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VALORACION NEUROLOGICA
DEL RECIEN NACIDO Y DEL LACTANTE
V ALORACION NEUROLOGICA
DEL RECIEN NACIDO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ
Y DEL LACTANTE
por
Claudine AMIEL..TISON
Prolesseur Associe, Hopital Port-Royal, Paris
Albert GRENIER
A ncien Chef de Clinique de la Faculte de Paris
Chef du Service de Pediatric de l'Hopital de Bayonne
PREFACIO DE J. de AJURIAGUERRA
Projesseur au College de France
ERRNVPHGLFRVRUJ
a zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
~@ [f@ lw=m asson,s.a.
1981
iN D ICE DE MATERIAS
PREFACIO v
INTRODIlCCION IX
Mctodo de examen . 9
Exarncn clinico del craneo (J 0); Elementos recogidos por el interrogatorio
de la madre (10); Signos ocularcs anormales (11); Desarrollo sensorial (12);
Postura y actividad rnotora espontanea (12); El tono pasivo (16); Valora-
cion del tono activo (25); Busqucda de los reflejos arcaicos. de los rcflejos
osteotendinosos y de las reacciones posruraIes (34).
Metodos 81 zyxwvu
La busqueda de la motricidad libcrada (83); Algunas prccaucioncs Iunda-
mentales (95).
Indicaciones 99
Interes teorico . 99
APENDICE: hoja de protocolo para un exam en mensual durante eJ primer afio . 105
BIBLIOORAI'iA 119
La zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
neurologia del nino no debe abordarse desde un punta de vista adulto-
moriico. El nino, ser inmaduro y en construccion, solo puede comprenderse en
el cuadro de su desarrollo cronologico. Desde un punto de vista evolutivo,
debemos tener en cuenta su maduracion progresiva que hace posibles las orga-
nizaciones [uncionales sucesivas. Pero esta evolucion debe abordarse tanto desde
el punio de vista diacronico como del sincronico.
La meta de la neurologia, en el sentido medico del termino, es llegar a un
diagnostico [undado sobre un balance establecido a partir del estudio de los
signos, sintomas 0 reacciones. alguno de los cuales tiene de entrada valor de
anormalidad. Pero en neurologic iniantil, los «cuadros» que se nos oirecen zyxwvutsrqponmlk
a
que nosotros podemos provocar por nuestros examenes son considerados como
positivos 0 negatives segun el momento de fa evolucion del nino. La slntoma-
telogia toma valor en [uncion de la desaparicion de ciertas [ormas llamadas
arcaicas 0 de la aparicion de ciertas [ormas que entran dentro del cuadro de
alineacion ontogenica. Pero la alineacion de la historia del hombre debe com-
prenderse tal como se nos presenta, habida cuenta de 10 que nosotros sabemos
de la evolucion, sea como persistencia sintomdtica, sea como aparicion 0 desa-
paricion de nuevas sintomatologias, en el cuadro de sistemas particulates, en
relacion a una perspective en el cuadro de una cierta totalidad. Nosotros debe-
mos limitarnos a poner en evidencia el nivel de integracion en cuyo curso hace
su aparicion el sintoma. Ciertos signos 0 ciertos [uncionamientos existen desde
el nacimiento y pueden luego desaparecer durante un lapso de tiem po, para
reaparecer mas tarde. I gualmente puede existir, a veces, una disociacion en el
mismo tipo de [unciones: asi, la musculatura axial se caracteriza por una hipo-
tonia y la de los miembros por una hipertonia. La evolucion nos muestra que
el tono del eje se hace progresivamente mas activo y que los miembros se hacen
mas hipotonicos. Ello no comporta estudiar solamente el sintoma, los signos
o los reileios; es necesario situarlos en el cuadro de organiraciones conjuntas.
As!, si nosotros consideramos, por eiemplo, que el desarrollo de la posicion
sentada 0 de la marcha tiene sus propias leyes de evolucion, debemos Zener en
cuenta que coniuntamente a esta evolucion se producen modijicaciones del tono
y de las reacciones de apoyo y del equilibrio. El estudio del desarrollo del nino
puede hacerse bien pot escalas, bien por metodos particulares. de exam en neu-
1'0iO glCO . Estos dos tipos de metodos no se oponen sino que se complementan,
VI PREFACIO
1.0 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La enjermedad motora cerebral es rara. Su diagn6stieo puede hacerse
desde los 3-4 meses en la forma severa. M uy a menudo, sin embargo, sera pre-
ciso recurrir a pruebas mas especificas para reconoeerla y afirrnarla antes de
iniciar una reeducacion.
de la adaptacion escolar. Es posible que en estos casos, a las lesiones com pen-
sadas se asocien lesiones celulares que se revelen en form a de trastornos del
lenguaje, del com portam iento, de la m otricidad fina y del coeficiente intelectuaJ.
N o se precisa m as para que estas anom alies neurom otoras transitorias del pri-
m er afio tom en una im portancia pronostica de prim er plano que habra que
tener en cuenta en la conducci6n de los exarnenes de seguim iento.
3.° C uando se constatan anornalias neurom otoras en el curso del prim er
afio, es todavia extrem adam ente dificil zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
establecer La diierencia entre las que
tend ran una evoluci6n transitoria y las que abocaran a una secuela; no obstante.
se ha becho indispensable un pronostico m otor extrem adam ente precoz desde
las prim eras sem anas de vida.
C uando el nino se explora unicam ente por los m etodos clasicos de valora-
ci6n neurom otora, los tres prim eros m eses son un periodo m uy silencioso.
Para paliar esta carencia se han desarrollado nuevas tecnicas de exploracion.
Lo exploran todo m as el tone activo en el curso de encadenamientos motores
desencadenados por solicitudes precisas que pueden revelar una coordinacion
m otora perfecta. Es asi com o Ia reaccion lateral de abduccion de la cadera, de
la que se hablara extensam ente m as adelante, perm ite, cuando esta presente,
afirrnar m uy pronto la norm alidad de las funciones m otoras. zyxwvutsrqponmlkjihgfed
El proceso logico aparece com o sigue: es inutil continuar el exam en de los
lactantes de riesgo com o si llevaran necesariam ente en S1 m ism os el germ en de
un handicap m otor severo. Por el contrario, sera preciso reducir al m axim o el
num ero de lactantes sospechosos de enferm edad m otora cerebral.
En el plano practico, se debera sucesivam ente:
- afirm ar la norm alidad de la funci6n m otora desde las prim eras scm a-
nas por el estudio de esta rnotricidad;
- detectar a 10 largo del prim er ana, por exam enes m ensuales habituales,
las variadas anom alias de caracter transitorio;
- en ausencia de estas, reJajar la vigilancia al cabo de un afio;
- por el contrario, cuando estas anom alias han sido constatadas, seguir
Ja vigiJancia despues de Ja norm alizaci6n secundaria;
- concentrar las posibilidades de ayuda m edicopedag6gica sobre estos
nifios, en quienes se reconoce el riesgo ulterior de handicap.
Las investigaciones complementarias, en particular la tom odensitornetria
cerebral. aportan un progreso considerable en la evaluaci6n de las lesiones cere-
brales perinatales. Sin em bargo, a pesar de estos progresos recientes, los dafios
m enores pueden escaparse a la investigacion 0 , al contrario, verse sobreesti-
m ados.
El metodo clinico conserva su sitio, con la condicion, a nuestro m odo de
ver, de que cam bie un poco los objetivos del exam en de vigilancia neurol6gica.
En prim er lugar, debe orientarse hacia la afirm aci6n precoz de la norm alidad
m otora. Luego debe constatar todas las anom alfas neurom otoras en el curso
del prim er afio, aunque sean transitorias, a fin de definir un grupo de riesgo
para el futuro.
