Prólogo

Se trata de un libro bien concebido...»

Al principio rápidamente y lentamente después, van sucediéndose
cambios importantes en el sistema nervioso del niño que se reflejan
en el examen neurológico sistemático y en la observación atenta de
qu viveza, de Su comunicación, vy en el interés que manifiesta.
Un examen con resultado normal es tranquilizador, Una anomalía
descubierta en un momento determinado puede ser transitoria con
posíble recuperación; sí persiste, se vuelve alarmante. Por consiguien-
el examen es «evolutivo», difiere con la edad, según la maduración.
La evaluación neurológica del recién nacido, del lactante vy del niño
pequeño, el diagnóstico del sujeto con riesgo y la decisión de hacer
un seguimiento precoz han constituido el principal interés de Claudi-
ne Amiel-Tison.
Siguiendo la huella de André Thomas vy de Saint-Anne Dargassies,
esta figura de la neurología pediátrica ha elaborado con sutilidad vy
tión un modo de examen vy de evaluación clínica adoptado en el
ndo entero.
« Además de numerosos artículos en revistas especializadas, ha escri-
to Valoración neurológica del recién nacido y del lactante (1981),
Vigilancia neurológica durante el primer año de vida (1988), L’en-
Fant Nouveau-né, un cerveau pour la vie (1995) y L’infirmité motri-
ea origine cérébrale (1997). Ante la presente obra, Desarrollo
— "eurológico de O a 6 años, podemos constatar que es un libro único
tas 9 lo que quiero expresarle mi respeto.
 DE D A 6 AÑOS

el honor de dirigir la tesís doctoral de Julie G...

Tuve el apay 5 A libro. Se formó como ergoterapeuta y fue la na
lin, gun rpdda/o Saint-Justine, en dar a conocer el examerz riéu.
ent ari o que permite detectar; desde los primeros
Jem
n un alto nivel de seguridad, la integridad neurológica
ida CXDe-
ton ces, fortalecida: con una sól"a
5d entoric®5,
del reci
én nacido. Desde
tusiasmo comunicativo,
riencia y un en : enseña
ro 5us conocimientos ,
ariroold en diversos protocolos de investigación en nuestra instity.
PEA

mi cariño . amo
ción. Le expres o
gran compe.
dos autoras tienen una vasta experiencia y una
tencia para el tratamiento de este tema.
‘queme

'
«... Y bien expresado»
El texto de este libro es claro y concreto. El discurso evita dos exce-
sos, la hipersimplificación y los pormenores inútiles.
; del desarrollo de los dos
Una breve ojea da a las bases fisiológicas
cistemas motores (corticoespinal y subcórticoespinal) permite com-
prender mejor los resultados (normales o anormales) del examen neu-
rológico 0 de las observaciones.
El Repertorio Técnico describe los exámenes a practicar y los re-
sultados obtenidos en relación con la edad; son recopilados vy codifica-
dos en un Kegistro de Evaluación completo pero sencillo.
| pre as responde a la necesidad de conocer, de modo riguroso, el
: rrollo evolutivo del niño. Es instructivo y práctico, al estar conce-
— bidoy escrito por dos doctoras e i j IO
de experiencia. Es in-
¡
l 4
E aútitilble parace! ' nvestigadoras
¡EE para el neonatólogo, el pediatra, el neurólogo y el investi-
rn
Ao"

¡Eno .

uy cómodo de consultar.

: a, GUY GEOFFROY, neurólogo

$ Hospital Sainte-Justine
 Introducción

Un instrumento único que evoluciona con la edad

Con la finalidad de responder a la demanda del personal clínico. de

los investigadores y de los educadores, ofrecemos en este libro un
insétrumento para la evaluación neurológica del niño, aplicable
desde el nacimiento hasta los 6 años. En efecto, los neonatólogos
tienen que evaluar los progresos técnicos del niño a corto y a largo
plazo; los investigadores tienen que explorar las correlaciones entre
las circunstancias de riesgo, las lesiones cerebrales y sus secuelas; los
epidemiólogos tienen que comparar los resultados de distintos centros
y países para poner de manifiesto el resultado de las tendencias, yv #-
nalmente, los organismos públicos, es decir, la administración, recla-
man las evaluaciones con el fin de comprobar la eficacia de su políti-
ca de sanidad.
Para responder a esta demanda, es preciso utilizar un instrumento
clínico, simple y preciso a la vez, basado en un conjunto invariable de
vaciones y de maniobras cuvos resultados se puedan codificar en
ión de la edad del niño, puesto que la maduración cerebral (sobre
durante el primer año) modifica constantemente las respuestas.
Con este fin proponemos aquí un examen neurológico básico,
a evolutivo con la edad, procurando evitar dos excesos, el de la
Enamplificación y el de los pormenores inútiles.
ll este libro presentamos un Registro de Evaluación donde el
dor puede consignar los resultados de cada maniobra u ob-
| ©narcea, $.
a. de edicion 11
es
 DESARRAGLULO MEA ROLÓGICO DE DA 6 AÑOS

anitobrass u observacionesescri astá

gervación. Cada una de estas Mm dan instrueci
N “1 . #
C

dan instruccione
SM Técnico, donde lasse manlobras
ta en un Repertorio ha sido obiaecodes
s para
car las respuestas. ore La s elecc
(Am ión
iel -
e
Ti_- y Stewa rt, 1995 y 1997
des cri pci one s ant eri
El examen rol ! y ne ur ol óg ic o que se describe en ¿
del desgar ién nacido descrito por Ardo,
e | rec
obra procede del método para Saint-Anne Dargassies (1982) par.
Thomas (19 do por 56
52) y continua Lo rimero que hicimos nosotras
los primeros años de vida. L EL vid (Arniel.
lfáotica
el primE erE año
Tison, 1995) fue desc ribir AS de la con
de vida n ce
ucióregis
evolun tro 4
j una
Eo acalalado: E mo guliplos obtenidos se apoyaba en la noción de
agrupamientos sintomáticos, de perfiles de desviación. Más adelante
y con el fin de seguir la investigación neurológica de un grupo de ni-
ños de riesgo, ampliamos el método hasta los 5 años v propusimos
un sistema de codificación (Amiel-Tison yv Stewart, 1989). Sin embar.
go, esta codificación estaba limitada a dos grupos de edad: de los 9 a
los 17 meses (máximo de hipotonía fisiológica) yv de los 18 meses a
los
5 años.
El resultado de nuestro trabajo tuvo un efecto favorable en varios
puntos importantes:

1) da caos técnica simple permitió acercar el examen neurol

ógi-
Folio! año a los pediatras. De este modo, cuando el re-
e examen en los primeros meses no era el óptimo

Ln

4 repercusión
Estableció rombos entre las anomalías neurológicas y la
y na! de esas anomalías. En efecto, en ausen
 INTRODUCCIÓN

3) El tener en cuenta de forma más precisa las anomalías modera-

das y menores permitió demostrar el continuum lesiona]l que
hasta ahora se negaba con frecuencia porque la metodología era
insuficiente.

4) La base neurológica objetiva permitió descubrir durante el pri-

mer año a un grupo de niños con riesgo de trastornos de apren-
dizaje, incluso en ausencia de una disfunción evidente. Este hilo
conductor neurológico representa un progreso en el análisis de
las causas perinatales de disfunciones tardías.

La nueva evaluación del desarrollo neurológico que presentamos

aquí permite utilizar el mismo instrumento desde el nacimiento hasta
los 6 años, uniformando el método yv facilitando la presentación v la
interpretación de los resultados. El Registro de Evaluación está pre-
sentado de la manera más atractiva posible. Para ello ha jugado un
papel determinante el pragmatismo de los ergoterapeutas que van a
lo esencial, evitando las sutilidades que entorpecían los exámenes
neurológicos de nuestros antecesores, los cuales distanciaban muchas
veces al pediatra de su práctica. Las posibilidades que ofrece este mé-
todo son, por un lado, afirmar cuanto antes el estado óptimo de un
muño a pesar de las circunstancias de riesgo que hayan rodeado su na-
“miento o, por el contrario, seguir el establecimiento y la persistencia
de un conjunto de signos neurológicos.

Qué es el Repertorio Técnico

man iob ra u obs erv aci ón se des cri be en un Rep ertorio Fa

coſida ción 7
en fun
la edad esultados típicos o con desviación, se analizan
a 5u coditi-
Pañan de las instrucciones necesarias parmen
cación, Eco H. poder cumpli tar op
labla General epertorio tiene como objetivo
Rep ert pos ter ior al exa men neu rol ógi co. Par a facilitar el uso de
este
af Téc nic o, cad a man iob ra apa rec e reseñada en un TT
dice conce
Los estánda 1 al final del libro.
Jos de mua que permiten la codificación proceden de los A
ne Dargassies (1982), anteriormente citados, en lo
© nar cea, 8,
a. de ediciones #3
 q 4) UE

lo normal entre O y 2 años y de los rez lados

CWart
de las Inves ga” modificaciones de los estándares ,z..
” 1987, 1988 y coraiacaigd diferentes estadios de rmaduraciós ©
|: O pe respetar la variabilidad individual y noconaumer,
el vy
mia qm te el número de anomalías sín relación
ao _ Exsto es especialmente necesario para los íternes que
! reheren a la extensibilidad muscular porque la resistencia al estira-
miento lento es genéticamente variable. Esta variabilidad no tiene ig
mificación patológica. La extensibilidad varía también según el modo
de vida del niño que puede favorecer o entorpecer la actividad motriz
Nos ha parecido más prudente establecer los límites aceptables de a
normalidad de acuerdo con nuestra experiencia y con investigaciones
anteriores sobre poblaciones muy distintas. En realidad, este examen
neurológico es muy clásico, salvo en la evaluación del tono pas
{más propio de la Escuela francesa). La fiabilidad ha sido validada pa?
los resulta
camina del tono pasivo (Amiel-Tison-Grenier, 1980) y
varian según la maniobra: excelentes para el foulard, buenos pa?
los ángulos de dorsiflexión d el pie y poplít:eo, y menos buenos par $
la” de los aductores. La calidad de la práctica depende mas E
que de la estimación visual de la posición o del 275

interpretación de los datos

co que ofrecemos, parece útil presentar 50”ment jo

guíe; E a rigutoo
fiis]siopatológica, que
nrelaia ción del a"
© desarrollo normal y de las anom
La interpretación ps a os $
lu los
de contro] Mota. ya en la individualiza
x0&
$ Aupeórticoespinal que contiene haces a ue lo”s n“aude
los
cm vestnú uleo
ibcl ares Seco, de la forrnación retia culac® 2 ey sé | 2
e

ce de e, por lo tanto, del tronco cel oxtrap!

como sistema inferior (0 también
 INTRODUCCIÓN

"ESUltados
- Otewarn
s El sistema córticoespinal que comprende las zonas corticales
motrices, los córtex asociativos implicados en la motricidad y las
AQTES para vías córticoespinales. Se le conoce vulgarmente como sisterna
TaCión se
2 Qumer.
guperior ſo también piramidal),
On el Da
Cada uno de estos dos sistemas tiene una especificidad funcio-
SINes Que
nal. El sistema subcórticoespinal, mesencefálico (arcaico en la evolu-
al estira- ción animal), tiene como función esencial el mantenimiento de la pos-
tiene sig- tura vy la función antigravedad, es decir, el tono de los músculos
| el modo extensores de los miembros inferiores yv del eje corporal. El sistema
2d motriz. córticoespinal (de formación más reciente, testimonio de la encefali-
bles de la zación progresiva del control motor), por el juego de las influencias
tigaciones inhibidoras 0 excitadoras sobre las motoneuronas, contribuye al com
trol del tono postural. Modera las reacciones posturales en hiperex-
tensión. Junto a esta función postural, tiene un papel predominante
en la motricidad fina yv, especialmente, en la ejecución de los movt-
mientos independientes de los dedos, así como en la precisión v la ra-
pidez de la manipulación.
La maduración de estos dos sistemas también es distinta (fig. 1).
El sistema subcórticoespinal se mieliniza precozmente, entre las 24
y 34 semanas de gestación y en dirección ascendente: el sistema cór-
ticoespinal se mieliniza más tarde, entre las 32 semanas de gestación
y los 2 años, al comienzo de forma rápida y después mucho más len-
mera hasta los 12 años, en dirección descendente, hacia la médula

AE ueno ayuda al pediatra a comprender el desarrollo nor-

o ¡pa? ° que estos dos sistemas no tienen ni la misma función ni
mismo tiempo dele maduración.
ación, el el personal clínico
ni podrá : sequir] las
pas dela maduración
durante vida fetal examinando
q o la la funció
función neuromotriz.¡ En efecto,
predominará un control neuromotor de tipo ar-
caico Será
dn y después
Ls tendré
7 lugar una fase de «encefalización», cuya evolu-
radis
ansición, urri rá más lenta. Entre estos dos
procesos, la fase de
Para segui
quema
slón clínj ca de Ar 272 al pediatra a comprender la expre-
gía. Sabiendo que la topografía de las lesio-

E5
 INTRODUCCIÓN

¡cas perinatales depende del estado de maduración cere-

nes isqu nto del accidente (Amiel-Tison, 1997), no hay que
bral que las secuelas sean claramente distintas en el pre-
comjuroprendey rse de ba ) o, En el rec
$ nacido prematuro, las
ién
en el nacido a términ
pm 1Squ ¿micas : n
reside pr: iorita; riamente en tancia
la susSta blanca
jesiones
uiente, como
a105 0h (leucomalacias periventriculares); por consig
trol motor supe rior está alterado
| (más} o men: os seg- ún la exten-
.» de las lesiones), durante el primer año se instalará progresiva-
a ma insuficiencia motriz de origen cerebral! (UMOC) frecuente-
mente espástica, con las funciones intelectuales relativamente
las lesiones asfíxicas se
respetadas. En el recién nacido a término,
establecen prioritariamente en la sustancia gris (córtex, núcleo gris de
\a base y, en las formas gravisimas, en el tronco cerebral). Con fre-
cuencia se asocian a la IMOC deficiencias sensoriales e intelectuales
©4222 °
Aun cuando este esquema tenga sus limitaciones, aporta las bases
severas.

necesarias para la práctica del examen neurológico de los primeros

años y para la interpretación de las desviaciones.

laa función cerebral se organiza según una jerarquía de tipo

| militar. Cuando se anulan las funciones superiores, después
| de un periodo de fluctuación, sucederá una desorganización
profunda aunque al principio sea poco evidente.

té.

:- esto >» A a rmalizacións basada solamente en los‘ datos analí-

ina miento mégico. O propuesto queda totalmente inscrito en el
[ 3

o Miliineión decir, no da como resultado un tanteo síno

 : AÑOS

Repertorio lécnico se consignan en Litas

Los regultados del al prAncipio para 2 cada trimestre ; y despues _“2
blas de diem de Y la edad de 2 años. Se recomienda afirma, °
cada MIO lidad de una IMOC a los 2 años y no antes Ef,
¡a evitará los diagnósticos arbitrarios por dernasiz.
medida EE durda, entre los 2 y los 6 años, es indispensabj
do onda más esquemática y más amplia a la vez, para la vigilanciz
del niño v la publicación de los resultados. Con este tin el Registra
de Evaluación contiene los elementos para una síntesis anual que
incluve, junto a la función neuromotriz, las deficiencias asociadas de
ia función cerebral y otros problemas de salud que no son los neuro.
lógicos.

El término retraso implica una representación errónea de la

neurología del desarrollo.

