INDICE 1. Introducción 2. Objetivo 3. Instrucciones de Operación 3.1. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3.1.1. Admisión de los pacientes adulto y pediátrico 3.1.2. Ingreso del paciente al Servicio de Admisión 3.1.3. Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua

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3.1.4. Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión, urgencias o 13 admisión continúa 3.1.5 Participación en la visita médica 3.1.6. Enlace de turno 3.1.7. Participación de enfermería en el egreso del paciente 3.2. Técnicas básicas para la atención del paciente 3.2.1. Técnicas básicas para preparar la cama, cuna y la incubadora 3.2.2. Cama cerrada 3.2.3. Cama abierta 3.2.5. Cama ocupada 3.2.6. Incubadora 3.3. Higiene del paciente 3.3.1. Baño de regadera 3.3.2. Baño de esponja 3. 3.3. Baño de regadera modificado (artesa) 15 17 19 21 21 23 24 25 26 27 28 29 31

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3.3.4. Lavado de manos 3.3.5. Aseo bucal (en pacientes conscientes) 3.3.6. Aseo bucal (en pacientes inconscientes) 3.3.7. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino 3.3.8. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino 3.3.9. Aseo nasal 3.3.10. Aseo ótico 3.3.11. Aseo vulvar 3.3.12. Pediluvios 3.3.13. Aseo matinal 3.3.14. Aseo vespertino 3.4. Seguridad y protección del paciente 3.4.1. Identificación 3.4.2. Cambio de posición a los pacientes 3.4.3. Mover un paciente hacia arriba de la cama 3.4.4. Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama 3.4.5. Ayudar al paciente a sentarse en la cama 3.4.6. Sentar al paciente en el borde de la cama 3.5. Posiciones del Enfermo 3.5.1. Posición de Fowler 3.5.2. Posición de decúbito dorsal o supino 3.5.3. Posición en decúbito prono 3.5.4. Posición en decúbito lateral
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31 32 32 33 33 34 34 34 35 36 36 36 38 39 39 41 42 43 43 44 45 45 46
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8. Posición ginecológica 3. Posición genupectoral 3. Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos 3.5. Ejercicios de tobillo y pie 3.7. Sujeción con brazalete 3.3. Deambulación con muletas utilizando ambas piernas 3.6.8.8.2.6.5.1.8.1. Deambulación asistida 3. Con férula de sujeción 3.8.8.8.9. Ejercicios del cuello 3. Posición de Rossier 3.8.10.4. Ejercicio y deambulación asistida 3. Ejercicio de hombros y codos 3.8. Prevención de Ulceras por Presión 3. Ejercicios de miembros pélvicos 3.8.5.3.5.7.5. Posición de Trendelenburg 3.5.6. Prevención de caídas 3. Con chaleco 3.8. Ejercicios pasivos 3.6.6. Prevención de Ulceras por Decúbito 3.6.3. Deambulación con muletas 3. Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Página 4 de 188 46 47 47 47 48 48 49 49 49 49 50 50 51 52 52 53 53 53 54 54 55 55 55 Clave: 2660-005-004 . Posición de Sims 3.8.2.8.7.1. Con sujetador 3.5.7.4.6.9.

Temperatura rectal 3.14 Somatometría 3. Temperatura oral 3.15 1.14.2. Medición de la frecuencia cardiaca 3.9. Medición de Temperatura Corporal (oral.15.14.2.13.1. Aplicación de calor o frío con bolsas 3.11.5.9.15.4.12.15. Aplicación de calor con lámpara de pie 3. Traslado por deambulación Página 5 de 188 56 57 58 58 58 59 61 61 63 65 65 66 67 68 69 71 73 73 74 74 75 75 77 Clave: 2660-005-004 .1. Medición de peso 3. Pulso Apical 3. Temperatura axilar 3.1. Aplicación de calor por cuna térmica 3. Traslado de paciente adulto o pediátrico 3. Medición de la frecuencia del pulso 3.10. Medición de perímetros 3. rectal y axilar) 3.9. Medición de talla 314.1.2.15. Medición de la frecuencia respiratoria 3. frías o calientes 3.1.3.9.3. Aplicación de calor y de frío 3. Sediluvio 3.15. Tensión arterial en el muslo 3.9. Signos vitales 3.4. Aplicación de compresas húmedas. Medición de la presión arterial 3.3.16.10.12.16.3.

Alimentación con cuchara al paciente pediátrico 3.7.2.7.17.4. Alimentación al seno materno 3. Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa 3.3.3. Administración vía oral 3.4.6.3. Traslado en cama o cuna 3.18.9.18. Administración por venoclisis 3.18. Alimentación asistida 3.17.1.6. Traslado en carro-cuna colectivo 3. Administración por vía intravenosa 3. Alimentación del paciente 3.16.18.16.18. Alimentación con sonda 3. Pacientes que pueden alimentarse por sí solos 3. Alimentación por gastroclísis 3.17.5.17. Administración por vía rectal Página 6 de 188 77 78 78 79 80 81 82 84 85 86 88 89 90 93 97 98 99 99 100 102 103 104 104 Clave: 2660-005-004 . Traslado en incubadora portátil 3.18.18.3.16. Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa 3.16. Administración por vía nasal 3. Administración por vía ótica 3.6.17.17. Administración de medicamentos 3.5. Alimentación parenteral 3.5.2. Administración por vía intramuscular 3.2.18.17.1.16. Administración por vía ocular 3.4.8.17.18.18. Administración por vía subcutánea 3.

Permeabilidad de las vías respiratorias 3. Colocación del orinal 3.23. Curaciones 3.22 Participación en la punción lumbar 3. Muestra para Urocultivo 3. Muestra de expectoración 3.3.5.18. Muestra de sangre 3. Recolección de muestras para exámenes de laboratorio 3.24.31.27. Eliminación y control de excreta del paciente 3.20.2 .20.1. Instalación de sondas en esófago o estómago 3. Enema evacuante 3. Oxigenoterapia 3. Muestra de recolección orina para examen general 3.20. Drenaje urinario 3.26.19. Muestra de materia fecal 3.11.20. Administración por vía cutánea 3.20.19. Irrigación por colostomía 3. Irrigación vesical Página 7 de 188 105 105 105 106 107 107 109 109 110 111 112 112 113 115 117 118 120 122 124 127 129 131 133 Clave: 2660-005-004 .28. Participación en la exploración física 3.2. Ambiente húmedo 3.18.21.3.32.4. Drenaje toráxico 3.1.20.30. Administración por vía vaginal 3.25.29.19. Colocación del cómodo 3.10.

Como realizar la técnica de lavar las manos con agua y jabón 3. Manejo del paciente en aislamiento 3. Estado de choque 3. Toma de reactivos 3.2 Formato “Evaluación de los Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería 134 135 142 143 145 147 149 151 157 158 159 160 163 167 188 Página 8 de 188 Clave: 2660-005-004 .44.35.41.34.44 Anexos 3. Atención a pacientes de urgencias 3.41.1 Formato “Registros Clínicos.2.44. Cuidados a pacientes quirúrgicos 3.39. Higiene de las manos en la atención de salud 3.33.40. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” 3.36.37.43. Cuidados del paciente terminal 3.1. Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería.42. Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería 3. 3. Cuidados al cadáver 3.3. Atención a pacientes convalecientes 3.41.38. Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico 3.

una sociedad crecientemente participativa y crítica. dentro de las que destacan las siguientes: a) Impulsar sistemas modernos de gestión de recursos humanos. b) Un decidido compromiso con la calidad buscando demostrar con acciones. así como atención de calidad. cuyo objetivo es lograr que la Atención de Enfermería a los usuarios se otorgue con oportunidad. una institución participativa con disposición de servicio. más opciones. La búsqueda continua de la mejora en la calidad y eficiencia conlleva a introducir cambios en la forma de organizar y gestionar los servicios de enfermería que requiere la aplicación de estrategias y líneas de acción especificas para lograr los objetivos que se persiguen. en los servicio de las unidades médicas. Página 9 de 188 Clave: 2660-005-004 . el segundo. un cambio demográfico en la población adulta. En este contexto y considerando que dentro de las responsabilidades a cargo de la Coordinación de Áreas Médicas. en suma que la calidad se convierta en un valor central de los servicios que presta el personal de enfermería en la institución. se ha actualizado el presente instructivo. mejor información. eficacia y responsabilidad con cuatro grandes retos: El primero. Como resultado de la reforma institucional. Para lograr lo anterior se están trabajando líneas de acción. el Instituto está a la vanguardia con.1. se retomó la experiencia y conocimientos del personal directivo y operativo de Enfermería de los diferentes niveles jerárquicos. La Coordinación de Áreas Médicas asumió la responsabilidad referente a Líneas Estratégicas. destaca la conducción gerencial que mediante la función normativa establece las líneas rectoras y los parámetros para reorientar la prestación de los servicios. Para contribuir al logro de los objetivos nacionales en materia de salud. dentro de las cuales destaca la Mejora de la Calidad de la Atención a través del desarrollo de diferentes programas y proyectos. de manera integral. lo que constituyó una base firme de la cual partir para el enriquecimiento y adecuación de la normatividad a la realidad y necesidades de las unidades médicas. que demanda con toda razón. todo con el fin de contribuir significativamente a mejorar las condiciones de salud de la población. el Instituto Mexicano del Seguro Social se mantiene a la vanguardia a fin de garantizar el derecho inalienable de sus derechohabientes a la atención de la salud. Introducción En concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. fortalecer los programas de capacitación y formación de personal. el tercero. incremento en la morbilidad de padecimientos crónicos y el cuarto. fue necesario establecer cambios congruentes con las necesidades actuales de las demandas del personal de enfermería. con la más alta calidad y con la mayor sensibilidad humana. con base a las estrategias institucionales que serán las bases para desarrollar los programas y acciones que Enfermería debe realizar para sistematizar y evaluar la atención que proporciona al paciente. una rápida transición epidemiológica. Así mismo.

por lo que a partir de la fecha de su autorización. 2. psíquico y social del individuo. Objetivo Específico. es de aplicación obligatoria en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y deroga al “Instructivo de operación para los servicios de enfermería en hospitalización” 2660-005-004 y “Instructivo de Operación para la sistematización y evaluación de los registros de atención de enfermería 2660-005-002 emitidos en 2004. y la utilización de los recursos disponibles en el Instituto Mexicano del Seguro Social a través de un Plan de Cuidado de Enfermería. con eficiencia y eficacia.1. Página 10 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivo General.1. Instrucciones de operación 3. las necesidades de salud y satisfacer las expectativas de la población. Lograr en cada unidad médica la congruencia entre las estrategias de trabajo en los insumos terapéuticos. con un trato digno para todos. Admisión del paciente adulto y pediátrico Concepto: Acciones que se realizan cuando ingresa un paciente a una unidad de atención médica. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3.El presente documento tiene sustento en el marco jurídico vigente que regula la prestación de servicios médicos. Objetivo: Facilitar la adaptación del paciente y familiar al entorno hospitalario y reducir al mínimo la ansiedad. 3.1. La confianza hacia los demás aumenta cuando existe interrelación y se manifiesta interés por el bienestar físico. Otorgar atención de enfermería profesional a los derechohabientes para satisfacer las necesidades de salud. Principios: Una situación desconocida provoca reacción de ansiedad y miedo.

cama o cuna. proporcione información completa. con la pulsera de identificación correspondiente.3.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua. y de acuerdo con sus condiciones físicas. Efectúe la recepción del paciente y del familiar acompañante. Cambie al paciente la ropa de calle por ropa hospitalaria. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. Página 11 de 188 Clave: 2660-005-004 . verifique su identificación e instálelo en camilla. veraz. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería de consultorio la orden de ingreso y al paciente. preséntese por su nombre. Tome y registre signos vitales y somatometría. Reciba al paciente. veraz.1. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: Realice las siguientes acciones en el caso de que el paciente ingrese al servicio de admisión (consulta de especialidades). Observe y registre las condiciones generales del paciente en los documentos establecidos.1. el expediente clínico debidamente ordenado e integrado y en su caso reciba de la Asistente Médica al paciente con la pulsera de identificación colocada y verifique los datos con los registrados en el expediente clínico. oportuna y susceptible de ser entendida respecto a los trámites que deberán realizar. oportuna y susceptible de ser entendida respecto al servicio y la atención de enfermería.2 Ingreso del paciente al Servicio de Admisión. • Reciba de la Asistente Médica. • • • • • • 3. Anote en lo hoja de control los datos de identificación del paciente. preséntese con ellos y proporcione información completa. proceda a la atención de urgencia indicada por el médico y a los cuidados prioritarios. cuando exista área de preparación del mismo.

• • • Verifique los documentos que integran el expediente clínico del prematuro. verifique que estén colocadas las tirillas de identificación. Lávese las manos cuidadosamente. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias y la correcta ligadura del cordón. Entregue al paciente con su expediente clínico completo al servicio asignado. Participe en la exploración del paciente. Coloque al paciente en posición de Rossiere y trasládelo al servicio asignado. Solicite la presencia de la Trabajadora Social para proceder a retirar los valores del paciente. Avise a la Asistente Médica para tramitar la documentación necesaria y al Auxiliar de Servicios de Intendencia para realizar el traslado. entréguelos y estampe su firma como testigo en la Forma TS-10. • • • • • En caso de recién nacido con orden de ingreso: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. revise y cumpla las indicaciones médicas. Instale al niño en la incubadora portátil. Registre los signos vitales y la somatometría. confróntelas con los datos del expediente clínico y/ o los del familiar o persona que lo entrega. en el tórax anterior y en la muñeca derecha. Efectúe los registros correspondientes en la hoja de “Registros clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.• • • Entregue a la Asistente Médica o familiar la ropa del paciente debidamente membretada (en caso de ingreso inmediato). • • Página 12 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque en la unidad del paciente la tarjeta de identificación. en los diferentes estudios de laboratorio y gabinete y en los procedimientos que se requieran. si el paciente se va a hospitalizar. registre hora y fecha del ingreso en las fuentes primarias de información.

una en la muñeca (en muñeca izquierda) y la tercera en tórax • • • • 3. en orden y con los resultados de estudio efectuados. peso del producto. Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería al paciente con amabilidad. con los datos de la madre los cuales deben incluir lo siguiente: nombre. Coloque una tirilla a la madre y otra al producto en muñeca de mano derecha antes de egresar de sala de expulsión. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Revise que la unidad se encuentre limpia. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. preséntese con él y verifique que el expediente clínico esté completo.1. la identidad del paciente. Entregue a la Asistente Médica la hoja frontal con huella de pie en el expediente del recién nacido o producto. fecha y hora de nacimiento. tres tirillas o pulseras de identificación con letra legible y tinta negra. al término de la asistencia de la madre y del producto en la sala de expulsión.En la Unidad de Toco cirugía: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. número de cama.4 Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión. sexo (anotar sin abreviaturas si se trata de hombre o mujer). urgencias o admisión continúa. Reciba de la Asistente Médica tres tirillas de identificación elaboradas a máquina y el expediente clínico del producto y verifique los datos correspondientes. • Elabore inmediatamente después de la expulsión. cortesía y respeto. número de seguridad social. Coloque una de las tirillas de identificación elaboradas a máquina a la madre y las otras al producto. si ya tiene asignada. • Compruebe mediante interrogatorio y revisión de pulsera de identificación. Página 13 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Página 14 de 188 Clave: 2660-005-004 . preséntelo a sus compañeros de sala y al personal de enfermería que lo atenderá. Cumpla la terapéutica médica. pañuelos desechables. Informe al servicio de Nutrición el ingreso del paciente a través del formato “Solicitud individual de prescripciones dietéticas (nd-03). cepillo de dientes. Revise las indicaciones médicas y haga las anotaciones de la recepción del paciente. Registre el ingreso del paciente en la lista de pacientes. la permeabilidad de la venoclísis. otros y anote en la hoja de “Registros Clínicos. Registre los signos vitales y somatometría. Valore integralmente al paciente. como peine. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” • • • • • • • • • En caso de ingreso al Servicio de Prematuros. pasta dental. Coloque la tarjeta de identificación con nombre del paciente y médico tratante en la cabecera de la cama. determine el juicio clínico de enfermería y las intervenciones independientes.• • • Traslade al paciente a su cama. Realice los registros correspondientes a la atención de enfermería en la hoja “Registros Clínicos. los tubos de derivación. las sondas.” Comunique al médico el ingreso del paciente y su estado general. Valore el estado general del paciente. Verifique que el paciente cuente con sus objetos personales. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • Revise que la unidad se encuentre limpia. valore el estado general. esponja. asístale en la exploración física o procedimientos. prótesis si existe y rastrillo si es necesario. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería. etc. pantuflas o sandalias.

esofágica y rectal. Concepto: Son las actividades que realiza el equipo de salud para una valoración integral del paciente. Objetivo: Coordinar las acciones del equipo de salud para la valoración médica del paciente y se precisen las intervenciones de cada profesional de salud y se valore de manera conjunta la respuesta y evolución del paciente al tratamiento para la toma de decisiones en la mejora de la calidad de la atención Principio: De la coordinación del equipo de salud depende la oportunidad. a excepción de la indicación médica. posición semi Fowler-Rossier. precalentada con el oxígeno y la humedad indicada. de acuerdo con el diagnóstico clínico Mantenga comunicación permanente con el equipo de salud sobre las medidas de seguridad • 3. Reciba al niño con la documentación. eficiencia y efectividad de la atención al paciente y familia.• Corrobore que la incubadora y/o cuna radiante registre una temperatura menor de 32ºC. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. • • • • • Medidas generales de seguridad y control: • • Utilice el equipo existente en la unidad para instalar al paciente. Verifique la correcta identificación del niño en la pulsera de identificación y tirilla con los datos del expediente clínico y la tarjeta de identificación. Coloque al niño en incubadora y/o cuna radiante. calidad. somatometría y perímetros. Página 15 de 188 Clave: 2660-005-004 . humedad al 60% y oxígeno en concentración del 40%. eficacia. que permitan la prescripción terapéutica y verificar la respuesta y evolución del paciente. continuidad. Cumpla con las indicaciones médicas con oportunidad y precisión. Otorgue mayor atención a la identificación y los cuidados específicos.1. limpieza general del niño. a través de interrogatorio y exploración. integridad física. exámenes de laboratorio y expediente clínico completos. ligadura de cordón. profilaxis oftálmica.5 Participación en la visita médica.

papelería para la visita: hojas para Notas Médicas y Prescripción (430-128/72). Solicite al Departamento de Nutrición los tipos de dietas prescritas. Elabore el recetario colectivo con los medicamentos faltantes de acuerdo a procedimientos normados. actualice tarjetas de medicamentos y listas de pacientes durante o al término de la visita. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. intervenciones independientes o cuidados realizados por enfermería. listado de pacientes” . baumanómetro y estetoscopio. juicios clínicos. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • • • Integre el material y equipo necesario para el paso de la visita. Prepare al paciente física y psicológicamente. Participe activamente con el médico durante el paso de la visita. Charola con: equipo completo de diagnóstico. altas y solicitudes de ínter consultas. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Reciba y tramite las solicitudes de órdenes de laboratorio. hojas de “Solicitud Individual de Prescripciones Dietéticas” (nd 03). solicitud y registro de intervenciones quirúrgicas” (4-30-59). Coordine acciones con la Asistente Médica para agilizar los trámites de pre-altas. “Solicitud al Banco de Sangre” claves hojas de “autorización.Equipo y material necesario: Expedientes Clínicos. para la exploración en el momento de pasar visita y asista al médico en las diversas maniobras. papel carbón. Dar cumplimiento a las indicaciones médicas y anote en la hoja de Registros Clínicos. Notifique a la Enfermera Jefe de Piso los resultados de la valoración. carro de curaciones equipado (opcional). equipo de exploración neurológica (opcional). hojas para “Solicitud de Exámenes Laboratorio” (MF-8/93). así como del cumplimiento de la terapéutica médica y la evolución de las condiciones del paciente. martillo de reflejos. cinta métrica. rayos X y otros. completa y susceptible de ser entendida por el paciente y familiar relacionada con su padecimiento y los cuidados de enfermería. hojas de “Registros clínicos. Proporcione información oportuna. “Solicitud de Servicio” (F 4-30-200). tarjetas de medicamentos entre otras. abate lenguas. • • • • • • Página 16 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Medidas de seguridad y control: • • • • • Proporcione al paciente y familiar acompañante la atención con trato digno. Página 17 de 188 Clave: 2660-005-004 .• De al equipo utilizado. respetuoso y libre de riesgos.1. tarjeta de identificación del paciente. hoja de “Notas Médicas y Prescripción” (4-30-12/72). a través de la comunicación y coordinación efectivas de las actividades de enfermería en los diferentes cambios de turno. Protéjalo de agentes externos que puedan producir alguna infección intra hospitalaria.6 Enlace de Turno Concepto: Es la recepción y entrega de pacientes con la información sobre su padecimiento. Principio: La comunicación y coordinación entre el personal de enfermería es importante para la continuidad del Plan de Cuidados de Enfermería Equipo y material: Expedientes clínicos. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. actividades que deben continuarse para la atención del paciente. Objetivo: Garantizar la continuidad en la atención del paciente y el control de los recursos. Respete la individualidad del paciente durante la exploración. Hoja de “Registros Clínicos. tarjetas de medicamentos. lista de pacientes. los cuidados posteriores a su uso. Dotaciones fijas de medicamentos para 24 horas. Dar validez a la información proporcionada por el paciente y familiar en relación con su padecimiento Observe el “secreto profesional” para disminuir la angustia del paciente. evolución. intervenciones de enfermería. 3. tratamiento. Pulsera de identificación del paciente.

Verifique que los procedimientos generales específicos. manejo y control de medicamentos se haya efectuado conforme a la normatividad vigente. Página 18 de 188 Clave: 2660-005-004 . registros de tratamientos especiales. estudios de laboratorio. venoclísis. Directamente con el paciente: • • • Salude y preséntese con el paciente y familiar. • Integre la documentación del paciente hoja de Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. Verifique que las requisiciones de inter consulta. corrobore que tanto la pulsera como la tarjeta de la unidad contengan los datos correctos de identificación. Verifique que el paciente se encuentre aseado. gabinete e intervenciones quirúrgicas estén marcados con el registro correspondiente de entregados. Revise que el orden. así como las existencias fijas de éstos. Verifique el estado emocional del paciente en relación a los factores psicosociales que limitan la evolución del paciente. egresos así como el movimiento interno de camas en los formatos establecidos. En relación con los medicamentos: • • Verifique que la solicitud. • Instrumentos de control de pacientes: • • Actualice el registro de ingresos. sondas y drenajes tengan membrete de identificación completo. tarjeta de medicamentos. efectuados y pendientes.Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio Relativo a la documentación del paciente. de menos de 72 horas. estén cumplidos y que los catéteres. rayos X. pulcros y actualizados que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. con sus ropas limpias y secas. transfusiones. se encuentre conforme a las dotaciones fijas autorizadas y a la normatividad vigente. balance de líquidos. los cuales deben ser legibles. circuito cerrado esté limpio y permeable. continuidad y calidad de la atención. limpieza y acomodo de medicamento.

• • Realice la entrega y el recibo del paciente por la enfermera asignada en cada uno de los turnos. equipo.Relativos al equipo y material • Revise que las libretas de inventario. aclarar los motivos de los pendientes. equipo. Página 19 de 188 Clave: 2660-005-004 . material y ropa estén actualizados y sin alteraciones de acuerdo a los fondos fijos asignados al servicio. • Medidas de seguridad y control. Mantener completo y en orden.7 Participación de Enfermería en el Egreso del Paciente. Referente al personal: • Portar el uniforme completo reglamentario de acuerdo a las áreas asignadas de cada servicio considerando las medidas de seguridad estándar para el paciente y el personal. elaborar un vale correspondiente. en caso de ruptura o extravío. hayan sido cumplidas y en caso contrario. Propicie y verifique que todo el personal de enfermería participe en las actividades de enlace y permanezca en el servicio hasta el término de la entrega y recepción del mismo. avalándose en la firma de la persona que entrega y de la que recibe el turno. material ropa e instrumental de acuerdo a las medidas de precaución estándar y medicamentos para su entrega. • • 3. Objetivo: Gestionar los trámites administrativos para dar continuidad al tratamiento médico en su domicilio o unidad médica correspondiente incluyendo el plan de alta por el personal de enfermería. Concepto: Son las funciones técnico administrativas que se realizan para dar de alta formalmente al paciente.1. Verifique durante la recepción de los pacientes que las indicaciones médicas e intervenciones de enfermería. Cumpla con los registros establecidos y constate las existencias de los recursos de acuerdo con lo autorizado.

en caso de que el paciente solicite alta voluntaria. Constate que el paciente o familiar recoja todos los objetos personales. Entregue el expediente clínico completo a Trabajo Social para realizar los trámites conducentes. Comunique a Trabajo Social. redes de apoyo. Integre la documentación al expediente clínico y compruebe las indicaciones médicas. Otorgue el plan de alta de enfermería sobre los siguientes aspectos: cuidados que debe continuar en el domicilio y/o unidad médica. identificación de signos y síntomas tempranos de complicaciones. • • • • • • Página 20 de 188 Clave: 2660-005-004 . entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios 2660-009-005. familiar y comunidad en la institución. Establezca coordinación con la Asistente Médica para que efectúe los trámites administrativos correspondientes. uso adecuado y oportuno de los servicios de salud. Retire la tarjeta de identificación de la unidad del paciente y la pulsera del mismo. prevención de factores de riesgo asociados con su padecimiento. Acompañe al traslado del paciente en camilla o silla de ruedas cuando esté incapacitado para hacerlo por el mismo o se requiera de cuna o incubadora portátil. hábitos y conductas saludables (ejercicio alimentación). así como acciones a realizar en caso de aparecer. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio • • • • Inicie los trámites cuando el médico firma la prealta o el egreso en las formas correspondientes y lo notifica al personal de enfermería. depósito. llevar a cabo las acciones enunciadas en el “Procedimiento para el tránsito. identificación de causas que generan complicaciones de su padecimiento. Comunique a Trabajo Social y al Auxiliar de Servicios de Intendencia.Principios: La atención y orientación al paciente durante su estancia y al egreso del hospital coadyuva a la rehabilitación integral creando confianza en el paciente. la terapéutica médica.

con o sin paciente. Unidad de Medicina Familiar.• Entregue el cadáver y las hojas clave (2660-003-005) para el “Tránsito. Consulta externa. Evite movimientos bruscos. Verifique que se entreguen todas las pertenencias del paciente. óbitos. para las investigaciones conducentes. Retire o nulifique los registros correspondientes al paciente que egresó. • • • • • • • • Clasifique el egreso de la siguiente manera: Otro servicio. Página 21 de 188 Clave: 2660-005-004 . Solicite al personal Auxiliar de Servicios de Intendencia. depósito y entrega de cadáveres. cuna e incubadora Concepto: Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama.2. • • • Medidas de Control y Seguridad. 3.2. realizar el aseo de la unidad del paciente. Anotar el egreso en el censo diario de pacientes hospitalizados (f-4-30-20). otro hospital o defunción. Informe a Trabajo Social en caso de abandono del hospital por parte del paciente. para las investigaciones conducentes. Informe del egreso del paciente al Departamento de Nutrición y Auxiliar de Servicios de Intendencia para que se realicen las actividades correspondientes. al Auxiliar de Servicios de Intendencia en piso. Técnicas básicas para la atención del paciente 3. órganos y extremidades anatómicas”. Verifique la identidad de la persona a la que se entrega el paciente y recabe firma de recibido. Verifique que el equipo portátil esté en buenas condiciones de uso. en caso de egreso por traslado del paciente a otro hospital (Incubadora o adulto en estado crítico). cuna o incubadora.1 Técnicas básicas preparar de la cama. Dé cuidado posterior al equipo y mobiliario.

Objetivo; Ofrecer bienestar y seguridad física y emocional al paciente. Principios: Un ambiente agradable y limpio favorece la adaptación del individuo a un medio ambiente extraño. La limpieza de los artículos en contacto con el paciente, disminuye el riesgo de infección intrahospitalaria. Equipo estándar: Ropa limpia: una colcha, dos sábanas, un hule clínico, una sábana clínica, una funda, un cobertor, una toalla, pijamas, batas y pañales, sujetadores, tánico para ropa sucia, barandales de acuerdo con la edad y las condiciones generales del paciente. Medidas generales de seguridad y control: • • • • • • • • • • Realizar la técnica de lavado de manos antes y después del procedimiento. Cumpla las reglas de asepsia al retirar y depositar la ropa de cama donde corresponda (tánico y cuarto séptico). Cambie el cobertor cuando esté sucio o el paciente haya sido dado de alta. Evite que la cama quede con arrugas o bordes. Solicite la participación del paciente para la realización del procedimiento Verifique que el personal Auxiliar de Servicios de Intendencia realice el aseo y la descontaminación de la unidad al egreso del paciente. No sacuda la ropa de cama para no diseminar los gérmenes. Evite el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la misma. Elimine la presión excesiva de las ropas de cama sobre el paciente. Informe de las descomposturas observadas en la unidad para proporcionar el mantenimiento preventivo y correctivo.

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En el área de neonatología: Instrucciones de operación • • • • • Verifique que las incubadoras mantengan la concentración de oxígeno y temperatura indicadas, mínimo cada horas. Cubra correctamente las plataformas metálicas de la incubadora. Considere la cabecera de la incubadora como área limpia y la de los pies como sucia. Evite manejos bruscos en el niño. Evite levantar la cúpula de la incubadora cuando ésta esté ocupada.

3.2.2 Cama cerrada Instrucciones de operación • Coloque la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de ésta quede al nivel del borde de la piesera del colchón. Introduzca debajo del colchón la parte superior de la sábana y fíjela en la esquina formando una cartera. Sitúe la sábana clínica en el tercio medio de la cama, centrándola transversalmente. Estire las dos piezas e introduzca los extremos debajo del colchón (lado proximal). Pase al lado contrario de la cama y realiza las mismas maniobras. Coloque una sábana estándar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior del colchón, del lado proximal, céntrela y extiéndala. Ponga el cobertor 25 centímetros por abajo del borde superior del colchón y extiéndalo en la misma forma que la sábana anterior. Sitúe la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que éste. Haga con la sábana un doblez sobre sí misma y otro sobre el borde superior del cobertor y la colcha.

• • • • • • • •

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• • •

Estire las ropas e introduzca las tres piezas debajo del borde inferior del colchón y hacer la cartera lateral. Pase al otro lado de la cama, extienda las prendas y realiza las mismas maniobras. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.
Nota: El tendido de la cuna se efectúa de igual manera usando la ropa correspondiente.

El uso del cobertor será opcional, según las condiciones del paciente y del ambiente.

