Ética clínica

INTRODUCCIÓN
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“El ejercicio de la medicina, aun en sus actividades cotidianas presenta algunas veces una
serie de problemas que no son fáciles de resolver, porque presenta alternativas a veces son
difíciles de elegir
Manual por la
practico deambigüedad de ylas
Etica Médica propuestas y soluciones, sea por los motivos que
Bioética
fueran es lo que conocemos como dilemas éticos”

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE

 Analizar las características de la Ética Clínica

 Discutir las características del Método de Jonsen y su importancia en la Ética Clínica.
 El Método Deliberativo de Diego Gracia en la Ética Clínica
 Aplicar el Método Deliberativo en casos clínicos

En las actividades que deben realizar los

profesionales relacionadas con la atención de
personas, en el caso especial de los médicos, se
requiere que muchas veces en la salud de sus
pacientes, deban tomar rápidas decisiones capaces de
producir un cambio radical en la vida y en las
expectativas de los pacientes, por lo que se requiere
que deban contar, no solo un alto grado de
conocimientos y experticia en su dominio
profesional, sino que además contar un criterio
coherente con situaciones de los resultados del
tratamiento y que a veces que van más allá de la salud físico o psicológica de los enfermos y
que pueden producir secuelas graves en las condiciones de la calidad de vida y en condiciones
sociales de los pacientes.

No es infrecuente que en la práctica diaria del médico se produzcan

situaciones de difícil decisión, tanto para el como para el paciente.
Son numerosas las situaciones que interfieren en elegir el tratamiento
que se considere adecuado, como es el caso de las condiciones
económicas, culturales, de creencias religiosa y otras de diversa
índole, que se presenten muchas veces van más allá del objetivo
establecido y que se presentan como problemas que no permite tomar
una decisión rápida, fácil y objetiva, que pueden comprometer los
resultados esperados. Estas situaciones se identifican con dilemas
éticos o mejor aún como problemas éticos, entiéndase como las que
requieran de una adecuada toma de decisiones dentro del contexto de
lo correcto e incorrecto.
Ética Clínica

Dada la larga tradición medica se han desarrollado criterios para determinar las decisiones más
adecuadas, aun cuando la mayor parte se refieren a decisiones “medicalizadas ” se han
intentado establecer varias metodologías capaces de darnos respuestas a las diferentes opciones
que debamos realizar y optar, es por ello que la Bioética, especialmente la Principialista ha
logrado establecer una postura que considere que los valores y principios que puedan ser
puestas a debate tratando de minimizar las discrepancias conceptuales y metodológicas y que
puedan ser racionalmente aceptadas por los diferentes actores de la relación médico-paciente y
nos permitan establecer consensos aun en aquellos casos en que aparentemente tenemos grandes
dificultades para lograr condiciones mínimas o máximas de consenso para absolver los
problemas éticos y tomar decisiones.

La toma de decisiones tradicional en el ejercicio de la medicina previa a la era de la Bioética,

estaba basada en el ejercicio profesional por un fuerte compromiso del médico con los
principios establecidos en el Juramento Hipocrático, código iniciático que tuvo una vigencia de
casi dieciocho siglos y que posteriormente fue reemplazado en 1847 en Inglaterra por Percival
Pott en el Real Colegio Ingles de Cirujanos, como un verdadero código deontológico aplicable
a los médicos en su relaciones con el paciente, con otros profesionales de la salud y la sociedad.
Los códigos deontológicos posteriores que se desarrollaron y que incluyen a la Ética Médica de
Percival, como parte de su composición, adoptan una postura unilateral en el cumplimiento de
las obligaciones profesionales, determinan lo que es posible hacer y lo que se debe hacer cuando
es necesario tomar decisiones, a manera como lo explicita el profesor Diego Gracia, como un
código univoco de carácter único de cumplimiento obligatorio que no acepta alternativas sino el
estricto cumplimiento de lo normado por los pares, a manera de que los códigos y normativas de
carácter religioso que determinaron en muchas comunidades y países las conductas de las
personas donde ejerció además su poder político y social. La deontología en la Medicina, con el
profunda influencia del “imperativo categórico kantiano” se ha impuesto, hasta el presente,
como un método para su aplicación en la observancia de un buen ejercicio profesional y que
además en su aplicación en la vigilancia y el control del ejercicio profesional del médico ha
adoptado un carácter de tipo judicial en el análisis y sanción de los problemas éticos como se
puede observar en la práctica medica que hubieran producido algún daño en el paciente

