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Investigación de servicios de salud de BMC biografíaMedicinaCentral

Artículo de investigación Acceso abierto

El modelo del queso suizo de los incidentes de seguridad: ¿hay agujeros en la

metáfora?
Tomás V Perneger*1,2

Dirección:1Instituto de Medicina Social y Preventiva, Universidad de Ginebra, Ginebra, Suiza y2Servicio de Calidad de Atención, Hospitales Universitarios
de Ginebra, CH-1211 Ginebra 14, Suiza

Correo electrónico: Thomas V Perneger* - thomas.perneger@hcuge.ch

* Autor correspondiente

Publicado: 09 de noviembre de 2005 Investigación de Recibido: 02 agosto 2005

Aceptado: 09 noviembre 2005
servicios de salud de BMC2005,5:71 doi:10.1186/1472-6963-5-71

Este artículo está disponible en: http://www.biomedcentral.com/1472-6963/5/71

© 2005 Perneger; licenciatario BioMed Central Ltd.

Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0 ), que
permite el uso, la distribución y la reproducción sin restricciones en cualquier medio, siempre que se cite correctamente la obra original.

Resumen
Fondo:El modelo de queso suizo de Reason se ha convertido en el paradigma dominante para analizar
errores médicos e incidentes de seguridad del paciente. El objetivo de este estudio fue determinar si los
componentes del modelo son entendidos de la misma manera por los profesionales de calidad y seguridad.

Métodos:Encuesta a una muestra voluntaria de personas que afirmaron estar familiarizadas con el modelo,
reclutadas en una conferencia sobre calidad en la atención de la salud y en Internet a través de sitios web
relacionados con la calidad. El cuestionario proponía varias interpretaciones de los componentes del modelo de
queso suizo: a) rebanada de queso, b) agujero, c) flecha, d) error activo, e) cómo hacer que el sistema sea más seguro.
Once interpretaciones fueron compatibles con la interpretación del modelo de este autor, 12 no lo fueron.

Resultados:Ochenta y cinco encuestados afirmaron estar muy o bastante familiarizados con el modelo.
Dieron en promedio 15,3 (DE 2,3, rango de 10 a 21) respuestas "correctas" de 23 (66,5 %), significativamente
más de 11,5 respuestas "correctas" que se esperarían por casualidad (p < 0,001). Los encuestados dieron en
promedio 2,4 respuestas "correctas" con respecto a la rebanada de queso (de 4), 2,7 respuestas "correctas"
sobre agujeros (de 5), 2,8 respuestas "correctas" sobre la flecha (de 4), 3,3 respuestas "correctas" " respuestas
sobre el error activo (de 5), y 4.1 respuestas "correctas" sobre la mejora de la seguridad (de 5).

Conclusión:Las interpretaciones de las características específicas del modelo de queso suizo variaron
considerablemente entre los profesionales de la calidad y la seguridad. Llegar a un consenso sobre los conceptos de
seguridad del paciente requiere más trabajo.

Fondo el peligro llega al paciente y le causa daño (Figura 1). Este

James Reason propuso la imagen del "queso suizo" para explicar
la ocurrencia de fallas en el sistema, como percances médicos
[1-5]. Según esta metáfora, en un sistema complejo, una serie
de barreras evita que los peligros causen pérdidas humanas.
Cada barrera tiene debilidades o agujeros no deseados, de ahí
la similitud con el queso suizo. Estas debilidades son
inconstantes, es decir, los agujeros se abren y cierran al azar.
Cuando por casualidad todos los agujeros estén alineados, el
modelo llama la atención sobre el sistema de salud, en
contraposición al individuo, y en la aleatoriedad, en
contraposición a la acción deliberada, en la ocurrencia de
errores médicos.
El modelo de queso suizo es mencionado con frecuencia y ampliamente
aceptado por los profesionales de la seguridad del paciente. Esto fue
resumido por el experto en seguridad Ronald Westrum en un testimonio

