Revisiones

Trastornos somatomorfos: un nuevo enfoque para el DSM-V

Richard Mayou, M.A., M.Sc., M.Phil., F.R.C.P., F.R.C.Psych. Laurence J. Kirmayer, M.D., F.R.C.P.(C.) Greg Simon, M.D., M.P.H. Kurt Kroenke, M.D. Michael Sharpe, M.A., M.D., F.R.C.P., M.R.C.Psych.
Objetivo: El DSM-III introdujo la hipottica categora diagnstica de los trastorno somatomorfos para ubicar los sntomas somticos que no se explicaban por una afeccin mdica general. Aunque en el DSM-IV se ha conservado y ampliado esta categora diagnstica, los trastornos somatomorfos han sido objeto de crticas continuas por parte de mdicos y pacientes. El dilatado perodo de preparacin del DSM-V ofrece una oportunidad nica para reconsiderar la categora de los trastornos somatomorfos. Mtodo: La exploracin de los diversos objetivos de una clasificacin diagnstica comporta que los autores no slo deben evaluar los problemas tericos y prcticos relacionados con esta categora, sino tambin conciliarla con la clasificacin mdica descriptiva paralela de los sntomas y sndromes funcionales. Resultados: Las categoras actuales de los trastornos somatomorfos deben ser modificadas. Los Am J Psychiatry (Ed Esp) 2005; 8:460-468 autores abogan por la opcin radical de eliminar estas categoras. Los diagnsticos incluidos actualmente entre los trastornos somatomorfos podran redistribuirse en otras agrupaciones, y los trastornos que actualmente slo se definen por los sntomas somticos podran situarse en el Eje III como sntomas y sndromes somticos funcionales. Ms prctico sera situar los factores psicolgicos que afectan a una condicin mdica en el Eje I. Los autores sugieren complementar el diagnstico de sntomas somticos funcionales con una formulacin multiaxial. Conclusiones: Los autores abogan por una clasificacin de los sntomas somticos en el DSM-V que sea compatible con la que se utiliza en medicina general y que ofrezca una oportunidad adicional para investigar la etiologa y el tratamiento sintomtico y para que la psiquiatra se integre mejor en la prctica mdica general. Am J Psychiatry 2005; 162:847-855

l DSM-III introdujo los trastornos somatomorfos comprendidos en una terica categora diagnstica que se mantuvo en las sucesivas versiones, el DSM-III-R y el DSM-IV. Aunque se le debe reconocer el mrito de haber situado en el punto de mira a un colectivo de pacientes, olvidado hasta entonces, con sntomas somticos que no se explicaban por una enfermedad mdica general, sostenemos que no ha alcanzado sus objetivos declarados de favorecer un conocimiento ms profundo, orientar la investigacin y ofrecer una base til para el tratamiento de estos pacientes (1). Dado que el proceso de planificacin del DSM-V permite un perodo de debate e investigacin prolongado (2), disponemos de una oportunidad nica para reflexionar sobre la categora de trastorno somatomorfo. Proponemos una opcin drstica: la abolicin de los trastornos somatomorfos entendidos como categora, y la utilizacin del Eje III para codificar los sntomas somticos. Aunque esta propuesta es, sin duda, controvertida, esperamos que nuestros argumentos alienten una discusin ms profunda sobre cmo se clasifican los sntomas somticos en el DSM, y enriquezcan un debate ms amplio sobre los principios generales de la clasificacin diagnstica psiquitrica.

somticos que no se explican satisfactoriamente por una enfermedad mdica general. Estos sntomas equivalen a la cuarta parte o a la mitad de las consultas en atencin primaria y secundaria (4). Aunque estos sntomas suelen tener un carcter menor o ser transitorios, a menudo se acompaan de un grado de malestar y discapacidad suficientemente importantes para catalogarlos, legtimamente, como enfermedades (5). A pesar de la magnitud y la importancia de este problema, la medicina especialmente la medicina occidental ha tenido dificultades para calificar, conceptualizar y clasificar estas enfermedades (6). Los trminos que se han propuesto han sido de una diversidad desconcertante, como, por ejemplo, somatizacin, trastornos somatomorfos, sntomas no explicados mdicamente o sntomas funcionales. Desde el punto de vista conceptual, estas enfermedades se sitan en una zona indefinida del pensamiento mdico, en algn lugar entre la medicina y la psiquiatra (6). Su clasificacin refleja esta confusin: en psiquiatra se clasifican como trastornos somatomorfos (DSM-IV), y en medicina, como sndromes somticos funcionales (5).