INTRODUCCI6N Xl
que podran sobrevenir ulteriorm ente podra definirse en el interior de los gran-
des Iim ites del grupo de la disiuncion. cerebral minima.
Los rnetodos de valoraci6n aqui propuestos no representan la totalidad del
exarnen neurologico; hernos escogido aquellos que responden a nuestra investi-
gacion actual. Cada m aniobra propuesta se describe. y se analizan las diferentes
respuestas, Los elem entos de interpretacion se discuten despues, Claudine A m iel-
Tison reagrupa en la hoja de protocolo las anornalias transitorias m as habitual-
m ente observadas en el curso del prim er afio de vida, a fin de establecer una
base s6lida para un pronostico lejano. A lbert G renier propone, desde las prim e-
ras sem anas de vida en las que nada es seguro ni nada esta definido, un exam en
neurom otor cornplernentario que perm ita afirrnar, a pesar de las apariencias
patologicas, la total conservacion del potencial neurom otor sobrc el que elim inar
la enferm edad m otora cerebral y hace un pron6stico de deam bulacion.
Sin aplicacion clfnica actual, una investigacion reciente sobre la transfer-
m aci6n de las aptitudes m otoras y de la vigilia del recien nacido, obtenido por
la fijacion m anual de la nuca, se expondra con su m etodo e im plicaciones teo-
ricas.
I
ALGUNAS DEFINICIONES SOBRE EL TONO
Y LA ACTITUD POSTURAL
El to no pasioo
tado por cl observador, rnientras el niiio perm anece pasivo. En la m ayor parte
de las veces, el resultado puede expresarse por un angulo, valorado pero no
m edido; otras veces viene expresado en relaci6n a ciertos puntos de referencia
anat6m icos (la bufanda, la rotaci6n lateral de la cabeza) 0 tarnbien por la esti-
m aci6n aproxim ada de una incurvacion, para el tronco por ejem plo. En todas
estas rnaniobras, el observador debe controlar su propia fucrza y buscar el
lim ite m as alla del cual es perceptible la incom odidad del nino.
El estudio del balancco es la busqueda de la am plitud del m ovim iento
creado por la m ovilizacion pasiva rapida de un segm ento distal y de las posibi-
lidades de frcnado de los antagonistas. Esta busqueda es util para la patentiza-
cion de una asim etrfa de los m iem bros; )0 es tarnbien para la rclajaci6n previa
a la valoracion del tono activo.
E I tono activo
b ) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
;,Existe un solo tono activo? - Clasicamente se le separa, por una
parte, en zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
aptitud postural, que va desde el control de la cabeza hasta la posi-
cion sentada y la bipedestaci6n; por otra parte, en locomocion, que trata de
todos los modos de desplazamiento anteriores a la deambulaci6n y despues
de la adquisicion de ella [18, 19, 36].
Nos parece mas interesante subrayar de que manera puede ponerse en
juego el tono activo. El tono activo, en efecto, cuando esta bajo el control del
p ro p io n in o , determina sus actividades espontaneas. Pero puede pasar a c o n tro l
del examinador el cual, con la, ayuda de estimulaciones mas 0 menos especificas,
puede hacer variar las posturas y los gestos; se puede hablar entonces de mo-
tricidad dirigida. Entre estas solicitaciones. hernos retcnido aquellas que ponen
en juego la actividad postural del cuerpo entero, como se observa por cjemplo en
el reflejo de Landau (fig. 1). Si bien esta actividad postural forma parle del
exarnen neurol6gico clasico querernos recordar los trabajos de Vojta sabre los
reflejos posturales [37]. Este autor recoge la descripci6n de siete reflcjos (R. de
Landau, R. de Vojta, R. de Peiper, R. de Collis vertical, R. de Collis horizontal,
llevar a la posicion sentada, suspensi6n axilar). Define la reactividad postural
del sistema nervioso central como «Ia aptitud para adaptarse a los carnbios de
posicion del cuerpo en el espacio». Describe asi una serie de respuestas este-
reotipadas que evolucionan con la edad, desde el nacimiento hasta la dearnbu-
lacion. Puesto que son dinamicas, estas respucstas motoras dan inforrnaciones
muy preciosas sabre la organizacion postural zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
y gestual del lactante. Ellas han
inspirado a A. Grenier Ia investigacion sobrc un cierto aspecto del tono activo
del recien nacido y del lactante [14, 15, 16].
2
PREAMBULOS AL EXAMEN NEUROMOTOR
EXAMEN D E L CRANEO.
EVOLUCl6N DEL PER1METRO CRANEAL
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CIRCUNFERENCIA DE LA CABEZA
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una difusion anormal de Ia luz en caso de coleccion Iiquida, bien sea periferica
o intraventricular (en la medida en que eJ manto cerebral se haya reducido de
espcsor): coleccion subdural. atrofia cerebral, poroencefalia, hidrocefalia. EI
tarnafio del halo tolerable depcnde de la fucnte luminosa utilizada, siendo menor
de 1 cm el considerado como normal con una simple lampara elect rica. Se ban
establecido normas segun. la edad gestacional con las lam paras de luz fria [38],
]0 que pcrrnite evitar muchas interpretaciones pato16gicas por exceso.
Con la historia clinica y los datos de estos exarnenes tan simples, el diag-
nostico lesional puede ser ya evidente. Antes de proponer exploraciones radio-
logicas compJejas, sera preciso elirninar dos diagnosticos banales: el craneo
aplanado del prem ature por rnoldearniento prolongado de un craneo poco denso
acostado sobre un plano duro. craneo alargado de delante hacia arras, apla-
nado transversaJmente y que puede hacer creer en una falsa hid rocefal ia. EI
craneo grande familiar, sea de tipo braquicefalico 0 dolicocefalico, choca siem-
pre en el primer examen de un recien nacido, por otra parte normal. Es aeon-
sejable ver al padre y a la madre y preguntar sobre la talla de sus sombreros
antes de iniciar cualquier tipo de investigacion.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
La auscultacion del crdneo puede aportar un elemento diagnostico en favor
de una malformaci6n arteriovenosa intracraneal, revelada por la presencia de
un soplo intense.
La medicion de La presion intracraneal a nivel de la fontane1a anterior
constituye tarnbien un examcn Iacil y fiable, que puede afirmar una hiperten-
sion intracranea1 y permite seguir su evolucion [J 7, 39}. Los datos obtenidos
a traves de la puncion lumbar y del examen oftalmologico no se describiran
aqui, as! como tampoco las exploraciones radiologicas que van desde 1a simple
radiografia de craneo frente y perfil hasta la tomodensitometria del cranco,
Numcrosas observaciones han mostrado que todos los elementos del exa-
men neurologico varian con el estado de vigilia 0 de suefio, y que por tanto es
esencial definir con precision el cstado en el que se encuentra elzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ
nino en el curso
del exarnen. Los cinco estados, tal como los describen Prechtl y Beintema son
de utilizacion corriente en el recien nacido [26, 27].
Estado 1: ojos cerrados, respiraci6n regular, sin movimientos.
Estado 2: ojos cerrados, respiracion irregular, pocos movimientos.
Estado 3: ojos abiertos, pocos movimientos.
Estado 4: ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto.
Estado 5: ojos abiertos 0 cerrados, llorando.
Estos estados, como dijo el mismo Prechtl, se basan en la combinacion de
variables heterogeneas, siendo posibles otras combinaciones como mas adelante
deberemos repetir.
Sin embargo, en la practica diaria, estas definiciones son suficientes y su
evaluaci6n por diferentes observadores es muy comparable. L a definicion de
estos estados permite proponer un estado de vigilia optimo para una observacion
PREAMBULOS l1L EXAMEN NEUROMOToR
METODO DE EXAMEN
1.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Vease anendice, pag. 105.
