INDICE 1. Introducción 2. Objetivo 3. Instrucciones de Operación 3.1. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3.1.1. Admisión de los pacientes adulto y pediátrico 3.1.2. Ingreso del paciente al Servicio de Admisión 3.1.3. Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua

PÁGINA 9 10 10 10 10 11 11

3.1.4. Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión, urgencias o 13 admisión continúa 3.1.5 Participación en la visita médica 3.1.6. Enlace de turno 3.1.7. Participación de enfermería en el egreso del paciente 3.2. Técnicas básicas para la atención del paciente 3.2.1. Técnicas básicas para preparar la cama, cuna y la incubadora 3.2.2. Cama cerrada 3.2.3. Cama abierta 3.2.5. Cama ocupada 3.2.6. Incubadora 3.3. Higiene del paciente 3.3.1. Baño de regadera 3.3.2. Baño de esponja 3. 3.3. Baño de regadera modificado (artesa) 15 17 19 21 21 23 24 25 26 27 28 29 31

Página 2 de 188

Clave: 2660-005-004

3.3.4. Lavado de manos 3.3.5. Aseo bucal (en pacientes conscientes) 3.3.6. Aseo bucal (en pacientes inconscientes) 3.3.7. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino 3.3.8. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino 3.3.9. Aseo nasal 3.3.10. Aseo ótico 3.3.11. Aseo vulvar 3.3.12. Pediluvios 3.3.13. Aseo matinal 3.3.14. Aseo vespertino 3.4. Seguridad y protección del paciente 3.4.1. Identificación 3.4.2. Cambio de posición a los pacientes 3.4.3. Mover un paciente hacia arriba de la cama 3.4.4. Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama 3.4.5. Ayudar al paciente a sentarse en la cama 3.4.6. Sentar al paciente en el borde de la cama 3.5. Posiciones del Enfermo 3.5.1. Posición de Fowler 3.5.2. Posición de decúbito dorsal o supino 3.5.3. Posición en decúbito prono 3.5.4. Posición en decúbito lateral
Página 3 de 188

31 32 32 33 33 34 34 34 35 36 36 36 38 39 39 41 42 43 43 44 45 45 46
Clave: 2660-005-004

3. Posición de Rossier 3.5.3.5. Sujeción con brazalete 3.8. Ejercicios pasivos 3.8.6.7. Con férula de sujeción 3.8.1.8.1.6.2. Deambulación con muletas utilizando ambas piernas 3.5. Posición ginecológica 3.5.5. Prevención de Ulceras por Presión 3. Posición de Sims 3.7.6.4.6. Posición de Trendelenburg 3.2. Deambulación con muletas 3. Ejercicio y deambulación asistida 3.6.8.7.10.8. Deambulación asistida 3.8.6. Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Página 4 de 188 46 47 47 47 48 48 49 49 49 49 50 50 51 52 52 53 53 53 54 54 55 55 55 Clave: 2660-005-004 . Con sujetador 3.5.3.7.8. Ejercicio de hombros y codos 3. Prevención de Ulceras por Decúbito 3.9.6.8.9. Ejercicios de tobillo y pie 3.1. Con chaleco 3. Ejercicios del cuello 3. Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos 3.5. Prevención de caídas 3.8. Posición genupectoral 3.4. Ejercicios de miembros pélvicos 3.8.8.8.

Medición de la presión arterial 3. Medición de la frecuencia respiratoria 3. Sediluvio 3. Medición de talla 314.15 1.4.16.10. Tensión arterial en el muslo 3.1.3.1.15. frías o calientes 3. Pulso Apical 3. Medición de Temperatura Corporal (oral.9.15. rectal y axilar) 3.14. Medición de la frecuencia del pulso 3.4. Aplicación de calor con lámpara de pie 3.9.9. Aplicación de calor y de frío 3. Temperatura axilar 3. Temperatura oral 3.10.1.2. Medición de perímetros 3.1.3.12.2.14.1.9.15.5.15.2. Traslado de paciente adulto o pediátrico 3. Traslado por deambulación Página 5 de 188 56 57 58 58 58 59 61 61 63 65 65 66 67 68 69 71 73 73 74 74 75 75 77 Clave: 2660-005-004 . Temperatura rectal 3. Aplicación de calor por cuna térmica 3.14 Somatometría 3. Medición de la frecuencia cardiaca 3.3.15.3. Aplicación de compresas húmedas.13.9.12. Signos vitales 3. Aplicación de calor o frío con bolsas 3. Medición de peso 3.11.16.

6. Administración por vía subcutánea 3.3. Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa 3.18.6.8.18.3.6.16. Traslado en cama o cuna 3.17.16.4.7. Administración por vía rectal Página 6 de 188 77 78 78 79 80 81 82 84 85 86 88 89 90 93 97 98 99 99 100 102 103 104 104 Clave: 2660-005-004 . Alimentación del paciente 3.2.18.5.4. Pacientes que pueden alimentarse por sí solos 3.17.7.17.17.17.3.17.18.18.2.18. Traslado en carro-cuna colectivo 3. Alimentación al seno materno 3.16.1. Administración por vía ótica 3.5. Alimentación con sonda 3. Administración por vía intramuscular 3. Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa 3. Alimentación asistida 3.2.18.18. Administración por vía nasal 3.16.18. Administración de medicamentos 3.18. Administración por vía intravenosa 3.9.4.17.16.5. Administración por vía ocular 3. Alimentación con cuchara al paciente pediátrico 3.1. Alimentación por gastroclísis 3. Administración vía oral 3.17.3. Administración por venoclisis 3. Alimentación parenteral 3. Traslado en incubadora portátil 3.

21. Eliminación y control de excreta del paciente 3. Drenaje urinario 3.20. Oxigenoterapia 3. Muestra para Urocultivo 3.10. Muestra de sangre 3.19. Colocación del orinal 3.24.2. Instalación de sondas en esófago o estómago 3. Ambiente húmedo 3.26.18. Administración por vía cutánea 3. Enema evacuante 3. Drenaje toráxico 3.3. Irrigación por colostomía 3.20.32.11. Muestra de expectoración 3. Recolección de muestras para exámenes de laboratorio 3. Colocación del cómodo 3. Participación en la exploración física 3.19. Irrigación vesical Página 7 de 188 105 105 105 106 107 107 109 109 110 111 112 112 113 115 117 118 120 122 124 127 129 131 133 Clave: 2660-005-004 .3.20. Muestra de recolección orina para examen general 3.18. Curaciones 3. Permeabilidad de las vías respiratorias 3.28.20.20.4.25.30.23.20.29.19. Muestra de materia fecal 3.2 .1.1. Administración por vía vaginal 3.31.22 Participación en la punción lumbar 3.5.27.

Atención a pacientes de urgencias 3.1 Formato “Registros Clínicos.41. Estado de choque 3. Higiene de las manos en la atención de salud 3. Manejo del paciente en aislamiento 3. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” 3.2.41.40.38. Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico 3.43. 3.1. Atención a pacientes convalecientes 3.44.41. Cuidados del paciente terminal 3. Cuidados a pacientes quirúrgicos 3. Como realizar la técnica de lavar las manos con agua y jabón 3.36. Toma de reactivos 3.35. Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería.39. Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería 3.44.2 Formato “Evaluación de los Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería 134 135 142 143 145 147 149 151 157 158 159 160 163 167 188 Página 8 de 188 Clave: 2660-005-004 .42.34.37.33. Cuidados al cadáver 3.3.44 Anexos 3.

un cambio demográfico en la población adulta. Así mismo. dentro de las que destacan las siguientes: a) Impulsar sistemas modernos de gestión de recursos humanos. fue necesario establecer cambios congruentes con las necesidades actuales de las demandas del personal de enfermería. una rápida transición epidemiológica. se retomó la experiencia y conocimientos del personal directivo y operativo de Enfermería de los diferentes niveles jerárquicos. el tercero. se ha actualizado el presente instructivo. La Coordinación de Áreas Médicas asumió la responsabilidad referente a Líneas Estratégicas. una sociedad crecientemente participativa y crítica. dentro de las cuales destaca la Mejora de la Calidad de la Atención a través del desarrollo de diferentes programas y proyectos. en suma que la calidad se convierta en un valor central de los servicios que presta el personal de enfermería en la institución. Como resultado de la reforma institucional. el Instituto está a la vanguardia con. en los servicio de las unidades médicas. el Instituto Mexicano del Seguro Social se mantiene a la vanguardia a fin de garantizar el derecho inalienable de sus derechohabientes a la atención de la salud. todo con el fin de contribuir significativamente a mejorar las condiciones de salud de la población. de manera integral. Página 9 de 188 Clave: 2660-005-004 . así como atención de calidad.1. La búsqueda continua de la mejora en la calidad y eficiencia conlleva a introducir cambios en la forma de organizar y gestionar los servicios de enfermería que requiere la aplicación de estrategias y líneas de acción especificas para lograr los objetivos que se persiguen. con la más alta calidad y con la mayor sensibilidad humana. En este contexto y considerando que dentro de las responsabilidades a cargo de la Coordinación de Áreas Médicas. que demanda con toda razón. fortalecer los programas de capacitación y formación de personal. el segundo. Para contribuir al logro de los objetivos nacionales en materia de salud. Introducción En concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. cuyo objetivo es lograr que la Atención de Enfermería a los usuarios se otorgue con oportunidad. una institución participativa con disposición de servicio. destaca la conducción gerencial que mediante la función normativa establece las líneas rectoras y los parámetros para reorientar la prestación de los servicios. b) Un decidido compromiso con la calidad buscando demostrar con acciones. eficacia y responsabilidad con cuatro grandes retos: El primero. incremento en la morbilidad de padecimientos crónicos y el cuarto. mejor información. más opciones. lo que constituyó una base firme de la cual partir para el enriquecimiento y adecuación de la normatividad a la realidad y necesidades de las unidades médicas. Para lograr lo anterior se están trabajando líneas de acción. con base a las estrategias institucionales que serán las bases para desarrollar los programas y acciones que Enfermería debe realizar para sistematizar y evaluar la atención que proporciona al paciente.

Otorgar atención de enfermería profesional a los derechohabientes para satisfacer las necesidades de salud. 3. Lograr en cada unidad médica la congruencia entre las estrategias de trabajo en los insumos terapéuticos.1. con eficiencia y eficacia. por lo que a partir de la fecha de su autorización. psíquico y social del individuo. las necesidades de salud y satisfacer las expectativas de la población. Objetivo Específico.1. y la utilización de los recursos disponibles en el Instituto Mexicano del Seguro Social a través de un Plan de Cuidado de Enfermería. Objetivo: Facilitar la adaptación del paciente y familiar al entorno hospitalario y reducir al mínimo la ansiedad. con un trato digno para todos. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3. Página 10 de 188 Clave: 2660-005-004 .1.El presente documento tiene sustento en el marco jurídico vigente que regula la prestación de servicios médicos. Objetivo General. Instrucciones de operación 3. Admisión del paciente adulto y pediátrico Concepto: Acciones que se realizan cuando ingresa un paciente a una unidad de atención médica. Principios: Una situación desconocida provoca reacción de ansiedad y miedo. 2. es de aplicación obligatoria en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y deroga al “Instructivo de operación para los servicios de enfermería en hospitalización” 2660-005-004 y “Instructivo de Operación para la sistematización y evaluación de los registros de atención de enfermería 2660-005-002 emitidos en 2004. La confianza hacia los demás aumenta cuando existe interrelación y se manifiesta interés por el bienestar físico.

proporcione información completa. oportuna y susceptible de ser entendida respecto a los trámites que deberán realizar. Tome y registre signos vitales y somatometría. con la pulsera de identificación correspondiente.1. Efectúe la recepción del paciente y del familiar acompañante. oportuna y susceptible de ser entendida respecto al servicio y la atención de enfermería. cama o cuna.1. preséntese por su nombre. preséntese con ellos y proporcione información completa.3.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua. • • • • • • 3. veraz. Anote en lo hoja de control los datos de identificación del paciente. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: Realice las siguientes acciones en el caso de que el paciente ingrese al servicio de admisión (consulta de especialidades). • Reciba de la Asistente Médica. el expediente clínico debidamente ordenado e integrado y en su caso reciba de la Asistente Médica al paciente con la pulsera de identificación colocada y verifique los datos con los registrados en el expediente clínico. Reciba al paciente. verifique su identificación e instálelo en camilla. veraz. Observe y registre las condiciones generales del paciente en los documentos establecidos. Cambie al paciente la ropa de calle por ropa hospitalaria. cuando exista área de preparación del mismo.2 Ingreso del paciente al Servicio de Admisión. y de acuerdo con sus condiciones físicas. proceda a la atención de urgencia indicada por el médico y a los cuidados prioritarios. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería de consultorio la orden de ingreso y al paciente. Página 11 de 188 Clave: 2660-005-004 .

si el paciente se va a hospitalizar. en el tórax anterior y en la muñeca derecha. confróntelas con los datos del expediente clínico y/ o los del familiar o persona que lo entrega. Participe en la exploración del paciente. verifique que estén colocadas las tirillas de identificación.• • • Entregue a la Asistente Médica o familiar la ropa del paciente debidamente membretada (en caso de ingreso inmediato). Avise a la Asistente Médica para tramitar la documentación necesaria y al Auxiliar de Servicios de Intendencia para realizar el traslado. Instale al niño en la incubadora portátil. en los diferentes estudios de laboratorio y gabinete y en los procedimientos que se requieran. Coloque en la unidad del paciente la tarjeta de identificación. revise y cumpla las indicaciones médicas. • • • • • En caso de recién nacido con orden de ingreso: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. Registre los signos vitales y la somatometría. • • • Verifique los documentos que integran el expediente clínico del prematuro. Entregue al paciente con su expediente clínico completo al servicio asignado. entréguelos y estampe su firma como testigo en la Forma TS-10. registre hora y fecha del ingreso en las fuentes primarias de información. • • Página 12 de 188 Clave: 2660-005-004 . Lávese las manos cuidadosamente. Efectúe los registros correspondientes en la hoja de “Registros clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Solicite la presencia de la Trabajadora Social para proceder a retirar los valores del paciente. Coloque al paciente en posición de Rossiere y trasládelo al servicio asignado. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias y la correcta ligadura del cordón.

En la Unidad de Toco cirugía: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. Página 13 de 188 Clave: 2660-005-004 . Entregue a la Asistente Médica la hoja frontal con huella de pie en el expediente del recién nacido o producto. peso del producto. cortesía y respeto. con los datos de la madre los cuales deben incluir lo siguiente: nombre. preséntese con él y verifique que el expediente clínico esté completo. en orden y con los resultados de estudio efectuados. Coloque una tirilla a la madre y otra al producto en muñeca de mano derecha antes de egresar de sala de expulsión. Reciba de la Asistente Médica tres tirillas de identificación elaboradas a máquina y el expediente clínico del producto y verifique los datos correspondientes.1. número de cama. tres tirillas o pulseras de identificación con letra legible y tinta negra. sexo (anotar sin abreviaturas si se trata de hombre o mujer). Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería al paciente con amabilidad. • Elabore inmediatamente después de la expulsión. al término de la asistencia de la madre y del producto en la sala de expulsión. número de seguridad social. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Revise que la unidad se encuentre limpia.4 Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión. urgencias o admisión continúa. si ya tiene asignada. • Compruebe mediante interrogatorio y revisión de pulsera de identificación. Coloque una de las tirillas de identificación elaboradas a máquina a la madre y las otras al producto. la identidad del paciente. fecha y hora de nacimiento. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. una en la muñeca (en muñeca izquierda) y la tercera en tórax • • • • 3.

pantuflas o sandalias. valore el estado general.” Comunique al médico el ingreso del paciente y su estado general. preséntelo a sus compañeros de sala y al personal de enfermería que lo atenderá. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería. cepillo de dientes. pañuelos desechables. Cumpla la terapéutica médica. los tubos de derivación. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” • • • • • • • • • En caso de ingreso al Servicio de Prematuros. prótesis si existe y rastrillo si es necesario. Valore el estado general del paciente. etc. esponja. Registre los signos vitales y somatometría. Página 14 de 188 Clave: 2660-005-004 . Revise las indicaciones médicas y haga las anotaciones de la recepción del paciente. Valore integralmente al paciente.• • • Traslade al paciente a su cama. Registre el ingreso del paciente en la lista de pacientes. pasta dental. determine el juicio clínico de enfermería y las intervenciones independientes. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • Revise que la unidad se encuentre limpia. las sondas. como peine. Coloque la tarjeta de identificación con nombre del paciente y médico tratante en la cabecera de la cama. Realice los registros correspondientes a la atención de enfermería en la hoja “Registros Clínicos. Verifique que el paciente cuente con sus objetos personales. asístale en la exploración física o procedimientos. Informe al servicio de Nutrición el ingreso del paciente a través del formato “Solicitud individual de prescripciones dietéticas (nd-03). otros y anote en la hoja de “Registros Clínicos. la permeabilidad de la venoclísis.

Página 15 de 188 Clave: 2660-005-004 . eficacia.5 Participación en la visita médica. exámenes de laboratorio y expediente clínico completos. continuidad. posición semi Fowler-Rossier. precalentada con el oxígeno y la humedad indicada. Coloque al niño en incubadora y/o cuna radiante. profilaxis oftálmica. Cumpla con las indicaciones médicas con oportunidad y precisión. Otorgue mayor atención a la identificación y los cuidados específicos. a través de interrogatorio y exploración. a excepción de la indicación médica. esofágica y rectal. de acuerdo con el diagnóstico clínico Mantenga comunicación permanente con el equipo de salud sobre las medidas de seguridad • 3.1. somatometría y perímetros. que permitan la prescripción terapéutica y verificar la respuesta y evolución del paciente.• Corrobore que la incubadora y/o cuna radiante registre una temperatura menor de 32ºC. limpieza general del niño. Verifique la correcta identificación del niño en la pulsera de identificación y tirilla con los datos del expediente clínico y la tarjeta de identificación. integridad física. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. • • • • • Medidas generales de seguridad y control: • • Utilice el equipo existente en la unidad para instalar al paciente. humedad al 60% y oxígeno en concentración del 40%. ligadura de cordón. Concepto: Son las actividades que realiza el equipo de salud para una valoración integral del paciente. Reciba al niño con la documentación. calidad. eficiencia y efectividad de la atención al paciente y familia. Objetivo: Coordinar las acciones del equipo de salud para la valoración médica del paciente y se precisen las intervenciones de cada profesional de salud y se valore de manera conjunta la respuesta y evolución del paciente al tratamiento para la toma de decisiones en la mejora de la calidad de la atención Principio: De la coordinación del equipo de salud depende la oportunidad.

intervenciones independientes o cuidados realizados por enfermería. carro de curaciones equipado (opcional). para la exploración en el momento de pasar visita y asista al médico en las diversas maniobras. hojas de “Solicitud Individual de Prescripciones Dietéticas” (nd 03). “Solicitud de Servicio” (F 4-30-200). Dar cumplimiento a las indicaciones médicas y anote en la hoja de Registros Clínicos. Notifique a la Enfermera Jefe de Piso los resultados de la valoración. listado de pacientes” . “Solicitud al Banco de Sangre” claves hojas de “autorización. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. tarjetas de medicamentos entre otras. juicios clínicos. rayos X y otros. solicitud y registro de intervenciones quirúrgicas” (4-30-59). baumanómetro y estetoscopio. martillo de reflejos.Equipo y material necesario: Expedientes Clínicos. Participe activamente con el médico durante el paso de la visita. Solicite al Departamento de Nutrición los tipos de dietas prescritas. • • • • • • Página 16 de 188 Clave: 2660-005-004 . equipo de exploración neurológica (opcional). abate lenguas. papelería para la visita: hojas para Notas Médicas y Prescripción (430-128/72). hojas para “Solicitud de Exámenes Laboratorio” (MF-8/93). Prepare al paciente física y psicológicamente. actualice tarjetas de medicamentos y listas de pacientes durante o al término de la visita. Coordine acciones con la Asistente Médica para agilizar los trámites de pre-altas. así como del cumplimiento de la terapéutica médica y la evolución de las condiciones del paciente. completa y susceptible de ser entendida por el paciente y familiar relacionada con su padecimiento y los cuidados de enfermería. cinta métrica. Charola con: equipo completo de diagnóstico. papel carbón. hojas de “Registros clínicos. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • • • Integre el material y equipo necesario para el paso de la visita. Elabore el recetario colectivo con los medicamentos faltantes de acuerdo a procedimientos normados. altas y solicitudes de ínter consultas. Proporcione información oportuna. Reciba y tramite las solicitudes de órdenes de laboratorio.

Objetivo: Garantizar la continuidad en la atención del paciente y el control de los recursos.1. los cuidados posteriores a su uso. Respete la individualidad del paciente durante la exploración. lista de pacientes. Medidas de seguridad y control: • • • • • Proporcione al paciente y familiar acompañante la atención con trato digno. intervenciones de enfermería. Principio: La comunicación y coordinación entre el personal de enfermería es importante para la continuidad del Plan de Cuidados de Enfermería Equipo y material: Expedientes clínicos.6 Enlace de Turno Concepto: Es la recepción y entrega de pacientes con la información sobre su padecimiento. actividades que deben continuarse para la atención del paciente. respetuoso y libre de riesgos. Dar validez a la información proporcionada por el paciente y familiar en relación con su padecimiento Observe el “secreto profesional” para disminuir la angustia del paciente.• De al equipo utilizado. tarjeta de identificación del paciente. Dotaciones fijas de medicamentos para 24 horas. Protéjalo de agentes externos que puedan producir alguna infección intra hospitalaria. Pulsera de identificación del paciente. evolución. a través de la comunicación y coordinación efectivas de las actividades de enfermería en los diferentes cambios de turno. tratamiento. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. hoja de “Notas Médicas y Prescripción” (4-30-12/72). 3. tarjetas de medicamentos. Página 17 de 188 Clave: 2660-005-004 . Hoja de “Registros Clínicos.

corrobore que tanto la pulsera como la tarjeta de la unidad contengan los datos correctos de identificación. transfusiones. estén cumplidos y que los catéteres. gabinete e intervenciones quirúrgicas estén marcados con el registro correspondiente de entregados. venoclísis. Verifique que los procedimientos generales específicos. limpieza y acomodo de medicamento. balance de líquidos. se encuentre conforme a las dotaciones fijas autorizadas y a la normatividad vigente.Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio Relativo a la documentación del paciente. efectuados y pendientes. rayos X. Verifique que las requisiciones de inter consulta. Verifique el estado emocional del paciente en relación a los factores psicosociales que limitan la evolución del paciente. En relación con los medicamentos: • • Verifique que la solicitud. • Integre la documentación del paciente hoja de Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. Directamente con el paciente: • • • Salude y preséntese con el paciente y familiar. estudios de laboratorio. registros de tratamientos especiales. egresos así como el movimiento interno de camas en los formatos establecidos. continuidad y calidad de la atención. tarjeta de medicamentos. con sus ropas limpias y secas. manejo y control de medicamentos se haya efectuado conforme a la normatividad vigente. de menos de 72 horas. Revise que el orden. los cuales deben ser legibles. circuito cerrado esté limpio y permeable. así como las existencias fijas de éstos. Verifique que el paciente se encuentre aseado. Página 18 de 188 Clave: 2660-005-004 . • Instrumentos de control de pacientes: • • Actualice el registro de ingresos. sondas y drenajes tengan membrete de identificación completo. pulcros y actualizados que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad.

aclarar los motivos de los pendientes. avalándose en la firma de la persona que entrega y de la que recibe el turno. equipo. Referente al personal: • Portar el uniforme completo reglamentario de acuerdo a las áreas asignadas de cada servicio considerando las medidas de seguridad estándar para el paciente y el personal. material y ropa estén actualizados y sin alteraciones de acuerdo a los fondos fijos asignados al servicio. Propicie y verifique que todo el personal de enfermería participe en las actividades de enlace y permanezca en el servicio hasta el término de la entrega y recepción del mismo. hayan sido cumplidas y en caso contrario. Verifique durante la recepción de los pacientes que las indicaciones médicas e intervenciones de enfermería. en caso de ruptura o extravío. Mantener completo y en orden. Concepto: Son las funciones técnico administrativas que se realizan para dar de alta formalmente al paciente. • Medidas de seguridad y control. material ropa e instrumental de acuerdo a las medidas de precaución estándar y medicamentos para su entrega. • • Realice la entrega y el recibo del paciente por la enfermera asignada en cada uno de los turnos. • • 3.7 Participación de Enfermería en el Egreso del Paciente. equipo. Cumpla con los registros establecidos y constate las existencias de los recursos de acuerdo con lo autorizado. elaborar un vale correspondiente. Objetivo: Gestionar los trámites administrativos para dar continuidad al tratamiento médico en su domicilio o unidad médica correspondiente incluyendo el plan de alta por el personal de enfermería. Página 19 de 188 Clave: 2660-005-004 .Relativos al equipo y material • Revise que las libretas de inventario.1.

Otorgue el plan de alta de enfermería sobre los siguientes aspectos: cuidados que debe continuar en el domicilio y/o unidad médica. identificación de signos y síntomas tempranos de complicaciones. Establezca coordinación con la Asistente Médica para que efectúe los trámites administrativos correspondientes. en caso de que el paciente solicite alta voluntaria. Acompañe al traslado del paciente en camilla o silla de ruedas cuando esté incapacitado para hacerlo por el mismo o se requiera de cuna o incubadora portátil. Retire la tarjeta de identificación de la unidad del paciente y la pulsera del mismo. la terapéutica médica. Entregue el expediente clínico completo a Trabajo Social para realizar los trámites conducentes. familiar y comunidad en la institución. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios 2660-009-005. hábitos y conductas saludables (ejercicio alimentación). así como acciones a realizar en caso de aparecer. Integre la documentación al expediente clínico y compruebe las indicaciones médicas. Comunique a Trabajo Social. depósito. Comunique a Trabajo Social y al Auxiliar de Servicios de Intendencia.Principios: La atención y orientación al paciente durante su estancia y al egreso del hospital coadyuva a la rehabilitación integral creando confianza en el paciente. redes de apoyo. prevención de factores de riesgo asociados con su padecimiento. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio • • • • Inicie los trámites cuando el médico firma la prealta o el egreso en las formas correspondientes y lo notifica al personal de enfermería. llevar a cabo las acciones enunciadas en el “Procedimiento para el tránsito. Constate que el paciente o familiar recoja todos los objetos personales. uso adecuado y oportuno de los servicios de salud. • • • • • • Página 20 de 188 Clave: 2660-005-004 . identificación de causas que generan complicaciones de su padecimiento.

• • • Medidas de Control y Seguridad. Página 21 de 188 Clave: 2660-005-004 . Dé cuidado posterior al equipo y mobiliario. • • • • • • • • Clasifique el egreso de la siguiente manera: Otro servicio. Verifique que el equipo portátil esté en buenas condiciones de uso. Técnicas básicas para la atención del paciente 3.2. Solicite al personal Auxiliar de Servicios de Intendencia. para las investigaciones conducentes. 3. depósito y entrega de cadáveres. órganos y extremidades anatómicas”. Consulta externa.1 Técnicas básicas preparar de la cama. al Auxiliar de Servicios de Intendencia en piso. cuna o incubadora. otro hospital o defunción. Retire o nulifique los registros correspondientes al paciente que egresó. Unidad de Medicina Familiar. Anotar el egreso en el censo diario de pacientes hospitalizados (f-4-30-20). para las investigaciones conducentes. realizar el aseo de la unidad del paciente. cuna e incubadora Concepto: Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama. Informe a Trabajo Social en caso de abandono del hospital por parte del paciente.• Entregue el cadáver y las hojas clave (2660-003-005) para el “Tránsito. Informe del egreso del paciente al Departamento de Nutrición y Auxiliar de Servicios de Intendencia para que se realicen las actividades correspondientes. Evite movimientos bruscos. en caso de egreso por traslado del paciente a otro hospital (Incubadora o adulto en estado crítico). óbitos. con o sin paciente.2. Verifique la identidad de la persona a la que se entrega el paciente y recabe firma de recibido. Verifique que se entreguen todas las pertenencias del paciente.

Objetivo; Ofrecer bienestar y seguridad física y emocional al paciente. Principios: Un ambiente agradable y limpio favorece la adaptación del individuo a un medio ambiente extraño. La limpieza de los artículos en contacto con el paciente, disminuye el riesgo de infección intrahospitalaria. Equipo estándar: Ropa limpia: una colcha, dos sábanas, un hule clínico, una sábana clínica, una funda, un cobertor, una toalla, pijamas, batas y pañales, sujetadores, tánico para ropa sucia, barandales de acuerdo con la edad y las condiciones generales del paciente. Medidas generales de seguridad y control: • • • • • • • • • • Realizar la técnica de lavado de manos antes y después del procedimiento. Cumpla las reglas de asepsia al retirar y depositar la ropa de cama donde corresponda (tánico y cuarto séptico). Cambie el cobertor cuando esté sucio o el paciente haya sido dado de alta. Evite que la cama quede con arrugas o bordes. Solicite la participación del paciente para la realización del procedimiento Verifique que el personal Auxiliar de Servicios de Intendencia realice el aseo y la descontaminación de la unidad al egreso del paciente. No sacuda la ropa de cama para no diseminar los gérmenes. Evite el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la misma. Elimine la presión excesiva de las ropas de cama sobre el paciente. Informe de las descomposturas observadas en la unidad para proporcionar el mantenimiento preventivo y correctivo.

Página 22 de 188

Clave: 2660-005-004

En el área de neonatología: Instrucciones de operación • • • • • Verifique que las incubadoras mantengan la concentración de oxígeno y temperatura indicadas, mínimo cada horas. Cubra correctamente las plataformas metálicas de la incubadora. Considere la cabecera de la incubadora como área limpia y la de los pies como sucia. Evite manejos bruscos en el niño. Evite levantar la cúpula de la incubadora cuando ésta esté ocupada.

3.2.2 Cama cerrada Instrucciones de operación • Coloque la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de ésta quede al nivel del borde de la piesera del colchón. Introduzca debajo del colchón la parte superior de la sábana y fíjela en la esquina formando una cartera. Sitúe la sábana clínica en el tercio medio de la cama, centrándola transversalmente. Estire las dos piezas e introduzca los extremos debajo del colchón (lado proximal). Pase al lado contrario de la cama y realiza las mismas maniobras. Coloque una sábana estándar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior del colchón, del lado proximal, céntrela y extiéndala. Ponga el cobertor 25 centímetros por abajo del borde superior del colchón y extiéndalo en la misma forma que la sábana anterior. Sitúe la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que éste. Haga con la sábana un doblez sobre sí misma y otro sobre el borde superior del cobertor y la colcha.

• • • • • • • •

Página 23 de 188

Clave: 2660-005-004

• • •

Estire las ropas e introduzca las tres piezas debajo del borde inferior del colchón y hacer la cartera lateral. Pase al otro lado de la cama, extienda las prendas y realiza las mismas maniobras. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.
Nota: El tendido de la cuna se efectúa de igual manera usando la ropa correspondiente.