El problema clnico
Nuestro punto de partida es el problema clnico (3). Es importante sealar que no se trata del nmero reducido de pacientes que acuden al psiquiatra con quejas somticas, sino de la gran cantidad de pacientes que son visitados por mdicos de especialidades muy diversas y que presentan sntomas

Terminologa psiquitrica y clasificacin actuales

La abolicin del trmino neurosis en el DSM-III y su sustitucin por mltiples diagnsticos nuevos gener un debate acalorado (7). En este contexto, los sndromes somticos que no podan atribuirse a una enfermedad mdica general ni tampoco relacionarse con diagnsticos depresivos o de ansiedad se combinaron para crear una nueva ca34

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MAYOU, KIRMAYER, SIMON Y COLS. TABLA 1. Cdigos y categoras de trastornos somatomorfos del DSM-IV y sus equivalentes de la CIE-10 DSM-IV Cdigo Categora Cdigo CIE-10 Categora Trastorno de somatizacin Trastornos somatomorfo indiferenciado Trastornos disociativos (conversin) Trastorno por dolor somatomorfo persistente Trastorno hipocondraco Disfuncin somatomorfa autnoma Otros trastornos somatomorfos Trastorno somatomorfo no especificado Neurastenia (en otra categora de trastornos neurticos)

Objetivos del diagnstico

Para comenzar, debemos considerar los principales objetivos del diagnstico psiquitrico. Se trata, en teora, de idear nombres de enfermedades y establecer categoras para favorecer la comunicacin, ofrecer informacin pronstica y servir de gua para el tratamiento y la investigacin (11). En la prctica, sin embargo, las clasificaciones diagnsticas cumplen otras funciones que varan en funcin del usuario: Los psiquiatras y otros especialistas en salud mental, especialmente los que trabajan en centros de medicina general, a menudo deben diagnosticar y tratar a pacientes con sntomas somticos graves y persistentes. Necesitan diagnsticos que cumplan las funciones antes mencionadas y que legitimen tambin a estas enfermedades a recibir asistencia psiquitrica. Los pacientes no son destinatarios pasivos de diagnsticos; tambin tienen expectativas de una etiqueta diagnstica. Debe ser un diagnstico aceptable por parte del paciente, que represente en su justa medida la experiencia dolorosa, contenga una explicacin verosmil de lo que le pasa y disponga, preferentemente, de un tratamiento eficaz. Los diagnsticos tambin tienen implicaciones importantes para sus responsabilidades sociales y ayudan a determinar sus expectativas de la asistencia sanitaria y de las indemnizaciones por invalidez. Los mdicos de atencin primaria son los que asisten y tratan a la inmensa mayora de estos pacientes (4). Aunque su principal funcin consiste en identificar los sntomas indicativos de enfermedades mdicas graves que ponen en peligro la vida del individuo, tambin tienen que describir y tratar a pacientes cuyos sntomas somticos no se acompaan de patologa. Por este motivo necesitan una clasificacin sencilla y prctica. Los empresarios, los juristas, las compaas de seguros, los responsables de las prestaciones sanitarias y los planificadores de la poltica sanitaria necesitan, todos ellos, un lenguaje y un sistema diagnstico operativo para todos los cuadros mdicos que comporten gastos sanitarios, sociales y por invalidez, incluyendo las presentaciones sintomticas.

300,81 Trastorno de somatizacin F45,0 300,81 Trastorno somatomorfo F45,1 indiferenciado 300,11 Trastorno de conversin F44 307,80 Trastorno por dolor 300,7 300,7 Hipocondra Trastorno dismrfico corporal 300,81 Trastorno somatomorfo no especificado F45,4 F45,2 F45,3 F45,8 F45,9 F48,0

tegora de trastornos somatomorfos. Entre dichos trastornos ocupaba un papel central el diagnstico recin propuesto de trastorno de somatizacin (8). Tambin se incluy un grupo heterogneo de diagnsticos diversos, unidos, exclusivamente, por cursar con sntomas somticos. Estos diagnsticos fueron el trastorno de conversin, la hipocondra y el dolor psicgeno, aparte de una categora residual, el trastorno somatomorfo atpico. En las siguientes revisiones del DSM-III, el DSM-III-R y el DSM-IV, las definiciones de los trastornos sufrieron modificaciones mnimas, aunque s se introdujo un cambio importante: el trastorno somatomorfo indiferenciado. La adicin de este nuevo diagnstico fue necesaria para ubicar un nmero importante de pacientes que, aunque manifiestamente enfermos, no encajaban en las categoras somatomorfas existentes. Por consiguiente, entre el DSM-III y el DSM-IV, la categora de trastornos somatomorfos pas de ser un agrupamiento reducido de enfermedades relativamente poco frecuentes a una categora general que abarcaba un nmero considerable de enfermedades. Los trastornos somatomorfos, como se clasifican actualmente en el DSMIV, se indican en la tabla 1. La CIE-10 se desarroll a la par que el DSM-IV e incluye, igualmente, una categora similar, aunque no idntica, de trastornos somatomorfos, incluidos en la categora ms amplia de trastornos neurticos, relacionados con el estrs y somatomorfos (tabla 1). Esta revisin puede considerarse parte de un debate ms extenso sobre los principios de la taxonoma psiquitrica que deberan aplicarse en el DSM-V. Entre los temas que mereceran discutirse destacan los mritos relativos de los enfoques categricos frente a los dimensionales y el valor de las clasificaciones descriptivas frente a las etiolgicas, la importancia de la utilidad, la validez y la fiabilidad, los umbrales elegidos para los casos psiquitricos y la importancia de los criterios de discapacidad social al definir dichos casos (9, 10). Aun siendo conscientes de este debate de mayor envergadura, en este artculo examinaremos aspectos que ataen especficamente a los trastornos somatomorfos.
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Carencias de los trastornos somatomorfos como diagnstico

Aunque no es realista esperar que una clasificacin diagnstica cumpla todas las expectativas puestas en ella, muchos clnicos consideran que la terminologa y el sistema de clasificacin actuales apenas cumplen las funciones diagnsticas enumeradas.