La Ética Clínica, también llamada Bioética Clínica surgió con la Bioética, promovida por la
falta de una necesidad de justificación frente a los problemas éticos que surgieron con la
aplicación del desarrollo avance tecnológico en la medicina contemporánea, es hoy en día una
alternativa muy importante para la toma de decisiones en los casos de problemas éticos en la
práctica clínica, constituye una rama de la Bioética como lo determino el Informe Belmont a
fines de los setentas y que fue aplicada por Tom Beuchamp y Charles Childress, bioeticistas
norteamericanos de primera generación y que publicaron en el libro Principles of Biomedical
Ethics que propone los fundamentos para la aplicación de los principios de la Bioética
principialistas, la Autonomía, la Beneficencia, Justicia y la No maleficencia y que nos permite
tomar decisiones equilibradas y que se está aplicando en los Comités Asistenciales de Ética.

La Bioética generada desde su origen, como una disciplina de aplicación de la Ética en la

solución de problemas éticos vinculados con los derechos humanos y que generó los “principios
bioéticos” como una herramienta de carácter multidisciplinario capaz de evaluar los ·problemas
bioéticos” más que el concepto de los “dilemas bioéticos” que implicarían solo la presentación
de dos alternativas que se presentan en situaciones especiales y de difícil manejo, generalmente
no contempladas previamente y que obedecen a factores que no solo estrictamente de carácter
médico, sino a problemas ajenos a la práctica médica como es el caso de falta de recursos y de
las limitaciones que no permiten una atención homogénea a todos los miembros de una
comunidad y que abrieron la posibilidad de tomar en cuenta para la toma de decisiones de una
postura consensuada de los actores que participan en los hechos y que empiecen tomando la

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Ética Clínica

opinión del propio paciente, el compromiso y la participación de otros profesionales de la salud

y aquellos no precisamente vinculados a la salud, como es el caso de los representantes de la
sociedad civil, representantes de los pacientes y de otros sectores de la comunidad que permitan
otros permitieron adoptar un código múltiple de criterios, a veces por encima del puro
legalismo convencional y de las propias doctrinas medicas establecidas.

LOS DIEMAS ÉTICOS

Los dilemas éticos, mejor deberíamos decir, como explicamos líneas arriba, problemas éticos,
son situaciones que se presentan como propuestas en las que debemos escoger una decisión
entre dos o más alternativas o cursos de acción, cada uno de los cuales parece estar justificado
por algún estándar de comportamiento que parece correcto. La comprensión actual de la ética
médica se basa en los principios de los que emergen los deberes. El ejercicio de la medicina
siempre está cambiando y el médico debe estar preparado para hacer frente a los aspectos antes
mencionados y hacer más objetivo el proceso de toma de decisiones éticas en el ejercicio de la
medicina y la investigación médica.

En todo caso, del el manejo de los dilemas éticos en el moderno contexto de la ciencia y la
tecnología, no se resuelven solo con el cumplimiento de normas o códigos, sino a través de un
proceso deliberativo de las implicancias y efectos futuros de los resultados derivados de la
opción de algunas decisiones aplicables, no solo en la medicina sino en todos los contextos del
quehacer humano. En este sentido, la postura ética de cada profesional debe conjugar una
capacidad de visualización y percepción del impacto de los nuevos conocimientos, con una
actitud más responsable y respetuosa coherente con los valores sociales que están en
correspondencia con el desarrollo social, cultural y de las costumbres.

