Revisiones

Trastornos somatomorfos:
un nuevo enfoque para el DSM-V

Richard Mayou, M.A., M.Sc.,
M.Phil., F.R.C.P., F.R.C.Psych.
Laurence J. Kirmayer, M.D.,
F.R.C.P.(C.)
Greg Simon, M.D., M.P.H.
Kurt Kroenke, M.D.
Michael Sharpe, M.A., M.D.,
F.R.C.P., M.R.C.Psych.
Objetivo: El DSM-III introdujo la hipotética cate-
goría diagnóstica de los trastorno somatomorfos
para ubicar los síntomas somáticos que «no se ex-
plicaban por una afección médica general». Aun-
que en el DSM-IV se ha conservado y ampliado
esta categoría diagnóstica, los trastornos somato-
morfos han sido objeto de críticas continuas por
parte de médicos y pacientes. El dilatado período
de preparación del DSM-V ofrece una oportunidad
única para reconsiderar la categoría de los tras-
tornos somatomorfos.
Método: La exploración de los diversos objetivos
de una clasificación diagnóstica comporta que los
autores no sólo deben evaluar los problemas teó-
ricos y prácticos relacionados con esta categoría,
sino también conciliarla con la clasificación mé-
dica descriptiva paralela de los síntomas y sín-
dromes funcionales.
Resultados: Las categorías actuales de los tras-
tornos somatomorfos deben ser modificadas. Los
autores abogan por la opción radical de elimi-
nar estas categorías. Los diagnósticos incluidos
actualmente entre los trastornos somatomor-
fos podrían redistribuirse en otras agrupaciones,
y los trastornos que actualmente sólo se defi-
nen por los síntomas somáticos podrían situarse
en el Eje III como «síntomas y síndromes somá-
ticos funcionales». Más práctico sería situar los
«factores psicológicos que afectan a una condi-
ción médica» en el Eje I. Los autores sugieren
complementar el diagnóstico de síntomas so-
máticos funcionales con una formulación mul-
tiaxial.
Conclusiones: Los autores abogan por una clasi-
ficación de los síntomas somáticos en el DSM-V
que sea compatible con la que se utiliza en me-
dicina general y que ofrezca una oportunidad adi-
cional para investigar la etiología y el tratamiento
sintomático y para que la psiquiatría se integre
mejor en la práctica médica general.

Am J Psychiatry (Ed Esp) 2005; 8:460-468 Am J Psychiatry 2005; 162:847-855

E l DSM-III introdujo los trastornos somatomorfos com-

prendidos en una teórica categoría diagnóstica que se man-
tuvo en las sucesivas versiones, el DSM-III-R y el DSM-IV.
Aunque se le debe reconocer el mérito de haber situado en
el punto de mira a un colectivo de pacientes, olvidado hasta
entonces, con síntomas somáticos que no se explicaban por
una enfermedad médica general, sostenemos que no ha al-
canzado sus objetivos declarados de favorecer un conoci-
miento más profundo, orientar la investigación y ofrecer una
base útil para el tratamiento de estos pacientes (1). Dado que
el proceso de planificación del DSM-V permite un período
de debate e investigación prolongado (2), disponemos de
una oportunidad única para reflexionar sobre la categoría
de trastorno somatomorfo. Proponemos una opción drás-
tica: la abolición de los trastornos somatomorfos entendi-
dos como categoría, y la utilización del Eje III para codificar
los síntomas somáticos. Aunque esta propuesta es, sin duda,
controvertida, esperamos que nuestros argumentos alien-
ten una discusión más profunda sobre cómo se clasifican los
síntomas somáticos en el DSM, y enriquezcan un debate más
amplio sobre los principios generales de la clasificación
diagnóstica psiquiátrica.
El problema clínico
Nuestro punto de partida es el problema clínico (3). Es im-
portante señalar que no se trata del número reducido de pa-
cientes que acuden al psiquiatra con quejas somáticas, sino
de la gran cantidad de pacientes que son visitados por médi-
cos de especialidades muy diversas y que presentan síntomas
somáticos que no se explican satisfactoriamente por una en-
fermedad médica general. Estos síntomas equivalen a la
cuarta parte o a la mitad de las consultas en atención prima-
ria y secundaria (4). Aunque estos síntomas suelen tener un
carácter menor o ser transitorios, a menudo se acompañan de
un grado de malestar y discapacidad suficientemente impor-
tantes para catalogarlos, legítimamente, como enfermedades (5).
A pesar de la magnitud y la importancia de este problema, la
medicina –especialmente la medicina occidental– ha tenido
dificultades para calificar, conceptualizar y clasificar estas en-
fermedades (6). Los términos que se han propuesto han sido
de una diversidad desconcertante, como, por ejemplo, soma-
tización, trastornos somatomorfos, síntomas no explicados
médicamente o síntomas funcionales. Desde el punto de vista
conceptual, estas enfermedades se sitúan en una zona indefi-
nida del pensamiento médico, en algún lugar entre la medi-
cina y la psiquiatría (6). Su clasificación refleja esta confusión:
en psiquiatría se clasifican como trastornos somatomorfos
(DSM-IV), y en medicina, como síndromes somáticos funcio-
nales (5).
Terminología psiquiátrica
y clasificación actuales
La abolición del término neurosis en el DSM-III y su sus-
titución por múltiples diagnósticos nuevos generó un de-
bate acalorado (7). En este contexto, los síndromes somáti-
cos que no podían atribuirse a una enfermedad médica
general ni tampoco relacionarse con diagnósticos depresi-
vos o de ansiedad se combinaron para crear una nueva ca-

460 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:8, Septiembre 2005 34

 MAYOU, KIRMAYER, SIMON Y COLS.

