1\!

Ramón Florenz,atroU.
'i,

Beatriz ZegersP.
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 Índice

Pnór-oco IX

CepÍruro 1. Besps crBNrÍrrcesDELA psrcor-ocÍe

t RamónFlorenzano

C¡pÍrulo 2. FrxcroNnspsÍeurces 13
Emociones.Isabel Margarita Diez y M" Paz Altuzarra l3
Psicopatología de la afectividad. César Carvaj al 22
Percepcióny atención. Catalina Parragué 26
Psicopatologiade la percepción. César Carvajal 3l
Motivación. Mo Elena Larraín y Mo Paz Soublette 35
Aprendizaje. Catalina Parragué 45
Memoria. Isabel Diez y Catalina Parragué 53
Psicopatologíade la memoria. Kristina Weil 7l
Inteligencia. Catalina P awagué 76
Psicopatologíade la inteligencia. Kristina Weil 84
Pensamientoy lenguaje. Catalina Parragué 92
Psicopatologíadel pensamientoy el lenguaje.Ramón Florenzano 99

CapÍTuTo 3. Besps BIoLÓGICASDE LA PERSoNALIDAD lll

Ramón Florenzano

CapÍruro 4. PnnsoNeuoeo 131

Ma Paz Soublettey CatalinaParragué
Normalidad y anormalidad. Ramón Florenzano 135

CnpÍruro 5. PstcorocÍa DELDESARRoLLo r43

Beatriz Zegers
El conceptode ciclo vital y su desarrollohistórico.RamónFlorenzano t48
CepfTulo 6. LAS BTAPASDE LA VIDA l7 r
Laclancia. IuP Paz Soublexe t7r
Infancia. iW Paz Soublette 176
Etapa preescolar- edad deljuego. fuF Paz Soublette 179
Edad escola¡.Beatriz Zegers 180
La etapaadolescente.Ramón Florenzano 182
El adulto joven. Ramón Florenzano 197
El adulto maduro, Ramón Florenzano 213
La ancianidad.Ramón Florenzano y Beatriz Zegers 230
La muerte. Ramón Florenzano y Beatriz Zegers 245

CepÍruIo 7. Pslcorocfe SocIAL Y PRoFESIoNESDE LA SALUD 259

Ramón Florenzano

C¡'pfruro 8. EsrnÉs: uN MoDELo pARA LA pslcoI,ocÍA DE LA sALUD 267

Carlos Cruz
 Capítulo
1
t
n
E
BASES CIENTIF'ICAS
€
DE I.A PSICOLOGÍA
L
F Ramón
Florenzano
e
e
a
i

p n tu actualidadlos temas psicológicosaparecenfrecuentementeen los medios de

I-l comunicación,y las explicacionesque consideranel comportamientode los indivi-
duos se utllizan en múltiples disciplinas.Desde los argumentoseconómicossobre la
conftanzade los inversionistasen determinadasempresaso gobiernos, hasta la preocu-
pación de los arquitectospor el ambienteemocionalque proyectaráuna construcción,
condicionan cada vez más los pensamientosy las conductasde los individuos como
variablesimportantes.En la medicina, asimismo,la psicologíatiene importanciapara
entender,en algunoscasoselementosen la génesisde una enfermedad,y €tr otros, la
conductade un pacienteque no estácolaborandocon su mejoría.Por todo lo expuesto,
es fundamentalconoceralgunasde las basescientíficasde la psicologíacomo disciplina
formal.

Desarrollo dela psicología

histórico

La psicologíaes una disciplinacuyo desarrollocomo cienciapositiva es reciente,y cuya

popularidades aún más nueva. Sin embargo,sus orígeneshistóricos coinciden con la
historia escritade la humanidad.El comienzode la preocupaciónpor el alma, o psykhe
seencuentraen la tradiciónfilosófica griega,en la cual primeroPlatóny luegoAristóteles
focalizaron el tema y escribieron sendos tratados acercade lo anímico. Este tema
históricamentesurgedentrode la filosofiaparaluego independizarse como una disciplina
independientea fines del siglo XIX. Revisaremosbrevementeestaevolución.

Bases
filosóficas
dela psicología

Paralos griegos,el alma aparececomo un principio unificador que da al cuerpola vida

y su organización.Platóntoma una actitud claraal respecto:para defenderla inmortali-
dad del alma, señalaque ésta es independientedel cuerpo,e incluso le confiere cierto
 Médica
Psicología

antagonismoen su relación con éste.El alma platónicaes un principio que provienede

los dioses,el principio de racionalidad:identifica alma con razonamiento,característica
que separaal hombre de los animales.Al mismo tiempo, propone que el alma no muere
sino que vuelve a su lugar de origen, y en su conocida metáfora de la caverna aclata que
los hombres en estavida nos desenvolvemosen un mundo de apariencias,mientras que
existe en otro lugar un mundo donde se puede contemplar la realidad plena, la de los
dioses. Desde esta perspectiva,puede decirse que Platón inaugura el punto de vista
dualista, que sostiene la separación del alma del cuerpo. Por otra parte, su discípulo
Aristóteles desarrolla el punto de vista alternativo, el de la unidad del alma y cuerpo, al
afirmar que el alma no es sino el principio de organizacióndel cue{po, lo que le da vida
a éste,y que al terminar esta vida el alma desaparececon el cuerpo.
En la Edad Media se mantiene esta tensión dualista-unitaria,representandoSan
Agustín de Hipona el punto de vista platónico, y SantoTomás de Aquino el unitario. Para
los agustinianos el alma tiene una identidad espiritual, independientedel cuerpo, y la
salvación la centran en domeñar los impulsos de la carne, negativamenteconnotada.La
filosofia del ser de SantoTomás define al alma, siguiendo a Aristóteles como "principio
de unidad que tiene lavida en potencia" o como "laforma sustancialdel cuerpo",y
resuelve el tema de la inmortalidad a través de la doctrina de la resurrecciónde la carne.
Un común denominadorde las aproximacionesfilosóficas clásicasal tema del
alma fue el considerarsinónimos alma y razón.Tanto para Platón como para Aristóteles,
para Agustín y Tomás de Aquino, lo característicoy diferenciadordel hombre en relación
al resto del reino animal erala capacidadde éstede Íazonary analizarreflexivamente los
dilemas que la vida trae consigo.En la clasificaciónde las cienciasde Wolff, ya en la
era moderna, aparecela idea anterior como PsicologíaRacional,disciplina que crea el
puente con los desarrollosposterioresflrlosóf,rcos, donde los nombrescentralesfueron
Descartes,Locke y Darwin.

René Descartes(1596-1650).Fue el creadordel métodocientífico e inauguróla

modernidadpositivista al proponeruna visión mecanicistadel hombre, arguyendoque
éste era una máquina comprensibleen sus aspectosmateriales,y al mismo tiempo
reconociendo la existencia de una esencia externa al cuerpo, el alma de naítraleza
racional. En su aforismo clave "Cogito ergo sum" da al pensamiento una naturaleza
propia, independiente de la corporalidad, y crea un dualismo que ha determinado el
pensamientode Occidentehastaahora,señalandouna dicotomía mente-cuerpoy separan-
do la unidad psicosomáticapostuladapor la filosofia del ser aristotélico-tomista.Este
enfoque dualista ha marcado también la separaciónmédica entre cuadros orgánicos,
donde hay explicacionesmateriales,ancladasen el cerebro y el resto del cue{po, y
cuadrosmentales,de naturalezadiversa,comprensibleslógicamente.Las consecueniias
de la dicotomíacartesianahan sido amplias,y no todaspositivas,como diversosautores
han subrayadorecientemente.Hoy se tiende más a volver a una perspectiva holista o
unitaria,perspectivaque fue mantenidapor las medicinasorientalesy por prácticastales
 Bases dela psicología
científicas

como la acupunturachina o el yoga hindú. La perspectivamás aceptadahoy ha sido la

interaccionista, que reconoce la unidad mente-cuerpoy busca elementos conceptuales
para entender el funcionamiento de esta unidad. El neurofisiólogo John Eccles y el
filósofo Karl Popperhan desarrolladoun marco conceptualal respecto,al cual nos hemos
referido en otras publicaciones.

John Locke (1632-1704)y los empiristasingleseshicieron otro aportefilosófico

a la psicologiaal plantearque todo conocimientoprocedíadesdelos sentidos.Desdela
perspectivaempirista,los comportamientoshumanosson comprensiblesa partir de las
sensaciones percibidaspor el organismo,lo que provee de los únicos datosválidos para
entenderal serhumano. Su afirmación de que los procesosinternos,al no ser observables,
no eran objetos de estudio, fue la base de la perspectivaconductista,muy central en los
desarrollosposterioresde la psicología. Locke, asimismo, desarrolló la perspectiva
asociacionista, al señalarque los estímulos perceptualesno eran elaboradosen forma
individual, sino como secuenciascompletas, organizadascomo cadenasde asociaciones
perceptualespor el organismo.Estaperspectivainfluyó no sólo en los conductistas,sino
en el psicoanálisisfreudiano. Carl Jung, uno de los primeros seguidoresde Freud úllizó
esta idea er s) test de asociación de oalabras.

Charles Darwin (1809-1882)fue un teicer teórico que, a través de su teoría de

la evolución,influyó poderosamente en el desarrollode la psicologia.Paraestateoría,el
ambiente produce un proceso permanentede adaptaciónen las diversas especies,adap-
tación que setraduceen la supervivenciade los organismoscon mejores capacidadespara
ajustarsea las condicionesde medios cambiantes.Lo que ha permitido que el hombre
termine siendovisto como "el rey de la Creación"ha sido no sólo su capacidadracional,
sino la capacidadde ttllizar las emocionescomo modo de expresión y de comunicarse
a través de ellas. Darwin mismo publicó en 1872 un estudio sobre la capacidadde
expresaremocionesdel hombre y el resto de los animales. El énfasis darwiniano en los
procesosde cambio y adaptaciónse ha traducido en lamayoria de los puntos de vista en
psicologíadel desarrolloo evolutiva.

dela psicología
Desarrollo positivista
o científica

A partir del siglo XIX, y desde los planteos filosóficos de la modernidad,

especialmentelos de Descartes,se crean las condicionesde posibilidad para e7estudio
científico de los procesosmentalesy las conductas,y se perfila la psicologíacomo una
disciplina científica independientede la filosofia. Lo anterior no quita que los temas
psicológicosno hayan continuadosiendoun tema centralpara su disciplinamadre.Hoy
dia la antropologíafilosófica (o psicología filosófica) continúa preocupándosede los
temasclásicosacercadel alma y susrelacionescon el cuerpo,así como de la filosofia de
la percepción y la vivencia. Durante el siglo XX han hecho aportesimportantes al tema
 Psicología
Médica

la fenomenologíade Husserl,Heideggery Sartre,como la filosofia de la mente. En el

siglo XIX tres psicólogosque aportarona estaseparaciónde la psicologíade su tronco
filosófico fueron Wundt, Ebbinghaus y James.
Wilhelm Wundt desarrolló la Psicología Fisiológica al crearel primer laborato-
rio de psicología experimentalen Leipzig en 1872. Estudió procesostales como la
atención,la naturalezade la concienciay diversostemasde psicologíasocial aplicando
técnicascuantitativaspropiasde la fisica clásica.HermanEbbinghaushizo lo mismo con
respecto a la memoria humana y su funcionamiento, formulando principios que tienen
validez hasta nuestros días. Su aproximación rigurosamente positiva y experimental
fueron crucialesen separarla psicologíade la aproximaciónmás teórica y especulativa
de la filosofia académica.
En los EstadosUnidos, William Jamestomó una perspectivadiferente,al aplicar
el método introspectivoal estudiode las experienciaspersonales,abriendoasí el estudio
de los procesospsíquicoscon una aproximacióncualitativa.Sw Principios de Psicolo-
gía, publicadoen 1890 son para muchos el texto axial que abrió el campo psicológico
como un área de conocimientos con validez propia. Entre sus estudios clásicos se
encuentranel análisisde las vivenciasreligiosascomo una experienciacomún a toda la
humanidad,que dio un estatuscientífico de Ia religiosidady a los aspectosespirituales
del ser humano.
Despuésde estosautores,se desarrollaronvariadasteoríasy marcosconceptuales
en psicología.Si bien algunosde ellos,como el conductismoy el psicoanálisistienensus
raícesen el siglo XIX, fue en el XX donde se desarrollaronen mayor grado.Desdeeste
ángulo, se puede aftrmar que el siglo pasado fue uno dominado por el desarrollo de
teoríaspsicológicas que se plantearoncomo alternativasy aín antagónicasentre sí. Sólo
en las últimas décadasse ha buscadoalgunaintegraciónentreestosmarcosreferenciales
alternativos.A continuaciónrevisaremosalgunasde las principales"escueles"psicoló-
gicas del siglo XX.

depensamiento
Escuelas enpsicología

Psicoanálisis.Estepunto de vista surgedesdela medicina,y más específicamente

desdela neurología,con los aportesde Sigmund Freud. Este autor, desdeel estudiode
síntomashistéricos no explicablespor la teoría neurológica de su época, planteó la
importanciade la comprensiónbiográficade los síntomas,y desarrollóel métodointros-
pectivo por excelencia,al cual denominópsicoanálisis.Utilizando los mismosprincipios
de asociaciónde los empiristasingleses,pidió a suspacientesque asociaranlibrementeen
relación a síntomas,sueñosy ocurrenciasde la vida cotidiana.A partir de los hallazgos
clínicosrecopiladosutilizando estatécnica,desarrollótres modelossucesivosde la vida'
mental: el del traumq, que explicaba los síntomasen relación a sucesosque habían
distorsionadoel desarrollo infantil; el topográfico, qrresuponíauna separaciónde conte-
nidosconscientes, pre-conscientes e inconscientes dentrode lapsique;y elestructural,que
distinguía tres instanciasmentales:el Yo, el Ello y el Súper Yo. Los síntomaseran
Bases dela psicología
científicas

explicadospor el conflicto que se producíaentre esossistemaspsíquicos.El Yo era un

mediador ejecutivo,que decidíael curso de acción a tomar en la vida cotidiana,y que
intermediabalos impulsos que venían desdeel Ello (que concentrabalas necesidades
biológicasy los deseosdel sujeto),y la presióndel SúperYo, llue representaba las normas
y valoressociales,la concienciamoral y el sentidodel deberdel individuo.
La teoría freudiana entró desde sus inicios en conflicto con dos suposiciones
centralespara el desarrollode la cienciapsicológicahastaesemomento:la importancia
dadapor él a los procesosinconscientese irracionales(recordemosque Descarteshabía
definido al pensamientocomo la capacidadracional y reflexiva que distinguíaal hom-
bre), y el rol dado a las pulsiones,primero sexualesy luego agresivasen la motivación
de las personas.La aplicaciónsistemáticade susteorías,sin embargo,permitió a Freud
explicar primero síntomastraumáticos,luego diversasformas de neurosis,y finalmente
comprendersíntomasde psicosisy trastornosde personalidad.A parlir de él se desarrolló
el movimientopsicoanalítico,que ha tenido una influenciaduraderaen la psicologiay en
la psiquiatríaa lo largo del siglo XX.
Tal como en el caso del conductismo,el psicoanálisisha sido criticado como
reduccionistay simplificadoren exceso,al intentarexplicarla extremadamente compleja
conductade las personasa partir de uno o dos impulsosbásicos,tales como el sexoy la
agresión.Las formas posterioresdel psicoanálisiselaborarony complicaronel modelo
freudianooriginal. Otra crítica a estepunto de vista fue la de subjetivismo,al ser dificil
estudiarcuantitativamentela información obtenidaa través del método psicoanalítico,
que confia en las comunicacionesdirectasdel individuo y que no mide sus conductas
externas.Esto ha hecho extremadamente dificil el coroborar las afirmacionespsicoana-
líticas utilizando las dimensionesde la investigaciónen psicoanálisis.En definitiva, el
psicoanálisistuvo menosimpacto en la psicologia académicaque en la cultura general,
transformándose muchosde suspostuladosen parte del conocimientopúblico acercade
las motivacionesde los individuos. Filósofos, economistas,publicistase historiadores
han aplicadolas teoríaspsicoanalíticasen susdisciplinasespecíficas.Tal como en el caso
del conductismo, la terapia analítica ha sido también utllizada en el tratamiento de
diversasalteracionesemocionalescon éxito en algunasalteracionesespecíficas.

Conductismo. Este punto de vista fue enunciadoen l9l2 por un médico ameri-
cano, J.B. Watson, quien retomó afirmacionesde los empiristasinglesesantesmencio-
nados.Las basesde esepunto de vista se centranen los siguientespuntos:
El aprendizajees el elementocentral en la compresiónde la conducta.
- El aprendizajese basaen la asociaciónentre estímulosexternosy respuestas
conductuales.
- Sólo la observaciónde conductasmensurablespuedeconsiderarsecomo cien-
tífica.
Los procesosmentaleso cualquierinferenciaacercade procesosinternosdebe
ser rechazado,al no ser observables.
- Toda conducta,sea animal o humana,se aprendede la misma forma.
 Psicología
Médica

Los conductistas,por lo tanto, llevan el punto de vista positivistay mecanicista

de la modernidad a su extremo, al rechazar los métodos subjetivos e introspectivos
utilizadoshastaentonces,seapor los filósofos,seapor los psicólogosa la William James,
I
seapor los psicoanalistas,como veremosluego.Las basesneurofisiológicasde estepunto
de vista fueron estudiadasdetalladamentepor un investigador ruso, Ivan Pavlov, quien
demostró la importancia de los reflejos condicionado,sen sus famososexperimentoscon
alimentación de perros. Los estudios de Pavlov, denominadosde condicionamiento
clásico, mostraron la importancia de tres factores contribuyentesa éste: la contigüidad,
que establecela asociacióntémporo-espacialde los estímulosy respuesta;lafrecuencia'.
a más densidadde estímulos,mayor la probabilidadde la respuesta;y el reforzamiento'.
a mayor repeticiónde la asociación,mayor probabilidadde condicionamiento.
Posteriormentea Pavlov surge otro psicólogo, el inglés B.F. Skinner, quien
muestra otra forma de asociación,el condicionamientooperante. Éste se basa en el
reconocimientode las consecuencias de la acción: si un organismoobtieneuna recom-
pensapor una acción, aumentala probabilidad de que repita ésta.La recompensapuede
ser positiva (comida, protección, sexo, etc.) o negativa (eliminación de un estímulo
desagradable,o evitación del castigo). Skinner mostró cómo esta forma de aprendizaje
podía utilizarse para el modelaje de las conductas, recompensandoaquéllas que se
asemejana una conductamodelo,presentadaal sujetocomo el objetivo.Estees un modo
de crear destrezasespecíficas,las que para Skinner representabanel modo central por el
cual la especiehumanaaprendecomportamientosnovedosos.
Las teoríasconductistasfueron aplicadaspor Watson al marketing de un modo
exitoso, así como se han usado en forma efectiva en educación, paÍa reforzar las
conductaspro-socialesen la salade clase,y eliminar las antisocialeso disruptivas.Pero
donde han tenido un mayor auge ha sido en psicología clínica, donde las terapias
conductistashan tenido éxitos importantes paratratar por ejemplo, fobias. Se consideran
aquí los síntomas anormales como consecuenciasde un mal aprendizaje,y se intenta
identificar la mala conexión entre estímulo y respuesta,sustituyendo la segundapor
respuestasalternativasante el mismo estímulo. Se asocian respuestaspositivas, de
relajaciónmuscularpor ejemplo,para eliminar la conexiónerrónea.Una segundaforma
de terapia conductual son las terapias aversivas, conciliando allí una conducta de
evitación en las personas.Por ejemplo se trata el alcoholismo aplicando descargas
eléctricasal sujetocuandoconsumeuna bebidaalcohólicade su elección,esperandoque
se cree una respuestacondicionadaaversiva,o seanegativa,que lo lleve luego a evitar
el uso de alcohol. Una tercera forma de terapia conductual se ha realizadoaplicando las
teoríasde aprendizajesocial de Albert Bandura,quien estudiólos procesosde imitación
e identificación, para promover :unamodificación de la conducta basada en modelaje
social de las conductasdeseadas.
La visión conductistatuvo popularidad durante el auge de la creenciaprogresista
en que la cienciapositivay racional seriacapazde resolvertodoslos problemashumanos.
La historia del siglo XX muestra que, por el contrario, el exceso de racionalismo
Bases dela psicología
científicas

reduccionistallevó a problemas,masacreshumanasy crisis internacionales mayoresque

las vistas en el resto de la historia de la humanidad.Sin embargo,el conductismoha
seguido siendo utilizado, tanto en investigaciónpsicológico-experimentaly también
como una aproximaciónterapéutica.

Puntos de vista holistas o integrativos. Ya desdecomienzosde siglo surgieron

puntosde vista alternativosen psicologíaa los de conductistaso los psicoanalistas.
Estos
insistían en la búsquedade visiones más abarcativas,criticando el reduccionismode
ambos puntos de vista. En la Alemania de entre guerrassurge así la psicología de la
Gestalt,que buscóprecisamenteaquellosaspectosde la experienciaque constituyenun
todo (gestah) en sí mismos, y que no podían ser analizados,o sea descompuestos en
partes.El fenómeno del cierre o completaciónperceptualfue una de las experiencias
que acentuaron Wertheimer y Koffka, dos autores que tomaron esta perspectiva. La
afirmación de que el todo es más que la suma de las partesse convirtió en un principio
a desarollar tanto en temasclásicosde la psicologíageneral,tales como la percepción
o la memoria, así como de la psicologíasocial.A partir de las teoríasanterioressurgió
luegouna aproximaciónterapéutica,gestáltica,que tambiénllevó al desarrollode puntos
de vista humanistasen psicología.
Otra perspectivasurgidaen Europa fuela episternología genéticade JeanPiaget.
Este biólogo suizo se dedicó a estudiar el desarrollo del pensamientoen los niños,
intentandoaclararcómo se llegaba a la lógica formal, la aproximaciónintelectualmás
racional que poseeel hombre.Esto le llevó, observandoa suspropios hijos en Ginebra,
a estableceruna serie de etapas en la progresión cognitiva del niño, aproximación
ampliamenteutllizada en la psicologíaevolutiva actual.
A partir del rechazo de las psicologíasbasadasen el positivismo racionalista
decimonónicosurgedesdela mitad del siglo, heredandoalgunosde los temasde interés
de la psicologíaen la Gestalt,la así llamada Tercerafuerza en psicología,o psicología
humanista.Entre los teóricoscentralesde estepunto de vista estánAbraham Maslow,
quien estudióen detallela motivación humana,y Carl Rogers,quien planteóun modelo
propio de personalidad,así como un esquematerapéuticocentradoen la importanciadel
crecimiento y desarrollopositivo del cliente, más que en la psicopatologíao malos
aprendizajesde hábitos,puntosseñaladospor las aproximacionesmás clásicas.El propio
crecimientopersonal,o la quto-realizacióndel individuo pasana ser conceptosaxiales,
con la convicción de que cadapersonaestá buscandosu propio desarrolloy completar
suspotencialidades.La neurosis,trastornosde personalidady otros elementospsicopa-
tológicossurgencuandoesteesfuerzopor crecerse estancao fiustra por razonesexternas
o del propio sujeto. Subrayantambién la naturalezaholística de la persona, rechazando
la visión fragmentadaen compaftimentosestancosdel modelo estructuralpsicoanalítico,
o el estudio desagregadodel individuo en compartimentosespecíficos.El procesode
integración y auto-realizaciónson propios de la naturalezahumana,y las terapiashuma-
nistasbuscannrecisamenteesosdesarrollos.
 Médica
Psicología

Un concepto que es re-introducido por esta tercera fuerza es el de persona,

concepto que ha sido también re-tomadopor la filosofia neo-tomistay por diversos
teóricos,tales como Viktor Frankl, quien desarrollótodo un sistemade terapiapsicoló-
gica,la logoterapia, centradaen la búsquedade sentido,el reconocimiento de los valores
trascendentesy actitudes altruistas y solidarias hacia el prójimo.

Desarrollos cognitivos.Durantela segundamitad del siglo seprodujo un progre-

sivo interés dentro de la psicología académicapor los aspectoscognitivos. Desde la
informática y la psicolingüística se estudiaronprocesosde alerta, vigilancia y atención,
desdeuna perspectiva de procesamientode la información. El punto de vista cognitivo
progresivamenteopacó el interés previo por el conductismo, superandoalgunas de las
críticas anteriormente formuladas a esta orientación. La asi denominada "revolución
cognitiva" permitió integrar los hallazgos de la psicología gestáltica,avancesen la
neurofisiología de la memoria, centrándoseen el estudio de la mente tal como lo habían
hecho la filosofía y el psicoanálisis,pero esta vez basadoeste estudio en metodología
empíricaestrictay en el uso de procedimientosdel laboratoriopsicológico.Éstoshan sido
complementados por metodologías"ecológicamenteválidas", gus incorporanla conduc-
ta cotidianade las personas.La metáforainformáticase aplicó no sólo a temasclásicos
de la psicologíageneralsino tambiénen psicologíaevolutiva,preguntándose por ejemplo
acerca del desarrollo de la conciencia moral en el niño), y social (estudiando cómo se
conformala concienciasocial).En psicofisiologíase abrierontemastalescomo estudios
de procesosdel sueño, neuropsicologíacognitiva, manejo del estrés,la inteligencia
animal y la inteligenciaartificial.

Áreasdela psicología

En la medida que la psicologíase ha desarrollado,han surgido dentro de ella distintas

perspectivas,y áreasque han ido progresivamenteadquiriendo su propia identidad. Por
ello, resumiremosbrevementelas principalesáreasde desarrollode la psicologíaactual.

Psicología fisiológica y cognitiva. Una de las preocupacioneshistóricamente

iniciales y más fructíferasa lo largo de los estudiospsicológicosse ha centradoen el
estudio del funcionamiento cerebral y en el responder la pregunta acercade cómo se
cumplen ciertasfuncionespsicológicasbásicas.Los neuropsicólogosson en la actualidad
los profesionalescentradosen el estudiode la interacciónentre los mecanismosfisioló-
gicosdel sistemanerviosoy nuestrasexperiencias.El términomás empleadoactualmente
es el de psicología cognitiva, que se refiere al estudio de los procesosde cognición,
entendidos como actividades mentales tales como la memoria, la simbolizaciín, el
lenguaje o la atención. El conjunto de estas funciones lleva a las representaciones
mentalesque utilizamos para conocer la realidad y para interactuar socialmentecon los
demás.
 Bases dela psicología
científicas

'4. La importanciade esta área de la psicologíano es sólo académica,sino que es

OS aplicablecotidianamente.Por ejemplo,uno de los procesosen los que se han hechomás
ó- avancesen la última décadaes la memoria: cómo almacenamosinformación y cómo la
ES recuperamosen el futuro. Estos estudios,comenzadosya por Ebbinghausen el siglo
antepasado,tienen implicancias prácticas en términos de cómo estudiamospara un
prueba,o cómo recordamosen los tribunalescuandonos preguntan1o que nos pasó en
un accidente.Asimismo, el estudio de los procesosdel pensamientoayuda a entender
cómo tomamosdecisioneso enfrentamosordenadamente la resoluciónde problemas.Ya
el matemáticoPoincaré en el siglo XIX describió las fases sucesivasde enfrentary
resolverun problema,fasesque se basanen el reconocimientode cómo el pensamiento
opera de cierta manera.El conocimientodel lenguajepermite mejorar la capacidadde
comunicaciónpersonal,así como se liga a la psicologíasocial y a situacionesorganiza-
cionales,cuando surgendificultadesen la interacciónpersonal.El lenguajees esencial
para los procesosde simbolizacióny para el propio pensamiento.
En las últimas décadasse ha avanzadoen forma muy importante en el conoci-
miento del cerebro humano, al desanollarse nuevas técnicas (imagenológicas) para
estudiarlo.Tambiéndesdela neurofisiologiaha surgidoinformaciónprácticapor ejemplo
aceÍcadel manejo del estréslaboral: la sobrecargade trabajo, cadavez más frecuente,
tiene consecuenciasclaras sobre el SNC. Esta sobrecargapuede ser enfrentadasi se
conocenprincipiosbásicosacercade cómo el cerebroprocesala información.Asimismo,
desdela neurofisiologíadel sueñohan surgidoclavesparaenfrentarlas consecuencias del
insomnio crónico.

Psicologíaevolutiva o del desarrollo. Estarama de la psicologíase centraen el

desarrollodel ser humano a lo largo del ciclo vital, desdela concepcióna la muerte.
Diferentes teóricos han estudiadoel tema, desde las investigacionescentradasen el
desarrollobiológico de Geselly Amatruda,hastalas teoríaspsicodinámicas,iniciadaspor
TS
Freud y complementadas por otros autores,las de desarrollocognitivo de Piaget,antes
)r mencionadas,las del desarrollomoral, de Kohlberg y Hauser,etc. Esta árease entronca
t.
en la práctica con la psicología educacional, que se centra en los procesosde aprendizaje
,e de conocimientos,destrezasy procedimientospor parte de los niños. Esta rama en la
:l prácticatiene importantesaplicacionesenpsicología escolar,en orientqciónvocacional
€ y laboral, y en psicopedagogía.Temas tales como el desarrollode la inteligenciahan
d tenido avancesimportantesrecientemente,destacándoseautorescomo Howard Gardner
F con su teoríaacercade las múltiples inteligenciasde las personas,o Daniel Golemancon
€ el conceptode inteligenciaemocional.
t.
:l Psicologíasocial. Esta áreade la psicologíaestudiala interacciónde las perso-
S nas entre sí y la manerade percibir el mundo social que les rodea.La interacciónentre
6 las personastiene importancia no sólo en relación a temas aplicadostales como la
psicología laboral u organizacional, sino para comprender cómo se comportan las
 10 Psicología
Médica

personasen grupos,seanestospequeñoso masivos.La psicologíade las multitudesha

sido tema de preocupaciónrecienteen relacióna conductasdisruptivasen los estadioso
en situaciones de descontrol social importante (revueltas, manifestaciones políticas,
etc.). La relación interpersonalpositiva, el atractivoen la relaciónde pareja,la amistad,
etc. son otros temas de importanciapara los psicólogossociales.Hay toda un área de
traslapecon las preocupacionessociológicas,y la microsociologíase preocupade mate-
rias muy similaresa los de la psicologíasocial.Hay tambiénuna progresivaconfluencia
entre esta subespecialidad psicológicay la ciencia cognitiva, alrededorde temas tales
como la cognición social, las representacionessociales, las identificaciones grupales,
etc. El estudio de las actitudes personalesfrente a otros grupos se liga a asuntos tales
como el pre-juicio, la discriminacióny la toleranciasocial, así como al estudio de las
creenciasculturales.

Psicologíaclínica y de la personalidad. La psicologíaclínica se ha preocupado

históricamenteacercade temastalescomo los procesosy diferenciasindividuales:¿Qué
hace a un sujeto distinto de otro? así como de las conductasnormales o anormales:¿Qué
es comportamiento o personalidad anormal? Aparece aquí toda una interfase entre
psicologíay psiquiatría,dos disciplinasque tiene semejanzasy diferencias.
Entre las aplicacionesprácticasde la psicologia clinica se encuentrala psicome-
tría, que se refiere a los procedimientosutilizados por los psicólogospara medir las
diferenciasexistentesentre las personasde forma válida y confiable. Se pueden así
estudiar las diferencias de nivel intelectual, de creatividad, de aptitudesy capacidadpara
destrezasconcretas.Este tipo de análisistiene no sólo utilidad en clínica, para formular
diagnósticospsicológicosespecíf,rcos, sino en otras áreastales como en el procesode
selecciónde personalen psicologíalaboral.Laorientación laboraly vocacionalse vale
de estosprocedimientoscon frecuencia.
Un áreade especialinterés en esteplano es la psicología de la personalidad, que
seha formulado primero alrededorde teoríastales como la freudiana,para luego ampliar-
se a modelos conductistascomo el formulado por Eysenck, o el humanista desde Carl
Rogers.Las alteracionesde personalidadson un tema de progresivointerés,ya que hoy
muchosde los procedimientospsicoterapéuticos secentranen la posibilidadde modificar
rasgosanormalesde personalidad.Las intervencionesclínicasdel psicólogono son sólo
diagnósticassino terapéuticas,encontrándoseestosprofesionalesespecialmentecapaci-
tados para desarrollar intervencionesa nivel individual, grupal o familiar.

dela psicología
lmportancia enmed¡cina

La psicología es un tema relevante para todo médico, por vanas razones:

1. En el plano teórico, constituyeuna ciencia básica para la medicina, que es
una técnica destinadaa arytdara las personasa mantenerla salud integral. Si aceptamos
Bases dela psicología
científicas 11

la definición de la OMS de salud como el "estado de completobienestarJísico, mental

psicológicaspasaa ser
y social de las personas", el conocimientode las características
una necesidadpara fundar una práctica médica científ,rca.Tal como la fisiología y la
anatomíadan las basespara conocerel funcionamientopersonalen el plano material,la
psicología1o da para conocerel plano mental. Si bien todos tenemosun conocimiento
intuitivo acercadel funcionarpsíquicode nuestrossemejantesy de nosotrosmismos,la
psicología como disciplina proporcionaun saber ordenadoy sistemáticoal respecto,
que permite evaluarla normalidado anormalidadde los comportamientos,diagnosticar
las característicasde personalidad,reconocerlas diferenciasindividuales,etcétera.
2. En un nivel más práctico,la psicologíapermite al médico relacionarsecon sus
pacientesde un modo más comprensivo,al estar conscientede que hay características
psicológicasque diferenciana cadacaso,y al darle parámetrospara ubicar la evolución
de la personaa lo largo del ciclo vital. El evaluarla presenciade un cuadroansiososerá
diferenteen un estudiantede último año de educaciónmedia,en una reciéncasada,o en
un ejecutivo que está llegandoal momento de la jubilación.
3. En relacióna patologíasespecíficas,el conocerlas basespsicológicaspermite
reconocercuadrosdonde la interacciónpsicofisica es de mayor importancia.Esto en
especialen cuadrosdonde no aparecenalteracionesestructuralesclaras en el proceso
diagnóstico.El término "psicosomático" fie popular en su época en relación a las
patologíasasí denominadasfuncionales, donde los factores biográficos o familiares
tienen una importancia crucial. En la aproximación antropológica de Víktor von
Weiczácker,por ejemplo,lapatograJía, o sea la historia del sentidode la enfermedad;
es un elementoimportantepara el estudiode cualquiercaso clínico.
4. El reconocerlos cuadrospsiquiátricospropiamentetales,y el realizardiagnós-
tico diferencial para sabercuálespuedenser tratadospor un médico no especialistay
cuálesdebenser derivadosa los profesionalesde la salud mental es otro elementoque,
si bien es enseñadopor la psiquiatríaclínica propiamentetal, se basaen conocimientos
aportadospor la psicología.Las destrezasde entrevistason elementosque deben ser
conocidospor los médicosy otros profesionalesde salud.Las funcionesde la entrevista,
en el sentidode acopiarinformaciónacercadel motivo de consulta,de crearuna adecuada
relaciónprofesional-paciente y de sentarlas basespara una intervenciónterapéutica,son
destrezasque se basanen conocimientospsicológicosacercade teoría de la comunica-
ción, de la capacidadde empatía,de la expresiónno-verbal,etc. Asimismo, las fasesde
la entrevista(apertura,cuerpo y cierre) requierenconocimientosespecíficospara cada
una de ellas.
5. Los procesosterapéuticostambiénsebeneficiandel conocimientopsicológico
acercade las característicasdiferencialesde personalidadde los individuos. Esto se
puedever en lapráctica en el tema delacompliance,o adherenciaa tratamiento.Algunas
personalidades desconfiadas("paranoides") tiendena no aceptarfácilmenteuna indica-
ción quirurgicapor ejemplo,así como laspersonalidadesdependientes estáncrónicamen-
12 PsicologíaMédica

te consultandoal médico acercade los detallesmás nimios. El conocer acetcade teorías

de la personalidadayuda a implementar mejor los planes terapéuticos.
6. En especial,el enfrentamientodel destinocomún de la humanidad,la enferme-
dad y la muerte es un tema importantepara todo médico. El conocimiento de los aspectos
psicológicos del enfermo terminal, de la respuestade los familiares frente a la muerte de
un ser querido son aspectosque todo profesional debe utilizar en más de alguna oportu-
nidad. El saberdar malas noticias, sea al propio paciente o a sus familiares constituyen
por lo tanto destrezasque pueden ser enseñadasy aprendidas,y donde el conocimiento
de la psicología del enfermar y morir es necesario.
7. La psicología social permite conocer característicasdel funcionamiento de las
organizaciones.Las instituciones de salud tienen característicascomunes con los siste-
mas burocráticos de mayor o menor tamaño, así como característicaspropias de los
servicios sanitarios. Destrezas para el trabajo en equipo, para ejercer funciones de
lideruzgo, para toma de decisiones,para enfrentar el estrés,etc. son pues aportes de la
psicología social de utilidad para el médico y otros profesionalesde la salud.

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 2
Capítulo

FUNCIONES PSIQUICAS

I lamamosfuncionespsíquicasal conjunto de procesospsicológicosque dan cuenta

T
I I-,tde la vida animica del serhumano. El estudio científico de estasfuncionesha llegado
a una descripcióny determinaciónde variables influyentes relativamenteimportantes,sin
embargo,es mucho el conocimiento aún inexplicable de "lo psicológico". En esasáreas
lo que mejor se ha logrado son buenas descripciones del funcionamiento normal y
patológico.
Una primera división de las funcionespsiquicas,se hace al distinguir procesos
afectivos y procesoscognoscitivos.Con el término procesos cognoscitivoshacemos
referencia al conjunto de funciones que reciben, registran, procesany utilizan la infor-
mación, logrando de estamanera organizarlas conductas.Lo que pone en marcha estas
conductas son los llamadosprocesos afectivos (motivaciones, emociones y sentimien-
tos).

EMOCIONES
lsabelMargaritaDiez
María Paz Altuzarra

Las emocionesson las que dan sabor,lucesy sombrasa la vida, nos guían,mueveny hasta
morimos por ellas: nos agradavivir, compartit,llorar, reír. Las más grandesobrashan
sido creadas,pintadas o compuestas,en relación al amor, rencor, odio o tristeza. Somos
incapacesde soportar la privación de estímulospor mucho tiempo. Somos grandes
consumidoresde emociones,sin embargo,aunqueadictos al estremecimiento,nos horro-
riza estarsiempre estremecidos.Como dice JoséAntonio Marina, la rutina nos aburre,
pero la novedad nos asusta.
Las emociones pueden cambiar con rapidez, sucediéndosela sorpresa, rabia,
desazón,susto,alegría,miedo, esperanza,lo cual las diferenciade los sentimientosque
son estadosmás permanentesen el tiempo.
14 Psicología
Médica

Las emocionesestán constituidaspor componentessubjetivos,conductualesy

fisiológicos.
Con respectoa los componentessubjetivos,colorido de concienciaque acompaña
a la emoción,tres dimensionesde la experienciaafectiva son útiles:
( Agradable-desagradable:La alegna es placentera,mientras que la ira, el miedo y el
diszustono lo son,
( Atención-rechazo:Las personasprestanatencióna lo que los sorprendeo los asusta
y tienden a rechazarlo que los enoja o entristece.
( Tensión-relajación:La mayor partede las emocionespuedenser fuerteso moderadas;
los sentimientosfelices van desdela alegría,que es intensa,hasta la satisfacciónque
es un estadomoderado.

Por otro lado, al estudiar los componentesconductualesencontramosque las

respuestasafectivasincluyen expresionesfaciales,gestosy acciones.
( Expresionesfaciales: La gente en todaspartescomunica sus afectosbásicoscon las
mismasexpresionesfacialesy le es fácil identificar emocionesfundamentalesa partir
de estosgestos.La universalidadde los gestosfacialesbásicosen los sereshumanos
sugiereque estánprogramadospor la herencra.
( Gestosy acciones: Los afectosprecedeny preparanpara patronesde comportamiento
adaptativo.

Los componentesfisiológicos comprendenlas reaccionesviscerales,motoras,

neurohsiológicasy endocrinasque ocuren durantelos estadosy reaccionesemocionales.
Es así como el sistemanerviosoautónomo,límbico y las glándulasde secrecióninterna,
desempeñanun importante cometido.
Encontramos que las emociones han sido denominadasrespuestasde pelea o
escape,de esta manera,los cambios fisiológicos suministranenergíae intensificanlas
experienciasemocionales.Reaccionesfisicascomo temblar,sonrojarse,palidecer,sudar,
respirar de manera agitada y sentirsemareado le dan a las emocionesuna cualidad de
urgenciay poder.
Es así como las emocionespuedenperjudicaro jugar en contra.De estamanera,
la ansiedadaumentadapuedeproducir bloqueo intelectualy bajo rendimiento,llevando
por ejemplo, a un exitoso equipo de firtbol a dejar de actuar como equipo, y en extremo,
incluso al pánico. Existe por lo tanto, relaciónentre intensidadde la emocióny eficacia
en la acción.
Por otro lado, una emociónfuerte ayudaa enfrentarsituacionesde urgencia.Por
ejemplo, el reaccionaremocionalmenteantesde hablar en público hace que la persona
puedasermás enfático,decidido,convincente,centradoen la resoluciónde problemaso
en el buen manejo de grupos.Si la tensiónaumentapor algún imprevisto,una pregunta,
la pérdida de algún dato o el percatarsede un error, puedenaparecersignos de desorien-
tación, temblor, sequedadde la boca o respiraciónrápida,lo que puedehacerolvidar el
{

psíquicas
Funciones 15

discurso.Si la angustiaaumentaconsiderablemente, la personapuededesorganizarsepor

completo y deberáemplearuna tremendafaerzapara mantenerel control, pudiendo llegar
al extremo de no poder hablar.
Tomando en cuenta la naturalezade los afectospodemospreguntarnos:¿son los
fenómenosemocionalesaprendidoso heredados?Watson, teórico experimentalo del
aprendizaje,decía que las expresionesfaciales de las emociones se aprendían.Sin
embargo,Sorensony Friesen(1969) demostraronque sujetos de otras razasy costumbres
podían identificar emocionescon alto grado de acuerdo. Según Ekman seis serían
emocionesuniversales,presentesen toda cultura,que incluso las presentanlas personas
que nacen sordasy ciegas.Éstasson: alegría,ira, enojo, miedo, sorpresay tristeza.
También debemosdistinguir las emocionesde los impulsos fisiológicos, que
nacende una necesidadfisica del cuerpo.Unavez equilibradala función, éstosdesapa-
recen (ejemplo: hambre,necesidadque dirige y activa la conductapara comer).
Las emocionesse desarrollan,es decir, hay una evolución desdelas primeras
reaccionesde un niño al nacerhastallegar a emocionesmás complejasa medida que el
niño crece.Un niño reciénnacido llora para obtenerlo que necesita.Sin embargo,estas
emocionesson inespecíficase indiferenciadasentre sí, estáníntimamenterelacionadas
con el sentirsensorial,es decir, con el cuerpoy sirven parala conservacióninmediatade
la vida por lo que poseenun caráctervital. Por esto,un estímuloexternocomo un ruido
fuerte puede afectar en alto grado a un niño pequeño.
Tomando en cuenta el temprano desarrollo afectivo de un niño, Freud señaló la
importanciadel cuidado de éste.Dio gran énfasisa las investigacionescientíficasque
apoyaranla tesis de que el amor de ambospadres,pero al inicio el maternoes indispen-
sabley no sólo convenienteya que las raícesde la vida emocionalse hallan situadasen
la lactancia y la primera infancia, como lo corroboran posteriormente investigadores
inglesestalescomo JohnBowlby. De estamanera,los primerosvínculosestablecidosson
fundamentalespara el desarrollode una personalidadsana.Es así como un niño presen-
tará un comportamiento establey feliz dependiendode sus primeros cuidados.
Existen tres emocionesque parecenpresentarsedesde los primeros meses de
vida. La primera es el miedo ante cambios bruscos,sonidosy pérdidasde apoyo. La
segundaes la cólera al ser manipuladoy restringidoen los movimientos,y la terceraes
el amor cuando son satisfechassus necesidades.
Los niños desde las cuatro a seis semanassonríen frente a las personasque
conocendebido a que ya poseensensibilidada las expresioneshumanas.
Entre los tres y cuatro meses manifiestan sorpresa y tristeza siendo posible
observarque cuandolas madresestántristesellos se agifany lloran y por otro lado,evitan
mirar cosasque muestranemocionesnegativas.
Entre los seis y ocho meses apareceel miedo y el temor frente a los extraños
debido a que ya poseenconcienciade sí mismos y han establecidouna relaciónafectiva
con la madre.A1 final del segundoaño apareceel desprecioy la vergüenza.
 16 Médica
Psicología

Sin embargo,no todos los niños son iguales. Desde muy pequeñospodemos
observar diferencias individuales entre ellos, que están dadas por el temperamento,
pudiendo observarseniños más tranquilos y otros más irritables.
Los niños fáciles poseenun humor positivo, funcionescorporalesregularesy
respuestasde intensidadmoderadao baja. Respondenpositivamentea los acercamientos,
son cariñososy fácilmente adaptablesa la rutina. Aprenden rápidamentelas reglas y se
adaptan fácilmente al colegio.
Los niños dificiles presentanfunciones corporalesirregulares,reaccionaninten-
samente,tienden a alejarse, tienen dificultad de adaptación y un ánimo generalmente
negativo. Por otro lado, presentanbajatolerancia a la frustración, llanto y risas estriden-
tes, hacen pataletasa menudo y requieren de alta tolerancia de los padres.
Los niños lentos en establecer contacto tienen bajos niveles de actividad, les
cuesta adaptarsea situacionesnuevas,presentanbaja intensidad de reacción y hay que
darles tiempo para que actúen según su propio ritmo ya que si se les presiona tienden a
retirarse.
Para adentrarsemás profundamente en el tema de las emociones es importante
revisar algunas de las principales teorías.

Teorías
acercade Iasemociones

Teoría de Cannon-Bard. Este autor plantea que los eventoso estímulosque

inducen emoción (como por ejemplo,mirar o participar en un torneo deportivo) estimulan
el sistema nervioso. Esta estimulación da por resultado reaccionesfisiológicas (por
ejemplo, un pulso más rápido o una mayor presión sanguínea).Simultáneamente,esta
estimulación también produce los estadoscognoscitivos subjetivos a los que llamamos
emociones (por ejemplo: ansiedad,ira, gozo).

Teoría de James-Lange.Segúnestosautores,los eventosque inducenemoción

(por ejemplo,ver una película de terror) producenreaccionesfisiológicas(por ejemplo,
pulso muy rápido, mayor presión sanguínea,aumentode la sudoración).Nuestraconcien-
cia de esasreaccionesda por resultadolos estadoscognitivos subjetivos que etiquetamos
como emociones(por ejemplo,ira, gozo,temor).Es decir,nos sentimosasustados porque
notamos que nuestro corazín se acelera,la boca se nos reseca,las palmas de las manos
se humedecen,etcétera.

