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2660-005-004 INSTRUCTIVO DE OPERACION PARA LOS SERVICIOS DE ENFERMERÌA EN HOSPITALIZACION11

2660-005-004 INSTRUCTIVO DE OPERACION PARA LOS SERVICIOS DE ENFERMERÌA EN HOSPITALIZACION11

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INDICE 1. Introducción 2. Objetivo 3. Instrucciones de Operación 3.1. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3.1.1. Admisión de los pacientes adulto y pediátrico 3.1.2. Ingreso del paciente al Servicio de Admisión 3.1.3. Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua

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3.1.4. Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión, urgencias o 13 admisión continúa 3.1.5 Participación en la visita médica 3.1.6. Enlace de turno 3.1.7. Participación de enfermería en el egreso del paciente 3.2. Técnicas básicas para la atención del paciente 3.2.1. Técnicas básicas para preparar la cama, cuna y la incubadora 3.2.2. Cama cerrada 3.2.3. Cama abierta 3.2.5. Cama ocupada 3.2.6. Incubadora 3.3. Higiene del paciente 3.3.1. Baño de regadera 3.3.2. Baño de esponja 3. 3.3. Baño de regadera modificado (artesa) 15 17 19 21 21 23 24 25 26 27 28 29 31

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3.3.4. Lavado de manos 3.3.5. Aseo bucal (en pacientes conscientes) 3.3.6. Aseo bucal (en pacientes inconscientes) 3.3.7. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino 3.3.8. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino 3.3.9. Aseo nasal 3.3.10. Aseo ótico 3.3.11. Aseo vulvar 3.3.12. Pediluvios 3.3.13. Aseo matinal 3.3.14. Aseo vespertino 3.4. Seguridad y protección del paciente 3.4.1. Identificación 3.4.2. Cambio de posición a los pacientes 3.4.3. Mover un paciente hacia arriba de la cama 3.4.4. Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama 3.4.5. Ayudar al paciente a sentarse en la cama 3.4.6. Sentar al paciente en el borde de la cama 3.5. Posiciones del Enfermo 3.5.1. Posición de Fowler 3.5.2. Posición de decúbito dorsal o supino 3.5.3. Posición en decúbito prono 3.5.4. Posición en decúbito lateral
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31 32 32 33 33 34 34 34 35 36 36 36 38 39 39 41 42 43 43 44 45 45 46
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8.5.6.8. Prevención de Ulceras por Presión 3.7.4. Ejercicios pasivos 3.8.3. Posición de Sims 3.5.9.2. Posición ginecológica 3. Con sujetador 3.5.8. Ejercicio de hombros y codos 3.7.6. Ejercicio y deambulación asistida 3.3. Posición de Rossier 3. Posición de Trendelenburg 3.7.6.4.5. Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos 3.5. Deambulación asistida 3.6.8.1.5. Ejercicios de tobillo y pie 3.2. Prevención de Ulceras por Decúbito 3.5.1. Sujeción con brazalete 3.8.3.1. Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Página 4 de 188 46 47 47 47 48 48 49 49 49 49 50 50 51 52 52 53 53 53 54 54 55 55 55 Clave: 2660-005-004 . Prevención de caídas 3. Deambulación con muletas 3.8.10.8. Con chaleco 3. Deambulación con muletas utilizando ambas piernas 3.8. Ejercicios de miembros pélvicos 3.8.8.6. Con férula de sujeción 3.6.6.8.7. Posición genupectoral 3.8. Ejercicios del cuello 3.9.

Medición de talla 314. frías o calientes 3.14.1.1.15.3. Pulso Apical 3.2.9.2.15.3.11.4.3. Aplicación de calor o frío con bolsas 3.13. Temperatura rectal 3.16. Medición de perímetros 3. Traslado por deambulación Página 5 de 188 56 57 58 58 58 59 61 61 63 65 65 66 67 68 69 71 73 73 74 74 75 75 77 Clave: 2660-005-004 .9.12. Tensión arterial en el muslo 3.15. Signos vitales 3.1.16.4.5. Medición de Temperatura Corporal (oral.10. Traslado de paciente adulto o pediátrico 3.9. Aplicación de calor por cuna térmica 3.14.15.15. Medición de peso 3. rectal y axilar) 3.9. Aplicación de calor con lámpara de pie 3.1. Sediluvio 3.12. Aplicación de compresas húmedas. Medición de la frecuencia cardiaca 3.14 Somatometría 3. Medición de la presión arterial 3.1. Temperatura oral 3. Aplicación de calor y de frío 3. Temperatura axilar 3. Medición de la frecuencia del pulso 3.15 1.9.3.2. Medición de la frecuencia respiratoria 3.10.

17. Administración por venoclisis 3.6.16.2.16. Administración vía oral 3.4. Traslado en incubadora portátil 3. Administración por vía ocular 3.2. Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa 3. Pacientes que pueden alimentarse por sí solos 3.1.17.16. Administración por vía intramuscular 3.4.16. Alimentación al seno materno 3.4.2. Alimentación asistida 3.9. Administración por vía intravenosa 3. Alimentación parenteral 3. Alimentación del paciente 3.17.3. Administración por vía rectal Página 6 de 188 77 78 78 79 80 81 82 84 85 86 88 89 90 93 97 98 99 99 100 102 103 104 104 Clave: 2660-005-004 .1.3.16.6.3.7.18.6.5. Traslado en carro-cuna colectivo 3. Alimentación con cuchara al paciente pediátrico 3. Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa 3.3.5.18.5.18.17. Administración por vía nasal 3.7.18. Traslado en cama o cuna 3. Alimentación por gastroclísis 3.18. Alimentación con sonda 3. Administración por vía ótica 3.18.17.17. Administración de medicamentos 3.17.17.18.18.18.18.8. Administración por vía subcutánea 3.

28.20.1.23. Curaciones 3.27.18.29.2.30.2 .19. Colocación del cómodo 3. Participación en la exploración física 3.25.3.32.11. Oxigenoterapia 3.10. Drenaje urinario 3. Enema evacuante 3. Recolección de muestras para exámenes de laboratorio 3. Administración por vía cutánea 3.3. Irrigación vesical Página 7 de 188 105 105 105 106 107 107 109 109 110 111 112 112 113 115 117 118 120 122 124 127 129 131 133 Clave: 2660-005-004 .22 Participación en la punción lumbar 3.24.26.18.1.31.20. Ambiente húmedo 3. Muestra de expectoración 3.19. Muestra para Urocultivo 3.5.4. Instalación de sondas en esófago o estómago 3. Muestra de materia fecal 3. Muestra de sangre 3. Administración por vía vaginal 3. Colocación del orinal 3.20. Permeabilidad de las vías respiratorias 3. Muestra de recolección orina para examen general 3.20.21. Drenaje toráxico 3.20.20. Eliminación y control de excreta del paciente 3. Irrigación por colostomía 3.19.

36.44. Cuidados del paciente terminal 3. Cuidados a pacientes quirúrgicos 3. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” 3. Higiene de las manos en la atención de salud 3.38.34. 3. Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería 3.1 Formato “Registros Clínicos.41.43. Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico 3. Toma de reactivos 3. Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería.44.1.2 Formato “Evaluación de los Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería 134 135 142 143 145 147 149 151 157 158 159 160 163 167 188 Página 8 de 188 Clave: 2660-005-004 . Atención a pacientes de urgencias 3.44 Anexos 3.37.41.33.40.39. Estado de choque 3. Manejo del paciente en aislamiento 3. Cuidados al cadáver 3. Atención a pacientes convalecientes 3.42. Como realizar la técnica de lavar las manos con agua y jabón 3.41.35.3.2.

dentro de las cuales destaca la Mejora de la Calidad de la Atención a través del desarrollo de diferentes programas y proyectos. más opciones. con base a las estrategias institucionales que serán las bases para desarrollar los programas y acciones que Enfermería debe realizar para sistematizar y evaluar la atención que proporciona al paciente. una rápida transición epidemiológica. Para contribuir al logro de los objetivos nacionales en materia de salud.1. un cambio demográfico en la población adulta. La Coordinación de Áreas Médicas asumió la responsabilidad referente a Líneas Estratégicas. se retomó la experiencia y conocimientos del personal directivo y operativo de Enfermería de los diferentes niveles jerárquicos. dentro de las que destacan las siguientes: a) Impulsar sistemas modernos de gestión de recursos humanos. de manera integral. todo con el fin de contribuir significativamente a mejorar las condiciones de salud de la población. destaca la conducción gerencial que mediante la función normativa establece las líneas rectoras y los parámetros para reorientar la prestación de los servicios. Para lograr lo anterior se están trabajando líneas de acción. en suma que la calidad se convierta en un valor central de los servicios que presta el personal de enfermería en la institución. Introducción En concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. así como atención de calidad. b) Un decidido compromiso con la calidad buscando demostrar con acciones. el tercero. el Instituto Mexicano del Seguro Social se mantiene a la vanguardia a fin de garantizar el derecho inalienable de sus derechohabientes a la atención de la salud. En este contexto y considerando que dentro de las responsabilidades a cargo de la Coordinación de Áreas Médicas. cuyo objetivo es lograr que la Atención de Enfermería a los usuarios se otorgue con oportunidad. una institución participativa con disposición de servicio. Como resultado de la reforma institucional. mejor información. se ha actualizado el presente instructivo. el segundo. La búsqueda continua de la mejora en la calidad y eficiencia conlleva a introducir cambios en la forma de organizar y gestionar los servicios de enfermería que requiere la aplicación de estrategias y líneas de acción especificas para lograr los objetivos que se persiguen. incremento en la morbilidad de padecimientos crónicos y el cuarto. una sociedad crecientemente participativa y crítica. fue necesario establecer cambios congruentes con las necesidades actuales de las demandas del personal de enfermería. lo que constituyó una base firme de la cual partir para el enriquecimiento y adecuación de la normatividad a la realidad y necesidades de las unidades médicas. en los servicio de las unidades médicas. que demanda con toda razón. eficacia y responsabilidad con cuatro grandes retos: El primero. Página 9 de 188 Clave: 2660-005-004 . con la más alta calidad y con la mayor sensibilidad humana. el Instituto está a la vanguardia con. fortalecer los programas de capacitación y formación de personal. Así mismo.

Lograr en cada unidad médica la congruencia entre las estrategias de trabajo en los insumos terapéuticos. y la utilización de los recursos disponibles en el Instituto Mexicano del Seguro Social a través de un Plan de Cuidado de Enfermería. con eficiencia y eficacia. las necesidades de salud y satisfacer las expectativas de la población.1. Otorgar atención de enfermería profesional a los derechohabientes para satisfacer las necesidades de salud.1. con un trato digno para todos. Instrucciones de operación 3. Objetivo General.El presente documento tiene sustento en el marco jurídico vigente que regula la prestación de servicios médicos. Página 10 de 188 Clave: 2660-005-004 . La confianza hacia los demás aumenta cuando existe interrelación y se manifiesta interés por el bienestar físico. Principios: Una situación desconocida provoca reacción de ansiedad y miedo.1. Admisión del paciente adulto y pediátrico Concepto: Acciones que se realizan cuando ingresa un paciente a una unidad de atención médica. Objetivo: Facilitar la adaptación del paciente y familiar al entorno hospitalario y reducir al mínimo la ansiedad. por lo que a partir de la fecha de su autorización. psíquico y social del individuo. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3. Objetivo Específico. 3. es de aplicación obligatoria en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y deroga al “Instructivo de operación para los servicios de enfermería en hospitalización” 2660-005-004 y “Instructivo de Operación para la sistematización y evaluación de los registros de atención de enfermería 2660-005-002 emitidos en 2004. 2.

Cambie al paciente la ropa de calle por ropa hospitalaria.1. verifique su identificación e instálelo en camilla. Efectúe la recepción del paciente y del familiar acompañante. preséntese con ellos y proporcione información completa. cama o cuna. • • • • • • 3. veraz. cuando exista área de preparación del mismo. oportuna y susceptible de ser entendida respecto a los trámites que deberán realizar.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua. Página 11 de 188 Clave: 2660-005-004 . veraz. proporcione información completa. oportuna y susceptible de ser entendida respecto al servicio y la atención de enfermería. • Reciba de la Asistente Médica. proceda a la atención de urgencia indicada por el médico y a los cuidados prioritarios. Anote en lo hoja de control los datos de identificación del paciente. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: Realice las siguientes acciones en el caso de que el paciente ingrese al servicio de admisión (consulta de especialidades).3. Observe y registre las condiciones generales del paciente en los documentos establecidos.2 Ingreso del paciente al Servicio de Admisión. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería de consultorio la orden de ingreso y al paciente. Tome y registre signos vitales y somatometría. con la pulsera de identificación correspondiente. el expediente clínico debidamente ordenado e integrado y en su caso reciba de la Asistente Médica al paciente con la pulsera de identificación colocada y verifique los datos con los registrados en el expediente clínico. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. y de acuerdo con sus condiciones físicas.1. preséntese por su nombre. Reciba al paciente.

Participe en la exploración del paciente. Lávese las manos cuidadosamente. registre hora y fecha del ingreso en las fuentes primarias de información. si el paciente se va a hospitalizar. Coloque en la unidad del paciente la tarjeta de identificación. verifique que estén colocadas las tirillas de identificación. Solicite la presencia de la Trabajadora Social para proceder a retirar los valores del paciente. • • Página 12 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • Entregue a la Asistente Médica o familiar la ropa del paciente debidamente membretada (en caso de ingreso inmediato). revise y cumpla las indicaciones médicas. • • • Verifique los documentos que integran el expediente clínico del prematuro. Efectúe los registros correspondientes en la hoja de “Registros clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. en el tórax anterior y en la muñeca derecha. en los diferentes estudios de laboratorio y gabinete y en los procedimientos que se requieran. Avise a la Asistente Médica para tramitar la documentación necesaria y al Auxiliar de Servicios de Intendencia para realizar el traslado. entréguelos y estampe su firma como testigo en la Forma TS-10. Coloque al paciente en posición de Rossiere y trasládelo al servicio asignado. Instale al niño en la incubadora portátil. • • • • • En caso de recién nacido con orden de ingreso: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. Registre los signos vitales y la somatometría. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias y la correcta ligadura del cordón. Entregue al paciente con su expediente clínico completo al servicio asignado. confróntelas con los datos del expediente clínico y/ o los del familiar o persona que lo entrega.

Reciba de la Asistente Médica tres tirillas de identificación elaboradas a máquina y el expediente clínico del producto y verifique los datos correspondientes. número de seguridad social. preséntese con él y verifique que el expediente clínico esté completo. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. Entregue a la Asistente Médica la hoja frontal con huella de pie en el expediente del recién nacido o producto. cortesía y respeto. tres tirillas o pulseras de identificación con letra legible y tinta negra. Coloque una de las tirillas de identificación elaboradas a máquina a la madre y las otras al producto. una en la muñeca (en muñeca izquierda) y la tercera en tórax • • • • 3.En la Unidad de Toco cirugía: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Revise que la unidad se encuentre limpia. • Elabore inmediatamente después de la expulsión. en orden y con los resultados de estudio efectuados. la identidad del paciente. Página 13 de 188 Clave: 2660-005-004 .1. peso del producto. con los datos de la madre los cuales deben incluir lo siguiente: nombre. Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería al paciente con amabilidad. urgencias o admisión continúa. si ya tiene asignada. • Compruebe mediante interrogatorio y revisión de pulsera de identificación. fecha y hora de nacimiento. Coloque una tirilla a la madre y otra al producto en muñeca de mano derecha antes de egresar de sala de expulsión.4 Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión. sexo (anotar sin abreviaturas si se trata de hombre o mujer). al término de la asistencia de la madre y del producto en la sala de expulsión. número de cama.

Verifique que el paciente cuente con sus objetos personales. los tubos de derivación. pasta dental. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” • • • • • • • • • En caso de ingreso al Servicio de Prematuros. como peine. determine el juicio clínico de enfermería y las intervenciones independientes. Registre el ingreso del paciente en la lista de pacientes. esponja. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • Revise que la unidad se encuentre limpia.• • • Traslade al paciente a su cama. Revise las indicaciones médicas y haga las anotaciones de la recepción del paciente. valore el estado general. asístale en la exploración física o procedimientos. preséntelo a sus compañeros de sala y al personal de enfermería que lo atenderá. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería.” Comunique al médico el ingreso del paciente y su estado general. Valore integralmente al paciente. prótesis si existe y rastrillo si es necesario. Coloque la tarjeta de identificación con nombre del paciente y médico tratante en la cabecera de la cama. otros y anote en la hoja de “Registros Clínicos. Registre los signos vitales y somatometría. Cumpla la terapéutica médica. la permeabilidad de la venoclísis. Realice los registros correspondientes a la atención de enfermería en la hoja “Registros Clínicos. etc. cepillo de dientes. las sondas. Informe al servicio de Nutrición el ingreso del paciente a través del formato “Solicitud individual de prescripciones dietéticas (nd-03). Valore el estado general del paciente. pañuelos desechables. Página 14 de 188 Clave: 2660-005-004 . pantuflas o sandalias.

calidad. posición semi Fowler-Rossier. eficacia. • • • • • Medidas generales de seguridad y control: • • Utilice el equipo existente en la unidad para instalar al paciente. Coloque al niño en incubadora y/o cuna radiante. precalentada con el oxígeno y la humedad indicada. humedad al 60% y oxígeno en concentración del 40%. exámenes de laboratorio y expediente clínico completos. Reciba al niño con la documentación. integridad física. esofágica y rectal. a través de interrogatorio y exploración. que permitan la prescripción terapéutica y verificar la respuesta y evolución del paciente. eficiencia y efectividad de la atención al paciente y familia. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. a excepción de la indicación médica. Página 15 de 188 Clave: 2660-005-004 . ligadura de cordón. de acuerdo con el diagnóstico clínico Mantenga comunicación permanente con el equipo de salud sobre las medidas de seguridad • 3.• Corrobore que la incubadora y/o cuna radiante registre una temperatura menor de 32ºC. continuidad. profilaxis oftálmica.1. Concepto: Son las actividades que realiza el equipo de salud para una valoración integral del paciente. Objetivo: Coordinar las acciones del equipo de salud para la valoración médica del paciente y se precisen las intervenciones de cada profesional de salud y se valore de manera conjunta la respuesta y evolución del paciente al tratamiento para la toma de decisiones en la mejora de la calidad de la atención Principio: De la coordinación del equipo de salud depende la oportunidad.5 Participación en la visita médica. Cumpla con las indicaciones médicas con oportunidad y precisión. limpieza general del niño. Verifique la correcta identificación del niño en la pulsera de identificación y tirilla con los datos del expediente clínico y la tarjeta de identificación. Otorgue mayor atención a la identificación y los cuidados específicos. somatometría y perímetros.

papel carbón. juicios clínicos. Dar cumplimiento a las indicaciones médicas y anote en la hoja de Registros Clínicos. hojas de “Solicitud Individual de Prescripciones Dietéticas” (nd 03). “Solicitud al Banco de Sangre” claves hojas de “autorización. Charola con: equipo completo de diagnóstico. listado de pacientes” . papelería para la visita: hojas para Notas Médicas y Prescripción (430-128/72). martillo de reflejos. Solicite al Departamento de Nutrición los tipos de dietas prescritas. completa y susceptible de ser entendida por el paciente y familiar relacionada con su padecimiento y los cuidados de enfermería. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. solicitud y registro de intervenciones quirúrgicas” (4-30-59).Equipo y material necesario: Expedientes Clínicos. equipo de exploración neurológica (opcional). hojas de “Registros clínicos. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • • • Integre el material y equipo necesario para el paso de la visita. Reciba y tramite las solicitudes de órdenes de laboratorio. Coordine acciones con la Asistente Médica para agilizar los trámites de pre-altas. baumanómetro y estetoscopio. tarjetas de medicamentos entre otras. Notifique a la Enfermera Jefe de Piso los resultados de la valoración. carro de curaciones equipado (opcional). Elabore el recetario colectivo con los medicamentos faltantes de acuerdo a procedimientos normados. “Solicitud de Servicio” (F 4-30-200). rayos X y otros. cinta métrica. • • • • • • Página 16 de 188 Clave: 2660-005-004 . Participe activamente con el médico durante el paso de la visita. Proporcione información oportuna. abate lenguas. intervenciones independientes o cuidados realizados por enfermería. actualice tarjetas de medicamentos y listas de pacientes durante o al término de la visita. hojas para “Solicitud de Exámenes Laboratorio” (MF-8/93). Prepare al paciente física y psicológicamente. altas y solicitudes de ínter consultas. para la exploración en el momento de pasar visita y asista al médico en las diversas maniobras. así como del cumplimiento de la terapéutica médica y la evolución de las condiciones del paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería.

a través de la comunicación y coordinación efectivas de las actividades de enfermería en los diferentes cambios de turno. tarjetas de medicamentos. Dotaciones fijas de medicamentos para 24 horas. tratamiento. los cuidados posteriores a su uso. Dar validez a la información proporcionada por el paciente y familiar en relación con su padecimiento Observe el “secreto profesional” para disminuir la angustia del paciente. Pulsera de identificación del paciente.6 Enlace de Turno Concepto: Es la recepción y entrega de pacientes con la información sobre su padecimiento. actividades que deben continuarse para la atención del paciente. evolución.• De al equipo utilizado. Respete la individualidad del paciente durante la exploración. Principio: La comunicación y coordinación entre el personal de enfermería es importante para la continuidad del Plan de Cuidados de Enfermería Equipo y material: Expedientes clínicos. lista de pacientes. Protéjalo de agentes externos que puedan producir alguna infección intra hospitalaria. 3.1. Página 17 de 188 Clave: 2660-005-004 . tarjeta de identificación del paciente. hoja de “Notas Médicas y Prescripción” (4-30-12/72). Medidas de seguridad y control: • • • • • Proporcione al paciente y familiar acompañante la atención con trato digno. Objetivo: Garantizar la continuidad en la atención del paciente y el control de los recursos. intervenciones de enfermería. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. respetuoso y libre de riesgos. Hoja de “Registros Clínicos.

estén cumplidos y que los catéteres. Verifique que el paciente se encuentre aseado. gabinete e intervenciones quirúrgicas estén marcados con el registro correspondiente de entregados. Directamente con el paciente: • • • Salude y preséntese con el paciente y familiar. rayos X. circuito cerrado esté limpio y permeable. de menos de 72 horas. venoclísis. Verifique el estado emocional del paciente en relación a los factores psicosociales que limitan la evolución del paciente. continuidad y calidad de la atención. estudios de laboratorio. corrobore que tanto la pulsera como la tarjeta de la unidad contengan los datos correctos de identificación. Verifique que las requisiciones de inter consulta. limpieza y acomodo de medicamento. tarjeta de medicamentos. Página 18 de 188 Clave: 2660-005-004 . • Instrumentos de control de pacientes: • • Actualice el registro de ingresos. así como las existencias fijas de éstos. transfusiones. balance de líquidos. Verifique que los procedimientos generales específicos. manejo y control de medicamentos se haya efectuado conforme a la normatividad vigente. efectuados y pendientes.Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio Relativo a la documentación del paciente. Revise que el orden. En relación con los medicamentos: • • Verifique que la solicitud. sondas y drenajes tengan membrete de identificación completo. pulcros y actualizados que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. registros de tratamientos especiales. los cuales deben ser legibles. • Integre la documentación del paciente hoja de Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. egresos así como el movimiento interno de camas en los formatos establecidos. con sus ropas limpias y secas. se encuentre conforme a las dotaciones fijas autorizadas y a la normatividad vigente.

Referente al personal: • Portar el uniforme completo reglamentario de acuerdo a las áreas asignadas de cada servicio considerando las medidas de seguridad estándar para el paciente y el personal.7 Participación de Enfermería en el Egreso del Paciente. elaborar un vale correspondiente. aclarar los motivos de los pendientes. Cumpla con los registros establecidos y constate las existencias de los recursos de acuerdo con lo autorizado. equipo.1. Mantener completo y en orden. • Medidas de seguridad y control. Objetivo: Gestionar los trámites administrativos para dar continuidad al tratamiento médico en su domicilio o unidad médica correspondiente incluyendo el plan de alta por el personal de enfermería. hayan sido cumplidas y en caso contrario. • • Realice la entrega y el recibo del paciente por la enfermera asignada en cada uno de los turnos. • • 3. material y ropa estén actualizados y sin alteraciones de acuerdo a los fondos fijos asignados al servicio. material ropa e instrumental de acuerdo a las medidas de precaución estándar y medicamentos para su entrega. Concepto: Son las funciones técnico administrativas que se realizan para dar de alta formalmente al paciente. avalándose en la firma de la persona que entrega y de la que recibe el turno. Propicie y verifique que todo el personal de enfermería participe en las actividades de enlace y permanezca en el servicio hasta el término de la entrega y recepción del mismo. equipo. Página 19 de 188 Clave: 2660-005-004 .Relativos al equipo y material • Revise que las libretas de inventario. Verifique durante la recepción de los pacientes que las indicaciones médicas e intervenciones de enfermería. en caso de ruptura o extravío.

redes de apoyo. así como acciones a realizar en caso de aparecer. Otorgue el plan de alta de enfermería sobre los siguientes aspectos: cuidados que debe continuar en el domicilio y/o unidad médica. Establezca coordinación con la Asistente Médica para que efectúe los trámites administrativos correspondientes. identificación de signos y síntomas tempranos de complicaciones. uso adecuado y oportuno de los servicios de salud. Comunique a Trabajo Social. identificación de causas que generan complicaciones de su padecimiento. familiar y comunidad en la institución. la terapéutica médica. prevención de factores de riesgo asociados con su padecimiento. hábitos y conductas saludables (ejercicio alimentación). entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios 2660-009-005. depósito. Retire la tarjeta de identificación de la unidad del paciente y la pulsera del mismo. Acompañe al traslado del paciente en camilla o silla de ruedas cuando esté incapacitado para hacerlo por el mismo o se requiera de cuna o incubadora portátil.Principios: La atención y orientación al paciente durante su estancia y al egreso del hospital coadyuva a la rehabilitación integral creando confianza en el paciente. Comunique a Trabajo Social y al Auxiliar de Servicios de Intendencia. • • • • • • Página 20 de 188 Clave: 2660-005-004 . llevar a cabo las acciones enunciadas en el “Procedimiento para el tránsito. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio • • • • Inicie los trámites cuando el médico firma la prealta o el egreso en las formas correspondientes y lo notifica al personal de enfermería. Constate que el paciente o familiar recoja todos los objetos personales. Integre la documentación al expediente clínico y compruebe las indicaciones médicas. Entregue el expediente clínico completo a Trabajo Social para realizar los trámites conducentes. en caso de que el paciente solicite alta voluntaria.

Dé cuidado posterior al equipo y mobiliario. otro hospital o defunción. para las investigaciones conducentes. Página 21 de 188 Clave: 2660-005-004 . depósito y entrega de cadáveres. óbitos. para las investigaciones conducentes. Informe a Trabajo Social en caso de abandono del hospital por parte del paciente. Técnicas básicas para la atención del paciente 3.2. Verifique que se entreguen todas las pertenencias del paciente.2. Unidad de Medicina Familiar.1 Técnicas básicas preparar de la cama. Anotar el egreso en el censo diario de pacientes hospitalizados (f-4-30-20). cuna o incubadora. • • • Medidas de Control y Seguridad. • • • • • • • • Clasifique el egreso de la siguiente manera: Otro servicio. con o sin paciente. Evite movimientos bruscos. al Auxiliar de Servicios de Intendencia en piso. cuna e incubadora Concepto: Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama. Informe del egreso del paciente al Departamento de Nutrición y Auxiliar de Servicios de Intendencia para que se realicen las actividades correspondientes. Solicite al personal Auxiliar de Servicios de Intendencia. 3. realizar el aseo de la unidad del paciente. Retire o nulifique los registros correspondientes al paciente que egresó. Consulta externa. órganos y extremidades anatómicas”. Verifique que el equipo portátil esté en buenas condiciones de uso. Verifique la identidad de la persona a la que se entrega el paciente y recabe firma de recibido.• Entregue el cadáver y las hojas clave (2660-003-005) para el “Tránsito. en caso de egreso por traslado del paciente a otro hospital (Incubadora o adulto en estado crítico).

Objetivo; Ofrecer bienestar y seguridad física y emocional al paciente. Principios: Un ambiente agradable y limpio favorece la adaptación del individuo a un medio ambiente extraño. La limpieza de los artículos en contacto con el paciente, disminuye el riesgo de infección intrahospitalaria. Equipo estándar: Ropa limpia: una colcha, dos sábanas, un hule clínico, una sábana clínica, una funda, un cobertor, una toalla, pijamas, batas y pañales, sujetadores, tánico para ropa sucia, barandales de acuerdo con la edad y las condiciones generales del paciente. Medidas generales de seguridad y control: • • • • • • • • • • Realizar la técnica de lavado de manos antes y después del procedimiento. Cumpla las reglas de asepsia al retirar y depositar la ropa de cama donde corresponda (tánico y cuarto séptico). Cambie el cobertor cuando esté sucio o el paciente haya sido dado de alta. Evite que la cama quede con arrugas o bordes. Solicite la participación del paciente para la realización del procedimiento Verifique que el personal Auxiliar de Servicios de Intendencia realice el aseo y la descontaminación de la unidad al egreso del paciente. No sacuda la ropa de cama para no diseminar los gérmenes. Evite el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la misma. Elimine la presión excesiva de las ropas de cama sobre el paciente. Informe de las descomposturas observadas en la unidad para proporcionar el mantenimiento preventivo y correctivo.

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En el área de neonatología: Instrucciones de operación • • • • • Verifique que las incubadoras mantengan la concentración de oxígeno y temperatura indicadas, mínimo cada horas. Cubra correctamente las plataformas metálicas de la incubadora. Considere la cabecera de la incubadora como área limpia y la de los pies como sucia. Evite manejos bruscos en el niño. Evite levantar la cúpula de la incubadora cuando ésta esté ocupada.

3.2.2 Cama cerrada Instrucciones de operación • Coloque la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de ésta quede al nivel del borde de la piesera del colchón. Introduzca debajo del colchón la parte superior de la sábana y fíjela en la esquina formando una cartera. Sitúe la sábana clínica en el tercio medio de la cama, centrándola transversalmente. Estire las dos piezas e introduzca los extremos debajo del colchón (lado proximal). Pase al lado contrario de la cama y realiza las mismas maniobras. Coloque una sábana estándar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior del colchón, del lado proximal, céntrela y extiéndala. Ponga el cobertor 25 centímetros por abajo del borde superior del colchón y extiéndalo en la misma forma que la sábana anterior. Sitúe la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que éste. Haga con la sábana un doblez sobre sí misma y otro sobre el borde superior del cobertor y la colcha.

