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I

VALORACION NEUROLOGICA
DEL RECIEN NACIDO Y DEL LACTANTE
V ALORACION NEUROLOGICA
DEL RECIEN NACIDO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ
Y DEL LACTANTE

por

Claudine AMIEL..TISON
Prolesseur Associe, Hopital Port-Royal, Paris

Albert GRENIER
A ncien Chef de Clinique de la Faculte de Paris
Chef du Service de Pediatric de l'Hopital de Bayonne

PREFACIO DE J. de AJURIAGUERRA
Projesseur au College de France

Version castcllana de los doctores

O. ALTIRRIBA VALLS - F. RASPALL TORRENT


X. DEMESTRE GUASCH
Unidad de Neonatologla
Hospital de La Santa Cruz y San Pablo. Barcelona

ERRNVPHGLFRVRUJ
a zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
~@ [f@ lw=m asson,s.a.
1981
iN D ICE DE MATERIAS

PREFACIO v

INTRODIlCCION IX

J. Algullas definiciones sobra ei tOlIl) Y la actitud postural

EI tono pasivo (I); EI tono activo (2).

2. Pretimbulos al examen neur()mot()r . 5

Exarnen dcl era nco. Evoluci6n del perirnetro craneal 5


Evaluacion del estado de vigilia 7
Funcioncs mentales y tests psicomoiorcs 8

3. Euolucion. normaL en el curso del primer aiio, Reconocimielltn de las


anomolias. Utilisacion. de uno ho]a de protocolo 9

Mctodo de examen . 9
Exarncn clinico del craneo (J 0); Elementos recogidos por el interrogatorio
de la madre (10); Signos ocularcs anormales (11); Desarrollo sensorial (12);
Postura y actividad rnotora espontanea (12); El tono pasivo (16); Valora-
cion del tono activo (25); Busqucda de los reflejos arcaicos. de los rcflejos
osteotendinosos y de las reacciones posruraIes (34).

Estudio critico y modo de empleo de la hoja de protocolo .. 38


Critica de la cxtensibilidad (40); Algunos aspectos particulates del tono
del eje (42).
Clasificacion al afro de vida a partir de los datos dc la hoja de protocolo 44
Analisis y sintesis (44); Significaci6n de las anornalias motoras transitorias.
Su nexo con los problemas en la cdad cscolar (45).

4. Examen neuromotor complemeruario. ReacciOn lateral de abduccion del


miembro inferior como culminacion de encadenamiento motor del h emi-
cuerpo (rnotricidad dirigida) .zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJ
51

Metodo de estudio de la rcacci6n lateral de abduccion . 52


Desarrollo de la reacci6n lateral de abduccion (53); Algunas precaucio-
nes (56); Algunos conscjos practices (63); Algunos crrores a evitar (69);
La induccion de la reaccion lateral de abducci6n (70).
Indicaciones para la busqueda de la rcaccion lateral de abducci6n . 74
Resultados de la busqucda de Ia reaccion lateral de abduccion . 75
XIV iNDICE DE MATERIAS

5. ReoelacMn de una zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHG


e x p re s i6 n I'rw lo ra diferente por liia c ifm m a rtu a l de la
nuca (nwtrici(Iali liberada) 81

Metodos 81 zyxwvu
La busqueda de la motricidad libcrada (83); Algunas prccaucioncs Iunda-
mentales (95).
Indicaciones 99
Interes teorico . 99

APENDICE: hoja de protocolo para un exam en mensual durante eJ primer afio . 105

BIBLIOORAI'iA 119

INDICE ALFABETICO 121


PREFA CIO

La zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
neurologia del nino no debe abordarse desde un punta de vista adulto-
moriico. El nino, ser inmaduro y en construccion, solo puede comprenderse en
el cuadro de su desarrollo cronologico. Desde un punto de vista evolutivo,
debemos tener en cuenta su maduracion progresiva que hace posibles las orga-
nizaciones [uncionales sucesivas. Pero esta evolucion debe abordarse tanto desde
el punio de vista diacronico como del sincronico.
La meta de la neurologia, en el sentido medico del termino, es llegar a un
diagnostico [undado sobre un balance establecido a partir del estudio de los
signos, sintomas 0 reacciones. alguno de los cuales tiene de entrada valor de
anormalidad. Pero en neurologic iniantil, los «cuadros» que se nos oirecen zyxwvutsrqponmlk
a
que nosotros podemos provocar por nuestros examenes son considerados como
positivos 0 negatives segun el momento de fa evolucion del nino. La slntoma-
telogia toma valor en [uncion de la desaparicion de ciertas [ormas llamadas
arcaicas 0 de la aparicion de ciertas [ormas que entran dentro del cuadro de
alineacion ontogenica. Pero la alineacion de la historia del hombre debe com-
prenderse tal como se nos presenta, habida cuenta de 10 que nosotros sabemos
de la evolucion, sea como persistencia sintomdtica, sea como aparicion 0 desa-
paricion de nuevas sintomatologias, en el cuadro de sistemas particulates, en
relacion a una perspective en el cuadro de una cierta totalidad. Nosotros debe-
mos limitarnos a poner en evidencia el nivel de integracion en cuyo curso hace
su aparicion el sintoma. Ciertos signos 0 ciertos [uncionamientos existen desde
el nacimiento y pueden luego desaparecer durante un lapso de tiem po, para
reaparecer mas tarde. I gualmente puede existir, a veces, una disociacion en el
mismo tipo de [unciones: asi, la musculatura axial se caracteriza por una hipo-
tonia y la de los miembros por una hipertonia. La evolucion nos muestra que
el tono del eje se hace progresivamente mas activo y que los miembros se hacen
mas hipotonicos. Ello no comporta estudiar solamente el sintoma, los signos
o los reileios; es necesario situarlos en el cuadro de organiraciones conjuntas.
As!, si nosotros consideramos, por eiemplo, que el desarrollo de la posicion
sentada 0 de la marcha tiene sus propias leyes de evolucion, debemos Zener en
cuenta que coniuntamente a esta evolucion se producen modijicaciones del tono
y de las reacciones de apoyo y del equilibrio. El estudio del desarrollo del nino
puede hacerse bien pot escalas, bien por metodos particulares. de exam en neu-
1'0iO glCO . Estos dos tipos de metodos no se oponen sino que se complementan,
VI PREFACIO

Despues de las escalas de la primera injancia establecidas por lzar y por


Simon, son sobre todo los trabaios de GesellzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT
y de su escuela los que, por la
eleccion de un gran numero de items, han permitido establecer un cierto numero
de etapas evolutivas. DesdezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
1941, Gesell insiste en que su objetivo no era esta-
blecer un test de inteligencia aunque pudiera servir de calculo de cocientes de
desarrollo. Charlotte Buhler establecio igualmente una escala de tests para nihos
pequeiios y otorgaba un valor al andlisis de las escaLasa diierentes edades. En
Francia se utiliza habitualmente fa escala de Brunet-Lezine para Los nihos de
cuatro a treinta meses, y La de Casati-Lezlne (adaptada a partir de las investi-
gaciones de Piaget) para los de seis meses ados aiios,
La aplicacion de estos tests 0 escalas como instrumento de medida debe
ponderarse en relacion no solo can el azar de su modo de aplicacion, sino tam-
bien con La referenda a las caracteristicas generales del nino. Los resultados de
estas pruebas no deben considerarse como de certeza asegurada. Deben com-
prenderse como guias, metodos de orientacion.. El abanico de posibilidades 0
de incapacldades debe coniirmarlo una metodologia precisa, y hay que conocer
los llmites de las interpretaciones.
Henri Wallon, en su preiacio a Las investigaciones de Odette Brunet e Irene
Lezine, subrayaba que no debe cederse a la ilusion anunciada por Gesell y por
las mismas autoras de La obra, segun las cuales la escala graduada por eda-
des debia establecer la norma, de alguna manera absoluta, de los progresos
realizados por un nino normal. Precisando, decia el, las graduaciones, las esealas
pueden hucer mas [aci! la percepcion de las oscilaciones individuales deL desa-
rrollo. En cuanto a estas oscilaciones, es una observacion mas profunda, y en
particular, la observacion clinica, fa que muestra cual es su signiiicacion.
La semiologia neurologica neonatal y del lactante se ha enriquecido con-
siderablemenie en el curso de estas ultimas decadas. Los trabajos han lIevado
al estudio de los movimientos espontaneos 0 provocados, la evolucion de las
actitudes y del equilibrio, la de los rejleios 0 reacciones arcaicas 0 nuevas, y el
estudio de la sensibilidad y de fa sensorialidad. Esta ultima investigacion ha
mostrado la precocidad del desarrollo sensorial con respecto a las nociones
clasicas. Seiialemos, sin ser exhaustivos, los trabaios de Pratt, Peiper, Prechtl,
Prechtl y Beintema, A. Leievre, A. 1. Diament, y de Illingworth. McGraw y
Halverson se circunscribieron al estudio de ciertas particuLaridades de la evolu-
cion. En Francia es Andre-Thomas quien ha dado un gran impulso a estos
estudios. Con sus colaboradores, y en especialzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU
S. Saint-Anne Dargassies, ha
abierto numerosos caminos a la neurologia clinica. Sehalemos, adem as, la im-
portante aportacion critica y personal de C . Koupernik y R. Dailly.
La neurologia inlantil debe colocarse en el plano del diagnostico y del
pronostico. Asi lo han entendido, en este volumen, CLaudine Amiel-Tison y
Albert Grenier. No se trataba de escribir un libro mas ni de presentar una se-
miologia puramente descriptive: Se trataba de estableeer los instrumentos que
permitan seguir la evolucion del nino, y mas en particular la del prematuro 0
de riesgo, y establecer segun La edad un perfil que valore las anomalias transi-
torias 0 persistentes. Los momentos mas importanies son: el nacimiento, dos
meses, siete meses y un aho de edad corregida. Es evidente que un balance de
este genera permitiria aportar mayor claridad sabre la importancia de poner
PREFACIO V((

de acuerdo a los trastornos neurologicos precoces en el caso de «sindromes


hipercineticos» que responden azyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
10 que las antiguos autores de la escuela fran-
cesa llamaban «inestabilidad motora»,
Claudine Amiel-Tison ha establecido una tabla de valoracion neurologica
del nino durante su primer aiio de vida; una prim era coniiguracion de ella la
presento en «A method far neurologic evaluation within the first year of life»
(enzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
C urrent Problem s in Pediatrics. volumen VII, numero I, noviembre 1976).
Una tabla de este tipo nos ayudara a comprender meior 10 que, de una manera
excesivamente extensa, se llamaba «sindrome de lesion cerebral minima», a
partir de los trabaios de A. Strauss y L. Lehtinen. caracterizado par sintomas
que atestiguan una desorganiracion de todas las esieras cognoscitivas, perceptivo-
matrices y aiectivas, can inestabilidad predominante, El grupo de estudios in-
temacionales de Oxford, a fin de no tomar una posicion patogenica, rechazo
en 1962 la nocion de «lesion cerebral minima» a favor de la de «disiuncion
cerebral minima». B. C . L. Touwen y H. F. R. Prechtl han mostrado, por su
parte, como las estudios sobre la disiuncion cerebral minima adolecen de serias
imperfecciones metodologicas. A partir de estudios previos y precoces y siguien-
do longitudinalmente a estos niiios comparados con un grupo control, podremos
abordar de una manera mas satisiactoria este tipo de discusion.
La semiologia neurologica del nino es extremadamente rica. Es evidente
que todos los lactantes de riesgo pueden presentar trastornos neurologicos, pero
10 que interesa es saher en que medida son transitorios 0 deiinitivos estos tras-
tornos. Todo lactante de riesgo puede presentar una atipicidad sintomatica que.
sobreestimada, puede llevar a un pronostico de eniermedad motora cerebral.
A fa inversa de 10 que se revela en las trabajos de otros autores, se encon-
traran en esta obra descripciones de maniobras que ponen en evidencia un cierto
tipo de reacciones las cuales, cuando la respuesta es caracteristica, abogan pOI'
la normalidad del sistema motor. A sf. la «reaccion. lateral de abduccion», reac-
cion postural que provoca encadenamiento de contracciones musculares en fa
parte lateral del cuerpo desde la cabeza hastalos pies, y en cuyo curso se observa
una abduccion franca de La cadera (maniobra de A. Grenier) yes una reaccion
que permite descartar el pronostico de enlermedad motora cerebral Grenier
describe igualmente una maniobra de induccion que puede tener la ventaia de
meiorar la regulacion postural y, a veces, de hacer desaparecer Las posturas
aberrantes 0 las actividades motoras d esviadas. La presencia de esta reaccion
es pues signiiicativa, pero su ausencia no tiene valor especiiico.
Desde hace mucho tiempo se ha insistido en la importancia que ha de darse
a los movimientos de La nuca sobre las modiiicaciones tonicas. A, Grenier mues-
tra que, gracias a ciertas maniobras de bloqueo del cuello que permiten iiior la
cabeza, se puede modiiicar un cierto numero de actividades motoras conside-
radas en otras ocasiones como irreprimibles y estereotipadas. El nino, en esta
posicion, parece entrar en un «estado de comunicacion». El estado de vigilia
crece, el tono de base se modiiica, los movimientos se haeen mas armonicos y
coordinados. La hipotonia axial se atenua. La posibilidad de liberar las activi-
dades motoras gracias a la modiiicacion de la actitud del nino no debe quedar
como una simple constatacion. Puede utilizarse en el cuadro de diierentes tee-
nicas de cinesiterapia.
VIH PR EFAC IO

Si el diagnostico es un elemento esenclal de todo exam en neurologico, el


pronostico obsesiona zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB
y atormenta el espiritu de los medicos y de los [amiliares.
Esta obra nos muestra las precauciones necesarias antes de realizar un pronos-
fico desjavorable y La necesidad de tener en cuenta La plasticidad cerebral del
nino. Su [inalidad es seleccionar el valor de los signos y sintomas en el presente
y evaluar con precaucion el porvenir de estos sign os en el cuadro de la evolucion
de! nino.
Julian de AJURIAGUERRA
INTRODUCCION

EI examcn neurologico del recien naeido y del lactante no ha eonoeido


todavia la fama de que deberla gozar actualmente. Los progresos de la neona-
tologia y el alza de la rehabilitacion neurol6gica preeoz han contribuido a la
aceleracion de este fen6meno. Durante varies zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
aries, la supervivencia de un
numero cada vez mayor de recien naeidos de alto riesgo, candidates en principio
a secuelas neurologicas, ha trazado en «filigrana» el espeetro de la enfermedad
motora cerebral en los exarnenes de seguirniento. Con el retroceso, csta actitud
de principio sc ha modificado rapidarnente. En efecto, durante estes ultimos
afios, cuando se exam ina a
un antiguo premature de 1 000 g que ha alcanzado
la edad de terrnino despues de un curriculum pavoroso con neumotorax repe-
tid os, ligadura del canal arterial y enfermedad de los ventilados, no es raro
encontrar todos los criterios de la norrnalidad neurologica para esta edad:
contacto, seguirniento ocular, respuestas motoras y reflejos primaries norrnales.
Esta evoluei6n favorable se ha hecho habitual por una mayor minueiosidad
en la prevenei6n de la asfixia intraparto y una mayor perfeeci6n en la aplicaci6n
de los euidados posnatales.
Esta valoracion inicial que se haee a la salida del centro neonatal no per-
mite, evidentemente, afirmar la normalidad posterior. Por tanto, el nino sera
seguido regularmente durante el curso del primer afio, por los rnetodos clasicos
de valoracion neurornotora y de tests psieomotores.
Varios cquipos de seguimiento han realizado asi un reeuento [12, 20. 24, 30J
a cuyo final es posible reconoeer un cierto nurnero de realidades que se pueden
rcsurnir en tres puntos: zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

1.0 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La enjermedad motora cerebral es rara. Su diagn6stieo puede hacerse
desde los 3-4 meses en la forma severa. M uy a menudo, sin embargo, sera pre-
ciso recurrir a pruebas mas especificas para reconoeerla y afirrnarla antes de
iniciar una reeducacion.

2.° Las anomalies neuromotoras transitorias son, por el contrario, [re-


cuentes en el curso del primer aho. Es probable que traduzcan lesiones menores
que tienen una expresion motora maxima entre los 6 y 8 meses de edad posnatal
corregida, eclipsandose luego con la maduraci6n del sistema nervioso central.
No tendrlan ningun interes pron6stico si no ernpezararnos a eneontrarnos en
condiciones de establccer una estrecha correlacion entre elias y ciertos trastornos
x INT RODUCCION

de la adaptacion escolar. Es posible que en estos casos, a las lesiones com pen-
sadas se asocien lesiones celulares que se revelen en form a de trastornos del
lenguaje, del com portam iento, de la m otricidad fina y del coeficiente intelectuaJ.
N o se precisa m as para que estas anom alies neurom otoras transitorias del pri-
m er afio tom en una im portancia pronostica de prim er plano que habra que
tener en cuenta en la conducci6n de los exarnenes de seguim iento.
3.° C uando se constatan anornalias neurom otoras en el curso del prim er
afio, es todavia extrem adam ente dificil zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
establecer La diierencia entre las que
tend ran una evoluci6n transitoria y las que abocaran a una secuela; no obstante.
se ha becho indispensable un pronostico m otor extrem adam ente precoz desde
las prim eras sem anas de vida.
C uando el nino se explora unicam ente por los m etodos clasicos de valora-
ci6n neurom otora, los tres prim eros m eses son un periodo m uy silencioso.
Para paliar esta carencia se han desarrollado nuevas tecnicas de exploracion.
Lo exploran todo m as el tone activo en el curso de encadenamientos motores
desencadenados por solicitudes precisas que pueden revelar una coordinacion
m otora perfecta. Es asi com o Ia reaccion lateral de abduccion de la cadera, de
la que se hablara extensam ente m as adelante, perm ite, cuando esta presente,
afirrnar m uy pronto la norm alidad de las funciones m otoras. zyxwvutsrqponmlkjihgfed
El proceso logico aparece com o sigue: es inutil continuar el exam en de los
lactantes de riesgo com o si llevaran necesariam ente en S1 m ism os el germ en de
un handicap m otor severo. Por el contrario, sera preciso reducir al m axim o el
num ero de lactantes sospechosos de enferm edad m otora cerebral.
En el plano practico, se debera sucesivam ente:
- afirm ar la norm alidad de la funci6n m otora desde las prim eras scm a-
nas por el estudio de esta rnotricidad;
- detectar a 10 largo del prim er ana, por exam enes m ensuales habituales,
las variadas anom alias de caracter transitorio;
- en ausencia de estas, reJajar la vigilancia al cabo de un afio;
- por el contrario, cuando estas anom alias han sido constatadas, seguir
Ja vigiJancia despues de Ja norm alizaci6n secundaria;
- concentrar las posibilidades de ayuda m edicopedag6gica sobre estos
nifios, en quienes se reconoce el riesgo ulterior de handicap.
Las investigaciones complementarias, en particular la tom odensitornetria
cerebral. aportan un progreso considerable en la evaluaci6n de las lesiones cere-
brales perinatales. Sin em bargo, a pesar de estos progresos recientes, los dafios
m enores pueden escaparse a la investigacion 0 , al contrario, verse sobreesti-
m ados.
El metodo clinico conserva su sitio, con la condicion, a nuestro m odo de
ver, de que cam bie un poco los objetivos del exam en de vigilancia neurol6gica.
En prim er lugar, debe orientarse hacia la afirm aci6n precoz de la norm alidad
m otora. Luego debe constatar todas las anom alfas neurom otoras en el curso
del prim er afio, aunque sean transitorias, a fin de definir un grupo de riesgo
para el futuro.
INTRODUCCI6N Xl

de los trastornos intelectuales zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU


E l zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
caracter organico zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
0 del com portam iento

que podran sobrevenir ulteriorm ente podra definirse en el interior de los gran-
des Iim ites del grupo de la disiuncion. cerebral minima.
Los rnetodos de valoraci6n aqui propuestos no representan la totalidad del
exarnen neurologico; hernos escogido aquellos que responden a nuestra investi-
gacion actual. Cada m aniobra propuesta se describe. y se analizan las diferentes
respuestas, Los elem entos de interpretacion se discuten despues, Claudine A m iel-
Tison reagrupa en la hoja de protocolo las anornalias transitorias m as habitual-
m ente observadas en el curso del prim er afio de vida, a fin de establecer una
base s6lida para un pronostico lejano. A lbert G renier propone, desde las prim e-
ras sem anas de vida en las que nada es seguro ni nada esta definido, un exam en
neurom otor cornplernentario que perm ita afirrnar, a pesar de las apariencias
patologicas, la total conservacion del potencial neurom otor sobrc el que elim inar
la enferm edad m otora cerebral y hace un pron6stico de deam bulacion.
Sin aplicacion clfnica actual, una investigacion reciente sobre la transfer-
m aci6n de las aptitudes m otoras y de la vigilia del recien nacido, obtenido por
la fijacion m anual de la nuca, se expondra con su m etodo e im plicaciones teo-
ricas.
I
ALGUNAS DEFINICIONES SOBRE EL TONO
Y LA ACTITUD POSTURAL

A ntes de abordar el tono, nos parece indispensable recordar un cierto


num ero de definiciones.
N o nos extenderem os en los «reflejos arcaicos» puesto que se describiran
en la hoja de protocolo y en el estudio critico de nuestro exam en. N os lirnitare-
m os a algunas generalidades, Sabem os que un cierto num ero de «reflejos»
llam ados prim arios se evidencian desde los prim eros dias de la vida. Son pro-
pios de un cierto estadio de desarrollo y desapareceran en los rneses siguientes.
Su presencia es, pues, un signo de integridad del sistem a nervioso central en las
prim eras sem anas: luego su desaparici6n progresiva, la sefial de una evoluci6n
norm al. Su m odo de expresi6n esta intim am ente ligado al tono.
La nocion de tono muscular tal com o la ha utilizado A ndre-Thom as y su
Escuela [35, 29, 28] debe recordarse aqui.
Si bien los estudios neurofisiologicos han aportado al cabo de treinta a fio s
una ingente cantidad de elem entos nuevos para la com prension del tone m uscu-
lar, pensam os que los diferentes aspectos del exam en clfnico del tono, tal com o
han sido descritos por A ndre-Thom as, perm anecen indispensables en el analisis
clinico. N osotros, pues, los hem os conservado con la term inologia dada por
A ndre-Thom as y A juriaguerra [34].

El to no pasioo

Su estudio representa una gran parte de la valoracion que nosotros propo-


nem os para recoger Jas anornalias transitorias, Cada m aniobra se describira en
la hoja de protocolo, respetando cada elernento descrito y segun la interpreta-
cion clasica.
Su analisis cornporta el estudio de la extensibilidad zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
y el del balanceo. zyxwvutsrqponmlkj
La
extensibilidad muscular se aprecia segm ento por segm ento, m ediante un cierto
num ero de m aniobras que valoran la am plitud de un m ovim iento lento ejecu-
2 EL TONO Y LA ACTITUD POSTURAL

tado por cl observador, rnientras el niiio perm anece pasivo. En la m ayor parte
de las veces, el resultado puede expresarse por un angulo, valorado pero no
m edido; otras veces viene expresado en relaci6n a ciertos puntos de referencia
anat6m icos (la bufanda, la rotaci6n lateral de la cabeza) 0 tarnbien por la esti-
m aci6n aproxim ada de una incurvacion, para el tronco por ejem plo. En todas
estas rnaniobras, el observador debe controlar su propia fucrza y buscar el
lim ite m as alla del cual es perceptible la incom odidad del nino.
El estudio del balancco es la busqueda de la am plitud del m ovim iento
creado por la m ovilizacion pasiva rapida de un segm ento distal y de las posibi-
lidades de frcnado de los antagonistas. Esta busqueda es util para la patentiza-
cion de una asim etrfa de los m iem bros; )0 es tarnbien para la rclajaci6n previa
a la valoracion del tono activo.

E I tono activo

Es la posibilidad de respuesta frente a cualquier cosa que no sea el estira-


m iento m uscular s610 explorado por el tono pasivo. D icho de otra m anera, todo
10 que ponga en juego la actividad postural y m otora debe entrar en la dcscrip-
cion del tono activo; de ahi que sea irnposible considerarlo com o una entidad
y hacer una descripcion total, a diferencia del tono pasivo. Tarnbien nos lim i-
tarernos a recordar aqui los puntos fundam entales indispensables para la justi-
ficaci6n de los exam encs que proponem os.

FIG . Actividad postural


I. -
de rodo el cu e rp o cuando el
niiio es mant enido en suspen-
sion ventral durante la bus-
queda del reileio de Landau.

