INDICE 1. Introducción 2. Objetivo 3. Instrucciones de Operación 3.1. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3.1.1. Admisión de los pacientes adulto y pediátrico 3.1.2. Ingreso del paciente al Servicio de Admisión 3.1.3. Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua

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3.1.4. Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión, urgencias o 13 admisión continúa 3.1.5 Participación en la visita médica 3.1.6. Enlace de turno 3.1.7. Participación de enfermería en el egreso del paciente 3.2. Técnicas básicas para la atención del paciente 3.2.1. Técnicas básicas para preparar la cama, cuna y la incubadora 3.2.2. Cama cerrada 3.2.3. Cama abierta 3.2.5. Cama ocupada 3.2.6. Incubadora 3.3. Higiene del paciente 3.3.1. Baño de regadera 3.3.2. Baño de esponja 3. 3.3. Baño de regadera modificado (artesa) 15 17 19 21 21 23 24 25 26 27 28 29 31

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3.3.4. Lavado de manos 3.3.5. Aseo bucal (en pacientes conscientes) 3.3.6. Aseo bucal (en pacientes inconscientes) 3.3.7. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino 3.3.8. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino 3.3.9. Aseo nasal 3.3.10. Aseo ótico 3.3.11. Aseo vulvar 3.3.12. Pediluvios 3.3.13. Aseo matinal 3.3.14. Aseo vespertino 3.4. Seguridad y protección del paciente 3.4.1. Identificación 3.4.2. Cambio de posición a los pacientes 3.4.3. Mover un paciente hacia arriba de la cama 3.4.4. Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama 3.4.5. Ayudar al paciente a sentarse en la cama 3.4.6. Sentar al paciente en el borde de la cama 3.5. Posiciones del Enfermo 3.5.1. Posición de Fowler 3.5.2. Posición de decúbito dorsal o supino 3.5.3. Posición en decúbito prono 3.5.4. Posición en decúbito lateral
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31 32 32 33 33 34 34 34 35 36 36 36 38 39 39 41 42 43 43 44 45 45 46
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Prevención de Ulceras por Presión 3.8.6.6. Con férula de sujeción 3. Con chaleco 3.8.8. Ejercicio de hombros y codos 3. Ejercicios pasivos 3.5.5.8. Posición de Rossier 3.5.10. Deambulación con muletas utilizando ambas piernas 3.5. Posición ginecológica 3. Ejercicios del cuello 3. Posición genupectoral 3.8. Ejercicio y deambulación asistida 3.4.3.7.9.7. Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos 3.1.8.2.6.8. Posición de Sims 3.6. Ejercicios de miembros pélvicos 3.8.6.9.1.5.1. Ejercicios de tobillo y pie 3.5. Deambulación asistida 3.7.8. Con sujetador 3. Prevención de Ulceras por Decúbito 3.8.4.3.3. Sujeción con brazalete 3.6. Deambulación con muletas 3.6.8.5. Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Página 4 de 188 46 47 47 47 48 48 49 49 49 49 50 50 51 52 52 53 53 53 54 54 55 55 55 Clave: 2660-005-004 .7. Prevención de caídas 3. Posición de Trendelenburg 3.8.2.8.

Medición de la frecuencia del pulso 3. Medición de la presión arterial 3.1.3.15.15 1.1.9.3. Sediluvio 3.1. Aplicación de calor y de frío 3.9.1. rectal y axilar) 3. Aplicación de compresas húmedas.9. Medición de talla 314.13.15.2.16. Medición de la frecuencia cardiaca 3. Signos vitales 3.15.14.12.15.14 Somatometría 3. Medición de Temperatura Corporal (oral. Medición de la frecuencia respiratoria 3. Medición de peso 3. Temperatura rectal 3.11.2. Temperatura oral 3. Temperatura axilar 3. Aplicación de calor con lámpara de pie 3. Traslado de paciente adulto o pediátrico 3.16.10.5. Traslado por deambulación Página 5 de 188 56 57 58 58 58 59 61 61 63 65 65 66 67 68 69 71 73 73 74 74 75 75 77 Clave: 2660-005-004 . Tensión arterial en el muslo 3.3.14. Aplicación de calor o frío con bolsas 3.9.10.3. Pulso Apical 3.4. Medición de perímetros 3.4.9.2.1.15. Aplicación de calor por cuna térmica 3.12. frías o calientes 3.

18.18. Alimentación al seno materno 3.3.17.2.7.2.2.5. Alimentación del paciente 3.3.16.4.16.18.16.6.18. Administración por vía ocular 3.18.17.1.18.6. Alimentación con sonda 3. Administración por vía rectal Página 6 de 188 77 78 78 79 80 81 82 84 85 86 88 89 90 93 97 98 99 99 100 102 103 104 104 Clave: 2660-005-004 .6. Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa 3. Administración vía oral 3.17.3.5.8. Traslado en carro-cuna colectivo 3.17. Administración por vía nasal 3. Traslado en incubadora portátil 3.9. Alimentación asistida 3.18.18.5. Administración por vía intramuscular 3.7. Administración por vía subcutánea 3. Administración por venoclisis 3.17.18.18. Administración por vía ótica 3. Pacientes que pueden alimentarse por sí solos 3.3. Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa 3. Administración por vía intravenosa 3. Administración de medicamentos 3. Alimentación parenteral 3. Alimentación por gastroclísis 3.17.17.4.16. Traslado en cama o cuna 3.4.16.17.1. Alimentación con cuchara al paciente pediátrico 3.

Ambiente húmedo 3.25. Muestra de sangre 3.18.18. Permeabilidad de las vías respiratorias 3.23.3.2 .20. Recolección de muestras para exámenes de laboratorio 3. Colocación del orinal 3. Muestra de recolección orina para examen general 3. Eliminación y control de excreta del paciente 3.4. Muestra de materia fecal 3.28.21.20.31.29.19.20. Drenaje toráxico 3.2. Curaciones 3.1.32.20. Oxigenoterapia 3.19.20.5. Enema evacuante 3.26.11.1.22 Participación en la punción lumbar 3.3.20. Drenaje urinario 3.10. Instalación de sondas en esófago o estómago 3. Irrigación por colostomía 3. Colocación del cómodo 3. Administración por vía cutánea 3. Administración por vía vaginal 3. Muestra para Urocultivo 3.30. Participación en la exploración física 3.19. Muestra de expectoración 3. Irrigación vesical Página 7 de 188 105 105 105 106 107 107 109 109 110 111 112 112 113 115 117 118 120 122 124 127 129 131 133 Clave: 2660-005-004 .27.24.

Cuidados del paciente terminal 3. Atención a pacientes de urgencias 3.39.33.41.44.42.35.37.34.2 Formato “Evaluación de los Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería 134 135 142 143 145 147 149 151 157 158 159 160 163 167 188 Página 8 de 188 Clave: 2660-005-004 .41. Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería 3. Manejo del paciente en aislamiento 3.36.3. 3.40.1 Formato “Registros Clínicos. Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería. Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico 3. Toma de reactivos 3. Cuidados a pacientes quirúrgicos 3. Atención a pacientes convalecientes 3.1. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” 3.38.44 Anexos 3. Higiene de las manos en la atención de salud 3. Estado de choque 3. Cuidados al cadáver 3. Como realizar la técnica de lavar las manos con agua y jabón 3.2.43.41.44.

el Instituto está a la vanguardia con. se ha actualizado el presente instructivo. eficacia y responsabilidad con cuatro grandes retos: El primero. más opciones. de manera integral. La Coordinación de Áreas Médicas asumió la responsabilidad referente a Líneas Estratégicas. Así mismo. con la más alta calidad y con la mayor sensibilidad humana. Para lograr lo anterior se están trabajando líneas de acción. lo que constituyó una base firme de la cual partir para el enriquecimiento y adecuación de la normatividad a la realidad y necesidades de las unidades médicas. cuyo objetivo es lograr que la Atención de Enfermería a los usuarios se otorgue con oportunidad. en los servicio de las unidades médicas. fortalecer los programas de capacitación y formación de personal. una sociedad crecientemente participativa y crítica. el tercero. dentro de las que destacan las siguientes: a) Impulsar sistemas modernos de gestión de recursos humanos. incremento en la morbilidad de padecimientos crónicos y el cuarto. una rápida transición epidemiológica. fue necesario establecer cambios congruentes con las necesidades actuales de las demandas del personal de enfermería. un cambio demográfico en la población adulta. Introducción En concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. el Instituto Mexicano del Seguro Social se mantiene a la vanguardia a fin de garantizar el derecho inalienable de sus derechohabientes a la atención de la salud. En este contexto y considerando que dentro de las responsabilidades a cargo de la Coordinación de Áreas Médicas. una institución participativa con disposición de servicio.1. se retomó la experiencia y conocimientos del personal directivo y operativo de Enfermería de los diferentes niveles jerárquicos. Para contribuir al logro de los objetivos nacionales en materia de salud. así como atención de calidad. en suma que la calidad se convierta en un valor central de los servicios que presta el personal de enfermería en la institución. La búsqueda continua de la mejora en la calidad y eficiencia conlleva a introducir cambios en la forma de organizar y gestionar los servicios de enfermería que requiere la aplicación de estrategias y líneas de acción especificas para lograr los objetivos que se persiguen. el segundo. Como resultado de la reforma institucional. b) Un decidido compromiso con la calidad buscando demostrar con acciones. que demanda con toda razón. mejor información. destaca la conducción gerencial que mediante la función normativa establece las líneas rectoras y los parámetros para reorientar la prestación de los servicios. todo con el fin de contribuir significativamente a mejorar las condiciones de salud de la población. con base a las estrategias institucionales que serán las bases para desarrollar los programas y acciones que Enfermería debe realizar para sistematizar y evaluar la atención que proporciona al paciente. Página 9 de 188 Clave: 2660-005-004 . dentro de las cuales destaca la Mejora de la Calidad de la Atención a través del desarrollo de diferentes programas y proyectos.

Instrucciones de operación 3. psíquico y social del individuo. con eficiencia y eficacia. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3.1. las necesidades de salud y satisfacer las expectativas de la población. Objetivo: Facilitar la adaptación del paciente y familiar al entorno hospitalario y reducir al mínimo la ansiedad. Lograr en cada unidad médica la congruencia entre las estrategias de trabajo en los insumos terapéuticos. es de aplicación obligatoria en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y deroga al “Instructivo de operación para los servicios de enfermería en hospitalización” 2660-005-004 y “Instructivo de Operación para la sistematización y evaluación de los registros de atención de enfermería 2660-005-002 emitidos en 2004. Admisión del paciente adulto y pediátrico Concepto: Acciones que se realizan cuando ingresa un paciente a una unidad de atención médica. Objetivo General. y la utilización de los recursos disponibles en el Instituto Mexicano del Seguro Social a través de un Plan de Cuidado de Enfermería. 3. Objetivo Específico. La confianza hacia los demás aumenta cuando existe interrelación y se manifiesta interés por el bienestar físico. Principios: Una situación desconocida provoca reacción de ansiedad y miedo. por lo que a partir de la fecha de su autorización. Página 10 de 188 Clave: 2660-005-004 . con un trato digno para todos. 2.1.El presente documento tiene sustento en el marco jurídico vigente que regula la prestación de servicios médicos. Otorgar atención de enfermería profesional a los derechohabientes para satisfacer las necesidades de salud.1.

Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería de consultorio la orden de ingreso y al paciente. Anote en lo hoja de control los datos de identificación del paciente. Página 11 de 188 Clave: 2660-005-004 . cama o cuna.1. y de acuerdo con sus condiciones físicas. con la pulsera de identificación correspondiente. Efectúe la recepción del paciente y del familiar acompañante. preséntese por su nombre. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. veraz. el expediente clínico debidamente ordenado e integrado y en su caso reciba de la Asistente Médica al paciente con la pulsera de identificación colocada y verifique los datos con los registrados en el expediente clínico. preséntese con ellos y proporcione información completa.1. Reciba al paciente. Observe y registre las condiciones generales del paciente en los documentos establecidos. • • • • • • 3. oportuna y susceptible de ser entendida respecto al servicio y la atención de enfermería. veraz. • Reciba de la Asistente Médica. oportuna y susceptible de ser entendida respecto a los trámites que deberán realizar. proceda a la atención de urgencia indicada por el médico y a los cuidados prioritarios. Cambie al paciente la ropa de calle por ropa hospitalaria. proporcione información completa.2 Ingreso del paciente al Servicio de Admisión. cuando exista área de preparación del mismo. Tome y registre signos vitales y somatometría. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: Realice las siguientes acciones en el caso de que el paciente ingrese al servicio de admisión (consulta de especialidades).3.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua. verifique su identificación e instálelo en camilla.

Participe en la exploración del paciente. Coloque en la unidad del paciente la tarjeta de identificación. Entregue al paciente con su expediente clínico completo al servicio asignado. Avise a la Asistente Médica para tramitar la documentación necesaria y al Auxiliar de Servicios de Intendencia para realizar el traslado.• • • Entregue a la Asistente Médica o familiar la ropa del paciente debidamente membretada (en caso de ingreso inmediato). • • Página 12 de 188 Clave: 2660-005-004 . si el paciente se va a hospitalizar. Registre los signos vitales y la somatometría. Efectúe los registros correspondientes en la hoja de “Registros clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. registre hora y fecha del ingreso en las fuentes primarias de información. • • • • • En caso de recién nacido con orden de ingreso: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. en los diferentes estudios de laboratorio y gabinete y en los procedimientos que se requieran. revise y cumpla las indicaciones médicas. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias y la correcta ligadura del cordón. verifique que estén colocadas las tirillas de identificación. en el tórax anterior y en la muñeca derecha. Instale al niño en la incubadora portátil. entréguelos y estampe su firma como testigo en la Forma TS-10. Coloque al paciente en posición de Rossiere y trasládelo al servicio asignado. • • • Verifique los documentos que integran el expediente clínico del prematuro. Lávese las manos cuidadosamente. confróntelas con los datos del expediente clínico y/ o los del familiar o persona que lo entrega. Solicite la presencia de la Trabajadora Social para proceder a retirar los valores del paciente.

al término de la asistencia de la madre y del producto en la sala de expulsión. tres tirillas o pulseras de identificación con letra legible y tinta negra. sexo (anotar sin abreviaturas si se trata de hombre o mujer).1. fecha y hora de nacimiento. Coloque una tirilla a la madre y otra al producto en muñeca de mano derecha antes de egresar de sala de expulsión. número de seguridad social. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería al paciente con amabilidad. con los datos de la madre los cuales deben incluir lo siguiente: nombre. cortesía y respeto. Entregue a la Asistente Médica la hoja frontal con huella de pie en el expediente del recién nacido o producto. peso del producto. si ya tiene asignada. la identidad del paciente. • Elabore inmediatamente después de la expulsión. Reciba de la Asistente Médica tres tirillas de identificación elaboradas a máquina y el expediente clínico del producto y verifique los datos correspondientes. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Revise que la unidad se encuentre limpia.En la Unidad de Toco cirugía: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. número de cama. urgencias o admisión continúa.4 Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión. en orden y con los resultados de estudio efectuados. una en la muñeca (en muñeca izquierda) y la tercera en tórax • • • • 3. • Compruebe mediante interrogatorio y revisión de pulsera de identificación. Coloque una de las tirillas de identificación elaboradas a máquina a la madre y las otras al producto. Página 13 de 188 Clave: 2660-005-004 . preséntese con él y verifique que el expediente clínico esté completo.

Revise las indicaciones médicas y haga las anotaciones de la recepción del paciente. valore el estado general. como peine. pasta dental. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • Revise que la unidad se encuentre limpia. Registre el ingreso del paciente en la lista de pacientes. cepillo de dientes. Valore el estado general del paciente. Registre los signos vitales y somatometría. Página 14 de 188 Clave: 2660-005-004 . Valore integralmente al paciente. prótesis si existe y rastrillo si es necesario. Realice los registros correspondientes a la atención de enfermería en la hoja “Registros Clínicos. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. Cumpla la terapéutica médica. pantuflas o sandalias.” Comunique al médico el ingreso del paciente y su estado general. la permeabilidad de la venoclísis. determine el juicio clínico de enfermería y las intervenciones independientes. pañuelos desechables. Coloque la tarjeta de identificación con nombre del paciente y médico tratante en la cabecera de la cama.• • • Traslade al paciente a su cama. las sondas. los tubos de derivación. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería. etc. asístale en la exploración física o procedimientos. preséntelo a sus compañeros de sala y al personal de enfermería que lo atenderá. Verifique que el paciente cuente con sus objetos personales. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” • • • • • • • • • En caso de ingreso al Servicio de Prematuros. otros y anote en la hoja de “Registros Clínicos. esponja. Informe al servicio de Nutrición el ingreso del paciente a través del formato “Solicitud individual de prescripciones dietéticas (nd-03).

esofágica y rectal. exámenes de laboratorio y expediente clínico completos. que permitan la prescripción terapéutica y verificar la respuesta y evolución del paciente. a través de interrogatorio y exploración. precalentada con el oxígeno y la humedad indicada. calidad. de acuerdo con el diagnóstico clínico Mantenga comunicación permanente con el equipo de salud sobre las medidas de seguridad • 3. eficiencia y efectividad de la atención al paciente y familia. posición semi Fowler-Rossier. somatometría y perímetros. eficacia. humedad al 60% y oxígeno en concentración del 40%. Verifique la correcta identificación del niño en la pulsera de identificación y tirilla con los datos del expediente clínico y la tarjeta de identificación. ligadura de cordón. a excepción de la indicación médica. Reciba al niño con la documentación. integridad física. limpieza general del niño. profilaxis oftálmica. Coloque al niño en incubadora y/o cuna radiante. Cumpla con las indicaciones médicas con oportunidad y precisión. Objetivo: Coordinar las acciones del equipo de salud para la valoración médica del paciente y se precisen las intervenciones de cada profesional de salud y se valore de manera conjunta la respuesta y evolución del paciente al tratamiento para la toma de decisiones en la mejora de la calidad de la atención Principio: De la coordinación del equipo de salud depende la oportunidad. Concepto: Son las actividades que realiza el equipo de salud para una valoración integral del paciente. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. Otorgue mayor atención a la identificación y los cuidados específicos.• Corrobore que la incubadora y/o cuna radiante registre una temperatura menor de 32ºC. • • • • • Medidas generales de seguridad y control: • • Utilice el equipo existente en la unidad para instalar al paciente.1.5 Participación en la visita médica. continuidad. Página 15 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • • • Integre el material y equipo necesario para el paso de la visita. papel carbón. equipo de exploración neurológica (opcional). “Solicitud al Banco de Sangre” claves hojas de “autorización. altas y solicitudes de ínter consultas. Prepare al paciente física y psicológicamente. Participe activamente con el médico durante el paso de la visita. martillo de reflejos. Coordine acciones con la Asistente Médica para agilizar los trámites de pre-altas. Dar cumplimiento a las indicaciones médicas y anote en la hoja de Registros Clínicos. para la exploración en el momento de pasar visita y asista al médico en las diversas maniobras. papelería para la visita: hojas para Notas Médicas y Prescripción (430-128/72). “Solicitud de Servicio” (F 4-30-200). esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Proporcione información oportuna. intervenciones independientes o cuidados realizados por enfermería. solicitud y registro de intervenciones quirúrgicas” (4-30-59). tarjetas de medicamentos entre otras. Solicite al Departamento de Nutrición los tipos de dietas prescritas. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. juicios clínicos.Equipo y material necesario: Expedientes Clínicos. actualice tarjetas de medicamentos y listas de pacientes durante o al término de la visita. Notifique a la Enfermera Jefe de Piso los resultados de la valoración. cinta métrica. carro de curaciones equipado (opcional). hojas de “Registros clínicos. hojas de “Solicitud Individual de Prescripciones Dietéticas” (nd 03). rayos X y otros. Charola con: equipo completo de diagnóstico. listado de pacientes” . baumanómetro y estetoscopio. completa y susceptible de ser entendida por el paciente y familiar relacionada con su padecimiento y los cuidados de enfermería. Reciba y tramite las solicitudes de órdenes de laboratorio. Elabore el recetario colectivo con los medicamentos faltantes de acuerdo a procedimientos normados. abate lenguas. • • • • • • Página 16 de 188 Clave: 2660-005-004 . así como del cumplimiento de la terapéutica médica y la evolución de las condiciones del paciente. hojas para “Solicitud de Exámenes Laboratorio” (MF-8/93).

3. Dotaciones fijas de medicamentos para 24 horas. tarjetas de medicamentos. actividades que deben continuarse para la atención del paciente.• De al equipo utilizado.1. los cuidados posteriores a su uso. hoja de “Notas Médicas y Prescripción” (4-30-12/72). Dar validez a la información proporcionada por el paciente y familiar en relación con su padecimiento Observe el “secreto profesional” para disminuir la angustia del paciente. Página 17 de 188 Clave: 2660-005-004 . Medidas de seguridad y control: • • • • • Proporcione al paciente y familiar acompañante la atención con trato digno. intervenciones de enfermería. Objetivo: Garantizar la continuidad en la atención del paciente y el control de los recursos. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Hoja de “Registros Clínicos. respetuoso y libre de riesgos.6 Enlace de Turno Concepto: Es la recepción y entrega de pacientes con la información sobre su padecimiento. Pulsera de identificación del paciente. a través de la comunicación y coordinación efectivas de las actividades de enfermería en los diferentes cambios de turno. Protéjalo de agentes externos que puedan producir alguna infección intra hospitalaria. tratamiento. Principio: La comunicación y coordinación entre el personal de enfermería es importante para la continuidad del Plan de Cuidados de Enfermería Equipo y material: Expedientes clínicos. evolución. Respete la individualidad del paciente durante la exploración. tarjeta de identificación del paciente. lista de pacientes.

efectuados y pendientes. así como las existencias fijas de éstos. tarjeta de medicamentos. gabinete e intervenciones quirúrgicas estén marcados con el registro correspondiente de entregados. estén cumplidos y que los catéteres. Verifique que las requisiciones de inter consulta. Página 18 de 188 Clave: 2660-005-004 . registros de tratamientos especiales. con sus ropas limpias y secas. de menos de 72 horas. rayos X. corrobore que tanto la pulsera como la tarjeta de la unidad contengan los datos correctos de identificación. se encuentre conforme a las dotaciones fijas autorizadas y a la normatividad vigente. Revise que el orden. balance de líquidos. pulcros y actualizados que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. Verifique que el paciente se encuentre aseado. En relación con los medicamentos: • • Verifique que la solicitud.Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio Relativo a la documentación del paciente. continuidad y calidad de la atención. Directamente con el paciente: • • • Salude y preséntese con el paciente y familiar. los cuales deben ser legibles. egresos así como el movimiento interno de camas en los formatos establecidos. limpieza y acomodo de medicamento. manejo y control de medicamentos se haya efectuado conforme a la normatividad vigente. Verifique el estado emocional del paciente en relación a los factores psicosociales que limitan la evolución del paciente. Verifique que los procedimientos generales específicos. circuito cerrado esté limpio y permeable. estudios de laboratorio. • Integre la documentación del paciente hoja de Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. • Instrumentos de control de pacientes: • • Actualice el registro de ingresos. venoclísis. transfusiones. sondas y drenajes tengan membrete de identificación completo.

• • 3. material y ropa estén actualizados y sin alteraciones de acuerdo a los fondos fijos asignados al servicio. Página 19 de 188 Clave: 2660-005-004 . Propicie y verifique que todo el personal de enfermería participe en las actividades de enlace y permanezca en el servicio hasta el término de la entrega y recepción del mismo. en caso de ruptura o extravío. avalándose en la firma de la persona que entrega y de la que recibe el turno. Mantener completo y en orden. Objetivo: Gestionar los trámites administrativos para dar continuidad al tratamiento médico en su domicilio o unidad médica correspondiente incluyendo el plan de alta por el personal de enfermería. Cumpla con los registros establecidos y constate las existencias de los recursos de acuerdo con lo autorizado. • • Realice la entrega y el recibo del paciente por la enfermera asignada en cada uno de los turnos.Relativos al equipo y material • Revise que las libretas de inventario.7 Participación de Enfermería en el Egreso del Paciente. equipo. aclarar los motivos de los pendientes. Verifique durante la recepción de los pacientes que las indicaciones médicas e intervenciones de enfermería. material ropa e instrumental de acuerdo a las medidas de precaución estándar y medicamentos para su entrega. Referente al personal: • Portar el uniforme completo reglamentario de acuerdo a las áreas asignadas de cada servicio considerando las medidas de seguridad estándar para el paciente y el personal. • Medidas de seguridad y control. equipo.1. hayan sido cumplidas y en caso contrario. elaborar un vale correspondiente. Concepto: Son las funciones técnico administrativas que se realizan para dar de alta formalmente al paciente.

Acompañe al traslado del paciente en camilla o silla de ruedas cuando esté incapacitado para hacerlo por el mismo o se requiera de cuna o incubadora portátil. Entregue el expediente clínico completo a Trabajo Social para realizar los trámites conducentes. Constate que el paciente o familiar recoja todos los objetos personales. depósito. la terapéutica médica. familiar y comunidad en la institución. redes de apoyo. así como acciones a realizar en caso de aparecer. identificación de causas que generan complicaciones de su padecimiento. Comunique a Trabajo Social y al Auxiliar de Servicios de Intendencia. uso adecuado y oportuno de los servicios de salud. hábitos y conductas saludables (ejercicio alimentación). Establezca coordinación con la Asistente Médica para que efectúe los trámites administrativos correspondientes. identificación de signos y síntomas tempranos de complicaciones. • • • • • • Página 20 de 188 Clave: 2660-005-004 . Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio • • • • Inicie los trámites cuando el médico firma la prealta o el egreso en las formas correspondientes y lo notifica al personal de enfermería. Otorgue el plan de alta de enfermería sobre los siguientes aspectos: cuidados que debe continuar en el domicilio y/o unidad médica. en caso de que el paciente solicite alta voluntaria. Retire la tarjeta de identificación de la unidad del paciente y la pulsera del mismo. Integre la documentación al expediente clínico y compruebe las indicaciones médicas. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios 2660-009-005. prevención de factores de riesgo asociados con su padecimiento. Comunique a Trabajo Social.Principios: La atención y orientación al paciente durante su estancia y al egreso del hospital coadyuva a la rehabilitación integral creando confianza en el paciente. llevar a cabo las acciones enunciadas en el “Procedimiento para el tránsito.

Informe del egreso del paciente al Departamento de Nutrición y Auxiliar de Servicios de Intendencia para que se realicen las actividades correspondientes. otro hospital o defunción. para las investigaciones conducentes.2. órganos y extremidades anatómicas”. Técnicas básicas para la atención del paciente 3. Informe a Trabajo Social en caso de abandono del hospital por parte del paciente.1 Técnicas básicas preparar de la cama. • • • • • • • • Clasifique el egreso de la siguiente manera: Otro servicio. con o sin paciente. al Auxiliar de Servicios de Intendencia en piso.• Entregue el cadáver y las hojas clave (2660-003-005) para el “Tránsito. realizar el aseo de la unidad del paciente. • • • Medidas de Control y Seguridad. Página 21 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. cuna o incubadora. Unidad de Medicina Familiar. óbitos. Verifique la identidad de la persona a la que se entrega el paciente y recabe firma de recibido. Solicite al personal Auxiliar de Servicios de Intendencia. Verifique que se entreguen todas las pertenencias del paciente. depósito y entrega de cadáveres.2. para las investigaciones conducentes. Dé cuidado posterior al equipo y mobiliario. Evite movimientos bruscos. Anotar el egreso en el censo diario de pacientes hospitalizados (f-4-30-20). cuna e incubadora Concepto: Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama. Consulta externa. Verifique que el equipo portátil esté en buenas condiciones de uso. en caso de egreso por traslado del paciente a otro hospital (Incubadora o adulto en estado crítico). Retire o nulifique los registros correspondientes al paciente que egresó.

Objetivo; Ofrecer bienestar y seguridad física y emocional al paciente. Principios: Un ambiente agradable y limpio favorece la adaptación del individuo a un medio ambiente extraño. La limpieza de los artículos en contacto con el paciente, disminuye el riesgo de infección intrahospitalaria. Equipo estándar: Ropa limpia: una colcha, dos sábanas, un hule clínico, una sábana clínica, una funda, un cobertor, una toalla, pijamas, batas y pañales, sujetadores, tánico para ropa sucia, barandales de acuerdo con la edad y las condiciones generales del paciente. Medidas generales de seguridad y control: • • • • • • • • • • Realizar la técnica de lavado de manos antes y después del procedimiento. Cumpla las reglas de asepsia al retirar y depositar la ropa de cama donde corresponda (tánico y cuarto séptico). Cambie el cobertor cuando esté sucio o el paciente haya sido dado de alta. Evite que la cama quede con arrugas o bordes. Solicite la participación del paciente para la realización del procedimiento Verifique que el personal Auxiliar de Servicios de Intendencia realice el aseo y la descontaminación de la unidad al egreso del paciente. No sacuda la ropa de cama para no diseminar los gérmenes. Evite el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la misma. Elimine la presión excesiva de las ropas de cama sobre el paciente. Informe de las descomposturas observadas en la unidad para proporcionar el mantenimiento preventivo y correctivo.

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En el área de neonatología: Instrucciones de operación • • • • • Verifique que las incubadoras mantengan la concentración de oxígeno y temperatura indicadas, mínimo cada horas. Cubra correctamente las plataformas metálicas de la incubadora. Considere la cabecera de la incubadora como área limpia y la de los pies como sucia. Evite manejos bruscos en el niño. Evite levantar la cúpula de la incubadora cuando ésta esté ocupada.

3.2.2 Cama cerrada Instrucciones de operación • Coloque la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de ésta quede al nivel del borde de la piesera del colchón. Introduzca debajo del colchón la parte superior de la sábana y fíjela en la esquina formando una cartera. Sitúe la sábana clínica en el tercio medio de la cama, centrándola transversalmente. Estire las dos piezas e introduzca los extremos debajo del colchón (lado proximal). Pase al lado contrario de la cama y realiza las mismas maniobras. Coloque una sábana estándar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior del colchón, del lado proximal, céntrela y extiéndala. Ponga el cobertor 25 centímetros por abajo del borde superior del colchón y extiéndalo en la misma forma que la sábana anterior. Sitúe la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que éste. Haga con la sábana un doblez sobre sí misma y otro sobre el borde superior del cobertor y la colcha.

• • • • • • • •

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Estire las ropas e introduzca las tres piezas debajo del borde inferior del colchón y hacer la cartera lateral. Pase al otro lado de la cama, extienda las prendas y realiza las mismas maniobras. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.
Nota: El tendido de la cuna se efectúa de igual manera usando la ropa correspondiente.

El uso del cobertor será opcional, según las condiciones del paciente y del ambiente.

