El Examen Neurológico Del Recién Nacido Prematuro

BLOQUE 1.
ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO

Módulo 1. Prematuridad. Conceptos. Factores maternos, sociales y familiares
El examen neurológico del recién nacido prematuro
Alfredo García-Alix y Gemma Arca
ÍNDICE
EL EXAMEN NEUROLÓGICO DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO
1. INTRODUCCIÓN............................................................................................................... 4
2. OBJETIVOS DEL EXAMEN............................................................................................. 6

2.1.Contribución del EN al conocimiento de sus hijos por los padres................................... 7
3. ANTES DE INICIAR EL EXAMEN.................................................................................... 8

3.1. Importancia de la edad gestacional y edad postmenstrual............................................ 8
3.2. El desarrollo cerebral y los estímulos del entorno en el prematuro............................... 8
3.3. Terminología y evaluación utilizada en el neonato......................................................... 9
3.4. Condiciones del examen neurológico del neonato prematuro..................................... 12
4. ESTRUCTURACIÓN Y SECUENCIA DEL EXAMEN..................................................... 15

4.1. Estructura del examen................................................................................................. 15
4.2. Secuencia del examen................................................................................................. 16
5. ESQUEMAS DE EXAMEN NEUROLÓGICO NEONATAL PARA PREMATUROS........ 17

5.1. El Examen Neurológico del hospital Hammersmith (Londres)..................................... 18
5.2. El “Neoneuro”............................................................................................................... 19
6. EL EXAMEN (ASPECTOS Y DOMINIOS)...................................................................... 19

6.1. Tamaño y crecimiento de la cabeza............................................................................. 19
6.2. Capacidad para despertar y mantener la vigila............................................................ 21
6.3. Función motora: tono-fuerza muscular......................................................................... 23
6.4. Función motora: movimientos espontáneos y patrones motores................................. 25
6.5. Reflejos Miotáticos....................................................................................................... 28
6.6. Reflejos Primitivos........................................................................................................ 29
BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 2

6.7. Neuroconducta............................................................................................................. 30
6.7.1. Esquemas de evaluación de la Neuroconducta del Prematuro............................ 32
7. EL EXAMEN NEUROLÓGICO AL ALTA HOSPITALARIA DEL PREMATURO............ 33
8. EL EXAMEN NEUROLÓGICO EN LA PERSPECTIVA DEL RAZONAMIENTO

DIAGNÓSTICO................................................................................................................... 35
9. BIBLIOGRAFÍA............................................................................................................... 36
Alfredo García-Alix
Coordinador de investigación Neonatal. Profesor Asociado.
Servicio de Neonatología. Hospital Sant Joan de Déu. Universidad de Barcelona.
Barcelona. España.
Gemma Arca
Neonatóloga. Hospital Clinic. Universidad de Barcelona.
Servicio de Neonatología. Hospital Sant Joan de Déu. Universidad de Barcelona.
Barcelona. España.

1. INTRODUCCIÓN
El examen neurológico (EN) neonatal es la aproximación clínica a la evaluación funcional

del sistema nervioso central (SNC) del neonato menor de 44 semanas postmenstruales y su
objetivo es establecer la integridad y madurez de dicho sistema. El desarrollo del SNC es un
largo proceso que comienza en las primeras semanas de la gestación y se prolonga hasta
años después, cuando el cerebro alcanza su configuración adulta. Una parte sustancial de
este desarrollo ocurre antes del nacimiento y continúa durante la infancia y la niñez. Por
tanto, el sistema nervioso experimenta durante los primeros años de vida un proceso de
cambio neurobiológico continuo (neurodesarrollo) que se traduce en una función neurológica
específica para cada edad. Este concepto ontogénico del desarrollo neuronal explica por
qué las características neurofuncionales difieren considerablemente entre un recién nacido
de 26 semanas y uno de 34 semanas de gestación, y entre éste y uno de 42 semanas
(Figura 1). Estos cambios en la función neurológica traducen el estado dinámico de rápido
desarrollo del SNC que tiene lugar en este período de la vida y que, por tanto, acontecen
durante el ingreso del prematuro en las unidades de neonatología. Por ello, conocer la
conducta neurológica esperada para cada edad gestacional (EG) o postmenstrual (EPM),
es un prerrequisito obligado para: a) interpretar el examen neurológico, b) establecer si
el nivel neuromadurativo del neonato es óptimo, y c) detectar alteraciones de la función
neurológica (1).
La principal dificultad para el clínico que desea realizar una evaluación neurológica de un
neonato menor de 37 semanas de EPM, está condicionada no sólo porque el comportamiento
y la capacidad funcional difieren del nacido a término, sino también por los cambios
madurativos que tienen lugar en cada uno de los dominios de la función neurológica durante
el período de tiempo que media entre las 24 y la edad de término. Además, cuanto menor
es la EG, mayor es la dificultad de detectar alteraciones de la función neurológica, orientar
el carácter de la agresión sobre el cerebro y establecer el pronóstico mediante el EN.

Figura 1. Desarrollo estructural y funcional del sistema nervioso central.

2. OBJETIVOS DEL EXAMEN NEUROLÓGICO NEONATAL
El EN ofrece una oportunidad multidimensional para conocer la competencia neurológica

del recién nacido (1). Parmalee y Michaelis señalaron en 1971 que el EN neonatal tenía tres
propósitos:
a) El diagnóstico inmediato de un problema neurológico evidente.
b) La evaluación longitudinal (los cambios en el tiempo) de un problema neurológico

conocido con objeto de determinar la evolución del proceso patológico.
c) Establecer el pronóstico neurológico (2).
Aunque estos tres propósitos permanecen, los objetivos actuales de la evaluación neurológica
del neonato son bastante más amplios (Tabla 1). El examen neurológico permite no sólo
señalar una posible desviación patológica sino también evaluar el proceso de cambios
secuenciales en la actividad funcional en relación con la edad postmenstrual (3,4). Un aspecto
que se olvida con frecuencia es que un examen neurológico sólo traduce el estado funcional
del sistema nervioso en un momento dado, aquel en el cual la exploración es realizada.
Tabla 1. Objetivos del examen neurológico neonatal
• Tranquilizar a los progenitores

• Evaluar la maduración neurológica
• Establecer el diagnóstico inmediato de un problema neurológico
• Orientar la naturaleza del proceso neurológico subyacente
• Graduar la gravedad / extensión de la agresión o de la patología neurológica
• Caracterizar el curso temporal de la disfunción neurológica
• Localizar la ubicación de la lesión neural
• Predecir la evolución / establecer el pronóstico
• Establecer las pruebas complementarias
• Cribar los neonatos susceptibles de ser incluidos en programas de seguimiento y establecer
la necesidad de intervención temprana
• Decidir y establecer intervenciones terapéuticas
• Valorar la respuesta terapéutica si disponible
• Dilucidar correlaciones clínico-patológicas
• Facilitar en ocasiones la toma de difíciles decisiones éticas

Utilizando una analogía, un examen aislado es como una “foto fija” que corresponde
exclusivamente al momento en que se realiza. La valoración de los movimientos generales
(véase más adelante) ha puesto de manifiesto el enorme valor de las evaluaciones seriadas
a partir del ingreso y durante las siguientes semanas tras el alta. A lo largo de este capítulo
se enfatiza reiteradamente, el valor de las evaluaciones seriadas como un buen indicador
de la naturaleza del proceso subyacente, así como de la gravedad de una agresión aguda
o crónica al sistema nervioso, y del mayor valor predictivo que poseen frente a un examen
aislado (2-7).
2.1. CONTRIBUCIÓN DEL EN AL CONOCIMIENTO DE SUS HIJOS POR LOS PADRES
Entre la diversidad de razones y propósitos señalados para realizar un examen neurológico

a un neonato, una razón enfatizada por Ellison y Brazelton, es su utilidad para tranquilizar a
los progenitores acerca de la capacidad de sus hijos (8,9). Todos los progenitores de neonatos
prematuros desean y solicitan información acerca de la función neurológica de sus hijos,
presenten o no patología cerebral en los estudios ultrasonográficos realizados durante el
ingreso. Cualquier circunstancia que pueda agredir al sistema nervioso o cualquier signo que
evoque una potencial afección de este, es fuente de ansiedad prolongada para las familias.
La presencia de los padres durante algunos de los exámenes permite incorporarlos como
participantes activos en el proceso de observar y aprender del comportamiento de su hijo,
gracias a las apreciaciones precisas del examinador sobre el comportamiento individual
del niño. Este abordaje interactivo individualizado, centrado en el niño y enfocado a la
familia, se concreta no sólo en la información que es transmitida a los padres, con el fin
de que conozcan mejor a su hijo, sino que ayuda a reforzar su confianza y autoestima en
su capacidad para interaccionar con él, y aumenta las actitudes paternales de atención
y participación más activa en la crianza. En los niños prematuros, este enfoque permite
compartir las preocupaciones de los padres acerca del futuro desarrollo de su hijo, ayudarles
a descifrar mejor las señales que emite su hijo y buscar las respuestas más adecuadas.
Al clínico, le permite establecer recomendaciones y pautas para mejorar la interacción de
los padres con su hijo, facilitar el inicio de las interacciones primarias y de vinculación
y ofrecerles apoyo psicológico. Esta estrategia, deudora de Brazelton y su escala NBAS
para evaluar el temperamento neonatal (9), y más particularmente del programa “Cuidado
Neonatal Individualizado con Atención Preferente al Desarrollo” (NIPCAP), es una parte
esencial del modelo de asistencia pediátrica individualizada y centrada en la familia.

