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Redaccin: CADIME Escuela Andaluza de Salud Publica. Aptdo. 2070. 18080 Granada. Espaa. Tfno.

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EN ESTE NMERO
1 Utilizacin de medicamentos

Tratamiento local de las lceras por presin


Para el tratamiento de las lceras por presin se uitlizan multitud de productos y mtodos, en general insuficientemente estudiados, lo cual hace difcil su seleccin.

Utilizacin de medicamentos

Tratamiento local de las lceras por presin


Las lceras por presin o por decbito son muy fre cuentes, en pacientes sometidos a reposo prolongado (especialmente ancianos), lo cual genera una elevada morbilidad y un considerable gasto. Tanto la instauracin de medidas preventivas, como la seleccin del tratamien to, requieren considerar adems de la gravedad de las lesiones, el estado general del paciente (nutricin, higie ne, estado psquico y fsico); as como realizar una ade cuada educacin del paciente y del cuidador. El riguroso cumplimiento de las medidas de limpieza, desbridamiento, desinfeccin junto a la seleccin del ap sito apropiado segn las caractersticas y estado de la lcera incide directamente sobre la eficacia de la pre vencin y tratamiento, evitando la progresin de la gra vedad de las lesiones y reduciendo el tiempo de cura cin. La eleccin del producto apropiado es un aspecto crucial, que presenta la dificultad de la escasez o inexistencia de ensayos clnicos que la apoyen; as como de la gran varie dad de apsitos existentes, desde los empleados tradicio nalmente a los nuevos apsitos de composicin qumica compleja.
Las lceras por presin (UP) constituyen un problema sanitario de especial importancia, al estimarse que su prevalencia alcanza hasta un 12% de los pacientes residentes en instituciones diversas (p. ej., hospitales). Los ancianos son el grupo de edad ms afectado, ya que del 45% al 70% seran mayores de 70 aos. Adems, las UP pueden tener repercusiones graves aumentando el riesgo de muerte (1-3). En nuestro pas, segn un estudio reciente en el que participaron hospitales generales, centros de atencin primaria y residencias asistidas de ancianos, se estim que el coste del tratamiento de las UP supondra ms de 485 millones al ao, en una poblacin de unos 260.000 habitantes. Sin embargo, y a pesar del gasto que genera, la investigacin clnica sobre los productos utilizados para la prevencin y tratamiento de las UP es muy escasa (2).
El Boletn Teraputico Andaluz (BTA) es una publicacin bimestral, que de forma gratuita se destina a los sanitarios de Andaluca con el fin de informar y contribuir a promover el uso racional de los medicamentos. Este boletn es miembro de la Sociedad Internacional de Boletines Independientes de Medicamentos (I.S.D.B.).

DEFINICIN Y TIPOS DE LCERAS


Las UP, tambin denominadas lceras por decbito, aparecen debido a la presin sostenida de una prominencia sea sobre una superficie externa. Dicha presin, bien sea directa, por friccin, deslizamiento o cizalla, puede reducir el flujo sanguneo capilar de la piel y tejidos subyacentes; y, si la presin no desaparece, producir muerte celular, necrosis y

rotura tisular, pudiendo desembocar en osteomielitis y sepsis, que son las complicaciones ms graves (1,4,5). Existen numerosos factores de riesgo que promueven la aparicin y desarrollo de las UP, tales como: edad avanzada, inmovilidad, obesidad, prdida de la sensibilidad, estado nutricional inadecuado, humedad excesiva de la piel, temperatura de la piel superior a 25C, dolor, nivel de conciencia disminuido, algunos tratamientos (simpaticomimticos, corticoesteroides, citostticos) y ciertas enfermedades que pueden interferir el proceso de curacin: diabetes, cncer, insuficiencia renal, enfermedades neurolgicas, cardiovasculares y respiratorias que disminuyan la oxigenacin tisular, etc. (2,4-6). Atendiendo a su evolucin, se distinguen cuatro tipos de UP segn el grado de afectacin tisular (2,5-7): Grado I. Eritema en piel intacta. Grado II. lcera superficial con aspecto de abrasin, ampolla o crter superficial. Prdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis a la dermis o a ambas. Grado III. lcera marginal diferenciada, generalmente con exudado y bordes definidos. Prdida total del grosor de la piel que implica lesin o necrosis del tejido subcutneo. Grado IV. lcera que penetra hasta el msculo e incluso hasta el hueso y articulaciones.

tados; si bien, no siempre se realizan todos, ni se utilizan los mismos productos. Bsicamente consta de: limpieza de la herida, desbridamiento, prevencin y tratamiento de infecciones bacterianas y estimulacin de la granulacin y la epitelizacin (1,2,4,5).