3.2.3 Cama abierta Instrucciones de operación • • Realice los mismos pasos descritos para la cama cerrada. Forme una cartera con el doblez superior y bájelo al borde inferior del colchón; sin soltar las prendas, llévelas nuevamente a la mitad del primer doblez que dando tres partes iguales; las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.

Instrucciones de operación • • • • • • Realice los mismos pasos descritos hasta el inciso para la cama cerrada. Tome el extremo superior y proximal de la carpeta llevándolo al centro y en forma longitudinal de la cama. Pase al extremo distal de la cama y realice las maniobras del punto anterior. Tome la parte superior del triangulo hacia el borde inferior del colchón y sin soltarlo regréselo al borde formado por el doblez de la ropa. Coloque en la parte superior proximal del colchón en forma diagonal una toalla de felpa y un riñón. Proteja la parte superior interna de la cabecera de la cama con la almohada.
Nota: El tendido de la cuna se realiza de la misma manera que la anterior, con la ropa correspondiente y agregando dos sujetadores.

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Ayude al paciente a pararse al lado limpio de la cama y termine de colocar el camisón limpio trasladándose al lado opuesto. Coloque la sábana base. dóblela y colóquela en el tánico (si se va a cambiar). Retire el cobertor. detenerse o sujetarse de la cabecera o barandal respectivo. el hule y la sábana clínica siguiendo los pasos para cama cerrada. Nota: el cambio de ropa en la cuna ocupada se lleva a cabo en la forma anteriormente descrita y con la ropa respectiva. dóblelo y colóquelo en la silla. Deje cubierto al paciente únicamente con la sábana superior. quite la funda. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera del paciente. Retire la colcha. la sábana clínica.3. dóblela y deposítela en un tánico. Retire la almohada o deslícela hacia el lado distal.2. Página 25 de 188 Clave: 2660-005-004 .5 Cama ocupada Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Afloje las ropas de la cama del lado proximal y del distal. si se retira. el hule previa limpieza y la sábana base. Doble en acordeón hacia la línea media de la cama. Instale la sábana superior deslizando la sucia simultáneamente. Fije sábanas base hule y la sábana clínica. Retire el camisón sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y coloque el limpio en el mismo orden. Mueva al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse.

coloque en el interior un lienzo húmedo y otro seco. La limpieza exhaustiva de la misma la hará el personal de Intendencia al dar de alta al paciente. Retire la ropa sucia y deposítela en el extremo inferior de la incubadora. Cambie de ropa al niño dejándolo cómodo y seguro. Coloque al niño en el extremo distal y doble la sábana sucia en acordeón hacia la línea media del colchón. Abra las mangas proximales de la incubadora e introduzca las manos para aflojar la ropa iniciando por la cabecera. Cambie al paciente al lado proximal limpio. el extremo distal. Repita los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario.2. Retire el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cierre las mangas de la misma. Página 26 de 188 Clave: 2660-005-004 . Haga las carteras de la cabecera y de los pies e introduzca el resto de la ropa debajo del colchón. Coloque la sábana clínica limpia en acordeón hacia la línea media del colchón y extienda del lado proximal. la piesera y el lado proximal. Limpie la superficie expuesta del colchón con el lienzo húmedo y secar con el otro lienzo.3.6 Incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Introduzca la ropa limpia por el orificio superior de la incubadora. Asee la parte interna de la cúpula con el lienzo húmedo y seque con el otro. Nota: cuando se arregla la incubadora sin paciente se levanta la cúpula para facilitar el procedimiento. Limpie con el lienzo húmedo la parte externa superior de la incubadora y la cómoda.

Objetivo: Eliminar los malos olores. Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas. toallas. peine o cepillo para cabello. toalla fricción o estropajo. librillo jarras para agua caliente y fría. Vigile la temperatura del agua durante todo el procedimiento. torundas. hisopos. La acción química del jabón elimina la grasa. cubeta. Principios: La piel y las mucosas limpias e íntegras constituyen la primera línea de defensa contra agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas. gorro. mujeres y menores.3. según el caso). Mantenga vigilancia continua cuando el paciente o familiar realicen el procedimiento. bicarbonato de sodio y otros). gasas. tánico. esponja. equipo especial según las condiciones del paciente y las órdenes médicas. bolsa para desechos y toallas de papel. Respete la individualidad del paciente. abate lenguas (de acuerdo con el procedimiento). estimular la circulación sanguínea. cómodo. Página 27 de 188 Clave: 2660-005-004 . cubre bocas. tijeras. Equipo y material: Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres. eliminar microorganismos. pinza forcipresión. polvos neutralizantes de malos olores (talco. riñón. lubricantes. evitar la formación de úlceras por decúbito. La fricción favorece la vasodilatación periférica. recipientes con solución jabonosa y antiséptica. jabón y jabonera. El agua templada favorece la relajación muscular produciendo efecto sedante al paciente. pasta dentrífica. apósitos. bata y en casos específicos. fomentar hábitos higiénicos. rastrillo. Evite corrientes de aire y enfriamientos.3 Higiene del paciente Concepto: Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad al paciente. corta uñas. guantes. cepillo de dientes. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Verifique que no exista contraindicación médica. proporcionar confort y bienestar.

traumatismos. Regule la temperatura del agua. y notifíquelo al médico. desodorización y lubricación de la piel) una vez terminado el baño. Ayude al paciente a retirar su ropa. Instale al paciente para que se bañe o apoye en el baño. Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes.1 Baño de regadera Instrucciones de operación • • • • • • • • • Revise que exista tapete antiderrapante. Valore y registre la existencia de infecciones y lesiones.3. Verifique o ayude al paciente a vestirse y complete las medidas higiénicas (peinado. Lleve al paciente con sus artículos personales al área de regaderas. • Página 28 de 188 Clave: 2660-005-004 . aseo de cavidades. Haga las anotaciones correspondientes en las hojas de “Registros Clínicos. Coloque una silla dentro del baño si el estado del paciente lo requiere. Acompañe al paciente a su cama e instálelo cómodamente. Vigile al paciente durante el procedimiento indicándole que cierre la puerta sin seguro por su seguridad.• • • • • Evite. corte de uñas. Verifique que haya agua fría y caliente en la instalación. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” al término del procedimiento. Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente. lesiones y exposiciones prolongadas de medios físicos. 3. mediante la previsión.

procure que los laterales del hule quede elevado para que el agua escurra hacia la cabeza. Retire la ropa del paciente (pijama o camisón) y colóquelos en el depósito de ropa sucia. las orejas y el cuello con la toalla para fricción haciendo movimientos suaves y rotatorios. humedeciendo el cabello. Acomode al enfermo diagonalmente con la cabeza hacia abajo sobre el borde superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombros del paciente cuando se vaya a lavar el cabello. Utilice una toalla para fricción. la parte que cuelga hacia abajo dóblela también sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede sustituirse ésta por la esponja o el estropajo) e imprégnela de jabón evitando el escurrimiento. Página 29 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . Lave. tome la mitad de ésta en la mano derecha cubriéndolos dedos excepto el pulgar. Tapone los oídos con una torunda de algodón y vierta agua con el riñón sobre la cabeza. Coloque el cojín de Kelly sobre el espacio superior de la cama que está libre (si no hay cojín improvisar con hule clínico) y la parte inferior introducirla en la cubierta que está debajo de la cabecera de la cama. doble la parte sobrante sobre la palma de la mano deteniéndola con el dedo pulgar. Enjabone y friccione con las yemas de los dedos y enjuague haciendo esta maniobra cuantas veces sea necesario. Cuide de la privacidad del paciente y ofrézcale cómodo y orinal. cubriendo el cojín con los extremos de la misma. Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por de bajo de la barba. enjuague y seque la cara.3.2 Baño de esponja Instrucciones de operación • • • • • • • Lávese las manos y cálcese los guantes.3. dóblelos y colóquelos en el respaldo de la cama y deje la sábana superior cubriendo al paciente. Afloje y retire colcha y cobertor. Mezcle el agua fría y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida por el paciente.

Proporcione al paciente bienestar y confort. Lubrique la región aseada. continúe con el antebrazo hacia arriba hasta hombro y axila. en caso contrario. lave. lubrique y desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de cama ocupada. Gire al paciente en decúbito lateral. flexionando ésta. colocando encima la toalla. seque. si éste realizó la maniobra señalada en el inciso anterior. lave. Recorra la almohada hasta que la cabeza descanse en ella. haga lo mismo en el otro brazo. eleve la cabeza del paciente. enjuague y seque tórax y abdomen. si el estado del mismo paciente lo permite. Instale toalla debajo de la pierna. lave. Resbale la sábana hasta pubis. Otorgue medidas de seguridad específicas: Cambie el agua cuantas veces sea necesario. lo hará la enfermera siguiendo la técnica correspondiente. Lubrique y la región aseada. enjuague. coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la cama. • • • • • • • • • • • • • Página 30 de 188 Clave: 2660-005-004 . envuelva con la toalla la cabeza del paciente. Lave las manos al paciente. el material necesario para el lavado de genitales. enjuague y seque la nuca. Haga lo mismo con la otra extremidad pélvica (en caso necesario hacer el corte de uñas) Proporcione al paciente. Ayude al paciente en el arreglo del cabello y afeitado de la cara si lo requiere. tenga especial cuidado en los pliegues y el ombligo. la espalda y los glúteos sin tocar los genitales. deje caer el cojín de Kelly o el hule en la cubeta. Coloque camisón o saco de pijama limpio y deje al paciente en decúbito dorsal. Deslice la toalla debajo del brazo e iniciar el lavado por la mano. enjuague y seque.• • • Retire las torundas de los oídos.

vista. acerque al paciente al borde de la artesa. proporcionándole bienestar y comodidad. Baño de regadera modificado (artesa) Instrucciones de operación • • Traslade al paciente envuelto en sábana (tipo momia). peine y realice corte de uñas si es necesario. Retire la ropa del paciente y colóquelo al centro de la artesa utilizando la sábana clínica como protector antiderrapante. Coloque al paciente sobre el colchón de la artesa y proceder al aseo de las cavidades con torundas e hisopos húmedos y secos en forma alterna. lávelas y enjuáguelas. antes de ingerir alimentos o después de que se le haya proporcionado el orinal o cómodo. Lubrique. Introduzca las manos del paciente. Acomode al paciente en la posición libremente escogida. coloque sobre ella el lavamanos. • • • • • 3. Movilice al paciente a decúbito lateral y arremangue el camisón.3. enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies. Regrese al paciente a su cama. el jabón y con la toalla seque las manos. Extienda la toalla sobre la cama a un lado del paciente. llevando consigo sus artículos personales. Enjabone. tenga cuidado con la limpieza de los pliegues naturales.3. proceda a lavar y secar el cabello. la jabonera y el jabón.4 Lavado de manos Instrucciones de operación • Realice este procedimiento en pacientes incapacitados para hacerlo por si solos. Retire el lavamanos. oídos y narinas). la jabonera. Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8. 3. Página 31 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . enjabónelas.3. apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda. hasta dejar éstas limpias (ojos.

repetir la operación cuantas veces sea necesario. Cuando el paciente use prótesis. acerque el riñón o recipiente a la barba y en caso necesario enseñe al paciente a efectuar el cepillado.3. Otorgue medidas específicas de seguridad: Evite golpear la prótesis al lavarla. Coloque una toalla bajo el mentón del paciente. reciba ésta en una toalla desechable. • • • • • • 3. En pacientes inconscientes y lactantes. Proporcione el cepillo con crema dentrífica y un vaso de agua. utilizando suaves movimientos rotatorios para la limpieza. Página 32 de 188 Clave: 2660-005-004 .3. cuantas veces sea necesario.5 Aseo bucal (en pacientes conscientes) Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler o semi-Fowler cuando esté consciente. Ofrezca agua tantas veces como sea necesario.6 Aseo bucal (en pacientes inconscientes) Instrucciones de operación • • • Coloque en un abatelenguas o pinza una gasa humedecida con solución bicarbonatada.3. Introduzca la pinza o el abatelenguas en la cavidad oral del paciente. Indíquele se seque los labios o asístalo para ello. Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abate lenguas para controlar la lengua y facilitar la limpieza. Oriente al paciente en el control de su prótesis durante su estancia hospitalaria. proceda a cepillarla en agua corriente y devuélvala al enfermo para su instalación. Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombres del paciente. coloque en una pinza una gasa humedecida con agua bicarbonatada o antiséptica. Utilice aspirador si el caso lo requiere. Revise las condiciones de las encías antes de instalar la prótesis.

3. retire la toalla sanitaria (en caso necesario colóquela en el recipiente de residuos peligrosos. Lave la cara interna de los muslos. Lave y seque el escroto y sus pliegues.3.3. enjabone con movimientos suaves de arriba hacia abajo. retire el cómodo. pídale que flexione las piernas y las separe. Vierta el agua sobre la gasa. Coloque toalla sanitaria en caso necesario. Descubra solo la región púbica y lavar la cara interna de los muslos. Coloque el cómodo al paciente. Seque la región con gasa o torundas grandes de algodón. indicándole que flexione las piernas y las separe. sin llegar a la zona rectal. Página 33 de 188 Clave: 2660-005-004 . Envuelva una gasa en una pinza. antes de limpiar la región glútea. repita el movimiento cuantas veces sea necesario. biológico-infecciosos).8 Aseo perineal en pacientes del sexo masculino Instrucciones de operación • • • • • Colóquese los guantes.7 Aseo perineal en pacientes del sexo femenino Instrucciones de operación • • Cálcese los guantes. • • • • • • • 3. Descubra solo la región púbica.• Retire el exceso de humedad. Vierta agua para retirar el exceso de jabón. en caso necesario limpiar el ano con papel higiénico antes de lavarlo. colóquela en la parte superior de los labios mayores. Coloque el cómodo al paciente. Ayude al paciente a girarse sobre si mismo.

Coloque solución salina hasta modificar la consistencia de las secreciones endurecidas y. si se hace necesario.3. Envuelva en la pinza una gasa y colóquela en el borde superior de los labios mayores. procure no apoyarse en los cornetes para evitar el sangrado. Nota: En caso de tapón ceruminoso y si no hay contraindicación médica. Vierta el jabón a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la caída con la gasa. reblandezca instilando gotas de agua oxigenada o glicerina a temperatura corporal. • 3.11 Aseo vulvar Instrucciones de operación • • • • • Cuide la privacidad del paciente.9 Aseo nasal Instrucciones de operación • Introduzca en la nariz hisopos húmedos y efectúe movimientos rotatorios cuantas veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma. 3.• Seque la región. Proteja el cómodo.3. hasta eliminar la secreción existente. Asee el pabellón auricular con torundas húmedas y tibias. Página 34 de 188 Clave: 2660-005-004 .10 Aseo ótico Instrucciones de operación • • Introduzca hisopos húmedos tibios al oído externo con movimientos gentiles y rotatorios. colóquelo a la paciente y solicite a ésta flexione y separe las piernas.3. aspirarlas. Descubra únicamente la región que se va a asear. 3.

Aplique agua a temperatura corporal para retirar el jabón. Lubrique y desodorice dando masaje y siguiendo el sentido de la circulación.3. siguiendo la dirección del tercio inferior de la pierna a los dedos. coloque apósito o toalla sanitaria. si es necesario. con movimientos semejantes a los anteriores. retirar el cómodo y arreglar la ropa. la esponja y el hule. Seque la región con gasa. solicítele que se siente y utilice una cubeta para efectuar el procedimiento. Proporcione comodidad al paciente. Efectúe los siguientes pasos cuando lo requieran los pacientes en reposo absoluto. Página 35 de 188 Clave: 2660-005-004 .12 Pediluvios Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Use lavamanos o cubeta de acuerdo con las condiciones y edad del paciente. Nota: En caso de pacientes ambulatorios lleve al paciente al baño. toalla. Introduzca los pies del pacientes en el agua y lavarlos las veces que sea necesario. a nivel de éstas. de acuerdo con los procedimientos establecidos. Extienda y arregle las ropas de cama. dóblelas en acordeón sobre sí mismas y hacia arriba hasta las rodillas dejando los pies descubiertos. para fricción y esponja o estropajo. desechando la gasa tantas veces como sea necesario. Limpie y corte las uñas si es necesario. procurando que escurra en el cómodo. 3. jabón. hasta en tanto se retira el lavamanos. hasta el último movimiento. Levante las extremidades inferiores del paciente y coloque sobre la cama.• • • Enjabone la región deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto. la jabonera. un hule protegido con toalla. Mezcle el agua en el lava manos en temperatura indicada. Afloje las ropas de cama a nivel de los pies. Enjuague y seque los pies dejando estos envueltos en la toalla.

3. Proporcionar apoyo emocional y seguridad física a pacientes y familiares. Favorezca la ventilación. frente. mejillas. controle la iluminación y evite ruidos. Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos establecidos. Lave las manos y la boca del paciente. 3. siguiendo el orden de ojos.4 Seguridad y protección del paciente Concepto: Son los mecanismos que realiza el personal de enfermería para garantizar la atención libre de riesgos que otorgue tranquilidad y confianza al paciente y a sus familiares. Favorecer el funcionamiento de aparatos y sistemas del cuerpo. Asee genitales externos.3. Proporcione masaje en la espalda del paciente.3. Asee la cara con un paño húmedo y a la temperatura adecuada. barba y nariz. Retire el cómodo y proceda al lavado de manos. Asista al paciente en el arreglo del cabello.14 Aseo vespertino Instrucciones de operación • • • • • • • Ofrezca al paciente el cómodo u orinal. de acuerdo con los procedimientos establecidos. Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritación de la piel.13Aseo matinal Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler si no hay contraindicación médica. 3. Página 36 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivos: Proteger de accidentes al paciente hospitalizado.

Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad. algodón o guata Medidas generales de protección y seguridad. Descubra solamente la parte indicada al darle cualquier posición al paciente. almohadillas. vendas. Vigile periódicamente la coloración y temperatura de la piel. bolsas de arena de diferentes tamaños. Integre el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llévelo a la Unidad del paciente. para identificación. Cambie de posición al paciente cada dos horas como mínimo y evite la presión continua en las diferentes regiones anatómicas. gleiros y sábanas. cinturones de seguridad. talco y lociones. protección y seguridad del paciente. tarjetas. y en los cadáveres. chalecos. • • • • • • • • • • • Compruebe el óptimo funcionamiento del equipo y material antes de usarlos.Principios: Una situación desconocida causa temor y desconfianza. Equipo y material: Camas y camillas con barandales y frenos. Extreme las precauciones de identificación en los pacientes inconscientes. antifaz pediátrico. Mantenga limpia. neumáticos de diferentes formas y tamaños. etiquetas y otros. almohadas. férulas y otros. Respete y proteja la individualidad del paciente. La mecánica corporal debidamente utilizada facilita la movilización. pulseras. el aspecto de la región y las condiciones generales del paciente. realice las acciones conducentes de acuerdo con el caso. tela adhesiva. brazaletes. sujetadores. sillas de ruedas con frenos. Página 37 de 188 Clave: 2660-005-004 . Explique al paciente y a los familiares el propósito del procedimiento de acuerdo con su edad y si las condiciones generales lo permiten. lubricantes para la piel. tintura de benjuí. quirúrgicos y pediátricos. seca y lubricada la piel del paciente. collares. Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario.

Extreme las medidas de seguridad en pacientes pediátricos. reciba o entregue. cédula. si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten. cuando las condiciones de estos así lo requieran (barandales. • • • • Página 38 de 188 Clave: 2660-005-004 . sedados o con movimientos involuntarios. Realice el egreso del paciente en el servicio confrontando los datos de identidad con el paciente. freno. con el personal de Trabajo Social. • • 3. Médico o Auxiliar de Servicios de Intendencia y con los documentos administrativos del propio paciente (Expediente clínico. numero de afiliación) y diagnostico del usuario a quien brinde la atención. si la edad y las condiciones generales lo permiten o con los familiares si es posible. cuando se le traslade. excitados. peso y sexo de producto (utilizando la designación completa de hombre o mujer). Instale y asegure los accesorios para la protección del paciente.1 Identificación del paciente Instrucciones de operación • • Asegure la identidad (nombre.• • Sujete correctamente a los pacientes para evitar accidentes. con el familiar si está presente. collar y con el propio paciente. considerando el número de cama. Instale la tarjeta de identidad del paciente en la unidad asignada durante toda la estancia hospitalaria. sexo.4. pulseras. Verifique al ingreso del paciente los datos de identidad de los diferentes formatos del Expediente clínico. edad. nombre de la madre. tirillas. pulsera. sin lesionarlos con alfileres o presiones excesivas. Elabore y coloque tirillas de identificación tanto al producto como a la madre dentro de la sala de expulsión. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. cinturones de seguridad y otros). Corrobore la identidad del paciente cuantas veces se le otorgue atención. tarjetas y otros).

Proporcione bienestar físico y/o psicológico. Evalué su habilidad y fuerza física. Integre a la familia en caso de personas con padecimientos crónicos. Instrucciones de operación • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con personal adicional o en su caso (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Evalué la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento. Use los barandales según sea necesario. Dé la explicación pertinente al paciente para que sepa cómo puede ayudar. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Vigile el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.3. Mantenga la alineación corporal y/o realizar movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal.4.3 Mover un paciente hacia arriba de la cama. Use la mecánica corporal correctamente. Colóquese guantes según sea necesario. Solicite ayuda al Auxiliar de Servicios de Intencia para mover a personas pesadas o que no puedan colaborar en el movimiento. Página 39 de 188 Clave: 2660-005-004 .4 2 Cambio de posición a los pacientes Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Explique al paciente que se realizara un cambio de posición. Movilice con seguridad sondas o equipo médico de ser necesario. Evite compresión sobre determinadas zonas de la piel y facilitar la realización de algún procedimiento. 3. para evitar caídas.

• • • • • Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que el paciente pueda tolerar. de forma que pueda usarlos para empujar. Desplace a la persona hacia arriba de la cama. Colóquese de cara a la dirección del movimiento y consiga un apoyo amplio. Ubíquese una enfermera a cada lado del paciente. Use una sábana clínica en el caso de que sean dos enfermeras las que realicen el cambio de posición. cada enfermera debe doblar o enrollar la sábana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo más cerca posible del cuerpo del paciente. Incline el tronco hacia delante desde la altura de las caderas. Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la cama. Eleve a cabecera de la cama y proporcione los dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posición. cuando la persona es incapaz de colaborar. Coloque un brazo debajo del cuello y hombro de la persona y el otro debajo de sus muslos y solicite cruce sus brazos sobre el tórax. Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela desde los hombros hasta los muslos de la persona. Garantice el bienestar de la persona. Sujete la sábana junto a los hombros y muslos del paciente. Flexione las caderas. • • • • • • • • Página 40 de 188 Clave: 2660-005-004 . Solicite al paciente tense los músculos. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada. cruce sus brazos sobre el pecho. solicite la ayuda de otra persona. Retire la almohada y colocar en la cabecera de la cama. Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama. desplace a la persona hacia la cabecera de la cama. rodillas y los tobillos.

3. Incline tronco hacia delante.4 Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama. Coloque el brazo más cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del hombro más alejado. Colóquese lo más cerca posible del lado hacia el cual vamos a mover al paciente. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada a la vez que tiramos del paciente directamente hacia nosotros. Consiga un apoyo amplio. Solicite al paciente que tense los músculos. Retire la almohada y coloque en la cabecera de la cama. las rodillas y los tobillos. coloque su otro brazo debajo de las escápulas con la palmas hacia arriba y tirar de éstas hacia el lado de la cama. Coloque los brazos y las manos por debajo de las escápulas del paciente. desde las caderas. Colóquese guantes según sea necesario. Sitúe los brazos del paciente sobre su pecho. juntas y con las palmas hacia arriba. Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que la paciente pueda tolerar.4. • • • • • Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de éstos hacia el lado de la cama. para lo cual se adelante un pie y se sitúa el peso del cuerpo sobre dicho pie. de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente hacia el lado de la cama. Instrucciones de operación • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos citados con anterioridad. Página 41 de 188 Clave: 2660-005-004 . cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales.

• • • Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela bajo el tronco y los muslos de la persona. Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio. • Página 42 de 188 Clave: 2660-005-004 . hasta situarla entre ambos omóplatos. Eleve la piecera de la cama 30º. Enrolle la sábana lo más cerca posible del cuerpo del paciente y se tire primero de los hombros y después de los muslos hacia un lado de la cama. levante el barandal lateral y muévase hacia el lado opuesto de la cama. mientras este se levanta y coloque una almohada bajo sus hombros.4. 3.• Garantice el bienestar del paciente. coloque almohadas bajo las rodillas Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentada o según lo tolere. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Suba los barandales (si existen). Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados.5 Ayudar al paciente a sentarse en la cama. en el borde de la misma. Mueva las piernas y pies de acuerdo a lo descrito previamente. Instrucciones de operación • • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Arregle la ropa de cama según se requiera. Nota: Use una sábana clínica para la tracción. Coloque la mano más próxima al paciente por encima de su hombro más alejado de nosotros. con las palmas de las manos apoyadas sobre la cama. Colóquese guantes según sea necesario. Coloque la mano libre sobre la cama. para tirar de él hacia un lado de la cama. en línea recta al hombro del paciente y úsela para empujar.

3. Cubra piernas y pies. • • • • 3. Levante la cabecera de la cama despacio. Instrucciones de operación • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con equipo especial (cuando se cuente con personal de camillería) . junto a las rodillas.4. Colóquese guantes según sea necesario.5 Posiciones del Enfermo Concepto: Posturas que se emplean en diversas situaciones terapéuticas. Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama. Ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral. hasta la posición más alta posible. de cara a nosotros. quirúrgicas y patológicas para efectuar procedimientos específicos en el paciente. Pida que apoye ambos pies en el banco de altura. Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama. Página 43 de 188 Clave: 2660-005-004 . adopte una base de apoyo amplia.6 Sentar al paciente en el borde de la cama. Contraiga los músculos y girar los muslos del paciente en dirección deseada. Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio adecuado y se encuentre cómodo. Objetivo: Proporcionar comodidad y mejorar la funcionalidad de aparatos y sistemas que permita identificar los puntos de apoyo para efectuar procedimientos específicos en el paciente Principios: Cualquiera que sea la posición que se otorgue deberá alinearse al cuerpo. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. ponga un brazo debajo del brazo de éste y alrededor de la espalda y el otro por debajo de sus muslos.

Verificar que no se obstaculicen las vías respiratorias.5. Coloque almohadas si es necesario bajo las manos y antebrazos hasta el codo. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. Coloque una almohada delgada bajo la cabeza del paciente o descanse la misma directamente sobre el colchón. 3. Alce la cabecera de la cama 30º.1 Posición de Fowler Instrucciones de operación • • • • • • • • Pida al paciente flexione ligeramente las rodillas antes de alzar la cabecera de la cama. Compruebe que las caderas están situadas justo donde se articula la cama al alzar la cabecera. Coloque un dispositivo de apoyo por ejemplo una toalla enrollada. Toda posición debe tener una respuesta. Reducir al máximo la presión sobre la piel. 45º o al ángulo requerido o solicitado por el paciente.Medidas de seguridad y control • • • • • Verificar que no se obstruya o limite el movimiento de las articulaciones La presión sobre nervios periféricos o su estiramiento pueden causar perdidas sensitivas o motoras. contra los pies del paciente. Página 44 de 188 Clave: 2660-005-004 . con un mínimo de contacto en los rebordes óseos. Coloque una o dos almohadas bajo las piernas que abarque desde las rodillas hasta los tobillos Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén flexionadas.

5. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. edema de manos y brazos. Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire. • 3. 3. Apoye los pies del paciente sobre una toalla enrollada.2 Posición de decúbito dorsal o supino Instrucciones de operación • • • • • Coloque una almohada de espesor adecuado bajo la cabeza y hombros del paciente. acercándolo al borde de la cama. Página 45 de 188 Clave: 2660-005-004 . signos de úlceras por presión. Colóquese la enfermera en el lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y la más cerca posible de la cama. Coloque una almohada bajo las piernas. tensión de la musculatura del hombro. Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén ligeramente flexionadas. y flexión de la muñeca. contracturas.• Registre los cambios de posición y manifestaciones clínicas tales como. dificultad respiratoria. Registre los cambios de posición y cualquier signo de zonas sometidas a presión o de contracturas.3 Posición en decúbito prono Instrucciones de operación • • • • • Coloque la cama en posición horizontal.5. Coloque el tobillo y el pie más cercano del paciente por encima del otro pie y tobillo. Sitúe en el caso de que el paciente está inconsciente o presenta parálisis de las extremidades superiores las manos y los antebrazos (no los brazos) elevados sobre almohadas. coloque barandal de seguridad. Cruce el brazo más cercano del paciente por encima de su pecho. en pacientes que no puedan mover los brazos. que abarque desde las rodillas hasta los tobillos.

5. coloque una almohada desde debajo de las rodillas hasta los tobillos. 3. de tal manera que la cabeza y cuello estén alineados con el tronco. Coloque una almohada o cojín de posición bajo la pierna y muslo superior de forma que la extremidad esté en plano paralelo a la superficie de la cama. Mueva al paciente (cuando se cuente con personal de camillería) al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire. Coloque una mano del paciente bajo su cadera distal. Página 46 de 188 Clave: 2660-005-004 . acercándolo al borde de la cama. Colóquese la enfermera del lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y lo más cerca posible de la cama. Coloque una almohada o cojín de posición a lo largo de la espalda del paciente para dar estabilidad a la posición. colocar barandales de seguridad.5. la otra bajo su hombro proximal.• • • Coloque una mano del paciente bajo la cadera distal. Posición de Trendelenburg Instrucciones de operación • Coloque la cama en posición horizontal.4 Posición en decúbito lateral Instrucciones de operación • • Coloque la cama en posición horizontal. Coloque una almohada bajo la cabeza del paciente. Coloque una almohada o cojín de posición bajo el brazo superior. Gire al paciente por completo hasta apoyarlo sobre su abdomen.5. • • • • • • • 3. la otra bajo su hombro proximal. Gire la cabeza del paciente y coloque una almohada bajo su cabeza y bajo el abdomen un rollo o almohada para prevenir la hiper-extensión de la curvatura lumbar. Gire al paciente de manera que su cuerpo quede viendo hacia la enfermera.

5. Coloque una almohada por debajo del tórax para proporcionar apoyo. 3. los brazos cruzados por encima de la cabeza. Levante la piecera de la cama entre 30 y 45º. apoyada en la cama coloque la pierna inferior ligeramente flexionada sin igualarla con la pierna superior. Coloque si es necesario cojines para fijar la posición del paciente 3.• • • Coloque al paciente en decúbito dorsal.5. Cubra cada pierna dejando expuesta únicamente la región genital. • 3. Ayude a la paciente a colocar sus piernas en el sitio adecuado en el caso que se utilicen pierneras. Página 47 de 188 Clave: 2660-005-004 .6 Posición de Sims Instrucciones de operación • Coloque al paciente en decúbito lateral (izquierdo derecho) con la rodilla superior ligeramente flexionada hacia el abdomen.5. y el otro brazo flexiónelo y coloque la mano debajo de la mejilla. Coloque el brazo que esta bajo el cuerpo longitudinalmente por detrás de la espalda. Indíquele que flexione las rodillas y rote los muslos ligeramente hacia fuera. Cubra a la paciente del pecho y abdomen hasta por encima de las caderas.8 Posición genupectoral Instrucciones de operación • • Apoye al paciente a colocarse de rodillas con la parte superior del tórax descansando en la cama.7 Posición ginecológica Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal.