Carencias de la categora somatomorfa

1. La terminologa resulta inaceptable para los pacientes. A medida que aumenta la transparencia en la asistencia sanitaria es ms importante la aceptabilidad de los trminos diagnsticos por parte de los pacientes. Aunque se propuso como un trmino aterico, a menudo somatomorfo se relaciona con el trmino ms antiguo de somatizacin (12). Esto implica que los sntomas son un trastorno mental que adopta

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una forma somtica, y los pacientes podran albergar dudas sobre la realidad y autenticidad de su sufrimiento (13). 2. La categora es intrnsecamente dualista. La idea de que los sntomas somticos pueden dividirse en sntomas que reflejan una enfermedad y sntomas psicolgicos resulta, tericamente, discutible (6). De hecho, la idea de que los sntomas slo pueden explicarse por una enfermedad es cuestionable y no concuerda del todo con los datos empricos (14). En la prctica, la mayora de los mdicos tienen una perspectiva ms amplia cuando evalan los sntomas de un paciente (15). 3. Los trastornos somatomorfos no constituyen una categora coherente. La nica caracterstica comn de los trastornos somatomorfos es la presentacin de sntomas somticos no atribuibles a una enfermedad mdica general. Ms all de esta circunstancia, no coinciden en ningn otro aspecto (9). Las coincidencias con mltiples trastornos psiquitricos que se definen igualmente, en parte, por la presencia de sntomas somticos, como la depresin y la ansiedad, tambin constituyen un motivo de posibles errores diagnsticos. 4. Los trastornos somatomorfos son incompatibles con otras culturas. Los diagnsticos de los trastornos somatomorfos no pueden extrapolarse a otras culturas que conciben la mente y el cuerpo de una forma menos dualista (p. ej., la clasificacin actual china se basa en el DSM, pero excluye especficamente la categora de trastornos somatomorfos [16]). Exportar a estas culturas un diagnstico dualista de los trastornos somatomorfos, justo cuando Occidente est intentando superarlo, parece contraproducente. 5. Los criterios de exclusin indicados son ambiguos. El diagnstico de un trastorno somatomorfo exige la exclusin de cualquier enfermedad mdica general. No obstante, no se detalla con claridad qu diagnsticos mdicos deberan considerarse excluyentes: por ejemplo, deberan excluirse los sndromes funcionales mdicos como el sndrome de la vejiga irritable? Una consecuencia de esta falta de claridad es que los pacientes podran tener, a efectos clasificatorios, un trastorno del Eje III (p. ej., sndrome de la vejiga irritable) y un trastorno somatomorfo del Eje I (como trastorno somatomorfo indiferenciado o trastorno por dolor), presentando idnticos sntomas somticos, lo que parece ridculo. 6. Las subcategoras no son fiables. Muchas de las subcategoras de los trastornos somatomorfos no alcanzaron los niveles de fiabilidad establecidos (17). 7. Los trastornos somatomorfos no disponen de unos umbrales claramente definidos. La falta de umbrales ntidos de lo que merece diagnosticarse como trastorno somatomorfo ha generado discrepancias sobre el alcance de esta categora y su progresiva ampliacin (18). Probablemente sea por este motivo que la mayora de los estudios epidemiolgicos de los trastornos psiquitricos hayan excluido a los trastornos somatomorfos. 8. Los trastornos somatomorfos generan confusin en cuanto a los derechos medicolegales y de las compaas aseguradoras. El diagnstico de los trastornos somatomorfos ha generado problemas relacionados con los derechos medicolegales y de seguridad social. Por un lado, puede ofrecer una validacin diagnstica errnea de simples quejas somticas, mientras que, por otro lado, puede infravalorar la realidad de los sntomas somticos considerndolos slo psiquitricos.

Ofrece as mltiples oportunidades para generar diferencias de opinin irresolubles. En resumen, puede considerarse que la categora de los trastornos somatormorfos, como se concibe actualmente, ha fracasado.

