Cellulitis and Skin Abscess in Adults - Treatment

10/6/2019 Cellulitis and skin abscess in adults: Treatment - UpToDate
Autores: Denis Spelman, MBBS, FRACP, FRCPA, MPH, Larry M Baddour, MD, FIDSA, FAHA
Section Editor: Franklin D Lowy, MD
Deputy Editor: Meg Sullivan, MD
Divulgaciones del contribuyente
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión
por pares .
Revisión de literatura vigente hasta mayo de 2019. | Este tema se actualizó por última vez el 1 de abril de 2019.
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con infección de la piel y tejidos blandos pueden presentar celulitis, absceso o ambos
[ 13 ].
El tratamiento de la celulitis y el absceso de la piel se revisan aquí. Las cuestiones relacionadas
con las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de celulitis y abscesos se tratan por separado.
(Ver "Celulitis y absceso cutáneo: manifestaciones clínicas y diagnóstico" .)
Los problemas relacionados con las infecciones de la piel y tejidos blandos asociados con factores
epidemiológicos específicos (como la diabetes, las mordeduras de animales y la exposición al
agua) se tratan por separado. (Consulte "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de las
infecciones diabéticas de las extremidades inferiores" y "Infecciones de tejidos blandos después de
la exposición al agua" y "Mordeduras de animales: evaluación y manejo" y "Mordeduras humanas:
Evaluación y manejo" .)
Los problemas relacionados con la infección que involucran el área glútea y el perineo se tratan por
separado. (Ver "Absceso perianal y perirrectal" y "Enfermedad pilonidal" .)
GENERAL PRINCIPLES
Descripción general : el enfoque para el tratamiento de la infección de la piel y tejidos blandos
depende de la presentación clínica:
● Los pacientes con infección no purulenta (es decir, celulitis o erisipela en ausencia de absceso
o drenaje purulento) deben tratarse con un tratamiento antibiótico empírico ( algoritmo 1 ).
(Consulte 'Infección no purulenta' a continuación.)
https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co/contents/cellulitis-and-skin-abscess-in-adults-treatment?search=Celulitis&source=search_result&selectedTitle=1~1… 1/20
● Los pacientes con absceso drenado deben someterse a incisión y drenaje; La técnica se
discute por separado (ver "Técnica de incisión y drenaje para el absceso de la piel" ). Además,
la terapia con antibióticos está garantizada si se cumplen los criterios clínicos, como se explica
a continuación ( algoritmo 2 ). (Ver 'absceso drenable presente' a continuación).
● Los pacientes con celulitis purulenta (es decir, celulitis asociada con drenaje purulento en
ausencia de absceso drenable) deben tratarse con tratamiento con antibióticos ( algoritmo 2 ).
(Consulte 'Celulitis purulenta (sin absceso drenable)' a continuación).
Las cuestiones relacionadas con la elección entre la terapia oral y parenteral se discuten a
continuación. (Ver "Terapia oral versus parenteral" a continuación).
La atención a la dosificación de antibióticos es importante, particularmente en individuos obesos; la
subdosificación (especialmente en aquellos con obesidad mórbida y linfedema) puede resultar en
tasas más altas de fracaso del tratamiento [ 4 ].
El enfoque de la terapia antimicrobiana empírica debe modificarse según lo indicado en el contexto
de patógenos conocidos, condiciones subyacentes (como la diabetes) y circunstancias especiales
(como mordeduras de animales y exposición al agua). El manejo de los pacientes en estos
entornos se discute en detalle por separado. (Consulte "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y
manejo de las infecciones diabéticas de las extremidades inferiores" y "Mordeduras de animales:
evaluación y manejo" y "Infecciones de tejidos blandos después de la exposición al agua" y
"Mordeduras humanas: Evaluación y manejo" .)
Otros componentes del manejo incluyen la elevación del área afectada y el tratamiento de
afecciones subyacentes (como edema o trastornos cutáneos subyacentes) si están presentes [ 2 ].
La elevación facilita el drenaje por gravedad del edema y sustancias inflamatorias. La piel debe
estar lo suficientemente hidratada para evitar la sequedad y el agrietamiento sin maceración
interdigital.
Terapia oral versus parenteral : los pacientes con infección leve pueden ser tratados con
antibióticos orales. El tratamiento con antibióticos parenterales se justifica en las siguientes
circunstancias:
● Signos sistémicos de toxicidad (p. Ej., Fiebre> 100, 5 ° F / 38 ° C, hipotensión o taquicardia
sostenida)
● Rápida progresión del eritema.
● Progresión de los hallazgos clínicos después de 48 horas de tratamiento antibiótico oral.
● Incapacidad para tolerar la terapia oral.
