INDICE 1. Introducción 2. Objetivo 3. Instrucciones de Operación 3.1. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3.1.1. Admisión de los pacientes adulto y pediátrico 3.1.2. Ingreso del paciente al Servicio de Admisión 3.1.3. Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua

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3.1.4. Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión, urgencias o 13 admisión continúa 3.1.5 Participación en la visita médica 3.1.6. Enlace de turno 3.1.7. Participación de enfermería en el egreso del paciente 3.2. Técnicas básicas para la atención del paciente 3.2.1. Técnicas básicas para preparar la cama, cuna y la incubadora 3.2.2. Cama cerrada 3.2.3. Cama abierta 3.2.5. Cama ocupada 3.2.6. Incubadora 3.3. Higiene del paciente 3.3.1. Baño de regadera 3.3.2. Baño de esponja 3. 3.3. Baño de regadera modificado (artesa) 15 17 19 21 21 23 24 25 26 27 28 29 31

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3.3.4. Lavado de manos 3.3.5. Aseo bucal (en pacientes conscientes) 3.3.6. Aseo bucal (en pacientes inconscientes) 3.3.7. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino 3.3.8. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino 3.3.9. Aseo nasal 3.3.10. Aseo ótico 3.3.11. Aseo vulvar 3.3.12. Pediluvios 3.3.13. Aseo matinal 3.3.14. Aseo vespertino 3.4. Seguridad y protección del paciente 3.4.1. Identificación 3.4.2. Cambio de posición a los pacientes 3.4.3. Mover un paciente hacia arriba de la cama 3.4.4. Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama 3.4.5. Ayudar al paciente a sentarse en la cama 3.4.6. Sentar al paciente en el borde de la cama 3.5. Posiciones del Enfermo 3.5.1. Posición de Fowler 3.5.2. Posición de decúbito dorsal o supino 3.5.3. Posición en decúbito prono 3.5.4. Posición en decúbito lateral
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31 32 32 33 33 34 34 34 35 36 36 36 38 39 39 41 42 43 43 44 45 45 46
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5.3.6.8. Prevención de Ulceras por Presión 3.9. Deambulación con muletas utilizando ambas piernas 3.5.1.2. Posición de Sims 3.8. Deambulación con muletas 3. Prevención de caídas 3.8.5.8.10. Posición de Trendelenburg 3.4. Posición genupectoral 3.8.6.9.8.7.1.7. Ejercicios de miembros pélvicos 3.5.8. Deambulación asistida 3.5. Sujeción con brazalete 3. Ejercicios de tobillo y pie 3. Con sujetador 3.4.6. Posición ginecológica 3. Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos 3. Ejercicio de hombros y codos 3. Ejercicios del cuello 3.8. Posición de Rossier 3.2. Ejercicios pasivos 3. Con chaleco 3.6.1.5.8. Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Página 4 de 188 46 47 47 47 48 48 49 49 49 49 50 50 51 52 52 53 53 53 54 54 55 55 55 Clave: 2660-005-004 .8.8.6.7.3.6.8. Con férula de sujeción 3.3.6.5.7.8. Prevención de Ulceras por Decúbito 3. Ejercicio y deambulación asistida 3.

2.12.1.1. Pulso Apical 3.16.14 Somatometría 3.15.16.1.15.15. Medición de la frecuencia respiratoria 3.3. Aplicación de calor o frío con bolsas 3. Medición de Temperatura Corporal (oral.3. Medición de perímetros 3.15 1. frías o calientes 3. Traslado por deambulación Página 5 de 188 56 57 58 58 58 59 61 61 63 65 65 66 67 68 69 71 73 73 74 74 75 75 77 Clave: 2660-005-004 . Medición de peso 3. Tensión arterial en el muslo 3. Traslado de paciente adulto o pediátrico 3.15.2. Temperatura axilar 3.5.4.14.1. Aplicación de calor y de frío 3.4.3.12.14.15. Medición de la presión arterial 3. Temperatura rectal 3.9.11.2. Aplicación de calor por cuna térmica 3. Medición de la frecuencia del pulso 3.9.10.9. Temperatura oral 3.3. Medición de la frecuencia cardiaca 3. Medición de talla 314.13.10. Aplicación de compresas húmedas. Sediluvio 3.1. Aplicación de calor con lámpara de pie 3. Signos vitales 3. rectal y axilar) 3.9.9.

17. Pacientes que pueden alimentarse por sí solos 3.6.7. Administración por vía ótica 3.3.2.18. Traslado en carro-cuna colectivo 3. Administración vía oral 3.17.18.18.6. Administración por vía ocular 3.17.8.18.17.1. Traslado en cama o cuna 3. Administración por venoclisis 3.17.4.7.4. Administración de medicamentos 3. Alimentación con cuchara al paciente pediátrico 3. Alimentación asistida 3.18.16.5.16.2. Alimentación parenteral 3.9. Administración por vía rectal Página 6 de 188 77 78 78 79 80 81 82 84 85 86 88 89 90 93 97 98 99 99 100 102 103 104 104 Clave: 2660-005-004 .17.18.6.3.3. Administración por vía nasal 3.5.3.4.18.18.16. Alimentación por gastroclísis 3. Alimentación del paciente 3.17. Alimentación al seno materno 3. Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa 3. Administración por vía intramuscular 3.16.18. Traslado en incubadora portátil 3.2. Administración por vía subcutánea 3. Alimentación con sonda 3. Administración por vía intravenosa 3.16.18.1.17. Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa 3.5.

3.1.21.19.1.29.20.27.20.3. Muestra de recolección orina para examen general 3.20. Administración por vía vaginal 3.2. Participación en la exploración física 3. Muestra para Urocultivo 3.20.23. Muestra de sangre 3.30. Oxigenoterapia 3.18. Colocación del cómodo 3.10. Irrigación vesical Página 7 de 188 105 105 105 106 107 107 109 109 110 111 112 112 113 115 117 118 120 122 124 127 129 131 133 Clave: 2660-005-004 . Colocación del orinal 3.20.18.32. Administración por vía cutánea 3. Drenaje urinario 3.22 Participación en la punción lumbar 3. Permeabilidad de las vías respiratorias 3.4.5.20. Muestra de materia fecal 3.19.24. Ambiente húmedo 3. Instalación de sondas en esófago o estómago 3. Curaciones 3.2 . Recolección de muestras para exámenes de laboratorio 3. Eliminación y control de excreta del paciente 3. Drenaje toráxico 3. Irrigación por colostomía 3.31.28.25.11.19. Enema evacuante 3. Muestra de expectoración 3.26.

Atención a pacientes convalecientes 3.34.1 Formato “Registros Clínicos. Toma de reactivos 3.44. Como realizar la técnica de lavar las manos con agua y jabón 3.33.2 Formato “Evaluación de los Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería 134 135 142 143 145 147 149 151 157 158 159 160 163 167 188 Página 8 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería. Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería 3. 3. Cuidados al cadáver 3.38. Higiene de las manos en la atención de salud 3.42. Atención a pacientes de urgencias 3.44. Cuidados a pacientes quirúrgicos 3.41. Cuidados del paciente terminal 3.36.43.1.2. Estado de choque 3. Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico 3.3.35.41.37. Manejo del paciente en aislamiento 3.44 Anexos 3.40.39. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” 3.41.

eficacia y responsabilidad con cuatro grandes retos: El primero. En este contexto y considerando que dentro de las responsabilidades a cargo de la Coordinación de Áreas Médicas. Para contribuir al logro de los objetivos nacionales en materia de salud. con base a las estrategias institucionales que serán las bases para desarrollar los programas y acciones que Enfermería debe realizar para sistematizar y evaluar la atención que proporciona al paciente. que demanda con toda razón. incremento en la morbilidad de padecimientos crónicos y el cuarto. cuyo objetivo es lograr que la Atención de Enfermería a los usuarios se otorgue con oportunidad. Página 9 de 188 Clave: 2660-005-004 . un cambio demográfico en la población adulta. fortalecer los programas de capacitación y formación de personal. el segundo. La búsqueda continua de la mejora en la calidad y eficiencia conlleva a introducir cambios en la forma de organizar y gestionar los servicios de enfermería que requiere la aplicación de estrategias y líneas de acción especificas para lograr los objetivos que se persiguen. Para lograr lo anterior se están trabajando líneas de acción. así como atención de calidad. Como resultado de la reforma institucional. más opciones. fue necesario establecer cambios congruentes con las necesidades actuales de las demandas del personal de enfermería. el Instituto está a la vanguardia con. el tercero. todo con el fin de contribuir significativamente a mejorar las condiciones de salud de la población. La Coordinación de Áreas Médicas asumió la responsabilidad referente a Líneas Estratégicas. de manera integral. se retomó la experiencia y conocimientos del personal directivo y operativo de Enfermería de los diferentes niveles jerárquicos. mejor información. una rápida transición epidemiológica. b) Un decidido compromiso con la calidad buscando demostrar con acciones. destaca la conducción gerencial que mediante la función normativa establece las líneas rectoras y los parámetros para reorientar la prestación de los servicios. se ha actualizado el presente instructivo. Así mismo. Introducción En concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. dentro de las cuales destaca la Mejora de la Calidad de la Atención a través del desarrollo de diferentes programas y proyectos. una sociedad crecientemente participativa y crítica. con la más alta calidad y con la mayor sensibilidad humana. en los servicio de las unidades médicas. en suma que la calidad se convierta en un valor central de los servicios que presta el personal de enfermería en la institución. una institución participativa con disposición de servicio. el Instituto Mexicano del Seguro Social se mantiene a la vanguardia a fin de garantizar el derecho inalienable de sus derechohabientes a la atención de la salud. lo que constituyó una base firme de la cual partir para el enriquecimiento y adecuación de la normatividad a la realidad y necesidades de las unidades médicas. dentro de las que destacan las siguientes: a) Impulsar sistemas modernos de gestión de recursos humanos.1.

Objetivo Específico. 3.El presente documento tiene sustento en el marco jurídico vigente que regula la prestación de servicios médicos. 2. La confianza hacia los demás aumenta cuando existe interrelación y se manifiesta interés por el bienestar físico. con un trato digno para todos. es de aplicación obligatoria en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y deroga al “Instructivo de operación para los servicios de enfermería en hospitalización” 2660-005-004 y “Instructivo de Operación para la sistematización y evaluación de los registros de atención de enfermería 2660-005-002 emitidos en 2004. Principios: Una situación desconocida provoca reacción de ansiedad y miedo. por lo que a partir de la fecha de su autorización. Lograr en cada unidad médica la congruencia entre las estrategias de trabajo en los insumos terapéuticos. Objetivo General.1. las necesidades de salud y satisfacer las expectativas de la población. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización 3. con eficiencia y eficacia. y la utilización de los recursos disponibles en el Instituto Mexicano del Seguro Social a través de un Plan de Cuidado de Enfermería. Objetivo: Facilitar la adaptación del paciente y familiar al entorno hospitalario y reducir al mínimo la ansiedad. Admisión del paciente adulto y pediátrico Concepto: Acciones que se realizan cuando ingresa un paciente a una unidad de atención médica. Instrucciones de operación 3.1.1. Página 10 de 188 Clave: 2660-005-004 . psíquico y social del individuo. Otorgar atención de enfermería profesional a los derechohabientes para satisfacer las necesidades de salud.

Cambie al paciente la ropa de calle por ropa hospitalaria. el expediente clínico debidamente ordenado e integrado y en su caso reciba de la Asistente Médica al paciente con la pulsera de identificación colocada y verifique los datos con los registrados en el expediente clínico.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua. Tome y registre signos vitales y somatometría. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: Realice las siguientes acciones en el caso de que el paciente ingrese al servicio de admisión (consulta de especialidades). con la pulsera de identificación correspondiente.3. oportuna y susceptible de ser entendida respecto al servicio y la atención de enfermería. cuando exista área de preparación del mismo. Observe y registre las condiciones generales del paciente en los documentos establecidos. Efectúe la recepción del paciente y del familiar acompañante. proporcione información completa. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. • • • • • • 3. preséntese por su nombre. cama o cuna. oportuna y susceptible de ser entendida respecto a los trámites que deberán realizar.1. verifique su identificación e instálelo en camilla. • Reciba de la Asistente Médica. proceda a la atención de urgencia indicada por el médico y a los cuidados prioritarios. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería de consultorio la orden de ingreso y al paciente.1. veraz. Reciba al paciente. veraz.2 Ingreso del paciente al Servicio de Admisión. Página 11 de 188 Clave: 2660-005-004 . Anote en lo hoja de control los datos de identificación del paciente. preséntese con ellos y proporcione información completa. y de acuerdo con sus condiciones físicas.

confróntelas con los datos del expediente clínico y/ o los del familiar o persona que lo entrega. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias y la correcta ligadura del cordón. Participe en la exploración del paciente. en el tórax anterior y en la muñeca derecha. • • • • • En caso de recién nacido con orden de ingreso: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. • • Página 12 de 188 Clave: 2660-005-004 . registre hora y fecha del ingreso en las fuentes primarias de información. en los diferentes estudios de laboratorio y gabinete y en los procedimientos que se requieran. si el paciente se va a hospitalizar. revise y cumpla las indicaciones médicas. Avise a la Asistente Médica para tramitar la documentación necesaria y al Auxiliar de Servicios de Intendencia para realizar el traslado. Entregue al paciente con su expediente clínico completo al servicio asignado.• • • Entregue a la Asistente Médica o familiar la ropa del paciente debidamente membretada (en caso de ingreso inmediato). verifique que estén colocadas las tirillas de identificación. Registre los signos vitales y la somatometría. Coloque en la unidad del paciente la tarjeta de identificación. Solicite la presencia de la Trabajadora Social para proceder a retirar los valores del paciente. Instale al niño en la incubadora portátil. Efectúe los registros correspondientes en la hoja de “Registros clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Lávese las manos cuidadosamente. entréguelos y estampe su firma como testigo en la Forma TS-10. Coloque al paciente en posición de Rossiere y trasládelo al servicio asignado. • • • Verifique los documentos que integran el expediente clínico del prematuro.

peso del producto. Reciba de la Asistente Médica tres tirillas de identificación elaboradas a máquina y el expediente clínico del producto y verifique los datos correspondientes. Página 13 de 188 Clave: 2660-005-004 . tres tirillas o pulseras de identificación con letra legible y tinta negra. sexo (anotar sin abreviaturas si se trata de hombre o mujer). la identidad del paciente. • Elabore inmediatamente después de la expulsión. Entregue a la Asistente Médica la hoja frontal con huella de pie en el expediente del recién nacido o producto.En la Unidad de Toco cirugía: Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio. urgencias o admisión continúa. número de seguridad social. si ya tiene asignada. fecha y hora de nacimiento. en orden y con los resultados de estudio efectuados. con los datos de la madre los cuales deben incluir lo siguiente: nombre. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • Revise que la unidad se encuentre limpia. Coloque una de las tirillas de identificación elaboradas a máquina a la madre y las otras al producto. • Compruebe mediante interrogatorio y revisión de pulsera de identificación. Coloque una tirilla a la madre y otra al producto en muñeca de mano derecha antes de egresar de sala de expulsión. Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería al paciente con amabilidad. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. preséntese con él y verifique que el expediente clínico esté completo.1.4 Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión. una en la muñeca (en muñeca izquierda) y la tercera en tórax • • • • 3. al término de la asistencia de la madre y del producto en la sala de expulsión. número de cama. cortesía y respeto.

Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería. Informe al servicio de Nutrición el ingreso del paciente a través del formato “Solicitud individual de prescripciones dietéticas (nd-03). preséntelo a sus compañeros de sala y al personal de enfermería que lo atenderá. Cumpla la terapéutica médica. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” • • • • • • • • • En caso de ingreso al Servicio de Prematuros. cepillo de dientes. pantuflas o sandalias. Registre los signos vitales y somatometría. Verifique que el paciente cuente con sus objetos personales.” Comunique al médico el ingreso del paciente y su estado general. prótesis si existe y rastrillo si es necesario. pañuelos desechables. como peine. valore el estado general. Revise las indicaciones médicas y haga las anotaciones de la recepción del paciente. Registre el ingreso del paciente en la lista de pacientes. Página 14 de 188 Clave: 2660-005-004 . los tubos de derivación. etc. determine el juicio clínico de enfermería y las intervenciones independientes. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • Revise que la unidad se encuentre limpia. Valore el estado general del paciente. asístale en la exploración física o procedimientos. las sondas. otros y anote en la hoja de “Registros Clínicos.• • • Traslade al paciente a su cama. esponja. Coloque la tarjeta de identificación con nombre del paciente y médico tratante en la cabecera de la cama. Realice los registros correspondientes a la atención de enfermería en la hoja “Registros Clínicos. Valore integralmente al paciente. en orden con el mobiliario y equipo necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente. la permeabilidad de la venoclísis. pasta dental.

Concepto: Son las actividades que realiza el equipo de salud para una valoración integral del paciente. profilaxis oftálmica. Coloque al niño en incubadora y/o cuna radiante.1. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. Página 15 de 188 Clave: 2660-005-004 . a excepción de la indicación médica. eficiencia y efectividad de la atención al paciente y familia. Cumpla con las indicaciones médicas con oportunidad y precisión. humedad al 60% y oxígeno en concentración del 40%. precalentada con el oxígeno y la humedad indicada. ligadura de cordón. Otorgue mayor atención a la identificación y los cuidados específicos. que permitan la prescripción terapéutica y verificar la respuesta y evolución del paciente. • • • • • Medidas generales de seguridad y control: • • Utilice el equipo existente en la unidad para instalar al paciente.• Corrobore que la incubadora y/o cuna radiante registre una temperatura menor de 32ºC. somatometría y perímetros. continuidad. exámenes de laboratorio y expediente clínico completos.5 Participación en la visita médica. Verifique la correcta identificación del niño en la pulsera de identificación y tirilla con los datos del expediente clínico y la tarjeta de identificación. calidad. limpieza general del niño. integridad física. Objetivo: Coordinar las acciones del equipo de salud para la valoración médica del paciente y se precisen las intervenciones de cada profesional de salud y se valore de manera conjunta la respuesta y evolución del paciente al tratamiento para la toma de decisiones en la mejora de la calidad de la atención Principio: De la coordinación del equipo de salud depende la oportunidad. posición semi Fowler-Rossier. Reciba al niño con la documentación. a través de interrogatorio y exploración. eficacia. esofágica y rectal. de acuerdo con el diagnóstico clínico Mantenga comunicación permanente con el equipo de salud sobre las medidas de seguridad • 3.

hojas de “Solicitud Individual de Prescripciones Dietéticas” (nd 03). carro de curaciones equipado (opcional). “Solicitud de Servicio” (F 4-30-200). Coordine acciones con la Asistente Médica para agilizar los trámites de pre-altas. martillo de reflejos.Equipo y material necesario: Expedientes Clínicos. papel carbón. hojas para “Solicitud de Exámenes Laboratorio” (MF-8/93). cinta métrica. Participe activamente con el médico durante el paso de la visita. listado de pacientes” . para la exploración en el momento de pasar visita y asista al médico en las diversas maniobras. así como del cumplimiento de la terapéutica médica y la evolución de las condiciones del paciente. equipo de exploración neurológica (opcional). esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio: • • • • Integre el material y equipo necesario para el paso de la visita. actualice tarjetas de medicamentos y listas de pacientes durante o al término de la visita. papelería para la visita: hojas para Notas Médicas y Prescripción (430-128/72). “Solicitud al Banco de Sangre” claves hojas de “autorización. abate lenguas. altas y solicitudes de ínter consultas. baumanómetro y estetoscopio. Charola con: equipo completo de diagnóstico. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. completa y susceptible de ser entendida por el paciente y familiar relacionada con su padecimiento y los cuidados de enfermería. intervenciones independientes o cuidados realizados por enfermería. Notifique a la Enfermera Jefe de Piso los resultados de la valoración. rayos X y otros. Reciba y tramite las solicitudes de órdenes de laboratorio. Prepare al paciente física y psicológicamente. juicios clínicos. solicitud y registro de intervenciones quirúrgicas” (4-30-59). Solicite al Departamento de Nutrición los tipos de dietas prescritas. Proporcione información oportuna. • • • • • • Página 16 de 188 Clave: 2660-005-004 . Dar cumplimiento a las indicaciones médicas y anote en la hoja de Registros Clínicos. tarjetas de medicamentos entre otras. Elabore el recetario colectivo con los medicamentos faltantes de acuerdo a procedimientos normados. hojas de “Registros clínicos.

esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. lista de pacientes. Hoja de “Registros Clínicos. los cuidados posteriores a su uso. Dar validez a la información proporcionada por el paciente y familiar en relación con su padecimiento Observe el “secreto profesional” para disminuir la angustia del paciente. 3. hoja de “Notas Médicas y Prescripción” (4-30-12/72). Pulsera de identificación del paciente. tarjetas de medicamentos. Principio: La comunicación y coordinación entre el personal de enfermería es importante para la continuidad del Plan de Cuidados de Enfermería Equipo y material: Expedientes clínicos. evolución. a través de la comunicación y coordinación efectivas de las actividades de enfermería en los diferentes cambios de turno. Respete la individualidad del paciente durante la exploración. Dotaciones fijas de medicamentos para 24 horas. Protéjalo de agentes externos que puedan producir alguna infección intra hospitalaria. Medidas de seguridad y control: • • • • • Proporcione al paciente y familiar acompañante la atención con trato digno. Página 17 de 188 Clave: 2660-005-004 . tratamiento. actividades que deben continuarse para la atención del paciente. Objetivo: Garantizar la continuidad en la atención del paciente y el control de los recursos. tarjeta de identificación del paciente. intervenciones de enfermería.6 Enlace de Turno Concepto: Es la recepción y entrega de pacientes con la información sobre su padecimiento.1.• De al equipo utilizado. respetuoso y libre de riesgos.

En relación con los medicamentos: • • Verifique que la solicitud. continuidad y calidad de la atención. se encuentre conforme a las dotaciones fijas autorizadas y a la normatividad vigente. estén cumplidos y que los catéteres. circuito cerrado esté limpio y permeable. Página 18 de 188 Clave: 2660-005-004 . efectuados y pendientes. Verifique que el paciente se encuentre aseado. registros de tratamientos especiales. transfusiones. Verifique que los procedimientos generales específicos. limpieza y acomodo de medicamento. sondas y drenajes tengan membrete de identificación completo. Directamente con el paciente: • • • Salude y preséntese con el paciente y familiar. rayos X. balance de líquidos. los cuales deben ser legibles. venoclísis. pulcros y actualizados que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. así como las existencias fijas de éstos. corrobore que tanto la pulsera como la tarjeta de la unidad contengan los datos correctos de identificación. Verifique el estado emocional del paciente en relación a los factores psicosociales que limitan la evolución del paciente. • Instrumentos de control de pacientes: • • Actualice el registro de ingresos. egresos así como el movimiento interno de camas en los formatos establecidos. de menos de 72 horas. estudios de laboratorio. gabinete e intervenciones quirúrgicas estén marcados con el registro correspondiente de entregados. Verifique que las requisiciones de inter consulta. tarjeta de medicamentos. • Integre la documentación del paciente hoja de Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería. Revise que el orden. con sus ropas limpias y secas.Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio Relativo a la documentación del paciente. manejo y control de medicamentos se haya efectuado conforme a la normatividad vigente.

en caso de ruptura o extravío. material y ropa estén actualizados y sin alteraciones de acuerdo a los fondos fijos asignados al servicio.Relativos al equipo y material • Revise que las libretas de inventario. Página 19 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • Realice la entrega y el recibo del paciente por la enfermera asignada en cada uno de los turnos. aclarar los motivos de los pendientes. Verifique durante la recepción de los pacientes que las indicaciones médicas e intervenciones de enfermería.7 Participación de Enfermería en el Egreso del Paciente. avalándose en la firma de la persona que entrega y de la que recibe el turno. Concepto: Son las funciones técnico administrativas que se realizan para dar de alta formalmente al paciente. elaborar un vale correspondiente. • • 3. equipo. Mantener completo y en orden. hayan sido cumplidas y en caso contrario. material ropa e instrumental de acuerdo a las medidas de precaución estándar y medicamentos para su entrega.1. Cumpla con los registros establecidos y constate las existencias de los recursos de acuerdo con lo autorizado. Objetivo: Gestionar los trámites administrativos para dar continuidad al tratamiento médico en su domicilio o unidad médica correspondiente incluyendo el plan de alta por el personal de enfermería. Referente al personal: • Portar el uniforme completo reglamentario de acuerdo a las áreas asignadas de cada servicio considerando las medidas de seguridad estándar para el paciente y el personal. • Medidas de seguridad y control. equipo. Propicie y verifique que todo el personal de enfermería participe en las actividades de enlace y permanezca en el servicio hasta el término de la entrega y recepción del mismo.

depósito. Acompañe al traslado del paciente en camilla o silla de ruedas cuando esté incapacitado para hacerlo por el mismo o se requiera de cuna o incubadora portátil. Otorgue el plan de alta de enfermería sobre los siguientes aspectos: cuidados que debe continuar en el domicilio y/o unidad médica. así como acciones a realizar en caso de aparecer. Entregue el expediente clínico completo a Trabajo Social para realizar los trámites conducentes. en caso de que el paciente solicite alta voluntaria.Principios: La atención y orientación al paciente durante su estancia y al egreso del hospital coadyuva a la rehabilitación integral creando confianza en el paciente. prevención de factores de riesgo asociados con su padecimiento. Instrucciones de operación Personal de Enfermería asignado al servicio • • • • Inicie los trámites cuando el médico firma la prealta o el egreso en las formas correspondientes y lo notifica al personal de enfermería. Integre la documentación al expediente clínico y compruebe las indicaciones médicas. uso adecuado y oportuno de los servicios de salud. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios 2660-009-005. redes de apoyo. identificación de causas que generan complicaciones de su padecimiento. hábitos y conductas saludables (ejercicio alimentación). Establezca coordinación con la Asistente Médica para que efectúe los trámites administrativos correspondientes. Retire la tarjeta de identificación de la unidad del paciente y la pulsera del mismo. Comunique a Trabajo Social y al Auxiliar de Servicios de Intendencia. Constate que el paciente o familiar recoja todos los objetos personales. Comunique a Trabajo Social. llevar a cabo las acciones enunciadas en el “Procedimiento para el tránsito. la terapéutica médica. • • • • • • Página 20 de 188 Clave: 2660-005-004 . identificación de signos y síntomas tempranos de complicaciones. familiar y comunidad en la institución.

• • • Medidas de Control y Seguridad. realizar el aseo de la unidad del paciente. Informe del egreso del paciente al Departamento de Nutrición y Auxiliar de Servicios de Intendencia para que se realicen las actividades correspondientes. Técnicas básicas para la atención del paciente 3. Página 21 de 188 Clave: 2660-005-004 . cuna e incubadora Concepto: Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama. para las investigaciones conducentes. órganos y extremidades anatómicas”. Informe a Trabajo Social en caso de abandono del hospital por parte del paciente. Consulta externa.1 Técnicas básicas preparar de la cama. Retire o nulifique los registros correspondientes al paciente que egresó. Verifique la identidad de la persona a la que se entrega el paciente y recabe firma de recibido. al Auxiliar de Servicios de Intendencia en piso.2. depósito y entrega de cadáveres. Anotar el egreso en el censo diario de pacientes hospitalizados (f-4-30-20). Solicite al personal Auxiliar de Servicios de Intendencia. con o sin paciente. en caso de egreso por traslado del paciente a otro hospital (Incubadora o adulto en estado crítico). Verifique que el equipo portátil esté en buenas condiciones de uso.• Entregue el cadáver y las hojas clave (2660-003-005) para el “Tránsito. Evite movimientos bruscos. Verifique que se entreguen todas las pertenencias del paciente. Unidad de Medicina Familiar. otro hospital o defunción.2. • • • • • • • • Clasifique el egreso de la siguiente manera: Otro servicio. cuna o incubadora. óbitos. 3. Dé cuidado posterior al equipo y mobiliario. para las investigaciones conducentes.

Objetivo; Ofrecer bienestar y seguridad física y emocional al paciente. Principios: Un ambiente agradable y limpio favorece la adaptación del individuo a un medio ambiente extraño. La limpieza de los artículos en contacto con el paciente, disminuye el riesgo de infección intrahospitalaria. Equipo estándar: Ropa limpia: una colcha, dos sábanas, un hule clínico, una sábana clínica, una funda, un cobertor, una toalla, pijamas, batas y pañales, sujetadores, tánico para ropa sucia, barandales de acuerdo con la edad y las condiciones generales del paciente. Medidas generales de seguridad y control: • • • • • • • • • • Realizar la técnica de lavado de manos antes y después del procedimiento. Cumpla las reglas de asepsia al retirar y depositar la ropa de cama donde corresponda (tánico y cuarto séptico). Cambie el cobertor cuando esté sucio o el paciente haya sido dado de alta. Evite que la cama quede con arrugas o bordes. Solicite la participación del paciente para la realización del procedimiento Verifique que el personal Auxiliar de Servicios de Intendencia realice el aseo y la descontaminación de la unidad al egreso del paciente. No sacuda la ropa de cama para no diseminar los gérmenes. Evite el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la misma. Elimine la presión excesiva de las ropas de cama sobre el paciente. Informe de las descomposturas observadas en la unidad para proporcionar el mantenimiento preventivo y correctivo.

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En el área de neonatología: Instrucciones de operación • • • • • Verifique que las incubadoras mantengan la concentración de oxígeno y temperatura indicadas, mínimo cada horas. Cubra correctamente las plataformas metálicas de la incubadora. Considere la cabecera de la incubadora como área limpia y la de los pies como sucia. Evite manejos bruscos en el niño. Evite levantar la cúpula de la incubadora cuando ésta esté ocupada.

3.2.2 Cama cerrada Instrucciones de operación • Coloque la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de ésta quede al nivel del borde de la piesera del colchón. Introduzca debajo del colchón la parte superior de la sábana y fíjela en la esquina formando una cartera. Sitúe la sábana clínica en el tercio medio de la cama, centrándola transversalmente. Estire las dos piezas e introduzca los extremos debajo del colchón (lado proximal). Pase al lado contrario de la cama y realiza las mismas maniobras. Coloque una sábana estándar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior del colchón, del lado proximal, céntrela y extiéndala. Ponga el cobertor 25 centímetros por abajo del borde superior del colchón y extiéndalo en la misma forma que la sábana anterior. Sitúe la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que éste. Haga con la sábana un doblez sobre sí misma y otro sobre el borde superior del cobertor y la colcha.

• • • • • • • •

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• • •

Estire las ropas e introduzca las tres piezas debajo del borde inferior del colchón y hacer la cartera lateral. Pase al otro lado de la cama, extienda las prendas y realiza las mismas maniobras. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.
Nota: El tendido de la cuna se efectúa de igual manera usando la ropa correspondiente.

El uso del cobertor será opcional, según las condiciones del paciente y del ambiente.

3.2.3 Cama abierta Instrucciones de operación • • Realice los mismos pasos descritos para la cama cerrada. Forme una cartera con el doblez superior y bájelo al borde inferior del colchón; sin soltar las prendas, llévelas nuevamente a la mitad del primer doblez que dando tres partes iguales; las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.

Instrucciones de operación • • • • • • Realice los mismos pasos descritos hasta el inciso para la cama cerrada. Tome el extremo superior y proximal de la carpeta llevándolo al centro y en forma longitudinal de la cama. Pase al extremo distal de la cama y realice las maniobras del punto anterior. Tome la parte superior del triangulo hacia el borde inferior del colchón y sin soltarlo regréselo al borde formado por el doblez de la ropa. Coloque en la parte superior proximal del colchón en forma diagonal una toalla de felpa y un riñón. Proteja la parte superior interna de la cabecera de la cama con la almohada.
Nota: El tendido de la cuna se realiza de la misma manera que la anterior, con la ropa correspondiente y agregando dos sujetadores.