(1) ;,Existe un tono de reposo? - N o parcce util discutir esto aqui. En


efccto, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
10 que nos interesa CoS la dclim itacion del zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
tono anormal, tanto si es insu-
ficiente com o excesivo. En el Jenguajc intcrnacional, cs norm a utilizar de m anera
casi inevitable las palabras «hipotonia» e «hipertonia» con to do 10 que estas
encicrran de im precision y quiza de confusion. N os perm itirernos utilizarlas m uy
conscicntcs de csta critica y dificultades.
EL TONO Y LA ACTrFUD POSTURAL 3

b ) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
;,Existe un solo tono activo? - Clasicamente se le separa, por una
parte, en zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
aptitud postural, que va desde el control de la cabeza hasta la posi-
cion sentada y la bipedestaci6n; por otra parte, en locomocion, que trata de
todos los modos de desplazamiento anteriores a la deambulaci6n y despues
de la adquisicion de ella [18, 19, 36].
Nos parece mas interesante subrayar de que manera puede ponerse en
juego el tono activo. El tono activo, en efecto, cuando esta bajo el control del
p ro p io n in o , determina sus actividades espontaneas. Pero puede pasar a c o n tro l
del examinador el cual, con la, ayuda de estimulaciones mas 0 menos especificas,
puede hacer variar las posturas y los gestos; se puede hablar entonces de mo-
tricidad dirigida. Entre estas solicitaciones. hernos retcnido aquellas que ponen
en juego la actividad postural del cuerpo entero, como se observa por cjemplo en
el reflejo de Landau (fig. 1). Si bien esta actividad postural forma parle del
exarnen neurol6gico clasico querernos recordar los trabajos de Vojta sabre los
reflejos posturales [37]. Este autor recoge la descripci6n de siete reflcjos (R. de
Landau, R. de Vojta, R. de Peiper, R. de Collis vertical, R. de Collis horizontal,
llevar a la posicion sentada, suspensi6n axilar). Define la reactividad postural
del sistema nervioso central como «Ia aptitud para adaptarse a los carnbios de
posicion del cuerpo en el espacio». Describe asi una serie de respuestas este-
reotipadas que evolucionan con la edad, desde el nacimiento hasta la dearnbu-
lacion. Puesto que son dinamicas, estas respucstas motoras dan inforrnaciones
muy preciosas sabre la organizacion postural zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
y gestual del lactante. Ellas han
inspirado a A. Grenier Ia investigacion sobrc un cierto aspecto del tono activo
del recien nacido y del lactante [14, 15, 16].
2
PREAMBULOS AL EXAMEN NEUROMOTOR

EXAMEN D E L CRANEO.
EVOLUCl6N DEL PER1METRO CRANEAL

el mismo dia del nacimientozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ


y. a 10 largo de
Las [onianelas y las suturas: zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
todo el primer afio, la observacion, palpaci6n y medida del craneo son el primer
paso en el exarnen neurologico. La fontanela posterior es la prirnera en cerrarse
y habitualrnente no se palpa mas alla de las seis sernanas de vida. EI tamafio
de la fontanela anterior es muy variable, asi como la fecha de su cierre que
varia entre los 10 y los 20 m eses, En el m em ento del exam en, la palpaci6n de
las suturas ofrecc, par su separaci6n 0 acabalgamiento, distinta significacion
scgun la edad.
La forma del crimea puede orientar hacia una crancosinostosis: cabeza
alargada y estrecha en el caso de sinostosis de la sutura sagital; cabeza ancha y
frente plana en caso de sinostosis de Ja sutura coronal; un craneo aneho en su
mitad anterior coo una freote abombada evoca hidrocefalia; una cabeza grande
con un occipucio prominente puede orientar hacia una malformaci6n de Dandy-
Walker.
La medida del craneo se basa en clinica en el maximo perimetro de La
circunf'erencia occipitofrontal rnedido con una cinta de «costurera»; es una
medida simple, que pucde reproducirse y que se ha demostrado paralela al
volumen craneal valorado por los rnetodos radiol6gicos mas sofisticados. El
resultado de esta medici6n se anotara sobre las curvas evolutivas como las que
aqui se reproducen [25] (fig. 2zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE
a y 2 b).

La utiliracion de curvas de referencia permitira definir las anomalias fran-


cas cuando el perimetro craneal sea inferior 0 superior ados desviaciones estan-
dar. desviaciones que definen la microcefalia y la macrocefalia respectivamente.
La transiluminacion cs el complernento indispensable dc un primer examen
craneal,La utilizacion de una simple lampara de bolsillo can bordes bland os
o una lampara de luz fda mas sofisticada, en camara oscura, permite distinguir
6 PREAMBULOS AL EXAMEN NEUROMOTOR

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FIG. 2. - Pertmetro crancal,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF


a) varoncs; b) hcmbras (Nelhaus, G.: Composite international
and interracial graphs.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIH
Pediatrics 41: J06, 1968. Con autorizacion).
PREAMBULOS AL EXAMEN NEUROMOTOR 7

una difusion anormal de Ia luz en caso de coleccion Iiquida, bien sea periferica
o intraventricular (en la medida en que eJ manto cerebral se haya reducido de
espcsor): coleccion subdural. atrofia cerebral, poroencefalia, hidrocefalia. EI
tarnafio del halo tolerable depcnde de la fucnte luminosa utilizada, siendo menor
de 1 cm el considerado como normal con una simple lampara elect rica. Se ban
establecido normas segun. la edad gestacional con las lam paras de luz fria [38],
]0 que pcrrnite evitar muchas interpretaciones pato16gicas por exceso.
Con la historia clinica y los datos de estos exarnenes tan simples, el diag-
nostico lesional puede ser ya evidente. Antes de proponer exploraciones radio-
logicas compJejas, sera preciso elirninar dos diagnosticos banales: el craneo
aplanado del prem ature por rnoldearniento prolongado de un craneo poco denso
acostado sobre un plano duro. craneo alargado de delante hacia arras, apla-
nado transversaJmente y que puede hacer creer en una falsa hid rocefal ia. EI
craneo grande familiar, sea de tipo braquicefalico 0 dolicocefalico, choca siem-
pre en el primer examen de un recien nacido, por otra parte normal. Es aeon-
sejable ver al padre y a la madre y preguntar sobre la talla de sus sombreros
antes de iniciar cualquier tipo de investigacion.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
La auscultacion del crdneo puede aportar un elemento diagnostico en favor
de una malformaci6n arteriovenosa intracraneal, revelada por la presencia de
un soplo intense.
La medicion de La presion intracraneal a nivel de la fontane1a anterior
constituye tarnbien un examcn Iacil y fiable, que puede afirmar una hiperten-
sion intracranea1 y permite seguir su evolucion [J 7, 39}. Los datos obtenidos
a traves de la puncion lumbar y del examen oftalmologico no se describiran
aqui, as! como tampoco las exploraciones radiologicas que van desde 1a simple
radiografia de craneo frente y perfil hasta la tomodensitometria del cranco,

EVALUACI6 DEL ESTADO DE VIGILIA

Numcrosas observaciones han mostrado que todos los elementos del exa-
men neurologico varian con el estado de vigilia 0 de suefio, y que por tanto es
esencial definir con precision el cstado en el que se encuentra elzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ
nino en el curso
del exarnen. Los cinco estados, tal como los describen Prechtl y Beintema son
de utilizacion corriente en el recien nacido [26, 27].
Estado 1: ojos cerrados, respiraci6n regular, sin movimientos.
Estado 2: ojos cerrados, respiracion irregular, pocos movimientos.
Estado 3: ojos abiertos, pocos movimientos.
Estado 4: ojos abiertos, actividad motora franca, sin llanto.
Estado 5: ojos abiertos 0 cerrados, llorando.
Estos estados, como dijo el mismo Prechtl, se basan en la combinacion de
variables heterogeneas, siendo posibles otras combinaciones como mas adelante
deberemos repetir.
Sin embargo, en la practica diaria, estas definiciones son suficientes y su
evaluaci6n por diferentes observadores es muy comparable. L a definicion de
estos estados permite proponer un estado de vigilia optimo para una observacion
PREAMBULOS l1L EXAMEN NEUROMOToR

o una maniobra dada, con 10 cual la respuesta es la mejor. Cuando el nino no


esta en uno de esos estados mas favorables sera preciso, con las maniobras ne-
cesarias, 0 despertarle 0 calmarle, 0 bien abandonar y verle en otro momento.

FUNCIONES MENTALES Y TESTS' PSICOMOTORES

E1 trabajo de Gesell [13] ha abierto el capitulo de lazyxwvutsrqponmlkjihgfed


e xp lo ra cio n psico-
motora del nino pequefio. Para la evaluacion motora pura, estos tests estan
basados en la determinacion de limites precisos para cada adquisici6n, como
el control de la cabeza, la sedestacion, el ponerse de pie 0 rnarchar a gatas, etc.
Una estandarizacion eri las condiciones del examen muy precisas, permite utili-
zar las medias y las desviaciones para cada adquisici6n, y dar, por consiguiente,
un resultado en forma de retraso de desarrollo. 1unto a la evolucion motora, estas
escalas valoran la percepcion sensorial, la prension, las reaccioncs emociona-
les, la sociabilidad. La escala de Bayley [6] es la mas arnpliamente utilizada en
los EE. UU. y la de Brunet-Lezine en Francia [8]. Historicamente, en los segui-
mientos a largo plazo, estos tests han sido utilizados solos durante mucho
tiernpo y han precedido a la elaboraci6n de esquemas de examen propiamente
neuro16gico.
La utilizacion simultanea del test psicornotor de una parte y del examen
neurologico por otra, ha permitido despejar cierto numero de aspectos.zyxwvutsrqponm
1. El test psicomotor reileia las diiicultades motoras. - Los resultados
0

de un nino en un test psicomotor son tan dependientes de su tone y de sus


adquisiciones motoras que la marcha evolutiva del test en el curso del primer
afio rcflejara, como el examen neurologico, las dificultades motoras transitorias
cuando existan; ellas objetivan perfectamente la noci6n de dificultad traducida
en terminos de retraso y la nocion de mejeria brusca al final del primer afio.zyxwvuts
2.° La expresion de trastorno motor solo por fa nocion de retraso de desa-
rrollo es una limitacion. - Aquello que afiade el analisis del tono y las pruebas
dinamicas, tal como se describiran mas adelante, es la determinaci6n del tipo
y del mecanismo de fracaso en cada caso particular y constituye una nocion
mucho mas rica que Ia desviacion de la media .
. 3.° Las [unciones aparte de las motrices puras estan perlectamente deii-
nidas en estos tests psicomotores. -. La calidad de la estandarizacion es desigual
para la manipulaci6n fina, las reacciones ernocionales y la sociabilidad.
La conclusion de estas notas es que ambos metodos, neurologico y psico-
motor, se complementan. El examen neurologico se haee en el entorno del con-
sultorio de pediatria; el test psicomotor se hace por el psic6logo, independien-
temente. Un trabajo de comparaci6n de resultados esta en marcha. Es claro
que la nocion de trastornos transitorios se observa paralelamente por el neuro-
pediatra y por el psicologo, Sin embargo, muchos retrasos mentales severos, sean
geneticos 0 adquiridos muy precozmente en la vida fetal, ven afectadas · (lnica-
mente sus funciones mentales. El examen neurologico, en estos casos, no aporta
ningun dato en los primeros meses de la vida, siendo la ausencia de vigilia 10
que dara un signo precoz, tal como valoran las escalas de desarrollo.
3
EVOLUCION NORMAL
EN EL CURSO DEL PRIMER AN· O
RECONOCIMIENTO DE LAS ANOMALIAS
UTILIZACION DE UNA HOJA DE PROTOCOL0 1

METODO DE EXAMEN

La valoracion neuro16gica que se describira aqui es un examen simple,


rapido y facil de interpretar en un consultorio pediatrico general. Es preciso
utilizar un esquema que permita transcribir los resultados de este examen, en
relacion a un estado de desarrollo dado. Con esta finalidad 5e ha prcparado
una hoja de protocolo para el examen. Se viene utilizando desde hace cinco
afios en Port Royal, para examenes mensuales, indicados del 1.0 a112.o mes [2,4].
La hoja de protocolo se desarrolla en el orden habitual del examen clinico;
el exam en del craneo y la inspeccion se hacen al mismo tiempo quese realiza el
interrogatorio de la madre. Luego el tono pasivo se analiza con el nifio en
calma, acostado sobre la mesa de exploracion. El tone activo es analizado a
continuacion, luego los reflejos primaries, osteotendinosos y las reacciones
. posturales al finalizar el examen.
Para cada elemento del tono pasivo, activo 0 de los reflejos, el desarrollo
normal se recuerda, eventualmente esquernatizado por trimestres. Esto permite
deducir inmediatamente el caracter normal 0 patologico del resultado obser-
vado. Finalmente, si el resultado es anonnal, se expresara automaticamente en
la zona de grises. E5tO esta destinado a la lectura rapida de la hoja de protocolo,
particularrnente la lectura horizontal de cada maniobra al final del primer afio.
Es deseable que otra persona vaya anotando los resultados mientras que e1
observador rea1iza el examen. Esto tiene una doble ventaja, mayor 1ibertad para

1.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Vease anendice, pag. 105.
10 PRIM ER ANO: EVOLveloN NORM AL

cl exarninador y m ayor objctividad de su parte puesto que los resultados del


exam en anterior Ie son desconocidos. La edad «corregida» sera la unica utili-
zada, y la (m ica que perm itira valorar con las m ism as norm as a los recien naci-
dos a term ino y los prem aturos.
Com o se ha dicho m as arriba, los tests psicom otores se utilizaran paralela-
m ente a este exam en neurom otor. Esta hoja de protocolo no com porta, pues,
ninguna cvaluacion de las reacciones ernocionales, de la sociabilidad, ni de Ia
m anipulacion de los objetos 0 de la prension fina.

Examen. cliuico del craneo

1) Per/metro craneal. - Se rnedira cada vez y. llevara sobre una curva de


crecim iento cefalico. Desde los prim eros m eses, Ja pendiente de la curva con
rclacion a la norm al proveera una inform acion fundam ental acerca de una recu-
peracion 0 norrnalizacion progresiva, 0 por el contra rio, acerca de la organizaci6n
de lcsiones hacia una hidrocefalia 0 una m icrocefalia, por ejem plo.
2) Fontanela anterior y suturas. - EI tam afio de Ia fontanela anterior, en
raz6n de su gran variabilidad, no esta indicado en la hoja de protocolo, s610 se
indicara su caracter tenso 0 deprim ido. La fontanela sc palpara con eJ nino
sem iscntado, sin llorar. La am pJitud de las suturas debe interpretarse segun la
sutura considerada y Ja fecha del exam en. Las suturas sagital y parietooccipital
tienen, a m enudo, 4 0 5 m m de ancho, sin ninguna significaci6n durante las
prim eras sem anas de vida. Con la rnism a ausencia de significacion se pueden
encorurar 4 0 5 m m de separacion en los prim eros centim etres de las suturas
m et6pica 0 coronal (prim eros centim etres a partir de los angulos de la fontanela
anterior).
POr el contrario, una scparacion de la sutura escarnosa (parietotem poral)
de 2 a 3 m m tiene ya el valor de un signo de alcrta en favor de una hipertension
endocraneal. El exam en del craneo debe entonces rcpetirse cada dos a tres dias,
buscando la tension de la fontanela, ensancham iento progrcsivo de todas las
suturas y aum ento rapido del perim etro craneal. Se pondran inm edialam ente en
m archa exam enes com plem entarios.
A cxcepcion de situacioncs m uy particulares, una sola m edida no tiene
intcres; s610 la curva evolutiva participara en la interpretacion general.

Elementos recogidos por ei interrogatorio de la madre

Si este interrogatorio figura aqui es porque nos parece de una im portancia


fundam ental. Aporta a m enudo m ucho m as que los m as sofisticados exam cnes.
Nada es posible sin el. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
Ritmo habitual de la vigilia zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
1) • zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y el sueho: se intcrroga a la enferm era 0 a
1a m adre. La interpretacion es aproxim ada; segun la edad, y en ausencia de
problem as nutricionales, pueden esquem atizarse tres situaciones anorm ales que
son bastante cspecificas de una edad dada:
- el nino duerm e durante periodos m uy cortos durante el dia, esta m uy
METODO DE EXAMEN 11

agitado y. llora cuando esta despierto. N o se obtiene nunca un estado de vigilia


en calm a, y la ansiedad y. la incom odidad parecen perrnanentcs. Este aspecto
es particular de los prim eros m eses de vida;
- el nifio esta calm ado durante el dia, pero le cuesta m ucho dorrnirse por
la noche, precedido de un estado de som nolencia prolongado. Este estado puede
verse especialrnente a 10 largo del tercer y. cuarto trim estre;
- el nifio duerm e durante periodos extraordinariam ente largos y. m uchas
veces durante las 24 horas. Esta constantem ente sofioliento y. es diffcil 0 im po-
sible despertarle com pletam ente; 0 5610 perm anece despierto durante m uy cor-
tos periodos de tiem po.
D urante el test, se juzga de la m isrna m anera global e im precisa el estado
de vigilia y se anota. Si Ia sornnolencia 0 agitacion 0 llanto realm ente han
estorbado el exam en y segun la m adre son m as m arcados que de costum bre,
sera. preciso repetir el exam en, 0 anotarlo com o «realizado en m alas condi-
ciones».
2) Calidad del llanto: anotar si el llanto es norm al 0 anorm al, agudo, m o-
n6tono, quejum broso, discontinuo, debil, com portando cianosis 0 trastornos
vasom otores.
3) Succion-deglucion: anotar si la succion es norm al. con una buena coor-
dinacion de la succion y de la degluci6n.
A notar si la alim entacion con biber6n no es posible m as que parcialm ente,
o com pletam ente im posible haciendo im prescindible la alim entacion por sonda.
A notar si hay accidentes de atragantam iento repetidos, 0 m uy frecuentes,
con cianosis; si el nino presenta sofocacion m ientras bebe.
4) Convulsiones durante el mes precedente al exam en: generalizadas 0
localizadas; febriles 0 no; espasrnos en flexion (hipsarritm ia).

Signos oculares anormales

I) Hipertonia de los elevadores del parpado superior. -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ


Cuando los
m usculos estan hipertonicos, hay una retraccion del parpado superior que deja
visible Ja parte superior de la escler6tica. En estos casos, contrariam ente al signo
de los ojos en sol naciente, toda la pupila es visible. El globo ocular esta en
posicion norm al m ientras que en el signo de sol naciente esta girado hacia abajo
en la 6rbita.
Es m uy im portante distinguir estos dos signos, pues uno no constituye una
form a atenuada del otro. La hipertonia de los eleva do res del parpado superior
no es, habitualm ente, un signo aislado sino que form a parte de un estado de
hiperexcitabilidad.
2) Signo de los ojos en sol naciente. - Este signa se produce por un giro
hacia abajo de los globos oculares, con 10 que el iris queda recubierto en parte
por el parpado inferior y la esclerotica visible por encim a del iris. Este signo
puede ser perm anente 0 ponerse en evidencia de form a interm itente a ]0 largo
del exam en clinico.
3) Estrabismo importante. - Convergente 0 divergente, uni 0 bilateral.
12 PRIMER ANO: EVOLUCl6N NORMAL

4) N istagm us perm anente. - U n nistagm us pendular es testim onio de un


defecto de vision de origen central 0 periferico; los globos no se fijan sobre
un objeto, y estan anirnados por un m ovim iento pendular.

Desarrollo sensorial

En las cscalas m entales, se exploran la vision y la audici6n. Sin em bargo,


durante el periodo neonatal, se realizan sistem aticam ente dos tests sim ples du-
rante el exam en neurol6gico; cuando se constata su presencia no se repiten en
Ios exam enes posteriores.
'I) Seguimiento ocular: el nifio debe estar despierto y tranquilo. La siner-
gia habitual entre la succi6n y Ja abertura de los ojos puede facilitar la obser-
vaci6n: En el periodo neonatal, el seguim iento ocular es' mas facil de explorar
con una fuente lum inosa que con un objeto. La fuente luminosa puede ser una
pequefia larnpara electrica 0 una ventana con luz m oderada. El nino gira la
cabeza haeia Ia fuente de luz. Cuando se obtiene esta fijacion, si el cuerpo del
nino se gira de un lado u otro, los globes oculares quedan fijos sobre la fuente
lurninosa.
2) R eileio cocleopalpebral: puesto en evidencia al haeer un ruido (pal-
m ada) a unos 30 em de la oreja del nifio, La respuesta es positiva si los parpados
se cierran.

Postura y actividad motora esponuinea

A ntes de abordarlas, es esencial decir que sera siem pre im prescindible


tener en cuenta el caracter perm an ente, ocasional 0 preferencial de ciertas pos-
turas 0 m ovim ientos, a los cuales algunos los relacionan con pron6sticos dife-
rentes. Es precise, pues, paciencia en la observaci6n y prudencia en la consig-
naci6n e interpretaci6n de los resultados.

a) «R eflejo» tonico aslm errico del euello espontaneo (0 postu-


ral). - Estando el nino echado sobre su espalda, con la cabeza girada hacia
un lado, puede haber una actitud particular de los m iem bros: los brazos estan
en la H am ada postura de espadachin, con el brazo occipital f1exionado y el'
brazo facial extendido, m ientras que los m iem bros inferiores estan en situaci6n
cru za d a (fig . 3 ).
Esta postura se considera presente aunque la actitud s610 sea visible en los
rniem bros superiores, 0 s610 en los inferiores. Se puede observar en e I nino
norm al durante los tres prim eros m eses de vida, y. es inconstante entre los tres
y los seis m eses de edad. Esta ausente m as alla de los seis m eses de vida en el
nifio norm al.

b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
H ipertonia anorm al de los extensores del cuello. - En todas las
fases de la m aduraci6n, cuando el nino esta echado sobre su espalda y en repo-
so, el cuello perm anece norm alm ente plano, con los rnusculos relajados zyxwvutsrqpo
y no
MP:TODO DE EXAMEN 13

FIG . 3. - Refiejo tonico asimetrico del cuello postural. L a posicion H am ada del espada-
chin se conserva para los m iem bros superiores; la extension de la pierna «facial» es m enos
constante,

A~

B~

FIG . 4. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Hipertonia anormal de los extensores del cuello.
a) Postura norm al, con poco 0 nulo espacio libre;
b) Espacio libre eritre la nuca y el plano de la m esa;
c) Posici6n de reposo en rotaci6n lateral, la cabeza por detras del cje del tronco.

existe 0 es m inim a el espacio libre entre zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM


la colum na vertebral y el plano de la
cam a (fig. 4 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A ).
Si en reposo hay una hipertonia perm anente de los extensores del cuello,
el nifio no puede perm anecer acostado plano sobre su espalda y. hay un espacio
libre entre el cuello y la cam a (fig. 4 B). En este caso, la posicion habitual en
reposo sera en .decubito lateral con la cabeza hacia atras respecto al eje del
tronco (fig. 4 C).
14 PRIMER A.IitO: EVOLUCION NORMA.L

NOTA: Puede ser dificil de interpretar este signo en el antiguo prematuro,


pues la cabeza se encuentra m uy deformada con un occipital prominente. En
este caso, la hipertonia debera ponerse de manifiesto mediante otros signos tales
como la flexion repetida deIa cabeza y su estatica (vease mas adelante).

c) OpistOtonos. - La hipertonia permanente de los musculos extenso res


del raquis mantiene el tronco arqueado. El nino no puede permanecer plano
sobre la espalda, y su posicion de reposo es el decubito lateral en hiperextension.

FiG. 5. - Movimientos espontdneos de apertura y cierre de las manos


en un nino de dos meses.

d ) Cierre permanente de las Manos. - Los recien nacidos tienen, ge-


neralmente, los pufios cerrados. Sin embargo, si duermen 0 estill tranquilos, sus
manos se abren y cierran espontaneamente .. A partir de los dos meses, [as manos
permanecen generalmente abiertas (fig .' 5).
Anotar si e[ pulgar esta constantemente en aduccion, inactivo y replegado
en el pufio cerrado.

e) Asimetria en Ia postura de los miembros. - Manteniendo cuida-


dosamente la cabeza en el eje del tronco, verificar que la actitud de los miem-
bros es simetrica. Una diferencia permanente de actitud puede indicar una
asimetria del tono pasivo que Se confirmara por maniobras especlficas en el
curso ulterior del examen.

f)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Paralisis facial. - Es mas visible cuando el nino llora: el Iado afecto
permanece fijado, la boca se ve atraida hacia el lado opuesto zyxwvutsrqponmlkjih
y el ojo queda
entreabierto mientras se cierra en el lado normal.
METODa D E EXAMEN 15

g) Motilidad espontanea. - MOVIMIENTOS NORMALES: se observa la ve-


locidad, intensidad y cantidad de movimientos con el nino echado sobre la
espalda en la mesa de exploracion. Esta apreciacion es subjetiva. No puede
valorarse mas que de una manera un tanto burda y en consecuencia no se
anotaran mas que las desviaciones importantes de la norrnalidad.
Una motilidad normal se caracteriza por movimientos de velocidad, fre-
cuencia e intensidad medios,
La motilidad puede ser pobre: velocidad lenta, debil intensidad, escasos
movimientos,
La motilidad puede ser excesiva: velocidad elevada, movimientos muy
intensos y en cantidad excesiva,
La motilidad puede sec asimetrica, si los movimientos espontaneos de un
miembro son escasos 0 ausentes en relaci6n al lade opuesto.
Algunas estereotipias pueden resumir la motilidad espontanea: movimientos
de los miembros que se repiten incansablernente de manera identica, estereo-
tipada, como brazos de molino 0 pedaleos.
- FINALMENTE, ALGUNOSMOYIMlliNTOS
ANORMALES
pueden aparecer de
forma transitoria 0 permanente:
Temblores continuos (gran frecuencia-baja amplitud). Se observan con fre-
cuencia ternblores en los primeros dias de vida en los nifios a termino y se ven
aumentados por el hambre y el Ilanto. Se aprecian facilmente a nivel de las
extremidades y del maxilar inferior. Se anotaran si son permanentes, si el nino
no llora y si se producen en ausencia de toda manipulacion.
Salvas de movimientos clonicos (baja frecuencia y gran amplitud). En los
recien nacidos se observan frecuentemente algunos movimientos cl6nicos, al
realizar el reflejo de Moro especialmente. Son tambien frecuentes durante la
actividad motora espontanea de las primeras horas de vida. Se anotaran cuando
se observen de manera muy repetitiva durante el examen.
- OTROS MOYIMIENTOS A NORMALES : masticaci6n incesante; movimientos
anorrnales de los brazos con extension de los codos y pronacion de los punos
(rnovirniento dicho de «enroscar»); sobresaltos frecuentes.

h) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Rigideces Iabiles observadas en el curso del examen de los miem-
bros. -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La palabra Iabil, que en si puede ser criticable, de hecho describe bien
10 que se observa, tanto en reposo como en el curso de un movimiento activo zyxwvutsrqpon
como en una movilizacion pasiva. Estas rigideces son variables en su topografia,
pasando de un grupo muscular. a otro; 'variables en su intensidad y duracion
(algunas decenas de segundos). En los miembros inferiores, provocan general-
mente una hiperextension de la pierna y del pie. En los miembros superiores,
una pronacion del antebrazo. Estas rigideces pueden entorpecer la apreciacion
del tono pasivo, en particular el angulo de dorsiflexion dcJ pie; las maniobras
lentas y rapidas deben buscarse entre dos accesos de «rigideces labiles».
16 PRIMER ANO: EVOLve/ON NORMAL

E l tono pasioo

La valoraci6n del tono pasivo, como se ha visto antes, se basa en la bus-


queda de la extensibilidad de diferentes segmentos y de forma mas accesoria
con el balanceo de las extremidades.