● Proximidad de la lesión a un dispositivo médico permanente (p. Ej., Prótesis articular o injerto
vascular)
La decisión de iniciar la terapia parenteral debe basarse en circunstancias clínicas individuales,
como la gravedad de la presentación clínica y las comorbilidades del paciente. Como ejemplo, la
presencia de una condición de inmunocompromiso (como neutropenia, trasplante de órgano
reciente, infección avanzada por VIH, deficiencia de células B o células T o uso de agentes
inmunosupresores) debe reducir el umbral para la terapia parenteral.
ENFOQUE CLINICO
Infección no purulenta : las formas de infección no purulenta de la piel y tejidos blandos
incluyen la celulitis y la erisipela. (Ver "Celulitis y absceso cutáneo: manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección "Celulitis y erisipela" .)
El tratamiento de la celulitis y la erisipela debe incluir la elevación del área afectada y el tratamiento
de las afecciones subyacentes. (Vea 'Información general' arriba).
Muchos pacientes con celulitis tienen afecciones subyacentes que los predisponen a desarrollar
celulitis recurrente (que incluyen tinea pedis, linfedema e insuficiencia venosa crónica). En tales
pacientes, el tratamiento debe dirigirse tanto a la infección como a la condición predisponente si es
modificable. Como ejemplo, los pacientes con edema pueden beneficiarse del tratamiento con
medias compresivas y terapia diurética.
Celulitis : los pacientes con celulitis no purulenta (p. Ej., Celulitis sin drenaje purulento o
exudado y sin abscesos asociados) deben tratarse con un tratamiento empírico para la infección
por estreptococos betahemolíticos y Staphylococcus aureus (MSSA) [ 13 ]. Las opciones comunes
son cefazolina para terapia intravenosa y cefalexina para terapia oral; Las opciones y dosis se
resumen en el algoritmo ( algoritmo 1 ). Los problemas relacionados con la elección entre la terapia
oral y parenteral se discuten más arriba. (Consulte "Terapia oral versus parenteral" más arriba).
Este enfoque es apoyado por los siguientes estudios:
● Un ensayo aleatorizado que incluyó 496 pacientes con celulitis no purulenta (en el análisis
modificado de intención de tratar) observó tasas de curación clínica similares entre los tratados
con cefalexina más placebo (para el tratamiento empírico de estreptococos beta hemolíticos y
MSSA; 69 por ciento) y tratado con cefalexina más trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX;
para el tratamiento empírico de estreptococos betahemolíticos y S. aureus [MRSA] resistente
a la meticilina ; 76 por ciento; diferencia de 7.3 por ciento; 95% IC: 1.0 a 15.5 por ciento; p =
0.09 ) [ 5]. Si bien estos hallazgos aumentan la posibilidad de que la adición de TMPSMX
pueda ser algo superior a la cefalexina sola, es probable que los resultados estén sesgados
por un número relativamente grande de pacientes que no completaron el curso completo de la
terapia.
● Un ensayo aleatorizado que incluyó 153 pacientes con celulitis sin absceso observó tasas de
curación comparables entre los tratados con cefalexina (para el tratamiento empírico de
estreptococos beta hemolíticos y MSSA; 82 por ciento) y los tratados con cefalexina y TMP
SMX (para la cobertura empírica de MRSA; 85 por ciento) [ 6 ].
La cobertura empírica adicional para MRSA está garantizada en las siguientes circunstancias [ 2,7
]:
sostenida)
● Episodio previo de infección por MRSA o colonización conocida de MRSA
● Falta de respuesta clínica al régimen de antibióticos que no incluye actividad contra MRSA
● Presencia de factor (es) de riesgo para la infección por SARM (incluida la hospitalización
reciente, la residencia en un centro de atención a largo plazo, la cirugía reciente, la
hemodiálisis y la infección por VIH)
● Proximidad de la lesión a un dispositivo médico permanente (p. Ej., Prótesis articular o injerto
vascular)
Las cuestiones relacionadas con el tratamiento de la infección por MRSA se discuten más adelante.
(Consulte "Abordaje a la terapia con antibióticos" a continuación).
Puede observarse una profundización del eritema después del inicio del tratamiento antimicrobiano.
Esto puede deberse a la destrucción de patógenos que liberan enzimas que aumentan la
inflamación local y no deben confundirse con un fracaso terapéutico.
Los pacientes con celulitis generalmente presentan una mejoría sintomática dentro de las 24 a 48
horas posteriores al inicio de la terapia antimicrobiana, aunque la mejoría visible de las
manifestaciones clínicas en casos más graves puede demorar hasta 72 horas. La persistencia del
eritema y / o los síntomas sistémicos después de este período de tiempo debe incitar a considerar
patógenos resistentes o diagnósticos alternativos. En tales casos, los datos de los cultivos deben
revisarse cuidadosamente, la evaluación radiográfica para una infección más profunda es
apropiada, y es razonable ampliar la terapia con antibióticos para incluir la cobertura de bacilos
gramnegativos en espera de nuevos datos de diagnóstico. (Ver "Celulitis y absceso cutáneo:
manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico" ).
