Carbapenems
Por el Dr. Demóstenes Gómez Barreto
Definición
Los carbapenémicos son antibióticos bactericidas de amplio espectro, estructura betalactámica y el primero fue la
tienamicina, identificado por Albers-Sconberg y colaboradores en 1976 y es producto natural del Streptomyces catt-
leya, un hongo de tierra. Por su inestabilidad fue modificado por medios sintéticos hasta dar N-formimidoiltiena-
micina cuyo nombre genérico es imipenem. Más tarde se sintetizaron más carbapenémicos como el meropenem
y recientemente el ertapenem, este último, por sus características farmacocinéticas y espectro antibacteriano, está
diseñado para algunas infecciones de la comunidad sin germen aislado.
Grupo al que pertenecen
El imipenem, meropenem y ertapenem
pertenecen al subgrupo de los carbape-
némicos del grupo de las penicilinas,
pero se diferencian de éstos por poseer
un átomo de carbono en vez de un áto-
mo de azufre en la posición uno, y un
enlace no saturado entre los átomos 2 y
3 de carbono en el anillo pentámero o
de cinco componentes.
Farmacocinética
La farmacocinética de los carbapenémi-
cos, en particular la del imipenem, se
complica porque es metabolizado por
vía renal por excreción por parte de una
dehidropetidasa I (DHP-I) en el borde
“en cepillo” de las células de los túmulos
del riñón, la cual hidroliza y rompe el
anillo betalactámico como si fuese una
betalactamasa, por lo que se le asoció a
este fármaco, un inhibidor DHP-I lla-
mado cilastatina a partes iguales, imipe-
nem- cilastatina. La cilastatina bloquea
DHP-I y mejora la recuperación del
imipenem en orina de 60 a 75%, sin
variaciones dentro del propio enfermo.
El meropenem y el ertapenem son más
estables a DHP-I que el imipenem y
pueden administrarse sin cilastatina.
Todos los carbapenémicos son
fármacos hidrosolubles, insolubles
Fórmula
C R
R
Carbapenems
N
O COOH
en lípidos y que se absorben en vías
Mecanismo
intestinales después de su ingestión.
de acción
La solubilidad en agua difiere: el imi-
Los carbapenémicos actúan
penem es apenas soluble y necesita
cuando la bacteria se encuentra
200ml para disolver 1 g, en tanto
en pleno proceso de de fisión
que 1 g de meropenem, se disuelve
binaria y gracias a su pequeña
en 5ml de solvente. El imipenem
molécula pasan a través de las
cilastatina se aplica IV por goteo en
porinas y tienen una afinidad
volúmenes de 100 a 200ml o por vía
muy marcada por las proteínas
intramuscular en ampolletas de 2ml
fijadoras de penicilina (PBPs)
con lidocaína al 1%, en tanto que
específicamente y mayor inten-
el meropenem y ertapenem pueden
sidad de las bacterias gramnega-
inyectarse IM o IV rápida o goteo
tivas, las cuales por las PBP-2 y
breve (15 a 30 minutos). Penetran fá-
PBP-1, las más comprometidas
cilmente los compartimientos corpo-
con la formación de la pared ce-
rales periféricos y alcanzan altos nive-
lular bacteriana e interfieren en
les en líquido cefalorraquídeo, suero.
la tercera fase de la síntesis de
Todos los carbapenémicos tienen
dicha pared provocando un ori-
unión a proteínas < 25%, y se elimi-
ficio y por diferencias osmóticas
nan por vía renal y en insuficiencia
la bacteria se lisará.
renal será obligada la modificación de
la dosis. Puede eliminarse por diálisis.
Manual de antibióticos
Espectro primario
El espectro primario de los carbape-
némicos son Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis y Haemo-
philus influenzae productores o no de
betalactamasas; Streptococcus pyogenes,
Streptococcus faecalis, Streptococcus viri-
dans, Escherichia coli, Klebsiella pneu-
moniae, Moraxella catarrhalis, Proteus
mirabilis, Bacteroides fragilis, Clostri-
dium spp. (excepto Clostridium diffi-
cile), Eubacterium, Peptoestreptococcus
Porphyromonas asaccharolytica, Entero-
bacter spp., Salmonella spp., Pseudomo-
nas spp., Acinetobacter spp., Citrobacter
spp., Neisseria gonorrhoeae, Neisseria
meningitidis, Yersinia enterocolitica,
Serratia marcescens, además de prácti-
camente a todos los anaerobios.
