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SALUD PBLICA
EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
2016
2016
[1]
Es el rol de la epidemiologia jerarquizar los factores y el apreciar las relaciones que los unen
o los vinculan.
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Epidemiologia descriptiva
Epidemiologia analtica o factorial
Epidemiologia experimental
EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA
Frente a la enfermedad responden con criterios:
Cmo aparece o sobreviene la enfermedad?
Anlisis de los FACTORES TEMPORALES
Dnde aparece o sobreviene la enfermedad?
Anlisis de los FACTORES GEOGRAFICOS
En quienes aparece o sobreviene la enfermedad?
Anlisis de los FACTORES INDIVIDUALES
LOS FACTORES TEMPORALES EN EPIDEMIOLOGIA
Se diferencia:
El tiempo (edad)
El tiempo biolgico (Ritmo nictameral, circadiano secular, estacional)
El tiempo social o socio - profesional
Duracin de la exposicin a un factor
Tiempo de una actividad profesional
Las enfermedades en particular las infecciones, tienen variaciones peridicas muchas de ellas
desaparecen por muchos aos, reapareciendo luego, ejemplo:
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LA EDAD
o La edad puede influenciar en: la frecuencia de patologas, la gravedad de las
patologas
o Los factores sociales pueden estar ligados a la edad
EL SEXO
o Existen patologas genticamente determinadas ligadas a uno u otro
o Las caractersticas biolgicas particulares de cada sexo
o Las costumbres o actividades particulares de uno de los 2 sexos
LA RAZA
o Sensibilidad particular a ciertas enfermedades por parte de alunas razas.
o Caractersticas de herencia comn
o Grupos tnicos con predisposicin o receptividad particular
o Hbitos religiosos que predisponen la aparicin de algunas patologas
o Costumbres y hbitos de vida
o Actitudes de escepticismo o de ciertos grupos
o Prohibiciones alimentarias
o Presencia de ciertas estructuras o unidades sociales
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USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA:
DIAGNOSTICOS DE LOS PROBLEMAS
DE SALUD EN LA COMUNIDAD
PERMITE HACER
PROYECCIONES
PLANIFICACION EN SALUD
IDENTIFICACION DE LOS GRUPOS MS
VULNERABLES
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Radiaciones, ionizaciones
Tipo de suelos, vivienda y urbanismo
Comunicaciones y accesibilidad
Saneamiento bsico: agua, basura, insectos, roedores
Contaminacin atmosfrica
Ruidos vibraciones
Presencia de elementos txicos
EL MEDIO BIOLOGICO:
EL MEDIO SOCIOECONOMICO
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MEDIDAS DE FRECUENCIA:
El enfoque epidemiolgico parte de la OBSERVACIN de hechos en la poblacin. Estos
hechos son la presencia de un problema de salud o una enfermedad, donde medimos la
exposicin a determinados factores, u otros atributos o eventos de inters. El segundo aspecto
del enfoque epidemiolgico es la CUANTIFICACIN, es decir, es asignar nmeros a los
hechos. Medimos FRECUENCIA u ocurrencia de tales hechos en la poblacin. Para medir la
frecuencia de enfermedad en la poblacin, el epidemilogo recurre a tres conceptos muy
importantes: probabilidad, riesgo y tasa.
El RIESGO es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un efecto o dao
a la salud dentro de un periodo de tiempo establecido. El trmino de riesgo implica que la
presencia de una caracterstica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas.
La medicin de esta probabilidad constituye el enfoque de riesgo.
Riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o dao como
enfermedad, accidente, muerte, donde se destaca a la contingencia o proximidad de un dao
y la probabilidad de que un hecho ocurra, es por ello que muchos autores lo definen como la
medida de una probabilidad estadstica de un suceso futuro.
Tambin se define como el conjunto de condiciones anormales que pudieran producir un efecto
daino sobre el individuo o colectividad y generar daos de diferente magnitud en
correspondencia con la exposicin a uno o varios agentes.
Ejemplos:
La contaminacin atmosfrica es un riesgo para que se produzca el cncer de pulmn
el actor seria la exposicin prolongada a la misma.
Otro ejemplo lo encontramos en el caso del transporte en una avenida ese es el riesgo
de sufrir accidente un accidente de trnsito, sin embargo, el conductor del vehculo que
ha ingerido bebidas alcohlicas es el factor de riesgo
MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD: Prevalencia e incidencia
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Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la poblacin total (sana o
enferma), la letalidad solo hace referencia a las defunciones entre la poblacin enferma.
La PROBABILIDAD es una medida de ocurrencia de un hecho incierto, o sea el nmero de
veces que se espera ocurra un evento a futuro. El concepto de probabilidad es fundamental
para entender el concepto de Riesgo. Cuando hablamos sobre el riesgo que algo suceda nos
estamos refiriendo a la probabilidad de que tal evento se produzca.
Factor de Riesgo es toda circunstancia o situacin que aumenta las probabilidades de una
persona de contraer una enfermedad. Los factores de riesgo (FR) constituyen indicadores de
lo que sucede dentro de un sistema biolgico social interactuante.