La duración de la terapia debe ser individualizada dependiendo de la respuesta clínica. En general,
cinco días de tratamiento son apropiados para pacientes con celulitis no complicada cuya infección
ha mejorado dentro de este período de tiempo [ 2,8 ]. La extensión de la terapia con antibióticos
(hasta 14 días) puede estar justificada en el contexto de una infección grave, respuesta lenta a la
terapia o inmunosupresión.
En un estudio que incluyó a 216 pacientes hospitalizados con celulitis no purulenta, el 90 por ciento
de los pacientes presentó mejoría en los hallazgos clínicos y la concentración de proteína C
reactiva en suero 3 días después del inicio de la terapia antimicrobiana [ 9,10 ]. Más de la mitad de
los pacientes tenían una inflamación residual al final de la terapia (mediana de 11 a 15 días), pero
la recaída se produjo en solo el 16 por ciento de estos casos.
Erisipela : los pacientes con erisipela deben tratarse con terapia empírica para la infección por
estreptococos beta hemolíticos.
Los pacientes con manifestaciones sistémicas (como fiebre y escalofríos) deben tratarse con
terapia parenteral. Las opciones apropiadas incluyen cefazolina , ceftriaxona o flucloxacilina (
algoritmo 1 ). La cefazolina tiene actividad contra los estreptococos y la MSSA, que es útil en
entornos donde la erisipela no se puede distinguir de manera confiable de la celulitis. La ceftriaxona
tiene actividad contra los estreptococos (y se puede usar para la actividad contra MSSA en algunas
circunstancias), y su dosis de una vez al día permite una administración conveniente para pacientes
ambulatorios.
Los pacientes con infección leve o aquellos que han mejorado después del tratamiento inicial con
antibióticos parenterales pueden ser tratados con penicilina oral o amoxicilina ( algoritmo 1 ). En el
contexto de alergia a betalactámicos, se pueden usar cefalexina (si el paciente puede tolerar
cefalosporinas), clindamicina , trimetoprimsulfametoxazol o linezolid ; los datos sobre el uso de
trimetoprimsulfametoxazol son limitados [ 2,11 ]. Los macrólidos (como la eritromicina ) pueden no
ser adecuados en áreas con tasas de resistencia relativamente altas entre los estreptococos beta
hemolíticos [ 2,12 ].
La duración de la terapia debe ser individualizada dependiendo de la respuesta clínica; De 5 a 14
días suele ser adecuado.
Infección recurrente
Primera recurrencia : la celulitis recurrente es frecuente; 22 a 49 por ciento de los
pacientes con celulitis informan al menos un episodio previo [ 3 ]. Las recurrencias se producen en
aproximadamente el 14 por ciento de los casos de celulitis en un año y el 45 por ciento de los casos
en tres años, generalmente en el mismo lugar [ 3 ]. En una revisión de más de 447,000 admisiones
en el índice de celulitis, las tasas de reingreso fueron del 9.8 por ciento; la mayoría de los
reingresos se deben a infecciones de la piel y tejidos blandos [ 13 ].
Las condiciones subyacentes que predisponen a la celulitis recurrente incluyen [ 1422 ]:
● Edema por deterioro del drenaje linfático.
● Insuficiencia venosa
● Obesity
● Immunosuppression
● Fisuración o maceración de los espacios interdigitales del dedo del pie.
● Tinea pedis
Los pacientes con sospecha de infección recurrente deben ser evaluados cuidadosamente para
descartar diagnósticos alternativos. (Ver "Celulitis y absceso cutáneo: manifestaciones clínicas y
diagnóstico", sección "Diagnóstico diferencial" ).
El enfoque para el tratamiento de un episodio recurrente es el mismo que el enfoque para un
episodio inicial. Además, las condiciones predisponentes deben identificarse y aliviarse si es
posible [ 3 ]. Como ejemplo, los pacientes con edema pueden beneficiarse del tratamiento con
medias compresivas y terapia diurética. (Consulte "Clasificación clínica y manejo conservador del
linfedema periférico" y "Tratamiento médico de la enfermedad venosa crónica de las extremidades
inferiores" y "Infecciones por dermatofitos (tinea)" .)
Para los pacientes con infección recurrente debida a S. aureus , el intento de descolonización es
razonable; esto se discute más adelante por separado. (Consulte "Staphylococcus aureus
resistente a la meticilina (SARM) en adultos: Prevención y control", sección sobre 'Decolonización
dirigida " y " Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en niños: Prevención y control
" .)
Recurrencias posteriores : para pacientes con tres o cuatro episodios de celulitis por año
en el contexto de factores predisponentes que no pueden aliviarse, puede justificarse un
tratamiento antibiótico supresor (mientras persistan los factores predisponentes) [ 2 ].
