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Captulo

Historia de los mtodos no invasivos


de ayuda a la ventilacin.
Epidemiologa
C. Rey, M. Pons, A. Concha, A. Medina
INTRODUCCIN
La ventilacin no invasiva (VNI) podra definirse como aquel tipo de ventilacin en la que no se
precisa entrar artificialmente, mediante traqueostoma o intubacin endotraqueal, dentro de la va
respiratoria del paciente ms all de las cuerdas vocales. Histricamente se han utilizado distintos mecanismos para intentar proporcionar este tipo de ayuda
a la ventilacin, predominando unos sistemas en
unas pocas determinadas y otros durante otros perodos. Galeno fue el primero que describi la ventilacin experimental observando cmo al insuflar
aire a travs de la laringe de un animal muerto se
llenaban sus bronquios y se expandan sus pulmones. Posteriormente, se piensa que Vesalio realiz
por primera vez ventilacin artificial durante la autopsia de un noble espaol al que insufl aire en los pulmones. A lo largo de este captulo presentaremos
una revisin histrica de la ventilacin con presin
negativa, ventilacin con cama basculante y cinturn neumtico, y ventilacin con mascarilla nasal o
facial. Finalmente revisaremos la epidemiologa del
VNI en el momento actual en Espaa.

VENTILACIN CON PRESIN NEGATIVA


Las primeras tcnicas de ventilacin mecnica
utilizadas estaban basadas en sistemas no invasivos
que producan una presin negativa sobre la caja
torcica. El primer respirador tanque de presin
negativa fue desarrollado por Dalziel en Escocia en
1832. Jones, en Kentuchy, patent un aparato simi-

lar al de Dalziel en 1864, aconsejando su uso para


el tratamiento de asma, bronquitis, parlisis, neuralgias, reumatismo, debilidad seminal y dispepsia. En la figura 1 se muestra un respirador de presin
negativa presentado por Woillez a la Academia Francesa de Medicina en 1876. El paciente era colocado en una caja cilndrica con su cabeza fuera de la
misma. Para conseguir un sellado perfecto alrededor del cuello se utilizaba un collar elstico ajustable de goma. La expansin manual del fuelle creaba
una presin subatmosfrica en el tanque, mientras
que la presin sobre el fuelle volva a dejar la presin del tanque a nivel atmosfrico. La presin negativa extratorcica se transmita a travs de la caja
torcica y del mismo modo a cmo acta la presin
negativa pleural; durante la respiracin espontnea
este sistema generaba un flujo de aire desde la boca
hasta el pulmn.
Sustituyendo la presin manual por una fuente elctrica y el fuelle por un diafragma de cuero se
obtuvieron los respiradores tanque o pulmones
de acero, que tuvieron su mximo desarrollo durante las epidemias de poliomielitis de los aos treinta
y cuarenta. El primer respirador de presin negativa que se us ampliamente en clnica fue el pulmn
de acero Drinker-Shaw desarrollado en 1928. Durante el ao 1931 se produjo una epidemia muy grave
de poliomielitis, lo que llev a Emerson a fabricar un
respirador ms simple y pequeo. Este aparato tena
un bajo precio comparado con los anteriores, era
ms fcil de manejar y tecnolgicamente presentaba mltiples mejoras, por lo que fue ampliamente

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Figura 1. Respirador de presin negativa operado manualmente.

utilizado salvando muchas vidas durante las epidemias de parlisis respiratoria secundarias a la poliomielitis Entre los aos sesenta y setenta se utiliz en
neonatologa un ventilador de presin negativa
semejante a los pulmones de acero para tratamiento de la enfermedad de membrana hialina. En este
respirador, la cabeza del neonato se situaba en una
cmara con posibilidad de aadirle oxgeno humidificado, mientras que el resto del cuerpo se mantena en una cmara hermtica a la que se aplicaba
presin negativa.
Sin embargo, estos sistemas presentaban muchos
inconvenientes y limitaciones por su facilidad para
producir obstrucciones de la va area superior por
cierre de la glotis, por su gran tamao, interferencia con la exploracin fsica del paciente, produccin de trastornos musculoesquelticos, etc. Estos
problemas llevaron a su abandono y a la bsqueda de nuevas formas de ventilacin mecnica.

VENTILACIN CON CAMA


BASCULANTE Y CINTURN NEUMTICO
La cama basculante y el cinturn neumtico
pneumobelt son mtodos de VNI que fueron desarrollados y alcanzaron su mayor uso durante el perodo final de la epidemia de poliomielitis. Ambos
se basan en el efecto de la gravedad para ayudar a
los movimientos del diafragma y fueron especialmente tiles en pacientes con gran debilidad o parlisis diafragmtica. Eve a principios de los aos treinta
describi el uso de la basculacin manual para favorecer la ventilacin en dos pacientes con parlisis

C. Rey y cols.

respiratoria aguda. La tcnica consista en situar al


paciente en una camilla que era basculada arriba y
abajo 45 grados. El cambio del peso de las vsceras abdominales empujaba el diafragma arriba y
abajo de forma alternativa obtenindose un nuevo
mtodo de respiracin artificial. La tcnica fue posteriormente aceptada por la Marina Britnica como
forma recomendada de reanimacin para las vctimas de casi-ahogamientos. Estudios posteriores
demostraron la utilidad de esta tcnica de respiracin artificial frente a otros mtodos, permaneciendo en los protocolos de reanimacin hasta los aos
sesenta en que la respiracin boca a boca se impuso como forma de respiracin artificial inicial en la
reanimacin. Las camas basculantes automticas
fueron introducidas en los aos cuarenta como formas de ayuda ventilatoria. El Consejo de Rehabilitacin y Fisioterapia americano acept en 1950 la
cama basculante diseada por McKesson como
forma de destete de los pulmones de acero en
pacientes con poliomielitis. Este mtodo facilitaba
los cuidados de enfermera y daba mayor libertad
al paciente, pero era muy ruidoso y pesado. El modelo de cama basculante Emerson era menos pesado
y menos ruidoso siendo muy utilizado durante los
aos cincuenta y sesenta. Sin embargo, tras el control mediante vacunacin de las epidemias de poliomielitis, la demanda de este tipo de camas cay
drsticamente. Actualmente se estima que en los
Estados Unidos solamente se estn utilizando 80
camas basculantes por supervivientes de poliomielitis. La mayor parte de pacientes han cambiado a
otras formas de apoyo ventilatorio.
Los respiradores tipo cinturn neumtico proporcionan una presin abdominal intermitente intentando ayudar a los movimientos diafragmticos.
Tambin surgieron en el perodo final de la epidemia de poliomielitis con el objetivo de superar las
limitaciones que presentaban los ventiladores existentes en esos tiempos. Permita total libertad de
extremidades superiores y boca, facilitando al paciente permanecer sentado. Por ello, se utilizaba como
ventilador diurno para proporcionar apoyo cuando
el paciente se encontraba en silla de ruedas. Como
ocurri con la cama basculante, cuando las epidemias de poliomielitis fueron controladas, el cinturn neumtico perdi su principal indicacin. Se
realizaron varias modificaciones sobre el mecanismo original incluyendo una combinacin de cin-

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Historia de los mtodos no invasivos de ayuda a la ventilacin. Epidemiologa

turn neumtico y ventilacin con presin positiva intermitente, a pesar de lo cual su utilizacin es
actualmente excepcional.

VENTILACIN CON MASCARILLA


NASAL O FACIAL
Los primeros sistemas de VNI con presin positiva fueron utilizados por los cirujanos a principios
de siglo para poder realizar operaciones abriendo el
trax. Brauer es considerado como el primero que
utiliz un sistema de presin positiva consistente en
una pequea cabina donde se introduca la cabeza
del paciente. Como alternativa a estas pequeas cabinas, otros cirujanos disearon mascarillas faciales y
cascos hermticos para producir presin positiva en
va area. Sin embargo, cuando se desarrollaron las
tcnicas de intubacin translarngea estos sistemas
de VNI fueron abandonados.
Fuera del rea quirrgica, los problemas y limitaciones que presentaban los sistemas de VNI con
presin negativa junto al desarrollo tecnolgico que
acompa a la Segunda Guerra Mundial llevaron
a la utilizacin de la ventilacin mecnica con presin positiva a travs de tubo endotraqueal o traqueostoma como tcnica ventilatoria de uso
comn. Histricamente, ya en el ao 1935 Barach
haba comunicado el uso de un respirador que proporcionaba una presin continua en la va area
(CPAP) a travs de una mascarilla en pacientes con
distintas formas de insuficiencia respiratoria aguda.
Sin embargo, no fue hasta la dcada de los setenta cuando comenz a surgir con cierto empuje la
VNI con presin positiva como alternativa menos
agresiva, buscando a su vez evitar las complicaciones asociadas al tubo endotraqueal, y mejorar la
calidad de vida del enfermo preservando los mecanismos de defensa de la va area, el habla y la
deglucin. Esta forma de ayuda respiratoria empleaba una presin positiva intermitente a travs de
una pieza bucal. Las primeras experiencias parecan favorables, comunicndose que la VNI poda
controlar la hipercapnia de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, estudios
posteriores incluyendo un trabajo multicntrico del
Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos,
no encontraron beneficios al comparar VNI con
terapia nebulizada en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crnica.

En la dcada de los ochenta se comenz a utilizar la presin positiva continua en la va area por
va nasal (CPAP nasal) en pacientes con apnea del
sueo obtenindose buenos resultados. Rpidamente
se comenz a aplicar presin positiva intermitente
por va nasal, observndose una mejora en la ventilacin en pacientes con insuficiencia respiratoria
crnica, especialmente durante el sueo.
Posteriormente se han realizado mltiples estudios con VNI con presin positiva en pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda o crnica, apneas
del sueo y dificultad respiratoria tras la extubacin,
obtenindose cada vez mejores resultados.

EPIDEMIOLOGA
Existen pocos datos sobre la utilizacin de VNI
en Pediatra. En nuestro pas se realiz una encuesta en el ao 2002 utilizando una lista de correos
informatizada (UCIP-net) encontrndose que solamente cuatro Unidades de Cuidados Intensivos
Peditricos estaban dotadas con respiradores especficos para VNI, disponan de protocolos escritos
para VNI y, por tanto, realizaban VNI a sus pacientes. Sin embargo, a lo largo de estos ltimos 2 aos
se ha producido un incremento exponencial en la
utilizacin de la VNI en Pediatra, por lo que actualmente se podra afirmar que otras UCIP realizan
en algn momento este tipo de apoyo respiratorio.
En nuestra experiencia, en una UCIP de 4 camas con
aproximadamente 200 ingresos anuales, durante el
ltimo ao hemos realizado VNI en 17 ocasiones a
16 pacientes con edad media de aproximadamente 3 aos y medio. En la mitad de los casos se indic la VNI por insuficiencia respiratoria hipoxmica,
en el resto por insuficiencia respiratoria hipercpnica y para evitar la reintubacin. Se utiliz un respirador convencional en modalidad de presin de
soporte en algo ms del 40% de los casos y respiradores especficos de VNI en el resto. Como interfase se utiliz principalmente la prtesis farngea en
pacientes menores de 1 ao y la mascarilla buconasal en pacientes mayores de 1 ao.
Otro dato del inters creciente que est despertando la VNI en los nios deriva del hecho de
que durante el ltimo Congreso de la Sociedad Espaola de Cuidados Intensivos Peditricos se han presentado cuatro comunicaciones cientficas sobre la
experiencia en la utilizacin de esta tcnica.

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BIBLIOGRAFA
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Arcos M. Uso de VNI en nios crticamente enfermos. An
Esp Pediatr 2003 (en prensa).

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Captulo

Fisiologa, efectos e indicaciones


de la VNI en nios
C. Antelo, I. Barrio, M.C. Martnez

INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica es un mtodo de apoyo
a la funcin del aparato respiratorio cuando ste,
por diversas circunstancias, no puede llevar a cabo
el intercambio gaseoso necesario para cubrir las
necesidades metablicas. La ventilacin mecnica
logra este objetivo aumentando la ventilacin alveolar.
Hablamos de VNI cuando la tcnica utilizada no
precisa de la introduccin en el organismo de elementos extraos, como tubo endotraqueal, mascarilla larngea o marcapasos diafragmtico. Existen
tres mtodos de VNI :
1. Aplicacin de presin positiva a la va area a
travs de elementos de conexin entre el paciente y el ventilador situados sobre la superficie facial
(mascarillas nasales, oronasales o faciales), o en
el interior de la boca (piezas bucales).
2. Aplicacin intermitente de presin negativa sobre
el trax y/o el abdomen (pulmn de acero, coraza torcica, poncho) o de presin positiva intermitente sobre el abdomen (cinturn neumtico).
3. Mediante el uso de una cama oscilante que provoca el desplazamiento por accin de la gravedad del contenido abdominal, lo que moviliza
el diafragma.
Nos vamos a referir exclusivamente a la primera
modalidad de VNI, ya que las otras dos apenas se
utilizan hoy en da debido a su manejo ms complejo y a que la presin negativa suele provocar
episodios recurrentes de obstruccin de la va area
superior, con cierre de la glotis y agravamiento de

la hipoxemia, en los pacientes con debilidad muscular.


Con la aplicacin de presin positiva a la va
area, el gas administrado insufla los pulmones facilitando la inspiracin; la exhalacin se produce por
retraccin elstica del pulmn y por la fuerza activa ejercida por los msculos espiratorios.
DEFINICIN DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Como se ha mencionado en la introduccin, la
VNI se aplica cuando el aparato respiratorio no puede
llevar a cabo el intercambio gaseoso adecuado para
responder a las necesidades metablicas del organismo. Esta situacin se denomina insuficiencia respiratoria, y se define en la prctica por la existencia
de una PaO2 menor de 60 mm Hg y/o una PaCO2
mayor de 45 mm Hg, respirando aire ambiente a nivel
del mar, en estado de vigilia y en reposo. Si la insuficiencia se instaura en un corto perodo de tiempo,
hablamos de insuficiencia respiratoria aguda (IRA), y
de insuficiencia respiratoria crnica (IRC) en el caso
contrario. La VNI tiene aplicacin en ambos casos,
aunque la experiencia es mucho mayor en la IRC.

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA


La insuficiencia respiratoria se produce o bien por
cualquiera de los mecanismos que se mencionan a
continuacin, o por una combinacin de los mismos.
1. Bajo contenido de oxgeno en el aire ambiental
(permanencia a gran altura sobre el nivel del mar
o intoxicacin por gases).

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2. Hipoventilacin alveolar de diferentes etiologas (alteracin del impulso respiratorio a nivel


del sistema nervioso central, enfermedades neuromusculares que afecten a la musculatura respiratoria, alteraciones de la caja torcica,
obstruccin de vas respiratorias altas).
3. Alteracin del equilibrio entre la ventilacin y la
perfusin pulmonar (V/Q).
4. Existencia de cortocircuito arteriovenoso.
5. Alteracin de la difusin pulmonar.
6. Aumento de la produccin de CO2 (en caso de
fiebre, sepsis o exceso de ingesta de hidratos de
carbono) asociado a patologa pulmonar.
En la prctica, slo los mecanismos 2, 3 y 4 tienen relevancia clnica y se producirn por un funcionamiento incorrecto del sistema respiratorio,
debido a uno de estos tres factores:
A. No existe un adecuado estmulo neurolgico
para respirar, bien de origen congnito (sndrome congnito de hipoventilacin central,
malformacin de Arnold-Chiari) o adquirido
(lesiones traumticas, infecciosas, tumorales o
hemorrgicas del sistema nervioso central) o por
uso inadecuado de sedacin.
B. La capacidad de los msculos respiratorios para
llevar a cabo su funcin es insuficiente (enfermedades neuromusculares).
C. El trabajo a realizar por la musculatura respiratoria est aumentado, lo que puede provocar
fatiga muscular. Esto ocurre en casos de patologa pulmonar propiamente dicha y en alteraciones de la caja torcica que disminuyen la
complianza del sistema o por aumento de la
resistencia al flujo areo.
Aunque el mecanismo primario de la insuficiencia
respiratoria est bien definido, secundariamente
pueden intervenir los otros mecanismos. Por ejemplo, si el trabajo respiratorio est incrementado por
una enfermedad pulmonar intrnseca, podr producirse fatiga muscular; adems, el avance del proceso provocar hipercapnia crnica, que alterar
secundariamente el control neurolgico. El paciente precisar ayuda ventilatoria adems de oxigenoterapia.
Si el mecanismo primario es la debilidad muscular, la hipercapnia crnica producida por la hipoventilacin alterar el control neurolgico de la
respiracin; adems, la retencin de secreciones en
caso de infeccin respiratoria provocar atelectasias

C. Antelo y cols.

que agravarn la hipoxemia y disminuirn la distensibilidad pulmonar, aumentando el trabajo respiratorio; adems de ayuda ventilatoria, el paciente
requerir oxigenoterapia.
Los datos gasomtricos, el gradiente alveoloarterial de oxgeno (P(A-a)O2) y la respuesta a la oxigenoterapia, sern diferentes en los distintos tipos
de insuficiencia respiratoria, tal y como se refleja en
la tabla I.
En realidad podramos hablar de dos tipos de
insuficiencia del aparato respiratorio:
1. Insuficiencia ventilatoria, cuando el mecanismo
primario es la disminucin de la ventilacin alveolar. Se define por la presencia de hipercapnia
(PaCO2 > 45 mm Hg) con gradiente (P(A-a)O2)
normal. En este caso, si slo se administra oxgeno se agravar la insuficiencia, ya que lo que
necesita el paciente es aumentar su volumen
minuto para corregir la hipoventilacin.
2. Insuficiencia respiratoria propiamente dicha, caracterizada por hipoxemia con gradiente (P(A-a)O2)
elevado y acompaada o no de hipercapnia. El
gradiente alveoloarterial se incrementa cuando hay desequilibrio V/Q, disminucin de la difusin, o un aumento de la perfusin (debido, por
ejemplo, al ejercicio fsico) en un paciente con
patologa pulmonar. En este grupo se engloban
las enfermedades pulmonares propiamente
dichas. La hipoxia en presencia de CO2 normal
o baja es caracterstica de la patologa pulmonar intrnseca (enfisema, neumona, fibrosis pulmonar). En este caso, la primera medida
teraputica es la oxigenoterapia.
Un mayor grado de gravedad en la insuficiencia ventilatoria es el fallo ventilatorio, que se produce cuando los msculos respiratorios son incapaces
de mantener la respiracin, siendo precisa la ventilacin mecnica.
El trmino fallo respiratorio se reserva para la
descompensacin aguda del funcionamiento pulmonar, con deterioro de la gasometra y pH < 7,25.
Suele producirse en pacientes con insuficiencia respiratoria e infeccin sobreaadida, debido a la fatiga de los msculos respiratorios y a la retencin
de secreciones bronquiales. En el fallo respiratorio
agudo, la hipoxia local o generalizada del tejido pulmonar, especialmente en presencia de hipercapnia y acidosis, desencadena hipertensin pulmonar
y fallo del ventrculo derecho. Para resolver esta situa-

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Fisiologa, efectos e indicaciones de la VNI en nios

Tabla I. Comportamiento de la gasometra y repuesta a la oxigenoterapia en los distintos tipos de insuficiencia respiratoria

FiO2 baja
Hipoventilacin
Alteracin V/Q
Shunt
Alteracin difusin

PaO2

PaCO2

P(A-a) O2

Oxigenoterapia

Variable

Normal
Normal

S
No
S
No si > 30%
S

cin es imprescindible administrar oxgeno adems


de ventilar al paciente.
Por tanto, se precisa ventilacin mecnica en los
casos de insuficiencia ventilatoria, pero tambin en la
insuficiencia respiratoria, con o sin hipercapnia, que no
se corrige con la administracin de O2 y con la adopcin de otras medidas (antibiticos, broncodilatadores,
diurticos, esteroides y fisioterapia), si estn indicadas.

EFECTOS DE LA VNI
La VNI estabiliza la situacin del paciente en insuficiencia respiratoria o ventilatoria, por una combinacin de los siguientes mecanismos:
1. Permitiendo el descanso de los msculos inspiratorios y disminuyendo, por tanto, las demandas metablicas.
2. Incrementando la ventilacin minuto, lo que disminuye la hipercapnia.
3. Restituyendo la sensibilidad de los quimiorreceptores.
4. Abriendo las zonas atelectasiadas, corrigiendo
as los desequilibrios V/Q.
5. Manteniendo la permeabilidad de la va area.
6. Manteniendo una buena movilidad de la caja
torcica y del parnquima pulmonar, lo que
mejora la distensibilidad del sistema.
7. Mejorando la calidad y duracin del sueo.
8. Adems, en la insuficiencia respiratoria aguda,
permite usar FiO2 ms altas para mejorar la oxigenacin.
El uso de VNI durante el sueo en pacientes con
fallo ventilatorio crnico, estabiliza o mejora el intercambio gaseoso no slo durante su empleo, sino
tambin durante la respiracin espontnea diurna;
es decir, la mejora gasomtrica persiste durante el
da. Esto es debido a una combinacin de los siguientes mecanismos:

1. El aumento del volumen corriente hace desaparecer las microatelectasias, aumentndose


as la capacidad residual funcional y obtenindose una mejor correlacin V/Q.
2. Durante la VNI se disminuye la actividad del diafragma y del resto de los msculos respiratorios,
con el consiguiente descanso de los mismos,
lo que mejora su funcionamiento diurno.
3. La VNI permite recuperar al centro respiratorio
la sensibilidad a la hipercapnia, con lo que el
paciente mantiene durante el da una ventilacin minuto adecuada.
Es interesante saber que todo esto se logra tambin con la VNI diurna, aunque por conveniencia se
prefiera su uso durante el sueo. Otra ventaja del
uso nocturno de la VNI es que puede eliminar los
despertares electroencefalogrficos (arousal), lo que
mejora la calidad del sueo.
Algunos pacientes son capaces de tolerar durante aos un estado crnico de hipercapnia severa, sin
el uso de ayudas ventilatorias. Esto se debe a la alcalosis metablica compensadora lograda por la retencin de iones bicarbonato a nivel renal. La alcalosis
del lquido cefalorraqudeo provoca disminucin de
la respuesta del centro ventilatorio a la hipercapnia y a la hipoxemia, y permite al sistema nervioso
acomodarse a la hipercapnia sin que se produzcan
sntomas de fallo respiratorio. Al someter al paciente a VNI se corrige la hipercapnia, el rin elimina
el bicarbonato que ha dejado de ser necesario y, por
lo tanto, se corrige la alcalosis metablica. Persistir, sin embargo, una prdida temporal de la respuesta a la hipercapnia, por lo que al retirar la
ventilacin, si los msculos respiratorios continan
siendo dbiles, la hipercapnia provocada por la hipoventilacin progresar a hipercapnia severa con coma
por narcosis de CO2 y con peligro de parada respiratoria. Por lo tanto, los pacientes con disfuncin de

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los msculos respiratorios pueden requerir soporte


ventilatorio diario.

VNI EN EL FALLO RESPIRATORIO AGUDO


La utilizacin de la VNI en el fallo respiratorio
agudo del paciente peditrico es mucho menor que
en la insuficiencia respiratoria crnica, pero cada vez
se publican ms casos con buenos resultados. Su
auge se debe, por una parte, al deseo de reducir las
complicaciones de la ventilacin invasiva y por otra,
a conseguir una mejor utilizacin de los recursos.
Potencialmente puede reducir la estancia y morbilidad hospitalarias, facilitar el proceso de desintubacin y mejorar el confort del paciente. Sin
embargo requiere una seleccin cuidadosa de los
posibles candidatos.
Con la VNI en la IRA se busca mejorar los sntomas del paciente, reducir el trabajo respiratorio,
prevenir (pero no reemplazar) la intubacin endotraqueal y mejorar o estabilizar el intercambio gaseoso, mientras se resuelve el proceso que condujo al
paciente al fallo respiratorio agudo.
El efecto favorable se piensa que, al menos en
parte, es debido a la reduccin del trabajo de los
msculos inspiratorios, lo que evita la fatiga de los
mismos. Una demostracin de ello es la disminucin de la frecuencia respiratoria cuando tiene xito.
Adems mejora el intercambio gaseoso y permite
que el paciente tolere FiO2 ms elevadas. Disminuye el desequilibrio V/Q y el shunt en pacientes con
sndrome de distrs respiratorio agudo o edema
agudo de pulmn. En general responden mejor los
pacientes con hipercapnia adems de hipoxemia,
que los que slo tienen hipoxemia.
Es importante tener en cuenta los efectos
hemodinmicos de la VNI y la CPAP en pacientes
con disfuncin cardaca. Estos efectos pueden ser
favorables o adversos, dependiendo del volumen
de lquidos del paciente y de la funcin sistlica
del ventrculo izquierdo (VI). Si el volumen es elevado y la funcin sistlica del VI est alterada, el
aumento de la presin intratorcica asociado a la
VNI tiene un efecto saludable, ya que disminuye
el retorno venoso y la postcarga del VI; por el contrario, si la presin venosa sistmica es baja y la
funcin del VI es normal, el incremento de la presin intratorcica puede afectar al funcionamiento
cardaco.

C. Antelo y cols.

Indicaciones de VNI en la IRA


En la tabla II se recogen las principales causas de
fallo respiratorio agudo susceptibles de tratamiento con VNI.
Se utiliza tambin como apoyo ventilatorio durante la realizacin de fibrobroncoscopia en pacientes
con riesgo de fallo respiratorio y en las complicaciones del postoperatorio para evitar la reintubacin.
Permite la retirada temprana de la ventilacin invasiva, aunque no se cumplan los criterios establecidos
de desintubacin. En pacientes en insuficiencia respiratoria terminal, la VNI puede aliviar la disnea, conservando la autonoma del paciente y permitiendo la
comunicacin verbal con sus familiares.
Seleccin del paciente
con IRA candidato a VNI
Para seleccionar al paciente, tendremos que definir en primer lugar los criterios clnicos y gasomtricos que marcan la necesidad de ayuda ventilatoria:
A. Criterios clnicos: sntomas y signos de distrs
respiratorio agudo (disnea moderada a severa,
frecuencia respiratoria aumentada, uso de msculos accesorios, respiracin paradjica).
B. Criterios gasomtricos: PaCO2 > 45 mm Hg y
pH < 7,35 o cociente PaO2/FiO2 < 250.
Una vez identificado el paciente con necesidad
de ayuda ventilatoria, pasaremos a excluir a aquellos en quien la VNI pudiera no ser segura:
A. Pacientes en los que se sospeche la posibilidad
de parada respiratoria inminente.
B. Pacientes con inestabilidad de otros rganos
(shock, arritmia cardaca, hematemesis).
C. Pacientes incapaces de tolerar la mscara o de
proteger su va area (alteracin de la deglucin,
exceso de secreciones, incapacidad de toser).
D. Agitacin que impida la cooperacin.
E. Traumatismo, ciruga facial o anomalas anatmicas que impidan la fijacin de la mscara.
F. Tambin debe tenerse en cuenta la etiologa y
la reversibilidad del proceso.
Factores predictores
del xito de la VNI en la IRA
Podemos establecer unos factores predictores
que nos pueden indicar una posible mejor evolucin de la VNI:
1. Menor grado de agudeza del proceso desencadenante.

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Fisiologa, efectos e indicaciones de la VNI en nios

2. Mejor cooperacin por parte del paciente y


mejor capacidad de coordinacin paciente-ventilador.
3. Conseguir una buena adaptacin de la interfase, con lo que se minimizan las prdidas o fugas
del gas aplicado.
4. Que exista hipercapnia, pero no demasiado severa (PaCO2 > 45 mm Hg pero < 92 mm Hg).
5. Acidosis, pero no demasiado severa (pH < 7,35
pero > 7,10).
6. Mejora del intercambio gaseoso, frecuencia cardaca y frecuencia respiratoria en las dos primeras
horas de VNI.
Una vez establecida la VNI, es imprescindible
observar estrechamente al paciente para no retrasar la intubacin si fuese necesaria. La existencia de
agitacin, el empeoramiento de los signos de dificultad respiratoria y el empeoramiento del intercambio gaseoso son signos de fallo de la VNI. Por
el contrario, la disminucin de la frecuencia respiratoria es el signo ms precoz de su xito.

VNI EN LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRNICA
Existe la suficiente experiencia para afirmar que
en la insuficiencia respiratoria crnica (IRC), la VNI
mejora el intercambio gaseoso y los sntomas del
paciente. Con la VNI, en estos casos pretendemos
mejorar la calidad de vida del paciente, su estado
funcional, la duracin y calidad del sueo, y aumentar su supervivencia.
A continuacin examinaremos los resultados
obtenidos con la VNI en diferentes procesos causantes de IRC.
En la patologa respiratoria restrictiva causada por
enfermedad neuromuscular o por alteraciones de la
caja torcica, la VNI nocturna con presin positiva
mejora el intercambio gaseoso durante el sueo, y
tambin durante el da, mejorado los sntomas de
hipercapnia (fatiga, hipersomnolencia, cefalea matutina, etc.) y, por tanto, es el modo ventilatorio de primera eleccin en pacientes con fallo respiratorio
crnico de estas etiologas, siempre que el paciente
pueda proteger su va area de la aspiracin.
No se ha establecido con precisin el momento oportuno para el inicio de la VNI; actualmente se
admite que se debe iniciar al comienzo de los sntomas y si hay hipoventilacin durante el sueo, sin

9
Tabla II. Procesos causantes de fallo respiratorio
agudo en los que se podra considerar el uso de VNI
1. Enfermedades pulmonares
obstructivas descompensadas
Asma
Fibrosis qustica
Bronquiolitis
Obstruccin de la va area superior
2. Enfermedades pulmonares
restrictivas descompensadas
Deformidad de la pared torcica
Enfermedad neuromuscular
Sndrome obesidad-hipoventilacin
3. Enfermedades parenquimatosas
SDRA
Neumona
4. Alteraciones cardiognicas
Edema agudo de pulmn
5. Otras causas
Complicaciones tras adenoamigdalectoma
Postoperatorio de la reparacin quirrgica de la
escoliosis
Complicaciones pulmonares de la anemia de
clulas falciformes
Como mtodo para facilitar la extubacin temprana

esperar a que haya alteraciones gasomtricas durante la vigilia.


Tambin es el mtodo de eleccin en la hipoventilacin central y en la apnea obstructiva del
sueo, si el paciente contina hipoventilando a pesar
del uso de una CPAP adecuada para eliminar el componente obstructivo.
En fibrosis qustica y bronquiectasias que han desarrollado una retencin severa de CO2, la VNI desarrolla un eficaz papel como puente al trasplante pulmonar.
En estas enfermedades y en general en todas las enfermedades pulmonares intrnsecas, se produce una disminucin del intercambio gaseoso por disminucin de
la superficie de la membrana alveolocapilar, de la perfusin, de la difusin y de la ventilacin alveolar.
En la tabla III, se reflejan las causas de insuficiencia respiratoria crnica susceptibles de VNI.
Seleccin del paciente restrictivo
o con hipoventilacin central
Se recomienda investigar la existencia de sntomas o signos de hipercapnia y definir unos criterios

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C. Antelo y cols.

Tabla III. Causas de insuficiencia respiratoria crnica


susceptibles de VNI
1.

Enfermedades del sistema nervioso central


Malformacin de Arnold-Chiari
Traumatismos cerebrales
Alteraciones vasculares
Trastornos del control de la ventilacin congnitos
o adquiridos
Mielomeningocele
Lesiones traumticas de la mdula espinal

2. Enfermedades neuromusculares
Atrofia muscular espinal
Miopatas (congnitas, mitocondriales, metablicas, inflamatorias)
Distrofias musculares
Sndrome de Guillain-Barr
Miastenia gravis y sndromes miastnicos congnitos
Parlisis del nervio frnico
Distrofia miotnica
Poliomielitis y secuelas post-polio
Botulismo
3. Alteraciones esquelticas
Cifoescoliosis
Deformidades de la pared torcica
4. Enfermedades respiratorias
de vas areas superiores
Sndrome de Pierre-Robin
Traqueomalacia
5. Enfermedades respiratorias
del tracto inferior
Displasia broncopulmonar
Fibrosis qustica
Enfermedades pulmonares fibrosantes
Bronquiectasias
6. Alteraciones respiratorias del sueo
Sndrome de obesidad-hipoventilacin
Sndrome de Prader-Willi, Williams y otros

gasomtricos que nos permitan establecer si un


determinado paciente con insuficiencia ventilatoria
de causa restrictiva o por hipoventilacin central es
candidato a VNI:
1. Criterios clnicos:
Sntomas: cansancio, cefalea matutina, hipersomnolencia, pesadillas, disnea, etc., o
Signos: cor pulmonale, y
2. Criterios gasomtricos:
PaCO2 45 mm Hg durante el da, o

Desaturacin nocturna (SaO2 < 90%, ms de


5 minutos consecutivos o ms del 10% del
tiempo total de sueo).
Otras posibles indicaciones:
Tras fallo respiratorio agudo, si persiste la retencin de CO2.
Hospitalizaciones repetidas por fallo respiratorio agudo.
Falta de respuesta al tratamiento con CPAP en
el SAOS.
Existen tambin unas posibles contraindicaciones relativas, ya que debe evaluarse cada caso en
particular:
1. Incapacidad por parte del paciente para proteger su va area (fallo de la tos, afectacin de
la deglucin con aspiracin crnica) por fallo de
los msculos de inervacin bulbar.
2. Excesivas secreciones respiratorias.
3. Necesidad de asistencia ventilatoria continua.
4. Anomalas anatmicas que interfieran con el ajuste de la interfase.
5. Pacientes o familiares poco motivados.
6. Incapacidad para cooperar con la tcnica de VNI.
7. Problemas de financiacin o falta de cuidadores.
Seleccin del paciente
con enfermedad obstructiva crnica
1. Criterios clnicos: cansancio, hipersomnolencia,
disnea, y
2. Criterios gasomtricos:
PaCO2 55 mm Hg, o
PaCO2 entre 50 y 54 mm Hg y SaO2 < 88%,
a pesar de O2 suplementario, ms del 10% del
tiempo de monitorizacin, y
3. Falta de respuesta a la optimizacin de la terapia
mdica: mxima broncodilatacin y/o esteroides, oxgeno, antibiticos, diurticos y fisioterapia respiratoria, si estn indicados.
Tambin est justificado su uso en caso de SAOS
moderado-severo que no responde a CPAP.
Se debe evaluar la evolucin despus de 2 meses,
continuando con VNI si el cumplimiento es adecuado (ms de cuatro horas al da) y si la respuesta teraputica es favorable.

CONCLUSIONES
La VNI ha demostrado el cumplimiento de las
siguientes metas a corto plazo:

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Fisiologa, efectos e indicaciones de la VNI en nios

1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.

Aliviar los sntomas del paciente.


Reducir el trabajo respiratorio.
Mejorar o estabilizar el intercambio gaseoso.
Optimizar el confort del paciente.
Minimizar los riesgos.
Prevenir la intubacin.
A largo plazo tambin logra:
Mejorar la duracin y la calidad del sueo.
Maximizar la calidad de vida.
Mejorar el estado funcional del paciente.
Prolongar su supervivencia.

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Captulo

Modalidades de ventilacin
no invasiva en nios
J. Lpez-Herce

INTRODUCCIN
La VNI puede realizarse con presin positiva o
con presin negativa, siendo muy diferentes las
modalidades de ventilacin con ambos mtodos.
En este captulo slo abordaremos las modalidades
de VNI con presin positiva, que es el mtodo ms
frecuentemente utilizado tanto en adultos como en
nios.
Hasta hace relativamente pocos aos, la VNI se
realizaba con sistemas artesanales de presin positiva continua (CPAP) o mediante respiradores especficos de VNI, que tenan pocas modalidades de
ventilacin, y la indicacin fundamental eran las
apneas obstructivas del sueo. En las unidades de
cuidados intensivos, si no se dispona de un respirador de VNI, se utilizaban, con algunas adaptaciones, los respiradores convencionales de
ventilacin invasiva, tanto en modalidades controladas por volumen como controladas por presin.
La VNI fracasaba frecuentemente, sobre todo en los
nios ms pequeos, porque ni el material ni los
respiradores se adaptaban a las necesidades y caractersticas del nio. Sin embargo, en los ltimos aos
se han de-sarrollado nuevas modalidades de ventilacin aplicables a la VNI y se han mejorado las ya
existentes. Adems, se han diseado nuevos respiradores para ventilacin crnica a domicilio cada
vez ms adaptados a las caractersticas peditricas,
que pueden ser utilizados tanto para ventilacin
invasiva como no invasiva. Por ltimo, muchos respiradores de ventilacin invasiva hospitalaria de ltima generacin han incluido modalidades de VNI.

Todo esto ha permitido aumentar las indicaciones


de la VNI en el nio.
A continuacin explicaremos las modalidades
de VNI ms utilizadas en la prctica, tanto las disponibles en los respiradores de VNI como las que
pueden utilizarse con los respiradores convencionales de ventilacin invasiva.

PRESIN POSITIVA CONTINUA


EN LA VA AREA (CPAP)
Concepto y mecanismo de accin
La CPAP es la modalidad de VNI ms sencilla. Se
mantiene una presin positiva continua durante
todo el ciclo respiratorio, mediante un flujo continuo o una vlvula de presin, permitiendo la respiracin espontnea del paciente (Fig. 1).
El nio determina la frecuencia respiratoria y el volumen corriente depende de su esfuerzo respiratorio.
La presin continua de la CPAP mantiene la va
area abierta, aumenta la capacidad funcional
respiratoria y disminuye el colapso alveolar.
Interfase
La CPAP se puede aplicar a travs de cualquier
interfase (tubo nasofarngeo, mascarilla nasal o nasobucal, o cnulas o pas nasales).
Mtodos de administracin
La CPAP es una modalidad que puede administrarse con diversos sistemas y respiradores, y

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J. Lpez

Respiraciones espontneas
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Figura 1. Grfica de presin-tiempo en la modalidad de CPAP.

hay que tener en cuenta que la respiracin y programacin no es exactamente igual en todos
ellos:
Sistemas artesanales: en resumen constan de
una fuente de flujo de aire y oxgeno, una tubuladura y una vlvula de resistencia espiratoria. El
nio puede obtener aire libremente. Con este
sistema no se monitoriza el volumen ni la frecuencia respiratoria, y es necesario colocar un
manmetro en la tubuladura para medir la presin.
Respiradores de VNI: en general mantienen la
CPAP slo con un flujo continuo en la va area.
El nio puede obtener aire libremente.
Respiradores de flujo continuo (neonatales): mantienen la CPAP con un flujo continuo en la va
area y la vlvula de PEEP. El nio puede obtener aire libremente.
Respiradores convencionales de ventilacin invasiva: consiguen una presin continua en la va
area mediante la vlvula de PEEP, pero no mantienen un flujo continuo de aire. En cada respiracin, el nio debe abrir la vlvula de sensibilidad
inspiratoria para obtener aire y, por tanto, requiere mayor esfuerzo. Para solucionar este inconveniente se puede intercalar un flujo continuo
mediante un tubo en T en el asa inspiratoria del
respirador, aunque hay que tener en cuenta que
esta maniobra puede alterar las mediciones de
presin y volumen.
El sistema ideal de CPAP ser un mtodo que
administre un flujo continuo en el que el paciente puede respirar y conseguir aire cuando lo desee
y que monitorice al menos el volumen, la frecuencia y la presin alcanzada. El flujo de aire
debe ser el suficiente para que el paciente coja
aire sin limitaciones (al menos 2 a 3 veces el volumen minuto normal) pero no excesivo que incomode al paciente.

Indicaciones
Sndrome de apnea obstructiva (SAOS).
Apneas centrales y/o obstructivas en prematuros y lactantes con bronquiolitis.
Insuficiencia respiratoria tipo 1 (sin hipoventilacin alveolar): neumona, trauma torcico,
edema pulmonar cardiognico.
Insuficiencia respiratoria postextubacin.
Insuficiencia respiratoria moderada con escaso
esfuerzo respiratorio.
Programacin
Parmetros a programar:
- Sistemas artesanales: flujo de aire y/o oxgeno y regulacin de la vlvula de resistencia
espiratoria.
- Respiradores de VNI: CPAP o EPAP, y FiO2 si la
tienen. Alarmas de volumen, presin, frecuencia y apnea (slo estn disponibles en
algunos respiradores).
- Respiradores neonatales: flujo, PEEP y FiO2.
Programar las alarmas de volumen, presin,
frecuencia y apnea. Frecuentemente hay que
poner las alarmas de volumen minuto y apnea
al mnimo porque, debido a las fugas, las alarmas de apnea y volumen minuto bajo se disparan continuamente.
- Respiradores convencionales de ventilacin
invasiva: sensibilidad inspiratoria, PEEP y FiO2.
Programar alarmas de volumen minuto, presin y apnea.
Parmetros de inicio: en general se recomienda
empezar con niveles de CPAP bajos, de 3-4 cm H2O.
Modificaciones: ir subiendo de 2 en 2 cm H2O
progresivamente segn la tolerancia del paciente y las necesidades respiratorias. Una CPAP
mayor de 12 cm H2O no suele ser bien tolerada. Si no se consigue mejora hay que pensar en
cambiar a otra modalidad.
Ventajas
La CPAP es un mtodo sencillo, fcil de aplicar
y modificar, y que puede aplicarse con un aparataje sencillo.
Inconvenientes y efectos secundarios
No proporciona ayuda en cada respiracin.
Si el paciente hipoventila o queda en apnea, no
ofrece respiraciones de seguridad (por tanto, es

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Modalidades de ventilacin no invasiva en nios

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muy importante la monitorizacin cardiorrespiratoria y de la saturacin de O2).


Sobredistensin: si se utiliza una CPAP excesiva
se puede producir sobredistensin pulmonar (los
lactantes con bronquiolitis tienen mayor riesgo)
y disminucin del retorno venoso.

MODALIDADES DE VNI CON RESPIRADORES


DE VENTILACIN INVASIVA
Tipos
La ventilacin mecnica no invasiva se puede
realizar con respiradores de ventilacin invasiva hospitalarios en modalidades de volumen o presin. Se pueden utilizar
prcticamente todas las modalidades de ventilacin clsicas, ventilacin controlada, asistida/controlada, ventilacin mandatoria
intermitente, presin de soporte y CPAP. Las
ventajas e inconvenientes de cada una de las
modalidades son muy similares a las de la
ventilacin invasiva.
Muchos de los respiradores diseados para ventilacin mecnica a domicilio de pacientes crnicos pueden tambin ser utilizados para VNI. Las
modalidades son las mismas que las de los respiradores de ventilacin invasiva hospitalarios.
Programacin
La programacin del respirador de ventilacin
invasiva para su utilizacin en VNI es muy similar a
la que se hace para pacientes con intubacin endotraqueal (los parmetros iniciales vienen recogidos
en la tabla I). Sin embargo hay que tener en cuenta algunas caractersticas diferenciales:
Volumen. En las modalidades de volumen se debe
programar un volumen corriente mayor (puede
llegar a ser el doble) que en la ventilacin invasiva para compensar el espacio muerto de la
mascarilla y las fugas.
Sensibilidad inspiratoria. En general, los mtodos de sensibilidad de flujo son mejores que
los de presin. En la VNI con respiradores de
ventilacin invasiva es muy importante el ajuste de la sensibilidad, ya que hay que tener en
cuenta que, debido al espacio muerto de la
mascarilla y la existencia de fugas, puede que
tanto los sensores de flujo como los de presin

no sean capaces de detectar, o detecten tarde,


el inicio de la inspiracin del paciente, lo que
puede llevar asincrona ventilador-paciente con
agotamiento respiratorio y riesgo de barotrauma. Adems, en las modalidades de CPAP
y presin de soporte, si el paciente no logra
abrir la vlvula del respirador no obtendr nada
de aire quedando funcionalmente en apnea,
con grave riesgo de parada respiratoria. Por
otra parte, en las modalidades de asistida/controlada, presin de soporte o SIMV ms presin de soporte, si el mando es demasiado
sensible se producir autociclado, lo que puede
hacer fracasar la ventilacin por asincrona
paciente-respirador.
Sensor espiratorio. Regula la finalizacin del ciclado del respirador. Segn los respiradores, el final
de la inspiracin puede:
A. Estar fijada por el fabricante (p. ej., al 75%
del flujo inspiratorio mximo en la presin de
soporte).
B. Ser fijada por el mdico al programar el tiempo y la presin mxima (p. ej. al programar
el tiempo inspiratorio y el lmite de presin
en las modalidades controladas o asistidas
controladas).
C. Ser programada por el mdico ajustndola
al esfuerzo respiratorio del paciente. En los
respiradores ms modernos en la modalidad
de presin de soporte, el mando de sensibilidad respiratoria permite programar el porcentaje de disminucin del flujo mximo
inspiratorio en el que termina la ayuda del
respirador. Es importante regular este parmetro para evitar que la ayuda del respirador
se mantenga a pesar de que el nio haya iniciado la espiracin.

Indicaciones
Estn indicados en la VNI hospitalaria, cuando
se precisen modalidades de volumen o presin,
no se disponga de respiradores de VNI con mezclador de oxgeno incorporado, o stos no consigan una buena ventilacin y/o adaptacin al
paciente.
Ventajas e inconvenientes de cada modalidad
En las modalidades de volumen, la presin es
variable y existe un mayor riesgo de fugas, con

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J. Lpez

Tabla I. Parmetros iniciales de VNI con respiradores


de ventilacin invasiva

Tabla II. Parmetros iniciales de VNI con modalidadde doble nivel de presin (BiPAP)

Presin pico o presin de soporte*: 8-10 cm H2O.


Una vez conseguida la tolerancia a la interfase, ir
aumentando de 2 en 2 cm H2O, hasta alcanzar el pico
que consiga mayor disminucin de la insuficiencia respiratoria sin producir excesivas fugas o intolerancia.
Generalmente entre 14-20 cm H2O.
Volumen corriente**: 15-30 ml/kg.
Empezar con volmenes bajos 10-12 ml/kg y aumentar segn la expansin torcica y la tolerancia del
paciente.
PEEP: 2-4 cm H2O.
Aumentar si hipoxemia y/o atelectasia hasta un mximo de 6-10 cm H2O.
Tiempo inspiratorio: 0,6-1,2 seg o porcentaje de
tiempo inspiratorio: 33%.
Frecuencia respiratoria: 15-30 rpm (segn la edad)***.
FiO2: 0,21-1 segn la patologa.
En insuficiencia respiratoria aguda empezar con FIO2
elevadas e ir disminuyendo progresivamente de acuerdo a la saturacin.
Pendiente de rampa, velocidad de flujo o retardo
inspiratorio: ajustar segn la tolerancia del paciente.
En general, a menor edad menor flujo o mayor tiempo
de pendiente de rampa****.
Sensibilidad inspiratoria: mxima sensibilidad. Flujo:
1-2 l/min. Presin: 0,5-2 cmH2O.
Si es posible mejor sensibilidad por flujo.
Sensibilidad espiratoria: entre el 5-25% del flujo inspiratorio mximo****.
Alarmas: apnea, frecuencia respiratoria, presin. Las
alarmas de volumen espirado deben anularse porque
los valores son muy bajos por las fugas.

IPAP: 8-10 cm H2O.


Ir aumentando de 2 en 2 cm H2O, una vez conseguida
la tolerancia a la interfase, hasta alcanzar el nivel de
IPAP que produce mayor disminucin de la insuficiencia respiratoria sin producir excesivas fugas o intolerancia. Generalmente entre 10-20 cm H2O.
EPAP: 4 cm H2O*.
Aumentar hasta 6-8 cm H2O, si existe hipoxemia o
hipercapnia.
Tiempo inspiratorio: 0,6-1,2 seg o porcentaje de
tiempo inspiratorio: 33% (slo en modalidades T o
S/T).
Frecuencia respiratoria: 10-40 rpm (segn la edad).
(Slo en modalidades T o S/T).
FiO2**: segn patologa.
Pendiente de rampa: 0,05-0,4 seg o velocidad de
flujo: segn la edad 10-30 lpm (a menor edad menor
flujo)***.
Alarmas: apnea, frecuencia respiratoria, volumen
corriente, volumen minuto, presin****.

*En PCV (presin controlada), A/C P (asistida controlada por


presin), SIMV-P (ventilacin mandatoria intermitente por
presin), y PS (presin de soporte).
**En VC (volumen controlado), A/C V (asistida controlada por
volumen), SIMV-V (ventilacin mandatoria intermitente por
volumen).
***En modalidades de controlada, asistida/controlada y SIMV.
****No es posible programarla en todos los respiradores.

peor tolerancia del paciente, distensin gstrica, enrojecimiento y necrosis cutnea.


En general, las modalidades de presin compensan mejor las fugas, se toleran mejor y el flujo
decelerante produce una mejor distribucin del
aire. Sin embargo, en estas modalidades el volumen corriente es variable y, por tanto, no se puede
asegurar una ventilacin suficiente si hay cambios en la complianza dinmica del paciente.

*En algunos respiradores de doble presin (BiPAP Vision), la


mnima EPAP que se puede programar es 4 cm H2O.
**Algunos respiradores de doble presin (BiPAP Vision), tienen incorporada la toma de oxgeno. En otros hay que colocar un flujo de oxgeno en la tubuladura o en la mascarilla.
***No est disponible en todos los respiradores.
****Variable segn el tipo de respirador.

La presin de soporte puede conseguir una


mejor adaptacin del paciente que las modalidades de volumen. Sin embargo, en la presin
de soporte las fugas pueden hacer que el flujo
inspiratorio se prolongue a pesar de que el
paciente haya iniciado la espiracin, haciendo
que el paciente luche contra el respirador y
aumente el trabajo respiratorio. Este fenmeno se evita con la modalidad controlada por presin al estar programado y limitado el tiempo
inspiratorio, siendo la modalidad preferida por
algunos autores.

Inconvenientes
Tanto las modalidades de volumen como las de
presin se adaptan en general peor que las
modalidades de doble nivel de presin de los
respiradores de VNI.
Ni las modalidades de volumen ni las de presin
de los respiradores de ventilacin invasiva tienen mecanismos de compensacin de la fuga.

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Modalidades de ventilacin no invasiva en nios

Las alarmas de bajo volumen minuto y apnea


muchas veces se disparan continuamente debido a las fugas y al espacio muerto de la mascarilla (en algunos respiradores es imposible
anularlas).
Los respiradores de ventilacin invasiva son en
general ms complicados de manejar que los de
VNI.

VENTILACIN CON FLUJO CONTINUO


Y DOBLE NIVEL DE PRESIN (BiPAP)
Concepto
Es una modalidad de presin producida mediante una turbina que administra dos niveles de presin (IPAP durante la inspiracin y EPAP durante la
espiracin) con un flujo continuo a lo largo de todo
el ciclo respiratorio. Tradicionalmente se ha llamado BiPAP (Bi level positive airway pressure), aunque
hay problemas legales con las siglas y en cada respirador se denomina de forma diferente. Es la modalidad ms usada en VNI en todo tipo de pacientes
y situaciones clnicas.
El respirador monitoriza continuamente el esfuerzo del paciente, mediante un sensor de flujo muy
sensible colocado en el circuito, que permite la sincronizacin con la respiracin espontnea del paciente, as como la compensacin de las fugas alrededor
de la mascarilla.
Parmetros a programar
IPAP (presin inspiratoria): controla la ventilacin. A mayor IPAP se genera un volumen
corriente mayor durante la fase inspiratoria.
EPAP (presin espiratoria): mejora la capacidad
funcional residual y la oxigenacin.
Tiempo inspiratorio o porcentaje de tiempo inspiratorio: controla la duracin de la IPAP.
Pendiente de rampa o flujo inspiratorio: regula
la velocidad de entrada del aire. Es fundamental para la adaptacin del respirador al nio.
Cuanto mayor sea la duracin del tiempo de
rampa o menor la velocidad de flujo, ms lento
va a entrar el aire y mejor se va a adaptar el nio
pequeo. No est disponible en todos los respiradores.
FiO2. En los respiradores que no disponen de
mezclador, pero disponen de vlvula de oxge-

17

no (BiPAP Synchrony, Vs Ultra) las tablas suministradas por el fabricante nos permitirn conocer la FiO2 administrada. En aquellos respiradores
en que debamos aadir el oxgeno en la tubuladura se realiza el clculo en base al flujo de aire
suministrado por el respirador y el flujo de oxgeno aadido.
Alarmas de volumen y presin.

Modos de ventilacin
con respiradores de doble presin
Los respiradores ms antiguos de BiPAP tienen
varios modos de ventilacin:
- CPAP: el respirador mantiene una presin con
un flujo continuo que permite respirar libremente al paciente.
- Modo S (espontnea): es igual a una presin
de soporte con flujo continuo. El respirador
mantiene una CPAP (EPAP) y, cuando el
paciente realiza un esfuerzo inspiratorio, pasa
a una PS (IPAP). La frecuencia y duracin de
la inspiracin son controladas por el paciente. El paciente realiza todas las respiraciones
y el respirador le ayuda en cada una de ellas.
- Modo S/T (espontnea/programada): en las
respiraciones espontneas del paciente el respirador acta como una presin de soporte.
Si el paciente no hace un nmero mnimo de
respiraciones el aparato cicla con una IPAP, un
tiempo inspiratorio y una EPAP a la frecuencia programada. Es el modo ms usado en
VNI, tanto aguda como crnica.
- Modo T (programado): el respirador administra el nmero de respiraciones programadas independientemente de lo que haga el
paciente. En los respiradores de VNI ms
modernos y en las modalidades de VNI de los
respiradores convencionales de ventilacin
invasiva slo existen dos modos, la CPAP y una
modalidad de BiPAP, que es igual a la S/T, en
la que el respirador garantiza un mnimo de
respiraciones si la frecuencia respiratoria del
paciente cae por debajo del valor programado. En las respiraciones espontneas, le administra presin de soporte hasta llegar a la IPAP.
Indicaciones
La modalidad S/T (espontnea programada)
suele ser la modalidad inicial de eleccin en cual-

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quier paciente que requiera VNI, aunque en algunas patologas previamente se puede administrar CPAP (edema agudo de pulmn).
Ventajas
Los respiradores de doble nivel de presin son
sencillos y ms baratos que los de ventilacin
invasiva.
En general se adaptan mejor al paciente que las
modalidades de volumen o presin con respiradores de ventilacin invasiva.
Inconvenientes
Algunos nios, sobre todo los ms pequeos, no
toleran el flujo necesario para alcanzar la presin.
Algunas modalidades y respiradores no pueden
regular la rampa de presin.

VENTILACIN ASISTIDA PROPORCIONAL


Concepto
La ventilacin asistida proporcional (PAV) es una
nueva modalidad de asistencia ventilatoria parcial
sincronizada en la que el respirador proporciona una
presin de soporte y un flujo variables, que se ajustan instantneamente en proporcin al esfuerzo inspiratorio del paciente:
El respirador mide instantneamente el volumen y
flujo generados por el paciente mediante un neumotacgrafo que se encuentra en la tubuladura
respiratoria, y calcula la resistencia y elastancia.
El respirador administra una presin y un flujo para
compensar esta resistencia y elastancia. La ayuda
del respirador es proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente; a mayor esfuerzo mayor ayuda.
El respirador es capaz de amplificar el esfuerzo
respiratorio del paciente en una proporcin programada, sin que exista un volumen o presin
previamente preseleccionados (no se programan el flujo, la presin ni el volumen). La PAV
intenta actuar como un msculo adicional bajo
el control del esfuerzo del paciente que es quien
determina la frecuencia y profundidad de las respiraciones.
Igual que en la presin de soporte, el paciente
determina el patrn respiratorio (frecuencia respiratoria y tiempo de la inspiracin) y su esfuerzo contribuye a la entrada de aire.