El uso del cobertor será opcional, según las condiciones del paciente y del ambiente.

3.2.3 Cama abierta Instrucciones de operación • • Realice los mismos pasos descritos para la cama cerrada. Forme una cartera con el doblez superior y bájelo al borde inferior del colchón; sin soltar las prendas, llévelas nuevamente a la mitad del primer doblez que dando tres partes iguales; las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.

Instrucciones de operación • • • • • • Realice los mismos pasos descritos hasta el inciso para la cama cerrada. Tome el extremo superior y proximal de la carpeta llevándolo al centro y en forma longitudinal de la cama. Pase al extremo distal de la cama y realice las maniobras del punto anterior. Tome la parte superior del triangulo hacia el borde inferior del colchón y sin soltarlo regréselo al borde formado por el doblez de la ropa. Coloque en la parte superior proximal del colchón en forma diagonal una toalla de felpa y un riñón. Proteja la parte superior interna de la cabecera de la cama con la almohada.
Nota: El tendido de la cuna se realiza de la misma manera que la anterior, con la ropa correspondiente y agregando dos sujetadores.

Página 24 de 188

Clave: 2660-005-004

Instale la sábana superior deslizando la sucia simultáneamente. Retire la almohada o deslícela hacia el lado distal. dóblela y deposítela en un tánico. Nota: el cambio de ropa en la cuna ocupada se lleva a cabo en la forma anteriormente descrita y con la ropa respectiva. Fije sábanas base hule y la sábana clínica. Página 25 de 188 Clave: 2660-005-004 . Deje cubierto al paciente únicamente con la sábana superior. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera del paciente. Retire la colcha.5 Cama ocupada Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Afloje las ropas de la cama del lado proximal y del distal.3. la sábana clínica. Doble en acordeón hacia la línea media de la cama. Ayude al paciente a pararse al lado limpio de la cama y termine de colocar el camisón limpio trasladándose al lado opuesto. detenerse o sujetarse de la cabecera o barandal respectivo. si se retira. dóblelo y colóquelo en la silla. Retire el cobertor. el hule previa limpieza y la sábana base. Retire el camisón sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y coloque el limpio en el mismo orden. dóblela y colóquela en el tánico (si se va a cambiar). Mueva al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse. quite la funda. Coloque la sábana base.2. el hule y la sábana clínica siguiendo los pasos para cama cerrada.

Asee la parte interna de la cúpula con el lienzo húmedo y seque con el otro. Retire la ropa sucia y deposítela en el extremo inferior de la incubadora. La limpieza exhaustiva de la misma la hará el personal de Intendencia al dar de alta al paciente. Cambie de ropa al niño dejándolo cómodo y seguro. Nota: cuando se arregla la incubadora sin paciente se levanta la cúpula para facilitar el procedimiento. Haga las carteras de la cabecera y de los pies e introduzca el resto de la ropa debajo del colchón. Coloque al niño en el extremo distal y doble la sábana sucia en acordeón hacia la línea media del colchón.2. Abra las mangas proximales de la incubadora e introduzca las manos para aflojar la ropa iniciando por la cabecera. el extremo distal. Repita los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario. Cambie al paciente al lado proximal limpio. la piesera y el lado proximal.6 Incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Introduzca la ropa limpia por el orificio superior de la incubadora. Retire el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cierre las mangas de la misma. Limpie la superficie expuesta del colchón con el lienzo húmedo y secar con el otro lienzo.3. Limpie con el lienzo húmedo la parte externa superior de la incubadora y la cómoda. Página 26 de 188 Clave: 2660-005-004 . coloque en el interior un lienzo húmedo y otro seco. Coloque la sábana clínica limpia en acordeón hacia la línea media del colchón y extienda del lado proximal.

jabón y jabonera. abate lenguas (de acuerdo con el procedimiento). apósitos. Principios: La piel y las mucosas limpias e íntegras constituyen la primera línea de defensa contra agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas. hisopos. Evite corrientes de aire y enfriamientos. estimular la circulación sanguínea. bicarbonato de sodio y otros).3 Higiene del paciente Concepto: Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad al paciente. equipo especial según las condiciones del paciente y las órdenes médicas. Objetivo: Eliminar los malos olores. esponja. toallas. proporcionar confort y bienestar. tijeras. Equipo y material: Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres. guantes. Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas. corta uñas. tánico. torundas. El agua templada favorece la relajación muscular produciendo efecto sedante al paciente.3. fomentar hábitos higiénicos. rastrillo. Página 27 de 188 Clave: 2660-005-004 . gasas. Mantenga vigilancia continua cuando el paciente o familiar realicen el procedimiento. riñón. mujeres y menores. polvos neutralizantes de malos olores (talco. evitar la formación de úlceras por decúbito. bolsa para desechos y toallas de papel. recipientes con solución jabonosa y antiséptica. cómodo. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Verifique que no exista contraindicación médica. cubre bocas. La fricción favorece la vasodilatación periférica. librillo jarras para agua caliente y fría. gorro. Respete la individualidad del paciente. eliminar microorganismos. según el caso). cubeta. pasta dentrífica. Vigile la temperatura del agua durante todo el procedimiento. lubricantes. cepillo de dientes. pinza forcipresión. bata y en casos específicos. La acción química del jabón elimina la grasa. peine o cepillo para cabello. toalla fricción o estropajo.

Haga las anotaciones correspondientes en las hojas de “Registros Clínicos. desodorización y lubricación de la piel) una vez terminado el baño. Coloque una silla dentro del baño si el estado del paciente lo requiere. 3. Verifique o ayude al paciente a vestirse y complete las medidas higiénicas (peinado. Regule la temperatura del agua.3. Vigile al paciente durante el procedimiento indicándole que cierre la puerta sin seguro por su seguridad. Verifique que haya agua fría y caliente en la instalación. mediante la previsión. Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente.• • • • • Evite.1 Baño de regadera Instrucciones de operación • • • • • • • • • Revise que exista tapete antiderrapante. traumatismos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” al término del procedimiento. Valore y registre la existencia de infecciones y lesiones. Instale al paciente para que se bañe o apoye en el baño. lesiones y exposiciones prolongadas de medios físicos. y notifíquelo al médico. corte de uñas. aseo de cavidades. Lleve al paciente con sus artículos personales al área de regaderas. • Página 28 de 188 Clave: 2660-005-004 . Acompañe al paciente a su cama e instálelo cómodamente. Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes. Ayude al paciente a retirar su ropa.

Tapone los oídos con una torunda de algodón y vierta agua con el riñón sobre la cabeza. las orejas y el cuello con la toalla para fricción haciendo movimientos suaves y rotatorios. humedeciendo el cabello. Mezcle el agua fría y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida por el paciente. enjuague y seque la cara.2 Baño de esponja Instrucciones de operación • • • • • • • Lávese las manos y cálcese los guantes. Retire la ropa del paciente (pijama o camisón) y colóquelos en el depósito de ropa sucia. Utilice una toalla para fricción. tome la mitad de ésta en la mano derecha cubriéndolos dedos excepto el pulgar. Página 29 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . cubriendo el cojín con los extremos de la misma. Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por de bajo de la barba. doble la parte sobrante sobre la palma de la mano deteniéndola con el dedo pulgar.3. Enjabone y friccione con las yemas de los dedos y enjuague haciendo esta maniobra cuantas veces sea necesario. Coloque el cojín de Kelly sobre el espacio superior de la cama que está libre (si no hay cojín improvisar con hule clínico) y la parte inferior introducirla en la cubierta que está debajo de la cabecera de la cama. Cuide de la privacidad del paciente y ofrézcale cómodo y orinal.3. la parte que cuelga hacia abajo dóblela también sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede sustituirse ésta por la esponja o el estropajo) e imprégnela de jabón evitando el escurrimiento. procure que los laterales del hule quede elevado para que el agua escurra hacia la cabeza. Acomode al enfermo diagonalmente con la cabeza hacia abajo sobre el borde superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombros del paciente cuando se vaya a lavar el cabello. Afloje y retire colcha y cobertor. Lave. dóblelos y colóquelos en el respaldo de la cama y deje la sábana superior cubriendo al paciente.

lave. Otorgue medidas de seguridad específicas: Cambie el agua cuantas veces sea necesario. la espalda y los glúteos sin tocar los genitales. deje caer el cojín de Kelly o el hule en la cubeta. enjuague. • • • • • • • • • • • • • Página 30 de 188 Clave: 2660-005-004 . si éste realizó la maniobra señalada en el inciso anterior. seque. enjuague y seque tórax y abdomen. Proporcione al paciente bienestar y confort. lo hará la enfermera siguiendo la técnica correspondiente. lave. enjuague y seque. Ayude al paciente en el arreglo del cabello y afeitado de la cara si lo requiere. Lubrique y la región aseada. lave. Deslice la toalla debajo del brazo e iniciar el lavado por la mano. enjuague y seque la nuca. flexionando ésta. tenga especial cuidado en los pliegues y el ombligo.• • • Retire las torundas de los oídos. colocando encima la toalla. en caso contrario. eleve la cabeza del paciente. continúe con el antebrazo hacia arriba hasta hombro y axila. Haga lo mismo con la otra extremidad pélvica (en caso necesario hacer el corte de uñas) Proporcione al paciente. Lubrique la región aseada. Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de cama ocupada. si el estado del mismo paciente lo permite. lubrique y desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. Instale toalla debajo de la pierna. Gire al paciente en decúbito lateral. coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la cama. Recorra la almohada hasta que la cabeza descanse en ella. envuelva con la toalla la cabeza del paciente. Resbale la sábana hasta pubis. el material necesario para el lavado de genitales. haga lo mismo en el otro brazo. Coloque camisón o saco de pijama limpio y deje al paciente en decúbito dorsal. Lave las manos al paciente.

hasta dejar éstas limpias (ojos. la jabonera. peine y realice corte de uñas si es necesario. • • • • • 3. acerque al paciente al borde de la artesa. Introduzca las manos del paciente. enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies. lávelas y enjuáguelas. la jabonera y el jabón. Retire la ropa del paciente y colóquelo al centro de la artesa utilizando la sábana clínica como protector antiderrapante.3. Enjabone. 3. Retire el lavamanos. proporcionándole bienestar y comodidad. Baño de regadera modificado (artesa) Instrucciones de operación • • Traslade al paciente envuelto en sábana (tipo momia). vista.3. antes de ingerir alimentos o después de que se le haya proporcionado el orinal o cómodo. Lubrique. tenga cuidado con la limpieza de los pliegues naturales. llevando consigo sus artículos personales. apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda. Página 31 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . coloque sobre ella el lavamanos. Extienda la toalla sobre la cama a un lado del paciente. Movilice al paciente a decúbito lateral y arremangue el camisón. el jabón y con la toalla seque las manos. Regrese al paciente a su cama. proceda a lavar y secar el cabello.3. oídos y narinas). enjabónelas.4 Lavado de manos Instrucciones de operación • Realice este procedimiento en pacientes incapacitados para hacerlo por si solos. Coloque al paciente sobre el colchón de la artesa y proceder al aseo de las cavidades con torundas e hisopos húmedos y secos en forma alterna. Acomode al paciente en la posición libremente escogida. Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8.

Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombres del paciente. Ofrezca agua tantas veces como sea necesario. cuantas veces sea necesario. repetir la operación cuantas veces sea necesario.3. Utilice aspirador si el caso lo requiere. acerque el riñón o recipiente a la barba y en caso necesario enseñe al paciente a efectuar el cepillado. Página 32 de 188 Clave: 2660-005-004 . Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abate lenguas para controlar la lengua y facilitar la limpieza.5 Aseo bucal (en pacientes conscientes) Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler o semi-Fowler cuando esté consciente.3. Oriente al paciente en el control de su prótesis durante su estancia hospitalaria. coloque en una pinza una gasa humedecida con agua bicarbonatada o antiséptica. Proporcione el cepillo con crema dentrífica y un vaso de agua. • • • • • • 3.3.6 Aseo bucal (en pacientes inconscientes) Instrucciones de operación • • • Coloque en un abatelenguas o pinza una gasa humedecida con solución bicarbonatada. Cuando el paciente use prótesis. reciba ésta en una toalla desechable. Revise las condiciones de las encías antes de instalar la prótesis. Indíquele se seque los labios o asístalo para ello. utilizando suaves movimientos rotatorios para la limpieza. En pacientes inconscientes y lactantes. Introduzca la pinza o el abatelenguas en la cavidad oral del paciente. Otorgue medidas específicas de seguridad: Evite golpear la prótesis al lavarla. proceda a cepillarla en agua corriente y devuélvala al enfermo para su instalación. Coloque una toalla bajo el mentón del paciente.

Descubra solo la región púbica y lavar la cara interna de los muslos. Lave y seque el escroto y sus pliegues. retire la toalla sanitaria (en caso necesario colóquela en el recipiente de residuos peligrosos. Ayude al paciente a girarse sobre si mismo.• Retire el exceso de humedad. colóquela en la parte superior de los labios mayores.7 Aseo perineal en pacientes del sexo femenino Instrucciones de operación • • Cálcese los guantes. biológico-infecciosos). antes de limpiar la región glútea. 3. indicándole que flexione las piernas y las separe. pídale que flexione las piernas y las separe.3. sin llegar a la zona rectal. Coloque el cómodo al paciente. Coloque el cómodo al paciente. Vierta el agua sobre la gasa. Lave la cara interna de los muslos. • • • • • • • 3. enjabone con movimientos suaves de arriba hacia abajo. Vierta agua para retirar el exceso de jabón. Descubra solo la región púbica. Seque la región con gasa o torundas grandes de algodón. Página 33 de 188 Clave: 2660-005-004 .8 Aseo perineal en pacientes del sexo masculino Instrucciones de operación • • • • • Colóquese los guantes.3. retire el cómodo. en caso necesario limpiar el ano con papel higiénico antes de lavarlo. repita el movimiento cuantas veces sea necesario. Coloque toalla sanitaria en caso necesario. Envuelva una gasa en una pinza.

Asee el pabellón auricular con torundas húmedas y tibias. Proteja el cómodo. Nota: En caso de tapón ceruminoso y si no hay contraindicación médica. hasta eliminar la secreción existente. Coloque solución salina hasta modificar la consistencia de las secreciones endurecidas y.3.10 Aseo ótico Instrucciones de operación • • Introduzca hisopos húmedos tibios al oído externo con movimientos gentiles y rotatorios. colóquelo a la paciente y solicite a ésta flexione y separe las piernas. reblandezca instilando gotas de agua oxigenada o glicerina a temperatura corporal. Página 34 de 188 Clave: 2660-005-004 . • 3.3. Vierta el jabón a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la caída con la gasa.3. 3. Descubra únicamente la región que se va a asear.11 Aseo vulvar Instrucciones de operación • • • • • Cuide la privacidad del paciente. Envuelva en la pinza una gasa y colóquela en el borde superior de los labios mayores.9 Aseo nasal Instrucciones de operación • Introduzca en la nariz hisopos húmedos y efectúe movimientos rotatorios cuantas veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma. si se hace necesario. aspirarlas. 3. procure no apoyarse en los cornetes para evitar el sangrado.• Seque la región.

Proporcione comodidad al paciente. desechando la gasa tantas veces como sea necesario.12 Pediluvios Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Use lavamanos o cubeta de acuerdo con las condiciones y edad del paciente. a nivel de éstas.3. jabón. Efectúe los siguientes pasos cuando lo requieran los pacientes en reposo absoluto. coloque apósito o toalla sanitaria. para fricción y esponja o estropajo. si es necesario. la jabonera. Enjuague y seque los pies dejando estos envueltos en la toalla. Nota: En caso de pacientes ambulatorios lleve al paciente al baño. 3. Levante las extremidades inferiores del paciente y coloque sobre la cama. retirar el cómodo y arreglar la ropa. con movimientos semejantes a los anteriores. procurando que escurra en el cómodo.• • • Enjabone la región deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto. Seque la región con gasa. Extienda y arregle las ropas de cama. la esponja y el hule. hasta el último movimiento. siguiendo la dirección del tercio inferior de la pierna a los dedos. dóblelas en acordeón sobre sí mismas y hacia arriba hasta las rodillas dejando los pies descubiertos. toalla. de acuerdo con los procedimientos establecidos. Página 35 de 188 Clave: 2660-005-004 . hasta en tanto se retira el lavamanos. solicítele que se siente y utilice una cubeta para efectuar el procedimiento. Afloje las ropas de cama a nivel de los pies. Introduzca los pies del pacientes en el agua y lavarlos las veces que sea necesario. Aplique agua a temperatura corporal para retirar el jabón. Limpie y corte las uñas si es necesario. un hule protegido con toalla. Lubrique y desodorice dando masaje y siguiendo el sentido de la circulación. Mezcle el agua en el lava manos en temperatura indicada.

Lave las manos y la boca del paciente. 3.4 Seguridad y protección del paciente Concepto: Son los mecanismos que realiza el personal de enfermería para garantizar la atención libre de riesgos que otorgue tranquilidad y confianza al paciente y a sus familiares. Asista al paciente en el arreglo del cabello. frente. siguiendo el orden de ojos.3.13Aseo matinal Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler si no hay contraindicación médica. Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos establecidos.3. Asee genitales externos.3.14 Aseo vespertino Instrucciones de operación • • • • • • • Ofrezca al paciente el cómodo u orinal. barba y nariz. controle la iluminación y evite ruidos. Retire el cómodo y proceda al lavado de manos. Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritación de la piel. Asee la cara con un paño húmedo y a la temperatura adecuada. Proporcionar apoyo emocional y seguridad física a pacientes y familiares. Página 36 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivos: Proteger de accidentes al paciente hospitalizado. Favorezca la ventilación. 3. Favorecer el funcionamiento de aparatos y sistemas del cuerpo. mejillas. Proporcione masaje en la espalda del paciente. de acuerdo con los procedimientos establecidos.

Explique al paciente y a los familiares el propósito del procedimiento de acuerdo con su edad y si las condiciones generales lo permiten. gleiros y sábanas. etiquetas y otros. Mantenga limpia. • • • • • • • • • • • Compruebe el óptimo funcionamiento del equipo y material antes de usarlos. protección y seguridad del paciente. pulseras. realice las acciones conducentes de acuerdo con el caso. Página 37 de 188 Clave: 2660-005-004 . férulas y otros. vendas. brazaletes. Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. talco y lociones. Integre el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llévelo a la Unidad del paciente. para identificación. y en los cadáveres. Respete y proteja la individualidad del paciente. cinturones de seguridad. Descubra solamente la parte indicada al darle cualquier posición al paciente. almohadas. antifaz pediátrico. tarjetas. quirúrgicos y pediátricos. el aspecto de la región y las condiciones generales del paciente. tela adhesiva. bolsas de arena de diferentes tamaños. sillas de ruedas con frenos. lubricantes para la piel. neumáticos de diferentes formas y tamaños. Cambie de posición al paciente cada dos horas como mínimo y evite la presión continua en las diferentes regiones anatómicas. collares. Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad. Vigile periódicamente la coloración y temperatura de la piel. Equipo y material: Camas y camillas con barandales y frenos.Principios: Una situación desconocida causa temor y desconfianza. chalecos. Extreme las precauciones de identificación en los pacientes inconscientes. sujetadores. algodón o guata Medidas generales de protección y seguridad. seca y lubricada la piel del paciente. La mecánica corporal debidamente utilizada facilita la movilización. almohadillas. tintura de benjuí.

si la edad y las condiciones generales lo permiten o con los familiares si es posible. sedados o con movimientos involuntarios.• • Sujete correctamente a los pacientes para evitar accidentes. pulsera. edad. numero de afiliación) y diagnostico del usuario a quien brinde la atención. Instale y asegure los accesorios para la protección del paciente. • • • • Página 38 de 188 Clave: 2660-005-004 . sin lesionarlos con alfileres o presiones excesivas. cinturones de seguridad y otros). tarjetas y otros). sexo. peso y sexo de producto (utilizando la designación completa de hombre o mujer). Médico o Auxiliar de Servicios de Intendencia y con los documentos administrativos del propio paciente (Expediente clínico. Elabore y coloque tirillas de identificación tanto al producto como a la madre dentro de la sala de expulsión. Corrobore la identidad del paciente cuantas veces se le otorgue atención. nombre de la madre.1 Identificación del paciente Instrucciones de operación • • Asegure la identidad (nombre. Realice el egreso del paciente en el servicio confrontando los datos de identidad con el paciente. Extreme las medidas de seguridad en pacientes pediátricos. Instale la tarjeta de identidad del paciente en la unidad asignada durante toda la estancia hospitalaria. excitados. si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten. con el personal de Trabajo Social. cuando las condiciones de estos así lo requieran (barandales. reciba o entregue. • • 3. cuando se le traslade. con el familiar si está presente. freno. pulseras. considerando el número de cama. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. Verifique al ingreso del paciente los datos de identidad de los diferentes formatos del Expediente clínico. collar y con el propio paciente. tirillas.4. cédula.

3 Mover un paciente hacia arriba de la cama. para evitar caídas. Mantenga la alineación corporal y/o realizar movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal. Integre a la familia en caso de personas con padecimientos crónicos. Colóquese guantes según sea necesario. Evite compresión sobre determinadas zonas de la piel y facilitar la realización de algún procedimiento. Vigile el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.4. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Movilice con seguridad sondas o equipo médico de ser necesario. Use la mecánica corporal correctamente.4 2 Cambio de posición a los pacientes Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Explique al paciente que se realizara un cambio de posición. 3. Instrucciones de operación • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con personal adicional o en su caso (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Página 39 de 188 Clave: 2660-005-004 . Use los barandales según sea necesario.3. Proporcione bienestar físico y/o psicológico. Solicite ayuda al Auxiliar de Servicios de Intencia para mover a personas pesadas o que no puedan colaborar en el movimiento. Evalué su habilidad y fuerza física. Evalué la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento. Dé la explicación pertinente al paciente para que sepa cómo puede ayudar.

Incline el tronco hacia delante desde la altura de las caderas. cuando la persona es incapaz de colaborar. solicite la ayuda de otra persona. Sujete la sábana junto a los hombros y muslos del paciente. rodillas y los tobillos. Colóquese de cara a la dirección del movimiento y consiga un apoyo amplio. Use una sábana clínica en el caso de que sean dos enfermeras las que realicen el cambio de posición. • • • • • • • • Página 40 de 188 Clave: 2660-005-004 . de forma que pueda usarlos para empujar. Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela desde los hombros hasta los muslos de la persona. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada. cada enfermera debe doblar o enrollar la sábana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo más cerca posible del cuerpo del paciente. Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama. cruce sus brazos sobre el pecho. Solicite al paciente tense los músculos. Coloque un brazo debajo del cuello y hombro de la persona y el otro debajo de sus muslos y solicite cruce sus brazos sobre el tórax. Eleve a cabecera de la cama y proporcione los dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posición. Desplace a la persona hacia arriba de la cama. Ubíquese una enfermera a cada lado del paciente. desplace a la persona hacia la cabecera de la cama. Garantice el bienestar de la persona.• • • • • Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que el paciente pueda tolerar. Flexione las caderas. Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la cama. Retire la almohada y colocar en la cabecera de la cama.

juntas y con las palmas hacia arriba. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Coloque el brazo más cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del hombro más alejado. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada a la vez que tiramos del paciente directamente hacia nosotros. • • • • • Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de éstos hacia el lado de la cama. Página 41 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese lo más cerca posible del lado hacia el cual vamos a mover al paciente. Instrucciones de operación • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Incline tronco hacia delante. coloque su otro brazo debajo de las escápulas con la palmas hacia arriba y tirar de éstas hacia el lado de la cama. Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos citados con anterioridad. Solicite al paciente que tense los músculos. las rodillas y los tobillos. Colóquese guantes según sea necesario.4. Sitúe los brazos del paciente sobre su pecho. para lo cual se adelante un pie y se sitúa el peso del cuerpo sobre dicho pie. de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente hacia el lado de la cama.3. Retire la almohada y coloque en la cabecera de la cama. Consiga un apoyo amplio. desde las caderas.4 Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama. Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que la paciente pueda tolerar. Coloque los brazos y las manos por debajo de las escápulas del paciente.

• • • Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela bajo el tronco y los muslos de la persona. en el borde de la misma. Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados. • Página 42 de 188 Clave: 2660-005-004 .4. Coloque la mano libre sobre la cama. Colóquese guantes según sea necesario. coloque almohadas bajo las rodillas Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentada o según lo tolere.5 Ayudar al paciente a sentarse en la cama.• Garantice el bienestar del paciente. Arregle la ropa de cama según se requiera. Instrucciones de operación • • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. levante el barandal lateral y muévase hacia el lado opuesto de la cama. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Mueva las piernas y pies de acuerdo a lo descrito previamente. Eleve la piecera de la cama 30º. Nota: Use una sábana clínica para la tracción. Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio. en línea recta al hombro del paciente y úsela para empujar. con las palmas de las manos apoyadas sobre la cama. hasta situarla entre ambos omóplatos. Suba los barandales (si existen). para tirar de él hacia un lado de la cama. Coloque la mano más próxima al paciente por encima de su hombro más alejado de nosotros. mientras este se levanta y coloque una almohada bajo sus hombros. Enrolle la sábana lo más cerca posible del cuerpo del paciente y se tire primero de los hombros y después de los muslos hacia un lado de la cama. 3.

adopte una base de apoyo amplia. Contraiga los músculos y girar los muslos del paciente en dirección deseada. Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama. ponga un brazo debajo del brazo de éste y alrededor de la espalda y el otro por debajo de sus muslos. Página 43 de 188 Clave: 2660-005-004 .5 Posiciones del Enfermo Concepto: Posturas que se emplean en diversas situaciones terapéuticas. Instrucciones de operación • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con equipo especial (cuando se cuente con personal de camillería) .6 Sentar al paciente en el borde de la cama. Pida que apoye ambos pies en el banco de altura. Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio adecuado y se encuentre cómodo. hasta la posición más alta posible. quirúrgicas y patológicas para efectuar procedimientos específicos en el paciente. Levante la cabecera de la cama despacio. Colóquese guantes según sea necesario. Cubra piernas y pies. Objetivo: Proporcionar comodidad y mejorar la funcionalidad de aparatos y sistemas que permita identificar los puntos de apoyo para efectuar procedimientos específicos en el paciente Principios: Cualquiera que sea la posición que se otorgue deberá alinearse al cuerpo. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. junto a las rodillas.4.3. de cara a nosotros. Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama. Ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral. • • • • 3.

Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. 45º o al ángulo requerido o solicitado por el paciente. Alce la cabecera de la cama 30º. Coloque un dispositivo de apoyo por ejemplo una toalla enrollada. Toda posición debe tener una respuesta.Medidas de seguridad y control • • • • • Verificar que no se obstruya o limite el movimiento de las articulaciones La presión sobre nervios periféricos o su estiramiento pueden causar perdidas sensitivas o motoras. Reducir al máximo la presión sobre la piel. Coloque una o dos almohadas bajo las piernas que abarque desde las rodillas hasta los tobillos Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén flexionadas. Página 44 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque almohadas si es necesario bajo las manos y antebrazos hasta el codo. Coloque una almohada delgada bajo la cabeza del paciente o descanse la misma directamente sobre el colchón.5. Verificar que no se obstaculicen las vías respiratorias. contra los pies del paciente.1 Posición de Fowler Instrucciones de operación • • • • • • • • Pida al paciente flexione ligeramente las rodillas antes de alzar la cabecera de la cama. Compruebe que las caderas están situadas justo donde se articula la cama al alzar la cabecera. con un mínimo de contacto en los rebordes óseos. 3.

Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire. en pacientes que no puedan mover los brazos. Sitúe en el caso de que el paciente está inconsciente o presenta parálisis de las extremidades superiores las manos y los antebrazos (no los brazos) elevados sobre almohadas. dificultad respiratoria. Colóquese la enfermera en el lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y la más cerca posible de la cama. Registre los cambios de posición y cualquier signo de zonas sometidas a presión o de contracturas. que abarque desde las rodillas hasta los tobillos. coloque barandal de seguridad. acercándolo al borde de la cama. Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén ligeramente flexionadas. tensión de la musculatura del hombro.• Registre los cambios de posición y manifestaciones clínicas tales como. Página 45 de 188 Clave: 2660-005-004 . contracturas.3 Posición en decúbito prono Instrucciones de operación • • • • • Coloque la cama en posición horizontal. edema de manos y brazos. • 3. Apoye los pies del paciente sobre una toalla enrollada. y flexión de la muñeca.2 Posición de decúbito dorsal o supino Instrucciones de operación • • • • • Coloque una almohada de espesor adecuado bajo la cabeza y hombros del paciente. 3. signos de úlceras por presión. Coloque el tobillo y el pie más cercano del paciente por encima del otro pie y tobillo. Coloque una almohada bajo las piernas. Cruce el brazo más cercano del paciente por encima de su pecho.5. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies.5.

5. Coloque una almohada o cojín de posición a lo largo de la espalda del paciente para dar estabilidad a la posición. Página 46 de 188 Clave: 2660-005-004 . colocar barandales de seguridad. acercándolo al borde de la cama. la otra bajo su hombro proximal. Gire al paciente de manera que su cuerpo quede viendo hacia la enfermera. Posición de Trendelenburg Instrucciones de operación • Coloque la cama en posición horizontal. 3.5. Mueva al paciente (cuando se cuente con personal de camillería) al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire. Coloque una almohada o cojín de posición bajo la pierna y muslo superior de forma que la extremidad esté en plano paralelo a la superficie de la cama. Gire al paciente por completo hasta apoyarlo sobre su abdomen. coloque una almohada desde debajo de las rodillas hasta los tobillos.5.• • • Coloque una mano del paciente bajo la cadera distal. Gire la cabeza del paciente y coloque una almohada bajo su cabeza y bajo el abdomen un rollo o almohada para prevenir la hiper-extensión de la curvatura lumbar. Coloque una almohada o cojín de posición bajo el brazo superior. de tal manera que la cabeza y cuello estén alineados con el tronco. la otra bajo su hombro proximal. Coloque una mano del paciente bajo su cadera distal. • • • • • • • 3. Colóquese la enfermera del lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y lo más cerca posible de la cama.4 Posición en decúbito lateral Instrucciones de operación • • Coloque la cama en posición horizontal. Coloque una almohada bajo la cabeza del paciente.