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Retire la colcha. Deje cubierto al paciente únicamente con la sábana superior. el hule previa limpieza y la sábana base. quite la funda. Retire el cobertor.5 Cama ocupada Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Afloje las ropas de la cama del lado proximal y del distal. Nota: el cambio de ropa en la cuna ocupada se lleva a cabo en la forma anteriormente descrita y con la ropa respectiva. Mueva al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse. la sábana clínica. Fije sábanas base hule y la sábana clínica. Instale la sábana superior deslizando la sucia simultáneamente. Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera del paciente. dóblela y deposítela en un tánico. dóblelo y colóquelo en la silla. dóblela y colóquela en el tánico (si se va a cambiar). detenerse o sujetarse de la cabecera o barandal respectivo. si se retira. Retire la almohada o deslícela hacia el lado distal. Página 25 de 188 Clave: 2660-005-004 .3. Retire el camisón sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y coloque el limpio en el mismo orden. Doble en acordeón hacia la línea media de la cama. Ayude al paciente a pararse al lado limpio de la cama y termine de colocar el camisón limpio trasladándose al lado opuesto.2. el hule y la sábana clínica siguiendo los pasos para cama cerrada. Coloque la sábana base.

Retire la ropa sucia y deposítela en el extremo inferior de la incubadora.6 Incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Introduzca la ropa limpia por el orificio superior de la incubadora. Abra las mangas proximales de la incubadora e introduzca las manos para aflojar la ropa iniciando por la cabecera. La limpieza exhaustiva de la misma la hará el personal de Intendencia al dar de alta al paciente. Limpie la superficie expuesta del colchón con el lienzo húmedo y secar con el otro lienzo. Limpie con el lienzo húmedo la parte externa superior de la incubadora y la cómoda.2. Retire el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cierre las mangas de la misma. Cambie de ropa al niño dejándolo cómodo y seguro. el extremo distal. Asee la parte interna de la cúpula con el lienzo húmedo y seque con el otro. la piesera y el lado proximal. Repita los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario. Coloque la sábana clínica limpia en acordeón hacia la línea media del colchón y extienda del lado proximal. Coloque al niño en el extremo distal y doble la sábana sucia en acordeón hacia la línea media del colchón. Nota: cuando se arregla la incubadora sin paciente se levanta la cúpula para facilitar el procedimiento. Página 26 de 188 Clave: 2660-005-004 .3. Haga las carteras de la cabecera y de los pies e introduzca el resto de la ropa debajo del colchón. Cambie al paciente al lado proximal limpio. coloque en el interior un lienzo húmedo y otro seco.

Página 27 de 188 Clave: 2660-005-004 . tánico. Equipo y material: Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres. mujeres y menores. abate lenguas (de acuerdo con el procedimiento). cubeta. Evite corrientes de aire y enfriamientos. recipientes con solución jabonosa y antiséptica. evitar la formación de úlceras por decúbito. bolsa para desechos y toallas de papel. Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas. lubricantes. Vigile la temperatura del agua durante todo el procedimiento. bata y en casos específicos. La fricción favorece la vasodilatación periférica. fomentar hábitos higiénicos. toallas. Mantenga vigilancia continua cuando el paciente o familiar realicen el procedimiento. bicarbonato de sodio y otros). guantes. cubre bocas. jabón y jabonera.3. apósitos. corta uñas. Principios: La piel y las mucosas limpias e íntegras constituyen la primera línea de defensa contra agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas. peine o cepillo para cabello. cepillo de dientes. esponja. cómodo. gorro. gasas. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Verifique que no exista contraindicación médica. polvos neutralizantes de malos olores (talco. Objetivo: Eliminar los malos olores. Respete la individualidad del paciente. torundas. eliminar microorganismos. librillo jarras para agua caliente y fría. pasta dentrífica. La acción química del jabón elimina la grasa. según el caso). toalla fricción o estropajo. pinza forcipresión. equipo especial según las condiciones del paciente y las órdenes médicas. proporcionar confort y bienestar. rastrillo. hisopos. riñón. estimular la circulación sanguínea. El agua templada favorece la relajación muscular produciendo efecto sedante al paciente. tijeras.3 Higiene del paciente Concepto: Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad al paciente.

Regule la temperatura del agua. mediante la previsión. desodorización y lubricación de la piel) una vez terminado el baño.1 Baño de regadera Instrucciones de operación • • • • • • • • • Revise que exista tapete antiderrapante. • Página 28 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verifique o ayude al paciente a vestirse y complete las medidas higiénicas (peinado. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” al término del procedimiento. traumatismos. lesiones y exposiciones prolongadas de medios físicos.• • • • • Evite.3. Haga las anotaciones correspondientes en las hojas de “Registros Clínicos. Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente. Lleve al paciente con sus artículos personales al área de regaderas. Verifique que haya agua fría y caliente en la instalación. Vigile al paciente durante el procedimiento indicándole que cierre la puerta sin seguro por su seguridad. aseo de cavidades. Acompañe al paciente a su cama e instálelo cómodamente. Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes. Coloque una silla dentro del baño si el estado del paciente lo requiere. Instale al paciente para que se bañe o apoye en el baño. Valore y registre la existencia de infecciones y lesiones. y notifíquelo al médico. corte de uñas. 3. Ayude al paciente a retirar su ropa.

Utilice una toalla para fricción. cubriendo el cojín con los extremos de la misma. Lave. Tapone los oídos con una torunda de algodón y vierta agua con el riñón sobre la cabeza. Afloje y retire colcha y cobertor. las orejas y el cuello con la toalla para fricción haciendo movimientos suaves y rotatorios.3. dóblelos y colóquelos en el respaldo de la cama y deje la sábana superior cubriendo al paciente. enjuague y seque la cara. procure que los laterales del hule quede elevado para que el agua escurra hacia la cabeza. Mezcle el agua fría y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida por el paciente. Coloque el cojín de Kelly sobre el espacio superior de la cama que está libre (si no hay cojín improvisar con hule clínico) y la parte inferior introducirla en la cubierta que está debajo de la cabecera de la cama. Retire la ropa del paciente (pijama o camisón) y colóquelos en el depósito de ropa sucia.2 Baño de esponja Instrucciones de operación • • • • • • • Lávese las manos y cálcese los guantes. la parte que cuelga hacia abajo dóblela también sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede sustituirse ésta por la esponja o el estropajo) e imprégnela de jabón evitando el escurrimiento. tome la mitad de ésta en la mano derecha cubriéndolos dedos excepto el pulgar. doble la parte sobrante sobre la palma de la mano deteniéndola con el dedo pulgar. Cuide de la privacidad del paciente y ofrézcale cómodo y orinal. Página 29 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • .3. Enjabone y friccione con las yemas de los dedos y enjuague haciendo esta maniobra cuantas veces sea necesario. Acomode al enfermo diagonalmente con la cabeza hacia abajo sobre el borde superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombros del paciente cuando se vaya a lavar el cabello. Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por de bajo de la barba. humedeciendo el cabello.

flexionando ésta. lo hará la enfermera siguiendo la técnica correspondiente. Proporcione al paciente bienestar y confort. Lave las manos al paciente. el material necesario para el lavado de genitales. enjuague. lubrique y desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. tenga especial cuidado en los pliegues y el ombligo. la espalda y los glúteos sin tocar los genitales. colocando encima la toalla. Gire al paciente en decúbito lateral. Haga lo mismo con la otra extremidad pélvica (en caso necesario hacer el corte de uñas) Proporcione al paciente. en caso contrario. Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de cama ocupada. Resbale la sábana hasta pubis. Lubrique y la región aseada. Recorra la almohada hasta que la cabeza descanse en ella. Ayude al paciente en el arreglo del cabello y afeitado de la cara si lo requiere. Coloque camisón o saco de pijama limpio y deje al paciente en decúbito dorsal.• • • Retire las torundas de los oídos. lave. lave. si el estado del mismo paciente lo permite. enjuague y seque tórax y abdomen. eleve la cabeza del paciente. deje caer el cojín de Kelly o el hule en la cubeta. lave. seque. continúe con el antebrazo hacia arriba hasta hombro y axila. Instale toalla debajo de la pierna. enjuague y seque la nuca. Otorgue medidas de seguridad específicas: Cambie el agua cuantas veces sea necesario. envuelva con la toalla la cabeza del paciente. coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la cama. enjuague y seque. si éste realizó la maniobra señalada en el inciso anterior. Lubrique la región aseada. Deslice la toalla debajo del brazo e iniciar el lavado por la mano. • • • • • • • • • • • • • Página 30 de 188 Clave: 2660-005-004 . haga lo mismo en el otro brazo.

Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8. proceda a lavar y secar el cabello. Extienda la toalla sobre la cama a un lado del paciente. tenga cuidado con la limpieza de los pliegues naturales. Página 31 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . la jabonera. Enjabone. proporcionándole bienestar y comodidad. oídos y narinas). apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda.3. Coloque al paciente sobre el colchón de la artesa y proceder al aseo de las cavidades con torundas e hisopos húmedos y secos en forma alterna. Introduzca las manos del paciente. Lubrique. hasta dejar éstas limpias (ojos. la jabonera y el jabón. Retire el lavamanos. enjabónelas. Regrese al paciente a su cama. peine y realice corte de uñas si es necesario. lávelas y enjuáguelas. antes de ingerir alimentos o después de que se le haya proporcionado el orinal o cómodo. llevando consigo sus artículos personales. • • • • • 3. Retire la ropa del paciente y colóquelo al centro de la artesa utilizando la sábana clínica como protector antiderrapante. enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies.3. Baño de regadera modificado (artesa) Instrucciones de operación • • Traslade al paciente envuelto en sábana (tipo momia). el jabón y con la toalla seque las manos. vista. Acomode al paciente en la posición libremente escogida. 3.4 Lavado de manos Instrucciones de operación • Realice este procedimiento en pacientes incapacitados para hacerlo por si solos. acerque al paciente al borde de la artesa. coloque sobre ella el lavamanos. Movilice al paciente a decúbito lateral y arremangue el camisón.3.

En pacientes inconscientes y lactantes. Coloque una toalla bajo el mentón del paciente.5 Aseo bucal (en pacientes conscientes) Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler o semi-Fowler cuando esté consciente. acerque el riñón o recipiente a la barba y en caso necesario enseñe al paciente a efectuar el cepillado. Indíquele se seque los labios o asístalo para ello. coloque en una pinza una gasa humedecida con agua bicarbonatada o antiséptica. Utilice aspirador si el caso lo requiere. Oriente al paciente en el control de su prótesis durante su estancia hospitalaria. reciba ésta en una toalla desechable. Ofrezca agua tantas veces como sea necesario. Otorgue medidas específicas de seguridad: Evite golpear la prótesis al lavarla. proceda a cepillarla en agua corriente y devuélvala al enfermo para su instalación. Cuando el paciente use prótesis. Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombres del paciente. repetir la operación cuantas veces sea necesario. Revise las condiciones de las encías antes de instalar la prótesis. cuantas veces sea necesario.3. Página 32 de 188 Clave: 2660-005-004 .3. • • • • • • 3.6 Aseo bucal (en pacientes inconscientes) Instrucciones de operación • • • Coloque en un abatelenguas o pinza una gasa humedecida con solución bicarbonatada. Proporcione el cepillo con crema dentrífica y un vaso de agua. Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abate lenguas para controlar la lengua y facilitar la limpieza. utilizando suaves movimientos rotatorios para la limpieza.3. Introduzca la pinza o el abatelenguas en la cavidad oral del paciente.

Coloque el cómodo al paciente. 3. Envuelva una gasa en una pinza. biológico-infecciosos). Página 33 de 188 Clave: 2660-005-004 .3. en caso necesario limpiar el ano con papel higiénico antes de lavarlo. Vierta el agua sobre la gasa.8 Aseo perineal en pacientes del sexo masculino Instrucciones de operación • • • • • Colóquese los guantes.7 Aseo perineal en pacientes del sexo femenino Instrucciones de operación • • Cálcese los guantes. repita el movimiento cuantas veces sea necesario. indicándole que flexione las piernas y las separe. Vierta agua para retirar el exceso de jabón. retire la toalla sanitaria (en caso necesario colóquela en el recipiente de residuos peligrosos. Descubra solo la región púbica. Coloque el cómodo al paciente. enjabone con movimientos suaves de arriba hacia abajo. Seque la región con gasa o torundas grandes de algodón.• Retire el exceso de humedad. Coloque toalla sanitaria en caso necesario. Lave la cara interna de los muslos.3. retire el cómodo. pídale que flexione las piernas y las separe. Ayude al paciente a girarse sobre si mismo. Lave y seque el escroto y sus pliegues. antes de limpiar la región glútea. sin llegar a la zona rectal. colóquela en la parte superior de los labios mayores. Descubra solo la región púbica y lavar la cara interna de los muslos. • • • • • • • 3.

Asee el pabellón auricular con torundas húmedas y tibias.10 Aseo ótico Instrucciones de operación • • Introduzca hisopos húmedos tibios al oído externo con movimientos gentiles y rotatorios.• Seque la región. Envuelva en la pinza una gasa y colóquela en el borde superior de los labios mayores. 3. hasta eliminar la secreción existente.11 Aseo vulvar Instrucciones de operación • • • • • Cuide la privacidad del paciente. procure no apoyarse en los cornetes para evitar el sangrado. aspirarlas.9 Aseo nasal Instrucciones de operación • Introduzca en la nariz hisopos húmedos y efectúe movimientos rotatorios cuantas veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma. Página 34 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque solución salina hasta modificar la consistencia de las secreciones endurecidas y. Vierta el jabón a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la caída con la gasa. 3.3. • 3. Nota: En caso de tapón ceruminoso y si no hay contraindicación médica. si se hace necesario.3. Descubra únicamente la región que se va a asear. colóquelo a la paciente y solicite a ésta flexione y separe las piernas. reblandezca instilando gotas de agua oxigenada o glicerina a temperatura corporal. Proteja el cómodo.3.

hasta el último movimiento. Introduzca los pies del pacientes en el agua y lavarlos las veces que sea necesario. retirar el cómodo y arreglar la ropa. Mezcle el agua en el lava manos en temperatura indicada. procurando que escurra en el cómodo. Página 35 de 188 Clave: 2660-005-004 . Enjuague y seque los pies dejando estos envueltos en la toalla. la jabonera. coloque apósito o toalla sanitaria. toalla.• • • Enjabone la región deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto. Extienda y arregle las ropas de cama. para fricción y esponja o estropajo. hasta en tanto se retira el lavamanos. Levante las extremidades inferiores del paciente y coloque sobre la cama. Afloje las ropas de cama a nivel de los pies. Aplique agua a temperatura corporal para retirar el jabón. dóblelas en acordeón sobre sí mismas y hacia arriba hasta las rodillas dejando los pies descubiertos. Seque la región con gasa. con movimientos semejantes a los anteriores. 3. un hule protegido con toalla. Limpie y corte las uñas si es necesario. a nivel de éstas. Efectúe los siguientes pasos cuando lo requieran los pacientes en reposo absoluto. si es necesario. siguiendo la dirección del tercio inferior de la pierna a los dedos. de acuerdo con los procedimientos establecidos. Lubrique y desodorice dando masaje y siguiendo el sentido de la circulación. desechando la gasa tantas veces como sea necesario. Nota: En caso de pacientes ambulatorios lleve al paciente al baño.12 Pediluvios Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Use lavamanos o cubeta de acuerdo con las condiciones y edad del paciente. Proporcione comodidad al paciente. jabón. solicítele que se siente y utilice una cubeta para efectuar el procedimiento.3. la esponja y el hule.

Proporcione masaje en la espalda del paciente. Favorezca la ventilación.3. Favorecer el funcionamiento de aparatos y sistemas del cuerpo. 3. Página 36 de 188 Clave: 2660-005-004 . de acuerdo con los procedimientos establecidos. Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritación de la piel. 3.13Aseo matinal Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en posición de Fowler si no hay contraindicación médica. frente.14 Aseo vespertino Instrucciones de operación • • • • • • • Ofrezca al paciente el cómodo u orinal. Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos establecidos. Retire el cómodo y proceda al lavado de manos. barba y nariz. Asista al paciente en el arreglo del cabello. Asee la cara con un paño húmedo y a la temperatura adecuada. mejillas. Asee genitales externos. Lave las manos y la boca del paciente. Proporcionar apoyo emocional y seguridad física a pacientes y familiares. Objetivos: Proteger de accidentes al paciente hospitalizado.3.4 Seguridad y protección del paciente Concepto: Son los mecanismos que realiza el personal de enfermería para garantizar la atención libre de riesgos que otorgue tranquilidad y confianza al paciente y a sus familiares. siguiendo el orden de ojos. controle la iluminación y evite ruidos.3.

Integre el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llévelo a la Unidad del paciente. neumáticos de diferentes formas y tamaños. chalecos. Descubra solamente la parte indicada al darle cualquier posición al paciente. • • • • • • • • • • • Compruebe el óptimo funcionamiento del equipo y material antes de usarlos. vendas. Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad. tarjetas. antifaz pediátrico. brazaletes. Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. y en los cadáveres. Mantenga limpia. el aspecto de la región y las condiciones generales del paciente. almohadas. collares. bolsas de arena de diferentes tamaños. La mecánica corporal debidamente utilizada facilita la movilización. lubricantes para la piel. gleiros y sábanas. almohadillas. Página 37 de 188 Clave: 2660-005-004 . quirúrgicos y pediátricos. talco y lociones. sujetadores. protección y seguridad del paciente. etiquetas y otros.Principios: Una situación desconocida causa temor y desconfianza. férulas y otros. para identificación. cinturones de seguridad. Equipo y material: Camas y camillas con barandales y frenos. tintura de benjuí. Respete y proteja la individualidad del paciente. sillas de ruedas con frenos. seca y lubricada la piel del paciente. Explique al paciente y a los familiares el propósito del procedimiento de acuerdo con su edad y si las condiciones generales lo permiten. pulseras. realice las acciones conducentes de acuerdo con el caso. Extreme las precauciones de identificación en los pacientes inconscientes. algodón o guata Medidas generales de protección y seguridad. Cambie de posición al paciente cada dos horas como mínimo y evite la presión continua en las diferentes regiones anatómicas. Vigile periódicamente la coloración y temperatura de la piel. tela adhesiva.

Corrobore la identidad del paciente cuantas veces se le otorgue atención. considerando el número de cama. edad.• • Sujete correctamente a los pacientes para evitar accidentes. cinturones de seguridad y otros). si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten. Instale la tarjeta de identidad del paciente en la unidad asignada durante toda la estancia hospitalaria. numero de afiliación) y diagnostico del usuario a quien brinde la atención. sexo. freno. con el familiar si está presente. reciba o entregue. • • 3. collar y con el propio paciente. nombre de la madre.1 Identificación del paciente Instrucciones de operación • • Asegure la identidad (nombre. tirillas. sedados o con movimientos involuntarios. Instale y asegure los accesorios para la protección del paciente. excitados. cuando las condiciones de estos así lo requieran (barandales. cédula. peso y sexo de producto (utilizando la designación completa de hombre o mujer). Extreme las medidas de seguridad en pacientes pediátricos. Médico o Auxiliar de Servicios de Intendencia y con los documentos administrativos del propio paciente (Expediente clínico. sin lesionarlos con alfileres o presiones excesivas. cuando se le traslade. con el personal de Trabajo Social. • • • • Página 38 de 188 Clave: 2660-005-004 . Elabore y coloque tirillas de identificación tanto al producto como a la madre dentro de la sala de expulsión. pulseras. si la edad y las condiciones generales lo permiten o con los familiares si es posible. Realice el egreso del paciente en el servicio confrontando los datos de identidad con el paciente. Verifique al ingreso del paciente los datos de identidad de los diferentes formatos del Expediente clínico. tarjetas y otros). pulsera. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso.4.

Instrucciones de operación • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con personal adicional o en su caso (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. Dé la explicación pertinente al paciente para que sepa cómo puede ayudar. para evitar caídas. Colóquese guantes según sea necesario.4 2 Cambio de posición a los pacientes Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Explique al paciente que se realizara un cambio de posición. Evalué la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento.4. Movilice con seguridad sondas o equipo médico de ser necesario. Use los barandales según sea necesario. Use la mecánica corporal correctamente. Evalué su habilidad y fuerza física. Solicite ayuda al Auxiliar de Servicios de Intencia para mover a personas pesadas o que no puedan colaborar en el movimiento.3.3 Mover un paciente hacia arriba de la cama. Proporcione bienestar físico y/o psicológico. Mantenga la alineación corporal y/o realizar movimiento deliberado del paciente o de una parte corporal. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. Vigile el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición. Página 39 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. Evite compresión sobre determinadas zonas de la piel y facilitar la realización de algún procedimiento. Integre a la familia en caso de personas con padecimientos crónicos.

Ubíquese una enfermera a cada lado del paciente. Desplace a la persona hacia arriba de la cama. Eleve a cabecera de la cama y proporcione los dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posición. Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela desde los hombros hasta los muslos de la persona. Sujete la sábana junto a los hombros y muslos del paciente. solicite la ayuda de otra persona. Colóquese de cara a la dirección del movimiento y consiga un apoyo amplio. Retire la almohada y colocar en la cabecera de la cama. Coloque un brazo debajo del cuello y hombro de la persona y el otro debajo de sus muslos y solicite cruce sus brazos sobre el tórax. Flexione las caderas. cuando la persona es incapaz de colaborar. Use una sábana clínica en el caso de que sean dos enfermeras las que realicen el cambio de posición. Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la cama. Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama. • • • • • • • • Página 40 de 188 Clave: 2660-005-004 . desplace a la persona hacia la cabecera de la cama. de forma que pueda usarlos para empujar. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada. Solicite al paciente tense los músculos. cruce sus brazos sobre el pecho.• • • • • Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que el paciente pueda tolerar. rodillas y los tobillos. Garantice el bienestar de la persona. Incline el tronco hacia delante desde la altura de las caderas. cada enfermera debe doblar o enrollar la sábana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo más cerca posible del cuerpo del paciente.

Instrucciones de operación • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. para lo cual se adelante un pie y se sitúa el peso del cuerpo sobre dicho pie. coloque su otro brazo debajo de las escápulas con la palmas hacia arriba y tirar de éstas hacia el lado de la cama. Retire la almohada y coloque en la cabecera de la cama. Coloque los brazos y las manos por debajo de las escápulas del paciente.4. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. realice un movimiento de balanceo desde la pierna más atrasada hacia la más adelantada a la vez que tiramos del paciente directamente hacia nosotros. Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos citados con anterioridad.4 Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama. Coloque el brazo más cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del hombro más alejado. de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente hacia el lado de la cama. Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que la paciente pueda tolerar. las rodillas y los tobillos.3. Página 41 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese guantes según sea necesario. desde las caderas. Solicite al paciente que tense los músculos. Consiga un apoyo amplio. Sitúe los brazos del paciente sobre su pecho. • • • • • Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de éstos hacia el lado de la cama. juntas y con las palmas hacia arriba. Colóquese lo más cerca posible del lado hacia el cual vamos a mover al paciente. Incline tronco hacia delante.

mientras este se levanta y coloque una almohada bajo sus hombros. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales.4. 3. Colóquese guantes según sea necesario. Nota: Use una sábana clínica para la tracción. Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados. con las palmas de las manos apoyadas sobre la cama. • • • Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela bajo el tronco y los muslos de la persona. en línea recta al hombro del paciente y úsela para empujar. Mueva las piernas y pies de acuerdo a lo descrito previamente. Arregle la ropa de cama según se requiera. hasta situarla entre ambos omóplatos. Suba los barandales (si existen). • Página 42 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque la mano más próxima al paciente por encima de su hombro más alejado de nosotros. Enrolle la sábana lo más cerca posible del cuerpo del paciente y se tire primero de los hombros y después de los muslos hacia un lado de la cama. levante el barandal lateral y muévase hacia el lado opuesto de la cama. Coloque la mano libre sobre la cama. coloque almohadas bajo las rodillas Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentada o según lo tolere.5 Ayudar al paciente a sentarse en la cama. en el borde de la misma. Instrucciones de operación • • • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial. para tirar de él hacia un lado de la cama. Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio. Eleve la piecera de la cama 30º.• Garantice el bienestar del paciente.

5 Posiciones del Enfermo Concepto: Posturas que se emplean en diversas situaciones terapéuticas. Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama. Pida que apoye ambos pies en el banco de altura. ponga un brazo debajo del brazo de éste y alrededor de la espalda y el otro por debajo de sus muslos. Contraiga los músculos y girar los muslos del paciente en dirección deseada. junto a las rodillas.6 Sentar al paciente en el borde de la cama. • • • • 3. Ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral. Colóquese guantes según sea necesario. hasta la posición más alta posible. Instrucciones de operación • • • • • • Determine los factores que indican la necesidad de contar con equipo especial (cuando se cuente con personal de camillería) . de cara a nosotros. Página 43 de 188 Clave: 2660-005-004 . Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio adecuado y se encuentre cómodo. Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama.4. Cubra piernas y pies. adopte una base de apoyo amplia. Objetivo: Proporcionar comodidad y mejorar la funcionalidad de aparatos y sistemas que permita identificar los puntos de apoyo para efectuar procedimientos específicos en el paciente Principios: Cualquiera que sea la posición que se otorgue deberá alinearse al cuerpo.3. Levante la cabecera de la cama despacio. cuando exista la posibilidad de contacto con secreciones corporales. quirúrgicas y patológicas para efectuar procedimientos específicos en el paciente.

Coloque una o dos almohadas bajo las piernas que abarque desde las rodillas hasta los tobillos Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén flexionadas. Coloque almohadas si es necesario bajo las manos y antebrazos hasta el codo.Medidas de seguridad y control • • • • • Verificar que no se obstruya o limite el movimiento de las articulaciones La presión sobre nervios periféricos o su estiramiento pueden causar perdidas sensitivas o motoras. Coloque un dispositivo de apoyo por ejemplo una toalla enrollada. Página 44 de 188 Clave: 2660-005-004 . Verificar que no se obstaculicen las vías respiratorias. Toda posición debe tener una respuesta.1 Posición de Fowler Instrucciones de operación • • • • • • • • Pida al paciente flexione ligeramente las rodillas antes de alzar la cabecera de la cama. contra los pies del paciente. Reducir al máximo la presión sobre la piel. 3. Alce la cabecera de la cama 30º. con un mínimo de contacto en los rebordes óseos. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. Compruebe que las caderas están situadas justo donde se articula la cama al alzar la cabecera.5. 45º o al ángulo requerido o solicitado por el paciente. Coloque una almohada delgada bajo la cabeza del paciente o descanse la misma directamente sobre el colchón.

en pacientes que no puedan mover los brazos.2 Posición de decúbito dorsal o supino Instrucciones de operación • • • • • Coloque una almohada de espesor adecuado bajo la cabeza y hombros del paciente. signos de úlceras por presión. Sitúe en el caso de que el paciente está inconsciente o presenta parálisis de las extremidades superiores las manos y los antebrazos (no los brazos) elevados sobre almohadas. tensión de la musculatura del hombro. Coloque el tobillo y el pie más cercano del paciente por encima del otro pie y tobillo. edema de manos y brazos. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies. coloque barandal de seguridad. Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire. Apoye los pies del paciente sobre una toalla enrollada. acercándolo al borde de la cama. • 3. dificultad respiratoria. y flexión de la muñeca. Coloque una almohada bajo las piernas. Página 45 de 188 Clave: 2660-005-004 . Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén ligeramente flexionadas. contracturas. Registre los cambios de posición y cualquier signo de zonas sometidas a presión o de contracturas.5. Colóquese la enfermera en el lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y la más cerca posible de la cama.• Registre los cambios de posición y manifestaciones clínicas tales como. 3.3 Posición en decúbito prono Instrucciones de operación • • • • • Coloque la cama en posición horizontal. que abarque desde las rodillas hasta los tobillos. Cruce el brazo más cercano del paciente por encima de su pecho.5.

Coloque una almohada bajo la cabeza del paciente.4 Posición en decúbito lateral Instrucciones de operación • • Coloque la cama en posición horizontal. 3. Coloque una almohada o cojín de posición bajo el brazo superior. Gire al paciente de manera que su cuerpo quede viendo hacia la enfermera. acercándolo al borde de la cama. la otra bajo su hombro proximal. Colóquese la enfermera del lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea con su cintura y lo más cerca posible de la cama.• • • Coloque una mano del paciente bajo la cadera distal. colocar barandales de seguridad. • • • • • • • 3. Página 46 de 188 Clave: 2660-005-004 . de tal manera que la cabeza y cuello estén alineados con el tronco. Coloque una mano del paciente bajo su cadera distal. Coloque una almohada o cojín de posición bajo la pierna y muslo superior de forma que la extremidad esté en plano paralelo a la superficie de la cama. Gire al paciente por completo hasta apoyarlo sobre su abdomen. Posición de Trendelenburg Instrucciones de operación • Coloque la cama en posición horizontal. Mueva al paciente (cuando se cuente con personal de camillería) al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire.5.5. la otra bajo su hombro proximal. Coloque una almohada o cojín de posición a lo largo de la espalda del paciente para dar estabilidad a la posición. coloque una almohada desde debajo de las rodillas hasta los tobillos. Gire la cabeza del paciente y coloque una almohada bajo su cabeza y bajo el abdomen un rollo o almohada para prevenir la hiper-extensión de la curvatura lumbar.5.

Coloque si es necesario cojines para fijar la posición del paciente 3. Coloque el brazo que esta bajo el cuerpo longitudinalmente por detrás de la espalda.5. y el otro brazo flexiónelo y coloque la mano debajo de la mejilla.5.5. apoyada en la cama coloque la pierna inferior ligeramente flexionada sin igualarla con la pierna superior. Indíquele que flexione las rodillas y rote los muslos ligeramente hacia fuera. los brazos cruzados por encima de la cabeza. Ayude a la paciente a colocar sus piernas en el sitio adecuado en el caso que se utilicen pierneras. Cubra a la paciente del pecho y abdomen hasta por encima de las caderas. 3. Página 47 de 188 Clave: 2660-005-004 . • 3. Cubra cada pierna dejando expuesta únicamente la región genital.8 Posición genupectoral Instrucciones de operación • • Apoye al paciente a colocarse de rodillas con la parte superior del tórax descansando en la cama.6 Posición de Sims Instrucciones de operación • Coloque al paciente en decúbito lateral (izquierdo derecho) con la rodilla superior ligeramente flexionada hacia el abdomen.• • • Coloque al paciente en decúbito dorsal. Coloque una almohada por debajo del tórax para proporcionar apoyo.7 Posición ginecológica Instrucciones de operación • • • • • Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal. Levante la piecera de la cama entre 30 y 45º.

Vigilar color. en especial quienes ya las han sufrido o que dadas sus características físicas. en situaciones de emergencia o durante el traslado. • • • Página 48 de 188 Clave: 2660-005-004 . Objetivos: Disminuir el riesgo de que el paciente se lesione a si mismo o a otras personas. Principio: En general todos los pacientes atendidos en un hospital corren el riesgo de tener caídas. Medidas de seguridad • Proporcionar al paciente el ambiente privado aunque adecuadamente supervisado. Coloque al paciente en decúbito dorsal alineando sus extremidades. en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido por el uso de sujeción física. de tal manera que el cuello este en hiperextensión.9 Posición de Rossier Instrucciones de operación • • • Coloque la cama en posición horizontal. psicológicas y sociales son susceptibles de verse afectados por este tipo de accidentes. 3.6 Prevención de caídas Concepto: Precaución especial en pacientes que presentan riesgo de caídas. Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama. Utilizar una sujeción adecuada. temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades sujetadas. Coloque bajo los hombros del paciente una almohadilla o un cojín para posiciones. cuando se realice manualmente.3.5. Mantener la seguridad. Proteger al paciente.