3. ANTES DE INICIAR EL EXAMEN
3.1. INFORMACIÓN VINCULADA A LA EDAD GESTACIONAL Y POSTMENSTRUAL
La EG y la EPM no son sólo prerrequisitos para interpretar el estado neurológico del recién
nacido prematuro, sino que conlleva una enorme cantidad de información acerca de todos
los procesos regulados del desarrollo, así como de las potenciales patologías del SNC que
puede presentar el niño y del riesgo de ulteriores trastornos del neurodesarrollo.
Es por ello que conocer la EG, el peso al nacimiento y la EPM de un neonato prematuro
son aspectos cruciales antes de realizar el EN. La consideración de estos factores puede
aportar información directa o indirecta acerca de:
a) la potencial viabilidad del recién nacido con prematuridad extrema.
b) la existencia de alteración fetal y/o exposición a factores que repercuten en el

crecimiento intraútero y en el desarrollo neurológico.
c) el déficit de “protectores” por insuficiente producción postnatal (ejemplo: hormonas

tiroideas, IGF-1, etc.).
d) la vulnerabilidad estructural del SNC (ejemplo: de los precursores oligodendrogliales,

al daño oxidante, etc.) y del riesgo de hemorragia intraventricular o de lesión de la
sustancia blanca.
e) la pobre estabilidad fisiológica (estrecho rango de autorregulación del flujo sanguíneo

cerebral), y de la tolerancia al examen neurológico.
Cuanto menor es la EG al nacimiento mayor es la morbi-mortalidad del neonato durante el

período neonatal. También la EG está estrechamente relacionada con el neurodesarrollo
ulterior del niño, siendo los resultados peores cuando menor es la EG. Además, determinados
problemas neurológicos son característicos de los recién nacidos prematuros y el riesgo de
estos problemas varía según el grado de prematuridad.
3.2. EL DESARROLLO CEREBRAL Y LOS ESTÍMULOS DEL ENTORNO EN EL

PREMATURO
El neonato extremadamente prematuro permanece un largo período ingresado y durante

el mismo tendrán lugar importantes cambios en el desarrollo organizativo cerebral. En el

presente es indiscutible la relevancia de la estimulación sensorial tanto intraútero como

extraútero para el desarrollo de la complejidad final del cerebro. La experiencia sensorial del
feto y del neonato pueden jugar un papel importante en el correcto cincelado de la corteza
cerebral en desarrollo, no sólo a través del establecimiento de conexiones específicas y la
organización citoarquitectónica de la corteza, sino también a través de la modulación de
fenómenos regresivos (apoptosis) y en el establecimiento de la subplaca, una estructura
que se piensa que juega un papel importante en la organización cortical. Por ello, los
estímulos externos captados a través de los sentidos -olfato, visión, audición, tacto, gusto-,
y la percepción cinestésica, influyen en el desarrollo del cerebro. Este hecho es acorde con
el nuevo paradigma de desarrollo, denominado “selección de grupos neuronales”(10) que
presupone que al inicio del desarrollo existe un repertorio de redes neurales genéticamente
determinadas, las cuales experimentan una variación substancial a través de una regulación
epigenética dinámica. Las influencias epigenéticas modularán la división, adhesión,
migración y muerte de las células, así como la extensión y retracción de axones. De acuerdo
con este modelo, la información aferente participa en la selección del proceso mediante el
cual se retienen las redes neurales más favorables.
Aunque es difícil testar el efecto del entorno sobre el desarrollo estructural del cerebro, un
estudio que evaluó el programa NIPCAP ha aportado un fuerte respaldo a esta presunción.
Este estudio constató mediante anisotropía de resonancia magnética, que intervenciones
“positivas” desde el nacimiento (EG 28-33) hasta las 2 semanas de edad corregida,
conllevan cambios en la estructura cerebral y cambios en la función: mejor coherencia
espectral del EEG, mejor regulación de la conducta neonatal, y mejores puntuaciones en el
test de Bayley II (11).
No es de extrañar por tanto, que cuanto menor sea la edad gestacional al nacimiento
mayor será el tiempo de exposición a ambientes no óptimos para el desarrollo y que en
términos generales la edad gestacional es un determinante capital del riesgo de morbilidad
neurológica y de trastorno del neurodesarrollo ulterior de los recién nacidos prematuros.
3.3. TERMINOLOGÍA PARA SEÑALAR LA EDAD Y MADUREZ EN RELACIÓN A LA

EDAD GESTACIONAL Y VALORACIÓN DE LA MISMA
Un aspecto crucial cuando se evalúa recién nacidos prematuros es utilizar una terminología
común y precisa para designar la edad del neonato. Los términos “edad gestacional (EG)”,

“edad postmenstrual (EPM)”, “edad corregida” y “edad postconcepcional” son utilizados

constantemente en neonatología, pero son con frecuencia utilizados de forma imprecisa
o confusa y muchas veces como sinónimos unos de otros. Se ha señalado con razón que
el uso incorrecto de estos términos limita la interpretación de datos neuroevolutivos (12).
La figura 2 señala mediante un diagrama la terminología para la edad utilizada durante el
período neonatal. Desde el punto de vista epidemiológico, dado que la morbimortalidad
global y neurológica son mayores a menor edad gestacional, es muy práctica la subdivisión
de los recién nacidos pretérmino en: a) prematuro extremo (RNPE): < 280 semanas de EG;
b) muy prematuro (RNMP): 280 – 316 semanas de EG y c) prematuro moderado o tardío
(RNPM): 320 – 366 semanas de EG.
Figura 2. Terminología utilizada para señalar la edad en el neonato.

Debido al enorme valor de conocer la edad gestacional y postmenstrual en neurología

neonatal, en el primer examen clínico del recién nacido, el neonatólogo siempre presta
atención a los signos físicos y aspectos neurológicos que revelan la madurez (1). En ocasiones
puede ser necesaria una valoración clínica estructurada y detallada dirigida exclusivamente
a estimar la edad gestacional. Cuando se dispone de una estimación en relación a la fecha
de la última menstruación con confirmación ultrasonográfica, la estimación clínica precisa de
la edad gestacional no es necesaria. Sin embargo, es necesaria cuando el embarazo no ha
sido controlado y cuando existen incertidumbres, por hemorragias en el primer trimestre, o
existen claras discrepancias entre la edad gestacional estimada por la última menstruación
y la estimada por ultrasonografía fetal, o bien entre estas edades y la madurez aparente del
recién nacido.
Se dispone de diversos métodos para estimar la edad gestacional del recién nacido. Éstos
varían en complejidad desde la simple observación de características físicas a evaluaciones
radiológicas, neurofisiológicas o imageneológicas. La evaluación clínica de la edad
gestacional puede ser realizada a la cabecera del paciente y se han desarrollado diversos
esquemas: a) puntuación de determinados criterios físicos, b) puntuación de características
neuromusculares, y c) combinación de características físicas y neuromusculares. Cada
método se fundamenta en la asunción de que tanto las características somáticas como las
neuromusculares maduran a un ritmo predecible (1). Los diferentes métodos clínicos son
menos precisos que la evaluación ecográfica fetal, y muestran en general una variabilidad
de ± 2 semanas respecto a la establecida en base a la fecha de la última menstruación y a
la ecografía fetal precoz.
Los esquemas más útiles son aquellos que combinan características somáticas y
neurológicas, como son los esquemas Dubowitz o Ballard (13,14). La realización de estos
esquemas combinados han constituido una herramienta de aprendizaje neuromadurativo
de primer orden para generaciones de neonatólogos, ya que mediante los cuales se
aprende: a) a reconocer la onda ascendente (caudo-cefálica) de aumento del tono flexor de
los miembros que tienen lugar entre las semanas 22 y 42 de gestación, b) las maniobras
operativas esenciales para estimar el tono muscular del neonato, y c) a reconocer marcadas
desviaciones de lo esperado como indicador de un trastorno neurológico subyacente.

