FOLIO

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS UNIDAD DE ATENCION MEDICA FORMATO PARA REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS UNIDADES MEDICAS (VENCER) En letras en cursivas se indica el llenado de los cuadros en blanco. Los cuadros sombreados sern llenados a nivel delegacional por el Coordinador de Hospitales.

SECCION I HOSPITAL Clave Nombre Ciudad Clave Estado Clave

Fecha de reporte da SECCION II NOMBRE DEL PACIENTE Paterno NUMERO DE AFILIACION Y AGREGADO Materno mes ao

Hora Hora Minutos

Nombre(s)

EDAD

EDAD (< 1 ao)

das aos DOMICILIO DEL PACIENTE O FAMILIAR RESPONSABLE

meses

SEXO Masculino Femenino No determinado

(1) (2) (3) TELEFONO

Calle

No.

Colonia

Entidad Federativa SERVICIO EN EL QUE OCURRIO EL EVENTO

FECHA DE INGRESO

da mes ao SECCION III Identificacin del Evento Centinela (tachar el cuadro en blanco - columna denominada presencia-, el evento Centinela a reportar) Evento Presencia Codigo CIE10 Evento Presencia Codigo CIE10 Complicaciones quirrgicas graves Accidente Anestsico Retencin Post-quirrgica de Instrumentos u otro material quirrgico que requiere reintervencin o procedimientos Embolismo areo que produce muerte o dao neurolgico Administracin incorrecta de medicamentos que produce complicaciones graves o la muerte Alta de un infante con la familia equivocada (identificacin del paciente equivocada) Robo de Infante

Cadas de pacientes

Trauma al nacimiento

Lesin vaginal durante el parto

Cirugia al paciente, regin u rgano equivocado Retraso en el tratamiento que produce complicaciones o la muerte Suicidio

Otro

Si anot otro, describa cual:

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Fecha en que ocurrio el evento Centinela

Hora

da SECCION IV DIAGNOSTICO(S)

mes

ao

Hora

Minutos

CODIGO CIE 10

DX PRINCIPAL DX(S) SECUNDARIO(S) 1 2 3 4 5 6 7 8 SECCION V INTERVENCIONES QUIRURGICAS ( EN QUIRFANO) (En el cuadro -columna tipo- Anotar el nmero 1 2 segn el tipo de cirugia) TIPO CIRUGIA CODIGO MC DE CIE 9 Programada (1) Urgente (2) Programada (1) Urgente (2) Programada (1) Urgente (2) Programada (1) Urgente (2) Programada (1) Urgente (2) SECCION VI PROCEDIMIENTOS ( EFECTUADOS FUERA DE QUIRFANO )(En el cuadro - columna tipo- Anotar el nmero 1 2 segn el tipo de cirugia) TIPO PROCEDIMIENTO CODIGO MC DE CIE 9 Programada (1) Urgente (2) Programada (1) Urgente (2) Programada (1) Urgente (2) Programada (1) Urgente (2) Programada (1) Urgente (2)

SECCION VII CONDICION DEL PACIENTE (tache el cuadro correspondiente) ANTES DEL EVENTO Delicado Muy Delicado Grave Muy Delicado Grave Muy Grave

POSTERIOR AL EVENTO

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Muy Grave Finado Describir el tipo de lesin o secuela que provoco el evento Centinela

SECCION VIII NOTIFICACION (tache el cuadro correspondiente) si Notificacin al paciente, familiar responsable tutor del evento Centinela No Directivo que notifica ( Nombre y Firma) Hora Hora Cargo Minutos Fecha Da Mes Ao

Nombre(s)

Apellido paterno

Apellido materno

Matricula

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