Carencias de las subcategoras somatomorfas especficas

El trastorno de somatizacin es, posiblemente, el diagnstico arquetpico de la categora de trastornos somatomorfos. Su inclusin estuvo influida por el trabajo, entonces reciente, del grupo de St. Louis (8), siendo objeto de una atencin seguramente desproporcionada con respecto a los dems trastornos somatomorfos si nos atenemos a su prevalencia. Tambin se han expresado dudas sobre su valor clnico y los fundamentos conceptuales (19). En primer lugar, los pacientes con trastorno de somatizacin presentan importantes sntomas psicolgicos y somticos, de manera que el sndrome no constituye realmente un ejemplo de enfermedad predominantemente somtica (20). En segundo lugar, el trastorno de somatizacin presenta importantes coincidencias con los trastornos de la personalidad, en concreto con el trastorno lmite de la personalidad (21). En tercer lugar, aunque las exigencias diagnsticas rara vez se basan en antecedentes sintomticos a lo largo de la vida, se ha demostrado que el recuerdo que tienen los pacientes de los sntomas pasados es variable y que la estabilidad diagnstica es baja en los estudios longitudinales (22). En cuarto lugar, el trastorno de somatizacin se basa, exclusivamente, en el recuento del nmero de sntomas somticos inexplicables, careciendo, incluso, de validez facial como trastorno psiquitrico. El nmero de sntomas somticos que comunica una persona se distribuye de forma continua en la poblacin general y el diagnstico slo representa un extremo de gravedad a lo largo de un continuum de malestar (23). Por ltimo, el diagnstico de trastorno de somatizacin ofrece a los mdicos pocas ayudas concretas sobre un tratamiento que excede de lo meramente clnico, y que tiene como objetivo minimizar la utilizacin de los servicios sanitarios y las enfermedades yatrognicas (24). En respuesta a la observacin de que muchos pacientes con diversos sntomas crnicos no cumplen los criterios del DSM-IV de trastorno de somatizacin, se han hecho varios intentos de reducir el nmero de sntomas exigidos para un diagnstico (25, 26). Aunque estas propuestas tienen la ventaja de reconocer que los diferentes sntomas somticos constituyen un continuum, conservan la limitacin de un diagnstico basado casi exclusivamente en el simple recuento de sntomas somticos. La hipocondra, entendida como categora diagnstica, sigue siendo motivo de controversia. Aunque se ha confirmado la concomitancia de la trada formada por la conviccin de padecer una enfermedad, el malestar que comporta y la bsqueda de ayuda mdica, estos sntomas se entenderan, probablemente, mucho mejor como una variante de la ansiedad centrada en temas de salud, relacionada estrechamente con otras variantes del trastorno de ansiedad (27, 28). El trastorno de conversin ha constituido, durante mucho tiempo, un problema para la clasificacin diagnstica. El DSM-III lo situ junto con otros diagnsticos en el apartado de trastornos somatomorfos debido a la caracterstica comn
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MAYOU, KIRMAYER, SIMON Y COLS. FIGURA 1. Propuesta de modelo etiolgico para los sntomas somticos funcionales Sensaciones somticas causadas por procesos fisiolgicos y patolgicos

En resumen, muchas de la subcategoras diagnsticas incluidas dentro de los trastornos somatomorfos, carecen de validez como enfermedades independientes o estaran ubicadas mejor en otro lugar.

Conocimiento de la enfermedad y experiencia propia, de la familia y de los dems

Clasificacin somatomorfa y pruebas que la avalan

Activacin emocional

Debemos examinar la correspondencia entre el trastornos somatomorfo del DSM-IV y las pruebas confirmatorias.

Interpretacin de las sensaciones somticas como sntomas

Se corresponden los trastornos somatomorfos con las pruebas epidemiolgicas?

Los estudios de pacientes de atencin primaria (22, 31, 3335) han detectado, reiteradas veces, que los principales sndromes somatomorfos definidos por el DSM o la CIE (como el trastorno de somatizacin o la hipocondra) son relativamente poco frecuentes, mientras que los diagnsticos definidos de forma ms imprecisa, pero clnicamente relevantes, son frecuentes. Este hallazgo resta valor a la clasificacin existente. Las medidas del impacto de una enfermedad (como el grado de deterioro o la comorbilidad psiquitrica) concuerdan con que los trastornos somatomorfos, aparentemente bien definidos, se conciben mejor como el punto extremo de un continuum de enfermedad (23). Los estudios poblacionales tampoco avalan plenamente los diferentes patrones sindrmicos que se describe en las categoras somatomorfas (36). Los estudios transversales indican que todos los sntomas somticos (explicables o no por una enfermedad identificable) se acompaan de sntomas de ansiedad y depresin (31, 35, 37). Estudios longitudinales tambin han detectado que los sntomas que relatan los pacientes cambian con el tiempo (33). Todos estos hallazgos cuestionan tanto la validez como la utilidad de los actuales diagnsticos de trastorno somatomorfo.