Fundamentos
En la respiracin espontnea la presin generada por los msculos respiratorios sirve para superar las fuerzas elsticas (elastancia, E) y las
resistivas (resistencia, R) del sistema respiratorio. La elastancia es proporcional al volumen de
aire introducido en el pulmn (V), mientras que
la resistencia es proporcional a la velocidad de
flujo (F). La presin de los msculos respiratorios (Pmusc) es igual a la elastancia multiplicada por el volumen ms la resistencia multiplicada
por el flujo.
P musc = (E x V) + (R x F).
La PAV proporciona una ayuda respiratoria como
asistencia de flujo (FA), medida en cm H2O/L/seg,
y asistencia de volumen (VA), medida en cm
H2O/L. En la PAV la presin que realizan los msculos respiratorios es igual a la elastancia y resistencia menos la ayuda que genera el respirador:
Pmus = V x (E-VA) + F x (R-FA).
Parmetros a programar
Flujo asistido (FA): es la compensacin de la resistencia. Aumenta el volumen corriente y disminuye la frecuencia respiratoria. El nivel ms
utilizado en adultos es de 2 cm H2O/L/seg (rango
2-5 cm H2O/L/seg).
Volumen asistido (VA): es la compensacin de
la elastancia. Aumenta el volumen corriente y
disminuye el esfuerzo respiratorio. El nivel ms
utilizado en adultos es de 5 cm H2O/L (rango
4-15 cm H2O/L).
Porcentaje de asistencia (elastancia y resistencia) que asume el respirador: 100% (otros empiezan en 20% y van subiendo hasta alcanzar el
mximo que tolera el paciente).
PEEP: 4 cm H2O.
Alarmas de presin y volumen.
Sensibilidad: automtica en el BiPAP Vision.
Pasos para programar la ventilacin
asistida proporcional
Medicin de la elastancia y resistencia del sistema respiratorio: el mayor problema de la PAV es
su programacin inicial, ya que tericamente se
deben medir previamente la resistencia y elastancia
del sistema respiratorio del paciente. Sin esta medida existe riesgo de sobreestimar o infraestimar las
necesidades respiratorias. Sin embargo, el estudio

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Modalidades de ventilacin no invasiva en nios

de la mecnica respiratoria en un paciente no intubado y sedado es muy complicado. En adultos se


han descrito diversos mtodos, aunque la mayora
son complicados, sobre todo en el paciente crtico.
Las dificultades de medicin son mucho mayores
en los nios. La valoracin clnica es el mtodo ms
utilizado en la prctica. Se inicia con un VA de 2 cm
H2O/L y un FA de 0, y se va aumentando el VA de 2
en 2 hasta que aparecen signos de que se est alcanzando una presin excesiva (incomodidad en el
paciente, fuga, tiempo inspiratorio muy prolongado) y entonces se disminuye hasta el punto en que
se tolera bien (ste es el valor de E). Con el FA se
empieza con 1 cm H2O/L/seg y se aumenta de 1 en
1. Se introducen los valores de resistencia y elastancia en el respirador como FA y VA respectivamente y se programa un porcentaje de asistencia.
Algunos autores empiezan con un 20%, y los aumentan progresivamente cada 3-5 min (40, 60, 80, 90
y 95%), hasta que se alcanza la asistencia mxima, mejora la asistencia respiratoria (disminuye la
disnea y la frecuencia respiratoria) o aparecen signos de intolerancia. Otros empiezan directamente
con un 80 o 100% de asistencia.
Algunos autores basados en trabajos previos en
adultos utilizan parmetros fijos; segn su patologa aguda o crnica programan inicialmente un FA
de 2 cm H2O/L/seg y un VA de 5 cm H2O/L, que
luego modifican segn la evolucin (la mquina
ofrece unos patrones prefijados: normal, obstructivo, restrictivo, mixto.
Modificaciones de la asistencia
Hipoventilacin: aumentar el porcentaje de elastancia y resistencia que asume el respirador.
Hiperventilacin: disminuir el porcentaje de elastancia y resistencia que asume el respirador.
Hipoxemia: aumentar la FiO2 y/o la PEEP.
Indicaciones y eficacia
La PAV ha demostrado ser til, tanto en ventilacin invasiva como no invasiva, en pacientes adultos con insuficiencia respiratoria aguda y crnica.
Las indicaciones son las mismas de la presin de
soporte en VNI: insuficiencia respiratoria por
patologa de la va area o del parnquima pulmonar. Es necesario que los pacientes mantengan una frecuencia respiratoria normal y un
mnimo esfuerzo respiratorio.

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No existen todava unas indicaciones claras en


pediatra debido a la escasa experiencia clnica. En el momento actual puede utilizarse en
nios mayores colaboradores en los que sea posible medir la elastancia y resistencia y/o valorar
adecuadamente la respuesta a los cambios en la
asistencia respiratoria (VA y FA).

Comparacin con otras modalidades


Existen pocos estudios que hayan comparado la
eficacia y efectos secundarios de la PAV con otras
modalidades de VNI. En la mayora de estudios no
se han encontrado diferencias en la mortalidad, el
tiempo de ventilacin mecnica, la frecuencia de
intubacin, ni los efectos secundarios(14). En algunos trabajos se ha observado que con la PAV se necesitan presiones en la va area ms bajas y se consigue
una reduccin ms rpida de la frecuencia respiratoria que con la presin de soporte realizada con un
respirador de ventilacin invasiva. Adems, el flujo
se ajusta mejor al paciente, con mejor tolerancia y
requiere menos ajustes. Son necesarios estudios
amplios que comparen su utilidad con otras modalidades de VNI.
Ventajas
El respirador se adapta de forma instantnea al
esfuerzo del paciente, lo que mejora la adaptacin y comodidad del paciente, porque se asemeja a la ventilacin espontnea.
Puede disminuir el trabajo respiratorio precisando menor presin de ayuda que otras modalidades.
Inconvenientes y efectos secundarios
Es difcil de programar inicialmente debido a
la dificultad de medicin de la resistencia y elastancia. Esta dificultad es mayor en el paciente
crtico y sobre todo en el nio (ms complicado cuanto menor edad tenga).
Asincrona. En adultos se ha referido la aparicin
del fenmeno de escape (el respirador sigue administrando flujo a pesar de que el paciente haya terminado su inspiracin) con un FA del 80% y un
VA del 45%, a pesar de que estos valores son inferiores a la resistencia y elastancia medidas en el
paciente. En modelos artificiales se ha comprobado que el problema es una falta de sensibilidad
espiratoria (el respirador no detecta que el pacien-

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te ha iniciado la espiracin). Esto puede provocar


asincrona, incomodidad e hiperinsuflacin.
Riesgo de hipoventilacin. La PAV produce una
mayor variabilidad del volumen controlado que
la presin de soporte. Si el paciente disminuye
su esfuerzo respiratorio realizando respiraciones
superficiales, el respirador le ayuda poco. Si el
paciente queda en apnea, el respirador no es
capaz de asegurar una respiracin mnima.
En el momento actual, no hay casi experiencia
peditrica con esta modalidad en VNI.
La PAV slo est disponible en un respirador de
VNI (BiPAP Vision, Respironics).

Insuficiencia respiratoria aguda


En adultos y nios con insuficiencia respiratoria aguda y crnica agudizada, tanto las modalidades de doble nivel de presin (S, S/T) como la
asistida/controlada o presin de soporte y la PAV
(slo hay estudios en adultos), han logrado mejorar la ventilacin minuto, disminuir la frecuencia y
el trabajo respiratorio, y mejorar la gasometra,
reduciendo la incidencia de intubacin. Ningn
estudio ha demostrado superioridad de una modalidad sobre otra.

BIBLIOGRAFA
INDICACIN DE LAS DIFERENTES
MODALIDADES DE VNI SEGN
LA PATOLOGA
En principio, la impresin es que las modalidades de VNI de doble presin con flujo continuo parecen ser mejor toleradas por la mayora de los
pacientes. Sin embargo, hay pocos estudios que
comparen la eficacia y tolerancia de las distintas
modalidades y ninguno de ellos en nios.
Insuficiencia respiratoria crnica
En adultos con insuficiencia respiratoria crnica
y crnica agudizada, las modalidades de asistida/controlada, presin de soporte, S/T y PAV
han logrado mejorar la ventilacin minuto, frecuencia respiratoria y gases arteriales. En algunos trabajos, las modalidades controladas por
volumen o presin han conseguido disminuir
ms el trabajo respiratorio que la presin de
soporte.
En nios con insuficiencia respiratoria crnica,
aunque existe mucha variabilidad, las modalidades ms utilizadas son la presin de soporte
en fibrosis qustica, las modalidades de volumen en patologa pulmonar restrictiva e hipoventilacin central, y la CPAP o ventilacin con
doble nivel de presin en la , obstructiva del
sueo.
Edema agudo de pulmn cardiognico
Las modalidades ms utilizadas son el CPAP y la
S/T, que disminuyen la frecuencia respiratoria, corrigen la acidosis respiratoria y mejoran la hemodinmica.

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Captulo

Respiradores de VNI
S. Menndez, F. Martinn-Torres, A. Medina, A. Concha, C. Rey

La VNI tiene su origen en el manejo de pacientes que en el transcurso de las epidemias de poliomielitis desarrollaban insuficiencia respiratoria aguda;
entonces los llamados pulmones de acero facilitaban la ventilacin del paciente mediante la aplicacin de una presin negativa ejercida sobre la caja
torcica. Unos 40 aos despus, la VNI actual se fundamenta en la aplicacin de una presin positiva
ejercida directamente sobre la va area mediante
una interfase que generalmente consiste en una mascarilla (nasal o facial) sujetada a la cabeza con arneses.
En la actualidad disponemos de mltiples respiradores que con mayor o menor especificidad pueden ser empleados en aplicaciones de VNI. Como
en la aplicacin de ventilacin invasiva, unos dispositivos son controlados por volumen (VCV) mientras que otros lo son por presin (PCV). Dentro de
estos ltimos, un subgrupo lo forman aquellos dispositivos que facilitan la respiracin espontnea
mediante la aplicacin de presin positiva de forma
continua en la va area; los conocidos genricamente como BiPAP aplican dos niveles de presin
alternantes mientras que las CPAP generan una presin de distensin constante en la va area. No
debemos olvidar que en algunos pases an se utilizan sistemas de VNI a presin negativa derivados
de los primitivos pulmones de acero.
Los rasgos ms comunes a casi todos los respiradores actuales de VNI son la capacidad de adaptar en cada momento de la entrega de gas a la

demanda del paciente, as como la de detectar y


compensar las fugas de gas producidas en la interfase entre el paciente y la mquina.
El objetivo del presente captulo es dar una visin
genrica de los sistemas y respiradores utilizados
para realizar VNI, teniendo en cuenta que la investigacin y evolucin tecnolgica hacen imposible
abarcar todos los modelos disponibles en el mercado.

SISTEMAS DE VNI CON PRESIN NEGATIVA


Los sistemas de VNI con presin negativa se han
desarrollado a partir del clsico pulmn de acero
usado en los aos 50 durante las epidemias de poliomielitis. Su fundamento consiste en la aplicacin de
una presin subatmosfrica alrededor del trax del
paciente, lo que producira un gradiente de presin
a favor de la boca frente al alvolo y, por tanto, un
flujo de aire desde la boca hacia los pulmones durante la inspiracin. Durante la espiracin, la presin
negativa generada externamente cesa permitiendo
as la salida del aire desde los alvolos generalmente de un modo pasivo; algunos equipos administran
presin positiva produciendo una espiracin activa.
Bsicamente existen tres modos de VNI con presin negativa: a) presin negativa aplicada durante
el tiempo inspiratorio, b) presin negativa en la inspiracin y positiva en la espiracin y c) presin negativa continua, semejante a la presin positiva
continua aplicada a la va area (CPAP).

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S. Menndez y cols.

aplicada en algunos casos, una presin negativa continua que previene el colapso de los alvolos. Estos
dos sistemas tienen la ventaja de que son ms cmodos y manejables pero menos eficaces que el pulmn de acero al no rodear completamente el trax
del paciente. En pacientes con deformidades de la
caja torcica puede ser difcil la adaptacin del poncho o la coraza, por lo que en ocasiones deben ser
confeccionados a medida.

Figura 1. VNI con respirador Servo 900.

Suelen ser sistemas aparatosos y por tanto difcilmente transportables que, como principal complicacin, pueden producir apneas obstructivas
durante el sueo por colapso de la va area superior; como ventaja aumentan el retorno venoso hacia
el corazn, por lo que pueden estar indicados en
insuficiencia respiratoria aguda en relacin con situaciones de bajo gasto cardaco tras ciruga del corazn derecho.
Pueden ser utilizados de forma aislada o en combinacin con otros mtodos de ventilacin con presin positiva a travs de tubo endotraqueal aunque,
en lneas generales, los sistemas de VNI con presin
negativa han sido desplazados por los modernos sistemas a presin positiva.
Existen varios sistemas para aplicar la ventilacin
a presin negativa:
Pulmn de acero o ventilador de tanque
Se trata del sistema ms eficaz, en trminos
mecnicos, por garantizar la total estanqueidad del
trax, aunque tiene el inconveniente de su aparatosidad y, por tanto, difcil transporte.
Coraza y poncho
La coraza suele estar confeccionada con material plstico que se adapta a la zona anterior y lateral de trax y abdomen, mientras que el poncho
dispone de unas prolongaciones de nylon que llegan hasta el cuello, muecas y tobillos, donde se
hace el cierre que proporciona la estanqueidad al
sistema. Ambos sistemas se conectan a una unidad central que dispone de una bomba capaz de
crear una presin negativa inspiratoria y en algunos
casos una presin positiva espiratoria, pudiendo ser

SISTEMAS DE VNI CON PRESIN POSITIVA


La VNI con presin positiva consiste en facilitar
la entrada de gas en los pulmones mediante la aplicacin cclica de una presin positiva en la va area
a travs de sistemas externos a la trquea (mascarillas faciales o nasales, cnulas nasales, cnulas farngeas, etc.).
Actualmente, la importancia que el papel de las
distintas modalidades de VNI con presin positiva desempea en el manejo de la insuficiencia respiratoria
aguda es creciente y dichas tcnicas se emplean en fracasos respiratorios de etiologa cada vez ms variada.
Respiradores convencionales
de ventilacin invasiva
Desde el punto de vista prctico, una adecuada
VNI puede ser realizada con ventiladores convencionales con sistemas de demanda, programados
en VCV o en PCV (Servo 900C (Fig. 1), Servo 300,
Evita 2, Evita 4, Galileo, Servo i, Servo s, etc.)
o en respiradores neonatales de flujo continuo (Babylog 8000, BP 200, BP 2000, etc.), en particular
aquellos que disponen de modalidad de presin de
soporte (PS) con posibilidad de limitacin del tiempo inspiratorio o presin control resultan los ms
adecuados.
En general, las modalidades controladas por volumen han sido tradicionalmente de eleccin en la
VNI con presin positiva de pacientes adultos. El
excesivo pico de presin (PIP) que la mquina debe
alcanzar en dichas modalidades para cumplir con el
volumen corriente (Vc) programado (debido a las
fugas), condiciona generalmente una peor adaptacin del paciente, hecho por el cual las modalidades controladas por presin son actualmente
preferidas (v. cap. 3).
Los respiradores convencionales de ventilacin
invasiva de ltima generacin permiten aplicar una

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Respiradores de VNI

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inspiracin y empeorando la sincrona entre el paciente y el respirador.


En la tabla I podemos ver resumidas las caractersticas fundamentales de algunos de los respiradores pertenecientes a esta categora ms utilizados.

Figura 2. Respirador convencional Evita 4 con mdulo especfico para VNI.

VNI adecuada al disponer de trigger inspiratorio


de flujo muy sensible, posibilidad de fijar la FiO2
hasta el 100% y prevenir la reinspiracin de aire espirado utilizando asas inspiratorias y espiratorias independientes (Babylog 8000, Evita 2, Evita 4 (Fig.
2), Galileo, Servo i, Servo s, etc.). Sin embargo,
en general, estos dispositivos suelen tener menor
eficacia en la compensacin de fugas y un trigger
espiratorio peor que los modelos especficos de VNI.
Desde el punto de vista prctico, los ltimos
modelos de respiradores convencionales como
ESPRIT de Respironics o Galileo Gold de Hamilton
Medical ofrecen modos de VNI especficos (S y S/T
en el Esprit y NPPV en el Galileo Gold), otros como
Evita 2 Dura, Evita 4 y Evita XL de Drger o 840
de Puritan-Bennett o Servo i y Servo s de Maquet,
permiten utilizar los modos de ventilacin disponibles para ventilacin invasiva, compensando automticamente el porcentaje deseado de las fugas y
adaptando a la nueva situacin las alarmas de volumen minuto bajo, volumen corriente alto y apnea.
Tanto en unos como otros es necesario programar en
las modalidades de PS un lmite mximo de Ti, dado
que en presencia de fugas importantes, como anteriormente se ha explicado, el flujo inspiratorio puede
no caer nunca por debajo del objetivo de ciclado del
trigger espiratorio, prolongando indefinidamente la

Respiradores especficos de VNI


En el mercado actual existen respiradores diseados para aplicar VNI ms especficamente en el
entorno hospitalario. Algunos modelos son incluso
capaces de efectuar ventilacin invasiva llevando a
cabo la totalidad del trabajo respiratorio.
Estos respiradores suelen ser sistemas que aplican
presin positiva a dos niveles (BiPAP). Utilizando un
flujo decelerante generan una presin positiva en la
va area durante la inspiracin (IPAP); cuando dicho
flujo inspiratorio cae por debajo de un valor determinado, el respirador cicla hasta una presin positiva espiratoria en la va area (EPAP). La ventaja de este
sistema sobre la CPAP es que la generacin de un nivel
predeterminado de IPAP previene el colapso de la va
area asociado a la inspiracin. El Vc que se alcanza
depende del esfuerzo inspiratorio del paciente y del
nivel de IPAP predeterminado.
Estos respiradores disponen de un sensor de presin o flujo, de tal forma que en modo espontneo (S) es el paciente el que decide el momento en
el que el respirador entrega un Vc, que es directamente proporcional al nivel de IPAP, y al tiempo inspiratorio (prefijado o regulado por la cada de flujo
inspiratorio). Por tanto, este modo de ventilacin es
similar a la PS de la ventilacin convencional, con la
ventaja aadida de una alta capacidad de compensacin de las fugas al incrementarse el flujo para
alcanzar la presin programada.
Dado que estos respiradores estn preferentemente orientados a su uso en el entorno hospitalario, frecuentemente incorporan mezclador interno
de O2 que facilita la eleccin de la FiO2 y permite
la ventilacin de pacientes hipoxmicos. En el caso
de que no dispongan de mezclador de oxgeno, se
puede administrar a travs de una T situada preferentemente al comienzo de la tubuladura (para
evitar el flujo turbulento si se administra prximo
al paciente). En este ltimo caso hay que considerar que el flujo mximo de oxgeno que podemos
ofrecer mediante un caudalmetro convencional es
de 15 lpm, mientras que las BiPAP pueden necesitar ms de 30 lpm de aire para asegurar un flujo

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S. Menndez y cols.

Tabla I. Respiradores hospitalarios no especficos de VNI


Modos
invasiva

Modos
Grficos
no invasiva

Mezclador
interno O2

Capacidad
Trigger
Trigger
peditrica espiratorio inspiratorio

Servo i
(Maquet)

VCV
PCV
PCV
PS
PS
SIMVPS
CPAP
Automode
VCRP
BiVent
VS
VCV con
adaptacin de flujo

SI

SI

SI

Flujo

Flujo
Presin

Servo s
(Maquet)

VCV
PCV
PCV
PS
PS
SIMVPS
CPAP
VCV con
adaptacin de flujo

SI

SI

SI

Flujo

Flujo
Presin

SI

SI

SI

Flujo

Flujo
Presin

Esprit
(Respironics)

A/C, SIMV PS
CPAPPS
(VCV y PCV)

S
S/T

Evita 4
(Option Mask
Ventilation NIV)
(Drger)

IPPV, SIMV ASB,


BIPAP asistida, BIPAP ASB
MMV ASB
APRV, PLV

SI

SI

SI

Flujo

Flujo
Presin

Centiva/5
(Datex-Ohmeda)

Bi-nivel ASB,
SIMV ASB
CPAP ASB
VCV, PCV

SI

SI

SI

Flujo

Flujo

SI

SI

SI

Flujo

Flujo
Presin

SI

SI

SI

Flujo

Flujo
Presin

Galileo Gold
(Hamilton
Medical)

PuritanBennet 840

SCMV, P-CMV
SIMV, P-SIMV
Espontnea
APV, ASV
Duo PAP, APRV

NPPV

A/C, SIMV PS
CPAP PS
BiLevel
Volumen Ventilation Plus
(VCV y PCV)

A/C: asistida/controlada. IPPV: ventilacin con presin positiva intermitente. SIMV: ventilacin mandataria intermitente sincronizada. CPAP: presin de distensin continua de la va area. PS o ASB: presin de soporte. VCV: ventilacin controlada por volumen.
PCV: ventilacin controlada por presin. S: espontnea, S/T: espontnea/programada. MMV: ventilacin mandatoria minuto. PLV:
ventilacin con presin limitada. APRV: ventilacin mediante liberacin de presin en la va area. P-CMV: modo controlado por
presin. S-CMV: ventilacin mandatoria controlada sincronizada. APV: ventilacin con soporte adaptable. ASV: ventilacin asistida adaptable. BIPAP, Bi-nivel, Duo-PAP, BiLevel, BiVent: ventilacin en dos niveles de presin. VCRP: volumen controlado regulado
por presin. VS: volumen de soporte.

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Respiradores de VNI

Figura 3. BIPAP S/T.

adecuado al paciente. Este hecho hace que la FiO2


mxima que podemos administrar con sistemas de
VNI sin mezclador sea del 50% y, por tanto, no
podrn ser utilizados en pacientes hipoxmicos
dependientes de concentraciones de oxgeno superiores a esta cifra.
Asimismo, los sistemas ms modernos de BiPAP
de uso hospitalario suelen equipar pantallas que permiten la monitorizacin grfica de los parmetros
respiratorios ms habituales.
De entre los modos de ventilacin ms habituales que ofrecen estos dispositivos podemos destacar:
Modo S (espontneo): el respirador ofrece PS nicamente en respuesta al esfuerzo respiratorio
del paciente.
Modo S/T (espontneo/programado): el respirador cicla como en el modo S y adems garantiza un mnimo de respiraciones si la Fr del
paciente cae por debajo del valor programado.
Modo T (programado): el respirador administra
el nmero de respiraciones programadas.
Modo CPAP: el respirador aplica continuamente
una presin de distensin a la va area.
La creciente evolucin tecnolgica de estos dispositivos permite disponer asimismo de modos de
ventilacin ms complejos, como es el caso de la
PAV (ventilacin asistida proporcional) de la BiPAP
Vision (Respironics) o la presin de soporte asegurada a volumen promedio (AVAPS) de la BiPAP
Synchrony (Respironics).
De entre los respiradores especficos de VNI hospitalaria ms difundidos en la actualidad podemos
destacar, entre otros:

27

BiPAP S/T-D (Respironics) (Fig. 3)


Es uno de los respiradores especficos de VNI pioneros y de mayor difusin.
Este dispositivo recoge y filtra aire ambiente que
es utilizado para transmitir cambios de presin a la
va area. No dispone de toma de O2 ni de mezclador interno de gases. Su falta de complejidad la convierte en un dispositivo til asimismo en el entorno
domiciliario, siendo uno de los ms extendidos sistemas de VNI y CPAP con mascarilla.
Dispone de una unidad de control, una vlvula
de control de presin y un neumotacgrafo. La unidad de control libera un flujo continuo de gas hacia
el paciente parte del cual se pierde en forma de
fugas. Dicha prdida es cuantificada por el neumotacgrafo y es compensado por la vlvula de control de presin. La unidad es capaz de reconocer los
cambios entre el flujo inspiratorio y espiratorio del
paciente y ciclar entre los niveles prefijados de IPAP
y EPAP. El nivel de IPAP es liberado por el paciente
cuando el neumotacgrafo capta un incremento en
el flujo de al menos 40 ml/sg durante 30 milisegundos. El nivel de IPAP se mantendr hasta que
el flujo inspiratorio se iguale con el flujo de las fugas
o bien tras 180 milisegundos.
Los parmetros que pueden ser programados son:
IPAP entre 0-25 cm H2O y EPAP entre 0-25 cm H2O.
Los valores medidos son: Vc estimado (0-3.999 ml)
que es aproximadamente un 25% del real si las fugas
son estables y fugas estimadas (0-60 L/min). Si el
Vc exhalado estimado parpadea durante el ciclo respiratorio quiere decir que la medicin es inexacta,
debida a una fuga superior a 15 lpm. Si el sistema es
capaz de compensar la fuga dejar de parpadear, en
caso contrario permanecer parpadeando durante
10-15 ciclos. Si la unidad no detecta variacin de presin entre EPAP e IPAP, en la pantalla de Vc exhalado estimado aparecer OFL o 000.
Dispone de cuatro modos de ventilacin:
CPAP: el paciente recibe exclusivamente una presin de distensin continua en la va area.
Espontneo (S): el paciente inicia todas las inspiraciones que son soportadas por la presin de
la IPAP y marcando el nivel de CPAP la EPAP.
Espontneo/programado (S/T): en el modo S/T el
control de la Fr est activo y el paciente puede sincronizar las respiraciones. Si el paciente no inicia
una respiracin en el tiempo programado con la
Fr, el respirador inicia una inspiracin controlada.

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S. Menndez y cols.

Figura 4. BiPAP Vision.

Figura 5. Mecanismo de Trigger Auto-track.

Figura 6. BiPAP Synchrony

Programado (T): se encuentran activados los controles de Fr y de % de tiempo de IPAP. El porcentaje de tiempo de IPAP determina el porcentaje
del ciclo que corresponde a la inspiracin.
Dispone de un manmetro para el control visual
de las presiones y alarmas audiovisuales de alta y
baja presin (rango: 2-50 cm H2O en ambos casos)
y de baja batera.
BiPAP Vision (Respironics) (Fig. 4)
Este dispositivo ha sido diseado para administrar PS en aplicaciones de VNI y es resultado de
la evolucin tecnolgica de la anteriormente mencionada BiPAP S/T-D. Frente a su predecesor, incorpora importantes avances, como son:
Pantalla de visualizacin integrada que permite
el acceso a cuatro pantallas operativas distintas.
Monitorizacin de grficas de flujo, volumen y
presin.

Monitorizacin numrica de: IPAP, EPAP, PIP,


Fr, relacin tiempo inspiratorio/tiempo total,
volumen minuto exhalado, Vc, porcentaje de
respiraciones disparadas por el paciente y fugas.
Mdulo de control de concentracin de O2 integrado.
Sistema Auto-track (Fig. 5). Permite reconocer y compensar las fugas involuntarias del sistema y regular automticamente los algoritmos
de activacin y ciclo.
Mdulo de alarmas: alta y baja presin, alta y
baja Fr, apnea y volumen minuto bajo.
Posibilidad de modificar la rampa de IPAP.
En este modelo se simplifican los modos de funcionamiento mantenindose la CPAP y BiPAP S/T e
incorporando la ventilacin asistida proporcional
programada (PAV/T) que facilita la adaptacin del
paciente mediante la regulacin independiente del
volumen y del flujo. En este modo, el nivel de asistencia vara en funcin de la demanda ventilatoria
del paciente, la cual es evaluada por la medicin
de la presin inspiratoria inicial generada por la actividad de los msculos respiratorios en cada ciclo
respiratorio, siendo las presiones, los flujos, el Vc,
la Fr y la relacin inspiracin/espiracin (relacin
I/E) variables en cada ciclo respiratorio.
BiPAP Synchrony (Respironics) (Fig. 6)
Es un ventilador diseado para uso domiciliario,
pero que gracias a su versatilidad puede ser utili-

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Respiradores de VNI

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Figura 8.
Figura 7. VPAP III.

zado en pacientes hospitalizados ofreciendo una


mayor fiabilidad que la BiPAP S/T. Incorpora el mismo
sistema Auto-track y puede aadrsele una clula
de oxgeno que ofrece una FiO2 que puede llegar a
alcanzar el 80%. Una de las principales novedades
de este sistema es la incorporacin de la modalidad
de presin de soporte asegurada a volumen promedio (AVAPS) que permite mantener un Vc
mediante una IPAP variable que se modifica progresivamente.
VPAP III ST-A (ResMed)
Respirador que suministra dos presiones de tratamiento: IPAP variable entre 2 y 30 cm H20 y EPAP
entre 2 y 25 cmH20. Tiene cuatro modos de funcionamiento, que determinan como se efectan los
cambios entre las presiones IPAP /EPAP: CPAP, Espontneo, Programado y Espontneo / Programado,
siendo la frecuencia respiratoria mnima de seguridad de entre 5 y 30 rpm (Fig. 7).
La sincronizacin entre el paciente y el respirador se consigue a travs un trigger de flujo de 20
ml/s. El tiempo de reaccin (tiempo transcurrido
entre el inicio del esfuerzo inspiratorio y la deteccin del mismo) es de aproximadamente 100 ms.
La rampa de ascenso de la presin puede configurarse en MIN (subida rpida de 90 ms) o en mltiplos de 50, desde 150 a 900 ms. En el VPAP III ST-A,
existe la posibilidad de modificar la sensibilidad del
trigger inspiratorio (baja, media y alta; de menor a
mayor esfuerzo del paciente) y espiratorio (regulable tambin en 3 niveles). Incorpora la funcin exclusiva Ti Control que fija un tiempo mnimo y mximo

de mantenimiento de la IPAP permitiendo un intervalo acotado para que el paciente cicle a EPAP (Fig.
8).
La serie de VPAP II y III de ResMed presentan el
Sistema Vsync de compensacin automtico de fugas
con correccin y ajuste del nivel de referencia
umbral, en cada ciclo respiratorio.
Dispone de alarmas audibles y visibles fijas (fallo
elctrico, sobrepresin, uso excesivo y fallo del sistema) y ajustables (mascarilla desconectada, presin baja,
ventilacin minuto baja y mascarilla sin orificios de
fuga) y de una pantalla de monitorizacin de los parmetros, las fugas y la ventilacin minuto del paciente.
El respirador puede ser conectado a un mdulo ResLink con oximetria integrada, que permite la
realizacin de una monitorizacin en el domicilio.
Infant Flow
(EME, electromedical equipment, Reino Unido)
Actualmente existen en el mercado dos modelos:
A. Infant Flow Driver (IFD). Constituye el modelo
original, y fue diseado especficamente para la
realizacin CPAP nasal (CPAPn) en neonatos.
B. Infant Flow Driver Advance (IFDA). Modelo ms
reciente, que permite la realizacin otras modalidades de VNI en neonatos, incluyendo ventilacin nasal con presin positiva intermitente
sincronizada (SIPPVn).
Las caractersticas diferenciales del IFD y del IFDA
se sustentan en el diseo de su generador, cuyo funcionamiento se basa en la dinmica de fluidos, el viraje de fluidos y los efectos de Bernoulli y de Coanda.

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S. Menndez y cols.

Rama
espiratoria

Entrada chorro
de gas fresco
Transductor
presin

Interfase nasal

Rama
espiratoria

Conexin a
interfase nasal
(paciente)
Rama
espiratoria

Conexin a
interfase nasal
(paciente)
Rama
espiratoria
Chorro de
gas fresco

Inspiracin

Espiracin

Figura 9. Esquema de la estructura y funcionamiento del


generador de presin del sistema Infant Flow Driver e Infant
Flow Driver Advance. Obsrvese el comportamiento del flujo
de gas en el generador durante la inspiracin y la espiracin (denominado originalmente fluidic flip o fenmeno de
viraje de fluidos). Vase texto para ms especificaciones.

Los cambios de presin a nivel nasal provocados por


la alternancia del ciclo inspiracin-espiracin sern la
clave que ponga en marcha estos mecanismos, siendo el tiempo de respuesta casi instantneo.
Durante la inspiracin el diseo del generadorinterfase especfico del IF, genera chorros de gas de
alta velocidad (efecto Bernoulli) previamente acondicionados (humidificados y calentados) que facilitan
la entrada de aire y proporcionan una inspiracin asistida a demanda, manteniendo al mismo tiempo un
nivel de CPAP constante. La baja presin existente en
la cavidad nasal origina un gradiente de presin positiva entre el chorro de gas fresco proveniente del
generador y la fosa nasal, de tal modo que el chorro fluye hacia el paciente, ayudando al esfuerzo respiratorio. Cuando el paciente necesita ms flujo
(inspiracin), el efecto Venturi de los chorros de alta
velocidad permite la entrada de flujo adicional. Este
mecanismo permitira, por tanto, aumentar el volumen pulmonar para una determinada presin y disminuir el trabajo respiratorio. Durante la espiracin,

sin embargo, el paciente no tiene que realizar un trabajo respiratorio adicional para vencer la resistencia
ocasionada por este flujo, debido al efecto Coanda
(si un fluido, proveniente de una tobera o conducto,
entra en contacto con una superficie curva, ste trata
de aproximarse y seguir la curvatura, es decir, circula adherido a su superficie, (Fig. 9)) y el viraje de fluidos (o fluidic flip), mecanismos por los cuales el
flujo es dirigido hacia el conducto espiratorio del generador. Por tanto, en la espiracin, el incremento de
presin en la cavidad nasal altera la estructura de la
mezcla gaseosa de tal modo que la mezcla del chorro de gas fresco y del aire espirado fluye por la rama
espiratoria del circuito; se evita as que el exceso de
flujo llegue a la va area nasal del paciente durante
la espiracin y, por tanto, el trabajo respiratorio sobreaadido. ste es un aspecto diferencial esencial con
los dispositivos de flujo constante, en los que el esfuerzo espiratorio del paciente debe imponerse a este
exceso de flujo, incrementndose el trabajo respiratorio espiratorio. No obstante, la presin es mantenida constante a lo largo del ciclo respiratorio gracias
a la presin de gas residual.
Mediante estos cambios en el flujo, el dispositivo satisface los requerimientos respiratorios del
paciente, permitiendo la inhalacin y exhalacin
espontneas con mnimas variaciones en la presin
de distensin a lo largo del ciclo respiratorio.
Ambos modelos son sistemas de flujo variable.
La presin que llega al paciente es proporcional al
flujo programado y producida a nivel de la va area
del paciente por un generador especfico. Tanto
el IFD como el IFDA requieren para su correcto funcionamiento material especfico no intercambiable:
ventilador, generador de presin e interfases. A continuacin se describen detalladamente sus caractersticas:
Infant Flow Drive
El dispositivo funciona con tomas centrales de
aire y oxgeno (mnimo 30 psig mximo 80 psig),
posee un caudalmetro de aire/oxgeno de 0 a 15
lpm y consta de un manmetro barogrfico de 0 a
12 cm H2O, un mezclador de aire/oxgeno y un analizador de oxgeno. Dispone de alarmas de alta/baja
presin, concentracin de O2 y de fallo en el suministro de gases.
Dispone de una batera recargable de 4 horas
de autonoma; este aspecto es esencial especial-

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Respiradores de VNI

Figura 10. Infant Flow Advance.

mente si se indica su aplicacin sistemtica precoz


(rea de partos), ya que permite mantenerlo en funcionamiento durante el transporte, evitando la desconexin y desreclutamiento alveolar.
Aparte de los sistemas de seguridad estndar,
posee una vlvula de liberacin de sobrepresin controlada electrnicamente (tipo solenoide), de tal
modo que el sistema se despresuriza inmediatamente
pasando a aire ambiente y se activa la alarma cuando la presin supera los 11 cm H2O; transcurridos
3 seg, el aparato reintenta restablecer la presin en
el sistema.
El generador de presin del IFD es una parte
clave y patentada en el funcionamiento diferencial
de este sistema de VNI. Tiene forma de pipa ramificada en tres conductos; el primero es el conducto
por el que llega el chorro de gas fresco humidificado y calentado que se va a transformar en presin; el segundo se conecta a la interfase nasal
permitiendo la salida de un transductor de presin;
el restante est abierto libremente a la atmsfera y
constituye la rama espiratoria del generador. Este
dispositivo genera la CPAP en la vecindad inmediata de la va area nasal, convirtiendo la energa
cintica del chorro de gas fresco en presin.

31

Infant Flow Drive Advance (Fig. 10)


El IFDA, adems de utilizar la misma tecnologa
y principios fsicos que el IFD, aade la posibilidad
de realizar IPPVn y SIPPVn. Para ello, es capaz de
administrar un pulso de flujo aadido al caudal
basal, de caractersticas programables: de 0 a 5 lpm
por encima del flujo basal (CPAP), con una frecuencia
de 1 a 120 rpm, y una duracin de 0,1 a 1 seg. Dispone adems de un sistema de deteccin de apneas (que utiliza tambin como trigger) y de back-up
o respiracin controlada ante la deteccin de apnea
(que permite programar pulsos con una frecuencia de 0 a 30 rpm). Aade adems un sistema de
trigger basado en el movimiento de la musculatura
abdominal (trigger por impedancia, similar a un
monitor de apneas). El IFDA cuenta con una pantalla que muestra una curva de presin tiempo
(rango 0-10 cm H2O).
El IFDA permite la aplicacin de cuatro modalidades de VNI nasal:
1. CPAPn. Exactamente igual a la que se realizaba
con el IFD.
2. CPAPn con monitorizacin de apneas. La modalidad
es similar a la anterior, pero aade el beneficio
potencial de la monitorizacin de apnea, utilizando un sensor respiratorio abdominal nico. Previamente determinamos el tiempo de apnea (10,
15, 20, 25, 30 seg), as como la frecuencia (1-30
rpm) y caractersticas de la ventilacin de rescate
(flujo 0-5, duracin 0,1-1 seg). Una vez que detecta la apnea, el ventilador administrar los pulsos
de flujo prefijados sobre el nivel basal, y que se
transforman en un pico de presin aadido a la
CPAP. La amplitud del pulso (flujo/presin aadida) es programada tambin previamente, permitiendo el ventilador un mximo de 5 lpm por
encima de la basal y un mximo total de 11 cm
H2O de presin.
3. Presin asistida con monitorizacin de apnea.
Consiste en un modo de IPPVn o PS en dos niveles asncrono. El mdico determina previamente las caractersticas del soporte de presin
adicional por encima de la CPAP:
A. Las caractersticas programables son las mismas que en la modalidad anterior, pero la frecuencia puede oscilar entre 1 y 120 rpm.
B. Se programar tambin el tiempo de apnea
y las caractersticas de la ventilacin de rescate.

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Tabla II. Respiradores de VNI de uso extrahospitalario de ventilacin en dos niveles de presin (tipo BiPAP)
PEEP
(cm H2O)

Diferencia de presiones
(cm H2O)

Trigger
inspiratorio y espiratorio

Eclipse-Delta
(Taema)

2-18

0-16

NO

DP-90 F/M
(Taema)

2-16

0-16

PV 102
(Breas)

4-30

0-26

Knightstar 330
(Tyco)

3-30

3-20

BiPAP Harmony
(Respironics)

4-15

0-26

BiPAP Synchrony
(Respironics)

4-30

0-26

VPAP III ST
(Resmed)

2-25

3-20

PEEP: presin positiva al final de la espiracin.

Tabla III. Respiradores domiciliarios compatibles para VNI


Modos PCV

Modos VCV

Grficos

Mezclador
interno O2

A/C
PS Vc min

A/C
SIMV PS

NO

> 10 kg

Presin

PS FR min Vc min
ACPV Vc min

A/C

NO

NO

Presin

A/C, PS
SIMV

A/C
SIMV

NO

> 5 kg

Flujo
Presin

LTV900
(Pulmonetic Systems)

PS

C, A/C
SIMV PS

NO

NO

> 5 kg

Flujo

LTV1000
(Breas/Pulmonetic
Systems)

PS

C, A/C
SIMV PS

Flujo

Neftis
(Taema)
ONYX Plus
(Mallinckrodt)
Achieva PSO2
(Nellcor Puritan
Bennet)

Capacidad
Trigger
peditrica inspiratorio

A/C: asistida/controlada. SIMV: ventilacin mandatoria intermitente sincronizada. PS: presin de soporte.
VCV: ventilacin controlada por volumen. PCV: ventilacin controlada por presin. FR: frecuencia respiratoria.

4. Presin asistida con trigger. Equivale a un SIPPVn,


es decir, es la modalidad anterior pero sincronizada. El trigger que emplea es el sensor de respiracin, administrando los pulsos adicionales
de flujo (respiraciones) cuando detecta un esfuerzo respiratorio. Adems se programa un tiempo de apnea y una frecuencia mandatoria de

seguridad o rescate igual que en las modalidades 2 y 3.


No existen todava trabajos clnicos aplicando
las modalidades IPPVn y SIPPVn con el IFDA. No obstante, la modalidad de presin asistida con monitorizacin de apnea puede considerarse equivalente
a una IPPVn, y extrapolarse los beneficios poten-

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Respiradores de VNI

ciales de la misma: reduccin ms eficaz de episodios apneicos, mejorar la tolerancia de la CPAPn y


prevenir la necesidad de ventilacin invasiva.
En cuanto a la modalidad de presin asistida con
trigger, tericamente constituye una modalidad
SIPPVn, no obstante, desconocemos la sensibilidad
real del trigger de movimiento abdominal que
emplea, y el grado de sincronizacin que permite,
y se nos antoja muy supeditado a activaciones por
movimientos corporales no respiratorios y, por tanto,
con un grado de sincronizacin discutible.
Respiradores extrahospitalarios de VNI
En este grupo se engloban dispositivos concebidos mas especficamente para proporcionar una
asistencia parcial de la funcin respiratoria a pacientes que mantienen respiraciones espontneas regulares en el entorno domiciliario. Los ms utilizados
en la actualidad son los respiradores conocidos como
BiPAPs (Tabla II) diseados especficamente para facilitar la respiracin en el medio extrahospitalario
sin O2 suplementario, nicamente mediante la aplicacin de dos niveles de presin alternantes en la
va area.
Algunos respiradores (Tabla III) que por sus elevadas prestaciones tcnicas resultan aptos para su
utilizacin hospitalaria (con capacidad para soportar la totalidad del trabajo respiratorio, con complejos modos de ventilacin, con posibilidad de
utilizar O2 suplementario y seleccionar la FiO2 gracias a dispositivos internos de mezcla de gases o con
posibilidad de monitorizar grficamente las variables ms habituales de mecnica respiratoria) por
su simplicidad de manejo son definidos por sus fabricantes como aptos para su uso en el entorno domiciliario.
Sistemas de CPAP
La CPAP es una modalidad de soporte respiratorio
consistente en la aplicacin de una presin de distensin a la va area de forma continua, a fin de mantener un volumen pulmonar adecuado durante todo
el ciclo respiratorio; por lo dems, el volumen corriente movilizado depende del esfuerzo del paciente.
En trminos generales podemos distinguir dos
tipos de dispositivos capaces de aplicar CPAP: a) sistemas que equipan los respiradores, ya sean de flujo
continuo o de demanda y b) dispositivos especficos para generar CPAP en base a mezcladores de aire-

33

O2 capaces de suministrar un flujo variable de gas


humidificado a una FiO2 conocida (p. ej., CF-800 de
Drger).
Existen mltiples sistemas de CPAP comercializados que van desde los modelos ms simples (que
no ofrecen ningn tipo de monitorizacin) hasta
modelos que permiten la evaluacin de las necesidades ventilatorias del paciente y los niveles de presin necesarios. Algunos modelos son capaces de
responder dinmicamente a los cambios en la resistencia de la va area superior incrementando o disminuyendo el nivel de presin.
Desde el punto de vista prctico se puede realizar una CPAP adecuada en pacientes peditricos
con respiradores neonatales de flujo continuo, respiradores de VNI (BiPAP Vision, BiPAP Synchrony,
etc.), respiradores convencionales (Evita 2, Evita
4, Galileo, etc.) o con sistemas comerciales especficos como el CF-800 de Drger, sistema de Portex, Infant-Flow, sistema Boussignac, etc.
Respiradores de transporte con mdulo de VNI
Al igual que otros tipos de respiradores, los dispositivos porttiles utilizados para el transporte y
las situaciones de emergencia son cada vez mas
sofisticados, ofreciendo en algunos casos prestaciones idnticas a los respiradores utilizados dentro de las unidades de cuidados intensivos
peditricos.
En esta lnea, el Oxylog 3000 (Drger) con su
modo NIV o el LTV1000 (Pulmonetic Systems) con
su modo NPPV son respiradores porttiles para transporte y emergencias que modifican o inactivan sus
alarmas de fugas y compensan las fugas permitiendo administrar VNI a travs de mascarilla a pacientes con un peso 5 kg. En el caso del Oxylog 3000
el modo NIV est nicamente disponible para los
modos controlados por presin BIPAP, BIPAP/ASB,
CPAP y CPAP/ASB, utilizando un sensor inspiratorio
de flujo programable (flujo > 3 lpm).

OTROS MTODOS
DE VENTILACIN NO INVASIVA
Electroestimulacin frnica
La estimulacin frnica, marcapaso diafragmtico o estimulacin diafragmtica, es considerada, de alguna manera, una forma de VNI en la

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que una va area permanente no es estrictamente necesaria.


Consiste en la colocacin de unos electrodos
que estimulan elctricamente uno o los dos nervios
frnicos, lo que permite la contraccin del diafragma y la generacin de un flujo inspiratorio.
Compresor abdominal o Pneumobelt
El compresor abdominal es un cinturn hinchable que se fija a nivel abdominal (entre pubis y
ombligo) que se conecta a un ventilador de presin
positiva. Al hincharse el cinturn se genera una presin que desplaza el diafragma hacia arriba favoreciendo la espiracin y al desinflarse facilitar la
inspiracin.
Cama basculante
Es una cama que permite alternar cclicamente
la posicin de Trendelemburg con la de anti-Trendelemburg. Este movimiento facilita el desplazamiento pasivo del diafragma, en direccin
ceflica y caudal alternativamente, por efecto
de la gravedad ayudando a la inspiracin y espiracin.
Con este mtodo se pueden mantener Fr de
unas 30 rpm y Vc en torno a 500 ml.

BIBLIOGRAFA
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Captulo

Interfases en Pediatra
A. Medina, M. Pons, F. Martinn-Torres, C. Rey, S. Prieto

Para realizar una adecuada VNI con presin positiva en Pediatra son necesarios una serie de componentes que en muchos casos se diferencian o se
utilizan de distinta forma que en pacientes adultos:
A. Respiradores adecuados.
B. Sistemas de interfase.
C. Sistemas de fijacin.
D. Tubuladuras y sistemas asociados.
Los sistemas de interfase son los elementos que
permiten la adaptacin entre el paciente y la tubuladura del ventilador mecnico. Se colocan alrededor o dentro de los orificios naturales (nariz y boca),
adaptndolos de forma semihermtica.
La interfase es el punto crtico de la VNI con presin positiva, pues de las caractersticas de dicha
interfase (perfil, material, tipo de sujecin) depende la adaptacin y, por tanto, la posibilidad de obtener buenos resultados de la tcnica.
MASCARILLAS
De forma general, las mascarillas ms utilizadas en Pediatra suelen ser nasobucales o nasales.
En lo que se refiere especficamente al perodo neonatal, las mascarillas han pasado de ser las primeras y ms comunes interfases empleadas para
aplicar CPAP, a quedar relegadas a un segundo
plano por la dificultad de realizar un sellado adecuado y su tendencia a causar obstruccin de la
va area nasal. En el momento actual, se estn desarrollando mscaras nasales con nuevos diseos
y materiales que, aunque no han sido objetivamente comparadas con otras interfases, podran

suponer una alternativa eficaz para la VNI nasal de


los pacientes pretrmino, especialmente los ms
inmaduros y de menor peso, en los que otras interfases producen con frecuencia lesiones locales o
son de colocacin ms compleja.
Existen mltiples marcas y modelos en el mercado siendo los ms extendidas en nuestro pas las
de las casas comerciales Resmed y Respironics, de
las cuales comentaremos algunas caractersticas. En
lneas generales deben ajustarse perfectamente a la
cara del paciente e intentar que sean lo menos traumticas posible.
Al menos en teora, cada tipo de mscara tendra las siguientes ventajas e inconvenientes:
Mscara nasal
La mscara nasal es ms cmoda, pero precisa
que el paciente mantenga la boca cerrada pues en
caso contrario la compensacin de fugas har intolerable la interfase. La interfase nasal puede realizarse a medida con material de silicona (Fig. 1), pero
tambin existe una amplia variedad de interfases
comerciales (Fig. 2 y 3).
Ventajas:
A. Aade menos espacio muerto.
B. Causa menos claustrofobia.
C. Minimiza potenciales complicaciones en caso
de vmitos.
D. Permite expectoracin y alimentacin sin retirar la mascarilla.
E. Permite la comunicacin.
Inconvenientes:

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A. Medina y cols.

Figura 1. Interfase nasal a medida en paciente sometida a


VNI por hipoventilacin alveolar central.

Figura 2. Interfases nasales y nasobucales. Es necesario disponer de distintos modelos y tamaos para poder escoger el
ms adecuado a cada nio.

Figura 3. Lactante con interfase nasal Resmed.

A. Prdida de efectividad con la boca abierta lo


que implica mayor trabajo diafragmtico.
Mscara nasobucal
La mascarilla nasobucal (Fig. 4) es ms adecuada
para situaciones agudas en que el paciente no pueda
respirar slo por la nariz, y en particular para pacientes disneicos que tienden a respirar por la boca.
Ventajas:
A. Mayor eficacia que la interfase nasal.
Inconvenientes:
A. Mayor grado de claustrofobia.
B. Manejo ms complicado de la tos o vmitos.
C. Menor comodidad del paciente a largo plazo.
En el mbito peditrico, no hay ningn trabajo
que compare la eficacia de cada uno de los sistemas, extrapolando datos recientes de pacientes adultos parece que las mascarillas nasales son mejor
toleradas que las nasobucales en pacientes agudos,
sin embargo su uso es particularmente difcil en nios

Figura 4. Lactante con interfase nasobucal y fijacin con gorro.


Respironics.

menores de 6 aos por lo que por debajo de esta


edad recomendamos el uso de interfases nasobucales en pacientes agudos. Por tanto, la eleccin de
la interfase depender fundamentalmente de la experiencia personal, edad, tolerancia y eficacia en cada
paciente.
De forma general, la aplicacin de VNI mediante
interfases en Pediatra es problemtica en pacientes de
corta edad, por dos razones fundamentales: 1) la escasa oferta de material especfico para nios menores de
2-3 aos (problema que actualmente est siendo resuelto eficazmente por las diferentes casas comerciales) y

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Interfase en Pediatra

2) por la dificultad del manejo y mantenimiento de


estos sistemas en neonatos y lactantes (alimentacin,
vmitos, llanto, movimientos, etc.).
Las mascarillas suelen estar construidas con materiales blandos, flexibles y con la superficie de adaptacin facial lisa y acolchada, con el objeto de buscar
un mayor confort y una mejor tolerancia. A pesar
de la suavidad de los materiales utilizados, la irritacin cutnea es una de las complicaciones ms frecuentes de esta tcnica pudiendo llegar a producir
necrosis cutneas por presin en la zona del puente nasal. Esta complicacin puede minimizarse con
la aplicacin previa de apsitos especiales tipo Comfeel, Duoderma o similares, maniobra que recomendamos se realice de forma sistemtica antes del
inicio de la VNI en todos los pacientes.
En general, los materiales utilizados en las mascarillas comerciales suelen ser una combinacin de
plstico y silicona. La silicona es el componente principal en la mayora, aunque la adaptacin a la cara
del paciente puede ser insuficiente. El gel de silicona (modelo Profile), (Fig. 5) tiene la ventaja de ser
modelable tras aplicar agua caliente y permitir un
mejor acoplamiento a la nariz del paciente.
Como hemos indicado previamente, las mascarillas nasales pueden fabricarse a medida, generalmente para pacientes muy pequeos en los que
no se disponen de mascarillas comerciales adecuadas. En este caso nos encontraremos con la dificultad aadida de la propia fabricacin de la
mascarilla, ya que requerir la colaboracin del
paciente, que en ocasiones slo se puede conseguir bajo sedacin.
Es interesante destacar que las mascarillas pueden tener conectores para diferentes dispositivos
(lneas de presin, etc.) que, en caso de no ser utilizados, debern permanecer cerrados. Estos conectores pueden ser utilizados para la administracin
de oxgeno aunque no ser la forma ideal ya que
se puede generar un flujo turbulento dentro de
la mascarilla y aumentar el disconfort. Adems pueden tener orificios de fuga controlada incorporados, que hace que podamos clasificar a las
mascarillas en vented y non vented (sin dichos orificios). En caso de utilizar un respirador convencional con doble tubuladura deberemos elegir
mascarillas non vented y obligatoriamente cerrar
todos los puertos de conexin para minimizar las
fugas que el ventilador no es capaz de compensar.

37

Figura 5. Lactante con interfase nasal tipo Profile Lite (Respironics).

Otro dispositivo que incorporan algunas mascarillas es una vlvula antiasfixia, cuya funcin es permitir la ventilacin del paciente en caso de fallo en
el respirador. La vlvula acta como puerta que es
elevada por el flujo de aire emitido por el respirador, en caso de ser insuficiente la puerta cae permitiendo la respiracin del aire ambiente. Esta
vlvula puede elevarse y caer de forma intermitente si la EPAP es excesivamente baja, en cuyo
caso deberemos aumentarla o al utilizar respiradores convencionales de flujo discontinuo, en este
caso deberemos escoger otra interfase o administrar un flujo continuo de aire accesorio.
Desde el punto de vista comercial, las marcas
Respironics y Resmed son las que ofrecen una
mayor variedad de tamaos para la edad peditrica (Tabla I).
La casa comercial Resmed dispone de las mascarillas especficamente diseadas para la ventilacin en pediatra:
1. Mascarillas peditricas infant mask. Diseadas para la edades comprendidas entre los 0 y
los 6 aos, incluye en su gama la mascarilla ms
pequea del mercado. Tiene tres tamaos de
burbujas de alta calidad, un apoyo frontal en
forma de T (que aumenta la superficie de apoyo
en la zona de la frente disminuyendo la posibilidad de lesiones, y proporciona una mayor estabilidad), un puerto que permite la medida de la
presin directamente con un manmetro y un
arns con cinco puntos de apoyo que permite
la reparticin de la tensin y dota a la mascarilla de gran estabilidad.

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A. Medina y cols.

Tabla I. Modelos de interfases ms utilizados en la edad peditrica


Marca

Tipo y nombre

Modelo

Respironics

Nasobucal: Image

Petite
Small
Medium
Large
Lite profile

Nasal: Profile, Confort classic


Resmed

Nasobucal(*): Mirage FF

Nasal(*): Mirage, Ultramirage


Mirage Kidsta

S (plana / standard)
M (plana / standard)
L
Lactante (infant mask system)
Normal
Grande plana

Edad (aos)
1-3
3-6
7-14
>14
<1
1-4
4-10
10-adulto
<2
<10
>10

(*): Disponible en sistema vented y non vented.

Figura 7. Interfase modular Resmed.

Figura 6. Interfase nasal Respironics con confort flap. Foto


superior: mascarilla + confort flap. Foto inferior: confort flap
insertado en la interfase.

2. Sistema de mascarillas infantiles modulares.


Mascarillas para grupos de edades superiores a
los 6 aos, se basa en un sistema de burbujas
intercambiables que permite la utilizacin cinco

tamaos de burbujas distintos un mismo armazn modular y un arns de dimensiones ms


reducidas. De la misma forma que para el sistema infant mask, podemos utilizar un apoyo en
forma de T para la frente que permite repartir
de forma ms cmoda la presin en la zona frontal (Fig. 7).
3. Sistema de mascarillas Kidsta. Mascarilla nasal,
til para nios de edades comprendido entre
6 y 15 aos, con un sistema de arns especfico
que se apoya fundamentalmente en los pmulos de la cara, y en la parte baja de la nariz, disminuyendo la presin en la zona alta del puente
de la nariz o en la frente, zonas habitualmente
daadas en el uso de la VNI. Al igual que las
interfases modulares, su burbuja es de doble
membrana lo que permite conseguir un nivel de
fugas muy bajo gracias al mecanismo de accin
de la doble burbuja que se hincha al entrar el
aire en la interfase. Adems cuenta con un sis-

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Interfase en Pediatra

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Figura 9. Prtesis intranasal binasal de Vygon.

Figura 8. Interfase nasal Kidsta Resmed.

tema de codo que mediante un simple clic permite desconectar el ventilador de la mascarilla
(que permanece perfectamente colocada en la
cara del paciente) permitindole la movilidad
necesaria (Fig. 8).
Desde el punto de vista prctico, deberamos
disponer de un amplio surtido de interfases comerciales (Fig. 2) para poder escoger la ms adecuada
para cada nio e incluso considerarse la posibilidad
de cambiar de interfase durante el da, eliminando
as la presin en la misma zona de la cara. Cabe indicar que, a menudo, se utilizan interfases diseadas
para pacientes adultos en nios, aprovechando una
interfase nasal de adulto como naso-bucal.
ALTERNATIVAS
En los casos que sea imposible la aplicacin de
la VNI con mascarillas debemos tener presente sistemas alternativos que, aunque en muchos casos
menos eficaces, pueden ser utilizados con xito especialmente en neonatos y lactantes. En relacin con
esto, debemos tener en cuenta que la utilizacin de
mscaras fuertemente ajustadas a la cara o dispositivos que requieren sellado a nivel del cuello han
sido progresivamente desestimados en neonatos
como consecuencia de las serias complicaciones asociadas con su aplicacin, incluyendo un aumento
significativo en la incidencia de hemorragia intra-

cerebral e hidrocefalia posthemorrgica. En el


momento actual, la VNI neonatal se hace de forma
casi exclusiva a travs de dispositivos o mascarillas
nasales.
De los sistemas de interfase alternativos podemos destacar:
Prtesis intranasal nica
La prtesis nasal nica, corta o larga, constituye una tcnica relativamente simple, que contina
siendo aplicada ampliamente a pesar de que la
mayora de autores las consideran inferiores a las
binasales.
Prtesis intranasal binasal
Probablemente constituyen la mscara de eleccin para la VNI neonatal en el momento actual.
Se ha comprobado que son sencillas, eficaces y
seguras de usar, aunque continan teniendo el
potencial de causar trauma nasal. Existen mltiples
variantes comerciales disponibles: Argyle, Hudson, Vygon (Fig. 9), Inca, Babyflow o AlladinInfant Flow. Algunas de ellas, como las prtesis
binasales de Argyle, de Hudson o las Inca, se ha
comprobado que pueden asociar un aumento significativo del trabajo respiratorio del paciente. Por
este motivo se han diseado nuevas interfases intranasales, capaces de minimizar este efecto, y que
reducen la resistencia adicional que el dispositivo
supone en la va area y las fluctuaciones en la presin entregada en la va area. Entre ellas podemos
destacar:

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Figura 10. Prtesis intranasal binasal Babyflow.


