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La Reconceptualización de

la Depresión como
Enfermedad Dimensional
Prof. Dr. ENRIQUE GALLI
Jefe del Departamento de Psiquiatría y Salud Mental de
la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Presidente de la Federación Latinoamericana de
Psiquiatría Biológica (FLAPB).
Past Presidente del Colegio Latinoamericano de
Neuropsicofarmacología (CLANP).
Setiembre - 2010
Introducción

Los conocimientos sobre la depresión, en


un contexto epistemológico tienden a
sistematizarse a través de una
clasificación.

Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.


Lima-Perú.

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Introducción

La descripción de la depresión es tan


antigua como la historia. Desde Hipócrates
hasta la actualidad ha tenido una evolución
epistemológica y clínica, donde los
síntomas somáticos son frecuentes y ocupan
un lugar preferencial en el trastorno vital.
Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.
Lima-Perú.
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Introducción

Sin embargo, la depresión permanece aún


poco comprendida por la mayoría de las
personas y poco reconocida por la mayoría
de los médicos.

Pichot. Les Dimensions des Depressions. Levolution


Psichyatrique. 1969.

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Introducción

Los estudios epidemiológicos revelan que el


Perú tiene una prevalencia de punto fijo del
8% (1´560,000 habitantes) de atención
primaria, necesita de un tratamiento
antidepresivo farmacológico y
psicoterapéutico cognitivo conductual.
Saavedra J. I.N.S.M. Honorio Delgado-Hideyo
Noguchi. 2002. Lima-Perú.
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Introducción

El 50% de las personas que sufren de


depresión no consulta con su médico. El
80% de los pacientes deprimidos que
consultan con su médico no son
diagnosticados en los países
subdesarrollados.

Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.


Lima-Perú.
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Introducción

La mayoría de estas personas no son


conscientes de su enfermedad y viven
justificando sus síntomas, además se
puede observar el estigma de la
enfermedad mental en la población.

Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.


Lima-Perú.
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Dimensión Histórica

Hipócrates fue el primero en definir la


melancolía. Galeno, en el siglo II,
adhiriéndose a la patología humoral
identifica tres formas de melancolía: la
cerebral, la corporal y la del tubo
digestivo.
Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.
Lima-Perú.
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Dimensión Histórica

A la caída de la Cultura Grecolatina,


sobrevino una etapa de oscurantismo en la
psiquiatría, de la que, sin embargo se
rescatan dos obras: el Tratado de la
Melancolía de Bright en 1586 y la
Anatomía de la Melancolía de Burton en
1624. Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.
Lima-Perú.
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Dimensión Histórica

Aunque Kraepelin en la 8va edición de su


obra (1896) considera la depresión como
unitaria y dentro de la psicosis maníaco-
depresiva.

Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphenia. Hungtinton


N.Y. Robert Krieger, publishing Co. Inc. 1971.
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Dimensión Histórica

La mayoría de los autores del siglo XX


como Lange, Gillespie, Buzzard, Pollit,
Van Praag, Robins, Winokur.
La escuela de Newcastle en la que Roth,
Kiloh, Garside, Carney, Nerr.
Sheehan, Paykel, Akiskal, Lerer entre
otros. Galli E. La Depresión en la Práctica Médica. Separata del
Departamento de Psiquiatría UPCH. 1982. Lima-Perú.

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Dimensión Histórica
Son exponentes principales del concepto de
la depresión bidimensional basándose en
algunos de ellos Mezzich en el Perú hace
su tesis de médico reconociendo una
clasificación binaria (depresión endógena y
exógena)

Mezzich JE. Análisis de la Depresión. Perfíl Sindrómico y


Deslinde Tipológico. 1971. UPCH. Lima.

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Dimensión Histórica

La teoría unitaria de la depresión defendida


por Mapother en 1926, Lewis en 1934,
Delgado en 1940 y sobretodo Keller entre
los años 1968 y 1983, la compartimos a lo
largo de nuestros 40 años de experiencia y
docencia psiquiátrica.
Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.
Lima-Perú.
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Dimensión Histórica

En el Journal de la Sociedad Internacional


de Desórdenes Afectivos (ISAD) (marzo-
2004), tanto Sartorious como Thompson
llegan a la conclusión que la enseñanza de
la depresión al médico general y al
estudiante de medicina debe ser
dimensional.
Journal of Affective Disorders (ISAD). Marzo 2004.
Cancún-Mexico.
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Dimensión Histórica

Ya que se han encontrado más de 70


categorías diagnósticas en el DSM-IV-TR.
Y por lo tanto coincidiendo con el suscrito
dicha clasificación categorial no hace más
que confundir al médico y al estudiante y
por ende hacer un mal reconocimiento de la
depresión.
Sartorius N. Mood Disorders and Public Health. Journal of
Affective Disorders (ISAD). Marzo 2004. Cancún-Mexico.
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Dimensión Histórica

Donde los Programas de Tratamiento para


la Depresión (PTD) en el mundo en líneas
generales han fracasado.
El reconocimiento de la depresión en los
países desarrollados no supera el 50%.