3.4 CONDICIONES DEL EXAMEN NEUROLÓGICO DEL NEONATO PREMATURO
El EN es la parte más precisa y extensa del examen físico de cualquier recién nacido y el
ambiente en el cual es realizado puede tener un impacto en la calidad de las respuestas
observadas (1). El detalle, la profundidad y el énfasis del EN dependerán del propósito de
éste, de la naturaleza del problema y del estado de salud y la estabilidad homeostática
corporal del paciente, así como del tiempo disponible. Los prematuros muestran dificultad
para asimilar los estímulos ambientales, son fácilmente sobrepasados y pueden entonces
presentar desorganización de su conducta y de su fisiología en relación inversa con la
EPM (15-16). En particular, el prematuro menor de 32 semanas puede mostrar durante el
examen dificultad para asimilar los estímulos junto con desorganización fisiológica.
Ésta se expresa como cambios de coloración, aumento del esfuerzo respiratorio o de la
necesidad de oxígeno suplementario, pausas de apnea, pobre regulación de la temperatura
y trastornos funcionales y digestivos (Figura 3). La desorganización puede ser acusada
o sutil y puede llevar a un agotamiento del bebé y conducir a juicios erróneos sobre su
integridad neurológica. Cuando se detectan signos de pobre tolerancia, el examen debe ser
interrumpido, dejando para más tarde las partes que quedaron sin examinar.
Figura 3. Signos sugestivos de mala tolerancia del neonato prematuro al examen neurológico.

• Temperatura del entorno. Aún cuando el EN del prematuro menor de 32-34 semanas
postmenstruales es realizado con éste dentro de la incubadora, la apertura sostenida
de las ventanas de la misma puede dar lugar a pérdida de calor y estrés térmico a los
pocos minutos de iniciar el examen. En esta circunstancia el neonato tolerará mal el
examen y puede mostrar dificultad para asimilar los estímulos del examen y presentar
desorganización fisiológica. La pobre tolerancia al estrés térmico que puede acontecer
durante el examen cuando no se presta atención a la temperatura del entorno, es
mayor cuanto menor es la edad gestacional o postmenstrual del bebé.
• La iluminación del entorno debe ser uniforme y no directa sobre el niño, pero aunque
debe permitir detectar cambios en la coloración y marcas cutáneas, nunca ser
tan excesiva que moleste al neonato y le desanime a abrir los párpados de forma
espontánea y de mantener los ojos abiertos en los mayores de 28 semanas. En los
neonatos que están recibiendo fototerapia, es importante apagar “las luces” y retirar el
cobertor de protección ocular.
• El ambiente sonoro debería idealmente ser lo más tranquilo posible. Debido a la

incapacidad del neonato para filtrar selectivamente impulsos, sonidos bruscos o un
medio sonoro muy contaminado por ruido perturbador como ocurre en la unidad
de cuidados intensivos, puede desorganizar su conducta y producir inestabilidad
fisiológica. Además, como a partir de las 35 semanas el neonato prematuro se habitúa
rápidamente a impulsos sensitivos, entre estos los estímulos auditivos perturbadores
del ambiente, se dificulta la valoración de la capacidad de habituación, así como de la
orientación a un estímulo sonoro animado (la voz suave del examinador) o inanimado
(sonajero).
• El escenario clínico en el cual el neonato prematuro es examinado puede ser muy

diverso, pudiendo estar gravemente enfermo o bien en el período de convalecencia
o sólo, poseer un antecedente perinatal o familiar de riesgo neurológico. En los
prematuros extremos o en aquellos enfermos, el examen neurológico puede estar
dificultado, además de por su labilidad vegetativa, por la ventilación mecánica,
cables, sensores y electrodos, catéteres, férulas de inmovilización y vías de perfusión
intravenosa. En estas circunstancias el examinador necesita adaptarse al escenario
y en la medida de lo posible intentar obtener, a pesar de las dificultades, la máxima
información posible.

La obtención de información certera y útil de la capacidad funcional y la maduración del

neonato prematuro a través del examen neurológico requiere por parte del examinador
competencia, paciencia, repetición y una manipulación lo menos molesta y estresante del
niño (Tabla 2). La competencia es adquirida con la experiencia clínica ganada mediante
una cuidadosa observación sistemática como atención a los procedimientos operativos
siguiendo un esquema estructurado. Como regla general, el examinador debe obtener la
máxima información en el más corto período de tiempo posible. La secuencia del examen
y el número de ítems deben adaptarse al estado de salud y tolerancia del paciente. En
los neonatos prematuros menores de 32 semanas de edad postmenstrual, es aconsejable
repetir evaluaciones cortas, escogiendo los momentos más favorables que un examen
prolongado. Una regla cardinal es dejar para el final del examen, todos aquellos aspectos
que pueden conllevar mayor disconfort del bebé. Una evaluación neurológica realizada de
forma apropiada y acorde al estado de salud y prestando atención al entorno, no debería
tener complicaciones ni contraindicaciones (1).
Tabla 2. Recomendaciones para el examen neurológico del neonato prematuro
• Si el neonato está en incubadora no sacar de la misma para realizar el EN.
• Adaptar el detalle, la profundidad y el énfasis del examen al propósito de éste y a las

condiciones de salud del neonato.
• Prestar atención continua a la tolerancia del neonato al examen. Los neonatos prematuros
toleran mal un examen prolongado.
• Evitar fatigar al niño, así como causar inestabilidad cardiorrespiratoria o enfriar, molestar o
estresar al bebé lo menos posible.
• Utilizar siempre el mismo esquema de examen estructurado.
• Intentar obtener la información en un tiempo breve. En prematuros extremos o enfermos es

preferible repetir evaluaciones cortas, escogiendo los momentos más favorables, que un
examen prolongado más de 10 minutos.
• Dejar para el final del examen, aquellos ítems del examen que conllevan mayor molestia
para el niño.
• Cualquier signo debe ser valorado siempre dentro de un contexto más amplio que incluye la
presencia o ausencia de otros signos o factores.
• La mayoría de las condiciones patológicas comprenden una constelación (combinación) de

signos.

4. ESTRUCTURA Y SECUENCIA DEL EXAMEN
4.1. ESTRUCTURA DEL EXAMEN
La valoración de la integridad de un sistema orgánico tan complejo como el sistema

nervioso, más aún durante su desarrollo, no es una tarea sencilla que pueda ser resuelta
con la evaluación de unas pocas reacciones y respuestas. Con el objetivo de que el examen
neurológico evalúe el repertorio funcional neurológico y no pase por alto alteraciones
funcionales significativas del sistema nervioso, el examen debe ser organizado para
examinar de forma sistemática la capacidad funcional neurológica y la presencia de signos
físicos sugestivos de patología neurológica. Durante el examen se debe evaluar de forma
sistemática los siguientes aspectos: capacidad para despertar y mantener la vigilia, tono y
fuerza muscular, cantidad y calidad de los patrones motores espontáneos y ante estímulos,
reflejos primitivos y miotáticos y neuroconducta (orientación visual y auditiva, organización
y estabilidad de estados, irritabilidad, llanto y consolabilidad (Tabla 3).
Tabla 3. Aspectos principales en la evaluación neurológica del neonato
• Observación de la frecuencia y regularidad de la respiración, del estado de nutrición y el

color, de la forma y tamaño de la cabeza.
• Tamaño de la cabeza y exploración de suturas y fontanelas.
• Búsqueda de marcas sugestivas de traumatismo obstétrico, y reconocimiento de estigmas

cutáneos, rasgos dismórficos craneofaciales, deformaciones y malformaciones congénitas.
Valoración de:
• Capacidad para despertar y mantener la vigilia.
• Tono y fuerza muscular.
• Actividad motora espontánea: movimientos generales y segmentarios.
• Reflejos primitivos.
• Reflejos miotáticos.
• Sensibilidad (tacto ligero, dolor).
• Neuroconducta: labilidad de estados y organización de los mismos, consolabilidad,

irritabilidad, llanto, orientación visual y auditiva.