3.2.3 Cama abierta Instrucciones de operación • • Realice los mismos pasos descritos para la cama cerrada. Forme una cartera con el doblez superior y bájelo al borde inferior del colchón; sin soltar las prendas, llévelas nuevamente a la mitad del primer doblez que dando tres partes iguales; las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.

Instrucciones de operación • • • • • • Realice los mismos pasos descritos hasta el inciso para la cama cerrada. Tome el extremo superior y proximal de la carpeta llevándolo al centro y en forma longitudinal de la cama. Pase al extremo distal de la cama y realice las maniobras del punto anterior. Tome la parte superior del triangulo hacia el borde inferior del colchón y sin soltarlo regréselo al borde formado por el doblez de la ropa. Coloque en la parte superior proximal del colchón en forma diagonal una toalla de felpa y un riñón. Proteja la parte superior interna de la cabecera de la cama con la almohada.
Nota: El tendido de la cuna se realiza de la misma manera que la anterior, con la ropa correspondiente y agregando dos sujetadores.

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dóblelo y colóquelo en la silla.2. Instale la sábana superior deslizando la sucia simultáneamente. Retire la almohada o deslícela hacia el lado distal. Retire la colcha. Coloque la sábana base. Doble en acordeón hacia la línea media de la cama.5 Cama ocupada Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Afloje las ropas de la cama del lado proximal y del distal. quite la funda. Nota: el cambio de ropa en la cuna ocupada se lleva a cabo en la forma anteriormente descrita y con la ropa respectiva. Retire el cobertor. dóblela y deposítela en un tánico. Retire el camisón sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y coloque el limpio en el mismo orden. Página 25 de 188 Clave: 2660-005-004 . si se retira. dóblela y colóquela en el tánico (si se va a cambiar). Deje cubierto al paciente únicamente con la sábana superior. Mueva al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse. el hule y la sábana clínica siguiendo los pasos para cama cerrada. el hule previa limpieza y la sábana base. la sábana clínica. Ayude al paciente a pararse al lado limpio de la cama y termine de colocar el camisón limpio trasladándose al lado opuesto. detenerse o sujetarse de la cabecera o barandal respectivo. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera del paciente. Fije sábanas base hule y la sábana clínica.3.

el extremo distal.3. Página 26 de 188 Clave: 2660-005-004 . Haga las carteras de la cabecera y de los pies e introduzca el resto de la ropa debajo del colchón.6 Incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Introduzca la ropa limpia por el orificio superior de la incubadora. Nota: cuando se arregla la incubadora sin paciente se levanta la cúpula para facilitar el procedimiento. Limpie con el lienzo húmedo la parte externa superior de la incubadora y la cómoda. coloque en el interior un lienzo húmedo y otro seco. Cambie de ropa al niño dejándolo cómodo y seguro. Retire el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cierre las mangas de la misma.2. Coloque la sábana clínica limpia en acordeón hacia la línea media del colchón y extienda del lado proximal. Repita los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario. Abra las mangas proximales de la incubadora e introduzca las manos para aflojar la ropa iniciando por la cabecera. Retire la ropa sucia y deposítela en el extremo inferior de la incubadora. Asee la parte interna de la cúpula con el lienzo húmedo y seque con el otro. Cambie al paciente al lado proximal limpio. la piesera y el lado proximal. Coloque al niño en el extremo distal y doble la sábana sucia en acordeón hacia la línea media del colchón. Limpie la superficie expuesta del colchón con el lienzo húmedo y secar con el otro lienzo. La limpieza exhaustiva de la misma la hará el personal de Intendencia al dar de alta al paciente.

evitar la formación de úlceras por decúbito. esponja. fomentar hábitos higiénicos. tijeras. bolsa para desechos y toallas de papel. El agua templada favorece la relajación muscular produciendo efecto sedante al paciente. según el caso). jabón y jabonera. hisopos. toallas. corta uñas. mujeres y menores. cómodo. Evite corrientes de aire y enfriamientos. La fricción favorece la vasodilatación periférica. Página 27 de 188 Clave: 2660-005-004 . proporcionar confort y bienestar. La acción química del jabón elimina la grasa. Principios: La piel y las mucosas limpias e íntegras constituyen la primera línea de defensa contra agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas. eliminar microorganismos.3. riñón. pasta dentrífica. equipo especial según las condiciones del paciente y las órdenes médicas. cubeta.3 Higiene del paciente Concepto: Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad al paciente. guantes. polvos neutralizantes de malos olores (talco. bicarbonato de sodio y otros). lubricantes. librillo jarras para agua caliente y fría. pinza forcipresión. Vigile la temperatura del agua durante todo el procedimiento. torundas. cepillo de dientes. Mantenga vigilancia continua cuando el paciente o familiar realicen el procedimiento. apósitos. gorro. bata y en casos específicos. recipientes con solución jabonosa y antiséptica. abate lenguas (de acuerdo con el procedimiento). Equipo y material: Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres. Respete la individualidad del paciente. gasas. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Verifique que no exista contraindicación médica. toalla fricción o estropajo. cubre bocas. estimular la circulación sanguínea. Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas. Objetivo: Eliminar los malos olores. rastrillo. peine o cepillo para cabello. tánico.

Ayude al paciente a retirar su ropa. Coloque una silla dentro del baño si el estado del paciente lo requiere. Regule la temperatura del agua. aseo de cavidades. Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes.3. Acompañe al paciente a su cama e instálelo cómodamente. desodorización y lubricación de la piel) una vez terminado el baño. Instale al paciente para que se bañe o apoye en el baño. Lleve al paciente con sus artículos personales al área de regaderas. Valore y registre la existencia de infecciones y lesiones. Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente. • Página 28 de 188 Clave: 2660-005-004 .1 Baño de regadera Instrucciones de operación • • • • • • • • • Revise que exista tapete antiderrapante. Haga las anotaciones correspondientes en las hojas de “Registros Clínicos. mediante la previsión. y notifíquelo al médico. Verifique que haya agua fría y caliente en la instalación. lesiones y exposiciones prolongadas de medios físicos. corte de uñas.• • • • • Evite. 3. Verifique o ayude al paciente a vestirse y complete las medidas higiénicas (peinado. Vigile al paciente durante el procedimiento indicándole que cierre la puerta sin seguro por su seguridad. traumatismos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” al término del procedimiento.

tome la mitad de ésta en la mano derecha cubriéndolos dedos excepto el pulgar. Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por de bajo de la barba. la parte que cuelga hacia abajo dóblela también sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede sustituirse ésta por la esponja o el estropajo) e imprégnela de jabón evitando el escurrimiento. Coloque el cojín de Kelly sobre el espacio superior de la cama que está libre (si no hay cojín improvisar con hule clínico) y la parte inferior introducirla en la cubierta que está debajo de la cabecera de la cama. procure que los laterales del hule quede elevado para que el agua escurra hacia la cabeza.2 Baño de esponja Instrucciones de operación • • • • • • • Lávese las manos y cálcese los guantes. Acomode al enfermo diagonalmente con la cabeza hacia abajo sobre el borde superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombros del paciente cuando se vaya a lavar el cabello. cubriendo el cojín con los extremos de la misma. Retire la ropa del paciente (pijama o camisón) y colóquelos en el depósito de ropa sucia. Utilice una toalla para fricción. dóblelos y colóquelos en el respaldo de la cama y deje la sábana superior cubriendo al paciente.3. Afloje y retire colcha y cobertor. Lave. Cuide de la privacidad del paciente y ofrézcale cómodo y orinal. Enjabone y friccione con las yemas de los dedos y enjuague haciendo esta maniobra cuantas veces sea necesario. humedeciendo el cabello. Mezcle el agua fría y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida por el paciente. Página 29 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . las orejas y el cuello con la toalla para fricción haciendo movimientos suaves y rotatorios.3. Tapone los oídos con una torunda de algodón y vierta agua con el riñón sobre la cabeza. enjuague y seque la cara. doble la parte sobrante sobre la palma de la mano deteniéndola con el dedo pulgar.

si éste realizó la maniobra señalada en el inciso anterior. Coloque camisón o saco de pijama limpio y deje al paciente en decúbito dorsal. lo hará la enfermera siguiendo la técnica correspondiente. en caso contrario. lave. Ayude al paciente en el arreglo del cabello y afeitado de la cara si lo requiere. tenga especial cuidado en los pliegues y el ombligo. Haga lo mismo con la otra extremidad pélvica (en caso necesario hacer el corte de uñas) Proporcione al paciente. Gire al paciente en decúbito lateral. deje caer el cojín de Kelly o el hule en la cubeta. enjuague. enjuague y seque. continúe con el antebrazo hacia arriba hasta hombro y axila. Proporcione al paciente bienestar y confort. colocando encima la toalla. Otorgue medidas de seguridad específicas: Cambie el agua cuantas veces sea necesario. flexionando ésta. enjuague y seque la nuca. haga lo mismo en el otro brazo. seque. Lubrique y la región aseada.• • • Retire las torundas de los oídos. envuelva con la toalla la cabeza del paciente. • • • • • • • • • • • • • Página 30 de 188 Clave: 2660-005-004 . el material necesario para el lavado de genitales. lubrique y desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. Instale toalla debajo de la pierna. coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la cama. Deslice la toalla debajo del brazo e iniciar el lavado por la mano. lave. lave. Recorra la almohada hasta que la cabeza descanse en ella. Resbale la sábana hasta pubis. si el estado del mismo paciente lo permite. enjuague y seque tórax y abdomen. Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de cama ocupada. Lave las manos al paciente. la espalda y los glúteos sin tocar los genitales. eleve la cabeza del paciente. Lubrique la región aseada.

el jabón y con la toalla seque las manos. llevando consigo sus artículos personales.3. Acomode al paciente en la posición libremente escogida.3. enjabónelas. Coloque al paciente sobre el colchón de la artesa y proceder al aseo de las cavidades con torundas e hisopos húmedos y secos en forma alterna. enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies. Retire el lavamanos. peine y realice corte de uñas si es necesario. hasta dejar éstas limpias (ojos. antes de ingerir alimentos o después de que se le haya proporcionado el orinal o cómodo. coloque sobre ella el lavamanos. la jabonera y el jabón. proceda a lavar y secar el cabello. acerque al paciente al borde de la artesa. Regrese al paciente a su cama. Retire la ropa del paciente y colóquelo al centro de la artesa utilizando la sábana clínica como protector antiderrapante. 3. proporcionándole bienestar y comodidad. Lubrique. Extienda la toalla sobre la cama a un lado del paciente. Enjabone. Baño de regadera modificado (artesa) Instrucciones de operación • • Traslade al paciente envuelto en sábana (tipo momia).4 Lavado de manos Instrucciones de operación • Realice este procedimiento en pacientes incapacitados para hacerlo por si solos. Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8. Movilice al paciente a decúbito lateral y arremangue el camisón. vista. la jabonera. apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda. • • • • • 3. lávelas y enjuáguelas. tenga cuidado con la limpieza de los pliegues naturales. Introduzca las manos del paciente.3. oídos y narinas). Página 31 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • .

6 Aseo bucal (en pacientes inconscientes) Instrucciones de operación • • • Coloque en un abatelenguas o pinza una gasa humedecida con solución bicarbonatada.5 Aseo bucal (en pacientes conscientes) Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler o semi-Fowler cuando esté consciente. Ofrezca agua tantas veces como sea necesario. proceda a cepillarla en agua corriente y devuélvala al enfermo para su instalación. Introduzca la pinza o el abatelenguas en la cavidad oral del paciente. Indíquele se seque los labios o asístalo para ello.3. Revise las condiciones de las encías antes de instalar la prótesis. Utilice aspirador si el caso lo requiere. Página 32 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque una toalla bajo el mentón del paciente. Proporcione el cepillo con crema dentrífica y un vaso de agua. Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abate lenguas para controlar la lengua y facilitar la limpieza. Cuando el paciente use prótesis. En pacientes inconscientes y lactantes. Oriente al paciente en el control de su prótesis durante su estancia hospitalaria. Otorgue medidas específicas de seguridad: Evite golpear la prótesis al lavarla.3. coloque en una pinza una gasa humedecida con agua bicarbonatada o antiséptica. Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombres del paciente. utilizando suaves movimientos rotatorios para la limpieza. cuantas veces sea necesario. acerque el riñón o recipiente a la barba y en caso necesario enseñe al paciente a efectuar el cepillado.3. repetir la operación cuantas veces sea necesario. • • • • • • 3. reciba ésta en una toalla desechable.

• Retire el exceso de humedad. Vierta agua para retirar el exceso de jabón.3. Envuelva una gasa en una pinza. Coloque el cómodo al paciente. Descubra solo la región púbica. Seque la región con gasa o torundas grandes de algodón. retire la toalla sanitaria (en caso necesario colóquela en el recipiente de residuos peligrosos. Ayude al paciente a girarse sobre si mismo. Coloque toalla sanitaria en caso necesario. indicándole que flexione las piernas y las separe.7 Aseo perineal en pacientes del sexo femenino Instrucciones de operación • • Cálcese los guantes. retire el cómodo. Vierta el agua sobre la gasa. antes de limpiar la región glútea. Coloque el cómodo al paciente. Página 33 de 188 Clave: 2660-005-004 . biológico-infecciosos). Lave la cara interna de los muslos. pídale que flexione las piernas y las separe. Lave y seque el escroto y sus pliegues. colóquela en la parte superior de los labios mayores. 3. repita el movimiento cuantas veces sea necesario. en caso necesario limpiar el ano con papel higiénico antes de lavarlo. Descubra solo la región púbica y lavar la cara interna de los muslos. sin llegar a la zona rectal. enjabone con movimientos suaves de arriba hacia abajo. • • • • • • • 3.3.8 Aseo perineal en pacientes del sexo masculino Instrucciones de operación • • • • • Colóquese los guantes.

• 3. Envuelva en la pinza una gasa y colóquela en el borde superior de los labios mayores. colóquelo a la paciente y solicite a ésta flexione y separe las piernas. 3.9 Aseo nasal Instrucciones de operación • Introduzca en la nariz hisopos húmedos y efectúe movimientos rotatorios cuantas veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma.3. Coloque solución salina hasta modificar la consistencia de las secreciones endurecidas y. Vierta el jabón a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la caída con la gasa.10 Aseo ótico Instrucciones de operación • • Introduzca hisopos húmedos tibios al oído externo con movimientos gentiles y rotatorios. si se hace necesario. Proteja el cómodo. aspirarlas.3. procure no apoyarse en los cornetes para evitar el sangrado. 3. Descubra únicamente la región que se va a asear.3. reblandezca instilando gotas de agua oxigenada o glicerina a temperatura corporal. Nota: En caso de tapón ceruminoso y si no hay contraindicación médica.11 Aseo vulvar Instrucciones de operación • • • • • Cuide la privacidad del paciente. hasta eliminar la secreción existente. Asee el pabellón auricular con torundas húmedas y tibias. Página 34 de 188 Clave: 2660-005-004 .• Seque la región.

coloque apósito o toalla sanitaria. toalla. con movimientos semejantes a los anteriores.• • • Enjabone la región deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto. Nota: En caso de pacientes ambulatorios lleve al paciente al baño. Proporcione comodidad al paciente. Afloje las ropas de cama a nivel de los pies. jabón. la esponja y el hule. Aplique agua a temperatura corporal para retirar el jabón. siguiendo la dirección del tercio inferior de la pierna a los dedos. Enjuague y seque los pies dejando estos envueltos en la toalla. Efectúe los siguientes pasos cuando lo requieran los pacientes en reposo absoluto. desechando la gasa tantas veces como sea necesario. Introduzca los pies del pacientes en el agua y lavarlos las veces que sea necesario. Extienda y arregle las ropas de cama. la jabonera. procurando que escurra en el cómodo. Seque la región con gasa. de acuerdo con los procedimientos establecidos. para fricción y esponja o estropajo.12 Pediluvios Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Use lavamanos o cubeta de acuerdo con las condiciones y edad del paciente. 3. Mezcle el agua en el lava manos en temperatura indicada. un hule protegido con toalla. Lubrique y desodorice dando masaje y siguiendo el sentido de la circulación. Limpie y corte las uñas si es necesario. si es necesario.3. dóblelas en acordeón sobre sí mismas y hacia arriba hasta las rodillas dejando los pies descubiertos. solicítele que se siente y utilice una cubeta para efectuar el procedimiento. Levante las extremidades inferiores del paciente y coloque sobre la cama. hasta el último movimiento. a nivel de éstas. retirar el cómodo y arreglar la ropa. Página 35 de 188 Clave: 2660-005-004 . hasta en tanto se retira el lavamanos.

13Aseo matinal Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler si no hay contraindicación médica. 3. Asista al paciente en el arreglo del cabello. barba y nariz. 3. Proporcionar apoyo emocional y seguridad física a pacientes y familiares. Asee genitales externos. de acuerdo con los procedimientos establecidos. Objetivos: Proteger de accidentes al paciente hospitalizado.3. Favorecer el funcionamiento de aparatos y sistemas del cuerpo. mejillas. Lave las manos y la boca del paciente. Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos establecidos. Asee la cara con un paño húmedo y a la temperatura adecuada.3. controle la iluminación y evite ruidos. Favorezca la ventilación.3. Página 36 de 188 Clave: 2660-005-004 . Retire el cómodo y proceda al lavado de manos. siguiendo el orden de ojos.4 Seguridad y protección del paciente Concepto: Son los mecanismos que realiza el personal de enfermería para garantizar la atención libre de riesgos que otorgue tranquilidad y confianza al paciente y a sus familiares. Proporcione masaje en la espalda del paciente. Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritación de la piel.14 Aseo vespertino Instrucciones de operación • • • • • • • Ofrezca al paciente el cómodo u orinal. frente.

gleiros y sábanas.Principios: Una situación desconocida causa temor y desconfianza. vendas. Extreme las precauciones de identificación en los pacientes inconscientes. y en los cadáveres. lubricantes para la piel. seca y lubricada la piel del paciente. tela adhesiva. Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Equipo y material: Camas y camillas con barandales y frenos. almohadillas. Respete y proteja la individualidad del paciente. realice las acciones conducentes de acuerdo con el caso. tintura de benjuí. el aspecto de la región y las condiciones generales del paciente. férulas y otros. • • • • • • • • • • • Compruebe el óptimo funcionamiento del equipo y material antes de usarlos. sujetadores. brazaletes. Vigile periódicamente la coloración y temperatura de la piel. chalecos. collares. Integre el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llévelo a la Unidad del paciente. Cambie de posición al paciente cada dos horas como mínimo y evite la presión continua en las diferentes regiones anatómicas. talco y lociones. neumáticos de diferentes formas y tamaños. protección y seguridad del paciente. pulseras. quirúrgicos y pediátricos. Explique al paciente y a los familiares el propósito del procedimiento de acuerdo con su edad y si las condiciones generales lo permiten. cinturones de seguridad. almohadas. antifaz pediátrico. sillas de ruedas con frenos. Página 37 de 188 Clave: 2660-005-004 . tarjetas. La mecánica corporal debidamente utilizada facilita la movilización. algodón o guata Medidas generales de protección y seguridad. para identificación. Descubra solamente la parte indicada al darle cualquier posición al paciente. Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad. Mantenga limpia. etiquetas y otros. bolsas de arena de diferentes tamaños.

considerando el número de cama. tarjetas y otros). edad. numero de afiliación) y diagnostico del usuario a quien brinde la atención. nombre de la madre. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. Elabore y coloque tirillas de identificación tanto al producto como a la madre dentro de la sala de expulsión. pulsera. con el personal de Trabajo Social. Verifique al ingreso del paciente los datos de identidad de los diferentes formatos del Expediente clínico. si la edad y las condiciones generales lo permiten o con los familiares si es posible. collar y con el propio paciente. pulseras. cinturones de seguridad y otros). peso y sexo de producto (utilizando la designación completa de hombre o mujer). si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten. sedados o con movimientos involuntarios. sin lesionarlos con alfileres o presiones excesivas. • • 3. Corrobore la identidad del paciente cuantas veces se le otorgue atención.4. freno. cuando las condiciones de estos así lo requieran (barandales. Extreme las medidas de seguridad en pacientes pediátricos. Instale la tarjeta de identidad del paciente en la unidad asignada durante toda la estancia hospitalaria. Médico o Auxiliar de Servicios de Intendencia y con los documentos administrativos del propio paciente (Expediente clínico. con el familiar si está presente. tirillas. reciba o entregue. Instale y asegure los accesorios para la protección del paciente.• • Sujete correctamente a los pacientes para evitar accidentes. Realice el egreso del paciente en el servicio confrontando los datos de identidad con el paciente. • • • • Página 38 de 188 Clave: 2660-005-004 .1 Identificación del paciente Instrucciones de operación • • Asegure la identidad (nombre. cuando se le traslade. excitados. sexo. cédula.

Solicite ayuda al Auxiliar de Servicios de Intencia para mover a personas pesadas o que no puedan colaborar en el movimiento. Dé la explicación pertinente al paciente para que sepa cómo puede ayudar. Instrucciones de operación • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con personal adicional o en su caso (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Evite compresión sobre determinadas zonas de la piel y facilitar la realización de algún procedimiento.4. Colóquese guantes según sea necesario.4 2 Cambio de posición a los pacientes Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Explique al paciente que se realizara un cambio de posición. Vigile el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. Proporcione bienestar físico y/o psicológico. Evalué su habilidad y fuerza física. Use los barandales según sea necesario. Página 39 de 188 Clave: 2660-005-004 . cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Movilice con seguridad sondas o equipo médico de ser necesario. Mantenga la alineación corporal y/o realizar movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal.3 Mover un paciente hacia arriba de la cama. para evitar caídas. 3. Use la mecánica corporal correctamente. Evalué la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento. Integre a la familia en caso de personas con padecimientos crónicos.3.

Coloque un brazo debajo del cuello y hombro de la persona y el otro debajo de sus muslos y solicite cruce sus brazos sobre el tórax. Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama. Use una sábana clínica en el caso de que sean dos enfermeras las que realicen el cambio de posición. rodillas y los tobillos. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada. Eleve a cabecera de la cama y proporcione los dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posición. Sujete la sábana junto a los hombros y muslos del paciente. Ubíquese una enfermera a cada lado del paciente. cuando la persona es incapaz de colaborar.• • • • • Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que el paciente pueda tolerar. cada enfermera debe doblar o enrollar la sábana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo más cerca posible del cuerpo del paciente. desplace a la persona hacia la cabecera de la cama. Garantice el bienestar de la persona. Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela desde los hombros hasta los muslos de la persona. • • • • • • • • Página 40 de 188 Clave: 2660-005-004 . cruce sus brazos sobre el pecho. Desplace a la persona hacia arriba de la cama. Colóquese de cara a la dirección del movimiento y consiga un apoyo amplio. de forma que pueda usarlos para empujar. Flexione las caderas. solicite la ayuda de otra persona. Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la cama. Retire la almohada y colocar en la cabecera de la cama. Solicite al paciente tense los músculos. Incline el tronco hacia delante desde la altura de las caderas.

cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales.4. Colóquese lo más cerca posible del lado hacia el cual vamos a mover al paciente. Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que la paciente pueda tolerar. Retire la almohada y coloque en la cabecera de la cama. Solicite al paciente que tense los músculos.3. Coloque los brazos y las manos por debajo de las escápulas del paciente. Coloque el brazo más cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del hombro más alejado. coloque su otro brazo debajo de las escápulas con la palmas hacia arriba y tirar de éstas hacia el lado de la cama. Instrucciones de operación • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. • • • • • Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de éstos hacia el lado de la cama. juntas y con las palmas hacia arriba. desde las caderas. Página 41 de 188 Clave: 2660-005-004 . las rodillas y los tobillos. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada a la vez que tiramos del paciente directamente hacia nosotros. Consiga un apoyo amplio. para lo cual se adelante un pie y se sitúa el peso del cuerpo sobre dicho pie. Colóquese guantes según sea necesario. Sitúe los brazos del paciente sobre su pecho.4 Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama. de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente hacia el lado de la cama. Incline tronco hacia delante. Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos citados con anterioridad.

3. con las palmas de las manos apoyadas sobre la cama. en el borde de la misma. Mueva las piernas y pies de acuerdo a lo descrito previamente. en línea recta al hombro del paciente y úsela para empujar. coloque almohadas bajo las rodillas Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentada o según lo tolere. Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados. para tirar de él hacia un lado de la cama. Instrucciones de operación • • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Arregle la ropa de cama según se requiera. Colóquese guantes según sea necesario. levante el barandal lateral y muévase hacia el lado opuesto de la cama. hasta situarla entre ambos omóplatos. Nota: Use una sábana clínica para la tracción. Coloque la mano más próxima al paciente por encima de su hombro más alejado de nosotros. mientras este se levanta y coloque una almohada bajo sus hombros.• Garantice el bienestar del paciente. Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio.5 Ayudar al paciente a sentarse en la cama. Eleve la piecera de la cama 30º. Suba los barandales (si existen). cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Coloque la mano libre sobre la cama. Enrolle la sábana lo más cerca posible del cuerpo del paciente y se tire primero de los hombros y después de los muslos hacia un lado de la cama.4. • Página 42 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela bajo el tronco y los muslos de la persona.

Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama. de cara a nosotros. • • • • 3.3. hasta la posición más alta posible. adopte una base de apoyo amplia. Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio adecuado y se encuentre cómodo. Instrucciones de operación • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con equipo especial (cuando se cuente con personal de camillería) . Levante la cabecera de la cama despacio. Colóquese guantes según sea necesario. quirúrgicas y patológicas para efectuar procedimientos específicos en el paciente. Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama. Ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral. Contraiga los músculos y girar los muslos del paciente en dirección deseada. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales.4. Cubra piernas y pies. Pida que apoye ambos pies en el banco de altura.5 Posiciones del Enfermo Concepto: Posturas que se emplean en diversas situaciones terapéuticas. Página 43 de 188 Clave: 2660-005-004 .6 Sentar al paciente en el borde de la cama. ponga un brazo debajo del brazo de éste y alrededor de la espalda y el otro por debajo de sus muslos. Objetivo: Proporcionar comodidad y mejorar la funcionalidad de aparatos y sistemas que permita identificar los puntos de apoyo para efectuar procedimientos específicos en el paciente Principios: Cualquiera que sea la posición que se otorgue deberá alinearse al cuerpo. junto a las rodillas.

Verificar que no se obstaculicen las vías respiratorias. Coloque almohadas si es necesario bajo las manos y antebrazos hasta el codo. 45º o al ángulo requerido o solicitado por el paciente. 3. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. contra los pies del paciente. Compruebe que las caderas están situadas justo donde se articula la cama al alzar la cabecera. Coloque una almohada delgada bajo la cabeza del paciente o descanse la misma directamente sobre el colchón.5. Página 44 de 188 Clave: 2660-005-004 .1 Posición de Fowler Instrucciones de operación • • • • • • • • Pida al paciente flexione ligeramente las rodillas antes de alzar la cabecera de la cama. Coloque una o dos almohadas bajo las piernas que abarque desde las rodillas hasta los tobillos Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén flexionadas. Toda posición debe tener una respuesta.Medidas de seguridad y control • • • • • Verificar que no se obstruya o limite el movimiento de las articulaciones La presión sobre nervios periféricos o su estiramiento pueden causar perdidas sensitivas o motoras. Reducir al máximo la presión sobre la piel. con un mínimo de contacto en los rebordes óseos. Coloque un dispositivo de apoyo por ejemplo una toalla enrollada. Alce la cabecera de la cama 30º.

Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. Coloque una almohada bajo las piernas. Página 45 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese la enfermera en el lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y la más cerca posible de la cama. • 3. coloque barandal de seguridad.3 Posición en decúbito prono Instrucciones de operación • • • • • Coloque la cama en posición horizontal. Registre los cambios de posición y cualquier signo de zonas sometidas a presión o de contracturas. contracturas.• Registre los cambios de posición y manifestaciones clínicas tales como.2 Posición de decúbito dorsal o supino Instrucciones de operación • • • • • Coloque una almohada de espesor adecuado bajo la cabeza y hombros del paciente. edema de manos y brazos. acercándolo al borde de la cama. Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén ligeramente flexionadas. 3. Coloque el tobillo y el pie más cercano del paciente por encima del otro pie y tobillo. en pacientes que no puedan mover los brazos. Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire. Sitúe en el caso de que el paciente está inconsciente o presenta parálisis de las extremidades superiores las manos y los antebrazos (no los brazos) elevados sobre almohadas. tensión de la musculatura del hombro. Apoye los pies del paciente sobre una toalla enrollada. que abarque desde las rodillas hasta los tobillos.5. y flexión de la muñeca. Cruce el brazo más cercano del paciente por encima de su pecho.5. dificultad respiratoria. signos de úlceras por presión.

Coloque una mano del paciente bajo su cadera distal. Coloque una almohada o cojín de posición bajo la pierna y muslo superior de forma que la extremidad esté en plano paralelo a la superficie de la cama. Mueva al paciente (cuando se cuente con personal de camillería) al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire. Coloque una almohada o cojín de posición a lo largo de la espalda del paciente para dar estabilidad a la posición. Coloque una almohada o cojín de posición bajo el brazo superior.4 Posición en decúbito lateral Instrucciones de operación • • Coloque la cama en posición horizontal. Gire la cabeza del paciente y coloque una almohada bajo su cabeza y bajo el abdomen un rollo o almohada para prevenir la hiper-extensión de la curvatura lumbar. colocar barandales de seguridad.• • • Coloque una mano del paciente bajo la cadera distal. Posición de Trendelenburg Instrucciones de operación • Coloque la cama en posición horizontal. Gire al paciente de manera que su cuerpo quede viendo hacia la enfermera. • • • • • • • 3.5. Gire al paciente por completo hasta apoyarlo sobre su abdomen. Coloque una almohada bajo la cabeza del paciente. de tal manera que la cabeza y cuello estén alineados con el tronco. Página 46 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese la enfermera del lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y lo más cerca posible de la cama. 3. la otra bajo su hombro proximal.5.5. la otra bajo su hombro proximal. acercándolo al borde de la cama. coloque una almohada desde debajo de las rodillas hasta los tobillos.

Coloque una almohada por debajo del tórax para proporcionar apoyo. Cubra a la paciente del pecho y abdomen hasta por encima de las caderas. Coloque si es necesario cojines para fijar la posición del paciente 3.• • • Coloque al paciente en decúbito dorsal. y el otro brazo flexiónelo y coloque la mano debajo de la mejilla. Ayude a la paciente a colocar sus piernas en el sitio adecuado en el caso que se utilicen pierneras. Cubra cada pierna dejando expuesta únicamente la región genital. Indíquele que flexione las rodillas y rote los muslos ligeramente hacia fuera. Página 47 de 188 Clave: 2660-005-004 . • 3.5.8 Posición genupectoral Instrucciones de operación • • Apoye al paciente a colocarse de rodillas con la parte superior del tórax descansando en la cama.5. Levante la piecera de la cama entre 30 y 45º.6 Posición de Sims Instrucciones de operación • Coloque al paciente en decúbito lateral (izquierdo derecho) con la rodilla superior ligeramente flexionada hacia el abdomen. los brazos cruzados por encima de la cabeza. 3.5. Coloque el brazo que esta bajo el cuerpo longitudinalmente por detrás de la espalda. apoyada en la cama coloque la pierna inferior ligeramente flexionada sin igualarla con la pierna superior.7 Posición ginecológica Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal.

