. Colóquese lo más cerca posible del lado hacia el cual vamos a mover al paciente. de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente hacia el lado de la cama. Instrucciones de operación • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales.

Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados. Coloque la mano libre sobre la cama. Instrucciones de operación • • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. 3. Enrolle la sábana lo más cerca posible del cuerpo del paciente y se tire primero de los hombros y después de los muslos hacia un lado de la cama. con las palmas de las manos apoyadas sobre la cama. Nota: Use una sábana clínica para la tracción. para tirar de él hacia un lado de la cama. en línea recta al hombro del paciente y úsela para empujar.• Garantice el bienestar del paciente. levante el barandal lateral y muévase hacia el lado opuesto de la cama.4. Coloque la mano más próxima al paciente por encima de su hombro más alejado de nosotros. Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio. Arregle la ropa de cama según se requiera. en el borde de la misma. Suba los barandales (si existen).5 Ayudar al paciente a sentarse en la cama. Eleve la piecera de la cama 30º. • Página 42 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela bajo el tronco y los muslos de la persona. Mueva las piernas y pies de acuerdo a lo descrito previamente. hasta situarla entre ambos omóplatos. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Colóquese guantes según sea necesario. mientras este se levanta y coloque una almohada bajo sus hombros. coloque almohadas bajo las rodillas Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentada o según lo tolere.

junto a las rodillas.6 Sentar al paciente en el borde de la cama.4. adopte una base de apoyo amplia. Ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral. Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio adecuado y se encuentre cómodo. Contraiga los músculos y girar los muslos del paciente en dirección deseada. ponga un brazo debajo del brazo de éste y alrededor de la espalda y el otro por debajo de sus muslos. • • • • 3. quirúrgicas y patológicas para efectuar procedimientos específicos en el paciente. Colóquese guantes según sea necesario. Objetivo: Proporcionar comodidad y mejorar la funcionalidad de aparatos y sistemas que permita identificar los puntos de apoyo para efectuar procedimientos específicos en el paciente Principios: Cualquiera que sea la posición que se otorgue deberá alinearse al cuerpo.5 Posiciones del Enfermo Concepto: Posturas que se emplean en diversas situaciones terapéuticas. Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama. Cubra piernas y pies. Levante la cabecera de la cama despacio. hasta la posición más alta posible. Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama. Pida que apoye ambos pies en el banco de altura. Página 43 de 188 Clave: 2660-005-004 .3. Instrucciones de operación • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con equipo especial (cuando se cuente con personal de camillería) . cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. de cara a nosotros.

Coloque un dispositivo de apoyo por ejemplo una toalla enrollada. Coloque almohadas si es necesario bajo las manos y antebrazos hasta el codo. 3. contra los pies del paciente. Compruebe que las caderas están situadas justo donde se articula la cama al alzar la cabecera.5. 45º o al ángulo requerido o solicitado por el paciente. Coloque una o dos almohadas bajo las piernas que abarque desde las rodillas hasta los tobillos Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén flexionadas. Reducir al máximo la presión sobre la piel. Verificar que no se obstaculicen las vías respiratorias. con un mínimo de contacto en los rebordes óseos.Medidas de seguridad y control • • • • • Verificar que no se obstruya o limite el movimiento de las articulaciones La presión sobre nervios periféricos o su estiramiento pueden causar perdidas sensitivas o motoras. Coloque una almohada delgada bajo la cabeza del paciente o descanse la misma directamente sobre el colchón. Alce la cabecera de la cama 30º. Página 44 de 188 Clave: 2660-005-004 .1 Posición de Fowler Instrucciones de operación • • • • • • • • Pida al paciente flexione ligeramente las rodillas antes de alzar la cabecera de la cama. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. Toda posición debe tener una respuesta.

que abarque desde las rodillas hasta los tobillos. Página 45 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese la enfermera en el lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y la más cerca posible de la cama. • 3.5.5. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. en pacientes que no puedan mover los brazos. acercándolo al borde de la cama.3 Posición en decúbito prono Instrucciones de operación • • • • • Coloque la cama en posición horizontal. 3. Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire. Registre los cambios de posición y cualquier signo de zonas sometidas a presión o de contracturas. Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén ligeramente flexionadas.• Registre los cambios de posición y manifestaciones clínicas tales como. y flexión de la muñeca. dificultad respiratoria. Coloque una almohada bajo las piernas. tensión de la musculatura del hombro. edema de manos y brazos. Coloque el tobillo y el pie más cercano del paciente por encima del otro pie y tobillo. contracturas. signos de úlceras por presión. Sitúe en el caso de que el paciente está inconsciente o presenta parálisis de las extremidades superiores las manos y los antebrazos (no los brazos) elevados sobre almohadas. coloque barandal de seguridad.2 Posición de decúbito dorsal o supino Instrucciones de operación • • • • • Coloque una almohada de espesor adecuado bajo la cabeza y hombros del paciente. Apoye los pies del paciente sobre una toalla enrollada. Cruce el brazo más cercano del paciente por encima de su pecho.

Coloque una almohada o cojín de posición bajo el brazo superior. la otra bajo su hombro proximal. Gire al paciente por completo hasta apoyarlo sobre su abdomen. Colóquese la enfermera del lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y lo más cerca posible de la cama. 3. Gire la cabeza del paciente y coloque una almohada bajo su cabeza y bajo el abdomen un rollo o almohada para prevenir la hiper-extensión de la curvatura lumbar.4 Posición en decúbito lateral Instrucciones de operación • • Coloque la cama en posición horizontal.5. Coloque una almohada bajo la cabeza del paciente. de tal manera que la cabeza y cuello estén alineados con el tronco. • • • • • • • 3. colocar barandales de seguridad. coloque una almohada desde debajo de las rodillas hasta los tobillos. Coloque una almohada o cojín de posición a lo largo de la espalda del paciente para dar estabilidad a la posición. Coloque una mano del paciente bajo su cadera distal. Mueva al paciente (cuando se cuente con personal de camillería) al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire.• • • Coloque una mano del paciente bajo la cadera distal. acercándolo al borde de la cama. Página 46 de 188 Clave: 2660-005-004 . Gire al paciente de manera que su cuerpo quede viendo hacia la enfermera. Posición de Trendelenburg Instrucciones de operación • Coloque la cama en posición horizontal. la otra bajo su hombro proximal.5. Coloque una almohada o cojín de posición bajo la pierna y muslo superior de forma que la extremidad esté en plano paralelo a la superficie de la cama.5.

Página 47 de 188 Clave: 2660-005-004 . • 3. Indíquele que flexione las rodillas y rote los muslos ligeramente hacia fuera. Ayude a la paciente a colocar sus piernas en el sitio adecuado en el caso que se utilicen pierneras.8 Posición genupectoral Instrucciones de operación • • Apoye al paciente a colocarse de rodillas con la parte superior del tórax descansando en la cama.7 Posición ginecológica Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal. Levante la piecera de la cama entre 30 y 45º. y el otro brazo flexiónelo y coloque la mano debajo de la mejilla.6 Posición de Sims Instrucciones de operación • Coloque al paciente en decúbito lateral (izquierdo derecho) con la rodilla superior ligeramente flexionada hacia el abdomen. los brazos cruzados por encima de la cabeza. Coloque una almohada por debajo del tórax para proporcionar apoyo.• • • Coloque al paciente en decúbito dorsal. Cubra cada pierna dejando expuesta únicamente la región genital.5. Coloque si es necesario cojines para fijar la posición del paciente 3. 3. Cubra a la paciente del pecho y abdomen hasta por encima de las caderas.5.5. Coloque el brazo que esta bajo el cuerpo longitudinalmente por detrás de la espalda. apoyada en la cama coloque la pierna inferior ligeramente flexionada sin igualarla con la pierna superior.

en especial quienes ya las han sufrido o que dadas sus características físicas. Utilizar una sujeción adecuada. en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física. 3. Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama. Vigilar color. Coloque al paciente en decúbito dorsal alineando sus extremidades. • • • Página 48 de 188 Clave: 2660-005-004 . Mantener la seguridad. Principio: En general todos los pacientes atendidos en un hospital corren el riesgo de tener caídas.5. Medidas de seguridad • Proporcionar al paciente el ambiente privado aunque adecuadamente supervisado. de tal manera que el cuello este en hiperextensión.6 Prevención de caídas Concepto: Precaución especial en pacientes que presentan riesgo de caídas.9 Posición de Rossier Instrucciones de operación • • • Coloque la cama en posición horizontal. cuando se realice manualmente. Objetivos: Disminuir el riesgo de que el paciente se lesione a si mismo o a otras personas.3. temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetadas. en situaciones de emergencia o durante el traslado. psicológicas y sociales son susceptibles de verse afectados por este tipo de accidentes. Coloque bajo los hombros del paciente una almohadilla o un cojín para posiciones. Proteger al paciente.

Página 49 de 188 Clave: 2660-005-004 .3 Con chaleco Instrucciones de operación • • • Coloque el chaleco al paciente con las cintas hacia atrás sin hacer presión. Fije las cintas laterales del sujetador a las soleras de la cuna o cama. aplique talco con algodón o guata. Descubra el miembro que se va a inmovilizar.6.1 Sujeción con brazalete Instrucciones de operación • • • • • Efectúe las medidas generales de protección y seguridad necesarias. 3. ajuste y anude sin ejercer presión para evitar lastimar al paciente o modifique la circulación.6. Asegure la férula haciendo descansar la articulación en la parte media de la misma y fije el miembro a ésta. 3. Seleccione la sábana (clínica o estándar) de acuerdo con la estatura del paciente.6.3. Centre el brazalete longitudinalmente en la articulación a inmovilizar. verifique las condiciones de la piel y en caso necesario aplique tintura de benjuí.2 Con sujetador Instrucciones de operación • • Descubra el miembro que se va a inmovilizar y coloque el sujetador intercalando las lengüetas sobre el miembro a nivel de la articulación.6. Retire el brazalete. Vigile las condiciones locales de los miembros sujetos. Anude las cintas posteriores y entrecruce las laterales fijando los extremos a las soleras de la cama o cuna. 3. dóblela a la mitad y colóquela sobre la cuna o cama. verifique la movilización moderada del paciente.4 Con férula de sujeción • • Use la férula adecuada al tamaño del miembro que se va a inmovilizar y protegerla con algodón o guata y venda.

Medidas de seguridad • • • • • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida. Página 50 de 188 Clave: 2660-005-004 .• Verifique que el procedimiento anterior no obstruya la circulación 3. Identificar el estado de la piel: sequedad. sensación de picor o dolor y prominencias óseas (sacro. excoriaciones. eritema. Principios: La fuerza que se ejerce de manera perpendicular a la piel provoca inmovilidad en el paciente La fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produce roses por movimiento o arrastre. codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión. fragilidad. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.1 Prevención de Ulceras por Decúbito Instrucciones de operación • • • Lleve a cabo las medidas generales de protección y seguridad requeridas.7. Objetivo: Evitar lesiones vasculares y como consecuencia isquemia en el paciente. 3. Estire o cambie las ropas de cama cada vez que sea necesario.7 Prevención de Ulceras por Presión Concepto: Es la destrucción de tejido que ocurre cuando se restringe la irrigación sanguínea en una zona determinada debido a presión excesiva y prolongada. Evitar dar masajes en el punto de presión enrojecidos. maceración. Mantenga libre la cama de cualquier cuerpo extraño capaz de irritar la piel. talón. temperatura e induración. Registrar el estado de la piel durante el ingreso del paciente y diariamente. tobillos.

Objetivos: Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones. Movilice al paciente con frecuencia y dele masaje por regiones en todo el cuerpo. Mejorar el funcionamiento de otros sistemas orgánicos. si es necesario. Verifique los espacios para realizar la deambulación. Ayudar al paciente a deambular con o sin dispositivos de apoyo. Medidas de seguridad • • • • Valore el grado de movilidad de las articulaciones requeridas para deambular o para realizar ejercicio. Principios: La actividad constante favorece el funcionamiento de aparatos y sistemas. en especial la de regiones prominentes. Disminuir el riesgo potencial de lesiones de la piel por falta de movilización. fíjelas para evitar su desplazamiento. El ejercicio moderado favorece la circulación sanguínea. enrojecimiento o dolor articular. Valore la presencia de contracturas.8 Ejercicio y deambulación asistida Concepto: Serie de movimientos coordinados para restaurar. Aplique barreras de protección. Coloque neumáticos en los apoyos óseos cuando sea necesario.• • • • • • • Mantenga seca la piel. Aplique protectores para prominencias óseas. El reposo intermitente y periódico en cama limita la actividad muscular. 3. aumentar o mantener el tono y la fuerza de los músculos. Haga uso de almohadas y almohadillas como protección para evitar las presiones y como apoyo en las posiciones. Realice cambios de posición cada dos horas. y evite la fricción en los pliegues. Al inicio de la deambulación deberá ser asistida. para eliminar el exceso de humedad. Página 51 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Separe el brazo del cuerpo y diríjalo hacia la cabeza. Página 52 de 188 Clave: 2660-005-004 . hasta que su mano esté bajo la cabeza.2 Ejercicio de hombros y codos Instrucciones de operación • • • • • • • • Mueva el brazo del paciente hacia arriba.1 Ejercicios pasivos Instrucciones de operación • • • • Sujete con firmeza las extremidades del paciente por encima y por debajo de la articulación para prevenir tensiones a lesiones musculares. Flexione el codo hasta que los dedos toquen la barbilla. Coloque al paciente en decúbito supino y regréselo a esta posición después de cada movimiento.8. 3. después enderécela. los movimientos rápidos pueden producir lesiones. Evite mover una parte del cuerpo más allá del grado de movilidad existente. Coloque el brazo a nivel del hombro (90°) y flexione el codo de forma que el antebrazo forme un ángulo recto con el colchón. lenta y rítmicamente.8. Sujete la muñeca con una mano y con la otra movilice la articulación y los dedos.3. Sujete la mano del paciente. Repita los movimientos con el brazo contrario. Movilice las partes del cuerpo suave. espasticidad o rigidez. Mueva el brazo sobre el cuerpo hasta tocar la mano del paciente. dirija la mano hacia arriba (no mover el hombro).

3. dirigiendo las yemas hacia la palma de la mano. Mueva el pulgar hacia fuera y luego crúcelo hasta la base del meñique. Doble la muñeca hacia delante. gire el pie hacia adentro y luego hacia fuera. Desplace la pierna hacia fuera y luego crúcela por encima de la otra pierna.4 Ejercicios de miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo la rodilla del paciente y la otra bajo el tobillo.8. Coloque la otra mano bajo la rodilla y sujétela. al mismo tiempo flexione los dedos. apoye la pierna en la cama. estire la rodilla. baje la pierna. Página 53 de 188 Clave: 2660-005-004 .8.3 Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos Instrucciones de operación • • • • Doble la muñeca hacia atrás. doble los dedos hacia delante y hacia atrás. 3. la enfermera debe situar sus dedos sobre los del paciente y formar un puño.8. Coloque una mano bajo el tobillo y la otra sobre el arco del pie. 3. Coloque una mano en el arco del pie y la otra mano en los dedos del pie del paciente. apoye la parte interna del antebrazo contra la planta del pie del paciente. extienda los dedos simultáneamente.5 Ejercicios de tobillo y pie Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo el talón del paciente. levante el pie de manera ascendente. Levante la pierna y doble la rodilla en dirección del abdomen. Alinee la muñeca en línea recta con el brazo. Rote la pierna hacia adentro y hacia fuera.

Anime al paciente para que camine sin ayuda. Entrelace el brazo con el del paciente.6 Ejercicios del cuello Instrucciones de operación • • • • Retire la almohada. asegurándose de que la cabeza del paciente no golpeará bruscamente con algún objeto. Coloque una mano bajo la cabeza del paciente y la otra sobre la barbilla.3. Página 54 de 188 Clave: 2660-005-004 . antes de levantarlo de la cama. solicite una silla de ruedas e indíquele que baje su cabeza o ayúdele a adoptar una posición horizontal. después vuelva a la posición inicial. si no mejora. pero no lo deje solo.8. pídale que se sujete de la cintura para aumentar su estabilidad en el caso de que el paciente presente debilidad o inestabilidad moderada. Asegúrese de que el paciente este bien cubierto con el camisón y de que use calzado apropiado. Valore al paciente en busca de datos de hipotensión ortostática. Coloque una mano en cada una de las mejillas del paciente y gire suavemente su cabeza hacia la derecha y a la izquierda.7 Deambulación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Coloque vendas elásticas en las piernas si fuese necesario. Mueva la cabeza hasta que la barbilla toque el tórax.8. 3. Ayude al paciente a ponerse de pie a un lado de la cama o sentarlo al borde de la misma.

Apoye el peso del cuerpo en los brazos y avance la pierna sin yeso.8. Deambulación con muletas Instrucciones de operación • Vigile que cuando el paciente se detenga para descansar lo haga sin inclinar los hombros en las almohadillas de las muletas. Desplace hacia delante la otra muleta y el pie y la pierna contra lateral.8. Enseñe al paciente que mueva siempre de manera simultánea las muletas y la extremidad con yeso. • • 3. Mantenga limpios los extremos de las muletas para evitar que se tornen resbaladizas. Desplace hacia delante (20-25 cm) ambas muletas y el pie y la pierna enyesadas. Página 55 de 188 Clave: 2660-005-004 .9 Deambulación con muletas utilizando ambas piernas Instrucciones de operación • • • Enseñe al paciente a mover el pie y la pierna de un lado y la muleta del otro lado hacia delante y al mismo tiempo.8. 3. los asideros y la pierna no enyesada con las muletas cerca del pecho. que se apoye en las muñecas. Repita el movimiento para avanzar.8.3.10 Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Instrucciones de operación • • • • • Instruya al paciente para apoyar todo el peso en la pierna que no tiene yeso. Vigile que el paciente evite caminar en suelos encerados o húmedos y alfombras. Repita el movimiento para avanzar.

cepillo y jabón. el pulso arterial (frecuencia cardiaca). Traslade el equipo a la Unidad del paciente. bolsa para desechos. se establecen diferentes parámetros que en condiciones normales se mantienen estables dentro de ciertos límites: la temperatura corporal. Página 56 de 188 Clave: 2660-005-004 . la presión arterial y la frecuencia respiratoria. excepto en indicación médica precisa. Haga la medición con la frecuencia que requiera el estado del paciente o la indicación médica. patológicas. recipiente con torundas de algodón. cuadritos de papel. biauricular y aditamento pediátrico. Principio: Las constantes vitales se modifican en el individuo por diversas causas: fisiológicas. Mida los signos vitales cuando el paciente esté en reposo. Comunique al paciente las maniobras que va a efectuar. reloj con segundero. pañal. porta termómetro colectivo o individual.3. estetoscopio. pluma. Coloque al paciente en la posición requerida. termómetros bucal y rectal. soluciones antisépticas en casos específicos. respiración. pulso. hoja de “Registros clínicos. Objetivo: Identificar las características y variaciones de temperatura. lubricante. riñón o recipiente. tensión arterial y frecuencia cardiaca para valorar las condiciones del individuo y coadyuvar en el diagnóstico y pronóstico. según el procedimiento. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Equipo y material: Carro de Pasteur o charola. psicológicas y ambientales.9 Signos vitales Concepto: Determina de manera general el estado fisiológico del organismo. esfigmomanómetro (con brazaletes para pacientes adultos y pediátricos). Medidas generales de seguridad y control • • • • • • • Verifique que el equipo este completo y en buenas condiciones de exactitud y de uso. Lávese las manos cuantas veces sea necesario.

pedial). somnoliento. confuso. la fecha de la medición y las características de los signos vitales en la hoja “Registros Clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” Proporcione comodidad al paciente al finalizar el procedimiento. rectal o axilar. Valore la presencia de signos de deshidratación: boca reseca. Mantenga el termómetro en la región oral. Conserve el equipo en óptimas condiciones de uso. padecimiento y estados generales del paciente. Valore el estado mental: alerta. Registre la hora. pálida. temperatura actual y calidad de pulsos periféricos (radial. húmeda. rectal o axilar durante el tiempo suficiente para registrar la temperatura (tres a cinco minutos).1 Medición de Temperatura Corporal (oral.9. estado de conciencia. 3. De al equipo los cuidados necesarios al terminar cada procedimiento. orientado o comatoso. deshidratada). Valore las características de la piel y circulación: turgencia (normal.• • • • • • • Elija el procedimiento y el equipo indicado según edad. Avise al responsable del servicio y al médico en caso de existir alguna alteración en las cifras y características de los signos vitales. Para todas las mediciones: • • Verifique que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35ºC antes de colocarlo en la región oral. cianótica). rectal y axilar). fría. labios secos. Instrucciones de operación • • Valore estado periférico de la piel: Temperatura basal. Temperatura sensación (caliente. • • Página 57 de 188 Clave: 2660-005-004 . escalofríos (presencia o ausencia). Verifique los datos cuando exista duda sobre la medición. seca). color (enrojecida.

9.2 Temperatura oral Instrucciones de operación • Tome la temperatura oral en pacientes mayores de 6 años que estén conscientes y que no tengan alguna patología o cirugía oral y que no presenten alteración neurológica Deje pasar como mínimo 5 minutos antes de tomar la temperatura oral en pacientes que estén ingiriendo líquidos fríos. Tome el termómetro y verifica la lectura de la temperatura del termómetro. 3.9. Hacer movimientos de la muñeca secos y hacia abajo. Lubrique el termómetro antes de introducirlo en región anal.9.3 Temperatura rectal Instrucciones de operación • • • Tome la temperatura rectal en pacientes que no tengan patología rectal. Temperatura axilar Instrucciones de operación • • • • • Sujete el termómetro cuado se trate de personas que no razonen. Repita la acción hasta que el mercurio esté por debajo de 35ºC. Explique al paciente el procedimiento para tomar la temperatura de acuerdo a la técnica específica. • 3. calientes o hayan fumado. Sacuda el termómetro para que baje el mercurio (si es necesario) sujetando el termómetro entre el pulgar y el índice y por el extremo más alejado al bulbo. Sujete a los niños o lactantes con firmeza mientras el termómetro se encuentre en el recto. Corra las cortinas antes de tomar la temperatura rectal o colocar el termómetro en la región anal.4. cirugía rectal o trastornos convulsivos. Página 58 de 188 Clave: 2660-005-004 • .3.