3. Coloque bajo los hombros del paciente una almohadilla o un cojín para posiciones. Objetivos: Disminuir el riesgo de que el paciente se lesione a si mismo o a otras personas. temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetadas. en especial quienes ya las han sufrido o que dadas sus características físicas. • • • Página 48 de 188 Clave: 2660-005-004 . Vigilar color. Mantener la seguridad. en situaciones de emergencia o durante el traslado.6 Prevención de caídas Concepto: Precaución especial en pacientes que presentan riesgo de caídas. psicológicas y sociales son susceptibles de verse afectados por este tipo de accidentes. cuando se realice manualmente. Coloque al paciente en decúbito dorsal alineando sus extremidades. Proteger al paciente. Principio: En general todos los pacientes atendidos en un hospital corren el riesgo de tener caídas. Medidas de seguridad • Proporcionar al paciente el ambiente privado aunque adecuadamente supervisado. de tal manera que el cuello este en hiperextensión. Utilizar una sujeción adecuada.9 Posición de Rossier Instrucciones de operación • • • Coloque la cama en posición horizontal.5. Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama. en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física. 3.

3. verifique la movilización moderada del paciente. 3. 3.3 Con chaleco Instrucciones de operación • • • Coloque el chaleco al paciente con las cintas hacia atrás sin hacer presión. dóblela a la mitad y colóquela sobre la cuna o cama. Vigile las condiciones locales de los miembros sujetos. verifique las condiciones de la piel y en caso necesario aplique tintura de benjuí. Fije las cintas laterales del sujetador a las soleras de la cuna o cama. aplique talco con algodón o guata.6. 3. Retire el brazalete.2 Con sujetador Instrucciones de operación • • Descubra el miembro que se va a inmovilizar y coloque el sujetador intercalando las lengüetas sobre el miembro a nivel de la articulación. Anude las cintas posteriores y entrecruce las laterales fijando los extremos a las soleras de la cama o cuna.4 Con férula de sujeción • • Use la férula adecuada al tamaño del miembro que se va a inmovilizar y protegerla con algodón o guata y venda. ajuste y anude sin ejercer presión para evitar lastimar al paciente o modifique la circulación. Centre el brazalete longitudinalmente en la articulación a inmovilizar. Asegure la férula haciendo descansar la articulación en la parte media de la misma y fije el miembro a ésta.6. Página 49 de 188 Clave: 2660-005-004 .6.6. Seleccione la sábana (clínica o estándar) de acuerdo con la estatura del paciente. Descubra el miembro que se va a inmovilizar.1 Sujeción con brazalete Instrucciones de operación • • • • • Efectúe las medidas generales de protección y seguridad necesarias.

fragilidad. Página 50 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evitar dar masajes en el punto de presión enrojecidos. Mantenga libre la cama de cualquier cuerpo extraño capaz de irritar la piel.1 Prevención de Ulceras por Decúbito Instrucciones de operación • • • Lleve a cabo las medidas generales de protección y seguridad requeridas. codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión. excoriaciones. Registrar el estado de la piel durante el ingreso del paciente y diariamente. Identificar el estado de la piel: sequedad. temperatura e induración. eritema.7 Prevención de Ulceras por Presión Concepto: Es la destrucción de tejido que ocurre cuando se restringe la irrigación sanguínea en una zona determinada debido a presión excesiva y prolongada. tobillos. Estire o cambie las ropas de cama cada vez que sea necesario. Objetivo: Evitar lesiones vasculares y como consecuencia isquemia en el paciente. Medidas de seguridad • • • • • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida.• Verifique que el procedimiento anterior no obstruya la circulación 3. 3.7. sensación de picor o dolor y prominencias óseas (sacro. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. talón. maceración. Principios: La fuerza que se ejerce de manera perpendicular a la piel provoca inmovilidad en el paciente La fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produce roses por movimiento o arrastre.

aumentar o mantener el tono y la fuerza de los músculos. y evite la fricción en los pliegues. en especial la de regiones prominentes. 3. Ayudar al paciente a deambular con o sin dispositivos de apoyo. Aplique protectores para prominencias óseas. El reposo intermitente y periódico en cama limita la actividad muscular. Principios: La actividad constante favorece el funcionamiento de aparatos y sistemas. Disminuir el riesgo potencial de lesiones de la piel por falta de movilización. Mejorar el funcionamiento de otros sistemas orgánicos. Valore la presencia de contracturas. Medidas de seguridad • • • • Valore el grado de movilidad de las articulaciones requeridas para deambular o para realizar ejercicio. Aplique barreras de protección. Haga uso de almohadas y almohadillas como protección para evitar las presiones y como apoyo en las posiciones. Objetivos: Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones. Coloque neumáticos en los apoyos óseos cuando sea necesario.• • • • • • • Mantenga seca la piel. enrojecimiento o dolor articular. Movilice al paciente con frecuencia y dele masaje por regiones en todo el cuerpo.8 Ejercicio y deambulación asistida Concepto: Serie de movimientos coordinados para restaurar. para eliminar el exceso de humedad. si es necesario. Verifique los espacios para realizar la deambulación. fíjelas para evitar su desplazamiento. Al inicio de la deambulación deberá ser asistida. Realice cambios de posición cada dos horas. El ejercicio moderado favorece la circulación sanguínea. Página 51 de 188 Clave: 2660-005-004 .

8. Movilice las partes del cuerpo suave. lenta y rítmicamente. Flexione el codo hasta que los dedos toquen la barbilla. espasticidad o rigidez. 3. Separe el brazo del cuerpo y diríjalo hacia la cabeza.8. Página 52 de 188 Clave: 2660-005-004 . Sujete la muñeca con una mano y con la otra movilice la articulación y los dedos.2 Ejercicio de hombros y codos Instrucciones de operación • • • • • • • • Mueva el brazo del paciente hacia arriba.3. Evite mover una parte del cuerpo más allá del grado de movilidad existente. Mueva el brazo sobre el cuerpo hasta tocar la mano del paciente. Sujete la mano del paciente.1 Ejercicios pasivos Instrucciones de operación • • • • Sujete con firmeza las extremidades del paciente por encima y por debajo de la articulación para prevenir tensiones a lesiones musculares. Coloque el brazo a nivel del hombro (90°) y flexione el codo de forma que el antebrazo forme un ángulo recto con el colchón. después enderécela. dirija la mano hacia arriba (no mover el hombro). hasta que su mano esté bajo la cabeza. los movimientos rápidos pueden producir lesiones. Coloque al paciente en decúbito supino y regréselo a esta posición después de cada movimiento. Repita los movimientos con el brazo contrario.

doble los dedos hacia delante y hacia atrás. Doble la muñeca hacia delante. estire la rodilla. 3.3 Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos Instrucciones de operación • • • • Doble la muñeca hacia atrás. Levante la pierna y doble la rodilla en dirección del abdomen.4 Ejercicios de miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo la rodilla del paciente y la otra bajo el tobillo. Rote la pierna hacia adentro y hacia fuera. Coloque una mano en el arco del pie y la otra mano en los dedos del pie del paciente. Mueva el pulgar hacia fuera y luego crúcelo hasta la base del meñique. la enfermera debe situar sus dedos sobre los del paciente y formar un puño. Coloque una mano bajo el tobillo y la otra sobre el arco del pie. gire el pie hacia adentro y luego hacia fuera. apoye la pierna en la cama. Página 53 de 188 Clave: 2660-005-004 . extienda los dedos simultáneamente.8. Desplace la pierna hacia fuera y luego crúcela por encima de la otra pierna.8. baje la pierna. levante el pie de manera ascendente.5 Ejercicios de tobillo y pie Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo el talón del paciente. 3. apoye la parte interna del antebrazo contra la planta del pie del paciente. al mismo tiempo flexione los dedos. Alinee la muñeca en línea recta con el brazo. Coloque la otra mano bajo la rodilla y sujétela.8.3. dirigiendo las yemas hacia la palma de la mano.

Anime al paciente para que camine sin ayuda.7 Deambulación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Coloque vendas elásticas en las piernas si fuese necesario. Valore al paciente en busca de datos de hipotensión ortostática. antes de levantarlo de la cama. Coloque una mano en cada una de las mejillas del paciente y gire suavemente su cabeza hacia la derecha y a la izquierda. Asegúrese de que el paciente este bien cubierto con el camisón y de que use calzado apropiado. Página 54 de 188 Clave: 2660-005-004 . pídale que se sujete de la cintura para aumentar su estabilidad en el caso de que el paciente presente debilidad o inestabilidad moderada. si no mejora. pero no lo deje solo.3.6 Ejercicios del cuello Instrucciones de operación • • • • Retire la almohada. Coloque una mano bajo la cabeza del paciente y la otra sobre la barbilla. Mueva la cabeza hasta que la barbilla toque el tórax.8.8. Entrelace el brazo con el del paciente. asegurándose de que la cabeza del paciente no golpeará bruscamente con algún objeto. solicite una silla de ruedas e indíquele que baje su cabeza o ayúdele a adoptar una posición horizontal. después vuelva a la posición inicial. 3. Ayude al paciente a ponerse de pie a un lado de la cama o sentarlo al borde de la misma.

• • 3. Mantenga limpios los extremos de las muletas para evitar que se tornen resbaladizas. Repita el movimiento para avanzar.8.9 Deambulación con muletas utilizando ambas piernas Instrucciones de operación • • • Enseñe al paciente a mover el pie y la pierna de un lado y la muleta del otro lado hacia delante y al mismo tiempo. Página 55 de 188 Clave: 2660-005-004 . los asideros y la pierna no enyesada con las muletas cerca del pecho.10 Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Instrucciones de operación • • • • • Instruya al paciente para apoyar todo el peso en la pierna que no tiene yeso. Desplace hacia delante la otra muleta y el pie y la pierna contra lateral.8. que se apoye en las muñecas. Vigile que el paciente evite caminar en suelos encerados o húmedos y alfombras. Repita el movimiento para avanzar.3. Enseñe al paciente que mueva siempre de manera simultánea las muletas y la extremidad con yeso.8. 3. Deambulación con muletas Instrucciones de operación • Vigile que cuando el paciente se detenga para descansar lo haga sin inclinar los hombros en las almohadillas de las muletas. Apoye el peso del cuerpo en los brazos y avance la pierna sin yeso. Desplace hacia delante (20-25 cm) ambas muletas y el pie y la pierna enyesadas.8.

excepto en indicación médica precisa. hoja de “Registros clínicos. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Principio: Las constantes vitales se modifican en el individuo por diversas causas: fisiológicas. reloj con segundero. Haga la medición con la frecuencia que requiera el estado del paciente o la indicación médica. pulso. termómetros bucal y rectal. psicológicas y ambientales. esfigmomanómetro (con brazaletes para pacientes adultos y pediátricos). se establecen diferentes parámetros que en condiciones normales se mantienen estables dentro de ciertos límites: la temperatura corporal. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. el pulso arterial (frecuencia cardiaca). lubricante. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • • Verifique que el equipo este completo y en buenas condiciones de exactitud y de uso. bolsa para desechos. Mida los signos vitales cuando el paciente esté en reposo. cuadritos de papel. riñón o recipiente. Página 56 de 188 Clave: 2660-005-004 . estetoscopio. Objetivo: Identificar las características y variaciones de temperatura. soluciones antisépticas en casos específicos. Comunique al paciente las maniobras que va a efectuar. Equipo y material: Carro de Pasteur o charola. recipiente con torundas de algodón. pañal. cepillo y jabón. la presión arterial y la frecuencia respiratoria. tensión arterial y frecuencia cardiaca para valorar las condiciones del individuo y coadyuvar en el diagnóstico y pronóstico.3. respiración. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Coloque al paciente en la posición requerida. patológicas.9 Signos vitales Concepto: Determina de manera general el estado fisiológico del organismo. según el procedimiento. biauricular y aditamento pediátrico. porta termómetro colectivo o individual. pluma.

Para todas las mediciones: • • Verifique que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35ºC antes de colocarlo en la región oral. la fecha de la medición y las características de los signos vitales en la hoja “Registros Clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” Proporcione comodidad al paciente al finalizar el procedimiento. somnoliento.• • • • • • • Elija el procedimiento y el equipo indicado según edad. padecimiento y estados generales del paciente. rectal o axilar. Mantenga el termómetro en la región oral.1 Medición de Temperatura Corporal (oral. Conserve el equipo en óptimas condiciones de uso. color (enrojecida. Verifique los datos cuando exista duda sobre la medición. Avise al responsable del servicio y al médico en caso de existir alguna alteración en las cifras y características de los signos vitales. confuso. húmeda.9. temperatura actual y calidad de pulsos periféricos (radial. rectal o axilar durante el tiempo suficiente para registrar la temperatura (tres a cinco minutos). fría. De al equipo los cuidados necesarios al terminar cada procedimiento. escalofríos (presencia o ausencia). Valore el estado mental: alerta. rectal y axilar). Temperatura sensación (caliente. Valore las características de la piel y circulación: turgencia (normal. 3. Instrucciones de operación • • Valore estado periférico de la piel: Temperatura basal. Registre la hora. seca). pálida. deshidratada). labios secos. cianótica). estado de conciencia. pedial). • • Página 57 de 188 Clave: 2660-005-004 . Valore la presencia de signos de deshidratación: boca reseca. orientado o comatoso.

9. 3.9. cirugía rectal o trastornos convulsivos. Temperatura axilar Instrucciones de operación • • • • • Sujete el termómetro cuado se trate de personas que no razonen. Hacer movimientos de la muñeca secos y hacia abajo.2 Temperatura oral Instrucciones de operación • Tome la temperatura oral en pacientes mayores de 6 años que estén conscientes y que no tengan alguna patología o cirugía oral y que no presenten alteración neurológica Deje pasar como mínimo 5 minutos antes de tomar la temperatura oral en pacientes que estén ingiriendo líquidos fríos. Corra las cortinas antes de tomar la temperatura rectal o colocar el termómetro en la región anal. Lubrique el termómetro antes de introducirlo en región anal. Sacuda el termómetro para que baje el mercurio (si es necesario) sujetando el termómetro entre el pulgar y el índice y por el extremo más alejado al bulbo. Explique al paciente el procedimiento para tomar la temperatura de acuerdo a la técnica específica.3 Temperatura rectal Instrucciones de operación • • • Tome la temperatura rectal en pacientes que no tengan patología rectal. Repita la acción hasta que el mercurio esté por debajo de 35ºC.3. Tome el termómetro y verifica la lectura de la temperatura del termómetro.4.9. calientes o hayan fumado. Sujete a los niños o lactantes con firmeza mientras el termómetro se encuentre en el recto. • 3. Página 58 de 188 Clave: 2660-005-004 • .

Carotídeo. Compare pulsos bilaterales si el caso lo amerita.10 Medición de la frecuencia del pulso Concepto: Es la expansión intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por el corazón. sobre el hueso temporal del cráneo. escozor.3. cianótica. húmeda. deshidratada. entre la traquea y el músculo • • • • • • • • Página 59 de 188 Clave: 2660-005-004 . Tome el pulso apical en lactantes y niños pequeños antes de evaluar la temperatura corporal. gasas o torundas y reloj con segundero Medidas generales de seguridad y control • Valore características de piel y circulación: turgencia normal. Temporal. pálida. seca. fría.) Valore características del pulso: ritmo. hormigueo. Parte lateral esternocleidomastoideo. antiséptico. edema. Espere de 10 a 15 minutos para tomar el pulso en pacientes que han realizado alguna actividad que pueda modificar frecuencia o ritmo. parestesia: entumecimiento. superior y lateral al ojo. color: enrojecida. llenado capilar (normal < 3 seg. Tome el pulso durante 60 segundos cuando es irregular. Una presión fuerte limita la percepción del pulso débil Equipo y Material: Prepare estetoscopio. del cuello. Utilice la punta de los dedos índice. volumen y elasticidad. medio y anular para valorar el pulso periférico. temperatura sensación: caliente. Objetivo: Identificar las pulsaciones de los latidos del corazón para determinar la frecuencia cardiaca Principios: Los dedos pulgar e indice tienen pulsaciones propias El estrés y ejercicio acelera las pulsaciones.

en la cara interna de la muñeca. o sentado en una silla al borde de la cama o la camilla. La pared arterial normal es suave y recta. en la superficie medial del tobillo. Pedio. Evalúe el ritmo y el volumen del pulso. en el lado del pulgar. Si es irregular cuente los latidos durante un minuto.• • • • • • • • • • • • • Braquial. Página 60 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque al paciente en decúbito supino. con la cabecera de la cama elevada. Poplíteo. a lo largo del hueso radial. desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primero y segundo dedos del pie. por detrás del maléolo medial. Tibial posterior. frecuencia. a lo largo de la arteria. (se palpa con mayor facilidad si se flexiona ligeramente la rodilla de la persona). Cuente durante treinta segundos el pulso cuando es regular. • Instrucciones de operación • • Proporcione un ambiente seguro. en la cara interna del músculo bíceps del brazo o medial al espacio antecubital (hueco del codo). un pulso normal presenta intervalos iguales entre latidos. Presione los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso (onda pulsátil de la arteria). Registre los datos pertinentes. Ritmo: mediante la palpación de los intervalos entre latidos. tranquilo y confortable. Mientras que un pulso que se oblitera con facilidad es un pulso débil. Femoral. Radial. Volumen: el pulso normal se percibe mediante una presión moderada y la fuerza es la misma en todos los latidos. Evalúe la pared arterial: comprima la arteria con firmeza y mueva un dedo en dirección distal al corazón. Sobre la línea imaginaria del dorso del pie. sobre la arteria femoral a lo largo del ligamento inguinal. por detrás de la rodilla. ritmo y volumen de pulso así como la región de la toma. un volumen de pulso fuerte significa un pulso lleno. por encima de los huesos del pie.

por debajo del cuarto o quinto espacio intercostal. Limpie los auriculares y la campana del estetoscopio con un antiséptico. Registre los datos pertinentes del registro del pulso apical. línea media clavicular.• • • Coloque al recién nacido en decúbito supino para la valoración del pulso apical y ofrezca algún objeto tranquilizador en caso de llanto o intranquilidad. Frote la campana del estetoscopio sobre la palma de la mano durante un momento para disminuir el frío del metal del diafragma.10.11 Medición de la frecuencia respiratoria Concepto: Es el número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso específico que se expresa en el total de respiraciones durante un minuto. Página 61 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. medio y anular suavemente sobre el punto del pulso. en dirección del conducto auditivo o ligeramente por delante. Valore frecuencia. Ubicado en el vértice del corazón.1 Pulso Apical • • • • • • • • • Localice el pulso apical. Apoye la punta de los dedos índices. Enseñe al niño el procedimiento acorde a la edad. Ponga el diafragma del estetoscopio sobre el pulso apical y escuche los tonos cardíacos. en el lado izquierdo del tórax. para facilitar la audición. Introduzca los auriculares del estetoscopio en las orejas. Cuente los latidos durante treinta segundos si el ritmo es irregular o si se mide el pulso apical en un lactante o un niño. Objetivo: Determinar el proceso fisiológico del organismo humano a través de la inhalación y exhalación. 3. ritmo y fuerza del latido cardiaco. Cuente los latidos cardíacos durante sesenta segundos.

Principio: Una buena respiración favorece la liberación de secreciones. Una expansión forzada produce resistencia a la salida del aire y obliga al paciente a esforzar su expiración. Equipo y Material: Prepare reloj con segundero y estetoscopio Preparación del ambiente: Propicie un ambiente libre de ruidos y con luz adecuada Preparación física: Coloque al paciente en semi-Fowler Elija un momento adecuado para tomar la frecuencia respiratoria. De un espacio de cinco minutos entre la actividad física y la toma de la frecuencia respiratoria para que la frecuencia acelerada se normalice. Valoración de Enfermería Valora vía aérea, nasal (aleteo), oral, ritmo; regular e irregular, frecuencia por minuto, amplitud; disminuida, aumentada, asimétrica, simétrica, sonidos respiratorios; disminuido, ausente, anormal, estertores; grueso, medio, fino (jadeos). Valore estado circulatorio Color de la piel; dentro de límites normales, pálido, cianótico (central o periférico). Valore estado mental; alerta, agitado o presenta ansiedad. Medidas Generales de Seguridad • • • Coloque al paciente en posición de semi-fowler y evite ropa muy ajustada. Valore la capacidad del paciente para realizar actividades de forma independiente. Evite que el paciente este consciente de que esta contando su frecuencia respiratoria.

Instrucciones de operación • • Coloque el brazo del paciente sobre su propio tórax y observe los movimientos del mismo, mientras se toma el pulso radial. Observe en el niño los movimientos de ascenso y descenso del abdomen.
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• • •

Cuente durante treinta segundos la frecuencia respiratoria siempre que sea regular y sesenta segundos cuando ésta sea irregular. Valore las características de la respiración, tales como; profundidad, ritmo (regular e irregular) y sonidos respiratorios. Registre los datos pertinentes como; frecuencia, profundidad, ritmo y características.

3.12 Medición de la presión arterial Concepto: Es la medición de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo, esta determinada por la fuerza y el volumen de sangre bombeada, así como el tamaño y la flexibilidad de las arterias. Objetivo: Obtener la medición diastólica y sistólica que presenta el cuerpo humano para valorar la presión arterial. Principios: La toma de la presión arterial en diferentes posiciones da como resultado cifras variadas. Un estado de ansiedad o temor altera significativamente el resultado. La salida de aire demasiado rápida o en saltos limita la ocultación de la presión. Equipo y Material: Prepare y verifique la funcionalidad del esfigmomanómetro de mercurio calibrado y estetoscopio. Preparación física: Asegúrese que el paciente no ha fumado, ingerido cafeína o realizado actividad física durante treinta minutos previos a la valoración de la presión. Explique al paciente el procedimiento para valorar la tensión arterial Valoración de Enfermería Valora la presencia de; cefalea, fosfenos, acúfenos, epistaxis, fatiga, taquicardia, mareos, confusión mental, intranquilidad. Valora características de la piel y circulación: Turgencia; normal, deshidratada; temperatura sensación: caliente, fría, húmeda, seca; color: enrojecida, pálida, cianótica, llenado capilar: normal < 3 seg.

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Medidas Generales de Seguridad • Verifique que el globo del manguito rodea por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo. No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una camisa remangada constriña el brazo. Verifique que el paciente no haya comido en abundancia, ni fumado ,ni bebido alcohol, café ni haya realizado ejercicio; deje transcurrir treinta minutos para realizar el procedimiento Sujete el brazo izquierdo a nivel del corazón, reposándolo sobre una superficie plana para realizar la medida. Reporte inmediatamente cifras de presión que indiquen hipotensión o hipertensión. Efectúe la determinación de tensión arterial en extremidades que no tenga vías intravenosas, derivaciones, edema, lesión o parálisis.

• • •

Instrucciones de operación • • • • El aparato deberá estar a la altura de los ojos del observador. Coloque al paciente sentado con el brazo izquierdo en semiflexión, con la palma de la mano hacia arriba y el antebrazo a la altura del corazón. Coloque el brazalete dejando libre la fosa antecubital. Palpe la arteria braquial a lo largo de la cara interna del brazo, enrolle el brazalete alrededor del brazo, procurando que quede bien ajustado y sin arrugas. El borde inferior del brazalete debe quedar unos 2.5cm por encima del espacio antecubital en el adulto y de 1cm en el lactante. Palpe la arterial braquial con la punta de los dedos índice y medio. Asegure que el estetoscopio cuelgue libremente desde las orejas hacia el diafragma. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el punto del pulso braquial. Sujete la campana entre el pulgar y el índice. Bombee aire al brazalete hasta que la presión registrada por el esfigmomanómetro sea de unos 30 mm Hg por encima de la cifra en la que desaparece el pulso braquial.

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12. con la rodilla ligeramente flexionada. Registre en Formato “Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” informe de los datos pertinentes de la valoración. Escuche la amortiguación de los ruidos. establezca la marca más próxima del manómetro y registre siempre la lectura de presión arterial en números enteros. de manera que el globo quede sobre la parte posterior del muslo. 3.1 Tensión arterial en el muslo Instrucciones de operación • Ayude al paciente a colocarse en posición de decúbito prono o supino. ésta es la presión sistólica. Ausculte la presión de acuerdo con las indicaciones previas. Escuche a medida que desciende la presión el inicio de cómo mínimo dos latidos consecutivos (ruidos de Korotkoff). para que la presión disminuya de 2 a 3 mm Hg por segundo. Principio: Las pulsaciones de un ser humano son variables de acuerdo a diferentes circunstancias. Durante la actividad física nos refleja pulsaciones altas.• • Abra la válvula del manguito lentamente. Espere de 1 a 2 minutos antes de realizar otra medida. se expresa como las contracciones por minuto Objetivo: Valorar el número de contracciones por minuto que presenta el paciente. Página 65 de 188 Clave: 2660-005-004 . ésta es la presión diastólica. si se trata de la primera exploración a la que se somete al paciente repítala en el brazo contralateral (la diferencia de presión entre ambos brazos no debe ser mayor de 10 mm Hg. • • Enrolle el brazalete alrededor de la parte media del muslo.20 mm Hg por debajo del último ruido con el fin de confirmar su lectura. • • • 3.13 Medición de la frecuencia cardiaca Concepto: Es el numero de veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras en un determinado tiempo. Continúe auscultando hasta que la presión descienda de 10 . a continuación desinfle el brazalete por completo y con rapidez.

Verifique la exactitud de los elementos para la medición. Proteja al paciente durante las maniobras. cobertor auxiliar (para bebés). Descubra la región torácica y coloque la cápsula del estetoscopio en el área precordial del paciente. talla. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. hoja de registros. Equipo y material: Báscula con estadímetro. 3. pesabebés o de precisión.14 Somatometría Concepto: Son las acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano: peso. Principio Las medidas antropométricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo. toalla de papel kraft. Integre el equipo y trasládelo a la Unidad del paciente. Objetivo: Detectar las variantes de estos signos para relacionarlas con las cifras aceptadas como normales. escuche las características y regístrelas. cinta métrica. Página 66 de 188 Clave: 2660-005-004 . regla.Instrucciones de operación • • • Cumpla con las medidas generales de seguridad y control correspondientes. perímetros y segmentos. Cuente durante un minuto los latidos cardiacos. pluma. Maneje cuidadosamente el equipo de medición. Cambie el papel o pañal usado como protector en cada paciente para evitar infecciones intrahospitalarias. gancho o hamaca de lona.

Efectúe la medición. Repita la medición. Deje el equipo limpio. Lea la cifra y anote el resultado en la hoja de registros. en orden y en su lugar. Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo frente a la escala. si se esta utilizando una bascula con estadímetro efectuar la medición de talla. Desvista al paciente y colóquelo sobre la báscula pesabebés debidamente protegido. • • • • • Verifique la calibración de la báscula. 3.• • • • • Informe al paciente de acuerdo con su edad y condiciones las acciones que e va a realizar. Página 67 de 188 Clave: 2660-005-004 . Instrucciones de operación Para niños: • • • Verifique la calibración de la báscula. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente.1 Medición de peso Instrucciones de operación Para adultos. Ayude al paciente a vestirse y déjelo cómodo. bajando el estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. en caso de duda. con maniobras gentiles y sin riesgo para el lactante. Efectúe los registros en la hoja registros clínicos. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería.14.

Instrucciones de operación • Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Proceda a realizar lavado de manos. Nivele la báscula y retire la hamaca.14. Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora. sondas. Peso en incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Saque la báscula del gabinete. colóquela sobre la cúpula e introduzca el gancho por el orificio respectivo. Haga la aclaración en el registro cuando el paciente tenga instalada venoclisis.2 Medición de talla En adultos. Retire al niño de la hamaca y déjelo cómodo Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora y registre el peso. Efectúe la medición. Efectúe la lectura del peso y anótela en la hoja de “Registros clínicos. Página 68 de 188 Clave: 2660-005-004 . férula. Coloque al niño desnudo en la hamaca y colgar ésta del gancho. tubos de derivación y otros. Efectúe los registros en la hoja ”Registros clínicos. Efectúe registros clínicos de Enfermería y especificar si se pesó al niño con algún aditamento.• • • Mantenga la mano izquierda por encima del cuerpo sin tocarlo a fin de protegerlo y con la derecha equilibre el peso. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. 3.

• • • •

Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo de espalda a la escala. Coloque al paciente en posición erecta, de espaldas al estadímetro. Baje el marcador del estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Asista al paciente para que baje de la báscula con estadímetro.

En recién nacidos y lactantes. Instrucciones de operación • • Extienda sobre la mesa de exploración pediátrica el papel kraft e instale al niño en decúbito dorsal. Coloque al niño de tal manera que la parte más alta de la cabeza esté en contacto con la parte fija y los pies hacia la parte móvil, ajustando éste a la altura de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Extienda la cinta métrica desde la parte más alta de la cabeza hasta el nivel de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Regrese al niño a su cuna. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

• • • • •

314.3 Medición de perímetros Cefálico (medición de la circunferencia del cráneo). Instrucciones de operación • Coloque la cinta métrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte media de la frente, sin apretar.

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• • • • • • •

Haga la lectura y retire la cinta. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Toráxico (medición del contorno superior del tórax). Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra el tórax. Deslice la cinta métrica debajo del tórax y colóquela a nivel de las tetillas. Haga la lectura y retire la cinta. Realice los registros correspondientes.

Medición del contorno del abdomen Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra la región abdominal. Ayude al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta métrica por debajo del paciente y colocarla sobre la cicatriz umbilical. Efectúe la lectura y registre los datos en la forma “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. Haga esta medición en el caso del recién nacido que aún tenga cordón umbilical, en la parte superior del muñón.

Miembros toráxicos Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sentado. Deje que el brazo caiga libremente a lo largo del cuerpo. Coloque la cinta métrica alrededor del brazo, a la mitad de la distancia entre el acromion y el olécranon. Efectúe la misma maniobra del olécranon a la región escápula humeral de acuerdo con indicación médica.

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Lleve a cabo la lectura y regístrela.

Miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra los miembros inferiores. Coloque la cinta métrica alrededor de la parte media del muslo y del tercio superior de la pierna. Efectúe la lectura y regístrela. en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

Medición del segmento inferior Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal, si es necesario, descubra la región. Instale la regla sobre la sínfisis pública y mida la distancia que hay de allí al borde al borde inferior del talón, con los pies en ángulo recto. Sostenga con una mano el pie y deslice la cinta métrica o regla del borde superior del primer ortejo al borde inferior del talón.

3.15 Aplicación de calor y de frío Concepto: Es la aplicación de agentes físicos (frío o calor) con fines terapéuticos en una determinada región del organismo. Objetivos: Elevar o disminuir la temperatura corporal. Ocasionar vasodilatación o vasoconstricción de una zona específica. Disminuir dolor, cogestión e inflamación en una región anatómica. Principios: El frío produce en los tejidos una disminución del riego sanguíneo. La circulación sanguínea se estimula por la aplicación de frío o calor.

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Traslade el equipo a la unidad del paciente en carro de transporte. Proteja y respete la individualidad del paciente. recipiente con cubos de hielo o agua fría. silla o banco de altura.Equipo y materiales: Bolsa o collar para hielo o agua caliente. Lleve a cabo los cuidados de aseo terminal y mantenimiento del equipo al finalizar la actividad. dos pinzas de forcipresión. Lave y realice asepsia de la región en presencia de heridas en la zona de aplicación de frío o calor y previa indicación médica. Deje cómodo al paciente cada vez que se le atienda. compresa. Detecte la presencia de manifestaciones locales o generales como respuesta al tratamiento. sábana y cobertor de algodón. Evite la salida de líquido frío o caliente de los recipientes correspondientes. Explique al paciente o al familiar la razón del procedimiento si su edad o las condiciones generales del paciente lo permiten. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería cada vez que se otorgue atención. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos cuentas veces sea necesario. toallas. carro transporte. venda de fijación. Página 72 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verifique que las bolsas para hielo o agua caliente (fuentes de calor o frío) estén en óptimas condiciones de funcionamiento. Evite corrientes de aire y enfriamientos. aro protector de diferentes tamaños y lámpara. Vigile constantemente la región del paciente en donde esté colocada la fuente de calor o frío. hule auxiliar. lebrillo o tina. pañal. fundas específicas. Renueve el hielo o agua caliente cada vez que sea necesario. jarra.

Seque con el lienzo la parte externa de la bolsa y protéjala.2 Aplicación de calor con lámpara de pie Instrucciones de operación • • • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad conducentes. al concluir el tratamiento. 3. Vacíe el agua y coloque la bolsa o collar con el cuello hacia abajo hasta que se seque. a una distancia mínima de 50 cm.3. Cuide de no colocar la lámpara sobre el paciente. Verifique o coloque capuchón (protector) en la lámpara y dé la altura requerida con el tubo flexible. Instale la bolsa en el sitio indicado y fíjela si es necesario. Llene las bolsas en dos terceras partes con hielo o con agua caliente. según sea el caso. Conecte la lámpara y dirija los rayos calóricos hacia la región señalada. Coloque en un lebrillo los trozos de hielo y páselos por agua para quitarle las puntas. Observe durante dos o tres minutos las reacciones generales y locales del paciente. verifique que la piel de la región no tenga pomadas o aceites. saque el aire y cierre herméticamente. Coloque al paciente en la posición requerida.15. Página 73 de 188 Clave: 2660-005-004 .15 1 Aplicación de calor o frío con bolsas Instrucciones de operación • • • • • • • Lleve a cabo las medidas de control y seguridad pertinentes. Coloque al paciente en la posición adecuada para recibir el calor.

15. use pinzas para exprimir si se trata de agua caliente. de acuerdo con la indicación medica. Conecte el cable a la corriente eléctrica y accione el termostato colocándolo en el puerto máximo de la escala reguladora. Mantenga en el lebrillo una prenda de ropa de las enunciadas para realizar los cambios en forma alterna. compresa o pañal adecuadamente en la región seleccionada. frías o calientes Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad pertinentes. Coloque al niño en la cuna. Sumerja y exprima la toalla. Cubra los pies del paciente con control por hipertermia.3. Coloque la toalla. Apague la cuna térmica cuando el niño regule su temperatura.3 Aplicación de calor por cuna térmica Instrucciones de operación • • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad requeridas. Descubra y prepare la región. helada o caliente. retírelo de esta y vigílelo durante las 24 horas posteriores 3. Coloque en un lebrillo agua fría.15. Vista la cuna térmica con la técnica descrita en la Unidad del paciente. compresa o pañal en el lebrillo. cúbralo con las ropas correspondientes y gradúe la temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del paciente. • Página 74 de 188 Clave: 2660-005-004 . cada vez que sea necesario de acuerdo con el control y la indicación médica. Proteja la ropa de cama con hule clínico según el sitio seccionado.4 Aplicación de compresas húmedas.

5 Sediluvio Instrucciones de operación • • • • • • Coloque el lebrillo o recipiente en la taza del sanitario. Objetivo: Hacer llegar al paciente con oportunidad y libre de riesgos a los servicios de diagnostico y tratamiento que requiera durante su traslado. documentos del paciente. camilla para adulto o pediátrica con barandales. El vehículo empleado en óptimas condiciones evita el riesgo de accidentes. pañal. Los cambios bruscos de temperatura afectan las terminaciones nerviosas. Asista al paciente en su preparación física y ayúdelo a sentarse en el lebrillo. bata.16 Traslado de paciente adulto o pediátrico Concepto : Son las maniobras que se efectúan para movilizar al paciente de un lugar a otro dentro de la misma Unidad o a otro centro hospitalario. incubadora portátil. 3. Mantenga la temperatura del agua. agregando agua caliente cuantas veces sea necesario. pierneras y cubrecabello. pijamas. cobertor. camisón. Vierta agua fría.15. Principios: La relajación muscular es el resultado de la correcta alineación anatómica-fisiológica de las diferentes partes del cuerpo. sábanas. Equipo y materiales: Cama para adulto o pediátrica con barandales. accesorios: varillas portasueros. caliente o solución medicamentosa (según el caso) hasta la mitad del lebrillo o recipiente. ropa de cama y objetos personales para adulto o niño: colcha. sujetadores. la silla o el banco de altura. Ayude al paciente a levantarse y proporciónele toalla para el secado. La comunicación efectiva disminuye la ansiedad.3. Página 75 de 188 Clave: 2660-005-004 . silla de ruedas. Proporcione ayuda o vístalo si es necesario.

Verifique la identificación del paciente y el motivo del traslado con el expediente clínico. Aplique los principios de la mecánica corporal. Valore las condiciones generales del paciente antes del traslado. Verifique signos vitales. • • • • • • • Vista al paciente considerando el motivo de traslado. solicite al personal de intendencia que lo inmovilice manualmente. Comunique al paciente la razón del traslado cuando sea posible. Si es a un servicio de hospitalización de la Unidad corroborar que la cama se encuentre disponible. Instrucciones de operación • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento y tantas veces como sea necesario. Compruebe que al inicio de la maniobra el vehículo que se va a utilizar tenga freno puesto. Solicite al personal de Intendencia lleve el vehículo que se va a utilizar a la Unidad del paciente. Página 76 de 188 Clave: 2660-005-004 .Medidas generales de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de las instalaciones generales y especificas que requiere el paciente antes de se instalado en su unidad. Verifique el motivo de traslado. confirmar la indicación del procedimiento. Establezca diálogo cuando las condiciones del paciente lo permiten para mantenerlo en tiempo y espacio al paciente durante el traslado. Corrobore que el vehículo y los aditamentos estén en óptimas condiciones de funcionalidad y protegidos con las ropas necesarias. en caso de que dicho vehículo no cuente con este aditamento. Respete en todo momento la individualidad del paciente. Verifique la adecuada preparación. si es a un estudio de gabinete de diagnóstico o tratamiento.

Compruebe al regreso del paciente. Nota: cuando las condiciones del paciente lo requieran. su instalación y comodidad en su Unidad. Establezca comunicación durante el traslado para proporcionar apoyo emocional. Designe un lugar para el estacionamiento de camilla y sillas de ruedas. 3. el traslado se hará en su propia cama o cuna.16.1 Traslado por deambulación Instrucciones de operación • • • • • • • Utilice este medio cuando las condiciones generales del paciente lo permitan. Calce las sandalias al paciente. se proveerá de equipo rojo (paro cardiorrespiratorio) y se hará acompañar por el médico. Página 77 de 188 Clave: 2660-005-004 .16. • • • • Reinstale al paciente en la Unidad a su regreso y compruebe el cumplimiento de la terapéutica médica. Efectué los registros de enfermería correspondientes. Cubra al paciente. 3.• Verifique que los tratamientos específicos no sean interrumpidos durante el traslado. y cuando se trate de casos críticos. Acompañe al paciente en su traslado cuando sea necesario y tratándose de casos pediátricos. lo acompañara la enfermera. Conozca previamente la funcionalidad de los vehículos. extremar las precauciones. Aplique las medidas generales de control y seguridad que se requieran. colóquele la bata respetando su individualidad. por lo que deben ser valoradas momentos antes del traslado.2 Traslado en cama o cuna Instrucciones de operación • Utilice este medio cuando las condiciones del paciente sean tan delicadas que no permitan su movilización.

auxiliándose de una silla para colocar la ropa limpia. Vigile las condiciones del recién nacido durante el trayecto. Vista la camilla con el procedimiento de cama post anestesia. al entregarlo a la madre y al reinstalarlo en su Unidad. Cubra la parte superior del carro-cuna en forma de pabellón. Alinee la camilla paralela a la cama de manera que el acordeón quede en el extremo distal del paciente. Verifique al regreso del paciente y una vez instalado en su unidad.• • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad conducentes. Página 78 de 188 Clave: 2660-005-004 .4 Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa Instrucciones de operación • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad de acuerdo con el caso. Cumpla con las medidas generales conducentes. 3. el funcionamiento de las instalaciones generales y específicas que requiera. Coloque al recién nacido en cada uno de los compartimientos en forma individual.16. Aplique las medidas generales conducentes y cubra la parte superior de la cama o cuna en forma de pabellón. Corrobore que los barandales ofrezcan el máximo de seguridad.3 Traslado en carro-cuna colectivo Instrucciones de operación • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad y cubra cada uno de los colchones de los diferentes compartimientos. Vigile las condiciones generales del paciente durante el trayecto y en el tratamiento o estudio diagnóstico para el cual fue requerido. 3.16.

la piesera y cobertor cuando las condiciones del clima en el recorrido del paciente así lo ameriten. Sujete al paciente a la camilla y si es necesario. asistirlo. en caso contrario. mismos que sostiene la enfermera con la sábana clínica y con movimientos gentiles y simultáneos a la persona de Intendencia efectúe el traslado a la camilla.• • Solicite al paciente se coloque en decúbito dorsal si sus condiciones generales lo permiten. Auxilie al paciente a bajar de la cama utilizando el banco de altura y colóquele en la silla de ruedas. Realice el arreglo de la cama de acuerdo con los procedimientos establecidos. cuando éste imposibilitado para hacerlo. Coloque al personal de Intendencia en la cabecera de la camilla para que sosteniendo la cabeza y los hombros del paciente con la sábana clínica efectúe el siguiente paso en forma simultánea con la enfermera. las laterales. lateralmente como la piesera. se realizará esto con participación del personal de Intendencia. Fije los barandales. Fije los pies. Nota: para pasar al paciente de la camilla a la cama se efectúan las maniobras descritas en el procedimiento de cama o cuna a camilla. Coloque la silla de ruedas abierta cerca de la cama. extienda sobre ésta el acordeón lateral e introduzca los extremos debajo del colchón.16. • • Página 79 de 188 Clave: 2660-005-004 .5 Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa Instrucciones de operación • • Efectúe las medidas generales procedentes. Prepare la silla de ruedas con sábana en forma de acordeón hacia el centro. • • • • • 3. de preferencia en la cabecera en forma lateral. Deslice la ropa de cama hacia la piecera y pídale al paciente que se traslade a la camilla.

Trasládelo lo más rápido posible. siéntenlo en la cama y tómelo por debajo de los dos brazos (región axilar) indíquele que coloque uno de los brazos sobre el hombro de la enfermera o la persona de Intendencia. Cubra al paciente con las ropas. Cierre la cubierta de la incubadora y administra oxígeno en la dosis indicada. Verifique que cuente con tanque de oxígeno lleno y con manómetro en buenas condiciones. • • • • • 3. Página 80 de 188 Clave: 2660-005-004 . Utilice la ropa de protección del paciente en silla de ruedas (colcha.16. Verifique que los pies queden en los soportes correspondientes. sábana). cuando las condiciones de éste así lo requieran. Aplique las medidas generales de control y seguridad que el caso amerite. Mantenga la incubadora precalentada y con la ropa apropiada.• Asista al paciente cuando por sí mismo no pueda pasar de la cama a la silla de ruedas. en estado de convalecencia o por limitación parcial. cobertor. extremando las precauciones y la vigilancia. Oriente al paciente en el manejo de la silla de ruedas cuando la utilice por indicación de reposo relativo. Nota: para el traslado de la silla de ruedas a la cama o cuna se realizaran las maniobras descritas anteriormente en este procedimiento. doblando el extremo inferior sobre los pies y cruce los laterales sobre la cara anterior del cuerpo del paciente. Levante al paciente suavemente pero con firmeza a la posición de pie y ayúdele a girar el cuerpo para que se siente cómodamente en la silla.6 Traslado en incubadora portátil Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique y corrobore la identidad del paciente. Instale al niño con movimientos gentiles y sólo los necesarios.

Transcriba la indicación medica a la solicitud de dietas o formulas lácteas (ordinaria o extraordinaria) en el momento en el que se genere la orden. lienzo o servilleta. Página 81 de 188 Clave: 2660-005-004 . sábana clínica. riñón. frasco o bolsa para alimentación por gastroclísis. a diferencia de alguno de ellos que por fenómenos alérgicos ocasionan alteraciones que pueden producir la muerte. baño maría. goteros con protector de hule y polietileno. Promover hábitos higiénico-dietéticos a pacientes y familiares. recipientes con torundas con agua destilada. así como al familiar. recipientes con torundas secas. charola.17 Alimentación del paciente Concepto: Son las maniobras que se realizan para seleccionar y dotar al organismo del paciente con los elementos nutritivos necesarios para la vida Objetivos: Proporcionar la dieta prescrita de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. bolsa de desechos. mesa puente. Realice el trámite administrativo para que la dieta sea suministrada en forma oportuna por el servicio correspondiente. durante su estancia hospitalaria. solicitudes de dietas y formulas lácteas ordinarias y extraordinarias. agua bidestilada. Explique al paciente la razón del procedimiento si la edad y condiciones generales lo permiten. jeringa estéril de 20l ml. Medidas generales de control y seguridad. • • • • • • • Verificar el plan de atención del paciente en relación a la dieta prescrita. sondas gástricas de diferentes calibres. Evite que se lleven a cabo actividades de limpieza durante la ingesta de alimentos de los pacientes Lávese las manos antes y después de cada procedimiento y cada vez que sea necesario. leche preparada y dietas. compresa hendida. tripié o gancho portasuero. Principio: Los alimentos contienen nutrientes que al ser introducidos en el organismo se transforman en sustancias esenciales para la vida. pinza de forcipresión. Integre y lleve el equipo correspondiente a la Unidad del paciente. vaso graduado de cristal. Equipo y material: Carro de transporte. cuchara. popote. babero. cubiertos.3.

Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso.) Ayude al paciente a lavarse las manos y al enjuague bucal antes de la comida. Elimine objetos desagradables de la unidad del paciente (ejemplo cómodo. problemas de masticación. Avise al jefe inmediato si la apariencia de las condiciones generales de los alimentos es dudosa. 3. Informe al jefe inmediato o al médico las manifestaciones de intolerancia o rechazo de los alimentos del paciente. incubadora o en los brazos de la enfermera o el familiar. cortar la comida y seleccionar los alimentos.1 Pacientes que pueden alimentarse por sí solos Instrucciones de operación • • • • • Confirme el tipo de dieta indicada y tipo de ayuda que requiere el paciente. Coloque al paciente en posición de Fowler en la cama. para que se apliquen las medidas conducentes. lienzo o toalla de protección. Coloque al paciente el babero. Deje cómodo al paciente al finalizar el procedimiento. Registre las observaciones correspondientes al término de cada procedimiento en la hoja de registros clínicos. Cambie de pañal al paciente pediátrico antes de iniciar la alimentación si es necesario. salivación y deglución. orinal entre otros. puede tomar los utensilios. Indique al paciente que se lave las manos antes de iniciar la alimentación y asistirlo si es necesario.• • • • • • • • • • Constate la identidad del paciente antes de iniciar el procedimiento. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias.17. Página 82 de 188 Clave: 2660-005-004 . cuna. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse.

Asegure el confort de la persona al término de la comida. intolerancias o rechazo de algún alimento. vómito. fatiga. Oriente al paciente y al familiar en caso necesario del procedimiento de alimentación para disminuir la ansiedad. Explique al paciente que alimentos hay en la charola y dónde están situados. dificultad para la masticación. Integre a la familia en el procedimiento de alimentación en caso de personas con padecimientos crónicos . Ofrezca líquidos después de cada tres a cuatro bocados de comida sólida. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” numeral 19 (dieta. Disponga los alimentos en la charola y coloque ésta de forma que el adulto pueda alcanzar el alimento. lo que es especialmente importante en el caso de adultos ciegos o con otro tipo de limitación. vómito). Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. Coloque al paciente en posición adecuada para la alimentación.degenerativos. fatiga. • • • • • • • • • Página 83 de 188 Clave: 2660-005-004 . Realice lavado de manos y cuidados bucales posterior a la alimentación. náuseas. Respete la libertad y autonomía del paciente. proporcionado sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la alimentación. salivación o deglución etc. líquidos orales y/o fórmula).• • • • • • • Interrogue sobre la presencia de alergias. nauseas. Revise que los alimentos estén a temperatura adecuada para evitar quemaduras. Valore la variación de peso reciente: cuantía de perdía o de la ganancia y durante qué tiempo. Verifique la dieta preescrita Valore signos clínicos sugestivos de intolerancia al momento de ingerir la dieta (dolor.

Página 84 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . dígale lo que esta disponible. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. Proporcione la alimentación al paciente y enseñe al familiar si está presente. Adecúe la mesa puente para facilitar la ministración de los alimentos. Pregunte al paciente el orden con que quiere alimentarse. Proporcione líquidos en el transcurso de la comida.2 Alimentación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Verifique la dieta preescrita. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. salivación y deglución. Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. intolerancias o rechazo de algún alimento. Alterne alimentos Permita que el paciente descanse a intervalos durante la alimentación. Compruebe que la presentación de los alimentos y los accesorios para administrarlo estén de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. puede tomar los utensilios. cortar la comida y seleccionar los alimentos. la forma de hacerlo. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral.3. Ayude al paciente a lavarse las manos. problemas de masticación. Interrogue sobre la presencia de alergias. Proporcione tiempo para masticar y deglutir. Siente al paciente si es posible.17. Si el paciente no puede ver. Estimule al paciente para que sujete su vaso y tome sus alimentos.

vómito. estado y número de piezas dentarias. • • • Página 85 de 188 Clave: 2660-005-004 . Siente al paciente si es posible. problemas de masticación. nauseas. fatiga.17. Proporcione lavado de manos y cuidados bucales posterior. salivación y deglución. Interrogue al familiar acompañante sobre la presencia de alergias. Levante el barandal lateral. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros clínicos” numeral 19 (dieta. Efectúe las medidas generales de control y seguridad conducentes. Saque al paciente de la cuna. líquidos orales y/o fórmula) Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la Hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. Coloque al paciente en posición cómoda. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. dificultad para la masticación. 3. salivación o deglución y otros.• • • • • • Establezca la interrelación enfermera-paciente durante el procedimiento. intolerancias o rechazo de algún alimento Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. Ayude al paciente a lavarse las manos.3 Alimentación con cuchara al paciente pediátrico Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique la dieta preescrita. siéntelo cómodamente en la silla.

cuidando que esta quede sobre la base de la lengua. para colocaren al niño en su antebrazo en un ángulo de 45º promover una respuesta satisfactoria de succión. Indique a la madre como asear el seno mediante el uso de una torunda humedecida en agua (del pezón a la areola) y enjuague con otra torunda. proporcione sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la acción.• Déle a ingerir pequeñas cantidades de alimentos e introduzca la cuchara en la boca del niño. Compruebe que la mama no ocluya la nariz del lactante durante la toma. glositis (lengua roja. para. Repita la maniobra anterior hasta terminar la dieta. Instale al paciente en su cuna y déjelo en posición semi-Fowler • • 3. tomar correctamente el pecho de la madre. Explore la cavidad bucal del recién nacido en busca de queilosis. Ayude a la madre a adquirir una posición de amamantamiento confortable. examinar que estos no estén planos.4 Alimentación al seno materno Instrucciones de operación • Valore la integridad de la piel de los pezones explorando la presencia de humedad. Respete la libertad y autonomía de la madre. grietas e infecciones. espere a que degluta la porción ministrada. firme y/o esta ingurgitado y el vaciado del pecho después de la toma. • • • • • • • • Verifique el aseo cuidadoso de manos y mamas. así como el uso de la bata holgada que favorezca los movimientos en el proceso de lactancia. Página 86 de 188 Clave: 2660-005-004 .17. irritación. (lesiones en comisuras bucales). invertidos o se encuentren dolorosos Explore la condición del pecho si es suave. succionar y tragar de forma regular y sostenida. irritada). manteniéndolos siempre secos para evitar lesiones locales. Vigile el aseo de los pezones antes y después de cada tetada. estomatitis.

dentro de la boca del bebé.” para dirigirlo dentro de la boca del lactante. dirija el pezón directamente dentro de la boca no hacia la lengua o el paladar para ejercer la suficiente presión con labios. Enseñe a la madre a insertar el pezón incluyendo la mayor cantidad de tejido areolar posible.• • • • Propicie que repose su antebrazo en una almohada para facilitar la libre manipulación del pecho con la mano libre durante el amamantamiento. estado de los pezones. Recomiende a la madre que vigile la succión. volumen de orina. Estas posiciones previenen la aspiración de vómito si hubiese regurgitación Recomiende el consumo de una dieta equilibrada y tomar abundantes líquidos cuando está amamantando. Página 87 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • . deglución y respiración del niño. Enseñe a la madre a amamantar de ambos pechos en cada toma. Enseñe a la madre a colocar el niño en su hombro e indíquele la forma de hacerlo expulsar el aire golpeando suavemente la espalda. con un cojín en la espalda como soporte o en posición prona. presencia de ingurgitación de los pechos o goteo de leche. Aconseje que la lactancia es a libre demanda alternar los pechos en cada toma (empezar con el pecho que fue utilizado en la última toma anterior). Enseñe a retirar el lactante del pecho y hacerle eructar. Enseñe a la madre a colocar o tomar su pezón en forma de “c. Verifique que la madre mantenga la posición indicada durante la lactancia y vigile que el seno no obstruya las fosas nasales del niño. antibióticos. Lactante. sentimientos durante la toma. Para retirar al lactante del pecho. Enseñe a la madre a evitar tomar medicamentos no prescritos que puedan ser secretado por la leche como. encías y músculos de las mejillas durante la succión y así comprimir los senos lácteos que están directamente debajo de la areola. aspirina. Madre. alcohol. Coloque y vigile que el lactante después de la toma esté en posición lateral. la madre introduce un dedo en la comisura de la boca del lactante para romper el sello de succión y permite retirar el pezón sin trauma. Ayude a la madre a exponer su pecho y a insertar el pezón en la boca del lactante. drogas adictivas y catárticos Registre la información relevante enseñanza proporcionada. interés en la toma y efectividad.

17. atrofia papilar de la lengua. Evite la alimentación al seno materno cuando haya grietas. prematuro o lactante menor) o con tirillas de tela adhesiva. movilidad de los dientes. gingivitis (encías inflamadas). Fije la sonda con una pinza (en recién nacido. motilidad gastrointestinal. flatulencia. • • • • • • Página 88 de 188 Clave: 2660-005-004 . Estimule la secreción láctea cuando esté ausente o disminuida mediante la succión del niño. agregando jeringa y guantes. tumores o abscesos en el seno o cuando existe hipertermia o enfermedad infecciosa. glositis (lengua roja. colocar al paciente en semi fowler.5 Alimentación con sonda Instrucciones de operación • • Realice las medidas generales de control y seguridad conducentes. Oriente a la madre cuando el niño presenta fatiga o cambios de coloración para suspender la alimentación. Mida con la sonda tomando como referencia el puente de la nariz y el lóbulo de la oreja más la distancia del lóbulo de la oreja al extremo medio del apéndice xifoides e introduzca la sonda hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la traquea. Abra el equipo (estéril o prefabricado). si se forman burbujas de aire en la solución. Valore datos clínicos de eliminación intestinal. Explore la cavidad bucal en busca de queilosis o estomatitis angular (lesiones en comisuras bucales). problemas gastrointestinales. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. irritada). 3. si es necesario.• • • • Permanezca con la madre que va a lactar por primera vez durante todo el procedimiento. distensión abdominal. acerque la dieta prescrita y vertirla en recipiente correspondiente colocar la sonda del calibre necesario. retire la sonda y reinsértela nuevamente. Compruebe la fecha de caducidad del preparado. caries dentaria.

Observe las reacciones generales del enfermo y al terminar proceda a pinzar o tapar la sonda. proceda a pinzar la sonda para determinar el flujo durante un minuto si el paciente siente molestia. eleve o baje la jeringa para ajustar el flujo de acuerdo a las necesidades del paciente y prescripción médica.17. Añada el alimento al cuerpo de la jeringa. Página 89 de 188 Clave: 2660-005-004 . al término del procedimiento. de acuerdo con la densidad de la leche.• Retire el émbolo de la jeringa y conéctela a la sonda nasogástrica pinzada. acerque la dieta prescrita y viértale en el recipiente correspondiente. Pase agua bidestilada suficiente para llenar el trayecto de la sonda cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para la siguiente toma. Regule el paso de la leche aumentando o disminuyendo la altura de la jeringa y con movimientos rotatorios del émbolo. cuidando de pinzar la sonda en cada ocasión. • • • • Paciente en incubadora Instrucciones de operación • • • • Respete la división de área limpia y sucia dentro de la incubadora al efectuar el procedimiento descrito. Retire la sonda de acuerdo con la indicación médica. Repita la maniobra antes descrita cuantas veces sea necesario hasta terminar el alimento. Efectúe las medidas específicas de control y seguridad señaladas en el procedimiento de alimentación por biberón. Coloque al niño en decúbito lateral. permita que el preparado fluya despacio. con la cabeza hacia un lado y en posición de semi-Fowler durante 10 a 15 minutos.6 Alimentación por gastroclísis Instrucciones de operación • Abra el equipo (estéril o prefabricado). con movimientos rápidos y seguros para evitar que gotee el alimento en la laringe o la tráquea. 3.

