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UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES UMSA (BOLIVIA)

FACULTAD DE MEDICINA DPTO. SALUD PBLICA

SALUD PBLICA
EPIDEMIOLOGIA ANALITICA
2016

Ctedra Prof. Dr. Oscar Lanza V. (MD, MS c, MPH)


Profesor Emrito Facultad de medicina
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES DE LA PAZ (Bolivia)

2016

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES UMSA (BOLIVIA)


FACULTAD DE MEDICINA DPTO. SALUD PBLICA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ctedra Prof. Dr. Oscar Lanza V. (MD, MS c, MPH) Profesor Emrito Facultad de medicina
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES DE LA PAZ (Bolivia)

SALUD PBLICA: EPIDEMIOLOGIA ANALITICA 2016


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------DEFINICION: Milton Terris en 1990, propuso una adaptacin contempornea a la definicin
de Salud Pblica de Winslow, definindola como:
La Salud Pblica es la ciencia y el arte de prevenir las dolencias y las discapacidades
,prolongar la vida y fomentar la salud y la eficiencia tica y mental ,mediante esfuerzos
organizados de la comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades
infecciosas y no infecciosas , as como las lesiones; educar al individuo en los principios de
la higiene personal , organizar los servicios para el diagnstico y tratamiento de
las
enfermedades y para la rehabilitacin , as como desarrollar la maquinaria social que le
asegura a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento
de la salud
DEFINICIONES OBJETIVOS Y ESTRATEGIAS DE LA EPIDEMIOLOGIA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EPI: Que con involucra
DEMOS: Poblacin
LOGOS: Estudio, tratado
Estudio de las enfermedades que sobrevienen bruscamente en ciertas poblaciones y que
afectan a un gran nmero de individuos.
Debe tener en cuenta la IMPORTANCIA y la GRAVEDAD de las enfermedades infecciosas.
En sentido ms restrictivo: LA CIENCIA QUE ESTUDIA LAS EPIDEMIAS En sentido ms
amplio:

El enfermo infectado o no, que constituye parte de la poblacin o comunidad.


Los numerosos factores ambientales que sita el estudio en el contexto de la ecologa
humana.
Debe situarse en una ptica de Salud Pblica.

Podemos definir Epidemiologia Analtica como la ciencia del racionamiento lgico

[1]

La clnica evala el RIESGO INDIVIDUAL de contraer o no una afeccin y el riesgo que la


enfermedad se expanda o no de la colectividad. El riesgo individual hace constante a la
NOCION DE RIESGO DEL GRUPO. Requiere de estudios estadsticos de grupos humanos s.
Actualmente: La ciencia del razonamiento objetivo en medicina
La epidemiologia no es ms:

Solo la ciencia de las grandes epidemias.


No concierne solo o exclusive mente los contagios o difusin de enfermedades
No es ni la microbiologa, ni la estadstica puramente aplicada
No es poltica, ni la aplicacin pura de la medicina

DIFERENCIAS ENTRE EL MTODO CLNICO Y EL MTODO EPIDEMIOLGICO


--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

La etiologa de unas enfermedades raramente limitada a un solo factor causal.


La RECEPTIVIDAD es el resultado de diversos factores.
Las enfermedades humanas son con frecuencia de naturaleza poli factorial.
El conjunto de factores contribuyentes o favorizantes agrados variables para el
establecimiento de una enfermedad constituye la RED DE CAUSAS , por ejemplo :
CNCER BRONCOPULMONAR
a) Abuso de alcohol
b) Polucin atmosfrica
c) Exposicin a factores cancergenos
a) Factores: endgenos (genticos) o exgenos
El anlisis epidemiolgico permite jerarquizar estos factores
Permite pensar en evidencia la predominancia de un factor
Un mnimo factor etiolgico, puede ser responsable de varios tipos de patologa:
ABUSO DE ALCOHOL
a) Bronquitis crnica
b) Cncer broncopulmonar
c) Enfermedad cardiaca por isquemia
d) Otros factores
ENFERMEDAD TUBERCULOSA
a) Mycobacterium tuberculosis
b) Desnutricin
c) Concentracin urbana
d) Sobrecara fsica y mental
La sinergia entre diversas causas puede ser: ADITIVA O MULTIPLICATIVA.
Un factor puede potencializar la accin de un factor concomitante:

Asociacin del tabaquismo ms la exposicin amoniaco, que lleva a un efecto


multiplicativo del riesgo de cncer broncopulmonar.

Es el rol de la epidemiologia jerarquizar los factores y el apreciar las relaciones que los unen
o los vinculan.

[2]

EL METODO ESTADISTICONECESARIO PERO INSUFICIENTE


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------La investigacin y anlisis de las causas de una enfermedad necesita de la utilizacin del
mtodo estadstico.
La existencia de una CORRELACION, a un muy fuerte entre la presencia de una enfermedad
y un factor, no constituye PRUEBA absoluta de una ASOCIACION CAUSAL.
LA CORRELACION PUEDE SER RESULTANTE:
a) Del azar
Riesgo variable segn el teste estadstico aplicado. El RIESGO DE ERROR llamado
de primera especie es del 5%.
b) La existencia de sesgo (bias) en el estudio
El sesgo o bias, es la consecuencia de la influencia de otros factores no tomados en
cuenta en el estudio.
c) Aun si eliminamos los efectos del azar y los errores tcnicos, la relacin entre factores
nos indica obligatoriamente la CAUSALIDAD.
LA NECESIDAD DE COMPARACION ENTRE GRUPOS HUMANOS.
El establecimiento de relaciones susceptibles de ser casuales, resulta de los mtodos
analticos utilizados:
La comparacin de las poblaciones
o Afectados por una enfermedad
o Indemnes
Estudio de los expuestos y no expuestos a un factor
o Constituyen una prueba indirecta (en el principio de los estudios retrospectivos
o La prueba directa consulta de los estudios prospectivos (aparicin o no aparicin
de una enfermedad investigada en sujetos expuestos y no expuestos a los
factores etolgicos sospechados).
El nico medio de probar directamente una relacin CAUSA EFECTO es el mtodo
experimental.
NOCION DE CAUSALIDAD
a) Fuerza de asociacin definida por la relacin:
Frecuencia de la enfermedad en un grupo x factor es la presente frecuencia de la
enfermedad en el grupo si el factor est ausente.
b) Reproductibilidad de la asociacin
c) La coherencia temporal de esta relacin causa efecto
d) La especificidad de esta asociacin
INTEGRACION AL CONTEXTO SOCIO ECONOMICO
La observacin de una relacin causal conduce a buscar una explicacin sea biolgica
o social.

[3]

Ningn fenmeno de salida es totalmente desligable del contexto social y econmico,


es decir del ambiente humano.
La epidemiologia requiere de un anlisis de la situacin sanitaria de la poblacin, es el
sentido de la salud pblica o de la salud comunitaria.
LA NECESIDAD DE UNA INTERVENCION

La epidemiologia no puede limitarse a una ciencia meramente especulativa.


Reconoce causas de aparicin y propagacin de enfermedades
Debe poner en marcha estrategias de investigacin.
La efectividad de las estrategias o intervenciones debe ser evaluada
La aparicin de una enfermedad prevenible o evitable puede ser considerada como la
prueba del fracaso de la medicina, en sus aspectos preventivos y sociales.

LAS DIVERSAS ORIENTACIONES DE LA EPIDEMIOLOGIA


Las 3 grandes reas de la epidemiologia son:

Epidemiologia descriptiva
Epidemiologia analtica o factorial
Epidemiologia experimental

EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA
Frente a la enfermedad responden con criterios:
Cmo aparece o sobreviene la enfermedad?
Anlisis de los FACTORES TEMPORALES
Dnde aparece o sobreviene la enfermedad?
Anlisis de los FACTORES GEOGRAFICOS
En quienes aparece o sobreviene la enfermedad?
Anlisis de los FACTORES INDIVIDUALES
LOS FACTORES TEMPORALES EN EPIDEMIOLOGIA
Se diferencia:

El tiempo (edad)
El tiempo biolgico (Ritmo nictameral, circadiano secular, estacional)
El tiempo social o socio - profesional
Duracin de la exposicin a un factor
Tiempo de una actividad profesional

Las enfermedades en particular las infecciones, tienen variaciones peridicas muchas de ellas
desaparecen por muchos aos, reapareciendo luego, ejemplo:

Sarampin: frecuencia de ciclos cada 3 aos


Gripe: Frecuencia de ciclos ofensivos cada 6 a 10 aos

Estas variaciones pueden estar vinculadas:

A la aparicin de nuevas mutaciones

[4]

A ciclos de la patologa animal


A modificaciones de la inmunidad comunitaria

LOS FACTORES GEOGRAFICOS EN EPIDEMIOLOGA


Hay relacin entre ciertas patologas y la patologa:
o Carencias de yodo, fiebre amarilla, malaria
La nocin de biotipo remita de las caractersticas del ambiente geogrfico humano,
resultan de la:
o Zona geogrfica
o Clima, vegetacin, fauna, calidad de agua, caractersticas de la poblacin
humana, mtodo de vida, valores, cultura, hbitos.
Deben tomarse en cuenta factores como la relevancia de enfermedades segn la
presencia de:
o Inmigrantes a una zona o rea geogrfica
o Comunarios de origen en una misma zona o rea
Los grupos humanos pueden ser por veces difcilmente comparables:
o Los migrantes pueden sesgar una muestra (bias)
o La muestra puede no ser representativa de la poblacin inicial
o Deben tomarse en cuenta diferencias psicolgicas, religiosas tnicas, de
percepcin del proceso de salud enfermedad, econmicas.
La existencia de concentraciones espacio-tiempo o CLUSTERS pueden llevar a
interpretaciones diferentes veces erradas:
o Leucemias
o Aumento de la etiologa viral
LOS FACTORES INDIVIDUALES EN EPIDEMIOLOGIA:
Las enfermedades pueden estar vinculadas a:

LA EDAD
o La edad puede influenciar en: la frecuencia de patologas, la gravedad de las
patologas
o Los factores sociales pueden estar ligados a la edad
EL SEXO
o Existen patologas genticamente determinadas ligadas a uno u otro
o Las caractersticas biolgicas particulares de cada sexo
o Las costumbres o actividades particulares de uno de los 2 sexos
LA RAZA
o Sensibilidad particular a ciertas enfermedades por parte de alunas razas.
o Caractersticas de herencia comn
o Grupos tnicos con predisposicin o receptividad particular
o Hbitos religiosos que predisponen la aparicin de algunas patologas
o Costumbres y hbitos de vida
o Actitudes de escepticismo o de ciertos grupos
o Prohibiciones alimentarias
o Presencia de ciertas estructuras o unidades sociales

[5]

o Lazos consanguneos base clos


o Aislamiento
o Soledad
o Hacinamiento
LA VIDA SOCIAL
o Estado civil
o Estructura y composicin de la familia
o Nivel de ingresos
ACTIVIDAD PROFESIONAL
o Ambiente fsico
o Nivel socioeconmico

USOS DE LA EPIDEMIOLOGIA:
DIAGNOSTICOS DE LOS PROBLEMAS
DE SALUD EN LA COMUNIDAD

PERMITE HACER
PROYECCIONES

PLANIFICACION EN SALUD
IDENTIFICACION DE LOS GRUPOS MS
VULNERABLES

AYUDA A COMPLETAR EL CUADRO CLINICO

IDENTIFICACION DE LOS FACTORES


ETIOLOGICOS

FACTORES CONDICIONANTES DEL MEDIO


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EL MEDIO FISICO
Clima: temperatura, humedad, vientos, variacin estacional, radiacin solar,
precipitaciones.
El ecosistema: relieve, geografa

[6]

Radiaciones, ionizaciones
Tipo de suelos, vivienda y urbanismo
Comunicaciones y accesibilidad
Saneamiento bsico: agua, basura, insectos, roedores
Contaminacin atmosfrica
Ruidos vibraciones
Presencia de elementos txicos

EL MEDIO BIOLOGICO:

Flora y fauna microscpica y macroscpica


Fuentes de produccin de alimentos alimentacin
Reservorio y vectores
Sustancias alergizantes
Factores de tensin emocional

EL MEDIO SOCIOECONOMICO

Rgimen poltico y organizacin social


Regreso per cpita a su distribucin
68%
Fuentes de trabajo
Tipos de ocupacin
Industrializacin
Poblacin econmicamente activa, dependencia econmica, comercio exterior, normas
y valores culturales, hbitos, creencias supersticiones, desarrollo de las
infraestructuras, poltica de salud: atencin mdica y organizacin del sistema de salud,
previsin, legislacin y entrenamientos, libertades humanas.
EL MEDIO CULTURAL: Escolaridad, desarrollo de la ciencia y tecnologa. Normas y
valores culturales, hbitos, creencias supersticiones. Desarrollo de las infraestructuras,
poltica de salud: atencin mdica y organizacin del sistema de salud, Previsin,
Recreacin y entrenamientos, Libertades humanas.
EL GRUPO HUMANO: esperanza de vida, estructura por edad y sexo, fecundidad y natalidad,
migraciones, factores tnicos, resistencia e inmunidad.
DISTRICUCION NORMAL DE OBSERVACIONES:
Como sabemos, la curva normal de frecuencias tienen la forma de campana, en cuyo centro
se ubican tres medidas de tendencia central (promedio [media aritmtica], mediana y moda).
En particular el promedio o media aritmtica, es la medida representativa de un universo
muestral, mientras que a los lados de este valor se encuentran valores ms altos y ms bajos,
aproximadamente la mitad para cada lado, los cuales se dispersan segn una medida
denominada desviacin estndar.
La distribucin normal es siempre la misma: simtrica, con un gran porcentaje en centro de la
distribucin y algunos pocos casos en los extremos. Hablamos claro de una distribucin terica
y perfectamente normal. En la prctica nunca se encuentra una variable que sea exactamente
igual a nuestra distribucin normal terica. Mientras una variable no se aparte demasiado de

[7]

la normalidad es posible utilizar una serie de procedimientos estadsticos que se fundamentan


en la distribucin normal.