Coloque si es necesario cojines para fijar la posición del paciente 3. Indíquele que flexione las rodillas y rote los muslos ligeramente hacia fuera.• • • Coloque al paciente en decúbito dorsal. apoyada en la cama coloque la pierna inferior ligeramente flexionada sin igualarla con la pierna superior. Coloque una almohada por debajo del tórax para proporcionar apoyo.7 Posición ginecológica Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal. los brazos cruzados por encima de la cabeza. • 3. Página 47 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque el brazo que esta bajo el cuerpo longitudinalmente por detrás de la espalda. Levante la piecera de la cama entre 30 y 45º.8 Posición genupectoral Instrucciones de operación • • Apoye al paciente a colocarse de rodillas con la parte superior del tórax descansando en la cama.5. Cubra cada pierna dejando expuesta únicamente la región genital.5.6 Posición de Sims Instrucciones de operación • Coloque al paciente en decúbito lateral (izquierdo derecho) con la rodilla superior ligeramente flexionada hacia el abdomen. 3. Ayude a la paciente a colocar sus piernas en el sitio adecuado en el caso que se utilicen pierneras. Cubra a la paciente del pecho y abdomen hasta por encima de las caderas. y el otro brazo flexiónelo y coloque la mano debajo de la mejilla.5.

3. Medidas de seguridad • Proporcionar al paciente el ambiente privado aunque adecuadamente supervisado.6 Prevención de caídas Concepto: Precaución especial en pacientes que presentan riesgo de caídas. temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetadas. Coloque al paciente en decúbito dorsal alineando sus extremidades. en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física.9 Posición de Rossier Instrucciones de operación • • • Coloque la cama en posición horizontal. Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama. Principio: En general todos los pacientes atendidos en un hospital corren el riesgo de tener caídas. Proteger al paciente. Objetivos: Disminuir el riesgo de que el paciente se lesione a si mismo o a otras personas. psicológicas y sociales son susceptibles de verse afectados por este tipo de accidentes.3. en especial quienes ya las han sufrido o que dadas sus características físicas. Mantener la seguridad. de tal manera que el cuello este en hiperextensión. cuando se realice manualmente. • • • Página 48 de 188 Clave: 2660-005-004 . en situaciones de emergencia o durante el traslado. Utilizar una sujeción adecuada. Vigilar color. Coloque bajo los hombros del paciente una almohadilla o un cojín para posiciones.5.

Seleccione la sábana (clínica o estándar) de acuerdo con la estatura del paciente. aplique talco con algodón o guata. Retire el brazalete. verifique las condiciones de la piel y en caso necesario aplique tintura de benjuí. Asegure la férula haciendo descansar la articulación en la parte media de la misma y fije el miembro a ésta. 3. verifique la movilización moderada del paciente.3 Con chaleco Instrucciones de operación • • • Coloque el chaleco al paciente con las cintas hacia atrás sin hacer presión. Centre el brazalete longitudinalmente en la articulación a inmovilizar. Fije las cintas laterales del sujetador a las soleras de la cuna o cama. Descubra el miembro que se va a inmovilizar.6.6. Página 49 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. dóblela a la mitad y colóquela sobre la cuna o cama.6. 3.2 Con sujetador Instrucciones de operación • • Descubra el miembro que se va a inmovilizar y coloque el sujetador intercalando las lengüetas sobre el miembro a nivel de la articulación.3. Vigile las condiciones locales de los miembros sujetos. Anude las cintas posteriores y entrecruce las laterales fijando los extremos a las soleras de la cama o cuna.6. ajuste y anude sin ejercer presión para evitar lastimar al paciente o modifique la circulación.4 Con férula de sujeción • • Use la férula adecuada al tamaño del miembro que se va a inmovilizar y protegerla con algodón o guata y venda.1 Sujeción con brazalete Instrucciones de operación • • • • • Efectúe las medidas generales de protección y seguridad necesarias.

Medidas de seguridad • • • • • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida. Evitar dar masajes en el punto de presión enrojecidos. temperatura e induración. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. maceración. codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión. eritema.1 Prevención de Ulceras por Decúbito Instrucciones de operación • • • Lleve a cabo las medidas generales de protección y seguridad requeridas. Principios: La fuerza que se ejerce de manera perpendicular a la piel provoca inmovilidad en el paciente La fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produce roses por movimiento o arrastre. sensación de picor o dolor y prominencias óseas (sacro.7. Objetivo: Evitar lesiones vasculares y como consecuencia isquemia en el paciente. tobillos.• Verifique que el procedimiento anterior no obstruya la circulación 3. excoriaciones. Página 50 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. Registrar el estado de la piel durante el ingreso del paciente y diariamente. Identificar el estado de la piel: sequedad. fragilidad.7 Prevención de Ulceras por Presión Concepto: Es la destrucción de tejido que ocurre cuando se restringe la irrigación sanguínea en una zona determinada debido a presión excesiva y prolongada. talón. Mantenga libre la cama de cualquier cuerpo extraño capaz de irritar la piel. Estire o cambie las ropas de cama cada vez que sea necesario.

si es necesario. Realice cambios de posición cada dos horas. Haga uso de almohadas y almohadillas como protección para evitar las presiones y como apoyo en las posiciones. Medidas de seguridad • • • • Valore el grado de movilidad de las articulaciones requeridas para deambular o para realizar ejercicio. El reposo intermitente y periódico en cama limita la actividad muscular. Aplique protectores para prominencias óseas. Objetivos: Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones. Página 51 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verifique los espacios para realizar la deambulación.• • • • • • • Mantenga seca la piel.8 Ejercicio y deambulación asistida Concepto: Serie de movimientos coordinados para restaurar. Principios: La actividad constante favorece el funcionamiento de aparatos y sistemas. aumentar o mantener el tono y la fuerza de los músculos. enrojecimiento o dolor articular. para eliminar el exceso de humedad. Disminuir el riesgo potencial de lesiones de la piel por falta de movilización. Valore la presencia de contracturas. El ejercicio moderado favorece la circulación sanguínea. 3. Mejorar el funcionamiento de otros sistemas orgánicos. Coloque neumáticos en los apoyos óseos cuando sea necesario. Aplique barreras de protección. Al inicio de la deambulación deberá ser asistida. en especial la de regiones prominentes. Ayudar al paciente a deambular con o sin dispositivos de apoyo. fíjelas para evitar su desplazamiento. Movilice al paciente con frecuencia y dele masaje por regiones en todo el cuerpo. y evite la fricción en los pliegues.

hasta que su mano esté bajo la cabeza.8. Coloque al paciente en decúbito supino y regréselo a esta posición después de cada movimiento. los movimientos rápidos pueden producir lesiones.1 Ejercicios pasivos Instrucciones de operación • • • • Sujete con firmeza las extremidades del paciente por encima y por debajo de la articulación para prevenir tensiones a lesiones musculares. Separe el brazo del cuerpo y diríjalo hacia la cabeza.8. lenta y rítmicamente. Mueva el brazo sobre el cuerpo hasta tocar la mano del paciente. Sujete la mano del paciente. Sujete la muñeca con una mano y con la otra movilice la articulación y los dedos. después enderécela. Página 52 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. Evite mover una parte del cuerpo más allá del grado de movilidad existente. dirija la mano hacia arriba (no mover el hombro). Coloque el brazo a nivel del hombro (90°) y flexione el codo de forma que el antebrazo forme un ángulo recto con el colchón. espasticidad o rigidez. Flexione el codo hasta que los dedos toquen la barbilla. Repita los movimientos con el brazo contrario.3. Movilice las partes del cuerpo suave.2 Ejercicio de hombros y codos Instrucciones de operación • • • • • • • • Mueva el brazo del paciente hacia arriba.

gire el pie hacia adentro y luego hacia fuera.3 Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos Instrucciones de operación • • • • Doble la muñeca hacia atrás. Mueva el pulgar hacia fuera y luego crúcelo hasta la base del meñique. Alinee la muñeca en línea recta con el brazo. la enfermera debe situar sus dedos sobre los del paciente y formar un puño. Coloque una mano en el arco del pie y la otra mano en los dedos del pie del paciente. Levante la pierna y doble la rodilla en dirección del abdomen. 3. Coloque la otra mano bajo la rodilla y sujétela. levante el pie de manera ascendente.4 Ejercicios de miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo la rodilla del paciente y la otra bajo el tobillo. 3.8. extienda los dedos simultáneamente. doble los dedos hacia delante y hacia atrás. apoye la pierna en la cama. estire la rodilla. baje la pierna. Doble la muñeca hacia delante. Rote la pierna hacia adentro y hacia fuera. dirigiendo las yemas hacia la palma de la mano. Desplace la pierna hacia fuera y luego crúcela por encima de la otra pierna. apoye la parte interna del antebrazo contra la planta del pie del paciente.8.8. Página 53 de 188 Clave: 2660-005-004 . al mismo tiempo flexione los dedos.3. Coloque una mano bajo el tobillo y la otra sobre el arco del pie.5 Ejercicios de tobillo y pie Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo el talón del paciente.

7 Deambulación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Coloque vendas elásticas en las piernas si fuese necesario.6 Ejercicios del cuello Instrucciones de operación • • • • Retire la almohada. 3.8. Asegúrese de que el paciente este bien cubierto con el camisón y de que use calzado apropiado.3. Coloque una mano bajo la cabeza del paciente y la otra sobre la barbilla. pero no lo deje solo. después vuelva a la posición inicial. Ayude al paciente a ponerse de pie a un lado de la cama o sentarlo al borde de la misma. pídale que se sujete de la cintura para aumentar su estabilidad en el caso de que el paciente presente debilidad o inestabilidad moderada. solicite una silla de ruedas e indíquele que baje su cabeza o ayúdele a adoptar una posición horizontal.8. Página 54 de 188 Clave: 2660-005-004 . antes de levantarlo de la cama. Valore al paciente en busca de datos de hipotensión ortostática. Mueva la cabeza hasta que la barbilla toque el tórax. si no mejora. asegurándose de que la cabeza del paciente no golpeará bruscamente con algún objeto. Anime al paciente para que camine sin ayuda. Coloque una mano en cada una de las mejillas del paciente y gire suavemente su cabeza hacia la derecha y a la izquierda. Entrelace el brazo con el del paciente.

8. Repita el movimiento para avanzar.8. Apoye el peso del cuerpo en los brazos y avance la pierna sin yeso. Vigile que el paciente evite caminar en suelos encerados o húmedos y alfombras. Repita el movimiento para avanzar. Desplace hacia delante (20-25 cm) ambas muletas y el pie y la pierna enyesadas. Desplace hacia delante la otra muleta y el pie y la pierna contra lateral.10 Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Instrucciones de operación • • • • • Instruya al paciente para apoyar todo el peso en la pierna que no tiene yeso. Mantenga limpios los extremos de las muletas para evitar que se tornen resbaladizas. Página 55 de 188 Clave: 2660-005-004 .8. Deambulación con muletas Instrucciones de operación • Vigile que cuando el paciente se detenga para descansar lo haga sin inclinar los hombros en las almohadillas de las muletas.3.9 Deambulación con muletas utilizando ambas piernas Instrucciones de operación • • • Enseñe al paciente a mover el pie y la pierna de un lado y la muleta del otro lado hacia delante y al mismo tiempo.8. los asideros y la pierna no enyesada con las muletas cerca del pecho. Enseñe al paciente que mueva siempre de manera simultánea las muletas y la extremidad con yeso. • • 3. 3. que se apoye en las muñecas.

esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. riñón o recipiente.3. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. se establecen diferentes parámetros que en condiciones normales se mantienen estables dentro de ciertos límites: la temperatura corporal. según el procedimiento. pañal.9 Signos vitales Concepto: Determina de manera general el estado fisiológico del organismo. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • • Verifique que el equipo este completo y en buenas condiciones de exactitud y de uso. tensión arterial y frecuencia cardiaca para valorar las condiciones del individuo y coadyuvar en el diagnóstico y pronóstico. termómetros bucal y rectal. soluciones antisépticas en casos específicos. la presión arterial y la frecuencia respiratoria. hoja de “Registros clínicos. Principio: Las constantes vitales se modifican en el individuo por diversas causas: fisiológicas. esfigmomanómetro (con brazaletes para pacientes adultos y pediátricos). Comunique al paciente las maniobras que va a efectuar. biauricular y aditamento pediátrico. Coloque al paciente en la posición requerida. Página 56 de 188 Clave: 2660-005-004 . recipiente con torundas de algodón. psicológicas y ambientales. reloj con segundero. bolsa para desechos. estetoscopio. lubricante. Haga la medición con la frecuencia que requiera el estado del paciente o la indicación médica. Mida los signos vitales cuando el paciente esté en reposo. patológicas. Equipo y material: Carro de Pasteur o charola. pluma. pulso. porta termómetro colectivo o individual. excepto en indicación médica precisa. cepillo y jabón. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. respiración. Objetivo: Identificar las características y variaciones de temperatura. cuadritos de papel. el pulso arterial (frecuencia cardiaca).

Registre la hora.9. Temperatura sensación (caliente. temperatura actual y calidad de pulsos periféricos (radial. 3. estado de conciencia. Valore el estado mental: alerta. Instrucciones de operación • • Valore estado periférico de la piel: Temperatura basal. color (enrojecida. orientado o comatoso. deshidratada). Mantenga el termómetro en la región oral. padecimiento y estados generales del paciente.• • • • • • • Elija el procedimiento y el equipo indicado según edad. • • Página 57 de 188 Clave: 2660-005-004 . Conserve el equipo en óptimas condiciones de uso. Para todas las mediciones: • • Verifique que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35ºC antes de colocarlo en la región oral. Verifique los datos cuando exista duda sobre la medición. pedial). escalofríos (presencia o ausencia). húmeda. rectal o axilar. labios secos. Avise al responsable del servicio y al médico en caso de existir alguna alteración en las cifras y características de los signos vitales. pálida. rectal y axilar). rectal o axilar durante el tiempo suficiente para registrar la temperatura (tres a cinco minutos). somnoliento. seca). la fecha de la medición y las características de los signos vitales en la hoja “Registros Clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” Proporcione comodidad al paciente al finalizar el procedimiento. De al equipo los cuidados necesarios al terminar cada procedimiento. confuso. Valore la presencia de signos de deshidratación: boca reseca. fría. Valore las características de la piel y circulación: turgencia (normal.1 Medición de Temperatura Corporal (oral. cianótica).

Sujete a los niños o lactantes con firmeza mientras el termómetro se encuentre en el recto. Repita la acción hasta que el mercurio esté por debajo de 35ºC.4. Tome el termómetro y verifica la lectura de la temperatura del termómetro. Lubrique el termómetro antes de introducirlo en región anal. • 3.3 Temperatura rectal Instrucciones de operación • • • Tome la temperatura rectal en pacientes que no tengan patología rectal. cirugía rectal o trastornos convulsivos.3. calientes o hayan fumado. Corra las cortinas antes de tomar la temperatura rectal o colocar el termómetro en la región anal. Sacuda el termómetro para que baje el mercurio (si es necesario) sujetando el termómetro entre el pulgar y el índice y por el extremo más alejado al bulbo.9. Explique al paciente el procedimiento para tomar la temperatura de acuerdo a la técnica específica.9. Hacer movimientos de la muñeca secos y hacia abajo.2 Temperatura oral Instrucciones de operación • Tome la temperatura oral en pacientes mayores de 6 años que estén conscientes y que no tengan alguna patología o cirugía oral y que no presenten alteración neurológica Deje pasar como mínimo 5 minutos antes de tomar la temperatura oral en pacientes que estén ingiriendo líquidos fríos.9. 3. Página 58 de 188 Clave: 2660-005-004 • . Temperatura axilar Instrucciones de operación • • • • • Sujete el termómetro cuado se trate de personas que no razonen.

entre la traquea y el músculo • • • • • • • • Página 59 de 188 Clave: 2660-005-004 .10 Medición de la frecuencia del pulso Concepto: Es la expansión intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por el corazón. edema. gasas o torundas y reloj con segundero Medidas generales de seguridad y control • Valore características de piel y circulación: turgencia normal. Compare pulsos bilaterales si el caso lo amerita. Objetivo: Identificar las pulsaciones de los latidos del corazón para determinar la frecuencia cardiaca Principios: Los dedos pulgar e indice tienen pulsaciones propias El estrés y ejercicio acelera las pulsaciones. Temporal. volumen y elasticidad. temperatura sensación: caliente. fría. pálida.) Valore características del pulso: ritmo. sobre el hueso temporal del cráneo. Espere de 10 a 15 minutos para tomar el pulso en pacientes que han realizado alguna actividad que pueda modificar frecuencia o ritmo. llenado capilar (normal < 3 seg. del cuello. Tome el pulso durante 60 segundos cuando es irregular. Parte lateral esternocleidomastoideo. superior y lateral al ojo. color: enrojecida. escozor. hormigueo. Carotídeo. medio y anular para valorar el pulso periférico. seca. Una presión fuerte limita la percepción del pulso débil Equipo y Material: Prepare estetoscopio. cianótica. deshidratada. antiséptico. parestesia: entumecimiento. Utilice la punta de los dedos índice. Tome el pulso apical en lactantes y niños pequeños antes de evaluar la temperatura corporal.3. húmeda.

• Instrucciones de operación • • Proporcione un ambiente seguro. o sentado en una silla al borde de la cama o la camilla. Volumen: el pulso normal se percibe mediante una presión moderada y la fuerza es la misma en todos los latidos. (se palpa con mayor facilidad si se flexiona ligeramente la rodilla de la persona). frecuencia. en el lado del pulgar. por detrás de la rodilla. tranquilo y confortable. ritmo y volumen de pulso así como la región de la toma. Cuente durante treinta segundos el pulso cuando es regular. Sobre la línea imaginaria del dorso del pie. Registre los datos pertinentes.• • • • • • • • • • • • • Braquial. Femoral. Pedio. con la cabecera de la cama elevada. Tibial posterior. La pared arterial normal es suave y recta. un pulso normal presenta intervalos iguales entre latidos. por detrás del maléolo medial. en la superficie medial del tobillo. desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primero y segundo dedos del pie. por encima de los huesos del pie. sobre la arteria femoral a lo largo del ligamento inguinal. un volumen de pulso fuerte significa un pulso lleno. en la cara interna de la muñeca. Evalúe la pared arterial: comprima la arteria con firmeza y mueva un dedo en dirección distal al corazón. Si es irregular cuente los latidos durante un minuto. Página 60 de 188 Clave: 2660-005-004 . Mientras que un pulso que se oblitera con facilidad es un pulso débil. a lo largo de la arteria. Coloque al paciente en decúbito supino. en la cara interna del músculo bíceps del brazo o medial al espacio antecubital (hueco del codo). a lo largo del hueso radial. Evalúe el ritmo y el volumen del pulso. Presione los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso (onda pulsátil de la arteria). Radial. Poplíteo. Ritmo: mediante la palpación de los intervalos entre latidos.

Registre los datos pertinentes del registro del pulso apical. ritmo y fuerza del latido cardiaco. Enseñe al niño el procedimiento acorde a la edad. Frote la campana del estetoscopio sobre la palma de la mano durante un momento para disminuir el frío del metal del diafragma. Cuente los latidos durante treinta segundos si el ritmo es irregular o si se mide el pulso apical en un lactante o un niño. en dirección del conducto auditivo o ligeramente por delante.11 Medición de la frecuencia respiratoria Concepto: Es el número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso específico que se expresa en el total de respiraciones durante un minuto. Objetivo: Determinar el proceso fisiológico del organismo humano a través de la inhalación y exhalación. Limpie los auriculares y la campana del estetoscopio con un antiséptico. Cuente los latidos cardíacos durante sesenta segundos. para facilitar la audición. Valore frecuencia. 3. Introduzca los auriculares del estetoscopio en las orejas.• • • Coloque al recién nacido en decúbito supino para la valoración del pulso apical y ofrezca algún objeto tranquilizador en caso de llanto o intranquilidad. medio y anular suavemente sobre el punto del pulso. Página 61 de 188 Clave: 2660-005-004 . línea media clavicular. 3. Apoye la punta de los dedos índices. Ponga el diafragma del estetoscopio sobre el pulso apical y escuche los tonos cardíacos. Ubicado en el vértice del corazón. por debajo del cuarto o quinto espacio intercostal.10.1 Pulso Apical • • • • • • • • • Localice el pulso apical. en el lado izquierdo del tórax.

Principio: Una buena respiración favorece la liberación de secreciones. Una expansión forzada produce resistencia a la salida del aire y obliga al paciente a esforzar su expiración. Equipo y Material: Prepare reloj con segundero y estetoscopio Preparación del ambiente: Propicie un ambiente libre de ruidos y con luz adecuada Preparación física: Coloque al paciente en semi-Fowler Elija un momento adecuado para tomar la frecuencia respiratoria. De un espacio de cinco minutos entre la actividad física y la toma de la frecuencia respiratoria para que la frecuencia acelerada se normalice. Valoración de Enfermería Valora vía aérea, nasal (aleteo), oral, ritmo; regular e irregular, frecuencia por minuto, amplitud; disminuida, aumentada, asimétrica, simétrica, sonidos respiratorios; disminuido, ausente, anormal, estertores; grueso, medio, fino (jadeos). Valore estado circulatorio Color de la piel; dentro de límites normales, pálido, cianótico (central o periférico). Valore estado mental; alerta, agitado o presenta ansiedad. Medidas Generales de Seguridad • • • Coloque al paciente en posición de semi-fowler y evite ropa muy ajustada. Valore la capacidad del paciente para realizar actividades de forma independiente. Evite que el paciente este consciente de que esta contando su frecuencia respiratoria.

Instrucciones de operación • • Coloque el brazo del paciente sobre su propio tórax y observe los movimientos del mismo, mientras se toma el pulso radial. Observe en el niño los movimientos de ascenso y descenso del abdomen.
Página 62 de 188 Clave: 2660-005-004

• • •

Cuente durante treinta segundos la frecuencia respiratoria siempre que sea regular y sesenta segundos cuando ésta sea irregular. Valore las características de la respiración, tales como; profundidad, ritmo (regular e irregular) y sonidos respiratorios. Registre los datos pertinentes como; frecuencia, profundidad, ritmo y características.

3.12 Medición de la presión arterial Concepto: Es la medición de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo, esta determinada por la fuerza y el volumen de sangre bombeada, así como el tamaño y la flexibilidad de las arterias. Objetivo: Obtener la medición diastólica y sistólica que presenta el cuerpo humano para valorar la presión arterial. Principios: La toma de la presión arterial en diferentes posiciones da como resultado cifras variadas. Un estado de ansiedad o temor altera significativamente el resultado. La salida de aire demasiado rápida o en saltos limita la ocultación de la presión. Equipo y Material: Prepare y verifique la funcionalidad del esfigmomanómetro de mercurio calibrado y estetoscopio. Preparación física: Asegúrese que el paciente no ha fumado, ingerido cafeína o realizado actividad física durante treinta minutos previos a la valoración de la presión. Explique al paciente el procedimiento para valorar la tensión arterial Valoración de Enfermería Valora la presencia de; cefalea, fosfenos, acúfenos, epistaxis, fatiga, taquicardia, mareos, confusión mental, intranquilidad. Valora características de la piel y circulación: Turgencia; normal, deshidratada; temperatura sensación: caliente, fría, húmeda, seca; color: enrojecida, pálida, cianótica, llenado capilar: normal < 3 seg.

Página 63 de 188

Clave: 2660-005-004

Medidas Generales de Seguridad • Verifique que el globo del manguito rodea por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo. No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una camisa remangada constriña el brazo. Verifique que el paciente no haya comido en abundancia, ni fumado ,ni bebido alcohol, café ni haya realizado ejercicio; deje transcurrir treinta minutos para realizar el procedimiento Sujete el brazo izquierdo a nivel del corazón, reposándolo sobre una superficie plana para realizar la medida. Reporte inmediatamente cifras de presión que indiquen hipotensión o hipertensión. Efectúe la determinación de tensión arterial en extremidades que no tenga vías intravenosas, derivaciones, edema, lesión o parálisis.

• • •

Instrucciones de operación • • • • El aparato deberá estar a la altura de los ojos del observador. Coloque al paciente sentado con el brazo izquierdo en semiflexión, con la palma de la mano hacia arriba y el antebrazo a la altura del corazón. Coloque el brazalete dejando libre la fosa antecubital. Palpe la arteria braquial a lo largo de la cara interna del brazo, enrolle el brazalete alrededor del brazo, procurando que quede bien ajustado y sin arrugas. El borde inferior del brazalete debe quedar unos 2.5cm por encima del espacio antecubital en el adulto y de 1cm en el lactante. Palpe la arterial braquial con la punta de los dedos índice y medio. Asegure que el estetoscopio cuelgue libremente desde las orejas hacia el diafragma. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el punto del pulso braquial. Sujete la campana entre el pulgar y el índice. Bombee aire al brazalete hasta que la presión registrada por el esfigmomanómetro sea de unos 30 mm Hg por encima de la cifra en la que desaparece el pulso braquial.

• • • • •

Página 64 de 188

Clave: 2660-005-004

a continuación desinfle el brazalete por completo y con rapidez.20 mm Hg por debajo del último ruido con el fin de confirmar su lectura. con la rodilla ligeramente flexionada. de manera que el globo quede sobre la parte posterior del muslo. ésta es la presión diastólica. • • Enrolle el brazalete alrededor de la parte media del muslo. Escuche a medida que desciende la presión el inicio de cómo mínimo dos latidos consecutivos (ruidos de Korotkoff). se expresa como las contracciones por minuto Objetivo: Valorar el número de contracciones por minuto que presenta el paciente. Página 65 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • 3. 3. si se trata de la primera exploración a la que se somete al paciente repítala en el brazo contralateral (la diferencia de presión entre ambos brazos no debe ser mayor de 10 mm Hg. Espere de 1 a 2 minutos antes de realizar otra medida. Registre en Formato “Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” informe de los datos pertinentes de la valoración.13 Medición de la frecuencia cardiaca Concepto: Es el numero de veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras en un determinado tiempo.• • Abra la válvula del manguito lentamente. para que la presión disminuya de 2 a 3 mm Hg por segundo. ésta es la presión sistólica. Durante la actividad física nos refleja pulsaciones altas. Continúe auscultando hasta que la presión descienda de 10 . Ausculte la presión de acuerdo con las indicaciones previas. Principio: Las pulsaciones de un ser humano son variables de acuerdo a diferentes circunstancias. Escuche la amortiguación de los ruidos.1 Tensión arterial en el muslo Instrucciones de operación • Ayude al paciente a colocarse en posición de decúbito prono o supino.12. establezca la marca más próxima del manómetro y registre siempre la lectura de presión arterial en números enteros.

Principio Las medidas antropométricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo. 3. hoja de registros. toalla de papel kraft. Integre el equipo y trasládelo a la Unidad del paciente. Cuente durante un minuto los latidos cardiacos. cinta métrica. Descubra la región torácica y coloque la cápsula del estetoscopio en el área precordial del paciente. Cambie el papel o pañal usado como protector en cada paciente para evitar infecciones intrahospitalarias. Objetivo: Detectar las variantes de estos signos para relacionarlas con las cifras aceptadas como normales. pesabebés o de precisión.Instrucciones de operación • • • Cumpla con las medidas generales de seguridad y control correspondientes. cobertor auxiliar (para bebés).14 Somatometría Concepto: Son las acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano: peso. Equipo y material: Báscula con estadímetro. escuche las características y regístrelas. Verifique la exactitud de los elementos para la medición. Maneje cuidadosamente el equipo de medición. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. gancho o hamaca de lona. Proteja al paciente durante las maniobras. regla. pluma. Página 66 de 188 Clave: 2660-005-004 . talla. perímetros y segmentos.

Página 67 de 188 Clave: 2660-005-004 .1 Medición de peso Instrucciones de operación Para adultos. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. con maniobras gentiles y sin riesgo para el lactante. Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo frente a la escala. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente.• • • • • Informe al paciente de acuerdo con su edad y condiciones las acciones que e va a realizar. Ayude al paciente a vestirse y déjelo cómodo. Lea la cifra y anote el resultado en la hoja de registros. Desvista al paciente y colóquelo sobre la báscula pesabebés debidamente protegido. 3.14. Deje el equipo limpio. en orden y en su lugar. bajando el estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Instrucciones de operación Para niños: • • • Verifique la calibración de la báscula. Efectúe los registros en la hoja registros clínicos. Repita la medición. si se esta utilizando una bascula con estadímetro efectuar la medición de talla. Efectúe la medición. • • • • • Verifique la calibración de la báscula. en caso de duda.

Efectúe la medición. Coloque al niño desnudo en la hamaca y colgar ésta del gancho. Efectúe registros clínicos de Enfermería y especificar si se pesó al niño con algún aditamento. Retire al niño de la hamaca y déjelo cómodo Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora y registre el peso. sondas. Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora. colóquela sobre la cúpula e introduzca el gancho por el orificio respectivo. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Proceda a realizar lavado de manos. Peso en incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Saque la báscula del gabinete. tubos de derivación y otros.14. Efectúe la lectura del peso y anótela en la hoja de “Registros clínicos. Haga la aclaración en el registro cuando el paciente tenga instalada venoclisis.2 Medición de talla En adultos. férula. 3. Página 68 de 188 Clave: 2660-005-004 . Efectúe los registros en la hoja ”Registros clínicos. Instrucciones de operación • Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. Nivele la báscula y retire la hamaca.• • • Mantenga la mano izquierda por encima del cuerpo sin tocarlo a fin de protegerlo y con la derecha equilibre el peso.

• • • •

Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo de espalda a la escala. Coloque al paciente en posición erecta, de espaldas al estadímetro. Baje el marcador del estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Asista al paciente para que baje de la báscula con estadímetro.

En recién nacidos y lactantes. Instrucciones de operación • • Extienda sobre la mesa de exploración pediátrica el papel kraft e instale al niño en decúbito dorsal. Coloque al niño de tal manera que la parte más alta de la cabeza esté en contacto con la parte fija y los pies hacia la parte móvil, ajustando éste a la altura de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Extienda la cinta métrica desde la parte más alta de la cabeza hasta el nivel de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Regrese al niño a su cuna. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

• • • • •

314.3 Medición de perímetros Cefálico (medición de la circunferencia del cráneo). Instrucciones de operación • Coloque la cinta métrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte media de la frente, sin apretar.

Página 69 de 188

Clave: 2660-005-004

• • • • • • •

Haga la lectura y retire la cinta. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Toráxico (medición del contorno superior del tórax). Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra el tórax. Deslice la cinta métrica debajo del tórax y colóquela a nivel de las tetillas. Haga la lectura y retire la cinta. Realice los registros correspondientes.

Medición del contorno del abdomen Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra la región abdominal. Ayude al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta métrica por debajo del paciente y colocarla sobre la cicatriz umbilical. Efectúe la lectura y registre los datos en la forma “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. Haga esta medición en el caso del recién nacido que aún tenga cordón umbilical, en la parte superior del muñón.

Miembros toráxicos Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sentado. Deje que el brazo caiga libremente a lo largo del cuerpo. Coloque la cinta métrica alrededor del brazo, a la mitad de la distancia entre el acromion y el olécranon. Efectúe la misma maniobra del olécranon a la región escápula humeral de acuerdo con indicación médica.

Página 70 de 188

Clave: 2660-005-004

Lleve a cabo la lectura y regístrela.

Miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra los miembros inferiores. Coloque la cinta métrica alrededor de la parte media del muslo y del tercio superior de la pierna. Efectúe la lectura y regístrela. en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

Medición del segmento inferior Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal, si es necesario, descubra la región. Instale la regla sobre la sínfisis pública y mida la distancia que hay de allí al borde al borde inferior del talón, con los pies en ángulo recto. Sostenga con una mano el pie y deslice la cinta métrica o regla del borde superior del primer ortejo al borde inferior del talón.

3.15 Aplicación de calor y de frío Concepto: Es la aplicación de agentes físicos (frío o calor) con fines terapéuticos en una determinada región del organismo. Objetivos: Elevar o disminuir la temperatura corporal. Ocasionar vasodilatación o vasoconstricción de una zona específica. Disminuir dolor, cogestión e inflamación en una región anatómica. Principios: El frío produce en los tejidos una disminución del riego sanguíneo. La circulación sanguínea se estimula por la aplicación de frío o calor.

Página 71 de 188

Clave: 2660-005-004

Equipo y materiales: Bolsa o collar para hielo o agua caliente. Traslade el equipo a la unidad del paciente en carro de transporte. Evite corrientes de aire y enfriamientos. jarra. dos pinzas de forcipresión. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería cada vez que se otorgue atención. Detecte la presencia de manifestaciones locales o generales como respuesta al tratamiento. hule auxiliar. carro transporte. Verifique que las bolsas para hielo o agua caliente (fuentes de calor o frío) estén en óptimas condiciones de funcionamiento. Vigile constantemente la región del paciente en donde esté colocada la fuente de calor o frío. pañal. lebrillo o tina. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos cuentas veces sea necesario. compresa. recipiente con cubos de hielo o agua fría. fundas específicas. Lave y realice asepsia de la región en presencia de heridas en la zona de aplicación de frío o calor y previa indicación médica. Página 72 de 188 Clave: 2660-005-004 . sábana y cobertor de algodón. Proteja y respete la individualidad del paciente. aro protector de diferentes tamaños y lámpara. Deje cómodo al paciente cada vez que se le atienda. Lleve a cabo los cuidados de aseo terminal y mantenimiento del equipo al finalizar la actividad. Renueve el hielo o agua caliente cada vez que sea necesario. venda de fijación. toallas. Evite la salida de líquido frío o caliente de los recipientes correspondientes. silla o banco de altura. Explique al paciente o al familiar la razón del procedimiento si su edad o las condiciones generales del paciente lo permiten.

a una distancia mínima de 50 cm. Verifique o coloque capuchón (protector) en la lámpara y dé la altura requerida con el tubo flexible. Observe durante dos o tres minutos las reacciones generales y locales del paciente. Seque con el lienzo la parte externa de la bolsa y protéjala.15 1 Aplicación de calor o frío con bolsas Instrucciones de operación • • • • • • • Lleve a cabo las medidas de control y seguridad pertinentes. Cuide de no colocar la lámpara sobre el paciente. Coloque en un lebrillo los trozos de hielo y páselos por agua para quitarle las puntas. Conecte la lámpara y dirija los rayos calóricos hacia la región señalada. Coloque al paciente en la posición adecuada para recibir el calor. Página 73 de 188 Clave: 2660-005-004 .2 Aplicación de calor con lámpara de pie Instrucciones de operación • • • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad conducentes. 3. saque el aire y cierre herméticamente. Llene las bolsas en dos terceras partes con hielo o con agua caliente. Instale la bolsa en el sitio indicado y fíjela si es necesario. según sea el caso.3.15. al concluir el tratamiento. Vacíe el agua y coloque la bolsa o collar con el cuello hacia abajo hasta que se seque. verifique que la piel de la región no tenga pomadas o aceites. Coloque al paciente en la posición requerida.

• Página 74 de 188 Clave: 2660-005-004 . cúbralo con las ropas correspondientes y gradúe la temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del paciente. compresa o pañal en el lebrillo. Coloque al niño en la cuna. de acuerdo con la indicación medica.3 Aplicación de calor por cuna térmica Instrucciones de operación • • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad requeridas. use pinzas para exprimir si se trata de agua caliente. Coloque en un lebrillo agua fría. Coloque la toalla. retírelo de esta y vigílelo durante las 24 horas posteriores 3.15. Conecte el cable a la corriente eléctrica y accione el termostato colocándolo en el puerto máximo de la escala reguladora. Mantenga en el lebrillo una prenda de ropa de las enunciadas para realizar los cambios en forma alterna. frías o calientes Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad pertinentes.4 Aplicación de compresas húmedas. Proteja la ropa de cama con hule clínico según el sitio seccionado. Apague la cuna térmica cuando el niño regule su temperatura. Sumerja y exprima la toalla. compresa o pañal adecuadamente en la región seleccionada. Descubra y prepare la región. Cubra los pies del paciente con control por hipertermia.15. cada vez que sea necesario de acuerdo con el control y la indicación médica. helada o caliente. Vista la cuna térmica con la técnica descrita en la Unidad del paciente.3.

pijamas. accesorios: varillas portasueros. La comunicación efectiva disminuye la ansiedad. sujetadores. 3.5 Sediluvio Instrucciones de operación • • • • • • Coloque el lebrillo o recipiente en la taza del sanitario.15. El vehículo empleado en óptimas condiciones evita el riesgo de accidentes. la silla o el banco de altura. camisón. Los cambios bruscos de temperatura afectan las terminaciones nerviosas. cobertor. Ayude al paciente a levantarse y proporciónele toalla para el secado. Principios: La relajación muscular es el resultado de la correcta alineación anatómica-fisiológica de las diferentes partes del cuerpo. Vierta agua fría. documentos del paciente. Equipo y materiales: Cama para adulto o pediátrica con barandales. incubadora portátil. bata. Asista al paciente en su preparación física y ayúdelo a sentarse en el lebrillo. Página 75 de 188 Clave: 2660-005-004 . Mantenga la temperatura del agua. silla de ruedas. camilla para adulto o pediátrica con barandales.3. Objetivo: Hacer llegar al paciente con oportunidad y libre de riesgos a los servicios de diagnostico y tratamiento que requiera durante su traslado. agregando agua caliente cuantas veces sea necesario.16 Traslado de paciente adulto o pediátrico Concepto : Son las maniobras que se efectúan para movilizar al paciente de un lugar a otro dentro de la misma Unidad o a otro centro hospitalario. caliente o solución medicamentosa (según el caso) hasta la mitad del lebrillo o recipiente. sábanas. pierneras y cubrecabello. ropa de cama y objetos personales para adulto o niño: colcha. Proporcione ayuda o vístalo si es necesario. pañal.

Valore las condiciones generales del paciente antes del traslado. confirmar la indicación del procedimiento. Comunique al paciente la razón del traslado cuando sea posible. si es a un estudio de gabinete de diagnóstico o tratamiento. Si es a un servicio de hospitalización de la Unidad corroborar que la cama se encuentre disponible. Corrobore que el vehículo y los aditamentos estén en óptimas condiciones de funcionalidad y protegidos con las ropas necesarias. Compruebe que al inicio de la maniobra el vehículo que se va a utilizar tenga freno puesto. solicite al personal de intendencia que lo inmovilice manualmente.Medidas generales de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de las instalaciones generales y especificas que requiere el paciente antes de se instalado en su unidad. Verifique el motivo de traslado. Verifique la adecuada preparación. Verifique signos vitales. • • • • • • • Vista al paciente considerando el motivo de traslado. Verifique la identificación del paciente y el motivo del traslado con el expediente clínico. Página 76 de 188 Clave: 2660-005-004 . Respete en todo momento la individualidad del paciente. en caso de que dicho vehículo no cuente con este aditamento. Instrucciones de operación • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento y tantas veces como sea necesario. Establezca diálogo cuando las condiciones del paciente lo permiten para mantenerlo en tiempo y espacio al paciente durante el traslado. Solicite al personal de Intendencia lleve el vehículo que se va a utilizar a la Unidad del paciente. Aplique los principios de la mecánica corporal.

16. Acompañe al paciente en su traslado cuando sea necesario y tratándose de casos pediátricos. se proveerá de equipo rojo (paro cardiorrespiratorio) y se hará acompañar por el médico. Calce las sandalias al paciente. lo acompañara la enfermera. 3.2 Traslado en cama o cuna Instrucciones de operación • Utilice este medio cuando las condiciones del paciente sean tan delicadas que no permitan su movilización. Aplique las medidas generales de control y seguridad que se requieran. Conozca previamente la funcionalidad de los vehículos. colóquele la bata respetando su individualidad. Designe un lugar para el estacionamiento de camilla y sillas de ruedas. el traslado se hará en su propia cama o cuna. 3. extremar las precauciones. Nota: cuando las condiciones del paciente lo requieran. Establezca comunicación durante el traslado para proporcionar apoyo emocional. Página 77 de 188 Clave: 2660-005-004 . Efectué los registros de enfermería correspondientes. por lo que deben ser valoradas momentos antes del traslado.16.• Verifique que los tratamientos específicos no sean interrumpidos durante el traslado. Compruebe al regreso del paciente. Cubra al paciente. • • • • Reinstale al paciente en la Unidad a su regreso y compruebe el cumplimiento de la terapéutica médica. su instalación y comodidad en su Unidad.1 Traslado por deambulación Instrucciones de operación • • • • • • • Utilice este medio cuando las condiciones generales del paciente lo permitan. y cuando se trate de casos críticos.

Vista la camilla con el procedimiento de cama post anestesia. Alinee la camilla paralela a la cama de manera que el acordeón quede en el extremo distal del paciente.16.3 Traslado en carro-cuna colectivo Instrucciones de operación • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad y cubra cada uno de los colchones de los diferentes compartimientos. Página 78 de 188 Clave: 2660-005-004 . Aplique las medidas generales conducentes y cubra la parte superior de la cama o cuna en forma de pabellón. 3. auxiliándose de una silla para colocar la ropa limpia.4 Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa Instrucciones de operación • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad de acuerdo con el caso. Cumpla con las medidas generales conducentes. Vigile las condiciones generales del paciente durante el trayecto y en el tratamiento o estudio diagnóstico para el cual fue requerido. Cubra la parte superior del carro-cuna en forma de pabellón. al entregarlo a la madre y al reinstalarlo en su Unidad. Coloque al recién nacido en cada uno de los compartimientos en forma individual.• • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad conducentes.16. el funcionamiento de las instalaciones generales y específicas que requiera. 3. Verifique al regreso del paciente y una vez instalado en su unidad. Corrobore que los barandales ofrezcan el máximo de seguridad. Vigile las condiciones del recién nacido durante el trayecto.

Prepare la silla de ruedas con sábana en forma de acordeón hacia el centro.5 Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa Instrucciones de operación • • Efectúe las medidas generales procedentes. se realizará esto con participación del personal de Intendencia. Sujete al paciente a la camilla y si es necesario. Coloque al personal de Intendencia en la cabecera de la camilla para que sosteniendo la cabeza y los hombros del paciente con la sábana clínica efectúe el siguiente paso en forma simultánea con la enfermera. asistirlo. Coloque la silla de ruedas abierta cerca de la cama. Fije los pies. Auxilie al paciente a bajar de la cama utilizando el banco de altura y colóquele en la silla de ruedas. Nota: para pasar al paciente de la camilla a la cama se efectúan las maniobras descritas en el procedimiento de cama o cuna a camilla.• • Solicite al paciente se coloque en decúbito dorsal si sus condiciones generales lo permiten. lateralmente como la piesera. de preferencia en la cabecera en forma lateral. en caso contrario.16. • • • • • 3. extienda sobre ésta el acordeón lateral e introduzca los extremos debajo del colchón. cuando éste imposibilitado para hacerlo. la piesera y cobertor cuando las condiciones del clima en el recorrido del paciente así lo ameriten. mismos que sostiene la enfermera con la sábana clínica y con movimientos gentiles y simultáneos a la persona de Intendencia efectúe el traslado a la camilla. • • Página 79 de 188 Clave: 2660-005-004 . Deslice la ropa de cama hacia la piecera y pídale al paciente que se traslade a la camilla. Fije los barandales. Realice el arreglo de la cama de acuerdo con los procedimientos establecidos. las laterales.

Nota: para el traslado de la silla de ruedas a la cama o cuna se realizaran las maniobras descritas anteriormente en este procedimiento. Verifique que cuente con tanque de oxígeno lleno y con manómetro en buenas condiciones. cuando las condiciones de éste así lo requieran. Oriente al paciente en el manejo de la silla de ruedas cuando la utilice por indicación de reposo relativo. Cierre la cubierta de la incubadora y administra oxígeno en la dosis indicada. Utilice la ropa de protección del paciente en silla de ruedas (colcha. Cubra al paciente con las ropas. cobertor. siéntenlo en la cama y tómelo por debajo de los dos brazos (región axilar) indíquele que coloque uno de los brazos sobre el hombro de la enfermera o la persona de Intendencia. Instale al niño con movimientos gentiles y sólo los necesarios.6 Traslado en incubadora portátil Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique y corrobore la identidad del paciente. Aplique las medidas generales de control y seguridad que el caso amerite. sábana). doblando el extremo inferior sobre los pies y cruce los laterales sobre la cara anterior del cuerpo del paciente. • • • • • 3.16. extremando las precauciones y la vigilancia. Mantenga la incubadora precalentada y con la ropa apropiada.• Asista al paciente cuando por sí mismo no pueda pasar de la cama a la silla de ruedas. Página 80 de 188 Clave: 2660-005-004 . Trasládelo lo más rápido posible. Verifique que los pies queden en los soportes correspondientes. en estado de convalecencia o por limitación parcial. Levante al paciente suavemente pero con firmeza a la posición de pie y ayúdele a girar el cuerpo para que se siente cómodamente en la silla.

cubiertos.3. tripié o gancho portasuero. goteros con protector de hule y polietileno. solicitudes de dietas y formulas lácteas ordinarias y extraordinarias.17 Alimentación del paciente Concepto: Son las maniobras que se realizan para seleccionar y dotar al organismo del paciente con los elementos nutritivos necesarios para la vida Objetivos: Proporcionar la dieta prescrita de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. Transcriba la indicación medica a la solicitud de dietas o formulas lácteas (ordinaria o extraordinaria) en el momento en el que se genere la orden. Página 81 de 188 Clave: 2660-005-004 . Integre y lleve el equipo correspondiente a la Unidad del paciente. sábana clínica. así como al familiar. agua bidestilada. cuchara. Promover hábitos higiénico-dietéticos a pacientes y familiares. leche preparada y dietas. Medidas generales de control y seguridad. bolsa de desechos. a diferencia de alguno de ellos que por fenómenos alérgicos ocasionan alteraciones que pueden producir la muerte. recipientes con torundas con agua destilada. pinza de forcipresión. Evite que se lleven a cabo actividades de limpieza durante la ingesta de alimentos de los pacientes Lávese las manos antes y después de cada procedimiento y cada vez que sea necesario. frasco o bolsa para alimentación por gastroclísis. lienzo o servilleta. vaso graduado de cristal. Principio: Los alimentos contienen nutrientes que al ser introducidos en el organismo se transforman en sustancias esenciales para la vida. Realice el trámite administrativo para que la dieta sea suministrada en forma oportuna por el servicio correspondiente. sondas gástricas de diferentes calibres. compresa hendida. babero. Equipo y material: Carro de transporte. popote. charola. baño maría. • • • • • • • Verificar el plan de atención del paciente en relación a la dieta prescrita. riñón. mesa puente. jeringa estéril de 20l ml. recipientes con torundas secas. durante su estancia hospitalaria. Explique al paciente la razón del procedimiento si la edad y condiciones generales lo permiten.

Indique al paciente que se lave las manos antes de iniciar la alimentación y asistirlo si es necesario.17. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. Página 82 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque al paciente en posición de Fowler en la cama. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. cuna. Registre las observaciones correspondientes al término de cada procedimiento en la hoja de registros clínicos. problemas de masticación. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse.• • • • • • • • • • Constate la identidad del paciente antes de iniciar el procedimiento. Elimine objetos desagradables de la unidad del paciente (ejemplo cómodo. lienzo o toalla de protección. Avise al jefe inmediato si la apariencia de las condiciones generales de los alimentos es dudosa.) Ayude al paciente a lavarse las manos y al enjuague bucal antes de la comida. 3. para que se apliquen las medidas conducentes. incubadora o en los brazos de la enfermera o el familiar. orinal entre otros.1 Pacientes que pueden alimentarse por sí solos Instrucciones de operación • • • • • Confirme el tipo de dieta indicada y tipo de ayuda que requiere el paciente. cortar la comida y seleccionar los alimentos. Deje cómodo al paciente al finalizar el procedimiento. puede tomar los utensilios. Cambie de pañal al paciente pediátrico antes de iniciar la alimentación si es necesario. Informe al jefe inmediato o al médico las manifestaciones de intolerancia o rechazo de los alimentos del paciente. salivación y deglución. Coloque al paciente el babero.

nauseas. Oriente al paciente y al familiar en caso necesario del procedimiento de alimentación para disminuir la ansiedad. Revise que los alimentos estén a temperatura adecuada para evitar quemaduras. vómito). salivación o deglución etc. fatiga. Explique al paciente que alimentos hay en la charola y dónde están situados. líquidos orales y/o fórmula). lo que es especialmente importante en el caso de adultos ciegos o con otro tipo de limitación. intolerancias o rechazo de algún alimento. Realice lavado de manos y cuidados bucales posterior a la alimentación.• • • • • • • Interrogue sobre la presencia de alergias. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” numeral 19 (dieta. Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. Disponga los alimentos en la charola y coloque ésta de forma que el adulto pueda alcanzar el alimento. vómito. Respete la libertad y autonomía del paciente. Integre a la familia en el procedimiento de alimentación en caso de personas con padecimientos crónicos . Verifique la dieta preescrita Valore signos clínicos sugestivos de intolerancia al momento de ingerir la dieta (dolor. proporcionado sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la alimentación. Ofrezca líquidos después de cada tres a cuatro bocados de comida sólida. dificultad para la masticación. • • • • • • • • • Página 83 de 188 Clave: 2660-005-004 . Asegure el confort de la persona al término de la comida. Valore la variación de peso reciente: cuantía de perdía o de la ganancia y durante qué tiempo.degenerativos. Coloque al paciente en posición adecuada para la alimentación. fatiga. náuseas.

Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. Alterne alimentos Permita que el paciente descanse a intervalos durante la alimentación. Estimule al paciente para que sujete su vaso y tome sus alimentos.2 Alimentación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Verifique la dieta preescrita. Compruebe que la presentación de los alimentos y los accesorios para administrarlo estén de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. Pregunte al paciente el orden con que quiere alimentarse.3. Proporcione la alimentación al paciente y enseñe al familiar si está presente.17. la forma de hacerlo. Página 84 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . Proporcione líquidos en el transcurso de la comida. Proporcione tiempo para masticar y deglutir. cortar la comida y seleccionar los alimentos. Interrogue sobre la presencia de alergias. Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. dígale lo que esta disponible. problemas de masticación. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. puede tomar los utensilios. intolerancias o rechazo de algún alimento. Ayude al paciente a lavarse las manos. Siente al paciente si es posible. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. Si el paciente no puede ver. salivación y deglución. Adecúe la mesa puente para facilitar la ministración de los alimentos.

• • • • • • Establezca la interrelación enfermera-paciente durante el procedimiento. Coloque al paciente en posición cómoda. salivación y deglución. Saque al paciente de la cuna.3 Alimentación con cuchara al paciente pediátrico Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique la dieta preescrita. dificultad para la masticación. Interrogue al familiar acompañante sobre la presencia de alergias. siéntelo cómodamente en la silla. Ayude al paciente a lavarse las manos. nauseas. líquidos orales y/o fórmula) Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la Hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. Proporcione lavado de manos y cuidados bucales posterior. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros clínicos” numeral 19 (dieta. Efectúe las medidas generales de control y seguridad conducentes. fatiga. estado y número de piezas dentarias. vómito. • • • Página 85 de 188 Clave: 2660-005-004 .17. intolerancias o rechazo de algún alimento Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. Levante el barandal lateral. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona. problemas de masticación. salivación o deglución y otros. Siente al paciente si es posible. 3. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral.

Repita la maniobra anterior hasta terminar la dieta. espere a que degluta la porción ministrada. irritada).17. cuidando que esta quede sobre la base de la lengua.4 Alimentación al seno materno Instrucciones de operación • Valore la integridad de la piel de los pezones explorando la presencia de humedad. • • • • • • • • Verifique el aseo cuidadoso de manos y mamas. Ayude a la madre a adquirir una posición de amamantamiento confortable. irritación. para colocaren al niño en su antebrazo en un ángulo de 45º promover una respuesta satisfactoria de succión. examinar que estos no estén planos. proporcione sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la acción. Instale al paciente en su cuna y déjelo en posición semi-Fowler • • 3. invertidos o se encuentren dolorosos Explore la condición del pecho si es suave.• Déle a ingerir pequeñas cantidades de alimentos e introduzca la cuchara en la boca del niño. (lesiones en comisuras bucales). Página 86 de 188 Clave: 2660-005-004 . manteniéndolos siempre secos para evitar lesiones locales. así como el uso de la bata holgada que favorezca los movimientos en el proceso de lactancia. glositis (lengua roja. Explore la cavidad bucal del recién nacido en busca de queilosis. Compruebe que la mama no ocluya la nariz del lactante durante la toma. grietas e infecciones. Respete la libertad y autonomía de la madre. Indique a la madre como asear el seno mediante el uso de una torunda humedecida en agua (del pezón a la areola) y enjuague con otra torunda. tomar correctamente el pecho de la madre. Vigile el aseo de los pezones antes y después de cada tetada. succionar y tragar de forma regular y sostenida. firme y/o esta ingurgitado y el vaciado del pecho después de la toma. estomatitis. para.

Madre. Recomiende a la madre que vigile la succión. dentro de la boca del bebé. antibióticos.” para dirigirlo dentro de la boca del lactante. presencia de ingurgitación de los pechos o goteo de leche. Enseñe a la madre a colocar el niño en su hombro e indíquele la forma de hacerlo expulsar el aire golpeando suavemente la espalda. dirija el pezón directamente dentro de la boca no hacia la lengua o el paladar para ejercer la suficiente presión con labios. Verifique que la madre mantenga la posición indicada durante la lactancia y vigile que el seno no obstruya las fosas nasales del niño.• • • • Propicie que repose su antebrazo en una almohada para facilitar la libre manipulación del pecho con la mano libre durante el amamantamiento. alcohol. Enseñe a la madre a insertar el pezón incluyendo la mayor cantidad de tejido areolar posible. deglución y respiración del niño. Página 87 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • . Lactante. Enseñe a la madre a colocar o tomar su pezón en forma de “c. Enseñe a la madre a amamantar de ambos pechos en cada toma. encías y músculos de las mejillas durante la succión y así comprimir los senos lácteos que están directamente debajo de la areola. con un cojín en la espalda como soporte o en posición prona. sentimientos durante la toma. Ayude a la madre a exponer su pecho y a insertar el pezón en la boca del lactante. la madre introduce un dedo en la comisura de la boca del lactante para romper el sello de succión y permite retirar el pezón sin trauma. interés en la toma y efectividad. volumen de orina. Enseñe a retirar el lactante del pecho y hacerle eructar. Enseñe a la madre a evitar tomar medicamentos no prescritos que puedan ser secretado por la leche como. Estas posiciones previenen la aspiración de vómito si hubiese regurgitación Recomiende el consumo de una dieta equilibrada y tomar abundantes líquidos cuando está amamantando. Para retirar al lactante del pecho. aspirina. estado de los pezones. drogas adictivas y catárticos Registre la información relevante enseñanza proporcionada. Aconseje que la lactancia es a libre demanda alternar los pechos en cada toma (empezar con el pecho que fue utilizado en la última toma anterior). Coloque y vigile que el lactante después de la toma esté en posición lateral.

Oriente a la madre cuando el niño presenta fatiga o cambios de coloración para suspender la alimentación. Evite la alimentación al seno materno cuando haya grietas. Fije la sonda con una pinza (en recién nacido. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza.17. movilidad de los dientes.5 Alimentación con sonda Instrucciones de operación • • Realice las medidas generales de control y seguridad conducentes. motilidad gastrointestinal. colocar al paciente en semi fowler. acerque la dieta prescrita y vertirla en recipiente correspondiente colocar la sonda del calibre necesario. atrofia papilar de la lengua. retire la sonda y reinsértela nuevamente. agregando jeringa y guantes. prematuro o lactante menor) o con tirillas de tela adhesiva. gingivitis (encías inflamadas). problemas gastrointestinales. distensión abdominal. Abra el equipo (estéril o prefabricado). Explore la cavidad bucal en busca de queilosis o estomatitis angular (lesiones en comisuras bucales). si es necesario. tumores o abscesos en el seno o cuando existe hipertermia o enfermedad infecciosa. 3. irritada). si se forman burbujas de aire en la solución. • • • • • • Página 88 de 188 Clave: 2660-005-004 . caries dentaria. flatulencia. glositis (lengua roja.• • • • Permanezca con la madre que va a lactar por primera vez durante todo el procedimiento. Compruebe la fecha de caducidad del preparado. Valore datos clínicos de eliminación intestinal. Estimule la secreción láctea cuando esté ausente o disminuida mediante la succión del niño. Mida con la sonda tomando como referencia el puente de la nariz y el lóbulo de la oreja más la distancia del lóbulo de la oreja al extremo medio del apéndice xifoides e introduzca la sonda hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la traquea.

Repita la maniobra antes descrita cuantas veces sea necesario hasta terminar el alimento. permita que el preparado fluya despacio. con movimientos rápidos y seguros para evitar que gotee el alimento en la laringe o la tráquea. Pase agua bidestilada suficiente para llenar el trayecto de la sonda cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para la siguiente toma. • • • • Paciente en incubadora Instrucciones de operación • • • • Respete la división de área limpia y sucia dentro de la incubadora al efectuar el procedimiento descrito.17. de acuerdo con la densidad de la leche. acerque la dieta prescrita y viértale en el recipiente correspondiente. al término del procedimiento.• Retire el émbolo de la jeringa y conéctela a la sonda nasogástrica pinzada. Retire la sonda de acuerdo con la indicación médica. 3. Coloque al niño en decúbito lateral. Página 89 de 188 Clave: 2660-005-004 . cuidando de pinzar la sonda en cada ocasión. eleve o baje la jeringa para ajustar el flujo de acuerdo a las necesidades del paciente y prescripción médica. Observe las reacciones generales del enfermo y al terminar proceda a pinzar o tapar la sonda.6 Alimentación por gastroclísis Instrucciones de operación • Abra el equipo (estéril o prefabricado). Efectúe las medidas específicas de control y seguridad señaladas en el procedimiento de alimentación por biberón. Añada el alimento al cuerpo de la jeringa. proceda a pinzar la sonda para determinar el flujo durante un minuto si el paciente siente molestia. Regule el paso de la leche aumentando o disminuyendo la altura de la jeringa y con movimientos rotatorios del émbolo. con la cabeza hacia un lado y en posición de semi-Fowler durante 10 a 15 minutos.

Movilice periódicamente la sonda con movimientos suaves y rotatorios para evitar que se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada.7 Alimentación parenteral Instrucciones de operación.17. por encima del punto de inserción de la sonda en el paciente. retire la sonda y reinsértela nuevamente. si se forman burbujas de aire en la solución. Fije la sonda con una pinza o con tirillas de tela adhesiva. si es necesario. Vierta el alimento colado en la bolsa o metriset correspondiente. • • • • • • • • 3. la permeabilidad de la sonda y la frecuencia del goteo. Página 90 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cuelgue la bolsa metriset o frasco de un soporte o porta sueros de infusión a unos 30cm. conéctelo al extremo libre de la sonda y regule el goteo conforme a la prescripción médica. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. • • • Integre el equipo y material y trasládelo al área de preparación de la campana en el orden de utilización. Limpie las superficies de la campana a excepción de la rejilla con el lienzo húmedo en solución antiséptica. Purgue el equipo para extraer el aire. Introduzca agua bidestilada suficiente para cubrir el trayecto de la sonda al terminar de pasar el alimento. hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la tráquea. Verifique periódicamente las condiciones generales del paciente. cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para las siguientes tomas. con una referencia de tela adhesiva introduzca la sonda previamente humedecida la punta de la misma con fórmula o agua estéril.• Mida con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y por debajo del apéndice xifoides y marque la distancia. Ponga a funcionar la campana de flujo laminar 15 minutos antes de iniciar la preparación de las soluciones.

al final los lípidos en la vía adicional: heparina e insulina. fármacos. la fecha. Retire el equipo transfer al terminar de pasar los aminoácidos al frasco de glucosa. Apague la campana y traslade los frascos con mezcla al refrigerador y manténgalos a una temperatura de 4º a 10ºC. heparina y otros) utilizando diferente jeringa para cada uno de ellos. Coloque la tapa guardapolvo y adhiera la etiqueta al frasco. la hora de preparación. transporte el equipo necesario para la instalación de la • • • • • • • • • • Página 91 de 188 Clave: 2660-005-004 . Incluya en el carro de alimentación parenteral. Membrete cada una de las jeringas con el nombre de medicamento e inicie a realizar las mezclas en el siguiente orden para agregar los medicamentos: en la solución de glucosa al 50% gluconato de calcio. Inserte la aguja del equipo transfer en el frasco de glucosa a través de la marca triangular del tapón de hule. pinzas y grapas selladoras. el nombre de quien lo prepara y los datos de identificación del paciente a quien se va a aplicar. sulfato de magnesio. Retire el cierre exterior y el disco metálico de los frascos de aminoácidos y limpie los tapones de hule con gasa alcoholada u otro antiséptico.• • • Proceda al aseo de: frascos de nutrientes. dejando los frascos para instalación en el carro de transporte. insulina. con técnica aséptica. multivitamínico. multivitaminas. cloruro de sodio. vitamina C. Adicione los fármacos que hayan sido prescritos (sodio. Recoja el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Abra el equipo de transfer cerrando la pinza de control de flujo e inserte el perforador a través del círculo mayor del tapón de hule de los aminoácidos. Cuelgue el frasco de aminoácidos y abra la pinza de control de flujo para mezclar las soluciones. recipientes. oligoelementos. cerrando previamente la pinza de control de flujo. con técnica aséptica. Efectúe instalación de mascarilla. realice lavado quirúrgico séquese con gasa estéril. soluciones parenterales y antisépticas. anotando los componentes de la mezcla. equipos. póngase bata estéril y los guantes dentro de la campana. el periodo de ministración.

peso corporal diario. regule el goteo según prescripción médica previa explicación del procedimiento al paciente e instalación de catéter por el médico. Realice la medición de signos vitales. Cuelgue el frasco y abra el control de flujo. • • • • • • • • • • • • • Página 92 de 188 Clave: 2660-005-004 . Saque el frasco o bolsa con mezcla del refrigerador una hora antes de utilizarlo. síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico y otros). glucosuria. y mantenga el sitio de inserción con apósito estéril. hipoglucemia. Lávese las manos antes de cambiar los frascos o bolsas. control estricto de ingesta y excreta y la aplicación de reactivos. Compruebe periódicamente la fijación y permeabilidad del catéter. secreción. Cambie los frascos o bolsas de alimentación. tenga cuidado de que no se sedimente la mezcla ni se termine totalmente la solución (el remanente deberá llegar a la mitad del cuentagotas). fiebre. regulando el goteo de acuerdo con la prescripción. Identifique las reacciones locales en la inserción del catéter. cambios en el estado de alerta. Anote las acciones realizadas al paciente y la respuesta al tratamiento en los registros clínicos de enfermería. Homogenice la mezcla antes de instalarla.• Instale la mezcla al paciente con un equipo Vasco Seth universal previamente purgado. edema. Verifique constantemente el goteo continuo a la velocidad indicada. avise al médico a la mayor brevedad. cetonuria. así como las alteraciones generales (enrojecimiento. efectúe el cambio de éste cada tercer día con técnica aséptica. Efectúe la curación del sitio de inserción del catéter con extremas medidas de asepsia y seguridad Debe realizarse un control bacteriológico periódico para corroborar la efectividad de los filtros y prefiltro de la campana. Cuando se utiliza bolsa Viaflex se emplea la pinza selladora y las grapas para cerrar la bolsa por donde pasaron las soluciones y los electrólitos.

tijeras. seco y en buenas condiciones de uso. Coadyuvar en el tratamiento del paciente al proporcionar con oportunidad y eficiencia los medicamentos. mortero en casos específicos. Revise la claridad de la mezcla antes de la administración. Lávese las manos cuantas veces sea necesario.18 Administración de medicamentos Concepto: Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento por la vía prescrita. abatelenguas. Principio: Los medicamentos son la base de uno de los métodos que contribuyen al tratamiento de las enfermedades. torundas jabonosas. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Aplique los principios de asepsia en todos los casos. tela adhesiva. 3. toalla (en caso necesario). Respete y proteja la individualidad del paciente. gotero. apósitos. Verifique que la fecha de esterilización este vigente. Objetivos: Provocar reacciones terapéuticas específicas en el organismo. gasas. sierras. Equipo y material: Charola. cuchara. jarra con agua. hisopos. guantes en casos específicos. recipiente con tapa. Página 93 de 188 Clave: 2660-005-004 . Compruebe que el equipo este limpio.• • • Haga la mezcla de acuerdo con las indicaciones enunciadas en el procedimiento. recipiente para material sucio. ligadura. Integre al equipo en el cuarto clínico o área de preparación de medicamentos. Guarde las mezclas en refrigeración de 4º a 10ºC cuando no se instalen inmediatamente a su preparación. torundas alcoholadas. torundas con agua limpia. vasos para medicamentos. siguiendo el orden de los fármacos para evitar precipitaciones. mesa de Pasteur o carro para medicamentos. según el procedimiento que se va a utilizar. jeringas y agujas estériles. catéter de diferentes calibres.