10 PRIM ER ANO: EVOLveloN NORM AL
Desarrollo sensorial
b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
H ipertonia anorm al de los extensores del cuello. - En todas las
fases de la m aduraci6n, cuando el nino esta echado sobre su espalda y en repo-
so, el cuello perm anece norm alm ente plano, con los rnusculos relajados zyxwvutsrqpo
y no
MP:TODO DE EXAMEN 13
FIG . 3. - Refiejo tonico asimetrico del cuello postural. L a posicion H am ada del espada-
chin se conserva para los m iem bros superiores; la extension de la pierna «facial» es m enos
constante,
A~
B~
FIG . 4. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Hipertonia anormal de los extensores del cuello.
a) Postura norm al, con poco 0 nulo espacio libre;
b) Espacio libre eritre la nuca y el plano de la m esa;
c) Posici6n de reposo en rotaci6n lateral, la cabeza por detras del cje del tronco.
f)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Paralisis facial. - Es mas visible cuando el nino llora: el Iado afecto
permanece fijado, la boca se ve atraida hacia el lado opuesto zyxwvutsrqponmlkjih
y el ojo queda
entreabierto mientras se cierra en el lado normal.
METODa D E EXAMEN 15
h) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Rigideces Iabiles observadas en el curso del examen de los miem-
bros. -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La palabra Iabil, que en si puede ser criticable, de hecho describe bien
10 que se observa, tanto en reposo como en el curso de un movimiento activo zyxwvutsrqpon
como en una movilizacion pasiva. Estas rigideces son variables en su topografia,
pasando de un grupo muscular. a otro; 'variables en su intensidad y duracion
(algunas decenas de segundos). En los miembros inferiores, provocan general-
mente una hiperextension de la pierna y del pie. En los miembros superiores,
una pronacion del antebrazo. Estas rigideces pueden entorpecer la apreciacion
del tono pasivo, en particular el angulo de dorsiflexion dcJ pie; las maniobras
lentas y rapidas deben buscarse entre dos accesos de «rigideces labiles».
16 PRIMER ANO: EVOLve/ON NORMAL
E l tono pasioo
FIG. 6. - Vuloracion del dngulo de los aductores. Los indices del observador sobre las
diafisis femorales ayudan a la valoraci6n visual del angulo formado.
a) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
TODO pasivo de los miemhros. - 1. ANGULO DE LOS ADUcrORES (figu-
ra 6): el nifio echado sobre la espaJda; se extienden las piernas y se separan
lenta zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y Iateralmente 10 mas Jejos posible; el angulo formado por ambas piernas
es el de los aductores. Apreciar si hay una asimetria evidente.
2. TALON-ORElA (fig. 7 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
a y b): el nino echado sobre su espalda; se levantan
M£TODO DE EXAMEN 17
7. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
V aloracion del cingulo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
FIG . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
talon-oreia.
a) Angulo de 100· en un nino de dos m eses; b) Angulo de 150 u en un nino de
nueve m escs.
18 PRIMER ANO: EVOLUCl6N NO.RMAL
-,
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los miembros inferiores, unidos sobre la linea media, tan lejos como sea posible,
intentando llegar con ellos hasta la oreja; el espacio recorrido representa eJ
angulo a valorar. La cadera no debe levantarse del plano de la mesa de examen;
volver atras si esto ocurre, Existe una asimetria si hay mayor resistencia en un
lade en comparacion con el otro, si bien es dificil aplicar una misma presi6n
en ambos lados. Cuando el tono es muy fuerte en flexion, el angulo popliteo
no esta completamente abierto durante la maniobra; es preciso no medir el
angulo formado por el rnuslo y el plano de la mesa sino el formado por la linea
imaginaria que une. el talon y la cadera con el plano de la mesa de exploracion.
3. Puede verse UNA POSTlJRA DE LOS MUSLOS FIJADOS EN HIPEREXTENSI6N.
La extension de los miembros inferiores resulta entonces dolorosa, incluso im-
po sible. Este es un signo anormal pasadas las primeras semanas de vida.
a y zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE
4. ANGULO POPLlTEO (fig. 8 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
b): se mantiene la cadera sobre el plano
de la mesa, y se flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cad era a cada
lado del abdomen; manteniendo esta posicion de los muslos, se extiende al
maximo la pierna sobre el muslo, siendo el angulo formado por el muslo y
la pierna el angulo popliteo, Los dos angulos se valoran simultaneamente.
Es mas facil aplicar una presion igual de los dos lados que en las maniobras
precedentes, siendo pues mas objetivable una posible asimetria, Una diferencia
de lOa 20° es significativa. .
A proposito de estas cuatro ultimas maniobras, alerta con la influencia de
la posicion fetal. Si los resultados son aberrantes, en particular una hiperexten-
sibilidad muy marcada en las extremidades inferiores en los primeros meses de
vida, es preciso verificar si el nino nacio de nalgas 0 si ha existido una version
espontanea 0 por maniobras externas poco antes del nacimiento.
5. ANGULO DE DORSIFLEXI6N DEL PIE (fig. 9): el examinador flexiona el
pie sobre la pierna por presion del pulgar sobre la planta del pie, manteniendo
la piernazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y. el talon con los otros dedos; el angulo formado por el dorso del pie
y la cara anterior de la pierna es el angulo de dorsiflexion. La maniobra se hace
sucesivamente en ambos lados, con la pierna mantenida en extension por la
presion de la otra mano sobre la rodilla. El angulo «lento» es el angulo minima
obtenido por una presion suave y lenta. El angulo «rapido» es el angulo mini-
mo obtenido por el mismo movimiento perc realizado de forma brusca. Los
dos angulos son normalmente identicos; si el angulo «rapido» es por 10 menos
loa superior al «lento», indica un reflejo miotatico exagerado.
Coruraccion iasica y coniraccion tonica: pueden distinguirse dos tipos de
respuesta a la dorsiflexion del pie desde el punto de vista clinico y corresponden
a una actividad diferente sobre el trazado electromiografico :
- una contracci6n breve seguida de una relajacion, da una sensacion de
parada en el movimiento rapido; corresponde a una contraccion fasica;
- una resistencia duradera al movimiento rapido, con relajacion muy
progresiva que permite alcanzar el «angulo lento» corresponde a una contrac-
cion tonica.
NOTA: En el periodo neonatal y en el curso de los primeros meses, el angulo
de dorsiflexion depende de la edad gestacional; permanece abierto en el antiguo
2. AMIEL· TISON
20 PRIMER AfW: EVOLUC16N NORMAL
FIG . 9. - Valoracion del angulo de dorsiflexion del pie, con la pierna mantenida en exten-
sion. A ngulo de 50· en un nino de dos m eses.
F IG . 12. - Valoracion de la
flexion de fa m ano sobre el
antebrazo.
atras con la otra. La amplitud del movimiento es normal mente muy zyxwvutsrqponm
limitada
(cerca de cero). Exagerada, si se obtiene una verdadera curvatura dorsal y si
esta es superior a la obtenida por flexion ventral. La ausencia de curvatura no
es pato16gica sino normal a todas las edades.
NOTA: La amplitud de la flexion anterior del tronco no se presta dema-
siado a una valoraci6n cifrada, aumentando sin embargo con el estadio de desa-
METODa DE EXAMEN 25
rrollo. El hecho de que las rodillas toquen facilmente el ment6n no es, pues,
patol6gico en el 3.° 0 4.° trimestre. La mejor estimaci6n se consigue al comparar
la flexion y la extension:
- excesiva flexion y una extensi6n amplia en caso de hipotonia global
del tronco;
- sin flexion y con una extensi6n en el caso de hipertonia relativa de los
musculos extenso res del raquis.