[8]

MEDIDAS DE FRECUENCIA:
El enfoque epidemiolgico parte de la OBSERVACIN de hechos en la poblacin. Estos
hechos son la presencia de un problema de salud o una enfermedad, donde medimos la
exposicin a determinados factores, u otros atributos o eventos de inters. El segundo aspecto
del enfoque epidemiolgico es la CUANTIFICACIN, es decir, es asignar nmeros a los
hechos. Medimos FRECUENCIA u ocurrencia de tales hechos en la poblacin. Para medir la
frecuencia de enfermedad en la poblacin, el epidemilogo recurre a tres conceptos muy
importantes: probabilidad, riesgo y tasa.
El RIESGO es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un efecto o dao
a la salud dentro de un periodo de tiempo establecido. El trmino de riesgo implica que la
presencia de una caracterstica o factor aumenta la probabilidad de consecuencias adversas.
La medicin de esta probabilidad constituye el enfoque de riesgo.
Riesgo es una medida que refleja la probabilidad de que se produzca un hecho o dao como
enfermedad, accidente, muerte, donde se destaca a la contingencia o proximidad de un dao
y la probabilidad de que un hecho ocurra, es por ello que muchos autores lo definen como la
medida de una probabilidad estadstica de un suceso futuro.
Tambin se define como el conjunto de condiciones anormales que pudieran producir un efecto
daino sobre el individuo o colectividad y generar daos de diferente magnitud en
correspondencia con la exposicin a uno o varios agentes.
Ejemplos:
La contaminacin atmosfrica es un riesgo para que se produzca el cncer de pulmn
el actor seria la exposicin prolongada a la misma.
Otro ejemplo lo encontramos en el caso del transporte en una avenida ese es el riesgo
de sufrir accidente un accidente de trnsito, sin embargo, el conductor del vehculo que
ha ingerido bebidas alcohlicas es el factor de riesgo
MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD: Prevalencia e incidencia

[9]

PREVALENCIA: es la medida del nmero total de casos existentes, llamados casos


prevalentes, de una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una poblacin
determinados, sin distinguir si son o no casos nuevos. La prevalencia es un indicador de la
magnitud de la presencia de una enfermedad u otro evento de salud en la poblacin
INCIDENCIA: es la medida del nmero de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una
enfermedad originados de una poblacin en riesgo de padecerla durante un periodo de tiempo
determinado. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad
u otro evento de salud en la poblacin y, en consecuencia, es un estimador del riesgo absoluto
de padecerla.
Es tambin de inters conocer cuntas de las personas enfermas mueren, es decir, la
proporcin de casos fatales entre el total de casos. En una situacin epidmica, a este clculo
se le llama tasa de letalidad y es particularmente importante para evaluar la severidad de una
epidemia.
La TASA es una medida de la rapidez de cambio de un estado a otro estado (v.g., de sano a
enfermo) y, por tanto, tambin expresa un riesgo. Tiene 3 componentes bsicos:
a) Un numerador, que corresponde al nmero de individuos que experimenta el evento de
inters (v.g., muerte, enfermedad, nacimiento, ingreso hospitalario)
b) Un denominador, que corresponde al nmero total de individuos en la poblacin
expuestos o en riesgo de presentar el evento y
c) Un periodo de tiempo especfico, durante el cual se observa la frecuencia del evento de
inters y la poblacin que ha estado expuesta efectivamente
TASA DE LETALIDAD




Mientras la mortalidad hace referencia a las defunciones entre la poblacin total (sana o
enferma), la letalidad solo hace referencia a las defunciones entre la poblacin enferma.
La PROBABILIDAD es una medida de ocurrencia de un hecho incierto, o sea el nmero de
veces que se espera ocurra un evento a futuro. El concepto de probabilidad es fundamental
para entender el concepto de Riesgo. Cuando hablamos sobre el riesgo que algo suceda nos
estamos refiriendo a la probabilidad de que tal evento se produzca.
Factor de Riesgo es toda circunstancia o situacin que aumenta las probabilidades de una
persona de contraer una enfermedad. Los factores de riesgo (FR) constituyen indicadores de
lo que sucede dentro de un sistema biolgico social interactuante.

[10]

Factores pronstico: son aquellos que predicen el curso de una enfermedad una vez que ya
estn presente a los que apuntan una mayor probabilidad de que se desarrolle un evento como
por ejemplo la edad.
Marcadores de riesgo: que son caractersticas de la persona que no pueden modificarse
como edad y sexo.
Potencializacin de riesgo: es la relacin de una enfermedad con varios factores de riesgo
que en forma dependiente o en conjunto pueden producir o aumentar el riesgo de dicha
enfermedad. No significa la suma de 2 o ms factores, sino que su frecuencia es ms alta que
dicha suma, como el resultado de una multiplicacin. La presencia de 2 o ms factores de
riesgo no se suman, ms bien se multiplican.
Riesgos competitivos: el desarrollo simultaneo de 2 o ms enfermedades atribuibles a
factores de riesgo comunes pueden provocar los riesgos competitivos, un factor de riesgo
produce como efecto riesgo de enfermedades A, B y C, o sea, varias enfermedades asociadas
con un factor de riesgo.
Identificacin de factores de riesgo: es importante identificar los factores y grado de riesgo
en las comunidades y los individuos expuestos como hechos que predicen un resultado
desfavorable, siendo posible responder a cuestiones de cmo , cundo y dnde intervenir y
quien debe efectuar esa intervencin , generalmente se comienza indagando factores de
riesgo en la poblacin, cuando en los servicios de salud existe cierto grado de deteccin o
vigilancia y los problemas de salud de la comunidad constituyen el objetivo de la estrategia de
atencin mdica. Se considera un elemento indispensable para alcanzar los resultados
esperados.
TIPOS DE RIESGO:
El grado de asociacin entre el factor de riesgo y la enfermedad se cuantifica con determinados
parmetros que son:
Riesgo individual: es la posibilidad que tiene un individuo o un grupo de poblacin con
unas caractersticas epidemiolgicas de persona, lugar y tiempo definidas, de ser
afectado por la enfermedad.
Riesgo absoluto: incidencia de enfermedad u otro evento de inters en la poblacin o
grupo poblacional, cuantifica la probabilidad de experimentar dicha enfermedad o
evento.
Riesgo relativo: es la relacin entre la frecuencia de la enfermedad en los sujetos
expuestos al probable factor causal y la frecuencia en los no expuestos. Es la razn
entre el riesgo absoluto de enfermar o morir de aquellos con la exposicin y el riesgo
absoluto de enfermar o morir de aquellos sin la exposicin.
Riesgo atribuible: es parte del riesgo individual que puede ser relacionada
exclusivamente con el factor estudiado y no con otros.
Fraccin etiolgica del riesgo: es la proporcin del riesgo total de u grupo que puede ser
relacionada exclusivamente con el factor estudiado.

[11]

Medicin de riesgo.- hay diferentes formas de medir la relacin entre Factor de Riesgo y
Daos a la Salud valindose de medidas de asociacin y de relacin. En general se emplean
3 medida de riesgo futuro de enfermedad, accidentes, incapacidad, todas ellas fundamentadas
en tasas de incidencias (nmero de casos con resultados adversos en un periodo definido en
un a poblacin dada). El riesgo absoluto es la incidencia del dao en la poblacin total.
El riesgo relativo (RR) es una comparacin de la frecuencia con que ocurre el dao en
los individuos que tienen el atributo o factor de riesgo y en los que no lo tienen.
El riesgo atribuible (RA) mide la proporcin en que el dao podra ser reducido si los
factores de riesgo causales desaparecieron de la poblacin total. La frecuencia con que
ocurre el dao en los individuos que tienen un atributo se denomina Fraccin de Riesgo
(FR), para su clculo se precisa acudir a las Estadsticas y recordar algunos conceptos
bsicos como nmeros absolutos o frecuencia, proporcin, razn y tasa.
INVESTICACION EPIDEMIOLOGICA
Los modelos de estudios que se aplican en epidemiologia son deferentes, en la medida en que
tambin lo son los objetivos que se persiguen. La observacin (suministrada, por ejemplo, a
partir de los sistemas de vigilancia que recogen informacin continua sobre morbilidad, o
aquella obtenida a partir procedimientos ms simples como las encuestas) es una actitud inicial
que nos permitira la deteccin y descripcin de los problemas de salud que aparecen en una
comunidad.
Antes de iniciar cualquier tipo de investigacin, tenemos que tener muy claro cules son
nuestros objetivos, la poblacin que queremos estudiar, las variables que queremos recoger,
los indicadores, los mtodos para hacerlo, el tiempo que nos llevara cada fase de la
investigacin, los medios tcnicos y humanos que necesitaremos, entre otros aspectos
bsicos.
En teora toda investigacin va asociada a una verificacin de una pregunta mediante la
experimentacin. Sin embargo, en medicina, donde el objeto de investigacin es el ser
humano, no es siempre posible la experimentacin, por ello han proliferado y se han
consolidado otros tipos de diseo basados en la observacin. Este planteamiento nos lleva
directamente a la primera divisin entre los distintos tipos de estudios que se pueden presentar:
los estudios experimentales y los estudios observacionales.
Los estudios observacionales pretenden describir un fenmeno dentro de una poblacin de
estudio y conocer su distribucin en la misma. En este tipo de estudios no existe ninguna
intervencin por parte del investigador, el cual se limita a medir el fenmeno y describirlo tal y
como se encuentra presente en la poblacin de estudio.
A su vez los estudios observacionales pueden ser:
a) Descriptivos
b) Analticos, en funcin de los objetivos que persigan y el diseo para alcanzarlos.
En los estudios descriptivos el investigador se limita a medir la presencia, caracterstica
o distribucin de un fenmeno dentro de la poblacin de estudio como si de un corte en
el tiempo se tratara. En los estudios analticos, el investigador pretende relacionar

[12]

causalmente algn factor de riesgo o agente causal con un determinado efecto, es decir,
pretende establecer una relacin causal entre dos fenmenos naturales.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES.En los Estudios Experimentales, el investigador tambin trata de estudiar algn factor
desconocido y sus efectos en el tiempo, pero al contrario de lo que ocurre en los estudios
observacionales analticos, que reproducen el fenmeno de forma natural, en los estudios
experimentales el investigador defina cada una de las caractersticas de los grupos, asignando
a un grupo de estudio el tratamiento, toxico, prueba diagnstica, factor de riesgo, o lo que se
pretenda estudiar, y al grupo control el placebo o su equivalente.
Entre estos estudios se encuentran los denominados ensayos controlados, que son
experimentos en los que los sujetos son asignados de manera aleatoria, a grupos,
generalmente denominados grupo de estudio y grupo control, para recibir o no recibir un
procedimiento, maniobra o intervencin, preventivos o teraputicos, de carcter experimental.
Los estudios experimentales, cuando estos estn diseados y no existen fuentes de error o
sesgos, son considerados los diseos ms potentes para la comprobacin de hiptesis
causales.

Este tipo de estudios son poco frecuentes en el campo sanitario en el que nos solemos
desenvolver, siendo ms propios en el mbito de la investigacin bsica, investigacin en
laboratorios o ensayos clnicos controlados, por poner algunos ejemplos, y requieren una serie
de condicionantes de garantas ticas y autorizacin del comit de investigacin, razones por
las que no sern objeto nuestro estudio en profundidad,
ESTUDIOS OBSERVACIONALES.-

[13]

Podramos diferenciar dos tipos de estudios, segn el objetivo que persigan, y por tanto, su
diseo, Nos referimos a estudios descriptivos y estudios analticos.
1. Estudios Descriptivos
En los estudios descriptivos el investigador se limita a medir la presencia, caractersticas,
distribucin de un fenmeno en una poblacin en un momento de corte en el tiempo, tal sera
el caso de estudios que describen la presencia de un determinado factor ambiental, una
determinada enfermedad, mortalidad en la poblacin, etc., pero siempre referido a un momento
concreto y sobre todo limitndose a describir uno o varios fenmenos sin intencin de
establecer relaciones causales con otros factores. Por tanto, la principal caracterstica de los
estudios descriptivos es que se limitan simplemente a dibujar el fenmeno estudiado, sin
pretender establecer ninguna relacin causal en el tiempo con ningn otro fenmeno para lo
que necesitaramos recurrir a un estudio analtico.
La primera finalidad de estos estudios, como bien indica su nombre, es descubrir la frecuencia
y las caractersticas ms importantes de un problema de salud en una poblacin. Su segunda
funcin es proporcionar datos sobre los que basar hiptesis razonables.

De esta forma, un estudio de tendencias de mortalidad en un periodo determinado, hemos de


considerarlo como un estudio descriptivo, pues aunque describa el fenmeno y su evolucin
dentro de un espacio temporal, el estudio se limita a la descripcin del fenmeno dentro de
unas coordenadas temporales, pero sin establecer relacin causal con ningn factor
concomitante en el tiempo. En este caso, el periodo de tiempo ms o menos amplio en el que
se encuadre el estudio se considera como si de corte en el tiempo se tratase.
La caracterstica principal que lo define como estudio observacional descriptivo y lo diferencia
de un estudio observacional analtico es que en este ltimo, su objetivo y su diseo se centran,
como se ha mencionado, en buscar alguna relacin causa-efecto entre dos fenmenos que se
relacionan a lo largo del tiempo, como veremos despus. Algunos ejemplos que podemos citar
de estudios descriptivos, seran los estudios de incidencia, de prevalencia, de evaluacin de

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riesgos, de encuestas poblacionales, por citar los ms corrientes, y constituyen, en su mayor


parte, el modelo de estudio ms frecuente con el que nos encontremos dentro de nuestro
mbito de actividad sanitaria, lo que no quita que con relativa frecuencia podamos
encontrarnos, o nos interese disear algn otro tipo de estudios.
En numerosas ocasiones, por ejemplo al realizar una encuesta en la que se ha recogido gran
cantidad de variables, el investigador, que ha abrumado por el exceso de informacin. As, en
la fase de anlisis a veces olvida que se trata de un dibujo y comienza a interpretar las
asociaciones estadsticas entre una exposicin o factor y un estado de salud, como si
relaciones causa-efecto se tratase. En otras palabras, una caracterstica que define estos
estudios es la falta de secuencia temporal entre la medicin de un factor de riesgo y un
hipottico efecto, por tanto, es extremadamente complicado corroborar hiptesis causales.
Esto se suele agravar dada la facilidad con que actualmente pueden realizarse anlisis
estadsticos, en general, y en los estudios descriptivos en particular, uno puede obtener cientos
de asociaciones estadsticamente significativas sin esto, desde el punto de vista cientfico,
signifique nada en absoluto. Otras veces, los investigadores noveles sucumben ante una
irresistible corazonada e incurren en un error, tambin muy frecuente, denominado falacia
ecolgica.
Para entender la falacia ecolgica vamos a recurrir a un ejemplo imaginemos que queremos
estudiar los accidentes laborales ocurridos durante el ltimo ao en una determinada empresa.
Para ello llevamos a cabo un estudio de incidencia de accidentes, es decir un estudio
descriptivo de la patologa durante el tiempo de estudio, un ao. Supongamos que el resultado
de nuestro estudio es que encontramos una elevada tasa de incidencia de accidentes, y de
pronto se nos ocurre que detrs de esta alta tasa de accidentes pudiera esconderse un elevado
nivel de estrs en los trabajadores.
A partir de ese momento decidimos ampliar nuestro estudio y le incorporamos un anlisis de
la poblacin de trabajadores que sufren un elevado nivel de estrs, y curiosamente, nos
encontramos que el porcentaje de trabajadores de la empresa con nivel de estrs alto muestra
tambin cifras elevadas.
Nuestra intencin podra ser asociar los hallazgos y establecer relacin entre ellos por el hecho
de que se encuentran presentes en la misma poblacin, determinando una relacin causal
entre el elevado nivel de estrs de los trabajadores y la alta proporcin de accidentes
detectados en la empresa, pero si as lo hiciramos, estaramos cometiendo un grave error
metodolgico,
La falacia ecolgica se produce desde el momento en que aun realizndose el estudio de los
accidentes y del estrs en una misma poblacin cerrada, se trata de dos estudios
observacionales diferentes, aunque se encuentren solapados. Si utilizamos dos estudios
descriptivos para sacar conclusiones conjuntas de los resultados de cada uno de ellos, nunca
podemos estar seguros de que el subconjunto de poblacin que se encuentra afectada por un
elevado nivel de inters, se corresponda exactamente o incluso aproximadamente, con
subconjunto de poblacin en la que detectamos los accidentes de trabajo.