Carotídeo. cianótica. húmeda. antiséptico.10 Medición de la frecuencia del pulso Concepto: Es la expansión intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por el corazón. entre la traquea y el músculo • • • • • • • • Página 59 de 188 Clave: 2660-005-004 . hormigueo. deshidratada. llenado capilar (normal < 3 seg. Tome el pulso durante 60 segundos cuando es irregular. edema.) Valore características del pulso: ritmo. parestesia: entumecimiento. Objetivo: Identificar las pulsaciones de los latidos del corazón para determinar la frecuencia cardiaca Principios: Los dedos pulgar e indice tienen pulsaciones propias El estrés y ejercicio acelera las pulsaciones. del cuello. volumen y elasticidad. temperatura sensación: caliente. Utilice la punta de los dedos índice. superior y lateral al ojo. medio y anular para valorar el pulso periférico. sobre el hueso temporal del cráneo. pálida. fría. Una presión fuerte limita la percepción del pulso débil Equipo y Material: Prepare estetoscopio. escozor. Tome el pulso apical en lactantes y niños pequeños antes de evaluar la temperatura corporal. gasas o torundas y reloj con segundero Medidas generales de seguridad y control • Valore características de piel y circulación: turgencia normal. Espere de 10 a 15 minutos para tomar el pulso en pacientes que han realizado alguna actividad que pueda modificar frecuencia o ritmo. Temporal. Parte lateral esternocleidomastoideo. seca. Compare pulsos bilaterales si el caso lo amerita. color: enrojecida.3.

ritmo y volumen de pulso así como la región de la toma. Tibial posterior. Si es irregular cuente los latidos durante un minuto. frecuencia. desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primero y segundo dedos del pie. Pedio. por detrás de la rodilla. Presione los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso (onda pulsátil de la arteria). tranquilo y confortable. Registre los datos pertinentes. Poplíteo. La pared arterial normal es suave y recta. (se palpa con mayor facilidad si se flexiona ligeramente la rodilla de la persona). en la cara interna de la muñeca. Ritmo: mediante la palpación de los intervalos entre latidos. Mientras que un pulso que se oblitera con facilidad es un pulso débil. por detrás del maléolo medial. Volumen: el pulso normal se percibe mediante una presión moderada y la fuerza es la misma en todos los latidos. un volumen de pulso fuerte significa un pulso lleno. o sentado en una silla al borde de la cama o la camilla. Coloque al paciente en decúbito supino.• • • • • • • • • • • • • Braquial. en el lado del pulgar. a lo largo de la arteria. por encima de los huesos del pie. sobre la arteria femoral a lo largo del ligamento inguinal. Sobre la línea imaginaria del dorso del pie. • Instrucciones de operación • • Proporcione un ambiente seguro. Femoral. a lo largo del hueso radial. Página 60 de 188 Clave: 2660-005-004 . un pulso normal presenta intervalos iguales entre latidos. Cuente durante treinta segundos el pulso cuando es regular. Evalúe el ritmo y el volumen del pulso. en la cara interna del músculo bíceps del brazo o medial al espacio antecubital (hueco del codo). en la superficie medial del tobillo. Radial. con la cabecera de la cama elevada. Evalúe la pared arterial: comprima la arteria con firmeza y mueva un dedo en dirección distal al corazón.

para facilitar la audición. Cuente los latidos cardíacos durante sesenta segundos. Cuente los latidos durante treinta segundos si el ritmo es irregular o si se mide el pulso apical en un lactante o un niño. Introduzca los auriculares del estetoscopio en las orejas. Apoye la punta de los dedos índices. Limpie los auriculares y la campana del estetoscopio con un antiséptico. Objetivo: Determinar el proceso fisiológico del organismo humano a través de la inhalación y exhalación. en dirección del conducto auditivo o ligeramente por delante. Valore frecuencia. 3. línea media clavicular. medio y anular suavemente sobre el punto del pulso. por debajo del cuarto o quinto espacio intercostal. Ponga el diafragma del estetoscopio sobre el pulso apical y escuche los tonos cardíacos. Ubicado en el vértice del corazón.• • • Coloque al recién nacido en decúbito supino para la valoración del pulso apical y ofrezca algún objeto tranquilizador en caso de llanto o intranquilidad.11 Medición de la frecuencia respiratoria Concepto: Es el número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso específico que se expresa en el total de respiraciones durante un minuto.1 Pulso Apical • • • • • • • • • Localice el pulso apical. Enseñe al niño el procedimiento acorde a la edad. en el lado izquierdo del tórax. Frote la campana del estetoscopio sobre la palma de la mano durante un momento para disminuir el frío del metal del diafragma.10. Registre los datos pertinentes del registro del pulso apical. ritmo y fuerza del latido cardiaco. 3. Página 61 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Principio: Una buena respiración favorece la liberación de secreciones. Una expansión forzada produce resistencia a la salida del aire y obliga al paciente a esforzar su expiración. Equipo y Material: Prepare reloj con segundero y estetoscopio Preparación del ambiente: Propicie un ambiente libre de ruidos y con luz adecuada Preparación física: Coloque al paciente en semi-Fowler Elija un momento adecuado para tomar la frecuencia respiratoria. De un espacio de cinco minutos entre la actividad física y la toma de la frecuencia respiratoria para que la frecuencia acelerada se normalice. Valoración de Enfermería Valora vía aérea, nasal (aleteo), oral, ritmo; regular e irregular, frecuencia por minuto, amplitud; disminuida, aumentada, asimétrica, simétrica, sonidos respiratorios; disminuido, ausente, anormal, estertores; grueso, medio, fino (jadeos). Valore estado circulatorio Color de la piel; dentro de límites normales, pálido, cianótico (central o periférico). Valore estado mental; alerta, agitado o presenta ansiedad. Medidas Generales de Seguridad • • • Coloque al paciente en posición de semi-fowler y evite ropa muy ajustada. Valore la capacidad del paciente para realizar actividades de forma independiente. Evite que el paciente este consciente de que esta contando su frecuencia respiratoria.

Instrucciones de operación • • Coloque el brazo del paciente sobre su propio tórax y observe los movimientos del mismo, mientras se toma el pulso radial. Observe en el niño los movimientos de ascenso y descenso del abdomen.
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• • •

Cuente durante treinta segundos la frecuencia respiratoria siempre que sea regular y sesenta segundos cuando ésta sea irregular. Valore las características de la respiración, tales como; profundidad, ritmo (regular e irregular) y sonidos respiratorios. Registre los datos pertinentes como; frecuencia, profundidad, ritmo y características.

3.12 Medición de la presión arterial Concepto: Es la medición de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo, esta determinada por la fuerza y el volumen de sangre bombeada, así como el tamaño y la flexibilidad de las arterias. Objetivo: Obtener la medición diastólica y sistólica que presenta el cuerpo humano para valorar la presión arterial. Principios: La toma de la presión arterial en diferentes posiciones da como resultado cifras variadas. Un estado de ansiedad o temor altera significativamente el resultado. La salida de aire demasiado rápida o en saltos limita la ocultación de la presión. Equipo y Material: Prepare y verifique la funcionalidad del esfigmomanómetro de mercurio calibrado y estetoscopio. Preparación física: Asegúrese que el paciente no ha fumado, ingerido cafeína o realizado actividad física durante treinta minutos previos a la valoración de la presión. Explique al paciente el procedimiento para valorar la tensión arterial Valoración de Enfermería Valora la presencia de; cefalea, fosfenos, acúfenos, epistaxis, fatiga, taquicardia, mareos, confusión mental, intranquilidad. Valora características de la piel y circulación: Turgencia; normal, deshidratada; temperatura sensación: caliente, fría, húmeda, seca; color: enrojecida, pálida, cianótica, llenado capilar: normal < 3 seg.

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Medidas Generales de Seguridad • Verifique que el globo del manguito rodea por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo. No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una camisa remangada constriña el brazo. Verifique que el paciente no haya comido en abundancia, ni fumado ,ni bebido alcohol, café ni haya realizado ejercicio; deje transcurrir treinta minutos para realizar el procedimiento Sujete el brazo izquierdo a nivel del corazón, reposándolo sobre una superficie plana para realizar la medida. Reporte inmediatamente cifras de presión que indiquen hipotensión o hipertensión. Efectúe la determinación de tensión arterial en extremidades que no tenga vías intravenosas, derivaciones, edema, lesión o parálisis.

• • •

Instrucciones de operación • • • • El aparato deberá estar a la altura de los ojos del observador. Coloque al paciente sentado con el brazo izquierdo en semiflexión, con la palma de la mano hacia arriba y el antebrazo a la altura del corazón. Coloque el brazalete dejando libre la fosa antecubital. Palpe la arteria braquial a lo largo de la cara interna del brazo, enrolle el brazalete alrededor del brazo, procurando que quede bien ajustado y sin arrugas. El borde inferior del brazalete debe quedar unos 2.5cm por encima del espacio antecubital en el adulto y de 1cm en el lactante. Palpe la arterial braquial con la punta de los dedos índice y medio. Asegure que el estetoscopio cuelgue libremente desde las orejas hacia el diafragma. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el punto del pulso braquial. Sujete la campana entre el pulgar y el índice. Bombee aire al brazalete hasta que la presión registrada por el esfigmomanómetro sea de unos 30 mm Hg por encima de la cifra en la que desaparece el pulso braquial.

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ésta es la presión diastólica.20 mm Hg por debajo del último ruido con el fin de confirmar su lectura. ésta es la presión sistólica.12. Página 65 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • Abra la válvula del manguito lentamente.1 Tensión arterial en el muslo Instrucciones de operación • Ayude al paciente a colocarse en posición de decúbito prono o supino. se expresa como las contracciones por minuto Objetivo: Valorar el número de contracciones por minuto que presenta el paciente. para que la presión disminuya de 2 a 3 mm Hg por segundo.13 Medición de la frecuencia cardiaca Concepto: Es el numero de veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras en un determinado tiempo. Durante la actividad física nos refleja pulsaciones altas. • • Enrolle el brazalete alrededor de la parte media del muslo. si se trata de la primera exploración a la que se somete al paciente repítala en el brazo contralateral (la diferencia de presión entre ambos brazos no debe ser mayor de 10 mm Hg. de manera que el globo quede sobre la parte posterior del muslo. a continuación desinfle el brazalete por completo y con rapidez. Escuche la amortiguación de los ruidos. Continúe auscultando hasta que la presión descienda de 10 . con la rodilla ligeramente flexionada. Espere de 1 a 2 minutos antes de realizar otra medida. Ausculte la presión de acuerdo con las indicaciones previas. establezca la marca más próxima del manómetro y registre siempre la lectura de presión arterial en números enteros. Registre en Formato “Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” informe de los datos pertinentes de la valoración. • • • 3. Principio: Las pulsaciones de un ser humano son variables de acuerdo a diferentes circunstancias. Escuche a medida que desciende la presión el inicio de cómo mínimo dos latidos consecutivos (ruidos de Korotkoff). 3.

Instrucciones de operación • • • Cumpla con las medidas generales de seguridad y control correspondientes. Cambie el papel o pañal usado como protector en cada paciente para evitar infecciones intrahospitalarias. Maneje cuidadosamente el equipo de medición. cinta métrica. Verifique la exactitud de los elementos para la medición. Integre el equipo y trasládelo a la Unidad del paciente. Objetivo: Detectar las variantes de estos signos para relacionarlas con las cifras aceptadas como normales. pluma. 3. cobertor auxiliar (para bebés). perímetros y segmentos. toalla de papel kraft. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. Principio Las medidas antropométricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo. pesabebés o de precisión. escuche las características y regístrelas. Equipo y material: Báscula con estadímetro. regla. Cuente durante un minuto los latidos cardiacos. Proteja al paciente durante las maniobras. gancho o hamaca de lona. Descubra la región torácica y coloque la cápsula del estetoscopio en el área precordial del paciente.14 Somatometría Concepto: Son las acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano: peso. Página 66 de 188 Clave: 2660-005-004 . talla. hoja de registros.

Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo frente a la escala. Efectúe la medición. si se esta utilizando una bascula con estadímetro efectuar la medición de talla. • • • • • Verifique la calibración de la báscula. con maniobras gentiles y sin riesgo para el lactante. en orden y en su lugar. Página 67 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3.• • • • • Informe al paciente de acuerdo con su edad y condiciones las acciones que e va a realizar.1 Medición de peso Instrucciones de operación Para adultos. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. Lea la cifra y anote el resultado en la hoja de registros. Repita la medición. Desvista al paciente y colóquelo sobre la báscula pesabebés debidamente protegido. Instrucciones de operación Para niños: • • • Verifique la calibración de la báscula.14. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. Ayude al paciente a vestirse y déjelo cómodo. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. en caso de duda. bajando el estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Efectúe los registros en la hoja registros clínicos. Deje el equipo limpio.

Retire al niño de la hamaca y déjelo cómodo Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora y registre el peso. Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora. Haga la aclaración en el registro cuando el paciente tenga instalada venoclisis. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. sondas. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Página 68 de 188 Clave: 2660-005-004 . férula.14. Proceda a realizar lavado de manos. tubos de derivación y otros. Nivele la báscula y retire la hamaca. Instrucciones de operación • Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. Coloque al niño desnudo en la hamaca y colgar ésta del gancho. 3. Efectúe la medición.• • • Mantenga la mano izquierda por encima del cuerpo sin tocarlo a fin de protegerlo y con la derecha equilibre el peso.2 Medición de talla En adultos. Peso en incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Saque la báscula del gabinete. Efectúe registros clínicos de Enfermería y especificar si se pesó al niño con algún aditamento. Efectúe los registros en la hoja ”Registros clínicos. Efectúe la lectura del peso y anótela en la hoja de “Registros clínicos. colóquela sobre la cúpula e introduzca el gancho por el orificio respectivo.

• • • •

Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo de espalda a la escala. Coloque al paciente en posición erecta, de espaldas al estadímetro. Baje el marcador del estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Asista al paciente para que baje de la báscula con estadímetro.

En recién nacidos y lactantes. Instrucciones de operación • • Extienda sobre la mesa de exploración pediátrica el papel kraft e instale al niño en decúbito dorsal. Coloque al niño de tal manera que la parte más alta de la cabeza esté en contacto con la parte fija y los pies hacia la parte móvil, ajustando éste a la altura de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Extienda la cinta métrica desde la parte más alta de la cabeza hasta el nivel de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Regrese al niño a su cuna. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

• • • • •

314.3 Medición de perímetros Cefálico (medición de la circunferencia del cráneo). Instrucciones de operación • Coloque la cinta métrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte media de la frente, sin apretar.

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• • • • • • •

Haga la lectura y retire la cinta. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Toráxico (medición del contorno superior del tórax). Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra el tórax. Deslice la cinta métrica debajo del tórax y colóquela a nivel de las tetillas. Haga la lectura y retire la cinta. Realice los registros correspondientes.

Medición del contorno del abdomen Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra la región abdominal. Ayude al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta métrica por debajo del paciente y colocarla sobre la cicatriz umbilical. Efectúe la lectura y registre los datos en la forma “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. Haga esta medición en el caso del recién nacido que aún tenga cordón umbilical, en la parte superior del muñón.

Miembros toráxicos Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sentado. Deje que el brazo caiga libremente a lo largo del cuerpo. Coloque la cinta métrica alrededor del brazo, a la mitad de la distancia entre el acromion y el olécranon. Efectúe la misma maniobra del olécranon a la región escápula humeral de acuerdo con indicación médica.

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Lleve a cabo la lectura y regístrela.

Miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra los miembros inferiores. Coloque la cinta métrica alrededor de la parte media del muslo y del tercio superior de la pierna. Efectúe la lectura y regístrela. en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

Medición del segmento inferior Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal, si es necesario, descubra la región. Instale la regla sobre la sínfisis pública y mida la distancia que hay de allí al borde al borde inferior del talón, con los pies en ángulo recto. Sostenga con una mano el pie y deslice la cinta métrica o regla del borde superior del primer ortejo al borde inferior del talón.

3.15 Aplicación de calor y de frío Concepto: Es la aplicación de agentes físicos (frío o calor) con fines terapéuticos en una determinada región del organismo. Objetivos: Elevar o disminuir la temperatura corporal. Ocasionar vasodilatación o vasoconstricción de una zona específica. Disminuir dolor, cogestión e inflamación en una región anatómica. Principios: El frío produce en los tejidos una disminución del riego sanguíneo. La circulación sanguínea se estimula por la aplicación de frío o calor.

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dos pinzas de forcipresión. toallas.Equipo y materiales: Bolsa o collar para hielo o agua caliente. Página 72 de 188 Clave: 2660-005-004 . Lave y realice asepsia de la región en presencia de heridas en la zona de aplicación de frío o calor y previa indicación médica. aro protector de diferentes tamaños y lámpara. jarra. fundas específicas. pañal. Vigile constantemente la región del paciente en donde esté colocada la fuente de calor o frío. Deje cómodo al paciente cada vez que se le atienda. Detecte la presencia de manifestaciones locales o generales como respuesta al tratamiento. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería cada vez que se otorgue atención. lebrillo o tina. venda de fijación. Verifique que las bolsas para hielo o agua caliente (fuentes de calor o frío) estén en óptimas condiciones de funcionamiento. Evite la salida de líquido frío o caliente de los recipientes correspondientes. compresa. recipiente con cubos de hielo o agua fría. sábana y cobertor de algodón. Explique al paciente o al familiar la razón del procedimiento si su edad o las condiciones generales del paciente lo permiten. carro transporte. Lleve a cabo los cuidados de aseo terminal y mantenimiento del equipo al finalizar la actividad. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos cuentas veces sea necesario. Traslade el equipo a la unidad del paciente en carro de transporte. silla o banco de altura. hule auxiliar. Proteja y respete la individualidad del paciente. Renueve el hielo o agua caliente cada vez que sea necesario. Evite corrientes de aire y enfriamientos.

Observe durante dos o tres minutos las reacciones generales y locales del paciente.2 Aplicación de calor con lámpara de pie Instrucciones de operación • • • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad conducentes.3. 3. saque el aire y cierre herméticamente. según sea el caso.15 1 Aplicación de calor o frío con bolsas Instrucciones de operación • • • • • • • Lleve a cabo las medidas de control y seguridad pertinentes. Seque con el lienzo la parte externa de la bolsa y protéjala. Coloque al paciente en la posición adecuada para recibir el calor. Cuide de no colocar la lámpara sobre el paciente. Coloque en un lebrillo los trozos de hielo y páselos por agua para quitarle las puntas. Llene las bolsas en dos terceras partes con hielo o con agua caliente. Vacíe el agua y coloque la bolsa o collar con el cuello hacia abajo hasta que se seque. al concluir el tratamiento. Verifique o coloque capuchón (protector) en la lámpara y dé la altura requerida con el tubo flexible. Instale la bolsa en el sitio indicado y fíjela si es necesario. Conecte la lámpara y dirija los rayos calóricos hacia la región señalada. Página 73 de 188 Clave: 2660-005-004 . a una distancia mínima de 50 cm. Coloque al paciente en la posición requerida.15. verifique que la piel de la región no tenga pomadas o aceites.

Apague la cuna térmica cuando el niño regule su temperatura. Mantenga en el lebrillo una prenda de ropa de las enunciadas para realizar los cambios en forma alterna. Sumerja y exprima la toalla. compresa o pañal adecuadamente en la región seleccionada. Vista la cuna térmica con la técnica descrita en la Unidad del paciente.4 Aplicación de compresas húmedas.3 Aplicación de calor por cuna térmica Instrucciones de operación • • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad requeridas.15. Coloque al niño en la cuna. helada o caliente. compresa o pañal en el lebrillo. de acuerdo con la indicación medica. Conecte el cable a la corriente eléctrica y accione el termostato colocándolo en el puerto máximo de la escala reguladora. Coloque en un lebrillo agua fría. Cubra los pies del paciente con control por hipertermia.3. Descubra y prepare la región.15. Coloque la toalla. cúbralo con las ropas correspondientes y gradúe la temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del paciente. cada vez que sea necesario de acuerdo con el control y la indicación médica. • Página 74 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proteja la ropa de cama con hule clínico según el sitio seccionado. use pinzas para exprimir si se trata de agua caliente. frías o calientes Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad pertinentes. retírelo de esta y vigílelo durante las 24 horas posteriores 3.

3. Página 75 de 188 Clave: 2660-005-004 . pijamas. Objetivo: Hacer llegar al paciente con oportunidad y libre de riesgos a los servicios de diagnostico y tratamiento que requiera durante su traslado. camilla para adulto o pediátrica con barandales.5 Sediluvio Instrucciones de operación • • • • • • Coloque el lebrillo o recipiente en la taza del sanitario. La comunicación efectiva disminuye la ansiedad. Principios: La relajación muscular es el resultado de la correcta alineación anatómica-fisiológica de las diferentes partes del cuerpo. silla de ruedas. sujetadores. Vierta agua fría. Ayude al paciente a levantarse y proporciónele toalla para el secado.3. documentos del paciente. Proporcione ayuda o vístalo si es necesario. El vehículo empleado en óptimas condiciones evita el riesgo de accidentes. Los cambios bruscos de temperatura afectan las terminaciones nerviosas. Mantenga la temperatura del agua. camisón. pierneras y cubrecabello.16 Traslado de paciente adulto o pediátrico Concepto : Son las maniobras que se efectúan para movilizar al paciente de un lugar a otro dentro de la misma Unidad o a otro centro hospitalario. Asista al paciente en su preparación física y ayúdelo a sentarse en el lebrillo. cobertor. bata. la silla o el banco de altura. sábanas. ropa de cama y objetos personales para adulto o niño: colcha.15. agregando agua caliente cuantas veces sea necesario. Equipo y materiales: Cama para adulto o pediátrica con barandales. accesorios: varillas portasueros. incubadora portátil. pañal. caliente o solución medicamentosa (según el caso) hasta la mitad del lebrillo o recipiente.

Verifique la identificación del paciente y el motivo del traslado con el expediente clínico. Si es a un servicio de hospitalización de la Unidad corroborar que la cama se encuentre disponible. Página 76 de 188 Clave: 2660-005-004 . si es a un estudio de gabinete de diagnóstico o tratamiento. solicite al personal de intendencia que lo inmovilice manualmente. Verifique signos vitales. Corrobore que el vehículo y los aditamentos estén en óptimas condiciones de funcionalidad y protegidos con las ropas necesarias. Comunique al paciente la razón del traslado cuando sea posible. Valore las condiciones generales del paciente antes del traslado. Respete en todo momento la individualidad del paciente. • • • • • • • Vista al paciente considerando el motivo de traslado. Compruebe que al inicio de la maniobra el vehículo que se va a utilizar tenga freno puesto. confirmar la indicación del procedimiento. Solicite al personal de Intendencia lleve el vehículo que se va a utilizar a la Unidad del paciente. Instrucciones de operación • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento y tantas veces como sea necesario.Medidas generales de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de las instalaciones generales y especificas que requiere el paciente antes de se instalado en su unidad. Aplique los principios de la mecánica corporal. Verifique el motivo de traslado. Verifique la adecuada preparación. en caso de que dicho vehículo no cuente con este aditamento. Establezca diálogo cuando las condiciones del paciente lo permiten para mantenerlo en tiempo y espacio al paciente durante el traslado.

Acompañe al paciente en su traslado cuando sea necesario y tratándose de casos pediátricos. y cuando se trate de casos críticos.16.1 Traslado por deambulación Instrucciones de operación • • • • • • • Utilice este medio cuando las condiciones generales del paciente lo permitan. Calce las sandalias al paciente. Establezca comunicación durante el traslado para proporcionar apoyo emocional.16. Aplique las medidas generales de control y seguridad que se requieran. su instalación y comodidad en su Unidad. por lo que deben ser valoradas momentos antes del traslado. Conozca previamente la funcionalidad de los vehículos.2 Traslado en cama o cuna Instrucciones de operación • Utilice este medio cuando las condiciones del paciente sean tan delicadas que no permitan su movilización.• Verifique que los tratamientos específicos no sean interrumpidos durante el traslado. Nota: cuando las condiciones del paciente lo requieran. 3. • • • • Reinstale al paciente en la Unidad a su regreso y compruebe el cumplimiento de la terapéutica médica. se proveerá de equipo rojo (paro cardiorrespiratorio) y se hará acompañar por el médico. Cubra al paciente. lo acompañara la enfermera. 3. Efectué los registros de enfermería correspondientes. Compruebe al regreso del paciente. extremar las precauciones. Designe un lugar para el estacionamiento de camilla y sillas de ruedas. Página 77 de 188 Clave: 2660-005-004 . el traslado se hará en su propia cama o cuna. colóquele la bata respetando su individualidad.