Figura 11. Interfases adaptables al sistema Infant Flow.

Figura 12. VNI aplicada con BIPAP Vision con prtesis nasofarngea (tubo endotraqueal cortado) en lactante con neumona.

Babyflow (Drger). Utiliza un sistema de adaptadores que sustituyen al sensor de flujo del
Babylog 8000 a los cuales se les incorpora unas
prtesis binasales de silicona de diferentes tamaos. Al eliminar el sensor de flujo slo puede aplicarse CPAP (Fig. 10).
Infant Flow. Es un sistema de interfase binasal
diseado de tal modo que mantiene un flujo suficiente durante la inspiracin del paciente, mientras que minimiza la resistencia espiratoria; el
funcionamiento se basa en la dinmica de fluidos
y el cambio de direccin/viraje de flujos relacionado con el efecto Coanda. Las evidencias existentes sobre modelos pulmonares sugieren que
esta interfase puede disminuir el trabajo respiratorio del neonato en comparacin con los dems
dispositivos binasales convencionales disponibles.
Puede ser aplicado con prtesis binasales de prolongacin corta de diferentes tamaos o mascarilla nasal, (Fig. 11). Es de silicona blanda,
delgada y suave de modo que permite que se
abombe hacia fuera con la entrada del gas, lo que

aumenta su dimetro interno efectivo, disminuyendo as la fuga alrededor de la prtesis; por otro
lado, el mayor dimetro efectivo y las paredes tan
finas de la prtesis, junto con el hecho de que
durante la espiracin no hay entrada de gas (por
el viraje fludico), disminuye el trabajo respiratorio aadido que la mscara podra suponer. Tienen adems forma de D, de tal modo que la
zona apoyada en septo es plana, lo que trata de
minimizar las posibles erosiones y prevenir uno
de los principales problemas derivados de la
nCPAP, como es la necrosis septal. Se dispone de
una escala de clculo orientativa para la seleccin
de la prtesis adecuada en funcin del tamao
de la narina del paciente, debiendo aplicarse la
de mayor dimetro que el paciente tolere.
Prtesis nasofarngeas
Desde principios de los setenta, se han aplicado prtesis largas insertadas hasta el nivel nasofarngeo, como mtodo de aplicacin de CPAP.
Presentan las desventajas de una menor tolerancia,
menor eficacia (fugas por boca y narina contralateral) y una dificultad de colocacin mayor que otras
mascaras pero, pueden ser de gran utilidad en neonatos y lactantes. Las fugas por boca podrn ser
minimizadas con la utilizacin de chupetes. No obstante, el uso de tubos nasofarngeos se ha establecido en la prctica clnica y ha sido examinado en
estudios aplicado uni y bilateralmente.
Como prtesis nasofarngeas podemos utilizar
tubos endotraqueales cortados del tamao adecuado para el paciente insertado en una de las narinas (Fig. 12). La profundidad de insercin debe ser

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calculada externamente al paciente de tal forma


que la punta del tubo se site a nivel de la orofaringe, sin causar incomodidad. El TET se cortar
para evitar ampliar innecesariamente el espacio
muerto y se fijar con esparadrapo de forma similar a los tubos nasales utilizados en ventilacin convencional.
Este sistema ha sido utilizado fundamentalmente
para la aplicacin de CPAP, aunque puede utilizarse para la aplicacin de ventilacin con presin positiva intermitente nasal. En este ltimo caso debemos
tener en cuenta que los respiradores que vayamos
a utilizar deben poseer sistemas de trigger altamente sensibles capaces de poder detectar las pequeas
variaciones de flujo que generan estos pacientes, y
que adems pueden estar minimizados por la presencia de fugas importantes. Hemos probado este
mtodo de forma eficaz con ventiladores especficos de VNI (BiPAP Vision) y respiradores neonatales convencionales de flujo continuo (Babylog
8000+).
Por otra parte, este mtodo alternativo permite
la alimentacin por sonda nasogstrica (siempre que
sea posible en funcin de la patologa del paciente)
sin interrumpir la VNI.
Cnula nasal
Las cnulas nasales se utilizan a menudo en neonatos para administrar oxgeno suplementario a flujos en general menores de 0,5 l/min y sin intencin
de generar una presin significativa en la va area.
A pesar de su calibre relativamente pequeo, las
cnulas nasales con un dimetro externo de 3 mm
y flujos de hasta 2 l/min, pueden aumentar la presin intraesofgica y reducir la asincrona del movimiento toracoabdominal. La CPAP mediante cnula
nasal (con flujos de hasta 2,5 l/min) puede lograr
resultados comparables con la CPAP convencional
nasal a travs de prtesis nasales, en el tratamiento de la apnea de la prematuridad. No obstante, se
desconocen los parmetros ptimos de flujo, tamao de cnula, nivel de humidificacin adecuado y
el efecto de todos estos factores en el resultado final,
por lo que se requieren ms estudios.
Interfase tipo Adams
Se acopla en las fosas nasales y se apoya sobre
el vrtice craneal (Fig. 13) evitando producir apoyo
sobre el puente nasal.

41

Figura 13. Interfase tipo Adams aplicada a paciente escolar.

Mascarilla facial completa


La mascarilla facial completa (Respironics) slo
dispone de tamao adulto, por lo que su utilidad se
restringe a la franja etaria del adolescente. Esta mascarilla minimiza la posibilidad de fugas, pero presenta los mismos inconvenientes que la mascarilla
nasobucal.
Helmet
Diseado para adultos, para el manejo del fallo
respiratorio hipoxmico. No existe experiencia en
Pediatra, aunque ya existe un modelo en el mercado especfico para lactantes y preescolares.

SISTEMAS DE SUJECCIN
La mayor parte de las interfases deben ser adaptadas a la cara del nio mediante fijadores elsticos
de tal forma que se eviten las fugas areas y que permitan realizar diversas actividades. Es fundamental
evitar las fugas alrededor de la mascarilla en los primeros momentos de colocacin de la VNI y que el
paciente est lo ms confortable posible, sin producir una compresin exagerada. Es interesante que,
a ser posible, el propio paciente se sujete l mismo
la mascarilla en un primer momento para que tome

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confianza con el sistema. Si es posible, es importante explicarle claramente el procedimiento.


La sujecin adecuada de la mascarilla se puede
realizar mediante gorros o cinchas. El gorro es ms
fcil y rpido de colocar, pero permite una menor
transpiracin siendo incmodo en verano. Las cinchas precisan de un mayor entrenamiento para el
ajuste adecuado, pero son menos calurosas.
Las firmas Respironics y Resmed ofertan diferentes gorros y sistemas de cinchas adaptables a
diferentes mascarillas. Los sistemas Babyflow e Infant
Flow disponen de gorros y sistemas de fijacin especficos de diferentes tamaos.
Se precisa una buena combinacin entre mascarilla y los sistemas de sujecin para obtener una correcta adaptacin. Por lo que, al igual que ocurre con las
mascarillas deberamos disponer de diferentes sistemas de fijacin para poder elegir el ms adecuado para
cada nio y para cada interfase (Figs. 3,4,5 y 13).

INCONVENIENTES Y COMPLICACIONES
La VNI no est exenta de inconvenientes. Dentro de los ms frecuentes en la edad peditrica es el
mayor requerimiento de atencin y trabajo sobre el
paciente para ajustar la mascarilla, minimizar las
fugas y as conseguir una buena adaptacin al respirador. Otro inconveniente, a veces difcil de salvar, es la carencia del material adecuado, como
respiradores especficos de VNI, modelos de mascarilla, etc., lo cual conduce a una tasa de xito
menor y tambin a una prdida de confianza en la
tcnica. Finalmente, en el paciente peditrico existen muchas variables (edad, variedad de patologa,
etc.) que limitan su uso a un nmero relativamente pequeo de pacientes con insuficiencia respiratoria dificultando la adquisicin de experiencia para
manejo de pacientes complejos.
Las complicaciones de la VNI asociadas a la interfase ms frecuentes son:
Intolerancia
Suele ser causada por el incremento de flujo
secundario a la compensacin de fugas.
Tambin puede ser debida a alteraciones neurolgicas secundarias a la hipercapnia-hipoxemia o
la sensacin de claustrofobia. El ajuste adecuado de
la mascarilla, o el cambio a otro tipo de mascarilla
que sea ms adecuado al perfil del paciente, solu-

A. Medina y cols.

cionarn la mayor parte de las intolerancias. En


pacientes angustiados puede utilizarse durante las
primeras horas sedacin endovenosa continua con
midazolam o propofol a dosis bajas.
Dermatitis irritativa
Se produce en la zona de apoyo de la mascarilla. Puede conducir a necrosis cutnea en el puente nasal. Es la complicacin ms frecuente en los
pacientes que precisan VNI de forma continua. La
prevencin se basa en la interposicin de apsitos
especiales antiescaras, la alternancia de dos modelos de mascarilla diferentes o el uso de una interfase tipo Adams (apoyo directo sobre las fosas
nasales).
Conjuntivitis irritativa
La fuga de aire por los bordes laterales de la mascarilla puede causar irritacin conjuntival. Su prevencin y tratamiento es el ajuste adecuado de la
mascarilla o el cambio a un modelo con perfil ms
acorde con la cara del paciente.
Hipercapnia
El uso de un circuito de una sola rama en los
ventiladores especficos de VNI y de mascarillas faciales con un importante espacio muerto, condiciona
un riesgo de hipercapnia durante la VNI. Para evitarla se recomienda el uso de la mascarilla con menor
espacio muerto posible. Existen vlvulas que, intercaladas en el circuito, tienen una mayor capacidad
de eliminar CO2. Se debe recordar que una EPAP por
debajo de 4 cm H2O no garantiza, en los circuitos
de fuga controlada, la eliminacin del aire espirado
pudiendo ser el causante de la hipercapnia por reinhalacin.

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Interfase en Pediatra

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Captulo

Metodologa de la VNI
en patologa peditrica aguda
M. Pons

OBJETIVOS
En este captulo pretendemos dar una gua para
el abordaje de la VNI en el paciente agudo en el contexto de Cuidados Intensivos. En Pediatra no existen datos con suficiente nivel de evidencia para
establecer recomendaciones de clase A ni B, por lo
que deberemos descender al nivel de la experiencia publicada o de los autores del captulo. En todo
caso, queremos resaltar que la VNI en el paciente
agudo deber realizarse siempre dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos con el material ms adecuado y un personal debidamente entrenado, capaz
de aplicar juiciosamente los criterios de exclusin.
La seleccin adecuada de pacientes evitar el
fracaso inevitable, que puede conducir a una desconfianza en la efectividad de la tcnica en el personal sanitario y a un incremento de la morbilidad
de los pacientes. Tanto las indicaciones como las
contraindicaciones se han desarrollado ampliamente
en los captulos correspondientes (2 y 11 respectivamente) por lo que slo resaltaremos aquellas patologas y/o situaciones en que la utilizacin de la VNI
ha sido utilizada de forma eficaz con relativa frecuencia:
Neumona.
Distrs post-extubacin.
Enfermedades neuromusculares:
- Duchenne.
- Atrofia espinal tipo 2.
- Sndrome de Guillain-Barr.
- Miastenia gravis.

Agudizacin sndrome de apneas obstructivas.


Edema agudo de pulmn.
Bronquiolitis.
Estatus asmtico.
En primer lugar, describiremos la aproximacin
teraputica basndonos en la clasificacin ms actual
de fallo respiratorio agudo. Aunque sera muy interesante particularizar la metodologa para algunas
situaciones especiales, la escasa experiencia acumulada en Pediatra no permite abordar con rigor
este grado de detalle.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO I
El fallo respiratorio tipo 1 se caracteriza por la
presencia de alteraciones de la ventilacin/perfusin
sin hipoventilacin alveolar. En los nios, suele presentarse en pacientes con neumona, estatus asmtico, edema agudo de pulmn y bronquiolitis.
Indicacin
La adaptacin lenta en el nio limita el uso de
esta tcnica en la insuficiencia respiratoria aguda
hipoxmica; a pesar de todo, y en especial en el adolescente colaborador, se puede utilizar con un porcentaje elevado de xito.
El criterio de inicio de la VNI puede establecerse
al igual que la ventilacin convencional mediante la
gasometra arterial (pO2 inferior a 60 mm Hg con FiO2
0,5); aunque en muchas ocasiones la valoracin clnica, si es posible, objetivada mediante una escala de
dificultad respiratoria, ser nuestro nico punto de

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Tabla I. Insuficiencia respiratoria tipo 1
Respirador
Modalidad
S/T o PAV
BiPAP Vision
Convencional + mdulo VNI
PS
(Evita 2 Dura, Evita 4, Galileo Gold,
Puritan Bennett 840, Servo i)
Convencional con trigger de flujo
PC
(Servo 300, Galileo)
Infant flow advance en menores de 6 meses S/T
Interfase
Buconasal
Nasal en mayores de 10 aos
Interfase infantflow nasal en menores de 6 meses
Facial completa/helmet (adolescentes)
Estrategia
Inicio.
- CPAP: 4-8 cm H2O
- FiO2: 0,5-1%
Si no mejora.
- IPAP: 8 cm H2O
- EPAP: 5 cm H2O
- FR: 2-5 rpm inferior al paciente
Incremento IPAP: 2 cm H2O cada 3 min
Objetivo.
- IPAP: 10-20 cm H2O
- EPAP: 6-8 cm H2O

apoyo (debido a la dificultad o el riesgo de empeoramiento secundario a la puncin arterial).


El inicio precoz de medidas que optimicen la
oxigenacin es especialmente importante en aquellas patologas en que sepamos que por la simple
administracin de oxgeno no se compensar la insuficiencia respiratoria.
Seleccin de interfase. Modelo buconasal que
se adapte mejor a la cara del paciente (Resmed, Respironics, etc.) o en pacientes adolescentes el modelo facial completo (Respironics), aunque algunos
autores consiguen buenos resultados con interfase
nasal en adolescentes colaboradores. La interfase tipo
casco (helmet) con un respirador convencional ser
una opcin interesante en un futuro prximo en el
paciente peditrico. La interfase nasal puede probarse en lactantes o en pacientes mayores de 10 aos
colaboradores, y en aquellos que las fugas en la interfase buconasal sean demasiado elevadas y no estn
confortables.
Seleccin de respirador. La eleccin ideal es
un respirador de VNI con toma de oxgeno (p. ej.,

M. Pons

BIPAP Vision. Respironics), o en su defecto respiradores convencionales con mdulo de software


para VNI. Los respiradores BiPAP Synchrony (Respironics), Vs Ultra (Saime) y VPAP III (Resmed)
disponen de una vlvula lateral que permite enriquecer con oxgeno el respirador hasta un 60-80%
segn las caractersticas pautadas de presin y frecuencia respiratoria. En caso de disponer de un
ventilador especfico para VNI sin mezclador de
oxgeno (BiPAP S/T-D 30 , BiPAP Harmony ) se
puede administrar O2 en una entrada en T en la
parte proximal de la tubuladura, siempre que las
necesidades de oxgeno sean inferiores al 50%. En
lactantes menores de 6 meses afectos de bronquiolitis, existen experiencias no publicadas con
interfase nasal y respirador especfico (Infant flow
advance) con buenos resultados.
Programacin
Respiradores especficos de VNI. Iniciar con presin de distensin continua en la va area (CPAP)
de 4-8 cm H2O con FiO2 0,5-1. Aumentar hasta 10
cm H2O si no existe mejora rpida. En caso de ser
insuficiente deberemos iniciar una modalidad de
VNI (S/T o ventilacin asistida proporcional [PAV]).
Parmetros iniciales. Presin inspiratoria (IPAP),
10 cm H2O; presin espiratoria (EPAP), 6 cm H2O.
Incrementos de IPAP de 2 en 2 cm H2O. La IPAP
eficaz oscila entre 10 y 22 cm H2O, siendo entre
10-14 cm H2O los valores mejor tolerados. La EPAP
recomendada oscila entre 5-7 cm de H2O. Se aconsejan tiempos de rampa cortos (0,05 a 0,2 segundos) para alcanzar rpidamente la IPAP, aunque si
la tolerancia es mala (lactantes) es mejor unos tiempos ms largos (0,2 a 0,4 segundos).
La modalidad de PAV no dispone todava de
experiencia peditrica publicada, por lo que slo se
desarrollan sus aspectos tericos en el captulo de
modalidades ventilatorias (v. cap. 3).
Respiradores convencionales. La modalidad ventilatoria mejor tolerada es la limitada por presin con
trigger de flujo ajustando la frecuencia respiratoria
a 2-5 respiraciones por debajo de las que realiza
espontneamente el paciente. Puede programarse
en cualquier modalidad, aunque se recomienda
modalidad de presin asistida/controlada a pesar de
que la sincronizacin no es ptima en pacientes muy
taquipneicos y no realiza compensacin de fugas. En
la modalidad de presin soporte, las fugas compor-

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Metodologa de la VNI en patologa peditrica aguda

tan un alargamiento del tiempo inspiratorio (Ti) dado


que en esta modalidad el Ti no finaliza hasta alcanzar la presin programada, causando descoordinacin y fracaso de la tcnica. Este problema quedar
solucionado en los respiradores convencionales que
permiten limitar el Ti de la presin soporte, actuando de forma similar a una presin control.
En los respiradores convencionales debemos
siempre utilizar interfases non vented (sin orificios
espiratorios) dado que no trabajamos con el concepto de fuga controlada a travs de la tubuladura
o la interfase (cap. 5).
En adultos se est empezando a utilizar en el
manejo del SDRA la interfase tipo casco (helmet)
que permite administrar un nivel de PEEP 10-12 cm
H2O con respirador convencional.
Parmetros iniciales
Sensibilidad al mnimo, a ser posible trigger de
flujo sin que se produzca autociclado.
Ajustar la frecuencia respiratoria a frecuencia
parecida a la del paciente y sincronizar.
En caso de fugas elevadas, se puede aadir un
flujo de oxgeno al asa espiratoria para engaar a la alarma de bajo volumen minuto y
apnea.
Algunos respiradores convencionales de ltima generacin disponen de una modalidad especfica de VNI (Servo i, Evita 4 y otros) (cap. 4). En
la tabla I se expone de forma resumida el manejo
prctico en la insuficiencia respiratoria tipo 1.
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA TIPO 2
El fallo respiratorio tipo 2 se caracteriza por la
presencia de hipoventilacin alveolar; suele asociarse
a situaciones con afectacin del impulso respiratorio, obstruccin de la va area, debilidad neuromuscular, anomalas de la pared torcica y obesidad
mrbida.
Indicacin
En esta situacin, el suplemento de oxgeno aislado no es un tratamiento adecuado, siendo imprescindible actuar sobre los factores que causan la
hipoventilacin alveolar para corregir la hipoxemia.
Seleccin de interfase. La interfase nasal es bien
tolerada, pero necesita de un proceso de adaptacin dado que el paciente tiene que mantener la
boca cerrada para evitar las fugas en el circuito. Este
proceso de adaptacin acostumbra a ser lento, aun-

47
Tabla II. Insuficiencia respiratoria tipo 2
Respirador
Modalidad
S/T o PAV
FiO2 > 0,5 BiPAP Vision,
Synchrony, vs Ultra
FiO2 < 0,5 BiPAP S/T, Harmony,
S o S/T
VPAP III, Neftis
Convencional + mdulo VNI
PS
(Evita 2 Dura, Evita 4, Galileo Gold, etc.)
Convencional con trigger de flujo
PC
(Servoi, 300, Galileo, etc.)
Infant flow advance en menores de 6 meses S/T
Interfase
Mascarilla nasal
Mascarilla buconasal en menores de 6 aos,
pacientes poco colaboradores o muy hipoxmicos
Interfase infantflow nasal en menores de 6 meses
Estrategia
Inicio:
- IPAP: 8 cm H2O
- EPAP: 4 cm H2O
- FiO2: 0,21-0,5%
- FR: 2-5 rpm inferior al paciente
Incremento IPAP: 2 cm H2O cada 3 min
Objetivo:
- IPAP: 10-20 cm H2O
- EPAP: 4-6 cm H2O

que puede oscilar entre slo unos minutos y varios


das. Si el paciente est hipoxmico, es menor de 6
aos o es poco colaborador, ser mejor iniciar con
interfase buconasal.
Seleccin de respirador. Como opcin preferida se utilizan respiradores de presin especficos de VNI que administren 2 niveles de presin
de forma sincronizada con la respiracin del paciente (IPAP, EPAP).
Programacin
Parmetros iniciales. IPAP: 8 cm H2O, EPAP: 4 cm
H2O. Incrementos progresivos de 2 en 2 cm de IPAP,
una vez conseguida la tolerancia a la interfase, hasta
alcanzar una IPAP entre 14-20 cm H2O. En pacientes con atelectasia se recomienda elevar la EPAP hasta
5-7 cm H2O.
Se administrar la FiO2 necesaria para mantener
saturacin de hemoglobina entre 90-95%. El descenso de las necesidades de oxgeno es la mejor
medida para comprobar que se ha conseguido una
adecuada ventilacin alveolar, pues en este grupo

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M. Pons

de pacientes la hipoxemia es secundaria a dicha


hipoventilacin.
En la tabla II se expone de forma esquemtica
el manejo prctico de la VNI en estas situaciones.

etc.) en funcin de criterios clnicos. Algunos autores sugieren para adultos, una frecuencia respiratoria inferior a 24 rpm, frecuencia cardaca < 110/min,
saturacin Hb > 90% con FiO2 < 4 l/min y pH > 7,35.

ANLISIS ANTE FALLO DE LA VNI


El anlisis de las causas ms frecuentes de ineficacia y sus soluciones adecuadas han sido resumidas en cinco apartados:
1. El tratamiento etiolgico sobre la causa del fallo
respiratorio es adecuado.
2. Facilitar el drenaje de las secreciones mediante
fisioterapia.
3. Descartar aparicin de nuevas complicaciones:
a. Neumotrax.
b. Neumona aspirativa.
4. Persistencia de hipoxemia:
a. Cambio a respirador con mezclador de oxgeno.
b. Valorar aumento de la EPAP.
c. Aumentar FiO2.
5. Persistencia de hipercapnia:
a. Comprobar fugas en interfase.
b. Valorar cambio de interfase.
c. Comprobar el circuito.
d. Descartar existencia de reinhalacin.
Incrementar EPAP.
Cambio a interfase de menor espacio muerto si es posible.
e. Descartar desincronizacin:
Ajustar frecuencia y I:E ratio.
Ajustar trigger inspiratorio y espiratorio si es
posible.
Valorar aumento de EPAP.
f. Descartar ventilacin inadecuada:
Comprobar expansin torcica.
Aumentar IPAP o volumen administrado.
Valorar cambio de modalidad/ventilador si
es posible.

CRITERIOS DE FRACASO DE LA VNI


Los criterios deben ser definidos previamente al
inicio de la VNI. Debemos conocer claramente los
lmites de eficacia de la VNI en nuestra Unidad en
funcin del material y experiencia del personal sanitario. Los factores a tener en cuenta durante las primeras 4-6 horas son:
Incapacidad de mejorar los sntomas.
Desincronizacin con el respirador.
Descenso del estado de consciencia.
Deterioro del estado del paciente.
Imposibilidad de mejora gasomtrica.
Desarrollo de complicaciones no manejables en
VNI (secreciones abundantes, hipoxemia grave).
Deseo de abandono del tratamiento por los
padres.
La decisin de intubacin deber tomarse de
forma individualizada en cada paciente. En aquellos
pacientes en que la intubacin fuera previamente descartada, la ineficacia en la paliacin de los sntomas
debe conducir a buscar otras terapias alternativas.

RETIRADA DE LA VNI
La retirada de la VNI no ha sido estudiada de
forma sistematizada. En la mayor parte de trabajos
se recomienda mantenerla el mximo de horas posible durante las primeras 24 horas del tratamiento y
empezar a valorar perodos de descanso (para comidas, fisioterapia, administracin de frmacos, bao,

BIBLIOGRAFA
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Metodologa de la VNI en patologa peditrica aguda

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Captulo

Metodologa de la VNI
en patologa peditrica crnica
M.H. Estvo

INTRODUCCIN
Los avances mdicos y tecnolgicos, el incremento de la supervivencia por los cuidados intensivos y el cambio en las expectativas frente a la
enfermedad crnica han condicionado un incremento del nmero de nios y situaciones clnicas
con apoyo ventilatorio a largo plazo. La utilizacin creciente de la polisomnografa en la ltima
dcada ha venido tambin a permitir una mejor
caracterizacin de los trastornos respiratorios del
sueo.
En el inicio de la implementacin de la VNI,
sta estaba sobre todo dirigida a los nios y adolescentes con enfermedad neuromuscular. Actualmente las indicaciones han aumentado y otras
patologas han sido incluidas en las indicaciones,
como el sndrome de apnea obstructiva del sueo
(SAOS) y la enfermedad pulmonar parenquimatosa.
En suma, en este vasto conjunto de situaciones estn incluidos dos grupos fundamentales:
pacientes con una patologa que es susceptible de
una mejora clnica (p. ej., displasia broncopulmonar, traqueomalacia) y pacientes que tienen una
patologa estable o progresiva (p. ej., enfermedad
neuromuscular, sndrome de hipoventilacin central congnito).
En las dos ltimas dcadas se han hecho muchos
progresos en el sentido de poner en prctica los cuidados domiciliarios, en gran parte debido al perfeccionamiento del equipamiento tecnolgico.

CRITERIOS DE INICIO DE VNI


El nmero de situaciones clnicas que podrn
beneficiarse de VNI en el domicilio es ms amplio
en el nio que en el adulto, y para eso contribuyen las caractersticas anatmicas y funcionales particulares del nio. Algunos de los factores que
condicionan esta susceptibilidad mayor del nio,
son:
A. Mayor proporcin de sueo REM (40-70%) y
ms tiempo de sueo durante el da
B. Inmadurez del control respiratorio
C. Mayor resistencia de las vas areas superiores,
sobretodo a nivel de la rea subgltica y de las
coanas
D. Pared torcica con compliance elevada
E. Diafragma con menor proporcin de fibras resistentes a la fatiga
Las caractersticas fisiolgicas del aparato respiratorio del nio, aliadas a la hipotona muscular propia del sueo REM, van a favorecer un mayor
trastorno de la ventilacin durante el sueo, que
puede posteriormente tener consecuencias diurnas.
Por ser durante el sueo que, con gran frecuencia, surgen las primeras manifestaciones de perturbacin de la respiracin, el estudio poligrfico del
sueo es uno de los medios complementarios de
diagnstico que ms indicaciones puede detectar
inicialmente.
En ocasiones, la hipoxemia o hipoxemia y hipercapnia acompaan los sntomas, pero hay situaciones en que la ventilacin se hace sin alteraciones

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gasomtricas significativas, a expensas de polipnea


y un esfuerzo respiratorio importante. Esta polipnea
y esfuerzo respiratorio tienen como consecuencia
un gasto energtico importante que puede repercutir en el crecimiento ponderal del nio.
La perturbacin de una adecuada ventilacin ha
sido asociada, en el nio, a alteracin de la calidad
del sueo que, en los ms pequeos, se puede manifestar por irritabilidad diurna; en cuanto a los mayores surgen las dificultades de concentracin con
problemas de aprendizaje y tambin alteraciones
del comportamiento y desarrollo.
Las infecciones respiratorias aparecen con gran
frecuencia, siendo en algunos casos (dependiendo
de la patologa subyacente) casi permanentes y asumen una tal gravedad que pueden ser fatales. Como
consecuencia de este compromiso respiratorio puede
ocurrir sobrecarga cardiovascular, que se puede traducir por hipertensin pulmonar y arterial o incluso cor pulmonale.
Las caractersticas y consecuencias de esta sintomatologa respiratoria crnica lleva a la necesidad
de soporte ventilatorio a estos nios. Aunque la ventilacin asistida probablemente no alarga la vida,
por ejemplo en enfermedades neuromusculares
(ENM) progresivas, puede ser til en el alivio de sntomas como la sensacin de falta de aire, el cansancio, o la mala calidad del sueo del nio y de la
familia. Tambin puede permitir la disminucin del
nmero y gravedad de las agudizaciones. El apoyo
es efectuado sobretodo durante el sueo, que es
cuando el cuadro se agrava, haciendo sentir ms las
consecuencias nefastas de la hipoventilacin. Este
apoyo nocturno puede funcionar como una reserva para el da.
La correccin de las alteraciones gasomtricas y
la disminucin del esfuerzo respiratorio llevan a una
mejora de la calidad del sueo (desaparicin de las
apneas, sueo ms relajado, disminucin de la sudoresis, menos despertares, etc.) con consecuente
repercusin en las horas diurnas siguientes (mejora del humor, aspecto ms atento, menos cefaleas,
etc.). La disminucin del gasto energtico (del esfuerzo respiratorio) podr llevar a ganancia ponderal, y
la mejora de la mecnica ventilatoria llevar a una
menor ocurrencia de las infecciones respiratorias.
Con la disminucin de la morbilidad, se verifica un
descenso del nmero de ingresos, una mejora de
la calidad de vida de los familiares, una menor pr-

M.H. Estvo

Figura 1. Nia con sndrome de hipoventilacin central congnito que comenz la VNI a los once das de vida.

dida de das de trabajo de stos y adems, una disminucin de los costos de los cuidados de salud prestados al nio.
Resumidamente, los objetivos de este tipo de
apoyo ventilatorio efectuado a largo plazo y en el
domicilio son los siguientes:
a. Mantener y prolongar la vida, sin prejuicio de
su calidad
b. Mejorar la calidad de vida del nio y su familia
c. Mantener el crecimiento y el desarrollo de forma
adecuada a su edad
d. Mantener una funcin cardiopulmonar adecuada
e. Reducir la morbilidad
f. Favorecer la reinsercin familiar
g. Optimizar la relacin costo-beneficio de los cuidados mdicos

EDAD
La edad en que se inicia la VNI tambin ha ido
disminuyendo, probablemente como resultado de
la adquisicin de mayor experiencia de los profesionales y tambin debido al desarrollo de la tecnologa, con la creacin de interfases cada vez ms
pequeas. Hace pocos aos, los nios que necesitaban de apoyo ventilatorio en los primeros aos de
vida eran inicialmente traqueotomizados y slo varios
aos ms tarde transitaban hacia la modalidad no
invasiva. En la actualidad, hay referencias a edad
cada vez ms precoz; nosotros seguimos una nia
con sndrome de hipoventilacin central congnito
(SHCC) que comenz la VNI invasiva a los 11 das
de vida (Fig. 1).
Uno de los problemas importantes a tener en
consideracin cuando se inicia la ventilacin muy

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Metodologa de la VNI en patologa peditrica crnica

precoz es la repercusin de la presin de la mscara en el crecimiento de la estructura sea de la cara


del nio. La cara est en crecimiento y a los cuatro
aos slo el 60% de la estructura de la cara est formada, aun as es muy moldeable. En el nio muy
pequeo que duerme muchas horas al da y que no
se puede dormir sin ventilacin, por ejemplo en el
SHCC, el riesgo de deformacin es muy grande.

FORMA Y LUGAR DE INICIO


Si el nio presenta una situacin agudizada, el
inicio de la VNI o transicin de la ventilacin mecnica convencional puede ser efectuada en la Unidad
de Cuidados Intensivos. En situaciones crnicas o
electivas, el comienzo se realiza en la planta o sala
hospitalaria. Algunos autores lo hacen en domicilio,
pero con nios eso puede constituir un problema.
La manera de iniciar la VNI la primera vez puede ser
determinante para la adherencia futura. Nosotros
acostumbramos a admitir a los pacientes en el hospital por un perodo de 3 a 5 das, de modo que los
nios y sus padres se puedan familiarizar con el ventilador y los diferentes tipos de mascarilla, se acostumbren a dormir con la mascarilla y la mquina, se
relacionen con los primeros problemas o efectos
secundarios, y aprendan a lidiar con ellos.
En nios muy pequeos (lactantes) se comienza por colocar la mscara por la noche despus de
lo que el nio se haya dormido. En los pacientes un
poco mayores se intenta explicar cada paso del procedimiento, se intenta ganar su confianza y entonces empezar gradualmente a lo largo del da por
perodos crecientes. Luego, se hace la transicin para
la noche y no se debe demorar mucho tiempo para
que el nio se sienta mejor rpidamente y acepte el
procedimiento (esto es ms frecuente con el sndrome de apnea del sueo). Algunas veces es necesario utilizar la presin creciente (rampa) para que
la adaptacin sea ms fcil.
Los padres debern comprender cada acto para
que se den cuenta del beneficio de la VNI para su
hijo. La elevada motivacin de los padres es de gran
importancia por el xito en los nios, sobretodo si
debe ser llevada a cabo en el domicilio. Aunque sea
habitualmente seguro y tolerado por la mayora de
los nios, hay referencia a tasas de fallo entre 10 y
ms del 40%. La experiencia del personal involucrado es muy importante tambin para el xito.

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Los ventiladores de presin negativa se utilizan


cada vez menos porque son de difcil transporte y
tienen otros problemas como la aparicin frecuente de apneas obstructivas durante el sueo. Los ventiladores volumtricos tienen indicaciones precisas,
son ms voluminosos y son ms difciles de adquirir (v. cap. de ventiladores).
De una manera general, los nios se adaptan
muy bien a los ventiladores de presin, por lo que
son los ms utilizados. Sin embargo, ocasionalmente
pueden surgir problemas de adaptacin al ventilador.
Nosotros comenzamos con presiones bajas (34 cm H2O) y despus incrementamos de acuerdo
con la adaptacin del paciente. En los casos en que
hay sobre todo un componente obstructivo intentamos utilizar la modalidad de presin positiva continua (CPAP). Si tras la correccin de la obstruccin
aun existe desaturacin, puede ser necesario recurrir a la modalidad de presin binivelada (BiPAP).
Con alguna frecuencia los nios toleran mejor la
modalidad BiPAP que la CPAP. Algunos autores, como
Teague, empiezan con presin espiratoria (EPAP) de
5-cm H2O y inspiratoria (IPAP) de 6-10 cm H2O.
Presiones espiratorias elevadas pueden revelarse necesarias en caso de atelectasia, hipoventilacin
asociada con perturbacin de la ventilacin/perfusin, o un componente de apnea obstructiva.
En lactantes o en pacientes con ENM, su volumen corriente puede ser muy pequeo (sobretodo durante el sueo REM) y no desencadenar el
trigger del aparato, por lo que en estos casos hay
que utilizar siempre frecuencia respiratoria de rescate (modalidad espontnea/ciclada).
Con algunas pocas excepciones, la interfase utilizada para la VNI es la mscara nasal. Un nmero limitado de modelos estandarizados para nios pequeos
puede hacer su aplicacin difcil en algunos casos.
Puede ser necesario recorrer a mscaras modeladas
pero no siempre hay esa posibilidad.
La pieza bucal ha sido empleada en algunas
series peditricas, pero las piezas bucales simples no
pueden ser utilizadas para ventilacin nocturna. El
soporte ventilatorio nocturno con recurso a una
pieza de retencin de la pieza bucal puede provocar problemas en el desarrollo de los dientes en nios
pequeos.
La mscara facial puede ser una alternativa en
los pacientes que tienen respiracin bucal prefe-

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rencial, que tienen obstruccin nasal o con fugas


bucales significativas. Las fugas bucales ocurren con
alguna frecuencia en las ENM por flaqueza muscular o por retroposicionamiento de la mandbula.
La mscara facial tambin puede ser utilizada en
situaciones agudas. Todava su utilizacin no se
encuentra generalizada porque tiene el potencial de
facilitar la aspiracin de un vmito.
La interfase perfecta no existe. En pacientes que
necesitan de muchas horas de ventilacin, la rotacin
de variadas mscaras puede impedir, o al menos reducir, el riesgo de herida y tambin el lugar de presin
facial, alternando la distribucin de la presin y, por
tanto, variando el punto de mxima friccin y presin.
Tras aplicar la mscara o el ventilador se monitoriza la respiracin, el reclutamiento de la musculatura accesoria de la respiracin y la sudoracin que es
habitualmente muy importante en la cabeza y que va
disminuyendo a medida que el nio es mejor ventilado. Al mismo tiempo, se monitoriza la saturacin del
O2 y el CO2 del final de la espiracin (si es posible).
Cuando la disminucin del distrs y de la sudoracin sea visible a medida que la saturacin de
hemoglobina incrementa, se deber explicar a los
padres para que comprendan el beneficio de mantener la ventilacin con regularidad en el domicilio. En algunos pacientes la desaturacin es
pequea, pero a medida que estn mejor ventilados, la frecuencia cardaca disminuye.
El ajuste de los parmetros de la ventilacin se
puede hacer, con el auxilio de oximetra nocturna
(Fig. 2) o durante un registro poligrfico del sueo
(Figs. 3 y 4).
La movilizacin costal asegura el crecimiento
en longitud de las costillas y, por tanto, el incremento del permetro torcico. Cuando hay una
parlisis de los msculos respiratorios, en particular de los intercostales, la movilizacin de las costillas se hace de forma paradjica. Su longitud
disminuir en 10 cm, el acortamiento ser precoz,
y no se realizar una movilizacin costal adecuada.

PATOLOGA CRNICA
Hay muchas y cada vez ms situaciones en las
que se utiliza la VNI. En este captulo vamos a enumerar varios grupos y pormenorizar algunos ms
especiales.

M.H. Estvo

I. Patologa del aparato respiratorio


A. Vas areas
1. Malformaciones craneofaciales:
Retrognatia
Micrognatia; Treacher-Collins, Pierre-Robin
Hipoplasia del macizo mediano de la cara:
Pfeiffer, Crouzon, Apert
Macroglosia
2. Hipertrofia importante de las amgdalas palatinas y/o linguales y de los adenoides:
En situaciones en que hay contraindicacin
para la ciruga, temporal o permanente
En enfermedades como la drepanocitosis
en que hay un crecimiento anormal del tejido linfoide
3. Malacia de un segmento del tracto respiratorio:
Aislada
Parte de sndrome polimalformativo
Resultado de infecciones repetidas
La obstruccin de las vas areas puede ocurrir,
facilitada por la atona de las vas areas, durante el
sueo en nios que presentan alteraciones y malformaciones anatmicas, como hipertrofia de la lengua o de las estructuras amigdalinas u otras
caractersticas de las vas areas superiores que incrementan la resistencia el flujo areo: disminucin o
retroposicionamiento de la mandbula, paladar muy
estrecho, curvatura anormal de la va area en la
base del crneo y otras. Algunos de estos nios se
benefician de la ciruga: glosopexia, osteotoma mandibular, avance de la cara, adenotonsillectoma, pero
la VNI puede tener una indicacin temporal. El avance de la edad y el crecimiento de la cara y de las vas
areas puede estar asociado con una mejora espontnea de los sntomas. Por otro lado, la hipoxemia/hipercarbia, secundaria a la obstruccin, puede
tener una influencia negativa en el desarrollo neurolgico de los nios con anomalas craneofaciales,
muchos de los cuales ya manifiestan atrasos significativos del desarrollo y del crecimiento.
La laringomalacia es una causa frecuente de
estridor en el lactante y es la causa ms comn de
la obstruccin parcial de las vas areas superiores.
La mayora de los nios resuelve el estridor durante los dos primeros aos de vida. Sin embargo,
pueden surgir complicaciones severas, como obstruccin y muerte sbita, hipertensin pulmonar
y cor pulmonale, retraso de crecimiento y retraso
del desarrollo intelectual. En algunos casos, la ciru-

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Figura 2. (A) Nia de 2 aos con grave micro/retrognatia. (B) Presentaba severo sndrome de apnea obstructiva del sueo.
Oximetra nocturna antes. (C) y en la primera noche. (D) Tras colocacin de CPAP.

Figura 3. Lactante durante el estudio poligrfico del sueo


para ajuste de los parmetros ventilatorios.

ga (p. ej., epitoplotoplastia) puede no ser totalmente eficaz. Antes de recurrir a la traqueotoma,
mtodo asociado a una significativa morbilidad,
hay que intentar la VNI. La VNI disminuye el trabajo de la respiracin. La EPAP alivia la obstruccin
de las vas areas y mantiene las vas areas superiores abiertas; aumenta la capacidad residual funcional, lo que de forma refleja dilata la faringe. Una
ventaja semejante puede ser obtenida en caso de
malacia de las vas areas ms bajas.
B. Pulmonar:
1. Fibrosis qustica (FQ)
2. Bronquiectasias
3. Displasia broncopulmonar (DBP)

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Figura 4. Estudio poligrfico del sueo para ajuste de presiones de ventilacin en una nia con acondroplasia y grave
sndrome de apnea obstructiva del sueo.

4. Enfermedad pulmonar intersticial difusa


Las alteraciones que ocurren en la respiracin
durante el sueo y en respuesta a los ritmos circadianos estn desprovistos de consecuencias en nios
con pulmones normales. Sin embargo, si hubiera
una enfermedad pulmonar subyacente con reserva
pulmonar limitada, el efecto normal del sueo en la
respiracin puede conducir a anomalas ventilatorias y del intercambio gaseoso clnicamente significativo.
Fibrosis qustica, bronquiectasias, displasia broncopulmonar o la misma enfermedad pulmonar
intersticial difusa son situaciones que se agravan
durante el sueo, particularmente con aparicin de
hipoxemia durante el sueo REM y en las que han
sido referidos beneficios en la utilizacin de VNI.
Inicialmente la VNI comenz por ser empleada en
la fibrosis qustica (FQ) slo en situacin de puente para
trasplante pulmonar, pero en la actualidad ha venido
a ser utilizada para esta situacin con grandes beneficios, como en exacerbaciones agudas hipercpnicas,
durante la cinesiterapia para reducir las cadas de saturacin de O2 y la fatiga del msculo respiratorio.
En la FQ avanzada los pacientes desarrollan hipoxemia e hipercapnia, en particular durante el sueo.
Gozal ha demostrado que la VNI, contrariamente a
la oxigenoterapia aislada (que mejoraba la oxigenacin sin mejorar la arquitectura del sueo ni los
despertares), mejoraba marcadamente la ventila-

M.H. Estvo

cin alveolar durante todos los estadios del sueo.


La VNI parece lentificar la declinacin natural de la
funcin pulmonar. Se verifica tambin que hay una
mejora en la sensacin subjetiva de disnea y en la
capacidad de desempeo de las actividades de todos
los das, as como, en la tolerancia a la cinesiterapia
respiratoria.
La displasia broncopulmonar, enfermedad pulmonar crnica, que ocurre en prematuros con dificultad respiratoria, se acompaa de insuficiencia
respiratoria ms o menos severa, que se agrava
durante el sueo y que tiene tendencia a mejorar
gradualmente. El tratamiento consiste en oxigenoterapia y, en ciertos casos, ventilacin por va nasal
con vistas a corregir la hipoxemia. Una hipoxemia
mantenida en perodo de crecimiento podr llevar
a hipertensin arterial pulmonar y, posteriormente,
a cor pulmonale y puede contribuir a un insuficiente
desarrollo ponderal.
II. Patologa neurolgica
A. Central
1. Congnita:
Primaria-SHCC
Secundaria
- Arnold Chiari II
- Sndrome de Leigh
- Sndrome de Moebius
- Deficiencia de piruvato-quinasa
- Deficiencia de carnitina
- Deficiencia de Tiroxin hidroxilasa
2. Adquirida:
Asfixia
Infeccin
Trauma
Tumor
Infarto
B. Perifrico
La hipoventilacin alveolar es una entidad rara
en ausencia de enfermedad neuromuscular o pulmonar y puede ser clasificada en congnita o adquirida. Puede ser secundaria a malformaciones
cerebrales (p. ej., malformacin de Arnold-Chiari II)
o a anomalas funcionales como en la deficiencia de
carnitina o de piruvato-deshidrogenasa. Las causas
adquiridas pueden tener una naturaleza diversa: vascular, inflamatoria, infecciosa.
En el sndrome de hipoventilacin central congnita (SHCC) hay un trastorno del control automtico de la respiracin, siendo el control voluntario

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Metodologa de la VNI en patologa peditrica crnica

mucho menos afectado. Atendiendo a que el sueo


nREM es la fase en la que el control automtico predomina, es en ste estadio que la ventilacin est
ms severamente comprometida. El sndrome tiene,
sin embargo, un espectro amplio -desde el nio que
presenta slo perturbacin durante el sueo nREM
hasta aqul que tiene tambin alteracin del sueo
REM y durante el perodo de vigilia. Los sntomas,
en general, se manifiestan durante el primer ao de
vida, y la mayora en los primeros das. Este trastorno no desaparece con el crecimiento del paciente.
El tratamiento de estos nios implica un soporte ventilatorio durante el sueo, y en los ms afectados durante la vigilia. Algunos aos atrs todos
los nios eran de inicio traqueotomizados y slo
algunos aos ms tarde, si la hipoventilacin era
predominantemente nocturna, se proceda a la
transicin para la VNI. Actualmente, la VNI se utiliza cada vez ms y la ventilacin mecnica por
presin positiva es la que ha sido ms utilizada,
aun cuando haya autores que todava recurran
a la presin negativa. En los nios ms afectados se podr recurrir al uso de pacemaker diafragmtico durante el da, para mayor movilidad
del nio y a la ventilacin por presin positiva
durante el sueo.
Cualquiera que sea la modalidad empleada, el
objetivo fundamental es evitar que ocurran episodios de hipoxia con la consecuente repercusin cardiopulmonar (hipertensin pulmonar) y cerebral
(convulsiones, retraso del desarrollo). El pronstico
de estos pacientes puede ser mejorado si los episodios de hipoxia pueden evitarse.
Actualmente, la ventilacin nasal es cada vez
ms aplicada y nosotros mismos seguimos a una
nia que ha iniciado la VNI a los 11 das de edad
(Fig. 1). Una de las complicaciones que ocurren
con estos nios es la hipoplasia del macizo central de la cara por la necesidad de tener la mscara aplicada durante ms horas por da y desde
una edad ms precoz. Es una situacin muy rara,
habiendo menos de 200 casos descritos en todo
el mundo.
La malformacin de Arnold-Chiari es una compleja deformacin del sistema nervioso central, hueso
y tejidos blandos. En el tipo II hay un estiramiento
descendente del tronco cerebral y del cerebelum a
travs del foramen magnum. Est comnmente asociado a mielomeningocele.

57

El tipo II es el que est ms frecuentemente asociado a problemas respiratorios del sueo. La compresin del tronco cerebral puede provocar apnea
central por reduccin de la respuesta a hipercapnia
o por afectar la respuesta perifrica a hipoxia por
compresin de los aferentes del noveno par craneal. La apnea obstructiva del sueo puede resultar de
la parlisis del abductor de la cuerda vocal o una
disminucin de la respuesta del msculo dilatador
de la faringe, debido a lesin del noveno o dcimo nervio craneal.
Con frecuencia, la descompresin de la fosa
posterior es el primer tratamiento a ser probado,
pero los problemas pueden no quedar resueltos
por completo, particularmente si las apneas son
obstructivas, y entonces hay necesidad de recurrir a la VNI.
Los pacientes con lesin cervical alta, frecuentemente de origen traumtico, necesitan de apoyo
respiratorio inmediato, si la lesin es por encima de
C4. Si la lesin es ms baja, pueden tener alguna
autonoma, pero presentan descompensacin rpida con cualquier complicacin.
III. Patologa neuromuscular y caja torcica
La insuficiencia respiratoria es, con frecuencia,
una causa significativa de morbilidad y mortalidad de
las formas aguda y crnica de enfermedad neuromuscular. Existe una gran variabilidad, dependiendo
de la afeccin causal, as puede manifestarse, en presencia de pulmones normales con un grado de hipoxemia y hipercapnia comparable al que existe en
enfermedades pulmonares extensas. La dificultad en
la ventilacin surge esencialmente por fallo de la
expansibilidad de la caja torcica, constituida por pulmones, parrilla costal y diafragma.
Desde hace mucho tiempo, son conocidas las
complicaciones respiratorias frecuentes de ENM
(Tabla I), pero la importancia del sueo en su establecimiento slo recientemente fue identificada. Sus
manifestaciones son frecuentemente subestimadas y ocurren con mayor frecuencia de que aquella
en que son sospechadas. Los msculos respiratorios
son controlados de una forma diferente por el sistema nervioso central durante el sueo o en la vigilia, y ese hecho tiene un impacto importante en la
capacidad de captar el O2 o de liberar el CO2.
Las limitaciones impuestas a la bomba respiratoria por las ENM se hacen sentir en el sueo antes

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Tabla I. Tipo de compromiso respiratorio en las enfermedades neuromusculares ms frecuentes en Pediatra (adaptado de Givan DC(22))
Nivel de lesin

Enfermedad

Neurona motora

Atrofia muscular espinal


Atrofia muscular espinal distal

Gen
Msculos distales de los miembros

Nervio perifrico

Charcot-Marie-Tooth
Riley-Day
Lesin del nervio frnico
Leucodistrofias

VAS; D
VAS
D
Gen

Unin neuromuscular

Miastenia congnita
Miastenia gravis

Gen
Gen

Duchenne; Becker
Emery-Dreifuss
Distrofia muscular de las cinturas
Fascioescapulohumeral, oculofarngea
Merosina-deficiente
Merosina-positiva

Gen; miocardio
Gen; miocardio; D
D; I; A
VAS; cuelo D
Gen
VAS

Distrofia miotnica

Distrofia miotnica
Distrofia miotnica congnita

VAS; miocardio; D; disminucin


impulso central?; apnea

Miopatas congenitas

Nemalina; central core; minicore;


multicore; centronuclear; miotubular;
desproporcin de fibras

Gen; D; VAS

Miopatas metablicas

Deficiencia de acidomaltasa
(enfermedad de Pompe)

VAS; D

Miopatas mitocondriales

Deficiencia de deshidrogenasa
Dficit de complejo respiratorio I
Dficit de complejo respiratorio IV

Apnea; Gen
Gen; miocardio
Gen

Muscular
Distrofinopatas
No-distrofinopatas

Compromiso muscular/respiratorio

Gen: generalizado; VAS: vas areas superiores; D: diafragma; I: intercostal

Figura 5. Estudio poligrfico del sueo de un nio con enfermedad neuromuscular en que es notoria la coincidencia entre
desaturaciones y sueo REM. Las apneas y hipopneas obstructivas son muy frecuentes, as como los despertares.

de aparecer en la vigilia. La primera anomala respiratoria que ocurre es la fragmentacin en el sueo

REM por microdespertares, lo que puede ser interpretado como una respuesta de adaptacin para
disminuir la duracin del sueo REM y por consecuencia de las desaturaciones, lo que lleva a una privacin de REM (Fig. 5).
Los efectos de la privacin del sueo se parecen
a la reduccin de la funcin del lbulo frontal, y por
eso una prdida de la capacidad de concentracin
y alerta, seguida de alteraciones de humor, que en
el nio se traducen por irritabilidad. La privacin del
sueo tiene tambin consecuencias respiratorias la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia est disminuida y hay una reduccin de la funcin del msculo respiratorio. Los msculos dilatadores se tornan
menos aptos a estabilizar las vas areas y surgen
apneas obstructivas durante el sueo, y por otro
lado, la actividad muscular de la pared torcica est
reducida favoreciendo la hipoventilacin. Como la

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Metodologa de la VNI en patologa peditrica crnica

respiracin est dependiente de la funcin diafragmtica durante el sueo REM hay problemas especiales cuando la ENM se caracteriza por tener
afectacin diafragmtica. El volumen corriente baja
marcadamente cuando los msculos accesorios quedan paralizados durante el sueo REM y la respiracin est slo dependiente del diafragma. Los
lactantes con estos problemas, son aun ms vulnerables porque su pared torcica es altamente compliante con volmenes corrientes muy bajos,
duermen mucho y tienen una mayor proporcin de
sueo REM. En lactantes normales, el trabajo diafragmtico normal puede corresponder a 10% de
la tasa metablica basal. Los lactantes con una disfuncin diafragmtica tienen una reserva metablica muy pequea.
En todas las ENM puede ocurrir un agravamiento
secundario al desarrollar escoliosis y en algunas de
ellas puede haber un cierto grado de hipoplasia pulmonar.
Estos fenmenos van a contribuir a la ocurrencia de atelectasias, de infecciones respiratorias repetidas y de la instalacin de una insuficiencia
respiratoria a que se siguen todos los problemas
anteriormente mencionados. Esta secuencia de acontecimientos condiciona la necesidad de iniciar la
ventilacin durante el sueo.
El desarrollo de la modalidad de VNI y de la tecnologa ha facilitado el apoyo respiratorio en el domicilio, esto ha trado una nueva dimensin al abordaje
de muchas ENM antes consideradas letales en la globalidad. Ha venido a contribuir al incremento de la
longevidad de los nios afectos de esta patologa,
al mismo tiempo con mejora significativa de su calidad de vida.
La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad congnita autosmica recesiva de las clulas
del asta anterior de la mdula y con frecuencia, de
los ncleos motores de los V al XII nervios craneales. Se caracteriza por debilidad de los msculos distales de los miembros superiores y inferiores y
afectacin progresiva de los msculos de la pared
torcica. Las neuronas motoras del nervio frnico estn
preservadas y el diafragma slo se afecta muy tardamente. La enfermedad tiene una incidencia de 1
para 25.000 nacidos vivos y sus mutaciones estn
ligadas al cromosoma 5 en la regin 5q 11-13.
La enfermedad se clasifica clsicamente en tres
formas, de acuerdo con la edad de presentacin de

59

los sntomas y el nivel mximo de funcin motora:


tipo I o forma infantil precoz (enfermedad de Werdnig-Hoffman); tipo II o forma infantil tarda (intermediaria o enfermedad de Oppenheim y forma
juvenil (enfermedad de Kugelberg-Welander).
La disminucin del movimiento se detecta poco
despus del nacimiento en los lactantes con el tipo
I. Su pronstico es grave, la insuficiencia respiratoria se instala de forma precoz habitualmente en la
secuencia de una infeccin respiratoria severa y es
rpidamente progresiva si no dispone de apoyo ventilatorio.
En los variados tipos de AME, con excepcin del
tipo I, no hay dudas sobre el beneficio de la VNI. Es
una de las ENM crnicas con mayor compromiso respiratorio. La aplicacin precoz de la VNI ha sido propuesta para conseguir desarrollar la caja torcica y
favorecer el crecimiento del pulmn. Nosotros hemos
verificado que la colocacin de VNI de modo profilctico (antes del inicio de los sntomas de hipoventilacin) particularmente en los nios del tipo II, se
acompaa de un desarrollo del trax y de disminucin o incluso ausencia de sntomas (Fig. 6).
El pronstico de cada nio no debe ser definido por el subtipo de enfermedad, pero s por la progresin individual de la enfermedad.
Los nios con tipo II pueden conseguir sentarse sin apoyo. En estos pacientes, los msculos respiratorios tienen un compromiso parcial que puede
pasar desapercibido antes de la aparicin de una
infeccin respiratoria que va a terminar en insuficiencia respiratoria.
Si la hipotona muscular se establece de forma
marcada antes de los seis meses puede ser difcil
determinar si se trata de una forma tipo I o tipo II.
Dubowitz ha efectuado gradaciones de 1 a 9 en cada
tipo, y as un lactante de tipo I,9 est ms prximo del tipo II de que de las formas ms graves del
tipo I (I,1 o I,2).
Los pacientes con el tipo III pueden llegar a
deambular y habitualmente la insuficiencia respiratoria ocurre en la adolescencia tarda o en el inicio
de la edad adulta.
La miopata de Duchenne es la distrofia muscular ms comn de la infancia y es heredada como
una enfermedad recesiva ligada al cromosoma X
y que tiene una incidencia cercana a uno de cada
3.500 nacidos vivos. Su grado de severidad est
relacionada con la mayor o menor deficiencia de

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tes con hipoxemia nocturna ligera a moderada estn


frecuentemente asintomticos, los sntomas empiezan a surgir cuando la perturbacin respiratoria progresa al sueo nREM. Este fenmeno es uno de los
que han producido ms controversia respecto al
beneficio percibido por la VNI. Un estudio demostr una mejora significativa en el intercambio gaseoso nocturno tras la utilizacin de VNI, pero sin
alteraciones en la arquitectura del sueo, en la fuerza de los msculos respiratorios, en los hospitalizaciones o en la necesidad de ventilacin invasiva.
Contrariamente a ste, otro estudio identific una
reduccin de hospitalizaciones en los que fueran tratados con VNI comparados con aquellos tratados
por traqueotoma. Parece que la VNI preventiva a
largo plazo no tiene ventajas.
En las distrofias musculares congnitas y miopatas el grado de flaqueza muscular y consecuente dificuldad respiratoria estn relacionadas con el tipo de
proceso distrfico/mioptico, y en algunos casos, la
VNI puede manifestarse insuficiente y tener necesidad de recurrir a la ventilacin por traqueostoma.
Es raro que la escoliosis aislada (excepto si es muy
severa) provoque una insuficiencia respiratoria que
lleve a la necesidad de apoyo ventilatorio. Cuando
esto es necesario, habitualmente hay asociada una
flaqueza muscular, un rigid spine sndrome o una
enfermedad pulmonar parenquimatosa.
Figura 6.Nio con 4 aos, con AME que hace VNI desde los
18 meses. Sin deformacin torcica ni sntomas.

distrofina. La variante ms leve se denomina de


Becker.
La evolucin de la funcin pulmonar se produce en tres fases: en los primeros diez aos hay un
desarrollo normal del pulmn, en una segunda fase
la funcin se empieza a estacionar al mismo tiempo que hay una disminucin de la fuerza muscular,
y en la tercera fase hay una prdida gradual de la
capacidad vital forzada.
Las primeras seales de compromiso respiratorio ocurren durante el sueo. Habitualmente empieza a manifestarse por apnea obstructiva del sueo
en los nios ms jvenes y algo ms tarde surge la
hipoventilacin. Esta es comn durante el sueo
REM, cuando la capacidad vital es inferior a 30% de
la prevista y va aumentando con la edad. Los pacien-

IV. Patologa mixta


Hay algunos tipos de patologa en que los mecanismos envueltos en la dificultad respiratoria tienen
una etiologa mixta y compleja. Los ejemplos ms
claros se observan en algunos sndromes genticos.
A. Sndromas genticos:
- Down
- Mucopolisacaridosis
- Prader-Willi
- Acondroplasia
B. Sndrome obesidad-hipoventilacin.
El sndrome de Down es una de las enfermedades genticas ms frecuentes. Su incidencia es de
1,5/1.000 nacidos vivos. Las caractersticas faciales
particulares de los nios pueden ser parcialmente
atribuibles a su estructura craneana anormal. Esta
conformacin craneana asociada al hecho de que
las vas areas superiores son ms estrechas, haber
glosoptosis/macroglosia y adems otros factores predisponentes como obesidad, hipotiroidismo e hipo-

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Metodologa de la VNI en patologa peditrica crnica

tona generalizada, condiciona un incremento de la


frecuencia del sndrome de apnea obstructiva del
sueo (SAOS) en estos nios (30 a 50% a lo al que
es habitual en general en el nio).
La hipertensin pulmonar (HTP) condicionada
por la obstruccin de las vas areas ocurre con
mayor rapidez en el nio con sndrome de Down,
ya que existen otros factores que facilitarn su desarrollo, como un cierto grado de hipoplasia pulmonar, cardiopata congnita (en 30-40%),
infecciones respiratorias repetidas.
El SAOS pasa frecuentemente desapercibido por
padres y mdicos porque muchas de sus secuelas
se confunden con las manifestaciones propias del
sndrome, como el retraso de crecimiento, las alteraciones del comportamiento o del sueo y la HTP.
Siendo el cuadro obstructivo en la mayora de
las veces facilitado por la hipertrofia de las amgdalas y adenoides, una de las modalidades teraputicas consiste en su reseccin. Pero ni siempre esta
hipertrofia existe, o su escisin resulta en la mejora
deseada, por lo que tiene que ser utilizado el soporte ventilatorio con presin positiva. La ventilacin
por presin positiva con mscara nasal ha sido aplicada en el domicilio con buenos resultados. Otras
tcnicas utilizadas en el tratamiento de los problemas respiratorios del sueo de los pacientes con sndrome de Down son la uvulopalatofaringoplastia,
la reduccin lingual, el avance del tercio medio de
la cara y la traqueostoma.
Los pacientes con mucopolisacaridosis (MPS) desarrollan con frecuencia compromiso respiratorio, la
lengua, mucosa nasal, orofaringe, epiglotis, pared
traqueal y bronquios se infiltran y se engrosan, causando una total obstruccin de las vas areas. A este
acmulo continuado se asocia la conformacin craneana tpica favoreciendo la repeticin de infecciones respiratorias as como obstruccin respiratoria
en los pacientes con MPS. La obstruccin de las vas
areas puede ser severa y aparecer el SAOS con todas
las complicaciones derivadas.
La afectacin sea (escoliosis, hipercifosis, gibosidad toracolumbar y/o hiperlordosis lumbar) que afecta todos los pacientes, puede tambin comprometer
la funcin respiratoria. La diferencia y severidad del
compromiso respiratorio depende en parte del tipo
de mucopolisacaridosis. El sndrome de Hurler (tipo I)
y el sndrome de Hunter (tipo II) son los tipos relacionados con las formas ms severas de compromiso

61

respiratorio. Estos pacientes son particularmente difciles de intubar y es necesario ser muy cuidadoso porque pueden tener anomalas de la columna cervical.
La fisiopatologa multifactorial confiere una dificultad particular en el tratamiento de estos pacientes. En el pasado, la apnea del sueo de estos
pacientes era tratada con amigdalectoma/adenoidectoma o traqueostoma. La naturaleza difusa de la
afectacin de la va area y el depsito continuado
convierten estos procedimientos en una solucin transitoria. La ventilacin por presin positiva est siendo un tratamiento con carcter ms duradero.
El sndrome de Prader-Willi se caracteriza por hipotona infantil, obesidad, hipogonadismo, alteraciones del comportamiento y retraso mental
ligero-moderado. Ocurre, en cerca de 1 de cada
15.000 nacidos-vivos. Cerca de 70% de los pacientes tienen una delecin del brazo largo del cromosoma 15 en q11q13.
La patogenia de los problemas respiratorios relacionados con el sueo en el sndrome de Prader- Willi
parecen tener una etiologa multifactorial, incluyendo mecanismos perifricos y centrales (hipotona muscular, funcin pulmonar disminuida, dimorfismo facial
con paladar arqueado y vas areas estrechas, hiperplasia de las amgdalas y de las adenoides, obesidad,
disfuncin hipotalmica y de los quimiorreceptores).
La VNI es uno de los tratamientos instituidos
en estos nios para resolver sus problemas respiratorios durante el sueo. En ocasiones, es difcil
de aplicar la VNI debido a las perturbaciones del
comportamiento que acompaan con frecuencia
a este sndrome.
La acondroplasia es un sndrome de transmisin
autosmica dominante que tiene variadas expresiones fenotpicas (Fig. 7). Es una situacin en que
sus anomalas caractersticas predisponen a problemas respiratorios durante el sueo (e incluso a la
muerte sbita) por variados mecanismos:
1. Obstruccin de las vas areas superiores:
A.Mecnico:
Base craneana corta
Hipoplasia del tercio medio de la cara
Hipertrofia relativa de las amgdalas y adenoides
B. Neurolgico:
Compromiso de los centros de control respiratorio por compresin del tronco cerebral
al nivel del foramen magnum estenosado

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20
18
16

VA

22%

Figura 7. Nia de 7 meses con acondroplasia. La decompresin cervical no elimin la necesidad de VNI.