Este instrumento de medida del desarrollo neurológico está desti-

nado ante todo a vigilar, durante un largo plazo, a los recién naci-
dos con riesgo de secuelas cerebrales de origen perinatal. Este ries-
go se descubre ya muchas veces durante el embarazo, el parto o
primeros días de vida. En otros casos, se descubre por respu los
satisfactorias en el examen neurológico neonatal estas no
cuando nada hacía
ecografía trasfontanelar permite prever, en
tres primeras e 25, Una evolución muy desfavorable durante
2 9gEn ecográfica cercha de la vida, pero en casos menos severos la
necesario un e rebral está en los límites de la normalidad, sien-
*xamen neurológy ica o concreto. Las de sviaciones clíni-|
dejar bocar
huella pero también
:
desem puedprimeros meses P ueden d e5Sap arecer1 sin

SEA InMleresa alos ur:¡men médico de estas formas moderz-

ñ : © 24 familia que se pueden Eiologos, sino también al propio niño
eficiar de intervenciones terapéuti
mm
INTRODUCCIÓN

cas, anticipándose a las dificultades que pueden presentarse

la primera infancia (Amiel-Tison y S tewart, 1995 y 1997, Arcdunieral-T
nte
i-
son, Njiokiktjien, Vaivre, 1996)

fea:Estádefinido por consenso internacional, que la IMOC aso-

cia trastorno de la postura y trastorno del movimiento; es la
expresión de una lesión cerebral no progresiva y definitiva
que Sobreviene en un cerebro en vías de desarrollo.

El examen neurológico básico que presentamos en este libro, re-

ducido voluntariamente al mínimo, es evidente que no responde a to-
das las necesidades. Obviamente, no hay un solo examen neurológi-
co, sino varios, y cada uno responde a un fin muy concreto. Este
según las
examen se puede completar en diferentes direcciones
circunstancias. Veamos algunos ejemplos:

ta n an om al ía s ne ur om ot ri ce s dur ant e los E o s

—Si se presen de la mot ric ida me
ses de vida,
me se pu ed e afi nar el aná lis is
neuromotor complementario descrito e
diante el examen por Gosseln
19 85 , 19 88 y 19 95 ) yv co nt in ua do
Grenier (1980,
(1993),
tard e, dura nte el prim ño, , ha-
j er año»
— Si se presenta una IMOC más
brá las profundizar en el análisis de cada factorpara 1 ao
ida d, minu sval ía, RE? me
en el déficit motor —es pas tic
ganización central— para guiar el curso terapéutico. Ao
caso nuestro examen básico no tendrá más interésde que © ao A
una 5
la presentación de los resultados
miológico para
niños con riesgo,
3 CLARO a la
Si se presentan trastornos en la alimentación ga hacer
cUcción-deglución o masticación, tambiyén haora q fun-
estud io profu ndo para evalu ar espec ífica mente estas
ciones,
 q
NAROLOGICO DE U A 6 AÑOS
DESAREQULO
la nte del lenguaje :
r e - l e n g u a j e V m á s a de %0

p
Ls

l
7

—. El estudio de curológico, au n
ñ q u e s 1 e r m p re debo
n
incluve en este exame l i n g ü í s t i ca h a s í a lo s Í añ os , la e:
r a la fa se p r e Sc a
acociado a él. Pa s t i c a n d Au d i t o r y M i l e s t o n e
A M S { C l i n i c a l L i n q u i po r la s pr o.
ca la C L de f o r ma se nc il la ,
nt e
1 9 9 3 ) , p e r m i t e de fi ni r
] as o b s e r v a c i o n e s du ra
la) {(Hoon, la madre yv pol
que $e hacen a dentro de los limi.
quntas
x a m e n p e d i á t r i 51 e | niño 52 encuentra
c o , ;
6 1 e s t e c am po requerirá
=] e T o d a a n o m a l í a
d e la n o r m a l i d a d.
tes ón i c a s r e p e t i d a s .
l u a c i o n e s o r t o f
cua p e r s i s t e n -
o s e h a ce n m á s
m po r t a m i e n t n e b u s c a r
a l í a s d e l c o
d e r a d a s c o n v i e
__ Si las anom l í a s n e u r o m o t r i c e s m o
tes q u e l a s a n o m a á t r i c a ; el m é t o d o e v a l u a t i -
a p a t o l o g í a p s i q u i o n - C o h e n
cigtem á t i c a m e n te u n
p r o p u e s t o p o r B a r
i s m o 2 l o s 1 8 m e s e s e s t a
vo d e l a u t a s o d e s o s p e c h a s O b r e
l i z a c i ó n . E n c u a j e y
(1998) es de fácil uti ar el examen
h a l j u e g o , el l e n g
|

a c t o r p a r á l i s i s e s t á su-
d e la I M O C , el f
adorar pira d e l o s p r i m e r o s a ñ o s p o r q u e no
e m e d i r a ¿ l a s m a s c a r a d o po”
S2
y p o r q u e e s t á e n
el fac tor espasticidad.
 1. Qué es y cómo se utiliza
el Registro de Evaluación

A ¡pción de las cuatro tablas del Registro de

Evaluación

En el transcurso de los 6 primeros años del niño se proponen

10 exámenes que aparecen señalados en las tablas con números ro-
manos del I al X. Los apartados de que se componen miden la rapi-
dezde la maduración cerebral que, al ser tan rápida en el transcurso
del primer año, se examina cada trimestre; es un poco más lenta
durante el segundo año, por lo que se codifica semestralmente; ſi-
nalmente, al ser mucho más lenta durante los años siguientes, se co-
‘difica por años, salvo en lo que concierne al aspecto motor cuyas
adquisiciones se resumen en la tabla titulada «Calendario motor»,

$ $ tablas: una tabla general común de 5 páginas, que se utiliza en

eva lua ció n, y 3 tab las su ce si va s par a el exa men
| — cada
neurológico, en función de la edad.

—— La página 1 (ver pág. 105) recapitula los sucesivos exámenes

enire Q y 6 años. Cada franja de edad está rumerada en cr
 CODE DAG AÑOS
EUROLOÓC
DESARROLLO N

fras romanas del 1 al X dentro de la columna titulada Exa &

« Cali
v se elegirán en función de la edad y del día en queV sus
el Contexto de vida : Za
el examen. Figura también
tuales modificaciones. Si el examen se desarrolla en draga
es útil hacer lo const ar en el aparta
tancias desfavorables, a
Comentarios sobre el examen.
— La página Z (ver pág. 106) permite describir e interpretar je
parámetros de crecimiento craneal, estatura y peso. ps
— La página 3 (ver pág. 107) permite describir los problemas
de Salud y los Aspectos morfológicos de la región cranes.
facial.
— La página 4 (ver pág. 108) se refiere a los aspectos Neurc.
sensoriales y a la Observación de las convulsiones, el nivel
de viveza vy de atención, y el nivel de excitabilidad.
— La página 5 (ver pág. 109) recapitula las adquisiciones neuro-
a 3 motrices que tienen lugar generalmente en los 2 primeros
años; es el calendario motor del periodo correspondiente a
| ie) las evaluaciones de la I a la VI.

5 dy > Las 3 tablas sucesivas (ver págs. 11O a 112) evalúan los as
ma neurológicos en función de la edad.

24 La diria tabla (ver págs. 110 a 113) comprende tres evaluï

y les trimestr ales entre el le yv 9° mes (IL, TH vy IN).
2 Segunda tabla
— desde el 10° 1 Págs. 114 a 117) comprende las evaluacion
— La t : Lal mel, VW)
an 2 re los 3 hágs, 118 a 121) comprende la evaluacio”
»
QUÉ ES Y COMO SE
TILIZA EL REGISTRO DE Eval UACIÓN

> Registro de síntesis

* La página 122 presenta la clasificación de la IMOC a las 2 años _—

corregidos y las síntesis anuales subsiquientes hasta los 6 años

evaluaciones de las columnas VII a X).

Selección de la columna de examen

Cada columna numerada en cifras romanas del I al X representa el

día. mes © año en curso. En cada evaluación se escogerá una de las
columnas numeradas del I al X en función de la edad del niño. Por
ejemplo, la columna I se utilizará para un niño de O a 3 meses de
edad. es decir, durante el 1°, 2° y 3” mes. Cuando cumpla los 3 me-
Ses, Se escogerá la columna siquiente, puesto que el niño iniciará va
el 4° mes.

Edad corregida hasta los dos años

La edad corregida se utilizará en los niños nacidos prematuramer-

te, hasta los 2 años. Las semanas que faltan, en caso de nacimiento
antes de las 37 semanas, determinan la corrección: restando la edad
de gestación (EG) en semanas a las 40 semanas reglamentarias se
Puede calcular el factor de corrección, es decir, el número de sema-
5 que se reducirán de la edad que figura en el registro civil el día del
xamen, hasta los 2 años,

Ti
“ascripción de los resultados vy codificación
Para
mide en e Perder ninguna información, se escribirá el valor que 52
epígrafe,
pi co pa ra la ed ad , de n tro de los lí
a:
2Ï er eL de mao aspecto tí
 U R O ! M C C O DE DA 6 AÑOS
DESARROLLO NE

na m o d e r a d a m e n t e de sv ia da va
« El código 1 indica un zo ara la
edad. s

re gu lt ad o cl ar am en te pa to ló gi co .
« El código 2 indica un
á en la ca si ll a co rr es po nd ie nt e de 1.
El código O, 1 6 2 se marcar
es ta bl as de l Ke gi st ro de Ev al ua ci ón si gu ie nd o las ind ica ci. ,
Aiterent de ob se rv ac iones y maniobra
nes dadas en el Repert or io Té cn ic o
a p a r e c e en el ca pí guiente.
tu lo si
que

el re fl ej o cu tá ne o pl an ta r en ex-
resultado del examen (por ejemplo, pr es en ci a de los
de l pr im er añ o O in cl us o la
ctonsión en el transcurso ro sí n ap or ta r cor :
reflejos primario s du ra nt e el se gu nd o se me st re ), pe
br e el ca rá ct er no rm al o an or ma l de las re sp ue st as.
clusiones so
s qu e ap ar ec en so mb re ad as den tro de las dit ere nte s
Las zona la in
tablas del Registro de Evaluación indican que no es necesaria
“vestigación en la columna de edad en la que aparece ; (por ejemplo,arsla
de la do rs if le xi ón le nt Ca i e e
comparaci ó n
enta 0 rá pi da de l pi e du ra nt
"mer trimestre de vida),

Para la funci : la corr ecci ón de la

unción neur omot riz es sufi: cien te
nq
08 «
ua ie Os iS ar á
/
pr ec is o se gu ir la pa ra la ev al ua -
' o de una falta de madurez extrema:
 CRECIMIENTO

Perímetro craneal (ver pág. 106)

El perímetro craneal (PC) se obtiene midiendo la mavor circunfe-

rencia occípitofrontal. La comparación del valor obtenido entre su-
jetos del mismo sexo y de la misma edad (curva de Nelhaus, por
ejemplo, fig. 2) permite definir estadísticamente la zona normal, es
decir, la comprendida entre dos desviaciones estándar (DS) que están
por encima y por debajo de la media (o también entre el 2 y el 98
percentil). Fuera de estos límites, los valores demasiado altos o dema
bajos permiten definir una situación patológica.

CODIFICAR:
* 0 un PC que está en los límites de lo normal en función de la
; edad y del sexo, o sea + 2 DS. A 5
2 un PC superior a 2 DS (macrocefalia) o un PC inferior a ©
(microcefalia),
Esta defin da de ma cr oc ef al ia y de m1
Tocefalia “ra universalmente ac ep ta
n emb arg o, muy poc o sati sfac tori a; lo s lí mi tes de lo
normal n papel no
fabio, muy ampl ios y los fact ores gené tico s juegan u
©
TÉ, La, de ediciones 25

Ke ¿FAR
 REPERTORIO TÉCNICO DE OBSERVACIONES Y MANIOBRAS

Es posíble precisar más la interpretación por dos métodos:

1) La observación de la concordancia 0 discordancia con los

otros parámetros del crecimiento. Se admite que una discor-
dancia significativa entre el PC y la estatura aumenta la proba-
bilidad de una patología, aun cuando el PC esté situado en los
limites normales. Se puede considerar arbitrariamente una
diferencia de 1 DS entre PC vy estatura para indicar una dis-
cordancia. También se puede comparar el PC con la estatura
(relación peso-talla) utilizando las curvas de crecimiento norte-
americanas como las que figuran en la Nelson Textbook of
Pediatrics. Sólo es interesante codificar una deficiencia rela-
tiva del PC en relación con la talla vy la estatura (y no a la
inversa) en casos de lesiones hipóxico-isquémicas puesto que
este déficit es probablemente el resultado de un cierto grado
de atrofia cerebral. Se propone la siguiente codificación: sí el
valor del PC es inferior en 1 DS al valor de la talla o de la es-
tatura se puede definir una microcefalia relativa e indicarlo con
una X.
La observación del perfil del crecimiento cefálico en el cur-
so de los primeros años, es decir, el aspecto dinámico del cre-
cimiento cerebral. Un niño cuyo PC siga regularmente el mis-
mo percentil de la curva tiene más probabilidad de tener una
ión cerebral normal que otro cuva progresión del PC se
del percentil inicial hacia arriba o hacia abajo. En caso
de lesión hipóxica-isquémica, es habitual una ligera modifica
efe seguida o no de recuperación. El perfil del crecimiento
PE lico es sobre todo interesante en el curso de los 18 prime-
de rita es decir, en el periodo de crecimiento más activo
hemisferios cerebrales. La codificación será, por tanto,
la siguiente:.

se de sv ía po r lo me no s 1 DS o más V
“dan valor del PC cia l, es ta in fo rm ación se co
"Mi darma Se recu pera la cu rv a ini
da a rá con una X, bajo el epígrafe «perfil deficitario segul
27 recuperación».
8 -

*-de ediciones pub

alli
 1
dobla y después s° fija en una cuna in
«perfi l
bs se fija en una
defic itari o no seguid o
¡
de
el epígra fe
n d i c a r na > Y
á c on u
¡6óm 5 e i

l PC no es tá co di fi ca do po rq ue
r e c i m i e n t o d e m a s ¡a do rá pido de
El c a es un a si tu ac ió n aq ud a.
¿ desarrollo de una hidroce
fali

)
EXAMEN CRÁNEOFACIAL (ver pág. 107
n t e n t r i c u l o - p e r i t o n eal
Shu v

Se ha incluido para el tratamiento paliativo de una hidrocefalia. qu

0 no.
presencia se indica con una X, sea el shunt funcional todavía

ela anterior

da de l pr im er añ o de vi da es un 27
terminar cp prbalan rápi ido po! ele
ri
uen tos cr
ente eal, El cráneo, constitu enta una
an
35 ÓsCos - Sep
es
»-
dien en esta edad de la vida, pr

las u a Mpi ibt ric a (fo nta nel as abi ert as y sutura? y)
e de can
21CILa I, dar
es para ello). Pero sí el crecimiento ce! edl
co ]

mo result ; de cráafonia
que
nelas y vede ado un cierre precoz
"25 y un queloide en
es

5.

precoz, antes de los 9 M°*"

.

te
# |
!
: es”
'
REPERTORIO TÉCNICO DE ORG JERVACIONE
TY MANIOBRA:

Suturas craneales
Se han de detectar todas por palpación: sutura ter dad Lai
pabellón de 1 a ) t a a h 20 Datielal (st-
del baverón de la oreja), igualmente llamada esca.
tuad apor e ncima ve
mosa a causa de su aspecto biselado: sutura metópica; sutura coro-
nal: sutura sagital; sutura occipital.
CODIFICAR:
«e Q sí las suturas craneales están normalmente alineadas y sOn
poco perceptibles al dedo.
e 1] sí se percibe un queloide, debido a la superposición de los
huesos que constituven la sutura.