TABLA 1. Códigos y categorías de trastornos somatomorfos del DSM-IV Objetivos del diagnóstico
y sus equivalentes de la CIE-10
DSM-IV CIE-10 Para comenzar, debemos considerar los principales objeti-
Código Categoría Código Categoría vos del diagnóstico psiquiátrico. Se trata, en teoría, de idear
nombres de enfermedades y establecer categorías para favo-
300,81 Trastorno de somatización F45,0 Trastorno de somatización recer la comunicación, ofrecer información pronóstica y ser-
300,81 Trastorno somatomorfo F45,1 Trastornos somatomorfo
vir de guía para el tratamiento y la investigación (11). En la
indiferenciado indiferenciado
300,11 Trastorno de conversión F44 Trastornos disociativos práctica, sin embargo, las clasificaciones diagnósticas cum-
(conversión) plen otras funciones que varían en función del usuario:
307,80 Trastorno por dolor F45,4 Trastorno por dolor
somatomorfo persistente • Los psiquiatras y otros especialistas en salud «mental», es-
300,7 Hipocondría F45,2 Trastorno hipocondríaco
pecialmente los que trabajan en centros de medicina gene-
300,7 Trastorno dismórfico F45,3 Disfunción somatomorfa
corporal autónoma ral, a menudo deben diagnosticar y tratar a pacientes con
300,81 Trastorno somatomorfo F45,8 Otros trastornos síntomas somáticos graves y persistentes. Necesitan diag-
no especificado somatomorfos nósticos que cumplan las funciones antes mencionadas y
F45,9 Trastorno somatomorfo no que legitimen también a estas enfermedades a recibir asis-
especificado tencia psiquiátrica.
F48,0 Neurastenia (en otra
categoría de trastornos • Los pacientes no son destinatarios pasivos de diagnósticos;
neuróticos) también tienen expectativas de una etiqueta diagnóstica.
Debe ser un diagnóstico aceptable por parte del paciente,
que represente en su justa medida la experiencia dolorosa,
contenga una explicación verosímil de lo que le pasa y dis-
ponga, preferentemente, de un tratamiento eficaz. Los diag-
nósticos también tienen implicaciones importantes para
sus responsabilidades sociales y ayudan a determinar sus
tegoría de trastornos somatomorfos. Entre dichos trastornos expectativas de la asistencia sanitaria y de las indemniza-
ocupaba un papel central el diagnóstico recién propuesto de ciones por invalidez.
trastorno de somatización (8). También se incluyó un grupo • Los médicos de atención primaria son los que asisten y tra-
heterogéneo de diagnósticos diversos, unidos, exclusiva- tan a la inmensa mayoría de estos pacientes (4). Aunque su
mente, por cursar con síntomas somáticos. Estos diagnósti- principal función consiste en identificar los síntomas indi-
cos fueron el trastorno de conversión, la hipocondría y el do- cativos de enfermedades médicas graves que ponen en pe-
lor psicógeno, aparte de una categoría residual, el trastorno ligro la vida del individuo, también tienen que describir y
somatomorfo atípico. tratar a pacientes cuyos síntomas somáticos no se acompa-
En las siguientes revisiones del DSM-III, el DSM-III-R y el ñan de patología. Por este motivo necesitan una clasifica-
DSM-IV, las definiciones de los trastornos sufrieron modifi- ción sencilla y práctica.
caciones mínimas, aunque sí se introdujo un cambio im- • Los empresarios, los juristas, las compañías de seguros, los
portante: el trastorno somatomorfo indiferenciado. La adi- responsables de las prestaciones sanitarias y los planifi-
ción de este nuevo diagnóstico fue necesaria para ubicar un cadores de la política sanitaria necesitan, todos ellos, un
número importante de pacientes que, aunque manifiesta- lenguaje y un sistema diagnóstico operativo para todos los
mente enfermos, no encajaban en las categorías somato- cuadros médicos que comporten gastos sanitarios, socia-
morfas existentes. Por consiguiente, entre el DSM-III y el les y por invalidez, incluyendo las presentaciones sinto-
DSM-IV, la categoría de trastornos somatomorfos pasó de máticas.
ser un agrupamiento reducido de enfermedades relativa-
mente poco frecuentes a una categoría general que abarcaba
un número considerable de enfermedades. Los trastornos
somatomorfos, como se clasifican actualmente en el DSM- Carencias de los trastornos
IV, se indican en la tabla 1. La CIE-10 se desarrolló a la par somatomorfos como diagnóstico
que el DSM-IV e incluye, igualmente, una categoría similar,
aunque no idéntica, de trastornos somatomorfos, incluidos Aunque no es realista esperar que una clasificación diag-
en la categoría más amplia de «trastornos neuróticos, rela- nóstica cumpla todas las expectativas puestas en ella, muchos
cionados con el estrés y somatomorfos» (tabla 1). clínicos consideran que la terminología y el sistema de clasi-
Esta revisión puede considerarse parte de un debate más ficación actuales apenas cumplen las funciones diagnósticas
extenso sobre los principios de la taxonomía psiquiátrica enumeradas.
que deberían aplicarse en el DSM-V. Entre los temas que me-
recerían discutirse destacan los méritos relativos de los en-
Carencias de la categoría somatomorfa
foques categóricos frente a los dimensionales y el valor de
las clasificaciones descriptivas frente a las etiológicas, la im- 1. La terminología resulta inaceptable para los pacientes. A
portancia de la utilidad, la validez y la fiabilidad, los um- medida que aumenta la transparencia en la asistencia sanita-
brales elegidos para los «casos psiquiátricos» y la importan- ria es más importante la aceptabilidad de los términos diag-
cia de los criterios de discapacidad social al definir dichos nósticos por parte de los pacientes. Aunque se propuso como
«casos» (9, 10). Aun siendo conscientes de este debate de ma- un término ateórico, a menudo «somatomorfo» se relaciona
yor envergadura, en este artículo examinaremos aspectos con el término más antiguo de «somatización» (12). Esto im-
que atañen específicamente a los trastornos somatomorfos. plica que los síntomas son un «trastorno mental» que adopta