Teoría de Schachter-Singer.Paraestosautores,los eventosque inducenemo-

ción (por ejemplo, ver una película de misterio) producenun incrementoen la activación.
En respuestaa esteestadode activación incrementada,buscamosen el ambienteexterno
para identificar las causasposibles de la misma (especialmenteen situacionesen que
existenvarias causaspotenciales).Las emocionesque experimentamosdependende las
causasque elegimos.
 psíquicas
Funciones 17

Teoría enla obrade PhillipLersch

delasemoc¡ones

Philip Lersch es un psicólogo que estudiócon mucha profundidadel tema de la perso-

nalidadhumana,demostrandoun gran interéspor las emocionesen el hombre.Parapoder
entenderlas emocionesen la obra de Lersch debemosadentrarnosbrevementeen su
teoría de la personalidad.
Paraé1,lo anímico sehacecomprensiblea partir del hechode que todoslos seres
animadosestánsometidosa las leyes de la vida. Lo anímico ocurre cuandoen los seres
vivientes se da lo que él ha denominadovivencia, siendo esta unidad cuyas partes se
hallan entrelazadas por un significado.La vivencia se producecuandola comunicación
del ser vivo con el mundo circundantese acompañade un darsecuenta,de un percatarse,
de un percibir. Por otro lado, el ser humano poseeuna diversidadde necesidadesy la
posibilidad de intimidad, diferenciándoseasí de los animales.Estas necesidadesvan
desdelas más instintivasa las metafisicas,siendoéstasúltimas las que hacenal hombre
llegar a la existenciade Dios y a la autopresenciadel alma. De estamanerallegamosal
concepto de vida anímica entendiendo por ésta lo que acontece en nuestro interior,
emergiendodel curso cambiantede nuestrasemociones,sentimientos,pasionesy estados
anímicos. La vida anímica no sólo palpita en nuestro interior sino que se derramahacia
afueray nos envuelveconstantemente en la experienciacon los demás.
La vida anímicatiene un desarrollodesdelas escasasreaccionesanímicasde un
niño al nacertodavíarelativamenteindiferenciadasy sencillashastalas múltiples opera-
ciones y contenidosde la vivencia que van a evolucionara un conocimiento,control,
moderacióny atingenciamás adecuados.
Por otro lado, la vida anímica es vista por Lersch como una totalidad, no un
compuestode partessino que una unidad que desbordaa las partes.De estamanera,todos
los objetos de la vida anímica, es decir, la percepción,representacióny pensamiento,
sentimientoy estadosde ánimo, emocionesy pasiones,apetitosy tendencias,decisiones
y accionesnuncapodránser entendidosen su significadomás profundo desprendidosde
la totalidad de la vivencia.
El organismovive en el mundo y por esto se comunicacon é1.La vida anímica
es un procesoen el cual hay comunicacióndel ser viviente con el mundo.
El organismoviviente debe adaptarseal mundo, esta adaptaciónestá estrecha-
mente ligada con la comunicaciónya que ambasse encuentranal servicio de la conser-
vación del individuo tanto biológica, como psicológica.El hombre debe aprendercasi
todo teniendoque adaptarsea las realidadessociopsicológicasque le toca vivir.
Todo lo vivenciadoocuffe en un ahoradejandohuellaen un trasfondo,de manera
que no quedaperdido en el alma sino que permaneceen un estratoprofundo conserván-
dose allí como un poder activo, vivo desdedonde se infiltra en cada momento como
presente.A estose le puedellamar memoriaexperiencialy éstainfluye muy activamente
en el vivenciar actual.
 18 Médica
Psicología

No podemosentenderlas vivenciasy la vida anímicasi no la situamosen la teoría

de la personalidad.
La personalidadsegún Lersch está formada por tres capas,niveles o estratos
enlremezcladosentre sí, de tal manera que en las acciones del individuo están todas
presentespredominandouna sobre otra.
En el estratosuprapersonalestaríanlos pensamientosy la voluntad,en el fondo
endotímicoestaríanlos apetitos,tendencias,vivencia afectivay temple estacionario.El
tercer estratoes el fondo vital, lo netamentebiológico.
Nos referiremos más detalladamenteal fondo endotímico en donde se situarían
las emociones.El fondo endotímicorepresentael ámbito más profundo e íntimo de la
vivencia, surgede una esferaque no es abarcablepor el yo consciente,dándosenos
como
modos especialesde nuestro ser anímico más propio. sobre
Las consideraciones los
procesos del fondo endotímico empiezancon las tendenciasque son las que ponen en
marchala vida anímica.La tendenciaes experimentadaen una forma subjetivaespecial,
sentimosque algo nos falta o carecemosde algo. La necesidadme impulsa y es una
inquietud sentida inmediatamente.
Todo lo que encontramosen el mundo es percibido de acuerdoa la temáticade
las tendencias,sin embargo, estas vivencias estimulantesdeben relacionarsecon los
sentimientos.Para Lersch, sentimientosy emocionesno son lo mismo.
En un primer lugar, tendríamoslos movimientosdel sentimientoo emocionesy
por otro lado los estadossentimentaleso sentimientospermanentes.Así como las
emocionesson modalidadesde sentirseafectadospor el mundo, los sentimientosserían
modalidadesde nuestroánimo internoque seproyectansobreel mundo.Los sentimientos
pennanecenaun cuandodesaparezcan las circunstanciaspues son independientesde la
situación actual, tienen historia por lo que se miran a la ltz de la historia vital de la
persona.

Tiposdeemociones

Emocionesde la vitalidad. Las emocionesde vitalidad son las de la temáticade

la vida.

Dolor. La vivencia del dolor es el sufrimiento,es precisamenteuna vivencia en

la que experimentamos el aislamientode nuestraexistencia.Puedeserun mecanismoque
cuida la autoconservación (dolor fisico), como por ejemplo,un aviso de nuestrocuerpo
que indica que algo no estábien, y permite alejarnosde situacionesque son nocivas.La
esenciadel dolor es que desorganizala intimidad del hombre en toda su estructuravital
y psíquica.Es el fondo de la vida el que es atacadopor el dolor. En el dolor la vida ya
no es un regalo sino una pesadacarga que llevar. El dolor oculta que la vida se puede
convertir en nuestropeor y más temido enemigo.El dolor es el mal más real, inevitable
e innegable,sale desde dentro al encuentrode la vida, la inhibe y la amenaza.Por
 psíquicas
Funciones 19

ejemplo, en la muerte de un ser querido o un amor desgraciado,se percibe que es la raiz

profunda de la vitalidad la que ha sido afectada.Altera y amenazael fondo de nuestro
ser.El dolor es un mal real e innegablepor el cual, laraiz del serhumanose ve afectada.
Se puede identificar claramentelo que nos produce el dolor tanto fisico como psicoló-
gico, es un objeto que tiene una cualidadespecial,es como una espinaen el coraz6n.Del
dolor uno quiere escapar,pero no se encuentrasalida,no podemossustraemosa é1.Si
bien la experiencia de dolor es una alteración que nos hace sufrir es la única forma de
abrirnos camino hacia lo más espiritual. Gracias al dolor uno se puede desligar de lo
puramente fisico, biológico y alcanzarmetas que son más propiamente humanas.

Placer. El placer es el opuestoa la vivencia del dolor; si el dolor es experimen-

tado como un trastorno,el placer es experimentadocomo satisfacciónen el impulso vital.
Es percibir un fluir caudalosoy un aumento de intensidad de la vida. En todo placer se
nos concedealgo que llena un vacío.

Aburrimienlo. Si en el goce percibimos una satisfacciónde la temática del

impulso vital, el aburrimiento es una emoción en que esta satisfacciónse detiene u
obstruyey desaparece;o sea,en el aburrimiento,la existenciamisma se percibe como
vacia y desierta.

Saciedad y repugnancia. Desde el aburrimiento parte una línea continua, que

pasandopor la saciedad,llega a la repugnancia.Si el aburrimiento representael punto
cero de la vivencia del placer, ésta está matizada por la espera de é1. La saciedad se
consideracomo la antipatiadel placer. Sólo podemos saciarnosde algo cuando lo hemos
gozadopreviamente.La saciedades la pesadeze incomodidad, su gesto emocional es de
replegarsea sí mismo.

Alegría y aflicción. La alegria es una emoción por la cual una cosa, un ser, un
suceso,ingresainmediatamentea nuestraintimidad y es vivenciado como un don, y se
nos muestracomo una frsonomíade claridady luminosidad;seexpresaun brío ascenden-
te. En la alegria el pasado recibe un nuevo sentido y una actitud hacia el futuro. La
aflicción seríaentoncesla pérdida o ausenciade la plenitud y del sentido de la vida.
Otras emocionesde la vitalidad son: diversión,fastidio, embelesoy pánico.

Emociones del yo individual. Dentro de las vivencias del yo individual vamos

a dedicarnosa las emocionesque tienenque ver con la conservacióndel individuo. Desde
el punto de vista evolutivo, se encuentranen primer lugar el susto, la excitación y la ira.
Se relacionancon la vivencia de placer o displacer;felicidad y dolor.

Vivencias emocionalesde la conservación del individuo:

1. Susto:Éste se produce cuando aparecesúbita e inesperadamenteuna amenaza
sorpresiva que se siente como un shock. Se trata de una intem-rpción violenta de los
20 Médica
Psicología

procesosvitales psicosomáticos,de una perturbaciónde la continuidad del curso del

organismo. Existe una amerrazaal yo individual. El susto se caracterizapor negación de
movimiento, rigidez, quedamoscomo petrificados.
2. Agitaciín: Se percibe como algo amenazador,pero sin cualidad objetiva; la
agitación la percibimos como luna amenazaque nos inita y nos desorientaporque no
podemos abarcarla.Resultaperturbadala conductadirigida a un fin o a un objetivo, pero
no en la forma de paralizaciónrígida, sino que en excitación,turbación y desorganización
de nuestro comportamiento.
3. Ira: Así como el susto tiene un carácter defensivo, la ira tiene un carácter
agresivo. Se reacciona en forma de ataque contra lo que 1o produce; nos sentimos
impulsadosy estimuladosal ataque,percibimos una acumulaciónde tensión interior que
intenta descargarse,pero todavía se añadeun sentimiento de irritación que nos estimula
haciala destrucciónde lo que nos perturba.Laira carecede reflexión y comprensión,por
eso es diferentea la cólera.Está relacionadacon las ansiasde poder.

El susto,lairay la excitaciónse ponen enjuego cuando estáatacadala conser-

vación del individuo y son suplantadasen el transcurso evolutivo por el temor, la
desconfianzay la suspicacia.

Vivencias emocionales del egoísmo, el deseo de poder y de la necesidad de

estimación:
1. Contento-descontento: Al considerarlas demandasdel egoísmo,del deseoy
poder y de la necesidadde estimación,la satisfacciónde estasexigenciasse sienteen la
emoción del contento y su insatisfacción en el descontento.
2. La envidia: Se relaciona con el "querer quitar a otro" y con el descontentopor
no haber obtenido lo que se quería tener.
3. Los celos: Se encuentranrelacionadoscon la envidia. Surgede un apetitode
posesióny de exigencia egocéntrica.Setrata de poseerun valor ante otro que es discutido
y puestoen peligro por un tercero.
4. Triunfo y derrota: Se relaciona con el deseo de poder de manera que su
satisfacción se presentaen el sentimiento de triunfo y su fracaso con el sentimiento de
derrota.
5. Halago y agravio:La satisfacciónde la necesidadde estimacióntiene relación
con el halago, cuando fracasa la necesidadde estimación surge el agravio.

Vivenciasemocionalesdel impulso vindicativo. Cuando se fracasa en conseguir

poder, honra o estimación se puede provocar la necesidad de represalia, venganza y
resentimiento.

1. El desquite: Cumplimiento de lavenganza.

2. Alegria por el daño ajeno: Se nota la satisfacción del resentimiento.
 psíquicas
Funciones 21

3. Gratitud: Cuando creemos responsable a otros de que nuestras demandas

quedensatisfechaso perjudiciales.

Emocionesde la tendenciaa la autoestimación:

l. Las vivenciasde inferioridady vergüenza:La vivencia de inferioridadpuede
afectara la necesidadde estimación,pero su motivo principal procedede la temáticade
la necesidadde autovaloración.Lavergienza aparececuando se ha perdido un prestigio
que se poseía.
2. La esfimación,despreciode sí mismo y el arrepentimiento:En estasemociones
nos hallamoscolocadosfrentea nosotroscomo nuestrospropiosjuecesprescindiendopor
completo del juicio del mundo exterior.

Emociones transitivas. Estasemocionestienen relación con las temáticasque

afectanal individuo como un ser trascendenteindividual, social y espiritual.

Dirigidas hacia el prójimo "ser con otro":

1. Convivencia, simpatíay antipatia:El individuo reaccionapor un lado con
simpatía, en el que el otro es aceptado;por otro lado, con el sentimiento de la antipatia,
en el que el otro es rechazado.
2. La estimacióny el despreciodel prójimo: En la estimaciónel otro es aceptado
como digno, en el despreciola personano es aceptada.
3. El respetoy la burla: En el respetovemos en el otro un valor que no poseemos.
En la burla obtenemosplacer por el rebajamientodel otro.

Emocionesde "ser para otro":

1. Sentimientocompartido:Hallarsedirigido a otro sujeto,a un tú.
2. Amor al prójimo: Nos afectamoscon lo que encontramosen el otro.
3. Amor erótico y humano: En el amor erótico los contenidosde sentidoy de
valor propio de la existenciadel ser amadoy descubiertospor el sentimientodel amor
se convierten en los más importantes en la existencia del amante.
4. Capacidadpara amar: Es diferente en el hombre y la mujer. La mujer reviste
en mayor grado que en el hombre el aspectode entrega,sacrificio y desvelo.
5. Odio a los semejantes:El otro aparececomo un sujeto sin valor.

Emociones de las tendenciascreadoras y cognitivas:

1. Alegría de crear:Sevincula a la satisfacciónque se sientepor dar origena algo
nuevo.
2. Sentimientosnoéticos:Correspondena las temáticasde las tendenciascosni-
trvas.
 22 Médica
Psicología

Psicopatologíade la afectividad
César Carvajal

Los pensadoresy los filósofos fueron los primeros en estudiarlos afectos.Fueron ellos
quienesopusieronla vida afectivaa la vida racional.El filósofo clásicodabaprimacíaa
larazlny al intelecto (que considerabacomo más próximos a lo perfecto) y despreciaba
lo sentimental y afectivo, que estarían cercanos a lo imperfecto. Pascal colocó a los
sentimientosen un plano equivalente alarazóny acuñó una frase conocida: "el corazón
tiene razonesque la razón desconoce".Desdeuna aproximaciónbiológica seha estable-
cido una cierla lateralización hemisférica, que ha relacionado al hemisferio cerebral
izquierdo con un funcionamientomás racional y al hemisferio derechocon un predominio
de lo afectivo o sentimental.De estemodo se han determinadodiferenciasentre hombres
y mujeres, entre artistas y no artistas, entre matemáticosy no matemáticos,etcétera.
Al hombre no le sucedenlas cosasde manera neutra, sino que toda vivencia se
acompañade una cierta afectación, es decir, de un impacto emocional. La vida afectiva
sería el conjunto de estadosy tendenciasque el yo vive de forma inmediata, que le es
propio y que le influye en toda su personalidad. Además,lo general es que exista una
polarización en términos duales: placer-dolor, agradable-desagradable, alegria-tristeza,
amor-odio, etcéIera.
Para una buena comprensión de la afectividad, lo primero que hay que tener en
cuentaes el problema de la definición de los términosrelacionadoscon ella (emoción,
sentimiento,afecto, ánimo).

Emoción. La emoción es definidapor la Real Academiade la Lengua Española

como un estado de ánimo caracterizado por una conmoción orgánica consiguiente a
impresionesde los sentidos,ideas o recuerdos,Ia cual producefenómenosvisceralesque
percibe el sujeto emocionadoy con frecuencia se traduce en gestos, actitudes y otras
formas de expresión La emoción tiene un énfasisen lo fisiológico (componentesauto-
nómicos, lenguajey actividad motora) y se produce como reaccióninmediataal efecto
de un estímulo eficiente que puede provenir tanto del mundo externo, como del mundo
interior. La emoción corresponde a una perturbación psicofisica aguda e intensa. Un
ejemplo de emoción es el miedo. Las emocionespuedentener controlesdesdelo bioló-
gico, lo psíquico y/o lo social.

Sentimiento. El sentimientoes un estadoafectivomás complejo que las emocio-

nes, de menor intensidad y de menor perturbación somática.Este término proviene del
latin sentio que significa sentir. La Real Academia de la Lengua Españolalo define como
acción y efecto de sentir o sentirse, impresión y movimiento que causan en el alma las
cosas espirituales, y también como estado del ónimo afligido por un suceso triste o
doloroso. El sentir correspondea experimentarsensacionesproducidaspor causasinter-
nas o externas.A su vez, sensaciónse refiere a la impresión que las cosasproducen en
 psíquicas
Funciones

el alma por medio de los sentidos o bien a la emoción producida en el ónimo por un
sLtcesoo noticia de importancia. Una definición más confusa de sentimiento es la
siguiente:todo lo psíquico que no se puedeponer en un mismo plano con los fenómenos
relacionados con los movimientos iristintivos o con los actos de voluntad. Por último
mencionaremos otra definición: "todo lo que no se sabe llamar de otro modo". IJn
ejemplo de sentimiento es el amor.

Afecto. El término afecto proviene del latín affectus (estado mental) y fficio
(tener influencia sobre) y según la Real Academia de la Lengua Española se refiere a
cualquiera de las pasionesdel ánimo como ira, amor, odio, etc. El afecto correspondea
un sentimientorelativamenteprolongado de agrado o desagradofrente a una realidad. El
afecto fundamental correspondeal estado de ánimo habitual.
Por otra parte, desdeuna perspectivafenomenológicael ánimo estáintegradopor
el afecto, el impulso a hacer, la voluntad que da paso o no a lo que se deseahacer, el
conocimiento de la repercusión que tendrá lo que se efectuará y el deber que se tiene
frente al hecho de realizar o no algo. El ánimo correspondea una estructuramuy compleja
y fundamental cuyo motor o base es la gana. A su vez, el ánimo se vincula a un estado
psicocorpóreo que puede traducirse en brío, coraje, entusiasmo,vigor, deseo, etc. El
ánimo es un aÍna para gobernarlos sentimientos.Una condición clínica donde existe una
pérdida del ánimo es la depresión,con todas las repercusionesque ella conlleva.

Según Kurt Schneider,los sentimientosse pueden clasificar en sentimientosde

estado o vitales y sentimientos de valor. En los sentimientos vitales la afectividad se
experimentacomo próxima al cuerpo y en los sentimientosde estadohay menos proxi-
midad a ésteúltimo; en ambos casoslo que se está expresandoes la resultanteentre la
afectividad y el funcionamiento vegetativo. En los sentimientos de valor el estado
afectivo está centrado en el valor propio o en el valor ajeno.
Los sentimientosvitales se clasifican en agradables(frescura corporal, vigor) o
desagradables(agotamiento,fatiga, "cuerpo malo o cortado") al igual que los sentimien-
tos de estado. Sentimientos de estado agradablesson la alegria, el buen humor o la
conftanza,y desagradables,la tnsteza, la pena o el temor.
Los sentimientos vitales propios tienen un polo afirmativo (faerza, vanidad,
orgullo) y otro negativo (verg¡tenza,culpa, insuficiencia, timidez). Esta polaridad tam-
bién semantieneen los sentimientosde valor ajeno; los afirmativos son el amor, el cariño,
la simpatíay la compasión,y los negativosson el odio, el rechazo,el desprecioo la
desconfianza.

Trastornos vitales
de lossentimientos

Ansiedad o angustia. La angustia corresponde a una especie de inquietud o

desasosiegoque puedeprovenir del temor aalgo próximo o pasado,del recuerdode actos
 24 Psicología
Médica

que hayan producido vergüenza o culpa, de la añoranzade cosasque se han esfumado,

o de épocaso lugares que estánmuy distantese, incluso, aparecersin motivo aparente.
Antiguamente se diferenciabala ansiedadde la angustia.La ansiedadcorrespon-
dia a intranquilidad corpórea pura; en cambio, la angustia estaría más centrada en lo
psíquico, pero con manifestacionescorpóreascomo taquicardia,midriasis (dilatación
pupilar) o palidez. Hoy tienden a utilizarse indistintamente.
Más importante resulta para el clínico poder establecerla diferencia entreangus-
tia normal y angustiapatológica. La angustia normal no bloquea al individuo para que
puedaocuparla mente o el cuerpoen algunaactividad,e incluso resultabeneficiosaya
que permitirá que el sujeto utilice todos sus recursosfisicos y psíquicos.Es en este
sentido que se ha promovido el concepto de angustia "cÍeadora" cuando estamosen el
ámbito de la angustianormal. En cambio,la angustiapatológicaes paralizante,bloquea
e impide disponerde las capacidades psíquicaspara poder dedicarsea algunaactividad.
La angustia normal se asocia con una responsabilidadasumida, permite reordenar la
rapidez con que se va sucediendoel tiempo y puede ser creadora.Hay distintos tipos de
angustianormal: incitante (frente a un desafio intelectual), agobiante(frente a un duelo
o desgracia)o emocionante(frenteal juego). La angustiapatológicapuedeestarasociada
a motivos desencadenantes(angustia secundaria) o producirse sin motivo (angustia
primaria) como ocurre en la esquizofrenia o en una depresión endógena.

Tensión. La tensióncorrespondeal sentimientode inquietudfisica; lo podemos

asimilar a la condición en que el sujeto está"a punto de" hacer algo como atacar,huir
o defenderse.

Tristeza vital. En latristeza vital hay un estadode pena, amargura,pesimismo,

desesperación,y a diferencia de la angustia,sacaal hombre de sí mismo, es decir, es una
forma de reaccionar.Este sentimientotiene una estrecharelación con la corporalidad; es
así como se puede localizar en diversas partes del cuerpo como la frente, el pecho o la
región epigástricae incluso producir un aspectoparticular de "envejecimiento". Sepuede
encontrar en la depresión.

Alegría vital. La alegria vital se caracterizapor un estado de optimismo, de

júbilo, de bienestar,que también setraduceal cuerpoprovocandouna "frescura corporal"
y una actividad motora facllitada, como también una tendenciaa la locuacidad.Además
estesentimientose contagia,es decir, el observadorno permaneceneutro. En la manía
se observa la alesriavital.

Trastornos
de lossentimientos
de estado

Euforia. Es un sentimientoexageradode bienestarpsicológicoinadecuadoa la

situaciónque vive el sujeto.Un pacientecon una maníaestarálocuaz, con gran optimis-
mo e irradiandofelicidad, por ejemplo, frente a un quiebreeconómico.
 psíquicas
Funciones 25

Afecto heboide. Se def,rnepor una actitud de jugueteo, de payaseoy falta de

seriedad,lo que resulta muy poco adecuadoa la situación que se está viviendo. Esto
puede enconÍarse en la esquizofreniahebefrénica.

Afecto pueril. Hay una apariencia de ingenuidad, el paciente aparece como

imprudente,bobo y su hilaridad no es contagiosa.Se puedepresentaren cuadrosorgá-
nicos cerebraleso en la epilepsia.

Aplanamiento afectivo. En estospacientesexiste una disminuciónde la capa-

cidad de respuestaemocional, una falta de modulación afectiva, una frialdad afectiva y
danla impresiónde estarlejanosy distantes.Lo podemosencontraren la esquizofrenia.

Paratimia. Se define como la discordanciaentre la respuestaemocional y el

contenidode lo que se estárelatando,lo que resultaincongruente;por ejemplo, relatar
con ciertajocosidadel fallecimientode un ser querido.Puedeapareceren la esquizofre-
ma.

Ambivalencia. Correspondea la presenciasimultáneade dos sentimientosque

se oponenentre sí, como amor y odio. Se puede encontraren la esquizofrenia.
Pánico. Estado afectivo episódico con intensa angustia,sensaciónde muerte
inminente,de desmayarseo de perderel control; se acompañade síntomasautonómicos
y de deseosde huir. Se presentaen una crisis de pánico o en situacionesde riesgo vital
(como en una catástrofe).

Perplejidad. Se trata de una reacción en que aparcceangustia,turbación, extra-

fieza y asombro frente a acontecimientosque se viven como desconocidos,nuevos o
curiosos.Puedeapareceren el comienzode algunasesquizofreniasen el estadodenomi-
nado trema.

Labitidad afectiva o emocional.Correspondea cambiosbruscosy repentinosen

el tono afectivo sin que se identifique un motivo comprensibleque lo justifique. Se
encuentrafrecuentementeen cuadrosorgánicoscerebrales.

Trastornos devalorpropio
de lossent¡mientos

por un excesode confianzaen sí mismo,

Sobrevaloración.Estadocaracterizado
el sujetose sientecon capacidades sobrelo normal. Se encuentraen la personalidad
por
paranoide.

Minusvalía. El paciente siente que sus capacidadesfisicas y psíquicasestán

marcadamentedisminuidas;se sienteninútiles, indecisose incapaces.Es frecuentede
encontraren pacientesdepresivos.
De culpa. Estadoen quepredominael remordimientopor pensamlentos, acclones
o actitudesocurridasen el pasado;hay autorreprochessin relación con lo ocurrido con
anterioridad.Es un estadocaracterísticode la depresión.
 26 Médica
Psicología

De ruina. Estadoen el que se experimentael no poseerbienesmaterialeso estar

francamenteamrinándose.Es posible encontrarlo en pacientes depresivos.
De pérdida de sentimientos.Aunque es un estadopoco frecuentese caracteriza
por la incapacidadde sentir pena, alegría o cualquier tipo de sentimiento.Hay una
sensaciónde estarvacío. Se lo encuentraen la depresiónsevera.
De éxtasis.Se caracterizapofexperimentarun sentimientode felicidad máxima,
hay una exaltaciónplacenteraque en algunoscasospuede llegar al oscurecimientode
conciencia.Puedeapareceren la epilepsia.

devaloraieno
de lossentimientos
Trastornos

Suspicacia. Estado caracferizadopor una desconfianzapennanente en que las

expresiones,actitudesy conductasde los demásocultan una intención diferente de fondo.
Se puedeencontraren la esquizofreniaparanoide.
Hostilidad. Los pacientesse muestranagresivosy amenazantes hacia los demás
al considerar que el ambiente que los rodea está en su contra. Puede encontrarse este
sentimientoen los paranoicos.
Reticencia. En este estado hay desconfianza extrema que se traduce en evitar
gran parte de los temas que se le proponen;en los casosmás severospuede llegarsea
no pronunciarpalabra,ni emitir gesto.En ocasionesapareceen la esquizofreniapara-
noide.

PERCEPCIONY ATE,NCION
Parragué
Catalina

La percepciónes una función psíquicaque se inserta dentro de los llamadosprocesos

cognoscitivos.Éstostienen la finalidad de organizarla conductade maneraque éstasea
efectiva a los requerimientos tantos internos como externos al sujeto.
A través de la percepción las personaspodemos contactarnoscon el mundo que
nos rodea y conocerlo que está pasandoa nuestroalrededoren cada momento, es así
como a través de éstalogramos introducir información a nuestramente, información que
resulta ser una herramienta clave para guiar nuestrasconductasde modo que resulten
efectivaspara los fines que perseguimos.

dela percepc¡ón
Fisiología

Todo el sistema perceptual tiene una base fisiológica que comienza con la
detecciónde la estimulaciónexternaa travésde los órganosde los sentidos.Esteproceso
 psíquicas
Funciones 27

termina con las respuestaselaboradaspor el sistemanervioso central y periférico.

Los órganos de los sentidosposeen detectoreso receptoresque son células
sensiblesa determinadostipos de energía.Por ejemplo, el oído respondea vibraciones
de aire las cuales son transformadasmecánicamente,llegando a nuestra conciencia
como un sonido. Los sentidosno son necesariamentesensiblesa una sola forma de
energía,por ejemplo, a través del tacto podemos captarpresión, vibración, texturasy
temperatura.
Los perceptoresno sólo captan la energíasino que la transformanen señales
electroquímicaspara el sistemanerviosocentral,dondeestainformaciónes interpretada
y así tomamos concienciade ella. En ese momento, en que lo detectadopasa a ser
contenidode conciencia,decimosque comienzalo "psicológico" propiamentetal, y ya
podemoshablarde vivencias.
La psicoJísica, ciencia que estudia cómo funcionan nuestrossentidos,ha tratado
de estableceruna relación entre los aspectosde los estímulosy nuestra percepción
psicológicade los mismos.Seha preocupado,entonces,de estudiarlos distintosfenóme-
nos que afectanla forma en quepercibimos,y ha clarificadoel hechode que la percepción
obedece,por un lado a la preparacióny disposiciónde los órganosde los sentidosy por
otro, a las característicasde los estímulosen sí mismos o a cómo ellos seanpresentados.

Algunos conceptosimportantesen el estudiode la percepciónson:

Umbrales sensoriales: Valor límite a partir del cual empiezauna sensación,es

decir la cantidadde estimulaciónnecesariaparaque éstaseapercibidapor una persona.
Hay ciertosestímulosque no penetranen nuestraconciencia,lo que no significa que no
puedan actuar sobre nosotros e influir en nuestro comportamiento.

Umbral absoluto:Es la intensidadmás pequeñaque debetenerun estímulopara

poder ser percibido por una persona,para ser experimentadopor la conciencia.

Umbral diferencial: Es la menor diferenciade intensidadque debe haber entre

dos estímulospara que éstosseanpercibidoscomo distintos.Este umbral varía segúnla
cantidadde estimulaciónque hay en el ambientey la intensidaddel estímulo original.

Umbral o habituación.'Es un procesomedianteel cual, al exponerserepetidas

veces a un estímulo, disminuyen los niveles de respuestafrente al mismo. Como la
habituaciónes un cambio de conducta,basadoen la experiencia,es una manerasencilla
de aprendizaje.Lahabituaciónahorraenergía,puespermite perrnaneceralerlay prestar
atenciónsólo a los elementosy sucesosque despiertaninterés,porqueparecendeseables,
amenazadoreso novedosos.Por ejemplo: una persona que llega a vivir cerca de una
earretera,al principio despertaráen la nochecon cadaauto que pasa,pero con el tiempo
estosvehículosya no la molestaránni la despertarán.
 28 Psicología
Médica

Definición y percepción
de sensación

Es a través de las sensacionesy percepcionesque entramosen contacto con el mundo en

un aquí y ahora, logrando tener conciencia del mundo que nos rodea.
La materiaprima de las percepcionesson las sensaciones, las cualesprocedende
influjos del mundo exterior que designamoscomo estímulos.Éstos son captadosa través
de los distintosórganosde los sentidos,como la visión, el olfato, el tacto, etc. Paraque
existaconcienciade estassensaciones, las estimulacionesexterioresdebenser transmi-
tidas y transformadasde cantidadesde estimulación aisladasen vivencias, por ejemplo,
las vibraciones electromagnéticas,que llegan al organismo como cantidadesde estimu-
lación a través del sistemanervioso son transformadasde cualidades,por lo tanto, lo que
nosotros percibimos no son estasondas electromagnéticassino que distintos colores.
Por otro lado, estasimpresionessensorialesno son vivenciadascomo cualidades
aisladas,sino como un conjunto, como un todo conectado.Esta unidad compleja y
organizadaes lo que se denomina percepción. Una casa, por ejemplo, no es percibida
como una suma de formas diversasy superficiesmás o menos iluminadas, sino como un
objeto definido, como una casacon las cualidadesgenéricasde ella. Es posible que se
haga muy poco caso de las característicasaisladasde la casa.Esto nos muestra que en
la percepción intervienen otros factores,ademásde la mera recepción de datos sensoria-
les: la persona,que percibió la casa,hizo una síntesisde las diversassensaciones que le
generó ese estímulo 'ocasa",como los colores, formas, texturas, y unió estos distintos
elementosen un conjunto total.
Con el conceptode sensación,nos referimos a las cualidadesmás sencillase
indivisibles de la percepción,más allá de las cualesya no es posible la diferenciación.
Es importante no olvidar que la sensaciónes un dato analítico de los investigadoresy no
la experienciaprimaria del sujeto,es decir, no tiene concienciade estassensaciones.
Los estímulos internos y extemos, los órganos sensorialesreceptores,las sensa-
ciones,y los procesosdel sistemanerviosocentral que conviertenestassensaciones en
vivencias,son la materiaprima de las percepciones, por lo tanto,condiciones necesarias.
Sin embargo, no son suficientes, ya que para que exista una percepción hace falta un
factor integrador que le dé significado a las sensaciones.

Percepción

Esta es la toma de conciencia de los estímulos del mundo y de una realidad muy
particular, es la realidad que la persona quiere ver, que construye a partir de su propia
experiencia.Es más de lo que vemos,oímos,sentimos,saboreamos u olemos.Es también
el significado que damosa estassensaciones,a travésde la maneraen que nuestrocerebro
organiza la información que proviene de nuestros sentidos.
A travésde los órganosde los sentidospercibimosestructurastotales,globales,
dotadasde significado.En la percepciónlas distintassensaciones aparecencondensadas
 psíquicas
Funciones 29

en una unidad,por lo tanto,es necesarioadmitir quejunto con las condicionesmateriales

de las sensacionesactúa un factor independientede ellas que las configura y al que
provisionalmentevamos a dar el nombre de principio de la forma, el cual integra la
diversidadespacialy temporalde las distintassensaciones en percepcionesdelimitadas.
Por ejemplo, en una melodía lo que percibimos es más que la suma de los diversos
sonidosaislados.
La psicologíade la Gestaltasimiló estasideasy realizóun granaportesubrayando
la importanciade la configuracióntotal, global, y que lo que percibimoses más que la
suma de los distintosestímulosya que la información es organizadapor el individuo.
Con lo anterior, queda dicho que la percepciónno es una simple recepcióny
reproducciónautomáticade las sensacionesprovocadaspor los estímulos, sino que
implica una actividadpropia del sujetoanímico.El sujetoparticipaen cadaacto percep-
tivo con su totalidad,como un ser único y distinto a los otros, a través de la selección,
enriquecimientoy clasificaciónde lo objetivamentedado.
La preguntaque quedaaún por responderes ¿cómoparticipael sujeto?.Diversos
autoreshan planteadoque la maneraen que el sujetoconfigurala percepciónes a través
de un esquemaanticipador, que orienta una búsquedaa través de lo que llamamos
atención voluntaria, la cual es consciente,pero también a través de una búsqueda
preconsciente,sin previa representaciónde lo buscado(como por ejemplo, la búsqueda
de los impulsos y tendencias,lo cual se halla ya inconscientemente anticipado).
A partir de los estudiosrealizadospor la psicologíade la Gestalty la importancia
del papel configurador del sujeto, se plantearonvarios principios y leyes, como por
ejemplo:

Ley de continuidad.Segúnestaley, la mentecontinúaen la direcciónsugeridapor

el estímulo.
Ley de la proximidad. Cuandoun objetoestácercade otro, tendemosa percibirlos
juntos más que por separado.Agrupamos elementosque se encuentranuno al lado de
otro.
Ley de la semejanza. Agrupamoselementosparecidos ya sea por su color,
dimensiones,formas, etcétera.

Ley del cierre. Completamosconfiguracionesincompletas,pasandopor alto lo

que no está completo de la información sensorialy percibimosal objeto como un todo
incluso cuando la realidadno existe.

Existe otra manerade organizarla percepcióny es viéndola como una figura y

fondo, dondela figura es lo que sobresaleo dondeenfocamosnuestraatencióny el fondo
son los otros estímulosque rodeana aquel en el cual hemoscentradonuestraatención.

Predisposiciónperceptiva.Muchas vecesoímos,vemos lo que esperamosoír y

ver, o que encajacon nuestrasideaspreconcebidas.
 30 Médica
Psicología

El conocimientode la maneracómo nuestrasexpectativasinfluyen en nuestras

percepcioneses importanteparajnzgarlos estímulos.Por ejemplo:una personahipocon-
dríacapuede percibir el dolor de manera más intensa que otra personaen la misma
situación.
Constanciaperceptiva.Con esteconceptonos referimosa la tendenciaa percibir
los objetoscomo establese inalterablespesea los cambiosde la estimulaciónsensorial.
Una vez que hemos formado una percepciónestablede un objeto, lo reconocemosen
cualquierposición, a cualquierdistanciay en distintascondicionesde iluminación. Por
ejemplo, si una personase aleja por la calle, la imagen en la retina será cada vez más
pequeña,pero nosotrossabemosque el tamañode esapersonaen realidadno ha variado.

Atención

Al vivir rodeadosde estímulosno podemos darnos cuenta de todos a la vez. Todo

estímulopuedeatraerla receptividaddel sujeto,pero el sujetotambién puedecontrolar
su atención centrándolaen estímulosy la percepción.Con atención nos referimos al
hecho de que de una multiplicidad de estímulos,dirigimos nuestra conciencia a la
observacióno percepciónde una cosa.
La atención también está relacionadacon el reflejo de orientación.El sujeto
despiertotiende a manteneruna observaciónde la situación de estímulo que le sea
favorable o desfavorable.Luego de una mirada panorámicadel lugar, las personas
reaccionan:si el estímulo es peligrosova a desencadenarcomportamientoprotector,si
es un estímulo nuevo pero no amenazante puededesarrollarun interéscognoscitivo.

Conciencia

El conceptode concienciatienevariadosusosno sólo en el lenguajecomún,sino también

en otras disciplinas;por ejemplo, en términosjurídicos, una personasin discernimiento
en el delito es inimputable,ya que no tiene una real "conciencia" de su responsabilidad
en éste.
En psicologia han existido diversos puntos de vista teóricos sin que se halla
llegadoa un consensorespectoa qué se entienderealmentepor conciencia.Hay autores
que considerancomo conscientetodas las vivencias, mientras que otros solamente
entiendenpor tales aquéllasa las que se dirige la atención del sujeto. Por otra parte,
podemoshaceruna distinciónentrela actividadde la concienciay el contenido,diferen-
ciandodiversosestadosde concienciasegúnla intensidady rapidezde la actividadde la
conciencia y según la claridad y la comprensión de su contenido. A partir de las
distincionesseñaladaspodría establecerse una escalaque va del estadode absolutafalta
de conciencia(sueñoprofundo,desvanecimiento, coma),pasandopor una seriede grados
de enturbiamientode la conciencia(estadode estupor,confusión,estadocrepuscular,
etc.) a la máxima claridad de la conciencia.
 psíquicas
Funciones 31

En psicología, es la perspectiva descriptiva la que nos acerca a la comprensión

global de ella, ya que concibe la concienciacomo el estadoen que son posibles las
vivencias,procesospsíquicosque son experimentados de manerainmediatapor el sujeto,
como percepciones,recuerdos,pensamientos,sentimientos,deseos,procesosde volun-
tad, es decir la forma en que se da el comportamiento es a través de la experiencia
concienciada,el individuo se experimentaa sí mismo, así, consciente.Por ejemplo,
cuando recordamos,al evocar imágenes,somos conscientesde las imágenesque llenan
nuestroespaciovital. En la percepciónsomosconscientesde lo que estamospercibiendo.
En estosprocesosse ve que la concienciaes un darse cuenta,un tomar nota
inmediato y subjetivo. En el sujeto adulto y normal, implica una diferenciación entre
sujetoy objeto, una distinción entre yo y no yo constituyéndoseel espaciode la conducta
normal (la alteración da cuenta de una posible patología), ya que de esta manera logra
identificar contenidos,vivencias, estímulos y diferenciarloscomo propios y ajenos,
ademásle permite volverse hacia sí mismo y ver lo que está pasandoen su interior, en
su propio funcionamiento.

de la percepción
Psicopatología
César Carvajal

La psicopatologíase refiere al estudiode los fenómenosmentalesanormales.Dentro de

estecampo,el análisisde las alteracionesde los fenómenosperceptivosha sido de interés
progresivo.Se ha definido la percepcióncomo el procesomedianteel cual es posible
adquirir concienciade lo que se percibe a travésde los órganossensoriales.Es decir, el
acto perceptivo constituye una forma de conocimiento; es un proceso activo en que
participan un objeto y un sujeto. Se define como objeto a todo lo que esté frente a
nosotros,sea en el mundo externo o en el interno. Cuando el objeto está ante nosotros
corporalmentehablamosde percepción;en cambio, cuando un objeto se nos presenta
imaginariamentese trata de una representación.
Un estímulo sensorialal activar un receptor provocará un impulso eléctrico que
finalmentesetraduciráen un registrocerebral.Esteprocesoneurofisiológico,denomina-
do sensación,va a determinar una experiencia para el sujeto y se acompañaráde un
significado. Podemosdecidir que "vemos" con la coÍteza occipital y esto tendrá un
significado para cadapersona.
Todo lo que se percibe adquiere un significado. Es en este significar de la
percepciónque se obtieneuna vivencia perceptiva.Toda vivencia se expresaen lenguaje
(verbal o no verbal) y es, en definitiva, el análisisdel lenguajelo que permite explorar
un fenómenomentaly discriminarlo normal de lo patológico.La tareadel psicopatólogo
consiste en descubrir cómo se percibe la realidad.
 32 Psicología
Médica

Popularmente se plantea que "vemos lo que queremos ver". Esta afirmación

apunta al hecho de que en el significado de una percepción influyen diversos factores
tales como el estadoafectivo,los sentimientos,las emociones,la experienciaprevia del
sujetoy susexperienciasbiográficasfrente a lo percibido.Por ejemplo,una determinada
zona costera tendrá un significado distinto según la está percibiendo un empresario
pesquero,un ecologistao un pintor.
",' ''' Las percepcionesse puedenclasificar comosensoriales(percepciónreal y obje-
tiva que se obtieney elaboraapartir de la observacióndirectadel estímulo,el cual ejerce
'suaccióndirectasobrelos receptoressensoriales), consecutivaso postsensoriales(en las
que hay persistenciade la imagen sensorialdespuésde desaparecidoel estímulo,espe-
cialmente cuando éste último ha sido muy intenso; constituye un paso intermedio entre
la percepcióny la representación)y pareidolias (que consistenen ilusionesfantásticas,
producto de la fantasíacreadoradel sujeto frente a un material sensorialde límites
imprecisos,con conciencia clara de que se trata de una creaciónpropia y no de una
realidad; es lo que puede ocurrir al "ver" una torta de crema en una nube que se desplaza
Ientamente).
Las diferenciasentrepercepcióny representación han sido claramenteestableci-
das por K. Jaspers,eminentepsicopatólogoalemán(ver Tabla 2-l).

Por su parte las representaciones

puedenclasificarsedel siguientemodo:
a) Mnémicas. Se trata de un recuerdo evocado por la memoria (cuando un
arquitecto diseña una casa y se representael modelo en distintas ocasionespara ir
haciéndolemodificaciones).

TA¡U 2-1. DIFERENCIASENTREPERCEPCIONY REPRESENTACION

SEGUNK. JASPERS

Percepción Representación

I Corpórea, con carácter de objetividad. l . Imaginaria, con ca¡ácter subjetivo

2 Apareceen el espacioobjetivoexterior. 2. Aparece en el espacio representativosubjetivo intemo.

3 Diseño determinado, con formas completasy todos 3. Diseño indeterminado, formas incompletas y algunos
los detalles. detalles.

Los elementosde la sensacióntienentoda la frescu- A

Hay pobrezasensorial.
ra sensorial.

Son constantesy seretienen fácilmente de la misma 5 Se descomponeny debencrearsecada vez de nuevo.

manera.

6. Son independientesde la voluntad y se admiten 6 Son dependientesde la voluntad y se producen activa-

Daslvamente. mente.
 psíquicas
Funciones 33

b) Fantásticas.Son creacionesproducto de la imaginacióndel sujeto (la elabo-

ración del libro "De la Tierra a la Luna" de Julio Verne).
c) Eidéticas.En el espacioobjetivo externose proyectanimágenesque pertene-
cen al campo subjetivo;existeconcienciade que tal imagen no es real y se mantieneel
control de esa capacidad(la transformaciónde una escobaen un brioso caballo).
d) Oníricas. Correspondena representacionesdurante el soñqt&s_gue son acep-
tadascomo reales durante el sueño (un monstruo que atacaV la
mayoría de las veces,despertarantesde ser devorado). "$ffreUe+féSé'apzuhasta,
;(í'
il ¿ iti:.il l' 'r'::,'l
ii:l
't
Trastorno y delaspercepciones
delassensaciones ii -

Los trastornosde las sensaciones puedenobedecera lesionesdftúg4sly. sé-<#ásifican

segúnel órganosensorialafectado.Sepuedendenominaramaurosii-(id¿"éiu¡,anacusia
o hipoacusia(sorderatotal o parcial),anosmia(ausenciade olfato), ageusia(pérdidadel
sentido del gusto) y lesionesde la sensibtlidad(hiperestesia,hipoestesia,anestesiay
parestesias).
Hay otros trastornos que coffesponden a la incapacidadde reconocer diversas
sensaciones(sin que exista daño en el órgano sensorial)y que se presentanen algunas
enfermedades neurológicas;se denominanagnosiasy puedenser de distintostipos, por
ejemplo:agnosiade colores,agnosiagráficay denúmeros,agnosiaacústica,somatoagnosia
(partesdel cuerpo)y anosognosia(no se reconoceun defecto en el funcionamientode
parte del cuerpo,como puede ocurrir en una parálisis).
También puedenpresentarsetrastornosde las sensacionesde origen funcional,
como ocurreen una ceguerao una sorderapsicógenas(denominadasfenómenosconver-
sivos).

Los trastornosde la percepción,por su parte,puedenser cuantitativoso cualita-

tivos. Entre los trastornoscuantitativosde la percepciónse puedenincluir:
a) La aceleración,en que el númerode unidadesde percepciónpor unidadde tiempo está
aumentado.Con frecuenciahay ademásefforesperceptivos.Seobservacon frecuencia
en pacientescon una manía.
b)El retardo, en que las unidadesde percepciónpor unidadde tiempo estándisminuidas.
También puede haber errores perceptivos al no tener una buena percepción del
conjunto. Se puede encontraren pacientesdepresivos.
c)La intensificación,en que los estímulosadquierengran vivacidad.También es deno-
minada hiperestesia.Por ejemplo,una hiperestesiaa los ruidos en un pacientecon un
daño cerebralpost TEC.
d)El debilitamiento,en que los estímulosprovocanuna percepciónreducida.También
se le denominahipoestesiay puede encontrarseen pacientesdepresivos.
34 Psicología
Médica

Los trastornos cualitativos de la percepción se refieren a las ilusiones y las

alucinaciones:

Ilusiones. Éstas correspondena percepcionesdeformadasde un objeto real y se

puedenclasificar del siguientemodo:
a) Por inatención. Los errores perceptivosestán facilitados por una menor atención
(previo a los correctoresautomáticosde los procesadoresde texto era necesario
recurrir a los correctoresde prueba,quienesse especializabanen no dejar pasareffores
en la lectura de un texto que sería editado).
b) Por tensión afectiva o catatímicas. Aunque existe una captación sensorial adecuada,
la percepción está deformadapor la carga afectiva que está experimentandoel sujeto,
al ser víctima de un estado de miedo intenso o de rabia (en esascircunstancias,por
ejemplo, un tronco de árbol puede transformarseen una figura humana acechante).
c) Autoprovocadas.Ocurren frente a estímulosconfusoso monótonos.Despuésde un
rato del canto de un grillo puede "escucharse"una palabra determinada.Se presentan
en tareasmonótonasy en generalcon cierto estadode agotamiento.

Alucinaciones. Junto a las percepcionesreales pueden aparecerpercepciones

enteramentenuevas, en que no hay objeto percibido. Es decir, el paciente "inventa" un
objeto nuevo,que surgeen el vacío. En cambio en las ilusionesse requierede un objeto
existente.Ball ha definido las alucinacionescomo "percepcionessin objeto". El paciente
está convencido totalmente de la realidad del fenómeno. Dependiendo del sistema
sensorialafectadolas alucinacionesse clasifican como sigue:
a) Auditivas: "escuchovoces que me dicen tirate al metro".
b) Visuales:"veo por la muralla como suben las cucarachasy las arañas".
c) Gustativas, olfatorias: "siento un olor a excrementoy tengo mal gusto en la boca".
d)Táctiles: "siento que me tocan y que me tiran de unbtazo".
e) Cenestésicas y del esquemacorporal: "me siento vacía, sin corazónni pulmones".
f) Cinestésicaso motrices: "me empujan y me tiran lejos".

Existen tres tipos de alucinacionesque tienen implicancias diagnósticasy se

denominan veras o verdaderas,catatímicasy alucinóticas. También deben considerarse
las alucinacionesculturales.
l. Alucinacionesvera. En las alucinacionesvera surgealgo nuevo que dejapasivo o bien
se le obedece,el acentoestápuestoen el hechode percibir y no en el contenidode 1o
percibido.Lo que molesta,por ejemplo,es el hechode escucharlas vocesy no lo que
dicen.Es posible circunscribirla especialidad("las vocesvienende la casadel lado").
Su contenidopuede ser, la mayoría de las veces,ominoso (degradante)o numinoso
(enaltecedor). Curiosamente estas alucinaciones no se desgastanen el tiempo y el
pacientecadavez que vuelve a presentarlases como si ocurrieranpor primera vez,y
adopta una posición "de escucha" en el caso de las alucinacionesauditivas. Lo
principal es que a estosfenómenosse les da un carácterde verdad absoluta,lo que se
ha denominado certeza apodíctica.
 psíquicas
Funciones 35

2. Alucinaciones catatímicas. Las alucinacionescatatímicas son producto de un afecto

exaltado, se acompañande temor de lo ocurrido y el sujeto presentareacciones
vegetativas.Por ejemplo,cuandoa un deudo se le apareceel difunto que ha fallecido
pocos días antes.
3. Alucinacionesalucinóticas.Las alucinacionesalucinóticasse caracterizanporque el
sujetoes capazde reconocerel alcancepatológicoque tienen,el acentoestápuestoen
el contenido de lo alucinado y existe temor a que vuelvan a presentarse.Se encuentran
en pacientealcohólicos,en estadosde privacióny popularmenteselas reconocedentro
de un estadode "espirituamiento".
4. Alucinaciones culturales. Las alucinaciones culfurales se observan en determinados
grupos de personas,situacionesy lugares. En nuestro país, por ejemplo, algunos
pirquinerospuedenreunirsepara hacerun pacto con el diablo y ven la desviaciónde
la llama de una vela que les indicará dónde encontraránuna veta de algún preciado
metal. Algo similar ocurre con los chilotes y la apanción del Caleuche y todo el
entorno que lo caracteiza. Estos fenómenosno puedenconsiderarsepatológicos, sino
como extranafuralesen sujetos normales, pero en circunstanciasdeterminadas.