• • • • • • • •

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• • •

Estire las ropas e introduzca las tres piezas debajo del borde inferior del colchón y hacer la cartera lateral. Pase al otro lado de la cama, extienda las prendas y realiza las mismas maniobras. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.
Nota: El tendido de la cuna se efectúa de igual manera usando la ropa correspondiente.

El uso del cobertor será opcional, según las condiciones del paciente y del ambiente.

3.2.3 Cama abierta Instrucciones de operación • • Realice los mismos pasos descritos para la cama cerrada. Forme una cartera con el doblez superior y bájelo al borde inferior del colchón; sin soltar las prendas, llévelas nuevamente a la mitad del primer doblez que dando tres partes iguales; las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.

Instrucciones de operación • • • • • • Realice los mismos pasos descritos hasta el inciso para la cama cerrada. Tome el extremo superior y proximal de la carpeta llevándolo al centro y en forma longitudinal de la cama. Pase al extremo distal de la cama y realice las maniobras del punto anterior. Tome la parte superior del triangulo hacia el borde inferior del colchón y sin soltarlo regréselo al borde formado por el doblez de la ropa. Coloque en la parte superior proximal del colchón en forma diagonal una toalla de felpa y un riñón. Proteja la parte superior interna de la cabecera de la cama con la almohada.
Nota: El tendido de la cuna se realiza de la misma manera que la anterior, con la ropa correspondiente y agregando dos sujetadores.

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Coloque la sábana base. Deje cubierto al paciente únicamente con la sábana superior. dóblela y colóquela en el tánico (si se va a cambiar). el hule y la sábana clínica siguiendo los pasos para cama cerrada. Retire el camisón sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y coloque el limpio en el mismo orden. si se retira. el hule previa limpieza y la sábana base. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera del paciente.3. la sábana clínica.2. Retire la colcha.5 Cama ocupada Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Afloje las ropas de la cama del lado proximal y del distal. Doble en acordeón hacia la línea media de la cama. Ayude al paciente a pararse al lado limpio de la cama y termine de colocar el camisón limpio trasladándose al lado opuesto. Retire el cobertor. detenerse o sujetarse de la cabecera o barandal respectivo. Página 25 de 188 Clave: 2660-005-004 . dóblela y deposítela en un tánico. Fije sábanas base hule y la sábana clínica. Mueva al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse. quite la funda. Nota: el cambio de ropa en la cuna ocupada se lleva a cabo en la forma anteriormente descrita y con la ropa respectiva. dóblelo y colóquelo en la silla. Retire la almohada o deslícela hacia el lado distal. Instale la sábana superior deslizando la sucia simultáneamente.

Abra las mangas proximales de la incubadora e introduzca las manos para aflojar la ropa iniciando por la cabecera. el extremo distal. La limpieza exhaustiva de la misma la hará el personal de Intendencia al dar de alta al paciente.3. Repita los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario.6 Incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Introduzca la ropa limpia por el orificio superior de la incubadora. coloque en el interior un lienzo húmedo y otro seco. Limpie con el lienzo húmedo la parte externa superior de la incubadora y la cómoda. Nota: cuando se arregla la incubadora sin paciente se levanta la cúpula para facilitar el procedimiento. Haga las carteras de la cabecera y de los pies e introduzca el resto de la ropa debajo del colchón. Retire la ropa sucia y deposítela en el extremo inferior de la incubadora.2. Coloque al niño en el extremo distal y doble la sábana sucia en acordeón hacia la línea media del colchón. Cambie de ropa al niño dejándolo cómodo y seguro. la piesera y el lado proximal. Coloque la sábana clínica limpia en acordeón hacia la línea media del colchón y extienda del lado proximal. Retire el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cierre las mangas de la misma. Cambie al paciente al lado proximal limpio. Limpie la superficie expuesta del colchón con el lienzo húmedo y secar con el otro lienzo. Página 26 de 188 Clave: 2660-005-004 . Asee la parte interna de la cúpula con el lienzo húmedo y seque con el otro.

proporcionar confort y bienestar. bolsa para desechos y toallas de papel. gasas. Respete la individualidad del paciente.3. tánico. abate lenguas (de acuerdo con el procedimiento). fomentar hábitos higiénicos. Vigile la temperatura del agua durante todo el procedimiento. corta uñas. cubeta. bata y en casos específicos. equipo especial según las condiciones del paciente y las órdenes médicas. esponja. Principios: La piel y las mucosas limpias e íntegras constituyen la primera línea de defensa contra agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas. evitar la formación de úlceras por decúbito. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Verifique que no exista contraindicación médica. pasta dentrífica. estimular la circulación sanguínea. Evite corrientes de aire y enfriamientos. Página 27 de 188 Clave: 2660-005-004 . riñón.3 Higiene del paciente Concepto: Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad al paciente. rastrillo. toalla fricción o estropajo. Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas. peine o cepillo para cabello. La fricción favorece la vasodilatación periférica. cómodo. cubre bocas. gorro. polvos neutralizantes de malos olores (talco. torundas. librillo jarras para agua caliente y fría. jabón y jabonera. recipientes con solución jabonosa y antiséptica. bicarbonato de sodio y otros). eliminar microorganismos. toallas. pinza forcipresión. lubricantes. apósitos. guantes. Mantenga vigilancia continua cuando el paciente o familiar realicen el procedimiento. según el caso). hisopos. Equipo y material: Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres. Objetivo: Eliminar los malos olores. La acción química del jabón elimina la grasa. El agua templada favorece la relajación muscular produciendo efecto sedante al paciente. cepillo de dientes. tijeras. mujeres y menores.

Lleve al paciente con sus artículos personales al área de regaderas. Ayude al paciente a retirar su ropa. Valore y registre la existencia de infecciones y lesiones. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” al término del procedimiento. Verifique que haya agua fría y caliente en la instalación. • Página 28 de 188 Clave: 2660-005-004 .3. mediante la previsión. 3. Verifique o ayude al paciente a vestirse y complete las medidas higiénicas (peinado. Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes. Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente. traumatismos. Haga las anotaciones correspondientes en las hojas de “Registros Clínicos. desodorización y lubricación de la piel) una vez terminado el baño. Regule la temperatura del agua.1 Baño de regadera Instrucciones de operación • • • • • • • • • Revise que exista tapete antiderrapante. Vigile al paciente durante el procedimiento indicándole que cierre la puerta sin seguro por su seguridad. aseo de cavidades.• • • • • Evite. Acompañe al paciente a su cama e instálelo cómodamente. corte de uñas. y notifíquelo al médico. Instale al paciente para que se bañe o apoye en el baño. Coloque una silla dentro del baño si el estado del paciente lo requiere. lesiones y exposiciones prolongadas de medios físicos.

Tapone los oídos con una torunda de algodón y vierta agua con el riñón sobre la cabeza. Acomode al enfermo diagonalmente con la cabeza hacia abajo sobre el borde superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombros del paciente cuando se vaya a lavar el cabello. Mezcle el agua fría y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida por el paciente. Lave. tome la mitad de ésta en la mano derecha cubriéndolos dedos excepto el pulgar. Cuide de la privacidad del paciente y ofrézcale cómodo y orinal. Coloque el cojín de Kelly sobre el espacio superior de la cama que está libre (si no hay cojín improvisar con hule clínico) y la parte inferior introducirla en la cubierta que está debajo de la cabecera de la cama. Afloje y retire colcha y cobertor. Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por de bajo de la barba. procure que los laterales del hule quede elevado para que el agua escurra hacia la cabeza.2 Baño de esponja Instrucciones de operación • • • • • • • Lávese las manos y cálcese los guantes. dóblelos y colóquelos en el respaldo de la cama y deje la sábana superior cubriendo al paciente. doble la parte sobrante sobre la palma de la mano deteniéndola con el dedo pulgar. las orejas y el cuello con la toalla para fricción haciendo movimientos suaves y rotatorios. la parte que cuelga hacia abajo dóblela también sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede sustituirse ésta por la esponja o el estropajo) e imprégnela de jabón evitando el escurrimiento.3. humedeciendo el cabello. cubriendo el cojín con los extremos de la misma. Enjabone y friccione con las yemas de los dedos y enjuague haciendo esta maniobra cuantas veces sea necesario. Retire la ropa del paciente (pijama o camisón) y colóquelos en el depósito de ropa sucia. enjuague y seque la cara. Página 29 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . Utilice una toalla para fricción.3.

si éste realizó la maniobra señalada en el inciso anterior. en caso contrario. lubrique y desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. Resbale la sábana hasta pubis. envuelva con la toalla la cabeza del paciente.• • • Retire las torundas de los oídos. Recorra la almohada hasta que la cabeza descanse en ella. Lave las manos al paciente. Coloque camisón o saco de pijama limpio y deje al paciente en decúbito dorsal. Haga lo mismo con la otra extremidad pélvica (en caso necesario hacer el corte de uñas) Proporcione al paciente. deje caer el cojín de Kelly o el hule en la cubeta. colocando encima la toalla. coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la cama. continúe con el antebrazo hacia arriba hasta hombro y axila. Ayude al paciente en el arreglo del cabello y afeitado de la cara si lo requiere. Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de cama ocupada. lave. Lubrique la región aseada. enjuague. Gire al paciente en decúbito lateral. haga lo mismo en el otro brazo. lave. flexionando ésta. Deslice la toalla debajo del brazo e iniciar el lavado por la mano. enjuague y seque tórax y abdomen. tenga especial cuidado en los pliegues y el ombligo. Proporcione al paciente bienestar y confort. lo hará la enfermera siguiendo la técnica correspondiente. Instale toalla debajo de la pierna. enjuague y seque la nuca. • • • • • • • • • • • • • Página 30 de 188 Clave: 2660-005-004 . Otorgue medidas de seguridad específicas: Cambie el agua cuantas veces sea necesario. Lubrique y la región aseada. lave. si el estado del mismo paciente lo permite. enjuague y seque. seque. el material necesario para el lavado de genitales. eleve la cabeza del paciente. la espalda y los glúteos sin tocar los genitales.

enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies. coloque sobre ella el lavamanos. Movilice al paciente a decúbito lateral y arremangue el camisón. la jabonera y el jabón. antes de ingerir alimentos o después de que se le haya proporcionado el orinal o cómodo. apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda. Retire la ropa del paciente y colóquelo al centro de la artesa utilizando la sábana clínica como protector antiderrapante. enjabónelas.4 Lavado de manos Instrucciones de operación • Realice este procedimiento en pacientes incapacitados para hacerlo por si solos. Enjabone. Regrese al paciente a su cama. Página 31 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . proceda a lavar y secar el cabello.3. Coloque al paciente sobre el colchón de la artesa y proceder al aseo de las cavidades con torundas e hisopos húmedos y secos en forma alterna. hasta dejar éstas limpias (ojos. Baño de regadera modificado (artesa) Instrucciones de operación • • Traslade al paciente envuelto en sábana (tipo momia). Extienda la toalla sobre la cama a un lado del paciente. 3. Introduzca las manos del paciente. vista. acerque al paciente al borde de la artesa. Retire el lavamanos.3. peine y realice corte de uñas si es necesario. la jabonera.3. Acomode al paciente en la posición libremente escogida. el jabón y con la toalla seque las manos. tenga cuidado con la limpieza de los pliegues naturales. Lubrique. oídos y narinas). • • • • • 3. lávelas y enjuáguelas. llevando consigo sus artículos personales. proporcionándole bienestar y comodidad. Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8.

Utilice aspirador si el caso lo requiere. Indíquele se seque los labios o asístalo para ello. Cuando el paciente use prótesis. Coloque una toalla bajo el mentón del paciente. Otorgue medidas específicas de seguridad: Evite golpear la prótesis al lavarla. Proporcione el cepillo con crema dentrífica y un vaso de agua. Oriente al paciente en el control de su prótesis durante su estancia hospitalaria. proceda a cepillarla en agua corriente y devuélvala al enfermo para su instalación. acerque el riñón o recipiente a la barba y en caso necesario enseñe al paciente a efectuar el cepillado. cuantas veces sea necesario. • • • • • • 3. Página 32 de 188 Clave: 2660-005-004 . Ofrezca agua tantas veces como sea necesario. En pacientes inconscientes y lactantes. Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abate lenguas para controlar la lengua y facilitar la limpieza. Introduzca la pinza o el abatelenguas en la cavidad oral del paciente.5 Aseo bucal (en pacientes conscientes) Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler o semi-Fowler cuando esté consciente. reciba ésta en una toalla desechable. utilizando suaves movimientos rotatorios para la limpieza. Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombres del paciente.6 Aseo bucal (en pacientes inconscientes) Instrucciones de operación • • • Coloque en un abatelenguas o pinza una gasa humedecida con solución bicarbonatada.3. coloque en una pinza una gasa humedecida con agua bicarbonatada o antiséptica.3. Revise las condiciones de las encías antes de instalar la prótesis.3. repetir la operación cuantas veces sea necesario.

repita el movimiento cuantas veces sea necesario. Descubra solo la región púbica. Ayude al paciente a girarse sobre si mismo. biológico-infecciosos). Envuelva una gasa en una pinza. sin llegar a la zona rectal. en caso necesario limpiar el ano con papel higiénico antes de lavarlo. Vierta agua para retirar el exceso de jabón.8 Aseo perineal en pacientes del sexo masculino Instrucciones de operación • • • • • Colóquese los guantes. retire el cómodo. Coloque toalla sanitaria en caso necesario. Coloque el cómodo al paciente. enjabone con movimientos suaves de arriba hacia abajo. Coloque el cómodo al paciente. pídale que flexione las piernas y las separe. Vierta el agua sobre la gasa. Lave la cara interna de los muslos.3. Seque la región con gasa o torundas grandes de algodón. indicándole que flexione las piernas y las separe.3. retire la toalla sanitaria (en caso necesario colóquela en el recipiente de residuos peligrosos. Descubra solo la región púbica y lavar la cara interna de los muslos.• Retire el exceso de humedad. • • • • • • • 3. 3.7 Aseo perineal en pacientes del sexo femenino Instrucciones de operación • • Cálcese los guantes. colóquela en la parte superior de los labios mayores. Lave y seque el escroto y sus pliegues. antes de limpiar la región glútea. Página 33 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Coloque solución salina hasta modificar la consistencia de las secreciones endurecidas y. hasta eliminar la secreción existente.3.10 Aseo ótico Instrucciones de operación • • Introduzca hisopos húmedos tibios al oído externo con movimientos gentiles y rotatorios.3. Asee el pabellón auricular con torundas húmedas y tibias. 3. colóquelo a la paciente y solicite a ésta flexione y separe las piernas. Vierta el jabón a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la caída con la gasa.3.9 Aseo nasal Instrucciones de operación • Introduzca en la nariz hisopos húmedos y efectúe movimientos rotatorios cuantas veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma. procure no apoyarse en los cornetes para evitar el sangrado.11 Aseo vulvar Instrucciones de operación • • • • • Cuide la privacidad del paciente. Descubra únicamente la región que se va a asear. Proteja el cómodo. aspirarlas. Nota: En caso de tapón ceruminoso y si no hay contraindicación médica. reblandezca instilando gotas de agua oxigenada o glicerina a temperatura corporal. • 3. si se hace necesario. 3. Página 34 de 188 Clave: 2660-005-004 .• Seque la región. Envuelva en la pinza una gasa y colóquela en el borde superior de los labios mayores.

Afloje las ropas de cama a nivel de los pies. Proporcione comodidad al paciente. Limpie y corte las uñas si es necesario. jabón. para fricción y esponja o estropajo. si es necesario. de acuerdo con los procedimientos establecidos. Lubrique y desodorice dando masaje y siguiendo el sentido de la circulación. Aplique agua a temperatura corporal para retirar el jabón. coloque apósito o toalla sanitaria. a nivel de éstas. un hule protegido con toalla. con movimientos semejantes a los anteriores. solicítele que se siente y utilice una cubeta para efectuar el procedimiento. retirar el cómodo y arreglar la ropa.12 Pediluvios Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Use lavamanos o cubeta de acuerdo con las condiciones y edad del paciente. hasta el último movimiento.• • • Enjabone la región deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto. Enjuague y seque los pies dejando estos envueltos en la toalla. Extienda y arregle las ropas de cama. Nota: En caso de pacientes ambulatorios lleve al paciente al baño. la esponja y el hule. Efectúe los siguientes pasos cuando lo requieran los pacientes en reposo absoluto. Página 35 de 188 Clave: 2660-005-004 .3. Levante las extremidades inferiores del paciente y coloque sobre la cama. desechando la gasa tantas veces como sea necesario. Introduzca los pies del pacientes en el agua y lavarlos las veces que sea necesario. dóblelas en acordeón sobre sí mismas y hacia arriba hasta las rodillas dejando los pies descubiertos. Mezcle el agua en el lava manos en temperatura indicada. procurando que escurra en el cómodo. toalla. 3. la jabonera. Seque la región con gasa. siguiendo la dirección del tercio inferior de la pierna a los dedos. hasta en tanto se retira el lavamanos.

de acuerdo con los procedimientos establecidos. Lave las manos y la boca del paciente. Retire el cómodo y proceda al lavado de manos. Asee genitales externos. Proporcione masaje en la espalda del paciente. barba y nariz. 3. Asee la cara con un paño húmedo y a la temperatura adecuada. Favorezca la ventilación. frente. Favorecer el funcionamiento de aparatos y sistemas del cuerpo.3. controle la iluminación y evite ruidos. 3. Página 36 de 188 Clave: 2660-005-004 .3.14 Aseo vespertino Instrucciones de operación • • • • • • • Ofrezca al paciente el cómodo u orinal. Proporcionar apoyo emocional y seguridad física a pacientes y familiares. mejillas. Objetivos: Proteger de accidentes al paciente hospitalizado. siguiendo el orden de ojos.3.4 Seguridad y protección del paciente Concepto: Son los mecanismos que realiza el personal de enfermería para garantizar la atención libre de riesgos que otorgue tranquilidad y confianza al paciente y a sus familiares. Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos establecidos. Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritación de la piel.13Aseo matinal Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler si no hay contraindicación médica. Asista al paciente en el arreglo del cabello.

seca y lubricada la piel del paciente. para identificación. quirúrgicos y pediátricos. tintura de benjuí. el aspecto de la región y las condiciones generales del paciente. protección y seguridad del paciente. lubricantes para la piel.Principios: Una situación desconocida causa temor y desconfianza. sujetadores. brazaletes. Explique al paciente y a los familiares el propósito del procedimiento de acuerdo con su edad y si las condiciones generales lo permiten. gleiros y sábanas. neumáticos de diferentes formas y tamaños. Extreme las precauciones de identificación en los pacientes inconscientes. Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad. tarjetas. talco y lociones. algodón o guata Medidas generales de protección y seguridad. Página 37 de 188 Clave: 2660-005-004 . bolsas de arena de diferentes tamaños. Vigile periódicamente la coloración y temperatura de la piel. sillas de ruedas con frenos. La mecánica corporal debidamente utilizada facilita la movilización. Cambie de posición al paciente cada dos horas como mínimo y evite la presión continua en las diferentes regiones anatómicas. Integre el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llévelo a la Unidad del paciente. cinturones de seguridad. chalecos. • • • • • • • • • • • Compruebe el óptimo funcionamiento del equipo y material antes de usarlos. y en los cadáveres. Mantenga limpia. férulas y otros. realice las acciones conducentes de acuerdo con el caso. almohadas. collares. tela adhesiva. etiquetas y otros. Respete y proteja la individualidad del paciente. Equipo y material: Camas y camillas con barandales y frenos. almohadillas. vendas. antifaz pediátrico. Descubra solamente la parte indicada al darle cualquier posición al paciente. Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. pulseras.

si la edad y las condiciones generales lo permiten o con los familiares si es posible.4. pulseras. peso y sexo de producto (utilizando la designación completa de hombre o mujer). Instale y asegure los accesorios para la protección del paciente. edad. reciba o entregue. sexo. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. con el familiar si está presente. sedados o con movimientos involuntarios. Elabore y coloque tirillas de identificación tanto al producto como a la madre dentro de la sala de expulsión. excitados. Médico o Auxiliar de Servicios de Intendencia y con los documentos administrativos del propio paciente (Expediente clínico. Verifique al ingreso del paciente los datos de identidad de los diferentes formatos del Expediente clínico. tarjetas y otros). • • • • Página 38 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • 3. si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten. Instale la tarjeta de identidad del paciente en la unidad asignada durante toda la estancia hospitalaria. con el personal de Trabajo Social. tirillas. numero de afiliación) y diagnostico del usuario a quien brinde la atención. nombre de la madre. cinturones de seguridad y otros). Realice el egreso del paciente en el servicio confrontando los datos de identidad con el paciente.• • Sujete correctamente a los pacientes para evitar accidentes. freno. collar y con el propio paciente.1 Identificación del paciente Instrucciones de operación • • Asegure la identidad (nombre. cuando se le traslade. pulsera. sin lesionarlos con alfileres o presiones excesivas. cuando las condiciones de estos así lo requieran (barandales. Corrobore la identidad del paciente cuantas veces se le otorgue atención. considerando el número de cama. Extreme las medidas de seguridad en pacientes pediátricos. cédula.

Movilice con seguridad sondas o equipo médico de ser necesario. Colóquese guantes según sea necesario. Página 39 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evalué la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. 3. Integre a la familia en caso de personas con padecimientos crónicos. Dé la explicación pertinente al paciente para que sepa cómo puede ayudar. Solicite ayuda al Auxiliar de Servicios de Intencia para mover a personas pesadas o que no puedan colaborar en el movimiento. para evitar caídas. Evalué su habilidad y fuerza física. Proporcione bienestar físico y/o psicológico. Vigile el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.3 Mover un paciente hacia arriba de la cama.4 2 Cambio de posición a los pacientes Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Explique al paciente que se realizara un cambio de posición.4. Use los barandales según sea necesario.3. Mantenga la alineación corporal y/o realizar movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal. Instrucciones de operación • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con personal adicional o en su caso (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Evite compresión sobre determinadas zonas de la piel y facilitar la realización de algún procedimiento. Use la mecánica corporal correctamente.

Sujete la sábana junto a los hombros y muslos del paciente. Desplace a la persona hacia arriba de la cama. Retire la almohada y colocar en la cabecera de la cama. cada enfermera debe doblar o enrollar la sábana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo más cerca posible del cuerpo del paciente. Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la cama. Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada. Solicite al paciente tense los músculos. Ubíquese una enfermera a cada lado del paciente. desplace a la persona hacia la cabecera de la cama. Colóquese de cara a la dirección del movimiento y consiga un apoyo amplio. Garantice el bienestar de la persona. Coloque un brazo debajo del cuello y hombro de la persona y el otro debajo de sus muslos y solicite cruce sus brazos sobre el tórax. Eleve a cabecera de la cama y proporcione los dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posición. solicite la ayuda de otra persona. cuando la persona es incapaz de colaborar. rodillas y los tobillos. Incline el tronco hacia delante desde la altura de las caderas. • • • • • • • • Página 40 de 188 Clave: 2660-005-004 . Flexione las caderas. Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela desde los hombros hasta los muslos de la persona. de forma que pueda usarlos para empujar. Use una sábana clínica en el caso de que sean dos enfermeras las que realicen el cambio de posición. cruce sus brazos sobre el pecho.• • • • • Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que el paciente pueda tolerar.

coloque su otro brazo debajo de las escápulas con la palmas hacia arriba y tirar de éstas hacia el lado de la cama. las rodillas y los tobillos. Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que la paciente pueda tolerar. Colóquese lo más cerca posible del lado hacia el cual vamos a mover al paciente. • • • • • Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de éstos hacia el lado de la cama. Instrucciones de operación • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Coloque el brazo más cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del hombro más alejado. Solicite al paciente que tense los músculos. Sitúe los brazos del paciente sobre su pecho. Retire la almohada y coloque en la cabecera de la cama. Colóquese guantes según sea necesario. Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos citados con anterioridad. Consiga un apoyo amplio.4. de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente hacia el lado de la cama. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Incline tronco hacia delante.4 Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama. Página 41 de 188 Clave: 2660-005-004 . realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada a la vez que tiramos del paciente directamente hacia nosotros.3. juntas y con las palmas hacia arriba. desde las caderas. para lo cual se adelante un pie y se sitúa el peso del cuerpo sobre dicho pie. Coloque los brazos y las manos por debajo de las escápulas del paciente.

coloque almohadas bajo las rodillas Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentada o según lo tolere. mientras este se levanta y coloque una almohada bajo sus hombros. Eleve la piecera de la cama 30º. • Página 42 de 188 Clave: 2660-005-004 . hasta situarla entre ambos omóplatos. Instrucciones de operación • • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Colóquese guantes según sea necesario. Coloque la mano libre sobre la cama. Mueva las piernas y pies de acuerdo a lo descrito previamente. Enrolle la sábana lo más cerca posible del cuerpo del paciente y se tire primero de los hombros y después de los muslos hacia un lado de la cama. 3. Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados. con las palmas de las manos apoyadas sobre la cama. Suba los barandales (si existen). Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio.4. para tirar de él hacia un lado de la cama.5 Ayudar al paciente a sentarse en la cama. en el borde de la misma. Nota: Use una sábana clínica para la tracción. • • • Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela bajo el tronco y los muslos de la persona. en línea recta al hombro del paciente y úsela para empujar. Coloque la mano más próxima al paciente por encima de su hombro más alejado de nosotros.• Garantice el bienestar del paciente. Arregle la ropa de cama según se requiera. levante el barandal lateral y muévase hacia el lado opuesto de la cama. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales.

adopte una base de apoyo amplia. junto a las rodillas. Colóquese guantes según sea necesario. Ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral.4. Levante la cabecera de la cama despacio. • • • • 3. Cubra piernas y pies. Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama. Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio adecuado y se encuentre cómodo. Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama. Instrucciones de operación • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con equipo especial (cuando se cuente con personal de camillería) . Objetivo: Proporcionar comodidad y mejorar la funcionalidad de aparatos y sistemas que permita identificar los puntos de apoyo para efectuar procedimientos específicos en el paciente Principios: Cualquiera que sea la posición que se otorgue deberá alinearse al cuerpo. de cara a nosotros. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. ponga un brazo debajo del brazo de éste y alrededor de la espalda y el otro por debajo de sus muslos.6 Sentar al paciente en el borde de la cama. Página 43 de 188 Clave: 2660-005-004 . Contraiga los músculos y girar los muslos del paciente en dirección deseada. Pida que apoye ambos pies en el banco de altura.3. hasta la posición más alta posible.5 Posiciones del Enfermo Concepto: Posturas que se emplean en diversas situaciones terapéuticas. quirúrgicas y patológicas para efectuar procedimientos específicos en el paciente.

Coloque un dispositivo de apoyo por ejemplo una toalla enrollada. Página 44 de 188 Clave: 2660-005-004 . Reducir al máximo la presión sobre la piel. 3. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies.Medidas de seguridad y control • • • • • Verificar que no se obstruya o limite el movimiento de las articulaciones La presión sobre nervios periféricos o su estiramiento pueden causar perdidas sensitivas o motoras. contra los pies del paciente. Verificar que no se obstaculicen las vías respiratorias. 45º o al ángulo requerido o solicitado por el paciente.5.1 Posición de Fowler Instrucciones de operación • • • • • • • • Pida al paciente flexione ligeramente las rodillas antes de alzar la cabecera de la cama. Compruebe que las caderas están situadas justo donde se articula la cama al alzar la cabecera. Coloque almohadas si es necesario bajo las manos y antebrazos hasta el codo. Coloque una almohada delgada bajo la cabeza del paciente o descanse la misma directamente sobre el colchón. Toda posición debe tener una respuesta. Alce la cabecera de la cama 30º. con un mínimo de contacto en los rebordes óseos. Coloque una o dos almohadas bajo las piernas que abarque desde las rodillas hasta los tobillos Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén flexionadas.

tensión de la musculatura del hombro. Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén ligeramente flexionadas. y flexión de la muñeca. Registre los cambios de posición y cualquier signo de zonas sometidas a presión o de contracturas.• Registre los cambios de posición y manifestaciones clínicas tales como. Coloque el tobillo y el pie más cercano del paciente por encima del otro pie y tobillo. Página 45 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. Colóquese la enfermera en el lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y la más cerca posible de la cama.2 Posición de decúbito dorsal o supino Instrucciones de operación • • • • • Coloque una almohada de espesor adecuado bajo la cabeza y hombros del paciente. Cruce el brazo más cercano del paciente por encima de su pecho. acercándolo al borde de la cama. coloque barandal de seguridad. Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire.5.5. dificultad respiratoria. edema de manos y brazos. signos de úlceras por presión. en pacientes que no puedan mover los brazos.3 Posición en decúbito prono Instrucciones de operación • • • • • Coloque la cama en posición horizontal. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. Coloque una almohada bajo las piernas. Sitúe en el caso de que el paciente está inconsciente o presenta parálisis de las extremidades superiores las manos y los antebrazos (no los brazos) elevados sobre almohadas. contracturas. Apoye los pies del paciente sobre una toalla enrollada. que abarque desde las rodillas hasta los tobillos. • 3.

la otra bajo su hombro proximal. 3. Gire al paciente por completo hasta apoyarlo sobre su abdomen.5. Posición de Trendelenburg Instrucciones de operación • Coloque la cama en posición horizontal. Coloque una mano del paciente bajo su cadera distal.• • • Coloque una mano del paciente bajo la cadera distal. de tal manera que la cabeza y cuello estén alineados con el tronco.4 Posición en decúbito lateral Instrucciones de operación • • Coloque la cama en posición horizontal. Gire la cabeza del paciente y coloque una almohada bajo su cabeza y bajo el abdomen un rollo o almohada para prevenir la hiper-extensión de la curvatura lumbar. Mueva al paciente (cuando se cuente con personal de camillería) al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire. coloque una almohada desde debajo de las rodillas hasta los tobillos. acercándolo al borde de la cama. Coloque una almohada bajo la cabeza del paciente. Gire al paciente de manera que su cuerpo quede viendo hacia la enfermera. colocar barandales de seguridad.5. • • • • • • • 3. Coloque una almohada o cojín de posición bajo la pierna y muslo superior de forma que la extremidad esté en plano paralelo a la superficie de la cama. Coloque una almohada o cojín de posición bajo el brazo superior. la otra bajo su hombro proximal.5. Coloque una almohada o cojín de posición a lo largo de la espalda del paciente para dar estabilidad a la posición. Página 46 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese la enfermera del lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y lo más cerca posible de la cama.