35 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:8, Septiembre 2005 461

TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DSM-V
una forma somática, y los pacientes podrían albergar dudas
sobre la realidad y autenticidad de su sufrimiento (13).
2. La categoría es intrínsecamente dualista. La idea de que
los síntomas somáticos pueden dividirse en síntomas que re-
flejan una enfermedad y síntomas psicológicos resulta, teóri-
camente, discutible (6). De hecho, la idea de que los síntomas
sólo pueden «explicarse» por una enfermedad es cuestionable
y no concuerda del todo con los datos empíricos (14). En la
práctica, la mayoría de los médicos tienen una perspectiva
más amplia cuando evalúan los síntomas de un paciente (15).
3. Los trastornos somatomorfos no constituyen una catego-
ría coherente. La única característica común de los trastornos
somatomorfos es la presentación de síntomas somáticos no
atribuibles a una enfermedad médica general. Más allá de esta
circunstancia, no coinciden en ningún otro aspecto (9). Las
coincidencias con múltiples trastornos psiquiátricos que se
definen igualmente, en parte, por la presencia de síntomas so-
máticos, como la depresión y la ansiedad, también constitu-
yen un motivo de posibles errores diagnósticos.
4. Los trastornos somatomorfos son incompatibles con
otras culturas. Los diagnósticos de los trastornos somato-
morfos no pueden extrapolarse a otras culturas que conciben
la mente y el cuerpo de una forma menos dualista (p. ej., la cla-
sificación actual china se basa en el DSM, pero excluye espe-
cíficamente la categoría de trastornos somatomorfos [16]). Ex-
portar a estas culturas un diagnóstico dualista de los trastornos
somatomorfos, justo cuando Occidente está intentando su-
perarlo, parece contraproducente.
5. Los criterios de exclusión indicados son ambiguos. El
diagnóstico de un trastorno somatomorfo exige la exclusión
de cualquier enfermedad médica general. No obstante, no
se detalla con claridad qué diagnósticos médicos deberían
considerarse excluyentes: por ejemplo, ¿deberían excluirse
los «síndromes funcionales» médicos como el síndrome de
la vejiga irritable? Una consecuencia de esta falta de clari-
dad es que los pacientes podrían tener, a efectos clasificato-
rios, un trastorno del Eje III (p. ej., síndrome de la vejiga irri-
table) y un trastorno somatomorfo del Eje I (como trastorno
somatomorfo indiferenciado o trastorno por dolor), presen-
tando idénticos síntomas somáticos, lo que parece ridículo.
6. Las subcategorías no son fiables. Muchas de las subcate-
gorías de los trastornos somatomorfos no alcanzaron los ni-
veles de fiabilidad establecidos (17).
7. Los trastornos somatomorfos no disponen de unos um-
brales claramente definidos. La falta de umbrales nítidos de
lo que merece diagnosticarse como trastorno somatomorfo ha
generado discrepancias sobre el alcance de esta categoría y su
progresiva ampliación (18). Probablemente sea por este mo-
tivo que la mayoría de los estudios epidemiológicos de los tras-
tornos psiquiátricos hayan excluido a los trastornos somato-
morfos.
8. Los trastornos somatomorfos generan confusión en
cuanto a los derechos medicolegales y de las compañías ase-
guradoras. El diagnóstico de los trastornos somatomorfos ha
generado problemas relacionados con los derechos medico-
legales y de seguridad social. Por un lado, puede ofrecer una
validación diagnóstica errónea de simples quejas somáticas,
mientras que, por otro lado, puede infravalorar la realidad de
los síntomas somáticos considerándolos «sólo psiquiátricos».
462 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:8, Septiembre 2005
Ofrece así múltiples oportunidades para generar diferencias
de opinión irresolubles.
En resumen, puede considerarse que la categoría de los tras-
tornos somatormorfos, como se concibe actualmente, ha fra-
casado.
Carencias de las subcategorías somatomorfas
específicas
El trastorno de somatización es, posiblemente, el diag-
nóstico arquetípico de la categoría de trastornos somato-
morfos. Su inclusión estuvo influida por el trabajo, entonces
reciente, del grupo de St. Louis (8), siendo objeto de una aten-
ción seguramente desproporcionada con respecto a los de-
más trastornos somatomorfos si nos atenemos a su preva-
lencia. También se han expresado dudas sobre su valor
clínico y los fundamentos conceptuales (19). En primer lu-
gar, los pacientes con trastorno de somatización presentan
importantes síntomas psicológicos y somáticos, de manera
que el síndrome no constituye realmente un ejemplo de en-
fermedad predominantemente somática (20). En segundo
lugar, el trastorno de somatización presenta importantes
coincidencias con los trastornos de la personalidad, en con-
creto con el trastorno límite de la personalidad (21). En ter-
cer lugar, aunque las exigencias diagnósticas rara vez se ba-
san en antecedentes sintomáticos a lo largo de la vida, se ha
demostrado que el recuerdo que tienen los pacientes de los
síntomas pasados es variable y que la estabilidad diagnóstica
es baja en los estudios longitudinales (22). En cuarto lugar, el
trastorno de somatización se basa, exclusivamente, en el re-
cuento del número de síntomas somáticos «inexplicables»,
careciendo, incluso, de validez facial como trastorno psi-
quiátrico. El número de síntomas somáticos que comunica
una persona se distribuye de forma continua en la población
general y el diagnóstico sólo representa un extremo de gra-
vedad a lo largo de un continuum de malestar (23). Por úl-
timo, el diagnóstico de trastorno de somatización ofrece a los
médicos pocas ayudas concretas sobre un tratamiento que
excede de lo meramente clínico, y que tiene como objetivo
minimizar la utilización de los servicios sanitarios y las en-
fermedades yatrogénicas (24).
En respuesta a la observación de que muchos pacientes
con diversos síntomas crónicos no cumplen los criterios del
DSM-IV de trastorno de somatización, se han hecho varios
intentos de reducir el número de síntomas exigidos para un
diagnóstico (25, 26). Aunque estas propuestas tienen la ven-
taja de reconocer que los diferentes síntomas somáticos
constituyen un continuum, conservan la limitación de un
diagnóstico basado casi exclusivamente en el simple re-
cuento de síntomas somáticos.
La hipocondría, entendida como categoría diagnóstica, si-
gue siendo motivo de controversia. Aunque se ha confirmado
la concomitancia de la tríada formada por la convicción de pa-
decer una enfermedad, el malestar que comporta y la bús-
queda de ayuda médica, estos síntomas se entenderían, pro-
bablemente, mucho mejor como una variante de la ansiedad
centrada en temas de salud, relacionada estrechamente con
otras variantes del trastorno de ansiedad (27, 28).
El trastorno de conversión ha constituido, durante mucho
tiempo, un problema para la clasificación diagnóstica. El
DSM-III lo situó junto con otros diagnósticos en el apartado
de trastornos somatomorfos debido a la característica común
36