Limpieza
La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mnima fuerza mecnica eficaz. Suele realizarse con una gasa empapada en suero fisiolgico o bien irrigando la herida con suero a presin. Para que el lavado sea efectivo, la presin ejercida debe ser suficiente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin daar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el interior de la UP (limpiando desde el interior hacia la periferia). En este sentido, el mtodo que parece ms eficaz es el lavado por gravedad a travs de una jeringa de 35 ml con una aguja o catter de 0,9 mm, y ejerciendo una presin de 1-4 kg/cm2 (2,4,5,7). Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutneos o antispticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico, solucin de hipoclorito sdico, etc.) ya que son citotxicos para el nuevo tejido, y su absorcin sistmica puede causar problemas (2,4).

Desbridamiento
Su objetivo es la eliminacin de tejido necrtico para impedir la proliferacin bacteriana y favorecer la curacin. Existen varios mtodos de desbridamiento, cuya eleccin depender de la situacin global del paciente y de las caractersticas del tejido a desbridar (2,4,5,7). As, el desbridamiento slo parece necesario para las UP de grado III IV, ya que al contener frecuentemente tejido desvitalizado, requieren su eliminacin (1). Desbridamiento quirrgico. Constituye el mtodo ms rpido para eliminar reas de escaras secas adheridas a planos profundos o de tejido necrtico hmedo. Se trata de un procedimiento doloroso, por lo que se recomienda que sea realizado en varias sesiones y por personal especializado e incluso en quirfano (2,4,7). Algunos autores recomiendan la aplicacin de gel de lidocaina al 2% (2). Como este tipo de desbridamiento requiere profundizar hasta que aparezca tejido sangrante, est contraindicado en pacientes con trastornos de la coagulacin; y, si aparece una pequea hemorragia puede controlarse por compresin directa o con apsitos hemostticos (2,5). Si la placa necrtica es muy dura puede asociarse con otros mtodos de desbridamiento (autoltico o enzimtico) para mejorar sus resultados (2,4,5). Desbridamiento mecnico. Es un mtodo eficaz para tratar lesiones

CONSIDERACIONES PREVIAS AL TRATAMIENTO


Para la prevencin y el tratamiento de la UP deben valorarse de forma precisa el estado del paciente, las lesiones que presenta y su entorno de cuidados, para lo cual se aconseja (2,4-7): Reducir o eliminar, en lo posible, los puntos de presin y friccin, mediante: cambios posturales, masajes u otras medidas adicionales: colchones y cojines especiales, almohadas, taloneras, etc. Vigilar y controlar los factores de riesgo, para lo cual existen diversas escalas de valoracin, entre las que destaca la de Norton que cuantifica el riesgo del paciente en funcin de su estado fsico general, estado mental, actividad, movilidad, y grado de incontinencia. Clasificar el grado o estado de la UP. Educar al paciente y al cuidador, para minimizar la aparicin o el empeoramiento de las UP. Revisar la lesin, al menos una vez por semana, para observar los cambios de la misma; los cuales debern registrarse, as como los cuidados llevados a cabo y sus resultados, para planificar lneas de actuacin posteriores.