6 Posición de Sims Instrucciones de operación • Coloque al paciente en decúbito lateral (izquierdo derecho) con la rodilla superior ligeramente flexionada hacia el abdomen. Levante la piecera de la cama entre 30 y 45º. Página 47 de 188 Clave: 2660-005-004 .5. Coloque una almohada por debajo del tórax para proporcionar apoyo. y el otro brazo flexiónelo y coloque la mano debajo de la mejilla. • 3. Cubra a la paciente del pecho y abdomen hasta por encima de las caderas. Ayude a la paciente a colocar sus piernas en el sitio adecuado en el caso que se utilicen pierneras.5. Cubra cada pierna dejando expuesta únicamente la región genital. Indíquele que flexione las rodillas y rote los muslos ligeramente hacia fuera.8 Posición genupectoral Instrucciones de operación • • Apoye al paciente a colocarse de rodillas con la parte superior del tórax descansando en la cama.5. Coloque el brazo que esta bajo el cuerpo longitudinalmente por detrás de la espalda. 3. apoyada en la cama coloque la pierna inferior ligeramente flexionada sin igualarla con la pierna superior.7 Posición ginecológica Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal. Coloque si es necesario cojines para fijar la posición del paciente 3. los brazos cruzados por encima de la cabeza.• • • Coloque al paciente en decúbito dorsal.

Coloque al paciente en decúbito dorsal alineando sus extremidades. Proteger al paciente. en situaciones de emergencia o durante el traslado. Utilizar una sujeción adecuada. Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama.9 Posición de Rossier Instrucciones de operación • • • Coloque la cama en posición horizontal. • • • Página 48 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivos: Disminuir el riesgo de que el paciente se lesione a si mismo o a otras personas. en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física. Coloque bajo los hombros del paciente una almohadilla o un cojín para posiciones. Principio: En general todos los pacientes atendidos en un hospital corren el riesgo de tener caídas.3. cuando se realice manualmente.6 Prevención de caídas Concepto: Precaución especial en pacientes que presentan riesgo de caídas. 3. temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetadas. de tal manera que el cuello este en hiperextensión. Mantener la seguridad.5. Vigilar color. psicológicas y sociales son susceptibles de verse afectados por este tipo de accidentes. Medidas de seguridad • Proporcionar al paciente el ambiente privado aunque adecuadamente supervisado. en especial quienes ya las han sufrido o que dadas sus características físicas.

Retire el brazalete. Descubra el miembro que se va a inmovilizar. Página 49 de 188 Clave: 2660-005-004 . Fije las cintas laterales del sujetador a las soleras de la cuna o cama.6. Asegure la férula haciendo descansar la articulación en la parte media de la misma y fije el miembro a ésta. aplique talco con algodón o guata. ajuste y anude sin ejercer presión para evitar lastimar al paciente o modifique la circulación. Anude las cintas posteriores y entrecruce las laterales fijando los extremos a las soleras de la cama o cuna. 3. verifique la movilización moderada del paciente.6. 3.3. Vigile las condiciones locales de los miembros sujetos. Seleccione la sábana (clínica o estándar) de acuerdo con la estatura del paciente. 3. Centre el brazalete longitudinalmente en la articulación a inmovilizar. dóblela a la mitad y colóquela sobre la cuna o cama.1 Sujeción con brazalete Instrucciones de operación • • • • • Efectúe las medidas generales de protección y seguridad necesarias.4 Con férula de sujeción • • Use la férula adecuada al tamaño del miembro que se va a inmovilizar y protegerla con algodón o guata y venda.6.6. verifique las condiciones de la piel y en caso necesario aplique tintura de benjuí.2 Con sujetador Instrucciones de operación • • Descubra el miembro que se va a inmovilizar y coloque el sujetador intercalando las lengüetas sobre el miembro a nivel de la articulación.3 Con chaleco Instrucciones de operación • • • Coloque el chaleco al paciente con las cintas hacia atrás sin hacer presión.

Objetivo: Evitar lesiones vasculares y como consecuencia isquemia en el paciente. Página 50 de 188 Clave: 2660-005-004 . talón.7 Prevención de Ulceras por Presión Concepto: Es la destrucción de tejido que ocurre cuando se restringe la irrigación sanguínea en una zona determinada debido a presión excesiva y prolongada. Identificar el estado de la piel: sequedad. sensación de picor o dolor y prominencias óseas (sacro. Registrar el estado de la piel durante el ingreso del paciente y diariamente. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.1 Prevención de Ulceras por Decúbito Instrucciones de operación • • • Lleve a cabo las medidas generales de protección y seguridad requeridas. Evitar dar masajes en el punto de presión enrojecidos. maceración. Estire o cambie las ropas de cama cada vez que sea necesario. 3. Principios: La fuerza que se ejerce de manera perpendicular a la piel provoca inmovilidad en el paciente La fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produce roses por movimiento o arrastre.7. Mantenga libre la cama de cualquier cuerpo extraño capaz de irritar la piel. Medidas de seguridad • • • • • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida. excoriaciones. eritema. tobillos. temperatura e induración.• Verifique que el procedimiento anterior no obstruya la circulación 3. fragilidad. codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión.

Movilice al paciente con frecuencia y dele masaje por regiones en todo el cuerpo. Página 51 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivos: Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones. aumentar o mantener el tono y la fuerza de los músculos. para eliminar el exceso de humedad. fíjelas para evitar su desplazamiento. 3. Verifique los espacios para realizar la deambulación. El ejercicio moderado favorece la circulación sanguínea. y evite la fricción en los pliegues. El reposo intermitente y periódico en cama limita la actividad muscular.• • • • • • • Mantenga seca la piel. Ayudar al paciente a deambular con o sin dispositivos de apoyo. Realice cambios de posición cada dos horas. Principios: La actividad constante favorece el funcionamiento de aparatos y sistemas. Aplique protectores para prominencias óseas. Aplique barreras de protección. Mejorar el funcionamiento de otros sistemas orgánicos. Al inicio de la deambulación deberá ser asistida.8 Ejercicio y deambulación asistida Concepto: Serie de movimientos coordinados para restaurar. Haga uso de almohadas y almohadillas como protección para evitar las presiones y como apoyo en las posiciones. Coloque neumáticos en los apoyos óseos cuando sea necesario. Valore la presencia de contracturas. enrojecimiento o dolor articular. Medidas de seguridad • • • • Valore el grado de movilidad de las articulaciones requeridas para deambular o para realizar ejercicio. Disminuir el riesgo potencial de lesiones de la piel por falta de movilización. si es necesario. en especial la de regiones prominentes.

espasticidad o rigidez. Página 52 de 188 Clave: 2660-005-004 . Repita los movimientos con el brazo contrario. Flexione el codo hasta que los dedos toquen la barbilla.1 Ejercicios pasivos Instrucciones de operación • • • • Sujete con firmeza las extremidades del paciente por encima y por debajo de la articulación para prevenir tensiones a lesiones musculares. Evite mover una parte del cuerpo más allá del grado de movilidad existente. después enderécela. Separe el brazo del cuerpo y diríjalo hacia la cabeza.3. Movilice las partes del cuerpo suave. dirija la mano hacia arriba (no mover el hombro).8. Sujete la mano del paciente. los movimientos rápidos pueden producir lesiones. Sujete la muñeca con una mano y con la otra movilice la articulación y los dedos. Coloque al paciente en decúbito supino y regréselo a esta posición después de cada movimiento.2 Ejercicio de hombros y codos Instrucciones de operación • • • • • • • • Mueva el brazo del paciente hacia arriba. 3. lenta y rítmicamente. Mueva el brazo sobre el cuerpo hasta tocar la mano del paciente.8. hasta que su mano esté bajo la cabeza. Coloque el brazo a nivel del hombro (90°) y flexione el codo de forma que el antebrazo forme un ángulo recto con el colchón.

la enfermera debe situar sus dedos sobre los del paciente y formar un puño.3.4 Ejercicios de miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo la rodilla del paciente y la otra bajo el tobillo. extienda los dedos simultáneamente. Rote la pierna hacia adentro y hacia fuera. apoye la pierna en la cama. levante el pie de manera ascendente. apoye la parte interna del antebrazo contra la planta del pie del paciente. baje la pierna. Coloque una mano en el arco del pie y la otra mano en los dedos del pie del paciente. estire la rodilla. Levante la pierna y doble la rodilla en dirección del abdomen. Doble la muñeca hacia delante. 3. gire el pie hacia adentro y luego hacia fuera.5 Ejercicios de tobillo y pie Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo el talón del paciente. Alinee la muñeca en línea recta con el brazo.8. al mismo tiempo flexione los dedos. Página 53 de 188 Clave: 2660-005-004 .8.3 Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos Instrucciones de operación • • • • Doble la muñeca hacia atrás. Coloque una mano bajo el tobillo y la otra sobre el arco del pie.8. dirigiendo las yemas hacia la palma de la mano. Mueva el pulgar hacia fuera y luego crúcelo hasta la base del meñique. Coloque la otra mano bajo la rodilla y sujétela. Desplace la pierna hacia fuera y luego crúcela por encima de la otra pierna. doble los dedos hacia delante y hacia atrás. 3.

si no mejora. Página 54 de 188 Clave: 2660-005-004 .8. Ayude al paciente a ponerse de pie a un lado de la cama o sentarlo al borde de la misma. Mueva la cabeza hasta que la barbilla toque el tórax. 3. Coloque una mano en cada una de las mejillas del paciente y gire suavemente su cabeza hacia la derecha y a la izquierda. solicite una silla de ruedas e indíquele que baje su cabeza o ayúdele a adoptar una posición horizontal. Valore al paciente en busca de datos de hipotensión ortostática. Coloque una mano bajo la cabeza del paciente y la otra sobre la barbilla. Asegúrese de que el paciente este bien cubierto con el camisón y de que use calzado apropiado. asegurándose de que la cabeza del paciente no golpeará bruscamente con algún objeto.7 Deambulación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Coloque vendas elásticas en las piernas si fuese necesario. antes de levantarlo de la cama.8. pídale que se sujete de la cintura para aumentar su estabilidad en el caso de que el paciente presente debilidad o inestabilidad moderada. pero no lo deje solo.6 Ejercicios del cuello Instrucciones de operación • • • • Retire la almohada. Anime al paciente para que camine sin ayuda.3. después vuelva a la posición inicial. Entrelace el brazo con el del paciente.

Vigile que el paciente evite caminar en suelos encerados o húmedos y alfombras.3. que se apoye en las muñecas. Página 55 de 188 Clave: 2660-005-004 .8. Repita el movimiento para avanzar.9 Deambulación con muletas utilizando ambas piernas Instrucciones de operación • • • Enseñe al paciente a mover el pie y la pierna de un lado y la muleta del otro lado hacia delante y al mismo tiempo.8.8. Apoye el peso del cuerpo en los brazos y avance la pierna sin yeso. Mantenga limpios los extremos de las muletas para evitar que se tornen resbaladizas. Enseñe al paciente que mueva siempre de manera simultánea las muletas y la extremidad con yeso.8. 3. Repita el movimiento para avanzar. Deambulación con muletas Instrucciones de operación • Vigile que cuando el paciente se detenga para descansar lo haga sin inclinar los hombros en las almohadillas de las muletas.10 Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Instrucciones de operación • • • • • Instruya al paciente para apoyar todo el peso en la pierna que no tiene yeso. los asideros y la pierna no enyesada con las muletas cerca del pecho. Desplace hacia delante la otra muleta y el pie y la pierna contra lateral. • • 3. Desplace hacia delante (20-25 cm) ambas muletas y el pie y la pierna enyesadas.

riñón o recipiente.3. termómetros bucal y rectal. Equipo y material: Carro de Pasteur o charola. lubricante. hoja de “Registros clínicos.9 Signos vitales Concepto: Determina de manera general el estado fisiológico del organismo. la presión arterial y la frecuencia respiratoria. tensión arterial y frecuencia cardiaca para valorar las condiciones del individuo y coadyuvar en el diagnóstico y pronóstico. pañal. según el procedimiento. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. patológicas. soluciones antisépticas en casos específicos. Página 56 de 188 Clave: 2660-005-004 . respiración. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. el pulso arterial (frecuencia cardiaca). reloj con segundero. Principio: Las constantes vitales se modifican en el individuo por diversas causas: fisiológicas. bolsa para desechos. Haga la medición con la frecuencia que requiera el estado del paciente o la indicación médica. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • • Verifique que el equipo este completo y en buenas condiciones de exactitud y de uso. porta termómetro colectivo o individual. psicológicas y ambientales. Coloque al paciente en la posición requerida. biauricular y aditamento pediátrico. pluma. cuadritos de papel. Mida los signos vitales cuando el paciente esté en reposo. pulso. Comunique al paciente las maniobras que va a efectuar. recipiente con torundas de algodón. excepto en indicación médica precisa. estetoscopio. cepillo y jabón. se establecen diferentes parámetros que en condiciones normales se mantienen estables dentro de ciertos límites: la temperatura corporal. esfigmomanómetro (con brazaletes para pacientes adultos y pediátricos). Objetivo: Identificar las características y variaciones de temperatura.

De al equipo los cuidados necesarios al terminar cada procedimiento. confuso. Instrucciones de operación • • Valore estado periférico de la piel: Temperatura basal. 3. estado de conciencia. somnoliento. Avise al responsable del servicio y al médico en caso de existir alguna alteración en las cifras y características de los signos vitales. rectal y axilar).9. húmeda. color (enrojecida. Valore las características de la piel y circulación: turgencia (normal. pedial). fría.1 Medición de Temperatura Corporal (oral. Conserve el equipo en óptimas condiciones de uso. Registre la hora. cianótica). temperatura actual y calidad de pulsos periféricos (radial. seca). deshidratada). Valore el estado mental: alerta. rectal o axilar. labios secos. rectal o axilar durante el tiempo suficiente para registrar la temperatura (tres a cinco minutos). orientado o comatoso. Mantenga el termómetro en la región oral. Verifique los datos cuando exista duda sobre la medición. • • Página 57 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • • • • • Elija el procedimiento y el equipo indicado según edad. escalofríos (presencia o ausencia). Valore la presencia de signos de deshidratación: boca reseca. la fecha de la medición y las características de los signos vitales en la hoja “Registros Clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” Proporcione comodidad al paciente al finalizar el procedimiento. Temperatura sensación (caliente. Para todas las mediciones: • • Verifique que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35ºC antes de colocarlo en la región oral. pálida. padecimiento y estados generales del paciente.

• 3.3.2 Temperatura oral Instrucciones de operación • Tome la temperatura oral en pacientes mayores de 6 años que estén conscientes y que no tengan alguna patología o cirugía oral y que no presenten alteración neurológica Deje pasar como mínimo 5 minutos antes de tomar la temperatura oral en pacientes que estén ingiriendo líquidos fríos. Temperatura axilar Instrucciones de operación • • • • • Sujete el termómetro cuado se trate de personas que no razonen. cirugía rectal o trastornos convulsivos. Tome el termómetro y verifica la lectura de la temperatura del termómetro. Sujete a los niños o lactantes con firmeza mientras el termómetro se encuentre en el recto. Repita la acción hasta que el mercurio esté por debajo de 35ºC.9.4. Corra las cortinas antes de tomar la temperatura rectal o colocar el termómetro en la región anal.9. 3. Lubrique el termómetro antes de introducirlo en región anal. Hacer movimientos de la muñeca secos y hacia abajo. Explique al paciente el procedimiento para tomar la temperatura de acuerdo a la técnica específica.9.3 Temperatura rectal Instrucciones de operación • • • Tome la temperatura rectal en pacientes que no tengan patología rectal. Página 58 de 188 Clave: 2660-005-004 • . Sacuda el termómetro para que baje el mercurio (si es necesario) sujetando el termómetro entre el pulgar y el índice y por el extremo más alejado al bulbo. calientes o hayan fumado.

deshidratada. temperatura sensación: caliente.3. cianótica. Carotídeo. parestesia: entumecimiento. gasas o torundas y reloj con segundero Medidas generales de seguridad y control • Valore características de piel y circulación: turgencia normal. Tome el pulso durante 60 segundos cuando es irregular. Espere de 10 a 15 minutos para tomar el pulso en pacientes que han realizado alguna actividad que pueda modificar frecuencia o ritmo.) Valore características del pulso: ritmo. llenado capilar (normal < 3 seg. Objetivo: Identificar las pulsaciones de los latidos del corazón para determinar la frecuencia cardiaca Principios: Los dedos pulgar e indice tienen pulsaciones propias El estrés y ejercicio acelera las pulsaciones. antiséptico. fría. Temporal.10 Medición de la frecuencia del pulso Concepto: Es la expansión intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por el corazón. sobre el hueso temporal del cráneo. húmeda. Una presión fuerte limita la percepción del pulso débil Equipo y Material: Prepare estetoscopio. seca. entre la traquea y el músculo • • • • • • • • Página 59 de 188 Clave: 2660-005-004 . volumen y elasticidad. medio y anular para valorar el pulso periférico. Compare pulsos bilaterales si el caso lo amerita. Utilice la punta de los dedos índice. Parte lateral esternocleidomastoideo. del cuello. pálida. hormigueo. Tome el pulso apical en lactantes y niños pequeños antes de evaluar la temperatura corporal. edema. superior y lateral al ojo. escozor. color: enrojecida.

un pulso normal presenta intervalos iguales entre latidos. Presione los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso (onda pulsátil de la arteria). Ritmo: mediante la palpación de los intervalos entre latidos. a lo largo del hueso radial. Tibial posterior. Mientras que un pulso que se oblitera con facilidad es un pulso débil. Volumen: el pulso normal se percibe mediante una presión moderada y la fuerza es la misma en todos los latidos. en la cara interna del músculo bíceps del brazo o medial al espacio antecubital (hueco del codo). Evalúe la pared arterial: comprima la arteria con firmeza y mueva un dedo en dirección distal al corazón. Radial. Coloque al paciente en decúbito supino. Registre los datos pertinentes. en la cara interna de la muñeca. frecuencia. sobre la arteria femoral a lo largo del ligamento inguinal. tranquilo y confortable. en la superficie medial del tobillo. desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primero y segundo dedos del pie. un volumen de pulso fuerte significa un pulso lleno. Si es irregular cuente los latidos durante un minuto. por detrás del maléolo medial. o sentado en una silla al borde de la cama o la camilla. ritmo y volumen de pulso así como la región de la toma. La pared arterial normal es suave y recta. Sobre la línea imaginaria del dorso del pie. Cuente durante treinta segundos el pulso cuando es regular. por detrás de la rodilla. Evalúe el ritmo y el volumen del pulso.• • • • • • • • • • • • • Braquial. Página 60 de 188 Clave: 2660-005-004 . Pedio. (se palpa con mayor facilidad si se flexiona ligeramente la rodilla de la persona). Poplíteo. • Instrucciones de operación • • Proporcione un ambiente seguro. por encima de los huesos del pie. en el lado del pulgar. Femoral. con la cabecera de la cama elevada. a lo largo de la arteria.

medio y anular suavemente sobre el punto del pulso. Cuente los latidos cardíacos durante sesenta segundos. por debajo del cuarto o quinto espacio intercostal. Limpie los auriculares y la campana del estetoscopio con un antiséptico.• • • Coloque al recién nacido en decúbito supino para la valoración del pulso apical y ofrezca algún objeto tranquilizador en caso de llanto o intranquilidad. Objetivo: Determinar el proceso fisiológico del organismo humano a través de la inhalación y exhalación. Enseñe al niño el procedimiento acorde a la edad. Apoye la punta de los dedos índices. ritmo y fuerza del latido cardiaco. Cuente los latidos durante treinta segundos si el ritmo es irregular o si se mide el pulso apical en un lactante o un niño. Registre los datos pertinentes del registro del pulso apical. 3. en el lado izquierdo del tórax. Ubicado en el vértice del corazón. en dirección del conducto auditivo o ligeramente por delante. Ponga el diafragma del estetoscopio sobre el pulso apical y escuche los tonos cardíacos. Introduzca los auriculares del estetoscopio en las orejas.11 Medición de la frecuencia respiratoria Concepto: Es el número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso específico que se expresa en el total de respiraciones durante un minuto.10. para facilitar la audición. Frote la campana del estetoscopio sobre la palma de la mano durante un momento para disminuir el frío del metal del diafragma. línea media clavicular.1 Pulso Apical • • • • • • • • • Localice el pulso apical. 3. Página 61 de 188 Clave: 2660-005-004 . Valore frecuencia.

Principio: Una buena respiración favorece la liberación de secreciones. Una expansión forzada produce resistencia a la salida del aire y obliga al paciente a esforzar su expiración. Equipo y Material: Prepare reloj con segundero y estetoscopio Preparación del ambiente: Propicie un ambiente libre de ruidos y con luz adecuada Preparación física: Coloque al paciente en semi-Fowler Elija un momento adecuado para tomar la frecuencia respiratoria. De un espacio de cinco minutos entre la actividad física y la toma de la frecuencia respiratoria para que la frecuencia acelerada se normalice. Valoración de Enfermería Valora vía aérea, nasal (aleteo), oral, ritmo; regular e irregular, frecuencia por minuto, amplitud; disminuida, aumentada, asimétrica, simétrica, sonidos respiratorios; disminuido, ausente, anormal, estertores; grueso, medio, fino (jadeos). Valore estado circulatorio Color de la piel; dentro de límites normales, pálido, cianótico (central o periférico). Valore estado mental; alerta, agitado o presenta ansiedad. Medidas Generales de Seguridad • • • Coloque al paciente en posición de semi-fowler y evite ropa muy ajustada. Valore la capacidad del paciente para realizar actividades de forma independiente. Evite que el paciente este consciente de que esta contando su frecuencia respiratoria.

Instrucciones de operación • • Coloque el brazo del paciente sobre su propio tórax y observe los movimientos del mismo, mientras se toma el pulso radial. Observe en el niño los movimientos de ascenso y descenso del abdomen.
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Cuente durante treinta segundos la frecuencia respiratoria siempre que sea regular y sesenta segundos cuando ésta sea irregular. Valore las características de la respiración, tales como; profundidad, ritmo (regular e irregular) y sonidos respiratorios. Registre los datos pertinentes como; frecuencia, profundidad, ritmo y características.

3.12 Medición de la presión arterial Concepto: Es la medición de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo, esta determinada por la fuerza y el volumen de sangre bombeada, así como el tamaño y la flexibilidad de las arterias. Objetivo: Obtener la medición diastólica y sistólica que presenta el cuerpo humano para valorar la presión arterial. Principios: La toma de la presión arterial en diferentes posiciones da como resultado cifras variadas. Un estado de ansiedad o temor altera significativamente el resultado. La salida de aire demasiado rápida o en saltos limita la ocultación de la presión. Equipo y Material: Prepare y verifique la funcionalidad del esfigmomanómetro de mercurio calibrado y estetoscopio. Preparación física: Asegúrese que el paciente no ha fumado, ingerido cafeína o realizado actividad física durante treinta minutos previos a la valoración de la presión. Explique al paciente el procedimiento para valorar la tensión arterial Valoración de Enfermería Valora la presencia de; cefalea, fosfenos, acúfenos, epistaxis, fatiga, taquicardia, mareos, confusión mental, intranquilidad. Valora características de la piel y circulación: Turgencia; normal, deshidratada; temperatura sensación: caliente, fría, húmeda, seca; color: enrojecida, pálida, cianótica, llenado capilar: normal < 3 seg.

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Medidas Generales de Seguridad • Verifique que el globo del manguito rodea por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo. No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una camisa remangada constriña el brazo. Verifique que el paciente no haya comido en abundancia, ni fumado ,ni bebido alcohol, café ni haya realizado ejercicio; deje transcurrir treinta minutos para realizar el procedimiento Sujete el brazo izquierdo a nivel del corazón, reposándolo sobre una superficie plana para realizar la medida. Reporte inmediatamente cifras de presión que indiquen hipotensión o hipertensión. Efectúe la determinación de tensión arterial en extremidades que no tenga vías intravenosas, derivaciones, edema, lesión o parálisis.

• • •

Instrucciones de operación • • • • El aparato deberá estar a la altura de los ojos del observador. Coloque al paciente sentado con el brazo izquierdo en semiflexión, con la palma de la mano hacia arriba y el antebrazo a la altura del corazón. Coloque el brazalete dejando libre la fosa antecubital. Palpe la arteria braquial a lo largo de la cara interna del brazo, enrolle el brazalete alrededor del brazo, procurando que quede bien ajustado y sin arrugas. El borde inferior del brazalete debe quedar unos 2.5cm por encima del espacio antecubital en el adulto y de 1cm en el lactante. Palpe la arterial braquial con la punta de los dedos índice y medio. Asegure que el estetoscopio cuelgue libremente desde las orejas hacia el diafragma. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el punto del pulso braquial. Sujete la campana entre el pulgar y el índice. Bombee aire al brazalete hasta que la presión registrada por el esfigmomanómetro sea de unos 30 mm Hg por encima de la cifra en la que desaparece el pulso braquial.

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Escuche a medida que desciende la presión el inicio de cómo mínimo dos latidos consecutivos (ruidos de Korotkoff). • • Enrolle el brazalete alrededor de la parte media del muslo. ésta es la presión sistólica. Registre en Formato “Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” informe de los datos pertinentes de la valoración. Principio: Las pulsaciones de un ser humano son variables de acuerdo a diferentes circunstancias.12. se expresa como las contracciones por minuto Objetivo: Valorar el número de contracciones por minuto que presenta el paciente. Espere de 1 a 2 minutos antes de realizar otra medida. ésta es la presión diastólica. Durante la actividad física nos refleja pulsaciones altas. establezca la marca más próxima del manómetro y registre siempre la lectura de presión arterial en números enteros. Escuche la amortiguación de los ruidos. Página 65 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • 3. Ausculte la presión de acuerdo con las indicaciones previas. con la rodilla ligeramente flexionada.1 Tensión arterial en el muslo Instrucciones de operación • Ayude al paciente a colocarse en posición de decúbito prono o supino.13 Medición de la frecuencia cardiaca Concepto: Es el numero de veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras en un determinado tiempo.• • Abra la válvula del manguito lentamente. a continuación desinfle el brazalete por completo y con rapidez. para que la presión disminuya de 2 a 3 mm Hg por segundo.20 mm Hg por debajo del último ruido con el fin de confirmar su lectura. de manera que el globo quede sobre la parte posterior del muslo. 3. si se trata de la primera exploración a la que se somete al paciente repítala en el brazo contralateral (la diferencia de presión entre ambos brazos no debe ser mayor de 10 mm Hg. Continúe auscultando hasta que la presión descienda de 10 .

perímetros y segmentos. pesabebés o de precisión. regla. Descubra la región torácica y coloque la cápsula del estetoscopio en el área precordial del paciente. Equipo y material: Báscula con estadímetro. Verifique la exactitud de los elementos para la medición. pluma. hoja de registros. cobertor auxiliar (para bebés).14 Somatometría Concepto: Son las acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano: peso. Proteja al paciente durante las maniobras. toalla de papel kraft. cinta métrica. Cuente durante un minuto los latidos cardiacos. Objetivo: Detectar las variantes de estos signos para relacionarlas con las cifras aceptadas como normales. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. Principio Las medidas antropométricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo. Maneje cuidadosamente el equipo de medición. gancho o hamaca de lona. 3.Instrucciones de operación • • • Cumpla con las medidas generales de seguridad y control correspondientes. escuche las características y regístrelas. Página 66 de 188 Clave: 2660-005-004 . talla. Integre el equipo y trasládelo a la Unidad del paciente. Cambie el papel o pañal usado como protector en cada paciente para evitar infecciones intrahospitalarias.

Ayude al paciente a vestirse y déjelo cómodo. Lea la cifra y anote el resultado en la hoja de registros. con maniobras gentiles y sin riesgo para el lactante. si se esta utilizando una bascula con estadímetro efectuar la medición de talla. Efectúe la medición. Repita la medición. • • • • • Verifique la calibración de la báscula. en caso de duda.14. Instrucciones de operación Para niños: • • • Verifique la calibración de la báscula. Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo frente a la escala. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. en orden y en su lugar. Deje el equipo limpio. Desvista al paciente y colóquelo sobre la báscula pesabebés debidamente protegido. Página 67 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. bajando el estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Efectúe los registros en la hoja registros clínicos.1 Medición de peso Instrucciones de operación Para adultos. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente.• • • • • Informe al paciente de acuerdo con su edad y condiciones las acciones que e va a realizar.

Efectúe registros clínicos de Enfermería y especificar si se pesó al niño con algún aditamento. Coloque al niño desnudo en la hamaca y colgar ésta del gancho.• • • Mantenga la mano izquierda por encima del cuerpo sin tocarlo a fin de protegerlo y con la derecha equilibre el peso. Efectúe los registros en la hoja ”Registros clínicos. Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora. Nivele la báscula y retire la hamaca. Retire al niño de la hamaca y déjelo cómodo Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora y registre el peso. Proceda a realizar lavado de manos. Haga la aclaración en el registro cuando el paciente tenga instalada venoclisis. Página 68 de 188 Clave: 2660-005-004 . Efectúe la medición. tubos de derivación y otros. Efectúe la lectura del peso y anótela en la hoja de “Registros clínicos.2 Medición de talla En adultos. férula. sondas.14. Peso en incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Saque la báscula del gabinete. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. 3. colóquela sobre la cúpula e introduzca el gancho por el orificio respectivo. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Instrucciones de operación • Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente.

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Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo de espalda a la escala. Coloque al paciente en posición erecta, de espaldas al estadímetro. Baje el marcador del estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Asista al paciente para que baje de la báscula con estadímetro.

En recién nacidos y lactantes. Instrucciones de operación • • Extienda sobre la mesa de exploración pediátrica el papel kraft e instale al niño en decúbito dorsal. Coloque al niño de tal manera que la parte más alta de la cabeza esté en contacto con la parte fija y los pies hacia la parte móvil, ajustando éste a la altura de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Extienda la cinta métrica desde la parte más alta de la cabeza hasta el nivel de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Regrese al niño a su cuna. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

• • • • •

314.3 Medición de perímetros Cefálico (medición de la circunferencia del cráneo). Instrucciones de operación • Coloque la cinta métrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte media de la frente, sin apretar.

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Haga la lectura y retire la cinta. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Toráxico (medición del contorno superior del tórax). Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra el tórax. Deslice la cinta métrica debajo del tórax y colóquela a nivel de las tetillas. Haga la lectura y retire la cinta. Realice los registros correspondientes.

Medición del contorno del abdomen Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra la región abdominal. Ayude al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta métrica por debajo del paciente y colocarla sobre la cicatriz umbilical. Efectúe la lectura y registre los datos en la forma “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. Haga esta medición en el caso del recién nacido que aún tenga cordón umbilical, en la parte superior del muñón.

Miembros toráxicos Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sentado. Deje que el brazo caiga libremente a lo largo del cuerpo. Coloque la cinta métrica alrededor del brazo, a la mitad de la distancia entre el acromion y el olécranon. Efectúe la misma maniobra del olécranon a la región escápula humeral de acuerdo con indicación médica.

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Lleve a cabo la lectura y regístrela.

Miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra los miembros inferiores. Coloque la cinta métrica alrededor de la parte media del muslo y del tercio superior de la pierna. Efectúe la lectura y regístrela. en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

Medición del segmento inferior Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal, si es necesario, descubra la región. Instale la regla sobre la sínfisis pública y mida la distancia que hay de allí al borde al borde inferior del talón, con los pies en ángulo recto. Sostenga con una mano el pie y deslice la cinta métrica o regla del borde superior del primer ortejo al borde inferior del talón.