Un queloide sólo se puede interpretar como un signo neurológico

en ausencia de desnutrición severa o de deshidratación durante los
primeros meses.
La distensión de las suturas no está codificada porque representa
una Situación aguda transitoria que desemboca tanto en la resolución
como en el tratamiento neuroquirúrgico de una hidrocefalia.
Con frecuencia hay un queloide al nivel de una 0 varias suturas (es-
pecialmente de las escamosas), mientras que el PC está en los límites
de lo normal; por lo tanto, es un signo discreto pero valioso en los
casos de secuelas menores,

Forma del cráneo

Sólo están codificadas las deformaciones muy evidentes.

CODIFICAR:
' - sí el aspecto es normal.
Si el aspecto es anormal.
te .- ©250 de lesiones hipóxico-isquémicas, la anomalía más frecuen-
En
,’ ’

por en en la atrofia cerebral, es un frontal estrecho retirándose

arcos superciliares que, de hecho, aparecen anñor
Malmenta baa
©
%2. da ediciones 29

4
 MOLÓGICO DE VA GA; AÑOS

as deformaciones craneales son, en principio, eva.

( ones cerebrales. 5e consultará su descripción
malformacion® se explicitarán claramente a causa de su val
_ Lamredos hacia una etiología específica.
S TETA
Ti: Fr OCC nacida

te gr an te del ex am en
Ad —

inacción del cráneo fo rm a pa rt e in

/ La me
aourolégico de los primeros años, la cinta métrica no es “
Ficiente para apreciar las desviaciones del crecimienta de
los hemisferios cerebrales.

Forma del paladar

Las crestas palatales laterales se borran
en el
—ültimos meses de la gestación por la motricid transcurso de los tre
ad de la lengua feta
“Esta supresión fisiológica crea el aspecto
“nacidos a término (fig. 3). El aspecto ojiplano, normal en los recié
val puede resultar cuando n
‘se borran las crestas laterales, debido a un
a debilidad 0 a una auset
cia de los movimientos de la lengua (fig. 3).

punteada) para formar un pala-

rsisten y el paliga motricidad fetal es anor-
es de forma ojival (linea
 DGT LATE 1 IINS 1 SNA ISS DASH AS LIDIA IAE IAEA E DAA E ETA A TASA IAEA 157

s p e c t o e s p lano
e
a
0 5 el| aspecto es ojival.
oe 14
puede estar presente desde el nacimiento a término:
es síiqno de una lesión neurológica prenatal.
®ouede aparecer secundariamente en caso de lesión en torno al na-
¡ento;
es especialmente marcada en caso de lesión del tronco ce-
cari la IMOC severa. 4
rel e significación en el niño nacido muy prematuramente
tien
No la modelación in útero no ha tenido tiempo para hacerse.
©=L . - 4 ;

puesto
que

e nqua del feto es un abanico muscular voluminoso y po-

jente, que participa en la actividad rítmica de deglución del
líquido amniótico.

EXAMEN NEUROSENSORIAL (ver pág. 108)

1
‘Solamente se analizan aquí los déficits de origen central y sólo se
codifican los datos de la evaluación clínica. Cuando exista la menor
y 0 de forma sistemática, los déficits así definidos deberán ser
UA, He forma muy aproximativa, a través de exploraciones

| Ue 4)
| temático y ao roca el estudio de una deficiencia auditiva es
— Umuyula ace mediante la observación de reacciones a los
& ¡dad de 80 2 SO. mirta los ruidos blancos emitidos con una
algos Positivos ecibelios). No obstante, el porcentaje de
2 y de los falsos negativos es bastante elevado.
 - AG
EII ODED OS
AÑNO
NE UR OL OG
DESARROLLO
,
j i faós ¿o ‘75 ba
mú?
|

la v de
G

r d e lí $ 4 m e s e s, , c a j s
A parti r o , ón )
#

ros (car r a c a , s o n a j e b r i r la e x t e n s i
juguetes gOno i e n e n la v e n t a j a de cu p a l a b r a tl ] 6 ;
Moa t t i t d e la
Las cuatro cajas de rio para la c o m p r e n sión
campo au :
un ru id o ca li brado en
emitir é5» sí a
At r e d e d o r de lo s 9 me sE po r su n o m b r e co n @
es ca sa re ac ci ón a la llamada
dr es, se une la
los jug
cuave, e incluso a
arán investigacione
ción, se h

CODIFICAR:
so de re sp ue st as n o rmales.
«+ O en ca derado.
mo
«e 1 en caso de déficit
severo.
«e 2 en caso de déficit
s pueden complementarse con
Los resultados de las investigacione
cac ia por ej em pl o, con au di og ra ma y PE A (Potenciales Evocados
efi
Auditivos).

El parloteo propio de los seís primeros meses es indepen-

diente de la audición.

Fijación y seguimiento visual

e ] :
po r
eficacia por eje gacio e n t a r s e ©”
p nes pu e d e n c o m p l e m
A Cm o s co n P E V (P
Gectrare
32
© rarcea. #2 de a
 REPERTORIO Tirana
" ORIO TECNICO DE OBSERVACI
: adoONES YÍA MANIOBRAS
CODIFICAR:

JACIÓn Y Seguimien
ta
desde el primer t nes, obtenidos tácilm con la mirada a
ente. ar poemes
e 1 en caso de fij ación difícil de o
btener y de Segui
tinuo. miento discon.
e 2 en caso de ausencia de fijaci
ón,

Nistagmo

Se investiga el nistagmo, cualquiera que sea

su naturaleza, horizon-
tal, vertical 0 rotatoria; no ha y que tener en cuenta algu
nos estrerne-
cimientos en la mirada lateral.

CODIFICAR:

e 0 sí está ausente.
* 2 sí está presente

Movimientos de los alobos oculares

Los movimientos erráticos de los globos oculares señalan la ausen-

cia de fijación.
CODIFICAR:

: 0 sí los movimientos son coordinados.

2 sí los movimientos son erráticos.
(a

df ceficiencias visuales agravan de forma cas! continua las

dolas - tades del niño IMOC; es preciso continuar investigan-
a Medida qu
e crece,
 y
LÓGICO DE D A 6 AÑOS
RO
DESARRO 5 NEU

Exstrabiesmo

La motricidad cimultánea de los globos se analiza durante 1.

de ; la fieza-seguimiento Se puede «j... May
Fi
- - de un objeto.
4 : °° CIUSO ye
cabiemo convergente © divergente, unilateral o bilateral 2

CODIRICAR:
e O sí está ausente.
* 1 sí está presente.

En el transcurso de los tres primeros meses y solamente sí es vas.

ble, se considera el estrabismo como fisiológico por inmadurez ds .

Antes de los tres meses, sí es permanente 0 sí persiste después 4,

los tres meses, el estrabismo deberá ser objeto de un examen gal.
mológico.

La mirada de «sol poniente»

cere
a al paras qomo poniente» es un signo de lesión del tronco
de los globos oculares. El iris est á recu
bierto 1 e de por
la deelpresió n
párpado inferior y la esclerótica es visible por

ar Ona para ana anto signo neurológico, raro y severo, cor la

cllabilidad en los y párpado Superior, sigño corriente le
SA
Las SN.

1
__

Fe
az

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2 >
[Ga 24 14

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Y Lado!
pr
REPERTORIO TÉCNICO DE OBSERVACIONE E Y MAMORE
—_ 5 TE | LAS

OBSERVACIÓN Y DATOS DESDE EL EXAMEN ANTERIOR [ver pág. 108)

Convulsiones

No vamos a describir aquí las convulsiones, pues sus aspectos clini-

cos son muy variados. A los padres les resulta difícil reconocerlas, es-
pecialmente en los niños más patológicos. Habrá que interrogarlos de
forma simple vy directa sobre cualquier episodio dudoso, haciéndoles
por ejemplo, las siguientes preguntas: ¿Es capaz el niño de respon-
derles? ¿Mantiene los ojos fijos o giran? ¿Al tomarlo en brazos, el
niño está rígido o flexible? ¿Tiene sacudidas de los miembros? ¿Ha
sido diferente su conducta’?
Las convulsiones febriles que sobrevienen en el transcurso de una
subida de temperatura, no tienen el mismo significado que las que se
desencadenan sín causa aparente. Por eso ese tipo de convulsiones
no se consideran en la tabla de evaluación. Así pues, sí la temperatu-
ra del niño es de 38° o más en el momento de la crisís, no se codift
ca, sino que se señalará con una X.

CODIFICAR:
- O sí están ausentes,
- 1 en caso de crisis focales v/o fácilmente controladas.
- 2 en casos de crisis severas, prolongadas y repetidas.

Nivel de viveza v de atención

Ra + viveza y de atención se determina mediante una esti-

del “redada a en las declaraciones de la madre y en la observación
Meros O S durante el examen. En el transcurso de los pri-
miento visual e a idad de la respuesta a la exploración del segui-
iSponibilidad s 2 torma más objetiva de analizar viveza y atención;
tos de esta a lidad, sonrisas y vocalizaciones son otros ele-
grroximativa E 2 DENtIÓN subjetiva. Cuanto más crece el niño más
la L más a Menudo ecstimación de viveza y atención. Se podrán juz-
Ongsulta Por medio de la comunicación y el juego durante
©
Narcea, $,a, de c }

35
 F
ÑOS

CODIFICAR: \reciado como normal para la edad

« O en un estado af orado, sí hay una rnecesidad excosj, a de ¿.
«+ 41 en UN deficit Mm ner una participación duradera
mulación para pero ro, sí hay una ausenc ia casí comple tala 4,».**
de las demandas prolongadas y sí
« 2 en un déficil
ia de viv eza es habi tual y a
depadión 2 oe defici enc 1.
con
dental.

Hiperexcitabilidad
UN ex Ce so de ex ci ta bi li da d. El inte.
Lo que presentamos aquí es
rrogatorio a la madrey la observación durante el examen sirven s exce
ar los si gu ie nt es sí gn os : su eñ o in su fi ci en te , ll an to
para investig
sívos y dificiles de calmar, frecuentes sobr esaltos, temblores y estre-
mecimientos.

CODIFICAR:

* O sí no hay signos.
a , Eligio 40 compatibles con una vida normal.
——

74 ión no se puede controlar con los medios habituales.

rm ;
las adquisicio -- ta ermite definir un calendario c°”
ecurom otrices y los límites ace

adquis3 ición),ent e se codif1ca

.L-

a
anteriorrm
 Dar
a,
| ‘Y ? (d } rx fa
Ea #.í:— Figura 4. Calendario motor hasta los 2 años.
Y — La edad media y los limites aceptados se indican por un doble trazo para cada
J
EL

ys
—adaquisición de la motricidad gruesa; las zonas sombreadas indican una desvia-

iy: El enderezamiento en posición de pie está presente al principio, después de

— zaparece {de 4 a 6 meses) antes de reaparecer con el control superior {$ a
E 5 : \meses).
de Amiel-Tison, 1997).
S 2 on el permiso
$5 Y 1
a. 5
D_. Eme 1 ¿5 LC 42 a TEE:

¿ O endario motor en el que aparezcan codificaciones fuera de

2

a “limite de lo normal en cada adquisición expresa la repercuston

“onalde una anomalía neurológica.
es variar
“Miras persiste esta anomalía, la consecuencia funcional
‘eslo que depende de la edad (por lo tanto, puede estar presen
"1 7 regente, sucesivamente). z
obse rvar una MU A del calen dario jo
? más raro
LE

se dede
rr EA IL

¡quier anoma lía neuro lógic a; en este caso

“onada con el ambiente familiar.
illa 21 EIA TES
- © dar b a 1 Pl 4 2°
“y 1° 1 “á
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7 a 105 bal 124 :
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———— SEO

DESARROLLO NEL R O L Ó G I C
DE O0 A 6 AÑOS

Control de la cabeza

] '
simplificar, las etapas de ma duración que lleva.
2Vvan a
am mio acido no han sído analizadas en la tabla de evaluación
a autáiica de la cabeza es la primera adquisición motriz que Prueba
la integridad del control cerebral superior, Kegsulta de la contracción
de los músculos flexores al mismo tiempo que la de los músculos ex.
tensores.

« Técnica. Se mantiene al niño en posición sentada. Si mantiene

la cabeza en el eje por lo menos durante 15 segundos, controla
la cabeza. La edad media para adquirirlo es de 2 meses.

CODIFICAR:

--0 Si está presente antes de los 4 me

ses.
«© 1 sí lo adquiere durante el quinto
0
* 2 sí lo adquiere después de los © el sexto mes.
meses o está ausente después
de los 6 meses,

beza en el A. exigente en cuanto a la definición

del control de la ca-

Posición sentada
La
teriores (hata log aa independiente es el resultado
Ar Tablo : de la S e
br meses se in clinará hacia delante etapas an
nifio se : sin ellos). Se dice que está present
los brazos, La a 0lo durante 15 segundos o más, sin © cuando el
media de adquisición es de 7 meses. el apoyo de
mr
REPERTORI O TÉCN‘NIC
IG O DF OBSERVACIO
NES Y MANIO BRAS

0sise adquiere antes de los 9 meses,.

©“ 1sise adquiere entre los LO y 12 meses.
© 2 sí se adquiere después de los 12 meses 0 está ausente d
pués de esa edad.
me des-

Marcha independiente

marcha $e considera adquirida cuando el niño puede dar t

cos por lo menos sín apovarse. La edad media de adquisición er
13 meses.
CODIFICAR:
. 0 sí la adquiere antes de los 18 meses
. 1 sí la adquiere entre los 19 y 24 meses.
« 2 sí la adquiere después de los 2 años 0 está ausente después de
los 2 años.

Las caídas, un recorrido considerable y la marcha sobre las puntas

de los pies son aspectos fisiológicos hasta los Z años. No se tendrán
en cuenta en la codificación hasta los Z años.

Dejar voluntariamente un cubo en un recipiente

(por imitación)

Dejar voluntariamente un cubo de 2'’5 cm en un recipiente cuva

abertura sea de unos 10 a 12 cm. se asocia a la inhibición del reflejo
de agarrar.
Técn ica. El niño está sent ado; se colo ca ante él u n cubo Lede
*
reci pien te. El exa min ado r hace una demostración
2'5 cm y un te; el puño
de la actividad. El niño suelta el cubo en el recipien
dis ten did o y la man o no sostiene el reci
está ligeramente
piente.
39
© rareza, 5.a de adiciones
 OS
DESARROLLO NEUROLÓGICO DE 0 A 6 AÑ
CODIFICAR:
s.
« O sí lo hace antes de los 10 mese
s.
« 1 sí lo hace entre los 11 y 14 mese
«+ 2 sí lo hace después de los 14 meses, o está ausente despué
los 14 meses.

Prensión

Hacer con los dedos pulgar e indice una pinza requiere un buen
fimcionamiento de las estructuras córticoespinales. Este movimienta
implica una disociación de los movimientos de los dedos y una opos.
ción del pulgar.

e Técnica. El niño está sentado. Se pone delante de él en la meca

un pequeño objeto (por ejemplo, una pasa). Lo agarra mediante
una oposición del pulgar y el índice. A nivel del pulgar se obser-
va una ligera flexión en la articulación metacarpofalangiana vy
una flexión más importante en la articulación interfalangiana. El
niño utiliza las supertficies terminales o subterminales del pulgar
y el indice para agarrar el objeto.

CODIFICAR:

- O sí la adquiere antes de los 12 meses.

- 1 sí la adquiere entre los 13 y los Lo meses.
- 2 sí la adquiere después de los 15 meses, o está ausente des-
pués de los 15 meses.