Seleccione la sábana (clínica o estándar) de acuerdo con la estatura del paciente.6.3 Con chaleco Instrucciones de operación • • • Coloque el chaleco al paciente con las cintas hacia atrás sin hacer presión. dóblela a la mitad y colóquela sobre la cuna o cama. 3. Fije las cintas laterales del sujetador a las soleras de la cuna o cama. verifique las condiciones de la piel y en caso necesario aplique tintura de benjuí.6. Centre el brazalete longitudinalmente en la articulación a inmovilizar.2 Con sujetador Instrucciones de operación • • Descubra el miembro que se va a inmovilizar y coloque el sujetador intercalando las lengüetas sobre el miembro a nivel de la articulación.6.1 Sujeción con brazalete Instrucciones de operación • • • • • Efectúe las medidas generales de protección y seguridad necesarias. Vigile las condiciones locales de los miembros sujetos.3. ajuste y anude sin ejercer presión para evitar lastimar al paciente o modifique la circulación. verifique la movilización moderada del paciente.6. Asegure la férula haciendo descansar la articulación en la parte media de la misma y fije el miembro a ésta. Retire el brazalete. Página 49 de 188 Clave: 2660-005-004 . Descubra el miembro que se va a inmovilizar. 3.4 Con férula de sujeción • • Use la férula adecuada al tamaño del miembro que se va a inmovilizar y protegerla con algodón o guata y venda. 3. aplique talco con algodón o guata. Anude las cintas posteriores y entrecruce las laterales fijando los extremos a las soleras de la cama o cuna.

sensación de picor o dolor y prominencias óseas (sacro. Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida. Registrar el estado de la piel durante el ingreso del paciente y diariamente. codos y occipucio) para identificar precozmente signos de lesión. fragilidad. Página 50 de 188 Clave: 2660-005-004 . Identificar el estado de la piel: sequedad. Objetivo: Evitar lesiones vasculares y como consecuencia isquemia en el paciente. Estire o cambie las ropas de cama cada vez que sea necesario.1 Prevención de Ulceras por Decúbito Instrucciones de operación • • • Lleve a cabo las medidas generales de protección y seguridad requeridas. Evitar dar masajes en el punto de presión enrojecidos.7.7 Prevención de Ulceras por Presión Concepto: Es la destrucción de tejido que ocurre cuando se restringe la irrigación sanguínea en una zona determinada debido a presión excesiva y prolongada. 3. Medidas de seguridad • • • • • Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida. temperatura e induración. maceración. talón. Mantenga libre la cama de cualquier cuerpo extraño capaz de irritar la piel.• Verifique que el procedimiento anterior no obstruya la circulación 3. excoriaciones. eritema. tobillos. Principios: La fuerza que se ejerce de manera perpendicular a la piel provoca inmovilidad en el paciente La fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produce roses por movimiento o arrastre.

Ayudar al paciente a deambular con o sin dispositivos de apoyo. en especial la de regiones prominentes. Aplique protectores para prominencias óseas. El reposo intermitente y periódico en cama limita la actividad muscular. si es necesario. fíjelas para evitar su desplazamiento. Movilice al paciente con frecuencia y dele masaje por regiones en todo el cuerpo. enrojecimiento o dolor articular. Verifique los espacios para realizar la deambulación. aumentar o mantener el tono y la fuerza de los músculos. Haga uso de almohadas y almohadillas como protección para evitar las presiones y como apoyo en las posiciones. El ejercicio moderado favorece la circulación sanguínea. Principios: La actividad constante favorece el funcionamiento de aparatos y sistemas. y evite la fricción en los pliegues.8 Ejercicio y deambulación asistida Concepto: Serie de movimientos coordinados para restaurar. Coloque neumáticos en los apoyos óseos cuando sea necesario. Valore la presencia de contracturas. Realice cambios de posición cada dos horas.• • • • • • • Mantenga seca la piel. Mejorar el funcionamiento de otros sistemas orgánicos. 3. Disminuir el riesgo potencial de lesiones de la piel por falta de movilización. Objetivos: Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones. Al inicio de la deambulación deberá ser asistida. Página 51 de 188 Clave: 2660-005-004 . Aplique barreras de protección. Medidas de seguridad • • • • Valore el grado de movilidad de las articulaciones requeridas para deambular o para realizar ejercicio. para eliminar el exceso de humedad.

dirija la mano hacia arriba (no mover el hombro). Flexione el codo hasta que los dedos toquen la barbilla. 3. Repita los movimientos con el brazo contrario. espasticidad o rigidez.3.8. Coloque el brazo a nivel del hombro (90°) y flexione el codo de forma que el antebrazo forme un ángulo recto con el colchón. Evite mover una parte del cuerpo más allá del grado de movilidad existente.8. Sujete la muñeca con una mano y con la otra movilice la articulación y los dedos. hasta que su mano esté bajo la cabeza. los movimientos rápidos pueden producir lesiones. Coloque al paciente en decúbito supino y regréselo a esta posición después de cada movimiento. después enderécela. Mueva el brazo sobre el cuerpo hasta tocar la mano del paciente. Página 52 de 188 Clave: 2660-005-004 . lenta y rítmicamente.2 Ejercicio de hombros y codos Instrucciones de operación • • • • • • • • Mueva el brazo del paciente hacia arriba. Sujete la mano del paciente. Movilice las partes del cuerpo suave.1 Ejercicios pasivos Instrucciones de operación • • • • Sujete con firmeza las extremidades del paciente por encima y por debajo de la articulación para prevenir tensiones a lesiones musculares. Separe el brazo del cuerpo y diríjalo hacia la cabeza.

apoye la parte interna del antebrazo contra la planta del pie del paciente.8. Doble la muñeca hacia delante. 3. Levante la pierna y doble la rodilla en dirección del abdomen. baje la pierna. la enfermera debe situar sus dedos sobre los del paciente y formar un puño. apoye la pierna en la cama.3 Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos Instrucciones de operación • • • • Doble la muñeca hacia atrás. Desplace la pierna hacia fuera y luego crúcela por encima de la otra pierna. Coloque una mano en el arco del pie y la otra mano en los dedos del pie del paciente. Coloque la otra mano bajo la rodilla y sujétela.8. Página 53 de 188 Clave: 2660-005-004 .5 Ejercicios de tobillo y pie Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo el talón del paciente.3. gire el pie hacia adentro y luego hacia fuera.8. Rote la pierna hacia adentro y hacia fuera. doble los dedos hacia delante y hacia atrás. dirigiendo las yemas hacia la palma de la mano.4 Ejercicios de miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • • Coloque una mano bajo la rodilla del paciente y la otra bajo el tobillo. Alinee la muñeca en línea recta con el brazo. al mismo tiempo flexione los dedos. Mueva el pulgar hacia fuera y luego crúcelo hasta la base del meñique. levante el pie de manera ascendente. 3. extienda los dedos simultáneamente. Coloque una mano bajo el tobillo y la otra sobre el arco del pie. estire la rodilla.

Coloque una mano en cada una de las mejillas del paciente y gire suavemente su cabeza hacia la derecha y a la izquierda.7 Deambulación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Coloque vendas elásticas en las piernas si fuese necesario. Mueva la cabeza hasta que la barbilla toque el tórax.8. Coloque una mano bajo la cabeza del paciente y la otra sobre la barbilla. antes de levantarlo de la cama. asegurándose de que la cabeza del paciente no golpeará bruscamente con algún objeto. Ayude al paciente a ponerse de pie a un lado de la cama o sentarlo al borde de la misma. 3. pero no lo deje solo. después vuelva a la posición inicial. Entrelace el brazo con el del paciente. Anime al paciente para que camine sin ayuda.8. solicite una silla de ruedas e indíquele que baje su cabeza o ayúdele a adoptar una posición horizontal.6 Ejercicios del cuello Instrucciones de operación • • • • Retire la almohada.3. Valore al paciente en busca de datos de hipotensión ortostática. pídale que se sujete de la cintura para aumentar su estabilidad en el caso de que el paciente presente debilidad o inestabilidad moderada. Asegúrese de que el paciente este bien cubierto con el camisón y de que use calzado apropiado. si no mejora. Página 54 de 188 Clave: 2660-005-004 .

8. Vigile que el paciente evite caminar en suelos encerados o húmedos y alfombras.3.8. Página 55 de 188 Clave: 2660-005-004 . Deambulación con muletas Instrucciones de operación • Vigile que cuando el paciente se detenga para descansar lo haga sin inclinar los hombros en las almohadillas de las muletas. Repita el movimiento para avanzar.9 Deambulación con muletas utilizando ambas piernas Instrucciones de operación • • • Enseñe al paciente a mover el pie y la pierna de un lado y la muleta del otro lado hacia delante y al mismo tiempo. Desplace hacia delante la otra muleta y el pie y la pierna contra lateral.10 Deambulación con muletas utilizando una sola pierna Instrucciones de operación • • • • • Instruya al paciente para apoyar todo el peso en la pierna que no tiene yeso. Apoye el peso del cuerpo en los brazos y avance la pierna sin yeso. Enseñe al paciente que mueva siempre de manera simultánea las muletas y la extremidad con yeso.8. los asideros y la pierna no enyesada con las muletas cerca del pecho. 3. • • 3. Mantenga limpios los extremos de las muletas para evitar que se tornen resbaladizas. Desplace hacia delante (20-25 cm) ambas muletas y el pie y la pierna enyesadas.8. que se apoye en las muñecas. Repita el movimiento para avanzar.

Página 56 de 188 Clave: 2660-005-004 . según el procedimiento. recipiente con torundas de algodón. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Comunique al paciente las maniobras que va a efectuar. Objetivo: Identificar las características y variaciones de temperatura. psicológicas y ambientales. respiración. el pulso arterial (frecuencia cardiaca). bolsa para desechos. pañal.3. pluma. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. cepillo y jabón. hoja de “Registros clínicos. soluciones antisépticas en casos específicos. termómetros bucal y rectal. reloj con segundero. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • • Verifique que el equipo este completo y en buenas condiciones de exactitud y de uso. Equipo y material: Carro de Pasteur o charola. Principio: Las constantes vitales se modifican en el individuo por diversas causas: fisiológicas. Coloque al paciente en la posición requerida. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. patológicas. riñón o recipiente. lubricante. cuadritos de papel. esfigmomanómetro (con brazaletes para pacientes adultos y pediátricos). tensión arterial y frecuencia cardiaca para valorar las condiciones del individuo y coadyuvar en el diagnóstico y pronóstico. Haga la medición con la frecuencia que requiera el estado del paciente o la indicación médica. estetoscopio. biauricular y aditamento pediátrico.9 Signos vitales Concepto: Determina de manera general el estado fisiológico del organismo. excepto en indicación médica precisa. se establecen diferentes parámetros que en condiciones normales se mantienen estables dentro de ciertos límites: la temperatura corporal. Mida los signos vitales cuando el paciente esté en reposo. porta termómetro colectivo o individual. la presión arterial y la frecuencia respiratoria. pulso.

estado de conciencia. cianótica). Avise al responsable del servicio y al médico en caso de existir alguna alteración en las cifras y características de los signos vitales. De al equipo los cuidados necesarios al terminar cada procedimiento.1 Medición de Temperatura Corporal (oral. orientado o comatoso. Registre la hora. 3. • • Página 57 de 188 Clave: 2660-005-004 . Valore la presencia de signos de deshidratación: boca reseca.• • • • • • • Elija el procedimiento y el equipo indicado según edad. escalofríos (presencia o ausencia). Mantenga el termómetro en la región oral. pálida. Para todas las mediciones: • • Verifique que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35ºC antes de colocarlo en la región oral. Valore el estado mental: alerta. somnoliento. Instrucciones de operación • • Valore estado periférico de la piel: Temperatura basal. Verifique los datos cuando exista duda sobre la medición. Valore las características de la piel y circulación: turgencia (normal. temperatura actual y calidad de pulsos periféricos (radial. confuso. seca). rectal o axilar durante el tiempo suficiente para registrar la temperatura (tres a cinco minutos). rectal y axilar). color (enrojecida. Conserve el equipo en óptimas condiciones de uso. Temperatura sensación (caliente. húmeda. rectal o axilar. deshidratada).9. la fecha de la medición y las características de los signos vitales en la hoja “Registros Clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” Proporcione comodidad al paciente al finalizar el procedimiento. pedial). labios secos. fría. padecimiento y estados generales del paciente.

calientes o hayan fumado.9.3. Corra las cortinas antes de tomar la temperatura rectal o colocar el termómetro en la región anal.4. cirugía rectal o trastornos convulsivos. 3. Repita la acción hasta que el mercurio esté por debajo de 35ºC. Explique al paciente el procedimiento para tomar la temperatura de acuerdo a la técnica específica.3 Temperatura rectal Instrucciones de operación • • • Tome la temperatura rectal en pacientes que no tengan patología rectal.9. • 3. Tome el termómetro y verifica la lectura de la temperatura del termómetro. Página 58 de 188 Clave: 2660-005-004 • .2 Temperatura oral Instrucciones de operación • Tome la temperatura oral en pacientes mayores de 6 años que estén conscientes y que no tengan alguna patología o cirugía oral y que no presenten alteración neurológica Deje pasar como mínimo 5 minutos antes de tomar la temperatura oral en pacientes que estén ingiriendo líquidos fríos.9. Lubrique el termómetro antes de introducirlo en región anal. Sacuda el termómetro para que baje el mercurio (si es necesario) sujetando el termómetro entre el pulgar y el índice y por el extremo más alejado al bulbo. Hacer movimientos de la muñeca secos y hacia abajo. Sujete a los niños o lactantes con firmeza mientras el termómetro se encuentre en el recto. Temperatura axilar Instrucciones de operación • • • • • Sujete el termómetro cuado se trate de personas que no razonen.

húmeda. antiséptico. superior y lateral al ojo. seca. cianótica. Tome el pulso apical en lactantes y niños pequeños antes de evaluar la temperatura corporal. escozor. temperatura sensación: caliente. Compare pulsos bilaterales si el caso lo amerita. medio y anular para valorar el pulso periférico.10 Medición de la frecuencia del pulso Concepto: Es la expansión intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la sangre bombeada por el corazón. llenado capilar (normal < 3 seg. fría. gasas o torundas y reloj con segundero Medidas generales de seguridad y control • Valore características de piel y circulación: turgencia normal. del cuello. Temporal.3. color: enrojecida. volumen y elasticidad. Carotídeo. Parte lateral esternocleidomastoideo. parestesia: entumecimiento. edema. Una presión fuerte limita la percepción del pulso débil Equipo y Material: Prepare estetoscopio. Tome el pulso durante 60 segundos cuando es irregular. Utilice la punta de los dedos índice. hormigueo.) Valore características del pulso: ritmo. pálida. Objetivo: Identificar las pulsaciones de los latidos del corazón para determinar la frecuencia cardiaca Principios: Los dedos pulgar e indice tienen pulsaciones propias El estrés y ejercicio acelera las pulsaciones. deshidratada. sobre el hueso temporal del cráneo. Espere de 10 a 15 minutos para tomar el pulso en pacientes que han realizado alguna actividad que pueda modificar frecuencia o ritmo. entre la traquea y el músculo • • • • • • • • Página 59 de 188 Clave: 2660-005-004 .

un volumen de pulso fuerte significa un pulso lleno. Cuente durante treinta segundos el pulso cuando es regular. Femoral. • Instrucciones de operación • • Proporcione un ambiente seguro. (se palpa con mayor facilidad si se flexiona ligeramente la rodilla de la persona). Si es irregular cuente los latidos durante un minuto. Presione los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso (onda pulsátil de la arteria). en la cara interna de la muñeca. Evalúe la pared arterial: comprima la arteria con firmeza y mueva un dedo en dirección distal al corazón. Sobre la línea imaginaria del dorso del pie. Ritmo: mediante la palpación de los intervalos entre latidos. por detrás de la rodilla. Tibial posterior. Volumen: el pulso normal se percibe mediante una presión moderada y la fuerza es la misma en todos los latidos. La pared arterial normal es suave y recta. por detrás del maléolo medial. Coloque al paciente en decúbito supino. sobre la arteria femoral a lo largo del ligamento inguinal. en la superficie medial del tobillo. por encima de los huesos del pie. en la cara interna del músculo bíceps del brazo o medial al espacio antecubital (hueco del codo). o sentado en una silla al borde de la cama o la camilla. a lo largo del hueso radial. un pulso normal presenta intervalos iguales entre latidos. Evalúe el ritmo y el volumen del pulso. a lo largo de la arteria. frecuencia.• • • • • • • • • • • • • Braquial. Mientras que un pulso que se oblitera con facilidad es un pulso débil. ritmo y volumen de pulso así como la región de la toma. Pedio. desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primero y segundo dedos del pie. Radial. Registre los datos pertinentes. en el lado del pulgar. Página 60 de 188 Clave: 2660-005-004 . Poplíteo. tranquilo y confortable. con la cabecera de la cama elevada.

1 Pulso Apical • • • • • • • • • Localice el pulso apical. Apoye la punta de los dedos índices. por debajo del cuarto o quinto espacio intercostal. ritmo y fuerza del latido cardiaco. Objetivo: Determinar el proceso fisiológico del organismo humano a través de la inhalación y exhalación. Registre los datos pertinentes del registro del pulso apical. en dirección del conducto auditivo o ligeramente por delante. en el lado izquierdo del tórax. línea media clavicular. Ubicado en el vértice del corazón.• • • Coloque al recién nacido en decúbito supino para la valoración del pulso apical y ofrezca algún objeto tranquilizador en caso de llanto o intranquilidad. Valore frecuencia. 3.11 Medición de la frecuencia respiratoria Concepto: Es el número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso específico que se expresa en el total de respiraciones durante un minuto.10. Cuente los latidos cardíacos durante sesenta segundos. medio y anular suavemente sobre el punto del pulso. Limpie los auriculares y la campana del estetoscopio con un antiséptico. Cuente los latidos durante treinta segundos si el ritmo es irregular o si se mide el pulso apical en un lactante o un niño. 3. Página 61 de 188 Clave: 2660-005-004 . para facilitar la audición. Introduzca los auriculares del estetoscopio en las orejas. Enseñe al niño el procedimiento acorde a la edad. Ponga el diafragma del estetoscopio sobre el pulso apical y escuche los tonos cardíacos. Frote la campana del estetoscopio sobre la palma de la mano durante un momento para disminuir el frío del metal del diafragma.

Principio: Una buena respiración favorece la liberación de secreciones. Una expansión forzada produce resistencia a la salida del aire y obliga al paciente a esforzar su expiración. Equipo y Material: Prepare reloj con segundero y estetoscopio Preparación del ambiente: Propicie un ambiente libre de ruidos y con luz adecuada Preparación física: Coloque al paciente en semi-Fowler Elija un momento adecuado para tomar la frecuencia respiratoria. De un espacio de cinco minutos entre la actividad física y la toma de la frecuencia respiratoria para que la frecuencia acelerada se normalice. Valoración de Enfermería Valora vía aérea, nasal (aleteo), oral, ritmo; regular e irregular, frecuencia por minuto, amplitud; disminuida, aumentada, asimétrica, simétrica, sonidos respiratorios; disminuido, ausente, anormal, estertores; grueso, medio, fino (jadeos). Valore estado circulatorio Color de la piel; dentro de límites normales, pálido, cianótico (central o periférico). Valore estado mental; alerta, agitado o presenta ansiedad. Medidas Generales de Seguridad • • • Coloque al paciente en posición de semi-fowler y evite ropa muy ajustada. Valore la capacidad del paciente para realizar actividades de forma independiente. Evite que el paciente este consciente de que esta contando su frecuencia respiratoria.

Instrucciones de operación • • Coloque el brazo del paciente sobre su propio tórax y observe los movimientos del mismo, mientras se toma el pulso radial. Observe en el niño los movimientos de ascenso y descenso del abdomen.
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Cuente durante treinta segundos la frecuencia respiratoria siempre que sea regular y sesenta segundos cuando ésta sea irregular. Valore las características de la respiración, tales como; profundidad, ritmo (regular e irregular) y sonidos respiratorios. Registre los datos pertinentes como; frecuencia, profundidad, ritmo y características.

3.12 Medición de la presión arterial Concepto: Es la medición de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el corazón bombea sangre a través del cuerpo, esta determinada por la fuerza y el volumen de sangre bombeada, así como el tamaño y la flexibilidad de las arterias. Objetivo: Obtener la medición diastólica y sistólica que presenta el cuerpo humano para valorar la presión arterial. Principios: La toma de la presión arterial en diferentes posiciones da como resultado cifras variadas. Un estado de ansiedad o temor altera significativamente el resultado. La salida de aire demasiado rápida o en saltos limita la ocultación de la presión. Equipo y Material: Prepare y verifique la funcionalidad del esfigmomanómetro de mercurio calibrado y estetoscopio. Preparación física: Asegúrese que el paciente no ha fumado, ingerido cafeína o realizado actividad física durante treinta minutos previos a la valoración de la presión. Explique al paciente el procedimiento para valorar la tensión arterial Valoración de Enfermería Valora la presencia de; cefalea, fosfenos, acúfenos, epistaxis, fatiga, taquicardia, mareos, confusión mental, intranquilidad. Valora características de la piel y circulación: Turgencia; normal, deshidratada; temperatura sensación: caliente, fría, húmeda, seca; color: enrojecida, pálida, cianótica, llenado capilar: normal < 3 seg.

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Medidas Generales de Seguridad • Verifique que el globo del manguito rodea por lo menos dos tercios de la circunferencia del brazo. No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una camisa remangada constriña el brazo. Verifique que el paciente no haya comido en abundancia, ni fumado ,ni bebido alcohol, café ni haya realizado ejercicio; deje transcurrir treinta minutos para realizar el procedimiento Sujete el brazo izquierdo a nivel del corazón, reposándolo sobre una superficie plana para realizar la medida. Reporte inmediatamente cifras de presión que indiquen hipotensión o hipertensión. Efectúe la determinación de tensión arterial en extremidades que no tenga vías intravenosas, derivaciones, edema, lesión o parálisis.

• • •

Instrucciones de operación • • • • El aparato deberá estar a la altura de los ojos del observador. Coloque al paciente sentado con el brazo izquierdo en semiflexión, con la palma de la mano hacia arriba y el antebrazo a la altura del corazón. Coloque el brazalete dejando libre la fosa antecubital. Palpe la arteria braquial a lo largo de la cara interna del brazo, enrolle el brazalete alrededor del brazo, procurando que quede bien ajustado y sin arrugas. El borde inferior del brazalete debe quedar unos 2.5cm por encima del espacio antecubital en el adulto y de 1cm en el lactante. Palpe la arterial braquial con la punta de los dedos índice y medio. Asegure que el estetoscopio cuelgue libremente desde las orejas hacia el diafragma. Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el punto del pulso braquial. Sujete la campana entre el pulgar y el índice. Bombee aire al brazalete hasta que la presión registrada por el esfigmomanómetro sea de unos 30 mm Hg por encima de la cifra en la que desaparece el pulso braquial.

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establezca la marca más próxima del manómetro y registre siempre la lectura de presión arterial en números enteros. Página 65 de 188 Clave: 2660-005-004 . Ausculte la presión de acuerdo con las indicaciones previas. ésta es la presión sistólica. 3.13 Medición de la frecuencia cardiaca Concepto: Es el numero de veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus cámaras en un determinado tiempo.12. Principio: Las pulsaciones de un ser humano son variables de acuerdo a diferentes circunstancias. Escuche la amortiguación de los ruidos. a continuación desinfle el brazalete por completo y con rapidez. se expresa como las contracciones por minuto Objetivo: Valorar el número de contracciones por minuto que presenta el paciente. • • Enrolle el brazalete alrededor de la parte media del muslo. con la rodilla ligeramente flexionada. Continúe auscultando hasta que la presión descienda de 10 . Registre en Formato “Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” informe de los datos pertinentes de la valoración. • • • 3. Espere de 1 a 2 minutos antes de realizar otra medida. de manera que el globo quede sobre la parte posterior del muslo. para que la presión disminuya de 2 a 3 mm Hg por segundo.• • Abra la válvula del manguito lentamente.1 Tensión arterial en el muslo Instrucciones de operación • Ayude al paciente a colocarse en posición de decúbito prono o supino. Escuche a medida que desciende la presión el inicio de cómo mínimo dos latidos consecutivos (ruidos de Korotkoff).20 mm Hg por debajo del último ruido con el fin de confirmar su lectura. si se trata de la primera exploración a la que se somete al paciente repítala en el brazo contralateral (la diferencia de presión entre ambos brazos no debe ser mayor de 10 mm Hg. ésta es la presión diastólica. Durante la actividad física nos refleja pulsaciones altas.

14 Somatometría Concepto: Son las acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo humano: peso.Instrucciones de operación • • • Cumpla con las medidas generales de seguridad y control correspondientes. perímetros y segmentos. Proteja al paciente durante las maniobras. cobertor auxiliar (para bebés). Cuente durante un minuto los latidos cardiacos. Cambie el papel o pañal usado como protector en cada paciente para evitar infecciones intrahospitalarias. gancho o hamaca de lona. pesabebés o de precisión. Descubra la región torácica y coloque la cápsula del estetoscopio en el área precordial del paciente. Principio Las medidas antropométricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo. Verifique la exactitud de los elementos para la medición. cinta métrica. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. Página 66 de 188 Clave: 2660-005-004 . escuche las características y regístrelas. regla. Maneje cuidadosamente el equipo de medición. hoja de registros. toalla de papel kraft. talla. Equipo y material: Báscula con estadímetro. Integre el equipo y trasládelo a la Unidad del paciente. 3. pluma. Objetivo: Detectar las variantes de estos signos para relacionarlas con las cifras aceptadas como normales.

Página 67 de 188 Clave: 2660-005-004 . Deje el equipo limpio. en orden y en su lugar. Efectúe los registros en la hoja registros clínicos. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. 3. si se esta utilizando una bascula con estadímetro efectuar la medición de talla. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo frente a la escala. con maniobras gentiles y sin riesgo para el lactante.• • • • • Informe al paciente de acuerdo con su edad y condiciones las acciones que e va a realizar. Efectúe la medición. Ayude al paciente a vestirse y déjelo cómodo. • • • • • Verifique la calibración de la báscula. Instrucciones de operación Para niños: • • • Verifique la calibración de la báscula. bajando el estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Repita la medición. Lea la cifra y anote el resultado en la hoja de registros. Desvista al paciente y colóquelo sobre la báscula pesabebés debidamente protegido.1 Medición de peso Instrucciones de operación Para adultos. en caso de duda.14.

férula.14. Proceda a realizar lavado de manos. Efectúe los registros en la hoja ”Registros clínicos. Efectúe la medición. 3. Página 68 de 188 Clave: 2660-005-004 . Retire al niño de la hamaca y déjelo cómodo Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora y registre el peso. Efectúe la lectura del peso y anótela en la hoja de “Registros clínicos. Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora. Haga la aclaración en el registro cuando el paciente tenga instalada venoclisis.• • • Mantenga la mano izquierda por encima del cuerpo sin tocarlo a fin de protegerlo y con la derecha equilibre el peso. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. tubos de derivación y otros.2 Medición de talla En adultos. Instrucciones de operación • Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el paciente. colóquela sobre la cúpula e introduzca el gancho por el orificio respectivo. Peso en incubadora Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Saque la báscula del gabinete. sondas. Efectúe registros clínicos de Enfermería y especificar si se pesó al niño con algún aditamento. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Nivele la báscula y retire la hamaca. Coloque al niño desnudo en la hamaca y colgar ésta del gancho.

• • • •

Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo de espalda a la escala. Coloque al paciente en posición erecta, de espaldas al estadímetro. Baje el marcador del estadímetro hasta tocar el vértice cefálico. Asista al paciente para que baje de la báscula con estadímetro.

En recién nacidos y lactantes. Instrucciones de operación • • Extienda sobre la mesa de exploración pediátrica el papel kraft e instale al niño en decúbito dorsal. Coloque al niño de tal manera que la parte más alta de la cabeza esté en contacto con la parte fija y los pies hacia la parte móvil, ajustando éste a la altura de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Extienda la cinta métrica desde la parte más alta de la cabeza hasta el nivel de los talones. Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca. Regrese al niño a su cuna. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

• • • • •

314.3 Medición de perímetros Cefálico (medición de la circunferencia del cráneo). Instrucciones de operación • Coloque la cinta métrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte media de la frente, sin apretar.

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Haga la lectura y retire la cinta. Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. Toráxico (medición del contorno superior del tórax). Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra el tórax. Deslice la cinta métrica debajo del tórax y colóquela a nivel de las tetillas. Haga la lectura y retire la cinta. Realice los registros correspondientes.

Medición del contorno del abdomen Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra la región abdominal. Ayude al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta métrica por debajo del paciente y colocarla sobre la cicatriz umbilical. Efectúe la lectura y registre los datos en la forma “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería. Haga esta medición en el caso del recién nacido que aún tenga cordón umbilical, en la parte superior del muñón.

Miembros toráxicos Instrucciones de operación • • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sentado. Deje que el brazo caiga libremente a lo largo del cuerpo. Coloque la cinta métrica alrededor del brazo, a la mitad de la distancia entre el acromion y el olécranon. Efectúe la misma maniobra del olécranon a la región escápula humeral de acuerdo con indicación médica.

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Lleve a cabo la lectura y regístrela.

Miembros pélvicos Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra los miembros inferiores. Coloque la cinta métrica alrededor de la parte media del muslo y del tercio superior de la pierna. Efectúe la lectura y regístrela. en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”.

Medición del segmento inferior Instrucciones de operación • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal, si es necesario, descubra la región. Instale la regla sobre la sínfisis pública y mida la distancia que hay de allí al borde al borde inferior del talón, con los pies en ángulo recto. Sostenga con una mano el pie y deslice la cinta métrica o regla del borde superior del primer ortejo al borde inferior del talón.

3.15 Aplicación de calor y de frío Concepto: Es la aplicación de agentes físicos (frío o calor) con fines terapéuticos en una determinada región del organismo. Objetivos: Elevar o disminuir la temperatura corporal. Ocasionar vasodilatación o vasoconstricción de una zona específica. Disminuir dolor, cogestión e inflamación en una región anatómica. Principios: El frío produce en los tejidos una disminución del riego sanguíneo. La circulación sanguínea se estimula por la aplicación de frío o calor.

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jarra. Página 72 de 188 Clave: 2660-005-004 . toallas. compresa. Verifique que las bolsas para hielo o agua caliente (fuentes de calor o frío) estén en óptimas condiciones de funcionamiento. Explique al paciente o al familiar la razón del procedimiento si su edad o las condiciones generales del paciente lo permiten. silla o banco de altura. Evite la salida de líquido frío o caliente de los recipientes correspondientes. aro protector de diferentes tamaños y lámpara. fundas específicas. Renueve el hielo o agua caliente cada vez que sea necesario. Proteja y respete la individualidad del paciente. Deje cómodo al paciente cada vez que se le atienda. Traslade el equipo a la unidad del paciente en carro de transporte. venda de fijación.Equipo y materiales: Bolsa o collar para hielo o agua caliente. Lleve a cabo los cuidados de aseo terminal y mantenimiento del equipo al finalizar la actividad. Evite corrientes de aire y enfriamientos. Vigile constantemente la región del paciente en donde esté colocada la fuente de calor o frío. hule auxiliar. lebrillo o tina. carro transporte. sábana y cobertor de algodón. dos pinzas de forcipresión. pañal. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos cuentas veces sea necesario. Detecte la presencia de manifestaciones locales o generales como respuesta al tratamiento. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería cada vez que se otorgue atención. recipiente con cubos de hielo o agua fría. Lave y realice asepsia de la región en presencia de heridas en la zona de aplicación de frío o calor y previa indicación médica.

3. Coloque en un lebrillo los trozos de hielo y páselos por agua para quitarle las puntas. al concluir el tratamiento. Observe durante dos o tres minutos las reacciones generales y locales del paciente. Llene las bolsas en dos terceras partes con hielo o con agua caliente. Coloque al paciente en la posición adecuada para recibir el calor. Conecte la lámpara y dirija los rayos calóricos hacia la región señalada.15 1 Aplicación de calor o frío con bolsas Instrucciones de operación • • • • • • • Lleve a cabo las medidas de control y seguridad pertinentes. Instale la bolsa en el sitio indicado y fíjela si es necesario.2 Aplicación de calor con lámpara de pie Instrucciones de operación • • • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad conducentes. Seque con el lienzo la parte externa de la bolsa y protéjala. Cuide de no colocar la lámpara sobre el paciente. Verifique o coloque capuchón (protector) en la lámpara y dé la altura requerida con el tubo flexible.15. Coloque al paciente en la posición requerida. saque el aire y cierre herméticamente. a una distancia mínima de 50 cm. verifique que la piel de la región no tenga pomadas o aceites. 3. Página 73 de 188 Clave: 2660-005-004 . Vacíe el agua y coloque la bolsa o collar con el cuello hacia abajo hasta que se seque. según sea el caso.