[15]

A veces, las observaciones epidemiolgicas descriptivas proporcionan el primer aviso de los


hasta el momento, riesgos desconocidos. Pero sin duda la mayor virtud de los estudios
descriptivos reside en su utilidad en la planificacin y en su potencial como generadores de
hiptesis (que debern ser corroboradas con estudios ms potentes). En resumen, siempre
que pretendamos estudiar una asociacin causal, tendremos que recurrir a un diseo que nos
permita relacionar la causa y el efecto en cada uno de los individuos estudiados, con lo que al
menos, podemos tener la certeza de que la hipottica causa y el supuesto efecto se encuentran
relacionados individualmente y se corresponden con la misma poblacin, por lo que debemos
recurrir a los estudios analticos.
2. Estudios Analticos
Se caracterizan porque pretenden descubrir una hipottica relacin entre algn factor de
riesgo y un determinado efecto, es decir, pretenden establecer una relacin causal entre dos
fenmenos naturales.
En este tipo de estudios es esencial entender que para que prevalezca su condicin de estudio
observacional, han de cumplir la premisa de que el investigador no establece ningn tipo de
intervencin en los grupos de estudio, los cuales se someten a las leyes naturales de evolucin
desde que intervienen la causa hasta que se produce el hipottico efecto resultante.
Los estudios analticos requieren un diseo especial y ms cuidadoso que los estudios
descriptivos, sobre todo en lo que se refiere a los sistemas de control de sesgos y de factores
de confusin, que de no establecerse desde su diseo inicial de forma correcta podran
invalidar los resultados del estudio.
Si bien decamos que los estudios descriptivos nos muestran una fotografa esttica de un
fenmeno concreto, bien sea el factor de riesgo, como por ejemplo un estudio de evaluacin
de riesgos, o del efecto, como pudiera ser un estudio de incidencia o prevalencia, los estudios
analticos nos dan una visin dinmica del proceso salud- enfermedad y las posibles relaciones
causales definidas en el tiempo desde se hace presente el agente causal hasta que aparece
la enfermedad, por lo que los estudios Analticos nos vendran a ofrecer una visin dinmica
similar a una pelcula en la que podemos relacionar el desenlace con diferentes escenas
previas de la misma.

[16]

Traducido el marco conceptual del tipo de estudio de que se trata, los estudios analticos
contaran con un diseo que nos permitir hacer el seguimiento dentro de un proceso evolutivo
natural, desde la aparicin de los hipotticos factores causales hasta que culmine con la
aparicin del supuesto efecto, lo que implica asentar unos criterios bsicos.
En primer lugar, debemos tener claro que desde que acta un determinado factor causal hasta
que se produce el efecto, en su caso, la enfermedad, siempre transcurre un tiempo (tiempo de
latencia), que en unos casos puede ser corto y en otros ms o menos largo, pero ambos
fenmenos se encuentran relacionados en el tiempo definido entre la presencia o aparicin de
cada uno de ellos.
Este concepto, adems centrar la relacin causal como un proceso dinmico dentro de un
espacio y tiempo definidos, nos permite determinar otra caracterstica tan obvia como
importante, la causa ha de preceder siempre en el tiempo al efecto.
En segundo lugar, la mayora de los fenmenos naturales, y por tanto, entendiendo la
enfermedad como uno de ellos, se producen como resultado de la confluencia de varios
factores causales y difcilmente en circunstancias normales podemos achacar a un nico
fenmeno que pueda ser el causante en exclusiva de la aparicin de un efecto.
As, debemos entender la dinmica salud-enfermedad como una relacin causa-efecto de
caractersticas multicausales, en las que las diferentes causas que intervienen, se comportan
todas ellas como causas componentes dentro de una cadena. Algunas de estas causas
pueden manifestarse con mayor o menor fuerza etiolgica que otras y por tanto, unas se
comportan con un mayor peso determinante que otras, incluso alguna (o varias de ellas),
podramos considerarla como causa necesaria, siendo siempre obligatoria su presencia
dentro de la cadena para que aparezca el efecto.
El tercer concepto a tener en cuenta, es que siempre que no s planteemos el objetivo de
establecer una relacin causal entre un determinado factor como hipottico causante de un
efecto determinado, no podremos limitarnos a estudiar nicamente un grupo de poblacin en
el que supuestamente se encuentren presentes los dos fenmenos del estudio (causa y
efecto), tendremos que disear un tipo de estudio que contemple la posibilidad de comparar
los resultados de este grupo con otro que a modo de control, incluya individuos que pudieran
no presentar relacin con alguno de los factores estudiados (causa o efecto), realizando un
seguimiento individual de cada grupo para analizar conjuntamente los resultados en busca de
posibles diferencias,
Volviendo a nuestro ejemplo del estudio sobre accidentes de trabajo en una empresa y su
posible relacin con la carga de estrs en los trabajadores, ya hemos desestimado abordarlo
mediante un solapamiento de estudios descriptivos, como hemos visto. Parece ms lgico si
tomsemos a la poblacin que ha sufrido accidentes laborales, y estudisemos en ellos su
relacin con el nivel de estrs que presentaban inmediatamente ante de que se produjera el
mismo, de esta forma estamos seguros de que el nivel de estrs y el accidente se encuentran
medidos en el mismo subgrupo de trabajadores de la empresa y evitaramos el riesgo de
incurrir en una falacia ecolgica

[17]

Pero si diseamos nuestro estudio en lo que ocurre exclusivamente en la poblacin de


trabajadores que han sufrido algn tipo de accidente laboral durante el ltimo ao y
pretendemos relacionar las dos variables desde el punto de vista causal, tendramos certeza
que nos encontramos midiendo , la relacin entre la carga de estrs dentro de la poblacin de
trabajadores accidentados , pero desconoceramos la relacin que pudiramos encontrar
entre la carga de estrs y la poblacin no accidentada.
Si planteamos el estrs de esta forma, podramos encontrarnos con unos resultados que
apoyasen nuestra hiptesis, tras observar que los trabajadores accidentados presentaban una
elevada carga de estrs laboral , previo al accidente, pero podramos concluir que la causas
de que se produzcan accidentes laborales es el estrs ?,estaramos en condicin de
mantener esta tesis si estudiando el grupo de trabajadores no accidentados encontrsemos
que el nivel de estrs durante el mismo periodo fuera el similar encontrado entre los
trabajadores accidentados ?, incluso a que conclusin podramos llegar si el nivel de estrs
de la poblacin no accidentada fuera superior a la de los trabajadores accidentados ?no
podramos estar en este caso en una ante una situacin en la que el estrs podr a
comportarse como un supuesto factor protector frente a l riesgo de sufrir algn accidente de
trabajo?
Lo que nos est ocurriendo con este tipo de diseo es que , aun siendo correcto para controlar
la falacia ecolgica , le falta un grupo control que nos permita saber que est ocurriendo en la
otra poblacin , la no accidentada , de forma que no podemos asegurar de forma consistente
la relacin causal, no porque no exista , que podra existir en base a los resultados , sin o
porque no tenemos informacin suficiente para poder asegurar que realmente los Hemos
analizado lo que pasa en un slo grupo de poblacin , los trabajadores accidentados , pero
desconocemos totalmente lo que ocurre en la poblacin no accidentada en relacin a la carga
de estrs . En definitiva, el simple hecho de no poder responder estas preguntas con certeza
nos sumerge en un mar de incertidumbres y nos impide alcanzar cualquier conclusin
consistente.
Para solucionar este problema , deberamos disear un estudio de forma que adems de
analizar la relacin entre los trabajadores accidentados y su exposicin a el estrs previo ,
incluyamos el mismo anlisis un grupo que acte como control , en este caso , compuesto
por los trabajadores que no han sufrido accidentes , y estudiemos en ellos tambin su relacin
con nuestro hipottico agente causal , de forma , que comparando posteriormente los
resultados en cada uno de los grupos (accidentados y no accidentados), tengamos informacin
suficiente como para comprobar, utilizando procedimientos estadsticos adecuados , que la
presencia del factor de riesgo (estrs ) se presenta de forma significativamente diferente entre
los dos grupos de poblacin estudiados (accidentados y no accidentados ). Para ello podemos
recurrir a dos modalidades de estudios analticos: Estudios de Cohortes (habra que
diferenciarlos de los estudios de corte, los cuales se refieren en su mayor parte a estudios
realizados en un determinado momento , o corte en el tiempo ) y los estudios de Casos y
Controles .
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

[18]

Un estudio de casos y controles, es un estudio epidemiolgico, observacional, analtico, en el


cual los sujetos se seleccionan en funcin de que tengan (casos) o no tengan (control) una
determinada enfermedad, o en general un determinado efecto. Una vez seleccionados los
individuos en cada grupo, se investiga si estuvieron expuestos o no a una caracterstica de
inters y se compara la proporcin de expuestos en el grupo de casos frente a la del grupo de
controles
Tcnica de un estudio de casos y controles

Seleccionar una muestra de poblacin con la enfermedad o con el problema de estudio.


A los individuos de esta muestra se les llama casos
Seleccionar una muestra de la poblacin de riesgo de enfermar pero que est libre de
la enfermedad problema, que ser el grupo control.
Medir las variables predictores, que son los factores de riesgo .

Ventajas de los estudios de casos y controles

Son tiles para estudiar eventos raros o dichas enfermedades.


Permiten el estudio con tamaos mustrales relativamente pequeos.
Exigen poco tiempo en su ejecucin.
Relativamente baratos compara dos con los estudios de cohortes. Los de diseo de
base poblacional suelen ser ms caros.
Proporcionan estimadores de odds ratio.
Evalan muchos factores de riesgo para una enfermedad o suceso

Inconvenientes de los estudios de casos y controles

Es ineficiente para el estudio de efectos de exposicin raros .


No establece la secuencia de eventos de inters .
Posibles errores de seleccin de casos y controles . Este sesgo es menor en el diseo
de base poblacional.
Posible sesgo de supervivencia .
Slo pueden estudiar una variable de resultado (enfermedad ).
No proporcionan estimadores de prevalencia , incidencia o riesgo atribuible .
En el diseo de base poblacional, s se puede estimar la incidencia .
Son inapropiados cuando el resultado de inters no se conoce al comienzo del estudio
o cuando el resultado es una variable contina .

ODDS RATIO RAZON DE POSIBILIDADES


Para calcular el Riesgo Relativo (RR) necesitamos conocer la incidencia de la enfermedad en
expuestos y no expuestos y estas se obtienen de un estudio d cohortes. L a ODSS Ratio
expresa el cociente entre la probabilidad de un suceso y la probabilidad complementaria de no
ocurrencia. Es lo mismo que el RR (Riesgo Relativo), pero slo se emplea en estudios de caso
-control, ya que estos permiten calcular la incidencia entre expuestos y no expuestos. Mide
cuntas veces es ms frecuente una enfermedad entre los expuestos que entre los no
expuestos.

[19]

El ODSS se define como la probabilidad de que ocurra un evento , dividida entre la probabilidad
de que no ocurra . Para ilustrar con un ejemplo : podemos decir que nuestro equipo de futbol
tiene una probabilidad de 80 % de ganar su partido el domingo , es lo mismo que decir que su
Odds es de 4 a 1
ESTUDIO DE COHORTES: Es tu da un grupo con factor de riesgo ( cohorte expuesta ) y
otros un factor de riesgo (cohorte no expuesta ). Se selecciona un grupo de individuos libres
de enfermedad, en base a su estatus de exposicin, y se les hace un seguimiento a lo largo
del tiempo. Un estudio de cohortes es un estudio epidemiolgico, observacional, analtico,
longitudinal prospectivo o retrospectivo, en el que se hace una comparacin de la frecuencia
de enfermedad entre do s poblaciones, una de las cuales est expuesta a un determinado
factor de exposicin o factor de riesgo y la otra no. Tambin se llama estudio de seguimiento,
de proyeccin o de incidencia, y tienen por objetivo medir la causalidad entre factores de
riesgo y la enfermedad a estudiar. A pesar de que se trata de estudio s muy costosos , al
requerir grandes recursos econmicos y de tiempo , son de gran solidez y a que la probabilidad
de que estn sesgados es menor.
Tcnicas de un estudio de Cohorte

Seleccionar una muestra de estudio sano de poblacin.


Medir variables de exposicin en la muestra, si el factor de riesgo est ausente o
presente.
Seguir a la cohorte
Medir las variables de resultado , es decir ,la presencia o ausencia de enfermedad

Ventajas de un estudio de cohorte

Estudiar factores de exposicin extraos


Visualizar los mltiples efectos que puede tener una exposicin
Observar simultneamente los efectos de varias exposiciones (siempre y cuando esta
posibilidad sea planteada desde el principio del estudio ).Posibilitar la muestra de la
secuencia temporal entre exposicin y desenlace
Permitir la estimacin de incidencia y riesgo relativo.
Establecer claramente las secuencia de sucesos de inters como es la exposicin enfermedad.
Evitar el sesgo de supervivencia.
Tener mejor control sobre la seleccin de sujetos.
Tener mayor control de las medidas.
Se caracteriza por tener movimiento. Inconvenientes de un estudio de
Cohorte
Requiere a menudo grandes tamaos mustrales.
No es eficiente en eventos raros o con largos perodos de latencia.
Su ejecucin puede requerir mucho tiempo y dinero.

[20]

No es til para enfermedades raras.


Son estudios caros por la cantidad de personas y el tiempo de seguimiento necesario,
as como por los esfuerzos que han de llevarse a cabo para que la calidad del
seguimiento minimice las prdidas entre las poblaciones que se siguen, mantenindolas
en un nivel aceptable.