Para valorar cada uno de los dominios se utilizan unos pocos ítems y con el fin de caracterizar
con precisión la respuesta a cada uno ellos, es muy importante que la graduación de
la respuesta esté lo más estandarizada posible. Ambas propiedades, estructuración y
estandarización, es lo que ofrecen los esquemas de examen neurológico estructurados,
por lo que es importante que cada examinador se familiarice con un esquema de examen,
así como con la graduación de la respuesta a los diferentes ítems que lo componen y
utilizar siempre el mismo esquema con el fin de ganar confianza, consistencia y capacidad.
Seguir una sistemática reduce la posibilidad de pasar por alto alteraciones significativas
en la función neurológica y permite obtener una adecuada idea multidimensional de la
competencia funcional (1).
En ocasiones, según la naturaleza del problema, puede ser necesario ampliar el número de
ítems o una evaluación sistemática de otros dominios, como: función del tronco encefálico,
o evaluación neuro-oftalmológica. Independientemente de la profundidad y detalle con el
que se examina cada dominio, es preciso tener en cuenta que el EN tiene sentido como un
todo y que su capacidad para evaluar funcionalmente el sistema nervioso es muy superior
a la suma de sus partes.
4.2.LA SECUENCIA DEL EXAMEN
En el examen neurológico del prematuro no existe una secuencia obligada de ítems, ni

ningún orden rígido en la exploración del repertorio funcional. La secuencia debe ser flexible
y adaptarse al estado del niño, así como a su estado de salud y estabilidad homeostática.
La única etapa obligada es la etapa inicial, la cual consiste en la observación atenta del
neonato. En el prematuro, las mejores pistas sobre el estado neurológico o sobre la posible
presencia de patología neurológica subyacente pueden ser obtenidas de una observación
atenta y no de la manipulación.
La observación de la frecuencia y regularidad de la respiración, del estado de nutrición

y el color, de la forma y tamaño de la cabeza, de estigmas cutáneos, rasgos dismórficos
craneofaciales, aporta importantes pistas sobre posibles trastornos neurológicos. Además,
durante la etapa de observación, el examinador presta atención al estado de conducta del
bebé y a los cambios de estado, así como a la postura preferente en reposo, y a la actividad
motora espontánea: movimientos generales, temblor, sobresaltos, etc. (1). Por lo general, la
evaluación de los prematuros menores de 28 semanas, particularmente aquellos menores

de 750 gramos y 26 semanas descansa fundamentalmente en la observación detenida y

estructurada de su postura, comportamiento, y actividad motora, mientras que a partir de
las 28 semanas se van incluyendo más ítems que exigen manipulación.
5. ESQUEMAS DE EXAMEN NEUROLÓGICO NEONATAL PARA

PREMATUROS
Durante los últimos 50 años se han desarrollado diversos esquemas de examen neurológico
y varios esquemas dirigidos a evaluar la neuroconducta del neonato. Aunque estos últimos,
han sido utilizados a menudo en la evaluación neurológica, su cometido no es exactamente
ese, sino evaluar el repertorio de la conducta neonatal en un contexto social. Sin embargo,
la distinción entre el examen neurológico y la valoración conductual parece poco clara y el
contenido de los esquemas de valoración se solapan en gran medida (1).
Desde el examen inicial de André-Thomas (17), cada uno de los esquemas de examen
neurológico desarrollados se ha construido con el objetivo de ser una herramienta clínica
estandarizada que cumpliera las siguientes premisas:
1) organizado para examinar diferentes dominios de la función neurológica del neonato.
2) estandarizados y graduados de forma que permitan establecer la desviación de la

respuesta en cada uno de los ítems frente a la considerada normal.
3) fácil de usar.
4) poder ser realizado en un tiempo razonable, que por lo general se considera entre 10
a 30 minutos.
5) fiable y fidedigno (reproducible).
6) válido para establecer la integridad y madurez del sistema nervioso.
7) sensible para detectar cambios en el estado del paciente y predecir trastornos ulteriores.
La fiabilidad y validez de diferentes exámenes neurológicos y escalas de neuroconducta ha

recibido escasa atención y en la actualidad disponemos de escasa información sobre datos
normativos para la mayoría de estas herramientas clínicas estandarizadas.

Entre los esquemas de examen disponibles para neonatos que no se comentarán aquí por
ser dirigidos al neonato a término se encuentran el “Examen neurológico de Prechtl” y la
“Valoración neurológica Amiel-Tison para el neonato a término o a las 40 semanas de edad
corregida”(18,19). A continuación se señalan otros esquemas que sí están diseñados para
evaluar a neonatos pretérmino, si bien estos esquemas no son útiles para los prematuros
extremos antes de alcanzar las 28 semanas postmenstruales. Hasta el presente no se han
desarrollado modificaciones de los esquemas originales con objeto de poder evaluar a este
grupo etario.
5.1. EL EXAMEN NEUROLÓGICO DEL HOSPITAL HAMMERSMITH (LONDRES)
Este examen, desarrollado por Lily y Victor Dubowitz (20) denominado inicialmente como
“Neurological Assessment of the Preterm and Full-Term infant” (NAPFI), fue diseñado para
examinar neonatos a término o pretérminos en 10 o 15 minutos y también para permitir el
examen secuencial tras el nacimiento. Una virtud de este examen fue la incorporación de
ítems derivados del examen de la neuroconducta de Brazelton (NBAS) y posteriormente,
en la segunda versión de este examen (3), la valoración de la actividad motora espontánea
siguiendo conceptos derivados del examen de los movimientos generales de Precthl. Este
esquema se ha nutrido, por tanto, de todas las aportaciones a la valoración neurológica de
los últimos 50 años.
Este esquema de EN está bien estandarizado; contiene las instrucciones adecuadas para
realizar cada maniobra, la graduación absoluta de las posibles respuestas del neonato
a cada ítem, con descripciones de éstas, y en el dominio del tono muscular y la postura
presenta diagramas ilustrativos de las respuestas. Este desarrollo es muy práctico y facilita
su realización por observadores inexpertos, y favorece la reproducibilidad del examen.
Cada ítem del examen está graduado en una escala de cinco puntos, desde su mínima a
su máxima respuesta. Las respuestas a cada ítem son circuladas en los esquemas para
indicar el diagrama o la descripción apropiada de la respuesta obtenida. En el neonato
prematuro enfermo, el examen puede ser reducido a los ítems compatibles con la condición
médica del neonato.
El examen en su última versión incluye ahora 34 items, divididos en las siguientes

subsecciones: postura y tono muscular, patrones de tono muscular, reflejos, movimientos,
patrones o signos anormales, y orientación y conducta. Un aspecto muy importante es que

los autores de la nueva versión presentan en su manual, el perfil del examen a diferentes
edades gestacionales, (de la 28 a las 35 semanas), la maduración postnatal del perfil y una
comparación entre el perfil de estos prematuros a las 40 semanas posmenstruales con el
del neonato a término.
5.2. EL “NEONEURO”
Este examen fue diseñado por Sheridan-Pereira para valorar la actuación neurológica y la
neuroconducta de los recién nacidos a término, pero puede ser aplicado por su estructura
también a pretérminos (21). En la última versión de este examen, el denominado “NEO
NEURO & Up”, está constituido por 32 ítems, mediante los cuales además de valorar el
tono, los reflejos primitivos y la excitabilidad, también incorpora diversos ítems inspirados
en conceptos del NBAS de Brazelton (9), con el fin de examinar la capacidad de interacción
del neonato con su entorno. Además, el examen incorpora algunos ítems no valorados
en otros exámenes, como son: la facilidad de su cuidado, el número de alimentaciones
en un período de 12 horas, y si el cuidador necesita despertar al bebé para alimentarlo.
Aunque el examen dispone de diagramas ilustrativos en los ítems relacionados con el
tono, a diferencia del Hammersmith neonatal neurological examination no contiene en el
protocolo las instrucciones adecuadas para la realización de cada maniobra. Los ítems son
graduados de forma variable; según el ítem valorado de 3 a 7 puntos.
6. ASPECTOS Y DOMINIOS EN LA EVALUACIÓN NEUROLÓGICA

DEL NEONATO PREMATURO
6.1. TAMAÑO Y CRECIMIENTO DE LA CABEZA
El examen de la forma y tamaño de la cabeza es un aspecto capital de la evaluación

neurológica del prematuro. El perímetro cefálico (PC) predice certeramente el volumen
cerebral y refleja el crecimiento del cráneo y de sus estructuras internas hasta ese
momento. En un sentido amplio, su medición constituye el medio más sencillo para evaluar
el desarrollo del SNC al nacimiento y durante su ingreso, y es el parámetro de crecimiento
más importante para predecir el neurodesarrollo ulterior. En el examen de la cabeza es
preciso valorar las características de las fontanelas anterior y posterior (tamaño, relieve,
tensión a la presión), así como la dehiscencia, cabalgamiento o relieve de las suturas (1).