Torre de tres cubos (por imitación)

La construcción de una torre con varios cubos requiere buenac an
bilidades visomotrices y un control adecuado de la postura.
as -= tá sentado ante una mesa apropi
e Técnica. El niño es Breibes de Bao Piada a su ta-
maño. Se le ponen delant m. El examinador

© narcea, s.a de as
40

Y
 REPERTORIO TÉCNICO H
: E OBSERVACION
ES y MANIOBRAS
hace una demostración de la activida d. El nif
;
nos 3 cubos. mo apila por lo me-

CODIFICAR:
+ 0 sí la adquiere antes de los 21 meses
+ ] si la adquiere A Ma los 22 y 24 meses
9 sílosla 2 adquiere
o de años. después de los 2 años, 0 está ausente
después:

roN0 MUSCULAR PASIVO (ver págs. 110 y 114)

Definición: resistencia al estiramiento lento

El tono muscular de reposo se evalúa por movilizac

ión pasiva
lenta. En la neurología del adulto, el tono se refiere a la resistencia
muscular (fuera de la ley de la gravedad o de una enfermedad articula-
toria) que el médico percibe cuando moviliza una articulación en re-
poso. Basándose en su propia percepción, el examinador puede defi-
nr sí la resistencia es excesiva o insuficiente. Sin recurrir a medidas
del ángulo, emplea el término hipertonía cuando la resistencia perci-
bida es demasiado fuerte y el término hipotonía cuando percibe una
resistencia demasiado débil.

Tono muscular: mirar a un tiempo el ángulo y el rostro del

niño, para detener la maniobra sí pone mala cara.

Durante la primera infancia, es indispensable “aro : CEET

A a Movilización pasiva, a causa de las grandes modi 2 ver el
e que aparecen con la ma ración (en EIC 5 na e hipo-
do Siguiente). De esta madu
7 indican que las amplitudesnera
de
, los aa)
los p e
* son de-
Ma o estándares de la
cdo limitadas o demasiado amplias para lo

41
 esa bien; por un ángulo
: enttre
obra 5se expr
ejemp'oan ES
d em tembros (porferencia ſpot cen O,oeel
dos segm E rrad mediana para la ao del foularg 1
codo en relación con la (en el tronco, por eJemp 0).
tua & de reposo, fácil en el niño mayor y en
del tono recién nacido y [401 el NIÑO MUY peque-

tener en cuenta de madyEs.

los fenómenosinfancia.
ño, puesto que hay qu e tono pasívo durante la primera
difican @ 0 e que son al principio muy rápidas y
modificaciones fisiológica ¡dad de codificar dependiendo de
Jnueg o más lentas, ) implican RECE

Es preciso:
ca lm a qu e pe rm it a la re la jación.
_ Obtener un estado de
ca be za del ni ño est á en el eje mediano, a
— HAsegurarse de que la ico asimétrico del
fin de evitar las interferencias con el reflejo tón
cuello.
perciben
_ Controlar la fuerza y detener el estiramiento cuando se
molestias en el niño.

El modo de vida del niño no influye de manera significativa

en la maduración cerebral, fenómeno central que determina
la onda descendente de relajación.

Perfil de maduración
: del tono Ï
pasivo
de los miembros, de O a 6 años
 O DE 0 A 6 AÑOS
DESARROLLO NEUROLÓGIC

das v espectaculare s, Si el punto de partida

es el térming y
s {re al o cor red gi do en el pre mat uro ), la hip ert oní a rie; 40 y,
mana cont ra] cut ológia
mi e mbr os es muv fuer te; bajo
en flexión de los 4
pi na l ap ar ec e má s alt a, La m ovil izac ión pasi va está, pues ml
es mi
tada (primera zona sombreada 1 ndicada con 1, fig. 5). En el transey
co de los meses siquientes, la onda descendente (céfal ©-caudal) ::
relajación del tono es una de las maniftestaciones de contro | d 2) Siste-
ma neuromotor superior, córticoespinal, sobre el sistema SUubcórtic
espPinal. Esta evolución desembocará en hipotonía fisiológica (visible
en fig. 5 sobre la segunda columna gris situada entre 9 y 18 8 meses)
Es verdad que es variable en su intensidad (vendo hasta la ausencia
total de resistencia al estiramiento), en su fecha de aparición (en el
transcurso del tercer trimestre) yv en su duración (puede prolongarse
hasta los 18 meses más o menos).
Por tanto, esta evolución que se extiende en torno a los 9 meses
vendo de una hipertonía extrema a una hipotonía extrema, es un fe-
nómeno central ligado a la maduración cerebral.
¿Qué pasa más adelante? Se constata un aumento progresivo de
la resistencia al estiramiento pasivo, lentamente entre | os 2 y los
6 años. El mecanismo de este fenómeno es periférico: está relacio-
nado con el desarrollo de las masas musculares, con el refuerzo de
q E: es bastante dependiente
más CO muy activa desarrollará
ente a los estiramientos pa-

La marcha independiente se adaqui

hipotonía fisiológica. La maduración pags ante el periodo de
articulaciones es variable y depende 8 de músculos y
del niño. Por lo tanto es un fenómeno peri fé actividad física
tará progresivamente la resistencia a los an me que aumen-
amientos,
 RE Prime
a
«aru Y
a -
+

ica y los valores normales de referencia para cada trirne:

curso de los 9 primeros meses r UN poco más mas
lentada
pirrnie!s

mir la zona normal codificada O de forma bastante amplia

; tener en cuenta variaciones individuales, farniliares & étri.
quen Hui,
eptar que la ausencia completa de resistencia al estiramiento
té considerada como fisiológica entre 9 y 18 meses y no sea,
7 tanto ‘codificada.
aber reconocer una variante designada con el término de «hi
oton familiar en la que la resistencia al estiramiento
nuy débil en los primeros meses y continuará siéndolo. El in-
gatorio a la familia revelará una hiperlaxitud en los ascerr
entes © colaterales así como la ausencia de enterrmedad neuro-
a © muscular; se trata de una característica aislada.

“Tamiento rápido y estudio del stretch reflex.

ón de la espasticidad
lento
o
descrito anterio
.
rmente,
-
el estira
.

$ e el estiramiento
- 1 ue

og e ° trata de poner en evidencia un defecto de control neu

D

25 ras ivelegernd ando el conjunto del a ba grp ral

miro, 2 la movilización pasiva rápida de un seg
Enido gado implica aumento de E tanaa: El desplazamiento cat
a;
“Parable al que se obtiene por la movilización tant
ndelo ¿«
a la moja 701 Supracspinal se altera, también se altera la respues
Vegtas anorm 1 Tápida y permitirá definir la espasticidad. E Sa
, Llamada toria UNA breve, llamada fásica, la otra más Pro Yo.
$ adelante,2: Permiten diferenciar niveles de severida dos
‘valeriaY MM y. +
DUI
1
pp ——

O MA mr am br 0 AG AROS
DD
MEGAMAN

Le motricidad Mm edular está paralizada sí el control s, Iperias

muscular en funció
no modula a cada insra nte el tono ri de laa

extipamientos rápidos.

Sin entrar aquí en la descripción fisiopatológica, el déficit del co».

wo! superior sobre el arco reflejo medular es el que representa 1,
anomalía fundamental, que supone a la vez espasticidad, hiperrefloc;
vidad y clonus ſo sacudida rítmica de un segmento de miembro des
encadenada por un estiramiento rápido). Estos tres fenómenos 5
trecuentemente de la misma intensidad, a veces con varlaciones ral
diferenciadas. La espasticidad predomina sobre los músculos 125 Aa
en el nivel de los miembros superiores y sobre los músculos extens.
res antigravitatorios al nivel de los miembros inferiores. Estos
tres |
nómenos asociados indican una lesión, va sea
las zonas motrices corticales.
del haz piramidal 6 .

Miembros inferiores (ver págs.

110, 114 yv 118)
Angulo de los aductores

“dica máxi
te ¡ .
OS 18 Fm
Me Va cerrando [ze de ser Bs E
adulta, © entay Progresivamo,
UE? "Mente hasta los valores medios %
mp
REPERTORIO TÉCNICO DE OBSERVACIONES Y MANIOBRAS

cGODIRICAR: -
Depende de la edad (ver pág. 110 para codificar 0, 1 6 2). Los
’ renos demasiado pequeños para la edad perrnitirán descubrir
una hipertonia patológica de los músculos aductores.
La ausencia total de resistencia se indica con una X entre los 9 y
los 18 meses; se codifica con Z antes de los 9 meses y después
de los 18.

Figura 6. Ángulo de los aductores.

Los dedos índices del observador, colocados pa-
ralelamente a las diáfisis femorales, facilitan la
evaluación visual del ángulo de apertura máxima
(unos cien grados en el caso representado).

de los adu cto res pue de ser asi mét ric o, aun en el caso de
im vengulo
ta en 5 normal del ángulo alobal. Esta información se tiene en cuen-
epí gra fe «Co mpa rac ión de los hem icu erp os derecho e izquier-
do» ( ver- págs. 111, 115 y 119).

47
a 52
de edicio
. nes —
————— a

6
co Dí : (A
SARROLLO MFLUIRO! bar
DE

Angulo do po popliíteo la pelvis sgobre el plano de examen y, .. ,

¡ene la P muslos sobre la pelvis, a cada 1. '°
ſy n del muslo, ¿o .
e los d cjempre la posíció a lada
ateralmente
niendo a ai l.4 7 A
del abdomen. a la pierna szobre el muslo; el ángulo Eorrma
] JO
gulo poplíteo. Los angulos
;
tiende lo más
el musloúanes si2)muán
ltáneamente. El valor de ect,
do por la amb ce eval
cagaida e 179 extensibilidad de los músculos del isquion de |.
ánquio mi
piernas (fig. 7).

Figura 7. Ángulo
poplíteo,.
Las rodillas fijas a
cada lado del abdo-
men, apertura de la
pierna sobre el mus-
lo; evaluación visual
del ángulo así for-
mado (90 grados, a
derecha y a izquier-
da, en el caso re-
presentado),

alreded os dos meses, alrededor de 90 arados; |

es A Cd nasta 150; puede ““ ilimitado
¡AnsCurso de 1 Hipotonía tisiológica; se cierra
O. Os años Siguientes, hasta los v°
 REPERTORIO TÉCNICO DE Ogame. duuaa e

¡o de la edad (ver pág. 110 para codificar 0145

pſa da lo ore pequeños para la edad son los T} 10
o=
zubrir la hipertonía patológica de los múecul
raroBa

: Jm berri

a piernas La ausencia completa de resist ancía :

nta Rida
hs entre 9 y 18 meses a causa de la |Dlopto
$ veces muy marcada; se codifica con 2 ario< >

y después de los 18. ES 73°

y f ¡a

ulo de dorsiflexión del pie: maniobra lenta

Y o

la a también «ángulo lento»; permite medir la resïsí orga del ed2 lr Be

q
—
uan

al al estiramiento lento, en reposo (fig. 8. trazo punteado}. AD

ici , El examinador flexiona el pie sobre la pierna mediante

a presión del pulgar en la planta del pie. El ángulo formado
or el eje del pie y la cara anterior de la pierna es el ángulo de
orsitlexión. La maniobra se hace con la pierna mantenida en
2 ensión mediante una mano posada en la rodilla (este ánguio
lento mide la extensibilidad del tríceps rodilla extendida, para
O excluir a los gemelos). El ángulo lento es el ángulo minimo
btenido por una presión suave mantenida. Cuando el niño es
r, todo el pie, incluido el talón, se presiona para obtener el
méáximo estiramiento del tríceps.
EE $142

-volución. En el transcurso de los primeros meses: el puntode

partida varia según la edad de gestación al nacimiento. C
ma cimiento es a término, está cerca de cero, porque lana oral
“5
‘en el útero en las últimas semanas del embarazo
errando progresivamente el ángulo de dorsiflexión E ví 0
1 niño que ha nacido prematuramente, al alcanzar E aa aldo
manas, el ángulo sigue siendo amplio, como lo era nica do
Wa 50 ta a las 28 semanas, por ejemplo). ES ce irá
Ori ineses, el ángulo nulo del niño 2 ior. Por eso
 laa
NEURO! CIICO DE 0 A G AÑOS
AESARROLLO

a pa !
artjr del cuarto mes y sólo se +. TTa:
exta maniobra se hace am pl io
$ 5 daa
; r a 80
\ s (Superio
Iradogs
en cuenta los ángulos demasía do
»ana sombreada). ej el músculo ] tríceps es el asiento de |
Evolución ulterior: ¡ a pe rm an en te (ve
(v err má s ..
máe E lA

' distonmía P
espastic' idad asociada a una to grado de UD perrmaner.
ci er
lante), la tendencia a un ul o y del te nd ón , por lo tan
to de l mú sc
entrañará un encogimien
ado amplio.
to, un ángulo lento demasi

CODIFICAR:
a 80 grados.
« Q para cualquier valor igual o inferior
os.
« 1 para un valor de 90 a 100 grad
ados.
« 2 para un valor igual o superior a LLO gr

El acortamiento moderado de 90-100 grados es poco molesto al

andar, porque un juego bastante estrecho de flexión-extensión es
compatible con la marcha.
No es raro un ángulo de 90 grados en niños entre 2 y 6 años que
tengan una vida física muy activa. Esta situación, cuando es aïslada
no debe considerarse como «neurológica»,

Ángulo de dorsiflexión del pie: maniobra rápida

Se lama también «ángulo rápido»; permite evaluar la espasticidad

del tríceps sural.

° Técnica. En la posición anterior, la misma maniobra de dorsifle-

ía gba Se repite de forma rápida. La repetición de la ma
niobra hace evidente muchas veces una respuesta patológica.

CODIFICAR:

UN * 0 sí el estiramiento brusco del triceps no provoca ninguna lim

1 tación del ánqulo de dorsiflexié : ¡do con
| la maniobra lenta (fig. 3). Ebgialcomo se había oblenx?
or?
$2 de erdici
© narcez,.
po
REPERTORIO TÉCNICO DE OBSERVACIONES Y MANIOBRAS

¡ ce percibe una detención brusca pero breve durante la

5 ' ls e ! A Pl
hs mi wilización rápida; chla Aresistencia cede rápidarnente, lo que per-
ME “
7 ¡te alcanzar la posición «ángulo
: lento» (la detención va acorn
pañada muchas veces de clonus). Esta respuesta al estirarniento
rápido ce lama «tásica» (fig. 9).
, 2 sí la resistencia es intensa, invencible, sí detiene casí inrme-
el mo-
Jiatamente la movilización rápida y no permite terminar
vmiento más que lentamente, la respuesta al estirarmiento rápi-
do se llama «tónica»; es el stretch reflex que caracteriza al
músculo espástico (fig. 10).

Figura 8. Dorsiflexión del pie: Figura 9. Dorsiflexión del pie:

aspecto normal. stretch fásico.
La dorsiflexión del pie se hace prime- El «ángulo lento» (trazo punteado) está
ro lentamente (trazo punteado), situado en la zona normal (80 grados
pues rápidamente (trazo contin des-
uo). o menos); el «ángulo rápido» (trazo
: . ngulos obtenidos en las dos continuo) es idéntico, pero se percibe
ma
‘as son idénticos y siítuados en - una corta detención poco después del
zo naN TEA (bl la
CE anco, 80 grados o principio de la maniobra. Cuando esta
a
contracción cede, la maniobra rápid
ga
puede acabarse de forma que obtenra
ob
el mismo valor que con la mani
lenta.
——
 SGLLO NEUROLÓGICO
DE 0 A 6 AÑOS

Figura 10, Dorsiflexióy, del

stretch tónico He
«El ángulo lento» (trazos Du 4

está en la zona sOmbreada (rn¡Mead G

yo;
Y
80 grados) indicando un CNncog\HNas
ir;..
d.

to del tríceps sural. La maniobra y"

da se detiene por una contracción
muy poderosa del tríceps; por tar.
la dorsiflexión no puede ser Sequid
sino lentamente (trazo punteado)

La asociación de espasticidad-encogimiento del tríceps sural es típi-

co del síndrome de Little. El encogimiento es secundario en la dicto
nía permanente, a menudo asociada a la espasticidad (que depende
de la velocidad). Una distonía permanente del tríceps entraña una
postura de pie equino permanente.
La movilización rápida no se investiga sistemáticamente
al nivel del tríceps sural porque una espasticidad moderada más que
es siem
pre distal (por tanto, ausente sobre el tríceps; también lo
será sobre
los otros músculos), Por el contrario, sí el
stretch reflex está pre
sente al nivel del tríceps, el examen se completa
grupos musculares del miembro
al nivel de los otros
inferior.
Esto ya no corresponde al exam en médico sino al análisis músc
lo por músculo de la espasticidad.