Trastornos
de la representación

La pseudoalucinación correspondea un trastornode la representaciónque, siguiendolas

característicasde toda representación,no sebasaen una percepciónreal externa,sino en
una "percepción"interna,imaginariay subjetiva.Sonfenómenosextrañosparael pacien-
te, que se imponen y surgen misteriosamenteen la mente. La actitud que en general
adoptael pacientees de un ensimismamtento.
Existen distintos tipos de pseudoalucinaciones:
a) Verbales:"voces interiores".
b) Visuales:experimentarescenasimaginarias,tener visiones interiores.
c) Verbomotoras:otÍaspersonaspuedenhablar a través del pacienteutilizando su
pensamientoy su sistemafonatorio.
d) Del recuerdo: existe el sentimiento que se recuerda una vivencia anterior,
aunquetodo esproductodel momentoy es referidoal pasado.El pacienteno sepreocupa
del significadodel fenómeno.

MOTIVACIÓN
Ma ElenaLarraín
Ma Paz Soublette

El tema que nos ocupa es vasto y complejo.El conceptode motivación, históricamente

posterior al de voluntad, en parte ha sustituido a ésteúltimo. En la mayoría de las teorías
psicopatológicasel término voluntad ha sido borrado como potenciadel hombre,como
36 Psicología
Médica

proceso psicológico y como dimensión que juega algún rol en la conducta humana. Se
dejó de considerar a la voluntad como fuente de actividad psíquica, dejó de ser un
principio explicativo para convertirse en efecto a explicar. Por otro lado, la psicologia
hizo propias explicaciones de las ciencias naturales y-túiliz6 sus conceptos. Con esta
adopción no pudo integrar el concepto de voluntad en su marco metodológico. La
psicología europeay la americanaque se separaronapartir de los añosveinte, mantuvie-
ron un interés distinto por el concepto y el fenómeno de la voluntad. La psicologia
europeano sufrió la revolución conductistay por esto mantuvo en parte el interés por la
voluntad.
El enfoque teórico que se adopte sobre la motivación será propio de cada
argumentacióny no sólo incluirá o no a la voluntad, sino que como 1oseñalaBandtra"lo
que los teóricos creen que la gente es, determina los aspectos del funcionamiento
humano que exploran más en profundidad y los que dejan sin examinar". Las concep-
ciones sobre la nataralezahumana influyen por tanto en 1oque la gente se va a convertir
segúnel enfoque que se le dé a la comprensiónde ciertos fenómenosy a la inclusión del
estudio de característicasdefinidas como humanas o no.
Intentar seguir el camino histórico del conceptomotivación escapaal objetivo de
este trabajo. Sin embargo,parece relevante señalarque hablar de motivación olvidando
la voluntad o confundiendo ambos términos es arriesgado.La ausenciadel término de
voluntad en la mayoría de los textos de psicologiahace pensar que ha desaparecidode
la psicología, sin embargo,han proliferado los libros y manualesde autoayudaen los que
se enfatizala propia capacidadde decisión,la voluntad de cambiar y de elegir la dirección
del cambio.
La voluntad como paradigma explicativo dejó su lugar a la motivación, un
sistema determinista que puede ser científicamente estudiado. De acuerdo a algunos
teóricos, las teorías de la motivación representabanun gran progreso porque permitían
que se adoptaraun punto de vista deterministapara explicar las conductas,cosaque antes
se atribuía a factores tales como el alma o el libre albedrío. Como dice J.A. Marina. la
ciencia ha sustituido la voluntad por un sistema deterministapara poder estudiar así la
conducta científicamente.Términos como alma, voluntad, libertad, responsabilidad,han
quedado progresivamente fuera del ámbito científico y reputados como movilizantes
acientíficos.
Los teóricos de la motivación y en generallas teoríaspsicológicastienden a negar
la libertad del hombre y a considerar su autonomíacomo un mito, del que no acabande
deshacersey al cual apelanen ciertasocasiones.
Teóricos como Skinner llegaron a plantear que bastaba con manejar bien las
recompensasy castigospara poder controlar las conductaspropias y ajenas.En su libro
"Más allá de la libertad y la dignidad", Skinner defendió con elocuenciaque las desven-
tajas de la civilización son derivadas de su creencia en la libertad y en la dignidad
humana, supersticióndetestableque habría impedido a los psicólogos tomar las riendas
y rttilizar su "ingeniería motivacional" para resolver los problemas sociales.
 psíquicas
Funciones 37

También el psicoanálisisclásico ha criticado a la voluntad y ha mezclado sus

críticascon la libertad.Freuden su "Introducciónal psicoanálisis"escribió:"Destruyen-
do el determinismouniversal, aunquesea en un solo punto, se trastorna toda la concep-
ción cientffica del mundo".
Tal vez haya que pensarque la psicologíaen lugar de limitarse a estudiaral ser
humano ha estado determinando el modo de ser del sujeto de acuerdo al enfoque
teórico que lo describe con el entendido de que al hacerlo científicamente se está
verdaderamente definiendoa las personas.Algo semejantepuedehaber sucedidocon el
conceptode voluntad, que ha desaparecidode los textos y tratadosde psicología.Los
psicólogos hemos adoptado un enfoque en el que sólo hay cabida para la motivación
como explicacióny causade la conductahumana.Parafraseando a una pensadorcogni-
tivo, libre albedrío es el mito de la volición humana que se basa en una tercera ahema-
tiva, distinta de la causalidad y del azar. No hay lugar para esas alternativas, porque
cualesquieraque seanlas accionesque "elijamos", ellas no puedenproducir el menor
cambio en lo que de otro modo habría sido, pues esas rígidas leyes naturales ya han
sido causade los estadosmentalesque nos hicieron tomar esadecisión.Lo real para los
cognitivistasson los procesosneuronalesy señalanque las decisionesse toman en el
cerebroy el hombre sólo milésimasdespuéstoma concienciade ellas. Parapensadores
de este enfoque no hay razón paru considerar libre a un sujeto como éste, que toma
decisionessin concienciav sólo se limita a tomar concienciade lo que se decidefuera
de los límites de ella.
Nos pareceimportantehaber mencionadoy descritoparte del procesode susti-
tución no sólo de conceptos,sino de fenómenospropios del ser humano. Sin embargo,
lunavez señaladala situación nos adentraremosen el estudio de lo que creemosque hoy
se entiendepor comportamientohumanoy algunasexplicacionespsicológicassobre su
origen y causas.Más que explicar las diversasteoríasexistentessobrela motivación del
ser humano a aet:uar,intentaremosdefinir lo que se entiendepor comportamientopropia-
mente humano, lo que lo distingue de comportamientos de otros seres vivos y luego
finalmente haremosmención de algunosde los conceptostradicionalmentediscutidos en
torno a estetema. El recorrido a seguir tiene su racionalidaddesdeel procesohistórico
ocurrido en la psicologiaparala comprensióndel actuarhumano.Como lo dijimos antes
siguiendoa J.A. Marina, los enfoquesy teoríaspsicológicasno sólo se han dedicadoa
describirfuncionespsicológicas,sino que han debidoconstruirverdaderasantropologías
que distan mucho de la comprensión clásica de la naturalezahtmana. Por este motivo
iniciaremos estetrabajo con una distinción entre lo que se entiendepor comportamiento
propiamentehumanoy conductassemejantesen otros seresvivos. Nos pareceque si esta
distinción, que es de orden filosófico más que psicológico,quedaesclarecidaserámás
fácil comprenderlos distintosenfoquesmotivacionalesy la antropologíaque hay detrás
de cadauno de ellos.
 38 Médica
Psicología

Comportamiento y comportamiento
humano animal

El surgimientode los fenómenosmentalesen la historia de los seresvivos está

íntimamenteligado al aparecimientode un determinadotipo de seresvivos, a saber:los
llamadosanimales.Como señalaSerani:"esosfenómenosse encuentranligadosen estos
seresvivos a un tipo particularde actuarque denominamoscomportamientoo conducta".
La ciencia psicológicacentrasu interésen el estudiodel comportamientohumanopero
se hace necesarioesclarecerqué es 1opropiamentehumano de la conductadel hombre
a diferenciade la conductaanimal. Esta diferenciacióny esclarecimientonos permitirá
adentrarnosen la materia de este artículo, reconociendoque el tema de la motivación
humanatiene aspectossemejantesa la del animal, pero también características que son
propiasy exclusivas.En los animalesaparecenrasgosdistintivosde su conductaque se
asemejan,pero también se diferenciannotoriamentede la acción del hombre.Al obser-
var, en la naturaleza, el comportamiento de un determinado animal, se nos revelan
algunosde estosrasgosdistintivos.Por ejemplo,podemoscaptarque son serescapaces
de moversey desplazarseen el espacio,y que si bien sus movimientosestánafectados
por influenciasy fuerzasprovenientesdel medio externo,su actuarpresentauna autono-
mía y variabilidad notable respectode los seresinertesquienesse nos presentancomo
totalmente pasivos. El comportamientoanimal aparecepor tanto, como afectado o
impuestoextrínsecamente, pero alavez se observaque tienen capacidadde generarsus
propios desplazamientos.Se trata de una desplazamientoque surge desde el animal
mismo, y que tiene una direccionalidadplástica en función de la variabilidad de los
peligros que lo acechano de los estímulosque lo atraen.Se trata, en definitiva, de un
autodesplazamiento orientadoen función de la aparicióntemporal de atractoreso peli-
gros.
El comportamientoanimal entoncesse revela como poseyendono sólo una
direccionalidadu orientaciónintrínseca,sino que ademásy por encima de todo, este
compoftamientotiene significado en relación al desenvolvimientoy a la supervivencia
del animal como un todo. Respondiendoa la preguntaacercade cómo es que el animal
es capazde producir esasacciones,surgentres momentoso componentesbásicosde toda
conducta extema, tal como lo señala Serani. El primer componentees la necesaria
aprehensión"a distancia"de aquellarealidadque atraeo que amenaza.Es necesariauna
"aprehensión representativa intencional de la realidad o más brevemente,se necesita
conocimiento". La realidadpasaa estarpresenteen el animal que conoce,de un modo
no físico, pero no por eso menos real. El sujeto que conoceno sólo aprehendelo que
conoce sino que lo valora como algo benéfico o nocivo, es decir, hace un juicio de
realidadacercade la convenienciao inconvenienciade lo que está conociendo.Es por
tanto un conocimientopráctico el que produce en términos inmediatosla conducta.
En segundolugar, es necesarioque el sujetose dispongasubjetivamentefrente al
objetoconocido.El animalseorientaen términosde atraccióno repulsiónhaciala realidad
que percibecomo benéficao nociva. Se trata de experienciasbásicasde placer o dolor.
 psíquicas
Funciones 39

En tercer lugar, Serani señala:"toda conducta animal externa exige unasfacul-

tades locomotrices, capacesde ser activadas enfunción de la atracción o de la repulsa
y que son orientadas en su desenvolvimientopor aquel mismo conocimientoque la
originó". Esto hace que el animal no sea en realidad desplazadopor sus capacidades
locomotrices,sino que seaorientadodesdedentropor la fuerzadel apetitoy la orienta-
ción del conocimiento.Si estasfuerzasintemasno existiesenel animal sencillamenteno
se activaría. Y si se llegase a acfivar lo haría en forma autónoma de un conocimiento o
de un afectoy setrataríade accioneso movimientossin sentido."El movimientoanimal
es uno en el que todo el animal está comprometidoy en el que conocimiento,afectoy
desplazamiento,más que tres accionesseparablesse integran todas ellas en una síntesis
original e indisoluble".
Si la conductaanimal es constitutivamente psíquicaen el sentidode que todassus
manifestacionesempíricasse encuentrantraspasadas de conocimientoy afectividad,se
verá que y
estos aspectosencuentranmayor fuerza evidencia en la consideraciónde la
psicologíahumana.Se puedepor tanto afirmar que todas las reduccionesque se hagan
de la conductahumana a sólo sus componentescognitivos, afectivos o empíricospor
separadoconstituye una "mutilación de la realidad, que no puede sino conducir a
conclusionesaberrantes".Por este motivo se hace necesarioidentificar y precisar los
aspectospropios de la conductamotivada en el ser humano sin caer en explicaciones
sobresimplificadasque analizansu complejidadgeneralmenteconsiderandoen exceso
ciertosaspectosy disminuyendoo negandoel pesode otros.A continuaciónsedescribirá
brevementeel afán principal de la psicologia y se aclararálo que se consideracomo
propio del ser humano.
La psicologíaestudiae intentaresponderlas interrogantesrelativasal por qué las
personasse comportande la maneraen que lo hacen.Le interesaestablecerqué lleva a
las personasa tener comportamientospredeciblesy relativamenteestablesfrente a
determinadassituaciones.Buscaexplicar por qué éstasllevan a cabo conductasdañinas
o irracionalespara sí mismas,que no respondenal sentidocomún y no parecenser una
opciónparael bien de la persona,sino quenos enfrentancon la falta de libertady de salud
mental o en última instanciacon el procesode enfermedad.Lo que buscala psicología
es, algo tras ese comportamiento(entendemospor comportamientoaquí no sólo las
acciones,sino actitudes,pensamientos y afectos),que le dé un sentidoy 1ohagacompren-
sible. Para una comprensión profunda y no reduccionista,es fundamentalreconocerque
el animal humano y su comportamientono está solamentedeterminadopor su conoci-
miento y su afectividad,sino que setrata de un sujetoquejuzga ya no sólo por el instinto,
que en el casodel hombre estábastanteindeterminado,sino y sobretodo enjuiciapor un
juicio de su razón. De acuerdoa Serani:"es estejuicio de convenienciao de disconve-
nienciapara el sujeto,que el mismosujetoemitepor sttrazón,el que se correspondecon
un nLrevoorden de apetitos de atracción o repulsión, un orden de apetitospropiamente
intelectivos en su raíz y que proceden de la voluntad; éste es el inmenso campo de los
afectos,sentimientos,amoresy odios propiamente humanos". En el caso del animal
40 Psicología
Médica

humano este juicio de convenienciao disconvenienciano está determinadopor el

instinto, sino que queda abierto a la libertad personal.Libertad que no es total sino
determinadapor algunoscondicionantesque son bastanterígidos como los que derivan
de las necesidades básicasde alimentacióny protección,y por otrosque sonmásplásticos
debido a que procedende pulsionesanimalesen el hombre y que son vestigiosde los
instintosanimalesque en ellos funcionanen forma completay propia de cada especie.
Habiendodefinido que la accióndel hombreescomplejae involucrael juicio de su razón,
sus apetitosintelectivosque procedende la voluntad y que en función de esto surgela
libertady plasticidad,esposibleplantearel tema de la motivaciónde la conductahumana
como un eje central en la comprensiónpsicológicade la persona.
E,sealgo que hacecomprensibleel comportamientoes lo que llamamosmotiva-
ción. Es decir, la motivación correspondea una hipótesis,con la cual suponemosque
existen causaso motivos comunesa la especiehumana que actúan como motor del
comportamiento,dándoleenergíaa la personaque la llevan a salir al encuentrode algo
que satisfagasu necesidad.Existe una tensión,un desequilibrioque la personaviviria
como una incomodidadque tiene que superar.
La motivación entoncesda cuentade aquelladisposiciónpsicológicaque lleva a
la persona a atender a determinadainformación, percibirla y reaccionar a ella. La
motivación para ac1ntar en una determinada dirección influiría por tanto en el proceso
perceptivo,en el sentido de discriminacióny selecciónde los estímulospercibidos o
atendidos.
Aceptamosque existeesto que llamamos"motivación", en tanto vemos que las
personasen generalactúanen forma más o menosconscienteen determinadasdireccio-
nes. Es decir, vemos que hay alguna estabilidaden la gente con respectoa lo que
persiguenen su comportamiento.También se apreciaque en las distintasetapasde la
vida, las personastienden a buscarmetasque concuerdancon aquéllasque buscansus
pareso las de quienesestánpasandopor el mismo período de vida.
Entonces,podemosdefinir motivación como "aquello que pone en marcha el
comportamientoen determinadqdirección". Diremos, por ejemplo: "Marta se acercóa
un frutero,cogió una manzanayla comió". Ante esonos planteamosque lo másplausible
es que Marta haya tenido hambre.Podríamosdecir que el hambremovilizó su compor-
tamiento,actuó como "móvil o motor".
Sin embargo,la complejidaddel ser humanova mucho más allá de esteejemplo
y puede que Marta no haya tenido hambre,y que su comportamientorespondaa otro
motivo. Es esacomplejidaddel ser humano lo que lleva a que en psicologíael tema de
la motivación, como muchos otros temas,haya sido terreno de diversasdiscusionese
interpretaciones teóricas.El preguntarsepor motivaciónes algo muy básico,e inevitable-
mente acarreaun problema filosófico y antropológico,pues en realidad la preguntaes
¿cuál es la na1uxaleza del hombre que explica su comportamiento?
Existen distintasteoríasacercade la motivación. Éstasse puedenclasificar de
acuerdoa si le dan mayor énfasisa los aspectosbiológicos,al aprendizajeo al papel de
 psQuicas
Funciones 41

los factorescognitivos.Sin embargo,concordamoscon J.A. Marina en que la historia de

éstasno ha logradoaún esclarecertemasbásicos.Se confundenconceptoscomo motivo
(aspectossubjetivos)con objetivos (meta) y cuando se indaga sobre la raz6n de un
comportamientono se sabeclaramentesi se obró por uno o por otro. "Nos movemosen
un terreno de causalidadesrecíprocas, la meta dirige el comportamiento, cuando una
intención dirigida por un motivo sefija en ella. El incentivo de una metapuede actualizar
el impulso. El impulso instaura la meta. Estamosen un círculo intencional". Hull, en los
años cuarenta fue un gran teórico que elaboró una ecuación sencilla para explicar la
conducta:lafterza de la tendenciaa acttar,las ganasde hacer algo, dependede la fuerza
del impulso y de la fuerzadel hábito.Tiempo después,McDouglasidentificó 18 motivos
básicos.H. Mung, treinta años más tarde elaboróun listado de 20 necesidades básicas
humanase inventó un procedimientopara medirlas.Dos décadasdespués,A. Maslow,
representantedel movimiento humanista,organizó las necesidadeshumanasen forma de
pirámide, en dondelas necesidades fisiológicascomo la sedy el hambreaparecenen la
base de la pirámide y las distintas necesidadesde autorreaTizaciínen la cúspide.De esta
manera, las necesidadeshumanastienen distinta prioridad; la que en primer lugar debe
ser resueltaes la de supervivencia,luego la de seguridad,de estima, las necesidades
cognitivas, las estéticasy, por último, las de autorrealización.Según Maslow, a medida
que se van satisfaciendolos sucesivosestratosde necesidades,el individuo se siente
motivado para atenderlas necesidadesdel peldaño siguiente.
Por otro lado, las necesidadescentradasen el aprendizaje indican que las nece-
sidadesbiológicas pueden tener importancia, sin embargo,el aprendizajepuede ser más
importante cuandose trata de dirigir una conductaya que una conductaque es recompen-
sadapuede aumentar la motivación de una persona de realizarla nuevamente.
Por último, las teorías cognitivas de la motivación indican que la manera de
reaccionarde los humanos tiene que ver con la interpretación que se hace de la realidad,
la idea que se tenga de ella.
Sin embargo,existela posibilidadde estudiarel tema de la motivaciónintentando
no adentrarseen el problema teórico, sino más bien describiendoel compoftamiento
humano y susregularidades,con lo cual se puede llegar auna clasificación de cuálesson
motivos comunesal ser humano. Esa manerade abordar los temas,en forma descriptiva,
es lo que llamamosfenomenología,que se dedica a la descripciónde los fenómenos.
Philip Lersches un psicólogoque ha optadopor esteenfoquefenomenológicoen
torno a la motivación y en general,a la personalidadhumana.En 1938, desarrollóuna
clasificación de las motivacionesdel hombre. Su posturaantropológica,en términos muy
generales,planteaque el serhumanoes un ser de características especialesy distintasal
resto de las especies'.el hombre es un ser biológico, individuql, socialy trascendental,
integrado en una totalidad que está en constante comunicación con el mundo. Stt
conceptode comunicaciónes amplio, puesestima,por ejemplo,que una de las primeras
formas de comunicacióndel hombre con el mundo es el metabolismo,en ésterecibimos
algo del mundo externo, que nos hace cambiar y a la vez damos algo al mundo como
resultado.
 42 Psicología
Médica

Es en estacomunicacióne interacción que seproduce entre el hombre y el mundo,

donde aparecenlas necesidadesque son formas de expresaruna tendencia inherente al
hombre, que es la tendencia a autoconfigurarsedesplegandola totalidad de su ser en el
mundo. Es decir, si el hombre es un ser biológico, individual y a la vez social y
trascendental,se pueden describir en él tendenciaso necesidadesbiológicas, socialesy
trascendentales.
El comportamiento humano comienza en la tendencia a la realización de estas
dimensionesque le son propias,sus dimensionesantropológicas.Es así que el hombre
vive la no realizaciónde estasdimensionescomo una necesidad.Es estanecesidadla que
mueve (motiva) a las personasen busca delarealización de estasposibilidadesy a su vez
hace que la percepciónseleccioneaquellosobjetos adecuadosparalarealización de estas
posibilidadesde esa dimensiónhumana.Por ejemplo, si está en cuestiónla necesidad
biológica de la sed, el sujeto tenderá a buscar la situación oportuna para beber agua.
El ser humano tendría tres dimensionesfundamentalesque buscan su expresión
en la comunicacióncon el entorno.Una dimensiónbiológica, de la cual surgentendencias
o motivaciones que Lersch llama de la vitalidad; otra dimensión que lo individualiza
como ser único y distinto a los demásde la cual surgenlas tendenciasdel yo individual;
y una dimensión que da sentido a su vida en el universo de sus congéneres,de la cual
surgen las tendenciastrascendentes.
El hombre vive el estado de necesidady a través de éste se da cuenta de sus
tendencias,ya que a diferenciadel resto de las especies,cuentacon la actividad de la
introspección, que es la capacidadde reflexionar sobre 1o que le pasa. En la introspec-
ción, por ejemplo, la persona que tiene sed, al principio sólo vive un desagrado,pero al
pensar más en qué es eso, descubre-tras un acto de introspección muy simple- que
tiene sed.
Se plantea que esa vivencia de desagradoo vivencia tendencial que motiva el
comportarsede una u otra forma, sería la que "pone en marcha la vida psíquica" pues
lleva al ser humano a buscar cómo superar su desagradoy así a tomar contacto con el
mundo circundante. La persona experimenta una suerte de presión a realizar una ac-
ción.

Clasificación
de lastendencias

La clasificación de las tendenciaso motivos que realiza Lersch es, sintéticamente,

la siguiente:

Tendencias o motivos de la vitalidad. Intentan realizar la vida humana en un

sentidobiológico.
- Impulso a la actividad. La vida siempre implica movimiento y las personas,
como seresvivos, intentan desarrollar el movimiento.
 psíquicas
Funciones

- Tendenciaal goce específicamentesexual. Se diferencia de la tendenciaante-

rior, porque a pesar de ser una tendencialigada a estadoscorporales,se aspira a un goce
de la clase de la voluptuosidad, además de implicar una relación con otro y tender
también, en un último análisis, a la procreación.
- Tendenciaa la búsquedade experiencias.

Tendencias o motivos del Yo individual. Son tendenciasque ponen de mani-

fiesto que la vida le es dada al hombre en forma individual, no anónima y que el hombre
intenta conservar su existencia como ser individual.
- Tendencia a la conservación individual. Implica que en el hombre hay un
impulso a asegurarselos medios necesariospara vivir y defendersu existencia.
- Egoísmo. Nos muestra que es natural en el hombre el querer poseer tanto
objetoscomo personasútiles para usarlosen la expansióny consolidaciónde la propia
vida, ya no sólo en el sentido biológico. Existiría una gradienteque va desdeel egoísmo
sano al desinterésy en el otro extremo llegaría a la egolatna.
- Deseo de poder. Tendencia a poseersuperioridad sobre el mundo y los seme-
jantes.
- Necesidad de estimación. Tendencia a conquistar, en el juicio de valor del
mundo humano, un grado alto de consideración, fama, reputación, respeto u otro.
- Deseode autoestimación.Concibiendo la propia vida como una tareay respon-
sabilidad ante la cual se intenta lograr una buena valoración en el propio juicio.
- Afán vindicativo. Impulso a la revancha frente a quien haya impedido la
satisfacciónde aspiracionesy deseospersonales.

Tendenciastransitivas o de la trascendencia.Tiendena romper el aislamiento

y separación del hombre con el entorno y a dar a su existencia un sentido que lo
trascienda,es decir, que va más allá de sí mismo, dándole un papel en el mundo que lo
hace ser un miembro dependientede un todo y contribuyente a ese todo.
- Tendenciasdirigidas al prójimo. El hombre siente el impulso a participar y
cooperar con la existencia humana, sintiéndoseparte de un todo que le antecede.
- Tendenciaa estar con otros. Compartir y comunicarsecon otros, encontrando
eco para la propia existencia en los demás y formando sociedad.
- Tendencia a ser para otros. Dedicarse a otras personas, sintiendo que su
situación nos impone deberes y que ellos también han de integrarse a la totalidad
supraindividual.
- Tendenciacreadora.Impulso a crear.Tendenciaa poner con el propio esfuer-
zo, en el mundo del no yo, algo que acrecientasu valor.
- Deseo de saber. Las personas se interesan por participar y colaborar en el
esclarecimientode un sector de la realidad en forma desinteresada.Se busca conocer el
mundo en su verdadero sisnificado.
 M Psicología
Médica

- Tendenciaamatoria. Amor en general.Se buscaríael ser, la idea de lo bueno

(platónica),que quiereque lo amadoseay sedé en el mundo porqueesbuenoque exista.
- Tendencianormativa. Se reconocencomo necesariasideasgeneralescomo la
verdad,sinceridady justicia, que se hayan al servicio de exigenciasimpersonales.
- Tendenciatrascendente.El hombre intentasuperarla fugacidady relatividad
del yo, buscandoalgo no sometidoa leyesde espacialidady temporalidad;algo absoluto
con lo que el yo puedaparticipar.A estatendenciaresponden,en forma institucionali-
zada,Ias religiones.

Para Lersch, las distintas tendencias actian simultáneamentey forman un todo

que puede ir dando cuentadel comportamientode la persona,por lo que el comporta-
miento concreto,real no puede ser referido a una sola temáticay es a eso a lo que se
refiere cuandoproponeal ser humanocomo integrado.En lo concreto,esto quieredecir
que la evolución del hombre trae aparejadoel que su comportamiento se vaya haciendo
más complejoy así,las conductasdejende obedecera un motivo único y más bien pasan
a ser la consecuenciade una combinaciónde motivos.
Es importantedestacarque en estavisión de la motivación se planteaque toda
satisfacciónde tendenciatrae consigoun placer,lo cualjuega un importantepapel,pues
con ello se asegurala realizaciín del plan vital del hombre y la realización del plan de
la especieque tiende a conservarsey ampliarse.

Diferencia
entre¡nst¡nto
e impulso

Una aclaraciónimportanteen el tema de la motivación es la posible confusión

entredos términos,a saber:instinto e impulso. El conceptode instinto tradicionalmente
se ha asociadoa la vida animal más que a la humana.Esto ha sido así debido a que se
le ha definido como una conductaestereotipada, invariabley rígida en la que el animal
no tiene clarala meta ni el futuro que esa conducta acafÍea.Un instinto es un compor-
tamientoinnato, específicode una especie,relativamentecomplejo, determinadobioló-
gicamentey que suele ser muy importantepara la supervivenciade esa especie.Si se
empleaesta definición de instinto, no se podría hablar de los instintosdel hombre sino
de impulsos.El serhumano siempretendráaunqueseauna vaga noción de lo que busca
cuando construyeun comportamientomotivado. Antes de eso sólo está la vivencia de
incomodidad.La conductaracionalpropia del hombre esjustamentetal debido a que la
razón práctícale orienta a un frn, se lo muestra,y luego la voluntad, el querer,es la
facultadque lo activa.Estejuicio del hombre acercade la convenienciao disconvenien-
cia es el que quedaabierto a la libertad personal,no determinadopor los instintos.
 psíquicas
Funciones 45

APRENDIZAJE
CatalinaParragué

La especiehumanaes la única que no poseeun montajegenéticoque le asegure

la supervivencia,lo que significaque el serhumanoestásometidoa la obligaciónde tener
que procurarselos medios para adaptarse.Desde que nace, sólo cuenta con algunos
recursosdadospor su especieque ponenen marchael comportamientoy que le permiten
las primeras aproximacioneshacia la realidad desde el punto de vista práctico. Sin
embargo,estosrecursosno le bastan:el hombreparapoder conservarla vida y adaptarse
al medio debe aprendera sobrevivir a través de la constanteadquisición de nuevos
comportamientosy conocimientos,que le ayudena conquistarla realidadprogresivamen-
te, aumentandola efectividadde su conducta.Uno de los procesosque le permiten al
sujeto esta adaptaciónes el aprendizaje.
El aprendizajees un concepto fundamentalen psicología,pero resulta dificil
definirlo, si comparamosa distintosautoresde diversascorrientesteóricas.Pesea ello
hay acuerdorespectoa que a través del aprendizajelas personasvamos adquiriendo
nuevoscomportamlentosy conoclmlentos;existe también concordanciaen cómo se da
esteprocesoy en cuálesson las variablesque en él intervienen,y que éstasdependendel
enfoqueteórico desdeel cual abordeel tema.
Las diversasteorías acercadel aprendizaje,entre ellas la psicologíaasociacionista,
la psicologíade la Gestalty la teoría humanista,han definido suspropias concepciones
sobre el aprendizaje.La psicologíaasociacionista,en un principio pretendíacompren-
der el aprendizajegracias a la asociaciónde dos estímulosque se daban simultánea-
mente en espacio o tiempo. Trató así de darle un sentido al aprendizaje sin sentido
como en el ejemplode las sílabasde Ebbinghaus.Sepasóluego,con Thorndike(1911),
a desarrollarla teoría del refuerzo del condicionamientooperanteo instrumental.La
teoríadel refuerzole otorgaimportanciafundamentalal efectode la conductadel sujeto
y se introducenlos conceptosde recompensas y castigos.PosteriormenteTolman (1932)
introduceen el planteamiento conductualideasde la psicologíade la Gestalty defiende
una teoría del aprendizajesigno-gestaltque es calificada como cognitivista.En ésta se
interpreta el aprendizajecomo un proceso de intuición y organizaciónen un campo de
huella. A la denominación"teoría cognitiva del aprendizaje"va ligado el supuestode
que las estructurascognitivas,en oposicióna las secuenciasestímulosrespuestas, pue-
den aprenderse.
Una definición generalque abarcalas diferenciasteóricases aquéllaque concibe
al aprendizajecomo el procesode "adquisición" de una nueva información para el sujeto
que tiene como consecuencia,un cambio en la conductarelativamentesistemáticoy
estable.La "adquisición" o aprendizajeconsisteen una nuevaforma de relacionarsecon
el medio, es decir, el sujeto comprendeo realiza una nueva relación de significado,
estableciendo una conexiónentreuna experienciapreviay una informaciónactual,lo que
permite ttilizar esa información de una manera nueva y distinta. La conducta y 7a
46 Psicología
Médica

ejercitación externano son necesariaspara que se produzca el aprendizaje,sin embargo,

sirven para que éstese consolide.Además la ejercitaciónde lo aprendidopermite tener
un criterio de evaluación, en el cual se constatael aprendizaje,sin embargo, éste no es
reduciblea la ejecuciónconductual,sólo nos muestracómo la informaciónadquiridase
puede ttilizar.
- No todo cambio conductual constituye un aprendizaje,por eso es importante
distinguir el aprendizajede otros procesoscomo la maduración,en la cual también se
producen cambios, los cuales son producto de un proceso interno en el cual se van
desencadenando fenómenosevolutivos en forma gradual, determinadosgenéticamente,a
raiz de la presenciade ciertos estímulosambientales.Los fenómenosmadurativosson
más autónomos, de tipo psicosomático, y son actualizados,pero no formados por el
medio ambiente.Otro conceptodiverso al de aprendizajees el defatiga, que consisteen
un cambio de la conducta,en el sentidode que cesao se reducela capacidaddel sujeto
para responderfrente a los estímulos del ambiente. Se distingue del aprendizajeya que
la fatiga implica una reducción de la respuestafrente a cualquier situación, en cambio en
el aprendizajela reducción de una conducta se da frente a una situación de aprendizaje
específica.Ademásen la fatiga al cesarla actividadfatigosaseproduceuna recuperación
de la conducta. Un tercer fenómeno diverso al aprendizaje es el de la adaptación
sensorial,que consisteen la pérdida progresivade la efectividadsensorialque experi-
mentan las personasfrente a la repetición de un estímulo a través del tiempo. Se refiere
a un estímuloespecífico,si existeuna pequeñadiferenciaen el estímulo,el sujetovuelve
a reaccionar.Por ejemplo: las personasen la ciudad se adaptanal ruido de la noche.
- Debetambiéndistinguirsela ejecucióndel aprendizaje.Es necesarioque exista
algún tipo de ejecuciónpara constatarel aprendizaje,pero esta ejecuciónpuede estar
influida por otros factorescomo por ejemplo, la fatrga.Una mala ejecuciónno implica
un mal aprendizajey la ausenciade ejecuciónno implica necesariamente un no-apren-
dizaje.
- Debe distinguirse también el aprendizajede las tendenciasreactivas innatas,
las cualessoninstintivas,o sea,reaccionesheredadas propiasde la especie;relativamente
rígidas e inmodificablese independientesde la experiencia.Un ejemplo de la reacción
instintivaes el reflejo de orientación:cuandouna personareaccionacon una conductade
alerta frente a un fuerte ruido, esta respuestano coffesponde a un aprendizaje; otro
ejemplo es el reflejo de succiónel cual le permite alimentarseal recién nacido.
- Finalmente,el aprendizaje debedistinguirse de cambiosprovocadospor enfer-
medades,cirugías,lesionescerebrales,etcétera.

Las conductasaprendidasno siempresuponennecesariamente ventajao progreso

para el individuo, ni tampocoun juicio ético-socialfavorable.Es así como muchasveces
podemos ver que las personastambién aprenden conductas socialmente indeseableso
desadaptativas.El aprendizaje de conductas "incorrectas" no es necesariamentemás
lento o menos permanenteque el de conductascorrectas.
 psíquicas
Funciones 47

Aproximaciones
teóricas

Teorías
conductuales
delaprendizaje

Dentro de las diversascorrientesteóricasque existenen psicología,la que dio inicio a

un estudio exhaustivo del fenómeno del aprendizaje es la conductual. Ésta define al
aprendizajecomo el cambio sistemáticode la conducta,que ocurre como resultado de la
práctica. Esta teoría introduce un cambio significativo en la psicología ya que traspasó
el objeto de estudio desdela concienciay el subjetivismohacia el materialismoy el
objetivismo que permite el estudio de la conducta.
Uno de los tipos de aprendizajesdiferenciado por los teóricos conductualeses
el condicionamientoclásico.Esta forma de aprendizajefue descubiertaen forma acci-
dental por el fisiólogo ruso Iván Pavlov (1927), cuandoestudiabalos procesosdigesti-
vos en animales.Estosexperimentospermitieron comprendermuchosde los principios
por los cualesocurre un aprendizaje,como por ejemplo, la relación entre los estímulos
y las respuestas,que posteriormente serían utilizados en el comportamiento de las
personas. Pavlov en sus estudios observó que los perros salivaban mucho antes de
recibir la comida y se preguntó qué hacía que éstos salivaran con anticipación frente a
estímulos distintos a la presentacióndel alimento. El paradigma del condicionamiento
clásico se resumeasí:

Estímulo incondicionado (EI). Es aquél que hace que un organismo dé una

respuestainnata, que se presenta siempre de la misma manera frente al estímulo. Por
ejemplo,en el casodel perro de Pavlov, el estímuloincondicionadoes el alimentoya que
el perro responde salivando sin haber aprendido que ésta es la respuestaque debe dar,
entoncesla respuestade salivación es innata. Este mismo tipo de aprendizajeaplicado al
comportamiento humano se puede ejemplificar a través del condicionamiento de la
respuestade alerta, en estecasoel estímulo incondicionado sería la aparición de un ruido
fuerte.

Respuestaincondicionada (RI). Es aquellarespuestaemitida por un organismo

cadavez que se presentaun estímulo incondicionado. Ésta es innata y se da de manera
automática.Por ejemplo, en el casodel perro de Pavlov frente al estímulo incondicionado
(alimento)la respuestainnataes la de salivacióny en el casodel ruido fuerte la respuesta
de alertaseríala respuestaincondicionadayaque éstano es aprendidasino que surgede
manera refleja.

Estímulo condicionado (EC). Es aquel estímuloinicialmenteneutral,es decir,

que no provoca ningún tipo de respuesta,el cual se presentarepetidasveces de manera
simultáneaal de un estímuloincondicionado.El estímuloincondicionadoy el condicio-
nado se asociana través de la presentaciónsimultánea,ya seaespacialo temporal, de los
 48 Médica
Psicología

dos. En el caso del perro de Pavlov lo que se hizo fue presentarun ruido de campana
simultáneamentecon la presentaciónde la comida. En el caso de una persona se puede
asociar la presencia del ruido fuerte por ejemplo con el aparecimientode una luz roja.

Respuesta condicionada (RC). Es aquella respuestaque un organismo aprende

a emitir cuando se le presentaun estímulo condicionado. En el ejemplo del peno de
Pavlov, podemos ver que luego de repetidas presentacionesde manera simultánea del
estímulo incondicionado (alimento) y el condicionado (ruido de campana),seproduce un
apareamientoy si posteriormentepresentamosla luz solamente,el perro responderácon
salivación frente a ésta (respuestacondicionada).En el caso de la persona,éstarespon-
derá con una reacción de alerta frente a laltz.

Como podemos ver, este tipo de aprendizajees uno en el cual un organismo

aprendea transferir una respuestanatural ante un estímulo a otro estímulo previamente
neutral.
Los ejemplos anteriormentedadosson típicos de casosrealizadosen laboratorios
para el estudio de los principios por los cuales ocrÍre este tipo de aprendizaje.Sin
embargo,podemosver en la vida cotidianaalgunosejemplosde éstos,como es el temor
que muchas personassienten frente al sonido de una máquina del dentista, ya que pese
a no ser el paciente y por lo tanto, no existir una situación"real" para tener miedo, éste
estáasociadoa una situaciónde dolor.
La aplicación de estosprincipios se ha utilizado en el tratamiento de alcohólicos,
añadiendoa las bebidasuna sustanciaquímica (EI), que provoque vómitos (RI). Después
del condicionamiento,que consisteen la repetición de estasituación por un determinado
período de tiempo, el licor, sin la sustancia química (EC), es suficiente para que la
personavomite, desarrollándoseuna conducta aversiva frente a la bebida. Sin embargo,
se ha visto que este tipo de tratamiento no es efectivo en el tiempo ya que la conducta
de beber es bastante más compleja y motivada por otras variables que perpetúan la
adicción.

Teoría
conductual
delaprendizaje:
condicionamiento
operante

El condicionamientoanterior da cuentade cómo sepuede aprendera dar respues-

tas que ya poseemosfrente a situacioneso estímulosnuevos. Sin embargo,estasconduc-
tas son relativamenteautomáticasy estereotipadas,con pocasposibilidadesde un control
voluntario. Sin embargo,existen múltiples comportamientosque estánrelacionadoscon
actos voluntarios y de estemodo el sujeto necesitaestarmotivado pararealizarlos, como
por ejemplo el que un niño recoja sus juguetes puede estar motivado por el hecho de
evitar un reto, otro casopuede ser el hecho de que una personaestudie,ya que así puede
obtener determinadasnotas que son necesariaspara aprobarel curso. Lo importante de
estos ejemplos es que existe una consecuenciaposterior a la conducta realizada que
 psíquicas
Funciones 49

determina que éstase aprenday realice o no. Éstasy otras accionessimilares pueden ser
comprendidascomo condicionamiento operante.
El condicionamientooperante,planteadopor Thorndike(1911)y Skinner(1953),
estableceque el aprendizajese da por asociaciónentre la conducta realizadapor el sujeto
y los resultadoso consecuenciasde ésta (refuerzo y castigo). Estas consecuencias
determinaránque se adquierauna nueva conducta,se mantengao se elimine. Esta postura
se basa,al igual que el condicionamientoclásico,en la idea de que el comportamiento
estádeterminadopor las variablesambientalesa las que estásometidoel sujetodurante
su vida.
Entre los conceptosasociadosa esta teoría, mencionemosel de reforzar, que
consisteen presentarun estímulo inmediatamentedespuésde realizadauna conducta, el
cual hace que aumente la probabilidad de que la respuestaprecedentese repita en el
futuro. Los reforzadorespuedenser de distintotipo: materialescomo dulcesy alimentos,
puedenser de tipo social,como caricias,elogios,palabras,etc., o condicionados,como
es el caso del dinero.
Para que aumente la probabilidad de ocurrencia de una conducta se utilizan
reforzadoresnegativos.Éstos consistenen cualquier estímulo cuya reducción o término,
aumenta la probabilidad de aparición de la conducta inmediatamenteanterior. Aquí se
produce un aumento de la conducta debido a que se suspendeun estímulo negativo para
el sujeto.Esto sepuedever en el mantenimientode las fobias.Por ejemplo,si una persona
tiene fobia a hablar en público, frente a esta situación se produce mucha angustia,pero
si omite la conducta de evitar la situación, ésta desaparece.Se pueden, por otra parte,
úilizar reforzadorespositivos. Éstos consistenen cualquier cosacuya presenciaaumenta
la probabilidadde que se repita el comportamientoinmediatoanterior.Por ejemplo,una
personaque simula una enfermedad,se hacenotar y seguramentellama la atenciónde las
personasque lo rodean.En este caso el llamar la atenciónde los demáses un refuerzo
ya que hace que se mantenga o aumente la simulación de la enfermedady así se hace
notar.
Otros conceptosde esta teoría son los reforzadoresprimarios, que son aquéllos
que tienen valor intrínsecode recompensa,tales como el agta, la comida, las caricias,
palabras,etc. Se diferenciande los reforzadoressecundarioso condicionados.Éstos
correspondena aquélloscuyo valor se aprendepor su nexo con reforzadoresprimarios,
como por ejemplo el dinero. Éste tiene un valor en la medida que nos permite obtener
reforzadores primarios como comida, ropa, etc. Otro concepto es el de reforzador
demorado. Éste aparececuando se entrega el refuerzo en forma demorada,es decir, un
tiempo despuésde realizada la conducta, lo que puede ser menos efectivo.
Paradisminuir la probabilidad de ocurrenciade una conductaseutiliza el castigo
positivo, que consisteen aplicarun estímuloaversivoo negativo,como consecuenciade
una conducta con la finalidad de disminuir la probabilidad de que éstavuelva a ocurrir.
Por ejemplo, si un niño se come las uñas, se le pega en la mano. Desgraciadamente,
pareceser que éstaesuna de las formas de controlar la conductamás difundiday utilizada
50 Psicologia
Médica

por nuestracultura. Otra alternativa es el castigo negativo, que consisteen suspenderun

estímulo positivo para el sujeto. Por ejemplo, si un niño se come las uñas, no se le deja
ver televisión.
Gran número de aprendizajesse producen por condicionamiento clásico u ope-
rante, debido a se puede generalizarla respuestao el estímulo, pero también se puede
discriminar, extinguir o recuperarespontáneamente,sobretodo en aquellos aprendizajes
simples, motores y mecánicos. El ser humano va ampliando el aprendizaje a otras
situaciones,tareaso experiencias.Por ejemplo, no es necesarioque cada vez que una
persona se enfrente con una chapa de puerta distinta a la habitual, tenga que aprendera
usarla. Con rapidez intentamosuna respuestaaprendidaanteriormentey, seguramente,al
primer o segundoensayo habremosresuelto el problema.
Algunos conceptosasociadosa este tipo de aprendizaje son: a) El de extinción.
Ésta es la disminución de la faerza o frecuencia de una respuestaadquirida, debido a la
omisión del reforzamiento (condicionamiento operante) o a la intemrpción del aparea-
miento entre estímuloscondicionadose incondicionados(condicionamientoclásico). Por
ejemplo, si una personaaprendió a dar una respuestade alerta frente a waluz ya que ésta
estabaasociadacon un fuerte ruido, luego de un tiempo en que se presentela luz sin el
ruido la persona dejará de responder con la conducta que había sido condicionada.
b) Recuperaciónespontánea.Ésta consisteen la reaparición de una respuestaextinguida
después de cierto lapso, sin que haya entrenamiento ulterior. Siguiendo el ejemplo
anterior, bastaque sepresenteuna sola vez el ruido con laluzpara que la personavuelva
a dar la respuestade alerta. c) Generalización de estímulos.Ésta consiste en la transfe-
rencia de una respuestaaprendida a estímulos diferentes pero semejantes.d) Generali-
zación de respuesta. Consiste en emitir una respuestaque difiere un poco de la que
inicialmente se aprendió frente al estímulo. e) Discriminación de estímulos. Ésta se
relaciona con aprendera reaccionarexclusivamenteanteun estímulo e inhibir la reacción
ante los demás.Es muy importante aprendera discriminar, de lo contrario una persona
puede estar respondiendocon conductaserróneasfrente a estímulos similares. Por
ejemplo, una mamá debe aprendera discriminar los gritos de auxilio de su hijo, de los
gritos que simulan pedir ayudapero que son un juego, o de gritos similares que provienen
de la televisión,para poder así reaccionarfrente al estímuloreal.
Dentro de las corrientes más actuales del conductismo, se considera que el
aprendizajees una formación no intencional de hábitos, que se forman por condiciona-
miento, que unen la fterza deseaday los estímulos específicose incrementanla proba-
bilidad de que se emitan las respuestasdeseadas.El estímulo desencadenauna acción. La
enseñanzadel hábito es fundamental debido a que se facilita y trasforma en automáticas
una serie de conductasque son útiles para la persona.Pero así como se aprendenhábitos
útiles, también se puedenaprenderhábitos inútiles o perjudiciales.Mientras mayor sea
lafuerza con la que se haya asumido o incorporadouna conductacomo propia, mayor es
la faerza del hábito y menor será la posibilidad de extinción.
Un ejemplo de la adquisiciónde hábitosdañinosparala personay la dificultad
 psíquicas
Funciones 51

para eliminarlos la podemosver en las conductasde adicción de drogascomo la cocaina.

Este tipo de droga produce una dependenciafisiológica: cuando el consumo es suspen-
dido se produce una fuerte angustia la que es eliminada por la ingesta de cocaína. Esto
quiere decir que el consumo actúa como reforzador ya que alivia el estadode tensión y
angustia que produce la abstinencia.Por otra parte, los adictos van asociandocualquier
tipo de excitación con la necesidadde consumir y comienzana dar estarespuestafrente
a la sensaciónde hambre o frente a la excitación sexual, por lo que reducen cualquier
situación de necesidada través de la ingestade la droga. Por lo tanto, una de las variables
a consideraren el tratamiento de las adiccioneses la necesidadde romper estaasociación
de estímulos(estadode necesidad-ingesta) y por otro lado la discriminaciónde estímulos
para que la personarespondacon la respuestaadecuadaa la excitación, es decir, frente
al hambre ingiera alimentos y no droga.