FIG. 6. - Vuloracion del dngulo de los aductores. Los indices del observador sobre las
diafisis femorales ayudan a la valoraci6n visual del angulo formado.

EI estado de vigilia en el momento del examen es, evidentemente, muy


importante; sin embargo, puesto que la valoracion propuesta aqui esta hecha
para ser parte integrante de la rutina de una consulta externa, no deja de ser
evidente que los estados optimos 3 0 4 no seran constantes en el curse de cada
examen; estas imperfecciones pueden considerarse como aceptables dentro del
conjunto. Si el nifio esta demasiado dormido 0, por el contrario, demasiado
excitado a 10 largo del examen, Sus resultados deberan desecharse. La fuerza
utilizada por el examinador durante las maniobras buscando la extensibilidad
debera ser cornedida y detenerla aillegar a un nivel de incomodidad para el nifio.
Hemos conservado las descripciones clasicas, Se trata de apreciar una
extensibilidad que es el reflejo de una funcion neurologica y no un anal isis de
una articulacion 0 de un juego articular. Durante la exploraci6n puede apare-
cer una asimetria (hemisfndrorne 0 asimetria segmentaria).

a) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
TODO pasivo de los miemhros. - 1. ANGULO DE LOS ADUcrORES (figu-
ra 6): el nifio echado sobre la espaJda; se extienden las piernas y se separan
lenta zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y Iateralmente 10 mas Jejos posible; el angulo formado por ambas piernas
es el de los aductores. Apreciar si hay una asimetria evidente.
2. TALON-ORElA (fig. 7 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
a y b): el nino echado sobre su espalda; se levantan
M£TODO DE EXAMEN 17

7. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
V aloracion del cingulo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
FIG . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
talon-oreia.
a) Angulo de 100· en un nino de dos m eses; b) Angulo de 150 u en un nino de
nueve m escs.
18 PRIMER ANO: EVOLUCl6N NO.RMAL

-,

}.

'~ -

Valoracion del angulo popliteo.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcb


8. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
FIG . zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED

a) Angulo de 100° en un nino de dos rneses; b) Angulo de 160· en un nino de


nueve m eses.
METODO DE EXAMEN 19

los miembros inferiores, unidos sobre la linea media, tan lejos como sea posible,
intentando llegar con ellos hasta la oreja; el espacio recorrido representa eJ
angulo a valorar. La cadera no debe levantarse del plano de la mesa de examen;
volver atras si esto ocurre, Existe una asimetria si hay mayor resistencia en un
lade en comparacion con el otro, si bien es dificil aplicar una misma presi6n
en ambos lados. Cuando el tono es muy fuerte en flexion, el angulo popliteo
no esta completamente abierto durante la maniobra; es preciso no medir el
angulo formado por el rnuslo y el plano de la mesa sino el formado por la linea
imaginaria que une. el talon y la cadera con el plano de la mesa de exploracion.
3. Puede verse UNA POSTlJRA DE LOS MUSLOS FIJADOS EN HIPEREXTENSI6N.
La extension de los miembros inferiores resulta entonces dolorosa, incluso im-
po sible. Este es un signo anormal pasadas las primeras semanas de vida.
a y zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE
4. ANGULO POPLlTEO (fig. 8 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
b): se mantiene la cadera sobre el plano
de la mesa, y se flexionan lateralmente los dos muslos sobre la cad era a cada
lado del abdomen; manteniendo esta posicion de los muslos, se extiende al
maximo la pierna sobre el muslo, siendo el angulo formado por el muslo y
la pierna el angulo popliteo, Los dos angulos se valoran simultaneamente.
Es mas facil aplicar una presion igual de los dos lados que en las maniobras
precedentes, siendo pues mas objetivable una posible asimetria, Una diferencia
de lOa 20° es significativa. .
A proposito de estas cuatro ultimas maniobras, alerta con la influencia de
la posicion fetal. Si los resultados son aberrantes, en particular una hiperexten-
sibilidad muy marcada en las extremidades inferiores en los primeros meses de
vida, es preciso verificar si el nino nacio de nalgas 0 si ha existido una version
espontanea 0 por maniobras externas poco antes del nacimiento.
5. ANGULO DE DORSIFLEXI6N DEL PIE (fig. 9): el examinador flexiona el
pie sobre la pierna por presion del pulgar sobre la planta del pie, manteniendo
la piernazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y. el talon con los otros dedos; el angulo formado por el dorso del pie
y la cara anterior de la pierna es el angulo de dorsiflexion. La maniobra se hace
sucesivamente en ambos lados, con la pierna mantenida en extension por la
presion de la otra mano sobre la rodilla. El angulo «lento» es el angulo minima
obtenido por una presion suave y lenta. El angulo «rapido» es el angulo mini-
mo obtenido por el mismo movimiento perc realizado de forma brusca. Los
dos angulos son normalmente identicos; si el angulo «rapido» es por 10 menos
loa superior al «lento», indica un reflejo miotatico exagerado.
Coruraccion iasica y coniraccion tonica: pueden distinguirse dos tipos de
respuesta a la dorsiflexion del pie desde el punto de vista clinico y corresponden
a una actividad diferente sobre el trazado electromiografico :
- una contracci6n breve seguida de una relajacion, da una sensacion de
parada en el movimiento rapido; corresponde a una contraccion fasica;
- una resistencia duradera al movimiento rapido, con relajacion muy
progresiva que permite alcanzar el «angulo lento» corresponde a una contrac-
cion tonica.
NOTA: En el periodo neonatal y en el curso de los primeros meses, el angulo
de dorsiflexion depende de la edad gestacional; permanece abierto en el antiguo

2. AMIEL· TISON
20 PRIMER AfW: EVOLUC16N NORMAL

FIG . 9. - Valoracion del angulo de dorsiflexion del pie, con la pierna mantenida en exten-
sion. A ngulo de 50· en un nino de dos m eses.

FIG . 10.- zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


Valoracion de La bujanda. E l nino se m antienc con una m ano en posicion
sem isentado; cl coda alcanza la linea m edia en un nino de dos m escs.

prem aturo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


y no pasan generalm ente los 60° durante el prim er afio. Este angu-
10 se m ide con Ia rodilla en extension para testificar el conjunto del triceps. Si
se m ide con la rodilla flexionada, no se testifica m as que el m usculo soleo; que-
dando excluidos los gem elos por la flexion de la rodilla.
METODO DE EXAMEN 21

6. MANlOBRA DE LA BUFANDA (fig. 10): sostener con una mano al nino en


posicion semisentado, tomando apoyo el coda del examinador sobre Ia mesa de
exploracion. Asir una mana del nifio y. llevar su brazo hacia el hombro opuesto
pasando par de1ante del pecho; llevarlo tan lejos como sea posible. Observar
la posicion del codo del nino can respecto al ombligo.
Son posibles tres posiciones:
- el coda no alcanza la linea media;
- el coda sobrepasa la linea media;
- movimiento muy amplio, el brazo rodea el cuello, percibiendo muy
poca resistencia en los musculos de la cintura escapular.

FIG. 11. -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


Busqueaa stmultanea del balanceo ell ambos pies.

NOTA: La tendencia a la obesidad 0 el mal humor del nmo durante 1a


maniobra son dos factores de limitacion de la bufanda; puede corregirse este
error en la formulaci6n del resultado.
7. BALANCEO DEL PIE (fig. 11): la busqueda se realiza simultaneamente en
los dos lados. Se sacuden rapidamente los pies asiendolos por los tobillos. Se
aprecia si la arnplitud del movimiento imprirnido al pie es identico en los dos
lados 0 no.
8. FLEXION DE LA MANQ SOBRE EL ANTEBRAZO zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
(fig . 12): se flexiona la mano
sobre el antebrazo tan lejos como sea posible. Se mide el angulo formado PQr
la palma de la mana y la parte anterior del antebrazo. S610 se anotara la asi-
metria y no el valor absoluto del angulo formado.
22 PRIMER ANO: EVOLUCloN NORMAL

9. BALANCEO DE LA MANO (fig. 13): la busqueda se hace simultaneamente


en ambos lados. 'Se sacuden las manos asiendolas de los pufios, Se aprecia la
amplitud del movimiento impreso a la mane y si es simetrico en ambos lados
o no.
10. ROTACl6N LATERAL DE LA CABEZA (fig. 14): girar la cabeza hacia cada
lado. La cabeza se detiene por la resistencia de los musculos contralaterales.
S610 se anotara una asimetria eventual y no el valor absoluto del recorrido reali-
zado por el menton hacia el hornbro.

F IG . 12. - Valoracion de la
flexion de fa m ano sobre el
antebrazo.

Tono pasivo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML


b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
de l eje c o rpo ral. - 1. FLEXION REPETIDA DE LA CABEZA
(figura 15): cuando se flexiona varias veces la cabeza hacia delante, la resisten-
cia de los antagonistas permanece casi identica. Si, por el contrario, la resis-
tencia aumenta con cada repeticion del movirniento, esta maniobra revela una
hipertonia de los extensores, alcanzando el maximo tras cuatro 0 cinco ensayos;
puede observarse un bloqueo completo.
2. FLEXI6N VENTRAL DEL TRONCO (fig. 16): asir con las dos manos las
piernas ftexionadas y la cadera para intentar acercarlas a la cabeza, obteniendo
una incurvacion maxima del tronco.
Normalmente, la flexion pasiva del tronco es posible pero poco amplia.
Adernas, el volumen del abdomen limita a menudo el movimiento. Eszyxwvutsrqponmlk
exagerada
MJ!TODO DE EXAMEN 23

FiG. 13. - Busqueda simultanea del balanceo de las dos manos.

FlO. 14. - Valoracion de la amplitud comparada de la rotacion lateral de la cabeza.

si la amplitud del movimiento permite a' las rodillas toear el menton.zyxwvutsrqponmlkjihgfed


Imposi-
ble si no se obtiene ninguna flexion del tronco, Ievantandose todo 61 como una
plancha hasta los hombros.
3. EXTENSI6N DEL TRONCQ zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
(fig . 17): tecnica: se acuesta al nino sobre un
lado y se mantiene la columna lumbar con una mano, tirando de los pies hacia
24 PR[MER Alita: EVOLUCI6N NORMAL

FlO. 15.- Flexion repetida de la cabeza sobre el tronco;


valoraci6n de la resistencia cuando se repite varias veces el movimiento.

FIG . 16. - Incurvacion del/ronco en La manioora de flexion ventral,


en un lac/ante de dos meses.

atras con la otra. La amplitud del movimiento es normal mente muy zyxwvutsrqponm
limitada
(cerca de cero). Exagerada, si se obtiene una verdadera curvatura dorsal y si
esta es superior a la obtenida por flexion ventral. La ausencia de curvatura no
es pato16gica sino normal a todas las edades.
NOTA: La amplitud de la flexion anterior del tronco no se presta dema-
siado a una valoraci6n cifrada, aumentando sin embargo con el estadio de desa-
METODa DE EXAMEN 25

FIG. 17. - Ausencia de incurvacion del tronco en fa maniobra de extension dorsal;


una mano bloquea la region lumbar.

rrollo. El hecho de que las rodillas toquen facilmente el ment6n no es, pues,
patol6gico en el 3.° 0 4.° trimestre. La mejor estimaci6n se consigue al comparar
la flexion y la extension:
- excesiva flexion y una extensi6n amplia en caso de hipotonia global
del tronco;
- sin flexion y con una extensi6n en el caso de hipertonia relativa de los
musculos extenso res del raquis.

4. FLEXION DEL TRONCO (fig. 18): el nino acostado sobre su espalda, una
mano mantiene el flanco derecho, se tira entonees de los miembros inferiores
hacia la derecha con la otra mana y tan lejos como sea posible, intentando
obtener una incurvacion del tronco. Se hace 10 mismo del lado izquierdo. Este
movimiento, que depende de la tonicidad de los musculos contralaterales, se ve
normalmente muy limitado.
Anotar si es exagerado (incurvacion muy acentuada) 0 asimetrico.

Voloracion. del tono activo

Ocupa un lugar preponderante en nuestro protocolo. No es una repeticion


del examen neuromotor descrito mas adelante, puesto que zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
10 que nos interesa
en una hoja de protocolo son las respuestas simples segrnentarias que puedan
cifrarse y compararse. Es el punto comun y la charnela de los dos tipos de
examen.
En la busqueda de estas respuestas activas segrnentarias, los musculos del
cuello por ejemplo, es la velocidad dada por el examinador a la movilizaci6n
pasiva del tronco 10 que proveera el estimulo necesario para la activacion
26 PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL

FlG . 18. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


Incurvacion lateral del tronco; una mana bloquea el [lanco.

coordenada de los m usculos de la nuca. La velocidad necesaria se adquiere con


Ja experiencia; si el m ovim iento es excesivarnente rapido, com portara el paso
pasivo de la cabeza; si el m ovim iento es dem asiado lento, la ausencia de res-
puesta activa se interpretara equivocadarnente com o patol6gica.
U n fracaso en una edad dada, con las condiciones del exam en bien defini-
das, tendra Ia significacion de un signo de alerta y se consignara com o tal. Toda
descripci6n de la m aniobra en el sujeto norm al sera seguida de la descripci6n
de respuestas patol6gicas; el caracter subjetivo interviene indiscutiblernente. Es
alli, pues, donde interviene la experiencia; y es necesario repetir incansable-
m ente 'hasta llegar a conclusiones; pero por el exam en neurom otor cornplernen-
tario, a m enudo sera posible obtener una actividad dirigida del hem icuerpo que
perrnita afirrnar la integridad de la funcion m otora, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYX
y el caracter transitorio
probable de la anornalia segm entaria.
Si, por el contrario, este exam en segm entario sim ple es norm al, es inutil
proseguir el exam en. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
a)· L a m aniobra H am ada «llevar a la posicion 'sentada» valor-a los
flexores del cuello. -:- El nino perm anece echado sobre la espalda y el obser-
vader abraza con sus m anos los hom bres del nino y 10 lIeva a la posicion sen-
tado. EI m ovim iento dado de esta form a al tronco no debe ser ni brusco ni
dernasiado lento. La posicion de la cabeza se observa en el curso de este m ovi-
rniento que solicita la reaccion de los m usculos flexores del cuello. La cabeza
puede quedar colgando hacia atras inicialm ente, a no. Luego la contraccion de
Mff.TODO DE EXAMEN 27

los fiexores com porta el paso de la cabeza hacia delante, paso activo que sobre-
viene antes de que el tronco haya alcanzado la vertical (fig. 19 A ).
En el nino norm al a term ino, el tono de los extensores y de los fiexores del
cuello se equilibra practicarnente y puede m antener su cabeza algunos segundos
en el eje del tronco antes de caer hacia delante.

19. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F IG . Maniobra de llevar a la posi-
cion sentado explorando los musculos
tlexores de la cabeza. a) Rcspuesta nor-
m al en un recien nacido a term ino;
b) rcspucsta anorm al por dcscquilibrio
del tono en favor de los m usculos exten-
sores de la cabeza; irnposibilidad de
paso activo de la cabeza bacia delante,

El paso de la cabeza es anorm al en los siguientes casos:


- si es dificil de poner en evidencia, no m antenido 6 no puede provocarse
varias veces consecutivas, cs calificado de debit;
- si.Ia cabeza pende hacia atras al inicio del m ovim iento y pasa pasiva-
m ente la lfnea m edia por la sola acci6n de su peso cayendo inm ediatam ente
hacia delante, el paso es calificado de pasivo;
- cuando existe una hipertonicidad perm anente de los m usculos extenso-
res de la nuca que m antienen la cabeza hacia atras, esta inhibe el paso activo
de la cabeza hacia delante e im p ide igualm ente su caida pasiva hacia delante al
final de .la m aniobra. Es Ia «caida irnposible hacia delante», que constituye el
fen6m eno m as facil de provocar (fig. 19 B).

b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La m aniohra inversa valora los extenso res del cuello. - EI niiio
esta sentado y dirigido hacia delante, con la cabeza colgada sobre el pecho: el.
observador m antiene aI nino por los hom bros zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
y 10 lleva hacia atras. Se observa
el m ovim iento activo de la cabeza provocado por esta m aniobra, que no se
hara ni dem asiado brusca ni dem asiado lenta. Este m ovim iento dado al tronco
solicita a -los extensores de la nuca y provoca el enderezam iento activo de la
cabeza (fig. 20 A ).
Cuando la reacci6n es perfecta, si se im prim e al tronco m ovim ientos de
delante hacia atras y de atras hacia delante alrededor de la vertical, se observa
la contracci6n alternante de los extensores y de los flexores, con freno sim etrico.
,Es el aspecto observado norm al m ente en el recien nacido a term ino desde los
prim eros dias de vida.
28 PRIMER ANO: EVOLUCI6N NORMAL

E l paso de la cabeza es anorm al en los casos siguientes:


- si es dificil de evidenciar, no m antenido, no puede ponerse en evidencia
varias veces seguidas, se considera com o debil 0 penoso;
- si la cabeza inicialm ente pendiendo hacia delante, al inicio del m ovi-
m iento, pasa pasivam ente la linea m edia y luego cae pesadam ente hacia atras
por la sola acci6n de la gravedad, el paso es calificado de pasivo;

F IG . 20. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
La maniobra inversa, vuelta a
A echado, explorando los musculos extensores
de la cabeza. a) respuesta norm al, cabeza
colocada hacia delante al inicio; b) respues-
ta anorm al por desequilibrio del tono en
favor de los rnusculosextcnsores de la cabe-
za; caida hacia delante im posiblc al inicio.

- cuando existe una hipertonicidad perm anente de los m usculos extenso-


res de la nuca, la cabeza no esta pendiente hacia delante al inicio de la m aniobra
y pasa inm ediatam ente hacia atras desde el m om ento en que se insinua el m ovi-
m iento del tronco, com o si la reacci6n fuera «dem asiado buena» (fig. 20 B ). E I
freno arm onico no se obtiene cuando se oscila alrededor de la vertical. zyxwvutsrqpo
La dificultad, frecuentem ente encontrada, en el analisis de estas respuestas
proviene de la im posibiJidad de separar analiticam ente los extensores y los
fiexores. Sin em bargo, la «caida hacia delante im posible» y el «paso hacia arras
dem asiado bueno» afirm a el predom inio de los extensores sobre los flexores por
hipertonia de los prirneros (a m enudo se asocia una postura anom ala, con la
cabeza dirigida hacia atras en opistotonos). E s los casos en que este predom inio
existe pero la caida hacia delante es posible, es m as probable que la m ediocridad
de los flexores sea la responsable de esta desigualdad entre los dos pIanos m useu-
lares (una bufanda am plia se asocia con frecuencia). zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY

c) C ontrol de Ia cabeza, - C uando se sostiene al nifio en sedestaci6n,


la cabeza no puede m antenerse recta en el eje m as que por unos segundos en
el curso de los dos prim eros m eses de vida, oscila, cae hacia delante 0 lateral-
m ente. E ntre los dos y los cuatro m eses, aparece el control de la cabeza, y el
nifio puede m antenerla durante quince segundos 0 m as (fig. 21).
E l control de la cabeza en el eje puede ser im posible debido a una hiperto-
nia perm anente de los extenso res de la nuca 0 , al contrario, por una hipotonia
M'ETODO DE EXAMEN 29

de los flexores del cuello. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC


La cabeza puede balancearse com pJetam ente en el
caso de una ausencia de reacci6n de los dos grupos m usculares. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcba

d) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A yuda a sentarse. - E I exam inador da su dedo para que quede
aprisionado par la m ana del nino en am bos lad as y en decubito dorsal. E J nino
intenta sentarse par traccion sabre este apoyo. E l observador sigue el rnovi-
m iento sin tirar, hast a Ia posici6n de sentado (fig. 22).

Excelente control de la
FIG . 21. -
cabeza en posicion sentado, en un
nino de dos meses.

F IG . 22. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Un niiio de cinco meses
al que se ayuda a sentarse, por eJ
apoyo oirecido por el observador.
30 PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL

NOTA: Este movimiento voluntario del nino deseando sentarse es comple-


tamente distinto del reflejo de prension palmar, seguido de una reacci6n
tonica del conjunto de los rnusculos flexores del miembro superior.

e ) M antenerse sentado algunos segundos con apoyo de los brazos


hacia delante, - EI nino se instala en posicion sentado sobre la mesa de
exploracion, los muslos separados unos 90 0 y los miembros inferiores en exten-
sion. El vientre abocado hacia delante, las manos apoyadas sobre la mesa 0
sobre los muslos, el nino se mantiene unos segundos (fig. 23 a y b ).

FIG. 23. - a) Un niiio de cin-


co meses que se mantiene sen-
tado algunos segundos con el
apoyo de los brazos par de-
lante; b) apreciar la abduccion
y extension de los miembros
in f eriores q u e o jre c e n una am-
p fia base de apoyo en e s ta
representacion esquematica de
fa posicion sen/ado «como a
a los cinco meses».

Pueden observarse zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED


dos tipos de fracaso: zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
- EI iracaso hacia delante: el conjunto del eje se abalanza hacia delante
entre las dos piernas, con 0 sin insinuacion de enderezamiento a la posicion
vertical.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
- E l iracaso hacia atras, que es la caida hacia atras por insuficiencia del
plano muscular anterior, 0 por exceso del plano muscular posterior.
Sucede que el defecto de extensibilidad de los museu los de los miembros
inf'eriores entrafia una posicion de salida que no favorece la posicion sentado,
MeTODO DE EXAMEN 31

puesto que las rodillas quedan altas (popliteo dem asiado cerrado) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcb
y m uy cerca
una de Ja otra (aductor dem asiado cerrado) (fig. 24). Esto im pide la posici6n
en triangulo de los dos ~m iem bros inferiores, necesaria para asegurar una buena
base de salida.

FIG . 24. -Sedestacion imposible, con caida


hacia arras; las rodillas estan altos y [untas.

f) M antenerse sentado treinta segundos 0 m as. - EI nino se instala


com o se citaba anteriorrnente y se m antiene treinta segundos sin apoyo (fig. 25).

g) E nderezam iento global de los m iem bros inferiores y del tron-


co. - EI nifio se m antiene en posicion vertical; en el curso de los prim eros

FIG . 25. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO


Sedestacion perf ecta en un
niiio de nueve meses.

m eses de vida, el observador coloca su m ano en Ja region toracica superior con


el pulgar y el dedo m ayor en cada axila, el Indice m anteniendo el m enton. Se
observa Ja reaccion de enderezam iento de los m iem bros inferiores, luego la con-
tracci6n de los m usculos espinaJes de tal m anera que el nino sostiene, durante
unos segundos, gran parte de su peso (fig. 26).
32 PRIMER AfW: EVOLUCl6N NORMAL

En los prim eros m eses, este enderezam iento se considera presente aunque
las rodillas perm anezcan en sem iflexion por la hipertonia de los fiexores. Luego
desaparece y, durante algunos m eses, Ja posicion de piy es im posible, ni auto-
m atica ni voluntariarnente (fig. 27).

FIG . 26. - Enderezamiento global de loszyxwvu


.m ie m b ro s y d e l fra n c o e n u n nino
in j e rio re s
d e dos meses.

U na discordancia patol6gica puede H am ar la atencion entre los cuatro y


siete m eses cuando ya es posible la posicion de pie m ientras que no se ha
adquirido la posicion sentado. El enderezam iento entonces es generalm ente m uy
intenso, con una aducci6n m arcada que com porta una actitud en tijera. Este
aum ento del tono de los extensores puede no aparecer en el prim er intento,
pero verse Iavorecido por los sucesivos m ovim ientos de flexion-extension de los
m iem bros inferiores con apoyo plantar: aparece una intensa contracci6n de
los extenso res.
A los siete-ocho m eses, el nifio se m antiene firm em ente con una sola m ano
bajo cad a brazo; la respuesta norm al es una sucesion rapid a de extensi6n y
luego de flexion, com o si la extension no pudiera ser duradera y m antenida;
cs eI estadio del saltador.
H acia los ocho 0 nueve m eses, el nino soporta durante un rato el peso de
su propio cuerpo (fig. 28).
En caso de hipertonia m uy m arcada de los m usculos del plano posterior, zyxwvut
y esto alguna vez desde el periodo neonatal, cada tentativa de llevar al nifio a
la posicion sentado durante el exarnen, com porta un m ovim iento invencible de
enderezam iento global en opist6tonos; es 10 que figura en la hoja de protocolo
com o «enderezam iento espontaneo en opistotonos».
uerono {)E EXAMEN 33

FrG . 27. - Ausencia completa de


enderezamiento de los miembros
injeriores en un niiio de cinco
meses; a csta m ism a cdad hay
que ayudarle activam ente a sen-
tarse zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
(fig . 22) y se rnantiene
sentado durante unos segundos
inclinado hacia delante (figu-
ra 23 a).