4. FLEXION DEL TRONCO (fig. 18): el nino acostado sobre su espalda, una
mano mantiene el flanco derecho, se tira entonees de los miembros inferiores
hacia la derecha con la otra mana y tan lejos como sea posible, intentando
obtener una incurvacion del tronco. Se hace 10 mismo del lado izquierdo. Este
movimiento, que depende de la tonicidad de los musculos contralaterales, se ve
normalmente muy limitado.
Anotar si es exagerado (incurvacion muy acentuada) 0 asimetrico.
los fiexores com porta el paso de la cabeza hacia delante, paso activo que sobre-
viene antes de que el tronco haya alcanzado la vertical (fig. 19 A ).
En el nino norm al a term ino, el tono de los extensores y de los fiexores del
cuello se equilibra practicarnente y puede m antener su cabeza algunos segundos
en el eje del tronco antes de caer hacia delante.
19. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F IG . Maniobra de llevar a la posi-
cion sentado explorando los musculos
tlexores de la cabeza. a) Rcspuesta nor-
m al en un recien nacido a term ino;
b) rcspucsta anorm al por dcscquilibrio
del tono en favor de los m usculos exten-
sores de la cabeza; irnposibilidad de
paso activo de la cabeza bacia delante,
b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La m aniohra inversa valora los extenso res del cuello. - EI niiio
esta sentado y dirigido hacia delante, con la cabeza colgada sobre el pecho: el.
observador m antiene aI nino por los hom bros zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
y 10 lleva hacia atras. Se observa
el m ovim iento activo de la cabeza provocado por esta m aniobra, que no se
hara ni dem asiado brusca ni dem asiado lenta. Este m ovim iento dado al tronco
solicita a -los extensores de la nuca y provoca el enderezam iento activo de la
cabeza (fig. 20 A ).
Cuando la reacci6n es perfecta, si se im prim e al tronco m ovim ientos de
delante hacia atras y de atras hacia delante alrededor de la vertical, se observa
la contracci6n alternante de los extensores y de los flexores, con freno sim etrico.
,Es el aspecto observado norm al m ente en el recien nacido a term ino desde los
prim eros dias de vida.
28 PRIMER ANO: EVOLUCI6N NORMAL
F IG . 20. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
La maniobra inversa, vuelta a
A echado, explorando los musculos extensores
de la cabeza. a) respuesta norm al, cabeza
colocada hacia delante al inicio; b) respues-
ta anorm al por desequilibrio del tono en
favor de los rnusculosextcnsores de la cabe-
za; caida hacia delante im posiblc al inicio.
d) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A yuda a sentarse. - E I exam inador da su dedo para que quede
aprisionado par la m ana del nino en am bos lad as y en decubito dorsal. E J nino
intenta sentarse par traccion sabre este apoyo. E l observador sigue el rnovi-
m iento sin tirar, hast a Ia posici6n de sentado (fig. 22).
Excelente control de la
FIG . 21. -
cabeza en posicion sentado, en un
nino de dos meses.
F IG . 22. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Un niiio de cinco meses
al que se ayuda a sentarse, por eJ
apoyo oirecido por el observador.
30 PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL
puesto que las rodillas quedan altas (popliteo dem asiado cerrado) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcb
y m uy cerca
una de Ja otra (aductor dem asiado cerrado) (fig. 24). Esto im pide la posici6n
en triangulo de los dos ~m iem bros inferiores, necesaria para asegurar una buena
base de salida.
En los prim eros m eses, este enderezam iento se considera presente aunque
las rodillas perm anezcan en sem iflexion por la hipertonia de los fiexores. Luego
desaparece y, durante algunos m eses, Ja posicion de piy es im posible, ni auto-
m atica ni voluntariarnente (fig. 27).
b
36 PRIMER AfW: EVOLve/6N NORMAL
b) primer tiempo del reileio de Moro, con abduccion y extension de los brazos.zyxwvutsrqponmlkjihgfe
O bservar
igualm cnte la flexion de los m iem bros inferiorcs y las plantas de los pies que se encaran,
38 PRiMER A.NO: EVOLue/ON NORMAL
nada. El examinador coloca su dedo indice sobre el tendon del biceps mante-
nicndo el antebrazo con los otros dedos, y percute sobre su indice.
La rcspuesta es una c.ontracci6n del biceps con flexi6n del antcbrazo sobrc
el brazo. Puede estar ausente, 0 ser exagerado (policinetico, difuso).
2. REFLEJO OSTEOTENDINOSO ROTULIANO: Con el nino sobre la espalda, sc
mantiene la rodilla en posicion serniflexionada, buscandosc cl rcflejo con el
Indice por percusi6n sobre el tendon rotuliano. Un golpe seco comporta una
contraccion del musculo.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
E I reflejo puede estar ausente 0 ser cxagcrado (poli-
cinetico, difuso).
3. CLONUSDEL PIE: la cadera y la rodilla en flexion; se imprime un
movimiento rapido pero suave de dorsiflexion del pie (con el nino en reposo y
relajado).
El clonus del pie consistc en una sucesion ritrnica de flexioncs-cxtensiones
del pic sobre la pierna. Un clonus persistente mas alia de 10 movirnientos es
anorrnal y calificado de inagotable, Algunas sacudidas rapidas y facilrnente
agotables, se consideran como banales en el recien nacido.
c) Respuestas posturales (vestihulares y visuales}. - Sin entrar en
la discusi6n sobre los estimulos dominantes, sean vestibularcs 0 visuales, las
reacciones posturales a las propulsiones laterales bruscas 0 a la proyeccion hacia
delante, son de un gran interes clinico.
1. REACCION A LA PROPULSION L ATERAL DELTRONC():c on el nino en posi-
cion sentado independiente, el observador imprirne un brusco empuj6n lateral
a la altura del hombro; el nino extiende el brazo del lado opuesto para parar
la calda. Este reflejo se busca cuando la posicion sentado se ha adquirido solida-
mente; esta prcsente, generalrncnte entre los seis y ocho meses (fig. 32).
Anotar si esta ausente 0 es asirnetrica.
2. EL PARACAioA!): el observador toma al nifio y 10 ase contra SI mismo
en' suspension ventral; luego 10 proyecta bruscarnente, con la cabeza hacia
delante, sobre la mesa de exploracion, Se observa entonces un movimiento
brusco de extension de los rniernbros superiores con abertura de las manos como
si el nino quisiera protegerse de una caida. Este refiejo aparece entre los siete zyxwvu
Y los nueve meses (fig. 33).
Anotar si esta presente 0 es asirnetrico.
La aparicion de esta reaccion esta retardada en los nifios con dificultad
motora de origen cerebral.
La asimetrfa en estas dos ultirnas maniobras puede ser un punto de apoyo
muy apreciable 0 diagn6stico de una hemiplejia solapada.
Cruica zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
J.O zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
de La extensibilidad
Obeervscton n.? 1. - Elsa B... nacio al terrnino de un embarazo normal, eon un peso
dc 4050 g, dcspues de una cxtraccion dificil CO il forceps en cstrccho medio. Durante Ia
primera semana de vida presentaba un conjunto de anomallas neurologicas, en particular
un llanto anormal y crisis de cianosis, una hipertonia de los cxtcnsorcs de la nuca y una
hipotonla global. Al final de la primcra semana todas esias anomalias habian dcsaparc-
cido, excepto la hipotonia global que persistia. Despues, su evolucion ha sido normal.
pcrsistiendo inalterable la bipctonia global. EI control de la cabeza se rerraso hasta los
cuatro rnescs. A los seis meses, el tono pasivo era todavia anorrnal, con un angulo de
los aductores de 160", talon-oreja de 140°, popliteo de 180· , flexion ventral y extension
dorsal del tronco exageradas y una bufanda ilirnitada. EI interrogatorio de la madre revelo
entonccs que un tio materno de esta nina, de 60 afios en aquel memento, era capaz de
colocar los pies detras de su cabeza, 10 que le ccnvcrtia en «modesto ialcmo de la familia».
srciones posturales estaban dentro de lirnites norrnales para la edad, con buena sedesta-
ci6n y posici6n dc pic, y se habian adquirido las rcaccioncs posturales.