Teoríamediacional:
aprendizaje deBandura
obseruacional

Las teorías del aprendizajerevisadasanteriormenteplantean que el aprendizaje

ocurre en la medida que se asocianestímuloscon respuestaso accionescon consecuen-
cias y enfatiza los comportamientosobservablesdescartandocomo objeto de estudio los
procesosinternos como los pensamientoso sentimientos.Los teóricos del aprendizaje
social son representados especialmentepor Albert Bandura (1969). Este autor sugiere
que existe otro tipo de aprendizaje, que es el aprendizaje observacional. Esta teona
plantea que existen mecanismosinternos de representaciónde la información que son
centralespara que se genere el aprendizaje.En este sentido esta teoría concibe que el
hombre es un agenteintencional y reflexivo, con capacidadde simbolización, de previ-
sión, de reforzarse y de regulación y autorreflexión. Es así que el hombre aprendería
expectativasy no respuestas.Esasexpectativasson aprendidasgracias a su capacidadde
atribuir valor predictivo a las señalesdel medio. Y la manera más eficiente de aprender
es mediantela observación,yaque se aprendelo que estáhaciendoel modelo.
El aprendizajesocial recalca que muchas de las conductasque poseemosy que
nos permiten relacionarnoscon otros, son aprendidaspor la observaciónde modelos, los
que son sometidosa diversas situacionesambientales.También se aprendenlas formas
de comunicar afectos, respeto, interés, hostilidad y agresión. Por ejemplo, el cómo
expresarlas emociones,el cómo vestirnos,el saberdónde situamosen un ascensor,el
cómo saludar,etc. Éstasy otras conductasse aprendenobservandoa otros cómo las han
realizado. Bandura plantea que el hombre es capaz de f,rjarsea sí mismo normas de
ejecución y luego premiarse o castigarsepor su obtención o por no conseguirlas. Le
concedegran importancia a las expectativas,la intuición y la formación, la autosatisfac-
ción y las críticas.Las personasno sólo aprendendestrezasy habilidades,sino también
cómo se transmitenvalorese ideas.
Una aplicación de estetipo de aprendizajese puede observaren el manejo de las
conductasagresivasde los niños. Se ha visto que los niños que ven en forma frecuente,
 52 Psicología
Médica

películas de violencia tienden a realizar mayor número de conductasviolentas que los

niños que no las ven. En estecasolos personajesde las películasacttan como modelos
de la conductade los niños.Otra aplicaciónes la importanciade la conductade los padres
en el desarrollode hábitos en los hijos.
Para que ocurra este aprendizaje se deben dar cuatro etapas:
Primero, es necesarioque el sujeto preste atención y observe lo que está
realizando el modelo. Generalmentela atención que presente el sujeto al modelo va a
estar en función de los refuerzos que ha recibido anteriormentey de los refuerzos que
reciba el modelo.Paraque se logre el procesode imitación del modelo, éstedebecontar
con ciertascaracterísticasde personalidad-temperamento,edady sexo,fisico, vestuario
que resulten atractivas para quien imita.
- Como segundopaso, es necesarioque el sujeto codifique en la memoria la
conductamodelada.
- El tercer componentees la reproducciónmotora de la conducta.Ésta puedeo
no darse dependiendode si el modelo fue reforzado o castigadopor la realizaciín dela
conducta.En estesentido,a través de estaforma de aprendizajese aprendelo que se debe
y lo que no se debe hacer.
- Por último, el incentivo o la motivación para realizar una conducta va a
determinarque éstaserealiceo no. ParaBandura,el refuerzono esuna variablenecesaria
para el aprendizaje,sin embargo,estima que la expectativade recompensa(o la evitación
de la consecuencia adversa)esnecesariaparala emisiónde la conducta.En consecuencia,
el refuerzo posee importantespropiedadesde información para el aprendizajey efectos
directos sobre el desempeño.El refuerzo o recompensadebe ser atrayentepara el
observador,producirle consecuencias positivas,al menoscomo una anticipaciónque le
incite deseosde hacer lo mismo. El observadordebe percibir que imitar al modelo le
traerá consecuenciaspositivas como éxito, atractivo, poder, posición. Por último, la
conducta debe ser realizable por el que observa.

Teoríacognitiva
delaprendizaje

Esta corrienteteóricacomenzóen el año 1970.Se inició en Alemania influencia-

da por los principios de la psicología de la Gestalt (1920-1930).El gran cambio en
relacióna las teoríasprevias,es que vuelve a surgir el interéspor la mentey la forma en
que funciona.La orientacióncognitivacentrósu estudioen variosprocesosy actividades
mentales,como por ejemplo la percepción,memoria, atencióny pensamiento.Con esta
se cambió el énfasisen la conducta,por el énfasisen los procesosde estructuracióndel
conocimientoy en las actividadesmentalesque median entreel estímuloy la respuesta.
Tolman (1932) introduceen el planteamientoconductualideas de la psicología
de la Gestalty defiendeuna teoría del aprendizajesigno-Gestalt,en la cual se interpreta
el aprendizqe como un proceso de intuición y organizaciónen un campo de huella. A la
denominación"Teoría cognitiva del aprendizaje"va ligado el supuestode que las
 psíquicas
Funciones 53

estructurascognitivas,en oposicióna las secuenciasestímulosrespuestas, puedenapren-

dersegraciasa un procesode organizacióny reorganizacióncognitiva del campo percep-
tual. Ello que significa que los sujetospueden agregaru organizar de determinadaforma
los estímulos para poder darles un sentido de unidad y totalidad, atribuyéndole un rol
activo al sujeto en el proceso de aprendizajey no un rol pasivo en el cual está sometido
a las influenciasde los estímulosdel ambiente.
Este enfoque sobre el aprendizajese centra en la adquisición del conocimiento y
en el conocimiento de las estructurasmás que en la conducta en sí misma. Ésta es una
diferencia importante entre el enfoque conductual y el que se denomina cognitivo-
conductual,porque si es el conocimiento lo que uno aprende,entonces,la conductadebe
ser resultado del aprendizajey no es la conducta en sí misma la aprendida.
Algunos de los principales autoresque han desarrolladoesta orientaciónson:
a) Jean Piaget (1956), quien plantea que el conocimientono solamentese adquierea
travésde la incorporacióndel entornosocialde manerapasiva,sino que el sujetoes capaz
de construirsu propio conocimiento.Piagetno sólo planteóuna concepciónde cómo se
produce el aprendizajeen las personas,sino que también generóuna teoría del desarrollo
del pensamientoy una visión de la inteligencia. b) JeromeBruner (1966)y el aprendizqe
por descubrimiento.Ésteplanteaque el sujetoposeela capacidadp ara organizarlos datos
que ya ha obtenido de una nueva forma, de una maneranovedosa,así se puedenrealizar
nuevos descubrimientosa partir de lo que ya se conocía.Este planteamientotambién
poneénfasisen que el aprendizajeesun procesoactivopor partedel sujeto,el aprendizaje
por descubrimiento.c) Robert Gagné (1985), quien estableceuna serie de procesosy
fasesque deben estarpresentespara que se prodtzca un aprendizaje.Entre los procesos
que consideranecesariosestá la atenciónal estímulo, la motivación, la percepción,la
memoria de corto y largo plazo,la codificaciónsemánticade la información,la recupe-
ración de la informacióny la ejecución.Lo importanteparaél es que las personaspueden
intervenir en cada uno de estos procesos para potenciar el proceso de aprendizaje de
manera de hacerlo más efectivo.

MEMORIA
lsabelDiez
CatalinaParragué

Es una característicaesencialdel hombre, que lo que ha percibido, motivado y sentido

en el presente,no desaparecesin dejar huellas, sino que permaneceen un estrato
profundo, conservándoseallí como un poder activo, desdedonde se infiltra e influye en
cadamomento vivido como presente.
Gracias a la función de la memoria el hombre logra una mejor adaptaciónya que
de no ser así, siempre se estaríaenfrentandoa situacionesnuevas, a través de ensayoy
effor o de la elaboraciónde soluciones.Eso implicaríaun gran desgastey poca economía
54 Psicología
Médica

tanto fisica como psicológica,ya que siempretendría que estar reaprendiendolo que
supuestamente ya deberíasaber.
Por otro lado, sería imposible tener presentey abarcar en cada momento el
conjunto de nuestropasadoanímico, de nuestro saber,de todas nuestrasexperiencias,
vivencias afectivasy valores a los que hemos aspiradoalguna vez. Es una forma de
economíael quenuestrovivenciarestéorganizadode tal modo, que lo quehemossentido,
pensado,deseadono sea consciente.Sin embargo,todo este pasadoinconsciente,está
presentey activo en nuestrasambiciones,percepciones.pensamientos,sentimientosy
acclones.
En general,hacemosuso de la memoria sin darnoscuenta,ya que siempreha
estadocon nosotros.Hemos apeladoa su poca capacidado la hemosalabadoal intentar
memorizar algo que hemos estudiado.Sin embargo,ella existe con un papel silencioso
y eftcaz, aunque muchas veces, sólo nos damos cuenta de su existenciacuando no
funciona todo lo bien que quisiéramos,o se pierde su capacidad.
En la actualidadapareceel tema de la memoriaun tanto confusoy nadaconclu-
yente, distintas miradas dan distintos resultados.Es así como podemos ver que la
memoriaseha estudiadodesdedistintasperspectivas.En un inicio fue consideradacomo
una variable más dentro de los procesosde aprendizaje,utilizándosepara éstael nombre
de retención En la medida qureavanzaÍonlas investigaciones,el énfasisfue puestoen
otros aspectos,no sólo psicológicos,sino que tambiénneurológicos.De estamanera,la
memoria, comenzóa ser un tema de estudioseparado,con una amplia gama de investi-
gacionespropiasy hallazgosprovenientesdesdela neurociencia,laexperimentación y de
estudiosclínicosde las patologías.Los conocimientosobtenidosdesdela psicologíahan
sido complementadospor la neurobiologiay la neuropsicología,que estudiacómo son
afectadoslos distintostipos de memoriascon diferentespatologíaso trastornoscomo son
las amnesiasde distintos tipos, los cuadros como el Alzheimer o la enfermedadde
Korsacoff, demenciasenil, traumatismosy epilepsias,entre otras.
Para comprendermejor cómo surge el interés y la manera de comprenderla
memoria como una función con características específicashay que abordarladesdelas
primerasinvestigaciones. Éstasse iniciaroncon HermannEbbinghaus(1850-1909),en
Alemania.Este investigadorconsiderabaque en la mentese establecíanrelacionesentre
ideasde las experienciassensorialespasadasy las ideasque las seguíanen el tiempo y
el espacio.Para estudiar la memoria habia que descubrir las característicasde estas
asociacionesa travésde sílabassin sentido,ya que éstaera la forma máspura de estudiar
la memoria asociativa.El método consistíaen decir un listado de sílabassin sentidoy
luego medir la capacidadde retención,así como tambiénla cantidadde repeticionesque
tenían que realizarsepara que los sujetoslas pudiesenrecordarposteriormente.Si bien
susexperienciasahoraestáncompletamentesobrepasadas, él llamó la atencióny comen-
zó con los análisisde la memoria en laboratorioy el control de variables.Fue criticado
por la simplificación que hizo de este proceso, en sus estudios. Sin embargo, sus
defensoresrefutaron estasposturasdiciendo que era extremadamentedificil estudiarla
 psíquicas
Funciones 55

memoriaen condicionesincontroladasdel mundo real,ya que en todo recuerdoo proceso

de retenciónde información estánparticipandoun conjunto de otras variables.
Desdela psicologíaexperimental,se han realizadonumerososexperimentoscon
sujetos normales para tratar de identificar cómo recuerdan, generando las diferentes
teoríassobrelas estrucfurasy las funciones.Casi todos estosexperimentosestáncentra-
dos en aprendizajesverbales o mediados por ellos, pocos son los experimentosde
memoria que consideranlos distintosórganosperceptivoscomo la visión, audición, el
tacto o el olfato.

¿Quées la memoria?

Las distintasdefinicionesde la memoriahan abarcadodiversosaspectosde ella,

tratandode comprenderlade la maneramás complejay global posible,es en esteintento
que algunosautores-entre ellos Wingfield- la definen como: La capacidad que los seres
humanos tienen para retener todo tipo de información, reproducirla si la necesita y
reconocer las cosasfamiliares cuando posteriormente las ven o las escuchan.
Otrosconcibenla memoriacomoun procesocognitivo complejo,que nospermite
retener,relacionary procesarhechos,acontecimientosy sucesosde nuestravida. (Esta
definición parecesólo definir a la memoria declarativao explícita).
Lo importantede las diversasteorías,es que la memoria humanaes un sistema
complejo de almacenamientoy recuperaciónde la información.Toda informaciónpro-
viene del medio, ingresaa nosotrosa travésde nuestrossentidosparaposteriormenteser
almacenada.La memoria por lo tanto es un registro de percepciones.No es un sistema
unitario, sino que es un sistema complejo que abarca desde el almacenamientode
información,provenientede los distintosórganossensoriales, por segundos,minutosdías
o años.
Si observamoscómo funciona la memoria en cada personapodemos ver que
existen grandesdiferenciasindividuales. Tampoco es fiel, ya que se alimenta de la
percepciónque puede ser defectuosay la cual también altera las impresionesde la
memoria. Por lo general, las personasretienen sólo algunos detallesy luego añaden
simplifican y unen lógicamente los
detallesadecuadosa la situación, actualizan,acor1'an,
cabossueltos.También se puedemodificar con experienciasposterioresvividas, o que
se han ido integrandoo procesandocomo propias. Por ejemplo, cuando los diversos
miembrosde una familia relatanun paseo,despuésde haber transcurridoun tiempo, lo
vivido por cadauno suma e integra los elementosde una forma distinta a lo verdadera-
mente vivido por cada personaen particular. Éstas son algunasde las variables que
influyen en el recuerdo,como veremosmás adelante.
La memoria tiene dos caras,la primera es que posibilita la continuidadde la
conciencia,el reconocernoscomo nosotrosmismos; y el aprendizaje,la segunda,nos
mantieneen el pasadoimpidiendo estar completamenteabiertosa nuevasexperiencias
y perdiendo por tanto la espontaneidady la creatividad. Esto muchas veces puede
 56 Psicología
Médica

impedirnosver las cosastal cual son,nunca estamostotalmenteen el presentedebido a

la memoria, siempre estamos anticipando o imaginando el futuro o recordando el pa-
sado.

La memoria respondea las preguntas:

- ¿Quiénsoy yo?
¿Quésé yo?
- ¿Cómo aprendoyo o cómo yo ingresolos datos?
La memoria me permite respondera la pregunta ¿quiénsoy? Es decir, es una
memoriaautobiográfica,rrnregistrode experienciade toda la vida que seune en un hilo
conductor,que permite mirarsea uno mrsmo como persona.
¿Quésé yo? Memoria semantica,que coffespondeal cómo registramosy guar-
damos información. Tener una palabra en la punta de la lengua, y olvidar el nombre de
alguien que nos conoce,es desesperante.El poder tener una memoria eficiente,rápida,
eftcaz y flexible es muy importante.
La memoria,podríaalguienpensar,es como un gran computador,lleno de datos,
sin embargo,ni el mejor computadorse puedeparecera nuestramemoria,ya que tiene
la capacidadde olvidar: olvida lo que no le agrada,olvida lo no importante,olvida lo que
no le sirve, lo trivial y todo eso de maneracasi automática.

generales
Aspectos pr¡nc¡p¡os,
sobreleyes, y modelos
teorías

Todoslos estudiosde la memoriadan cuentade distintosmodosde análisis.Algunos han

estudiadola memoria desdelas personasque de algunamanerahan sido dañadas,otros
desde cómo aprendemos,otros sobre bases de diseñar experimentosdesde los más
simples a los más complejos.Por lo tanto, existe un cúmulo de información que por
provenir desdedistintasfuentesparecenser contradictorias,sin embargo,resultanmás
bien complementariase integradoras.

Manifestaciones
dela memoria

La primera aproximaciónal tema de la memoria es estudiándoladesdesusmanifestacio-

nes.La memoriapuedendarsede dos formas:memoria representativay memoria expe-
riencial.

Memoria experiencial. Se refiere a las experienciaspasadasque hemosguarda-

do y cuyo almacenajese manifiesta y expresaen el comportamiento.Ésta opera sin que
existaconcienciade que estamosrecordando.No podemospensarque la memoria sólo
consisteen representaciones de experienciaspasadas,existe otra forma en la cual lo
vivenciado estáimplícitamente presenteen el aquí y ahora, sobretodo cuandotempranas
 psQuicas
Funciones 57

vivencias del pasadoinfluyen activamenteen el vivenciar actual, en los afanes,en las

percepciones,en los sentimientosy en la conductaaún sin ser llevadasa la conciencia
en forma de recuerdos.

Memoria representativa. En estaforma de memoria los recuerdosy las expe-

rienciasque hemos almacenadose manifiestanpor medio de la conscienciay no de las
conductas.A ésta pertenecelo que llamamos comúnmenterecuerdo. Todo recuerdo
necesariamente implica concienciade estarrecordando,ya que si no pudiéramosdiscer-
nir lo que percibimosde lo que recordamos,tenderíamosa transfigurarla realidad.

Procesos
dela memoria

Otro enfoquede estudiorespectode la memoriaes considerandolos procesosinvolucra-

dos en el almacenamientoy retención de cualquier tipo de información.

Para esto son necesarioscuatro pasosbásicos:

- La percepciónes el primer pasoen esteproceso.Esto puedesucederen forma
involuntaria, donde la personaes impactadapor algún estímulo como ver y oír algo.
También puede sucederde maneravoluntaria al prestar atención a una conversacióno al
estudiar.
- El segundopaso es el de codificar lo que se quiere almacenary recordar. La
codificación es un proceso de clasificación de la información, organizándolade una
manerasignificativa. Sólo la información codificadapuede ser recordada.Se refiere a
todo el procesode preparaciónde la informaciónpara el almacenaje,así transformamos
lo que hemospercibido en imágenes,sonidos,ideas significativas.
Tercero,almacenarel material para que puedapeÍnanecer en la memoria.
- Y el último paso es la recuperación, que consisteen traer la información
almacenadaen el momentoque se utiliza. La perfeccióncon la que hayamosla infoma-
ci6n para su memorización y almacenamiento determinará la eficiencia con la que
podremosrecuperar.La recuperaciónsepuedeanalogarcon una biblioteca.Tambiéncon
una personaque va por un camino desconocido,mirando todas las claves para poder
volver, codificandoconscientemente toda la información topológica.

Estructura
dela memoria

Una de las propuestasmás conocidasrespectode la clasificaciónde la memoria es la

propuestapor Atkinson y Shiffrin (1998). De acuerdoa su modelo de transferenciade
la memoria, contamoscon tres tipos de memoria: memoria sensorial,memoria a corto
plazo y memoria a largo plazo.
Estos autoresplantean que los recuerdosse pueden clasificar en función del
tiempo: algunos recuerdospeÍnanecen poco en el tiempo, en cambio otros son más
58 Psicología
Médica

duraderos.Por ejemplo,cuandouno necesitamarcarun númerode teléfonoque después

de marcadoseolvida. A estoes 1oque llamamosmemoriaa corto plazo. Un adultopuede
recordarcosasaprendidasen su niñez sin haberlaspracticadoy utilizado durantemuchos
años,a esto llaman memoria de largo plazo. Además podemosseñalarque existe una
memoria aún más corta llamada memoria inmediata, que es 1a continuaciónde una
imagen visual por menos de un segundodespuésde que el estímuloha desaparecido.

Memoria sensorial. Consisteen la capacidadpararetenerlas distintaspercep-

cionesy sensaciones que captamosdel mundo por fraccionesde segundo,luego de esto
éstas son desechadaso pasan a la memoria a corto plazo. Durante una fracción de
segundosel cerebroabsorbetodos los aspectosde la habitaciónen la que se encuentra,
con sus colores,formas,y adornos,etcétera.
Entre los tipos de memoria que hemos analizadoexisteuna que procedede los
órganosde la visión, ésta es conocida como memoria icónica. Aparentementelas imá-
genesicónicas desaparecen más rápidamenteque las que provienende nuestrosoídos,
conocida ésta como memoria ecoica. Las imágenesecoicasduran un poco más. Por
ejemplo, una personaal escucharuna melodía,se acuerdade su infancia, de la casade
su abuela y cómo disfrutabaen ésta. Los estímulosvisuales y auditivos son los más
importantesen el hombre y con mayoresíndicesde procesamiento.
El almacenamientode información sensorialproporcionaun microcosmosde la
memoria en su totalidad. Almacena información por algunos segundos,y también se
extiendepara hacerun procesamientoulterior adecuado.Un cierto procesamientode la
información ocurre en las memorias de cofto plazo que mantiene la información por
segundosy luego la memoria de largo plazo que aunquepor lo generalguardainforma-
ción con significado,puedenalmacenartambién características sensorialesmás especí-
ficas, como rostros,colores,melodías,voces,etc.; probablementeésta se guardacomo
parte de la memoria multidimensional.
Siguiendoen estemodelo, muchasinvestigacioneshan focalizadosu estudioen
la cantidadde informaciónque somoscapacesde percibir, la velocidadcon que captamos
la información, luminosidad y su interferenciacon la memoria, etc. Los estímulos
visualesy auditivos son los más importantesen el hombre y con mayores índices de
procesamiento.Se recordabanmás letrascuandoéstaseran antecedidasy precedidasde
oscuridad. Como vemos según presentemoslos estímulos por un ojo o por el otro
separadamente.

Memoria visual. El sistemaopera garantizandouna cierta persistenciadesdeel

comienzo del estímulo, que tiene como función asegurarque el sistema perceptivo
dispongade una cantidadmínima de tiempo para procesarel estímuloentrante.Ésta se
puededividir en tres tipos de memoria visual. A saber:
l. Memoriaicónica:Persistencia de la visión (seguiren la oscuridadla huellade
un cigarro, deja estela,permite dar sensaciónde movimiento aparente).
 psíquicas
Funciones 59

2. Memoria visual de corto plazo: Almacenamiento más duradero.

3. Memoria visual de largo plazo: Se extiendeen el tiempo más allá de unos
milisegundos; las personas pueden distinguir factiblemente una forma de similares
despuésde cuatro semanas.
4. Memoria de destello:Es la memoriaasociadaa un hechorelevante;el recuerdo
serámás fiel entremás impactantehaya sido el hecho.Testimoniosde personasque han
presenciadoun accidente,seríaun ejemplo.

Memoria auditiva. Existe evidenciade distintostipos de almacenamiento, 1oque

daría lugar al igual que en la memoria visual a distintos tipos de memoria auditiva:
l. Memoria ecoica:Presenciadel estímulo en el tiempo necesariopara ser ana-
lizado o percatarsede ello. O separaciónde sonidosconstituyendoritmos, etc.
2. Memoria auditiva a corto plazo'.Es una memoria que dura unos pocos segun-
dos y recuerdauna cantidad de siete o nueve códigos. Si un telefonista empieza a decir
recuerdey no dice que tenga buenastardes, el número se recordará mejor.
3. Memoria auditiva a largo plazo: Reconocerlos sonidosdespuésde un largo
período; por ejemplo, sonidos diferentes de distintos tipos de autos (diferenciamos
claramenteun camión de un auto, de una micro, o de distintos tipos de autos), también
la memoria sirve para reconocerlos distintostipos de voces:de un amigo, del profesor,
del pololo, etcétera.

Memoria a corto plazo. Galton (1883) realiza la siguientedescripciónde la

memoria a corto plazo'."Parece haber una sala de reuniones donde la conciencia plena
recibe en audiencia,y donde dos o tres ideas estánpresentesal mismo tiempo, y una
antecámarallena de ideas más o menos relacionadas está situada justo más allá del
conocimientopleno de la conciencia.De estaantecámaralas ideascon una relaciónmás
próxima a la sala de reunionesparecenconvocarsecon una mecánicalógica, y tener su
turno en la audiencia.Pocas ideas o pensamientospueden estar presentesal mismo
tiempo, pero siempre están a disposición los otros antecedentesque incluso pueden
ocuparnuestroespaciode concienciapor sertotalmentehabituales.Restringidospero no
se siente,porque si bien no lo usamostodo de una vez, lo tenemosde alguna forma
disponible".
La memoria a corto plazo es nuestramemoria de trabajo, nuestramemoria activa
que contiene la información que estamosutilizando en el momento. La memoria a corto
plazo decaerápidamente.
La capacidadde la memoria a corto plazo es reducida.Distintos estudioshan
determinado que siete es el número de elementosque se pueden retener en la memoria
a corto plazo y cadaelementoesuna unidad de significado, como una letra, un dígito, una
palabrao frase. Esto no significa que algunaspersonasno puedanrecordar más elemen-
tos. Ademáspodemosexpandirla capacidadde la memoria a corto plazo,por ejemplo,
a través del fraccionamientode los elementosen unidadessignificativas,que es lo que
60 Psicología
Médica

hacemoscuando dividimos los números de teléfono en grupos de dos o tres dígitos. El

repaso ayuda a retener el material en la memoria a corto plazo'.mientras más repita el
material, más se recordará; pero si se lleva su repetición a algo más lejano, hacia la
repetición elaborada(memoria a largo plazo), probablementeolvidará los elementosuna
vez utilizados.
La memoria a corto plazo es como la amplitud de la atención: si se estádistraído
se olvidará todo lo que se encuentre en la memoria a corto plazo. Esto puede ser en
ocasionesmuy económico para la mente, ya que si recordáramoscada situación trivial,
esta interferiría en nuestracapacidadpara dedicarnosa otras cosasy para comprenderel
nuevo material que necesitamos.
Muchos psicólogos han estudiadonemotécnicaspara ampliar nuestra capacidad
de memoria. Tendemosa recordarmejor un número que senos ha transmitido verbalmen-
te que los que vemos por ejemplo en la guía de teléfonos. Aumenta también la retención
cuando los agrupo, les doy ritmo, tienen una utilidad prírctica,me interesan,los asocio
con algo de interés. Como por ejemplo, recordar claves como alarma, eame| tarjeta de
crédito, etc., con frases que tengan igual número de letras.

Memoria a largo plazo. La memoria a largo plazo se diferencia de la anterior en

que parece contar con una capacidad ilimitada para almacenar la información y la
recuperaciónde estosrecuerdosdependeráde la eficiencia con que haya sido almacenado
el material.
Es la memoria por medio de la asociación:para lograr que quede almacenadala
información que posteriormenteutilizaremos, tenemosque codificarla de algunamanera.
Es así como nuestro cerebro graba algunaspartes, borra otras, etc., para poder almace-
narlas.
- Codificación por medio de la asociación. Para que una información que está
en la memoria a corto plazo sea almacenadaen la de largo plazo y seaposible ttilizarla
conposterioridad, esnecesariorealizaralgún tipo de codificación. Una manerade hacerlo
es creandoasociacionesentre lo que se requiere recordar ahoray lo que se sabede antes,
hacer que el nuevo material sea de alguna manera significativo, relacionando lo nuevo
con lo antiguo.
- Codificación por medio de la organizaciín. Cuando uno organiza el material,
más fácil será despuésrecordarlo, como por ejemplo, cuando al estudiar hacemos
esquemaso gráficos categorizandolos distintos contenidos.Mucha genteutiliza métodos
como éstos,organizandola información a través de la técnica de agrupamiento,es decir,
reuniendo los elementosen categorías,volviendo a organizaren la mente el orden en que
fueron presentados.
Es importante tener presenteque esta manera de dividir y diferenciar la memo-
ria en sensorial(MS), de corto plazo (MCP) y de largo plazo (MLP) se realiza con fines
de análisis y comprensión.Existen algunos autoresque no estánde acuerdo,planteando
que la capacidad para recordar depende de la profundidad con que procesamos la
 psíquicas
Funciones 61

información y que mientras más profundo seael procesamiento,mejor lo recordaremos.

Segúnestemodelo, las fallas en el almacenamientopuedendebersea dos tipos
de interferencias,la interferenciaproactiva y la interferencia retroactiva.
a) Interferencia proactiva: Se produce cuando el nuevo aprendizajeresulta per-
judicado por viejos hábitos.Conozcolos ríos del paísy me trato de aprenderlos de algún
país de Sudaméricay los ya aprendidosme llevan a confundirlos con los nuevos
estudiados.
b) Interferencia retroactiva: Se produce cuando el nuevo aprendizajeperjudica
los viejos hábitos,ejemplo teléfonosnuevos,hacen que olvidemos o los confundamos
con los teléfonosviejos.

La interferenciadependede la similitud, por lo tanto, se podría deshaceresta

interferencia cambiando la naltraleza de los ítemes, por ejemplo, recordar números y
luego recordarletras,el rendimientoen ambasdireccionesno decae.Esto se denomina
supresiónde la interferenciaproactiva.Esto implica que se debe haber procesadouna
dimensiónparticular del estímuloque se ha cambiado.
Perolo que producemayor supresiónde la interferencia,especialmente la proac-
tiva, es el cambio semántico.Se ha investigadoestetema relacionándolocon las noticias
en la televisión. Berry y Eliford descubrieronque las noticias de las diferentesáreas
temáticasdeberíanir todas separadaspara su mejor retención.Por ejemplo, noticias
deportivas,políticas, de actualidad,internacionales,policiales,etc.
Otra variable que se agregó fue el intervalo de tiempo entre información e
información. Despuésde dos minutos el olvido comenzabaa comportarsecomo olvido
espontáneoy no como interferenciaproactiva. Se utilizaron distintas alternativasde
intervalo: 15 seg, 20 seg, 50 seg. En ningún caso había diferenciaentre ellos, pero al
compararlo que ocurría entre los 15 con los de 50 seg, sí había diferencias.Esto se
explica por la discriminaciónde la huella, se requiere igual información pero de un
período mayor para frjar la huella.

Supuestosimplicados:
l. Decaimientoespontáneo
2. Recuperaciónimplica alguna forma de discriminación
3. Efecto techo (todos recuerdantodo)
4. Efecto suelo (nadie recuerdanada)

Sepuedesuprimir la interferenciaproactiva,cuandose dan clavesparaestablecer

las diferenciasentre ítemes I y 2.
El modelo discriminativoseríaconcordantecon los hallazgosde la neurociencia.
En éste se afirma que tanto en la MCP y MLP subyaceun sistemade memoria indepen-
diente. No es un solo sistemaunitario. Podrían existir aprendizajesde largo plazo en
MCP. Ésta, segúnla neurocienciatendría dos tareas:
 62 Psicología
Médica

1. Nivel global de retención

2. Aprendizajede largo plazo en la memoria de corto plazo. Se basaen aprendi-
zajesprevios que ayudana la retención.

Decaimiento versus interferencia. La idea de que los recuerdosse van perdien-

do con el paso del tiempo es una idea muy antigua y casi de sentido común y de hecho
se ha mantenido vigente. Pero en realidad no es el paso del tiempo, sino lo que él
produce.Si pudiéramosdetenerel paso del tiempo no olvidaríamosnada.La psicología
y la neuropsicología,se han preocupadopor descubrir y determinar la naturalezade los
eventos que tienen lugar en el intervalo de retención que hace que se produzca el
olvido.

Problemas derivados de las evidencias neurológicas:

1. Se ha visto pacientescon capacidadde aprendizajea largo plazo normal, sin
embargo,con una amplitud de memoria auditiva muy deteriorada.Segúnestemodelo se
produciría un cuello de botella crucial para el aprendizaje,razonamientoy rendimiento
intelectual. Sin embargo,estaspersonasno demostraronun deterioro general:teníanvida
normal e independiente.Por lo tanto, a pesar de no tener buena memoria a corto plazo,
la memoria a largo plazo no se vería interferida.
2. Ítemestransferidosa la memoria alargo plazo dependendel tiempo que estén
en la memoria de corto plazo y esto no es así. Palabrasrepetidasde un listado posterior
no ayudan a aprender un listado nuevo. La simple repetición no ayuda, sí lo hace la
codificación semánticao fonológica.Mientras más se proceseun ítem, más serárecor-
dado.
Para Atkinson y Shiffrin, todo lo que aprendemospasa a través de la memoria a
corto plazo antes de que pueda accedera la memoria a largo plazo. Una vez allí podrá
ser activada para ser utilizada y frabajar con ella. Por otro lado, toda información que
queramosttllizar y recuperarde la memoria alargo plazo pasarápor la memoria a corto
plazo paraser utilizada. Sin embargo,no toda la informaciónde la MCP pasaa la MLP,
gran parte de ésta se desecha.Como podemos ver, es de gran importancia transferir la
información de la MCP a la de LP ya que de lo contrario tendríamosque estaraprendien-
do una y otra vez lo mismo a causade la limitada capacidadde la MCP.

¿Porquérecordamos
me¡orunascosasqueotras?

Acabamos de ver que recordamosmejor la información significativa y bien

organizada, sin embargo, existen determinadascondiciones de las cuales depende el
que la memoria puede asimilar algo y reproducirlo despuésen forma de representación.
Algunas de las variablesque intervienenen esteprocesose resumenenlaTabla2-2y
son:
 psíquicas
Funciones 63

TIBT1.2-2. colupen¡clÓN DE LA MEMORIA SENSORIAL,MEMORIA A CORTOPLAZO Y MEMORIA A LARGO PLAZO

Categoría Memoria sensorial Memoria a corto plazo Memoria a largo plazo

Tipo de material Patrones sensoriales Material interpretado de Material interpretado en

almacenado no almacenadosen manera signiftcativa forma significativa

términos de significados

Du¡ación Por lo general una Cerca de 15 segundos; Minutos, horas, dias,

fracción de segundos si se practica, minutos semanas,mesesy años

Capacidad Grande (todos los Máximo: cerca de siete Ilimitada

órganos de los sentidos) trozos

Atención requerida Ninguna Al menos una pequeña Por lo común una

cantidad cantidad moderada

Formato de codificación Material en forma Material en forma Material en forma seriada

paralela seriadao paralela o paralela

Recuperaciónde datos Los datos se recuperan La información se Los datos se recuperan

al prestar atención; recupera de modo fácil con diferentes grados de
el material se transfiere y rápida durante cerca dificultad; a menudo se
de manera automática a de 15 segundos usa una estrategiade
la MCP solución de problemas

Causasprobables del Deterioro, Deterioro, interferencia Fallas en la codificación

olvido enmascaramiento (inadecuadao imprecisa).

(deterioro.
almacenamiento
interferencia)o recupera-
ción (interferencia,olvido
relacionadoscon claves y
olvido motivado)

Atención. Muchas veces leemos un texto y al final nos damos cuenta de que no
tenemosidea de lo que hemosleído, es así como la preparacióny adaptaciónde nuestros
órganosperceptivosy funciones de conciencia y de orientación al mundo hacia aquello
a lo cual hemos dirigido nuestrapercepción,nos permitirá recordar mucho mejor el
contenidoque si lo ojeamospor encima solamente.Recordamosmejor lo que tenemos
necesidadde recordar,en esto influye no sólo la atención,sino también la motivación.
64 Médica
Psicología

Valencia emocional.Recordamosmejor 1oque serelacionacon sucesosemocio-

nalmentesignificativoscomo por ejemplo,la muertede un ser queridose adhieremás al
recuerdoque la pérdida de un objeto cualquiera.Entre las vivencias de igual profundidad
afectiva,las que estimulanun afecto positivo son mejor conservadasy más fácilmente
evocadasque las que provocan un afecto negatrvo.

La totalidad con significado. Cuando contenidos aisladosy separadosson

posiblesde unir en una totalidad con significadoserámejor la retención.Eso es lo que
hacemosal usar nemotecnia,que es crear relacionesentre los detallespara darles un
significado.Clasificar en categoríastambién ayuda a recuperarcon mayor facilidad la
información perdida.

Conocimiento previo. La persistenciacon que algo es conservadopor la con-

ciencia y se halla en ella como contenidoevocable,dependede hastaqué punto puede
relacionarsecon lo ya conocido.En ocasionesrecordamosmejor no sólo lo relacionado
con lo conocido,sino tambiénaquellassituacionesque nos parecenraraso poco frecuen-
tes, como por ejemplo, si presenciamosun accidente,el recuerdode éste estarámás
presenteque el de otras cosascotidianasque hayan sucedidoduranteel día.

La extensión de lo percibido. Lo que ha de ser recordadodebeestardosificado

y no sobrepasarde cierta medida. Existe un óptimo de lo que puede ser exigido a la
retención.Por eso es mejor ir estudiandopoco a poco las materiasy no llegar al examen
final sin haber estudiado nunca, ya que no será fácil aprendertodo de una vez, porque
la capacidadde memorizares limitada. En estesentidorecordamosmejor lo primero y
lo último que hemos aprendido.

Recordamos mejor lo que aprendimos en un estado similar. Por ejemplo,

cuando estamostristes es más fácil recordar pensamientosque surgieron durante otros
momentostristes,ademáscuando estamostristestendemosa recordarotros momentos
tristes más que recuerdosfelices.

Efecto de primacía y efecto de recencia. Son el efecto producido por la

apariciónen el tiempo, serecuerdamejor lo primero,luegolo último y tendemosa olvidar
la información que quedaentre ambasexposlclones.

Activación. Las personasretienenmaterialcomplejomás efrcientementecuando

su SNC tiene una activaciónmoderada.Alta activaciónen generalperjudicala retención
de materialescomplejos,pero facilita a los sencillos.

Repetición y exposición.Cuantomás contactosetienecon un materialo elemen-

to, mejor se recuerda,debido a que recuerdosepisódicos,pasana ser recuerdossemán-
 psiquicas
Funciones 65

ticos. Sobreaprendizaje,mientras más ejercitación con el material, menos tiempo se

requiere para reaprender un texto aprendido, en esto influyen las asociaciones,las
diferentes estratesiasde codificación utilizada. etcétera.

0lvido

Muchas veces olvidamos algo justo cuando necesitábamosrecordarlo, un recado que

entregaro la respuestaen una prueba.El olvido puedesermuy molestoen ocasiones,sin
embargo, si no fuera por él no podríamos frrncionar. Si en cada momento del día
tuviésemosconscientetodo o parte de todo lo que sabemosy hemos vivido, nuestra
concienciano tendría espaciopara pensar.Por lo tanto, no sólo la capacidadpara recordar
tiene una función adaptativa,sino que también el olvido.
Si la memoria estan importantepara nuestrofuncionamiento es lícito preguntarse
por qué sucedeque, en ocasiones,olvidamos aquello que queremosrecordar o recorda-
mos sin ningún motivo sucesosantiguosque preferiríamoshaber olvidado o que creíamos
olvidados. ¿Por qué algunaspersonasleyendo una sola vez pueden recordar toda la
materia,en cambio otras necesitande muchasrepeticionespara esto?Para comprender
éstasy muchasotraspreguntas,a continuaciónveremoscómo funciona la memoria, cómo
guardamostoda la información que vamos captandoen el ambientey cómo puede influir
en las distintas áreas de funcionamiento.
Distintos investigadores han determinado que el olvido que, por ejemplo, se
produce desde que estudiamoshasta que damos una prueba, no se debe solamente al
lapsus de tiempo transcurrido sino también a qué hacemosdurante eseperíodo; esto es,
la interferenciaes la mayor causadel olvido.
Los motivos por los cualesolvidamosse debena diferentesrazonesque pueden
darse en las distintas etapasdel proceso de la memoria. A saber:

Fallas de codificación. Un recuerdo puede decaer porque la percepcióndel

hecho fue demasiadodébil para producir la impresión suficiente. Esto puede ocurrir por
condiciones externas como ruido, luz o alguna otra circunstancia que interfiera la
observación. La percepción también puede ser debida a algún defecto del observador.
Podría estardistraído,bajo estréso no prestabaatenciónporque no creía que un elemento
determinadofueseespecialmentesignificativo.Por ejemplo, al leer distraídoo estudiar
cansado.

Fallas en el almacenamiento.Una de lasrazonespor las cualesolvidamoses que

otra información aprendida antes o después,interfiere en nuestros recuerdos.
Como mencionamos anteriormente, existen dos tipos de interferencia, las que
actuan a nivel del almacenamientode la información y las que dificultan su posterior
utilización.
66 Psicología
Médica

Interferencia proactiva. Es cuando la información que se aprendió con anterio-

ridad interfierecon la habilidadpararecordarla informaciónnueva.Esto se da en la vida
diaria, por ejemplo,cuandouno conocea una personapor su sobrenombrey luego de un
tiempo sabe el nombre, lo más probable es que siga pensandoen esa personacon el
sobrenombreque aprendióprimero y no con el nombre que aprendiódespués.
Interferencia retroactiva. La información que aprendimos despuésproduce una
barrera de memoria que interfiere el recuerdo del material aprendido previamente. La
información nueva es admitida borrando la antigua.Por ejemplo, al ser testigosde un
accidentecuando recibimos información respectoa éste,ya no podemosrecordar los
hechoscomo creíamoshaberlospercibido.

Fallas en la recuperación. Las fallas de la recuperaciónse debena que olvida-

mos las clavesde accesoa la memoria.Puedeser que las características de la situación
no seanlas mismas o que las clavesde las que dependemosparala recuperación,ya no
están y por 1o tanto el recuerdo es inaccesible.Por ejemplo, cuando vemos a una
personay estamossegurosde haberlavisto en otro lugar, pero no podemosacordarnos
dónde.
Se puedecompararla memoria de largo plazo con una gran tienda,la cual tiene
miles y miles de productospara guardary organizar;mientrasmás ordenadosesténlos
materiales,más fácil serárecuperarlos.Si ordenolas cosassólo por colores,para buscar
un clavo negro, tendría que nadar sobrepantalones,ollas, chalecos,sillas, etc., pero sl
ordenopor áreas,ropa, cosasde casa,ferreteríay éstapor cosaseléctricas,de construc-
ción, herramientas,etc., posiblementellegar al clavo seasólo cosade segundos.Es por
estoque entenderel significadode lo aprendido,relacionarlocon materiasya ingresadas,
repasar,etc., hace que las materiasseanfácilmenterecuperables.
Tambiénexisteun olvido motivado,que es la supresiónconscienteo inconsciente
de la información perturbadora,el pacienteno recuerdamaterialesangustiantes.Ejem-
plo: la represiónexpulsade forma automáticael material amenazador de nuestraconcien-
cia. Recordamoscon mayor facilidad los sucesosplacenteros,que lo que nos fueron
desagradables. Los recuerdosperturbadoresque parecenirrecuperables,en ocasiones
puedenrecordarsepor medio de métodosde asociaciónlibre o hipnosis.
El olvido es gradual,poco a poco se va perdiendopafte de la información.Pero
aún así la cantidad de cosas que retenemoses inmensa; lenguaje, fechas, hechos,
materialesde estudios,teléfonos,etc. Secreeque la memoriase organizapor contenidos,
a medidaque ampliamoslas redesal ingresarnuevosdatosseforlifican los ya aprendidos.
Los nuevosdatosse vinculan con ideas,información,sentimientosy recuerdosestable-
cidos.
De 5 a 6 añosdespuésde haberacontecidoun hecho importantese recuerdacon
bastanteprecisión,sin embargo,entre25 a 50 añosésteha decaído,pero aún se recuerda
sran cantidadde información.
 psQuicas
Funciones 67

Con la finalidad de lograr una mejor retencióny evitar el olvido se han desarro-
llado distintastécnicasnemotécnicas:
- Rimas.
- Relacionarpalabrascon imágenes.
- Recodificacióndel material.
- Uso de ayudasexternas,ej: cambiarseel reloj de mano.
- Descubrimiento.Cuandoen una materiase ha descubiertola clave para solucionarun
problema,dificilmente se olvidará del camino seguidopararealizarlo.Ejemplo ptzzle
de ingenio, si la soluciónla encuentrael sujeto,él lo volverá ahacer cadavezque se
lo presentan,en cambio, quien sólo vio como otro lo hacía,dificilmente lo recordará
para hacerlo él después.
- Recordarla primera letra.
- Autoinstrucción.
- Agrupación por ideas afines.
- Buscar en la memoria información similar.
- Crear una palabracon las letras de inicio.
- Construiruna historia con el material que se quiere retener.
- Categonzar según contenido.
- Visualizar imágenesque se deseenrecordar.
- Observaciónardua.
- Escribir lo que se quiere retener.
- Decir en voz alta lo que se quiere recordar.

Teorías
desdela neuropsicología

Como se vio anteriormente,desdela psicologíaexistendiversasaproximacionessegún

los aspectosen que se centre el interés.A continuación,se revisa una aproximación
diferente,la cual proviene de la neurología.
La neuropsicologíaplantea una manera distinta de conocer y comprenderel
funcionamientode la memoria. Estableceque la memoria no puede localizarseen una
estructuracerebralúnica, sino que existendos o más sistemasde memoriasseparados,
uno guardala informaciónexplícitaque es la memoriadeclarativay otro, la implícita que
es la memoriano declarativa.La informaciónde la memoria explícitapuedeserrecupe-
rada conscientemente, la cual puedeser traída a la mentecomo una proposicióno como
una imagen. Esta habilidad se pierde en la amnesra.
El conocimientoimplícito hace referenciaa aquél al que no se puede acceder
mediantela introspección,no es sencillo referirse a él verbalmente.Como aprendera
andar en bicicleta, manejar o dar instruccionespara abrir una puerta. Es la forma en que
el niño aprendey memorizalas complejasreglasgramaticalesque seutilizan parahablar,
las conoce y úlliza sin saberlasexplícitamente,esto significa no poder dar cuentade
 68 Médica
Psicología

ellas, parece que el niño aprende la gramática de un modo inconsciente sin esfuerzo
aparente. Son por lo tanto dificiles de describir verbalmente. Se aprenden reglas o
bloques de información y, se van transfiriendo. De ejemplos particulares se sacan o
abstraen generalidades.Se pregunta si realmente es un aprendizaje inconsciente. El
aprendizajemejora cuando se manejan las estrategiasadoptadasconscientemente.
La memoria no declarativa(implícita) estácompuestapor una heterogéneacolec-
ción de habilidades de aprendizajey memoria, que afloran de la capacidadde adquirir
información implícita. Esta información se tttiliza cuando el conocimiento no es necesa-
rio para un determinadoprocedimiento. Los pacientesamnésicospueden adquirir estas
habilidades igual que una personanormal y la retienen al mismo nivel que una persona
normal. Está claro que las habilidades de la memoria declarativa dependen de las
estructurasque están dañadasen la amnesia,y las habilidades de la memoria no decla-
rativa, no dependende esasestructuras.
La memoria se localiza a menudo en diferentes lugares en todo el sistema
nervioso,una de éstaspuede ser a través de vías visuales.No todas las regionesdel
encéfalo participan por igual en el proceso de almacenamientoy recuperación de la
información. El hipocampo y el cerebelo desempeñanun papel esencialen la memoria
explícita e implícita, respectivamente.
Una comparación entre la memoria explícita e implícita y sus localización se
presentaen la Tabla 2-3.

TABLA 2-3. DIVISIONES DE LA MEMORTAA LARGO PLAZO

Tipo de material Base neuronal

EXPLÍCITA
Episódica Hechos y episodios vividos relacionados Sistema limbico
en tiempo y espacio

Semántica Definiciones conceptuales,uso de palabra y Neocórtex temporal

hechos,no relacionadoscon el tiempo
ni el espacio

IMPLÍCITA
De procedimiento Habilidades motoras, como vestirse, Ganglios basales
manejar un auto, andar en bicicleta.
Facilitación del aprendizaje a partir de Desconocido
aprendizajesanteriores (priming). ¿Cerebelo?
Condicionamiento clásico
 psiquicas
Funciones 69

Memoria
explícita

La memoria explícita codifica información sobre acontecimientosautobiográficos, así

como el conocimientode los hechos.Su informacióndependede los procesoscognitivos,
tales como: la evaluación, la comparación e inferencia. La memoria explícita puede
recordarsepor un acto deliberado de evocación.A veces se establececon un solo ensayo
y a menudopuedeexpresarse concisamenteen enunciadosdeclarativos,talescomo: "este
fin de semana me fui a la playa con unos amigos" o "el aprendizaje es un proceso
cognitivo". La memoria explícita se divide en dos sistemas:uno encargadode guardarlas
experienciaspersonaleso sucesosclaves y de gran relevanciaen la historia vital, llamada
memoria episódica y la otra, encargadade los recuerdos de la materias aprendidas,
hechos,conceptos,significado de las palabras,etc., llamada memoria semántica, ésta
tiene un uso más amplio y se aplica a todo el conocimiento adquirido. Ambas forman
parte de la memoria a largo plazo. Los trastornosde la memoria se usan para referirse a
diferentesproblemas,pero sobre todo a dificultades para recordar experienciaspersona-
les y/o retener información nueva, en cambio, en la demencia también se observa una
pérdida de la memoria semántica.
Los estudios de sujetos amnésicossugieren que el conocimiento autobiográfico
y el conocimiento de hechos pueden implicar diferentes mecanismos cerebralesen el
lóbulo temporal. Despuésde un traumatismo en el lóbulo temporal el paciente pierde la
capacidadpara recordarcualquieracontecimientovivido haceunos minutos. Su capaci-
dad para recordar un vasto campo de información, sin embargo, queda intacta.
Paraafectar el aprendizajeexplícito se requiere de una lesión bastanteamplia. Es
así como una lesión en el lóbulo temporal medial afectaal almacenamientoa largo plazo,
sin embargo,recuerdanlos acontecimientosmás tempranos.Existen depósitostempora-
les de la memoria a largo plazo transfiriendo información hacia otras áreas.

implícita
Memoria

La memoria implícita no requiere un recuerdo deliberado e implica varias vías percep-

tivas y reflejas. Es de carácter automático o reflejo y su evocación no depende por
completo de la concienciao de los procesoscognitivos. Se acumula lentamentemediante
la repetición, se expresapor aumentode rendimiento y normalmenteno puedeexpresarse
en palabras.Implica habilidadesperceptivasy motoras,se asociaestrechamente con la
actividad de determinadossistemassensoriales.
La memoria implícita involucra ala amigdalay al cerebelo.
A modo de resumen,la Figura 2-1 muestralas localizacionesanatómicasde los
distintos tipos de memoria, y la Figura 2-2 una taxonomía tentativa de la memoria.
 70 Médica
Psicología

Figura 2-l.Localizaciones anatómicasde la memoria. Tomado de Gasic, 1995.