MÉTODOS DE ETICA CLÍNICA

Se llama método del griego meta -más allá- y hodos –camino-, literalmente vía para llegar más
lejos, al modo ordenado y sistemático de proceder para llegar a un resultado o fin determinado:
las investigaciones científicas se rigen por el llamado método griego, basado en la observación y
la experimentación, la recopilación de datos y la comprobación de las hipótesis de partida.
Este aporte a la práctica medica, basada en principios comunes y universales abrió el camino
para desarrollar una serie de métodos que contemplaran las distintas posturas que cada área
exigía para considera ética una decisión en determinado caso dilemático. Por otro lado como es
conocida en la practica medica los fundamentos de la ética clínica se basan en las observaciones
clínicas que se establecen para tomar decisiones en los diagnóstico clínicos rutinarios, que
involucran en algunos casos aspectos que tienen además una connotación ética, estos pueden ser
de acuerdo a las características deontológicas del caso, a través de los principios reconocidos en
la Bioética, a la casuística previa o al raciocinio efectuado por el consenso de los médicos
participantes, existen actualmente numerosos métodos para el análisis ético, el método Jonsen es
uno de los que constituyen una forma de aplicación de los principios bioéticos, que constituye
en una forma homologable de aplicación sencilla que cumple con los requisitos mínimos parea
una propuesta consensual de los comités de ética.

En la práctica clínica diaria surgen a menudo interrogantes sobre cómo debemos comportarnos
en una situación determinada, o dudas sobre si hemos actuado del mejor modo posible o, al
menos, de forma correcta. La mayoría de los casos se solucionan tomando en consideración al
sentido común, al que se unen la intuición y la experiencia.

Pero en otras ocasiones aparecen problemas más serios, ante los cuales no se sabe cómo actuar,
o se llegan a plantear auténticos dilemas, es decir, situaciones en las que parecen entrar en
contradicción dos o más deberes morales.

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Ética Clínica

Desde el origen de la Bioética norteamericana se han desarrollado varios modelos de métodos

bajo la influencia directa del enfoque principialista (Beauchamp y Childress), algunos autores
cuestionan el método basado en el principialismo por carecer de una base filosófica definida
que lo sostenga y que su análisis más de carácter consecuencialista que deontologista, el hecho
que consideren a estos principios prima facie, es decir como un ideal moral, condicionados por
los deberes (actual ruties) del pragmatismo, como una postura intermedia entre la exigencia en
la aplicación de los principios y el relativismo ético, pero no llegan a evitar las complicaciones
derivadas de utilizar unos principios sin haber establecido ningún orden jerárquico.

El método Jonsen
El método Jonsen este método propuesto en los Estados Unidos desde los setentas fue
establecido por estudiosos del tema entre los cuales estaban A. R. Jonsen, M Siegler y W. J.
Winslade que consideran al medico, al paciente y a la sociedad como los actores obligados de
las consideraciones éticas
como una fuente de
negociación para la toma
de decisiones, que
involucran decisiones
morales que deben
tomarse después de una
prudente deliberación
teniendo en cuenta ciertos
tópicos respaldados y a la vista de las máximas morales. Este método considera para el efecto de
las disquisiciones obligadas estas siguientes áreas.
La importancia de colocar en la historia clínica el informe ético del paciente es de gran utilidad
puesto que la historia clínica tradicional soslaya los aspectos éticos que los pacientes desearían
sean considerados para una adecuada toma de decisiones.

Condiciones necesarias en el Método de Jonsen

1, Evaluación Clínica del Caso
Deben discutirse las consideraciones clínicas del caso, enfatizando en el diagnóstico etiológico,
diagnostico diferencial, pronostico.
2. Preferencias del paciente
Debe indagarse por un consentimiento informado específico y adecuado, no confundir con los
formatos de exoneración o de consentimiento escritos.
3 Determinación de la calidad de vida
Antes y después del proceso, se puede usar el criterio común para determinar las condiciones
que el paciente elija en contraste con las escalas ya establecidas. uno puede establecer sus
propios parámetro de acuerdo a la enfermedad y al caso en particular.
4. Condiciones Socioeconómicas
Deben establecer las condiciones dependientes del nivel cultural, social y sobre todo económico
del paciente y su entorno familiar.

Método Deliberativo
Diego Gracia elaboró una propuesta metódica, una alternativa a la jerarquización casuística (en
función de cada caso). Su propuesta incluye los siguientes pasos:

1. Sistema de referencia moral (establecer las premisas ontológicas y éticas),

2. Esbozo moral (argumentar desde los principios),
3. Experiencia moral (argumentar sobre las consecuencias) y
4. Justificación moral (verificar las propuestas en el plano individual y en el social).