grandes y profundas, que suele realizarse con una gasa que acta como material desbridante primario. La aplicacin de la gasa seca (desbridamento dry-to-dry) absorbe el exudado arrastrando los restos necrticos al retirarla. Habitualmente, se emplea una gasa humedecida en suero fisiolgico que se cambia cada 6-8 horas, segn la cantidad de drenaje de la herida. El coagulo hidrosoluble que cubre la lcera se disuelve y es absorbido por la gasa seca (desbridamiento wet-to-dry) y, al retirarla, elimina el tejido necrtico superficial. Este mtodo no est exento de complicaciones, as la retirada de la gasa seca puede ser dolorosa, daar tejido sano y dificultar la epitelizacin (1,3,8). Como coadyuvantes del desbridamiento mecnico, pueden utilizarse la hidroterapia, la irrigacin de la herida o el empleo de ciertas sustancias (dextranmeros, sacarosa granulada, cadexmero iodado, alginatos) que favorecen la absorcin cuando el exudado es abundante (1,3,4,6). Tanto el azcar corriente (sacarosa), como la aplicacin de una pasta de azcar extrafina y almidn se han utilizado en el tratamiento de la UP y otros tipos de heridas abiertas. Se cree que actan por smosis y accin mecnica de limpieza, aunque se desconoce cmo estimulan la granulacin (4). Los dextranmeros (p. ej., Debrisan) son microgrnulos estriles de polmeros de dextrano hidroflico que forman una red tridimensional. Son sustancias inertes no biodegradables, que actan absorbiendo los restos celulares y bacterias por accin capilar, pasando a los espacios intersticiales. Estn indicados en UP muy exudativas y contraindicados en UP secas o poco exudativas (4,6,8,9). Tambin se ha utilizado la catalasa, protena que promueve la descomposicin del perxido de hidrgeno en agua y oxgeno, ejerciendo un efecto desbridante en heridas y lceras de piel (4). Desbridamiento enzimtico o qu mico. Se realiza mediante la aplicacin tpica de enzimas (proteolticos, fibrinolticos) que inducen la hidrlisis del tejido necrtico superficial y ablandan la escara. No suelen ser muy eficaces para eliminar escaras muy endurecidas o grandes cantidades de material necrosado de capas profundas; adems, su poder de absorcin es ms lento que el los hidrocoloides, por lo que suelen requerir varias aplicaciones para obtener un desbridamiento eficaz. Por ello, se aconseja su utilizacin tan slo en lceras superficiales, que no presenten signos de infeccin; o como preparacin al desbridamiento quirrgico. Las curas deben realizarse al menos cada 24 horas, limpiando la herida previamente con suero fisiolgico. Pueden causar irritacin de la piel perilesional y no deben utilizarse durante la fase de granulacin (1,2,5).

TRATAMIENTO
El cuidado local (y en ocasiones sistmico) de una UP incluye varios apar-

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PRODUCTOS BASADOS EN CURA HMEDA


ALGINATOS * en placa * en cinta POLIURETANOS Hidrocelulares (en placa o para cavidad) Pelcula Hidroflicos (foam). (Film) Espumas de Polmero Hidroactivos. Gel espuma poliuretano * Hydrofilm * Bioclusive * Op-Site * Tegaderm * Askina Transorbent * Cutinova Cavity * Cutinova Plus * Cutinova Foam * Cutinova Thin * Comfeel Seasorb * Tielle * Allevyn Adhesive * Allevyn Cavity HIDROCOLOIDES HIDROGELES

Hidrocoloides

Hidrocoloides Extra-finos

Hidrocoloides + Alginatos

Otros

* en placa * en estructura amorfa

* Askina Sorbsan * Askina Sorbsan-Plus (A,C)

* Biofilm-S * Biofilm-Patch * Ulcuflex (A,P,G) * Comfeel Ulcus (A,P,G) * Varihesive Gel-Control (A,P,G) * Algoplaque

* Biofilm Transparente * Comfeel Plus Transparente * Varihesive Extra-fino * Hydrocoll Thin * Hydrocoll Sacral

* Comfeel Plus Extra-absorbente (hidro-regulador)

* Comfeel Plus Protector * Aquacel (hidrofibra) * Combiderm (hidropartculas absorbentes)

* Comfeel Purilon Gel (HL) (hidrogel+alginatos) * Nu-Gel (HL) (hidrogel + alginatos) * Varihesive Hidrogel (HL) * Hydrosorb * Geliperm hmedo (A,HL) *Geliperm granular (G) * 2ND Skin * Intrasite Gel

Tabla 1. Tomada de (2,10,12)

A= apsito; C= cinta; G= grnulos; HL= hidrogel lquido; P= pasta NOTA: Esta tabla no recoge todos los productos disponibles en el mercado; si bien, todos los incluidos pueden prescribirse con cargo a la Seguridad Social.