Página 78 de 188 Clave: 2660-005-004 . Vista la camilla con el procedimiento de cama post anestesia.16. al entregarlo a la madre y al reinstalarlo en su Unidad. Vigile las condiciones generales del paciente durante el trayecto y en el tratamiento o estudio diagnóstico para el cual fue requerido. Verifique al regreso del paciente y una vez instalado en su unidad.3 Traslado en carro-cuna colectivo Instrucciones de operación • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad y cubra cada uno de los colchones de los diferentes compartimientos. el funcionamiento de las instalaciones generales y específicas que requiera. Corrobore que los barandales ofrezcan el máximo de seguridad. Cubra la parte superior del carro-cuna en forma de pabellón. auxiliándose de una silla para colocar la ropa limpia. Cumpla con las medidas generales conducentes.4 Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa Instrucciones de operación • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad de acuerdo con el caso. 3.• • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad conducentes. 3. Coloque al recién nacido en cada uno de los compartimientos en forma individual. Vigile las condiciones del recién nacido durante el trayecto.16. Aplique las medidas generales conducentes y cubra la parte superior de la cama o cuna en forma de pabellón. Alinee la camilla paralela a la cama de manera que el acordeón quede en el extremo distal del paciente.

lateralmente como la piesera. las laterales. la piesera y cobertor cuando las condiciones del clima en el recorrido del paciente así lo ameriten. • • Página 79 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • • • 3. asistirlo. de preferencia en la cabecera en forma lateral. Deslice la ropa de cama hacia la piecera y pídale al paciente que se traslade a la camilla.16. Nota: para pasar al paciente de la camilla a la cama se efectúan las maniobras descritas en el procedimiento de cama o cuna a camilla. mismos que sostiene la enfermera con la sábana clínica y con movimientos gentiles y simultáneos a la persona de Intendencia efectúe el traslado a la camilla. se realizará esto con participación del personal de Intendencia. Sujete al paciente a la camilla y si es necesario. Fije los pies. en caso contrario. Auxilie al paciente a bajar de la cama utilizando el banco de altura y colóquele en la silla de ruedas.• • Solicite al paciente se coloque en decúbito dorsal si sus condiciones generales lo permiten. Prepare la silla de ruedas con sábana en forma de acordeón hacia el centro. Coloque al personal de Intendencia en la cabecera de la camilla para que sosteniendo la cabeza y los hombros del paciente con la sábana clínica efectúe el siguiente paso en forma simultánea con la enfermera. Realice el arreglo de la cama de acuerdo con los procedimientos establecidos.5 Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa Instrucciones de operación • • Efectúe las medidas generales procedentes. Coloque la silla de ruedas abierta cerca de la cama. Fije los barandales. cuando éste imposibilitado para hacerlo. extienda sobre ésta el acordeón lateral e introduzca los extremos debajo del colchón.

en estado de convalecencia o por limitación parcial. sábana). Oriente al paciente en el manejo de la silla de ruedas cuando la utilice por indicación de reposo relativo.• Asista al paciente cuando por sí mismo no pueda pasar de la cama a la silla de ruedas. extremando las precauciones y la vigilancia. Instale al niño con movimientos gentiles y sólo los necesarios. Verifique que cuente con tanque de oxígeno lleno y con manómetro en buenas condiciones. Levante al paciente suavemente pero con firmeza a la posición de pie y ayúdele a girar el cuerpo para que se siente cómodamente en la silla. Mantenga la incubadora precalentada y con la ropa apropiada.16. Cierre la cubierta de la incubadora y administra oxígeno en la dosis indicada. doblando el extremo inferior sobre los pies y cruce los laterales sobre la cara anterior del cuerpo del paciente. siéntenlo en la cama y tómelo por debajo de los dos brazos (región axilar) indíquele que coloque uno de los brazos sobre el hombro de la enfermera o la persona de Intendencia. cuando las condiciones de éste así lo requieran. cobertor. • • • • • 3. Página 80 de 188 Clave: 2660-005-004 .6 Traslado en incubadora portátil Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique y corrobore la identidad del paciente. Cubra al paciente con las ropas. Verifique que los pies queden en los soportes correspondientes. Trasládelo lo más rápido posible. Aplique las medidas generales de control y seguridad que el caso amerite. Utilice la ropa de protección del paciente en silla de ruedas (colcha. Nota: para el traslado de la silla de ruedas a la cama o cuna se realizaran las maniobras descritas anteriormente en este procedimiento.

sondas gástricas de diferentes calibres. sábana clínica. agua bidestilada. compresa hendida. cubiertos.3. jeringa estéril de 20l ml. baño maría. Evite que se lleven a cabo actividades de limpieza durante la ingesta de alimentos de los pacientes Lávese las manos antes y después de cada procedimiento y cada vez que sea necesario. lienzo o servilleta. leche preparada y dietas. tripié o gancho portasuero. Transcriba la indicación medica a la solicitud de dietas o formulas lácteas (ordinaria o extraordinaria) en el momento en el que se genere la orden. bolsa de desechos. riñón. frasco o bolsa para alimentación por gastroclísis. a diferencia de alguno de ellos que por fenómenos alérgicos ocasionan alteraciones que pueden producir la muerte. mesa puente.17 Alimentación del paciente Concepto: Son las maniobras que se realizan para seleccionar y dotar al organismo del paciente con los elementos nutritivos necesarios para la vida Objetivos: Proporcionar la dieta prescrita de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. durante su estancia hospitalaria. Principio: Los alimentos contienen nutrientes que al ser introducidos en el organismo se transforman en sustancias esenciales para la vida. Medidas generales de control y seguridad. Equipo y material: Carro de transporte. cuchara. Página 81 de 188 Clave: 2660-005-004 . Explique al paciente la razón del procedimiento si la edad y condiciones generales lo permiten. Realice el trámite administrativo para que la dieta sea suministrada en forma oportuna por el servicio correspondiente. así como al familiar. recipientes con torundas con agua destilada. vaso graduado de cristal. • • • • • • • Verificar el plan de atención del paciente en relación a la dieta prescrita. Integre y lleve el equipo correspondiente a la Unidad del paciente. babero. recipientes con torundas secas. goteros con protector de hule y polietileno. popote. solicitudes de dietas y formulas lácteas ordinarias y extraordinarias. charola. Promover hábitos higiénico-dietéticos a pacientes y familiares. pinza de forcipresión.

Deje cómodo al paciente al finalizar el procedimiento. Coloque al paciente el babero. incubadora o en los brazos de la enfermera o el familiar. Página 82 de 188 Clave: 2660-005-004 . puede tomar los utensilios. orinal entre otros. problemas de masticación. Indique al paciente que se lave las manos antes de iniciar la alimentación y asistirlo si es necesario. Coloque al paciente en posición de Fowler en la cama.17.) Ayude al paciente a lavarse las manos y al enjuague bucal antes de la comida. 3.1 Pacientes que pueden alimentarse por sí solos Instrucciones de operación • • • • • Confirme el tipo de dieta indicada y tipo de ayuda que requiere el paciente. cortar la comida y seleccionar los alimentos. cuna.• • • • • • • • • • Constate la identidad del paciente antes de iniciar el procedimiento. Informe al jefe inmediato o al médico las manifestaciones de intolerancia o rechazo de los alimentos del paciente. Cambie de pañal al paciente pediátrico antes de iniciar la alimentación si es necesario. Avise al jefe inmediato si la apariencia de las condiciones generales de los alimentos es dudosa. para que se apliquen las medidas conducentes. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. Registre las observaciones correspondientes al término de cada procedimiento en la hoja de registros clínicos. lienzo o toalla de protección. Elimine objetos desagradables de la unidad del paciente (ejemplo cómodo. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. salivación y deglución.

fatiga. dificultad para la masticación. Valore la variación de peso reciente: cuantía de perdía o de la ganancia y durante qué tiempo. fatiga. Realice lavado de manos y cuidados bucales posterior a la alimentación. Coloque al paciente en posición adecuada para la alimentación. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” numeral 19 (dieta. Respete la libertad y autonomía del paciente. líquidos orales y/o fórmula). Asegure el confort de la persona al término de la comida.• • • • • • • Interrogue sobre la presencia de alergias. Verifique la dieta preescrita Valore signos clínicos sugestivos de intolerancia al momento de ingerir la dieta (dolor. lo que es especialmente importante en el caso de adultos ciegos o con otro tipo de limitación. intolerancias o rechazo de algún alimento.degenerativos. Explique al paciente que alimentos hay en la charola y dónde están situados. Oriente al paciente y al familiar en caso necesario del procedimiento de alimentación para disminuir la ansiedad. náuseas. Integre a la familia en el procedimiento de alimentación en caso de personas con padecimientos crónicos . Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. vómito). vómito. nauseas. • • • • • • • • • Página 83 de 188 Clave: 2660-005-004 . proporcionado sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la alimentación. Disponga los alimentos en la charola y coloque ésta de forma que el adulto pueda alcanzar el alimento. Revise que los alimentos estén a temperatura adecuada para evitar quemaduras. salivación o deglución etc. Ofrezca líquidos después de cada tres a cuatro bocados de comida sólida.

Página 84 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . puede tomar los utensilios. Interrogue sobre la presencia de alergias. cortar la comida y seleccionar los alimentos. intolerancias o rechazo de algún alimento. Alterne alimentos Permita que el paciente descanse a intervalos durante la alimentación. Adecúe la mesa puente para facilitar la ministración de los alimentos.3. Estimule al paciente para que sujete su vaso y tome sus alimentos. salivación y deglución. dígale lo que esta disponible. Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. Proporcione la alimentación al paciente y enseñe al familiar si está presente. problemas de masticación. Proporcione líquidos en el transcurso de la comida. Ayude al paciente a lavarse las manos. la forma de hacerlo. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. Si el paciente no puede ver.2 Alimentación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Verifique la dieta preescrita. Compruebe que la presentación de los alimentos y los accesorios para administrarlo estén de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. Pregunte al paciente el orden con que quiere alimentarse. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. Siente al paciente si es posible. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias.17. Proporcione tiempo para masticar y deglutir.

Proporcione lavado de manos y cuidados bucales posterior. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros clínicos” numeral 19 (dieta. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. salivación y deglución. 3. fatiga. Saque al paciente de la cuna. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. salivación o deglución y otros. estado y número de piezas dentarias. vómito. intolerancias o rechazo de algún alimento Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. siéntelo cómodamente en la silla. Levante el barandal lateral. problemas de masticación. nauseas. Efectúe las medidas generales de control y seguridad conducentes. Interrogue al familiar acompañante sobre la presencia de alergias. Siente al paciente si es posible. • • • Página 85 de 188 Clave: 2660-005-004 . líquidos orales y/o fórmula) Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la Hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor.17. Ayude al paciente a lavarse las manos. Coloque al paciente en posición cómoda.3 Alimentación con cuchara al paciente pediátrico Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique la dieta preescrita. dificultad para la masticación. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona.• • • • • • Establezca la interrelación enfermera-paciente durante el procedimiento.

proporcione sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la acción. (lesiones en comisuras bucales). para colocaren al niño en su antebrazo en un ángulo de 45º promover una respuesta satisfactoria de succión. Ayude a la madre a adquirir una posición de amamantamiento confortable. invertidos o se encuentren dolorosos Explore la condición del pecho si es suave. cuidando que esta quede sobre la base de la lengua. Indique a la madre como asear el seno mediante el uso de una torunda humedecida en agua (del pezón a la areola) y enjuague con otra torunda. espere a que degluta la porción ministrada. Vigile el aseo de los pezones antes y después de cada tetada. • • • • • • • • Verifique el aseo cuidadoso de manos y mamas. glositis (lengua roja. Página 86 de 188 Clave: 2660-005-004 . irritada). grietas e infecciones. para. Compruebe que la mama no ocluya la nariz del lactante durante la toma. Explore la cavidad bucal del recién nacido en busca de queilosis. manteniéndolos siempre secos para evitar lesiones locales. Respete la libertad y autonomía de la madre. examinar que estos no estén planos. succionar y tragar de forma regular y sostenida. firme y/o esta ingurgitado y el vaciado del pecho después de la toma.• Déle a ingerir pequeñas cantidades de alimentos e introduzca la cuchara en la boca del niño. así como el uso de la bata holgada que favorezca los movimientos en el proceso de lactancia. estomatitis. tomar correctamente el pecho de la madre.17. irritación. Repita la maniobra anterior hasta terminar la dieta. Instale al paciente en su cuna y déjelo en posición semi-Fowler • • 3.4 Alimentación al seno materno Instrucciones de operación • Valore la integridad de la piel de los pezones explorando la presencia de humedad.

presencia de ingurgitación de los pechos o goteo de leche. Madre. antibióticos. Estas posiciones previenen la aspiración de vómito si hubiese regurgitación Recomiende el consumo de una dieta equilibrada y tomar abundantes líquidos cuando está amamantando. deglución y respiración del niño. drogas adictivas y catárticos Registre la información relevante enseñanza proporcionada. interés en la toma y efectividad. alcohol. Página 87 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • . Para retirar al lactante del pecho. Ayude a la madre a exponer su pecho y a insertar el pezón en la boca del lactante. Verifique que la madre mantenga la posición indicada durante la lactancia y vigile que el seno no obstruya las fosas nasales del niño. Lactante.” para dirigirlo dentro de la boca del lactante. Coloque y vigile que el lactante después de la toma esté en posición lateral. Enseñe a la madre a insertar el pezón incluyendo la mayor cantidad de tejido areolar posible. estado de los pezones. Recomiende a la madre que vigile la succión. Enseñe a la madre a evitar tomar medicamentos no prescritos que puedan ser secretado por la leche como. Enseñe a la madre a amamantar de ambos pechos en cada toma. dentro de la boca del bebé. aspirina. Enseñe a retirar el lactante del pecho y hacerle eructar. con un cojín en la espalda como soporte o en posición prona. encías y músculos de las mejillas durante la succión y así comprimir los senos lácteos que están directamente debajo de la areola.• • • • Propicie que repose su antebrazo en una almohada para facilitar la libre manipulación del pecho con la mano libre durante el amamantamiento. Enseñe a la madre a colocar el niño en su hombro e indíquele la forma de hacerlo expulsar el aire golpeando suavemente la espalda. Enseñe a la madre a colocar o tomar su pezón en forma de “c. sentimientos durante la toma. dirija el pezón directamente dentro de la boca no hacia la lengua o el paladar para ejercer la suficiente presión con labios. la madre introduce un dedo en la comisura de la boca del lactante para romper el sello de succión y permite retirar el pezón sin trauma. Aconseje que la lactancia es a libre demanda alternar los pechos en cada toma (empezar con el pecho que fue utilizado en la última toma anterior). volumen de orina.

prematuro o lactante menor) o con tirillas de tela adhesiva. Valore datos clínicos de eliminación intestinal. • • • • • • Página 88 de 188 Clave: 2660-005-004 . Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. tumores o abscesos en el seno o cuando existe hipertermia o enfermedad infecciosa. problemas gastrointestinales. glositis (lengua roja. Fije la sonda con una pinza (en recién nacido.• • • • Permanezca con la madre que va a lactar por primera vez durante todo el procedimiento. si se forman burbujas de aire en la solución.5 Alimentación con sonda Instrucciones de operación • • Realice las medidas generales de control y seguridad conducentes. Compruebe la fecha de caducidad del preparado. caries dentaria. 3. Evite la alimentación al seno materno cuando haya grietas. Explore la cavidad bucal en busca de queilosis o estomatitis angular (lesiones en comisuras bucales). agregando jeringa y guantes. atrofia papilar de la lengua. gingivitis (encías inflamadas). Mida con la sonda tomando como referencia el puente de la nariz y el lóbulo de la oreja más la distancia del lóbulo de la oreja al extremo medio del apéndice xifoides e introduzca la sonda hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la traquea.17. distensión abdominal. movilidad de los dientes. flatulencia. Estimule la secreción láctea cuando esté ausente o disminuida mediante la succión del niño. Abra el equipo (estéril o prefabricado). retire la sonda y reinsértela nuevamente. irritada). si es necesario. colocar al paciente en semi fowler. Oriente a la madre cuando el niño presenta fatiga o cambios de coloración para suspender la alimentación. motilidad gastrointestinal. acerque la dieta prescrita y vertirla en recipiente correspondiente colocar la sonda del calibre necesario.

• Retire el émbolo de la jeringa y conéctela a la sonda nasogástrica pinzada. Repita la maniobra antes descrita cuantas veces sea necesario hasta terminar el alimento. Pase agua bidestilada suficiente para llenar el trayecto de la sonda cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para la siguiente toma. acerque la dieta prescrita y viértale en el recipiente correspondiente.6 Alimentación por gastroclísis Instrucciones de operación • Abra el equipo (estéril o prefabricado). Efectúe las medidas específicas de control y seguridad señaladas en el procedimiento de alimentación por biberón. Observe las reacciones generales del enfermo y al terminar proceda a pinzar o tapar la sonda. permita que el preparado fluya despacio. Añada el alimento al cuerpo de la jeringa. Retire la sonda de acuerdo con la indicación médica. con la cabeza hacia un lado y en posición de semi-Fowler durante 10 a 15 minutos. al término del procedimiento. eleve o baje la jeringa para ajustar el flujo de acuerdo a las necesidades del paciente y prescripción médica. Coloque al niño en decúbito lateral. con movimientos rápidos y seguros para evitar que gotee el alimento en la laringe o la tráquea. Regule el paso de la leche aumentando o disminuyendo la altura de la jeringa y con movimientos rotatorios del émbolo. de acuerdo con la densidad de la leche. cuidando de pinzar la sonda en cada ocasión. 3. proceda a pinzar la sonda para determinar el flujo durante un minuto si el paciente siente molestia. • • • • Paciente en incubadora Instrucciones de operación • • • • Respete la división de área limpia y sucia dentro de la incubadora al efectuar el procedimiento descrito. Página 89 de 188 Clave: 2660-005-004 .17.

Limpie las superficies de la campana a excepción de la rejilla con el lienzo húmedo en solución antiséptica. Purgue el equipo para extraer el aire. Fije la sonda con una pinza o con tirillas de tela adhesiva. Verifique periódicamente las condiciones generales del paciente. Página 90 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cuelgue la bolsa metriset o frasco de un soporte o porta sueros de infusión a unos 30cm. retire la sonda y reinsértela nuevamente. conéctelo al extremo libre de la sonda y regule el goteo conforme a la prescripción médica. cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para las siguientes tomas. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. si es necesario. hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la tráquea. Introduzca agua bidestilada suficiente para cubrir el trayecto de la sonda al terminar de pasar el alimento. • • • • • • • • 3. si se forman burbujas de aire en la solución. Ponga a funcionar la campana de flujo laminar 15 minutos antes de iniciar la preparación de las soluciones. • • • Integre el equipo y material y trasládelo al área de preparación de la campana en el orden de utilización.• Mida con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y por debajo del apéndice xifoides y marque la distancia. por encima del punto de inserción de la sonda en el paciente. con una referencia de tela adhesiva introduzca la sonda previamente humedecida la punta de la misma con fórmula o agua estéril. Vierta el alimento colado en la bolsa o metriset correspondiente. Movilice periódicamente la sonda con movimientos suaves y rotatorios para evitar que se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada.7 Alimentación parenteral Instrucciones de operación.17. la permeabilidad de la sonda y la frecuencia del goteo.

la hora de preparación. Recoja el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. recipientes. multivitaminas.• • • Proceda al aseo de: frascos de nutrientes. Coloque la tapa guardapolvo y adhiera la etiqueta al frasco. vitamina C. anotando los componentes de la mezcla. Efectúe instalación de mascarilla. insulina. Adicione los fármacos que hayan sido prescritos (sodio. oligoelementos. sulfato de magnesio. dejando los frascos para instalación en el carro de transporte. al final los lípidos en la vía adicional: heparina e insulina. el periodo de ministración. Cuelgue el frasco de aminoácidos y abra la pinza de control de flujo para mezclar las soluciones. Membrete cada una de las jeringas con el nombre de medicamento e inicie a realizar las mezclas en el siguiente orden para agregar los medicamentos: en la solución de glucosa al 50% gluconato de calcio. el nombre de quien lo prepara y los datos de identificación del paciente a quien se va a aplicar. soluciones parenterales y antisépticas. heparina y otros) utilizando diferente jeringa para cada uno de ellos. Retire el equipo transfer al terminar de pasar los aminoácidos al frasco de glucosa. equipos. póngase bata estéril y los guantes dentro de la campana. la fecha. Abra el equipo de transfer cerrando la pinza de control de flujo e inserte el perforador a través del círculo mayor del tapón de hule de los aminoácidos. multivitamínico. transporte el equipo necesario para la instalación de la • • • • • • • • • • Página 91 de 188 Clave: 2660-005-004 . Incluya en el carro de alimentación parenteral. fármacos. realice lavado quirúrgico séquese con gasa estéril. Retire el cierre exterior y el disco metálico de los frascos de aminoácidos y limpie los tapones de hule con gasa alcoholada u otro antiséptico. con técnica aséptica. cloruro de sodio. Inserte la aguja del equipo transfer en el frasco de glucosa a través de la marca triangular del tapón de hule. Apague la campana y traslade los frascos con mezcla al refrigerador y manténgalos a una temperatura de 4º a 10ºC. cerrando previamente la pinza de control de flujo. con técnica aséptica. pinzas y grapas selladoras.

secreción. Cuando se utiliza bolsa Viaflex se emplea la pinza selladora y las grapas para cerrar la bolsa por donde pasaron las soluciones y los electrólitos. peso corporal diario. Cuelgue el frasco y abra el control de flujo. control estricto de ingesta y excreta y la aplicación de reactivos. Verifique constantemente el goteo continuo a la velocidad indicada. Cambie los frascos o bolsas de alimentación. y mantenga el sitio de inserción con apósito estéril. fiebre. hipoglucemia. Homogenice la mezcla antes de instalarla. regulando el goteo de acuerdo con la prescripción. Efectúe la curación del sitio de inserción del catéter con extremas medidas de asepsia y seguridad Debe realizarse un control bacteriológico periódico para corroborar la efectividad de los filtros y prefiltro de la campana. cambios en el estado de alerta.• Instale la mezcla al paciente con un equipo Vasco Seth universal previamente purgado. efectúe el cambio de éste cada tercer día con técnica aséptica. cetonuria. Realice la medición de signos vitales. regule el goteo según prescripción médica previa explicación del procedimiento al paciente e instalación de catéter por el médico. avise al médico a la mayor brevedad. así como las alteraciones generales (enrojecimiento. Anote las acciones realizadas al paciente y la respuesta al tratamiento en los registros clínicos de enfermería. Lávese las manos antes de cambiar los frascos o bolsas. Saque el frasco o bolsa con mezcla del refrigerador una hora antes de utilizarlo. síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico y otros). tenga cuidado de que no se sedimente la mezcla ni se termine totalmente la solución (el remanente deberá llegar a la mitad del cuentagotas). • • • • • • • • • • • • • Página 92 de 188 Clave: 2660-005-004 . glucosuria. Compruebe periódicamente la fijación y permeabilidad del catéter. edema. Identifique las reacciones locales en la inserción del catéter.

abatelenguas. mortero en casos específicos. recipiente con tapa. ligadura. cuchara. recipiente para material sucio. jarra con agua. hisopos. Compruebe que el equipo este limpio. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Aplique los principios de asepsia en todos los casos. sierras. tela adhesiva. según el procedimiento que se va a utilizar. guantes en casos específicos. Verifique que la fecha de esterilización este vigente. seco y en buenas condiciones de uso. torundas alcoholadas. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Principio: Los medicamentos son la base de uno de los métodos que contribuyen al tratamiento de las enfermedades. Respete y proteja la individualidad del paciente. Objetivos: Provocar reacciones terapéuticas específicas en el organismo.• • • Haga la mezcla de acuerdo con las indicaciones enunciadas en el procedimiento.18 Administración de medicamentos Concepto: Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento por la vía prescrita. tijeras. jeringas y agujas estériles. Revise la claridad de la mezcla antes de la administración. torundas jabonosas. siguiendo el orden de los fármacos para evitar precipitaciones. Equipo y material: Charola. 3. torundas con agua limpia. Coadyuvar en el tratamiento del paciente al proporcionar con oportunidad y eficiencia los medicamentos. mesa de Pasteur o carro para medicamentos. toalla (en caso necesario). apósitos. Página 93 de 188 Clave: 2660-005-004 . catéter de diferentes calibres. Integre al equipo en el cuarto clínico o área de preparación de medicamentos. vasos para medicamentos. gotero. gasas. Guarde las mezclas en refrigeración de 4º a 10ºC cuando no se instalen inmediatamente a su preparación.