Movilice periódicamente la sonda con movimientos suaves y rotatorios para evitar que se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada. Ponga a funcionar la campana de flujo laminar 15 minutos antes de iniciar la preparación de las soluciones. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. si es necesario. retire la sonda y reinsértela nuevamente. Fije la sonda con una pinza o con tirillas de tela adhesiva. hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la tráquea. si se forman burbujas de aire en la solución. por encima del punto de inserción de la sonda en el paciente. cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para las siguientes tomas. Purgue el equipo para extraer el aire.7 Alimentación parenteral Instrucciones de operación. conéctelo al extremo libre de la sonda y regule el goteo conforme a la prescripción médica. • • • • • • • • 3. Verifique periódicamente las condiciones generales del paciente.17. Introduzca agua bidestilada suficiente para cubrir el trayecto de la sonda al terminar de pasar el alimento. Cuelgue la bolsa metriset o frasco de un soporte o porta sueros de infusión a unos 30cm. la permeabilidad de la sonda y la frecuencia del goteo. Limpie las superficies de la campana a excepción de la rejilla con el lienzo húmedo en solución antiséptica. Vierta el alimento colado en la bolsa o metriset correspondiente. con una referencia de tela adhesiva introduzca la sonda previamente humedecida la punta de la misma con fórmula o agua estéril. Página 90 de 188 Clave: 2660-005-004 .• Mida con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y por debajo del apéndice xifoides y marque la distancia. • • • Integre el equipo y material y trasládelo al área de preparación de la campana en el orden de utilización.

la hora de preparación. Membrete cada una de las jeringas con el nombre de medicamento e inicie a realizar las mezclas en el siguiente orden para agregar los medicamentos: en la solución de glucosa al 50% gluconato de calcio.• • • Proceda al aseo de: frascos de nutrientes. Abra el equipo de transfer cerrando la pinza de control de flujo e inserte el perforador a través del círculo mayor del tapón de hule de los aminoácidos. Incluya en el carro de alimentación parenteral. cerrando previamente la pinza de control de flujo. Recoja el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Inserte la aguja del equipo transfer en el frasco de glucosa a través de la marca triangular del tapón de hule. pinzas y grapas selladoras. Apague la campana y traslade los frascos con mezcla al refrigerador y manténgalos a una temperatura de 4º a 10ºC. sulfato de magnesio. multivitamínico. multivitaminas. recipientes. dejando los frascos para instalación en el carro de transporte. la fecha. Adicione los fármacos que hayan sido prescritos (sodio. póngase bata estéril y los guantes dentro de la campana. equipos. insulina. con técnica aséptica. Coloque la tapa guardapolvo y adhiera la etiqueta al frasco. al final los lípidos en la vía adicional: heparina e insulina. transporte el equipo necesario para la instalación de la • • • • • • • • • • Página 91 de 188 Clave: 2660-005-004 . cloruro de sodio. soluciones parenterales y antisépticas. oligoelementos. anotando los componentes de la mezcla. Cuelgue el frasco de aminoácidos y abra la pinza de control de flujo para mezclar las soluciones. vitamina C. el periodo de ministración. heparina y otros) utilizando diferente jeringa para cada uno de ellos. Retire el equipo transfer al terminar de pasar los aminoácidos al frasco de glucosa. fármacos. realice lavado quirúrgico séquese con gasa estéril. el nombre de quien lo prepara y los datos de identificación del paciente a quien se va a aplicar. Efectúe instalación de mascarilla. Retire el cierre exterior y el disco metálico de los frascos de aminoácidos y limpie los tapones de hule con gasa alcoholada u otro antiséptico. con técnica aséptica.

hipoglucemia. Verifique constantemente el goteo continuo a la velocidad indicada. así como las alteraciones generales (enrojecimiento. Cuelgue el frasco y abra el control de flujo. fiebre. cetonuria. edema. avise al médico a la mayor brevedad. Lávese las manos antes de cambiar los frascos o bolsas. regule el goteo según prescripción médica previa explicación del procedimiento al paciente e instalación de catéter por el médico. glucosuria. regulando el goteo de acuerdo con la prescripción. y mantenga el sitio de inserción con apósito estéril. Anote las acciones realizadas al paciente y la respuesta al tratamiento en los registros clínicos de enfermería. Realice la medición de signos vitales. síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico y otros). Homogenice la mezcla antes de instalarla. Cuando se utiliza bolsa Viaflex se emplea la pinza selladora y las grapas para cerrar la bolsa por donde pasaron las soluciones y los electrólitos. cambios en el estado de alerta. tenga cuidado de que no se sedimente la mezcla ni se termine totalmente la solución (el remanente deberá llegar a la mitad del cuentagotas). control estricto de ingesta y excreta y la aplicación de reactivos. Efectúe la curación del sitio de inserción del catéter con extremas medidas de asepsia y seguridad Debe realizarse un control bacteriológico periódico para corroborar la efectividad de los filtros y prefiltro de la campana. efectúe el cambio de éste cada tercer día con técnica aséptica. secreción. Identifique las reacciones locales en la inserción del catéter. Saque el frasco o bolsa con mezcla del refrigerador una hora antes de utilizarlo. • • • • • • • • • • • • • Página 92 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cambie los frascos o bolsas de alimentación.• Instale la mezcla al paciente con un equipo Vasco Seth universal previamente purgado. peso corporal diario. Compruebe periódicamente la fijación y permeabilidad del catéter.

toalla (en caso necesario). gasas. Objetivos: Provocar reacciones terapéuticas específicas en el organismo. Página 93 de 188 Clave: 2660-005-004 . mortero en casos específicos. 3. Respete y proteja la individualidad del paciente. jarra con agua. torundas con agua limpia. Coadyuvar en el tratamiento del paciente al proporcionar con oportunidad y eficiencia los medicamentos. cuchara. Revise la claridad de la mezcla antes de la administración. jeringas y agujas estériles. Equipo y material: Charola. siguiendo el orden de los fármacos para evitar precipitaciones. tijeras.• • • Haga la mezcla de acuerdo con las indicaciones enunciadas en el procedimiento.18 Administración de medicamentos Concepto: Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento por la vía prescrita. ligadura. Verifique que la fecha de esterilización este vigente. recipiente con tapa. sierras. seco y en buenas condiciones de uso. Compruebe que el equipo este limpio. tela adhesiva. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Principio: Los medicamentos son la base de uno de los métodos que contribuyen al tratamiento de las enfermedades. Guarde las mezclas en refrigeración de 4º a 10ºC cuando no se instalen inmediatamente a su preparación. guantes en casos específicos. Integre al equipo en el cuarto clínico o área de preparación de medicamentos. torundas alcoholadas. catéter de diferentes calibres. abatelenguas. vasos para medicamentos. hisopos. recipiente para material sucio. torundas jabonosas. según el procedimiento que se va a utilizar. apósitos. mesa de Pasteur o carro para medicamentos. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Aplique los principios de asepsia en todos los casos. gotero.

nombre genérico. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. Diríjase al paciente por su nombre y explíquele el procedimiento. para que efectué el reporte al Sistema de Referencia a reacciones adversas de medicamentos y reportar en la hoja de tratamientos y registros clínicos de enfermería. • • • • • • • • • • • • • Página 94 de 188 Clave: 2660-005-004 . se recomienda leer la etiqueta del medicamento cuando se toma del área donde se guarda. Antes de sacar el medicamento del envase. lote. Registre la administración de medicamentos inmediatamente después de efectuada y en caso de reacciones indeseables. Administre los medicamentos por estricta indicación médica y de manera inmediata verificando: número de clave. Membrete los vasos y las jeringas con el numero de cama del paciente y proceda a homogenizar. la dosis. Devuelva el frasco a su lugar de conservación correspondiente. Evite las interrupciones durante la preparación de los medicamentos. notifique al medico inmediato o de servicio. Verifique el nombre del fármaco. Prepare solamente los medicamentos que se van a administrar en ese horario. Atienda al paciente en estado de náusea. Verifique que las diluciones o fracciones sean correctas. Revise la fecha de caducidad de los medicamentos. hora y vía de aplicación correspondan a lo indicado. tratándose de medicamentos en presentación de dosis múltiple. vómito o regurgitación. No prepare medicamentos de apariencia dudosa. fecha de caducidad o de fabricación y verifique vía de administración. Verifique invariablemente la identificación antes de administrar el medicamento. Extreme las precauciones en los pacientes pediátricos inconscientes para evitar trastornos respiratorios durante la administración del medicamento.• • • Conserve los medicamentos en su envase original con el diluyente que lo acompañe (tratándose de presentaciones liofilizadas o en polvo). (aspectos anormales del usual o que los datos de la etiqueta sean ilegibles).

Transcriba con claridad las indicaciones en la hoja de registros clínicos. después de su utilización por número progresivo de cama. esquema terapéutico. al terminar de administrar los medicamentos. De los cuidados de limpieza al equipo. Consulte el Expediente electrónico o al médico en caso de duda. al familiar y al enfermo los medicamentos prescritos sin verificar su atención o aplicación. intervenciones de enfermería. número de cama. Página 95 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque el expediente en el lugar asignado.• • • • • • Evite dejar en la mesa puente. Verifique nombre del enfermo.

emul. l. subcut. mn. i.n. gr.o. liq. p. oz. mx. cja. ml. h. gta. kg.v.. v.Eq. min. mg.e. suo. ext. sol. susp. fl. píl. cuch. sos Página 96 de 188 Clave: 2660-005-004 .c. transf. elíx. m. v. hs. comps. tint. jbe. past. ext.Abreviaturas: Ampolleta Caja Capa entérica Cápsulas Comprimidos Cucharada Elíxir Emulsión Extracto Extracto fluido Frasco Gramo Gota Hora Horas Intramuscular Intravenosa Jarabe Kilogramo Líquido Litro Máximo Miliequivalente Miligramo Mililitro Mínimo Minuto Onza Pastilla Píldora Por razón necesaria Solución Subcutáneo Supositorios Suspensión Tintura Transfusión Ungüento Venoclisis Vía oral En caso de urgencia amp. fco. c. cáps.r. ung. i.m.

9 h. 22 h 6 h. 22 h. 18 h 6 h. 13 h. 10 h. 2 h 6 h. 15 h. 14 h. En los pacientes pediátricos: • • • • • Coloque al niño. 4 h 6 h. 14 h. 9 h. 8 h. etc. 2 h. 18 h. en posición de Fowler o Semifowler o en decúbito lateral para facilitar la deglución o disminuir el riesgo de aspiración hacia vías respiratorias. Retire el vaso y quite de la boca el residuo de medicamento. 12 h. 20 h. Verifique que el paciente haya deglutido el medicamento. disuelto en la boca. 14 h. 14 h. 12 h.18. 18 h. efervescente. 12 h.1 Administración vía oral Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Sostenga con una mano la cabeza y con la otra colóquele el borde del vaso sobre la lengua. 16 h. 22 h. 19 h 3. Estimule la deglución del medicamento en pequeños tragos cerciorándose de que lo ha ingerido en su totalidad o reponga la cantidad perdida. 9 h. 24 h 6 h. 7 h. 18 h. Ofrezca agua al paciente en caso necesario. 21 h. 18 h. 24 h. 24 h. Deje cómodo al paciente en posición de Fowler. 10 h.Horarios guía Orden médica c/24 h c/12 h o dos veces al día c/8 h c/6 h c/4 h c/3 h c/2 h c/hora c/alimentos Hora de administración 12 h 6 h. Explique al paciente la forma de ingerir el medicamento: sublingual. 3 h 6 h. Página 97 de 188 Clave: 2660-005-004 . deglutido. 8 h. 11 h. 12 h. 10 h.

• • • • • • • Efectúe los registros de enfermería. formando entre la piel y la jeringa un ángulo de quince grados aproximadamente. Efectúe la asepsia de la región en una zona de por lo menos 5 cm. no dé agua al paciente inmediatamente después de la administración. Evite la dilución de jarabes. Coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción.18. No puncione zonas irritadas e infectadas. Triture y homogeneice el medicamento en casos pediátricos o de inconsciencia. cara anterior del tórax y abdomen.2 Administración por vía subcutánea Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad conducentes. En presencia de sangre retire la aguja. En casos repetitivos de aplicación se aconseja rote el sitio de la aplicación. Aspire con la jeringa e inyecte el medicamento. Elija y descubra la región: cara externa del brazo. Forme un pliegue con la piel del paciente con los dedos índice y pulgar. Efectúe las siguientes medidas especificas de control y seguridad Verifique la integridad del vaso. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Retire la aguja sin soltar el pliegue. 3. Página 98 de 188 Clave: 2660-005-004 . Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba. Vigile la presencia de reacciones secundarias o indeseables. cara anterior del muslo.

18. Retire la aguja sin dejar de fijar la piel y coloque la torunda alcoholada en el sitio de la punción haciendo una ligera presión. Coloque al paciente sentado o acostado.3. sin dejar de fijar la piel. Aspire con el embolo hacia arriba en presencia de sangre retire la evitando la punción de vasos sanguíneos.4 Administración por vía intravenosa Instrucciones de operación • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Haga la asepsia de la zona de por lo menos 5 cm. cara anterior del muslo. sujetando la jeringa con firmeza. Prepare el equipo y material necesario. Coloque al paciente en la posición adecuada. Arregle al enfermo y observe la presencia de reacciones secundarias o indeseables. Fije la zona con los dedos pulgar e índice. región deltoidea. 3.18. Realice los registros de enfermería “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería”.3 Administración por vía intramuscular Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Prepare el equipo correspondiente. Inyecte el medicamento lentamente. Realice las medidas generales requeridas para control y seguridad. seleccione y descubra la región: cuadrante supero extremo del glúteo. Introduzca la aguja a un ángulo de 90º en un solo movimiento con firmeza y rapidez. Página 99 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Coloque la ligadura aproximadamente a diez centímetros por arriba del punto de punción de la vena elegida. En el cuello: vena yugular. Prepare el equipo y traslade a la unidad del paciente. si está en condiciones de hacerlo. Suspenda la aplicación si hay infiltraciones No introduzca aire al torrente circulatorio.5 Administración por venoclisis Instrucciones de operación • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad conducentes. después soltar la ligadura. aspirando un poco. o en su caso. Arregle al paciente y observe su reacción. presione.18. Prepare con técnica aséptica la solución con los fármacos prescritos. En la mano: venas superficiales del dorso y cara lateral. Efectué la antisepsia de la región con torundas alcoholada y apóyela sobre un plano resistente. purgue el aire del tubo y cierre la llave reguladora. • • • • • • • • • 3. En el brazo: venas cefálicas o basílica. desvié y solicite al paciente que sostenga la torunda. En el pie: vena pedial. Página 100 de 188 Clave: 2660-005-004 . coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. Verifique que se haya puncionado la vena y que la aguja permanezca dentro de ella. hacer presión. Purgue el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba. Introduzca lentamente la solución o medicamento Retire la aguja. Adhiera al frasco la etiqueta membretada y la tira de horario.• Seleccione la vena para punción. Instale el equipo de venoclisis en el frasco.

desvíe y solicite al paciente. En caso de retirar la venoclisis: • • • Traslade a la unidad del paciente una charola con un recipiente con torundas alcoholadas. Vigile periódicamente la permeabilidad y el paso de la solución. Gradúe el goteo a la velocidad programada y dé comodidad al enfermo.• • • • • • • • • Cuelgue el frasco o bolsas en el portasueros. Dé comodidad al paciente y realice los registros correspondientes. la fecha y hora de instalación y las iniciales de la persona que efectuó el procedimiento. utilizando la férula como plano resistente. si es posible. manteniendo el programa de administración. Avise al jefe inmediato o al médico en caso de dificultad durante cualquier etapa del procedimiento. Evite que el tubo se doble o que el catéter se tape y que la fijación haga mayor presión de la necesaria. Evite la salida de sangre obturando el extremo distal del catéter o tubo del equipo de venoclisis. Anote en las telas adhesivas de la férula. Saque el catéter colocando una torunda alcoholada en el lugar de la punción. Fije la férula con tiras de tela adhesiva para inmovilizar la región. que retenga la torunda durante unos minutos. humedezca las telas con alcohol y despéguelas con cuidado. presione ligeramente. Revise la indicación médica al terminar de pasar la solución y efectúe lo conducente. Fije el catéter con tiras de tela adhesiva y permeabilice la vena. Sujete la férula a la cama de los pacientes pediátricos o inconscientes. Siga el procedimiento de vía intravenosa. Cierre la llave reguladora. • • • • Página 101 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Venopak u otros) para verificar el número de gotas que da por mililitro. Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza hacia atrás e indíquele que mantenga la vista hacia arriba si su edad y su estado general lo permiten. Divida el número de gotas entre el número de minutos para obtener el número de gotas por minuto (ejemplo: 7 500 gotas/360 minutos = 21 gotas por minuto).6 Administración por vía ocular Instrucciones de operación • • Lleve a cabo las medidas generales necesarias para control y seguridad. Indique al paciente que cierre el ojo con suavidad. 3. en caso de indicación médica. inmovilizarlo. Retire el excedente del medicamento o la lágrima con una gasa. Separe y sostenga los párpados y aplique la cantidad de gotas indicadas dirigiendo la punta del gotero hacia el ángulo interno inferior. en caso contrario. Identifique el ojo afectado y límpielo con una gasa estéril. Multiplique el total de solución por el número de gotas por mililitro (ejemplo: 500 ml X 15 gotas = 7 500 gotas). desde el conducto lagrimal hacia el ángulo externo. del ángulo interno al externo. cubrir el ojo. Multiplique las horas en que debe pasar la solución por los 60 minutos que tiene la hora (ejemplo: 6 horas X 60 minutos = 360 minutos). desecharla. Cambie de sitio la venoclisis en caso de flebitis y notifique al Comité de Infecciones Intrahospitalarias.• • Verifique que la venoclisis no permanezca en el mismo sitio de punción cuando se presente alguna reacción local.18. Página 102 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . Para efectuar el cálculo a fin de determinar el número de gotas que pasará por minuto: • • • • Consulte la etiqueta del equipo que se va a emplear (Vacoset. Destape el medicamento prescrito.

Evite estímulos bruscos de movimiento o ruido al paciente con ojos vendados. Evite que la gota caiga directamente sobre el tímpano. en caso contrario. inmovilice la cabeza por el tiempo enunciado Limpie con una gasa el excedente del medicamento. Oí: ojo izquierdo 3. Coloque en Baño María el medicamento cuando se prescriba tibio. procurando que resbale sobre la pared del conducto auditivo externo. Cerciórese de que el ojo al que va a aplicarse el medicamento sea el indicado. • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad correspondientes.7 Administración por vía ótica Instrucciones de operación. • • • • • Página 103 de 188 Clave: 2660-005-004 . Indique al paciente que permanezca en esa posición durante tres minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. Evite que el gotero tenga contacto con el ojo. Identifique la presencia de vértigo al levantar al paciente.• • • • • Evite que el medicamento sea absorbido por el conducto lagrimal. y en su caso auxílielo.18. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. Tire hacia arriba y hacia atrás el pabellón de la oreja con una mano y aplique la solución. Solicite al paciente que coloque la cabeza hacia el lado derecho o izquierdo según sea el conducto auditivo externo donde se aplique el medicamento. Evite que un paciente con dilatación pupilar camine solo. Abreviaturas: OD: ojo derecho.

Página 104 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese los guantes. con la cabeza hacia atrás y en un nivel más bajo que la línea del cuerpo. procurando que resbale lentamente y pase por el cornete inferior. • • 3. • • • • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. venciendo la resistencia del esfínter. lo más profundamente posible (de 5 a 8 cm). Evite que el gotero tenga contacto con la piel.18.9 Administración por vía rectal Instrucciones de operación.8 Administración por vía nasal Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad que se requieran. Coloque al paciente acostado en decúbito dorsal. Pida al paciente que permanezca en esta posición durante dos minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. en caso contrario. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa.18.3. Introduzca suavemente el medicamento. inmovilice la cabeza durante el tiempo indicado. Ofrezca el cómodo si es necesario. Aplique la gota del medicamento en la fosa nasal indicada. Limpie o proporcione un pañuelo desechable al paciente para retirar el excedente del medicamento. Limpie el excedente del medicamento con una gasa. Coloque al paciente en posición de Sims y descubra la región anal. Localice el orificio anal y asee la región si se requiere.

Descubra la región indicada y aplique el medicamento con el abatelenguas sin ejercer presión.10 Administración por vía vaginal Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales necesarias para control y seguridad. Eliminación y control de excreta del paciente Concepto: Son las acciones que se realizan para ayudar al paciente a que efectúe sus funciones de eliminación renal o intestinal. • • • • Realice las medidas generales necesarias para control y seguridad.11 Administración por vía cutánea Instrucciones de operación. 3. Cálcese los guantes y efectúe el aseo vulvar. Cuantificar el volumen e identificar las características de la excreta. Localice el orificio vaginal e introduzca el medicamento con suavidad o instile la solución indicada.19. Evite el uso de tela adhesiva en contacto directo con las regiones afectadas.3. Coloque la toalla sanitaria en la región vulvar. 3. Instale el cómodo a la paciente y colóquela en posición ginecológica. Objetivos: Facilitar o verificar la función de eliminación. Cubra la región según la indicación médica. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa.18. Página 105 de 188 Clave: 2660-005-004 .18. No confunda el aseo vulvar con el lavado vaginal.

Prepare el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente. Respete la individualidad del paciente y proporcione privacidad. bajar o quitar el pantalón de la pijama. 3. • • • • Cubra el cómodo con una toalla desechable en la parte que quede en contacto con el paciente. Observe las características macroscópicas de la excreta. Página 106 de 188 Clave: 2660-005-004 . Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de efectuar el procedimiento. Efectúe los registros “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” correspondientes inmediatamente después de terminado el procedimiento. Coloque el cómodo sobre el borde del colchón. Suba el camisón. Verifique la correcta instalación del orinal o el cómodo para evitar que se humedezcan o ensucien las ropas de cama. orinal. empujándose con los pies y apoyándose sobre los codos. pida al paciente que eleve su cadera flexionando las rodillas. Equipo y materiales: Cómodo. Evite poner el orinal o el cómodo sobre el buró o mesa-puente de la Unidad del paciente. Explique al paciente y al familiar el uso del cómodo u orinal. rollo de papel sanitario y toallas desechables.Principio: El metabolismo produce residuos que el organismo desecha. recipiente graduado.1 Colocación del cómodo Instrucciones de operación. Deje cómodo y limpio al paciente al término del procedimiento. Eleve la cabecera de la cama si no está contraindicado o si así lo desea el paciente.19.

deje solo al paciente y acerque el timbre. deslice el cómodo hacia afuera y cubrirlo.2 Colocación del orinal Instrucciones de operación.20 Recolección de muestras para exámenes de laboratorio Concepto: Son las maniobras que se efectúan al recoger y preservar los productos orgánicos del individuo para realizar estudios específicos. solicite la participación cuando se cuente con personal de camillería. Retire el cómodo solicitando al paciente ejecute las mismas maniobras que para su colocación. Proporcione al paciente el papel sanitario y de ser posible. Efectúe este procedimiento y si el caso lo requiere. verifique que esté bien apoyado sobre la cama. separe un poco las piernas y colocar el orinal. Objetivo.19. déjelo solo. 3. Proporcione el papel sanitario.• • • • • • Deslice el cómodo por debajo de los glúteos del paciente. Observe la presencia de áreas enrojecidas y trátelas como se señala en la prevención de úlceras por decúbito. cubriéndolo con la ropa de cama. Página 107 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • 3. Principio. Colaborar con el equipo de salud para investigar o confirmar un diagnóstico. • Proporcione el orinal al paciente o asistirlo en caso de imposibilidad para sostenerlo. Reciba o retire el orinal. El manejo y preservación correctos y oportunos de las muestras orgánicas facilitan la identificación de gérmenes y la alteración de los tejidos. Limpie el área perianal si el enfermo no puede hacerlo.

Realice los procedimientos con maniobras suaves. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Retire el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. charola o canastilla con tubos de ensayo de diversos calibres y condiciones de acuerdo con los diferentes procedimientos. ligaduras. torundas con agua. sondas de acuerdo con la edad del paciente. guantes. equipo de acuerdo con el procedimiento que se va a realizar. abatelenguas y aplicadores. Atienda al paciente con la privacidad y el respeto que cada caso requiera. número de cama. etc). Tape los frascos recolectores. Verifique la preparación del paciente de acuerdo con las indicaciones. torundas con jabón.Equipo y materiales: Carro de transporte. torundas con solución antiséptica. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. Efectúe los registros correspondientes una vez terminados los procedimientos. equipo de aspiración bronquial. Página 108 de 188 Clave: 2660-005-004 . papel sanitario y toallas desechables. agujas hipodérmicas de diversos calibres y longitudes. Reponga la dotación del equipo necesario para la recolección de los productos. batas y cubrebocas. bolsas recolectoras. etiquetas o tela adhesiva para membrete. fecha y número de seguridad social del paciente. Haga llegar las muestras al laboratorio con oportunidad y seguridad. Membrete el recipiente con nombre. solicitudes de laboratorio. recipiente colector de acuerdo con el procedimiento (tubos de ensayo. Explique al paciente la razón del procedimiento. sujetador o sábana para inmovilizar. cómodo y orinal. recipiente graduado. Nota: En la recolección de muestras para cultivo el material que se use debe ser estéril. jeringas con capacidad acorde con el procedimiento. Evite la contaminación de las muestras.

siga el procedimiento de vía intravenosa. Verifique que el paciente esté en ayuno en los casos requeridos. 1 Muestra de sangre Instrucciones de operación. Sujete o inmovilice al paciente cuando sus condiciones generales lo ameriten. Deposite la sangre en los tubos correspondientes de acuerdo con las indicaciones específicas del laboratorio. 2 Muestra de expectoración Instrucciones de operación. 3. Notifique al médico las alteraciones en la muestra.20. Muestra de 24 horas: • • • Realice las acciones antes enunciadas.• • • Tenga listas las muestras a la hora establecida para que el personal de laboratorio las recoja.20. Registre la hora al iniciar la colección. corrobore la identificación del paciente. • Indique al paciente que expectore en el centro del recipiente para recoger la secreción bronquial y tape éste perfectamente. Deje limpio y cómodo al paciente una vez realizado el procedimiento. en la piel o en el estado general del paciente. 3. Extraiga la muestra de sangre cantidad solicitada por el laboratorio. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se expectore y cerrar herméticamente al concluir las 24 horas Página 109 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad.

Página 110 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evite la contaminación al colectar la muestra.20. Colóquese cubreboca. Solicite al paciente que orine en el cómodo u orinal. Despegue el protector y adherir la bolsa colectora en la región perigenital. cerrar el frasco herméticamente con la tapa. Retire el tapón de hule. Aspire las secreciones de manera que caigan en el frasco estéril. Verifique que el paciente no haya ingerido alimentos antes de recolectar la muestra.3 Muestra de recolección orina para examen general Instrucciones de operación. Conecte el tubo corto al aspirador y el largo a la sonda de polietileno que va al paciente. 3.En pacientes inconscientes o pediátricos: • • • • • • • • • Instale al paciente en posición de Fowler. Vierta la cantidad de orina que se necesite para el estudio en el frasco colector y taparlo. • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad. En pacientes inconscientes o pediátricos • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal con miembros pélvicos flexionados y separados. Realice aseo de genitales. en caso necesario realizar sujeción. bata y guantes si es necesario Abra el equipo y colocar al frasco un tapón de hule con doble tubo (tubo de Luken). bata y guantes. previa inmovilización total a través de la técnica de sujeción con sabana. Evite la contaminación de la orina con materia fecal. Proporcione al médico cubreboca.

Efectúe el sondeo vesical por indicación médica. Cierre el frasco herméticamente al concluir las 24 horas. Procure colectar la primera orina de la mañana. Proporcione al paciente el frasco estéril destapado y solicítele que orine directamente en él. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se agregue una nueva muestra. Coloque el cómodo al paciente cuando se requiera realizar aseo de genitales.• • • • Vigile frecuentemente al paciente hasta obtener la muestra. Muestra de orina de 24 horas: • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad. 3. deseche la primera parte de la micción y cuide de que no se derrame el contenido. extreme las medidas de asepsia. Tape el frasco sin contaminar la parte interna y la muestra. Retire la bolsa colectora y vierta la muestra de orina en el recipiente. Coloque el cómodo o riñón en la región glútea para depositar los desechos resultantes del aseo realizado. Registre la hora de inicio de la colección de la muestra.4 Muestra para Urocultivo Instrucciones de operación • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. para recolectar la muestra. Página 111 de 188 Clave: 2660-005-004 . • En pacientes inconscientes o pediátricos: • • Efectúe las acciones enunciadas en la recolección de muestra de orina para examen general en pacientes inconscientes o pediátricos.20.

espejos de diferentes tamaños y pilas). otoscopio. jalea lubricante.20. estetoscopios de Pinard y biauricular. Coloque con el abatelenguas las heces en el recipiente colector y tápelo. Medidas específicas de control y seguridad. rinoscopio. abatelenguas e hisopos. alfileres. palpación. Evite que la materia fecal se mezcle con la orina Evite proporcionar laxante previo a la recolección 3. estuche completo de diagnóstico. Descubra solamente el área que se va a explorar. Página 112 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivo: Facilitar al médico y a la enfermera la valoración clínica del estado del paciente. equipo de exploración vaginal o rectal. martillo de reflejos. Participación en la exploración física Concepto: Son las maniobras que realiza el personal de enfermería para asistir al paciente durante la inspección.21. bolsa de desechos verdes o rojas. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur y charola de mayo. recipiente con torundas húmedas. percusión y auscultación que efectúa el médico y/o la enfermera(o). hojas de registros de enfermería. papel kraft. lámpara de mano. esfigmomanómetro. Principio: El respeto a la individualidad y la actitud amable de la enfermera influyen en el estado emocional del paciente.3. • • Cerciórese de solicitar el consentimiento informado. Solicite al paciente que evacúe en el cómodo. cinta métrica. lápiz dermográfico. báscula pesabebés. equipo de termometría. (fuente para luz. riñón con solución jabonosa. guantes estériles. oftalmoscopio.5 Muestra de materia fecal Instrucciones de operación • • • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad. Tome las heces del pañal en pacientes inconscientes o pediátricos.

Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Facilite el arreglo general del paciente y déjelo cómodo. Evite corrientes de aire y proteger al paciente contra accidentes. Respete la individualidad del paciente y asístalo durante la exploración. Realice las anotaciones correspondientes en los registros específicos. Recoja el equipo y dele el cuidado posterior a su uso. Explique al paciente en qué consiste el procedimiento si su edad y condiciones generales lo permiten.22 Participación en la punción lumbar Concepto: Son las maniobras que se efectúan para colaborar con el médico en la obtención del líquido cefalorraquídeo mediante la inserción de una aguja especial o catéter en el espacio subaracnoideo entre la tercera y cuarta vértebras lumbares. Verifique la integridad. 3. el funcionamiento y las condiciones de asepsia del equipo y material que se utilizará durante la exploración. Colóquelo en la posición requerida y descubra la región que se va a explorar.• • • Durante la exploración médica no abandone el área. Proporcione al médico los elementos necesarios para realizar la exploración. Efectúe los procedimientos indicados por el médico y proporcione la información requerida. Integre el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente o al sitio de la exploración. Página 113 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivo: Participar con el médico en la punción del conducto raquídeo del paciente para obtener líquido cefalorraquídeo o aplicar sustancias medicamentosas con fines diagnósticos o terapéuticos.

pañal o sábana. de no poder hacerlo. flexionadas las rodillas sobre el abdomen con la cabeza y el cuello tratando de tocar las rodillas con el mentón y la barbilla pegada el tórax. Explique las maniobras que se realizarán y el propósito del procedimiento si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten Coloque al paciente en decúbito lateral con la espalda a lo largo del borde de la mesa de exploración. Instrucciones de operación: • • • • Integre el equipo y llévelo al cuarto clínico. Observe el estado general del paciente durante todo el procedimiento e informe al médico cualquier alteración que se presente. el aspecto y el color del líquido cefalorraquídeo indican patología. cubreboca. compresa de envoltura. la enfermera deberá mantenerlo en dicha posición durante el procedimiento de la manera siguiente: sentar al paciente en el borde de la mesa. agua y jabón. recipiente para basura municipal y RPBI. Indique al paciente que sostenga la posición anterior. dos agujas de raquia. cubrebocas.Principios: El cambio y alteraciones de la presión normal. guantes estéril. cruzarlos por el frente del tórax Proporcione al médico gorro. pinza de forcipresión. equipo estéril para punción lumbar con: charola. • • • Página 114 de 188 Clave: 2660-005-004 . gorro. Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. llave de tres vías. pasar el pañal o la sábana por los huecos poplíteos. agujas hipodérmicas. gasas y torundas estériles. raquimanómetro (opcional). compresa hendida. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur. jeringas hipodérmicas. Medidas de seguridad y control • • Respete y cuide la individualidad del paciente. vasos. Abra el equipo estéril con técnica aséptica. bata. tubos de ensayo con tapón de hule. bata y guantes. curaciones o unidad del paciente. xilocaína o novocaína. El líquido cefalorraquídeo es un vehículo que facilita la conducción de medicamentos o anestésicos a regiones específicas que por otra vía no son accesibles. tela adhesiva. proporcione al médico el anestésico y el catéter si es necesario.