Uno de los desbridantes enzimticos ms utilizados es la colagenasa o clostridiopeptidasa A, que promueve y protege la formacin de colgeno nuevo. Acta en condiciones fisiolgicas de temperatura y pH neutro, y su accin puede inhibirse por diversas sustancias (cloruro de benzalconio, nitrato de plata) (4,8). La estreptodornasa y la estreptoquinasa son enzimas obtenidos de cultivos de estreptococos hemolticos. La estreptodornasa lica las nucleoprotenas de las clulas muertas (no de las clulas vivas) mientras que la estreptoquinasa activa el plasmingeno en plasmina; por lo que se utilizan conjuntamente en UP que requieran eliminar cogulos y materia purulenta. Tambin puede asociarse estreptodornasa con plasmina (3,4). La tripsina y la quimotripsina, obtenidas a partir del pncreas de mamferos, reducen la inflamacin de tejidos blandos y el edema asociado a heridas quirrgicas y traumticas. La deoxirribonucleasa hace que los exudados sean menos adherentes, por fragmentacin del ADN; y, la fibrinolisina, degrada la fibrina y otras protenas plasmticas a subproductos solubles no reabsorbibles, sin actuar sobre el colgeno, aunque puede inducir algunas reacciones alrgicas (4). Desbridamiento autoltico. Consiste en la aplicacin de un apsito oclusivo que, al crear un ambiente hmedo y

anxico, favorece que los enzimas, macrfagos y neutrfilos presentes en los fluidos de la herida acten eliminando el material necrtico. Es la forma de desbridamiento menos traumtica, ms indolora y selectiva, ya que no afecta a los tejidos sanos; si bien, su accin es ms lenta, requiriendo cambiar el apsito cada 5-7 das (1,2,4,5). Cualquier apsito que pueda producir condiciones de cura hmeda (ver tabla 1) puede inducir desbridamiento autoltico (2).

Prevencin y tratamiento de las infecciones


Aunque en la mayora de las UP existe colonizacin bacteriana, la limpieza y el desbridamiento impiden que sta progrese a infeccin clnica. Cuando aparezcan signos de infeccin local habr de extremarse la limpieza y el desbridamiento; aunque, si la UP no evoluciona favorablemente, y tras descartar la presencia de osteomileitis, celulitis o septicemia, puede iniciarse un tratamiento con un antibitico tpico (2,7). El uso de antibiticos tpicos (bacitracina, sulfadiazina argntica, neomicina, polimixina B, etc.) en el tratamiento de las UP puede ayudar a mejorar la formacin de clulas epidrmicas, si bien tambin pueden favorecer la aparicin de resistencias. Adicionalmente, no penetran en el lecho de la herida y slo son tiles para tratar la infeccin superficial local. Aunque su utilizacin no ha

mostrado ofrecer ventajas clnicas, ya que la UP puede cicatrizar a pesar de no estar estril, algunas publicaciones como la gua de UP de la Agency for Health Care Policy and Research de EEUU recomienda 2 semanas de tratamiento con antibiticos tpicos en UP que no cicatrizan, o que continan exudando despus de 2-4 semanas de cuidados tpicos con apsitos apropiados. Si se decide su utilizacin, habr que vigilar la posible aparicin de reacciones de hipersensibilidad o toxicidad debida a la absorcin sistmica en heridas abiertas (1,7). Si la lesin no responde, y se observan sntomas de infeccin (elevado recuento leucocitario, fiebre, osteomilitis, celulitis asociada a eritema y dolor, herida purulenta) deber identificarse el microorganismo causante e instaurar un tratamiento por va sistmica (1,2). La utilizacin de antispticos tpicos (perxido de hidrgeno, hipocloritos, cido actico, cetrimida) resulta controvertida dada su accin citotxica; ya que, adems de inhibir los fibroblastos bacterianos, inactivan el crecimiento de la clula sana y, aunque no se ha ensayado rigurosamente el efecto de estas soluciones in vivo, muchos de ellos estn actualmente en desuso por este motivo, o debido a sus propiedades irritantes (alcohol), por lesionar el tejido de granulacin (hipoclorito sdico) o porque enmascaran la lesin (violeta de genciana) (3,4,8,9). Mientras que algunos autores descartan totalmente su uso (7), otros opinan que utilizados de forma