FlO . 28. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


A poyo en posicion de pie, m ante- zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLK
nida de manera prolongada en un niiio de
nueve meses.
34 PRIMER AlVO: EVOLVe/6N NORMAL

Busqueda de los reflejos arcaicos, de los reflejos osteotendinosos


y de las reacciones posturoles

Este capitulo comprende algunos reflejos arcaicos, presentes durante los


primeros meses de la vida. Su desaparicion sobreviene en una Iecha ampliamente
variable. Su persistencia s610 tiene alguna significacion mas alla del quinto 0
sexto meso Algunos reflejos osteotendinosos se exploran sistematica mente. Final-
mente, se estudia tambien la aparicion de reacciones posturales en unas fechas
precisas.

a) Reflejos arcaicos. - 1. MARCHA AUrOMATlCA: se mantiene el nino en


posicion vertical como se indicaba antes, ligerarnente echado hacia delante. Se
desencadena una sucesion de pasos por el contacto del pie con la mesa de
exploraci6n (fig. 29).

FIG. 29. - Marcha automdtica en


un nino de dos meses.

El reflejo de marcha autornatica se considera presente si se obtienen algu-


nos pasos. EI reflejo de marcha puede persistir aunque el enderezarniento haya
desaparecido; entonces el nino marcha media agachado.
2.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
PRENsrON PALMAR: el examinador coloca sus indices en las palmas de
Ja mano del nino. Esta estimulacion palmar provoca una fuerte reaccion de los
dedos. Esta maniobra puede hacerse simultaneamente en los dos lados (figu-
ra 30 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
a). Es una prensi6n que se hace cada vez menos viva y desaparece entre
los dos y cuatro meses.
M E TO O () D E E X AM E N 35

FlO . 30. --.. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


a) Reaccion de prension
de los dedos 0 «grasping» sobre el
i~~dice del observador; b) respuesta
a la traccion. de los [lexores de los
miembros superiores. Este nino de
dos m cscs sostiene activarnentc todo
el peso del cuerpo a partir de Ja
prcnsi6n de los' dedos.

b
36 PRIMER AfW: EVOLve/6N NORMAL

3. «RESPlJ"ESTA A LA TRACCION» DE LOS FLEXORES DEL MIEMBRO SUPERIOR:


cuando se obtiene la prension de los dedos sobre los indices del examinador, si
este eleva sus manos como para levan tarzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
a l nifio, la respuesta se extiende a todos
los flexores del miembro superior; el nino entonces se ve levantado del plano
de la mesa y puede sostener todo 0 parte de su peso (fig. 30 zyxwvutsrqponmlkjihgfe
b). Esta respuesta
t6nica de los flexores depende de hi calidad del tono activo.
Cuando este es globalmente excelente, la cabeza permanece en el eje, y los
miembros inferiores fiexionados y levantados, por 10 que constituye una manio-
bra muy espectacular.
Estas dos riltimas reacciones reflejas de los primeros meses son reempla-
zadas, en el curso del segundo trimestre, por una prension activa. El nifio tendra
una prension voluntaria sobre el indice del observador e intentara sentarse a
partir de este punto de apoyo.
La valoracion simultanea de los dos lados puede revelar asimetrias incluso
moderadas.
4. REFLEJO DE MORO: con el nifio en decubito dorsal se levanta algunos
centimetros por una Jigera tracci6n cogiendole las dos manos, con los miembros
superiores en extension (fig. 31 a). Cuando se sueltan bruscamente sus manos,
cae sobre la mesa de examen y aparece el reflejo (fig. 31 b).
Se obtiene primero una abducci6n de los brazos con extension de los ante-
brazos (primer tiempo). Luego aduccion de los brazos y flexion de los antebra-
zos (abrazo del segundo tiempo). La abertura completa de las manos se produce
durante Ia primera parte del refiejo. El tercer elemento es elllanto.
- Durante el primer trimestre de la vida, el reflejo, para ser completo y
normal, debe comportar la abducci6n y Ia extension (el abrazo no es siempre
constante) con abertura de las manos y llanto.
- Durante el segundo trimestre suele obtenerse una respuesta incompleta
limitada a la abertura de las manos y llanto.
- Mas tarde, esta respuesta incompleta desaparece; su presencia, incluso
provocada, debe considerarse patologica.
Anotar si es ausente, asirnetrico u obtenido por una excitacion muy debil
(umbral bajo). En este ultimo caso, se observa a menudo una descarga de
clonias en el curso de la respuesta.
5. REFLEJOPROVOCADO T6NICO ASIMETRICO DEL CUELLO: el nino en decu-
bito: dorsal. La rotacion pasiva de la cabeza comporta una modificacion del
tono de los miembros. Se obtiene esencialrnente una extension del miembro
superior del lado hacia el cual se gira la cara del nino y una flexion mas pro-
nunciada dellado opuesto. La respuesta puede desencadenarse solamente a nivel
de los miembros inferiores, que se colocan en situaci6n cruzada como se ha
descrito antes (pag. 12).
La respuesta patologica se define por su rapidez, su estereotipacion, su
caracter inagotabJe, la ausencia de interferencia con la motilidad espontanea.
Bajo esta forma, nunca se encontrara en un nino normal por demas.
b) Reflejos osteotendinosos.- 1. REFLEJO OSTEOTENDINQSO BICIPITAL:
con el nino echado sobre Ia espalda, se mantiene el codo en posici6n semiflexio-
METODO DE EXAMEN 37

Fro. 31. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


a) Desencadenamiento del reileio de Moro por traccion. sobre las dos manos
creando un espacio vacio entre la nuca zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM
y el plano de ia mesa de examen;

b) primer tiempo del reileio de Moro, con abduccion y extension de los brazos.zyxwvutsrqponmlkjihgfe
O bservar
igualm cnte la flexion de los m iem bros inferiorcs y las plantas de los pies que se encaran,
38 PRiMER A.NO: EVOLue/ON NORMAL

nada. El examinador coloca su dedo indice sobre el tendon del biceps mante-
nicndo el antebrazo con los otros dedos, y percute sobre su indice.
La rcspuesta es una c.ontracci6n del biceps con flexi6n del antcbrazo sobrc
el brazo. Puede estar ausente, 0 ser exagerado (policinetico, difuso).
2. REFLEJO OSTEOTENDINOSO ROTULIANO: Con el nino sobre la espalda, sc
mantiene la rodilla en posicion serniflexionada, buscandosc cl rcflejo con el
Indice por percusi6n sobre el tendon rotuliano. Un golpe seco comporta una
contraccion del musculo.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
E I reflejo puede estar ausente 0 ser cxagcrado (poli-
cinetico, difuso).
3. CLONUSDEL PIE: la cadera y la rodilla en flexion; se imprime un
movimiento rapido pero suave de dorsiflexion del pie (con el nino en reposo y
relajado).
El clonus del pie consistc en una sucesion ritrnica de flexioncs-cxtensiones
del pic sobre la pierna. Un clonus persistente mas alia de 10 movirnientos es
anorrnal y calificado de inagotable, Algunas sacudidas rapidas y facilrnente
agotables, se consideran como banales en el recien nacido.
c) Respuestas posturales (vestihulares y visuales}. - Sin entrar en
la discusi6n sobre los estimulos dominantes, sean vestibularcs 0 visuales, las
reacciones posturales a las propulsiones laterales bruscas 0 a la proyeccion hacia
delante, son de un gran interes clinico.
1. REACCION A LA PROPULSION L ATERAL DELTRONC():c on el nino en posi-
cion sentado independiente, el observador imprirne un brusco empuj6n lateral
a la altura del hombro; el nino extiende el brazo del lado opuesto para parar
la calda. Este reflejo se busca cuando la posicion sentado se ha adquirido solida-
mente; esta prcsente, generalrncnte entre los seis y ocho meses (fig. 32).
Anotar si esta ausente 0 es asirnetrica.
2. EL PARACAioA!): el observador toma al nifio y 10 ase contra SI mismo
en' suspension ventral; luego 10 proyecta bruscarnente, con la cabeza hacia
delante, sobre la mesa de exploracion, Se observa entonces un movimiento
brusco de extension de los rniernbros superiores con abertura de las manos como
si el nino quisiera protegerse de una caida. Este refiejo aparece entre los siete zyxwvu
Y los nueve meses (fig. 33).
Anotar si esta presente 0 es asirnetrico.
La aparicion de esta reaccion esta retardada en los nifios con dificultad
motora de origen cerebral.
La asimetrfa en estas dos ultirnas maniobras puede ser un punto de apoyo
muy apreciable 0 diagn6stico de una hemiplejia solapada.

ESTUDIO CRtTICO Y MODO DE EMPLEO DE LA HOJA


. DE PROTOCOLO

Cada elemento del examen propuesto puede criticarse en su tecnica 0 en


su significacion. Ciertos elementos deben situarse en su fragilidad antes de que su
utilidad quede justificada.
ESTUDIO CRIT/CO 39

FlO . 32. - Un nino zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


de nueve meses, ell PO SIC IO II de sedestacion independiente. extiende
el brazo para parar la calda si el observador Ie «empuja» lateralmente.

FIG . 33. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


EI paracaldas: un niiio de nuevo m eses, proyectado bruscarncnte hacia delante
hacia la m esa de exploracion, responde con zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM
u n m ovim iento de defensa, extension de los
m iernbros superiorcs y apcrtura de las m anos.
40 PRIM ER AlVO: EVOLve/ON NORM AL

Cruica zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
J.O zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
de La extensibilidad

Durante el primer afio de vida se ha dernostrado claramente una gran zyxwv


v ariahilidad indiv idual en la evolucion deJ tono pasivo [28, 29]; es, pues,
preciso adrnitir amplios llmites de normalidad. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU
Es bien conocida fa [recuencia de hipotonias benignas [amiliares. La inter-
pretacion de los resultados obtenidos por la evoluci6n del tono pasivo, en estos
casos 5610 podra hacerse secundariamente, agrupando todos los elementos de
la evolucion y al final del primer ana; una extensibilidad dada a una.edad dada
no adquirira su valor de normalidad 0 de patologia mas que con esta aclaracion.
Dos observaciones, entre muchas otras, son dernostrativas de las dificultades
de interpretacion encontradas.

Obeervscton n.? 1. - Elsa B... nacio al terrnino de un embarazo normal, eon un peso
dc 4050 g, dcspues de una cxtraccion dificil CO il forceps en cstrccho medio. Durante Ia
primera semana de vida presentaba un conjunto de anomallas neurologicas, en particular
un llanto anormal y crisis de cianosis, una hipertonia de los cxtcnsorcs de la nuca y una
hipotonla global. Al final de la primcra semana todas esias anomalias habian dcsaparc-
cido, excepto la hipotonia global que persistia. Despues, su evolucion ha sido normal.
pcrsistiendo inalterable la bipctonia global. EI control de la cabeza se rerraso hasta los
cuatro rnescs. A los seis meses, el tono pasivo era todavia anorrnal, con un angulo de
los aductores de 160", talon-oreja de 140°, popliteo de 180· , flexion ventral y extension
dorsal del tronco exageradas y una bufanda ilirnitada. EI interrogatorio de la madre revelo
entonccs que un tio materno de esta nina, de 60 afios en aquel memento, era capaz de
colocar los pies detras de su cabeza, 10 que le ccnvcrtia en «modesto ialcmo de la familia».

Es cierto que las valoraciones mensuales de la extensibilidad han estado


constantemente en Ja zona de anormalidad, pero con una evoluci6n muy regular
en el interior de una hipotonia global benigna. Esta perrnitido eliminar total-
mente una causa organica de origen perinatal en esta observacion y el pronos-
tico es, evidentemente, excelente; los trastornos rnenores ligados al nacimiento
no tiencn ningunlazo de union con los signos observados.

O hscrvacion n," 2. - David P ... cs un segundo gernelo, nacido a las 38 sernanas.


Prescntacion de nalgas, sin ninguna dificultad; peso 2470 g, 44 em de talla zyxwvutsrqponmlk
y 35,5 em de
perirnctro craneal; el test de Apgar fue de 8 al minuto y 10 a los 10 minutos de vida;
pero, desdc el nacimiento, el nino tiene todos los signos de un hematoma subdural dcrc-
cho, eon Una fontanela abornbada asimetrica, suturas muy diastasadas, hemorragias reti-
nianas dcrcchas de aspecto antiguo y un opistotonos permancntc. Sin embargo, su estado
de consciencia es normal, bebc y los reflejos son normales. Una puncion del espaeio sub-
dural derecho obtiene 35 ml de liquido serosanguinolento, negruzco, a presion. El inte-
rrogatorio de la madre sefiala que, dos semanas antes del expulsive. cayo sobre cl abdomen
por una escalera. Se concluyo que era un hematoma subdural traurnatico. En los dias
siguientes al nacimiento no hubo signos de reacumulacion de liquido en cl espacio sub-
dural derecho y la evolucion general ha sido pcrfectamente simple.
Sin embargo, persisiieron algunas anomalias neurologicas. A los siete mescs, si bien
cl tono pasivo estaba dcntro de los limites normales, pcrsistian rigideces labiles de los
miernbros inferiores, una motilidad espontanea exagerada, un tono activo mediocre a
nivel del tronco y una tcndencia al opist6tonos at exarninar el tono pasivo del tronco.
A los ocho meses las adquisicioncs posturalcs cran todavia rnuy mcdiocrcs puesto que la
sedestacion era «como la de los cinco mcses». Por el contrario, a los 10 meses las adqui-
ESTU DLO CRiTlCO 41

srciones posturales estaban dentro de lirnites norrnales para la edad, con buena sedesta-
ci6n y posici6n dc pic, y se habian adquirido las rcaccioncs posturales.
Las anomalias neurol6gicas motoras habian sido, pues, transitorias, y la normalizacion
se produjo bruscamente entre los ocho y los dicz mCSe5.

Si se consideran los elementos del tono pasivo en la evolucion de este nifio


hasta la edad de 10 meses, dos hechos Haman poderosamente la atencion:
- la evolucion hacia la relajacion de los rniernbros inferiores no ba sido
regular; una relajacion bastante brusca se ha producido entre los 8 y. 10 meses
{tabla D;
- el otro gemelo ha sido examinado como testigo, puesto que era total-
mente normal al nacer.

T A.BLAI. - EVOLUCION DEL TONO PASIVO DE LOS MlEMBROS INfER10RES ENTRE CUATRO
Y OCHO MESES, EN EL NINO DAVID P..., RELAJACJON BRUSCA ENTRE OCHO Y DIU MESES 1)E
EDAD CORREGJDA

Aductor .. ... zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJ


100 100 110 130 150

Talon-oreja .. 100 100 110 110 140

Popliteo .... 100 100 110 120 170

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hasta los 8 meses, la extensibilidad en el gemelo testigo era francamente


mayor, cerca del limite superior aceptado para la edad. Pero a los 10 meses, la
extensibilidad de ambos nifios tenia valores identicos: el gemelo «patologico»
habia alcanzado bruscamente al gemelo normal.
En el caso de este nino se puede, pues, concluir que los angulos, hasta los
8 meses, si bien estaban cornprendidos en la zona considerada como normal, no
podian interpretarse como normales, como atestigua la relajaci6n tardiazyxwvutsrqponm
y
brusca a los 10 rneses. Se puede considerar que una hipertonia relativa habia
cedido en el momento habitual en que desaparecen los trastornos transitorios.
Si bien a los 10 meses no existia ninguna anornalfa que diferenciara a ambos
gemelos, seria necesario seguir hasta la edad escolar al que presento anomalias
transitorias hasta los 8 meses; la constatacion de estas anomalias motoras tran-
sitorias en el curso del primer afio ham posible enlazar eventuales handicaps
tardios a este hematoma subdural traumatico sobrevenidozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU
in utero.
Estas dos observaciones muestran la necesidad de una interpretacion co-
rrecta y los peligros de los resultados no contrastados. Si se sacan conclusiones
sobre los angulos considerados aisladamente, Ja observacion n.? 1 es la de un
nino pato16gico y la observacion n.? 2 la de un nino normal, mientras que todo
hace pensar en 10 contrario y clasificar la observaci6n 1 entre las hipotonias
bcnignas familiares y la observaci6n 2 en los cuadros de lesiones de origen peri-
natal con una sintomatologia tonica transitoria.
- Estudio sobre Ia reproductihilidad entre dos ohservadores: se
hizo un ensayo de control de los resultados entre diferentes observadores para
evaluar los margenes de error segun los individuos y la experiencia adquirida [2].
42 PRIMER ANO.· EVOLUCION NORMAL

En prim er lugar, dos observadores diferentes exam inaron 'sucesivam ente el


m ism o nino, cada uno en ausencia del otro. Los resultados fueron excelentes
con m as/rnenos 10° de desviacion en la m aniobra de la bufanda y el angulo de
dorsiflexion, aceptables para el angulo popliteo, m ediocres para la m aniobra
talon-oreja y el angulo de aductores (figs. 34 y 35). En segundo lugar, la m anio-
bra de los aductores fue realizada por una persona y el angulo obtenido valorado

BUFANDA

1 DORSIFLEXI6N DEL PIE

FIG . 34. - Re productibilldad e ll fa


valoracion del tono pasivo, Resulta-
dos obtenidos par varies exam inado-
90% 80%
res en treinta nifios, para la m anio-
ANGULO POPLlTEQ bra de la bufanda, angulo de dorsi-
flexion del pie, angulo poplitco Y
TALON - OREJA rnaniobra talon-orcja.

por cinco personas presentes. Los resultados de esta evaluacion fueron m uy sa-
tisfactorios, con unas diferencias de m as/rnenos 10° (fig. 35 b). Esto dem uestra
clararnente que la dificultad no est a
zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM
en la valoracion visual del angulo sino en
la paciencia y experiencia disponibles para la rnism a m aniobra; que no tiene
interes ningun instrum ento de m edida, m edidor de angulos u otro, sino que
cada uno debe adquirir su propia experiencia; y, finalrnente, en. el aspccto lon-
gitudinal, que es deseable que un nino, siem pre que sea posible, se yea seguido
por el m ism o exam inador durante el prim er afio de vida ..

2.° Algunos aspectos particulares del tono del eje

a) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La hipotonia de los flexores de Ia nuca y del tronco. - El plano
de los m usculos anteriores 0 flexores es el m as afectado 0 el prim ero afectado
en com paraci6n con los rnusculos posteriores 0 extensores; entonces se establece
un desequilibrio en provecho de los m usculos extenso res. Si esta anom alia es
ESTU OW CRtTICO 43

considerable, el opist6tonos es im portante y perm anente; cuando se intenta


sentar al lactante, este se arquea y se levanta sobre los talones; esto se observa
en las necrosis cerebrales extensas postanoxicas, por ejem plo. EI control de la
cabeza y la sedestacion son, entonces, im posibles ..
Si esta anom alia es m oderada, e) control de la cabeza se adquiere con
retraso, Si esta anom alia es m enor se pone en evidencia unicam ente por la bus-
queda de la extensibilidad del tronco, con una extensi6n dorsal anom ala com -
parada con una flexion ventral lim itada por los antagonistas. Esta sin tom ato-
logia m enor se esfum a lentam ente en el curso del desarrollo.

6 6

a b

FIG . 35. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


Reproductibilidad en la valoracion del tono pasivo. a) A ngulo de aductores;
la rnaniobra ha sido realizada por varios exarninadores sucesivos; b) A ngulo de aducto-
res; la rnaniobra la ha realizado un solo exarninador, pero la valoracion varies obser-
vadores.

b) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
L a hipertonia de los rm isculos extensores de la nuca y del tronco
tiene una significacion diferente. Es el m ejor signo de hipertension endocraneal
en el recien nacido y en el lactante pequefio, equivalente a la rigidez de nuca
del nino m ayor 0 del adulto. Se pone en evidencia por la postura an6m ala y
las respuestas anorm ales de los dos grupos rnusculares del cuello en la m aniobra
de Ilevar a la posicion sentado y luego en el retorno hacia atras; la cabeza no
puede pasar adelante al llevarlo a la posicion sentado zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU
y no puede caer sobre
el torax si el nino se m antiene echado hacia delante, retenida por la hipertonia
de los extensores. Finalm ente, este es un signo labil que puede desaparecer con
su causa en pocas horas, despues de la adm inistracion de un diuretico 0 de una
punci6n lum bar [3].
La dificultad esta en la diferencia clinica entre las dos causas de desequilibrio
axial, ya que el exam en clinico no puede juzgar m as que un grupo m uscular en
com paracion con sus antagonistas.
44 PRIMER ANa: EVOLUCloN NORMAL

Por 10 demas, estas dos situaciones se encadenan a menudo entre si, como
por cjemplo en el sufrimiento fetal agudo del recien nacido a terrnino : en los
primeros dias el edema cerebral comporta una hipertension endocraneal y, por
tanto, un rechazo permanente de la cabeza hacia atras por hipertonia de los
extensores; pasados los primeros dias, si hay lesion celular, el faIlo de los flexo-
res sera perceptible y mantendra el desequilibrio de los dos grupos musculares.
La maniobra de llevar a la posicion sentado perrnanecera mediocre y el retorno
hacia atras sera mejor en comparacion; sin embargo, la caida de la cabeza hacia
delante se hace posib1c y ya no se observa el bloqueo progresivo por flexion
repetida de la cabeza. Estas rnatizaciones clinicas pueden parecer discutibles; la
electromiografia permitira quiza distinguir mas claramente estas dos situaciones:
hipotonia prolongada del plano de los flexores de origen lesional, e hipertonia
del plano de los extensores mientras dura la hipertension endocraneal. que
acompaiia.

CLASIFICACf6N AL ANO DE VIDA


A PARTIR DE LOS DATOS DE LA HOJA DE PROTOCOLO

Analisis y siruesis

Este metodo de valoraci6n neurologica no ha sido contrastado; esta basado


en los datos de la literatura en cuanto a los limites aceptables de un desarrollo
normal. Como se ha indicado mas arriba, la dificultad real en la interpretacion
de los resultados esta en las grandes variaciones individuales del tono. Por tal
razon seria poco realista codificar el conjunto de la hoja de protocolo. Este
agrupamiento perrnite identificar algunos perfiles tipicos del examen analitico,
La agrupacion de sintomas es un estadio necesario de la sintesis; al final se
proporciona una propuesta de sintesis trimestral segun la edad en la que aquellos
se han observado,

En zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
e l curso del primer trimestre,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
las anomalias moderadas mas fre-
cuentemente observadas pueden agruparse en dos capitulos, el de la hiperexci-
tabilidad y el de la hipotonia de la mit ad superior del cucrpo con flexores de Ja
cabeza mediocres y relajacion excesiva de los miembros superiorcs.
En la gran mayoria de los casos, estos signos desaparecen, de forma bas-
tante brusca, a 10 largo del tercer meso Cuando se ve al nifio a los tres meses, el
control de la cabeza se ha adquirido dentro de una edad normal y la hiperexci-
tabilidad ha desaparecido, La madre, para la eual estos dos sintornas, agitaci6n
e inestabilidad de la cabeza, son lllUY visibles, puede precisar a menudo la serna-
na en cuyo curso desaparecieron. No es posible preyer en este estadio la no
relajacion de los rniembros inferiores puesto que en esta edad la extensibilidad
Iimitada es normal. S610 las pruebas dinamicas complementarias permit iran
descubrir antes de los tres meses una asirnetria que preludiara una hemiplejia
espastica.
C LA S IFIC A C loN 45

En caso de lesiones cerebrales extensas, los signos clinicos son m as inquie-


tantes de entrada; poco contacto, trastornos de la degluci6n, m ovilidad escasa,
hipotonia global, 0 ya opistotonos perm anente. En estos casos raros, ya resulta
previsible que ninguna de las anom alfas desaparecera a 10 largo del prim er afio
de vida.

En el curso del segundo y tercer trim estre, el conjunto m as caracte-


ristico es la persistencia de la hiperexcitabilidad, con reflejos prim arios todavia
vivos, la ausencia de relajacion de los m iem bros inferiores en su tono pasivo,
el desequilibrio del tono axial con hipotonia de los m usculos flexores del tronco zyxwvutsrqpon
y relativa hipertonia de los m usculos extensores del tronco. El conjunto de
estas anom altas puede sem ejar una diplejia espastica. Sin em bargo, algunas
diferencias pueden orientar. EI angulo de los aductores m uy cerrado con actitud
en tijera y el reflejo m iotatico m uy exagerado sobre el triceps sural con con-
tracci6n t6nica hacen terner la evohici6n hacia una diplejia espastica verdadera.
A la inversa, un angulo de aductores bastante abierto y el caracter fasico del
reflejo m iotatico perm iten prever que el conjunto de estas anom alias rnotoras
sera transitorio. Estos signos desaparecen entonces de form a espectacular hacia
el octavo 0 noveno m es; la norrnalizacion m otora sera com pleta al afio.
D e la m ism a m anera, una hem iplejia espastica frustre de origen perinataf
no se diagnostica m as que hacia el quinto m es de vida, es m uy clara a los seis-
siete m eses y puede desaparecer totalm ente antes de finalizar el prim er afio.
Las agrupaciones sintom aticas m as caracteristicas y la posible norm aliza-
cion se representan esquem aticam ente (tabla II). Es facil de deducir que las
edades m as interesantes para observar, si no es posible un exam en m ensual, son
los dos m eses, los siete m eses y el afio de edad corregidos. Estos tres exam enes
daran el m axim o de probabilidades de descubrir las anornalias transitorias. Por
el contrario, un solo exam en entre los diez m eses y el afio sera dem asiado tardio
y no perrnitira distinguir si e1 nino ha sido norm al durante todo el afio 0 bien
si se ha norm alizado hacia los diez m eses.
Los tests psicom otores realizados paralelam ente podran ser norm ales, m e-
diocres 0 variables. La coherencia entre el aspecto neuro16gico y el psicom etrico
es casi siem pre satisfactorio en caso de anom alias transitorias. El exam en neu-
rologico peca por defecto en los casos que evolucionaran hacia un retraso
m ental aislado, poco frecuente cuando el origen de los trastornos es perinatal.
U na sintesis al afio de vida nos perm ite c1asificar a los nifios en tres grupos:
- norm al a 10 largo de todo el afio;
- anom alias transitorias;
- anom alias persistentes.

Significaciorc de las anom alies m otoras transitorias.