FIGURA 1. Propuesta de modelo etiológico para los síntomas somáti-
cos funcionalesª
Sensaciones somáticas
causadas por procesos
fisiológicos y patológicos
Conocimiento de la
enfermedad y experiencia Activación
propia, de la familia emocional
y de los demás
Interpretación de las
sensaciones
somáticas como síntomas
Factores de mantenimiento,
incluyendo la depresión y la
ansiedad, las reacciones de
los demás y la yatrogenia
Síntomas crónicos
Discapacidad
Búsqueda de asistencia
médica
ª Reproducido de la figura 3.3 (pág. 59) del capítulo 3 «Treatment of Functional
Somatic Symptoms» de Richard Mayou y cols., editado por Richard Mayou y cols.,
1995, con permiso de Oxford University Press.
de unos síntomas somáticos no producidos intencionada-
mente (7). El grupo de trabajo del DSM-IV admitió una rela-
ción estrecha con los trastornos disociativos, pero confirmó la
clasificación del DSM-III (29). Proponemos reanudar este de-
bate.
El trastorno dismórfico corporal sigue instalado, incómo-
damente, en la categoría de trastornos somatomorfos. Se han
planteado argumentos convincentes que abogan por un cam-
bio de ubicación; a efectos prácticos, debería reconsiderarse
la sugerencia de que un agrupamiento junto a los trastornos
obsesivo-compulsivos sería más adecuado (30).
El trastorno somatomorfo indiferenciado fue incluido en el
DSM-III, junto con el trastorno somatomorfo no especificado
(el sucesor del trastorno somatomorfo atípico), como un ca-
jón de sastre mal definido, destinado a todos los pacientes que
no encajaban en las categorías originales específicas del DSM-
III (31). Al poco tiempo quedó claro, sin embargo, que no se
trataba, simplemente, de pequeños diagnósticos residuales
sino de categorías de una aplicabilidad máxima. Aunque este
diagnóstico no suele utilizarse en la práctica clínica, su exis-
tencia refleja la necesidad de poder diagnosticar a un grupo
de pacientes muy extenso que no encaja fácilmente en otro lu-
gar.
El trastorno por dolor fue revisado en profundidad entre el
DSM-III y el DSM-IV. No obstante, como señala el grupo de
trabajo del DSM-IV, persisten problemas tanto en su defini-
ción como en su diferenciación como trastorno indepen-
diente (32).
37 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:8, Septiembre 2005
MAYOU, KIRMAYER, SIMON Y COLS.
En resumen, muchas de la subcategorías diagnósticas in-
cluidas dentro de los trastornos somatomorfos, carecen de va-
lidez como enfermedades independientes o estarían ubicadas
mejor en otro lugar.
Clasificación somatomorfa y pruebas
que la avalan
Debemos examinar la correspondencia entre el trastornos
somatomorfo del DSM-IV y las pruebas confirmatorias.
¿Se corresponden los trastornos somatomorfos
con las pruebas epidemiológicas?
Los estudios de pacientes de atención primaria (22, 31, 33-
35) han detectado, reiteradas veces, que los principales sín-
dromes somatomorfos definidos por el DSM o la CIE (como el
trastorno de somatización o la hipocondría) son relativamente
poco frecuentes, mientras que los diagnósticos definidos de
forma más imprecisa, pero clínicamente relevantes, son fre-
cuentes. Este hallazgo resta valor a la clasificación existente.
Las medidas del impacto de una enfermedad (como el grado
de deterioro o la comorbilidad psiquiátrica) concuerdan con
que los trastornos somatomorfos, aparentemente bien defini-
dos, se conciben mejor como el punto extremo de un conti-
nuum de enfermedad (23). Los estudios poblacionales tam-
poco avalan plenamente los diferentes patrones sindrómicos
que se describe en las categorías somatomorfas (36). Los es-
tudios transversales indican que todos los síntomas somáti-
cos (explicables o no por una enfermedad identificable) se
acompañan de síntomas de ansiedad y depresión (31, 35, 37).
Estudios longitudinales también han detectado que los sínto-
mas que relatan los pacientes cambian con el tiempo (33). To-
dos estos hallazgos cuestionan tanto la validez como la utili-
dad de los actuales diagnósticos de trastorno somatomorfo.
¿Se corresponden los trastornos somatomorfos
con las pruebas etiológicas?
Los criterios somatomorfos y el texto que los acompaña es-
tán basados, en gran medida, en el concepto etiológico de la
«somatización», un proceso hipotético que permite que la en-
fermedad mental se manifieste en forma de síntomas somáti-
cos. Pruebas recientes indican que esta conceptualización es
simplista; en su lugar, defienden una etiología multifactorial
en la que interactúan factores psicológicos, sociales y biológi-
cos (38) (figura 1). Es obligatorio señalar la creciente impor-
tancia que se atribuye a los factores biológicos (6). Otros fac-
tores que inciden en los síntomas son su modulación por la
depresión y la ansiedad (39), los procesos de percepción e in-
terpretación de los síntomas (40), las reacciones de las demás
personas (familiares, amigos, conocidos) (41) y los procesos
yatrogénicos, aparte de la influencia de los sistemas asegura-
dores, de indemnizaciones y de invalidez (42).
¿Es la actual clasificación diagnóstica somato-
morfa viable en la práctica clínica?
Hemos constatado que la categoría de trastornos somato-
morfos actual resulta problemática en la práctica clínica. El
463
TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DSM-V
primer problema reside en la confusión diagnóstica debida a
la superposición de los trastornos somatomorfos con la clasi-
ficación utilizada por los internistas. Esta última define los
«síndromes funcionales» de forma descriptiva basándose en
el principal síntoma del paciente (p. ej., mareo, cefalea ten-
sional) o en el sistema orgánico relacionado con estos sínto-
mas (p. ej., dolor torácico no cardíaco, síndrome de la vejiga