Coloque al paciente en decúbito dorsal alineando sus extremidades. • • • Página 48 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivos: Disminuir el riesgo de que el paciente se lesione a si mismo o a otras personas. Utilizar una sujeción adecuada.9 Posición de Rossier Instrucciones de operación • • • Coloque la cama en posición horizontal. Proteger al paciente. Principio: En general todos los pacientes atendidos en un hospital corren el riesgo de tener caídas. en situaciones de emergencia o durante el traslado.5. en especial quienes ya las han sufrido o que dadas sus características físicas. psicológicas y sociales son susceptibles de verse afectados por este tipo de accidentes. de tal manera que el cuello este en hiperextensión.6 Prevención de caídas Concepto: Precaución especial en pacientes que presentan riesgo de caídas. temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetadas. en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física.3. Coloque bajo los hombros del paciente una almohadilla o un cojín para posiciones. 3. Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama. Vigilar color. Medidas de seguridad • Proporcionar al paciente el ambiente privado aunque adecuadamente supervisado. Mantener la seguridad. cuando se realice manualmente.

6. Página 49 de 188 Clave: 2660-005-004 . Vigile las condiciones locales de los miembros sujetos. 3.6. ajuste y anude sin ejercer presión para evitar lastimar al paciente o modifique la circulación.4 Con férula de sujeción • • Use la férula adecuada al tamaño del miembro que se va a inmovilizar y protegerla con algodón o guata y venda. dóblela a la mitad y colóquela sobre la cuna o cama. aplique talco con algodón o guata.2 Con sujetador Instrucciones de operación • • Descubra el miembro que se va a inmovilizar y coloque el sujetador intercalando las lengüetas sobre el miembro a nivel de la articulación. verifique las condiciones de la piel y en caso necesario aplique tintura de benjuí. Descubra el miembro que se va a inmovilizar.3.6. Anude las cintas posteriores y entrecruce las laterales fijando los extremos a las soleras de la cama o cuna.1 Sujeción con brazalete Instrucciones de operación • • • • • Efectúe las medidas generales de protección y seguridad necesarias.6. Asegure la férula haciendo descansar la articulación en la parte media de la misma y fije el miembro a ésta. verifique la movilización moderada del paciente. Centre el brazalete longitudinalmente en la articulación a inmovilizar. Retire el brazalete.3 Con chaleco Instrucciones de operación • • • Coloque el chaleco al paciente con las cintas hacia atrás sin hacer presión. Fije las cintas laterales del sujetador a las soleras de la cuna o cama. 3. Seleccione la sábana (clínica o estándar) de acuerdo con la estatura del paciente. 3.

Estire o cambie las ropas de cama cada vez que sea necesario. Medidas de seguridad • • • • • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida. 3. Página 50 de 188 Clave: 2660-005-004 . Mantenga libre la cama de cualquier cuerpo extraño capaz de irritar la piel. Registrar el estado de la piel durante el ingreso del paciente y diariamente. temperatura e induración.7 Prevención de Ulceras por Presión Concepto: Es la destrucción de tejido que ocurre cuando se restringe la irrigación sanguínea en una zona determinada debido a presión excesiva y prolongada. Identificar el estado de la piel: sequedad. Evitar dar masajes en el punto de presión enrojecidos.• Verifique que el procedimiento anterior no obstruya la circulación 3. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. eritema. excoriaciones. codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión.1 Prevención de Ulceras por Decúbito Instrucciones de operación • • • Lleve a cabo las medidas generales de protección y seguridad requeridas. talón. tobillos. sensación de picor o dolor y prominencias óseas (sacro. maceración. fragilidad. Objetivo: Evitar lesiones vasculares y como consecuencia isquemia en el paciente. Principios: La fuerza que se ejerce de manera perpendicular a la piel provoca inmovilidad en el paciente La fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produce roses por movimiento o arrastre.7.

• • • • • • • Mantenga seca la piel. Aplique protectores para prominencias óseas. Aplique barreras de protección. Verifique los espacios para realizar la deambulación.8 Ejercicio y deambulación asistida Concepto: Serie de movimientos coordinados para restaurar. Disminuir el riesgo potencial de lesiones de la piel por falta de movilización. Haga uso de almohadas y almohadillas como protección para evitar las presiones y como apoyo en las posiciones. fíjelas para evitar su desplazamiento. y evite la fricción en los pliegues. Ayudar al paciente a deambular con o sin dispositivos de apoyo. enrojecimiento o dolor articular. Principios: La actividad constante favorece el funcionamiento de aparatos y sistemas. Coloque neumáticos en los apoyos óseos cuando sea necesario. Valore la presencia de contracturas. El reposo intermitente y periódico en cama limita la actividad muscular. para eliminar el exceso de humedad. Al inicio de la deambulación deberá ser asistida. Movilice al paciente con frecuencia y dele masaje por regiones en todo el cuerpo. Realice cambios de posición cada dos horas. Mejorar el funcionamiento de otros sistemas orgánicos. aumentar o mantener el tono y la fuerza de los músculos. El ejercicio moderado favorece la circulación sanguínea. Página 51 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivos: Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones. Medidas de seguridad • • • • Valore el grado de movilidad de las articulaciones requeridas para deambular o para realizar ejercicio. en especial la de regiones prominentes. si es necesario. 3.

3. después enderécela.2 Ejercicio de hombros y codos Instrucciones de operación • • • • • • • • Mueva el brazo del paciente hacia arriba. Repita los movimientos con el brazo contrario.1 Ejercicios pasivos Instrucciones de operación • • • • Sujete con firmeza las extremidades del paciente por encima y por debajo de la articulación para prevenir tensiones a lesiones musculares. Separe el brazo del cuerpo y diríjalo hacia la cabeza. Sujete la muñeca con una mano y con la otra movilice la articulación y los dedos. lenta y rítmicamente. Coloque al paciente en decúbito supino y regréselo a esta posición después de cada movimiento. Flexione el codo hasta que los dedos toquen la barbilla. Sujete la mano del paciente. Movilice las partes del cuerpo suave. los movimientos rápidos pueden producir lesiones. Mueva el brazo sobre el cuerpo hasta tocar la mano del paciente.8.8. espasticidad o rigidez. dirija la mano hacia arriba (no mover el hombro). hasta que su mano esté bajo la cabeza. Página 52 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque el brazo a nivel del hombro (90°) y flexione el codo de forma que el antebrazo forme un ángulo recto con el colchón.3. Evite mover una parte del cuerpo más allá del grado de movilidad existente.

4 Ejercicios de miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo la rodilla del paciente y la otra bajo el tobillo. apoye la parte interna del antebrazo contra la planta del pie del paciente. Doble la muñeca hacia delante.3. Coloque una mano en el arco del pie y la otra mano en los dedos del pie del paciente. baje la pierna.8. 3.5 Ejercicios de tobillo y pie Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo el talón del paciente. Rote la pierna hacia adentro y hacia fuera. Coloque la otra mano bajo la rodilla y sujétela. gire el pie hacia adentro y luego hacia fuera.8. Mueva el pulgar hacia fuera y luego crúcelo hasta la base del meñique. la enfermera debe situar sus dedos sobre los del paciente y formar un puño. dirigiendo las yemas hacia la palma de la mano.3 Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos Instrucciones de operación • • • • Doble la muñeca hacia atrás. Página 53 de 188 Clave: 2660-005-004 . Levante la pierna y doble la rodilla en dirección del abdomen. al mismo tiempo flexione los dedos. Coloque una mano bajo el tobillo y la otra sobre el arco del pie. levante el pie de manera ascendente. 3.8. estire la rodilla. Alinee la muñeca en línea recta con el brazo. apoye la pierna en la cama. extienda los dedos simultáneamente. doble los dedos hacia delante y hacia atrás. Desplace la pierna hacia fuera y luego crúcela por encima de la otra pierna.

Anime al paciente para que camine sin ayuda. Ayude al paciente a ponerse de pie a un lado de la cama o sentarlo al borde de la misma. asegurándose de que la cabeza del paciente no golpeará bruscamente con algún objeto. Entrelace el brazo con el del paciente. Coloque una mano en cada una de las mejillas del paciente y gire suavemente su cabeza hacia la derecha y a la izquierda. antes de levantarlo de la cama. Página 54 de 188 Clave: 2660-005-004 . Asegúrese de que el paciente este bien cubierto con el camisón y de que use calzado apropiado. pero no lo deje solo.6 Ejercicios del cuello Instrucciones de operación • • • • Retire la almohada.7 Deambulación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Coloque vendas elásticas en las piernas si fuese necesario.8.8. pídale que se sujete de la cintura para aumentar su estabilidad en el caso de que el paciente presente debilidad o inestabilidad moderada. Valore al paciente en busca de datos de hipotensión ortostática. solicite una silla de ruedas e indíquele que baje su cabeza o ayúdele a adoptar una posición horizontal. 3. Coloque una mano bajo la cabeza del paciente y la otra sobre la barbilla. Mueva la cabeza hasta que la barbilla toque el tórax.3. después vuelva a la posición inicial. si no mejora.

3. Desplace hacia delante la otra muleta y el pie y la pierna contra lateral. • • 3. Mantenga limpios los extremos de las muletas para evitar que se tornen resbaladizas. que se apoye en las muñecas.8. Apoye el peso del cuerpo en los brazos y avance la pierna sin yeso. Desplace hacia delante (20-25 cm) ambas muletas y el pie y la pierna enyesadas.9 Deambulación con muletas utilizando ambas piernas Instrucciones de operación • • • Enseñe al paciente a mover el pie y la pierna de un lado y la muleta del otro lado hacia delante y al mismo tiempo. los asideros y la pierna no enyesada con las muletas cerca del pecho. Enseñe al paciente que mueva siempre de manera simultánea las muletas y la extremidad con yeso.8.8. Repita el movimiento para avanzar. Repita el movimiento para avanzar. Página 55 de 188 Clave: 2660-005-004 . Vigile que el paciente evite caminar en suelos encerados o húmedos y alfombras.10 Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Instrucciones de operación • • • • • Instruya al paciente para apoyar todo el peso en la pierna que no tiene yeso.3. Deambulación con muletas Instrucciones de operación • Vigile que cuando el paciente se detenga para descansar lo haga sin inclinar los hombros en las almohadillas de las muletas.8.

se establecen diferentes parámetros que en condiciones normales se mantienen estables dentro de ciertos límites: la temperatura corporal. Haga la medición con la frecuencia que requiera el estado del paciente o la indicación médica. Equipo y material: Carro de Pasteur o charola. soluciones antisépticas en casos específicos. riñón o recipiente. tensión arterial y frecuencia cardiaca para valorar las condiciones del individuo y coadyuvar en el diagnóstico y pronóstico. Principio: Las constantes vitales se modifican en el individuo por diversas causas: fisiológicas. respiración. Mida los signos vitales cuando el paciente esté en reposo. hoja de “Registros clínicos. pañal. el pulso arterial (frecuencia cardiaca). Traslade el equipo a la Unidad del paciente. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • • Verifique que el equipo este completo y en buenas condiciones de exactitud y de uso. patológicas. excepto en indicación médica precisa. cepillo y jabón. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. estetoscopio. cuadritos de papel. pluma. Coloque al paciente en la posición requerida. porta termómetro colectivo o individual. biauricular y aditamento pediátrico. la presión arterial y la frecuencia respiratoria. Comunique al paciente las maniobras que va a efectuar. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. esfigmomanómetro (con brazaletes para pacientes adultos y pediátricos).3. psicológicas y ambientales. lubricante. pulso. bolsa para desechos.9 Signos vitales Concepto: Determina de manera general el estado fisiológico del organismo. Página 56 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivo: Identificar las características y variaciones de temperatura. recipiente con torundas de algodón. según el procedimiento. termómetros bucal y rectal. reloj con segundero.

cianótica). color (enrojecida. pedial). Temperatura sensación (caliente. Valore la presencia de signos de deshidratación: boca reseca. la fecha de la medición y las características de los signos vitales en la hoja “Registros Clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” Proporcione comodidad al paciente al finalizar el procedimiento. estado de conciencia. rectal y axilar).• • • • • • • Elija el procedimiento y el equipo indicado según edad. padecimiento y estados generales del paciente. escalofríos (presencia o ausencia). deshidratada). somnoliento. 3. De al equipo los cuidados necesarios al terminar cada procedimiento. Conserve el equipo en óptimas condiciones de uso. • • Página 57 de 188 Clave: 2660-005-004 . Avise al responsable del servicio y al médico en caso de existir alguna alteración en las cifras y características de los signos vitales. Valore las características de la piel y circulación: turgencia (normal. Mantenga el termómetro en la región oral. temperatura actual y calidad de pulsos periféricos (radial. Instrucciones de operación • • Valore estado periférico de la piel: Temperatura basal. orientado o comatoso. Registre la hora.1 Medición de Temperatura Corporal (oral. confuso. rectal o axilar. Verifique los datos cuando exista duda sobre la medición. Para todas las mediciones: • • Verifique que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35ºC antes de colocarlo en la región oral. húmeda. Valore el estado mental: alerta. seca). rectal o axilar durante el tiempo suficiente para registrar la temperatura (tres a cinco minutos). labios secos. pálida.9. fría.

2 Temperatura oral Instrucciones de operación • Tome la temperatura oral en pacientes mayores de 6 años que estén conscientes y que no tengan alguna patología o cirugía oral y que no presenten alteración neurológica Deje pasar como mínimo 5 minutos antes de tomar la temperatura oral en pacientes que estén ingiriendo líquidos fríos. Explique al paciente el procedimiento para tomar la temperatura de acuerdo a la técnica específica. Temperatura axilar Instrucciones de operación • • • • • Sujete el termómetro cuado se trate de personas que no razonen. Sacuda el termómetro para que baje el mercurio (si es necesario) sujetando el termómetro entre el pulgar y el índice y por el extremo más alejado al bulbo.4. Tome el termómetro y verifica la lectura de la temperatura del termómetro. Sujete a los niños o lactantes con firmeza mientras el termómetro se encuentre en el recto. Hacer movimientos de la muñeca secos y hacia abajo. calientes o hayan fumado. • 3. 3.3 Temperatura rectal Instrucciones de operación • • • Tome la temperatura rectal en pacientes que no tengan patología rectal.9. Corra las cortinas antes de tomar la temperatura rectal o colocar el termómetro en la región anal.9. Repita la acción hasta que el mercurio esté por debajo de 35ºC.9. Página 58 de 188 Clave: 2660-005-004 • . cirugía rectal o trastornos convulsivos. Lubrique el termómetro antes de introducirlo en región anal.3.

pálida. entre la traquea y el músculo • • • • • • • • Página 59 de 188 Clave: 2660-005-004 .10 Medición de la frecuencia del pulso Concepto: Es la expansión intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por el corazón. sobre el hueso temporal del cráneo. llenado capilar (normal < 3 seg. medio y anular para valorar el pulso periférico. Una presión fuerte limita la percepción del pulso débil Equipo y Material: Prepare estetoscopio. Temporal. Objetivo: Identificar las pulsaciones de los latidos del corazón para determinar la frecuencia cardiaca Principios: Los dedos pulgar e indice tienen pulsaciones propias El estrés y ejercicio acelera las pulsaciones. seca. Parte lateral esternocleidomastoideo. Espere de 10 a 15 minutos para tomar el pulso en pacientes que han realizado alguna actividad que pueda modificar frecuencia o ritmo. hormigueo. superior y lateral al ojo. Carotídeo.) Valore características del pulso: ritmo. volumen y elasticidad. húmeda. escozor. parestesia: entumecimiento. Utilice la punta de los dedos índice. fría. Tome el pulso durante 60 segundos cuando es irregular. Compare pulsos bilaterales si el caso lo amerita. deshidratada. color: enrojecida. Tome el pulso apical en lactantes y niños pequeños antes de evaluar la temperatura corporal. del cuello. edema. cianótica.3. gasas o torundas y reloj con segundero Medidas generales de seguridad y control • Valore características de piel y circulación: turgencia normal. antiséptico. temperatura sensación: caliente.

a lo largo del hueso radial. en la cara interna de la muñeca. en el lado del pulgar. Pedio. sobre la arteria femoral a lo largo del ligamento inguinal. por encima de los huesos del pie. o sentado en una silla al borde de la cama o la camilla.• • • • • • • • • • • • • Braquial. La pared arterial normal es suave y recta. por detrás de la rodilla. en la superficie medial del tobillo. Coloque al paciente en decúbito supino. Registre los datos pertinentes. Página 60 de 188 Clave: 2660-005-004 . Mientras que un pulso que se oblitera con facilidad es un pulso débil. tranquilo y confortable. por detrás del maléolo medial. en la cara interna del músculo bíceps del brazo o medial al espacio antecubital (hueco del codo). frecuencia. Poplíteo. Ritmo: mediante la palpación de los intervalos entre latidos. Evalúe la pared arterial: comprima la arteria con firmeza y mueva un dedo en dirección distal al corazón. Radial. • Instrucciones de operación • • Proporcione un ambiente seguro. con la cabecera de la cama elevada. Volumen: el pulso normal se percibe mediante una presión moderada y la fuerza es la misma en todos los latidos. un volumen de pulso fuerte significa un pulso lleno. ritmo y volumen de pulso así como la región de la toma. Femoral. Cuente durante treinta segundos el pulso cuando es regular. Presione los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso (onda pulsátil de la arteria). (se palpa con mayor facilidad si se flexiona ligeramente la rodilla de la persona). Si es irregular cuente los latidos durante un minuto. Evalúe el ritmo y el volumen del pulso. un pulso normal presenta intervalos iguales entre latidos. Sobre la línea imaginaria del dorso del pie. Tibial posterior. a lo largo de la arteria. desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primero y segundo dedos del pie.

Registre los datos pertinentes del registro del pulso apical.11 Medición de la frecuencia respiratoria Concepto: Es el número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso específico que se expresa en el total de respiraciones durante un minuto. Frote la campana del estetoscopio sobre la palma de la mano durante un momento para disminuir el frío del metal del diafragma. ritmo y fuerza del latido cardiaco. Ponga el diafragma del estetoscopio sobre el pulso apical y escuche los tonos cardíacos.1 Pulso Apical • • • • • • • • • Localice el pulso apical. Limpie los auriculares y la campana del estetoscopio con un antiséptico. Cuente los latidos durante treinta segundos si el ritmo es irregular o si se mide el pulso apical en un lactante o un niño. para facilitar la audición. Ubicado en el vértice del corazón. por debajo del cuarto o quinto espacio intercostal. línea media clavicular. 3. Valore frecuencia. en dirección del conducto auditivo o ligeramente por delante.10. Apoye la punta de los dedos índices. en el lado izquierdo del tórax. Página 61 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cuente los latidos cardíacos durante sesenta segundos. Objetivo: Determinar el proceso fisiológico del organismo humano a través de la inhalación y exhalación. Enseñe al niño el procedimiento acorde a la edad. Introduzca los auriculares del estetoscopio en las orejas. 3.• • • Coloque al recién nacido en decúbito supino para la valoración del pulso apical y ofrezca algún objeto tranquilizador en caso de llanto o intranquilidad. medio y anular suavemente sobre el punto del pulso.

Principio: Una buena respiración favorece la liberación de secreciones. Una expansión forzada produce resistencia a la salida del aire y obliga al paciente a esforzar su expiración. Equipo y Material: Prepare reloj con segundero y estetoscopio Preparación del ambiente: Propicie un ambiente libre de ruidos y con luz adecuada Preparación física: Coloque al paciente en semi-Fowler Elija un momento adecuado para tomar la frecuencia respiratoria. De un espacio de cinco minutos entre la actividad física y la toma de la frecuencia respiratoria para que la frecuencia acelerada se normalice. Valoración de Enfermería Valora vía aérea, nasal (aleteo), oral, ritmo; regular e irregular, frecuencia por minuto, amplitud; disminuida, aumentada, asimétrica, simétrica, sonidos respiratorios; disminuido, ausente, anormal, estertores; grueso, medio, fino (jadeos). Valore estado circulatorio Color de la piel; dentro de límites normales, pálido, cianótico (central o periférico). Valore estado mental; alerta, agitado o presenta ansiedad. Medidas Generales de Seguridad • • • Coloque al paciente en posición de semi-fowler y evite ropa muy ajustada. Valore la capacidad del paciente para realizar actividades de forma independiente. Evite que el paciente este consciente de que esta contando su frecuencia respiratoria.

Instrucciones de operación • • Coloque el brazo del paciente sobre su propio tórax y observe los movimientos del mismo, mientras se toma el pulso radial. Observe en el niño los movimientos de ascenso y descenso del abdomen.
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• • •

Cuente durante treinta segundos la frecuencia respiratoria siempre que sea regular y sesenta segundos cuando ésta sea irregular. Valore las características de la respiración, tales como; profundidad, ritmo (regular e irregular) y sonidos respiratorios. Registre los datos pertinentes como; frecuencia, profundidad, ritmo y características.

3.12 Medición de la presión arterial Concepto: Es la medición de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo, esta determinada por la fuerza y el volumen de sangre bombeada, así como el tamaño y la flexibilidad de las arterias. Objetivo: Obtener la medición diastólica y sistólica que presenta el cuerpo humano para valorar la presión arterial. Principios: La toma de la presión arterial en diferentes posiciones da como resultado cifras variadas. Un estado de ansiedad o temor altera significativamente el resultado. La salida de aire demasiado rápida o en saltos limita la ocultación de la presión. Equipo y Material: Prepare y verifique la funcionalidad del esfigmomanómetro de mercurio calibrado y estetoscopio. Preparación física: Asegúrese que el paciente no ha fumado, ingerido cafeína o realizado actividad física durante treinta minutos previos a la valoración de la presión. Explique al paciente el procedimiento para valorar la tensión arterial Valoración de Enfermería Valora la presencia de; cefalea, fosfenos, acúfenos, epistaxis, fatiga, taquicardia, mareos, confusión mental, intranquilidad. Valora características de la piel y circulación: Turgencia; normal, deshidratada; temperatura sensación: caliente, fría, húmeda, seca; color: enrojecida, pálida, cianótica, llenado capilar: normal < 3 seg.

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Medidas Generales de Seguridad • Verifique que el globo del manguito rodea por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo. No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una camisa remangada constriña el brazo. Verifique que el paciente no haya comido en abundancia, ni fumado ,ni bebido alcohol, café ni haya realizado ejercicio; deje transcurrir treinta minutos para realizar el procedimiento Sujete el brazo izquierdo a nivel del corazón, reposándolo sobre una superficie plana para realizar la medida. Reporte inmediatamente cifras de presión que indiquen hipotensión o hipertensión. Efectúe la determinación de tensión arterial en extremidades que no tenga vías intravenosas, derivaciones, edema, lesión o parálisis.

• • •

Instrucciones de operación • • • • El aparato deberá estar a la altura de los ojos del observador. Coloque al paciente sentado con el brazo izquierdo en semiflexión, con la palma de la mano hacia arriba y el antebrazo a la altura del corazón. Coloque el brazalete dejando libre la fosa antecubital. Palpe la arteria braquial a lo largo de la cara interna del brazo, enrolle el brazalete alrededor del brazo, procurando que quede bien ajustado y sin arrugas. El borde inferior del brazalete debe quedar unos 2.5cm por encima del espacio antecubital en el adulto y de 1cm en el lactante. Palpe la arterial braquial con la punta de los dedos índice y medio. Asegure que el estetoscopio cuelgue libremente desde las orejas hacia el diafragma. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el punto del pulso braquial. Sujete la campana entre el pulgar y el índice. Bombee aire al brazalete hasta que la presión registrada por el esfigmomanómetro sea de unos 30 mm Hg por encima de la cifra en la que desaparece el pulso braquial.

• • • • •

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• • • 3. ésta es la presión sistólica. Continúe auscultando hasta que la presión descienda de 10 .13 Medición de la frecuencia cardiaca Concepto: Es el numero de veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras en un determinado tiempo. • • Enrolle el brazalete alrededor de la parte media del muslo. Ausculte la presión de acuerdo con las indicaciones previas. a continuación desinfle el brazalete por completo y con rapidez. si se trata de la primera exploración a la que se somete al paciente repítala en el brazo contralateral (la diferencia de presión entre ambos brazos no debe ser mayor de 10 mm Hg. Registre en Formato “Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” informe de los datos pertinentes de la valoración. con la rodilla ligeramente flexionada. Escuche a medida que desciende la presión el inicio de cómo mínimo dos latidos consecutivos (ruidos de Korotkoff). Escuche la amortiguación de los ruidos.• • Abra la válvula del manguito lentamente.20 mm Hg por debajo del último ruido con el fin de confirmar su lectura. se expresa como las contracciones por minuto Objetivo: Valorar el número de contracciones por minuto que presenta el paciente. de manera que el globo quede sobre la parte posterior del muslo. ésta es la presión diastólica. Durante la actividad física nos refleja pulsaciones altas. Principio: Las pulsaciones de un ser humano son variables de acuerdo a diferentes circunstancias. 3.1 Tensión arterial en el muslo Instrucciones de operación • Ayude al paciente a colocarse en posición de decúbito prono o supino. para que la presión disminuya de 2 a 3 mm Hg por segundo.12. Espere de 1 a 2 minutos antes de realizar otra medida. Página 65 de 188 Clave: 2660-005-004 . establezca la marca más próxima del manómetro y registre siempre la lectura de presión arterial en números enteros.

Proteja al paciente durante las maniobras. talla. pluma. Cuente durante un minuto los latidos cardiacos. Objetivo: Detectar las variantes de estos signos para relacionarlas con las cifras aceptadas como normales. regla.Instrucciones de operación • • • Cumpla con las medidas generales de seguridad y control correspondientes. Página 66 de 188 Clave: 2660-005-004 . Maneje cuidadosamente el equipo de medición. gancho o hamaca de lona. hoja de registros. Principio Las medidas antropométricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo. pesabebés o de precisión. Equipo y material: Báscula con estadímetro. 3. perímetros y segmentos. Verifique la exactitud de los elementos para la medición. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. toalla de papel kraft. cinta métrica. Cambie el papel o pañal usado como protector en cada paciente para evitar infecciones intrahospitalarias. cobertor auxiliar (para bebés). Descubra la región torácica y coloque la cápsula del estetoscopio en el área precordial del paciente. escuche las características y regístrelas. Integre el equipo y trasládelo a la Unidad del paciente.14 Somatometría Concepto: Son las acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano: peso.

3. con maniobras gentiles y sin riesgo para el lactante. Instrucciones de operación Para niños: • • • Verifique la calibración de la báscula. bajando el estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Desvista al paciente y colóquelo sobre la báscula pesabebés debidamente protegido. Efectúe la medición. Efectúe los registros en la hoja registros clínicos. Deje el equipo limpio. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente.1 Medición de peso Instrucciones de operación Para adultos. si se esta utilizando una bascula con estadímetro efectuar la medición de talla. Página 67 de 188 Clave: 2660-005-004 . esquema terapéutico e intervenciones de enfermería.• • • • • Informe al paciente de acuerdo con su edad y condiciones las acciones que e va a realizar. Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo frente a la escala. Ayude al paciente a vestirse y déjelo cómodo. Repita la medición. Lea la cifra y anote el resultado en la hoja de registros. en orden y en su lugar. en caso de duda. • • • • • Verifique la calibración de la báscula. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente.14.

Efectúe los registros en la hoja ”Registros clínicos. 3. férula. Proceda a realizar lavado de manos. Peso en incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Saque la báscula del gabinete. Página 68 de 188 Clave: 2660-005-004 .14. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.2 Medición de talla En adultos. Haga la aclaración en el registro cuando el paciente tenga instalada venoclisis. sondas. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Efectúe la medición. Nivele la báscula y retire la hamaca. Instrucciones de operación • Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora. Efectúe registros clínicos de Enfermería y especificar si se pesó al niño con algún aditamento. Efectúe la lectura del peso y anótela en la hoja de “Registros clínicos.• • • Mantenga la mano izquierda por encima del cuerpo sin tocarlo a fin de protegerlo y con la derecha equilibre el peso. tubos de derivación y otros. Coloque al niño desnudo en la hamaca y colgar ésta del gancho. colóquela sobre la cúpula e introduzca el gancho por el orificio respectivo. Retire al niño de la hamaca y déjelo cómodo Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora y registre el peso.

• • • •

Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo de espalda a la escala. Coloque al paciente en posición erecta, de espaldas al estadímetro. Baje el marcador del estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Asista al paciente para que baje de la báscula con estadímetro.

En recién nacidos y lactantes. Instrucciones de operación • • Extienda sobre la mesa de exploración pediátrica el papel kraft e instale al niño en decúbito dorsal. Coloque al niño de tal manera que la parte más alta de la cabeza esté en contacto con la parte fija y los pies hacia la parte móvil, ajustando éste a la altura de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Extienda la cinta métrica desde la parte más alta de la cabeza hasta el nivel de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Regrese al niño a su cuna. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

• • • • •

314.3 Medición de perímetros Cefálico (medición de la circunferencia del cráneo). Instrucciones de operación • Coloque la cinta métrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte media de la frente, sin apretar.

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• • • • • • •

Haga la lectura y retire la cinta. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Toráxico (medición del contorno superior del tórax). Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra el tórax. Deslice la cinta métrica debajo del tórax y colóquela a nivel de las tetillas. Haga la lectura y retire la cinta. Realice los registros correspondientes.

Medición del contorno del abdomen Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra la región abdominal. Ayude al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta métrica por debajo del paciente y colocarla sobre la cicatriz umbilical. Efectúe la lectura y registre los datos en la forma “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. Haga esta medición en el caso del recién nacido que aún tenga cordón umbilical, en la parte superior del muñón.

Miembros toráxicos Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sentado. Deje que el brazo caiga libremente a lo largo del cuerpo. Coloque la cinta métrica alrededor del brazo, a la mitad de la distancia entre el acromion y el olécranon. Efectúe la misma maniobra del olécranon a la región escápula humeral de acuerdo con indicación médica.

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Lleve a cabo la lectura y regístrela.

Miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra los miembros inferiores. Coloque la cinta métrica alrededor de la parte media del muslo y del tercio superior de la pierna. Efectúe la lectura y regístrela. en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

Medición del segmento inferior Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal, si es necesario, descubra la región. Instale la regla sobre la sínfisis pública y mida la distancia que hay de allí al borde al borde inferior del talón, con los pies en ángulo recto. Sostenga con una mano el pie y deslice la cinta métrica o regla del borde superior del primer ortejo al borde inferior del talón.