(aspectos anormales del usual o que los datos de la etiqueta sean ilegibles). vómito o regurgitación. para que efectué el reporte al Sistema de Referencia a reacciones adversas de medicamentos y reportar en la hoja de tratamientos y registros clínicos de enfermería. Atienda al paciente en estado de náusea. Verifique que las diluciones o fracciones sean correctas. tratándose de medicamentos en presentación de dosis múltiple. fecha de caducidad o de fabricación y verifique vía de administración. Registre la administración de medicamentos inmediatamente después de efectuada y en caso de reacciones indeseables. Devuelva el frasco a su lugar de conservación correspondiente.• • • Conserve los medicamentos en su envase original con el diluyente que lo acompañe (tratándose de presentaciones liofilizadas o en polvo). No prepare medicamentos de apariencia dudosa. Extreme las precauciones en los pacientes pediátricos inconscientes para evitar trastornos respiratorios durante la administración del medicamento. notifique al medico inmediato o de servicio. hora y vía de aplicación correspondan a lo indicado. Revise la fecha de caducidad de los medicamentos. Evite las interrupciones durante la preparación de los medicamentos. Verifique invariablemente la identificación antes de administrar el medicamento. la dosis. lote. Membrete los vasos y las jeringas con el numero de cama del paciente y proceda a homogenizar. • • • • • • • • • • • • • Página 94 de 188 Clave: 2660-005-004 . Diríjase al paciente por su nombre y explíquele el procedimiento. Administre los medicamentos por estricta indicación médica y de manera inmediata verificando: número de clave. Prepare solamente los medicamentos que se van a administrar en ese horario. se recomienda leer la etiqueta del medicamento cuando se toma del área donde se guarda. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. nombre genérico. Verifique el nombre del fármaco. Antes de sacar el medicamento del envase.

De los cuidados de limpieza al equipo. esquema terapéutico. después de su utilización por número progresivo de cama. Página 95 de 188 Clave: 2660-005-004 . Consulte el Expediente electrónico o al médico en caso de duda. intervenciones de enfermería. al terminar de administrar los medicamentos. Coloque el expediente en el lugar asignado. número de cama. Transcriba con claridad las indicaciones en la hoja de registros clínicos. Verifique nombre del enfermo.• • • • • • Evite dejar en la mesa puente. al familiar y al enfermo los medicamentos prescritos sin verificar su atención o aplicación.

o. i. gta. mn. ml. suo. ung. min. hs. l.v. p. ext. mx. fco. liq. transf.n. sol. emul. v. sos Página 96 de 188 Clave: 2660-005-004 .e. past.Abreviaturas: Ampolleta Caja Capa entérica Cápsulas Comprimidos Cucharada Elíxir Emulsión Extracto Extracto fluido Frasco Gramo Gota Hora Horas Intramuscular Intravenosa Jarabe Kilogramo Líquido Litro Máximo Miliequivalente Miligramo Mililitro Mínimo Minuto Onza Pastilla Píldora Por razón necesaria Solución Subcutáneo Supositorios Suspensión Tintura Transfusión Ungüento Venoclisis Vía oral En caso de urgencia amp. mg. píl.c. susp.. v. tint. comps. i. ext. elíx.m. fl. c. subcut. oz.r.Eq. h. m. cja. gr. jbe. cáps. kg. cuch.

1 Administración vía oral Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Deje cómodo al paciente en posición de Fowler. 12 h. 24 h. 18 h. Sostenga con una mano la cabeza y con la otra colóquele el borde del vaso sobre la lengua. 24 h 6 h. 9 h. 8 h.18. 14 h. 10 h. 22 h. 9 h. Explique al paciente la forma de ingerir el medicamento: sublingual. 9 h. Ofrezca agua al paciente en caso necesario. 12 h. 18 h 6 h. 20 h. 10 h. Página 97 de 188 Clave: 2660-005-004 . 13 h. en posición de Fowler o Semifowler o en decúbito lateral para facilitar la deglución o disminuir el riesgo de aspiración hacia vías respiratorias. 19 h 3. 12 h. 22 h. 14 h. 2 h 6 h. Estimule la deglución del medicamento en pequeños tragos cerciorándose de que lo ha ingerido en su totalidad o reponga la cantidad perdida. 14 h. 18 h. 10 h. 22 h 6 h. 21 h. 8 h. deglutido. 12 h. disuelto en la boca. 11 h. 2 h. 3 h 6 h. 4 h 6 h. efervescente. 18 h. 7 h. Retire el vaso y quite de la boca el residuo de medicamento. 16 h. 15 h. 24 h. En los pacientes pediátricos: • • • • • Coloque al niño.Horarios guía Orden médica c/24 h c/12 h o dos veces al día c/8 h c/6 h c/4 h c/3 h c/2 h c/hora c/alimentos Hora de administración 12 h 6 h. 14 h. etc. Verifique que el paciente haya deglutido el medicamento. 18 h.

formando entre la piel y la jeringa un ángulo de quince grados aproximadamente. Efectúe las siguientes medidas especificas de control y seguridad Verifique la integridad del vaso. En casos repetitivos de aplicación se aconseja rote el sitio de la aplicación.• • • • • • • Efectúe los registros de enfermería. no dé agua al paciente inmediatamente después de la administración.18. Coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. No puncione zonas irritadas e infectadas. cara anterior del muslo. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. 3.2 Administración por vía subcutánea Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad conducentes. Evite la dilución de jarabes. Elija y descubra la región: cara externa del brazo. Triture y homogeneice el medicamento en casos pediátricos o de inconsciencia. Página 98 de 188 Clave: 2660-005-004 . En presencia de sangre retire la aguja. Aspire con la jeringa e inyecte el medicamento. Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba. cara anterior del tórax y abdomen. Retire la aguja sin soltar el pliegue. Forme un pliegue con la piel del paciente con los dedos índice y pulgar. Vigile la presencia de reacciones secundarias o indeseables. Efectúe la asepsia de la región en una zona de por lo menos 5 cm.

Retire la aguja sin dejar de fijar la piel y coloque la torunda alcoholada en el sitio de la punción haciendo una ligera presión. Página 99 de 188 Clave: 2660-005-004 .4 Administración por vía intravenosa Instrucciones de operación • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Realice los registros de enfermería “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería”. sujetando la jeringa con firmeza. cara anterior del muslo. Coloque al paciente en la posición adecuada. Prepare el equipo y material necesario.18. 3. Arregle al enfermo y observe la presencia de reacciones secundarias o indeseables. Introduzca la aguja a un ángulo de 90º en un solo movimiento con firmeza y rapidez. Aspire con el embolo hacia arriba en presencia de sangre retire la evitando la punción de vasos sanguíneos.3 Administración por vía intramuscular Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Prepare el equipo correspondiente. Realice las medidas generales requeridas para control y seguridad. Inyecte el medicamento lentamente.3. Haga la asepsia de la zona de por lo menos 5 cm. seleccione y descubra la región: cuadrante supero extremo del glúteo. sin dejar de fijar la piel. Coloque al paciente sentado o acostado.18. región deltoidea. Fije la zona con los dedos pulgar e índice.

Introduzca lentamente la solución o medicamento Retire la aguja. Efectué la antisepsia de la región con torundas alcoholada y apóyela sobre un plano resistente. Suspenda la aplicación si hay infiltraciones No introduzca aire al torrente circulatorio. Arregle al paciente y observe su reacción. En el brazo: venas cefálicas o basílica. si está en condiciones de hacerlo. En la mano: venas superficiales del dorso y cara lateral. Adhiera al frasco la etiqueta membretada y la tira de horario. purgue el aire del tubo y cierre la llave reguladora. Prepare con técnica aséptica la solución con los fármacos prescritos. aspirando un poco. En el pie: vena pedial. Purgue el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba. Página 100 de 188 Clave: 2660-005-004 . presione. • • • • • • • • • 3.• Seleccione la vena para punción. coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. hacer presión.5 Administración por venoclisis Instrucciones de operación • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad conducentes. después soltar la ligadura. o en su caso.18. Verifique que se haya puncionado la vena y que la aguja permanezca dentro de ella. En el cuello: vena yugular. desvié y solicite al paciente que sostenga la torunda. Prepare el equipo y traslade a la unidad del paciente. Instale el equipo de venoclisis en el frasco. Coloque la ligadura aproximadamente a diez centímetros por arriba del punto de punción de la vena elegida.

Evite que el tubo se doble o que el catéter se tape y que la fijación haga mayor presión de la necesaria. Fije el catéter con tiras de tela adhesiva y permeabilice la vena. la fecha y hora de instalación y las iniciales de la persona que efectuó el procedimiento. Revise la indicación médica al terminar de pasar la solución y efectúe lo conducente. Sujete la férula a la cama de los pacientes pediátricos o inconscientes. Cierre la llave reguladora. que retenga la torunda durante unos minutos. utilizando la férula como plano resistente.• • • • • • • • • Cuelgue el frasco o bolsas en el portasueros. • • • • Página 101 de 188 Clave: 2660-005-004 . Dé comodidad al paciente y realice los registros correspondientes. En caso de retirar la venoclisis: • • • Traslade a la unidad del paciente una charola con un recipiente con torundas alcoholadas. Siga el procedimiento de vía intravenosa. Gradúe el goteo a la velocidad programada y dé comodidad al enfermo. presione ligeramente. humedezca las telas con alcohol y despéguelas con cuidado. Evite la salida de sangre obturando el extremo distal del catéter o tubo del equipo de venoclisis. Avise al jefe inmediato o al médico en caso de dificultad durante cualquier etapa del procedimiento. Vigile periódicamente la permeabilidad y el paso de la solución. Fije la férula con tiras de tela adhesiva para inmovilizar la región. desvíe y solicite al paciente. manteniendo el programa de administración. Saque el catéter colocando una torunda alcoholada en el lugar de la punción. Anote en las telas adhesivas de la férula. si es posible.

Venopak u otros) para verificar el número de gotas que da por mililitro. cubrir el ojo.6 Administración por vía ocular Instrucciones de operación • • Lleve a cabo las medidas generales necesarias para control y seguridad. desde el conducto lagrimal hacia el ángulo externo. desecharla. 3. Destape el medicamento prescrito. Multiplique el total de solución por el número de gotas por mililitro (ejemplo: 500 ml X 15 gotas = 7 500 gotas). del ángulo interno al externo. Separe y sostenga los párpados y aplique la cantidad de gotas indicadas dirigiendo la punta del gotero hacia el ángulo interno inferior.• • Verifique que la venoclisis no permanezca en el mismo sitio de punción cuando se presente alguna reacción local. Divida el número de gotas entre el número de minutos para obtener el número de gotas por minuto (ejemplo: 7 500 gotas/360 minutos = 21 gotas por minuto). Multiplique las horas en que debe pasar la solución por los 60 minutos que tiene la hora (ejemplo: 6 horas X 60 minutos = 360 minutos). Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza hacia atrás e indíquele que mantenga la vista hacia arriba si su edad y su estado general lo permiten. Cambie de sitio la venoclisis en caso de flebitis y notifique al Comité de Infecciones Intrahospitalarias. Retire el excedente del medicamento o la lágrima con una gasa. Página 102 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • .18. inmovilizarlo. en caso de indicación médica. Identifique el ojo afectado y límpielo con una gasa estéril. Indique al paciente que cierre el ojo con suavidad. Para efectuar el cálculo a fin de determinar el número de gotas que pasará por minuto: • • • • Consulte la etiqueta del equipo que se va a emplear (Vacoset. en caso contrario.

Coloque en Baño María el medicamento cuando se prescriba tibio. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. Evite que un paciente con dilatación pupilar camine solo. Indique al paciente que permanezca en esa posición durante tres minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. y en su caso auxílielo. Evite estímulos bruscos de movimiento o ruido al paciente con ojos vendados. Evite que la gota caiga directamente sobre el tímpano.18. en caso contrario. Cerciórese de que el ojo al que va a aplicarse el medicamento sea el indicado. procurando que resbale sobre la pared del conducto auditivo externo. Identifique la presencia de vértigo al levantar al paciente. • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Abreviaturas: OD: ojo derecho.7 Administración por vía ótica Instrucciones de operación. Solicite al paciente que coloque la cabeza hacia el lado derecho o izquierdo según sea el conducto auditivo externo donde se aplique el medicamento.• • • • • Evite que el medicamento sea absorbido por el conducto lagrimal. Tire hacia arriba y hacia atrás el pabellón de la oreja con una mano y aplique la solución. Oí: ojo izquierdo 3. Evite que el gotero tenga contacto con el ojo. inmovilice la cabeza por el tiempo enunciado Limpie con una gasa el excedente del medicamento. • • • • • Página 103 de 188 Clave: 2660-005-004 .

con la cabeza hacia atrás y en un nivel más bajo que la línea del cuerpo.3. Página 104 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evite que el gotero tenga contacto con la piel. Pida al paciente que permanezca en esta posición durante dos minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. Ofrezca el cómodo si es necesario. Localice el orificio anal y asee la región si se requiere.18. • • • • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. Colóquese los guantes. Aplique la gota del medicamento en la fosa nasal indicada.18.8 Administración por vía nasal Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad que se requieran. venciendo la resistencia del esfínter. Coloque al paciente en posición de Sims y descubra la región anal. • • 3. procurando que resbale lentamente y pase por el cornete inferior. inmovilice la cabeza durante el tiempo indicado. Introduzca suavemente el medicamento. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. Limpie o proporcione un pañuelo desechable al paciente para retirar el excedente del medicamento. Coloque al paciente acostado en decúbito dorsal. Limpie el excedente del medicamento con una gasa.9 Administración por vía rectal Instrucciones de operación. lo más profundamente posible (de 5 a 8 cm). en caso contrario.

Coloque la toalla sanitaria en la región vulvar. Localice el orificio vaginal e introduzca el medicamento con suavidad o instile la solución indicada. Descubra la región indicada y aplique el medicamento con el abatelenguas sin ejercer presión.18. • • • • Realice las medidas generales necesarias para control y seguridad. Eliminación y control de excreta del paciente Concepto: Son las acciones que se realizan para ayudar al paciente a que efectúe sus funciones de eliminación renal o intestinal. Objetivos: Facilitar o verificar la función de eliminación.10 Administración por vía vaginal Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales necesarias para control y seguridad. Cubra la región según la indicación médica.19. 3.11 Administración por vía cutánea Instrucciones de operación. Página 105 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cuantificar el volumen e identificar las características de la excreta.3. Instale el cómodo a la paciente y colóquela en posición ginecológica. Cálcese los guantes y efectúe el aseo vulvar. Evite el uso de tela adhesiva en contacto directo con las regiones afectadas. No confunda el aseo vulvar con el lavado vaginal. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. 3.18.

Efectúe los registros “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” correspondientes inmediatamente después de terminado el procedimiento. Suba el camisón. orinal. 3. Prepare el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente. Observe las características macroscópicas de la excreta. Respete la individualidad del paciente y proporcione privacidad. Página 106 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verifique la correcta instalación del orinal o el cómodo para evitar que se humedezcan o ensucien las ropas de cama.Principio: El metabolismo produce residuos que el organismo desecha.19. Eleve la cabecera de la cama si no está contraindicado o si así lo desea el paciente. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de efectuar el procedimiento. Evite poner el orinal o el cómodo sobre el buró o mesa-puente de la Unidad del paciente. Equipo y materiales: Cómodo. pida al paciente que eleve su cadera flexionando las rodillas. Coloque el cómodo sobre el borde del colchón. recipiente graduado. • • • • Cubra el cómodo con una toalla desechable en la parte que quede en contacto con el paciente. Explique al paciente y al familiar el uso del cómodo u orinal. bajar o quitar el pantalón de la pijama. Deje cómodo y limpio al paciente al término del procedimiento. empujándose con los pies y apoyándose sobre los codos.1 Colocación del cómodo Instrucciones de operación. rollo de papel sanitario y toallas desechables.

• Proporcione el orinal al paciente o asistirlo en caso de imposibilidad para sostenerlo. 3. Reciba o retire el orinal. verifique que esté bien apoyado sobre la cama. Principio. deslice el cómodo hacia afuera y cubrirlo. separe un poco las piernas y colocar el orinal. Limpie el área perianal si el enfermo no puede hacerlo. Página 107 de 188 Clave: 2660-005-004 . Efectúe este procedimiento y si el caso lo requiere.• • • • • • Deslice el cómodo por debajo de los glúteos del paciente. cubriéndolo con la ropa de cama. deje solo al paciente y acerque el timbre. Colaborar con el equipo de salud para investigar o confirmar un diagnóstico. Proporcione el papel sanitario. Retire el cómodo solicitando al paciente ejecute las mismas maniobras que para su colocación. Observe la presencia de áreas enrojecidas y trátelas como se señala en la prevención de úlceras por decúbito.19.2 Colocación del orinal Instrucciones de operación. El manejo y preservación correctos y oportunos de las muestras orgánicas facilitan la identificación de gérmenes y la alteración de los tejidos. déjelo solo. Proporcione al paciente el papel sanitario y de ser posible. solicite la participación cuando se cuente con personal de camillería. Objetivo. • • 3.20 Recolección de muestras para exámenes de laboratorio Concepto: Son las maniobras que se efectúan al recoger y preservar los productos orgánicos del individuo para realizar estudios específicos.

fecha y número de seguridad social del paciente. solicitudes de laboratorio. bolsas recolectoras. cómodo y orinal. Atienda al paciente con la privacidad y el respeto que cada caso requiera. Tape los frascos recolectores. Nota: En la recolección de muestras para cultivo el material que se use debe ser estéril. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. batas y cubrebocas. Explique al paciente la razón del procedimiento. Evite la contaminación de las muestras. Realice los procedimientos con maniobras suaves. Haga llegar las muestras al laboratorio con oportunidad y seguridad. Reponga la dotación del equipo necesario para la recolección de los productos. charola o canastilla con tubos de ensayo de diversos calibres y condiciones de acuerdo con los diferentes procedimientos. etc). sondas de acuerdo con la edad del paciente. sujetador o sábana para inmovilizar. Página 108 de 188 Clave: 2660-005-004 . torundas con solución antiséptica. torundas con jabón. Verifique la preparación del paciente de acuerdo con las indicaciones. Membrete el recipiente con nombre. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. equipo de acuerdo con el procedimiento que se va a realizar. papel sanitario y toallas desechables. recipiente colector de acuerdo con el procedimiento (tubos de ensayo. ligaduras. etiquetas o tela adhesiva para membrete. agujas hipodérmicas de diversos calibres y longitudes.Equipo y materiales: Carro de transporte. Retire el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. Efectúe los registros correspondientes una vez terminados los procedimientos. guantes. jeringas con capacidad acorde con el procedimiento. recipiente graduado. número de cama. equipo de aspiración bronquial. torundas con agua. abatelenguas y aplicadores.

• Indique al paciente que expectore en el centro del recipiente para recoger la secreción bronquial y tape éste perfectamente. Registre la hora al iniciar la colección. Muestra de 24 horas: • • • Realice las acciones antes enunciadas. Sujete o inmovilice al paciente cuando sus condiciones generales lo ameriten.20.20. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se expectore y cerrar herméticamente al concluir las 24 horas Página 109 de 188 Clave: 2660-005-004 . siga el procedimiento de vía intravenosa. en la piel o en el estado general del paciente.• • • Tenga listas las muestras a la hora establecida para que el personal de laboratorio las recoja. Notifique al médico las alteraciones en la muestra. 1 Muestra de sangre Instrucciones de operación. Deposite la sangre en los tubos correspondientes de acuerdo con las indicaciones específicas del laboratorio. 2 Muestra de expectoración Instrucciones de operación. • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad. Verifique que el paciente esté en ayuno en los casos requeridos. 3. 3. Deje limpio y cómodo al paciente una vez realizado el procedimiento. Extraiga la muestra de sangre cantidad solicitada por el laboratorio. corrobore la identificación del paciente.

bata y guantes si es necesario Abra el equipo y colocar al frasco un tapón de hule con doble tubo (tubo de Luken). Proporcione al médico cubreboca. bata y guantes. Solicite al paciente que orine en el cómodo u orinal. Evite la contaminación de la orina con materia fecal. previa inmovilización total a través de la técnica de sujeción con sabana. Despegue el protector y adherir la bolsa colectora en la región perigenital. cerrar el frasco herméticamente con la tapa. Aspire las secreciones de manera que caigan en el frasco estéril. Evite la contaminación al colectar la muestra. Colóquese cubreboca.En pacientes inconscientes o pediátricos: • • • • • • • • • Instale al paciente en posición de Fowler. Vierta la cantidad de orina que se necesite para el estudio en el frasco colector y taparlo. Retire el tapón de hule.20. Verifique que el paciente no haya ingerido alimentos antes de recolectar la muestra. En pacientes inconscientes o pediátricos • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal con miembros pélvicos flexionados y separados. en caso necesario realizar sujeción. Página 110 de 188 Clave: 2660-005-004 . Realice aseo de genitales. Conecte el tubo corto al aspirador y el largo a la sonda de polietileno que va al paciente. 3.3 Muestra de recolección orina para examen general Instrucciones de operación. • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad.

Tape el frasco sin contaminar la parte interna y la muestra. Muestra de orina de 24 horas: • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad.4 Muestra para Urocultivo Instrucciones de operación • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. Coloque el cómodo o riñón en la región glútea para depositar los desechos resultantes del aseo realizado. Retire la bolsa colectora y vierta la muestra de orina en el recipiente. deseche la primera parte de la micción y cuide de que no se derrame el contenido. para recolectar la muestra. Página 111 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3.20. Procure colectar la primera orina de la mañana. Proporcione al paciente el frasco estéril destapado y solicítele que orine directamente en él. Coloque el cómodo al paciente cuando se requiera realizar aseo de genitales. Efectúe el sondeo vesical por indicación médica.• • • • Vigile frecuentemente al paciente hasta obtener la muestra. Cierre el frasco herméticamente al concluir las 24 horas. extreme las medidas de asepsia. Registre la hora de inicio de la colección de la muestra. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se agregue una nueva muestra. • En pacientes inconscientes o pediátricos: • • Efectúe las acciones enunciadas en la recolección de muestra de orina para examen general en pacientes inconscientes o pediátricos.

abatelenguas e hisopos. Descubra solamente el área que se va a explorar. papel kraft.21. palpación. Objetivo: Facilitar al médico y a la enfermera la valoración clínica del estado del paciente. Medidas específicas de control y seguridad. Evite que la materia fecal se mezcle con la orina Evite proporcionar laxante previo a la recolección 3. guantes estériles. oftalmoscopio. Principio: El respeto a la individualidad y la actitud amable de la enfermera influyen en el estado emocional del paciente. lámpara de mano. Tome las heces del pañal en pacientes inconscientes o pediátricos. Página 112 de 188 Clave: 2660-005-004 . percusión y auscultación que efectúa el médico y/o la enfermera(o). lápiz dermográfico. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur y charola de mayo. cinta métrica. esfigmomanómetro. riñón con solución jabonosa. • • Cerciórese de solicitar el consentimiento informado. rinoscopio. hojas de registros de enfermería. equipo de exploración vaginal o rectal. martillo de reflejos. Participación en la exploración física Concepto: Son las maniobras que realiza el personal de enfermería para asistir al paciente durante la inspección. (fuente para luz. estetoscopios de Pinard y biauricular. espejos de diferentes tamaños y pilas). jalea lubricante.3. estuche completo de diagnóstico. Coloque con el abatelenguas las heces en el recipiente colector y tápelo. otoscopio. Solicite al paciente que evacúe en el cómodo. báscula pesabebés. recipiente con torundas húmedas. alfileres.5 Muestra de materia fecal Instrucciones de operación • • • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad. bolsa de desechos verdes o rojas.20. equipo de termometría.

Integre el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente o al sitio de la exploración. Facilite el arreglo general del paciente y déjelo cómodo.• • • Durante la exploración médica no abandone el área. Colóquelo en la posición requerida y descubra la región que se va a explorar. Verifique la integridad. Efectúe los procedimientos indicados por el médico y proporcione la información requerida. Explique al paciente en qué consiste el procedimiento si su edad y condiciones generales lo permiten. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Evite corrientes de aire y proteger al paciente contra accidentes. Página 113 de 188 Clave: 2660-005-004 . el funcionamiento y las condiciones de asepsia del equipo y material que se utilizará durante la exploración. Objetivo: Participar con el médico en la punción del conducto raquídeo del paciente para obtener líquido cefalorraquídeo o aplicar sustancias medicamentosas con fines diagnósticos o terapéuticos. Realice las anotaciones correspondientes en los registros específicos. Recoja el equipo y dele el cuidado posterior a su uso. 3.22 Participación en la punción lumbar Concepto: Son las maniobras que se efectúan para colaborar con el médico en la obtención del líquido cefalorraquídeo mediante la inserción de una aguja especial o catéter en el espacio subaracnoideo entre la tercera y cuarta vértebras lumbares. Proporcione al médico los elementos necesarios para realizar la exploración. Respete la individualidad del paciente y asístalo durante la exploración.

raquimanómetro (opcional). vasos. llave de tres vías. pinza de forcipresión. • • • Página 114 de 188 Clave: 2660-005-004 . agujas hipodérmicas. pañal o sábana. xilocaína o novocaína. flexionadas las rodillas sobre el abdomen con la cabeza y el cuello tratando de tocar las rodillas con el mentón y la barbilla pegada el tórax. cubreboca. equipo estéril para punción lumbar con: charola. guantes estéril. bata. tela adhesiva. Medidas de seguridad y control • • Respete y cuide la individualidad del paciente. Explique las maniobras que se realizarán y el propósito del procedimiento si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten Coloque al paciente en decúbito lateral con la espalda a lo largo del borde de la mesa de exploración. de no poder hacerlo. proporcione al médico el anestésico y el catéter si es necesario. agua y jabón. gorro. curaciones o unidad del paciente. Instrucciones de operación: • • • • Integre el equipo y llévelo al cuarto clínico. la enfermera deberá mantenerlo en dicha posición durante el procedimiento de la manera siguiente: sentar al paciente en el borde de la mesa. tubos de ensayo con tapón de hule. compresa hendida.Principios: El cambio y alteraciones de la presión normal. recipiente para basura municipal y RPBI. cruzarlos por el frente del tórax Proporcione al médico gorro. Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. El líquido cefalorraquídeo es un vehículo que facilita la conducción de medicamentos o anestésicos a regiones específicas que por otra vía no son accesibles. Observe el estado general del paciente durante todo el procedimiento e informe al médico cualquier alteración que se presente. compresa de envoltura. gasas y torundas estériles. bata y guantes. dos agujas de raquia. Indique al paciente que sostenga la posición anterior. cubrebocas. Abra el equipo estéril con técnica aséptica. jeringas hipodérmicas. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur. pasar el pañal o la sábana por los huecos poplíteos. el aspecto y el color del líquido cefalorraquídeo indican patología.