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Factores pronstico: son aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya
estn presente a los que apuntan una mayor probabilidad de que se desarrolle un evento como
por ejemplo la edad.
Marcadores de riesgo: que son caractersticas de la persona que no pueden modificarse
como edad y sexo.
Potencializacin de riesgo: es la relacin de una enfermedad con varios factores de riesgo
que en forma dependiente o en conjunto pueden producir o aumentar el riesgo de dicha
enfermedad. No significa la suma de 2 o ms factores, sino que su frecuencia es ms alta que
dicha suma, como el resultado de una multiplicacin. La presencia de 2 o ms factores de
riesgo no se suman, ms bien se multiplican.
Riesgos competitivos: el desarrollo simultaneo de 2 o ms enfermedades atribuibles a
factores de riesgo comunes pueden provocar los riesgos competitivos, un factor de riesgo
produce como efecto riesgo de enfermedades A, B y C, o sea, varias enfermedades asociadas
con un factor de riesgo.
Identificacin de factores de riesgo: es importante identificar los factores y grado de riesgo
en las comunidades y los individuos expuestos como hechos que predicen un resultado
desfavorable, siendo posible responder a cuestiones de cmo , cundo y dnde intervenir y
quien debe efectuar esa intervencin , generalmente se comienza indagando factores de
riesgo en la poblacin, cuando en los servicios de salud existe cierto grado de deteccin o
vigilancia y los problemas de salud de la comunidad constituyen el objetivo de la estrategia de
atencin mdica. Se considera un elemento indispensable para alcanzar los resultados
esperados.
TIPOS DE RIESGO:
El grado de asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad se cuantifica con determinados
parmetros que son:
Riesgo individual: es la posibilidad que tiene un individuo o un grupo de poblacin con
unas caractersticas epidemiolgicas de persona, lugar y tiempo definidas, de ser
afectado por la enfermedad.
Riesgo absoluto: incidencia de enfermedad u otro evento de inters en la poblacin o
grupo poblacional, cuantifica la probabilidad de experimentar dicha enfermedad o
evento.
Riesgo relativo: es la relacin entre la frecuencia de la enfermedad en los sujetos
expuestos al probable factor causal y la frecuencia en los no expuestos. Es la razn
entre el riesgo absoluto de enfermar o morir de aquellos con la exposicin y el riesgo
absoluto de enfermar o morir de aquellos sin la exposicin.
Riesgo atribuible: es parte del riesgo individual que puede ser relacionada
exclusivamente con el factor estudiado y no con otros.
Fraccin etiolgica del riesgo: es la proporcin del riesgo total de u grupo que puede ser
relacionada exclusivamente con el factor estudiado.
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Medicin de riesgo.- hay diferentes formas de medir la relacin entre Factor de Riesgo y
Daos a la Salud valindose de medidas de asociacin y de relacin. En general se emplean
3 medida de riesgo futuro de enfermedad, accidentes, incapacidad, todas ellas fundamentadas
en tasas de incidencias (nmero de casos con resultados adversos en un periodo definido en
un a poblacin dada). El riesgo absoluto es la incidencia del dao en la poblacin total.
El riesgo relativo (RR) es una comparacin de la frecuencia con que ocurre el dao en
los individuos que tienen el atributo o factor de riesgo y en los que no lo tienen.
El riesgo atribuible (RA) mide la proporcin en que el dao podra ser reducido si los
factores de riesgo causales desaparecieron de la poblacin total. La frecuencia con que
ocurre el dao en los individuos que tienen un atributo se denomina Fraccin de Riesgo
(FR), para su clculo se precisa acudir a las Estadsticas y recordar algunos conceptos
bsicos como nmeros absolutos o frecuencia, proporcin, razn y tasa.
INVESTICACION EPIDEMIOLOGICA
Los modelos de estudios que se aplican en epidemiologia son deferentes, en la medida en que
tambin lo son los objetivos que se persiguen. La observacin (suministrada, por ejemplo, a
partir de los sistemas de vigilancia que recogen informacin continua sobre morbilidad, o
aquella obtenida a partir procedimientos ms simples como las encuestas) es una actitud inicial
que nos permitira la deteccin y descripcin de los problemas de salud que aparecen en una
comunidad.
Antes de iniciar cualquier tipo de investigacin, tenemos que tener muy claro cules son
nuestros objetivos, la poblacin que queremos estudiar, las variables que queremos recoger,
los indicadores, los mtodos para hacerlo, el tiempo que nos llevara cada fase de la
investigacin, los medios tcnicos y humanos que necesitaremos, entre otros aspectos
bsicos.
En teora toda investigacin va asociada a una verificacin de una pregunta mediante la
experimentacin. Sin embargo, en medicina, donde el objeto de investigacin es el ser
humano, no es siempre posible la experimentacin, por ello han proliferado y se han
consolidado otros tipos de diseo basados en la observacin. Este planteamiento nos lleva
directamente a la primera divisin entre los distintos tipos de estudios que se pueden presentar:
los estudios experimentales y los estudios observacionales.