Conecte el cable a la corriente eléctrica y accione el termostato colocándolo en el puerto máximo de la escala reguladora. • Página 74 de 188 Clave: 2660-005-004 . Apague la cuna térmica cuando el niño regule su temperatura. compresa o pañal adecuadamente en la región seleccionada. cúbralo con las ropas correspondientes y gradúe la temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del paciente. Coloque al niño en la cuna. helada o caliente. compresa o pañal en el lebrillo. Sumerja y exprima la toalla. Proteja la ropa de cama con hule clínico según el sitio seccionado. Coloque la toalla. Descubra y prepare la región. Vista la cuna térmica con la técnica descrita en la Unidad del paciente. Coloque en un lebrillo agua fría.4 Aplicación de compresas húmedas.15. Mantenga en el lebrillo una prenda de ropa de las enunciadas para realizar los cambios en forma alterna. use pinzas para exprimir si se trata de agua caliente.3. retírelo de esta y vigílelo durante las 24 horas posteriores 3. de acuerdo con la indicación medica.3 Aplicación de calor por cuna térmica Instrucciones de operación • • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad requeridas.15. Cubra los pies del paciente con control por hipertermia. frías o calientes Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad pertinentes. cada vez que sea necesario de acuerdo con el control y la indicación médica.

pañal.3.15. Los cambios bruscos de temperatura afectan las terminaciones nerviosas. cobertor. silla de ruedas. Principios: La relajación muscular es el resultado de la correcta alineación anatómica-fisiológica de las diferentes partes del cuerpo. Vierta agua fría. Proporcione ayuda o vístalo si es necesario. pijamas. Página 75 de 188 Clave: 2660-005-004 . Asista al paciente en su preparación física y ayúdelo a sentarse en el lebrillo. accesorios: varillas portasueros. Ayude al paciente a levantarse y proporciónele toalla para el secado. camisón. camilla para adulto o pediátrica con barandales.5 Sediluvio Instrucciones de operación • • • • • • Coloque el lebrillo o recipiente en la taza del sanitario. sujetadores. Objetivo: Hacer llegar al paciente con oportunidad y libre de riesgos a los servicios de diagnostico y tratamiento que requiera durante su traslado. bata. caliente o solución medicamentosa (según el caso) hasta la mitad del lebrillo o recipiente. Equipo y materiales: Cama para adulto o pediátrica con barandales. 3.16 Traslado de paciente adulto o pediátrico Concepto : Son las maniobras que se efectúan para movilizar al paciente de un lugar a otro dentro de la misma Unidad o a otro centro hospitalario. sábanas. ropa de cama y objetos personales para adulto o niño: colcha. Mantenga la temperatura del agua. la silla o el banco de altura. agregando agua caliente cuantas veces sea necesario. El vehículo empleado en óptimas condiciones evita el riesgo de accidentes. documentos del paciente. incubadora portátil. La comunicación efectiva disminuye la ansiedad. pierneras y cubrecabello.

• • • • • • • Vista al paciente considerando el motivo de traslado.Medidas generales de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de las instalaciones generales y especificas que requiere el paciente antes de se instalado en su unidad. Verifique la identificación del paciente y el motivo del traslado con el expediente clínico. confirmar la indicación del procedimiento. Aplique los principios de la mecánica corporal. Comunique al paciente la razón del traslado cuando sea posible. Instrucciones de operación • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento y tantas veces como sea necesario. Corrobore que el vehículo y los aditamentos estén en óptimas condiciones de funcionalidad y protegidos con las ropas necesarias. Verifique el motivo de traslado. Respete en todo momento la individualidad del paciente. solicite al personal de intendencia que lo inmovilice manualmente. Valore las condiciones generales del paciente antes del traslado. Solicite al personal de Intendencia lleve el vehículo que se va a utilizar a la Unidad del paciente. Verifique la adecuada preparación. Compruebe que al inicio de la maniobra el vehículo que se va a utilizar tenga freno puesto. en caso de que dicho vehículo no cuente con este aditamento. Establezca diálogo cuando las condiciones del paciente lo permiten para mantenerlo en tiempo y espacio al paciente durante el traslado. Si es a un servicio de hospitalización de la Unidad corroborar que la cama se encuentre disponible. si es a un estudio de gabinete de diagnóstico o tratamiento. Verifique signos vitales. Página 76 de 188 Clave: 2660-005-004 .

3. lo acompañara la enfermera. Cubra al paciente. Efectué los registros de enfermería correspondientes. el traslado se hará en su propia cama o cuna. 3. Designe un lugar para el estacionamiento de camilla y sillas de ruedas. colóquele la bata respetando su individualidad. Nota: cuando las condiciones del paciente lo requieran. Conozca previamente la funcionalidad de los vehículos. Establezca comunicación durante el traslado para proporcionar apoyo emocional. Calce las sandalias al paciente.1 Traslado por deambulación Instrucciones de operación • • • • • • • Utilice este medio cuando las condiciones generales del paciente lo permitan. Compruebe al regreso del paciente. extremar las precauciones.2 Traslado en cama o cuna Instrucciones de operación • Utilice este medio cuando las condiciones del paciente sean tan delicadas que no permitan su movilización. Página 77 de 188 Clave: 2660-005-004 . se proveerá de equipo rojo (paro cardiorrespiratorio) y se hará acompañar por el médico. Acompañe al paciente en su traslado cuando sea necesario y tratándose de casos pediátricos. y cuando se trate de casos críticos. Aplique las medidas generales de control y seguridad que se requieran.16.16. por lo que deben ser valoradas momentos antes del traslado.• Verifique que los tratamientos específicos no sean interrumpidos durante el traslado. su instalación y comodidad en su Unidad. • • • • Reinstale al paciente en la Unidad a su regreso y compruebe el cumplimiento de la terapéutica médica.

Alinee la camilla paralela a la cama de manera que el acordeón quede en el extremo distal del paciente. Aplique las medidas generales conducentes y cubra la parte superior de la cama o cuna en forma de pabellón. Vigile las condiciones del recién nacido durante el trayecto. 3. 3.• • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad conducentes.3 Traslado en carro-cuna colectivo Instrucciones de operación • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad y cubra cada uno de los colchones de los diferentes compartimientos. al entregarlo a la madre y al reinstalarlo en su Unidad.16. Cubra la parte superior del carro-cuna en forma de pabellón. Cumpla con las medidas generales conducentes. Vista la camilla con el procedimiento de cama post anestesia. auxiliándose de una silla para colocar la ropa limpia.4 Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa Instrucciones de operación • • • • Observe las medidas generales de control y seguridad de acuerdo con el caso. Coloque al recién nacido en cada uno de los compartimientos en forma individual.16. Vigile las condiciones generales del paciente durante el trayecto y en el tratamiento o estudio diagnóstico para el cual fue requerido. Verifique al regreso del paciente y una vez instalado en su unidad. Corrobore que los barandales ofrezcan el máximo de seguridad. el funcionamiento de las instalaciones generales y específicas que requiera. Página 78 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Sujete al paciente a la camilla y si es necesario. Deslice la ropa de cama hacia la piecera y pídale al paciente que se traslade a la camilla. mismos que sostiene la enfermera con la sábana clínica y con movimientos gentiles y simultáneos a la persona de Intendencia efectúe el traslado a la camilla. • • • • • 3. de preferencia en la cabecera en forma lateral. extienda sobre ésta el acordeón lateral e introduzca los extremos debajo del colchón.16. se realizará esto con participación del personal de Intendencia. Nota: para pasar al paciente de la camilla a la cama se efectúan las maniobras descritas en el procedimiento de cama o cuna a camilla.5 Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa Instrucciones de operación • • Efectúe las medidas generales procedentes. lateralmente como la piesera. en caso contrario. Auxilie al paciente a bajar de la cama utilizando el banco de altura y colóquele en la silla de ruedas. • • Página 79 de 188 Clave: 2660-005-004 . Realice el arreglo de la cama de acuerdo con los procedimientos establecidos. cuando éste imposibilitado para hacerlo.• • Solicite al paciente se coloque en decúbito dorsal si sus condiciones generales lo permiten. Coloque al personal de Intendencia en la cabecera de la camilla para que sosteniendo la cabeza y los hombros del paciente con la sábana clínica efectúe el siguiente paso en forma simultánea con la enfermera. Fije los pies. asistirlo. Prepare la silla de ruedas con sábana en forma de acordeón hacia el centro. Fije los barandales. la piesera y cobertor cuando las condiciones del clima en el recorrido del paciente así lo ameriten. las laterales. Coloque la silla de ruedas abierta cerca de la cama.

Aplique las medidas generales de control y seguridad que el caso amerite. doblando el extremo inferior sobre los pies y cruce los laterales sobre la cara anterior del cuerpo del paciente.• Asista al paciente cuando por sí mismo no pueda pasar de la cama a la silla de ruedas. Oriente al paciente en el manejo de la silla de ruedas cuando la utilice por indicación de reposo relativo. • • • • • 3. Instale al niño con movimientos gentiles y sólo los necesarios. sábana). Cubra al paciente con las ropas. Trasládelo lo más rápido posible. Cierre la cubierta de la incubadora y administra oxígeno en la dosis indicada.6 Traslado en incubadora portátil Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique y corrobore la identidad del paciente. Nota: para el traslado de la silla de ruedas a la cama o cuna se realizaran las maniobras descritas anteriormente en este procedimiento. en estado de convalecencia o por limitación parcial. Verifique que los pies queden en los soportes correspondientes. cuando las condiciones de éste así lo requieran. Página 80 de 188 Clave: 2660-005-004 . Levante al paciente suavemente pero con firmeza a la posición de pie y ayúdele a girar el cuerpo para que se siente cómodamente en la silla. Utilice la ropa de protección del paciente en silla de ruedas (colcha. Verifique que cuente con tanque de oxígeno lleno y con manómetro en buenas condiciones. Mantenga la incubadora precalentada y con la ropa apropiada. extremando las precauciones y la vigilancia. siéntenlo en la cama y tómelo por debajo de los dos brazos (región axilar) indíquele que coloque uno de los brazos sobre el hombro de la enfermera o la persona de Intendencia. cobertor.16.

leche preparada y dietas. compresa hendida. riñón.17 Alimentación del paciente Concepto: Son las maniobras que se realizan para seleccionar y dotar al organismo del paciente con los elementos nutritivos necesarios para la vida Objetivos: Proporcionar la dieta prescrita de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. lienzo o servilleta. Equipo y material: Carro de transporte. popote. así como al familiar. sondas gástricas de diferentes calibres. vaso graduado de cristal. cubiertos. Integre y lleve el equipo correspondiente a la Unidad del paciente.3. cuchara. tripié o gancho portasuero. recipientes con torundas secas. agua bidestilada. durante su estancia hospitalaria. jeringa estéril de 20l ml. bolsa de desechos. frasco o bolsa para alimentación por gastroclísis. Principio: Los alimentos contienen nutrientes que al ser introducidos en el organismo se transforman en sustancias esenciales para la vida. mesa puente. babero. solicitudes de dietas y formulas lácteas ordinarias y extraordinarias. goteros con protector de hule y polietileno. a diferencia de alguno de ellos que por fenómenos alérgicos ocasionan alteraciones que pueden producir la muerte. Transcriba la indicación medica a la solicitud de dietas o formulas lácteas (ordinaria o extraordinaria) en el momento en el que se genere la orden. charola. Explique al paciente la razón del procedimiento si la edad y condiciones generales lo permiten. sábana clínica. Medidas generales de control y seguridad. Realice el trámite administrativo para que la dieta sea suministrada en forma oportuna por el servicio correspondiente. • • • • • • • Verificar el plan de atención del paciente en relación a la dieta prescrita. Evite que se lleven a cabo actividades de limpieza durante la ingesta de alimentos de los pacientes Lávese las manos antes y después de cada procedimiento y cada vez que sea necesario. Promover hábitos higiénico-dietéticos a pacientes y familiares. Página 81 de 188 Clave: 2660-005-004 . pinza de forcipresión. recipientes con torundas con agua destilada. baño maría.

Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso.1 Pacientes que pueden alimentarse por sí solos Instrucciones de operación • • • • • Confirme el tipo de dieta indicada y tipo de ayuda que requiere el paciente. Coloque al paciente el babero.) Ayude al paciente a lavarse las manos y al enjuague bucal antes de la comida. problemas de masticación. Página 82 de 188 Clave: 2660-005-004 . Elimine objetos desagradables de la unidad del paciente (ejemplo cómodo. salivación y deglución.• • • • • • • • • • Constate la identidad del paciente antes de iniciar el procedimiento. 3. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. para que se apliquen las medidas conducentes. orinal entre otros. Deje cómodo al paciente al finalizar el procedimiento. incubadora o en los brazos de la enfermera o el familiar.17. cortar la comida y seleccionar los alimentos. Informe al jefe inmediato o al médico las manifestaciones de intolerancia o rechazo de los alimentos del paciente. Coloque al paciente en posición de Fowler en la cama. cuna. Cambie de pañal al paciente pediátrico antes de iniciar la alimentación si es necesario. Indique al paciente que se lave las manos antes de iniciar la alimentación y asistirlo si es necesario. puede tomar los utensilios. Avise al jefe inmediato si la apariencia de las condiciones generales de los alimentos es dudosa. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. Registre las observaciones correspondientes al término de cada procedimiento en la hoja de registros clínicos. lienzo o toalla de protección.

Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” numeral 19 (dieta. salivación o deglución etc. proporcionado sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la alimentación. Disponga los alimentos en la charola y coloque ésta de forma que el adulto pueda alcanzar el alimento. vómito). Oriente al paciente y al familiar en caso necesario del procedimiento de alimentación para disminuir la ansiedad. lo que es especialmente importante en el caso de adultos ciegos o con otro tipo de limitación. Explique al paciente que alimentos hay en la charola y dónde están situados. Respete la libertad y autonomía del paciente. Revise que los alimentos estén a temperatura adecuada para evitar quemaduras.degenerativos.• • • • • • • Interrogue sobre la presencia de alergias. Verifique la dieta preescrita Valore signos clínicos sugestivos de intolerancia al momento de ingerir la dieta (dolor. intolerancias o rechazo de algún alimento. Asegure el confort de la persona al término de la comida. fatiga. dificultad para la masticación. vómito. fatiga. líquidos orales y/o fórmula). Ofrezca líquidos después de cada tres a cuatro bocados de comida sólida. Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. Realice lavado de manos y cuidados bucales posterior a la alimentación. náuseas. nauseas. • • • • • • • • • Página 83 de 188 Clave: 2660-005-004 . Integre a la familia en el procedimiento de alimentación en caso de personas con padecimientos crónicos . Valore la variación de peso reciente: cuantía de perdía o de la ganancia y durante qué tiempo. Coloque al paciente en posición adecuada para la alimentación.

Adecúe la mesa puente para facilitar la ministración de los alimentos. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. Alterne alimentos Permita que el paciente descanse a intervalos durante la alimentación. Proporcione tiempo para masticar y deglutir. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona estado y número de piezas dentarias. Compruebe que la presentación de los alimentos y los accesorios para administrarlo estén de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente. dígale lo que esta disponible.2 Alimentación asistida Instrucciones de operación • • • • • • Verifique la dieta preescrita. Proporcione líquidos en el transcurso de la comida. Proporcione la alimentación al paciente y enseñe al familiar si está presente. Si el paciente no puede ver. la forma de hacerlo. cortar la comida y seleccionar los alimentos. intolerancias o rechazo de algún alimento. Página 84 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • .17. salivación y deglución. problemas de masticación. Interrogue sobre la presencia de alergias. Siente al paciente si es posible. Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. Pregunte al paciente el orden con que quiere alimentarse.3. Estimule al paciente para que sujete su vaso y tome sus alimentos. puede tomar los utensilios. Ayude al paciente a lavarse las manos.

salivación o deglución y otros. nauseas. Interrogue al familiar acompañante sobre la presencia de alergias. 3. siéntelo cómodamente en la silla. intolerancias o rechazo de algún alimento Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante qué tiempo. Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona. Ayude al paciente a lavarse las manos. • • • Página 85 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque al paciente en posición cómoda. Saque al paciente de la cuna. salivación y deglución. fatiga. Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse. Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral. Siente al paciente si es posible. Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros clínicos” numeral 19 (dieta. líquidos orales y/o fórmula) Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la Hoja de registros clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor. vómito. dificultad para la masticación. estado y número de piezas dentarias. Proporcione lavado de manos y cuidados bucales posterior. problemas de masticación.17. Efectúe las medidas generales de control y seguridad conducentes. Levante el barandal lateral.3 Alimentación con cuchara al paciente pediátrico Instrucciones de operación • • • • • • • Verifique la dieta preescrita.• • • • • • Establezca la interrelación enfermera-paciente durante el procedimiento.

Instale al paciente en su cuna y déjelo en posición semi-Fowler • • 3. manteniéndolos siempre secos para evitar lesiones locales. así como el uso de la bata holgada que favorezca los movimientos en el proceso de lactancia. Compruebe que la mama no ocluya la nariz del lactante durante la toma. Explore la cavidad bucal del recién nacido en busca de queilosis. (lesiones en comisuras bucales). para. Ayude a la madre a adquirir una posición de amamantamiento confortable. glositis (lengua roja.• Déle a ingerir pequeñas cantidades de alimentos e introduzca la cuchara en la boca del niño.17. irritación. espere a que degluta la porción ministrada. para colocaren al niño en su antebrazo en un ángulo de 45º promover una respuesta satisfactoria de succión. firme y/o esta ingurgitado y el vaciado del pecho después de la toma. Indique a la madre como asear el seno mediante el uso de una torunda humedecida en agua (del pezón a la areola) y enjuague con otra torunda. cuidando que esta quede sobre la base de la lengua. Repita la maniobra anterior hasta terminar la dieta. grietas e infecciones. estomatitis. Página 86 de 188 Clave: 2660-005-004 . Vigile el aseo de los pezones antes y después de cada tetada. invertidos o se encuentren dolorosos Explore la condición del pecho si es suave. • • • • • • • • Verifique el aseo cuidadoso de manos y mamas. succionar y tragar de forma regular y sostenida. tomar correctamente el pecho de la madre.4 Alimentación al seno materno Instrucciones de operación • Valore la integridad de la piel de los pezones explorando la presencia de humedad. examinar que estos no estén planos. proporcione sólo la ayuda necesaria para llevar acabo la acción. irritada). Respete la libertad y autonomía de la madre.

Verifique que la madre mantenga la posición indicada durante la lactancia y vigile que el seno no obstruya las fosas nasales del niño. drogas adictivas y catárticos Registre la información relevante enseñanza proporcionada. Recomiende a la madre que vigile la succión. aspirina. Estas posiciones previenen la aspiración de vómito si hubiese regurgitación Recomiende el consumo de una dieta equilibrada y tomar abundantes líquidos cuando está amamantando. volumen de orina. Página 87 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • . Enseñe a la madre a evitar tomar medicamentos no prescritos que puedan ser secretado por la leche como. Para retirar al lactante del pecho. sentimientos durante la toma. Enseñe a la madre a amamantar de ambos pechos en cada toma. Enseñe a retirar el lactante del pecho y hacerle eructar. Madre. dirija el pezón directamente dentro de la boca no hacia la lengua o el paladar para ejercer la suficiente presión con labios. interés en la toma y efectividad. la madre introduce un dedo en la comisura de la boca del lactante para romper el sello de succión y permite retirar el pezón sin trauma. dentro de la boca del bebé. Enseñe a la madre a insertar el pezón incluyendo la mayor cantidad de tejido areolar posible.” para dirigirlo dentro de la boca del lactante. deglución y respiración del niño. Enseñe a la madre a colocar o tomar su pezón en forma de “c. presencia de ingurgitación de los pechos o goteo de leche. Enseñe a la madre a colocar el niño en su hombro e indíquele la forma de hacerlo expulsar el aire golpeando suavemente la espalda. con un cojín en la espalda como soporte o en posición prona. Lactante. estado de los pezones.• • • • Propicie que repose su antebrazo en una almohada para facilitar la libre manipulación del pecho con la mano libre durante el amamantamiento. encías y músculos de las mejillas durante la succión y así comprimir los senos lácteos que están directamente debajo de la areola. alcohol. antibióticos. Ayude a la madre a exponer su pecho y a insertar el pezón en la boca del lactante. Aconseje que la lactancia es a libre demanda alternar los pechos en cada toma (empezar con el pecho que fue utilizado en la última toma anterior). Coloque y vigile que el lactante después de la toma esté en posición lateral.

retire la sonda y reinsértela nuevamente. 3. acerque la dieta prescrita y vertirla en recipiente correspondiente colocar la sonda del calibre necesario. Evite la alimentación al seno materno cuando haya grietas. Compruebe la fecha de caducidad del preparado. atrofia papilar de la lengua. agregando jeringa y guantes. colocar al paciente en semi fowler. Fije la sonda con una pinza (en recién nacido. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. Abra el equipo (estéril o prefabricado). Explore la cavidad bucal en busca de queilosis o estomatitis angular (lesiones en comisuras bucales). Estimule la secreción láctea cuando esté ausente o disminuida mediante la succión del niño. gingivitis (encías inflamadas). prematuro o lactante menor) o con tirillas de tela adhesiva.• • • • Permanezca con la madre que va a lactar por primera vez durante todo el procedimiento. si se forman burbujas de aire en la solución. caries dentaria. irritada). Oriente a la madre cuando el niño presenta fatiga o cambios de coloración para suspender la alimentación. movilidad de los dientes. Valore datos clínicos de eliminación intestinal. Mida con la sonda tomando como referencia el puente de la nariz y el lóbulo de la oreja más la distancia del lóbulo de la oreja al extremo medio del apéndice xifoides e introduzca la sonda hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la traquea. • • • • • • Página 88 de 188 Clave: 2660-005-004 . distensión abdominal.17. si es necesario. tumores o abscesos en el seno o cuando existe hipertermia o enfermedad infecciosa. problemas gastrointestinales. flatulencia. motilidad gastrointestinal.5 Alimentación con sonda Instrucciones de operación • • Realice las medidas generales de control y seguridad conducentes. glositis (lengua roja.

permita que el preparado fluya despacio. Añada el alimento al cuerpo de la jeringa. Retire la sonda de acuerdo con la indicación médica.• Retire el émbolo de la jeringa y conéctela a la sonda nasogástrica pinzada. 3. Regule el paso de la leche aumentando o disminuyendo la altura de la jeringa y con movimientos rotatorios del émbolo. Coloque al niño en decúbito lateral. Observe las reacciones generales del enfermo y al terminar proceda a pinzar o tapar la sonda.6 Alimentación por gastroclísis Instrucciones de operación • Abra el equipo (estéril o prefabricado). acerque la dieta prescrita y viértale en el recipiente correspondiente. Página 89 de 188 Clave: 2660-005-004 . Pase agua bidestilada suficiente para llenar el trayecto de la sonda cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para la siguiente toma. con la cabeza hacia un lado y en posición de semi-Fowler durante 10 a 15 minutos. de acuerdo con la densidad de la leche. con movimientos rápidos y seguros para evitar que gotee el alimento en la laringe o la tráquea. eleve o baje la jeringa para ajustar el flujo de acuerdo a las necesidades del paciente y prescripción médica. • • • • Paciente en incubadora Instrucciones de operación • • • • Respete la división de área limpia y sucia dentro de la incubadora al efectuar el procedimiento descrito. Repita la maniobra antes descrita cuantas veces sea necesario hasta terminar el alimento.17. al término del procedimiento. cuidando de pinzar la sonda en cada ocasión. proceda a pinzar la sonda para determinar el flujo durante un minuto si el paciente siente molestia. Efectúe las medidas específicas de control y seguridad señaladas en el procedimiento de alimentación por biberón.

por encima del punto de inserción de la sonda en el paciente. Movilice periódicamente la sonda con movimientos suaves y rotatorios para evitar que se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada. • • • • • • • • 3. Purgue el equipo para extraer el aire. Introduzca agua bidestilada suficiente para cubrir el trayecto de la sonda al terminar de pasar el alimento. Limpie las superficies de la campana a excepción de la rejilla con el lienzo húmedo en solución antiséptica. si se forman burbujas de aire en la solución. retire la sonda y reinsértela nuevamente. Fije la sonda con una pinza o con tirillas de tela adhesiva. • • • Integre el equipo y material y trasládelo al área de preparación de la campana en el orden de utilización. Vierta el alimento colado en la bolsa o metriset correspondiente.17. Ponga a funcionar la campana de flujo laminar 15 minutos antes de iniciar la preparación de las soluciones. Cuelgue la bolsa metriset o frasco de un soporte o porta sueros de infusión a unos 30cm. la permeabilidad de la sonda y la frecuencia del goteo. Verifique periódicamente las condiciones generales del paciente. conéctelo al extremo libre de la sonda y regule el goteo conforme a la prescripción médica. Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el recipiente con líquido y retire la pinza. Página 90 de 188 Clave: 2660-005-004 . hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la tráquea.• Mida con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz hasta el lóbulo de la oreja y por debajo del apéndice xifoides y marque la distancia. cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para las siguientes tomas.7 Alimentación parenteral Instrucciones de operación. con una referencia de tela adhesiva introduzca la sonda previamente humedecida la punta de la misma con fórmula o agua estéril. si es necesario.

soluciones parenterales y antisépticas. pinzas y grapas selladoras. Efectúe instalación de mascarilla. multivitamínico. el periodo de ministración. sulfato de magnesio. Adicione los fármacos que hayan sido prescritos (sodio. Inserte la aguja del equipo transfer en el frasco de glucosa a través de la marca triangular del tapón de hule. Membrete cada una de las jeringas con el nombre de medicamento e inicie a realizar las mezclas en el siguiente orden para agregar los medicamentos: en la solución de glucosa al 50% gluconato de calcio. anotando los componentes de la mezcla. cloruro de sodio. transporte el equipo necesario para la instalación de la • • • • • • • • • • Página 91 de 188 Clave: 2660-005-004 . póngase bata estéril y los guantes dentro de la campana. la hora de preparación. con técnica aséptica. recipientes. oligoelementos.• • • Proceda al aseo de: frascos de nutrientes. fármacos. Coloque la tapa guardapolvo y adhiera la etiqueta al frasco. Abra el equipo de transfer cerrando la pinza de control de flujo e inserte el perforador a través del círculo mayor del tapón de hule de los aminoácidos. Recoja el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Cuelgue el frasco de aminoácidos y abra la pinza de control de flujo para mezclar las soluciones. el nombre de quien lo prepara y los datos de identificación del paciente a quien se va a aplicar. vitamina C. Incluya en el carro de alimentación parenteral. al final los lípidos en la vía adicional: heparina e insulina. Apague la campana y traslade los frascos con mezcla al refrigerador y manténgalos a una temperatura de 4º a 10ºC. realice lavado quirúrgico séquese con gasa estéril. insulina. multivitaminas. dejando los frascos para instalación en el carro de transporte. equipos. cerrando previamente la pinza de control de flujo. heparina y otros) utilizando diferente jeringa para cada uno de ellos. Retire el cierre exterior y el disco metálico de los frascos de aminoácidos y limpie los tapones de hule con gasa alcoholada u otro antiséptico. con técnica aséptica. Retire el equipo transfer al terminar de pasar los aminoácidos al frasco de glucosa. la fecha.

Compruebe periódicamente la fijación y permeabilidad del catéter. Homogenice la mezcla antes de instalarla. Saque el frasco o bolsa con mezcla del refrigerador una hora antes de utilizarlo. Efectúe la curación del sitio de inserción del catéter con extremas medidas de asepsia y seguridad Debe realizarse un control bacteriológico periódico para corroborar la efectividad de los filtros y prefiltro de la campana. así como las alteraciones generales (enrojecimiento. efectúe el cambio de éste cada tercer día con técnica aséptica. cambios en el estado de alerta. control estricto de ingesta y excreta y la aplicación de reactivos. Cuando se utiliza bolsa Viaflex se emplea la pinza selladora y las grapas para cerrar la bolsa por donde pasaron las soluciones y los electrólitos. síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico y otros). regule el goteo según prescripción médica previa explicación del procedimiento al paciente e instalación de catéter por el médico. Cuelgue el frasco y abra el control de flujo. Lávese las manos antes de cambiar los frascos o bolsas. Identifique las reacciones locales en la inserción del catéter. Anote las acciones realizadas al paciente y la respuesta al tratamiento en los registros clínicos de enfermería. glucosuria. fiebre.• Instale la mezcla al paciente con un equipo Vasco Seth universal previamente purgado. Realice la medición de signos vitales. avise al médico a la mayor brevedad. edema. regulando el goteo de acuerdo con la prescripción. cetonuria. Verifique constantemente el goteo continuo a la velocidad indicada. Cambie los frascos o bolsas de alimentación. hipoglucemia. peso corporal diario. • • • • • • • • • • • • • Página 92 de 188 Clave: 2660-005-004 . y mantenga el sitio de inserción con apósito estéril. tenga cuidado de que no se sedimente la mezcla ni se termine totalmente la solución (el remanente deberá llegar a la mitad del cuentagotas). secreción.

sierras.• • • Haga la mezcla de acuerdo con las indicaciones enunciadas en el procedimiento. gasas. guantes en casos específicos. Guarde las mezclas en refrigeración de 4º a 10ºC cuando no se instalen inmediatamente a su preparación. ligadura. Verifique que la fecha de esterilización este vigente. jarra con agua. torundas jabonosas. tijeras. Revise la claridad de la mezcla antes de la administración. Medidas generales de seguridad y control • • • • • • Aplique los principios de asepsia en todos los casos. recipiente con tapa. siguiendo el orden de los fármacos para evitar precipitaciones. recipiente para material sucio. hisopos. torundas alcoholadas. torundas con agua limpia. Integre al equipo en el cuarto clínico o área de preparación de medicamentos. Compruebe que el equipo este limpio. seco y en buenas condiciones de uso. apósitos. Equipo y material: Charola. abatelenguas. según el procedimiento que se va a utilizar. toalla (en caso necesario). Página 93 de 188 Clave: 2660-005-004 . gotero. Respete y proteja la individualidad del paciente. mesa de Pasteur o carro para medicamentos. cuchara. 3. jeringas y agujas estériles. Coadyuvar en el tratamiento del paciente al proporcionar con oportunidad y eficiencia los medicamentos. Objetivos: Provocar reacciones terapéuticas específicas en el organismo.18 Administración de medicamentos Concepto: Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento por la vía prescrita. mortero en casos específicos. vasos para medicamentos. Lávese las manos cuantas veces sea necesario. catéter de diferentes calibres. tela adhesiva. Principio: Los medicamentos son la base de uno de los métodos que contribuyen al tratamiento de las enfermedades.