3.15 Aplicación de calor y de frío Concepto: Es la aplicación de agentes físicos (frío o calor) con fines terapéuticos en una determinada región del organismo. Objetivos: Elevar o disminuir la temperatura corporal. Ocasionar vasodilatación o vasoconstricción de una zona específica. Disminuir dolor, cogestión e inflamación en una región anatómica. Principios: El frío produce en los tejidos una disminución del riego sanguíneo. La circulación sanguínea se estimula por la aplicación de frío o calor.

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compresa. aro protector de diferentes tamaños y lámpara. Página 72 de 188 Clave: 2660-005-004 . hule auxiliar. Vigile constantemente la región del paciente en donde esté colocada la fuente de calor o frío. lebrillo o tina. dos pinzas de forcipresión. Renueve el hielo o agua caliente cada vez que sea necesario. jarra. carro transporte. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería cada vez que se otorgue atención.Equipo y materiales: Bolsa o collar para hielo o agua caliente. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos cuentas veces sea necesario. Explique al paciente o al familiar la razón del procedimiento si su edad o las condiciones generales del paciente lo permiten. silla o banco de altura. Proteja y respete la individualidad del paciente. Deje cómodo al paciente cada vez que se le atienda. Verifique que las bolsas para hielo o agua caliente (fuentes de calor o frío) estén en óptimas condiciones de funcionamiento. toallas. Traslade el equipo a la unidad del paciente en carro de transporte. Lave y realice asepsia de la región en presencia de heridas en la zona de aplicación de frío o calor y previa indicación médica. Detecte la presencia de manifestaciones locales o generales como respuesta al tratamiento. Evite corrientes de aire y enfriamientos. Evite la salida de líquido frío o caliente de los recipientes correspondientes. pañal. recipiente con cubos de hielo o agua fría. sábana y cobertor de algodón. venda de fijación. Lleve a cabo los cuidados de aseo terminal y mantenimiento del equipo al finalizar la actividad. fundas específicas.

Coloque al paciente en la posición adecuada para recibir el calor. Coloque en un lebrillo los trozos de hielo y páselos por agua para quitarle las puntas. 3. Vacíe el agua y coloque la bolsa o collar con el cuello hacia abajo hasta que se seque.2 Aplicación de calor con lámpara de pie Instrucciones de operación • • • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad conducentes. Página 73 de 188 Clave: 2660-005-004 . verifique que la piel de la región no tenga pomadas o aceites.3. Llene las bolsas en dos terceras partes con hielo o con agua caliente.15.15 1 Aplicación de calor o frío con bolsas Instrucciones de operación • • • • • • • Lleve a cabo las medidas de control y seguridad pertinentes. Coloque al paciente en la posición requerida. Instale la bolsa en el sitio indicado y fíjela si es necesario. Cuide de no colocar la lámpara sobre el paciente. a una distancia mínima de 50 cm. saque el aire y cierre herméticamente. Conecte la lámpara y dirija los rayos calóricos hacia la región señalada. según sea el caso. al concluir el tratamiento. Seque con el lienzo la parte externa de la bolsa y protéjala. Verifique o coloque capuchón (protector) en la lámpara y dé la altura requerida con el tubo flexible. Observe durante dos o tres minutos las reacciones generales y locales del paciente.

cada vez que sea necesario de acuerdo con el control y la indicación médica. Descubra y prepare la región.15. compresa o pañal adecuadamente en la región seleccionada. Coloque al niño en la cuna. Conecte el cable a la corriente eléctrica y accione el termostato colocándolo en el puerto máximo de la escala reguladora. compresa o pañal en el lebrillo. de acuerdo con la indicación medica. Sumerja y exprima la toalla. • Página 74 de 188 Clave: 2660-005-004 . cúbralo con las ropas correspondientes y gradúe la temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del paciente. Mantenga en el lebrillo una prenda de ropa de las enunciadas para realizar los cambios en forma alterna. Coloque la toalla.15.4 Aplicación de compresas húmedas. Vista la cuna térmica con la técnica descrita en la Unidad del paciente. Apague la cuna térmica cuando el niño regule su temperatura. use pinzas para exprimir si se trata de agua caliente. retírelo de esta y vigílelo durante las 24 horas posteriores 3. helada o caliente.3 Aplicación de calor por cuna térmica Instrucciones de operación • • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad requeridas. Cubra los pies del paciente con control por hipertermia.3. Coloque en un lebrillo agua fría. Proteja la ropa de cama con hule clínico según el sitio seccionado. frías o calientes Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad pertinentes.

Los cambios bruscos de temperatura afectan las terminaciones nerviosas. Mantenga la temperatura del agua.5 Sediluvio Instrucciones de operación • • • • • • Coloque el lebrillo o recipiente en la taza del sanitario. Principios: La relajación muscular es el resultado de la correcta alineación anatómica-fisiológica de las diferentes partes del cuerpo. Ayude al paciente a levantarse y proporciónele toalla para el secado. Asista al paciente en su preparación física y ayúdelo a sentarse en el lebrillo.16 Traslado de paciente adulto o pediátrico Concepto : Son las maniobras que se efectúan para movilizar al paciente de un lugar a otro dentro de la misma Unidad o a otro centro hospitalario. pierneras y cubrecabello.15. sábanas. documentos del paciente. la silla o el banco de altura. silla de ruedas. pijamas. cobertor. sujetadores. La comunicación efectiva disminuye la ansiedad. incubadora portátil. pañal. Equipo y materiales: Cama para adulto o pediátrica con barandales.3. agregando agua caliente cuantas veces sea necesario. bata. caliente o solución medicamentosa (según el caso) hasta la mitad del lebrillo o recipiente. El vehículo empleado en óptimas condiciones evita el riesgo de accidentes. Proporcione ayuda o vístalo si es necesario. accesorios: varillas portasueros. ropa de cama y objetos personales para adulto o niño: colcha. Vierta agua fría. 3. Objetivo: Hacer llegar al paciente con oportunidad y libre de riesgos a los servicios de diagnostico y tratamiento que requiera durante su traslado. camilla para adulto o pediátrica con barandales. Página 75 de 188 Clave: 2660-005-004 . camisón.

Respete en todo momento la individualidad del paciente. confirmar la indicación del procedimiento. si es a un estudio de gabinete de diagnóstico o tratamiento. en caso de que dicho vehículo no cuente con este aditamento. Solicite al personal de Intendencia lleve el vehículo que se va a utilizar a la Unidad del paciente.Medidas generales de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de las instalaciones generales y especificas que requiere el paciente antes de se instalado en su unidad. Establezca diálogo cuando las condiciones del paciente lo permiten para mantenerlo en tiempo y espacio al paciente durante el traslado. Compruebe que al inicio de la maniobra el vehículo que se va a utilizar tenga freno puesto. Corrobore que el vehículo y los aditamentos estén en óptimas condiciones de funcionalidad y protegidos con las ropas necesarias. Valore las condiciones generales del paciente antes del traslado. Si es a un servicio de hospitalización de la Unidad corroborar que la cama se encuentre disponible. Verifique signos vitales. Página 76 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • • • • • Vista al paciente considerando el motivo de traslado. Verifique la adecuada preparación. Verifique la identificación del paciente y el motivo del traslado con el expediente clínico. Verifique el motivo de traslado. Aplique los principios de la mecánica corporal. Instrucciones de operación • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento y tantas veces como sea necesario. solicite al personal de intendencia que lo inmovilice manualmente. Comunique al paciente la razón del traslado cuando sea posible.

Cubra al paciente. se proveerá de equipo rojo (paro cardiorrespiratorio) y se hará acompañar por el médico. 3. extremar las precauciones. su instalación y comodidad en su Unidad. Aplique las medidas generales de control y seguridad que se requieran. Establezca comunicación durante el traslado para proporcionar apoyo emocional. Efectué los registros de enfermería correspondientes.16. por lo que deben ser valoradas momentos antes del traslado. el traslado se hará en su propia cama o cuna.2 Traslado en cama o cuna Instrucciones de operación • Utilice este medio cuando las condiciones del paciente sean tan delicadas que no permitan su movilización. Conozca previamente la funcionalidad de los vehículos. 3.• Verifique que los tratamientos específicos no sean interrumpidos durante el traslado. Página 77 de 188 Clave: 2660-005-004 .1 Traslado por deambulación Instrucciones de operación • • • • • • • Utilice este medio cuando las condiciones generales del paciente lo permitan. Calce las sandalias al paciente. y cuando se trate de casos críticos.16. colóquele la bata respetando su individualidad. Nota: cuando las condiciones del paciente lo requieran. Compruebe al regreso del paciente. Acompañe al paciente en su traslado cuando sea necesario y tratándose de casos pediátricos. Designe un lugar para el estacionamiento de camilla y sillas de ruedas. lo acompañara la enfermera. • • • • Reinstale al paciente en la Unidad a su regreso y compruebe el cumplimiento de la terapéutica médica.

3. Página 78 de 188 Clave: 2660-005-004 .16. 3. Verifique al regreso del paciente y una vez instalado en su unidad. el funcionamiento de las instalaciones generales y específicas que requiera.4 Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa Instrucciones de operación • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad de acuerdo con el caso. al entregarlo a la madre y al reinstalarlo en su Unidad. Aplique las medidas generales conducentes y cubra la parte superior de la cama o cuna en forma de pabellón. Alinee la camilla paralela a la cama de manera que el acordeón quede en el extremo distal del paciente.16. Coloque al recién nacido en cada uno de los compartimientos en forma individual. Cubra la parte superior del carro-cuna en forma de pabellón.3 Traslado en carro-cuna colectivo Instrucciones de operación • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad y cubra cada uno de los colchones de los diferentes compartimientos.• • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad conducentes. Corrobore que los barandales ofrezcan el máximo de seguridad. Vigile las condiciones generales del paciente durante el trayecto y en el tratamiento o estudio diagnóstico para el cual fue requerido. Vigile las condiciones del recién nacido durante el trayecto. Vista la camilla con el procedimiento de cama post anestesia. Cumpla con las medidas generales conducentes. auxiliándose de una silla para colocar la ropa limpia.

lateralmente como la piesera. Coloque la silla de ruedas abierta cerca de la cama. Fije los barandales. de preferencia en la cabecera en forma lateral. se realizará esto con participación del personal de Intendencia.16. cuando éste imposibilitado para hacerlo. Fije los pies. • • • • • 3. Auxilie al paciente a bajar de la cama utilizando el banco de altura y colóquele en la silla de ruedas. Prepare la silla de ruedas con sábana en forma de acordeón hacia el centro. extienda sobre ésta el acordeón lateral e introduzca los extremos debajo del colchón.5 Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa Instrucciones de operación • • Efectúe las medidas generales procedentes. asistirlo.• • Solicite al paciente se coloque en decúbito dorsal si sus condiciones generales lo permiten. • • Página 79 de 188 Clave: 2660-005-004 . Sujete al paciente a la camilla y si es necesario. en caso contrario. las laterales. Realice el arreglo de la cama de acuerdo con los procedimientos establecidos. la piesera y cobertor cuando las condiciones del clima en el recorrido del paciente así lo ameriten. mismos que sostiene la enfermera con la sábana clínica y con movimientos gentiles y simultáneos a la persona de Intendencia efectúe el traslado a la camilla. Nota: para pasar al paciente de la camilla a la cama se efectúan las maniobras descritas en el procedimiento de cama o cuna a camilla. Coloque al personal de Intendencia en la cabecera de la camilla para que sosteniendo la cabeza y los hombros del paciente con la sábana clínica efectúe el siguiente paso en forma simultánea con la enfermera. Deslice la ropa de cama hacia la piecera y pídale al paciente que se traslade a la camilla.

cobertor. Levante al paciente suavemente pero con firmeza a la posición de pie y ayúdele a girar el cuerpo para que se siente cómodamente en la silla. Aplique las medidas generales de control y seguridad que el caso amerite. Utilice la ropa de protección del paciente en silla de ruedas (colcha. sábana). Mantenga la incubadora precalentada y con la ropa apropiada. doblando el extremo inferior sobre los pies y cruce los laterales sobre la cara anterior del cuerpo del paciente. en estado de convalecencia o por limitación parcial. extremando las precauciones y la vigilancia. Oriente al paciente en el manejo de la silla de ruedas cuando la utilice por indicación de reposo relativo. Trasládelo lo más rápido posible. Página 80 de 188 Clave: 2660-005-004 .6 Traslado en incubadora portátil Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique y corrobore la identidad del paciente.16. siéntenlo en la cama y tómelo por debajo de los dos brazos (región axilar) indíquele que coloque uno de los brazos sobre el hombro de la enfermera o la persona de Intendencia.• Asista al paciente cuando por sí mismo no pueda pasar de la cama a la silla de ruedas. Verifique que los pies queden en los soportes correspondientes. Verifique que cuente con tanque de oxígeno lleno y con manómetro en buenas condiciones. cuando las condiciones de éste así lo requieran. Nota: para el traslado de la silla de ruedas a la cama o cuna se realizaran las maniobras descritas anteriormente en este procedimiento. • • • • • 3. Instale al niño con movimientos gentiles y sólo los necesarios. Cubra al paciente con las ropas. Cierre la cubierta de la incubadora y administra oxígeno en la dosis indicada.

agua bidestilada. compresa hendida. Realice el trámite administrativo para que la dieta sea suministrada en forma oportuna por el servicio correspondiente. Página 81 de 188 Clave: 2660-005-004 .3. tripié o gancho portasuero. goteros con protector de hule y polietileno. jeringa estéril de 20l ml. recipientes con torundas secas.17 Alimentación del paciente Concepto: Son las maniobras que se realizan para seleccionar y dotar al organismo del paciente con los elementos nutritivos necesarios para la vida Objetivos: Proporcionar la dieta prescrita de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. solicitudes de dietas y formulas lácteas ordinarias y extraordinarias. babero. Promover hábitos higiénico-dietéticos a pacientes y familiares. riñón. recipientes con torundas con agua destilada. lienzo o servilleta. popote. frasco o bolsa para alimentación por gastroclísis. pinza de forcipresión. Transcriba la indicación medica a la solicitud de dietas o formulas lácteas (ordinaria o extraordinaria) en el momento en el que se genere la orden. Integre y lleve el equipo correspondiente a la Unidad del paciente. durante su estancia hospitalaria. Principio: Los alimentos contienen nutrientes que al ser introducidos en el organismo se transforman en sustancias esenciales para la vida. baño maría. charola. • • • • • • • Verificar el plan de atención del paciente en relación a la dieta prescrita. vaso graduado de cristal. bolsa de desechos. sábana clínica. sondas gástricas de diferentes calibres. leche preparada y dietas. cuchara. a diferencia de alguno de ellos que por fenómenos alérgicos ocasionan alteraciones que pueden producir la muerte. Evite que se lleven a cabo actividades de limpieza durante la ingesta de alimentos de los pacientes Lávese las manos antes y después de cada procedimiento y cada vez que sea necesario. cubiertos. Equipo y material: Carro de transporte. Medidas generales de control y seguridad. mesa puente. así como al familiar. Explique al paciente la razón del procedimiento si la edad y condiciones generales lo permiten.

cuna.1 Pacientes que pueden alimentarse por sí solos Instrucciones de operación • • • • • Confirme el tipo de dieta indicada y tipo de ayuda que requiere el paciente. lienzo o toalla de protección. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. problemas de masticación. Indique al paciente que se lave las manos antes de iniciar la alimentación y asistirlo si es necesario. Informe al jefe inmediato o al médico las manifestaciones de intolerancia o rechazo de los alimentos del paciente. orinal entre otros.) Ayude al paciente a lavarse las manos y al enjuague bucal antes de la comida. salivación y deglución. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. Elimine objetos desagradables de la unidad del paciente (ejemplo cómodo. Página 82 de 188 Clave: 2660-005-004 . puede tomar los utensilios. Cambie de pañal al paciente pediátrico antes de iniciar la alimentación si es necesario. Coloque al paciente el babero. Avise al jefe inmediato si la apariencia de las condiciones generales de los alimentos es dudosa.• • • • • • • • • • Constate la identidad del paciente antes de iniciar el procedimiento. Coloque al paciente en posición de Fowler en la cama. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. Deje cómodo al paciente al finalizar el procedimiento. para que se apliquen las medidas conducentes.17. Registre las observaciones correspondientes al término de cada procedimiento en la hoja de registros clínicos. cortar la comida y seleccionar los alimentos. incubadora o en los brazos de la enfermera o el familiar. 3.

dificultad para la masticación. Valore la variación de peso reciente: cuantía de perdía o de la ganancia y durante qué tiempo. Respete la libertad y autonomía del paciente. intolerancias o rechazo de algún alimento. vómito. Verifique la dieta preescrita Valore signos clínicos sugestivos de intolerancia al momento de ingerir la dieta (dolor. • • • • • • • • • Página 83 de 188 Clave: 2660-005-004 . Integre a la familia en el procedimiento de alimentación en caso de personas con padecimientos crónicos . Disponga los alimentos en la charola y coloque ésta de forma que el adulto pueda alcanzar el alimento. Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. vómito). Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” numeral 19 (dieta. proporcionado sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la alimentación. Explique al paciente que alimentos hay en la charola y dónde están situados. Asegure el confort de la persona al término de la comida.• • • • • • • Interrogue sobre la presencia de alergias. líquidos orales y/o fórmula).degenerativos. fatiga. fatiga. Revise que los alimentos estén a temperatura adecuada para evitar quemaduras. nauseas. Realice lavado de manos y cuidados bucales posterior a la alimentación. Ofrezca líquidos después de cada tres a cuatro bocados de comida sólida. Coloque al paciente en posición adecuada para la alimentación. lo que es especialmente importante en el caso de adultos ciegos o con otro tipo de limitación. Oriente al paciente y al familiar en caso necesario del procedimiento de alimentación para disminuir la ansiedad. salivación o deglución etc. náuseas.

Compruebe que la presentación de los alimentos y los accesorios para administrarlo estén de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. la forma de hacerlo. Proporcione la alimentación al paciente y enseñe al familiar si está presente. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. Alterne alimentos Permita que el paciente descanse a intervalos durante la alimentación. Pregunte al paciente el orden con que quiere alimentarse. Ayude al paciente a lavarse las manos. Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. Proporcione tiempo para masticar y deglutir.3. puede tomar los utensilios. dígale lo que esta disponible.17. cortar la comida y seleccionar los alimentos. Adecúe la mesa puente para facilitar la ministración de los alimentos. intolerancias o rechazo de algún alimento. Estimule al paciente para que sujete su vaso y tome sus alimentos.2 Alimentación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Verifique la dieta preescrita. Siente al paciente si es posible. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. Proporcione líquidos en el transcurso de la comida. Página 84 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . problemas de masticación. Interrogue sobre la presencia de alergias. salivación y deglución. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. Si el paciente no puede ver.

Saque al paciente de la cuna. Siente al paciente si es posible. fatiga. salivación o deglución y otros.• • • • • • Establezca la interrelación enfermera-paciente durante el procedimiento. Coloque al paciente en posición cómoda. intolerancias o rechazo de algún alimento Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. nauseas. siéntelo cómodamente en la silla.17.3 Alimentación con cuchara al paciente pediátrico Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique la dieta preescrita. • • • Página 85 de 188 Clave: 2660-005-004 . Levante el barandal lateral. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona. Proporcione lavado de manos y cuidados bucales posterior. Efectúe las medidas generales de control y seguridad conducentes. dificultad para la masticación. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros clínicos” numeral 19 (dieta. líquidos orales y/o fórmula) Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la Hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. Interrogue al familiar acompañante sobre la presencia de alergias. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. 3. vómito. Ayude al paciente a lavarse las manos. problemas de masticación. salivación y deglución. estado y número de piezas dentarias.

estomatitis.4 Alimentación al seno materno Instrucciones de operación • Valore la integridad de la piel de los pezones explorando la presencia de humedad. Página 86 de 188 Clave: 2660-005-004 . Compruebe que la mama no ocluya la nariz del lactante durante la toma.• Déle a ingerir pequeñas cantidades de alimentos e introduzca la cuchara en la boca del niño. Vigile el aseo de los pezones antes y después de cada tetada. cuidando que esta quede sobre la base de la lengua.17. manteniéndolos siempre secos para evitar lesiones locales. (lesiones en comisuras bucales). tomar correctamente el pecho de la madre. Respete la libertad y autonomía de la madre. Explore la cavidad bucal del recién nacido en busca de queilosis. firme y/o esta ingurgitado y el vaciado del pecho después de la toma. Ayude a la madre a adquirir una posición de amamantamiento confortable. proporcione sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la acción. glositis (lengua roja. succionar y tragar de forma regular y sostenida. para colocaren al niño en su antebrazo en un ángulo de 45º promover una respuesta satisfactoria de succión. irritada). Instale al paciente en su cuna y déjelo en posición semi-Fowler • • 3. grietas e infecciones. invertidos o se encuentren dolorosos Explore la condición del pecho si es suave. irritación. así como el uso de la bata holgada que favorezca los movimientos en el proceso de lactancia. espere a que degluta la porción ministrada. • • • • • • • • Verifique el aseo cuidadoso de manos y mamas. Repita la maniobra anterior hasta terminar la dieta. examinar que estos no estén planos. Indique a la madre como asear el seno mediante el uso de una torunda humedecida en agua (del pezón a la areola) y enjuague con otra torunda. para.

deglución y respiración del niño. aspirina. antibióticos. Madre. Página 87 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • . Aconseje que la lactancia es a libre demanda alternar los pechos en cada toma (empezar con el pecho que fue utilizado en la última toma anterior). Ayude a la madre a exponer su pecho y a insertar el pezón en la boca del lactante. Coloque y vigile que el lactante después de la toma esté en posición lateral. Verifique que la madre mantenga la posición indicada durante la lactancia y vigile que el seno no obstruya las fosas nasales del niño. interés en la toma y efectividad. presencia de ingurgitación de los pechos o goteo de leche. Enseñe a la madre a colocar el niño en su hombro e indíquele la forma de hacerlo expulsar el aire golpeando suavemente la espalda. dentro de la boca del bebé. dirija el pezón directamente dentro de la boca no hacia la lengua o el paladar para ejercer la suficiente presión con labios.” para dirigirlo dentro de la boca del lactante. drogas adictivas y catárticos Registre la información relevante enseñanza proporcionada. Enseñe a retirar el lactante del pecho y hacerle eructar. Para retirar al lactante del pecho. Enseñe a la madre a insertar el pezón incluyendo la mayor cantidad de tejido areolar posible. estado de los pezones.• • • • Propicie que repose su antebrazo en una almohada para facilitar la libre manipulación del pecho con la mano libre durante el amamantamiento. Enseñe a la madre a colocar o tomar su pezón en forma de “c. Estas posiciones previenen la aspiración de vómito si hubiese regurgitación Recomiende el consumo de una dieta equilibrada y tomar abundantes líquidos cuando está amamantando. encías y músculos de las mejillas durante la succión y así comprimir los senos lácteos que están directamente debajo de la areola. Enseñe a la madre a evitar tomar medicamentos no prescritos que puedan ser secretado por la leche como. Recomiende a la madre que vigile la succión. volumen de orina. Lactante. la madre introduce un dedo en la comisura de la boca del lactante para romper el sello de succión y permite retirar el pezón sin trauma. alcohol. sentimientos durante la toma. Enseñe a la madre a amamantar de ambos pechos en cada toma. con un cojín en la espalda como soporte o en posición prona.

Evite la alimentación al seno materno cuando haya grietas. atrofia papilar de la lengua. movilidad de los dientes. irritada). Mida con la sonda tomando como referencia el puente de la nariz y el lóbulo de la oreja más la distancia del lóbulo de la oreja al extremo medio del apéndice xifoides e introduzca la sonda hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la traquea. gingivitis (encías inflamadas). Explore la cavidad bucal en busca de queilosis o estomatitis angular (lesiones en comisuras bucales). acerque la dieta prescrita y vertirla en recipiente correspondiente colocar la sonda del calibre necesario. si se forman burbujas de aire en la solución. retire la sonda y reinsértela nuevamente. si es necesario. Compruebe la fecha de caducidad del preparado. 3. Fije la sonda con una pinza (en recién nacido. problemas gastrointestinales. • • • • • • Página 88 de 188 Clave: 2660-005-004 . colocar al paciente en semi fowler.5 Alimentación con sonda Instrucciones de operación • • Realice las medidas generales de control y seguridad conducentes.• • • • Permanezca con la madre que va a lactar por primera vez durante todo el procedimiento. motilidad gastrointestinal. agregando jeringa y guantes. glositis (lengua roja. distensión abdominal. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. Abra el equipo (estéril o prefabricado). Oriente a la madre cuando el niño presenta fatiga o cambios de coloración para suspender la alimentación.17. Valore datos clínicos de eliminación intestinal. prematuro o lactante menor) o con tirillas de tela adhesiva. caries dentaria. tumores o abscesos en el seno o cuando existe hipertermia o enfermedad infecciosa. flatulencia. Estimule la secreción láctea cuando esté ausente o disminuida mediante la succión del niño.

• Retire el émbolo de la jeringa y conéctela a la sonda nasogástrica pinzada. Página 89 de 188 Clave: 2660-005-004 . Retire la sonda de acuerdo con la indicación médica.17. con la cabeza hacia un lado y en posición de semi-Fowler durante 10 a 15 minutos. al término del procedimiento. con movimientos rápidos y seguros para evitar que gotee el alimento en la laringe o la tráquea. Coloque al niño en decúbito lateral. Observe las reacciones generales del enfermo y al terminar proceda a pinzar o tapar la sonda. eleve o baje la jeringa para ajustar el flujo de acuerdo a las necesidades del paciente y prescripción médica. Pase agua bidestilada suficiente para llenar el trayecto de la sonda cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para la siguiente toma. Regule el paso de la leche aumentando o disminuyendo la altura de la jeringa y con movimientos rotatorios del émbolo. Efectúe las medidas específicas de control y seguridad señaladas en el procedimiento de alimentación por biberón.6 Alimentación por gastroclísis Instrucciones de operación • Abra el equipo (estéril o prefabricado). de acuerdo con la densidad de la leche. acerque la dieta prescrita y viértale en el recipiente correspondiente. • • • • Paciente en incubadora Instrucciones de operación • • • • Respete la división de área limpia y sucia dentro de la incubadora al efectuar el procedimiento descrito. Repita la maniobra antes descrita cuantas veces sea necesario hasta terminar el alimento. 3. cuidando de pinzar la sonda en cada ocasión. permita que el preparado fluya despacio. Añada el alimento al cuerpo de la jeringa. proceda a pinzar la sonda para determinar el flujo durante un minuto si el paciente siente molestia.

Introduzca agua bidestilada suficiente para cubrir el trayecto de la sonda al terminar de pasar el alimento. retire la sonda y reinsértela nuevamente. Fije la sonda con una pinza o con tirillas de tela adhesiva. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. • • • • • • • • 3. la permeabilidad de la sonda y la frecuencia del goteo. Limpie las superficies de la campana a excepción de la rejilla con el lienzo húmedo en solución antiséptica. Ponga a funcionar la campana de flujo laminar 15 minutos antes de iniciar la preparación de las soluciones. por encima del punto de inserción de la sonda en el paciente. • • • Integre el equipo y material y trasládelo al área de preparación de la campana en el orden de utilización.17. cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para las siguientes tomas. hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la tráquea. si es necesario. Verifique periódicamente las condiciones generales del paciente.• Mida con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y por debajo del apéndice xifoides y marque la distancia.7 Alimentación parenteral Instrucciones de operación. Movilice periódicamente la sonda con movimientos suaves y rotatorios para evitar que se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada. con una referencia de tela adhesiva introduzca la sonda previamente humedecida la punta de la misma con fórmula o agua estéril. Vierta el alimento colado en la bolsa o metriset correspondiente. si se forman burbujas de aire en la solución. conéctelo al extremo libre de la sonda y regule el goteo conforme a la prescripción médica. Página 90 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cuelgue la bolsa metriset o frasco de un soporte o porta sueros de infusión a unos 30cm. Purgue el equipo para extraer el aire.

pinzas y grapas selladoras. Membrete cada una de las jeringas con el nombre de medicamento e inicie a realizar las mezclas en el siguiente orden para agregar los medicamentos: en la solución de glucosa al 50% gluconato de calcio. heparina y otros) utilizando diferente jeringa para cada uno de ellos.• • • Proceda al aseo de: frascos de nutrientes. realice lavado quirúrgico séquese con gasa estéril. transporte el equipo necesario para la instalación de la • • • • • • • • • • Página 91 de 188 Clave: 2660-005-004 . la fecha. al final los lípidos en la vía adicional: heparina e insulina. Adicione los fármacos que hayan sido prescritos (sodio. la hora de preparación. vitamina C. Inserte la aguja del equipo transfer en el frasco de glucosa a través de la marca triangular del tapón de hule. multivitamínico. recipientes. cloruro de sodio. Cuelgue el frasco de aminoácidos y abra la pinza de control de flujo para mezclar las soluciones. con técnica aséptica. Apague la campana y traslade los frascos con mezcla al refrigerador y manténgalos a una temperatura de 4º a 10ºC. Coloque la tapa guardapolvo y adhiera la etiqueta al frasco. con técnica aséptica. cerrando previamente la pinza de control de flujo. dejando los frascos para instalación en el carro de transporte. soluciones parenterales y antisépticas. sulfato de magnesio. anotando los componentes de la mezcla. Efectúe instalación de mascarilla. multivitaminas. Recoja el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. el periodo de ministración. Abra el equipo de transfer cerrando la pinza de control de flujo e inserte el perforador a través del círculo mayor del tapón de hule de los aminoácidos. oligoelementos. fármacos. Retire el cierre exterior y el disco metálico de los frascos de aminoácidos y limpie los tapones de hule con gasa alcoholada u otro antiséptico. Retire el equipo transfer al terminar de pasar los aminoácidos al frasco de glucosa. el nombre de quien lo prepara y los datos de identificación del paciente a quien se va a aplicar. póngase bata estéril y los guantes dentro de la campana. equipos. insulina. Incluya en el carro de alimentación parenteral.

hipoglucemia. síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico y otros). Cuelgue el frasco y abra el control de flujo. control estricto de ingesta y excreta y la aplicación de reactivos.• Instale la mezcla al paciente con un equipo Vasco Seth universal previamente purgado. tenga cuidado de que no se sedimente la mezcla ni se termine totalmente la solución (el remanente deberá llegar a la mitad del cuentagotas). regule el goteo según prescripción médica previa explicación del procedimiento al paciente e instalación de catéter por el médico. avise al médico a la mayor brevedad. cetonuria. Saque el frasco o bolsa con mezcla del refrigerador una hora antes de utilizarlo. • • • • • • • • • • • • • Página 92 de 188 Clave: 2660-005-004 . Lávese las manos antes de cambiar los frascos o bolsas. regulando el goteo de acuerdo con la prescripción. cambios en el estado de alerta. y mantenga el sitio de inserción con apósito estéril. peso corporal diario. Cuando se utiliza bolsa Viaflex se emplea la pinza selladora y las grapas para cerrar la bolsa por donde pasaron las soluciones y los electrólitos. efectúe el cambio de éste cada tercer día con técnica aséptica. Identifique las reacciones locales en la inserción del catéter. Homogenice la mezcla antes de instalarla. edema. Efectúe la curación del sitio de inserción del catéter con extremas medidas de asepsia y seguridad Debe realizarse un control bacteriológico periódico para corroborar la efectividad de los filtros y prefiltro de la campana. así como las alteraciones generales (enrojecimiento. Realice la medición de signos vitales. Verifique constantemente el goteo continuo a la velocidad indicada. Cambie los frascos o bolsas de alimentación. glucosuria. Compruebe periódicamente la fijación y permeabilidad del catéter. fiebre. secreción. Anote las acciones realizadas al paciente y la respuesta al tratamiento en los registros clínicos de enfermería.