ESTUDIOS LONGITUDINALES Y TRANSVERSALES


Los estudios tambin se pueden clasificar desde el punto de vista de su dimensin espaciotemporal. As, los estudios longitudinales se corresponderan con aquellos en los que se
presenta una temporalidad como base del mismo. Dentro de los estudios descriptivos , seran
longitudinales los estudios de tendencias o aquellos que establecen un periodo de tiempo
como base del estudio . Los estudios transversales se corresponden con los estudios de corte
en el tiempo .
Los estudios analticos se consideran longitudinales por definicin , pues el criterio para que
un estudio sea calificado como longitudinal, radica en la base conceptual que subyace en el
estudio, de forma que en el caso de los estudios , tanto de Cohortes como de Casos y
Controles , la base del estudio se establece en el tiempo real o implcito establecido entre el
momento en que acta un factor de riesgo o agente causal y el que se muestra patente el
efecto o enfermedad .
Estudios Prospectivos y Retrospectivos
Este tipo de clasificacin se establece en cuanto a la dimensin longitudinal de los estudios ,
por lo que se pueden excluir directamente los estudios de corte o transversales . Los criterios
de prospectivo o retrospectivo , se refieren principalmente al planteamiento del adireccin en
el tiempo del estudio , progresiva ( hacia delante ) o regresiva (hacia atrs ) en el tiempo desde
el momento en que se inicia el estudio . En el caso de los estudios descriptivos longitudinales,
podemos encontrar estudios prospectivos , cuando una vez establecido el inicio del estudio
se realiza un seguimiento de la poblacin en el tiempo , y lo consideraramos retrospectivo

[21]

(en la mayora de los casos), cuando analizamos una tendencia de cualquier fenmeno que
haya acontecido en una poblacin con anterioridad al inicio del estudio .
Dentro de los estudios analticos , los estudios de Casos y Controles se considerarn
retrospectivos , pues el momento del inicio del estudio se establece una vez se ha hecho
presente el efecto o
enfermedad , y se retrocede en el tiempo para analizar
exposiciones previas al factor de riesgo o
causas .
Conceptualmente, los estudios de Cohortes deberamos considerarlos
usualmente
prospectivos, pues el criterio principal que los define es su direccin desde la exposicin al
factor de riesgo hacia la aparicin de la enfermedad , lo que ocurre siempre con carcter
posterior a la exposicin .Ahora bien si nos atenemos al criterio del momento en que se inicia
el estudio pueden considerarse retrospectivos a aquellos estudios de cohortes en los que la
enfermedad objeto de estudio se haya producido tiempo antes del momento de iniciacin del
estudio . por elli a este ultimo diseo particular se lo denomina cohorte retrospectiva , cuyas
peculiaridades mereceran ser a pliamente comentadas en un articulo especifico .
OTRAS CLASIFICACIONES DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLOGICOS
EXPERIMENTALES Y DE INTERVENCION
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Segn la universidad de Harvard (Prof. Monzn) los estudios epidemiolgicos. Podran
clasificarse en:
a) Estudios experimentales
b) Estudios no experimentales
a. Descriptivos
b. Analticos
i. Cruzados seccionales
ii. Longitudinales
iii. Casos y controles
ESTUDIOS EXPERIMENTALES:
Estudian el impacto de una intervencin
Pueden ser comparados a experimentos de laboratorio
Permiten simular :
o Ejemplo : niveles de exposicin , momento de la exposicin , duracin de la
exposicin , dosis de la exposicin , tamao de la muestra y magnitud de la
exposicin en los grupos expuestos
Estudios sobre vacunacin
Alternativas de sistema nacional de salud
Esquema de modificacin del comportamiento
Implican problemas ticos, que no deben ignorarse
SUS PRINCIPIOS
Requieren de dos muestras al azar
Implican comparacin

[22]

Llevan a establecer diferencias y resultados


No permiten seleccin de errores o bias de seleccin (por la seleccin al azar de las
unidades de muestreo y la asignacin al azar de tratamientos )
Si las muestras son grandes los factores de confusin son homogneamente
distribuidos al azar en los grupos de tratamiento
Si las muestras son pequeas el control de factores de confusin se hace necesario
Conllevan riesgos de errores de observacin , perdida de selectividad pare el
seguimiento de los objetos de estudio
ESTUDIOS EXPERIMENTALES (OBSERVACIONALES)
a) Descriptivos
b) Analticos
a. Cruzados seccionales
b. Longitudinales
c. Casos y controles
COMPARACION DE FRECUENCIA DE ENFERMEDAD Y MEDIDAS DE ASOCIACION
Una vez revisadas las principales medidas de frecuencia y distribucin de los fenmenos en
tiempo espacio y persona, el siguiente paso del enfoque epidemiolgico es la compacion de
dichas medidas
Asociacin: relacin de dependencia estadstica entre dos o mas eventos.
Caractersticas u otras variables. Una asociacin est presente si la probabilidad de ocurrencia
de un evento depende de la ocurrencia de otro u otros. En epidemiologia , la aplicacin del
trmino asociacin siempre implica la intencin de establecer una relacin de causa efecto
entre una exposicin y una enfermedad o evento en salud.
Factor de riesgo: caracterstica o circunstancia detectable en individuos o grupos, asociada
con una probabilidad incrementada de experimentar un dao o efecto adverso a la salud. En
general, un factor de riesgo es un atributo o exposicin que incrementa la probabilidad de
ocurrencia de una enfermedad u otro dao a la salud.
Estadstico: valor calculado en base a datos que se obtienen sobre una muestra. Es una
estimacin de parmetros (ej: media, mediana, modo) que se identifican en una muestra y se
comparan con similares parmetros de otra muestra.
Parmetro: es un dato que es tomado como necesario para analizar o valorar una situacin.
el paciente est evolucionando de acuerdo a los parmetros esperados estamos
investigando pero no hay parmetros que nos permitan establecer una relacin con el caso
anterior.
HIPOTESIS TIPOS DE HIPOTESIS ESTADISTICAS
Una hiptesis es una explicacin de los hechos .son proposiciones tentativas acerca de las
posibles relaciones entre dois o mas variables y que cumplen con los requisitos mencionados.
se suele simbolizar como Hi o H1, H2,H3, etc (si son varias ) y tambin se les denomina
hiptesis de trabajo u operacionales

[23]

Tipos de hiptesis
1.
2.
3.
4.

Hiptesis de investigacin
Hiptesis nulas
Hiptesis alternativas
Hiptesis estadsticas

Hiptesis descriptivas: indican el valor de las variables que se va a observar en un contexto


o en la manifestacin de otra variable. Estas se utilizan en estudios descriptivos y
generalmente son afirmaciones generales .llamadas tambin univariadas .ejemplo: la
ansiedad entre los estudiantes frente al dicente es elevada.
Hiptesis correlacinales: especifican las relaciones entre dos o ms variables. pueden
establecer la asociacin entre dos o ms variables corresponden a los estudios de
correlaciones. Ejemplo: a mayor autoestima mayor temor de logro
Hiptesis de la diferencia entre grupos: se formulan en investigaciones cuyo fin es comparar
grupos. ejemplo los estudiantes de la zona rural son ms disciplinados que los de la zona
urbana
Hiptesis que establecen relaciones de causalidad: este tipo de hiptesis no solo afirma
las relaciones entre dos o ms variables, sino que adems proponen sentido de entendimiento
de ellas. Establecen relaciones de causa y efecto. A dems de establecer una relacin entre
variables propone la causalidad de esa relacin. ejemplo :la desintegracin familiar de los
padres provoca baja autoestima en los hijos (hiptesis causal bivariada )
Hiptesis estadsticas: sin la transformacin de las hiptesis de investigacin, nulas y
alternativas en smbolos estadsticos. se pueden formular solamente cuando los datos del
estudio que ser van a recolectar y analizar para probar la hiptesis son cuantitativos, hay tres
tipos de estas hiptesis
De estimacin: son las descriptivas de una variable que se va a observar en un
contexto, diseadas para evaluar la suposicin del investigador respecto al valor de
alguna caracterstica de una muestra de un individuo u objetos , o de una poblacin, y
se basan en informacin previa
Estadsticas de correlacin: el sentido de estas es el de traducir una correlacin entre
dos o ms variables en trminos estadsticos .1.3.) De la diferencia de medias u otros
valores: en estas se compara una estadstica entre dos o ms grupos
CARACTERSTICAS DE LA HIPTESIS

Deben referirse a una situacin social real ; esto es que debe ser racional y sobre todo
que exista , sino estaramos hablando de un mundo imaginario y de ensueo
Debe ser lgica y acorde con fenmenos conocidos y no estar en conflicto con leyes o
principios ya establecidos: se refiere al principio de economicidad de la ciencia, el cual
nos dice que hay que retomar lo que ya esta aceptado para tener que empezar desde
cero, y a su vez aportar algo.

[24]

La relacin entre variables propuesta por una hiptesis debe ser clara y verosmil
(lgica); esto es que la hiptesis deber ser clara y creble (posteriormente veremos que
es una variable )
Los trminos (variables ) de la hiptesis tienen que ser comprensibles : esto es que
tenga una adecuacin entre la gente a la que ser dirigida con el lenguaje utilizado en
la proposicin
Las hiptesis deben de ser la transformacin directa de las preguntas de la
investigacin: es decir , que estas nos ayudan a saber qu es lo que buscamos y como
lo buscamos
Las hiptesis deben ser medibles : este punto es uno de los ms importantes, pues
como ya se haba dejado claro , las hiptesis deben ser comprobada para poder llegar
a un conocimiento y la nica forma de poder probarlas , es que tengan la capacidad de
ser medibles
Las expresiones de hiptesis deben de ser libres de los valores propios del investigador
: esto habla ms que nada de que no debe haber subjetividad ni manipulacin de la
hiptesis por parte de quien la formula , sino por el contrario que deben ser objetivas .

SIMBOLOS UTILIZADOS EN ESTADISTICA Y EPIDEMIOLOGIA

: Se refiere a la poblacion como tal


2: simboliza la varianza de la poblacion
: simboliza la correlaqcion de la poblacion
n: Simboliza el numero de elementos en una distribucin de muestra
: la letra griega alpha simboliza la intercepcin o un error de tipo I
: La letra griega beta simboliza vertiente a un error de tipo II
: La letra griega sigma simboliza la desviacion estandar de la poblacion
s: la letra s significa la desviacin estndar de la muestra
s2: La letra s al cuadrado simboliza la varianza de la muestra
C: Simboliza la distribucin y tambin es conocida como distribucin para una variable
independiente
U:se refiere a la distribucin que no es lo mismo que, y tambien es conocida como
variable dependiente
S C : simboliza todos los elementos (generalmente nmeros )en una distribucin
N: simboliza el numero de elementos una distribucin pobalcional

SIGNIFICANCIA ESTADISTICA: El intervalo de confianza Prueba P


La significancia en estadstica es una afirmacin especifica respecto a que tan probable es
que algo se deba al azar. el nivel de significancia en su concepto ms sencillo es : la
probabilidad de que un evento ocurra oscila entre 0 y 1 , donde 0 significa la imposibilidad de
ocurrencia y 1 la certeza de ocurrencia del fenmeno.
Al lanzar al aire una moneda no cargada, la probabilidad de que salga cruz es de 0,50 y la
probabilidad de que la moneda caiga al suelo en cara tambin es de o,50. Esto se conoce
tambin como nivel de significancia o nivel alfa (nivel ) este es un nivel de probabilidad de
equivocarse y se fija antes de probar hiptesis inferenciales.

[25]

Ejemplo: si usted fuera a apostar en las carreras de caballos y tuviera 95% de probabilidad de
atinarle al ganador, contra solo un 5 % de perder, apostara ?seguramente si , siempre y
cuando le aseguran ese 95% en su favor . o bien , si le dieran 95 boletos de 100 para la rifa
de un automvil tendra confianza en que va a estrenar vehculo ? seguramente si .no tendra
la certeza total , esta no existe en el universo , al menos para los seres humanos .
Pues bien, algo similar hacen los investigadores. Obtienen una estadstica en una muestra (ej.
La media) y analizan que porcentaje tienen de confianza de que dicha estadstica se acerque
al valor de la distribucin maestral (que es el valor dela poblacin o parmetro). Buscan un alto
porcentaje de confianza, una probabilidad elevada parea estar tranquilos , porque saben que
puede haber error de muestreo , y aunque la evidencia aparece mostrar una aparente
cercana entre el valor calculado en la muestra y el parmetro , esta cercana puede no ser
real y deberse a errores en la seleccin de muestra
En muchos campos de experimentacin, se acostumbra usar los niveles de significancia del 5
y del 1%. En nivel del 5% implica que el investigador tiene 95% de seguridad para generalizar
sin equivocarse y solo el 5% en contra. En trminos de probabilidad 0,95 y 0,5 respectivamente
ambos suman la unidad. En el caso del 1%, implica que el investigador tiene un 99% en su
favor para generalizar sin temor y un 1% en contra (0.99 + 0.01 = 1.00).
A veces el nivel de significancia en el rea de la medicina, puede ser todava ms exigente y
confiable; (ej: 0.001, 0.0001). Pero lo mnimo es el 5%, no se acepta un nivel de 0,6 (94% a
favor de la generalizacin confiable). Porque se busca hacer ciencia no intuicin.
El nivel de significancia es un valor de certeza que fija en investigador a priori, de certeza
respecto a no equivocarse. Si por azar un valor ms discrepante del criterio de prueba que el
obtenido ocurre probablemente menos del 5% de las veces pero no menos del 1% cuando la
hiptesis nula es cierta, entonces se dice que la diferencia es significativa y el valor del criterio
de la prueba se marca con un asterisco
Si un valor ms discrepante del criterio de prueba que el obtenido ocurre con probabilidad
menor que el 1% de las veces cuando la hiptesis nula es verdadera, se dice que la diferencia
es altamente significativa y el valor maestral del criterio de prueba seala con dos asteriscos.
La aceptacin de la hiptesis nula puede indicarse con las letras ns que significa no
significativas.
La realizacin de cualquier estudio clnico epidemiolgico pretende poner de manifiesto al final
del mismo si existe o no asociacin entre diferentes variables. Esta asociacin puede ser
resultado de que realmente exista la asociacin indicada, pero esta asociacin tambin puede
ser producto del azar, de la presencia de sesgos o de la presencia de variables o factores de
confusin.
EL VALOR P: Tradicionalmente los valores (de probabilidad) han sido utilizados para
evaluar si los resultados son explicables por el azar. Para realizar esta estimacin, se realiza
una prueba de hiptesis, en la que se decide aceptar una de dos hiptesis mutuamente
excluyentes.

[26]

a) LA HIPTESIS NULA (H0): representa lo aceptado hasta el momento en que se realiza


la prueba de hiptesis. Habitualmente indica que no existe asociacin entre las variables
o que si hay, sta es explicable por el azar.
b) LA HIPTESIS ALTERNA (H1) en cambio, es aquella que plantea que si hay
asociacin y ambas variables estn asociadas.
INTERVALO DE CONFIANZA
Imaginemos que queremos saber el valor medio del colesterol en sangre de la poblacin de
nuestra ciudad, en la cual viven cerca de 2 millones de habitantes. Hay modo de conocer este
dato? Claro! Solo tenemos que hacer dos millones de extracciones, analizar las muestras y
hacer el clculo. Pero el problema es evidente, no resulta prctico intentar medir el colesterol
a toda la poblacin. As que decidimos tomar una muestra al azar por ejemplo de 100 personas
y determinamos su colesterol en sangre. Obtenemos una media (m) de 236mg/dL con una
desviacin tpica (s) de 41mg/dL.
La cuestin, claro est, es que 236 es el valor medio de nuestra muestra, pero nosotros lo que
queremos saber es el valor medio de la poblacin de la que procede la muestra. Seguramente
estar prximo a ese valor, pero lo ms probable es que sea diferente. Hay alguna forma de
solucionar el problema?
Por desgracia no existe forma de conocer el valor exacto en la poblacin (a no ser que
midamos el colesterol en los dos millones, sin excepcin), pero si podemos obtener un valor
dentro de un rango determinado, aunque siempre con un grado de incertidumbre que, eso s,
podemos elegir nosotros y medir el nivel de esa incertidumbre.
As al hacer un estudio, al tomar una muestra o hacer un muestreo somos susceptibles a
ciertos grados de imprecisin y azar en el ensayo o estudio. Los intervalos de confianza miden
lo que somos capaces de apreciar en una muestra o al comparar dos grupos. Nuestros
resultados pueden no necesariamente representar lo que pas en el universo o poblacin de
donde proviene nuestra muestra. Los intervalos de confianza nos ayudan a establecer cul es
el grado de confianza de que lo que hemos encontrado en nuestra muestra y si es lo que
realmente sucede en el universo.
Cuando se compara, por ejemplo, la eficacia de dos intervenciones, una prueba de
significacin estadstica calcula la probabilidad de que los resultados observados entre grupos
puedan se debidos al azar, en el supuesto de que ambas intervenciones fueran igual de
eficaces, es decir, que la hiptesis nula fuera cierta. Esta probabilidad es el grado de
significacin estadstica y se representa con la letra P. Generalmente se adopta el valor p=0,05
como punto de corte por debajo del cual se considera que se dispone de suficientes evidencias
para rechazar la hiptesis de igualdad entre ambas intervenciones y concluir que el resultado
es estadsticamente significativo. Si el valor es superior a 0,05, se considera que la
probabilidad de que los resultados obtenidos sean debidos al azar es demasiado elevada y se
concluye que no son estadsticamente significativos. No se concluye que ambas intervenciones
son igual de eficaces, sino que no hay suficientes pruebas para afirmar que son diferentes.
Hacer pruebas de hiptesis (valores p) o estimar (intervalos de confianza) son tcnicas validas
que contribuyen a la precisin de los efectos clnicos de cualquier investigacin original.