• • • • • • • • 3. Fije el catéter cuando se requiera. utilice éste como medio para la aplicación del anestésico o sustancia medicamentosa Acueste al paciente en decúbito dorsal sin almohada al terminar el procedimiento y por el tiempo que el médico prescriba. Página 115 de 188 Clave: 2660-005-004 . Reciba los tubos con la muestra debidamente tapados e identificados con los datos del paciente nombre. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Realice las anotaciones correspondientes en los Registros clínicos de enfermería. servicio. Haga compresión con una gasa estéril.• • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. número de seguridad social. Envíe inmediatamente la muestra al laboratorio si el examen es citoquímico. fecha y hora de colección. Objetivo: Evitar infecciones y favorecer la cicatrización. péguela con tela adhesiva en el sitio de punción después de que el médico retire la aguja. número de cama. Verifique que el paciente esté limpio y cómodo.23 Curaciones Concepto: Son las maniobras asépticas efectuadas en una lesión para realizar lavado mecánico y aplicar sustancias medicamentosas o antisépticas. Principio: Las heridas o lesiones tratadas de manera aséptica cicatrizan con menor reacción tisular. Ayude al médico. en su caso en la colocación del raquimanómetro para medir la presión y registrar el dato.

bata y guantes estériles (si es necesario). batas estériles (opcionales). equipo de curación estéril con el número de instrumental en relación con la magnitud y complejidad de la curación (pinzas de forcipresión. pinza de disección fina). gasas. Explique al paciente la razón del procedimiento y prepárelo físicamente. charola. tela adhesiva o microporo. Integre el equipo y trasládelo al sitio en donde se va a efectuar la curación. jabón liquido quirúrgico. Proteja y respete la individualidad del paciente. cubrebocas. tijera para puntos. tensoplast). dolor. matraces o recipientes con: solución germicida. tijera de mayo recta o curva. proporcione lo necesario y efectué la fijación del apósito al término de la misma. Instrucciones de operación • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Abra asépticamente el equipo de curación. apósitos. soluciones y medicamentos en la cantidad necesaria. material no estéril: cubrebocas y gorro. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. vendas (elásticas. solución de irrigación o fisiológica. abscesos o dehiscencia) de acuerdo con las normas. sustancias o emolientes indicados. considerando la magnitud y las características de la herida. Instale al paciente cómodamente con ropa limpia. proporcione material estéril. Medidas de control y seguridad • • • Observe estrictamente durante el procedimiento los principios de asepsia y antisepsia. material estéril colocado en recipiente cerrado: guantes.Equipo y materiales: Carro de transporte. Ofrezca al médico gorro. Retire el apósito con movimientos suaves y deposítelo en la cubeta o bolsa para desechos municipales o de RPBI. gasa Retelast. Página 116 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . Asista al paciente y al médico durante la curación. bote para desechos municipales y RPBI. descubra solamente la región de la curación. Notifique al Comité de Infecciones la presencia de signos de inoculación (exudado. abatelenguas. agua estéril. acetona y benjuí.

sonda para oxígeno.24.• • • Registre el cumplimiento de la indicación. las muestras al laboratorio. Evitar daños posteriores a la falta de oxígeno. Oxigenoterapia Concepto: Es el conjunto de medios que se utilizan para suministrar oxígeno al organismo y mantener la concentración normal de este elemento en la sangre. Nota: Inicie la curación de la herida del centro a la periferia. tubo para conexión. 3. Medidas de control y seguridad • • • • Cumpla con las reglas de asepsia y antisepsia en la ministración de oxígeno. debidamente identificadas y con la documentación correspondiente. después de tocar la periferia de la herida no volver a hacerlo. en su caso. El suministro insuficiente de oxígeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. su observación y hallazgos. recipiente humidificador (borboteador). catéter nasal. de lo "más limpio a lo sucio". Solicite el cambio de tanque con oportunidad. Obtener mayor concentración de oxígeno en la sangre del paciente. regulador. en los Registros clínicos de enfermería. Equipo y materiales: Toma de oxígeno con manómetro o fluómetro. tarjeta única de medicamentos. Objetivos: Mejorar problemas de hipoxia moderada mediante métodos simples de administración de oxígeno. Página 117 de 188 Clave: 2660-005-004 . mascarilla o campana cefálica. Evite que el oxígeno pase sin humidificar y que éste llegue a los ojos. Principios: Una mezcla de oxígeno en una inspiración permite el intercambio normal de gases en el alveolo. Aplique los principios básicos de asepsia cuando la enfermera realice este procedimiento. Verifique que las concentraciones de oxígeno sean las indicadas por el médico. agua bidestilada. Envíe. conos.

humedad. Retire la mascarilla y el catéter nasal periódicamente. 3. Página 118 de 188 Clave: 2660-005-004 . e identifique la Deje al enfermo cómodo en posición de Fowler (si no existe contraindicación) Haga las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. lavar la cara y proteger la piel.• • • • Evite el uso de grasas y aceites. elevadas concentraciones de oxígeno y administración de sustancias medicamentosas y fluidificantes. Observe la reacción del paciente durante los primeros minutos presencia de signos y síntomas de alarma. Explique al paciente la razón del procedimiento. Compruebe la permeabilidad y presión del oxígeno Instale y fije el medio utilizado para la administración de oxígeno al paciente. en forma simultánea. Reemplace el agua bidestilada del borboteador cada 24 horas. Vierta agua en el borboteador hasta la mitad de éste. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. Abra el flujo de oxígeno hasta obtener el número de litros indicado por el médico. Membrete el borboteador con fecha y hora en la que se instaló. Conecte el tubo de extensión al borboteador y el otro extremo al medio que se va a utilizar para la administración del oxígeno al paciente. Mantenga las vías respiratorias superiores permeables. Integre el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Verifique la funcionalidad del equipo que se va a utilizar.25 Ambiente húmedo Concepto: Son los mecanismos utilizados para proporcionar al paciente.

Humidificar el tracto respiratorio y disminuir el edema. Instrucciones de operación: • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. conductos y conexiones de los aparatos. pañales. Coloque el equipo médico prescrito de acuerdo con las indicaciones de operación que marque el Instructivo de Manejo y Funcionamiento de Aparatos (cámara de Croupette. Principio: La presencia de secreciones o edema laríngeo impide la ventilación pulmonar. y controlar su temperatura corporal. Coloque el hielo. mantener el nivel de ésta y en cada cambio lavar correctamente el recipiente. Evite que el paciente permanezca con ropa húmeda y sobre ella. Medidas de control y seguridad • • • • • Aplique correctamente los principios de asepsia y antisepsia en el manejo de estos aparatos. Mantenga limpios y permeables los filtros. tanque de O2 o red central. agua destilada. Ponga agua destilada en el recipiente respectivo hasta la señal indicada e instálelo en el sitio determinado. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Use únicamente agua destilada.Objetivos: Fluidificar las secreciones de la parte superior de las vías respiratorias y facilitar la expulsión de dichas secreciones. Permita el intercambio de aire periódicamente para evitar concentraciones nocivas dentro de la cámara. nebulizadores y otros). Equipo y materiales: Cámara de Croupette y nebulizadores. el medicamento o la sustancia fluidificante de acuerdo con la prescripción médica en el depósito exprofeso y notifique su funcionamiento. hule clínico. Explique al paciente y al familiar la finalidad de las maniobras. Página 119 de 188 Clave: 2660-005-004 .

charola de mayo. por lo que el individuo debe respirar libremente. 3. Ajuste perfectamente todas las conexiones y tapones del equipo para evitar fugas. cinta de algodón. cánulas de traqueotomía. soluciones antisépticas. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. equipo de aspiración estéril (riñón. humedad y oxígeno. catéter estéril de caucho o polietileno para aspiración según la edad del paciente. vaso y gasas). Permeabilidad de las vías respiratorias Concepto: Son las acciones que se realizan para mantener libre de secreciones la porción superior del tracto respiratorio. cánulas orofaríngeas y jeringas. Identifique correctamente las partes de la cánula antes y después de efectuar el procedimiento. solución salina o agua bidestilada. mesa pasteur con bolsa de desecho. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería. Equipo y materiales: Fuente de aspiración con tubos y conectores adaptados. medicamentos fluidificantes si están indicadas. Aplique oxígeno directamente a la cánula cuando éste sea necesario. Objetivo Facilitar el intercambio de gases Principio: El oxígeno es el elemento indispensable para la vida.26. Página 120 de 188 Clave: 2660-005-004 . en caso de pacientes traqueostomizados.• • • • Cumpla las indicaciones médicas relacionadas con la dosis de medicamentos y concentraciones de aire. Medidas de control y seguridad • • • • Evite que el frasco colector de secreciones rebase el nivel que propicie el reflujo de su contenido en el paciente. guantes y cubrebocas. equipo de curación. Deje cómodo al paciente.

Colóquese el cubreboca. Abra el equipo de aspiración y vierta en el recipiente la solución salina necesaria. Retire y lave la endocánula con jabón y agua a presión en caso de paciente traqueostomizado. boca u orificio de la cánula de traqueotomía). Abra la succión y colóquese los guantes.• • Oriente al paciente en el manejo de cánula completa y aspiración de secreciones. Recabe del paciente que sale del hospital con cánula la firma en el vale correspondiente. Instile solución salina para humidificar las secreciones en caso necesario. Tome la sonda y conecte su extremo al tubo de aspiración. Explique al paciente la razón del procedimiento y ofrezca papel y lápiz para comunicarse. Alterne la aspiración con la ventilación a intervalos breves cuando el paciente tenga instalado respirador. Coloque al paciente en posición de Fowler o en decúbito dorsal. Introduzca la sonda suavemente en la cavidad que se va a aspirar (narina. en caso de egresar sin endocánula. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Aspire pequeñas cantidades de solución para limpiar el interior de la sonda y con una gasa limpie el exterior cuantas veces sea necesario. obturando su luz mediante un doblez de la misma para evitar el vacío al hacer la introducción. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Inicie la aspiración por la cavidad más obstruida. Página 121 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • . Desobture o desdoble la sonda y con movimientos rotatorios vaya extrayéndola para aspirar las secreciones. en caso de que esté traqueostomizado. según el caso.

Efectúe los registros correspondientes de enfermería. pinzas para hacer presión o seguros. Página 122 de 188 Clave: 2660-005-004 . e instálela en la cánula del paciente. Cubra con gasa húmeda el orificio de entrada de la cánula instalada en el paciente. Efectúe la limpieza y cure la herida de traqueotomía y cambie la cinta de sostén en caso necesario. adaptadores. cubreboca. conservando al mismo tiempo su presión negativa. equipo estéril para punción pleural. Objetivo: Restablecer la presión subatmosférica en la cavidad pleural. soluciones antisépticas.• • • • • • • • Pase gasa o aplicador humedecido por la luz de la endocánula para el aseo correspondiente. guantes. Principio: La presión negativa del espacio intrapleural permite la expansión y compresión de los alvéolos pulmonares durante la respiración. mesa Pasteur. Proporcione los cuidados posteriores al equipo. permitiendo así la reexpansión del pulmón. Asista al enfermo con insuficiencia respiratoria y avise al médico si ésta se acentúa. informe la sintomatología y las características correspondientes. equipo desechable (pleurovac). sondas pleurales de acuerdo a la indicación médica. Dé comodidad al paciente. Observe las reacciones del paciente en caso de requerir oxigenación y alterne las fases de aspiración con las de oxigenación.27 Drenaje torácico Concepto: Son las maniobras que se realizan para drenar líquido o aire del espacio pleural y del mediastino. solución salina o bidestilada. gasas y tela adhesiva microporosa. Equipo y materiales: Fuente de aspiración. campos y bata estéril.tubos de hule o ticón para conexiones. 3. charola de mayo.

Medidas de seguridad y control • . • • • • • • Observe si hay signos y síntomas de neumotórax Asegúrese de que las conexiones de lo tubos estén firmemente fijados con cinta Mantenga el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. Observe periódicamente la corriente /salida del tubo torácico y la fuga de aire Observe si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico Observe y registre el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón con tinta del color correspondiente al turno la cantidad drenada y fecha. Ayude al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas

Instrucciones de operación • • • • Integre el equipo y llévelo al sitio de instalación de la sonda pleural o mediastinal (quirófano o cuarto clínico). Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Explique al paciente la razón del procedimiento. Coloque el agua destilada o la solución fisiológica sistema y ensamblar a éstos las conexiones con técnica aséptica, verificando su funcionalidad; marcar los niveles de solución. Coloque al paciente en la posición requerida por el médico para la instalación de la sonda pleural. Proporcione al médico gorro, cubrebocas, bata, guantes estériles y abra el equipo pleural con técnica aséptica. Asista al paciente y al médico durante la instalación de la sonda. Coloque al paciente en posición de Fowler; conecte el equipo a la sonda pleural instalada previamente y despinzarla. Observe las reacciones del paciente y el líquido drenado.

• • • • •

Página 123 de 188

Clave: 2660-005-004

• • • •

Pinze la sonda y dé aviso al médico responsable del servicio en caso de presentarse reacciones indeseables. Traslade al paciente a su unidad con las medidas de seguridad pertinentes y déjelo cómodo y limpio. Efectúe las anotaciones en los Registros de enfermería. Dé cuidados posteriores al equipo usado.

3.28 Instalación de sondas en esófago o estómago Concepto: Son las maniobras que se realizan para introducir una sonda por boca o nariz hasta el tracto gastrointestinal. Objetivos: Lograr la hemostasia de venas sangrantes en el esófago o la parte superior del estómago. Mantener la cavidad gastrointestinal libre de gases o secreciones con fines de estudio o tratamiento, o que alteren el funcionamiento general de ésta. Remover y extraer del estómago sustancias tóxicas. Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por vía oral. Principios: La compresión de vasos sanguíneos produce hemostasia. La disminución o ausencia del peristaltismo ocasiona la formación de gases y secreciones. La mucosa gástrica es sensible a la presencia de irritantes y a la absorción de tóxicos. Equipo y material: Mesa Pasteur, charola de mayo, sonda de acuerdo a la indicación médica (SangstakenBlakemore, Levin, Miller-Abbott, Nelaton) y la medida de acuerdo al paciente, lubricante hidrosoluble, jeringa asepto, riñón, gasas, guantes y cubre boca, solución salina o bidestilada (en caso necesario agua fría, según prescripción), tela adhesiva microporosa, conector de plástico si fuera necesario. Medidas de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de la sonda antes de introducirla pruebe los globos distendiéndolos con aire. Evite la tracción excesiva para prevenir la asfixia al ascender los globos esofágico y gástrico y evitar comprimir la parte superior de las vías respiratorias.

Página 124 de 188

Clave: 2660-005-004

• • • • • • • •

Registre la fecha y hora de colocación de la sonda, controlando el tiempo de insuflación de los globos para evitar necrosis y úlceras. Verifique periódicamente que la sonda no se mueva de la marca señalada o se obstruya en su trayecto. Realice lavados periódicos y movilización de la sonda de acuerdo con la prescripción y bajo vigilancia médica. Extreme los cuidados en la aspiración de secreciones en pacientes con sonda de Sangstaken-Blakemore. Asee frecuentemente la cavidad bucal con agua bicarbonatada. Vigile el estado de alerta y sujete al paciente en caso necesario. Ministre aceite mineral 30 minutos antes de retirar la sonda por indicación médica y verificar que los globos estén totalmente desinflados antes de retirarla. Compruebe la correcta colocación de la sonda, observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal, comprobando la coloración de los tegumentos

Instrucciones de operación • • • • • • • • Oriente al paciente y familiar acerca del procedimiento que se va a realizar, explique la razón de que se utilice esta sonda gastrointestinal. Seleccione el tipo y tamaño de la sonda naso gástrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la inserción Verifique el funcionamiento del aparato de succión. Integre el equipo y trasládelo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Realice lavado de las manos antes y después de realizar el procedimiento y cada vez que sea necesario. Sujete al paciente y colóquelo en posición de Fowler y cúbrale el pecho con la toalla. Abra los materiales estériles y ponga lubricante en una gasa. Ofrezca los guantes al médico si éste va a efectuar el procedimiento (sondas de Sangstaken-Blakemore, Miller-Abbott o Nélaton).
Página 125 de 188 Clave: 2660-005-004

observar sus características y realizar las anotaciones en los Registros de enfermería. Lubrique e introduzca la sonda de acuerdo con las indicaciones médicas (por boca o nariz) con movimientos delicados. marcando el nivel de introducción. Efectúe la conexión entre la sonda y el aparato de succión si éste ha sido indicado. encender y graduar su intensidad verificando la succión y anotar en él la fecha y hora de iniciación. Realice lavado gástrico con solución salina o agua helada para extraer los restos de sangre y ministrar los medicamentos indicados. Participe con el médico en la fijación del extremo libre de la sonda. Indique al paciente que degluta saliva y dele pequeños sorbos de agua al ir pasando la sonda. Fouché o Nélaton) de acuerdo con la indicación médica. Verifique que esté en la cavidad gástrica aspirando el contenido al llegar a la marca establecida. Instale el casco o la careta al paciente en caso de contar con ellos. Proporcione un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante la inserción Proceda a calzarse los guantes si la enfermera va a instalar la sonda. Proceda a fijar la sonda en la base de la narina con cinta adhesiva. Tome la sonda (Levine. Alterne introducción y drenaje de agua o solución cuantas veces sea necesario al tratarse de lavado gástrico. enróllela sobre la mano. evite que se mueva y asegúrela en caso necesario.• • • • • • • • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. en caso necesario. Insufle los globos de las sondas en caso necesario y de acuerdo con la prescripción médica. medir la porción que se va a introducir de la base de la nariz al lóbulo de la oreja y marcarla. Controle las cantidades ingeridas y excretadas. • • • • • • • Página 126 de 188 Clave: 2660-005-004 .

recipiente con capacidad de dos litros o 750 ml. hule o tela de plástico. pasta lassar. Instale la sonda sin forzar el paso de la misma por la luz de la colostomía para no provocar perforación intestinal. Objetivo: Evacuar el intestino. medicamentos protectores de la piel (benjuí. Efectúe la irrigación a la misma hora para provocar regularidad en el movimiento intestinal. en un sólo movimiento para evitar náusea o vómito. mantenerlo limpio y regular su funcionamiento cuando éste no se realice por vía natural. solución indicada (tibia). Proporcione los cuidados finales al equipo. toalla.• • • • Proceda a pinzar la sonda antes de retirarla y hacer esto último. pinza de forcipresión. Cierre el circuito de irrigación en caso de dolor. gasas. Anote las observaciones pertinentes en la hoja “Registros clínicos. Página 127 de 188 Clave: 2660-005-004 . esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. riñón o lebrillo. adaptador. lubricante. Medidas de control y seguridad • • • • Introduzca solamente la cantidad prescrita en cada ocasión. Deje cómodo al paciente. bolsa de colostomía. sangrado u otro síntoma y avisar al médico. guantes. Equipo y materiales: Charola con equipo para irrigación. 3.29 Irrigación por colostomía Concepto: Son las acciones que se efectúan para limpiar el intestino a través de una estoma en la pared abdominal. sonda de nélaton No. Principio: La colostomía es compatible con la participación activa en la vida social y de trabajo. polvos de aluminio o de karaya). tripié y cómodo si es necesario. jeringa asepto. 10 al 24.

Oriente y adiestre al paciente en las maniobras que se realizarán y explicarle el propósito del procedimiento. vaciándolas posteriormente. Instale el recipiente en el tripié a 45 cm de altura sobre el nivel de la colostomía. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario Proteja la cama con el hule clínico o al paciente Coloque al paciente en decúbito lateral del lado de la colostomía si está encamado. purgue el tubo y pínzelo. Prepare el recipiente con la solución indicada para la irrigación o el lavado. Retire la pinza del tubo y permita que la solución pase al goteo indicado en la cantidad prescrita. Retire la sonda al terminar la irrigación y deje que la solución y las heces salgan al recipiente. Vigile que la cantidad de solución introducida salga de la colostomía. Introduzca suavemente la sonda por el estoma de 7 a 15 cm y conectar con el tubo de irrigación. Coloque lubricante en una gasa y cálcese los guantes.• Otorgue educación al paciente y al familiar para que realicen el aseo antes de salir del hospital. Irrigue con la jeringa asepto hasta que la solución salga limpia. en caso de lavado. Coloque el riñón o lebrillo por debajo de la colostomía y solicite al paciente que lo sostenga. Descubra únicamente la región colostomizada. repita la operación hasta que el agua salga limpia. • • Página 128 de 188 Clave: 2660-005-004 . o sentado. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente.

tubos de conexión del recipiente y pinza de obturación. Son las acciones que se efectúan para introducir sustancias en el colon a través del recto. Suspenda el procedimiento en caso de dolor. En el colon se efectúa la última etapa de transformación del residuo de la digestión. guantes. tripié o gancho portasueros. papel sanitario. Página 129 de 188 Clave: 2660-005-004 . Introduzca suavemente la sonda sin forzar. Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. e instale la bolsa de la colostomía. Informe al paciente de que puede presentarse retortijones y urgencia de defecación. por lo que algunos medicamentos pueden introducirse en él para tratamiento. lubricante hidrosoluble. equipo desechable de enema.30 Enema evacuante Concepto: Instilación de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior. Deje cómodo y limpio al paciente. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. soluciones y sustancias medicamentosas indicadas. Medidas de control y seguridad • • • • Evitar la aplicación si el paciente tiene un historial de colitis ulcerosa o enteritis local. riñón. Objetivo: Efectuar la limpieza de la porción terminal del colon mediante la introducción rectal de sustancias con fines de tratamiento o de diagnóstico. Principios: Las soluciones emolientes reblandecen las materias fecales y estimulan el peristaltismo intestinal. gasas y tela adhesiva.• • • • • Asee y seque la región circundante y protéjala con el medicamento indicado. 3. cómodo. Equipo y material: Carro de transporte. charola con recipiente con capacidad de acuerdo con la edad del paciente y la cantidad de solución indicada. distensión abdominal y avisar al jefe inmediato o al médico. sondas de Nélaton del número indicado. Aplique lubricante sobre el asa intestinal.

retire la sonda y permita que evacue el paciente si lo solicita. Quite con una gasa las secreciones o excedente de lubricante de la punta de la sonda o cánula y colóquela en el riñón. Colóquese los guantes.• • • Evite la entrada de aire al recto. a una altura de 50cm aproximadamente y obturando el tubo conector. separe los glúteos para visualizar el orificio anal e introduzca la sonda suavemente. de acuerdo con la talla del paciente. Proceda a lavarse las manos antes. sin molestar al paciente. Cierre el tubo conector. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Oriente al paciente acerca del procedimiento. de 5 a 10 centímetros. Proporcione al paciente papel sanitario para la limpieza del recto o asistirlo si es necesario. pinzando oportunamente el tubo. Deje limpio y cómodamente instalado al paciente. preferentemente al lado derecho en la orilla de la cama y descubrir solamente la región glútea. Repita las maniobras si es necesario para continuar pasando las soluciones o sustancias de acuerdo con la indicación médica. Página 130 de 188 Clave: 2660-005-004 . Instale el recipiente en el tripié o gancho portasueros. púrguelo y lubrique la sonda o cánula. Vigile que la temperatura de la solución sea la indicada. Proceda a desobturar el tubo y permitir que la solución pase lentamente. Adapte el tubo conector con la sonda o cánula. Respete y cuide la individualidad del paciente. Coloque al paciente en posición de Sims. después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.

lubricante hidrosoluble. bolsa para drenaje urinario (sistema cerrado). jabón líquido. agua estéril o solución de irrigación. gasas estériles. Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. Mantener el vaciamiento permanente de la vejiga. jeringas asepto e hipodérmicas. tela adhesiva hipoalérgica. Equipo y material: Carro de transporte. Vaciar la vejiga antes de una intervención quirúrgica. Obtener la orina sin contaminar para exámenes de laboratorio. compresas estériles. pinza de forcipresión. cómodo. Coloque al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario Vacíe el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados. Objetivos: Vencer algún obstáculo en el vaciamiento normal de la vejiga. Principio: La retención de la producción urinaria produce desde alteraciones mecánicas hasta intoxicaciones graves en el organismo. 3. charola con: Sondas de Foley del número indicado. Fije el catéter suprapúbico.• Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso.31 Drenaje urinario Concepto: Son las acciones que se realizan para extraer la orina que contiene la vejiga a través de una sonda o catéter. Anote las características del líquido drenado. Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. guantes estériles. Mantenga un cuidado de la piel meticuloso en pacientes Página 131 de 188 Clave: 2660-005-004 . Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. riñón o recipiente estéril.

Separe y levante los labios menores en pacientes femeninos y en masculinos bajar el prepucio hasta localizar el meato urinario. Efectúe el aseo genital utilizando pinza. con las piernas extendidas en pacientes del sexo masculino. jabón y agua estéril o solución de irrigación. Tome la jeringa hipodérmica previamente cargada con solución estéril o aire y llene el globo con la cantidad correspondiente si se va a dejar a permanencia la sonda. extremando la limpieza en la región interna de los labios o en el prepucio. tome el catéter o sonda y lubrique la punta enrolle el otro extremo en la mano. Conecte la sonda al tubo de derivación del sistema cerrado para drenaje urinario. Proporcione los guantes al médico o cálcelos en caso de que la enfermera efectúe la instalación de la sonda. Instrucciones de operación • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. Seque la piel del área de fijación de la sonda y protéjala con tintura de benjuí. Informe al paciente el propósito y desarrollo del procedimiento. Proceda a introducir suavemente el catéter o la sonda con movimientos gentiles Coloque el extremo libre de la sonda en el recipiente estéril. según el sexo del paciente. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. respectivamente. Limite la región con compresa hendida. riñón o cómodo para que salga la orina con mayor facilidad. descubriendo únicamente la región urogenital y acercando el recipiente colector (riñón). Página 132 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . en su caso. y en decúbito prono. y retire los guantes. Coloque a la paciente en posición ginecológica e instale el cómodo. Corrobore la permeabilidad de la sonda o catéter y si se trata de sonda de Foley insufle el globo de seguridad para comprobar su funcionalidad. gasa.• Observe si hay distensión abdominal.

Deje limpio y cómodo al paciente. Observe minuciosamente las características de la orina y los líquidos de retorno. Cumpla con el tiempo de retención de la solución o sustancia medicamentosa de acuerdo con la indicación médica. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Página 133 de 188 Clave: 2660-005-004 . esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. cargando la jeringa asepto con la solución o el medicamento indicado. Evite introducir aire a la vejiga o mayor cantidad de solución de la prescrita. Anote las observaciones en la hoja “Registros clínicos. Abra los materiales estériles con técnica aséptica. Tome la jeringa asepto. ajustar el pivote a la sonda evitando contaminarla e inyectar lentamente la solución o medicamento a la vejiga. 3. Proteja al paciente y la cama para evitar humedecerlos. Instrucciones de operación: • • • • • • • Evite desconectar la sonda del tubo de derivación cuando no esté debidamente justificado. Retire la sonda lentamente cuando no esté indicada su permanencia. secar el meato y la región perianal.• • • • • • Fije la sonda y anotar fecha y hora de instalación en las telas adhesivas. Verifique la integridad del globo de seguridad antes de introducir la sonda y su vaciamiento al retirarla. Proceda a pinzar la sonda vesical y desconectarla del tubo de derivación.32 Irrigación vesical: Medidas de control y seguridad • • Proteja al paciente de infecciones mediante el manejo aséptico de todos los materiales que se usen en cada una de las maniobras que se realicen.

labstic. papel blanco limpio. alternando con la introducción del mismo cuantas veces sea necesario. orina para examen. gotero. para coadyuvar al diagnóstico y tratamiento oportuno. Deje salir el líquido de la vejiga. ésta aparece en la orina. 3. destrostix u otro reactivo similar. La presencia de cuerpos cetónicos en orina es signo característico del metabolismo incompleto de grasas. tubo de ensayo. agua. así como la presencia de glucosa y cuerpos cetónicos en orina. La presencia de la sangre en heces fecales denota sangrado del tubo digestivo. lanceta o aguja para punción.• • • Repita la maniobra anterior cuantas veces sea necesario de acuerdo con la indicación médica. Equipo y material: Pastilla de clinitest o acetest. Página 134 de 188 Clave: 2660-005-004 .33 Toma de reactivos Concepto: Son los métodos que se utilizan para detectar alteraciones en sangre. Proceda a lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. cómodo. oriente y adiestre al paciente o familiar sobre el procedimiento. Explique. orina y heces. Objetivo: Identificar en heces fecales el sangrado de tubo digestivo. escala cromática específica. Realice el control de la entrada y salida de líquido de la vejiga al terminar la irrigación. torundas con alcohol. Principios: Cuando la concentración de glucosa en sangre es alta y rebasa la capacidad de reabsorción del riñón. toallas desechables. papel sanitario abatelenguas y recipiente para muestras. Instrucciones de operación • • • • Detección de glucosa y acetona en orina: Integre el equipo y trasládelo al cuarto séptico.

puncionar con aguja hipodérmica o lanceta y presionar hasta obtener una gota gruesa de sangre.34 Cuidados a Pacientes Quirúrgicos Concepto: Es el conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería desde que el paciente ingresa para ser intervenido quirúrgicamente hasta su egreso. Proceda a lavarse las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Página 135 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Oriente al paciente respecto al procedimiento y a la razón de éste. Detección de glucosa en sangre: • • • • • • Integre el equipo en el cuarto clínico o de curaciones y trasladarlo a la unidad del paciente o al sitio donde se vaya a realizar el procedimiento. Registre los resultados de la prueba. lóbulo de la oreja o talón). 3. Contribuir a una rápida recuperación y evitar complicaciones. Realice las acciones que señala el instructivo del reactivo específico que se va a utilizar. Objetivos: Participar con el equipo de salud en la preparación física. mental y emocional del paciente y del familiar. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.• • • • Recoja la muestra y llévela al cuarto séptico. Efectúe la asepsia de la región (digital. en pacientes con drenaje urinario verificar que la muestra sea reciente. Deposite la gota de sangre en la tira reactiva y comprima la región puncionada para evitar el sangrado. Coadyuvar con el personal del área quirúrgica para que la operación se lleve a cabo con menos riesgos.

tela adhesiva. Vigile permanentemente al paciente recién operado hasta la recuperación total de la conciencia y la estabilidad de los signos vitales. férula para fijación de venoclisis. jeringa y aguja hipodérmicas. Medidas generales de seguridad y control • • • • • Lave las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Equipo y material: Charola. pierneras o vendas elásticas. Ratifique la programación de intervención del paciente en el programa de cirugía del día. Reciba del médico la hoja de autorización. Realice los trámites correspondientes para hacer llegar la solicitud de operaciones al quirófano de acuerdo con lo establecido. solicitud y registro de intervención quirúrgica (F-4-30-59/72) y compruebe que exista la autorización del paciente o del familiar responsable. soluciones parenterales indicada. La eficiencia y la eficacia de los recursos humanos y materiales que intervienen durante el pre-trans y postoperatorio aseguran la efectividad de los procedimientos. específico y Expediente clínico correspondiente al paciente. aparatos e instalaciones. • • Página 136 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evite el sufrimiento innecesario atendiendo oportunamente al paciente. torundas alcoholadas. equipo de sondeo vesical de acuerdo con la prescripción. Preoperatorio (mediato) Instrucciones de operación • • Confirme que la indicación operatoria esté en el Expediente clínico. riñón. cubrepelo. rastrillo con navaja. La seguridad y confianza disminuyen la angustia. pinzas. camisón abierto. Verifique las condiciones óptimas de instalaciones. gasas. equipo y aparatos en los diferentes procedimientos. pañal. recipientes con agua y jabón.Principios: El paciente tranquilo disminuye el riesgo de alteraciones cardiorrespiratorias. Controle estrictamente los sedantes y narcóticos. etiqueta para identificación de soluciones. equipo de venoclisis.

siguiendo por la espalda y terminando por la línea media del hemitórax contrario. Cirugía de cuello • Rasure la cara anterior del cuello: iniciar de la barbilla hacia el pecho a la altura de los pezones y atrás del nacimiento del pelo. Indique al paciente que se bañe o asistirlo en caso necesario. Anteroposterior: afeite el lado que se va a intervenir. banco de sangre. formando un rectángulo. siguiendo por el tronco y terminando a la altura de la ingle. bajando por la espalda hasta formar un cuadro. cumpla y haga cumplir las indicaciones relacionadas con solicitudes de Laboratorio clínico. Limitación de áreas Cirugía de cráneo • Rasure por regiones de acuerdo con el tipo de intervención y las indicaciones precisas del cirujano. abarcando desde el pezón del lado opuesto. Página 137 de 188 Clave: 2660-005-004 . rayos X y gabinete. Aplique enema evacuante si hay indicación médica. Cara posterior: rasure la espalda desde el nacimiento del cabello hasta el pliegue interglúteo y lateralmente hasta las crestas iliacas. iniciando en la línea axilar. revisar que las uñas estén cortas y sin esmalte. anestesia y nutrición. incluso la región axilar hasta la cresta iliaca. Cirugía renal • Rasure de manera similar a la anteroposterior del tórax. Oriente al paciente sobre su preparación física si su edad y condiciones generales lo permiten. Cirugía de tórax • • • Cara anterior: afeite desde el cuello hasta la línea umbilical y lateralmente hasta las crestas iliacas. Longitudinalmente de la barbilla y el nacimiento del cabello. siguiendo el nacimiento del vello hacia abajo y aplicando el cuadro de limitación de áreas o de acuerdo con la indicación médica.• • • • • Verifique. Afeite la región donde se va a operar.