Revise la claridad de la mezcla antes de la administración. torundas jabonosas. torundas alcoholadas. gotero. ligadura.18 Administración de medicamentos Concepto: Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento por la vía prescrita. guantes en casos específicos. hisopos. recipiente para material sucio. tela adhesiva. abatelenguas. Guarde las mezclas en refrigeración de 4º a 10ºC cuando no se instalen inmediatamente a su preparación. Página 93 de 188 Clave: 2660-005-004 . sierras. seco y en buenas condiciones de uso. Principio: Los medicamentos son la base de uno de los métodos que contribuyen al tratamiento de las enfermedades. Coadyuvar en el tratamiento del paciente al proporcionar con oportunidad y eficiencia los medicamentos. torundas con agua limpia. Objetivos: Provocar reacciones terapéuticas específicas en el organismo. apósitos. toalla (en caso necesario). cuchara. según el procedimiento que se va a utilizar. Verifique que la fecha de esterilización este vigente. Compruebe que el equipo este limpio. jeringas y agujas estériles. tijeras. siguiendo el orden de los fármacos para evitar precipitaciones. Equipo y material: Charola. jarra con agua. Integre al equipo en el cuarto clínico o área de preparación de medicamentos. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Aplique los principios de asepsia en todos los casos. catéter de diferentes calibres. Respete y proteja la individualidad del paciente. mortero en casos específicos. mesa de Pasteur o carro para medicamentos. 3. gasas. recipiente con tapa. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. vasos para medicamentos.• • • Haga la mezcla de acuerdo con las indicaciones enunciadas en el procedimiento.

Extreme las precauciones en los pacientes pediátricos inconscientes para evitar trastornos respiratorios durante la administración del medicamento. Antes de sacar el medicamento del envase. Verifique invariablemente la identificación antes de administrar el medicamento. Revise la fecha de caducidad de los medicamentos. Membrete los vasos y las jeringas con el numero de cama del paciente y proceda a homogenizar. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. Prepare solamente los medicamentos que se van a administrar en ese horario. Administre los medicamentos por estricta indicación médica y de manera inmediata verificando: número de clave. para que efectué el reporte al Sistema de Referencia a reacciones adversas de medicamentos y reportar en la hoja de tratamientos y registros clínicos de enfermería. Atienda al paciente en estado de náusea. Devuelva el frasco a su lugar de conservación correspondiente. Registre la administración de medicamentos inmediatamente después de efectuada y en caso de reacciones indeseables. se recomienda leer la etiqueta del medicamento cuando se toma del área donde se guarda. fecha de caducidad o de fabricación y verifique vía de administración. nombre genérico. No prepare medicamentos de apariencia dudosa. la dosis. lote. Verifique que las diluciones o fracciones sean correctas.• • • Conserve los medicamentos en su envase original con el diluyente que lo acompañe (tratándose de presentaciones liofilizadas o en polvo). notifique al medico inmediato o de servicio. vómito o regurgitación. tratándose de medicamentos en presentación de dosis múltiple. hora y vía de aplicación correspondan a lo indicado. Diríjase al paciente por su nombre y explíquele el procedimiento. Verifique el nombre del fármaco. • • • • • • • • • • • • • Página 94 de 188 Clave: 2660-005-004 . (aspectos anormales del usual o que los datos de la etiqueta sean ilegibles). Evite las interrupciones durante la preparación de los medicamentos.

al familiar y al enfermo los medicamentos prescritos sin verificar su atención o aplicación. Consulte el Expediente electrónico o al médico en caso de duda. intervenciones de enfermería.• • • • • • Evite dejar en la mesa puente. Verifique nombre del enfermo. Página 95 de 188 Clave: 2660-005-004 . al terminar de administrar los medicamentos. De los cuidados de limpieza al equipo. esquema terapéutico. Coloque el expediente en el lugar asignado. Transcriba con claridad las indicaciones en la hoja de registros clínicos. después de su utilización por número progresivo de cama. número de cama.

subcut. fco. mn. emul. i. elíx. past. p.r. ung. transf. v. sol. gta.Eq. tint.v. mx. ext. liq. oz.c. ext. v.m. cuch.. m. mg. hs. jbe. suo. i. comps. fl. susp.e.o. kg. c. min. gr.Abreviaturas: Ampolleta Caja Capa entérica Cápsulas Comprimidos Cucharada Elíxir Emulsión Extracto Extracto fluido Frasco Gramo Gota Hora Horas Intramuscular Intravenosa Jarabe Kilogramo Líquido Litro Máximo Miliequivalente Miligramo Mililitro Mínimo Minuto Onza Pastilla Píldora Por razón necesaria Solución Subcutáneo Supositorios Suspensión Tintura Transfusión Ungüento Venoclisis Vía oral En caso de urgencia amp. l. ml. h. píl.n. cáps. sos Página 96 de 188 Clave: 2660-005-004 . cja.

2 h. 14 h. 3 h 6 h. 24 h. 24 h 6 h. Retire el vaso y quite de la boca el residuo de medicamento. 22 h. etc. 9 h. 22 h 6 h. 12 h. 18 h. Sostenga con una mano la cabeza y con la otra colóquele el borde del vaso sobre la lengua. 14 h. 18 h 6 h. 10 h. 14 h. 7 h. Verifique que el paciente haya deglutido el medicamento. 2 h 6 h.1 Administración vía oral Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad correspondientes.Horarios guía Orden médica c/24 h c/12 h o dos veces al día c/8 h c/6 h c/4 h c/3 h c/2 h c/hora c/alimentos Hora de administración 12 h 6 h. 10 h. 12 h. 18 h. 24 h. Explique al paciente la forma de ingerir el medicamento: sublingual. 14 h. 18 h. 16 h. 19 h 3. 21 h. deglutido. en posición de Fowler o Semifowler o en decúbito lateral para facilitar la deglución o disminuir el riesgo de aspiración hacia vías respiratorias. 8 h. 8 h. 18 h. 12 h. Página 97 de 188 Clave: 2660-005-004 . 4 h 6 h. efervescente. disuelto en la boca. 22 h. Deje cómodo al paciente en posición de Fowler. 20 h. Estimule la deglución del medicamento en pequeños tragos cerciorándose de que lo ha ingerido en su totalidad o reponga la cantidad perdida.18. 12 h. 15 h. 9 h. Ofrezca agua al paciente en caso necesario. 11 h. 9 h. 13 h. 10 h. En los pacientes pediátricos: • • • • • Coloque al niño.

En casos repetitivos de aplicación se aconseja rote el sitio de la aplicación. Página 98 de 188 Clave: 2660-005-004 . cara anterior del muslo. no dé agua al paciente inmediatamente después de la administración.18. Retire la aguja sin soltar el pliegue. No puncione zonas irritadas e infectadas. Aspire con la jeringa e inyecte el medicamento. Forme un pliegue con la piel del paciente con los dedos índice y pulgar. Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba. En presencia de sangre retire la aguja. Coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. Triture y homogeneice el medicamento en casos pediátricos o de inconsciencia. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso.• • • • • • • Efectúe los registros de enfermería. 3. Vigile la presencia de reacciones secundarias o indeseables. Elija y descubra la región: cara externa del brazo.2 Administración por vía subcutánea Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad conducentes. cara anterior del tórax y abdomen. formando entre la piel y la jeringa un ángulo de quince grados aproximadamente. Efectúe las siguientes medidas especificas de control y seguridad Verifique la integridad del vaso. Evite la dilución de jarabes. Efectúe la asepsia de la región en una zona de por lo menos 5 cm.

18. Aspire con el embolo hacia arriba en presencia de sangre retire la evitando la punción de vasos sanguíneos. Haga la asepsia de la zona de por lo menos 5 cm.3. Inyecte el medicamento lentamente. sin dejar de fijar la piel.4 Administración por vía intravenosa Instrucciones de operación • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Prepare el equipo y material necesario. Introduzca la aguja a un ángulo de 90º en un solo movimiento con firmeza y rapidez. Realice las medidas generales requeridas para control y seguridad. Realice los registros de enfermería “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería”. 3. cara anterior del muslo. sujetando la jeringa con firmeza. seleccione y descubra la región: cuadrante supero extremo del glúteo. Página 99 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque al paciente en la posición adecuada. región deltoidea. Fije la zona con los dedos pulgar e índice. Arregle al enfermo y observe la presencia de reacciones secundarias o indeseables. Retire la aguja sin dejar de fijar la piel y coloque la torunda alcoholada en el sitio de la punción haciendo una ligera presión.3 Administración por vía intramuscular Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Prepare el equipo correspondiente. Coloque al paciente sentado o acostado.18.

Página 100 de 188 Clave: 2660-005-004 . después soltar la ligadura. Prepare el equipo y traslade a la unidad del paciente. purgue el aire del tubo y cierre la llave reguladora. Coloque la ligadura aproximadamente a diez centímetros por arriba del punto de punción de la vena elegida. Suspenda la aplicación si hay infiltraciones No introduzca aire al torrente circulatorio. Instale el equipo de venoclisis en el frasco. En el pie: vena pedial.5 Administración por venoclisis Instrucciones de operación • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad conducentes. Prepare con técnica aséptica la solución con los fármacos prescritos. coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. Purgue el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba. Efectué la antisepsia de la región con torundas alcoholada y apóyela sobre un plano resistente. hacer presión. aspirando un poco.18. • • • • • • • • • 3. desvié y solicite al paciente que sostenga la torunda. o en su caso. Arregle al paciente y observe su reacción. En la mano: venas superficiales del dorso y cara lateral. Introduzca lentamente la solución o medicamento Retire la aguja. En el cuello: vena yugular. presione.• Seleccione la vena para punción. Adhiera al frasco la etiqueta membretada y la tira de horario. Verifique que se haya puncionado la vena y que la aguja permanezca dentro de ella. En el brazo: venas cefálicas o basílica. si está en condiciones de hacerlo.

Fije el catéter con tiras de tela adhesiva y permeabilice la vena. En caso de retirar la venoclisis: • • • Traslade a la unidad del paciente una charola con un recipiente con torundas alcoholadas. Evite que el tubo se doble o que el catéter se tape y que la fijación haga mayor presión de la necesaria. la fecha y hora de instalación y las iniciales de la persona que efectuó el procedimiento. presione ligeramente. humedezca las telas con alcohol y despéguelas con cuidado. manteniendo el programa de administración. Dé comodidad al paciente y realice los registros correspondientes. Sujete la férula a la cama de los pacientes pediátricos o inconscientes. Avise al jefe inmediato o al médico en caso de dificultad durante cualquier etapa del procedimiento. • • • • Página 101 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • • • • • • • Cuelgue el frasco o bolsas en el portasueros. Siga el procedimiento de vía intravenosa. desvíe y solicite al paciente. si es posible. Revise la indicación médica al terminar de pasar la solución y efectúe lo conducente. que retenga la torunda durante unos minutos. utilizando la férula como plano resistente. Cierre la llave reguladora. Vigile periódicamente la permeabilidad y el paso de la solución. Evite la salida de sangre obturando el extremo distal del catéter o tubo del equipo de venoclisis. Anote en las telas adhesivas de la férula. Gradúe el goteo a la velocidad programada y dé comodidad al enfermo. Saque el catéter colocando una torunda alcoholada en el lugar de la punción. Fije la férula con tiras de tela adhesiva para inmovilizar la región.

6 Administración por vía ocular Instrucciones de operación • • Lleve a cabo las medidas generales necesarias para control y seguridad. desde el conducto lagrimal hacia el ángulo externo. cubrir el ojo. Destape el medicamento prescrito. Cambie de sitio la venoclisis en caso de flebitis y notifique al Comité de Infecciones Intrahospitalarias.18. inmovilizarlo. Identifique el ojo afectado y límpielo con una gasa estéril. Página 102 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . del ángulo interno al externo. Retire el excedente del medicamento o la lágrima con una gasa. en caso de indicación médica. Para efectuar el cálculo a fin de determinar el número de gotas que pasará por minuto: • • • • Consulte la etiqueta del equipo que se va a emplear (Vacoset. desecharla.• • Verifique que la venoclisis no permanezca en el mismo sitio de punción cuando se presente alguna reacción local. Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza hacia atrás e indíquele que mantenga la vista hacia arriba si su edad y su estado general lo permiten. 3. Indique al paciente que cierre el ojo con suavidad. en caso contrario. Multiplique el total de solución por el número de gotas por mililitro (ejemplo: 500 ml X 15 gotas = 7 500 gotas). Venopak u otros) para verificar el número de gotas que da por mililitro. Separe y sostenga los párpados y aplique la cantidad de gotas indicadas dirigiendo la punta del gotero hacia el ángulo interno inferior. Multiplique las horas en que debe pasar la solución por los 60 minutos que tiene la hora (ejemplo: 6 horas X 60 minutos = 360 minutos). Divida el número de gotas entre el número de minutos para obtener el número de gotas por minuto (ejemplo: 7 500 gotas/360 minutos = 21 gotas por minuto).

Abreviaturas: OD: ojo derecho. Identifique la presencia de vértigo al levantar al paciente. Tire hacia arriba y hacia atrás el pabellón de la oreja con una mano y aplique la solución. • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Evite estímulos bruscos de movimiento o ruido al paciente con ojos vendados. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. Evite que un paciente con dilatación pupilar camine solo. • • • • • Página 103 de 188 Clave: 2660-005-004 . Indique al paciente que permanezca en esa posición durante tres minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. en caso contrario. inmovilice la cabeza por el tiempo enunciado Limpie con una gasa el excedente del medicamento. Oí: ojo izquierdo 3. Coloque en Baño María el medicamento cuando se prescriba tibio. Evite que la gota caiga directamente sobre el tímpano. procurando que resbale sobre la pared del conducto auditivo externo.• • • • • Evite que el medicamento sea absorbido por el conducto lagrimal. Evite que el gotero tenga contacto con el ojo. y en su caso auxílielo.18.7 Administración por vía ótica Instrucciones de operación. Solicite al paciente que coloque la cabeza hacia el lado derecho o izquierdo según sea el conducto auditivo externo donde se aplique el medicamento. Cerciórese de que el ojo al que va a aplicarse el medicamento sea el indicado.

Coloque al paciente acostado en decúbito dorsal. procurando que resbale lentamente y pase por el cornete inferior. lo más profundamente posible (de 5 a 8 cm). venciendo la resistencia del esfínter. en caso contrario.9 Administración por vía rectal Instrucciones de operación.18. • • • • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. Limpie o proporcione un pañuelo desechable al paciente para retirar el excedente del medicamento. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. Pida al paciente que permanezca en esta posición durante dos minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. Ofrezca el cómodo si es necesario. Coloque al paciente en posición de Sims y descubra la región anal. • • 3. Limpie el excedente del medicamento con una gasa. con la cabeza hacia atrás y en un nivel más bajo que la línea del cuerpo.8 Administración por vía nasal Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad que se requieran.3. Localice el orificio anal y asee la región si se requiere. Página 104 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese los guantes. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. inmovilice la cabeza durante el tiempo indicado. Introduzca suavemente el medicamento. Aplique la gota del medicamento en la fosa nasal indicada.18.

Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. Localice el orificio vaginal e introduzca el medicamento con suavidad o instile la solución indicada.11 Administración por vía cutánea Instrucciones de operación.10 Administración por vía vaginal Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales necesarias para control y seguridad. Evite el uso de tela adhesiva en contacto directo con las regiones afectadas. Objetivos: Facilitar o verificar la función de eliminación. Descubra la región indicada y aplique el medicamento con el abatelenguas sin ejercer presión. Cuantificar el volumen e identificar las características de la excreta. Página 105 de 188 Clave: 2660-005-004 . Eliminación y control de excreta del paciente Concepto: Son las acciones que se realizan para ayudar al paciente a que efectúe sus funciones de eliminación renal o intestinal. No confunda el aseo vulvar con el lavado vaginal. 3.19.18. • • • • Realice las medidas generales necesarias para control y seguridad.18. Cálcese los guantes y efectúe el aseo vulvar. Instale el cómodo a la paciente y colóquela en posición ginecológica. Cubra la región según la indicación médica.3. 3. Coloque la toalla sanitaria en la región vulvar.

Página 106 de 188 Clave: 2660-005-004 . Explique al paciente y al familiar el uso del cómodo u orinal. Respete la individualidad del paciente y proporcione privacidad. Deje cómodo y limpio al paciente al término del procedimiento.Principio: El metabolismo produce residuos que el organismo desecha. Observe las características macroscópicas de la excreta.19. Equipo y materiales: Cómodo.1 Colocación del cómodo Instrucciones de operación. Prepare el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente. rollo de papel sanitario y toallas desechables. Efectúe los registros “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” correspondientes inmediatamente después de terminado el procedimiento. empujándose con los pies y apoyándose sobre los codos. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de efectuar el procedimiento. • • • • Cubra el cómodo con una toalla desechable en la parte que quede en contacto con el paciente. orinal. Eleve la cabecera de la cama si no está contraindicado o si así lo desea el paciente. bajar o quitar el pantalón de la pijama. 3. Suba el camisón. Evite poner el orinal o el cómodo sobre el buró o mesa-puente de la Unidad del paciente. recipiente graduado. Verifique la correcta instalación del orinal o el cómodo para evitar que se humedezcan o ensucien las ropas de cama. Coloque el cómodo sobre el borde del colchón. pida al paciente que eleve su cadera flexionando las rodillas.

separe un poco las piernas y colocar el orinal. Colaborar con el equipo de salud para investigar o confirmar un diagnóstico.19. Proporcione al paciente el papel sanitario y de ser posible. • Proporcione el orinal al paciente o asistirlo en caso de imposibilidad para sostenerlo. solicite la participación cuando se cuente con personal de camillería. deje solo al paciente y acerque el timbre. Reciba o retire el orinal. verifique que esté bien apoyado sobre la cama. Página 107 de 188 Clave: 2660-005-004 . cubriéndolo con la ropa de cama. Observe la presencia de áreas enrojecidas y trátelas como se señala en la prevención de úlceras por decúbito.2 Colocación del orinal Instrucciones de operación. Limpie el área perianal si el enfermo no puede hacerlo. déjelo solo.• • • • • • Deslice el cómodo por debajo de los glúteos del paciente. • • 3. Efectúe este procedimiento y si el caso lo requiere. Objetivo. Principio. deslice el cómodo hacia afuera y cubrirlo. Retire el cómodo solicitando al paciente ejecute las mismas maniobras que para su colocación. 3.20 Recolección de muestras para exámenes de laboratorio Concepto: Son las maniobras que se efectúan al recoger y preservar los productos orgánicos del individuo para realizar estudios específicos. Proporcione el papel sanitario. El manejo y preservación correctos y oportunos de las muestras orgánicas facilitan la identificación de gérmenes y la alteración de los tejidos.

etc). fecha y número de seguridad social del paciente. Tape los frascos recolectores. sujetador o sábana para inmovilizar. Atienda al paciente con la privacidad y el respeto que cada caso requiera. Página 108 de 188 Clave: 2660-005-004 . jeringas con capacidad acorde con el procedimiento. equipo de aspiración bronquial. etiquetas o tela adhesiva para membrete. agujas hipodérmicas de diversos calibres y longitudes. Verifique la preparación del paciente de acuerdo con las indicaciones. papel sanitario y toallas desechables. Evite la contaminación de las muestras. bolsas recolectoras. torundas con agua. abatelenguas y aplicadores. número de cama. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. ligaduras.Equipo y materiales: Carro de transporte. Reponga la dotación del equipo necesario para la recolección de los productos. equipo de acuerdo con el procedimiento que se va a realizar. cómodo y orinal. sondas de acuerdo con la edad del paciente. Efectúe los registros correspondientes una vez terminados los procedimientos. charola o canastilla con tubos de ensayo de diversos calibres y condiciones de acuerdo con los diferentes procedimientos. Retire el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. solicitudes de laboratorio. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. Membrete el recipiente con nombre. Haga llegar las muestras al laboratorio con oportunidad y seguridad. torundas con solución antiséptica. recipiente graduado. batas y cubrebocas. Realice los procedimientos con maniobras suaves. torundas con jabón. recipiente colector de acuerdo con el procedimiento (tubos de ensayo. Explique al paciente la razón del procedimiento. guantes. Nota: En la recolección de muestras para cultivo el material que se use debe ser estéril.

Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se expectore y cerrar herméticamente al concluir las 24 horas Página 109 de 188 Clave: 2660-005-004 . 1 Muestra de sangre Instrucciones de operación. Extraiga la muestra de sangre cantidad solicitada por el laboratorio. Sujete o inmovilice al paciente cuando sus condiciones generales lo ameriten.• • • Tenga listas las muestras a la hora establecida para que el personal de laboratorio las recoja. 3. siga el procedimiento de vía intravenosa. corrobore la identificación del paciente. • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad.20. • Indique al paciente que expectore en el centro del recipiente para recoger la secreción bronquial y tape éste perfectamente. Registre la hora al iniciar la colección. 2 Muestra de expectoración Instrucciones de operación. Notifique al médico las alteraciones en la muestra. Deposite la sangre en los tubos correspondientes de acuerdo con las indicaciones específicas del laboratorio. Muestra de 24 horas: • • • Realice las acciones antes enunciadas. Verifique que el paciente esté en ayuno en los casos requeridos. en la piel o en el estado general del paciente. Deje limpio y cómodo al paciente una vez realizado el procedimiento.20. 3.

• • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad. Evite la contaminación de la orina con materia fecal. Página 110 de 188 Clave: 2660-005-004 . Solicite al paciente que orine en el cómodo u orinal. Vierta la cantidad de orina que se necesite para el estudio en el frasco colector y taparlo. bata y guantes si es necesario Abra el equipo y colocar al frasco un tapón de hule con doble tubo (tubo de Luken). Despegue el protector y adherir la bolsa colectora en la región perigenital. Retire el tapón de hule. En pacientes inconscientes o pediátricos • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal con miembros pélvicos flexionados y separados. 3. Evite la contaminación al colectar la muestra. bata y guantes. previa inmovilización total a través de la técnica de sujeción con sabana.3 Muestra de recolección orina para examen general Instrucciones de operación. Aspire las secreciones de manera que caigan en el frasco estéril. Realice aseo de genitales.En pacientes inconscientes o pediátricos: • • • • • • • • • Instale al paciente en posición de Fowler. Colóquese cubreboca.20. Conecte el tubo corto al aspirador y el largo a la sonda de polietileno que va al paciente. cerrar el frasco herméticamente con la tapa. Verifique que el paciente no haya ingerido alimentos antes de recolectar la muestra. en caso necesario realizar sujeción. Proporcione al médico cubreboca.

para recolectar la muestra. deseche la primera parte de la micción y cuide de que no se derrame el contenido. • En pacientes inconscientes o pediátricos: • • Efectúe las acciones enunciadas en la recolección de muestra de orina para examen general en pacientes inconscientes o pediátricos. Muestra de orina de 24 horas: • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad. Registre la hora de inicio de la colección de la muestra. Proporcione al paciente el frasco estéril destapado y solicítele que orine directamente en él. Efectúe el sondeo vesical por indicación médica. Procure colectar la primera orina de la mañana. Cierre el frasco herméticamente al concluir las 24 horas. 3. Página 111 de 188 Clave: 2660-005-004 .20. Coloque el cómodo al paciente cuando se requiera realizar aseo de genitales. Coloque el cómodo o riñón en la región glútea para depositar los desechos resultantes del aseo realizado.• • • • Vigile frecuentemente al paciente hasta obtener la muestra.4 Muestra para Urocultivo Instrucciones de operación • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. extreme las medidas de asepsia. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se agregue una nueva muestra. Tape el frasco sin contaminar la parte interna y la muestra. Retire la bolsa colectora y vierta la muestra de orina en el recipiente.

palpación. Página 112 de 188 Clave: 2660-005-004 . equipo de termometría. estuche completo de diagnóstico. espejos de diferentes tamaños y pilas). Solicite al paciente que evacúe en el cómodo.20. Participación en la exploración física Concepto: Son las maniobras que realiza el personal de enfermería para asistir al paciente durante la inspección. Coloque con el abatelenguas las heces en el recipiente colector y tápelo. Medidas específicas de control y seguridad. cinta métrica. riñón con solución jabonosa. abatelenguas e hisopos. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur y charola de mayo. Evite que la materia fecal se mezcle con la orina Evite proporcionar laxante previo a la recolección 3. Tome las heces del pañal en pacientes inconscientes o pediátricos. percusión y auscultación que efectúa el médico y/o la enfermera(o). equipo de exploración vaginal o rectal.3. otoscopio. hojas de registros de enfermería.5 Muestra de materia fecal Instrucciones de operación • • • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad. martillo de reflejos. bolsa de desechos verdes o rojas.21. lápiz dermográfico. lámpara de mano. estetoscopios de Pinard y biauricular. (fuente para luz. guantes estériles. Objetivo: Facilitar al médico y a la enfermera la valoración clínica del estado del paciente. • • Cerciórese de solicitar el consentimiento informado. alfileres. oftalmoscopio. papel kraft. esfigmomanómetro. Principio: El respeto a la individualidad y la actitud amable de la enfermera influyen en el estado emocional del paciente. Descubra solamente el área que se va a explorar. recipiente con torundas húmedas. jalea lubricante. rinoscopio. báscula pesabebés.

Facilite el arreglo general del paciente y déjelo cómodo. Efectúe los procedimientos indicados por el médico y proporcione la información requerida. Página 113 de 188 Clave: 2660-005-004 . Respete la individualidad del paciente y asístalo durante la exploración.• • • Durante la exploración médica no abandone el área.22 Participación en la punción lumbar Concepto: Son las maniobras que se efectúan para colaborar con el médico en la obtención del líquido cefalorraquídeo mediante la inserción de una aguja especial o catéter en el espacio subaracnoideo entre la tercera y cuarta vértebras lumbares. Integre el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente o al sitio de la exploración. Objetivo: Participar con el médico en la punción del conducto raquídeo del paciente para obtener líquido cefalorraquídeo o aplicar sustancias medicamentosas con fines diagnósticos o terapéuticos. Realice las anotaciones correspondientes en los registros específicos. Proporcione al médico los elementos necesarios para realizar la exploración. Evite corrientes de aire y proteger al paciente contra accidentes. el funcionamiento y las condiciones de asepsia del equipo y material que se utilizará durante la exploración. Recoja el equipo y dele el cuidado posterior a su uso. 3. Explique al paciente en qué consiste el procedimiento si su edad y condiciones generales lo permiten. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Colóquelo en la posición requerida y descubra la región que se va a explorar. Verifique la integridad.

compresa de envoltura. curaciones o unidad del paciente. Instrucciones de operación: • • • • Integre el equipo y llévelo al cuarto clínico. tela adhesiva. bata. la enfermera deberá mantenerlo en dicha posición durante el procedimiento de la manera siguiente: sentar al paciente en el borde de la mesa. Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. dos agujas de raquia. cubrebocas. pinza de forcipresión. Observe el estado general del paciente durante todo el procedimiento e informe al médico cualquier alteración que se presente. recipiente para basura municipal y RPBI. proporcione al médico el anestésico y el catéter si es necesario. llave de tres vías. de no poder hacerlo. El líquido cefalorraquídeo es un vehículo que facilita la conducción de medicamentos o anestésicos a regiones específicas que por otra vía no son accesibles. guantes estéril. tubos de ensayo con tapón de hule. raquimanómetro (opcional). equipo estéril para punción lumbar con: charola. Explique las maniobras que se realizarán y el propósito del procedimiento si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten Coloque al paciente en decúbito lateral con la espalda a lo largo del borde de la mesa de exploración. Abra el equipo estéril con técnica aséptica. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur. pasar el pañal o la sábana por los huecos poplíteos. flexionadas las rodillas sobre el abdomen con la cabeza y el cuello tratando de tocar las rodillas con el mentón y la barbilla pegada el tórax. gasas y torundas estériles. • • • Página 114 de 188 Clave: 2660-005-004 . gorro. cubreboca. agujas hipodérmicas. vasos. bata y guantes. el aspecto y el color del líquido cefalorraquídeo indican patología. xilocaína o novocaína. cruzarlos por el frente del tórax Proporcione al médico gorro.Principios: El cambio y alteraciones de la presión normal. jeringas hipodérmicas. compresa hendida. agua y jabón. Medidas de seguridad y control • • Respete y cuide la individualidad del paciente. Indique al paciente que sostenga la posición anterior. pañal o sábana.