Los estudios observacionales pretenden describir un fenmeno dentro de una poblacin de
estudio y conocer su distribucin en la misma. En este tipo de estudios no existe ninguna
intervencin por parte del investigador, el cual se limita a medir el fenmeno y describirlo tal y
como se encuentra presente en la poblacin de estudio.
A su vez los estudios observacionales pueden ser:
a) Descriptivos
b) Analticos, en funcin de los objetivos que persigan y el diseo para alcanzarlos.
En los estudios descriptivos el investigador se limita a medir la presencia, caracterstica
o distribucin de un fenmeno dentro de la poblacin de estudio como si de un corte en
el tiempo se tratara. En los estudios analticos, el investigador pretende relacionar
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causalmente algn factor de riesgo o agente causal con un determinado efecto, es decir,
pretende establecer una relacin causal entre dos fenmenos naturales.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES.En los Estudios Experimentales, el investigador tambin trata de estudiar algn factor
desconocido y sus efectos en el tiempo, pero al contrario de lo que ocurre en los estudios
observacionales analticos, que reproducen el fenmeno de forma natural, en los estudios
experimentales el investigador defina cada una de las caractersticas de los grupos, asignando
a un grupo de estudio el tratamiento, toxico, prueba diagnstica, factor de riesgo, o lo que se
pretenda estudiar, y al grupo control el placebo o su equivalente.
Entre estos estudios se encuentran los denominados ensayos controlados, que son
experimentos en los que los sujetos son asignados de manera aleatoria, a grupos,
generalmente denominados grupo de estudio y grupo control, para recibir o no recibir un
procedimiento, maniobra o intervencin, preventivos o teraputicos, de carcter experimental.
Los estudios experimentales, cuando estos estn diseados y no existen fuentes de error o
sesgos, son considerados los diseos ms potentes para la comprobacin de hiptesis
causales.
Este tipo de estudios son poco frecuentes en el campo sanitario en el que nos solemos
desenvolver, siendo ms propios en el mbito de la investigacin bsica, investigacin en
laboratorios o ensayos clnicos controlados, por poner algunos ejemplos, y requieren una serie
de condicionantes de garantas ticas y autorizacin del comit de investigacin, razones por
las que no sern objeto nuestro estudio en profundidad,
ESTUDIOS OBSERVACIONALES.-
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Podramos diferenciar dos tipos de estudios, segn el objetivo que persigan, y por tanto, su
diseo, Nos referimos a estudios descriptivos y estudios analticos.
1. Estudios Descriptivos
En los estudios descriptivos el investigador se limita a medir la presencia, caractersticas,
distribucin de un fenmeno en una poblacin en un momento de corte en el tiempo, tal sera
el caso de estudios que describen la presencia de un determinado factor ambiental, una
determinada enfermedad, mortalidad en la poblacin, etc., pero siempre referido a un momento
concreto y sobre todo limitndose a describir uno o varios fenmenos sin intencin de
establecer relaciones causales con otros factores. Por tanto, la principal caracterstica de los
estudios descriptivos es que se limitan simplemente a dibujar el fenmeno estudiado, sin
pretender establecer ninguna relacin causal en el tiempo con ningn otro fenmeno para lo
que necesitaramos recurrir a un estudio analtico.
La primera finalidad de estos estudios, como bien indica su nombre, es descubrir la frecuencia
y las caractersticas ms importantes de un problema de salud en una poblacin. Su segunda
funcin es proporcionar datos sobre los que basar hiptesis razonables.
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Traducido el marco conceptual del tipo de estudio de que se trata, los estudios analticos
contaran con un diseo que nos permitir hacer el seguimiento dentro de un proceso evolutivo
natural, desde la aparicin de los hipotticos factores causales hasta que culmine con la
aparicin del supuesto efecto, lo que implica asentar unos criterios bsicos.
En primer lugar, debemos tener claro que desde que acta un determinado factor causal hasta
que se produce el efecto, en su caso, la enfermedad, siempre transcurre un tiempo (tiempo de
latencia), que en unos casos puede ser corto y en otros ms o menos largo, pero ambos
fenmenos se encuentran relacionados en el tiempo definido entre la presencia o aparicin de
cada uno de ellos.
Este concepto, adems centrar la relacin causal como un proceso dinmico dentro de un
espacio y tiempo definidos, nos permite determinar otra caracterstica tan obvia como
importante, la causa ha de preceder siempre en el tiempo al efecto.
En segundo lugar, la mayora de los fenmenos naturales, y por tanto, entendiendo la
enfermedad como uno de ellos, se producen como resultado de la confluencia de varios
factores causales y difcilmente en circunstancias normales podemos achacar a un nico
fenmeno que pueda ser el causante en exclusiva de la aparicin de un efecto.
As, debemos entender la dinmica salud-enfermedad como una relacin causa-efecto de
caractersticas multicausales, en las que las diferentes causas que intervienen, se comportan
todas ellas como causas componentes dentro de una cadena. Algunas de estas causas
pueden manifestarse con mayor o menor fuerza etiolgica que otras y por tanto, unas se
comportan con un mayor peso determinante que otras, incluso alguna (o varias de ellas),
podramos considerarla como causa necesaria, siendo siempre obligatoria su presencia
dentro de la cadena para que aparezca el efecto.