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CLASIFICACIN DE LOS TIPOS DE APSITOS


1. Apsitos estriles combinados de algodn, viscosa, celulosa, fibra acrlica y/o nailon: SECOS No Adhesivos Adhesivos Soporte de polivinilo Soporte de poliuretano Soporte de tejido sin tejer Soporte de poliuretano con hidrocoloides 2. Apsitos estriles laminares semipermeables adhesivos: Apsito estril laminar de poliuretano 3. Apsitos estriles activos: LAMINARES (lminas o placas, cintas y discos) Hidrogeles Hidrocoloides Hidrofibra de hidrocoloide Alginatos Geles de poliuretano Espumas de poliuretano Espumas de gelatina Colgeno Tabla 2. Tomada de (12) NO LAMINARES Parafina y/o Lanolina Triglicridos Silicona NO SECOS (impregnados)

Dextranmeros (grnulos) Hidrogeles (semislidos) Hidrocoloides (grnulos, polvos, semislidos) Hidrogel con alginato (semislido) Hidrogel con hidrocoloide (semislido) Espuma de poliuretano (trociscos en bolsas)

racional preferentemente povidona iodada o clorhexidina son preferibles a los antibiticos tpicos, (9). La povidona iodada ha sido uno de los antispticos ms estudiados para el control de las infecciones fngicas y bacterianas, sin embargo presenta algunos inconvenientes: as, tras su uso prolongado en UP abiertas, pueden absorberse cantidades significativas y su accin disminuye marcadamente en presencia de materia orgnica. La clorhexidina acuosa al 0,05%, es un antisptico de accin rpida y de amplio espectro (C. albicans, gram-positivos, y negativos), aunque no es virucida ni eficaz en infecciones por Pseudomonas aeruginosa (4,5). Su accin disminuye ligeramente en presencia de jabones, sangre y materia orgncia (4).

Granulacin y epitelizacin
Una vez que la UP est limpia, desbridada y desinfectada, debe mantenerse un ambiente hmedo adecuado para favorecer el proceso de granulacin y cicatrizacin. Habitualmente, uno de los mtodos ms empleados consiste en la aplicacin de apsitos simples (secos o impregnados), apsitos semipermeables de poliuretano o los hidrocoloides, dependiendo del tipo de UP (2,4,5,10).

cin y caractersticas y segn el tipo de UP a tratar (2,10,11). La mayora de los apsitos utilizados en la actualidad se denominan interactivos o basados en cura hmeda (ver tabla 1); los cuales, adems de ejercer una accin protectora, como los apsitos pasivos (gasa con parafina, laminares de baja adherencia), crean unas condiciones locales ptimas de humedad y temperatura que favorecen activamente en la cicatrizacin de la UP (10,11). Los apsitos, especialmente los estriles activos (ver tabla 2), pueden tener diferentes formas galnicas segn la funcin a ejercer. As, los grnulos, cintas y trociscos estn destinados principalmente a UP muy exudativas y/o profundas. Los apsitos semislidos, adems de absorber tambin son tiles para rellenar la cavidad; y, las lminas, proporcionan las condiciones idneas para favorecer la cicatrizacin (12). Para evitar la formacin de abscesos, habr que rellenar parcialmente (la mitad o tres cuartas partes) las cavidades y tunelizaciones con productos de cura hmeda. La frecuencia de cambio del apsito depender de las caractersticas especficas del producto seleccionado (2).

de gran capacidad absorbente e influye en la curacin modificando los mecanismos celulares (ver tabla 3). Como con trapartida, puede ocasionar dolor transitorio en la UP, est contraindicado en pacientes alrgicos al iodo, y se aconseja utilizarlo slo para UP < 300 cm2 de rea, para evitar efectos txicos por absorcin sistmica. Deber cambiarse cuando los grnulos estn saturados de fluido y no exista ms iodo por liberar, de modo que la herida cambia de color marrn a gris (9,11). Si se utiliza en forma de polvo debera cambiarse diariamente; y 3 veces a la semana si se administra en forma de pomada (9).