En los neonatos prematuros el PC se reduce durante la primera semana de vida (≈ 0,6 cm) y
posteriormente, tras un período variable, reinicia el crecimiento. La velocidad del crecimiento
postnatal del perímetro cefálico no se aproxima al ritmo esperado intraútero hasta que
no se recupera el peso al nacimiento. Una vez alcanzado este, el crecimiento cefálico es
alrededor de 0,9 cm por semana. El crecimiento cefálico postnatal puede ser caracterizado
en tres fases: una inicial con parada del crecimiento o crecimiento subóptimo, seguida por
un período (2ª fase) de recuperación rápida, y finalmente, una tercera fase en la que el
crecimiento cefálico sigue las curvas de crecimiento estándar. En general, la duración de
cada fase puede variar de semanas a meses, dependiendo de la edad gestacional, el peso al
nacimiento, el crecimiento intraútero, la gravedad y la duración de la morbilidad relacionadas
con la prematuridad, el manejo nutricional, y la gravedad de los problemas neurológicos (1).
Aproximadamente un 16% de los prematuros presentan al alta de neonatología un PC inferior

al percentil 10, que asciende al 30% en los menores de 28 semanas de gestación. El ritmo
de crecimiento es menor cuanto mayor es la la morbilidad neonatal, pero también cuanto
más grave y prolongada ha sido la deprivación calórica postnatal: <85 kcal/kg/día(22). En los
prematuros extremos, la velocidad del crecimiento cefálico durante su ingreso se relaciona
con el neurodesarrollo a los 18-22 meses de edad corregida: aquellos con un menor ritmo
crecimiento (< 0,87 cm por semana) presentan mayor riesgo de parálisis cerebral, alteración
del desarrollo, menor puntuación en las escalas de desarrollo de Bayley, así como mayor
probabilidad de exámenes neurológicos alterados (1,22). Además, la presencia de un PC
inferior al percentil 10 a los 18 a 22 meses de edad corregida parece estar relacionada con
la velocidad del crecimiento cefálico durante su ingreso en cuidados intensivos (22).
Entre las causas de macrocefalia adquirida postnatalmente, en el prematuro la más

frecuente es la hidrocefalia posthemorrágica o dilatación ventricular posthemorrágica. Esta
es la complicación directa más grave de la hemorragia intraventricular (HIV) y cursa con una
progresiva acumulación de líquido cefalorraquídeo con el consiguiente aumento de presión
intraventricular, redondeamiento de los ventrículos y un aumento rápido del tamaño de la
cabeza. En los prematuros extremos con ingresos prolongados es importante distinguir
entre un agrandamiento ventricular debido a atrofia cerebral (hidrocefalia ex vacuo) o
secundario a acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo. En la atrofia cerebral, no
existe macrocefalia ni dehiscencia de suturas y el ritmo de crecimiento cefálico es lento y los
ventrículos aunque algo aumentados de tamaño muestran un crecimiento lento y no están

redondeados. En la hidrocefalia posthemorrágica, los signos sugestivos de hipertensión

intracraneal son: un ancho de la sutura escamosa superior a 5 mm, un crecimiento cefálico
superior a 1 cm/semana ó > 2 mm por día y la presencia de fontanelas a tensión. Un ritmo
de crecimiento cefálico superior a 2 cm/semana deja lugar a pocas dudas sobre una
hidrocefalia adquirida, pero este es un hallazgo tardío.
6.2 CAPACIDAD PARA DESPERTAR Y MANTENER LA VIGILIA
El sistema que gobierna el despertar, la capacidad para mantener la vigilia, la conciencia y la

atención es un sistema multineuronal difuso, polisináptico, localizado en el tronco del encéfalo,
el diencéfalo y los hemisferios cerebrales. Por conciencia entendemos el conocimiento que
un ser tiene de sí mismo y de su entorno, y es una propiedad que no responde a una o dos
estructuras sino a la actividad del cerebro como un todo, e involucra a millones de neuronas
procesando información en paralelo y requiere varias áreas del cortex actuando conjuntamente.
El desarrollo ontogénico de estas capacidades en el neonato es controvertido y depende de
la definición operativa. La «alerta o vigilia» puede ser definida como una condición en la
cual el niño tiene los ojos abiertos, puede realizar movimientos generales o segmentarios,
muestra orientación visual y auditiva, e interacciona con el entorno. La duración y la calidad
de la vigilia aumentan con la maduración del SNC (Figura 1). Aunque se considera que hasta
poco antes de las 28 semanas no hay acceso a un estado consciente en base a identificar
períodos de vigilia o trastornos de la misma, actualmente existen demostraciones de que
rudimentos de conciencia emergen poco después de la semana 24 de gestación. Antes de
la semana 25, los fetos tienen los ojos cerrados y aún cuando bostezan, gesticulan, mueven
la boca y parpadean esta actividad se considera principalmente de origen subcortical, y se
considera que están “dormidos”. No obstante, hay demostración reciente de transmisión de
información dolorosa a la corteza cerebral a las 25 semanas postmenstruales, lo que señala
que el prematuro para este momento posee el suficiente desarrollo cortical para permitir la
experiencia del dolor, un signo de que a partir de este momento es capaz de una experiencia
subjetiva. A partir de la semana 27-28 es posible despertar al neonato con estímulos táctiles
y la duración de la vigilia aumenta progresivamente hasta durar algunos minutos. A las 32
semanas despiertan sin necesidad de estímulos y se aprecian ciclos de sueño-vigilia. Para
las 34 semanas se han desarrollado las conexiones largas a través del cuerpo calloso lo que
permite una adecuada sincronía entre ambos hemisferios cerebrales y los bebés acceden
a una capacidad más cerca de la apreciada a término. Para la 37 semanas, el neonato es

capaz de permanecer alerta durante períodos relativamente largos (minutos) y responden a

estímulos visuales y auditivos de su entorno (1).
Cualquier agresión aguda con afectación global del cerebro se expresará por un deterioro
de la capacidad para despertar y mantener la vigilia. Las alteraciones en la capacidad para
despertar y la vigilia más graves como el estupor marcado y el coma se pueden detectar a
partir de las 28 semanas y para las 34 graduar de acuerdo a la capacidad para despertar
Tabla 4. Clasificación de la alerta y su alteración en el neonato
Capacidad Capacidad para Actividad motora Actividad motora ante

para despertar mantener la vigilia espontánea estímulos
Movimientos
Sin necesidad De nivel superior:
Despierta generales fluidos,
Normal de mantener la movimientos
fácilmente variables y
estimulación alternantes y suaves
complejos
El llanto cesa sin Pobre actividad

Despierta maniobras de motora espontánea. De nivel superior:
Embotado con estímulos consuelo tras unos Pobre repertorio movimientos
moderados pocos segundos y de movimientos alternantes y suaves
vuelve al sueño generales
Mantiene la alerta
Despierta con breves segundos.
Pobre y escasa De nivel superior:
dificultad a la Puede llorar pero
Letargia actividad motora movimientos
estimulación cede rápida y
espontánea alternantes y suaves
moderada. bruscamente,
volviendo al sueño
Breve apertura Movimiento de

Apenas
de párpados (<3 Muy pobre o retirada del miembro
despierta con
Estupor segundos), no llanto, prácticamente estimulado.
estimulación
vuelve rápidamente ausente Estereotipados,
dolorosa
al “sueño” “Posturing”
Movimientos
Ausente o
Coma Ninguna Ninguna estereotipados
“posturing”
“Posturing”

y la respuesta motora, desencadenadas tras estímulos de intensidad creciente (Tabla 4).
6.3 FUNCIÓN MOTORA: TONO-FUERZA MUSCULAR
El examen de la función motora incluye la evaluación del tono y la fuerza muscular, de los
relieves musculares, el examen de los patrones motores y de la movilidad facial y ocular.
La evaluación de la función motora permite identificar la existencia de un trastorno motor,
puede establecer la localización anatómica del trastorno y su evaluación secuencial en el
prematuro aporta importante orientación diagnóstica y pronóstica.
El tono muscular es la resistencia del músculo al estiramiento pasivo y determina la postura

y la resistencia de las articulaciones a la movilización pasiva. Es por ello que la observación
de la postura y la movilización suave segmentaria de cada una de las articulaciones de
los miembros permiten evaluar el tono muscular (1,23). Mediante una serie de maniobras se
valora el tono muscular de las extremidades superiores e inferiores, el tono cervical y axial
(Figura 4). El predominio del tono flexor y aductor en las cuatro extremidades del nacido
a término se adquiere gradualmente con progresión caudo-cefálica a partir de la semana
28. Antes de esta semana, el bebé está completamente hipotónico y en general antes de
la semana 32 la postura dominante es de extensión o mínima flexión de piernas. También
antes de esta edad postmenstrual, el tono cervical y del tronco y su postura antigravitatoria
están prácticamente ausentes (23). La postura y posición de los miembros debe ser simétrica,

Figura 4. Signos sugestivos de mala tolerancia del neonato prematuro al examen neurológico.