2. Restriccin:
A.Trax corto
B. Disminucin del dimetro anteroposterior
La predominancia de cada problema respiratorio puede variar de acuerdo con el fenotipo de la
acondroplasia, y la caracterizacin adecuada del disturbio respiratorio del sueo puede ser mejor efectuado a travs de una polisomnografia (Fig. 4).
Cuando el cuadro de apnea obstructiva del
sueo es severo y no se resuelve con la reseccin de
las amgdalas y de los adenoides u otro tipo de intervencin como la decompresin de la mdula cervical, es necesario utilizar la VNI.
La VNI ha sido utilizada en otro tipo de patologas, como en las cardiopatas, aun siendo ms raro.
En el Hospital Peditrico de Coimbra el mayor
porcentaje de pacientes que tienen VNI son los portadores de ENM seguidos de los que tienen algn
tipo de obstruccin de las vas areas (Fig. 8).
La decisin de colocacin de VNI representa
muchas veces diversos desafos:
- Las limitaciones tcnicas que surgen en los adultos
parecen aumentados en el nio porque con frecuencia, presenta alteraciones estructurales de las
vas areas superiores, ritmos respiratorios elevados, fugas bucales y asincrona paciente-ventilador.
- Anticipar lo que cada familia considera calidad
de vida adecuada por su hijo.
- Obtener la adherencia del nio y de la familia
para que los resultados sean optimizados.

BIBLIOGRAFA
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Pulm.
6%

NM
41%

Neurol.
15%

Otros

Prader-Willi

Mucopolisacaridos

Otros

L. cervical

SHCC

Otros

Duchenne

Otros

F. Cstica

Otros

Sind. craneo-facial

10

Atrofia muscular espinal

12

Distrofia muscular congnita

14

Malacia

Libro

Mixto
17%

Figura 8. Distribucin por patologa dos los 114 nios que han
sido submetidos a VNI en el Hospital Peditrico de Coimbra. VA
- Vas areas; Pulm. -Enfermedad pulmonar; NM - enfermedad
neuromuscular; Neurol - enfermedad neorolgica.

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Captulo

Monitorizacin y vigilancia clnica


de la VNI en Pediatra
M.A. Garca Teresa

El objetivo global de la VNI es apoyar la funcin


pulmonar del paciente para mejorar los sntomas,
signos y alteraciones gasomtricas de la insuficiencia respiratoria.
La monitorizacin consiste en la vigilancia de
diferentes parmetros del paciente (clnicos, analticos, funcionales) y del respirador con el fin de constatar los objetivos deseados y detectar precozmente
los efectos adversos y complicaciones de la tcnica,
aportando al clnico criterio para continuar, retirar
o modificar la teraputica.
Las tcnicas y periodicidad de la monitorizacin
varan si se trata de nios agudos o crnicos, de la
gravedad del proceso, si la VNI se lleva a cabo en el
domicilio o en el hospital y en funcin del tiempo
de uso de la tcnica por el paciente.

MONITORIZACIN EN INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
El objetivo de la VNI en este caso es mejorar la
insuficiencia respiratoria evitando la intubacin:
mejorar los sntomas, disminuir el trabajo respiratorio y mejorar el intercambio gaseoso.
Vigilancia clnica
Es muy importante para valorar la eficacia de
la tcnica. Se debe realizar de forma continua durante al menos las 4-6 primeras horas, segn cada nio,
obligando al mdico o al personal de enfermera a
estar junto al paciente, para decidir en cualquier
momento la intubacin.
En el nio inicialmente es fundamental vigilar el
grado de confort y de adaptacin ya que pueden decidir el xito o fracaso de la tcnica. Dicho confort

depende fundamentalmente del tipo de respirador,


del modo de ventilacin, del valor de IPAP y EPAP,
de la sincrona entre la respiracin del paciente y la
sensibilidad del trigger de la mquina, del tipo de
interfase y de su presin sobre el rostro, de la existencia o no de fugas. Otros factores que pueden
influir en la adaptacin son la edad del nio, su gravedad, grado de colaboracin y carcter. Es preciso
identificar qu elementos causan disconfort y corregirlos. Cuando el nio que usa mscara nasal llora
o habla, se pierde la eficacia de la ventilacin y
aumentan las molestias por la fuga de aire, por lo
que se deben evitar estas situaciones; adems, la
inquietud e irritacin pueden empeorar la insuficiencia respiratoria.
Se debe vigilar estrechamente el trabajo respiratorio y la polipnea, que deben disminuir cuando la
tcnica es eficaz; la sensacin de disnea debe mejorar aproximadamente en 1-2 horas y la actividad de
los msculos accesorios, si estaba presente, debe
desaparecer. La falta de sincrona entre el respirador
y el paciente puede provocar que no se reduzcan
los sntomas de dificultad respiratoria y el fracaso de
la tcnica. Es preciso recordar que los pacientes neuromusculares y los que tienen alterado el centro respiratorio pueden no presentar disnea, a pesar de
sufrir insuficiencia respiratoria grave. Cabe recordar
tambin que la frecuencia respiratoria (FR) normal
depende de la edad y que los nios toleran una
taquipnea mayor que los adultos. Otros signos a
vigilar son la presencia o no de cianosis, la movilidad torcica y el nivel de conciencia como marcador de hipercapnia.
La auscultacin es muy importante para valorar
la adecuada entrada de aire, ayudando al ajuste del

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nivel de IPAP, adems de indicar la evolucin de la


patologa respiratoria.
La monitorizacin continua de frecuencia cardaca y respiratoria es obligada; ambas suelen disminuir al mejorar el paciente con la VNI. Es necesario
la medicin peridica de la tensin arterial.
La Rx de trax-abdomen puede ser necesario
realizarla a diario, segn los pacientes, para valoracin de la patologa pulmonar y la aerofagia.
Intercambio de gases
La medicin seriada de la gasometra arterial
(PaO2, PaCO2, pHa) es considerada el patrn oro
para valorar el intercambio gaseoso pulmonar; sin
embargo, es una tcnica poco usada en Pediatra
cuando no se dispone de una arteria canalizada
(situacin habitual en los nios sometidos a VNI).
La puncin arterial repetida es dolorosa, y debido
al llanto que provoca puede falsear la gasometra
del paciente (mejorarla o empeorarla); adems
puede ser tcnicamente difcil en los nios pequeos.
Por ello, en la prctica, para valorar la oxigenacin en estos pacientes se utiliza la monitorizacin
continua no invasiva por pulsioximetra. Imprescindible como mnimo las primeras 24 horas. Esta tcnica
sencillsima mide simultneamente la oxihemoglobina, la onda de pulso arterial y la FC. Se debe tener
en cuenta qu valores medidos por debajo del 80%
de saturacin pierden fiabilidad, pero son clnicamente tiles; valores > 98% pueden indicar PaO2
100 mm Hg, por tanto no detecta la hiperoxia.
La medicin continua de pO2 transcutnea,
mediante un electrodo pegado a la piel tambin es
una tcnica no invasiva; en los nios tiene muy
buena correlacin con la PaO2 cuando la situacin
hemodinmica es estable. No se utiliza de rutina por
las pequeas dificultades en la tcnica (calibracin,
fijacin, calentamiento de la piel, intervalo prolongado de respuesta, cambios frecuentes del lugar del
electrodo para evitar quemaduras). La indicacin
fundamental es la patologa neonatal, siendo capaz
de prevenir la hiperoxia; tambin es til en lactantes, nios y adolescentes.
Para valorar la ventilacin se puede utilizar la
pCO2 capilar obtenida por puncin despus de
calentar el sitio de extraccin (taln, lbulo de la
oreja, dedos); tiene una buena correlacin con la
PaCO2, aunque es una tcnica molesta para el nio

M.A. Garca Teresa

cuando hay que repetirla varias veces en un perodo corto de tiempo. Aunque no es ortodoxo en la
prctica se puede utilizar la medida seriada de la
pCO2 venosa, determinacin sencilla de obtener
porque prcticamente todos los nios suelen tener
canalizado un acceso venoso. La pvCO2 es 5-6 mm
Hg ms alta que la PaCO2; generalmente, lo que se
valora no es una cifra absoluta, sino los cambios en
las determinaciones seriadas producidas por la VNI
o por el empeoramiento o mejora del paciente.
Existen dos tcnicas de monitorizacin no invasiva de la pCO2: la capnografa y la medicin transcutnea de pCO2:
Capnografa. Mide por infrarrojos y registra de
forma continua la CO2 en el aire espirado. En VNI y
ventilacin espontnea se deben usar los capngrafos de medicin externa del circuito; en VNI se
conecta una tubuladura fina a uno de los orificios
de la mascarilla, desde donde se aspira el aire espirado hasta el medidor; en ventilacin espontnea
se coloca esta tubuladura a la entrada de las fosas
nasales (como las cnulas de oxgeno) o de la boca
(si el nio respira por ella). Con VNI las lecturas del
valor y la curva de ETCO2 son muchas veces errneas por el flujo constante en el circuito de los sistemas de BiPAP y si las fugas son importantes. La
presencia de rebreathing puede ser detectada porque aumenta la ETCO2 y la lnea basal no baja a cero.
Monitorizacin transcutnea de CO2. Tiene las
mismas limitaciones, ventajas e inconvenientes que
la PO2 transcutnea. Los valores medidos de CO2
transcutnea son ms elevados que la PaCO2, aunque tienen excelente correlacin cuando la hemodinmica est bien.
Es importante escoger unos criterios de decisin
para el fallo de tratamiento de VNI, pues la demora en la instauracin de ventilacin invasiva puede
en algunas situaciones aumentar la morbimortalidad. Los criterios publicados en la Guideline de la
British Thoracic Society en adultos son:
Deterioro del estado del paciente.
Falta de mejora en los controles gasomtricos.
Aparicin de complicaciones como neumotrax, retencin de secreciones, erosin del puente nasal.
Fallo en aliviar los sntomas.
Deterioro del nivel de conciencia.
Deseo de retirada del tratamiento por parte del
paciente.

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Monitorizacin y vigilancia clnica de la VNI en Pediatra

Figura 1. Pantalla de monitorizacin de respirador de VNI.


Proporciona informacin continua de curvas de presin, flujo
y volumen. Este respirador adems monitoriza el volumen
tidal y minuto espirado estimados, la presin pico, el porcentaje de respiraciones iniciadas por el paciente y las fugas.

Mecnica pulmonar.
Vigilancia del respirador
La monitorizacin de curvas de flujo, volumen,
presin, clculo de compliance y resistencias se lleva
a cabo en los pacientes sometidos a ventilacin invasiva mediante neumotacgrafos y sensores de presin, cuyas medidas son analizadas por el respirador
y presentadas en grficos. Actualmente hay en el
mercado respiradores de VNI (BiPAP Vision) que proporcionan monitorizacin continua de curvas de
presin, flujo y volumen (Fig. 1). Este respirador adems monitoriza el volumen tidal y minuto espirado
estimados, la presin pico, el porcentaje de respiraciones iniciadas por el paciente y las fugas. Tambin tiene alarmas de apneas,volumen minuto bajo,
y frecuencia respiratoria alta y baja. Las curvas de
flujo y presin permiten valorar la sincronizacin del
paciente con el respirador. Las alarmas si el ventilador dispone de ellas hay que activarlas e interpretarlas cuando suenan.
Monitorizacin de los efectos adversos
Zona de apoyo de la interfase. La vigilancia clnica de las zonas de apoyo, sobre todo el puente
nasal, debe ser exhaustiva; se tiende habitualmente a apretar demasiado y el nio no siempre es capaz
de expresar que le hace dao; la piel de los nios es
ms delicada; el leve eritema inicial se convierte
en escara en los das siguientes, que puede obligar
a retirar la ventilacin.

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Figura 2. Expresin grfica de las fugas en la pantalla.

Distensin gstrica. Vigilar y tratar, ya que puede


provocar empeoramiento respiratorio por el compromiso pulmonar restrictivo que produce.
Fugas. Se pueden controlar clnicamente (el
paciente las percibe, se oyen, se mueve el cabello)
o medir en determinados respiradores (Fig. 2). Un
porcentaje de fugas (menor a 30 l/min) es deseable
para minimizar las escaras. Pueden producir conjuntivitis.
Neumotrax. Valorar en pacientes de riesgo como
traumatismos torcicos.

MONITORIZACIN EN INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA CRNICA (IRC)
Los objetivos principales de la VNI en la IRC son
aliviar los sntomas y signos y mejorar las alteraciones gasomtricas diurnas y nocturnas; adems pretende mejorar la calidad de vida al aumentar la
calidad del sueo, mejorar el estado funcional del
nio y reducir la necesidad de hospitalizacin; tambin pretende preservar la funcin pulmonar y prolongar la supervivencia.
En algunos pacientes, el inicio de la ventilacin
se produce durante un episodio de reagudizacin
de la IRC (generalmente desencadenado por una
infeccin), y en otros se indica electivamente por
empeoramiento de la IRC.
Monitorizacin al inicio de la VNI en IRC
Vigilancia clnica. En este caso la monitorizacin
va a ir dirigida fundamentalmente a lograr el confort y adaptacin del nio, como se comenta anteriormente; este proceso empieza en el hospital y,

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segn los pacientes, sigue en el domicilio. Adems,


se debe vigilar la sincrona del paciente con el respirador, observando los movimientos torcicos y
auscultando la entrada de aire durante la VNI. Las
fugas, ya hemos comentado, deben vigilarse
Intercambio gaseoso. En este caso se utiliza la pulsioximetra continua, ya que la hipoxia va a reflejar
hipoventilacin en la mayora de los nios con IRC
que precisan VNI. Se puede utilizar la ETCO2 espirada, con las limitaciones que hemos referido o la
pCO2 transcutnea (tiempo de respuesta demasiado lento para detectar episodios transitorios de hipoventilacin, movimientos del paciente que alteran
la seal del transductor y obligan a cambios de posicin y frecuentes recalibraciones). No es habitual
realizar gasometras arteriales ni capilares por las
molestias, adems si el nio est dormido se despierta al pincharle. S que se puede canalizar un acceso venoso (poner previamente crema anestsica) y
determinar a lo largo de la noche las variaciones de
la pCO2 con respecto a la basal, lo que va a permitir aumentar la IPAP si el nio lo tolera. A largo plazo,
el equilibrio cido-base permite valorar si existe una
compensacin renal por acidosis respiratoria mantenida y as conocer indirectamente la situacin ventilatoria del paciente.
Monitorizacin de los efectos adversos. Segn se
ha comentado, vigilando y previniendo, sobretodo,
las escaras en el puente nasal.
Antes del alta a domicilio es preciso ensear a
los padres aspectos bsicos de la monitorizacin, ya
que la adaptacin, la eficacia de la ventilacin y
los efectos adversos deben ser vigilados en casa.
Es habitual que estos nios dispongan de pulsioximetra y oxigenoterapia en su casa.
Monitorizacin tras el alta a domicilio

Organizacin
La vigilancia estrecha es la clave para el xito de
la VNI. Se debe disponer de un telfono las 24 horas
donde los padres puedan consultar sus dudas. El
tcnico de la Compaa suministradora de ventilacin domiciliaria y oxigenoterapia debe visitar al
paciente en su domicilio varias veces durante las primeras dos semanas y avisar al mdico responsable
si detecta problemas. El seguimiento en el hospital
se hace ambulatoriamente o ingresando una noche,
segn cada paciente. La primera visita al hospital

M.A. Garca Teresa

puede ser entre las 4 y 6 semanas tras el alta, y despus con la frecuencia que necesite hasta la adaptacin. Tras la estabilizacin las revisiones se pueden
espaciar y, segn la patologa, debe acudir al hospital 2 o 3 veces al ao;. se debe hacer registro de
pulsioximetra nocturna en domicilio y, en funcin
de los resultados, valorar ingreso para ajustar la ventilacin mecnica. En lactantes y nios pequeos el
seguimiento tiene que ser ms estrecho (a los 15
das del alta y mensualmente durante el primer ao
de vida), ya que necesitan ajustes peridicos de los
parmetros ventilatorios y de la mascarilla.
Se deben coordinar las visitas a los diferentes
especialistas, ya que generalmente los nios presentan problemas asociados y necesitan atencin
multidisciplinar: Cardiologa, Neumologa, Neurologa, Rehabilitacin, Nutricin, Traumatologa, entre
otras.

Metodologa
Mejorar sntomas y signos
La monitorizacin debe controlar si los sntomas
y signos han mejorado o se han resuelto; si esto ocurre demuestra que la VNI es eficaz. En adolescentes
aparecen los sntomas de los adultos (cefalea matutina, dificultad para concentrarse, cansancio excesivo e hipersomnolencia); tambin puede aparecer
disnea. Los nios ms pequeos manifiestan irritabilidad, retraso psicomotor, bajo rendimiento escolar, hiperexcitabilidad, a veces somnolencia,
sudoracin intensa durante el sueo, enuresis, malnutricin; dormidos presentan sueo intranquilo,
despertares frecuentes, pesadillas. Pueden aparecer
signos de hipertensin pulmonar y de cor pulmonale: hepatomegalia, edemas. La mejora o normalizacin de la presin pulmonar valorada por
ecocardiografa, asi como la ganancia de peso, indican que la VNI est siendo eficaz.

Intercambio gaseoso
Es preciso valorarlo durante el da y durante el
sueo, con el efecto de la VNI. Los adultos con enfermedades neuromusculares o cifoescoliosis presentan una gran mejora de la PaO2 y la PaCO2 diurna
si la VNI nocturna es eficaz.
La oxigenacin se valora con la pulsioximetra,
tanto en vigilia como durante el sueo. La presencia
de desaturaciones durante la VNI puede ser debida

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Monitorizacin y vigilancia clnica de la VNI en Pediatra

a hipoventilacin persistente, obstruccin intermitente


de la va area, fugas excesivas (por desajustes en la
mascarilla) o asincrona entre el nio y el respirador.
La ventilacin cuando el nio no est conectado puede ser valorada sin interferencias por medio
de la capnografa. La normalizacin de la pCO2 diurna no es necesaria ni deseable con la VNI, ya que
puede suponer un aumento de la IPAP que el nio
no tolera, o prolongar las horas de uso de respirador, que no acepta. El valor ideal de pCO2 no ha
sido establecido y vara en cada paciente; en algunos mejoran los sntomas y desaparecen los signos
de cor pulmonale a pesar de mantener pCO2 entre
50-60 mm Hg.
El intercambio gaseoso de los nios con hipoventilacin central durante el sueo (idioptica:
Ondine, o secundaria: Arnold Chiari, lesin medular, etc.) debe ser valorado obligatoriamente durante el sueo. El objetivo es la normoventilacin.

Calidad de vida del nio y de la familia


Valorada con cuestionarios especficos, incluyendo aspectos de salud (alimentacin, infecciones,
ingresos hospitalarios), funcionalidad, autonoma,
escolarizacin, socializacin, juego, deportes. La calidad del sueo puede ser valorada indirectamente
por la mejora de los sntomas, la pulsioximetra nocturna o poligrafa en domicilio; la polisomnografa
completa es muy cara, disponible en pocos centros
y muy demandada, por lo que no forma parte de
las tcnicas rutinarias de monitorizacin. Algunos
autores la usan para ajustar la ventilacin en casos
complicados.

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Funcin pulmonar
Se debe realizar espirometra con periodicidad
variable, segn la edad del nio, de su colaboracin,
de la enfermedad de base y de la rapidez del deterioro respiratorio; los pacientes neuromusculares con
capacidad vital <40% del valor terico pueden iniciar retencin de CO2; si persiste el descenso a pesar
de la VNI significa que es preciso aumentar las horas
de VM.

Efectos adversos y complicaciones


Adems de los ya comentados en este y otros
captulos, en la ventilacin a largo plazo hay que
vigilar la posible deformidad de los huesos de la cara;
los interfases bucales pueden ocasionar deformidad
dental, que hay que controlar.

BIBIOGRAFA
1. Fauroux B, Boffa C, Desguerre I, et al. Long-term noninvasive mechanical ventilation for children at home: A
national Survey. Pediatric Pulmonology 2003;35:119-25.
2. Hill NH. Noninvasive mechanical ventilation for post acute
care. Clin Chest Med 2001;22(1):35-54.
3. Hill N. Management of long-term noninvasive mechanical ventilation. En Hill NS (ed): Long term mechanical
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medicin de gases, mecnica ventilatoria. En Ruza F (ed):
Tratado de Cuidados Intensivos Peditricos, 3 ed. NormaCapitel, Madrid 2003.

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Captulo

Ventilacin no invasiva neonatal


F. Martinn-Torres, A. Medina, M.I. Martnez, J.M. Martinn

INTRODUCCIN
En el neonato, y ms aun en el pretrmino, existen varios motivos por los que puede verse favorecida la aparicin de problemas respiratorios, tales
como la inmadurez pulmonar, la inestabilidad de su
pared torcica, la tendencia al colapso de su va area
superior y/o la pobreza de su impulso central respiratorio, entre otros. Histricamente, y todava en
algunos centros en la actualidad, el manejo electivo de estos neonatos pasara por la intubacin endotraqueal y la ventilacin con presin positiva
intermitente, un mtodo eficaz, pero no exento
de complicaciones a corto y largo plazo, y con considerables costes econmicos asociados. La posibilidad de traumatismo en la va area, barotrauma o
infeccin, as como el riesgo de desarrollo de enfermedad pulmonar crnica, hacen deseable el minimizar el uso y duracin de la intubacin
endotraqueal en estos pacientes. Uno de los mtodos utilizados para este fin es la VNI.
La indicacin y utilidad de la VNI est bien establecida en el manejo del fracaso respiratorio de
mltiples etiologas y en diferentes rangos de edad.
Hoy en da, la VNI constituye un mtodo de soporte respiratorio alternativo, contrastadamente eficaz y ampliamente implantado, en el manejo de
neonatos que padecen o tienen riesgo de padecer
fracaso respiratorio; esta modalidad es capaz de
prevenir y/o reducir el tiempo de ventilacin mecnica invasiva y, por tanto, sus riesgos y costes derivados.

Los principios de la VNI neonatal se remontan a


la aplicacin de presin positiva continua en la va
area (CPAP) mediante la cmara de presin de Gregory, a principios de los aos setenta. Posteriormente
se desarrollaron dispositivos alternativos como cmaras de presin negativa, cmaras faciales y mascarillas faciales. Sin embargo, la utilizacin de mscaras
fuertemente ajustadas a la cara o dispositivos que
requiriesen sellado a nivel del cuello fueron progresivamente desestimados como consecuencia de las
serias complicaciones asociadas con su aplicacin,
incluyendo un aumento significativo en la incidencia de hemorragia intracerebral e hidrocefalia posthemorrgica. En el momento actual, la VNI neonatal
se hace de forma casi exclusiva a travs de dispositivos o interfases nasales, lgico, por otro lado, si
consideramos que el neonato utiliza predominantemente la respiracin nasal.
A continuacin se revisan los principales aspectos de la VNI neonatal nasal, sus bases fisiolgicas y clnicas, as como su logstica y recomendaciones de aplicacin (modalidades, interfases
y generadores).

MODALIDADES DE VNI NEONATAL


La terminologa utilizada en la descripcin de
los diferentes tipos de VNI neonatal puede ser confusa. Adems no est estandarizada entre los distintos fabricantes de equipos, que pueden
denominar de distinta manera, modos de VNI equi-

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Tabla I. Fisiologa de la VNI neonatal. Principales efectos de la VNI neonatal sobre la funcin y mecnica respiratorias
Mejora los volmenes pulmonares
y la estabilidad de la pared torcica
a. Aumenta el volumen pulmonar teleespiratorio
b. Aumenta la capacidad pulmonar residual
c. Aumenta el volumen corriente
d. Aumenta el volumen minuto
Mejora la relacin ventilacin-perfusin
(favorece el reclutamiento alveolar)
Protege el pulmn
a. Preserva y disminuye el consumo de surfactante
b. Disminuye el atelectrauma (riesgo ms acusado
todava en el pulmn sin surfactante)
Disminuye el trabajo respiratorio
Disminuye la resistencia y colapsabilidad
de la va area superior
a. Dilata la apertura larngea
b. Disminuye la colapsabilidad farngea lateral
c. Reduce la resistencia supragltica inspiratoria y
espiratoria
d. Reduce la incidencia de apnea obstructiva
e. Mejora la respuesta ante una oclusin de la va
area (reflejo de inflacin de Hering-Breuer).
Mejora la sincrona de los movimientos
respiratorios toracoabdominales

parables. Conceptualmente, las principales modalidades de VNI neonatal nasal que debemos diferenciar son:
Presin positiva continua
en va area nasal (CPAPn)
Esta modalidad de VNI consiste en la aplicacin
de presin positiva, de forma continua, a lo largo
de todo el ciclo respiratorio y a travs de la nariz, en
pacientes en ventilacin espontnea.
Ventilacin con presin
positiva intermitente nasal (IPPVn)
En este modo, adems de establecerse una presin continua positiva, se programan respiraciones.
Estas respiraciones estn determinadas por el usuario que programar, segn el ventilador empleado,
la presin inspiratoria, presin de inflacin o volumen corriente, y la frecuencia respiratoria y la relacin I/E de cada respiracin. Adems, en los ltimos

F. Martinn y cols.

modelos de ventiladores para VNI, estas respiraciones pueden sincronizarse con el esfuerzo respiratorio espontneo del paciente (SIPPVn), utilizando
diferentes tipos de trigger.

BASES FISIOLGICAS
Los distintos mecanismos fisiolgicos por los que
la VNI nasal en pacientes neonatales mejora la funcin respiratoria (oxigenacin y ventilacin) y la
mecnica pulmonar, as como la contribucin relativa de cada uno de ellos, no estn todava completamente aclarados (Tabla I).
La pared torcica del paciente pretrmino es
muy distensible, lo que le coloca en una situacin
de desventaja mecnica durante la respiracin. Por
ello, se produce el movimiento paradjico de la caja
costal causado por la presin pleural negativa necesaria para la inspiracin y que podemos observar
incluso en ausencia de enfermedad pulmonar. Esta
distensibilidad elevada de la caja torcica, disminuye la capacidad funcional residual (CFR) esttica a
un nivel en el que se pueden producir alteraciones
de la relacin ventilacin/perfusin, atelectasias y
obstruccin de la va area. El neonato emplea mltiples estrategias para elevar activamente su CFR por
encima de este volumen de relajacin y que persiguen la generacin de PEEP intrnseca. Estos mecanismos son: a) la actividad tnica del diafragma a
lo largo de todo el ciclo respiratorio; b) una frecuencia respiratoria alta y un cese precoz de la fase
espiratoria, y c) el cierre gltico durante la espiracin. La aplicacin de presin positiva en la va area
ayudar a soportar el esfuerzo que el lactante hace
de forma continuada y activa para elevar esta CFR.
Estos estudios fisiolgicos han demostrado que la
CPAPn, mediante el aumento del volumen pulmonar teleespiratorio, estabiliza la caja torcica altamente distensible del neonato pretrmino y,
consecuentemente, mejora su mecnica pulmonar
y la asincrona toracoabdominal. Un estudio reciente realizado en pretrminos mediante pletismografa de inductancia, confirmaba que la CPAPn
disminuye la asincrona toracoabdominal y aumenta el volumen corriente y la CFR.
Adems, la CPAPn ejerce efectos beneficiosos
sobre la mecnica respiratoria de la va area superior, al disminuir la colapsabilidad y la resistencia de
la misma. La flexibilidad aumentada de la epiglotis

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Ventilacin no invasiva neonatal

y el cartlago larngeo, junto con la menor cantidad


de tejido conectivo que sujeta las estructuras de la
va area superior, predisponen al lactante pretrmino a la obstruccin parcial o total de la va area
superior, incluso durante la ventilacin a volumen
corriente. Diferencias anatmicas tales como la posicin ms anterior y ceflica de la laringe, incrementan an ms la proporcin de resistencia de la
va area superior sobre el total de la resistencia respiratoria en estos pacientes. En pretrminos, la CPAPn
disminuye la resistencia supragltica durante tanto
la inspiracin como la espiracin; el mecanismo
podra ser a travs del aumento del dimetro de
apertura larngea y la disminucin de la colapsabilidad de la pared farngea lateral.
El pulmn del neonato con sndrome de distrs
respiratorio neonatal (SDRN) es deficitario en surfactante y tiene tendencia al colapso. La CPAPn reduce el consumo de surfactante y disminuye el riesgo
de atelectrauma; fomenta adems el reclutamiento
alveolar, favoreciendo la oxigenacin y disminuyendo el dao pulmonar derivado del colapsoexpansin alveolar repetidas. En estos pacientes,
la CPAPn mejora la distensibilidad pulmonar y disminuye el trabajo respiratorio. Adems, la CPAPn,
al aumentar la presin media en la va area y mejorar la CFR y la relacin ventilacin-perfusin, tiene
efectos beneficiosos sobre la oxigenacin, lo que
puede potencialmente disminuir los requerimientos
de oxgeno suplementario.
Desde el punto de vista fisiolgico, la IPPVn podra
reducir la asincrona del movimiento toracoabdominal, estabilizar la pared torcica, mejorar el volumen minuto y el volumen corriente y disminuir el
esfuerzo inspiratorio, en mayor medida que la CPAPn.
No existen todava evidencias directas sobre las ventajas fisiolgicas de la SIPPVn sobre otras modalidades de VNI, pero tericamente, facilitara an ms
la sincronizacin de las respiraciones programadas
con las respiraciones espontneas del paciente.

FUNDAMENTOS CLNICOS
CPAPn
Las evidencias existentes sugieren que la CPAPn
es beneficiosa y eficaz en trminos de prevencin y
tratamiento de la insuficiencia respiratoria, as como
en la disminucin de la duracin e invasividad del

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soporte respiratorio del neonato. De forma concreta, se ha comprobado que constituye una alternativa eficaz a las modalidades invasivas en el
tratamiento del sndrome de distrs respiratorio neonatal (SDRN). Adems, la CPAPn resulta efectiva
como mtodo de transicin en el destete de la ventilacin invasiva y en la prevencin del fracaso de la
extubacin. Se ha demostrado su utilidad en el tratamiento de las apneas obstructivas del sueo, apneas mixtas y/o apneas de la prematuridad. La CPAPn
se ha utilizado tambin en neonatos con traqueomalacia (u otras anomalas con tendencia al colapso de la va area), hemorragia pulmonar, edema
pulmonar, atelectasias y aspiracin meconial.
En relacin a su aplicacin en el SDRN, diversos
estudios de cohortes demostraron que el uso teraputico precoz de CPAPn podra reducir la necesidad
de intubacin y ventilacin invasiva, as como el desarrollo de enfermedad pulmonar crnica, sin empeorar adems otros factores pronsticos evolutivos.
Estudios posteriores con metodologa similar, sobre
su aplicacin profilctica sistemtica en prematuros
de muy bajo peso al nacer, corroboraron parte de
estos hallazgos, aunque no encontraron una disminucin significativa en la incidencia de enfermedad
pulmonar crnica. Al margen de estos datos, la aplicacin de la CPAPn en prematuros se ha generalizado prcticamente en las unidades neonatales y su
utilizacin es cada vez ms amplia y precoz; no obstante, no existe todava un estudio aleatorio controlado que demuestre concluyentemente el
beneficio de la aplicacin precoz sistemtica de
CPAPn sobre la morbimortalidad de los grandes pretrmino.
IPPVn
La otra modalidad esencial de VNI a travs de la
va nasal es la ventilacin con presin positiva intermitente nasal (IPPVn), cuyas diferencias conceptuales y fisiolgicas con la CPAPn ya han sido
mencionadas. Esta modalidad de VNI ha sido evaluada en mltiples indicaciones y comparada con la
CPAPn en el mbito clnico, especficamente en el
manejo ventilatorio postextubacin, y en el tratamiento de las apneas de la prematuridad.
El cuerpo de evidencia existente sugiere que la
IPPVn constituye una modalidad de VNI til, capaz
de mejorar los efectos beneficiosos de la CPAPn en
determinados contextos. As, parece ms eficaz que

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la CPAPn en el tratamiento de las apneas de la prematuridad, especialmente cuando son frecuentes


y/o severas. Se ha visto que su uso reduce la frecuencia de apneas mejor que la CPAPn, y si bien son
todava necesarios ms estudios antes de recomendar que la IPPVn sea el tratamiento electivo de esta
patologa, parece recomendable su uso electivo
en pacientes con apneas recurrentes severas o frecuentes.
Existen tres estudios aleatorios controlados que
comparan ambas tcnicas de VNI en el soporte ventilatorio postextubacin de pacientes pretrmino, y
confieren mayor eficacia a la aplicacin de IPPVn.
Una revisin sistemtica reciente realizada por Davis
y cols., conclua que la IPPVn, era ms beneficiosa
que la CPAPn en trminos de prevencin de fracaso de extubacin, con un NNT (nmero de pacientes a tratar) de 3; tambin detectaron diferencias en
la incidencia de enfermedad crnica pulmonar a
favor de la IPPVn, aunque sin significacin estadstica.
La IPPVn se ha relacionado con complicaciones,
entre las que destaca el riesgo de perforacin gastrointestinal, no corroborado en los estudios ms
recientes. Es posible que estos efectos secundarios
gastrointestinales detectados en los primeros estudios, fuesen debidos a la realizacin de IPPVn no sincronizada, y que en los estudios ms recientes, en
los que se aplica SIPPVn, no se evidencien estos efectos secundarios ya que las respiraciones se realizan
en sincrona con la apertura larngea.

ASPECTOS METODOLGICOS:
INTERFASES Y GENERADORES
En el momento actual, existe una amplia y diversa tecnologa para la realizacin de la VNI neonatal.
Las distintas modalidades (CPAPn, IPPVn, SIPPVn)
se realizan aplicando diferentes interfases (tubo nasofarngeo, prtesis nasales, mascarilla nasal) y generadores de presin de flujo continuo o variable. La
propia diversidad tecnolgica hace muy difciles las
comparaciones, por ello, los pocos estudios comparativos existentes de las diferentes modalidades
de VNI neonatal no han demostrado la superioridad
clara de una interfase, generador, estrategia o modalidad concreta, para este grupo de edad. A continuacin se exponen las principales opciones
disponibles.

F. Martinn y cols.

Interfases
Existen diferentes tipos de interfases nasales para
VNI neonatal, todas ellas con ventajas y desventajas. Como desventajas comunes, en mayor o menor
medida, destacaremos: la dificultad para obtener
una sellado adecuado que mantenga la presin estable en la va area del neonato; la posibilidad de obstruccin y por tanto que la presin no sea entregada
al pulmn; la prdida de presin con el llanto del
paciente, y con frecuencia, el problema de originar
lesiones, excoriaciones y decbitos locales. Adems,
en las binasales puede ser necesaria la retirada de la
sonda nasogstrica para alcanzar los niveles de presin objetivos. No obstante, no hay evidencias que
muestren claramente la superioridad de la aplicacin de una interfase sobre otra.
Los dispositivos nasales actualmente utilizados
son (v. cap. 5):
Prtesis intranasal nica
La prtesis intranasal nica, corta o larga, constituye una tcnica relativamente simple, que contina siendo aplicada ampliamente a pesar de que
muchos autores las consideran inferiores a las binasales.
Prtesis intranasales bilaterales
Probablemente constituyen la interfase de eleccin para la VNI neonatal en el momento actual. Se
ha comprobado que son sencillas, eficaces y seguras de usar, aunque continan teniendo el potencial de causar trauma nasal. Existen mltiples
variantes comerciales disponibles: Argyle, Hudson,
Inca, o Alladin-Infant Flow. Algunas de ellas, como
las prtesis binasales de Argyle, de Hudson o las
INCA, se ha comprobado que pueden asociar un
aumento significativo del trabajo respiratorio del
paciente. Por este motivo se han diseado nuevas
interfases nasales, capaces de minimizar este efecto y que reducen la resistencia adicional que el dispositivo supone en la va area y las fluctuaciones
en la presin entregada. El dispositivo binasal de
prolongacin corta resultante se conoce como generador del sistema Infant Flow o generador Alladin
(Electro Medical Systems, EME, Reino Unido).
La interfase del sistema Infant Flow es de silicona blanda, delgada y suave de modo que permite que se abombe hacia fuera con la entrada del gas,
lo que aumenta su dimetro interno efectivo, dis-

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Ventilacin no invasiva neonatal

Figura 1. Interfase nasal. Detalle de la interfase mascarilla


nasal adaptada al generador del Sistema Infant Flow. Obsrvese cmo se adapta a la salida del generador del IFDA. La
fijacin se realiza con velcros, que se sujetan a un gorro de
tamao adecuado para el paciente. La rama espiratoria del
generador se coloca centralmente y sujeta a su vez al gorro,
para evitar el efecto asimtrico de su peso, en el sellado y en
la incidencia de lesiones por la interfase.

minuyendo as la fuga alrededor de la prtesis; por


otro lado, el mayor dimetro efectivo y las paredes tan finas de la prtesis, junto con el hecho de
que durante la espiracin no hay entrada de gas
(por el viraje fludico), disminuye el trabajo respiratorio aadido que la interfase podra suponer. Tienen adems forma de D, de tal modo que la zona
apoyada en septo es plana, lo que trata de minimizar las posibles erosiones y prevenir uno de los
principales problemas derivados de la nCPAP, como
es la necrosis septal. Se dispone de una escala de
clculo orientativa para la seleccin de la prtesis
adecuada en funcin del tamao de la narina del
paciente, debiendo aplicarse la de mayor dimetro que el paciente tolere.
Prtesis nasofarngea
Desde principios de los setenta, se han aplicado prtesis largas insertadas hasta el nivel nasofarngeo, como mtodo de aplicacin de CPAP.
Presentan las desventajas de una menor tolerancia
y una dificultad de colocacin mayor que otras interfases. No obstante, el uso de tubos nasofarngeos
se ha establecido en la prctica clnica y ha sido examinado en estudios aplicados uni y bilateralmente.
Mascarillas nasales
Pasaron de ser las primeras interfases, y ms
comnmente empleadas, en CPAP neonatal a que-

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dar relegadas a un segundo plano por la dificultad


de realizar un sellado adecuado y su tendencia a causar obstruccin de la va area nasal. En el momento actual, se estn desarrollando mscaras nasales
con nuevos diseos y materiales de composicin,
que aunque no han sido objetivamente comparadas
con otras interfases, podran suponer una alternativa eficaz para la VNI nasal de los paciente pretrmino, especialmente los ms inmaduros y de menor
peso, en los que otras interfases producen con frecuencia lesiones locales o son de colocacin ms
compleja. El sistema IFD (Electro Medical Systems,
EME, Reino Unido) dispone de una mascarilla nasal
de silicona en dos tamaos (gran pretrmino y lactante pequeo), adaptable especficamente a su generador (Fig. 1).
Cnula nasal
Las cnulas nasales se utilizan a menudo en neonatos para administrar oxgeno suplementario a flujos en general menores de 0,5 l/min y sin intencin
de generar una presin significativa en la va area.
A pesar de su calibre relativamente pequeo, las
cnulas nasales con un dimetro externo de 3 mm
y flujos de hasta 2 l/min, pueden aumentar la presin intraesofgica y reducir la asincrona del movimiento toracoabdominal. La CPAP mediante cnula
nasal (con flujos de hasta 2,5 l/min) puede lograr
resultados comparables con la CPAP convencional
nasal a travs de prtesis nasales en el tratamiento
de la apnea de la prematuridad. No obstante, se
desconocen los parmetros ptimos de flujo, tamao de cnula, nivel de humidificacin adecuado y
el efecto de todos estos factores en el resultado final,
por lo que se requieren ms estudios.
Generadores
Existen en el mercado diferentes sistemas de
generacin de presin, que, al igual que suceda con
las interfases, todava no han sido plenamente contrastados. De una forma simplista, podemos diferenciar los generadores de presin de flujo continuo
y los de flujo variable (o a demanda):
Flujo continuo
Estos sistemas mantienen en todo momento
un flujo de gas continuo y la presin objetivo se
determina y modifica en general mediante resistencias en la espiracin (vlvulas). Es la modalidad

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F. Martinn y cols.

endotraqueal y mascarilla facial. Se comprob que


era necesario un alto flujo de gas (hasta 14 l/min)
para crear una presin de entre 3 y 10,5 cm H2O a
nivel orofarngeo, y no se detectaron diferencias en
la presin registrada dependientes de que el flujo se
entregase a travs de prtesis uni o binasales. El sistema generador de flujo Benveniste aplicado con
prtesis binasal tipo Argyle, se ha corroborado como
un sistema efectivo y simple de aplicacin de CPAPn
en pretrminos.

Figura 2. CPAP Sistema Benveniste.

que se aplica en aquellos casos en que la interfase


se adapta a un ventilador convencional. Estos
modelos estn limitados por los efectos de la impedancia mecnica y el estancamiento de flujo, que
originan una variabilidad mayor en la presin entregada que los generadores de flujo variable, lo que
puede suponer trabajo respiratorio adicional para
el paciente.
Flujo variable (o a demanda)
La presin objetivo se establece en funcin del
flujo (a mayor flujo, mayor presin). A diferencia de
los dispositivos continuos, suelen requerir flujos ms
altos para alcanzar una misma CPAP; no obstante,
la interfase-generador del sistema de flujo variable, permite el escape del flujo excesivo, de modo
que no vaya a la va area del paciente y/o sobreaada trabajo respiratorio al mismo.
No obstante, la generacin de la CPAP o lPPV
puede realizarse por diferentes mtodos, dependientes en algunos casos de interfases especficas.
Destacamos:
Sistema Benveniste
Consiste en un generador de presin a nivel
nasal, que utiliza un dispositivo de flujo de gas conectado a la/s prtesis. El flujo de gas llega como un
chorro fino a una cmara, que acta como reservorio, y en la que entra a travs de un agujero ms
grande a alta velocidad; por los laterales del orificio
de entrada del chorro fino, salen los gases espiratorios (Fig. 2). Las primeras aplicaciones neonatales
de este dispositivo se realizaron a travs de tubo

Resistencia espiratoria subacutica o CPAP


burbuja de tubo subacutico (o bubble CPAP)
Es uno de los mtodos ms antiguos, y constituye una manera simple y eficaz de generacin
de presin. Aunque se postul que incluso podra
contribuir al intercambio gaseoso aplicada endotraquealmente, esta posibilidad no ha sido estudiada cuando se ha aplicado a travs de la ruta
nasal.
Vlvula de flujo espiratorio
Constituye uno de los mtodos ms comnmente empleados y disponibles, y es el que aplicamos cuando lo realizamos a travs de un ventilador
convencional. Consiste en la utilizacin de vlvulas de resistencia variables en la rama espiratoria del
circuito.
Sistema Infant Flow Driver (IFD)
Este sistema genera la presin a nivel nasal, utilizando un dispositivo especfico patentado, denominado Infant Flow Generator, que se adapta
exclusivamente a sus interfases especficas (intranasales y mascarillas) (EME, Electro Medical Equipment,
Reino Unido) (v. cap. 4).
Los trabajos realizados en modelos fsicos comparando el sistema IFD con dispositivos de flujo
constante muestran una disminucin en la variabilidad de la presin generada a nivel de la va
area del paciente, una resistencia menor al flujo
y una mayor tolerancia a la fuga que otros dispositivos. En el momento actual no existen estudios aleatorios controlados comparando
especficamente los diferentes sistemas de generacin de CPAPn, si bien los estudios clnicos existentes encuentran en mayor o menor medida
ventajas de la aplicacin de CPAPn con el sistema
IFD frente a otros dispositivos comerciales exis-

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Ventilacin no invasiva neonatal

tentes en trminos de mayor capacidad de reclutamiento pulmonar para un mismo nivel de presin, mejora de la distensibilidad pulmonar y
disminucin del trabajo respiratorio, reduccin
en el tiempo de recuperacin y duracin del tratamiento, entre otros.

LIMITACIONES Y COMPLICACIONES (v. cap.10)


Las principales limitaciones de la VNI neonatal
estn en relacin con la interfase. La obstruccin de
la interfase nasal por secreciones, acodamiento o
movimiento del sistema de fijacin, conllevan la respiracin bucal y prdida de presin del sistema. Por
otro lado, en la obstruccin de la interfase, e incluso en situacin de decanulacin, las alarmas del ventilador pueden quedar inactivadas por los flujos
turbulentos que se forman en los orificios de pequeo tamao de las prtesis intranasales y que mantienen la presin en el sistema, aunque sta no llegue
al paciente; adems de perderse la eficacia de la tcnica, sin los controles clnicos adecuados, puede tardar en detectarse el fallo.
Aunque la VNI es una tcnica segura y eficaz,
con menor morbilidad asociada que la ventilacin
invasiva, no est exenta de complicaciones. La ms
importante es la sobredistensin pulmonar y problemas derivados: barotrauma y sndromes de escape areo; alteracin de la relacin ventilacinperfusin; retencin de dixido de carbono y
aumento del trabajo respiratorio y compromiso
hemodinmico por aumento de la resistencia vascular pulmonar. Esta complicacin puede reducirse mucho con controles clnicos adecuados y
disminuyendo la presin inicialmente necesaria
para el reclutamiento, tan rpido como sea necesario, una vez logrado ste. Otra complicacin frecuente es la insuflacin gstrica, la distensin
abdominal secundaria y los problemas de tolerancia alimentaria resultantes. Igualmente, y como se
refiri ms arriba, los problemas locales relacionados con la interfase: irritacin, escozor y erosin
nasales, decbitos y lceras por presin, pequeos
sangrados locales por humidificacin inadecuada,
o lesin local. Con la experiencia del equipo que
aplica la tcnica y la utilizacin de estrategias/protocolos estandarizados, puede disminuirse mucho
la incidencia y repercusin de estas limitaciones y
complicaciones.

77

RECOMENDACIONES PRCTICAS:
INDICACIONES, MODALIDAD,
INTERFASES Y PROGRAMACIN
Las patologas concretas, el momento de inicio,
la modalidad, la interfase, la estrategia y los parmetros ptimos para cada indicacin de VNI en neonatos, estn aun por determinar con precisin, y
requieren ms estudios aleatorios controlados bien
diseados que definan con precisin estos aspectos.
No obstante, el cuerpo de evidencia actualmente
existente nos permitira establecer las siguientes recomendaciones prcticas orientativas:
Indicaciones y contraindicaciones
Las indicaciones potenciales de VNI en pacientes
neonatales son mltiples, pero tal como se ha reseado, los argumentos en los que se fundamenta cada
una de ellas variables. En la tabla II se resumen las
indicaciones especficas ms importantes. Al margen
de la necesidad de nuevos estudios, creemos que en
el momento actual, su relacin riesgo-beneficio y las
evidencias existentes (directas y extrapoladas), hacen
altamente recomendable la utilizacin sistemtica de
VNI como una alternativa o paso intermedio, antes de
iniciar la ventilacin invasiva en cualquier paciente neonatal, al margen del peso y de la indicacin concreta y salvo que existiesen contraindicaciones especficas
para la misma (Tabla III). Por tanto, en cualquier neonato con aumento de trabajo respiratorio y/o incapacidad de mantener espontneamente la normalidad
gasomtrica, y/o atelectasias/infiltraciones pulmonares radiolgicas, debera aplicarse electivamente VNI,
antes de proceder a la intubacin endotraqueal y ventilacin invasiva. En situaciones de urgencia, la utilizacin de VNI estar muy condicionada por la
disponibilidad de la tcnica, y por la destreza y familiaridad con ella del equipo que atiende al paciente.
En patologas como el SDRN, la precocidad de
su aplicacin constituye un elemento determinante en el xito de la tcnica, si bien no existen en el
momento actual evidencias que justifiquen su aplicacin profilctica sistemtica.
Modalidad de VNI:
CPAPn versus IPPVn versus SIPPVn
No existen evidencias definitivas que aclaren
las ventajas de la aplicacin electiva de CPAPn o
IPPVn; no obstante, siempre que se realice CPAPn
y sta fracase, debera realizarse IPPVn antes de ini-

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Tabla II. Principales indicaciones de VNI en pacientes
neonatales. Salvo contraindicacin especfica, la VNI
ser el mtodo de soporte ventilatorio electivo en
cualquier neonato con dificultad respiratoria y/o trabajo respiratorio aumentado. Vase texto para ms especificaciones
Sndrome de distrs respiratorio neonatal
a. Tratamiento inicial aplicado precozmente
Destete desde otras modalidades
de ventilacin invasiva
a. Profilaxis de reintubacin
b. Transicin a ventilacin espontnea
c. Tratamiento alternativo en deterioro tras
destete/extubacin
Apneas obstructivas o mixtas/apneas del sueo/
apneas de prematuridad
Alternativa a la ventilacin invasiva en neonatos
con enfermedad pulmonar crnica
Traqueomalacia y otras anomalas con tendencia al
colapso de la va area
Parlisis frnica

F. Martinn y cols.

Tabla III. Principales contraindicaciones de la realizacin de VNI neonatal


Imposibilidad tcnica
Por intolerancia del paciente (de la tcnica, interfase y/o fijacin)
Por imposibilidad de lograr presin objetivo adecuada (fuga excesiva, sujecin interfase inadecuada)
Por deformidad/malformacin facial (atresia coanal, fstula, etc.)
Ausencia o inestabilidad importante del impulso
respiratorio espontneo*
Inestabilidad hemodinmica severa
Hernia diafragmtica congnita no corregida
Imposibilidad de mantener oxigenacin
y/o ventilacin adecuadas
Comentario: La imposibilidad tcnica est relacionada en
muchos casos con la inexperiencia con la tcnica del equipo
que atiende al paciente. Puede estar justificada la realizacin
de sedacin para facilitar la adaptacin del paciente.
*No contraindicara de manera absoluta la realizacin de
IPPVn.

Edema pulmonar
Hemorragia pulmonar
Tratamiento inicial de la aspiracin meconial*
Profilaxis sistemtica en grandes pretrminos*
Sepsis*
(*) Patologas o situaciones donde las evidencias actuales que
soportan la indicacin de VNI son menores, ms controvertidas o extrapoladas.

ciar una modalidad de ventilacin invasiva. La IPPVn


estara especialmente recomendada en neonatos
con apneas de prematuridad frecuentes y/o severas.
La posibilidad de sincronizar las respiraciones
del ventilador con el esfuerzo respiratorio propio
del nio (SIPPVn) ha renovado el inters por esta
modalidad, y probablemente ampliar las indicaciones y posibilidades de esta tcnica. En el momento actual, su aplicacin electiva depender
fundamentalmente de la disponibilidad de medios
y familiaridad del equipo que atiende al neonato
con la tcnica, pero creemos que por defecto y
siempre que se considere la realizacin de IPPVn,
es preferible la aplicacin de una modalidad sincronizada (SIPPVn).