irritable), estableciendo para los mismos pacientes un diag-
nóstico alternativo al trastorno somatomorfo (5). El segundo
problema radica en si es posible diagnosticar el trastorno so-
matomorfo en los pacientes que también han recibido un
diagnóstico médico. Por ejemplo, los dolores torácicos no car-
díacos, atípicos, son frecuentes y a menudo muy angustiantes
en los individuos que han sufrido un infarto de miocardio o
que han sido sometidos a cirugía cardíaca. ¿Deberían recibir
también el diagnóstico de trastornos somatomorfo? El tercer
problema hace referencia a la habitual restricción del diag-
nóstico «factor psicológico que afecta a una enfermedad mé-
dica» a pacientes que también tienen un diagnóstico médico.
Si un paciente está angustiado por sus síntomas somáticos,
¿debería recibir el diagnóstico de «trastorno somatomorfo» o
de «factor psicológico que afecta a una enfermedad médica»?
y ¿debería depender esta decisión del supuesto carácter mé-
dico o psiquiátrico de los síntomas? Nosotros defendemos que
la consideración médica o psiquiátrica de una enfermedad no
tiene nada que ver con la etiología siendo sólo una afirmación
pragmática sobre qué especialidad médica se ocupa mejor de
su tratamiento, del mismo modo que algunas enfermedades
se consideran médicas, y otras quirúrgicas. Aplicando estos
criterios, los trastornos somatomorfos pueden considerarse
enfermedades tanto médicas como psiquiátricas.
Propuestas para el cambio
¿Cómo puede mejorarse la clasificación actual de los tras-
tornos somatomorfos? Como primera medida, examinamos
las características de los sistemas diagnósticos médicos y psi-
quiátricos actuales que han resultado útiles y que podrían in-
corporarse a la nueva propuesta.
¿Qué podemos aprender del enfoque médico
no psiquiátrico?
Dado que la mayoría de los pacientes con síntomas somá-
ticos que no pueden explicarse por una enfermedad médica
son atendidos por médicos no psiquiatras, parece útil averi-
guar cómo éstos los clasifican actualmente. La terminología y
clasificación «no psiquiátrica» como síndromes funcionales
tiene ventajas. En concreto, los descriptores de síntomas sim-
ples, acompañados a menudo por el término «funcional», tie-
nen la ventaja de ser ateóricos. El término «funcional», a pe-
sar de utilizarse en ocasiones como sinónimo de «psicológico»,
en un principio hacía referencia, a una alteración de la fun-
ción en contraposición a una alteración estructural (43). En
este sentido resulta útil y no dualista, compatible con resulta-
dos experimentales recientes que indican que muchas de es-
tas enfermedades presentan una alteración de su función fi-
siológica (6). También resulta aceptable para los pacientes
(13). Determinados calificativos de síndromes funcionales,
como el síndrome de la vejiga irritable y la fibromialgia, tam-
bién tienen validez facial y son aceptados habitualmente por
los pacientes. Aunque se han constatado coincidencias (o co-
464 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:8, Septiembre 2005
morbilidad) entre los síndromes funcionales (5), los actuales
procedimientos terapéuticos suelen incidir en determinados
grupos sintomáticos (como los del síndrome de la vejiga irri-
table), y los descriptores sintomáticos, apoyados quizá por el
término «funcional» para indicar la ausencia de una enferme-
dad definida anatomopatológicamente, podrían ser útiles y
merecerían conservarse en una nueva clasificación.
¿Qué podemos aprender del actual enfoque
psiquiátrico?
Aunque hemos destacado las limitaciones del actual sis-
tema de clasificación del DSM en la descripción de los sín-
tomas somáticos, el DSM-IV tiene aspectos favorables en los
que debemos profundizar. El sistema actual destaca que de-
terminados grupos de enfermedades con síntomas somáti-
cos no se explican por enfermedades médicas y ofrece un
sistema para clasificarlos. Ha trascendido del enfoque ba-
sado en sistemas corporales para definir los síndromes fun-
cionales, cuya validez ha resultado ser limitada (5). El ca-
rácter multiaxial del sistema permite la codificación
independiente de los diagnósticos médicos y psiquiátricos
y ofrece información más útil sobre los pacientes que un solo
diagnóstico.
¿Qué características debería tener el nuevo
sistema de clasificación?
Consideramos que cualquier sistema de clasificación nuevo
debería:
• Concordar con los principios generales de clasificación del
DSM-IV.
• Favorecer una correspondencia eficaz con la clasificación de
los trastornos funcionales utilizada por los médicos.
• Poder ser aceptado por los pacientes.
• Ser neutral etiológicamente.
• Ayudar en la planificación terapéutica.
• Ser igualmente aplicable a pacientes con enfermedades mé-
dicas.
• Ofrecer una base útil para la futura investigación.
Una propuesta para el DSM-V
Una opción conservadora sería la simple revisión de las ca-
tegorías y definiciones de los trastornos somatomorfos, junto
con una nueva redacción del texto acompañante para detallar
los temas señalados. No obstante, este procedimiento sería si-
milar al adoptado por los grupos de trabajo del DSM-V y com-
portaría, por consiguiente, las mismas dificultades. Una op-
ción más radical no considerada por los revisores del DSM-IV
sería abolir totalmente la categoría de trastornos somatomor-
fos, reasignando los diferentes diagnósticos somatomorfos a
otras secciones de la clasificación. Estamos a favor de esta se-
gunda opción. A continuació desarrollamos nuestras pro-
puestas concretas.
1. Suprimir la categoría de trastornos
somatomorfos
El término, el concepto y la categoría de trastornos soma-
tomorfos han constituido un fracaso para los psiquiatras, para
38