[27]

Un intervalo de confianza es un rango de valores (calculado en una muestra) en el que se


encuentra el verdadero valor del parmetro con una probabilidad determinada. La probabilidad
de que el verdadero valor del parmetro se encuentre en el intervalo construido se denomina
nivel de confianza. La probabilidad se equivocarnos se llama nivel de significancia.
REALIDAD (POBLACIN)
Existe diferencia o
asociacin
(H0 falsa)

No existe diferencia
o asociacin
(H0 cierta)

Diferencia o
RESULTADO

Error tipo I

asociacin
significativa

No error
(1-)

DE LA
PRUEBA
LA

(rechazo H0)

(MUESTRA)

Diferencia o

Error

Error tipo II

asociacin no
significativa

Error

No error
(1-)

(No rechazo H0)


Una de las aplicaciones de la estadstica es hacer inferencias a poblaciones, a partir de
muestras. En la realizacin de este proceso, siempre existe el riesgo de error o imprecisin ya
sea por el azar o la variabilidad biolgica del fenmeno a estudiar.

HO (HIPTESIS NULA)= No hay diferencia entre ambos tratamientos.


H1 (HIPTESIS ALTERNATIVA)= Si existe diferencia.

El valor de p que indica que la asociacin es estadsticamente significativa ha sido


arbitrariamente seleccionado y por consenso se considera en 0,05

Una seguridad del 95% lleva implcito una p< de 0,05


Una seguridad del 99% lleva implcito una p< de 0,01

Cuando rechazamos la Ho (hiptesis nula) y aceptamos la H1 (hiptesis alternativa) como


probablemente cierta, afirmando que hay una asociacin o que hay diferencia estamos
diciendo en otras palabras que es muy poco probable que el azar fuese responsable de dicha
asociacin.
Del mismo modo si la p > 0,05 decimos que el azar no puede ser excluido como explicacin
de dicho hallazgo y no rechazamos la Ho (hiptesis nula) que afirma que ambas variables no
estn asociadas o correlacionadas.
La significacin estadstica depende de 2 componentes fundamentales:

[28]

MAGNITUD DE LA DIFERENCIA; cuando ms grande sea la diferencia entre 2


variables, ms fcil es demostrar que la diferencia es significativa.
TAMAO MUESTRAL: A mayor tamao muestral, ms fcil es detectar diferencias. Lo
hace a travs del error estndar: a ms pacientes menor error estndar

ERROR DE TIPO I ()
El error de tipo I, conocido tambin como error tipo alfa, se comete cuando el investigador
rechaza la hiptesis nula (H0) (no hay asociacin entre dos variables) siendo esta verdadera
en la poblacin. Es equivalente a encontrar un resultado falso positivo, ya que el investigador
concluye que hay diferencia, cuando en realidad no existe.
La p no es indicador de fuerza de la asociacin ni de su importancia. La significacin
estadstica es por tanto una condicin resultante del rechazo de una hiptesis nula mediante
la aplicacin de una prueba estadstica de significacin. El nivel de significacin es el riesgo o
la probabilidad que voluntariamente asume el investigador de equivocarse al rechazar la
hiptesis nula, cuando en realidad es cierta. Este riesgo se establece normalmente en 0,5
(95%) o 0,01 (99%)

Si p < 0,05 se considera significativo, en cuyo caso se rechaza la hiptesis nula.


Si p > 0,05 se considera no significativo en cuyo caso no se rechaza la hiptesis nula.

ERROR DE TIPO II ()
El error tipo II o beta se comete en la situacin contraria: cuando el investigador NO rechaza
la hiptesis nula H0 (por tanto acepta que no hay asociacin entre 2 variables) siendo esto
FALSO en una poblacin general. Es equivalente a un resultado falso negativo, ya que el
investigador concluye que ha sido incapaz de encontrar una diferencia que existe en la
realidad.
El error de tipo I, es por lo tanto rechazar la H0 cuando en realidad es verdadera. Se podra
considerar que para evitar este tipo de error deberamos de elegir un nivel de confianza ms
elevado, sin embargo al aumentar el nivel de confianza aumenta la probabilidad de cometer el
error de tipo II
CONTRASTE DE HIPOTESIS (test de hiptesis o prueba de significacin)
Determinada H0 y una hiptesis alternativa H1 ,y se intenta dirimir cul de las dos es la
hiptesis verdadera, tras aplicar el problema estadstico a un cierto nmero de experimentos.
Es un procedimiento para juzgar si una propiedad que se supone en una poblacin estadstica
es compatible con lo observado en una muestra de dicha poblacin.
PRUEBAS DE HIPOTESIS DE DIFERENCIA
Chi cuadrado, Prueba de t de student y prueba z
LA PRUEBA DE CHI CUADRADO: Comparacin de dos Proporciones:
Prueba que permite contratar si la hiptesis nula (H0) es coherente con los datos obtenidos de
la muestra. Se la denota como X2. Para el aprendizaje practico sobre el uso de esta prueba

[29]

estadstica, nos referimos a un ejemplo donde se evala si existe una asociacin


estadsticamente significativa entre ciertos tipos de ocupacin y el riego de contraer malaria
en una poblacin.
EJEMPLO: en una localidad rural de 760 habitantes situada en una zona malarica se observ
que, en el ltimo ao, la incidencia acumulada de malaria en campesinos fue 88,2 por mil,
mientras que en la poblacin no campesina fue 55,8 por mil.
De acuerdo al censo local ms reciente en la comunidad hay 204 campesinos.
Interesa saber si la ocupacin del campesino se asocia a la malaria. Los datos que resume en
la situacin descrita son:

Desde el punto de vista estadstico, interesa conocer si hay diferencia significativa entre las
dos medidas de incidencia acumulada. En este caso se puede aplicar una prueba de
significacin estadstica llamada Chi cuadrado (X2), cuya frmula es:

En la formula, O se refiere al valor observado en una celda y E a su valor esperado.


La frmula trabaja exclusivamente con las celdas centrales de un cuadro, en este caso con
una tabla 2x2, y hace referencia a las frecuencias observadas en dichas celdas y las que se
esperara ocurrieran (valores esperados) si efectivamente no hubiera diferencia entre las
proporciones que se comparan. Los valores esperados para cada celda central se obtienen
multiplicando sus totales marginales correspondientes y dividiendo este producto por el gran
total. Por ej:, en la primera celda central (campesino con malaria), el valor observado es 18 y
el valor esperado seria: (204x49)/760=13,2. El cuadro de resultados para cada celda quedara
as:

[30]

Reemplazando la frmula:

El valor de Chi cuadrado o calculado de esta manera (observado) se compara con un valor
tabulado (esperado) tomado de la distribucin de probabilidades tericas. Este valor terico
corresponde al que se esperara encontrar si los resultados observados ocurrieran puramente
por azar. A este valor terico se le llama valor crtico: si el valor observado es mayor que el
valor crtico se concluye que la diferencia observada no es debida al azar (dado que, en
realidad, no existan diferencias).
Usualmente esta probabilidad se fija en 5% y se denota como p < 0,05. El complemento de
esta probabilidad se llama a nivel de confianza, en general, 95% Para un nivel de confianza de
95%, el valor crtico del Chi cuadrado (de acuerdo a una tabla de distribucin terica) es 3.84,
que corresponde al llamado Chi cuadrado con un grado de libertad, especfico para tablas 2x2.
Los grados de libertad de una tabla se refieren al nmero mnimo de frecuencias en las celdas
centrales que se necesita conocer para poder completar los valores de las dems celdas,
dados los valores de los totales marginales. En la situacin analizada, el valor, el valor
observado (2,56) no rebasa el valor critico (3.84), por tanto se concluye entonces que no se
puede rechazar la hiptesis de no diferencia (de nulidad). En consecuencia, se puede afirmar
con 95% de confianza estadstica que la ocupacin campesino no est significativamente
asociada a la presencia de malaria (p > 0,05).
La prueba de Chi cuadrado es ampliamente usada en epidemiologia, especialmente en el
anlisis de tablas 2x2. Por ellos, se ha desarrollado la siguiente frmula alternativa simplificada:

[31]

Que aplicada a los datos de nuestro ejemplo proporciona resultados similares.

La decisin sobre el nivel de confianza seleccionado depende de la situacin que se analice


por las implicaciones que una decisin tenga, se querr tener un nivel de confianza mayor o
menor. Para servir a los distintos propsitos, existen varias alternativas. El cuadro 3,14
presenta otros valores crticos de x2 (chi cuadrado) para diferentes niveles de significancia.
CUADRO: Valores crticos de los estadgrafos x2 y Z a distintos niveles de significancia y
confianza estadsticos.

PRUEBA DE t de Student: Comparacin de dos Medias o promedios


Recordemos que la media o promedio es una medida de tendencia central que resulta al
efectuar una serie determinada de operaciones con un conjunto de nmeros. El Test t de
Student se utiliza cuando el tamao muestral es pequeo, en tal caso medir el intervalo de
confianza requiere utilizar la distribucin de t de Student.
El test t de Student llamado tambin test de localizacin de muestra nica por el cual se
comprueba si la media de una poblacin distribuida normalmente tiene un valor especificad e
una hiptesis nula. Busca comprobar si las medias de dos poblaciones distribuidas en forma
normal son iguales. Sirve para verificar si las varianzas de las dos poblaciones estudiadas
pueden ser asumidas como iguales: Por ejemplo, supngase que se mide el tamao del tumor
de un paciente co cncer. Si el tratamiento resulta efectivo, lo esperable seria que el tumor de
muchos pacientes disminuyera de tamao luego de seguir el tratamiento.

[32]

Este test es para comparar la distribucin ideal para valores de post test de grupos tratados
(experimento) y de comparacin

Probablemente el primer anlisis estadstico que uno realiza en su vida es la comparacin de


dos medias. Esta situacin se plantea cuando se estn comparando dos grupos (normalmente
dos tratamientos) con relacin a una variable de eficacia cuantitativa (p.ej: VEMS Volumen
espiratorio Mximo por Segundo) La prueba de eleccin es la t de Student
Usualmente la hiptesis de investigacin propone que los grupos difieren significativamente
entre s, mientras la hiptesis nula propone que los grupos no difieren significativamente. La
comparacin puede realizarse solo sobre una variable. Si hay varias variables, se efectuaran
varias pruebas t (una por cada variable).

[33]

Tcnicamente se puede describir la prueba de t de Student como aquella que se utiliza en un


modelo en el que una variable explicativa (variable independiente: la causa que tiene la
capacidad para influir, incidir o afectar a otras variables, ejemplo: el tratamiento con un
frmaco) intenta explicar una variable respuesta (variable dependiente o consecuencia
ejemplo: la respuesta el tratamiento, los signos y sntomas son resultados y/o el objeto de
estudio)
La prueba t de Student se basa en contrastar el clculo de parmetros estadsticos descriptivos
previos: el nmero de observaciones, la media y la desviacin tpica en cada grupo. A travs
de estos estadsticos previos se calcula el estadstico de contraste experimental.
Si el valor es menor al 5% (p<0,05) se concluye que hay diferencia entre los dos tratamientos.
La hiptesis o asunciones para poder aplicar la t de Student son que en cada grupo la variable
estudiada siga una distribucin Normal y que la dispersin en ambos grupos sea homogneo.
Si no se verifica que se cumplen estas asunciones los resultados de la prueba t de Student
no tienen ninguna validez .
LA PRUEBA Z TEST
Una prueba Z es una prueba estadstica utilizada para determinar si dos medias de
poblacin son diferentes cuando se conocen las varianzas y el tamao de la muestra es
grande. Es una prueba de hiptesis basada en el estadstico Z, el cual sigue una distribucin
normal segn la hiptesis nula.
La prueba Z evala la media de una poblacin normalmente distribuida con una varianza
conocida. Por ejemplo, el gerente de una compaa productora de caramelos desea saber si
el peso medio de un lote de cajas de caramelos es igual al valor objetivo de 10 onzas De
los datos histricos ,la compaa sabe que la mquina de llenado tiene una desviacin
estndar de 0.5 onzas de modo que se utiliza este valor como la desviacin estndar de
la poblacin en una prueba Z de 1 muestra.
Hay diferencias entre el Z test y T Student. En el Z - test se supone que la (desviacin
estndar poblacional) es conocida, mientras que en el T- test es desconocida. El Z test es
un tipo de anlisis estadstico que considera la diferencia entre la media de la variable
de en una muestra de conjunto y la media de la variable en una mayor poblacin.
Compara dos muestras grupos para determinar si se han
originado a partir de la misma
poblacin
PRUEBAS DE HIPTESIS DE RELACIN.- Coeficiente Correlacin de Pearson (r) Es una
medida de la relacin lineal entre dos variables aleatorias cuantitativas. Es un ndice que puede
utilizarse para medir el grado de relacin de dos variables siempre y cuando ambas sean
cuantitativas. En el caso de que se est estudiando dos variables aleatorias X y Y sobre
una poblacin ; el coeficiente de correlacin de Pearson se simboliza con la letra P x, y
al describir la relacin entre dos variables, necesitamos responder al menos cuatro preguntas:
1. Esta relacionadas las variables entre s? Si los cambios en el valor de una de las
variables van relacionados en el cambio de valor de otras las variables parecen estar
relacionadas

[34]

2. Si las variables parecen estar relacionadas, qu tan fuerte es la relacin entre


las variables? En otras palabras, estn estrechan ente o slo levemente
relacionadas?
3. La relacin entre las variables es positiva o negativa?
4. Cul es la relacin causal entre las variables?
El coeficiente de correlacin de Pearson ( r ) se mide en una escala d e 0 a 1 , tanto
en direccin positiva como negativa . Un valor de 0 indica que no hay relacin
lineal entre las variables. Un
valor
de 1 o 1
indica respectivamente, una
correlacin
Positiva perfecta o negativa perfecta entre dos variables. Normalmente, el valor de se
ubicar en alguna parte entre 0 y 1 o entre 0 y 1.