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SFw
yo GestusrCmih1ese modelo de James Reason publicado en 2000 (1)
Modelo de queso suizo de James Reason publicado en 2000 (1). Aquí se muestra una versión en blanco y negro más rotulada publicada en
2001 (5). En el cuestionario de la encuesta, todas las etiquetas y comentarios estaban ocultos.
dinero ante un Comité Asesor sobre Seguridad y Disponibilidad de la
Sangre de los Estados Unidos el 25 de abril de 2000 [6]:
"El modelo de la razón se ha convertido en el lenguaje común a través del cual
se pueden entender los accidentes complejos. Recuerdo estar en una
conferencia en la que seis oradores seguidos se pusieron de pie y mostraron
diagramas de queso suizo como una especie de exageración académica. La
popularidad de este modelo obviamente proviene de su amplia aplicación. En
general, se siente, como dije, que esto proporciona un terreno común para
discutir la seguridad del sistema ".
Sin embargo, no hay pruebas claras de que la metáfora del queso
suizo sea entendida de la misma manera por todos los interesados.
En este estudio, exploré la comprensión del modelo de queso suizo
por parte de profesionales que trabajan en la mejora de la calidad
de la atención médica.
Métodos
Muestras y recopilación de datos.
Los datos de esta encuesta transversal provinieron de dos
fuentes: cuestionarios en papel llenados por los delegados de la
conferencia y cuestionarios en línea. Se entregó un cuestionario
autocompletado ("el cuestionario del queso suizo") a
http://www.biomedcentral.com/1472-6963/5/71
asistentes a la 20elconferencia de la Sociedad Internacional para
la Calidad en la Atención de la Salud (Ámsterdam, 19 al 22 de
octubre de 2004), en el stand de la Revista Internacional para la
Calidad en la Atención de la Salud. Los cuestionarios
cumplimentados se recogieron en una urna. El mismo
cuestionario también se publicó en Internet [7]. Los enlaces a
este sitio se colocaron en la página de acceso del International
Journal for Quality in Health Care y en la página de inicio de la
International Society for Quality in Health Care entre noviembre
de 2004 y enero de 2005.
Cuestionario
El cuestionario mostraba la imagen del modelo de queso suizo,
tal como se publicó en el BMJ [1], pero con las palabras
"peligros" y "pérdidas" ocultas. La figura fue seguida por esta
declaración: "Al igual que con muchas metáforas, hay varias
formas de interpretar este modelo. Nos gustaría saber su propia
interpretación. No hay respuestas correctas o incorrectas". Las
primeras preguntas sondearon la familiaridad del encuestado
con el modelo y su utilidad percibida. Otras preguntas
abordaron la interpretación de varios aspectos del modelo de
queso suizo: qué representa una rebanada de queso, un agujero
y una flecha,
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Tabla 1: Interpretación del modelo de error médico del queso suizo por parte de 85 profesionales que afirmaron estar bastante o muy familiarizados con el modelo.

Compatibilidad con N (%) respaldando Porcentaje "correcto"

modelo de queso suizo declaración respuestas

En tu opinión, ¿qué representa una loncha de queso?

Un profesional de la salud Algunas veces3 14 (16,5) -
Una barrera que protege a los pacientes del daño sí 61 (71,8) 71.8
Una causa raíz de un error no 9 (10,6) 89.4
Un procedimiento que alivia las consecuencias de un error Una sí 14 (16,5) 16.5
defensa que previene la ocurrencia de un error sí 52 (61,2) 61.2

En tu opinión, ¿qué representa un agujero?

Un error latente1 sí 28 (32,9) 32,9
Una pérdida (en términos de salud o dinero) debido a un error Una no 5 (5,9) 94.1
oportunidad para el error sí 53 (62,4) 62.4
Una debilidad en las defensas contra el error Un sí 54 (63,5) 63.5
acto inseguro sí 17 (20,0) 20.0

¿Qué representa la flecha?

La trayectoria del paciente a través del sistema de salud Una no 29 (34,1) 65,9
transferencia de energía que lesiona a un paciente no 2 (2.4) 97.6
La transformación de un error latente1en un error activo2 no 24 (28,2) 71.8
La serie de eventos que conducen a un error médico. El Algunas veces4 51 (60,0) -
camino desde el peligro hasta el daño al paciente. sí 41 (48,2) 48.2

¿Cómo o dónde se representa un error activo en esta figura?

En la base (origen) de la flecha En no 10 (11,8) 88.2
la punta de la flecha no 24 (28,2) 71.8
Como uno de los agujeros Como la sí 26 (30,6) 30.6
flecha misma Como la alineación de no 24 (28,2) 71.8
los agujeros no 28 (32,9) 67.1

¿Cómo podemos hacer que el sistema de salud sea más seguro usando la metáfora del "queso suizo"?
Agregando una rebanada de queso sí 27 (31,8) 31.8
Quitando una rebanada de queso no 6 (7.1) 92,9
Taponando un agujero sí 76 (89,4) 89.4
Al agregar un agujero no 1 (1.2) 98.8
Al hacer todas las rebanadas más delgadas no 6 (7.1) 92,9