por lo que asimetrías acompañadas de una disminución de los movimientos sugieren la

existencia de una monoparesia de un miembro o una hemiparesia. Tono y fuerza muscular
son funciones diferentes, por lo que no deben ser confundidas.
La fuerza muscular es la capacidad de un músculo o de un grupo de músculos para

generar una fuerza tras contraerse con energía. A diferencia del tono muscular, la fuerza
involucra una contracción activa de un músculo o de un grupo de músculos y depende de la
cantidad de unidades motoras involucradas en una contracción muscular. Desde un punto
de vista operativo, la fuerza muscular la valoramos a través de la capacidad de los grupos
musculares para generar un movimiento contra una resistencia. Por tanto, la observación
de los movimientos espontáneos y, particularmente, el examen de la respuesta activa de
retirada de un miembro ante un estímulo molesto, permite evaluar y graduar la fuerza
muscular (1).
6.4. FUNCIÓN MOTORA: MOVIMIENTOS ESPONTÁNEOS Y PATRONES MOTORES
La evaluación cuantitativa y cualitativa de la actividad motora, así como la valoración de

la simetría de los movimientos espontáneos o desencadenados tras estimulación suave,
aporta una información relevante para establecer la integridad funcional del SNC. La
valoración cuantitativa evalúa la cantidad y carácter de la actividad motora, incluyendo
sacudidas, temblores, clono, movimientos segmentarios de brazos o piernas y mioclonías.
Desde un punto de vista cuantitativo se puede juzgar la actividad como ausente, escasa,
normal o excesiva.
El recién nacido y el lactante pequeño poseen un repertorio de diferentes patrones de

movimiento, entre estos destacan los movimientos generales (MG). Estos movimientos
espontáneos no son estereotipados a diferencia de otros patrones de actividad motora
como las sacudidas, los reflejos del desarrollo y las sonrisas espontáneas o el parpadeo,
sino que son movimientos palmarios complejos y variables que involucran a diferentes
partes del cuerpo sin que se aprecie una secuencia espaciotemporal característica. La
secuencia de movimientos que involucran los MG es variable, fluida y compleja, en la cual
se observan movimientos de flexión-extensión de las extremidades y movimientos del cuello
y el tronco. La velocidad, la fuerza y la amplitud de estos movimientos no son fijas, sino que
varían constantemente. Los movimientos son suaves, comienzan y finalizan gradualmente
y muestran movimientos de rotación superimpuestos así como cambios discretos en la

Tabla 5. Patrones de los movimientos generales en el neonato y el lactante pequeño
Edad de
Tipo de Patrón Características Normales Alteraciones
observación
Involucran a todo el
• Pobre repertorio. La
cuerpo y tienen una
sequencia de movimientos
secuencia variable, fluida
22 a 37 sucesivos es monótona y
y compleja, en la cual se
semanas no muestran la complejidad
observan movimientos de
de EPM habitual.
flexión-extensión de las
Movimientos extremidades, el cuello y • Espasmódicos-
Pretérmino el tronco. sincronizados (“Cramped-
syncronised”). Los
y movimientos tienen un
carácter rígido y han perdido
Movimientos Los movimientos su fluidez, variabilidad y
de contorsión comienzan y finalizan complejidad; los músculos
(Writhing gradualmente, son del tronco y los miembros
movements) suaves, de pequeña se relajan y contraen
38 a 48-50 simultáneamente.
amplitud y de velocidad
semanas
lenta o moderada. Hay • Caóticos. Los movimientos
de EPM
movimientos de rotación son de gran amplitud y
superimpuestos, así ocurren en un orden caótico,
como cambios discretos sin suavidad y fluidez
en la dirección.
Movimientos circulares
de pequeña amplitud,
aceleración variable y • Ausente. No se observan
velocidad moderada que estos movimientos y si
Movimientos afectan a todo el cuerpo; otros movimientos de otras
6 - 20 características.
de ajetreo el cuello, el tronco y
semanas
(Fidgety los miembros. Cuando • Anormal. Los movimientos
postérmino
movements) el niño está despierto, muestran una amplitud,
tienen un carácter velocidad, y aceleración
continuo, cesando claramente aumentada
cuando el niño focaliza
su atención o llora.

dirección (Tabla 5).
En general dan la impresión de complejidad, fluidez y elegancia y pueden durar de unos

pocos segundos a varios minutos (24).
Existen varios tipos de MG que se clasifican de acuerdo a sus características y que

presentan un determinado desarrollo temporal (Figura 5). Los movimientos pretérmino y
los de contorsión del neonato a término son muy similares, pero los pretérmino son más
variables y más bruscos y rápidos. Los MG se valoran en base a la fluidez, variabilidad y
complejidad de los mismos y constituyen un apropiado indicador del estado neurológico.
De todos los dominios del examen neurológico, la evaluación de los movimientos generales
constituye hoy el dominio más relevante para el clínico por cuanto la presencia de MG
normales durante la etapa pretérmino, a la edad de término y durante las primeras ocho
semanas postérmino, constituye un excelente marcador de normalidad neurológica. Por
el contrario, la presencia de MG alterados durante estas semanas identifica a neonatos y
pequeños lactantes con alto riesgo de parálisis cerebral y/o trastorno del neurodesarrollo.
Figura 5. Patrón temporal de los movimientos generales en el neonato y el lactante pequeño.

Figura 6. Valor predictivo de los MG.
En el prematuro, la evaluación secuencial de los MG desde el nacimiento hasta el final del

quinto mes parece ser el aspecto del examen más importante para identificar a los lactantes
que presentarán parálisis cerebral y/o trastorno del neurodesarrollo a los dos años de edad
(Figura 6) (24).
6.5. REFLEJOS MIOTÁTICOS
La presencia de estos reflejos requiere la existencia de un arco reflejo espinal intacto e

involucra de 1 a 3 segmentos de la médula espinal. En general, su evaluación debe ser
considerada junto con la aportada por los otros dominios del examen neurológico neonatal,
particularmente el examen de la función motora.
Los RM son más bruscos y rápidos en los prematuros y muestran una marcada variabilidad
en la intensidad de la respuesta tanto entre exámenes en el mismo niño y entre distintos
neonatos. En general debe prestarse atención a la velocidad, la fuerza y la amplitud de la

respuesta y del movimiento del miembro, así como a la posible presencia de clono o difusión
contralateral. Los RM deben ser valorados en ambos lados del cuerpo y las respuestas
comparadas entre ambos lados.
6.6. REFLEJOS PRIMITIVOS
Bajo el término reflejos primitivos (RP) se incluyen un número de respuestas motoras

relativamente estereotipadas (reacciones posturales y patrones motores complejos)
desencadenadas por estímulos. Los RP forman parte de la conducta motora normal del
neonato. Estas respuestas motoras están presentes en el período neonatal y desaparecen
Tabla 6. Evolución madurativa de los reflejos primitivos

Edad gestacional en semanas Desaparición
Bien
Reflejo (meses
24 –28 28 34 38 establecido
postnatales)
Ausente o Completo, Abducción

Incompleto,
Moro solo apertura llanto y aducción 37 s 5-6
no aducción
de la mano audible completa
Cervical
tónico Ausente Emergiendo Presente Presente 1-2 m 6-9
asimétrico
Larga
Succión Completo Completo Completo 34-36 s 4
latencia, débil
Búsqueda Emergiendo Completo Completo Completo 34-36 s 4
Permite
Prensión Presente y
Emergiendo Débil elevar al niño 32 s 6-9
Palmar fuerte
de la cuna
Galant Emergiendo Presente Presente Presente 32 s 12-24
Tónico
Presente Presente 2-4 m 11-24
laberíntico
Localización Ausente Ausente Ausente Presente 40 s 1-2
Marcha Ausente Emergiendo Presente Presente 40 s 1-2
Extensión
Ausente Ausente Ausente Presente 40 s 2-3
cruzada
s = semanas, m = meses.

siguiendo un orden predecible durante el primer año de vida. Los RP son polisinápticos y
se considera que están mediados principalmente por niveles inferiores del SNC, el tronco
encefálico y la médula espinal. En la tabla 6 se muestra la ontogenia de estas respuestas
motoras estereotipadas (1).
La utilidad de los RP en el EN es limitada. Sin embargo pueden ser muy útiles en

determinados escenarios clínicos; tienen una mayor relevancia para valorar trastornos de la
neurona motora inferior –médula, nervio, unión neuromuscular, músculo– y particularmente
de trastornos del sistema nervioso periférico, que para valorar trastornos de la neurona
motora superior (corteza y vías motoras descendentes). Por otra parte, la valoración de la
intensidad, la simetría, la calidad de la respuesta y la habituación de ésta, aportan información
más relevante sobre la integridad funcional del SNC que consignar su presencia o ausencia.
La disminución global en la respuesta o su ausencia no tiene un significado específico, sino
que suele señalar un proceso difuso, generalmente una encefalopatía aguda cursando con
depresión del SNC. Las respuestas asimétricas sugieren lesiones focales, principalmente
periféricas y más rara vez centrales.
En la práctica clínica, en el prematuro menor de 32 semanas de EPM es suficiente con

valorar sólo unos pocos reflejos; aquellos que su valoración conlleva menor desorganización
conductual y que pueden ser evaluados con el neonato en la incubadora: el reflejo de succión
y de hociqueo o búsqueda, así como la prensión palmar y plantar. Cuando el propósito del
examen o la naturaleza de la disfunción neurológica lo aconsejen, pueden ser añadidas
más respuestas motoras primitivas al examen (1).
6.7 NEUROCONDUCTA
Por neuroconducta entendemos el conjunto de capacidades que permiten al RN interaccionar

de forma dinámica coherente y selectiva con su medio. Los neonatos muestran varios patrones
distintos de conducta, denominados «estados» (Figura 7) (9). En la tabla 7 se muestra la
ontogenia de los estados de conducta. Durante el examen se puede observar cada uno de
los estados y se debe prestar atención a la variabilidad, la labilidad de los estados (el número
de cambios), la cantidad de tiempo que permanece en cada uno y la autorregulación, y la
facilidad para adaptarse a un nuevo estado tras algún estímulo externo o interno.
A partir de la 22-23 semanas el feto y el neonato prematuro van adquiriendo progresivamente

una sorprendente capacidad para suprimir respuestas reflejas obstaculizantes,

Figura 7. Estados de conducta.
Tabla 7. Ontogenia de los estados de conducta y correlato con estado electroclínico.