Indicaciones:
primera elección
Los carbapenémicos son antimicro-
bianos extraordinarios que tienen su
aplicación máxima en el tratamiento
inicial y empírico de pacientes gra-
vemente enfermos en donde se debe
esperar la comprobación microbioló-
gica para hacer una selección antimi-
crobiana. Infecciones nosocomiales
ocasionadas por gérmenes multirre-
sistentes, infecciones polimicrobianas,
falla con otros antibióticos en las te-
rapias intensivas, bacteriemia, neumo-
nía y meningitis, infecciones mixtas
con aerobios/anaerobios. En infec-
ciones por Pseudomonas spp., solos o
con aminoglucósidos. En especial el
ertapenem está indicado en pacientes
adultos con infecciones de moderadas
a severas como tratamiento empírico
ante la ausencia o dificultad para asilar
al microorganismo, en pacientes con
infecciones intraabdominales, neu-
monía adquirida de la comunidad,
infecciones de piel y tejidos blandos
complicadas, en especial las del pa-
ciente diabético; infecciones urinarias
complicadas, septicemia. Es muy útil
en ginecología en pacientes que cur-
sen con infección pélvica aguda, en-
dometritis posparto, aborto séptico e
infecciones posquirúrgicas.
Mecanismo de resistencia
Los carbapenémicos son enorme-
mente resistentes a la hidrólisis de
las betalactamasas y la excepción
serían las que contienen zinc (car-
bapenemasas) y que son producidas
principalmente por la Xanthomonas
maltophilia, Aeromonas hydrophila
y en raras ocasiones otras especies
bacterianas spp. Más raramente se
ha observado impermeabilidad de la
membrana externa para que no lle-
guen los carbapenémicos a su sitio de
acción (PBPs) como en algunas cepas
de Pseudomonas aeruginosa.
Dosis y vía
de administración
Los carbapenémicos que se adminis-
tran por vía parenteral son:
Imipenem – cilastatina tiene dos
presentaciones para administrar a
goteo lento intravenoso y para admi-
nistración exclusivamente intramus-
cular con lidocaína. Frasco ámpula de
500mg IV lento cada 8 ó 12 horas.
Meropenem. Presentaciones de
250, 500 y 1000mg con diluyente de
solución salina al 0.9%. La dosis es de
500 a 1.0 g IV lento, cada 6 horas.
Ertapenem. Tiene presentaciones
con frasco ámpula de 1g para adminis-
tración IV y frasco ámpula de 1g con
lidocaína para administración intra-
muscular, cada 24 horas. No se reco-
mienda su uso en menores de 18 años.
Efectos secundarios
Los carbapenémicos pueden presen-
tar reacciones de hipersensibilidad,
exantema, eosinofilia y fiebre. Alte-
raciones hepáticas como elevación de
transitoria de transaminasas, y rara
vez aumento de la fosofatasa alcalina
y bilirrubina sérica.
Dolor y flebitis en el sitio de la
aplicación. El imipenem no se debe
utilizar en meningitis, ya que tiene
un potencial epileptógeno, sin em-
bargo el meropenem si se puede uti-
lizar. El ertapenem no tiene evidencia
de uso en infecciones del sistema ner-
vioso central.
Interacciones
medicamentosas
Se han reportado crisis convulsivas si
se administra imipenem- cilastatina
intravenosa y ganciclovir. Esto no se
ha observado con el meropenem y
ertapenem.
Probenecid compite con carbape-
némicos por la secreción tubular activa
y por lo tanto inhibe la secreción renal,
por lo que aumentan la vida media y
eliminación de estos antimicrobianos.
Manual de antibióticos