Miembros superiores
(ver págs. 11 1, 115
v 118)
Postura en candelabro

de edicion®
 se observa al niño de espaldas sentado
o en decúbito dorsal. la ace
ación externa y los ant ebrazos s está
estánr, fle-
fle-
TBC, de tal modo que los dos miembros superiores cuoóaa
por:
candelabro de dos brazos. Indicar con una X la presencia de
esta
postura.

CODIFICAR:

e Q sí la postura está ausente,

Esta postura muchas veces es tan marcada que crea un profundo

surco en la cara posterior del brazo, por debajo de la inserción del
deltoides, como un hachazo profundo.
Además esta postura es desfavorable porque conlleva el no uso de
los miembros superiores en la fase crítica del desarrollo donde las ma-
nos se unen sobre la línea mediana para la manipulación de los objetos.
Aun cuando se hava dejado que se fije esta postura, puede reducir-
se por kinesioterapia y por posturas favorables durante el sueño. No
se debe a un fenómeno neurológico central, pero merece ser notada
porque no permite un examen neurológico correcto y entorpece el
desarrollo de la manipulación.

Actividades de las manos v los dedos

to s es po nt án eo s de lo s de dos se pueden
ogoPostura y los movimien 11).
" desde el primer examen (fig.
“Orca;
0 la mano abierta , los dedos tienen soltu-
ra "2 observa
de que, con
im ie nt os , Es la ac ti vi da d no rm al cu an do hay viveza ©
el niño, ov

53
 E —1

Figura 11. Posturas y actividades de las manos y de los dedos.

De izquierda a derecha: dedos sueltos; mano cerrada pero que se abre fácil.
mente; pulgar adductus fijo dentro de una mano en garra.

« 1 sí las manos están constantemente cerradas, sín ninguna act

vidad visible de los dedos durante la I evaluación del primero al
tercer mes, aun cuando sea posible abrirlas fácilmente.

#“
« 2 sí durante los exámenes II y siquientes, las manos están cons
tantemente cerradas; y también en cualquier edad, sí el pulgar
está completamente inactivo y continúa plegado en aducción
permanente en el hueco de la mano.

22
LA
E
dd AECE
fia de la eminencia tenar y de una r 5 ? 1 Qu
bre la que habrá que actuar etracción muúusculo-ligamentaria s0
Cuando se en nota desde el
naci¡mmii ento un pulgar ad
pensar en la exist«1ic
encia d ductus, hay que
A Es

la de una les ) ¿amO

cuando hay también amiotrofia y “ado "El antenatal,
más antiguo
REa5—
4

© narcea, s.a. de edicion®

 REPERTORIO TECNICO De 91: »F AVACION
ES Y MÏ Atie J
H RAS
o — a—

La rapidez de los movimientos os independie

|
ge degarrolla en el transcurso de los primar
2NTes
de los dedos
maduración del control superior: se Necesita Un aos con la
ticoespinal intacto para tocar el piano.
Are gr 51
5Tema cór

Maniobra del foulard

Esta maniobra evalúa la extensibilidad del trapecio, de los aductores

y rotadores externos del hombro (cuando la nuca está fija, se moviliza
la inserción acromial del trapecio).
« Técnica. En los primeros meses, mantener con una mano la ca-
beza vy el cuello del niño en una posición semi-inclinada; el codo
del examinador se apova en la mesa. Ágarrar una mano del niño
y tirar del brazo hacia el hombro opuesto, lo más lejos posible.
Observar las posiciones del codo en relación con la lnea media.
Más tarde, cuando el niño se mantiene sentado, la maniobra
puede hacerse en posición sentada, colocándose el observador
delante 0 detrás del niño. En cualquier edad, la cabeza debe
mantenerse en posición media.
tres post-
«e BResultado. Para simplificar la codificación, 5se definen
ciones del codo representadas en la figura 12:
— No alcanza la línea media: posición 1.
— Sobrepasa la línea media: posición Z.
poslcion 5:
— Va muy lejos con poca resistencia:
: z
; la sensación de ausencia de resisf
é se define
Tarnbiién enc ia (AR)
amb

] e de la edad. (ver págs. 111, 115 y 1193 para aaa

$ 02)E En el recié
muy/ fuerte ;
“ua nacido rra
a término, istencia al Armas
la resistencia
, después disminuve progresivamente:
“aa ‘$,
55
a, de ediciones
 DESARROLLO NEUROLÓGICO DE 0 A 6 y AÑO 5

do de hipotonía fisiológica, es
pués de los 18.

ENE
o Ue
Figura 12. Maniobra del foulard.
epasa la
Vs
Posición 1: el codo no alcanza la línea media. Posición 2: : codoE sobr
el codo sobrepasa ampliamente la /ínea dia.
línea media. Posición 3:

Comparación de los hemicuerpos derecho e izquier ou 119)

asimetría incluso con valores normales (ver págs. 111,1

Hemos
vo se gm en ta ri o: en razó:n de !
“men los estándares del tono pasi
Graluación arcada: j
s asimetrías puestas e n evidencia
del lado
:
y del lado Izquie al comparar las codificaciones
rdo, No Po
cantá

12 Ea Uy cha ' ia Bejar la diferencia entre individuos, 3

O valores, , tanto ©jaa ij
‘tía aunque : todos los
metia Metría Ymo a | ZQuie rda melo
“6 CPresenta ento nav/an sido codificados con 0. Es
ESTE 5 una anomalía en sí mismá,
y P : oe
gua”
nr 25 © narcea, 5$-2- d
LY EH
 ; visible y significativa dentro de la zon
a rnorrnal (sïr-
0 de control el lado normal, la variabilidad individual de,
e y es más fácil des
cubrir una anomalía moderada cuan:
do tiene una predominancia unilateral).
a asimetría puede ser un elemento de orientación irmpor-
e hacia un tipo de lesión cerebral concreto, por tanto el
‘vobservado las Mogiatrará durante el examen,
23 petrac?¡2 8
YD SL ; 476
{
0 sino hay achtletría o no puede ser sistematizada.
i UN hemicuerpo (derecho 0 izquierdo) es más tónico que el

e la confusión con asimetrías de naturaleza periférica y no

|. gadas “a posturas anormales prolongadas. Hay dos circuns-
:specialmente susceptibles de crear estas asimetrías posicio-
embara $ Ups O la permanencia prolongada en cui-
LA
Ls

po ri jios VASOS ff
oral. Extensión dorsal

ol ca lenta d MS taraión dorsal del tronco evalúa la extensi-

[ls axial anterior (conjunto de los músculos pre-raquí-
» nales),
” j AU 7 16) Nm

] y EVO,: 1ua dlmi {a

5 n el niño acostado de lado; se sujeta Ta ngüttianá

“AL mano y, con la otra, se tira de los miembros in-

uvatura dleftal es Dai o moderada.

Mad»2 / dibuja fácilmente una posición en arco
E "10lÓOnos)s pia
dovis tot

EZ22
 Figura 13. Extensión dorsal Figura 14.
del eje corporal.
Flexión
ventral del eje corporal.
Se evalúa en decúbito lateral, bloquean-
do con una mano los costados., Puede Se evalúa en decúbito dor
Ser mínima 0 ausente (arriba), mod sal. Puede ser moderada
era- (arriba), minima 0 ausente
da (centro), muy amplia (abajo).
; Y)
(centro), o ilimitada (abajo.

Flexión ventral

La maniobra | enta de flexión ventral ]

del tronco evalúa la exte!
bit
dad del plano muscular
axial posterior (trapecios y conjun
)
to
ge 1
músculo s extensores
para-vertebr ales).
a

ci g>

© narcea. $-2-
 + :. Y
f 4 4
Ra
r

v 3

Comparación de las curvaturas dorsal yv ventral

No es posible expresar de forma muyv precisa el grado de la flexión

yde la extensión pasiva del tronco: la curvatura se evalúa visualmente,
no se mide. La resistencia a la manipulación pasiva la perciben las ma-
nos del observador, no se puede medir. Las dos amplitudes varían con
la edad {s5on más amplias durante el periodo de hipotonía fisiológica).
Varian también por factores articulares, individuales y la mala toleran-
ca del niño a la manipulación en posición tendida. Por lo tanto, es la
comparación entre las dos amplitudes lo que permite la mejor in-
ierpretación del tono pasívo del eje corporal y de sus desviaciones.
La codificación comparativa será la siguiente, cualquiera que sea la
edad.

CODIFICAR:
la de la exten-
. -
de la flexión es superior o igual a
ha la amplitud anterior V
de enrollamiento
” es decir, a un cierto grado
© nada de extensión dorsal (en este caso flexión v exten-
+
* 1 7% codifican 0), á la
de la fle xió n en rel aci ón con la extensión
oa de déficit ifi ca con 1 por ser minima O an
vente y ni a la fle xió n se cod
0 6 2). Est e as pe ct o ori ent a 1°
ca
La un de extensión se codifi or sobre los músculos antigravr
fatonos, ri
ecto de control supe
'ba, 4
[74]

clones 59
 : OLÓGICO DE
0 A 6 AÑUS
DESARROLLO NEUR
(
hn
r,

#408 pasivo del Ge lo oral | consetrolmodifica de forma Perme.

nente en caso de déficit
su pe ri or. Si la lesió
del licobr?io flexores-ext A Mſienso
pun
es meno r, el de se qu i res o esee.
rebral tá
latente: sólo la comparación de las curvaturas permite py.
nerla en evidencia.

Rigidez difusa (ver págs. 111, 115 y

119)

Orma parte
de
lo tanto, está la Semiologí
>. -» gía
ESTA present e 2pi j
|cl frecuencia es dif al a las IMOG ¡dal (sisterna «,
a dependiente q Puede
! locid 4) ro pal
ciarse a le Nes 22m
991019)
- Rara ent esSDasti
e
 REPERTORIO RIO TÉGNIC
TÉCNICO DE OBSERVACIONES
5 Y MANIORJBR
AS
Motricidad {ver págs. 112, 116 vy 120)
Expresión facial

La observa
ah ago Puon mímica facial forma
parte del exarner rieuro-
RR ‘a pulido perio rica y participa en la manifestación del
1 v as alversas sensaciones de contrariedad.

CODIFICAR:
«- Q Si la expresión aparece normal, simétrica y variada.
e 1 sí el rostro es poco expresivo, lo que indica una motricidad fa-
cial insuficiente.

Babeo

El babeo permanente es un signo de la misma naturaleza que la ex-

presión facial, aunque es poco importante antes del año para ser co-
dificado como anormal.

CODIFICAR:

«e 0 su presencia o su ausencia durante el primer año.

«e 1 durante el segundo año.
e 2 sí persiste marcadamente después de los ¿ año s: forma parte
entonces de un conjunto de signos severos,

Parólisis facial
—. Pará lisi s faci al, uni lat eral o bila tera l, se codifica. El lado afectado
$e
indicar claramente,

61
 DE 0 A 6 AÑOS

E dólc cc—_.
$27 755.

una pos ible confusión apa

8

‘vo _ Cual más gobore tri

iy cul angular de los labios done
co n de la bo Tiñany,
au tog ómi ca) ; que comp or ta una de fo rm ac ió
mente visíible cuando el niño llora, no hay que confundir|Q, "ha
ga ° |
la parálisis facial.

Fascículos de la lenqua

Las fascículos de la lengua son patológicos SÍ se observan

en rene,
So y en la periferia de la lengua;
entonces significan un daño del
cleo del par craneal 12. ny.
CODIFICAR:
e 0 su ausencia.
* 2 su presencia.

Motricidad volunt
aria de los miem
bros
La motricidad
espontánea d
e los miembr

CH calificar C
on precisión
+

CODIFICAR
la
* O / a todas las
ed
plozos y variados,ades es sí sj los ¡ni
e: sí la motric
P)
“
vinlientos °bse
idad es Insufi rvados SOn
a)
.

51 la motricidad es ciente, Inarmó

tá cas] ausente ni ar

0 es mi,
|

ester ofipada -
U
==
REPERTR\TORIO TE¡C
ÉCNI
GNGICO DE ORsE
RVACIO
; NE 8 Y M
ANIOBRA ©
Movimientos involuntarios

quna SS O; Se DPPulgas 2scribir como

arriarios EE movimientos
LIE) ir Porras
© aumentan durante el s6
dos que interrumpen el movimiento voluntario (ti : traigo rápi-
Vito») © como movimientos involuntarios lentos ropíantzs e de San
turban las posturas de reposo (movimientos coreiformes ( uo #7 Pins
Son la señal de lesiones extendidas del sísterna extropiramidal 6
hecho, muchas veces están asociadas a una rigidez difusa. Los as
reotipados de las manos son muy concretos en el síndrome de Rett

CODIFICAR:

e Q sí estos movimientos están ausentes.

e 2 sí están presentes (precisar la variedad),

Distonía

Las posturas anormales, más o menos permanentes, se llaman disto-

nías. Se deben a contracciones de los músculos antagonistas por déficit
del control superior. Mantienen un segmento del miembro, tronco 0
cuello en una postura extrema. Afectan a un gen funcional importante.
CODIFICAR:

1 - sí estas posturas están ausentes.

sí están presentes,
Pr
da érminos espasticidad (dependiente de la velocidad) y
de] ¡(Postura anormal) están tomados de la neurología
clínica My Se aplican de forma imperfecta a la descripcioón
Neuromg “Ma IMOC. La desorganización central de la funcion
MN cepepno Es especial en las lesiones que sobrevienen en
° en vías de desarrollo.

de edicion es
63
 +7
DE 0 A 6 AÑOS
DESARROLLO NEUROLÓGICO
s. 112, 116 v'ly
Reflejos osteotendinosos V cutáneos (ver pág A)

ej os o s t e o t e n d i n o s o s (ROT)
Refl
en cu en ta un si st em a de cu an ti fi cación amplio. De ha
Se ha tenido ierda es más útil qu k
cho, la detección de asimetrías derecha-izqu
cuantificación fina de la propia respuesía. fiSe buscan los ROT a y
tal y el rg,
niño sereno vy bien relajado. Sólo se codi can el bicipi
liano.

CODIFICAR:

« O sí la respuesta está hecha con algunos movimientos de ampli

tud media.
es 1 sí la respuesta es muy viva.
e 2 sí la respuesta va acompañada de sacudidas importantes y/o
se difunde a otros grupos musculares. Si hay ausencia de res
puesta en buenas condiciones de examen.