Las pruebas serológicas para los estreptococos betahemolíticos pueden ser una herramienta de
diagnóstico útil para ayudar a guiar la elección de la terapia con antibióticos supresores. (Ver
"Celulitis y absceso cutáneo: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico" ).
Las opciones de antibióticos para la terapia de supresión incluyen:
● Para pacientes con infección estreptocócica betahemolítica conocida o presunta [ 23,24 ]:
• Penicilina V (250 a 500 mg por vía oral dos veces al día)
• Eritromicina (250 mg por vía oral dos veces al día)
• Inyecciones intramusculares de benzatina de penicilina G (1.2 millones de unidades para
pacientes que pesan> 27 kg; 600,000 unidades para pacientes que pesan ≤27 kg)
administradas cada dos a cuatro semanas
● Para pacientes con infección estafilocócica conocida o presumida [ 25 ]:
• Cefadroxilo (500 mg por vía oral dos veces al día; para el tratamiento de la infección por
MSSA)
• Clindamicina (150 mg por vía oral una vez al día)
• Trimetoprimsulfametoxazol (una tableta de doble concentración por vía oral dos veces al
día)
La terapia de supresión puede continuarse durante varios meses con evaluaciones de intervalos de
eficacia y tolerancia. Si se produce celulitis recurrente, el paciente debe ser reevaluado con
prontitud; Los pacientes pueden recibir instrucciones para iniciar la terapia con antibióticos al inicio
de los síntomas antes de buscar atención médica inmediata.
El apoyo a la terapia con antibióticos supresores para la prevención de infecciones recurrentes
proviene de los siguientes estudios:
● En un estudio de 209 casos de celulitis, se observaron recidivas en el 17 por ciento de los
pacientes; entre 143 pacientes con erisipela, el 29 por ciento tenía infección recurrente [ 14,26
]. Los episodios tempranos de celulitis causan inflamación linfática, y la infección repetida
puede conducir a linfedema. El cuidado de apoyo con la elevación del área afectada y el
tratamiento de las condiciones de predisposición subyacentes son de suma importancia. (Ver
"Estadificación clínica y manejo conservador del linfedema periférico" .)
● En una revisión sistemática y un metanálisis de cinco ensayos con un total de más de 500
pacientes con al menos un episodio previo de celulitis, el uso de antibióticos profilácticos redujo
el riesgo de celulitis posterior (riesgo relativo [RR] 0,46; IC del 95%: 0,26) 0,79) [ 27 ]. Los
hallazgos de dos de los estudios incluidos también demostraron que la profilaxis antibiótica es
rentable [ 28 ].
● En un ensayo aleatorizado posterior que incluyó 274 pacientes con dos o más episodios de
celulitis de las extremidades inferiores, la penicilina (250 mg por vía oral dos veces al día) casi
redujo a la mitad el riesgo de recurrencia durante 12 meses de profilaxis (índice de riesgo 0,55;
IC del 95%: 0,35 a 0,86 ; p = 0.01), pero el efecto protector disminuyó rápidamente después de
que terminó el período de profilaxis [ 23 ]. Se observó una menor probabilidad de respuesta
entre los pacientes con un índice de masa corporal ≥33, episodios previos múltiples de celulitis
o linfedema de la pierna. Estos hallazgos justifican una mayor investigación ya que los
pacientes en estas categorías tienen más probabilidades de recibir profilaxis a largo plazo.
Infección purulenta infección purulenta se refiere a la presencia de un absceso drenable o
celulitis asociada con drenaje purulento (en ausencia de absceso drenable) ( algoritmo 2 ). Una
infección que involucra purulencia (ya sea que el proceso comience como un absceso [con celulitis
secundaria] o como celulitis [con purulencia secundaria]) es potencialmente atribuible a S. aureus ,
que debe reflejarse en la elección de la terapia antimicrobiana empírica.
Absceso drenable presente : los pacientes con absceso drenable deben someterse a una
incisión y drenaje ( algoritmo 2 ) [ 29,30 ]. La técnica de incisión y drenaje y el papel de la cultura se
discuten por separado. (Ver "Técnica de incisión y drenaje para el absceso de la piel" .)
Las personas con riesgo de endocarditis justifican un tratamiento con antibióticos empíricos antes
de la incisión y el drenaje; debe administrarse un antibiótico oral con actividad contra el SARM y el
estreptococo betahemolítico una hora antes del procedimiento ( algoritmo 2 ) [ 31,32 ]. (Consulte
"Profilaxis antimicrobiana para la prevención de la endocarditis bacteriana" .)
Papel de la terapia con antibióticos : para los pacientes sometidos a incisión y drenaje de
un absceso de la piel, sugerimos un tratamiento con antibióticos. En particular, favorecemos el
tratamiento con antibióticos para pacientes con cualquiera de los siguientes:
● Absceso único ≥2 cm [ 3335 ]
● Lesiones múltiples
● Celulitis circundante extensa.