Devuelva el frasco a su lugar de conservación correspondiente. fecha de caducidad o de fabricación y verifique vía de administración. la dosis. Extreme las precauciones en los pacientes pediátricos inconscientes para evitar trastornos respiratorios durante la administración del medicamento. Diríjase al paciente por su nombre y explíquele el procedimiento. Administre los medicamentos por estricta indicación médica y de manera inmediata verificando: número de clave. Antes de sacar el medicamento del envase. para que efectué el reporte al Sistema de Referencia a reacciones adversas de medicamentos y reportar en la hoja de tratamientos y registros clínicos de enfermería. • • • • • • • • • • • • • Página 94 de 188 Clave: 2660-005-004 . Traslade el equipo a la Unidad del paciente.• • • Conserve los medicamentos en su envase original con el diluyente que lo acompañe (tratándose de presentaciones liofilizadas o en polvo). lote. tratándose de medicamentos en presentación de dosis múltiple. Verifique que las diluciones o fracciones sean correctas. Evite las interrupciones durante la preparación de los medicamentos. Prepare solamente los medicamentos que se van a administrar en ese horario. Revise la fecha de caducidad de los medicamentos. Verifique el nombre del fármaco. notifique al medico inmediato o de servicio. nombre genérico. Atienda al paciente en estado de náusea. se recomienda leer la etiqueta del medicamento cuando se toma del área donde se guarda. Membrete los vasos y las jeringas con el numero de cama del paciente y proceda a homogenizar. vómito o regurgitación. hora y vía de aplicación correspondan a lo indicado. Verifique invariablemente la identificación antes de administrar el medicamento. Registre la administración de medicamentos inmediatamente después de efectuada y en caso de reacciones indeseables. (aspectos anormales del usual o que los datos de la etiqueta sean ilegibles). No prepare medicamentos de apariencia dudosa.

Página 95 de 188 Clave: 2660-005-004 . al terminar de administrar los medicamentos. después de su utilización por número progresivo de cama. Verifique nombre del enfermo. al familiar y al enfermo los medicamentos prescritos sin verificar su atención o aplicación. Consulte el Expediente electrónico o al médico en caso de duda. intervenciones de enfermería. Coloque el expediente en el lugar asignado. Transcriba con claridad las indicaciones en la hoja de registros clínicos. esquema terapéutico. número de cama. De los cuidados de limpieza al equipo.• • • • • • Evite dejar en la mesa puente.

c. cáps.Eq. suo. emul. fco. liq. comps. gta.n.e. transf.Abreviaturas: Ampolleta Caja Capa entérica Cápsulas Comprimidos Cucharada Elíxir Emulsión Extracto Extracto fluido Frasco Gramo Gota Hora Horas Intramuscular Intravenosa Jarabe Kilogramo Líquido Litro Máximo Miliequivalente Miligramo Mililitro Mínimo Minuto Onza Pastilla Píldora Por razón necesaria Solución Subcutáneo Supositorios Suspensión Tintura Transfusión Ungüento Venoclisis Vía oral En caso de urgencia amp. mg. susp. v. ml. hs. cuch. ung. m. píl.. cja.m. v. h. jbe. i. p. gr.r. ext. mn. kg. elíx. tint.o.v. past. sol. ext. i. sos Página 96 de 188 Clave: 2660-005-004 . fl. mx. oz.c. min. l. subcut.

10 h. 24 h. 20 h. 16 h. Verifique que el paciente haya deglutido el medicamento. disuelto en la boca. 15 h. 12 h. Sostenga con una mano la cabeza y con la otra colóquele el borde del vaso sobre la lengua. 18 h. 12 h.1 Administración vía oral Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Explique al paciente la forma de ingerir el medicamento: sublingual. 12 h. 9 h. 21 h. En los pacientes pediátricos: • • • • • Coloque al niño. 9 h. 14 h. Página 97 de 188 Clave: 2660-005-004 . Ofrezca agua al paciente en caso necesario. deglutido. 24 h 6 h. 4 h 6 h. 14 h. 14 h. 19 h 3. 8 h. 10 h. 2 h. 13 h. Retire el vaso y quite de la boca el residuo de medicamento. 8 h. 10 h. 3 h 6 h. 18 h. 9 h.Horarios guía Orden médica c/24 h c/12 h o dos veces al día c/8 h c/6 h c/4 h c/3 h c/2 h c/hora c/alimentos Hora de administración 12 h 6 h. 2 h 6 h. 12 h. efervescente. 18 h. 22 h 6 h. 22 h. 18 h. 7 h. 11 h.18. 22 h. Deje cómodo al paciente en posición de Fowler. 24 h. en posición de Fowler o Semifowler o en decúbito lateral para facilitar la deglución o disminuir el riesgo de aspiración hacia vías respiratorias. etc. Estimule la deglución del medicamento en pequeños tragos cerciorándose de que lo ha ingerido en su totalidad o reponga la cantidad perdida. 14 h. 18 h 6 h.

En casos repetitivos de aplicación se aconseja rote el sitio de la aplicación. formando entre la piel y la jeringa un ángulo de quince grados aproximadamente. Coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. Efectúe la asepsia de la región en una zona de por lo menos 5 cm. Vigile la presencia de reacciones secundarias o indeseables. Retire la aguja sin soltar el pliegue. Aspire con la jeringa e inyecte el medicamento.• • • • • • • Efectúe los registros de enfermería. cara anterior del muslo.18. Forme un pliegue con la piel del paciente con los dedos índice y pulgar. Elija y descubra la región: cara externa del brazo. Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. 3.2 Administración por vía subcutánea Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad conducentes. Evite la dilución de jarabes. Efectúe las siguientes medidas especificas de control y seguridad Verifique la integridad del vaso. En presencia de sangre retire la aguja. cara anterior del tórax y abdomen. Página 98 de 188 Clave: 2660-005-004 . No puncione zonas irritadas e infectadas. Triture y homogeneice el medicamento en casos pediátricos o de inconsciencia. no dé agua al paciente inmediatamente después de la administración.

Retire la aguja sin dejar de fijar la piel y coloque la torunda alcoholada en el sitio de la punción haciendo una ligera presión.3. Prepare el equipo y material necesario. seleccione y descubra la región: cuadrante supero extremo del glúteo. Fije la zona con los dedos pulgar e índice. Inyecte el medicamento lentamente.3 Administración por vía intramuscular Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Prepare el equipo correspondiente. Arregle al enfermo y observe la presencia de reacciones secundarias o indeseables. región deltoidea. Página 99 de 188 Clave: 2660-005-004 . Introduzca la aguja a un ángulo de 90º en un solo movimiento con firmeza y rapidez. sin dejar de fijar la piel.4 Administración por vía intravenosa Instrucciones de operación • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Coloque al paciente sentado o acostado. Haga la asepsia de la zona de por lo menos 5 cm.18. Realice los registros de enfermería “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería”. Realice las medidas generales requeridas para control y seguridad.18. Aspire con el embolo hacia arriba en presencia de sangre retire la evitando la punción de vasos sanguíneos. Coloque al paciente en la posición adecuada. 3. sujetando la jeringa con firmeza. cara anterior del muslo.

En la mano: venas superficiales del dorso y cara lateral. Prepare con técnica aséptica la solución con los fármacos prescritos. Adhiera al frasco la etiqueta membretada y la tira de horario. Efectué la antisepsia de la región con torundas alcoholada y apóyela sobre un plano resistente. purgue el aire del tubo y cierre la llave reguladora. En el cuello: vena yugular. o en su caso. En el brazo: venas cefálicas o basílica. Coloque la ligadura aproximadamente a diez centímetros por arriba del punto de punción de la vena elegida. Verifique que se haya puncionado la vena y que la aguja permanezca dentro de ella. Instale el equipo de venoclisis en el frasco. coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción.• Seleccione la vena para punción. Suspenda la aplicación si hay infiltraciones No introduzca aire al torrente circulatorio. presione. Arregle al paciente y observe su reacción. después soltar la ligadura. hacer presión. desvié y solicite al paciente que sostenga la torunda. si está en condiciones de hacerlo. Purgue el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba. • • • • • • • • • 3. aspirando un poco. Página 100 de 188 Clave: 2660-005-004 .18. Prepare el equipo y traslade a la unidad del paciente. Introduzca lentamente la solución o medicamento Retire la aguja. En el pie: vena pedial.5 Administración por venoclisis Instrucciones de operación • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad conducentes.

• • • • Página 101 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cierre la llave reguladora. Gradúe el goteo a la velocidad programada y dé comodidad al enfermo. si es posible. que retenga la torunda durante unos minutos. Anote en las telas adhesivas de la férula. utilizando la férula como plano resistente. Vigile periódicamente la permeabilidad y el paso de la solución. Revise la indicación médica al terminar de pasar la solución y efectúe lo conducente. Evite la salida de sangre obturando el extremo distal del catéter o tubo del equipo de venoclisis. Siga el procedimiento de vía intravenosa. desvíe y solicite al paciente. Avise al jefe inmediato o al médico en caso de dificultad durante cualquier etapa del procedimiento. Saque el catéter colocando una torunda alcoholada en el lugar de la punción. manteniendo el programa de administración. Sujete la férula a la cama de los pacientes pediátricos o inconscientes. Dé comodidad al paciente y realice los registros correspondientes. humedezca las telas con alcohol y despéguelas con cuidado. Evite que el tubo se doble o que el catéter se tape y que la fijación haga mayor presión de la necesaria. En caso de retirar la venoclisis: • • • Traslade a la unidad del paciente una charola con un recipiente con torundas alcoholadas. la fecha y hora de instalación y las iniciales de la persona que efectuó el procedimiento. Fije el catéter con tiras de tela adhesiva y permeabilice la vena.• • • • • • • • • Cuelgue el frasco o bolsas en el portasueros. Fije la férula con tiras de tela adhesiva para inmovilizar la región. presione ligeramente.

18. Multiplique las horas en que debe pasar la solución por los 60 minutos que tiene la hora (ejemplo: 6 horas X 60 minutos = 360 minutos). Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza hacia atrás e indíquele que mantenga la vista hacia arriba si su edad y su estado general lo permiten. desde el conducto lagrimal hacia el ángulo externo. Página 102 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . Indique al paciente que cierre el ojo con suavidad. Multiplique el total de solución por el número de gotas por mililitro (ejemplo: 500 ml X 15 gotas = 7 500 gotas). 3. inmovilizarlo. Retire el excedente del medicamento o la lágrima con una gasa. en caso contrario.• • Verifique que la venoclisis no permanezca en el mismo sitio de punción cuando se presente alguna reacción local. Identifique el ojo afectado y límpielo con una gasa estéril. del ángulo interno al externo. Cambie de sitio la venoclisis en caso de flebitis y notifique al Comité de Infecciones Intrahospitalarias. en caso de indicación médica. Venopak u otros) para verificar el número de gotas que da por mililitro. cubrir el ojo. Para efectuar el cálculo a fin de determinar el número de gotas que pasará por minuto: • • • • Consulte la etiqueta del equipo que se va a emplear (Vacoset. Divida el número de gotas entre el número de minutos para obtener el número de gotas por minuto (ejemplo: 7 500 gotas/360 minutos = 21 gotas por minuto). Separe y sostenga los párpados y aplique la cantidad de gotas indicadas dirigiendo la punta del gotero hacia el ángulo interno inferior. Destape el medicamento prescrito. desecharla.6 Administración por vía ocular Instrucciones de operación • • Lleve a cabo las medidas generales necesarias para control y seguridad.

• • • • • Evite que el medicamento sea absorbido por el conducto lagrimal.7 Administración por vía ótica Instrucciones de operación. Identifique la presencia de vértigo al levantar al paciente. Tire hacia arriba y hacia atrás el pabellón de la oreja con una mano y aplique la solución. • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad correspondientes. • • • • • Página 103 de 188 Clave: 2660-005-004 . procurando que resbale sobre la pared del conducto auditivo externo. en caso contrario. Indique al paciente que permanezca en esa posición durante tres minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. Cerciórese de que el ojo al que va a aplicarse el medicamento sea el indicado. Evite estímulos bruscos de movimiento o ruido al paciente con ojos vendados. inmovilice la cabeza por el tiempo enunciado Limpie con una gasa el excedente del medicamento.18. Solicite al paciente que coloque la cabeza hacia el lado derecho o izquierdo según sea el conducto auditivo externo donde se aplique el medicamento. Abreviaturas: OD: ojo derecho. y en su caso auxílielo. Evite que la gota caiga directamente sobre el tímpano. Coloque en Baño María el medicamento cuando se prescriba tibio. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. Evite que el gotero tenga contacto con el ojo. Oí: ojo izquierdo 3. Evite que un paciente con dilatación pupilar camine solo.

18. en caso contrario. Colóquese los guantes. • • • • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. Introduzca suavemente el medicamento. Localice el orificio anal y asee la región si se requiere.9 Administración por vía rectal Instrucciones de operación. Limpie el excedente del medicamento con una gasa.3. Coloque al paciente en posición de Sims y descubra la región anal. Página 104 de 188 Clave: 2660-005-004 . lo más profundamente posible (de 5 a 8 cm). • • 3.18. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. procurando que resbale lentamente y pase por el cornete inferior.8 Administración por vía nasal Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad que se requieran. Pida al paciente que permanezca en esta posición durante dos minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. con la cabeza hacia atrás y en un nivel más bajo que la línea del cuerpo. venciendo la resistencia del esfínter. Aplique la gota del medicamento en la fosa nasal indicada. Coloque al paciente acostado en decúbito dorsal. inmovilice la cabeza durante el tiempo indicado. Ofrezca el cómodo si es necesario. Limpie o proporcione un pañuelo desechable al paciente para retirar el excedente del medicamento.

11 Administración por vía cutánea Instrucciones de operación. No confunda el aseo vulvar con el lavado vaginal.10 Administración por vía vaginal Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales necesarias para control y seguridad. Evite el uso de tela adhesiva en contacto directo con las regiones afectadas.3. Coloque la toalla sanitaria en la región vulvar.18. Página 105 de 188 Clave: 2660-005-004 .19. Descubra la región indicada y aplique el medicamento con el abatelenguas sin ejercer presión. 3. Localice el orificio vaginal e introduzca el medicamento con suavidad o instile la solución indicada. Instale el cómodo a la paciente y colóquela en posición ginecológica. • • • • Realice las medidas generales necesarias para control y seguridad. Cuantificar el volumen e identificar las características de la excreta. Objetivos: Facilitar o verificar la función de eliminación. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. Eliminación y control de excreta del paciente Concepto: Son las acciones que se realizan para ayudar al paciente a que efectúe sus funciones de eliminación renal o intestinal.18. 3. Cubra la región según la indicación médica. Cálcese los guantes y efectúe el aseo vulvar.

Respete la individualidad del paciente y proporcione privacidad. empujándose con los pies y apoyándose sobre los codos. Prepare el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente. Explique al paciente y al familiar el uso del cómodo u orinal. Coloque el cómodo sobre el borde del colchón. Evite poner el orinal o el cómodo sobre el buró o mesa-puente de la Unidad del paciente. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de efectuar el procedimiento. Verifique la correcta instalación del orinal o el cómodo para evitar que se humedezcan o ensucien las ropas de cama. Página 106 de 188 Clave: 2660-005-004 .1 Colocación del cómodo Instrucciones de operación. 3. Deje cómodo y limpio al paciente al término del procedimiento. pida al paciente que eleve su cadera flexionando las rodillas. Efectúe los registros “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” correspondientes inmediatamente después de terminado el procedimiento. • • • • Cubra el cómodo con una toalla desechable en la parte que quede en contacto con el paciente.Principio: El metabolismo produce residuos que el organismo desecha. orinal. bajar o quitar el pantalón de la pijama. Equipo y materiales: Cómodo. Observe las características macroscópicas de la excreta. rollo de papel sanitario y toallas desechables. recipiente graduado. Eleve la cabecera de la cama si no está contraindicado o si así lo desea el paciente. Suba el camisón.19.

20 Recolección de muestras para exámenes de laboratorio Concepto: Son las maniobras que se efectúan al recoger y preservar los productos orgánicos del individuo para realizar estudios específicos. • Proporcione el orinal al paciente o asistirlo en caso de imposibilidad para sostenerlo. Principio. cubriéndolo con la ropa de cama. Página 107 de 188 Clave: 2660-005-004 . deje solo al paciente y acerque el timbre.2 Colocación del orinal Instrucciones de operación. Retire el cómodo solicitando al paciente ejecute las mismas maniobras que para su colocación. Objetivo. déjelo solo. Proporcione al paciente el papel sanitario y de ser posible. Proporcione el papel sanitario. • • 3.• • • • • • Deslice el cómodo por debajo de los glúteos del paciente. Observe la presencia de áreas enrojecidas y trátelas como se señala en la prevención de úlceras por decúbito. 3.19. Colaborar con el equipo de salud para investigar o confirmar un diagnóstico. Efectúe este procedimiento y si el caso lo requiere. deslice el cómodo hacia afuera y cubrirlo. Limpie el área perianal si el enfermo no puede hacerlo. separe un poco las piernas y colocar el orinal. solicite la participación cuando se cuente con personal de camillería. verifique que esté bien apoyado sobre la cama. Reciba o retire el orinal. El manejo y preservación correctos y oportunos de las muestras orgánicas facilitan la identificación de gérmenes y la alteración de los tejidos.

Efectúe los registros correspondientes una vez terminados los procedimientos. equipo de acuerdo con el procedimiento que se va a realizar. etiquetas o tela adhesiva para membrete. sujetador o sábana para inmovilizar. Atienda al paciente con la privacidad y el respeto que cada caso requiera. jeringas con capacidad acorde con el procedimiento. recipiente graduado. recipiente colector de acuerdo con el procedimiento (tubos de ensayo. cómodo y orinal. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Verifique la preparación del paciente de acuerdo con las indicaciones. Evite la contaminación de las muestras. torundas con agua. Retire el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. Nota: En la recolección de muestras para cultivo el material que se use debe ser estéril. bolsas recolectoras. Página 108 de 188 Clave: 2660-005-004 . charola o canastilla con tubos de ensayo de diversos calibres y condiciones de acuerdo con los diferentes procedimientos. abatelenguas y aplicadores. Tape los frascos recolectores. Realice los procedimientos con maniobras suaves. guantes. Explique al paciente la razón del procedimiento. ligaduras. torundas con solución antiséptica. fecha y número de seguridad social del paciente. torundas con jabón.Equipo y materiales: Carro de transporte. papel sanitario y toallas desechables. Reponga la dotación del equipo necesario para la recolección de los productos. número de cama. equipo de aspiración bronquial. agujas hipodérmicas de diversos calibres y longitudes. Membrete el recipiente con nombre. Haga llegar las muestras al laboratorio con oportunidad y seguridad. batas y cubrebocas. etc). sondas de acuerdo con la edad del paciente. solicitudes de laboratorio.

Muestra de 24 horas: • • • Realice las acciones antes enunciadas. Notifique al médico las alteraciones en la muestra. Extraiga la muestra de sangre cantidad solicitada por el laboratorio. Deposite la sangre en los tubos correspondientes de acuerdo con las indicaciones específicas del laboratorio. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se expectore y cerrar herméticamente al concluir las 24 horas Página 109 de 188 Clave: 2660-005-004 . siga el procedimiento de vía intravenosa.• • • Tenga listas las muestras a la hora establecida para que el personal de laboratorio las recoja. Deje limpio y cómodo al paciente una vez realizado el procedimiento. 2 Muestra de expectoración Instrucciones de operación. 3. • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad. • Indique al paciente que expectore en el centro del recipiente para recoger la secreción bronquial y tape éste perfectamente. corrobore la identificación del paciente. Registre la hora al iniciar la colección.20. 1 Muestra de sangre Instrucciones de operación.20. 3. en la piel o en el estado general del paciente. Sujete o inmovilice al paciente cuando sus condiciones generales lo ameriten. Verifique que el paciente esté en ayuno en los casos requeridos.

previa inmovilización total a través de la técnica de sujeción con sabana. Retire el tapón de hule.20. Aspire las secreciones de manera que caigan en el frasco estéril. Vierta la cantidad de orina que se necesite para el estudio en el frasco colector y taparlo. bata y guantes. • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad. Evite la contaminación al colectar la muestra.3 Muestra de recolección orina para examen general Instrucciones de operación.En pacientes inconscientes o pediátricos: • • • • • • • • • Instale al paciente en posición de Fowler. En pacientes inconscientes o pediátricos • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal con miembros pélvicos flexionados y separados. en caso necesario realizar sujeción. Verifique que el paciente no haya ingerido alimentos antes de recolectar la muestra. Evite la contaminación de la orina con materia fecal. bata y guantes si es necesario Abra el equipo y colocar al frasco un tapón de hule con doble tubo (tubo de Luken). cerrar el frasco herméticamente con la tapa. 3. Solicite al paciente que orine en el cómodo u orinal. Conecte el tubo corto al aspirador y el largo a la sonda de polietileno que va al paciente. Colóquese cubreboca. Página 110 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proporcione al médico cubreboca. Despegue el protector y adherir la bolsa colectora en la región perigenital. Realice aseo de genitales.

Muestra de orina de 24 horas: • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad.4 Muestra para Urocultivo Instrucciones de operación • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. Proporcione al paciente el frasco estéril destapado y solicítele que orine directamente en él. • En pacientes inconscientes o pediátricos: • • Efectúe las acciones enunciadas en la recolección de muestra de orina para examen general en pacientes inconscientes o pediátricos. Procure colectar la primera orina de la mañana. deseche la primera parte de la micción y cuide de que no se derrame el contenido. Coloque el cómodo al paciente cuando se requiera realizar aseo de genitales. Cierre el frasco herméticamente al concluir las 24 horas. extreme las medidas de asepsia. Efectúe el sondeo vesical por indicación médica. 3.20. Retire la bolsa colectora y vierta la muestra de orina en el recipiente. Página 111 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • • Vigile frecuentemente al paciente hasta obtener la muestra. Tape el frasco sin contaminar la parte interna y la muestra. para recolectar la muestra. Registre la hora de inicio de la colección de la muestra. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se agregue una nueva muestra. Coloque el cómodo o riñón en la región glútea para depositar los desechos resultantes del aseo realizado.

palpación. equipo de termometría. Medidas específicas de control y seguridad. estetoscopios de Pinard y biauricular. Coloque con el abatelenguas las heces en el recipiente colector y tápelo. hojas de registros de enfermería. percusión y auscultación que efectúa el médico y/o la enfermera(o). (fuente para luz. estuche completo de diagnóstico. Tome las heces del pañal en pacientes inconscientes o pediátricos. martillo de reflejos. rinoscopio. bolsa de desechos verdes o rojas. papel kraft. Descubra solamente el área que se va a explorar. oftalmoscopio. jalea lubricante. otoscopio. lápiz dermográfico. recipiente con torundas húmedas. equipo de exploración vaginal o rectal. • • Cerciórese de solicitar el consentimiento informado. Página 112 de 188 Clave: 2660-005-004 .5 Muestra de materia fecal Instrucciones de operación • • • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad. Solicite al paciente que evacúe en el cómodo. espejos de diferentes tamaños y pilas). lámpara de mano. guantes estériles. Evite que la materia fecal se mezcle con la orina Evite proporcionar laxante previo a la recolección 3.21. Participación en la exploración física Concepto: Son las maniobras que realiza el personal de enfermería para asistir al paciente durante la inspección. báscula pesabebés. esfigmomanómetro. Principio: El respeto a la individualidad y la actitud amable de la enfermera influyen en el estado emocional del paciente. alfileres. cinta métrica. Objetivo: Facilitar al médico y a la enfermera la valoración clínica del estado del paciente.20. riñón con solución jabonosa. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur y charola de mayo.3. abatelenguas e hisopos.

Explique al paciente en qué consiste el procedimiento si su edad y condiciones generales lo permiten. el funcionamiento y las condiciones de asepsia del equipo y material que se utilizará durante la exploración. 3. Colóquelo en la posición requerida y descubra la región que se va a explorar.• • • Durante la exploración médica no abandone el área. Página 113 de 188 Clave: 2660-005-004 . Facilite el arreglo general del paciente y déjelo cómodo. Recoja el equipo y dele el cuidado posterior a su uso. Respete la individualidad del paciente y asístalo durante la exploración. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Efectúe los procedimientos indicados por el médico y proporcione la información requerida. Realice las anotaciones correspondientes en los registros específicos. Evite corrientes de aire y proteger al paciente contra accidentes. Verifique la integridad. Integre el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente o al sitio de la exploración. Proporcione al médico los elementos necesarios para realizar la exploración.22 Participación en la punción lumbar Concepto: Son las maniobras que se efectúan para colaborar con el médico en la obtención del líquido cefalorraquídeo mediante la inserción de una aguja especial o catéter en el espacio subaracnoideo entre la tercera y cuarta vértebras lumbares. Objetivo: Participar con el médico en la punción del conducto raquídeo del paciente para obtener líquido cefalorraquídeo o aplicar sustancias medicamentosas con fines diagnósticos o terapéuticos.

