Ayuda en la delineación en el

marco de la preparación de la
radioterapia para el cáncer de
mama

Dr Hugo Marsiglia
Dr. Gustavo Ferraris
 Introducción
• La radioterapia administrada después de la cirugía
conservadora de mama reduce el riesgo de recurrencia
local en un 70% y mejora la supervivencia a largo plazo.
Este efecto es proporcional, independientemente de los
factores relacionados con la persona o el tumor.
• En los cánceres de mama con ganglios positivos, la
irradiación loco-regional es compleja, ya que incorpora
varios volúmenes blancos.
• Este trabajo es una propuesta práctica sobre la base de
datos anatómicos para el contorno de la mama y los
ganglios linfáticos (CTV) en el tratamiento del cáncer de
mama.
 Volumen Mamario
• El volumen mamario está definido clínicamente y
radiológicamente.
• Los contornos clínicos de la mama son detectados por
palpación y evidenciados por marcas radio-opacas.
• Estos marcadores se utilizan para realizar el contorno en
los cortes del escáner.
• El CTV está delimitado por:
• Hacia adelante, un límite paralelo de 5 mm detrás de la
piel.
• Hacia atrás, la cara anterior del músculo pectoral.
• Hacia afuera, hacia adentro, hacia arriba y hacia abajo,
los marcadores de piel radiopacos y su proyección
ortogonal a la pared.
 Región Supraclavicular
• El CTV está delimitado por:
• Hacia adelante, una línea paralela 5 mm por debajo de
la piel.
• Hacia atrás, la pleura y las apófisis vertebrales laterales.
• Hacia dentro, el tendón del músculo
esternocleidomastoideo, que puede ser identificado
clínicamente con un hilo radiopaco, el borde externo del
lóbulo tiroideo, la tráquea y esófago.
• Hacia afuera, la clavícula en sus 2/3 internos.
• Hacia arriba, un plano paralelo a la clavícula a 3 cm de
la misma.
• Hacia abajo, un plano paralelo al nivel precedente y a la
altura del borde inferior de la clavícula.
 Región Subclavicular
• El volumen ganglionar sub-clavicular corresponde al
drenaje del vértice axilar, por encima del límite superior
de la disección axilar quirúrgica.
• Sus límites son:
• Hacia adelante, el músculo pectoral
• Hacia atrás, el músculo de la fosa anterior del omóplato.
• Hacia adentro, la pared torácica.
• Hacia arriba, el borde inferior de la clavícula.
• Hacia abajo, el límite corresponde a la parte superior de
la disección axilar, preferentemente identificado por
clips.
 Región Axilar
• La región anatómica de la axila constituye el CTV
mediante:
• Hacia adelante, el músculo pectoral.
• Hacia atrás, los músculos de la fosa anterior del
omóplato.
• Hacia adentro, la pared torácica (músculo serrato mayor,
costillas y pleura).
• Hacia afuera, un plano entre el músculo dorsal y el
pectoral, 5 mm por debajo de la piel.
• Hacia arriba, el borde inferior de la clavícula.
• Hacia abajo, el límite superior de la prolongación axilar
de la mama.
 Cadena Mamaria Interna
• El pedículo vásculo-grasoso mamario interno, se
delimita en el scanner, y está delimitado sobre los tres
primeros espacios intercostales, debajo de la cabeza
clavicular.
• Los límites del CTV están definidos por:
• Hacia arriba, el borde inferior de la cabeza clavicular.
• Hacia adelante, la cara posterior del músculo pectoral y
sus inserciones esternales.
• Hacia atrás, la pleura parietal.
• Hacia adentro, el borde externo del esternón.
• Hacia afuera, el ángulo del triángulo celulo-graso
formado por el músculo y la pared torácica.
Reg. Supraclavicular
Reg. Supraclavicular
Reg. Supraclavicular
Reg. Supraclavicular
Reg. Supraclavicular
Región Supraclavicular y Axilar
nivel I, II y III
Región Axilar con nivel I,II y III
Región Axilar con nivel I,II y III
 Restricciones
Corazón: V5Gy < 10%
Dosis media < 5 Gy
“Volumen de corazón en contacto con campos tangenciales no >1 cm”

Pulmón homolateral: V20Gy < 20%- D. Media<20 Gy

Medula: max< 50 Gy

Mama contralateral: <6 Gy

Plexo Braquial: 5% < 60 Gy

BEV
Volumes blanco : tangenciales
- glandula mamaria =
contornear limites
- CMI
- Lecho tumoral

Organos en riesgo :
- pulmones D e I
- corazón

Validado por médico senior 19

DRR

3 D à la peau
Tangenciales Boost
Campos colocados por médico junior y dosimetrista y validado por20
médico senior y radiofísico
 Dosimétria
Dosigray

- Visualisación 3D de la proyección de campos a nivel de la piel

- Pulmón
- flash
- Solapamientos a
la piel 21
 Dosimétria
Dosigray

1era dosimétria para visualizar los puntos calientes y frios

Puntos calientes
- superposición CMI / TG interno
- superposición Susclav / TGs
- morfología de la mama

Puntos frios
- superposición CMI / TG interno
- gap Susclav / TGs

22
 Dosimétria
Dosigray
Areas ganglionares Supraclaviculares
En general , se prescribe a 3 cm de profundidad
=> Prescripción a 2 o 2,5 cm profundidad en función del espesor de la
región supraclavicular

Prescripción
Preservar el punto (2,5 cm)
pulmón
3 cm
45 Gy

23
 Dosimétria
Dosigray

BEVdel
Glandula mamaria seule Tangencial
- homogeneizar la dosis
- preservar pulmón 2,5 cm
(regla de 2,5 cm) y corazón

24
 Dosimétria
Dosigray

Lecho tumoral

25
 Dosimétria
Dosigray

Cadena mamaria interna

50 Gy
prescrit

26
 Dosimétria
Dosigray
Cadena mamaria interna

Beam’s eye
view de la
CMI
Proyección de
tangencial interno

superposición
CMI / TG int

27
 Dosimétria
Dosigray
Cadena mamaria interna
Triangulo frío

CMI

Multihojas

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 Dosimétria
Dosigray
Cadena mamaria interna
Prevención del corazón
- CMI incluida dentro de los TGs CMI

29
 Dosimétria
Dosigray
Cadena mamaria interna
Prevención del corazón
- alternar électrones / fotones a 30 Gy / 15 Gy

20 Gy De = 25 Gy
Dp= 20 Gy

De = 30 Gy 10 Gy 30
Dp= 15 Gy
 Dosimétria
Dosigray
Cadena mamaria interna
Prevención de corazón
- multihojas para la CMI

31
 Dosimétria
Dosigray

Histograma dosis volumen

Pulmones Coraz
V20Gy ón
Dmax

CMI y lecho
tumoral 32
rectangulares
 Dosimétrie
Dosigray

Areas ganglionares axilo supraclav /axilar post

Campo axilo susclav

Campo axilar posterior33

Al final, analisis de los Histogramas Dosis Volumen

Resumen de dosis mínimas, medias y máximas

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