Proporcione durante la noche el descanso del paciente cuando éste ingrese el día anterior a la operación. labios. Prepare emocionalmente al paciente y establecer la coordinación con Trabajo Social para atender la solicitud de sus necesidades familiares y espirituales. su preparación física. Lave la piel (región por operar) con agua y jabón. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. cara interna de los muslos y alrededor de los genitales en un área de 15 cm. identifíquelos y entréguelos a la responsable del servicio. broches. el cumplimiento de las indicaciones médicas y en caso necesario realizar lo conducente. alfileres. Página 138 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cirugía de periné • Rasure todo el vello del pubis en la mujer. Anote en la hoja de “Registros clínicos. Retire prótesis. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” las acciones realizadas. • • • • • Preoperatorio (inmediato) Instrucciones de operación • • Verifique las condiciones emocionales del paciente. friccionando del centró a la periferia sin irritar la piel. medallas. alrededor del ano. haciendo hincapié en ombligo. periné. pubis y pliegues inguinales. anillos y aretes. poner especial cuidado en las uñas. al familiar o trabajo social mediante comprobante requisitado. Cirugía de extremidades • Afeite la extremidad que se va a intervenir.Cirugía de abdomen • Afeite desde la línea que une las tetillas en los varones y desde abajo de las mamas en las mujeres hasta el tercio medio superior del muslo y lateralmente hasta la línea axilar. El varón se prepara de manera similar. prolongando la preparación hacia arriba y hacia abajo y cubriendo una amplia zona de seguridad.

el paciente debe ser entregado en esta área o en recuperación. pañal en paciente pediátrico. Ofrezca el cómodo u orinal al paciente en caso de que no haya sido indicado sondeo vesical.• • • • • • • • • Instale venoclisis y sonda vesical de acuerdo con los procedimientos establecidos si éstos están indicados. Tome el Expediente clínico. Página 139 de 188 Clave: 2660-005-004 . Vista al paciente con bata o camisón abierto. elabore otra en tela adhesiva y colocarla sobre el camisón al nivel del pecho del paciente. avisar al médico. preparación física realizada y condiciones generales del mismo. Compruebe que la identificación que porte el paciente corresponda a él. Nota: Cuando el paciente corresponda al programa de cirugía ambulatoria o exista servicio de preanestesia. Realice la medición de signos vitales y en caso de presentar alguna alteración. iniciar la hoja de recepción y entrega de paciente al quirófano. y la limpieza de área y el equipamiento de instrumental y materiales necesarios para la intervención. Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla. placas radiológicas y resultados de estudios especiales y acompañar al paciente al quirófano hasta entregarlo a la enfermera circulante con su documentación. Reciba e identifique al paciente con la documentación correspondiente y verificar el cumplimiento de indicaciones médicas. • Regrese a la unidad del paciente y preparar la cama de postanestesia de acuerdo con el procedimiento establecido y realizar las medidas de seguridad convenientes para recibir al paciente. aparatos y equipo. Transoperatorio Instrucciones de operación • • Verifique el funcionamiento de instalaciones. Anote en los Registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. Aplique la medicación preanestésica de acuerdo con la prescripción médica.

en la aspiración de secreciones del paciente y en la fijación de sondas y catéteres. efectuar lo conducente. la asepsia de región operatoria y la instalación de mesas quirúrgicas y conexiones específicas. verifique permeabilidad de venoclisis. egresos y signos vitales. Abra instrumental y materiales con técnica aséptica.egresos y excreta. Participe. sondas. Solicite a la enfermera Instrumentista la cuenta de instrumental y materiales. de acuerdo con los requerimientos de la instrumentista. Participe con el cirujano en la colocación del paciente en la posición requerida. Efectúe control ingresos. realizar los registros correspondientes. haciendo hincapié en gasas. notificando al cirujano cualquier incongruencia antes de que éste inicie el cierre de planos anatómicos. Entregue a la enfermera de recuperación de las observaciones y actividades realizadas durante el transoperatorio. ingresos. cuando se cuente con personal de camillería. sondas y catéteres. compresas y agujas. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Verifique la cuenta de instrumental y materiales.• • • • • • Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla de área blanca y a la mesa de operaciones. drenes. productos y en casos sépticos. Participe con el cirujano en la colocación de apósitos. Asista al paciente y cirujano durante el acto quirúrgico. Coloque y fije al paciente en la mesa de operaciones. regístrelos y notifique al anestesiólogo. Membrete especímenes. • • • • • • • • • Página 140 de 188 Clave: 2660-005-004 . Prepare instrumental y materiales necesarios de acuerdo con la intervención quirúrgica y efectuar la cuenta correspondiente. Asista al paciente durante la inducción de la anestesia. condiciones de catéteres. en el traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla y con el anestesiólogo en el traslado y entrega al servicio de recuperación.

Mantenga al paciente en condiciones óptimas de limpieza. cuando exista alteración avisar al médico. sujetadores. hasta la recuperación total. Vigile y asista al paciente en presencia de nausea o vómito. aparatos. si son estables. Notifique al médico la ausencia de micción espontánea en un lapso mayor de 8 horas. • • • • • • • • • Página 141 de 188 Clave: 2660-005-004 . drenajes. Efectúe medidas de protección y seguridad auxiliándose de barandales. cojines y posiciones específicas. Realice frecuentemente cambios de posición al paciente para evitar úlceras por decúbito. y el estado de apósitos y conexiones de aparatos. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias. Cumpla la terapéutica médica teniendo especial cuidado en las de aplicación inmediata. Tome signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas.Postoperatorio Instrucciones de operación • • • • • Compruebe que las instalaciones. y continuar con el control de líquidos. comodidad. la respuesta del paciente y las condiciones de entrega al servicio correspondiente. Oriente al paciente en la forma de realizar ejercicios respiratorios en cuanto sus condiciones lo permitan. Realice la recepción del paciente y corroborando su identificación Valore las condiciones generales del paciente. continuar cada 30 minutos. equipo y materiales estén en óptimas condiciones de servicio. seguridad y conservando sus funciones fisiológicas. Notifique al médico y a los servicios involucrados la llegada del paciente a recuperación. sondas y catéteres. Anote en los registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. venoclisis. de acuerdo con indicaciones. protección.

Asista. • Página 142 de 188 Clave: 2660-005-004 .• Cumpla las indicaciones médicas del postoperatorio mediato. Atención a pacientes convalecientes Concepto: Son las acciones que se realizan con los pacientes durante el tiempo comprendido entre la fase terminal del período agudo de la enfermedad y la restauración de la salud que corresponde a la recuperación progresiva de sus funciones físicas y emocionales hasta reintegrarse a las actividades cotidianas. tomando en cuenta sus condiciones socioculturales y ambientales. mentales y emocionales en relación con el daño sufrido. 3. Oriente al paciente y al familiar respecto a signos y síntomas de posibles complicaciones que pudieran presentarse en relación con su padecimiento y el momento de acudir al médico. oriente y vigile permanentemente al paciente en las actividades que pueda realizar progresivamente hasta lograr su autodependencia. Adiestre al paciente y al familiar en relación con el cumplimiento de la terapéutica médica en el hogar. utilizando los propios recursos. mentales y emocionales del paciente. accidentes e infecciones. Oriente y adiestre al paciente y al familiar sobre manejos específicos que deban realizar para continuar su tratamiento en el hogar.35. Verifique que la terapia ocupacional y recreativa esté acorde con las condiciones físicas. Instrucciones de operación • • • • Oriente al paciente la importancia y trascendencia de los hábitos higiénico-dietéticos. Objetivo: Reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de recuperación de sus capacidades físicas. Principio: La transición del estado de salud al de enfermedad es una experiencia compleja y distinta Medidas generales de seguridad y control • • Vigile permanentemente al paciente para evitar traumatismos.

soluciones antisépticas. férulas. Férulas de madera. equipo de cateterismo vesical. Suturas necesarias. nebulizadores y humidificadores. La eficiencia en la atención de enfermería de urgencia depende del conocimiento de las bases científicas y de los procedimientos que el personal tenga al aplicarlos. guantes y material de curación estériles. sondas de Chaines-Stokes. material para toma de productos. equipo para transfusión. continua y libre de riesgos. Principios: Si la célula nerviosa no recibe oxígeno por más de tres minutos se lesiona irreversiblemente. arreglo y comodidad del paciente. agujas de raquia. Objetivos: Proporcionar al paciente atención de enfermería con rapidez. Equipo de succión gástrica. electrocardiógrafo con electrodos y crema conductora. venodisección y transfusión. ventiladores mecánicos de volumen y presión. sondas para aspiración. equipo para venoclisis. vendas elásticas. cuando presente cuadros críticos de algún padecimiento o lesión orgánica. soluciones. equipo de succión gástrica. instalaciones o tanque y conexiones para oxígeno. carro de curaciones.36. equipo de reanimación en casos de paro cardiaco o choque (carro rojo equipado). laringoscopios con hojas de diferente tamaño. torniquetes o ligaduras para miembros.• • Enseñe al paciente y al familiar las formas de mantener ocupado el tiempo libre del enfermo con actividades manuales o de recreación. Instruya y oriente al paciente y al familiar en la aplicación en el hogar de medidas de seguridad y protección para evitar accidentes. heridas y quemaduras: Equipo para aseo. eficiencia. para Página 143 de 188 Clave: 2660-005-004 . equipo para administrar medicamento. humanismo y decisión. guata y vendas de yeso. 3. extensiones con llaves de tres vías. equipo de PVC. La disminución del volumen sanguíneo circulante produce taquicardia y constricción de pequeños vasos. desfibrilador con electrodos. y llega a provocar colapso. estetoscopio. esfigmomanómetro. equipo de traqueostomía. Atención a pacientes de urgencias Concepto: Son las acciones que se realizan en pacientes con alteraciones somáticas y psíquicas agudas que ponen en peligro la integridad física y la vida. brazaletes de presión. recipiente para desechos. soluciones endovenosas. medicamentos específicos. equipo para aseo. Bolsas para hielo o agua caliente. gasas y tela adhesiva. equipo de termometría. Para lavado mecánico en traumatismos. catéteres nasales y mascarillas. Para atención de hemorragia: Equipo de curación y hemostasia. según prescripción. aparato para aspiración. Equipo y material: Jeringas y agujas hipodérmicas. infecciones o complicaciones posteriores. Para permeabilidad de la parte superior de las vías respiratorias: Cánulas endotraqueales. Coadyuvar a la conservación integral del individuo proporcionándole atención oportuna.

equipo de episiotomía. Masaje cardíaco externo. Equipo para lavado gástrico. Reciba. Instalación de oxígeno. Informe al médico las condiciones de urgencia del paciente. Participe con el médico en la exploración. según la urgencia de cada caso: • • • • • Medición de signos vitales y vigilancia de estado de conciencia. equipo de atención al recién nacido. hemostasia. Instalación de ventiladores o sistema de monitoreo. para atención obstétrica. Canalización y permeabilidad de la vena. Medidas generales de seguridad y control • • Identifique al paciente para realizar cualquier procedimiento específico. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. Administración de medicamentos según prescripción. equipo para aseo vulvar. protección y comodidad.atención de intoxicaciones 1. Proporcione apoyo emocional al paciente. Verifique y coloque identificación del paciente en su caso. bulto de ropa estéril para parto. tijera de Mayo. tranquilícelo. Observación de la hora de inicio del paro respiratorio o cardíaco. Aplicación de torniquetes. equipo de atención de parto. instale y coloque al paciente en la posición indicada con movimientos rápidos. Anote las observaciones y acciones realizadas al paciente en los registros clínicos de enfermería. Proteja la individualidad del paciente y proporcionarle medidas de seguridad. equipo de tricotomía. Asista al paciente y al médico en los procedimientos específicos. Instrucciones de operación • • • • Integre y lleve el equipo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Página 144 de 188 Clave: 2660-005-004 . Permeabilidad de vías respiratorias. de ser posible. la valoración y el tratamiento. precisos y seguros. ya que generalmente mantiene sus funciones sensoriales.

con los movimientos antes descritos. otorgar cuidados específicos de enfermería y participar con el equipo de salud en las intervenciones que coadyuven a la estabilidad del paciente Página 145 de 188 Clave: 2660-005-004 . que puede tener múltiples causas. • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sobre una superficie dura (tabla de paro o en el piso). con hiperextensión de la cabeza. cuerpos extraños. Asista al médico durante la intubación. alimentos. que aparece súbitamente y que se caracteriza por una baja irrigación sanguínea de los tejidos de todos los órganos del cuerpo.37. prótesis y proteger la lengua colocando un taquete o cánula de Guedel. Vigile permanentemente los signos vitales y las características pupilares del paciente hasta que recobre el ritmo cardíaco normal y el estado de conciencia. Inicie el masaje cardiaco externo colocando la eminencia tenar e hipo-tenar de una de las manos sobre la mitad inferior del cuerpo del esternón.• Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. fijación e instalación del ventilador mecánico o eléctrico y el registro de electrocardiograma y signos vitales por monitoreo si se cuenta con el equipo correspondiente. apoyando sobre ella la otra mano: hacer presión de manera rítmica y suficiente para mover éste de 3 a 5 centímetros hacia la columna vertebral. Abandone las maniobras cuando el médico lo indique. Verifique y mantenga la parte superior de las vías respiratorias libres de secreciones. • • • • • 3. Aplique el masaje cardíaco en niños pequeños colocando los dedos pulgares sobre el esternón y rodeando el tórax con los dedos restantes. Urgencia cardiorrespiratoria. Objetivo: Identificar oportunamente los signos y síntomas del estado de choque. Estado de choque Concepto: El estado de choque es un conjunto de signos y síntomas.

Proteja al paciente de corrientes de aire para evitar enfriamientos. Efectúe todos los procedimientos respetando las reglas de asepsia. aparatos y equipos de urgencia se encuentren en óptimas condiciones de funcionamiento. Mantenga en buenas condiciones de higiene y comodidad al paciente. Mantenga informado al médico de las condiciones del paciente. Vigile permanentemente las constantes vitales y los signos de alarma del paciente. eliminando movimientos innecesarios y bruscos que causen lesiones o alteraciones funcionales. Otorgue cuidados específicos según indicaciones médicas en relación con: Control de presión venosa central. Propicie la comunicación constante del médico con el familiar para mantenerlo informado de las condiciones del paciente.• • Realice las actividades enunciadas en atención a pacientes de urgencias según el caso. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Control de líquidos. Instalación de drenaje vesical. Página 146 de 188 Clave: 2660-005-004 . Mantenga la posición requerida y la alineación de segmentos. Control de diuresis por hora. Aplicación de fuentes de calor. Actúe en todo momento con precisión y eficiencia. Revise por turno las existencias de medicamentos y materiales de urgencia. Vendaje de miembros inferiores. Verifique que instalaciones. Drenaje gástrico. Registre toda observación o actividad que se lleve a cabo en forma detallada y en el momento preciso de su realización.

3. ruidos innecesarios y manifestaciones de incomprensión al paciente y a su familia. Los que solicite el paciente para satisfacer sus necesidades espirituales. Medidas de seguridad y control • • • • Identifique el grado de angustia en que se encuentra la familia para brindarle el apoyo necesario. llorar. cantar. etc. seguridad y compañía al paciente y a su familia. aun cuando la familia supiera de alguna enfermedad. Coordínese con el departamento de Trabajo Social para la preparación de la familia con respecto a los trámites y documentos necesarios para cuando ocurra el deceso del paciente. Facilite la presencia de sus seres queridos (personas significantes para el paciente no para la familia) y/o del consejero espiritual o religioso en caso de que existiera. Evite accidentes. Equipo y material: Los requeridos para el cumplimiento de la terapéutica médica instituida. Principio: La muerte constituye un evento inesperado.38 Cuidados del paciente terminal Concepto: Otorgar cuidados específicos al paciente que agoniza y a su familia. oportunidad. Informe el deceso a Trabajo Social y al Departamento de Nutrición e Intendencia. Los necesarios para mantener la higiene.) Página 147 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . comodidad y seguridad del paciente.• Adiestre y capacite al personal para actuar con precisión. donde quiere morir y que espera que hagan cuando llegue la muerte. Objetivo: Dar alivio. tranquilidad. Fomente la comunicación entre el familiar y el paciente con respecto a los deseos de éste último sobre las fases por las que el paciente puede pasar. Respete hasta donde sea posible los deseos del paciente en cuanto a sus necesidades (escuchar música. humanismo y eficiencia en la atención de urgencias. Cuando ocurre el debilitamiento progresivo de las funciones vitales del paciente el desenlace se espera en horas o días.

Mantenga. manteniendo hasta donde sea posible la luz natural. etc.). Realice higiene del paciente cada vez que lo requiera. bombas de infusión. Informe a la familia y al paciente obre los derechos del paciente terminal. húmedas. Realice curación de heridas. Administre medicamentos necesarios para el soporte vital y analgesia de acuerdo a la prescripción médica. Vigile permanentemente las condiciones generales y los signos de alarma del paciente. Corrobore el buen funcionamiento de equipos que se estén utilizando (monitor. Mantenga informado al médico sobre condiciones generales del paciente y solicite su presencia para constatar el deceso. Mantenga la ropa del paciente limpia. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • • Lavado de manos cada vez que sea necesario Integre el equipo necesario y trasládelo a la unidad del paciente Informe al paciente y familiar sobre procedimientos y cuidados que se le brindarán Mantenga la privacidad del paciente por medio de cortinas o biombos.• • Explique al familiar posibles signos y síntomas del paciente durante la agonía. si es necesario brinde mascarilla con oxígeno. sistema de perfusión venosa. ventilador. la administración de oxígeno. Compruebe los drenajes. seca y sin dobleces ya que debido al deterioro puede presentar diaforesis. Coloque cómodo al paciente y realice cambios posturales cada 2 a 3 horas. Aspire de secreciones de ser necesario. lubricadas y protegidas las mucosas oculares y orales. • Página 148 de 188 Clave: 2660-005-004 .

pinzas de forcipresión. Colóquese los guantes. y jabón. sujetadores de barbilla. Instrucciones de operación • • • • Cierre los ojos del cadáver bajando los párpados superiores. Integre el equipo y llévelo a la unidad del paciente o al sitio de amortajamiento. Pregunte al familiar antes de colocar alguna prótesis. Retire sondas. instalaciones. Realice los trámites correspondientes para la reposición de las sábanas con las que se envió el cadáver. guantes. Equipo y material: Recipiente con agua. limpio y estéticamente amortajado. aparatos u otros aditamentos una vez certificada la defunción por el médico. toalla o compresa. drenajes. esponja. algodón. manos y tobillos. Principio: La extinción de las funciones vitales marca el término de la vida. Verifique los datos de identificación del cadáver con la documentación específica y el Expediente clínico.39. Notifique oportunamente el deceso y entregar el Expediente clínico para agilizar la elaboración del Certificado de Defunción. tela adhesiva. paquete para mortaja de material desechable compuesta de: camisón. Objetivo: Entregar el cadáver identificado.Cuidados al cadáver Concepto: Son las maniobras que se efectúan en el cuerpo después de la muerte. recipiente para desechos y tanico. Medidas de control y seguridad • • • • • • • Efectúe los procedimientos antes de que el cuerpo presente rigidez. catéteres. Página 149 de 188 Clave: 2660-005-004 . Recabe la firma de quien recibe el cadáver.3. Amortaje el cuerpo hasta que el médico certifique la defunción.

. Adhiera la otra etiqueta sobre la mortaja a la altura del pecho. . Solicite al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del cadáver al servicio mortuorio. depósito. Coloque los sujetadores en barbilla. Guarde la constancia de recibido del cadáver en el sitio indicado. Retire la ropa. Elabore dos etiquetas iguales de tela adhesiva con los datos de identificación del cadáver: . sujetador y cúbralo con una sábana. Ordene el expediente y entréguelo a la Asistente Médica. Requisite la forma de “Tránsito. • • • • • Coloque una etiqueta sobre el pecho del cadáver y verificar que la pulsera de ingreso permanezca en la muñeca de la mano. vagina y recto). tránsito o depósito de cadáveres.Número de seguridad social. Participe. óbitos. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios” 2660-003005. manos y tobillos.Servicio y Unidad de procedencia. entregarla al Auxiliar de Servicios de Intendencia. recabe de éste la firma de recibido. órganos y extremidades anatómicas” 2660-009-005. cuando se cuente con personal de camillería. en el traslado del cadáver de la cama a la camilla. Verifique que el aseo terminal de la Unidad se haya realizado. . • • • • Página 150 de 188 Clave: 2660-005-004 . haciendo suficiente presión para que no se despegue. instale camisón y mortaja desechable.• • • • Asee el cadáver y realice el taponamiento de cavidades con algodón (oídos. Recoja el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. boca. .Nombre de la persona que amortaja y coloca la identificación del cuerpo.Número de cama.Fecha y hora de defunción. narinas. del “Procedimiento para el tránsito.Nombre completo . depósito y entrega de cadáveres.

Equipo y material: Mesa de Pasteur. cómodo. termometría (individual). Habitación o cubículo el paciente: debe ser individual e incluir lavamanos. talco. de acuerdo al protocolo institucional. sondas de aspiración estériles según el caso y otros.Manejo del paciente en aislamiento Concepto: Son medidas de seguridad para la protección del paciente infectados o inmunodeprimido. cepillo para el pelo. Principios: Los gérmenes del ambiente penetran al organismo por tracto respiratorio tubo digestivo. Mantener cerrada la puerta de la unidad del paciente. orinal. y deposite luego en una bolsa situada a su alcance). artículos de uso personal del paciente (peine. controlar y prevenir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas. y evitar la transmisión de enfermedades infecciosas Objetivos: Disminuir la incidencia de enfermedades nosocomiales. riñón y tres recipientes. Manejo de desechos hospitalarios. perchero o gancho. Informe al paciente de las medidas de autocuidado con relación al manejo de las vías respiratorias (toser y expectorar sobre un pañuelo desechable. Aislamiento relativo. colocándolo lo más cerca posible de su boca. cubrebocas y toallas desechables. Precauciones especificas en aislamiento por gota Medidas de control y seguridad • • • • Lavado de manos (medida de seguridad universal). pasta dentífrica. letreros de: Aislamiento estricto. Los equipos. cepillo dental. jeringas. Soluciones de: Jabón o antisépticos según indicación médica. bata clínica. aparatos y materiales puestos en contacto con pacientes afectados de enfermedades transmisibles deben ser manejados con mecanismos especiales para evitar su contaminación. piel y mucosas. agujas hipodérmicas. Utilice cubrebocas cuando se esté trabajando con el paciente. • • Página 151 de 188 Clave: 2660-005-004 . toallas de papel sanitario y sitio para guarda de ropa. guantes estériles. lociones y otros). Aislamiento protector.40. desodorante. bolsas de papel o plástico para desechos y ropa sucia.3.

Restrinja las entradas a la unidad del paciente. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Precauciones especificas aislamiento protector Medidas de control y seguridad • • • • • • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. de acuerdo al protocolo institucional. Manejo de ropa y desechos hospitalarios. Al realizar cambio de ropa de cama. de acuerdo al protocolo institucional.• Restringir la entrada a la unidad del paciente. Manejo de desechos hospitalarios. Utilice cubre bocas. colocar la ropa usada en una bolsa verde. Página 152 de 188 Clave: 2660-005-004 . bata al paciente. Precauciones especificas en aislamiento por vía aérea Medidas de control y seguridad • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Precauciones especificas en aislamiento por contacto Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Lavado de manos. Use guantes siempre que se entre en contacto con el paciente. Realice lavado de manos al salir de la unidad del paciente. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. especificar el contenido con la leyenda (contaminada). Coloque bata al entrar a la unidad del paciente. Utilice cubre bocas.

liquido amniótico. Precauciones estándar Concepto: Las precauciones estándar se basan en medidas simples de fácil aprendizaje y manejo. Evite poner objetos innecesarios o que no puedan ser descontaminados en contacto directo con la ropa. líquido cefalorraquídeo. Debe evitarse el contacto directo con los líquidos orgánicos (sangre. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. secreciones vaginales. Aplique las medidas de higiene personal para evitar o disminuir el peligro de infecciones. Todo el personal sanitario deberá utilizar de manera rutinaria estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposición a la sangre. semen. líquido pleural. Evite el manejo del paciente aislado sin la protección necesaria. Cambie la bata en cada turno y cada vez que se contamine. leche materna. Verifique que los depósitos de desechos y ropa se cambien por turno o cuantas veces sea necesario. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. líquido pericardio. que van a disminuir gran parte de las infecciones. Evite el uso de agentes químicos nocivos para el paciente al hacer la desinfección. fluidos y líquidos orgánicos indicados. exudados y otros líquidos contaminados visiblemente con sangre ) de toda persona atendida en todo el centro sanitario. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de atender al paciente. líquido sinovial. líquido peritoneal. Realice cambio de cubreboca con cada paciente en los casos procedentes.• • • • Utilice cubre bocas. Página 153 de 188 Clave: 2660-005-004 . el paciente o el mobiliario de la unidad.

deslizar los brazos en las mangas y arreglarla con los antebrazos. Anude las cintas del cuello. cierre la llave con la misma toalla y deséchela. ábrala de manera que la parte interna quede en contacto con el uniforme. tome los bordes posteriores de la bata. • • Lavado de manos Instrucciones de operación • Abra las llaves del agua y proceda a enjabonarse las manos.• • • Restrinja la entrada de visitantes en la Unidad del paciente o a la zona de aislamiento. protección Lleve a cabo el manejo de material punzo cortante de acuerdo al “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos. lávese las manos y desate las cintas del cuello. lleve el otro extremo del cinturón en la misma forma y anude. caras anterior y dorsal y espacios interdigitales (realizar este aseo al inicio y al término del turno). crúcelas y sosténgalas con una mano. Evite el manejo directo de pacientes aislados a personal que curse el primer trimestre de embarazo. Verifique que el paciente o familiar realicen las medidas de correspondientes durante la hospitalización. tome el extremo del cinturón y llévelo hacia atrás. Desanude las cintas de la cintura y átelas al frente haciendo un moño sencillo. con la otra. Efectúe todas las actividades programadas cuidando de no contaminar el área limpia. friccionarlas enérgicamente iniciando por espacios. sosténgalo conjuntamente con los bordes de la bata. de acuerdo con el padecimiento. Séquelas con toallas de papel. Página 154 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . • • Uso de bata de protección del personal: Instrucciones de operación • • Tome la bata por el cuello. Toxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. Verifique que la desinfección concurrente y terminal de la unidad del paciente se realice con las técnicas generales de asepsia. Enjuague las manos al chorro del agua hasta que desaparezca el jabón.

Lave las manos. Lávese las manos antes de retirarlo. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. si es turbante cruzar en este sitio los extremos. llévelo hacia arriba y anude en la parte superior de la cabeza. Jale el puño de la manga izquierda hasta la mitad y con esta protegida. Efectúe la actividad programada. Uso de gorro desechable: Instrucciones de operación • Tome el turbante o gorro. tomando en cuenta que el moño debe de estar dirigido hacia el paciente. anude los extremos libres del elástico y colóquelo cubriendo nariz y boca. Doble el cubreboca con la parte externa hacia adentro. colóquelo de delante hacia atrás anudando ambos extremos al nivel de la nuca. • Uso de bata de protección al paciente: Instrucciones de operación • • • • Tome la bata. póngasela de la misma manera que para la protección del personal. Confronte hombro con hombro por la cara externa y colóquela en el gancho. jale la manga derecha. desanude las cintas de la cintura. haga un moño sencillo al frente y desate las del cuello. tomando en cuenta que la parte interna quede expuesta. Una el hombro con hombro por la parte interna y colóquelo en el gancho. Uso de cubreboca: Instrucciones de operación • • • • Tome un cubreboca. jale hacia adelante hasta la mitad protegida la mano izquierda. sujetar con las cintas y deséchelo.• Introduzca los cuatro dedos de la mano derecha en la cara interna del puño de la manga izquierda. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. deslice el puño de la mano derecha. Página 155 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Introduzca los dedos de la mano izquierda en la parte interna del guante de la mano derecha y retírelo. con la mano derecha tome el guante izquierdo por el borde del doblez del puño e introduzca la mano izquierda. Desdoble y estire ambos guantes por la parte interna del doblez sobre los puños de la bata. piso. Deposite los guantes en el recipiente de desechos según el protocolo Manejo de ropa y equipo contaminado Instrucciones de operación • • Selle la bolsa de plástico dentro de la unidad del paciente. Traslade la bolsa al cuarto séptico y pegue el membrete previamente elaborado y verifique los siguientes datos: Nombre del servicio. realice la técnica con base a las instrucciones del proveedor. dóblelo con la parte externa hacia adentro y deséchelo. Cuidados posteriores al equipo contaminado: Traslade al cuarto clínico el equipo e instrumental en el recipiente con jabón enzimático y desinfectante. Uso de guantes: Instrucciones de operación • • • • • • • Abra la cartera de guantes. Retire el turbante o gorro desatando los extremos al nivel de la nuca o de la parte superior de la cabeza. Realice las actividades requeridas. tipo y número de prendas y leyenda de "ropa contaminada". Tome el guante derecho por la parte interna del doblez con la mano izquierda ya enguantada e introduzca la mano derecha y acomode ambos guantes. Página 156 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . Retire el guante izquierdo con la mano derecha.• • Desarrolle las actividades programadas. jalando del puño sin contaminar la bata. fecha. deslícelo hacia adelante.

piel no intacta o vendajes de heridas. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales.• Enjuague al chorro del agua. mucosas. Nota: Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano. Indicaciones para la higiene de las manos • • • • • • Antes y después del contacto directo con pacientes. 3. como parte de la asistencia al paciente. Después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico) en la inmediata vecindad del paciente. Manejo de desechos Instrucciones de operación • • Verifique que el recipiente para desechos esté protegido con bolsa de plástico verdes y colóquelos en ella. cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra limpia. Corrobore que el manejo de los desechos se realice con las técnicas generales de asepsia para evitar la diseminación de gérmenes y de acuerdo al procedimiento descrito en el “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos Tóxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. Página 157 de 188 Clave: 2660-005-004 . Al atender al paciente. Antes de manipular un dispositivo invasivo se usen guantes o no. seque y deposite en el área para su canje. o frotárselas con una preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos.41 Higiene de las manos en la atención de salud Concepto Higiene de manos: término general que se aplica a lavado de manos. lavado antiséptico. fricción de manos con antiséptico y antisepsia quirúrgica de manos. escurra. Objetivo: Prevenir la transmisión de las infecciones entre los enfermos y el propio personal de salud. Después de quitarse los guantes. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos.