Abra el equipo estéril con técnica aséptica. • • • Página 114 de 188 Clave: 2660-005-004 . Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. tela adhesiva. bata y guantes. flexionadas las rodillas sobre el abdomen con la cabeza y el cuello tratando de tocar las rodillas con el mentón y la barbilla pegada el tórax. xilocaína o novocaína. gasas y torundas estériles. pinza de forcipresión. compresa de envoltura. dos agujas de raquia. agua y jabón. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur. curaciones o unidad del paciente. Instrucciones de operación: • • • • Integre el equipo y llévelo al cuarto clínico. de no poder hacerlo. Observe el estado general del paciente durante todo el procedimiento e informe al médico cualquier alteración que se presente. cruzarlos por el frente del tórax Proporcione al médico gorro. Indique al paciente que sostenga la posición anterior. pasar el pañal o la sábana por los huecos poplíteos. compresa hendida. vasos. jeringas hipodérmicas. cubreboca. equipo estéril para punción lumbar con: charola. proporcione al médico el anestésico y el catéter si es necesario. gorro. Explique las maniobras que se realizarán y el propósito del procedimiento si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten Coloque al paciente en decúbito lateral con la espalda a lo largo del borde de la mesa de exploración. guantes estéril.Principios: El cambio y alteraciones de la presión normal. agujas hipodérmicas. pañal o sábana. la enfermera deberá mantenerlo en dicha posición durante el procedimiento de la manera siguiente: sentar al paciente en el borde de la mesa. raquimanómetro (opcional). el aspecto y el color del líquido cefalorraquídeo indican patología. recipiente para basura municipal y RPBI. El líquido cefalorraquídeo es un vehículo que facilita la conducción de medicamentos o anestésicos a regiones específicas que por otra vía no son accesibles. bata. Medidas de seguridad y control • • Respete y cuide la individualidad del paciente. tubos de ensayo con tapón de hule. llave de tres vías. cubrebocas.

Haga compresión con una gasa estéril. Fije el catéter cuando se requiera. fecha y hora de colección. péguela con tela adhesiva en el sitio de punción después de que el médico retire la aguja.23 Curaciones Concepto: Son las maniobras asépticas efectuadas en una lesión para realizar lavado mecánico y aplicar sustancias medicamentosas o antisépticas. Objetivo: Evitar infecciones y favorecer la cicatrización. Ayude al médico.• • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. número de seguridad social. número de cama. Reciba los tubos con la muestra debidamente tapados e identificados con los datos del paciente nombre. Principio: Las heridas o lesiones tratadas de manera aséptica cicatrizan con menor reacción tisular. servicio. • • • • • • • • 3. utilice éste como medio para la aplicación del anestésico o sustancia medicamentosa Acueste al paciente en decúbito dorsal sin almohada al terminar el procedimiento y por el tiempo que el médico prescriba. Verifique que el paciente esté limpio y cómodo. Página 115 de 188 Clave: 2660-005-004 . Realice las anotaciones correspondientes en los Registros clínicos de enfermería. en su caso en la colocación del raquimanómetro para medir la presión y registrar el dato. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Envíe inmediatamente la muestra al laboratorio si el examen es citoquímico.

vendas (elásticas. sustancias o emolientes indicados. charola. abscesos o dehiscencia) de acuerdo con las normas. proporcione material estéril. Página 116 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . jabón liquido quirúrgico. Asista al paciente y al médico durante la curación. apósitos. acetona y benjuí. batas estériles (opcionales). soluciones y medicamentos en la cantidad necesaria. abatelenguas.Equipo y materiales: Carro de transporte. considerando la magnitud y las características de la herida. matraces o recipientes con: solución germicida. pinza de disección fina). Proteja y respete la individualidad del paciente. Abra asépticamente el equipo de curación. material estéril colocado en recipiente cerrado: guantes. equipo de curación estéril con el número de instrumental en relación con la magnitud y complejidad de la curación (pinzas de forcipresión. descubra solamente la región de la curación. agua estéril. Instrucciones de operación • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. proporcione lo necesario y efectué la fijación del apósito al término de la misma. solución de irrigación o fisiológica. tela adhesiva o microporo. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. tijera para puntos. Explique al paciente la razón del procedimiento y prepárelo físicamente. tijera de mayo recta o curva. dolor. Retire el apósito con movimientos suaves y deposítelo en la cubeta o bolsa para desechos municipales o de RPBI. Medidas de control y seguridad • • • Observe estrictamente durante el procedimiento los principios de asepsia y antisepsia. cubrebocas. Integre el equipo y trasládelo al sitio en donde se va a efectuar la curación. tensoplast). bata y guantes estériles (si es necesario). gasas. material no estéril: cubrebocas y gorro. bote para desechos municipales y RPBI. gasa Retelast. Ofrezca al médico gorro. Instale al paciente cómodamente con ropa limpia. Notifique al Comité de Infecciones la presencia de signos de inoculación (exudado.

de lo "más limpio a lo sucio". debidamente identificadas y con la documentación correspondiente. en los Registros clínicos de enfermería. las muestras al laboratorio. Envíe. su observación y hallazgos. después de tocar la periferia de la herida no volver a hacerlo. 3. Aplique los principios básicos de asepsia cuando la enfermera realice este procedimiento. Medidas de control y seguridad • • • • Cumpla con las reglas de asepsia y antisepsia en la ministración de oxígeno. Nota: Inicie la curación de la herida del centro a la periferia. recipiente humidificador (borboteador).24. Obtener mayor concentración de oxígeno en la sangre del paciente. Evitar daños posteriores a la falta de oxígeno. Objetivos: Mejorar problemas de hipoxia moderada mediante métodos simples de administración de oxígeno. catéter nasal. Equipo y materiales: Toma de oxígeno con manómetro o fluómetro. mascarilla o campana cefálica. regulador. Verifique que las concentraciones de oxígeno sean las indicadas por el médico. Solicite el cambio de tanque con oportunidad. El suministro insuficiente de oxígeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. tubo para conexión. conos. Principios: Una mezcla de oxígeno en una inspiración permite el intercambio normal de gases en el alveolo.• • • Registre el cumplimiento de la indicación. sonda para oxígeno. Oxigenoterapia Concepto: Es el conjunto de medios que se utilizan para suministrar oxígeno al organismo y mantener la concentración normal de este elemento en la sangre. Página 117 de 188 Clave: 2660-005-004 . en su caso. agua bidestilada. tarjeta única de medicamentos. Evite que el oxígeno pase sin humidificar y que éste llegue a los ojos.

Abra el flujo de oxígeno hasta obtener el número de litros indicado por el médico. Retire la mascarilla y el catéter nasal periódicamente. Mantenga las vías respiratorias superiores permeables. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. Observe la reacción del paciente durante los primeros minutos presencia de signos y síntomas de alarma. Conecte el tubo de extensión al borboteador y el otro extremo al medio que se va a utilizar para la administración del oxígeno al paciente. elevadas concentraciones de oxígeno y administración de sustancias medicamentosas y fluidificantes.25 Ambiente húmedo Concepto: Son los mecanismos utilizados para proporcionar al paciente. Vierta agua en el borboteador hasta la mitad de éste. 3. humedad. Página 118 de 188 Clave: 2660-005-004 . Membrete el borboteador con fecha y hora en la que se instaló. Compruebe la permeabilidad y presión del oxígeno Instale y fije el medio utilizado para la administración de oxígeno al paciente. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Verifique la funcionalidad del equipo que se va a utilizar. en forma simultánea. Reemplace el agua bidestilada del borboteador cada 24 horas. Integre el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. e identifique la Deje al enfermo cómodo en posición de Fowler (si no existe contraindicación) Haga las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería.• • • • Evite el uso de grasas y aceites. lavar la cara y proteger la piel. Explique al paciente la razón del procedimiento.

Humidificar el tracto respiratorio y disminuir el edema. Página 119 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evite que el paciente permanezca con ropa húmeda y sobre ella. Coloque el equipo médico prescrito de acuerdo con las indicaciones de operación que marque el Instructivo de Manejo y Funcionamiento de Aparatos (cámara de Croupette. Coloque el hielo. Instrucciones de operación: • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Ponga agua destilada en el recipiente respectivo hasta la señal indicada e instálelo en el sitio determinado. y controlar su temperatura corporal. Principio: La presencia de secreciones o edema laríngeo impide la ventilación pulmonar. conductos y conexiones de los aparatos. Use únicamente agua destilada. el medicamento o la sustancia fluidificante de acuerdo con la prescripción médica en el depósito exprofeso y notifique su funcionamiento. agua destilada. tanque de O2 o red central. Mantenga limpios y permeables los filtros. hule clínico. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. nebulizadores y otros). pañales.Objetivos: Fluidificar las secreciones de la parte superior de las vías respiratorias y facilitar la expulsión de dichas secreciones. Medidas de control y seguridad • • • • • Aplique correctamente los principios de asepsia y antisepsia en el manejo de estos aparatos. Permita el intercambio de aire periódicamente para evitar concentraciones nocivas dentro de la cámara. mantener el nivel de ésta y en cada cambio lavar correctamente el recipiente. Explique al paciente y al familiar la finalidad de las maniobras. Equipo y materiales: Cámara de Croupette y nebulizadores.

Ajuste perfectamente todas las conexiones y tapones del equipo para evitar fugas. Aplique oxígeno directamente a la cánula cuando éste sea necesario. guantes y cubrebocas. catéter estéril de caucho o polietileno para aspiración según la edad del paciente.26. solución salina o agua bidestilada.• • • • Cumpla las indicaciones médicas relacionadas con la dosis de medicamentos y concentraciones de aire. vaso y gasas). Objetivo Facilitar el intercambio de gases Principio: El oxígeno es el elemento indispensable para la vida. soluciones antisépticas. Página 120 de 188 Clave: 2660-005-004 . en caso de pacientes traqueostomizados. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería. equipo de aspiración estéril (riñón. cinta de algodón. Identifique correctamente las partes de la cánula antes y después de efectuar el procedimiento. por lo que el individuo debe respirar libremente. mesa pasteur con bolsa de desecho. Medidas de control y seguridad • • • • Evite que el frasco colector de secreciones rebase el nivel que propicie el reflujo de su contenido en el paciente. cánulas de traqueotomía. medicamentos fluidificantes si están indicadas. humedad y oxígeno. cánulas orofaríngeas y jeringas. equipo de curación. charola de mayo. Deje cómodo al paciente. Equipo y materiales: Fuente de aspiración con tubos y conectores adaptados. Permeabilidad de las vías respiratorias Concepto: Son las acciones que se realizan para mantener libre de secreciones la porción superior del tracto respiratorio. 3. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso.

Retire y lave la endocánula con jabón y agua a presión en caso de paciente traqueostomizado. en caso de que esté traqueostomizado. Colóquese el cubreboca. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Introduzca la sonda suavemente en la cavidad que se va a aspirar (narina. Abra la succión y colóquese los guantes. según el caso. Página 121 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • . Abra el equipo de aspiración y vierta en el recipiente la solución salina necesaria. en caso de egresar sin endocánula. boca u orificio de la cánula de traqueotomía). Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Instile solución salina para humidificar las secreciones en caso necesario. Coloque al paciente en posición de Fowler o en decúbito dorsal. Tome la sonda y conecte su extremo al tubo de aspiración. Aspire pequeñas cantidades de solución para limpiar el interior de la sonda y con una gasa limpie el exterior cuantas veces sea necesario. Inicie la aspiración por la cavidad más obstruida.• • Oriente al paciente en el manejo de cánula completa y aspiración de secreciones. obturando su luz mediante un doblez de la misma para evitar el vacío al hacer la introducción. Desobture o desdoble la sonda y con movimientos rotatorios vaya extrayéndola para aspirar las secreciones. Alterne la aspiración con la ventilación a intervalos breves cuando el paciente tenga instalado respirador. Recabe del paciente que sale del hospital con cánula la firma en el vale correspondiente. Explique al paciente la razón del procedimiento y ofrezca papel y lápiz para comunicarse.

Principio: La presión negativa del espacio intrapleural permite la expansión y compresión de los alvéolos pulmonares durante la respiración. cubreboca. Efectúe la limpieza y cure la herida de traqueotomía y cambie la cinta de sostén en caso necesario. Proporcione los cuidados posteriores al equipo. Cubra con gasa húmeda el orificio de entrada de la cánula instalada en el paciente. charola de mayo. Página 122 de 188 Clave: 2660-005-004 . soluciones antisépticas. Asista al enfermo con insuficiencia respiratoria y avise al médico si ésta se acentúa.tubos de hule o ticón para conexiones.• • • • • • • • Pase gasa o aplicador humedecido por la luz de la endocánula para el aseo correspondiente. 3. gasas y tela adhesiva microporosa. Objetivo: Restablecer la presión subatmosférica en la cavidad pleural. adaptadores. conservando al mismo tiempo su presión negativa. mesa Pasteur. sondas pleurales de acuerdo a la indicación médica.27 Drenaje torácico Concepto: Son las maniobras que se realizan para drenar líquido o aire del espacio pleural y del mediastino. guantes. e instálela en la cánula del paciente. Efectúe los registros correspondientes de enfermería. permitiendo así la reexpansión del pulmón. pinzas para hacer presión o seguros. Dé comodidad al paciente. Equipo y materiales: Fuente de aspiración. informe la sintomatología y las características correspondientes. solución salina o bidestilada. Observe las reacciones del paciente en caso de requerir oxigenación y alterne las fases de aspiración con las de oxigenación. campos y bata estéril. equipo estéril para punción pleural. equipo desechable (pleurovac).

Medidas de seguridad y control • . • • • • • • Observe si hay signos y síntomas de neumotórax Asegúrese de que las conexiones de lo tubos estén firmemente fijados con cinta Mantenga el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. Observe periódicamente la corriente /salida del tubo torácico y la fuga de aire Observe si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico Observe y registre el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón con tinta del color correspondiente al turno la cantidad drenada y fecha. Ayude al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas

Instrucciones de operación • • • • Integre el equipo y llévelo al sitio de instalación de la sonda pleural o mediastinal (quirófano o cuarto clínico). Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Explique al paciente la razón del procedimiento. Coloque el agua destilada o la solución fisiológica sistema y ensamblar a éstos las conexiones con técnica aséptica, verificando su funcionalidad; marcar los niveles de solución. Coloque al paciente en la posición requerida por el médico para la instalación de la sonda pleural. Proporcione al médico gorro, cubrebocas, bata, guantes estériles y abra el equipo pleural con técnica aséptica. Asista al paciente y al médico durante la instalación de la sonda. Coloque al paciente en posición de Fowler; conecte el equipo a la sonda pleural instalada previamente y despinzarla. Observe las reacciones del paciente y el líquido drenado.

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Pinze la sonda y dé aviso al médico responsable del servicio en caso de presentarse reacciones indeseables. Traslade al paciente a su unidad con las medidas de seguridad pertinentes y déjelo cómodo y limpio. Efectúe las anotaciones en los Registros de enfermería. Dé cuidados posteriores al equipo usado.

3.28 Instalación de sondas en esófago o estómago Concepto: Son las maniobras que se realizan para introducir una sonda por boca o nariz hasta el tracto gastrointestinal. Objetivos: Lograr la hemostasia de venas sangrantes en el esófago o la parte superior del estómago. Mantener la cavidad gastrointestinal libre de gases o secreciones con fines de estudio o tratamiento, o que alteren el funcionamiento general de ésta. Remover y extraer del estómago sustancias tóxicas. Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por vía oral. Principios: La compresión de vasos sanguíneos produce hemostasia. La disminución o ausencia del peristaltismo ocasiona la formación de gases y secreciones. La mucosa gástrica es sensible a la presencia de irritantes y a la absorción de tóxicos. Equipo y material: Mesa Pasteur, charola de mayo, sonda de acuerdo a la indicación médica (SangstakenBlakemore, Levin, Miller-Abbott, Nelaton) y la medida de acuerdo al paciente, lubricante hidrosoluble, jeringa asepto, riñón, gasas, guantes y cubre boca, solución salina o bidestilada (en caso necesario agua fría, según prescripción), tela adhesiva microporosa, conector de plástico si fuera necesario. Medidas de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de la sonda antes de introducirla pruebe los globos distendiéndolos con aire. Evite la tracción excesiva para prevenir la asfixia al ascender los globos esofágico y gástrico y evitar comprimir la parte superior de las vías respiratorias.

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Registre la fecha y hora de colocación de la sonda, controlando el tiempo de insuflación de los globos para evitar necrosis y úlceras. Verifique periódicamente que la sonda no se mueva de la marca señalada o se obstruya en su trayecto. Realice lavados periódicos y movilización de la sonda de acuerdo con la prescripción y bajo vigilancia médica. Extreme los cuidados en la aspiración de secreciones en pacientes con sonda de Sangstaken-Blakemore. Asee frecuentemente la cavidad bucal con agua bicarbonatada. Vigile el estado de alerta y sujete al paciente en caso necesario. Ministre aceite mineral 30 minutos antes de retirar la sonda por indicación médica y verificar que los globos estén totalmente desinflados antes de retirarla. Compruebe la correcta colocación de la sonda, observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal, comprobando la coloración de los tegumentos

Instrucciones de operación • • • • • • • • Oriente al paciente y familiar acerca del procedimiento que se va a realizar, explique la razón de que se utilice esta sonda gastrointestinal. Seleccione el tipo y tamaño de la sonda naso gástrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la inserción Verifique el funcionamiento del aparato de succión. Integre el equipo y trasládelo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Realice lavado de las manos antes y después de realizar el procedimiento y cada vez que sea necesario. Sujete al paciente y colóquelo en posición de Fowler y cúbrale el pecho con la toalla. Abra los materiales estériles y ponga lubricante en una gasa. Ofrezca los guantes al médico si éste va a efectuar el procedimiento (sondas de Sangstaken-Blakemore, Miller-Abbott o Nélaton).
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Proporcione un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante la inserción Proceda a calzarse los guantes si la enfermera va a instalar la sonda. Participe con el médico en la fijación del extremo libre de la sonda. Controle las cantidades ingeridas y excretadas. observar sus características y realizar las anotaciones en los Registros de enfermería. Verifique que esté en la cavidad gástrica aspirando el contenido al llegar a la marca establecida. Fouché o Nélaton) de acuerdo con la indicación médica. enróllela sobre la mano. Insufle los globos de las sondas en caso necesario y de acuerdo con la prescripción médica. Alterne introducción y drenaje de agua o solución cuantas veces sea necesario al tratarse de lavado gástrico. Indique al paciente que degluta saliva y dele pequeños sorbos de agua al ir pasando la sonda. encender y graduar su intensidad verificando la succión y anotar en él la fecha y hora de iniciación. en caso necesario. Lubrique e introduzca la sonda de acuerdo con las indicaciones médicas (por boca o nariz) con movimientos delicados. Proceda a fijar la sonda en la base de la narina con cinta adhesiva. Efectúe la conexión entre la sonda y el aparato de succión si éste ha sido indicado. medir la porción que se va a introducir de la base de la nariz al lóbulo de la oreja y marcarla. evite que se mueva y asegúrela en caso necesario. Instale el casco o la careta al paciente en caso de contar con ellos.• • • • • • • • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. marcando el nivel de introducción. Tome la sonda (Levine. • • • • • • • Página 126 de 188 Clave: 2660-005-004 . Realice lavado gástrico con solución salina o agua helada para extraer los restos de sangre y ministrar los medicamentos indicados.

solución indicada (tibia). Página 127 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proporcione los cuidados finales al equipo. sonda de nélaton No. Instale la sonda sin forzar el paso de la misma por la luz de la colostomía para no provocar perforación intestinal. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. medicamentos protectores de la piel (benjuí. pinza de forcipresión. polvos de aluminio o de karaya). Anote las observaciones pertinentes en la hoja “Registros clínicos. Medidas de control y seguridad • • • • Introduzca solamente la cantidad prescrita en cada ocasión. recipiente con capacidad de dos litros o 750 ml. adaptador. sangrado u otro síntoma y avisar al médico. bolsa de colostomía. Equipo y materiales: Charola con equipo para irrigación. guantes. Principio: La colostomía es compatible con la participación activa en la vida social y de trabajo.• • • • Proceda a pinzar la sonda antes de retirarla y hacer esto último. gasas. lubricante. tripié y cómodo si es necesario. hule o tela de plástico. Efectúe la irrigación a la misma hora para provocar regularidad en el movimiento intestinal. Objetivo: Evacuar el intestino. mantenerlo limpio y regular su funcionamiento cuando éste no se realice por vía natural. riñón o lebrillo. jeringa asepto.29 Irrigación por colostomía Concepto: Son las acciones que se efectúan para limpiar el intestino a través de una estoma en la pared abdominal. 3. en un sólo movimiento para evitar náusea o vómito. 10 al 24. Cierre el circuito de irrigación en caso de dolor. toalla. Deje cómodo al paciente. pasta lassar.

Prepare el recipiente con la solución indicada para la irrigación o el lavado.• Otorgue educación al paciente y al familiar para que realicen el aseo antes de salir del hospital. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Introduzca suavemente la sonda por el estoma de 7 a 15 cm y conectar con el tubo de irrigación. Coloque lubricante en una gasa y cálcese los guantes. Retire la sonda al terminar la irrigación y deje que la solución y las heces salgan al recipiente. Vigile que la cantidad de solución introducida salga de la colostomía. Descubra únicamente la región colostomizada. Coloque el riñón o lebrillo por debajo de la colostomía y solicite al paciente que lo sostenga. en caso de lavado. • • Página 128 de 188 Clave: 2660-005-004 . vaciándolas posteriormente. repita la operación hasta que el agua salga limpia. o sentado. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario Proteja la cama con el hule clínico o al paciente Coloque al paciente en decúbito lateral del lado de la colostomía si está encamado. Instale el recipiente en el tripié a 45 cm de altura sobre el nivel de la colostomía. Retire la pinza del tubo y permita que la solución pase al goteo indicado en la cantidad prescrita. Irrigue con la jeringa asepto hasta que la solución salga limpia. Oriente y adiestre al paciente en las maniobras que se realizarán y explicarle el propósito del procedimiento. purgue el tubo y pínzelo.

Objetivo: Efectuar la limpieza de la porción terminal del colon mediante la introducción rectal de sustancias con fines de tratamiento o de diagnóstico. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. distensión abdominal y avisar al jefe inmediato o al médico. Página 129 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • • • Asee y seque la región circundante y protéjala con el medicamento indicado. e instale la bolsa de la colostomía.30 Enema evacuante Concepto: Instilación de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior. sondas de Nélaton del número indicado. papel sanitario. por lo que algunos medicamentos pueden introducirse en él para tratamiento. gasas y tela adhesiva. equipo desechable de enema. Deje cómodo y limpio al paciente. Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. Introduzca suavemente la sonda sin forzar. Equipo y material: Carro de transporte. cómodo. En el colon se efectúa la última etapa de transformación del residuo de la digestión. soluciones y sustancias medicamentosas indicadas. tubos de conexión del recipiente y pinza de obturación. guantes. Son las acciones que se efectúan para introducir sustancias en el colon a través del recto. tripié o gancho portasueros. Informe al paciente de que puede presentarse retortijones y urgencia de defecación. 3. riñón. Aplique lubricante sobre el asa intestinal. charola con recipiente con capacidad de acuerdo con la edad del paciente y la cantidad de solución indicada. lubricante hidrosoluble. Medidas de control y seguridad • • • • Evitar la aplicación si el paciente tiene un historial de colitis ulcerosa o enteritis local. Suspenda el procedimiento en caso de dolor. Principios: Las soluciones emolientes reblandecen las materias fecales y estimulan el peristaltismo intestinal.

preferentemente al lado derecho en la orilla de la cama y descubrir solamente la región glútea. separe los glúteos para visualizar el orificio anal e introduzca la sonda suavemente. Colóquese los guantes. a una altura de 50cm aproximadamente y obturando el tubo conector.• • • Evite la entrada de aire al recto. después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Proporcione al paciente papel sanitario para la limpieza del recto o asistirlo si es necesario. Proceda a lavarse las manos antes. Deje limpio y cómodamente instalado al paciente. sin molestar al paciente. de 5 a 10 centímetros. Quite con una gasa las secreciones o excedente de lubricante de la punta de la sonda o cánula y colóquela en el riñón. pinzando oportunamente el tubo. Cierre el tubo conector. Repita las maniobras si es necesario para continuar pasando las soluciones o sustancias de acuerdo con la indicación médica. púrguelo y lubrique la sonda o cánula. Oriente al paciente acerca del procedimiento. Vigile que la temperatura de la solución sea la indicada. Adapte el tubo conector con la sonda o cánula. retire la sonda y permita que evacue el paciente si lo solicita. Proceda a desobturar el tubo y permitir que la solución pase lentamente. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Coloque al paciente en posición de Sims. Página 130 de 188 Clave: 2660-005-004 . Respete y cuide la individualidad del paciente. Instale el recipiente en el tripié o gancho portasueros. de acuerdo con la talla del paciente. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería.