2. Alginatos
Son sales mixtas sdico-clcicas del cido algnico, polmero que se extrae de ciertas algas. Los alginatos ricos en mannurnico (Sorbsan) forma geles blandos y flexibles; mientras que, los ricos en gulurnico, forman geles ms firmes. Estn indicados en UP en estado III IV muy exudativas, ya que poseen una elevada capacidad de absorcin (1,2,9) formando un gel hidroflico que cubre la herida proporcionando un ambiente hmedo y templado que facilita la curacin (4). Por sus propiedades hemostticas (ver tabla 3) pueden ser de utilidad en pacientes tratados con anticoagulantes, UP con predisposicin a sangrar y en aquellas con abundante tejido granulo matoso. No son txicos ni alergnicos, ni poseen propiedades antiinfecciosas, a no ser que contengan algn antisptico en su composicin (p. ej., cloruro de benzalconio). No deben usarse en UP secas y con escaras necrticas ya que se

1. Cadexmero iodado
Es un hidrogel biodegradable de almidn modificado, indicado en lceras exudativas e infectadas por sus propiedades antispticas y antifngicas, debido al iodo al 0,9% que contiene, cuya eficacia ha motivado la introduccin de este elemento en grnulos de polisacridos hidroflicos (9,11). Adems de sus propiedades anti bacterianas, es muy buen desbridante,

APSITOS Y OTROS PRODUCTOS


Aunque no existe un apsito ideal habr que elegir el ms idneo, entre los numerosos productos disponibles en el mercado, en funcin de su composi-

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TIPO DE APSITO
Cadexmero Iodado Alginatos Poliuretanos Hidrocoloides Hidroflicos (foams) Hidrofibras Hidrogeles

Propiedades de los apsitos: Absorbente Antibacteriana Desbridante/Limpieza Hemosttica Analgsicas Utilidad segn caractersticas de la lcera: Escara de fibrina Necrosis Exudacin abundante Exudacin ligera Granulacin Dolorosa Efectos adversos y tcnica de aplicacin de los apsitos: Adherencia dolorosa a heridas secas Riesgo de mal olor Tcnica de aplicacin Necesidad de apsito secundario que retenga la humedad Frecuencia de cambio

+++ +++ +++ +(a)

+++ ++ ++ +

++ ++ ++

+ + +++ +++

+++ +++ +

+ +++ +++

+++ +++ +++

+++ +++ +++

++ + +++ +++ ++

++ +++ +++ +++ +++

+++ ++ +++ +++

++ +++ +++ + +++

+++ En la lcera Capa de 2-3 mm. Exudado abundante: NO Exudado ligero: S Exudado abundante: 7 veces/semana Exudado ligero: 2-3 veces/semana

+++ ++ En la lcera Exudado abundante: NO Exudado ligero: S Exudado abundante: 3 veces/semana Exudado ligero: 1-2 veces/semana

+++ Con >2 cm de margen Slo con algunos tipos 1-3 veces/ semana Riesgo de eliminar epidermis

+++ Con >2 cm de margen NO 1-3 veces/ semana Riesgo de eliminar epidermis. Riesgo de escapes.

+++ Con margen

En la lcera

S 1-3 veces/ semana

S 2 veces/ semana

Tabla 3. Tomada y modificada de (11). Smbolos: indica ausencia de propiedades, utilidad y efectos adversos; +, ++ y +++ indica grados de caractersticas positivas. (a): Suele causar dolor en su aplicacin; aunque a veces lo alivia.

adhieren y producen irritacin. Si la UP no es excesivamente exudativa, debera colocarse un apsito que retenga la humedad encima del alginato para favorecer la reepitelizacin. El alginato habr de recortarse a la medida de la UP para evitar la maceracin de la piel circundante. Para facilitar su retirada si el apsito no est humedecido por el exudado puede emplearse suero salino. Deben cambiarse cuando el fluido absorbido ha humedecido completamente el apsito, usualmente 3 veces por semana (3,9-11).