TABLA 2. Una nueva clasificación de las enfermedades calificadas en
el DSM-IV como trastornos somatomorfos
Eje I (diagnósticos psiquiátricos)
Esquizofrenia y trastornos delirantes
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad, incluyendo ansiedad/hipocondría y fobia
específica (temor a padecer una enfermedad)
Trastornos de conversión/disociación
Factores psicológicos que inciden en una enfermedad médica
Eje II (trastorno de la personalidad), incluyendo el trastorno
de la personalidad, como se manifiesta en el trastorno
de somatización y en la personalidad hipocondríaca
Diagnóstico del Eje III (enfermedades médicas), incluyendo los síntomas
y síndromes somáticos (funcionales)
Eje IV, problemas psicosociales y ambientales, incluyendo la interacción
con el sistema de asistencia sanitaria
los médicos no psiquiatras y para los pacientes. No parece te-
ner mucho sentido conservalos.
2. Elegir un nuevo término para los síntomas
y síndromes somáticos
Se necesita un término alternativo a «somatomorfo» para
describir los síntomas, en particular aquellos no vinculados
estrechamente con una enfermedad médica. Éstos podrían
denominarse, sin más, «síntomas somáticos», especificándose
el diagnóstico de una enfermedad si fuera preciso (p. ej., «do-
lor» o «dolor asociado al cáncer de pulmón»). Si se necesitara
un adjetivo genérico para destacar la ausencia de relación con
una enfermedad médica, consideramos que el término «fun-
cional», en su acepción original, podría ser una propuesta muy
válida.
3. Redistribuir los trastornos actualmente
incluidos en la categoría de trastornos
somatomorfos en otros apartados
de la clasificación
Esta tarea tiene varias vertientes. En primer lugar, algunos
trastornos incluidos actualmente en los trastornos somato-
morfos pueden trasladarse, sin más, a otras categorías del Eje
I (trastornos psiquiátricos) o el Eje II (trastornos de la perso-
nalidad). En segundo lugar, podría especificarse que el califi-
cativo de Eje III (enfermedades médicas) debe utilizarse para
todos los síntomas somáticos que habitualmente tratan los
médicos generalistas, con independencia que al paciente se
le haya diagnosticado una enfermedad. En tercer lugar, el Eje
IV debería utilizarse para describir interacciones infructuo-
sas con los servicios médicos y el acceso a ellos. Las propues-
tas concretas para cada eje son las siguientes:
Eje I.
La clasificación del Eje I debe modificarse, de manera que los
diferentes diagnósticos englobados actualmente en la catego-
ría de trastornos somatomorfos sean redistribuidos a otro lu-
gar o reformulados. La revisión, el cambio de nombre y la re-
distribución de las categorías somatomorfas existentes se
describen a continuación y se resumen en la tabla 2. También
sostenemos que podría sacarse mayor provecho de la catego-
ría «factores psicológicos que inciden en una enfermedad mé-
39 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:8, Septiembre 2005
MAYOU, KIRMAYER, SIMON Y COLS.
dica» que sólo aparece en el DSM-IV en un capítulo titulado
«otras enfermedades que pueden ser objeto de atención clí-
nica». Ésta podría ser una apostilla del Eje I para cualquier
diagnóstico del Eje III.
• Los síntomas somáticos que acompañan a la depresión y a la
ansiedad se clasifican con la depresión y la ansiedad, respec-
tivamente (con la especificación adicional «con importantes
síntomas somáticos» para reflejar el estado de preocupación
o inquietud del paciente con respecto a los síntomas somáti-
cos, como la fatiga, el dolor o el malestar físico).
• La hipocondría debería denominarse trastorno de ansiedad
por la salud y situarse junto a los trastornos de ansiedad.
Aunque se solapa con otras formas de ansiedad, el hecho de
hacer hincapié en la enfermedad y en el diagnóstico médico
es clínicamente importante e influye en la presentación y en
el tratamiento (44). El término «temor a la enfermedad» en-
caja seguramente mejor en las fobias (45).
• El trastorno dismórfico corporal nunca ha encajado en la ca-
tegoría de trastornos somatomorfos y debería trasladarse, se-
guramente, hacia los trastornos obsesivo-compulsivos (30).