Extreme las precauciones en los pacientes pediátricos inconscientes para evitar trastornos respiratorios durante la administración del medicamento. Diríjase al paciente por su nombre y explíquele el procedimiento.• • • Conserve los medicamentos en su envase original con el diluyente que lo acompañe (tratándose de presentaciones liofilizadas o en polvo). Devuelva el frasco a su lugar de conservación correspondiente. • • • • • • • • • • • • • Página 94 de 188 Clave: 2660-005-004 . Administre los medicamentos por estricta indicación médica y de manera inmediata verificando: número de clave. lote. Membrete los vasos y las jeringas con el numero de cama del paciente y proceda a homogenizar. Traslade el equipo a la Unidad del paciente. No prepare medicamentos de apariencia dudosa. Atienda al paciente en estado de náusea. Registre la administración de medicamentos inmediatamente después de efectuada y en caso de reacciones indeseables. la dosis. se recomienda leer la etiqueta del medicamento cuando se toma del área donde se guarda. Prepare solamente los medicamentos que se van a administrar en ese horario. tratándose de medicamentos en presentación de dosis múltiple. Verifique invariablemente la identificación antes de administrar el medicamento. nombre genérico. Evite las interrupciones durante la preparación de los medicamentos. notifique al medico inmediato o de servicio. vómito o regurgitación. Revise la fecha de caducidad de los medicamentos. para que efectué el reporte al Sistema de Referencia a reacciones adversas de medicamentos y reportar en la hoja de tratamientos y registros clínicos de enfermería. (aspectos anormales del usual o que los datos de la etiqueta sean ilegibles). Verifique que las diluciones o fracciones sean correctas. hora y vía de aplicación correspondan a lo indicado. fecha de caducidad o de fabricación y verifique vía de administración. Verifique el nombre del fármaco. Antes de sacar el medicamento del envase.

al terminar de administrar los medicamentos. número de cama. Transcriba con claridad las indicaciones en la hoja de registros clínicos. después de su utilización por número progresivo de cama. De los cuidados de limpieza al equipo.• • • • • • Evite dejar en la mesa puente. intervenciones de enfermería. Consulte el Expediente electrónico o al médico en caso de duda. Coloque el expediente en el lugar asignado. al familiar y al enfermo los medicamentos prescritos sin verificar su atención o aplicación. Verifique nombre del enfermo. Página 95 de 188 Clave: 2660-005-004 . esquema terapéutico.

v.Abreviaturas: Ampolleta Caja Capa entérica Cápsulas Comprimidos Cucharada Elíxir Emulsión Extracto Extracto fluido Frasco Gramo Gota Hora Horas Intramuscular Intravenosa Jarabe Kilogramo Líquido Litro Máximo Miliequivalente Miligramo Mililitro Mínimo Minuto Onza Pastilla Píldora Por razón necesaria Solución Subcutáneo Supositorios Suspensión Tintura Transfusión Ungüento Venoclisis Vía oral En caso de urgencia amp. transf. p. ext. cuch.n. comps. subcut. gta. l.r. v. cja. ml. h.c. gr. i. fco. liq. m. sos Página 96 de 188 Clave: 2660-005-004 .o. v. tint. ext. mg.e.. mx. elíx. mn. fl. i. píl. hs. oz. suo. susp. emul. jbe.Eq. c. kg. cáps. past.m. sol. ung. min.

etc. 18 h. efervescente. 21 h. 9 h. 2 h. 22 h. 12 h. 10 h. 13 h.Horarios guía Orden médica c/24 h c/12 h o dos veces al día c/8 h c/6 h c/4 h c/3 h c/2 h c/hora c/alimentos Hora de administración 12 h 6 h. 24 h. Deje cómodo al paciente en posición de Fowler. disuelto en la boca. 9 h. 14 h. Explique al paciente la forma de ingerir el medicamento: sublingual.1 Administración vía oral Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad correspondientes. 9 h. 16 h. Sostenga con una mano la cabeza y con la otra colóquele el borde del vaso sobre la lengua. 18 h. Verifique que el paciente haya deglutido el medicamento. Página 97 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3 h 6 h. 24 h 6 h. 7 h. Estimule la deglución del medicamento en pequeños tragos cerciorándose de que lo ha ingerido en su totalidad o reponga la cantidad perdida. 14 h. 2 h 6 h.18. 20 h. 18 h 6 h. 10 h. 4 h 6 h. 10 h. 14 h. 8 h. 12 h. 8 h. 22 h 6 h. 14 h. 22 h. en posición de Fowler o Semifowler o en decúbito lateral para facilitar la deglución o disminuir el riesgo de aspiración hacia vías respiratorias. 15 h. 19 h 3. Ofrezca agua al paciente en caso necesario. 18 h. 24 h. deglutido. En los pacientes pediátricos: • • • • • Coloque al niño. 18 h. 11 h. 12 h. Retire el vaso y quite de la boca el residuo de medicamento. 12 h.

En presencia de sangre retire la aguja. Evite la dilución de jarabes. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Forme un pliegue con la piel del paciente con los dedos índice y pulgar. Retire la aguja sin soltar el pliegue. Página 98 de 188 Clave: 2660-005-004 . No puncione zonas irritadas e infectadas. Efectúe la asepsia de la región en una zona de por lo menos 5 cm. En casos repetitivos de aplicación se aconseja rote el sitio de la aplicación. Aspire con la jeringa e inyecte el medicamento. Elija y descubra la región: cara externa del brazo.• • • • • • • Efectúe los registros de enfermería. no dé agua al paciente inmediatamente después de la administración. Triture y homogeneice el medicamento en casos pediátricos o de inconsciencia. 3.18. Efectúe las siguientes medidas especificas de control y seguridad Verifique la integridad del vaso. cara anterior del tórax y abdomen.2 Administración por vía subcutánea Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad conducentes. cara anterior del muslo. formando entre la piel y la jeringa un ángulo de quince grados aproximadamente. Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba. Coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. Vigile la presencia de reacciones secundarias o indeseables.

Coloque al paciente sentado o acostado. Arregle al enfermo y observe la presencia de reacciones secundarias o indeseables. Realice los registros de enfermería “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería”. Realice las medidas generales requeridas para control y seguridad. Aspire con el embolo hacia arriba en presencia de sangre retire la evitando la punción de vasos sanguíneos. Página 99 de 188 Clave: 2660-005-004 .18. Fije la zona con los dedos pulgar e índice. Inyecte el medicamento lentamente. cara anterior del muslo. 3.3. Prepare el equipo y material necesario. sujetando la jeringa con firmeza.4 Administración por vía intravenosa Instrucciones de operación • • • Efectué las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Introduzca la aguja a un ángulo de 90º en un solo movimiento con firmeza y rapidez. Retire la aguja sin dejar de fijar la piel y coloque la torunda alcoholada en el sitio de la punción haciendo una ligera presión.3 Administración por vía intramuscular Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • Prepare el equipo correspondiente.18. Coloque al paciente en la posición adecuada. seleccione y descubra la región: cuadrante supero extremo del glúteo. sin dejar de fijar la piel. región deltoidea. Haga la asepsia de la zona de por lo menos 5 cm.

Purgue el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba.18. Página 100 de 188 Clave: 2660-005-004 . En la mano: venas superficiales del dorso y cara lateral. Introduzca lentamente la solución o medicamento Retire la aguja. después soltar la ligadura. Instale el equipo de venoclisis en el frasco. o en su caso. Efectué la antisepsia de la región con torundas alcoholada y apóyela sobre un plano resistente. Prepare el equipo y traslade a la unidad del paciente. desvié y solicite al paciente que sostenga la torunda.5 Administración por venoclisis Instrucciones de operación • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad conducentes. En el pie: vena pedial. Suspenda la aplicación si hay infiltraciones No introduzca aire al torrente circulatorio. Coloque la ligadura aproximadamente a diez centímetros por arriba del punto de punción de la vena elegida. aspirando un poco. purgue el aire del tubo y cierre la llave reguladora. En el brazo: venas cefálicas o basílica.• Seleccione la vena para punción. si está en condiciones de hacerlo. hacer presión. Adhiera al frasco la etiqueta membretada y la tira de horario. coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción. presione. Arregle al paciente y observe su reacción. En el cuello: vena yugular. Verifique que se haya puncionado la vena y que la aguja permanezca dentro de ella. Prepare con técnica aséptica la solución con los fármacos prescritos. • • • • • • • • • 3.

Gradúe el goteo a la velocidad programada y dé comodidad al enfermo. En caso de retirar la venoclisis: • • • Traslade a la unidad del paciente una charola con un recipiente con torundas alcoholadas. Fije el catéter con tiras de tela adhesiva y permeabilice la vena. la fecha y hora de instalación y las iniciales de la persona que efectuó el procedimiento. Revise la indicación médica al terminar de pasar la solución y efectúe lo conducente. Saque el catéter colocando una torunda alcoholada en el lugar de la punción. manteniendo el programa de administración. Cierre la llave reguladora.• • • • • • • • • Cuelgue el frasco o bolsas en el portasueros. Dé comodidad al paciente y realice los registros correspondientes. humedezca las telas con alcohol y despéguelas con cuidado. • • • • Página 101 de 188 Clave: 2660-005-004 . si es posible. Evite que el tubo se doble o que el catéter se tape y que la fijación haga mayor presión de la necesaria. Avise al jefe inmediato o al médico en caso de dificultad durante cualquier etapa del procedimiento. Vigile periódicamente la permeabilidad y el paso de la solución. utilizando la férula como plano resistente. Sujete la férula a la cama de los pacientes pediátricos o inconscientes. que retenga la torunda durante unos minutos. Siga el procedimiento de vía intravenosa. Fije la férula con tiras de tela adhesiva para inmovilizar la región. Evite la salida de sangre obturando el extremo distal del catéter o tubo del equipo de venoclisis. presione ligeramente. desvíe y solicite al paciente. Anote en las telas adhesivas de la férula.

desde el conducto lagrimal hacia el ángulo externo. Destape el medicamento prescrito. en caso de indicación médica. Página 102 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • . Retire el excedente del medicamento o la lágrima con una gasa. Para efectuar el cálculo a fin de determinar el número de gotas que pasará por minuto: • • • • Consulte la etiqueta del equipo que se va a emplear (Vacoset.18. 3.• • Verifique que la venoclisis no permanezca en el mismo sitio de punción cuando se presente alguna reacción local.6 Administración por vía ocular Instrucciones de operación • • Lleve a cabo las medidas generales necesarias para control y seguridad. Multiplique las horas en que debe pasar la solución por los 60 minutos que tiene la hora (ejemplo: 6 horas X 60 minutos = 360 minutos). Multiplique el total de solución por el número de gotas por mililitro (ejemplo: 500 ml X 15 gotas = 7 500 gotas). del ángulo interno al externo. cubrir el ojo. Identifique el ojo afectado y límpielo con una gasa estéril. Cambie de sitio la venoclisis en caso de flebitis y notifique al Comité de Infecciones Intrahospitalarias. inmovilizarlo. Divida el número de gotas entre el número de minutos para obtener el número de gotas por minuto (ejemplo: 7 500 gotas/360 minutos = 21 gotas por minuto). en caso contrario. Venopak u otros) para verificar el número de gotas que da por mililitro. desecharla. Separe y sostenga los párpados y aplique la cantidad de gotas indicadas dirigiendo la punta del gotero hacia el ángulo interno inferior. Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza hacia atrás e indíquele que mantenga la vista hacia arriba si su edad y su estado general lo permiten. Indique al paciente que cierre el ojo con suavidad.

Identifique la presencia de vértigo al levantar al paciente. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad correspondientes. Tire hacia arriba y hacia atrás el pabellón de la oreja con una mano y aplique la solución. Cerciórese de que el ojo al que va a aplicarse el medicamento sea el indicado. Evite que el gotero tenga contacto con el ojo. Indique al paciente que permanezca en esa posición durante tres minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten.• • • • • Evite que el medicamento sea absorbido por el conducto lagrimal. procurando que resbale sobre la pared del conducto auditivo externo. inmovilice la cabeza por el tiempo enunciado Limpie con una gasa el excedente del medicamento. Solicite al paciente que coloque la cabeza hacia el lado derecho o izquierdo según sea el conducto auditivo externo donde se aplique el medicamento. Oí: ojo izquierdo 3. y en su caso auxílielo. Evite estímulos bruscos de movimiento o ruido al paciente con ojos vendados. • • • • • Página 103 de 188 Clave: 2660-005-004 . Abreviaturas: OD: ojo derecho. en caso contrario. Evite que la gota caiga directamente sobre el tímpano.18. Coloque en Baño María el medicamento cuando se prescriba tibio.7 Administración por vía ótica Instrucciones de operación. Evite que un paciente con dilatación pupilar camine solo.

9 Administración por vía rectal Instrucciones de operación. con la cabeza hacia atrás y en un nivel más bajo que la línea del cuerpo. Evite que el gotero tenga contacto con la piel. venciendo la resistencia del esfínter. Localice el orificio anal y asee la región si se requiere. en caso contrario. Pida al paciente que permanezca en esta posición durante dos minutos si la edad y las condiciones generales lo permiten. Limpie o proporcione un pañuelo desechable al paciente para retirar el excedente del medicamento.8 Administración por vía nasal Instrucciones de operación • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad que se requieran. • • • • • • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. Introduzca suavemente el medicamento. Coloque al paciente acostado en decúbito dorsal. Página 104 de 188 Clave: 2660-005-004 . Limpie el excedente del medicamento con una gasa. Colóquese los guantes.3. • • 3.18. Ofrezca el cómodo si es necesario. procurando que resbale lentamente y pase por el cornete inferior. inmovilice la cabeza durante el tiempo indicado.18. lo más profundamente posible (de 5 a 8 cm). Coloque al paciente en posición de Sims y descubra la región anal. Aplique la gota del medicamento en la fosa nasal indicada.

10 Administración por vía vaginal Instrucciones de operación • • • • • • • Efectúe las medidas generales necesarias para control y seguridad. Evite el uso de tela adhesiva en contacto directo con las regiones afectadas. 3.18.11 Administración por vía cutánea Instrucciones de operación. Instale el cómodo a la paciente y colóquela en posición ginecológica.18. Cálcese los guantes y efectúe el aseo vulvar. 3.19. No confunda el aseo vulvar con el lavado vaginal. • • • • Realice las medidas generales necesarias para control y seguridad. Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa. Cuantificar el volumen e identificar las características de la excreta. Localice el orificio vaginal e introduzca el medicamento con suavidad o instile la solución indicada. Objetivos: Facilitar o verificar la función de eliminación. Eliminación y control de excreta del paciente Concepto: Son las acciones que se realizan para ayudar al paciente a que efectúe sus funciones de eliminación renal o intestinal. Página 105 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque la toalla sanitaria en la región vulvar.3. Descubra la región indicada y aplique el medicamento con el abatelenguas sin ejercer presión. Cubra la región según la indicación médica.

Suba el camisón. Coloque el cómodo sobre el borde del colchón. Eleve la cabecera de la cama si no está contraindicado o si así lo desea el paciente. Efectúe los registros “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” correspondientes inmediatamente después de terminado el procedimiento. bajar o quitar el pantalón de la pijama. recipiente graduado. Evite poner el orinal o el cómodo sobre el buró o mesa-puente de la Unidad del paciente. Equipo y materiales: Cómodo.Principio: El metabolismo produce residuos que el organismo desecha. pida al paciente que eleve su cadera flexionando las rodillas. • • • • Cubra el cómodo con una toalla desechable en la parte que quede en contacto con el paciente. Explique al paciente y al familiar el uso del cómodo u orinal. Prepare el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente. Deje cómodo y limpio al paciente al término del procedimiento. Página 106 de 188 Clave: 2660-005-004 . empujándose con los pies y apoyándose sobre los codos. 3. Verifique la correcta instalación del orinal o el cómodo para evitar que se humedezcan o ensucien las ropas de cama. Respete la individualidad del paciente y proporcione privacidad. rollo de papel sanitario y toallas desechables. orinal. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de efectuar el procedimiento. Observe las características macroscópicas de la excreta.19.1 Colocación del cómodo Instrucciones de operación.

2 Colocación del orinal Instrucciones de operación. deje solo al paciente y acerque el timbre. Colaborar con el equipo de salud para investigar o confirmar un diagnóstico. Objetivo. deslice el cómodo hacia afuera y cubrirlo. Proporcione al paciente el papel sanitario y de ser posible. Observe la presencia de áreas enrojecidas y trátelas como se señala en la prevención de úlceras por decúbito. • • 3. Proporcione el papel sanitario. El manejo y preservación correctos y oportunos de las muestras orgánicas facilitan la identificación de gérmenes y la alteración de los tejidos. cubriéndolo con la ropa de cama. separe un poco las piernas y colocar el orinal. 3. Principio. déjelo solo. Página 107 de 188 Clave: 2660-005-004 . solicite la participación cuando se cuente con personal de camillería.19.20 Recolección de muestras para exámenes de laboratorio Concepto: Son las maniobras que se efectúan al recoger y preservar los productos orgánicos del individuo para realizar estudios específicos. verifique que esté bien apoyado sobre la cama. • Proporcione el orinal al paciente o asistirlo en caso de imposibilidad para sostenerlo. Reciba o retire el orinal. Retire el cómodo solicitando al paciente ejecute las mismas maniobras que para su colocación.• • • • • • Deslice el cómodo por debajo de los glúteos del paciente. Efectúe este procedimiento y si el caso lo requiere. Limpie el área perianal si el enfermo no puede hacerlo.

Nota: En la recolección de muestras para cultivo el material que se use debe ser estéril. cómodo y orinal. Haga llegar las muestras al laboratorio con oportunidad y seguridad. recipiente colector de acuerdo con el procedimiento (tubos de ensayo. etc). abatelenguas y aplicadores. Realice los procedimientos con maniobras suaves. bolsas recolectoras. equipo de acuerdo con el procedimiento que se va a realizar. Tape los frascos recolectores. Medidas generales de control y seguridad • • • • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Evite la contaminación de las muestras. equipo de aspiración bronquial. Reponga la dotación del equipo necesario para la recolección de los productos. etiquetas o tela adhesiva para membrete.Equipo y materiales: Carro de transporte. torundas con jabón. Efectúe los registros correspondientes una vez terminados los procedimientos. torundas con agua. sondas de acuerdo con la edad del paciente. jeringas con capacidad acorde con el procedimiento. Verifique la preparación del paciente de acuerdo con las indicaciones. Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente. batas y cubrebocas. Atienda al paciente con la privacidad y el respeto que cada caso requiera. Retire el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso. solicitudes de laboratorio. fecha y número de seguridad social del paciente. sujetador o sábana para inmovilizar. Página 108 de 188 Clave: 2660-005-004 . Membrete el recipiente con nombre. guantes. agujas hipodérmicas de diversos calibres y longitudes. recipiente graduado. Explique al paciente la razón del procedimiento. número de cama. papel sanitario y toallas desechables. charola o canastilla con tubos de ensayo de diversos calibres y condiciones de acuerdo con los diferentes procedimientos. torundas con solución antiséptica. ligaduras.

20. 3. Verifique que el paciente esté en ayuno en los casos requeridos.• • • Tenga listas las muestras a la hora establecida para que el personal de laboratorio las recoja. Sujete o inmovilice al paciente cuando sus condiciones generales lo ameriten. Deposite la sangre en los tubos correspondientes de acuerdo con las indicaciones específicas del laboratorio. 1 Muestra de sangre Instrucciones de operación. 3. Muestra de 24 horas: • • • Realice las acciones antes enunciadas. Registre la hora al iniciar la colección. Extraiga la muestra de sangre cantidad solicitada por el laboratorio. • Indique al paciente que expectore en el centro del recipiente para recoger la secreción bronquial y tape éste perfectamente. Deje limpio y cómodo al paciente una vez realizado el procedimiento. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se expectore y cerrar herméticamente al concluir las 24 horas Página 109 de 188 Clave: 2660-005-004 . siga el procedimiento de vía intravenosa. Notifique al médico las alteraciones en la muestra. corrobore la identificación del paciente. 2 Muestra de expectoración Instrucciones de operación. en la piel o en el estado general del paciente. • • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad.20.

Solicite al paciente que orine en el cómodo u orinal. Evite la contaminación de la orina con materia fecal. bata y guantes si es necesario Abra el equipo y colocar al frasco un tapón de hule con doble tubo (tubo de Luken). Retire el tapón de hule. En pacientes inconscientes o pediátricos • • • Coloque al paciente en decúbito dorsal con miembros pélvicos flexionados y separados. Verifique que el paciente no haya ingerido alimentos antes de recolectar la muestra. previa inmovilización total a través de la técnica de sujeción con sabana.En pacientes inconscientes o pediátricos: • • • • • • • • • Instale al paciente en posición de Fowler. Aspire las secreciones de manera que caigan en el frasco estéril. bata y guantes. cerrar el frasco herméticamente con la tapa. Despegue el protector y adherir la bolsa colectora en la región perigenital.20. • • • • Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad. Proporcione al médico cubreboca. Conecte el tubo corto al aspirador y el largo a la sonda de polietileno que va al paciente.3 Muestra de recolección orina para examen general Instrucciones de operación. Evite la contaminación al colectar la muestra. 3. en caso necesario realizar sujeción. Página 110 de 188 Clave: 2660-005-004 . Colóquese cubreboca. Vierta la cantidad de orina que se necesite para el estudio en el frasco colector y taparlo. Realice aseo de genitales.

Coloque el cómodo al paciente cuando se requiera realizar aseo de genitales. Cierre el frasco herméticamente al concluir las 24 horas.4 Muestra para Urocultivo Instrucciones de operación • • • Aplique las medidas generales de control y seguridad. Página 111 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. Efectúe el sondeo vesical por indicación médica. • En pacientes inconscientes o pediátricos: • • Efectúe las acciones enunciadas en la recolección de muestra de orina para examen general en pacientes inconscientes o pediátricos.• • • • Vigile frecuentemente al paciente hasta obtener la muestra. Retire la bolsa colectora y vierta la muestra de orina en el recipiente. Coloque el cómodo o riñón en la región glútea para depositar los desechos resultantes del aseo realizado. Procure colectar la primera orina de la mañana. Proporcione al paciente el frasco estéril destapado y solicítele que orine directamente en él. Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se agregue una nueva muestra. Registre la hora de inicio de la colección de la muestra.20. Muestra de orina de 24 horas: • • • • Efectúe las medidas generales de control y seguridad. Tape el frasco sin contaminar la parte interna y la muestra. extreme las medidas de asepsia. para recolectar la muestra. deseche la primera parte de la micción y cuide de que no se derrame el contenido.

Tome las heces del pañal en pacientes inconscientes o pediátricos. abatelenguas e hisopos. palpación. Participación en la exploración física Concepto: Son las maniobras que realiza el personal de enfermería para asistir al paciente durante la inspección. Solicite al paciente que evacúe en el cómodo. rinoscopio. bolsa de desechos verdes o rojas.3. equipo de exploración vaginal o rectal. jalea lubricante. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur y charola de mayo.21. percusión y auscultación que efectúa el médico y/o la enfermera(o). oftalmoscopio.20. Objetivo: Facilitar al médico y a la enfermera la valoración clínica del estado del paciente.5 Muestra de materia fecal Instrucciones de operación • • • • • • Realice las medidas generales de control y seguridad. recipiente con torundas húmedas. espejos de diferentes tamaños y pilas). Coloque con el abatelenguas las heces en el recipiente colector y tápelo. báscula pesabebés. papel kraft. lámpara de mano. Página 112 de 188 Clave: 2660-005-004 . hojas de registros de enfermería. estuche completo de diagnóstico. equipo de termometría. guantes estériles. Principio: El respeto a la individualidad y la actitud amable de la enfermera influyen en el estado emocional del paciente. lápiz dermográfico. esfigmomanómetro. Medidas específicas de control y seguridad. • • Cerciórese de solicitar el consentimiento informado. otoscopio. Descubra solamente el área que se va a explorar. estetoscopios de Pinard y biauricular. martillo de reflejos. Evite que la materia fecal se mezcle con la orina Evite proporcionar laxante previo a la recolección 3. (fuente para luz. cinta métrica. riñón con solución jabonosa. alfileres.

Página 113 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evite corrientes de aire y proteger al paciente contra accidentes. 3. Efectúe los procedimientos indicados por el médico y proporcione la información requerida. Realice las anotaciones correspondientes en los registros específicos. Facilite el arreglo general del paciente y déjelo cómodo. Objetivo: Participar con el médico en la punción del conducto raquídeo del paciente para obtener líquido cefalorraquídeo o aplicar sustancias medicamentosas con fines diagnósticos o terapéuticos.• • • Durante la exploración médica no abandone el área. Colóquelo en la posición requerida y descubra la región que se va a explorar.22 Participación en la punción lumbar Concepto: Son las maniobras que se efectúan para colaborar con el médico en la obtención del líquido cefalorraquídeo mediante la inserción de una aguja especial o catéter en el espacio subaracnoideo entre la tercera y cuarta vértebras lumbares. Recoja el equipo y dele el cuidado posterior a su uso. Respete la individualidad del paciente y asístalo durante la exploración. Explique al paciente en qué consiste el procedimiento si su edad y condiciones generales lo permiten. Integre el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente o al sitio de la exploración. el funcionamiento y las condiciones de asepsia del equipo y material que se utilizará durante la exploración. Proporcione al médico los elementos necesarios para realizar la exploración. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Verifique la integridad.

Instrucciones de operación: • • • • Integre el equipo y llévelo al cuarto clínico. Abra el equipo estéril con técnica aséptica. pasar el pañal o la sábana por los huecos poplíteos. Equipo y materiales: Mesa de Pasteur. curaciones o unidad del paciente. equipo estéril para punción lumbar con: charola. El líquido cefalorraquídeo es un vehículo que facilita la conducción de medicamentos o anestésicos a regiones específicas que por otra vía no son accesibles. Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Observe el estado general del paciente durante todo el procedimiento e informe al médico cualquier alteración que se presente. bata. xilocaína o novocaína. raquimanómetro (opcional). agua y jabón. compresa de envoltura. cubrebocas. recipiente para basura municipal y RPBI. Indique al paciente que sostenga la posición anterior. llave de tres vías. tela adhesiva. agujas hipodérmicas. tubos de ensayo con tapón de hule. proporcione al médico el anestésico y el catéter si es necesario. • • • Página 114 de 188 Clave: 2660-005-004 . Explique las maniobras que se realizarán y el propósito del procedimiento si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten Coloque al paciente en decúbito lateral con la espalda a lo largo del borde de la mesa de exploración. gorro. dos agujas de raquia. cubreboca. el aspecto y el color del líquido cefalorraquídeo indican patología. la enfermera deberá mantenerlo en dicha posición durante el procedimiento de la manera siguiente: sentar al paciente en el borde de la mesa. jeringas hipodérmicas. flexionadas las rodillas sobre el abdomen con la cabeza y el cuello tratando de tocar las rodillas con el mentón y la barbilla pegada el tórax. cruzarlos por el frente del tórax Proporcione al médico gorro. de no poder hacerlo.Principios: El cambio y alteraciones de la presión normal. pañal o sábana. vasos. guantes estéril. compresa hendida. Medidas de seguridad y control • • Respete y cuide la individualidad del paciente. gasas y torundas estériles. pinza de forcipresión. bata y guantes.

23 Curaciones Concepto: Son las maniobras asépticas efectuadas en una lesión para realizar lavado mecánico y aplicar sustancias medicamentosas o antisépticas. Objetivo: Evitar infecciones y favorecer la cicatrización. péguela con tela adhesiva en el sitio de punción después de que el médico retire la aguja. Ayude al médico. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. utilice éste como medio para la aplicación del anestésico o sustancia medicamentosa Acueste al paciente en decúbito dorsal sin almohada al terminar el procedimiento y por el tiempo que el médico prescriba. Envíe inmediatamente la muestra al laboratorio si el examen es citoquímico. Principio: Las heridas o lesiones tratadas de manera aséptica cicatrizan con menor reacción tisular. Haga compresión con una gasa estéril. servicio. número de seguridad social. Fije el catéter cuando se requiera.• • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. en su caso en la colocación del raquimanómetro para medir la presión y registrar el dato. Realice las anotaciones correspondientes en los Registros clínicos de enfermería. Página 115 de 188 Clave: 2660-005-004 . Reciba los tubos con la muestra debidamente tapados e identificados con los datos del paciente nombre. número de cama. fecha y hora de colección. Verifique que el paciente esté limpio y cómodo. • • • • • • • • 3.

dolor. solución de irrigación o fisiológica. Asista al paciente y al médico durante la curación. tijera para puntos. tijera de mayo recta o curva. Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso. abscesos o dehiscencia) de acuerdo con las normas. jabón liquido quirúrgico. Explique al paciente la razón del procedimiento y prepárelo físicamente. material estéril colocado en recipiente cerrado: guantes. cubrebocas. Abra asépticamente el equipo de curación. agua estéril. sustancias o emolientes indicados. Instale al paciente cómodamente con ropa limpia. Retire el apósito con movimientos suaves y deposítelo en la cubeta o bolsa para desechos municipales o de RPBI.Equipo y materiales: Carro de transporte. Proteja y respete la individualidad del paciente. Ofrezca al médico gorro. gasa Retelast. considerando la magnitud y las características de la herida. pinza de disección fina). proporcione material estéril. equipo de curación estéril con el número de instrumental en relación con la magnitud y complejidad de la curación (pinzas de forcipresión. Notifique al Comité de Infecciones la presencia de signos de inoculación (exudado. charola. Medidas de control y seguridad • • • Observe estrictamente durante el procedimiento los principios de asepsia y antisepsia. Página 116 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . tensoplast). proporcione lo necesario y efectué la fijación del apósito al término de la misma. soluciones y medicamentos en la cantidad necesaria. bote para desechos municipales y RPBI. apósitos. batas estériles (opcionales). tela adhesiva o microporo. Integre el equipo y trasládelo al sitio en donde se va a efectuar la curación. gasas. material no estéril: cubrebocas y gorro. vendas (elásticas. abatelenguas. descubra solamente la región de la curación. matraces o recipientes con: solución germicida. bata y guantes estériles (si es necesario). Instrucciones de operación • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. acetona y benjuí.

Medidas de control y seguridad • • • • Cumpla con las reglas de asepsia y antisepsia en la ministración de oxígeno. Verifique que las concentraciones de oxígeno sean las indicadas por el médico. mascarilla o campana cefálica. de lo "más limpio a lo sucio". tarjeta única de medicamentos. sonda para oxígeno. 3. debidamente identificadas y con la documentación correspondiente. después de tocar la periferia de la herida no volver a hacerlo. Página 117 de 188 Clave: 2660-005-004 . Principios: Una mezcla de oxígeno en una inspiración permite el intercambio normal de gases en el alveolo. agua bidestilada. Evite que el oxígeno pase sin humidificar y que éste llegue a los ojos. su observación y hallazgos. Obtener mayor concentración de oxígeno en la sangre del paciente. Envíe. Equipo y materiales: Toma de oxígeno con manómetro o fluómetro.• • • Registre el cumplimiento de la indicación. recipiente humidificador (borboteador). El suministro insuficiente de oxígeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del organismo. Aplique los principios básicos de asepsia cuando la enfermera realice este procedimiento.24. en su caso. Nota: Inicie la curación de la herida del centro a la periferia. regulador. en los Registros clínicos de enfermería. catéter nasal. Solicite el cambio de tanque con oportunidad. Objetivos: Mejorar problemas de hipoxia moderada mediante métodos simples de administración de oxígeno. las muestras al laboratorio. Oxigenoterapia Concepto: Es el conjunto de medios que se utilizan para suministrar oxígeno al organismo y mantener la concentración normal de este elemento en la sangre. Evitar daños posteriores a la falta de oxígeno. tubo para conexión. conos.