Thompson C. Taming the Surly Spirit Melancholy; What


can We Learn From Primary Care?. Journal of Affective
Disorders (ISAD). Marzo 2004. Cancún-Mexico.
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Dimensión Histórica

En el año 1975, Kielholz presidía el


primer PTD internacional. En 1978,
Klerman afirmaba que habíamos entrado
en la “Era de la Melancolía”.

Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.


Lima-Perú.
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Dimensión Conceptual

En el siglo pasado después de Kraepelin la


mayoría de autores como hemos
mencionado son partidarios de una
clasificación binaria o 2 categorías
llamadas: exógena y endógena.

Anales del Seminario Internacional de la Sociedad Simón


Bolivar. 1991. Santiago de Chile.

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Dimensión Conceptual
Posteriormente en los DSM del I al IV se ha
llegado al diagnóstico de: depresión mayor,
depresión menor, distimia, depresión
estacional, depresión bipolar, depresión pre
menstrual, melancolía y depresión psicótica,
llegando a más de 70 categorías.

DSM-IV-TR (Texto Revizado). 2002.

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Dimensión Conceptual

Para nosotros la Depresión fue, es y será


endógena dimensional.

Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.


Lima-Perú.
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Dimensión Conceptual
Lo endógeno viene de la taxonomía
botánica, su uso médico se debe a Dlasiauve
y su uso psiquiátrico a Mobius en 1853,
quién lo define como: “Lo que no es reactivo
a condiciones internas y/o externas de tipo
psicológico, ni es consecuencia directa de
alteración corporal”.
Galli E. La Depresión: Hacía una Nueva Conceptualización
Dimensional. Anales del III Congreso Mundial de Estados
Depresivos. 1997. Mendoza-Argentina.
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Dimensión Conceptual

Es un mediador, dice Lolas, “Entre lo


psicológico y lo somático, cuyo valor no
radica solamente en su condición de
producto de la observación científica sino
fundamentalmente en su fuerza productora
de futuras observaciones”.
Lolas F. La Psicosis Endógenas. Ed. Heerlein y Lolas.
1993. Santiago de Chile.

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Dimensión Conceptual

Lo endógeno es un constructo que a pesar


de tener más de 150 años de existencia
mantiene intacta su validez.

Galli E. La Depresión: Hacía una Nueva Conceptualización


Dimensional. Anales del III Congreso Mundial de Estados
Depresivos. 1997. Mendoza-Argentina.

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Dimensión Conceptual
Han tenido que pasar más de 50 años para que
el DSM y el ICD coloquen a las depresiones
mayores y menores en un mismo grupo. Nos
basamos en Delgado para reconocer la
depresión unitaria, endógena con una
fisiopatología, una clínica médica, un
tratamiento farmacológico y una psicoterapia
cognitivo conductual.
Galli E. La Depresión una Enfermedad Médica. Revista Médica
Herediana. 1994. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica
La “depresión vital” como la denomina
Honorio Delgado, es más un trastorno
instintivo - volitivo, que afectivo - emocional,
que paraliza al individuo en su grado extremo
o lo lleva en un principio sólo a una merma de
la fuerza psicobiológica, a la paresia leve,
moderada o severa.
Galli E. La Depresión una Enfermedad Médica. Revista
Médica Herediana. 1994. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica

Delgado también nos habla de la inhibición


del devenir subjetivo que luego Jean Sutter
la llama parálisis de la anticipación y que
tiene vigencia actual.

Delgado H. Curso de Psiquiatría. 1993. Lima- Perú.

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Dimensión Clínica

Berrios revela que la semiología de la


afectividad ha sido estudiada
insuficientemente en occidente, donde lo
cognoscitivo adquiere mayor importancia.

Berrios G. The Psychopathologic of Affectivity: Conceptual and


Historical Aspects. Psycho. Med. 1985.

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Dimensión Clínica
Estos conceptos nos hacen meditar en la
necesidad de formular algunas características
de la depresión que como síntomas primarios
tienen un compromiso instintivo - volitivo y
de las vivencias temporales, y
secundariamente un trastorno afectivo
cognoscitivo y “somático”.
Galli E. La Depresión: Hacía una Nueva Conceptualización
Dimensional. Anales del III Congreso Mundial de Estados
Depresivos. 1997. Mendoza-Argentina.
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Dimensión Clínica

Delgado tampoco hablaba de una tristeza


vital como la mayoría de autores repetían
iterativamente en sus definiciones, sino de
una pérdida de la energía y luego “una
propensión a la tristeza”.