1Error latente: falla en el diseño del sistema que aumenta la probabilidad de eventos dañinos. Aproximadamente equivalente a factor causal o factor contribuyente.
2Error activo: Error (de comisión u omisión) cometido en la interfaz entre un ser humano y un sistema complejo.
3Un profesional cuyo papel es hacer más seguro el proceso de atención puede ser pensado como una barrera protectora
4Esto sería cierto si el error equivale a un daño al paciente, como en el caso de una cirugía en el lugar equivocado.

cómo se representa un error activo y cómo se haría más seguro
el sistema (Tabla 1). Cada pregunta fue seguida por 5
afirmaciones, y se pidió a los encuestados que marcaran todas
las que se aplicaran. Las declaraciones de respuesta fueron
clasificadas a priori por el autor como compatibles o
incompatibles con el modelo (Tabla 1). Hubo 11 declaraciones
compatibles y 12 declaraciones incompatibles. Dos afirmaciones
adicionales se calificaron inicialmente como incompatibles con
el modelo, pero se revisaron como "ambiguas" siguiendo el
consejo de otros expertos: a) un profesional de la salud podría
ser considerado como una barrera si su función fuera
principalmente prevenir la ocurrencia de errores o de daño al
paciente, y b) la flecha representaría la serie de eventos que
conducen a un error médico si el error fue concomitante con el
daño al paciente. El cuestionario termino
con preguntas sobre las características descriptivas de los
encuestados.
Análisis
Debido a que el objetivo era explorar la comprensión de los
encuestados que creían que conocían el modelo, solo se
analizaron los encuestados que dijeron estar "muy" o
"bastante" familiarizados con el modelo. No hubo una
diferencia estadísticamente significativa entre quienes
completaron el cuestionario en la conferencia y quienes lo
completaron en línea, por lo que las muestras se agruparon
para el análisis.
El análisis consistió en frecuencias simples de respaldo para
cada respuesta propuesta. Aprobación de un artículo