Figura 2-2. Taxonomiatentatla de la memoria. Tomado de Squire LR & Zola-Morgan S, 1998.

 psíquicas
Funciones 71

Psicopatologíade la memoria
KristinaWeil

Ya se han revisado in extensoaspectosligádos a la memoria normal, distintos modelos

para comprenderlay la forma de evaluarla.Asimismo, sehan mencionadoalgunasde sus
alteraciones.En estaparte se presentala patología de la memoria, esbozandoalgunos de
los cuadros clínicos que la presentan.
La memoria, como ya hemos visto, es el "instrumento del vivenciar que permite
a la vivencia quedar retenida y conservada en la psiquis, pudiendo ser posteriormente
evocada". Esta evocaciónde hechospasadospermite ampliar la referenciadel hombre en
el tiempo, contribuyendo a darle noción del tiempo transcurrido, y así poder extrapolar
la noción de tiempo venidero. La memoria humana se comporta como si se organizaraen
tres almacenes:

1. Un primer almacénsensorial, con capacidadlimitada para recibir información de los

órganosde los sentidosy retenerla duranteun período breve (aprox. medio segundo),
q.oizáshasta que pueda iniciarse el procesamiento.
2. Un segundo almacén de memoria primaria de corto plazo, también de capacidad
limitada, pero donde la información se mantiene durante más tiempo que la anterior,
y que se pierde alrededorde 15 a 20 segundosdespués.Es posible retener la informa-
ción por más tiempo a través de un ensayorepetido (ej. marcar un número telefónico
varias vecesseguidas).Existen dos niveles de almacenamientode corto plazo,uno que
retiene información verbal y que estaríaubicado en el hemisferio izquierdo y uno que
retiene información visual, atribuido al hemisferio derecho.
3. Un tercer almacén o memoria secundaria o de largo plazo, que recibe información
seleccionadaparaun almacenamientomás permanente.Tiene gran capacidady man-
tiene información por un tiempo prolongado. Aquí la información se procesay alma-
cena de acuerdo a ciertas característicascomo el signifrcado o el sonido de las
palabras. La información parece almacenarsetambién en parte de acuerdo al estado
emocional del sujeto, en el momento que ocurrió el hecho, y recordarsecon mayor
facilidad cuando el individuo se encuentraen el mismo estado.Así las memorias de
sucesosque ocurrieron durante humor triste se recuerdancon mayor facilidad en un
estadotriste que en uno feliz.En los cuadrospsiquiátricos, por ejemplo, la memoria
se afecta de distintasmaneras,y así en la depresiónseproduce un recuerdodiferencial
de situacionestristes.

Clínicamente, en base a esteprocesamientode la información, vamos a diferen-

cias cuatro tipos de memoria: de fijación, de conservación,de evocación y de reconoci-
miento y ubicación temporal.

Memoria de fijación. Con ella se captanmaterialesa través de la sensacióny

percepción y se procede a fijarlos en la estructuray organizaciónpsicobiológica. Está
condicionada por factores afectivos y fuertemente por la atención y concentración.
72 Psicología
Médica

Existen aquí dos momentos perceptivos, uno muy corto (primer almacén) de I a 2
segundos,que coffespondea la memoria inmediatay que se mide a travésde repetición
de dígitos,y un segundomomentode retencióninestable(segundoalmacén),que cones-
ponde a la memoria de corto plazo reciente.Ésta última permite acumulaciónde trazos
por uno o dos minutos y es menos dependientede la atención.Se investigasolicitando
al paciente que retenga 3 a 4 palabrasno relacionadasentre sí, las que se le preguntan
luego de tres minutos. Esta capacidadva aumentandohasta la pubertad y luego con el
tiempo va disminuyendo,viéndoseun déficit muy evidenteen personasseniles.

Memoria de conservación.Una vez fijados los hechosen la estructuray otga-

nización psicológica, para que los hechos puedan ser evocadosposteriormente, deben
poder conservarse.Un factor natural que afecta esta conseryaciónes el olvido. La
conservaciónse estimulacon la evocaciónperiódica,y así sereduceel olvido que oculre
en forma natural. El material se incorpora a la información preexistente.

Memoria de evocación.Ésta actualizaloshechospasadosque estánconservados

llevándosea la conciencia,enlazandoasí pasadoy presente.Esta evocaciónpuede ser
conscientey voluntaria orientándoseactivamentela atencióna algúnrecuerdo,conscien-
te y espontóneaen que los recuerdosafloran en forma involuntaria y eruptiva, o automá-
tica e inconsciente,loque permite acttalizarmovimientoscoordinadospara la ejecución
de actos aprendidos previamente, como manejar o andar en bicicleta. Esta evocación
automáticae inconscientecontribuyea dar el sello de lo ya conocidoy familiar.

Memoria de reconocimiento y ubicación temporal. Esta memoria realiza la

identificacióndel hecho evocado,agregándoleaspectosque hacenposible su ubicación
en el tiempo. Se logra asíuna noción correctadel tiempo. La memoriade reconocimiento
y ubicación temporal es la típicamenteafectadaen los trastornoscualitativos de la
memoria.

En la normalidad existe integración armónica de estosaspectos,mientras que la

psicopatologíamanifiesta compromisosdiferenciadosde las distintas memorias, que
rompen la integración funcional. El trastorno cerebral orgánico afecta en general todos
los aspectosde la memoriasecundaria, pero ciertascondicionesoriginanun efectoparcial
especialsobrela memoria,que se conocecomo síndromeamnésico.

La ausenciade memoria se conoce como amnesia. Después de un período de

inconsciencia, ocurre un compromiso de la memoria en el intervalo entre el final de la
inconscienciacompletay la restauraciónde la concienciaglobal.Estaamnesiaque ocurre
despuésdel estadode inconscienciase denominaamnesiaanterógrada.En ocasionesel
daño cerebral (traumatismo encefalocraneanoo TEC por ejemplo) lleva también a una
incapacidadde recordarun períodode tiempo antesdel inicio de la inconsciencia,es la
llamada amnesia retrógrada. En un traumatismo encefalocraneanoexiste generalmente
una amnesiacon amboscomponentes:retroanterógrada(Figura 2-3).
 psíquicas
Funciones 73

AMNESIARETRÓGRADA- IN C ON C IE N C IA AMNESIAANTERÓGRADA

u
TEC

Tiempo

Figura 2-3. Tipos de alteraciónde memoriaalrededorde un traumaencefálico(TEC).

Los trastomosde la memoria se dividen en cualitativosy cuantitalivos,éstosse

revisan a continuación:

Trastornos de memoria
cuant¡tat¡vos

Amnesia de fijación. Se afecta en ella la capacidadde fijar información. No

puedenevocarhechosrecientes,sí hechospasados.Puedeestarcomprometidala memo-
ria inmediata, que dependefundamentalmentede la capacidadde atención,y/o la memo-
ria reciente o capacidadde retención. Un ejemplo típico es un paciente depresivojoven,
que consulta por baja en el rendimiento estudiantil, que es capaz de evocar lo estudiado
antes.

Amnesia de conservación. Se afecta aquí la evocación,pero es distinta a la

amnesia de evocación propiamente tal. La memoria pierde su capacidadde mantener a
través del tiempo un material que ha sido fijado. El paciente se queja de que se le olvidan
las cosas,muchasde las cualeshacíapoco tiempo había aprendido(o sea,fijado) en su
memofla.

Amnesia de evocación. Existe aquí incapacidadde acttalizar el recuerdo de las

vivencias, que sí están conservadasy que se han evocado con anterioridad. El paciente
se extraña de que un hecho que habitualmenterecordabay que le era familiar, no pueda
ahora traerlo al presente.Un ejemplo típico es la amnesianominal, en que nombres de
personasmuy familiares no logran ser reproducidos.

Hipomnesia. Correspondea una disminución de la capacidadde memorización,

por dificultad en memoria de flrjacióny de evocación.Se relacionaa condicionantesde
la memoriacomo atención,concentración,estadoafectivo,etc.Ejemplo: retardomental.

Hipermnesia. Hay aquí una hiperfunciónde la memoria,pero a expensasde la

capacidadde evocación. Es lo que se describe en las visiones panorámicasde su
existencia en personasen trance a la muerte, que en segundosrecuerdan(evocan) toda
su vida.
 74 Psicología
Médica

Hipermnesia prodigiosa. Esta denominacióncorrespondea una capacidadde

memorizaciónfuera de lo común. Ocurrebajo un estrésespecial,en un ternaespecífico,
y con uso de pequeñasreglasnemotécnicas.

Amnesias diferenciadas. En ellas se afectan recuerdos de determinadasáreas

sensoriales,auditiva, visual, nominativa, etcétera.

Amnesia global. Aquí se afecta la memoria de f,rjación y de evocación, con

mayor o menor grado de desorientacióntemporoespacial.

Amnesia lacunar o circunscrita. Hay una ausenciade recuerdoparaun período

de tiempo, preciso,y que el pacienterefiere como ausenciade actividadpsíquicaen ese
período. Esta lagunamnésicapuedeser anterógradao retrógrada,en relación a un período
de inconciencia o un evento preciso. En esta laguna de memoria puede haber vacío total
de recuerdo,como es lo que seve en los cuadrosde origenorgánico,o existir fragmentos
que se recuerdan,como ocurre en los cuadrosde etiologíapsicógena.

Trastornos
cual¡tativos
de la memoria

Son básicamentelas pseudorreminiscencias,

los falsos reconocimientos,el deja
vue, el jamais vue y la amnesiapsicógena.A saber:

Pseudorreminiscencias.Rememoraciónpatológicade eventosno acontecidos.

Existen tres tipos:
a) Pseudología,mentira patológica o mitomanía, con deformación del recuerdo.
Refieren hechos,aventuras,etc., deformadamente,a veces con necesidadde atraer la
atenciónde los demás,fanfarroneando.Si es muy imaginativa,se habla de pseudología
fantástica,con invencionesmuy complicadasy fantásticas,identificándosecon ellas.
b) Fabulación.Se toma por recuerdosauténticosfantasíasde la imaginación.Se
produceuna falsificaciónretrospectiva.El fabuladores un cronistafalso; el pseudólogo
es un actor identificado.
c) Confabulación. Fabulación que se realiza como consecuenciadel intento de
rellenaruna lagunamnésicaen la memoria.Es lo que seve en el síndromede Korsakoff.
No existe concienciadel olvido, sino del recuerdofabulado.

Falso reconocimiento.Afecta a la memoriade reconocimientoy localización.El

paciente cree conocer personasy lugares que nunca antes había visto (a diferencia del
deja vue). El sujeto está convencido de conocer el lugar o las personasen cuestión.

Deja vue. Fenómenode lo ya visto; es una extrañaimpresión de que una vivencia

actualya se vivió de la misma forma. El sujetoestáconscientede que estono es real ni
Posible.
 psíquicas
Funciones

Jamuis vue. Fenómenode lo nunca visto; sensaciónde no haber visto ni expe-

rimentadonuncaalgo, que en realidadya seconoce.Existe concienciade que la situación
ya se vivió en forma parecidao es similar.

Tanto el fenómenode deja vue como el dejamais vLte,se asociana la patología

de la epilepsia.

Amnesia psicogénica.El pacienteniegarecordarhechospasados,por su carácter

traumático,por motivación ganancial,ya seaen forma disociativao simulación.Puede
ser circunscrita a un tiempo corto, selectiva o algunos hechos, generalizadade su
situaciónvital e identidad,desdeun punto en adelante,etc. La conductaes armónicay
coherente.

Dentro delos cuadrosclínicosen que existecompromisode la memoria,destacan

los síndromespsiquiátricosorgánicoscon disfuncionespsicológicasespecíficas,es decir,
con un daño focal del sistemanerviosocentral,que implica una alteraciónespecíficade
la memoria.Estos son los llamadossíndromesamnésicoso dismnésicos.Se trata de un
trastornoprominentede la memoria recientey con un sentidodel tiempo desordenado,
sin deterioro intelectual generalizado.Ocurre por lesión en el hipotálamo posterior y
estructurasde la línea media circundante;a vecespor lesión bilateral del hipocampo.
En el síndrome amnésicohay deterioro profundo de la memoria reciente.El
sujeto puede recordar hechos importantes inmediatamentedespuésde que ocuffen, pero
no minutos ni horas después.El aprendizajenuevo es muy defectuoso,pero aparece
bastantepreservadala memoria remota.
Dentrode estoscuadrosseclasificael síndromede Korsakoff, que esun síndrome
amnésicocrónico. Fue descritopor un neuropsiquiatraruso y consistíaen alteraciónde
la memoria, confabulaciones,irritabilidad y neuropatiaperiférica y fue reconocidoen
personascon déficit de tiamina como abusadoresde alcohol,sepsispuerperalo infeccio-
nescon muchosvómitos.
Hoy se aplica el término en deterioros de memoria y aprendizqe fuera de
proporción en relación a la alteraciónde otras funciones cognitivas. Pueden haber
confabulaciones, pero esto no es esencialpara el diagnóstico.Las lagunasmnésicascon
frecuenciase llenanmedianteconfabulación,dandoel enfermoinforme vívido y detalla-
do de actividadesrecientes,todaslas cualesal comprobarseresultanserinexactas.Parece
que no pudieradistinguir entrememoriasverdaderasy los productosde su imaginación.
Con frecuencia el enfermo es sugestionable.Las demás funciones cognitivas están
bastantebien preservadas,si bien a menudo se apreciacierto embotamientoemocional
y carencia de volición. Dentro de las causasposibles de este síndrome destacanel
alcoholismo,el déficit de tiamina, el daño orgánico cerebralde distinto origen (TEC,
demencia,cirugía,etc.). En general,si la causaes diferenteal déficit de tiamina,parece
menosposibleque los pacientesmuestrenconfabulación,y más probableque mantengan
concienciadel trastomo de memoria.
 76 Psicología
Médica

INTELIGENCIA
CatalinaParragué

Históricamente, la inteligencia ha sido un término filosófico cuyo origen proviene del

concepto de entender,penetrar en el sentido de una cosa: comprender.El concepto de
inteligencia ha sido motivo de discusionesy discrepanciasentre las distintas corrientes
teóricasque la han estudiado,planteándosedistintas formas de definir, analizary evaluar
la inteligencia. Sin embargo,todos coinciden en que es un conceptoque ha sido construi-
do a partir de hipótesis respectode la conducta.En este sentido es un constructoteórico
que no puede ser observado directamente, sino de modo operacional a través de sus
manifestacionesen el comportamiento y de diversos atributos de la conducta.
En psicologia,la idea de inteligencia se planteó en términos de la posibilidad del
hombre de resolver problemasy de estamaneralograr Ia adaptación.El conceptose llevó
al terreno de la conducta,buscandohipótesis que permitieran relacionar estascapacida-
des mentales con conductaspuntualesy así traducir estaspotencialidadesen una canti-
dad.
Los diversos autoresque han estudiadoy desarrolladoel tema de la inteligencia
la han definido enfatizando diversos aspectosde ésta.Así, Stem (1926) la define como
la capacidad de adaptar el pensamiento a nuevos requerimientos, como la capacidad
psíquica de adaptacióngeneral a nuevastareasy a nuevascondicionesde vida. Por otro
lado, Wenzl llama la inteligencia ala capacidadde comprendery establecersignificacio-
nes,relacionesy conexionesde sentido.SegúnEbbinghaus,inteligenciaes la capacidad
de combinación. Spearman (1927) la define como un factor central correlativo, una
especiede potencialidad exploradora. Éstos son algunos de los autores más conocidos
que han tratado de definir el concepto de inteligencia.
Podemos ver que la mayoría de las definiciones señalan como característica
esencialde la inteligencia la capacidadpara adaptnse a situacionesnuevas gracias a su
comprensión,o a la capacidadpara resolverproblemashaciendouso del pensamiento,no
siendo la conducta y la experiencia lo decisivo, sino más bien la comprensión de lo
planteado y de sus relaciones. Una definición lo suf,rcientementeamplia como para
abarcarlas distintas aproximaciones,es aquélla que concibe "la inteligencia como una
constanteinteracción activa entre la capacidadesheredadasy las experienciasambienta-
les, cuyo resultado capacitaal individuo para adquirir, recordar y úilizar conocimientos,
entender tanto conceptos concretos como (eventualmente)abstractos,comprender las
relaciones entre los objetos, los hechos, las ideas y aplicar y :utilizar todo ello con el
propósito concreto de resolver problemas de la vida cotidiana".

Visiónhistórica
delasmed¡das
dela inteligencia

Los test de inteligencia nacierona mediadosdel siglo XIX dado el interésen el tratamien-
to humanitario de personasretrasadasy trastornadasmentalmenteque estabaningresadas
$
I

Á
 psíquicas
Funciones 77

en institucionesde EEUU y Europa.Uno de los primerosintentospor tratar de medir la

inteligenciafueron los realizadospor Sir Francis Galton (1883), un científico británico
que habíatrabajadocon personasque teníanproblemasmotoresy perceptuales, procesos
a travésde los cualesél considerabaque se adquiríala informacióndel medio,por lo que
pensóque una manerade tenerun buen índicedel intelectoera midiendoestasfunciones.
Sin embargo,los tests propiamentetales, como los que conocemosen la actualidad,
surgenen Francia,con Alfred Binet (1905). Es aquí dondepor primera vez se le pide a
un psicólogoque construyauna pruebaque permitieseidentificar las capacidadesde los
niños, ya que en el contextode un avanzadosistemaeducativo,se vio que no todos los
niños teníanéxito y que no todosposeíanlas capacidades necesariasparabeneficiarsede
la educaciónacadémica.El objetivo que tenía el Ministerio de Educaciónfrancés,era el
de desarrollarescuelasparalelasa las normalespero para discapacitados, necesitandode
estamaneraalgún instrumento que permitieseuna fácil y rápida discriminación entre los
niños, para poder decidir cuálesirian a escuelasespeciales.Es así que se le encargaesta
tarca a Binet (1905). Él construye un instrumento,con la idea implícita de que la
inteligencia es la suma total de procesosintelectualesen una compleja interacción,
comprendidapor una serie de facultadescomo juicio, sentido práctico, iniciativa, habi-
lidad para adaptarsea distintas situaciones,etc. Paracrear esteinstrumento desarrollauna
serie de problemas que involucran estashabilidades y que se les presentana niños de
todas edades.Va viendo que a medida qu'eavanzala edad,van siendo más los problemas
que el niño va logrando resolver, entoncesordena los problemas en grados de dificultad
en base al porcentajede niños que resuelvencada problema.
Binet inventó el término nivel mental para expresarla puntuación de un niño en
el test. Este nivel se denominó más tarde edad mental, que es la comparación entre el
rendimiento de un niño y la norma que corresponde al promedio de los resultados
obtenidopor todoslos niños evaluadosde la misma edad.Por ejemplo,si un niño contesta
todos los ítems,que han pasadoel 80% a 90 oAde los niños de 5 años,significa que ese
niño tiene una edad mental de 5 años.

puntajeobtenido
Edad mental=
puntajeesperadopara la edad

El término cuocienteintelectual o CI fue creadomás tarde para conveftir la edad

mental en un valor que pudieraser utilizado independientemente de la edad.El CI es la
raz6n enlrela edadmental de una personay su edadcronológica,multiplicadapor 100.
Entoncesel coeficienteintelectualseríaun indicadorde inteligencia,susceptiblede ser
medido. De lo anterior se deriva el conceptode CI, que ha trascendidoentendiéndose
popularmentepor él una "cantidad" de inteligencia que cada ser humano tiene. Sin
embargo,en la realidad,el CI es un conceptomatemático,producto de cálculos.
 78 Médica
Psicología

Posteriormente, estaspruebascreadaspor Binet son exportadasa EstadosUnidos

a la Universidad de Stanford, donde Louis Terman realiza en 1916 una revisión y
adaptacióna la poblaciónde esepaís;estaadaptaciónseconocecomo la pruebaStanford-
Binet.

Enfoques deinteligencia
delconcepto

Básicamenteexistendos enfoquesque han abordadoel problema de la inteligencia,la

posturapsicométrica(cuantitativoy estadístico),en que destacanautorescomo Binnet,
Spearmany Wechsler,y la posturaestructuralista(puntode vista cualitativoy evolutivo),
cuyo principal exponentees JeanPiaget.Éstasse revisana continuación:

psicométrico
Enfoque

Este enfoquesurgedel interéssocialy la necesidadde elaborarpruebasdestina-

dasa medir la inteligencia,como una capacidadque permitieradiferenciara las personas.
Esta concepción centró la atención en las diferencias individuales de la ejecución
intelectual,ejecuciónque se manifiestaa través de la conductay de las respuestasdel
sujeto frente a determinadaspruebasa las que se le somete.Concibe las capacidades
intelectualesde un individuo en relacióncon la posiciónque ocupaentresuscompañeros
en una pruebade inteligencia.Este enfoquese ha trabajadotanto de una manerateórica
como práctica.Teóricaen la medidaque estáorientadoa definir y describirTana1nraleza
de la inteligencia.Para los autoresque trabajanbajo esteenfoquelos test son la forma
de aportarevidenciaspara susplanteamientosteóricos.Y práctica,ya que estánintere-
sadosen medir capacidadde los individuos como una forma de discriminarentre ellos,
es decir, las medicionesrealizadastienenuna utilidad prácticay no solamenteaportanun
conocimientoteóricorespectoal funcionamientode las personas.Dentro de esteenfoque
se encuentrandiversasteoríasy pruebas,algunasde las más importantesson:

Teoríafactorial de Spearman(1904). Planteabaque la inteligenciaestabacom-

puestapor dos tipos de factores,el factorg, Queera consideradocomo un factor general
de la inteligencia,dado por una capacidadheredaday que por lo tanto, explicabael que
una personarespondierabien en todos los tests. El otro factor, el s, que era el factor
específicoque coffespondíaa las habilidadesespecíficas,el cual explicabalas diferen-
cias entre las distintaspruebas,por ejemplo,entre las pruebasverbalesy las numéricas.

Habilidadesmentalesde Thurstone(1938). Se planteóque estefactor g sepodía

descomponeren siete factoresque reflejabandistintashabilidadesde memoria,razona-
miento y fluidez verbal. Éstosson: comprensiónverbal (test de vocabularioy compren-
sión),comprensiónnumérica(testnuméricossimples),espacial(reproducciónde mosai-
 psíquicas
Funciones 79

cos, compararfiguras), memoria (test de repeticiónde palabras,frases,números,dibu-

jos), razonamiento (test en los cuales hay que deducir e inducir reglas y serie de
elementos),y fluidez verbal (rapidez para encontrar las palabras).

La teoría de la estructura del intelecto de Guilford (1959, 1982). Propone un

modelo que señalaque el intelecto se descomponeen memoria y pensamiento,y que a
su vez el pensamientoimplica una seriede operaciones:cognición,evaluacióny produc-
ción. Amplió el análisisfactorial, estableciendo150 factoresde la inteligencia,que son
el resultadode la influenciarecíprocaentrecontenidos,operacionesy productos,propo-
niendocinco modalidadesde operacionesmentales,las que sepuedenclasificarrespecto
al contenidoy respectoal producto.Revisemosestosconceptos:
a) Contenido: 1. Figurativo, que es lo que opera con imágenes sensoriales;
simbólico o estructuralque opera con palabras,letras o números.2. Semánticoo concep-
tual que operu con el significado que adquierenlas ideas.3. Conductual,que corresponde
a la inteligenciasocial, a la interpretaciónde la conductahumana.
b) Producto: Unidades de información, por ejemplo, fluidez verbal; clases de
unidades,por ejemplo, clasificar figuras o conceptos;relacionesentre unidades;sistema-
tización de la información; transformaciones; implicancias.
Cadatest podría representaruna de estasactividadesy la combinaciónde éstas.
Teóricamente una buena prueba de inteligencia debiera incluir todas estasrelaciones.

Características del enfoque:

- La inteligencia es definida como una capacidadestática que sufre modificacio-
nes cuantitativas en su interacción con el medio, y heredada que garantizala
adaptación,lo que se verifica en relación al éxito de las ejecuciones(buenas
respuestasfrente a los tests).
- La inteligencia es una capacidad formada por un conjunto de habilidades
(factores) que se operacionalizanen forma de comportamientos diferentes y
que pueden ser medidas por separado.
- La inteligencia es entendida como un indicador o coeficiente de rendimiento
intelectual, en que a mayor indicador, más inteligente se es.

Estaspruebashan sido un gran aportey ayuda en distintas áreasde la psicología,

ya que,por ejemplo,permitenponer sobreaviso a padresy profesoressobrelas posibles
dificultadesde un niño, permitenpredecirsi una personatiene las capacidades necesarias
para estudiar determinada carrera, o desempeñarun determinado trabajo. También se
utilizan para dar oporfunidades,al identificar y ofrecer becasa jóvenes inteligentesde
bajos recursos.Si bien es cierto, constituye una herramientamuy útil de trabajo, pero su
uso ha producidopolémica,ya que en ocasioneshan sido mal utilizadascon consecuen-
cias gravesparala sociedad,como por ejemplo,justificación de la discriminaciónracial,
menospreciode las capacidadesintelectualesde los niños con deficienciay subestima-
ción de los ancianos.Revisemoslas ventajasy desventajasdel uso de este concepto:
80 Psicología
Médica

Ventajas:
- El construir escalasde coeficiente estandarizadasen grandesmuestraspermite
comparar a los sujetos con miembros de grupos similares y con respaldo
estadístico.
- Permite analizar por separadodistintas habilidades del sujeto y así detectar
áreasespecíficasde patologías a través de la comparación intraindividual.
- La estimación de la capacidadindividual aporta tanto al diagnóstico: el rendi-
miento que refleja la personapermite proponer tratamientosadecuados.Tam-
bién aporta con respecto a la predicción, ya que es útil para predecir el
desempeñode un sujeto en diferentes áreasque impliquen el uso de distintas
habilidadesintelectuales.
- Aumenta la objetividad, disminuyendo la influencia de factores subjetivos en
la selecciónde los datosentregadospor el examinado,y permite comparacio-
nes pre y post test en investigaciones,tratamientos,etcétera.

Limitaciones:
- Al indicar sólo resultados,proporcionainformación sobre la ejecuciónde la
persona,sobre su capacidadpara respondera un determinadoestímulo y no a
cuántosabeo conocey tampoconos dice nadarespectoa cuántopuedellegar
a aprender.En este sentido es importante tener claro que la ejecución no es lo
mismo que lo que la personaconoceo sabe.
- Se evalúaen función del tiempo, dondelas personasque realizanla ejecución
en forma correcta en el menor tiempo, serán consideradasmás inteligentes,
quedando en desventajaaquéllas de lenta ejecución.

De este enfoque han surgido numerosaspruebas,algunasde las cuales son muy

utilizadas en la actualidad, entre ellas subrayaremos las escalas de inteligencia de
Wechsler,parapreescolares, niño de 6 a 16 añosy paraadultos.David Weschslerfue un
clínico que estudió la inteligencia y decidió desarrollarun test que permitiera hacer una
medición de ésta.En 1930hacesu primerapublicaciónsobreel rango de las habilidades
humanas.En 1939 publica y aparecesu primera escalade inteligencia "Weschsler y
Bellvue", la cual teníados versiones:las forma I y II. En 1949Weschsleradaptóla forma
II, dando lugar a la Escalade Inteligenciade Weschslerpara Niños (WISC). En 1955
realizóuna revisión de la escalaII, dandolugar a la Escalade InteligenciaparaAdultos
(wArs).
Las pruebas rcalizadas por Weschsler suponen una manera de comprender y
conceptualizarla inteligencia, la cual define de la siguiente manera: "la inteligencia es
un constructo hipotético, que consisteen la capacidad global del individuo para actuar
con propósito, pensar racionalmente y tratar de forma efectiva con su medio ambien-
te".
 psíquicas
Funciones 81

Enfoque
estructuralista

Este enfoque, al abordar como tema de estudio la inteligencia, se centra en el desarrollo

de los procesoscognoscitivos,es decir cómo los niños obtieneny organizansu conoci-
miento del mundo y aprendena resolver problemas de lógica. Piaget subrayóel hecho de
que los niños que todavía no han adquirido el lenguaje,muestransu inteligencia a través
de cómo se desenr,.uelven en el ambiente, es decir, a través de su comportamiento y de
la capacidad para adaptarsea las diversas situaciones.
Piaget concibe la inteligencia como una cualidad, a la base de la conducta
organizada,es un atributo de la conducta cuyo eje se encuentraen los procesoscognos-
citivos. Es una forma de articular los datosde la experiencia,flexibilizándolos de acuerdo
a los obstáculosambientalesy al objetivo deseado.Es un modo de funcionamiento
esencialy básico de los seresvivos, que consisteen inteligir la realidadpara adaptarse
en forma más eficiente a ella, adquiriendo y generandonueva información y aplicando
1oconocido de una nueva forma. Inteligir implica la captaciónde relacionesy de sentido,
dándole al sujeto independencia del aquí y ahora y una capacidad permanente de
proyeccióny planificación del comportamiento.

Las cualidadesde la inteligenciaen este enfoqueson las siguientes:

- Tiene un sustratobiológico, donde lo que se hereda es una forma de funcio-
namiento que permite la adaptacióndel individuo en interacción con el am-
biente y no una cantidad de capacidad.
- Esta capacidadsería dinámica, ya que se configura a lo largo del desarrollo y
la experiencia,ya que poseeun orden secuencialen su adquisición.
- Es una actividad organizadora,de modo que ios procesoscognoscitivos am-
plían la posibilidad de adaptarsebiológicamente,desdeun nivel medio de
acción, hasta un nivel simbólico de enfrentamiento con la realidad. De esta
manera supera la organizaciónbiológica gracias a la elaboración de nuevas
estructurasde pensamiento.
- Lo cognitivo y lo afectivo no son sólo elementosparalelos,sino interdepen-
dientes en su funcionamiento. El aspectoafectivo y motivacional proporciona
la energíadel comportamiento,mientras lo cognitivo proporciona Ia otganiza-
ción estructural de éste.

La evaluación de la inteligencia segúnesteenfoquetiene una orientación distinta

al anterior.Piagetplanteauna evaluacióncualitativa,donde el énfasisestápuestoen la
forma como un sujeto resuelve un problema, lo que dará cuenta del nivel de desamollo
intelectual alcanzado.Este enfoque rechazala evaluación en función de la velocidad de
ejecucióny eficiencia, en la cual el interés está centradoen el resultadoy no en los
procedimientos.No busca comparar a los sujetos,sino que evaluar el nivel de organiza-
ción intelecttal alcanzadopor un individuo
82 Psicología
Médica

Este enfoqueno usa escalasde puntajepara comparara los sujetos.Las pruebas

de Piaget fueron construidasen función de estudioslongitudinalesy transversalesque
han permitido estableceruna secuenciainvariantede cómo se va organizandola activi-
dad intelectual.Permitedetectaranomalíaso retrasosen el funcionamientointelectualy
proporcionaninformación acercade cuálesfuncionesnecesitanser estimuladas.
Respectoa los diversosenfoquesteóricosy planteamientossobrela inteligencia,
aún no existeun planteamientoabsolutoy existendiversosautoresque estánplanteando
nuevosenfoquesy manerasde entenderla inteligencia,poniendoel acentoen variables
nuevas o que estabanconsideradashasta ahora por otros autores.Con respectoa los
últimos planteamientosrespectode la inteligencia,no podemos dejar de mencionary
realizaruna pequeñarevisión sobre el conceptode inteligenciaemocional.

Inteligencia emocional.En 1990 comienzaa ser utilizado el conceptode inteli-

genciaemocional,por los psicólogosPeterSaloveyde la Universidadde Harvardy John
Mayer de la Universidadde New Hampshire.Estos autoresse preguntaroncuáleseran
las cualidadesque debía poseeruna personapara lograr una buena adaptacióny que
pudiesentenerrelacióncon el éxito y un buendesempeñoen las distintasáreasde la vida.
Es así como llegarona la conclusiónde que existíanuna seriede cualidadesque van más
allá del rendimientointelectualtípicamenteconsiderado,y éstascorespondíana carac-
terísticasde personalidady variables emocionales,como por ejemplo: la empatía,la
expresióny comprensiónde los sentimientos,la independenciaen el actuar,la persisten-
cia,la capacidadpara trabajaren equipo, el respeto,la amabilidad,etcétera.
Saloveyy Mayer fueron los primerosen definir la inteligenciaemocionalcomo:
"un subconjuntode la inteligenciasocial que comprendela capacidadde controlar los
sentimientosy emocionespropios así como los de los demásy de discriminar entre ellos
y utilizar esta informaciónpara guiar nuestropensamientoy nuestrqsacciones".Éste
correspondería al CE (coeficienteemocional).El CE no se oponeal CI o a la capacidad
cognoscitiva,sino que interactúaen un nivel conceptualy en el mundo real. Una persona
puede destacarsetanto en las capacidadescognoscitivascomo en las sociales. Sin
embargo,no fue hastaque Daniel Golemanpublicó su libro Emotional Intelligenceen
1995,que estetérmino se dio a conocery a ser utilizado o aplicadoa todos los ámbitos:
laboral, educacional,relación padre-hijo,etcétera.
Golemanplanteaen su libro que las emocionesson las que nos impulsana actuar
y que habríados formas de funcionamientoo sistemasfundamentalmente diferentesque
interactúanpara constituir nuestravida mental. LJna,la menteracional, que es la forma
de comprensiónde la que somos típicamenteconscientes,y que incluye la capacidad
reflexiva,de análisisy meditación.Perojunto a éste,existeotro sistemade conocimiento,
impulsivo y poderoso,aunquea vecesilógico: la menteemocional.
 psQuicas
Funciones 83

sobrela inteligencia
Influencias

La inteligencia corresponde a una función compleja que requiere de un tiempo de

desarrollo para estructurarseen base a la acítalización o emergenciade aspectosdeter-
minados biológicamente, sin embargo, también reconoceque requiere de la ayuda y de
la estimulaciónambientaly permanenteintercambio con el medio para alcanzarun mayor
desarrollo.

Herencia. Los psicólogos han dedicado mucho tiempo a investigar la influencia

relativa de la herencia y el ambiente. La herencia nos da un rango de posibilidad, un
potencial que debe actualizarseen interacción con el ambiente;el que una personallegue
a usar al máximo su potencial dependeráde diversos factores ambientalescomo alimen-
tación, estimulación, salud, etcéteru.
La herenciaestableceun rango de variación o los límites dentro de los cuales las
diferencias ambientalesdeterminarán los eventualesresultados. Si bien la herencia no
determina directamentela inteligencia puede llevar a favorecer ciertas experienciasque
la fomenten, por ejemplo: un niño que procesa la información con rapidez evocará un
trato favorable por parte de los maestros.Un niño lento a menudo genera frustración y
desesperación.
Si bien es dificil establecerhastaqué punto interviene la herenciaen personascon
un funcionamiento normal, sí podemosver cómo éstalimita y coartalas posibilidades de
desarrollo en aquellos niños con deficiencias como retardo mental, parálisis cerebrales,
alteracionescromosómicas.etcétera.

Ambiente. A pesarde que no sepone en duda la contribución del ambientesobre

la inteligencia, es bastantedificil señalarcon precisión lo que el ambientehace con la
habilidad mental. Hay factores como la nutrición, salud, estimulación, etc., que pueden
influir en ésta.
Nutrición. No se sabemucho respectoal efecto de la desnutrición moderadapor
períodos limitados, pero cuando se presentaen los primeros momentos de la vida, los
datossugierenque la desnutriciónpuededañar la estructuray funcionamiento del sistema
nervioso y reducir la capacidadintelectual.
Salud. Existen diversas enfermedadesque pueden influir sobre la capacidad
intelectual de un niño (por ejemplo: encefalitis y asfixia en el nacimiento). Existen
ademástoxinas que puedenperjudicar el sistemanervioso, por ejemplo, la influencia del
plomo que se ha estudiado mucho en los países industrializados, envenenamientocon
mercurio en mujeres embarazadas.
Estímulo sensorial. La estimulación sensorial es esencial para el desarrollo
mental normal, especialmenteen los primeros años de vida de un niño, porque los bebés
aprendenprincipalmente captando conocimientos por medio de sus sentidosy sus des-
plazamientos.Piaget sugiere que para que el intelecto se desarrollede maneraadecuada,
 Psicología
Médica

los niños debentener oportunidadesparala exploraciónsensorialy motora.Esto ha sido

comprobadoa través de numerososestudios,uno de estosson los realizadosen bebés
criadosen las frías condicionesde los orfanatos,hogaresy familiasdescuidadas
o de muy
bajosrecursosculturalesy económicos,en estoscasoslos investigadoreshan encontrado
de maneraconsistenteclarasseñalesde retardomental.Así tambiénseha visto que niños
con retardomental moderadoque han sido criadosen ambientesricos en estimulacióny
sehan integradoa gruposde niño normales,han logradoun desarrollointelectualsuperior
al que se esperaba.

Como podemosver, aún quedanmuchaspreguntassin respondercon respectoa

si la inteligenciaes heredadao adquirida.Respectoa las diferenciasgenéticas,se sabe
que éstascontribuiríansustancialmente en las diferenciasintelectualespero no se sabe
aún cómo los genesproducen estasdiferencias.Pareceser que estasdiferenciasvan
aumentandocon el incrementode la edad.Por otro lado, los factoresambientalestambién
contribuyensustancialmente al desarrollointelectual,sin embargo,tampocose sabecon
cetleza qué factores influyen y cómo trabajan. Esto 1o podemos ver a través de las
evidenciasde la eficacia de los sistemasescolares;se ha visto la importanciade asistir
al colegio, pero no se sabequé aspectosde éste son los críticos.
Pararespondera la controversiarespectoa qué tiene máspeso, si la herenciao
el ambiente,se han diseñadodistintostipos de investigaciones.las más importanteso
significativas son las realizadas en gemelos univitelinos que han sido educadosen
ambientesdistintos.

Psicopatología
de la inteligencia
KristinaWeil

Unavez revisadoel conceptode inteligencianormal, correspondeaquí presentar

a sus alteraciones.Por su utilidad clínica, es convenienterecordaralgunosconceptosde
la definición de inteligenciay la maneracomo se ha tratadode entenderestaimporlante
función del cerebrohumano.Stern defrnela inteligenciacomo "la facultad personal de
adaptarse a nuevas exigencias, utilizando para ello adecuadamentelas pautas del
pensqr de que disponga". Destacapor lo tanto tres elementos:facultad personal,uso
adecuadode pautasdel pensar,nuevasexigencias.Se trataríaentoncesde una aptitud
personalsolamentemensurablefrente a situacionesno rutinarias,sino nuevas,y que su
mejor o peor calidad se evidencia en el uso adecuadodel pensamientocomo medio.
Lipmann habla de "la facultad de captar objetivamente ciertos contenidos dados, y
elaborarlos con sujecióna determinadasmetas".Wechslerpor su parte la define como
"lafacultad compuestao global del individuo de actuar adecuadamente, pensar razona-
blementey relacionarseefectivamentecon su medio ambientecircundante".Enfatizael
hecho de estarcompuestala inteligenciapor varios factoresindependientes, sin tratarse
 psÍquicas
Funciones 85

de una combinación sumativa de determinadashabilidadesindividuales. El rendimiento

de una conducta inteligente no es una simple firnción de la cantidad de habilidades
especiales,y de hecho el excesode una determinadahabilidad (ej. memoria) colabora
relativamentepoco en la inteligencia tomada en general.
Para evaluar estacapacidadque llamamos inteligencia, existen dos categoríasde
análisis.
Análisis factorial, consistenteen tres tipos principales de inteligencia descritos
por Thorndike:
1. Inteligenciaabstractao verbal, como habilidaden el uso de símboloslingüís-
ticos.
2. Inteligenciapráctica,como habilidad en el manejo de objetivos,
3. Inteligenciasocial, como habilidad en el trato de la gente.
Anólisis descriptivo. Demuestrala existencia de importantesrasgosde conducta
inteligentey talentosaque tienenespecialrelevanciaen la prácticavital, que van más allá
del análisis factorial y se ha hablado de una inteligencia teórica y práctica.

dela inteligencia
Evaluación

En la práctica clínica nos surge la necesidadde cuantificar, de medir de alguna forma la

inteligencia. Para esto es de gran utilidad la aproximación descriptiva durante la entre-
vista clínica, y su evaluacióndirigida a través de preguntasbien orientadas.Sin embargo,
como vimos anteriormente,la inteligencia puede ser medida en forma objetiva, a través
de pruebasde rendimiento estandarizadas,denominadostests de inteligencia. Su proce-
dimiento también es fenomenológico,en cuanto describela capacidadde esteinstrumen-
to del vivenciar que llamamos inteligencia.
Siguiendo a Lipmann, 1oesencialde la inteligencia es la capacidadoperatoriade
trabajar con la ayuda de esquemascada vez más complicados y móviles, conforme a un
plan de resolución de un problema. Hay dos estructurasque se complementan,el dominio
de la capacidad de esquematización del pensamiento y un sistema en cierto modo
legislativo de las reglas del conocimiento. La primera corresponde a la capacidad de
asimilación,lo que en la inteligenciaanimal se denominaaprendizajey memoriaasocia-
tiva.La segundacorrespondea la deljuicio y de las reglaslógicas,o seauna metodología.
Se establecenasí dos grandesfactores de la inteligencia: la capacidadde asimilación y
la de operaciónlógica. Estas dos capacidadesde la inteligenciapueden ser medidas
clínicamentey a travésdel Test de Inteligenciade Wechsler,probablementela escalade
inteligencia más usada en el mundo.
El test de Wechsler está dividido en dos subtests subtestsverbales y subtests
manuales-, los que a su vez agrupan a otras pruebas (Figtxa 2-4).
El test de Wechsler mide el rendimiento inteligente y sus distintas pruebas
 86 Psicología
Médica

Vocabulario Ensamblajes dehistorias

Ordenación
Información Construcción
decubos defiguras
Completación
Semejanzas Símbolos
dedígitos
Comprensión

Figura 2-4.Testde Wechsler.

evalúan la capacidadde asimilación (vocabulario, información, comprensión,ensambla-

I je), la capacidadde operación lógica (semejanzas,construcción de cubos, ordenaciónde
historias) y la capacidadde atención y concentración(subtestatención y concentración,
completación figuras). El grado de inteligencia se expresa por un valor llamado edad
mental, que se obtienen como resultado del test. Este valor se compara con la edad
cronológica, obteniéndoseasí un cuociente que se llama coeficiente intelectual o CI. El
cálculo se hace teniendo en cuenta el lugar que ocuparíael individuo, si lo comparamos
con otros 100 de su misma edad cronológica.

Edadmental
Cl = 100
Edad cronológica -

Este valor de coeficienteintelectual permite que el evaluadopuedaser comparado

con individuos de su misma edad. La ventaja del CI es que indica la capacidadmental
en forma más o menos absoluta,pudiendo compararsedirectamenteun CI con otro. CI
iguales indican grados iguales de potencia intelectual, mientras que la edad mental o el
número de grado de retardo no nos da una idea exacta del grado de la inteligencia.
 psíquicas
Funciones 87

El Test de Wechsler tiene una adaptación para adultos (WAIS) y dos para
población infantil (WPSI y WISC).
La diferenciación entre pruebasverbales y manualesresulta útil en este test, sin
embargo, no permite la valoración de CI bajo 40, por lo que en niños muy pequeñoso
en retrasosmentalesseverosse debe recurrir a otros tests como el de Terman-Menill. El
CI obtenido en el test de Terman suele ser inferior en dos puntos aproximadamenteal
obtenido con el Wechsler. En el Test de Terman-Merrill la noción de CI es consecuencia
de la correlación existente entre la edad mental y la edad cronológica (EM-EC); en la
escalade Wechsler el CI no es producto de dicha correlación, sino que es la puntuación
obtenida entre una media de resultados.
En muchasocasionesno es necesarioo incluso puede ser más convenientehacer
una evaluación clínica de la inteligencia, sin tener que recurrir a la solicitud de un test.
Se debe haceruna apreciacióndel manejo del lenguaje,el juicio o tino en el relato. La
capacidadde razonamientológico se puede evaluar viendo la habilidad del sujeto para
coger lo sustancialde un asuntoy marginar lo secundario,atendiendoa su capacidadde
abstracción.
A continuación expondremosalgunaspreguntasdirigidas que se pueden realizar
para objetivar clínicamente la inteligencia, que son análogasa las del Test de Wechsler,
pero diferentes,para no interferir con éste.

Pruebas que miden capacidad de asimilación:

Vocabulario. Se le pide al paciente que defina una serie de palabrasprogresiva-
mente más complejas(ej.: buzo, piel, plural, microscopio,menaje,dilatorio, etc.)
Información Se hacen preguntasde información general.Ej.: nombre las cuatro
estacionesdel año, ¿cuántoshuevos trae una docena?,¿a qué temperafurahierve el agua?
¿quién es el presidente de Chile? ¿qué es un barómetro?, etcétera.
Comprensión. Se realizan preguntascuya respuestaexige comprensión del con-
tenido.Ej.: ¿dequé color era el caballoblanco de Napoleón? ¿qraé esmás pesado,un kilo
de plomo o un kilo de plumas? ¿por qué se pagan las imposiciones?¿por qué se deben
mantener las promesas?

Pruebas que miden razonamiento lógico. Se evalúa aquí la calidad de la

respuestay el nivel de abstracciónde ella, mediante tests de:
Semejanzas.Se le pide al paciente que señaleen qué se pareceno qué tienen en
común una seriede paresde palabras.(Ej.: manzana-plitano,periódico - radio, poesía-
estatua, alegna -tisfeza, buey - caballo, etcétera.).
Diferencias. Se le pide señalar la diferencia de una serie de pares de palabras.
(Ej.: Río - laguna, niño - enano, error - mentira, avaricia - economía, etcétera).
Proverbios. Se le pide al paciente que explique el significado de un par de
proverbios, teniendo la precaución de que el pacientelos haya escuchadoanteriormente.
(Ej.: Más vale pájaro en la mano que cien volando - Camarón que se duerme se lo lleva
la corriente. etcétera).
 88 Psicología
Médica

Patología
dela inteligencia

En el siglo XIX e inicios del XX se utilizabandos palabrasen relacióna la alteraciónde

la inteligencia,que en la actualidadhan adquiridoun uso peyorativo,1o que ha llevado
a que hayan desaparecidode la terminología clínica. Se hablaba de idiota para referirse
a pacientescon una alteracióngrave de la inteligencia,y de imbécil cuandoel compro-
miso era moderado. En la actualidad se habla de retardo mental, de acuerdo al enfoque
fenomenológicode la psicopatologíade la inteligencia.El término oligofrenia, también
en uso, tiene una connotaciónnosológicao sindromática,por lo que proponemosel uso
de retardo mental (RM) como nombre para el compromiso de la inteligencia en sus
distintos grados,independientede su etiología.
El retardo mental es un trastomo de la inteligencia que apareceantes de que el
sistemanervioso central haya logrado su completo desarrollo,límite que se considera
entrelos4y6años.
Otra forma de alteración psicopatológica de la inteligencia es el deterioro. Éste
se refiere al compromisotardío de la inteligencia,es decir, despuésde que el sistema
nervioso central haya alcanzadosu completa maduración.
El compromisoprecoz de la inteligencia o RM y el compromisotardío de la
inteligenciao deterioroson las dos formas psicopatológicasbásicasde la inteligencia.

Retardo
mental

La manifestaciónmás frecuentedel RM es un desempeñobajo uniforme en todo el

rendimiento intelectual, 1o que incluye aprendizaje,memoria reciente,uso de conceptos
y resoluciónde problemas.Las clasificacionesse han basadoprincipalmenteen pruebas
de la inteligencia,pero la valoracióndel potencialparael ajustesocialadecuadoen casos
individualesy juicio del médico son tan importantescomo las clasificacionesobjetivas
de la escalade CI. La deficienciamental se puede clasificar según su causa,es decir,
hereditaria,familiar o secundariaa otra patología.Sin embargo,generalmenteusa el CI
como criterio básico,ya que la gran heterogeneidad mostradapor el retrasomental,tanto
a nivel etiológico como de funcionamientoy pronóstico,hace que estecuocienteseael
más fácilmentecomparable.
Se consideraRM un CI bajo 70 puntos.Entre 69 y 50 puntosde CI hablamosde
RM leve, entre49 y 35 puntos de CI de RM moderado,entre 34 y 20 de CI de RM grave
y en CI menor de 20 puntos hablamosde RM profundo. La diferencia entre edad mental
y edad cronológica indica el grado de avance o retardo mental. Así por ejemplo se
considerananormaleslo niños que presentanun RM de dos años o más a la edad de 9
años,y mayor de 3 años a la edad de 12 años.
Alrededor del2oA de la población sufriría de RM: la mayoria (87 %) son leves
y pennanecenen la comunidad,el restante13 % son moderados,graveso profundos.
 psíquicas
Funciones 89

RM leve (CI 50-69). En estegrupo estáincluido el mayorporcentaje de pacientes

con RM, aproximadamenteun 80 % de los RM. La influencia de los factores socioam-
bientaleses mayor en estegrupo que en el resto.El pacientecarecede pensamientológico
- abstracto, siendo incapaz de deducir o inducir o de realizar procesos de análisis o
síntesis.Si logra una idea abstracta,éstaes limitada y malformada. Su nivel cognoscitivo
va desdela capacidadde realizar operacionesconcretashastalas formas más simples de
pensamientoabstracto.Son sujetos lentos en percibir los objetos y en entenderórdenes,
sin lograr distinguir lo esencialde lo accesorio.Son muy dependientesdel ambiente.Su
lenguaje es pobre en caudal de palabras, logrando comunicar afectos con simpleza y
superficialidad.
Por lo general existe un retraso en el diagnóstico, que suele efectuarse en el
períodoescolar.Los indicadoresde presenciade RM suelenserel escasoprogresoen los
campos cognoscitivos, motrices y comunicativos, junto a alteraciones de conducta.
Pueden alcanzarun nivel de 4to a 6togrado de enseñanzageneral básica, siempre que se
les apoye con programas educativos correctamente estructurados,y son en ese caso
capacesde adaptarsea ciertos niveles de orden social y laboral. De adultos puedenllegar
a vivir en forma independiente,requiriendo cierto grado de supervisión, especialmente
en situacionescomplejas y que generanestrés.El sujeto con RM leve es más consciente
de su diferenciacon los demás,lo que habitualmentegenerabaja autoestimae incapa-
cidad de tener una imagen positiva de sí mismo.