Interfase-generador
Parece preferible la utilizacin de generadores de
presin de flujo variable que continuo, capaces de
proporcionar una presin a nivel nasal ms estable,
disminuir el trabajo respiratorio e incluso mejorar el
reclutamiento pulmonar para niveles similares de
CPAP. En modelos animales y en un estudio randomizado cruzado el sistema Infant Flow se ha mostrado superior a otras combinaciones interfase-generador.
En relacin a las interfases, creemos preferibles
las binasales que las simples o unilaterales. Las prtesis intranasales cortas, parecen superiores a las largas y a los tubos nasofarngeos. Las cnulas nasales
no permiten la humidificacin ni la regulacin exacta de la presin administrada, y son muy dependientes de factores difcilmente controlables, por lo
que no las consideramos recomendables con esta
finalidad. Las nuevas mascarillas faciales, pueden ser
tiles, particularmente en los neonatos ms inmaduros y de menor peso, y en los de mayor peso.
Programacin
Antes de colocar el equipo de VNI al paciente,
debemos comprobar que el flujo y la presin son
correctas y que las alarmas del dispositivo aplicado fun-

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Ventilacin no invasiva neonatal

cionan normalmente. Comenzaremos habitualmente


con una CPAP de 4 a 6 cm H2O, presin que se regula de diferente manera en funcin del dispositivo aplicado: variando el flujo (en la mayora de los generadores
de flujo variable) o seleccionando directamente la presin diana (en los dispositivos de flujo continuo).
Aumentaremos la presin centmetro a centmetro, en
funcin de la FiO2 necesaria para mantener las saturaciones de oxgeno objetivo (que variarn segn la
patologa subyacente, pero que por lo general estarn
entre 89 y 93%), y la tolerancia del paciente tanto clnica (confort) como gasomtrica (pCO2 resultante).
Para lograr un sellado adecuado con la interfase y minimizar la fuga, puede ser necesario retirar la sonda nasogstrica y recolocarla va orogstrica.
Debemos considerar la utilizacin de presiones
objetivo menores cuando se emplean dispositivos de
flujo variable (y de manera particular el IFD), para evitar el riesgo de sobredistensin y sus daos asociados, debido a su mayor eficacia para presiones
similares en comparacin con otros dispositivos. Una
vez logrado el reclutamiento inicial y dependiendo
de la indicacin, puede ser esencial la reduccin rpida del nivel de presin entregada para evitar efectos adversos, al igual que sucede con cualquier otra
modalidad ventilatoria que aplica presin positiva.

79

ASPECTOS DE ENFERMERA (v. cap. 14)


La adecuada atencin de enfermera ser un factor determinante en el xito de la tcnica. Para minimizar los efectos adversos y optimizar su funcionamiento, es esencial:
Seleccionar la interfase adecuada. Se seguir la
prescripcin mdica. En caso de indicarse protesis intranasales cortas, se seleccionar la de
mayor tamao que el paciente tolere, en funcin del dimetro de sus narinas.
Fijacin correcta de la interfase. No se realizar
demasiado fuerte para evitar el traumatismo
nasal directo, ni muy dbilmente puesto que
facilitar la fuga y disminuir la eficiencia de la
tcnica. Cuando se utilice un gorro de fijacin,
ste deber ser tambin de tamao adecuado:
si es demasiado grande, se deslizar hacia delante sobre los ojos y los puntos de fijacin perdern la tensin; si es demasiado pequeo, tender
a desplazarse hacia arriba, tirando de la interfase y facilitando el dao nasal.

El tamao de los sistemas de fijacin (gorro, velcros) y de la interfase, puede necesitar cambios
posteriores, debido a la resolucin del moldeamiento, edemas y tumoracin de parto, en el
caso de pacientes neonatales, y el cambio consiguiente en las proporciones fsicas.
La colocacin de la prtesis intranasal en el paciente con esfuerzo activo debe realizarse cuidadosamente, lo que requiere conocimiento terico
previo y experiencia prctica. Debe minimizarse
la interferencia en la respiracin espontnea del
neonato y las lesiones potenciales durante su
manipulacin.
Clatentamiento y humidificacin. El calentamiento
y humidificacin de los gases administrados son
necesarios para prevenir el dao de la mucosa.
Para ello, el gas tiene que ser debidamente acondicionado, con una temperatura de 37 y una
saturacin casi total con vapor de agua (44
mg/ml).
La alimentacin enteral no est contraindicada
en pacientes con VNI, tanto por sonda como
por bibern. En caso de usarse sonda ser necesaria su colocacin orogstrica.
La utilizacin de chupete puede contribuir positivamente al funcionamiento de la tcnica: mejor
sellado y mejor tolerancia por parte del paciente.
Monitorizacin. Es imprescindible establecer controles peridicos y frecuentes, con comprobacin de: colocacin, sellado, permeabilidad,
funcionamiento, fijacin, etc.

CONCLUSIONES
En el momento actual, la VNI constituye probablemente la tcnica ventilatoria de eleccin en cualquier paciente neonatal en el que nos planteamos la
realizacin de ventilacin invasiva, y ms especficamente de los pacientes con SDRN o con apneas de
la prematuridad recurrente y/o graves. No obstante,
las evidencias directas que soportan esta afirmacin
son todava insuficientes como para recomendar su
uso sistemtico o profilctico. An as, la frecuencia,
indicaciones y precocidad de su instauracin se han
ido ampliando e imponiendo en la prctica diaria de
la mayora de unidades neonatales.
Un aspecto esencial de la VNI es la aplicacin protocolizada y minuciosa de la misma, as como el
correcto entrenamiento en la tcnica. Los progresi-

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F. Martinn y cols.

vos avances en los mecanismo de soporte ventilatorio no invasivo (generadores de presin, interfases) y
el mejor conocimiento de la VNI y sus distintas modalidades por parte del personal mdico y de enfermera, mejorarn sin duda los resultados objetivos de
la aplicacin de esta modalidad respiratoria.
La VNI constituye una alternativa eficaz, segura y protectora en el manejo ventilatorio de cualquier
paciente, y tambin del neonato. Consideramos que
en el momento actual, la VNI neonatal idnea debe
realizarse mediante CPAPn o SIPPVn, con generador
de flujo variable e interfase de prolongacin binasal
corta, aunque no existen trabajos que refuten o confirmen definitivamente esta aseveracin. Adems
de la necesidad de evaluar los dispositivos existentes
mediante estudios que clarifiquen el potencial especfico de cada combinacin de estrategia-generadorinterfase para diferentes indicaciones, nos parece
interesante dirigir la investigacin en VNI neonatal
hacia la bsqueda de interfases de resistencia cero,
hechas con materiales y sistemas de fijacin mnimamente lesivos y aplicados con gases que permitan
mayores flujos con menor presin (heliox).

AGRADECIMIENTOS
Gracias al esfuerzo continuado de todo el equipo
de enfermera peditrica del Hospital Clnico Universitario de Santiago, sin el cual toda la utilidad real de
esta tcnica sera solamente teora. Gracias a Jose Luis
Pardo, de MC Infortcnica por su inestimable colaboracin en los aspectos bibliogrficos de este trabajo.

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Captulo

10

Contraindicaciones, complicaciones
y problemas tcnicos
de la ventilacin no invasiva
M. Pons

CONTRAINDICACIONES
Toda tcnica, por novedosa y avanzada que
sea siempre tendr unas limitaciones en su uso
y unas contraindicaciones; seguidamente se detallan las principales contraindicaciones descritas
para la VNI. De todas maneras la Guideline de la
British Thoracic society acepta el uso de la VNI a
pesar de existir contraindicacin, siempre que exista previsin para intubacin, o se trate de una indicacin paliativa.
Necesidad de proteccin via area
En aquellas situaciones en las que la indicacin de
la ventilacin sea la proteccin de la va area (Coma,
hemorragia digestiva activa) est absolutamente contraindicada la VNI, pues al igual que la mascarilla larngea la VNI no garantiza la va area. La nica excepcin
es la encefalopata hipercpnica, pues en estos pacientes un corto periodo de prueba de 2-3 horas de VNI
puede revertir su situacin neurolgica.
Insuficiencia respiratoria severa
Los datos observados en pacientes adultos, en
los que se objetiva una mayor mortalidad en el grupo
de pacientes intubados tardamente tras una prueba en VNI, aconsejan contraindicarla excepto en
aquellos pacientes en que la intubacin no es una
opcin vlida por la enfermedad de base.
Obstruccin fija de la va area
En estas situaciones se contraindica la VNI, pues
el problema difcilmente se solucionar en un plazo
corto de tiempo para que esta suponga un beneficio.

Secreciones abundantes y espesas


La accesibilidad restringida para limpiar la va area,
especialmente con interfase buconasal o en pacientes con capacidad para toser limitada constituyen
un factor de alto riesgo de fracaso de la tcnica.
Vmitos
Al igual que las secreciones abundantes, la presencia de vmitos hace altamente improbable mantener la interfase bien colocada para administrar de
forma continuada la VNI.
Inestabilidad hemodinmica: shock
Ante un paciente de esta gravedad, se impone
el concepto de reduccin del consumo energtico
mediante la eliminacin del trabajo respiratorio, por
tanto no deberemos usar la VNI.
Malformaciones y traumatismos/
quemaduras craneo-faciales
La presencia de lesiones en la zona de apoyo de
la interfase imposibilita su aplicacin; adems la aplicacin de presin positiva en presencia de fracturas
etmoidales se ha asociado a herniacin orbitaria.
Algunos autores postulan un mayor riesgo de meningitis postraumtica en pacientes con fstula de LCR
si se aplica VNI.
Neumotrax
La presin positiva en cualquiera de sus formas de
administracin tiene un impacto negativo sobre el pulmn con neumotrax. La experiencia en adultos, no
contraindica el uso de la VNI en neumotrax drenado.

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82

M. Pons

Figura 1. Fugas por la boca en paciente no colaborador.

Ciruga gastrointestinal reciente


Se ha descrito dehiscencia de la sutura de esfago en pacientes sometidos a VNI durante el postoperatorio. El paso de gran cantidad de aire a la via
digestiva con distensin esfagica y/o gstrica supone un riesgo en el postoperatorio inmediato.

COMPLICACIONES
Las complicaciones asociadas a la VNI se pueden clasificar en 5 grupos:
Relacionadas con la interfase
La intolerancia a la interfase es el signo ms frecuente con el que debe enfrentarse el mdico al
afrontar la VNI, suele producir agitacin y desincronizacin conduciendo rpidamente al fracaso de
la tcnica. Detrs de este signo clnico solemos hallar
mltiples causas que debemos detectar precozmente
y solventar:
Fugas: La presencia de fugas es la primera causa
de intolerancia a la interfase, pues los respiradores
especficos las compensan incrementando el flujo inspiratorio de manera excesiva e intolerable para el
paciente. As pues, seleccionar una interfase adecuada en cuanto a modelo y tamao es fundamental .
Por ejemplo, una interfase nasal en un paciente que
presente fugas por la boca, o que sea pequea se
acompaar con gran celeridad de intolerancia secundaria a las fugas (Fig. 1). Es recomendable disponer
de gran diversidad de modelos y tamaos para poder
seleccionar aquel que se adapta mejor al paciente. La
conjuntivitis irritativa se puede observar cuando la

Figura 2. Apsito protector. Dermatitis irritativa en puente


nasal no protegido.

fuga de aire por los bordes laterales de la interfase.


Su prevencin y tratamiento es el ajuste adecuado de
la interfase o el cambio a un modelo con perfil ms
acorde con la cara del paciente. Algunas interfases
disponen de un complemento que se podra traducir como burbuja de confort (comfort flap), que al
llenarse con el flujo de aire inspiratorio se amolda a
la cara del paciente minimizando las fugas.
Dermatitis irritativa:Se produce en la zona de
apoyo de la interfase, habitualmente la zona del
surco nasogeniano. El uso puntual de cremas de corticoide pueden aliviar las molestias.
Necrosis cutnea en el puente nasal: Es la complicacin ms frecuente en los pacientes que precisan VNI de forma continua. La prevencin mediante
la interposicin de apsitos especiales antiescaras
(Comfeel o similares) suele ser til (Fig. 2). En el
paciente domiciliario, tambin, nos ayudar realizar
la alternancia de 2 modelos de interfase diferente o
el uso de una interfase tipo Adams.
Hipercapnia: La interfase buconasal con espacio
muerto elevado tiene mayor riesgo de hipercapnia
especialmente en nios pequeos que presenten
una frecuencia respiratoria alta (Fig. 3). Siempre que
sea posible cambiaremos a una interfase con menor
espacio muerto; si esto no es posible es recomendable el uso de una vlvula espiratoria tipo Plateau
o el incremento de la EPAP hasta 8 cm de H2O.

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Contraindicaciones, complicaciones y problemas tcnicos de la ventilacin no invasiva

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Hipoplasia maxilar: La indicacin domiciliaria en


lactantes pequeos de interfase nasal se ha asociado a hipodesarrollo del macizo malar.
Relacionadas con el mecanismo de fijacin
Trombosis vena axilar: la fijacin del casco (helmet) se realiza con unas cinchas por debajo de las
axilas, con el consiguiente riesgo de trombosis.
Lesin isqumica basilar: En neonatos, la sujecin
excesiva con cinchas ha dado lugar debido a la plasticidad sea a lesiones isqumicas cerebrales por
compresin de la circulacin basilar cerebral.
Relacionadas con la presin en la va area
La distensin gstrica: Esta complicacin suele
slo presentarse con presiones inspiratorias superiores a 25 cm de agua, aunque en pacientes neuromusculares puede presentarse con presiones
inferiores a 20 por la debilidad de la musculatura
diafragmtica. El riesgo asociado de vmito hace
que sea una complicacin potencialmente grave.
La aspiracin alimentaria: En los pacientes que
mantienen una ingesta oral o por sonda nasogstrica existe el riesgo del vmito y aspiracin alimentaria, sobre todo en aquellos portadores de
interfase facial.
Neumotrax: especialmente, en pacientes con
traumatismo torcico con fractura costal se ha descrito la aparicin de escape areo.
La hiperinsuflacin pulmonar: puede tener lugar
si se genera una hiperinsuflacin dinmica por administrar una PEEP superior a la PEEP intrnseca del
paciente.
Los efectos adversos a nivel hemodinmico: son
poco frecuentes, pero la reduccin de la precarga e
hipotensin pueden producirse.
Relacionadas con la humidificacin
Alteracin de la mucosa nasal con obstruccin
y prdida de eficacia de la ventilacin.
Formacin de tapones de moco que pueden condicionar obstruccin de la via area y fracaso de la VNI.
Relacionadas con la indicacin
La indicacin inadecuada de la VNI ha demostrado ser la fuente de complicaciones ms graves,
aunque afortunadamente poco frecuente.
En adultos se ha observado una mayor mortalidad entre los pacientes en fallo respiratorio agudo

Figura 3. Riesgo de hipercapnia por interfase con espacio


muerto excesivo.

que realizan una prueba de VNI y luego deben ser


intubados, en comparacin a aquellos que reciben
inicialmente ventilacin convencional. Tambin en
adultos, se observa una tasa mayor de infartos en
pacientes que reciben VNI, para tratamiento de un
edema agudo de pulmn cardiognico frente a
aquellos que slo reciben soporte de CPAP.
La dehiscencia de la sutura en pacientes con ciruga esofgica o gstrica reciente es una potencial
complicacin de la VNI, a pesar de lo cual, algunos autores abogan por su uso en pacientes con
obesidad mrbida sometidos a gastroplastia debido al elevado riesgo de complicaciones respiratorias
durante el postoperatorio.
La herniacin orbitaria: est descrita de forma
excepcional, en pacientes con fractura etmoidal.
Debemos recordar que la presencia de fracturas faciales es una contraindicacin para la VNI.

PROBLEMAS TCNICOS
Ventilacin no invasiva
con respirador convencional
Los problemas tcnicos que observaremos, se
deben a que estos respiradores no estn disea-

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M. Pons

sistema (Fig. 4). Las fugas no compensadas en el respirador conllevan que no se mantenga la PEEP en la
espiracin con la consiguiente abertura de la vlvula.
Podemos evitar este problema aumentando la PEEP.

Figura 4. Abertura vvula anti-sofoco secundaria a las


fugas.

dos para trabajar con un porcentaje alto de fugas,


fenmeno intrnseco a la VNI.
Alarma de volumen espirado
El retorno de gas por la tubuladura espiratoria
es mnimo, por lo cual los valores de la alarma deben
ser ajustados al mnimo, e incluso anulados. En aquellos respiradores que no podamos anular la alarma
podemos aadir un flujo de aire o oxgeno en la
rama espiratoria para evitar el ruido de la alarma.
Autociclado
Las fugas no compensadas en el respirador, generan cadas de flujo que errneamente el respirador
interpreta como inspiraciones producindose el autociclado. Si no podemos mejorar el ajuste de la interfase para minimizar las fugas, deberemos incrementar
el trigger al nivel mnimo que no se dispare.
Abertura vlvula anti-sofoco
Las interfases buconasales de Respironics presentan como mecanismo de seguridad una vlvula antisofoco, que se abre ante la prdida de presin del

Desincronizacin
La ausencia de mecanismos de trigger espiratorio adaptables en muchos respiradores, implica que
con facilidad se precisa trabajo activo para iniciar la
espiracin, el paciente lucha contra el respirador y
se incrementa la fatiga en lugar de reducirla. En caso
de no disponer de trigger espiratorio deberemos
limitar el tiempo inspiratorio para conseguir una
mayor sincrona( a costa de no alcanzar los valores
programados de presin inspiratoria). En los respiradores de ltima generacin (Servo i, Galileo Gold
y otros) que disponen de trigger espiratorio se recomienda minimizar el porcentaje de cada de flujo
necesario para activar la espiracin, y de esta manera evitar la prolongacin del tiempo inspiratorio
secundario a las fugas del circuito.
La desincronizacin tambin puede producirse
por la incapacidad del respirador de detectar los
esfuerzos inspiratorios del paciente (lactantes pequeos, respiradores sin trigger de flujo); en estas situaciones es mejor usar modalidad asistida-controlada
(PC) adecuando la FR pautada a la que est realizando espontneamente el paciente.
Finalmente, tambin puede deberse a la presencia de secreciones en la va area que el paciente no es capaz de expulsar , hecho que deber ser
descartado.
Ventilacin no invasiva
con respirador especfico VNI
A pesar de reducir los problemas asociados a las
fugas gracias a la compensacin de las mismas, todava existen problemas tcnicos segn los modelos
utilizados.
Oxigenoterapia
En aquellos respiradores sin mezclador de oxgeno ni vlvula de entrada de oxgeno(VPAP II, BiPAP
S/T, BiPAP Harmony) ser necesario enriquecer el
flujo de aire otorgado al paciente aportando oxgeno en la tubuladura (Fig. 5). o en alguno de los
orificios de los que suelen disponer las interfases (Fig.
6). La mezcla puede llegar como mximo a una FiO2
de 0,5. Existen modelos ms recientes (BiPAP

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Contraindicaciones, complicaciones y problemas tcnicos de la ventilacin no invasiva

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Figura 5. Conexin para administrar oxgeno en la tubuladura.

Figura 7. Orificio espiratorio donde se produce la fuga controlada.

Figura 6.

Synchrony, VPAP III, VsUltra Saime) que permiten


administrar el oxgeno a travs de una vlvula, y
conocer mediante una tabla de datos para parmetros determinados la FiO2 que recibe el paciente. (mximo FiO2 de 0,8).
Si la hipoxemia del paciente no se compensa
deberemos optar por respiradores especficos con
mezclador de oxgeno o un respirador convencional.

Otra opcin sera ( si el paciente se adapta) realizar un cambio de interfase a una con menor espacio muerto, o que disponga de orificios de espiracin
en la misma interfase.
Todas estas opciones, deben considerarse teniendo en cuenta que se ha optimizado el volumen
corriente administrado al paciente mediante la IPAP
suficiente.

Hipercapnia
El uso de un circuito de tubuladura nica facilita la reinhalacin de CO2 sobre todo en aquellos
pacientes muy taquipneicos. El uso de un EPAP mnimo de 4 cm permite forzar la salida del aire exhalado por la zona de fuga controlada (Fig. 7). En
aquellas situaciones en que esto sea insuficiente, se
puede elevar la EPAP o cortar el fragmento de la
tubuladura donde est situado el orificio de fuga
controlada substituyndolo por una vlvula plateau
(Fig. 6). Algunos autores recomiendan aadir un
flujo de oxgeno (4-6 litros) en la interfase para disminuir la reinhalacin de CO2.

Desincronizacin
La causa ms frecuente es el exceso de flujo para
compensar las fugas secundarias a un mal ajuste o
tamao inadecuado de la interfase.
La desincronizacin puede producirse por la incapacidad del respirador de detectar los esfuerzos inspiratorios del paciente (lactantes menores de 6 meses,
respiradores con trigger de impedanciometria); en
estas situaciones es mejor usar modalidades controladas (S/T, T) adecuando la FR pautada a la que est
realizando espontneamente el paciente.
La desincronizacin tambin puede producirse
por una inadecuada rampa de tiempo inspiratorio;

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si es demasiado corta en un lactante (0,05 segundos) este cabecear por las molestias del elevado
flujo inicial, si es demasiado larga (0,4 segundos) un
adolescente referir sensacin de falta de aire o lentitud de respuesta del trigger inspiratorio.
BIBLIOGRAFA
1. Hill NS. Complications of noninvasive ventilation. Respir
Care 2000;45(5):480-1.
2. Garca Teresa MA, Martn Barba C. VNI. En Manual de
Cuidados Intensivos Pediatricos. Ediciones Publimed,
Madrid 2001;655-60.

M. Pons

3. British thoracic Society standards of care committee. Noninvasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax
2002;57:192-211.
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pressure ventilation. Pediatr Crit Care Me 2001;2:164-9.
5. Padkin AJ, Kinnear WJ. Supplemental oxygen and nasal
intermittent positive pressure ventilation. Eur Resp J
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6. Ferguson Gt, Gilmartin M. CO2 rebreathing during BiPAP
ventilatory assistance. Am J Resp Crit Care Med 1995;151:
1126-35.

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Captulo

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Ventilacin domiciliaria en nios


M.A. Garca Teresa
INTRODUCCIN
La ventilacin mecnica a domicilio (VMD) surge
a mediados del siglo XX como tratamiento de la insuficiencia respiratoria crnica (IRC) producida por la epidemia de polio que afect a muchos pacientes. En la
actualidad su necesidad responde al aumento de la
supervivencia de pacientes con IRC dependientes de
tecnologa de soporte respiratorio y/o oxgeno. Este
hecho se debe a varias razones tales como el avance en
los conocimientos, la mejora tcnica diagnstica y teraputica, el gran desarrollo tecnolgico en las Unidades
de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) y Neonatales y la ampliacin de los criterios ticos y psicolgicos para alargar la vida mediante tecnologas de soporte.
La VMD es posible por el desarrollo y mejora
continua de equipos de ventilacin adecuados para
el domicilio y por la dotacin de recursos econmicos para su uso.
El proceso de alta y la atencin tras el alta pueden ser tareas largas, laboriosas y complejas que exigen la participacin de mltiples profesionales e
instituciones. Todos estos esfuerzos se deben canalizar a travs de un Programa de VMD para obtener
el mximo rendimiento.
La familia es la clave del xito de la VMD; en sus
hijos confluyen la cronicidad y la necesidad de cuidados continuos especializados. La tarea que los
padres asumen puede agotarles, por ello necesitan apoyo mantenido y recursos por parte de profesionales e instituciones.

VENTILACIN INVASIVA VERSUS NO INVASIVA


La VMD puede llevarse a cabo mediante dos
mtodos:

Ventilacin invasiva (a travs de traqueostoma


o con marcapasos diafragmtico).
VNI con presin positiva (PP) o con presin negativa.
De ellas, las ms usadas son la ventilacin con
traqueostoma y la VNIPP. Aunque este captulo se
refiere sobre todo a la VNIPP, seguidamente se
comentan aspectos del resto de modalidades.
El uso de una u otra depende de diferentes factores entre los que destacan la edad de inicio de
la asistencia, tipo de patologa, grado de autonoma respiratoria, voluntad de los padres o del nio.
De este modo, la ventilacin con traqueostoma es
ms frecuente en nios pequeos o como terapia de soporte vital para pacientes sin autonoma
respiratoria; la VNI se utiliza ms en nios mayores, adolescentes y adultos como terapia electiva
instaurada con el fin de evitar reagudizaciones, preservar la funcin pulmonar y aumentar su supervivencia.
La ventilacin con traqueostoma ha sido el
modo predominante de VMD en Pediatra; as, en
una revisin de 19 artculos publicados desde
1983 hasta 1998 de 455 nios tratados, el 71%
se haca con traqueostoma, frente al 13% con
VNIPP.
Estos datos contrastan con los de un estudio
epidemiolgico reciente realizado en nuestro pas
de 171 nios con VMD entre junio de 1998 y junio
de 2003: el 51% se haca con traqueostoma frente al 44% con VNIPP, demostrando que en los ltimos aos se est produciendo un aumento
importante de la VNI. El cambio se debe fundamentalmente al gran desarrollo tcnico en respiradores e interfases para VNI.

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M.A. Garca

Ventilacin no invasiva con presin positiva


Ventajas
Tcnicamente sencilla, fcil de aplicar y de retirar.
Los cuidados que precisa el paciente son mucho
ms sencillos que con traqueostoma, facilitando enormemente el alta a domicilio.
Se puede utilizar intermitentemente.
No invasividad, por tanto, ausencia de desventajas y complicaciones derivadas de la traqueostoma.
Con respecto a la ventilacin con presin negativa no produce apnea obstructiva, los dispositivos son ms porttiles y el paciente tiene mayor
movilidad.
Inconvenientes
Incapacidad de adaptacin de algunos pacientes, sobretodo los de menor edad.
Dificultad para encontrar interfase adecuada en
nios pequeos.
Incomodidad de la interfase; produce escaras
con frecuencia.
Mayor posibilidad de ventilacin ineficaz por las
fugas excesivas, asincrona entre el nio y la
mquina, hipoventilacin persistente u obstruccin intermitente de la va area.
Desajustes de la interfase al movilizarse el nio,
que provoca fugas.
Menor acceso a las secreciones del paciente.
Difcil su uso cuando el paciente necesita VM
ms de 20 horas al da o cuando el paciente tiene
dificultades para toser o tragar.

obstruccin de la cnula, aunque raras, son dos


accidentes que pueden poner en peligro la vida
del nio; la estenosis, malacia, granuloma traqueal y fstula traqueoesofgica son graves complicaciones que pueden requerir ciruga y retrasar
la decanulacin. La infeccin respiratoria recurrente suele ser frecuente, sobretodo en nios
pequeos.
Requiere cuidados especiales; aumenta la carga
de la familia, sobre todo en nios pequeos. Hace
ms laboriosa y prolongada el alta a domicilio.
Aumenta el coste de la VM.
Altera la fonacin.

Otros modos de VMD

Ventajas
Disminuye el espacio muerto y la resistencia
de la va area, reduciendo as el trabajo respiratorio.
Facilita la aspiracin y el drenaje de secreciones.
Permite la ventilacin mecnica continua prolongada.
Proporciona una ventilacin eficaz.
Previene las apneas obstructivas.

VNIPN (Ventilacin no invasiva


con presin negativa)
Un respirador de presin negativa crea una
presin negativa alrededor del trax y abdomen, lo
que da lugar a la insuflacin pulmonar durante la
inspiracin, volviendo a la presin ambiental para
producir la espiracin. Su eficacia es menor que la
presin positiva y va a depender de la cantidad de
superficie corporal sometida a presin negativa y de
las fugas del sistema.
La VNIPN se ha utilizado en jvenes y adultos
con patologas neuromusculares, cifoescoliosis, secuelas de tuberculosis y, ms recientemente, en pacientes con enfermedad pulmonar crnica obstructiva;
en nios con necesidad de VM continua generalmente no va a ser eficaz. Es una tcnica muy poco
usada en la actualidad, siendo desplazada por la VNI
con presin positiva.
Los dispositivos utilizados son los siguientes:
A. El pulmn de acero o tanque, tan usado durante
la epidemia de polio, es un cilindro de metal
donde se introduce el paciente, quedando la
cabeza libre. El nio, por tanto, queda inaccesible y no se puede mover.
B. Corazas. Este dispositivo se aplica en la parte
anterior del trax y abdomen.
C. Poncho. Fabricado con un material de plstico,
se coloca en el tronco, quedando libres el cuello, los brazos y las piernas.

Inconvenientes
Tecnica invasiva. Puede presentar complicaciones importantes: la decanulacin accidental y la

Ventajas
No invasividad, es decir, evita la traqueostoma lo que la hace atractiva frente a la IPPV.

Traqueostoma

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Ventilacin domiciliaria en nios

Fcil manejo y corto entrenamiento.


Si slo se usa durante la noche, el paciente est
libre de aparatos durante el da.
Menor coste que la IPPV con traqueostoma.

Inconvenientes
Ventilacin menos eficaz.
Inmoviliza al paciente, por lo tanto no va a ser
til cuando la VM se precisa durante muchas
horas al da.
El paciente queda inaccesible, impidiendo su
visibilidad; esto va a impedir su adecuada valoracin y cuidados.
La presin negativa puede producir obstruccin
de la va respiratoria alta, dando lugar a apnea
obstructiva; esto es frecuente en nios y adolescentes, necesitando en este caso la traqueostoma.
En pacientes con disfuncin bulbar y problemas
deglutorios puede producir broncoaspiracin.
Al no haber traqueostoma, la va area no est
asegurada en caso de emergencia.
Ventilacin con marcapasos diafragmtico
Es un pequeo dispositivo implantado quirrgicamente en el trax que estimula elctricamente
el nervio frnico, haciendo que se contraiga el diafragma. Se usa en la hipoventilacin central congnita o secundaria y principalmente en la seccin
medular. En Espaa existe experiencia con esta tcnica en el Centro Nacional de Parapljicos de Toledo.
Ventajas
Movilidad del paciente, ventajas psicolgicas
derivadas de la independencia que produce y la
ms fisiolgica respiracin.
Inconvenientes
El marcapasos debe ser implantado y controlado en un centro con personal experimentado; adems, en nios y adolescentes generalmente es
necesaria la traqueostoma para evitar la obstruccin.

OBJETIVOS DE LA VMD
Los objetivos de la VMD, de acuerdo con lo
publicado por el American College of Chest Physi-

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cians, son: 1) alargar y mejorar la calidad de vida;


2) proporcionar un ambiente que incremente el
potencial de cada individuo; 3) reducir la morbilidad; 4) mejorar las condiciones fsicas y psquicas,
y 5) reducir el coste. El tratamiento deber favorecer un adecuado crecimiento fsico y desarrollo psicosocial, y deber mejorar la capacidad del nio
para desarrollar actividades. En VNI los objetivos se
especifican como principales (aliviar sntomas y signos, mejorar el intercambio gaseoso diurno y nocturno) y secundarios (mejorar la calidad del sueo,
el estado funcional y la funcin pulmonar; disminuir
los ingresos hospitalarios y prolongar la supervivencia).

INDICACIONES
Un paciente con ventilacin mecnica no invasiva es candidato a VMD. La indicacin depende de
cuatro factores: patologa de base, situacin clnica,
motivacin familiar y del paciente, recursos econmicos y sociales.
Las patologas de base se exponen en la tabla I.
Cuando la VNI se inicia con una reagudizacin,
el nio precisa estabilidad mdica y la infeccin
controlada para que el alta sea posible. En otros
casos, los menos, el nio con IRC va a ingresar para
iniciar VNI como terapia electiva. Aunque no hay
criterios clnicos consensuados para iniciar VNI
en Pediatra, se exponen los de adultos adaptados
(Tabla II).
Los padres y el paciente, si tiene suficiente
madurez, deben estar plenamente informados del
diagnstico y pronstico de la enfermedad; en los
casos ya diagnosticados se debe plantear la opcin
teraputica de la VMD (incluyendo ventajas, inconvenientes, riesgos) antes de ser necesaria; con esta
informacin los padres deben decidir la responsabilidad de cuidar a su hijo en casa. Si es mayor, el
nio debe estar motivado, colaborar y comprender los objetivos de la terapia. Es necesario conocer toda la situacin familiar: nmero de miembros,
situacin econmica y laboral, el impacto que sobre
la familia produce el paciente, la aceptacin de la
situacin, la colaboracin de los dems miembros
en los cuidados del nio. Es importante valorar las
condiciones de la vivienda y su ubicacin; debe
tener espacio suficiente para la familia y los aparatos, y disponer de luz elctrica y telfono.

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TABLA I. Patologas en pacientes peditricos candidatos a VMD con VNI

M.A. Garca

Tabla II. Criterios clnicos para indicar VMD electiva


IRC estable o lentamente progresiva

1. Alteraciones del SNC


Trastornos congnitos y adquiridos del control
del centro respiratorio
(Hipoventilacin central idioptica o secundaria
a tumor, trauma, infeccin)
Mielomeningocele y Arnold-Chiari
Atrofia muscular espinal infantil
Lesin medular
2. Patologa neuromuscular
Hipotonas congnitas
Miastenia gravis
Parlisis frnica, y diafragmtica
Miopatas
Distrofia muscular de Duchenne
Guillain-Barr
Botulismo
3. Alteraciones esquelticas
Cifoescoliosis
Deformidades de la pared torcica
4. Patologa respiratoria
Obstruccin de la va area alta
Sndromes malformativos craneofaciales (Pierre-Robin, Treacher-Colllins, etc.)
Laringotraqueomalacia
SAOS
Alteraciones broncopulmonares:
Fibrosis qustica
Secuelas de sndrome de distrs respiratorio
agudo
Fibrosis pulmonar
5. Enfermedades metablicas

VENTAJAS E INCONVENIENTES
Ventajas
El alta a domicilio favorece el desarrollo fsico,
psquico, intelectual y social del nio y de la familia por la desaparicin del ambiente negativo proporcionado por el ingreso prolongado hospitalario:
riesgo de infecciones nosocomiales, yatrogenismo
por rutina asistencial, deprivacin afectiva, alteraciones del esquema del sueo, falta de estmulos
positivos, ambiente hostil, ausencia de contacto
con otros nios y de otros miembros de la familia, escolarizacin nula o inadecuada, distorsin
del ritmo normal familiar hasta producir serios conflictos y afectar a la integridad familiar.

1. Sntomas de hipoventilacin o alteracin del


sueo (cefalea matutina, sueo intranquilo, pesadillas, hipersomnolencia diurna o hiperactividad,
problemas cognitivos o del comportamiento, malnutricin, infecciones respiratorias recurrentes,
enuresis, cor pulmonale manifestacin tarda)
2. Alteraciones gasomtricas:
PaCO2 >45-50 mm Hg en vigilia.
Hipoventilacin nocturna (Sat < 88% durante
ms de 5 minutos consecutivos)
3. Alteracin de la funcin pulmonar grave
CVF<20% del valor terico (<50% en patologas
rpidamente progresivas)
4. Hospitalizaciones repetidas por reagudizaciones
respiratorias
5. No hay contraindicaciones para VNI (dificultad
importante para tragar, para drenar las secreciones, grave dificultad para toser con aspiracin crnica, parlisis de cuerdas vocales, no
colaboracin)
6. La hipoxia e hipercapnia aparecen a pesar de un
adecuado tratamiento enrgico con fisioterapia,
broncodilatadores (si hay enfermedad pulmonar),
antibiticos y soporte nutricional

Adems, el alta a domicilio aumenta la disponibilidad de camas para otros pacientes y disminuye
el coste econmico para el Sistema Sanitario del pas.
Inconvenientes
Los siguientes problemas pueden presentarse
en la familia durante la VMD:
Estrs y miedo por la responsabilidad que asumen; se producen inevitablemente en las primeras
semanas despus del alta, disminuyendo a medida
que pasa el tiempo, hasta encontrarse confortables.
La familia debe cambiar determinados hbitos
y adaptarse a la nueva situacin.
En algn caso, la VMD puede suponer un gasto
adicional.
Cuando la VMD es prolongada pueden aparecer cansancio y rechazo, con una valoracin negativa de la situacin.
Puede faltarles el apoyo suficiente del hospital
o de las instituciones.

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Ventilacin domiciliaria en nios

EL riesgo ms importante de la VMD es el fallo


del respirador (falta de luz, avera) cuando est
conectado al nio dormido; si la VNI es una terapia de soporte vital la desconexin del respirador
inadvertida puede producir hipoxia grave con
fallecimiento del nio o encefalopata hipxicaisqumica. El uso del pulsioxmetro puede ayudar
a detectar estos accidentes con rapidez y, con la
pronta actuacin de los padres, resolverse sin graves consecuencias.

PROCEDIMIENTO
La VMD es no slo un tratamiento sino adems
un modo de vida del nio y de la familia, quienes
suelen tener otros problemas mdicos, psicolgicos
y sociales, que deben ser abordados de una manera integral. La frmula ms aceptada es llevarlo a
cabo a travs de un programa de VMD dirigido por
un mdico y una enfermera/o especializados responsables de coordinar a todos los profesionales que
participan en el proceso (intensivista, neumlogo,
ORL, traumatlogo, cardilogo, neurlogo, neurocirujano, rehabilitador, nutricionista, trabajador
social, fisioterapeutas, psicopedagogos, enfermeras).
Este programa, segn la cantidad de pacientes
y los recursos humanos del hospital puede ser independiente o estar integrado en una Unidad de Asistencia a Domicilio, que aborda adems otras
patologas y otras terapias (nutricin enteral y parenteral, tratamientos intravenosos, etc.).
Proceso de alta
El proceso de alta a domicilio de los nios puede
ser laborioso y largo o corto y sencillo, si el nio
ingresa para inicio de VNI.
Pasos en el proceso de alta
1. Est indicado y los padres aceptan la responsabilidad. Es muy importante desde el principio de la enfermedad favorecer los vnculos afectivos
entre el nio y su familia; esto ayudar a que los
padres acepten la situacin y sus soluciones. Tambin es de gran ayuda que contacten con familias y
nios que ya hayan sido dados de alta.
2. Entrenamiento de los padres. Plan de educacin familiar. La familia es la clave para el xito de
la VMD, por lo que se le debe dar el apoyo y la asis-

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tencia adecuados para llevar a cabo esta labor. La


familia acepta la responsabilidad de cuidar a su hijo
en casa; para ello durante el ingreso en el hospital,
los padres deben aprender el manejo y los cuidados
del nio dependiente de VM. Se debe establecer un
programa de entrenamiento. Para facilitar el aprendizaje se debe intentar que los padres pasen el mayor
tiempo posible con el nio en habitacin individual,
si es posible. Dos personas, si es posible, deben ser
convenientemente entrenadas. Inicialmente se les
explica las actividades y en das sucesivos, y hasta el
momento del alta, los padres realizan dichas tareas,
al principio supervisados y despus independientemente. Es aconsejable incrementar progresivamente
la separacin de la Unidad donde est ingresado el
nio y donde los padres se sienten totalmente seguros; para ello pueden comenzar paseando en otros
lugares del recinto hospitalario, siguiendo con paseos cada vez ms largos y distanciados del hospital. El
tiempo necesario para el entrenamiento depende de
factores tales como la patologa de base, si el nio
tiene traqueostoma o VNI y la pericia de los padres.
Los nios que ingresan desde su casa para VNI electiva suelen estar poco tiempo ingresados (1-4 das),
ya que la adaptacin se suele hacer en casa.
En una hoja se ir anotando la evolucin del
aprendizaje.
Los padres, familiares o futuros cuidadores deben
aprender los siguientes aspectos, segn cada paciente:
Colocacin de la mascarilla y arns; vigilancia
de fugas y escaras.
Funcionamiento y limpieza del respirador y de
los dems equipos (bombas, humidificador, aspirador de secreciones, monitores, fuente de oxgeno, tos asistida, etc.).
Interpretacin de las alarmas, ajuste de parmetros respiratorios (si el mdico responsable
lo considera adecuado).
Administracin de aerosolterapia y oxigenoterapia.
Valoracin de signos y sntomas que indiquen
cambios en su situacin respiratoria (signos de
dificultad respiratoria, coloracin, secreciones).
Actuacin en situaciones de urgencia incluyendo
tcnicas de reanimacin cardiorrespiratoria.
Nutricin del nio: dietas especiales, tcnicas de
alimentacin, cuidados de gastrostoma si el
paciente es portador de la misma, cambio de la
sonda nasogstrica si es el caso.

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Cuidados y actividades de la vida diaria: bao,


vestido, juego.
Tcnicas de rehabilitacin fsica, fisioterapia respiratoria, logopedia y terapia ocupacional.
Cuidados de traqueostoma (aspiracin, cambio
de cnula, cuidados del estoma, etc.), si es portador de la misma.
3. Adquisicion de material. La tabla III enumera el material necesario para el alta. Actualmente en nuestro pas la adquisicin de aparatos
necesarios en el domicilio (respirador, humidificador, aspirador de secreciones, pulsioxmetro)
es fcil y rpida dentro de la Sanidad Pblica, ya
que bastantes de estos servicios estn concertados con las Compaas de Oxigenoterapia
mediante un rgimen de alquiler. Los trmites
burocrticos varan en cada rea Sanitaria y en
cada provincia, por ello, lo ms prctico es ponerse en contacto con la Compaa de Oxigenoterapia correspondiente y seguir sus indicaciones.
El material fungible, si precisa, se debe gestionar con el Centro de Atencin Primaria (CAP) o
el Hospital de Referencia (los ms prximos al
domicilio) con el fin de que suministren repuestos para, aproximadamente, un mes.
4. Otros aspectos antes del alta.
Contactar con el CAP para estudiar la posibilidad de visitas a domicilio; se debe contactar tambin con el pediatra de zona y con el Hospital
de Referencia.
Valorar el domicilio del paciente.
Los padres deben avisar a las diferentes compaas (luz, telfono, polica, bomberos, etc.)
del alta de su hijo reseando su dependencia de
aparatos que funcionan con energa elctrica.
Los padres deben realizar una lista de telfonos
de urgencia; en ella se debe incluir los telfonos
de contacto las 24 horas para resolver cualquier
tipo de problemas (112, Hospital, Centro de
Salud, compaa encargada de los aparatos).
Si el nio es portador de traqueostoma, los padres
deben preparar un maletn o bolsa de urgencia,
que siempre debe estar cerca del nio, donde se
incluyan cnulas, tubo endotraqueal, jeringa y
sonda para aspiracin, bolsa autoinflable y tijeras.
Seguimiento tras el alta
Existen diferentes vas para el seguimiento tras el
alta. Las visitas al Hospital se programan peridica-

M.A. Garca

mente segn el tiempo pasado desde el alta, la enfermedad de base, las patologas asociadas y la distancia del hospital a casa; las revisiones por los diferentes
profesionales deben coincidir para ahorrar viajes; en
ocasiones puede ser necesario ingresar uno o dos das;
por otro lado, el paciente puede acudir al hospital
por una emergencia o empeoramiento de su patologa de base. Muchos aspectos pueden ser resueltos
por telfono. Ya es una realidad el seguimiento telemtico desde el hospital mediante sistema de videoconferencia; este sistema permite comunicar
bidireccionalmente al paciente y al hospital con imagen y sonido de calidad y en tiempo real.
En el captulo de monitorizacin se comentan los
aspectos que es preciso vigilar tras el alta a domicilio.
Las compaas que alquilan los aparatos se encargan de su mantenimiento continuo, reposicin de
desechables, averas u otros problemas que puedan
surgir con los mismos. El contacto con los tcnicos
debe ser continuo.
El equipo de VMD debe realizar visitas peridicas de control al domicilio del nio; stas van a
depender fundamentalmente de la distancia hospital-domicilio y del tiempo disponible.
Las infecciones respiratorias y otras patologas
comunes en la infancia, son causa frecuente de consulta no programada en estos pacientes. Es importante que el facultativo que valore al nio evite el
ingreso hospitalario si no es necesario. Cuando un
nio con respirador acude a urgencias no es raro que
sea ingresado por miedo o desconocimiento de su
problema, y no porque el motivo de consulta lo
requiera (esto ocurre en los nios con traqueostoma,
sobretodo). Los padres generalmente estn muy entrenados, conocen bien a su hijo, saben valorarlo y son
capaces y quieren afrontar la situacin en casa. Cuando estos nios ingresan, sobretodo si es un centro
donde no se los conoce, es probable que sean sometidos a exhaustivas pruebas diagnsticas, tratamientos demasiado agresivos y la estancia se prolongue
excesivamente. No obstante habr situaciones en las
que el ingreso sea necesario.
Asistencia a domicilio
En la mayora de los casos la familia se encarga
de los cuidados de su hijo; ambos cnyuges deben
aprender el manejo del nio; se debe intentar que
otras personas cercanas a la familia puedan ayudarles
(abuelos, parientes, amigos); se debe animar a los

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TABLA III. Equipamiento necesario para el alta


1. Pacientes con VNI
Pulsioxmetro
Respirador (BiPAP, volumtrico)
Interfase
Circuitos completos del respirador
Fonendoscopio
2. Paciente con oxigenoterapia
Fuente de oxgeno:
- Oxgeno gas concentrado en tanques (bombonas grandes o pequeas porttiles)
- Oxgeno lquido (tanque y mochila recargable)
- Concentrador de oxgeno
Tubos conductores de O2 y cnulas nasales, mascarillas

Figura 1. Respirador domiciliario.

3. Segn tipo de pacientes


Bomba de alimentacin. Sonda nasogstrica de
silicona, conexin de gastrostoma
Jeringas de 50 ml, 10 ml
Monitor de apnea
Silla de ruedas, batera externa
Nebulizador de medicacin
Aspirador de secreciones (porttil si es posible) y
sondas

padres para que acepten estas ayudas. Por otra parte


se deben poner los medios para aprovechar todos
los recursos humanos y materiales existentes en el
entorno del paciente y en su Comunidad Autnoma; ser preciso contactar con las diferentes entidades que puedan ayudar a la familia y al nio
(Centro de Atencin Primaria, Asistencia Social del
Municipio, Inserso, Ministerio de Educacin, Asociaciones de voluntarios, etc.).
La escolarizacin es un aspecto sobre el que se
debe incidir; tan importante como el aprendizaje es
la socializacin del nio. Los obstculos para que un
nio con VMD acuda a la escuela son mltiples y
dependientes de diversos factores (familia, enfermedad de base, profesionales de la enseanza, organismo pblico de educacin). Es importante asesorar
a los padres, animarles y apoyarles para hacer posible que su hijo vaya al colegio.

Figura 2. Respirador adaptado a la silla de ruedas.

alarmas (Fig. 1); en los pacientes con muchas horas


de ventilacin mecnica al da deben tener batera
interna, posibilidad de conectar a batera externa y
adaptabilidad a la silla de ruedas (Fig. 2).

APARATOS
Respiradores
En otro captulo se comentan extensamente; destacar que deben ser sencillos, poco pesados y con

Pulsioxmetro
Tcnica no invasiva de monitorizacin que se ha
incorporado recientemente a la VMD. Debe ser sencillo, fiable y con alarmas acsticas; debe funcionar

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Figura 3. Pulsioxmetro.

con batera y ser fcilmente transportable. Puede


sustituir o complementar a los monitores cardiorrespiratorios (Fig. 3).
Aspirador de secreciones
Pueden funcionar conectados a la red, por batera o con pedal. Deben ser sencillos de manejar y con
presin de aspiracin regulable. La aspiracin tambin se puede llevar a cabo con sistemas manuales
(jeringa, pera succionadora, aspirador manual). Puede
ser necesario en pacientes neuromusculares con VNI.
Es obligatorio si el nio tiene traqueostoma (Fig. 4).
Tos asistida
Dispositivos que favorecen la expulsin de las
secreciones por parte del paciente; pueden ser muy
tiles en los pacientes neuromusculares. El inconveniente actual es que no estn financiados por la
Seguridad Social (ver Fig. 2, del cap. 12).
Mascarillas o interfases
Ya comentados en otro captulo; generalmente en
domicilio se utilizan las mascarillas nasales; las escaras
pueden constituir un problema importante, que obligan a suspender la VNI temporalmente; los modelos
de interfases que evitan la presin sobre el puente nasal
son los recomendados en estos casos; entre ellos tenemos el modelo simplicity (Respironic) y las almohadillas nasales (Breeze, de Puritan Bennett) (ver Fig. 11,
del cap. 5).
Humidificacin
No es obligada pero s recomendable. Se valorar en cada paciente, segn patologas, cantidad
de secreciones, edad, etc. Puede aumentar la resis-

Figura 4. Aspirador de secreciones porttil.

tencia del circuito e interferir con la sincrona del


nio y el respirador.
Oxigenoterapia
La oxigenoterapia a domicilio puede proporcionarse sola o en pacientes VMD dependientes. Se
puede administrar a travs de la traqueostoma,
cnulas nasales o mascarilla.
Indicaciones
La oxigenoterapia prolongada en pediatra est
indicada en una o ms de las situaciones siguientes:
PaO2 < 60 mm Hg respirando aire ambiente.
Pulsioximetra durante el sueo con desaturaciones por debajo del 90%. Presencia de hipertensin pulmonar y/o hipertrofia cardaca derecha
y/o policitemia, secundarias a hipoxemia crnica.
Fuentes de oxgeno a domicilio
1. Oxgeno comprimido. El gas se almacena en la
clsica bala o bombona; hay disponibles dos
tamaos, pero an la pequea resulta pesada,
dificultando su movilidad.

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piratorios. La BPD mejora con el crecimiento del


nio, que conlleva maduracin y crecimiento pulmonar, llegando a retirarse la asistencia respiratoria. En algunos casos puede ser precisa la
alimentacin a travs de gastrostoma o sonda
nasogstrica.
Tambin puede darse la obesidad, sobretodo en
pacientes neuromusculares.

Figura 5. Mochila de oxgeno lquido

2. Oxgeno lquido. El O2 se almacena en un tanque


en estado lquido a -183C, y de aqu, mediante una sencilla maniobra, se traspasa a una
pequea mochila recargable y fcilmente transportable por su peso y su tamao; este sistema
proporciona gran autonoma y movilidad por lo
que es el ms utilizado en oxigenoterapia a
domicilio en Pediatra (Fig. 5).
3. Concentradores de oxgeno. Estos dispositivos
toman el aire del ambiente y concentran el O2,
por lo que no precisan recargarse, a diferencia de
los anteriores; proporcionan un flujo mximo de
4 L/m y funcionan conectados a la red elctrica
o con batera, suponiendo un gasto adicional. Se
utilizan en pacientes con bajas necesidades de
O2, sin necesidad (durante el sueo) o capacidad
de movilidad y en terapia domiciliaria.

PROBLEMAS ASOCIADOS
Los nios con IRC, como hemos sealado anteriormente, tienen otros problemas mdicos asociados a su problema respiratorio; vamos a destacar
alguno de ellos.
Nutricin
La participacin de un especialista en nutricin
en el tratamiento de los nios con IRC suele ser
necesaria porque los problemas de alimentacin
son frecuentes, especialmente la malnutricin. El
aporte nutricional ha de ser idneo para asegurar
el crecimiento fsico adecuado, para favorecer el
desarrollo pulmonar y evitar la malnutricin, porque sta disminuye la fuerza de los msculos res-

Desarrollo psicomotor
Muchos de los nios tienen discapacidades en
su desarrollo motor (fino y grueso) y psquico y presentan alteraciones cognitivas. Esto es debido a mltiples factores, como son la enfermedad de base, los
procesos intercurrentes y tambin la terapetica (VM
y traqueostoma que afectan respectivamente a la
movilidad y el lenguaje). Es muy importante la labor
de los rehabilitadores, fisioterapeutas, teraputas
ocupacionales y logopedas. En algunos casos ser
necesario acoplar una batera al respirador y ste a
la silla de ruedas.

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Captulo

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Utilidad de la fisioterapia respiratoria


M.R. Gonalves

El fallo respiratorio neonatal con necesidad de


soporte ventilatorio es ms frecuente en los enfermedades neuromusculares (ENM), como la atrofia
muscular espinal (AME) tipo I, pero tambin se produce en algunas malformaciones congnitas como
el sndrome de Pierre-Robin, la hipoventilacin central congnita y la displasia broncopulmonar. Puede
tambin producirse por estenosis subgltica debida a secuelas de la intubacin o la traqueostoma.
Estudios en Estados Unidos, Europa Occidental
y Japn indican que el uso de la ventilacin mecnica domiciliaria est aumentando rpidamente en
los nios. Un estudio sueco observ que un 80 %
de 541 pacientes en ventilacin mecnica domiciliaria tenan trastornos ventilatorios de origen neuromuscular y la gran mayora utilizaban VNI. Un
estudio en el Reino Unido comprob que 141 nios
precisaban asistencia respiratoria crnica, de ellos
33 utilizaban traqueostoma con ventilacin con presin positiva intermitente (VPPI), 103 VPPI nasal nocturna y 9 respiradores de presin negativa; 96 nios
tenan trastornos ventilatorios primarios y el resto
otros problemas. Algunos nios utilizaban ms de
un mtodo de VNI. La mayora de los que requeran ventilacin diurna y nocturna y de los que presentaban dificultades para el destete tras intubaciones
por agudizaciones respiratorias, acababan precisando traqueostoma. Cuando no era posible el destete tras los episodios agudos, los nios permanecan
con dependencia total del respirador. Un aspecto
interesante de este estudio fue que la mayor parte

de los nios britnicos asistan a colegios normales,


pero solamente la mitad de los que usaban VPPI por
traqueostoma residan en la comunidad.
Se han producido avances significativos en el
manejo del fallo respiratorio en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP), estos avances
se han reflejado en las estrategias de ventilacin y
destete del paciente intubado, comenzado a utilizarse con cierta frecuencia la VNI.
Este captulo revisa el papel de la fisioterapia respiratoria en el campo de la VNI, describiendo las
tcnicas ms importantes para obtener xito con la
VNI en nios.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN
Al igual que en pacientes adultos, los objetivos
de la intervencin son mantener la distensibilidad
pulmonar y la ventilacin alveolar normal de forma
permanente y optimizar el flujo de tos (peak cough
flow) para el manejo adecuado de las secreciones
broncopulmonares. Adems, debido a las dificultades para colaborar en los nios muy pequeos, los
episodios de fallo respiratorio agudo deben ser manejados con mtodos correctos, para que el nio pueda
alcanzar la edad en la que lograr su cooperacin no
es un problema. Cuando los nios son mayores son
capaces de obedecer rdenes e imitar el ejemplo
del fisioterapeuta respirando profundamente, tosiendo y realizando ejercicios activos. La fisioterapia respiratoria en nios est centrada en mejorar la

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ventilacin, la eficacia de la respiracin, el aumento de la fuerza general y la resistencia, con especial nfasis en el trabajo de los msculos respiratorios,
mejora de la postura y alcance de relajacin, control de la respiracin y de su ritmo. Implicar a la familia en el manejo del nio es de un valor incalculable.
En algunos casos, los padres pueden realizar la mayora de las tcnicas y repetir instrucciones al nio bajo
la supervisin directa del fisioterapeuta. Esta estrategia ayudar a reforzar a los padres y a educar a la
familia para realizar un manejo domiciliario del nio.
Movilizacin pulmonar
La pared torcica y pulmones de los nios con
ENM no se desarrollan adecuadamente debido a la
incapacidad para realizar respiraciones profundas.
El resultado es una disfuncin restrictiva, distensibilidad pulmonar disminuida y bajo crecimiento
inadecuado de la caja torcica. Adems, para mantener la distensibilidad, los tratamientos activos en
poblacin peditrica facilitan un crecimiento pulmonar ms adecuado y previenen la deformidad
del trax. Debido a que los lactantes no pueden
retener el aire o cooperar para realizar insuflaciones mximas, todos aquellos con AME u otros tipos
de ENM que tienen movimientos paradjicos de la
caja torcica requieren ventilacin con presin positiva a dos niveles (BiPAP) con alta variacin para
que los msculos inspiratorios reposen, se prevenga el pectus excavatum y se facilite el crecimiento
pulmonar. Incluso sin utilizar tratamiento con mximas insuflaciones el uso de BiPAP con amplio rango
durante el sueo previene la deformidad de la caja
torcica en nios con AME tipo I, y posiblemente
tambin lo prevenga en otros nios con respiracin
paradjica (Fig. 1).
En nios de ms de 9 meses de edad se pueden
administrar insuflaciones profundas en el momento inspiratorio a travs de una interfase oral o nasal
a la vez que se realiza compresin abdominal para
prevenir la expansin abdominal.
Dirigiendo el aire hacia la parte superior del trax,
los nios pueden cooperar con la terapia de insuflaciones profundas a partir de los 11-30 meses de edad.
Este tratamiento se realiza habitualmente 2 o 3 veces
al da con la realizacin de 10-15 insuflaciones mximas a travs de una bolsa resucitadora o mediante
insuflacin-exsuflacin mecnica (I-E M) con un aparato de asistencia a la tos (CoughAssistTM) (J.H. Emer-

Figura 1. Nia de 2 aos con AME tipo I, recibiendo BiPAP


nasal con altas presiones, tras haber sido extubada en la UCI.

son Co., Cambridge, MA) a una presin de 40 cm


H2O sincronizada con la inspiracin. Aunque no existen datos que lo avalen, insuflaciones mximas peridicas pueden complementar la BiPAP nocturna
previniendo el pectus excavatum y favoreciendo el
crecimiento pulmonar. Al acostumbrarse a las insuflaciones con presin positiva, algunos lactantes son
capaces, a partir de los 11 meses de edad, de usar IE M de forma correcta a travs de una interfase oronasal para la eliminacin de secreciones respiratorias
durante las infecciones pulmonares.
El desarrollo pulmonar extrnseco est claramente
interrelacionado con el desarrollo musculoesqueltico y motor del tronco. Por tanto ser importante la valoracin inicial del rango funcional de
movilidad del tronco. Esto va a requerir la elongacin de los msculos pectoral, esternocleidomastoideo, trapecio superior y rectos abdominales. La
movilizacin manual de la caja torcica ser tambin necesaria para intentar maximizar la movilidad
del trax. Conseguir el estmulo propioceptivo de
la escpula en la parte posterior del trax ayudar
a reforzar la extensin torcica activa y la expansin
anterior del trax.
Mantenimiento de la ventilacin alveolar
Durante la ltima dcada, la VNI est siendo
usada cada vez ms para proporcionar apoyo ventilatorio a varios grupos de nios. Al formar parte
de un equipo multidisciplinar, el fisioterapeuta respiratorio juega un papel importante en el mantenimiento de una ventilacin alveolar adecuada,
participando activamente en los diferentes pasos de
la implementacin de la VNI en el nio.