3.15 Aplicación de calor y de frío Concepto: Es la aplicación de agentes físicos (frío o calor) con fines terapéuticos en una determinada región del organismo. Objetivos: Elevar o disminuir la temperatura corporal. Ocasionar vasodilatación o vasoconstricción de una zona específica. Disminuir dolor, cogestión e inflamación en una región anatómica. Principios: El frío produce en los tejidos una disminución del riego sanguíneo. La circulación sanguínea se estimula por la aplicación de frío o calor.

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aro protector de diferentes tamaños y lámpara. Verifique que las bolsas para hielo o agua caliente (fuentes de calor o frío) estén en óptimas condiciones de funcionamiento. hule auxiliar. recipiente con cubos de hielo o agua fría. sábana y cobertor de algodón. pañal. Lleve a cabo los cuidados de aseo terminal y mantenimiento del equipo al finalizar la actividad. compresa. carro transporte. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería cada vez que se otorgue atención. dos pinzas de forcipresión. Deje cómodo al paciente cada vez que se le atienda. Detecte la presencia de manifestaciones locales o generales como respuesta al tratamiento. lebrillo o tina. venda de fijación. Evite corrientes de aire y enfriamientos. Vigile constantemente la región del paciente en donde esté colocada la fuente de calor o frío. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos cuentas veces sea necesario. Página 72 de 188 Clave: 2660-005-004 . toallas. Evite la salida de líquido frío o caliente de los recipientes correspondientes. fundas específicas. Traslade el equipo a la unidad del paciente en carro de transporte. jarra. Proteja y respete la individualidad del paciente. silla o banco de altura. Explique al paciente o al familiar la razón del procedimiento si su edad o las condiciones generales del paciente lo permiten.Equipo y materiales: Bolsa o collar para hielo o agua caliente. Renueve el hielo o agua caliente cada vez que sea necesario. Lave y realice asepsia de la región en presencia de heridas en la zona de aplicación de frío o calor y previa indicación médica.

a una distancia mínima de 50 cm. Conecte la lámpara y dirija los rayos calóricos hacia la región señalada. Página 73 de 188 Clave: 2660-005-004 .2 Aplicación de calor con lámpara de pie Instrucciones de operación • • • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad conducentes. saque el aire y cierre herméticamente.15 1 Aplicación de calor o frío con bolsas Instrucciones de operación • • • • • • • Lleve a cabo las medidas de control y seguridad pertinentes. Vacíe el agua y coloque la bolsa o collar con el cuello hacia abajo hasta que se seque. Coloque en un lebrillo los trozos de hielo y páselos por agua para quitarle las puntas. según sea el caso. Cuide de no colocar la lámpara sobre el paciente. 3. Llene las bolsas en dos terceras partes con hielo o con agua caliente.15. al concluir el tratamiento.3. Coloque al paciente en la posición adecuada para recibir el calor. Observe durante dos o tres minutos las reacciones generales y locales del paciente. Seque con el lienzo la parte externa de la bolsa y protéjala. Coloque al paciente en la posición requerida. Verifique o coloque capuchón (protector) en la lámpara y dé la altura requerida con el tubo flexible. verifique que la piel de la región no tenga pomadas o aceites. Instale la bolsa en el sitio indicado y fíjela si es necesario.

Conecte el cable a la corriente eléctrica y accione el termostato colocándolo en el puerto máximo de la escala reguladora. Sumerja y exprima la toalla. cada vez que sea necesario de acuerdo con el control y la indicación médica. retírelo de esta y vigílelo durante las 24 horas posteriores 3. use pinzas para exprimir si se trata de agua caliente.15. compresa o pañal adecuadamente en la región seleccionada. Mantenga en el lebrillo una prenda de ropa de las enunciadas para realizar los cambios en forma alterna. Vista la cuna térmica con la técnica descrita en la Unidad del paciente. Descubra y prepare la región. Proteja la ropa de cama con hule clínico según el sitio seccionado. Apague la cuna térmica cuando el niño regule su temperatura. Cubra los pies del paciente con control por hipertermia. helada o caliente. cúbralo con las ropas correspondientes y gradúe la temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del paciente. frías o calientes Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad pertinentes. compresa o pañal en el lebrillo. • Página 74 de 188 Clave: 2660-005-004 . de acuerdo con la indicación medica.3 Aplicación de calor por cuna térmica Instrucciones de operación • • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad requeridas.15. Coloque en un lebrillo agua fría. Coloque la toalla.3.4 Aplicación de compresas húmedas. Coloque al niño en la cuna.

Los cambios bruscos de temperatura afectan las terminaciones nerviosas. la silla o el banco de altura. Objetivo: Hacer llegar al paciente con oportunidad y libre de riesgos a los servicios de diagnostico y tratamiento que requiera durante su traslado. camilla para adulto o pediátrica con barandales. Asista al paciente en su preparación física y ayúdelo a sentarse en el lebrillo. Proporcione ayuda o vístalo si es necesario. pierneras y cubrecabello.5 Sediluvio Instrucciones de operación • • • • • • Coloque el lebrillo o recipiente en la taza del sanitario. pijamas. Vierta agua fría. Mantenga la temperatura del agua.3.15. Ayude al paciente a levantarse y proporciónele toalla para el secado. cobertor. Equipo y materiales: Cama para adulto o pediátrica con barandales. camisón. bata. El vehículo empleado en óptimas condiciones evita el riesgo de accidentes. silla de ruedas. Principios: La relajación muscular es el resultado de la correcta alineación anatómica-fisiológica de las diferentes partes del cuerpo. documentos del paciente. pañal. caliente o solución medicamentosa (según el caso) hasta la mitad del lebrillo o recipiente. agregando agua caliente cuantas veces sea necesario. 3. ropa de cama y objetos personales para adulto o niño: colcha. accesorios: varillas portasueros.16 Traslado de paciente adulto o pediátrico Concepto : Son las maniobras que se efectúan para movilizar al paciente de un lugar a otro dentro de la misma Unidad o a otro centro hospitalario. sujetadores. Página 75 de 188 Clave: 2660-005-004 . sábanas. incubadora portátil. La comunicación efectiva disminuye la ansiedad.

Verifique la identificación del paciente y el motivo del traslado con el expediente clínico. Solicite al personal de Intendencia lleve el vehículo que se va a utilizar a la Unidad del paciente. Si es a un servicio de hospitalización de la Unidad corroborar que la cama se encuentre disponible.Medidas generales de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de las instalaciones generales y especificas que requiere el paciente antes de se instalado en su unidad. Verifique signos vitales. Valore las condiciones generales del paciente antes del traslado. Respete en todo momento la individualidad del paciente. si es a un estudio de gabinete de diagnóstico o tratamiento. confirmar la indicación del procedimiento. Compruebe que al inicio de la maniobra el vehículo que se va a utilizar tenga freno puesto. Página 76 de 188 Clave: 2660-005-004 . Corrobore que el vehículo y los aditamentos estén en óptimas condiciones de funcionalidad y protegidos con las ropas necesarias. Aplique los principios de la mecánica corporal. Verifique el motivo de traslado. Comunique al paciente la razón del traslado cuando sea posible. en caso de que dicho vehículo no cuente con este aditamento. Establezca diálogo cuando las condiciones del paciente lo permiten para mantenerlo en tiempo y espacio al paciente durante el traslado. • • • • • • • Vista al paciente considerando el motivo de traslado. solicite al personal de intendencia que lo inmovilice manualmente. Verifique la adecuada preparación. Instrucciones de operación • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento y tantas veces como sea necesario.

Compruebe al regreso del paciente. lo acompañara la enfermera. Designe un lugar para el estacionamiento de camilla y sillas de ruedas. • • • • Reinstale al paciente en la Unidad a su regreso y compruebe el cumplimiento de la terapéutica médica. Acompañe al paciente en su traslado cuando sea necesario y tratándose de casos pediátricos.2 Traslado en cama o cuna Instrucciones de operación • Utilice este medio cuando las condiciones del paciente sean tan delicadas que no permitan su movilización.1 Traslado por deambulación Instrucciones de operación • • • • • • • Utilice este medio cuando las condiciones generales del paciente lo permitan. el traslado se hará en su propia cama o cuna.• Verifique que los tratamientos específicos no sean interrumpidos durante el traslado. colóquele la bata respetando su individualidad. por lo que deben ser valoradas momentos antes del traslado.16. Calce las sandalias al paciente. 3. se proveerá de equipo rojo (paro cardiorrespiratorio) y se hará acompañar por el médico. Cubra al paciente. su instalación y comodidad en su Unidad. Conozca previamente la funcionalidad de los vehículos. 3. Nota: cuando las condiciones del paciente lo requieran. Establezca comunicación durante el traslado para proporcionar apoyo emocional. y cuando se trate de casos críticos. extremar las precauciones. Página 77 de 188 Clave: 2660-005-004 .16. Aplique las medidas generales de control y seguridad que se requieran. Efectué los registros de enfermería correspondientes.

Corrobore que los barandales ofrezcan el máximo de seguridad. Aplique las medidas generales conducentes y cubra la parte superior de la cama o cuna en forma de pabellón.16. Alinee la camilla paralela a la cama de manera que el acordeón quede en el extremo distal del paciente. al entregarlo a la madre y al reinstalarlo en su Unidad. Verifique al regreso del paciente y una vez instalado en su unidad.• • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad conducentes. el funcionamiento de las instalaciones generales y específicas que requiera. auxiliándose de una silla para colocar la ropa limpia. Cubra la parte superior del carro-cuna en forma de pabellón.16.4 Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa Instrucciones de operación • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad de acuerdo con el caso. Vigile las condiciones del recién nacido durante el trayecto. 3. Vista la camilla con el procedimiento de cama post anestesia. Cumpla con las medidas generales conducentes. Vigile las condiciones generales del paciente durante el trayecto y en el tratamiento o estudio diagnóstico para el cual fue requerido. Página 78 de 188 Clave: 2660-005-004 .3 Traslado en carro-cuna colectivo Instrucciones de operación • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad y cubra cada uno de los colchones de los diferentes compartimientos. 3. Coloque al recién nacido en cada uno de los compartimientos en forma individual.

Fije los pies. Prepare la silla de ruedas con sábana en forma de acordeón hacia el centro. • • • • • 3. la piesera y cobertor cuando las condiciones del clima en el recorrido del paciente así lo ameriten. Auxilie al paciente a bajar de la cama utilizando el banco de altura y colóquele en la silla de ruedas.5 Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa Instrucciones de operación • • Efectúe las medidas generales procedentes. Nota: para pasar al paciente de la camilla a la cama se efectúan las maniobras descritas en el procedimiento de cama o cuna a camilla.• • Solicite al paciente se coloque en decúbito dorsal si sus condiciones generales lo permiten. Realice el arreglo de la cama de acuerdo con los procedimientos establecidos. mismos que sostiene la enfermera con la sábana clínica y con movimientos gentiles y simultáneos a la persona de Intendencia efectúe el traslado a la camilla. cuando éste imposibilitado para hacerlo. Fije los barandales. asistirlo. lateralmente como la piesera. las laterales. Sujete al paciente a la camilla y si es necesario. de preferencia en la cabecera en forma lateral. Coloque la silla de ruedas abierta cerca de la cama. • • Página 79 de 188 Clave: 2660-005-004 . se realizará esto con participación del personal de Intendencia. Coloque al personal de Intendencia en la cabecera de la camilla para que sosteniendo la cabeza y los hombros del paciente con la sábana clínica efectúe el siguiente paso en forma simultánea con la enfermera.16. Deslice la ropa de cama hacia la piecera y pídale al paciente que se traslade a la camilla. en caso contrario. extienda sobre ésta el acordeón lateral e introduzca los extremos debajo del colchón.

Instale al niño con movimientos gentiles y sólo los necesarios. siéntenlo en la cama y tómelo por debajo de los dos brazos (región axilar) indíquele que coloque uno de los brazos sobre el hombro de la enfermera o la persona de Intendencia. Aplique las medidas generales de control y seguridad que el caso amerite. doblando el extremo inferior sobre los pies y cruce los laterales sobre la cara anterior del cuerpo del paciente. Nota: para el traslado de la silla de ruedas a la cama o cuna se realizaran las maniobras descritas anteriormente en este procedimiento. sábana). • • • • • 3.6 Traslado en incubadora portátil Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique y corrobore la identidad del paciente. Trasládelo lo más rápido posible. Mantenga la incubadora precalentada y con la ropa apropiada. extremando las precauciones y la vigilancia. Verifique que cuente con tanque de oxígeno lleno y con manómetro en buenas condiciones. Levante al paciente suavemente pero con firmeza a la posición de pie y ayúdele a girar el cuerpo para que se siente cómodamente en la silla. Cierre la cubierta de la incubadora y administra oxígeno en la dosis indicada. Cubra al paciente con las ropas.• Asista al paciente cuando por sí mismo no pueda pasar de la cama a la silla de ruedas. Página 80 de 188 Clave: 2660-005-004 . cuando las condiciones de éste así lo requieran. cobertor.16. Oriente al paciente en el manejo de la silla de ruedas cuando la utilice por indicación de reposo relativo. en estado de convalecencia o por limitación parcial. Verifique que los pies queden en los soportes correspondientes. Utilice la ropa de protección del paciente en silla de ruedas (colcha.

pinza de forcipresión. lienzo o servilleta. sondas gástricas de diferentes calibres. solicitudes de dietas y formulas lácteas ordinarias y extraordinarias. Realice el trámite administrativo para que la dieta sea suministrada en forma oportuna por el servicio correspondiente. goteros con protector de hule y polietileno. frasco o bolsa para alimentación por gastroclísis.3. popote. sábana clínica. Principio: Los alimentos contienen nutrientes que al ser introducidos en el organismo se transforman en sustancias esenciales para la vida. baño maría. bolsa de desechos. leche preparada y dietas. agua bidestilada. charola. mesa puente. compresa hendida. recipientes con torundas secas. vaso graduado de cristal. cubiertos. recipientes con torundas con agua destilada. Integre y lleve el equipo correspondiente a la Unidad del paciente. Equipo y material: Carro de transporte. Medidas generales de control y seguridad. tripié o gancho portasuero. Promover hábitos higiénico-dietéticos a pacientes y familiares. Transcriba la indicación medica a la solicitud de dietas o formulas lácteas (ordinaria o extraordinaria) en el momento en el que se genere la orden. babero.17 Alimentación del paciente Concepto: Son las maniobras que se realizan para seleccionar y dotar al organismo del paciente con los elementos nutritivos necesarios para la vida Objetivos: Proporcionar la dieta prescrita de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. riñón. Página 81 de 188 Clave: 2660-005-004 . jeringa estéril de 20l ml. cuchara. Explique al paciente la razón del procedimiento si la edad y condiciones generales lo permiten. durante su estancia hospitalaria. a diferencia de alguno de ellos que por fenómenos alérgicos ocasionan alteraciones que pueden producir la muerte. Evite que se lleven a cabo actividades de limpieza durante la ingesta de alimentos de los pacientes Lávese las manos antes y después de cada procedimiento y cada vez que sea necesario. así como al familiar. • • • • • • • Verificar el plan de atención del paciente en relación a la dieta prescrita.

3. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. lienzo o toalla de protección. Informe al jefe inmediato o al médico las manifestaciones de intolerancia o rechazo de los alimentos del paciente. problemas de masticación. Coloque al paciente en posición de Fowler en la cama. puede tomar los utensilios. incubadora o en los brazos de la enfermera o el familiar. Registre las observaciones correspondientes al término de cada procedimiento en la hoja de registros clínicos. Elimine objetos desagradables de la unidad del paciente (ejemplo cómodo. cortar la comida y seleccionar los alimentos.• • • • • • • • • • Constate la identidad del paciente antes de iniciar el procedimiento.) Ayude al paciente a lavarse las manos y al enjuague bucal antes de la comida. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. cuna. Página 82 de 188 Clave: 2660-005-004 . Avise al jefe inmediato si la apariencia de las condiciones generales de los alimentos es dudosa.17. Coloque al paciente el babero. orinal entre otros. Deje cómodo al paciente al finalizar el procedimiento. Cambie de pañal al paciente pediátrico antes de iniciar la alimentación si es necesario. Indique al paciente que se lave las manos antes de iniciar la alimentación y asistirlo si es necesario. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias.1 Pacientes que pueden alimentarse por sí solos Instrucciones de operación • • • • • Confirme el tipo de dieta indicada y tipo de ayuda que requiere el paciente. salivación y deglución. para que se apliquen las medidas conducentes.

• • • • • • • Interrogue sobre la presencia de alergias. Asegure el confort de la persona al término de la comida. Valore la variación de peso reciente: cuantía de perdía o de la ganancia y durante qué tiempo. nauseas. Ofrezca líquidos después de cada tres a cuatro bocados de comida sólida. intolerancias o rechazo de algún alimento. salivación o deglución etc. vómito. fatiga. vómito). Integre a la familia en el procedimiento de alimentación en caso de personas con padecimientos crónicos . líquidos orales y/o fórmula). Realice lavado de manos y cuidados bucales posterior a la alimentación. Verifique la dieta preescrita Valore signos clínicos sugestivos de intolerancia al momento de ingerir la dieta (dolor. • • • • • • • • • Página 83 de 188 Clave: 2660-005-004 . proporcionado sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la alimentación. Oriente al paciente y al familiar en caso necesario del procedimiento de alimentación para disminuir la ansiedad.degenerativos. fatiga. dificultad para la masticación. Coloque al paciente en posición adecuada para la alimentación. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” numeral 19 (dieta. lo que es especialmente importante en el caso de adultos ciegos o con otro tipo de limitación. Disponga los alimentos en la charola y coloque ésta de forma que el adulto pueda alcanzar el alimento. náuseas. Explique al paciente que alimentos hay en la charola y dónde están situados. Revise que los alimentos estén a temperatura adecuada para evitar quemaduras. Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. Respete la libertad y autonomía del paciente.

Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. intolerancias o rechazo de algún alimento. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. Página 84 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . Siente al paciente si es posible. Ayude al paciente a lavarse las manos. Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. cortar la comida y seleccionar los alimentos. puede tomar los utensilios. Pregunte al paciente el orden con que quiere alimentarse. Interrogue sobre la presencia de alergias.3. problemas de masticación. Compruebe que la presentación de los alimentos y los accesorios para administrarlo estén de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse.2 Alimentación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Verifique la dieta preescrita. la forma de hacerlo. salivación y deglución. Si el paciente no puede ver. Proporcione la alimentación al paciente y enseñe al familiar si está presente. Estimule al paciente para que sujete su vaso y tome sus alimentos. dígale lo que esta disponible. Adecúe la mesa puente para facilitar la ministración de los alimentos.17. Alterne alimentos Permita que el paciente descanse a intervalos durante la alimentación. Proporcione líquidos en el transcurso de la comida. Proporcione tiempo para masticar y deglutir.

intolerancias o rechazo de algún alimento Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. Ayude al paciente a lavarse las manos. Interrogue al familiar acompañante sobre la presencia de alergias.• • • • • • Establezca la interrelación enfermera-paciente durante el procedimiento. • • • Página 85 de 188 Clave: 2660-005-004 . salivación o deglución y otros. problemas de masticación. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. vómito. Coloque al paciente en posición cómoda. Levante el barandal lateral. Siente al paciente si es posible. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros clínicos” numeral 19 (dieta. Efectúe las medidas generales de control y seguridad conducentes. siéntelo cómodamente en la silla. estado y número de piezas dentarias.17. líquidos orales y/o fórmula) Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la Hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. Saque al paciente de la cuna. nauseas. salivación y deglución.3 Alimentación con cuchara al paciente pediátrico Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique la dieta preescrita. 3. dificultad para la masticación. Proporcione lavado de manos y cuidados bucales posterior. fatiga.

cuidando que esta quede sobre la base de la lengua. para. Repita la maniobra anterior hasta terminar la dieta. (lesiones en comisuras bucales). irritada). • • • • • • • • Verifique el aseo cuidadoso de manos y mamas. Página 86 de 188 Clave: 2660-005-004 . succionar y tragar de forma regular y sostenida. estomatitis. Respete la libertad y autonomía de la madre. manteniéndolos siempre secos para evitar lesiones locales. firme y/o esta ingurgitado y el vaciado del pecho después de la toma. Instale al paciente en su cuna y déjelo en posición semi-Fowler • • 3. Indique a la madre como asear el seno mediante el uso de una torunda humedecida en agua (del pezón a la areola) y enjuague con otra torunda. Ayude a la madre a adquirir una posición de amamantamiento confortable.4 Alimentación al seno materno Instrucciones de operación • Valore la integridad de la piel de los pezones explorando la presencia de humedad. proporcione sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la acción. grietas e infecciones. Compruebe que la mama no ocluya la nariz del lactante durante la toma. tomar correctamente el pecho de la madre.• Déle a ingerir pequeñas cantidades de alimentos e introduzca la cuchara en la boca del niño. invertidos o se encuentren dolorosos Explore la condición del pecho si es suave. irritación. espere a que degluta la porción ministrada. Vigile el aseo de los pezones antes y después de cada tetada. Explore la cavidad bucal del recién nacido en busca de queilosis. así como el uso de la bata holgada que favorezca los movimientos en el proceso de lactancia. para colocaren al niño en su antebrazo en un ángulo de 45º promover una respuesta satisfactoria de succión. glositis (lengua roja. examinar que estos no estén planos.17.

volumen de orina. Estas posiciones previenen la aspiración de vómito si hubiese regurgitación Recomiende el consumo de una dieta equilibrada y tomar abundantes líquidos cuando está amamantando. la madre introduce un dedo en la comisura de la boca del lactante para romper el sello de succión y permite retirar el pezón sin trauma. sentimientos durante la toma. Enseñe a la madre a colocar el niño en su hombro e indíquele la forma de hacerlo expulsar el aire golpeando suavemente la espalda. antibióticos. Verifique que la madre mantenga la posición indicada durante la lactancia y vigile que el seno no obstruya las fosas nasales del niño. Recomiende a la madre que vigile la succión.” para dirigirlo dentro de la boca del lactante. Enseñe a retirar el lactante del pecho y hacerle eructar. Enseñe a la madre a colocar o tomar su pezón en forma de “c. encías y músculos de las mejillas durante la succión y así comprimir los senos lácteos que están directamente debajo de la areola. Lactante. Para retirar al lactante del pecho. con un cojín en la espalda como soporte o en posición prona. Enseñe a la madre a insertar el pezón incluyendo la mayor cantidad de tejido areolar posible. presencia de ingurgitación de los pechos o goteo de leche. Enseñe a la madre a amamantar de ambos pechos en cada toma. dirija el pezón directamente dentro de la boca no hacia la lengua o el paladar para ejercer la suficiente presión con labios. Enseñe a la madre a evitar tomar medicamentos no prescritos que puedan ser secretado por la leche como. Coloque y vigile que el lactante después de la toma esté en posición lateral. alcohol. aspirina. deglución y respiración del niño. estado de los pezones. Aconseje que la lactancia es a libre demanda alternar los pechos en cada toma (empezar con el pecho que fue utilizado en la última toma anterior). Madre.• • • • Propicie que repose su antebrazo en una almohada para facilitar la libre manipulación del pecho con la mano libre durante el amamantamiento. Página 87 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • . Ayude a la madre a exponer su pecho y a insertar el pezón en la boca del lactante. drogas adictivas y catárticos Registre la información relevante enseñanza proporcionada. dentro de la boca del bebé. interés en la toma y efectividad.

acerque la dieta prescrita y vertirla en recipiente correspondiente colocar la sonda del calibre necesario. si se forman burbujas de aire en la solución. Mida con la sonda tomando como referencia el puente de la nariz y el lóbulo de la oreja más la distancia del lóbulo de la oreja al extremo medio del apéndice xifoides e introduzca la sonda hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la traquea. Fije la sonda con una pinza (en recién nacido. glositis (lengua roja. distensión abdominal. Evite la alimentación al seno materno cuando haya grietas. motilidad gastrointestinal.17. irritada). tumores o abscesos en el seno o cuando existe hipertermia o enfermedad infecciosa. prematuro o lactante menor) o con tirillas de tela adhesiva. Explore la cavidad bucal en busca de queilosis o estomatitis angular (lesiones en comisuras bucales). colocar al paciente en semi fowler. si es necesario. Compruebe la fecha de caducidad del preparado. atrofia papilar de la lengua. • • • • • • Página 88 de 188 Clave: 2660-005-004 .5 Alimentación con sonda Instrucciones de operación • • Realice las medidas generales de control y seguridad conducentes. movilidad de los dientes. Valore datos clínicos de eliminación intestinal. Estimule la secreción láctea cuando esté ausente o disminuida mediante la succión del niño. problemas gastrointestinales. agregando jeringa y guantes. gingivitis (encías inflamadas). retire la sonda y reinsértela nuevamente. Oriente a la madre cuando el niño presenta fatiga o cambios de coloración para suspender la alimentación. flatulencia.• • • • Permanezca con la madre que va a lactar por primera vez durante todo el procedimiento. 3. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. caries dentaria. Abra el equipo (estéril o prefabricado).

Efectúe las medidas específicas de control y seguridad señaladas en el procedimiento de alimentación por biberón. con la cabeza hacia un lado y en posición de semi-Fowler durante 10 a 15 minutos. • • • • Paciente en incubadora Instrucciones de operación • • • • Respete la división de área limpia y sucia dentro de la incubadora al efectuar el procedimiento descrito. acerque la dieta prescrita y viértale en el recipiente correspondiente. de acuerdo con la densidad de la leche. Regule el paso de la leche aumentando o disminuyendo la altura de la jeringa y con movimientos rotatorios del émbolo. Añada el alimento al cuerpo de la jeringa. proceda a pinzar la sonda para determinar el flujo durante un minuto si el paciente siente molestia. Página 89 de 188 Clave: 2660-005-004 . permita que el preparado fluya despacio. 3. al término del procedimiento.6 Alimentación por gastroclísis Instrucciones de operación • Abra el equipo (estéril o prefabricado). Observe las reacciones generales del enfermo y al terminar proceda a pinzar o tapar la sonda. Repita la maniobra antes descrita cuantas veces sea necesario hasta terminar el alimento. con movimientos rápidos y seguros para evitar que gotee el alimento en la laringe o la tráquea.• Retire el émbolo de la jeringa y conéctela a la sonda nasogástrica pinzada. Coloque al niño en decúbito lateral. cuidando de pinzar la sonda en cada ocasión. Retire la sonda de acuerdo con la indicación médica. Pase agua bidestilada suficiente para llenar el trayecto de la sonda cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para la siguiente toma.17. eleve o baje la jeringa para ajustar el flujo de acuerdo a las necesidades del paciente y prescripción médica.

hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la tráquea. la permeabilidad de la sonda y la frecuencia del goteo. retire la sonda y reinsértela nuevamente. Cuelgue la bolsa metriset o frasco de un soporte o porta sueros de infusión a unos 30cm. Limpie las superficies de la campana a excepción de la rejilla con el lienzo húmedo en solución antiséptica.7 Alimentación parenteral Instrucciones de operación.17. Página 90 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • Integre el equipo y material y trasládelo al área de preparación de la campana en el orden de utilización. conéctelo al extremo libre de la sonda y regule el goteo conforme a la prescripción médica. cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para las siguientes tomas. si se forman burbujas de aire en la solución. Verifique periódicamente las condiciones generales del paciente. con una referencia de tela adhesiva introduzca la sonda previamente humedecida la punta de la misma con fórmula o agua estéril. • • • • • • • • 3. Vierta el alimento colado en la bolsa o metriset correspondiente. por encima del punto de inserción de la sonda en el paciente. Introduzca agua bidestilada suficiente para cubrir el trayecto de la sonda al terminar de pasar el alimento. Purgue el equipo para extraer el aire. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. Movilice periódicamente la sonda con movimientos suaves y rotatorios para evitar que se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada. Ponga a funcionar la campana de flujo laminar 15 minutos antes de iniciar la preparación de las soluciones.• Mida con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y por debajo del apéndice xifoides y marque la distancia. si es necesario. Fije la sonda con una pinza o con tirillas de tela adhesiva.

al final los lípidos en la vía adicional: heparina e insulina. el nombre de quien lo prepara y los datos de identificación del paciente a quien se va a aplicar. fármacos. con técnica aséptica. Recoja el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. recipientes. realice lavado quirúrgico séquese con gasa estéril. sulfato de magnesio. Apague la campana y traslade los frascos con mezcla al refrigerador y manténgalos a una temperatura de 4º a 10ºC. anotando los componentes de la mezcla. pinzas y grapas selladoras. Coloque la tapa guardapolvo y adhiera la etiqueta al frasco. equipos. póngase bata estéril y los guantes dentro de la campana. transporte el equipo necesario para la instalación de la • • • • • • • • • • Página 91 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cuelgue el frasco de aminoácidos y abra la pinza de control de flujo para mezclar las soluciones. soluciones parenterales y antisépticas. Inserte la aguja del equipo transfer en el frasco de glucosa a través de la marca triangular del tapón de hule. multivitamínico. la hora de preparación. cerrando previamente la pinza de control de flujo. la fecha. Retire el equipo transfer al terminar de pasar los aminoácidos al frasco de glucosa. Adicione los fármacos que hayan sido prescritos (sodio. Incluya en el carro de alimentación parenteral. Abra el equipo de transfer cerrando la pinza de control de flujo e inserte el perforador a través del círculo mayor del tapón de hule de los aminoácidos. vitamina C.• • • Proceda al aseo de: frascos de nutrientes. Membrete cada una de las jeringas con el nombre de medicamento e inicie a realizar las mezclas en el siguiente orden para agregar los medicamentos: en la solución de glucosa al 50% gluconato de calcio. multivitaminas. el periodo de ministración. dejando los frascos para instalación en el carro de transporte. Efectúe instalación de mascarilla. insulina. heparina y otros) utilizando diferente jeringa para cada uno de ellos. Retire el cierre exterior y el disco metálico de los frascos de aminoácidos y limpie los tapones de hule con gasa alcoholada u otro antiséptico. con técnica aséptica. cloruro de sodio. oligoelementos.