• La clasificación de los síntomas disociativos y de conversión
debe revisarse. Nuestra propuesta sería juntarlos en un sub-
grupo independiente, definido por criterios similares a los
que se utilizan actualmente (29).
• El problema más complejo es la clasificación de la serie de
enfermedades definidas únicamente por el número de
síntomas somáticos; esto abarca desde el trastorno de so-
matización hasta el trastorno somatomorfo no diferen-
ciado. Sugerimos que estos síntomas se clasifiquen en el
Eje III como «síntomas somáticos» o «síntomas somáticos
funcionales». Los trastornos psiquiátricos asociados po-
drían codificarse en el Eje I, con otros factores que justifi-
quen la intervención psiquiátrica, como «factores psico-
lógicos que inciden en una enfermedad médica». El
procedimiento sería, por lo tanto, el mismo para el pa-
ciente con síndrome de la vejiga irritable que para el pa-
ciente con temor a la enfermedad después de someterse a
una intervención quirúrgica de alto riesgo. No cerramos la
puerta a que se puedan proponer, finalmente, diagnósti-
cos psiquiátricos adicionales convincentes, definidos por
anomalías de los procesos psicológicos o comportamen-
tales, para reemplazar esta categoría, pero esto requiere
ser investigado.
Eje II
• Los pacientes con trastornos de la personalidad y síntomas
somáticos tendrán codificado su trastorno en el Eje II, como
sucede actualmente.
• El trastorno de somatización se conceptualiza mejor como
una combinación de trastorno de la personalidad (Eje II) y
trastorno afectivo o de ansiedad (Eje I) (46).
Eje III
• Los síntomas y síndromes somáticos y el trastorno por do-
lor podrían clasificarse en el Eje II. Esto debería considerarse
únicamente como una clarificación del principio ya exis-
tente en el DSM-IV: «El Eje III sirve para comunicar la pre-
sencia de enfermedades médicas en curso que pueden ayu-
dar a comprender o a tratar el trastorno mental de un
individuo». Estas enfermedades se clasifican al margen del
465
TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DSM-V
capítulo «trastornos mentales» de la CIE-9-MC (y al margen
del capítulo V de la CIE-10).
• Comportaría múltiples ventajas establecer unos niveles le-
ves, moderados y graves de síntomas somáticos con los cri-
terios de gravedad actuales del DSM-IV, equiparando el um-
bral con la significación clínica. En el DSM-IV los síntomas
somáticos se definen como «causantes de un malestar clí-
nicamente significativo o de deterioro social, laboral o en
otras áreas de funcionamiento».
Eje IV
El Eje IV permite actualmente enumerar los problemas psi-
cosociales y ambientales. Sería útil ampliarlo, incluyendo las
interacciones infructuosas con el sistema asistencial médico,
como las visitas frecuentes a los servicios asistenciales (47).
4. Establecer un diagnóstico con una
descripción adicional multidimensional
También sostenemos que la nueva clasificación diagnóstica
se beneficiaría de una descripción adicional de los pacientes
individuales en términos de dimensiones descriptivas y de un
diagnóstico (38). Una clasificación multidimensional adicio-
nal estaría en consonancia con nuestros conocimientos etio-
lógicos actuales. Esto sería valioso para una definición más
precisa de los pacientes que participan en los estudios y para
centrar las intervenciones terapéuticas en factores etiológicos
específicos. Podría reproducirse como anexo del DSM-V. En el
DSM-IV ya existen circunstancias análogas en los apartados
dedicados al dolor y al sueño con respecto a otras clasifica-
ciones más precisas. En la tabla 3 se presenta una propuesta
de esquema. Sería beneficioso que este enfoque multifacto-
rial se desarrollara y se diera a conocer no sólo en el ámbito
psiquiátrico sino en todo el ámbito de la medicina.
Consecuencias de las propuestas
Cabe esperar que el manual DSM-V sea un texto de refe-
rencia, como lo han sido sus predecesores. Por lo tanto, ten-
drá un importante papel en mejorar el conocimiento general
de las enfermedades actualmente clasificadas como trastor-
nos somatomorfos. Prevemos que la supuesta incorporación
de nuestras sugerencias al DSM-V tendrá muchas consecuen-