El tercer concepto a tener en cuenta, es que siempre que no s planteemos el objetivo de
establecer una relacin causal entre un determinado factor como hipottico causante de un
efecto determinado, no podremos limitarnos a estudiar nicamente un grupo de poblacin en
el que supuestamente se encuentren presentes los dos fenmenos del estudio (causa y
efecto), tendremos que disear un tipo de estudio que contemple la posibilidad de comparar
los resultados de este grupo con otro que a modo de control, incluya individuos que pudieran
no presentar relacin con alguno de los factores estudiados (causa o efecto), realizando un
seguimiento individual de cada grupo para analizar conjuntamente los resultados en busca de
posibles diferencias,
Volviendo a nuestro ejemplo del estudio sobre accidentes de trabajo en una empresa y su
posible relacin con la carga de estrs en los trabajadores, ya hemos desestimado abordarlo
mediante un solapamiento de estudios descriptivos, como hemos visto. Parece ms lgico si
tomsemos a la poblacin que ha sufrido accidentes laborales, y estudisemos en ellos su
relacin con el nivel de estrs que presentaban inmediatamente ante de que se produjera el
mismo, de esta forma estamos seguros de que el nivel de estrs y el accidente se encuentran
medidos en el mismo subgrupo de trabajadores de la empresa y evitaramos el riesgo de
incurrir en una falacia ecolgica
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El ODSS se define como la probabilidad de que ocurra un evento , dividida entre la probabilidad
de que no ocurra . Para ilustrar con un ejemplo : podemos decir que nuestro equipo de futbol
tiene una probabilidad de 80 % de ganar su partido el domingo , es lo mismo que decir que su
Odds es de 4 a 1
ESTUDIO DE COHORTES: Es tu da un grupo con factor de riesgo ( cohorte expuesta ) y
otros un factor de riesgo (cohorte no expuesta ). Se selecciona un grupo de individuos libres
de enfermedad, en base a su estatus de exposicin, y se les hace un seguimiento a lo largo
del tiempo. Un estudio de cohortes es un estudio epidemiolgico, observacional, analtico,
longitudinal prospectivo o retrospectivo, en el que se hace una comparacin de la frecuencia
de enfermedad entre do s poblaciones, una de las cuales est expuesta a un determinado
factor de exposicin o factor de riesgo y la otra no. Tambin se llama estudio de seguimiento,
de proyeccin o de incidencia, y tienen por objetivo medir la causalidad entre factores de
riesgo y la enfermedad a estudiar. A pesar de que se trata de estudio s muy costosos , al
requerir grandes recursos econmicos y de tiempo , son de gran solidez y a que la probabilidad
de que estn sesgados es menor.
Tcnicas de un estudio de Cohorte
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(en la mayora de los casos), cuando analizamos una tendencia de cualquier fenmeno que
haya acontecido en una poblacin con anterioridad al inicio del estudio .
Dentro de los estudios analticos , los estudios de Casos y Controles se considerarn
retrospectivos , pues el momento del inicio del estudio se establece una vez se ha hecho
presente el efecto o
enfermedad , y se retrocede en el tiempo para analizar
exposiciones previas al factor de riesgo o
causas .
Conceptualmente, los estudios de Cohortes deberamos considerarlos
usualmente
prospectivos, pues el criterio principal que los define es su direccin desde la exposicin al
factor de riesgo hacia la aparicin de la enfermedad , lo que ocurre siempre con carcter
posterior a la exposicin .Ahora bien si nos atenemos al criterio del momento en que se inicia
el estudio pueden considerarse retrospectivos a aquellos estudios de cohortes en los que la
enfermedad objeto de estudio se haya producido tiempo antes del momento de iniciacin del
estudio . por elli a este ultimo diseo particular se lo denomina cohorte retrospectiva , cuyas
peculiaridades mereceran ser a pliamente comentadas en un articulo especifico .
OTRAS CLASIFICACIONES DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
EXPERIMENTALES Y DE INTERVENCION
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Segn la universidad de Harvard (Prof. Monzn) los estudios epidemiolgicos. Podran
clasificarse en:
a) Estudios experimentales
b) Estudios no experimentales
a. Descriptivos
b. Analticos
i. Cruzados seccionales
ii. Longitudinales
iii. Casos y controles
ESTUDIOS EXPERIMENTALES:
Estudian el impacto de una intervencin
Pueden ser comparados a experimentos de laboratorio
Permiten simular :
o Ejemplo : niveles de exposicin , momento de la exposicin , duracin de la
exposicin , dosis de la exposicin , tamao de la muestra y magnitud de la
exposicin en los grupos expuestos
Estudios sobre vacunacin
Alternativas de sistema nacional de salud
Esquema de modificacin del comportamiento
Implican problemas ticos, que no deben ignorarse
SUS PRINCIPIOS
Requieren de dos muestras al azar
Implican comparacin
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[23]
Tipos de hiptesis
1.