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Los postulados éticos de William David Ross, filósofo escocés, conocido por su trabajo en la
ética y quizás es más conocido por desarrollar una nueva forma de sociedad, deben ser
utilizados para tratar de explicarnos por qué debemos aceptar ciertos principios, como
aceptables por la comunidad, en base a lo que entendemos como una pluralidad de normas
éticas que reclaman para su aplicación nuestro asentimiento y que son aceptadas básicamente
por la razón y el sentido común y no requieren mayor necesidad de fundamentación, pues
resultan evidentes a primera vista (los llamados deberes prima facie), que se ha desarrollado,
principalmente en Norteamérica, por ser primarios o como etimológicamente podíamos
entender como de primera cara o frontales etc. , Diego Gracia propone, además ante la
imposibilidad de jerarquizar los principios bioéticos, sin generar conflictos sugiere proponer a
los principios en dos niveles, los principios de primer nivel - no maleficencia y justicia –,
principios que configuran la “ética de mínimos”, que constituyen, de ser elegidos, como la
propuesta ética que satisfagan las expectativas del objetivo esperado y que sean de obligado
cumplimiento para todos los miembros de la comunidad . Los principios de segundo nivel –
autonomía y beneficencia-, configuran la “ética de máximos”, que proponen la de búsqueda de
una propuesta individual de felicidad personal y de proyectos de vida subjetivos a los que
tenemos derecho y representan el reconocimiento de nuestra capacidad de tomar decisiones con
libertad y autonomía. Este enfoque facilita, entre otras cosas, aproximarnos al análisis que se
requiere para tomar una decisión respetable por todos los componentes involucrados en el
problema ya que cuando colisionan principios de diferente nivel y que promueve discrepancias,
se ha de procurar respetar, en lo posible y de acuerdo a las circunstancias y/o mejor a las
consecuencias que debamos optar.

La deliberación de la ética clínica y moral: El método de la ética clínica

Diego Gracia, uno de los primeros en promover el desarrollo de la Bioética en países de habla y
temperamento hispano, como el nuestro, comenta diversos métodos antes de exponer su propia
metodología, y observa que es: "Nada más útil que una buena fundamentación, y nada más
fundamental que un buen procedimiento". Sostiene que, desde los escritos hipocráticos, en los
orígenes de la medicina occidental, la ética y la clínica han venido siendo dos conceptos
inseparables.

El método de la clínica: Según Diego Gracia, clínica es una palabra

que procede del griego klyne, «inclinación», «clima» o «climaterio».
Su sentido más usual fue el de «cama». De klyne procede también
«clínica». Clínica es la actividad que se realiza ante la cama del
enfermo. En cualquier caso, ahora se entiende por qué la clínica y la
ética han compartido durante su historia una misma lógica; porque
ambas utilizaban un tipo de razonamiento similar, cuyas dos
principales características eran la deliberación y la prudencia, frente a
la demostración y la ciencia. Nadie pretende que las decisiones clínicas
sean completamente ciertas, de modo que no vayan a necesitar en el
futuro rectificación. Esto es propio de la clínica, y también de la ética. Este modo de ver las
cosas no comenzó a cambiar más que en el siglo XVII, por obra de filósofos empiristas como
Locke y médicos como Sydenham. El empirismo va a demostrar que el análisis aristotélico del
razonamiento práctico era mucho más consistente que el del razonamiento especulativo, y que
por tanto era más coherente su teoría de la prudencia que su doctrina de la ciencia. Los juicios
morales, como los médicos, son primariamente empíricos y concretos. En ellos se cumple el
principio de que la realidad concreta es siempre más rica que nuestros esquemas intelectuales y
que, por tanto, los desborda. De ahí que el procedimiento de toma de decisiones no pueda
consistir en una pura ecuación matemática, sino en el análisis cuidadoso y reflexivo de los
principales factores implicados. Hay profesionales que toman decisiones en acto reflejo,
rápidamente, sin pasar por el largo proceso de evaluación del paciente. Esto se suele justificar

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Ética Clínica

apelando al llamado «ojo clínico». De ahí que el resultado del proceso de deliberación suela ser
tan distinto del de los procedimientos dilemáticos. Como preconizaba Aristóteles que la virtud
solía estar en el punto medio.