3. Poliuretanos (laminares, espumas)


Los poliuretanos en forma de lmina, pelcula o film (Op-Site) son lminas adhesivas semipermeables que permiten el paso de gases y vapor de agua, previniendo la penetracin de humedad y la infeccin bacteriana. Existen numerosos productos comercializados que difieren en cuanto a su permeabilidad a los gases, capacidad de adherencia, forma y tamao. Se utilizan en UP relativamente superficiales, con exudado mnimo

o nulo y tambin para prevenirlas, o como apsitos secundarios. Han de cambiarse como mximo cada 7 das, cuidando no daar el nuevo epitelio de la UP y la epidermis circundante (1,5,911). Existen varios tipos de apsitos en forma de gel o de espuma (foam, en ingls) con o sin bordes adhesivos formados por poliuretano y acrilatos sdicos (11,12). Las espumas estn constituidas por una capa hidroflica interna (absorbente) y una hidrofbica externa (no absorbente y protectora) de espuma de poliuretano, y pueden incluir carbn activado. Los geles son una lmina consistente, opaca, constituida por un gel de poliuretano, sustancia plstica absorbente (10,12). Se recomiendan para UP no infectadas en fase II III exudativas y que cursan con dolor, pero nunca en UP secas y con escara necrtica ni en las erosivas del msculo (1,9,10,12). Presentan una gran capacidad de absorcin de exudados, alivian el dolor y tienen propiedades trmicas aislantes, no se desintegran en la herida y no emiten partculas (11). Adems, pueden utilizarse

junto a otros productos: desbridantes enzimticos, hidrogeles, antibacterianos, etc. (2). Por el contrario, estos apsitos no estn indicados para lceras altamente exudativas, al desprender mal olor, ori ginar alergias y causar irritacin al retirarlas daando la epidermis, especialmente las de bordes adhesivos. En comparacin con los hidrocoloides, algunas espumas son ms absorbentes, causan menos escapes y son de manipulacin ms fcil; si bien, su efecto cicatrizante es menor que el de los hidrocoloides (11).

4. Hidrocoloides
Existe una gran variedad de apsitos hidrocoloides con diferentes composiciones, basadas en carboximetilcelulosa u otros polisacridos y protenas (pectina, gelatina, poli-isobutileno) que, ocasionalmente, pueden causar reacciones alrgicas (9,11). Pueden ser apsitos semipermeables (impermeables a los gases) u oclusivos (impermeables a los gases y lquidos), que interaccionan con los fluidos de la herida formando un gel

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que ayuda a desbridar la UP de forma autoltica (5,11). Se utilizan para UP en fase I, II III, debiendo adherirse totalmente (cubriendo al menos 2 cm de piel sana) ya que si se despega, la UP se seca y puede infectarse (1,5,10,11). Adems de sus propiedades desbridantes (ver tabla 3), los hidrocoloides mejoran la epitelizacin y favorecen la proliferacin de nuevos vasos sanguneos en el tejido de granulacin, debido quizs a la baja tensin oxgeno que crean. Tambin retienen ciertas citoquinas (factores de crecimiento) en el fluido de la UP, promoviendo la cicatrizacin a pesar de la presencia de microorganismos (quizs, por el bajo pH que inducen) (9,11). Estos productos constituyen barreras antibacterianas eficaces, especialmente inmediatamente despus del cambio de apsito (11). Sin embargo, a diferencia de los hidrogeles y poliuretanos, el uso de hidrocoloides especialmente los oclusivos no est recomendado en lesiones infectadas (especialmente por anaerobios) (2,5). En general el tipo de apsito a utilizar en UP infectadas resulta un tema controvertido. Si bien es cierto que debe evitarse la oclusin en infecciones clnicas, los apsitos no oclusivos han mostrado mayores ndices de infeccin que los oclusivos; por lo que, si se utilizan habr de cambiarse el apsito al menos cada 3 das. Los hidrocoloides oclusivos tampoco estn indicados en lceras isqumicas, debido a la reduccin de oxgeno arterial suministrado; en este tipo de UP, un hidrogel podra ser la alternativa para aliviar el dolor (11). Pueden utilizarse en UP secas o exudativas; y, cuando se presente exudado, se aplican en forma de polvo (UP muy exudativas) o pasta (UP cavitarias), no cubriendo ms del 50% de la cavidad (5). No resultan apropiados en caso de UP con exudado abundante ya que, si bien son absorbentes hasta cierto grado, cuando el gel se licua por saturacin, pueden producirse escapes hacia el exterior que, adems de generar hedor, pueden inducir maceracin y formacin de una nueva UP (11). Aunque el cambio de apsito depende de la cantidad de exudado no se debe prolongar ms de 7 das (5).

bente, permitiendo que el fluido se aloje en el apsito y disminuyendo el riesgo de maceracin. Adems tiene propiedades gelificantes y favorece el desbridamiento autoltico (11). A diferencia de los dems hidrocoloides, el Aquacel no es impermeable y requiere un apsito secundario (9).