● Inmunosupresión asociada u otras comorbilidades.
sostenida)
● Respuesta clínica inadecuada a la incisión y al drenaje solo
● Presencia de un dispositivo médico permanente (como una articulación protésica, un injerto
vascular o un marcapasos)
● Alto riesgo de resultados adversos con endocarditis (esto incluye un historial de endocarditis
infecciosa, presencia de válvula protésica o material perivalvular protésico, defecto cardíaco
congénito no reparado o disfunción valvular en un corazón trasplantado)
● Alto riesgo de transmisión de S. aureus a otros (como atletas o personal militar)
Sin embargo, debido a que muchos abscesos pueden tratarse con éxito solo con incisión y drenaje,
la opinión de los expertos varía, y es razonable renunciar a la terapia con antibióticos en pacientes
sanos que tienen abscesos pequeños (por ejemplo, <2 cm) y ninguno de los factores anteriores [
36] 38 ]. Un enfoque de ahorro de antibióticos puede ser particularmente convincente en pacientes
que tienen múltiples alergias o intolerancias a los antibióticos.
Las directrices de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) de 2014 sobre el
manejo de infecciones de la piel y tejidos blandos no recomendaron el tratamiento antibiótico de
rutina para pacientes con abscesos cutáneos leves en ausencia de infección sistémica,
enfermedades inmunocomprometibles, extremos de edad o abscesos múltiples. basado en datos
anteriores que sugirieron tasas de curación similares con incisión y drenaje solo [ 2 ]. Sin embargo,
los grandes ensayos posteriores han indicado un beneficio para la terapia con antibióticos, incluso
en pacientes con abscesos pequeños:
● En un ensayo aleatorizado que incluyó 1220 pacientes> 12 años de edad (mediana de 35
años) con un absceso de 2 a 5 cm de diámetro a los que se realizó una incisión y drenaje, el
tratamiento con TMPSMX (320 mg / 1600 mg dos veces al día) resultó en una mayor curación
tasas de 7 a 14 días después del tratamiento que con placebo (80.5 versus 73.6 por ciento) [
33 ]. Los cultivos de heridas fueron positivos para MRSA en el 45 por ciento de los casos. Un
análisis de subgrupos posterior de esta cohorte también demostró mejores resultados entre los
receptores de TMPSMX [ 35 ].
● En otro ensayo aleatorizado que incluyó más de 780 pacientes con absceso de la piel ≤5 cm
(45 por ciento fueron ≤2 cm) a quienes se les realizó una incisión y drenaje, el tratamiento con
TMPSMX o clindamicina dio como resultado tasas de curación más altas a los 10 días que
con placebo (82 o 83 por ciento contra 69 por ciento) [ 34 ]. El SARM se aisló en el 49 por
ciento de los casos.
Los ensayos aleatorizados anteriores se incluyeron en una revisión sistemática y un metanálisis de
más de 2400 pacientes con absceso drenado tratados con antibióticos o placebo [ 39 ]. La tasa de
fracaso del tratamiento fue menor entre los pacientes que recibieron antibióticos (7 versus 16 por
ciento); el odds ratio para la curación clínica fue de 2,3 (IC del 95%: 1,73,1). Una revisión
sistemática separada y un metanálisis que incluyó a más de 400 pacientes concluyeron que el
tratamiento con TMPSMX o clindamicina redujo el riesgo de fracaso del tratamiento en
comparación con el placebo, aunque con cierto riesgo de eventos adversos al fármaco
(principalmente gastrointestinales); Las cefalosporinas no lograron reducir las tasas de fracaso del
tratamiento [ 40 ].
La terapia antimicrobiana también puede disminuir el riesgo de absceso cutáneo recurrente. En un
ensayo aleatorizado, las nuevas infecciones a un mes de seguimiento fueron menos frecuentes
entre las personas que recibieron clindamicina que entre las que recibieron TMPSMX o placebo [
34 ]. En otro ensayo aleatorizado, la probabilidad de formación de abscesos recurrentes fue menor
en los pacientes que recibieron TMPSMX que en los pacientes que recibieron placebo [ 38 ].
El enfoque de la selección de antibióticos empíricos y la duración de la terapia es como se describe
a continuación. (Consulte "Abordaje a la terapia con antibióticos" a continuación).
Celulitis purulenta (absceso no drenable) : los pacientes con celulitis asociada con drenaje
purulento (en ausencia de absceso drenable) deben tratarse con terapia antibiótica ( algoritmo 2 ).
El enfoque de la selección de antibióticos empíricos y la duración de la terapia es como se describe
a continuación. (Consulte "Abordaje a la terapia con antibióticos" a continuación).