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Utilidad de la fisioterapia respiratoria

La justificacin (rationale) del soporte respiratorio es, en muchos casos, tpicamente enfermedades neuromusculares asociadas a retencin de
dixido de carbono, sustituir a los msculos respiratorios y a la bomba respiratoria, especialmente
durante el sueo. La VNI est basada en la aplicacin cclica de presin positiva (o volumen) a travs
de las vas areas. Estudios previos han utilizado respiradores ciclados por volumen, pero estudios ms
recientes han referido el uso de ventiladores ciclados por presin en nios. La seleccin del respirador en los nios depende de la edad, su capacidad
vital, grado de afectacin del intercambio gaseoso,
tamao y mobilidad del paciente, y su grado de
colaboracin. La capacidad de activar el trigger inspiratorio es limitado en los nios pequeos y/o debiles, en estos resulta muy importante el ajuste de la
frecuencia respiratoria. El ejemplo tpico, es el lactante extubado a un CPAP nasal.
Para facilitar la sincronia paciente-ventilador en
los pacientes incapaces de activar el trigger algunos
autores recomiendan usar la modalidad Spontaneous-timed con una frecuencia ligeramente superior
a la frecuencia espontnea del paciente. En general
25-30 para lactantes 15-20 para escolares y 10-12
para adolescentes.
En general, se utiliza BiPAP nasal con poca presin en nios de cualquier edad con apneas obstructivas o insuficiencia respiratoria primaria y
distensibilidad pulmonar conservada. La EPAP sustituye a la PEEP fisiolgica generada por la laringe
durante la tos, el habla o el llanto. Los niveles de
EPAP pueden aumentarse en algunos pacientes con
EMN e insuficiencia hipxica grave o atrapamiento
de aire. No se suele precisar EPAP en nios con trastornos ventilatorios primarios y distensibilidad normal del pulmn, aunque los nuevos respiradores
administran una EPAP mnima de 4 cm H2O para
prevenir la hipercapnia. Sin embargo, a menudo es
beneficiosa en nios mayores con AME tipo I.
Limpieza optimizada
de las secreciones respiratorias
En los nios que son capaces de toser adecuadamente para eliminar las secreciones, se utilizan
como en adultos la fisioterapia torcica y la ayuda
a la tos. La percusin torcica con drenaje postural
puede ayudar a movilizar las secreciones perifricas
pero produce cadas en la saturacin de oxigeno y

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da lugar a aumento del trabajo respiratorio que


puede llevar a la fatiga de los msculos respiratorios. Estos problemas pueden resolverse, al menos
en los pacientes con fibrosis qustica, con el uso de
PIP + PEEP va nasal. En un estudio de 16 pacientes con fibrosis qustica, de edades entre 13 y 14
aos, que realizaban maniobras espiratorias forzadas, la frecuencia respiratoria era significativamente menor, y los volmenes corrientes, presin
inspiratoria y espiratoria mxima y saturacin de oxgeno significativamente mayores durante las sesiones en las que se utilizaba PIP + PEEP va nasal.
Adems, 14 pacientes referan menor fatiga y 10
pacientes de 14 mostraban mayor facilidad para
expectorar con PIP + PEEP va nasal.
Mientras que en las vas respiratorias del adulto
un flujo de 160 L/min medido a nivel de boca
mediante peak flow meter parece ser el nivel crtico para una tos efectiva, todava no se ha determinado el nivel crtico efectivo para los nios. Sin
embargo, quizs en nios pequeos la tos sea efectiva con flujos ms pequeos.
En lactantes con tos inefectiva, se puede facilitar la expectoracin y disminuir la fatiga administrando insuflaciones profundas con IPPV va nasal o
BiPAP de alta presin va nasal. Los lactantes menores de 1 ao aprenden cmo cerrar la glotis para
conservar la IPAP y seguidamente abrirla rpidamente para permitir la salida de secreciones.

INSUFLACIN-EXSUFLACIN
MECNICA (I-E M)
Los aparatos mecnicos de asistencia a la tos (J.H.
Emerson Co., Cambridge, MA) administran insuflaciones profundas seguidas inmediatamente de exsuflaciones profundas. Las presiones y tiempos de insuflacin
y exsuflacin se ajustan de forma independiente. Se
aplica una presin abdominal a la vez que la exsuflacin, excepto tras las comidas. La I-E M se puede administrar a travs de una interfase nasal, una pieza bucal
o a travs de un tubo invasivo de la va area como una
traqueostoma. En este ltimo caso, si la traqueostoma
tiene baln, ste debe estar inflado.
Tanto si se usa a travs de nariz, boca o traqueostoma, las aspiraciones rutinarias no limpian
el pulmn izquierdo en un 90% de los casos, por lo
que el 80% de las neumonas se producen en esa
localizacin. La I-E M a travs de un tubo de va area

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Figura 3. Ejemplo de posicionamiento de la mano durante


una movilizacin torcica espiratoria en un nio con objeto
de eliminar secreciones respiratorias y facilitar la expansin
pulmonar.

Figura 2. Aparato Cough AsistTM (JH Emerson Co., Cambridge, MA).

proporciona los mismos flujos de exsuflacin en


ambos pulmones evitando la molestia del trauma
provocado en la va area por las aspiraciones y
pudiendo ser eficaz cuando las aspiraciones no lo
son. Los pacientes prefieren I-E M a la aspiracin por
confort y efectividad. Las aspiraciones profundas
podran ser evitadas en la mayora de los nios.
El Cough-AssistTM (Fig. 2) puede ciclar de
forma automtica o manual. El ciclado manual
facilita la coordinacin de la inspiracin y espiracin con la insuflacin y la exsuflacin, pero
requiere de las manos para administrar el golpe
abdominal, para mantener la mascarilla sobre el
paciente y para ciclar la mquina. Un tratamiento consiste en aproximadamente 5 ciclos de I-E M
seguidos de un corto perodo de respiracin normal para evitar la hiperventilacin. Se pueden
administrar varios tratamientos en una sesin hasta
que no se expulsen ms secreciones y no se produzca ningn episodio de desaturacin producido por moco. Puede ser necesario utilizarlo con
frecuencia durante las infecciones respiratorias.
Aunque normalmente no se precisa ninguna medicacin, se pueden usar tratamientos con aerosoles calientes para fluidificar las secreciones y
facilitar su expulsin.
Los cuidadores administran diariamente la presin positiva de I-E M en coordinacin con el movi-

miento del diafragma (protrusin abdominal) a travs de una interfase oral-nasal a nios entre 9 y 30
meses de edad, para permitir una expansin pulmonar mxima y acostumbrar a los nios a la tcnica, de forma que puedan utilizarla de forma
efectiva durante las infecciones respiratorias. La utilizacin de I-E M a travs de la va area superior
puede ser eficaz en nios tan pequeos como de
hasta 11 meses. Incluso a esta edad, los nios pueden permitir el uso de la tcnica sin llorar ni cerrar
la glotis. Entre los 2,5 y 5 aos la mayora de los
nios son capaces de cooperar y toser coordinadamente con I-E M.
Los nios muy pequeos para colaborar con la
tos asistida manual y mecnicamente o aquellos que
no utilizan estos mtodos, antes de que un catarro
d lugar a una neumona con fallo respiratorio, son
hospitalizados y normalmente intubados para asistencia respiratoria y aspiracin de secreciones. A
menudo, cada vez que un nio pequeo desarrolla
infecciones pulmonares necesita ser hospitalizado e
intubado, hasta que se hace mayor y puede cooperar con su propia tos a eliminar las secreciones.
Cuando se necesita expulsar las secreciones respiratorias en nios muy pequeos que no cooperan
con I-E M, se utiliza I-E M a travs de una interfase
oronasal con una exsuflacin programada manualmente a la vez que un golpe abdominal de un modo
manual para hacer coincidir la insuflacin y exsuflacin con una inspiracin y espiracin del lactante. La asistencia manual a la tos debe ser evitada
durante la hora y media posterior a una comida; si
se precisara se podra realizar solamente I-E M o

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Utilidad de la fisioterapia respiratoria

golpe abdominal suave. Aunque I-E M podra ser de


utilidad en un lactante que respira y llora, cuando
el nio no coopera es ms efectivo su uso va translargea o va traqueostoma con el baln del tubo
inflado.
Adems de la posicin estndar de las manos
para administrar los golpes abdominales, se pueden
utilizar otras posiciones para movilizar regiones especficas del pulmn. De la misma manera, se pueden
utilizar los golpes torcicos para reforzar zonas especficas de las paredes anterior y posterior del trax.
Se han publicado guas que muestran las posiciones
de las manos y las tcnicas de percusin (Fig. 3).
Cuando se usan a travs de interfases oral-nasal,
se programan con presiones iniciales de +20 a -20
cm H2O aumentando de forma rpida segn la tolerancia hasta niveles mucho ms efectivos de +40 a
-40 cm H2O. Cuando se usan tubos peditricos endotraqueales, se necesita con frecuencia una subida
de 4 o ms segundos importante en flujos y presiones para la insuflacin pulmonar y el consiguiente
vaciado. Presiones por encima de 40 cm H2O suelen ser necesarias para conseguir el objetivo clnico de un llenado y vaciado pulmonar completo en
2-4 seg. Incluso la mxima asistencia disponible con
el Cough-AssistTM puede ser insuficiente para lograr
un flujo eficaz a travs de los tubos endotraqueales peditricos.
Aunque no se dispone de series amplias sobre
el uso de la I-E M en nios pequeos, algunos estudios refieren que el uso de I-E M permiti la extubacin mantenida de nios con enfermedades
neuromusculares tras anestesia general a pesar de
su incapacidad para respirar espontneamente, y
posteriormente manejarlos con VNI con PPI. Tambin permiti evitar la intubacin o extubar rpidamente a pacientes con fallos ventilatorios agudos
y muchas secreciones respiratorias por infecciones
pulmonares. La I-E M usada en un protocolo conjunto con tos asistida de forma manual, monitorizacin de oximetra y uso domiciliario de VNI con
PPI se mostr eficaz para disminuir las hospitalizaciones, las complicaciones respiratorias y la mortalidad en nios con enfermedades neuromusculares.
Puede no ser eficaz si el nio no colabora manteniendo abierta la va area, si existe una obstruccin
permanente de la va area superior, o si los msculos de la va area no se pueden relajar lo suficiente para permitir un flujo de 160 L/min.

101

TCNICAS DE FISIOTERAPIA TORCICA


Las medidas para prevenir la retencin de las
secreciones respiratorias incluyen el uso de medicacin para reducir la hipersecrecin de moco o para
fluidificar las secreciones facilitando su movilizacin.
Para ayudar a este objetivo, las tcnicas de fisioterapia respiratoria se han mostrado muy tiles, especialmente en la prevencin de complicaciones
pulmonares en lactantes con acumulacin de secreciones bronquiales. Los principios generales de la
fisioterapia respiratoria en adultos pueden ser aplicados en los nios.
La movilizacin de secreciones respiratorias
puede ser facilitada con la utilizacin de tcnicas respiratorias especiales, vibracin torcica manual o
mecnica, movimiento de una columna de aire y
drenaje postural, todo ello con o sin tos asistida.
El objetivo es transportar el moco desde las vas
areas perifricas hasta las centrales, desde las que
puede ser eliminado ms fcilmente. La fuerza de la
gravedad facilita el transporte de moco cuando los
bronquios se posicionan verticalmente. El drenaje
postural es la facilitacin del drenaje de la va area
posicionando al paciente en posiciones gravitatorias favorables. El conocimiento de la anatoma del
rbol traqueobronquial es vital para un tratamiento efectivo. Cada lbulo debe ser alineado para que
la gravedad conduzca las secreciones a las vas areas superiores. Es ms efectivo para cantidades importantes de moco con baja viscosidad. Se han descrito
9 posiciones posturales para drenaje de los grandes
bronquios. La localizacin del moco en la va area
es esencial. El objetivo es mantener el bronquio con
las secreciones drenando durante un tiempo suficiente, generalmente 20 minutos, para permitir el
drenaje total. El tiempo necesario depende de la
cantidad de moco y su viscosidad y adhesin a la
pared bronquial. Esta intervencin es ms efectiva
cuando se complementa con movilizaciones manuales del trax, vibraciones y ejercicios respiratorios.
Las desventajas son que el drenaje postural necesita mucho tiempo y puede necesitar una cama o
camilla especiales.
La vibracin es una contraccin mantenida de
las extremidades superiores de un cuidador para
generar una fuerza vibratoria que se transmite a travs del trax sobre un segmento pulmonar. La vibracin se aplica durante la exhalacin junto con una
compresin suave del trax. Se cree que la vibra-

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Figura 4. Nio de 3 aos con atrofia muscular espinal tipo


2, tratado con vibracin por presin oscilatoria bajo una concha torcica para ayudar a la eliminacin de secreciones.

cin aumenta el transporte mucociliar de las reas


pulmonares perifricas a las vas areas de mayor
calibre. Dado que la vibracin se usa al mismo tiempo que el drenaje postural y la percusin, muchos
estudios no separan el efecto de una tcnica respecto a las otras. La vibracin puede aplicarse sobre
trax y abdomen con un mtodo de presin rpidamente oscilante (VestTM, thAIRapy vest, American
Biosistems, Inc., St Paul, MN), con un ciclado rpido de presiones bajo una concha torcica (Hayek
oscillator, Breasy Medical Equipment, Inc., Stamford, CT) (Fig. 4), o utilizando vibradores torcicos.
La vibracin se puede aplicar durante todo el ciclo
respiratorio o solamente durante la espiracin. La
vibracin mecnica se usa con frecuencias por encima de 40 Hz. Oscilaciones de 16 Hz o mayores solamente pueden ser aplicadas en la boca con
ventilacin con presin positiva de alta frecuencia
o ventilacin con un sistema jet. Un oscilador de
columna de aire basado en la ventilacin jet de alta
frecuencia fue desarrollado por Bird Corporation
(Exeter, UK). Este aparato manual produce oscilaciones con un seno de ola de 30 ml a travs de una
pieza bucal a 20 Hz. Osciladores de columna de aire
de menor frecuencia son el Intrapulmonary Percussive Ventilator, Percussionator, Impulsator y Spanker Respirators (Percussionaire Corp., Sandpoint,
ID). Pueden administrar medicacin en aerosol mientras proporcionan ventilacin intrapulmonar por
percusin; es decir, se administran al pulmn pequeas insuflaciones con alto flujo a una frecuencia de
2-7 Hz. Las contraindicaciones para la oscilacin de
alta frecuencia son lesiones en la cabeza o cuello
que no se han estabilizado, lesiones en la pared tor-

M.R. Gonalbes

cica, hemorragia activa con inestabilidad hemodinmica, trastornos cardiovasculares y enfermedad


pulmonar intrnseca.
Otro mtodo para promover la eliminacin de
secreciones es utilizar respiracin con presin positiva espiratoria (PPE). La PPE crea una presin retrgrada que mantiene abiertas las vas areas durante
la espiracin y favorece la ventilacin colateral, permitiendo llegar a la presin ms all de la obstruccin. Este mtodo previene el colapso de las vas
areas, lo que facilita el movimiento de secreciones
de las vas respiratorias ms distales a las ms proximales. La aplicacin de la PPE se basa en la hiptesis
de que el moco de las vas areas perifricas se mueve
de forma ms eficaz con la tos o las espiraciones forzadas si la presin alveolar y el volumen detrs del
moco estn aumentados. Una mascarilla o pieza bucal
proporciona una resistencia controlada (10 a 20 cm
H2O) a la espiracin requiriendo una espiracin ligeramente activa; el volumen corriente de la inspiracin no se modifica. La PPE aumenta el gradiente de
presin entre los alvolos abiertos y cerrados, permitiendo mantener todos los alvolos abiertos. Tambin aumenta la capacidad residual funcional (CRF)
reduciendo las resistencias en las vas areas pequeas y colaterales. Al tratarse de una maniobra voluntaria, la PPE requiere de la colaboracin del nio, por
lo que es muy difcil su aplicacin en nios muy
pequeos; sin embargo es posible coordinar la espiracin a travs de la PPE con los nios llorando.
Una forma de PPE intermitente se administra con
un aparato denominado FlutterTM. El paciente espira a
travs de un pequeo tubo, que proporciona PPE, oscilacin de la va area (con frecuencias entre 6 y 20 Hz)
y frecuencias de flujo espiratorio acelerado para despegar las secreciones y moverlas hacia fuera. El efecto
de movilizacin del moco se cree que se debe tanto al
ensanchamiento de las vas areas al aumentar la presin espiratoria como a las oscilaciones del flujo producidas por el baln que oscila dentro del aparato. Se
necesitan estudios cuidadosamente controlados antes
de recomendar esta tcnica.

RESUMEN
La mayor parte de las intervenciones de fisioterapia en nios ventilados tienen lugar en el hospital, y en la mayor parte de los casos en la Unidad
de Cuidados Intensivos Peditricos (UCIP) donde

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Utilidad de la fisioterapia respiratoria

existen mltiples indicaciones para la utilizacin


de la VNI en el tratamiento de la insuficiencia ventilatoria, dependiendo el xito de la misma de la
instauracin de un buen programa de fisioterapia. Muchos de los nios de la UCIP son intubados debido a una enfermedad aguda. Un buen
protocolo de extubacin se basa en el logro de
los objetivos descritos en este captulo. Tras la
extubacin, las secreciones respiratorias deben
ser eliminadas con ayuda de alguna combinacin
de tcnicas de fisioterapia durante algunos das
hasta que la va area est limpia en la auscultacin. La familia debe continuar con el manejo de
las secreciones respiratorias siendo entrenada en
el uso de I-E M y resucitacin respiratoria, incluyendo resucitacin manual y soporte ventilatorio
bsico. La familia necesita este entrenamiento para
evitar futuras hospitalizaciones y para reanimar a
nios susceptibles a realizar bradicardias o paradas respiratorias sbitas por obstruccin con tapones de moco o fatiga. La transmisin de sonidos
desde la garganta y las secreciones farngeas no
son motivo para iniciar fisioterapia respiratoria.
Se debe mantener la rutina de la BIPAP nasal nocturna y las insuflaciones forzadas durante el da.
El paciente tendr el alta para su domicilio tanto
si puede como si no puede respirar de forma autnoma. Si existe un buen manejo de las secreciones respiratorias y expansin pulmonar asociadas
a una buena ventilacin pulmonar, la mayor parte
de los nios estarn sin respirador todo el tiempo, o precisarn solamente el ventilador durante la noche tras 1 o 2 semanas despus del alta
hospitalaria.
En resumen, la VNI es una tcnica muy eficaz en
el manejo respiratorio de los nios; sin embargo, en
muchos casos las secreciones excesivas hacen que
la VNI pueda fallar. El papel del fisioterapeuta respiratorio en estos casos es crucial y debe estar basado en los objetivos e intervenciones descritos en este
captulo para permitir un tratamiento eficaz mientras el nio est hospitalizado y prevenir las hospitalizaciones cuando el nio est en su domicilio,
donde los miembros de la familia deben estar entrenados para proporcionar tratamientos y mantener
la consecucin de los objetivos, y por tanto optimizar el potencial de la rehabilitacin pulmonar
en sus nios.

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Captulo

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Ventilacin no invasiva y tcnicas


asociadas en Pediatra: terapia con
heliox, humidificacin, aerosolterapia
y fibrobroncoscopia
F. Martinn-Torres, A. Esquinas, G. Gonzlez, M.I. Barrio, M.C. Antelo, M.C. Martnez

INTRODUCCIN
La VNI constituye una herramienta eficaz en el
manejo respiratorio del paciente peditrico. La
mejora progresiva en los aparatos e interfases de
aplicacin, y la mayor familiarizacin con la tcnica por parte del personal asistencial, amplan progresivamente su eficacia y su espectro de utilidad
clnica, siendo utilizada cada da con ms frecuencia
y en contextos y con indicaciones cada vez ms
variadas.
Durante la realizacin de la VNI, puede ser necesaria la aplicacin de otras tcnicas de forma inicial
o durante la evolucin de la patologa subyacente,
que no slo no implican necesariamente la interrupcin de la VNI, sino que su utilizacin combinada puede ser ventajosa, complementaria e incluso
sinrgica. Ms an, en determinados casos, la indicacin de realizar VNI puede fundamentarse en la
propia necesidad de realizar un procedimiento complementario que pudiese interferir la situacin respiratoria de un paciente inestable o con una reserva
funcional respiratoria limitada.
Este captulo describe las caractersticas y mtodo de aplicacin de diferentes tcnicas diagnsticas, teraputicas y/o complementarias, que pueden
asociarse o estar indicadas durante la VNI de pacientes peditricos, y que no han sido tratadas en otros
captulos de este manual, tales como la administracin teraputica de gases (heliox), la humidificacin,
la nebulizacin de frmacos o la exploracin fibrobroncoscpica.

HELIOX
Propiedades del heliox
El helio es un gas noble, inerte, inodoro, incoloro, de muy baja densidad. Si el nitrgeno del aire
inspirado se sustituye (78% del mismo) por helio,
que es 7 veces menos denso, se obtiene una mezcla gaseosa denominada heliox (78/22), cuya densidad es 3 veces ms baja que la del aire, siendo esta
propiedad fsica la que condiciona su principal
potencial teraputico. Cuando se respira heliox en
lugar de aire-oxgeno, disminuyen las resistencias
en la va area al flujo del gas y, por tanto, el trabajo respiratorio que se realiza es menor. El heliox
no acta slo disminuyendo el trabajo respiratorio,
sino que tambin es beneficioso para el intercambio gaseoso, sobre todo en la ventilacin alveolar;
en las vas de conduccin pequeas, donde la eliminacin de CO2 est facilitada por la difusin, el
CO2 difunde 4 a 5 veces ms rpido en heliox que
en una mezcla de aire-oxgeno.
Aplicaciones clnicas del heliox
El heliox, por su naturaleza inerte, carece de efectos teraputicos intrnsecos, pero puede servir como
medida para ganar tiempo, manteniendo al paciente en mejores condiciones, retrasando la instauracin de la fatiga muscular y el fracaso respiratorio y
evitando la aplicacin de otras medidas teraputicas ms agresivas, hasta que se produzca el efecto
de otras terapias especficas o la resolucin espon-

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tnea del cuadro. La mxima efectividad clnica del


heliox se consigue con la utilizacin de las mayores
concentraciones posibles de helio (habitualmente
entre el 60 y el 80%); no obstante, sus efectos beneficiosos pueden existir a concentraciones ms bajas,
aunque con menor eficacia.
A tenor de sus propiedades fsicas, las principales aplicaciones clnicas del heliox se corresponden con cuadros respiratorios de predominio
obstructivo en los que, fisiopatolgicamente, por
un lado las resistencias en la va area estn aumentadas y tratan de ser compensadas con el aumento de trabajo respiratorio por parte del paciente, y
por otro lado, la ventilacin alveolar est comprometida en mayor o menor medida. En la tabla I se
resumen los cuadros clnicos peditricos en los que
se aplica el heliox con fines teraputicos.
En la prctica habitual, traduciendo la mayora
de estudios existentes sobre la aplicacin clnica del
heliox en Pediatra, su administracin se realiza en
pacientes en respiracin espontnea, o bien en
pacientes intubados, suministrando el gas mediante la adaptacin de sistemas convencionales de ventilacin mecnica.
Para su aplicacin en pacientes en respiracin
espontnea se utilizarn mascarillas con reservorio y
vlvula unidireccional con flujos entre 10-15 l/min; en
caso necesario se administrara oxgeno suplementario mediante gafas o cnulas nasales pero a flujos
menores de 2 l/min, puesto que flujos mayores podran disminuir en exceso la concentracin de helio. El
calentamiento y la humidificacin del heliox, especialmente importante en los nios ms pequeos,
puede lograrse fcilmente adaptando los sistemas convencionales utilizados para aire/oxgeno. La utilizacin
de carpas o tiendas no es adecuada, ya que la mezcla
con aire es mayor y mientras el helio (menos denso)
se va a la parte alta, el nitrgeno se deposita en la
parte baja justo donde est la va area del paciente.
Cuando se utiliza de forma invasiva, el modo de
aplicacin depende del modelo de respirador utilizado. El heliox se introduce a travs de la entrada
de aire a presin del respirador, teniendo en cuenta que las propiedades fsicas de la mezcla pueden
interferir con diversas funciones clave del ventilador
(volmenes registrados, medida de la FiO2, sensibilidad del trigger, medida del flujo, etc.). Por ello,
debe comprobarse previamente si el ventilador es
compatible con la administracin de heliox y utili-

F. Martinn y cols.

TABLA I. Principales aplicaciones clnicas peditricas


del heliox
Obstruccin predominante
de la va area superior
Etiologa infecciosa (laringitis, epiglotitis, traqueitis).
Etiologa inflamatoria:
1. Edema subgltico postextubacin.
2. Edema postradioterapia.
3. Angioedema.
4. Edema por lesin inhalatoria.
5. Crup espasmdico.
Etiologa mecnica:
1. Cuerpo extrao.
2. Paralisis de cuerdas vocales.
3. Estenosis subgltica.
Laringotraqueomalacia*.
Etiologa tumoral.
1. Procesos expansivos de laringe y trquea.
2. Compresin extrnseca de laringe, trquea y bronquios.
Obstruccin predominante
de la va area inferior
Crisis asmtica aguda.
Bronquiolitis.
Hiperreactividad bronquial.*
Sndrome de distrs respiratorio neonatal.*
Displasia broncopulmonar.*
Fuente de nebulizacin de frmacos
Fibrobroncoscopia
Otros cuadros*:
1. Neumotrax.
2. Hiperamonemia
En los cuadros obstructivos de la va area superior es donde
la administracin de heliox ha demostrado mayor eficacia y
existen ms evidencias justificando su indicacin. La aplicacin en patologas con compromiso predominante de la va
area inferior es ms controvertida.
(*) Indicaciones relativas, donde las evidencias existentes justificando su utilidad, son anecdticas o extrapoladas.

zar en su caso los factores de correccin pertinentes. En cualquier caso, la forma ms segura de ventilar a un paciente con heliox es emplear un modo
ventilatorio controlado por presin, empleando la
presin media como gua.
Adicionalmente se ha empleado tambin en combinacin con otras modalidades de ventilacin invasiva, como la ventilacin de alta frecuencia jet,
ventilacin de alta frecuencia percusiva y ventilacin
de alta frecuencia oscilatoria. Otro uso alternativo,

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Ventilacin no invasiva y tcnicas asociadas en Pediatra: terapia con gases ...

para el que existen evidencias significativas tanto


peditricas como en adultos, es la utilizacin de heliox
como fuente de nebulizacin de frmacos; para ello,
el flujo se incrementar entre un 20 y un 25%, teniendo en cuenta que el tiempo de nebulizacin de un
volumen determinado de solucin ser ms prolongado que con un flujo similar de aire u oxgeno.
La realizacin de VNI utilizando heliox en vez de
aire-oxgeno, se realiz por primera vez y con xito
en Pediatra, a mediados de los setenta, en el destete de ventilacin mecnica de lactantes postoperados de ciruga cardaca. Sin embargo, esta prctica
no se extendi (como tampoco lo hizo la VNI peditrica en ese momento), y la literatura posterior sobre
el uso combinado de VNI con heliox en nios es
prcticamente inexistente o anecdtica. Ms recientemente, y a raz de los trabajos publicados por el
grupo suizo de Jolliet y cols. a finales de los noventa en pacientes adultos, ha comenzado a proliferar
el inters por la combinacin de heliox y VNI en el
tratamiento de las exacerbaciones agudas de pacientes con enfermedad pulmonar crnica.
Bases racionales para la aplicacin
combinada de VNI y heliox
Se ha visto en modelos experimentales y en
pacientes adultos, que para un mismo nivel objetivo de presin, los volmenes minuto obtenidos
son mayores cuando se realiza VNI con heliox que
con aire-oxgeno; en otras palabras, para un mismo
coste de presin, podemos obtener una ventilacin
alveolar ms eficaz.
Al aumentar los flujos espiratorios, disminuimos
el atrapamiento respiratorio y la generacin de autoPEEP, de tal modo que aumentamos la distensibilidad pulmonar, devolvemos la ventaja mecnica a la
inspiracin y disminuimos el trabajo respiratorio,
aumentando a su vez el volumen corriente generado por centmetro de presin empleada. Por otro
lado, la VNI con heliox mejora la eliminacin de CO2
y disminuye la sensacin de disnea del paciente. De
manera objetiva, se ha visto que su aplicacin en
pacientes adultos con exacerbaciones agudas de su
enfermedad pulmonar obstructiva crnica, acorta
el tiempo de estancia hospitalaria.
Indicaciones peditricas
Considerando las propiedades fsicas ya mencionadas del heliox, y extrapolando los datos obje-

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tivos de su aplicacin combinada con VNI en modelos experimentales y en pacientes adultos, tambin
debera ser til en el paciente peditrico. Desde
un punto de vista prctico, las indicaciones peditricas potenciales del uso combinado de VNI y heliox
seran:
1. Nios en respiracin espontnea que reciben
tratamiento con heliox y en los que la oxigenacin que se obtiene es inadecuada.
2. Nios en VNI en los que la ventilacin lograda
no es adecuada y/o requiere presiones elevadas
o en ascenso.
3. Nios en VNI en los que por su patologa de
base/indicacin, es deseable la aplicacin de una
estrategia protectora (las menores presiones posibles que mantengan un nivel objetivo determinado de CO2).
Mtodo de aplicacin
combinada de VNI y heliox
No existen actualmente dispositivos comerciales de VNI especficamente diseados para la realizacin de VNI con heliox. No obstante, algunos
de los aparatos existentes pueden utilizarse de forma
segura y eficaz para este fin, teniendo en cuenta
pequeas consideraciones y precauciones:
1. Siempre que utilicemos heliox, debemos considerar que los flujos/volmenes medidos no son
fiables, salvo que apliquemos un neumotacgrafo externo especfico no influenciable por
la densidad del gas empleado. Por este motivo,
es conveniente programar y manejar la VNI con
heliox en funcin de las presiones programadas
(que no se afectan por la mezcla) y los parmetros gasomtricos (saturacin arterial de oxgeno y niveles de dixido de carbnico).
2. Cuando aplicamos heliox en vez de aire/oxgeno a travs de VNI, debemos ser conscientes de
que para una misma presin, los flujos tanto inspiratorios como espiratorios son mayores y la
difusin de carbnico muy superior. Desde un
punto de vista prctico de proteccin pulmonar, significa que para un mismo nivel de carbnico objetivo, la presin necesaria es menor
aplicando heliox que aire/oxgeno.
3. En caso de utilizarse helio puro, es conveniente
establecer al menos controles oximtricos seriados para asegurarnos de no administrar en ningn momento una mezcla hipxica. En la prctica

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F. Martinn y cols.

Figura 1. Aparato de VNI BIPAP Vision de Respironics. Adaptacin para su utilizacin con heliox introduciendo la mezcla a
travs de la entrada de oxgeno a presin del ventilador.

Figura 2. Aparato de VNI InfantFlow Advance de EME. Adaptacin para su utilizacin con heliox introduciendo la mezcla a
travs de la entrada de aire a presin del ventilador.

habitual es ms til y segura la utilizacin de mezclas de helio y oxgeno a una concentracin predeterminada, en general 80/20 o 70/30.
Existen dos alternativas de montaje que permiten adaptar los dispositivos disponibles para realizar VNI, para su utilizacin con helio:

En aquellos casos en que regulamos directamente el flujo de gas (modelo Infant Flow), se aplicarn factores de conversin de flujo para el
caudalmetro de aire/oxgeno: Heliox 80%
He/20%O2: x 2,1; Heliox 70%He/30%O2: x 1,7;
Heliox 60%He/40%O2: x 1,4. En caso de utilizarse
mezcla de helio y oxgeno con este modelo, e introducirlo a travs de la entrada de aire (la opcin probablemente ms til) ajustaremos los lmites
automticos de alarma colocando transitoriamente
el regulador de FiO2 al mismo porcentaje que en
la mezcla de heliox empleada, para una vez ajustadas, colocarlo de nuevo en 21%. El motivo de esta
maniobra es evitar falsas alarmas por la discrepancia entre la posicin del mando del mezclador de
oxgeno y la concentracin detectada por el oxmetro, que ser siempre, como mnimo, la proporcin de oxgeno de la mezcla de heliox que
introducimos a travs de la toma de aire.
La modalidad de VNI con heliox utilizando la
BiPAP Vision ha sido validada en un modelo experimental. No obstante, cuando utilicemos heliox con
este dispositivo, es conveniente no realizar el test
inicial de fuga del puerto espiratorio, lo que paradjicamente mejorar el funcionamiento del ventilador y la precisin del trigger. Con este mtodo,
y el regulador de FiO2 en posicin 100%, se logra
entregar al paciente concentraciones de heliox superiores al 60%, con un funcionamiento seguro y preciso del ventilador.
Cuando adaptemos un ventilador convencional
para realizar VNI con heliox, es preferible utilizar, en

Conexin del heliox a travs


de las entradas de gas a presin
En este caso, la fuente del heliox se conecta directamente a la entrada de gases del aparato de VNI o
bien a travs de un mezclador. Esta modalidad es
aplicable cuando utilizamos la BiPAP Vision de Respironics (Fig. 1), y el sistema Infantflow e Infantflow advance de EME (Fig. 2), as como en aquellos
casos que para la realizacin de VNI se aplica un aparato de ventilacin mecnica convencional.
Para hacerlo, el helio (puro o preferentemente
en una combinacin predeterminada con oxgeno,
80/20 o 70/30) se introduce por la entrada de aire
u oxgeno del ventilador. En caso de concertarlo a la
entrada de aire, la FiO2 se regular mediante el
mando especfico de FiO2 del ventilador. Si el heliox
se introduce a travs de la entrada de oxgeno, colocaremos el mando regulador de FiO2 al 100%, para
asegurarnos de que slo administramos heliox; en
caso de precisarse oxgeno suplementario, lo administraramos en T en algn punto del circuito del
paciente. Alternativamente, se puede colocar un mezclador en la entrada del aire o del oxgeno, de tal
modo que se puedan conectar simultneamente
ambos gases, antes de su entrada en el ventilador.

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Ventilacin no invasiva y tcnicas asociadas en Pediatra: terapia con gases ...

sentido decreciente de preferencia, los ventiladores


Servo 300, Galileo, Galileo Gold y Veolar FT, ya
que son los que menos interferencias presentan en
su funcionamiento, as como en las mediciones que
realizan. En caso de utilizar un modo controlado por
volumen, existen factores de correccin especficos
para volmenes corriente y FiO2 para los ventiladores convencionales ms comunes, que pueden consultarse en otras fuentes.
Introduccin del heliox
directamente en el circuito del paciente
El flujo de heliox se introduce despus del ventilador, en algn punto de la tubuladura-interfase
que se conecta al paciente, de forma ideal, lo ms
proximal posible al paciente. Con este montaje, el
principal determinante en la concentracin de helio
que llega al paciente ser el flujo de helio administrado. Esta modalidad exige un control externo oximtrico que garantice la administracin de una FiO2
adecuada. Por otro lado, los parmetros registrados
por el ventilador no son tampoco fiables, por lo que
es necesario un control neumotacogrfico externo.
Esta modalidad es opcional en la BiPAP Vision, pero
la nica factible en otros muchos modelos de VNI
comerciales, que generan la presin tomando aire
ambiente: BiPAP S/T-D30, Knighstar 335 (Mallinckrodt, Pleasanton, California), Quantum PSV (Respironics, Georgia), o Sullivan VPAP II ST (ResMed,
California). En esta modalidad, al igual que sucede
cuando se intenta aumentar la FiO2 administrada
introduciendo oxgeno en el circuito o la interfase
del paciente, se tiene la limitacin de no saber exactamente qu concentracin administramos de helio,
y el potencial de alterar el funcionamiento del ventilador que desconoce el flujo externo que estamos
introduciendo. No obstante, se ha validado experimentalmente esta aplicacin, y con cualquiera de
los modelos arriba especificados, utilizando flujos
de 18 l/min de heliox (80%He/20%O2), se garantizan concentraciones de helio al paciente por encima del 60%. Por otro lado, con este flujo las
interferencias con el funcionamiento normal del aparato son mnimas utilizando el ventilador BiPAP S/TD30 o el Quantum, e inexistentes para los modelos
Knightstar, Sullivan y BiPAP Vision, no interfirindose en ninguno de los modelos las presiones inspiratorias y espiratorias programadas. Lgicamente, con
esta modalidad de VNI con heliox, la concentracin

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final de heliox entregada se ver influenciada por el


volumen tidal manejado: a mayor presin inspiratoria, mayor volumen corriente, y al mantener el
flujo de heliox constante, menor ser el porcentaje
de helio que llega al paciente.
Efectos adversos e inconvenientes
El heliox es un gas inerte y, como tal, carece
de efectos txicos. Sus inconvenientes ms importantes son los siguientes:
1. Hipoxemia. El principal inconveniente que puede
producirse es que la oxigenacin obtenida sea
insuficiente, ya que la FiO2 slo es del 30%. Por
ello, en nios con hipoxemia significativa, las
necesidades de oxgeno suplementario limitan
la aplicacin de heliox con proporciones de helio
lo suficientemente elevadas como para que se
hagan patentes sus ventajas.
2. Hipotermia. Una propiedad importante del heliox
es su alta conductividad trmica (6-7 veces
mayor que la del aire), lo cual implica un riesgo
de hipotermia si su administracin es prolongada y la temperatura de la mezcla es menor de
36C. Este efecto adverso, ms probable en los
lactantes pequeos y recin nacidos, puede evitarse calentando el heliox y monitorizando la
temperatura corporal del paciente.
La adaptacin de los aparatos existentes de VNI
para su utilizacin con heliox, presenta algunos inconvenientes, variables segn el ventilador empleado.
Las propiedades fsicas del heliox, fundamentalmente su menor densidad, pueden interferir con diversas
funciones clave del ventilador, esencialmente los volmenes registrados y la FiO2, pero tambin el trigger,
la medida del flujo, o la compensacin automtica
de fugas de la que disponen algunos modelos. La
importancia de dichas variaciones depender del
modelo de ventilador utilizado y, de manera concreta, del tipo de vlvula y pneumotacmetro que utilice y su mayor o menor sensibilidad a las diferentes
propiedades de la mezcla gaseosa. En cualquier caso,
los transductores de presin no se afectan por la utilizacin de heliox, por lo que deben ser las presiones
programadas las guas a seguir.
Otro problema adicional puede ser el gasto excesivo de heliox y sus costes asociados, en aquellos
dispositivos con compensacin de fugas, ya que
debido a la menor densidad del gas, el flujo a travs de una determinada fuga ser mucho mayor.

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Conclusiones
La VNI con heliox puede ser una modalidad ventilatoria combinada eficaz en el manejo del paciente con enfermedad respiratoria obstructiva subyacente.
En el momento actual no existen dispositivos especficos para la realizacin de esta tcnica en nios.
Con las precauciones adecuadas, la utilizacin de
adaptaciones a determinados sistemas comerciales
de VNI parecen suficientes para poder aplicarla con
seguridad y eficacia. Son necesarios estudios que
permitan evaluar su utilidad y delimitar sus indicaciones, momento de inicio y estrategia de programacin ptimas. Tericamente, la VNI con heliox
mejora la proteccin pulmonar de la VNI, al manejar flujos y volmenes minuto mayores para costes
de presin menores que con la VNI convencional
con aire/oxgeno.

HUMIDIFICACIN
Existe un consenso generalizado sobre la necesidad de acondicionar los gases inspirados, y que
esto repercute en el mantenimiento de un adecuado funcionamiento ciliar, sobre las caractersticas
reolgicas del moco respiratorio, el intercambio de
gases y la evolucin clnica. La humidificacin de los
gases inspirados es esencial en el tratamiento de
pacientes que necesitan aporte de gases medicinales, oxigenoterapia, ventilacin mecnica invasiva (tubo orotraqueal, traqueotoma) y en VNI.
Humidificacin del aire inspirado
El gas inspirado normalmente es preparado por
las vas areas respiratorias altas y la trquea, lo que
garantiza que el aire que llega a las vas respiratorias bajas se encuentre saturado en un 100% con
vapor de agua a temperatura corporal (37C, humedad relativa 100%, humedad absoluta de 44 mg/l
y presin de agua de 47 mm Hg).
El lugar exacto en el que se alcanza estas condiciones podra estar localizado hasta 5 cm ms
all de la carina durante la respiracin normal y es
conocido con el nombre de lmite de saturacin
isotrmica. La localizacin precisa de este lmite
depende principalmente de la condicin del aire
inspirado. En condiciones normales, el aire inspirado es calentado por conveccin y el vapor de
agua se agrega por evaporacin a nivel de las vas
areas altas.

F. Martinn y cols.

Se requieren 570 ml de agua y 54.456 Joules de


calor por da para llevar el aire atmosfrico (15 C y
una humedad relativa del 50%) a las condiciones
alveolares (37 C y humedad relativa del 100%).
Normalmente, la hidratacin sistmica proporciona el agua necesaria para cubrir este dficit de humedad. Sin embargo, en condiciones patolgicas en
las que se instituye la administracin teraputica de
oxgeno y en algunos casos la va respiratoria altas
son obviadas por la va artificial, el dficit de humedad generado puede superar la capacidad compensadora del sistema corporal.
Hay estudios que demuestran que el sistema del
transporte de moco ciliar es probablemente la funcin respiratoria ms sensible a cambios en la humedad y temperatura del gas inspirado. Este fenmeno
puede asociarse con secreciones secas que conduzcan a alteraciones de la actividad ciliar, alteraciones
del movimiento de moco, cambios inflamatorios y
necrosis del epitelio ciliado pulmonar, retencin de
secreciones viscosas y adherentes con impactacin
secundaria, infiltracin bacteriana, atelectasias y neumona.
Cuando el paciente presenta una excesiva sequedad de la mucosa nasal, se ha demostrado que se
induce la liberacin de leucotrienos vasoactivos, produciendo un aumento en la resistencia nasal que
hace que el paciente respire a travs de la boca, lo
que conduce a un escape de presin si el paciente
est utilizando CPAP nasal, y tambin produce la
desecacin de la orofaringe, con aumento del disconfort por parte del nio.
El nivel ptimo de temperatura y humedad en
el gas inspirado en los nios no ha sido establecido.
Sin embargo, no hay dudas que una inadecuada
humidificacin puede conducir a una progresiva disfuncin de la va area y efectos sistmicos, dependiendo del grado de dficit de humedad, baja
temperatura del aire, tiempo de exposicin, y a
enfermedad subyacente.
Fisiologa de las vas respiratorias
Flujos nasales
El flujo en vas areas superiores est determinado por factores estticos o anatmicos que afectan a su direccin, junto a factores dinmicos en
tiempo, espacio (cartlago de la pirmide) y fenmenos de tipo vasomotor que afectan a la mucosa

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Ventilacin no invasiva y tcnicas asociadas en Pediatra: terapia con gases ...

nasal que recubre los cornetes y determinadas zonas


del tabique nasal, influyendo, todo ello, en las caractersticas del flujo que atraviesa las fosas nasales.
La corriente area se desliza en arco, en principio
divergente, para luego converger a nivel de las coanas. En la fase inspiratoria, la corriente principal sigue
el meato medio, y en la espiracin el meato inferior
y el suelo de las fosas nasales. La nariz normal se
caracteriza por poseer unos caminos semejantes a
hendiduras, donde el aire mantiene un ntimo contacto con la mucosa nasal. Las corrientes areas que
se producen durante una respiracin nasal tranquila son de ritmo transicional, acercndose al flujo
laminar o turbulento segn el area nasal o la fase
de respiracin que se considere.
La turbulencia ocurre sobre todo detrs del estrecho vestibulofosal, y aumenta con la velocidad del
aire, las irregularidades de la fosa nasal y las reas
de seccin anormalmente anchas.
Ciclo nasal
Las caractersticas anatmicas y la especial vascularizacin de los cornetes permiten que se comporten como cuerpos erctiles que se congestionan
y descongestionan segn un ciclo fisiolgico. Desde
un criterio rinomanomtrico, el ciclo nasal se define como una congestin- descongestin alternante de los cornetes nasales y de las zonas erctiles del
tabique, de intensidad suficiente para producir un
cambio de la distensibilidad superior al 20%, entre
dos medidas consecutivas. El perodo del ciclo nasal
normal depende de las condiciones climticas exteriores, posicin, edad (neonato, lactante, nio adulto) y de las caractersticas individuales. El ciclo nasal
es ms activo en nios de corta edad y disminuye
con la edad hasta el adulto. La explicacin de la existencia de dos narices estara avalada por dos hechos,
uno mecnico (la resistencia total es menor que la
suma de las resistencias por separado) y otro funcional (la alternancia cclica permite dar reposo a
una fosa nasal favoreciendo el reposo y recuperacin de las glndulas serosas y seromucosas, y la
regeneracin del epitelio nasal que sufrira una metaplasia que transformara el epitelio pseudoestratificado ciliado en un epitelio de transicin y escamoso.
Este fenmeno de metaplasia ha sido observado en
nuestro grupo de trabajo tras la evaluacin mediante biopsia nasal de los cambios que aparecen en
pacientes con VNI sin humidificacin.

111

Fenmeno de calentamiento y humectacin


El calentamiento comprende dos funciones:
calentar y humidificar el aire inspirado por un lado,
y enfriar y secar el espirado. Segn los experimentos de Ingelstedt y cols., que situ un microsicmetro en el espacio subgltico mediante una
puncin de la membrana cricoides, se demostr que
el aire inspirado en la subglotis est ms caliente y
ms hmedo si se respira por la nariz que si se respira por la boca. Las bases anatomopatolgicas que
justifican esta superioridad son:
1. La estrechez de las cavidades nasales, que asegura un mximo contacto del flujo areo, parcialmente laminar, con la mucosa nasal que
tapiza las cavidades con un flujo sanguneo rpido a travs de las anastomosis arteriovenosas de
los cornetes.
2. La existencia de las sinusoides venosas, que permiten variaciones rpidas de la luz nasal al cambiar la temperatura y la humedad del aire
ambiental.
3. La rica distribucin de glndulas serosas anteriores, localizadas por detrs del estrecho vestbulo fosal y que durante la inspiracin, por un
efecto Venturi, atomizarn la secrecin acuosa,
adems del abundante aporte lquido desde las
glndulas seromucosas, las clulas caliciformes,
la trasudacin y las lgrimas.
4. La condensacin del vapor de agua, transportado por el aire espirado en la parte anterior de
la nariz, que posee una temperatura de 3-4 C
inferior a la de los pulmones.
5. La preponderancia de un flujo transicional, cercano al laminar.
Las cavidades nasales no slo poseen una gran
capacidad para calentar y humidificar el aire inspirado, sino tambin para recuperar la energa calrica y el vapor de agua durante la espiracin, a esto
se denomina normalizacin trmica.
Las fosas nasales son capaces de calentar el aire
inspirado hasta temperaturas de 32-34 C. Entre
estos dos valores oscila la fina regulacin trmica,
siempre que la temperatura exterior no sea inferior a 8 C, ni superior a los 40 C. Este proceso
tiene una duracin de 1 a 2 seg en relacin con la
velocidad de la corriente de aire. En la espiracin, la
nariz recupera unos 4 C, ya que el aire llega a la
hipofaringe a 35-36 C y al salir por las ventanas
nasales, su temperatura es de 31-32 C.

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El grado de humedad del aire inspirado est


sometido a fuertes oscilaciones y queda ampliamente
saturado de vapor de agua en su trayecto hacia los
bronquios, proporcionando, las fosas nasales aproximadamente la mitad del agua necesaria, se denomina normalizacin de la humedad. Por ejemplo, a
25 C de temperatura ambiental y con 35% de
humedad relativa se consigue un grado de saturacin del 79% en el espacio nasofarngeo, que llega
a ser del 95-98% en la laringe y los bronquios. El
transporte mucociliar depende fundamentalmente
de dos funciones: la produccin de secreciones
mucosas y la actividad ciliar. La secrecin nasal normal se considera que est constituida por una mezcla de material mucoso procedente de las glndulas
caliciformes y de las glndulas seromucosas, trasudado del plasma, agua condensada a partir del aire
espirado y lgrimas.
La composicin cualitativa de esta secrecin es:
agua 95%, electrolitos 1-2%, mucina 2-3%. El trmino bioqumico mucina, glucoprotena con una
alta proporcin de hidratos de carbono (ms del
40%), es casi sinnimo al trmino fsico moco. La
mucina forma largos hilos o fibras, que explican las
propiedades viscosas y elsticas de la secrecin. Otras
sustancias activas son: protenas plasmticas, principalmente la albmina, y protenas secretoras, entre
las que cabe sealar la IgA secretora, la lactoferrina,
la lisozima y la calicrena, que son sintetizadas en las
clulas del tracto respiratorio, y que poseen todas
ellas numerosas caractersticas de proteccin activa. Aparte de estas propiedades activas de la secrecin nasal se le atribuyen unas propiedades pasivas,
sobre todo el ser un medio nutricio poco apropiado para las bacterias, as como un inmovilizado
mecnico. Este aspecto se relaciona con la colonizacin bacteriana por flora Gram (-) en pacientes
intubados y en VNI.
Movimiento ciliar
El movimiento de un cilio consiste en un rpido
impulso en direccin delantera y un impulso lento
de retorno, siendo su duracin relativa de 1:3. Dentro de un rea mucosa limitada todos los cilios se
mueven en forma coordinada en la misma direccin, pero no al mismo tiempo, constituyendo una
onda activa similar a un campo de cereales ondulado por el viento. Los cilios se mueven de manera
sincrnica, formando ondas metacrnicas, y cons-

F. Martinn y cols.

tante, con una frecuencia de 2 a 12 movimientos por


minuto. La velocidad media del flujo del moco de la
nariz normal es aproximadamente de 5 mm/min,
oscilando desde 0 a ms de 20 mm/min. Por consiguiente, las partculas inhaladas son eliminadas de
la nariz en un plazo de 10 a 15 min.
Desde el punto de vista aerodinmico, las partculas superiores a 1 micra son retenidas en proporcin directa a su tamao y a la calidad del flujo
nasal. En la captacin de las partculas de tamao
de 1 micra o menos desempearan un papel ms
importante el efecto electrosttico y la sedimentacin. El flujo turbulento facilita el choque de las partculas de ms de 1 micra contra la capa de moco.
El flujo laminar, ms en contacto con las paredes
nasales, facilitara la captacin por efecto electrosttico y gravitatorio. Es evidente que una proporcin de pequeas partculas de 1 micra o menos
entra y sale de la nariz en cada ciclo respiratorio, sin
depositarse en ninguno de los segmentos del rbol
respiratorio.
Fenmenos de resistencias nasales
Todas estas propiedades que hemos resumido
determinan que la nariz sea especialmente adecuada para el acondicionamiento y la limpieza del aire,
y para la proteccin de las vas respiratorias bajas.
Sin embargo, no slo hay que considerar este importante papel, que en cierto modo podra ser suplido por el resto de las vas respiratorias, sino tambin
pensar en la nariz como creadora de resistencia fisiolgicas que desempean un importante papel en la
ventilacin/perfusin y en el intercambio gaseoso
alveolar, as como en la relacin flujo sanguneo y
ventilacin.
De todas las resistencias descritas por Cottle, la
ms importante por su repercusin en la aerodinmica nasal son las zonas valvulares (vlvula nasal),
constituidas por el estrecho vestbulo fosal y el rea
turbinal, que actan regulando el movimiento de aire
en una direccin determinada, su velocidad y, como
consecuencia, el volumen de aire circulante por minuto. La respiracin nasal requiere un mayor gasto de
energa que la respiracin bucal. El trabajo total durante la respiracin nasal es ms del doble que el trabajo total durante la respiracin bucal. Este mayor
esfuerzo supone un mayor volumen de entrada de
aire en el pulmn, porque el fuelle pulmonar est obligado a crear una mayor presin negativa intrator-

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Ventilacin no invasiva y tcnicas asociadas en Pediatra: terapia con gases ...

cica para vencer las resistencias nasales, lo que secundariamente disminuye la frecuencia respiratoria. Se
reconoce la superioridad fisiolgica de la respiracin
nasal sobre la bucal, entre otras cosas, porque aquella es ms lenta y profunda, proporciona ms tiempo para que ocurra la mezcla de gases y permite un
intercambio gaseoso mximo en el alvolo pulmonar.
Por otro lado, una respiracin ms lenta y profunda
dilata una mayor cantidad de alvolos perifricos y
permite que el surfactante se distribuya mejor, previniendo de esta manera la atelectasia alveolar. Se
podra pensar que el menor volumen respiratorio de
la respiracin bucal se suplira aumentando la frecuencia respiratoria. Es probable que as ocurriera sino
fuera por la existencia del espacio muerto anatmico.
Sistemas de humidificacin
La seleccin del dispositivo de humidificacin,
evaluacin de su eficacia, efectos clnicos y morfolgicos en las mucosas respiratorias, depende de
varios factores.
Las caractersticas ideales de los sistemas de
humidificacin debe ser: 1) tener baja resistencia en
la fase inspiratoria y espiratoria del ciclo, 2) no interferir con el control de la hipercapnia evitando producir fenmenos de reinhalacin, 3) no interferir
con los sistemas de el trigger del respirador y 4) evitar, en la medida de lo posible, la prdida de calor
en el circuito procedente del paciente.
Los sistemas de humidificacin utilizados para
el acondicionamiento del aire pueden ser pasivos o
activos (con o sin guas elctricas).
Sistemas de humidificacin pasiva.
Nariz artificial o intercambiadores
de calor-humedad
Los sistemas de humidificacin pasiva son los
ms extendidos en su aplicacin en la actualidad.
Estn constituidos por una mezcla de componentes
hidroflicos e hidrofbicos y aportan un adecuado
calentamiento y humidificacin con un bajo nivel
de resistencia inspiratoria y espiratoria en el flujo y
con un bajo volumen interno.
Sin embargo, estos sistemas no son efectivos
durante la VNI por diferentes razones:
1. Son sistemas con claras limitaciones en el mantenimiento de un adecuado intercambio calorhumedad con flujos altos de oxgeno durante
perodos prolongados de tiempo.

113

2. No son recomendados con mascarilla nasal debido a que se puede perder un importante volumen de gas exhalado por la boca.
3. Con la mascarilla facial el esfuerzo necesario para
disparar el trigger puede inducir una falta de sincronizacin con el respirador mecnico.
4. Pueden actuar produciendo un nivel de resistencia a los flujos inspiratorios y espiratorios si
el material utilizado para VNI tiene un tamao
reducido.
Sistemas de humidificacin
activa con o sin gua elctrica
Los dispositivos de humidificacin activa con
mecanismo de autocontrol son sistemas que consiguen un grado de humidificacin relativa de entre
el 33% (sistemas sin gua elctrica) y el 100% (con
gua elctrica).
Existe un consenso sobre la utilizacin de sistemas de humidificacin activa como sistema
que previene o evita la deshidratacin de las
mucosas en la VNI, aunque esta capacidad es
incompleta si el paciente tiene VNI con mascarilla nasal.
Este tipo de sistemas tienen una serie de desventajas:
1. Son ms costosos que los sistemas pasivos.
2. Tienen un mayor consumo de agua y un mantenimiento ms delicado.
3. Pueden interferir con el funcionamiento de los
sistemas de trigger y los volmenes entregados
por el respirador.
4. Incrementan la susceptibilidad a la neumona
nosocomial.
Humidificacin en VNI
en la insuficiencia respiratoria aguda
La humidificacin ineficaz o insuficiente est relacionada directamente con el fracaso de la VNI.
Una de las causas del fracaso de la VNI es la respiracin bucal caracterstica de los pacientes con
grave insuficiencia respiratoria aguda, que produce:
1. Aumento de fugas con prdida de presin positiva.
2. Prdida de calor en el aire espirado con un
aumento de las resistencias nasales, favoreciendo el aumento del trabajo respiratorio, la congestin nasal y, por tanto, el aumento de la
resistencia nasal que perpeta la respiracin

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TABLA II. Factores relacionados con los problemas


de humidificacin

TABLA III. Signos de humidificacin/calentamiento


inadecuada

1. Tipo de insuficiencia respiratoria aguda: hipoxmica, hipercpnica.


2. Tipo de mascarilla: nasal, buconasal, facial, Helmet, etc.
3. Duracin de la VNI.
4. Prevalencia de enfermedad pulmonar que afecte a
las vas respiratorias.
5. Patologas relacionadas: cardiopata, neuromuscular.
6. Parmetros de VNI: FiO2, presiones, flujos, nivel de
fugas.
7. Estado de hidratacin del paciente.
8. Factores intercurrentes: fiebre, prdida de lquidos.
9. Estado nutricional: metabolismo proteico.
10. Metabolismo del epitelio respiratorio en la produccin de moco.
11. Frmacos: vasoactivos.
12. Disminucin del reflejo tusgeno y depresin del
nivel de conciencia.