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R
Fmiyo Gatuasi quernortemi's2modelo publicado en
1990 (2) Modelo de Reason publicado en 1990 (2).
que era compatible con el modelo de Reason según el autor, y la
no aprobación de un elemento incompatible, se trataron como
respuestas "correctas". Se calcularon las sumas de los
elementos compatibles e incompatibles aprobados, así como el
número de respuestas "correctas" de 23. Los dos elementos
ambiguos quedaron fuera de este análisis.
Resultados
Características de la muestra
Se recopilaron cuarenta y ocho cuestionarios utilizables en la
conferencia (otros 4 estaban incompletos) y 111 en Internet
(otros 11 estaban vacíos, duplicados, solo parcialmente llenados,
incluían solo respuestas "No tengo idea" o tenían todas las
opciones de respuesta marcadas ). Ochenta y cinco encuestados
(53,5 %) afirmaron que estaban "muy" (N = 45) o "bastante" (N =
40) familiarizados con el modelo de queso suizo. Solo estos
encuestados se informan en los análisis.
Los participantes tenían una edad promedio de 44 años (SD 9, rango de 25 a
70, 5 faltantes) y estaban compuestos por 42 mujeres y 42 hombres (1
faltante), de 31 países que representaban a todos los continentes. La mayoría
de los puestos de trabajo estaban relacionados con la política de atención de la
salud y la gestión de la calidad, pero entre los encuestados también había
profesionales de la salud (médicos, enfermeras y farmacéuticos) e
investigadores académicos. Sesenta y tres (74,1%) de los encuestados habían
trabajado en gestión de calidad en los últimos 5 años, 31
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(36,9%) en gestión de riesgos y 19 (22,6%) en ciencias de la
seguridad (se permitieron varias respuestas, una persona no
respondió).
La mayoría de los encuestados pensó que el modelo de
queso suizo era "muy útil" (44, 51,8%) o "bastante útil" (32,
37,6%). Al final del cuestionario, 9 (10,7%) se calificaron
como muy conocedores de la seguridad del paciente, 63
(75,0%) como bastante conocedores y 12 (14,3%) como poco
conocedores.
Interpretación del modelo
Los encuestados respaldaron en promedio 5,3 de 11
declaraciones que eran compatibles con el modelo de queso
suizo (SD 2,2, rango de 1 a 10) y 2,0 de las 12 declaraciones que
eran incompatibles (SD 1,7, rango de 0 a 9). La media de
respuestas "correctas" fue de 15,3 (DE 2,3, rango 10 a 21) sobre
23 (66,5%). Esto fue significativamente más de 11,5 respuestas
"correctas" que se esperarían si las respuestas se dieran al azar
(p < 0,001). Los encuestados dieron en promedio 2,4 respuestas
"correctas" sobre la rebanada de queso (de 4), 2,7 respuestas
"correctas" sobre los agujeros (de 5), 2,8 respuestas "correctas"
sobre la flecha (de 4), 3,3 " respuestas "correctas" sobre el error
activo (de 5), y 4.1 respuestas "correctas" sobre la mejora de la
seguridad (de 5). Ninguna de las siguientes variables se asoció
con la media
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Fmiyo Gatuasi quernortemi's3modelo publicado en 1995 (3), adaptado por Vincent
et al (10) Modelo de Reason publicado en 1995 (3), adaptado por Vincent et al (10).
número de respuestas "correctas": sexo, edad, experiencia
previa en gestión de calidad, gestión de riesgos o ciencia de la
seguridad, familiaridad con el modelo (muy familiar versus
bastante familiar), utilidad percibida del modelo y conocimiento
de la seguridad del paciente.
Artículos específicos
La mayoría de los encuestados interpretó la rebanada de queso
como la intención de J. Reason (barrera que protege a los pacientes
del daño), e infirió correctamente que esto incluiría una defensa que
previene la ocurrencia de un error (Tabla 1). Sin embargo, solo unos
pocos reconocieron que los procedimientos que alivian las
consecuencias de un error también pueden aparecer como barreras.
La mayoría interpretó un agujero como lo sugiere Reason: una
debilidad en las defensas, pero solo unos pocos encuestados
entendieron que un agujero es un error latente o un acto inseguro.
La interpretación más obvia de la flecha (camino del peligro al daño)
fue elegida por solo la mitad de los encuestados. La elección
mayoritaria (serie de eventos que conducen a un error) no es del
todo correcta, ya que es el daño del paciente, no un error, lo que
está representado por la Razón en la punta de la flecha.
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(sin embargo, el error puede ser equivalente al daño del paciente, como en la
cirugía del sitio equivocado). Solo tres de cada diez encuestados identificaron
correctamente un error activo como uno de los agujeros. La mayoría de los
encuestados seleccionaron correctamente hacer que el sistema sea más
seguro al tapar un agujero, pero la solución de agregar una barrera (una
rebanada de queso) no lo fue.
Discusión
Esta encuesta muestra que entre los profesionales de la mejora de la
calidad, el significado del modelo de error médico del queso suizo
está lejos de ser unívoco. En promedio, los encuestados dieron
respuestas compatibles con el modelo a aproximadamente dos
tercios de las declaraciones propuestas. Esto es más de la mitad, la
proporción que se esperaría por casualidad, pero está lejos de ser
un consenso general. Esto sugiere que invocar el modelo del queso
suizo no conducirá necesariamente a una comunicación efectiva,
incluso entre los profesionales de la calidad y la seguridad.
Hubo una variabilidad sustancial entre los encuestados en cuanto a
lo que representan las diversas características del modelo. los
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Fmiyo Gatuasi quernortemi's4modelo publicado en
1997 (4) Modelo de Reason publicado en 1997 (4).
La noción más turbia parecía ser la representación del propio
error médico. Pocos de los encuestados reconocieron que un
error activo es un tipo de debilidad en las defensas contra el
daño al paciente dentro del sistema de atención médica,
representado por un agujero en el modelo del queso suizo (un
"agujero" es un error activo o latente). El modelo es casi