Explique al paciente la razón del procedimiento. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. e identifique la Deje al enfermo cómodo en posición de Fowler (si no existe contraindicación) Haga las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. Mantenga las vías respiratorias superiores permeables. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Verifique la funcionalidad del equipo que se va a utilizar.25 Ambiente húmedo Concepto: Son los mecanismos utilizados para proporcionar al paciente. Membrete el borboteador con fecha y hora en la que se instaló. Compruebe la permeabilidad y presión del oxígeno Instale y fije el medio utilizado para la administración de oxígeno al paciente. humedad. elevadas concentraciones de oxígeno y administración de sustancias medicamentosas y fluidificantes. Conecte el tubo de extensión al borboteador y el otro extremo al medio que se va a utilizar para la administración del oxígeno al paciente. lavar la cara y proteger la piel. en forma simultánea. Retire la mascarilla y el catéter nasal periódicamente. Observe la reacción del paciente durante los primeros minutos presencia de signos y síntomas de alarma. Vierta agua en el borboteador hasta la mitad de éste. Abra el flujo de oxígeno hasta obtener el número de litros indicado por el médico. 3.• • • • Evite el uso de grasas y aceites. Integre el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente. Página 118 de 188 Clave: 2660-005-004 . Reemplace el agua bidestilada del borboteador cada 24 horas.

conductos y conexiones de los aparatos. agua destilada. nebulizadores y otros). Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Coloque el hielo. Página 119 de 188 Clave: 2660-005-004 . Coloque el equipo médico prescrito de acuerdo con las indicaciones de operación que marque el Instructivo de Manejo y Funcionamiento de Aparatos (cámara de Croupette. Permita el intercambio de aire periódicamente para evitar concentraciones nocivas dentro de la cámara. Mantenga limpios y permeables los filtros. Explique al paciente y al familiar la finalidad de las maniobras. pañales. Medidas de control y seguridad • • • • • Aplique correctamente los principios de asepsia y antisepsia en el manejo de estos aparatos. el medicamento o la sustancia fluidificante de acuerdo con la prescripción médica en el depósito exprofeso y notifique su funcionamiento. y controlar su temperatura corporal. Instrucciones de operación: • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. mantener el nivel de ésta y en cada cambio lavar correctamente el recipiente. Use únicamente agua destilada. Humidificar el tracto respiratorio y disminuir el edema.Objetivos: Fluidificar las secreciones de la parte superior de las vías respiratorias y facilitar la expulsión de dichas secreciones. Principio: La presencia de secreciones o edema laríngeo impide la ventilación pulmonar. tanque de O2 o red central. hule clínico. Evite que el paciente permanezca con ropa húmeda y sobre ella. Ponga agua destilada en el recipiente respectivo hasta la señal indicada e instálelo en el sitio determinado. Equipo y materiales: Cámara de Croupette y nebulizadores.

en caso de pacientes traqueostomizados. Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería. Ajuste perfectamente todas las conexiones y tapones del equipo para evitar fugas. guantes y cubrebocas. charola de mayo. por lo que el individuo debe respirar libremente. equipo de curación. cinta de algodón.• • • • Cumpla las indicaciones médicas relacionadas con la dosis de medicamentos y concentraciones de aire. humedad y oxígeno. Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso. Medidas de control y seguridad • • • • Evite que el frasco colector de secreciones rebase el nivel que propicie el reflujo de su contenido en el paciente. Deje cómodo al paciente. Página 120 de 188 Clave: 2660-005-004 . medicamentos fluidificantes si están indicadas. catéter estéril de caucho o polietileno para aspiración según la edad del paciente. Aplique oxígeno directamente a la cánula cuando éste sea necesario. mesa pasteur con bolsa de desecho. vaso y gasas). Permeabilidad de las vías respiratorias Concepto: Son las acciones que se realizan para mantener libre de secreciones la porción superior del tracto respiratorio.26. Identifique correctamente las partes de la cánula antes y después de efectuar el procedimiento. cánulas orofaríngeas y jeringas. Objetivo Facilitar el intercambio de gases Principio: El oxígeno es el elemento indispensable para la vida. 3. soluciones antisépticas. solución salina o agua bidestilada. equipo de aspiración estéril (riñón. cánulas de traqueotomía. Equipo y materiales: Fuente de aspiración con tubos y conectores adaptados.

Página 121 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • . en caso de que esté traqueostomizado. Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Recabe del paciente que sale del hospital con cánula la firma en el vale correspondiente. Retire y lave la endocánula con jabón y agua a presión en caso de paciente traqueostomizado. en caso de egresar sin endocánula. Aspire pequeñas cantidades de solución para limpiar el interior de la sonda y con una gasa limpie el exterior cuantas veces sea necesario. Colóquese el cubreboca. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.• • Oriente al paciente en el manejo de cánula completa y aspiración de secreciones. Inicie la aspiración por la cavidad más obstruida. Explique al paciente la razón del procedimiento y ofrezca papel y lápiz para comunicarse. boca u orificio de la cánula de traqueotomía). Tome la sonda y conecte su extremo al tubo de aspiración. obturando su luz mediante un doblez de la misma para evitar el vacío al hacer la introducción. Coloque al paciente en posición de Fowler o en decúbito dorsal. Alterne la aspiración con la ventilación a intervalos breves cuando el paciente tenga instalado respirador. Desobture o desdoble la sonda y con movimientos rotatorios vaya extrayéndola para aspirar las secreciones. Abra el equipo de aspiración y vierta en el recipiente la solución salina necesaria. Introduzca la sonda suavemente en la cavidad que se va a aspirar (narina. Instile solución salina para humidificar las secreciones en caso necesario. Abra la succión y colóquese los guantes. según el caso.

Observe las reacciones del paciente en caso de requerir oxigenación y alterne las fases de aspiración con las de oxigenación. conservando al mismo tiempo su presión negativa. campos y bata estéril. Proporcione los cuidados posteriores al equipo. informe la sintomatología y las características correspondientes. cubreboca. adaptadores. Dé comodidad al paciente. permitiendo así la reexpansión del pulmón. Asista al enfermo con insuficiencia respiratoria y avise al médico si ésta se acentúa. equipo estéril para punción pleural. mesa Pasteur.• • • • • • • • Pase gasa o aplicador humedecido por la luz de la endocánula para el aseo correspondiente. sondas pleurales de acuerdo a la indicación médica.tubos de hule o ticón para conexiones. Efectúe los registros correspondientes de enfermería.27 Drenaje torácico Concepto: Son las maniobras que se realizan para drenar líquido o aire del espacio pleural y del mediastino. Objetivo: Restablecer la presión subatmosférica en la cavidad pleural. equipo desechable (pleurovac). solución salina o bidestilada. Equipo y materiales: Fuente de aspiración. gasas y tela adhesiva microporosa. Efectúe la limpieza y cure la herida de traqueotomía y cambie la cinta de sostén en caso necesario. Página 122 de 188 Clave: 2660-005-004 . 3. Cubra con gasa húmeda el orificio de entrada de la cánula instalada en el paciente. e instálela en la cánula del paciente. soluciones antisépticas. Principio: La presión negativa del espacio intrapleural permite la expansión y compresión de los alvéolos pulmonares durante la respiración. guantes. charola de mayo. pinzas para hacer presión o seguros.

Medidas de seguridad y control • . • • • • • • Observe si hay signos y síntomas de neumotórax Asegúrese de que las conexiones de lo tubos estén firmemente fijados con cinta Mantenga el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho. Observe periódicamente la corriente /salida del tubo torácico y la fuga de aire Observe si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico Observe y registre el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón con tinta del color correspondiente al turno la cantidad drenada y fecha. Ayude al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas

Instrucciones de operación • • • • Integre el equipo y llévelo al sitio de instalación de la sonda pleural o mediastinal (quirófano o cuarto clínico). Lávese las manos cuantas veces sea necesario. Explique al paciente la razón del procedimiento. Coloque el agua destilada o la solución fisiológica sistema y ensamblar a éstos las conexiones con técnica aséptica, verificando su funcionalidad; marcar los niveles de solución. Coloque al paciente en la posición requerida por el médico para la instalación de la sonda pleural. Proporcione al médico gorro, cubrebocas, bata, guantes estériles y abra el equipo pleural con técnica aséptica. Asista al paciente y al médico durante la instalación de la sonda. Coloque al paciente en posición de Fowler; conecte el equipo a la sonda pleural instalada previamente y despinzarla. Observe las reacciones del paciente y el líquido drenado.

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Pinze la sonda y dé aviso al médico responsable del servicio en caso de presentarse reacciones indeseables. Traslade al paciente a su unidad con las medidas de seguridad pertinentes y déjelo cómodo y limpio. Efectúe las anotaciones en los Registros de enfermería. Dé cuidados posteriores al equipo usado.

3.28 Instalación de sondas en esófago o estómago Concepto: Son las maniobras que se realizan para introducir una sonda por boca o nariz hasta el tracto gastrointestinal. Objetivos: Lograr la hemostasia de venas sangrantes en el esófago o la parte superior del estómago. Mantener la cavidad gastrointestinal libre de gases o secreciones con fines de estudio o tratamiento, o que alteren el funcionamiento general de ésta. Remover y extraer del estómago sustancias tóxicas. Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por vía oral. Principios: La compresión de vasos sanguíneos produce hemostasia. La disminución o ausencia del peristaltismo ocasiona la formación de gases y secreciones. La mucosa gástrica es sensible a la presencia de irritantes y a la absorción de tóxicos. Equipo y material: Mesa Pasteur, charola de mayo, sonda de acuerdo a la indicación médica (SangstakenBlakemore, Levin, Miller-Abbott, Nelaton) y la medida de acuerdo al paciente, lubricante hidrosoluble, jeringa asepto, riñón, gasas, guantes y cubre boca, solución salina o bidestilada (en caso necesario agua fría, según prescripción), tela adhesiva microporosa, conector de plástico si fuera necesario. Medidas de control y seguridad • • Verifique el funcionamiento de la sonda antes de introducirla pruebe los globos distendiéndolos con aire. Evite la tracción excesiva para prevenir la asfixia al ascender los globos esofágico y gástrico y evitar comprimir la parte superior de las vías respiratorias.

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Registre la fecha y hora de colocación de la sonda, controlando el tiempo de insuflación de los globos para evitar necrosis y úlceras. Verifique periódicamente que la sonda no se mueva de la marca señalada o se obstruya en su trayecto. Realice lavados periódicos y movilización de la sonda de acuerdo con la prescripción y bajo vigilancia médica. Extreme los cuidados en la aspiración de secreciones en pacientes con sonda de Sangstaken-Blakemore. Asee frecuentemente la cavidad bucal con agua bicarbonatada. Vigile el estado de alerta y sujete al paciente en caso necesario. Ministre aceite mineral 30 minutos antes de retirar la sonda por indicación médica y verificar que los globos estén totalmente desinflados antes de retirarla. Compruebe la correcta colocación de la sonda, observando si hay signos y síntomas de ubicación traqueal, comprobando la coloración de los tegumentos

Instrucciones de operación • • • • • • • • Oriente al paciente y familiar acerca del procedimiento que se va a realizar, explique la razón de que se utilice esta sonda gastrointestinal. Seleccione el tipo y tamaño de la sonda naso gástrica que se ha de insertar, considerando el uso y razonamiento de la inserción Verifique el funcionamiento del aparato de succión. Integre el equipo y trasládelo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. Realice lavado de las manos antes y después de realizar el procedimiento y cada vez que sea necesario. Sujete al paciente y colóquelo en posición de Fowler y cúbrale el pecho con la toalla. Abra los materiales estériles y ponga lubricante en una gasa. Ofrezca los guantes al médico si éste va a efectuar el procedimiento (sondas de Sangstaken-Blakemore, Miller-Abbott o Nélaton).
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marcando el nivel de introducción. evite que se mueva y asegúrela en caso necesario. Indique al paciente que degluta saliva y dele pequeños sorbos de agua al ir pasando la sonda. Proporcione un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante la inserción Proceda a calzarse los guantes si la enfermera va a instalar la sonda. Fouché o Nélaton) de acuerdo con la indicación médica. Instale el casco o la careta al paciente en caso de contar con ellos. Realice lavado gástrico con solución salina o agua helada para extraer los restos de sangre y ministrar los medicamentos indicados. Verifique que esté en la cavidad gástrica aspirando el contenido al llegar a la marca establecida. Tome la sonda (Levine. Insufle los globos de las sondas en caso necesario y de acuerdo con la prescripción médica. encender y graduar su intensidad verificando la succión y anotar en él la fecha y hora de iniciación. observar sus características y realizar las anotaciones en los Registros de enfermería. Proceda a fijar la sonda en la base de la narina con cinta adhesiva.• • • • • • • • Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. Alterne introducción y drenaje de agua o solución cuantas veces sea necesario al tratarse de lavado gástrico. Controle las cantidades ingeridas y excretadas. Efectúe la conexión entre la sonda y el aparato de succión si éste ha sido indicado. Lubrique e introduzca la sonda de acuerdo con las indicaciones médicas (por boca o nariz) con movimientos delicados. en caso necesario. enróllela sobre la mano. medir la porción que se va a introducir de la base de la nariz al lóbulo de la oreja y marcarla. Participe con el médico en la fijación del extremo libre de la sonda. • • • • • • • Página 126 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Cierre el circuito de irrigación en caso de dolor. sangrado u otro síntoma y avisar al médico. lubricante. pasta lassar. toalla. jeringa asepto. polvos de aluminio o de karaya). en un sólo movimiento para evitar náusea o vómito. gasas. hule o tela de plástico. Medidas de control y seguridad • • • • Introduzca solamente la cantidad prescrita en cada ocasión. bolsa de colostomía.29 Irrigación por colostomía Concepto: Son las acciones que se efectúan para limpiar el intestino a través de una estoma en la pared abdominal. riñón o lebrillo. 3. Efectúe la irrigación a la misma hora para provocar regularidad en el movimiento intestinal.• • • • Proceda a pinzar la sonda antes de retirarla y hacer esto último. tripié y cómodo si es necesario. sonda de nélaton No. pinza de forcipresión. Anote las observaciones pertinentes en la hoja “Registros clínicos. Objetivo: Evacuar el intestino. medicamentos protectores de la piel (benjuí. solución indicada (tibia). Proporcione los cuidados finales al equipo. Principio: La colostomía es compatible con la participación activa en la vida social y de trabajo. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. recipiente con capacidad de dos litros o 750 ml. mantenerlo limpio y regular su funcionamiento cuando éste no se realice por vía natural. 10 al 24. Deje cómodo al paciente. Equipo y materiales: Charola con equipo para irrigación. Instale la sonda sin forzar el paso de la misma por la luz de la colostomía para no provocar perforación intestinal. guantes. Página 127 de 188 Clave: 2660-005-004 . adaptador.

Prepare el recipiente con la solución indicada para la irrigación o el lavado.• Otorgue educación al paciente y al familiar para que realicen el aseo antes de salir del hospital. Retire la pinza del tubo y permita que la solución pase al goteo indicado en la cantidad prescrita. Coloque el riñón o lebrillo por debajo de la colostomía y solicite al paciente que lo sostenga. Instale el recipiente en el tripié a 45 cm de altura sobre el nivel de la colostomía. repita la operación hasta que el agua salga limpia. purgue el tubo y pínzelo. Vigile que la cantidad de solución introducida salga de la colostomía. Oriente y adiestre al paciente en las maniobras que se realizarán y explicarle el propósito del procedimiento. Descubra únicamente la región colostomizada. o sentado. • • Página 128 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario Proteja la cama con el hule clínico o al paciente Coloque al paciente en decúbito lateral del lado de la colostomía si está encamado. Introduzca suavemente la sonda por el estoma de 7 a 15 cm y conectar con el tubo de irrigación. Coloque lubricante en una gasa y cálcese los guantes. en caso de lavado. Irrigue con la jeringa asepto hasta que la solución salga limpia. vaciándolas posteriormente. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. Retire la sonda al terminar la irrigación y deje que la solución y las heces salgan al recipiente.

sondas de Nélaton del número indicado. riñón. e instale la bolsa de la colostomía. guantes. cómodo. Equipo y material: Carro de transporte. Suspenda el procedimiento en caso de dolor. distensión abdominal y avisar al jefe inmediato o al médico. papel sanitario.• • • • • Asee y seque la región circundante y protéjala con el medicamento indicado. 3. Informe al paciente de que puede presentarse retortijones y urgencia de defecación. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. Deje cómodo y limpio al paciente. Página 129 de 188 Clave: 2660-005-004 . Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. lubricante hidrosoluble.30 Enema evacuante Concepto: Instilación de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior. soluciones y sustancias medicamentosas indicadas. Introduzca suavemente la sonda sin forzar. equipo desechable de enema. En el colon se efectúa la última etapa de transformación del residuo de la digestión. por lo que algunos medicamentos pueden introducirse en él para tratamiento. tripié o gancho portasueros. Principios: Las soluciones emolientes reblandecen las materias fecales y estimulan el peristaltismo intestinal. tubos de conexión del recipiente y pinza de obturación. Medidas de control y seguridad • • • • Evitar la aplicación si el paciente tiene un historial de colitis ulcerosa o enteritis local. Aplique lubricante sobre el asa intestinal. Objetivo: Efectuar la limpieza de la porción terminal del colon mediante la introducción rectal de sustancias con fines de tratamiento o de diagnóstico. charola con recipiente con capacidad de acuerdo con la edad del paciente y la cantidad de solución indicada. gasas y tela adhesiva. Son las acciones que se efectúan para introducir sustancias en el colon a través del recto.

Oriente al paciente acerca del procedimiento. Proceda a lavarse las manos antes. Instale el recipiente en el tripié o gancho portasueros. separe los glúteos para visualizar el orificio anal e introduzca la sonda suavemente. Repita las maniobras si es necesario para continuar pasando las soluciones o sustancias de acuerdo con la indicación médica. preferentemente al lado derecho en la orilla de la cama y descubrir solamente la región glútea. Coloque al paciente en posición de Sims. Respete y cuide la individualidad del paciente. después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Colóquese los guantes. retire la sonda y permita que evacue el paciente si lo solicita. pinzando oportunamente el tubo. Página 130 de 188 Clave: 2660-005-004 . Proceda a desobturar el tubo y permitir que la solución pase lentamente. a una altura de 50cm aproximadamente y obturando el tubo conector. Vigile que la temperatura de la solución sea la indicada. Adapte el tubo conector con la sonda o cánula. Deje limpio y cómodamente instalado al paciente. Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería. Quite con una gasa las secreciones o excedente de lubricante de la punta de la sonda o cánula y colóquela en el riñón. sin molestar al paciente.• • • Evite la entrada de aire al recto. Proporcione al paciente papel sanitario para la limpieza del recto o asistirlo si es necesario. de 5 a 10 centímetros. Cierre el tubo conector. Instrucciones de operación: • • • • • • • • • • • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. púrguelo y lubrique la sonda o cánula. de acuerdo con la talla del paciente.

bolsa para drenaje urinario (sistema cerrado). Fije el catéter suprapúbico.• Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares. Objetivos: Vencer algún obstáculo en el vaciamiento normal de la vejiga. jeringas asepto e hipodérmicas. Mantenga un cuidado de la piel meticuloso en pacientes Página 131 de 188 Clave: 2660-005-004 . lubricante hidrosoluble. compresas estériles. Principio: La retención de la producción urinaria produce desde alteraciones mecánicas hasta intoxicaciones graves en el organismo. riñón o recipiente estéril. Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado. charola con: Sondas de Foley del número indicado. Anote las características del líquido drenado. Obtener la orina sin contaminar para exámenes de laboratorio. tela adhesiva hipoalérgica. Mantener el vaciamiento permanente de la vejiga. cómodo. Equipo y material: Carro de transporte. Coloque al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para favorecer el drenaje urinario Vacíe el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados. 3. jabón líquido. Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario. pinza de forcipresión.31 Drenaje urinario Concepto: Son las acciones que se realizan para extraer la orina que contiene la vejiga a través de una sonda o catéter. agua estéril o solución de irrigación. Vaciar la vejiga antes de una intervención quirúrgica. gasas estériles. guantes estériles.

respectivamente. y en decúbito prono. Asista al paciente y al médico durante el procedimiento. Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. Página 132 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • • • • • • • • • . Instrucciones de operación • • • • Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente. según el sexo del paciente.• Observe si hay distensión abdominal. descubriendo únicamente la región urogenital y acercando el recipiente colector (riñón). gasa. jabón y agua estéril o solución de irrigación. y retire los guantes. Limite la región con compresa hendida. Coloque a la paciente en posición ginecológica e instale el cómodo. en su caso. con las piernas extendidas en pacientes del sexo masculino. Separe y levante los labios menores en pacientes femeninos y en masculinos bajar el prepucio hasta localizar el meato urinario. Seque la piel del área de fijación de la sonda y protéjala con tintura de benjuí. Tome la jeringa hipodérmica previamente cargada con solución estéril o aire y llene el globo con la cantidad correspondiente si se va a dejar a permanencia la sonda. extremando la limpieza en la región interna de los labios o en el prepucio. Proporcione los guantes al médico o cálcelos en caso de que la enfermera efectúe la instalación de la sonda. riñón o cómodo para que salga la orina con mayor facilidad. Proceda a introducir suavemente el catéter o la sonda con movimientos gentiles Coloque el extremo libre de la sonda en el recipiente estéril. Corrobore la permeabilidad de la sonda o catéter y si se trata de sonda de Foley insufle el globo de seguridad para comprobar su funcionalidad. Efectúe el aseo genital utilizando pinza. tome el catéter o sonda y lubrique la punta enrolle el otro extremo en la mano. Informe al paciente el propósito y desarrollo del procedimiento. Conecte la sonda al tubo de derivación del sistema cerrado para drenaje urinario.

32 Irrigación vesical: Medidas de control y seguridad • • Proteja al paciente de infecciones mediante el manejo aséptico de todos los materiales que se usen en cada una de las maniobras que se realicen. Deje limpio y cómodo al paciente. cargando la jeringa asepto con la solución o el medicamento indicado. Tome la jeringa asepto. Observe minuciosamente las características de la orina y los líquidos de retorno. 3. Instrucciones de operación: • • • • • • • Evite desconectar la sonda del tubo de derivación cuando no esté debidamente justificado. Anote las observaciones en la hoja “Registros clínicos. Verifique la integridad del globo de seguridad antes de introducir la sonda y su vaciamiento al retirarla. Evite introducir aire a la vejiga o mayor cantidad de solución de la prescrita. Cumpla con el tiempo de retención de la solución o sustancia medicamentosa de acuerdo con la indicación médica. Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. Proceda a pinzar la sonda vesical y desconectarla del tubo de derivación.• • • • • • Fije la sonda y anotar fecha y hora de instalación en las telas adhesivas. Retire la sonda lentamente cuando no esté indicada su permanencia. ajustar el pivote a la sonda evitando contaminarla e inyectar lentamente la solución o medicamento a la vejiga. Abra los materiales estériles con técnica aséptica. Proteja al paciente y la cama para evitar humedecerlos. Página 133 de 188 Clave: 2660-005-004 . esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”. secar el meato y la región perianal.

Deje salir el líquido de la vejiga. Realice el control de la entrada y salida de líquido de la vejiga al terminar la irrigación. oriente y adiestre al paciente o familiar sobre el procedimiento. La presencia de la sangre en heces fecales denota sangrado del tubo digestivo. tubo de ensayo. orina para examen. torundas con alcohol. así como la presencia de glucosa y cuerpos cetónicos en orina. gotero. toallas desechables. Explique. lanceta o aguja para punción.• • • Repita la maniobra anterior cuantas veces sea necesario de acuerdo con la indicación médica. ésta aparece en la orina. labstic. cómodo. alternando con la introducción del mismo cuantas veces sea necesario. agua. papel blanco limpio. papel sanitario abatelenguas y recipiente para muestras. La presencia de cuerpos cetónicos en orina es signo característico del metabolismo incompleto de grasas. Principios: Cuando la concentración de glucosa en sangre es alta y rebasa la capacidad de reabsorción del riñón. Instrucciones de operación • • • • Detección de glucosa y acetona en orina: Integre el equipo y trasládelo al cuarto séptico. para coadyuvar al diagnóstico y tratamiento oportuno.33 Toma de reactivos Concepto: Son los métodos que se utilizan para detectar alteraciones en sangre. Objetivo: Identificar en heces fecales el sangrado de tubo digestivo. Proceda a lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea necesario. orina y heces. Página 134 de 188 Clave: 2660-005-004 . destrostix u otro reactivo similar. 3. escala cromática específica. Equipo y material: Pastilla de clinitest o acetest.

Contribuir a una rápida recuperación y evitar complicaciones. Detección de glucosa en sangre: • • • • • • Integre el equipo en el cuarto clínico o de curaciones y trasladarlo a la unidad del paciente o al sitio donde se vaya a realizar el procedimiento. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. puncionar con aguja hipodérmica o lanceta y presionar hasta obtener una gota gruesa de sangre. Página 135 de 188 Clave: 2660-005-004 . Deposite la gota de sangre en la tira reactiva y comprima la región puncionada para evitar el sangrado.• • • • Recoja la muestra y llévela al cuarto séptico. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. lóbulo de la oreja o talón). Efectúe la asepsia de la región (digital. Realice las acciones que señala el instructivo del reactivo específico que se va a utilizar. 3. en pacientes con drenaje urinario verificar que la muestra sea reciente. Objetivos: Participar con el equipo de salud en la preparación física. mental y emocional del paciente y del familiar. Oriente al paciente respecto al procedimiento y a la razón de éste. Coadyuvar con el personal del área quirúrgica para que la operación se lleve a cabo con menos riesgos. Proceda a lavarse las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.34 Cuidados a Pacientes Quirúrgicos Concepto: Es el conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería desde que el paciente ingresa para ser intervenido quirúrgicamente hasta su egreso. Registre los resultados de la prueba.

específico y Expediente clínico correspondiente al paciente. pierneras o vendas elásticas. Evite el sufrimiento innecesario atendiendo oportunamente al paciente. cubrepelo. etiqueta para identificación de soluciones. camisón abierto. riñón. tela adhesiva. torundas alcoholadas. Preoperatorio (mediato) Instrucciones de operación • • Confirme que la indicación operatoria esté en el Expediente clínico. Reciba del médico la hoja de autorización. solicitud y registro de intervención quirúrgica (F-4-30-59/72) y compruebe que exista la autorización del paciente o del familiar responsable. pinzas. jeringa y aguja hipodérmicas. Verifique las condiciones óptimas de instalaciones. recipientes con agua y jabón. equipo de venoclisis. Medidas generales de seguridad y control • • • • • Lave las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario. rastrillo con navaja.Principios: El paciente tranquilo disminuye el riesgo de alteraciones cardiorrespiratorias. Equipo y material: Charola. Vigile permanentemente al paciente recién operado hasta la recuperación total de la conciencia y la estabilidad de los signos vitales. Realice los trámites correspondientes para hacer llegar la solicitud de operaciones al quirófano de acuerdo con lo establecido. equipo y aparatos en los diferentes procedimientos. gasas. soluciones parenterales indicada. La eficiencia y la eficacia de los recursos humanos y materiales que intervienen durante el pre-trans y postoperatorio aseguran la efectividad de los procedimientos. pañal. aparatos e instalaciones. • • Página 136 de 188 Clave: 2660-005-004 . equipo de sondeo vesical de acuerdo con la prescripción. Controle estrictamente los sedantes y narcóticos. Ratifique la programación de intervención del paciente en el programa de cirugía del día. La seguridad y confianza disminuyen la angustia. férula para fijación de venoclisis.

Página 137 de 188 Clave: 2660-005-004 . Cirugía renal • Rasure de manera similar a la anteroposterior del tórax. incluso la región axilar hasta la cresta iliaca. Afeite la región donde se va a operar. abarcando desde el pezón del lado opuesto. anestesia y nutrición.• • • • • Verifique. banco de sangre. siguiendo por el tronco y terminando a la altura de la ingle. Longitudinalmente de la barbilla y el nacimiento del cabello. Aplique enema evacuante si hay indicación médica. revisar que las uñas estén cortas y sin esmalte. siguiendo el nacimiento del vello hacia abajo y aplicando el cuadro de limitación de áreas o de acuerdo con la indicación médica. Anteroposterior: afeite el lado que se va a intervenir. Limitación de áreas Cirugía de cráneo • Rasure por regiones de acuerdo con el tipo de intervención y las indicaciones precisas del cirujano. cumpla y haga cumplir las indicaciones relacionadas con solicitudes de Laboratorio clínico. Indique al paciente que se bañe o asistirlo en caso necesario. Cara posterior: rasure la espalda desde el nacimiento del cabello hasta el pliegue interglúteo y lateralmente hasta las crestas iliacas. Cirugía de cuello • Rasure la cara anterior del cuello: iniciar de la barbilla hacia el pecho a la altura de los pezones y atrás del nacimiento del pelo. rayos X y gabinete. iniciando en la línea axilar. formando un rectángulo. siguiendo por la espalda y terminando por la línea media del hemitórax contrario. Cirugía de tórax • • • Cara anterior: afeite desde el cuello hasta la línea umbilical y lateralmente hasta las crestas iliacas. bajando por la espalda hasta formar un cuadro. Oriente al paciente sobre su preparación física si su edad y condiciones generales lo permiten.

identifíquelos y entréguelos a la responsable del servicio. cara interna de los muslos y alrededor de los genitales en un área de 15 cm. alrededor del ano. al familiar o trabajo social mediante comprobante requisitado. alfileres. medallas. • • • • • Preoperatorio (inmediato) Instrucciones de operación • • Verifique las condiciones emocionales del paciente. su preparación física. labios. prolongando la preparación hacia arriba y hacia abajo y cubriendo una amplia zona de seguridad. Cirugía de periné • Rasure todo el vello del pubis en la mujer. Prepare emocionalmente al paciente y establecer la coordinación con Trabajo Social para atender la solicitud de sus necesidades familiares y espirituales. periné. el cumplimiento de las indicaciones médicas y en caso necesario realizar lo conducente. Página 138 de 188 Clave: 2660-005-004 . Lave la piel (región por operar) con agua y jabón. broches.Cirugía de abdomen • Afeite desde la línea que une las tetillas en los varones y desde abajo de las mamas en las mujeres hasta el tercio medio superior del muslo y lateralmente hasta la línea axilar. friccionando del centró a la periferia sin irritar la piel. anillos y aretes. pubis y pliegues inguinales. Anote en la hoja de “Registros clínicos. haciendo hincapié en ombligo. Cirugía de extremidades • Afeite la extremidad que se va a intervenir. esquema terapéutico e intervenciones de enfermería” las acciones realizadas. El varón se prepara de manera similar. poner especial cuidado en las uñas. Retire prótesis. Cumpla con la terapéutica médica prescrita. Proporcione durante la noche el descanso del paciente cuando éste ingrese el día anterior a la operación.

preparación física realizada y condiciones generales del mismo. Nota: Cuando el paciente corresponda al programa de cirugía ambulatoria o exista servicio de preanestesia. pañal en paciente pediátrico. iniciar la hoja de recepción y entrega de paciente al quirófano. Anote en los Registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. Vista al paciente con bata o camisón abierto. Reciba e identifique al paciente con la documentación correspondiente y verificar el cumplimiento de indicaciones médicas. Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla. Compruebe que la identificación que porte el paciente corresponda a él. Tome el Expediente clínico. Aplique la medicación preanestésica de acuerdo con la prescripción médica. • Regrese a la unidad del paciente y preparar la cama de postanestesia de acuerdo con el procedimiento establecido y realizar las medidas de seguridad convenientes para recibir al paciente. Realice la medición de signos vitales y en caso de presentar alguna alteración. Ofrezca el cómodo u orinal al paciente en caso de que no haya sido indicado sondeo vesical. placas radiológicas y resultados de estudios especiales y acompañar al paciente al quirófano hasta entregarlo a la enfermera circulante con su documentación. el paciente debe ser entregado en esta área o en recuperación. Página 139 de 188 Clave: 2660-005-004 . avisar al médico. y la limpieza de área y el equipamiento de instrumental y materiales necesarios para la intervención. aparatos y equipo. elabore otra en tela adhesiva y colocarla sobre el camisón al nivel del pecho del paciente.• • • • • • • • • Instale venoclisis y sonda vesical de acuerdo con los procedimientos establecidos si éstos están indicados. Transoperatorio Instrucciones de operación • • Verifique el funcionamiento de instalaciones.

cuando se cuente con personal de camillería. Verifique la cuenta de instrumental y materiales. Abra instrumental y materiales con técnica aséptica. Participe con el cirujano en la colocación del paciente en la posición requerida. sondas. Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso. la asepsia de región operatoria y la instalación de mesas quirúrgicas y conexiones específicas. Efectúe control ingresos. en la aspiración de secreciones del paciente y en la fijación de sondas y catéteres. drenes. condiciones de catéteres. Participe con el cirujano en la colocación de apósitos. Entregue a la enfermera de recuperación de las observaciones y actividades realizadas durante el transoperatorio. en el traslado del paciente de la mesa de operaciones a la camilla y con el anestesiólogo en el traslado y entrega al servicio de recuperación. • • • • • • • • • Página 140 de 188 Clave: 2660-005-004 . Asista al paciente y cirujano durante el acto quirúrgico. verifique permeabilidad de venoclisis.• • • • • • Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del paciente a la camilla de área blanca y a la mesa de operaciones. Participe. realizar los registros correspondientes. compresas y agujas. sondas y catéteres. egresos y signos vitales. Asista al paciente durante la inducción de la anestesia. Prepare instrumental y materiales necesarios de acuerdo con la intervención quirúrgica y efectuar la cuenta correspondiente. Solicite a la enfermera Instrumentista la cuenta de instrumental y materiales. de acuerdo con los requerimientos de la instrumentista. regístrelos y notifique al anestesiólogo. productos y en casos sépticos. efectuar lo conducente.egresos y excreta. Coloque y fije al paciente en la mesa de operaciones. notificando al cirujano cualquier incongruencia antes de que éste inicie el cierre de planos anatómicos. haciendo hincapié en gasas. ingresos. Membrete especímenes.

aparatos. Cumpla la terapéutica médica teniendo especial cuidado en las de aplicación inmediata. equipo y materiales estén en óptimas condiciones de servicio. comodidad. sondas y catéteres. cuando exista alteración avisar al médico. y continuar con el control de líquidos. seguridad y conservando sus funciones fisiológicas. hasta la recuperación total. • • • • • • • • • Página 141 de 188 Clave: 2660-005-004 . Anote en los registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas. de acuerdo con indicaciones. protección. Tome signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas. continuar cada 30 minutos. Realice frecuentemente cambios de posición al paciente para evitar úlceras por decúbito. Efectúe medidas de protección y seguridad auxiliándose de barandales. cojines y posiciones específicas. Mantenga al paciente en condiciones óptimas de limpieza. drenajes. si son estables.Postoperatorio Instrucciones de operación • • • • • Compruebe que las instalaciones. Verifique la permeabilidad de vías respiratorias. Vigile y asista al paciente en presencia de nausea o vómito. Realice la recepción del paciente y corroborando su identificación Valore las condiciones generales del paciente. venoclisis. Notifique al médico la ausencia de micción espontánea en un lapso mayor de 8 horas. Oriente al paciente en la forma de realizar ejercicios respiratorios en cuanto sus condiciones lo permitan. Notifique al médico y a los servicios involucrados la llegada del paciente a recuperación. sujetadores. y el estado de apósitos y conexiones de aparatos. la respuesta del paciente y las condiciones de entrega al servicio correspondiente.