Las anomalias neurol6gicas motoras habian sido, pues, transitorias, y la normalizacion
se produjo bruscamente entre los ocho y los dicz mCSe5.
T A.BLAI. - EVOLUCION DEL TONO PASIVO DE LOS MlEMBROS INfER10RES ENTRE CUATRO
Y OCHO MESES, EN EL NINO DAVID P..., RELAJACJON BRUSCA ENTRE OCHO Y DIU MESES 1)E
EDAD CORREGJDA
I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BUFANDA
por cinco personas presentes. Los resultados de esta evaluacion fueron m uy sa-
tisfactorios, con unas diferencias de m as/rnenos 10° (fig. 35 b). Esto dem uestra
clararnente que la dificultad no est a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM
en la valoracion visual del angulo sino en
la paciencia y experiencia disponibles para la rnism a m aniobra; que no tiene
interes ningun instrum ento de m edida, m edidor de angulos u otro, sino que
cada uno debe adquirir su propia experiencia; y, finalrnente, en. el aspccto lon-
gitudinal, que es deseable que un nino, siem pre que sea posible, se yea seguido
por el m ism o exam inador durante el prim er afio de vida ..
a) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La hipotonia de los flexores de Ia nuca y del tronco. - El plano
de los m usculos anteriores 0 flexores es el m as afectado 0 el prim ero afectado
en com paraci6n con los rnusculos posteriores 0 extensores; entonces se establece
un desequilibrio en provecho de los m usculos extenso res. Si esta anom alia es
ESTU OW CRtTICO 43
6 6
a b
b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
L a hipertonia de los rm isculos extensores de la nuca y del tronco
tiene una significacion diferente. Es el m ejor signo de hipertension endocraneal
en el recien nacido y en el lactante pequefio, equivalente a la rigidez de nuca
del nino m ayor 0 del adulto. Se pone en evidencia por la postura an6m ala y
las respuestas anorm ales de los dos grupos rnusculares del cuello en la m aniobra
de Ilevar a la posicion sentado y luego en el retorno hacia atras; la cabeza no
puede pasar adelante al llevarlo a la posicion sentado zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU
y no puede caer sobre
el torax si el nino se m antiene echado hacia delante, retenida por la hipertonia
de los extensores. Finalm ente, este es un signo labil que puede desaparecer con
su causa en pocas horas, despues de la adm inistracion de un diuretico 0 de una
punci6n lum bar [3].
La dificultad esta en la diferencia clinica entre las dos causas de desequilibrio
axial, ya que el exam en clinico no puede juzgar m as que un grupo m uscular en
com paracion con sus antagonistas.
44 PRIMER ANa: EVOLUCloN NORMAL
Por 10 demas, estas dos situaciones se encadenan a menudo entre si, como
por cjemplo en el sufrimiento fetal agudo del recien nacido a terrnino : en los
primeros dias el edema cerebral comporta una hipertension endocraneal y, por
tanto, un rechazo permanente de la cabeza hacia atras por hipertonia de los
extensores; pasados los primeros dias, si hay lesion celular, el faIlo de los flexo-
res sera perceptible y mantendra el desequilibrio de los dos grupos musculares.
La maniobra de llevar a la posicion sentado perrnanecera mediocre y el retorno
hacia atras sera mejor en comparacion; sin embargo, la caida de la cabeza hacia
delante se hace posib1c y ya no se observa el bloqueo progresivo por flexion
repetida de la cabeza. Estas rnatizaciones clinicas pueden parecer discutibles; la
electromiografia permitira quiza distinguir mas claramente estas dos situaciones:
hipotonia prolongada del plano de los flexores de origen lesional, e hipertonia
del plano de los extensores mientras dura la hipertension endocraneal. que
acompaiia.
Analisis y siruesis
En zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
e l curso del primer trimestre,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
las anomalias moderadas mas fre-
cuentemente observadas pueden agruparse en dos capitulos, el de la hiperexci-
tabilidad y el de la hipotonia de la mit ad superior del cucrpo con flexores de Ja
cabeza mediocres y relajacion excesiva de los miembros superiorcs.
En la gran mayoria de los casos, estos signos desaparecen, de forma bas-
tante brusca, a 10 largo del tercer meso Cuando se ve al nifio a los tres meses, el
control de la cabeza se ha adquirido dentro de una edad normal y la hiperexci-
tabilidad ha desaparecido, La madre, para la eual estos dos sintornas, agitaci6n
e inestabilidad de la cabeza, son lllUY visibles, puede precisar a menudo la serna-
na en cuyo curso desaparecieron. No es posible preyer en este estadio la no
relajacion de los rniembros inferiores puesto que en esta edad la extensibilidad
Iimitada es normal. S610 las pruebas dinamicas complementarias permit iran
descubrir antes de los tres meses una asirnetria que preludiara una hemiplejia
espastica.
C LA S IFIC A C loN 45
Primer trirnestre
Hipercxcitabilidad
Anomalias del tono axial
(descquilibrio entre extensores
y fiexores del cuello)
Hiperexcitabilidad
Persistcncia 'de los reflejos prirnarios
Sin relajacion del tono pasivo
de los miembros inferiores
Anornalias del tono axial
Sin sedestacion (cae hacia atras)
Persiste enderezamiento global
Relajacion M.I,
Sedestacion normal
Aparicion de reacciones
posturales en una fecha
normal 0 un poco retrasada
por el prim er afio de vida y por tanto en los lim ites m uy precisos del desarrollo
neurologico del prim er afio. La experiencia m uestra entonees que puede reco-
nocerse un eierto num ero de anom alias neurologicas, que tienen una fisonom ia
diferente en las distintas etapas del desarrollo y, sobre todo, parece que en
ciertos nifios las anornalias son transitorias, indistinguibles al afio de vida de
aquellos nifios que han sido norm ales durante el curso de todo el ano. Sin em -
bargo, la experieneia m uestra que esta norm alizaei6n no es m as que aparente,
esta ligada a un estadio del desarrollo; Jas lesiones asociadas, m udas hasta el
m em ento, se expresaran de otra m anera en los afios siguientes, particularm ente
con trastornos del com portarniento, anom alias de la rnotricidad fina y coefi-
ciente intelectual por debajo del norm al. A nte tales trastornos en la edad escolar,
el nexo entre am bos 6rdenes de sintornas no puede hacer dudar m ucho, 10 que
perm ite afirm ar por una parte la organicidad y por otra el nexo causa-efecto
con una patologla perinatal. Por el contrario, cuando estas anom alias transito-
rias del prim er afio han side desconocidas, no hay hilo conductor hacia los
trastornos de Ja edad escolar, los cuales presentan etiologias m uy diversas zyxwvutsrqponm
y
organicidad dudosa,
D rillien describio en 1972 un conjunto de anom alias del tone cncontradas
en un grupo de nifios de 'baio peso al nacer, anom alias transitorias seguidas de
una norrnalizacion rnotora at afio [10]. Los prem aturos de 1 000 a I 500 g han
sido seguidos hasta la edad escolar y com parados, por una parte, con los del
m ism o peso pero que no habian presentado anom alias m otoras en el curso
del prim er afio, y por otra parte con un grupo testigo de recien nacidos a ter-
rnino [11]. Estos nifios (se excluyeron seis enferm os m otores cerebrales) fucron
exam inados entre los seis y los ocho afios, con una bateria de tests, coeficiente
intelectual, resultados cscolares y dificultades m otoras 0 de percepcion; se calculo
una puntuacion final de afectacion global de 0 a 3; hablando zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
a grosso modo,
los nifios que tienen una puntuaci6n de 0 a I presentan una buena adaptaci6n
escolar, los que tienen una puntuaci6n de 2 presentan problem as m enores, los
que tienen una puntuacion de 3 0 m as presentan dificultades im portantes; los tes-
tigos son aparejados segun la clase socioecon6m ica. Los resultados son los si-
guientes: no hay diferencia significativa entre los nifios de bajo peso que no
hayan tenido trastornos m otores y los testigos; por el contrario, entre los nifios
que habian presentado anom alias m otoras transitorias, el 23 % ten ian dificul-
tades considerables entre los siete y ocho afios (puntuaci6n 3 0 m as), contra el
9;., en el grupo de bajo peso sin anom alias y el 4~) en el grupo testigo
(tabla III).