cias positivas para la labor clínica, la investigación y el cono-
cimiento más profundo de estas enfermedades. Aunque sería
absurdo pensar que nuestras propuestas de revisión elimina-
rán completamente el pensamiento dualista estéril, creemos
que constituyen un paso útil en esa dirección. Reconocemos
la necesidad de futuros debates y evaluaciones para poder va-
lorar adecuadamente estas propuestas y compararlas con la
alternativa de una revisión más restrictiva de las categorías ac-
tuales.
Consecuencias clínicas
La principal consecuencia de nuestra propuesta es la acep-
tación de la neutralidad etiológica de los síntomas somáticos
no asociados directamente con una enfermedad médica.
Proponemos una clasificación pragmática basada, explícita-
mente, en la especialidad médica más involucrada en el tra-
tamiento de la enfermedad, más que en una supuesta etiolo-
466 Am J Psychiatry (Ed Esp) 8:8, Septiembre 2005
TABLA 3. Un sistema multidimensional descriptivo para los síntomas
somáticos
Descriptor
Tipo de síntoma somático
Número de síntomas
Curso clínico (p. ej., agudo, crónico, recurrente)
Anatomopatología/fisiopatología de la enfermedad
Ideas relativas a la salud
Actitud ante la enfermedad
Trastorno psiquiátrico acompañante
Factores sociales (p. ej., empleo, prestaciones sociales)
gía; esto implica que deba destacarse que algunos pacientes
necesitan atenciones tanto médicas como psiquiátricas. Con-
sideramos que esto favorecerá la integración de la psiquiatría
con otras especialidades médicas. También ofrece una termi-
nología y un contexto que los pacientes podrán aceptar más
fácilmente implicándolos, de forma más eficaz, en el proceso
terapéutico. Ya disponemos de tratamientos para los síntomas
somáticos funcionales (48, 49), pero necesitamos una manera
mejor y no tan manifiestamente «psiquiátrica», de explicarlos
y de ponerlos en práctica.
Consecuencias para la investigación
El procedimiento que acabamos de esbozar concuerda con
los resultados científicos disponibles y señala hacia dónde de-
ben encaminarse los futuros estudios. Este estudio debería
conducir, en última instancia, a una nosología basada prefe-
rentemente en datos empíricos con implicaciones terapéuti-
cas más directas. También debería esclarecer los procesos etio-
lógicos, incluyendo los factores neurobiológicos, perceptivos,
cognitivos y comportamentales que sustentan todos los sín-
tomas. La investigación epidemiológica debería comenzar
con un análisis más preciso de los datos existentes, por ejem-
plo, un examen del agrupamiento natural y de la estabilidad
de los síndromes a lo largo del tiempo. Por último, la descrip-
ción multidimensional complementaria permitirá realizar un
estudio más preciso de los factores etiológicos y su evaluación
en grupos homogéneos de pacientes.
Consecuencias de mayor alcance
La colaboración más estrecha entre los expertos involucra-
dos en la elaboración de clasificaciones psiquiátricas y sus ho-
mólogos no psiquiatras tendrá también la ventaja de favore-
cer una perspectiva más integradadora de los síntomas. Este
enfoque no basado en especialidades se ha denominado in-
vestigación de síntomas (50). Para acabar, prevemos una com-
binación de clasificaciones utilizadas por médicos generalis-
tas y por médicos psiquiatras. Esto mejorará, a su vez, el papel
de la psiquiatría en la asistencia médica general en beneficio
de los pacientes.
Recibido el 22 de noviembre de 2003; revisiones recibidas el 31 de mayo de 2004
y el 12 de julio de 2004; aceptado el 11 de agosto de 2004. Procedente de School of
Molecular and Clinical Medicine, University of Edinburgh; Department of Psychiatry,
Warneford Hospital, Oxford University, Oxford, Reino Unido; Department of Psychiatry,
Division of Social and Transcultural Psychiatry; McGill University, Montreal; Centre for
Health Studies, Group Health Cooperative, Seattle, y Regenstrief Institute for Health
Care, Indianapolis.
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 MAYOU, KIRMAYER, SIMON Y COLS.

El Dr. Kirmayer fue subvencionado con un Senior Investigador Award de Canadian

Institutes of Health Research.

Bibliografía

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