Signos de humidificacin/
calentamiento deficiente:
1. Irritacin o disconfort nasal o farngeo.
2. Sequedad nasal.
3. Epistaxis.
4. Obstruccin nasal.
5. Rinorrea.
6. Tos.
7. Estornudos.
8. Sangrado de la va area.
9. Secreciones respiratorias viscosas.
10. Atelectasias.
11. Disminucin de la distensibilidad pulmonar.
12. Falta de adherencia al tratamiento.

bucal, la sequedad de la mucosa, la ausencia de


sincronizacin paciente-ventilador y el incremento de las fugas.
Estos fenmenos crean un crculo vicioso que
desemboca inexorablemente en el fracaso de la
VNI y de los mecanismos de humidificacin de la
mucosa nasal. La sequedad de mucosas nasal y oral
puede ser controlada mediante la humidificacin
de la mucosa de va area reduciendo la prdida
de calor y agua por la aplicacin de un gas seco
y fro. La humidificacin de gases mejora el confort de los pacientes eliminando la irritacin y la
sequedad de la mucosa y acondicionando los gases
inspirados.
Una inadecuada humidificacin es especialmente
relevante en pacientes que presenten abundantes
secreciones bronquiales, VNI prolongada, patologa
respiratoria crnica, flujos altos del respirador, fugas
importantes, volumen minuto elevado, fraccin inspiratoria elevada, un estado de hidratacin previo
deficiente y en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda grave hipoxmica. En la tabla II se reflejan algunos de los factores relacionados con los
problemas de humidificacin.
La sintomatologa relacionada con la inadecuada humidificacin puede asociar efectos menores

Signos de humidificacin/
calentamiento excesivo:
1. Irritacin, dolor de la va area por lesin trmica.
2. Microatelectasias difusas.
3. Sobrehidratacin o intoxicacin hdrica.
4. Condensacin exagerada en el sistema de tubuladuras.

(sequedad de mucosas, sangrado, etc.), o complicaciones mayores como incapacidad de control de


disnea, imposibilidad de control de secreciones intolerancia a la mascarilla, incapacidad de control de
las secreciones bronquiales que pueden llegar, incluso, a la necesidad de intubacin orotraqueal urgente (Tabla III).
La aplicacin de medidas preventivas clnicas y
estrategias adecuadas al inicio de la VNI, identificacin de los grupos de mximo riesgo, junto a un
adecuado sistema de humidificacin son fundamentales para evitar el fracaso de la VNI y la generacin de graves complicaciones.

AEROSOLTERAPIA
La administracin de frmacos por va inhalatoria en el tratamiento de diversas enfermedades respiratorias permite la llegada directa del frmaco al
rgano diana.
Las principales ventajas de esta forma de administracin son: la posibilidad de utilizar dosis significativamente menores (ventaja econmica), la mayor
rapidez de accin (ventaja prctica) y la presencia
de menores niveles de droga en sangre (mejor ndice teraputico).

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Ventilacin no invasiva y tcnicas asociadas en Pediatra: terapia con gases ...

Definicin y eficacia de la terapia inhalatoria


Los sistemas que permiten la administracin adecuada de frmacos por va inhalatoria son dispositivos que producen aerosoles. Un aerosol es una
suspensin de partculas en una corriente de aire; el
tamao de esas partculas se mide en micras y segn
su tamao pueden ser transportadas hasta diferentes partes de las vas respiratorias donde se depositan (Tabla IV).
La eficacia de accin de estos frmacos por va
inhalada depende de distintos factores, entre los
que podemos destacar:
1. Tamao de las partculas. Las partculas muy
pequeas (menos de 1 micra) tienen baja capacidad de transporte de medicacin y una alta
probabilidad de exhalacin. Las partculas muy
grandes (ms de 8 micras) presentan una alta
tendencia a la aglomeracin y a impactarse rpidamente en la va area superior (lengua, orofaringe), pueden ser deglutidas, absorbidas y ser
as responsables de los efectos adversos sistmicos. Las partculas comprendidas entre 1 y 8
micras son las llamadas ideales y las que, a travs de mecanismos de depsito tales como la
sedimentacin y la difusin, pueden alcanzar las
paredes de las vas areas distales. Hay que tener
en cuenta que los sistemas de nebulizacin no
producen un tamao determinado de partculas, sino una amplia gama de stas.
2. Velocidad del gas. El flujo inspiratorio del paciente influye en la cantidad y el tipo de partculas
depositadas. Un flujo inspiratorio elevado (superior a 100 l/min) hace predominar el depsito
por impactacin, pero consigue una elevada
penetracin de partculas. Un flujo inspiratorio
reducido (inferior a 30 l/min) aunque favorece
la sedimentacin, hace peligrar la cantidad de
sustancia inhalada. El flujo inspiratorio ideal oscila entre 30 y 60 l/min. Las velocidades inspiratorias ms altas y el calibre decreciente de las
vas respiratorias en nios entorpecen el depsito en la porcin baja de dichas vas, en mayor
grado que en adultos. Carga electrostticas de
las partculas.
3. Higrofilia. Capacidad de las partculas de modificar su tamao segn su afinidad por el agua.
4. Geometra de vas respiratorias. Las mltiples bifurcaciones y el angostamiento de las vas respiratorias incrementan el flujo turbulento y la

115

TABLA IV. Lugar y porcentaje de partculas que se


depositan segn su tamao
Tamao
(micras)

Lugar de depsito

>10
Boca, nariz, trquea
5
De laringe a bronquiolos
3
De bronquiolos a acinis
1
Acinis
0,5-0,6
Alvolos

% de depsito
100
90-95
85
60
35
(El 60% puede
ser re-exhalado)

posibilidad de impactacin en la porcin ms


proximal de las vas areas.
5. Tipo de sistema de inhalacin-nebulizacin.
Caractersticas de los sistemas
de nebulizacin e inhalacin
La generacin y depsito de aerosoles durante
la ventilacin mecnica, con o sin aislamiento de la
va area, presenta matices especficos y diferenciadores que influyen en la eficacia del tratamiento
inhalado, particularmente broncodilatador, y pueden determinar el resultado final de VNI.
Puede considerarse dos mecanismos de generacin de aerosoles mediante dispositivos de inhalacin o de nebulizacin. Estos dispositivos estn en
incremento constante en relacin con la extensin
de la terapia con VNI en nios con bronquiolitis y
asma reagudizada. La seleccin del dispositivo adecuado para cada paciente depender de las condiciones clnicas de cada caso.
A continuacin se reflejan los sistemas de inhalacin y nebulizacin ms utilizados y que pueden
ser tiles en VNI (en la tabla V se especifican sus ventajas e inconvenientes).
Sistemas de nebulizacin
Desde un punto de vista prctico, la nebulizacin de partculas se puede conseguir mediante sistemas neumticos o sistemas de nebulizacin con
ultrasonidos:
1. Sistemas neumticos o tipo jet. Se fundamentan
en los principios de Bernouilli y de Venturi. Se
basa en el efecto que se produce cuando a un
capilar con un extremo sumergido en un lquido a presin ambiental se le aplica en su otro
extremo, tangencial al capilar, un propulsor de

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TABLA V. Ventajas y desventajas del uso de nebulizadores e inhaladores


Nebulizadores

Inhaladores

Ventajas

Requiere menor coordinacin


Permite altas dosis (incluso continua)
No libera clorofluorocarbono

Cmodo
Barato

Desventajas

Caro
Desperdicia frmaco
No todos los frmacos estn disponibles
Requiere una fuente de gas presurizado
Requiere ms tiempo
Mayor riesgo de infecciones

Provoca depsito en la faringe


Difcil de administrar a dosis altas
No todos los frmacos estn disponibles

gas a presin (aire-oxgeno-helio), ste produce una presin subatmosfrica que al actuar
sobre el capilar aspira el lquido hacia este extremo y al exponerse el lquido a la corriente de
aire del propulsor, se fragmenta en varios tipos
de partculas (efecto Bernouilli): por difusin
(< 1 micra), por gravedad (1-6 micras) y por inercia (> 10 micras).
2. Sistemas de nebulizacin por ultrasonidos. Este dispositivo se basa en la cualidad del cuarzo para vibrar
cuando es sometido a una corriente elctrica. Estas
vibraciones son de alta frecuencia (1-3 MHz). Las
vibraciones se transmiten a una membrana de plstico que contiene el lquido a nebulizar. Al transmitirse las vibraciones a este lquido, se liberan
partculas de ste a una cmara crendose el aerosol, que es arrastrado desde la cmara hacia el
paciente mediante una corriente de aire generada por un ventilador. Desde un punto de vista, existe muy poca experiencia en la nebulizacin durante
la VNI con sistemas ultrasnicos.
Sistemas de inhalacin
En los sistemas de inhalacin se producen partculas de tamao muy pequeo, a flujo presurizado, originados en la solucin y a una dosis fija
dependiendo del dispositivo.
Son los sistemas ms utilizados en el tratamiento de pacientes estables (sin ventilacin mecnica)
y con un nivel mnimo necesario de capacidad de
sincronizacin y cooperacin. Esta utilizacin est
fundamentada en los estudios de Fuller, aunque
recientemente se ha publicado trabajos que no
demuestran diferencias clnicas finales con los sistemas de nebulizacin.

Los sistemas de inhalacin que utilizan un cartucho presurizado, denominados inhaladores presurizados de dosis controlada (MDI), son generadores
de partculas heterodispersas, es decir, producen
partculas de diferentes tamaos, entre 2 y 4 micras.
Estn constituidos por tres elementos:
1. Un cartucho con capacidad variable que contiene el medicamento activo en solucin o suspensin en un gas propelente y a una presin
de entre 3 y 4 atmsferas.
2. Una vlvula dosificadora que permite liberar en
cada pulsacin una dosis controlada y reproducible del frmaco micronizado.
3. Un envase externo de plstico en el que se encaja el cartucho. La presin ejercida sobre el cartucho acciona la vlvula que permite la salida
del aerosol a travs de un orificio.

Nebulizacin e inhalacin en VNI


La terapia inhalatoria mediante cartucho presurizado en el paciente con VNI puede ser el mtodo de eleccin, al igual que ocurre en los pacientes
con respiracin espontnea.
Sin embargo, durante la ventilacin mecnica invasiva y no invasiva existen unos condicionantes que pueden inclinar la balanza hacia la utilizacin de sistemas
de nebulizacin (edad, frecuencia respiratoria, grado
de dificultad respiratoria, nivel de conciencia, estado
gasomtrico, sincronizacin y adaptacin a la VNI, fase
de tratamiento con VNI, etc.). De hecho, en nios
(especialmente los ms pequeos) con patologa aguda
y en fases iniciales de la VNI, probablemente los sistemas de nebulizacin sean los ms indicados para la
realizacin de la terapia inhalatoria.

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TABLA VI. Dosis e intervalo de frmacos ms utilizados por va inhalatoria


Frmaco

Dosis

Intervalo

Salbutamol

MDI: 2 (4-8) puff


Nebulizacin: 0,03 (0,06-0,1) ml/kg/dosis
Mnimo: 0,5. Mximo: 2 ml
Nebulizacin continua: 0,3-0,5 mg/kg/hora
Mximo: 10-15 mg/h

4-6 horas
Continua

Terbutalina

MDI: 2-3 puff


Nebulizacin: 1ml/kg/da

4-6 horas
8 horas

Bromuro de ipatropio

MDI: 4-8 puff


Nebulizacin: < 4 aos: 250 mg/dosis;
> 4 aos: 500 mg/dosis

2-4-6 horas

Beclometasona

MDI: 100-400 mg/da

12 horas

Fluticasona

MDI: 500-1.250 mg/da

12 horas

Budesonida

MDI: 100-400 mg/da

12 horas

Para llevar a cabo adecuadamente este tipo de


terapia debemos seguir una serie de recomendaciones:
1. Posicin del sistema de inhalacin. Los sistemas
de inhalacin con cmara espaciadora en VNI
deben estar situados en la parte distal del circuito inspiratorio por dos motivos: 1) para reducir la impactacin del frmaco en las paredes de
la mscara y 2) para poder coordinar el inicio de
la inspiracin con la administracin del frmaco. Los dispositivos de nebulizacin deben ser
intercalados en el circuito del paciente, prximos a la mascarilla, que habitualmente debe ser
facial o buconasal para evitar la prdida de frmaco.
2. Parmetros de ventilacin mecnica no invasiva.
Se deben optimizar las presiones inspiratorias
(IPAP/PS) y espiratorias (EPAP) que el paciente
pueda tolerar con el mximo confort, con el
objeto de mejorar los flujos inspiratorios y el volumen corrientes alcanzados. Se recomienda el
menor nivel de fraccin inspiratoria de oxgeno.
3. Monitorizacin cardiorrespiratoria. Se deben monitorizar las constantes previas a la terapia inhalatoria para poder evaluar su efectividad y
determinar los posibles efectos secundarios.
4. Dosis de frmaco, tiempo de nebulizacin y flujo
de nebulizacin. Se debe calcular la dosis de frmaco empleado dependiendo del peso del

paciente (Tabla VI). Se debe vigilar el tiempo de


nebulizacin (no inferior a 20-30 min) y el flujo
de gas nebulizador en funcin del tamao de
partculas que queremos generar (depende del
punto donde pretendemos realizar el depsito).
En lneas generales, el flujo que debemos administrar a los sistemas de nebulizacin de tipo jet
debe ser de 4 lpm de oxgeno, si se pretende
depositar el mayor nmero de partculas en la
va area superior, y de 6-8 lpm para que puedan alcanzar la va area inferior; en este ltimo
caso, si se utiliza heliox el flujo debe de ser de
12 lpm.
5. Dispositivos intermedios. Se recomienda que en
pacientes con dispositivos de vlvula espiratoria
plateau (Respironics), el nebulizador sea colocado entre la interfase y la vlvula plateau para
evitar prdida de elasticidad del diafragma de la
vlvula espiratoria. Con los circuitos dobles de los
ventiladores convencionales, se recomienda que
el sistema de nebulizacin o inhalacin se site
en la rama inspiratoria. Otros sistemas o dispositivos intercalados en el circuito respiratorio pueden dificultar el depsito de aerosoles en el
circuito, por ejemplo los sistemas de aspiracin.
6. Humidificacin. Los filtros de nariz no deben ser
colocados posteriormente a la fuente de nebulizacin o inhalacin, para evitar el atrapamiento de estas partculas por el filtro.

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7. Control de secreciones bronquiales. El control y evaluacin de las secreciones bronquiales es una medida para optimizar el tratamiento broncodilatador.
Deben eliminarse las secreciones bronquiales antes
del inicio del tratamiento broncodilatador.
Precauciones en la terapia inhalatoria
Los principales efectos indeseables que puede
producir la terapia inhalatoria puede ser consecuencia de la sobredosificacin o de una mala aplicacin de la tcnica. En lo que se refiere a este ltimo
apartado, debemos hacer dos consideraciones que
pueden evitar problemas fundamentalmente a la
hora de utilizar los sistemas de nebulizacin:
1. Las nebulizaciones en los nios pueden producir sobrehidratacin y exceso de humedad en
las vas areas, con el consecuente aumento de
la densidad del aire ofrecido y, por tanto, la resistencia al paso del flujo de aire, siendo el resultado final el incremento en la disnea del paciente.
En casos extremos, puede producirse condensacin de lquidos en las vas areas con peligro
de ahogamiento.
2. Si se utiliza agua destilada como disolvente del
frmaco que se quiere nebulizar, puede diluirse
el surfactante de los alvolos aumentando la disnea del paciente y agravando su cuadro respiratorio. Adems, el agua por su osmolaridad
(hipotnica), acta como un irritante de la mucosa de las vas areas y puede producir edemas
de la mucosa y broncoespasmo. Por esto, el uso
de agua destilada ha de limitarse a algunos casos
concretos y siempre con una vigilancia estricta
del estado respiratorio. Se recomienda utilizar
solucin salina isotnica al 0,9%.
Agentes farmacolgicos
Existen mltiples agentes farmacolgicos que pueden ser utilizados en la terapia inhalatoria. Sin embargo, la reciente conferencia de consenso americana
sobre el empleo de esta terapia en ventilacin mecnica pone de manifiesto el escaso nmero de trabajos
sobre su empleo en VNI, existiendo una relativa experiencia en el tratamiento inhalado broncodilatador.

FIBROBRONCOSCOPIA
La fibrobroncoscopia constituye una herramienta
diagnstica esencial en el campo de la Neumologa,

F. Martinn y cols.

y en la actualidad se ha consolidado como una exploracin imprescindible en numerosas patologas respiratorias. La posibilidad de realizar la exploracin
en la misma cabecera del paciente permite su aplicacin en pacientes crticamente enfermos; no obstante, hemos de tener en cuenta una serie de factores
que condicionan el empleo de la tcnica y que pueden interferir en la situacin del paciente.
Particularidades de la fibrobroncoscopia
en la edad peditrica
La fibrobroncoscopia en el paciente peditrico
no est exenta de riesgos dependientes, fundamentalmente, de la edad del paciente y la existencia de patologa de base. Por ello, deberemos valorar
individualmente la indicacion de la tcnica, la va de
acceso ms adecuada, y las precauciones que se
deben tomar durante la realizacin de la exploracin.
Tamao del fibrobroncoscopio
y va area peditrica
En la actualidad disponemos de 3 tamaos de
fibrobroncoscopios peditricos, en funcin del dimetro de su canal externo: 2,2, 3,5 y 4,9 mm respectivamente. Si tenemos en cuenta las peculiaridades
diferenciales de la va area del nio, y en concreto, su menor calibre y su variacin a lo largo de la
edad peditrica, el dimetro del fibrobroncoscopio
va a suponer una resistencia proporcionalmente
mayor cuanto ms pequeo es el nio.
Capacidad pulmonar residual funcional
y consumo metablico de oxgeno
El paciente peditrico tiene una capacidad pulmonar residual funcional ms pequea y un consumo metablico de oxgeno mayor que el adulto.
Adems, en aquellos casos en que exista una patologa de base, la reserva ventilatoria puede estar an
ms reducida, lo que dificulta ms la tcnica e incrementa los riesgos de alteracin gasomtrica inherentes a la misma.
Sedoanalgesia durante el procedimiento
La propia realizacin de la fibrobroncoscopia se
asocia a una alteracin temporal de la mecnica pulmonar y del intercambio gaseoso, que condiciona
una hipoxemia e hipercapnia en mayor o menor
grado. La importancia e intensidad de dicha altera-

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Ventilacin no invasiva y tcnicas asociadas en Pediatra: terapia con gases ...

cin depender de las caractersticas del paciente,


fundamentalmente de su edad y de la patologa de
base. La administracin concomitante de frmacos con efectos potenciales sobre la funcin respiratoria, y que se aplican rutinariamente durante la
analgosedacin necesaria para la aplicacin de la
tcnica, puede potenciar an ms la aparicin de
alteraciones en el intercambio gaseoso.
Vas de acceso
La va de acceso ms habitual es la nasal, pero
se puede realizar a travs de mscaras faciales, mascarilla larngea y tubo endotraqueal. La eleccin de
las distintas vas depender del estado del paciente y los datos que pretendemos obtener de la exploracin.
Nasal
La va de acceso nasal se realizar en los pacientes ms estables, y nos permite explorar toda la va
area. Cuando se emplea esta ruta, la administracin suplementaria de oxgeno suele realizarse a travs de gafas nasales.
Mascarilla larngea
El acceso a travs de mascarilla larngea nos permitir una oxigenacin y ventilacin del paciente
ms segura, por lo que se aplicar en pacientes ms
inestables. No obstante, presenta la limitacin de
no permitir ver patologas de la zona supragltica,
ya que la mscara se apoya directamente en la glotis.
Tubo endotraqueal
La introduccin a travs del tubo endotraqueal
se realizar en los pacientes ms crticos. En este
caso, hay que escoger el tamao del fibrobroncoscopio que nos permita una ventilacin simultnea
suficiente, y puede ser necesario aumentar de forma
transitoria tanto los parmetros del respirador como
de aporte de oxgeno. Esta va nos permitir visualizar de forma exclusiva las ramas bronquiales as
como la obtencin de muestras, pero no podremos
inspeccionar la trquea ni la zona larngea. En los
casos en que se quieran explorar estas zonas, ser
necesario ir retirando simultneamente el tubo endotraqueal, deslizndolo por el fibrobroncoscopio. Esta
maniobra exige la disponibilidad de los medios necesarios para una reintubacin.

119

Mascarillas faciales
La realizacin a travs de mascarillas faciales nos
permitir visualizar la va area completa y, adems,
a travs de ellas podemos administrar medicacin
anestsica inhalada, oxgeno suplementario, presin
positiva continua o intermitente, o adaptarlas al sistema de VNI que estuviese recibiendo el paciente.
Fundamentos clnicos de la aplicacin
simultnea de VNI y fibrobroncoscopia
En los ltimos aos se han publicado diversos
artculos empleando diferentes modelos de mascarillas que facilitan la introduccin del broncoscopio
flexible, y disminuyen los riesgos de interferencia
gasomtrica de la tcnica. Erb y cols. utilizaron un
modelo de mscara especialmente diseada para el
estudio, con un orificio terminal con una membrana de silicona a travs de la cual introducan el fibrobroncoscopio. Antonelli y cols. utilizaron en pacientes
adultos en VNI, una mscara facial con un adaptador en T para permitir la insercin del fibrobroncoscopio (Vitalsigns Inc, Towota Nj). Estos autores
recomiendan utilizar esta modalidad en pacientes
con hipercapnia y/o hipoxia que precisen lavado
broncoalveolar y cuya PaO2 no sea superior a 75
mm Hg o la Sat O2 > 90% con oxgeno suplementario y respirando de forma espontnea, siguiendo
la normativa de la Sociedad Torcica Americana
en 1990. Da Conceiao y cols. emplean el modelo
de mscara Fibroxy TM (Peters, Bobigni, Francia)
modificada con dos orificios: el superior sirve para
la conexin a la VNI y el inferior, cubierto con una
membrana de silicona, se utiliza para introducir el
fibrobroncoscopio.
Ms recientemente, Maitre y cols. describen
buenos resultados en pacientes hipxicos utilizando un sistema de CPAP que adaptan a una mascarilla facial (Laboratorios Vygon). El sistema tiene
dos conexiones: por una se puede aplicar oxgeno
de manera habitual, y la otra tiene un sistema de
cuatro microcanales en forma de embudo, que al
conectarlos a un flujo alto de oxgeno, producen
microchorros de alta velocidad que generan una
CPAP (Sistema Boussignac ). Esta CPAP puede
medirse con un transductor de presin. Al tratarse de un sistema abierto a la atmsfera, permite la
introduccin del fibrobroncoscopio a travs del sistema de CPAP y la mscara, sin modificar el flujo
jet o la presin.

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F. Martinn y cols.

Figura 3. Mscara facial con orificio terminal y pieza en T.

Figura 4. Set CPAP de Vygon.

Adaptadores para la realizacin


de fibrobroncoscopia
Para la realizacin de un fibrobroncoscopia en
pacientes peditricos en los que se est aplicando
VNI, o bien su situacin clnica es inestable y se exige
la administracin concomitante de presin positiva
durante el procedimiento, existen dispositivos especficos que facilitan la utilizacin simultnea de ambas
tcnicas:

Conclusiones
La realizacin de fibrobroncoscopia y de VNI,
no slo no son tcnicas incompatibles, sino que pueden ser complementarias. En la seleccin de la va
y adaptador a aplicar en cada caso, tendremos en
consideracin las peculiaridades basales del nio
al que se aplica la tcnica, fundamentalmente su
edad y la existencia de patologa de base. Actualmente existen adaptadores comerciales que facilitan la aplicacin simultnea de ambas tcnicas en
pacientes peditricos.

Mscara facial y pieza en T


Utilizaremos una mscara facial con orificio terminal, a la que se adapta una pieza en T por la que
se introduce el fibrobroncoscopio y se fija con tiras
elsticas (Fig. 3). Se aplica la premedicacin y la
pauta de sedacin rutinaria en la realizacin de la
fibrobroncoscopia, se conecta el sistema de VNI con
los parmetros que estaba recibiendo y se aumenta transitoriamente el aporte de oxgeno segn las
necesidades del paciente.
Cuando se aplique esta modalidad, es recomendable insertar primero el fibrobroncoscopio por
el sistema en T y la mascarilla, introducirlo por la
nariz y asegurarlo en su posicin y, posteriormente,
colocar la mscara adecuadamente con un sistema de fijacin con tiras elsticas.
Ventilacin con sistema CPAP
En pacientes no ventilados pero inestables y con
saturaciones en lmite a pesar de aportes altos de
oxgeno, la tcnica se realiza introduciendo el fibrobroncoscopio a travs de un sistema comercial de
CPAP adaptado a la mscara facial (Set CPAP Boussignag de Vygon) (Fig. 4).

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Captulo

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Cuidados de enfermera en VNI


J. Garca-Maribona, M. Gonzlez, J.M. Blanco, J.C. Monroy

INTRODUCCIN
La eficacia de este sistema de ventilacin mecnica, su aplicacin rpida, fcil, mayor flexibilidad y
capacidad de proporcionar confort al paciente, hace
que esta opcin sea cada vez ms frecuente en la
unidad de cuidados intensivos peditricos, por lo
que el personal de enfermera requiere un conocimiento experto y especializado en el manejo de la
tcnica, as como de los cuidados necesarios para
su buen funcionamiento y resolver o disminuir las
complicaciones que puedan derivarse de su aplicacin.
En el presente captulo vamos a analizar todos
los aspectos relacionados con la labor de enfermera, desde la preparacin y montaje hasta la resolucin de las posibles complicaciones derivadas de
la tcnica.

PREPARACIN
Antes de someter a un paciente a VNI, es imprescindible haber preparado previamente todos los elementos de los que se componen los sistemas de este
tipo de ventilacin, y tener previstas las medidas
necesarias para hacer frente a cualquier situacin
que pueda producirse.
La vigilancia de estos pacientes durante las primeras horas de la aplicacin de la VNI es fundamental para determinar el xito o fracaso de esta
modalidad de ventilacin, por esta razn es muy
importante que se prevengan todas aquellas con-

tingencias que puedan producirse y que nos obliguen a ausentarnos de su lado.


Hay que evitar y tener previstas todas aquellas
situaciones que puedan interferir u obstaculizar el
tratamiento con VNI una vez ste haya sido instaurado. Para esto habr que considerar los siguientes puntos:
Preparacin del equipo
El equipo habr de adaptarse al modelo de ventilador mecnico elegido, sus caractersticas y necesidades de energa de funcionamiento, a los
elementos que se quieran intercalar en el equipo y
al correcto acoplamiento entre stos.
El esquema bsico del montaje de estos sistemas ser: cuerpo del ventilador, filtro antibacteriano, trampa de agua y humidificador si precisase,
tubuladura, vlvula espiratoria, interfase y arns
de sujecin.
Para la preparacin proponemos la siguiente
secuencia:
1. Disponer el equipo cerca del paciente sin que la
tubuladura limite su movilidad o autonoma. Es
importante que se site en un lugar estable y seguro, protegido de la radiacin solar u otras fuentes de calor que puedan exponer al ventilador o
sus componentes a temperaturas superiores a
55C; esta situacin puede producirse de forma
inadvertida al situar el ventilador mecnico cerca
de ventanas sin proteccin o prximo a radiadores, estufas, lmparas u otras fuentes de calor.

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2. Conectar el ventilador a la red elctrica o a la


fuente de energa con la que acte: los indicadores de conexin a la red y encendido han de
iluminarse.
3. Conectar el filtro antibacteriano, no hidrofbico, entre la salida de aire del cuerpo del ventilador y la tubuladura, asegurndose de que el
filtro sea adecuado para el flujo de aire programado. La mayora de los fabricantes especifican
el flujo mximo y mnimo para los que estn
concebidos estos filtros.
4. Conectar la tubuladura a la vlvula espiratoria o
a la interfase, segn modelos. En el caso de que
el modelo disponga de vlvula espiratoria, asegurarse de que la capacidad del orificio de salida no se reduzca o se obstruya con la ropa del
paciente o de la cama. Hay que evitar que la salida de este orificio quede dirigida hacia el paciente, pues la salida del aire incidir sobre una zona
concreta de su cuerpo que al irritarle le producir molestias e incomodidad.
5. Cuando est indicado el uso de humidificador, ste
se conecta entre el filtro antibacteriano y la tubuladura, intercalando entre el filtro y el humidificador una trampa de agua que evitar que la
condensacin en forma de gotas de agua en el
interior de la tubuladura afecte a la membrana del
filtro, altere su capacidad filtrante y restrinja su permeabilidad al paso del aire del flujo programado.
6. Si el modelo de ventilador elegido dispone de
segmento de presin proximal independiente,
ste se conecta por un extremo a la salida especfica para este segmento que hay en el cuerpo del ventilador y por su otro extremo a la toma
de presin de la interfase o de la vlvula de espiratoria, segn modelos.
7. Si el modelo de ventilador no dispone de toma
especfica para O2, sta se puede improvisar intercalando al sistema una conexin en T conectada a una fuente de O2, la posicin en la que
sta se intercala se decide teniendo en cuenta
dos aspectos:
Si se intercala en la parte ms prxima al ventilador se obtiene un flujo de aire en la mascarilla ms homogneo, pero la FiO2 que se
ofrece es muy variable al diluirse el flujo del
O2 con el del aire de la tubuladura.
Si se intercala en la parte ms prxima a la
mascarilla se consigue una FiO2 ms estable y

J. Garca y cols.

controlable, pero se producen grandes turbulencias en el flujo de aire que llega al paciente lo que puede proporcionarle un cierto grado
de incomodidad.
8. Seleccionar la interfase ms adecuada al tamao y a la patologa del nio y el arns que mejor
se adapten a la morfologa del paciente y a las
necesidades de la modalidad de ventilacin elegida (v. caps. 5 y 6).
9. Lavar la mascarilla con un gel suave que no contenga suavizantes o acondicionadores, o en su
defecto con lavavajillas que no contengan sustancias amoniacadas o cloradas. Aclarar con agua
tibia abundante y secar minuciosamente. Lo
habitual es que estas mascarillas estn preparadas para ser usadas directamente sin necesidad de lavado previo. Las mascarillas son de uso
exclusivo para cada paciente, por lo que el lavado es necesario hacerlo tras cada sesin y siempre tras la aparicin de vmitos o expulsin de
secreciones abundantes, en cuyo caso habr que
verificar que la expulsin de estos fmites no
haya alterado el correcto funcionamiento de la
vlvula antiasfixia y de seguridad, ni obstruyan
o disminuyan el dimetro original del orificio de
fuga calibrada.
Una vez preparado todo el material necesario y
previamente a la aplicacin de la tcnica, es imprescindible comprobar que se cumplen las siguientes
condiciones:
Funcionamiento adecuado de los equipos de ventilacin mecnica y de los equipos auxiliares, tales
como aspiradores, fuente de O2, humidificador,
pulsioxmetro, etc., hacindolos funcionar brevemente.
Disposicin para su uso inmediato de sondas de
aspiracin estriles, desechables, del calibre adecuado y en nmero suficiente para la aspiracin
de eventuales vmitos y secreciones, junto con
un recipiente con agua para la limpieza del sistema de aspiracin tras cada uso.
Tener preparada prxima al paciente, una bolsa
autoinflable de resucitacin con su correspondiente mascarilla, adecuadas al tamao y volumen del paciente y conectadas a una fuente de
O2 que permita proporcionarle un flujo mnimo
de 10 l por minuto.
Provisin del material y medicacin de reanimacin adecuado a cada paciente concreto.

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Cuidados de enfermera en VNI

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Figura 1. La atencin al paciente por parte de enfermera es


muy intensa en las primeras horas.

Figura 2. Apsito hidrocoloide en zona de apoyo frontal.

Preparacin del paciente

el uso del chupete, pues en caso de vmito, ste


supone un obstculo que se aade a la dificultad
de eliminar el contenido del vmito que se acumula en la mascarilla; adems, en los estados ms
agudos de la insuficiencia respiratoria, la respiracin se hace principalmente por la boca
(boquean) y en este caso el uso del chupete limita ostensiblemente la capacidad ventilatoria del
nio. No obstante, el uso del chupete puede ser
de gran utilidad cuando se utilizan interfases nasales que dejan libre la cavidad bucal ya que el uso
de ste tiende a aumentar el tono basal de los
msculos que en estado de reposo mantienen la
boca cerrada y sta no se abre con facilidad cuando se aplican presiones positivas en la va area.
Este efecto se ve reforzado con el chupeteo y contribuye a mejorar el control de las presiones.
5. Prevenir la aparicin de escaras y lceras por presin. Con este fin se deben proteger las zonas de
la cara en las que previsiblemente se va a producir una presin continua de la mascarilla o cintas
del arns, especialmente en la raz nasal y la zona
frontal. Tambin se pueden realizar descansos
breves, de un minuto cada hora, para aliviar la
presin, especialmente sobre la zona del puente nasal. Algunos fabricantes proporcionan junto
con las mascarillas protectores acolchados de tipo
Microfoan. En su defecto pueden usarse apsitos
hidrocoloides de efecto suave (Fig. 2). Se ha de
hidratar peridicamente la piel de la cara de los
nios con cremas adecuadas para estos.
6. En el caso de que el paciente refiera dolor, especialmente si es de origen torcico, habr que

Acondicionamiento del paciente (Fig. 1)


El programa de acondicionamiento del paciente previo a la instauracin de la VNI debe incluir los
siguientes aspectos:
1. Asegurarse de que las rdenes de tratamiento
se corresponden especficamente con el paciente al que vamos a aplicar las VNI.
2. Comprobar que no existen contraindicaciones
para someter al paciente a VNI.
3. Programar unas pausas peridicas en la ventilacin mecnica durante las cuales poder administrar los distintos cuidados que el paciente
precise tales como su alimentacin, limpieza e
higiene, aspiracin de secreciones, medicacin,
curas o limpieza, reposicin y mantenimiento
de los componentes del equipo que lo precisen.
Estas pausas tienen como objetivo evitar en lo
posible que estos cuidados interfieran en la terapia ventilatoria. Sobre la frecuencia de las pausas existen varios criterios; mientras que unos
autores aconsejan pausas de 20 o 30 min cada
4 o 6 horas, otros aconsejan pausas de 5 a 15
min cada 3 o 6 horas, y otros aconsejan ajustar las pausas a cada caso concreto segn la tolerancia del paciente.
4. Comprobar y asegurar la permeabilidad de las
vas areas aspirando sus secreciones y retirando todas aquellas prtesis u objetos que puedan comprometer la permeabilidad de stas. En
el caso de los nios pequeos a los que se le aplica la VNI mediante interfase facial, se debe evitar

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J. Garca y cols.

proporcionarle la analgesia necesaria para evitar la hipoventilacin de la zona dolorida. Es


importante evaluar y registrar las caractersticas
del dolor mediante escalas analgicas y visuales
para posteriormente poder evaluar los resultados de los cuidados administrados.
Acomodacin del paciente
Una vez acondicionado el paciente y su entorno deberemos acomodarlo adecuadamente considerando que la postura ms adecuada, siempre y
cuando su estado lo permita, ser la de semisentado (45) con las piernas semiflexionadas y con un
apoyo en el hueco poplteo, de esta forma se facilita la relajacin de los msculos abdominales y permite hacer unos movimientos diafragmticos ms
amplios y con menos esfuerzo. Esta postura inicial
puede reforzarse con otras auxiliares, tales como:
Apoyo en ambas axilas con el fin de descargar
al trax y la columna de su funcin de soporte
y permitir un movimiento costal ms amplio.
Colocacin de rodetes a ambos lados de la cara
que permiten centrar la cabeza en posicin neutra.
Apoyo cervical, mediante rodetes o almohadilla que permitir evitar la flexin del cuello sobre
el trax, teniendo en cuenta que el exceso de
extensin cervical, especialmente en los nios
pequeos, puede comprometer la apertura y
permeabilidad de la va area.
Apoyo lumbar adecuado que favorece la lordosis lumbar e impide que el trax se hunda sobre
el abdomen, permitiendo excursiones diafragmticas ms amplias.
Todas estas correcciones permiten al paciente
adoptar una postura que, dentro de la gravedad del
cuadro, le proporcione ms confort y eficacia respiratoria. Un paciente cmodo estar siempre ms
dispuesto a colaborar con el equipo que lo atiende.
En los pacientes con trastornos del sueo se presenta un mayor nmero de incidencia de episodios
de apneas en la posicin supina, por lo que se recomienda adoptar la posicin de decbito lateral. En
este caso, en nios pequeos o aquellos que por
costumbre tiendan a adoptar otras posturas, puede
ser til colocar algn objeto sin aristas sujeto a la
espalda del paciente de tal forma que le resulte incmodo el decbito supino y tienda al decbito lateral.

A la hora de acomodar al paciente, especialmente a los ms pequeos, habr que prevenir las
cadas mediante la utilizacin de barras de seguridad o cualquier otro sistema que cumpla con este
propsito.
Educacin
Tanto el paciente como sus cuidadores han de
conocer las maniobras necesarias y adquirir los hbitos precisos que prevengan la aparicin de las complicaciones inherentes a la VNI, tales como:
Hacer ms eficaz el esfuerzo respiratorio. Los lactantes y nios pequeos, debido a la elasticidad
de su caja torcica, suelen tener una respiracin
abdominal o diafragmtica, que es la ms eficaz. Segn se van haciendo ms mayores, van
adquiriendo un tipo de respiracin costal, menos
eficaz y de mayor consumo energtico. Ya que
la consciencia de estos pacientes sometidos a
VNI est conservada, es conveniente ensearles cmo hacer movimientos respiratorios ms
adecuados y eficaces mediante ejercicios de respiracin diafragmtica y de espiracin forzada
con los que optimizar el esfuerzo y los movimientos respiratorios. Es difcil que el paciente
en estado crtico sea receptivo a las indicaciones que le intentemos dar en cuanto a los movimientos respiratorios ms adecuados, por lo que
habr que esperar a que su estado fsico y psquico le permitan atender a nuestras indicaciones y pueda aprender a modificar su patrn
respiratorio.
Tos eficaz. Una de las ventajas de esta modalidad de ventilacin es que el nio conserva el
reflejo y la capacidad para toser. Es muy frecuente
que el paciente tienda a presentar un tipo de tos
poco vigorosa y entrecortada, por tanto, poco
eficaz. Ser conveniente ensear al paciente a
toser adecuadamente, mediante ejercicios de
inspiracin forzada, oclusin larngea y contracturas diafragmticas coordinadas con relajacin gltica.
Prevencin y alivio de la distensin abdominal
y de sus consecuencias. La distensin gstrica que
puede producirse por la aplicacin de presin
positiva en la va area propicia la aparicin de
vmitos o regurgitaciones. En los tratamientos
con VNI discontinua, es conveniente que hayan
transcurrido al menos 1 hora tras la ltima comi-

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Cuidados de enfermera en VNI

da antes de la aplicacin de esta tcnica. El riesgo de compromiso de la va area por vmitos


no es tan intenso cuando se utilizan interfases
nasales (mascarilla nasal o sonda) ya que la boca
no queda bloqueada en caso de vmito. Si no se
conocen los efectos que la VNI tienen sobre un
paciente concreto, la aerofagia y distensin abdominal que ste adquiere, junto con la capacidad
de su cardias para contener los posibles aumentos de presin gstrica, habr que considerar la
necesidad de utilizar una sonda gstrica de descarga. En los nios que necesiten perodos de VNI
permanentes es conveniente ensearles a detectar su distensin gstrica y ejercitarles en la descarga controlada de sta (eructos).
Se ha de advertir al paciente y a sus cuidadores de la posibilidad de que se produzcan vmitos y de cmo se ha de actuar en ese caso;
disponer de toallas o empapadores y de recipientes donde poder evacuar el vmito. En el
caso de utilizacin de interfase oronasales se ha
de ensear al paciente la forma rpida y eficacia con que sta puede desprenderse, lo que
le dar una sensacin de poder controlar la situacin y reducir su miedo.
Control del sellado de la interfase. El paciente
ha de entender la importancia de mantener un
adecuado sellado de la mscara sobre la piel para
evitar que se produzcan fugas. Para que colabore habr que ensearle la forma correcta de
ajustarse las cintas de sujecin y evitar las tracciones sobre la mscara o las tubuladuras, usando si es necesario una sujecin de seguridad que
fija la tubuladura a su ropa, lo que amortiguar la repercusin sobre la mascarilla.
Maniobras de Valsalva, las cuales tienen como
objetivo mantener permeables las trompas de
Eustaquio y los orificios de drenado de los senos,
por lo que previenen la aparicin de otitis y sinusitis. Con estas maniobras, las trompas de Eustaquio se mantienen permeables y capaces de
igualar las presiones entre el odo medio y la orofaringe, as mismo los senos se mantendrn ms
fcilmente permeables. Bsicamente consisten
en dos maniobras:
1. Con la boca cerrada y la nariz pinzada expulsar el aire hacia las fosas nasales aumentando
la presin de la orofaringe hasta sentir que las
trompas de Eustaquio se han abierto (el

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paciente siente como un chasquido en los


odos) por lo que entra aire en el odo medio.
2. Manteniendo la nariz pinzada y con la boca
cerrada, se traga saliva, el bolo de deglucin
al discurrir hacia el esfago producir una presin negativa en la orofaringe que volver a
abrir las trompas y compensar la diferencia
de presin.
Integracin e implicacin
del paciente con las medidas teraputicas
Esto se consigue actuando sobre las condiciones estructurales, tcnicas y humanas que componen el entorno del paciente, de tal forma que, en la
medida de lo posible, el nio no las interprete como
peligrosas, agresivas o ajenas y colabore con el equipo que le atiende. Para esto podemos actuar sobre
los siguientes puntos:
Reduciendo los factores estresantes ambientales
y del entorno. Tanto en la VNI hospitalaria como
en la domiciliaria se ha de procurar un entorno
en el que el nio est tranquilo y confortable de
tal forma que podamos valorar ms objetivamente
la repercusin que la utilizacin de estos sistemas
de ventilacin tienen sobre l. La inadaptacin
por agitacin o respiracin paradjica es la complicacin ms frecuente de la VNI y es una de las
causas del fracaso de esta modalidad de ventilacin. El cuidado del ambiente y del entorno hace
que la sensacin de agobio y la aparicin de esta
complicacin se reduzca sensiblemente. Esto se
puede conseguir reduciendo el nivel y el nmero de las alarmas y ruidos innecesarios, moderando el tono y cuidando el contenido de las
conversaciones, iluminando adecuadamente el
rea que afecta al nio segn las actividades que
en cada momento se desarrollen (luz intensa y
directa para actividades, suave para descansos y
oscuridad o penumbra para dormir), cuidando la
decoracin del entorno, facilitndole y respetando su intimidad, respetando su pudor y proporcionndole juegos y distracciones adecuadas para
su edad.
Potenciando la confianza en la eficacia del aparataje que se le aplica. Los pacientes y cuidadores que no conocen la VNI, especialmente aquellos
que padecen procesos crnicos con episodios
agudos de insuficiencia respiratoria, desconfan
de aquellos mtodos que no conocen y de su efi-

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J. Garca y cols.

cacia. La formacin e informacin, tanto del


paciente como de sus cuidadores en la eficacia
de estos sistemas, disminuye su ansiedad y propicia el xito de la aplicacin de esta tcnica.
Fomentando su confianza hacia el equipo que
lo atiende. La primera toma de contacto con
el paciente ha de hacerse con amabilidad, movimientos suaves y seguros, mirndole directamente a los ojos, procurando colocarnos a su
altura, hablndole en un tono medio evitando
afectaciones. Presentarnos a l indicndole nuestro nombre y cul es nuestra misin en sus cuidados, invitarle a que nos diga cmo se llama y
dirigirnos a l siempre por su nombre. Cuando
se haya establecido un primer clima de confianza, potenciar el contacto fsico.
Reforzando los comportamientos de colaboracin con los procedimientos, mediante premios,
conductas y frases de nimo.

Evaluacin clnica previa


Una evaluacin del estado del paciente, previa
a la aplicacin de la VNI, es imprescindible para
poder valorar la repercusin que en cada paciente
tiene esta modalidad de ventilacin. Esta evaluacin
podemos dividirla en dos grandes bloques:
1. Control y registro de la constantes vitales en la
que habr que consignar la frecuencia cardaca
y respiratoria, saturacin de oxgeno, tensin
arterial y gasometra venosa o arterial.
2. Valoracin y registro, para su posterior control,
de la existencia de:
Dolor: localizacin y valoracin mediante escalas.
Permeabilidad de las vas areas: presencia, cantidad, consistencia y aspecto de secreciones
nasales, orales y traqueales.
Estado respiratorio: cianosis, disnea, signos de
trabajo respiratorio como respiracin paradjica, utilizacin de msculos accesorios, hundimiento xifoideo, bamboleo abdominal,
aleteo nasal, etc.
Estado mental: agitacin, angustia, depresin,
confusin o estupor, existencia y eficacia de
la tos, capacidad para colaborar.
Dimetro abdominal y existencia de vmitos.
Estado de la piel: existencia, localizacin y
grado de lesiones cutneas, grado de hidratacin tpica y sistmica.
Signos de conjuntivitis.

APLICACIN DE LA TCNICA
En el proceso de aplicacin de la VNI debemos
seguir los siguientes pasos:
1. Colocar el gorro o el arns de fijacin de la mascarilla en la cabeza del paciente teniendo cuidado de que quede bien centrado, de tal forma
que cuando se le conecte la mascarilla sta no
quede desplazada de su posicin normal. Se ha
de tener cuidado en que las etiquetas y otras
partes speras de las cintas no queden en contacto directo con el paciente. En los nios ms
pequeos (lactantes y neonatos) se debe optar
por un arns tipo coronilla que evite la compresin de la zona occipital y la parte alta del
cuello, previniendo as las complicaciones vasculares que pueden derivarse de dicha compresin.
2. Poner en funcionamiento el ventilador, conectarlo a una fuente de O2 si precisase y poner
en marcha el humidificador si ste estuviese indicado.
3. Conectar la interfase elegida a la tubuladura y
comenzar a ventilar.
4. Aplicar la interfase a la cara del paciente. Siempre que su estado lo permita, es aconsejable que
el propio paciente sujete la interfase a su cara ejerciendo la presin necesaria para conseguir un adecuado sellado del sistema, consintiendo si fuese
necesario un cierto nivel de fugas de aire. De esta
forma ir acostumbrndose a la interfase y sus
efectos, perder el miedo, disminuir su ansiedad y se adaptar mejor al sistema. Cuando la
interfase dispone de borde de sellado de gel de
silicona, puede mejorarse su capacidad de adaptacin a la morfologa de la cara del paciente si
lo sometemos previamente a calor, por ejemplo
con agua caliente, con lo que el gel se vuelve
menos espeso y ms maleable, y cuando la temperatura de la interfase lo permita, se fija presionando suavemente sobre la cara del paciente para
que se amolde a sta y mejore su adaptacin.
5. Una vez que se haya logrado la mejor adaptacin entre el paciente y la mascarilla, se sujeta
sta a la cara del paciente mediante las cintas
de ajuste del arns o gorro. No deben quedar
muy apretadas, se aconseja que puedan pasar
dos dedos entre las cintas de sujecin y el paciente. Cuando se usan interfases oronasales, se obtiene una mejor adaptacin si se empieza por

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Cuidados de enfermera en VNI

ajustar la parte inferior de la mascarilla a la barbilla del paciente y posteriormente se ajusta a la


raz nasal mediante las cintas de sujecin frontal; si se invierte el orden, la interfase tiende a
presionar excesivamente sobre la raz nasal y
fugar por la parte de la barbilla. El ajuste final ha
de dejar a la interfase bien centrada en la cara
del paciente y convenientemente apoyada sobre
las protecciones contra lceras por presin,
teniendo especial cuidado en que la raz nasal y
la zona frontal estn adecuadamente protegidas. El ajuste para reducir las fugas del sistema
se har cuantas veces sea necesario hasta conseguir un adecuado sellado.
6. Progresivamente se irn modificando los parmetros de ventilacin hasta conseguir una adecuada reduccin del trabajo respiratorio, y la
mejora de las constantes vitales.
Pennock y cols. sealan que un tiempo inicial
mnimo de entre 15 a 30 min de interaccin
paciente-interfase bajo una estricta supervisin del
personal sanitario es suficiente para establecer una
efectiva adaptacin. En nuestra experiencia, los
efectos que se producen en estos primeros minutos son fundamentales para valorar si el paciente
continua con esta modalidad de ventilacin o si se
considera la ventilacin mecnica invasiva. Posteriormente pueden ser reducidos los cuidados de
enfermera en las siguientes horas de tratamiento,
aunque manteniendo un alto grado de vigilancia
en las primeras 12 horas ya que es un perodo crtico para la adaptacin y el control de los efectos
secundarios.
No existen datos sobre la poblacin peditrica,
pero es posible que en un grupo de riesgo potencialmente beneficiado con esta intervencin (lactantes con severa IRA secundaria a bronquiolitis, por
ejemplo) la demanda de tiempo se mantenga constante durante toda la fase aguda de la intervencin,
dadas las caractersticas propias de esta poblacin, su
potencial inestabilidad cardiorrespiratoria, las dificultades en el manejo de la sedacin, etc.
Consideraremos como signos de buena evolucin el que el paciente est bien adaptado a la VNI,
mejore su estado respiratorio y mental, disminuya
o desaparezca el trabajo respiratorio y la disnea y
no presente signos de distensin gstrica. Los parmetros gasomtricos tardan ms tiempo en corregirse y no se han de tener en cuenta a la hora de

131

valorar el xito o fracaso de esta modalidad de ventilacin hasta haber pasado al menos 1 hora de su
instauracin. La correccin de la acidosis y la hipercapnia pueden requerir varias horas.
Los cuidados de enfermera irn encaminados a
dos aspectos fundamentales que son asegurar el
xito de la tcnica y evitar las complicaciones asociadas (v. cap. 10), para lo que se procede de la
siguiente forma:
1. Asegurar la permeabilidad de las vas areas aspirando y humidificando las secreciones tantas
veces como sea necesario.
2. Supervisar y mantener el correcto funcionamiento del ventilador y de sus accesorios.
3. Administrar la medicacin y cuidados prescritos
en cada caso.
4. Ajustar frecuentemente la interfase para evitar o
corregir las fugas excesivas (es una de las principales causas de fracaso de la VNI).
5. Control y registro de las constantes vitales: frecuencia cardaca y respiratoria, saturacin de O2,
tensin arterial, temperatura, etc.
6. Controlar las zonas de roce y de presin para
evitar la aparicin de lceras.
7. Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de
la interfase y prevenir la aparicin de conjuntivitis mediante la instilacin de lgrimas artificiales y pomadas epitelizantes, si fuese necesario.
8. Mantener y corregir la postura del paciente que
mejor se adapte a sus necesidades.
9. Evitar la contaminacin del sistema mediante los
cambios cada 24 horas de los filtros antibacterianos, lavado diario de las interfases, eliminacin de las condensaciones que se produzcan en
las tubuladuras y cuando est indicado su uso,
reponer los niveles de agua para el humidificador usando las medidas de esterilidad necesarias.
10. Prevenir la aparicin de distensin gstrica
mediante la vigilancia de la auscultacin de borborigmos en epigastrio, percusin timpnica
abdominal y el control del aumento del dimetro abdominal. En caso necesario, descargar la
tensin mediante la insercin de una sonda nasogstrica.
11. Prevenir la aparicin de otitis mediante la hidratacin peridica de las fosas nasales con suero
salino isotnico y la aspiracin de secreciones,
ofreciendo frecuentemente lquidos en peque-

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as cantidades y estimulando la prctica de las


maniobras de Valsalva.
12. Administrar al paciente una higiene corporal
adecuada, con una frecuencia mnima diaria,
mediante agua tibia y jabones neutros. En el
caso de los nios pequeos, se ha de utilizar
productos especficos que se adapten a sus
peculiaridades.
13. Proporcionar una alimentacin adaptada a cada
caso concreto, adaptndola a las pausas pautadas de VNI. En los perodos agudos de insuficiencia respiratoria es aconsejable ofrecer
alimentos energticos fciles de tragar, que puedan administrarse en cantidades pequeas y frecuentes.
14. Integrar al paciente y hacerlo participar en los
cuidados que le administramos.
15. Proporcionar el mayor confort posible al paciente.

J. Garca y cols.

ATENCIN DOMICILIARIA
En el proceso de descarga hospitalaria de un
paciente con VNI juega un papel fundamental el
equipo multidisciplinario de ventilacin domiciliaria, dentro del cual la enfermera tiene un papel primordial (tanto a nivel hospitalario como en el equipo
de Atencin Primaria).
A nivel hospitalario, su principal misin ser la
de intervenir en el proceso de aprendizaje del paciente, del equipo multidisciplinario de ventilacin domiciliaria y de los cuidadores, as como de organizar
el plan de asistencia que necesita tanto el nio como
el aparataje especfico.
A nivel extrahospitalario tendr dos misiones
fundamentales. La primera ser analizar las condiciones del entorno del paciente y valorar si ste es
el adecuado para poder asumir con xito este tipo
de tcnica. Para esto ha de tener en cuenta los
siguientes aspectos:
El entorno al que va a ser dirigido el paciente ha
de ser el adecuado, considerando aspectos como
la accesibilidad del edificio, posibilidad de que
lleguen a l los servicios de urgencias y de suministros, y que disponga de acceso adecuado
tanto para las personas como para los materiales que requieren.
Posibilidad y disponibilidad de transporte, tanto
privado como comunitario.

Proximidad y tiempo estimado de actuacin de


los servicios de urgencias.
Condiciones sanitarias de la vivienda tales como
higiene general, ventilacin, luz, temperatura y
servicios higinicos. Ya que el objetivo de la VNI
domiciliaria es la integracin de estos pacientes
en la sociedad, es importante evitar que se reproduzca en el domicilio un ambiente hospitalario.
Capacidad y calidad de las fuentes de energa de
las que dispone, tanto de potencia elctrica como
de la sensibilidad de los dispositivos de corte automtico, como del estado de las instalaciones.
Grado de implicacin de la comunidad en el cuidado de estos pacientes: colegios, asistencia
social, asesoramiento de ayudas, etc.
Comprobar el nivel de conocimiento y entrenamiento en los cuidados del paciente.
La segunda misin ser la de supervisar un plan
individualizado especfico para cada nio, que
debe constar de:
Prescripcin de cuidados y medicamentos detallada y de fcil comprensin para el paciente, la
familia y los cuidadores.
Educacin y aleccionamiento de los familiares o
cuidadores en los cuidados y mantenimiento de
los equipos especficos de los que se dotar al
paciente.

CONCLUSIONES
Como conclusin podemos decir que los beneficios que esta tcnica de ventilacin supone para
el paciente, su familia, los servicios de salud y la sociedad en general, estn fuera de toda duda.
El esfuerzo y el aumento de la carga asistencial
que la introduccin de la VNI supone para la enfermera son un reto y una responsabilidad a las que
hemos de hacer frente con decisin y sin complejos, mediante la elaboracin de procedimientos fundamentados en el conocimiento tcnico y en la
experiencia, que estn siempre abiertos a incorporar las innovaciones que necesariamente irn surgiendo y que exigirn a la enfermera una continua
puesta al da en estas materias.