La deliberación es en sí un método, un procedimiento. El análisis crítico de casos bioéticos debe

constar siempre de unos pasos básicos, que son los siguientes:

1. Presentación del caso por la persona responsable de tomar la decisión.

2. Discusión de los aspectos médicos de la historia.
3. Identificación de los problemas morales que presenta.
4. Elección por la persona responsable del caso del problema moral que a él le preocupa y
quiere discutir.
5. Identificación de los cursos de acción posibles.
6. Deliberación del curso de acción óptimo.
7. Decisión final.
8. Argumentos en contra de la decisión y argumentos en contra de esos argumentos, que
estaríamos dispuestos a defender públicamente.

De todo el esquema anterior, el punto más complejo es sin duda el quinto, la deliberación sobre
el curso de acción moralmente óptimo. Para evaluar la calidad ética de un curso de acción hay
que analizarlo siempre en dos fases, contrastándolo con los principios en juego y con las
consecuencias previsibles. Los principialistas extremos suelen afirmar que las decisiones deben
tomarse sólo a la vista de los principios, ya que consideran éstos absolutos e inmutables. Los
consecuencialistas extremos, por el contrario, piensan que la corrección de un acto sólo se mide
por sus consecuencias. Ambas tesis han tenido y tienen sus defensores en ética, pero son
claramente posturas extremas, y como tales distan mucho de ser mayoritarias. Lo que se ha dado
en llamar «sentido moral» afirma la existencia de principios deontológicos formulados
universalmente, como el no matar o el no mentir, pero considera que todo principio tiene sus
excepciones, que se justifican por las circunstancias del caso y las consecuencias previsibles.

Pasos a seguir en el desarrolló del método de ética clínica

1. Presentación del caso por la persona responsable en tomar una decisión. En este caso
se asume que exista algún interesado en absolver algún dilema ético que se presente en un
caso determinado en la practica clínica, Estos casos se pueden ver frecuentemente en los
centros asistenciales de alta complejidad que poseen unidades que manejan pacientes
críticos, centros de transplante, unidades oncológicas o unidades geriátricas, sin embargo
pueden darse en cualquier nivel donde se manejen pacientes, tal es el caso de la consulta
externa y en la atención primaria que se presentan como dificultades para la toma de
decisiones en un momento determinado, esto puede provenir de numerosas fuentes
relacionadas con el caso clínico, empezando por el propio paciente o los familiares, pero no
en pocos casos dependen de los intereses y/o responsabilidades de los profesionales
vinculados al caso, en especial de los propios médicos tratantes, Igualmente existen otros
profesionales interesados en absolver problemas vinculados con las decisiones que tengan
repercusiones en los aspectos

2. Discusión de los aspectos médicos de la historia

Como lo indica Diego Gracia, los métodos que se usan en la clínica médica para tomar
decisiones en el terreno meramente clínico siguen el proceso metodológico conocido desde
los tiempos de la medicina hipocrática, desde el proceso anamnésico hasta la disquisición
terapéutica que nos permite lograr el objetivo previsto

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3. Identificación de los problemas morales que presenta, esta etapa del método deliberativo
exige que las personas que requieran tomar decisiones establezcan cuales son los aspectos
éticos vinculados al proceso mórbido que se esta tratando, estos generalmente son dilemas
que se asocian a decisiones difíciles de tomar, como es el caso de aplicar tratamientos en
pacientes que tienen otras enfermedades de mal pronostico, como es el caso de pacientes
con neoplasias avanzadas, edades extremas de la vida, casos de trasplantes, suspensión o no
iniciación de tratamientos, decir la verdad a los pacientes entre otros

4. Elección por la persona interesada en resolver el problema moral que le preocupa.

Deben colocarse todos los problemas que se considere necesarios estudiar, deben estar
relacionados en este caso con el problema que deben estar relacionados con principios o
valores que el caso pueda relacionar y que sean capaces de ocasionar conflicto o queja por
parte del o los interesados, incluyendo aquellos que no ofrecen aparente relevancia, pero que
pueden ser fuente de discrepancia, se recomienda establecer no mas de doce problemas
Esto se relaciona con el mayor problema del cual dependan los demás, o aquel caso que el
profesional, la dirección o los pacientes soliciten a ser estudiados, se deben exceptuar los
caso de evidente o flagrante mal praxis, que tienen otro tramite y son motivo de denuncias
especificas al Colegio Médico o al poder judicial.