24-28 Párpados no fusionados, vigilia (ojos abiertos) breve e infrecuente alternando con sueño
semanas (ojos cerrados). No concordancia entre la conducta y el EEG.
Comienzan la organización de estados y se aprecian las primeras diferencias

30
electroencefalográficas entre vigilia y sueño, e inicia la concordancia entre la expresión EEG
semanas
y la conducta clínica, si bien la concordancia es marginal e inconsistente.
Periodos de alerta espontánea sin necesidad de estímulos externos es la norma y se

32-34 identifican fácilmente periodos alternos de vigilia-sueño. Pobre autorregulación de estados.
semanas Mejor concordancia entre los estados de conducta y el EEG. La mayor parte del sueño es un
estado de sueño EEG indeterminado.
Aumenta la capacidad para mantener la alerta y la atención al entorno y el llanto se hace

36
vigoroso. Predomina el sueño activo (70-80%) gracias a la reducción del sueño indeterminado,
semanas
y los periodos de sueño tranquilo son más cortos que los periodos de sueño activo.
Los 6 estados de conducta están bien definidos. El neonato muestra atención a estímulos
38-42 auditivos y visuales durante la vigilia. Competencia en la regulación de los estados de
semanas conducta. En el EEG el sueño comienza con sueño activo, el cual representa el 50% del
sueño y el 50% restante, a sueño pasivo.

acostumbrarse a estímulos perturbadores, así como un patrón dinámico de cambios de

estado y la capacidad de interaccionar con el entorno y responder a estímulos sensoriales
mediante conductas predecibles (Figura 1). La evaluación de la conducta del RN forma
parte del examen neurológico en este período de la vida.
La evaluación de la orientación visual y auditiva muestra la capacidad del RN para controlar

su estado de conducta y actividad motora, orientarse activamente (girar la cabeza y los
ojos de forma integrada) y mantener su atención en el estímulo. Ambas capacidades
neurosensoriales pueden ser evaluadas a partir de las 34 semanas postmenstruales.
La orientación visual inanimada se explora preferentemente con una carta de contraste,
mantenida a 25-30 cm aproximadamente de los ojos del niño, y cerca del término, en la
orientación visual animada, el niño persigue el desplazamiento de la cara del examinador
con movimientos coordinados de la cabeza y los ojos. La valoración de la orientación auditiva
inanimada (sonajero) o animada (voz del examinador) a un estímulo auditivo se presenta
primero a un oído y después al otro. Cerca del término, la respuesta al sonajero o la voz
consiste en un cese de la actividad motora, mayor apertura de los párpados, desviación
lenta de los ojos hacia el sonido y giro de la cabeza hacia el estímulo con búsqueda de éste
con los ojos (9).
6.7.1. Esquemas de evaluación de la neuroconducta del prematuro
La “Assessment of Preterm Infants´ Behavior” (APIB) se desarrolló para examinar la

conducta del prematuro menor de 36 semanas de edad postmenstrual, algo que no era
posible con la NBAS (52,53). La escala APIB se basa fundamentalmente en la teoría de la
organización sinactiva del desarrollo del comportamiento elaborada por Als (25-27). Esta teoría
implica que el comportamiento individual del prematuro responde al equilibrio entre varios
subsistemas que interactúan entre sí: autónomo, motor, estados de conciencia, atención-
interacción y autorregulación. En la escala APIB, la conducta del niño se interpreta de
acuerdo a los cinco subsistemas funcionales de la organización sinactiva: 1. Autónomo:
color de la piel, frecuencia cardiaca, patrón respiratorio y digestión. 2. Motor: tono muscular,
actividad motora y postura. 3. Organización de estados: variabilidad de estados, robustez,
modulación y patrones de transición entre estados. 4. Atención-interacción: capacidad del
niño para interactuar con el entorno. 5. Autorregulación: esfuerzos y éxito del niño para
conseguir el balance entre los subsistemas. El APIB examina seis variables principales y
24 adicionales. Las seis variables principales se valoran según una escala de 1 a 9; las

puntuaciones más bajas (de 1 a 3) denotan una regulación de la conducta bien organizada
y modulada, mientras que las puntuaciones más altas (de 7 a 9) denotan una conducta que
se desorganiza con facilidad y una regulación conductual pobremente modulada, todo lo
cual refleja desorganización y estrés. La atención simultánea que se presta en la escala
APIB a la interacción entre los diferentes subsistemas y la interacción de cada uno con el
entorno es innovadora y ofrece una perspectiva dinámica del desarrollo de la neuroconducta
neonatal (25-27).
La “Neurobehavioral Assessment of the Preterm Infant” (NAPI) fue diseñada como una
herramienta específica para evaluar la madurez neurológica relativa de los recién nacidos
pretérmino. Por tanto, a pesar de su nombre no está dirigida a evaluar la neuroconducta,
sino que su propósito es monitorizar el progreso del desarrollo del recién nacido prematuro
mediante una valoración de la madurez. La escala NAPI ha sido propuesta como una
herramienta para: a) valorar el efecto sobre el desarrollo de una intervención, de un ensayo
clínico o de cambios en el cuidado, b) identificar retrasos persistentes en el desarrollo de
funciones específicas, c) monitorizar los progresos en el desarrollo de un neonato individual.
La escala está construida con siete ítems que muestran cambios durante el desarrollo:
1) signo de la bufanda, 2) ángulo poplíteo, 3) desarrollo motor, 4) alerta y orientación, 5)
irritabilidad, 6) calidad del llanto, y 7) porcentaje de tiempo dormido. Cada uno de los ítems
es puntuado desde la respuesta más inmadura a la más madura. La valoración de cada
ítem no tiene en cuenta el estado de conducta en que se encuentra el recién nacido, desde
que los autores argumentan que este requerimiento no es factible en la práctica clínica. El
NAPI es aplicable a neonatos estables a partir de las 32 semanas de EPM.
7. EL EXAMEN NEUROLÓGICO AL ALTA HOSPITALARIA DEL

PREMATURO
En general, el período de referencia que se utiliza como normativo para valorar la

maduración alcanzada se limita principalmente a las 38-42 semanas de edad gestacional o
postmenstrual. Amiel-Tison ha señalado que es en este estadio de maduración cuando la
valoración neurológica es capaz de suministrar información más objetiva sobre la función
y maduración del sistema nervioso y acerca de su desviación frente a datos normativos (28).
La evaluación neurológica clínica a esta edad postmenstrual aporta adecuada información
funcional sobre el sistema nervioso del neonato y es por tanto un buen indicador del riesgo

de alteración del desarrollo neuroevolutivo. Los prematuros y más cuanto menor haya sido
su edad gestacional, difieren ligeramente en su actuación neurológica a la edad de término
de aquellos neonatos nacidos a término, particularmente en algunos ítems del tono muscular
(menor tono flexor en la extremidades inferiores y en el tono cervical), en la actividad motora
(caracterizada por movimientos más bruscos, temblor y sacudidas más frecuentes), y una
menor capacidad de orientación visual. No obstante, las diferencias no son marcadas. El
esquema mostrado en la tabla 8, compuesto de diez ítems, muestra las respuestas óptimas
Tabla 8. Variables valoradas al alta de neonatología y signos de alarma
Variables Respuestas óptimas Alarma

Crecimiento cefálico inferior al
1. Perímetro cefálico Mismo percentil que el peso
percentil de nacimiento
Cabalgamiento o cresta en las
2. Suturas craneales En contacto (< 5 mm).
suturas
3. Seguimiento visual Fácil de obtener Pobre orientación auditiva o visual
4. Interacción social Receptivo Ausente o irritabilidad constante
Succión débil, irregular o pobre