Reflejo cutáneo plantar

dir la es
Cod ¡ficad

CODIFICAR: ie.
e l d e d o g o r d o d e l p
6 ; 2 flalexeixótnensd ión del dedo gord de p
o l ie $

; la edad de un año (reflejo de Babin

ski), Observa más allá de
a REPF RTORIO TÉ“CN
CNICIC O DE OBSERVACIONES v MAMNMIORR a

Reflejos primarios (ver págs. 113, 117 y 120)

condo primarios son la señal de un funcionamiento cerebral

SU u presencia es fisiológica en el transcurso de los ri
meros meses de la vida, indicando la ausencia de depredión de o:
tema nervioso central (SNC) y un tronco cerebral intacto. La bús-
queda de algunos de esos reflejos es suficiente; no es necesario
multiplicarlos. Después de los primeros meses, cuando el funciona-
miento cerebral pasa normalmente al control de las estructuras he-
misféricas superiores, la presencia persistente de estos reflejos re-
culta patológica. No obstante, la fecha de desaparición es variable.
Habrá que tenerlo en cuenta para codificarlo. No será útil estudiar-
los por encima de los 9 meses, a excepción del reflejo tónico asimé-
trico del cuello que es muchas veces el único reflejo primario que
persiste de manera sutil.
Si ce examina al niño durante el segundo 0 tercer mes, la respuesta
a la prueba del reflejo de Moro, del agarre 0 de la marcha, puede
estar aucente sí el desarrollo ha sído perfecto y rápido. Por tanto,no
habrá que considerar la ausencia de estos tres reflejos como patológi-
ca más que en un cuadro clínico de depresión del SNC.

Succión

fácilmente co-
* Técnica, El reflejo de succión se puede an alizar a e
de do me ñi qu e cu rv ad o ha ci a a bajo, sobre la part
caandode ella lengua; este contacto estimula el reflejo de Succión.
lodi
me
no es un fenómeno continuo sino que BIO o
Eu
por una CCS Cabddrs a O
separados
n el ra de movimientos de A :
nacido a término, el numero
oblón es rápido V I
de 8 o má s. El ri tm o
absorción una absorción es se pe rc ib e una á fuerte pre
;
ol n ndurade4as5 se qu nd os
(el de do es asp ira do) cu an do la mot ric ida d fac ial
ne Sarntiva
es Nor ios sobre el
an do un bu en cie rre de los lab
dedo, al, asegur

65
de ediciong 8
A

HE OA 6AÑOS
prgarnouo
NEVA

¿ elemento s que permiten741

definir 4114
una ..Sy
+ da están DE ritos rítmicos cor depresión eficaz).
normal mo ¡mientos y la presión negativa “
ción de los moviml
+ 1 xi la repetición 2
tes. Imente ineficaz (poraye
Porque ng+.
te o es totalm
.: eos eh 20 U dado del observador o por debilidad 4s
ta movimientos de la lengua).

Reflejo de Moro
« Técnica. Estando el niño en decúbito dorsal se le levanta alqu-
nos centimetros mediante una ligera tracción sobre las dos ma-
nos, con los miembros superiores extendidos. Cuando se le suel-
tan bruscamente las manos, vuelve a caer en el plano de
examen y aparece el reflejo: se obtiene primero una abducción
de los brazos con extensión de los antebrazos (apertura del pri-
mer tiempo); después, una aducción de los
bra zos y una flexión
de los antebrazos (ab razo del Segundo H
pleta de las manos acom paña laA)pr La apertura com-
imeraaia del reflejo. El gri-
to y la ansiedad en la mi rada forman Parto: del a
UIIPADIES

respuesta.
$ Ms Eno

CODIFICAR:
CIA

- -4 a presencia del
reflejo durante 1
CC

Reflejo de aferrars
e a los 7 jetas (gra
sr,;
ping)
* Técnica, El exarni
n
manos del ría
 REPERTORIO TÉCNICO DE OBSERVACIONES Y MANIOBRA

copo" resencia del reflejo durante los 3 primeros fmesas

. lo Dresencia del reflejo después de los 6 meses

.2De3a 6 meses, la presencia del reflejo no puede ser intergreta
: da v $e ¡ndica con una X.
Cuando Se obtiene el aferramiento de los dedos a los índices de
¡nador, Si éste alza Sus manos como para levantar al niño, la res
ce extiende a todos los músculos tlexores del rmiernbro supe
A riño es levantado del plano de examen y puede sostener todo
1 peso 0 una parte de él. Si el niño tiene viveza y participa bien en
e examen, la cabeza estará en el eje del tronco y los miembros infe-
ores flexionados se levantarán (en realidad es una maniobra más es-
pectacular que útil, porque está hecha de un reflejo primario, el gras-
ping, y de un stretch reflex de los músculos tlexores del miernbro
superior que se contraen en respuesta al estiramiento rápido). No
obstante, por el carácter armonioso de la respuesta motriz de todo el
cuerpo y por el hecho de que la maniobra no es perfecta más que
rodas el niño tiene buena viveza e interacciona bien con el examina
ve 25 “ant iobra llamada de respuesta a la tracción es un buen indi-
0r del estado óptimo del recién nacido.

Reflejo de marcha automática

* Técn
"oa Durante los primeros meses, se mantiene al niño en
ract
© pco 1 con una sola mano colocada en la región to
ila (el
indice está os dedos pulgar y corazón debajo de cada ax
demas; ia Preparado para evitar, sí los hubiera, los movimientos
en O bruscoula de la cabeza). Más tarde se mantiene al niño
posij
$, a ción vertical colocan da
p r i una ma no deb ajo de cada axila.
erva
el en de re za mi en to de los mi em br os interio-
2. del ROS er o
lación tine y de | que , dur ant e alg uno s seg und os, el
nue Mantie tal forma
e de l pe so de su cu er po . A conti
¡rias a part
“ima Suce ¡\cina al niño ligeramente hacia delante, y se obser-
ión de pasos,
ESARROLLO NEUROLÓGICO DE 0 A 6 AÑOS
CODIFICAR:
O la presencia del reflejo durante los 3 primeros Meses
2 la presencia del reflejo después de los 6 meses
De los 3 a los 6 meses, la presencia del reflejo no puede Z
terpretada y se indica con una X.
av cu

La marcha automática implica una contracción rítmica de le

músculos antigravitatorios desencadenada por el contact,
cutáneo de la planta del pie; el recién nacido puede subir es.
calones, pero no puede bajarlos.

Reflejo tónico asimétrico del cuello (RTAC) o postura de

esgrima

*« Técnica. Durante los primeros meses, se acuesta al niño en de

cúbito dorsal y se observa su postura espontánea. Si la cabeza
está rotada en uno u otro lado, se puede observar una postura
especial de los miembros. Se aprecia (fig. 15) una extensión del
—

Figura 15-
tónico asím $1020,
cuello (espontan
 OOOO OS TEO GARA Diao ama E 7), lave Ub 6 MANIOBRAS

miembro superior, del _ hacia el cual se ha vuelto el rostro del

niño (lado facial), y una lexión del miembro superior del lado
opuesi o poner plvg plii pas pue de esb oza r una res pue
sen sta
cia A simi
lr -
15
jar en el nivel de los miembros inferiores. Su pre
c¿¡mple observación de la postura se llama «RTAC presente O
¡dente».
crio postura del espadachín, brazo facial extendido,
brazo
occipital flexionado, es normal en el recién nacido prematuro 6
a término durante los primeros meses, como los otros reflejos
primarios. Un RTAC evidente después de los 6 meses, es la señal
de un control superior insuficiente en el funcionamiento cerebral
cubcortical. Continúa presente en las IMOC severas y ejerce una
contracción muy fuerte sobre la motricidad voluntaria.
A partir de los 4 años, se procurará verificar su persistencia
lantes de los 4 años, es demasiado difícil de estudiar este reflejo,
porque el niño no comprende la consigna) de la siguiente mane-
ra: el niño está de rodillas, a cuatro patas, con brazos extendidos.

_ =>
“ 2
YA
©

E REDE 12 !
tag "vada
r ha eflej o tóni co asim étrico del cuello (inducid; o).
del brazos , 2ce una rota; ! ;
drazg 95 “tendidos otación pasiva de la cabeza del niño que está a cuatro
| aj.’ cabeza en el eje). Si Sl esta maniobra
¡ob oduce la flexión
produ
G Siro q Je).
"ee / ía cabeza, el reflejo está todavía presente.
“___.gíL SS

SA RR OL LO NE UR OL ÓG IC O DE 0 A 6 AÑOS
DE
en ext ens ión
“m in , se le colo
a
do s 56 fijen
¡34

Para ev it ar qu e lo s co ha ce un a ro ta ci ór +
. El e x a m inador pasíva JA .
jeje 1»

el in te ri or ón
/ Ja

manos hacia . N o r m a lmente, es ta ro ta ci

ni ño
de la cabeza de l
br az os ecen extendidos, :
qu e perman bez
ca el a p o y o de jo s
t o al gi ro de la ca
mo di fi
f l e x i ó n de l b r a z o opues
se observa una o r o i n t e r fiere poco 0 nada ¿;
resente, [ g. 120 se ancta
16). el reflejo está Á En la Tabla de la pá
alapomdotoricidad voluntaria. r t a d o « R T A C i n d u c i do».
r e s u l t a d o po si ti vo en el apa
exte

CODIFICAR:
s e s , si el re fl ej o es tá ausente.
e
« Q a partir de los 6 m eses, sí el re flejo está presente de forma
« 2 después de los 6 m
evidente. se o b s e r v a la fl ex ió n de l brazo
os , sí
- L a partir de los cuatro añ
ro patas.
occipital en la postura a cuat e r p r e t a r p r e s e n cia 0 au
s, no se p u e d e i n t
. Antes de los seis mese
sencia. Se marca con una X.

LFP
; tae, os pr ima-
Los ROT vi
de reBa bi ns ki y lo s re fl ej
rios no qu a s
gico en el ci én nacido ni durante los pri
N
meros meses. Al niño mu
A E
eaa)
se le puede describir
como «fisiológicamente
rar del

Asimetría derecha-iz
quie nd conjunto
y de los reflejos de ere do sobre el

ed e ob se rv ar , es
‘
ste ca
Tr
so
@
, se ¡ r a v e n t e pa ra la ed ad (es dec"
Pu fi ci ta ri o, ’ que *ſ.
clalmente ) “Y e
pe di ca el la do de
 3 rar.
. .

' »SEHVA( IO Nr: y

Y MAN )BRA ©

nes de protección (ver aq.

Reaccio bags. 113, L 17 y | 21)
Aparecen 4 dq ha’ del primer año COTO regio. |
mientos bruscos. na vez aparecidos, persistorny q a 7;
vida. Se interpreta la ausencia de reacciones de dret 11

DrOte
( Urarnti

Ta.

edad

Reacción al empujón lateral del tronco

(o actitud estática)
e Técnica. Al niño se le mantiene en posición sentada indero-
diente. El observador da un brusco empuje lateral a la altura de
hombro y el niño extiende su brazo del lado opuesto para parar
la caída (fig. 17). Esta reacción postural se estudia cuando se ha
adquirido una postura sentada sólida. No se ha de estudiar, por
tanto, durante los 6 primeros meses.

muii erro. moro ET em

Figur a tica)
titud estática
Sentag,, 1. Reacción al empujón lateral! del tronco (ac Él evita la caida
e
"odian al se le empuja bruscamente al nivel del hombro.
ensión refleja del brazo opuesto.
Z de edicio
nes
 C O p E O A G AÑOS
NEUROLÓGI
DESARROLLO

CODIFICAR:
es en ci a de est a rea cci ón a par tir de los 6 meses.
+ O la pr pue sía de 9 a 24 meses
cter in com ple to de la res
« 1 el cará
sp ué s de lo s 9 me se s (i ncluso sí el estugig ,,
+ 2 su ause nc ia de
rs e a ca us a de no ha be r ad qu irido la posición sentag,
pu ed e ha ce de los 24 mes..
spués
independiente) o su carácter incompletopude
au se nt e no ede ser in terpretado ey.
« Su carácter in co mp le to 0
s, Es ta ob se rv ac ió n se ma rc a co n una XxX
tre los 6 y los 9 mese

Paracaídas anterior

« Técnica. El observador mantiene al niño junto a él, en suspen-

sión ventral, después lo provecta bruscamente, con la cabeza ha-
cia delante, hacia el plano del examen. Se observa entonces un
movimiento rápido de extensión de los miembros superiores con
o de las manos, como sí quisiera protegerse de una caída
(fig. 18). Esta reacción no aparece más que entre los 8 yv los 9

Figura 18. Paracaídas anterior

Se proyepecta
ct violentamente hacia adelante al niño que se prote
sión ref
leja q e los dos miernb ros superi¡ores y la apertura de las 22
A Mt exten-
© narceza, s.a.
de
 REPERTORIO TÉCNICO DE 6 14
ERVACI
4 #11

meses con bastante precis ión. Por tanto no ha de tc, / riſa #

curso de los 6 primeros meses,

CODIFICAR:
+ O la presencia de esta reacción a partir de los 6 meses
» 1 una respuesta incompleta entre los 9 y los 24 meses & <
cencia entre los 9 y los 12 meses,
+ 2 la ausencia de respuesta más allá de los 12 meses 6 su carác
ter incompleto después de los 24.
« Su carácter incompleto 0 ausente no puede ser interpretado en-
tre los 6 y 9 meses. Esta observación se marca con una X.

E rídas anterior es muy útil en la vida cotidiana para

«recuperar» el equilibrio. Por eso es peligroso caminar con
las manos en los bolsillos.

Anomalías cualitativas de la motricidad gruesa

y deformaciones secundarias (ver págs. 113, 117 y 121)
*s interesante notar algunos aspectos patológicos que preceden a
ng rguisición real de una función porque muchas veces LA
NAT
a. ciones a favor del mecanismo fisiopatológico mas proa. -
pr Pueden también constituir una trampa, haciendo AUS ſos
AIv
más j ſecu oca
ente s dam
son ent unaos func
e izad
anal y ión
eventu almoentadqu
com e irid ficaLos
codia. SUS
cos BS la2

‘odificacig, a partir de los dos años (exámenes VU VD os

n podrá ser más precisa.
Con trol de la cabeza

tua,antlón¿ Nim
- ‘ento de la cabeza por detrás del ; trata
ta de una
> 50; laca
. “Lente durante los 6 primeros meses.
Q
arre
a S.a, do ad.
 Figura 19. Mantenimiento de la cabeza detrás del eje mediante los músculos
trapecios hipertónicos o encogidos.
Hay control de la cabeza, pero no está en el eje yv el mentón apunta hacia de-
lante. En la nuca se palpan los músculos trapecios cortos yv duros.

beza no cae hacia adelante cuando el tronco se inclina hacia adelante

destacándose el mentón ( fig. 19); se puede palpar los trapecios cortos
y duros. Este falso control de la cabeza puede ser la consecuencia de
una hipertonía de los extensores, de origen central, o de un encogï
miento de los trapecios debido a posturas desfavorables.
En la duda
sobre su significación periférica 0 central, este epígrafe no
se codifica-
rá antes de los 2 años.
Después de los 2 añ os y siguiendo el contexto,
tablecer la naturaleza central del será más fácil es-
signo y se codificará.
CODIFICAR:

* 0 en ausencia de esta
actitud.
© 4 en su presencia.
ntes de los 2 años, la bresencia de
©

esta actitud se indica co?

_

una X

«innes
© narcea, s;a. de edicion
 REPERTORIO TÉCNICO DE OBSERVACIONES Y MANIOBRA As

Controlde la cabeza sensible a la fatiga. Es la sefñal de urna irnpo

tencia parcial que se manifiesta a la vez sobre los flexores y sobre los
extensores. El niño puede levantar la cabeza bajo dernanda, y mante-
nerla durante un tiempo más o menos corto, de forma voluntaria,
sensible a la fatiga © a la falta de atención, Este epígrafe no se codi;
ca antes de los 2 años. Su significado es poco halagüeño cuando la
situación se prolonga más allá de los 2 años.
CODIFICAR:
* O en ausencia de esta situación.
* 2 sí esta situación está presente.
* Antes de los 2 años, la presencia de esta situación se indica con
una X.