Estas cifras, obtenidas sobre un nurnero elevado de nifios, son las prim eras
en dem ostrar eJ valor en la edad escolar de los signos m otores transitorios del
prim er afio. La experiencia reciente en Port Royal se ha dirigido especial m ente
a los recien nacidos a term ino con dificultades obstetricas. N inguno de estos
nifios ha alcanzado todavia Ja edad escolar, pero ya es evidente que las anorna-
lias transitorias observadas en el curso del prim er .afio son de la m ism a natu-
raleza que las observadas por D rilIien en el prem aturo.
A SI, puesto que las deficiencias cerebrales severas, de diagnostico facil
desde Jos prim eros rneses, son actualm ente raras incluso en los prem aturos de
m enos de I 000 g, parece de prim era im portancia valorar los trastornos rnoto-
48 PRIMER ANO: EVOLUC16N NORMAL
TABLA Ill. - HAI\'t)ICAP EXPRE$ADO POR UNA PUNTUACi6N GLOIML, DETERMINAOA POR UNA
DATERiA DE TESTS, ENTRE SIETI'> Y OCHO AFlos, EN NiNOS DE DAJO PESO A1. NACIMIENTO l( QUE
PRESENTARON, 0 NO, ANOMALfAS MOTORAS EN EL PRIMER ANO. Y UN QRUPO TEsrroo (CON
AUTORfZAcr6N)(segun DRILLIEN, Ciba Symposium «Major Mental Handicap»)
% % %
0 .......... 31 55 68
1 ... 33 28 16
2 .. . .. . . 13 8 12
3 23 9 4
Numero de cases. 103 131zyxwvutsrqponmlkjihgfedc
111
3. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A MIEL-Tl$ON
52 M OTRIClDAD DIRIGIDA
METODO DE ESTUDIO
DE LA REAC06N LATERAL DE ABDUCCI6N
FIG. 36.'-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcba
Representacion. esquema-
rica de La reaccion lareral de abduc-
cion de eadera (R.L.A.) (Maniobra
de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
A . Grenier) (veanse pags. 54 y 55).
- EIzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
papel de l examinador e s fundam e ntal: es 61 quien debe guiar
las contracciones activas desencadenadas hacia un solo hemicuerpo y, sobre
todo, hacia un solo miembro inferior mantenido en extension completa contra
su propio peso. Este autentico moldeamiento del cuerpo impone una descripci6n
detallada de la tecnica de examen. Describiremos sucesivamente: el desarrollo
de la reacci6n lateral de abducci6n; las precauciones fundamentales a tener en
cuenta; la ejecuci6n practica; los errores a evitar.
METODO DE ESTUDIO 53
Algunos precauciones
Una primera precaucion: Ia alineacion de los ejes. Para que sean exclu-
sivam ente los abductores de la cadera los que eleven el m iem bro inferior, es
preciso que el m uslo este en perfecta extension sobre Ia pelvis. Dicho de otra
m anera, es preciso que los ejes del m iem bro y del tronco esten perfectam ente
alineados. Ello puede asegurarse, en el curso de la prueba, irnaginando una linea
la prueba. Para evitar tales errores, verem os m as adelante algunos cam bios de
m aniobra en los m as pequefios en los que el exam inador debe m antener en
extension el rnuslo que espontaneam ente perm aneceria en flexion y ello durante
toda la prueba.
FIG S. 48 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y 49. - R eaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLK
Movimientos laterales de fa cabeza.
EI nino no endereza por si solo la cabeza y el exam inador se prepara para ejercer
una sene de enderczarnientos rapid os sobre el costado.
60 MOTRICIDAD DIRlGIDA
que la cabeza se endereee sobre el lado, es decir que la oreja se incline sobre el
hom bro sin zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
q u e haya rotaci6n del cuello (fig . 46). La cara debe perm anecer en
un plano estrictam ente frontal. Estos m ovim ientos se obtendran de m anera
distinta segun la .edad y las posibilidades posturales del nifio.
n) C uando este sea capaz de asegurar librem ente el control postural de la
cabeza, el exarninador inclinara soJam ente el tronco, sin toear la cabeza. Esta
se levan tara espontanearnente y se rnantendra as! por esfuerzos de contraccion
re p ctid o s, a fin de que la linea de sus ojos perm anezca horizontal (fig . 4 1 ). Son
estos esfucrzos de cnderezam iento los que provocan los m ovim ientos necesa-
rios para el deseneadenam iento de la reaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlk
b) C uando el nino no puede asegurar el control de la cabeza, el exam i-
nador debe inclinar el troneo y recibir la cabeza en su m ana con la eual provo-
cara, durante toda Ja duracion de la prueba, una serie rapida de enderezam ien-
tos y relajaeiones del cuello (figs. 48 y 49). Este. as! som etido a estirarnientos
pasivos repetidos, acaba, en un m om ento dado. por contraerse de m anera activa
y desencadenar la reaccion. Parece que eJ enderezam iento lateral de la cabeza
existe m uy pronto despues del nacim iento. Parece que precede vt»
en todos
los casos sobrepasa en fuerza al enderezarniento posterior cuando el nifio esta
en sedestacion y al enderezam iento anterior en la m aniobra de llevarlo a la
posicion sentado. S610 se m anifiesta cuando el nifio esta eolocado sobre el cos-
ta d o y la eabeza en falso.
tornandolo com o en una caida control ada (fig . 50). Para facilitar la m aniobra,
proponem os colocar al nino al borde 0 en un rincon de la m esa, con la cabeza y
tronco dirigidos al vacio y con el punto de apoyo por debajo de Ja cadera (figu-
ra 51).
E sta vigilancia postural es esencial para que el nifio luche contra su peso y
desencadene una respuesta m otora dinarnica.
FIG . 51. - R eacci6n lateral de abduccion. El sostenimiento del cuerpo . E l nino en cl borde
de la m esa con su cabeza y tronco dirigidos hacia cl vacio, el unico apoyo estriba en la
cad era de «debajo»,
FIG. 52. - Reaccron lateral de abducci6n. Flexion del miembro inferior de «debaio».
Posicion fundamental para no confundir Ja RL.A. con una rigidez de defensa de todo
el cuerpo.
FIG. 58. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis rneses. Ejecuciones prdcticas.
EI exam inador debe asegurar a la vez los m ovim ientos de Ia cabeza, la flexion del m iem -
bra inferior de «debajo» y Ia extension del m iernbro inferior de «arriba».
FIG . 59. - R eaccion lateral de abduccion antes de los seis m eses. Ejecuciones prdcticas.
El exam inador m antiene directam entc la m ejilla y la oreja en SU rnano, e im prim e m ovi-
m ientos de flexion lateral.
m ina zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y extender el m usic opuesto que m antendra firm em ente. C on la otra m ana
debe asegurar los m ovim ientos de desencadenam iento de la cabeza. 0 bien
m antiene directam ente la barbiJIa y la oreja en la palm a e im prim e m ovim ientos
de flexion lateral (fig. 59). 0 bien m antiene el hom bro por debajo (fig. 60) de-
jando la cabeza suspendida im prim icndo sacudidas de arriba hacia abajo, 0
incluso ase el brazo de arriba (fig. 61) dejando as! en el vacio no s610 la cabeza
sino tam bien el hornbro de debajo y parte del tronco.