Adiestre al paciente y al familiar en relación con el cumplimiento de la terapéutica médica en el hogar.35. utilizando los propios recursos. Oriente al paciente y al familiar respecto a signos y síntomas de posibles complicaciones que pudieran presentarse en relación con su padecimiento y el momento de acudir al médico. accidentes e infecciones. Atención a pacientes convalecientes Concepto: Son las acciones que se realizan con los pacientes durante el tiempo comprendido entre la fase terminal del período agudo de la enfermedad y la restauración de la salud que corresponde a la recuperación progresiva de sus funciones físicas y emocionales hasta reintegrarse a las actividades cotidianas. 3. Oriente y adiestre al paciente y al familiar sobre manejos específicos que deban realizar para continuar su tratamiento en el hogar. oriente y vigile permanentemente al paciente en las actividades que pueda realizar progresivamente hasta lograr su autodependencia. Instrucciones de operación • • • • Oriente al paciente la importancia y trascendencia de los hábitos higiénico-dietéticos.• Cumpla las indicaciones médicas del postoperatorio mediato. Principio: La transición del estado de salud al de enfermedad es una experiencia compleja y distinta Medidas generales de seguridad y control • • Vigile permanentemente al paciente para evitar traumatismos. mentales y emocionales en relación con el daño sufrido. mentales y emocionales del paciente. Verifique que la terapia ocupacional y recreativa esté acorde con las condiciones físicas. Objetivo: Reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de recuperación de sus capacidades físicas. Asista. tomando en cuenta sus condiciones socioculturales y ambientales. • Página 142 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Equipo y material: Jeringas y agujas hipodérmicas. según prescripción. Instruya y oriente al paciente y al familiar en la aplicación en el hogar de medidas de seguridad y protección para evitar accidentes. electrocardiógrafo con electrodos y crema conductora. férulas. Objetivos: Proporcionar al paciente atención de enfermería con rapidez. humanismo y decisión. infecciones o complicaciones posteriores. agujas de raquia. equipo de succión gástrica.36. Para lavado mecánico en traumatismos. heridas y quemaduras: Equipo para aseo. Principios: Si la célula nerviosa no recibe oxígeno por más de tres minutos se lesiona irreversiblemente. Para permeabilidad de la parte superior de las vías respiratorias: Cánulas endotraqueales. continua y libre de riesgos. guata y vendas de yeso. y llega a provocar colapso. catéteres nasales y mascarillas. soluciones. material para toma de productos.• • Enseñe al paciente y al familiar las formas de mantener ocupado el tiempo libre del enfermo con actividades manuales o de recreación. equipo de reanimación en casos de paro cardiaco o choque (carro rojo equipado). equipo de cateterismo vesical. Coadyuvar a la conservación integral del individuo proporcionándole atención oportuna. Para atención de hemorragia: Equipo de curación y hemostasia. equipo para venoclisis. Equipo de succión gástrica. soluciones endovenosas. eficiencia. brazaletes de presión. venodisección y transfusión. La disminución del volumen sanguíneo circulante produce taquicardia y constricción de pequeños vasos. arreglo y comodidad del paciente. gasas y tela adhesiva. Suturas necesarias. guantes y material de curación estériles. extensiones con llaves de tres vías. equipo de traqueostomía. esfigmomanómetro. aparato para aspiración. Bolsas para hielo o agua caliente. 3. equipo de PVC. equipo para administrar medicamento. Atención a pacientes de urgencias Concepto: Son las acciones que se realizan en pacientes con alteraciones somáticas y psíquicas agudas que ponen en peligro la integridad física y la vida. instalaciones o tanque y conexiones para oxígeno. carro de curaciones. equipo de termometría. sondas de Chaines-Stokes. recipiente para desechos. soluciones antisépticas. para Página 143 de 188 Clave: 2660-005-004 . medicamentos específicos. estetoscopio. equipo para transfusión. desfibrilador con electrodos. laringoscopios con hojas de diferente tamaño. ventiladores mecánicos de volumen y presión. vendas elásticas. La eficiencia en la atención de enfermería de urgencia depende del conocimiento de las bases científicas y de los procedimientos que el personal tenga al aplicarlos. torniquetes o ligaduras para miembros. equipo para aseo. nebulizadores y humidificadores. Férulas de madera. cuando presente cuadros críticos de algún padecimiento o lesión orgánica. sondas para aspiración.

de ser posible. equipo para aseo vulvar. precisos y seguros. instale y coloque al paciente en la posición indicada con movimientos rápidos. Informe al médico las condiciones de urgencia del paciente. la valoración y el tratamiento. Observación de la hora de inicio del paro respiratorio o cardíaco. equipo de atención al recién nacido. Administración de medicamentos según prescripción. Verifique y coloque identificación del paciente en su caso. Masaje cardíaco externo. para atención obstétrica. bulto de ropa estéril para parto. Asista al paciente y al médico en los procedimientos específicos.atención de intoxicaciones 1. protección y comodidad. Proporcione apoyo emocional al paciente. Verifique permeabilidad de vías respiratorias. Proteja la individualidad del paciente y proporcionarle medidas de seguridad. equipo de atención de parto. Canalización y permeabilidad de la vena. Instrucciones de operación • • • • Integre y lleve el equipo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el procedimiento. tranquilícelo. equipo de tricotomía. Permeabilidad de vías respiratorias. Equipo para lavado gástrico. Aplicación de torniquetes. equipo de episiotomía. Instalación de ventiladores o sistema de monitoreo. Reciba. Medidas generales de seguridad y control • • Identifique al paciente para realizar cualquier procedimiento específico. ya que generalmente mantiene sus funciones sensoriales. Participe con el médico en la exploración. según la urgencia de cada caso: • • • • • Medición de signos vitales y vigilancia de estado de conciencia. Página 144 de 188 Clave: 2660-005-004 . tijera de Mayo. hemostasia. Instalación de oxígeno. Anote las observaciones y acciones realizadas al paciente en los registros clínicos de enfermería.

Objetivo: Identificar oportunamente los signos y síntomas del estado de choque. Estado de choque Concepto: El estado de choque es un conjunto de signos y síntomas. • • Coloque al paciente en decúbito dorsal sobre una superficie dura (tabla de paro o en el piso).• Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso. apoyando sobre ella la otra mano: hacer presión de manera rítmica y suficiente para mover éste de 3 a 5 centímetros hacia la columna vertebral. Urgencia cardiorrespiratoria. Asista al médico durante la intubación. que aparece súbitamente y que se caracteriza por una baja irrigación sanguínea de los tejidos de todos los órganos del cuerpo. alimentos. Vigile permanentemente los signos vitales y las características pupilares del paciente hasta que recobre el ritmo cardíaco normal y el estado de conciencia. Abandone las maniobras cuando el médico lo indique. • • • • • 3. Verifique y mantenga la parte superior de las vías respiratorias libres de secreciones.37. Inicie el masaje cardiaco externo colocando la eminencia tenar e hipo-tenar de una de las manos sobre la mitad inferior del cuerpo del esternón. prótesis y proteger la lengua colocando un taquete o cánula de Guedel. que puede tener múltiples causas. Aplique el masaje cardíaco en niños pequeños colocando los dedos pulgares sobre el esternón y rodeando el tórax con los dedos restantes. fijación e instalación del ventilador mecánico o eléctrico y el registro de electrocardiograma y signos vitales por monitoreo si se cuenta con el equipo correspondiente. cuerpos extraños. otorgar cuidados específicos de enfermería y participar con el equipo de salud en las intervenciones que coadyuven a la estabilidad del paciente Página 145 de 188 Clave: 2660-005-004 . con los movimientos antes descritos. con hiperextensión de la cabeza.

Control de diuresis por hora.• • Realice las actividades enunciadas en atención a pacientes de urgencias según el caso. Página 146 de 188 Clave: 2660-005-004 . Drenaje gástrico. Aplicación de fuentes de calor. Mantenga informado al médico de las condiciones del paciente. Instalación de drenaje vesical. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • • • • • Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces sea necesario. Mantenga la posición requerida y la alineación de segmentos. Actúe en todo momento con precisión y eficiencia. eliminando movimientos innecesarios y bruscos que causen lesiones o alteraciones funcionales. Registre toda observación o actividad que se lleve a cabo en forma detallada y en el momento preciso de su realización. Efectúe todos los procedimientos respetando las reglas de asepsia. aparatos y equipos de urgencia se encuentren en óptimas condiciones de funcionamiento. Control de líquidos. Vigile permanentemente las constantes vitales y los signos de alarma del paciente. Verifique que instalaciones. Propicie la comunicación constante del médico con el familiar para mantenerlo informado de las condiciones del paciente. Revise por turno las existencias de medicamentos y materiales de urgencia. Mantenga en buenas condiciones de higiene y comodidad al paciente. Vendaje de miembros inferiores. Otorgue cuidados específicos según indicaciones médicas en relación con: Control de presión venosa central. Proteja al paciente de corrientes de aire para evitar enfriamientos.

oportunidad. etc. Objetivo: Dar alivio. Los necesarios para mantener la higiene. Los que solicite el paciente para satisfacer sus necesidades espirituales.38 Cuidados del paciente terminal Concepto: Otorgar cuidados específicos al paciente que agoniza y a su familia. Principio: La muerte constituye un evento inesperado. Cuando ocurre el debilitamiento progresivo de las funciones vitales del paciente el desenlace se espera en horas o días. llorar. Evite accidentes.) Página 147 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . Facilite la presencia de sus seres queridos (personas significantes para el paciente no para la familia) y/o del consejero espiritual o religioso en caso de que existiera. comodidad y seguridad del paciente. donde quiere morir y que espera que hagan cuando llegue la muerte. Respete hasta donde sea posible los deseos del paciente en cuanto a sus necesidades (escuchar música. Equipo y material: Los requeridos para el cumplimiento de la terapéutica médica instituida. Informe el deceso a Trabajo Social y al Departamento de Nutrición e Intendencia. tranquilidad. Coordínese con el departamento de Trabajo Social para la preparación de la familia con respecto a los trámites y documentos necesarios para cuando ocurra el deceso del paciente. 3. cantar. humanismo y eficiencia en la atención de urgencias.• Adiestre y capacite al personal para actuar con precisión. seguridad y compañía al paciente y a su familia. Fomente la comunicación entre el familiar y el paciente con respecto a los deseos de éste último sobre las fases por las que el paciente puede pasar. aun cuando la familia supiera de alguna enfermedad. ruidos innecesarios y manifestaciones de incomprensión al paciente y a su familia. Medidas de seguridad y control • • • • Identifique el grado de angustia en que se encuentra la familia para brindarle el apoyo necesario.

Aspire de secreciones de ser necesario. Vigile permanentemente las condiciones generales y los signos de alarma del paciente. húmedas. bombas de infusión. Corrobore el buen funcionamiento de equipos que se estén utilizando (monitor. Compruebe los drenajes. Mantenga. seca y sin dobleces ya que debido al deterioro puede presentar diaforesis. lubricadas y protegidas las mucosas oculares y orales.). ventilador. Realice curación de heridas. Informe a la familia y al paciente obre los derechos del paciente terminal. manteniendo hasta donde sea posible la luz natural. Mantenga la ropa del paciente limpia. la administración de oxígeno. Mantenga informado al médico sobre condiciones generales del paciente y solicite su presencia para constatar el deceso. Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • • Lavado de manos cada vez que sea necesario Integre el equipo necesario y trasládelo a la unidad del paciente Informe al paciente y familiar sobre procedimientos y cuidados que se le brindarán Mantenga la privacidad del paciente por medio de cortinas o biombos.• • Explique al familiar posibles signos y síntomas del paciente durante la agonía. • Página 148 de 188 Clave: 2660-005-004 . Administre medicamentos necesarios para el soporte vital y analgesia de acuerdo a la prescripción médica. Realice higiene del paciente cada vez que lo requiera. etc. si es necesario brinde mascarilla con oxígeno. sistema de perfusión venosa. Coloque cómodo al paciente y realice cambios posturales cada 2 a 3 horas.

limpio y estéticamente amortajado. paquete para mortaja de material desechable compuesta de: camisón. Medidas de control y seguridad • • • • • • • Efectúe los procedimientos antes de que el cuerpo presente rigidez. Retire sondas. instalaciones. manos y tobillos. Pregunte al familiar antes de colocar alguna prótesis. Equipo y material: Recipiente con agua.39. catéteres. Verifique los datos de identificación del cadáver con la documentación específica y el Expediente clínico. y jabón. drenajes. recipiente para desechos y tanico. Colóquese los guantes. tela adhesiva. Página 149 de 188 Clave: 2660-005-004 . Principio: La extinción de las funciones vitales marca el término de la vida. Realice los trámites correspondientes para la reposición de las sábanas con las que se envió el cadáver. algodón.3.Cuidados al cadáver Concepto: Son las maniobras que se efectúan en el cuerpo después de la muerte. aparatos u otros aditamentos una vez certificada la defunción por el médico. sujetadores de barbilla. guantes. Recabe la firma de quien recibe el cadáver. Notifique oportunamente el deceso y entregar el Expediente clínico para agilizar la elaboración del Certificado de Defunción. toalla o compresa. Objetivo: Entregar el cadáver identificado. Integre el equipo y llévelo a la unidad del paciente o al sitio de amortajamiento. pinzas de forcipresión. esponja. Instrucciones de operación • • • • Cierre los ojos del cadáver bajando los párpados superiores. Amortaje el cuerpo hasta que el médico certifique la defunción.

• • • • Asee el cadáver y realice el taponamiento de cavidades con algodón (oídos. cuando se cuente con personal de camillería. depósito y entrega de cadáveres.Número de cama. manos y tobillos. del “Procedimiento para el tránsito. Guarde la constancia de recibido del cadáver en el sitio indicado.Número de seguridad social. narinas. recabe de éste la firma de recibido. Elabore dos etiquetas iguales de tela adhesiva con los datos de identificación del cadáver: .Fecha y hora de defunción. vagina y recto). Recoja el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso. Retire la ropa. boca. depósito. Verifique que el aseo terminal de la Unidad se haya realizado. óbitos. instale camisón y mortaja desechable. Ordene el expediente y entréguelo a la Asistente Médica. • • • • • Coloque una etiqueta sobre el pecho del cadáver y verificar que la pulsera de ingreso permanezca en la muñeca de la mano. en el traslado del cadáver de la cama a la camilla.Nombre de la persona que amortaja y coloca la identificación del cuerpo. Requisite la forma de “Tránsito.Servicio y Unidad de procedencia. Participe. Solicite al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del cadáver al servicio mortuorio. . • • • • Página 150 de 188 Clave: 2660-005-004 . . Coloque los sujetadores en barbilla. . sujetador y cúbralo con una sábana.Nombre completo . haciendo suficiente presión para que no se despegue. entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios” 2660-003005. Adhiera la otra etiqueta sobre la mortaja a la altura del pecho. . tránsito o depósito de cadáveres. órganos y extremidades anatómicas” 2660-009-005. entregarla al Auxiliar de Servicios de Intendencia.

de acuerdo al protocolo institucional. aparatos y materiales puestos en contacto con pacientes afectados de enfermedades transmisibles deben ser manejados con mecanismos especiales para evitar su contaminación. termometría (individual). guantes estériles. Aislamiento relativo. Equipo y material: Mesa de Pasteur. cómodo. colocándolo lo más cerca posible de su boca. letreros de: Aislamiento estricto. riñón y tres recipientes. pasta dentífrica. Los equipos. orinal. controlar y prevenir el riesgo de transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas.Manejo del paciente en aislamiento Concepto: Son medidas de seguridad para la protección del paciente infectados o inmunodeprimido. Habitación o cubículo el paciente: debe ser individual e incluir lavamanos. y deposite luego en una bolsa situada a su alcance).40. Utilice cubrebocas cuando se esté trabajando con el paciente. talco.3. jeringas. agujas hipodérmicas. cepillo para el pelo. Aislamiento protector. toallas de papel sanitario y sitio para guarda de ropa. y evitar la transmisión de enfermedades infecciosas Objetivos: Disminuir la incidencia de enfermedades nosocomiales. artículos de uso personal del paciente (peine. Precauciones especificas en aislamiento por gota Medidas de control y seguridad • • • • Lavado de manos (medida de seguridad universal). Informe al paciente de las medidas de autocuidado con relación al manejo de las vías respiratorias (toser y expectorar sobre un pañuelo desechable. Soluciones de: Jabón o antisépticos según indicación médica. bolsas de papel o plástico para desechos y ropa sucia. Manejo de desechos hospitalarios. cubrebocas y toallas desechables. piel y mucosas. lociones y otros). desodorante. Principios: Los gérmenes del ambiente penetran al organismo por tracto respiratorio tubo digestivo. perchero o gancho. cepillo dental. sondas de aspiración estériles según el caso y otros. • • Página 151 de 188 Clave: 2660-005-004 . bata clínica. Mantener cerrada la puerta de la unidad del paciente.

especificar el contenido con la leyenda (contaminada). Al realizar cambio de ropa de cama. Precauciones especificas en aislamiento por contacto Medidas de control y seguridad • • • • • • • • Lavado de manos. Precauciones especificas aislamiento protector Medidas de control y seguridad • • • • • • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Manejo de desechos hospitalarios. colocar la ropa usada en una bolsa verde. de acuerdo al protocolo institucional. Coloque bata al entrar a la unidad del paciente. Página 152 de 188 Clave: 2660-005-004 . bata al paciente. Utilice cubre bocas. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. Manejo de ropa y desechos hospitalarios. de acuerdo al protocolo institucional. Realice lavado de manos al salir de la unidad del paciente. Precauciones especificas en aislamiento por vía aérea Medidas de control y seguridad • Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente. Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Utilice cubre bocas. Use guantes siempre que se entre en contacto con el paciente.• Restringir la entrada a la unidad del paciente. Restrinja las entradas a la unidad del paciente. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente.

Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente. Debe evitarse el contacto directo con los líquidos orgánicos (sangre. líquido pleural. Verifique que los depósitos de desechos y ropa se cambien por turno o cuantas veces sea necesario. Medidas de seguridad y control • • • • • • • • Lávese las manos antes y después de atender al paciente. fluidos y líquidos orgánicos indicados. Aplique las medidas de higiene personal para evitar o disminuir el peligro de infecciones. que van a disminuir gran parte de las infecciones. líquido pericardio. Evite el uso de agentes químicos nocivos para el paciente al hacer la desinfección. Cambie la bata en cada turno y cada vez que se contamine. Página 153 de 188 Clave: 2660-005-004 . liquido amniótico. exudados y otros líquidos contaminados visiblemente con sangre ) de toda persona atendida en todo el centro sanitario. Evite poner objetos innecesarios o que no puedan ser descontaminados en contacto directo con la ropa. el paciente o el mobiliario de la unidad. leche materna. Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente. líquido sinovial. Evite el manejo del paciente aislado sin la protección necesaria. Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente. Realice cambio de cubreboca con cada paciente en los casos procedentes. líquido peritoneal. secreciones vaginales. Precauciones estándar Concepto: Las precauciones estándar se basan en medidas simples de fácil aprendizaje y manejo. Todo el personal sanitario deberá utilizar de manera rutinaria estas precauciones de barrera destinadas a prevenir la exposición a la sangre.• • • • Utilice cubre bocas. semen. líquido cefalorraquídeo.

lleve el otro extremo del cinturón en la misma forma y anude. friccionarlas enérgicamente iniciando por espacios. Anude las cintas del cuello. Enjuague las manos al chorro del agua hasta que desaparezca el jabón. crúcelas y sosténgalas con una mano. protección Lleve a cabo el manejo de material punzo cortante de acuerdo al “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos. Verifique que la desinfección concurrente y terminal de la unidad del paciente se realice con las técnicas generales de asepsia. de acuerdo con el padecimiento. Séquelas con toallas de papel. sosténgalo conjuntamente con los bordes de la bata. Toxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. con la otra. Desanude las cintas de la cintura y átelas al frente haciendo un moño sencillo. • • Lavado de manos Instrucciones de operación • Abra las llaves del agua y proceda a enjabonarse las manos.• • • Restrinja la entrada de visitantes en la Unidad del paciente o a la zona de aislamiento. Verifique que el paciente o familiar realicen las medidas de correspondientes durante la hospitalización. caras anterior y dorsal y espacios interdigitales (realizar este aseo al inicio y al término del turno). tome el extremo del cinturón y llévelo hacia atrás. • • Uso de bata de protección del personal: Instrucciones de operación • • Tome la bata por el cuello. Página 154 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . Efectúe todas las actividades programadas cuidando de no contaminar el área limpia. lávese las manos y desate las cintas del cuello. tome los bordes posteriores de la bata. deslizar los brazos en las mangas y arreglarla con los antebrazos. Evite el manejo directo de pacientes aislados a personal que curse el primer trimestre de embarazo. cierre la llave con la misma toalla y deséchela. ábrala de manera que la parte interna quede en contacto con el uniforme.

tomando en cuenta que la parte interna quede expuesta. Uso de gorro desechable: Instrucciones de operación • Tome el turbante o gorro. Jale el puño de la manga izquierda hasta la mitad y con esta protegida. haga un moño sencillo al frente y desate las del cuello. • Uso de bata de protección al paciente: Instrucciones de operación • • • • Tome la bata. jale la manga derecha. sujetar con las cintas y deséchelo. Lave las manos. Doble el cubreboca con la parte externa hacia adentro. deslice el puño de la mano derecha. colóquelo de delante hacia atrás anudando ambos extremos al nivel de la nuca. si es turbante cruzar en este sitio los extremos. saque las manos y sostenga la bata por el cuello. desanude las cintas de la cintura. tomando en cuenta que el moño debe de estar dirigido hacia el paciente. Lávese las manos antes de retirarlo. jale hacia adelante hasta la mitad protegida la mano izquierda. póngasela de la misma manera que para la protección del personal. llévelo hacia arriba y anude en la parte superior de la cabeza. Página 155 de 188 Clave: 2660-005-004 .• Introduzca los cuatro dedos de la mano derecha en la cara interna del puño de la manga izquierda. Una el hombro con hombro por la parte interna y colóquelo en el gancho. Efectúe la actividad programada. anude los extremos libres del elástico y colóquelo cubriendo nariz y boca. Uso de cubreboca: Instrucciones de operación • • • • Tome un cubreboca. Confronte hombro con hombro por la cara externa y colóquela en el gancho. saque las manos y sostenga la bata por el cuello.

Retire el guante izquierdo con la mano derecha. con la mano derecha tome el guante izquierdo por el borde del doblez del puño e introduzca la mano izquierda. Desdoble y estire ambos guantes por la parte interna del doblez sobre los puños de la bata. realice la técnica con base a las instrucciones del proveedor. tipo y número de prendas y leyenda de "ropa contaminada". Retire el turbante o gorro desatando los extremos al nivel de la nuca o de la parte superior de la cabeza.• • Desarrolle las actividades programadas. deslícelo hacia adelante. Cuidados posteriores al equipo contaminado: Traslade al cuarto clínico el equipo e instrumental en el recipiente con jabón enzimático y desinfectante. Realice las actividades requeridas. Tome el guante derecho por la parte interna del doblez con la mano izquierda ya enguantada e introduzca la mano derecha y acomode ambos guantes. fecha. Uso de guantes: Instrucciones de operación • • • • • • • Abra la cartera de guantes. Introduzca los dedos de la mano izquierda en la parte interna del guante de la mano derecha y retírelo. Página 156 de 188 Clave: 2660-005-004 • • . Deposite los guantes en el recipiente de desechos según el protocolo Manejo de ropa y equipo contaminado Instrucciones de operación • • Selle la bolsa de plástico dentro de la unidad del paciente. jalando del puño sin contaminar la bata. dóblelo con la parte externa hacia adentro y deséchelo. piso. Traslade la bolsa al cuarto séptico y pegue el membrete previamente elaborado y verifique los siguientes datos: Nombre del servicio.

escurra. seque y deposite en el área para su canje.• Enjuague al chorro del agua. piel no intacta o vendajes de heridas. como parte de la asistencia al paciente. mucosas. Manejo de desechos Instrucciones de operación • • Verifique que el recipiente para desechos esté protegido con bolsa de plástico verdes y colóquelos en ella. lavado antiséptico. Después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico) en la inmediata vecindad del paciente. Al atender al paciente. Nota: Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano. 3. Objetivo: Prevenir la transmisión de las infecciones entre los enfermos y el propio personal de salud. Corrobore que el manejo de los desechos se realice con las técnicas generales de asepsia para evitar la diseminación de gérmenes y de acuerdo al procedimiento descrito en el “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos Tóxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”. cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra limpia. fricción de manos con antiséptico y antisepsia quirúrgica de manos. Antes de manipular un dispositivo invasivo se usen guantes o no.41 Higiene de las manos en la atención de salud Concepto Higiene de manos: término general que se aplica a lavado de manos. Página 157 de 188 Clave: 2660-005-004 . Indicaciones para la higiene de las manos • • • • • • Antes y después del contacto directo con pacientes. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos. o frotárselas con una preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos. Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales. Después de quitarse los guantes.

eleva el riesgo de dermatitis.41. Las pastillas de jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje. Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa Frote las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados. Utilice un método que no las contamine de nuevo. rote enérgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelace los dedos para cubrir toda la superficie. Cuando se laven las manos con agua y jabón. agarrando los dedos. Frote las palmas de las manos entre sí. Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden emplearse jabones simples líquidos. enjuague las manos con agua y séquelas completamente con una toalla desechable. Asegúrese de que las manos estén secas. Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. y viceversa. utilice agua corriente limpia y utilice la toalla para cerrar el grifo. Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. • • 3. mójelas con agua y aplique la cantidad de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. en hojas o en polvo. siempre que sea posible. Cerciórese de que las toallas no se utilicen varias veces o por varias personas. extiéndalo por toda la superficie de las manos y fricciónelas hasta que queden secas.1 Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico Instrucciones de operación • • • • • • • Duración del procedimiento es de 20-30 segundos. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. en pastilla. rodeándolo con la palma de la mano derecha. No emplee agua caliente porque la exposición repetida a ella.Instrucciones de operación • • Aplique una dosis de producto. Página 158 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Frótese las palmas de las manos entre sí. y viceversa. 3. rodeándolo con la palma de la mano derecha. Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo. Una vez secas. Sus manos son seguras. sus manos son seguras. Mójese las manos. Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. y viceversa. haciendo un movimiento de rotación. Frótese las palmas de mas manos entre sí. Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa. Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la superficie a tratar. Séquelas con una toalla de un solo uso. haciendo in movimiento de rotación. Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta. y viceversa. Enjuague las manos con agua. Página 159 de 188 Clave: 2660-005-004 .• • Frote la punta de lo dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda. con los dedos entre lazados. Utilice la toalla para cerrar el grifo.41. agarrándose los dedos.2 Como realizar la técnica de lavar de manos con agua y jabón Instrucciones de operación • • • • • • • • • • • • • Duración del procedimiento es de 40-60 segundos.

Sistematización de los Registros de la Atención de Enfermería. en este orden. Realice nota de enfermería de egreso. así como dosis. no usar lápiz. confiable. continuidad y calidad de la atención. Página 160 de 188 Clave: 2660-005-004 . Utilice siempre bolígrafo. oportuna. Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado. cuidados. legible y pulcra para que se constituyan en una base firme que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad. Personal Directivo de los Niveles Normativo.3. Medidas de seguridad y control • • • • • • • Llene el encabezado correctamente corroborando con el expediente. fecha. Escriba en forma legible. Delegacional y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Difunda el presente Instructivo de Operación. servicio. entre el personal para la atención a la salud de los órganos inmediatos identificados en la estructura Institucional. consignando las condiciones de salud del paciente y plan de alta. día y numeró de la cama. Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno. hora y vía de administración. Anote los medicamentos en la hoja correspondiente. observaciones y procedimientos en forma oportuna. confrontando ordenes medicas y plan de cuidaos de enfermería Objetivo: Propiciar que los registros derivados de la Atención de Enfermería al paciente durante su estancia en la Unidad Médica se realicen de manera sistematizada. suficiente. nombre completo del paciente.42 Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería Concepto: Es el registro de las observaciones. precisa. hacer las anotaciones fecha y hora. registre los cuidados. exacta y comprensible. procedimientos y medicamentos administrados al paciente .

Verifique que los registros de la Atención de Enfermería se realicen inmediatamente después de efectuada la actividad. Compruebe que el registro de los datos de identificación. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (Anexo 1) y el de “Evaluación de la forma de Registros Clínicos. mejore la calidad de los registros. de acuerdo a los requerimientos normados en este instructivo. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. a través de acciones de capacitación y supervisión con enfoque educativo.• • Verifique su aplicación en la totalidad de las Unidades de Atención Médica. un documento legal que forma parte del expediente clínico del paciente. Corrobore su cumplimiento e implemente las medidas necesarias para asegurar que los registros de la atención de enfermería. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería “2660-009-054 (anexo1). indistintamente del turno. la dotación oportuna y suficiente de los formatos primarios “Registros Clínicos. se realicen sistemáticamente conforme a lo establecido en este documento. • • Personal Directivo Delegacional de Prestaciones Médicas y de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • Propicie un cambio de cultura en la que el personal para la atención a la salud. Corrobore que los registros de la Atención de Enfermería se realicen en el formato “Registros Clínicos. en lo relacionado al control y manejo del Expediente clínico. • • • • • Página 161 de 188 Clave: 2660-005-004 . Considere el formato “Registros Clínicos. 2660009-054 (anexo1). Garantice a través de los conductos oficiales. se efectúe por el personal de enfermería responsable de la atención del paciente con tinta de color azul. Verifique que el formato de “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-054 (anexo 1). sea utilizado en original por paciente y para dos días de hospitalización. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055. Verifique que el personal de enfermería de las Unidades Médicas. cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud.