Aproximación a la terapia con antibióticos : la aproximación a la selección empírica de
antibióticos es la misma para todos los pacientes con infección purulenta, que incluyen:
● Pacientes con absceso drenable y criterios clínicos relevantes (consulte "Papel de la terapia
con antibióticos" más arriba)
● Pacientes con celulitis y drenaje purulento asociado, en ausencia de un absceso drenable (ver
'Celulitis purulenta (absceso no drenable)' más arriba)
Es útil documentar el aspecto inicial de los hallazgos físicos al inicio de la terapia con antibióticos.
Se debe tomar una imagen digital de referencia para monitorear el progreso.
Patógenos a cubrir : los pacientes con infección purulenta (como se define en la sección
anterior) deben tratarse con un tratamiento empírico para la infección por SARM, pendientes de los
resultados del cultivo ( algoritmo 2 ) [ 1,2 ]. La terapia empírica para la infección debida a
estreptococos beta hemolíticos generalmente no es necesaria. La selección de la terapia empírica
debe adaptarse a los resultados de cultivo y susceptibilidad cuando estén disponibles.
Este enfoque está respaldado por los hallazgos de un estudio que incluyó 422 pacientes con
infección purulenta de tejidos blandos en los cuales el SARM fue el organismo dominante (aislado
del 59 por ciento de los pacientes), seguido de MSSA (aislado del 17 por ciento de los pacientes);
Los estreptococos beta hemolíticos representaron una proporción mucho menor de estas
infecciones (2,6 por ciento) [ 41 ].
El tratamiento inicial de los pacientes con infección purulenta en asociación con una úlcera por
presión, un sitio perioral o perirrectal de infección o una necrosis cutánea prominente consiste en
un tratamiento antimicrobiano que incluye cobertura empírica para SARM, así como organismos
gramnegativos y anaeróbicos (cultivo pendiente) y resultados de susceptibilidad) ( algoritmo 2 ).
Elección de un agente antibiótico : los problemas relacionados con la elección entre la
terapia oral y parenteral se explican más arriba. (Consulte "Terapia oral versus parenteral" más
https://www-uptodate-com.ezproxy.umng.edu.co/contents/cellulitis-and-skin-abscess-in-adults-treatment?search=Celulitis&source=search_result&selectedTitle=1~… 10/20
arriba).
Las opciones para la terapia oral empírica de infección purulenta (es decir, con actividad contra
MRSA) incluyen clindamicina , TMPSMX o tetraciclinas ( doxiciclina o minociclina ) ( tabla 1 y
algoritmo 2 ). La eficacia de la clindamicina y TMPSMX para el tratamiento de la infección cutánea
sin complicaciones puede considerarse comparable; esto se ilustró en un ensayo aleatorizado que
incluyó a 524 pacientes con infecciones cutáneas no complicadas, que incluyen tanto celulitis como
abscesos (las tasas de curación de clindamicina y TMPSMX fueron 80 y 78 por ciento,
respectivamente) [ 42]. Sin embargo, para la cobertura oral antiMRSA, generalmente preferimos
TMPSMX, doxiciclina o minociclina; La clindamicina se elige con menos frecuencia debido a su
mayor riesgo de infección por Clostridioides (antes Clostridium ) difficile [ 43 ]. Además, debe
confirmarse la susceptibilidad in vitro del MRSA a la clindamicina [ 44,45 ].
Las oxazolidinonas ( linezolid o tedizolid ), delafloxacina y omadacycline son agentes adicionales
con actividad contra MRSA; deben reservarse para las circunstancias en las que no se pueda usar
ninguno de los otros regímenes enumerados. (Consulte "Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM) en adultos: Tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos" .)
Para los pacientes que corren un alto riesgo de un resultado adverso si se produce una
endocarditis infecciosa (p. Ej., Individuos con endocarditis infecciosa previa, material cardíaco
protésico, defecto cardíaco congénito no reparado y disfunción valvular en un corazón
trasplantado), estamos a favor de cubrir el estreptococo betahemolítico. Además de los datos de
cultivo de MRSA pendientes debido a la posibilidad (aunque pequeña) de la participación de
estreptococos. En tales pacientes que se someten a incisión y drenaje, los antibióticos deben
administrarse 60 minutos antes de la incisión.
La terapia antimicrobiana con actividad contra MRSA y estreptococos beta hemolíticos se puede
lograr con clindamicina o monoterapia con TMPSMX; puede haber diferencias regionales en la
susceptibilidad de MRSA a estos agentes [ 11,46 ]. En una revisión sistemática que incluyó 10
ensayos aleatorios que evaluaron la utilidad de TMPSMX para el tratamiento de infecciones de la
piel y tejidos blandos debidas a estreptococos betahemolíticos o S. aureus , ocho estudios
demostraron la eficacia de TMPSMX para estas afecciones, aunque el número de casos de
celulitis no purulenta en estos ensayos debido a estreptococos beta hemolíticos fue limitado [ 11 ].