Ayude al médico. Principio: Las heridas o lesiones tratadas de manera aséptica cicatrizan con menor reacción tisular. Realice las anotaciones correspondientes en los Registros clínicos de enfermería. Fije el catéter cuando se requiera. número de seguridad social. utilice éste como medio para la aplicación del anestésico o sustancia medicamentosa Acueste al paciente en decúbito dorsal sin almohada al terminar el procedimiento y por el tiempo que el médico prescriba. servicio.• • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. Haga compresión con una gasa estéril. • • • • • • • • 3. péguela con tela adhesiva en el sitio de punción después de que el médico retire la aguja. Página 115 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Objetivo: Evitar infecciones y favorecer la cicatrización.23 Curaciones Concepto: Son las maniobras asépticas efectuadas en una lesión para realizar lavado mecánico y aplicar sustancias medicamentosas o antisépticas. en su caso en la colocación del raquimanómetro para medir la presión y registrar el dato. número de cama. fecha y hora de colección. Envíe inmediatamente la muestra al laboratorio si el examen es citoquímico. Verifique que el paciente esté limpio y cómodo. Reciba los tubos con la muestra debidamente tapados e identificados con los datos del paciente nombre.

vendas (elásticas. Explique al paciente la razón del procedimiento y prepárelo físicamente. Asista al paciente y al médico durante la curación. gasa Retelast. considerando la magnitud y las características de la herida. proporcione material estéril. tijera para puntos. Abra asépticamente el equipo de curación. cubrebocas. agua estéril. matraces o recipientes con: solución germicida. solución de irrigación o fisiológica. Medidas de control y seguridad • • • Observe estrictamente durante el procedimiento los principios de asepsia y antisepsia. sustancias o emolientes indicados. Integre el equipo y trasládelo al sitio en donde se va a efectuar la curación. material estéril colocado en recipiente cerrado: guantes. Instale al paciente cómodamente con ropa limpia. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. batas estériles (opcionales). abatelenguas.Equipo y materiales: Carro de transporte. tijera de mayo recta o curva. charola. Instrucciones de operación • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. bata y guantes estériles (si es necesario). gasas. soluciones y medicamentos en la cantidad necesaria. descubra solamente la región de la curación. Ofrezca al médico gorro. equipo de curación estéril con el número de instrumental en relación con la magnitud y complejidad de la curación (pinzas de forcipresión. Página 116 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . apósitos. Proteja y respete la individualidad del paciente. pinza de disección fina). bote para desechos municipales y RPBI. dolor. tela adhesiva o microporo. Retire el apósito con movimientos suaves y deposítelo en la cubeta o bolsa para desechos municipales o de RPBI. proporcione lo necesario y efectué la fijación del apósito al término de la misma. jabón liquido quirúrgico. abscesos o dehiscencia) de acuerdo con las normas. Notifique al Comité de Infecciones la presencia de signos de inoculación (exudado. material no estéril: cubrebocas y gorro. acetona y benjuí. tensoplast).

Evitar daños posteriores a la falta de oxígeno. Objetivos: Mejorar problemas de hipoxia moderada mediante métodos simples de administración de oxígeno. su observación y hallazgos. Verifique que las concentraciones de oxígeno sean las indicadas por el médico. en los Registros clínicos de enfermería. mascarilla o campana cefálica. de lo "más limpio a lo sucio". Página 117 de 188 Clave: 2660-005-004 . Envíe. Principios: Una mezcla de oxígeno en una inspiración permite el intercambio normal de gases en el alveolo. en su caso. El suministro insuficiente de oxígeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. recipiente humidificador (borboteador). 3. Equipo y materiales: Toma de oxígeno con manómetro o fluómetro. conos. Nota: Inicie la curación de la herida del centro a la periferia. Medidas de control y seguridad • • • • Cumpla con las reglas de asepsia y antisepsia en la ministración de oxígeno. tarjeta única de medicamentos. debidamente identificadas y con la documentación correspondiente. Oxigenoterapia Concepto: Es el conjunto de medios que se utilizan para suministrar oxígeno al organismo y mantener la concentración normal de este elemento en la sangre. catéter nasal. después de tocar la periferia de la herida no volver a hacerlo.• • • Registre el cumplimiento de la indicación. Evite que el oxígeno pase sin humidificar y que éste llegue a los ojos. Aplique los principios básicos de asepsia cuando la enfermera realice este procedimiento. Solicite el cambio de tanque con oportunidad.24. regulador. tubo para conexión. sonda para oxígeno. Obtener mayor concentración de oxígeno en la sangre del paciente. las muestras al laboratorio. agua bidestilada.

Retire la mascarilla y el catéter nasal periódicamente. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. 3. Conecte el tubo de extensión al borboteador y el otro extremo al medio que se va a utilizar para la administración del oxígeno al paciente. Abra el flujo de oxígeno hasta obtener el número de litros indicado por el médico. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Verifique la funcionalidad del equipo que se va a utilizar. Compruebe la permeabilidad y presión del oxígeno Instale y fije el medio utilizado para la administración de oxígeno al paciente. Reemplace el agua bidestilada del borboteador cada 24 horas. elevadas concentraciones de oxígeno y administración de sustancias medicamentosas y fluidificantes. Vierta agua en el borboteador hasta la mitad de éste. lavar la cara y proteger la piel. en forma simultánea. e identifique la Deje al enfermo cómodo en posición de Fowler (si no existe contraindicación) Haga las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. Explique al paciente la razón del procedimiento. Página 118 de 188 Clave: 2660-005-004 . Mantenga las vías respiratorias superiores permeables. Integre el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.• • • • Evite el uso de grasas y aceites. Membrete el borboteador con fecha y hora en la que se instaló. humedad.25 Ambiente húmedo Concepto: Son los mecanismos utilizados para proporcionar al paciente. Observe la reacción del paciente durante los primeros minutos presencia de signos y síntomas de alarma.

conductos y conexiones de los aparatos. Ponga agua destilada en el recipiente respectivo hasta la señal indicada e instálelo en el sitio determinado. agua destilada. tanque de O2 o red central. Permita el intercambio de aire periódicamente para evitar concentraciones nocivas dentro de la cámara. Humidificar el tracto respiratorio y disminuir el edema. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Página 119 de 188 Clave: 2660-005-004 . y controlar su temperatura corporal. pañales. el medicamento o la sustancia fluidificante de acuerdo con la prescripción médica en el depósito exprofeso y notifique su funcionamiento. Mantenga limpios y permeables los filtros. Principio: La presencia de secreciones o edema laríngeo impide la ventilación pulmonar. Instrucciones de operación: • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Medidas de control y seguridad • • • • • Aplique correctamente los principios de asepsia y antisepsia en el manejo de estos aparatos. Use únicamente agua destilada. nebulizadores y otros). Equipo y materiales: Cámara de Croupette y nebulizadores. Explique al paciente y al familiar la finalidad de las maniobras. mantener el nivel de ésta y en cada cambio lavar correctamente el recipiente. Coloque el hielo. hule clínico.Objetivos: Fluidificar las secreciones de la parte superior de las vías respiratorias y facilitar la expulsión de dichas secreciones. Coloque el equipo médico prescrito de acuerdo con las indicaciones de operación que marque el Instructivo de Manejo y Funcionamiento de Aparatos (cámara de Croupette. Evite que el paciente permanezca con ropa húmeda y sobre ella.

Medidas de control y seguridad • • • • Evite que el frasco colector de secreciones rebase el nivel que propicie el reflujo de su contenido en el paciente. Identifique correctamente las partes de la cánula antes y después de efectuar el procedimiento. equipo de curación. humedad y oxígeno. Permeabilidad de las vías respiratorias Concepto: Son las acciones que se realizan para mantener libre de secreciones la porción superior del tracto respiratorio. Deje cómodo al paciente.• • • • Cumpla las indicaciones médicas relacionadas con la dosis de medicamentos y concentraciones de aire. solución salina o agua bidestilada. equipo de aspiración estéril (riñón. soluciones antisépticas. vaso y gasas). mesa pasteur con bolsa de desecho. Aplique oxígeno directamente a la cánula cuando éste sea necesario. catéter estéril de caucho o polietileno para aspiración según la edad del paciente. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería. Objetivo Facilitar el intercambio de gases Principio: El oxígeno es el elemento indispensable para la vida. Página 120 de 188 Clave: 2660-005-004 . cinta de algodón. cánulas orofaríngeas y jeringas. cánulas de traqueotomía. por lo que el individuo debe respirar libremente. 3. guantes y cubrebocas. charola de mayo. en caso de pacientes traqueostomizados. Equipo y materiales: Fuente de aspiración con tubos y conectores adaptados. medicamentos fluidificantes si están indicadas.26. Ajuste perfectamente todas las conexiones y tapones del equipo para evitar fugas.

• • Oriente al paciente en el manejo de cánula completa y aspiración de secreciones. en caso de egresar sin endocánula. Recabe del paciente que sale del hospital con cánula la firma en el vale correspondiente. Introduzca la sonda suavemente en la cavidad que se va a aspirar (narina. Instile solución salina para humidificar las secreciones en caso necesario. Desobture o desdoble la sonda y con movimientos rotatorios vaya extrayéndola para aspirar las secreciones. Página 121 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • . Inicie la aspiración por la cavidad más obstruida. boca u orificio de la cánula de traqueotomía). Coloque al paciente en posición de Fowler o en decúbito dorsal. Abra el equipo de aspiración y vierta en el recipiente la solución salina necesaria. Retire y lave la endocánula con jabón y agua a presión en caso de paciente traqueostomizado. Abra la succión y colóquese los guantes. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. en caso de que esté traqueostomizado. obturando su luz mediante un doblez de la misma para evitar el vacío al hacer la introducción. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Alterne la aspiración con la ventilación a intervalos breves cuando el paciente tenga instalado respirador. Tome la sonda y conecte su extremo al tubo de aspiración. según el caso. Colóquese el cubreboca. Aspire pequeñas cantidades de solución para limpiar el interior de la sonda y con una gasa limpie el exterior cuantas veces sea necesario. Explique al paciente la razón del procedimiento y ofrezca papel y lápiz para comunicarse.

Asista al enfermo con insuficiencia respiratoria y avise al médico si ésta se acentúa. Cubra con gasa húmeda el orificio de entrada de la cánula instalada en el paciente. sondas pleurales de acuerdo a la indicación médica. mesa Pasteur. Proporcione los cuidados posteriores al equipo. e instálela en la cánula del paciente. Observe las reacciones del paciente en caso de requerir oxigenación y alterne las fases de aspiración con las de oxigenación. Efectúe los registros correspondientes de enfermería. Principio: La presión negativa del espacio intrapleural permite la expansión y compresión de los alvéolos pulmonares durante la respiración.• • • • • • • • Pase gasa o aplicador humedecido por la luz de la endocánula para el aseo correspondiente. Objetivo: Restablecer la presión subatmosférica en la cavidad pleural. soluciones antisépticas. Efectúe la limpieza y cure la herida de traqueotomía y cambie la cinta de sostén en caso necesario. Equipo y materiales: Fuente de aspiración. conservando al mismo tiempo su presión negativa. adaptadores. pinzas para hacer presión o seguros. guantes. gasas y tela adhesiva microporosa. informe la sintomatología y las características correspondientes. Dé comodidad al paciente. solución salina o bidestilada.tubos de hule o ticón para conexiones. Página 122 de 188 Clave: 2660-005-004 . permitiendo así la reexpansión del pulmón. charola de mayo. equipo estéril para punción pleural. 3. campos y bata estéril. cubreboca.27 Drenaje torácico Concepto: Son las maniobras que se realizan para drenar líquido o aire del espacio pleural y del mediastino. equipo desechable (pleurovac).

Medidas de seguridad y control • . • • • • • • Observe si hay signos y síntomas de neumotórax Asegúrese de que las conexiones de lo tubos estén firmemente fijados con cinta Mantenga el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. Observe periódicamente la corriente /salida del tubo torácico y la fuga de aire Observe si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico Observe y registre el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón con tinta del color correspondiente al turno la cantidad drenada y fecha. Ayude al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas

Instrucciones de operación • • • • Integre el equipo y llévelo al sitio de instalación de la sonda pleural o mediastinal (quirófano o cuarto clínico). Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Explique al paciente la razón del procedimiento. Coloque el agua destilada o la solución fisiológica sistema y ensamblar a éstos las conexiones con técnica aséptica, verificando su funcionalidad; marcar los niveles de solución. Coloque al paciente en la posición requerida por el médico para la instalación de la sonda pleural. Proporcione al médico gorro, cubrebocas, bata, guantes estériles y abra el equipo pleural con técnica aséptica. Asista al paciente y al médico durante la instalación de la sonda. Coloque al paciente en posición de Fowler; conecte el equipo a la sonda pleural instalada previamente y despinzarla. Observe las reacciones del paciente y el líquido drenado.

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Pinze la sonda y dé aviso al médico responsable del servicio en caso de presentarse reacciones indeseables. Traslade al paciente a su unidad con las medidas de seguridad pertinentes y déjelo cómodo y limpio. Efectúe las anotaciones en los Registros de enfermería. Dé cuidados posteriores al equipo usado.

3.28 Instalación de sondas en esófago o estómago Concepto: Son las maniobras que se realizan para introducir una sonda por boca o nariz hasta el tracto gastrointestinal. Objetivos: Lograr la hemostasia de venas sangrantes en el esófago o la parte superior del estómago. Mantener la cavidad gastrointestinal libre de gases o secreciones con fines de estudio o tratamiento, o que alteren el funcionamiento general de ésta. Remover y extraer del estómago sustancias tóxicas. Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por vía oral. Principios: La compresión de vasos sanguíneos produce hemostasia. La disminución o ausencia del peristaltismo ocasiona la formación de gases y secreciones. La mucosa gástrica es sensible a la presencia de irritantes y a la absorción de tóxicos. Equipo y material: Mesa Pasteur, charola de mayo, sonda de acuerdo a la indicación médica (SangstakenBlakemore, Levin, Miller-Abbott, Nelaton) y la medida de acuerdo al paciente, lubricante hidrosoluble, jeringa asepto, riñón, gasas, guantes y cubre boca, solución salina o bidestilada (en caso necesario agua fría, según prescripción), tela adhesiva microporosa, conector de plástico si fuera necesario. Medidas de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de la sonda antes de introducirla pruebe los globos distendiéndolos con aire. Evite la tracción excesiva para prevenir la asfixia al ascender los globos esofágico y gástrico y evitar comprimir la parte superior de las vías respiratorias.

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Registre la fecha y hora de colocación de la sonda, controlando el tiempo de insuflación de los globos para evitar necrosis y úlceras. Verifique periódicamente que la sonda no se mueva de la marca señalada o se obstruya en su trayecto. Realice lavados periódicos y movilización de la sonda de acuerdo con la prescripción y bajo vigilancia médica. Extreme los cuidados en la aspiración de secreciones en pacientes con sonda de Sangstaken-Blakemore. Asee frecuentemente la cavidad bucal con agua bicarbonatada. Vigile el estado de alerta y sujete al paciente en caso necesario. Ministre aceite mineral 30 minutos antes de retirar la sonda por indicación médica y verificar que los globos estén totalmente desinflados antes de retirarla. Compruebe la correcta colocación de la sonda, observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal, comprobando la coloración de los tegumentos

Instrucciones de operación • • • • • • • • Oriente al paciente y familiar acerca del procedimiento que se va a realizar, explique la razón de que se utilice esta sonda gastrointestinal. Seleccione el tipo y tamaño de la sonda naso gástrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la inserción Verifique el funcionamiento del aparato de succión. Integre el equipo y trasládelo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Realice lavado de las manos antes y después de realizar el procedimiento y cada vez que sea necesario. Sujete al paciente y colóquelo en posición de Fowler y cúbrale el pecho con la toalla. Abra los materiales estériles y ponga lubricante en una gasa. Ofrezca los guantes al médico si éste va a efectuar el procedimiento (sondas de Sangstaken-Blakemore, Miller-Abbott o Nélaton).
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• • • • • • • • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. Instale el casco o la careta al paciente en caso de contar con ellos. Lubrique e introduzca la sonda de acuerdo con las indicaciones médicas (por boca o nariz) con movimientos delicados. Realice lavado gástrico con solución salina o agua helada para extraer los restos de sangre y ministrar los medicamentos indicados. encender y graduar su intensidad verificando la succión y anotar en él la fecha y hora de iniciación. Efectúe la conexión entre la sonda y el aparato de succión si éste ha sido indicado. en caso necesario. Participe con el médico en la fijación del extremo libre de la sonda. medir la porción que se va a introducir de la base de la nariz al lóbulo de la oreja y marcarla. Alterne introducción y drenaje de agua o solución cuantas veces sea necesario al tratarse de lavado gástrico. Proceda a fijar la sonda en la base de la narina con cinta adhesiva. Tome la sonda (Levine. evite que se mueva y asegúrela en caso necesario. Indique al paciente que degluta saliva y dele pequeños sorbos de agua al ir pasando la sonda. Fouché o Nélaton) de acuerdo con la indicación médica. Proporcione un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante la inserción Proceda a calzarse los guantes si la enfermera va a instalar la sonda. Insufle los globos de las sondas en caso necesario y de acuerdo con la prescripción médica. Verifique que esté en la cavidad gástrica aspirando el contenido al llegar a la marca establecida. observar sus características y realizar las anotaciones en los Registros de enfermería. Controle las cantidades ingeridas y excretadas. • • • • • • • Página 126 de 188 Clave: 2660-005-004 . enróllela sobre la mano. marcando el nivel de introducción.

lubricante. 3. guantes. Anote las observaciones pertinentes en la hoja “Registros clínicos. 10 al 24. sonda de nélaton No. Medidas de control y seguridad • • • • Introduzca solamente la cantidad prescrita en cada ocasión. en un sólo movimiento para evitar náusea o vómito. bolsa de colostomía. Instale la sonda sin forzar el paso de la misma por la luz de la colostomía para no provocar perforación intestinal. Deje cómodo al paciente.• • • • Proceda a pinzar la sonda antes de retirarla y hacer esto último. Efectúe la irrigación a la misma hora para provocar regularidad en el movimiento intestinal. toalla. Principio: La colostomía es compatible con la participación activa en la vida social y de trabajo. sangrado u otro síntoma y avisar al médico. medicamentos protectores de la piel (benjuí. Objetivo: Evacuar el intestino. tripié y cómodo si es necesario. hule o tela de plástico. polvos de aluminio o de karaya). recipiente con capacidad de dos litros o 750 ml. solución indicada (tibia). esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. riñón o lebrillo. Equipo y materiales: Charola con equipo para irrigación. gasas. Cierre el circuito de irrigación en caso de dolor. pasta lassar. Proporcione los cuidados finales al equipo. jeringa asepto. Página 127 de 188 Clave: 2660-005-004 . adaptador.29 Irrigación por colostomía Concepto: Son las acciones que se efectúan para limpiar el intestino a través de una estoma en la pared abdominal. mantenerlo limpio y regular su funcionamiento cuando éste no se realice por vía natural. pinza de forcipresión.

Coloque el riñón o lebrillo por debajo de la colostomía y solicite al paciente que lo sostenga. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. vaciándolas posteriormente. purgue el tubo y pínzelo. Instale el recipiente en el tripié a 45 cm de altura sobre el nivel de la colostomía. repita la operación hasta que el agua salga limpia. Oriente y adiestre al paciente en las maniobras que se realizarán y explicarle el propósito del procedimiento. o sentado.• Otorgue educación al paciente y al familiar para que realicen el aseo antes de salir del hospital. Coloque lubricante en una gasa y cálcese los guantes. • • Página 128 de 188 Clave: 2660-005-004 . en caso de lavado. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario Proteja la cama con el hule clínico o al paciente Coloque al paciente en decúbito lateral del lado de la colostomía si está encamado. Retire la sonda al terminar la irrigación y deje que la solución y las heces salgan al recipiente. Descubra únicamente la región colostomizada. Irrigue con la jeringa asepto hasta que la solución salga limpia. Introduzca suavemente la sonda por el estoma de 7 a 15 cm y conectar con el tubo de irrigación. Vigile que la cantidad de solución introducida salga de la colostomía. Prepare el recipiente con la solución indicada para la irrigación o el lavado. Retire la pinza del tubo y permita que la solución pase al goteo indicado en la cantidad prescrita.

gasas y tela adhesiva. cómodo. 3. sondas de Nélaton del número indicado. Medidas de control y seguridad • • • • Evitar la aplicación si el paciente tiene un historial de colitis ulcerosa o enteritis local. Equipo y material: Carro de transporte. distensión abdominal y avisar al jefe inmediato o al médico. equipo desechable de enema. riñón. Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. Informe al paciente de que puede presentarse retortijones y urgencia de defecación. Introduzca suavemente la sonda sin forzar. tripié o gancho portasueros. Principios: Las soluciones emolientes reblandecen las materias fecales y estimulan el peristaltismo intestinal. e instale la bolsa de la colostomía. Son las acciones que se efectúan para introducir sustancias en el colon a través del recto. Deje cómodo y limpio al paciente. Objetivo: Efectuar la limpieza de la porción terminal del colon mediante la introducción rectal de sustancias con fines de tratamiento o de diagnóstico. Suspenda el procedimiento en caso de dolor. lubricante hidrosoluble. papel sanitario.• • • • • Asee y seque la región circundante y protéjala con el medicamento indicado. Aplique lubricante sobre el asa intestinal. charola con recipiente con capacidad de acuerdo con la edad del paciente y la cantidad de solución indicada. Página 129 de 188 Clave: 2660-005-004 . guantes. por lo que algunos medicamentos pueden introducirse en él para tratamiento. tubos de conexión del recipiente y pinza de obturación. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. En el colon se efectúa la última etapa de transformación del residuo de la digestión.30 Enema evacuante Concepto: Instilación de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior. soluciones y sustancias medicamentosas indicadas.

Página 130 de 188 Clave: 2660-005-004 . Respete y cuide la individualidad del paciente. sin molestar al paciente. Proceda a desobturar el tubo y permitir que la solución pase lentamente. Proceda a lavarse las manos antes. Proporcione al paciente papel sanitario para la limpieza del recto o asistirlo si es necesario. a una altura de 50cm aproximadamente y obturando el tubo conector. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Cierre el tubo conector. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. Vigile que la temperatura de la solución sea la indicada. Colóquese los guantes. Repita las maniobras si es necesario para continuar pasando las soluciones o sustancias de acuerdo con la indicación médica. Adapte el tubo conector con la sonda o cánula. después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Deje limpio y cómodamente instalado al paciente. Oriente al paciente acerca del procedimiento. Coloque al paciente en posición de Sims. púrguelo y lubrique la sonda o cánula. Quite con una gasa las secreciones o excedente de lubricante de la punta de la sonda o cánula y colóquela en el riñón. preferentemente al lado derecho en la orilla de la cama y descubrir solamente la región glútea. retire la sonda y permita que evacue el paciente si lo solicita. de acuerdo con la talla del paciente. de 5 a 10 centímetros. pinzando oportunamente el tubo. separe los glúteos para visualizar el orificio anal e introduzca la sonda suavemente. Instale el recipiente en el tripié o gancho portasueros.• • • Evite la entrada de aire al recto.

bolsa para drenaje urinario (sistema cerrado). cómodo.31 Drenaje urinario Concepto: Son las acciones que se realizan para extraer la orina que contiene la vejiga a través de una sonda o catéter. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Vaciar la vejiga antes de una intervención quirúrgica. 3. agua estéril o solución de irrigación. pinza de forcipresión. charola con: Sondas de Foley del número indicado. jabón líquido. Mantenga un cuidado de la piel meticuloso en pacientes Página 131 de 188 Clave: 2660-005-004 . Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. gasas estériles. Equipo y material: Carro de transporte. Anote las características del líquido drenado. compresas estériles. riñón o recipiente estéril. Mantener el vaciamiento permanente de la vejiga.• Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. Obtener la orina sin contaminar para exámenes de laboratorio. guantes estériles. Principio: La retención de la producción urinaria produce desde alteraciones mecánicas hasta intoxicaciones graves en el organismo. lubricante hidrosoluble. tela adhesiva hipoalérgica. jeringas asepto e hipodérmicas. Objetivos: Vencer algún obstáculo en el vaciamiento normal de la vejiga. Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. Coloque al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario Vacíe el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados. Fije el catéter suprapúbico.

Corrobore la permeabilidad de la sonda o catéter y si se trata de sonda de Foley insufle el globo de seguridad para comprobar su funcionalidad. Informe al paciente el propósito y desarrollo del procedimiento. Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. en su caso. Página 132 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . respectivamente. Limite la región con compresa hendida. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. extremando la limpieza en la región interna de los labios o en el prepucio. Coloque a la paciente en posición ginecológica e instale el cómodo. jabón y agua estéril o solución de irrigación. con las piernas extendidas en pacientes del sexo masculino. Proceda a introducir suavemente el catéter o la sonda con movimientos gentiles Coloque el extremo libre de la sonda en el recipiente estéril. tome el catéter o sonda y lubrique la punta enrolle el otro extremo en la mano.• Observe si hay distensión abdominal. riñón o cómodo para que salga la orina con mayor facilidad. descubriendo únicamente la región urogenital y acercando el recipiente colector (riñón). y en decúbito prono. Conecte la sonda al tubo de derivación del sistema cerrado para drenaje urinario. Instrucciones de operación • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Proporcione los guantes al médico o cálcelos en caso de que la enfermera efectúe la instalación de la sonda. Separe y levante los labios menores en pacientes femeninos y en masculinos bajar el prepucio hasta localizar el meato urinario. Seque la piel del área de fijación de la sonda y protéjala con tintura de benjuí. Tome la jeringa hipodérmica previamente cargada con solución estéril o aire y llene el globo con la cantidad correspondiente si se va a dejar a permanencia la sonda. y retire los guantes. Efectúe el aseo genital utilizando pinza. gasa. según el sexo del paciente.

Página 133 de 188 Clave: 2660-005-004 . Anote las observaciones en la hoja “Registros clínicos. Abra los materiales estériles con técnica aséptica.32 Irrigación vesical: Medidas de control y seguridad • • Proteja al paciente de infecciones mediante el manejo aséptico de todos los materiales que se usen en cada una de las maniobras que se realicen. ajustar el pivote a la sonda evitando contaminarla e inyectar lentamente la solución o medicamento a la vejiga. Proteja al paciente y la cama para evitar humedecerlos. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. cargando la jeringa asepto con la solución o el medicamento indicado. Cumpla con el tiempo de retención de la solución o sustancia medicamentosa de acuerdo con la indicación médica. Proceda a pinzar la sonda vesical y desconectarla del tubo de derivación. secar el meato y la región perianal. Deje limpio y cómodo al paciente. Instrucciones de operación: • • • • • • • Evite desconectar la sonda del tubo de derivación cuando no esté debidamente justificado. Retire la sonda lentamente cuando no esté indicada su permanencia. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Tome la jeringa asepto. 3.• • • • • • Fije la sonda y anotar fecha y hora de instalación en las telas adhesivas. Evite introducir aire a la vejiga o mayor cantidad de solución de la prescrita. Observe minuciosamente las características de la orina y los líquidos de retorno. Verifique la integridad del globo de seguridad antes de introducir la sonda y su vaciamiento al retirarla.

ésta aparece en la orina. La presencia de cuerpos cetónicos en orina es signo característico del metabolismo incompleto de grasas. alternando con la introducción del mismo cuantas veces sea necesario. Explique. Deje salir el líquido de la vejiga. cómodo. oriente y adiestre al paciente o familiar sobre el procedimiento. destrostix u otro reactivo similar.• • • Repita la maniobra anterior cuantas veces sea necesario de acuerdo con la indicación médica. así como la presencia de glucosa y cuerpos cetónicos en orina. tubo de ensayo. Principios: Cuando la concentración de glucosa en sangre es alta y rebasa la capacidad de reabsorción del riñón. lanceta o aguja para punción. escala cromática específica. Página 134 de 188 Clave: 2660-005-004 . orina y heces. torundas con alcohol. Equipo y material: Pastilla de clinitest o acetest. 3. papel sanitario abatelenguas y recipiente para muestras. para coadyuvar al diagnóstico y tratamiento oportuno.33 Toma de reactivos Concepto: Son los métodos que se utilizan para detectar alteraciones en sangre. La presencia de la sangre en heces fecales denota sangrado del tubo digestivo. gotero. orina para examen. Instrucciones de operación • • • • Detección de glucosa y acetona en orina: Integre el equipo y trasládelo al cuarto séptico. agua. Realice el control de la entrada y salida de líquido de la vejiga al terminar la irrigación. Objetivo: Identificar en heces fecales el sangrado de tubo digestivo. papel blanco limpio. labstic. Proceda a lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. toallas desechables.

en pacientes con drenaje urinario verificar que la muestra sea reciente. Objetivos: Participar con el equipo de salud en la preparación física. Detección de glucosa en sangre: • • • • • • Integre el equipo en el cuarto clínico o de curaciones y trasladarlo a la unidad del paciente o al sitio donde se vaya a realizar el procedimiento. Registre los resultados de la prueba.34 Cuidados a Pacientes Quirúrgicos Concepto: Es el conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería desde que el paciente ingresa para ser intervenido quirúrgicamente hasta su egreso. lóbulo de la oreja o talón). Realice las acciones que señala el instructivo del reactivo específico que se va a utilizar. Coadyuvar con el personal del área quirúrgica para que la operación se lleve a cabo con menos riesgos. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. puncionar con aguja hipodérmica o lanceta y presionar hasta obtener una gota gruesa de sangre. Proceda a lavarse las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.• • • • Recoja la muestra y llévela al cuarto séptico. Oriente al paciente respecto al procedimiento y a la razón de éste. Efectúe la asepsia de la región (digital. mental y emocional del paciente y del familiar. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Página 135 de 188 Clave: 2660-005-004 . Deposite la gota de sangre en la tira reactiva y comprima la región puncionada para evitar el sangrado. 3. Contribuir a una rápida recuperación y evitar complicaciones.

pierneras o vendas elásticas. solicitud y registro de intervención quirúrgica (F-4-30-59/72) y compruebe que exista la autorización del paciente o del familiar responsable. Ratifique la programación de intervención del paciente en el programa de cirugía del día. Vigile permanentemente al paciente recién operado hasta la recuperación total de la conciencia y la estabilidad de los signos vitales. equipo y aparatos en los diferentes procedimientos. Verifique las condiciones óptimas de instalaciones. rastrillo con navaja. • • Página 136 de 188 Clave: 2660-005-004 . torundas alcoholadas. recipientes con agua y jabón. Evite el sufrimiento innecesario atendiendo oportunamente al paciente. Reciba del médico la hoja de autorización. La eficiencia y la eficacia de los recursos humanos y materiales que intervienen durante el pre-trans y postoperatorio aseguran la efectividad de los procedimientos. equipo de venoclisis. específico y Expediente clínico correspondiente al paciente. equipo de sondeo vesical de acuerdo con la prescripción. riñón. etiqueta para identificación de soluciones. cubrepelo. aparatos e instalaciones. Medidas generales de seguridad y control • • • • • Lave las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Equipo y material: Charola. camisón abierto. férula para fijación de venoclisis. gasas. pinzas. jeringa y aguja hipodérmicas. soluciones parenterales indicada. tela adhesiva. Realice los trámites correspondientes para hacer llegar la solicitud de operaciones al quirófano de acuerdo con lo establecido. Controle estrictamente los sedantes y narcóticos. La seguridad y confianza disminuyen la angustia. pañal.Principios: El paciente tranquilo disminuye el riesgo de alteraciones cardiorrespiratorias. Preoperatorio (mediato) Instrucciones de operación • • Confirme que la indicación operatoria esté en el Expediente clínico.