Fro. 60. - R eaccion lateral de abduccion antes de los seis m eses, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcba
Ejecuciones prdcticas .
E l cxam inador rnantienc cl hom bre de «debajo» dejando la cabeza en suspension.
METODO DE ESTUDIO 67
Flo. 61. - Reaeei6n lateral de abducci6n antes de los seis rncscs. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
E je c u c io lle s prticticas.
EI exarninador m antiene el brazo de «debajo» dcjando en el vacio la cabeza y una parte
del tronco.
H acia los 5-6 m eses, puede ser dificil. extender correctam ente la cadera
exam inada. Com o verem os m as adelante, es la edad en la que la flexion del
m uslo resulta m as activa. Entonces se puede solicitar ayuda para que se ocupen
del m iem bro inferior de «debajo» zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
(fig . 62) que debera m antenerse totalm ente
flexionado evitando que el nino tom e punto de apoyo sobre su m ana y desarrolle
una fuerza de enderezam iento que Ialsearia la reaccion, EI exam inador queda
asl libre para ocuparse exclusivam ente de la extension perfecta del m icm bro
Eiecucioneszyxwvutsrqponm
FlO . 64. - R eaccion lateral de abduccion antes de los seis m oses. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ
prdctlcas.
Para m antener Ia alincacion los dedos se repliegan en gancho por encim a de la cresta
iliaca y hacen contraapoyo.
MeTODO DE ESTUDIO 69
FIG. 65. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses. Ejecuciones prdcticas.
M ismo nino de la figura 64. Los dedos pasan en «puente» por encima de la cresta iliaca
y no impiden la abducci6n de la cadera.
Algunos zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
errores a eoitar
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F IG s. 66 y 67. -
Reacci6n lateral de abduccion. El pie en flexion dorsal, debe subir 0 bajar
varias vcces.
70 M OTRIClDAD DIRIGlDA
FIG . 70.
-r lnduccion de la reaccion lateral de abduccion (20 dias). R efuerzo zyxwvutsrqponm
y alineacion
cabeza-tronco. EI cxam inador desencadena la m aniobra ejerciendo una traccion sobre
el brazo.
RESULTADOS DE LA BDSQUEDA
DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCI6N
Prematuridad 96
Ictcricia + exanguinotransfusion . , 39
Distres neurologico 61
Distres respiratorio 55
Hipotrofia fetal. 51
Deshidratacion aguda severa 42
Infecci6n grave . 18
Inclasificable . 57
Tolal 419
Ntimero de casos
Hipotonia 87
HipertoniazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
66
Autornatismos primaries modificados 20
Hiperexcitabilidad 14
Rcgulacion postural insuficicntc 38
Asimetrla 17
Vigilia psicoafcctiva mediocre 25
Inclasificablc . 152
Total 419
Estado neurologicozyxwvutsrqpo
R .L.A . Numero de casos mcis tardezyxwvutsrqpo
al aiio 0 zyxwvutsrqponm
18 E.M.C.
Ausentes 35 { 17 no E.M.C.
Total 419
RESULTADOS 77
tantes durante todo su desarrollo. Dieciocho de entre ellos han llegado a ser
enfermos rnotores cerebrales. Diecisiete no 10 han sido.
Las reacciones laterales de abduccion han estado presentes, por el 'con-
trario, en 384 lactantes. Han aparecido en diversos estadios del desarrollo pero
luego han perrnanecido siempre presentes. Estos 384 lactantes son indemnes de
enfermedad motora cerebral.
La evolucion 'en los 35 casos en que la reacci6n lateral de abducci6n estaba
ausente se ve representada en la tabla VII. Dieciocho nifios son enfermos moto-
R.L.A. ausenteszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
N um ero de casos Evoluci6n
Diplejla espastica . 3
E.M.C. 18 Distonia-discinesia 13
HemiplejiazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
2
Displasia de cadera 6
No E.M.C. 17 Coleccion subdural ., 4
Causa desconocida 7
Total 35
senta sobre los 384 casos con reacci6n lateral de abducciones presente un 68 %
(tabla VIII).
METODOS
Motricidad liberada.zyxwvutsrqponm
FIG . 75. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
L a fijaci6n
m anual de la nuca provoca la calm a m ot ora.
MF:TODOS 83
para nuestra biisqueda (fig. 75). El nino, liberado de toda respuesta obligatoria,
queda enteramente disponible y puede iibrarse a 'nuevas actividades llamadas,
por esto, motricidad liberada.
4. AM I£L-TISON
84 MOTRICIDAD LlBERADA
Este doble papel se detallara en la tecnica del exam en. Describirem os sucesiva-
m ente el desarrollo de la m otricidad liberada, las precauciones fundam entales
y 1a ejecucion practica.
Esta busqueda necesita tres cam bios de situacion del recien nacido en el
curso del exam en; prim ero sentado directam ente sobre la m esa de trabajo, des-
pues sobre un pequefio banco y finalm ente detras de un pupitre.
no dura. El interes del recien nacido por el examinador se hace cada vez mayor.
Se instaura un estado, que no corresponde a ninguno de los descritos por Prechtl.
Le llamamos zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
estado de comunicacion porque el recien nacido comunica real-
mente con el examinador (fig. 79). No abandona su mirada verdaderamente
imantada [1]. Parece escuchar Ia charla y se apresta a responder y a sonreir
como 10 atestigua un cambio de expresi6n de los rasgos de su cara (figs. 80
y 81) [28J.
Paralelamente a esta transformaci6n del comportamiento, los miembros
superiores dejan de verse animados por respuestas obligatorias. AI principio se
elevan en' bloque hasta la altura de los hombros al menor impulso de lucha.
Poco a poco los movimientos se espacian y pierden su arnplitud. Pronto los
brazos bajan a cada lade del tronco (fig. 82). La palpaci6n pone en evidencia
un descenso evidente del tono muscular de reposo, recordando el que se observa
en el niiio de mas edad.
En este periodo que marca el inicio de las manifestaciones de la motricidad
liberada, todavia se abren en parte las manos. Los cuatro ultimos dedos se
88 MOTRICIDAD LIBERADA
separan. S610 el pulgar queda algunas veces replegado en la palma (fig. 83).
Finalmente, sin solicitudes particulares, se producen algunos movirnicntos es-
pontaneos (figs. 84 y 85). Se trata de gestos lentos, de amplitud limitada pero
que pareccn arrnoniosos y coordinados y recuerdan los movirnientos naturales
de los nifios mayo res.
5. AMIEL· TlSON
92 MOTR[CIDAD LIBERADA
restablece el equilibrio inicialmente amenazado por csta nueva forma tan ligera
de asir la cabeza. A menudo es posible soltar totalmente al nifio durante algu-
nos segundos sin que haya caida (fig. 92), sin que aparezcan respuestas motoras
obligatorias y sin que dcsaparezca la motricidad liberada. Esta sc manifiesta
de Ja manera siguiente: la atencion del nino se ha separado del examinador para
fijarse en' un objcto colocado sobre el pupitre (fig. 93). Si se interesa, en un
momento dado sus rnanos van basta el para intentar asirlo (fig. 94). Estos rno-
vimientos pueden repetirsc tanto como dure el interes del nino por el objcto.