Cuando se utiliza bolsa Viaflex se emplea la pinza selladora y las grapas para cerrar la bolsa por donde pasaron las soluciones y los electrólitos. tenga cuidado de que no se sedimente la mezcla ni se termine totalmente la solución (el remanente deberá llegar a la mitad del cuentagotas). Realice la medición de signos vitales. cambios en el estado de alerta. Anote las acciones realizadas al paciente y la respuesta al tratamiento en los registros clínicos de enfermería. Lávese las manos antes de cambiar los frascos o bolsas. control estricto de ingesta y excreta y la aplicación de reactivos.• Instale la mezcla al paciente con un equipo Vasco Seth universal previamente purgado. avise al médico a la mayor brevedad. efectúe el cambio de éste cada tercer día con técnica aséptica. regule el goteo según prescripción médica previa explicación del procedimiento al paciente e instalación de catéter por el médico. Verifique constantemente el goteo continuo a la velocidad indicada. Homogenice la mezcla antes de instalarla. Cuelgue el frasco y abra el control de flujo. • • • • • • • • • • • • • Página 92 de 188 Clave: 2660-005-004 . así como las alteraciones generales (enrojecimiento. secreción. peso corporal diario. hipoglucemia. regulando el goteo de acuerdo con la prescripción. glucosuria. Efectúe la curación del sitio de inserción del catéter con extremas medidas de asepsia y seguridad Debe realizarse un control bacteriológico periódico para corroborar la efectividad de los filtros y prefiltro de la campana. Saque el frasco o bolsa con mezcla del refrigerador una hora antes de utilizarlo. edema. Cambie los frascos o bolsas de alimentación. fiebre. cetonuria. Identifique las reacciones locales en la inserción del catéter. Compruebe periódicamente la fijación y permeabilidad del catéter. y mantenga el sitio de inserción con apósito estéril. síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico y otros).

• • • Haga la mezcla de acuerdo con las indicaciones enunciadas en el procedimiento. toalla (en caso necesario). torundas con agua limpia. seco y en buenas condiciones de uso. torundas alcoholadas. hisopos. vasos para medicamentos. apósitos. jarra con agua. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Aplique los principios de asepsia en todos los casos. Integre al equipo en el cuarto clínico o área de preparación de medicamentos. gotero. abatelenguas. mortero en casos específicos. Verifique que la fecha de esterilización este vigente. Equipo y material: Charola. Compruebe que el equipo este limpio. Revise la claridad de la mezcla antes de la administración. recipiente con tapa. Respete y proteja la individualidad del paciente. catéter de diferentes calibres. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. 3. recipiente para material sucio. gasas. guantes en casos específicos. mesa de Pasteur o carro para medicamentos. siguiendo el orden de los fármacos para evitar precipitaciones. ligadura. Coadyuvar en el tratamiento del paciente al proporcionar con oportunidad y eficiencia los medicamentos. Principio: Los medicamentos son la base de uno de los métodos que contribuyen al tratamiento de las enfermedades.18 Administración de medicamentos Concepto: Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento por la vía prescrita. Página 93 de 188 Clave: 2660-005-004 . según el procedimiento que se va a utilizar. jeringas y agujas estériles. Guarde las mezclas en refrigeración de 4º a 10ºC cuando no se instalen inmediatamente a su preparación. Objetivos: Provocar reacciones terapéuticas específicas en el organismo. torundas jabonosas. tela adhesiva. cuchara. sierras. tijeras.

nombre genérico. Extreme las precauciones en los pacientes pediátricos inconscientes para evitar trastornos respiratorios durante la administración del medicamento. Administre los medicamentos por estricta indicación médica y de manera inmediata verificando: número de clave. (aspectos anormales del usual o que los datos de la etiqueta sean ilegibles). Devuelva el frasco a su lugar de conservación correspondiente. Verifique que las diluciones o fracciones sean correctas. la dosis. hora y vía de aplicación correspondan a lo indicado. Evite las interrupciones durante la preparación de los medicamentos. Revise la fecha de caducidad de los medicamentos. Atienda al paciente en estado de náusea. Registre la administración de medicamentos inmediatamente después de efectuada y en caso de reacciones indeseables. Membrete los vasos y las jeringas con el numero de cama del paciente y proceda a homogenizar. para que efectué el reporte al Sistema de Referencia a reacciones adversas de medicamentos y reportar en la hoja de tratamientos y registros clínicos de enfermería. • • • • • • • • • • • • • Página 94 de 188 Clave: 2660-005-004 . lote. tratándose de medicamentos en presentación de dosis múltiple. No prepare medicamentos de apariencia dudosa. se recomienda leer la etiqueta del medicamento cuando se toma del área donde se guarda. vómito o regurgitación. Antes de sacar el medicamento del envase. Diríjase al paciente por su nombre y explíquele el procedimiento. Prepare solamente los medicamentos que se van a administrar en ese horario.• • • Conserve los medicamentos en su envase original con el diluyente que lo acompañe (tratándose de presentaciones liofilizadas o en polvo). Verifique invariablemente la identificación antes de administrar el medicamento. fecha de caducidad o de fabricación y verifique vía de administración. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. notifique al medico inmediato o de servicio. Verifique el nombre del fármaco.

esquema terapéutico. al terminar de administrar los medicamentos. Página 95 de 188 Clave: 2660-005-004 . después de su utilización por número progresivo de cama. Coloque el expediente en el lugar asignado. al familiar y al enfermo los medicamentos prescritos sin verificar su atención o aplicación. intervenciones de enfermería.• • • • • • Evite dejar en la mesa puente. De los cuidados de limpieza al equipo. Verifique nombre del enfermo. número de cama. Transcriba con claridad las indicaciones en la hoja de registros clínicos. Consulte el Expediente electrónico o al médico en caso de duda.

h.o. mx.Eq. mn. oz. subcut. ung. transf. past. susp. fl.. min. ext. comps.r.m. cja.c. ml. i.n. c. jbe. hs. p. v. tint. elíx.e. ext. mg. i. suo. v. gr.Abreviaturas: Ampolleta Caja Capa entérica Cápsulas Comprimidos Cucharada Elíxir Emulsión Extracto Extracto fluido Frasco Gramo Gota Hora Horas Intramuscular Intravenosa Jarabe Kilogramo Líquido Litro Máximo Miliequivalente Miligramo Mililitro Mínimo Minuto Onza Pastilla Píldora Por razón necesaria Solución Subcutáneo Supositorios Suspensión Tintura Transfusión Ungüento Venoclisis Vía oral En caso de urgencia amp. fco. m. cuch. sos Página 96 de 188 Clave: 2660-005-004 . píl. cáps.v. liq. gta. kg. sol. emul. l.

18.1 Administración vía oral Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad correspondientes. 18 h 6 h. Deje cómodo al paciente en posición de Fowler. 21 h. 22 h. 14 h. 10 h. 9 h. Retire el vaso y quite de la boca el residuo de medicamento. deglutido. 12 h. 9 h. 2 h 6 h. disuelto en la boca. 7 h. 13 h. 12 h. 2 h. 3 h 6 h. 9 h. 12 h. 14 h. 18 h. 15 h. 11 h. 24 h 6 h. Verifique que el paciente haya deglutido el medicamento. 18 h. 10 h. 10 h. 24 h. 16 h. Página 97 de 188 Clave: 2660-005-004 .Horarios guía Orden médica c/24 h c/12 h o dos veces al día c/8 h c/6 h c/4 h c/3 h c/2 h c/hora c/alimentos Hora de administración 12 h 6 h. 19 h 3. 14 h. Estimule la deglución del medicamento en pequeños tragos cerciorándose de que lo ha ingerido en su totalidad o reponga la cantidad perdida. 24 h. En los pacientes pediátricos: • • • • • Coloque al niño. Ofrezca agua al paciente en caso necesario. 18 h. efervescente. Sostenga con una mano la cabeza y con la otra colóquele el borde del vaso sobre la lengua. 14 h. en posición de Fowler o Semifowler o en decúbito lateral para facilitar la deglución o disminuir el riesgo de aspiración hacia vías respiratorias. 18 h. etc. 4 h 6 h. Explique al paciente la forma de ingerir el medicamento: sublingual. 20 h. 8 h. 12 h. 22 h 6 h. 8 h. 22 h.

cara anterior del muslo. Página 98 de 188 Clave: 2660-005-004 . Efectúe las siguientes medidas especificas de control y seguridad Verifique la integridad del vaso. Aspire con la jeringa e inyecte el medicamento. En casos repetitivos de aplicación se aconseja rote el sitio de la aplicación. Evite la dilución de jarabes.• • • • • • • Efectúe los registros de enfermería. Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba. En presencia de sangre retire la aguja. Vigile la presencia de reacciones secundarias o indeseables. no dé agua al paciente inmediatamente después de la administración. Triture y homogeneice el medicamento en casos pediátricos o de inconsciencia. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Retire la aguja sin soltar el pliegue.2 Administración por vía subcutánea Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad conducentes. Forme un pliegue con la piel del paciente con los dedos índice y pulgar. Coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. formando entre la piel y la jeringa un ángulo de quince grados aproximadamente. cara anterior del tórax y abdomen. 3. Elija y descubra la región: cara externa del brazo. Efectúe la asepsia de la región en una zona de por lo menos 5 cm. No puncione zonas irritadas e infectadas.18.

4 Administración por vía intravenosa Instrucciones de operación • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Retire la aguja sin dejar de fijar la piel y coloque la torunda alcoholada en el sitio de la punción haciendo una ligera presión. Página 99 de 188 Clave: 2660-005-004 . Introduzca la aguja a un ángulo de 90º en un solo movimiento con firmeza y rapidez.18. Prepare el equipo y material necesario. 3. Aspire con el embolo hacia arriba en presencia de sangre retire la evitando la punción de vasos sanguíneos. Realice las medidas generales requeridas para control y seguridad. Haga la asepsia de la zona de por lo menos 5 cm. sujetando la jeringa con firmeza. Inyecte el medicamento lentamente.18.3 Administración por vía intramuscular Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Prepare el equipo correspondiente. Arregle al enfermo y observe la presencia de reacciones secundarias o indeseables. cara anterior del muslo. Coloque al paciente en la posición adecuada. Fije la zona con los dedos pulgar e índice. Coloque al paciente sentado o acostado. seleccione y descubra la región: cuadrante supero extremo del glúteo. región deltoidea.3. sin dejar de fijar la piel. Realice los registros de enfermería “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería”.

En la mano: venas superficiales del dorso y cara lateral. o en su caso. Purgue el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba. Prepare con técnica aséptica la solución con los fármacos prescritos. después soltar la ligadura. Arregle al paciente y observe su reacción. • • • • • • • • • 3. Efectué la antisepsia de la región con torundas alcoholada y apóyela sobre un plano resistente. Verifique que se haya puncionado la vena y que la aguja permanezca dentro de ella. desvié y solicite al paciente que sostenga la torunda. Página 100 de 188 Clave: 2660-005-004 .18. si está en condiciones de hacerlo. En el cuello: vena yugular.5 Administración por venoclisis Instrucciones de operación • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad conducentes. Suspenda la aplicación si hay infiltraciones No introduzca aire al torrente circulatorio. Instale el equipo de venoclisis en el frasco. coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. En el pie: vena pedial. Coloque la ligadura aproximadamente a diez centímetros por arriba del punto de punción de la vena elegida. Adhiera al frasco la etiqueta membretada y la tira de horario. Prepare el equipo y traslade a la unidad del paciente.• Seleccione la vena para punción. purgue el aire del tubo y cierre la llave reguladora. En el brazo: venas cefálicas o basílica. Introduzca lentamente la solución o medicamento Retire la aguja. hacer presión. presione. aspirando un poco.

si es posible. Fije el catéter con tiras de tela adhesiva y permeabilice la vena. Avise al jefe inmediato o al médico en caso de dificultad durante cualquier etapa del procedimiento. Sujete la férula a la cama de los pacientes pediátricos o inconscientes. desvíe y solicite al paciente. humedezca las telas con alcohol y despéguelas con cuidado. manteniendo el programa de administración. la fecha y hora de instalación y las iniciales de la persona que efectuó el procedimiento. Revise la indicación médica al terminar de pasar la solución y efectúe lo conducente. Cierre la llave reguladora.• • • • • • • • • Cuelgue el frasco o bolsas en el portasueros. Evite que el tubo se doble o que el catéter se tape y que la fijación haga mayor presión de la necesaria. Gradúe el goteo a la velocidad programada y dé comodidad al enfermo. utilizando la férula como plano resistente. Fije la férula con tiras de tela adhesiva para inmovilizar la región. Saque el catéter colocando una torunda alcoholada en el lugar de la punción. • • • • Página 101 de 188 Clave: 2660-005-004 . Dé comodidad al paciente y realice los registros correspondientes. Siga el procedimiento de vía intravenosa. Vigile periódicamente la permeabilidad y el paso de la solución. Evite la salida de sangre obturando el extremo distal del catéter o tubo del equipo de venoclisis. Anote en las telas adhesivas de la férula. presione ligeramente. En caso de retirar la venoclisis: • • • Traslade a la unidad del paciente una charola con un recipiente con torundas alcoholadas. que retenga la torunda durante unos minutos.

Destape el medicamento prescrito.• • Verifique que la venoclisis no permanezca en el mismo sitio de punción cuando se presente alguna reacción local. inmovilizarlo. desecharla. del ángulo interno al externo. en caso de indicación médica. desde el conducto lagrimal hacia el ángulo externo. Multiplique las horas en que debe pasar la solución por los 60 minutos que tiene la hora (ejemplo: 6 horas X 60 minutos = 360 minutos).6 Administración por vía ocular Instrucciones de operación • • Lleve a cabo las medidas generales necesarias para control y seguridad. en caso contrario. Para efectuar el cálculo a fin de determinar el número de gotas que pasará por minuto: • • • • Consulte la etiqueta del equipo que se va a emplear (Vacoset. 3. cubrir el ojo. Retire el excedente del medicamento o la lágrima con una gasa. Multiplique el total de solución por el número de gotas por mililitro (ejemplo: 500 ml X 15 gotas = 7 500 gotas). Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza hacia atrás e indíquele que mantenga la vista hacia arriba si su edad y su estado general lo permiten. Venopak u otros) para verificar el número de gotas que da por mililitro. Divida el número de gotas entre el número de minutos para obtener el número de gotas por minuto (ejemplo: 7 500 gotas/360 minutos = 21 gotas por minuto). Indique al paciente que cierre el ojo con suavidad. Identifique el ojo afectado y límpielo con una gasa estéril. Cambie de sitio la venoclisis en caso de flebitis y notifique al Comité de Infecciones Intrahospitalarias.18. Página 102 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . Separe y sostenga los párpados y aplique la cantidad de gotas indicadas dirigiendo la punta del gotero hacia el ángulo interno inferior.

Evite que la gota caiga directamente sobre el tímpano. Evite que el gotero tenga contacto con el ojo. Cerciórese de que el ojo al que va a aplicarse el medicamento sea el indicado. y en su caso auxílielo. Oí: ojo izquierdo 3. Indique al paciente que permanezca en esa posición durante tres minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. Solicite al paciente que coloque la cabeza hacia el lado derecho o izquierdo según sea el conducto auditivo externo donde se aplique el medicamento. Coloque en Baño María el medicamento cuando se prescriba tibio.18. Tire hacia arriba y hacia atrás el pabellón de la oreja con una mano y aplique la solución. en caso contrario.7 Administración por vía ótica Instrucciones de operación. Evite que un paciente con dilatación pupilar camine solo. Abreviaturas: OD: ojo derecho.• • • • • Evite que el medicamento sea absorbido por el conducto lagrimal. • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad correspondientes. procurando que resbale sobre la pared del conducto auditivo externo. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. • • • • • Página 103 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evite estímulos bruscos de movimiento o ruido al paciente con ojos vendados. Identifique la presencia de vértigo al levantar al paciente. inmovilice la cabeza por el tiempo enunciado Limpie con una gasa el excedente del medicamento.

Coloque al paciente acostado en decúbito dorsal. Coloque al paciente en posición de Sims y descubra la región anal. lo más profundamente posible (de 5 a 8 cm). Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. Limpie o proporcione un pañuelo desechable al paciente para retirar el excedente del medicamento. venciendo la resistencia del esfínter.18. procurando que resbale lentamente y pase por el cornete inferior. inmovilice la cabeza durante el tiempo indicado. Página 104 de 188 Clave: 2660-005-004 .18. en caso contrario.9 Administración por vía rectal Instrucciones de operación. Introduzca suavemente el medicamento. Colóquese los guantes. • • • • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. Ofrezca el cómodo si es necesario. Aplique la gota del medicamento en la fosa nasal indicada.3. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. con la cabeza hacia atrás y en un nivel más bajo que la línea del cuerpo. Localice el orificio anal y asee la región si se requiere.8 Administración por vía nasal Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad que se requieran. Pida al paciente que permanezca en esta posición durante dos minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. Limpie el excedente del medicamento con una gasa. • • 3.

18. No confunda el aseo vulvar con el lavado vaginal. Objetivos: Facilitar o verificar la función de eliminación. Coloque la toalla sanitaria en la región vulvar. 3. 3. Descubra la región indicada y aplique el medicamento con el abatelenguas sin ejercer presión. Evite el uso de tela adhesiva en contacto directo con las regiones afectadas. Eliminación y control de excreta del paciente Concepto: Son las acciones que se realizan para ayudar al paciente a que efectúe sus funciones de eliminación renal o intestinal. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa.18. Cubra la región según la indicación médica. Cálcese los guantes y efectúe el aseo vulvar.3. Localice el orificio vaginal e introduzca el medicamento con suavidad o instile la solución indicada. Cuantificar el volumen e identificar las características de la excreta. • • • • Realice las medidas generales necesarias para control y seguridad.19. Instale el cómodo a la paciente y colóquela en posición ginecológica.11 Administración por vía cutánea Instrucciones de operación.10 Administración por vía vaginal Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales necesarias para control y seguridad. Página 105 de 188 Clave: 2660-005-004 .

recipiente graduado. bajar o quitar el pantalón de la pijama. Prepare el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente. Suba el camisón. pida al paciente que eleve su cadera flexionando las rodillas. empujándose con los pies y apoyándose sobre los codos. Equipo y materiales: Cómodo. Eleve la cabecera de la cama si no está contraindicado o si así lo desea el paciente. Observe las características macroscópicas de la excreta. Efectúe los registros “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” correspondientes inmediatamente después de terminado el procedimiento.1 Colocación del cómodo Instrucciones de operación. Página 106 de 188 Clave: 2660-005-004 . Deje cómodo y limpio al paciente al término del procedimiento. Respete la individualidad del paciente y proporcione privacidad.Principio: El metabolismo produce residuos que el organismo desecha.19. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de efectuar el procedimiento. Coloque el cómodo sobre el borde del colchón. • • • • Cubra el cómodo con una toalla desechable en la parte que quede en contacto con el paciente. Evite poner el orinal o el cómodo sobre el buró o mesa-puente de la Unidad del paciente. rollo de papel sanitario y toallas desechables. orinal. 3. Verifique la correcta instalación del orinal o el cómodo para evitar que se humedezcan o ensucien las ropas de cama. Explique al paciente y al familiar el uso del cómodo u orinal.

Principio. deje solo al paciente y acerque el timbre. El manejo y preservación correctos y oportunos de las muestras orgánicas facilitan la identificación de gérmenes y la alteración de los tejidos. Retire el cómodo solicitando al paciente ejecute las mismas maniobras que para su colocación. Objetivo. Efectúe este procedimiento y si el caso lo requiere. • • 3. cubriéndolo con la ropa de cama. Proporcione al paciente el papel sanitario y de ser posible.20 Recolección de muestras para exámenes de laboratorio Concepto: Son las maniobras que se efectúan al recoger y preservar los productos orgánicos del individuo para realizar estudios específicos. déjelo solo.2 Colocación del orinal Instrucciones de operación. deslice el cómodo hacia afuera y cubrirlo. verifique que esté bien apoyado sobre la cama. Página 107 de 188 Clave: 2660-005-004 . Limpie el área perianal si el enfermo no puede hacerlo. • Proporcione el orinal al paciente o asistirlo en caso de imposibilidad para sostenerlo. solicite la participación cuando se cuente con personal de camillería.• • • • • • Deslice el cómodo por debajo de los glúteos del paciente. Proporcione el papel sanitario.19. Reciba o retire el orinal. 3. Observe la presencia de áreas enrojecidas y trátelas como se señala en la prevención de úlceras por decúbito. Colaborar con el equipo de salud para investigar o confirmar un diagnóstico. separe un poco las piernas y colocar el orinal.

batas y cubrebocas. Explique al paciente la razón del procedimiento. recipiente colector de acuerdo con el procedimiento (tubos de ensayo. papel sanitario y toallas desechables. etiquetas o tela adhesiva para membrete. equipo de acuerdo con el procedimiento que se va a realizar. Retire el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. bolsas recolectoras. torundas con agua. jeringas con capacidad acorde con el procedimiento. recipiente graduado. guantes. equipo de aspiración bronquial. etc). Página 108 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verifique la preparación del paciente de acuerdo con las indicaciones. charola o canastilla con tubos de ensayo de diversos calibres y condiciones de acuerdo con los diferentes procedimientos. Realice los procedimientos con maniobras suaves. cómodo y orinal.Equipo y materiales: Carro de transporte. ligaduras. Evite la contaminación de las muestras. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. Atienda al paciente con la privacidad y el respeto que cada caso requiera. Tape los frascos recolectores. torundas con jabón. sondas de acuerdo con la edad del paciente. Haga llegar las muestras al laboratorio con oportunidad y seguridad. Efectúe los registros correspondientes una vez terminados los procedimientos. agujas hipodérmicas de diversos calibres y longitudes. sujetador o sábana para inmovilizar. torundas con solución antiséptica. número de cama. abatelenguas y aplicadores. Reponga la dotación del equipo necesario para la recolección de los productos. solicitudes de laboratorio. fecha y número de seguridad social del paciente. Membrete el recipiente con nombre. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Nota: En la recolección de muestras para cultivo el material que se use debe ser estéril.

1 Muestra de sangre Instrucciones de operación. Verifique que el paciente esté en ayuno en los casos requeridos. 3. Registre la hora al iniciar la colección.20. Deposite la sangre en los tubos correspondientes de acuerdo con las indicaciones específicas del laboratorio. Sujete o inmovilice al paciente cuando sus condiciones generales lo ameriten. • Indique al paciente que expectore en el centro del recipiente para recoger la secreción bronquial y tape éste perfectamente.20. corrobore la identificación del paciente. • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad.• • • Tenga listas las muestras a la hora establecida para que el personal de laboratorio las recoja. siga el procedimiento de vía intravenosa. en la piel o en el estado general del paciente. Extraiga la muestra de sangre cantidad solicitada por el laboratorio. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se expectore y cerrar herméticamente al concluir las 24 horas Página 109 de 188 Clave: 2660-005-004 . Deje limpio y cómodo al paciente una vez realizado el procedimiento. Muestra de 24 horas: • • • Realice las acciones antes enunciadas. 3. 2 Muestra de expectoración Instrucciones de operación. Notifique al médico las alteraciones en la muestra.

Evite la contaminación al colectar la muestra.En pacientes inconscientes o pediátricos: • • • • • • • • • Instale al paciente en posición de Fowler. Vierta la cantidad de orina que se necesite para el estudio en el frasco colector y taparlo. Despegue el protector y adherir la bolsa colectora en la región perigenital. 3. Retire el tapón de hule. bata y guantes si es necesario Abra el equipo y colocar al frasco un tapón de hule con doble tubo (tubo de Luken). Aspire las secreciones de manera que caigan en el frasco estéril. Evite la contaminación de la orina con materia fecal. En pacientes inconscientes o pediátricos • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal con miembros pélvicos flexionados y separados. previa inmovilización total a través de la técnica de sujeción con sabana. en caso necesario realizar sujeción. Colóquese cubreboca. Verifique que el paciente no haya ingerido alimentos antes de recolectar la muestra. Realice aseo de genitales.20. Conecte el tubo corto al aspirador y el largo a la sonda de polietileno que va al paciente. Solicite al paciente que orine en el cómodo u orinal. • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad. Página 110 de 188 Clave: 2660-005-004 . bata y guantes. Proporcione al médico cubreboca.3 Muestra de recolección orina para examen general Instrucciones de operación. cerrar el frasco herméticamente con la tapa.

Proporcione al paciente el frasco estéril destapado y solicítele que orine directamente en él. Retire la bolsa colectora y vierta la muestra de orina en el recipiente. 3. extreme las medidas de asepsia.4 Muestra para Urocultivo Instrucciones de operación • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. Registre la hora de inicio de la colección de la muestra. deseche la primera parte de la micción y cuide de que no se derrame el contenido.20. Procure colectar la primera orina de la mañana. Página 111 de 188 Clave: 2660-005-004 . para recolectar la muestra. Tape el frasco sin contaminar la parte interna y la muestra. Coloque el cómodo o riñón en la región glútea para depositar los desechos resultantes del aseo realizado. Efectúe el sondeo vesical por indicación médica.• • • • Vigile frecuentemente al paciente hasta obtener la muestra. Cierre el frasco herméticamente al concluir las 24 horas. Muestra de orina de 24 horas: • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad. Coloque el cómodo al paciente cuando se requiera realizar aseo de genitales. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se agregue una nueva muestra. • En pacientes inconscientes o pediátricos: • • Efectúe las acciones enunciadas en la recolección de muestra de orina para examen general en pacientes inconscientes o pediátricos.

Descubra solamente el área que se va a explorar.3. báscula pesabebés. papel kraft. (fuente para luz. percusión y auscultación que efectúa el médico y/o la enfermera(o). recipiente con torundas húmedas. Solicite al paciente que evacúe en el cómodo. otoscopio. riñón con solución jabonosa. cinta métrica.20. oftalmoscopio. abatelenguas e hisopos. Objetivo: Facilitar al médico y a la enfermera la valoración clínica del estado del paciente. lámpara de mano. Evite que la materia fecal se mezcle con la orina Evite proporcionar laxante previo a la recolección 3. palpación. Principio: El respeto a la individualidad y la actitud amable de la enfermera influyen en el estado emocional del paciente. equipo de exploración vaginal o rectal.5 Muestra de materia fecal Instrucciones de operación • • • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad. estetoscopios de Pinard y biauricular. lápiz dermográfico. • • Cerciórese de solicitar el consentimiento informado. rinoscopio. Coloque con el abatelenguas las heces en el recipiente colector y tápelo. equipo de termometría. Tome las heces del pañal en pacientes inconscientes o pediátricos. alfileres. jalea lubricante. Participación en la exploración física Concepto: Son las maniobras que realiza el personal de enfermería para asistir al paciente durante la inspección. esfigmomanómetro. espejos de diferentes tamaños y pilas). Medidas específicas de control y seguridad. bolsa de desechos verdes o rojas. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur y charola de mayo. martillo de reflejos. hojas de registros de enfermería.21. Página 112 de 188 Clave: 2660-005-004 . guantes estériles. estuche completo de diagnóstico.

Realice las anotaciones correspondientes en los registros específicos. Proporcione al médico los elementos necesarios para realizar la exploración. 3. Efectúe los procedimientos indicados por el médico y proporcione la información requerida. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Integre el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente o al sitio de la exploración. Recoja el equipo y dele el cuidado posterior a su uso. Colóquelo en la posición requerida y descubra la región que se va a explorar. Evite corrientes de aire y proteger al paciente contra accidentes. Verifique la integridad. Respete la individualidad del paciente y asístalo durante la exploración. Facilite el arreglo general del paciente y déjelo cómodo. Objetivo: Participar con el médico en la punción del conducto raquídeo del paciente para obtener líquido cefalorraquídeo o aplicar sustancias medicamentosas con fines diagnósticos o terapéuticos. Explique al paciente en qué consiste el procedimiento si su edad y condiciones generales lo permiten.22 Participación en la punción lumbar Concepto: Son las maniobras que se efectúan para colaborar con el médico en la obtención del líquido cefalorraquídeo mediante la inserción de una aguja especial o catéter en el espacio subaracnoideo entre la tercera y cuarta vértebras lumbares.• • • Durante la exploración médica no abandone el área. el funcionamiento y las condiciones de asepsia del equipo y material que se utilizará durante la exploración. Página 113 de 188 Clave: 2660-005-004 .

agujas hipodérmicas. cruzarlos por el frente del tórax Proporcione al médico gorro. curaciones o unidad del paciente. compresa de envoltura. gorro. llave de tres vías. el aspecto y el color del líquido cefalorraquídeo indican patología. bata y guantes. agua y jabón. jeringas hipodérmicas.Principios: El cambio y alteraciones de la presión normal. Medidas de seguridad y control • • Respete y cuide la individualidad del paciente. pañal o sábana. guantes estéril. • • • Página 114 de 188 Clave: 2660-005-004 . cubrebocas. pinza de forcipresión. Indique al paciente que sostenga la posición anterior. compresa hendida. El líquido cefalorraquídeo es un vehículo que facilita la conducción de medicamentos o anestésicos a regiones específicas que por otra vía no son accesibles. vasos. Explique las maniobras que se realizarán y el propósito del procedimiento si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten Coloque al paciente en decúbito lateral con la espalda a lo largo del borde de la mesa de exploración. raquimanómetro (opcional). bata. cubreboca. Observe el estado general del paciente durante todo el procedimiento e informe al médico cualquier alteración que se presente. de no poder hacerlo. Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Abra el equipo estéril con técnica aséptica. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur. dos agujas de raquia. proporcione al médico el anestésico y el catéter si es necesario. pasar el pañal o la sábana por los huecos poplíteos. la enfermera deberá mantenerlo en dicha posición durante el procedimiento de la manera siguiente: sentar al paciente en el borde de la mesa. tela adhesiva. gasas y torundas estériles. recipiente para basura municipal y RPBI. xilocaína o novocaína. equipo estéril para punción lumbar con: charola. flexionadas las rodillas sobre el abdomen con la cabeza y el cuello tratando de tocar las rodillas con el mentón y la barbilla pegada el tórax. Instrucciones de operación: • • • • Integre el equipo y llévelo al cuarto clínico. tubos de ensayo con tapón de hule.