Objetivos: Vencer algún obstáculo en el vaciamiento normal de la vejiga. compresas estériles. Mantener el vaciamiento permanente de la vejiga. Obtener la orina sin contaminar para exámenes de laboratorio. Anote las características del líquido drenado. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. 3. guantes estériles. Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. Fije el catéter suprapúbico. Equipo y material: Carro de transporte.• Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. gasas estériles. Coloque al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario Vacíe el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados. Mantenga un cuidado de la piel meticuloso en pacientes Página 131 de 188 Clave: 2660-005-004 . jabón líquido. lubricante hidrosoluble. tela adhesiva hipoalérgica. charola con: Sondas de Foley del número indicado. jeringas asepto e hipodérmicas. Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. Principio: La retención de la producción urinaria produce desde alteraciones mecánicas hasta intoxicaciones graves en el organismo. Vaciar la vejiga antes de una intervención quirúrgica. pinza de forcipresión. cómodo.31 Drenaje urinario Concepto: Son las acciones que se realizan para extraer la orina que contiene la vejiga a través de una sonda o catéter. agua estéril o solución de irrigación. bolsa para drenaje urinario (sistema cerrado). riñón o recipiente estéril.

Separe y levante los labios menores en pacientes femeninos y en masculinos bajar el prepucio hasta localizar el meato urinario. Proporcione los guantes al médico o cálcelos en caso de que la enfermera efectúe la instalación de la sonda. jabón y agua estéril o solución de irrigación. Conecte la sonda al tubo de derivación del sistema cerrado para drenaje urinario. Efectúe el aseo genital utilizando pinza. Coloque a la paciente en posición ginecológica e instale el cómodo. Informe al paciente el propósito y desarrollo del procedimiento. tome el catéter o sonda y lubrique la punta enrolle el otro extremo en la mano. Tome la jeringa hipodérmica previamente cargada con solución estéril o aire y llene el globo con la cantidad correspondiente si se va a dejar a permanencia la sonda. Página 132 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . con las piernas extendidas en pacientes del sexo masculino. en su caso. según el sexo del paciente.• Observe si hay distensión abdominal. Proceda a introducir suavemente el catéter o la sonda con movimientos gentiles Coloque el extremo libre de la sonda en el recipiente estéril. gasa. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. respectivamente. descubriendo únicamente la región urogenital y acercando el recipiente colector (riñón). Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. y en decúbito prono. Corrobore la permeabilidad de la sonda o catéter y si se trata de sonda de Foley insufle el globo de seguridad para comprobar su funcionalidad. riñón o cómodo para que salga la orina con mayor facilidad. y retire los guantes. Limite la región con compresa hendida. Seque la piel del área de fijación de la sonda y protéjala con tintura de benjuí. extremando la limpieza en la región interna de los labios o en el prepucio. Instrucciones de operación • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente.

Observe minuciosamente las características de la orina y los líquidos de retorno. Abra los materiales estériles con técnica aséptica. Proteja al paciente y la cama para evitar humedecerlos. Anote las observaciones en la hoja “Registros clínicos. cargando la jeringa asepto con la solución o el medicamento indicado. Cumpla con el tiempo de retención de la solución o sustancia medicamentosa de acuerdo con la indicación médica. 3. Deje limpio y cómodo al paciente. Proceda a pinzar la sonda vesical y desconectarla del tubo de derivación. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.• • • • • • Fije la sonda y anotar fecha y hora de instalación en las telas adhesivas. Retire la sonda lentamente cuando no esté indicada su permanencia. Evite introducir aire a la vejiga o mayor cantidad de solución de la prescrita. Página 133 de 188 Clave: 2660-005-004 . secar el meato y la región perianal. Instrucciones de operación: • • • • • • • Evite desconectar la sonda del tubo de derivación cuando no esté debidamente justificado. Verifique la integridad del globo de seguridad antes de introducir la sonda y su vaciamiento al retirarla. Tome la jeringa asepto. ajustar el pivote a la sonda evitando contaminarla e inyectar lentamente la solución o medicamento a la vejiga.32 Irrigación vesical: Medidas de control y seguridad • • Proteja al paciente de infecciones mediante el manejo aséptico de todos los materiales que se usen en cada una de las maniobras que se realicen.

alternando con la introducción del mismo cuantas veces sea necesario. Objetivo: Identificar en heces fecales el sangrado de tubo digestivo. toallas desechables. Realice el control de la entrada y salida de líquido de la vejiga al terminar la irrigación. para coadyuvar al diagnóstico y tratamiento oportuno. labstic. cómodo. oriente y adiestre al paciente o familiar sobre el procedimiento. destrostix u otro reactivo similar. Deje salir el líquido de la vejiga. Página 134 de 188 Clave: 2660-005-004 . torundas con alcohol. lanceta o aguja para punción. La presencia de cuerpos cetónicos en orina es signo característico del metabolismo incompleto de grasas. papel sanitario abatelenguas y recipiente para muestras. 3.33 Toma de reactivos Concepto: Son los métodos que se utilizan para detectar alteraciones en sangre. La presencia de la sangre en heces fecales denota sangrado del tubo digestivo. orina para examen.• • • Repita la maniobra anterior cuantas veces sea necesario de acuerdo con la indicación médica. Principios: Cuando la concentración de glucosa en sangre es alta y rebasa la capacidad de reabsorción del riñón. gotero. escala cromática específica. papel blanco limpio. así como la presencia de glucosa y cuerpos cetónicos en orina. ésta aparece en la orina. tubo de ensayo. Instrucciones de operación • • • • Detección de glucosa y acetona en orina: Integre el equipo y trasládelo al cuarto séptico. Equipo y material: Pastilla de clinitest o acetest. orina y heces. Explique. Proceda a lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. agua.

Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.34 Cuidados a Pacientes Quirúrgicos Concepto: Es el conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería desde que el paciente ingresa para ser intervenido quirúrgicamente hasta su egreso. mental y emocional del paciente y del familiar. 3. Oriente al paciente respecto al procedimiento y a la razón de éste. Contribuir a una rápida recuperación y evitar complicaciones.• • • • Recoja la muestra y llévela al cuarto séptico. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. en pacientes con drenaje urinario verificar que la muestra sea reciente. puncionar con aguja hipodérmica o lanceta y presionar hasta obtener una gota gruesa de sangre. Página 135 de 188 Clave: 2660-005-004 . Detección de glucosa en sangre: • • • • • • Integre el equipo en el cuarto clínico o de curaciones y trasladarlo a la unidad del paciente o al sitio donde se vaya a realizar el procedimiento. Efectúe la asepsia de la región (digital. Deposite la gota de sangre en la tira reactiva y comprima la región puncionada para evitar el sangrado. lóbulo de la oreja o talón). Coadyuvar con el personal del área quirúrgica para que la operación se lleve a cabo con menos riesgos. Objetivos: Participar con el equipo de salud en la preparación física. Registre los resultados de la prueba. Realice las acciones que señala el instructivo del reactivo específico que se va a utilizar. Proceda a lavarse las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.

riñón.Principios: El paciente tranquilo disminuye el riesgo de alteraciones cardiorrespiratorias. pañal. Vigile permanentemente al paciente recién operado hasta la recuperación total de la conciencia y la estabilidad de los signos vitales. soluciones parenterales indicada. La eficiencia y la eficacia de los recursos humanos y materiales que intervienen durante el pre-trans y postoperatorio aseguran la efectividad de los procedimientos. pinzas. torundas alcoholadas. tela adhesiva. • • Página 136 de 188 Clave: 2660-005-004 . Equipo y material: Charola. cubrepelo. Ratifique la programación de intervención del paciente en el programa de cirugía del día. específico y Expediente clínico correspondiente al paciente. gasas. La seguridad y confianza disminuyen la angustia. Reciba del médico la hoja de autorización. Verifique las condiciones óptimas de instalaciones. Realice los trámites correspondientes para hacer llegar la solicitud de operaciones al quirófano de acuerdo con lo establecido. solicitud y registro de intervención quirúrgica (F-4-30-59/72) y compruebe que exista la autorización del paciente o del familiar responsable. Controle estrictamente los sedantes y narcóticos. camisón abierto. Medidas generales de seguridad y control • • • • • Lave las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. pierneras o vendas elásticas. equipo y aparatos en los diferentes procedimientos. férula para fijación de venoclisis. jeringa y aguja hipodérmicas. aparatos e instalaciones. rastrillo con navaja. recipientes con agua y jabón. equipo de sondeo vesical de acuerdo con la prescripción. Evite el sufrimiento innecesario atendiendo oportunamente al paciente. equipo de venoclisis. etiqueta para identificación de soluciones. Preoperatorio (mediato) Instrucciones de operación • • Confirme que la indicación operatoria esté en el Expediente clínico.

Cara posterior: rasure la espalda desde el nacimiento del cabello hasta el pliegue interglúteo y lateralmente hasta las crestas iliacas. Limitación de áreas Cirugía de cráneo • Rasure por regiones de acuerdo con el tipo de intervención y las indicaciones precisas del cirujano. cumpla y haga cumplir las indicaciones relacionadas con solicitudes de Laboratorio clínico. incluso la región axilar hasta la cresta iliaca. Afeite la región donde se va a operar. Indique al paciente que se bañe o asistirlo en caso necesario. siguiendo el nacimiento del vello hacia abajo y aplicando el cuadro de limitación de áreas o de acuerdo con la indicación médica. Longitudinalmente de la barbilla y el nacimiento del cabello. abarcando desde el pezón del lado opuesto. revisar que las uñas estén cortas y sin esmalte. Oriente al paciente sobre su preparación física si su edad y condiciones generales lo permiten. iniciando en la línea axilar. bajando por la espalda hasta formar un cuadro. Aplique enema evacuante si hay indicación médica. formando un rectángulo. Cirugía de cuello • Rasure la cara anterior del cuello: iniciar de la barbilla hacia el pecho a la altura de los pezones y atrás del nacimiento del pelo. banco de sangre.• • • • • Verifique. Cirugía renal • Rasure de manera similar a la anteroposterior del tórax. Anteroposterior: afeite el lado que se va a intervenir. rayos X y gabinete. siguiendo por el tronco y terminando a la altura de la ingle. siguiendo por la espalda y terminando por la línea media del hemitórax contrario. anestesia y nutrición. Cirugía de tórax • • • Cara anterior: afeite desde el cuello hasta la línea umbilical y lateralmente hasta las crestas iliacas. Página 137 de 188 Clave: 2660-005-004 .

poner especial cuidado en las uñas. periné. labios. haciendo hincapié en ombligo. Retire prótesis. broches. medallas. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” las acciones realizadas. Lave la piel (región por operar) con agua y jabón. Proporcione durante la noche el descanso del paciente cuando éste ingrese el día anterior a la operación. identifíquelos y entréguelos a la responsable del servicio. pubis y pliegues inguinales. Prepare emocionalmente al paciente y establecer la coordinación con Trabajo Social para atender la solicitud de sus necesidades familiares y espirituales. el cumplimiento de las indicaciones médicas y en caso necesario realizar lo conducente. El varón se prepara de manera similar. friccionando del centró a la periferia sin irritar la piel. alfileres. prolongando la preparación hacia arriba y hacia abajo y cubriendo una amplia zona de seguridad. Anote en la hoja de “Registros clínicos. al familiar o trabajo social mediante comprobante requisitado. alrededor del ano. su preparación física. anillos y aretes.Cirugía de abdomen • Afeite desde la línea que une las tetillas en los varones y desde abajo de las mamas en las mujeres hasta el tercio medio superior del muslo y lateralmente hasta la línea axilar. Página 138 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cirugía de periné • Rasure todo el vello del pubis en la mujer. cara interna de los muslos y alrededor de los genitales en un área de 15 cm. • • • • • Preoperatorio (inmediato) Instrucciones de operación • • Verifique las condiciones emocionales del paciente. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. Cirugía de extremidades • Afeite la extremidad que se va a intervenir.

Ofrezca el cómodo u orinal al paciente en caso de que no haya sido indicado sondeo vesical. elabore otra en tela adhesiva y colocarla sobre el camisón al nivel del pecho del paciente. Tome el Expediente clínico. y la limpieza de área y el equipamiento de instrumental y materiales necesarios para la intervención. preparación física realizada y condiciones generales del mismo. Realice la medición de signos vitales y en caso de presentar alguna alteración. Compruebe que la identificación que porte el paciente corresponda a él. • Regrese a la unidad del paciente y preparar la cama de postanestesia de acuerdo con el procedimiento establecido y realizar las medidas de seguridad convenientes para recibir al paciente. Vista al paciente con bata o camisón abierto. avisar al médico. Reciba e identifique al paciente con la documentación correspondiente y verificar el cumplimiento de indicaciones médicas. pañal en paciente pediátrico. iniciar la hoja de recepción y entrega de paciente al quirófano. Transoperatorio Instrucciones de operación • • Verifique el funcionamiento de instalaciones. el paciente debe ser entregado en esta área o en recuperación.• • • • • • • • • Instale venoclisis y sonda vesical de acuerdo con los procedimientos establecidos si éstos están indicados. Nota: Cuando el paciente corresponda al programa de cirugía ambulatoria o exista servicio de preanestesia. placas radiológicas y resultados de estudios especiales y acompañar al paciente al quirófano hasta entregarlo a la enfermera circulante con su documentación. aparatos y equipo. Aplique la medicación preanestésica de acuerdo con la prescripción médica. Página 139 de 188 Clave: 2660-005-004 . Anote en los Registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla.

Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Participe. • • • • • • • • • Página 140 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque y fije al paciente en la mesa de operaciones. Participe con el cirujano en la colocación del paciente en la posición requerida. Verifique la cuenta de instrumental y materiales. Membrete especímenes. Participe con el cirujano en la colocación de apósitos. ingresos. Abra instrumental y materiales con técnica aséptica. notificando al cirujano cualquier incongruencia antes de que éste inicie el cierre de planos anatómicos.• • • • • • Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla de área blanca y a la mesa de operaciones. Efectúe control ingresos. egresos y signos vitales. Solicite a la enfermera Instrumentista la cuenta de instrumental y materiales. realizar los registros correspondientes. la asepsia de región operatoria y la instalación de mesas quirúrgicas y conexiones específicas. haciendo hincapié en gasas. sondas y catéteres. sondas. en la aspiración de secreciones del paciente y en la fijación de sondas y catéteres. Asista al paciente durante la inducción de la anestesia. productos y en casos sépticos.egresos y excreta. Asista al paciente y cirujano durante el acto quirúrgico. efectuar lo conducente. de acuerdo con los requerimientos de la instrumentista. regístrelos y notifique al anestesiólogo. verifique permeabilidad de venoclisis. condiciones de catéteres. cuando se cuente con personal de camillería. drenes. compresas y agujas. en el traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla y con el anestesiólogo en el traslado y entrega al servicio de recuperación. Prepare instrumental y materiales necesarios de acuerdo con la intervención quirúrgica y efectuar la cuenta correspondiente. Entregue a la enfermera de recuperación de las observaciones y actividades realizadas durante el transoperatorio.

comodidad. aparatos. sujetadores. continuar cada 30 minutos. protección. Notifique al médico la ausencia de micción espontánea en un lapso mayor de 8 horas. Anote en los registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. y continuar con el control de líquidos.Postoperatorio Instrucciones de operación • • • • • Compruebe que las instalaciones. Cumpla la terapéutica médica teniendo especial cuidado en las de aplicación inmediata. cojines y posiciones específicas. hasta la recuperación total. de acuerdo con indicaciones. cuando exista alteración avisar al médico. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias. Realice la recepción del paciente y corroborando su identificación Valore las condiciones generales del paciente. Efectúe medidas de protección y seguridad auxiliándose de barandales. Mantenga al paciente en condiciones óptimas de limpieza. Oriente al paciente en la forma de realizar ejercicios respiratorios en cuanto sus condiciones lo permitan. sondas y catéteres. equipo y materiales estén en óptimas condiciones de servicio. Tome signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas. Realice frecuentemente cambios de posición al paciente para evitar úlceras por decúbito. venoclisis. la respuesta del paciente y las condiciones de entrega al servicio correspondiente. Notifique al médico y a los servicios involucrados la llegada del paciente a recuperación. y el estado de apósitos y conexiones de aparatos. • • • • • • • • • Página 141 de 188 Clave: 2660-005-004 . si son estables. seguridad y conservando sus funciones fisiológicas. drenajes. Vigile y asista al paciente en presencia de nausea o vómito.

oriente y vigile permanentemente al paciente en las actividades que pueda realizar progresivamente hasta lograr su autodependencia. mentales y emocionales en relación con el daño sufrido. Oriente al paciente y al familiar respecto a signos y síntomas de posibles complicaciones que pudieran presentarse en relación con su padecimiento y el momento de acudir al médico. tomando en cuenta sus condiciones socioculturales y ambientales. utilizando los propios recursos. Atención a pacientes convalecientes Concepto: Son las acciones que se realizan con los pacientes durante el tiempo comprendido entre la fase terminal del período agudo de la enfermedad y la restauración de la salud que corresponde a la recuperación progresiva de sus funciones físicas y emocionales hasta reintegrarse a las actividades cotidianas. Oriente y adiestre al paciente y al familiar sobre manejos específicos que deban realizar para continuar su tratamiento en el hogar. Asista. Adiestre al paciente y al familiar en relación con el cumplimiento de la terapéutica médica en el hogar. Instrucciones de operación • • • • Oriente al paciente la importancia y trascendencia de los hábitos higiénico-dietéticos. • Página 142 de 188 Clave: 2660-005-004 . accidentes e infecciones.35.• Cumpla las indicaciones médicas del postoperatorio mediato. Principio: La transición del estado de salud al de enfermedad es una experiencia compleja y distinta Medidas generales de seguridad y control • • Vigile permanentemente al paciente para evitar traumatismos. mentales y emocionales del paciente. Verifique que la terapia ocupacional y recreativa esté acorde con las condiciones físicas. Objetivo: Reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de recuperación de sus capacidades físicas. 3.

36. extensiones con llaves de tres vías. Bolsas para hielo o agua caliente. Objetivos: Proporcionar al paciente atención de enfermería con rapidez. Equipo y material: Jeringas y agujas hipodérmicas. guata y vendas de yeso. Principios: Si la célula nerviosa no recibe oxígeno por más de tres minutos se lesiona irreversiblemente. soluciones antisépticas. Para permeabilidad de la parte superior de las vías respiratorias: Cánulas endotraqueales. laringoscopios con hojas de diferente tamaño. cuando presente cuadros críticos de algún padecimiento o lesión orgánica. gasas y tela adhesiva. para Página 143 de 188 Clave: 2660-005-004 . Equipo de succión gástrica. humanismo y decisión. equipo para administrar medicamento. y llega a provocar colapso. equipo para aseo. medicamentos específicos. 3. desfibrilador con electrodos. equipo de cateterismo vesical. equipo de traqueostomía. Atención a pacientes de urgencias Concepto: Son las acciones que se realizan en pacientes con alteraciones somáticas y psíquicas agudas que ponen en peligro la integridad física y la vida. heridas y quemaduras: Equipo para aseo. equipo de PVC. Férulas de madera. aparato para aspiración. continua y libre de riesgos. equipo de termometría. según prescripción. Suturas necesarias. torniquetes o ligaduras para miembros. eficiencia. equipo de reanimación en casos de paro cardiaco o choque (carro rojo equipado). equipo para venoclisis. catéteres nasales y mascarillas. material para toma de productos. Para atención de hemorragia: Equipo de curación y hemostasia. La eficiencia en la atención de enfermería de urgencia depende del conocimiento de las bases científicas y de los procedimientos que el personal tenga al aplicarlos. sondas de Chaines-Stokes. soluciones endovenosas. carro de curaciones. guantes y material de curación estériles. ventiladores mecánicos de volumen y presión. electrocardiógrafo con electrodos y crema conductora. instalaciones o tanque y conexiones para oxígeno.• • Enseñe al paciente y al familiar las formas de mantener ocupado el tiempo libre del enfermo con actividades manuales o de recreación. agujas de raquia. Para lavado mecánico en traumatismos. Coadyuvar a la conservación integral del individuo proporcionándole atención oportuna. recipiente para desechos. venodisección y transfusión. equipo para transfusión. brazaletes de presión. La disminución del volumen sanguíneo circulante produce taquicardia y constricción de pequeños vasos. esfigmomanómetro. nebulizadores y humidificadores. infecciones o complicaciones posteriores. soluciones. vendas elásticas. férulas. sondas para aspiración. Instruya y oriente al paciente y al familiar en la aplicación en el hogar de medidas de seguridad y protección para evitar accidentes. estetoscopio. arreglo y comodidad del paciente. equipo de succión gástrica.

atención de intoxicaciones 1. Medidas generales de seguridad y control • • Identifique al paciente para realizar cualquier procedimiento específico. equipo de episiotomía. tijera de Mayo. equipo de atención al recién nacido. Página 144 de 188 Clave: 2660-005-004 . Informe al médico las condiciones de urgencia del paciente. hemostasia. Administración de medicamentos según prescripción. para atención obstétrica. según la urgencia de cada caso: • • • • • Medición de signos vitales y vigilancia de estado de conciencia. Observación de la hora de inicio del paro respiratorio o cardíaco. Canalización y permeabilidad de la vena. Proporcione apoyo emocional al paciente. Permeabilidad de vías respiratorias. Proteja la individualidad del paciente y proporcionarle medidas de seguridad. instale y coloque al paciente en la posición indicada con movimientos rápidos. protección y comodidad. tranquilícelo. ya que generalmente mantiene sus funciones sensoriales. bulto de ropa estéril para parto. Verifique y coloque identificación del paciente en su caso. la valoración y el tratamiento. Participe con el médico en la exploración. Asista al paciente y al médico en los procedimientos específicos. equipo para aseo vulvar. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. equipo de tricotomía. Instalación de oxígeno. precisos y seguros. Masaje cardíaco externo. Equipo para lavado gástrico. de ser posible. Reciba. Aplicación de torniquetes. Anote las observaciones y acciones realizadas al paciente en los registros clínicos de enfermería. Instalación de ventiladores o sistema de monitoreo. Instrucciones de operación • • • • Integre y lleve el equipo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. equipo de atención de parto.

que puede tener múltiples causas. cuerpos extraños. Urgencia cardiorrespiratoria. con hiperextensión de la cabeza. Asista al médico durante la intubación. prótesis y proteger la lengua colocando un taquete o cánula de Guedel. Inicie el masaje cardiaco externo colocando la eminencia tenar e hipo-tenar de una de las manos sobre la mitad inferior del cuerpo del esternón. que aparece súbitamente y que se caracteriza por una baja irrigación sanguínea de los tejidos de todos los órganos del cuerpo. otorgar cuidados específicos de enfermería y participar con el equipo de salud en las intervenciones que coadyuven a la estabilidad del paciente Página 145 de 188 Clave: 2660-005-004 . Aplique el masaje cardíaco en niños pequeños colocando los dedos pulgares sobre el esternón y rodeando el tórax con los dedos restantes. Estado de choque Concepto: El estado de choque es un conjunto de signos y síntomas. alimentos. apoyando sobre ella la otra mano: hacer presión de manera rítmica y suficiente para mover éste de 3 a 5 centímetros hacia la columna vertebral.37.• Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Objetivo: Identificar oportunamente los signos y síntomas del estado de choque. Abandone las maniobras cuando el médico lo indique. fijación e instalación del ventilador mecánico o eléctrico y el registro de electrocardiograma y signos vitales por monitoreo si se cuenta con el equipo correspondiente. • • • • • 3. Vigile permanentemente los signos vitales y las características pupilares del paciente hasta que recobre el ritmo cardíaco normal y el estado de conciencia. • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sobre una superficie dura (tabla de paro o en el piso). con los movimientos antes descritos. Verifique y mantenga la parte superior de las vías respiratorias libres de secreciones.