Registre las acciones realizadas al paciente. de acuerdo con el instructivo de llenado “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Instrucciones de operación • • Cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud. Registre los datos de identificación del paciente con tinta de color azul indistintamente del turno.• • • Corrobore que los registros se efectúen con tinta. azul para el turno matutino. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno respectivo. verde para el vespertino y rojo para el nocturno. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería" al expediente clínico. se conserve en el expediente clínico durante un periodo no menor de cinco años. confiable y legible que apoye la toma de decisiones para el tratamiento de los usuarios y la mejora de la calidad de la atención y de los registros clínicos. en el formato “Registros Clínicos. Genere información oportuna. inmediatamente después de efectuada la actividad. Contribuya a que el formato “Registros Clínicos. en original por paciente y para dos días de hospitalización para registrar las acciones realizadas al paciente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Tratamientos e Intervenciones de Enfermería “2660-009054 (anexo1). Realice los registros de la atención de Enfermería. suficiente. • • • • Página 162 de 188 Clave: 2660-005-004 . • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. en lo relacionado al control y manejo del expediente clínico. una vez que se han registrado los dos días. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. Promueva el desarrollo de acciones de capacitación e investigación encaminadas a mejorar la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. Corrobore que personal de enfermería del turno matutino integre la hoja de “Registros Clínicos. Verifique que la letra del personal de enfermería sea clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. precisa. Utilice el formato “Registros Clínicos.

a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. verde para el vespertino y rojo para el nocturno.43 Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Programe y realice la evaluación de un expediente por servicio.• • • Efectúe los registros considerando lo siguiente: con tinta azul para el turno matutino. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. Esquema terapéutico e Intervenciones de Enfermería“. por turno y por quincena. • • • Página 163 de 188 Clave: 2660-005-004 . Integre la hoja de “Registros Clínicos. Realice los registros con letra clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura de los registros. Programe y realice evaluaciones de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. Jefe de Enfermeras y Subjefes de Enfermeras de las Unidades de Atención Médica: Instrucciones de operación • • Programe y realice evaluaciones de la calidad de los registros de la Atención de Enfermería. Integre un equipo de trabajo con personal operativo y directivo de enfermería asignado al servicio y turno en donde se va a realizar la evaluación. durante un periodo no menor de cinco años. Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el personal del turno Contribuya a que se conserve en el expediente clínico el formato “Registros Clínicos. Asista a actividades educativas encaminadas a mejorar la calidad de los registros relacionados con la atención de enfermería. 2660-009-054 (anexo 1). • • 3. Seleccione Expedientes de pacientes con más de 48 horas de estancia hospitalaria por muestreo aleatorio. al expediente clínico. una vez que se han registrado los dos días. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”.

• Considere en cada concepto a evaluar el número de datos registrados que marca el instructivo de llenado del formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Desarrolle acciones educativas. Insuficiente: Equivale a 5 puntos. Identifique las causas raíz que originan la problemática encontrada en el análisis de los resultados y desarrolle acciones de mejora que modifiquen positivamente el proceso de atención. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” y los siguientes parámetros para realizar la evaluación de los registros: Excelente: Cumplimiento del 100% de los datos registrados. • Realice la siguiente operación para obtener la calificación final: Sume los puntos obtenidos en cada uno de los 18 conceptos evaluados que se especifican en el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055 (anexo 2) para concentrar los resultados de la evaluación. Realice seguimiento de mejoras implementadas para a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la calidad de la atención y de los registros de Enfermería. Insuficiente: Cumplimiento del 50% de los datos registrados. No realizado: Equivale a 0 puntos. Utilice el formato “Evaluación de los Registros Clínicos. Difunda los resultados de la evaluación de los registros de Enfermería tanto al personal operativo como al Jefe de Servicio correspondiente. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. sus resultados y la calidad de los registros. Efectúe análisis de resultados de evaluación de los registros de enfermería del servicio. 2660-009-054 y divida el resultado entre 18. Suficiente: Equivale a 8 puntos. No realizado: Cuando los registros están por abajo del 49%. Considere los siguientes valores de medición: Excelente: Equivale a 10 puntos. Suficiente: Cumplimiento del 80% de los datos registrados. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar en el personal de enfermería la práctica científica y reflexiva. mediante la aplicación del proceso de enfermería • • • • • • Página 164 de 188 Clave: 2660-005-004 .

de supervisión y asesoría para que el personal operativo de enfermería promueva el interés. Realice acciones de auto aprendizaje sobre la metodología del Proceso de Atención de Enfermería y para fortalecer la práctica científica y reflexiva. expresiones y sentimientos del paciente. de supervisión y asesoría para fortalecer la seguridad en la atención y proteger al paciente y familia de infecciones intra hospitalarias. expresiones y sentimientos del paciente. veraz. Información completa. de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar que la atención al paciente y familia se brinde con trato digno y respetuoso. Desarrolle acciones educativas. Proponga y desarrolle proyectos de mejora encaminadas a modificar las áreas de oportunidad detectadas en la atención de enfermería proporcionada al paciente y en el procedimiento de llenado del formato “Registros Clínicos. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio. Interés manifiesto por las sensaciones. veraz. Instrucciones de operación • • Participe activamente en la evaluación de la calidad de los registros de la atención de enfermería. • • • Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica. Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio del personal. a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento. a través de actividades de educación para la salud. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”.• Desarrolle acciones educativas. los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos. Considere los resultados de la evaluación de los registros de para apoyar la toma de decisiones encaminada a mejorar la calidad de la atención de enfermería que se otorga en la unidad. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud. accidentes y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. Página 165 de 188 Clave: 2660-005-004 • • • . oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. entre una de las herramientas el análisis de casos clínicos. Desarrolle acciones educativas. Interés manifiesto por las sensaciones. Proporcione atención al paciente y familia con trato digno y respetuoso. Participe en la evaluación de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería que se proporciona al usuario considerando. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente Información completa. que entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente.

Aplique durante la atención al paciente. riesgos como y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica. • Página 166 de 188 Clave: 2660-005-004 . las medidas generales de seguridad y protección para proteger al paciente y a la familia de infecciones intra hospitalarias.• Realice acciones y recomendaciones de educación para la salud encaminadas a promover el interés. la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el cuidado de su salud.

ANEXO 1 “Registros Clínicos. Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” Página 167 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Sol I.I.Temperatura Peso Perímetro (14) (15) (17) (18) (20) Formula Dieta (16) Talla (19) Líquidos Orales (21) Total Líquidos Parenterales Electrolitos y Elementos Sanguíneos (22) Total Vía Oral Sonda (23) CONTROL DE LIQUIDOS INGRESOS (24) Hemoderivados N. Biol. de Seguridad Social Edad (4) (6) (2) (3) Sexo (5) Servicio REGISTROS CLÍNICOS. Medicamentos Otros EGRESOS Uresis Evac Sang. Y Prod. Vomito Succión Drenes Total Ingresos Total Egresos Est. 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 T. ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA UNIDAD.Lab.V.INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS Nombre No.T. Reactivos (25) (26) (27) (28) (29) Estudios y Oper.C. (30) Programadas 2660-009-054 Página 168 de 188 Clave: 2660-005-004 . T.V. 8 41 40 39 38 37 36 35 (13) (12) Tensión Arterial Respiratoria C. 36 35 34 33 32 31 30 29 28 27 26 25 24 P.C.P. (1) Fecha Días de Hosp. Cama/Cuna/Incubadora Diagnóstico Médico (8) (7) (9) 12 16 20 (10) 24 4 8 12 16 20 24 4 (11) F.C.

J.P. PATRONES FUNCIONALESE S (39) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 (40) E.J.G. Plan de Alta. (37) (38) Obs. S. (41) 2660-009-054 Página 169 de 188 Clave: 2660-005-004 .Medicamentos (31) Horas Datos Subjetivos y Objetivos / Escalas VRC VRUP VRC VRUP Horas (32) (33) Intervenciones Problema Interdependiente independientes Juicio Clínico (34) (35) Intervenciones de Colaboración (36) Respuesta evolución.

“F” si es femenino. “M” si es masculino y recién nacido Hombre o Mujer completo según el caso. Apellido paterno. escolar y preescolares años cumplidos. En adulto. El número de la cama. El diagnóstico principal. El nombre del servicio al que corresponde el paciente. Lactantes 2 años. 2 Nombre Número de seguridad social 3 4 Edad 5 Sexo 6 Servicio 7 Cama. Día mes y año con tinta de color azul al iniciar el llenado de la forma. en caso de traslado a otro servicio encerrar en el paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar el nuevo enseguida. registrado por el médico en la hoja de ingreso al servicio y actualización de acuerdo a las notas médicas de evolución del usuario. de acuerdo a la tarjeta de afiliación. en las columnas siguientes solo el día. . en lactantes años y meses cumplidos y en recién nacido días.INSTRUCTIVO DE LLENADO No 1 Datos Anotar Unidad Nombre y número de la unidad médica donde está hospitalizado el paciente. cuna o incubadora. cuna o incubadora encerrar en paréntesis el número anterior y registrar el de la nueva cama. cuna o incubadora asignada en caso de cambio de cama. materno y nombre(s) del paciente. 3 meses (2 3/12). adolescente. Separados por una diagonal ejem. recién nacido 25 días (25/30). cuna o incubadora 8 Diagnóstico médico 9 Fecha Página 170 de 188 Clave: 2660-005-004 . El número con agregado asignado por el IMSS al paciente.

tinta de color rojo en forma progresiva.).) temperatura de la incubadora (T. Marcar con un punto en el sitio en el que coincidan las cifras obtenidas en grados correspondientes a la frecuencia cardiaca (F. verde para la temperatura de la incubadora y roja para temperatura corporal 11 Sección correspondiente al registro de Frecuencia Cardiaca (F. axilar (A) o rectal (R). unir con líneas los puntos correspondientes para conformar las gráficas.I). Registrar con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la frecuencia respiratoria utilizando el color de tinta correspondiente al turno. Temperatura).I. Con número arábigo la cifra obtenida en la toma de la presión venosa central utilizando el color de tinta de acuerdo al turno. Utilizar tinta de color azul para la frecuencia cardiaca.) y/o la corporal (T.) 12 Presión arterial Registrar con número arábigo la cifra obtenida.C.C. Temperatura Corporal (T. 15 Código de temperatura (C.C. anotar (1) en el espacio correspondiente y (0) si el ingreso ocurre después de la 24 hrs. Respiratoria). en la diagonal superior la presión sistólica y en la diagonal inferior la presión diastólica y utilizar tinta correspondiente al turno. Registre con número arábigo la estatura del paciente al ingresar. La inicial correspondiente al sitio en que se hizo la toma: oral (O).No 10 Datos Anotar Días de hospitalización Los días de hospitalización con número arábigo.C. Talla 16 Página 171 de 188 Clave: 2660-005-004 . Los pacientes que ingresen minutos antes de las 24 hrs. Temperatura de la Incubadora (T.) en relación con la hora en que se realiza la toma. en metros y centímetros 13 Presión venosa central 14 Frecuencia respiratoria (F.

se anotarán con las abreviaturas y símbolos respectivos. Tipo de alimentación y cantidad en mililitros de líquidos ingresos en cada toma en el horario correspondiente En los casos de cambio de terapéutica dietética hacer el registro en el espacio correspondiente al turno. dieta líquida orales 20 Espacio por turno 21 Total 22 Líquidos parentérales. El tipo de fórmula láctea o especial. cuando se trate de ayuno hasta nueva orden anotar las iniciales AHNO. (T) toráxico. concentrados y cantidades en mililitros a la entrega del turno anotar en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno la cantidad de solución instalada pendiente de pasar anteponiendo la letra “R” que indica lo que resta por pasar con el color de la tinta de acuerdo al turno. los kilogramos y gr. Tipo de dieta indicada y número de calorías. Tipo de líquidos y cantidad prescrita. La cantidad total en mililitros de la formula láctea especial y/o líquidos durante el turno. electrolitos. los gramos. las horas de inicio. electrolitos y elementos sanguíneos administrados al paciente. Registre con número arábigo el número obtenido en centímetros y la inicial correspondiente al perímetro medido: (C) cefálico.No 17 Datos Anotar Peso Registre el peso del paciente. cantidad y número de tomas. y la hora de inicio. día y hora en que es indicado y subrayarlo. Página 172 de 188 Clave: 2660-005-004 . de termino y/o suspensión de estos. (A) abdominal. elementos sanguíneos y solución para dilución de medicamentos. Las soluciones. Tipo y cantidad administrada. 18 Perímetro 19 Formula. al ingreso y PRN con número arábigo con las abreviaturas Kg. es ayuno por tiempo determinado anotar la palabra “ayuno” y la hora en que se inicia y termina éste.

8hrs R. la cantidad en mililitros y características si esta indicado o es necesario. 23 Nocturno Total En mililitros el total de líquidos parentérales.G. soluciones parenterales. sonda. 100ml Kcl 1 ml P/8 hrs. Las características microscópicas de la primera evacuación y con el signo convencional (. N. Clave: 2660-005-004 . Líquida. 5% T. Urosis cada micción con el signo convencional ( ). Con número arábigo la cantidad total de líquidos administrados en mililitros en el reglón correspondiente a la vía oral.P. ) las siguientes si son iguales según el código de evacuaciones establecido: Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas.T (nutrición parenteral total). Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas. electrolitos y/o elementos sanguíneos administrados durante el turno. infusión de medicamentos y otros. 25ml. F L SL P C V N Página 173 de 188 24 Control de líquidos (Ingresos) 25 Control de líquidos (Egresos ) Uresis Evacuaciones Formada. S. elementos sanguíneos.No Datos Anotar Ejemplo: Matutino Vespertino I. con la tinta de turno correspondiente. Negra. Semiliquida Pastosa Café Verde. 16 hrs.

Fétida. Acólica. Restos alimentos. succión y drenajes En mililitros o gramos el volumen de líquidos eliminados. Grumosa. El tipo de pruebas y el resultado obtenido. con la tinta de turno correspondiente.No Datos Anotar A Ac O Ra M S G Fet. 29 Reactivos 30 Estudios y operaciones programados. Página 174 de 188 . hacer la anotación correspondiente en la columna de ese día y registrar cuando éste se haya realizado con el signo convencional ( ) y los resultados en el sitio correspondiente a (anotar estudio a realizar). Mec. con la tinta del turno correspondiente. Mecônio. Oleoso. Amarilla. Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos eliminados por turno con la tinta del turno correspondiente. Clave: 2660-005-004 26 Total ingresos 27 Total de egresos 28 Estudios de laboratorio y productos biológicos. Mucosa Sanguinolenta. Sangrado. Cuando se presente más de una característica se empleara una línea diagonal (/) para el registro. El nombre del estudio y/o el de la operación programada y al realizarse señalar con el convencional ( ). Las abreviaturas de los estudios y productos biológicos solicitados y cuando algunos queden pendientes para determinar fecha. Registrar las características en el espacio correspondiente a signos y síntomas Registrar con número arábigo la cantidad de líquidos administrados por turno. vómito.

vías de administración. Clave: 2660-005-004 Página 175 de 188 . frecuencia y horario de aplicación. La dosis inicial del medicamento se administra en el momento en que se recibe la indicación y posterior mente ajustar a horarios guía normados en el Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización. La dosis se anotará en número arábigos y abreviaturas de la unidad medida. contando como un día al concluir las 24 hrs. tratándose de antibióticos efectuar el registro de prescripción con tinta roja. 32 Datos subjetivos y Objetivos (Signos y síntomas ) escalas de valoración Los signos observados. presentación. Diariamente registrar el signo convencional (%) de igual cuando la prescripción continúe en las mismas condiciones. Cuando se suspende un medicamento anotar en el espacio correspondiente el horario la abreviatura (susp). circulando con tinta del color correspondiente al turno.No 31 Datos Anotar Medicamentos Nombre. dosis. seguido de los horarios en que deben ser administrados. la hora en que se aplicó el medicamento. Para el control del número de días de aplicación de un antibiótico o de algún otro medicamento específico anotar inicio (I) cuando se administre por primera vez y el número de días subsecuente encerrarlo en un círculo. los síntomas que refiere el paciente y la hora en que se presente en cada turno. de administrado y así en forma progresiva. La vía de administración se anotará con abreviaturas con base al Instructivo de Operación para los Servicios de Enfermería en Hospitalización.

riesgo de caídas. de riesgo. surgen de la interacción con el entorno y de los problemas que origina la perdida de la salud. EVA y Glasgow 33 Juicio clínico Las respuestas humanas a los problemas de salud reales y de riesgo (reacciones fisiológicas. Los signos y síntomas que se registren estarán basados en una cuidadosa valoración y comunicación efectiva con el paciente y/o familiar. acufenos y fosfenos. en donde la enfermera(o) colabora con el equipo multidisciplinario. Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatología del organismo a problemas se salud reales o de riesgo. de salud y de promoción a la salud. Página 176 de 188 . sentimientos y conductas) que obedecen a la naturaleza de cada individuo. Clave: 2660-005-004 34 Intervenciones independientes 35 Problema interdependiente. Promover el relajamiento y el descanso. Riesgo de arritmias secundario a IAM. Utilice el formato NANDA para su elaboración Las acciones que realiza la enfermera al paciente para atender tanto las respuestas humanas como fisiopatológicas de forma independiente. Ejemplo: Controlar la temperatura por medios físicos. Nota: Consignar resultados de las Escalas de Valoración que tenga protocolizadas en la Unidad Médica Ejem: Riesgo de Úlceras por presión. Utilice el formato PES para su elaboración Ejemplo: Hipertensión arterial secundaria a insuficiencia renal crónica manifestado por tensión de 160/100 cefalea.No Datos Anotar De continuar con la misma signología y sintomatología registrar el signo convencional ( ) y la hora. Para su elaboración tome en cuenta los diagnósticos reales.

dirigidas al usuario y familiar. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta.No Datos Anotar 36 Intervenciones de colaboración Tratamiento indicado por el médico en donde la enfermera colabora para la resolución del problema interdependiente. psíquicos. Anotar hora en que se realizó la intervención en el espacio correspondiente a cada turno. Ejemplo: Terapia respiratoria. del entorno) de una manera ordenada. 37 Respuesta y evolución Son los resultados y efectos obtenidos en el usuario posterior a la ejecución del esquema terapéutico y las intervenciones de enfermería realizadas en base a los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos. Resultados de estudios de laboratorio. relevantes de los pacientes (físicos. Nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. es decir. horarios de medicamentos. Busca la determinación del perfil funcional 38 Observaciones 39 Plan de alta 40 Patrones Funcionales Página 177 de 188 Clave: 2660-005-004 . de radiodiagnóstico y aspectos relevantes no considerados en los otros apartados Recomendaciones higiénicas. sociales. cuidados específicos. lo que facilita. Participación de ejercicios de rehabilitación. Curación de herida. el análisis de los mismos. Registrar con el signo convencional (%) que equivale a igual cuando la prescripción continué y cuando se suspenda anotar en el espacio correspondiente al horario. la abreviatura (susp). dietéticas. ejercicio de rehabilitación y otros. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. a su vez.

Patrón 9: Sexualidad . respecto a su mantenimiento o recuperación. cómo percibe el propio individuo la salud y el bienestar. Ejemplos: Información que tiene de su enfermedad y percepción de la misma.Patrón 3: Eliminación .reproducción . emplear una línea diagonal (/) con tinta correspondiente al turno. básicamente. Alergias. Para llevar a efecto esta valoración se ha optado por ulitizar una herramienta.manejo de la salud Este Patrón describe. determinar un diagnostico. que son los patrones funcionales y para realizar el registro de cada una de ellos. o en peligro de alteración para posteriormente. y cómo maneja todo lo relacionado con su salud.tolerancia al estrés . adicciones a drogas.metabólico .Patrón 8: Rol .Patrón 5: Sueño .Patrón 10: Adaptación . Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera: . alcohol.Patrón 11: Valores – creencias PATRÓN 1: Percepción .descanso . Página 178 de 188 Clave: 2660-005-004 .ejercicio .Patrón 2: Nutricional .No Datos Anotar del individuo y la localización de aquellos patrones funcionales que están alterados.relaciones .Patrón 6: Cognitivo – perceptual .manejo de la salud .Patrón 1: Percepción . tabaco.autoconcepto .Patrón 7: Autopercepción .Patrón 4: Actividad .

alteraciones del sentido del gusto. Ejemplo: Evacuación urinaria e intestinal frecuencia. anorexia. características. Página 179 de 188 Clave: 2660-005-004 . Ejemplos: Valoración del estado cardiovascular. presencia de ulceras en boca o piel. Ejemplos: Valoración del modelo de ingesta de sodio y líquidos. talla. náuseas. También se explorará los posibles problemas en su ingesta. y las posibilidades de disponibilidad de aquellos. respiratorio y movilidad y actividad cotidiana. PATRÓN 3: Eliminación Describe el patrón de la función excretora intestinal. TA. Hábitos: comida caliente. menstruación y otros PATRÓN 4: Actividad – ejercicio Este patrón describe las capacidades para la movilidad autónoma y la actividad.No Datos Anotar PATRÓN 2: Nutricional – metabólico Mediante la valoración de este Patrón. deshidratación de la piel. se pretende determinar las costumbres de consumo de alimentos líquidos. uso de dispositivos o materiales para su control o producción y características de las excreciones. y para la realización de ejercicios. peso. vómito. perímetro abdominal. FC. pirosis. fría. en relación con las necesidades metabólicas del individuo. También describe las costumbres de ocio y recreo. urinaria y de la piel) y todos los aspectos relacionados con ella: rutinas personales. NPT. edema. sudoración. FR. Movilidad. regurgitación.

letargia. Ejemplo: Valoración de indicadores no verbales del dolor como: expresión facial agitación. comprobando. Página 180 de 188 Clave: 2660-005-004 .). ansiedad. En este patrón también se determina la existencia o no de dolor.descanso Describe los patrones de sueño. PATRÓN 6: Cognitivo . irritabilidad creciente. etc.No Datos Anotar PATRÓN 5: Sueño . diaforesis. contactos oculares. gustativas. Ejemplo: Ansiedad. Se observa la adecuación de las funciones visuales. alteración de la autoestima PATRÓN 8: Rol – relaciones Incluye este patrón el papel o rol social. y los usos y costumbres individuales para conseguirlos. si fuera el caso. auditivas. la existencia de prótesis para su corrección. que juega el individuo en el seno familiar.perceptual En él se describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo del individuo. Ejemplo: Valoración de signos y síntomas de sueño insuficiente: Nerviosismo. temor. PATRÓN 7: Autopercepción autoconcepto Describe el patrón de autoconcepto y las percepciones de uno mismo. Incluye las actitudes del individuo hacia sí mismo. apatía y otros. descanso y relax a lo largo del día. táctiles y olfativas. taquipnea. hacia su imagen corporal y su identidad Observa el patrón de conversación y las manifestaciones del lenguaje no verbal (postural corporal. posición de defensa.

Ejemplos: Mujer: Número de hijos. PATRÓN 11: Valores .creencias Describe los patrones de valores. PATRÓN 9 Sexualidad . Uso de anticonceptivos.No Datos Anotar laboral. Incluye la reserva individual o la capacidad para resistirse a las amenazas para la propia integridad. a la existencia de problemas en las relaciones familiares y/o sociales Ejemplo: Valoración de la comunicación y patrón de intervención social: Ambiental familiar y laboral. objetivos y creencias (incluidas las espirituales) que guían las decisiones y opciones vitales del individuo. Así como las responsabilidades que tiene que asumir debidas al mismo. y así mismo. PATRÓN 10: Adaptación . Menarca. IVSA. sistemas de apoyo familiares o de otro tipo y capacidad percibida para controlar y manejar las situaciones. etc.reproducción Describe los patrones de satisfacción o insatisfacción con la sexualidad.tolerancia al estrés Describe el patrón general de adaptación y efectividad en términos de tolerancia al estrés. Hombre: Problemas de próstata. al valorar este patrón. Se dará importancia. describe el patrón reproductivo y todo lo relacionado con el mismo. creencias y expectativas que estén relacionados con la Página 181 de 188 Clave: 2660-005-004 . Ejemplos: Afrontamiento de la enfermedad Cansancio Cambio en los patrones de comunicación. FUM. formas de manejar el estrés. abortos. Incluye lo percibido como importante en la vida y la percepción de conflicto en los valores.

las intervenciones relacionadas con los problemas interdependientes y juicios clínicos establecidos así como el registro oportuno.S. suficiente.. de la Jefe de Piso que supervisa el cumplimiento del esquema terapéutico. preciso. Ejemplos: Interferencias de la enfermedad o de la hospitalización en: Practicas religiosas habituales. 41 E. el primer apellido y matricula del personal de enfermería responsable de la atención del usuario. E. Deseo de contar con el sacerdote de su religión. Página 182 de 188 Clave: 2660-005-004 .J.No Datos Anotar salud. confiable y legible de los datos y de la Subjefe que supervisa este documento.G.E Al finalizar el turno en el espacio correspondiente la inicial del nombre.J . y tradiciones familiares.

ANEXO 2 “Evaluación de la forma de Registros Clínicos. Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” Página 183 de 188 Clave: 2660-005-004 .

Cuantificación de Ingresos. pruebas biológicas. edad. Observaciones 15. Datos subjetivos y objetivos o signos y síntomas y escalas 9. sexo. Cuantificación de Egresos. 2. Subtotal CALIFICACIÓN. estudios y Operaciones 7. servicio. fecha y días de hospitalización Signos Vitales. Intervenciones de Colaboración 13. Respuesta y Evolución 14. El primer apellido y matricula del personal de Enfermería. NO REALIZADO 0 EXCELENTE INSUFICIENTE 5 SUFICIENTE 8 Número 10 1. Laboratorios. número de seguridad social. Juicio Clínico 10. 6. Problemas Interdependientes 12. Inicio del nombre.DÍA MES AÑO EVALUACIÓN DE LA FORMA REGISTROS CLÍNICOS. Pulcritud. Patrones Funcionales 17. ESQUEMAS TERAPÉUTICOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Parámetros y Valores CONCEPTOS A EVALUAR Datos de identificación del paciente. Unidad. cama. Somatometría. Intervenciones de Enfermería 11. Esquema terapéutico 8. 18. 5. 2660-009-005 Página 184 de 188 Clave: 2660-005-004 . cuna o incubadora. 3. reactivos. diagnóstico médico. legibilidad y presentación de los registros. 4. Plan de Alta 16.

Verificar la anotación correspondiente en la columna del día que se indica el estudio y reactivos. dieta y líquidos orales. servicio. pruebas biológicas. peso. 2 3 Somatometría. cama o cuna. 5 Cuantificación de Egresos. Página 185 de 188 Clave: 2660-005-004 . Signos Vitales. líquidos y elementos sanguíneos prefundidos por vía endovenosa y los totales correspondientes. perímetro y la inicial correspondiente “C” cefálico. sexo. drenajes y otros. Existencia de registros correspondientes a nombre. respiratoria y cifras de tensión arterial. frecuencia cardiaca. unidad. Médico tratante. DATO ANOTAR 1 Datos de identificación del paciente. Existencia de registros de talla. Existencia de gráficas de temperatura corporal y de incubadora. así como el código de la toma de temperatura. estudios y operaciones. evacuaciones. pulso. ubicación en la unidad. operación y el signo convencional cuando se efectúe ( ). 6 Laboratorio. “A” Abdominal. sangrado. en el caso de que exista indicación médica de control de líquidos deberá registrarse la cantidad en mililitros de cada egreso y la cantidad total de egresos.INSTRUCTIVO DE LLENADO No. fecha y días de hospitalización. “T” Toráxico. Médico tratante. así como el uso de código en las evacuaciones. Existencia de registros del cumplimiento preciso de las indicaciones respectivas: horario y cantidades aceptadas de formulas. edad. diagnóstico médico. vómitos. Existencia del signo convencional ( ) y características de las micciones. succión. diagnóstico médico inicial. 4 Cuantificación de ingresos. número de seguridad social. fecha y días de hospitalización.

psicológicos. Clínicamente validado. Ejem: Alto riesgo de deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad. los que subjetivos. dosis. deben considerarse los aspectos biológicos. eritema en puntos de presión. Página 186 de 188 Clave: 2660-005-004 9 . DATO ANOTAR 7 Esquema terapéutico. Verificar que estén circulados los horarios con la tinta de color correspondiente al turno. en antibiótico valorar que el registro sea con tinta roja y el control de días de aplicación. sociales y espirituales. Se evaluará la correcta identificación y elaboración de los diagnósticos de enfermería de acuerdo a los siguientes criterios: a) El diagnóstico Real. revisar la existencia del signo convencional (%) cuando no se cambie la prescripción y el seguimiento de los horarios de aplicación. buena turgencia. vía de administración.No. 8 Signos y Síntomas o Datos Existencia de registros relacionados con los signos y síntomas del paciente. Ejem: Deterioro de la integridad cutánea en relación con inmovilidad manifestado por piel fina. objetivos y escalas refiera éste y su familia. deberá redactarse: Problema R/C (Relacionado Con) Etiología M/P (Manifestado Por) Sintomatología. Al suspenderse un medicamento ver si es registrado en el espacio correspondiente al horario indicado. sonrojada. Considerar la correcta identificación de datos objetivos y subjetivos y/o factores de riesgo que presente el paciente así como el registro de la valoración de las escalas en el paciente Juicio Clínico. b) El diagnóstico de alto riesgo o potencial deberá redactarse: Problema R/C Etiología. presentación. Cotejar la correcta trascripción de los medicamentos indicados en cuanto a nombre. frecuencia y horario.

los horarios circulados con la tinta correspondiente al turno. Infarto Agudo del Miocardio secundario a valvulopatía mitral. así como las patologías concomitantes. . cambios de posición. deberá contener: Problema – Etiología – Sintomatología. posiciones.No. Página 187 de 188 Clave: 2660-005-004 12 Intervenciones de Colaboración 13 Respuesta y evolución. Ejem. DATO ANOTAR 10 Intervenciones de Enfermería Valorar el registro las acciones no invasivas proporcionadas al paciente por el personal de enfermería. intestinal. reeducación vesical. Cuando se redacte un problema interdependiente se valora el uso correcto de la terminología médica adecuada a la fisiopatología. alineación de segmentos. (Terapia respiratoria. de acuerdo a los siguientes criterios: a) Que sean congruentes con el Juicio Clínico de Enfermería o problema interdependiente. estimulación sensoperceptiva etc. los horarios indicados por el médico y su cumplimiento. Existencia de registros relacionados con el logro de los objetivos y resultado esperados como consecuencia de las intervenciones de Enfermería y la terapéutica médica proporcionada al paciente de acuerdo a los siguientes criterios: a) Congruencia con el Diagnóstico de Enfermería (Juicio Clínico) o problema interdependiente. tipo de reposo.). b) Que estén dirigidas a eliminar o disminuir la etiología o factor de riesgo. tolerancia ambiental. Evaluar la correcta trascripción de los nombres de los tratamientos y la frecuencia de los mismos. 11 Problemas Interdependientes Evaluar la correcta trascripción de los diagnósticos médicos y complicaciones fisiológicas del mismo.

Pulcritud. legibilidad.No. a su vez. con la que se obtiene una importante cantidad de datos. Verifique la existencia de este registro ya que nos permitirá realizar una valoración de enfermería sistemática y premeditada. DATO ANOTAR b) Congruencia con la etiología o factor de riesgo. Verificar la existencia de anotar aspectos relevantes no considerados en los otros apartados. realizadas al usuario y familiar. 14 Observación 15 Plan de alta. del entorno) de una manera ordenada. sociales. el análisis de los mismos. es decir. la Enfermera Jefe de Piso que Enfermería. relevantes del paciente (físicos. cuidados específicos. supervisa la calidad de la atención proporcionada al paciente y de la Subjefe de Enfermeras asignada al servicio que supervisa el cumplimiento de la normatividad institucional vigente y la calidad de la atención. manifestaciones clínicas del paciente. dietéticas. horarios de medicamentos. registros 18 Página 188 de 188 Clave: 2660-005-004 . Evaluar que los registros sean con letra suficiencia y confiabilidad de los legible. bien presentados y con el color de la tinta correspondiente. presentación. lo que facilita. primer apellido Verificar existencia de éste registro por la y matricula del personal de Enfermera responsable de la atención del paciente. limpios. ejercicio de rehabilitación y otros. psíquicos. c) Congruencia con la evolución en el estado de salud. así como en el aspecto psicológico y social. Verificar la existencia de este registro por la enfermera como recomendaciones higiénicas. cumple todos los requisitos exigibles a una valoración correcta. 16 Patrones Funcionales 17 Inicial del nombre.

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