Envíe inmediatamente la muestra al laboratorio si el examen es citoquímico. • • • • • • • • 3. Realice las anotaciones correspondientes en los Registros clínicos de enfermería. Haga compresión con una gasa estéril. Verifique que el paciente esté limpio y cómodo. Fije el catéter cuando se requiera. péguela con tela adhesiva en el sitio de punción después de que el médico retire la aguja. Ayude al médico. utilice éste como medio para la aplicación del anestésico o sustancia medicamentosa Acueste al paciente en decúbito dorsal sin almohada al terminar el procedimiento y por el tiempo que el médico prescriba. fecha y hora de colección. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.• • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento.23 Curaciones Concepto: Son las maniobras asépticas efectuadas en una lesión para realizar lavado mecánico y aplicar sustancias medicamentosas o antisépticas. número de seguridad social. número de cama. Página 115 de 188 Clave: 2660-005-004 . Reciba los tubos con la muestra debidamente tapados e identificados con los datos del paciente nombre. Principio: Las heridas o lesiones tratadas de manera aséptica cicatrizan con menor reacción tisular. en su caso en la colocación del raquimanómetro para medir la presión y registrar el dato. servicio. Objetivo: Evitar infecciones y favorecer la cicatrización.

bata y guantes estériles (si es necesario). Notifique al Comité de Infecciones la presencia de signos de inoculación (exudado. material no estéril: cubrebocas y gorro. tela adhesiva o microporo. Asista al paciente y al médico durante la curación. Retire el apósito con movimientos suaves y deposítelo en la cubeta o bolsa para desechos municipales o de RPBI. gasa Retelast. matraces o recipientes con: solución germicida. soluciones y medicamentos en la cantidad necesaria. Proteja y respete la individualidad del paciente. acetona y benjuí. tijera para puntos. Medidas de control y seguridad • • • Observe estrictamente durante el procedimiento los principios de asepsia y antisepsia. dolor. vendas (elásticas. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. abatelenguas. equipo de curación estéril con el número de instrumental en relación con la magnitud y complejidad de la curación (pinzas de forcipresión. descubra solamente la región de la curación. Instrucciones de operación • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.Equipo y materiales: Carro de transporte. solución de irrigación o fisiológica. cubrebocas. agua estéril. jabón liquido quirúrgico. tijera de mayo recta o curva. apósitos. proporcione material estéril. pinza de disección fina). Abra asépticamente el equipo de curación. bote para desechos municipales y RPBI. Ofrezca al médico gorro. proporcione lo necesario y efectué la fijación del apósito al término de la misma. abscesos o dehiscencia) de acuerdo con las normas. Integre el equipo y trasládelo al sitio en donde se va a efectuar la curación. Instale al paciente cómodamente con ropa limpia. considerando la magnitud y las características de la herida. sustancias o emolientes indicados. charola. gasas. tensoplast). material estéril colocado en recipiente cerrado: guantes. Explique al paciente la razón del procedimiento y prepárelo físicamente. batas estériles (opcionales). Página 116 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • .

Evite que el oxígeno pase sin humidificar y que éste llegue a los ojos. después de tocar la periferia de la herida no volver a hacerlo. de lo "más limpio a lo sucio". sonda para oxígeno. Obtener mayor concentración de oxígeno en la sangre del paciente. Oxigenoterapia Concepto: Es el conjunto de medios que se utilizan para suministrar oxígeno al organismo y mantener la concentración normal de este elemento en la sangre. tarjeta única de medicamentos. las muestras al laboratorio.24. regulador. conos. Objetivos: Mejorar problemas de hipoxia moderada mediante métodos simples de administración de oxígeno. agua bidestilada. debidamente identificadas y con la documentación correspondiente. mascarilla o campana cefálica. Medidas de control y seguridad • • • • Cumpla con las reglas de asepsia y antisepsia en la ministración de oxígeno. tubo para conexión. Página 117 de 188 Clave: 2660-005-004 . Solicite el cambio de tanque con oportunidad. Nota: Inicie la curación de la herida del centro a la periferia. El suministro insuficiente de oxígeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. Aplique los principios básicos de asepsia cuando la enfermera realice este procedimiento. Envíe. Equipo y materiales: Toma de oxígeno con manómetro o fluómetro.• • • Registre el cumplimiento de la indicación. en los Registros clínicos de enfermería. 3. recipiente humidificador (borboteador). su observación y hallazgos. en su caso. Principios: Una mezcla de oxígeno en una inspiración permite el intercambio normal de gases en el alveolo. Verifique que las concentraciones de oxígeno sean las indicadas por el médico. catéter nasal. Evitar daños posteriores a la falta de oxígeno.

Abra el flujo de oxígeno hasta obtener el número de litros indicado por el médico. Página 118 de 188 Clave: 2660-005-004 . Explique al paciente la razón del procedimiento. Reemplace el agua bidestilada del borboteador cada 24 horas. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Verifique la funcionalidad del equipo que se va a utilizar. Integre el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. Retire la mascarilla y el catéter nasal periódicamente. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. humedad. e identifique la Deje al enfermo cómodo en posición de Fowler (si no existe contraindicación) Haga las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. Membrete el borboteador con fecha y hora en la que se instaló. Mantenga las vías respiratorias superiores permeables. 3.25 Ambiente húmedo Concepto: Son los mecanismos utilizados para proporcionar al paciente. lavar la cara y proteger la piel. en forma simultánea. elevadas concentraciones de oxígeno y administración de sustancias medicamentosas y fluidificantes. Compruebe la permeabilidad y presión del oxígeno Instale y fije el medio utilizado para la administración de oxígeno al paciente. Observe la reacción del paciente durante los primeros minutos presencia de signos y síntomas de alarma. Vierta agua en el borboteador hasta la mitad de éste.• • • • Evite el uso de grasas y aceites. Conecte el tubo de extensión al borboteador y el otro extremo al medio que se va a utilizar para la administración del oxígeno al paciente.

Explique al paciente y al familiar la finalidad de las maniobras. conductos y conexiones de los aparatos. Ponga agua destilada en el recipiente respectivo hasta la señal indicada e instálelo en el sitio determinado. pañales. Página 119 de 188 Clave: 2660-005-004 . hule clínico. Equipo y materiales: Cámara de Croupette y nebulizadores.Objetivos: Fluidificar las secreciones de la parte superior de las vías respiratorias y facilitar la expulsión de dichas secreciones. Coloque el equipo médico prescrito de acuerdo con las indicaciones de operación que marque el Instructivo de Manejo y Funcionamiento de Aparatos (cámara de Croupette. mantener el nivel de ésta y en cada cambio lavar correctamente el recipiente. Use únicamente agua destilada. Evite que el paciente permanezca con ropa húmeda y sobre ella. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Principio: La presencia de secreciones o edema laríngeo impide la ventilación pulmonar. agua destilada. Coloque el hielo. Mantenga limpios y permeables los filtros. tanque de O2 o red central. el medicamento o la sustancia fluidificante de acuerdo con la prescripción médica en el depósito exprofeso y notifique su funcionamiento. Humidificar el tracto respiratorio y disminuir el edema. Medidas de control y seguridad • • • • • Aplique correctamente los principios de asepsia y antisepsia en el manejo de estos aparatos. y controlar su temperatura corporal. Permita el intercambio de aire periódicamente para evitar concentraciones nocivas dentro de la cámara. nebulizadores y otros). Instrucciones de operación: • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.

humedad y oxígeno. Medidas de control y seguridad • • • • Evite que el frasco colector de secreciones rebase el nivel que propicie el reflujo de su contenido en el paciente. soluciones antisépticas. Permeabilidad de las vías respiratorias Concepto: Son las acciones que se realizan para mantener libre de secreciones la porción superior del tracto respiratorio.26. Página 120 de 188 Clave: 2660-005-004 . solución salina o agua bidestilada. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería. mesa pasteur con bolsa de desecho. medicamentos fluidificantes si están indicadas. cánulas de traqueotomía. Deje cómodo al paciente. por lo que el individuo debe respirar libremente. Equipo y materiales: Fuente de aspiración con tubos y conectores adaptados. Aplique oxígeno directamente a la cánula cuando éste sea necesario. Objetivo Facilitar el intercambio de gases Principio: El oxígeno es el elemento indispensable para la vida. Ajuste perfectamente todas las conexiones y tapones del equipo para evitar fugas. equipo de curación. 3. en caso de pacientes traqueostomizados. cinta de algodón. charola de mayo. Identifique correctamente las partes de la cánula antes y después de efectuar el procedimiento. equipo de aspiración estéril (riñón. vaso y gasas). guantes y cubrebocas. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. catéter estéril de caucho o polietileno para aspiración según la edad del paciente. cánulas orofaríngeas y jeringas.• • • • Cumpla las indicaciones médicas relacionadas con la dosis de medicamentos y concentraciones de aire.

según el caso. boca u orificio de la cánula de traqueotomía). Coloque al paciente en posición de Fowler o en decúbito dorsal. obturando su luz mediante un doblez de la misma para evitar el vacío al hacer la introducción. Desobture o desdoble la sonda y con movimientos rotatorios vaya extrayéndola para aspirar las secreciones. Explique al paciente la razón del procedimiento y ofrezca papel y lápiz para comunicarse. Instile solución salina para humidificar las secreciones en caso necesario. en caso de que esté traqueostomizado. Abra la succión y colóquese los guantes. Recabe del paciente que sale del hospital con cánula la firma en el vale correspondiente. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Aspire pequeñas cantidades de solución para limpiar el interior de la sonda y con una gasa limpie el exterior cuantas veces sea necesario. Tome la sonda y conecte su extremo al tubo de aspiración. en caso de egresar sin endocánula. Inicie la aspiración por la cavidad más obstruida. Abra el equipo de aspiración y vierta en el recipiente la solución salina necesaria. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.• • Oriente al paciente en el manejo de cánula completa y aspiración de secreciones. Página 121 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • . Colóquese el cubreboca. Introduzca la sonda suavemente en la cavidad que se va a aspirar (narina. Retire y lave la endocánula con jabón y agua a presión en caso de paciente traqueostomizado. Alterne la aspiración con la ventilación a intervalos breves cuando el paciente tenga instalado respirador.

cubreboca. campos y bata estéril. permitiendo así la reexpansión del pulmón. Proporcione los cuidados posteriores al equipo. Principio: La presión negativa del espacio intrapleural permite la expansión y compresión de los alvéolos pulmonares durante la respiración. soluciones antisépticas. Dé comodidad al paciente. Asista al enfermo con insuficiencia respiratoria y avise al médico si ésta se acentúa. solución salina o bidestilada. Equipo y materiales: Fuente de aspiración.tubos de hule o ticón para conexiones. conservando al mismo tiempo su presión negativa.• • • • • • • • Pase gasa o aplicador humedecido por la luz de la endocánula para el aseo correspondiente. Observe las reacciones del paciente en caso de requerir oxigenación y alterne las fases de aspiración con las de oxigenación. pinzas para hacer presión o seguros. Efectúe la limpieza y cure la herida de traqueotomía y cambie la cinta de sostén en caso necesario.27 Drenaje torácico Concepto: Son las maniobras que se realizan para drenar líquido o aire del espacio pleural y del mediastino. mesa Pasteur. adaptadores. Objetivo: Restablecer la presión subatmosférica en la cavidad pleural. Efectúe los registros correspondientes de enfermería. charola de mayo. gasas y tela adhesiva microporosa. e instálela en la cánula del paciente. Página 122 de 188 Clave: 2660-005-004 . equipo estéril para punción pleural. Cubra con gasa húmeda el orificio de entrada de la cánula instalada en el paciente. sondas pleurales de acuerdo a la indicación médica. equipo desechable (pleurovac). 3. guantes. informe la sintomatología y las características correspondientes.

Medidas de seguridad y control • . • • • • • • Observe si hay signos y síntomas de neumotórax Asegúrese de que las conexiones de lo tubos estén firmemente fijados con cinta Mantenga el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. Observe periódicamente la corriente /salida del tubo torácico y la fuga de aire Observe si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico Observe y registre el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón con tinta del color correspondiente al turno la cantidad drenada y fecha. Ayude al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas

Instrucciones de operación • • • • Integre el equipo y llévelo al sitio de instalación de la sonda pleural o mediastinal (quirófano o cuarto clínico). Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Explique al paciente la razón del procedimiento. Coloque el agua destilada o la solución fisiológica sistema y ensamblar a éstos las conexiones con técnica aséptica, verificando su funcionalidad; marcar los niveles de solución. Coloque al paciente en la posición requerida por el médico para la instalación de la sonda pleural. Proporcione al médico gorro, cubrebocas, bata, guantes estériles y abra el equipo pleural con técnica aséptica. Asista al paciente y al médico durante la instalación de la sonda. Coloque al paciente en posición de Fowler; conecte el equipo a la sonda pleural instalada previamente y despinzarla. Observe las reacciones del paciente y el líquido drenado.

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Pinze la sonda y dé aviso al médico responsable del servicio en caso de presentarse reacciones indeseables. Traslade al paciente a su unidad con las medidas de seguridad pertinentes y déjelo cómodo y limpio. Efectúe las anotaciones en los Registros de enfermería. Dé cuidados posteriores al equipo usado.

3.28 Instalación de sondas en esófago o estómago Concepto: Son las maniobras que se realizan para introducir una sonda por boca o nariz hasta el tracto gastrointestinal. Objetivos: Lograr la hemostasia de venas sangrantes en el esófago o la parte superior del estómago. Mantener la cavidad gastrointestinal libre de gases o secreciones con fines de estudio o tratamiento, o que alteren el funcionamiento general de ésta. Remover y extraer del estómago sustancias tóxicas. Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por vía oral. Principios: La compresión de vasos sanguíneos produce hemostasia. La disminución o ausencia del peristaltismo ocasiona la formación de gases y secreciones. La mucosa gástrica es sensible a la presencia de irritantes y a la absorción de tóxicos. Equipo y material: Mesa Pasteur, charola de mayo, sonda de acuerdo a la indicación médica (SangstakenBlakemore, Levin, Miller-Abbott, Nelaton) y la medida de acuerdo al paciente, lubricante hidrosoluble, jeringa asepto, riñón, gasas, guantes y cubre boca, solución salina o bidestilada (en caso necesario agua fría, según prescripción), tela adhesiva microporosa, conector de plástico si fuera necesario. Medidas de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de la sonda antes de introducirla pruebe los globos distendiéndolos con aire. Evite la tracción excesiva para prevenir la asfixia al ascender los globos esofágico y gástrico y evitar comprimir la parte superior de las vías respiratorias.

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Registre la fecha y hora de colocación de la sonda, controlando el tiempo de insuflación de los globos para evitar necrosis y úlceras. Verifique periódicamente que la sonda no se mueva de la marca señalada o se obstruya en su trayecto. Realice lavados periódicos y movilización de la sonda de acuerdo con la prescripción y bajo vigilancia médica. Extreme los cuidados en la aspiración de secreciones en pacientes con sonda de Sangstaken-Blakemore. Asee frecuentemente la cavidad bucal con agua bicarbonatada. Vigile el estado de alerta y sujete al paciente en caso necesario. Ministre aceite mineral 30 minutos antes de retirar la sonda por indicación médica y verificar que los globos estén totalmente desinflados antes de retirarla. Compruebe la correcta colocación de la sonda, observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal, comprobando la coloración de los tegumentos

Instrucciones de operación • • • • • • • • Oriente al paciente y familiar acerca del procedimiento que se va a realizar, explique la razón de que se utilice esta sonda gastrointestinal. Seleccione el tipo y tamaño de la sonda naso gástrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la inserción Verifique el funcionamiento del aparato de succión. Integre el equipo y trasládelo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Realice lavado de las manos antes y después de realizar el procedimiento y cada vez que sea necesario. Sujete al paciente y colóquelo en posición de Fowler y cúbrale el pecho con la toalla. Abra los materiales estériles y ponga lubricante en una gasa. Ofrezca los guantes al médico si éste va a efectuar el procedimiento (sondas de Sangstaken-Blakemore, Miller-Abbott o Nélaton).
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Participe con el médico en la fijación del extremo libre de la sonda. • • • • • • • Página 126 de 188 Clave: 2660-005-004 . Realice lavado gástrico con solución salina o agua helada para extraer los restos de sangre y ministrar los medicamentos indicados. Instale el casco o la careta al paciente en caso de contar con ellos. en caso necesario. encender y graduar su intensidad verificando la succión y anotar en él la fecha y hora de iniciación. Controle las cantidades ingeridas y excretadas. evite que se mueva y asegúrela en caso necesario.• • • • • • • • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. Efectúe la conexión entre la sonda y el aparato de succión si éste ha sido indicado. Proporcione un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante la inserción Proceda a calzarse los guantes si la enfermera va a instalar la sonda. marcando el nivel de introducción. Insufle los globos de las sondas en caso necesario y de acuerdo con la prescripción médica. Alterne introducción y drenaje de agua o solución cuantas veces sea necesario al tratarse de lavado gástrico. observar sus características y realizar las anotaciones en los Registros de enfermería. enróllela sobre la mano. Indique al paciente que degluta saliva y dele pequeños sorbos de agua al ir pasando la sonda. medir la porción que se va a introducir de la base de la nariz al lóbulo de la oreja y marcarla. Verifique que esté en la cavidad gástrica aspirando el contenido al llegar a la marca establecida. Lubrique e introduzca la sonda de acuerdo con las indicaciones médicas (por boca o nariz) con movimientos delicados. Tome la sonda (Levine. Fouché o Nélaton) de acuerdo con la indicación médica. Proceda a fijar la sonda en la base de la narina con cinta adhesiva.

Anote las observaciones pertinentes en la hoja “Registros clínicos. en un sólo movimiento para evitar náusea o vómito. Instale la sonda sin forzar el paso de la misma por la luz de la colostomía para no provocar perforación intestinal. 10 al 24. Efectúe la irrigación a la misma hora para provocar regularidad en el movimiento intestinal. 3.• • • • Proceda a pinzar la sonda antes de retirarla y hacer esto último. jeringa asepto. sangrado u otro síntoma y avisar al médico. adaptador. sonda de nélaton No. medicamentos protectores de la piel (benjuí. guantes. polvos de aluminio o de karaya). Principio: La colostomía es compatible con la participación activa en la vida social y de trabajo. Objetivo: Evacuar el intestino. riñón o lebrillo. mantenerlo limpio y regular su funcionamiento cuando éste no se realice por vía natural. tripié y cómodo si es necesario. hule o tela de plástico. Proporcione los cuidados finales al equipo.29 Irrigación por colostomía Concepto: Son las acciones que se efectúan para limpiar el intestino a través de una estoma en la pared abdominal. Página 127 de 188 Clave: 2660-005-004 . toalla. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. solución indicada (tibia). Deje cómodo al paciente. lubricante. Equipo y materiales: Charola con equipo para irrigación. gasas. pasta lassar. bolsa de colostomía. pinza de forcipresión. recipiente con capacidad de dos litros o 750 ml. Medidas de control y seguridad • • • • Introduzca solamente la cantidad prescrita en cada ocasión. Cierre el circuito de irrigación en caso de dolor.

repita la operación hasta que el agua salga limpia. Irrigue con la jeringa asepto hasta que la solución salga limpia. Prepare el recipiente con la solución indicada para la irrigación o el lavado. Oriente y adiestre al paciente en las maniobras que se realizarán y explicarle el propósito del procedimiento. purgue el tubo y pínzelo. Retire la pinza del tubo y permita que la solución pase al goteo indicado en la cantidad prescrita. Coloque lubricante en una gasa y cálcese los guantes. Descubra únicamente la región colostomizada. vaciándolas posteriormente. Vigile que la cantidad de solución introducida salga de la colostomía. • • Página 128 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario Proteja la cama con el hule clínico o al paciente Coloque al paciente en decúbito lateral del lado de la colostomía si está encamado. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente.• Otorgue educación al paciente y al familiar para que realicen el aseo antes de salir del hospital. en caso de lavado. o sentado. Instale el recipiente en el tripié a 45 cm de altura sobre el nivel de la colostomía. Introduzca suavemente la sonda por el estoma de 7 a 15 cm y conectar con el tubo de irrigación. Coloque el riñón o lebrillo por debajo de la colostomía y solicite al paciente que lo sostenga. Retire la sonda al terminar la irrigación y deje que la solución y las heces salgan al recipiente.

• • • • • Asee y seque la región circundante y protéjala con el medicamento indicado. tubos de conexión del recipiente y pinza de obturación. soluciones y sustancias medicamentosas indicadas. guantes. Principios: Las soluciones emolientes reblandecen las materias fecales y estimulan el peristaltismo intestinal. Suspenda el procedimiento en caso de dolor. riñón. sondas de Nélaton del número indicado. cómodo. Equipo y material: Carro de transporte. Medidas de control y seguridad • • • • Evitar la aplicación si el paciente tiene un historial de colitis ulcerosa o enteritis local. tripié o gancho portasueros. papel sanitario. gasas y tela adhesiva. Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. Son las acciones que se efectúan para introducir sustancias en el colon a través del recto. Deje cómodo y limpio al paciente. Informe al paciente de que puede presentarse retortijones y urgencia de defecación. Introduzca suavemente la sonda sin forzar. e instale la bolsa de la colostomía. equipo desechable de enema. En el colon se efectúa la última etapa de transformación del residuo de la digestión. por lo que algunos medicamentos pueden introducirse en él para tratamiento. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. Aplique lubricante sobre el asa intestinal. Página 129 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivo: Efectuar la limpieza de la porción terminal del colon mediante la introducción rectal de sustancias con fines de tratamiento o de diagnóstico.30 Enema evacuante Concepto: Instilación de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior. distensión abdominal y avisar al jefe inmediato o al médico. 3. charola con recipiente con capacidad de acuerdo con la edad del paciente y la cantidad de solución indicada. lubricante hidrosoluble.

Proceda a desobturar el tubo y permitir que la solución pase lentamente. a una altura de 50cm aproximadamente y obturando el tubo conector. Quite con una gasa las secreciones o excedente de lubricante de la punta de la sonda o cánula y colóquela en el riñón. Página 130 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cierre el tubo conector. Colóquese los guantes. de 5 a 10 centímetros. Repita las maniobras si es necesario para continuar pasando las soluciones o sustancias de acuerdo con la indicación médica. Proporcione al paciente papel sanitario para la limpieza del recto o asistirlo si es necesario. retire la sonda y permita que evacue el paciente si lo solicita. separe los glúteos para visualizar el orificio anal e introduzca la sonda suavemente. Vigile que la temperatura de la solución sea la indicada. Oriente al paciente acerca del procedimiento. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería.• • • Evite la entrada de aire al recto. pinzando oportunamente el tubo. Adapte el tubo conector con la sonda o cánula. preferentemente al lado derecho en la orilla de la cama y descubrir solamente la región glútea. después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. sin molestar al paciente. de acuerdo con la talla del paciente. Deje limpio y cómodamente instalado al paciente. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Respete y cuide la individualidad del paciente. Instale el recipiente en el tripié o gancho portasueros. púrguelo y lubrique la sonda o cánula. Coloque al paciente en posición de Sims. Proceda a lavarse las manos antes.

Equipo y material: Carro de transporte. cómodo.31 Drenaje urinario Concepto: Son las acciones que se realizan para extraer la orina que contiene la vejiga a través de una sonda o catéter. Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. pinza de forcipresión. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Fije el catéter suprapúbico. compresas estériles. Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. 3. Objetivos: Vencer algún obstáculo en el vaciamiento normal de la vejiga. agua estéril o solución de irrigación. Mantener el vaciamiento permanente de la vejiga. Mantenga un cuidado de la piel meticuloso en pacientes Página 131 de 188 Clave: 2660-005-004 . guantes estériles. Principio: La retención de la producción urinaria produce desde alteraciones mecánicas hasta intoxicaciones graves en el organismo. Anote las características del líquido drenado. riñón o recipiente estéril. tela adhesiva hipoalérgica. charola con: Sondas de Foley del número indicado. gasas estériles. Coloque al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario Vacíe el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados. jeringas asepto e hipodérmicas. Vaciar la vejiga antes de una intervención quirúrgica.• Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. lubricante hidrosoluble. jabón líquido. Obtener la orina sin contaminar para exámenes de laboratorio. bolsa para drenaje urinario (sistema cerrado).

Instrucciones de operación • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. Conecte la sonda al tubo de derivación del sistema cerrado para drenaje urinario. tome el catéter o sonda y lubrique la punta enrolle el otro extremo en la mano. Coloque a la paciente en posición ginecológica e instale el cómodo. gasa. Seque la piel del área de fijación de la sonda y protéjala con tintura de benjuí. extremando la limpieza en la región interna de los labios o en el prepucio. descubriendo únicamente la región urogenital y acercando el recipiente colector (riñón). jabón y agua estéril o solución de irrigación. Informe al paciente el propósito y desarrollo del procedimiento. según el sexo del paciente. en su caso. Corrobore la permeabilidad de la sonda o catéter y si se trata de sonda de Foley insufle el globo de seguridad para comprobar su funcionalidad. Efectúe el aseo genital utilizando pinza. Separe y levante los labios menores en pacientes femeninos y en masculinos bajar el prepucio hasta localizar el meato urinario. Limite la región con compresa hendida. y retire los guantes. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Proporcione los guantes al médico o cálcelos en caso de que la enfermera efectúe la instalación de la sonda. Página 132 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . Proceda a introducir suavemente el catéter o la sonda con movimientos gentiles Coloque el extremo libre de la sonda en el recipiente estéril. y en decúbito prono.• Observe si hay distensión abdominal. Tome la jeringa hipodérmica previamente cargada con solución estéril o aire y llene el globo con la cantidad correspondiente si se va a dejar a permanencia la sonda. con las piernas extendidas en pacientes del sexo masculino. riñón o cómodo para que salga la orina con mayor facilidad. respectivamente.

Deje limpio y cómodo al paciente. Retire la sonda lentamente cuando no esté indicada su permanencia.• • • • • • Fije la sonda y anotar fecha y hora de instalación en las telas adhesivas. Verifique la integridad del globo de seguridad antes de introducir la sonda y su vaciamiento al retirarla. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. 3. ajustar el pivote a la sonda evitando contaminarla e inyectar lentamente la solución o medicamento a la vejiga.32 Irrigación vesical: Medidas de control y seguridad • • Proteja al paciente de infecciones mediante el manejo aséptico de todos los materiales que se usen en cada una de las maniobras que se realicen. cargando la jeringa asepto con la solución o el medicamento indicado. Página 133 de 188 Clave: 2660-005-004 . Anote las observaciones en la hoja “Registros clínicos. secar el meato y la región perianal. Instrucciones de operación: • • • • • • • Evite desconectar la sonda del tubo de derivación cuando no esté debidamente justificado. Evite introducir aire a la vejiga o mayor cantidad de solución de la prescrita. Proceda a pinzar la sonda vesical y desconectarla del tubo de derivación. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Cumpla con el tiempo de retención de la solución o sustancia medicamentosa de acuerdo con la indicación médica. Observe minuciosamente las características de la orina y los líquidos de retorno. Proteja al paciente y la cama para evitar humedecerlos. Tome la jeringa asepto. Abra los materiales estériles con técnica aséptica.

Objetivo: Identificar en heces fecales el sangrado de tubo digestivo. Principios: Cuando la concentración de glucosa en sangre es alta y rebasa la capacidad de reabsorción del riñón. gotero. oriente y adiestre al paciente o familiar sobre el procedimiento. así como la presencia de glucosa y cuerpos cetónicos en orina. 3. cómodo. Página 134 de 188 Clave: 2660-005-004 . toallas desechables. Deje salir el líquido de la vejiga. torundas con alcohol. Realice el control de la entrada y salida de líquido de la vejiga al terminar la irrigación. Equipo y material: Pastilla de clinitest o acetest. alternando con la introducción del mismo cuantas veces sea necesario. papel blanco limpio.• • • Repita la maniobra anterior cuantas veces sea necesario de acuerdo con la indicación médica. tubo de ensayo. destrostix u otro reactivo similar. agua. para coadyuvar al diagnóstico y tratamiento oportuno. La presencia de cuerpos cetónicos en orina es signo característico del metabolismo incompleto de grasas. lanceta o aguja para punción. papel sanitario abatelenguas y recipiente para muestras. orina para examen. orina y heces.33 Toma de reactivos Concepto: Son los métodos que se utilizan para detectar alteraciones en sangre. Instrucciones de operación • • • • Detección de glucosa y acetona en orina: Integre el equipo y trasládelo al cuarto séptico. Explique. escala cromática específica. ésta aparece en la orina. La presencia de la sangre en heces fecales denota sangrado del tubo digestivo. labstic. Proceda a lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario.

34 Cuidados a Pacientes Quirúrgicos Concepto: Es el conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería desde que el paciente ingresa para ser intervenido quirúrgicamente hasta su egreso.• • • • Recoja la muestra y llévela al cuarto séptico. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Efectúe la asepsia de la región (digital. Registre los resultados de la prueba. Proceda a lavarse las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Coadyuvar con el personal del área quirúrgica para que la operación se lleve a cabo con menos riesgos. Página 135 de 188 Clave: 2660-005-004 . Realice las acciones que señala el instructivo del reactivo específico que se va a utilizar. Contribuir a una rápida recuperación y evitar complicaciones. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Deposite la gota de sangre en la tira reactiva y comprima la región puncionada para evitar el sangrado. en pacientes con drenaje urinario verificar que la muestra sea reciente. Detección de glucosa en sangre: • • • • • • Integre el equipo en el cuarto clínico o de curaciones y trasladarlo a la unidad del paciente o al sitio donde se vaya a realizar el procedimiento. Objetivos: Participar con el equipo de salud en la preparación física. 3. mental y emocional del paciente y del familiar. puncionar con aguja hipodérmica o lanceta y presionar hasta obtener una gota gruesa de sangre. Oriente al paciente respecto al procedimiento y a la razón de éste. lóbulo de la oreja o talón).

pinzas. tela adhesiva. Controle estrictamente los sedantes y narcóticos. torundas alcoholadas. etiqueta para identificación de soluciones. Vigile permanentemente al paciente recién operado hasta la recuperación total de la conciencia y la estabilidad de los signos vitales.Principios: El paciente tranquilo disminuye el riesgo de alteraciones cardiorrespiratorias. recipientes con agua y jabón. La seguridad y confianza disminuyen la angustia. equipo y aparatos en los diferentes procedimientos. Verifique las condiciones óptimas de instalaciones. equipo de venoclisis. Reciba del médico la hoja de autorización. pañal. camisón abierto. solicitud y registro de intervención quirúrgica (F-4-30-59/72) y compruebe que exista la autorización del paciente o del familiar responsable. soluciones parenterales indicada. específico y Expediente clínico correspondiente al paciente. Realice los trámites correspondientes para hacer llegar la solicitud de operaciones al quirófano de acuerdo con lo establecido. rastrillo con navaja. gasas. La eficiencia y la eficacia de los recursos humanos y materiales que intervienen durante el pre-trans y postoperatorio aseguran la efectividad de los procedimientos. aparatos e instalaciones. • • Página 136 de 188 Clave: 2660-005-004 . pierneras o vendas elásticas. férula para fijación de venoclisis. Evite el sufrimiento innecesario atendiendo oportunamente al paciente. jeringa y aguja hipodérmicas. Ratifique la programación de intervención del paciente en el programa de cirugía del día. riñón. Medidas generales de seguridad y control • • • • • Lave las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Preoperatorio (mediato) Instrucciones de operación • • Confirme que la indicación operatoria esté en el Expediente clínico. cubrepelo. Equipo y material: Charola. equipo de sondeo vesical de acuerdo con la prescripción.