RM moderado (CI 35-49). Constituyen aproximadamenteel l2%ode los pacien-

tes con RM. Son muy deficientesintelectualmentey sólo son capacesde alcanzaretapas
preconceptualesde pensamiento. Muy concretos, incapaces de concebir conjuntos u
obtenerprincipios generalesdesdeobservacionesglobales.El nivel de lenguajees muy
pobre, de vocabulario restringido y sintaxis elemental, el que utilizan para pedir lo que
necesitan,escasamente para expresarafecto. Muchas veces presentandesdetemprana
edad claras dificultades para estructurary articular el lenguaje,y la mayoria de los casos
son detectadosantes de la etapa escolar. Entienden las situacionesde peligro, y se
protegen.Generalmenteexisten alteracionesmotoras asociadas.Su dificultad para com-
prender norrnas sociales suelen ser origen de frecuentes conflictos que dificultan su
relación en el medio sociofamiliar.

RM severo (CI 20-34). Correspondeaproximadamenteal 4%ode los RM. Su edad

mental se situa entre los 3 y los 5 años, y la incidencia y gravedad de alteraciones
neurológicases elevada.El compromisode la inteligenciaes global y acentuado,cami-
nan, tienen hábitos alimentarios elementalesy control esfinteriano ocasional.El lenguaje
es muy escaso,en base a palabras o frases simples, a veces meros gritos. Por lo
rudimentario de su capacidadde comprensión, sólo ocasionalmenteobedecenórdenes
sencillase inmediatas.No entiendencomo tales las situacionesde peligro, salvo quizás
el fuego. Los individuos con RM severo no llegan a tener habilidades en el campo
 90 Médica
Psicología

académicoy de adultospuedenllegar a realizartrabajosmuy sencillos.Dentro de los RM

severosexisteun pequeñogrupo de "idiotas sabios",con algunahabilidad cognoscitiva
aislada altamente desarrollada.

RM profundo (CI menor de 20). Correspondeal lVo de la población con RM.

Edad mental inferior a 3 años, generalmentede algunos meses,con carenciao casi
inexistencia de vida psíquica. Se asocian con frecuencia a importantesalteraciones
neurológicasy malformacionesfisicas.Puededetectarseuna vida vegetativao unosactos
elementalesque surgenocasionalmente, pero la mayoría se encuentradesconectadodel
medio. Estos individuos requierende asistenciamédica y cuidadopermanentes.

Puerilismo. Cuadro funcional de compromiso transitorio de la inteligencia, en

que el paciente presenta un rendimiento intelectual correspondiente al de un niño,
groseramentedistorsionado,muy contradictorioy disarmónico.Es una de las formas de
presentacióndel síndromede Ganser,cuadro caracterizadopor paraffespuestas,general-
menteacompañadas de varios síntomasdisociativos,y que suelenpresentarseen circuns-
I
tanciasque sugierenuna etiologíapsicógena.
I
Deterioro tardíodela inteligencia
o compromiso

El conceptode deteriorofue introducidopor Kraepeliny se ha visto enriquecidopor la

psicometría.A principios del siglo XIX empiezaa relacionarseel declinar de la inteli-
genciacon la edady se empiezaa hablarde un deteriorofisiológico debidoal transcurso
de los años.Varios autoresponenen evidenciaque el fracasode los testsverbalesesmuy
lento o casi inexistente, mientras que 1o otros se comprometen importantemente. Se
descubreasí que el deteriorofisiológico influye sobreel resultadode algunostestsy no
en todos. Por otro lado, se puso en evidenciapor distintos autores,como Babcock y
Wechsler,que el deterioromental patológicotiene la misma acción sobre la eficiencia
intelectualque el deteriorofisiológico.
En el test de Wechsler se conservanen el deterioro fisiológico y/o patológico
algunos subteststales como vocabulario,información, ensamblajey completaciónde
figuras. Por el contrario,no se conservanlos subtestsde dígitos, semejanzas,símbolos
de dígitos y cubos.
Los subtestsque miden básicamentecapacidadde asimilación,tiendena conser-
varse en el deterioro, mientras que los que miden principalmente capacidadde razona-
miento lógico no se conservan.
Paracalcularel deteriorode un pacientese realizauna función con un cuociente
de los valores obtenidosy llevado a porcentaje:

Test que se conservan- Test que no se conservan

% Deterioro= - 100
Test que se conservan
 psíquicas
Funciones 9l

Existe un porcentaje de deterioro normal o fisiológico con la edad, que es cero

alos 24 años,1606a los 59 años,etc. Si el individuo examinadotiene un deteriorototal
mayor deun2l%o de lo que correspondea su edad, la influencia del deterioro patológico
es manifiesta. Por otra parte, las funciones intelectualesestán sometidasa procesos de
cambio que no las afectana todaspor igual y hoy se consideraa la inteligencia como una
unidad de funciones primarias relativamenteindependientesentre sí. Se han distinguido
así una inteligencia fluida y wa cristalizada. La primera se desarrolla por aprendizaje
incidental, se relaciona con adaptación y agilidad mental, y tiende a disminuir con la
edad. La segundase desarrolla por aprendizaje intencionado, se relaciona con el saber
basadoen la experienciay su capacidadtiende a aumentarcon la edad.Asimismo existen
factores ambientales que favorecen el deterioro, como la realización de actividades
monótonas, labaja escolaridad,el retraimiento social, etcétera.
Si bien el deterioropatológicoy el deteriorofisiológicotienenlos mismosefectos
desdeel punto de vista psicométrico, no implica que clínicamente seancualitativamente
idénticos. Es distinto el deterioro de un anciano normal, que el mismo deterioro en un
sujetojoven.
En resumen,la capacidadde asimilación de la inteligencia y todo el material que
con ella se adquirió, tiende a conservarsea pesardel deterioro.No así la capacidadde
razonamiento lógico, que se compromete rápidamente con el deterioro. Es útil poder
apreciar clínicamenteambascapacidadesdurante la entrevista.El deterioro compromete
ciertas aptitudesespecíficas.En ocasiones,el deterioradomantieneun CI normal, ya que
las funcionesconservadascompensanel resultadofinal. En el retardomental por su parte,
el compromiso de la inteligencia es parejo, de la capacidadde asimilación y de razona-
miento lógico.
En relación al deterioro, queremosprecisar el significado de algunos términos
psicopatológicosutilizados en clínica:

Deterioro psicoorgánico.' Subrayala necesariaconexión etiológica del deterioro

con el daño orgánico cerebral.
Pseudodeterioro: Déficit intelectual de casi las mismas característicasdel dete-
rioro psicoorgánico, pero de causa funcional, generalmentede causadepresiva.
Deterioro reversible: Es aquel deterioro psicoorgánico con patología orgánica
susceptiblede mejora. El daño sería transitorio, reversible,no definitivo, ya que las
neuronas tendrían capacidadde recuperarseuna vez que el estado patológico deja de
afectarlas. Ej.: hematoma subdural crónico, hidrocéfalo normotensivo, enfermedad de
Wilson, porfiria, insuficiencia cardiaca congestiva, etcétera.
Deterioro irreversible: Producto de un daño neuronal definitivo. no meiora ni
espontáneani terapéuticamente.
Deterioro reciente: Es nuevo para el paciente,de semanaso mesesde evolución
y que generalmentesigue un curso progresivo. El paciente presentaun quiebre reciente
 92 Psicología
Médica

en el rendimiento, se angustia ante el déficit y trata de disimularlo. Puede o no ser

reversible.

Deterioro antiguo:Generalmenteirreversible,ya definitivo, productode un daño

neuronal delimitado y no progresivo ocurrido en el pasado.El deterioradoantiguo parece
que ya sabelo que rinde, no se angustiani se esfuerzafrente a las exigencias.

Demencia: Es un término sindromático, en que existe un compromiso grave de

las capacidadesintelectuales,con déficit de múltiples funciones corticalessuperiores
como la memoria, el pensamiento,la orientación,permaneciendoclara la conciencia.
El déficit cognoscitivose acompañapor lo general,y es ocasionalmenteprece-
dido, de un deterioro en el control emocional, del comportamientosocial o de la
motivación.
Este síndrome se presenta en la enfermedad de Alzheimer, en la enfermedad
cerebrovascular,y en otras condiciones que afectan al cerebro de forma primaria o
secundaria.

Pseudodemencia: Análogo al término de pseudodeterioro. Déficit intelectual

grave,con casi las mismascaracterísticas
que la demenciapsicoorgánica,pero de causa
funcional, generalmentepor depresión.

PENSAMIENTOY LENGUAJE
CatalinaParragué

En la medida que el hombre se desarrolla,es fundamentalque se oriente en el mundo que

lo rodea y que sea capaz de utilizar sus conocimientosy experienciascon el fin de
adaptarsea situacionesnuevas.Paratal efecto,necesitade recursosque favorezcanno
sólo obtener información (percepción y aprendizaje), sino que además le permitan
planif,rcarsu conductaen forma independientedel aquí y ahora,proyectándosea espacios
cadavez más leianos.

Pensamiento
Cuando hablamos de pensamientonos referimos a una capacidadpropia del hombre que
le permite, ordenary clasificar los contenidosde la experiencia,establecerconexiones
de significadoy relacionesentre distintosfenómenoso hechos,lograndoasí interactuar
con el mundo de maneramás adaptativa.El pensamientoes uno de los llamados"proce-
sos cognoscitivos" y como tal se encargade organizar, dirigir y estructurarel compor-
tamiento.
El pensamientoes un procesointerno,a travésdel cual podemosaislary abstraer
los rasgosesencialesy generalesde 1odado objetivamenteen la percepción,lograndode
 psíquicas
Funciones 93

esta manera conocer al mundo como una ordenación de cosas y relaciones que nos
permiten concebir a éste como un lugar abarcabley mentalmentemanejable de manera
de hacer más práctica nuestraadaptacióna la realidad. Es así como el pensamiento
transformala diversidady el campo infinito de posibilidadesen un como de acciones
disponiblesque nos proporcionanla orientaciónpara nuestraconducta.
No sólo tenemosla capacidadde abstraermentalmentela realidad a través del
pensamientosino que también podemoscombinar mentalmentesustitutosde la realidad,
estableciendo diversasrelacionesentreellos (estoquieredecir que el hombretrabajacon
símbolos,imágenesy conceptosen lugar de objetos).Estacombinatoriaestáreguladapor
el juicio de realidad o las leyes de la lógica (casualidad,tiempo, espacio) y tiene por
finalidad lograr la resolución de un problema real actualpara el sujeto. Es la combinatoria
de las distintasexperienciasque el individuo tiene sobrela basede distintoscriteriosy
que de alguna manera estos criterios están referidos a la realidad que el individuo
enfrenta.A travésdeljuicio el sujetoinvestiga acercade la objetividado falta de ella en
lo percibido sensorialmente o actualizandoa travésde representaciones, pudiendocues-
tionar.
El trabajar con sustitutosmentalesde la realidad le permite al hombre indepen-
dizarsedel momento actual, ya que puedeprevenir el resultadoque tendrá una acción en
el mundo independientede que la realice o no. Le permite organizar su conducta antes
de realizarla. formulando estrategiasde acción, evitando la adaptación por medio del
ensayo y efror.
Por último, cabe destacar que a través del pensamiento las personas no sólo
conocen el mundo y sus relacionessino que ademáspueden traer a la concienciala
realidadde su ser y de lo que les sucedecomo un conjunto de hechosy contenidosde
sentido abarcablesy que le permiten comprenderlo que le sucedey reflexionar sobre su
propia vida.
Los sustitutosmentalescon los cualestrabajael pensamientose revisana conti-
nuacióny son: imágenes,símbolosy conceptos.

- Símbolos. Son sustitutosmentales de la realidad, consistentesen la construc-

ción personal de un significado a partir de una síntesis personal de la experiencia
tempranacon los mismos.Al serpersonales,no sepuedencompartiry son inexpresables,
debido a su carácter subjetivo.
- Imágenes.Sonrepresentaciones perceptualesy accionesinteriorizadasrelacio-
nadascon las experienciaspersonalesy los objetos.Se trata de representaciones de la
realidad de acuerdoa su caráctersensorialo plástico (como una fotografia). También
correspondena representaciones personalesde la experiencia,incomunicablesen su
esencia, con una fuerte carga afectiva, ya que lo esencial es que se reactualicen las
conductasque se han realizado en torno a un objeto para conocerlo.
- Conceptos. Son una ordenación progresiva de la realidad, que organizan el
conocimiento y la experiencia. La formación de un concepto consiste en abstraer las
r
I
94 Médica
Psicología

característicasesencialesde un objeto (todo lo que es y todo lo que no es) y ordenarlo

en sectores,clasesy categoríasde objeto. Es más universal y compartido por todos, pero
se aleja totalmente del dato sensorial.Al seruna síntesisde la infinita variedad de objetos
es más eficiente, permitiendo al hombre hacer relacionesentre las distintas clasesy
categorías,aumentandolas capacidadesy rapidez del pensamiento.Pensamossobre la
basede conceptosy estosson las síntesisde la experiencia.
Algunos autoreshan diferenciado entre pensamientodirigido y pensamientono
dirigido. El primero se refiere a que las combinacionesque realiza están en función de
resolver un problema real actual para el sujeto. En cambio en el pensamientono dirigido
no necesariamente se buscaresolverun problemaadaptativo,como sucedepor ejemplo
en los sueñosy fantasías.

Solución de problemas. Como dijimos anteriormenteel pensamientoes la mejor

herramienta adaptativa que tenemos: nos pennite adaptarnosa las distintas dificultades
y problemas que debemosenfrentar ya seanfáciles o dificiles. Ahora bien ¿cómo es ese
proceso de resolución de problemas?.Para solucionarun problema las personasvan
pasandopor varias fasesen el procesode resoluciónde éste.Estasetapasson:
- Identfficación: Consiste en entender de qué se trata el problema y de qué
manera puede ser abordado.
- Preparación:En esasetapasse desarrollanideasgeneralescon respectoa la
forma de abordar el problema. Puedensurgir distintos problemas debido a que los datos
y las delimitaciones del problema son confusos o a que la información que tenemos es
i
incompleta.
- Producción:Lo que sehaceaquí es producir posiblessoluciones,las cualesse
I van construyendomentalmente como hipótesis que deben ser contrastadas.
- Evaluación: Aqui tenemos que decidir si nuestra solución es buena o no.
Algunas de estasdecisionesresultan fáciles pero hay otras en las cuales no estamos
segurossi hemos resuelto correctamenteel problema.

Teorías del pensamiento.El pensarcomo actividadmental implica una seriede

procesosinternos a través de los cuales la organizaciónestablecidaen nuestrosaprendi-
zajes previos son utilizados para respondera las situacionesactuales,siendo estas
respuestastransformadaspor el sujeto según sus necesidades.Como podemosver el
pensamientoconsiste en utilizar nuestrosconocimientos de una nueva forma gracias al
procesamientomental que hacemos de la información que ya teníamos. Este procesa-
miento sólo es posible graciasa los elementosy sustitutosde la realidad que podemos
tfllizar. Como dijimos anteriormentepodemospensarcon imágenes,símbolosy concep-
tos. A partir de estos elementos podemos establecer una distinción general entre el
pensamientoperceptivo e ideacionaL El pensamientoperceptivo es aquel tipo de activi-
dad mental basadaen la presencia(perceptual)del objeto y sucesosimplicados en la
solución de un problema. Piaget como veremos más adelante concibe esta forma de
pensamientocomo característicade los niños pequeños.
 psQuicas
Funciones 95

Otra forma de pensamientoes la ideacional,el cual sebasaen la existenciade una

forma simbólica, que consisteen la abstracciónde los rasgosesencialesde los objetos y
de la realidad (conceptos)lo que le permite al sujeto independizarsede la presenciade
indicadores en el ambiente.

Formación de conceptos. La formación de conceptoses fundamental para que

sea posible un pensamiento complejo y abstracto. Si el hombre no fuese capaz de
clasificar las cosasy los acontecimientosno podría rcalizar todas las operacionesmen-
tales que puede realizar. Para que sea posible formar conceptos son esencialesdos
condiciones. Primero una persona debe poder clasificar la realidad a través de percibir
y abstraerlos elementoscomunesde los objetos y sucesospara construir generalizaciones
y al mismo tiempo tiene que lograr diferenciar cuáles son los elementosrelevantes.Los
conceptosson generalizacionesformadas mediante abstracciónde los atributos críticos
de los sucesossensorialesparticulares.No son sucesossemejanteslos que se clasifican
sino la representaciónde algunos de sus aspectos.
La formación de conceptosse va desarrollandodesdetempranaedad, existiendo
una capacidad heredada para la construcción de éstos. Sin embargo, la experiencia y
estimulación ambiental son fundamentalespara ayudar a los niños con los contenidosy
niveles de abstracción y clasifrcación de los conceptos. En las primeras etapas de
surgimiento de los conceptosel pensamientotrabaja con imágenesque consistenen una
réplica mental de un objeto o sucesoexperimentadopreviamente.Por ejemplo: si yo digo,
pienseen una manzana,usted se imaginará vnamarzana con una forma y color definidos,
una imagen como la producidapor una fotografia. Estasimágenespuedenutilizarse como
la base de un razonamiento simple, pero muchos conceptosno pueden ser evocadosde
estamaneraporque son demasiadocomplejos. Por ejemplo, no podemos imaginarnos la
energía,la lealtad, talvez podemos ver una persona caminar e inferimos que ese es un
ejemplo de energíapero no su concepto.
El hombre puede ir ordenando su experiencia formando conceptos, desde los
más sencilloscomo clasificar objetos a partir de las característicasconcretasde éstos.
Por ejemplo: ¿en qué se parecen unamanzarracon una nannja?; "en que las dos tienen
cáscata".Hay luego una progresión que llega a los más complejos conceptosmorales,
matemáticos y científicos. En el ejemplo anterior un nivel más abstracto de clasifica-
ción podría ser que la persona dijera que lo que tiene en común la manzana con la
naranjaes que ambasson frutas. Los conceptoso niveles de clasificaciónpueden ser
representados por sistemasnuméricosy palabras.Sin embargo,no debemosolvidar que
las palabrasno son conceptossino que son rótulos que representansimbólicamenteuna
clasede objetos.
La capacidad del hombre de resolverproblemas sin contar conpruebas materia-
les o imágenesconcretasy lograr un nivel de comprensión más abstractosy complejo
del medio se logra a través de la formación de conceptos.
96 Psicología
Médica

Teoría de Piaget. Jean Piaget fue un biólogo que se dedicó al estudio del
pensamientoinfantil. Formado en las universidadesde París y de Ginebra, trató de
descubrircuáleseran los factoresuniversalesen el desarrollode los conceptosy en el
desarrollodel pensamiento.Su método de estudioconsistióen la observacióne interro-
gación detalladade niños en diversassituacionesproblemas.Estosestudioslo llevaron
a un análisisdescriptivodel desarrollode conceptosbásicosfisicos,lógicos,matemáticos
y morales en relación a la formación de la capacidadde pensar del niño desde el
nacimientohastala adolescencia.
En su teoría,Piagetplanteaque los procesosdel pensamientosurgende mecanis-
mos biológicosy estánposibilitadospor el desarrollodel sistemanerviosodel individuo.
Además consideraque el desarrollodel pensamientosigueuna pauta a travésde etapas
claramentedefinibles,las que aparecena determinadasedades.Por último, estasetapas
van dándoseen un determinado orden de aparición, desdeun nivel concreto hasta uno
cadavez más abstracto.
El desarrollodel pensamientoes un procesoa travésdel cual progresivamentese
van dominando las leyes de la lógica con mayor eficiencia, a nivel intelectual y en
relacióncon la realidad.Esteprocesoaseguraque el niño tengaun dominio de realidades
cadavez menosinmediatasy, por lo tanto, anticipevariacionesdel ambiente,pudiendo
prevenir el verse afectadospor éstas.
Así, para Piageten el procesode desarrollodel pensamiento,el niño va logrando
un funcionamiento mental cadavez más adaptado.Así como podemos ver que el niño
desdeque nacehastael año y medio de vida no tiene actividadmental independientede
la acción,es decir el pensarno existeen la mente del niño como una actividad interna.
Despuésla acción prácticaes reemplazadacomo fuente de conocimiento del mundo por
la actividad simbólica (18 mesesaproximadamente).Se posibilita por la emergenciade
lafunción simbólica definidacomo la capacidadde trabajarmentalmentecon la realidac.
Es la habilidad que permite tener y usar contenidosde concienciaindependientesde la
situación actual o campo perceptual.Entre los 2 y los 4 años los niños trabajan con
sustitutosmentalesde la realidad,principalmentecon imágenesintemaslas que evocan
objetos o sucesosque han ocurrido. Sin embargo,aún no logran ttiTizar conceptos,ya que
su pensamientono poseela capacidadde deduccióne inducción.En su lugar se vale de
un razonamientotransductivo, o sea,los niños razonanyendo de un casoparlicular a otro
casoparticularcon el fin de formar preconceptos. El pensamientointuitivo que seda entre
los 4 y 7 años, se caracterizapor que el niño se forma ideas de manera impresionista,a
partir de impresionessuperficialesdel medio. Esto sucedeporque es incapazde consi-
derar simultáneamentetodos los aspectosde una situación,actividad esencialpara la
formación de conceptos.De los 7 a los I I años apareceel pensamienfooperativo
concreto,en el cual el niño ya es capazde establecerrelacioneslógicas aunquerazona
casi exclusivamentecon elementosque tienen existenciaconcreta.Sin embargo,puede
clasificar considerandosimultáneamentedistintasvariablesy aspectosde los objetos a
partir de los principios lógicosde la realidady no de la percepciónsubjetivade éstos.Por
 pslquicas
Funciones 97

último, apareceel pensamientooperativo formal a la edad de los 12 años aproximada-

mente. Los niños de la etapa anterior son capacesde manejar conceptos que implican
algunas cosas como el peso, número, volumen, etc. siempre que puedan operar en
presencia de la realidad misma. En el nivel de las operacionesformales las personas
piensanen forma hipotética y en ausenciade pruebasmateriales.Formula hipótesis y las
pone a prueba parahallar las solucionesreales de los problemas entre varias soluciones
posibles.Setrataentoncesde un razonamientohipotético-deductivo.Éstees el nivel más
complejo del pensamiento.

Lenguaje

Si tomamos conciencia de la función que cumple el lenguaje en nuestravida diaria, en

nuestrotrabajo y en las relacionescon las demáspersonas,se hace evidente la necesidad
de estudiar y comprender en qué consiste este proceso.
El lenguajees un medio de comunicacióna travésde sonidos(o gestosen el caso
de los sordos) que expresan significados específicos, organizados según determinadas
reglas.Cada lenguajetiene una gramática,un conjunto de reglas que especificansustres
componentesbásicos, el sonido, el significado y la estructura.El lenguaje no es la
comunicaciónde mensajesestereotipados como puedeser el llanto de un reciénnacido,
sino que requiere de una construcción por parte del sujeto, que implica relacionar de
manerasistemáticasímbolos (sonido, letras o signos) con significados y proporcionar las
reglas para combinar y recombinar los símbolos. En este sentido el lenguaje es creativo.
El desarrollo del lenguaje nos entregaun sistema de signos que nos permiten referirnos
a las personas,lugares, cosas o acontecimientos.A través de esta "etiquetación" nos
podemoscomunicar con otra personade nuestramisma cultura que asignaun significado
similar a estossignos.

Funciones del lenguaje. Entre las múltiples funcionesdel lenguaje,se encuen-

tran ordenar la realidad, permitir la expresión de ideas, necesidadesy sentimientos,
regular la acción y ser mediador del comportamiento e interacción entre las personas.
Todas estasfunciones se han agrupado en dos que engloban a todas las demás:
- Cumple la función de representación como vehículo del pensamiento. Esta
función tiene por objeto transmitir una realidad comportamentalo conceptualausente,1o
que es posible por medio de sustitutos representativos,facilitados por las palabras y
conceptos.
- Comunicación.Se refiere al caráctersocial del lenguaje.A través de éste,el
hombre quedaliberado del mutismo de su propia intimidad, es capazde compartir lo que
piensa y siente. Caractenzatodos los comportamientosde intercambio que se observan
en las especiesorganizadasen sociedad.
98 Médica
Psicología

Relación entre pensamientoy lenguaje. Existe una estrechay cercanarelación

entre pensamientoy lenguaje, tanto así que en su origen no pueden separarse.Podemos
decir que con la aparición de la función simbólica, el hombre puede trabajarcon símbolos
y signos, ordenandoel mundo que lo rodea. La aplicación de la palabraal mundo es un
procesode organización,es una clasificaciónde lo percibido.
Esta estrecharelación se ve reflejada en la dificultad para dominar el lenguaje en
aquellaspersonascon severosproblemasintelectuales.En ellos podemosver que si no
se puede pensarno se puede dominar el lenguaje:el uso de la palabraya es un logro
intelectual.Esto se debe a que para poder emplear el habla es necesariocomprender
reglascomo las que rigen la forma en que seunen los vocablos.A su vez el hablainfluye
sobre el pensamiento.Las palabrasactúan como taquigrafta de la experiencia; ayudan a
pensaren el pasadoy en el futuro, personasy objetosque no estánpresentes.
Sin embargo, aún no existe un total acuerdo con respectoa cómo se relacionan
estosdos procesos.¿Es el pensamientolo que estructurael lenguajeo es el lenguajelo
que estructurael pensamiento?Parecieraser que el pensamientoen algunosniveles no
requiere del lenguaje de la misma manera que el lenguaje requiere del pensamiento.
Distintas observacionesrealizadaspor investigadoresllegan a la conclusiónde que el
pensamientoapareceantes del lenguaje. Pero así como la palabra puede facilitar el
pensamientotambién puede limitarlo, como lo demuestrala teoría de Benjamín Wholf
(1956) el cual estableceque las ideasde los humanosestánlimitadaspor la estructuradel
lenguaje.
La hipótesisde la relatividadlingüísticao hipótesisWholfiana (por su defensor
más importante, Benjamín Lee Wholf, plantea que el lenguaje afectanuestro modo de
percibir y pensar.El lenguajeno sólo nos daríalos mediospara expresarideas,sino que
desempeñaun papel activo en la formación de ideas. Así, los que hablan idiomas
distintos, piensan y perciben el mundo de manera distinta. Las ideas de Wholf son
interesantespero en las investigacionesno se ha logrado obtenerresultadosconcluyen-
tes.

Desarrollo del lenguaje. Paracomprendermejor el desarrollodel lenguaje,se le

divide en habla prelingüística y habla lingüística. Antes de que los bebés emitan la
primera palabra propiamente dicha, articulan una gran variedad de sonidos en una
secuencialigada estrechamente a la edad cronológica.Primero lloran y el llanto adopta
diferentesmodelos,intensidadesy tonos para indicar hambre,sueño,enfadoo dolor. A
las 6 semanasamrllan, a los 4 y 6 mesesbalbucean,durantela primeramitad del primer
año escuchanlos sonidosa su alrededor,imitándolosprimero por casualidady luego se
imitan a sí mismos.A los 9 ó l0 mesesimitan conscientemente los sonidosde los demás.
Durante estasúltimas tres etapaslos bebés adquierensu repertorio básico de sonidos
imitando patrones y ritmos de frases, aunque no signifiquen nada.
El habla lingüística surge aproximadamenteal año y medio de edad, cuando los
niños pronuncian su primera palabra.Ésta puede ser una sílabay puedetener una gran
 psQuicas
Funciones 99

variedad de significados, que han de ser interpretadosen el contexto en que se usa. Estas
primeras frasesson lo que se ha denominadohalofrase y expresanpensamientoscomple-
tos en una única palabra.Por ejemplo, un niño señalala puerta y dice "da" que significará
quiero salir o muestra una galleta y dice "da" lo que significará quiero una galleta. Los
bebés adquieren sus primeras diez palabrasde manera muy lenta en un período de tres
a cuatro mesescerca de los 16 meses de edad. Este primer vocabulario es concreto,
compuestopor nombres de cosasque pueden tocarse,verse y probarse.
Los niños entre los 18 a 30 meses empiezan a combinar palabras, en forma
telegráfrca,las cuales tienen significado y propósito, lo cual probablementeayuda a los
infantes a comunicar observacionesy nuevas ideas. Roger Brown (1973) investigó el
lenguaje de los niños de esta etapa y determinó que los pequeñosincluían sustantivos,
verbos y adjetivos en orden colrecto, omitiendo preposiciones,sufijos, conjunciones,
etcétera.
Este lenguajetelegráficoes utilizado para varios propósitos:
1. Identificar y nombrar objetos (auto niño).
2.Para pedir que sucedaalgo (másjugo).
3. Para anunciar que algo no existe (no auto).
4. Para expresarposesión (zapato mamá).
5. Expresar localización (uguete cama).

Psicopatologíadel pensamientoy el lenguaje

RamónFlorenzano

El pensamientoes una de las funciones centralesde la mente, y susalteracionesaparecen

en múltiples y diversos síndromespsicopatológicos.La capacidadde razonarlógicamen-
te es tan definitoria de lo humano, que Aristóteles definió al hombre como "ser racional".
El lenguajeconstituyela expresiónde los procesosde pensamiento,o es la caruexterna
de éste, por lo cual ambos temas se encuentrancercanamenteligados. Las teorías que
explican los procesosde pensamientoy su evolución han variado a lo largo de la historia
de la psicología,desdelas visiones clásicasgreco-cristianas, hastalas teoríasneuropsi-
cológicas actuales,donde nombres como Luria y Vygotsky son importantes,así como en
el terreno del desarrollo de los procesos intelectuales y de la capacidad cognitiva el
nombre central en el siglo XX fue el psicólogo suizo Jean Piaget. En la medida que se
ha conocido el tema, los enfoquescognitivistas han ganadoprogresiva importancia,y hoy
los estudios sobre inteligencia artificial y la metáfora del pensamientocon los procesos
informáticos es central.

Serrallongadiferenciacomo aspectosdiversosdel tema los siguientes:a)pensa-

miento concreto, centrado en la comunicación de imágenes y no en la abstracción y
generalizaciónde conceptos, que característicamenteaparece en cuadros psicoorgáni-
 100 Psicología
Médica

cos y en cuadrosde retraso mental; b) pensamientosincrético, que combina lo imagina-

rio y lo afectivo, influido entonces por el deseo y las ganas más que por el análisis
racional y lúcido de lo existenteen el mundo extemo; c) pensamiento colectivo, centra-
do en los conceptoscomunes a un grupo sociocultural, con bajo nivel de autonomía y
de creatividad individual: lo usan quienes Íazonan en base a refranes y lugares comu-
nes; d) pensamiento antropomorfo o mágico, usado por quienesinterpretan los fenóme-
nos naturalesdesdeuna perspectivapersonal,suponiendoque respondensiempre ala
satisfacción de necesidadeshumanas. En términos piagetianos, se traslapa éste con el
pensamiento pre-categorial, previo a las operacionesconcretas.Las formas anteriores
correspondentodos a formas pre-lógicas de pensamiento,siempre dentro de la suposi-
ción, central en la cultura de Occidente, que el pensamiento lógico y racional es la
forma supremade procesamientode los hechos,y que lleva, si se sigue un procesode
cadenasde silogismos,al conocimientoy al dominio del mundo. Desdela formulación
de esta tesis por Aristóteles en st Lógica y su desarrolloen los SegundosAnalíticos,
hasta fines del siglo XIX, pocos discutieron la primacía de la raz6n Freud, con sus
nociones de procesoprimario y secundario,y luego los avancesen la lógica matemática
de Lord BertrandRussell,hicieron que la lógica simbólicay los desarrollosposteriores
a los positivistas lógicos del Círculo de Viena, cuestionaranla posibilidad de que
existiera otro modo de procesamiento mental. Ignacio Matte Blanco, el fundador del
psicoanálisisen Chile, desarrollósu interesantetesis sobre la bi-lógica, que sería un
doble modo de procesamientomental. Davidsonha habladoen la misma línea de lógica
paradójica o lógica sintética, que plantea que desdeel pensamientoprimitivo se pueden
desarrollar razonamientoa través de lo que él denomina lagunas.

Clasificación

Capponiha separadolas alteracionesdel pensamientoen los siguientesgrupos:alteracio-

nes de la estructuradel pensamiento,de la velocidaddel pensamiento,del contenidodel
pensamiento,y del control del pensamiento.Esto, desdeuna visión fenomenológicaque
sigue a Jaspersy define el pensamientocomo "flujo de ideas,símbolosy asociaciones
dirigidas hacia un objetivo y que se expresan a través del lenguaje (pensamiento
discursivo-verbal) o a través de la acción (pensamientopráctico)".
La estructura del pensamiento se desarrolla de acuerdo a una serie de etapas
descritaspor Luria, en las cualesprimero surge la necesidadde pensar,cuando el sujeto
enfrentaun problema que requieresolución, y que lleva en segundotérmino no a la acción
impulsiva, sino a la reflexión: análisisde los componentesdel problema, desgloseen
partes que se interrelacionan entre sí; en un tercer paso se seleccionauna altemativa de
solución,entrelas variasposiblesy se diseñaun plan generalde ejecuciónde ésta;luego
se escogenlos métodos para implementar el plan; en una quinta etapa se operativiza el
procesoen forma lógico-lingüística: se formaliza el proceso.Luego se ejecutala solución
 psíquicas
Funciones 101

propuesta,para finalmenteevaluarlos resultados,comparándoloscon el problemainicial

y su resolucióntotal o parcial.
Para conocer el desarrollo de estastareas,requerimos de la expresiónverbal oral
o escritadel sujeto,quienpuedeexplicarcómo ha ido siguiendola secuenciaanterior,que
hace análogo el proceso de pensamientocon el de resolución de problemas. Como
dijimos anteriormente,estamosen el terrenode la lógica aristotélicaclásica,regida por
los principios de identidad,no contradiccióny terceroexcluido ("algo no puedeser o no
ser a la vez")-
La velocidaddel pensamientodebepermitir que los pasosanterioressecompleten
a cabalidad:la reflexión requierede tiempo, para no llegar a conclusionesimpulsivaso
prematuras.Al mismo tiempo, la velocidaddebepermitir comunicarel resultadode los
pensamientosal medio ambiente,en forma congruentecon los procesosmentalesde los
interlocutores.
Los contenidosdel pensamientose configuranen forma de ideas,que requieren
de una relación con la realidad externa: el conocimiento,en su definición clásica de
"adecuación del ser a la realidad". Las ideas requieren por lo tanto ma vivencia de
realidad, con su característicacercaníaa la experiencia,su corporalidad,su convicción
profunda de existencia,y detn juicio de realidad, que implica no sólo la vividez de la
sensopercepción, sino un procesomentalde definición de que la idea es real o verdadera,
en términosde existir en el mundo externo.Las percepcionesenjuiciadasy abstraídasse
transforman en ideas, y estas ideas son los elementos que permiten los procesos de
pensamiento.
Las ideaspuedenserconcreta,s, o seacorrespondientes a la merareproducciónde
una sensaciónespecífica.Desde el sensorioel objeto es transformadoen una imagen
mnémica,que a su vez surgeun procesoposteriorde abstracciónpara transformarseen
l;rnarepresentación. El pensamiento basado sólo en imágenes concretas es propio del
niño, y de periodosprimitivos del desanollo humano.Una etapaintermediaestárepre-
sentadapor el pensamientomágico,que funcionaen baseala analogia.Si dos cosasestán
cercanasfisicamente,o susimágenesse asemejan,seconsideraniguales.El razonamien-
to analógicoes insuficienteen el plano lógico, pero es empleadopor el pensamientopara
iluminar relacionesy en los procesosde asociación.Es propio de los niños y de los
pueblos primitivos o salvajes.El pensamientoanimista atribuye poder a las cosas y
objetospor razonesde contigüidado semejanza.
Los símbolos son ideas generalizadaspor abstracción:correspondena una ima-
gen genérica de muchos objetos: de diferentesrepresentaciones se abstraeun ícono
común, que representaa los objetosespecíficos.La abstracciónes el procesopor el cual
se busca la esencia de un objeto, que es luego utllizada por el razonamiento lógico o
abstracto,que por lo tanto requiere de la capacidadde simbolización.El símbolo es
entoncesun signo o señal que representala idea abstractade un objeto. Los símbolos
puedenser visuales(en el lenguajeescrito,por ejemplo,o en el icónico), auditivos o de
diversa índole. Finalmente las ideas abstractascarecende una representaciónmental
 102 Médica
Psicología

objetiva, y son utilizadas por el razonamientodeductivo, típicamente en las operaciones

lógicas o matemáticas.Requierende un lenguaje, seade palabraso de notación matemá-
tica, que son los operadoreslingüísticos del razonamiento abstracto.

Alteraciones delpensamiento
dela estructura delpensamiento
formales
o alteraciones
Entre estasalteracionesse mencionan,siguiendoa Capponi:
- Pensamientoconcreto. Correspondea una forma primaria del pensamiento,
propio de niños y pueblosprimitivos, en la cual se mantieneel apegoa los estímulos
sensoriales,y no se adquierela capacidadde abstraerni de simbolizar.Las imágenesson
específicasde situacionesdeterminadas:ir a misa es ir a determinadaiglesia en tal lugar:
no setiene la imagen de que la misa es la misma indistintamentedel lugar de celebración.
Una variedadcompleja de estepensamientoes el:
- Pensamiento detallista o circunstancial, que en forma meticulosa recoffe
muchasideas.Cercanoal concretismo,le cuestallegar a conclusiones,tomando fácil-
mente desvíos y relatando hechos en forma minuciosa y detallada.Es capaz de llegar a
su objetivo, en forma lenta y por caminos laterales,a diferencia de otras alteracionesen
la que se pierde la finalidad del proceso de pensamiento.
- Pensamientoperseverativo, en el cual se repiten constantementepalabras,
frases o ideas, que ocupan el centro del discurso y que hacen dificil avanzar en un
razonamientológico. Se relaciona conla pobreza de pensamiento, en la cual hay pocas
ideas,a las que se vuelve una y otra ve4y con el pensamientopueril, que se caracteriza
por la simplicidad de los temas sobre los que se piensa.Todo lo anterior típicamente
apaneceen liga a alteracionesdel nivel intelectual o a cuadros orgánico-cerebrales.
- Pensamientotangencial,enel cual el flujo de ideassedesvíade un tema a otro.
Se relacionacon un procesode asociaciónexcesivo,en el cual se pierdela finalidad del
proceso de pensamiento.No llega al extremo de la fuga de ideas, porque la persona se
mantiene cerca del tema en elaboración, pero siempre evitando llegar a enfrentarlo
focalizadamente.Una variedad extrema es la para-respuesta o parafasia, en la cual se
contestauna pregunta con algo no relacionado con ésta.
- El pengamientodisgregado correspondea una forma exfiema de los procesos
anteriores:aquí sepierdetotalmentela finalidad lógica del discurso,y sepiensaen forma
saltatoria,sin orden ni jerarquía algunos.El flujo del pensamientose manifiesta entonces
como carente de sentido, y el observador se desconcierta por la inorganicidad del
lenguaje, que pierde toda lógica y aparececomo totalmente arbitrario. Se ligan a esta
forma las onomatopeyas,en la que la secuenciaes determinadapor los sonidos emitidos,
más que por el sentidode los términos.Se habla así de asociacionespor consonancia.
Formas extremasde esta alteraciónla constituyenlajergonofasia o ensaladade pala-
bras, en la cual no sólo se pierde la finalidad, sino que se combinan las palabrasen forma
ercáIica,con el resultado de un discurso absolutamenteininteligible o sin significado. Es
una forma extrema de pensamiento incoherente cuyo diagnóstico diferencial con el
disgregadoes dificil,
 psíquicas
Funciones 103

- El pensamientolaxo es una alteración que se pierde en forma leve la finalidad

del pensamiento:constituye una forma menor del pensamientodisgregado,y tiende a
verse en las personalidadesesquizotípicas.
- La metonimia es una alteración en la cual se ttllizan términos aproximados,
pero que tienen relación por deslizamientocon el conceptoque se lutlltza.Se dice "polvo"
envez de "barro", cuando setrata de personasque mantienencierto nivel de abstracción.
En cuadros psicóticos aparecenpalabras inexistentes, que son inventadas para dar el
sentidobuscado:éstosson los neologismos,comoseríadecir "polrro" en el casoanterior.
Alteracionescercanasaparecenen las condensaciones,en las cuales se fusionan los
sentidosde dos términos, y las contaminacionesen las que se fusionan sentido de varias
palabras para conformar otras, incomprensible para el observador: decir antlde para
referirse a lonamezcla de azul y verde.
- Los bloqueoscorrespondena intemrpcionesrepentinasdel pensamiento,que
puedencoincidir con detencionescoffespondientes al habla,perdiéndosela ilación lógica
del discurso. Una forma extrema es la mente en blanco, que es experimentadacomo
períodosde tiempo sin pensamientosde ninguna índole. Cuando ésta se expresaen el
lenguaje,se llega a los estadosde mutismo.
- El pensamientoen tropel correspondea la percepciónespacialde los pensa-
mientos como moviéndose en forma atropelladay desordenadadentro de la mente. Esta
sensaciónde que los pensamientosse agolpan y presionanpuede producir desconcierto.

Alteraciones delpensamiento
dela velocidad

- La taquipsiquia es una aceleración del pensamiento,con pérdida de las co-

nexionesinternasy de lasmetasdel discurso.Es propio de los estadosmaníacos,asícomo
1oson el pensamientoideofugal,en el cual se pasade un tema a otro, con una conexión
relativamente clara con el pensamientoanterior. Típicamente se pierde la finalidad del
discurso,al descarrilarseel sentidode la frasedesdeun objetivo a otro. Las asociaciones
no son absurdasni laxas, sino excesivamenterápidas.La forma extrema de este síntoma
es la .fuga de ideas, propia de las manías agudas. En ella el pensamiento se hace
incomprensiblepor su rapidez,se caracterizapor la vehemenciay el entusiasmocon el
que se exponenlas ideas,así como por las asociaciones por contigüidad,por analogíade
consonanciao de contraste.A veces el pensamiento es tan rapido que superaal lenguaje
y el paciente entra en mutismo.
- La bradipsiquiaes el síntomaopuestoal anterior:Secaracterizapor la lentitud
de los procesos del pensamiento,que hace que el interlocutor se impaciente al adivinar
adónde va el sujeto en su discurso. En los estadosdepresivos se encuentrauna forma
especial de inhibición del pensamiento,en el cual el paciente siente una sensación
subjetiva de lentitud, dificultad e interferenciapara pensar.Estapesadezdel procesolleva
a una lentitud en la expresión oral, que puede llegar al mutismo antes mencionado, o a
la inhibición psicomotora más extrema del estupor depresivo.
 104 Médica
Psicología

Alteraciones delpensamiento
enel contenido dela ideación
o trastornos

Estos trastornosse ligan a dos variables, la así llamada por Mesa Cid egrt-
implicación,o seala disonanciao afinidad entre1oque sepiensay su pertenenciaal Yo,
y el grado de control o gobiernode las vivenciaspor parte de éste,y finalmenteel grado
de certeza,ojuicio de realidad sobrela experiencia.Se constituyeasí un continuodesde
los pensamientosque son aceptadoscomo propios, pero que al mismo tiempo son
rechazadospor absurdosy molestos,como por ejemplolas obsesiones, hastapensamien-
tos que no son reconocidoscomo pertenecientesa uno mismo, sino que se ven como
impuestosy controladosdesdefuera, pero que se aceptancomo cierlos a pesar de ser
falsos,erróneosy patológicos,como por ejemplo los delirios, a los que nos referiremos
a continuación.
Los delirios sonconjuntosde ideasdelirantes,o seaun conjuntode pensamien-
tos yjuicios falsos,erróneos,resistentesalalógica y engendrados por una vía patológica.
Hay que distinguirlos del fenómeno denominado con el término latino delirium, qrre
alude a un cuadro psicótico de causa orgánica, caracterizadopor la obnubilación de
concienciay las experienciasoniroides;por ello se ha llamado también delirio onírico.
El delirio es pues una creencia auto-referencial anómala, caracterizadapor tres notas:
sobrecargaafectiva, ftrmeza o tenacidad,y absurdidad.Sus elementosconstitutivos son
las ideas delirantes,que resultan para el observadortotalmente incomprensibles,y
suponenla apariciónen la vida del pacientede algo nuevo y distinto, produciendouna
alteraciónprofunda y global de la personalidad.Han sido también llamadasideasdeli-
rantesprimarias,y debendistinguirsede las ideas deliroides.
- Ideas deliroides o ideas delirantes secundarias, que son comprensiblespara
los demás,secundariasa determinadassituacionespersonales,moduladaspor factores
afectivos,pudiendo ser transitoriasy sin implicar transformacionesde la personalidad.

Las alteracionesde las ideascorrespondencon experienciaso vivenciasespecia-

/es. Se pueden distinguir asimismo entonces vivencias delirantes o deliroides. Las
primerasson fenómenosclaramentepatológicos,una desviacióncualitativaque setradu-
ce en una estructurade vivencia nueva:vivencia impuestao enajenadasignificavivencia
experimentadano como propia, sino como imposición ajena:son típicas de los delirios
esquizofrénicos.Las vivenciasdeliroidestienen una anonnalidadmás simple, una des-
viación del término medio vivencial estrictamentecuantitativa,tratándosegeneralmente
de un juicio demasiadosobrecargadode afectividad o deficitario en análisis lógico o
racional.
En estoscasoses dondese alterael juicio en el sentidodel procesamientológico
inicialmentedescrito.ParaVon Domaruslo característicodel pensamientoesquizofréni-
co es la pérdidade la capacidadde usar silogismosen el sentidoaristotélico.De aquí la
expresióncomún "perdió el juicio". El autor centralen la concepciónactualdel término
delirio es el psicopatólogoy filósofo alemánKarl Jaspers.Paraéste,el juicio delirante
 psíquicas
Funciones 105

debe serfalso, presentar ma certeza subjetiva total e incorregible, y ser persistente,

intensoy de contenidoimposible.Revisaremosa continuaciónlos tres elementosante-
fiores:
a) Juicio falso. Esto implica una conclusión errónea en el proceso de comparar
la evidenciasensoperceptual, las imágeneso sensopercepciones, con la memoria y las
representaciones. Este juicio equivocadoimplica que la personase aleja de la raciona-
lidad común y entra al mundo de la locura o de la alienación: "pierde la raz6n". La
persona fuera de sus cabalestiene una profunda convicción acerca de la verdad de su
juicio erróneo,la cual ha sido denominadaconvicciónapodíctica,por lo inconmovible
de la creencia.
b) Incorregibilidad y persistencia. Esto alude a la certeza subjetiva en los
momentosculminantesdel procesodelirante, aunqueen otras etapasla convicción puede
fluctuar, aceptándoseque por ciertos momentos que el razonamientopuede ser erróneo.
- Contenidoimposible.El contenidodel delirio es incomprensibleparael obser-
vador, quien estima imposible desdelos parámetrosdel razonamientohabitual.

El concepto de delirio primario apunta a este hecho. La idea delirante primaria

correspondea juicios patológicamenteengendrados,que aparecencomo algo nuevo e
irreductible,que se establecencomo una relaciónprimaria inmotivada.Toda la persona-
lidad del individuo puede ser invadida por el delirio, constituyéndoseen el centro de la
vida del paciente.Muchas vecesla apariciónde un delirio primario rompe la biografía,
dividiéndoseéstaentre el pasadodel paciente(etapapre-mórbida)y su situaciónactual.
En la exploraciónclínica se encuentraque el delirio primario surge de una vivencia
patológica o exige una transformación previa de la personalidad.Esta situación inicial
primigenia y psicológicamenteirreductible es la que ha sido denominadapor Jaspers
temple delirante. Éste correspondea un estadoafectivo difuso, con una sensaciónde
cambio profundo, que sevive con desazón,inquietud y alarma.Conrad habla de un estado
de trema, en sus descripciones de la esquizofrenia incipiente. Se siente un ambiente
distinto, con una alteración sutil que envuelve todo como una luz incierta y amenazante.
En estecontextoespecial,el enfermocomienzaa descubrirnuevossentidosa la realidad
que lo rodea. Todo empieza a adquirir una nueva significación, todo pensamientoestá
cargadode significacionesanómalas.Si el significado delirante se inserta en una percep-
ción, hablaremos de interpretación delirante de la realidad. Si el paciente recibe una
intuición sin que medie sensopercepción alguna,hablamosde cognición o inspiración
delirante. Despuésde esto se conforma un tema delirante,que organizael resto de los
contenidos,alrededor de una idea central. Las ideas que se desarrollan así alrededor de
la idea deliranteprimaria, se denominaráideadelirantesecundaria.Éstapuedeprovenir
de estados afectivos, o del desarrollo lógico a partir de la idea primaria. Jaspersha
elaboradoalrededorde estostipos de ideassu separaciónentre lo que es comprensible
y lo incomprensible.
106 Médica
Psicología

descriptivas:
Existen diversostipos de delirios, de acuerdoa sus características

Delirio de persecución. Es el más frecuente.En éste, el paciente se siente

perseguidoy amenazadopor personaso entidadesque quieren hacerle daño a él o a su
familia. Estedañopuedeserfisico o psíquico(dañomoral por difamacióno desprestigio).
El pacientese sientemirado, observado,objeto de comentariosindirectos,con la sensa-
ción de que algo se está tramando en contra suya.