Los datos de susceptibilidad in vitro apoyan la idea de que TMPSMX es activo contra
Streptococcus pyogenes [46 ]. Debido a la cobertura incierta de estreptococos con doxiciclina o
minociclina , agregamos amoxicilina a cada uno de estos agentes para asegurar una actividad
antistreptocócica adecuada.
Las opciones para la terapia parenteral empírica de SARM incluyen vancomicina y daptomicina (
algoritmo 2 ); Los agentes parenterales alternativos con actividad contra MRSA se resumen en la
tabla ( tabla 2 ) y se explican en detalle por separado. Estos agentes también tienen actividad
contra el estreptococo betahemolítico . (Consulte "Staphylococcus aureus resistente a la meticilina
(SARM) en adultos: Tratamiento de infecciones de la piel y tejidos blandos", sección "Tratamiento
con antibióticos parenterales" ).
Duración de la terapia : la duración adecuada de la terapia para el tratamiento de la
infección de la piel y tejidos blandos depende de la naturaleza de la presentación clínica, y la
respuesta clínica debe guiar la duración de la terapia.
Los pacientes con infección leve que requieren tratamiento ambulatorio con tratamiento antibiótico
oral deben repetir la evaluación después de 24 a 48 horas para verificar la respuesta clínica [ 2 ].
Los pacientes con SARM que responden a la terapia oral suelen recibir tratamiento durante 5 días;
la extensión de la duración (hasta 14 días) puede estar justificada en el contexto de una infección
grave, una respuesta lenta al tratamiento o una inmunosupresión. La falta de respuesta puede
deberse a una infección con organismos resistentes, una adherencia inadecuada o la presencia de
una infección más profunda y grave de lo que se había observado anteriormente.
Los pacientes con infección que requieren terapia parenteral (en ausencia de bacteriemia o
afectación más allá de los tejidos blandos) se tratan típicamente por una duración total de 5 a 14
días. Una vez que hay signos de mejoría clínica sin evidencia de toxicidad sistémica, los
antibióticos pueden pasar de la terapia parenteral a la oral.
Para los pacientes con abscesos que se detectaron radiográficamente, las imágenes de
seguimiento pueden ser útiles para evaluar la respuesta al tratamiento. (Ver "Celulitis y absceso
cutáneo: manifestaciones clínicas y diagnóstico", sección "Diagnóstico" ).
Infección recurrente : el enfoque para el tratamiento de la celulitis purulenta recurrente es el
mismo que para el tratamiento del episodio inicial.
Un absceso recurrente en un sitio de infección previa debe incitar la consideración de causas
adicionales como quistes pilonidales, hidradenitis supurativa o presencia de material extraño [ 2 ].
La exploración quirúrgica y el desbridamiento pueden estar justificados, y los antibióticos
supresores pueden ser razonables si no se encuentra una colección drenable o una condición
subyacente tratable. En pacientes con abscesos recurrentes que comienzan en la primera infancia,
la evaluación de un trastorno de neutrófilos está justificada. (Ver "Trastornos primarios de la función
fagocítica: una visión general" .)
Para los pacientes con infección recurrente debida a S. aureus , el intento de descolonización es
razonable; esto se discute por separado. (Consulte "Staphylococcus aureus resistente a la
meticilina (SARM) en adultos: Prevención y control", sección sobre 'Decolonización dirigida " y "
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA) en niños: Prevención y control " .)
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas
de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad:
Infecciones de la piel y tejidos blandos" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Los pacientes con infección de la piel y tejidos blandos pueden presentar celulitis, absceso o
ambos. El enfoque del manejo depende de la naturaleza de la presentación clínica. (Ver
'Principios generales' arriba).
● En general, los pacientes con infección leve pueden tratarse con un régimen de antibióticos por
vía oral. La decisión de iniciar el tratamiento con antibióticos parenterales debe basarse en
circunstancias clínicas individuales, como la gravedad de la presentación clínica y las
comorbilidades del paciente. Recomendamos que los pacientes con signos de toxicidad
sistémica o progresión rápida de eritema se traten inicialmente con antibióticos parenterales (
Grado 1B ). La terapia parenteral también es apropiada para pacientes con persistencia o
progresión de los síntomas a pesar de 48 horas de terapia antibiótica oral, incapacidad para
tolerar la terapia oral o la proximidad de la lesión a un dispositivo médico permanente (por
ejemplo, prótesis articular o injerto vascular). (Consulte "Terapia oral versus parenteral" más
arriba).
● El tratamiento de pacientes con infección no purulenta (es decir, celulitis o erisipela en
ausencia de absceso o drenaje purulento) consiste en un tratamiento con antibióticos (
algoritmo 1 ). (Consulte 'Infección no purulenta' más arriba).