Su nexo con 10$ problem as en la edad escolar

Para establecer un pronostico individual, no es aceptable, evidentem ente,


una evaluacion Iim itada al prim er afio de vida. Pero a la inversa, para la esti-
m aci6n de los resultados obtenidos en un centro de cuidados intensives, la
46 PRIMER ANO: EVOLUCION NORMAL

TABLA 11. - ANOMALIAS NEUROMOTORAS TRANSlTORIAS M.~S FRECUENTEMENTE ODSERVADAS


DURANTE EL PRIMER ANO DE VIDA

Anomalias N orm alizacion

Primer trirnestre

Hipercxcitabilidad
Anomalias del tono axial
(descquilibrio entre extensores
y fiexores del cuello)

Control de la cabcza normal


a los 3 meses

Segundo y tercer trimestre


Mas rararnenre cuarto trirnestre

Hiperexcitabilidad
Persistcncia 'de los reflejos prirnarios
Sin relajacion del tono pasivo
de los miembros inferiores
Anornalias del tono axial
Sin sedestacion (cae hacia atras)
Persiste enderezamiento global

Relajacion M.I,
Sedestacion normal
Aparicion de reacciones
posturales en una fecha
normal 0 un poco retrasada

Anornalias fijas al final


del primer afio

Enfermedad motora cerebral


Diplejia espastica
Hemiplejia espastica
Tetraplejia
Coreoatetosis

evaluaci6n de los programas realizados de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ


afio en afio y la comparacion de los
resultados de un Centro a otro, tampoco es aceptable esperar a la edad escolar.
Cerea de la mitad de los nifios habran escapado al seguimiento organizado; los
factores culturales habran intervenido de tal manera que 'Sera preciso fraccionar
el pequefio numero de nifios seguidos segun varios grupos socioeconomicos.
Cuando finalmente aparezcan los resultados, no interesaran ya a nadie puesto
que, en siete aDOS,los metodos de cuidados neonatales han cambiado amplia-
mente. Para escapar a este problema insoluble, parecla tentador interesarse mas
CLAS/FICA CION 47

por el prim er afio de vida y por tanto en los lim ites m uy precisos del desarrollo
neurologico del prim er afio. La experiencia m uestra entonees que puede reco-
nocerse un eierto num ero de anom alias neurologicas, que tienen una fisonom ia
diferente en las distintas etapas del desarrollo y, sobre todo, parece que en
ciertos nifios las anornalias son transitorias, indistinguibles al afio de vida de
aquellos nifios que han sido norm ales durante el curso de todo el ano. Sin em -
bargo, la experieneia m uestra que esta norm alizaei6n no es m as que aparente,
esta ligada a un estadio del desarrollo; Jas lesiones asociadas, m udas hasta el
m em ento, se expresaran de otra m anera en los afios siguientes, particularm ente
con trastornos del com portarniento, anom alias de la rnotricidad fina y coefi-
ciente intelectual por debajo del norm al. A nte tales trastornos en la edad escolar,
el nexo entre am bos 6rdenes de sintornas no puede hacer dudar m ucho, 10 que
perm ite afirm ar por una parte la organicidad y por otra el nexo causa-efecto
con una patologla perinatal. Por el contrario, cuando estas anom alias transito-
rias del prim er afio han side desconocidas, no hay hilo conductor hacia los
trastornos de Ja edad escolar, los cuales presentan etiologias m uy diversas zyxwvutsrqponm
y
organicidad dudosa,
D rillien describio en 1972 un conjunto de anom alias del tone cncontradas
en un grupo de nifios de 'baio peso al nacer, anom alias transitorias seguidas de
una norrnalizacion rnotora at afio [10]. Los prem aturos de 1 000 a I 500 g han
sido seguidos hasta la edad escolar y com parados, por una parte, con los del
m ism o peso pero que no habian presentado anom alias m otoras en el curso
del prim er afio, y por otra parte con un grupo testigo de recien nacidos a ter-
rnino [11]. Estos nifios (se excluyeron seis enferm os m otores cerebrales) fucron
exam inados entre los seis y los ocho afios, con una bateria de tests, coeficiente
intelectual, resultados cscolares y dificultades m otoras 0 de percepcion; se calculo
una puntuacion final de afectacion global de 0 a 3; hablando zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
a grosso modo,
los nifios que tienen una puntuaci6n de 0 a I presentan una buena adaptaci6n
escolar, los que tienen una puntuaci6n de 2 presentan problem as m enores, los
que tienen una puntuacion de 3 0 m as presentan dificultades im portantes; los tes-
tigos son aparejados segun la clase socioecon6m ica. Los resultados son los si-
guientes: no hay diferencia significativa entre los nifios de bajo peso que no
hayan tenido trastornos m otores y los testigos; por el contrario, entre los nifios
que habian presentado anom alias m otoras transitorias, el 23 % ten ian dificul-
tades considerables entre los siete y ocho afios (puntuaci6n 3 0 m as), contra el
9;., en el grupo de bajo peso sin anom alias y el 4~) en el grupo testigo
(tabla III).
Estas cifras, obtenidas sobre un nurnero elevado de nifios, son las prim eras
en dem ostrar eJ valor en la edad escolar de los signos m otores transitorios del
prim er afio. La experiencia reciente en Port Royal se ha dirigido especial m ente
a los recien nacidos a term ino con dificultades obstetricas. N inguno de estos
nifios ha alcanzado todavia Ja edad escolar, pero ya es evidente que las anorna-
lias transitorias observadas en el curso del prim er .afio son de la m ism a natu-
raleza que las observadas por D rilIien en el prem aturo.
A SI, puesto que las deficiencias cerebrales severas, de diagnostico facil
desde Jos prim eros rneses, son actualm ente raras incluso en los prem aturos de
m enos de I 000 g, parece de prim era im portancia valorar los trastornos rnoto-
48 PRIMER ANO: EVOLUC16N NORMAL

TABLA Ill. - HAI\'t)ICAP EXPRE$ADO POR UNA PUNTUACi6N GLOIML, DETERMINAOA POR UNA
DATERiA DE TESTS, ENTRE SIETI'> Y OCHO AFlos, EN NiNOS DE DAJO PESO A1. NACIMIENTO l( QUE
PRESENTARON, 0 NO, ANOMALfAS MOTORAS EN EL PRIMER ANO. Y UN QRUPO TEsrroo (CON
AUTORfZAcr6N)(segun DRILLIEN, Ciba Symposium «Major Mental Handicap»)

PU/lIua'Cioll filial A nom allas Sin anomalies


de handicap global neurologicas neurologicas Testigos

% % %
0 .......... 31 55 68
1 ... 33 28 16
2 .. . .. . . 13 8 12
3 23 9 4
Numero de cases. 103 131zyxwvutsrqponmlkjihgfedc
111

res transitorios para medir la eficacia de los cuidados intensivos en cuanto a Ia


supervivencia con un cerebro intacto.
Otros grupos tienen Ja misma experiencia accrca del nexo entre las cons-
tataciones rnotoras del primer afiozyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
y la evidencia mas tardia de unazyxwvutsrqponm
disiuncion zyxwv
cerebral minima [9, 23]. Las lesiones menores que conducen a signos motores
transitorios en el grupo de riesgo de nifios de bajo peso son, actualmente, mucho
mas frecuentes que las enfermedades motoras cerebrales fijas; para Drillien,
103 anornalias transitorias por seis enfermedades motoras cerebrales,
lPor que son transitorias las anomalias motor-astransitorias del
primer afio ? - Varios equipos constatan un aparente periodo silente entre
uno y cinco afios. De hecho, la normalizacion hacia la edad de diez meses no
afecta mas que al desarrollo motor elemental, la motricidad tina permanece
mediocre; luego el lenguaje y el comportamiento son anormales, pero de una
manera dificil de evidenciar, de medir, de esquematizar.
Una semiologia mas precisa permitiria ciertamente poner en evidencia todos
los encadenamientos patologicos segun el estadio de desarrollo entre uno y
cinco afios.
Para la comprensi6n de los hechos, Ia elevada frecuencia de signos de dis-
[uncion cerebral minima en los nifios que han presentado anomalias motoras
transitorias, permite establecer el nexo de union entre causa y efecto y afirmar
1a organicidad de los signos en la edad escolar en los nifios que hayan sufrido
anomalias durante el primer afio. Los signos rnotores transitorios no son mas
que una forma degradada de la enfermedad motora cerebral, es decir una for-
ma menor de leucomalacia. Las leucomalacias pueden ser lesiones aisladas; sin
embargo, se asocian frecuentemente, en 1a serie de Banker y. Larroche, con
lesiones corticales concomitantes [5]. Es pues verosirnil que las lesiones mode-
radas de la sustan cia blanca s610 se expresen de manera transitoria en un estadio
inicial del desarrollo, mientras que las lesiones corticales se expresaran mas
tardiamente y deterrninaran el pronostico a largo plazo.
CLASIFICACION 49

L as hip6tesis anatom ocllnicas vienen adernas a zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR


confirm arse por la tom o-
densitom etria en 46 nifios de cuatro a quince afios de edad en los que se habia
disjuncion cerebral minima [7). E n quince cases. el
hecho el diagn6stico de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
32 % de estos nifios.. estaban presentes Jesiones de atrofia cortical 0 de otras
regiones.
4
EXAMEN NEUROMOTOR Co.MPLEMENTARIo.
REA:CCION LATERAL DE ABDUCCION
DEL MIEMBRo. INFERIOR COMO. CULMINACION
DE UN ENCADENAMIENTO Mo.To.R
DEL HEMICUERPo.
(MOTRICIDAD DIRIGIDA)

EI examen neuromotor complementario del recien nacido y del lactante se


propone enriquecer los metodos de valoraci6n neuromotora del examen neuro-
logico clasico. Intenta responder a la necesidad de un pronosrico motor extre-
madamento precoz en los tres primeros mcses de Ia vida, Asocia una serie de
pruebas dinamicas que ponen en juego el tone activo en su conjunto, Son ejer-
giro, enderezamiento zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED
cicios dezyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y desplazamiento en todos los pIanos del espacio
que tienen como misi6n provocar una muititud de gestos y de cambios de pos-
tura, Todas estas maniobras las desencadena y guia el examinador que precia,
segun su criterio, la organizacion, armonia y el control de los movirnientos.
Numerosos autores utilizan ampliamente esta motricidad dirigida; algunos de
enos son promotores de verdaderos protocolos de exam en como L e Meta-
yer [21, 22, 40], Tardieu ,[32, 33] y Vojta [37J.
Aqui no describiremos mas que la prueba dinamica motora que hemos
estudiado personal mente y puesto al dia, L a llamamos reaccion lateral de
abduccion del miembro inferior. Se trata de una reacci6n postural que provoca
un encadenamiento de contracciones musculares en un hemicuerpo desde la ca-
beza hasta el pie y al fin~de la cual se observa una abducci6n franca de la
cadera. Esta ausente siempre en los lactantes afectos de enfermedad motora
cerebral. Su plasmacion nos permite afirmar la normalidad neuromotora y hacer
un pron6stico de deambulaci6n. Esta dernostracion anticipada de .la conserva-
cion del potencial neuromotor es particularmente uti) cuando el examen neuro-
logico revela anomalias motoras a las que atribuir facil y 10 mas precozmente
posible, un caracter transitorio.

3. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
A MIEL-Tl$ON
52 M OTRIClDAD DIRIGIDA

METODO DE ESTUDIO
DE LA REAC06N LATERAL DE ABDUCCI6N

La reacci6n lateral de abducci6n puede estar presente desde los primeros


dias de vida. Cuando no se ha obtenido, puede facilitarse su manifestaci6n
mediante una serie de ejercicios, Estos pueden representar el papel de un simple
entrenamiento que precede a cad a estudio de Ia reacci6n lateral de abducci6n,
o bien aplicarse como un autentico aprendizaje. En efecto, nos parece que
cuando las reacciones Iaterales de abducci6n estan presentes, en numerosos casos
pueden inducirse ..
Describiremos sucesivamente la tecnica de busqueda de la reaccion lateral
de abduccion y la de su inducci6n.
La tecnica de busqueda puede descomponerse de la siguiente manera.
- S u de se nc ade nam ie nto se obtiene por un enderezamiento activo de
la cabeza sobre un lado del cuerpo. Este enderezamiento 10 provoca el exami-
nador con el fin de poner en marcha una reaccion postural de todo el cuerpo.
Esto se manifestara por una serie de contracciones activas que recorreran la
totalidad del hemicuerpo basta el extreme de los miembros inferiores (fig. 36).

FIG. 36.'-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcba
Representacion. esquema-
rica de La reaccion lareral de abduc-
cion de eadera (R.L.A.) (Maniobra
de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
A . Grenier) (veanse pags. 54 y 55).

- EIzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
papel de l examinador e s fundam e ntal: es 61 quien debe guiar
las contracciones activas desencadenadas hacia un solo hemicuerpo y, sobre
todo, hacia un solo miembro inferior mantenido en extension completa contra
su propio peso. Este autentico moldeamiento del cuerpo impone una descripci6n
detallada de la tecnica de examen. Describiremos sucesivamente: el desarrollo
de la reacci6n lateral de abducci6n; las precauciones fundamentales a tener en
cuenta; la ejecuci6n practica; los errores a evitar.
METODO DE ESTUDIO 53

Desarrollo de la reaccion lateral de abduccion

E 1 desarrollo de la reaccion lateral de abduccion puede describirse de Ja


siguiente form a:
- Posicion de partida: el nino de cara al exam inador: se Ie gira y m an-
tiene en decubito lateral estricto sabre una m esa de exploracion (fig. 37); la
cabeza debe perm anecer sin apoyo; el m iem bro inferior de abajo se m antienc
obligadam ente en flexion para que no participe en la reaccion m otora esperada;
el m iem bro inferior de arriba, a1 contra rio, y segun la necesidad se m antiene en
extension (0 sea m as 1ejos). E sta posici6n es fundam ental para que 1a respuesta
m otora obtenida pueda identificarse com o una reaccion lateral de abduccion
y ha de conservarse durante todo el desarrollo de 1a prueba.

FIG . 37.- R eaccion lateral de abduccion, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLK


P osicion de inicio, L a abduccion no ha tenido
lugar todavia; el nino s6lo esta bascuJado; su cabeza sin apoyo; el m iem bro inferior «de
. dcbajo» en extension.

- Inicio de la reaccion. lateral de abduccion:zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ


la cabeza debe desem pefiar
el papel de desencadenante. Para que la reaccion aparezca es preciso provocar,
de una m anera u otra (variable can la edad del nifio com o verem os m as ade-
lante), una serie de enderezam ientos laterales de 1a cabeza (fig. 38). E fectiva-
m ente, la reacci6n se desencadena can ocasion de uno de estos esfuerzos.
- Desarrollo de la reaccion lateral de abduccion: se deben observar con
gran precision el enderezam iento de la cabeza y las contracciones en cadena que
recorren el cuerpo (figs. 38 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
y 39). E stas parten del cuello, atraviesan el tronco
que se incurva lateral m ente, aJcanzan la cintura pel viana, descienden a 10 largo
del m uslo y de la pierna en extension, y finalizan en el pie que se coloca en
flexion dorsal y dirige su punta hacia el exarninador.
54 M O TRlelDAD DIRIG IDA

F lo . 38. -R eaccion lateral de abduccion. lnicio de la reaccion. Scrie de enderezarnientos


latcrales de la cabcza provocados por el exam inador; la abduccion todavia no ha aparecido.

FIG . 39.- R eaccion lateral de abduccion, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM


Desarrollo de La reaccion. O bservese el cndcre-
zam iento lateral de la cabeza, las contracciones en cadena del tronco, la extension del
m iernbro inferior y la posicion del pie (flexion dorsal-punta bacia el exam inador),
MeTODO DE ESTUDIO 55

- Resultado: cuando la posicion del m iem bro inferior ha quedado bien


asegurada, se observa la abduccion de la cadera; todo el m iem bro se eleva de
m anera franca contra su propio peso por la sola fuerza de los abductores de Ja
eadera exam inada (figs. 40 y 41).

FIG . 40. - R eaccion lateral de abduccion, Resultado final. L as contracciones en cadcna


se him puesto en rnarcha, la posicion bien asegurada, el rniem bro inferior en extension
esta presto a elevarse.

FIG . 41. - R eaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE


Resultado final. E l m iernbro inferior se eleva
francam ente en abduccicn sin flexion del m usio ni de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
la rodilla. E l nino soporta el fin a l
de la m aniobra sin llanto y sin m ovirnientos de defensa (m ario abierta-facies relajada ...
56 MOTRICIDAD DIRlGIDA

Algunos precauciones

Una primera precaucion: Ia alineacion de los ejes. Para que sean exclu-
sivam ente los abductores de la cadera los que eleven el m iem bro inferior, es
preciso que el m uslo este en perfecta extension sobre Ia pelvis. Dicho de otra
m anera, es preciso que los ejes del m iem bro y del tronco esten perfectam ente
alineados. Ello puede asegurarse, en el curso de la prueba, irnaginando una linea

FIG . 42. - Reaccion lateral de abduccion.


Alineacion de los eies. Linea recta im agi-
naria que une el pabcllon de la oreja, Ia
m itad de la cara lateral de la cadera, de
la rodilla y del m aleolo externo.

FIG. 43. - Rcaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJ


Falsa abduccion. Notese la flexion del m uslo
sobre la pelvis falscando la rcspucsta, puesto que son los ficxores de la cadera los que se
vcn puestos en juego por las contraccio ncs en cadena.
METODa DF. F.STUDIO 57

recta que une el pabell6n de la oreja con el m aleolo externo atravesando la


m itad de la cara lateral- de la cad era y de la rod ilIa (fig. 42). Si no se respeta
esta alineaci6n se puede considerar que la m aniobra es m ala Y la respuesta falsa.
En efecto, al rninim o grado de flexion del m uslo sobre la pelvis, no son ya los
abductores los que intervienen en la elevaci6n del m iem bro que se eleva, sino
los flexores de. la cadera. A s!, esta «falsa abduccion» puede equivocar la inter-

FIG . 44. - Reacci6n lateral de abduccion.


Respuesta fa/sa por rotacion externa del
pie cuya punta se dirige hacia arri ba (res-
puesta de los flcxores de la cadera y no de
los abductores).

F IG . 45. -- Reaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponml


Buena posicion del pie cuyo borde externo
~ t!:1 I!!'J1 ~ ....j -~ -- cs horizontal y la punta se dirige hacia el
exam inador.

pretacion y falsear los resultados (fig. 43). Es preciso ir todavfa m as lejos en


el respeto a esta alineacion de los ejes del tronco y del m iem bro inferior. D eci-
m os que toda «distorsion» por flexion de la eabeza, giro del troneo, flexion de
la cadera, flexion de la rodilla zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE
0 rotacion externa del pie cuando la punta se
dirige haeia arriba, falsea el resultado (figs. 44 y 45). Esta distorsion perm ite
«fugas» de contraceiones en los grupos flexores de la cadera que desnaturalizan
58 M OTRIClDAD DIRIGIDA

la prueba. Para evitar tales errores, verem os m as adelante algunos cam bios de
m aniobra en los m as pequefios en los que el exam inador debe m antener en
extension el rnuslo que espontaneam ente perm aneceria en flexion y ello durante
toda la prueba.

FIG . 46. - R eaccion lateral de abducci6n. Movimientos laterales de la cabeza.


E s preciso que la oreja este inclinada sobre el hom bro sin rotacion del cuello.

FIG . 47. - R eaccion lateral de


abduccion. Movimientos late-
Tales de la cabeza.zyxwvutsrqponm
E l niiio
solo controla Ia cabeza y m an-
tiene la «linea de los ojos»
horizontal cuando el exam ina-
dor le inclina hacia cl lado.

- Una segunda precaucion:zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHG


el mantenimiento 0 fa repeticion de los movi-
mientos laterales de la cabeza. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJI
Los m ovirnientos laterales de la cabeza que
tengan el papel de desencadenantes deben ser perm anentes hasta que el niiio
detenga la respuesta por S1 m ism o, ftexionando el m iem bro inferior. Es preciso
M aO DO D E ESTUDIO 59

FIG S. 48 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y 49. - R eaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLK
Movimientos laterales de fa cabeza.
EI nino no endereza por si solo la cabeza y el exam inador se prepara para ejercer
una sene de enderczarnientos rapid os sobre el costado.
60 MOTRICIDAD DIRlGIDA

que la cabeza se endereee sobre el lado, es decir que la oreja se incline sobre el
hom bro sin zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
q u e haya rotaci6n del cuello (fig . 46). La cara debe perm anecer en
un plano estrictam ente frontal. Estos m ovim ientos se obtendran de m anera
distinta segun la .edad y las posibilidades posturales del nifio.
n) C uando este sea capaz de asegurar librem ente el control postural de la
cabeza, el exarninador inclinara soJam ente el tronco, sin toear la cabeza. Esta
se levan tara espontanearnente y se rnantendra as! por esfuerzos de contraccion
re p ctid o s, a fin de que la linea de sus ojos perm anezca horizontal (fig . 4 1 ). Son
estos esfucrzos de cnderezam iento los que provocan los m ovim ientos necesa-
rios para el deseneadenam iento de la reaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlk
b) C uando el nino no puede asegurar el control de la cabeza, el exam i-
nador debe inclinar el troneo y recibir la cabeza en su m ana con la eual provo-
cara, durante toda Ja duracion de la prueba, una serie rapida de enderezam ien-
tos y relajaeiones del cuello (figs. 48 y 49). Este. as! som etido a estirarnientos
pasivos repetidos, acaba, en un m om ento dado. por contraerse de m anera activa
y desencadenar la reaccion. Parece que eJ enderezam iento lateral de la cabeza
existe m uy pronto despues del nacim iento. Parece que precede vt»
en todos
los casos sobrepasa en fuerza al enderezarniento posterior cuando el nifio esta
en sedestacion y al enderezam iento anterior en la m aniobra de llevarlo a la
posicion sentado. S610 se m anifiesta cuando el nifio esta eolocado sobre el cos-
ta d o y la eabeza en falso.

FIG . 50. - R eaccion lateral de abduccion. El sostenimiento del cuerpo, EI cxarninador


deja dcscender <:1 Ironco en el vacio para que el nino sc enderece com o en una caida
controlada.

- Una tercera precaucion: el sostenimiento del cuerpo. -zyxwvutsrqponmlkjihgfed


C ualquiera que
sea la m anera de sostener al nino, no es preciso que todo su peso repose en las
m anos del cxam inador, Este en todo m om ento debe haeer sentir una relajacion
en el sostenim iento a fin de que el cuerpo este tonico y continuam ente vibrante.
METODa DE ESTUDIO 61

tornandolo com o en una caida control ada (fig . 50). Para facilitar la m aniobra,
proponem os colocar al nino al borde 0 en un rincon de la m esa, con la cabeza y
tronco dirigidos al vacio y con el punto de apoyo por debajo de Ja cadera (figu-
ra 51).
E sta vigilancia postural es esencial para que el nifio luche contra su peso y
desencadene una respuesta m otora dinarnica.

- Una cuarta precaucion: fa no participacion de los miembros superio-


res. - E s preciso que en ningun m om ento el nino pueda valerse de sus m anos,
sea para asirse al exam inador 0 para apoyarse en la m esa. Sera suficiente para
suspender todos los esfuerzos de enderezam iento y hacer desaparecer la posi-
cion de extension del tronco y del m iem bro inferior exarninado.

FIG . 51. - R eacci6n lateral de abduccion. El sostenimiento del cuerpo . E l nino en cl borde
de la m esa con su cabeza y tronco dirigidos hacia cl vacio, el unico apoyo estriba en la
cad era de «debajo»,

- Una quinta precaucion: mantener en flexion zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT


el miemhro inferior de
«debajo». -zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
E l m iem bro inferior de «debajo» debe estar siem pre ftexionado
a fin de que no participe en la respuesta m otora. E sta precaucion nos parece
doblem ente im portante (fig. 52). Por una parte, perm ite no confundir la exten-
sion activa, dina m ica zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y dirigida, de un solo m iem bro inferior a partir de un
enderezarniento de la cabeza con una sim ple reacci6n de defensa de los dos
m iem bros inferiores en extension. Por otra parte, perm ite aum entar los es-
fuerzos de enderezam iento del m iem bro exam inado, sirviendo aquel de ba-
Iancin.
62 MOTRICIDAD DIRIGIDA

FIG. 52. - Reaccron lateral de abducci6n. Flexion del miembro inferior de «debaio».
Posicion fundamental para no confundir Ja RL.A. con una rigidez de defensa de todo
el cuerpo.

- Una sexta precaucion: respeto a unas buenas condiciones generaleszyxwvu


Como para todas las pruebas del examen neurologico, es
d e e xp lo ra cio n . -
esencial respetar ciertas condiciones de vigilia, digesti6n, temperatura, etc. [35,
26. 28]. No es preciso que esta prueba sea nociceptiva. En ocasiones el nino
llora (fig. 53), cosa que no importa, a menos que luche; en tal caso debe suspen-
derse la maniobra y esperar a que se calme.

FIG. 53. - Reaccion lateral de abdueei6n.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO


Condiciones generales de examen.
Ocurre que el nino llora...zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQP
y se produce la R.L.A.
M t.TO DO DE ESTUDlO 63

Algunos consejos priicticos

Parecen necesarios algunos conscjos practices, tanto acerca de la m anera


de sostener al nino com o durante todo el desarrollo de la prueba. Separarem os
los nifios en dos grupos en funci6n de su edad y de su aptitud para m antener
la cabeza.

Fie. 54. - R eaccion lateral de abduc-


ci6n dcspues de los seis rneses. Ejecu-
clones practicas.