2.
3.
4.
Hiptesis de investigacin
Hiptesis nulas
Hiptesis alternativas
Hiptesis estadsticas
Deben referirse a una situacin social real ; esto es que debe ser racional y sobre todo
que exista , sino estaramos hablando de un mundo imaginario y de ensueo
Debe ser lgica y acorde con fenmenos conocidos y no estar en conflicto con leyes o
principios ya establecidos: se refiere al principio de economicidad de la ciencia, el cual
nos dice que hay que retomar lo que ya esta aceptado para tener que empezar desde
cero, y a su vez aportar algo.
[24]
La relacin entre variables propuesta por una hiptesis debe ser clara y verosmil
(lgica); esto es que la hiptesis deber ser clara y creble (posteriormente veremos que
es una variable )
Los trminos (variables ) de la hiptesis tienen que ser comprensibles : esto es que
tenga una adecuacin entre la gente a la que ser dirigida con el lenguaje utilizado en
la proposicin
Las hiptesis deben de ser la transformacin directa de las preguntas de la
investigacin: es decir , que estas nos ayudan a saber qu es lo que buscamos y como
lo buscamos
Las hiptesis deben ser medibles : este punto es uno de los ms importantes, pues
como ya se haba dejado claro , las hiptesis deben ser comprobada para poder llegar
a un conocimiento y la nica forma de poder probarlas , es que tengan la capacidad de
ser medibles
Las expresiones de hiptesis deben de ser libres de los valores propios del investigador
: esto habla ms que nada de que no debe haber subjetividad ni manipulacin de la
hiptesis por parte de quien la formula , sino por el contrario que deben ser objetivas .
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Ejemplo: si usted fuera a apostar en las carreras de caballos y tuviera 95% de probabilidad de
atinarle al ganador, contra solo un 5 % de perder, apostara ?seguramente si , siempre y
cuando le aseguran ese 95% en su favor . o bien , si le dieran 95 boletos de 100 para la rifa
de un automvil tendra confianza en que va a estrenar vehculo ? seguramente si .no tendra
la certeza total , esta no existe en el universo , al menos para los seres humanos .
Pues bien, algo similar hacen los investigadores. Obtienen una estadstica en una muestra (ej.
La media) y analizan que porcentaje tienen de confianza de que dicha estadstica se acerque
al valor de la distribucin maestral (que es el valor dela poblacin o parmetro). Buscan un alto
porcentaje de confianza, una probabilidad elevada parea estar tranquilos , porque saben que
puede haber error de muestreo , y aunque la evidencia aparece mostrar una aparente
cercana entre el valor calculado en la muestra y el parmetro , esta cercana puede no ser
real y deberse a errores en la seleccin de muestra
En muchos campos de experimentacin, se acostumbra usar los niveles de significancia del 5
y del 1%. En nivel del 5% implica que el investigador tiene 95% de seguridad para generalizar
sin equivocarse y solo el 5% en contra. En trminos de probabilidad 0,95 y 0,5 respectivamente
ambos suman la unidad. En el caso del 1%, implica que el investigador tiene un 99% en su
favor para generalizar sin temor y un 1% en contra (0.99 + 0.01 = 1.00).
A veces el nivel de significancia en el rea de la medicina, puede ser todava ms exigente y
confiable; (ej: 0.001, 0.0001). Pero lo mnimo es el 5%, no se acepta un nivel de 0,6 (94% a
favor de la generalizacin confiable). Porque se busca hacer ciencia no intuicin.
El nivel de significancia es un valor de certeza que fija en investigador a priori, de certeza
respecto a no equivocarse. Si por azar un valor ms discrepante del criterio de prueba que el
obtenido ocurre probablemente menos del 5% de las veces pero no menos del 1% cuando la
hiptesis nula es cierta, entonces se dice que la diferencia es significativa y el valor del criterio
de la prueba se marca con un asterisco
Si un valor ms discrepante del criterio de prueba que el obtenido ocurre con probabilidad
menor que el 1% de las veces cuando la hiptesis nula es verdadera, se dice que la diferencia
es altamente significativa y el valor maestral del criterio de prueba seala con dos asteriscos.
La aceptacin de la hiptesis nula puede indicarse con las letras ns que significa no
significativas.
La realizacin de cualquier estudio clnico epidemiolgico pretende poner de manifiesto al final
del mismo si existe o no asociacin entre diferentes variables. Esta asociacin puede ser
resultado de que realmente exista la asociacin indicada, pero esta asociacin tambin puede
ser producto del azar, de la presencia de sesgos o de la presencia de variables o factores de
confusin.
EL VALOR P: Tradicionalmente los valores (de probabilidad) han sido utilizados para
evaluar si los resultados son explicables por el azar. Para realizar esta estimacin, se realiza
una prueba de hiptesis, en la que se decide aceptar una de dos hiptesis mutuamente
excluyentes.