Anteroposterior: afeite el lado que se va a intervenir. Cirugía de tórax • • • Cara anterior: afeite desde el cuello hasta la línea umbilical y lateralmente hasta las crestas iliacas. cumpla y haga cumplir las indicaciones relacionadas con solicitudes de Laboratorio clínico. Afeite la región donde se va a operar. iniciando en la línea axilar. anestesia y nutrición. Longitudinalmente de la barbilla y el nacimiento del cabello. Cirugía de cuello • Rasure la cara anterior del cuello: iniciar de la barbilla hacia el pecho a la altura de los pezones y atrás del nacimiento del pelo. Cirugía renal • Rasure de manera similar a la anteroposterior del tórax. siguiendo por el tronco y terminando a la altura de la ingle. Cara posterior: rasure la espalda desde el nacimiento del cabello hasta el pliegue interglúteo y lateralmente hasta las crestas iliacas. rayos X y gabinete. abarcando desde el pezón del lado opuesto.• • • • • Verifique. Página 137 de 188 Clave: 2660-005-004 . revisar que las uñas estén cortas y sin esmalte. Limitación de áreas Cirugía de cráneo • Rasure por regiones de acuerdo con el tipo de intervención y las indicaciones precisas del cirujano. banco de sangre. Indique al paciente que se bañe o asistirlo en caso necesario. siguiendo el nacimiento del vello hacia abajo y aplicando el cuadro de limitación de áreas o de acuerdo con la indicación médica. siguiendo por la espalda y terminando por la línea media del hemitórax contrario. incluso la región axilar hasta la cresta iliaca. bajando por la espalda hasta formar un cuadro. Oriente al paciente sobre su preparación física si su edad y condiciones generales lo permiten. Aplique enema evacuante si hay indicación médica. formando un rectángulo.

identifíquelos y entréguelos a la responsable del servicio. labios. alrededor del ano. Retire prótesis. al familiar o trabajo social mediante comprobante requisitado. friccionando del centró a la periferia sin irritar la piel. medallas. Cirugía de periné • Rasure todo el vello del pubis en la mujer. poner especial cuidado en las uñas. haciendo hincapié en ombligo. cara interna de los muslos y alrededor de los genitales en un área de 15 cm. el cumplimiento de las indicaciones médicas y en caso necesario realizar lo conducente. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. Anote en la hoja de “Registros clínicos. pubis y pliegues inguinales. alfileres. anillos y aretes. Cirugía de extremidades • Afeite la extremidad que se va a intervenir. prolongando la preparación hacia arriba y hacia abajo y cubriendo una amplia zona de seguridad. • • • • • Preoperatorio (inmediato) Instrucciones de operación • • Verifique las condiciones emocionales del paciente. broches. El varón se prepara de manera similar. su preparación física. periné. Proporcione durante la noche el descanso del paciente cuando éste ingrese el día anterior a la operación. Lave la piel (región por operar) con agua y jabón. Página 138 de 188 Clave: 2660-005-004 . esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” las acciones realizadas. Prepare emocionalmente al paciente y establecer la coordinación con Trabajo Social para atender la solicitud de sus necesidades familiares y espirituales.Cirugía de abdomen • Afeite desde la línea que une las tetillas en los varones y desde abajo de las mamas en las mujeres hasta el tercio medio superior del muslo y lateralmente hasta la línea axilar.

aparatos y equipo. Ofrezca el cómodo u orinal al paciente en caso de que no haya sido indicado sondeo vesical. placas radiológicas y resultados de estudios especiales y acompañar al paciente al quirófano hasta entregarlo a la enfermera circulante con su documentación. Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla. Transoperatorio Instrucciones de operación • • Verifique el funcionamiento de instalaciones. Tome el Expediente clínico. pañal en paciente pediátrico. Anote en los Registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. Vista al paciente con bata o camisón abierto. Página 139 de 188 Clave: 2660-005-004 . preparación física realizada y condiciones generales del mismo. iniciar la hoja de recepción y entrega de paciente al quirófano.• • • • • • • • • Instale venoclisis y sonda vesical de acuerdo con los procedimientos establecidos si éstos están indicados. y la limpieza de área y el equipamiento de instrumental y materiales necesarios para la intervención. Nota: Cuando el paciente corresponda al programa de cirugía ambulatoria o exista servicio de preanestesia. Realice la medición de signos vitales y en caso de presentar alguna alteración. el paciente debe ser entregado en esta área o en recuperación. Compruebe que la identificación que porte el paciente corresponda a él. avisar al médico. • Regrese a la unidad del paciente y preparar la cama de postanestesia de acuerdo con el procedimiento establecido y realizar las medidas de seguridad convenientes para recibir al paciente. elabore otra en tela adhesiva y colocarla sobre el camisón al nivel del pecho del paciente. Reciba e identifique al paciente con la documentación correspondiente y verificar el cumplimiento de indicaciones médicas. Aplique la medicación preanestésica de acuerdo con la prescripción médica.

Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. sondas y catéteres. ingresos. Asista al paciente y cirujano durante el acto quirúrgico. cuando se cuente con personal de camillería. • • • • • • • • • Página 140 de 188 Clave: 2660-005-004 . Solicite a la enfermera Instrumentista la cuenta de instrumental y materiales. la asepsia de región operatoria y la instalación de mesas quirúrgicas y conexiones específicas. regístrelos y notifique al anestesiólogo. Efectúe control ingresos. haciendo hincapié en gasas. Membrete especímenes. Participe con el cirujano en la colocación del paciente en la posición requerida. Participe. en el traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla y con el anestesiólogo en el traslado y entrega al servicio de recuperación. notificando al cirujano cualquier incongruencia antes de que éste inicie el cierre de planos anatómicos. realizar los registros correspondientes. condiciones de catéteres. verifique permeabilidad de venoclisis. Asista al paciente durante la inducción de la anestesia. Participe con el cirujano en la colocación de apósitos. de acuerdo con los requerimientos de la instrumentista. egresos y signos vitales. sondas.• • • • • • Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla de área blanca y a la mesa de operaciones. compresas y agujas. Entregue a la enfermera de recuperación de las observaciones y actividades realizadas durante el transoperatorio. en la aspiración de secreciones del paciente y en la fijación de sondas y catéteres. drenes. productos y en casos sépticos. efectuar lo conducente.egresos y excreta. Verifique la cuenta de instrumental y materiales. Prepare instrumental y materiales necesarios de acuerdo con la intervención quirúrgica y efectuar la cuenta correspondiente. Abra instrumental y materiales con técnica aséptica. Coloque y fije al paciente en la mesa de operaciones.

Mantenga al paciente en condiciones óptimas de limpieza. Cumpla la terapéutica médica teniendo especial cuidado en las de aplicación inmediata. y el estado de apósitos y conexiones de aparatos. comodidad. Realice la recepción del paciente y corroborando su identificación Valore las condiciones generales del paciente. la respuesta del paciente y las condiciones de entrega al servicio correspondiente. venoclisis. Vigile y asista al paciente en presencia de nausea o vómito. hasta la recuperación total. • • • • • • • • • Página 141 de 188 Clave: 2660-005-004 . sujetadores. protección. cuando exista alteración avisar al médico. de acuerdo con indicaciones. Notifique al médico la ausencia de micción espontánea en un lapso mayor de 8 horas. Tome signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas. Anote en los registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. Notifique al médico y a los servicios involucrados la llegada del paciente a recuperación. continuar cada 30 minutos. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias. aparatos. equipo y materiales estén en óptimas condiciones de servicio. drenajes.Postoperatorio Instrucciones de operación • • • • • Compruebe que las instalaciones. si son estables. Oriente al paciente en la forma de realizar ejercicios respiratorios en cuanto sus condiciones lo permitan. cojines y posiciones específicas. sondas y catéteres. Realice frecuentemente cambios de posición al paciente para evitar úlceras por decúbito. Efectúe medidas de protección y seguridad auxiliándose de barandales. y continuar con el control de líquidos. seguridad y conservando sus funciones fisiológicas.

Objetivo: Reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de recuperación de sus capacidades físicas. Atención a pacientes convalecientes Concepto: Son las acciones que se realizan con los pacientes durante el tiempo comprendido entre la fase terminal del período agudo de la enfermedad y la restauración de la salud que corresponde a la recuperación progresiva de sus funciones físicas y emocionales hasta reintegrarse a las actividades cotidianas. oriente y vigile permanentemente al paciente en las actividades que pueda realizar progresivamente hasta lograr su autodependencia.35. Adiestre al paciente y al familiar en relación con el cumplimiento de la terapéutica médica en el hogar. mentales y emocionales en relación con el daño sufrido. Oriente y adiestre al paciente y al familiar sobre manejos específicos que deban realizar para continuar su tratamiento en el hogar. Asista. mentales y emocionales del paciente. Verifique que la terapia ocupacional y recreativa esté acorde con las condiciones físicas. utilizando los propios recursos. Principio: La transición del estado de salud al de enfermedad es una experiencia compleja y distinta Medidas generales de seguridad y control • • Vigile permanentemente al paciente para evitar traumatismos. 3. Instrucciones de operación • • • • Oriente al paciente la importancia y trascendencia de los hábitos higiénico-dietéticos. • Página 142 de 188 Clave: 2660-005-004 . accidentes e infecciones.• Cumpla las indicaciones médicas del postoperatorio mediato. tomando en cuenta sus condiciones socioculturales y ambientales. Oriente al paciente y al familiar respecto a signos y síntomas de posibles complicaciones que pudieran presentarse en relación con su padecimiento y el momento de acudir al médico.

Para lavado mecánico en traumatismos. arreglo y comodidad del paciente. nebulizadores y humidificadores. Equipo y material: Jeringas y agujas hipodérmicas. soluciones antisépticas. sondas de Chaines-Stokes. férulas. Atención a pacientes de urgencias Concepto: Son las acciones que se realizan en pacientes con alteraciones somáticas y psíquicas agudas que ponen en peligro la integridad física y la vida. equipo para administrar medicamento. recipiente para desechos. Equipo de succión gástrica. agujas de raquia. equipo para transfusión. Coadyuvar a la conservación integral del individuo proporcionándole atención oportuna. según prescripción. equipo de cateterismo vesical. ventiladores mecánicos de volumen y presión. La disminución del volumen sanguíneo circulante produce taquicardia y constricción de pequeños vasos. Suturas necesarias. equipo de termometría. equipo de PVC. carro de curaciones. para Página 143 de 188 Clave: 2660-005-004 . Férulas de madera. Instruya y oriente al paciente y al familiar en la aplicación en el hogar de medidas de seguridad y protección para evitar accidentes. guata y vendas de yeso. equipo de traqueostomía. humanismo y decisión. instalaciones o tanque y conexiones para oxígeno. estetoscopio. equipo de reanimación en casos de paro cardiaco o choque (carro rojo equipado). 3. electrocardiógrafo con electrodos y crema conductora. desfibrilador con electrodos. infecciones o complicaciones posteriores. brazaletes de presión. equipo para venoclisis. vendas elásticas. equipo de succión gástrica. eficiencia. aparato para aspiración. catéteres nasales y mascarillas. continua y libre de riesgos. Para atención de hemorragia: Equipo de curación y hemostasia. Objetivos: Proporcionar al paciente atención de enfermería con rapidez. soluciones. cuando presente cuadros críticos de algún padecimiento o lesión orgánica. Bolsas para hielo o agua caliente. Principios: Si la célula nerviosa no recibe oxígeno por más de tres minutos se lesiona irreversiblemente. laringoscopios con hojas de diferente tamaño. heridas y quemaduras: Equipo para aseo.• • Enseñe al paciente y al familiar las formas de mantener ocupado el tiempo libre del enfermo con actividades manuales o de recreación. equipo para aseo.36. guantes y material de curación estériles. torniquetes o ligaduras para miembros. Para permeabilidad de la parte superior de las vías respiratorias: Cánulas endotraqueales. material para toma de productos. sondas para aspiración. venodisección y transfusión. La eficiencia en la atención de enfermería de urgencia depende del conocimiento de las bases científicas y de los procedimientos que el personal tenga al aplicarlos. esfigmomanómetro. gasas y tela adhesiva. medicamentos específicos. soluciones endovenosas. y llega a provocar colapso. extensiones con llaves de tres vías.

bulto de ropa estéril para parto. Participe con el médico en la exploración. según la urgencia de cada caso: • • • • • Medición de signos vitales y vigilancia de estado de conciencia. Instalación de oxígeno. Reciba. protección y comodidad. Permeabilidad de vías respiratorias. equipo de tricotomía. hemostasia. Observación de la hora de inicio del paro respiratorio o cardíaco. precisos y seguros. Informe al médico las condiciones de urgencia del paciente. instale y coloque al paciente en la posición indicada con movimientos rápidos. equipo de episiotomía. Equipo para lavado gástrico. para atención obstétrica. Medidas generales de seguridad y control • • Identifique al paciente para realizar cualquier procedimiento específico. Verifique y coloque identificación del paciente en su caso. Proteja la individualidad del paciente y proporcionarle medidas de seguridad. Página 144 de 188 Clave: 2660-005-004 . Administración de medicamentos según prescripción. tranquilícelo. equipo para aseo vulvar. Instalación de ventiladores o sistema de monitoreo. Masaje cardíaco externo. Asista al paciente y al médico en los procedimientos específicos. la valoración y el tratamiento. Proporcione apoyo emocional al paciente. Instrucciones de operación • • • • Integre y lleve el equipo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. equipo de atención al recién nacido. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. Canalización y permeabilidad de la vena. equipo de atención de parto. de ser posible. tijera de Mayo.atención de intoxicaciones 1. Aplicación de torniquetes. ya que generalmente mantiene sus funciones sensoriales. Anote las observaciones y acciones realizadas al paciente en los registros clínicos de enfermería.

con los movimientos antes descritos. prótesis y proteger la lengua colocando un taquete o cánula de Guedel.37. alimentos. que aparece súbitamente y que se caracteriza por una baja irrigación sanguínea de los tejidos de todos los órganos del cuerpo. que puede tener múltiples causas. fijación e instalación del ventilador mecánico o eléctrico y el registro de electrocardiograma y signos vitales por monitoreo si se cuenta con el equipo correspondiente. • • • • • 3. • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sobre una superficie dura (tabla de paro o en el piso). Inicie el masaje cardiaco externo colocando la eminencia tenar e hipo-tenar de una de las manos sobre la mitad inferior del cuerpo del esternón. con hiperextensión de la cabeza. apoyando sobre ella la otra mano: hacer presión de manera rítmica y suficiente para mover éste de 3 a 5 centímetros hacia la columna vertebral. Abandone las maniobras cuando el médico lo indique. Vigile permanentemente los signos vitales y las características pupilares del paciente hasta que recobre el ritmo cardíaco normal y el estado de conciencia. Objetivo: Identificar oportunamente los signos y síntomas del estado de choque. cuerpos extraños. Urgencia cardiorrespiratoria. otorgar cuidados específicos de enfermería y participar con el equipo de salud en las intervenciones que coadyuven a la estabilidad del paciente Página 145 de 188 Clave: 2660-005-004 . Aplique el masaje cardíaco en niños pequeños colocando los dedos pulgares sobre el esternón y rodeando el tórax con los dedos restantes.• Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Asista al médico durante la intubación. Verifique y mantenga la parte superior de las vías respiratorias libres de secreciones. Estado de choque Concepto: El estado de choque es un conjunto de signos y síntomas.

Vigile permanentemente las constantes vitales y los signos de alarma del paciente. Mantenga informado al médico de las condiciones del paciente. Drenaje gástrico. Instalación de drenaje vesical. Mantenga la posición requerida y la alineación de segmentos. eliminando movimientos innecesarios y bruscos que causen lesiones o alteraciones funcionales. Revise por turno las existencias de medicamentos y materiales de urgencia. Otorgue cuidados específicos según indicaciones médicas en relación con: Control de presión venosa central. Actúe en todo momento con precisión y eficiencia. Proteja al paciente de corrientes de aire para evitar enfriamientos.• • Realice las actividades enunciadas en atención a pacientes de urgencias según el caso. Mantenga en buenas condiciones de higiene y comodidad al paciente. Control de diuresis por hora. Aplicación de fuentes de calor. Verifique que instalaciones. Vendaje de miembros inferiores. Página 146 de 188 Clave: 2660-005-004 . Propicie la comunicación constante del médico con el familiar para mantenerlo informado de las condiciones del paciente. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. aparatos y equipos de urgencia se encuentren en óptimas condiciones de funcionamiento. Control de líquidos. Registre toda observación o actividad que se lleve a cabo en forma detallada y en el momento preciso de su realización. Efectúe todos los procedimientos respetando las reglas de asepsia.

oportunidad. cantar. Medidas de seguridad y control • • • • Identifique el grado de angustia en que se encuentra la familia para brindarle el apoyo necesario. Respete hasta donde sea posible los deseos del paciente en cuanto a sus necesidades (escuchar música. ruidos innecesarios y manifestaciones de incomprensión al paciente y a su familia. 3. Principio: La muerte constituye un evento inesperado.• Adiestre y capacite al personal para actuar con precisión. Informe el deceso a Trabajo Social y al Departamento de Nutrición e Intendencia. Facilite la presencia de sus seres queridos (personas significantes para el paciente no para la familia) y/o del consejero espiritual o religioso en caso de que existiera. Los que solicite el paciente para satisfacer sus necesidades espirituales. Equipo y material: Los requeridos para el cumplimiento de la terapéutica médica instituida. donde quiere morir y que espera que hagan cuando llegue la muerte. tranquilidad. Los necesarios para mantener la higiene. Cuando ocurre el debilitamiento progresivo de las funciones vitales del paciente el desenlace se espera en horas o días. Evite accidentes. llorar. Objetivo: Dar alivio. humanismo y eficiencia en la atención de urgencias. etc. comodidad y seguridad del paciente. aun cuando la familia supiera de alguna enfermedad. seguridad y compañía al paciente y a su familia.38 Cuidados del paciente terminal Concepto: Otorgar cuidados específicos al paciente que agoniza y a su familia. Fomente la comunicación entre el familiar y el paciente con respecto a los deseos de éste último sobre las fases por las que el paciente puede pasar. Coordínese con el departamento de Trabajo Social para la preparación de la familia con respecto a los trámites y documentos necesarios para cuando ocurra el deceso del paciente.) Página 147 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • .

húmedas. Administre medicamentos necesarios para el soporte vital y analgesia de acuerdo a la prescripción médica. Corrobore el buen funcionamiento de equipos que se estén utilizando (monitor. ventilador. si es necesario brinde mascarilla con oxígeno. Informe a la familia y al paciente obre los derechos del paciente terminal. sistema de perfusión venosa. Aspire de secreciones de ser necesario. Realice curación de heridas. la administración de oxígeno. Coloque cómodo al paciente y realice cambios posturales cada 2 a 3 horas. Mantenga la ropa del paciente limpia. seca y sin dobleces ya que debido al deterioro puede presentar diaforesis. etc. lubricadas y protegidas las mucosas oculares y orales. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • • Lavado de manos cada vez que sea necesario Integre el equipo necesario y trasládelo a la unidad del paciente Informe al paciente y familiar sobre procedimientos y cuidados que se le brindarán Mantenga la privacidad del paciente por medio de cortinas o biombos.). Mantenga. Vigile permanentemente las condiciones generales y los signos de alarma del paciente. manteniendo hasta donde sea posible la luz natural. Mantenga informado al médico sobre condiciones generales del paciente y solicite su presencia para constatar el deceso.• • Explique al familiar posibles signos y síntomas del paciente durante la agonía. bombas de infusión. Realice higiene del paciente cada vez que lo requiera. Compruebe los drenajes. • Página 148 de 188 Clave: 2660-005-004 .

limpio y estéticamente amortajado. esponja. y jabón. Amortaje el cuerpo hasta que el médico certifique la defunción. Página 149 de 188 Clave: 2660-005-004 . Equipo y material: Recipiente con agua. sujetadores de barbilla. aparatos u otros aditamentos una vez certificada la defunción por el médico. Colóquese los guantes.Cuidados al cadáver Concepto: Son las maniobras que se efectúan en el cuerpo después de la muerte. recipiente para desechos y tanico. Integre el equipo y llévelo a la unidad del paciente o al sitio de amortajamiento. paquete para mortaja de material desechable compuesta de: camisón. Recabe la firma de quien recibe el cadáver. catéteres. Notifique oportunamente el deceso y entregar el Expediente clínico para agilizar la elaboración del Certificado de Defunción. Pregunte al familiar antes de colocar alguna prótesis. toalla o compresa. Objetivo: Entregar el cadáver identificado.3. algodón.39. manos y tobillos. Principio: La extinción de las funciones vitales marca el término de la vida. tela adhesiva. Medidas de control y seguridad • • • • • • • Efectúe los procedimientos antes de que el cuerpo presente rigidez. Verifique los datos de identificación del cadáver con la documentación específica y el Expediente clínico. instalaciones. guantes. pinzas de forcipresión. drenajes. Instrucciones de operación • • • • Cierre los ojos del cadáver bajando los párpados superiores. Realice los trámites correspondientes para la reposición de las sábanas con las que se envió el cadáver. Retire sondas.

cuando se cuente con personal de camillería. manos y tobillos. • • • • Página 150 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque los sujetadores en barbilla. Verifique que el aseo terminal de la Unidad se haya realizado.Nombre de la persona que amortaja y coloca la identificación del cuerpo.Número de cama. tránsito o depósito de cadáveres. • • • • • Coloque una etiqueta sobre el pecho del cadáver y verificar que la pulsera de ingreso permanezca en la muñeca de la mano. . Solicite al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del cadáver al servicio mortuorio. vagina y recto). órganos y extremidades anatómicas” 2660-009-005. . Participe. depósito y entrega de cadáveres. Retire la ropa. Ordene el expediente y entréguelo a la Asistente Médica. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios” 2660-003005. Elabore dos etiquetas iguales de tela adhesiva con los datos de identificación del cadáver: .Número de seguridad social. haciendo suficiente presión para que no se despegue. narinas. entregarla al Auxiliar de Servicios de Intendencia. depósito. Requisite la forma de “Tránsito.Servicio y Unidad de procedencia. . recabe de éste la firma de recibido.Fecha y hora de defunción. en el traslado del cadáver de la cama a la camilla.Nombre completo .• • • • Asee el cadáver y realice el taponamiento de cavidades con algodón (oídos. Adhiera la otra etiqueta sobre la mortaja a la altura del pecho. del “Procedimiento para el tránsito. sujetador y cúbralo con una sábana. instale camisón y mortaja desechable. Recoja el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. . Guarde la constancia de recibido del cadáver en el sitio indicado. óbitos. boca.

Manejo de desechos hospitalarios. termometría (individual). aparatos y materiales puestos en contacto con pacientes afectados de enfermedades transmisibles deben ser manejados con mecanismos especiales para evitar su contaminación. perchero o gancho. bolsas de papel o plástico para desechos y ropa sucia. bata clínica. talco. agujas hipodérmicas. pasta dentífrica. Mantener cerrada la puerta de la unidad del paciente. colocándolo lo más cerca posible de su boca.3. y deposite luego en una bolsa situada a su alcance). riñón y tres recipientes.Manejo del paciente en aislamiento Concepto: Son medidas de seguridad para la protección del paciente infectados o inmunodeprimido. cepillo dental. Principios: Los gérmenes del ambiente penetran al organismo por tracto respiratorio tubo digestivo. cepillo para el pelo. letreros de: Aislamiento estricto. orinal. cómodo. jeringas. Soluciones de: Jabón o antisépticos según indicación médica. Utilice cubrebocas cuando se esté trabajando con el paciente. Informe al paciente de las medidas de autocuidado con relación al manejo de las vías respiratorias (toser y expectorar sobre un pañuelo desechable. cubrebocas y toallas desechables. artículos de uso personal del paciente (peine. sondas de aspiración estériles según el caso y otros. Aislamiento relativo. Precauciones especificas en aislamiento por gota Medidas de control y seguridad • • • • Lavado de manos (medida de seguridad universal). Los equipos. controlar y prevenir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas. • • Página 151 de 188 Clave: 2660-005-004 . toallas de papel sanitario y sitio para guarda de ropa. piel y mucosas. lociones y otros). y evitar la transmisión de enfermedades infecciosas Objetivos: Disminuir la incidencia de enfermedades nosocomiales. guantes estériles. Habitación o cubículo el paciente: debe ser individual e incluir lavamanos. Aislamiento protector.40. Equipo y material: Mesa de Pasteur. de acuerdo al protocolo institucional. desodorante.

Precauciones especificas aislamiento protector Medidas de control y seguridad • • • • • • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Use guantes siempre que se entre en contacto con el paciente.• Restringir la entrada a la unidad del paciente. Utilice cubre bocas. bata al paciente. de acuerdo al protocolo institucional. Realice lavado de manos al salir de la unidad del paciente. especificar el contenido con la leyenda (contaminada). Al realizar cambio de ropa de cama. Coloque bata al entrar a la unidad del paciente. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. de acuerdo al protocolo institucional. Restrinja las entradas a la unidad del paciente. Utilice cubre bocas. Manejo de ropa y desechos hospitalarios. Página 152 de 188 Clave: 2660-005-004 . Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. Manejo de desechos hospitalarios. Precauciones especificas en aislamiento por vía aérea Medidas de control y seguridad • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. colocar la ropa usada en una bolsa verde. Precauciones especificas en aislamiento por contacto Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Lavado de manos.

• • • • Utilice cubre bocas. Evite poner objetos innecesarios o que no puedan ser descontaminados en contacto directo con la ropa. que van a disminuir gran parte de las infecciones. secreciones vaginales. el paciente o el mobiliario de la unidad. exudados y otros líquidos contaminados visiblemente con sangre ) de toda persona atendida en todo el centro sanitario. liquido amniótico. leche materna. fluidos y líquidos orgánicos indicados. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Realice cambio de cubreboca con cada paciente en los casos procedentes. Todo el personal sanitario deberá utilizar de manera rutinaria estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposición a la sangre. Debe evitarse el contacto directo con los líquidos orgánicos (sangre. líquido sinovial. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. líquido pleural. líquido cefalorraquídeo. Evite el uso de agentes químicos nocivos para el paciente al hacer la desinfección. Evite el manejo del paciente aislado sin la protección necesaria. líquido pericardio. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Página 153 de 188 Clave: 2660-005-004 . semen. Cambie la bata en cada turno y cada vez que se contamine. Precauciones estándar Concepto: Las precauciones estándar se basan en medidas simples de fácil aprendizaje y manejo. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de atender al paciente. líquido peritoneal. Aplique las medidas de higiene personal para evitar o disminuir el peligro de infecciones. Verifique que los depósitos de desechos y ropa se cambien por turno o cuantas veces sea necesario.

Verifique que la desinfección concurrente y terminal de la unidad del paciente se realice con las técnicas generales de asepsia. friccionarlas enérgicamente iniciando por espacios. Toxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. sosténgalo conjuntamente con los bordes de la bata. Verifique que el paciente o familiar realicen las medidas de correspondientes durante la hospitalización. Evite el manejo directo de pacientes aislados a personal que curse el primer trimestre de embarazo. Desanude las cintas de la cintura y átelas al frente haciendo un moño sencillo. de acuerdo con el padecimiento. • • Lavado de manos Instrucciones de operación • Abra las llaves del agua y proceda a enjabonarse las manos. Página 154 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . lleve el otro extremo del cinturón en la misma forma y anude. Anude las cintas del cuello. tome el extremo del cinturón y llévelo hacia atrás. Séquelas con toallas de papel. lávese las manos y desate las cintas del cuello. con la otra. tome los bordes posteriores de la bata. crúcelas y sosténgalas con una mano. Efectúe todas las actividades programadas cuidando de no contaminar el área limpia.• • • Restrinja la entrada de visitantes en la Unidad del paciente o a la zona de aislamiento. cierre la llave con la misma toalla y deséchela. ábrala de manera que la parte interna quede en contacto con el uniforme. Enjuague las manos al chorro del agua hasta que desaparezca el jabón. protección Lleve a cabo el manejo de material punzo cortante de acuerdo al “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos. deslizar los brazos en las mangas y arreglarla con los antebrazos. • • Uso de bata de protección del personal: Instrucciones de operación • • Tome la bata por el cuello. caras anterior y dorsal y espacios interdigitales (realizar este aseo al inicio y al término del turno).

Doble el cubreboca con la parte externa hacia adentro. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. • Uso de bata de protección al paciente: Instrucciones de operación • • • • Tome la bata. Lave las manos. colóquelo de delante hacia atrás anudando ambos extremos al nivel de la nuca. deslice el puño de la mano derecha. Jale el puño de la manga izquierda hasta la mitad y con esta protegida. haga un moño sencillo al frente y desate las del cuello. desanude las cintas de la cintura. Lávese las manos antes de retirarlo. Una el hombro con hombro por la parte interna y colóquelo en el gancho. Uso de gorro desechable: Instrucciones de operación • Tome el turbante o gorro. si es turbante cruzar en este sitio los extremos. anude los extremos libres del elástico y colóquelo cubriendo nariz y boca. jale la manga derecha. Uso de cubreboca: Instrucciones de operación • • • • Tome un cubreboca. tomando en cuenta que el moño debe de estar dirigido hacia el paciente.• Introduzca los cuatro dedos de la mano derecha en la cara interna del puño de la manga izquierda. llévelo hacia arriba y anude en la parte superior de la cabeza. Confronte hombro con hombro por la cara externa y colóquela en el gancho. tomando en cuenta que la parte interna quede expuesta. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. jale hacia adelante hasta la mitad protegida la mano izquierda. póngasela de la misma manera que para la protección del personal. Página 155 de 188 Clave: 2660-005-004 . Efectúe la actividad programada. sujetar con las cintas y deséchelo.

piso. Página 156 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . tipo y número de prendas y leyenda de "ropa contaminada". dóblelo con la parte externa hacia adentro y deséchelo. Cuidados posteriores al equipo contaminado: Traslade al cuarto clínico el equipo e instrumental en el recipiente con jabón enzimático y desinfectante. Introduzca los dedos de la mano izquierda en la parte interna del guante de la mano derecha y retírelo.• • Desarrolle las actividades programadas. Desdoble y estire ambos guantes por la parte interna del doblez sobre los puños de la bata. Retire el turbante o gorro desatando los extremos al nivel de la nuca o de la parte superior de la cabeza. deslícelo hacia adelante. Uso de guantes: Instrucciones de operación • • • • • • • Abra la cartera de guantes. Realice las actividades requeridas. fecha. Tome el guante derecho por la parte interna del doblez con la mano izquierda ya enguantada e introduzca la mano derecha y acomode ambos guantes. Traslade la bolsa al cuarto séptico y pegue el membrete previamente elaborado y verifique los siguientes datos: Nombre del servicio. Deposite los guantes en el recipiente de desechos según el protocolo Manejo de ropa y equipo contaminado Instrucciones de operación • • Selle la bolsa de plástico dentro de la unidad del paciente. Retire el guante izquierdo con la mano derecha. con la mano derecha tome el guante izquierdo por el borde del doblez del puño e introduzca la mano izquierda. jalando del puño sin contaminar la bata. realice la técnica con base a las instrucciones del proveedor.