demasiado exitoso al poner énfasis en las causas sistémicas del
daño al paciente, en contraposición al fracaso de un individuo.
La variabilidad de interpretaciones revelada en esta encuesta es más
comprensible si se considera la evolución del modelo de Reason
entre 1990 y 2000. En la primera versión del modelo (Figura 2), lo
que se pronosticó fue un accidente, se colocaron errores latentes
como antecedentes de la trayectoria del accidente en el extremo
izquierdo y los actos inseguros (es decir, errores activos) se
representaron en una "rebanada" separada [2]. Dos modelos
posteriores ubican el conjunto de barreras entre el daño y el
paciente (las "rebanadas de queso suizo") en un contexto más global
(Figuras 3 y 4). En particular, estos
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los modelos intentan mostrar cadenas causales que conducen al
daño del paciente. En aras de la claridad, cabe señalar que estos
modelos más completos no han sido denominados "modelos de
queso suizo". El modelo de 1995 (Figura 3) muestra una secuencia de
condiciones y eventos que conducen a un accidente, y las defensas y
barreras se representan como si intervinieran solo después de que
se produjera un error o una infracción [3]. El modelo publicado en
1997 (Figura 4) muestra que el modelo del queso suizo conduce a
pérdidas humanas, no a accidentes [4]. Esto respalda la opinión de
que las intervenciones de seguridad del paciente deben centrarse en
el daño al paciente, en lugar de en los errores [8,9]. Es importante
destacar que el modelo de 1997 también muestra los actos
inseguros y los factores del lugar de trabajo como ortogonales a la
flecha que conduce de los peligros a las pérdidas; presumiblemente,
cada debilidad en el sistema tiene su propio conjunto de factores
causales o contribuyentes. La versión actual del modelo del queso
suizo (Figura 1), publicada en 2000, parece ser una simplificación del
modelo anterior, del que se han eliminado las vías causales.
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Si bien ningún modelo pretende representar una
realidad bastante compleja, es posible que la última
versión del modelo del queso suizo se haya simplificado
demasiado para seguir siendo eficaz en la promoción de
la seguridad del paciente. Alternativas más realistas
incluyen el modelo de 1995 (Figura 3), que separa
claramente el evento, o accidente, del daño al paciente, y
se ha mantenido en uso [10], y el de 1997 (Figura 4), que
sugiere que la ocurrencia de una falla del sistema no se
puede representar fácilmente mediante una secuencia
lineal simple. En este modelo de Reason se une a la
matriz de Haddon, un modelo epidemiológico exitoso
para investigar lesiones [11]. La relevancia de la matriz
de Haddon para investigar percances médicos ha sido
reconocida por otros [8]. La integración de Reason y
Haddon
De manera más general, la diversidad de puntos de vista
documentada en este estudio plantea preguntas sobre el estado
actual de una "cultura de seguridad" entre los profesionales de
calidad y seguridad. Una cultura es un conjunto de valores,
conceptos y creencias que son compartidos por un grupo social
[12,13]. El modelo del queso suizo es el principal candidato para una
comprensión común de cómo ocurren los eventos dañinos y cómo
se pueden prevenir. Hasta que la mayoría o todos los actores estén
de acuerdo en lo que significa el modelo, el surgimiento y la difusión
de una cultura compartida de seguridad puede resultar difícil. El
peligro es que la gente hoy usa la etiqueta "modelo de queso suizo"
sin darse cuenta de que su significado varía de una persona a otra.
Este estudio tiene varias limitaciones. La principal preocupación es que la
muestra de encuestados fue autoseleccionada y es posible que no
represente de manera justa a la comunidad más amplia de profesionales
de la seguridad del paciente y la calidad de la atención médica. Es
probable que aquellos que estaban más interesados y con más
conocimientos sobre la seguridad del paciente estén
sobrerrepresentados entre los participantes. En segundo lugar, es
posible que los encuestados tergiversaran su nivel de familiaridad con el
modelo y que los resultados hubieran sido mejores entre los verdaderos
expertos. Sin embargo, la discrepancia entre la familiaridad
autopercibida con el modelo y las interpretaciones variables de las
características del modelo es llamativa. Finalmente, se elaboró el
cuestionarioad hoc, y su fiabilidad y validez no han sido probadas.
En resumen, este estudio ha demostrado que los profesionales de calidad
y seguridad varían considerablemente en su interpretación de varios
componentes del modelo de queso suizo aplicado a percances médicos.
Este hallazgo se hace eco de la variabilidad en la interpretación que existe
incluso para términos básicos de seguridad del paciente, como
"incidente", "error", "percance", etc. [14]. Las propuestas recientes de una
taxonomía integral de la seguridad del paciente ilustran la necesidad de
un modelo conceptual global [15]. Se requieren buenos modelos y
conceptos claros para una terminología común, y una terminología
común es un
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requisito previo para la comunicación eficaz y el progreso en el campo de
la seguridad del paciente.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.
Contribuciones de los autores
El autor concibió el estudio, probó previamente el
cuestionario, recopiló y analizó los datos y escribió el
artículo.
Agradecimientos
Maria-Julia Stonborough y Paul Kidd ayudaron con la recopilación de datos. Vincent
Baujard creó la versión en línea del cuestionario. No se obtuvo financiación específica
para este estudio.
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Historia previa a la publicación
Se puede acceder al historial previo a la publicación de este documento
aquí:
http://www.biomedcentral.com/1472-6963/5/71/prepub
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(número de página no para fines de citación)