La fuerza postural del tronco, que ya habia cambiado en la situaci6n prece-
dente, aumenta todavia mas en cl curso de csta finalizaci6n de la prueba. Cuando
94 MOTRICIDAD LlBERADA
FIG . 92. - M otricidad liberada. T ercera situacion de observacion (2 meses de edad real,zyxwv
I mes de edad corregida).zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML
E I nino pucde m antenerse solo algunos segundos.
a) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
El entorno del nino. - Es preciso reducir al m inirno las aferencias
perturbadoras que provocan respuestas obligatorias e im piden aparecer la m o-
tricidad liberada. Com o el nifio debe exam inarse desnudo, la habitacion debe
96 MOTRLCIDAD LIBERADA
asentamiento, a de los pies. Por el contrario, puede caer hacia delante por la
impotencia de la nuca (fig. 96). Asi, la mano del examinador debera ofrecer una
resistencia a una fuerza que la rechaza tanto como parar en su caida el peso
muerto de la cabeza. Incluso cuando este control esta asegurado, los movimien-
tos pueden partir del tronco. Este. desplazandose con la cabeza fija, desencadena
las mismas aferencias perturbadoras. Para suprimirlas, el examinador debe
mantener zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
e1 eje de la cabeza en Ia continuidad del tronco, cualesquiera que
sean los desplazamientos y los cambios de orientaci6n. Este control de la cabeza
y del cuello no tiene la misma finalidad para cada una de las tres situaciones del
exarnen. En el nifio sentado directamente sabre la mesa, debe obtener una
inhibicion de la motricidad obligatoria. Tiene un papel especial de frenado y,
METODOS 97
INDICACIONES
INTERES TEORlCO
FIG . 99.
FIG . 100.
FIG . 101.
102 MOTRICLDAD LIBERADA
F IG . 102.
FIG . 103.
NOMBRE 5EXO
FECHA DE NACIMIENTO
Numero
Fecha Edad Edad correglda correspondiente Examinado por
al examen
I
1
V aloracion neurol6gica. D octora A m iel- Tison.
106 APENDICE
FONTANELA ANTERIOR
Normal
Tensa
Deprimida
SUTURAS
Normales
D isstasadas
Acabalgadas
SUENO
Normal
Agudo
Debil
Mon6tono
Otro
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
APtN D IC E 107
SUCCION - DEGLUCION
1 2 4 8 9 10 11 12
Normal
Ausentes
:.:<: •.
I
Generalizadas .;:::.. " .....•
Focales
Febriles
".
Espasmos en flexion
Ausente
Presente
Ausente
Presente
Ausente
Presente
NISTAGMUS PERMANENTE
Ausente
Presente
SEGUIMIENTO DE LA LUZ
Presente
Ausente
Presents
Ausente
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
108 APENDICE
I I II
Ausente
Presente
zyxwvutsrqponmlkjihgf
OPISTOTONOS
Ausente
Presente
MANOSCONSTANTEMENTECr.E~R=RA~DJA~S=+========~==~~~==~~~
Evolucion normal tolerable, no -------- no ------- no -- ----- no ---
Ausente I I
Presente ',I~.
.. 'i' .
Pulgar en el pufio
Ausente
Presente
tvliembro anorrnal
PARALISIS FACIAL V -I
Derecha zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
Izquierda 0
Ausente
Presente
Pobre
Normal
'Excesiva
Astrnetrica
Estereotipias
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
APENDICE 109
MOVIMIENTOS ANORMALES
Ausentes
Temblores
Mioclonfas
OtroszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
2 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB
3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 1 2
RIGIDECES Lc"BILES
Ausentes
Presentes
Miembro anormal
ANGULO DE ADUCTORES
Evotucion normal
Angulo D +I
Limitado
Exagerado
+ limitado a la D
+ limitado a la I
TALON - OREJA
Evolucion normal
Derecho Angulo
Limitado
Exagerado
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Izquierdo Angulo
Lirnitado
Exagerado
MUSLOS FIJADOS
EN HIPERFLEXION
(extension dolorosa 0 imposlblel
110 AptNDICE
ANGULO POPLITEO
E voluci6n norm al a
SOO 100° 90° a 120° 110 0 a 160 0 150° a 170 0
_d!
~-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML
~ .a»:
D erecho A ngulo
Lim itado I
E x agerad 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Izquierdo A ngulo
Lim itado
E xagera<;lo IIIIIIII ,I II II
ANGULO DE DORSIFLEXION DEL PIE
E voluci6n norm al
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Izquierdo A ngulo (lento)
A ngulo (rapido]
A ngulo
lento > eo. 70 0
Evoluci6n normal
BALANCEO DE LA MANO
MaszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
lirnitada hacia la D .
Mas llmitada hacia la I.
112 APENDICE
ldsntica
Cadavez mas limitada Ebd~'11 I I I I I I
1234567 8 9 10
II
zyxwvutsrqponmlkjihgfedc
11 12
Normal
Exagerada
Imposible
Normal
Exagerada
Normal
Exagerada
Mas limitada hacia la derecha
Mas limitada hacia la izquierda
Normal
Penosa
Pasopasivo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
:It Carda hacia delante imposible
Normal
Penosa
Pasopasivo
:It "Demasiado bueno"
CONTROLDELACABEZA
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
AYUDA A SENTARSE
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
SE MANTI ENE SENTADO ALGUNOS SEGUNDOS con apovo de los brazos bacia del ante
Presente
Fracaso con calda hacia
delante
Fracaso con ca fda hacia
atras (rodillas altas)
Evolucion normal
Presente
A usente
Evolucion normal
Presente
Ausente
Actitud en tijera
ESPor)taneo en opistotonos
2 3 4 5 6 7 8 zyxwvutsrqponmlkjihgfed
9 10 11 12
114 APENDICE
MARCHA AUTOMATICA
Evolucion normal
Presente
Ausente
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asimetrfa D-I
RESFlUESTAA LA TRACCION
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asimetrfa 0-1
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asimetrfa 0'1
Mioclonias + umbral bajo
Normal
IZQUIERDO Ausente
Oemasiado vivo
Asimetda 0-1
Ausente
Presente D
Presente I
REFLEJO ROTULIANO
Normal
DERECHO Ausente
Demasiado vivo
Normal
IZQUIERDO Ausente
Dernasiado vivo
Asimetrfa 0-1
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Aslrnetrlca
PARACAIDAS
Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asirnetrica
TR IM EST R E zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
,....;...1;...· -r-;...2;..,·
_' .....,r-3 ;;,.· _ r- 4.,;_· ....,
- HIPEREXCITABILIDAD
Iaqitaelon. suefio insuficiente, movimientos anormales, re-
flejos primarios vivos, h iperton fa de los slsvadores de los
parpados suoer iores, manes muy cerradas).
- LETARGIA
(suefio excsslvo, motilidad cobra, lIanto raro. reflejos pri-
marios mediocres 0 ausentes).
TR 1MESTR E zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY
.--_1_"'--._2_° ....-_3_· -r,,_;4~·....
- TRASTORNOS DE LA AUDICION
- ESTRABISMO
- CONVULSIONES
- ANOMALIAS EEG
APlm D IC E 117
Apellidos: CONCLUSIONES
Nombre: DE LA VALDRACION
Fecha de nacimiento: NEUROLOGICA AL ANO
Num. de expediente:
Perinatal
probable
prenatal
BE3 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
pernatal
posnatal
§§
Diversos DO
Desconoc id os DO
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Postura, 12. - pasivo, 1, 2. 16, 18, 40.
- asimetrica de los miembros, 14. - - de los miembros. 18.
Prension palmar, 34. - :- del cjc corporal, 22.
- activo, 2, 3, 25.
- - de los musculos flexores del cuello,
26.
R
- - - extcnsores del cuello, 27.
Rigideccs labilcs, 15. - del cjc corporal, 42.
Reaccion lateral de abduccion del miembro
Transiluminaci6n. 5. 7.
inferior: Trastornos del sucfio, 10.
- definicion. 51.
- descripcion esquernatica, 52. v
-_ desarrollo de la reaccion, 53.
- precauciones, 56. Vigilia, 7, 12, 16.