Delgado H. Curso de Psiquiatría. 1993. Lima- Perú.

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Dimensión Clínica

Para nosotros, la enfermedad depresiva es


única, endógena, que no admite sub
divisiones en lo que concordamos con
Dörr en el libro: “Las psicosis endógenas”.

Dörr O. Dimensiones de la Depresión. Apuntes Medicina


Clínica. 1988.
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Dimensión Clínica
Tiene su trastorno fundamental en un
compromiso vital que la denominamos
CAMBIO de la personalidad, de las funciones
biológicas y de los ritmos circadianos, y que
tiene como substrato a una disfunción
fundamentalmente del eje límbico
hipotalámico - hipofisiario, tiroideo, gonadal y
somatomorfo.
Galli E. La Depresión una Enfermedad Médica. Revista
Médica Herediana. 1994. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica
Un cambio permanente que no se modifica
realmente al estímulo ambiental y que hace
decir algo tan simple al paciente o a la
familia: “Ya no es el mismo de antes”.

Galli E. La Depresión una Enfermedad Médica. Revista


Médica Herediana. 1994. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica

En la segunda mitad del siglo XX, lo


biológico comienza a cobrar fuerza y en la
década denominada “década del cerebro”
(1990 – 2000) los fármacos constituyen la
quinta revolución en psiquiatría, abriéndose
un horizonte enorme para la psiquiatría
biológica.
Galli E. La Depresión una Enfermedad Médica. Revista
Médica Herediana. 1994. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica

En este décimo año del siglo XXI “década


de la depresión” relanzamos el concepto
dimensional de la depresión para el
reconocimiento y diagnóstico tanto del
médico general como la del especialista, la
familia y la sociedad y fundamentalmente
para la docencia a todo tipo de nivel.
Galli E. La Depresión una Enfermedad Médica. Revista
Médica Herediana. 1994. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica

La "depresión vital" como la denominara


Honorio Delgado, basándose en Schneider,
cuyo trastorno fundamental lo llama
“enantotimia”, un trastorno fundamentalmente
instintivo en que se pierde el contento normal y
el sujeto se hunde en un abismo producto de la
“dirección inversa de las tendencias
instintivas”.
Delgado H. Curso de Psiquiatría. 1993. Lima- Perú.

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Dimensión Clínica
La mayoría de médicos reconocen a la
depresión como una enfermedad afectiva, tanto
que el DSM IV y el ICD-10 la define como un
desorden afectivo. Coincidiendo con Delgado,
lo mismo que con Ayuso pensamos que existe
una “depresión vital”, o “tristeza vital”, o
“depresión endógena”.
Galli E. La Depresión: Hacía una Nueva Conceptualización
Dimensional. Anales del III Congreso Mundial de Estados
Depresivos. 1997. Mendoza-Argentina.
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Dimensión Clínica

Que va más allá de lo simplemente afectivo


y se ubica en la esfera instintiva sin
necesidad de deslinde alguno y en forma
dimensional y unitaria.

Galli E. La Depresión: Hacía una Nueva Conceptualización


Dimensional. Anales del III Congreso Mundial de Estados
Depresivos. 1997. Mendoza-Argentina.
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Dimensión Clínica

Las características clínicas de la depresión


según este postulado serían :
• Síntomas primarios:(“Trastorno instintivo”).
• Síntomas secundarios: (“Trastorno
cognoscitivo, afectivo y somático”).
• Síntomas terciarios: (“Trastorno volitivo
preceptual”).
Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II
Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica

Siendo el trastorno instintivo, lo fundamental


en la depresión, la característica nuclear de
toda depresión implica un cambio, en las
funciones sociales, biológicas, en los ritmos
biológicos y al fin un cambio vital.

Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II


Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica

Síntomas Primarios:
Son los síntomas nucleares de la depresión
que están caracterizados por un cambio
significativo y congruente de la conducta de
los pacientes. Dichos cambios son los
siguientes :
Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II
Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica

1. Cambio en las funciones conductuales


(función social, función laboral y función
familiar).
2. Cambio en las funciones biológicas (sueño,
alimentación, conservación de la vida y los
hábitos, funciones sexuales y de
eliminación).
Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II
Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica
3. Cambio en los ritmos biológicos
4. Cambio vital:
a. Corporalidad (Convicción de enfermedad
física).
b. Falta de Prospección (No se proyecta al
futuro).
c. Parálisis de la Anticipación (No se adelanta a
las circunstancias).

Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II


Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica
d. Abulia (Falta de voluntad) .
e. Anergía (Poca energía).
f. Anhedonia (Falta de placer) .
g. Insomnio de Segunda Mitad (Se despierta
temprano).
h. Polo Matutino (Amanece cansado).

5. Falta de conciencia de enfermedad.


Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II
Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica
Síntomas Secundarios (afectivo,
cognoscitivo, somático y tanático):
1. Distimia (Desánimo, tristeza, irritabilidad).
2. Angustia (Ansiedad, fobia, pánico,
obsesión).
3. Falla cognoscitiva (Bradipsiquia,
disminución de las capacidades,
inseguridad).
Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II
Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica

4. Somatización (Equivalentes depresivos).


5. Autoagresión o Heteroagresión (verbal,
conductual, suicida).

Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II


Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica

Síntomas Terciarios (volitivo-perceptual):


Síntomas Psicóticos:

1. Catatónico (Agitación - estupor).


2. Paranoide (Alucinatorio - delusional).

Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II


Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Dimensión Clínica

Los pacientes generalmente llegan con


síntomas secundarios, que tiene 5 formas de
presentación, o con síntomas terciarios.
Nosotros debemos buscar los síntomas
primarios.

Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II


Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Proyecto del DSM-5

Según el último documento de trabajo del


DSM-5 (2007), la categorización no siempre
encaja con la realidad del paciente y sus
síntomas, por lo que se ha virado al uso de
variaciones dimensionales y están en trabajo
de campo.

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Comentario Final

El profesor Pichot en 1986 decía: “La


clasificación de los estados depresivos es en
el momento presente, un problema abierto.
La depresión está ambiguamente definida.
No existe acuerdo en los problemas básicos,
como la naturaleza categorial o dimensional
de la clasificación...”.
Pichot. Les Dimensions des Depressions. Levolution
Psichyatrique. 1969.
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Comentario Final
Por eso, nosotros desde hace 30 años
presentamos una conceptualización
endógena, unitaria y dimensional en un
contínuo nosológico desde 1980 la
depresión menor hasta la depresión mayor,
que en la actualidad se está considerando
seriamente y próximamente la tendremos
en el DSM-V.
Galli E. La Depresión: Hacía una Nueva Conceptualización
Dimensional. Anales del III Congreso Mundial de Estados Depresivos.
1997. Mendoza-Argentina.
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Comentario Final

Consideramos para el diagnóstico clínico de


la depresión que lo fundamental es el
CAMBIO congruente de la personalidad, de
las funciones biológicas y de los ritmos
circadianos (30 años).

Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II


Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
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Comentario Final

Proponemos una terapéutica básicamente


biológica pero desde una perspectiva
biopsicosocioespiritual contrariamente a
cualquier tipo de perspectiva exclusivamente
psicológica.

Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II


Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.
26/09/2010 Prof. Dr. Enrique Galli 61
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Comentario Final

Al fin, estamos convencidos que la


depresión es un problema álgido, poco
estudiado y no resuelto de la Salud
Pública.

Delgado H. Curso de Psiquiatría. 1993. Lima- Perú.

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Comentario Final

Corroboramos los hallazgos


psicopatológicos con los hallazgos
imagenológicos en medicina nuclear
donde el concepto fundamental está en la
corteza orbito frontal, el cíngulo anterior
y en el hipocampo.
Galli E. El Spect Cerebral como nuevo Marcador Diagnóstico
en la Depresión. Anales del VII Congreso Mundial de
Psiquiatría Biológica. 2001. Berlín - Alemania.
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Comentario Final

El grupo del Dr. Javier Saavedra del


Instituto Nacional de Salud Mental Honorio
Delgado Hideyo Noguchi, ha validado una
prueba para el diagnóstico de la depresión
que está basada en el MINI Mexicano y
modificado por el suscrito (primero).
Saavedra J. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio
Delgado Hideyo Noguchi. 2004. Lima - Perú.
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Comentario Final

Tenemos pues que trabajar intensamente con


el apoyo de los medios de comunicación
masiva para lograr una prevención no sólo
secundaria, sino también primaria y terciaría;
acorde a los postulados de Honorio Delgado
dentro del concepto de higiene mental.

Galli E. Anales de la Conferencia Internacional sobre Suicidio. Mayo


1996. Atenas.
26/09/2010 Prof. Dr. Enrique Galli 66
26/09/2010 Prof. Dr. Enrique Galli 67
26/09/2010 Prof. Dr. Enrique Galli 68
MUCHAS GRACIAS