Posición sentada

— Caída hacia adelante. Esta fase es la más corriente al principio de

la adquisición de la posición sentada independiente. Va acompañada
de un cierto grado de hipotonía axial. No se codifica hasta los 9 me-
ses {pues es una simple exageración de un fenómeno fisiológico).
CODIFICAR:
O en ausencia de la anomalía.
L sí la anomalía está presente entre los 9 y 12 meses,
: 2 sí está presente a partir de los 12 meses. 1 4.*
Entre los 6 y 9 meses, la presencia de esta situación 5e indica

de qdo hacia atrás, Resulta, por una parte, de la imposl bilida

le d
de los mia la posición tripódica cuando la hipertonia en flexión
na de ros inferiores mantiene las rodillas altas y cerca -la
atra , del dese quil ibri o del tono axial en bene
footra y, por
* ‘ensores; entonces la caída hac ia atrás es inevitable
|),

15
 ;

FS
4
¿aca

—
A

Figura 20. Caída hacia atrás desde la posición sentada yv enderezamienio

EeXCESTVO.
Frecuentemente asociados, son señal de un déficit del control superior («no se
mantiene sentado, sino que siempre quiere estar de pie», dice su madre).
{Con autorización de Amiel-Tison y Grenier, 1985).

CODIFICAR:

Su presencia se codifica a partir de los 6 meses (puesto que no es

la exageración de un fenómeno fisiológico).
. -/ la ausencia de la anomalía.
$
sí la anomalía está presente entre los 6 y los
* Z sí está presente a partir de los 12 meses. 12 meses.

Esta sítuación se observa con mucha frecuencia cuando

existe una
©spasticidad puesto que es seña
( l de un déficit del contr ol Superior s0o-
bre el tono axial, Por las mism as razones, muchas veces se asocia a
“espuesta patológica al apovarse en el suelo (fig. 20).
Posíción sentada sensible a la fatiga. Esta con
Mismo sj gn stataci
ificado que la indicada para el contro
ÓN ti
difica a partir de los 2 l de la cabeza: reinado:
años,
 PERTORIO TÉCNICO
DF OBSERVACIONES
RE
v

- Y MANIOBR AS
; '

+ 0 la ausencia de anomalía,
s 2 sí esta situación está presente a partir de los 2 años. Arto: 4
los 2 años, la presencia de esta actitud se Indica con ura “E Y

PDeformaciones secundarias
|
-— Escoliosís. Se trata de una complicación frecuente en la IMOC. en
" raso de lesiones unilaterales o de predominancia unilateral, según la
la espasticidad vy las complicaciones ortopédicas en la cadera
y los miembros inferiores. Esta deformación se codificará a partir de
los 2 años.
| CODIFICAR:
* O la ausencia de la anomalía.
* 1 sí esta complicación se presenta a partir de los 2 años.

Cifosis. Es frecuente y secundaria en la espasticidad y en los enco-

Simientos de los músculos del isquion de las piernas. En posición sen-
izda los isquiones se deslizan hacia delante para aproximar las inser-
mm de los músculos de las piernas. La cifosis se agrava cuando a!
& está sentado en el suelo. Esta deformación se codificará a partir
los 2 años,
CODIFICAR:
.

‘ 41 q ausencia de esta anomalía. :

esla situación está presente a partir de los 2 años.
Pp,
“lón de pie
ls EoP
Músues
eulta
os exc ¡“ceslua al apoyo en el suelo. La reacción r io de
excesiva
‘na ſig ura antigravitatorio s cuando al apovarse en © ] :
q 20) “1 opistótonos (o en arco) es patológica a cualquier +
Ona. b: - -
 A 6 AÑOS
DESARROLLO NEUROLÓGICO DE 0

GCODIFICAR:
+ O sí la actitud está ausente,
« 2 xi la actitud está presente,

Deformaciones de los miembros inferiores

Tijeras. Esta deformación describe el cruzamiento de los mier,
inferiores en posición de extensión, frecuentemente acompañada 4
una postura de los pies en equino, dos elementos que hacen ineficaz
el apoyo en el suelo. Su presencia es patológica a cualquier edad
CODIFICAR:

«e Q sí la deformación está ausente.

«e 2 sí la deformación está presente.

La presencia de una deformación en tijeras evoca una diplejia es

pástica. La espasticidad de los músculos aductores del muslo es uno
de los mecanismos. No obstante, el encogimiento previo de esíos
músculos debido a posturas no funcionales en el periodo neonal?
precede frecuentemente a la espasticidad. En ausencia de una pre
en la unidad de cuidados intensivos, la tijera ©”*
inmediata
te drátajoo señal de una modificación periférica de origen
cirio Pol
e una patología central por déficit del control supe”#,
Í
ca de ra (p ér di da de la oxtensión co
la
: immerío permanente de
¿2 eta
en te de la ro di ll a (p ér di da de la ex te n5 0 c o c o
; termal perman l pie en equino (extensión permanente : Á o) 15
ó
“ ME N de
ción de la cadera: es una complicación grave quel Jesde
nacimiento, desaparecer con la prevención P

La pres
una X, “ncla de cada una de las deformaciones 28
,
- 7

@ narce?: 22 |
 REPERTORIO TÉCNICO DE OB
SERVACIONES Y MANIOBRAS

colamente se han citado las deformaciones más trecuente

s. Se
| pueden describir otras actitudes patológicas en posíción de pie según
| ls grupos musculares distónicos y los encogimientos musculares
se-

1\;

|
Sólo se menciona en la tabla el análisis clínico de la marcha (yv no
| las investigaciones en laboratorio). Se apoya en una atenta observa-
| oque permite definir un tipo de cojera. Se enumeran aquí algunas
las anomalías más frecuentes en el niño IMOC.
Marcha dando brincos. Está ligada a la espasticidad de los múscu
omar AO, que envían al cuerpo hacia arriba cada vez que el

inoMarcha
am atáxica. Está ligada a un trastorno del equilibrio, con polí-
Ma Pito, recuperaciones o caídas frecuentes.
r
diga e © renqueante. Está ligada a la impotencia muscular que
Exte aspocto cs de la pierna en circunducción (movimiento en falso).
2 ©s Irecuente en caso de una hemiplejia.
cha co 1 ayuda (andador, rollator
, etc.).
La pr esencia
de cada una de estas anomalías se indica con una X.
(4205
ES “cmoET
Con Una
P
mago. xica fido pos rural Inmediata y segquida sín pate
na 0 diple
' es ammflido
| halaad Tp | se convierte
¿ en la dipleJ [a
 es S SS;
Fo

SÍNTESIS PASO A PASO HASTA LOS 2 AÑOS

La descripción minuciosa y las consignas de codificación para cada

cbservación o maniobra del examen neurológico del niño aumentan
la objetividad yv facilitan el uso de un lenguaje común. Este aspecto
analítico representa la base de la vigilancia neurológica. No obstante,
la utilización de estos datos no es tan sencilla: cada periodo —antes
de los 2 años, a los 2 años, y después de los 2 años— necesita una
diferente en el tratamiento de los datos.

Antes de los 2 años

Es pr ud en te en las in te rp re ta ci on es que 5° den a
ne ce sa rio ser muy A
Codifica ci ex am en
Ca ión de un sol o muy $
ivi dua les s0o n randes,
hemos | visto, las variaciones om¡nd
: i r dix
tant c o po r e! de sa rr ol lo de l ca
calen-
características del tono ¿ r e o\ 22)»SCUr :
ué se pu ed e ha ce r co n las
biertas qior. Por tanto, ¿q ? Es prude
durante los dos primeros años de vida ob
s á n d o s e en el gru po de las anomal!lías
a p a s o , b a
“Tvadas ’
y di OS 0,
192 pualizar y definir estos agrupamientos, se extras” ¿Enbo cal Vl
las paga dos en cada sección de los 6 primeros da
¿ . 105 a LL7A de modo que surja lo esencia

Muga:
 0 A 6 AÑOS
DESARROLLO NEUROLC
MAGICO DE

na el código mác -
— Dentro de cad a sección, hose deasig ot ro mo do , no se © suma,LAT 90 a
ic
Loya

ci ón (d
conjunto de la sec
Ide | )

s ob te ni do s po r ca da ít em de nt ro de ca da sección)
digo
a la int erp ret aci ón glo bal del ex am en en cada peria
— Par de los Ral
por la pr ed om in an ci a
déficit Severo se define ón ind ica da. El déf ici t y». (1e

or ci
en cada sección según la prop j ancia1 de los có2 digo ab s 1 en -Odo'*.
“ado se defij ne por la predomin in
ón di ca da . Al gu no s có di gos 2 2
cocción según la proporci . e co
difican como déficit mode ra do

Ectas síntesis síirven de conclusiones provisionales en el dossiey

médico y permiten la indicación de eventuales actividades terané
ticas. Es totalmente imprudente utilizarlas de otro modo antes dl (&
2 años. Todo sistema basado en el cálculo de un resultado global
necio 22 IS o la EN de los fenómenos
coma : vos. Lo que se busca en este análisis
análisis de de loslos
oo A RON y no el estudio de un umbral de posítivi-
Sólo se descri - '
cos. En OU JN pernfilenes cue
se tendrá nicoslos más
clínta fre cue
s
nte s y típi
siquiente elementos:
e La naturaleza de las
anomalías ne
agrupación y su repercusió
n en la función
im , de ] OS
sp ectivamente por los adjeti
aiático c
yl«di oico»“
inám ) via
e)
progresa la maduración carro eSpeci ficos a medida que
«s Las pic illenciones co
apreciado en el crerecir mie niqudel pao:
cimmi cm
miiento cerebral
 brales extendidas
V Severas, es yr,
habrá que o
bserva
Deriadr
r una Gran
nidas con los padres. prudern; la 67
A partir de los 9
meses, más 6 meno
trices se vuelven s las ;
específicas y las an
cognitivas se irán af omalías a<
irmando progresiva
Finalmente, con objeto de mente
de los perfiles más tí ser "1UY esquemáticos en la
picos, la pre de
lares secundarios se c vención de los acortam
onsidera “na ventaja sí ientas
día de vida, seguida de se hace desde el primer
spués con regularidad. Di
cho de otro modo
los resultados del examen neuro
influenciados por las consecu motor se consideran poco 0 nada
central (especialmen
encias Ortopédicas secundarias a la lesión
te al nivel de los musculos trapecio y de
s los
aductores del muslo).

A los 2 años corregidos

La sítuación se aclara en esta
etapa de maduración. Los niño
s que
mu “bf neurológicos y no hayan adquirido la mar O Anv
diente se clasificarán en el cuadro de IMOC. Un diagnós 2 rel aón
dad sintomática y topográfica y, sí es posi
co, permiten el análisis de los resultados a blcoe,rtoun plO
azo O grupo de
niños estudiados.

Después de los 2 años

Los resimenes poes panmiten Pre déficits asociados de
daño neuromotor en el niño IMOC vy evaluar rs ,
[inciones cerebrales que no an la funció
a clasificación a los 2 años v los
Es 122. En los niños excluidos del A
de anc.° la marcha independiente antes de A Macala continuar
lang; omalías neurológicas hará también nec a
tos niga la edad de los trastornos del apren
 DE 0 A 6 AÑOS
DESARROLLO NEUROLÓGICO

o ne on at al y pr im er trimestre
Period
Una síntesis provisional al final del primer trirnestre, permite 4,
dos asp ect os clín icos : défi cit sev ero y défi cit mod era do, Las ..
nir
racterísticas de estos dos aspectos clínicos están resua mida s en la ;..
se ha teni do la suer te de pod er exa min ar esto s nifios ds
bla 1. Si y Mese s, e dec.
forma repetida en el curs o de las pri mer as Sem ana s
estático o 4
prende otra característica clínica, la del perfil evolutivo,
NáMICO.

Perfil estático
las primeras sema
Se define por los pocos cambios observados en
nacimiento, evolucio-
nas postnatales. Los signos, va presentes en el
poc o dur ant e las sig uie nte s Sem ana s; en est e cas o es proba
nan muy
ble que la lesión estuviera ya formada antes del nacimiento (fig. 21.
La presencia de ciertos signos, como el pulgar cortical, el paladar ojival
os
y la superposición de las suturas craneales (fig. 22), desde los primer
ia un ort
días de la vida, tiene un valor de orientación muy sólido hac inme
gen prenatal. Evidentemente, es esencial descubrir estos signos
diatamente, porque en algunas semanas perderán su valor, de mod.o
que hay que determinar la cronología precisa de los acontecimientos

Perfil dinámico
Jal ¡al-
Se define por la tendencia a | ante rápida, poesp e®!
a me jo rí a bast
c o m b i es ntánea
me nt e
En las alegri as la su cc ió n- de gl uc ió n y la
admdrija siguientes, en una situación tan grave como un estado
, por ejemplo, la recuperación de la succión lo: cuficiente 1
para rrmi AI] la recupe
CON
beber, es de buen pronóstico
“cid niño
ración pearl
se m ' pe ra ”ción
de la pr im er a ana, pero sí la re cu
(la Ualegar hu. q tercera semana o más ral rheria de mal pronóstic®
OC
Aena ga 558 es poco interpretable). El hecho mismo del pa! fi
de un a le si ón de fo rm ac ió n muv cercana al nac”
miento, - U na mejoav or
ría rápida, de un déficit moderado, que desemboc?
te ranas
DESARROLLO NEUROLÓGICO DE 0 A 6 AÑOS

grado severo y moderado

Tabla 1. Definición de los déficits de
tre.
al final del primer trimes a O

Déficit severo’ Déficit moderado!"

Secciones a
mmm he

]
SSI

2
Crecimiento craneal
{PC, perfil de crecimiento,
fontanelas v suturas)
Vida de relación é
{viveza y atención,
sequimiento vigual, excitabilidad)

Tono pasivo -
(eje corporal yv miembros)
2 1
Motricidad
(aspecto cuantitativo
vy cualitativo)
A 1
Eeflejos primarios
(ausencia © depresión,
especialmente de la succión)
* Déficit severo: código(s) 2 al menos en 4 de las 5 secciones
* Déficit moderado: código(s) 1 mayoritariamente
Algunos códigos 2 se asocian al déficit moderado.

en pocas semanas en un estado de viveza perfecto, además de un con

trol de la cabeza adquirido a la edad típica de los 2 meses, tiene, ev
dentemente, un pronóstico muy favorable.

Crecimiento del perímetro cefáli

co
 SINTESIS GLÍNICA SEGUN
LA EDAD

———

la situación neurológica cambia poco durante el primer +pi

mestre, hasta la adquisición del control de la cabeza. El can.
zea fecto de la cabeza es un gran acontecimiento que fi-
muy raramente en los dossiíeres y que no está presente
en la memoria de los padres.

anomalías menores inclasificables

No están representadas en la tabla 1 porque son dernasiado dispares.
Acocian hiperexcitabilidad y anomalías variadas del tono. Los aspectos
más habituales son agitación motriz, sueño insuficiente, llantos excesivos
añficies de calmar, temblores y clonus, y una tendencia a la hipertonía
muscular. La ausencia de trastorno de la viveza y de depresión de los re-
fiejos primarios es un argumento negativo esencial que perrnite afirmar
que no hay depresión del SNC, situación que establece la diferencia con
el déficit moderado descrito en la tabla 1. La evolución más habitual se d+
rige a la normalización en algunas semanas o en algunos meses.