+1 o -1 = correlacin perfecta
0.95 = Correlacin fuerte
80% = Correlacin significativa
70% = Correlacin moderada
50% = Existe una relacin parcial

Diagrama de dispersin con diferentes valores de coeficiente de correlacin (p)


Ejemplo:

El equipo directivo de una escuela desea saber la relacin que existe entre el tiempo
semanal que dedican los alumnos al estudio, y las calificaciones medias de los
mismos al final del trimestre .se eligen 11 alumnos y calcular el coeficiente de
correlacin de Pearson

[35]

Se saca la media de las puntuaciones, la covarianza ambas de cada una de las


variables.
Suponiendo que la covarianza sea positiva , indicara cierta tendencia a que a un
tiempo semanal de estudio por encima de la media corresponden a las calificaciones
por encima de media , y tiempo semanal por debajo de la media corresponde a
calificaciones por debajo de la media .
Para calcular Pearson se toman los resultados de las medias y covarianzas y se
calcula la desviacin tpica de X e Y , por lo tanto hay que sacar las varianzas
respectivas .
Suponiendo que el resultado del coeficiente de Pearson sea alto ( cuanto ms cerca
del 1 ms alto , cuanto ms cerca del -1 ms bajo) ,quiere decir que a puntuaciones
altas les corresponden altas horas de estudio semanal .

El clculo del coeficiente de correlacin normalmente se realiza con programas de


estadstica , como SPSS y SAS , para darlos valores posibles mas precisos en estudios
cientficos . Su interpretacin y uso vara de acuerdo con el contexto y propsito del
respectivo estudio en donde se calcula.

CALIDAD DE UN TEST O EXAMEN Y SUS CONSECUENCIAS EN LAS DECISIONES


SANITARIAS
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------TABLA DE CONTINGENCIAS O DE 2 VAS O DE 2X2

A = VP Verdadero Positivo
B = FP Falso Positivo
C = FN Falso Negativo
D = VN Verdadero Negativo

[36]

ESTADO DE SALUD: es la referencia sobre el estado de salud del paciente (sano o no


enfermo sano)
EL NMERO DE VERDADEROS POSITIVOS (VP)
Es el nmero de sujetos con test positivo, quienes en realidad estn enfermos (A)
EL NMERO DE VERDADEROS NEGATIVVOS (VN)
Es el nmero de sujetos con test negativo, quienes no estn enfermos (D)
EL NMERO DE FALSOS POOSITIVOS (FP)
ES EL nmero de sujetos con un resultado positivo al test , quienes no estn enfermos (B)
EL NMERO DE FALOS NEGATIVOS (FN)
Es el nmero de sujetos con un resultado negativo al test, quienes en realidad
enfermos (c)

estn

Cuando el test da un resultado FALSO NEGATIVO tambin se conoce como ERROR TIPO I
o error Alfa o ERROR POR DEFECTO (C)
Cuando el test da un resultado o FALSO POSITIVO se conoce como ERROR TIPO II o erro
tipo Beta o error POR EXCESO
LA SELECCIN DE UN TEST O EXAMEN DEPENDE DE:

Las prevalencia y la gravedad de una enfermedad


El costo del test o examen
Ventajas y desventajas del tratamiento o no tratamiento

LA IMPLICANCIA DEL TRATAR VERDADEROS Y FALSO POSITIVOS Y NO TRATAR


FALSOS NEGATIVOS
SENSIBILIDAD DE UN TEST O EXAMEN
Es el nmero de sujetos enfermos, para quienes el resultado de un test es positivo, en relacin
al nmero de sujetos enfermos

+
ESPECIFICIDAD DE UN TEST O EXAMEN
Es el nmero de sujetos no enfermos para quienes el resultado de un test es negativo en
relacin al nmero total de sujetos no enfermos

+
[37]

VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE UN TEST O EXAMEN


Es el nmero de sujetos enfermos identificados por el test en relacin al nmero total de
resultados positivos

+
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO DE UN TEST O EXAMEN
Es el nmero de sujetos no enfermos identificados por el test en relacin al numero total
de resultados negativos.
ESTNDAR IDEAL
Se refiere al diagnstico definitivo obtenido por biopsia, ciruga, autopsia, seguimiento a larga
plazo, u otro estndar reconocido.

EXACTITUD
Tasa global de concordancia entre la prueba diagnstica y el estndar ideal. Puede ser
expresada como la fraccin.

+
+++
DIFERENCIAS ENTRE EL MTODO CLNICO Y EL EPIDEMIOLGICO
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MTODO CLNICO
Se aplica al individuo o al enfermo

Sustrato: la PERSONA SANA O ENFERMA


Establece un DIAGNOSTICO
Instaura un TRATAMIENTO
Registra la FICHA CLNICA O HISTORIA CLNICA
Relata SNTOMAS SIGNOS Y SU EVOLUCIN

MTODO EPIDEMIOLGICO
Se aplica a la comunidad
Sustrato : la POBLACIN

[38]

Establece CAUSAS
Instaura MEDIDAS DE CONTROL
Registra :INFORME EPIDEMIOLGICO
Relata DISTRIBUCIN EN ESPACIO Y TIEMPO por edad, sexo, ocupacin,
prevalencia.

PARALELISMO ENTRE EL MTODO CLNICO Y EPIDEMIOLGIC


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS


Dr. Oscar Lanza V. (MD, MPH)
Al referirnos a la epidemiologia de los problemas de salud y en particular de las enfermedades
infectocontagiosas es necesario plantearnos algunas preguntas
a) QUE SABEMOS SOBRE EL AGENTE ETIOLGICO, O BIEN SOBRE EL GERMEN
De qu clase de microorganismos se trata ?
Puede ser un virus, un parasito, un bacilo, una bacteria, etc.?

[39]

b)

c)

d)

e)

Qu resistencia tiene el posible microorganismo en el medio exterior?


Cul es su poder patgeno?
Cules son los mecanismos de multiplicacin del germen ?
El germen produce una toxina ?
Cul es el poder antignico del germen?
Inducen anticuerpos y defensas en el organismo infectado?
Qu tipo de anticuerpo o defensas produce?
CUAL EL RESERVORIO DE LOS POSIBLES GRMENES
El reservorio es humano?
Es un reservorio animal?
o Se trata de una zoonosis?
o Puede llevar a una epizootia, a una enzootia, a una panzootia?
De qu otro tipo de reservorio se trata?
o Puede tratarse de una epifitia? , De una enfitia? , De una panfitia?
Los afectados muestran:
o Una forma tpica de enfermedad?
o Una enfermedad frustrada de la enfermedad?
o Una forma aparente de enfermedad?
o Una forma y no aparente de la enfermedad?
Existe un portador de los grmenes?
o Qu clase de portadores son?
o Existen portadores de cosas?
o Existen portadores sanos?
o Existen portadores convalecientes?
o Qu va de eliminacin de grmenes tienen estos portadores?
o Rinofarngea?, Intestinal?, Urinaria?, Fecal?
Cul es la virulencia del germen o microorganismo?
Cules son las condiciones que facilitan su dispersin?
CUL ES EL MODO DE TRANSMISIN Y LOS MECANISMOS DE CONTAGIO
El contagio es directo o indirecto? , O se registra de ambas maneras?
Hay riesgo de transmisin solamente entre humanos?
Sucumben los grmenes rpidamente fuera del organismo?
Persisten los grmenes en el medio exterior?
Hay necesidad de practicar desinfeccin terminal?
Los vectores juegan un rol mecnico?, o Qu tipos de rol?
Se multiplican los grmenes en el organismo del vector?
Existe un husped intermediario?
Cul es el ciclo de contagio?
El contagio es ciclo cerrado?, o de ciclo abierto?
EL MECANISMO DE INGRESO O PENETRACIN AL ORGANISMO
Depende del modo de transmisin
o La transmisin es cutnea?, Mucosa?, Respiratoria?, Va digestiva?,
Va transparentara?, Qu otras vas pueden estar implicadas?
LA RECEPTIVIDAD DEL INDIVIDUO U ORGANISMO INFECTADO

[40]

Depende del nmero de factores responsables de asegurar la inmunidad:


o Estado nutricional
o Factores que actan a nivel de la puerta de entrada del germen
o L a naturaleza enzimtica reinante en el momento de contagio
o Los factores humorales (anticuerpos, capacidad bacterioltica, aglutininas,
precipitantes etc.)
o Factores tisulares
o F actores genticos
o La inmunidad puede estar vinculada con la infeccin inaparente puede
existir inmunidad adquirida
f) LAS CONDICIONES DE APARICIN DE LA POSIBLE EPIDEMIA
La enfermedad en cuestin tiene mayor incidencia en algunos de los sexos?
Hay alguna relacin con el tiempo de aparicin?
Estacional? , Horarias? , Clnicas? , Cundo se exacerban? , En qu
edad se produce ms casos?
Cmo influencias en las condiciones del lugar, geogrficas y climticas?
En qu poca del ao se registran ms casos?
En qu periodo hay ms casos registrados?
Existen variaciones anuales de la enfermedad?
Existen variaciones plurianuales de la enfermedad?
Se registran ms casos en medio urbano o en medio rural?
Hay riesgo de una epidemia limitada o extensa ?
Hay riesgo de brote explosivo o no?
El inicio es progresivo o brusco o? , O brusco?
El fin de la epidemia o de la enfermedad puede registrarse de forma brusca?
Hay riesgo de desatar una pandemia? , O solo de endemia?
Es susceptible el problema de erradicacin o control
g) LA ENCUESTA EPIDEMIOLGICA
Es un elemento indispensable para adoptar medidas profilcticas
Preguntaremos es una enfermedad de declaracin obligatoria, declaracin
facultativa, notificacin peridica, o voluntaria?
o Es necesario verificar el diagnstico exacto
o Buscar la fuente de contaminacin
o Ubicar el foco primario, ubicar el caso primario, co-primario, secundario,
la
o Fuente infectante, adoptar medidas de desinfeccin primaria y
secundaria
o Definir y adoptar de inmediato medidas profilcticas
o Proteger a los sujetos en contacto seguimiento a los con tactos
o Adoptar medidas de higiene orientadas hacia la colectividad (escuelas,
acilos, cuarteles, grupos humanos conglomerados)
o Establecer las medidas de profilaxis s en situacin de epidemia o en
condiciones no epidmicas o endmicas)

[41]

o Preguntarnos si es posible la prevencin profilctica (vacunas, medidas


de higiene general, otras, etc.)
h) FACTORES DE LA ENFERMEDAD MISMA
La importancia de una enfermedad define por sui frecuencia y gravedad,
Entonces: I = F G
La nocin de gravedad incluye magnitud de posibles complicaciones
Siempre de be existir un inters por la prevencin
Debe tratarse de cuantificar proporcin de posibles casos de la enfermedad bajo
su forma s y sin aparentes o frustradas s
Preguntarnos si las formas clnicas o aparentes de la enfermedad son las ms
frecuentes o ms bien son la excepcin
Preguntarnos si es posible en la prevencin el uso de una vacuna conocida
ATENCION PRIMARIA INTEGRAL DE SALUD (APS) Alm A Atta
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------EL DESAFIO:

Alcanzar para toda la gente en todos los pases


Un nivel de salud que les permita tener
Una vida productiva social

EL MITO
SALUD PARA TODOS NO SIGNIFICA:

Remedios o curas para todas las enfermedades conocidas


Atencin medica sofisticada para cada individuo
Que nadie est enfermo o inhabilitado

SALUD PARA TODO SIGNIFICA

Atencin esencial en salud para cada individuo


Mejorar niveles de salud
Mejor prevencin de enfermedades

LOS VALORES:

La salud es un derecho humano fundamental


Debe tener equidad de distribucin
La salud es una elemento esencial del desarrollo
Salud es una responsabilidad humana

FILOSOFIA

Participacin
Coordinacin intersectorial
Distribucin equitativa de recursos de salud
Tecnologa apropiada ala alcance

[42]

Recursos humanos en salud apropiados


Autoconfianza

LAS TRES DIMENSIONES DE LA ATENCIN PRIMARIA EN SALUD


1. FILOSOFA: distribucin equitativa babada en necesidades reales
2. ESTRUCTURA: primer contacto (perifrico) con la comunidad.
3. CONTENIDO: 8 elementos de la atencin primaria de la salud
8 ELEMENTOS DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Educacin
Suministro de alimentos y nutricin apropiada
Agua pura y saneamiento bsico.
Atencin en salud materno infantil incluyendo, planificacin familiar.
Inmunizaciones.
Prevencin y control de enfermedades.
Tratamiento apropiado.
Medicamentos esenciales.

ESTRUCTURA.

Apoyada y supervisada por el sistema de salud


Coordinacin y cooperacin con sectores relevantes.
Participacin y compromiso comunitarios.

LA RECOMPENSA.
La atencin en salud ser:

Accesible a todos y cada uno.


Aceptable y al alcance de todos.
Basada en la comunidad o el lugar de trabajo.

A NIVEL OPERACIONL.

Actividades al desarrollo en salud.


Coordinadas con el desarrollo socioeconmico.
Se promueve la autoconfianza.
Con eficacia en la promocin de salud y desarrollo.
Con repercusin de proceso general para salud

[43]

QUE ES EL DESARROLLO?: ESQUEMA DE LA ONU


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

1. Salud
2. Educacin
3. Trabajo
4. Vestimenta
5. Alimento
6. Vivienda
7. Recreacin
8. Seguridad social
9. Libertades humanas
10. Desarrollo
11. Transporte
FUNCIONES ESENCIALES DE LA SALUD PBLICA: Estudio Delphi de OMS
En Enero de 1997, el consejo ejecutivo de la OMS recomend impulsar el desarrollo
conceptual de las FESP como forma de contar con una herramienta para implementar la
renovacin de la poltica de Salud pblica para todos en el aos 2000. Para ello se decidi
realizar un estudio internacional de la tcnica Delphi, dirigida a redefinir el concepto de FESP
y a obtener un consenso internacional sobre las caractersticas centrales de estas funciones.
En este estudio se consultaron en tres rondas consecutivas, 145 expertos en Salud Publica
de diferentes nacionalidades. El resultado fueron nueve FESP a saber:

[44]

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Prevencin, vigilancia y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles.


Monitoreo de la situacin de salud.
Promocin de la salud.
Salud ocupacional.
Proteccin del ambiente.
Legislacin y regulacin en Salud Publica.
Gestin en Salud Pblica.
Servicios especficos de Salud Pblica.
Atencin de salud para los grupos vulnerables y poblacin de alto riesgo.

Funcin Esencial N 1 Monitoreo y anlisis de la situacin de salud de la poblacin.

Evaluacin actualizada de la situacin y tendencias de salud del pas y de sus


determinantes, con especial nfasis en la identificacin de desigualdades en los riesgos,
en los daos y en los accesos a los servicios.
dentificacin de las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la evaluacin de
los riesgos de salud y la demanda de servicios de salud.
Manejo de las estadsticas vitales y la situacin especfica de grupos de especial inters
o mayor riesgo.
Generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los servicios de
salud.
Identificacin de recursos extrasectoriales que contribuyen a la promocin de la salud y
al mejoramiento de la calidad de vida.
Desarrollo de la tecnologa, experiencia y mtodos para el manejo, interpretacin y
comunicacin de la informacin o los responsables de salud pblica (incluyendo actores
extrasectoriales, proveedores y ciudadanos).
Desarrollo de las instancias de evaluacin de la calidad de los datos recolectados y de
su correcto anlisis.

Funcin Esencial N 2 Vigilancia de Salud Pblica, investigacin y control de riesgos y


daos en salud pblica.