Delirio de control. El pacientesienteque a travésde sofisticadosmecanismossu

mente está siendo modificada, quedandoinerme frente a los agentesamenazantes.Aquí
surgenlas quejasde robo de pensamiento,de habersido vaciadode las propiasideas,que
han sido reemplazadaspor pensamientosexternosimpuestos.En el síntomaespecíficode
control del pensamiento,en el cual el paciente siente que su proceso de pensar está
comandadodesdefuera; enla difusión del pensamiento,sepiensaque el pensamientoes
sonoroo difundido a través de medios electrónicosu otros.

Delirio místico. El pacientesienteque estáencarnandoa Dios o algún santo,que

ha sido especialmenteelegidopor Dios para una misión proféticao que la salvacióndel
mundo dependede é1.

Delirio de celos. Predominanconviccionespatológicasacerca de engañoso

certezade infidelidad por parte de la pareja.Esta creenciaes inconmoviblee indepen-
diente de la situación real: surge a veces en condicionesde franca imposibilidad de
engaño.

Delirio erotomaníaco. A diferencia del anterior, en éste no se cuestionala

fidelidad de la personaamada,sino que es el pacientequien se sienteamadopor alguien
especial,pensandoque tiene que ocultar el hecho para proteger a esta persona,por
razonessocialesde diversaíndole.Estedelirio es llamadocomo síndromede Clerambeault-
Kandinsky.

Delirio de culpa. En este caso,el pacientese sienteculpablede hechosque no

ha cometido,y se auto-atribuyemalesque ha acarreadosobresu familia, la sociedadque
le rodea,o quien sea.Puedeacompañarsede componentesparanoideoso persecutorios,
secundariosa la culpa.

Delirio de ruina. En este caso los pacientesse sientenen máxima pobreza,se

convencende que carecentotalmentede bienes,y que vivirán el resto de su vida en
condicionespaupérrimas.

Delirio hipocondríaco. Su forma extremaes la negaciónde órgano o síndrome

de Cotard. En ésteel pacientese sientevacío, sin órganosinternos,o con la convicción
de que su interior ha desaparecidoo estápodrido o no funciona.A vecescree que ya ha
muerto y que por lo mismo no cabe realizar ya ningún tratamiento,ya que su estadoestá
 psQuicas
Funciones

más allá de toda posibilidad de ayuda. Otra forma de delirio hipocondríacoes el de

infestación,en el cual el pacientetiene la impresiónde estarlleno de pequeñosanimales,
sin posibilidad de sacárselos.Siente directamentela presenciade éstos bajo su piel.
Existenfinalmentedelirioscenestopáticos, en los cualesel pacientesientemolestiastales
como quemaduras,agresionessexuales,pérdida de cabellos por affancamiento.Este
delirio de perjuicio corporal se presenta,junto con los dos anteriores,en cuadrosdepre-
sivos de tipo psicótico o delirante.

Delirio megalomaníaco o de grandeza. En este caso el paciente se siente

poseedorde fortunas inmensas,cree que tiene la máxima categoríasocial, se siente
poderoso en demasía,y se siente dotado de todos los valores en grado superlativo. Se
observaen cuadrosorgánicostales como la parálisisgeneralprogresiva,una forma de
sífilis terciaria, o en cuadros bipolares en fase maniacasevera.

Alteraciones del pensamiento

enelcontrol

Entre estasalteracionesse reconocen:

Obsesiones.Son vivenciasimperativasque el pacienteno puedecontrolar,y que

debe dejar que tomen el control de su pensar,aunquelas considereabsurdaso inapropia-
das.Más que absurdas,lo quepredominaen las obsesioneses su característica intrusidad:
invaden la mente en forma persistente,aunque seanrechazadasconscientementepor el
sujeto. El paciente las vive como egodistónicas,como interferenciasobstructivas en el
curso natural de su pensar. Las obsesionespueden ser pensamientos obsesivos, que
pueden ser ideas, ocurrencias o recuerdos; impulsos obsesivos o compulsiones, qrte
inducen arealizar actos que son imperativos o consideradosabsurdos:comprobar si todo
está ordenado o apagadoantes de acostarse,a decir ridiculeces u obscenidadesen
situacionessocialmenteinapropiadas,etc. Finalmente están los temores obsesivoso
fobias.

Ideas obsesivas.Las obsesionesson representacionesideas o impulsos que

persistenen la mentesin motivo y que no sedejansuprimirpor los influjos de la voluntad.
Hay por lo tanto en ellas ego-implicación pero falta de control. Las ideas obsesivas
puedenclasificarseen obsesionesformales,que no son necesariamente anormales,y que
aparecen como letras de canción, versos o frases que se repiten automáticamenteen
forma independientede la voluntad. Estas"melodías que se pegan" aumentancuando se
estácansado.Hay que distinguirlasde las ideasobsesivasen sentidoestricto,que forman
parte del síndrome obsesivo-compulsivo(ToC), que acompañande rituales que son
como ellas, inmotivados,absurdosy extrañosal yo, y que permiten que el individuo
disminuya sus niveles de angustia.Pueden asociarsea las fobias, que son temores
exagerados,irracionalese incontrolablesligadosa determinadosestímulosque habitual-
mente no gatillan estarespuestaen otras personasde la misma cultura.
 108 Psicología
Médica

Alteraciones
dellenguaje

La visión clásicadel lenguajees la de la expresiónexternade la razón: el logos griego

es a la vez verbo y razón:discursológico. Posteriormenteen nuestraera, estarelación
ha sido estudiadaen detallepor filósofos como Ludwing Wittgensteino psicoanalistas
como JacquesLacan,quien afirmó que "el inconscientese estructuracomo un lenguaje".
En el plano neuropsicológico,el lenguajese ha independizadoen su estudiodel proce-
samientocognitivo,al identificarseya en el siglo XIX áreasespecializadas en el lenguaje:
el lóbulo frontal izquierdo, donde Broca ya en 1862 localizo lesiones que alterabanla
capacidadde expresión.Todo el tema de las afasiasesun capítulode la neurologíaclínica
con indudableimportanciateórica parala psiquiatría.La neurolingüísticaes una nueva
disciplina que ha superadomuchas de las tradicionalesclasificacionesdicotómicas
clásicas:orgánico-funcional,central-periférico,aferente-eferente, central-focal:referi-
mos al lectora los textoshabitualesde neurología,en los capítulosde funcionescorticales
superiorespara el tema de clasificaciónde las afasias.

Además de las afasias,otras alteracionesdel lenguaje que se ven en el plano

psiquiátrico son:
Alteraciones de la modulación Desde musitar hasta gritar hay una amplia
gama de posibilidades,que a veces se relacionancon el estadoafectivo: los pacientes
depresivostienden a modular menos,y los maníacosa aumentarel tono de la voz y a
expresarseen tonos fuertesy modulados.
Discursopobre. Apareceaquíuna disminucióndel caudaldel vocabulario,que
se hace repetitivo, impreciso y vago. Esta carenciade recursoslingüísticos se ve en
fonnasde esquizofrenia.
- Discurso prolijo. Este incluye muchos detalles y comentariosinnecesarios
para la finalidad del discurso.El lenguajees coherentepero indirecto, que demora en
llegar a una conclusión. Se ve en trastornosobsesivo-compulsivosy en fotmas de
esquizofrenia.
- Logorrea, o diarrea depalabras. El lenguajees copiosoy dificil de interrum-
pir, expresándose el pacienteen forma aceleradapero coherente.Se ve en los cuadros
maníacos.

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Capítulo
3

BASES BIOLOGICAS
DE I-A PERSONALIDAD
Ramón
Florenzano

]11 tema de la influencia de los factoresbiológicos en la personalidadde las personas

H
I-¿ -sea normal o anormal-, es un tema relevanteparala filosofia, la psicologíay la
psiquiatría.La interfasemente-cerebroha sido motivo de controversiafilosófica desde
la antigüedadclásica,polemizandolos dualistasrepresentados clásicamentepor Platón
y luego Descartes,que señalaronla diferencia entre el cuerpo y el alma como dos
entidadescon características diversas,con los monistas,especialmentede tipo materia-
listas,que hicieron sinónimosel espíritucon el cerebro.La actitudmás aceptadahoy es
la interaccionista,representadapor la teoría de Eccles y Popper.Uno de los grandes
filósofos de nuestrosiglo, Karl Popper,propusouna diferenciacióntriádica de la reali-
dad humana,el Mundo 1, el de la naturalezafisica y biológica de la persona,un Mundo
2, el de la autorreflexiónconscientey un Mundo 3, de la cultura y sus productos.Su
colegay amigo el premio Nobel de FisiologíaSir John Ecclessugirió que hay una parte
del cerebro,el cerebrode enlace,cuya función es precisamenterelacionarlos Mundos I
y 2. La unidad básicadel sistemanervioso,la neurona,se conectamediantecientosy a
veces miles de sinapsis con otras unidades,formando redes neuronales.La cotteza
cerebral acumula la mayor densidadneuronal, organizándoseen capascon una diferen-
ciación funcional. El supraconjuntoanatómico-funcionalde la cotlezason los módulos
columnares,donde cada columna inhibe a las cercanasy activa a otras distantes.Cada
módulo operacomo un radio-receptor/transmisor, conectandosusalrededorde diez mil
neuronas,e interactuandocon cientos de otros módulos semejantes.En total hay dos
millones de módulos, que en conjunto poseenveinte mil millones de neuronas,en un
sistemade una complejidaddificil de imaginar.
Poppery Eccleshan descritoa la menteauto-reflexivacomouna entidadindepen-
dienteque lee constantemente los módulosdel cerebrode enlaceque esténabiertosa ella.
Algunos peÍnanecenasí,otros siempreestáncerradosy hay un tercergrupo cuyo grado
de aperfuravaría: se abreny se cierrandinámicamente.El hemisferiocerebraldominante
constituye el "área de enlace" que crea la vivencia de la experienciaconscientedel
Mundo 2. La evidenciaacercade estemodo de ooerarse encuentraen estudiossobreel

.ú
112 Médica
Psicología

dormir, sobreel soñary sobrepropiedadesde la memoria.En el último caso,juegan un

especialpapel los circuitos que ligan la cortezaal hipocampoy a otras basesde datos
mnémicas.El "cerebrode enlgce"funcionaen el casode la memoria como un centrode
reconocim ientomnémico.
La descripciónneurofisiológicaanteriorhará que cualquierpsicoanalistarecuer-
de el modelo inicial topográfico de Freud, con su distinción entre un área abiertaa Ia
vivencia directa,el sistemaconsciente,una cerradaa ella permanentemente por la barrera
de la represión,el sistemainconsciente.y otra que puede ser abiertasegúnseanecesario
focalizandola atención,el sistemapreconsciente.El "cerebrode enlace",en términosde
la segundatópica freudiana,el modelo estructural,puedeser ligado a la función del Yo
del sujeto.Otros aportes,desdelos estudiosde la lateralizaciín cerebral,hacenvislum-
brar por vezprimerala posibilidadde que los conceptosestructurales de Freudtenganuna
baseanatómica,y nos acercanal "misterioso salto entre la mente y el cuerpo".
Poppery Eccleshan contrastadotres aproximacionesdiferentesa ésta:el mate-
rialismo monista,que planteaque hay sólo una única realidadfisica, que se organizay
progresaevolutivamente.El materialismofisicista/esencialista de los griegosha sido hoy
reemplazadopor una teoríade mayor complejidad,al demostrarseque el universono está
lleno, como lo postulóDemócrito,sino vacío.La alternativadualistaplanteaque el alma
existe desde el comienzo y en todo: se complementanaquí el panpsiquismo con el
paralelismo psicoJísicodesarrollandola posición cartesianaa tltranza. Finalmente,el
interaccionismodice que el cuerpoy la mente se influyen recíprocamentey que actúan
como un todo integrado pero con una causalidadque fluye desde arriba hacia abajo
(downwarddrzl). Estaposiciónevita el reduccionismoqueplanteaque lo inferior explica
lo superior,o que las partespermiten comprenderal todo, y se acercamás a la teoria
gestálticade Kohler: el todo es más que la suma de sus partes.
La sistematizacion que hace Popper de los tres mundos es una ordenación
jerárquica, semejantealatllizada por Von Bertalanffy en su teoría general de sistemas,
se resumeen la Tabla 3-1.
El error del reduccionismoestáen el plantearque se puede llegar a (7) a partir
de (l). El punto de vista del downward drift señalaque los conceptossuperiores,de
mayor complejidad,no son reduciblesa los inferiores.Lo anterior no implica que no
existanleyes y regularidadesdel Mundo 1 que también influyen en los Mundos 2 y 3.
Pensemosen el casodel dolor: una carie indolora es un eventodel mundo l. Cuandose
produce un dolor dental surge una experienciadel mundo 2, que llama a acluar.La
realidadtanto de los mundos I como 2 es auto-evidente, pero el tema de cómo interactúan
ambosesmás complejo.El Mundo 3 puedeperteneceral Mundo I en algunoscasos,pero
ademástiene una autonomíaparcial en relación a los otros dos mundos: vale aquí el
ejemplode los descubrimientos matemáticos.La realidaddel Mundo 3, como lo demues-
tran los ejemplos de la geometríay las matemáticas,es parcialmenteinmaterial. La
geometríarequiere una espacialidadpropia del mundo 1, pero es pensableen forma
inmaterial e instantáneaen nuestroespaciomental.
 Basesbiológicas
dela personatidad 113

TINUI 3-1. ORDENACIÓNOE LA REALIDAD EN TRESMLINDOS,S¡CÚT{ POPPER

Mundo I (objetos fisicos) (l) Hidrógeno y hielo

(2) Elementos, líquidos y crisrales
(3) Organismosvivientes

Mundo 2 (experienciassubjetivas) (4) Conciencia sensorial animal

(5) Concienciadel sí mismo y de la mente

Mundo 3 (productos de la mente humana) (6) Lenguaje humano. Teorías del sí mismo y de la mente
(7) Trabajos de arte y de ciencia (incluyendo las tecnologías)

Esta distinción en tres mundos que representanniveles de discurso independien-

tes aunque ligados entre sí tiene la ventaja de respetar cada uno de ellos
con sus
legalidadespropias, y evitar la necesidadde buscar explicaciones,por ejemplo
de los
fenómenosmentales,en el nivel puramentematerial o neurofisiológico.
Uno de los
reproches que se hace frecuentemente al psicoanálisis es verlo como un intento
de
reduccionismo materialista, al explicar biológicamente hechos que pertenecen
a otra
átea. El subrayar la realidad propia del mundo 2, del mundo interno permite
entonces
desarrollaruna aproximación a éstecon métodos diversos a los usadosen las ciencias
de
la na[naleza, y así situar la aproximación psicoanalítica en un nivel epistemológico
propio. Por otra parte,al indicar que estostres niveles estáninterconectados
e interactúan
entre sí, permite mantener la unidad de la persona,enfoque necesariopara comprender
diversos fenómenosno divisibles que integran lo somático,lo anímico y lo sociocultural.

Loinnatoy lo adquirido

La controversia entre herencia y ambiente es un tema recurrenteen psicologia

médica.
En la medida que la genética y otras ciencias han avanzado,se oye cadavez a
menudo
la afirmación de que todo está escrito en los genes,y de que no se sacanada
con luchas
contrala biología. "Quien lo heredano lo hurta" es un refrán que resumeestaposición.
Desde otro ángulo, muchos de los tratamientosutilizados en psicologíay psiquiatría,
como las psicoterapias,se basanen la posibilidad que tienen las personasde cambiar
sus
modos de pensar,sentir, sus actitudesy comportamientos.Desde las ciencias
sociales,
son populareslos puntos de vista constructivistas, queasumenque es posible determinar
la realidad individual o social desde el medio ambiente. Como sucede
en muchas
polémicas, el tomar uno u otro punto de vista es adoptar una posición
extrema, y la
 114 Médica
Psicología

mayoría de los estudiososdel tema prefieren plantear que lo lógico es tener una visión
interactiva, que señalaque lo que se heredasonpotencialidades,y que éstasse actua-
lizaran dependiendode la críanzaque reciben las personasdentro de la familia y de las
posibilidadesque les deparael medio ambiente.Lo que el stock genético coloca son
límites, pero dentro de esto la gama de variabilidad es muy amplia.
Uno de los modos de aproximarseal tema es el estudiaren detallela herenciade
actitudes,rasgosde personalidado condicionespsicopatológicasanormales.

genét¡cos
Aspectos

La psiquiatría genética utlliza diversos métodos para estudiar las bases heredadasdel
comportamiento.Éstos,que se resumenen la Tabla 3-2,van desdela cría selectivade
animales,en la que se seleccionande generaciónen generaciónrasgosque se quieren
fomentar (como cantidad de lana en un cordero) cruzándose sólo los ejemplares que
tienenla característicabuscada;pasandopor los estudiosde gemelosuni o bitelinos,que
poseengenomasidénticoso diferentespor los estudiosde hijos adoptivos,que han sido
criados en circunstanciassemejanteso diferentes,por los estudiosde pedigrees, que
analizanla evolución fenotípica de hermanos,por los análisis de las característicasdel
desarrollo intrauterino, por los experimentosen que cepassimilares de ratas son criadas
con medios enriquecidosen un nutriente, o bajo condicionesde estrésdeterminadas,
hastalos estudiosbiográficoso autobiográficos.Esteúltimo métodoes el más aplicable
en clínica, y éticamenteel menos objetabledesdediversosángulos.
Un ejemplo de los métodos anteriores está dado por la búsqueda de las bases
biológicas del uso excesivo,o apetenciapor el alcohol. Diversos estudiosen animales,
algunosrealizadospor el investigadorchileno Dr. JorgeMardonesRestat,han demostra-
do que es posible criar cepas de ratas que demuesfran clara preferencia por ingerir
alcohol,y que estaapetenciapuedetransmitirsegenéticamente. Asimismo, el investiga-

TABLA 3-2. MÉTODOSDE LA PSIQUIATRIAGENETICA

l . Cría selectiva de animales

2 . Estudios de gemelos
J. Estudios de hijos adoptivos

4 . Estudios de pedigrees consanguíneos I

5 . Estudios sobre desarrollo prenatal
6 . Manipulación (enriquecimiento) ambiental
7 . Comparaciónde historiasreales
 dela personalidad
Basesbiológicas 115

dor americanoDonald Goodwin estudió en Dinamarca hijos adoptivos criados en forma

cruzada(estudiosdenominadosde cross-fostering)demostrandoque los hijos de padres
biológicos alcohólicos,criados en hogaresde padresno bebedores,al llegar a la vida
adulta, consumíanmás alcohol que los hijos de padresbiológicos no bebedores.Éstos
últimos, al ser criados por padresadoptivos alcohólicos, consumíanen menor proporción
más alcohol,pero raramentellegabana transformarseen alcohólicos.Ejemplossemejan-
tes se han descritoen relaciónel tema de la herenciade la esquizofrenia,como veremos
más adelante.
La relaciónentreADN nucleico, que formula la secuenciade aminoácidosque
transmitida al ARN mediante el ARN mensajero(mARN) seráel patrón que codifica las
secuenciasde aminoácidos que constituirán las proteínas, es el elemento crucial en la
biología molecular de los trastornospsiquiátricos.Éstos pueden ser hoy estudiadosen
modelos animales de conducta, que lentamente están abriendo perspectivasacerca del
modo de codificación genética de las basesmoleculares de la conducta. Los investiga-
dores habitualmente han utilizado para probar modelos experimentales de conducta a
mamíferospequeñoso pájaros.Esto para analizarsistemasde neurotransmisoresque son
comunes a estos animales y al hombre, por lo que proveen de modelos de análisis
farmacocinéticosadecuados.Estos animaleshan sido utilizados paraanalizarpatronesde
actividad, pasividad, agresividad,exploración y retirada,entre otras actitudesconductua-
les primarias. Sin embargo,estosmodelos sehaceninsuficientespara secuenciasconduc-
tuales más complejas como las típicas entre los humanos. Esto en parte tiene una
explicaciónneuroanatómica:los mamíferosno primates o las aves carecende corteza
prefrontal, extremadamentedesarrollada en el cerebro humano, y que por lo tanto se
presume tener también un rol importante en la etiología y patofisiología de diversas
anormalidadespsiquiátricas.
Por otra parte, los animales pequeñosy las aves se reproducenrápidamente,por
lo que pueden ser utilizados para crear los pedigreesextensosque se necesitanpara
estudiosde cloningposicional.Por ejemplo,uno de los genesrecientementedescubiertos
es el que contribuye a la obesidaden las ratas. El cruce de una cepa de ratas obesascon
otra de otrasde pesonormal llevó al descubrimientode laleptina,una hormonaproducida
por los adipocitos,que actúan en el cerebro suprimiendola conductade ingesta.Esta
sustanciatambién se encuentraen el hombre, aunquesu papel en la obesidadhumana no
está claro todavía, y no se sabe si la administración exógena de leptina disminuye la
ingestaexcesivade alimentos.Cientosde cepasde ratasmutanteshan sido identificadas
hastahoy, y los proyectos de cloning posicional estáidentificando que genesespecíficos
producenlas variacionesconductuales.
A partir de estudiosfarmacológicos,se han estudiadogenesespecíficosque se
suponecodifican las secuenciasproteicasque determinanla conducta.Los métodospara
identificar estassecuencias,denominadosknockouttechnology,permiten la creaciónde
cepasde ratascon modificacioneso ausenciasde un gen determinado.Las ratasresultan-
tes tienen uno de tres genotipos:unos sin anomalíasdetectables,sea porque tienen un
 Médica
Psicología
116

pafa sel detectada'En otros

gene redundanteo porque la alteración es demasiadosutil
el desarrollo y así no
casosel knockout lleva a que el gen sea letal para latata durante
mutantes con una anomalía
llegue a la edad adulta. En tercer lugar, aparecen cepas
genéticareconocida'
conductual específicaque puedeentoncesser ligada a una secuencia
(CaMJII)'
Un ejemplo de lo anteriorestádadopor estudioscon la calcio-calmulodin-kinasa
sustanciaconsideradacomo crítica en la señalizaciónintracelular para la memorización
y el aprendizaje.Mediante estudios de lonckout, se crearon cepasde ratas en las cuales
estasustanciaestabatotalmente ausente,que eran así incapacesde aprendera recorrer un
laberinto que ratas normales reconocíanrápidamente.Asimismo, estasratas mostraron
una impersistencia anormal del código hipocámpico para los lugares, que es un mapa
interno que representael mundo externo y que nornalmente cualquier rata aprende a
recordar a lo largo de toda su vida. En la actualidad existen cientos de proyectos en los
que se estánaplicandoestastécnicasde lcnockouta genesespecíficos.Su limitación está
en que involucran la extrapolación de resultados animales al ser humano, y que no se
pueden confirmar a no ser que se produzcan mutaciones espontáneasen personasque
luego puedanser corroboradasmediantelos análisisgenéticosrespectivos.
La aplicaciónprácticade estosconocimientoslo hace la disciplina denominada
genéticaclínica, querealizaconsejeríagenética,generalmentea padrespreocupadospor
saber que traen tal o cual carga hereditaria. Para ello se ttllizan diversas técnicas de
examenclínico prenatalque se resumenen Tabla 3-3.
Lo anterior lleva a que diversascaracterísticasde personalidadtengancomponen-
tes genéticosclaros. Tal como señaláramosantes,el material genéticocoloca un límite
superior,hastael cual éstapuededesarrollarse, pero hay amplio espacioparala variabi-
lidad y libertad individuales. Entre las característicasque Mischel señala al respecto,
menclonemos:
- La expresividademocional,sociabilidady extroversión
- Ansiedad
- Altruismo
Agresividad y criminalidad.

TABLA 3-3. rÉCNIcnS UTILIZADAS gI.I csNÉrlce crÍNlcn

Amniocentesis

Biopsia de vello coriónico

Examende sangrematema

Ecografia
Fetoscopia

Monitoreo electrónicofetal
 dela personalidad
Basesbiológicas 117

TABLA 3-4. FRECUENCIADE ESQUIZOFRENIAEN PARIENTESDE PACIENTESINDICE

Parentesco Porcentaj e afectado (%o)

Esposos 1,0
Hijos

Medios hermanos 2,94

Sobrinos 2,65
Nietos 2,84
Primos hermanos 1,56

Existen también condiciones mórbidas o enfermedadesen las que el factor

congénito es importante. Mencionemos entre éstas:
- Fenilcetonuria
- Síndromede Down (trisomía 21)
- Esquizofrenia. En este trastomo, cuya prevalencia en la población general es
de un l%o en diversos estudios internacionales,un pariente en primer grado, como un
hermanoo hijo, de un pacientetiene un l0% de riesgo de desarrollarla enfermedad.Este
riesgo aumentaa vn 50Voen el caso de mellizos homocigotos.Las Tablas 3-4 y 3-5
resumen el riesgo en el caso de esta enfermedad.
- En el caso de trastornos depresivosmayoresy bipolares d los porcentajesson
semejantesa los enunciadospara la esquizofrenia:los parientesde primer grado de estos
pacientestienen 9 a 18 más probabilidadesde presentarla enfermedadque la población
general.La tasade concordanciaen este caso,para mellizos homocigotos,va de un 33
a un 88%o.
- El síndrome de Gilles de la Tourette tiene un modo de transmisión de tipo
autosómico dominante con una tasa de expresividad de un 99%oen los varones y de un
70Voen las mujeres. Sólo un 1006 de los pacientes con esta enfermedad no tienen un
pariente afectado por ella.

TABLA 3-5. FRECUENCTA EN PARIENTESDE PACTENTES

DE ESQUTZOFRENTA ÍNrDlCs

Parentesco P orcentaj e afectado (%o)

Gemelosunivitelinos 44,3
Gemelos bivitelinos t2,8
11 8 Médica
Psicología

- La enfermedadde Alzheimer parece tener un subtipo en el cual los factores

heredadosson importantes,pero hay muchos casosen los que aparecela enfermedadsin
que haya antecedentesfamiliares alguno. Esto vuelve a mostrar la complejidad del dilema
naturaleza-medio ambiente. Se calcula que el I0oA de los casos de Alzheimer son
hereditarios,y que el90oA restantesson esporádicos.Entre los primeros,entreel 70 y el
80% seatribuyena mutacionesde un gen,presenilinaI, ubicadoen el cromosoma14,que
hace que la enfermedadcomienceentre los 40 y los 50 años.En un 20 a 30Yoadicional
se ha encontradoalteracionesen otra sustancia,presenilinaII, ubicadoen el cromosoma
l, que hace que los síntomascomiencendespuésde los 50 años de edad. Un2 a35
adicionales son atribuibles a mutacionesen un precursor de las proteínasamiloideas, el
B-APP. Esta sustancia,más una proteína músculo-esqueléticadenominadatau son com-
ponentes prominentes de las placas seniles y de la degeneración neurofibrilar que
caracterizanla patología de estaenfermedad.Esta proteína tau tiene ademásun papel en
las formas esporádicasde la enfermedad:ella pareceser protegidapor un procesode
fosforilación para no polimerizarseen los filamentos helioidales dobles que son los
principalescomponentesde la degeneraciónneurofibrilar.Esta protecciónes, en defini-
tiva, provistapor la apolipoproteínaB(apo e), cuyo gen se encuentraen el cromosoma
10, y consisteen tres alelos.El alelo e2 es protectorde tau, mientrasque los alelos s3
y especialmenteel e4 no se asociantan firmementecon tau y la dejan más susceptible
a su eventual polimerización. La presenciade alelos e3le4 se ha planteadocomo la
explicaciónde un l0 al50oA del riesgo de casosesporádicosde Alzheimer, que comien-
zan akededor de los 60 años. Estos sujetos parecen presentarun grado importante de
pérdida de neuronasacetilcolinérgicasy responderpeor a los inhibidores de la acetilco-
linesterasatales como el donecepil.En resumen,de un modo directo o indirecto los
factoresgenéticospuedentener que ver con alrededorde la mitad de los casosde esta
enfermedad.
Por otra parte, todas estasenfermedadestienen un grado amplio de variabilidad
clínica, encontrándosedesde las formas asintomáticashasta extremos severosde la
condición. Esto es explicado por la presenciade genes modificador¿,s, llue hacen que
varie la encodificación de las proteínas con las que interactuan la base genéticamente
alterada.
Sehan descritodiversosrasgosgenéticos,que a vecesestándeterminadospor un
solo gen pero muchos otros por una multiplicidad de ellos (herenciapoligénica). La
mayor parte de las conductasgenéticamentedeterminadasparecenperteneceral segundo
tipo. Los estudiosen animaleshan permitido avanzaren la definición de estosrasgos
conductualesheredados,así como las técnicasde mapeogenético,que involucrancolre-
lacionarla herenciadel rasgocon marcadoresmolecularesrepartidosen múltipleslugares
del código genético: esto es denominadocloning situacional. Este proceso involucra
entoncesla identificación de cambios en una base entre los tres miles de millones de
basesde ADN que contieneel núcleo humano,tareacompleja y tediosa.Actualmente,
Bases dela personalidad
biológicas 119

se han identificadopor lo menos 6.000 marcadoresde ADN, repartidosparejamenteen

los cromosomasarazón de un marcadorcada500.000bases.Paraestablecerla conexión
(linkage) de un rasgo con uno de esos marcadores,cada miembro de un pedigree es
estudiadobuscandodichosmarcadores,y los patronesde herenciade esoses correlacio-
nada con la presenciao ausenciadel rasgo bajo estudio.Esta tarea estáhoy attomatizada
en un porcentaje muy alto, pero aún esto significan varios meses de trabajo para un
pedigreepequeño.Unavez que se realizael métodode cloning situacionaly seidentifica
un marcador, se puede asumir que la mutación génica se encuentraa alrededor de un
millón de basesalrededorde éste.En esteintervalosepuedenentoncesaislary secuenciar
varias docenasde genes.Este procesoserásimplificado por el estudiosecuencialcom-
pleto del GenomaHumano,proyectoque estárealizándosey que debieraser completado
alrededordel año 2005, identificándoselas tres mil millones de basesdel ADN humano.
Esto facilitará mucho la identificaciónde mutacionesgenéticasy hará avanzarel cono-
cimiento acercade las baseshereditariasde los trastornospsiquiátricos.
En el caso de la psiquiaffia genética,el mayor problema ha sido la definición de
los rasgosconductualesbajo estudio. En la medida que clasificacionestales como el
DSM-IV o el CIE-10 permitenhoy tipificar éstosde un modo mucho más riguroso que
antaño,lo que posibilita avanzarmás que en el pasado.De todos modos, el procesode
mapeo es extremadamente complejo, dada las característicaspoligénicasde la mayoría
las
de los rasgosestudiados,incluyendo condicionesmás obvias,como el reciénmencio-
nado síndromede la Tourette.Los estudiosde decodificacióndel genoma,qrreavanzan
hoy más rápido con procedimientoscomputacionalesautomatizadosde análisis de corre-
lacionesgenético-conductuales (linkageanalysis),han mostradolocus probablespara la
herenciade trastornosbipolares(cromosomal8), esquizofrenia(cromosoma15), síndro-
me de Williams (una alteraciónraradel desarrollo,con dificultadesen las capacidades
de orientaciónespacialdel sujeto). En el último caso parecehaberseidentificado una
mutación del gen relacionadocon la kinasa LIM-1.
En el caso de la esquizofrenia,por lo menos en algunossujetos,se han demos-
trado dificultadesen la capacidadde la filtración auditiva de estímulossensoriales.Los
estudiosusando las técnicasrecién descritashan mostrado como hay un locus en el
cromosomal5 que tiene que ver con estadificultad en el procesamientoauditivo. Otro
estudioen familias irlandesascon alta prevalenciade esquizofreniaencontróalteraciones
en dos /oci diversos,uno en el cromosoma6 y otro en el cromosoma 8. Cada uno
explicabavulnerabilidadesdistintasen un 30oAde las familias estudiadas.
En resumen, se puede afirmar que existen enfermedadesen las que hay un
componentegenéticodemostrado,como las que seresumenen la Tabla 3-6, mientrasque
hay otrasen las que estecomponentese sospecha,pero sin pruebaspor el momento,que
se mencionanen la Tabla 3-7.

-'il
 120 Psicología
Médica

TABLA 3-6. ENFERMEDADESCON LTNCOMPONENTEGENETICO

Esquizofrenia

Desórdenesafectivos

Conducta sociopática y criminalidad

Enfermedad de Alzheimer

Enfermedad de Huntington

Enfermedad de Gilles de la Tourette

Alcoholismo

mente- cerebro
Mediación

Mucho del conocimientoacercade la anatomíafuncionaldel cerebroinicialmentesurgio

del estudio de lesionesglobales,seanaccidentaleso quirurgicas.Por ejemplo, Sperry
estudió las característicasdel funcionamiento de cada hemisferio analizando casos de
comisurotomíasquirurgicas.Estoscasos,generalmentedebidosa epilepsiasintratables,
mostraron que el hemisferio dominante (generalmenteel izquierdo) es único y exclusivo
con respectoa la experienciaconsciente.La información pictórica, espacialy musical
perteneceal hemisferio menor (generalmenteel derecho)que es enviado a través del
cuerpo calloso hacia el hemisferiodominante.Cuandoexistenlesionesparcialesde un
lóbulo cerebral, estasafectan al habla. Si se trata del lóbulo parietal alteran el reconoci-
miento táctil, las frontalesposterioreslas funcionesmotorasy las de lacortezapre-frontal
la personalidaddel sujeto.Las lesionesoccipitalesalteranla visión, y las hemisferecto-
mías izquierdasel procesamientoanalítico-secuencial de la información.Las derechas
alteranel procesamientoviso-espacialy musical,y asimismolas funcionessintéticas.Los
estudiosacercadelateralizacióncerebralrealizadospor Gazzanigay otros investigadores
han mostrado la importancia de la diferenciación funcional interhemisféricay abierto un

TABLA 3-7. ENFERMEDADESEN QUE SE SOSPECHALA EXISTENCIADE UN COMPONENTEGENETICO

Síndromesansiosos
Desórdenesde 1apersonalidad

Síndromespsicosexuales
Retrasosmentales
Bases dela personalidad
biológicas 121

campo para comprenderno sólo las diferencias intergenéricassino diversos fenómenos

oscuroshastahace poco.
La hipótesisantesmencionadade Poppery Ecclespostulaentoncesque la mente
autoconscienteesuna entidadindependienteque lee activamentelos centrosabiertosa ella
en lo que denominan "área de enlace" del hemisferio cerebral dominante. La mente
autoconscienteseleccionaactivamentesegún los interesesy atención que presta a estos
centrosabiertos,e integrala información seleccionadademomento a momento.Asimismo,
retroactuasobre estoscentrosneurales.De estemodo, ejerceun control superior e inter-
pretativo medianteuna interacción de doble vía, en la interfaseentre los mundos 1 y 2.

y ps¡coterap¡a
Genética

El "nuevo paradigma" propuesto por Eric Kandel, en el Centro de Estudios sobre

Neurobiología y Conducta de la Universidad de Columbia en Nueva York, ha señalado
como en las décadasposterioresa la II Guerra Mundial el psicoanálisisse constituyó en
el modelo predominantepara comprenderno sólo los trastomos neuróticos para los que
lo diseñóFreud, sino que se aplicó a la clínica de las psicosis,a los cuadrospsicosomá-
ticos y aún se extendió fuera de la psicopatologíahacia los mundos de la empresa,de la
educacióny de la cultura. En las décadasde los ochentay de los noventa se produce un
retorno al interés por los aspectosneurobiológicos y su rol en muchos cuadros cuyo
estudio hasta ahora se habían realizado desdela psicología. En terminología de Popper,
el psicoanálisisexplorasistemáticamente el mundo 2, el de la interioridadsubjetiva,pero
para hacerlo se aleja del mundo 3, de la cultura y especialmentede la frlosofia y del
mundo l, de la neurobiología. Ésta última ha vuelto por sus fueros, y reaparececon las
hoy denominadas"neurocienciascognitivas" o "psiquiatríabiológica". En cien años la
psicologíaha visto dos cambiosde paradigma:desdela psicologíapositivistay raciona-
lista del siglo XIX, que unía mente y conciencia,haciael psicoanálisisfreudiano que
abrió el estudio del inconsciente,y desdeéste hacia el "nuevo paradigma" neurobioló-
gico, que es planteado por Kandel alrededor de cinco principios:
l. Todoslos procesosmentalesy operacionespsicológicas,aún las más complejas,tienen
como sustratooperacionescerebrales.Esto puede ser visto como una elaboración de
la antigua idea de Griesinger de que las enfermedadesmentales son enfermedades
cerebrales.
2. Los genesy susproductosproteicos son determinantesimportantesde los patronesde
interconexionesneuronalesy de los detallesde su funcionamiento.Las combinaciones
de genes ejercen un control importante sobre la conducta.
3. Las alteracionesgenéticas,sin embargo,no explican toda la varianza de una enferme-
dad mental dada.Los factoresevolutivos y socialestambién representanuna contribu-
ción importante. El aprendizajetanto de conductasfuncionales como maladaptativas,
produce alteracionesen la expresióngenética.
ln PsicologíaMédica

4. Las alteracionesen la expresión génica inducida por el aprendizajeoriginan cambios

en los patronesde interconexionesneuronales.Estos cambiosno sólo dan las bases
biológicas de la individualidad, sino también inicialmente mantienen las anormalida-
des conductualesinducidas por las contingencias sociales.
5. La efectividad de la psicoterapiao de la consejeríapsicológica se debe a cambios
conductualesprolongados,intermediadospor un aprendizajeque cambia la expresión
génicalo que a su vez alterala fuerzade las conexionessinápticasy produce cambios
estructurales que alteran los patrones anatómicos de interconexiones entre células
nerviosasy cerebro.Esto haría que, en la medida que mejore la calidad de la resolución
de la actual imaginología cerebral, se podría evaluar cuantitativamentelos efectos de
la psicoterapia.

Los postuladosanterioresdeben ser entendidosmatizadamente,en el sentido de

evitar reduccionismossimplificadores,que puedenllevar a visionesracistas,clasistaso
propias del darwinismo social. En manos inadecuadas,la teoría de la selección natural
se ha convertidoen teoría sobrelaraza pura, y las teoríasgenéticasen eugenesia.Para
elaborar lo anterior recordemosque los genes son moldes que pueden reduplicarse
fiablemente. Esta función de molde o "template" entrega a cada generación copias
sucesivasde cada gene.El molde no es modificable por la experienciasocial ya que sólo
se altera mediante mutaciones,las que son raras y aleatorias.La fi.mción de transmisión
genéticapor lo tanto estámás allá del control individual y social. Pero los genesademás
determinan el fenotipo: las característicasy funciones expresadasde las células. Esta
función de transcripción se ejerce en un porcentaje bajo en cada célula particular: sólo
el 1006a20o6 del total de genesque existen en una célula cerebral dada son expresados
o transcritos. Tal como la función de transmisión no es afectadapor el ambiente, la de
transcripciónes altamenteregulada,y es sensiblea los factoresambientales.
Morfológicamente, un genetiene dos regiones:una de codificación (que codifica
el mRNA que a su vez codifica una proteína),y otra de regulación que generalmenteestá
sobre la región codificadora y que consiste de dos elementos de ADN: un elemento
promotor, donde una enzima (la RNApolimerasa) lee y transcribeen el mRNA la región
codiflrcadora; y un elemento aumentador, que reconoce las señales proteínicas que
determinan en qué células y cuándo la región codificadora será transcrita por la
RNApolimerasa. La decisión de cuan a menudo esteproceso se produce es determinado
por elementosinternosy externos:momentosdel desarrollocerebral,hormonas,estrés,
aprendizajee interaccionessociales.Este aspectode la regulación es denominadaepige-
nética y hace que todas las funcionescorporales-y también cerebrales-seansusceptibles
de ser socialmenteinfluenciadas.Los elementossocialesseránpuesincorporadosbioló-
gicamenteen la expresiónalteradade genesespecíficosen regionescerebralesespecífi-
cas. Así entra la evolución cultural a la biología.
El estudio de los factoresculturales en la conductase ha hecho mediante análisis
del genoma, estudios de cross-fostering y de pedigrees familiares. Por ejemplo, la
Bases dela personalidad
biológicas 123

esquizofreniatiene una prevalencia del l%ode prevalencia en la población general,pero

más del l5%oen los parientesde primer grado de un caso con la enfermedad.Asimismo,
la concordancia para esquizofrenia en los gemelos dicigotos es del mismo 1506, en
comparacióna un 45o/oen el casode los monocigotos.Contrari sensu,esto implica que
un 55%ono presentala enfermedada pesar de compartir un mismopool genéticocon sus
gemelos.
Tal como parte de la función de molde del gene es transmisiblepero no regulada,
hay también aspectosde la función genéticaque son reguladospero no transmitidos. Los
estudios de la neurofisiología del aprendizaje animal han mostrado que la experiencia
altera la efectividad de las interconexionesneuronalesalterandola expresióngénica.Este
descubrimientoha abolido la división clásicade la psicopatologíaentrecuadrosorgáni-
cos y funcionales: no hay cambios en la conducta que no alteren el sistema nervioso
central, así como los trastornospersistentesdel sistemanervioso se reflejarán en altera-
ciones conductualesen algún nivel de resolución. Las técnicas neuroanatómicasy neu-
rofisiológicas actualeshan sido hoy complementadaspor las de estudio de imágenesy de
exploración funcional del cerebro (TAC, SPECT, RNM, etc.) y lleva a su campo de
estudioa los cuadrosansiosos,depresivosy obsesivo-compulsivos, por un largo tiempo
el dominio de la psicología.Recordemosaquí los trabajospionerosde Heinz Hartmann
mostrandola posibilidad de comprensiónpsicoanalíticade cuadrospsicoorgánicostales
como parálisis general y otros.
Hoy se sabeque la mayoria de las enfermedades"psicóticas" son heredables,ya
que en ellas hay alteracionesen la secuenciade los moldes génicos,1oque lleva a ARN
anormales,y por lo tanto a proteínas alteradas.En trastomos como el estréspostraumá-
tico lo que se altera es la función transcriptoradel gene,y su capacidadregulatoria. Estas
alteracionesparecentraducirseen variacionesen las conexionessinápticas.Hay estudios
que han mostradocomo las representacionessomatosensoriales en monos adultos que son
obligados a tomar objetos con tres (y no los cinco) dedos se alteran en forma visible por
los nuevosprocedimientosde estudiode cerebro.
Otro estudio, que cita el mismo Kandel, úiliz6 scanners de instrumentistasde
cuerda; que cuando tocan están constantementeutilizando con destrezasus manos: los
segundo a quinto dedos de la mano izqtierda, que tocan las cuerdas son manipulados
individualmente, mientras que los dedos de la mano derecha, que tocan el arco, se
mueven conjuntamente.Las imágenesde estosmúsicos revelaron que sus cerebroseran
diferentesde los no músicos; específicamente,la representacióncortical de los dedos de
la mano izquierda (no así de la derecha)era mayor en los músicos. Otro hallazgo fue el
hecho de que esta representaciónaumentadaera mayor en quienes habian aprendido a
tocar violín antes de los 12 años; no así en los que comenzaronmás tardíamente.
Este tipo de evidencia hace pensar que se pueda postular que el psicoanálisisy
las psicoterapiascapacesde inducir transformacionesconductualesimportantes, actian
produciendo alteraciones en la expresión génica lo que a su vez produce cambios
estructuralescerebrales.Lo mismo es obviamentecierto para las diversasterapiaspsico-
 124 Médica
Psicología

farmacológicas,como 1oha mostradoen nuestromedio Capponi.La psicoterapiade los

trastornosde caráctero de las neurosisdebieraproducir cambiosfuncionalesy estructu-
ralesque en la medidaque seperfeccionenlas actualestécnicasimaginológicas,pudieran
utilizarse para medir los progresosde una terapia. Los tratamientospsicoanalíticosy
psicofarmacológicospudieran operar entoncesen fotma sinergísticamás que aditiva,
potenciando los efectos de cada técnica individual. Entre los ejemplos actuales se
encuentrael trastornoobsesivo-compulsivo, dondelos inhibidoresde la captaciónde la
serotoninasontan benéficoscomo las psicoterapiasparadisminuir los síntomas.En estos
con una hiperactividad
trastornoshay alteracionesen el sistemacórtico-estriado-talámico
funcional del núcleo caudadoderecho.Tanto la terapia con fluoxetina (un inhibidor de
la recaptaciónde la serotonina),como las psicoterapiasson efectivosen producir reduc-
ción de esta hiperactividad.

y ps¡coterap¡a
cogn¡t¡va
Ciencia

Diversosautoresrecienteshan insistido en que el psicoanálisisdebe ampliar su basede

investigacióny salir de su excesivadevoción al método de caso único empleadopor
Freud.
La psicologíanorteamericanaha sido capazde salir de su tradición de obserua-
ción meramenteconductual,ampliándolaa una perspectivacognitivista.La psicólogay
psicoanalistaWilma Bucci ha desarrolladouna síntesisdel psicoanálisiscon las neuro-
cienciasinteresantedesdeestaperspectiva.Ella señalacomo el psicoanálisisse desarro-
lló dentro de la zeitgeisl contemporáneacomo una teoría de la transformaciónde las
estructurasmentales,del mundo intemo individual. La prácticaanalíticaproporcionó
herramientasutilizadashastahoy por la mayoríade los psicoterapeutas. Sin embargo,la
metapsicologia analitica fue formulada dentro de un molde conceptual decimonónico,
utilizando la fisica newtonianay sin contar con los conocimientosactualesacercadel
sistemanervioso.ProponeBucci una psicologíaque sirva como basecientífica para el
cambio estructuraly que seaempíricamenteinvestigable.Insisteen que el psicoanálisis
sepreocupamás del significadode los eventosmentales,más que de la fotma externade
estos,buscandopor 1otanto cambiosde significadosy sentimientos,más que mejorías
sintomáticas.Hoy día el estudiocientífico de los eventosintemos-procesosy represen-
tacionesmentales- es el dominio de la neurocienciacognitiva. Esto incluye no sólo el
estudiode los procesosintelectualesen el sentidoclásico,sino de las emocionescomo
indicadoresde estadosy procesosmentales:la así denominadainteligenciaemocional.
Esta aproximación novel que Bucci denomina teoría de códigas múltiples, enfatiza el
procesamientoseparadode información apartede las palabrasy representaciones cons-
cientes,con elementosque no son discretos,organizaciínque no es categorial,procesa-
miento que es simultáneoen diferentescanalesparalelos,que ella denominaprocesa-
miento subsimbólicoo de distribución paralela. En nuestromedio, Ignacio Matte fue
Bases dela personalidad
biológicas 125

pionero en insistir en que el inconscienteno funcionabade acuerdoa las reglas de la

lógica aristotélica.Bucci señalaque el organismotiene que realizar\n proceso referen-
cial por el cual conectamúltiplesformatosrepresentacionales de los diversossistemasno
verbales,tanto entre sí como con el lenguaje.Esta función básicade simbolizaciónes la
que se alteraen una seriede trastornosmórbidos,y es dondeel tratamientopsicoterapéu-
tico actúa, corrigiendo distorsionesy effores de traducción entre sistemasrepresen-
tacionales.
En la conceptualizaciónde Bucci, los sistemasde procesamientosubsimbólicos
funcionan de un modo global o analógico, operando en dimensionescontinuas sin
elementosdiscretosmensurables.Este subsistemaes masivamenteparalelo,con opera-
ciones sincrónicasmúltiples, y está determinadomás por sus contenidosque por su
estructura.Cadacomponentey cadatipo de contenidotienen dimensiones,coordenadas,
unidadesy principios de procesamientointrínsecos.Esteprocesamientosubsimbólicose
aplica a todaslas modalidadessensorialesy es especialmentedominanteen el caso del
olfato y del gusto.Es el modo esencialde operaciónde los sistemasvisceraly cinestésico;
por su nafiraleza, sus representaciones son hechasen códigos privados, que no son
representables en sistemasmétricos estandarizados o en reglascomputacionales.Reco-
nocemoslos cambiosen los estadosemocionalesde los demásbasándonosen percepcio-
nes muy sutilesde su expresiónfacial, de su postura,y reconocemosnuestroscambios
internospor modificacionesen nuestraexperienciasomáticao cinestésica.Esta califica-
ción la realizamossin poderexplicar fácilmentelas basesparanuestrosjuicios. Dado ese
tipo de operación,sin una intencionalidado direccionalidadexplícitas, los procesos
subsimbólicospueden ser ubicados como "fuera de uno mismo", en el sentido de
experimentarse fuera del sectordel self quetiene una función de control. En esesentido,
podemos a veces esperarlos mensajesdel sector subsimbólicocomo fuente de ideas
creativas,u otras sentirnosa merced de nuestrosprocesosfísicos o emocionales,sin
poder imponerlesnuestrosobjetivos o darles dirección. Por ello a vecesrecurrimos a
agentesexternos(alcohol, café, drogas,Iranqtllizantes,hipnóticos)para poder regular
algunasde esasfunciones.
Los procesossimbólicosse centran,como la Tabla 3-8 lo señala,en imágenesy
palabras.Las primeras constituyenel código no verbal simbólico, y se caracterizapor
combinar en un formato algunosrasgosde las representaciones subsimbólicasy de los
símbolos verbales.Las imágenes,tal como las palabras,son entidadesdiscretasque
representana otras entidadesy que se combinan de acuerdo a reglas. Las imágenes
puedenguardarsimilitud con las entidadesrepresentadas, pero otras vecespuedenser
patronesanalógicos que las aluden de un modo abstracto o arbitrario,como los íconos
de los programascomputacionales. Las imágenespuedencombinarseen forma secuen-
cial o paralela,en secuencias que representan eventosdados.En contrastea los elementos
subsimbólicos,que operansin identificarexplícitamentea suselementos,dimensioneso
medidas,el procesamientosimbólico dependede la identificaciónde parámetrosexplí-
citos y es sujetode control intencional.Podemosconstruira propósitoimágenes,recordar
 126 Médica
Psicología