[26]
[27]
No existe diferencia
o asociacin
(H0 cierta)
Diferencia o
RESULTADO
Error tipo I
asociacin
significativa
No error
(1-)
DE LA
PRUEBA
LA
(rechazo H0)
(MUESTRA)
Diferencia o
Error
Error tipo II
asociacin no
significativa
Error
No error
(1-)
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ERROR DE TIPO I ()
El error de tipo I, conocido tambin como error tipo alfa, se comete cuando el investigador
rechaza la hiptesis nula (H0) (no hay asociacin entre dos variables) siendo esta verdadera
en la poblacin. Es equivalente a encontrar un resultado falso positivo, ya que el investigador
concluye que hay diferencia, cuando en realidad no existe.
La p no es indicador de fuerza de la asociacin ni de su importancia. La significacin
estadstica es por tanto una condicin resultante del rechazo de una hiptesis nula mediante
la aplicacin de una prueba estadstica de significacin. El nivel de significacin es el riesgo o
la probabilidad que voluntariamente asume el investigador de equivocarse al rechazar la
hiptesis nula, cuando en realidad es cierta. Este riesgo se establece normalmente en 0,5
(95%) o 0,01 (99%)
ERROR DE TIPO II ()
El error tipo II o beta se comete en la situacin contraria: cuando el investigador NO rechaza
la hiptesis nula H0 (por tanto acepta que no hay asociacin entre 2 variables) siendo esto
FALSO en una poblacin general. Es equivalente a un resultado falso negativo, ya que el
investigador concluye que ha sido incapaz de encontrar una diferencia que existe en la
realidad.
El error de tipo I, es por lo tanto rechazar la H0 cuando en realidad es verdadera. Se podra
considerar que para evitar este tipo de error deberamos de elegir un nivel de confianza ms
elevado, sin embargo al aumentar el nivel de confianza aumenta la probabilidad de cometer el
error de tipo II
CONTRASTE DE HIPOTESIS (test de hiptesis o prueba de significacin)
Determinada H0 y una hiptesis alternativa H1 ,y se intenta dirimir cul de las dos es la
hiptesis verdadera, tras aplicar el problema estadstico a un cierto nmero de experimentos.
Es un procedimiento para juzgar si una propiedad que se supone en una poblacin estadstica
es compatible con lo observado en una muestra de dicha poblacin.
PRUEBAS DE HIPOTESIS DE DIFERENCIA
Chi cuadrado, Prueba de t de student y prueba z
LA PRUEBA DE CHI CUADRADO: Comparacin de dos Proporciones:
Prueba que permite contratar si la hiptesis nula (H0) es coherente con los datos obtenidos de
la muestra. Se la denota como X2. Para el aprendizaje practico sobre el uso de esta prueba
[29]
Desde el punto de vista estadstico, interesa conocer si hay diferencia significativa entre las
dos medidas de incidencia acumulada. En este caso se puede aplicar una prueba de
significacin estadstica llamada Chi cuadrado (X2), cuya frmula es:
[30]
Reemplazando la frmula:
El valor de Chi cuadrado o calculado de esta manera (observado) se compara con un valor
tabulado (esperado) tomado de la distribucin de probabilidades tericas. Este valor terico
corresponde al que se esperara encontrar si los resultados observados ocurrieran puramente
por azar. A este valor terico se le llama valor crtico: si el valor observado es mayor que el
valor crtico se concluye que la diferencia observada no es debida al azar (dado que, en
realidad, no existan diferencias).
Usualmente esta probabilidad se fija en 5% y se denota como p < 0,05. El complemento de
esta probabilidad se llama a nivel de confianza, en general, 95% Para un nivel de confianza de
95%, el valor crtico del Chi cuadrado (de acuerdo a una tabla de distribucin terica) es 3.84,
que corresponde al llamado Chi cuadrado con un grado de libertad, especfico para tablas 2x2.
Los grados de libertad de una tabla se refieren al nmero mnimo de frecuencias en las celdas
centrales que se necesita conocer para poder completar los valores de las dems celdas,
dados los valores de los totales marginales. En la situacin analizada, el valor, el valor
observado (2,56) no rebasa el valor critico (3.84), por tanto se concluye entonces que no se
puede rechazar la hiptesis de no diferencia (de nulidad). En consecuencia, se puede afirmar
con 95% de confianza estadstica que la ocupacin campesino no est significativamente
asociada a la presencia de malaria (p > 0,05).
La prueba de Chi cuadrado es ampliamente usada en epidemiologia, especialmente en el
anlisis de tablas 2x2. Por ellos, se ha desarrollado la siguiente frmula alternativa simplificada:
[31]
[32]
Este test es para comparar la distribucin ideal para valores de post test de grupos tratados
(experimento) y de comparacin
[33]
[34]
+1 o -1 = correlacin perfecta
0.95 = Correlacin fuerte
80% = Correlacin significativa
70% = Correlacin moderada
50% = Existe una relacin parcial
El equipo directivo de una escuela desea saber la relacin que existe entre el tiempo
semanal que dedican los alumnos al estudio, y las calificaciones medias de los
mismos al final del trimestre .se eligen 11 alumnos y calcular el coeficiente de
correlacin de Pearson
[35]
A = VP Verdadero Positivo
B = FP Falso Positivo
C = FN Falso Negativo
D = VN Verdadero Negativo
[36]
estn
Cuando el test da un resultado FALSO NEGATIVO tambin se conoce como ERROR TIPO I
o error Alfa o ERROR POR DEFECTO (C)
Cuando el test da un resultado o FALSO POSITIVO se conoce como ERROR TIPO II o erro
tipo Beta o error POR EXCESO
LA SELECCIN DE UN TEST O EXAMEN DEPENDE DE:
+
ESPECIFICIDAD DE UN TEST O EXAMEN
Es el nmero de sujetos no enfermos para quienes el resultado de un test es negativo en
relacin al nmero total de sujetos no enfermos
+
[37]
+
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE UN TEST O EXAMEN
Es el nmero de sujetos no enfermos identificados por el test en relacin al numero total
de resultados negativos.
ESTNDAR IDEAL
Se refiere al diagnstico definitivo obtenido por biopsia, ciruga, autopsia, seguimiento a larga
plazo, u otro estndar reconocido.
EXACTITUD
Tasa global de concordancia entre la prueba diagnstica y el estndar ideal. Puede ser
expresada como la fraccin.
+
+++
DIFERENCIAS ENTRE EL MTODO CLNICO Y EL EPIDEMIOLGICO
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MTODO CLNICO
Se aplica al individuo o al enfermo
MTODO EPIDEMIOLGICO
Se aplica a la comunidad
Sustrato : la POBLACIN
[38]
Establece CAUSAS
Instaura MEDIDAS DE CONTROL
Registra :INFORME EPIDEMIOLGICO
Relata DISTRIBUCIN EN ESPACIO Y TIEMPO por edad, sexo, ocupacin,
prevalencia.
[39]
b)
c)
d)
e)
[40]
[41]
EL MITO
SALUD PARA TODOS NO SIGNIFICA:
LOS VALORES:
FILOSOFIA
Participacin
Coordinacin intersectorial
Distribucin equitativa de recursos de salud
Tecnologa apropiada ala alcance
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Educacin
Suministro de alimentos y nutricin apropiada
Agua pura y saneamiento bsico.
Atencin en salud materno infantil incluyendo, planificacin familiar.
Inmunizaciones.
Prevencin y control de enfermedades.
Tratamiento apropiado.
Medicamentos esenciales.
ESTRUCTURA.
LA RECOMPENSA.
La atencin en salud ser:
A NIVEL OPERACIONL.
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1. Salud
2. Educacin
3. Trabajo
4. Vestimenta
5. Alimento
6. Vivienda
7. Recreacin
8. Seguridad social
9. Libertades humanas
10. Desarrollo
11. Transporte
FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PBLICA: Estudio Delphi de OMS
En Enero de 1997, el consejo ejecutivo de la OMS recomend impulsar el desarrollo
conceptual de las FESP como forma de contar con una herramienta para implementar la
renovacin de la poltica de Salud pblica para todos en el aos 2000. Para ello se decidi
realizar un estudio internacional de la tcnica Delphi, dirigida a redefinir el concepto de FESP
y a obtener un consenso internacional sobre las caractersticas centrales de estas funciones.
En este estudio se consultaron en tres rondas consecutivas, 145 expertos en Salud Publica
de diferentes nacionalidades. El resultado fueron nueve FESP a saber:
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5.
6.
7.
8.
9.
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Definicin de los objetivos nacionales de salud pblica para apoyar el papel de rectora
del Ministerio de Salud o su equivalente, en lo respecta a la definicin de los objetivos
y prioridad para el conjunto del sistema de salud.
Gestin de salud pblica, en cuanto proceso de construccin, implantacin y evaluacin
de iniciativas organizadas diseadas para enfrentar problemas de salud poblacionales.
Desarrollo de competencias para la toma de decisiones basadas en pruebas cientficas
y que incorporen la gestin de recursos, la capacidad de liderazgo y una comunicacin
eficaz.
Desempeo de calidad del sistema de salud pblica, en cuanto a los resultados de la
gestin exitosa, demostrable a proveedores y usuarios de los servicios.
Educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica para identificar las
necesidades de servicios de salud pblica y atencin de salud, enfrentar con eficiencia
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Monitoreo del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.
Diagnostico e investigacin de los problemas de salud y de los riesgos en la comunidad.
Informacin, educacin y empeoramiento de las personas en temas de salud.
Movilizacin de asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de
salud.
5. Desarrollo de polticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva.
6. Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y den seguridad.
7. Vinculacin de las personas con servicios de salud y garanta de provisin de servicios
de salud donde no estn disponibles.
8. Garanta de recursos humanos competentes para salud pblica y la atencin de salud.
9. Evaluacin de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios de salud individual y
colectiva.
10. investigacin sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los problemas de
salud.
Los servicios 1 y 2 se incluyen en la funcin de evaluacin.
Los servicios 3 y 4 en la de desarrollo de polticas.
Los servicios 6, 7., 8 y 9 en la de aseguramiento.
El servicio 10 (investigacin) se considera relacionado con todas las funciones
principales como base para la gestin del sistema de salud pblica.
EXPRESIONES DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGIA
Agente. - sustancia o elemento cuya presencia o ausencia puede iniciar o perpetuar una
enfermedad. puede ser: nutricional, fsico, qumico, biolgico, psicolgico o social.
Agente infeccioso. - organismo capaz de producir infeccin o enfermedad infecciosa, incluye:
virus, bacterias, hongos, ricketsias, protozoos, helmintos.
Aislamiento. - es la preparacin durante el periodo de transmisibilidad de las personas
infectadas para evitar la transmisin del agente infeccioso a las personas que sean
susceptibles o que puedan transmitir la enfermedad a otras.
Caso espordico. - trmino usado desde hace muchos aos para designar a casos de rara
aparicin y aislados. El avance tecnolgico de la epidemiologia ha demostrado que muchas
veces el caso llamado espordico representa el punto saliente de una condicin endmica que
era ignorada, por ejemplo, en poliomielitis. El estudio de la historia natural de la infeccin en
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De todas maneras el portador genuino representa una condicin singular en que el germen
patgeno sigue viviendo en los tejidos y rganos del individuo sin ocasionarle sntomas
manifiestos o sin ellos. Los ejemplos ms clsicos son tifoidea y difteria. El portador tpico
excreta cantidades variables de salmonella typhosa por las heces provenientes habitualmente
de vescula biliar y canales biliares intrahepaticos, donde el germen permanece alojado. Se
comprende que el portador tifidico tiene una enorme significacin epidemiolgica. En difteria
ocurre algo parecido. Se trata de portadores farngeos, nasales y de otros sitios extra
farngeos.
La duracin del estado de portador es variable y no existe suficiente informacin sobre
observacin longitudinal de casos.
Prevalencia.- Termino que se emplea para caracterizar la frecuencia de una enfermedad y
otro fenmeno en un momento determinado y en relacin con la poblacin donde se registra.
La prevalencia se expresa ms especficamente como tasa o razn de prevalencia: el nmero
de casos de una enfermedad que se halla en un grupo especfico de poblacin en un momento
determinado. As, la tasa de prevalencia de la tuberculosis es el nmero de casos activos
(todas las formas antiguas y nuevas) que existen por 100.000 habitantes en un momento dado.
Receptividad.- Mayor o menor facilidad de una especie o individuo para contraer una
infeccin. Susceptibilidad para recibir impresiones de orden normal o patolgico.
Reservorio.- Son los hombres, animales, plantas, suelo o materia orgnica inanimada, en los
que el agente infeccioso vive y se multiplica, y de los que depende principalmente para su
subsistencia, reproducindose de manera que pueda ser transmitido a un husped susceptible.
El hombre es el reservorio ms frecuente de los agentes infecciosos patgenos al hombre
mismo. Es la guarida de los agentes infecciosos.
Resistencia.- Es el conjunto de mecanismos corporales que actan como barreras contra
invasin o la multiplicacin de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos causados por
los productos txicos de estos.
Resistencia inherente.- Es la capacidad de resistir a una enfermedad independiente de los
anticuerpos o de la respuesta especficamente desarrollada en los tejidos; en general depende
de las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del husped; puede ser gentica o adquirida,
permanente o temporal.
Segregacin.- es la separacin para consideracin, control u observacin especial, de cierta
parte de un grupo de personas o animales domsticos de los otros, para facilitar el control de
una enfermedad transmisible. Como ejemplos pueden citarse el traslado de nios susceptibles
a las casas de personas inmunes, o al establecimiento de cordones sanitarios para proteger
grupos de poblacin no infectados contra otros grupos infectados
Susceptible.- Es cualquier persona o animal que se supone que posee resistencia contra un
agente patgeno determinado y que por esta razn puede contraer enfermedad si se expone
a la infeccin por este agente.
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Tasa de ataque.- Es una tasa de incidencia que se utiliza en el curso de brotes epidmicos;
emplendose para poblaciones particulares y relaciona el nmero de casos presentados
durante el brote con la poblacin expuesta al riesgo es decir poblacin susceptible expuesta.
Tasa de ataque secundario.- Relaciona el nmero de casos presentados a partir de un caso
primario (caso secundarios) con la poblacin expuesta al riesgo (susceptibles expuestos),
durante un brote epidmico, en poblaciones particulares.
Vector.- Es un artrpodo u otro animal invertebrado que transmite la infeccin por inoculacin
en la piel, en las mucosas o a travs de ellas al picar o depositando materia infectante en la
piel, los alimentos u otros objetos. El vector puede ser bilgico, si el mismo se encuentra
infectado o mecnico, si solamente transporta el agente infeccioso.
Virulencia.- Es la capacidad de los microorganismos para provocar, sostener y extender una
infeccin y producir dao en el husped.
Zoonosis.- Se agrupan bajo este trmino todas las enfermedades e infecciones que se
transmiten en forma natural entre los animales vertebrados y el hombre.
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