Frote las palmas de las manos entre sí. Las pastillas de jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje. Página 158 de 188 Clave: 2660-005-004 . rodeándolo con la palma de la mano derecha. Utilice un método que no las contamine de nuevo. extiéndalo por toda la superficie de las manos y fricciónelas hasta que queden secas. Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. eleva el riesgo de dermatitis. agarrando los dedos. Cuando se laven las manos con agua y jabón. siempre que sea posible. • • 3. en hojas o en polvo. mójelas con agua y aplique la cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. y viceversa. Asegúrese de que las manos estén secas. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. No emplee agua caliente porque la exposición repetida a ella.41. Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden emplearse jabones simples líquidos. Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa Frote las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados. en pastilla. Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. enjuague las manos con agua y séquelas completamente con una toalla desechable. rote enérgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelace los dedos para cubrir toda la superficie.Instrucciones de operación • • Aplique una dosis de producto. utilice agua corriente limpia y utilice la toalla para cerrar el grifo. Cerciórese de que las toallas no se utilicen varias veces o por varias personas.1 Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico Instrucciones de operación • • • • • • • Duración del procedimiento es de 20-30 segundos.

haciendo in movimiento de rotación. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. y viceversa. y viceversa. haciendo un movimiento de rotación. Página 159 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • Frote la punta de lo dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo.2 Como realizar la técnica de lavar de manos con agua y jabón Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Duración del procedimiento es de 40-60 segundos. y viceversa. Sus manos son seguras. Enjuague las manos con agua. sus manos son seguras. con los dedos entre lazados. Una vez secas. Séquelas con una toalla de un solo uso. rodeándolo con la palma de la mano derecha. Mójese las manos. agarrándose los dedos. Frótese las palmas de las manos entre sí. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. 3. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. Utilice la toalla para cerrar el grifo. Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. Frótese las palmas de mas manos entre sí.41.

3. suficiente. no usar lápiz. registre los cuidados. legible y pulcra para que se constituyan en una base firme que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. entre el personal para la atención a la salud de los órganos inmediatos identificados en la estructura Institucional. nombre completo del paciente. observaciones y procedimientos en forma oportuna. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno. consignando las condiciones de salud del paciente y plan de alta. Página 160 de 188 Clave: 2660-005-004 . fecha. Medidas de seguridad y control • • • • • • • Llene el encabezado correctamente corroborando con el expediente. Sistematización de los Registros de la Atención de Enfermería. servicio. cuidados. exacta y comprensible. Escriba en forma legible. Anote los medicamentos en la hoja correspondiente. en este orden. hacer las anotaciones fecha y hora. confrontando ordenes medicas y plan de cuidaos de enfermería Objetivo: Propiciar que los registros derivados de la Atención de Enfermería al paciente durante su estancia en la Unidad Médica se realicen de manera sistematizada. día y numeró de la cama. Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado. confiable. continuidad y calidad de la atención.42 Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería Concepto: Es el registro de las observaciones. oportuna. así como dosis. Utilice siempre bolígrafo. procedimientos y medicamentos administrados al paciente . Delegacional y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Difunda el presente Instructivo de Operación. Realice nota de enfermería de egreso. Personal Directivo de los Niveles Normativo. precisa. hora y vía de administración.

Garantice a través de los conductos oficiales. a través de acciones de capacitación y supervisión con enfoque educativo. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería “2660-009-054 (anexo1). cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. Compruebe que el registro de los datos de identificación.• • Verifique su aplicación en la totalidad de las Unidades de Atención Médica. en lo relacionado al control y manejo del Expediente clínico. Verifique que los registros de la Atención de Enfermería se realicen inmediatamente después de efectuada la actividad. • • • • • Página 161 de 188 Clave: 2660-005-004 . Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (anexo 1). se realicen sistemáticamente conforme a lo establecido en este documento. se efectúe por el personal de enfermería responsable de la atención del paciente con tinta de color azul. la dotación oportuna y suficiente de los formatos primarios “Registros Clínicos. sea utilizado en original por paciente y para dos días de hospitalización. Verifique que el formato de “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Considere el formato “Registros Clínicos. 2660009-054 (anexo1). mejore la calidad de los registros. Corrobore que los registros de la Atención de Enfermería se realicen en el formato “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055. indistintamente del turno. • • Personal Directivo Delegacional de Prestaciones Médicas y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Propicie un cambio de cultura en la que el personal para la atención a la salud. un documento legal que forma parte del expediente clínico del paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (Anexo 1) y el de “Evaluación de la forma de Registros Clínicos. Verifique que el personal de enfermería de las Unidades Médicas. Corrobore su cumplimiento e implemente las medidas necesarias para asegurar que los registros de la atención de enfermería. de acuerdo a los requerimientos normados en este instructivo.

en lo relacionado al control y manejo del expediente clínico. Instrucciones de operación • • Cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. Registre las acciones realizadas al paciente. en el formato “Registros Clínicos. • • • • Página 162 de 188 Clave: 2660-005-004 . de acuerdo con el instructivo de llenado “Registros Clínicos. Registre los datos de identificación del paciente con tinta de color azul indistintamente del turno. Realice los registros de la atención de Enfermería. Tratamientos e Intervenciones de Enfermería “2660-009054 (anexo1). • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. Utilice el formato “Registros Clínicos. una vez que se han registrado los dos días. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. azul para el turno matutino.• • • Corrobore que los registros se efectúen con tinta. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno respectivo. Promueva el desarrollo de acciones de capacitación e investigación encaminadas a mejorar la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. Corrobore que personal de enfermería del turno matutino integre la hoja de “Registros Clínicos. en original por paciente y para dos días de hospitalización para registrar las acciones realizadas al paciente. se conserve en el expediente clínico durante un periodo no menor de cinco años. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería" al expediente clínico. confiable y legible que apoye la toma de decisiones para el tratamiento de los usuarios y la mejora de la calidad de la atención y de los registros clínicos. Contribuya a que el formato “Registros Clínicos. inmediatamente después de efectuada la actividad. Verifique que la letra del personal de enfermería sea clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. precisa. suficiente. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. Genere información oportuna. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“.

una vez que se han registrado los dos días. Programe y realice evaluaciones de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Jefe de Enfermeras y Subjefes de Enfermeras de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • • Programe y realice evaluaciones de la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. al expediente clínico. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”.• • • Efectúe los registros considerando lo siguiente: con tinta azul para el turno matutino.43 Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. • • 3. • • • Página 163 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno Contribuya a que se conserve en el expediente clínico el formato “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. 2660-009-054 (anexo 1). Asista a actividades educativas encaminadas a mejorar la calidad de los registros relacionados con la atención de enfermería. por turno y por quincena. Integre la hoja de “Registros Clínicos. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. Realice los registros con letra clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. Integre un equipo de trabajo con personal operativo y directivo de enfermería asignado al servicio y turno en donde se va a realizar la evaluación. Programe y realice la evaluación de un expediente por servicio. Seleccione Expedientes de pacientes con más de 48 horas de estancia hospitalaria por muestreo aleatorio. Esquema terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. durante un periodo no menor de cinco años.

Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. • Realice la siguiente operación para obtener la calificación final: Sume los puntos obtenidos en cada uno de los 18 conceptos evaluados que se especifican en el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Realice seguimiento de mejoras implementadas para a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la calidad de la atención y de los registros de Enfermería. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055 (anexo 2) para concentrar los resultados de la evaluación. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar en el personal de enfermería la práctica científica y reflexiva. Desarrolle acciones educativas. sus resultados y la calidad de los registros. Identifique las causas raíz que originan la problemática encontrada en el análisis de los resultados y desarrolle acciones de mejora que modifiquen positivamente el proceso de atención. Insuficiente: Equivale a 5 puntos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” y los siguientes parámetros para realizar la evaluación de los registros: Excelente: Cumplimiento del 100% de los datos registrados. Efectúe análisis de resultados de evaluación de los registros de enfermería del servicio.• Considere en cada concepto a evaluar el número de datos registrados que marca el instructivo de llenado del formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Insuficiente: Cumplimiento del 50% de los datos registrados. No realizado: Equivale a 0 puntos. mediante la aplicación del proceso de enfermería • • • • • • Página 164 de 188 Clave: 2660-005-004 . 2660-009-054 y divida el resultado entre 18. Considere los siguientes valores de medición: Excelente: Equivale a 10 puntos. Difunda los resultados de la evaluación de los registros de Enfermería tanto al personal operativo como al Jefe de Servicio correspondiente. Suficiente: Cumplimiento del 80% de los datos registrados. Utilice el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. No realizado: Cuando los registros están por abajo del 49%. Suficiente: Equivale a 8 puntos.

Desarrolle acciones educativas. Proponga y desarrolle proyectos de mejora encaminadas a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la atención de enfermería proporcionada al paciente y en el procedimiento de llenado del formato “Registros Clínicos. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente. Desarrolle acciones educativas. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio. Participe en la evaluación de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. veraz. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. Instrucciones de operación • • Participe activamente en la evaluación de la calidad de los registros de la atención de enfermería. expresiones y sentimientos del paciente. Considere los resultados de la evaluación de los registros de para apoyar la toma de decisiones encaminada a mejorar la calidad de la atención de enfermería que se otorga en la unidad. de supervisión y asesoría para que el personal operativo de enfermería promueva el interés. expresiones y sentimientos del paciente.• Desarrolle acciones educativas. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente Información completa. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar que la atención al paciente y familia se brinde con trato digno y respetuoso. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Interés manifiesto por las sensaciones. entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. de supervisión y asesoría para fortalecer la seguridad en la atención y proteger al paciente y familia de infecciones intra hospitalarias. Página 165 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . Proporcione atención al paciente y familia con trato digno y respetuoso. veraz. a través de actividades de educación para la salud. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio del personal. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Información completa. • • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. accidentes y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. Realice acciones de auto aprendizaje sobre la metodología del Proceso de Atención de Enfermería y para fortalecer la práctica científica y reflexiva. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. Interés manifiesto por las sensaciones.

• Realice acciones y recomendaciones de educación para la salud encaminadas a promover el interés. riesgos como y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. Aplique durante la atención al paciente. las medidas generales de seguridad y protección para proteger al paciente y a la familia de infecciones intra hospitalarias. • Página 166 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” Página 167 de 188 Clave: 2660-005-004 .ANEXO 1 “Registros Clínicos.

8 41 40 39 38 37 36 35 (13) (12) Tensión Arterial Respiratoria C. Vomito Succión Drenes Total Ingresos Total Egresos Est.V.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Nombre No.V. Cama/Cuna/Incubadora Diagnóstico Médico (8) (7) (9) 12 16 20 (10) 24 4 8 12 16 20 24 4 (11) F. Medicamentos Otros EGRESOS Uresis Evac Sang.T.I. Y Prod. 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 T.C.C. 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 P. Sol I.Lab.C. (1) Fecha Días de Hosp.P. ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA UNIDAD. de Seguridad Social Edad (4) (6) (2) (3) Sexo (5) Servicio REGISTROS CLÍNICOS.Temperatura Peso Perímetro (14) (15) (17) (18) (20) Formula Dieta (16) Talla (19) Líquidos Orales (21) Total Líquidos Parenterales Electrolitos y Elementos Sanguíneos (22) Total Vía Oral Sonda (23) CONTROL DE LIQUIDOS INGRESOS (24) Hemoderivados N. Reactivos (25) (26) (27) (28) (29) Estudios y Oper. T. Biol. (30) Programadas 2660-009-054 Página 168 de 188 Clave: 2660-005-004 .

P. (37) (38) Obs. (41) 2660-009-054 Página 169 de 188 Clave: 2660-005-004 . S.G. PATRONES FUNCIONALESE S (39) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (40) E. J. Plan de Alta.J.Medicamentos (31) Horas Datos Subjetivos y Objetivos / Escalas VRC VRUP VRC VRUP Horas (32) (33) Intervenciones Problema Interdependiente independientes Juicio Clínico (34) (35) Intervenciones de Colaboración (36) Respuesta evolución.

en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. en las columnas siguientes solo el día. adolescente. El nombre del servicio al que corresponde el paciente. escolar y preescolares años cumplidos. El número de la cama. cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. Separados por una diagonal ejem. 3 meses (2 3/12). En adulto. Lactantes 2 años. “F” si es femenino. . “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. recién nacido 25 días (25/30). materno y nombre(s) del paciente. Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. El número con agregado asignado por el IMSS al paciente. cuna o incubadora 8 Diagnóstico médico 9 Fecha Página 170 de 188 Clave: 2660-005-004 . Apellido paterno. El diagnóstico principal. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. cuna o incubadora. 2 Nombre Número de seguridad social 3 4 Edad 5 Sexo 6 Servicio 7 Cama.INSTRUCTIVO DE LLENADO No 1 Datos Anotar Unidad Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. de acuerdo a la tarjeta de afiliación.

Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs. Respiratoria). verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F. Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno.C. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno.) temperatura de la incubadora (T.) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida.No 10 Datos Anotar Días de hospitalización Los días de hospitalización con número arábigo. en metros y centímetros 13 Presión venosa central 14 Frecuencia respiratoria (F. Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas.) y/o la corporal (T. Temperatura).C. 15 Código de temperatura (C. Temperatura Corporal (T.) en relación con la hora en que se realiza la toma.C. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca.). La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O). Talla 16 Página 171 de 188 Clave: 2660-005-004 . anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. Temperatura de la Incubadora (T. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. tinta de color rojo en forma progresiva. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F.I). axilar (A) o rectal (R).C.I.

No 17 Datos Anotar Peso Registre el peso del paciente. día y hora en que es indicado y subrayarlo. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. dieta líquida orales 20 Espacio por turno 21 Total 22 Líquidos parentérales. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. El tipo de fórmula láctea o especial. Página 172 de 188 Clave: 2660-005-004 . y la hora de inicio. 18 Perímetro 19 Formula. (T) toráxico. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. los gramos. las horas de inicio. Tipo de dieta indicada y número de calorías. Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNO. electrolitos. Las soluciones. elementos sanguíneos y solución para dilución de medicamentos. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. Tipo y cantidad administrada. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. los kilogramos y gr. (A) abdominal. cantidad y número de tomas. de termino y/o suspensión de estos. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos.

No Datos Anotar Ejemplo: Matutino Vespertino I.G. la cantidad en mililitros y características si esta indicado o es necesario. ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. 23 Nocturno Total En mililitros el total de líquidos parentérales. 5% T. con la tinta de turno correspondiente. 25ml. elementos sanguíneos. Urosis cada micción con el signo convencional ( ). Semiliquida Pastosa Café Verde. soluciones parenterales. infusión de medicamentos y otros. 8hrs R. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (. Clave: 2660-005-004 . N. 16 hrs. F L SL P C V N Página 173 de 188 24 Control de líquidos (Ingresos) 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Formada. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas.P. 100ml Kcl 1 ml P/8 hrs. Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. sonda. Negra.T (nutrición parenteral total). S. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. Líquida.

Fétida. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional ( ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. 29 Reactivos 30 Estudios y operaciones programados. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. Mec. Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional ( ). Clave: 2660-005-004 26 Total ingresos 27 Total de egresos 28 Estudios de laboratorio y productos biológicos. succión y drenajes En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. con la tinta del turno correspondiente. Mucosa Sanguinolenta. Restos alimentos. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. Grumosa. vómito. con la tinta de turno correspondiente. Página 174 de 188 . Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. Amarilla. Mecônio. Oleoso. Acólica.No Datos Anotar A Ac O Ra M S G Fet. Sangrado.

Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp).No 31 Datos Anotar Medicamentos Nombre. de administrado y así en forma progresiva. la hora en que se aplicó el medicamento. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. contando como un día al concluir las 24 hrs. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. circulando con tinta del color correspondiente al turno. dosis. Clave: 2660-005-004 Página 175 de 188 . tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. presentación. seguido de los horarios en que deben ser administrados. 32 Datos subjetivos y Objetivos (Signos y síntomas ) escalas de valoración Los signos observados. los síntomas que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. vías de administración. frecuencia y horario de aplicación. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida.

surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud. acufenos y fosfenos. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: Hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal crónica manifestado por tensión de 160/100 cefalea. Ejemplo: Controlar la temperatura por medios físicos. de riesgo. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. Los signos y síntomas que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. Nota: Consignar resultados de las Escalas de Valoración que tenga protocolizadas en la Unidad Médica Ejem: Riesgo de Úlceras por presión. en donde la enfermera(o) colabora con el equipo multidisciplinario. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. Riesgo de arritmias secundario a IAM. Utilice el formato NANDA para su elaboración Las acciones que realiza la enfermera al paciente para atender tanto las respuestas humanas como fisiopatológicas de forma independiente.No Datos Anotar De continuar con la misma signología y sintomatología registrar el signo convencional ( ) y la hora. Promover el relajamiento y el descanso. riesgo de caídas. EVA y Glasgow 33 Juicio clínico Las respuestas humanas a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. Página 176 de 188 . Clave: 2660-005-004 34 Intervenciones independientes 35 Problema interdependiente. de salud y de promoción a la salud. Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas se salud reales o de riesgo.

del entorno) de una manera ordenada. Resultados de estudios de laboratorio. cuidados específicos. sociales. dietéticas. el análisis de los mismos. Busca la determinación del perfil funcional 38 Observaciones 39 Plan de alta 40 Patrones Funcionales Página 177 de 188 Clave: 2660-005-004 . ejercicio de rehabilitación y otros. Nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada.No Datos Anotar 36 Intervenciones de colaboración Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. Curación de herida. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados Recomendaciones higiénicas. lo que facilita. es decir. Registrar con el signo convencional (%) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. psíquicos. la abreviatura (susp). Ejemplo: Terapia respiratoria. horarios de medicamentos. 37 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. a su vez. dirigidas al usuario y familiar. relevantes de los pacientes (físicos. Participación de ejercicios de rehabilitación.

tabaco.ejercicio .Patrón 11: Valores – creencias PATRÓN 1: Percepción .Patrón 8: Rol . básicamente. Ejemplos: Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.Patrón 2: Nutricional . cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar.reproducción .No Datos Anotar del individuo y la localización de aquellos patrones funcionales que están alterados. alcohol.tolerancia al estrés .Patrón 10: Adaptación .descanso . adicciones a drogas.Patrón 9: Sexualidad .manejo de la salud .metabólico .Patrón 4: Actividad . Alergias. o en peligro de alteración para posteriormente. determinar un diagnostico.Patrón 1: Percepción . Para llevar a efecto esta valoración se ha optado por ulitizar una herramienta.Patrón 5: Sueño . Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: . respecto a su mantenimiento o recuperación.autoconcepto . Página 178 de 188 Clave: 2660-005-004 .Patrón 6: Cognitivo – perceptual .relaciones . que son los patrones funcionales y para realizar el registro de cada una de ellos.manejo de la salud Este Patrón describe. emplear una línea diagonal (/) con tinta correspondiente al turno.Patrón 3: Eliminación . y cómo maneja todo lo relacionado con su salud.Patrón 7: Autopercepción .

regurgitación. Página 179 de 188 Clave: 2660-005-004 . uso de dispositivos o materiales para su control o producción y características de las excreciones. TA. y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. PATRÓN 3: Eliminación Describe el patrón de la función excretora intestinal. También describe las costumbres de ocio y recreo. menstruación y otros PATRÓN 4: Actividad – ejercicio Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la actividad. características. Ejemplos: Valoración del modelo de ingesta de sodio y líquidos. fría. talla. perímetro abdominal. También se explorará los posibles problemas en su ingesta. urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales. pirosis. alteraciones del sentido del gusto. y para la realización de ejercicios. deshidratación de la piel. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos líquidos. vómito. peso. Movilidad. edema. Hábitos: comida caliente. en relación con las necesidades metabólicas del individuo. presencia de ulceras en boca o piel. NPT. sudoración. respiratorio y movilidad y actividad cotidiana. Ejemplo: Evacuación urinaria e intestinal frecuencia. Ejemplos: Valoración del estado cardiovascular. FR. náuseas. FC. anorexia.No Datos Anotar PATRÓN 2: Nutricional – metabólico Mediante la valoración de este Patrón.

letargia.No Datos Anotar PATRÓN 5: Sueño . Ejemplo: Ansiedad. la existencia de prótesis para su corrección. PATRÓN 6: Cognitivo . y los usos y costumbres individuales para conseguirlos. que juega el individuo en el seno familiar. Ejemplo: Valoración de indicadores no verbales del dolor como: expresión facial agitación. En este patrón también se determina la existencia o no de dolor.). contactos oculares. temor. hacia su imagen corporal y su identidad Observa el patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal. Ejemplo: Valoración de signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo. irritabilidad creciente. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo. Se observa la adecuación de las funciones visuales. si fuera el caso. táctiles y olfativas. alteración de la autoestima PATRÓN 8: Rol – relaciones Incluye este patrón el papel o rol social. taquipnea. descanso y relax a lo largo del día. etc. PATRÓN 7: Autopercepción autoconcepto Describe el patrón de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. ansiedad. diaforesis. gustativas. posición de defensa. auditivas.descanso Describe los patrones de sueño. Página 180 de 188 Clave: 2660-005-004 .perceptual En él se describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo del individuo. comprobando. apatía y otros.

Ejemplos: Mujer: Número de hijos. IVSA.reproducción Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad.creencias Describe los patrones de valores. describe el patrón reproductivo y todo lo relacionado con el mismo. y así mismo. Incluye lo percibido como importante en la vida y la percepción de conflicto en los valores. formas de manejar el estrés.tolerancia al estrés Describe el patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés. al valorar este patrón. abortos. Ejemplos: Afrontamiento de la enfermedad Cansancio Cambio en los patrones de comunicación. a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales Ejemplo: Valoración de la comunicación y patrón de intervención social: Ambiental familiar y laboral. objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guían las decisiones y opciones vitales del individuo. etc. sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones. FUM. Hombre: Problemas de próstata. Se dará importancia. Menarca. PATRÓN 11: Valores . PATRÓN 9 Sexualidad .No Datos Anotar laboral. Uso de anticonceptivos. PATRÓN 10: Adaptación . creencias y expectativas que estén relacionados con la Página 181 de 188 Clave: 2660-005-004 . Así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad.

las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno. Página 182 de 188 Clave: 2660-005-004 . suficiente. E.S.J .No Datos Anotar salud.J.G. y tradiciones familiares. preciso. 41 E.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre. el primer apellido y matricula del personal de enfermería responsable de la atención del usuario. Ejemplos: Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Practicas religiosas habituales. de la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico. Deseo de contar con el sacerdote de su religión. confiable y legible de los datos y de la Subjefe que supervisa este documento..

ANEXO 2 “Evaluación de la forma de Registros Clínicos. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” Página 183 de 188 Clave: 2660-005-004 .

18. NO REALIZADO 0 EXCELENTE INSUFICIENTE 5 SUFICIENTE 8 Número 10 1. 2660-009-005 Página 184 de 188 Clave: 2660-005-004 . Observaciones 15. Intervenciones de Enfermería 11. número de seguridad social. Juicio Clínico 10. Patrones Funcionales 17. pruebas biológicas. 5. reactivos. cuna o incubadora. Inicio del nombre. servicio. Somatometría. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Parámetros y Valores CONCEPTOS A EVALUAR Datos de identificación del paciente. 4. Laboratorios. Cuantificación de Egresos. diagnóstico médico. legibilidad y presentación de los registros.DÍA MES AÑO EVALUACIÓN DE LA FORMA REGISTROS CLÍNICOS. Pulcritud. 2. Cuantificación de Ingresos. Intervenciones de Colaboración 13. estudios y Operaciones 7. fecha y días de hospitalización Signos Vitales. Plan de Alta 16. El primer apellido y matricula del personal de Enfermería. edad. 6. 3. Esquema terapéutico 8. Problemas Interdependientes 12. Respuesta y Evolución 14. cama. sexo. Subtotal CALIFICACIÓN. Datos subjetivos y objetivos o signos y síntomas y escalas 9. Unidad.

5 Cuantificación de Egresos. diagnóstico médico inicial. estudios y operaciones. en el caso de que exista indicación médica de control de líquidos deberá registrarse la cantidad en mililitros de cada egreso y la cantidad total de egresos. drenajes y otros. fecha y días de hospitalización. cama o cuna. pulso. vómitos. “A” Abdominal. número de seguridad social. Existencia de registros correspondientes a nombre. DATO ANOTAR 1 Datos de identificación del paciente. Médico tratante. edad. Signos Vitales. diagnóstico médico. succión. ubicación en la unidad. fecha y días de hospitalización. peso. Médico tratante. Página 185 de 188 Clave: 2660-005-004 . 4 Cuantificación de ingresos. unidad. Existencia del signo convencional ( ) y características de las micciones. dieta y líquidos orales. evacuaciones. líquidos y elementos sanguíneos prefundidos por vía endovenosa y los totales correspondientes. perímetro y la inicial correspondiente “C” cefálico. así como el código de la toma de temperatura. 2 3 Somatometría. 6 Laboratorio. sangrado. Existencia de registros de talla. Existencia de gráficas de temperatura corporal y de incubadora. operación y el signo convencional cuando se efectúe ( ). Verificar la anotación correspondiente en la columna del día que se indica el estudio y reactivos. “T” Toráxico. así como el uso de código en las evacuaciones. respiratoria y cifras de tensión arterial. sexo. pruebas biológicas. frecuencia cardiaca.INSTRUCTIVO DE LLENADO No. Existencia de registros del cumplimiento preciso de las indicaciones respectivas: horario y cantidades aceptadas de formulas. servicio.

sociales y espirituales. dosis. sonrojada. los que subjetivos. Ejem: Deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad manifestado por piel fina. psicológicos. frecuencia y horario. Ejem: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad. 8 Signos y Síntomas o Datos Existencia de registros relacionados con los signos y síntomas del paciente. Página 186 de 188 Clave: 2660-005-004 9 . Considerar la correcta identificación de datos objetivos y subjetivos y/o factores de riesgo que presente el paciente así como el registro de la valoración de las escalas en el paciente Juicio Clínico. revisar la existencia del signo convencional (%) cuando no se cambie la prescripción y el seguimiento de los horarios de aplicación.No. Clínicamente validado. Verificar que estén circulados los horarios con la tinta de color correspondiente al turno. deberá redactarse: Problema R/C (Relacionado Con) Etiología M/P (Manifestado Por) Sintomatología. deben considerarse los aspectos biológicos. presentación. Cotejar la correcta trascripción de los medicamentos indicados en cuanto a nombre. en antibiótico valorar que el registro sea con tinta roja y el control de días de aplicación. buena turgencia. vía de administración. Se evaluará la correcta identificación y elaboración de los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los siguientes criterios: a) El diagnóstico Real. eritema en puntos de presión. objetivos y escalas refiera éste y su familia. b) El diagnóstico de alto riesgo o potencial deberá redactarse: Problema R/C Etiología. DATO ANOTAR 7 Esquema terapéutico. Al suspenderse un medicamento ver si es registrado en el espacio correspondiente al horario indicado.

deberá contener: Problema – Etiología – Sintomatología. los horarios indicados por el médico y su cumplimiento. así como las patologías concomitantes. alineación de segmentos. Página 187 de 188 Clave: 2660-005-004 12 Intervenciones de Colaboración 13 Respuesta y evolución. reeducación vesical. Existencia de registros relacionados con el logro de los objetivos y resultado esperados como consecuencia de las intervenciones de Enfermería y la terapéutica médica proporcionada al paciente de acuerdo a los siguientes criterios: a) Congruencia con el Diagnóstico de Enfermería (Juicio Clínico) o problema interdependiente.). estimulación sensoperceptiva etc. posiciones. Infarto Agudo del Miocardio secundario a valvulopatía mitral. intestinal. tipo de reposo.No. . los horarios circulados con la tinta correspondiente al turno. 11 Problemas Interdependientes Evaluar la correcta trascripción de los diagnósticos médicos y complicaciones fisiológicas del mismo. Evaluar la correcta trascripción de los nombres de los tratamientos y la frecuencia de los mismos. cambios de posición. b) Que estén dirigidas a eliminar o disminuir la etiología o factor de riesgo. (Terapia respiratoria. Cuando se redacte un problema interdependiente se valora el uso correcto de la terminología médica adecuada a la fisiopatología. Ejem. DATO ANOTAR 10 Intervenciones de Enfermería Valorar el registro las acciones no invasivas proporcionadas al paciente por el personal de enfermería. tolerancia ambiental. de acuerdo a los siguientes criterios: a) Que sean congruentes con el Juicio Clínico de Enfermería o problema interdependiente.

ejercicio de rehabilitación y otros. legibilidad. presentación. 14 Observación 15 Plan de alta. relevantes del paciente (físicos. lo que facilita. bien presentados y con el color de la tinta correspondiente. Evaluar que los registros sean con letra suficiencia y confiabilidad de los legible. c) Congruencia con la evolución en el estado de salud. así como en el aspecto psicológico y social. manifestaciones clínicas del paciente. dietéticas. horarios de medicamentos. el análisis de los mismos. realizadas al usuario y familiar. Verifique la existencia de este registro ya que nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. Verificar la existencia de este registro por la enfermera como recomendaciones higiénicas. la Enfermera Jefe de Piso que Enfermería. registros 18 Página 188 de 188 Clave: 2660-005-004 . cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. a su vez. sociales. psíquicos. es decir. Pulcritud. cuidados específicos.No. supervisa la calidad de la atención proporcionada al paciente y de la Subjefe de Enfermeras asignada al servicio que supervisa el cumplimiento de la normatividad institucional vigente y la calidad de la atención. DATO ANOTAR b) Congruencia con la etiología o factor de riesgo. primer apellido Verificar existencia de éste registro por la y matricula del personal de Enfermera responsable de la atención del paciente. del entorno) de una manera ordenada. Verificar la existencia de anotar aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. limpios. 16 Patrones Funcionales 17 Inicial del nombre.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful