1. Selección y preparación de los equipos de adquisición de imágenes.

● Es necesario disponer de una aparato de tomografía axial (TC)

● Este TC debe poseer el diámetro de anillo grande para poder realizar
diferentes posicionamientos al paciente.
● La mesa debe ser totalmente plana para ayudar a la fiabilidad de la
reproducción del tratamiento.

2. Procedimiento de simulación en teleterapia para los tumores del tórax.

Delimitación geométricas de referencias en el paciente.

1. CÁNCER DE MAMA.
● El punto de referencia será la escotadura esternal y la apófisis xifoides y
las laterales seguirán la línea axilar media derecha e izquierda.
● Se pueden realizar marcas radiopacas en los puntos de alineación aunque
también pueden colocarse estas marcas en los límites de las mamas o
incluso un aro alrededor de la misma.

2. CANCER DE PULMON Y ESOFAGO.

● El paciente se alinea igual que en los pacientes con cáncer de mama. Como
referencia seguimos la escotadura esternal y la apófisis xifoides y
lateralmente la línea axilar media derecha e izquierda.
● En este caso únicamente pueden colocarse marcas radiopacas sobre la
línea media y los puntos de alineación laterales.

POSICIONAMIENTO Y MEDIOS DE INMOVILIZACIÓN

1. CÁNCER DE MAMA.
● El paciente es colocado decúbito supino con uno o los dos brazos por
encima de la cabeza y girando hacia el lado contrario de la mama que se va
a tratar. LA MÁS COMÚN
● En el caso de mamas péndulas el paciente se coloca decúbito prono con una
mesa adaptada a la forma del pecho. Incluso si las mamas son voluminosas
y péndulas es aconsejable la posición lateral para la mayor comodidad del
paciente.
● Los sistemas de inmovilización utilizados deben permitir la reproducción
exacta del tratamiento.
● Por ejemplo se usará aquellos que permitan al paciente posicionar sus
brazos por encima de la cabeza.
● Otro ejemplo puede ser la mesa de plano inclinado permitiendo los
diferentes grados en las posiciones.
● Para las mamas voluminosas también se utilizan las copas. Además gracias
a estas copas se protegen más los órganos sanos cercanos.

2. CÁNCER DE PULMÓN.
● La posición más utilizada es en decúbito supino con los brazos elevados por
encima de la cabeza aunque hay pacientes que a causa de una insuficiencia
respiratoria no pueden mantener esa postura y se utiliza el plano
inclinado.
● Una modalidad para el tratamiento del pulmón es la radioterapia guiada
por el movimiento respiratorio.
● A través de rayos infrarrojos se monitorizan las fases del ciclo
respiratorio pudiendo planificar así el tratamiento.
● La radiación se suele dar en la fase de la inspiración ya que es la más
larga.
● El paciente debe aprender a respirar de forma regular y lenta en este tipo
de radioterapia.

3. CÁNCER DE ESOFAGO.
● El esófago es un órgano con muy poca movilidad por lo que no es necesario
utilizar sistemas de inmovilización muy sofisticados.
● El paciente puede respirar de forma normal durante la prueba.
● Si el tumor se encuentra en la parte superior del esófago el paciente se
coloca decúbito supino con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo.
 ● Si el tumor se encuentra en la parte media o inferior del esófago el
paciente se colocará decúbito supino con los brazos por encima de la
cabeza .
● Algunos autores recomiendan posicionar al paciente en decúbito prono
para así alejar el esófago de la médula en los tumores localizados a
mitad del esófago.

PROTOCOLOS DE ADQUISICIÓN DE IMAGEN

1. CÁNCER DE MAMA.
● En primer lugar se necesita una simulación basada en imágenes obtenidas
en el TC.
● Se realiza un topograma anteroposterior y lateral.
● Se recomienda que el límite superior del TC sea a la altura del mentón y
el límite inferior sea a 5 cm del surco submamario.
● Se pueden usar contrastes para mejorar la definición.

Si la cirugía realizada en la mama es conservadora se delimitarán:

● Los órganos de riesgo. pulmón, corazón, esófago y mama contralateral.

● El CTV (clinical tumor volumen) de la mama. Unos 3-5 mm de piel
superficiales hasta el músculo pectoral mayor.
● El CTV del lecho quirúrgico o sobreimpresión. La delimitación de esta
zona es más fácil si el cirujano señala los límites con un margen de 1 cm
durante la cirugía.
● El PTV(planning tumor volumen) de la mama. Incluirá un margen de 1 cm
alrededor de la mama.

En las cirugías con mastectomía se delimitarán:

● Los órganos de riesgo: pulmón, corazón, esófago y mama contralateral.

● El CTV del lecho de mastectomía presenta diferentes límites. Se
recomienda incluir toda la cicatriz de la cirugía. Si la cicatriz llega a la
otra mama se deberá valorar los límites personalmente.
● El PTV será igual que el CTV pero con un margen de 1 cm.
 ● A veces está recomendada la irradiación de las áreas ganglionares: La
fosa supraclavicular, el nivel III ,II y I axilar y la cadena mamaria
interna.
● Por último se realiza la dosimetría tridimensional.

2. CÁNCER DE PULMÓN.
● Una vez posicionado el paciente se realiza el TC de planificación. En caso
de que la radioterapia se haga sincronizada con las fases del movimiento
respiratorio se deben realizar diversas imágenes en el TC.
● Se realiza un topograma anteroposterior y lateral.
● El TC engloba todo el tórax con límite superior en el cricoides y el
inferior en la columna lumbar.
● Se recomienda contraste para la mejor visualización de las zonas
ganglionares.
● A veces se utiliza la tomografía por emisión de positrones (PET)
fusionando estas imágenes con las del TC.

Los volúmenes a delimitar son:

● Los órganos de riesgo: Pulmón, corazón, esófago y médula espinal.

● El GTV (Gross tumor Volumen) incluye el tumor pulmonar y las zonas
ganglionares.
● El CTV incluye el tumor pulmonar y las zonas ganglionares afectadas.
● El PTV incluye el CTV con 1-2 cm de margen.

3. CÁNCER DE ESÓFAGO.
● El contraste es importante para la mejor visualización de los vasos

sanguíneos y áreas ganglionares .

● Se utiliza el PET además del TC.
● La delimitación del esófago depende de la localización del tumor.
● Pueden ser tumores cervicales y torácicos altos con un límite superior:
mastoides y el inferior: apéndice xifoides.
 ● Los tumores del tercio medio o inferior tendrán el límite superior en el
hueco supraclavicular y el inferior en el estómago.
● En ambos casos el TC debe incluir la totalidad de ambos pulmones.

Los volúmenes de delimitación son:

● Órganos de riesgo: pulmón, corazón, esófago y médula espinal.

● El GTV comprende el tumor.
● El CTV1 comprende el tumor más las zonas que pudieran sufrir efectos del
cáncer.
● El CTV2 se trata de la zona GTV más 5 mm de margen.
● El PTV será el CTV con un margen de 10 mm.

3. PROCEDIMIENTOS DE SIMULACIÓN EN TELETERAPIA

PARA LOS TUMORES DE ABDOMEN Y PELVIS.

Delimitación geométrica de referencias en el paciente.

1. TUMORES ABDOMINALES.

Las zonas que con mayor frecuencia son irradiadas son el cáncer de estómago y
de páncreas. En menor medida el riñón, el hígado y las vías biliares también
son irradiadas.

Los tumores abdominales se alinean mediante los láseres desde la apófisis

xifoides hasta la sínfisis del pubis.

2. TUMORES DE PELVIS.
● En los hombres los más frecuentes son los tumores de próstata, recto y
vejiga.
● En las mujeres los tumores ginecológicos, como cáncer de endometrio y
cérvix, de recto y vejiga.

La alineación se realiza mediante láseres tomando como referencia las palas

ilíacas hasta el perineo en supino y hasta el canal anal en prono.
Posicionamiento y medios de inmovilización.

1. TUMORES ABDOMINALES.
● Decúbito supino con los brazos por encima de la cabeza.
● Sistemas de inmovilización: cuna alfa o colchones de vacío.

2. TUMORES PÉLVICOS EXCEPTO EL RECTO.

● Decúbito supino.
● Sistemas de inmovilización: reposapiernas e inmovilización de pies.
● En el caso de tumores de próstata se recomienda hacer el TC con la vejiga
llena. Sin embargo, en los tumores vesicales con la vejiga vacía.

3. TUMORES RECTALES.
● Decúbito prono.
● Sistema de inmovilización: Belly board que excluye las asas intestinales.
También se utilizan las cunas alfas.

PROTOCOLOS DE ADQUISICIÓN DE IMÁGENES

1. TUMORES ABDOMINALES.
● Topograma anteroposterior y lateral.
● Recomendable administrar el contraste intravenoso para ver mejor los
vasos y las áreas ganglionares.
● Los límites del TC son desde el manubrio esternal hasta la sínfisis del
pubis.

Los volúmenes a delimitar son:

1. Órganos de riesgo: hígado, estómago, médula espinal, intestino delgado,

ambos riñones , pulmones y corazón.
2. El GTV incluye la enfermedad macroscópica y los ganglios afectados.
3. El CTV es la GTV más las zonas con enfermedad subclínica. Si se realiza
cirugía hay que añadir el CTV del lecho quirúrgico.
 4. El PTV es igual al CTV más 10 mm de margen.

2. TUMORES PÉLVICOS EXCEPTO EL RECTO.

● Topograma anteroposterior y lateral.

● Recomendable administrar el contraste intravenoso para ver mejor los
vasos y las áreas ganglionares.
● Los límites del TC son desde las primeras vértebras lumbares (L1-L2)
hasta 5 cm por debajo del perineo.

3. TUMORES RECTALES.

● Topograma anteroposterior y lateral.

● Recomendable administrar el contraste intravenoso para ver mejor los
vasos y las áreas ganglionares.
● Los límites del TC desde las primeras vértebras lumbares (L1-L2) hasta
5 cm por debajo del canal anal.

Tanto los tumores pélvicos como los rectales tienen la misma delimitación de
volúmenes.

1. Órganos de riesgo: intestino delgado, cabezas femorales, vejiga (excepto

en neoplasias vesicales) y recto (excepto en neoplasias rectales)
2. El GTV incluye las enfermedades macroscópicas más los ganglios
afectados.
3. El CTV depende del tumor primario:
a. Próstata. Incluye el GTV más un margen anterior, lateral y superior
de 1 cm y un margen posterior de 0,7 cm.
b. Ginecológicos. Incluye GTV más áreas donde puede haber daños
microscópicos como útero, cérvix…
c. Recto: El GTV más un margen de 2 cm en sentido craneocaudal.
d. Vejiga: Toda la vejiga más los ganglios de drenaje.

Todos estos si han sido operados antes contarán con su CTV de lecho quirúrgico.
 4. El PTV es el CTV más 10 mm.

4. RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA EXTRACRANEAL.

● Es útil para los tumores de lóbulo superior, tumores próximos al esófago

o a la médula espinal.
● Esta técnica permite administrar dosis muy altas de radiación con
mucha precisión , con menos sesiones de tratamiento y con buena
respuesta, protegiendo además a los órganos sanos.
● El paciente se coloca decúbito supino utilizando sistemas de inmovilización
más precisos que en la radioterapia convencional.