Capacidad para hacer investigacin y vigilancia de brotes epidmicos y patrones de


presentacin de enfermedades transmisibles y no transmisibles, accidentes y
exposicin a sustancias toxicas o agentes ambientales nocivos para la salud.
Infraestructura de salud pblica diseada para conducir la realizacin de tamizaje
poblacional, deteccin de casos e investigacin epidemiolgica en general.
Laboratorios de saludes pblicas capaces de conducir tamizajes rpidos y de procesar
el gran volumen de exmenes necesarios para la identificacin y el control de amenazas
emergentes para la salud.
Desarrollo de programas activos de vigilancia epidemiolgica y de control de
enfermedades infecciosas.
Capacidad de conectarse con redes internacionales que permiten un mejor
enfrentamiento de los problemas de salud de inters.
Preparacin de las autoridades nacionales de salud para activar una respuesta rpida
dirigida al control de problemas de salud o riesgo especifico.

[45]

Funcin Esencial N 3 Promocin de la Salud.

Acciones de promocin de la salud en la comunidad y desarrollo de programas para


reducir riesgos y daos a la salud que cuenten con una activa participacin ciudadana.
Fortalecimiento de intersectorialidad a fin de hacer ms eficaces las acciones de
promocin de la salud especialmente las dirigidas al mbito de la educacin formal de
jvenes y nios.
Empoderamiento de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte
activa del proceso dirigido a cambiar los hbitos de la comunidad y a exigir a las
autoridades responsables de la mejora de las condiciones del entorno para facilitar el
desarrollo de una Cultura de Salud.
Implementacin de acciones dirigidas a que la ciudadana conozca sus derechos en
salud.
Colaboracin activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo de programas
educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otro espacio de
organizacin social relevante para proporcionar informacin sobre salud.

Funcin Esencial N 4 Participacin social, empoderamiento de ciudadanos en salud.

Facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en programas de


prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
Fortalecimiento de la construccin de alianzas intersectoriales con la sociedad civil que
permiten utilizar todo el capital humano y los recursos materiales disponibles para
mejorar el estado de salud de la poblacin y promover ambientes que favorezcan la vida
saludable.
Apoyo en la tecnologa, experiencia, a la constitucin de redes y alianzas con la
sociedad organizada para la promocin de la salud.
Identificacin de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones de promocin
y en la mejora de la calidad de vida, reforzando su poder y capacidad de influir en las
decisiones que afecten a su salud y los accesos a los servicios de salud pblica.
Informacin y defensa ante las autoridades gubernamentales en materia de prioridad e
salud, en particularidad con relacin a aquellas cuyo enfrentamiento depende de
mejoras de otros aspectos de nivel de vida.

Funcin Esencial N 5 Desarrollo de polticas, planes y capacidades de gestin que


apoyen los esfuerzos de salud pblica y contribuyan a la rectora sanitaria nacional.

Desarrollo de decisiones polticas en salud pblica a travs de un proceso participativo


en todos los niveles que resulte coherente con el contexto poltico y econmico en que
estas se desarrollan.
Planificacin estratgica a escala nacional y apoyo a la planificacin en los niveles
subnacionales.
Definicin y perfeccionamiento de los objetivos de la salud pblica, que deben ser
mensurables, como parte de las estrategias de mejoramiento continuo de la calidad.
Evaluacin del sistema de salud para la definicin de una poltica nacional que garantice
la entrega de servicios de salud con enfoque poblacional.
Desarrollo de cdigos, regulaciones y leyes que guen la prctica de la salud pblica.

[46]

Definicin de los objetivos nacionales de salud pblica para apoyar el papel de rectora
del Ministerio de Salud o su equivalente, en lo respecta a la definicin de los objetivos
y prioridad para el conjunto del sistema de salud.
Gestin de salud pblica, en cuanto proceso de construccin, implantacin y evaluacin
de iniciativas organizadas diseadas para enfrentar problemas de salud poblacionales.
Desarrollo de competencias para la toma de decisiones basadas en pruebas cientficas
y que incorporen la gestin de recursos, la capacidad de liderazgo y una comunicacin
eficaz.
Desempeo de calidad del sistema de salud pblica, en cuanto a los resultados de la
gestin exitosa, demostrable a proveedores y usuarios de los servicios.

Funcin Esencial N 6 Regulacin y fiscalizacin de Salud Pblica

Desarrollo y fiscalizacin de cumplimiento de los cdigos sanitarios y/o las normas


dirigidas al control de los riesgos de salud derivados de la calidad del ambiente:
acreditacin y control de la calidad de los servicios mdicos: certificacin de calidad de
nuevos frmacos y sustancias biolgicas para uso mdico, equipo, otras tecnologas y
cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos
a proteger la salud pblica.
Generacin de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud, as como
promover ambientes saludables.
Proteccin de los consumidores en sus relaciones con los servicios de salud.
Ejecucin de todas estas actividades de regulacin de forma oportuna, correcta,
coherente y completa.

Funcin Esencial N 7 Evaluacin y promocin de acceso equitativo de la poblacin a


servicios de salud necesarios.

Promocin de la equidad del acceso a la atencin a la salud, que incluye la evaluacin


y la promocin del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud
necesarios.
Evaluacin y promocin del acceso a los servicios de salud necesarios a travs de
proveedor4es pblicos o privados, adoptando un enfoque multisectorial que permite
trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en la
utilizacin de los servicios.
Desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las intervenciones de
salud pblica.
Facilitacin de la vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir
el financiamiento de esta atencin) y a los servicios de educacin para la salud,
promocin de la salud y prevencin de enfermedades.
Estrecha colaboracin con agencias gubernamentales y no gubernamentales para
promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

Funcin Esencial N 8 Desarrollo de recursos humanos, capacitacin en salud pblica.

Educacin, capacitacin y evaluacin del personal de salud pblica para identificar las
necesidades de servicios de salud pblica y atencin de salud, enfrentar con eficiencia

[47]

los problemas de salud pblica prioritarios y evaluar adecuadamente las accione de


salud pblica.
Definicin de requerimientos para la licenciatura de profesionales de salud en general y
adopcin de programas de mejoramiento continuo de la calidad de los servicios de salud
pblica.
Formacin de alianzas activas con progr5amas de perfeccionamiento profesional que
aseguren la adquisicin de experiencias en salud pblica relevantes para todos los
estudiantes, educacin continua en gestin y desarrollo de liderazgo en el mbito de
salud pblica.
Desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinarios en salud pblica.

Funcin Esencial N 9 Garanta calidad de servicios de salud individual y colectivos.

Promocin de la existencia de sistemas permanentes de garanta de calidad y desarrollo


de un sistema de monitoreo permanente de los resultados de las evaluaciones hechas
mediante esos sistemas.
Facilitacin de la publicacin de normas sobre las caractersticas bsicas que deben
tener los sistemas de garanta de calidad y supervisin del cumplimiento de esta
obligacin por parte de los proveedores de servicios.
Existencia de un sistema de evaluacin de tecnologas sanitarias que colabore en los
procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud.
Utilizacin de la metodologa cientfica para evaluar intervenciones de salud en diferente
grado de complejidad.
Uso de este sistema para evaluar la calidad de provisin directa de servicios de salud.

Funcin Esencial N 10 Investigacin, desarrollo e implementacin soluciones


innovadoras en salud pblica.

Innovacin constante, que va desde los esfuerzos de investigacin aplicada para


impulsar cambios en las prcticas de salud pblica hasta los esfuerzos de investigacin
cientfica formal.
Desarrollo de investigacin propia de las autoridades sanitarias en sus diferentes
niveles.
Establecimiento de alianzas con los centros de investigacin e instituciones acadmicas
para realizar oportunamente estudios que apoyen la toma de decisiones de las
autoridades sanitarias nacionales en todos sus niveles y en lo ms amplio de su campo
de accin.

Funcin Esencial N 11 Reduccin del impacto de emergencias y desastres en salud.

Planificacin y ejecucin de acciones de prevencin, mitigacin, preparacin,


respuestas y rehabilitacin temprana con la salud pblica.
Enfoque mltiple de los daos y la etiologa de todas y cada una de las emergencias o
desastres posibles en la realidad del pas.
Participacin de todo el sistema de salud y la ms amplia colaboracin intersectorial en
la reduccin del impacto de emergencias y desastres en la salud.

[48]

OBJETIVOS PRINCIPALES DE LA SALUD PBLICA

Prevencin de epidemias y de la propagacin de enfermedades.


Proteccin contra los daos ambientales.
Prevencin de daos a la salud.
Promocin y fomento de conductas saludables.
Respuestas a los desastres y asistencia a comunidades damnificadas.
Garanta de calidad y accesibilidad a los servicios de salud.

En el mismo documento se definieron:


LOS 10 SERVICIOS DE LA SALUD PBLICA.
1.
2.
3.
4.

Monitoreo del estado de salud para identificar los problemas de salud de la comunidad.
Diagnostico e investigacin de los problemas de salud y de los riesgos en la comunidad.
Informacin, educacin y empeoramiento de las personas en temas de salud.
Movilizacin de asociaciones comunitarias para identificar y resolver problemas de
salud.
5. Desarrollo de polticas y planes que apoyen la salud individual y colectiva.
6. Cumplimiento de leyes y regulaciones que protejan la salud y den seguridad.
7. Vinculacin de las personas con servicios de salud y garanta de provisin de servicios
de salud donde no estn disponibles.
8. Garanta de recursos humanos competentes para salud pblica y la atencin de salud.
9. Evaluacin de la eficacia, accesibilidad y calidad de los servicios de salud individual y
colectiva.
10. investigacin sobre nuevos enfoques y soluciones innovadoras para los problemas de
salud.
Los servicios 1 y 2 se incluyen en la funcin de evaluacin.
Los servicios 3 y 4 en la de desarrollo de polticas.
Los servicios 6, 7., 8 y 9 en la de aseguramiento.
El servicio 10 (investigacin) se considera relacionado con todas las funciones
principales como base para la gestin del sistema de salud pblica.
EXPRESIONES DE USO FRECUENTE EN EPIDEMIOLOGIA
Agente. - sustancia o elemento cuya presencia o ausencia puede iniciar o perpetuar una
enfermedad. puede ser: nutricional, fsico, qumico, biolgico, psicolgico o social.
Agente infeccioso. - organismo capaz de producir infeccin o enfermedad infecciosa, incluye:
virus, bacterias, hongos, ricketsias, protozoos, helmintos.
Aislamiento. - es la preparacin durante el periodo de transmisibilidad de las personas
infectadas para evitar la transmisin del agente infeccioso a las personas que sean
susceptibles o que puedan transmitir la enfermedad a otras.
Caso espordico. - trmino usado desde hace muchos aos para designar a casos de rara
aparicin y aislados. El avance tecnolgico de la epidemiologia ha demostrado que muchas
veces el caso llamado espordico representa el punto saliente de una condicin endmica que
era ignorada, por ejemplo, en poliomielitis. El estudio de la historia natural de la infeccin en

[49]

las comunidades a travs de la investigacin epidemiolgica y de laboratorio al desplegar todo


el cuadro de infecciones clnicas, subclnicas y aparentes demuestra que los casos llamados
espordicos a menudo representan una ilusin ptica.
Caso ndice. - es el primer caso notificado a la autoridad sanitaria. Conduce (indica o apunta)
hacia un brote localizado, originando una serie de acciones, visitas y pasos para localizar el
foco de infeccin. Puede ocurrir que el caso sea primario, co-primario o secundario dentro del
foco, una vez que sea iniciada la investigacin epidemiolgica.
Caso primario. - es el primer caso que se presenta en el curso de un brote familiar o de un
grupo especfico (cuartel, asilo, escuela, orfelinato, pueblo, etc.) y cumple con las condiciones
para incrementarlo como la fuente de origen de los casos posteriores.
No basta que sea el primero en orden cronolgico pues todos los casos podran haberse
originado de una fuente comn. Es preciso demostrar que este primer caso contagio a los
dems, que pasan a ser secundarios porque se cumplen las condiciones expresadas ms
adelante.
En verdad la definicin est dada por el brote que fija arbitrariamente o sorprende en el tiempo
a uno o ms casos en la posicin de primarios y otros secundarios. Si de medita un poco todos
los casos son secundarios a otros porque son los eslabones de una cadena cuyo origen nos
llevara a la especulacin sobre cul fue el primer caso. De modo que el caso considerado
primario para un brote es en verdad secundario dentro de la cadena universal.
Caso co-primario. - caso siguiente dentro de un periodo muy inferior al de incubacin de tal
manera que se puede inferir que tenga origen comn con el caso primario y excluir la
posibilidad que sea secundario.
Caso secundario. - caso siguiente al primario que cumple varias condiciones:
a) Su iniciacin ocurre despus de exposicin al caso primario en un lapso compatible con
el periodo de incubacin de la enfermedad.
b) El contacto con el caso primario ocurri cuando este era contagioso a menudo en el
periodo de mxima transmisibilidad. Pero tambin puede ser contagioso en la
convalecencia (tifoidea, difteria).
c) No existe otra fuente aparente de infeccin conocida.
d) En algunos casos el estudio bacteriolgico puede demostrar la identidad de la cepa que
relaciona el caso primario con el caso secundario (tipificacin por bateriofago de S.
typhosa, tipo serolgico de estreptococo, etc.)
Contacto. - la persona o animal que ha estado en tal asociacin con otra persona o animal
infectado o con un ambiente contaminado, que haya tenido oportunidad de adquirir la infeccin.
La infeccin puede ser directa y consistir en el contacto fsico, como ocurre con los besos,
estrechando la mano o las relaciones sexuales. Las personas as expuestas se consideran
contactos directos, inmediatos o ntimos. La exposicin puede ser indirecta sin establecer
contacto fsico por vivir en la misma casa, estar en la misma habitacin o por aproximacin
remota o estrecha en la escuela, en el trabajo o los juegos. Estas personas expuestas
indirectamente suelen denominarse contactos familiares, escolares o de trabajo.