Segundo trimestre

Al final del Segundo trimestre, la síntesis provisional comporta do

défici t sever o y défici t mode rado , que se descr
ben s clínicos, 50
“devido tabla 2. En la mavoría de los casos, las anomalías no
ticas; asocian signos de la misma naturaleza que en el trimest
tendie ndo a agrupa rse para indicar un déficit del co'
trol Ama progres5a
nivel de r superior. La línea descendente de relajación no activo de
los miembros; el progreso insuficiente del tono
la "Epe del cuello implican una ausencia de adquisición del control
coreslag
tan ¡$ o ©gan. antes de los 4 meses. Finalmente, muchas veces 5 prese
Sólo anos cran
en las for es ba jo la fo rm a de qu el oi de s al ni¡ve
ve l de las sutur;
700 cal de forma basía
rm uy se ve ra s el cu ad ro se de fin e
Mátijca ante nas
s de los 6 meses, con:
mori
AÑOS
R O L Ó G I C O DEDAG
pESARROLLO NA

de la ve lo ci da d de cr ecalimó iento del pc

¿cui
. Marcada lentitud c a r á c t e r m á s e s p e cif
ces de
Anomalías neuromotri IMUG,
11 Í.
/ Dudior e
“11 #

va orientar hacia una fl exión»

ti po « e s p a s m o s 67
Convulsiones de

y moderado
Tabla 2. Definición de los déficits de grado severo
al final del segundo trimestre,
Déficit moderado*-
“ ta UA.

Déficit severo
ús +

Secciones
a
Crecimiento craneal
Z2 1
(PC, perfil de crecimiento,
fontanelas y suturas)

Vida de relación
(viveza y atención, fijeza y
sequimiento visual, excitabilidad). 2 1

Tono pasivo
(eje corporal y miembros) 2 1

] Motricidad
laspecto cuantitativo y cualitativo) 2 1
Reflejos primarios
] (solamente trastornos de la succión) 2 1
© Déficit severo: código(s) 2, por lo menos en 4 de las 5 seci
*” Déficit moderado: código(s) 1 mayoritariamente AQUI OL
Algunos códigos 2 se asocian al déficit moderado '

qu s“Jia UTERO representa para el pediatra un perio-

Miawealcion y de esperanzas, porque la maduración implica
DEBigde es a pesar de las anomalías neurológicas; es un
ninas en que las exigencias son insuficientes sí el exa-
acor pierde el contacto con los niños sín problema.
MM ET PERA

SINTESIS Cl IÍNICA
SEGUN LA EDAD

e trimestre

neuromotrices SON mas especiticas y más evidentes

anomalias
ficits asociados (especialmente cognitivos y sensoriales). No obe-
jos dé jos déficits asociados no entran todavía en la clasíficación provi-
tante, tal v como está propuesta en la tabla 3, porque frecuenternerto
on los
más inciertos.

péficit severo

Es posible caracterizar las anomalías neuromotoras según domine

una hipotonía mayor, una espasticidad o una rigidez. Los cuatro
miembros y el eje corporal son con irecuencia los más aquejados. El
diagnóstico de IMOC podría hacerse en un buen número de casos
para los que no hay ninguna esperanza de normalización.

Déficit moderado

Es casí imposible diferenciar una diplejia espástica en vías de for-

mación de un cuadro muy particular en esta edad y que se puede
esignar con el anglicismo spatic-like. Efectivamente, sí la línea des-
cendente de relajación no progresa normalmente al nivel de los
miembros y sí las reacciones antigravitatorias son cada vez más vivas
picar astorno en el establecimiento del control superior de la mo
nunciar rá obstante hay que tener la mavor prudencia antes de pro
el Sofia palabra diplejia espástica (0 síndrome de Little), puesto Ll
al final ¿als sintomático spastic-like puede desaparecer BCE
Antes de 1 creer trimestre a favor de la maduración. El niño caminar
huella de a alos lo que no quiere decir que no quede ningun
sión cerebral menor.
/ aa.

Tabla 3 Definición de los déficits de grado severo y moderad+

al final del tercer trimestre
3 -

cc

Secciones Déficit severo” Déficit moderad 2

— Y - e 9 ;

)
Crecimiento craneal 9
{PC, perfil de crecimiento,
ftantanelas, suturas)
Ü 1
Vida de relación
viveza vy atención, fijeza y seguimiento
visual, excitabilidad)

Tono pasivo
(eje corporal y miembros) 2 1

Motricidad
laspecto cuantitativo y cualitativo) Z2 1

Control de la cabeza
(codificado según la edad de aparición) va 1

RTAC evidente 2 1

* Déficit severo: código(s) 2 al menos en 4 de las 6 secciones

** Déficit moderado: código(s) 1 al menos en 4 de las 6 secciones
Algunos códigos 2 se aceptan dentro del cuadro del déficit moderado.

Cuarto trimestre y segundo año

malías neurológicas de grado severo o moderado

Las anomalías presentes al final del primer año persistirán definiti-

mampara impr esión de severidad en el transcurso del segundo 2°°

os entos:
ec vari elem
USIÓN Sobre ] s
e Repere .

i¿ n cuando
funció la edad de adquisisi¡ció
cióna DA
cido
1

mal del contr ol 29 3

ampliamente Callar abeza y de la posíción sentada
90
: edicio"®
É=

MTESIS CLÍNICA SEGUN LA EDAD

» RepercuSIÓn Ortopédic a de espasticidad U dle riaidez, es decir. er

coaimientos musculares y deformaciones óseas y articulares, a

pesa! de la vigilancia del ortopédico y del kinesioterapeuta.
Aparición de movimientos involuntarios y distonías que parast-
.
. ,

+
1 ;
;

” tan el movimiento voluntario.

cociación de déficits en dominios diferentes de los motores (co-
¡unicación, desarrollo de la fase prelingüística, visión, audición).
ión de convulsiones.

sntos que están representados en la tabla 4, permiten

; déficits severos y moderados durante el segundo año.

curológicas menores

2qundo año puede aparecer una espasticidad confusa úni-

zalización distal. Aparece tanto más tarde cuanto menor
mas frecuente de un stretch fásico del tríceps sural que
la dorsiflexión rápida del pie. Cuando esta anomalía
25 habitualmente de forma definitiva.
ecuencia difícil de conocer, puede aparecer eventual-
ro encogimiento músculo-tendinoso (un ángulo lento a
DOCO O nada la marcha, pero no favorece la carrera).
re un poco tardiamente, tanto en los límites acepta-
es* (antes de los 1L8 meses), como entre 18 meses vy 2
el pri
padecen esta espasticidad menor distal desde
strado una tendencia al exceso de axterictón Paro
o que persistirá de forma definitiva. AR
ente un queloide esCamoso desde los E durante los
a los 2 años, aunque puede Cera AS menores,
|. remodelación: crane al. Estas anomeé
n indicadores Uqtiles
or

fe) dere ono Cata Y)

octerior
eastos tres síntomas a 23), están repr esenta-
E 2. rrollo;

mes
 beneficio de ja pasvo
ono hvea 4
del

aparecer después de (qu e puede des.

los 2 años). Es
tos signos tienen valo
r Sí
dos, al renos, los dee pr van asgocia-
irneros.
(Con autorización. Amiel-Ti
son, 1998).

Anomalías del desarrollo cran eal

] ¡stinq uir ;s
vario iles evolur
e Con un retraso de 2 años, permiten disti nguir peri

tivos: : del crect

2 ; ¡va (respecto arámetros ce
‘. pao ea a los dela deral nacimiento Y
es “a (2 DS) obseruada
[ 3
miento) o avso U EL :
sion es Pp
renatales.
en caso de le
“7 o 44 que
permanece estable, 9
:

© narcea, s.a. de ediciones

 MI TIEDAG ANC)S
.H ¡28/2152

2 Ïte
j m en
. ndaria
O abesoluta abeeru
rvada secu
iiia
MMirrocetalial / vae
relati a 7
“1 4
en los 6 primeros meses) en casos de lesiones
[cons ahida re
3] nacimiento con rogultado de un déficit sín
termporaneas
7
peración
velocidad del cretino taa
+ Dieminución moderada de la inercia» de Dor
de recuperación: a Un periodo «de
coquido
durante algunos meses # alrede
meses s¡que una estabilización
primer
dor de —1 DS, después de una recuperación al final del
con las anoma-
año (fig. 24). Este perfil va asociado a menudo
lias neurológicas menores descritas mas arriba.

q 1 vw 1 Y Y T [al

© TT HEAD GRCUMFERENCE .
.“ _
8LoYs , y
T
E; UNO 13

a er ad 23

11 +3 rima At A+ ET"
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35
má tr Ï
a: 721 == - - 2 21 11

al.21 Ya ;
5 Al" —1. do oa
COIEï E
Figura
-
24. Crecimiento
a 2
+)
- ¿UBBROTO- craneal desviante con
©

7 EHH. recuperación.
ü hs Disminución moderada de la ve-
] a locidad del crecimiento seguida
LA CETE TE o de una recuperación a los 9 me-
[— rad — ses. Medidas tomadas de la cur-
va de Nelhaus.

nas situaciones especiales

poo

unilateral
4 - Ul $ 7

T1a
 DESARROLLO NEUROLÓGICO DE D A 6 ANOS

TF

que tuvieran la misma

,
hipotonía y que a una edad avanzada
, '
no te
gan otro siano.

”,

Los siígnos neurológicos y craneales permanecen alrededor

/

de un año, en los casos favorables; raramente el stretch fá-

sico aparecerá durante el segundo año.

SÍNTESIS A CORTO PLAZO A LA EDAD CORREGIDA DE 2 AÑOS

El diagnóstico IMOC

A los 2 años el diagnóstico IMOC se puede hacer cuando que las

anomalías neuromotrices son de un grado suficiente como para hacer
imposible la marcha independiente. Entonces se puede precisar la va-
riedad clínica y considerar que ningún signo neurológico presente en
esta fecha desaparecerá ulteriormente. Sólo las consecuencias funcio-
nales evolucionarán vy los déficits de las otras funciones cerebrales inter-
ferirán eventualmente. La variedad clínica se indicará claramente en la
página 122, para la topografía y para la sintomatología.

Variedades clínicas según la topografía

Las variedades topográficas de la espasticidad se des

criben en la
tabl a 5.

Variedades clínicas según la sintomatología predominante

ME iS PESETEE SEA PE BUT AD
a Be +4 p E/

4 A ——< UL 208 Je a TS ESB LED Quai - } ] wd - ad ; 7

FEM. | dí Fo; "mo S E. ásti Ls as La ¡854 en el Mu ta a EDI aia lia 2 Y Da
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3 — Par, a 2 2 " ſr;
sígnos piramidales CO; os
8, } Z 42d) Ba 41, ento rá 5){® [D) a = E

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L] ,
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 SINTESIS CLÍNICA SEGÚN | A EDAI }

MOC.
E
os ———
a MS’
ÚJiC
yv MU”
——
del misrno lado. sobre todo MS

apo? Los 4 miembros. pero predomina sobre los MI

yeſo ds Los 4 miembros alectados de forma comparable
.aheji
UU doble Los 4 miembros, pero sobre todo los MS
y 'l MS lo más frecuente (de hecho con frecuencia
jonopieho hemiplejia con MI cas normal)
gefa Probablemente, una variedad de cuadriplejia dai

gueno feos
ïn ;

———i

S.OS, Signo de Babins nggún

In ki,SK pero pocos o niin
oste oten dino5o5volu SAarIio
Tnt
movi mi en to in

Formas diskinésicas (o hiperkinésicas)

Se definen por una rigidez difusa y A E O a

arie muy r
im) ntos 1influyen en un a motricidad voluntaria
vimie :
2 A Eripos dependen de la naturaleza de los OE COA
y la cara e
pío de su topografía, porque los cuatro miembros
ados. El daño funcional es muy severo.

Formas atáxicas
Ï - : 1 polígono
; en poslicio
ición de pie ;
deltes,polg O rea
Se caracterizan por el estiramiento
? disi ?
llas n del tronco, caidas O El tono es globalmente hi-

97

———.—.—. is
 y a q u e la s form as puras 50n las menos habituales.
Gn frecuentes, nos Signos discre-
ara encon trar en un niño «disk inesi co» algu
junto a rigidez, © que Un TIño “«espastico» ienga
e Je ari -actididad,
invol untar ios. Evid ente ment e hay una vari edad infinita
eeucheotad
de formas mixtas cuya valoración se deja a la decisión del clasificador.
De forma general, las categorías son útiles porque implican una ti-
siopatología diferente, más piramidal o mas extrapirarmidal, etiologías
y pronósticos distintos.

Variedades según la edad de la marcha independiente

o de su ausencia

En la misma dirección. es posible clasíficar la IMOC en tres niveles

según la gravedad del deficit funcional en el campo de la adquisición
de la marcha independiente:

e Marcha entre los 2 y 3 años: forma moderada.

e Marcha entre los 3 y > años: forma severa.
e Marcha independiente no adquirida a los 5 años: forma muy se
vera.

Variedades según la importancia de los déficits asociados

EA ; coan ¡q os, visu
itiv ales
vISua lebidioocet
auditivc
Estos déficits asociados pueden ser cos a ana :
aia:
E iento o a
an does epígrafes, se defini
E
grado modera do 0 severo, aen cada uno ©©
Igualmente aaron
y de las investigacion
a partir del conjunto de los datos clínico
ormplementarias.
 Me E Anc instrumento de evaluación con el fin de esti-
mular la p ovbservación neurológica en los pediatras y otros
nteresados (ergoterapeutas, psicoterapeutas y kinesioterapeutas). Esta
práctica permite recoger los datos de los exámenes analíticos repeti-
dos entre O y 6 años utilizando un solo y único instrumento,
Una vez recogidos estos datos, se llega a la etapa de la síntesis clí-
nica. Aun cuando no sea posible en la totalidad de los casos la identt-
ficación de uno de los perfiles de desviación típicos, la reagrupación de
perfil
los síntomas permite habitualmente al personal clínico seguir el
de ¿ años. 5)
después de clasificar a la edad corregida ins tru men to EG no se
Como esta ob ra se lim ita a des cri bir un
ninguna ntaria.
evaluación comp eme
o o comentado
ha mencio
re su lt ad os de es to s ex a me ne s forman parte ; también
No obstante,“5 los lo uti lic en pu ed en ser virse de hojas suple-
delresumen final, y los qu e
mentarias.
de la eco grafía transfontan
La aportación
los prema
muy importante. En relación
vida está en estrecha “No obstan
al menos en caso de i | no slg¡ nifqniica
fica Y quee © cereb g!
vis¡siible en la ecografía normal no de la vi
tanto, una ecografía ſp qué do nviene transmitir a los
Sis tem áti ca ir lo q scurso del
: lizadas e n el tran
a
statA
CU aciones
101

© narcea, s.a. de ediciones

 O D E 0 A 6 ANOS
DESARROLLO NEUROLÓGIC

$ veces que los padres va han visto las imá-

aaa SAA HATE de la probabilidad de secuelas leves. La vi-
clinica puede darles un poco de esperanza sí los progresos
A macia nt e. Al suspender
ma du ra ci ón se co me nt an po si ti va me
ligados a la
provisionalmente las predicciones, el pediatra da tiempo a que el niño
ocupe el lugar que le corresponde en la familia. Cuando llegue el tiem
po de las decepciones, al final del primer año, las imágenes por reso-
nancia magnética podrán ayudar a una presentación más realista del
conjunto de la sítuación.
—Estos exámenes sistemáticos s on interesantes porque
Moi"
ofrecen ind:
Erie
Dique Us 2
es que se pueden hacer al niño: nre-
ada
a 22

en la eventualidad de una
uadas, adaptación al desarrollo
/
¡E
neurológi-

2125)