Factores de mantenimiento, incluyendo la depresin y la ansiedad, las reacciones de los dems y la yatrogenia

Sntomas crnicos Discapacidad Bsqueda de asistencia mdica

Reproducido de la figura 3.3 (pg. 59) del captulo 3 Treatment of Functional Somatic Symptoms de Richard Mayou y cols., editado por Richard Mayou y cols., 1995, con permiso de Oxford University Press.

de unos sntomas somticos no producidos intencionadamente (7). El grupo de trabajo del DSM-IV admiti una relacin estrecha con los trastornos disociativos, pero confirm la clasificacin del DSM-III (29). Proponemos reanudar este debate. El trastorno dismrfico corporal sigue instalado, incmodamente, en la categora de trastornos somatomorfos. Se han planteado argumentos convincentes que abogan por un cambio de ubicacin; a efectos prcticos, debera reconsiderarse la sugerencia de que un agrupamiento junto a los trastornos obsesivo-compulsivos sera ms adecuado (30). El trastorno somatomorfo indiferenciado fue incluido en el DSM-III, junto con el trastorno somatomorfo no especificado (el sucesor del trastorno somatomorfo atpico), como un cajn de sastre mal definido, destinado a todos los pacientes que no encajaban en las categoras originales especficas del DSMIII (31). Al poco tiempo qued claro, sin embargo, que no se trataba, simplemente, de pequeos diagnsticos residuales sino de categoras de una aplicabilidad mxima. Aunque este diagnstico no suele utilizarse en la prctica clnica, su existencia refleja la necesidad de poder diagnosticar a un grupo de pacientes muy extenso que no encaja fcilmente en otro lugar. El trastorno por dolor fue revisado en profundidad entre el DSM-III y el DSM-IV. No obstante, como seala el grupo de trabajo del DSM-IV, persisten problemas tanto en su definicin como en su diferenciacin como trastorno independiente (32).
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Se corresponden los trastornos somatomorfos con las pruebas etiolgicas?

Los criterios somatomorfos y el texto que los acompaa estn basados, en gran medida, en el concepto etiolgico de la somatizacin, un proceso hipottico que permite que la enfermedad mental se manifieste en forma de sntomas somticos. Pruebas recientes indican que esta conceptualizacin es simplista; en su lugar, defienden una etiologa multifactorial en la que interactan factores psicolgicos, sociales y biolgicos (38) (figura 1). Es obligatorio sealar la creciente importancia que se atribuye a los factores biolgicos (6). Otros factores que inciden en los sntomas son su modulacin por la depresin y la ansiedad (39), los procesos de percepcin e interpretacin de los sntomas (40), las reacciones de las dems personas (familiares, amigos, conocidos) (41) y los procesos yatrognicos, aparte de la influencia de los sistemas aseguradores, de indemnizaciones y de invalidez (42).

Es la actual clasificacin diagnstica somatomorfa viable en la prctica clnica?

Hemos constatado que la categora de trastornos somatomorfos actual resulta problemtica en la prctica clnica. El

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primer problema reside en la confusin diagnstica debida a la superposicin de los trastornos somatomorfos con la clasificacin utilizada por los internistas. Esta ltima define los sndromes funcionales de forma descriptiva basndose en el principal sntoma del paciente (p. ej., mareo, cefalea tensional) o en el sistema orgnico relacionado con estos sntomas (p. ej., dolor torcico no cardaco, sndrome de la vejiga irritable), estableciendo para los mismos pacientes un diagnstico alternativo al trastorno somatomorfo (5). El segundo problema radica en si es posible diagnosticar el trastorno somatomorfo en los pacientes que tambin han recibido un diagnstico mdico. Por ejemplo, los dolores torcicos no cardacos, atpicos, son frecuentes y a menudo muy angustiantes en los individuos que han sufrido un infarto de miocardio o que han sido sometidos a ciruga cardaca. Deberan recibir tambin el diagnstico de trastornos somatomorfo? El tercer problema hace referencia a la habitual restriccin del diagnstico factor psicolgico que afecta a una enfermedad mdica a pacientes que tambin tienen un diagnstico mdico. Si un paciente est angustiado por sus sntomas somticos, debera recibir el diagnstico de trastorno somatomorfo o de factor psicolgico que afecta a una enfermedad mdica? y debera depender esta decisin del supuesto carcter mdico o psiquitrico de los sntomas? Nosotros defendemos que la consideracin mdica o psiquitrica de una enfermedad no tiene nada que ver con la etiologa siendo slo una afirmacin pragmtica sobre qu especialidad mdica se ocupa mejor de su tratamiento, del mismo modo que algunas enfermedades se consideran mdicas, y otras quirrgicas. Aplicando estos criterios, los trastornos somatomorfos pueden considerarse enfermedades tanto mdicas como psiquitricas.

morbilidad) entre los sndromes funcionales (5), los actuales procedimientos teraputicos suelen incidir en determinados grupos sintomticos (como los del sndrome de la vejiga irritable), y los descriptores sintomticos, apoyados quiz por el trmino funcional para indicar la ausencia de una enfermedad definida anatomopatolgicamente, podran ser tiles y mereceran conservarse en una nueva clasificacin.

Qu podemos aprender del actual enfoque psiquitrico?