Instalación de drenaje vesical. Efectúe todos los procedimientos respetando las reglas de asepsia. Mantenga informado al médico de las condiciones del paciente. Registre toda observación o actividad que se lleve a cabo en forma detallada y en el momento preciso de su realización. Página 146 de 188 Clave: 2660-005-004 . Mantenga en buenas condiciones de higiene y comodidad al paciente. Actúe en todo momento con precisión y eficiencia. Vendaje de miembros inferiores. Drenaje gástrico. Control de diuresis por hora. aparatos y equipos de urgencia se encuentren en óptimas condiciones de funcionamiento. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Proteja al paciente de corrientes de aire para evitar enfriamientos. Verifique que instalaciones. Mantenga la posición requerida y la alineación de segmentos. Aplicación de fuentes de calor. Revise por turno las existencias de medicamentos y materiales de urgencia. eliminando movimientos innecesarios y bruscos que causen lesiones o alteraciones funcionales. Vigile permanentemente las constantes vitales y los signos de alarma del paciente.• • Realice las actividades enunciadas en atención a pacientes de urgencias según el caso. Control de líquidos. Propicie la comunicación constante del médico con el familiar para mantenerlo informado de las condiciones del paciente. Otorgue cuidados específicos según indicaciones médicas en relación con: Control de presión venosa central.

Respete hasta donde sea posible los deseos del paciente en cuanto a sus necesidades (escuchar música. cantar. Medidas de seguridad y control • • • • Identifique el grado de angustia en que se encuentra la familia para brindarle el apoyo necesario. Fomente la comunicación entre el familiar y el paciente con respecto a los deseos de éste último sobre las fases por las que el paciente puede pasar. Evite accidentes. Equipo y material: Los requeridos para el cumplimiento de la terapéutica médica instituida. seguridad y compañía al paciente y a su familia. comodidad y seguridad del paciente. llorar. aun cuando la familia supiera de alguna enfermedad. Facilite la presencia de sus seres queridos (personas significantes para el paciente no para la familia) y/o del consejero espiritual o religioso en caso de que existiera. Informe el deceso a Trabajo Social y al Departamento de Nutrición e Intendencia.) Página 147 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • .• Adiestre y capacite al personal para actuar con precisión. humanismo y eficiencia en la atención de urgencias. Principio: La muerte constituye un evento inesperado. Los que solicite el paciente para satisfacer sus necesidades espirituales. Cuando ocurre el debilitamiento progresivo de las funciones vitales del paciente el desenlace se espera en horas o días. Objetivo: Dar alivio. Coordínese con el departamento de Trabajo Social para la preparación de la familia con respecto a los trámites y documentos necesarios para cuando ocurra el deceso del paciente. oportunidad. 3. etc. ruidos innecesarios y manifestaciones de incomprensión al paciente y a su familia. donde quiere morir y que espera que hagan cuando llegue la muerte.38 Cuidados del paciente terminal Concepto: Otorgar cuidados específicos al paciente que agoniza y a su familia. tranquilidad. Los necesarios para mantener la higiene.

ventilador. Corrobore el buen funcionamiento de equipos que se estén utilizando (monitor. seca y sin dobleces ya que debido al deterioro puede presentar diaforesis. Mantenga. lubricadas y protegidas las mucosas oculares y orales.). Informe a la familia y al paciente obre los derechos del paciente terminal. Mantenga la ropa del paciente limpia. Mantenga informado al médico sobre condiciones generales del paciente y solicite su presencia para constatar el deceso. Realice higiene del paciente cada vez que lo requiera. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • • Lavado de manos cada vez que sea necesario Integre el equipo necesario y trasládelo a la unidad del paciente Informe al paciente y familiar sobre procedimientos y cuidados que se le brindarán Mantenga la privacidad del paciente por medio de cortinas o biombos. la administración de oxígeno. Aspire de secreciones de ser necesario.• • Explique al familiar posibles signos y síntomas del paciente durante la agonía. Realice curación de heridas. húmedas. • Página 148 de 188 Clave: 2660-005-004 . Compruebe los drenajes. sistema de perfusión venosa. si es necesario brinde mascarilla con oxígeno. Coloque cómodo al paciente y realice cambios posturales cada 2 a 3 horas. manteniendo hasta donde sea posible la luz natural. etc. Administre medicamentos necesarios para el soporte vital y analgesia de acuerdo a la prescripción médica. Vigile permanentemente las condiciones generales y los signos de alarma del paciente. bombas de infusión.

recipiente para desechos y tanico. Medidas de control y seguridad • • • • • • • Efectúe los procedimientos antes de que el cuerpo presente rigidez. Integre el equipo y llévelo a la unidad del paciente o al sitio de amortajamiento. Verifique los datos de identificación del cadáver con la documentación específica y el Expediente clínico. Recabe la firma de quien recibe el cadáver. Página 149 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese los guantes. Principio: La extinción de las funciones vitales marca el término de la vida. limpio y estéticamente amortajado. Pregunte al familiar antes de colocar alguna prótesis. catéteres. Equipo y material: Recipiente con agua. Objetivo: Entregar el cadáver identificado. Notifique oportunamente el deceso y entregar el Expediente clínico para agilizar la elaboración del Certificado de Defunción. algodón. esponja. drenajes. aparatos u otros aditamentos una vez certificada la defunción por el médico. Amortaje el cuerpo hasta que el médico certifique la defunción. guantes. Instrucciones de operación • • • • Cierre los ojos del cadáver bajando los párpados superiores. y jabón. instalaciones. Realice los trámites correspondientes para la reposición de las sábanas con las que se envió el cadáver. Retire sondas.3. toalla o compresa. pinzas de forcipresión.Cuidados al cadáver Concepto: Son las maniobras que se efectúan en el cuerpo después de la muerte.39. manos y tobillos. paquete para mortaja de material desechable compuesta de: camisón. sujetadores de barbilla. tela adhesiva.

Coloque los sujetadores en barbilla. Verifique que el aseo terminal de la Unidad se haya realizado. • • • • • Coloque una etiqueta sobre el pecho del cadáver y verificar que la pulsera de ingreso permanezca en la muñeca de la mano. vagina y recto). Retire la ropa. recabe de éste la firma de recibido. instale camisón y mortaja desechable.• • • • Asee el cadáver y realice el taponamiento de cavidades con algodón (oídos. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios” 2660-003005. depósito y entrega de cadáveres. depósito.Nombre completo . .Número de cama. • • • • Página 150 de 188 Clave: 2660-005-004 . Adhiera la otra etiqueta sobre la mortaja a la altura del pecho. sujetador y cúbralo con una sábana. óbitos. .Fecha y hora de defunción. boca.Nombre de la persona que amortaja y coloca la identificación del cuerpo. entregarla al Auxiliar de Servicios de Intendencia. . . tránsito o depósito de cadáveres. Solicite al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del cadáver al servicio mortuorio. Ordene el expediente y entréguelo a la Asistente Médica. Participe. Requisite la forma de “Tránsito. narinas. manos y tobillos. en el traslado del cadáver de la cama a la camilla.Número de seguridad social. órganos y extremidades anatómicas” 2660-009-005. haciendo suficiente presión para que no se despegue. Recoja el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. del “Procedimiento para el tránsito. cuando se cuente con personal de camillería.Servicio y Unidad de procedencia. Elabore dos etiquetas iguales de tela adhesiva con los datos de identificación del cadáver: . Guarde la constancia de recibido del cadáver en el sitio indicado.

Equipo y material: Mesa de Pasteur. sondas de aspiración estériles según el caso y otros. cepillo dental. orinal. Precauciones especificas en aislamiento por gota Medidas de control y seguridad • • • • Lavado de manos (medida de seguridad universal). talco. artículos de uso personal del paciente (peine. Los equipos. toallas de papel sanitario y sitio para guarda de ropa. bata clínica. Soluciones de: Jabón o antisépticos según indicación médica. controlar y prevenir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas. Utilice cubrebocas cuando se esté trabajando con el paciente. cepillo para el pelo. aparatos y materiales puestos en contacto con pacientes afectados de enfermedades transmisibles deben ser manejados con mecanismos especiales para evitar su contaminación. riñón y tres recipientes.Manejo del paciente en aislamiento Concepto: Son medidas de seguridad para la protección del paciente infectados o inmunodeprimido. termometría (individual). de acuerdo al protocolo institucional. Informe al paciente de las medidas de autocuidado con relación al manejo de las vías respiratorias (toser y expectorar sobre un pañuelo desechable.40. perchero o gancho. Aislamiento protector. y deposite luego en una bolsa situada a su alcance). lociones y otros). Habitación o cubículo el paciente: debe ser individual e incluir lavamanos. Principios: Los gérmenes del ambiente penetran al organismo por tracto respiratorio tubo digestivo. Manejo de desechos hospitalarios. piel y mucosas. • • Página 151 de 188 Clave: 2660-005-004 . desodorante. bolsas de papel o plástico para desechos y ropa sucia. cómodo. jeringas. Aislamiento relativo. Mantener cerrada la puerta de la unidad del paciente. cubrebocas y toallas desechables. guantes estériles. y evitar la transmisión de enfermedades infecciosas Objetivos: Disminuir la incidencia de enfermedades nosocomiales. letreros de: Aislamiento estricto. pasta dentífrica. colocándolo lo más cerca posible de su boca.3. agujas hipodérmicas.

Manejo de ropa y desechos hospitalarios. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Coloque bata al entrar a la unidad del paciente. de acuerdo al protocolo institucional. de acuerdo al protocolo institucional. Precauciones especificas en aislamiento por contacto Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Lavado de manos. Manejo de desechos hospitalarios. Utilice cubre bocas. Página 152 de 188 Clave: 2660-005-004 . Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Restrinja las entradas a la unidad del paciente. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. Al realizar cambio de ropa de cama. Use guantes siempre que se entre en contacto con el paciente. especificar el contenido con la leyenda (contaminada). colocar la ropa usada en una bolsa verde.• Restringir la entrada a la unidad del paciente. bata al paciente. Precauciones especificas aislamiento protector Medidas de control y seguridad • • • • • • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Utilice cubre bocas. Precauciones especificas en aislamiento por vía aérea Medidas de control y seguridad • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Realice lavado de manos al salir de la unidad del paciente.

fluidos y líquidos orgánicos indicados. líquido peritoneal. exudados y otros líquidos contaminados visiblemente con sangre ) de toda persona atendida en todo el centro sanitario. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. leche materna. líquido cefalorraquídeo. Página 153 de 188 Clave: 2660-005-004 . secreciones vaginales. Todo el personal sanitario deberá utilizar de manera rutinaria estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposición a la sangre. líquido pleural. Verifique que los depósitos de desechos y ropa se cambien por turno o cuantas veces sea necesario. el paciente o el mobiliario de la unidad. Debe evitarse el contacto directo con los líquidos orgánicos (sangre. Cambie la bata en cada turno y cada vez que se contamine. liquido amniótico. Aplique las medidas de higiene personal para evitar o disminuir el peligro de infecciones. que van a disminuir gran parte de las infecciones. Evite el manejo del paciente aislado sin la protección necesaria. Realice cambio de cubreboca con cada paciente en los casos procedentes. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de atender al paciente. líquido pericardio. Evite el uso de agentes químicos nocivos para el paciente al hacer la desinfección. Evite poner objetos innecesarios o que no puedan ser descontaminados en contacto directo con la ropa.• • • • Utilice cubre bocas. Precauciones estándar Concepto: Las precauciones estándar se basan en medidas simples de fácil aprendizaje y manejo. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. semen. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. líquido sinovial.

Séquelas con toallas de papel. lleve el otro extremo del cinturón en la misma forma y anude. Enjuague las manos al chorro del agua hasta que desaparezca el jabón. crúcelas y sosténgalas con una mano. • • Uso de bata de protección del personal: Instrucciones de operación • • Tome la bata por el cuello. caras anterior y dorsal y espacios interdigitales (realizar este aseo al inicio y al término del turno). Anude las cintas del cuello. deslizar los brazos en las mangas y arreglarla con los antebrazos.• • • Restrinja la entrada de visitantes en la Unidad del paciente o a la zona de aislamiento. lávese las manos y desate las cintas del cuello. de acuerdo con el padecimiento. Efectúe todas las actividades programadas cuidando de no contaminar el área limpia. Verifique que la desinfección concurrente y terminal de la unidad del paciente se realice con las técnicas generales de asepsia. con la otra. Verifique que el paciente o familiar realicen las medidas de correspondientes durante la hospitalización. Evite el manejo directo de pacientes aislados a personal que curse el primer trimestre de embarazo. protección Lleve a cabo el manejo de material punzo cortante de acuerdo al “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos. ábrala de manera que la parte interna quede en contacto con el uniforme. Página 154 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . friccionarlas enérgicamente iniciando por espacios. sosténgalo conjuntamente con los bordes de la bata. Desanude las cintas de la cintura y átelas al frente haciendo un moño sencillo. tome los bordes posteriores de la bata. • • Lavado de manos Instrucciones de operación • Abra las llaves del agua y proceda a enjabonarse las manos. cierre la llave con la misma toalla y deséchela. Toxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. tome el extremo del cinturón y llévelo hacia atrás.

Jale el puño de la manga izquierda hasta la mitad y con esta protegida. llévelo hacia arriba y anude en la parte superior de la cabeza. desanude las cintas de la cintura. haga un moño sencillo al frente y desate las del cuello. Doble el cubreboca con la parte externa hacia adentro. deslice el puño de la mano derecha. colóquelo de delante hacia atrás anudando ambos extremos al nivel de la nuca. jale la manga derecha. Lave las manos. tomando en cuenta que el moño debe de estar dirigido hacia el paciente. sujetar con las cintas y deséchelo. jale hacia adelante hasta la mitad protegida la mano izquierda. Uso de cubreboca: Instrucciones de operación • • • • Tome un cubreboca. Una el hombro con hombro por la parte interna y colóquelo en el gancho. anude los extremos libres del elástico y colóquelo cubriendo nariz y boca. Página 155 de 188 Clave: 2660-005-004 . saque las manos y sostenga la bata por el cuello. póngasela de la misma manera que para la protección del personal. • Uso de bata de protección al paciente: Instrucciones de operación • • • • Tome la bata. si es turbante cruzar en este sitio los extremos. Uso de gorro desechable: Instrucciones de operación • Tome el turbante o gorro.• Introduzca los cuatro dedos de la mano derecha en la cara interna del puño de la manga izquierda. tomando en cuenta que la parte interna quede expuesta. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. Lávese las manos antes de retirarlo. Efectúe la actividad programada. Confronte hombro con hombro por la cara externa y colóquela en el gancho.

• • Desarrolle las actividades programadas. Desdoble y estire ambos guantes por la parte interna del doblez sobre los puños de la bata. Tome el guante derecho por la parte interna del doblez con la mano izquierda ya enguantada e introduzca la mano derecha y acomode ambos guantes. Deposite los guantes en el recipiente de desechos según el protocolo Manejo de ropa y equipo contaminado Instrucciones de operación • • Selle la bolsa de plástico dentro de la unidad del paciente. Realice las actividades requeridas. Página 156 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . Retire el turbante o gorro desatando los extremos al nivel de la nuca o de la parte superior de la cabeza. piso. con la mano derecha tome el guante izquierdo por el borde del doblez del puño e introduzca la mano izquierda. Traslade la bolsa al cuarto séptico y pegue el membrete previamente elaborado y verifique los siguientes datos: Nombre del servicio. dóblelo con la parte externa hacia adentro y deséchelo. tipo y número de prendas y leyenda de "ropa contaminada". deslícelo hacia adelante. fecha. jalando del puño sin contaminar la bata. Introduzca los dedos de la mano izquierda en la parte interna del guante de la mano derecha y retírelo. Cuidados posteriores al equipo contaminado: Traslade al cuarto clínico el equipo e instrumental en el recipiente con jabón enzimático y desinfectante. Retire el guante izquierdo con la mano derecha. realice la técnica con base a las instrucciones del proveedor. Uso de guantes: Instrucciones de operación • • • • • • • Abra la cartera de guantes.

Nota: Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano.• Enjuague al chorro del agua. Página 157 de 188 Clave: 2660-005-004 . Indicaciones para la higiene de las manos • • • • • • Antes y después del contacto directo con pacientes. fricción de manos con antiséptico y antisepsia quirúrgica de manos. mucosas. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales. Corrobore que el manejo de los desechos se realice con las técnicas generales de asepsia para evitar la diseminación de gérmenes y de acuerdo al procedimiento descrito en el “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos Tóxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. Al atender al paciente. escurra. Después de quitarse los guantes. 3. seque y deposite en el área para su canje. Manejo de desechos Instrucciones de operación • • Verifique que el recipiente para desechos esté protegido con bolsa de plástico verdes y colóquelos en ella.41 Higiene de las manos en la atención de salud Concepto Higiene de manos: término general que se aplica a lavado de manos. como parte de la asistencia al paciente. Después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico) en la inmediata vecindad del paciente. o frotárselas con una preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos. cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra limpia. Objetivo: Prevenir la transmisión de las infecciones entre los enfermos y el propio personal de salud. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos. piel no intacta o vendajes de heridas. Antes de manipular un dispositivo invasivo se usen guantes o no. lavado antiséptico.

Página 158 de 188 Clave: 2660-005-004 . mójelas con agua y aplique la cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar.1 Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico Instrucciones de operación • • • • • • • Duración del procedimiento es de 20-30 segundos. agarrando los dedos. enjuague las manos con agua y séquelas completamente con una toalla desechable. siempre que sea posible.Instrucciones de operación • • Aplique una dosis de producto. y viceversa. Asegúrese de que las manos estén secas. extiéndalo por toda la superficie de las manos y fricciónelas hasta que queden secas. utilice agua corriente limpia y utilice la toalla para cerrar el grifo. Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa Frote las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados. Las pastillas de jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje. rodeándolo con la palma de la mano derecha. en pastilla. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo.41. Cuando se laven las manos con agua y jabón. Cerciórese de que las toallas no se utilicen varias veces o por varias personas. No emplee agua caliente porque la exposición repetida a ella. eleva el riesgo de dermatitis. Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden emplearse jabones simples líquidos. Utilice un método que no las contamine de nuevo. en hojas o en polvo. • • 3. rote enérgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelace los dedos para cubrir toda la superficie. Frote las palmas de las manos entre sí.

41. 3. y viceversa. Séquelas con una toalla de un solo uso. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. Frótese las palmas de mas manos entre sí. haciendo un movimiento de rotación. Mójese las manos. Sus manos son seguras. Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. Enjuague las manos con agua. haciendo in movimiento de rotación. rodeándolo con la palma de la mano derecha.• • Frote la punta de lo dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. Una vez secas. sus manos son seguras. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. Página 159 de 188 Clave: 2660-005-004 . Utilice la toalla para cerrar el grifo. agarrándose los dedos. con los dedos entre lazados. y viceversa.2 Como realizar la técnica de lavar de manos con agua y jabón Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Duración del procedimiento es de 40-60 segundos. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. y viceversa. Frótese las palmas de las manos entre sí.

Sistematización de los Registros de la Atención de Enfermería. hacer las anotaciones fecha y hora. nombre completo del paciente. confrontando ordenes medicas y plan de cuidaos de enfermería Objetivo: Propiciar que los registros derivados de la Atención de Enfermería al paciente durante su estancia en la Unidad Médica se realicen de manera sistematizada. observaciones y procedimientos en forma oportuna. continuidad y calidad de la atención. en este orden. Delegacional y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Difunda el presente Instructivo de Operación. servicio. Anote los medicamentos en la hoja correspondiente. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno. precisa.3. Escriba en forma legible. confiable. oportuna. exacta y comprensible. Página 160 de 188 Clave: 2660-005-004 . hora y vía de administración. día y numeró de la cama. Personal Directivo de los Niveles Normativo. Medidas de seguridad y control • • • • • • • Llene el encabezado correctamente corroborando con el expediente. entre el personal para la atención a la salud de los órganos inmediatos identificados en la estructura Institucional. registre los cuidados. así como dosis. Utilice siempre bolígrafo. suficiente. Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado. Realice nota de enfermería de egreso.42 Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería Concepto: Es el registro de las observaciones. consignando las condiciones de salud del paciente y plan de alta. fecha. no usar lápiz. procedimientos y medicamentos administrados al paciente . legible y pulcra para que se constituyan en una base firme que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. cuidados.

cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. sea utilizado en original por paciente y para dos días de hospitalización. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería “2660-009-054 (anexo1). Considere el formato “Registros Clínicos. indistintamente del turno. Compruebe que el registro de los datos de identificación. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055. Corrobore que los registros de la Atención de Enfermería se realicen en el formato “Registros Clínicos. • • • • • Página 161 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • Personal Directivo Delegacional de Prestaciones Médicas y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Propicie un cambio de cultura en la que el personal para la atención a la salud. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Verifique que el formato de “Registros Clínicos. se efectúe por el personal de enfermería responsable de la atención del paciente con tinta de color azul. 2660009-054 (anexo1). un documento legal que forma parte del expediente clínico del paciente. Corrobore su cumplimiento e implemente las medidas necesarias para asegurar que los registros de la atención de enfermería. se realicen sistemáticamente conforme a lo establecido en este documento. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (Anexo 1) y el de “Evaluación de la forma de Registros Clínicos.• • Verifique su aplicación en la totalidad de las Unidades de Atención Médica. Verifique que el personal de enfermería de las Unidades Médicas. en lo relacionado al control y manejo del Expediente clínico. Garantice a través de los conductos oficiales. la dotación oportuna y suficiente de los formatos primarios “Registros Clínicos. Verifique que los registros de la Atención de Enfermería se realicen inmediatamente después de efectuada la actividad. de acuerdo a los requerimientos normados en este instructivo. a través de acciones de capacitación y supervisión con enfoque educativo. mejore la calidad de los registros. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (anexo 1).

suficiente. Tratamientos e Intervenciones de Enfermería “2660-009054 (anexo1). Instrucciones de operación • • Cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. en original por paciente y para dos días de hospitalización para registrar las acciones realizadas al paciente.• • • Corrobore que los registros se efectúen con tinta. • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. • • • • Página 162 de 188 Clave: 2660-005-004 . Contribuya a que el formato “Registros Clínicos. azul para el turno matutino. Corrobore que personal de enfermería del turno matutino integre la hoja de “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. de acuerdo con el instructivo de llenado “Registros Clínicos. en lo relacionado al control y manejo del expediente clínico. inmediatamente después de efectuada la actividad. precisa. Realice los registros de la atención de Enfermería. Verifique que la letra del personal de enfermería sea clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. Utilice el formato “Registros Clínicos. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno respectivo. se conserve en el expediente clínico durante un periodo no menor de cinco años. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería" al expediente clínico. Promueva el desarrollo de acciones de capacitación e investigación encaminadas a mejorar la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. Genere información oportuna. confiable y legible que apoye la toma de decisiones para el tratamiento de los usuarios y la mejora de la calidad de la atención y de los registros clínicos. una vez que se han registrado los dos días. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Registre las acciones realizadas al paciente. en el formato “Registros Clínicos. Registre los datos de identificación del paciente con tinta de color azul indistintamente del turno.

Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Asista a actividades educativas encaminadas a mejorar la calidad de los registros relacionados con la atención de enfermería. al expediente clínico. por turno y por quincena. • • 3. Seleccione Expedientes de pacientes con más de 48 horas de estancia hospitalaria por muestreo aleatorio. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. • • • Página 163 de 188 Clave: 2660-005-004 . Integre la hoja de “Registros Clínicos.43 Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería. Programe y realice la evaluación de un expediente por servicio. durante un periodo no menor de cinco años.• • • Efectúe los registros considerando lo siguiente: con tinta azul para el turno matutino. Integre un equipo de trabajo con personal operativo y directivo de enfermería asignado al servicio y turno en donde se va a realizar la evaluación. una vez que se han registrado los dos días. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno Contribuya a que se conserve en el expediente clínico el formato “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Jefe de Enfermeras y Subjefes de Enfermeras de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • • Programe y realice evaluaciones de la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. Esquema terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. Realice los registros con letra clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. 2660-009-054 (anexo 1). Programe y realice evaluaciones de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos.

Considere los siguientes valores de medición: Excelente: Equivale a 10 puntos. Suficiente: Equivale a 8 puntos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” y los siguientes parámetros para realizar la evaluación de los registros: Excelente: Cumplimiento del 100% de los datos registrados. Efectúe análisis de resultados de evaluación de los registros de enfermería del servicio. Insuficiente: Equivale a 5 puntos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055 (anexo 2) para concentrar los resultados de la evaluación. 2660-009-054 y divida el resultado entre 18. Desarrolle acciones educativas. Difunda los resultados de la evaluación de los registros de Enfermería tanto al personal operativo como al Jefe de Servicio correspondiente. • Realice la siguiente operación para obtener la calificación final: Sume los puntos obtenidos en cada uno de los 18 conceptos evaluados que se especifican en el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Suficiente: Cumplimiento del 80% de los datos registrados. Utilice el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. mediante la aplicación del proceso de enfermería • • • • • • Página 164 de 188 Clave: 2660-005-004 . Insuficiente: Cumplimiento del 50% de los datos registrados. Identifique las causas raíz que originan la problemática encontrada en el análisis de los resultados y desarrolle acciones de mejora que modifiquen positivamente el proceso de atención. Realice seguimiento de mejoras implementadas para a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la calidad de la atención y de los registros de Enfermería. sus resultados y la calidad de los registros. No realizado: Cuando los registros están por abajo del 49%.• Considere en cada concepto a evaluar el número de datos registrados que marca el instructivo de llenado del formato “Evaluación de los Registros Clínicos. No realizado: Equivale a 0 puntos. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar en el personal de enfermería la práctica científica y reflexiva.

Proponga y desarrolle proyectos de mejora encaminadas a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la atención de enfermería proporcionada al paciente y en el procedimiento de llenado del formato “Registros Clínicos. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente. Participe en la evaluación de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando. Página 165 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . accidentes y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. Interés manifiesto por las sensaciones. Desarrolle acciones educativas. Realice acciones de auto aprendizaje sobre la metodología del Proceso de Atención de Enfermería y para fortalecer la práctica científica y reflexiva. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio del personal. Considere los resultados de la evaluación de los registros de para apoyar la toma de decisiones encaminada a mejorar la calidad de la atención de enfermería que se otorga en la unidad. Proporcione atención al paciente y familia con trato digno y respetuoso. • • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. Desarrolle acciones educativas. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. expresiones y sentimientos del paciente. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar que la atención al paciente y familia se brinde con trato digno y respetuoso. expresiones y sentimientos del paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”.• Desarrolle acciones educativas. Información completa. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio. Instrucciones de operación • • Participe activamente en la evaluación de la calidad de los registros de la atención de enfermería. a través de actividades de educación para la salud. de supervisión y asesoría para que el personal operativo de enfermería promueva el interés. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. veraz. de supervisión y asesoría para fortalecer la seguridad en la atención y proteger al paciente y familia de infecciones intra hospitalarias. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente Información completa. Interés manifiesto por las sensaciones. veraz.

Aplique durante la atención al paciente.• Realice acciones y recomendaciones de educación para la salud encaminadas a promover el interés. riesgos como y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. • Página 166 de 188 Clave: 2660-005-004 . la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. las medidas generales de seguridad y protección para proteger al paciente y a la familia de infecciones intra hospitalarias.

ANEXO 1 “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” Página 167 de 188 Clave: 2660-005-004 .

C.T. Sol I. Medicamentos Otros EGRESOS Uresis Evac Sang. 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 P. Reactivos (25) (26) (27) (28) (29) Estudios y Oper.C. (1) Fecha Días de Hosp. 8 41 40 39 38 37 36 35 (13) (12) Tensión Arterial Respiratoria C. 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 T. Y Prod.C.P. ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA UNIDAD. de Seguridad Social Edad (4) (6) (2) (3) Sexo (5) Servicio REGISTROS CLÍNICOS. Biol. (30) Programadas 2660-009-054 Página 168 de 188 Clave: 2660-005-004 .V. T.Lab.Temperatura Peso Perímetro (14) (15) (17) (18) (20) Formula Dieta (16) Talla (19) Líquidos Orales (21) Total Líquidos Parenterales Electrolitos y Elementos Sanguíneos (22) Total Vía Oral Sonda (23) CONTROL DE LIQUIDOS INGRESOS (24) Hemoderivados N. Cama/Cuna/Incubadora Diagnóstico Médico (8) (7) (9) 12 16 20 (10) 24 4 8 12 16 20 24 4 (11) F.I. Vomito Succión Drenes Total Ingresos Total Egresos Est.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Nombre No.V.

Medicamentos (31) Horas Datos Subjetivos y Objetivos / Escalas VRC VRUP VRC VRUP Horas (32) (33) Intervenciones Problema Interdependiente independientes Juicio Clínico (34) (35) Intervenciones de Colaboración (36) Respuesta evolución.G.J. (41) 2660-009-054 Página 169 de 188 Clave: 2660-005-004 . S. Plan de Alta.P. (37) (38) Obs. J. PATRONES FUNCIONALESE S (39) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (40) E.

recién nacido 25 días (25/30). Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. de acuerdo a la tarjeta de afiliación.INSTRUCTIVO DE LLENADO No 1 Datos Anotar Unidad Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. cuna o incubadora 8 Diagnóstico médico 9 Fecha Página 170 de 188 Clave: 2660-005-004 . en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. 3 meses (2 3/12). en las columnas siguientes solo el día. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. El diagnóstico principal. En adulto. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. “F” si es femenino. El nombre del servicio al que corresponde el paciente. El número de la cama. materno y nombre(s) del paciente. escolar y preescolares años cumplidos. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. Lactantes 2 años. . en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. El número con agregado asignado por el IMSS al paciente. cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. Separados por una diagonal ejem. adolescente. 2 Nombre Número de seguridad social 3 4 Edad 5 Sexo 6 Servicio 7 Cama. cuna o incubadora. Apellido paterno.

Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca. 15 Código de temperatura (C. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs.C.I).C. Temperatura Corporal (T. Temperatura de la Incubadora (T.I. Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. en metros y centímetros 13 Presión venosa central 14 Frecuencia respiratoria (F.) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida. Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. axilar (A) o rectal (R). tinta de color rojo en forma progresiva. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F.) temperatura de la incubadora (T. Respiratoria). en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F.C.) en relación con la hora en que se realiza la toma.C. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O). Talla 16 Página 171 de 188 Clave: 2660-005-004 . unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. Temperatura).) y/o la corporal (T.).No 10 Datos Anotar Días de hospitalización Los días de hospitalización con número arábigo.

de termino y/o suspensión de estos. Página 172 de 188 Clave: 2660-005-004 . los kilogramos y gr. las horas de inicio. elementos sanguíneos y solución para dilución de medicamentos. día y hora en que es indicado y subrayarlo. cantidad y número de tomas. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg.No 17 Datos Anotar Peso Registre el peso del paciente. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos. y la hora de inicio. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNO. dieta líquida orales 20 Espacio por turno 21 Total 22 Líquidos parentérales. (T) toráxico. Tipo de dieta indicada y número de calorías. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. (A) abdominal. Tipo y cantidad administrada. Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. Las soluciones. 18 Perímetro 19 Formula. los gramos. El tipo de fórmula láctea o especial. electrolitos.

T (nutrición parenteral total). S. 5% T. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. 25ml. 16 hrs.No Datos Anotar Ejemplo: Matutino Vespertino I. Urosis cada micción con el signo convencional ( ). N. infusión de medicamentos y otros. 8hrs R. 100ml Kcl 1 ml P/8 hrs. Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. elementos sanguíneos. F L SL P C V N Página 173 de 188 24 Control de líquidos (Ingresos) 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Formada. con la tinta de turno correspondiente. sonda. Negra.G. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. 23 Nocturno Total En mililitros el total de líquidos parentérales.P. soluciones parenterales. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (. Clave: 2660-005-004 . la cantidad en mililitros y características si esta indicado o es necesario. Semiliquida Pastosa Café Verde. ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Líquida.

Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. El tipo de pruebas y el resultado obtenido.No Datos Anotar A Ac O Ra M S G Fet. Acólica. Mucosa Sanguinolenta. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. Amarilla. con la tinta de turno correspondiente. Restos alimentos. con la tinta del turno correspondiente. Fétida. 29 Reactivos 30 Estudios y operaciones programados. vómito. Página 174 de 188 . Clave: 2660-005-004 26 Total ingresos 27 Total de egresos 28 Estudios de laboratorio y productos biológicos. Mecônio. Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. succión y drenajes En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional ( ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). Oleoso. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional ( ). Grumosa. Mec. Sangrado.

La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. los síntomas que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. frecuencia y horario de aplicación. contando como un día al concluir las 24 hrs. la hora en que se aplicó el medicamento. 32 Datos subjetivos y Objetivos (Signos y síntomas ) escalas de valoración Los signos observados. circulando con tinta del color correspondiente al turno. dosis. presentación. de administrado y así en forma progresiva. seguido de los horarios en que deben ser administrados. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. vías de administración. Clave: 2660-005-004 Página 175 de 188 . La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo.No 31 Datos Anotar Medicamentos Nombre. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp).

en donde la enfermera(o) colabora con el equipo multidisciplinario. Promover el relajamiento y el descanso. Clave: 2660-005-004 34 Intervenciones independientes 35 Problema interdependiente. Ejemplo: Controlar la temperatura por medios físicos. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales.No Datos Anotar De continuar con la misma signología y sintomatología registrar el signo convencional ( ) y la hora. de salud y de promoción a la salud. Página 176 de 188 . Utilice el formato NANDA para su elaboración Las acciones que realiza la enfermera al paciente para atender tanto las respuestas humanas como fisiopatológicas de forma independiente. acufenos y fosfenos. Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas se salud reales o de riesgo. de riesgo. Los signos y síntomas que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: Hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal crónica manifestado por tensión de 160/100 cefalea. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. EVA y Glasgow 33 Juicio clínico Las respuestas humanas a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. Riesgo de arritmias secundario a IAM. riesgo de caídas. Nota: Consignar resultados de las Escalas de Valoración que tenga protocolizadas en la Unidad Médica Ejem: Riesgo de Úlceras por presión. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud.

37 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos. Curación de herida. dietéticas. el análisis de los mismos. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. la abreviatura (susp). de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados Recomendaciones higiénicas. Participación de ejercicios de rehabilitación. dirigidas al usuario y familiar. psíquicos. Busca la determinación del perfil funcional 38 Observaciones 39 Plan de alta 40 Patrones Funcionales Página 177 de 188 Clave: 2660-005-004 . es decir. relevantes de los pacientes (físicos.No Datos Anotar 36 Intervenciones de colaboración Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. sociales. horarios de medicamentos. del entorno) de una manera ordenada. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. cuidados específicos. Nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. a su vez. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. Ejemplo: Terapia respiratoria. Registrar con el signo convencional (%) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. ejercicio de rehabilitación y otros. lo que facilita. Resultados de estudios de laboratorio.

respecto a su mantenimiento o recuperación. adicciones a drogas. determinar un diagnostico.metabólico . o en peligro de alteración para posteriormente. alcohol.manejo de la salud Este Patrón describe.Patrón 2: Nutricional .Patrón 9: Sexualidad .reproducción .tolerancia al estrés .relaciones .Patrón 4: Actividad . emplear una línea diagonal (/) con tinta correspondiente al turno. cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar.Patrón 7: Autopercepción .Patrón 8: Rol .descanso .Patrón 6: Cognitivo – perceptual . Página 178 de 188 Clave: 2660-005-004 .Patrón 11: Valores – creencias PATRÓN 1: Percepción . que son los patrones funcionales y para realizar el registro de cada una de ellos.No Datos Anotar del individuo y la localización de aquellos patrones funcionales que están alterados.autoconcepto .Patrón 5: Sueño .Patrón 3: Eliminación . básicamente.Patrón 10: Adaptación .manejo de la salud . Para llevar a efecto esta valoración se ha optado por ulitizar una herramienta.ejercicio . y cómo maneja todo lo relacionado con su salud. Ejemplos: Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma. Alergias. Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: .Patrón 1: Percepción . tabaco.

talla. alteraciones del sentido del gusto. peso. características. pirosis. en relación con las necesidades metabólicas del individuo. FR. sudoración. fría. regurgitación. PATRÓN 3: Eliminación Describe el patrón de la función excretora intestinal.No Datos Anotar PATRÓN 2: Nutricional – metabólico Mediante la valoración de este Patrón. Ejemplos: Valoración del estado cardiovascular. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos líquidos. edema. NPT. FC. anorexia. Hábitos: comida caliente. respiratorio y movilidad y actividad cotidiana. Ejemplos: Valoración del modelo de ingesta de sodio y líquidos. menstruación y otros PATRÓN 4: Actividad – ejercicio Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la actividad. También se explorará los posibles problemas en su ingesta. náuseas. Página 179 de 188 Clave: 2660-005-004 . También describe las costumbres de ocio y recreo. TA. Ejemplo: Evacuación urinaria e intestinal frecuencia. urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales. y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. perímetro abdominal. Movilidad. y para la realización de ejercicios. presencia de ulceras en boca o piel. deshidratación de la piel. vómito. uso de dispositivos o materiales para su control o producción y características de las excreciones.

Ejemplo: Valoración de indicadores no verbales del dolor como: expresión facial agitación. irritabilidad creciente.perceptual En él se describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo del individuo. Ejemplo: Valoración de signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo. si fuera el caso. Ejemplo: Ansiedad. En este patrón también se determina la existencia o no de dolor. taquipnea.descanso Describe los patrones de sueño. letargia. Página 180 de 188 Clave: 2660-005-004 . auditivas. contactos oculares. que juega el individuo en el seno familiar. comprobando. apatía y otros. PATRÓN 6: Cognitivo . descanso y relax a lo largo del día. Se observa la adecuación de las funciones visuales. PATRÓN 7: Autopercepción autoconcepto Describe el patrón de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. táctiles y olfativas. alteración de la autoestima PATRÓN 8: Rol – relaciones Incluye este patrón el papel o rol social. etc.No Datos Anotar PATRÓN 5: Sueño . ansiedad.). posición de defensa. diaforesis. hacia su imagen corporal y su identidad Observa el patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal. la existencia de prótesis para su corrección. temor. gustativas. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo. y los usos y costumbres individuales para conseguirlos.

abortos. Ejemplos: Afrontamiento de la enfermedad Cansancio Cambio en los patrones de comunicación. Menarca. etc. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad.reproducción Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad. objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guían las decisiones y opciones vitales del individuo. creencias y expectativas que estén relacionados con la Página 181 de 188 Clave: 2660-005-004 . Se dará importancia. formas de manejar el estrés.creencias Describe los patrones de valores. describe el patrón reproductivo y todo lo relacionado con el mismo. Uso de anticonceptivos. PATRÓN 10: Adaptación . sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones.No Datos Anotar laboral. PATRÓN 9 Sexualidad . IVSA.tolerancia al estrés Describe el patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés. PATRÓN 11: Valores . al valorar este patrón. Hombre: Problemas de próstata. y así mismo. FUM. a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales Ejemplo: Valoración de la comunicación y patrón de intervención social: Ambiental familiar y laboral. Ejemplos: Mujer: Número de hijos. Así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. Incluye lo percibido como importante en la vida y la percepción de conflicto en los valores.

No Datos Anotar salud.G.J . Página 182 de 188 Clave: 2660-005-004 . de la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre.J. confiable y legible de los datos y de la Subjefe que supervisa este documento. preciso. E.S.. y tradiciones familiares. Ejemplos: Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Practicas religiosas habituales. suficiente. 41 E. Deseo de contar con el sacerdote de su religión. las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno. el primer apellido y matricula del personal de enfermería responsable de la atención del usuario.

Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” Página 183 de 188 Clave: 2660-005-004 .ANEXO 2 “Evaluación de la forma de Registros Clínicos.

NO REALIZADO 0 EXCELENTE INSUFICIENTE 5 SUFICIENTE 8 Número 10 1. Subtotal CALIFICACIÓN. Intervenciones de Colaboración 13. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Parámetros y Valores CONCEPTOS A EVALUAR Datos de identificación del paciente.DÍA MES AÑO EVALUACIÓN DE LA FORMA REGISTROS CLÍNICOS. Laboratorios. Respuesta y Evolución 14. cuna o incubadora. Patrones Funcionales 17. Esquema terapéutico 8. número de seguridad social. 2. Unidad. servicio. Intervenciones de Enfermería 11. sexo. estudios y Operaciones 7. 4. 6. El primer apellido y matricula del personal de Enfermería. Datos subjetivos y objetivos o signos y síntomas y escalas 9. Juicio Clínico 10. Observaciones 15. edad. reactivos. Cuantificación de Egresos. Pulcritud. pruebas biológicas. Inicio del nombre. 18. Problemas Interdependientes 12. legibilidad y presentación de los registros. Plan de Alta 16. 2660-009-005 Página 184 de 188 Clave: 2660-005-004 . fecha y días de hospitalización Signos Vitales. Somatometría. diagnóstico médico. 5. cama. 3. Cuantificación de Ingresos.

Existencia de registros del cumplimiento preciso de las indicaciones respectivas: horario y cantidades aceptadas de formulas. Existencia de registros correspondientes a nombre. edad. drenajes y otros. “A” Abdominal. frecuencia cardiaca. pruebas biológicas. diagnóstico médico inicial. número de seguridad social. servicio. sangrado. operación y el signo convencional cuando se efectúe ( ). respiratoria y cifras de tensión arterial. 5 Cuantificación de Egresos. pulso. vómitos. estudios y operaciones. diagnóstico médico. Verificar la anotación correspondiente en la columna del día que se indica el estudio y reactivos. sexo. ubicación en la unidad. Médico tratante. “T” Toráxico. fecha y días de hospitalización. 6 Laboratorio. Médico tratante. DATO ANOTAR 1 Datos de identificación del paciente. 2 3 Somatometría. Signos Vitales. Existencia de registros de talla. así como el uso de código en las evacuaciones. dieta y líquidos orales. cama o cuna. Existencia de gráficas de temperatura corporal y de incubadora. succión. así como el código de la toma de temperatura. Existencia del signo convencional ( ) y características de las micciones. perímetro y la inicial correspondiente “C” cefálico. en el caso de que exista indicación médica de control de líquidos deberá registrarse la cantidad en mililitros de cada egreso y la cantidad total de egresos. evacuaciones. unidad. peso. 4 Cuantificación de ingresos. fecha y días de hospitalización. líquidos y elementos sanguíneos prefundidos por vía endovenosa y los totales correspondientes. Página 185 de 188 Clave: 2660-005-004 .INSTRUCTIVO DE LLENADO No.

frecuencia y horario. 8 Signos y Síntomas o Datos Existencia de registros relacionados con los signos y síntomas del paciente. en antibiótico valorar que el registro sea con tinta roja y el control de días de aplicación. Considerar la correcta identificación de datos objetivos y subjetivos y/o factores de riesgo que presente el paciente así como el registro de la valoración de las escalas en el paciente Juicio Clínico. eritema en puntos de presión. objetivos y escalas refiera éste y su familia. sociales y espirituales. Ejem: Deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad manifestado por piel fina. buena turgencia. Verificar que estén circulados los horarios con la tinta de color correspondiente al turno. Página 186 de 188 Clave: 2660-005-004 9 . vía de administración. dosis. deberá redactarse: Problema R/C (Relacionado Con) Etiología M/P (Manifestado Por) Sintomatología. Se evaluará la correcta identificación y elaboración de los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los siguientes criterios: a) El diagnóstico Real.No. revisar la existencia del signo convencional (%) cuando no se cambie la prescripción y el seguimiento de los horarios de aplicación. psicológicos. los que subjetivos. presentación. Cotejar la correcta trascripción de los medicamentos indicados en cuanto a nombre. deben considerarse los aspectos biológicos. Ejem: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad. Clínicamente validado. DATO ANOTAR 7 Esquema terapéutico. Al suspenderse un medicamento ver si es registrado en el espacio correspondiente al horario indicado. b) El diagnóstico de alto riesgo o potencial deberá redactarse: Problema R/C Etiología. sonrojada.

11 Problemas Interdependientes Evaluar la correcta trascripción de los diagnósticos médicos y complicaciones fisiológicas del mismo. de acuerdo a los siguientes criterios: a) Que sean congruentes con el Juicio Clínico de Enfermería o problema interdependiente. alineación de segmentos. estimulación sensoperceptiva etc. posiciones. Ejem. así como las patologías concomitantes. los horarios circulados con la tinta correspondiente al turno. Evaluar la correcta trascripción de los nombres de los tratamientos y la frecuencia de los mismos. tolerancia ambiental.). Página 187 de 188 Clave: 2660-005-004 12 Intervenciones de Colaboración 13 Respuesta y evolución. los horarios indicados por el médico y su cumplimiento. Infarto Agudo del Miocardio secundario a valvulopatía mitral. intestinal. b) Que estén dirigidas a eliminar o disminuir la etiología o factor de riesgo. . DATO ANOTAR 10 Intervenciones de Enfermería Valorar el registro las acciones no invasivas proporcionadas al paciente por el personal de enfermería. deberá contener: Problema – Etiología – Sintomatología.No. Existencia de registros relacionados con el logro de los objetivos y resultado esperados como consecuencia de las intervenciones de Enfermería y la terapéutica médica proporcionada al paciente de acuerdo a los siguientes criterios: a) Congruencia con el Diagnóstico de Enfermería (Juicio Clínico) o problema interdependiente. Cuando se redacte un problema interdependiente se valora el uso correcto de la terminología médica adecuada a la fisiopatología. (Terapia respiratoria. cambios de posición. reeducación vesical. tipo de reposo.

cuidados específicos. Evaluar que los registros sean con letra suficiencia y confiabilidad de los legible. relevantes del paciente (físicos. la Enfermera Jefe de Piso que Enfermería. bien presentados y con el color de la tinta correspondiente. 16 Patrones Funcionales 17 Inicial del nombre. primer apellido Verificar existencia de éste registro por la y matricula del personal de Enfermera responsable de la atención del paciente. Verifique la existencia de este registro ya que nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. a su vez. manifestaciones clínicas del paciente. lo que facilita. dietéticas. horarios de medicamentos. 14 Observación 15 Plan de alta. legibilidad. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. del entorno) de una manera ordenada.No. presentación. realizadas al usuario y familiar. psíquicos. Pulcritud. c) Congruencia con la evolución en el estado de salud. el análisis de los mismos. supervisa la calidad de la atención proporcionada al paciente y de la Subjefe de Enfermeras asignada al servicio que supervisa el cumplimiento de la normatividad institucional vigente y la calidad de la atención. registros 18 Página 188 de 188 Clave: 2660-005-004 . cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. sociales. limpios. así como en el aspecto psicológico y social. ejercicio de rehabilitación y otros. Verificar la existencia de anotar aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. es decir. DATO ANOTAR b) Congruencia con la etiología o factor de riesgo. Verificar la existencia de este registro por la enfermera como recomendaciones higiénicas.

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