La R L.A . sc prcpara a partir de un


desequilibrio del nino zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y de sus reac-
ciones de equilibria, tornando eJ exa-
m inador los brazos y basculando el
cuerpo sobre el costado, rnientras que
la cabcza se endereza y el m iem bro
inferior se eleva en extension (Ia ab-
duccion no ha tenido lugar todavla),

FlO . 55. - R eaccion lateral de abduc-


cion despues de los seis m eses. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
Eiecu-
ciones practicas.
La abduccion se producira en un
m iem bro inferior en extension perfec-
ta sobre la pelvis (alineacion orcja-
cadera-m alcolo externo).
64 MOTRICIDAD DIRIGIDA

FIG . 56. - Rcaccion lateral de abduc-


cion despues de los seis m eses, zyxwvutsrqpon
E tecu-
ciones practices. Tronco en el vacio y
m iem bro exterior en extension proyec-
tandosc sobre el plano de la m esa, pres-
to a elevarse en abduccion cuando el
exam inador rclaja su soporte (la alinea-
cion del m iem bro inferior todavia no se
ha hecho).

FIG . 57. - Reaccion lateral de abduc-


cion despues de los seis m eses, zyxwvutsrqponm
Eiecu-
ciones practicas. M isrno nino de la figu-
fa 56 (la alineacion del m iem bro inferior
se obtiene rechaza ndo el m usIc con zyxwvutsrq
e)
codo): el pie se orienta bien y la abduc-
cion de la cadera es pura.
METODa DE ESTUDIO 65

- En los niiiosde seis meses 0 mas, Ja reaccion lateral de abduccion puede


prepararse a partir de la posicion sentada al borde de la mesa, con las piernas
colgando. A esta edad, el lactante controla el enderezamiento de su cabeza y de
su tronco y, sobre todo, compensa cualquier inclinaci6n de su cuerpo con reac-
ciones de equilibrio (fig. 54). El examinador puede tomar los brazos del nifio
por debajo de los hombros, impidiendo que Ias manos puedan conseguir apoyo
alguno. Bascula el cuerpo hacia un lado. La cabeza se endereza. La pierna del
lado hacia donde se hace la inclinacion permanece flexionada y fijada por la
rodilIa aJ reborde de la mesa, mientras que el otro miembro se eleva y se coloca
en extension. ASl colocado, el paciente reposa s610 sobre una nalga (fig. 55). El
examinador Ie hace entonces girar sobre el eje atrayendole hacia si para-que
el tronco quede en el vacio. Por causa de esta rotacion, el miernbro inferior
que estaba en extension se proyecta sobre el plano de la mesa y se eleva en
abducci6n cad a vez que el exarninador relaja su soporte y deja caer un poco
los hornbros. A fin de que la abducci6n de la cadera sea pura, se puede hacer
retroceder el muslo con el coda hasta que quede en extension completa sabre
la pelvis (figs. 56 y 57). Durante toda esta rnaniobra, es preciso vigilar que el
nino este siempre en un plano frontal ya que cualquier otra situaci6n haria que
la abducci6n de la cadera fuese falsa.

FIG. 58. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis rneses. Ejecuciones prdcticas.
EI exam inador debe asegurar a la vez los m ovim ientos de Ia cabeza, la flexion del m iem -
bra inferior de «debajo» y Ia extension del m iernbro inferior de «arriba».

- En los niiios de menos de seis meses,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON


la reaccion lateral de abducci6n
se prepara a partir de la posicion echada. El examinador se vera obligado a
asegurar, a la vez, los movimientos de la cabeza y la flexion del miembro infe-
rior de «debajo» (fig. 58). Para esto puede valerse por zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU
sf solo 0 bien necesitar
ayuda. Con una sola mano debe empujar en flexion el miembro que no se exa-
66 MOTRlClDAD DIRlGIDA

FIG . 59. - R eaccion lateral de abduccion antes de los seis m eses. Ejecuciones prdcticas.
El exam inador m antiene directam entc la m ejilla y la oreja en SU rnano, e im prim e m ovi-
m ientos de flexion lateral.

m ina zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y extender el m usic opuesto que m antendra firm em ente. C on la otra m ana
debe asegurar los m ovim ientos de desencadenam iento de la cabeza. 0 bien
m antiene directam ente la barbiJIa y la oreja en la palm a e im prim e m ovim ientos
de flexion lateral (fig. 59). 0 bien m antiene el hom bro por debajo (fig. 60) de-
jando la cabeza suspendida im prim icndo sacudidas de arriba hacia abajo, 0
incluso ase el brazo de arriba (fig. 61) dejando as! en el vacio no s610 la cabeza
sino tam bien el hornbro de debajo y parte del tronco.

Fro. 60. - R eaccion lateral de abduccion antes de los seis m eses, zyxwvutsrqponmlkjihgfedcba
Ejecuciones prdcticas .
E l cxam inador rnantienc cl hom bre de «debajo» dejando la cabeza en suspension.
METODO DE ESTUDIO 67

Flo. 61. - Reaeei6n lateral de abducci6n antes de los seis rncscs. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWV
E je c u c io lle s prticticas.
EI exarninador m antiene el brazo de «debajo» dcjando en el vacio la cabeza y una parte
del tronco.

H acia los 5-6 m eses, puede ser dificil. extender correctam ente la cadera
exam inada. Com o verem os m as adelante, es la edad en la que la flexion del
m uslo resulta m as activa. Entonces se puede solicitar ayuda para que se ocupen
del m iem bro inferior de «debajo» zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
(fig . 62) que debera m antenerse totalm ente
flexionado evitando que el nino tom e punto de apoyo sobre su m ana y desarrolle
una fuerza de enderezam iento que Ialsearia la reaccion, EI exam inador queda
asl libre para ocuparse exclusivam ente de la extension perfecta del m icm bro

FlO . 62. - Reaccion lateral de abduccion. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED


Ejecucioncs practicas. U n ayudantc pucde m an-
tener cl m iernbro inferior de «debajo» bien flcxionado.
68 MOTRlCIDAD DIRIGIDA

inferior de «arriba». D ebera em pujar, sin forzar, el m uslo con la palm a de la


m ano abierta hasta una alineaci6n perfecta (fig. 63). Para que esta perm anezca,
]05 dedos se replegaran en form a de gancho por encirna de la cresta iliaca para
que se produzca un contraapoyo ligero pero firrne, form ando as} un puente (figu-
ras 64 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y 65) que no irnpide al rniem bro inferior elevarse en abduccion cuando
se realiza la respuesta dinam ica.

FlO . 63. - R eaccion lateral de


abduccion antes de los seis m e-
ses. Eiecuciones prdcticas. El
exam inador deb era ayudar, sin
forzar, el m uslo con la palm a
de la m ano abierta hasta obte-
ner la alineaci6n perfecta.

Eiecucioneszyxwvutsrqponm
FlO . 64. - R eaccion lateral de abduccion antes de los seis m oses. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ
prdctlcas.
Para m antener Ia alincacion los dedos se repliegan en gancho por encim a de la cresta
iliaca y hacen contraapoyo.
MeTODO DE ESTUDIO 69

FIG. 65. - Reaccion lateral de abduccion antes de los seis meses. Ejecuciones prdcticas.
M ismo nino de la figura 64. Los dedos pasan en «puente» por encima de la cresta iliaca
y no impiden la abducci6n de la cadera.

Algunos zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDC
errores a eoitar

A pesar de todas las precauciones y los consejos tecnicos cuyo respeto es


indispensable, es preciso no fiarse de un cierto numero de errores de interpre-
tacion. No nos referiremos nuevamente a las falsas tecnicas sobre las que acaba-

FIG. 66. FIG . 67.

zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
F IG s. 66 y 67. -
Reacci6n lateral de abduccion. El pie en flexion dorsal, debe subir 0 bajar
varias vcces.
70 M OTRIClDAD DIRIGlDA

m os de H am ar la atencion. Preferim os insistir en las dificultades que a veces se


encuentran para constatar uria abduccion correcta del m iem bro exam inado.
Esta debe ser visible. El pie en flexion dorsal sobre la pierna debe subir y bajar
varias veces rnanifiestam ente (figs. 66 y 67). Esta abduccion debe ser igualm ente
perceptible en los lactantes, en los que es necesario m antener la cadera con una
m ano en puente sobre la cresta iliaca. La sensaci6n es neta y no puede confun-
-dirse cuando se ha percibido ya una vez. Pero para que esta abduccion tenga
toda la significacion que nosotros querem os darle, es preciso que en el m om ento
-en que se produzca, el cuerpo no gire, la picrna de «debajo» perm anezca bien
flexionada y el m iem bro exam inado este bien alineado con una rodilla extendida
y un pie en el que la punta se dirija hacia el exam inador. En estas condiciones
se puede dar a la reacci6n lateral de abduccion una realidad de Ja que vam os a
exponer la significacion en el desarrollo de los resultados.

La induccion. de la reacciou lateral de abduccion.

La induccion de la reacci6n lateral de abducci6n en los recien nacidos zyxwvutsrq


y
lactantes pequeiios neurologicam ente «de riesgo» se justifica en la m edida en
que se considere fiable la reaccion, es decir significativa de una norm alidad
neurom otora. En tales condiciones, se puede im poner un verdadero aprendizaje.
Este debe confiarse preferenternente a un reeducador especializado e inforrnado

FIG .68. - Induccion de La


reaccion lateral de abduccion zyxwvuts
(20 dias). Enderezarniento de
la cabeza y de la parte supe-
rior del (ronco, con apoyo so-
brc cl m icm bro superior de
«debajo». EI exarninador gira
la cadera y rnantiene al nino
en equilibrio sobre el flanco.

de las tecnicas pertinentes. N o se trata de provocar una construcci6n artificial


im poniendo al lactante una actitud acrobatica, Siendo innegable que un encade-
nam iento de contracciones puede recorrer lateralm ente el cuerpo del nifio desde
el nacim iento, debe bastar la reunion de las zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
condiciones motoras necesarias para
su expresion clinica.
MtTODO DE ESTUDIO 71

En principio esta inducci6n debe estimular y reiorzar el enderezamienio


el de la p a rte su p e rio r d e l tro n co con apoyo sobre
la te ra l d e L a ca b e za , luego
el m icm bro superior de «debajo». El nino se coloca ecbado sobre la espalda.
Se desencadena un giro contralateral asiendo una cadera que se gira hacia sobre
el otro m uslo de m anera que el nifio se m ueva sobre el flanco y el hornbro
(figura 68). Se rnantendra as! en equilibrio el m ayor tiem po posible rnientras
el exam inador contrabalanceara los m ovim ientos oscilatorios de la cabeza y del
tronco (fig . 69). Poco a poco se lleva al nino a apoyarse sobre el codo para que
aprenda a reforzar el enderezam iento de la parte superior del tronco. Para esta
m aniobra no se estira el m iem bro superior de «arriba». Se deja al nino tom ar
apoyo por la fuerza de giro del tronco.

FIC. 69. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


lnduccion. de 10
reaction lateral de abducclon
(1 0 d ia s). E nderezam iento la-
teral de la cabcza y de la par-
te superior del tronco. El exa-
m inador contrabalancea las
oscilaciones de la cabeza y el
tronco.

Para reforzar luego zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


L a p a rte in fe rio r d e l fra n co y sobre todo para alinear
perfectam ente la cabeza zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y el tronco sobre el m ism o eje, se utiliza 1a tracci6n
sobre el brazo (fig. 70). Es preciso sobre todo no estirar el brazo antes de que
la cabeza haya despegado del plano de la m esa. H asta que no se haya elevado
y colocado en enderezam iento lateral no se aplica una suave tracci6n sobre el
hom bre (fig. 71). EI nino tom a entonces un apoyo m as franco sobre su propio
code, antebrazo y m ano. D urante toda la m aniobra es preciso vigilar que el nino
no m ire al exam inador a fin de que los ejes cabeza-tronco perm anezcan bien
alineados (fig. 72).
La frecuencia de Ja aplicacion de estas m aniobras de inducci6n debe variar
segun las necesidades. Cuanto m ayor es la sospecba de afectaci6n neurol6gica
por la m anifestaci6n de anom alias, m ayor num ero de veces deben repetirse los
ejercicios, D e form a general, la inducci6n debe preceder, a 10 largo de cada
exarnen neurologico, a la busqueda de las reacciones laterales de abducci6n
72 MOTRlClDAD DIRIGlDA

FIG . 70.
-r lnduccion de la reaccion lateral de abduccion (20 dias). R efuerzo zyxwvutsrqponm
y alineacion
cabeza-tronco. EI cxam inador desencadena la m aniobra ejerciendo una traccion sobre
el brazo.

FIG . 71. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


-r-Lnducciori de la reaccion. lateral de abduccion (5 dias). C uando la cabeza ya se
ha elevado, el exam inador ayuda con una suave traccion sobre el hom bro.
METODO DE ESTUDIO 73

aunque exista el convencim iento de que estaran presentes. C uando parezca


instaurarse una situacion patol6gica, se puede intentar acelerar la regulaei6n
postural repitiendo los ejercicios a 10 largo de una reeducaci6n m otora. La in-
ducci6n es capaz de m ejorar la regulaei6n postural y, a veces, de hacer desapa-
recer actitudes fijadas, posturas aberrantes 0 actividades rnotoras desviadas.
En todos los casos.Ias m aniobras de induccion exigen condiciones de apren-
dizaje m as: rigurosas aun que las exigidas para el exam en neurol6gico.
Es preciso que el lactante este totalm ente dispuesto y se preste de buena
gana a la ejecuci6n de todas las actividades m otoras que se le im ponen.

FIG . 72. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


-Ifld u c c io n d e fa zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED
reaccton la te ra l d e abduccion. Para reforzar el endereza-
m iento lateral del tronco, es preciso evitar que el nino m ire aJ exam inador. ..

Es preciso prestar una gran atencion al efecto perturbador de todas las


m anipulaciones. C rean situaeiones que son m olestas para el nino que se pone
tenso y se defiende. Es necesario lim itarlas sabiendo dosificar la fuerza, la velo-
cidad zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y la arnplitud de los estirarnientos m useulares y de los desplazam ientos
en todos los planos del espacio: en caso contrario, las eontracciones m usculares
se exageran y las reaceiones m otoras dirigidas se desviaran 0 perm aneceran
ausentes. Para no rom per los encadenam ientos m otores es precise evitar los
efectos de sorpresa que provocan sobresaltos o.Ilanto. Para ella se aeonseja [22]
asir con toda la m ano las m asas m usculares y relajarlas con m ovim ientos finos
antes de desencadenar los m ovim ientos im puestos.
D ebe suprim irse un ultim o factor de perturbaci6n, especialm ente en el
recien nacido y lactante m uy pequefio (m enos de tres m eses). Se trata de las
aferencias creadas por los m ovim ientos de la eabeza. En esta edad, en efecto,
74 MOTRICIDAD DIRIGLDA

el rnantenimiento postural de la cabeza no esta asegurado. Los movirruentos


involuntarios pueden ser amplios y rapidos por falta de frenado. No es preciso
nada mas para que el nino se ponga tenso y picrda toda disponibilidad para la
ejecucion de las actividades motoras que se Ie ensefian. Tambien nos parece
indispensable Hamar la atencion sobre los movirnientos inesperados de la cabeza .
.B sta, naturalmente, se deja libre durante el desarrollo de los ejercicios impuestos
por la induccion de la reaccion lateral de abduccion .. Pero en las pruebas cs
necesario sostener.la cuando esta sin apoyo y depositaria sin brusquedades sobre
el plano de la mesa, cuando el nino pasc de la posicion sentada a la posici6n
echada.

INDICACIONES PARA LA BDSQUEDA


DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCI6N

Inicialmente habiamos constatado, siguiendo a Vojta [37], que los encade-


namientos motores dirigidos estaban siempre pertur.bados en los enfermos mote-
res cerebrales (fig . 73). Sabiendo ademas la frecuencia y la precocidad con la
que la funcion de abduccion de la cadera csta pcrturbada, hemos aunado

FIG. 73. - Rcaccion lateral de abduccion. l ndicaci ones.


(Lactante E. M.C.). EI encadenarniento motor esta perturbado.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY
L a R.L.A. esta ausente.

la busqueda de las dos anomalias en una sola prueba dinarnica: Ia reacci6n


lateral de abduccion.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
En muy poco tiempo las indicaciones han cambiado. Ha aparecido que la
enfermedad motora cerebral no era la (mica situacion pato16gica en la que se
producia la ausencia de la reaccion lateral de abduccion. Por contraste, la expe-
riencia nos ha llevado a considerar su presencia como un signo dezyxwvutsrqponmlkjih
norm alidad
RESULTADOS 75

neuromotora. Dicho de otra manera, estas constataciones significan que la


ausencia de reaccion lateral de abducei6n no podia ser un signo precoz de en-
fermedad motora cerebral mientras que su presencia permitia eliminar tal riesgo.
Ahora las indicaciones se han ampliado. La reaccion lateral de abduccion
ha adquirido todo su valor pron6stico ell los nifios sospechosos de enfermedad
motora cerebral antes de alcanzar la deambulaci6n.
Ha encontrado igualmente su lugar dentro del examen neuromotor de los
tres primeros meses. Poner en evidencia a esta edad una reacei6n lateral de
abducei6n en cada hemicuerpo debe corresponder a la retirada de la sospeeha
y a la transformacion del pronostico.
Actualmente, este exam en se practica sistematica mente en el curso de
nuestras evaJuaciones neurologicas. Se ha emprendido un estudio sobre una
poblaci6n de lactantes normales por una parte, y de otra en nifios de riesgo,
todos ellos salidos del mismo Centro de neonatologia.

RESULTADOS DE LA BDSQUEDA
DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCI6N

Aqui analizaremos los resultados de la encuesta realizada sobre recien na-


cidos de riesgo. Responde ados preguntas:
- (_Es posible eliminar el riesgo de enfermedad motora cerebral y hacer
un pronostico de marcha antes de finalizar el primer afio?
- (_Las reacciones laterales de abduccion estan presentes suficientemente
pronto para permitir un pron6stico motor extremadamente precoz antes del final
del tercer mes?

La poblaci6n estudiada. - Se trata de una poblaci6n de recien naeidos


de riesgo examinados despues del nacimiento y hasta el final del primer afio 0
bien hasta la adquisicion de la marcha. El seguirniento zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVU
10 ba realizado el
mismo equipo medico.
En 1a serie se han incluido 546 nifios. 127 han sido eliminados, 88 se han
perdido; para 39, los datos son insuficientes; 419 casos son, pues, los retenidos
para nuestra encuesta.
Las principales situaciones de riesgo se detallan en Ia tabla IV. Hemos
escogido para observacion el riesgo que parecia dominante. La categoria «incla-
sificable» agrupa las observaciones en las que, entre los riesgos asociados, nin-
guno parecia predominar.
Todos los nifios han tenido una 0 varias anomalias neurol6gicas transito-
rias (tabla V). Hemos retenido, para cada uno de elIos, la anomalia que nos
parecia mas inquietante en el curso de los dos primeros meses. Hemos agrupado
en Ia categoria «inclasificable» los casos en los que entre las anomalias asocia-
das ninguna parecla mas irnportante que las demas.
Al final del periodo de seguimiento los resultados son los siguientes (ta-
bla VI): las reacciones laterales de abducci6n permanecen ausentes en 35 lac-
76 MOTRICIDAD DIRlGIDA

TABLA IV. - PRINCIPALES SITUAClONES DE RlESOO ENCOI'ITRADAS EN 419 OBSERVACIOI'IES


NEONATALES

Situaci6n de riesgo Ndmero de casos

Prematuridad 96
Ictcricia + exanguinotransfusion . , 39
Distres neurologico 61
Distres respiratorio 55
Hipotrofia fetal. 51
Deshidratacion aguda severa 42
Infecci6n grave . 18
Inclasificable . 57

Tolal 419

TABLA V. - PRINCIPALES ANOMALiAS NEUROLOGICAS ENCONTRADAS EN 419 OBSERVACIONES


NEQNATALES

Ntimero de casos

Hipotonia 87
HipertoniazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
66
Autornatismos primaries modificados 20
Hiperexcitabilidad 14
Rcgulacion postural insuficicntc 38
Asimetrla 17
Vigilia psicoafcctiva mediocre 25
Inclasificablc . 152

Total 419

TABLA VI. - RESULTADOS DE LA SVSQUEDA DE LA REACCI6N LATERAL DE ABDUCCl6N EN


419 OBSERVACIONES. ESTADO NEUROL6G1CO A LA EDAD DE UN ANO 0 MAS ALLA EN RELACI6N
CON LA AUSENCIA 0 PRESENCIA DE LA REACCI6N

Estado neurologicozyxwvutsrqpo
R .L.A . Numero de casos mcis tardezyxwvutsrqpo
al aiio 0 zyxwvutsrqponm

18 E.M.C.
Ausentes 35 { 17 no E.M.C.

Prcsentcs 384 384 no E.M.C.

Total 419
RESULTADOS 77

tantes durante todo su desarrollo. Dieciocho de entre ellos han llegado a ser
enfermos rnotores cerebrales. Diecisiete no 10 han sido.
Las reacciones laterales de abduccion han estado presentes, por el 'con-
trario, en 384 lactantes. Han aparecido en diversos estadios del desarrollo pero
luego han perrnanecido siempre presentes. Estos 384 lactantes son indemnes de
enfermedad motora cerebral.
La evolucion 'en los 35 casos en que la reacci6n lateral de abducci6n estaba
ausente se ve representada en la tabla VII. Dieciocho nifios son enfermos moto-

TABLA VII. - DETALLE DE LAS 35 OBSERVACIONES EN LAS QUE LA REACCI6N LATERAL DE


ABDUCCl6N PERMANECI6 AUSE.NTE

R.L.A. ausenteszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
N um ero de casos Evoluci6n

Diplejla espastica . 3
E.M.C. 18 Distonia-discinesia 13
HemiplejiazyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
2

Displasia de cadera 6
No E.M.C. 17 Coleccion subdural ., 4
Causa desconocida 7

Total 35

res cerebrales, 0 sea 4,6 % de la poblaci6n estudiada. En trece lactantes se ha


instituido una reeducaci6n precoz antes del afio, En ocho de ellos desde el pri-
mer mes de vida. En ningun caso se ha visto remitir la enfermedad motora. No
ha habido curacion. Las formas clinicas observadas SOD, predorninantemente,
sindromes de distonia-discinesia (13 casos).
Diecisiete nifios no han tenido enfermedad motora cerebral y, por el segui-
miento, no se ha descubierto ninguna anomalia del sistema nervioso central
(tabla VII). Los faetores retcnidos como responsables de la auseneia de reac-
ciones laterales de abducci6n en estos 17 nifios son los siguientes: una displasia
de cadera en 6 casos; una coleccion subdural eurada sin secuelas motoras des-
pues de punci6n en 6 casos; desconocido en 7 casos.

Reaccion lateral de ahduecion presente. - 384 nifios son indemnes de


toda enfermedad motora cerebral. Todos han tenido un desarrollo neurol6gieo
normal. No han sido examinados despues por un equipo medicopsicologico. No
es pues posible aportar aqul los resultados de una evaluaci6n intelectual y sen-
sorial cornpleta.
Las reaeciones 1aterales de abducci6n no han estado siempre presentes
durante el primer meso Cuando se separan los casos en que la aparicion ha sido
mas tardia, es posible aislar 260 casos en los que el pronostico de normalidad
neuromotora ha podido realizarse antes del final del tercer mes, 10 que repre-
78 MOTRIClDAD DIRIGJDA

senta sobre los 384 casos con reacci6n lateral de abducciones presente un 68 %
(tabla VIII).

TABLA Vlli. - DISTRIBUCI6N DE LOS 384 CASOS,SECUN LA EDADEN LA QUE LA PRESENCIA


DE LA REAccr6N LATERAL DE A13DUCCI6NHA PODlDODEMOSTRARSE

RL.A. Ntimero de C(lSOS % Pronostico precot: ,.


c

1." mes 132 34.3


260 zyxwvutsrqponmlk
68
1 a 3 mcscs . 128 33,4

Despues de 3 rnescs . 124 32,3

Total 384 100

El pron6stico neuromotor precoz se ba correlacionado con las anornalias


transitorias observadas en el curso del primer trimestre. No parece existir rela-
cion significativa entre un trastorno neuromotor dado y una mayor dificultad
o retraso en la evidenciacion de la reaccion lateral de abducci6n.

Signi/icacifm cludca de Ia reaccion. lateral de abducciorc

A la luz de estos resultados, son necesarios algunos comentarios.