BIBLIOGRAFA
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Captulo

15

Organizacin asistencial, control de


calidad, formacin clnica y valoracin
del coste-beneficio en VNI peditrica
A. Esquinas, J.C. Vassallo, L. Martn Landry, S. Campos, M.A. Pasquali

La aplicacin de la ventilacin mecnica no invasiva (VNI) en Pediatra est actualmente en fase de


desarrollo, existen escasos estudios prospectivos y
controlados. Sin embargo, esta tcnica ha sido utilizada de forma satisfactoria durante aos en diferentes reas asistenciales hospitalarias peditricas
como Unidades de Neumologa, Unidades de ventilacin mecnica domiciliaria, Unidades de Neonatologa y Unidades de Cuidados Intensivos
Peditricos (UCIP). Este desarrollo exponencial se
debe a la conjuncin de varios aspectos interrelacionados:
1. Nivel de conocimientos. Una mejora en el conocimiento de las bases fisiopatolgicas de la VNI
en el paciente crtico con insuficiencia respiratoria aguda (IRA) hipoxmica e hipercpnica. (v.
cap. 2).
2. Niveles tecnolgicos. Una mejora de los elementos tcnicos disponibles utilizados (interfases,
ventiladores mecnicos de fcil aplicacin y
monitorizacin) (v. caps. 4 y 5).
3. Organizacin asistencial. Existencia de una poltica de mejora de la organizacin asistencial y
control de calidad del paciente con IRA.
4. Relacin coste-beneficio. Generalizacin de una
poltica de gestin clnica que busca la mejor
relacin coste-beneficio en el tratamiento del
paciente crtico en IRA.
Estos dos ltimos aspectos sern ampliamente
debatidos en el presente captulo.

ORGANIZACIN ASISTENCIAL
DE LA VNI PEDITRICA
La organizacin asistencial hospitalaria y extrahospitalaria conlleva, para una eficaz y eficiente aplicacin de la VNI en el nio con IRA, varios aspectos
esenciales:
1. Educacin y formacin. Implica el diseo y desarrollo de un plan de formacin en VNI, de
carcter multidisciplinario que implique un
entrenamiento bsico en todos los aspectos
del manejo del paciente en VNI. En este plan
deben participar todos los estamentos asistenciales del hospital, como Urgencias, Neumologa Peditrica, UCIP, y, actualmente,
debemos extenderlo hacia el mbito extrahospitalario. Este punto ser ampliamente estudiado con posterioridad dentro de este
captulo.
2. Recursos humanos. Los recursos humanos necesarios para la aplicacin de la VNI son mltiples
y de diferentes estamentos: enfermera, mdicos, tcnicos auxiliares, fisioterapeutas respiratorios, y personal de los departamentos de
formacin, docencia y gestin hospitalaria. Todos
ellos deben interrelacionarse de forma adecuada para alcanzar una mxima calidad y una gestin clnica adecuada, esto se conseguir a travs
de la participacin interdisciplinaria y de forma
ideal mediante la creacin de Unidades Clnicas
Asistenciales.

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3. Participacin interdisciplinaria. Adems del personal directamente implicado en el manejo respiratorio del paciente sometido a VNI existen
otras especialidades que pueden verse implicadas en el tratamiento de estos pacientes (Cardiologa, Neurologa, Fisioterapia, Nutricin,
Anestesiologa, etc.).
4. Unidades Asistenciales. Organizacin de unidades fsicas y funcionales de asistencia clnica hospitalaria del nio con IRA que contemple:
equipos, materiales y personal entrenado, centrados en la tarea de poder suministrar VNI en
diferentes reas del hospital. Estos equipos interdisciplinarios podrn aumentar su rango de
cobertura a pacientes en sus domicilios o bien
durante los traslados nter hospitalario.

OBJETIVOS ASISTENCIALES
Y RECOMENDACIONES GENERALES
El grado de percepcin de utilidad de la VNI es
fundamental para mejorar la estabilidad del nio en
IRA, independiente del nivel de gravedad, lugar de asistencia y especialidad que realice la primera atencin.
Los objetivos asistenciales, resultados teraputicos y beneficios derivados de la aplicacin de la VNI
en nios pueden evaluarse o medirse en relacin a
varios aspectos:
1. Estabilizacin de la respuesta subjetiva o clnica.
Se valora utilizando escalas adecuadas (ndice
de Borg, Score de Wood-Dones-Ferres, etc.).
2. Eficacia en la normalizacin gasomtrica (hipoxemia, hipercapnia). Se describe que el mayor
impacto en la mejora gasomtrica en nios con
IRA sometida a VNI ocurre a partir de la cuarta
hora de su inicio, hacindose sostenida con posterioridad.
3. Reduccin de la frecuencia de intubacin. La
VNI ha demostrado, en estudios aleatorizados y
controlados de pacientes adultos, ser eficaz en
reducir el nmero de intubaciones en la insuficiencia respiratoria crnica agudizada de la
EPOC. En pacientes peditricos no existen tales
estudios, pero s hay numerosas series que muestran una reduccin del requerimiento de ventilacin invasiva en nios tratados con VNI. A tal
fin vale mencionar las series de Landry y cols., y
Lpez Cruz y cols. en Argentina, as como Fortenberry y cols. y Padman y cols. en EE.UU.

A. Esquinas

4. Disminucin de reingresos de pacientes con insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica. En


este sentido la relacin coste-beneficio en pacientes con EPOC se acompaa de un resultado teraputico positivo.
5. Reduccin de estancia en UCIP.
6. Reduccin en la morbimortalidad. Actualmente no existen estudios peditricos que avalen
estos tres ltimos puntos.
Para conseguir estos objetivos de calidad se debern seguir las siguientes recomendaciones:
1. Desarrollo de un programa de entrenamiento
interdisciplinario intrahospitalario de VNI potencialmente extensible a las reas extrahospitalarias que se consideren importantes.
2. Formacin de equipos multidisciplinarios de
VNI. En estos equipos el personal debe conocer perfectamente las indicaciones, contraindicaciones, ventajas y desventajas de la tcnica
y estar capacitado para reconocer precozmente los signos de deterioro clnico o de inefectividad de la VNI para no retrasar la intubacin
endotraqueal y el inicio del soporte ventilatorio convencional.

APLICACIN DE LA VNI EN PEDIATRA


La aplicacin de la VNI en el nio con IRA debe
ser organizada en funcin del nivel asistencial
donde se realiza, de la preparacin del personal,
de su capacidad de monitorizacin y de la gravedad del paciente.
Existen experiencias y resultados positivos de la
VNI aplicada en distintas reas, fundamentalmente
en pacientes adultos, como urgencias (Pollack y
cols.), cuidados intensivos mdicos (Meduri y cols.,
Lpez Cruz y cols., Ghiggi y cols.), reas de ciruga (Pennock y cols. y Landry y cols.) y terapia intensiva respiratoria (Nava y cols.).
Debemos destacar que en la experiencia peditrica en IRA existe aproximadamente un 20% de
pacientes que requieren intubacin endotraqueal
y control de la ventilacin con asistencia respiratoria mecnica. Esta observacin nos hace reflexionar
que, ms all del rea hospitalaria implicada directamente en la VNI (UCIP fundamentalmente), debe
existir un personal capacitado en el manejo de la
urgencia respiratoria y equipamiento adecuado disponible para esta eventualidad.

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Organizacin asistencial, control de calidad, formacin clnica y valoracin del coste-beneficio en VNI peditrica

En el mbito de la Pediatra extrahospitalaria y


las urgencias peditricas no existen muchos datos
sobre la utilizacin de VNI, si bien se describe su uso
en salas de emergencias en pacientes adultos, como
hemos indicado anteriormente. Por tanto, parece
lgico pensar que la evolucin natural de la aplicacin de esta tcnica sera hacia su extensin en
mbitos diferentes de las UCIP y salas de neumologa peditrica, lugares actuales de uso casi exclusivo. Este hecho debe conllevar una organizacin
asistencial, entrenamiento y formacin exhaustivos,
como ya hemos indicado anteriormente.
La aplicacin de la VNI en estos niveles asistenciales debe basarse en una serie de recomendaciones:
1. Aplicacin precoz para reducir la tasa de intubacin orotraqueal y mejorar el control de los
signos de trabajo respiratorio, ya que se ha
demostrado que este inicio precoz tiene el potencial de prevenir el deterioro posterior de la enfermedad que caus la IRA.
2. Evitar que su utilizacin prolongue el tiempo de
asistencia extrahospitalaria, utilizando la VNI
como parte del tratamiento estabilizador del
cuadro de IRA.
3. Asegurar un acceso rpido a la va area y mantener un nivel de monitorizacin cardiorrespiratorio mnimo (frecuencia cardaca, respiratoria
y saturacin transcutnea de oxgeno).
4. Asegurar una adecuada comunicacin y transporte hacia unidades asistenciales especializadas (UCIP).
5. Evitar que su aplicacin pueda diferir la intubacin en pacientes que no tengan respuesta
mnima tras el inicio de la VNI.
Por otra parte, s podemos afirmar que la VNI
domiciliaria est extendindose gracias al uso de sistemas porttiles de ventilacin mecnica que permiten el tratamiento extrahospitalario de pacientes
con insuficiencia respiratoria crnica.
En relacin con esto, la VNI puede ser, en un
futuro, un arma ms para el tratamiento de pacientes en IRA que se encuentran en centros geogrficamente alejados de las unidades especializadas o
en los que no se dispone de medios para la intubacin endotraqueal.
La asistencia y transporte de estos pacientes
supone un fuerte argumento para el desarrollo del
plan de formacin y potencial aplicacin de la VNI.

137

La complejidad geogrfica y las limitaciones de recursos hacen que la incorporacin de la VNI a equipos
de transporte pueda ser til en estos casos. Sin
embargo es sorprendente la escasa difusin que
actualmente tiene en nuestro pas, mientras que en
unidades de EE.UU, Francia, Alemania, Irlanda y Suecia el nmero de pacientes adultos atendidos ha crecido en forma exponencial. Estudios futuros tal vez
puedan iluminar las limitaciones de la VNI peditrica en el mbito rural, especialmente cuando los tiempos de traslado son prolongados. Al da de hoy no
existe evidencia que permita recomendar el uso de
la VNI para el transporte de nios en IRA o en reas
rurales.

CONTROL DE CALIDAD EN VNI


El control de calidad de la aplicacin de la VNI
puede valorarse en funcin de una serie de objetivos clnicos alcanzados tras su aplicacin. Estos objetivos dependern, evidentemente, del rea de
aplicacin de la VNI (UCIP, urgencias, domicilio, etc.)
y del tipo de paciente que estemos tratando.
Sin embargo, los objetivos generales de calidad
asistencial al aplicarse VNI deben ser:
1. Mejora y rapidez de la estabilizacin del paciente.
2. Reduccin de las complicaciones asociadas a
la causa de IRA y mejora del pronstico.
3. Ausencia de retraso de la asistencia del paciente desde su valoracin inicial a su traslado al hospital, sin demora en los tiempos de respuesta
respecto al tratamiento convencional, con mejora clnica y gasomtrica.
4. Reduccin de las tasas de intubacin y reduccin de las complicaciones asociadas a la misma.
5. Disminucin de recursos utilizados para atencin del paciente intubado.
6. Disminucin de la estancia en UCIP.
Para conseguir estos objetivos debemos prestar
especial atencin a los siguientes dos aspectos, que
adems son los determinantes para la existencia una
adecuada gestin clnica (coste-beneficio):
Recursos materiales
1. Ventilador mecnico. Debe integrar un nivel de
monitorizacin cardiorrespiratoria bsica en la
que puedan ser identificadas con la mayor precisin y rapidez las modificaciones del estado

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cardiorrespiratorio del paciente. Se consideran


esenciales aspectos de monitorizacin que informen del volumen minuto, volumen corriente,
presin positiva inspiratoria y espiratoria, frecuencia respiratoria y fraccin inspiratoria de
oxigeno, as como y poder identificar tendencias y eventos (fugas, desconexiones, sincronizacin, etc.). La seleccin y aplicacin de un
dispositivo de VNI por parte del equipo de asistencia debe de seguir los criterios de: a) fcil
accesibilidad, b) fcil aplicacin y c) fcil interpretacin de parmetros y seleccin de los
modos ventilatorios bsicos (CPAP, presin de
soporte, doble nivel de presin). (v. caps. 3 y 4).
2. Interfase. Los dispositivos de interfase deben permitir un adecuado control a los pacientes con
IRA facilitando una estable aplicacin de presin
positiva. Se recomienda al menos la disponibilidad de dos o ms modelos de interfase (facial,
Helmet, nasal, sistema total) y conocimientos
sobre colocacin, fijacin y ajuste de los diferentes tipos de interfase aplicados en Pediatra
(v. cap. 5).
3. Monitorizacin. En pacientes agudos sometidos a
VNI se deber monitorizar el electrocardiograma,
la saturacin transcutnea de oxgeno, la frecuencia respiratoria, los datos procedentes del
ventilador mecnico (presiones, flujo, volumen,
fugas) y el grado de adaptacin y sincronizacin
entre el paciente y el respirador. (v. cap. 8).
Recursos humanos
La atencin del paciente con IRA y VNI requiere de la organizacin adecuada del personal, especialmente en su fase inicial de adaptacin a la
interfase. Se necesita de un entrenamiento adecuado para reducir la sobrecarga de trabajo, aspecto
que disminuye con la formacin y la experiencia del
equipo. Este entrenamiento, como demostraron
Pennock y cols., es determinante para el xito del
tratamiento.
Las primeras horas de atencin del nio en VNI
pueden requerir un tiempo prolongado, esto incluye la fijacin de la interfase y la adaptacin del nio.
De hecho, algunos autores consideran la sobrecarga de trabajo derivada del inicio de una VNI como
uno de los factores limitantes ms determinantes
a la hora de desarrollar dicha tcnica dentro de una
unidad.

A. Esquinas

El nmero y especializacin del personal depender del rea donde se aplica, de la gravedad del
proceso, del tipo de insuficiencia respiratoria y de
la respuesta del paciente. Es evidente que en fases
intermedias y finales de tratamiento la vigilancia
decae y la carga de trabajo es menor (v. cap. 14).

FORMACIN CLINICA EN VNI PEDITRICA


La formacin y entrenamiento del personal es
esencial en la mejora de los resultados y en evitar
las complicaciones asociadas o fracaso de la VNI.
Adems de este beneficio clnico existe una evidente
reduccin del coste.
Tal como demostraron Chevrolet y cols., la falta
de formacin o entrenamiento del equipo de enfermera determina una reduccin de la atencin a
otros pacientes y un traslado de sobrecarga al equipo mdico, haciendo recaer sobre stos la supervisin del tratamiento. Respecto a la carga de trabajo
durante la VNI se ha podido demostrar que el entrenamiento continuo y la supervisin por expertos
hacen disminuir el tiempo consumido por enfermera en la aplicacin de la tcnica. Meduri y cols.
y Pennock y cols. han demostrado que el desarrollo metodolgico (cada uno de diferente forma) de
la VNI en sus unidades permiti reducir la tasa de
complicaciones y ampliar la aplicacin del mtodo
a otras patologas distintas de la EPOC agudizada.
Para ser eficaces, los programas de formacin y
entrenamiento deben incluir un abanico de conocimientos que abarcan:
1. Fisiologa respiratoria.
2. Semiologa respiratoria peditrica en los diferentes grupos etreos.
3. Clnica de la IRA en nios y de sus principales
enfermedades desencadenantes.
4. Interpretacin de pruebas diagnsticas complementarias (radiologa, gasometra, etc.).
5. Tcnica de VNI. Conocimiento de las diferentes
interfases y aplicabilidad para las diferentes edades peditricas, modos ventilatorios, ventiladores, sistemas de humidificacin y de aspiracin,
etc.
6. Tcnicas de monitorizacin cardiorrespiratoria.
7. Medidas teraputicas asociadas: termorregulacin, manejo de lquidos parenterales, tcnicas
de vaciamiento gstrico, farmacologa peditrica, etc.

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Organizacin asistencial, control de calidad, formacin clnica y valoracin del coste-beneficio en VNI peditrica

8. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.


El tiempo de formacin y adiestramiento necesario para el personal que interviene en el proceso
de aplicacin de la VNI es muy variable. Existen guas
de formacin y protocolos de aplicacin de la tcnica dependiente del tipo de hospital y unidad, basadas fundamentalmente en el lugar donde se aplique
la VNI y nivel de gravedad del paciente. As, Meduri y cols. utilizan un sistema de entrenamiento mensual coordinado por un mdico-terapeuta respiratorio
y dirigido a residentes, mdicos y equipo de enfermera, mediante el empleo de vdeos y la presentacin y supervisin del protocolo clnico. Pennock y
cols. han introducido progresivamente la VNI en
una unidad mdico-quirrgica partiendo de la experiencia y supervisin de un coordinador especfico
para desarrollar dicha tcnica.
Gracias a la experiencia personal que hemos acumulado en el Hospital Morales Meseguer (en una
unidad de cuidados intensivos mdico-quirrgica
de 12 camas), hemos podido observar un incremento del nmero de aplicaciones, xitos, reduccin de complicaciones mayores y progresiva
extensin fuera de la UCI, as como una mayor precocidad de su aplicacin en urgencias, y mantenimiento de la VNI en pacientes con criterios de VNI
tras la fase aguda o ventilacin mecnica domiciliaria. Nuestra recomendacin con pacientes adultos es realizar un entrenamiento de al menos dos
horas para introducir y explicar la aplicacin de la
VNI tres veces al mes, ciclos que se van espaciando en el tiempo en funcin de la adquisin de habilidades y del tipo de personal al que va destinado.
En este programa de formacin se incluyen varios
elementos, como son:
1. Ciclos de demostraciones prcticas y didcticas
escalonadas.
2. Definicin y seleccin de modos ventilatorios
aplicados.
3. Puesta en funcionamiento del equipo, mantenimiento y retirada de la VNI.
4. Bases y mecanismos de accin de la VNI en patologas especficas.
5. Posibilidad de comunicacin y supervisin de la
eficacia de la VNI paciente-mdico, pacienteenfermera.
6. Normas de transporte extrahospitalario e inter
hospitalario hacia el servicio de urgencias y alternativas posibles.

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7. Seleccin y utilizacin de mascarillas y aspectos


relacionados con la interfase, como prevencin
de complicaciones.
8. Reevaluacin del paciente tras el inicio de la VNI,
metodologa de mantenimiento y retirada.
Desde el punto de vista de la formacin en VNI
peditrica, existe un inters creciente en el mbito
iberoamericano. En el Hospital Garrahan de Buenos
Aires se han implantado con xito talleres tericoprcticos de formacin. Por otra parte, en los ltimos dos aos, el grupo de respiratorio de la SECIP
ha puesto en marcha en Espaa cursos de ventilacin mecnica peditrica y neonatal que incluyen
talleres especficos de VNI.

COSTE-BENEFICIO EN VNI
En relacin con todo lo expuesto anteriormente y a modo de conclusin debemos analizar el costebeneficio que genera la aplicacin de la VNI.
Histricamente, el primer trabajo publicado dirigido a analizar este aspecto es el de Chevrolet y cols.
que hace un primer anlisis sobre el coste orientado fundamentalmente a la carga de trabajo asociada a la VNI, aspecto que recae sobretodo en
enfermera. En este estudio se establece que la VNI
en la insuficiencia respiratoria crnica hipercpnica de la EPOC no es simple de utilizar, y slo presenta utilidad como medida para controlar y reducir
la hipercapnia.
El trabajo posterior de Bott y cols. determin
efectos positivos en un mejor control de los sntomas relacionados con el control de la hipercapnia,
control de la disnea, y una mejora de resultados en
fase aguda comparada con tratamiento convencional con oxigenoterapia simple.
Fontenberry y cols. publicaron un estudio en 28
pacientes peditricos en IRA donde se evidenci una
mejora en la frecuencia respiratoria, pH, PaCO2 y
PaO2, con slo tres fracasos con requerimiento de
ventilacin invasiva y complicaciones cutneas menores. Padman y cols. mostraron similares resultados
en un estudio prospectivo sin grupo control, de
34 pacientes con criterios de claudicacin respiratoria aguda y ventilacin mecnica, a quienes se
ventil con una mscara nasal y BiPAP. Slo 3 requirieron intubacin endotraqueal mientras los restantes experimentaron una mejora clnica y
gasomtrica con mnimas complicaciones menores.

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En Argentina, Ghiggi y cols. publicaron un estudio con el mismo diseo que el anterior, incluyendo 42 nios (edad mediana 8 meses; rango: 1-60
meses) de los cuales el 50% presentaba bronquiolitis con criterios de ventilacin mecnica. Slo un
30% de los mismos debi ser intubado, mientras
que los restantes experimentaron una franca mejora clnica y gasomtrica. En otro estudio similar en
37 pacientes peditricos, realizado por Lpez Cruz
y cols., los beneficios clnicos fueron evidentes, evitndose la intubacin en el 70% de pacientes. La
experiencia de VNI con pacientes peditricos posquirurgicos cardiovasculares tambin parece mostrar beneficios, ya sea como adyuvante a la funcin
cardaca deteriorada o en el proceso de retirada
de la ventilacin mecnica convencional.
Todos estos datos, a pesar de ser estudios con
diferentes metodologas y un nmero limitado de
pacientes, nos hacen presuponer que la VNI en
Pediatra mejorar los costes derivados de la asistencia respiratoria del paciente grave y supondr un
beneficio claro para el paciente en base a los objetivos de calidad marcados en este captulo.
Los factores que debemos analizar en estudios
futuros para aclarar el verdadero coste-beneficio de
la VNI en Pediatra son:
1. Metodologa de la VNI. Existen diversidades en
la metodologa o tcnica de aplicacin en los
principales trabajos publicados, que impiden
determinar la influencia del mtodo de aplicacin y la relacin coste-beneficio. No existen
muchos trabajos peditricos que comparen diferentes mtodos de aplicacin de VNI. Fauroux
compar dos modos ventilatorios, uno volumtrico asistido/controlado y otro con presin
de soporte en ocho pacientes afectados de fibrosis qustica. Los resultados fueron casi iguales,
excepto una leve disminucin en el trabajo respiratorio atribuible a la adaptacin de los enfermos durante el sueo en el modo asistido/
controlado.
2. Edad de la poblacin. Si bien la VNI puede ser
utilizada en cualquier edad, los modos e interfases varan y los resultados son menos favorables en la nios menores de 6 meses.
3. Bases fisiopatolgicas de la IRA.
4. Tipo de unidad y reas de aplicacin.
5. Lugar de inicio.
6. Recursos humanos.

A. Esquinas

7. Carga de enfermera.
8. Nivel de gravedad. El nivel de gravedad no debe
ser un factor limitante en el nivel de utilizacin de
la VNI en la unidad de cuidados intensivos como
argumenta Chevrolet. En nuestra experiencia, en
ningn paciente adulto con ndice de gravedad
elevado (APACHE II, SAPS II), acidosis respiratoria
severa o con tiempo de VNI superior al sealado
en la literatura sufri un deterioro en el nivel de
asistencia o complicaciones graves. Lo mismo ha
sido descrito en pacientes peditricos con puntuaciones de PRISM o PIM elevados.
9. Experiencia clnica. La experiencia clnica acumulada determina confianza, aumento de la efectividad y una progresiva extensin a un mayor
nmero de pacientes y reas fueras de la UCIP.
10. Disponibilidad de material especfico.
11. Tipo de IRA.
Finalmente y en espera de estos estudios, debemos hacer cuatro recomendaciones bsicas para
optimizar la relacin coste-beneficio en el tratamiento
con VNI:
1. Seleccin adecuada del paciente e indicacin (v.
caps. 6 y 7).
2. Seleccin adecuada del equipamiento (v. caps.
4 y 5).
3. Optimizacin de recursos humanos. Formacin
y entrenamiento del personal sanitario.
4. Organizacin asistencial adecuada y entrenamiento en VNI.

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Captulo

16

Aspectos ticos
de la ventilacin no invasiva
F.J. Cambra, M.H. Estvo, A. Rodrguez Nez

INTRODUCCIN
El objetivo primordial de toda accin mdica
sobre un nio enfermo es buscar su beneficio y, por
tanto, su curacin o al menos su alivio. La capacidad para tratar la enfermedad y mantener la vida
por medios artificiales est en evolucin de forma
continuada. La expectativa social en torno a las tcnicas utilizadas para el tratamiento de las enfermedades est aumentando constantemente y esta
expectativa an se hace ms patente ante los tratamientos encaminados a mejorar las enfermedades crnicas. Sin embargo, el uso de la tcnica no
siempre es bueno, y por ello es necesario, hoy ms
que nunca, saber dnde estn los lmites y cundo
se han rebasado en un determinado paciente, de
modo que la continuacin del tratamiento puede
no redundar en beneficio del nio.
En la mayora de ocasiones, el camino a seguir
es claro para los profesionales sanitarios al disear
una actuacin y para los padres al tomar la decisin
de aceptarla; en esta situacin el balance entre beneficios y riesgos es claramente favorable a los primeros. As, la indicacin de iniciar una VNI ser una
opcin muy ventajosa para el nio en diversas situaciones patolgicas, fundamentalmente agudas, que
podrn solucionarse sin acudir a otras modalidades
de soporte ventilatorio ms agresivas. Sin embargo,
en otras patologas, habitualmente crnicas, el soporte brindado podr unas veces mejorar claramente
la calidad de vida del nio enfermo y de su familia, mientras que en otras supondr alargar situa-

ciones vitales muy comprometidas sin posibilidad


de curacin, generando de este modo un menoscabo importante de la calidad de vida del nio y su
familia, pudiendo ser considerada como una terapia ftil, por lo que sera ms correcto establecer
una limitacin teraputica.
En relacin a la toma de decisiones, puede ser
extremadamente difcil definir el grado de incapacidad desde el punto de vista intelectual o motriz a
partir del cual se considerar como inaceptable la
calidad de vida de un nio que sufra cualquier patologa infantil. Es el enfermo y slo l quin debera
tomar la decisin de asumir privaciones, esfuerzos
o soportar segn qu tipo de intervenciones mdicas al enfrentarse con una alteracin en su salud. En
el mbito peditrico, no pudiendo decidir el nio
por s mismo hasta una determinada edad o estado
de madurez, sern los padres o tutores, buscando
el mejor inters del nio enfermo, los que asumirn
la responsabilidad de decidir por l despus de ser
cuidadosamente informados por el personal sanitario que atiende a su hijo de las posibles opciones a
seguir.
Otra cuestin importante y que puede generar
conflictos de tipo tico, es la relacionada con el
coste econmico y social que pueden representar
la instauracin y el mantenimiento de algunas tcnicas y teraputicas en un mundo sanitario cada
vez ms atenazado por el gasto que supone el disear unas altas prestaciones para la sociedad. Asimismo, el principio de justicia establece que el

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acceso a los recursos debe ser igualitario para todos


los pacientes y que en caso de escasez de dichos
recursos debe valorarse en qu pacientes resultarn ms efectivos.

INDICACIONES
DE LA VENTILACIN NO INVASIVA
La evidencia indica que la mortalidad de los
nios enfermos ha disminuido gracias a los cuidados intensivos neonatales y peditricos; no obstante, los avances tecnolgicos aplicados a la teraputica
han trado consigo un incremento de la morbilidad
con desarrollo de secuelas graves, en ocasiones con
limitaciones mentales y fsicas (en particular respiratorias) importantes entre los supervivientes. Adems,
estos medios tcnicos ofrecen actualmente opciones
teraputicas que pueden aumentar el tiempo de
supervivencia en diversas enfermedades originando
con cierta frecuencia en el nio afectado y en su familia importantes sobrecargas.
Dos de los principios de la buena prctica clnica en medicina son la promocin de la beneficencia, es decir, hacer lo mejor por nuestros
pacientes, y el de no maleficencia, que supone evitarle el dao. Una vida mantenida gracias a un soporte ventilatorio puede ser un bien para el enfermo,
pero si la vida que ha sido preservada presenta una
disminucin importante de su calidad podra considerarse perjudicial para el nio, su familia y la sociedad.
La VNI, en particular cuando slo es utilizada
durante una parte del da, puede ser una opcin
excelente y aminorar la carga ocasionada por la
enfermedad, mientras que en otras ocasiones su aplicacin puede resultar ms penosa para el nio, requiriendo un gran esfuerzo por parte de ste y su
familia.
La decisin del inicio de la VNI en muchas ocasiones se plantea como opcin a la ventilacin mecnica convencional ante un paciente que no puede
ser destetado. En estas circunstancias puede plantearse si se extuba al nio y se permite que la enfermedad siga su curso natural o, por el contrario, se
realiza una transicin a la VNI y se intenta de esta
forma el manejo del nio pudindose marcar lmites en el sentido de no retornar a la ventilacin convencional si la VNI no es eficaz y as limitar el
tratamiento.

F.J. Cambra y cols.

En otras ocasiones, la decisin de iniciar un


soporte con VNI puede ser efectuada de forma electiva, la enfermedad y su curso natural son conocidos y es posible discutir y programar la instauracin
de la VNI.
Los tipos de patologa en que puede estar indicada la VNI son diversos y su espectro de actuacin
ha ido aumentando progresivamente (v. caps. 2, 6,
7, 9 y 11).
Al analizar su utilizacin en diversas enfermedades se observa claramente el beneficio del nio,
son situaciones en las que la insuficiencia ventilatoria es de carcter transitorio o est relativamente
estabilizada.
En determinadas situaciones como laringomalacia, traqueobroncomalacia, displasia broncopulmonar o algunos dismorfismos faciales, el apoyo
ventilatorio va a permitir una gran disminucin e
incluso desaparicin del esfuerzo respiratorio, consiguindose de esta forma una mejora del crecimiento y desarrollo de las vas areas con maduracin
progresiva de las estructuras y en el caso de los dismorfismos faciales tributarios de ciruga, llegar hasta
el momento idneo para el abordaje quirrgico. En
muchos de estos casos se puede suspender la VNI
pasado algn tiempo.
En otros nios, la insuficiencia ventilatoria presenta un carcter estable, como es el caso de nios
con escoliosis; en estas situaciones su utilizacin
supone una mejora evidente para el enfermo.
Los problemas de indicacin ms importantes se
presentan al abordar situaciones muy graves o con
deterioro progresivo. El tipo de patologa ms representativo es la patologa neurolgica o neuromuscular y el paradigma de este grupo es la atrofia espinal
anterior de tipo I. Esta es una enfermedad de evolucin muy grave, mortal sin apoyo respiratorio externo, y representa un gran desafo para el clnico que
tiene que explicar a la familia el pronstico vital de
una enfermedad, en la que junto a una extrema debilidad muscular que le hace incapaz incluso para mantener una respiracin efectiva se encuentra una
inteligencia normal. A pesar de que un pequeo
nmero de centros pueden ofrecer la utilizacin de
la ventilacin mecnica, el apoyo respiratorio a lactantes con esta enfermedad no est en modo alguno consensuado, encontrndose autores a favor y en
contra de su instauracin. Aquellos que estn en contra opinan que es un tratamiento ftil que alarga el

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Aspectos ticos de la ventilacin no invasiva

sufrimiento y aquellos que la defienden argumentan


que el tratamiento mejora la calidad de vida y reduce la sensacin de impotencia de las familias ante la
inexorabilidad de la enfermedad.
La utilizacin de VNI en la fibrosis qustica es
reciente; inicialmente era apenas utilizada como
puente para el trasplante pulmonar, pero actualmente se ha ido introduciendo ms precozmente
con buenos resultados.
Un grupo de pacientes que puede beneficiarse
es el de algunos pacientes oncolgicos que sufren
un deterioro respiratorio y en los que la aplicacin
de ventilacin invasiva conlleva un pronstico infausto casi con toda seguridad. La VNI supone una
opcin ideal, ya que puede mejorar al paciente, no
le hace dao y si la evolucin es desfavorable, posibilita afrontar la muerte de una forma ms confortable.
Un aspecto que debe considerarse entre las indicaciones es la posibilidad de que la VNI sea utilizada en modo ms o menos experimental. En estas
situaciones deben tenerse en cuenta todos los condicionantes ticos de la experimentacin con seres
humanos y en concreto con pacientes peditricos.
La alternativa, en los nios en los que la enfermedad es muy grave y/o progresiva, es la ventilacin mediante una traqueotoma. ste es un mtodo
ms invasivo que requiere la creacin del acceso a
travs de la trquea con los riesgos inherentes a su
realizacin y que presenta posteriormente un mayor
riesgo de infecciones traqueopulmonares, necesidad de aspiracin ms frecuente de secreciones y
que limita la comunicacin y la alimentacin oral lo
cual a veces puede llevar a una mayor dependencia
ventilatoria. Los nios en VNI son ms fcilmente
cuidados en su domicilio evitando as hospitalizaciones prolongadas (con frecuencia en cuidados intensivos) y sus consecuencias negativas en el desarrollo
psicoafectivo del nio.
Al analizar la posibilidad de iniciar un programa
de VNI en un determinado nio, hay unos objetivos
generales que se deben procurar alcanzar:
1. Mejorar la calidad de vida del nio y su familia.
2. Reducir la morbilidad.
3. Mantener y prolongar la vida.
4. Optimizar la funcin cardiopulmonar.
5. Mantener el crecimiento y el desarrollo de forma
adecuada para su edad.

145

6. Optimizar la relacin costo-beneficio de los cuidados mdicos.

TOMA DE DECISIONES
En la toma de decisiones, cuando se trata de
pacientes adultos, son stos quienes en virtud del
principio de autonoma consienten y deciden. Si
el paciente es considerado capaz para tomar una
decisin, el mdico debe siempre admitir la decisin de su paciente aunque sta sea diferente a la
que l mismo tomara.
Cuando se plantean una serie de interrogantes
sobre la eleccin de una conducta a seguir respecto a personas que no pueden expresar su opinin,
es decir, frente a terceros, como ocurre en Pediatra,
la dificultad primordial radica, por un lado en dirimir cules son los mejores intereses de esas personas, y por otra parte, si se admite que en el mbito
peditrico en funcin de la edad y experiencia del
nio pueden darse diversos grados de autonoma
que deben respetarse aunque la edad no alcance la
mayora legal, se aade una mayor complejidad a
la situacin al evaluar dicha autonoma.
Los padres o tutores tienen la capacidad de decidir en relacin a las intervenciones mdicas en el
menor de edad. Su autoridad que resulta tica y
legalmente incontrovertible, viene estructurada como
funcin fiduciaria, ejercida en nombre del titular
incapaz (presumiendo su voluntad y en beneficio
del mismo). Los padres buscarn lo mejor para sus
hijos y es por esta realidad por la que se les otorga
su capacidad de decisin.
Al paciente menor, desde el punto de vista legal,
no le es reconocida su competencia para decidir
sobre cuestiones relacionadas con su salud hasta llegar a la mayora de edad. Si se considera la adquisicin de la autonoma como un proceso dinmico
que va progresando a lo largo de los aos, no puede
considerarse igual a un recin nacido, a un nio
de siete aos o a un adolescente de catorce. No
puede homogeneizarse a todos los menores de edad,
desde el punto de vista legal, como incapaces para
tomar decisiones en cuestiones que les afecten en
su salud, y debera individualizarse cada caso en relacin con la distinta madurez que el nio enfermo
pueda presentar para otorgarle una mayor o menor
capacidad de decisin. Como norma general se
puede considerar a los menores de 12 aos como

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F.J. Cambra y cols.

Tabla I. Justificacin de la ventilacin no invasiva desde el punto de vista de los principios de Biotica segn
Beuchamp y Childress
Principio

VNI

Beneficiencia

Permite mejorar la situacin clnica del paciente con fracaso respiratorio de cualquier tipo
Mejora el confort del paciente y su calidad de vida
Permite la expresin verbal y un buen contacto con el ambiente
Disminuye el tiempo de ingreso en UCIP
Tiene pocos efectos adversos
Evita la intubacin y la traqueostoma
Menor riesgo de lesin pulmonar inducida por ventilacin mecnica
Menor riesgo de infeccin
Es una opcin que puede ser elegida por los padres (y el nio) tras comprender una correcta
informacin pertinente, que debe incluir indicaciones, ventajas,
inconvenientes y mtodos alternativos
Permite distribuir los recursos, de modo que los medios invasivos se usen en los pacientes
ms graves. Facilita la asistencia del paciente a domicilio, ahorrando recursos

No maleficiencia

Autonoma

Justicia

incapaces para tomar decisiones y por encima de


14 como competentes. Entre los 12 y 14 aos es
difcil aplicar una normativa general y debe analizarse cada caso cuidadosamente para discernir el
grado de madurez del menor.
Estas consideraciones seran vlidas para situaciones que conlleven un bajo riesgo y un gran beneficio, por lo tanto pueden no ser aplicables en
situaciones de alto riesgo, como las que pueden
darse en el contexto de la instauracin de ventilacin mecnica.
El anlisis sobre sus ventajas y desventajas debe
ser efectuado y valorado conjuntamente por la familia, paciente (cuando puede dar opinin) y por el
equipo mdico y auxiliar responsable de la prestacin de cuidados.
Es importante sealar la posibilidad de discordancia entre la opinin de los padres y la de su hijo.
Si confirmamos la competencia del menor, el conflicto puede ser de difcil solucin si no se consigue un acercamiento de las posiciones, pudiendo
ser necesaria la colaboracin del Comit de tica
Asistencial o incluso de la justicia para que decida
sobre la capacidad del menor. En cualquier caso,
debe respetarse siempre la dignidad del menor, independientemente de su edad o grado de capacidad
y se le informar de las diversas cuestiones relacionadas con su enfermedad de una manera asequible
a sus posibilidades de entendimiento.
El mdico actuar desde el principio tico de
beneficencia, aplicando lo mejor de sus conocimientos en el bien del nio. La nica limitacin a su

actuacin sera la voluntad de los padres o tutores


en virtud del principio de autonoma, o la opinin
del nio si fuera considerado capaz. Debe tenerse
en cuenta que en caso de conflicto entre la opinin
mdica y la de los padres, el principio de autonoma puede tener lmites, debiendo siempre prevalecer el mejor inters del nio.
El concepto de calidad de vida es difcil de definir cuando nos referimos a nios, y no hay siempre
una completa superposicin entre la idea del mdico, de los padres o del nio (si puede manifestarse). Las encuestas efectuadas respecto a la evaluacin
de la calidad de vida de nios con ventilacin asistida se refieren habitualmente a nios portadores
de traqueotoma, siendo escasa la informacin relacionada con la VNI.
El mdico puede tener una visin ms distanciada y con menor implicacin personal, mientras
que la familia muchas veces no consigue desligarse
del aspecto emocional. El estrato sociocultural y el
credo religioso tendrn influencia en la decisin. Un
aspecto importante a tener en cuenta en la valoracin de la opinin de la familia es la necesidad que
los padres tienen de sentir que han hecho todo lo
posible para mantener a su hijo con vida y no reconocerse como responsables de una muerte precoz,
an conociendo el pronstico infausto de la enfermedad a la que se enfrentan. La vida es uno de los
bienes ms importantes pero no es el nico ni tiene
carcter absoluto. Es necesario ponderar si la calidad de vida que va a ser prolongada por la VNI es
suficiente de modo que justifique su uso. Esto impli-

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Aspectos ticos de la ventilacin no invasiva

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Tabla II. Algunas preguntas que debemos plantearnos ante un paciente en el que pueda estar indicada la
ventilacin no invasiva
Preguntas

Comentarios

Puede el paciente beneficiarse de la VNI?

Valorar la utilidad de la tcnica


(Principio de beneficiencia)

Cmo puede evitarse hacer dao con la VNI?


Han participado el paciente y la familia en la toma
de decisiones sobre la modalidad
de ventilacin a aplicar?

Riesgos de la tcnica (Principio de no maleficiencia)


Respeto de la autonoma del paciente. La familia
y el nio deben ser informados de forma adecuada

Qu calidad de vida espera al paciente antes,


durante y despus del tratamiento?

Slo ser ticamente aceptable el ventilar a un


paciente cuando se espere un beneficio de la tcnica,
estimado en trminos objetivos y subjetivos que sean
englobables en el concepto de calidad de vida

ca que el mdico tenga un conocimiento completo de la patologa que afecta al nio y cul es su
curso natural, debiendo mantenerse al da de los
desarrollos recientes en su teraputica, ya que la
actitud mdica puede variar con la experiencia.
En la mayora de las situaciones no hay una certeza absoluta de cul puede ser la opcin idnea y
pueden ser las decisiones a tomar, aunque diferentes, igualmente correctas desde el punto de vista
moral. Hay que tener siempre en consideracin que
cada caso es diferente y cada familia tambin lo es.
Debe reconocerse el derecho de los padres a definir qu es lo que consideran como mejor para su
hijo, y el personal sanitario debe asumirlo as, a no
ser que se vulnere claramente el principio de no
maleficencia, y admitir la opinin de los padres an
cuando no sea coincidente con la del sanitario. Es
necesario sealar que debe acompaarse a los padres
en el proceso de decisin y alejar la posibilidad de
que stos sufran por la angustia de haber hecho lo
correcto tanto si se ha optado por mantener un tratamiento como si se ha credo conveniente el renunciar a l o no iniciarlo.
An reconociendo las dificultades para estimar
la calidad de vida, en relacin con la VNI pueden
indicarse algunos parmetros que, en cierto modo,
nos permiten cuantificar la mejora obtenida, como
son: un mejor descanso nocturno con el consiguiente
aumento de actividad durante el da, la disminucin
de la tasa de infecciones respiratorias, la menor frecuencia de ingresos hospitalarios y la posibilidad de
interactuar con el ambiente durante la VNI (comer,
hablar, etc.).

Es necesario subrayar en el proceso de toma de


decisiones la importancia de la informacin, que
debe ser clara y sincera, debindose valorar abiertamente los riesgos y los beneficios, tiene que incluirse al nio adaptndose a su edad y madurez como
se ha sealado y debe siempre comprobarse que
esta informacin es bien asimilada estando dispuestos a ampliarla o repetirla si as se demanda por
parte de los interesados.

PAPEL DE LA SOCIEDAD
La puesta en prctica de la VNI est modulada
por una serie de hechos contextuales que facilitarn
o dificultarn su aplicacin a cada paciente concreto. Los recursos materiales son limitados y, por tanto,
la administracin y los agentes sanitarios deben disear estrategias de organizacin y distribucin de
dichos recursos en funcin de los objetivos prioritarios. El principio biotico de justicia establece que
todas las personas deben tener las mismas posibilidades de acceso a los recursos sanitarios (todas son
merecedoras de la misma consideracin y respeto)
y el componente de justicia distributiva seala que
en caso de escasez, debe intentar rentabilizarse al
mximo los recursos, en este caso la VNI, que se aplicara a aqullos a quienes ms pueda beneficiar.
Desde este punto de vista, la VNI se podra considerar un recurso muy rentable ya que, tanto en su
aplicacin en situaciones agudas como crnicas, supone un importante ahorro: los dispositivos son ms
baratos, sencillos y duraderos que los aparatos de ventilacin invasiva y, adems, la facilidad de su aplica-

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F.J. Cambra y cols.

cin a domicilio permite liberar a los hospitales de


cargas asistenciales. Por ello, los programas de asistencia a domicilio, tanto con VNI como invasiva, deberan ser potenciados en todo lo posible.
En cuanto a la limitacin de recursos en un
momento dado, el mdico es responsable de valorar
la situacin clnica de los pacientes para decidir qu
tipo de ventilacin mecnica ser mejor para cada
uno de ellos y as decidir la distribucin de los recursos disponibles, utilizando criterios de seleccin equitativos. Al mismo tiempo, se deberan realizar
esfuerzos para solicitar a las instancias pertinentes
la dotacin material que se considere necesaria para
la poblacin atendida, tratando de hacer conscientes a los responsables de los beneficios que la VNI
puede ofrecer a los pacientes que la precisan, en trminos de beneficiencia, no maleficiencia y calidad de
vida, as como su rentabilidad expresada en cuanto
a su excelente relacin coste/beneficio.
Por otra parte, el mdico tiene tambin la responsabilidad de manejar de forma eficiente los recursos de que dispone, de modo que los sistemas de VNI
disponibles beneficien al mayor nmero de pacientes posible. Para ello, puede ser necesario desarrollar
programas especficos, planes de formacin, protocolos de utilizacin y elaborar pautas de tratamiento y manejo en diversas situaciones clnicas.

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Libro

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ndice de materias

A
Acomodacin del paciente, 128
Acondroplasia, 56, 60, 101
Aerosolterapia, 91, 105, 114
Alarma de volumen espirado, 47, 84
Alimentacin, 35, 37, 41, 79, 127,
132
Amigdalectoma, 9
Analgesia, 128
Anemia de clulas falciformes, 9
Aplicacin de la VNI, 125-130
Apnea, 15-17, 20
Central, 14, 57
Obstructiva, 13, 14, 45, 47, 51,
53
Apsito hidrocoloide antiescaras, 127
Asincrona, 15, 19, 41, 62, 69, 88
Asma, 1, 9, 112, 115
Aspiracin alimentaria, 83
Aspiracin de secreciones, 100, 127,
134
Atelectasia, 6, 7, 16, 47, 53, 59, 72,
73, 77, 100, 113, 114
Atencin domiciliaria, 132
Atrapamiento areo, 99
Atrofia, 144
Espinal tipo 2, 45
Muscular espinal, 10, 58, 59, 90,
97, 102
Auscultacin, 65, 103, 131
Autociclado, 15, 47, 84
Auto-PEEP, 107
Auto-track, 28
AVAPS, 27, 29

B
Babyflow, 39, 40, 42
Babylog 8000, 24, 25, 40, 41
Barotrauma, 15, 71, 77
Benveniste, 76
BiPAP, 17, 18, 23, 25, 27, 33, 53, 66,
93, 98, 99, 103, 139
Harmony, 32, 46, 47, 84
Synchrony, 17, 27, 28, 32, 33,
46, 85
ST, 17, 27-29, 46, 47, 84, 109
Vision, 16, 18, 20, 27, 28, 33, 40,
41, 46, 47, 67, 108, 109
BIPAP DRGER, 25, 26, 33, 40
Botulismo, 10, 40
Boussignac, 33, 119
BP 200, 24
BP 2000, 24
Broncodilatadores, 7, 90
Bronquiectasias, 9, 10, 55, 56
Bronquiolitis, 9, 14, 15, 45, 46, 106,
115, 131, 140

C
Calidad de vida, 67, 69
Cama basculante, 1, 2, 34
Cnula nasal, 41, 75
Capacidad residual funcional, 7, 55,
102
Capnografa, 67, 69
Centiva, 26
Cefalea, 9, 10, 52, 68, 90
Chupete, 40, 79, 127

Cinchas, 42, 83
Cinturn neumtico, 1, 2, 5
Circuitos del respirador, 93
Ciruga gastrointestinal, 82
Complicaciones de la VNI, 8, 37, 42, 82
Por humidificacin, 83
Por indicacin, 83
Por la interfase, 42, 82
Por presin en la va area, 83
Por sistema de fijacin, 83
Compresor abdominal, 34
Confort flap, 38
Conjuntivitis, 42, 67, 82, 130, 131
Irritativa, 42, 82
Contraindicaciones de la VNI, 81, 90
Control de calidad, 135, 137
Coraza, 5, 24, 88
Cor pulmonale, 10, 52, 54, 56, 68,
69, 90
Cough-assist, 100, 101
CPAP
Complicaciones, 15
Inconvenientes, 14, 16
Indicaciones, 14
Mtodos, 13
Nasal, 3, 99, 110
Programacin, 14, 15
Ventajas, 14, 15, 18
Sistemas, 23-25, 27, 30, 33
Cuidados de enfermera, 131
Curva, 30
De flujo, 67
De presin, 31, 67
De volumen, 67

Libro

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150
D
Dehiscencia de sutura quirrgica, 82,
83
Dermatitis irritativa, 42, 82
Desarrollo psicomotor, 95
Desincronizacin, 82, 84, 85
Desreclutamiento alveolar, 31
Destete, 2, 73, 78, 97, 107
Disnea, 8, 10
Displasia broncopulmonar, 10, 51,
55, 56
Distensin gstrica, 67, 83, 128, 129,
131
Distrs respiratorio agudo, 8, 90
Distrofia
Muscular, 10, 58, 59, 60, 90
Miotnica, 10, 58, 60
DP 90, 32

E
Edema agudo de pulmn, 8, 9, 18,
45, 83
Educacin, 28, 132
Efectos de la VNI, 7, 8
Efecto Bernoulli, 30
Efecto coanda, 30, 40
Elastancia, 18, 19
Electroestimulacin frnica, 33
Enfermedades neuromusculares, 6,
10, 45, 52, 58, 68, 90
Enfermedad
De Apert, 54
De Crouzon, 54
De Duchenne, 59, 90
Membrana hialina, 2
De Pfeiffer, 54
Pulmonar obstructiva, 3, 107
Pulmonares restrictiva, 20, 98
Entorno del paciente, 129, 132
EPAP, 14, 16, 17, 25-29, 37, 42, 4648, 53, 55, 65, 82, 85, 99
Epidemiologa de la VNI, 1
Escaras por presin, 127
Escoliosis, 9, 10, 59, 90
Espacio muerto, 82, 83, 85, 88
Esprit, 25, 26
Estatus asmtico, 45
Estridor, 54

Etica,
Evita 2, 24, 25, 33, 46, 47
Evita 4, 24, 25, 33, 26, 46, 47
Evita XL, 25
Extubacin, 3, 9, 14, 45, 73, 74, 78,
101, 103

F
Fracaso de la VNI, 45, 47, 48
Fallo respiratorio, 6-10, 41, 45, 47,
48, 83, 97, 100
Agudo, 8
Fibrobroncoscopia, 8, 105, 106, 118120
Fibrosis qustica, 9, 10, 20, 90
Filtro antibacteriano, 125, 126
Fisiologa pulmonar, 5
Fisioterapia, 2, 7, 10, 48, 90, 92, 97,
99, 101-103, 136
Fracaso en VNI, 48
Anlisis, 48
Criterios, 48
Fractura etmoidal, 83
Flujo asistido de PAV, 18
Flujo de tos, 97
Formacin, 135, 136
Fugas, 65-69
Fracaso de la VNI, 82, 84, 85
Funcin pulmonar, 65, 67, 69

G
Galileo, 24
Gasometra, 6, 7, 45, 66, 130, 138
Gorros, 42
Gradiente alveolo-arterial de oxgeno, 6

H
Heliox, 105
Helmet, 41, 46, 47, 114
Complicaciones, 83
Herniacin orbitaria, 81
Higiene corporal, 132
Hipercapnia, 6, 16, 42, 48, 65, 82,
85, 113, 131
Hiperinsuflacin pulmonar, 83

Hipersomnolencia, 9, 10, 68, 90


Hipertrofia, 54
Amigdalar, 61
Adenoidea, 61
Hipoplasia maxilar, 83
Hipotonas congnitas, 90
Hipoventilacin alveolar central, 36,
52, 56
Hipoxemia, 5, 6, 19, 42, 47, 54, 109
Humidificacin, 110, 113
Complicaciones, 114

I
Indicaciones de VNI, 8, 78, 81
Complicaciones, 83
Infant Flow, 29, 30, 39, 40, 74, 76,
78, 108
Advance, 31, 46, 47
IPAP, 16, 46-48, 117
Inestabilidad hemodinmica, 81
Insuficiencia respiratoria, 5
Aguda, 7, 8, 16, 20, 45
Causas, 5
Crnica, 3, 5, 9, 10, 20, 87, 136
Severa, 81
Tipo 1, 45
Tipo 2, 47
Insuficiencia ventilatoria, 6
Insuflacin-exuflacin (I-EM), 100
Intercambio de gases, 66, 110
Interfase, 13, 35
Complicaciones, 42
Facial completa, 41
Nasal, 41
Nasobucal, 13, 36
Tipo Adams, 41
Intolerancia, 82, 114

K
Ketamina
Knightstar-330, 32

L
Laringotraqueomalacia, 90, 106
Lesin isqumica basilar, 83
Lesin medular, 69, 90

Libro

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ndice de materias

Lesin pulmonar aguda grave (SDRA),


9, 47
LTV 900, 32
LTV 1000, 32, 33

M
Macroglosia, 54, 60
Maniobra de Valsalva, 129, 132
Malacia, 54, 55, 73, 88, 144
Malformaciones faciales, 81
Marcapasos diafragmtico, 5, 87, 89
Mascarillas (ver interfases)
Larngea, 5, 81, 119
Nasal, 41
Nasobucal, 13, 36
Non vented, 37, 38, 47
Profile, 37, 38
Vented, 37, 38
Miastenia gravis, 10
Micrognatia, 54
Mielomeningocele, 10
Miopata, 10
Modo
S, 17, 20, 27, 47
ST, 17, 20, 25, 27, 45, 47, 85
T, 17, 27, 85
Monitorizacin
CO2 espirado:
De la insuficiencia respiratoria
aguda, 65
De la insuficiencia respiratoria crnica, 10, 67
De los efectos adversos de la VNI,
65, 67, 68
De PO2 transcutnea, 66
De PCO2 transcutnea, 68
En el domicilio, 65, 68
Saturacin de oxgeno, 130
Mucosa nasal, 61, 83, 110, 11, 114
Mucopolisacaridosis, 60, 61

N
Nariz artificial, 113
Nebulizadores de flujo continuo, 116
Ultrasnicos, 116
Necrosis cutnea, 16, 37, 42, 82
Neumona, 9, 45, 100, 110

151
Neumotrax, 48, 66, 67, 81, 83
Neftis, 32, 47
Necrosis cutnea, 16, 37, 42, 82

O
Obstruccin de las vas areas, 54, 55,
61, 62
Fija de la va area, 81
Oxgeno
Comprimido, 94
Lquido, 95
Oxigenoterapia, 6, 56, 68, 84, 94
Oximetra nocturna, 54, 55

P
Parmetros iniciales en la VNI, 15, 46,
47
PAV (Ver ventilacin asistida proporcional), 18, 19, 46
Pausas peridicas de la VNI, 127
Pectus excavatum, 98
PEEP, 14, 16, 18, 32, 47, 72, 83, 99
Perfusin pulmonar, 6
Pieza bucal, 3, 53
Polisomnografa, 51, 69
Poncho, 5, 24, 88
Polipnea, 52, 65
Preparacin del equipo, 125
Preparacin del paciente, 127
Presin asistida proporcional, 31
Control 7S
Mxima inspiratoria 28
Negativa extratorcica intermitente, 1
Problemas tcnicos, 81, 83
Programacin, 14, 15, 18, 46, 47, 78
Prono,
Propofol, 42
Proteccin de la va area, 81
Post-extubacin, 45
Presin de soporte, 15-17, 19, 24, 26,
32
Prtesis, 3, 39, 40
Intranasal binasal, 39
Intranasal nica, 39, 74
Nasofarngea, 40, 75
Poliomielitis, 1, 10, 24

Pulmn de Acero, 1, 5, 24, 88


Pulsioximetra, 6, 94
Nocturna, 69
Puritan Bennett 840, 46

Q
Quemaduras faciales, 81

R
Rampa, 16, 18, 28
Rebreathing, 66
Registro poligrfico del sueo, 54
Respirador, 1, 13, 15, 17, 18
Convencional, 14
Especfico de VNI,
Neonatal, 14
Flujo continuo, 14
Domiciliarios de VNI, 28, 32, 93
Resistencia de PAV, 14
Retirada de la VNI,
Retrognatia:

S
Sedacin, 6, 37, 42, 120
Secreciones, 81, 84
Sensibilidad
Espiratoria 9, 14, 15
Inspiratoria, 14, 15
Sndrome
De apnea obstructiva del sueo
(SAOS), 10, 14, 51, 61, 90
De Arnold Chiari, 6, 57, 90
De Guillain-Barr, 10, 45, 90
De dificultad respiratoria aguda,
9, 47, 90
De hipoventilacin alveolar congnito, 56
De obesidad-hipoventilacin, 9,
10, 60
De Prader-Willi, 10, 60, 61
De Pierre-Robin, 10, 97, 99
De Treacher-Collins, 90
De Williams, 10
Sistemas de sujecin, 41
Complicaciones, 82
Sistemas de nebulizacin, 117

Libro

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152
Sistemas de humidificacin, 114
Servo 900C, 84
Servo 300, 47, 84
Servo i, 47, 99
Sueo REM, 51, 53, 56
Shock, 81

T
T de oxgeno, 25, 46, 126
Tos eficaz, 128
Trabajo respiratorio, 6, 8, 25, 40, 65,
70, 88, 99, 106, 113, 130
Traumatismos faciales, 81
Traqueomalacia, 10, 51, 73, 78
Traqueostoma, 87, 88, 92, 94
Trigger, 25, 29, 31, 26, 27, 41, 47,
65, 72, 84, 99, 104, 113
Trigger por impedancia, 31
Trombosis de vena axilar, 83
Tubuladuras, 35, 114, 125, 131

U
lceras por presin, 77, 127, 131
V
Vlvula antiasfixia, 37, 126
Vlvula espiratoria plateau, 82, 117,
125
Ventilacin con presin negativa, 1,
87, 88
VNI con presin positiva, 3, 24, 26,
41, 72, 87, 88, 97, 102
Ventilacin asistida proporcional
(PAV), 18
Conceptos, 18
Comparacin con otras modalidades, 19
Efectos secundarios, 19
Eficacia, 19
Fundamentos, 18
Inconvenientes, 19
Indicaciones, 19
Mtodos, 19

Modificacin de la asistencia, 19
Programacin, 18
Ventajas, 19
Ventilacin domiciliaria, 87
Objetivos, 89
Indicaciones, 89
Ventajas, 90
Inconvenientes, 90
Procedimiento, 91
Aparataje, 93
Procesos asociados, 95
Viraje de fluidos (fluidic flip), 39
Volumen asistido de PAV, 18
Vmitos, 81, 126, 130
VS Ultra, 17, 46
VPAP, 29, 46

W
Weaning (ver destete)
Werdnig-Hoffman, 59