CONCLUSIONES
El mtodo ms eficaz para tratar las UP es prevenirlas, minimizando en lo posible los factores de riesgo, instaurando una serie de medidas posturales, extremando la limpieza y eliminando las condiciones que favorecen su aparicin. El tratamiento de las UP ha de contemplar al paciente en su totalidad y el entorno de cuidados en cada caso. En primer lugar habr que determinar el grado de evolucin de las UP, el cual va a condicionar el tipo y frecuencia de las curas a realizar. Bsicamente el cuidado local de la UP incluye: limpieza, desbridamiento, prevencin y tratamiento de infecciones, y favorecer la aparicin del tejido de granulacin. No existe un apsito ideal, los ensayos clnicos para determinar la eficacia de estos productos son muy escasos. Entre los numerosos apsitos comercializados, muchos de ellos con una composicin compleja, la seleccin del ms adecuado (as como su forma farmacutica) viene determinada por las caractersticas de la UP a tratar.
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6. Hidrogeles
Existen dos tipos: los hidrogeles amorfos y los apsitos en lminas (hojas o placas) o en grnulos. Los geles amorfos contienen una gran proporcin de agua (7090%) y diferentes sustancias (polmeros de almidn, pectina, propilenglicol, alginatos). En este sentido, el Intrasite presenta una microestructura de enlaces cruzados que absorbe los fluidos, disminuyendo progresivamente su viscosidad y proporcionando un ambiente hmedo (9,11). Otros hidrogeles estn compuestos por un gel acuoso o glicerinado entre dos capas de lminas de polietileno. Cuando el apsito se aplica a la UP, se retira la lmina interior permitiendo la liberacin de oxgeno y vapor de agua en el lecho de la herida (1). Estn indicados para UP con exudado mnimo o moderado de grado II y III (hidrogeles laminares) o de grado IV (en grnulos) (1,3). Los hidrogeles poseen muchas de las caractersticas de un apsito ideal ya que, an no siendo oclusivos, hidratan y alivian el dolor, y son desbridantes autolticos eficaces (especialmente los amorfos) en superficies con esfacelos, escaras y fibrina; si bien, precisan de un apsito secundario de fijacin (2,9-11). Segn algunos autores pueden emplearse en UP infectadas (2), pero otros difieren al respecto (9). Como inconvenientes, cabe citar que se secan fcilmente, y dan mal aspecto y hedor al exudado (10).

7. Absorbentes de olores (desodorantes)


Este tipo de apsitos son adecuados para UP con exudado abundante y purulento debido a infeccin bacteriana. El carbn activado (que nunca debe entrar en contacto con la herida), solo o asociado a otras sustancias como la plata que inhibe el crecimiento bacteriano, ha sido una de las sustancias ms utilizadas. Tradicionalmente tambin se ha utilizado el azcar granulado muy fino o en forma de pasta (con polietilenglicol y perxido de hidrgeno), que acta compitiendo con las clulas bacterianas por el agua presente en la herida (9,10,13).

5. Hidrofibras
El Aquacel, nico representante de este grupo, es un producto hecho de fibras de carboximetilcelulosa. Comparte las acciones de los hidrocoloides y los alginatos, por lo que es muy absor-

Programa de la Consejera de Salud dirigido por la Escuela Andaluza de Salud Pblica CONSEJO DE REDACCION REDACTOR JEFE: Jos M a Recalde Manrique. SECRET. REDACCION: Antonio Matas Hoces. Redaccin CADIME: Victori a Jimnez
Espinola, Mara del Mar Linez Snchez, Antonio Matas Hoces, Mara Teresa Nieto Rodrguez, Jos Mara Recalde Manrique.

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