[50]

Contaminacin. - la presencia de agentes infecciosos en artculos inanimados o sustancias,


inclusive el agua, la leche, los alimentos, la contaminacin es distinta de la polucin, que
implica la presencia de sustancias nocivas ero no infecciosas en el ambiente.
Cuarentena. - es la limitacin de la libertad de movimiento de las personas o animales
domsticos sanos que han estado expuestos a una enfermedad transmisible durante el periodo
de tiempo igual el periodo mximo de incubacin de enfermedad a la cual se han expuesto, en
tal forma que se evite que los mismos entren en contacto con personas o animales que no
estuvieron expuestos al contagio.
Desinfeccin. - es la destruccin de los agentes infecciosos fuera del organismo por medios
qumicos o fsicos aplicados directamente. Es sinnimo de antisepsia y consistente en la
destruccin de microorganismos patgenos en todos los ambientes materias o partes que
puedan resultar nocivas, por los distintos medios mecnicos, fsicos o qumicos contrarios a la
vida o desarrollo de agentes patgenos.
Desinfeccin concurrente. - es la que se practica inmediatamente despus de la expulsin
de las materias infecciosas del cuerpo de una persona infectada o despus que se han
contaminado algunos objetos con ellas, impidindose el contacto de las personas con tales
materias u objetos antes de desinfectarlas.
Desinfeccin terminal. - ya no se practica despus que el paciente ha salido por defuncin
o por haber ido a un hospital; cuando ha dejado de ser una fuente de infeccin o despus de
haber suspendido las prcticas de aislamiento. La limpieza terminal, junto con la exposicin al
aire y el sol de las habitaciones, los muebles y las ropas de cama. Solo es necesaria en caso
de enfermedades diseminadas por el contacto indirecto: la esterilizacin al vapor de las ropas
de cama es conveniente despus de la viruela.
Desinfestacin. - Se llama as a cualquier procedimiento fsico o qumico mediante el cual se
puede destruir a los animales pequeos indeseables, especialmente artrpodos o roedores,
que se encuentran en el cuerpo de una persona, en la ropa, en el medio ambiente o en los
ambientes domsticos. Comprende el despiojamiento que se aplica a las infestaciones por
piojos del cuerpo (Pedculos humanos).
Ecologa. - es la ciencia que estudia la relacin de los seres vivos con su medio ambiente.
Endemia.- Condicin por la cual una enfermedad se mantiene en un rea determinada ms o
menos estacionaria a travs de los aos, con fluctuaciones, pero dentro de los lmites
habituales de la expectativa. La endemia es la expresin de factores dependientes de husped,
gente y ambiente sin variacin apreciable.
Enzootia y Epizootia.- Los mismos trminos usados en epidemiologia humana son aplicables
a las infecciones de los animales, donde se originan trminos enteramente equivalentes.
Enzootia es la produccin constante de casos animales de una enfermedad determinada. La
rabia, por ejemplo, constituye una enfermedad enzootica. Epizootia es el estallido de un
nmero desusado de casos animales de una enfermedad determinada. En el mundo vegetal,
los agrnomos estn familiarizados con los trminos enfitia y epifitia. Se habla de
enfermedades enfiticas, por aquellas que afectan a las plantas en forma constante. Se habla

[51]

tambin de epifitias, esto es el estallido de gran nmero de casos de plantas enfermas o


infectadas por algn tipo de enfermedad que se propaga por contacto, por vectores o por el
viento.
Enfermedad transmisible.- Se llama tambin infecciosa, comunicable, infectocontagiosa. Es
aquello que debido a un agente infeccioso especifico o a sus productos txicos, que se
manifiesta por la transmisin de ese agente o sus productos de un reservorio a un husped
susceptible, ya sea directamente o indirectamente por conducto de una planta o animal,
husped intermediario, de un vector o del ambiente inanimado.
Epidemia o brote epidmico.- Es la aparicin de un numero inusitado de casos de una
enfermedad, en un nmero mayor a lo esperado habitualmente, en un tiempo limitado y en un
aria determinada. Los tres elementos de la definicin (nmero de casos, tiempo y espacio) son
un poco laxos en su alcance. Todo depende del conocimiento sobre las condiciones del rea
en cuestin. La aparicin de 50 casos de tifoidea en New York, por ejemplo, constituye all un
brote epidmico, pero no constituye epidemia en Bolivia
Se llama brote localizado cuando los recursos epidemiolgicos permiten circunscribirlo a un
lugar especfico, edificio, establecimiento, pueblo o comunidad estrictamente delimitada. Hay
que estar muy seguro antes de hacer esta afirmacin, porque de otro modo el brote pasa a ser
difuso.
Epidemiologia.- Es la ciencia del razonamiento objetico de los problemas de salud y de la
medicina. Disciplina que estudia la frecuencia y distribucin espacial y cronolgica de cualquier
proceso morboso o estados fisiolgicos de los individuos de una comunidad y la relacin de
los diversos factores que intervienen en la causacin de estos estados, incluyendo las
condiciones exteriores que rodean a los individuos y que influyen o son influidos por ellos.
Historia natural de las enfermedades "(Frost - Welch)" Es la ciencia diagnostica de la Salud
Publica "Es la ciencia que estudia la Enfermedad como fenmeno colectivo o fenmeno de
masa" (Cordn), "Es la ciencia que estudia la distribucin de la Enfermedad y las determinantes
de sus prevalencia en el hombre" (Mac Mahon).
Fmite.- Objeto contaminado. Ejemplo: Baja lenguas, sabanas, agua, leche, etc.
Fuente de infeccin.- Es la persona animal, objeto o sustancia de la cual pasa directamente
el agente infeccioso al husped intermediario, el portados, etc.
La fuente de infeccin se diferencia de la fuente de contaminacin, por que esta "contamina"
artculos o sustancia inanimados.
En cuanto al foco de infeccin, la palabra "foco" sugiere un ncleo bien delimitado desde donde
irradia la infeccin. Este puede ser un ncleo familiar un establecimiento o institucin o un rea
geogrfica delimitada.
En cuanto a tiempo, hay focos de vida fugaz que originan brotes epidmicos. Otros se
mantienen y dan origen a condiciones endmicas. En este ltimo caso se combinan una serie
de factores ecolgicos de difcil remisin. La definicin se complica ms si se considera el tipo
de reservorio natural de la enfermedad (humano, exclusivo, animal, mixto, etc.) En las
infecciones con reservorio humano exclusivo el foco tiende a coincidir con los individuos

[52]

infectados, pero en aquellas de reservorio ms amplio y complejo la nocin de foco tiende a


hacerse ms difusa.
Hiperdermia.- Es la presentacin de casos de una enfermedad que es habitual en un rea
determinada, en un nmero persistente muy superior al esperado.
Husped.- Se denomina as a la persona o animal vivo, inclusive las aves y los artrpodos,
que en circunstancias naturales permiten la subsistencia o el alojamiento de un agente
infeccioso. Algunos protozoos y helmintos pasan por fases sucesivas en huspedes alternos
de diferentes especies. Los huspedes en que el parasito llega a la madurez o pasa por su
fase sexual se llaman huspedes definitivos: aquellos en que el parasito se encuentra en un
estado larvario o asexual son los huspedes intermediarios.
Incidencia.- Es el nmero de casos nuevos de una enfermedad, una infeccin u otro
acontecimiento en una poblacin y durante un periodo de tiempos determinados. Si la
incidencia se relaciona con una unidad de la poblacin donde se presenta, se obtiene la tasa
de incidencia.
Infeccin.- Es la entrada y desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismo
de una persona o de un animal. Es diferente de enfermedad infecciosa.
Infestacin.- Es el alojamiento, desarrollo y reproduccin de artrpodos en la superficie del
cuerpo de personas o animales o en su medio ambiente inmediato.
Inmunidad.- Es un estado de resistencia asociado con la presencia de anticuerpos, que
ejercen una accin determinada sobre el agente infeccioso o sus toxinas. La inmunidad puede
ser: a) Activa o sea aquella que se produce naturalmente, a consecuencia de la infeccin o
artificialmente, por la inoculacin del agente infeccioso muerto o modificado o de sus productos
transformados y b) Pasiva, se consigue naturalmente por el paso de anticuerpos maternos
durante la gestacin o artificialmente inoculando anticuerpos protectores especficos (gama globulina, suero de convaleciente, etc.)
Letalidad.- Es una expresin de la gravedad de la enfermedad que se manifiesta por la
frecuencia de defunciones. Puede expresar la caracterstica general en relacin con rea, una
enfermedad o una clase de enfermedades. Suele emplearse cuantitativamente como una
relacin entre el nmero de casos mortales y el total de casos en una experiencia clnica o
epidemiolgica especifica en la que se han seguido todos los casos hasta su terminacin
(enfermedad aguda) o durante un determinado periodo de tiempo (enfermedad crnica).
Limpieza.- Eliminacin por medio del fregado y del lavado de las superficies, con agua
caliente, jabn o un detergente adecuado, eliminacin de agentes infecciosos y sustancias
orgnicas en los cuales se pueden encontrar microorganismos en condiciones favorables para
prolongar su vida y virulencia.
Medio ambiente.- Es el agregado de todas las condiciones externas e influencia que afectan
la vida y desarrollo de un organismo. Puede ser fsico, social, biolgico, econmico y cultural.
Modo de transmisin.- es el mecanismo mediante el cual el agente infeccioso pasa del
reservorio o de la fuente de infeccin al nuevo husped. Puede ser en forma directa o a travs
de vectores, fmites, etc.

[53]

Morbilidad.- Indica el nmero de personas enfermas o de casos de una enfermedad, en el


rea especfica y tiempo determinado. Si se relaciona con un grupo de la poblacin, se obtiene
la tasa de mortalidad. La morbilidad se expresa mejor mediante la incidencia y prevalencia y
sus tasas respectivas.
Mortalidad.- Expresa el total de defunciones en un periodo de tiempo en un rea determinada.
Suele expresarse como tasa de mortalidad, relacionado las muertes con un grupo de poblacin
en un tiempo establecido.
Pandemia.- Es una epidemia que alcanza grandes extensiones geogrficas en forma casi
simultnea o con rpido desplazamiento de un continente a otro.
Afecta a masas humanas y produce la impresin de que todo el mundo esta enfermo. (Pan =
todo, Demos = gente). Ejemplo clsico lo constituye la influenza que ha producido pandemias
histricas a travs de los siglos.
Patogenicidad.- es la capacidad de un agente de producir enfermedad (signos y sntomas
clnicos e incapacidad) en un husped susceptible.
Periodo de incubacin.- Es el intervalo que transcurre entre la infeccin de una persona o un
animal susceptible y la aparicin en los mismos del primer signo o persona de la enfermedad
en cuestin.
Periodo de transmisibilidad.- El periodo o periodos durante el cual o los cuales pueden
transferirse directa o indirectamente el agente infeccioso de la persona infectada a otra
persona, de un animal infectado al hombre, o de un hombre infectado a los animales, inclusive
artrpodos.
En algunas enfermedades como difteria o escarlatina, en las que las mucosas se afectan
desde la entrada del agente patgeno, el periodo de transmisibilidad se extiende desde el
momento de exposicin a la fuente de infeccin hasta que el microorganismo infectante deja
de ser diseminado a partir de las mucosas afectadas; es decir, desde antes de aparecer los
prdromos hasta la terminacin del estado de portador, si tal estado de produce.
En algunas enfermedades como la tuberculosis, sfilis y blenorragia, el periodo de
transmisibilidad puede sobrevivir en cualquier momento y durar largo tiempo; a veces
sobreviene intermitentemente cada vez que se abren lesiones y los agentes infecciosos son
expulsados de la superficie de la piel a travs de cualquiera de los orificios del cuerpo. en
ciertas enfermedades, como el sarampin y la varicela, la infeccin no es transmisible durante
el periodo inicial de incubacin o despus del restablecimiento total del enfermo.
Portador.- Esta nocin envuelve a toda categora de individuos que llevan en su organismo
un germen patgeno y los excretan por la va correspondiente sin estar enfermos. Los libros
hacen distincin que a la luz de conocimientos modernos resultan artificiosos, tales como
llamar portador crnico a aquel que ha sufrido la enfermedad, y portador sano al que declara
no haberla sufrido. Se puede suponer que el primero ha pasado por la enfermedad clnica y
que el llamado portador sano haya sufrido la forma subclnica o inaparente; o incluso, que
habiendo sufrido la enfermedad clnica, no se hizo diagnostico en su oportunidad o bien se
olvid el antecedente.

[54]

De todas maneras el portador genuino representa una condicin singular en que el germen
patgeno sigue viviendo en los tejidos y rganos del individuo sin ocasionarle sntomas
manifiestos o sin ellos. Los ejemplos ms clsicos son tifoidea y difteria. El portador tpico
excreta cantidades variables de salmonella typhosa por las heces provenientes habitualmente
de vescula biliar y canales biliares intrahepaticos, donde el germen permanece alojado. Se
comprende que el portador tifidico tiene una enorme significacin epidemiolgica. En difteria
ocurre algo parecido. Se trata de portadores farngeos, nasales y de otros sitios extra
farngeos.
La duracin del estado de portador es variable y no existe suficiente informacin sobre
observacin longitudinal de casos.
Prevalencia.- Termino que se emplea para caracterizar la frecuencia de una enfermedad y
otro fenmeno en un momento determinado y en relacin con la poblacin donde se registra.
La prevalencia se expresa ms especficamente como tasa o razn de prevalencia: el nmero
de casos de una enfermedad que se halla en un grupo especfico de poblacin en un momento
determinado. As, la tasa de prevalencia de la tuberculosis es el nmero de casos activos
(todas las formas antiguas y nuevas) que existen por 100.000 habitantes en un momento dado.
Receptividad.- Mayor o menor facilidad de una especie o individuo para contraer una
infeccin. Susceptibilidad para recibir impresiones de orden normal o patolgico.
Reservorio.- Son los hombres, animales, plantas, suelo o materia orgnica inanimada, en los
que el agente infeccioso vive y se multiplica, y de los que depende principalmente para su
subsistencia, reproducindose de manera que pueda ser transmitido a un husped susceptible.
El hombre es el reservorio ms frecuente de los agentes infecciosos patgenos al hombre
mismo. Es la guarida de los agentes infecciosos.
Resistencia.- Es el conjunto de mecanismos corporales que actan como barreras contra
invasin o la multiplicacin de agentes infecciosos, o contra los efectos nocivos causados por
los productos txicos de estos.
Resistencia inherente.- Es la capacidad de resistir a una enfermedad independiente de los
anticuerpos o de la respuesta especficamente desarrollada en los tejidos; en general depende
de las caractersticas anatmicas y fisiolgicas del husped; puede ser gentica o adquirida,
permanente o temporal.
Segregacin.- es la separacin para consideracin, control u observacin especial, de cierta
parte de un grupo de personas o animales domsticos de los otros, para facilitar el control de
una enfermedad transmisible. Como ejemplos pueden citarse el traslado de nios susceptibles
a las casas de personas inmunes, o al establecimiento de cordones sanitarios para proteger
grupos de poblacin no infectados contra otros grupos infectados
Susceptible.- Es cualquier persona o animal que se supone que posee resistencia contra un
agente patgeno determinado y que por esta razn puede contraer enfermedad si se expone
a la infeccin por este agente.

[55]

Tasa de ataque.- Es una tasa de incidencia que se utiliza en el curso de brotes epidmicos;
emplendose para poblaciones particulares y relaciona el nmero de casos presentados
durante el brote con la poblacin expuesta al riesgo es decir poblacin susceptible expuesta.
Tasa de ataque secundario.- Relaciona el nmero de casos presentados a partir de un caso
primario (caso secundarios) con la poblacin expuesta al riesgo (susceptibles expuestos),
durante un brote epidmico, en poblaciones particulares.
Vector.- Es un artrpodo u otro animal invertebrado que transmite la infeccin por inoculacin
en la piel, en las mucosas o a travs de ellas al picar o depositando materia infectante en la
piel, los alimentos u otros objetos. El vector puede ser bilgico, si el mismo se encuentra
infectado o mecnico, si solamente transporta el agente infeccioso.
Virulencia.- Es la capacidad de los microorganismos para provocar, sostener y extender una
infeccin y producir dao en el husped.
Zoonosis.- Se agrupan bajo este trmino todas las enfermedades e infecciones que se
transmiten en forma natural entre los animales vertebrados y el hombre.

Prof. Dr. Oscar Lanza V. (MD, MSc, MPH)


Profesor Emrito - Facultad Medicina
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES DE LA PAZ (Bolivia)

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