Objetivo: Prevenir la transmisión de las infecciones entre los enfermos y el propio personal de salud. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales. Corrobore que el manejo de los desechos se realice con las técnicas generales de asepsia para evitar la diseminación de gérmenes y de acuerdo al procedimiento descrito en el “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos Tóxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. lavado antiséptico. Después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico) en la inmediata vecindad del paciente. piel no intacta o vendajes de heridas. seque y deposite en el área para su canje. Manejo de desechos Instrucciones de operación • • Verifique que el recipiente para desechos esté protegido con bolsa de plástico verdes y colóquelos en ella. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos. escurra. Al atender al paciente. Página 157 de 188 Clave: 2660-005-004 . mucosas. 3.• Enjuague al chorro del agua. Después de quitarse los guantes. o frotárselas con una preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos. fricción de manos con antiséptico y antisepsia quirúrgica de manos. Nota: Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano. cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra limpia. Indicaciones para la higiene de las manos • • • • • • Antes y después del contacto directo con pacientes. Antes de manipular un dispositivo invasivo se usen guantes o no. como parte de la asistencia al paciente.41 Higiene de las manos en la atención de salud Concepto Higiene de manos: término general que se aplica a lavado de manos.

en hojas o en polvo. Utilice un método que no las contamine de nuevo.Instrucciones de operación • • Aplique una dosis de producto. Página 158 de 188 Clave: 2660-005-004 . en pastilla. No emplee agua caliente porque la exposición repetida a ella. y viceversa. siempre que sea posible. enjuague las manos con agua y séquelas completamente con una toalla desechable.1 Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico Instrucciones de operación • • • • • • • Duración del procedimiento es de 20-30 segundos. utilice agua corriente limpia y utilice la toalla para cerrar el grifo. mójelas con agua y aplique la cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. Las pastillas de jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje. Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden emplearse jabones simples líquidos. rodeándolo con la palma de la mano derecha. Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar.41. rote enérgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelace los dedos para cubrir toda la superficie. Cuando se laven las manos con agua y jabón. agarrando los dedos. Asegúrese de que las manos estén secas. Frote las palmas de las manos entre sí. eleva el riesgo de dermatitis. Cerciórese de que las toallas no se utilicen varias veces o por varias personas. extiéndalo por toda la superficie de las manos y fricciónelas hasta que queden secas. • • 3. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa Frote las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados.

haciendo in movimiento de rotación. Utilice la toalla para cerrar el grifo. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa.• • Frote la punta de lo dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. y viceversa. rodeándolo con la palma de la mano derecha. sus manos son seguras.41. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. Frótese las palmas de mas manos entre sí. Sus manos son seguras. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. Frótese las palmas de las manos entre sí. y viceversa. y viceversa. Enjuague las manos con agua. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. 3. agarrándose los dedos.2 Como realizar la técnica de lavar de manos con agua y jabón Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Duración del procedimiento es de 40-60 segundos. con los dedos entre lazados. Una vez secas. Mójese las manos. Séquelas con una toalla de un solo uso. Página 159 de 188 Clave: 2660-005-004 . Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. haciendo un movimiento de rotación.

así como dosis. Personal Directivo de los Niveles Normativo. fecha. Medidas de seguridad y control • • • • • • • Llene el encabezado correctamente corroborando con el expediente. nombre completo del paciente. no usar lápiz. hora y vía de administración. observaciones y procedimientos en forma oportuna. Sistematización de los Registros de la Atención de Enfermería. suficiente. Realice nota de enfermería de egreso. cuidados. Delegacional y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Difunda el presente Instructivo de Operación. Anote los medicamentos en la hoja correspondiente. oportuna. en este orden. registre los cuidados. Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado. Página 160 de 188 Clave: 2660-005-004 . precisa. continuidad y calidad de la atención. confrontando ordenes medicas y plan de cuidaos de enfermería Objetivo: Propiciar que los registros derivados de la Atención de Enfermería al paciente durante su estancia en la Unidad Médica se realicen de manera sistematizada. servicio. procedimientos y medicamentos administrados al paciente . Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.42 Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería Concepto: Es el registro de las observaciones. exacta y comprensible. consignando las condiciones de salud del paciente y plan de alta. día y numeró de la cama. hacer las anotaciones fecha y hora. Escriba en forma legible. entre el personal para la atención a la salud de los órganos inmediatos identificados en la estructura Institucional. legible y pulcra para que se constituyan en una base firme que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. confiable. Utilice siempre bolígrafo.3.

a través de acciones de capacitación y supervisión con enfoque educativo. Considere el formato “Registros Clínicos. Verifique que el formato de “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (Anexo 1) y el de “Evaluación de la forma de Registros Clínicos. 2660009-054 (anexo1). Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. se efectúe por el personal de enfermería responsable de la atención del paciente con tinta de color azul. mejore la calidad de los registros. de acuerdo a los requerimientos normados en este instructivo. indistintamente del turno. Garantice a través de los conductos oficiales. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (anexo 1). • • Personal Directivo Delegacional de Prestaciones Médicas y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Propicie un cambio de cultura en la que el personal para la atención a la salud. Compruebe que el registro de los datos de identificación. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería “2660-009-054 (anexo1).• • Verifique su aplicación en la totalidad de las Unidades de Atención Médica. se realicen sistemáticamente conforme a lo establecido en este documento. • • • • • Página 161 de 188 Clave: 2660-005-004 . un documento legal que forma parte del expediente clínico del paciente. en lo relacionado al control y manejo del Expediente clínico. sea utilizado en original por paciente y para dos días de hospitalización. Corrobore su cumplimiento e implemente las medidas necesarias para asegurar que los registros de la atención de enfermería. la dotación oportuna y suficiente de los formatos primarios “Registros Clínicos. Verifique que los registros de la Atención de Enfermería se realicen inmediatamente después de efectuada la actividad. cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. Verifique que el personal de enfermería de las Unidades Médicas. Corrobore que los registros de la Atención de Enfermería se realicen en el formato “Registros Clínicos.

Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería" al expediente clínico. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno respectivo. Registre los datos de identificación del paciente con tinta de color azul indistintamente del turno. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. Realice los registros de la atención de Enfermería. confiable y legible que apoye la toma de decisiones para el tratamiento de los usuarios y la mejora de la calidad de la atención y de los registros clínicos. en lo relacionado al control y manejo del expediente clínico. se conserve en el expediente clínico durante un periodo no menor de cinco años. Utilice el formato “Registros Clínicos. Corrobore que personal de enfermería del turno matutino integre la hoja de “Registros Clínicos. de acuerdo con el instructivo de llenado “Registros Clínicos. Verifique que la letra del personal de enfermería sea clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. en original por paciente y para dos días de hospitalización para registrar las acciones realizadas al paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. una vez que se han registrado los dos días. Registre las acciones realizadas al paciente. Promueva el desarrollo de acciones de capacitación e investigación encaminadas a mejorar la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. Instrucciones de operación • • Cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. • • • • Página 162 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • Corrobore que los registros se efectúen con tinta. en el formato “Registros Clínicos. • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. azul para el turno matutino. inmediatamente después de efectuada la actividad. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Genere información oportuna. Contribuya a que el formato “Registros Clínicos. precisa. suficiente. Tratamientos e Intervenciones de Enfermería “2660-009054 (anexo1).

Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. • • • Página 163 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • Efectúe los registros considerando lo siguiente: con tinta azul para el turno matutino.43 Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Integre un equipo de trabajo con personal operativo y directivo de enfermería asignado al servicio y turno en donde se va a realizar la evaluación. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno Contribuya a que se conserve en el expediente clínico el formato “Registros Clínicos. Seleccione Expedientes de pacientes con más de 48 horas de estancia hospitalaria por muestreo aleatorio. 2660-009-054 (anexo 1). Jefe de Enfermeras y Subjefes de Enfermeras de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • • Programe y realice evaluaciones de la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. • • 3. Realice los registros con letra clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. Programe y realice evaluaciones de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. durante un periodo no menor de cinco años. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. una vez que se han registrado los dos días. al expediente clínico. Asista a actividades educativas encaminadas a mejorar la calidad de los registros relacionados con la atención de enfermería. Programe y realice la evaluación de un expediente por servicio. Esquema terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Integre la hoja de “Registros Clínicos. por turno y por quincena. verde para el vespertino y rojo para el nocturno.

Suficiente: Equivale a 8 puntos. sus resultados y la calidad de los registros. No realizado: Equivale a 0 puntos. mediante la aplicación del proceso de enfermería • • • • • • Página 164 de 188 Clave: 2660-005-004 . Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055 (anexo 2) para concentrar los resultados de la evaluación.• Considere en cada concepto a evaluar el número de datos registrados que marca el instructivo de llenado del formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Suficiente: Cumplimiento del 80% de los datos registrados. No realizado: Cuando los registros están por abajo del 49%. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” y los siguientes parámetros para realizar la evaluación de los registros: Excelente: Cumplimiento del 100% de los datos registrados. 2660-009-054 y divida el resultado entre 18. Considere los siguientes valores de medición: Excelente: Equivale a 10 puntos. Identifique las causas raíz que originan la problemática encontrada en el análisis de los resultados y desarrolle acciones de mejora que modifiquen positivamente el proceso de atención. Utilice el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. • Realice la siguiente operación para obtener la calificación final: Sume los puntos obtenidos en cada uno de los 18 conceptos evaluados que se especifican en el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar en el personal de enfermería la práctica científica y reflexiva. Insuficiente: Equivale a 5 puntos. Desarrolle acciones educativas. Realice seguimiento de mejoras implementadas para a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la calidad de la atención y de los registros de Enfermería. Efectúe análisis de resultados de evaluación de los registros de enfermería del servicio. Difunda los resultados de la evaluación de los registros de Enfermería tanto al personal operativo como al Jefe de Servicio correspondiente. Insuficiente: Cumplimiento del 50% de los datos registrados.

veraz. entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente Información completa.• Desarrolle acciones educativas. expresiones y sentimientos del paciente. de supervisión y asesoría para fortalecer la seguridad en la atención y proteger al paciente y familia de infecciones intra hospitalarias. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. Desarrolle acciones educativas. Interés manifiesto por las sensaciones. Participe en la evaluación de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando. de supervisión y asesoría para que el personal operativo de enfermería promueva el interés. Realice acciones de auto aprendizaje sobre la metodología del Proceso de Atención de Enfermería y para fortalecer la práctica científica y reflexiva. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. veraz. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Interés manifiesto por las sensaciones. Información completa. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente. a través de actividades de educación para la salud. • • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. Instrucciones de operación • • Participe activamente en la evaluación de la calidad de los registros de la atención de enfermería. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. accidentes y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio. Considere los resultados de la evaluación de los registros de para apoyar la toma de decisiones encaminada a mejorar la calidad de la atención de enfermería que se otorga en la unidad. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar que la atención al paciente y familia se brinde con trato digno y respetuoso. expresiones y sentimientos del paciente. Desarrolle acciones educativas. Proporcione atención al paciente y familia con trato digno y respetuoso. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio del personal. Página 165 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. Proponga y desarrolle proyectos de mejora encaminadas a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la atención de enfermería proporcionada al paciente y en el procedimiento de llenado del formato “Registros Clínicos.

la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. • Página 166 de 188 Clave: 2660-005-004 . las medidas generales de seguridad y protección para proteger al paciente y a la familia de infecciones intra hospitalarias.• Realice acciones y recomendaciones de educación para la salud encaminadas a promover el interés. riesgos como y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. Aplique durante la atención al paciente.

Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” Página 167 de 188 Clave: 2660-005-004 .ANEXO 1 “Registros Clínicos.

I. Vomito Succión Drenes Total Ingresos Total Egresos Est. T.C. 8 41 40 39 38 37 36 35 (13) (12) Tensión Arterial Respiratoria C.V. Sol I. Medicamentos Otros EGRESOS Uresis Evac Sang.P. (1) Fecha Días de Hosp.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Nombre No.Temperatura Peso Perímetro (14) (15) (17) (18) (20) Formula Dieta (16) Talla (19) Líquidos Orales (21) Total Líquidos Parenterales Electrolitos y Elementos Sanguíneos (22) Total Vía Oral Sonda (23) CONTROL DE LIQUIDOS INGRESOS (24) Hemoderivados N. Reactivos (25) (26) (27) (28) (29) Estudios y Oper.T. ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA UNIDAD. Cama/Cuna/Incubadora Diagnóstico Médico (8) (7) (9) 12 16 20 (10) 24 4 8 12 16 20 24 4 (11) F. Y Prod. de Seguridad Social Edad (4) (6) (2) (3) Sexo (5) Servicio REGISTROS CLÍNICOS. (30) Programadas 2660-009-054 Página 168 de 188 Clave: 2660-005-004 .Lab.C.C. 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 P. 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 T.V. Biol.

P. (37) (38) Obs.Medicamentos (31) Horas Datos Subjetivos y Objetivos / Escalas VRC VRUP VRC VRUP Horas (32) (33) Intervenciones Problema Interdependiente independientes Juicio Clínico (34) (35) Intervenciones de Colaboración (36) Respuesta evolución. PATRONES FUNCIONALESE S (39) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (40) E. J. S. (41) 2660-009-054 Página 169 de 188 Clave: 2660-005-004 . Plan de Alta.J.G.

escolar y preescolares años cumplidos. Apellido paterno. Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. El nombre del servicio al que corresponde el paciente. cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. 3 meses (2 3/12). Lactantes 2 años. materno y nombre(s) del paciente. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario.INSTRUCTIVO DE LLENADO No 1 Datos Anotar Unidad Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. El número con agregado asignado por el IMSS al paciente. cuna o incubadora 8 Diagnóstico médico 9 Fecha Página 170 de 188 Clave: 2660-005-004 . El número de la cama. cuna o incubadora. Separados por una diagonal ejem. . recién nacido 25 días (25/30). En adulto. El diagnóstico principal. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. en las columnas siguientes solo el día. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. “F” si es femenino. de acuerdo a la tarjeta de afiliación. 2 Nombre Número de seguridad social 3 4 Edad 5 Sexo 6 Servicio 7 Cama. adolescente.

en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs. Temperatura de la Incubadora (T.C.) en relación con la hora en que se realiza la toma.C. Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. tinta de color rojo en forma progresiva. Talla 16 Página 171 de 188 Clave: 2660-005-004 .).) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida.) temperatura de la incubadora (T.C. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F. Temperatura Corporal (T. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F. Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas. 15 Código de temperatura (C. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs.I).I. Respiratoria).C. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. Temperatura). en metros y centímetros 13 Presión venosa central 14 Frecuencia respiratoria (F.No 10 Datos Anotar Días de hospitalización Los días de hospitalización con número arábigo. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O).) y/o la corporal (T. axilar (A) o rectal (R). Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca.

(T) toráxico. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. elementos sanguíneos y solución para dilución de medicamentos. Las soluciones. electrolitos. 18 Perímetro 19 Formula. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. de termino y/o suspensión de estos. Página 172 de 188 Clave: 2660-005-004 . los kilogramos y gr. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. El tipo de fórmula láctea o especial. Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. día y hora en que es indicado y subrayarlo. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. los gramos. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. (A) abdominal. cantidad y número de tomas. dieta líquida orales 20 Espacio por turno 21 Total 22 Líquidos parentérales. las horas de inicio. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNO. Tipo de dieta indicada y número de calorías. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos.No 17 Datos Anotar Peso Registre el peso del paciente. y la hora de inicio. Tipo y cantidad administrada.

sonda. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. 100ml Kcl 1 ml P/8 hrs. Líquida.No Datos Anotar Ejemplo: Matutino Vespertino I. ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. Semiliquida Pastosa Café Verde. S. soluciones parenterales.T (nutrición parenteral total). 8hrs R. Urosis cada micción con el signo convencional ( ). electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno.G. infusión de medicamentos y otros. F L SL P C V N Página 173 de 188 24 Control de líquidos (Ingresos) 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Formada. Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. 23 Nocturno Total En mililitros el total de líquidos parentérales. Negra. 5% T.P. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (. la cantidad en mililitros y características si esta indicado o es necesario. 25ml. 16 hrs. N. Clave: 2660-005-004 . elementos sanguíneos. con la tinta de turno correspondiente.

Grumosa. con la tinta de turno correspondiente. Acólica. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. Amarilla. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. Sangrado. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional ( ). hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional ( ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). Restos alimentos. Clave: 2660-005-004 26 Total ingresos 27 Total de egresos 28 Estudios de laboratorio y productos biológicos. vómito. Mec. Página 174 de 188 . succión y drenajes En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. Mecônio. Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. 29 Reactivos 30 Estudios y operaciones programados. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. Mucosa Sanguinolenta.No Datos Anotar A Ac O Ra M S G Fet. con la tinta del turno correspondiente. Fétida. Oleoso.

La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. Clave: 2660-005-004 Página 175 de 188 . circulando con tinta del color correspondiente al turno. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. contando como un día al concluir las 24 hrs. presentación.No 31 Datos Anotar Medicamentos Nombre. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. 32 Datos subjetivos y Objetivos (Signos y síntomas ) escalas de valoración Los signos observados. la hora en que se aplicó el medicamento. seguido de los horarios en que deben ser administrados. los síntomas que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. de administrado y así en forma progresiva. vías de administración. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. dosis. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). frecuencia y horario de aplicación.

Utilice el formato NANDA para su elaboración Las acciones que realiza la enfermera al paciente para atender tanto las respuestas humanas como fisiopatológicas de forma independiente. Promover el relajamiento y el descanso. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: Hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal crónica manifestado por tensión de 160/100 cefalea. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud. riesgo de caídas.No Datos Anotar De continuar con la misma signología y sintomatología registrar el signo convencional ( ) y la hora. de riesgo. Riesgo de arritmias secundario a IAM. en donde la enfermera(o) colabora con el equipo multidisciplinario. Nota: Consignar resultados de las Escalas de Valoración que tenga protocolizadas en la Unidad Médica Ejem: Riesgo de Úlceras por presión. de salud y de promoción a la salud. EVA y Glasgow 33 Juicio clínico Las respuestas humanas a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. Los signos y síntomas que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas se salud reales o de riesgo. Ejemplo: Controlar la temperatura por medios físicos. Clave: 2660-005-004 34 Intervenciones independientes 35 Problema interdependiente. Página 176 de 188 . acufenos y fosfenos.

Ejemplo: Terapia respiratoria. psíquicos. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados Recomendaciones higiénicas. dirigidas al usuario y familiar. cuidados específicos. Curación de herida. del entorno) de una manera ordenada. Busca la determinación del perfil funcional 38 Observaciones 39 Plan de alta 40 Patrones Funcionales Página 177 de 188 Clave: 2660-005-004 . cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. dietéticas. sociales. Participación de ejercicios de rehabilitación. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. horarios de medicamentos. lo que facilita. relevantes de los pacientes (físicos. Registrar con el signo convencional (%) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. Resultados de estudios de laboratorio. Nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. es decir. a su vez. 37 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos.No Datos Anotar 36 Intervenciones de colaboración Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. el análisis de los mismos. la abreviatura (susp). ejercicio de rehabilitación y otros.

tolerancia al estrés .Patrón 10: Adaptación .Patrón 6: Cognitivo – perceptual .autoconcepto . cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar.manejo de la salud Este Patrón describe.Patrón 3: Eliminación .Patrón 7: Autopercepción .Patrón 9: Sexualidad . y cómo maneja todo lo relacionado con su salud. tabaco.manejo de la salud .Patrón 4: Actividad .relaciones . que son los patrones funcionales y para realizar el registro de cada una de ellos. determinar un diagnostico.descanso .Patrón 2: Nutricional . Para llevar a efecto esta valoración se ha optado por ulitizar una herramienta. adicciones a drogas. respecto a su mantenimiento o recuperación. o en peligro de alteración para posteriormente.metabólico . emplear una línea diagonal (/) con tinta correspondiente al turno.Patrón 8: Rol . Página 178 de 188 Clave: 2660-005-004 .ejercicio . alcohol. básicamente.No Datos Anotar del individuo y la localización de aquellos patrones funcionales que están alterados.reproducción . Ejemplos: Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.Patrón 11: Valores – creencias PATRÓN 1: Percepción .Patrón 1: Percepción .Patrón 5: Sueño . Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: . Alergias.

urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales. vómito. También se explorará los posibles problemas en su ingesta. en relación con las necesidades metabólicas del individuo. sudoración. y para la realización de ejercicios. peso. Página 179 de 188 Clave: 2660-005-004 . También describe las costumbres de ocio y recreo. Movilidad. deshidratación de la piel. Ejemplos: Valoración del estado cardiovascular. Ejemplos: Valoración del modelo de ingesta de sodio y líquidos. FR. respiratorio y movilidad y actividad cotidiana. regurgitación. uso de dispositivos o materiales para su control o producción y características de las excreciones. y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. presencia de ulceras en boca o piel. Hábitos: comida caliente. alteraciones del sentido del gusto. características. náuseas. fría. edema. talla. anorexia. perímetro abdominal. TA. pirosis. PATRÓN 3: Eliminación Describe el patrón de la función excretora intestinal.No Datos Anotar PATRÓN 2: Nutricional – metabólico Mediante la valoración de este Patrón. FC. menstruación y otros PATRÓN 4: Actividad – ejercicio Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la actividad. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos líquidos. NPT. Ejemplo: Evacuación urinaria e intestinal frecuencia.

irritabilidad creciente. gustativas. hacia su imagen corporal y su identidad Observa el patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal. ansiedad. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo. descanso y relax a lo largo del día. Página 180 de 188 Clave: 2660-005-004 .). taquipnea.descanso Describe los patrones de sueño. posición de defensa. Ejemplo: Valoración de indicadores no verbales del dolor como: expresión facial agitación. etc. táctiles y olfativas. En este patrón también se determina la existencia o no de dolor.No Datos Anotar PATRÓN 5: Sueño . diaforesis. alteración de la autoestima PATRÓN 8: Rol – relaciones Incluye este patrón el papel o rol social. PATRÓN 7: Autopercepción autoconcepto Describe el patrón de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. y los usos y costumbres individuales para conseguirlos. Ejemplo: Valoración de signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo. la existencia de prótesis para su corrección. letargia. PATRÓN 6: Cognitivo . Ejemplo: Ansiedad. auditivas. apatía y otros. temor. que juega el individuo en el seno familiar.perceptual En él se describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo del individuo. Se observa la adecuación de las funciones visuales. contactos oculares. comprobando. si fuera el caso.

Ejemplos: Afrontamiento de la enfermedad Cansancio Cambio en los patrones de comunicación. Incluye lo percibido como importante en la vida y la percepción de conflicto en los valores.tolerancia al estrés Describe el patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés. Ejemplos: Mujer: Número de hijos. etc. PATRÓN 10: Adaptación . al valorar este patrón. Hombre: Problemas de próstata. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad.No Datos Anotar laboral. Se dará importancia. formas de manejar el estrés. PATRÓN 11: Valores . Uso de anticonceptivos. a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales Ejemplo: Valoración de la comunicación y patrón de intervención social: Ambiental familiar y laboral. abortos. describe el patrón reproductivo y todo lo relacionado con el mismo. IVSA. Así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo.creencias Describe los patrones de valores. creencias y expectativas que estén relacionados con la Página 181 de 188 Clave: 2660-005-004 . y así mismo. objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guían las decisiones y opciones vitales del individuo. Menarca. FUM. sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones. PATRÓN 9 Sexualidad .reproducción Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad.

. confiable y legible de los datos y de la Subjefe que supervisa este documento. preciso. Página 182 de 188 Clave: 2660-005-004 . Deseo de contar con el sacerdote de su religión. 41 E.No Datos Anotar salud.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre.J. el primer apellido y matricula del personal de enfermería responsable de la atención del usuario. y tradiciones familiares.G. E. las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno. Ejemplos: Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Practicas religiosas habituales. de la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico.J .S. suficiente.

Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” Página 183 de 188 Clave: 2660-005-004 .ANEXO 2 “Evaluación de la forma de Registros Clínicos.

DÍA MES AÑO EVALUACIÓN DE LA FORMA REGISTROS CLÍNICOS. servicio. 6. NO REALIZADO 0 EXCELENTE INSUFICIENTE 5 SUFICIENTE 8 Número 10 1. Unidad. estudios y Operaciones 7. 5. pruebas biológicas. fecha y días de hospitalización Signos Vitales. cama. diagnóstico médico. Respuesta y Evolución 14. edad. Pulcritud. Laboratorios. Patrones Funcionales 17. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Parámetros y Valores CONCEPTOS A EVALUAR Datos de identificación del paciente. Juicio Clínico 10. Intervenciones de Enfermería 11. 2660-009-005 Página 184 de 188 Clave: 2660-005-004 . 2. 3. 4. El primer apellido y matricula del personal de Enfermería. Subtotal CALIFICACIÓN. Plan de Alta 16. 18. Datos subjetivos y objetivos o signos y síntomas y escalas 9. Observaciones 15. Esquema terapéutico 8. reactivos. legibilidad y presentación de los registros. sexo. Cuantificación de Ingresos. Intervenciones de Colaboración 13. cuna o incubadora. Problemas Interdependientes 12. Somatometría. número de seguridad social. Cuantificación de Egresos. Inicio del nombre.

fecha y días de hospitalización. pulso. diagnóstico médico. Médico tratante. 5 Cuantificación de Egresos. Página 185 de 188 Clave: 2660-005-004 . “T” Toráxico. Existencia de gráficas de temperatura corporal y de incubadora. Médico tratante. número de seguridad social. succión. Signos Vitales. Existencia de registros correspondientes a nombre. fecha y días de hospitalización. así como el código de la toma de temperatura. 4 Cuantificación de ingresos. frecuencia cardiaca. así como el uso de código en las evacuaciones. edad. Verificar la anotación correspondiente en la columna del día que se indica el estudio y reactivos. DATO ANOTAR 1 Datos de identificación del paciente. cama o cuna. Existencia de registros del cumplimiento preciso de las indicaciones respectivas: horario y cantidades aceptadas de formulas. sangrado. dieta y líquidos orales. ubicación en la unidad. 6 Laboratorio.INSTRUCTIVO DE LLENADO No. estudios y operaciones. en el caso de que exista indicación médica de control de líquidos deberá registrarse la cantidad en mililitros de cada egreso y la cantidad total de egresos. servicio. líquidos y elementos sanguíneos prefundidos por vía endovenosa y los totales correspondientes. perímetro y la inicial correspondiente “C” cefálico. vómitos. 2 3 Somatometría. diagnóstico médico inicial. pruebas biológicas. unidad. evacuaciones. “A” Abdominal. peso. operación y el signo convencional cuando se efectúe ( ). respiratoria y cifras de tensión arterial. drenajes y otros. sexo. Existencia del signo convencional ( ) y características de las micciones. Existencia de registros de talla.

Verificar que estén circulados los horarios con la tinta de color correspondiente al turno. dosis. sonrojada. Considerar la correcta identificación de datos objetivos y subjetivos y/o factores de riesgo que presente el paciente así como el registro de la valoración de las escalas en el paciente Juicio Clínico. frecuencia y horario. deben considerarse los aspectos biológicos. Página 186 de 188 Clave: 2660-005-004 9 . buena turgencia. en antibiótico valorar que el registro sea con tinta roja y el control de días de aplicación. Se evaluará la correcta identificación y elaboración de los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los siguientes criterios: a) El diagnóstico Real. Ejem: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad. eritema en puntos de presión. presentación. Ejem: Deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad manifestado por piel fina. Clínicamente validado. objetivos y escalas refiera éste y su familia. revisar la existencia del signo convencional (%) cuando no se cambie la prescripción y el seguimiento de los horarios de aplicación.No. deberá redactarse: Problema R/C (Relacionado Con) Etiología M/P (Manifestado Por) Sintomatología. vía de administración. 8 Signos y Síntomas o Datos Existencia de registros relacionados con los signos y síntomas del paciente. Cotejar la correcta trascripción de los medicamentos indicados en cuanto a nombre. psicológicos. DATO ANOTAR 7 Esquema terapéutico. sociales y espirituales. los que subjetivos. Al suspenderse un medicamento ver si es registrado en el espacio correspondiente al horario indicado. b) El diagnóstico de alto riesgo o potencial deberá redactarse: Problema R/C Etiología.

reeducación vesical. . 11 Problemas Interdependientes Evaluar la correcta trascripción de los diagnósticos médicos y complicaciones fisiológicas del mismo. de acuerdo a los siguientes criterios: a) Que sean congruentes con el Juicio Clínico de Enfermería o problema interdependiente.No. tolerancia ambiental. intestinal. cambios de posición. Página 187 de 188 Clave: 2660-005-004 12 Intervenciones de Colaboración 13 Respuesta y evolución. DATO ANOTAR 10 Intervenciones de Enfermería Valorar el registro las acciones no invasivas proporcionadas al paciente por el personal de enfermería.). alineación de segmentos. estimulación sensoperceptiva etc. deberá contener: Problema – Etiología – Sintomatología. (Terapia respiratoria. tipo de reposo. b) Que estén dirigidas a eliminar o disminuir la etiología o factor de riesgo. Ejem. así como las patologías concomitantes. Existencia de registros relacionados con el logro de los objetivos y resultado esperados como consecuencia de las intervenciones de Enfermería y la terapéutica médica proporcionada al paciente de acuerdo a los siguientes criterios: a) Congruencia con el Diagnóstico de Enfermería (Juicio Clínico) o problema interdependiente. Cuando se redacte un problema interdependiente se valora el uso correcto de la terminología médica adecuada a la fisiopatología. los horarios circulados con la tinta correspondiente al turno. Evaluar la correcta trascripción de los nombres de los tratamientos y la frecuencia de los mismos. Infarto Agudo del Miocardio secundario a valvulopatía mitral. los horarios indicados por el médico y su cumplimiento. posiciones.

Verificar la existencia de este registro por la enfermera como recomendaciones higiénicas. c) Congruencia con la evolución en el estado de salud. Verificar la existencia de anotar aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. cuidados específicos. DATO ANOTAR b) Congruencia con la etiología o factor de riesgo. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. psíquicos. manifestaciones clínicas del paciente. 14 Observación 15 Plan de alta. registros 18 Página 188 de 188 Clave: 2660-005-004 . horarios de medicamentos. la Enfermera Jefe de Piso que Enfermería. Evaluar que los registros sean con letra suficiencia y confiabilidad de los legible. dietéticas. del entorno) de una manera ordenada. supervisa la calidad de la atención proporcionada al paciente y de la Subjefe de Enfermeras asignada al servicio que supervisa el cumplimiento de la normatividad institucional vigente y la calidad de la atención. realizadas al usuario y familiar. a su vez. 16 Patrones Funcionales 17 Inicial del nombre. sociales. así como en el aspecto psicológico y social. primer apellido Verificar existencia de éste registro por la y matricula del personal de Enfermera responsable de la atención del paciente. Verifique la existencia de este registro ya que nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. relevantes del paciente (físicos. el análisis de los mismos.No. es decir. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. lo que facilita. presentación. limpios. legibilidad. Pulcritud. bien presentados y con el color de la tinta correspondiente. ejercicio de rehabilitación y otros.

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