• Los pacientes con celulitis no purulenta (p. Ej., Celulitis sin drenaje purulento o exudado y
sin absceso asociado) deben tratarse con un tratamiento empírico para la infección debida
a estreptococos betahemolíticos y Staphylococcus aureus susceptible a la meticilina
(MSSA); la cobertura empírica adicional para S. aureus resistente a la meticilina (SARM)
está garantizada en las circunstancias resumidas anteriormente ( algoritmo 1 ). (Vea
'Celulitis' arriba.)
• Los pacientes con erisipela deben tratarse con terapia empírica para infecciones debidas a
estreptococos betahemolíticos. (Ver 'Erysipelas' arriba.)
• La duración de la terapia con antibióticos para el tratamiento de la infección no purulenta
debe ser individualizada dependiendo de la respuesta clínica. En general, 5 días de
terapia son apropiados para pacientes con infección sin complicaciones que han mejorado
dentro de este período de tiempo. La extensión de la duración (hasta 14 días) puede estar
justificada en el contexto de una infección grave y / o una respuesta lenta a la terapia.
● Para pacientes con celulitis no purulenta recurrente, sugerimos la administración de un
tratamiento con antibióticos supresores ( Grado 2B ). Los factores predisponentes que pueden
aliviarse deben abordarse siempre que sea posible. (Consulte 'Infección recurrente' más
arriba).
● El tratamiento de los pacientes con infección purulenta depende de si hay un absceso drenable
(consulte "Infección purulenta" más arriba):
• Los pacientes con absceso drenable deben someterse a una incisión y drenaje ( algoritmo
2 ). (Consulte 'Absceso drenable presente' más arriba y "Técnica de incisión y drenaje
para el absceso de la piel" .)
• El papel de la terapia antimicrobiana en el contexto de un absceso drenable depende de
las circunstancias clínicas individuales.
- En general, recomendamos el tratamiento con antibióticos para pacientes con
lesiones múltiples, celulitis circundante extensa, comorbilidades asociadas o
inmunosupresión, signos de infección sistémica o respuesta clínica inadecuada a la
incisión y el drenaje solo ( Grado 1B ), y sugerimos terapia con antibióticos para
pacientes con absceso de la piel de ≥2 cm ( Grado 2A ), un dispositivo permanente o
alto riesgo de transmisión de S. aureus a otros ( Grado 2B ). (Consulte 'Papel de la
terapia con antibióticos' más arriba).
- Para pacientes por lo demás sanos sin factores de riesgo, sugerimos administrar
terapia antimicrobiana ( Grado 2C ). Sin embargo, debido a que muchos abscesos
pueden tratarse con éxito solo con incisión y drenaje, la opinión de los expertos varía,
y es razonable renunciar a la terapia con antibióticos en pacientes sanos que tienen
abscesos pequeños (por ejemplo, <2 cm) y no otras comorbilidades. (Consulte 'Papel
de la terapia con antibióticos' más arriba).
• Los pacientes con celulitis purulenta (es decir, celulitis asociada con drenaje purulento en
ausencia de absceso drenable) deben tratarse con tratamiento con antibióticos ( algoritmo
2 ). (Consulte 'Celulitis purulenta (sin absceso drenable)' más arriba).
● El tratamiento inicial para pacientes con infección purulenta que justifican un tratamiento con
antibióticos debe consistir en un tratamiento para MRSA (resultados de cultivo y susceptibilidad
pendientes) ( algoritmo 2 ). Además, el tratamiento inicial de pacientes con infección purulenta
en asociación con una úlcera por presión, un sitio perioral o perirrectal de infección o una
necrosis cutánea prominente debe consistir en un tratamiento antimicrobiano que incluya
cobertura empírica para organismos gramnegativos y anaeróbicos (cultivo pendiente) y
resultados de susceptibilidad). La duración de la terapia debe ser individualizada dependiendo
de la respuesta clínica. (Consulte "Enfoque de la terapia con antibióticos" más arriba).
● La duración de la terapia con antibióticos para el tratamiento de la infección purulenta debe ser
individualizada dependiendo de la respuesta clínica. Los pacientes con SARM que responden
a la terapia oral suelen recibir tratamiento durante 5 días; la extensión de la duración (hasta 14
días) puede estar justificada en el contexto de una infección grave, una respuesta lenta al
tratamiento o una inmunosupresión. Los pacientes con infección que requieren terapia
parenteral (en ausencia de bacteriemia o afectación más allá de los tejidos blandos) se tratan
típicamente por una duración total de 5 a 14 días. Una vez que hay signos de mejoría clínica
sin evidencia de toxicidad sistémica, los antibióticos pueden pasar de la terapia parenteral a la
oral. (Ver "Duración de la terapia" más arriba.)
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10/6/2019 Cellulitis and skin abscess in adults: Treatment - UpToDate

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