Indique al paciente que se bañe o asistirlo en caso necesario. siguiendo el nacimiento del vello hacia abajo y aplicando el cuadro de limitación de áreas o de acuerdo con la indicación médica. Longitudinalmente de la barbilla y el nacimiento del cabello. rayos X y gabinete. Afeite la región donde se va a operar. Cara posterior: rasure la espalda desde el nacimiento del cabello hasta el pliegue interglúteo y lateralmente hasta las crestas iliacas. bajando por la espalda hasta formar un cuadro. Cirugía de cuello • Rasure la cara anterior del cuello: iniciar de la barbilla hacia el pecho a la altura de los pezones y atrás del nacimiento del pelo. Cirugía de tórax • • • Cara anterior: afeite desde el cuello hasta la línea umbilical y lateralmente hasta las crestas iliacas. Página 137 de 188 Clave: 2660-005-004 . anestesia y nutrición. revisar que las uñas estén cortas y sin esmalte. Cirugía renal • Rasure de manera similar a la anteroposterior del tórax.• • • • • Verifique. siguiendo por la espalda y terminando por la línea media del hemitórax contrario. incluso la región axilar hasta la cresta iliaca. iniciando en la línea axilar. cumpla y haga cumplir las indicaciones relacionadas con solicitudes de Laboratorio clínico. banco de sangre. Oriente al paciente sobre su preparación física si su edad y condiciones generales lo permiten. Anteroposterior: afeite el lado que se va a intervenir. Limitación de áreas Cirugía de cráneo • Rasure por regiones de acuerdo con el tipo de intervención y las indicaciones precisas del cirujano. Aplique enema evacuante si hay indicación médica. formando un rectángulo. abarcando desde el pezón del lado opuesto. siguiendo por el tronco y terminando a la altura de la ingle.

Lave la piel (región por operar) con agua y jabón. Cirugía de extremidades • Afeite la extremidad que se va a intervenir. poner especial cuidado en las uñas. cara interna de los muslos y alrededor de los genitales en un área de 15 cm. alrededor del ano. El varón se prepara de manera similar. friccionando del centró a la periferia sin irritar la piel. prolongando la preparación hacia arriba y hacia abajo y cubriendo una amplia zona de seguridad. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. pubis y pliegues inguinales. • • • • • Preoperatorio (inmediato) Instrucciones de operación • • Verifique las condiciones emocionales del paciente. Página 138 de 188 Clave: 2660-005-004 . Retire prótesis. identifíquelos y entréguelos a la responsable del servicio. el cumplimiento de las indicaciones médicas y en caso necesario realizar lo conducente.Cirugía de abdomen • Afeite desde la línea que une las tetillas en los varones y desde abajo de las mamas en las mujeres hasta el tercio medio superior del muslo y lateralmente hasta la línea axilar. anillos y aretes. alfileres. Anote en la hoja de “Registros clínicos. broches. su preparación física. Cirugía de periné • Rasure todo el vello del pubis en la mujer. medallas. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” las acciones realizadas. Proporcione durante la noche el descanso del paciente cuando éste ingrese el día anterior a la operación. al familiar o trabajo social mediante comprobante requisitado. Prepare emocionalmente al paciente y establecer la coordinación con Trabajo Social para atender la solicitud de sus necesidades familiares y espirituales. haciendo hincapié en ombligo. periné. labios.

Ofrezca el cómodo u orinal al paciente en caso de que no haya sido indicado sondeo vesical. Nota: Cuando el paciente corresponda al programa de cirugía ambulatoria o exista servicio de preanestesia. • Regrese a la unidad del paciente y preparar la cama de postanestesia de acuerdo con el procedimiento establecido y realizar las medidas de seguridad convenientes para recibir al paciente. avisar al médico. placas radiológicas y resultados de estudios especiales y acompañar al paciente al quirófano hasta entregarlo a la enfermera circulante con su documentación. Página 139 de 188 Clave: 2660-005-004 . Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla. preparación física realizada y condiciones generales del mismo. aparatos y equipo. iniciar la hoja de recepción y entrega de paciente al quirófano. Compruebe que la identificación que porte el paciente corresponda a él. Vista al paciente con bata o camisón abierto. elabore otra en tela adhesiva y colocarla sobre el camisón al nivel del pecho del paciente. Anote en los Registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. Tome el Expediente clínico. Realice la medición de signos vitales y en caso de presentar alguna alteración. y la limpieza de área y el equipamiento de instrumental y materiales necesarios para la intervención. Transoperatorio Instrucciones de operación • • Verifique el funcionamiento de instalaciones. Reciba e identifique al paciente con la documentación correspondiente y verificar el cumplimiento de indicaciones médicas. pañal en paciente pediátrico.• • • • • • • • • Instale venoclisis y sonda vesical de acuerdo con los procedimientos establecidos si éstos están indicados. el paciente debe ser entregado en esta área o en recuperación. Aplique la medicación preanestésica de acuerdo con la prescripción médica.

condiciones de catéteres. regístrelos y notifique al anestesiólogo. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. Coloque y fije al paciente en la mesa de operaciones.• • • • • • Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla de área blanca y a la mesa de operaciones. drenes. sondas y catéteres. sondas. Participe. Prepare instrumental y materiales necesarios de acuerdo con la intervención quirúrgica y efectuar la cuenta correspondiente. Verifique la cuenta de instrumental y materiales. de acuerdo con los requerimientos de la instrumentista. la asepsia de región operatoria y la instalación de mesas quirúrgicas y conexiones específicas. efectuar lo conducente. cuando se cuente con personal de camillería. notificando al cirujano cualquier incongruencia antes de que éste inicie el cierre de planos anatómicos. verifique permeabilidad de venoclisis. • • • • • • • • • Página 140 de 188 Clave: 2660-005-004 . Participe con el cirujano en la colocación de apósitos. en la aspiración de secreciones del paciente y en la fijación de sondas y catéteres. productos y en casos sépticos. compresas y agujas. en el traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla y con el anestesiólogo en el traslado y entrega al servicio de recuperación. Asista al paciente durante la inducción de la anestesia. realizar los registros correspondientes. Solicite a la enfermera Instrumentista la cuenta de instrumental y materiales.egresos y excreta. Abra instrumental y materiales con técnica aséptica. egresos y signos vitales. Efectúe control ingresos. Entregue a la enfermera de recuperación de las observaciones y actividades realizadas durante el transoperatorio. ingresos. haciendo hincapié en gasas. Asista al paciente y cirujano durante el acto quirúrgico. Participe con el cirujano en la colocación del paciente en la posición requerida. Membrete especímenes.

aparatos. drenajes. Tome signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas. si son estables. sondas y catéteres. Cumpla la terapéutica médica teniendo especial cuidado en las de aplicación inmediata. Vigile y asista al paciente en presencia de nausea o vómito. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias. Realice frecuentemente cambios de posición al paciente para evitar úlceras por decúbito. protección. cojines y posiciones específicas. equipo y materiales estén en óptimas condiciones de servicio. y el estado de apósitos y conexiones de aparatos. la respuesta del paciente y las condiciones de entrega al servicio correspondiente. Realice la recepción del paciente y corroborando su identificación Valore las condiciones generales del paciente. Notifique al médico y a los servicios involucrados la llegada del paciente a recuperación. hasta la recuperación total. Anote en los registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. seguridad y conservando sus funciones fisiológicas. de acuerdo con indicaciones. sujetadores. continuar cada 30 minutos. • • • • • • • • • Página 141 de 188 Clave: 2660-005-004 . cuando exista alteración avisar al médico. comodidad.Postoperatorio Instrucciones de operación • • • • • Compruebe que las instalaciones. y continuar con el control de líquidos. Efectúe medidas de protección y seguridad auxiliándose de barandales. Oriente al paciente en la forma de realizar ejercicios respiratorios en cuanto sus condiciones lo permitan. Notifique al médico la ausencia de micción espontánea en un lapso mayor de 8 horas. venoclisis. Mantenga al paciente en condiciones óptimas de limpieza.

Atención a pacientes convalecientes Concepto: Son las acciones que se realizan con los pacientes durante el tiempo comprendido entre la fase terminal del período agudo de la enfermedad y la restauración de la salud que corresponde a la recuperación progresiva de sus funciones físicas y emocionales hasta reintegrarse a las actividades cotidianas. Verifique que la terapia ocupacional y recreativa esté acorde con las condiciones físicas.• Cumpla las indicaciones médicas del postoperatorio mediato. Oriente al paciente y al familiar respecto a signos y síntomas de posibles complicaciones que pudieran presentarse en relación con su padecimiento y el momento de acudir al médico. Asista. mentales y emocionales en relación con el daño sufrido. 3. Principio: La transición del estado de salud al de enfermedad es una experiencia compleja y distinta Medidas generales de seguridad y control • • Vigile permanentemente al paciente para evitar traumatismos. • Página 142 de 188 Clave: 2660-005-004 . Instrucciones de operación • • • • Oriente al paciente la importancia y trascendencia de los hábitos higiénico-dietéticos.35. mentales y emocionales del paciente. Oriente y adiestre al paciente y al familiar sobre manejos específicos que deban realizar para continuar su tratamiento en el hogar. oriente y vigile permanentemente al paciente en las actividades que pueda realizar progresivamente hasta lograr su autodependencia. Adiestre al paciente y al familiar en relación con el cumplimiento de la terapéutica médica en el hogar. Objetivo: Reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de recuperación de sus capacidades físicas. tomando en cuenta sus condiciones socioculturales y ambientales. accidentes e infecciones. utilizando los propios recursos.

Coadyuvar a la conservación integral del individuo proporcionándole atención oportuna. Atención a pacientes de urgencias Concepto: Son las acciones que se realizan en pacientes con alteraciones somáticas y psíquicas agudas que ponen en peligro la integridad física y la vida. arreglo y comodidad del paciente. desfibrilador con electrodos. esfigmomanómetro. Para permeabilidad de la parte superior de las vías respiratorias: Cánulas endotraqueales. torniquetes o ligaduras para miembros. material para toma de productos. equipo para venoclisis. humanismo y decisión. Principios: Si la célula nerviosa no recibe oxígeno por más de tres minutos se lesiona irreversiblemente. Para lavado mecánico en traumatismos. equipo de cateterismo vesical. para Página 143 de 188 Clave: 2660-005-004 . recipiente para desechos. venodisección y transfusión. equipo para aseo. laringoscopios con hojas de diferente tamaño. sondas de Chaines-Stokes. continua y libre de riesgos. La eficiencia en la atención de enfermería de urgencia depende del conocimiento de las bases científicas y de los procedimientos que el personal tenga al aplicarlos. equipo de PVC. extensiones con llaves de tres vías. Férulas de madera. equipo de reanimación en casos de paro cardiaco o choque (carro rojo equipado). equipo para transfusión. Equipo y material: Jeringas y agujas hipodérmicas.• • Enseñe al paciente y al familiar las formas de mantener ocupado el tiempo libre del enfermo con actividades manuales o de recreación. Objetivos: Proporcionar al paciente atención de enfermería con rapidez. equipo de termometría. gasas y tela adhesiva. carro de curaciones. equipo para administrar medicamento. equipo de traqueostomía. soluciones endovenosas. brazaletes de presión. ventiladores mecánicos de volumen y presión. guantes y material de curación estériles. Instruya y oriente al paciente y al familiar en la aplicación en el hogar de medidas de seguridad y protección para evitar accidentes. nebulizadores y humidificadores. Equipo de succión gástrica. guata y vendas de yeso. vendas elásticas. Suturas necesarias. y llega a provocar colapso. soluciones antisépticas. Para atención de hemorragia: Equipo de curación y hemostasia. heridas y quemaduras: Equipo para aseo. según prescripción. electrocardiógrafo con electrodos y crema conductora. cuando presente cuadros críticos de algún padecimiento o lesión orgánica. soluciones. infecciones o complicaciones posteriores. aparato para aspiración. medicamentos específicos. La disminución del volumen sanguíneo circulante produce taquicardia y constricción de pequeños vasos. Bolsas para hielo o agua caliente. estetoscopio. equipo de succión gástrica. eficiencia. agujas de raquia. catéteres nasales y mascarillas. 3. instalaciones o tanque y conexiones para oxígeno. férulas. sondas para aspiración.36.

precisos y seguros. Permeabilidad de vías respiratorias. Instrucciones de operación • • • • Integre y lleve el equipo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Página 144 de 188 Clave: 2660-005-004 . Administración de medicamentos según prescripción. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. ya que generalmente mantiene sus funciones sensoriales. instale y coloque al paciente en la posición indicada con movimientos rápidos. la valoración y el tratamiento. Canalización y permeabilidad de la vena. bulto de ropa estéril para parto. según la urgencia de cada caso: • • • • • Medición de signos vitales y vigilancia de estado de conciencia. Proteja la individualidad del paciente y proporcionarle medidas de seguridad. protección y comodidad. tijera de Mayo. equipo para aseo vulvar. Participe con el médico en la exploración. hemostasia. equipo de episiotomía. Equipo para lavado gástrico. Aplicación de torniquetes. Verifique y coloque identificación del paciente en su caso. Medidas generales de seguridad y control • • Identifique al paciente para realizar cualquier procedimiento específico. Anote las observaciones y acciones realizadas al paciente en los registros clínicos de enfermería. Informe al médico las condiciones de urgencia del paciente. equipo de tricotomía. Proporcione apoyo emocional al paciente.atención de intoxicaciones 1. de ser posible. Instalación de ventiladores o sistema de monitoreo. Masaje cardíaco externo. para atención obstétrica. Observación de la hora de inicio del paro respiratorio o cardíaco. Asista al paciente y al médico en los procedimientos específicos. Instalación de oxígeno. tranquilícelo. Reciba. equipo de atención al recién nacido. equipo de atención de parto.

Verifique y mantenga la parte superior de las vías respiratorias libres de secreciones. cuerpos extraños. Vigile permanentemente los signos vitales y las características pupilares del paciente hasta que recobre el ritmo cardíaco normal y el estado de conciencia. • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sobre una superficie dura (tabla de paro o en el piso). con los movimientos antes descritos.• Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Abandone las maniobras cuando el médico lo indique. alimentos. Aplique el masaje cardíaco en niños pequeños colocando los dedos pulgares sobre el esternón y rodeando el tórax con los dedos restantes. Inicie el masaje cardiaco externo colocando la eminencia tenar e hipo-tenar de una de las manos sobre la mitad inferior del cuerpo del esternón. Urgencia cardiorrespiratoria. que aparece súbitamente y que se caracteriza por una baja irrigación sanguínea de los tejidos de todos los órganos del cuerpo. apoyando sobre ella la otra mano: hacer presión de manera rítmica y suficiente para mover éste de 3 a 5 centímetros hacia la columna vertebral. que puede tener múltiples causas. otorgar cuidados específicos de enfermería y participar con el equipo de salud en las intervenciones que coadyuven a la estabilidad del paciente Página 145 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivo: Identificar oportunamente los signos y síntomas del estado de choque. fijación e instalación del ventilador mecánico o eléctrico y el registro de electrocardiograma y signos vitales por monitoreo si se cuenta con el equipo correspondiente. con hiperextensión de la cabeza. Estado de choque Concepto: El estado de choque es un conjunto de signos y síntomas. Asista al médico durante la intubación. • • • • • 3.37. prótesis y proteger la lengua colocando un taquete o cánula de Guedel.

Efectúe todos los procedimientos respetando las reglas de asepsia. Instalación de drenaje vesical. aparatos y equipos de urgencia se encuentren en óptimas condiciones de funcionamiento. Actúe en todo momento con precisión y eficiencia. Mantenga la posición requerida y la alineación de segmentos. Vigile permanentemente las constantes vitales y los signos de alarma del paciente. Otorgue cuidados específicos según indicaciones médicas en relación con: Control de presión venosa central. Revise por turno las existencias de medicamentos y materiales de urgencia. Propicie la comunicación constante del médico con el familiar para mantenerlo informado de las condiciones del paciente. Verifique que instalaciones. Proteja al paciente de corrientes de aire para evitar enfriamientos. Registre toda observación o actividad que se lleve a cabo en forma detallada y en el momento preciso de su realización. Mantenga informado al médico de las condiciones del paciente.• • Realice las actividades enunciadas en atención a pacientes de urgencias según el caso. eliminando movimientos innecesarios y bruscos que causen lesiones o alteraciones funcionales. Página 146 de 188 Clave: 2660-005-004 . Control de diuresis por hora. Control de líquidos. Aplicación de fuentes de calor. Mantenga en buenas condiciones de higiene y comodidad al paciente. Vendaje de miembros inferiores. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Drenaje gástrico.

• Adiestre y capacite al personal para actuar con precisión. Informe el deceso a Trabajo Social y al Departamento de Nutrición e Intendencia. Cuando ocurre el debilitamiento progresivo de las funciones vitales del paciente el desenlace se espera en horas o días. llorar. etc. aun cuando la familia supiera de alguna enfermedad. humanismo y eficiencia en la atención de urgencias. comodidad y seguridad del paciente. Facilite la presencia de sus seres queridos (personas significantes para el paciente no para la familia) y/o del consejero espiritual o religioso en caso de que existiera. Medidas de seguridad y control • • • • Identifique el grado de angustia en que se encuentra la familia para brindarle el apoyo necesario. Evite accidentes. donde quiere morir y que espera que hagan cuando llegue la muerte. 3. Equipo y material: Los requeridos para el cumplimiento de la terapéutica médica instituida. ruidos innecesarios y manifestaciones de incomprensión al paciente y a su familia. Respete hasta donde sea posible los deseos del paciente en cuanto a sus necesidades (escuchar música.38 Cuidados del paciente terminal Concepto: Otorgar cuidados específicos al paciente que agoniza y a su familia. Coordínese con el departamento de Trabajo Social para la preparación de la familia con respecto a los trámites y documentos necesarios para cuando ocurra el deceso del paciente. Los necesarios para mantener la higiene. seguridad y compañía al paciente y a su familia. Objetivo: Dar alivio.) Página 147 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . Los que solicite el paciente para satisfacer sus necesidades espirituales. cantar. Fomente la comunicación entre el familiar y el paciente con respecto a los deseos de éste último sobre las fases por las que el paciente puede pasar. Principio: La muerte constituye un evento inesperado. tranquilidad. oportunidad.

sistema de perfusión venosa. Mantenga. bombas de infusión. etc. Realice curación de heridas. si es necesario brinde mascarilla con oxígeno. Mantenga la ropa del paciente limpia. Vigile permanentemente las condiciones generales y los signos de alarma del paciente.).• • Explique al familiar posibles signos y síntomas del paciente durante la agonía. lubricadas y protegidas las mucosas oculares y orales. la administración de oxígeno. húmedas. Mantenga informado al médico sobre condiciones generales del paciente y solicite su presencia para constatar el deceso. manteniendo hasta donde sea posible la luz natural. • Página 148 de 188 Clave: 2660-005-004 . ventilador. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • • Lavado de manos cada vez que sea necesario Integre el equipo necesario y trasládelo a la unidad del paciente Informe al paciente y familiar sobre procedimientos y cuidados que se le brindarán Mantenga la privacidad del paciente por medio de cortinas o biombos. Compruebe los drenajes. Aspire de secreciones de ser necesario. Corrobore el buen funcionamiento de equipos que se estén utilizando (monitor. seca y sin dobleces ya que debido al deterioro puede presentar diaforesis. Administre medicamentos necesarios para el soporte vital y analgesia de acuerdo a la prescripción médica. Realice higiene del paciente cada vez que lo requiera. Coloque cómodo al paciente y realice cambios posturales cada 2 a 3 horas. Informe a la familia y al paciente obre los derechos del paciente terminal.

Recabe la firma de quien recibe el cadáver. Equipo y material: Recipiente con agua. Realice los trámites correspondientes para la reposición de las sábanas con las que se envió el cadáver. aparatos u otros aditamentos una vez certificada la defunción por el médico. algodón. Integre el equipo y llévelo a la unidad del paciente o al sitio de amortajamiento. drenajes. recipiente para desechos y tanico. Medidas de control y seguridad • • • • • • • Efectúe los procedimientos antes de que el cuerpo presente rigidez. Página 149 de 188 Clave: 2660-005-004 . esponja. tela adhesiva. Instrucciones de operación • • • • Cierre los ojos del cadáver bajando los párpados superiores. Retire sondas. limpio y estéticamente amortajado. instalaciones. paquete para mortaja de material desechable compuesta de: camisón. Verifique los datos de identificación del cadáver con la documentación específica y el Expediente clínico. toalla o compresa. Notifique oportunamente el deceso y entregar el Expediente clínico para agilizar la elaboración del Certificado de Defunción. manos y tobillos. Colóquese los guantes. catéteres. Pregunte al familiar antes de colocar alguna prótesis. y jabón. guantes. sujetadores de barbilla. Objetivo: Entregar el cadáver identificado.39.Cuidados al cadáver Concepto: Son las maniobras que se efectúan en el cuerpo después de la muerte.3. Principio: La extinción de las funciones vitales marca el término de la vida. pinzas de forcipresión. Amortaje el cuerpo hasta que el médico certifique la defunción.

boca. depósito.Fecha y hora de defunción. sujetador y cúbralo con una sábana. Requisite la forma de “Tránsito. .Nombre completo . en el traslado del cadáver de la cama a la camilla. vagina y recto). narinas. Coloque los sujetadores en barbilla. Adhiera la otra etiqueta sobre la mortaja a la altura del pecho. . del “Procedimiento para el tránsito. Participe.Nombre de la persona que amortaja y coloca la identificación del cuerpo. Recoja el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso.Número de seguridad social. haciendo suficiente presión para que no se despegue.Servicio y Unidad de procedencia. • • • • • Coloque una etiqueta sobre el pecho del cadáver y verificar que la pulsera de ingreso permanezca en la muñeca de la mano. tránsito o depósito de cadáveres. Ordene el expediente y entréguelo a la Asistente Médica. manos y tobillos. Retire la ropa. Guarde la constancia de recibido del cadáver en el sitio indicado. .• • • • Asee el cadáver y realice el taponamiento de cavidades con algodón (oídos.Número de cama. entregarla al Auxiliar de Servicios de Intendencia. cuando se cuente con personal de camillería. recabe de éste la firma de recibido. • • • • Página 150 de 188 Clave: 2660-005-004 . órganos y extremidades anatómicas” 2660-009-005. Verifique que el aseo terminal de la Unidad se haya realizado. depósito y entrega de cadáveres. . Elabore dos etiquetas iguales de tela adhesiva con los datos de identificación del cadáver: . óbitos. Solicite al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del cadáver al servicio mortuorio. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios” 2660-003005. instale camisón y mortaja desechable.

desodorante.Manejo del paciente en aislamiento Concepto: Son medidas de seguridad para la protección del paciente infectados o inmunodeprimido. Aislamiento protector. cepillo dental. Utilice cubrebocas cuando se esté trabajando con el paciente. Manejo de desechos hospitalarios. Aislamiento relativo. artículos de uso personal del paciente (peine. Mantener cerrada la puerta de la unidad del paciente. Precauciones especificas en aislamiento por gota Medidas de control y seguridad • • • • Lavado de manos (medida de seguridad universal). cepillo para el pelo. cubrebocas y toallas desechables. • • Página 151 de 188 Clave: 2660-005-004 . guantes estériles. sondas de aspiración estériles según el caso y otros. talco. Los equipos. colocándolo lo más cerca posible de su boca. jeringas. y deposite luego en una bolsa situada a su alcance). cómodo. perchero o gancho. Equipo y material: Mesa de Pasteur.40. bata clínica. termometría (individual).3. orinal. controlar y prevenir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas. Informe al paciente de las medidas de autocuidado con relación al manejo de las vías respiratorias (toser y expectorar sobre un pañuelo desechable. aparatos y materiales puestos en contacto con pacientes afectados de enfermedades transmisibles deben ser manejados con mecanismos especiales para evitar su contaminación. toallas de papel sanitario y sitio para guarda de ropa. bolsas de papel o plástico para desechos y ropa sucia. Principios: Los gérmenes del ambiente penetran al organismo por tracto respiratorio tubo digestivo. piel y mucosas. riñón y tres recipientes. de acuerdo al protocolo institucional. lociones y otros). Habitación o cubículo el paciente: debe ser individual e incluir lavamanos. agujas hipodérmicas. letreros de: Aislamiento estricto. y evitar la transmisión de enfermedades infecciosas Objetivos: Disminuir la incidencia de enfermedades nosocomiales. pasta dentífrica. Soluciones de: Jabón o antisépticos según indicación médica.

• Restringir la entrada a la unidad del paciente. especificar el contenido con la leyenda (contaminada). Página 152 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Use guantes siempre que se entre en contacto con el paciente. Utilice cubre bocas. Al realizar cambio de ropa de cama. de acuerdo al protocolo institucional. Precauciones especificas en aislamiento por vía aérea Medidas de control y seguridad • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. bata al paciente. Coloque bata al entrar a la unidad del paciente. Precauciones especificas aislamiento protector Medidas de control y seguridad • • • • • • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Utilice cubre bocas. Restrinja las entradas a la unidad del paciente. Manejo de desechos hospitalarios. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. Manejo de ropa y desechos hospitalarios. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Realice lavado de manos al salir de la unidad del paciente. Precauciones especificas en aislamiento por contacto Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Lavado de manos. colocar la ropa usada en una bolsa verde. de acuerdo al protocolo institucional.

Verifique que los depósitos de desechos y ropa se cambien por turno o cuantas veces sea necesario. que van a disminuir gran parte de las infecciones. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. líquido pleural. secreciones vaginales. semen. fluidos y líquidos orgánicos indicados. leche materna. líquido peritoneal. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Precauciones estándar Concepto: Las precauciones estándar se basan en medidas simples de fácil aprendizaje y manejo. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de atender al paciente. Cambie la bata en cada turno y cada vez que se contamine. el paciente o el mobiliario de la unidad. Evite poner objetos innecesarios o que no puedan ser descontaminados en contacto directo con la ropa. Página 153 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evite el uso de agentes químicos nocivos para el paciente al hacer la desinfección. líquido pericardio. Aplique las medidas de higiene personal para evitar o disminuir el peligro de infecciones. Todo el personal sanitario deberá utilizar de manera rutinaria estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposición a la sangre. liquido amniótico. Debe evitarse el contacto directo con los líquidos orgánicos (sangre. Realice cambio de cubreboca con cada paciente en los casos procedentes. exudados y otros líquidos contaminados visiblemente con sangre ) de toda persona atendida en todo el centro sanitario.• • • • Utilice cubre bocas. líquido cefalorraquídeo. Evite el manejo del paciente aislado sin la protección necesaria. líquido sinovial.

lávese las manos y desate las cintas del cuello. Toxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. crúcelas y sosténgalas con una mano.• • • Restrinja la entrada de visitantes en la Unidad del paciente o a la zona de aislamiento. Verifique que la desinfección concurrente y terminal de la unidad del paciente se realice con las técnicas generales de asepsia. de acuerdo con el padecimiento. Anude las cintas del cuello. Efectúe todas las actividades programadas cuidando de no contaminar el área limpia. Verifique que el paciente o familiar realicen las medidas de correspondientes durante la hospitalización. lleve el otro extremo del cinturón en la misma forma y anude. Séquelas con toallas de papel. deslizar los brazos en las mangas y arreglarla con los antebrazos. Enjuague las manos al chorro del agua hasta que desaparezca el jabón. ábrala de manera que la parte interna quede en contacto con el uniforme. • • Uso de bata de protección del personal: Instrucciones de operación • • Tome la bata por el cuello. caras anterior y dorsal y espacios interdigitales (realizar este aseo al inicio y al término del turno). Desanude las cintas de la cintura y átelas al frente haciendo un moño sencillo. tome los bordes posteriores de la bata. friccionarlas enérgicamente iniciando por espacios. • • Lavado de manos Instrucciones de operación • Abra las llaves del agua y proceda a enjabonarse las manos. sosténgalo conjuntamente con los bordes de la bata. Página 154 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . Evite el manejo directo de pacientes aislados a personal que curse el primer trimestre de embarazo. cierre la llave con la misma toalla y deséchela. tome el extremo del cinturón y llévelo hacia atrás. protección Lleve a cabo el manejo de material punzo cortante de acuerdo al “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos. con la otra.

Lávese las manos antes de retirarlo. si es turbante cruzar en este sitio los extremos. Lave las manos. tomando en cuenta que la parte interna quede expuesta. Una el hombro con hombro por la parte interna y colóquelo en el gancho. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. Confronte hombro con hombro por la cara externa y colóquela en el gancho. Uso de gorro desechable: Instrucciones de operación • Tome el turbante o gorro. anude los extremos libres del elástico y colóquelo cubriendo nariz y boca. sujetar con las cintas y deséchelo. póngasela de la misma manera que para la protección del personal. tomando en cuenta que el moño debe de estar dirigido hacia el paciente. • Uso de bata de protección al paciente: Instrucciones de operación • • • • Tome la bata. colóquelo de delante hacia atrás anudando ambos extremos al nivel de la nuca. desanude las cintas de la cintura.• Introduzca los cuatro dedos de la mano derecha en la cara interna del puño de la manga izquierda. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. Uso de cubreboca: Instrucciones de operación • • • • Tome un cubreboca. Doble el cubreboca con la parte externa hacia adentro. Jale el puño de la manga izquierda hasta la mitad y con esta protegida. Página 155 de 188 Clave: 2660-005-004 . llévelo hacia arriba y anude en la parte superior de la cabeza. Efectúe la actividad programada. jale la manga derecha. deslice el puño de la mano derecha. jale hacia adelante hasta la mitad protegida la mano izquierda. haga un moño sencillo al frente y desate las del cuello.

Introduzca los dedos de la mano izquierda en la parte interna del guante de la mano derecha y retírelo. Retire el guante izquierdo con la mano derecha. dóblelo con la parte externa hacia adentro y deséchelo. Realice las actividades requeridas. Página 156 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . Retire el turbante o gorro desatando los extremos al nivel de la nuca o de la parte superior de la cabeza. fecha. Deposite los guantes en el recipiente de desechos según el protocolo Manejo de ropa y equipo contaminado Instrucciones de operación • • Selle la bolsa de plástico dentro de la unidad del paciente.• • Desarrolle las actividades programadas. realice la técnica con base a las instrucciones del proveedor. piso. tipo y número de prendas y leyenda de "ropa contaminada". con la mano derecha tome el guante izquierdo por el borde del doblez del puño e introduzca la mano izquierda. Uso de guantes: Instrucciones de operación • • • • • • • Abra la cartera de guantes. Cuidados posteriores al equipo contaminado: Traslade al cuarto clínico el equipo e instrumental en el recipiente con jabón enzimático y desinfectante. deslícelo hacia adelante. Traslade la bolsa al cuarto séptico y pegue el membrete previamente elaborado y verifique los siguientes datos: Nombre del servicio. jalando del puño sin contaminar la bata. Tome el guante derecho por la parte interna del doblez con la mano izquierda ya enguantada e introduzca la mano derecha y acomode ambos guantes. Desdoble y estire ambos guantes por la parte interna del doblez sobre los puños de la bata.