Aunque hemos destacado las limitaciones del actual sistema de clasificacin del DSM en la descripcin de los sntomas somticos, el DSM-IV tiene aspectos favorables en los que debemos profundizar. El sistema actual destaca que determinados grupos de enfermedades con sntomas somticos no se explican por enfermedades mdicas y ofrece un sistema para clasificarlos. Ha trascendido del enfoque basado en sistemas corporales para definir los sndromes funcionales, cuya validez ha resultado ser limitada (5). El carcter multiaxial del sistema permite la codificacin independiente de los diagnsticos mdicos y psiquitricos y ofrece informacin ms til sobre los pacientes que un solo diagnstico.

Qu caractersticas debera tener el nuevo sistema de clasificacin?

Consideramos que cualquier sistema de clasificacin nuevo debera: Concordar con los principios generales de clasificacin del DSM-IV. Favorecer una correspondencia eficaz con la clasificacin de los trastornos funcionales utilizada por los mdicos. Poder ser aceptado por los pacientes. Ser neutral etiolgicamente. Ayudar en la planificacin teraputica. Ser igualmente aplicable a pacientes con enfermedades mdicas. Ofrecer una base til para la futura investigacin.

Propuestas para el cambio

Cmo puede mejorarse la clasificacin actual de los trastornos somatomorfos? Como primera medida, examinamos las caractersticas de los sistemas diagnsticos mdicos y psiquitricos actuales que han resultado tiles y que podran incorporarse a la nueva propuesta.

Qu podemos aprender del enfoque mdico no psiquitrico?

Dado que la mayora de los pacientes con sntomas somticos que no pueden explicarse por una enfermedad mdica son atendidos por mdicos no psiquiatras, parece til averiguar cmo stos los clasifican actualmente. La terminologa y clasificacin no psiquitrica como sndromes funcionales tiene ventajas. En concreto, los descriptores de sntomas simples, acompaados a menudo por el trmino funcional, tienen la ventaja de ser atericos. El trmino funcional, a pesar de utilizarse en ocasiones como sinnimo de psicolgico, en un principio haca referencia, a una alteracin de la funcin en contraposicin a una alteracin estructural (43). En este sentido resulta til y no dualista, compatible con resultados experimentales recientes que indican que muchas de estas enfermedades presentan una alteracin de su funcin fisiolgica (6). Tambin resulta aceptable para los pacientes (13). Determinados calificativos de sndromes funcionales, como el sndrome de la vejiga irritable y la fibromialgia, tambin tienen validez facial y son aceptados habitualmente por los pacientes. Aunque se han constatado coincidencias (o co-

Una propuesta para el DSM-V

Una opcin conservadora sera la simple revisin de las categoras y definiciones de los trastornos somatomorfos, junto con una nueva redaccin del texto acompaante para detallar los temas sealados. No obstante, este procedimiento sera similar al adoptado por los grupos de trabajo del DSM-V y comportara, por consiguiente, las mismas dificultades. Una opcin ms radical no considerada por los revisores del DSM-IV sera abolir totalmente la categora de trastornos somatomorfos, reasignando los diferentes diagnsticos somatomorfos a otras secciones de la clasificacin. Estamos a favor de esta segunda opcin. A continuaci desarrollamos nuestras propuestas concretas.

1. Suprimir la categora de trastornos somatomorfos

El trmino, el concepto y la categora de trastornos somatomorfos han constituido un fracaso para los psiquiatras, para
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MAYOU, KIRMAYER, SIMON Y COLS. TABLA 2. Una nueva clasificacin de las enfermedades calificadas en el DSM-IV como trastornos somatomorfos Eje I (diagnsticos psiquitricos) Esquizofrenia y trastornos delirantes Trastornos depresivos Trastornos de ansiedad, incluyendo ansiedad/hipocondra y fobia especfica (temor a padecer una enfermedad) Trastornos de conversin/disociacin Factores psicolgicos que inciden en una enfermedad mdica Eje II (trastorno de la personalidad), incluyendo el trastorno de la personalidad, como se manifiesta en el trastorno de somatizacin y en la personalidad hipocondraca Diagnstico del Eje III (enfermedades mdicas), incluyendo los sntomas y sndromes somticos (funcionales) Eje IV, problemas psicosociales y ambientales, incluyendo la interaccin con el sistema de asistencia sanitaria