5. R
eflejo de succión y Rítmico y eficaz. Capaz de
coordinación succión-deglución.
alimentación oral alimentarse por boca
No alimentación oral
Balance entre músculos Marcado rezago de la cabeza o

6. Tono cervical
flexores y extensores retrocollis
7. Tono axial Más flexión que extensión Hiperextensión o marcada hipotonía
Manos fuertemente cerradas. No

Movimientos independientes
8. Dedos y pulgares abducción del pulgar o primer dedo
y abducción del pulgar
del pie hiperextendido
Sin variabilidad, fluidez, ni

9. Movimientos Fluidos, variables y
complejidad. Se mueve en bloque o
generales complejos
da sensación de rigidez
10. R
eflejos miotáticos Franca hiperreflexia, clono, temblor o
Reflejos fáciles de obtener
y reactividad sacudidas al menor estímulo
y los signos de alarma que pueden ayudarnos al alta a establecer rápidamente el estado
neurológico global y de acuerdo a los signos de alarma presentes establecer de forma más
individualizada el programa y ritmo de seguimiento.
Independientemente del esquema utilizado para valorar el estado neurológico al alta,

debido a la disponibilidad limitada de recursos y medios, el examen neurológico permite

seleccionar antes del alta a aquellos prematuros que se beneficiarán más de su inclusión
precoz en programas de intervención precoz. La estrategia de incluir a los neonatos en
dichos programas exclusivamente en base a los hallazgos en la ultrasonografía cerebral,
ignora que la ausencia de una lesión cerebral no excluye la posibilidad de discapacidad
ulterior. Esta estrategia puede pasar por alto un número considerable de neonatos en riesgo
que pueden ser detectados mediante el examen neurológico a la edad postmenstrual de
término (28). La consideración de las manifestaciones neurológicas entre los criterios de
inclusión de los programas de seguimiento o intervención es una estrategia adecuada para
hacerlos más eficientes (8).
8. EL EXAMEN NEUROLÓGICO EN LA PERSPECTIVA DEL

RAZONAMIENTO CLÍNICO
El diagnóstico neurológico en el neonato prematuro, como en el neonato a término, es un

proceso deductivo que precisa de la síntesis y correlación de los datos obtenidos de la historia
clínica, el examen físico, el examen neurológico, y finalmente de las pruebas complementarias
pertinentes (sonografía cerebral y aEEG). Dentro de este proceso diagnóstico, el examen
neurológico es una etapa crucial, que además de establecer la alteración funcional del
sistema nervioso y la gravedad de esta, ayuda en la orientación diagnóstica, y garantiza el
uso juicioso de recursos de neuroimagen, de laboratorio, y de los programas de seguimiento.
Sin embargo, en el neonato prematuro cuanto menor es la edad gestacional, mayor es
la dificultad de detectar alteraciones de la función neurológica y de que estas orienten el
diagnóstico etiológico o nosológico, siendo esta dificultad máxima por debajo de 26 semanas
postmenstruales. Afortunadamente, la capacidad del examen neurológico para establecer
la presencia de una alteración funcional del sistema nervioso y la gravedad de la misma,
aumenta progresivamente con la madurez del neonato. A partir de la semana 28, el neonato
expresa con mayor claridad las agresiones al SNC. Con frecuencia la disfunción neurológica
asociada a una alteración en la sonografía cerebral es menor o aparentemente ausente,
además en el prematuro, en muchas ocasiones, el diagnóstico nosológico o etiológico
no es claro a partir de un examen neurológico aislado. La observación seriada durante el
ingreso es la mejor aproximación para establecer el diagnóstico nosológico y también para
establecer la relevancia potencial de un problema o hallazgo en la sonografía cerebral. Es
por ello que en el prematuro las evaluaciones seriadas durante el ingreso hasta el alta (edad

próxima al término) aportan una información crucial para establecer el posible impacto de
la agresión sobre el neurodesarrollo y para la individualización del ritmo de seguimiento, así
como acerca de la necesidad precoz de intervenciones terapéuticas rehabilitadoras.
9. BIBLIOGRAFÍA
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BLOQUE 1.

ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO

EL EXAMEN NEUROLÓGICO DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO

2. OBJETIVOS DEL EXAMEN............................................................................................. 6

3. ANTES DE INICIAR EL EXAMEN.................................................................................... 8

4. ESTRUCTURACIÓN Y SECUENCIA DEL EXAMEN..................................................... 15

5. ESQUEMAS DE EXAMEN NEUROLÓGICO NEONATAL PARA PREMATUROS........ 17

6. EL EXAMEN (ASPECTOS Y DOMINIOS)...................................................................... 19

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 2

7. EL EXAMEN NEUROLÓGICO AL ALTA HOSPITALARIA DEL PREMATURO............ 33

8. EL EXAMEN NEUROLÓGICO EN LA PERSPECTIVA DEL RAZONAMIENTO

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 3

El examen neurológico (EN) neonatal es la aproximación clínica a la evaluación funcional

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 4

Figura 1. Desarrollo estructural y funcional del sistema nervioso central.

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 5

2. OBJETIVOS DEL EXAMEN NEUROLÓGICO NEONATAL

El EN ofrece una oportunidad multidimensional para conocer la competencia neurológica

a) El diagnóstico inmediato de un problema neurológico evidente.

b) La evaluación longitudinal (los cambios en el tiempo) de un problema neurológico

c) Establecer el pronóstico neurológico (2).

Tabla 1. Objetivos del examen neurológico neonatal

• Tranquilizar a los progenitores

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 6

2.1. CONTRIBUCIÓN DEL EN AL CONOCIMIENTO DE SUS HIJOS POR LOS PADRES

Entre la diversidad de razones y propósitos señalados para realizar un examen neurológico

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 7

3. ANTES DE INICIAR EL EXAMEN

3.1. INFORMACIÓN VINCULADA A LA EDAD GESTACIONAL Y POSTMENSTRUAL

a) la potencial viabilidad del recién nacido con prematuridad extrema.

b) la existencia de alteración fetal y/o exposición a factores que repercuten en el

c) el déficit de “protectores” por insuficiente producción postnatal (ejemplo: hormonas

d) la vulnerabilidad estructural del SNC (ejemplo: de los precursores oligodendrogliales,

e) la pobre estabilidad fisiológica (estrecho rango de autorregulación del flujo sanguíneo

Cuanto menor es la EG al nacimiento mayor es la morbi-mortalidad del neonato durante el

3.2. EL DESARROLLO CEREBRAL Y LOS ESTÍMULOS DEL ENTORNO EN EL

El neonato extremadamente prematuro permanece un largo período ingresado y durante

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 8

presente es indiscutible la relevancia de la estimulación sensorial tanto intraútero como

3.3. TERMINOLOGÍA PARA SEÑALAR LA EDAD Y MADUREZ EN RELACIÓN A LA

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 9

“edad postmenstrual (EPM)”, “edad corregida” y “edad postconcepcional” son utilizados

Figura 2. Terminología utilizada para señalar la edad en el neonato.

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 10

Debido al enorme valor de conocer la edad gestacional y postmenstrual en neurología

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 11

3.4 CONDICIONES DEL EXAMEN NEUROLÓGICO DEL NEONATO PREMATURO

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 12

• El ambiente sonoro debería idealmente ser lo más tranquilo posible. Debido a la

• El escenario clínico en el cual el neonato prematuro es examinado puede ser muy

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 13

La obtención de información certera y útil de la capacidad funcional y la maduración del

Tabla 2. Recomendaciones para el examen neurológico del neonato prematuro

• Si el neonato está en incubadora no sacar de la misma para realizar el EN.

• Adaptar el detalle, la profundidad y el énfasis del examen al propósito de éste y a las

• Utilizar siempre el mismo esquema de examen estructurado.

• Intentar obtener la información en un tiempo breve. En prematuros extremos o enfermos es

• La mayoría de las condiciones patológicas comprenden una constelación (combinación) de

BLOQUE 1. ASISTENCIA AL RECIÉN NACIDO PREMATURO 14

4. ESTRUCTURA Y SECUENCIA DEL EXAMEN

4.1. ESTRUCTURA DEL EXAMEN

La valoración de la integridad de un sistema orgánico tan complejo como el sistema

Tabla 3. Aspectos principales en la evaluación neurológica del neonato

• Observación de la frecuencia y regularidad de la respiración, del estado de nutrición y el

• Adaptar el detalle, la profundidad y el énfasis del examen al propósito de éste y a las

• Intentar obtener la información en un tiempo breve. En prematuros extremos o enfermos es

• La mayoría de las condiciones patológicas comprenden una constelación (combinación) de

• Observación de la frecuencia y regularidad de la respiración, del estado de nutrición y el

• Búsqueda de marcas sugestivas de traumatismo obstétrico, y reconocimiento de estigmas

• Neuroconducta: labilidad de estados y organización de los mismos, consolabilidad,