La presencia de la reacci6n lateral de abducci6n en cada hemicuerpo per-
mite eJiminar el riesgo de enfermedad motora cerebral.
La reaccion lateral de abduccion puede existir zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY
muy pronto, desde los pri-
rneros dias de vida. Su rnanifestacion permite un pron6stico motor muy precoz
antes del final del tercer mes de vida.
Una vez aparecidas, las reacciones laterales de abduccion se consideran zyxw
dejinitivamente adquiridas aunque en examenes posteriores sean dificiles de
provocar. Un estudio realizado en los lactantes normales nos ha mostrado que
las reacciones laterales de abduccion acaban Jlegando a ser siempre positivas,
hasta tal pun to que son practicarnente constantes despues de los ocho meses de
cdad. Pasado este tiempo, su ausencia inquieta legitimamente.
La ausencia de reacciones laterales de abducci6n no permite afirmar el
diagnostico de enfermedad motora cerebral. Es relativamente frecuente encon-
trar dificultades para ponerlas en evidencia. Aparte de los 17 lactantes sin enfer-
rnedad motora cerebral citados en el estudio precedente, 1a experiencia adquirida
en los lactantes permite proponer varias razones posibles que explicarian la
dificultad de provocar la reacci6n, a su ausencia.
La falta de convicci6n del examinador es la razon mas frecuente. Es evi-
dente, en efecto, que si el nifio parece neurol6gicamente normal zyxwvutsrqponmlk
y rechaza pres-
tarse a la maniobra de examen, la respuesta se anotara como «ausente» y no
se practicara ninguna induccion.
RESULTADOS 79

La dism inuci6n de Ia extensibilidad de los flexores de la cad era es otra,


particuiarm ente entre los 3 y 6 m eses. Esto crea una verdadera «hipertonia»
que se exagera en cuanto se intenta un estiram iento m uscular. En los lactantes
pequefios, antes de los 4 m eses, el hecho del pafial que provoca abduccion de
los m uslos crea una situacion del m ism o tipo, Esta posicion m antiene los m uslos
en flexion zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y rotaci6n externa que no puede reducir una m ovilizacion pasiva. La
actitud es fija. Los m usculos parecen acortados y no ceden ante ninguna rna-
niobra.
En los nifios que duerrnen sobre el vientre se puede encontrar igualm ente
una serie de dificuitades m as 0 m enos agrupadas. La costum bre de enderezar
la cabeza, incurvar el tronco y m antener los rniernbros inferiores en rotacion
externa hacen que en ocasiones sea diflcil alinear los ejes de la cabeza y del
tronco y si el m iem bro inferior llega a extenderse correctam ente es frecuente
que persista la posicion preferencial en rotacion externa. EI pie dirige la punta
bacia 10 alto m ientras se eleva el m iem bro inferior. Esto significa que la res-
puesta es falsa puesto que el trabajo de elevacion del m iem bro se debe a los
f1exores y no a los abductores.
A parte de estas circunstancias particulares, la ausencia de reacciones late-
rales de abduccion puede deberse a anom alias oseas, articulares 0 m usculares
ajenas al sistem a nervioso central. D ebe pensarse tanto en los nifios de riesgo
o sospechosos de anom alias neurologicas com o en los lactantes cuya exploraci6n
es norm al. En varias ocasiones hem os podido atribuir la ausencia de reaccion
lateral de abducci6n a una displasia de cadera, Esta correlaci6n nos parecia
esencial sobre todo entre el prim ero y cuarto m es porque a esta edad s610 se
dispone de m uy pocos elem entos clinicos y radiologicos para apreciar la situa-
cion ortopedica de la cadera. A si, en 6 casos cit ados antes hem os podido sospe-
char, sin ningun otro signo de alarm a, alteraciones articulares latentes. Estas se
han confirm ado al m es siguiente, a pesar de la prescripci6n de una contencion
rigurosa en abducci6n. D e hecho, con la experiencia hem os advertido que toda
la patologia de la cadera im p ide la m anifestacion de la reacci6n lateral de
abduccion. N unca se ha encontrado en las subluxaciones 0 luxaciones patentes
reconocidas por los signos clinicos 0 radiologicos que les son propios. Igual-
m ente ausente en las osteoartritis, incluso latentes, frecuentes en este caso en
los recien nacidos. A si, despues de varios intentos la ausencia de reaccion lateral
de abduccion ha llam ado la atenci6n sobre la cadera y ha conducido al descu-
brim iento de la enferm edad.
La correlacion entre una reacci6n lateral de abduccion ausente y una colec-
ci6n subdural es m as dificil de explicar. Sin em bargo, los hechos hablan por si
m ism os en cuatro casos. Los lactantes han tenido colecciones subdurales tratadas
por punciones repetidas. Las reacciones laterales de abducci6n han perm anecido
ausentes hasta su curacion, H an aparecido cuando la transilum inaci6n se ha
nonnalizado. La correspondencia entre la localizaci6n de la coleccion y el hem i-
cuerpo sin reaccion lateral de abducci6n ha sido siem pre directa y no cruzada
com o podria suponerse por la afectaci6n del sistem a nervioso central.
5
REVELACION DE UNA EXPRESION MOTORA
DIFERENTE POR FIJACION MANUAL
DE LA NUCA
(MOTRICIDAD LIBERADA)

A 10 largo de los trabajos sobre la busqueda de posibilidades m otoras com -


plejas no inm ediatam ente aparentes, tales com o la reaccion lateral de abduccion,
la situaei6n m otora del recien nacido ha aparecido enteram ente dom inada por zyxwvutsrqponmlk
la impotencia de la nuca. C uando el exam inador la Ievanta artificialm ente du-
rante algunos m inutos los potenciales motores de un lactante zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYX
maYOT ya estan
presentes. L os estudiarernos bajo el terrnino de m otricidad liberada, E sta dem os-
traei6n es de un gran interes teorico. Sin em bargo, quedan tres cuestiones en el
aire, antes de que un dia puedan integrarse en el exam en neurom otor com ple-
m entario :
1) L a no obtenci6n de esta m otricidad liberada, ltiene un valor pron6stico?
2) (,Su dernostracion puede tener un sitio en la busqueda precoz de la
norm alidad?
3) i,L a repetici6n de los ejercicios aporta una m odificacion del esquem a
m otor clasico del recien nacido?

METODOS

L a m otricidad liberada s610 puede ponerse en evidencia en el recien nacido zyxwvutsrqponm


y el pequefio lactante de uno ados m eses. E n efecto, solo a esta edad los des-
plazam ientos incontro1ados de la cabeza sin freno desencadenan aferencias a
Jas que las respuestas son inevitables (fig. 74). L a fijaci6n m anual de la nuca
con el nino en posici6n sentado, suprim iendo estos rnovim ientos de la cabeza
y sus eonsecuencias, proporciona por S1 m ism a la calm a m otora indispensable
82 M O TR IC ID AD LIBE R AD A

FIG . 74. - Motricidad liberada (M .L.).


Los desplazarnicntos incontroJados de zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPO
Ja cabcza dcsencadenan respuestas inevitables.

Motricidad liberada.zyxwvutsrqponm
FIG . 75. - zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
L a fijaci6n
m anual de la nuca provoca la calm a m ot ora.
MF:TODOS 83

para nuestra biisqueda (fig. 75). El nino, liberado de toda respuesta obligatoria,
queda enteramente disponible y puede iibrarse a 'nuevas actividades llamadas,
por esto, motricidad liberada.

La busqueda de la motricidad liberada

Su desencadenamiento se obtiene despues de un tiempo mas a menos


largo que no excede, por 10 general, de 5 0 6 minutos durante los cuales el
recien nacido mantiene una agitacion motora identica a la que manifiesta cuan-

FIG. 76. - M otricidad liberada. zyxwvutsrqponmlkjihgfe


Posicion
de partida (10 dias). El exarninador colo-
cado frentc al niiio sostiene firmernente
con una mane la nuca y la cabeza y
coloca su codo sobre la mesa.

do su cabeza no es sostenida. La calma motora es progresiva y es preciso esperar


a que sea total para eomenzar a interpretar cada uno de los efeetos obtenidos
en Ia vigilia, el tono de reposo de los miembros y el tronco, las actividades de
los miembros superiores y la fuerza postural del tronco. Algunos de estos
efectos ya observados en los recien nacidos en los que la cabeza no estaba espe-
cialmente fijada (sobre todo en 10 que concierne a la vigilia) [I, 28] son referidos
como manifestaciones aisladas que la mayor parte de las veees sobrevienen al
azar durante la observaci6n. EI interes de hacerlas aparecer agrupadas y a vo-
luntad, representa la originalidad de nuestro metodo.

- EI papel del examinador es fundamental: debe obtener y conservar


a la vez Ia calma motora necesaria durante toda la prueba zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
y crear las situacio-
nes en las que el mayor numero de actividades atestigiien una nueva motricidad.

4. AM I£L-TISON
84 MOTRICIDAD LlBERADA

FlO . 77. - M otricidad liberada. Posi-zyxwvut


cio n de p a rtid a (18 dlas). L a m ano
abierta conjraapoya el abdom en.

Posicion de partida (8 dills). EI exam inador puede iuntar zyxwvu


FlO . 78. - M otricidad liberada. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED
y flexionar los dos rnicm bros inferiores a los que im prim c algunas sacudidas.
M £TODOS 85

Este doble papel se detallara en la tecnica del exam en. Describirem os sucesiva-
m ente el desarrollo de la m otricidad liberada, las precauciones fundam entales
y 1a ejecucion practica.
Esta busqueda necesita tres cam bios de situacion del recien nacido en el
curso del exam en; prim ero sentado directam ente sobre la m esa de trabajo, des-
pues sobre un pequefio banco y finalm ente detras de un pupitre.

PIO. 79. - M otricidad libcrada. Posi-


cion zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
de partida (12 dias). Estado de
com unicaci6n que puede obtencrse vo-
luntariarnente.

- prim era situacien zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFED


La zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
0 posicion de partida: el nino, frente al exa-
rninador, se m antiene sernisentado directam ente sobre la m esa (fig. 76). La cabe-
za debe fijarse por una m ano que se coloca detras de la nuca. Es preciso esperar
que el nino se calm e y preste atenci6n al exam inador para com enzar entonces
a enderezar la posici6n hasta llevar, sin sacudidas, el tronco a la vertical. La
m ano asciende entonces lentam ente por detras de la cabeza hasta asir las bolsas
tem porales. El codo tom a apoyo s61idam ente sobre la m esa y el antebrazo
ligeram ente enroll ado detras del hornbro del nino deja su dorso zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZ
sin apoyo.
Si se trata de un recien nacido todavia flaccido que tiende a caer hacia
delante, debe colocarse obligatoriam ente la otra m ano abierta sobre el abdom en
a fin de asegurar una contrapresion (fig. 77). Si es preciso, el Indice puede subir
basta el m enton para enderezar ligerarnente la cara del nifio que tiende a bajar.
Cuando el nifio agita los m iem bros inferiores, la m ano puede volver a descender
sobre el abdom en y juntar los dos m iem bros interiores m uy ftexionados a los
que se im prim en algunas sacudidas suaves para relajarlos (fig. 78). Esta doble
contenci6n de la cabeza y del tronco no debe conducir a la inm ovilizacion total.
Solam ente debe suprim ir los grandes estiram ientos de los m usculos cervicales
86 MOTRlelDAD LlBERADA

y reem plazarlos por rnovim ientos guiados, de escasa am plitud y de velocidad


constante contra los que el nifio no debe luchar. Para esto, el exam inador anim a
sin cesar sus dos m anos con un tem blor. Se recom ienda igualm ente im prim ir a
Ia cabeza pequefios m ovim ientos de piston de abajo hacia arriba que no parecen
desencadenar necesariam ente respuesta alguna.

FlO . 80. - M otricidad liberada. Posi-


ci6n de partida (18 dlas), Estado de
com unicaci6n.

P rO .81. - M otricidad liberada. zyxwvutsrqponm


zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUT
Posi-
ci6n de partida (20 dlas). Estado de
com unicaci6n.
MiTODOS 87

- EI inic io de Ia actividad m o triz Iiberada se observa entonces; es


preciso esperar los primeros efectos antes de pasar a Ia etapa siguiente. Estos
se inician despues de un tiernpo mas 0 menos largo, del orden de 3 a 5 minutos,
durante los cuales debe mantenerse permanentemente Ia atenci6n del niiio.zyxwvutsrqponm
EI
examinador busca mantener la mirada del nino y no abandonarla. Por otra parte,
mantiene una charla permanente rnodulando palabras 0 silabas, que no deben
moIestar.
En los primeros momentos el nino Iucha contra Ia fuerza que le retiene.
Da goJpes zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y proyecta el tronco hacia delante y la cabeza hacia atras. Su estado
de vigilia pasa del estadio 2 aI 5 sin gran razon aparente. Pero esta situacion

FIG. 82. - M otricidad liberada. Posi-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHG


cion de partida (12 dias). Relajacion
de los miernbros superiores con las rna-
nos abiertas.

no dura. El interes del recien nacido por el examinador se hace cada vez mayor.
Se instaura un estado, que no corresponde a ninguno de los descritos por Prechtl.
Le llamamos zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
estado de comunicacion porque el recien nacido comunica real-
mente con el examinador (fig. 79). No abandona su mirada verdaderamente
imantada [1]. Parece escuchar Ia charla y se apresta a responder y a sonreir
como 10 atestigua un cambio de expresi6n de los rasgos de su cara (figs. 80
y 81) [28J.
Paralelamente a esta transformaci6n del comportamiento, los miembros
superiores dejan de verse animados por respuestas obligatorias. AI principio se
elevan en' bloque hasta la altura de los hombros al menor impulso de lucha.
Poco a poco los movimientos se espacian y pierden su arnplitud. Pronto los
brazos bajan a cada lade del tronco (fig. 82). La palpaci6n pone en evidencia
un descenso evidente del tono muscular de reposo, recordando el que se observa
en el niiio de mas edad.
En este periodo que marca el inicio de las manifestaciones de la motricidad
liberada, todavia se abren en parte las manos. Los cuatro ultimos dedos se
88 MOTRICIDAD LIBERADA

separan. S610 el pulgar queda algunas veces replegado en la palma (fig. 83).
Finalmente, sin solicitudes particulares, se producen algunos movirnicntos es-
pontaneos (figs. 84 y 85). Se trata de gestos lentos, de amplitud limitada pero
que pareccn arrnoniosos y coordinados y recuerdan los movirnientos naturales
de los nifios mayo res.

FIG. 83. - M otricidad liberada.zyxwvutsrqpon


P osi-
cion de partlda (7 dias). Las manos se
abren y el exarninador pucdc rnovili-
zar los ultirnos cuatro dedos sin resis-
tcncia.

- EI desarrollo de Ia actividad m otora liherada continua. Una vel


puesta en marcha, la motricidad liberada se rnanifestara cada vez mas neta-
mente. Por esto es importante mantener continuamente la cabeza para no dejar
aparecer de nuevo respuestas obligatorias que romperian la calma motora nece-
saria. Tan s610 cuando esta situacion quede bien controlada se podra pasar a
]a etapa siguiente. Su finalidad es permitir una mayor liberaci6n de la motri-
cidad y una mejor observacion para el examinador.

- La segunda situacion de observaciori, sobee un banco pequefio e


se sienta al nino en un pequefio banco adaptado a su talla para que sus muslos
queden horizontales y los pies delante del banco sobre la mesa de trabajo
(figura 86).zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
E I examinador mantiene siempre la cabeza. Ya no se coloca com-
pletamente de cara al nino, sino ligeramente de lado. Su mirada abandona la
del nifio de tal manera que pueda volver a recogerla 0 bien dejarla a un ayu-
dante colocado frente al nifio (fig. 87). EJ nino no se mantendra completamente
inmovil. A los ligeros movimientos de piston de la nuca se asocia un discrete
balanceo del cuerpo. Es preciso vigilar que el eje de la cabeza y el tronco per-
manezcan bien alineados. Esto solo se rompers al final de la prueba para apre-
dar la perdida de poder aferente de los movimientos de la cabeza sobre la
actividad de los miembros superiores. En efecto, en esta situaci6n, la expresion
METODOS 89

FIG. 84. - M otricidad liberada.


Posicion de partida (8 dias). Se
produccn algunos m ovim icm os
espontaneos ...

FIG. 85. - M otricidad liberada. zyxwvutsrqponmlkji


P osi- zyxwvutsrqponm
cion de partido (8 dias). El niilo rna-
nipula los dcdos del cxarninador con
gestos que recuerdan los de zyxwvutsrqponmlkjihg
u n nino
de m ayor cdad.
90 MOTRlCLDAD LlBERADA

FIG . 86. - M otricidad Iiberada. zyxwvutsrqponml


Segundo
situacion de observacionzyxwvutsrqponmlkjihg
(1 6 dias). N ino
sentado sobre un pequefio banco adaptado
a su talla.

FIG . 87. - M otricidad libcrada. Segundo


situacion de observacion (30 dias). E I
exam inador colocado a un lado deja que
el nifio m ire a otra parte.
M£TODOS 91

FIG. 88. - Motricidad liberada,zyxwvutsrqponmlkjihgfedc


Segundo
situacion de observacion (30 dias). Las
rnanos estan completamente abiertas y
manipulan libremente.

FIG. 89. - Motricidad liberada, Segunda si-


luacion de observacion (12 dias). Los dedos
en gancho sobre un objcto ceden ante su
peso zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y la otra mana queda en posicion
rnendicante.

5. AMIEL· TlSON
92 MOTR[CIDAD LIBERADA

de la m otricidad liberada es m ucho m as rica y recuerda todavia m as a la de un


lactante m ayor. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
La vigilia es total, los ojos m 6viles se interesan por las caras y por cuanto
Ie rodea.
Los m iernbros superiores estan 0 bien en reposo a 10 largo del cuerpo 0
bien anim ados de unos m ovim ientos m uy reducidos. Su m ovilizaci6n pasiva es
facil. Pueden levantarse sin resistencia y caer nuevam ente sin brusquedad y sin
desencadenar un sobresalto.
Las rnanos estan com pletam ente abiertas, a m enudo en apoyo sobre el
banco 0 sobre un brazo del exarninador (fig. 88). Los reflejos de prension han
desaparecido, Aunque un objeto deslizado en la m ane provo que un ligero atra-
pam iento de los dedos, estes no tienen ninguna firm eza y ceden ante el peso del

FIG. 90. - M otricidad libcrada. zyxwvutsr


Se-
gunda situacion de observacion
(14 dias). La cifosis dorsal desapa-
rece despucs de algunos m inutos de
posicion scntado.

objeto (fig. 89). EI rnism o fen6m eno de inhibici6n se observa en el reflejo de


M oro y en los reflejos t6nicos del cuello. La deflexion 0 rotacion de la cabeza
es bien tolerada y no desencadena ninguna respuesta m otora en los m iem bros
superiores.
Los m iem bros inferiores participan en esta relajaci6n general aunque con
un ligero rctraso en el ticm po. La resistencia al estirarniento pasivo es cad a vez
m as debil, en particular a nivel de los aductores. AI inicio de la prueba pueden
pies con tentativas de enderezam icnto,
producirse algunos im pulsos sobre los zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONM
pero m uy rapidam ente se hacen m as espaciadas y desaparecen si la contencion
de la cabeza es suficiente.
MeTODOS 93

EI tronco se ve igualmente animado de una motricidad nueva. Inicialrnente


flaccido y. precision de un punto de apoyo anterior. se endereza cada vez mas.
Despues de 5 a 1.0 minutos se ve desaparecer la actitud cifosica del dorso (figu-
ra 90). La mano colocada detras de la cabeza percibe presioncs de endereza-
rniento hacia 10 alto. El papcl de soportc que se ejeree a la vez de abajo arriba
para mantener la verticalidad y de atras a delante para evitar las caidas, nece-
sita cad a vez menor Iucrza. L1egado a este estado, es posible explorar la rnotri-
cidad liberada en su terccra situacion.

- La terccra aituacion de observaciorr, detras de un pupitre: se


sienta al nino en un banco. Se coloca un pupitre delante de el a la altura de su
epigastric. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
E l examinador sc coloca dctras del nino, manteniendo su cabcza de
forma distinta. Su mane sube a 1a cima del craneo y los dedos se apoyan a
cada lade de los parietales (fig. 91). La otra mano colocada sobre el abdomen

FIG. 91. - M otricidad liberada. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


Tercera situacion de obscrvacion (17 dlas), La mana del
cxaminador sube hasta la cima del craneo y cl nino se apoya en el pupitre.

restablece el equilibrio inicialmente amenazado por csta nueva forma tan ligera
de asir la cabeza. A menudo es posible soltar totalmente al nifio durante algu-
nos segundos sin que haya caida (fig. 92), sin que aparezcan respuestas motoras
obligatorias y sin que dcsaparezca la motricidad liberada. Esta sc manifiesta
de Ja manera siguiente: la atencion del nino se ha separado del examinador para
fijarse en' un objcto colocado sobre el pupitre (fig. 93). Si se interesa, en un
momento dado sus rnanos van basta el para intentar asirlo (fig. 94). Estos rno-
vimientos pueden repetirsc tanto como dure el interes del nino por el objcto.
La fuerza postural del tronco, que ya habia cambiado en la situaci6n prece-
dente, aumenta todavia mas en cl curso de csta finalizaci6n de la prueba. Cuando
94 MOTRICIDAD LlBERADA

FIG . 92. - M otricidad liberada. T ercera situacion de observacion (2 meses de edad real,zyxwv
I mes de edad corregida).zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML
E I nino pucde m antenerse solo algunos segundos.

FIG . 93. - M otricidad libcrada. zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFE


Tercera situacion de observacion (17 dias). El m no fija
su atcnci6n sobre un objcto. N otese la posicion de las m anes del exam inador.
M tTO DO S 95

se .suelta el abdom en no se produce ninguna caida postural. Incluso la cabeza


dejada libre guarda la posicion durante varios segundos y. su caida no m odifica
el com portam iento m otor de los m iem bros superiores.

FIG. 94. - M otricidad liberada. Tercera situacion. de observacion (17 dias).


El nino 'se interesa por el objeto zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML
y lleva su rnano hasta el,

- Fin de la prueba: cuando la observacion del nifio ha term inado, un


cierto num ero de efectos m otores que acabam os de observar persistiran durante
algunos m inutos. EI nino perm anece fascinado par su exam inador y su m irada
se desplaza en su busqueda si este se aleja. La deflexion de la nuca no provoca
reftejo de M oro. El sobresalto ante un ruido no tiene efectos, Esta inhibicion
se m anifiesta tam bien en los reflejos de presion que estan practicam ente abo-
lidos. El troneo no parece guardar su tonicidad adquirida, pero m uy a m enudo
el nifio fatigado por la prueba reposa y se relaja sin dorm ir ni llorar.

- Repeticion de la prueba: las sesiones de bloqueo m anual de la nuca


pueden repetirse sin inconveniente, Tienen un papel m uy activo sobre la regu-
lacion postural de todo el cuerpo que se refuerza en seguida. Esto tiene por
efecto dism inuir la im portancia de los desplazam ientos incontrolados y m al
frenados de la cabeza, La evidenciacion de la m otricidad liberada puede enton-
ces obtenerse sentando de entrada al nifio sobre el banco e incluso abordar el
exam en por el estudio del com portaraiento frente al objeto.

Algunos precauciones [undamentales

a) zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
El entorno del nino. - Es preciso reducir al m inirno las aferencias
perturbadoras que provocan respuestas obligatorias e im piden aparecer la m o-
tricidad liberada. Com o el nifio debe exam inarse desnudo, la habitacion debe
96 MOTRLCIDAD LIBERADA

estar caliente y eonstantemente las manipulaciones deben realizarse siempre


confortablemente. Los recien nacidos no s610 se examinan despues de haber
ajustado todas sus funciones vitales. Los trastornos digestivos a menudo son un
obstaculo importante. Un nino con una distension abdominal por una comida
rccicnte 0 par una mala digestion, soporta rna) la posicion sentado y rechaza
las condiciones del examen. Los lactantes de mayor edad no deb en ser exarni-
nados cuando estan en vias de adquirir el control de la cabeza. La inmoviliza-
cion del cuello no comporta mas que movimientos de defensa. zyxwvutsrqponmlkjihgf

b) La fijaeion m anual de la caheza y del cuello. - La fijacion debe


ser firme pero no dolorosa, la mano se pondra nuevamente en su lugar cada
Y C Z que los dedos resbalen y dejen escapar al nifio, Son todos los movimientos

de la cabeza los que deben prevenirse, frenarse 0 suprimirse, 0 estes se mani-


festaran de diversas formas. La cabeza puede echarse fuertemente hacia arras
por grandes impulses de enderezamiento (fig. 95) que parten del tronco, del

F lo . 95. - M otricidad liberada.


Precauciones [u n d am e n t al es .
Cuando la nuca no esta bloquea-
cia, la cabeza puedc echarsc fucr-
ternente bacia arras.

asentamiento, a de los pies. Por el contrario, puede caer hacia delante por la
impotencia de la nuca (fig. 96). Asi, la mano del examinador debera ofrecer una
resistencia a una fuerza que la rechaza tanto como parar en su caida el peso
muerto de la cabeza. Incluso cuando este control esta asegurado, los movimien-
tos pueden partir del tronco. Este. desplazandose con la cabeza fija, desencadena
las mismas aferencias perturbadoras. Para suprimirlas, el examinador debe
mantener zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
e1 eje de la cabeza en Ia continuidad del tronco, cualesquiera que
sean los desplazamientos y los cambios de orientaci6n. Este control de la cabeza
y del cuello no tiene la misma finalidad para cada una de las tres situaciones del
exarnen. En el nifio sentado directamente sabre la mesa, debe obtener una
inhibicion de la motricidad obligatoria. Tiene un papel especial de frenado y,
METODOS 97

mas accesoriamente, de sosten, La mano mantiene firmemente Ja nuca y Ia


region occipital.
Cuando el nino esta sentado sobre el banco, se entra en la fase de refor-
zamiento postural del tronco. La mano no rnanticne ya directamente 1a nuca
sino solarnente 1a parte posterior del craneo. No tiene ya en realidad un papel
de frenado. Se contenta con sostener y orientar la cabeza segun Jas necesidades
del examen.

FlO. 96. - Motricidad Iiberada.


PrecaucioneszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
f u n d am e nt al es ,
Cuando la nuca no esta bloquea-
da, la cabcza puede caer hacia
delante.

Cuando el nino esta sentado frente al pupitre, se entra en la fase de utiliza-


zaci6n de Ja motricidad liberada.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGF
L a mano pasa a la cima del craneo. No tiene
ya nada que frenar, sostiene apenas y a veces s610 como medida de seguridad.
A veces puede soltarse por un tiempo mas 0 menos largo.
c) EI contraapoyo manual sohre el abdomen. - No es obligatorio
pero a veces resulta indispensable a) inicio de 1a prueba. sobre todo cuando e1
tronco es todavia flaccido. Constituye una seguridad contra las caidas que per-
turbarfan todas las actividades motoras. Debe ser suave, ligero y adaptado a las
necesidades de cada momento (figs. 97 y 98).zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML

d) La participacion del nino durante todo el examen, - Requiere


una atenci6n permanente del exarninador. Es preciso mantener al nifio despierto
sin sobrepasar la medida ya que esto tambien 10 acusaria.
La asociaci6n de estimulos visuales, auditivos, cutaneos y propioceptivos
crea un verdadero bane de aferencias que parece indispensable para el desen-
cadenamiento y el desarrollo de 1a motricidad liberada. Dos errores deben evi-
tarse cuando se pierde e) contacto con el nino durante el exarnen: si se agita
mucho y no soporta mas la posici6n sentado es preciso interrumpir Ja prueba;
98 MOTRICIDAD LIBERADA

FIG. 97. FIG. 98.