• Enjuague al chorro del agua. Después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico) en la inmediata vecindad del paciente. Al atender al paciente. piel no intacta o vendajes de heridas. seque y deposite en el área para su canje. o frotárselas con una preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos.41 Higiene de las manos en la atención de salud Concepto Higiene de manos: término general que se aplica a lavado de manos. Manejo de desechos Instrucciones de operación • • Verifique que el recipiente para desechos esté protegido con bolsa de plástico verdes y colóquelos en ella. Antes de manipular un dispositivo invasivo se usen guantes o no. escurra. mucosas. fricción de manos con antiséptico y antisepsia quirúrgica de manos. Indicaciones para la higiene de las manos • • • • • • Antes y después del contacto directo con pacientes. Página 157 de 188 Clave: 2660-005-004 . Corrobore que el manejo de los desechos se realice con las técnicas generales de asepsia para evitar la diseminación de gérmenes y de acuerdo al procedimiento descrito en el “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos Tóxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. Objetivo: Prevenir la transmisión de las infecciones entre los enfermos y el propio personal de salud. lavado antiséptico. Nota: Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano. cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra limpia. como parte de la asistencia al paciente. 3. Después de quitarse los guantes. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales.

Asegúrese de que las manos estén secas. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. No emplee agua caliente porque la exposición repetida a ella. Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden emplearse jabones simples líquidos. Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa Frote las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados. Cuando se laven las manos con agua y jabón. extiéndalo por toda la superficie de las manos y fricciónelas hasta que queden secas. en hojas o en polvo. siempre que sea posible. utilice agua corriente limpia y utilice la toalla para cerrar el grifo. Utilice un método que no las contamine de nuevo. • • 3. Las pastillas de jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje. en pastilla. enjuague las manos con agua y séquelas completamente con una toalla desechable. mójelas con agua y aplique la cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. agarrando los dedos. y viceversa.1 Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico Instrucciones de operación • • • • • • • Duración del procedimiento es de 20-30 segundos.Instrucciones de operación • • Aplique una dosis de producto. Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. rodeándolo con la palma de la mano derecha. Cerciórese de que las toallas no se utilicen varias veces o por varias personas.41. Página 158 de 188 Clave: 2660-005-004 . rote enérgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelace los dedos para cubrir toda la superficie. eleva el riesgo de dermatitis. Frote las palmas de las manos entre sí.

y viceversa. haciendo in movimiento de rotación. Una vez secas. Sus manos son seguras. con los dedos entre lazados. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta.2 Como realizar la técnica de lavar de manos con agua y jabón Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Duración del procedimiento es de 40-60 segundos. sus manos son seguras. haciendo un movimiento de rotación.41. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. Séquelas con una toalla de un solo uso. agarrándose los dedos. Página 159 de 188 Clave: 2660-005-004 . y viceversa. Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie a tratar.• • Frote la punta de lo dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. rodeándolo con la palma de la mano derecha. Frótese las palmas de las manos entre sí. Mójese las manos. Frótese las palmas de mas manos entre sí. Enjuague las manos con agua. Utilice la toalla para cerrar el grifo. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. 3. y viceversa.

hora y vía de administración.3. Personal Directivo de los Niveles Normativo. consignando las condiciones de salud del paciente y plan de alta. continuidad y calidad de la atención. Escriba en forma legible. en este orden. Sistematización de los Registros de la Atención de Enfermería. registre los cuidados. hacer las anotaciones fecha y hora. servicio. así como dosis. precisa. confrontando ordenes medicas y plan de cuidaos de enfermería Objetivo: Propiciar que los registros derivados de la Atención de Enfermería al paciente durante su estancia en la Unidad Médica se realicen de manera sistematizada. Medidas de seguridad y control • • • • • • • Llene el encabezado correctamente corroborando con el expediente. Utilice siempre bolígrafo. procedimientos y medicamentos administrados al paciente . Página 160 de 188 Clave: 2660-005-004 . Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado. fecha. observaciones y procedimientos en forma oportuna. confiable. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno. Anote los medicamentos en la hoja correspondiente.42 Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería Concepto: Es el registro de las observaciones. exacta y comprensible. legible y pulcra para que se constituyan en una base firme que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. Realice nota de enfermería de egreso. oportuna. suficiente. día y numeró de la cama. cuidados. entre el personal para la atención a la salud de los órganos inmediatos identificados en la estructura Institucional. nombre completo del paciente. Delegacional y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Difunda el presente Instructivo de Operación. no usar lápiz.

Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (Anexo 1) y el de “Evaluación de la forma de Registros Clínicos. Considere el formato “Registros Clínicos. sea utilizado en original por paciente y para dos días de hospitalización. Corrobore que los registros de la Atención de Enfermería se realicen en el formato “Registros Clínicos. indistintamente del turno. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería “2660-009-054 (anexo1). Verifique que el personal de enfermería de las Unidades Médicas. un documento legal que forma parte del expediente clínico del paciente. Compruebe que el registro de los datos de identificación. Corrobore su cumplimiento e implemente las medidas necesarias para asegurar que los registros de la atención de enfermería. Verifique que los registros de la Atención de Enfermería se realicen inmediatamente después de efectuada la actividad. en lo relacionado al control y manejo del Expediente clínico. se realicen sistemáticamente conforme a lo establecido en este documento. • • Personal Directivo Delegacional de Prestaciones Médicas y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Propicie un cambio de cultura en la que el personal para la atención a la salud. de acuerdo a los requerimientos normados en este instructivo. Verifique que el formato de “Registros Clínicos.• • Verifique su aplicación en la totalidad de las Unidades de Atención Médica. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055. cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. la dotación oportuna y suficiente de los formatos primarios “Registros Clínicos. 2660009-054 (anexo1). Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. se efectúe por el personal de enfermería responsable de la atención del paciente con tinta de color azul. • • • • • Página 161 de 188 Clave: 2660-005-004 . Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (anexo 1). mejore la calidad de los registros. Garantice a través de los conductos oficiales. a través de acciones de capacitación y supervisión con enfoque educativo.

Verifique que la letra del personal de enfermería sea clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. en lo relacionado al control y manejo del expediente clínico. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. precisa. confiable y legible que apoye la toma de decisiones para el tratamiento de los usuarios y la mejora de la calidad de la atención y de los registros clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Genere información oportuna. Corrobore que personal de enfermería del turno matutino integre la hoja de “Registros Clínicos. Tratamientos e Intervenciones de Enfermería “2660-009054 (anexo1). Registre las acciones realizadas al paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería" al expediente clínico. • • • • Página 162 de 188 Clave: 2660-005-004 . Registre los datos de identificación del paciente con tinta de color azul indistintamente del turno. en el formato “Registros Clínicos. Instrucciones de operación • • Cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. inmediatamente después de efectuada la actividad. Contribuya a que el formato “Registros Clínicos. Utilice el formato “Registros Clínicos. se conserve en el expediente clínico durante un periodo no menor de cinco años. una vez que se han registrado los dos días. suficiente. azul para el turno matutino. • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno respectivo.• • • Corrobore que los registros se efectúen con tinta. Realice los registros de la atención de Enfermería. en original por paciente y para dos días de hospitalización para registrar las acciones realizadas al paciente. Promueva el desarrollo de acciones de capacitación e investigación encaminadas a mejorar la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. de acuerdo con el instructivo de llenado “Registros Clínicos.

Esquema terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. Integre un equipo de trabajo con personal operativo y directivo de enfermería asignado al servicio y turno en donde se va a realizar la evaluación. durante un periodo no menor de cinco años. Asista a actividades educativas encaminadas a mejorar la calidad de los registros relacionados con la atención de enfermería. Seleccione Expedientes de pacientes con más de 48 horas de estancia hospitalaria por muestreo aleatorio. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. una vez que se han registrado los dos días. al expediente clínico. Programe y realice la evaluación de un expediente por servicio. • • 3. • • • Página 163 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • • Efectúe los registros considerando lo siguiente: con tinta azul para el turno matutino. Integre la hoja de “Registros Clínicos.43 Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería. por turno y por quincena. 2660-009-054 (anexo 1). Jefe de Enfermeras y Subjefes de Enfermeras de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • • Programe y realice evaluaciones de la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. Programe y realice evaluaciones de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Realice los registros con letra clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno Contribuya a que se conserve en el expediente clínico el formato “Registros Clínicos.

Insuficiente: Equivale a 5 puntos. No realizado: Equivale a 0 puntos. mediante la aplicación del proceso de enfermería • • • • • • Página 164 de 188 Clave: 2660-005-004 . de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar en el personal de enfermería la práctica científica y reflexiva. No realizado: Cuando los registros están por abajo del 49%. Identifique las causas raíz que originan la problemática encontrada en el análisis de los resultados y desarrolle acciones de mejora que modifiquen positivamente el proceso de atención. sus resultados y la calidad de los registros. Utilice el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” y los siguientes parámetros para realizar la evaluación de los registros: Excelente: Cumplimiento del 100% de los datos registrados. Suficiente: Cumplimiento del 80% de los datos registrados. • Realice la siguiente operación para obtener la calificación final: Sume los puntos obtenidos en cada uno de los 18 conceptos evaluados que se especifican en el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Insuficiente: Cumplimiento del 50% de los datos registrados. Desarrolle acciones educativas. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055 (anexo 2) para concentrar los resultados de la evaluación. Considere los siguientes valores de medición: Excelente: Equivale a 10 puntos. Suficiente: Equivale a 8 puntos. Efectúe análisis de resultados de evaluación de los registros de enfermería del servicio. Realice seguimiento de mejoras implementadas para a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la calidad de la atención y de los registros de Enfermería. Difunda los resultados de la evaluación de los registros de Enfermería tanto al personal operativo como al Jefe de Servicio correspondiente.• Considere en cada concepto a evaluar el número de datos registrados que marca el instructivo de llenado del formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. 2660-009-054 y divida el resultado entre 18.

a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. Interés manifiesto por las sensaciones. a través de actividades de educación para la salud. Desarrolle acciones educativas. Participe en la evaluación de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando. Interés manifiesto por las sensaciones. veraz. de supervisión y asesoría para que el personal operativo de enfermería promueva el interés. Realice acciones de auto aprendizaje sobre la metodología del Proceso de Atención de Enfermería y para fortalecer la práctica científica y reflexiva. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente Información completa. Información completa. Considere los resultados de la evaluación de los registros de para apoyar la toma de decisiones encaminada a mejorar la calidad de la atención de enfermería que se otorga en la unidad. expresiones y sentimientos del paciente. • • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. expresiones y sentimientos del paciente. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Instrucciones de operación • • Participe activamente en la evaluación de la calidad de los registros de la atención de enfermería. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud.• Desarrolle acciones educativas. veraz. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar que la atención al paciente y familia se brinde con trato digno y respetuoso. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio. Proporcione atención al paciente y familia con trato digno y respetuoso. entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. Proponga y desarrolle proyectos de mejora encaminadas a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la atención de enfermería proporcionada al paciente y en el procedimiento de llenado del formato “Registros Clínicos. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio del personal. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente. accidentes y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Página 165 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. de supervisión y asesoría para fortalecer la seguridad en la atención y proteger al paciente y familia de infecciones intra hospitalarias. Desarrolle acciones educativas.

Aplique durante la atención al paciente.• Realice acciones y recomendaciones de educación para la salud encaminadas a promover el interés. riesgos como y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. • Página 166 de 188 Clave: 2660-005-004 . las medidas generales de seguridad y protección para proteger al paciente y a la familia de infecciones intra hospitalarias.

Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” Página 167 de 188 Clave: 2660-005-004 .ANEXO 1 “Registros Clínicos.

C.Lab. de Seguridad Social Edad (4) (6) (2) (3) Sexo (5) Servicio REGISTROS CLÍNICOS. Biol.V. Y Prod. 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 P. Sol I.V.I.Temperatura Peso Perímetro (14) (15) (17) (18) (20) Formula Dieta (16) Talla (19) Líquidos Orales (21) Total Líquidos Parenterales Electrolitos y Elementos Sanguíneos (22) Total Vía Oral Sonda (23) CONTROL DE LIQUIDOS INGRESOS (24) Hemoderivados N.C. Reactivos (25) (26) (27) (28) (29) Estudios y Oper. Cama/Cuna/Incubadora Diagnóstico Médico (8) (7) (9) 12 16 20 (10) 24 4 8 12 16 20 24 4 (11) F. (1) Fecha Días de Hosp.T. Vomito Succión Drenes Total Ingresos Total Egresos Est. T.P. (30) Programadas 2660-009-054 Página 168 de 188 Clave: 2660-005-004 . 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 T. ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA UNIDAD.C. 8 41 40 39 38 37 36 35 (13) (12) Tensión Arterial Respiratoria C.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Nombre No. Medicamentos Otros EGRESOS Uresis Evac Sang.

(41) 2660-009-054 Página 169 de 188 Clave: 2660-005-004 . PATRONES FUNCIONALESE S (39) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (40) E.J.G. J. S.Medicamentos (31) Horas Datos Subjetivos y Objetivos / Escalas VRC VRUP VRC VRUP Horas (32) (33) Intervenciones Problema Interdependiente independientes Juicio Clínico (34) (35) Intervenciones de Colaboración (36) Respuesta evolución. Plan de Alta. (37) (38) Obs.P.

cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. “F” si es femenino. Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. .INSTRUCTIVO DE LLENADO No 1 Datos Anotar Unidad Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. cuna o incubadora 8 Diagnóstico médico 9 Fecha Página 170 de 188 Clave: 2660-005-004 . Lactantes 2 años. 3 meses (2 3/12). de acuerdo a la tarjeta de afiliación. El número con agregado asignado por el IMSS al paciente. cuna o incubadora. en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. en las columnas siguientes solo el día. adolescente. El nombre del servicio al que corresponde el paciente. En adulto. recién nacido 25 días (25/30). 2 Nombre Número de seguridad social 3 4 Edad 5 Sexo 6 Servicio 7 Cama. cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. El número de la cama. El diagnóstico principal. Apellido paterno. materno y nombre(s) del paciente. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. escolar y preescolares años cumplidos. Separados por una diagonal ejem.

I).C.I. Temperatura de la Incubadora (T.) y/o la corporal (T. en metros y centímetros 13 Presión venosa central 14 Frecuencia respiratoria (F. Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. Temperatura Corporal (T. axilar (A) o rectal (R). tinta de color rojo en forma progresiva. Talla 16 Página 171 de 188 Clave: 2660-005-004 .No 10 Datos Anotar Días de hospitalización Los días de hospitalización con número arábigo. en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno.C. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca.).) en relación con la hora en que se realiza la toma. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F. Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs.C.) temperatura de la incubadora (T. Respiratoria). 15 Código de temperatura (C. Temperatura). Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar.C. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O).) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida. unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas.

cantidad y número de tomas. Página 172 de 188 Clave: 2660-005-004 . los gramos. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. Las soluciones. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNO. (A) abdominal. de termino y/o suspensión de estos. 18 Perímetro 19 Formula. y la hora de inicio. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste. se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. Tipo de dieta indicada y número de calorías. los kilogramos y gr. dieta líquida orales 20 Espacio por turno 21 Total 22 Líquidos parentérales. las horas de inicio. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico. Tipo y cantidad administrada. (T) toráxico.No 17 Datos Anotar Peso Registre el peso del paciente. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. elementos sanguíneos y solución para dilución de medicamentos. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. El tipo de fórmula láctea o especial. electrolitos. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. día y hora en que es indicado y subrayarlo.

F L SL P C V N Página 173 de 188 24 Control de líquidos (Ingresos) 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Formada. Negra. ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. 16 hrs. infusión de medicamentos y otros. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. con la tinta de turno correspondiente. Líquida. sonda.P.No Datos Anotar Ejemplo: Matutino Vespertino I. soluciones parenterales. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. 23 Nocturno Total En mililitros el total de líquidos parentérales. la cantidad en mililitros y características si esta indicado o es necesario. N. 8hrs R. Semiliquida Pastosa Café Verde.G. 5% T. elementos sanguíneos. 25ml. Urosis cada micción con el signo convencional ( ). S. Clave: 2660-005-004 . 100ml Kcl 1 ml P/8 hrs.T (nutrición parenteral total). Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (.

Fétida. vómito. hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional ( ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). Oleoso. succión y drenajes En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. con la tinta del turno correspondiente.No Datos Anotar A Ac O Ra M S G Fet. con la tinta de turno correspondiente. Mec. Grumosa. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. Restos alimentos. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional ( ). 29 Reactivos 30 Estudios y operaciones programados. Sangrado. Acólica. Mecônio. Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. Página 174 de 188 . Amarilla. Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. Mucosa Sanguinolenta. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. Clave: 2660-005-004 26 Total ingresos 27 Total de egresos 28 Estudios de laboratorio y productos biológicos.

No 31 Datos Anotar Medicamentos Nombre. presentación. contando como un día al concluir las 24 hrs. 32 Datos subjetivos y Objetivos (Signos y síntomas ) escalas de valoración Los signos observados. seguido de los horarios en que deben ser administrados. Clave: 2660-005-004 Página 175 de 188 . La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. los síntomas que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. frecuencia y horario de aplicación. dosis. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. la hora en que se aplicó el medicamento. circulando con tinta del color correspondiente al turno. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). vías de administración. de administrado y así en forma progresiva.

Nota: Consignar resultados de las Escalas de Valoración que tenga protocolizadas en la Unidad Médica Ejem: Riesgo de Úlceras por presión. Los signos y síntomas que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. de riesgo. sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. EVA y Glasgow 33 Juicio clínico Las respuestas humanas a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: Hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal crónica manifestado por tensión de 160/100 cefalea. riesgo de caídas.No Datos Anotar De continuar con la misma signología y sintomatología registrar el signo convencional ( ) y la hora. Clave: 2660-005-004 34 Intervenciones independientes 35 Problema interdependiente. Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas se salud reales o de riesgo. de salud y de promoción a la salud. Riesgo de arritmias secundario a IAM. Promover el relajamiento y el descanso. Página 176 de 188 . Ejemplo: Controlar la temperatura por medios físicos. Utilice el formato NANDA para su elaboración Las acciones que realiza la enfermera al paciente para atender tanto las respuestas humanas como fisiopatológicas de forma independiente. acufenos y fosfenos. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud. en donde la enfermera(o) colabora con el equipo multidisciplinario.

relevantes de los pacientes (físicos. el análisis de los mismos. horarios de medicamentos. 37 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos. Participación de ejercicios de rehabilitación. Registrar con el signo convencional (%) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. cuidados específicos. psíquicos. Ejemplo: Terapia respiratoria. Resultados de estudios de laboratorio. es decir. ejercicio de rehabilitación y otros. Nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. a su vez.No Datos Anotar 36 Intervenciones de colaboración Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. Busca la determinación del perfil funcional 38 Observaciones 39 Plan de alta 40 Patrones Funcionales Página 177 de 188 Clave: 2660-005-004 . cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados Recomendaciones higiénicas. Curación de herida. la abreviatura (susp). con la que se obtiene una importante cantidad de datos. lo que facilita. del entorno) de una manera ordenada. sociales. dirigidas al usuario y familiar. dietéticas.

Patrón 9: Sexualidad . emplear una línea diagonal (/) con tinta correspondiente al turno.Patrón 4: Actividad . alcohol.metabólico .Patrón 6: Cognitivo – perceptual .Patrón 8: Rol . Alergias.Patrón 7: Autopercepción .autoconcepto . o en peligro de alteración para posteriormente. respecto a su mantenimiento o recuperación.Patrón 11: Valores – creencias PATRÓN 1: Percepción . básicamente.relaciones .manejo de la salud Este Patrón describe.Patrón 2: Nutricional . cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar. tabaco. y cómo maneja todo lo relacionado con su salud.manejo de la salud . Ejemplos: Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma. que son los patrones funcionales y para realizar el registro de cada una de ellos. Página 178 de 188 Clave: 2660-005-004 .No Datos Anotar del individuo y la localización de aquellos patrones funcionales que están alterados.Patrón 1: Percepción . determinar un diagnostico.Patrón 5: Sueño .descanso .Patrón 3: Eliminación . Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: .reproducción . adicciones a drogas.ejercicio .Patrón 10: Adaptación . Para llevar a efecto esta valoración se ha optado por ulitizar una herramienta.tolerancia al estrés .

PATRÓN 3: Eliminación Describe el patrón de la función excretora intestinal. y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. TA. edema. sudoración.No Datos Anotar PATRÓN 2: Nutricional – metabólico Mediante la valoración de este Patrón. peso. alteraciones del sentido del gusto. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos líquidos. y para la realización de ejercicios. Ejemplo: Evacuación urinaria e intestinal frecuencia. También describe las costumbres de ocio y recreo. respiratorio y movilidad y actividad cotidiana. anorexia. perímetro abdominal. menstruación y otros PATRÓN 4: Actividad – ejercicio Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la actividad. fría. uso de dispositivos o materiales para su control o producción y características de las excreciones. presencia de ulceras en boca o piel. regurgitación. Movilidad. náuseas. NPT. FR. en relación con las necesidades metabólicas del individuo. vómito. Página 179 de 188 Clave: 2660-005-004 . También se explorará los posibles problemas en su ingesta. pirosis. características. Ejemplos: Valoración del estado cardiovascular. FC. Ejemplos: Valoración del modelo de ingesta de sodio y líquidos. urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales. deshidratación de la piel. Hábitos: comida caliente. talla.

etc. que juega el individuo en el seno familiar. gustativas. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo. irritabilidad creciente. En este patrón también se determina la existencia o no de dolor. PATRÓN 6: Cognitivo . taquipnea. auditivas.). PATRÓN 7: Autopercepción autoconcepto Describe el patrón de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. y los usos y costumbres individuales para conseguirlos.perceptual En él se describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo del individuo. letargia. contactos oculares. Ejemplo: Valoración de signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo.No Datos Anotar PATRÓN 5: Sueño . diaforesis. hacia su imagen corporal y su identidad Observa el patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal. Se observa la adecuación de las funciones visuales. Ejemplo: Ansiedad. alteración de la autoestima PATRÓN 8: Rol – relaciones Incluye este patrón el papel o rol social. la existencia de prótesis para su corrección. comprobando. descanso y relax a lo largo del día. Página 180 de 188 Clave: 2660-005-004 . apatía y otros. ansiedad. si fuera el caso.descanso Describe los patrones de sueño. Ejemplo: Valoración de indicadores no verbales del dolor como: expresión facial agitación. posición de defensa. temor. táctiles y olfativas.

describe el patrón reproductivo y todo lo relacionado con el mismo. Se dará importancia. PATRÓN 10: Adaptación . Así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. formas de manejar el estrés. abortos. al valorar este patrón. a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales Ejemplo: Valoración de la comunicación y patrón de intervención social: Ambiental familiar y laboral. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad. Ejemplos: Afrontamiento de la enfermedad Cansancio Cambio en los patrones de comunicación. objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guían las decisiones y opciones vitales del individuo.tolerancia al estrés Describe el patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés. etc. sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones. IVSA. Incluye lo percibido como importante en la vida y la percepción de conflicto en los valores. Menarca. Uso de anticonceptivos. creencias y expectativas que estén relacionados con la Página 181 de 188 Clave: 2660-005-004 . PATRÓN 9 Sexualidad . FUM.No Datos Anotar laboral. PATRÓN 11: Valores . y así mismo.reproducción Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad.creencias Describe los patrones de valores. Hombre: Problemas de próstata. Ejemplos: Mujer: Número de hijos.

y tradiciones familiares.No Datos Anotar salud. Deseo de contar con el sacerdote de su religión.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre.G. Página 182 de 188 Clave: 2660-005-004 . suficiente. preciso. confiable y legible de los datos y de la Subjefe que supervisa este documento. las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno. el primer apellido y matricula del personal de enfermería responsable de la atención del usuario. Ejemplos: Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Practicas religiosas habituales. E..J.J .S. 41 E. de la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico.

Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” Página 183 de 188 Clave: 2660-005-004 .ANEXO 2 “Evaluación de la forma de Registros Clínicos.

sexo. Respuesta y Evolución 14. Somatometría. fecha y días de hospitalización Signos Vitales. El primer apellido y matricula del personal de Enfermería. Intervenciones de Colaboración 13. 5. NO REALIZADO 0 EXCELENTE INSUFICIENTE 5 SUFICIENTE 8 Número 10 1. 2. Subtotal CALIFICACIÓN. 2660-009-005 Página 184 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cuantificación de Ingresos. cama. Patrones Funcionales 17. Juicio Clínico 10. Esquema terapéutico 8. 3. reactivos. Cuantificación de Egresos. estudios y Operaciones 7.DÍA MES AÑO EVALUACIÓN DE LA FORMA REGISTROS CLÍNICOS. pruebas biológicas. Laboratorios. 4. legibilidad y presentación de los registros. diagnóstico médico. Intervenciones de Enfermería 11. Pulcritud. cuna o incubadora. Problemas Interdependientes 12. Inicio del nombre. edad. Observaciones 15. Datos subjetivos y objetivos o signos y síntomas y escalas 9. servicio. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Parámetros y Valores CONCEPTOS A EVALUAR Datos de identificación del paciente. número de seguridad social. Unidad. 6. 18. Plan de Alta 16.

diagnóstico médico inicial. 5 Cuantificación de Egresos. frecuencia cardiaca. Verificar la anotación correspondiente en la columna del día que se indica el estudio y reactivos. pulso. cama o cuna. evacuaciones. dieta y líquidos orales. servicio.INSTRUCTIVO DE LLENADO No. succión. Médico tratante. Existencia del signo convencional ( ) y características de las micciones. peso. DATO ANOTAR 1 Datos de identificación del paciente. sangrado. perímetro y la inicial correspondiente “C” cefálico. sexo. 4 Cuantificación de ingresos. fecha y días de hospitalización. respiratoria y cifras de tensión arterial. en el caso de que exista indicación médica de control de líquidos deberá registrarse la cantidad en mililitros de cada egreso y la cantidad total de egresos. Página 185 de 188 Clave: 2660-005-004 . Signos Vitales. “T” Toráxico. Existencia de registros del cumplimiento preciso de las indicaciones respectivas: horario y cantidades aceptadas de formulas. ubicación en la unidad. Existencia de gráficas de temperatura corporal y de incubadora. líquidos y elementos sanguíneos prefundidos por vía endovenosa y los totales correspondientes. estudios y operaciones. pruebas biológicas. así como el uso de código en las evacuaciones. vómitos. “A” Abdominal. drenajes y otros. unidad. Médico tratante. diagnóstico médico. fecha y días de hospitalización. edad. operación y el signo convencional cuando se efectúe ( ). 2 3 Somatometría. Existencia de registros de talla. Existencia de registros correspondientes a nombre. así como el código de la toma de temperatura. número de seguridad social. 6 Laboratorio.

sociales y espirituales. Ejem: Deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad manifestado por piel fina. deben considerarse los aspectos biológicos. Considerar la correcta identificación de datos objetivos y subjetivos y/o factores de riesgo que presente el paciente así como el registro de la valoración de las escalas en el paciente Juicio Clínico. Al suspenderse un medicamento ver si es registrado en el espacio correspondiente al horario indicado. frecuencia y horario. Ejem: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad. psicológicos. Se evaluará la correcta identificación y elaboración de los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los siguientes criterios: a) El diagnóstico Real. dosis. 8 Signos y Síntomas o Datos Existencia de registros relacionados con los signos y síntomas del paciente. presentación. vía de administración. deberá redactarse: Problema R/C (Relacionado Con) Etiología M/P (Manifestado Por) Sintomatología.No. en antibiótico valorar que el registro sea con tinta roja y el control de días de aplicación. Verificar que estén circulados los horarios con la tinta de color correspondiente al turno. Clínicamente validado. buena turgencia. b) El diagnóstico de alto riesgo o potencial deberá redactarse: Problema R/C Etiología. DATO ANOTAR 7 Esquema terapéutico. los que subjetivos. eritema en puntos de presión. sonrojada. objetivos y escalas refiera éste y su familia. Página 186 de 188 Clave: 2660-005-004 9 . revisar la existencia del signo convencional (%) cuando no se cambie la prescripción y el seguimiento de los horarios de aplicación. Cotejar la correcta trascripción de los medicamentos indicados en cuanto a nombre.

estimulación sensoperceptiva etc.No. cambios de posición. los horarios indicados por el médico y su cumplimiento. DATO ANOTAR 10 Intervenciones de Enfermería Valorar el registro las acciones no invasivas proporcionadas al paciente por el personal de enfermería. alineación de segmentos. (Terapia respiratoria. Página 187 de 188 Clave: 2660-005-004 12 Intervenciones de Colaboración 13 Respuesta y evolución. tolerancia ambiental. Evaluar la correcta trascripción de los nombres de los tratamientos y la frecuencia de los mismos. reeducación vesical. intestinal. de acuerdo a los siguientes criterios: a) Que sean congruentes con el Juicio Clínico de Enfermería o problema interdependiente. b) Que estén dirigidas a eliminar o disminuir la etiología o factor de riesgo. deberá contener: Problema – Etiología – Sintomatología. los horarios circulados con la tinta correspondiente al turno. 11 Problemas Interdependientes Evaluar la correcta trascripción de los diagnósticos médicos y complicaciones fisiológicas del mismo.). así como las patologías concomitantes. Ejem. Infarto Agudo del Miocardio secundario a valvulopatía mitral. tipo de reposo. Existencia de registros relacionados con el logro de los objetivos y resultado esperados como consecuencia de las intervenciones de Enfermería y la terapéutica médica proporcionada al paciente de acuerdo a los siguientes criterios: a) Congruencia con el Diagnóstico de Enfermería (Juicio Clínico) o problema interdependiente. posiciones. . Cuando se redacte un problema interdependiente se valora el uso correcto de la terminología médica adecuada a la fisiopatología.

14 Observación 15 Plan de alta. horarios de medicamentos. psíquicos. a su vez. el análisis de los mismos. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. legibilidad. bien presentados y con el color de la tinta correspondiente. relevantes del paciente (físicos. registros 18 Página 188 de 188 Clave: 2660-005-004 . presentación. Verificar la existencia de anotar aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. ejercicio de rehabilitación y otros. cuidados específicos. dietéticas. Pulcritud. limpios. así como en el aspecto psicológico y social. Verifique la existencia de este registro ya que nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. manifestaciones clínicas del paciente. la Enfermera Jefe de Piso que Enfermería. supervisa la calidad de la atención proporcionada al paciente y de la Subjefe de Enfermeras asignada al servicio que supervisa el cumplimiento de la normatividad institucional vigente y la calidad de la atención. c) Congruencia con la evolución en el estado de salud. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. del entorno) de una manera ordenada. lo que facilita. sociales. primer apellido Verificar existencia de éste registro por la y matricula del personal de Enfermera responsable de la atención del paciente. es decir. Evaluar que los registros sean con letra suficiencia y confiabilidad de los legible. 16 Patrones Funcionales 17 Inicial del nombre. realizadas al usuario y familiar. Verificar la existencia de este registro por la enfermera como recomendaciones higiénicas. DATO ANOTAR b) Congruencia con la etiología o factor de riesgo.No.