Página 115 de 188 Clave: 2660-005-004 .23 Curaciones Concepto: Son las maniobras asépticas efectuadas en una lesión para realizar lavado mecánico y aplicar sustancias medicamentosas o antisépticas. número de seguridad social. utilice éste como medio para la aplicación del anestésico o sustancia medicamentosa Acueste al paciente en decúbito dorsal sin almohada al terminar el procedimiento y por el tiempo que el médico prescriba. en su caso en la colocación del raquimanómetro para medir la presión y registrar el dato. Principio: Las heridas o lesiones tratadas de manera aséptica cicatrizan con menor reacción tisular. Reciba los tubos con la muestra debidamente tapados e identificados con los datos del paciente nombre.• • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. número de cama. servicio. Ayude al médico. Realice las anotaciones correspondientes en los Registros clínicos de enfermería. péguela con tela adhesiva en el sitio de punción después de que el médico retire la aguja. Envíe inmediatamente la muestra al laboratorio si el examen es citoquímico. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Haga compresión con una gasa estéril. Verifique que el paciente esté limpio y cómodo. Fije el catéter cuando se requiera. Objetivo: Evitar infecciones y favorecer la cicatrización. • • • • • • • • 3. fecha y hora de colección.

equipo de curación estéril con el número de instrumental en relación con la magnitud y complejidad de la curación (pinzas de forcipresión. Página 116 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . Notifique al Comité de Infecciones la presencia de signos de inoculación (exudado. abscesos o dehiscencia) de acuerdo con las normas. Instrucciones de operación • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. proporcione lo necesario y efectué la fijación del apósito al término de la misma. Asista al paciente y al médico durante la curación. Retire el apósito con movimientos suaves y deposítelo en la cubeta o bolsa para desechos municipales o de RPBI. proporcione material estéril. material estéril colocado en recipiente cerrado: guantes. considerando la magnitud y las características de la herida. apósitos. tijera de mayo recta o curva. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. Ofrezca al médico gorro. charola. Integre el equipo y trasládelo al sitio en donde se va a efectuar la curación. Medidas de control y seguridad • • • Observe estrictamente durante el procedimiento los principios de asepsia y antisepsia. material no estéril: cubrebocas y gorro. cubrebocas. soluciones y medicamentos en la cantidad necesaria. tensoplast). pinza de disección fina). acetona y benjuí. matraces o recipientes con: solución germicida. agua estéril. batas estériles (opcionales). Instale al paciente cómodamente con ropa limpia. abatelenguas. bata y guantes estériles (si es necesario). tijera para puntos. solución de irrigación o fisiológica.Equipo y materiales: Carro de transporte. jabón liquido quirúrgico. sustancias o emolientes indicados. bote para desechos municipales y RPBI. gasa Retelast. Proteja y respete la individualidad del paciente. gasas. dolor. Abra asépticamente el equipo de curación. descubra solamente la región de la curación. tela adhesiva o microporo. vendas (elásticas. Explique al paciente la razón del procedimiento y prepárelo físicamente.

Página 117 de 188 Clave: 2660-005-004 . mascarilla o campana cefálica. Nota: Inicie la curación de la herida del centro a la periferia. después de tocar la periferia de la herida no volver a hacerlo. sonda para oxígeno. Principios: Una mezcla de oxígeno en una inspiración permite el intercambio normal de gases en el alveolo. en los Registros clínicos de enfermería. de lo "más limpio a lo sucio". Solicite el cambio de tanque con oportunidad. Equipo y materiales: Toma de oxígeno con manómetro o fluómetro. Verifique que las concentraciones de oxígeno sean las indicadas por el médico. su observación y hallazgos. Evitar daños posteriores a la falta de oxígeno. las muestras al laboratorio. catéter nasal. en su caso. recipiente humidificador (borboteador). debidamente identificadas y con la documentación correspondiente. El suministro insuficiente de oxígeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. Evite que el oxígeno pase sin humidificar y que éste llegue a los ojos. agua bidestilada. 3. regulador. Envíe.• • • Registre el cumplimiento de la indicación. conos. tarjeta única de medicamentos. Aplique los principios básicos de asepsia cuando la enfermera realice este procedimiento. Oxigenoterapia Concepto: Es el conjunto de medios que se utilizan para suministrar oxígeno al organismo y mantener la concentración normal de este elemento en la sangre. Medidas de control y seguridad • • • • Cumpla con las reglas de asepsia y antisepsia en la ministración de oxígeno.24. tubo para conexión. Objetivos: Mejorar problemas de hipoxia moderada mediante métodos simples de administración de oxígeno. Obtener mayor concentración de oxígeno en la sangre del paciente.

en forma simultánea. Mantenga las vías respiratorias superiores permeables. Compruebe la permeabilidad y presión del oxígeno Instale y fije el medio utilizado para la administración de oxígeno al paciente. lavar la cara y proteger la piel. Membrete el borboteador con fecha y hora en la que se instaló. Conecte el tubo de extensión al borboteador y el otro extremo al medio que se va a utilizar para la administración del oxígeno al paciente. Integre el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.• • • • Evite el uso de grasas y aceites. Reemplace el agua bidestilada del borboteador cada 24 horas. elevadas concentraciones de oxígeno y administración de sustancias medicamentosas y fluidificantes. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Verifique la funcionalidad del equipo que se va a utilizar. Retire la mascarilla y el catéter nasal periódicamente. Explique al paciente la razón del procedimiento. Observe la reacción del paciente durante los primeros minutos presencia de signos y síntomas de alarma. e identifique la Deje al enfermo cómodo en posición de Fowler (si no existe contraindicación) Haga las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. Abra el flujo de oxígeno hasta obtener el número de litros indicado por el médico.25 Ambiente húmedo Concepto: Son los mecanismos utilizados para proporcionar al paciente. 3. Vierta agua en el borboteador hasta la mitad de éste. humedad. Página 118 de 188 Clave: 2660-005-004 .

conductos y conexiones de los aparatos. Mantenga limpios y permeables los filtros. Medidas de control y seguridad • • • • • Aplique correctamente los principios de asepsia y antisepsia en el manejo de estos aparatos. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Explique al paciente y al familiar la finalidad de las maniobras. hule clínico. Use únicamente agua destilada. agua destilada. Coloque el hielo. y controlar su temperatura corporal. Coloque el equipo médico prescrito de acuerdo con las indicaciones de operación que marque el Instructivo de Manejo y Funcionamiento de Aparatos (cámara de Croupette. tanque de O2 o red central. Ponga agua destilada en el recipiente respectivo hasta la señal indicada e instálelo en el sitio determinado. Equipo y materiales: Cámara de Croupette y nebulizadores.Objetivos: Fluidificar las secreciones de la parte superior de las vías respiratorias y facilitar la expulsión de dichas secreciones. pañales. Permita el intercambio de aire periódicamente para evitar concentraciones nocivas dentro de la cámara. nebulizadores y otros). Página 119 de 188 Clave: 2660-005-004 . Instrucciones de operación: • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Humidificar el tracto respiratorio y disminuir el edema. Principio: La presencia de secreciones o edema laríngeo impide la ventilación pulmonar. el medicamento o la sustancia fluidificante de acuerdo con la prescripción médica en el depósito exprofeso y notifique su funcionamiento. Evite que el paciente permanezca con ropa húmeda y sobre ella. mantener el nivel de ésta y en cada cambio lavar correctamente el recipiente.

solución salina o agua bidestilada. equipo de curación. soluciones antisépticas. cinta de algodón. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. en caso de pacientes traqueostomizados.• • • • Cumpla las indicaciones médicas relacionadas con la dosis de medicamentos y concentraciones de aire. cánulas de traqueotomía. mesa pasteur con bolsa de desecho. Equipo y materiales: Fuente de aspiración con tubos y conectores adaptados. Medidas de control y seguridad • • • • Evite que el frasco colector de secreciones rebase el nivel que propicie el reflujo de su contenido en el paciente. Página 120 de 188 Clave: 2660-005-004 . humedad y oxígeno. por lo que el individuo debe respirar libremente. Deje cómodo al paciente. Aplique oxígeno directamente a la cánula cuando éste sea necesario.26. charola de mayo. Ajuste perfectamente todas las conexiones y tapones del equipo para evitar fugas. Objetivo Facilitar el intercambio de gases Principio: El oxígeno es el elemento indispensable para la vida. guantes y cubrebocas. catéter estéril de caucho o polietileno para aspiración según la edad del paciente. medicamentos fluidificantes si están indicadas. cánulas orofaríngeas y jeringas. equipo de aspiración estéril (riñón. Permeabilidad de las vías respiratorias Concepto: Son las acciones que se realizan para mantener libre de secreciones la porción superior del tracto respiratorio. vaso y gasas). Identifique correctamente las partes de la cánula antes y después de efectuar el procedimiento. 3. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería.

Alterne la aspiración con la ventilación a intervalos breves cuando el paciente tenga instalado respirador. en caso de que esté traqueostomizado.• • Oriente al paciente en el manejo de cánula completa y aspiración de secreciones. Colóquese el cubreboca. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Página 121 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • . Tome la sonda y conecte su extremo al tubo de aspiración. Abra el equipo de aspiración y vierta en el recipiente la solución salina necesaria. Desobture o desdoble la sonda y con movimientos rotatorios vaya extrayéndola para aspirar las secreciones. Instile solución salina para humidificar las secreciones en caso necesario. Introduzca la sonda suavemente en la cavidad que se va a aspirar (narina. Recabe del paciente que sale del hospital con cánula la firma en el vale correspondiente. Abra la succión y colóquese los guantes. según el caso. Explique al paciente la razón del procedimiento y ofrezca papel y lápiz para comunicarse. Retire y lave la endocánula con jabón y agua a presión en caso de paciente traqueostomizado. boca u orificio de la cánula de traqueotomía). en caso de egresar sin endocánula. obturando su luz mediante un doblez de la misma para evitar el vacío al hacer la introducción. Coloque al paciente en posición de Fowler o en decúbito dorsal. Aspire pequeñas cantidades de solución para limpiar el interior de la sonda y con una gasa limpie el exterior cuantas veces sea necesario. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Inicie la aspiración por la cavidad más obstruida.

e instálela en la cánula del paciente. sondas pleurales de acuerdo a la indicación médica. campos y bata estéril. Objetivo: Restablecer la presión subatmosférica en la cavidad pleural. conservando al mismo tiempo su presión negativa. soluciones antisépticas. gasas y tela adhesiva microporosa. guantes. Principio: La presión negativa del espacio intrapleural permite la expansión y compresión de los alvéolos pulmonares durante la respiración. pinzas para hacer presión o seguros. Página 122 de 188 Clave: 2660-005-004 . equipo estéril para punción pleural.27 Drenaje torácico Concepto: Son las maniobras que se realizan para drenar líquido o aire del espacio pleural y del mediastino. mesa Pasteur. Dé comodidad al paciente. informe la sintomatología y las características correspondientes.• • • • • • • • Pase gasa o aplicador humedecido por la luz de la endocánula para el aseo correspondiente. permitiendo así la reexpansión del pulmón.tubos de hule o ticón para conexiones. charola de mayo. Equipo y materiales: Fuente de aspiración. cubreboca. Efectúe los registros correspondientes de enfermería. adaptadores. Proporcione los cuidados posteriores al equipo. Cubra con gasa húmeda el orificio de entrada de la cánula instalada en el paciente. solución salina o bidestilada. Efectúe la limpieza y cure la herida de traqueotomía y cambie la cinta de sostén en caso necesario. Asista al enfermo con insuficiencia respiratoria y avise al médico si ésta se acentúa. 3. equipo desechable (pleurovac). Observe las reacciones del paciente en caso de requerir oxigenación y alterne las fases de aspiración con las de oxigenación.

Medidas de seguridad y control • . • • • • • • Observe si hay signos y síntomas de neumotórax Asegúrese de que las conexiones de lo tubos estén firmemente fijados con cinta Mantenga el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. Observe periódicamente la corriente /salida del tubo torácico y la fuga de aire Observe si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico Observe y registre el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón con tinta del color correspondiente al turno la cantidad drenada y fecha. Ayude al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas

Instrucciones de operación • • • • Integre el equipo y llévelo al sitio de instalación de la sonda pleural o mediastinal (quirófano o cuarto clínico). Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Explique al paciente la razón del procedimiento. Coloque el agua destilada o la solución fisiológica sistema y ensamblar a éstos las conexiones con técnica aséptica, verificando su funcionalidad; marcar los niveles de solución. Coloque al paciente en la posición requerida por el médico para la instalación de la sonda pleural. Proporcione al médico gorro, cubrebocas, bata, guantes estériles y abra el equipo pleural con técnica aséptica. Asista al paciente y al médico durante la instalación de la sonda. Coloque al paciente en posición de Fowler; conecte el equipo a la sonda pleural instalada previamente y despinzarla. Observe las reacciones del paciente y el líquido drenado.

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Pinze la sonda y dé aviso al médico responsable del servicio en caso de presentarse reacciones indeseables. Traslade al paciente a su unidad con las medidas de seguridad pertinentes y déjelo cómodo y limpio. Efectúe las anotaciones en los Registros de enfermería. Dé cuidados posteriores al equipo usado.

3.28 Instalación de sondas en esófago o estómago Concepto: Son las maniobras que se realizan para introducir una sonda por boca o nariz hasta el tracto gastrointestinal. Objetivos: Lograr la hemostasia de venas sangrantes en el esófago o la parte superior del estómago. Mantener la cavidad gastrointestinal libre de gases o secreciones con fines de estudio o tratamiento, o que alteren el funcionamiento general de ésta. Remover y extraer del estómago sustancias tóxicas. Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por vía oral. Principios: La compresión de vasos sanguíneos produce hemostasia. La disminución o ausencia del peristaltismo ocasiona la formación de gases y secreciones. La mucosa gástrica es sensible a la presencia de irritantes y a la absorción de tóxicos. Equipo y material: Mesa Pasteur, charola de mayo, sonda de acuerdo a la indicación médica (SangstakenBlakemore, Levin, Miller-Abbott, Nelaton) y la medida de acuerdo al paciente, lubricante hidrosoluble, jeringa asepto, riñón, gasas, guantes y cubre boca, solución salina o bidestilada (en caso necesario agua fría, según prescripción), tela adhesiva microporosa, conector de plástico si fuera necesario. Medidas de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de la sonda antes de introducirla pruebe los globos distendiéndolos con aire. Evite la tracción excesiva para prevenir la asfixia al ascender los globos esofágico y gástrico y evitar comprimir la parte superior de las vías respiratorias.

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Registre la fecha y hora de colocación de la sonda, controlando el tiempo de insuflación de los globos para evitar necrosis y úlceras. Verifique periódicamente que la sonda no se mueva de la marca señalada o se obstruya en su trayecto. Realice lavados periódicos y movilización de la sonda de acuerdo con la prescripción y bajo vigilancia médica. Extreme los cuidados en la aspiración de secreciones en pacientes con sonda de Sangstaken-Blakemore. Asee frecuentemente la cavidad bucal con agua bicarbonatada. Vigile el estado de alerta y sujete al paciente en caso necesario. Ministre aceite mineral 30 minutos antes de retirar la sonda por indicación médica y verificar que los globos estén totalmente desinflados antes de retirarla. Compruebe la correcta colocación de la sonda, observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal, comprobando la coloración de los tegumentos

Instrucciones de operación • • • • • • • • Oriente al paciente y familiar acerca del procedimiento que se va a realizar, explique la razón de que se utilice esta sonda gastrointestinal. Seleccione el tipo y tamaño de la sonda naso gástrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la inserción Verifique el funcionamiento del aparato de succión. Integre el equipo y trasládelo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Realice lavado de las manos antes y después de realizar el procedimiento y cada vez que sea necesario. Sujete al paciente y colóquelo en posición de Fowler y cúbrale el pecho con la toalla. Abra los materiales estériles y ponga lubricante en una gasa. Ofrezca los guantes al médico si éste va a efectuar el procedimiento (sondas de Sangstaken-Blakemore, Miller-Abbott o Nélaton).
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encender y graduar su intensidad verificando la succión y anotar en él la fecha y hora de iniciación. Lubrique e introduzca la sonda de acuerdo con las indicaciones médicas (por boca o nariz) con movimientos delicados. Proceda a fijar la sonda en la base de la narina con cinta adhesiva. Fouché o Nélaton) de acuerdo con la indicación médica. Indique al paciente que degluta saliva y dele pequeños sorbos de agua al ir pasando la sonda. Realice lavado gástrico con solución salina o agua helada para extraer los restos de sangre y ministrar los medicamentos indicados. enróllela sobre la mano. en caso necesario. evite que se mueva y asegúrela en caso necesario. Verifique que esté en la cavidad gástrica aspirando el contenido al llegar a la marca establecida. Proporcione un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante la inserción Proceda a calzarse los guantes si la enfermera va a instalar la sonda. marcando el nivel de introducción. Participe con el médico en la fijación del extremo libre de la sonda. Alterne introducción y drenaje de agua o solución cuantas veces sea necesario al tratarse de lavado gástrico. Efectúe la conexión entre la sonda y el aparato de succión si éste ha sido indicado. Instale el casco o la careta al paciente en caso de contar con ellos.• • • • • • • • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. Tome la sonda (Levine. • • • • • • • Página 126 de 188 Clave: 2660-005-004 . observar sus características y realizar las anotaciones en los Registros de enfermería. Controle las cantidades ingeridas y excretadas. Insufle los globos de las sondas en caso necesario y de acuerdo con la prescripción médica. medir la porción que se va a introducir de la base de la nariz al lóbulo de la oreja y marcarla.

Proporcione los cuidados finales al equipo. en un sólo movimiento para evitar náusea o vómito. Página 127 de 188 Clave: 2660-005-004 . 10 al 24. jeringa asepto. Deje cómodo al paciente. pasta lassar. toalla. Equipo y materiales: Charola con equipo para irrigación. polvos de aluminio o de karaya). 3. tripié y cómodo si es necesario.29 Irrigación por colostomía Concepto: Son las acciones que se efectúan para limpiar el intestino a través de una estoma en la pared abdominal. medicamentos protectores de la piel (benjuí. hule o tela de plástico. mantenerlo limpio y regular su funcionamiento cuando éste no se realice por vía natural. Cierre el circuito de irrigación en caso de dolor. riñón o lebrillo. Anote las observaciones pertinentes en la hoja “Registros clínicos. solución indicada (tibia). gasas. lubricante. sonda de nélaton No. recipiente con capacidad de dos litros o 750 ml. guantes. bolsa de colostomía. pinza de forcipresión. Medidas de control y seguridad • • • • Introduzca solamente la cantidad prescrita en cada ocasión. Objetivo: Evacuar el intestino. sangrado u otro síntoma y avisar al médico. Instale la sonda sin forzar el paso de la misma por la luz de la colostomía para no provocar perforación intestinal.• • • • Proceda a pinzar la sonda antes de retirarla y hacer esto último. adaptador. Principio: La colostomía es compatible con la participación activa en la vida social y de trabajo. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Efectúe la irrigación a la misma hora para provocar regularidad en el movimiento intestinal.

Coloque lubricante en una gasa y cálcese los guantes. vaciándolas posteriormente. repita la operación hasta que el agua salga limpia. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario Proteja la cama con el hule clínico o al paciente Coloque al paciente en decúbito lateral del lado de la colostomía si está encamado. Descubra únicamente la región colostomizada. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente.• Otorgue educación al paciente y al familiar para que realicen el aseo antes de salir del hospital. Instale el recipiente en el tripié a 45 cm de altura sobre el nivel de la colostomía. Retire la pinza del tubo y permita que la solución pase al goteo indicado en la cantidad prescrita. Retire la sonda al terminar la irrigación y deje que la solución y las heces salgan al recipiente. • • Página 128 de 188 Clave: 2660-005-004 . Introduzca suavemente la sonda por el estoma de 7 a 15 cm y conectar con el tubo de irrigación. Oriente y adiestre al paciente en las maniobras que se realizarán y explicarle el propósito del procedimiento. purgue el tubo y pínzelo. Prepare el recipiente con la solución indicada para la irrigación o el lavado. Irrigue con la jeringa asepto hasta que la solución salga limpia. en caso de lavado. Vigile que la cantidad de solución introducida salga de la colostomía. o sentado. Coloque el riñón o lebrillo por debajo de la colostomía y solicite al paciente que lo sostenga.

distensión abdominal y avisar al jefe inmediato o al médico. e instale la bolsa de la colostomía. Suspenda el procedimiento en caso de dolor. equipo desechable de enema. Objetivo: Efectuar la limpieza de la porción terminal del colon mediante la introducción rectal de sustancias con fines de tratamiento o de diagnóstico. papel sanitario. Deje cómodo y limpio al paciente. Aplique lubricante sobre el asa intestinal. Equipo y material: Carro de transporte. tripié o gancho portasueros. En el colon se efectúa la última etapa de transformación del residuo de la digestión. riñón. por lo que algunos medicamentos pueden introducirse en él para tratamiento. Principios: Las soluciones emolientes reblandecen las materias fecales y estimulan el peristaltismo intestinal. guantes.• • • • • Asee y seque la región circundante y protéjala con el medicamento indicado. charola con recipiente con capacidad de acuerdo con la edad del paciente y la cantidad de solución indicada. tubos de conexión del recipiente y pinza de obturación. cómodo. soluciones y sustancias medicamentosas indicadas. Introduzca suavemente la sonda sin forzar. Medidas de control y seguridad • • • • Evitar la aplicación si el paciente tiene un historial de colitis ulcerosa o enteritis local. sondas de Nélaton del número indicado. Página 129 de 188 Clave: 2660-005-004 .30 Enema evacuante Concepto: Instilación de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior. Informe al paciente de que puede presentarse retortijones y urgencia de defecación. lubricante hidrosoluble. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. gasas y tela adhesiva. Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. 3. Son las acciones que se efectúan para introducir sustancias en el colon a través del recto.

separe los glúteos para visualizar el orificio anal e introduzca la sonda suavemente. Instale el recipiente en el tripié o gancho portasueros. pinzando oportunamente el tubo. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. Repita las maniobras si es necesario para continuar pasando las soluciones o sustancias de acuerdo con la indicación médica. Proporcione al paciente papel sanitario para la limpieza del recto o asistirlo si es necesario. Cierre el tubo conector. de 5 a 10 centímetros. Vigile que la temperatura de la solución sea la indicada. sin molestar al paciente. Coloque al paciente en posición de Sims. Proceda a lavarse las manos antes. de acuerdo con la talla del paciente. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Quite con una gasa las secreciones o excedente de lubricante de la punta de la sonda o cánula y colóquela en el riñón. Oriente al paciente acerca del procedimiento. después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Deje limpio y cómodamente instalado al paciente. Página 130 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese los guantes. Proceda a desobturar el tubo y permitir que la solución pase lentamente. Adapte el tubo conector con la sonda o cánula. Respete y cuide la individualidad del paciente.• • • Evite la entrada de aire al recto. a una altura de 50cm aproximadamente y obturando el tubo conector. púrguelo y lubrique la sonda o cánula. retire la sonda y permita que evacue el paciente si lo solicita. preferentemente al lado derecho en la orilla de la cama y descubrir solamente la región glútea.

Vaciar la vejiga antes de una intervención quirúrgica.31 Drenaje urinario Concepto: Son las acciones que se realizan para extraer la orina que contiene la vejiga a través de una sonda o catéter. gasas estériles. tela adhesiva hipoalérgica. cómodo. compresas estériles. charola con: Sondas de Foley del número indicado. Obtener la orina sin contaminar para exámenes de laboratorio. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. bolsa para drenaje urinario (sistema cerrado). lubricante hidrosoluble. jabón líquido. guantes estériles. Fije el catéter suprapúbico. pinza de forcipresión. Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. Objetivos: Vencer algún obstáculo en el vaciamiento normal de la vejiga. Mantener el vaciamiento permanente de la vejiga.• Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. Mantenga un cuidado de la piel meticuloso en pacientes Página 131 de 188 Clave: 2660-005-004 . Anote las características del líquido drenado. riñón o recipiente estéril. Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. Coloque al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario Vacíe el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados. Principio: La retención de la producción urinaria produce desde alteraciones mecánicas hasta intoxicaciones graves en el organismo. agua estéril o solución de irrigación. jeringas asepto e hipodérmicas. 3. Equipo y material: Carro de transporte.

Tome la jeringa hipodérmica previamente cargada con solución estéril o aire y llene el globo con la cantidad correspondiente si se va a dejar a permanencia la sonda. jabón y agua estéril o solución de irrigación. Conecte la sonda al tubo de derivación del sistema cerrado para drenaje urinario. extremando la limpieza en la región interna de los labios o en el prepucio. Instrucciones de operación • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. y en decúbito prono. con las piernas extendidas en pacientes del sexo masculino. respectivamente. en su caso. Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. Proporcione los guantes al médico o cálcelos en caso de que la enfermera efectúe la instalación de la sonda. según el sexo del paciente. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Página 132 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . Corrobore la permeabilidad de la sonda o catéter y si se trata de sonda de Foley insufle el globo de seguridad para comprobar su funcionalidad. Informe al paciente el propósito y desarrollo del procedimiento. Coloque a la paciente en posición ginecológica e instale el cómodo. tome el catéter o sonda y lubrique la punta enrolle el otro extremo en la mano. gasa. Limite la región con compresa hendida. riñón o cómodo para que salga la orina con mayor facilidad. descubriendo únicamente la región urogenital y acercando el recipiente colector (riñón). Proceda a introducir suavemente el catéter o la sonda con movimientos gentiles Coloque el extremo libre de la sonda en el recipiente estéril. Separe y levante los labios menores en pacientes femeninos y en masculinos bajar el prepucio hasta localizar el meato urinario. y retire los guantes. Seque la piel del área de fijación de la sonda y protéjala con tintura de benjuí.• Observe si hay distensión abdominal. Efectúe el aseo genital utilizando pinza.

cargando la jeringa asepto con la solución o el medicamento indicado. Proteja al paciente y la cama para evitar humedecerlos. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Observe minuciosamente las características de la orina y los líquidos de retorno. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Abra los materiales estériles con técnica aséptica. Evite introducir aire a la vejiga o mayor cantidad de solución de la prescrita. Cumpla con el tiempo de retención de la solución o sustancia medicamentosa de acuerdo con la indicación médica. Anote las observaciones en la hoja “Registros clínicos.• • • • • • Fije la sonda y anotar fecha y hora de instalación en las telas adhesivas. Proceda a pinzar la sonda vesical y desconectarla del tubo de derivación. Verifique la integridad del globo de seguridad antes de introducir la sonda y su vaciamiento al retirarla. Retire la sonda lentamente cuando no esté indicada su permanencia. Deje limpio y cómodo al paciente. ajustar el pivote a la sonda evitando contaminarla e inyectar lentamente la solución o medicamento a la vejiga. Tome la jeringa asepto. Instrucciones de operación: • • • • • • • Evite desconectar la sonda del tubo de derivación cuando no esté debidamente justificado.32 Irrigación vesical: Medidas de control y seguridad • • Proteja al paciente de infecciones mediante el manejo aséptico de todos los materiales que se usen en cada una de las maniobras que se realicen. Página 133 de 188 Clave: 2660-005-004 . secar el meato y la región perianal. 3.

Principios: Cuando la concentración de glucosa en sangre es alta y rebasa la capacidad de reabsorción del riñón. destrostix u otro reactivo similar. La presencia de cuerpos cetónicos en orina es signo característico del metabolismo incompleto de grasas. cómodo. Proceda a lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. torundas con alcohol. oriente y adiestre al paciente o familiar sobre el procedimiento. así como la presencia de glucosa y cuerpos cetónicos en orina. gotero. alternando con la introducción del mismo cuantas veces sea necesario. tubo de ensayo. Deje salir el líquido de la vejiga. Instrucciones de operación • • • • Detección de glucosa y acetona en orina: Integre el equipo y trasládelo al cuarto séptico. agua. Equipo y material: Pastilla de clinitest o acetest.• • • Repita la maniobra anterior cuantas veces sea necesario de acuerdo con la indicación médica. papel sanitario abatelenguas y recipiente para muestras. Objetivo: Identificar en heces fecales el sangrado de tubo digestivo. Página 134 de 188 Clave: 2660-005-004 . lanceta o aguja para punción. labstic. 3. La presencia de la sangre en heces fecales denota sangrado del tubo digestivo. toallas desechables. Explique. orina para examen. ésta aparece en la orina. escala cromática específica. papel blanco limpio. orina y heces. para coadyuvar al diagnóstico y tratamiento oportuno. Realice el control de la entrada y salida de líquido de la vejiga al terminar la irrigación.33 Toma de reactivos Concepto: Son los métodos que se utilizan para detectar alteraciones en sangre.

Página 135 de 188 Clave: 2660-005-004 . puncionar con aguja hipodérmica o lanceta y presionar hasta obtener una gota gruesa de sangre. mental y emocional del paciente y del familiar. lóbulo de la oreja o talón). Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Detección de glucosa en sangre: • • • • • • Integre el equipo en el cuarto clínico o de curaciones y trasladarlo a la unidad del paciente o al sitio donde se vaya a realizar el procedimiento. Oriente al paciente respecto al procedimiento y a la razón de éste. 3. Objetivos: Participar con el equipo de salud en la preparación física. Efectúe la asepsia de la región (digital.• • • • Recoja la muestra y llévela al cuarto séptico. en pacientes con drenaje urinario verificar que la muestra sea reciente. Deposite la gota de sangre en la tira reactiva y comprima la región puncionada para evitar el sangrado. Contribuir a una rápida recuperación y evitar complicaciones. Realice las acciones que señala el instructivo del reactivo específico que se va a utilizar. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Registre los resultados de la prueba. Coadyuvar con el personal del área quirúrgica para que la operación se lleve a cabo con menos riesgos. Proceda a lavarse las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.34 Cuidados a Pacientes Quirúrgicos Concepto: Es el conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería desde que el paciente ingresa para ser intervenido quirúrgicamente hasta su egreso.

gasas. Realice los trámites correspondientes para hacer llegar la solicitud de operaciones al quirófano de acuerdo con lo establecido. Ratifique la programación de intervención del paciente en el programa de cirugía del día.Principios: El paciente tranquilo disminuye el riesgo de alteraciones cardiorrespiratorias. recipientes con agua y jabón. camisón abierto. riñón. jeringa y aguja hipodérmicas. La seguridad y confianza disminuyen la angustia. Verifique las condiciones óptimas de instalaciones. pinzas. Controle estrictamente los sedantes y narcóticos. Medidas generales de seguridad y control • • • • • Lave las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. etiqueta para identificación de soluciones. rastrillo con navaja. tela adhesiva. Reciba del médico la hoja de autorización. cubrepelo. pierneras o vendas elásticas. equipo de venoclisis. aparatos e instalaciones. soluciones parenterales indicada. Evite el sufrimiento innecesario atendiendo oportunamente al paciente. férula para fijación de venoclisis. solicitud y registro de intervención quirúrgica (F-4-30-59/72) y compruebe que exista la autorización del paciente o del familiar responsable. pañal. Preoperatorio (mediato) Instrucciones de operación • • Confirme que la indicación operatoria esté en el Expediente clínico. equipo y aparatos en los diferentes procedimientos. Vigile permanentemente al paciente recién operado hasta la recuperación total de la conciencia y la estabilidad de los signos vitales. Equipo y material: Charola. equipo de sondeo vesical de acuerdo con la prescripción. torundas alcoholadas. La eficiencia y la eficacia de los recursos humanos y materiales que intervienen durante el pre-trans y postoperatorio aseguran la efectividad de los procedimientos. específico y Expediente clínico correspondiente al paciente. • • Página 136 de 188 Clave: 2660-005-004 .

rayos X y gabinete. banco de sangre. iniciando en la línea axilar. Aplique enema evacuante si hay indicación médica. Página 137 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cirugía renal • Rasure de manera similar a la anteroposterior del tórax. abarcando desde el pezón del lado opuesto. formando un rectángulo. Afeite la región donde se va a operar.• • • • • Verifique. siguiendo por la espalda y terminando por la línea media del hemitórax contrario. Oriente al paciente sobre su preparación física si su edad y condiciones generales lo permiten. Cirugía de cuello • Rasure la cara anterior del cuello: iniciar de la barbilla hacia el pecho a la altura de los pezones y atrás del nacimiento del pelo. Indique al paciente que se bañe o asistirlo en caso necesario. cumpla y haga cumplir las indicaciones relacionadas con solicitudes de Laboratorio clínico. siguiendo el nacimiento del vello hacia abajo y aplicando el cuadro de limitación de áreas o de acuerdo con la indicación médica. Anteroposterior: afeite el lado que se va a intervenir. Longitudinalmente de la barbilla y el nacimiento del cabello. bajando por la espalda hasta formar un cuadro. revisar que las uñas estén cortas y sin esmalte. siguiendo por el tronco y terminando a la altura de la ingle. Cara posterior: rasure la espalda desde el nacimiento del cabello hasta el pliegue interglúteo y lateralmente hasta las crestas iliacas. Limitación de áreas Cirugía de cráneo • Rasure por regiones de acuerdo con el tipo de intervención y las indicaciones precisas del cirujano. incluso la región axilar hasta la cresta iliaca. Cirugía de tórax • • • Cara anterior: afeite desde el cuello hasta la línea umbilical y lateralmente hasta las crestas iliacas. anestesia y nutrición.

labios. Retire prótesis. poner especial cuidado en las uñas. • • • • • Preoperatorio (inmediato) Instrucciones de operación • • Verifique las condiciones emocionales del paciente. cara interna de los muslos y alrededor de los genitales en un área de 15 cm. Prepare emocionalmente al paciente y establecer la coordinación con Trabajo Social para atender la solicitud de sus necesidades familiares y espirituales. periné. Anote en la hoja de “Registros clínicos. al familiar o trabajo social mediante comprobante requisitado. pubis y pliegues inguinales. Cirugía de extremidades • Afeite la extremidad que se va a intervenir. Lave la piel (región por operar) con agua y jabón. alfileres. medallas. anillos y aretes. alrededor del ano. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” las acciones realizadas. haciendo hincapié en ombligo. Página 138 de 188 Clave: 2660-005-004 . broches. el cumplimiento de las indicaciones médicas y en caso necesario realizar lo conducente. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. identifíquelos y entréguelos a la responsable del servicio. friccionando del centró a la periferia sin irritar la piel.Cirugía de abdomen • Afeite desde la línea que une las tetillas en los varones y desde abajo de las mamas en las mujeres hasta el tercio medio superior del muslo y lateralmente hasta la línea axilar. Proporcione durante la noche el descanso del paciente cuando éste ingrese el día anterior a la operación. prolongando la preparación hacia arriba y hacia abajo y cubriendo una amplia zona de seguridad. su preparación física. Cirugía de periné • Rasure todo el vello del pubis en la mujer. El varón se prepara de manera similar.

el paciente debe ser entregado en esta área o en recuperación. Nota: Cuando el paciente corresponda al programa de cirugía ambulatoria o exista servicio de preanestesia. • Regrese a la unidad del paciente y preparar la cama de postanestesia de acuerdo con el procedimiento establecido y realizar las medidas de seguridad convenientes para recibir al paciente. iniciar la hoja de recepción y entrega de paciente al quirófano. Tome el Expediente clínico. Página 139 de 188 Clave: 2660-005-004 . Reciba e identifique al paciente con la documentación correspondiente y verificar el cumplimiento de indicaciones médicas. Transoperatorio Instrucciones de operación • • Verifique el funcionamiento de instalaciones.• • • • • • • • • Instale venoclisis y sonda vesical de acuerdo con los procedimientos establecidos si éstos están indicados. y la limpieza de área y el equipamiento de instrumental y materiales necesarios para la intervención. Ofrezca el cómodo u orinal al paciente en caso de que no haya sido indicado sondeo vesical. preparación física realizada y condiciones generales del mismo. Anote en los Registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. Vista al paciente con bata o camisón abierto. Compruebe que la identificación que porte el paciente corresponda a él. pañal en paciente pediátrico. Realice la medición de signos vitales y en caso de presentar alguna alteración. Aplique la medicación preanestésica de acuerdo con la prescripción médica. Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla. avisar al médico. placas radiológicas y resultados de estudios especiales y acompañar al paciente al quirófano hasta entregarlo a la enfermera circulante con su documentación. elabore otra en tela adhesiva y colocarla sobre el camisón al nivel del pecho del paciente. aparatos y equipo.

Verifique la cuenta de instrumental y materiales. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. ingresos. regístrelos y notifique al anestesiólogo. Asista al paciente durante la inducción de la anestesia. sondas y catéteres. Solicite a la enfermera Instrumentista la cuenta de instrumental y materiales. egresos y signos vitales. Participe con el cirujano en la colocación de apósitos. Entregue a la enfermera de recuperación de las observaciones y actividades realizadas durante el transoperatorio. en la aspiración de secreciones del paciente y en la fijación de sondas y catéteres. de acuerdo con los requerimientos de la instrumentista. Abra instrumental y materiales con técnica aséptica. realizar los registros correspondientes. efectuar lo conducente. Participe.• • • • • • Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla de área blanca y a la mesa de operaciones. Membrete especímenes. verifique permeabilidad de venoclisis.egresos y excreta. sondas. drenes. haciendo hincapié en gasas. • • • • • • • • • Página 140 de 188 Clave: 2660-005-004 . Prepare instrumental y materiales necesarios de acuerdo con la intervención quirúrgica y efectuar la cuenta correspondiente. productos y en casos sépticos. Participe con el cirujano en la colocación del paciente en la posición requerida. Efectúe control ingresos. Coloque y fije al paciente en la mesa de operaciones. condiciones de catéteres. cuando se cuente con personal de camillería. la asepsia de región operatoria y la instalación de mesas quirúrgicas y conexiones específicas. Asista al paciente y cirujano durante el acto quirúrgico. en el traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla y con el anestesiólogo en el traslado y entrega al servicio de recuperación. notificando al cirujano cualquier incongruencia antes de que éste inicie el cierre de planos anatómicos. compresas y agujas.

Notifique al médico la ausencia de micción espontánea en un lapso mayor de 8 horas. y continuar con el control de líquidos.Postoperatorio Instrucciones de operación • • • • • Compruebe que las instalaciones. comodidad. hasta la recuperación total. equipo y materiales estén en óptimas condiciones de servicio. Oriente al paciente en la forma de realizar ejercicios respiratorios en cuanto sus condiciones lo permitan. cuando exista alteración avisar al médico. si son estables. Notifique al médico y a los servicios involucrados la llegada del paciente a recuperación. Realice la recepción del paciente y corroborando su identificación Valore las condiciones generales del paciente. Vigile y asista al paciente en presencia de nausea o vómito. sondas y catéteres. Cumpla la terapéutica médica teniendo especial cuidado en las de aplicación inmediata. sujetadores. Efectúe medidas de protección y seguridad auxiliándose de barandales. aparatos. seguridad y conservando sus funciones fisiológicas. • • • • • • • • • Página 141 de 188 Clave: 2660-005-004 . Mantenga al paciente en condiciones óptimas de limpieza. Realice frecuentemente cambios de posición al paciente para evitar úlceras por decúbito. venoclisis. la respuesta del paciente y las condiciones de entrega al servicio correspondiente. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias. y el estado de apósitos y conexiones de aparatos. Tome signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas. de acuerdo con indicaciones. continuar cada 30 minutos. Anote en los registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. drenajes. cojines y posiciones específicas. protección.

• Página 142 de 188 Clave: 2660-005-004 . utilizando los propios recursos. accidentes e infecciones. mentales y emocionales del paciente. tomando en cuenta sus condiciones socioculturales y ambientales. Asista. Oriente al paciente y al familiar respecto a signos y síntomas de posibles complicaciones que pudieran presentarse en relación con su padecimiento y el momento de acudir al médico. 3. oriente y vigile permanentemente al paciente en las actividades que pueda realizar progresivamente hasta lograr su autodependencia. Verifique que la terapia ocupacional y recreativa esté acorde con las condiciones físicas. Instrucciones de operación • • • • Oriente al paciente la importancia y trascendencia de los hábitos higiénico-dietéticos. mentales y emocionales en relación con el daño sufrido. Adiestre al paciente y al familiar en relación con el cumplimiento de la terapéutica médica en el hogar. Atención a pacientes convalecientes Concepto: Son las acciones que se realizan con los pacientes durante el tiempo comprendido entre la fase terminal del período agudo de la enfermedad y la restauración de la salud que corresponde a la recuperación progresiva de sus funciones físicas y emocionales hasta reintegrarse a las actividades cotidianas.35. Oriente y adiestre al paciente y al familiar sobre manejos específicos que deban realizar para continuar su tratamiento en el hogar. Objetivo: Reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de recuperación de sus capacidades físicas.• Cumpla las indicaciones médicas del postoperatorio mediato. Principio: La transición del estado de salud al de enfermedad es una experiencia compleja y distinta Medidas generales de seguridad y control • • Vigile permanentemente al paciente para evitar traumatismos.

infecciones o complicaciones posteriores. equipo de reanimación en casos de paro cardiaco o choque (carro rojo equipado). Férulas de madera. torniquetes o ligaduras para miembros. sondas de Chaines-Stokes. equipo de traqueostomía. Para lavado mecánico en traumatismos. equipo de succión gástrica. Para atención de hemorragia: Equipo de curación y hemostasia. humanismo y decisión. soluciones.• • Enseñe al paciente y al familiar las formas de mantener ocupado el tiempo libre del enfermo con actividades manuales o de recreación. carro de curaciones. soluciones endovenosas. recipiente para desechos. continua y libre de riesgos. Suturas necesarias. equipo para transfusión. Atención a pacientes de urgencias Concepto: Son las acciones que se realizan en pacientes con alteraciones somáticas y psíquicas agudas que ponen en peligro la integridad física y la vida. para Página 143 de 188 Clave: 2660-005-004 . Para permeabilidad de la parte superior de las vías respiratorias: Cánulas endotraqueales. según prescripción. eficiencia. La disminución del volumen sanguíneo circulante produce taquicardia y constricción de pequeños vasos. brazaletes de presión. Bolsas para hielo o agua caliente. equipo para aseo. 3. Instruya y oriente al paciente y al familiar en la aplicación en el hogar de medidas de seguridad y protección para evitar accidentes. agujas de raquia. catéteres nasales y mascarillas.36. instalaciones o tanque y conexiones para oxígeno. vendas elásticas. equipo de cateterismo vesical. Objetivos: Proporcionar al paciente atención de enfermería con rapidez. desfibrilador con electrodos. extensiones con llaves de tres vías. gasas y tela adhesiva. ventiladores mecánicos de volumen y presión. equipo de termometría. heridas y quemaduras: Equipo para aseo. aparato para aspiración. sondas para aspiración. Equipo y material: Jeringas y agujas hipodérmicas. y llega a provocar colapso. arreglo y comodidad del paciente. equipo para administrar medicamento. estetoscopio. guata y vendas de yeso. laringoscopios con hojas de diferente tamaño. equipo para venoclisis. nebulizadores y humidificadores. guantes y material de curación estériles. soluciones antisépticas. material para toma de productos. equipo de PVC. electrocardiógrafo con electrodos y crema conductora. Equipo de succión gástrica. La eficiencia en la atención de enfermería de urgencia depende del conocimiento de las bases científicas y de los procedimientos que el personal tenga al aplicarlos. cuando presente cuadros críticos de algún padecimiento o lesión orgánica. venodisección y transfusión. Principios: Si la célula nerviosa no recibe oxígeno por más de tres minutos se lesiona irreversiblemente. férulas. esfigmomanómetro. medicamentos específicos. Coadyuvar a la conservación integral del individuo proporcionándole atención oportuna.

Masaje cardíaco externo.atención de intoxicaciones 1. instale y coloque al paciente en la posición indicada con movimientos rápidos. Reciba. Anote las observaciones y acciones realizadas al paciente en los registros clínicos de enfermería. precisos y seguros. equipo de episiotomía. tijera de Mayo. Instalación de ventiladores o sistema de monitoreo. Aplicación de torniquetes. equipo de atención de parto. hemostasia. Participe con el médico en la exploración. equipo de atención al recién nacido. Medidas generales de seguridad y control • • Identifique al paciente para realizar cualquier procedimiento específico. de ser posible. Instalación de oxígeno. ya que generalmente mantiene sus funciones sensoriales. protección y comodidad. Página 144 de 188 Clave: 2660-005-004 . Asista al paciente y al médico en los procedimientos específicos. según la urgencia de cada caso: • • • • • Medición de signos vitales y vigilancia de estado de conciencia. Informe al médico las condiciones de urgencia del paciente. tranquilícelo. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. Equipo para lavado gástrico. Verifique y coloque identificación del paciente en su caso. equipo de tricotomía. Proporcione apoyo emocional al paciente. Proteja la individualidad del paciente y proporcionarle medidas de seguridad. Administración de medicamentos según prescripción. equipo para aseo vulvar. Observación de la hora de inicio del paro respiratorio o cardíaco. Instrucciones de operación • • • • Integre y lleve el equipo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Permeabilidad de vías respiratorias. Canalización y permeabilidad de la vena. bulto de ropa estéril para parto. para atención obstétrica. la valoración y el tratamiento.

Abandone las maniobras cuando el médico lo indique. prótesis y proteger la lengua colocando un taquete o cánula de Guedel.• Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Urgencia cardiorrespiratoria. Objetivo: Identificar oportunamente los signos y síntomas del estado de choque. apoyando sobre ella la otra mano: hacer presión de manera rítmica y suficiente para mover éste de 3 a 5 centímetros hacia la columna vertebral. Aplique el masaje cardíaco en niños pequeños colocando los dedos pulgares sobre el esternón y rodeando el tórax con los dedos restantes. Vigile permanentemente los signos vitales y las características pupilares del paciente hasta que recobre el ritmo cardíaco normal y el estado de conciencia. alimentos. que aparece súbitamente y que se caracteriza por una baja irrigación sanguínea de los tejidos de todos los órganos del cuerpo. • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sobre una superficie dura (tabla de paro o en el piso). fijación e instalación del ventilador mecánico o eléctrico y el registro de electrocardiograma y signos vitales por monitoreo si se cuenta con el equipo correspondiente.37. cuerpos extraños. con los movimientos antes descritos. Estado de choque Concepto: El estado de choque es un conjunto de signos y síntomas. otorgar cuidados específicos de enfermería y participar con el equipo de salud en las intervenciones que coadyuven a la estabilidad del paciente Página 145 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • • • 3. Asista al médico durante la intubación. Verifique y mantenga la parte superior de las vías respiratorias libres de secreciones. que puede tener múltiples causas. con hiperextensión de la cabeza. Inicie el masaje cardiaco externo colocando la eminencia tenar e hipo-tenar de una de las manos sobre la mitad inferior del cuerpo del esternón.

Instalación de drenaje vesical. Control de líquidos. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Vendaje de miembros inferiores. Efectúe todos los procedimientos respetando las reglas de asepsia. Mantenga la posición requerida y la alineación de segmentos. Propicie la comunicación constante del médico con el familiar para mantenerlo informado de las condiciones del paciente. Otorgue cuidados específicos según indicaciones médicas en relación con: Control de presión venosa central. eliminando movimientos innecesarios y bruscos que causen lesiones o alteraciones funcionales. Registre toda observación o actividad que se lleve a cabo en forma detallada y en el momento preciso de su realización. aparatos y equipos de urgencia se encuentren en óptimas condiciones de funcionamiento.• • Realice las actividades enunciadas en atención a pacientes de urgencias según el caso. Mantenga en buenas condiciones de higiene y comodidad al paciente. Verifique que instalaciones. Vigile permanentemente las constantes vitales y los signos de alarma del paciente. Proteja al paciente de corrientes de aire para evitar enfriamientos. Revise por turno las existencias de medicamentos y materiales de urgencia. Actúe en todo momento con precisión y eficiencia. Aplicación de fuentes de calor. Drenaje gástrico. Mantenga informado al médico de las condiciones del paciente. Página 146 de 188 Clave: 2660-005-004 . Control de diuresis por hora.

Equipo y material: Los requeridos para el cumplimiento de la terapéutica médica instituida. donde quiere morir y que espera que hagan cuando llegue la muerte. Cuando ocurre el debilitamiento progresivo de las funciones vitales del paciente el desenlace se espera en horas o días. tranquilidad.• Adiestre y capacite al personal para actuar con precisión.38 Cuidados del paciente terminal Concepto: Otorgar cuidados específicos al paciente que agoniza y a su familia. Fomente la comunicación entre el familiar y el paciente con respecto a los deseos de éste último sobre las fases por las que el paciente puede pasar. Los necesarios para mantener la higiene. aun cuando la familia supiera de alguna enfermedad. llorar. etc. Los que solicite el paciente para satisfacer sus necesidades espirituales. Respete hasta donde sea posible los deseos del paciente en cuanto a sus necesidades (escuchar música. cantar. Principio: La muerte constituye un evento inesperado. comodidad y seguridad del paciente.) Página 147 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . Informe el deceso a Trabajo Social y al Departamento de Nutrición e Intendencia. oportunidad. Evite accidentes. ruidos innecesarios y manifestaciones de incomprensión al paciente y a su familia. Objetivo: Dar alivio. Facilite la presencia de sus seres queridos (personas significantes para el paciente no para la familia) y/o del consejero espiritual o religioso en caso de que existiera. Medidas de seguridad y control • • • • Identifique el grado de angustia en que se encuentra la familia para brindarle el apoyo necesario. seguridad y compañía al paciente y a su familia. humanismo y eficiencia en la atención de urgencias. 3. Coordínese con el departamento de Trabajo Social para la preparación de la familia con respecto a los trámites y documentos necesarios para cuando ocurra el deceso del paciente.

sistema de perfusión venosa. si es necesario brinde mascarilla con oxígeno. lubricadas y protegidas las mucosas oculares y orales. Informe a la familia y al paciente obre los derechos del paciente terminal. bombas de infusión. Administre medicamentos necesarios para el soporte vital y analgesia de acuerdo a la prescripción médica. Coloque cómodo al paciente y realice cambios posturales cada 2 a 3 horas. Corrobore el buen funcionamiento de equipos que se estén utilizando (monitor.). Vigile permanentemente las condiciones generales y los signos de alarma del paciente. Compruebe los drenajes. manteniendo hasta donde sea posible la luz natural. húmedas. seca y sin dobleces ya que debido al deterioro puede presentar diaforesis. Mantenga. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • • Lavado de manos cada vez que sea necesario Integre el equipo necesario y trasládelo a la unidad del paciente Informe al paciente y familiar sobre procedimientos y cuidados que se le brindarán Mantenga la privacidad del paciente por medio de cortinas o biombos. ventilador. Realice higiene del paciente cada vez que lo requiera. • Página 148 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • Explique al familiar posibles signos y síntomas del paciente durante la agonía. Realice curación de heridas. etc. Mantenga la ropa del paciente limpia. la administración de oxígeno. Mantenga informado al médico sobre condiciones generales del paciente y solicite su presencia para constatar el deceso. Aspire de secreciones de ser necesario.

limpio y estéticamente amortajado. sujetadores de barbilla. Medidas de control y seguridad • • • • • • • Efectúe los procedimientos antes de que el cuerpo presente rigidez. Verifique los datos de identificación del cadáver con la documentación específica y el Expediente clínico. recipiente para desechos y tanico.39. guantes. algodón. Principio: La extinción de las funciones vitales marca el término de la vida. Colóquese los guantes.3. Integre el equipo y llévelo a la unidad del paciente o al sitio de amortajamiento. aparatos u otros aditamentos una vez certificada la defunción por el médico. pinzas de forcipresión. Recabe la firma de quien recibe el cadáver. drenajes. Retire sondas. Amortaje el cuerpo hasta que el médico certifique la defunción. toalla o compresa. paquete para mortaja de material desechable compuesta de: camisón. Instrucciones de operación • • • • Cierre los ojos del cadáver bajando los párpados superiores. esponja. Realice los trámites correspondientes para la reposición de las sábanas con las que se envió el cadáver. tela adhesiva. Objetivo: Entregar el cadáver identificado. y jabón. Pregunte al familiar antes de colocar alguna prótesis. manos y tobillos. Equipo y material: Recipiente con agua. Notifique oportunamente el deceso y entregar el Expediente clínico para agilizar la elaboración del Certificado de Defunción. instalaciones.Cuidados al cadáver Concepto: Son las maniobras que se efectúan en el cuerpo después de la muerte. catéteres. Página 149 de 188 Clave: 2660-005-004 .

recabe de éste la firma de recibido. boca. . Coloque los sujetadores en barbilla. instale camisón y mortaja desechable.Nombre de la persona que amortaja y coloca la identificación del cuerpo. cuando se cuente con personal de camillería.Número de cama. Ordene el expediente y entréguelo a la Asistente Médica. Retire la ropa. Participe. vagina y recto). . Recoja el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. • • • • • Coloque una etiqueta sobre el pecho del cadáver y verificar que la pulsera de ingreso permanezca en la muñeca de la mano. • • • • Página 150 de 188 Clave: 2660-005-004 . Adhiera la otra etiqueta sobre la mortaja a la altura del pecho. . . Requisite la forma de “Tránsito. narinas. óbitos. entregarla al Auxiliar de Servicios de Intendencia.Nombre completo . Guarde la constancia de recibido del cadáver en el sitio indicado.• • • • Asee el cadáver y realice el taponamiento de cavidades con algodón (oídos.Número de seguridad social. haciendo suficiente presión para que no se despegue. tránsito o depósito de cadáveres.Fecha y hora de defunción.Servicio y Unidad de procedencia. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios” 2660-003005. manos y tobillos. depósito. depósito y entrega de cadáveres. órganos y extremidades anatómicas” 2660-009-005. en el traslado del cadáver de la cama a la camilla. Solicite al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del cadáver al servicio mortuorio. Elabore dos etiquetas iguales de tela adhesiva con los datos de identificación del cadáver: . del “Procedimiento para el tránsito. Verifique que el aseo terminal de la Unidad se haya realizado. sujetador y cúbralo con una sábana.

lociones y otros). cepillo para el pelo. bolsas de papel o plástico para desechos y ropa sucia. Utilice cubrebocas cuando se esté trabajando con el paciente. y evitar la transmisión de enfermedades infecciosas Objetivos: Disminuir la incidencia de enfermedades nosocomiales. sondas de aspiración estériles según el caso y otros. termometría (individual). cepillo dental. artículos de uso personal del paciente (peine. guantes estériles. piel y mucosas. jeringas. cubrebocas y toallas desechables.40. controlar y prevenir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas.3. bata clínica. cómodo. Mantener cerrada la puerta de la unidad del paciente. Equipo y material: Mesa de Pasteur. Precauciones especificas en aislamiento por gota Medidas de control y seguridad • • • • Lavado de manos (medida de seguridad universal). Habitación o cubículo el paciente: debe ser individual e incluir lavamanos. colocándolo lo más cerca posible de su boca. toallas de papel sanitario y sitio para guarda de ropa. perchero o gancho. agujas hipodérmicas. orinal. desodorante. aparatos y materiales puestos en contacto con pacientes afectados de enfermedades transmisibles deben ser manejados con mecanismos especiales para evitar su contaminación. Informe al paciente de las medidas de autocuidado con relación al manejo de las vías respiratorias (toser y expectorar sobre un pañuelo desechable. Aislamiento relativo. Los equipos. Aislamiento protector.Manejo del paciente en aislamiento Concepto: Son medidas de seguridad para la protección del paciente infectados o inmunodeprimido. letreros de: Aislamiento estricto. Soluciones de: Jabón o antisépticos según indicación médica. Principios: Los gérmenes del ambiente penetran al organismo por tracto respiratorio tubo digestivo. de acuerdo al protocolo institucional. Manejo de desechos hospitalarios. talco. y deposite luego en una bolsa situada a su alcance). pasta dentífrica. • • Página 151 de 188 Clave: 2660-005-004 . riñón y tres recipientes.

• Restringir la entrada a la unidad del paciente. Utilice cubre bocas. Use guantes siempre que se entre en contacto con el paciente. Utilice cubre bocas. Precauciones especificas aislamiento protector Medidas de control y seguridad • • • • • • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Coloque bata al entrar a la unidad del paciente. especificar el contenido con la leyenda (contaminada). Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Manejo de desechos hospitalarios. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Manejo de ropa y desechos hospitalarios. Precauciones especificas en aislamiento por contacto Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Lavado de manos. de acuerdo al protocolo institucional. Página 152 de 188 Clave: 2660-005-004 . Al realizar cambio de ropa de cama. bata al paciente. de acuerdo al protocolo institucional. colocar la ropa usada en una bolsa verde. Realice lavado de manos al salir de la unidad del paciente. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. Precauciones especificas en aislamiento por vía aérea Medidas de control y seguridad • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Restrinja las entradas a la unidad del paciente.

secreciones vaginales. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente.• • • • Utilice cubre bocas. Cambie la bata en cada turno y cada vez que se contamine. líquido pleural. Debe evitarse el contacto directo con los líquidos orgánicos (sangre. exudados y otros líquidos contaminados visiblemente con sangre ) de toda persona atendida en todo el centro sanitario. leche materna. Evite el manejo del paciente aislado sin la protección necesaria. Verifique que los depósitos de desechos y ropa se cambien por turno o cuantas veces sea necesario. Todo el personal sanitario deberá utilizar de manera rutinaria estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposición a la sangre. semen. el paciente o el mobiliario de la unidad. Evite el uso de agentes químicos nocivos para el paciente al hacer la desinfección. Página 153 de 188 Clave: 2660-005-004 . liquido amniótico. Aplique las medidas de higiene personal para evitar o disminuir el peligro de infecciones. que van a disminuir gran parte de las infecciones. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Evite poner objetos innecesarios o que no puedan ser descontaminados en contacto directo con la ropa. fluidos y líquidos orgánicos indicados. Precauciones estándar Concepto: Las precauciones estándar se basan en medidas simples de fácil aprendizaje y manejo. líquido pericardio. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de atender al paciente. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Realice cambio de cubreboca con cada paciente en los casos procedentes. líquido sinovial. líquido peritoneal. líquido cefalorraquídeo.

crúcelas y sosténgalas con una mano.• • • Restrinja la entrada de visitantes en la Unidad del paciente o a la zona de aislamiento. ábrala de manera que la parte interna quede en contacto con el uniforme. con la otra. sosténgalo conjuntamente con los bordes de la bata. lleve el otro extremo del cinturón en la misma forma y anude. Anude las cintas del cuello. Verifique que la desinfección concurrente y terminal de la unidad del paciente se realice con las técnicas generales de asepsia. Verifique que el paciente o familiar realicen las medidas de correspondientes durante la hospitalización. de acuerdo con el padecimiento. cierre la llave con la misma toalla y deséchela. protección Lleve a cabo el manejo de material punzo cortante de acuerdo al “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos. caras anterior y dorsal y espacios interdigitales (realizar este aseo al inicio y al término del turno). Página 154 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . Efectúe todas las actividades programadas cuidando de no contaminar el área limpia. Evite el manejo directo de pacientes aislados a personal que curse el primer trimestre de embarazo. friccionarlas enérgicamente iniciando por espacios. • • Lavado de manos Instrucciones de operación • Abra las llaves del agua y proceda a enjabonarse las manos. Desanude las cintas de la cintura y átelas al frente haciendo un moño sencillo. Enjuague las manos al chorro del agua hasta que desaparezca el jabón. tome el extremo del cinturón y llévelo hacia atrás. lávese las manos y desate las cintas del cuello. • • Uso de bata de protección del personal: Instrucciones de operación • • Tome la bata por el cuello. tome los bordes posteriores de la bata. Séquelas con toallas de papel. deslizar los brazos en las mangas y arreglarla con los antebrazos. Toxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”.

saque las manos y sostenga la bata por el cuello. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. Uso de cubreboca: Instrucciones de operación • • • • Tome un cubreboca. si es turbante cruzar en este sitio los extremos. jale la manga derecha. Lávese las manos antes de retirarlo. • Uso de bata de protección al paciente: Instrucciones de operación • • • • Tome la bata. Efectúe la actividad programada. Lave las manos. Jale el puño de la manga izquierda hasta la mitad y con esta protegida.• Introduzca los cuatro dedos de la mano derecha en la cara interna del puño de la manga izquierda. sujetar con las cintas y deséchelo. Doble el cubreboca con la parte externa hacia adentro. tomando en cuenta que el moño debe de estar dirigido hacia el paciente. póngasela de la misma manera que para la protección del personal. desanude las cintas de la cintura. Uso de gorro desechable: Instrucciones de operación • Tome el turbante o gorro. colóquelo de delante hacia atrás anudando ambos extremos al nivel de la nuca. deslice el puño de la mano derecha. Página 155 de 188 Clave: 2660-005-004 . tomando en cuenta que la parte interna quede expuesta. Una el hombro con hombro por la parte interna y colóquelo en el gancho. Confronte hombro con hombro por la cara externa y colóquela en el gancho. anude los extremos libres del elástico y colóquelo cubriendo nariz y boca. haga un moño sencillo al frente y desate las del cuello. jale hacia adelante hasta la mitad protegida la mano izquierda. llévelo hacia arriba y anude en la parte superior de la cabeza.

Realice las actividades requeridas. deslícelo hacia adelante. realice la técnica con base a las instrucciones del proveedor. Uso de guantes: Instrucciones de operación • • • • • • • Abra la cartera de guantes. Traslade la bolsa al cuarto séptico y pegue el membrete previamente elaborado y verifique los siguientes datos: Nombre del servicio. Cuidados posteriores al equipo contaminado: Traslade al cuarto clínico el equipo e instrumental en el recipiente con jabón enzimático y desinfectante.• • Desarrolle las actividades programadas. jalando del puño sin contaminar la bata. Tome el guante derecho por la parte interna del doblez con la mano izquierda ya enguantada e introduzca la mano derecha y acomode ambos guantes. Retire el turbante o gorro desatando los extremos al nivel de la nuca o de la parte superior de la cabeza. piso. con la mano derecha tome el guante izquierdo por el borde del doblez del puño e introduzca la mano izquierda. Introduzca los dedos de la mano izquierda en la parte interna del guante de la mano derecha y retírelo. Retire el guante izquierdo con la mano derecha. Deposite los guantes en el recipiente de desechos según el protocolo Manejo de ropa y equipo contaminado Instrucciones de operación • • Selle la bolsa de plástico dentro de la unidad del paciente. fecha. Página 156 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . dóblelo con la parte externa hacia adentro y deséchelo. tipo y número de prendas y leyenda de "ropa contaminada". Desdoble y estire ambos guantes por la parte interna del doblez sobre los puños de la bata.

mucosas. Objetivo: Prevenir la transmisión de las infecciones entre los enfermos y el propio personal de salud. Indicaciones para la higiene de las manos • • • • • • Antes y después del contacto directo con pacientes. cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra limpia. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales.41 Higiene de las manos en la atención de salud Concepto Higiene de manos: término general que se aplica a lavado de manos. Al atender al paciente. Nota: Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano. Corrobore que el manejo de los desechos se realice con las técnicas generales de asepsia para evitar la diseminación de gérmenes y de acuerdo al procedimiento descrito en el “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos Tóxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. como parte de la asistencia al paciente. piel no intacta o vendajes de heridas.• Enjuague al chorro del agua. seque y deposite en el área para su canje. Después de quitarse los guantes. Página 157 de 188 Clave: 2660-005-004 . lavado antiséptico. 3. o frotárselas con una preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos. escurra. Después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico) en la inmediata vecindad del paciente. Manejo de desechos Instrucciones de operación • • Verifique que el recipiente para desechos esté protegido con bolsa de plástico verdes y colóquelos en ella. Antes de manipular un dispositivo invasivo se usen guantes o no. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos. fricción de manos con antiséptico y antisepsia quirúrgica de manos.