dica que slo aparece en el DSM-IV en un captulo titulado otras enfermedades que pueden ser objeto de atencin clnica. sta podra ser una apostilla del Eje I para cualquier diagnstico del Eje III. Los sntomas somticos que acompaan a la depresin y a la ansiedad se clasifican con la depresin y la ansiedad, respectivamente (con la especificacin adicional con importantes sntomas somticos para reflejar el estado de preocupacin o inquietud del paciente con respecto a los sntomas somticos, como la fatiga, el dolor o el malestar fsico). La hipocondra debera denominarse trastorno de ansiedad por la salud y situarse junto a los trastornos de ansiedad. Aunque se solapa con otras formas de ansiedad, el hecho de hacer hincapi en la enfermedad y en el diagnstico mdico es clnicamente importante e influye en la presentacin y en el tratamiento (44). El trmino temor a la enfermedad encaja seguramente mejor en las fobias (45). El trastorno dismrfico corporal nunca ha encajado en la categora de trastornos somatomorfos y debera trasladarse, seguramente, hacia los trastornos obsesivo-compulsivos (30). La clasificacin de los sntomas disociativos y de conversin debe revisarse. Nuestra propuesta sera juntarlos en un subgrupo independiente, definido por criterios similares a los que se utilizan actualmente (29). El problema ms complejo es la clasificacin de la serie de enfermedades definidas nicamente por el nmero de sntomas somticos; esto abarca desde el trastorno de somatizacin hasta el trastorno somatomorfo no diferenciado. Sugerimos que estos sntomas se clasifiquen en el Eje III como sntomas somticos o sntomas somticos funcionales. Los trastornos psiquitricos asociados podran codificarse en el Eje I, con otros factores que justifiquen la intervencin psiquitrica, como factores psicolgicos que inciden en una enfermedad mdica. El procedimiento sera, por lo tanto, el mismo para el paciente con sndrome de la vejiga irritable que para el paciente con temor a la enfermedad despus de someterse a una intervencin quirrgica de alto riesgo. No cerramos la puerta a que se puedan proponer, finalmente, diagnsticos psiquitricos adicionales convincentes, definidos por anomalas de los procesos psicolgicos o comportamentales, para reemplazar esta categora, pero esto requiere ser investigado.

los mdicos no psiquiatras y para los pacientes. No parece tener mucho sentido conservalos.

2. Elegir un nuevo trmino para los sntomas y sndromes somticos

Se necesita un trmino alternativo a somatomorfo para describir los sntomas, en particular aquellos no vinculados estrechamente con una enfermedad mdica. stos podran denominarse, sin ms, sntomas somticos, especificndose el diagnstico de una enfermedad si fuera preciso (p. ej., dolor o dolor asociado al cncer de pulmn). Si se necesitara un adjetivo genrico para destacar la ausencia de relacin con una enfermedad mdica, consideramos que el trmino funcional, en su acepcin original, podra ser una propuesta muy vlida.

3. Redistribuir los trastornos actualmente incluidos en la categora de trastornos somatomorfos en otros apartados de la clasificacin
Esta tarea tiene varias vertientes. En primer lugar, algunos trastornos incluidos actualmente en los trastornos somatomorfos pueden trasladarse, sin ms, a otras categoras del Eje I (trastornos psiquitricos) o el Eje II (trastornos de la personalidad). En segundo lugar, podra especificarse que el calificativo de Eje III (enfermedades mdicas) debe utilizarse para todos los sntomas somticos que habitualmente tratan los mdicos generalistas, con independencia que al paciente se le haya diagnosticado una enfermedad. En tercer lugar, el Eje IV debera utilizarse para describir interacciones infructuosas con los servicios mdicos y el acceso a ellos. Las propuestas concretas para cada eje son las siguientes:

Eje II
Los pacientes con trastornos de la personalidad y sntomas somticos tendrn codificado su trastorno en el Eje II, como sucede actualmente. El trastorno de somatizacin se conceptualiza mejor como una combinacin de trastorno de la personalidad (Eje II) y trastorno afectivo o de ansiedad (Eje I) (46).

Eje I.
La clasificacin del Eje I debe modificarse, de manera que los diferentes diagnsticos englobados actualmente en la categora de trastornos somatomorfos sean redistribuidos a otro lugar o reformulados. La revisin, el cambio de nombre y la redistribucin de las categoras somatomorfas existentes se describen a continuacin y se resumen en la tabla 2. Tambin sostenemos que podra sacarse mayor provecho de la categora factores psicolgicos que inciden en una enfermedad m39

Eje III
Los sntomas y sndromes somticos y el trastorno por dolor podran clasificarse en el Eje II. Esto debera considerarse nicamente como una clarificacin del principio ya existente en el DSM-IV: El Eje III sirve para comunicar la presencia de enfermedades mdicas en curso que pueden ayudar a comprender o a tratar el trastorno mental de un individuo. Estas enfermedades se clasifican al margen del

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captulo trastornos mentales de la CIE-9-MC (y al margen del captulo V de la CIE-10). Comportara mltiples ventajas establecer unos niveles leves, moderados y graves de sntomas somticos con los criterios de gravedad actuales del DSM-IV, equiparando el umbral con la significacin clnica. En el DSM-IV los sntomas somticos se definen como causantes de un malestar clnicamente significativo o de deterioro social, laboral o en otras reas de funcionamiento.

TABLA 3. Un sistema multidimensional descriptivo para los sntomas somticos Descriptor Tipo de sntoma somtico Nmero de sntomas Curso clnico (p. ej., agudo, crnico, recurrente) Anatomopatologa/fisiopatologa de la enfermedad Ideas relativas a la salud Actitud ante la enfermedad Trastorno psiquitrico acompaante Factores sociales (p. ej., empleo, prestaciones sociales)

Eje IV
El Eje IV permite actualmente enumerar los problemas psicosociales y ambientales. Sera til ampliarlo, incluyendo las interacciones infructuosas con el sistema asistencial mdico, como las visitas frecuentes a los servicios asistenciales (47).