5. Identificación de los cursos de acción posibles

Esta etapa del método es crucial, puesto se plantean las propuestas que se asume
responderían a las preguntas propuestas que permitan resolver las propuestas que se elijan,
estas generalmente se comportan como “cursos extremos”, es decir se comportan como
desiciones finales, generalmente opuestas, como es el hecho de aceptar o no una determinada
propuesta, como es el caso de tratamientos en pacientes graves que no tengan muchas
alternativas como es el caso de padecer neoplasias o estados terminales concomitantes ,
aplicaciones de trasfusiones, quimioterapia o cualquier otra situación en condiciones
extremas, las mismas que podrán en el caso de la Ética Clínica identificarse con
primeramente los valores que parecieran ser afectados, los mismos que son inherentes a cada
caso en particular y que generalmente pueden deducirse y relacionarse con los principios
bioéticos enunciados en el principialismo (Autonomía, Beneficencia, No Maleficencia y
Justicia) , esto permitirá debatir un numero limitado de opciones, las mismas que podrán
asociarse a favorecer o no las decisiones extremas, por ejemplo el hecho de no comunicar la
verdad a un paciente lesionaría el principio de autonomía, o en el caso de que no se realice
una determinado procedimiento por ser riesgoso, podría producir eventualmente un daño
determinado. Los cursos extremos siempre se enuncian en forma positiva en relación con los
principios afectados, en el caso de la no maleficencia por ejemplo el hecho de no realizar un
acto puede redundar en trasgresión del principio.

6. Deliberación del curso de acción optimo, una vez que se han analizado los resultados de las
decisiones que pretendan tomarse, como resultado de la hipotética decisión de aplicar los
cursos extremos se podrán elegir alternativas prudentes, que establezcan un justo medio y
que sean viables y eviten transgredir abiertamente un principio bioético, así por ejemplo
podría obviarse el operar o no a un paciente terminal aquejado de una patología aguda ,
considerando que este acto podría prolongar la vida innecesariamente de estos pacientes, el
curso de acción podría ser incluirlo en tratamientos paliativos, uso de opiáceos, sedantes u
otros.

7, Decisión final, en esta etapa las personas que analizan el caso pueden determinar a través de
una opinión directamente al interesado, esto podría realizarse mediante un documento
explicatorio que determine la decisión adoptada.

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8. Argumentos en contra de la decisión, indudablemente las decisiones que se acepten no

siempre satisfacen las alternativas previstas por el interesado, pudiendo ser la propuesta
inviable para su criterio, por lo que deberán tratarse de realizar nuevos análisis y alternativas.

PRUEBAS EN EL MÉTODO DELIBERATIVO.

Estas corresponden a supuestos que tratan de definir si las decisiones tomadas son aplicables en
cuanto a las propuestas enunciadas.

1. ¿Puede diferirse el caso?

2. ¿Pueden publicarse?
3. ¿Es posible que pueda ser publicado en medios de comunicación masiva?

BIBLIOGRAFÍA

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http://www.monografias.com/trabajos60/etica-medicina-actual/etica-medicina-actual.shtml

Gracia Diego. “La Deliberación de la Ética Clínica y Moral: El Método de la Ética Clínic” a.Bioética para clínicos
http://es.scribd.com/doc/6652713/BIOETICA-Para-Clinicos-Art-Diego-Gracia.

Hernando P. Marijuán M. “Método de análisis de conflictos éticos en la práctica asistencial” Anales Sis San
Navarra v.29 supl.3 Pamplona 2006. http://dx.doi.org/10.4321/S1137-66272006000600010

Martín Espíldora Nieves. Metodología del análisis de casos en ética clínica

http://www.institutodebioetica.org/cursoeticagratuito/modulo3/Unidad%203%20Analisis%20de%20Casos.pdf

Taboada Rodríguez Paulina. “Etica clínica principios básicos y modelo de análisis”

http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/boletin/html/etica/etica02.html

Ejemplo en el caso de un testigo de Jehová que no desea que se le trasfunda sangre

Valores del paciente Valores medico

Derecho a elegir Obligación de curar
Ideas religiosas

Principio de autonomía Principio Beneficencia

Paciente testigo de Jehová que
no desea le transfundan sangre

Principio de autonomía Principio Beneficencia

Uso eritropoyetina
Comunicar congregación Uso de expansores volumen
y/o autoridades

Comunicar al interesado 94
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