Cuando se laven las manos con agua y jabón. enjuague las manos con agua y séquelas completamente con una toalla desechable. Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. Cerciórese de que las toallas no se utilicen varias veces o por varias personas. mójelas con agua y aplique la cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden emplearse jabones simples líquidos. en hojas o en polvo. rote enérgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelace los dedos para cubrir toda la superficie. Asegúrese de que las manos estén secas. Utilice un método que no las contamine de nuevo.41.1 Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico Instrucciones de operación • • • • • • • Duración del procedimiento es de 20-30 segundos. Frote las palmas de las manos entre sí. No emplee agua caliente porque la exposición repetida a ella. Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. • • 3. agarrando los dedos. siempre que sea posible. Página 158 de 188 Clave: 2660-005-004 . Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa Frote las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados. rodeándolo con la palma de la mano derecha. extiéndalo por toda la superficie de las manos y fricciónelas hasta que queden secas. en pastilla. eleva el riesgo de dermatitis.Instrucciones de operación • • Aplique una dosis de producto. y viceversa. Las pastillas de jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje. utilice agua corriente limpia y utilice la toalla para cerrar el grifo.

3. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. haciendo in movimiento de rotación. Sus manos son seguras. sus manos son seguras. Mójese las manos. con los dedos entre lazados.• • Frote la punta de lo dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda.41. agarrándose los dedos. Enjuague las manos con agua. y viceversa. y viceversa. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie a tratar.2 Como realizar la técnica de lavar de manos con agua y jabón Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Duración del procedimiento es de 40-60 segundos. rodeándolo con la palma de la mano derecha. Séquelas con una toalla de un solo uso. Utilice la toalla para cerrar el grifo. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. haciendo un movimiento de rotación. y viceversa. Frótese las palmas de las manos entre sí. Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. Frótese las palmas de mas manos entre sí. Una vez secas. Página 159 de 188 Clave: 2660-005-004 .

nombre completo del paciente. Página 160 de 188 Clave: 2660-005-004 . en este orden. día y numeró de la cama. Delegacional y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Difunda el presente Instructivo de Operación. confrontando ordenes medicas y plan de cuidaos de enfermería Objetivo: Propiciar que los registros derivados de la Atención de Enfermería al paciente durante su estancia en la Unidad Médica se realicen de manera sistematizada. procedimientos y medicamentos administrados al paciente . hora y vía de administración. Utilice siempre bolígrafo. Realice nota de enfermería de egreso. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno. suficiente. exacta y comprensible. oportuna. cuidados. hacer las anotaciones fecha y hora. legible y pulcra para que se constituyan en una base firme que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. consignando las condiciones de salud del paciente y plan de alta. observaciones y procedimientos en forma oportuna.42 Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería Concepto: Es el registro de las observaciones. entre el personal para la atención a la salud de los órganos inmediatos identificados en la estructura Institucional.3. así como dosis. Sistematización de los Registros de la Atención de Enfermería. precisa. servicio. Personal Directivo de los Niveles Normativo. Anote los medicamentos en la hoja correspondiente. continuidad y calidad de la atención. Escriba en forma legible. confiable. Medidas de seguridad y control • • • • • • • Llene el encabezado correctamente corroborando con el expediente. no usar lápiz. fecha. registre los cuidados. Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado.

Verifique que el formato de “Registros Clínicos. un documento legal que forma parte del expediente clínico del paciente. en lo relacionado al control y manejo del Expediente clínico. • • Personal Directivo Delegacional de Prestaciones Médicas y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Propicie un cambio de cultura en la que el personal para la atención a la salud. se realicen sistemáticamente conforme a lo establecido en este documento. la dotación oportuna y suficiente de los formatos primarios “Registros Clínicos. Garantice a través de los conductos oficiales. se efectúe por el personal de enfermería responsable de la atención del paciente con tinta de color azul. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (Anexo 1) y el de “Evaluación de la forma de Registros Clínicos. cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. Corrobore que los registros de la Atención de Enfermería se realicen en el formato “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería “2660-009-054 (anexo1). 2660009-054 (anexo1). sea utilizado en original por paciente y para dos días de hospitalización. de acuerdo a los requerimientos normados en este instructivo. Corrobore su cumplimiento e implemente las medidas necesarias para asegurar que los registros de la atención de enfermería. Verifique que el personal de enfermería de las Unidades Médicas.• • Verifique su aplicación en la totalidad de las Unidades de Atención Médica. indistintamente del turno. a través de acciones de capacitación y supervisión con enfoque educativo. • • • • • Página 161 de 188 Clave: 2660-005-004 . Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (anexo 1). Compruebe que el registro de los datos de identificación. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055. mejore la calidad de los registros. Verifique que los registros de la Atención de Enfermería se realicen inmediatamente después de efectuada la actividad. Considere el formato “Registros Clínicos.

una vez que se han registrado los dos días. Utilice el formato “Registros Clínicos. en el formato “Registros Clínicos. Registre los datos de identificación del paciente con tinta de color azul indistintamente del turno. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. en original por paciente y para dos días de hospitalización para registrar las acciones realizadas al paciente. Registre las acciones realizadas al paciente.• • • Corrobore que los registros se efectúen con tinta. Instrucciones de operación • • Cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. • • • • Página 162 de 188 Clave: 2660-005-004 . Promueva el desarrollo de acciones de capacitación e investigación encaminadas a mejorar la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Contribuya a que el formato “Registros Clínicos. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno respectivo. Corrobore que personal de enfermería del turno matutino integre la hoja de “Registros Clínicos. azul para el turno matutino. Realice los registros de la atención de Enfermería. en lo relacionado al control y manejo del expediente clínico. confiable y legible que apoye la toma de decisiones para el tratamiento de los usuarios y la mejora de la calidad de la atención y de los registros clínicos. se conserve en el expediente clínico durante un periodo no menor de cinco años. precisa. de acuerdo con el instructivo de llenado “Registros Clínicos. • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería" al expediente clínico. Genere información oportuna. suficiente. Verifique que la letra del personal de enfermería sea clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. inmediatamente después de efectuada la actividad. Tratamientos e Intervenciones de Enfermería “2660-009054 (anexo1).

Programe y realice la evaluación de un expediente por servicio. al expediente clínico. por turno y por quincena. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. • • • Página 163 de 188 Clave: 2660-005-004 . Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“.• • • Efectúe los registros considerando lo siguiente: con tinta azul para el turno matutino. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. Programe y realice evaluaciones de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. Integre la hoja de “Registros Clínicos. Jefe de Enfermeras y Subjefes de Enfermeras de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • • Programe y realice evaluaciones de la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. durante un periodo no menor de cinco años. Integre un equipo de trabajo con personal operativo y directivo de enfermería asignado al servicio y turno en donde se va a realizar la evaluación. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Esquema terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. una vez que se han registrado los dos días. • • 3. Realice los registros con letra clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. Asista a actividades educativas encaminadas a mejorar la calidad de los registros relacionados con la atención de enfermería. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno Contribuya a que se conserve en el expediente clínico el formato “Registros Clínicos. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. 2660-009-054 (anexo 1).43 Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería. Seleccione Expedientes de pacientes con más de 48 horas de estancia hospitalaria por muestreo aleatorio.

• Realice la siguiente operación para obtener la calificación final: Sume los puntos obtenidos en cada uno de los 18 conceptos evaluados que se especifican en el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Utilice el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. No realizado: Cuando los registros están por abajo del 49%. Desarrolle acciones educativas. mediante la aplicación del proceso de enfermería • • • • • • Página 164 de 188 Clave: 2660-005-004 . Realice seguimiento de mejoras implementadas para a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la calidad de la atención y de los registros de Enfermería. sus resultados y la calidad de los registros. Identifique las causas raíz que originan la problemática encontrada en el análisis de los resultados y desarrolle acciones de mejora que modifiquen positivamente el proceso de atención. Efectúe análisis de resultados de evaluación de los registros de enfermería del servicio. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” y los siguientes parámetros para realizar la evaluación de los registros: Excelente: Cumplimiento del 100% de los datos registrados. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar en el personal de enfermería la práctica científica y reflexiva. Difunda los resultados de la evaluación de los registros de Enfermería tanto al personal operativo como al Jefe de Servicio correspondiente. Suficiente: Cumplimiento del 80% de los datos registrados. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055 (anexo 2) para concentrar los resultados de la evaluación. Insuficiente: Cumplimiento del 50% de los datos registrados. Suficiente: Equivale a 8 puntos. Considere los siguientes valores de medición: Excelente: Equivale a 10 puntos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Insuficiente: Equivale a 5 puntos. 2660-009-054 y divida el resultado entre 18.• Considere en cada concepto a evaluar el número de datos registrados que marca el instructivo de llenado del formato “Evaluación de los Registros Clínicos. No realizado: Equivale a 0 puntos.

que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente Información completa. Desarrolle acciones educativas. Interés manifiesto por las sensaciones. Proponga y desarrolle proyectos de mejora encaminadas a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la atención de enfermería proporcionada al paciente y en el procedimiento de llenado del formato “Registros Clínicos. Página 165 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. • • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. expresiones y sentimientos del paciente. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. Instrucciones de operación • • Participe activamente en la evaluación de la calidad de los registros de la atención de enfermería.• Desarrolle acciones educativas. expresiones y sentimientos del paciente. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio del personal. a través de actividades de educación para la salud. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente. veraz. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar que la atención al paciente y familia se brinde con trato digno y respetuoso. Realice acciones de auto aprendizaje sobre la metodología del Proceso de Atención de Enfermería y para fortalecer la práctica científica y reflexiva. de supervisión y asesoría para fortalecer la seguridad en la atención y proteger al paciente y familia de infecciones intra hospitalarias. Proporcione atención al paciente y familia con trato digno y respetuoso. accidentes y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. Información completa. Considere los resultados de la evaluación de los registros de para apoyar la toma de decisiones encaminada a mejorar la calidad de la atención de enfermería que se otorga en la unidad. Desarrolle acciones educativas. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. Interés manifiesto por las sensaciones. Participe en la evaluación de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando. entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. de supervisión y asesoría para que el personal operativo de enfermería promueva el interés. veraz.

las medidas generales de seguridad y protección para proteger al paciente y a la familia de infecciones intra hospitalarias. • Página 166 de 188 Clave: 2660-005-004 . la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud.• Realice acciones y recomendaciones de educación para la salud encaminadas a promover el interés. Aplique durante la atención al paciente. riesgos como y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica.

ANEXO 1 “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” Página 167 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Vomito Succión Drenes Total Ingresos Total Egresos Est. Y Prod. ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA UNIDAD. (1) Fecha Días de Hosp. Medicamentos Otros EGRESOS Uresis Evac Sang. 8 41 40 39 38 37 36 35 (13) (12) Tensión Arterial Respiratoria C. T.C.P. Reactivos (25) (26) (27) (28) (29) Estudios y Oper.C. de Seguridad Social Edad (4) (6) (2) (3) Sexo (5) Servicio REGISTROS CLÍNICOS.V. Sol I.T.C. 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 P.Lab. 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 T.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Nombre No.V. (30) Programadas 2660-009-054 Página 168 de 188 Clave: 2660-005-004 . Biol.I.Temperatura Peso Perímetro (14) (15) (17) (18) (20) Formula Dieta (16) Talla (19) Líquidos Orales (21) Total Líquidos Parenterales Electrolitos y Elementos Sanguíneos (22) Total Vía Oral Sonda (23) CONTROL DE LIQUIDOS INGRESOS (24) Hemoderivados N. Cama/Cuna/Incubadora Diagnóstico Médico (8) (7) (9) 12 16 20 (10) 24 4 8 12 16 20 24 4 (11) F.

J.G. (41) 2660-009-054 Página 169 de 188 Clave: 2660-005-004 . Plan de Alta.J.Medicamentos (31) Horas Datos Subjetivos y Objetivos / Escalas VRC VRUP VRC VRUP Horas (32) (33) Intervenciones Problema Interdependiente independientes Juicio Clínico (34) (35) Intervenciones de Colaboración (36) Respuesta evolución.P. S. PATRONES FUNCIONALESE S (39) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (40) E. (37) (38) Obs.

Apellido paterno. El diagnóstico principal. Separados por una diagonal ejem. El número de la cama. En adulto. Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. . recién nacido 25 días (25/30). cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. Lactantes 2 años. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. 2 Nombre Número de seguridad social 3 4 Edad 5 Sexo 6 Servicio 7 Cama. escolar y preescolares años cumplidos. El número con agregado asignado por el IMSS al paciente. El nombre del servicio al que corresponde el paciente. adolescente. cuna o incubadora. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. cuna o incubadora 8 Diagnóstico médico 9 Fecha Página 170 de 188 Clave: 2660-005-004 . materno y nombre(s) del paciente. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. de acuerdo a la tarjeta de afiliación.INSTRUCTIVO DE LLENADO No 1 Datos Anotar Unidad Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. en las columnas siguientes solo el día. “F” si es femenino. 3 meses (2 3/12).

C. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. 15 Código de temperatura (C.C. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. tinta de color rojo en forma progresiva.I.I). Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O).) temperatura de la incubadora (T. Respiratoria).) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F. en metros y centímetros 13 Presión venosa central 14 Frecuencia respiratoria (F. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs.) en relación con la hora en que se realiza la toma. Temperatura de la Incubadora (T. Temperatura Corporal (T. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F. Temperatura). en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno.No 10 Datos Anotar Días de hospitalización Los días de hospitalización con número arábigo. Talla 16 Página 171 de 188 Clave: 2660-005-004 . axilar (A) o rectal (R). Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno.C.) y/o la corporal (T.).C.

Las soluciones. de termino y/o suspensión de estos. elementos sanguíneos y solución para dilución de medicamentos. Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. dieta líquida orales 20 Espacio por turno 21 Total 22 Líquidos parentérales. electrolitos. Tipo y cantidad administrada. 18 Perímetro 19 Formula. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. (T) toráxico. cantidad y número de tomas. los kilogramos y gr. los gramos. día y hora en que es indicado y subrayarlo. las horas de inicio. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNO. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. El tipo de fórmula láctea o especial. Tipo de dieta indicada y número de calorías. (A) abdominal. y la hora de inicio. Página 172 de 188 Clave: 2660-005-004 .No 17 Datos Anotar Peso Registre el peso del paciente. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos.

Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. S. Clave: 2660-005-004 . 100ml Kcl 1 ml P/8 hrs. Negra.G. elementos sanguíneos. F L SL P C V N Página 173 de 188 24 Control de líquidos (Ingresos) 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Formada.No Datos Anotar Ejemplo: Matutino Vespertino I.T (nutrición parenteral total). 5% T. soluciones parenterales. con la tinta de turno correspondiente. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (. infusión de medicamentos y otros. 8hrs R. la cantidad en mililitros y características si esta indicado o es necesario. ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Urosis cada micción con el signo convencional ( ). electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. Líquida.P. N. 16 hrs. 25ml. 23 Nocturno Total En mililitros el total de líquidos parentérales. Semiliquida Pastosa Café Verde. sonda.

Amarilla.No Datos Anotar A Ac O Ra M S G Fet. vómito. Fétida. con la tinta de turno correspondiente. Mecônio. Mec. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional ( ). Restos alimentos. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional ( ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. Mucosa Sanguinolenta. succión y drenajes En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. 29 Reactivos 30 Estudios y operaciones programados. Acólica. Oleoso. Clave: 2660-005-004 26 Total ingresos 27 Total de egresos 28 Estudios de laboratorio y productos biológicos. Sangrado. Página 174 de 188 . con la tinta del turno correspondiente. Grumosa.

dosis. contando como un día al concluir las 24 hrs. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. seguido de los horarios en que deben ser administrados. Clave: 2660-005-004 Página 175 de 188 . los síntomas que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. frecuencia y horario de aplicación. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). presentación. 32 Datos subjetivos y Objetivos (Signos y síntomas ) escalas de valoración Los signos observados. vías de administración. circulando con tinta del color correspondiente al turno. la hora en que se aplicó el medicamento. de administrado y así en forma progresiva.No 31 Datos Anotar Medicamentos Nombre. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida.

EVA y Glasgow 33 Juicio clínico Las respuestas humanas a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas.No Datos Anotar De continuar con la misma signología y sintomatología registrar el signo convencional ( ) y la hora. Página 176 de 188 . Promover el relajamiento y el descanso. Ejemplo: Controlar la temperatura por medios físicos. Clave: 2660-005-004 34 Intervenciones independientes 35 Problema interdependiente. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: Hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal crónica manifestado por tensión de 160/100 cefalea. Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas se salud reales o de riesgo. de salud y de promoción a la salud. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud. acufenos y fosfenos. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. de riesgo. Nota: Consignar resultados de las Escalas de Valoración que tenga protocolizadas en la Unidad Médica Ejem: Riesgo de Úlceras por presión. Utilice el formato NANDA para su elaboración Las acciones que realiza la enfermera al paciente para atender tanto las respuestas humanas como fisiopatológicas de forma independiente. Riesgo de arritmias secundario a IAM. riesgo de caídas. en donde la enfermera(o) colabora con el equipo multidisciplinario. Los signos y síntomas que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo.

Participación de ejercicios de rehabilitación. del entorno) de una manera ordenada. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. a su vez. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. Resultados de estudios de laboratorio. el análisis de los mismos. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. Registrar con el signo convencional (%) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. ejercicio de rehabilitación y otros. dirigidas al usuario y familiar. Ejemplo: Terapia respiratoria. horarios de medicamentos. psíquicos. la abreviatura (susp). cuidados específicos. es decir. Curación de herida. Nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. lo que facilita. dietéticas. sociales. 37 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos. relevantes de los pacientes (físicos. Busca la determinación del perfil funcional 38 Observaciones 39 Plan de alta 40 Patrones Funcionales Página 177 de 188 Clave: 2660-005-004 .No Datos Anotar 36 Intervenciones de colaboración Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados Recomendaciones higiénicas.

manejo de la salud Este Patrón describe. determinar un diagnostico.metabólico .Patrón 6: Cognitivo – perceptual .Patrón 11: Valores – creencias PATRÓN 1: Percepción . o en peligro de alteración para posteriormente.reproducción . básicamente. cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar.No Datos Anotar del individuo y la localización de aquellos patrones funcionales que están alterados.ejercicio .Patrón 8: Rol .tolerancia al estrés .Patrón 7: Autopercepción . Página 178 de 188 Clave: 2660-005-004 . Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: . tabaco.Patrón 5: Sueño .autoconcepto . emplear una línea diagonal (/) con tinta correspondiente al turno. Para llevar a efecto esta valoración se ha optado por ulitizar una herramienta.Patrón 4: Actividad . y cómo maneja todo lo relacionado con su salud.descanso . que son los patrones funcionales y para realizar el registro de cada una de ellos.relaciones . respecto a su mantenimiento o recuperación. adicciones a drogas.manejo de la salud .Patrón 2: Nutricional .Patrón 9: Sexualidad . Alergias.Patrón 3: Eliminación . Ejemplos: Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma. alcohol.Patrón 1: Percepción .Patrón 10: Adaptación .

NPT. y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. perímetro abdominal. También se explorará los posibles problemas en su ingesta. y para la realización de ejercicios. FC. presencia de ulceras en boca o piel.No Datos Anotar PATRÓN 2: Nutricional – metabólico Mediante la valoración de este Patrón. Ejemplo: Evacuación urinaria e intestinal frecuencia. FR. uso de dispositivos o materiales para su control o producción y características de las excreciones. peso. anorexia. PATRÓN 3: Eliminación Describe el patrón de la función excretora intestinal. TA. características. vómito. talla. Ejemplos: Valoración del estado cardiovascular. menstruación y otros PATRÓN 4: Actividad – ejercicio Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la actividad. regurgitación. pirosis. en relación con las necesidades metabólicas del individuo. náuseas. edema. Página 179 de 188 Clave: 2660-005-004 . respiratorio y movilidad y actividad cotidiana. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos líquidos. alteraciones del sentido del gusto. Movilidad. También describe las costumbres de ocio y recreo. deshidratación de la piel. urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales. Ejemplos: Valoración del modelo de ingesta de sodio y líquidos. fría. sudoración. Hábitos: comida caliente.

Ejemplo: Valoración de indicadores no verbales del dolor como: expresión facial agitación. comprobando. auditivas.). posición de defensa. apatía y otros. la existencia de prótesis para su corrección. táctiles y olfativas. PATRÓN 6: Cognitivo .perceptual En él se describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo del individuo. letargia. si fuera el caso. diaforesis. irritabilidad creciente. ansiedad. Ejemplo: Valoración de signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo. descanso y relax a lo largo del día. etc.descanso Describe los patrones de sueño. Página 180 de 188 Clave: 2660-005-004 . Ejemplo: Ansiedad. alteración de la autoestima PATRÓN 8: Rol – relaciones Incluye este patrón el papel o rol social. PATRÓN 7: Autopercepción autoconcepto Describe el patrón de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. contactos oculares. taquipnea. y los usos y costumbres individuales para conseguirlos. hacia su imagen corporal y su identidad Observa el patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal.No Datos Anotar PATRÓN 5: Sueño . Se observa la adecuación de las funciones visuales. que juega el individuo en el seno familiar. temor. En este patrón también se determina la existencia o no de dolor. gustativas.

FUM.reproducción Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad. Incluye lo percibido como importante en la vida y la percepción de conflicto en los valores. a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales Ejemplo: Valoración de la comunicación y patrón de intervención social: Ambiental familiar y laboral. sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones. Menarca. Uso de anticonceptivos. Se dará importancia. formas de manejar el estrés. describe el patrón reproductivo y todo lo relacionado con el mismo. y así mismo. Así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. Ejemplos: Afrontamiento de la enfermedad Cansancio Cambio en los patrones de comunicación. Ejemplos: Mujer: Número de hijos. creencias y expectativas que estén relacionados con la Página 181 de 188 Clave: 2660-005-004 . etc. objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guían las decisiones y opciones vitales del individuo. PATRÓN 11: Valores .creencias Describe los patrones de valores. PATRÓN 10: Adaptación .tolerancia al estrés Describe el patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés. IVSA. Hombre: Problemas de próstata. al valorar este patrón.No Datos Anotar laboral. PATRÓN 9 Sexualidad . abortos. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad.

Ejemplos: Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Practicas religiosas habituales.S. preciso.J. confiable y legible de los datos y de la Subjefe que supervisa este documento.No Datos Anotar salud. Página 182 de 188 Clave: 2660-005-004 . E. y tradiciones familiares. las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno.J . el primer apellido y matricula del personal de enfermería responsable de la atención del usuario. de la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico.. suficiente. 41 E.G.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre. Deseo de contar con el sacerdote de su religión.

Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” Página 183 de 188 Clave: 2660-005-004 .ANEXO 2 “Evaluación de la forma de Registros Clínicos.

Juicio Clínico 10. Somatometría. Intervenciones de Colaboración 13. Laboratorios. Datos subjetivos y objetivos o signos y síntomas y escalas 9. Plan de Alta 16. NO REALIZADO 0 EXCELENTE INSUFICIENTE 5 SUFICIENTE 8 Número 10 1. cama. pruebas biológicas. Respuesta y Evolución 14. Unidad. El primer apellido y matricula del personal de Enfermería. estudios y Operaciones 7.DÍA MES AÑO EVALUACIÓN DE LA FORMA REGISTROS CLÍNICOS. edad. cuna o incubadora. Problemas Interdependientes 12. Observaciones 15. 5. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Parámetros y Valores CONCEPTOS A EVALUAR Datos de identificación del paciente. legibilidad y presentación de los registros. Cuantificación de Egresos. 4. Pulcritud. reactivos. servicio. fecha y días de hospitalización Signos Vitales. 3. 6. 2. sexo. Esquema terapéutico 8. Cuantificación de Ingresos. número de seguridad social. 2660-009-005 Página 184 de 188 Clave: 2660-005-004 . Inicio del nombre. Subtotal CALIFICACIÓN. diagnóstico médico. 18. Patrones Funcionales 17. Intervenciones de Enfermería 11.

edad. sangrado. Existencia de gráficas de temperatura corporal y de incubadora. Signos Vitales. sexo. evacuaciones. pulso. número de seguridad social. Existencia de registros de talla. succión. fecha y días de hospitalización. dieta y líquidos orales.INSTRUCTIVO DE LLENADO No. respiratoria y cifras de tensión arterial. así como el uso de código en las evacuaciones. Existencia de registros del cumplimiento preciso de las indicaciones respectivas: horario y cantidades aceptadas de formulas. operación y el signo convencional cuando se efectúe ( ). líquidos y elementos sanguíneos prefundidos por vía endovenosa y los totales correspondientes. DATO ANOTAR 1 Datos de identificación del paciente. servicio. vómitos. 5 Cuantificación de Egresos. 4 Cuantificación de ingresos. diagnóstico médico inicial. peso. estudios y operaciones. cama o cuna. frecuencia cardiaca. fecha y días de hospitalización. Verificar la anotación correspondiente en la columna del día que se indica el estudio y reactivos. “T” Toráxico. unidad. diagnóstico médico. drenajes y otros. Médico tratante. perímetro y la inicial correspondiente “C” cefálico. 6 Laboratorio. Existencia del signo convencional ( ) y características de las micciones. así como el código de la toma de temperatura. en el caso de que exista indicación médica de control de líquidos deberá registrarse la cantidad en mililitros de cada egreso y la cantidad total de egresos. pruebas biológicas. ubicación en la unidad. Página 185 de 188 Clave: 2660-005-004 . “A” Abdominal. Médico tratante. Existencia de registros correspondientes a nombre. 2 3 Somatometría.

b) El diagnóstico de alto riesgo o potencial deberá redactarse: Problema R/C Etiología. objetivos y escalas refiera éste y su familia. revisar la existencia del signo convencional (%) cuando no se cambie la prescripción y el seguimiento de los horarios de aplicación. en antibiótico valorar que el registro sea con tinta roja y el control de días de aplicación. frecuencia y horario. buena turgencia. Verificar que estén circulados los horarios con la tinta de color correspondiente al turno. deberá redactarse: Problema R/C (Relacionado Con) Etiología M/P (Manifestado Por) Sintomatología. presentación. 8 Signos y Síntomas o Datos Existencia de registros relacionados con los signos y síntomas del paciente. Página 186 de 188 Clave: 2660-005-004 9 . eritema en puntos de presión.No. Al suspenderse un medicamento ver si es registrado en el espacio correspondiente al horario indicado. Se evaluará la correcta identificación y elaboración de los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los siguientes criterios: a) El diagnóstico Real. psicológicos. los que subjetivos. sociales y espirituales. Cotejar la correcta trascripción de los medicamentos indicados en cuanto a nombre. Considerar la correcta identificación de datos objetivos y subjetivos y/o factores de riesgo que presente el paciente así como el registro de la valoración de las escalas en el paciente Juicio Clínico. sonrojada. Ejem: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad. Ejem: Deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad manifestado por piel fina. deben considerarse los aspectos biológicos. Clínicamente validado. dosis. DATO ANOTAR 7 Esquema terapéutico. vía de administración.

posiciones. Evaluar la correcta trascripción de los nombres de los tratamientos y la frecuencia de los mismos. tolerancia ambiental. cambios de posición. (Terapia respiratoria. intestinal. . Ejem. alineación de segmentos. Cuando se redacte un problema interdependiente se valora el uso correcto de la terminología médica adecuada a la fisiopatología. reeducación vesical. 11 Problemas Interdependientes Evaluar la correcta trascripción de los diagnósticos médicos y complicaciones fisiológicas del mismo. DATO ANOTAR 10 Intervenciones de Enfermería Valorar el registro las acciones no invasivas proporcionadas al paciente por el personal de enfermería. Infarto Agudo del Miocardio secundario a valvulopatía mitral.No. los horarios indicados por el médico y su cumplimiento. los horarios circulados con la tinta correspondiente al turno. b) Que estén dirigidas a eliminar o disminuir la etiología o factor de riesgo. deberá contener: Problema – Etiología – Sintomatología. estimulación sensoperceptiva etc. de acuerdo a los siguientes criterios: a) Que sean congruentes con el Juicio Clínico de Enfermería o problema interdependiente. tipo de reposo.). Página 187 de 188 Clave: 2660-005-004 12 Intervenciones de Colaboración 13 Respuesta y evolución. Existencia de registros relacionados con el logro de los objetivos y resultado esperados como consecuencia de las intervenciones de Enfermería y la terapéutica médica proporcionada al paciente de acuerdo a los siguientes criterios: a) Congruencia con el Diagnóstico de Enfermería (Juicio Clínico) o problema interdependiente. así como las patologías concomitantes.

legibilidad. Evaluar que los registros sean con letra suficiencia y confiabilidad de los legible. dietéticas. es decir. el análisis de los mismos. lo que facilita.No. ejercicio de rehabilitación y otros. Pulcritud. supervisa la calidad de la atención proporcionada al paciente y de la Subjefe de Enfermeras asignada al servicio que supervisa el cumplimiento de la normatividad institucional vigente y la calidad de la atención. sociales. la Enfermera Jefe de Piso que Enfermería. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. manifestaciones clínicas del paciente. realizadas al usuario y familiar. Verificar la existencia de este registro por la enfermera como recomendaciones higiénicas. psíquicos. así como en el aspecto psicológico y social. registros 18 Página 188 de 188 Clave: 2660-005-004 . del entorno) de una manera ordenada. bien presentados y con el color de la tinta correspondiente. relevantes del paciente (físicos. presentación. primer apellido Verificar existencia de éste registro por la y matricula del personal de Enfermera responsable de la atención del paciente. a su vez. 14 Observación 15 Plan de alta. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. Verificar la existencia de anotar aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. Verifique la existencia de este registro ya que nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. cuidados específicos. horarios de medicamentos. limpios. 16 Patrones Funcionales 17 Inicial del nombre. c) Congruencia con la evolución en el estado de salud. DATO ANOTAR b) Congruencia con la etiología o factor de riesgo.

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