4. Establecer un diagnstico con una descripcin adicional multidimensional

Tambin sostenemos que la nueva clasificacin diagnstica se beneficiara de una descripcin adicional de los pacientes individuales en trminos de dimensiones descriptivas y de un diagnstico (38). Una clasificacin multidimensional adicional estara en consonancia con nuestros conocimientos etiolgicos actuales. Esto sera valioso para una definicin ms precisa de los pacientes que participan en los estudios y para centrar las intervenciones teraputicas en factores etiolgicos especficos. Podra reproducirse como anexo del DSM-V. En el DSM-IV ya existen circunstancias anlogas en los apartados dedicados al dolor y al sueo con respecto a otras clasificaciones ms precisas. En la tabla 3 se presenta una propuesta de esquema. Sera beneficioso que este enfoque multifactorial se desarrollara y se diera a conocer no slo en el mbito psiquitrico sino en todo el mbito de la medicina.

ga; esto implica que deba destacarse que algunos pacientes necesitan atenciones tanto mdicas como psiquitricas. Consideramos que esto favorecer la integracin de la psiquiatra con otras especialidades mdicas. Tambin ofrece una terminologa y un contexto que los pacientes podrn aceptar ms fcilmente implicndolos, de forma ms eficaz, en el proceso teraputico. Ya disponemos de tratamientos para los sntomas somticos funcionales (48, 49), pero necesitamos una manera mejor y no tan manifiestamente psiquitrica, de explicarlos y de ponerlos en prctica.

Consecuencias para la investigacin

El procedimiento que acabamos de esbozar concuerda con los resultados cientficos disponibles y seala hacia dnde deben encaminarse los futuros estudios. Este estudio debera conducir, en ltima instancia, a una nosologa basada preferentemente en datos empricos con implicaciones teraputicas ms directas. Tambin debera esclarecer los procesos etiolgicos, incluyendo los factores neurobiolgicos, perceptivos, cognitivos y comportamentales que sustentan todos los sntomas. La investigacin epidemiolgica debera comenzar con un anlisis ms preciso de los datos existentes, por ejemplo, un examen del agrupamiento natural y de la estabilidad de los sndromes a lo largo del tiempo. Por ltimo, la descripcin multidimensional complementaria permitir realizar un estudio ms preciso de los factores etiolgicos y su evaluacin en grupos homogneos de pacientes.

Consecuencias de las propuestas

Cabe esperar que el manual DSM-V sea un texto de referencia, como lo han sido sus predecesores. Por lo tanto, tendr un importante papel en mejorar el conocimiento general de las enfermedades actualmente clasificadas como trastornos somatomorfos. Prevemos que la supuesta incorporacin de nuestras sugerencias al DSM-V tendr muchas consecuencias positivas para la labor clnica, la investigacin y el conocimiento ms profundo de estas enfermedades. Aunque sera absurdo pensar que nuestras propuestas de revisin eliminarn completamente el pensamiento dualista estril, creemos que constituyen un paso til en esa direccin. Reconocemos la necesidad de futuros debates y evaluaciones para poder valorar adecuadamente estas propuestas y compararlas con la alternativa de una revisin ms restrictiva de las categoras actuales.

Consecuencias de mayor alcance

La colaboracin ms estrecha entre los expertos involucrados en la elaboracin de clasificaciones psiquitricas y sus homlogos no psiquiatras tendr tambin la ventaja de favorecer una perspectiva ms integradadora de los sntomas. Este enfoque no basado en especialidades se ha denominado investigacin de sntomas (50). Para acabar, prevemos una combinacin de clasificaciones utilizadas por mdicos generalistas y por mdicos psiquiatras. Esto mejorar, a su vez, el papel de la psiquiatra en la asistencia mdica general en beneficio de los pacientes.

Consecuencias clnicas
La principal consecuencia de nuestra propuesta es la aceptacin de la neutralidad etiolgica de los sntomas somticos no asociados directamente con una enfermedad mdica. Proponemos una clasificacin pragmtica basada, explcitamente, en la especialidad mdica ms involucrada en el tratamiento de la enfermedad, ms que en una supuesta etioloRecibido el 22 de noviembre de 2003; revisiones recibidas el 31 de mayo de 2004 y el 12 de julio de 2004; aceptado el 11 de agosto de 2004. Procedente de School of Molecular and Clinical Medicine, University of Edinburgh; Department of Psychiatry, Warneford Hospital, Oxford University, Oxford, Reino Unido; Department of Psychiatry, Division of Social and Transcultural Psychiatry; McGill University, Montreal; Centre for Health Studies, Group Health Cooperative, Seattle, y Regenstrief Institute for Health Care, Indianapolis.

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MAYOU, KIRMAYER, SIMON Y COLS.

El Dr. Kirmayer fue subvencionado con un Senior Investigador Award de Canadian Institutes of Health Research.

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