FIGs. 97 y 98. - Motricidad liberada.zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIH
Precauciones [undamentales. El contraapoyo sobre
el abdomen ayuda inicialmente pero debe zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTS
su primirse muy rapidamente.

por el contrario, si el nino permanece calmado y parece desinteresarse, es preciso


proseguir, tener paciencia e ir hasta la tercera situacion durante la que puede
responder de la forma esperada.
- E1ECUCION PRA.CflCA: teniendo en cuenta todas estas precauciones, se
puede esquematizar la ejecuci6n practica de la siguiente manera:zyxwvutsrqponmlkjih
- L a situaci6n de partida comprende el entorno del nifio, al que hay que
acariciar, poner sentado sobre la mesa y luego volverle a coger en brazos para
que descanse cuantas veces demuestre una oposici6n al examen. Es indispen-
sable ganar su confianza para obtener la calma motora sin Ia que nada seria
posible. Esta primera etapa es, a menudo, la mas larga y diffcil de franquear,
cuando el nifio rechaza la comunicaci6n 0 lucha demasiado contra Ia mano
que Ie bloquea la nuca 0, por el contrario, se duerme.
- La segunda situaci6n de observacion es una etapa fundamental. Per-
mite poner a prueba la realidad de los efectos motores esperados. Par una parte,
Ia inhibicion motora adquirida anteriormente debe persistir y completarse
hasta la desaparici6n temporal de los reflejos de prension y. de Mora; por su
parte, la nueva motricidad debe manifestarse cada vez mas y mejor cuando la
posicion sentado sabre U11 banco, sin respaldo n i apoyo para los miembros su-
periores, suprima todas las trabas posibles.
IN TE R ts TE 6R IC O 99

- La tercera situacion de observaci6n facilita e1 analisis del refuerzo pos-


tural del cuello y del tronco. EJ nifio, apenas sostenido por Ja punta de la cabeza
y con un simple contraapoyo abdominal (facultativo) hace esfuerzos, sin cesar,
de ajuste para guardar la cabeza y el busto en equilibrio. Es mas raro que se
pueda observar una motricidad voluntaria de los miembros superiores cuando
el nifio se interesa en el juguete colocado sobre el pupitre. Cuando esto se pro-
duce, la exploraci6n de la motricidad liberada es cornpleta. Los gestos obser-
vados no pueden confundirse con movirnientos al azar si al m ismo tiempo se
intenta que los desplazamientos de las manos y el cornportamiento del niiio
se vean totalmente cautivados por el juguete.

INDICACIONES

La exploracion de la motricidad liberada parece interesante siempre que


la interpretacion clinica resulte diflcil, particularmente en los lactantes de menos
de tres meses que tienen:
- un estado de vigilia insuficiente;
- una hiperexcitabilidad;
- una agitacion incesante;
- respuestas motoras obligatorias demasiado vivas al menor desplaza-
miento de la cabeza.
Nos parece tambien util para analizar las anomalias motoras de los miem-
bros superiores y del tronco, cuando se trata de actitudes asimetricas, de mercia
motora 0 de esquema motor anormal en el curso de los movimientos.

En el recien. nacido, la mejor indicacion de busqueda de la motricidad


liberada estriba en conocerla mejor a causa de su inmenso interes te6rico.

INTERES TEORlCO

La patentizacion de la motricidad liberada nos permite decir que detras


del recien nacido, bien conocldo por la expresi6n neuromotora clasica, -se escon-
recien nacido clandestino capaz de actuar zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ
de un zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
y. de comportarse como un
lactante de edad mayor.
Podemos. pues, oponer dos tipos de motricidad : de un Jado la motricidad
clasica con su conjunto de rcflejos, reacciones, posturas y respuestas motoras
inevitables cuya mayor parte esta bajo la dependencia de Ja cabeza; del otro
lado, una motricidad diferente, llamada motricidad liberada puesto que no
existe mientras no se suprirna la primera. Lo que separa y. condiciona estos dos
tipos de motricidad es la irnpotencia de la nuca en la situacion habitual y. al
contrario, la fijacion de la nuca en su nueva situaci6n.
Es indiscutible que la motricidad cldsica, con sus reflejos, sus reacciones,
su tono muscular pasivo y sus respuestas motoras obligatorias ofrece una sinto-
100 MOTRICIDAD LIBERADA

m atologia suficientem ente estereotipada para poderse codificar, com parar de


uno a otro exarnen y llevar a escalas de desarrollo y esquem as preestablecidos.
Esta sistem atizacion debida, en parte, a SQ origen. subcortical, facilita la ejecu-
ci6n 'y la interpretacion del exam en neurologico. Puesto que no explora la cor-
teza cerebral, debe concluir por deducci6n acerca de SQ buena 0 m ala organi-
zacion. El riesgo de error es, naturalm ente, posible y. el ejem plo de exarnen
neurologico norm al en recien nacidos anencefalicos es suficientem ente dem os-
trativo.

FIG . 99.

Por su lado, la zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


motricidad liberada que im pone para su aparicion la desa-
paricion m om entanea de todas zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJ
0 ]a m ayoria de las actividades subcorticales,
borra al m ism o tiem po todo el sistem a clasico de referencias. Se dedica al exa-
m en de unas actividades m otoras todavia m al conocidas que, por el m om ento,
escapan a toda sistem atizacion. Sin em bargo, parece fundam ental conocerla
dado que es identica a Ia de un lactante de m ayor edad y puede suponerse su
origen cortical. N o ponem os por -testigo m as que la individualidad del m odelo
m otor ofrecido por un recien nacido de 17 dias, sentado al pupitre y que ase con
la m ano el juguete que cautiva Sll atencion (figs. 99, 100, 101, 102 Y 103). Puede
verse en ello la dem ostracion de una organizaci6n extrem adam ente precoz de Ia
regulaci6n m otora, en cuyo interior pueden discutirse Ia parte innata y Ia de
aprendizaje. Es preciso decir, adem as, que las investigaciones actuales [31] en
los dom inios de la neuropercepcion aportan argum entos a favor de una orga-
nizaci6n ya m uy rica en el recien nacido.
INTEReS TEaR/CO 101

E n la m edida en que la im potencia de la nuca aparece com o una caracte-


ristica esencial de 0 a 2 m eses, es tentador pensar que una m odificacion m o-
m entanea de esta situaci6n aporta una nueva dim ension que tiene, sin duda,
un contenido neurofisiologico y pronostico.

FIG . 100.

FIG . 101.
102 MOTRICLDAD LIBERADA

F IG . 102.

FIG . 103.

FIO S. 99, 100, 101, 102 Y zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA


103.-Motricidad (17 dias). Jorge ve el pez y alcanza la cola
del anim al con Ja m ano izquierda; el pez ha sido capturado y se deja bascular con gran
asornbro de Jorge.
AGRADECIMIENTO

Agradecemos a Annette Tison que ha puesto gustosamente su talento a


nuestra disposicion. Sus esquemas han reproducido los movimientos de los lac-
tantes con zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
tal pureza de estilo que nos ha conducido, a menudo, a tomar nueva-
mente nuestras observaciones y su descripcion por considerarlas demasiado
aproximativas.
Nuestra gratitud a todo el personal del centro de Reeducaci6n Motora para
Nifios Enfermos Motores Cerebrales «Aintzina» de Bayona,zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYX
y particularmente
al Dr. L. Hurmic, al Dr. Ph. Virna y a M. J. Solomiac, cinesioterapeuta, mis
colaboradores de siempre, que nos han ayudado a construir, paso a paso, el
examen motor complementario cuyas aplicaciones practicas referimos aqui,
La senora J. Balais-Solomiac, cinesioterapeuta, adjunta al Servicio de Neo-
natologia del Centro Hospitalario de Bayona, ha participado en nuestro trabajo.
Su contacto con los nifios y su profundo sentido de la motricidad en los mas
pequefios han side la base de nuestro estudio. A ella ha correspondido tambien
la pesada tarea de efectuar numerosas reproducciones fotograficas sin las que
nada hubiera sido posible. Le debemos un reconocimiento particular.
Finalmente, las fotografias que ilustran la hoja de control del examen
neurologico han sido publicadas inicialmente en las paginas semio16gicas delzyxwvutsrqponm
Concours Medical (1979, 21, 3501). Las reproducimos con permiso del Dr. Vigy
y el Dr. Koupernik, a quienes expresamos nuestro agradecimiento.
A PEN D ICE
HOJA DE PROTOCOLO PARA EL EXAMEN MENSUAL
DURANTE EL PRIMER ANO

NOMBRE 5EXO

FECHA DE NACIMIENTO

EDAD GESTACIONAL o SEMANAS

FACTOR DE CORRECCION: 40-E.G. D SElv1ANAS

Numero
Fecha Edad Edad correglda correspondiente Examinado por
al examen

I
1
V aloracion neurol6gica. D octora A m iel- Tison.
106 APENDICE

PERIMETRO CEFALICO AI nacer


o
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

FONTANELA ANTERIOR

Normal
Tensa
Deprimida

SUTURAS

Normales
D isstasadas
Acabalgadas

SUENO

ESTADO DE VIGILIA DURANTE EL EXAMEN

CALI DAD DEL LLANTO

Normal
Agudo
Debil
Mon6tono
Otro
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
APtN D IC E 107

SUCCION - DEGLUCION

1 2 4 8 9 10 11 12

Normal

CONVUlSIONES DURANTE El MES PRECEDENTE

Ausentes
:.:<: •.
I
Generalizadas .;:::.. " .....•
Focales
Febriles
".
Espasmos en flexion

HIPERTONIA DE LOS ELEVADORE$ DEL PARPAOO SUPERIOR

Ausente
Presente

Ausente
Presente

Ausente
Presente

NISTAGMUS PERMANENTE

Ausente
Presente

SEGUIMIENTO DE LA LUZ

Presente
Ausente

Presents
Ausente
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
108 APENDICE

REFLEJO TONICO ASltvlETRICO DEL CUELLO (postural, esporitaneo)

Evolucion normal presente linconstentel -------- - ausente ______


Ausente I I I I I I I I T
Presente I I T I " 1,,1 1 I 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HIPERTONIA PERIVIANENTE DE LOS EXTENSORES DEL CUELLO
(echar la cabeza hacia atras)

I I II
Ausente
Presente
zyxwvutsrqponmlkjihgf
OPISTOTONOS

Ausente
Presente

MANOSCONSTANTEMENTECr.E~R=RA~DJA~S=+========~==~~~==~~~
Evolucion normal tolerable, no -------- no ------- no -- ----- no ---
Ausente I I
Presente ',I~.
.. 'i' .
Pulgar en el pufio

Ausente
Presente
tvliembro anorrnal

PARALISIS FACIAL V -I
Derecha zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSR
Izquierda 0
Ausente
Presente

ACTIVIDAD MOTORA ESPONTANEA

Pobre
Normal
'Excesiva
Astrnetrica
Estereotipias

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
APENDICE 109

MOVIMIENTOS ANORMALES

Ausentes
Temblores
Mioclonfas
OtroszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA

2 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCB
3 4 5 6 7 8 9 1 0 11 1 2
RIGIDECES Lc"BILES

Ausentes
Presentes
Miembro anormal

ANGULO DE ADUCTORES

Evotucion normal

Angulo D +I
Limitado
Exagerado
+ limitado a la D
+ limitado a la I

TALON - OREJA

Evolucion normal

Derecho Angulo
Limitado
Exagerado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Izquierdo Angulo
Lirnitado
Exagerado

MUSLOS FIJADOS
EN HIPERFLEXION
(extension dolorosa 0 imposlblel
110 AptNDICE

ANGULO POPLITEO

E voluci6n norm al a
SOO 100° 90° a 120° 110 0 a 160 0 150° a 170 0

_d!
~-zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONML
~ .a»:
D erecho A ngulo
Lim itado I
E x agerad 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Izquierdo A ngulo
Lim itado
E xagera<;lo IIIIIIII ,I II II
ANGULO DE DORSIFLEXION DEL PIE

E voluci6n norm al

60 0 70i 60 0 70 0\ 60070~ 60070i:~' zyxwvutsrqpo


'::zyxwvutsrqponmlkjih

D erecho A ngulo (Iento)


A ngulo (rapldo)
A ngulo
lento >6o.70 0
D iferencia
rapldo-lento > 10 0
I "

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Izquierdo A ngulo (lento)
A ngulo (rapido]
A ngulo
lento > eo. 70 0

A sim etrfa 0-1 -I 1


C ontracci6n fasica
C ontracci6n tonica
APeNDICE 111

MANIOBRA DI!;LA BUFANDA

Evoluci6n normal

Brazo derecho -poslclon


-limitada
-exagerada

Brazo izquierdo -posicion


-limitada
-exagerada

A slm etrla D·I


2 3 4 5 7 8 g

LASCUATRO MANIOBRAS SIGUIENTESSOLOSE REALIZARAN


PARA CONFIRMAR UNA ASIMETRrA YA OBSERVADA

BALANCEO DEL PIE

Mas arnpllo en el derecho


Mas amplio en el izquierdo

Angu 10 mas cerrado en la D.


Angulo mas cerrado en la I.

BALANCEO DE LA MANO

Mas amplio en la derecha


Mas amplio en la izquierda

ROTACION LATERAL DE LA CABEZA

MaszyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
lirnitada hacia la D .
Mas llmitada hacia la I.
112 APENDICE

FLEXION VENTRAL REPETIDA DE LA CABEZA

ldsntica
Cadavez mas limitada Ebd~'11 I I I I I I
1234567 8 9 10
II
zyxwvutsrqponmlkjihgfedc
11 12

FLEXION VENTRAL DEL TRONCO

Normal
Exagerada
Imposible

EXTENSION DEL TRONCO

Normal
Exagerada

FLEXION LATERAL DEL TRONCO (s610si existe un hemisindrome)

Normal
Exagerada
Mas limitada hacia la derecha
Mas limitada hacia la izquierda

LLEVAR A LA POSICION SENTADA (valora los flexores del cuello)

Normal
Penosa
Pasopasivo zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
:It Carda hacia delante imposible

MANIOBRA INVERSA (valora los extensoresdel cuello)

Normal
Penosa
Pasopasivo
:It "Demasiado bueno"

Si se asocianlos dos :It


APENDICE 113

CONTROLDELACABEZA

Evoluci6n normal

Presente
Ausente

AYUDA A SENTARSE

Evoluci6n normal

Presente
Ausente

SE MANTI ENE SENTADO ALGUNOS SEGUNDOS con apovo de los brazos bacia del ante

Evoluci6n normal --_. ausente --

Presente
Fracaso con calda hacia
delante
Fracaso con ca fda hacia
atras (rodillas altas)

SE MANTI ENE SENTADO 30 SEGUNDOS 0 MAS

Evolucion normal

Presente
A usente

ENDEREZAMIENTO DE LOS MIEMBROS INFER IORES Y DEL TRONCO

Evolucion normal

Presente
Ausente
Actitud en tijera
ESPor)taneo en opistotonos

2 3 4 5 6 7 8 zyxwvutsrqponmlkjihgfed
9 10 11 12
114 APENDICE

MARCHA AUTOMATICA

Evolucion normal

Presente
Ausente

PRENSION DE LOS OEOOS

Evoluci6n normal

Presente
Ausente
Asimetrfa D-I

RESFlUESTAA LA TRACCION

Evoluci6n normal

Presente
Ausente
Asimetrfa 0-1

REFLEJO DEL MORO

Evoluci6n normal
Presente
Ausente
Asimetrfa 0'1
Mioclonias + umbral bajo

Lado anormal para las 3 maniobras o c::=:J I I=::J


precedentes

REFLEJO TONICO ASIMETRICO DEL CUELLO· zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQ


t~ffi\t:t.t.~1¥1111j~!I!WJfJ~.'¥.~iill~~I;tf~1~BII$.l®1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
REFLEJO BICIPITAL
1 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPON
2
Normal
OERECHO Ausente
Oemasiado vivo

Normal
IZQUIERDO Ausente
Oemasiado vivo

Asimetda 0-1

CLONUS DEL PIE

Ausente
Presente D
Presente I

REFLEJO ROTULIANO

Normal
DERECHO Ausente
Demasiado vivo

Normal
IZQUIERDO Ausente
Dernasiado vivo

Asimetrfa 0-1

ACTITUD ESTATICA OE LOS BRAZOS

Evoluci6n normal

Presente
Ausente
Aslrnetrlca

PARACAIDAS

Evoluci6n normal

Presente
Ausente
Asirnetrica

Lado anormal para las tres maniobras


precedentes DO
SINTESIS CON LOS SINTOMAS OBSERVADOS EN EL

TRANSCURSO DEL PRIMER AI\IO

TR IM EST R E zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXW
,....;...1;...· -r-;...2;..,·
_' .....,r-3 ;;,.· _ r- 4.,;_· ....,

- MICROCEFALIA prima ria


secundaria
- HIDROCEFALIA

- HIPEREXCITABILIDAD
Iaqitaelon. suefio insuficiente, movimientos anormales, re-
flejos primarios vivos, h iperton fa de los slsvadores de los
parpados suoer iores, manes muy cerradas).

- LETARGIA
(suefio excsslvo, motilidad cobra, lIanto raro. reflejos pri-
marios mediocres 0 ausentes).

- TRASTORNOS DEL TONO PASIVO


hipotonia global
(extensibilidad superior a la normal para la edad).
• hipoton ia de la mitad superior del cueroo (flex ores de la
cabeza males, bufanda muy amplia, mala respuesta ala
traccionl.
• no relajaci6n de los mlernbros inferiores (angulos perm a-
necen carrados a partir del segundo trlmestre).
no relajacicn de los miembros superiores (manos cerradas,
bufanda limitada).
• discordancia en el tone del eje (flexion ventral limitada,
extension dorsal exagerada).

- TRASTORNOS DEL TONO ACTIVO


predominio de los extenso res de la nuca (con imposible
ca ida hacia delante de la cebezal.
• predominio del plano posterior del eje.
(enderezamiento en opist6tonos).
• to no activo global mente insuficiente (sin control de la
cabeza, sedestacion. posicion de pie en epoca deseada).

- ASIMETRIA AISLADA DEL TONO = hemisindrome.

TR 1MESTR E zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZY
.--_1_"'--._2_° ....-_3_· -r,,_;4~·....

- PARALISIS DE TIPO PERIFERICO

- REACCIONES POSTURALES que no aparecen a la edad


normalzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
(actltud estatica miembros suoeriores, paraca ides).

- TRASTORNOS DE LA AUDICION

- ESTRABISMO

- OTRAS ANOMALIAS OCULARES, F. de O. patoloqico

- ANOMALIAS DE LOS TETS PSICOMOTORES

- CONVULSIONES

- ANOMALIAS EEG
APlm D IC E 117

Apellidos: CONCLUSIONES
Nombre: DE LA VALDRACION
Fecha de nacimiento: NEUROLOGICA AL ANO
Num. de expediente:

- TRASTORNOS TRANSITORIOS DEL PRIMER AJ\lO


Asociacion hiperexcitabilidad
hipertonia de los extensores del ele
Asociacion hipotonia
letargia
reftejos pr irnarios pobres 0 ausentes
Asociacion tipo d iplejfa espastica
(sin relajacion de los rniembros inferiores
insuficiente tono del ele
persistencia de los reflejos prirnarios
reflejo de estiramiento con contraccion fasical
Asociacion tipo hemiplejfa espastica
(Iimitacioo de la extensibilidad
movimientos anormales
R.O.T. dema.siado vivos de un lado
comoaredos can el otro)
Tests psicomotores .
mediocres
disperses
Otros
- TRASTORNOS PERSISTENTES AL AND
Enfermedad motriz cerebral fija no sf
diplej I<Jespastlca
hemiplej fa espastlca
tstrap Iej ia
coreoatetosis
ataxia
Hidrocefalia -----------------
Microcefalia
Retraso mental --------------
Comicialidad
Trastornos sensoriales -----------
no sfzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJI
- ORIGEN PROBABLE
Genetica cierto

Perinatal
probable
prenatal
BE3 zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
pernatal
posnatal
§§
Diversos DO
Desconoc id os DO
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ERRNVPHGLFRVRUJ
INDICE ALFABETICO

A Exarncn craneal, 5, 10.


Extensibilidad m uscular:
A ctitud en tijeras, 32. - definicion, 1.
A ctividad m otora espontanca, 12. - estudio critico, 40.
A ductores (angulo}, 16. Extension del ironco (m aniobra), 23.
A nom alias neurom otoras transitorias, 45.
A ptitud postural (definicion), I, 2, 3,
estatica, 41.
A uscultacion craneal, 7.
F
A yuda para sentarse, 29.
Flexion de Ia m ano sobre cI antebrazo, 21.
- repetida de la cabeza, 22.
B - lateral del tronco, 25',
- ventral del tronco, 22.
Balanceo, 2. Fonianelas, 5, 10.
- de la m ano, 22.
Freno sim etrico de los rnusculos del cuello
- del pie, 21. 27. '
Bulanda (rnaniobra), 21.

c H

Clasificacion al ano a partir de los datos H em iplejia espastica transitoria, 45.


de la hoja de protocolo, 44. H em islndrorne, 16.
Clonias, 15. H idrocefalia, 7, 10.
Clonus del pie, 38. H ipcrcxcitabilidad, 44.
Control de la cabeza, 28. H ipercxtension de los m uslos, 19.
Convulsiones, 11. H iperrension cndocrancal, 7, 10, 44.
Curvas de crecim icnto del perim etro era- H ipertonia (definicion), 2.
neal, 6, 10. - de los cxtcnsores de la nuca y del
tronco, 12, 28, 43.
- de los elevadores del parpado superior,
D 11.
- persistente de los m iem bros inferiores,
D iplejia espastica tra nsitcria, 45. 45.
D iscordancia Co el tono pasivo del eje, 27. - . - - superiorcs, 44.
D orsiflexion del pic (A ngulo), J 9. H ipotcnla (definicion), 2.
- benigna fam iliar, 40.
- global, 40,
E - de los flexores de Ja nuca y del tronco,
42.
Edad corregida, 10. - .de Ia m itad superior del cuerpo, 44.
Enderezam icnto global de los rnicm bros in- H oja de protocolo de exam en. utiliza-
Ieriores y del tronco, 31, cion, 9.
- espontanco en opistotonos, 31. - m odele, 105.
Enferm edad m otriz cerebral, 76, 77.
Espacio libre cervical, 13.
Estado de com unicacion, 87. I
Estereotipias, 15.
Estrabism o. II. Interrogatorio de la m adre, 10.
122 INDICE ALFAB£TiCO

L Reacci6n lateral de abducci6n del micm-


bro inferior:
Lctargia, II. - conseios practices, 63.
Locomoci6n, 3. - crrores, 69.
Llanto, 11. - induccion, 70.
Llevar a la posicion sentado (rnaniobra), - indicaciones, 74.
26,27. - resultados, 75.
- significacion clinica, 78.
Reacciooes posturales, 38.
M Reflcjo bicipital, 36.
- cocleopalpebral, 12.
M acrocefalia, 5. - de Landau, 3.
M anos abiertas 0 cerradas, 14. - de M ore, 36.
M alas condiciones de cxploracion, 8, J 1. - miotatico, 19.
M archa autornatica, 34. - osteotendinosos, 36.
M icrocefaJia, 5, 10. - primarios, 34.
M otricidad dirigida (definicion), 5). - rotuliano, 38.
- liberada: - t6nico asimetrico del cuello postural, 12.
- - definicion, 81. - - - - provocado, 36.
- - mctodo, 81. Reproductibilidad en Ia valoraci6n del tono
- - desarrollo de la reaccion, 83. pas iva, 41.
- - prccauciones a respctar, 95. «Respuesta a la traccion» de los flexorcs
- - indicaciones, 99. del miembro superior. 36.
- - interes teorico, 99. Retorno «sentado-echado» (rnaniobra), 1:7.
M ovimientos anorrnales, 15. Rctraso mental, 45.
M uslos fijados en hipcrfiexion, 19. Rotaci6n lateral de la cabeza (rnaniobra),
22.

N S

Nistagrnus, 12. Sedcstacion algunos segundos, 30.


- - independiente, 3l.
Seguimiento ocular, 12.
o Signos oculares, ) 1.
Sintesis trimcstral, 44.
Ojos en sol naciente, 11. Succi6n-degluci6n, 11.
Opistotonos, 14. Suturas craneales, 5, 10.
Suciio. 10.

p
T
Paracaidas, 38.
Paralisis facial, 14. Tal6n-oreja (maniobra), 16.
Perirnetro craneal, 5, 6, 10. Ternblores, 15.
Tests psicomotores, 8.
Popliteo (Angulo), 19.
Tone muscular (definicion). 1.
Posicion de repose en rotacion lateral de
- de reposo (definicion). 2.
la cabeza, J 3.
Postura, 12. - pasivo, 1, 2. 16, 18, 40.
- asimetrica de los miembros, 14. - - de los miembros. 18.
Prension palmar, 34. - :- del cjc corporal, 22.
- activo, 2, 3, 25.
- - de los musculos flexores del cuello,
26.
R
- - - extcnsores del cuello, 27.
Rigideccs labilcs, 15. - del cjc corporal, 42.
Reaccion lateral de abduccion del miembro
Transiluminaci6n. 5. 7.
inferior: Trastornos del sucfio, 10.
- definicion. 51.
- descripcion esquernatica, 52. v
-_ desarrollo de la reaccion, 53.
- precauciones, 56. Vigilia, 7, 12, 16.

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