TABLA 3-8. PROPIEDADESDE LOS FORMATOSO¡ CÓOTCOSI,IÚINPTES, SECÚNSUCCT

Códígos simbólicos
Códigos subsimbólicos No verbal Verbal

Procesamientoanalógico en Imaginería discreta y especíhca, Palabrascon rasgosfonológicos,

dimensionescontinuas en patrones analógicos sintácticosy semánticos

Específicos por modalidad: Específico por modalidades Amodal

sensoriales,viscerales,cinestésicos sensoriales

Modeladospor sistemasde Secuencialo paralelo, modelados Formato secuencialde un solo

procesamientoparalelo distribuido por sistemassimbólicosclásicos canal

imágenesde objetosausentes.Por otra parte,las imágenespuedensurgir en la conciencia

sin habersido llamadas.La conservaciónde las imágenessehaceen la modalidaden que
se percibieron,con algunoselementostransmodales:recordamosel tono de la voz y la
expresión facial de quien nos reprendiera airado, o la música y el paso de ballet de la
representaciónde danza que vimos y apreciamos,etc. Todas estas experienciasson
registradasen el sistemano verbal no lingüísticamente,y representanel material que debe
ser conectadocon las palabras.
Las palabrasson los elementossimbólicospor antonomasia.Tal como las imá-
genes,pueden ser representadasen diferentes formatos en la memoria de largo plazo.
Estos formatos subyacentestienen alguna estructura lógica o proposicional. Tienen
referenciasarbitrarias,y es multimodal: su percepciónno conespondea un modo de
procesamientoespecifico.Su tonalidademocionalesneutra,a no serque sela acoplecon
elementosno verbalescomo tono, onomatopeyas,etc. Los aspectosparalingüísticosdel
habla soncentralesparaexpresaremocionalidady sonprocesadosen el nivel subsimbólico.
Por ello sehan diferenciadolos aspectosvocalesy verbalesdel habla.La disonanciaentre
amboscanaleses objeto de análisisfenomenológicode la psicopatologíaen los estudios
de Dón y otrosautores.Sin embargo,el procesamientodel lenguajeverbal habitualmente
es secuencialy de canal único, enviando o recibiendoun mensajepor vez'. es dificil
participaren variasconversaciones al mismo tiempo,o conversary leer simultáneamente.
La adquisicióndel lenguajeha sido uno de los saltosmás importantesen el procesode
personalizaciónde nuestra especie,y es el que permite de mejor manera el control
intencionalde la conducta.No debepues llamar la atención,como señalaBucci, que el
lenguajesea el principal medio del psicoanálisis,aunqueno seael principal medio de
transmisióno interconexiónde pensamientosy emociones.
Bases dela personalidad
biológicas 127

Otra dimensión relevante en el modelo neuropsicológico de Bucci es la de

conciencia,la cual no se asociacon ninguno de los formatosprevios. Si bien el proce-
samiento subsimbólico es generalmentecaracterizadocomo implícito, automático y no
intencional, puedemuchasvecesdarseen forma consciente.Ejemplos claros son la danza
o el ejercicio deliberado de una habilidad deportiva, o el aprendizaje de cualquier
artesanía:en todos estos casosse focaliza la atenciónen un procesosubsimbólico.El
entrenamientoen psicoanálisis involucra asimismo un aprendizajea través de la expe-
riencia, identificando claves sensoriales,motoras o viscerales que son enviadas como
testimonio de estadosinternos,y trabajar intencionalmenteestoselementos.El concepto
de empatíapuedeasídefinirsecomo la capacidadde comprenderinformación subsimbólica
transmitida por los otros a través de diversas claves, incluyendo la propia respuesta
subsimbólica.
La relacióndel procesamientosimbólico con la concienciaes tambiéncompleja.
Tanto la imaginería como el lenguaje pueden ser procesados dentro y fuera de la
conciencia.La primera es el principal medio de lo sueños,tal como lo comprendióFreud
y lo ha confirmadola investigaciónneurofisiológicamoderna.Cuandodormimosfijamos
nuestraatención en lo que soñamos,pero al despertarpodemosno recordar lo ensoñado.
Es posible también construir imaginería en vigilia, y examinar estasimágenes.El lengua-
je es comprendidohabitualmentecomo operandobajo un foco de atención consciente,al
catacteizarsepor un mecanismosecuencialde canal único. Sin embargo,seha observado
procesamientoverbal en sueñosy en otras situacionesde procesamientoparalelo, como
lo puedetestimoniar el poeta que despiertacon la frase que no pudo encontrardespierto.
Los hechos anteriores muestran como al lado de la organización "lógica" del
modo verbal operan diversos otros modos de procesamiento.Para explicar la integra-
ción del funcionamiento personal, es necesarioque existan conexionesentre los diver-
sos sistemasrepresentacionales. Las representaciones no verbales,incluyendolos com-
ponentes sub-simbólicos que se procesan en forma continua, sincrónica y en paralelo,
debenconectarseentre sí y con los símbolosdiscretosdel lenguaje,que se procesaen
forma secuencialy de canal único. El término utilizado por Bucci para referirse a este
proceso de interconexión es el de actividad referencial. ¿Cómo se produce esta activi-
dad?La respuestatradicional desdeFreud ha propugnado esta diferenciación a partir de
una disociación determinadaen forma defensiva. La dificultad para encontrar palabras
para las experienciases tratada primariamente como un tema ligado al conflicto y a la
resistencia.La superaciónde estadisociaciónes vista como predominanciade un siste-
ma sobre el otro: se hace conscientelo inconsciente,el Yo ocupa áreasdonde antes
estuvo el Ello. El modelo freudiano no explica el procesamientonormal de múltiples
sistemasde información, independientementede la existencia de situacionespatológi-
cas.La posición de Freud privilegia la dominanciaverbal y el procesamientológico, tal
como lo hacePiaget,al describirel accesoala etapade operacionesformalescomo una
de avance evolutivo, reemplazandoa sistemastempranos más primitivos de organiza-
ción cognitiva.
 128 Médica
Psicología

Una tesis posterior postula que el procesoreferencialintegra inicialmente las

representaciones continuasdel modo subsimbólicoa travésde la construcciónde imáge-
nes prototípicassimbólicas,que luego son mapeadasen un código verbal. Stetn, en sus
estudiosacereadel desarrolloinfantil ha planteadoque estedesarrollamemoriasemocio-
nales prototípicas,que el denominaRepresentaciones de Interacciones(RIGs), involu-
crando a otros en relación a uno mismo. Éstas seríanlas estructurasde memoria que
ordenanla experiencia,incluso la emocional,y que proporcionanla baseparael desaro-
llo de lo sí mismo. Kernbergha planteadouna teoríasemejanteparaexplicarla estructura
psíquicacon especialatenciónal desarrollode los afectos.
Para Bucci, por 1o tanto, el mecanismobásico del proceso referencial es la
formación de imágenesprototípicasque son equivalentesen estructura,función, asocia-
ción en tiempo o lugar entre las diversasmodalidades.Estasestructurassubsimbólicas
funcionalmenteequivalentesson las que sontransformadasen códigosverbalesmediante
el procesode simbolización.E,statransformaciónde imágenesy episodiosprototípicos
en elementosabstractosestaríatambién a la basede la creatividadcientífica y técnicer,
así como artística,como también en el trabajo cotidiano de los analistas.
Este procesoreferencialha sido empíricamenteinvestigadopor Bucci y otros
autoresa travésde la medición de la actividad refbrencial,definida como la capacidad
de expresar todo tipo de experiencia no verbal, especialmentela emocional, en forma
verbal. Estacapacidadcognitiva varíaparaellos entrelos individuos,y es susceptiblede
sermedidatal como la inteligenciaverbal y otros constructoscognitivos.Paraello sehan
desarrolladomedicionesde los estilos de lenguaje ligados a la actividad referencia^,
aprovechandotrabajosprevios de Paivio que habíanmostradocomo el lenguajeligado
a procesosno simbólicos es más directo en describir éstos que el lenguajeabstracto,
ligado a ideasteóricas.En las palabrasde Helen Keller, es distinto decir que los limones
hacenque la boca se sienta amatga,o que el mordisco de un duraznoes aterciopelado,
a haceruna descripciónbotánicade las características de ambasfrutas. Parahacer esta
medición,Bucci ha desarrolladoescalasque miden Concretitud,Imaginería,Especifici-
dad y Claridad del habla. Estascuatro escalasse combinan para dar un puntajetotal de
Actividad Referencial(CRA), y se han elaboradopara poder ser medidascomputariza-
damenteanalizandotrozosde textosverbales.Por su pafte,Mergenthalerha desarrollado
otro constructo,el de PatrónEmoción-Abstración(EA), que mide en el texto la cantidad
de términos emocionalesy abstractos.Un diccionariocreadopor Mergenthalery Bucci
evaluandotanto CRA como EA ha sido aplicado a la asociaciónlibre de pacientes
analíticos,obseruándose que en las sesionesde psicoanálisisse sigueun ciclo que varía
según la calidad de la actividad referencial,comenzándosetípicamentepor lunafase
subsimbólica,en la cual el paciente aparecepredominantementecon preocupaciones
sensorialeso somáticas,y que en las escalasrecién aludidaspresentaun lenguajecon
niveles bajos de actividadreferencial,en especialen las subescalasde claridad y espe-
cificidad. Asimismo, hay niveles elevado de tono emocional. Fuera de la medición
lingüística,esta etapase caracterizaademáspor un predominio de expresionesfaciales
i
Bases dela personalidad
biológicas 129

y no verbales,por lo que también la videograbaciónde la sesiónaportaclavesinteresantes

acercadel tipo de emociónpredominante.Despuésse pasaa una segundaetapa,Tafase
de simbolización,en la cual se llega a los valoresmás elevadosde actividadreferencial,
convergiendolas cuatro sub-escalas en niveles altos. Predominanaquí las narracionesy
las descripcionesde episodiosde relacionesinterpersonales, que son los detectadospor
otras técnicastales como el CCRT (Core Conflictual Relationship Scheme)de Luborsky
y Crits-Cristoph.Esta fase correspondeal paso de la expresióndirecta de la emociona-
lidad a su procesamientosimbólico, momento crucial de la sesiónefectiva.

Conclusiones

En este capítulo se han revisado las interfacesentre biología y psicología normal y

anormal, descubriendoque existendiversasaproximacionesa la interacción entrecerebro
y mente. Desde la genética, que con sus métodos en la actualidad ha mostrado la
importancia de los factores hereditarios, hasta las explicaciones neurofisiológicas y
neuroquímicasvigentes, se ha avanzadomucho en reconocer la importancia de los
elementos heredados.Por otra parle, la misma investigación actual sobre el cerebro
subrayala extraordinariaplasticidadde esteórgano.Los conocimientosrecientessobre
mecanismos de transcrípción genética son un ejemplo de ello. Por lo anterior, sería
miope una perspectivaque se centrarasólo en los elementoshereditarios,de la conducta
humana,uno de los elementosque hace grande a la personaes su capacidadde cambio,
y una de las actividadesmás satisfactoriases la posibilidad de ayudar a otra a desarrollar
suspotencialidadesy a superarlas limitacionesproductosde la biología o de la crianza
temprana.

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,,.
 4
Capítulo

PERSONALIDAD
MaríaPazSoublette
Parragué
Catalina

n psicología no existe un concepto único de personalidad,sino múltiples definicio-

J]
I-l nes sin que ninguna de ellas seauniversalmente aceptada.Sin embargo,las distintas
corrientes teóricas coinciden en que este concepto designa a un conjunto de caracterís-
ticas de un individuo que lo definen como persona única e irrepetible. Surge para dar
cuenta del aspectoindividual que adquiere el comportamiento,es decir, pone de relieve
las diferencias interindividuales de las personas.
Desde un punto de vista estrictamentepsicológico, con el término personalidad
hacemosreferencia a algo que subyacea la expresión externa comportamental.Se trata
entoncesde un concepto o un constructo hipotético (pues no se observa directamente),
que abarcala organizacióndel individuo y que lo hace ser un sistemaúnico e irrepetible,
con una forma peculiar y característicade comportarse,de adaptarseal medio y también
con una forma característicade sentir y modos habitualesde armonizar las necesidades
internas y las exigencias del mundo.
Se entiende que la personalidad es un todo de relativa estabilidad y que ello
permite prever o esperar un cierto y característico accionar de la persona. Esto es
importante para el sujeto en tanto ser social, porque permite armonía en su convivencia,
ya que lo hace predecible para los demás.
Esta forma particular de organizarsees producto de la interacción del individuo
con el medio, es decir, el resultado de su experiencia individual, la cual se va constitu-
yendo a lo largo de la vida en complemento con las característicasconstitucionalesdel
sujeto.
Los psicólogos contemporáneosdefinen la personalidadcomo patrones de rela-
tiva consistenciay duración. Estos patrones dan cuenta de distintos modos de percibir,
pensar, sentir y comportarse,lo que proporciona a los individuos identidades indepen-
dientes.La personalidades un constructo en el cual se sintetizan las funciones psíquicas
que estánen la base de la estabilidadpersonal que antes se ha mencionado.Es así como
incluye pensamientos,motivos, emociones,intereses,actitudes, habilidades, etcétera.
Una de las definiciones que comúnmentetiene más aceptaciónes la de Gordon
Allport (1961): Personalidad es la organización dinámica en el interior del individuo de
los sistemaspsicoJísicosque determinan su conductay su pensamiento característicos.
 132 Psicología
Médica

- La personalidades una organizacióndinámica, ya que la integración y otros

procesosde organizacióndebenaceptarsenecesariamente para explicar el desarrolloy
estructurade la personalidad.Cuandose habla de organización,el autor se estárefiriendo
a la formación de configuracioneso jerarquíasde ideasy hábitosque dirigen dinámica-
mente la actividad. Al definir personalidaden estos términos se encuentraimplícito
también el procesorecíprocode desorganización,locual ocurre en la anormalidad;así
por ejemplo, el individuo que se encuentrasometidoa una enfermedadque cursahacia
la demencia, sufre también una desorganizaciónde su personalidad.
- El término psicofisiconos recuerdaque la personalidadpone de manifiestola
profunda unidad que existe entre el cuerpo y la mente o si se quiere entre cuerpo y
espíritu.
- El conceptode sistemaestáaludiendopor su parte,al complejo de elementos
en mutua interacciónque es la personalidad.Es así como, una costumbrees un sistema,
lo es también un sentimiento,un rasgo,un estilo de conducta,etc. Se trata de sistemas
que pueden encontrarseactivos o latentes,como ocurre con nuestrasmotlvaclones,
nuestrashabilidades,etcétera.
- Los sistemaspsicofisicosque conformanla personalidadhan de considerarse
como tendenciasdeterminantes, en tanto motivan o dirigen una actividado pensamiento
específico.
- Los modos de conductay los pensamientosson características de la persona;
esto es, son únicos y por mucho que el pensamientoo la acción de dos amigoso incluso
de dos hermanospuedanparecerse,siempreencontraremosen ellos el matiz personalde
cada cual.
- Finalmente,la conductay el pensamientopermitenque la personase adaptea
su ambiente.

depersonal¡dad
Clasificaciones

La psicología,en el tema de personalidadintenta clasificar "tipos de personas".O sea,

hace una sistematizaciónde algunascategoríasen las que pudiesencaer todos los seres
humanos,pero a lavez dejandoespaciopara diferenciasal interior de estascategorías.
Revisemoslas clasificacionestipológicas.

Tipos. Uno de los más antiguosy conocidosesfuerzosque se realizaroncon el

de las personas,son los
fin de agruparen ciertascategoríaslas distintascaracterísticas
realizadospor Hipócrates,y luego en el ámbito de la psicología,los de Kretschmery
Sheldon.
Hipócrates dividió a las personasen cuatro tipos de temperamento,a sabet:
colérico o irascible (initable), melancólico o triste (deprimido), sanguíneoo decidido
(optimista)y flemático (calmado).Para é1,estostipos tendríanque ver con la predomi-
Personalidad 133

nancia de alguno de los humores del cuerpo. A pesar de que esto constituye hoy un dato
anecdótico,muestra que ya en aquellos tiempos se intuía lo que la ciencia actual ha ido
demostrando:que los funcionamientoshormonalestienen mucho que ver con las carac-
terísticas establesde la personalidad.
Sheldon y Kretschmer por su parte, a partft de estudios antropométricos,tratan
de establecerdiferentestipos de temperamentos, asociándolosa tipos constitucionales, es
decir relacionancaracterísticaspsicológicascon tipos de constituciónfisica. Estaopinión
o intento de categonzación,se ajusta aunalarga tradición de jtzgar la personalidadde
los demásbasándonosen su aspectoexterior.

Teoría de los tipos psicológicosde Carl G. Jung. A diferenciade los autores

anteriores,que utilizan criterios observablesdirectamente(estructura corporal) para la
formación de sus tipologías, Jung, entre otros, utiliza como criterios la clasificación
modos de vivenciar específicos.Señalaeste autor que las relacionesde las personascon
el mundo extemo, pueden ser concebidasde dos maneras: "introversión" y "extrover-
sión", ambas actitudes son dos particularidades, entre las muchas de las conductas
humanas.
El funcionar de un modo u otro dependerá de hacia dónde fluya la energía
psíquica. En el introvertido la energía se orienta con más naturalidad hacia su vida
interior, su yo, lo cual en un individuo normal se expresaen una natttralezareservada,
mediativa, reflexiva. En tanto en el extrovertido la energíafluye hacia el exterior, lo que
en un individuo normal se traduce en un ser de carácter comunicativo, aparentemente
abierto, que se adaptafácilmente a situacionesnuevas o desconocidas.
Nadie es completamenteextrovertido ni absolutamenteintrovertido, puesto que
los tipos varían en grado. En cada ser humano predomina uno u otro. En ocasiones
privilegia la introversión y en otras es más adecuadoprivilegiar la extroversión, el ideal
es ser capazde adoptar la actitud más apropiaday obrar en función de un equilibrio entre
las dos.
Jung(1985) definelos tipos apartir de la existenciade cuatrofuncionespsíquicas
básicasque pueden ser experimentadasde modo introvertido o extrovertido. Éstasserían
mecanismosque capacitan al individuo a enfrentarsea su ambiente según su particular
forma de manejarla información.Estasfuncionesson:pensamiento,sentimiento,sensa-
ción e intuición. Con la inclusión de estasfunciones,Jung convirtió su tipología inicial-
mente dualista,en un sistemade ocho tipos, de los cualesMyers Briggs ha derivado l6
tipos básicos.
Tanto el pensamiento como el sentimiento son funciones racionales, ya que
implican un juicio. El pensamientotiene relación con la verdad, con los juicios que
derivan de criterios impersonales,lógicos y objetivos,nos dice lo que es algo. Cuando
predomina estafunción estamosfrente a individuos planificadores, que tratan de afenar-
se a sus planesy teorías.En el caso del sentimiento,se trata de tomar una decisiónde
acuerdo con un juicio de valor, como por ejemplo, bueno o malo, correcto o incorrecto,
 1U Médica
Psicología

evaluando la experiencia sin necesidadde analizar el porqué, sino que nos dice si algo
es agradableo no.
La sensacióny la intuición son funciones irracionalesen el sentido que dependen
de circunstanciasexternaso internasy no del acto de unjuicio. La sensaciónnos dice que
algo existe,serefiere al enfoquesobrelas experienciasconcretas,lo que el individuo puede
tocar, oler, etc. Cuando se privilegia la sensación se tiende a responder de manera
inmediata. En tanto la intuición es una forma de procesarla información en términos de
experiencias pasadas,metas futuras y procesos inconscientes.Las implicancias de la
experiencia,lo quepodría ser,sonparael intuitivo más importantesque la experienciareal.
Todas estas funciones están presentesen las personas,pero algunas están más
desarrolladasque otras, y el tipo funcional indica el estilo de actividad que tendemosa
preferir. Nos ayuda a entenderlas relaciones sociales,nos dice como la gente percibe y
úiliza diferentes criterios para actuar y formar juicios.

Rasgos. El criterio de clasificar las característicasde las personasen "tipos" no

es el único que existe. El concepto de rasgo parece ser un criterio de mucha utilidad, ya
que los rasgos se refieren a las característicassingulares de cada persona, incluyen
aspectosdel temperamento,adaptación, habilidades y valores. Puede pensarseque un
rasgo es una dimensión continua que vincula dos disposiciones opuestas como por
ejemplo relajadolenso, tímido-aventurero; continuo en el cual las personas pueden
ocupar cualquierposición.
A este enfoque se han adherido varios autores dentro de los cuales los más
conocidosson G. Allport, R.B. Cattell, H.J. Eynsencky M. Wiggins.

de la personalidad
Mediciones

Una de las razonesque han motivado la construcciónde distintas escalaspara evaluar la

personalidadha sido la necesidadde conseguir información que ayude a resolver proble-
mas prácticos. Éstas son utilizadas, por ejemplo, para asesorara las personas en la
elección de carrera, en la comprensiónde sus propias dificultades en sus relacionescon
los demás. Otro objetivo importante de los tests de personalidad es la investigación
básica. Midiendo diferentes aspectosde la personalidad,los investigadoresbuscan
diferencias y semejanzasentre individuos y grupos, miden la efectividad de varios tipos
de psicoterapias,indagan cambios de la personalidadque ocurren a lo largo de la vida y
buscan la relación entre la personalidady diferentes tipos de conducta.

Test objetivos o cuestionarios. La caracteristicaprincipal del test objetivo es

que consisteen una serie de preguntasestandarizadas,que requierende respuestascortas,
que puedenser contestadospor escrito y no requierende una conversación.Han sido muy
utilizados ya que para su aplicación e interpretaciónno se requiere el nivel de experticia
Personalidad

necesariopara el manejo de otras medidas de personalidad.Entre los testsmás utilizados

se encuentranel MMPI y el cuestionariode 16 factoresde Cattell (16 PF).
El MMPI nació como un intento de estandarizarel diagnóstico psiquiátrico y
consisteen un conjunto de escalasformadaspor distintos ítems que tienen por finalidad
medir diferentes aspectosde la personalidad como por ejemplo: descubrir actitudes,
intereses,síntomaspsiquiátricos, formas de reaccionar,etc. Algunas de las preguntasdel
MMPI son: "Tengo pocos temores comparados con mis amigos", "Alguien no me
quiere", "Todo sabeigual", frente a las cuales se debe respondercon verdadero o falso.
El I 6PF estáconstituido por una seriede preguntasantelas cualesla personadebe
respondercon afirmacionescomo: "pocas veces", "a menudo",'oillnca". La prueba de
Cattell permite a los psicólogos construir los perfiles de personalidad de los distintos
grupos como, por ejemplo, las cualidadesbásicasde grupos de pilotos, artistas, etcétera.

Test proyectivos.Éstosconstituyentécnicasdondeel estímuloque sele presenta

al sujeto es inestructurado,lo que permite una mayorvariación en las respuestas,llevando
a una mejor individualización. Tratando de esta manera de describir qué y cómo piensa
una persona,tanto a nivel conscientecomo inconsciente.Se le presentana las personas
estímulos ambiguos como palabtas, manchas de tinta, representacionesde escenas,
juguetes, entre otros, lo cuales debe interpretar y es así como, a parlir de esta interpre-
tación,sepuedeconocersu manerade pensar,susnecesidades, ansiedades, temores,etc.,
es decir, su personalidad.
Entre los instrumentos más conocidos y utilizados se encuentran el test de
Rorschah (manchasde tinta), el test de Relaciones Objetales de Phillipson y el test de
Apercepción Temática o TAT para adultosy CAT-A para niños, el test de Asociación de
palabrasy el test de Luscher que se basa en la preferencia de algunos colores por sobre
otros.

Entrevista. La entrevista es una de las herramientas más utilizadas en los

distintos ámbitos de la psicología y consiste en formular una serie de preguntas al
examinado con el fin de obtener información respectoa su vida, síntomasy dificultades
y, al mismo tiempo, permite formarnos una imagen respectoa su apariencia,forma de
desenvolverse,de expresarsetanto verbal como emocionalmente,habilidad social, etcé-
tera.

NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
RamónFlorenzano

La definición de los conceptos de normalidad y anormalidad es un tema complejo y

polémico no sólo en el campo psicosocial,sino en cualquier capítulo de la medicina
clínica. Especial es la dificultad en la definición clínica de comportamiento o persona-
136 Psicología
Médica

lidad normal, ya que se liga al tema de la existencia de la psicopatologíacomo ciencia:

para definir lo anormal,requerimossaberlo que es normal.En el siglo pasadoestetópico
llevó a controversias desde los puntos de vista más patologizantes, que encontraban
síntomaspor doquier, hastala actitud denominada"anti-psiquiática", que planteó que la
enfermedadmental era un mito creado por la sociedadpara deshacersede los puntos de
vista de sus miembros más rupturistas. En lo que sigue se revisan algunas de las
aproximacionesmás habitualesal respecto,encontrandoentre los tipos más utilizados los
siguientes:
- Normalidad como salud.En esteplano se hacensinónimosnormal con sanoy
anormal con enfermo. La normalidad sería entonces la ausencia de enfermedad; la
presencia de esta coincidiría con lo anormal. Uno está enfermo si tiene síntomas de
resfrío, bronquitis, o depresión.Uno está sano si no experimentaquejas de ningún tipo,
y si un cuidadoso chequeofisico y de laboratorio tampoco detectananomalías.

- Normalidad como utopía. En este caso, se define un estadoóptimo normal, al

cual debemostender, sabiendoque es muy difícil llegar a ese estado.Normal se trans-
forma en sinónimo de perfección. En pediatría se hacehabitualmenteun "control de niño
sano", en el cual se mide, pesa al niño y se contrastan estas mediadas con cartas de
desarrollo pondo-estatural,que fijan las medidas ideales de un niño de cierta edad.
- Normalidad comopromedio estadístico.Esta aproximación cuantitativa busca
determinar lo más habitual o frecuente en la población en relación a una comparación.
La epidemiología clínica tiende autilizar estepunto de vista, donde se confundennormal
con lo más prevalenteen un momento dado en un grupo humano. En psicología se mide
la inteligencia de un sujeto, aplicándole tests que lo comparan con grupos grandes
previamente medidos, para cuantificar su puntaje de capacidadintelectual.
- Normalidad como equilibrio dinámico transaccional a lo largo del ciclo vital.
Esta visión, más compleja, mira lo normal como un equilibrio que se logra a lo largo de
la vida, y que será diferente dependiendodel momento del ciclo vital y del contexto
sociocultural de la persona.
Revisaremosahora en más detalle estascuatro aproximaciones.

Normalidad como salud. La visión de normalidad como ausenciade enfermedad

es la más habitual en la práctica clínica médica. Tal como ya se dijo, se utiliza una
relación analógica entre normalidad y salud, y anormalidad y enfermedad.Se tiende a
hablar en metáforas:"esa actitud espoco sana" implica que la personaestáhaciendoalgo
inhabitual en su cultura, y que puede llevar a consecuenciasnegativas.En la medida que
estemosconscientesde que estamoshablando analógicamente,esto no es problemático.
Si se toma al pie de la letra, caemosen los effores de todos los univocismos,pensando
que realmente existen sociedadesenfermas, o bien actitudes sanas.Otro problema que
surgees el de las definicionesnegativas:la salud se define como ausenciade enfermedad:
Personalidad 137

la enfermedada su vez es una carencia.Por ejemplo, la cegueraes falta de visión: la

ausenciade ceguera,o seala visión normal, seríaasí definidatautológicamente, como la
carenciade una ausencia,lógicamenteun doblenegativo.Caemosasíen un razonamiento
circular.Otro problemaque surgecon estadefinición es la de los cuadrossubclínicos.Se
puedeestarenfermosin tener síntomascomo,por ejemplo,en el casode una personaque
tiene una carie indolora:tiene un problemaobjetivo,pero no le duele.Es el mismo caso
de algunasenfermedades crónicasen susperíodosinicialesasintomáticos:en la diabetes
o en la hipertensiónla persona tiene señalesde laboratorio o signos clínicos de la
enfermedad,como una hiperglicemia o cifras tensionaleselevadas,pero no presenta
todavíasíntomas.Hay puesausenciade síntomas.pero presenciade signos.En definitiva,
la relaciónentre saludy enfermedades una gradiente,más que en un fenómenodicotó-
mico en todo o en nada.Más que blanco o negro,existenmaticesde grisescon respecto
al continuo salud-enfermedad.

Normalidad como utopía. Esta definición correspondea una ficción ideal de la

personaltotalmentesana,equilibrada,madura y estable.Muchos han señaladoque la
definición de normalidad psíquica es ideal, y en el sentido etimológico utópica (una
utopíaes una situaciónque no tiene existenciareal en ningunaparte:de a : desconocido;
topos : lugar). Por ejemplo, para Freud el Yo normal no existe,y todos usamosalgún
mecanismode defensaen mayor o menormedida.El mismo Freud,sin embargo,arriesgó
una definición de salud mental, diciendo que es la"capacidad de trabajar, amat (lieben
und arbeiten)". Un importantepsicólogo del siglo XX, Carl Rogers,agregóa la defini-
ción de Freud: "y jurgar",sumando al punto de vista freudiano la necesidadde saber
relajarsey descansar,Tacapacidadde jugar.
En todo caso,esta visión utópica tiene utilidad como patrón de comparacióno
como objetivo. En la tradición cristianade Occidente,la figura de Cristo ha sido vista
como prototipo de la salud y equilibrio. Tomás de Kempis, en st Imitación de Cristo
desarrollóla idea de que el crecimiento espiritual de todo cristiano es un camino de
identificacióncon la figura de Cristo. Los mecanismospsicológicosque llevan a imitar
a una figura señeratienen pues importancia en el desarrollode los individuos, y las
utopíaspuedenconvertirseen realidades,tanto individualescomo sociales.Los construc-
tivismos socialesoperantambién así: modelanuna sociedadcomo creenque tiene que
ser, y luego tratan de cambiarlaen el sentidodel modelo.

Normalidad como promedio estadístico.Esta definición se basaen la concep-

ción de la estadísticamatemática y la curva gaussiana,que demuestracómo diferentes
característicasse transforrnanen distribucionesestadísticamentenormales.Esta aproxi-
mación ha sido progresivamenteutilizada en la medida que la ciencia experimentalha
insistidoen la cuantificaciónde los datos,y que predominancadavez más las aproxima-
cionesempíricas:la medicinabasadaen la evidenciaactual es un ejemplo claro de ello.
En psicología esta aproximaciónes especialmentenítida en algunos casoscomo, por

il
138 PsicologíaMédica

ejemplo, en la inteligencia cognitiva. Desde Binet y Simon a fines del siglo XIX, se ha
podido constatarque la capacidadintelectual puede operativizarseen constructoscomo
el cuocienteintelectual (CI), dondepor definición los individuos seagruparánen aquéllos
de inteligencia promedio (por definición un CI entre 90 y 110, en promedio I 00), aquéllos
de inteligencia subnormal (bajo 90) y los superdotados(sobre 120). De esta agrupación
que parte de los resultados de tests con definiciones operacionalesaplicadas a grupos
amplios de sujetos, se llega a estudiar luego las consecuenciasconductuales que se
encuentranen los grupos extremos de la curva de Gauss:se puedenhacer descripciones
clínicas de característicasde los distintos grados de retardo mental, por ejemplo. Otro
caso sería el de la depresión:la severidadde los cuadrosdepresivosse puede cuantificar
mediante diversasescalas,tales como las de Hamilton,Ztng, etc. Estasescalasson útiles
para medir la evolución clínica de los cuadrosdepresivos,y el impacto de los tratamientos
realizadossobre las depresiones.
Ahora, hay dificultades para generalizareste criterio, que no se puede aplicar a
todos los casos.Por ejemplo, aunque en algunos paíseseuropeosla mayoría de los
matrimonios terminen en divorcio, esto no hace normal divorciarse; si en una comunidad
el robo fuera prevalente,tampoco sería una conducta normal. El que algo sea aceptado
poruna mayona,no lo hacenecesariamentenormal. En todo caso,no sepuede minimizar
la importancia actual de las aproximacionescuantitativas:cada vezmás, todas las áreas
del quehacerclínico se han aplicado con creciente eficacia.

Normalidad como equilibrio dinámico. Esta aproximación se inserta dentro de

lateona de los ciclos vitales. En estaperspectiva,la normalidad es un fenómenovariable
a lo largo del ciclo vital de cada persona,existiendo una amplia gama de posibilidades
de adaptaciónindividual, dependiendode las característicasfluctuantesdel entorno. Este
hecho se liga también a los procesosde maduración biopsicosocial a lo largo de la vida:
desde la perspectiva del desarrollo, los sujetos nacen en cierto nivel de maduración, y
progresana lo largo de un conjunto de etapasparallegar a un grado mayor de equilibrio
en la medida que transcurre la vida.
Entre los ejemplos de la aplicación de este criterio se encuentranlos trastornos
de atención delanlñez, que generalmentedesaparecenal llegar a la adolescencia.En este
y otros casos, la maduración implica la superación de situaciones anormales que se
atribuyen a inmadurez del sistemanervioso central. Otro ejemplo sería el de la madura-
ción psicosexual, que se liga a la aparición de síntomas de diverso tipo, tales como
dificultades en la relación de pareja o en la relación sexual propiamentetal. Finalmente,
en el caso de la conducta anti-prosocial hay una variabilidad de las actitudes de niños y
adolescentes en la medida que progresanen su crecimientoy desarrollo.
En este caso, se dice que en la normalidad y salud mental se aplica un criterio
normativo, que no es el de la normalidad estadística,sino uno cualitativo, en el que se
hace un juicio prudencial en cada caso en relación a como se encuentraun sujeto en un
momento dado de su ciclo vital y en relación a su equilibrio con el entorno familiar y
sociocultural.
Personalidad 139

y saludmental
Normalidad

En toda la elaboraciónprevia, se ha relacionadola normalidadcon el conceptode salud.

En el caso de los cuadrospsiquiátricos,esta relación se aplica a la psicopatologíay la
saludmental.A continuaciónse revisanalgunasde las definicionesde saludmentalmás
habituales.Ya mencionamosla clásicadefinición freudiana(capacidadde amary traba-
jar) con el agregadode Rogers:y jugar. Hay una gran variabilidad socioculturalde los
criterios de salud mental. En diversas sociedadesy momentos históricos lo que se
considerasanopuedeservisto como enfermoposteriormente.Un ejemploes el de Juana
de Arco en Occidente:en un momento distinto a la lucha de los francesespara detener
la expansión de los inglesesen el continente, expansión que había sido aceptadapor la
coronafrancesapor razonesfamiliares,la conductade la doncellade Orléans(oir voces
de procedenciadivina) pudierahabersido vista como psicótica.En esemomentotuvo un
rol histórico importante para dirigir la contra-ofensivagala. Hoy los francesesla admiran
como SantaJuana.Éste y otros ejemplosavalanla necesidadde evaluarla saludmental
dentro del contexto sociocultural.

y cultura
Normalidad

No sólo en culturas diversas hay que tomar en cuenta la definición prevalente de

normalidad.En muchas situacionescoexistendiversassubculturas,o cosmovisionesa
vecesincompatibles.Hoy en Occidentecoexistendos cosrnovisiones, una cristianay otra
y
pagana.La importanciadada al consumo económico al éxito externo se oponen a la
centralidaden el Occidentecristianode valorestalescomo la humildad, la solidaridady
la preocupaciónpor la salvacióny la inmortalidad del alma. Coexistenhoy visiones
centradasen el hedonismoy satisfacciónde las necesidades sexuales,de poder o agresión
de parte de ciertos grupos subculturales.La definición de la normalidad de una conducta
deberá entonces entenderseen términos del subgrupo cultural dentro del cual se ha
desarrolladoun sujeto dado.
Los antropólogoshan elaboradolo anteriorhaciendola distinción entreexplica-
ciones nomotéticase ideográficas.Las primeras se refieren a la norma cultural, y las
segundasa las características del desarrolloindividual o personal;o sea,estamosprivi-
legiandoel análisissociológicoversusel biopsicológicode los casos.Estassituaciones
se aplican especialmentea los trastornospsiquiátricos.Ha existido una ampliavariabi-
lidad históricade la visión de las enfermedades mentales:desdeuna concepciónmágico-
religiosa,en la cual los trancesepilépticoseranmiradoscomo mensajesde los diosesque
conferían caráctersacerdotala quienes los experimentaban,pasandopor la idea de que
los locos estabanendemoniados, poseídospor espíritusmalignoshastallegar a la visión
racionalistade la enfermedadmental como pérdidade capacidadescognitivas.Por ello,
se han elaborado diversos criterios de salud mental. Se revisan a continuación los
planteadospor dos autoresrecientes:Rosenhany Seligman.Éstos son:
 140 Médica
Psicología

- Sufrimiento o malestar psíquico. Esto se refiere a la presencia de síntomas

ansiosos,depresivos,insomnio o alguna otra evidencia de malestar emocional. Un
porcentaje importante de la población experimenta síntomaspsicológicos de algún tipo
a lo largo de la vida. La intensidad del sufrimiento determinaráque la personabusque
ayuda profesional.
- Inadaptación conductual o social. Este criterio, funcional, se refiere a la
dificultad de adaptarsea las normas de un sistema escolar, de un trabajo, de la familia
o de la sociedaden general. Cuando se da esta falta de adaptación,se consideraque no
hay suficiente salud mental.
- Irracionalidad e incomprensibilidad. Este criterio serefiere alafalta de lógica
o de claridad sea en el lenguaje, o en los comportamientos del individuo. Desde la
perspectivaracional, la carenciade salud mental se análogaaquí con lafalta de compren-
tr
sión intelectual acercade las conductaso procesosmentales del sujeto.
- Impredectibilidad. Este criterio, cercanoal anterior, se refiere a la variabilidad
I o a lo sorpresivo o inesperado de los comportamientos de la persona. Cuando las
reaccionesde éste son excéntricaso poco adecuadasal contexto, surge la dificultad para
considerar al sujeto como mentalmente sano.
- Intensidad yfalta de convencionalidadde las vivencias.La descripción hecha
por el individuo acercade sus experienciassubjetivas, hace que éstas aparezcancomo
bizanas, especiales,distintas a la de la mayoría. De aquí se infiere que éste no está
mentalmentebien.
- Malestar del observador.Este criterio es simétrico o en espejocon el anterior:
envez de centrarseen las vivencias del sujeto, se focaliza en las del observador,quien
se siente molesto, incómodo o extraño interactuandocon el sujeto. Desde la perspectiva
psicoanalítica, hablamos de reaccionescontratransferenciales,las que desde los senti-
mientos evocados en el entrevistador se pueden reconocer situacionesdel sujeto bajo
estudio.
- Violación de normas morales o sociales.Esteúltimo criterio serefiere alafalta
de observanciade códigossociales,legaleso éticosen la conductadel sujeto.Si bien hay
aquí variabilidad cultural, existen situaciones en las que el comportamiento se aparta
tanto de la expectativao noÍna, y que sólo pueden explicarsepor falta de salud mental.
En muchas conductassociopáticasencontramosesta situación.

pos¡t¡vos
Criterios (Marie
desaludmental Jahoda)

Los criterios anterioresse refieren a falta o carenciade salud mental: estamospues en el

terreno de la salud como ausenciade enfermedad,como el tipo de razonamientocircular
antes descrito. Diversos autores, entre ellos Marie Jahoda,se han aproximado al tema
desdela mirada opuesta,preguntándosecuálesson las característicasdel comportamiento
Personalidad 141

de los sujetossanos,en una concepciónpositiva de la salud mental. Entre estoscriterios

se encuentran:
- Actitud positiva. Esto se refiere a la visión clásica de la normalidad como
búsquedade la felicidad, o en términos aristotélicos,de la eudamonia.El sujeto que mira
positivamentea su entorno, a su futuro, a su familia, que tiene una actitud optimista que
ve los problemascomo desafiosa ser superados,o como obstáculosque haceninteresante
lavida, tienemejor sobreviday menoscuadrosmórbidosde acuerdoa diversosestudios,
como los recientesde Diener.
- Crecimientoy desarrollo. En una visión de psicología (y psicopatología)
evolutiva, la maduración del sujeto es importante, y se logra con el correr del tiempo. En
estavisión cronológico-sistémica, se consideraque la personava dandosucesivospasos,
y enfrentandotareaspropias de cada etapadel desarrollo. En la medida que superaestas
tareasadecuadamente, progresaala etapasiguiente.La saludmental es entoncesun signo
de una progresiónadecuadaa lo largo del ciclo vital.
- Autonomía. Este criterio se centra en la capacidaddel individuo de enfrentar
con suspropiosrecursostanto internoscomo externoslos problemasque traelavida, sin
tenerque recurrir excesivamenteseaa la familia, seaa redessocialesde apoyo.Mientras
más sano mentalmentees el sujeto, menos dependienteserá de su entorno cercano.
- Exactitud de la percepción.En estecaso,el foco estáen la concordanciaentre
los estímulosexternosy la interpretaciónque de ellos hace el sujeto.Mientras menor
distorsiónpor razonesemocionalesexistade los datosexternamente percibidos,más sana
serála persona.Los criterios ligados al juicio de realidadutilizados en examenmental
en psiquiatría,que sirven para diferenciar los procesospsicóticos (en los cuales esta
distorsión es máxima) y los neuróticos (en las cuales la alteración del juicio de realidad
es menor) se ligan a este criterio.
- Competencia ambiental. La capacidad del sujeto no sólo para interactuar
adecuadamentecon el medio externo, sino para obtener de éste el tipo de respuestaso
recursosque requierepara suplir sus necesidadestanto materialescomo emocionales,se
toma aquí en cuenta.
- Relacionesinterpersonales.Éstaes una forma especialdel criterio anterior.En
un ser gregario como es el hombre, uno de los elementoscruciales del contexto externo
son los sujetosque rodean a la persona.La capacidadde establecerrelacionesadecuadas
tanto dentro como fuera de la familia, tanto en el desempeñolaboral como con los
amigos, tanto en el plano social como en el sentimental,son factores importantesen una
visión positiva de la salud mental.
 '142 illédica
Psicología

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D.Psicología.
Madrid:McGraw-Hill,
1996.
Capítulo
5

PSICOLOGIA DEL DESARROLLO

Zegers
Beatriz

Antecedentes
históricos

a psicologíadel desarrolloes una rama de la cienciapsicológicaque tiene una larga

T
I-¿ historia, pero un corto pasado.En efecto, exceptuandoa los griegos, durante siglos
se consideró que los niños eran adultos en miniatura, si bien más pequeños,más débiles
y menos capaces.Aún los artistasno se dabancuentade que los niños eran diferentesde
los adultos,con proporcionescorporalesy facialestambién distintas,lo que persistirá
hasta el siglo XIII, época en que comienzan las pinturas a mostrar a los niños tal como
eran.La historia también nos dice, a través del relato de sus costumbres,que los niños
eran vestidos como adultos. Tampoco se distinguía entre las distintas etapasdel desarro-
llo.
El concepto de adolescenciaes aún más reciente, comienza a surgir en el siglo
XIX, lo cual no significa decir que la adolescenciano existía como etapaantesde que
se formulara este concepto.S. Hall (1916) fue el primer psicólogo en publicar un libro
sobre el tema. Este mismo autor, en 1922, realiza un nuevo aporte a la Psicologiadel
Desarrollo,al publicar el libro "Senescencia:la segundamitad de la vida", aun cuando
ya en el siglo XIX hubo personas interesadasen estudiar la relación entre edad y
creatividad y también las diferencias individuales en relación con la edad.

Concepto
dedesarrollo

La psicologíadel desarrolloes una ciencia que estudialos cambiosy transformaciones

que ocurren en un individuo a lo largo de su vida, entrega los patronesnormativos que
señalanel momento en que se debe esperarun cambio, así como los modos de sentir
pensar y actuar, característicosde las distintas etapasdel desarrollo.
El desarrollopor lo tanto,esun procesodependientedel tiempo y si bien consiste
en cambios intraindividuales, no todos los cambios que se observanen las personasson
cambios del desarrollo. Tienen que cumplir los atributos de ser cambios universales,es
decir, son comunes a todos los individuos de la especie; se trata de transformaciones
 lM Médica
Psicología

irreversibles, en cuanto constituyenun paso en la formación de la personalidad.Sepuede

decir que :unavez que un cambio se ha producido, su pérdida representadeterioro,
involución (ej.: desintegracióndel pensamientológico debidoa un procesode demencia);
las regresiones indicativas de algún grado de patología o conflicto (ej.: pérdida del
control de esfinteres debido al nacimiento de un hermano), o pueden ser estrategiasde
adaptaciónmás complejas que suponen un mayor nivel de desarrollo (ej.: regresiones
creativas al servicio del yo, como ocurre en los procesos creativos). Finalmente, los
cambios de desarrollo son de natttralezacualitativa, es decir son transformacionesque
implican reorganizacionesen el sistema del comportamiento a diferencia del mero
crecimiento o aumento cuantitativo (ej.: en el desarrollo del lenguaje se advierte que el
niño inicialmente sólo empleael sustantivo,constituyendola "frase de una palabra",para
luego pasara la "frase de dos palabras", incorporandoel verbo, lo cual lleva implícito una
comprensión causal y de la realidad diferente).
La secuenciagenética invariante es otro conceptofundamentaldel desarrollo. Se
refiere a la ordenación sucesiva de las transformacionesen el tiempo; no a la relación
entre transformacionesy edad cronológica del niño. Significa que la transformación B
está siempredespuésde la A y antesde la C. Si observamos,por ejemplo,el comienzo
de la marcha en el niño, veremos que antesde dar susprimeros pasosya ha gateadoo se
ha arrastrado,y que sólo despuésde dominar la conducta de caminar, podrá aprendera
subir escaleras.Desdeotro punto de vista, se constataque algunosniños dan susprimeros
pasos antes de cumplir el año, otros lo hacen poco antes de cumplir los dos años,
existiendo por tanto una cierta relación entre edad y aparecimiento de las diversas
transformaciones,la cual es muy útil como dato normativo estadístico para detectar
eventualesproblemas.

Teorías
deldesarrollo

Para explicar cómo y porqué se produce el desarrollohumano, los psicólogosse han

valido de diferentesteorías,perspectivasy puntos de vista. Entre ellas sepuedendestacar:

Teorías maduracionales. Éstasse basanen la idea de que el desarrollorefleja

el desenvolvimiento de característicasgenéticamenteestablecidasy por lo tanto, una
determinadaconducta sólo aparecerácuandohayan madurado los órganosy las conexio-
nes neuronalesque posibilitan su emergencia.Así por ejemplo, Gessell(1929) si bien
admitía que el aprendizajey la prácticadesempeñabanun papel en el desarrollo,creía que
su importanciaera menor si se comparabacon el natural despliegue de características
heredadasen la infancia. Las norrnas construidaspor él que describen la secuenciadel
desarrollo motor, visual, del lenguaje y conductapersonal social se empleanhastael día
de hoy. Debe decirse que actualmentelas explicaciones que se centran en la herencia y
la maduración como causadel desarrollo, se aplican a ciertos aspectos,por ejemplo, el
Psicologia
deldesarrollo 14s

desarrolloneurológicoo los procesosmadurativossexuales,etc.; aunquetambiénse sabe

que la experiencia y el ambiente desempeñanun papel fundamental en el desarrollo.

Teorías del aprendizaje. Éstas enfatizanelpapel de la experienciay afirman que

el comportamientoes aprendido.El recién nacido es visto como una tabla rasa o una
forma que se moldea apartir de la estimulación ambiental, nace preparadopara reaccio-
nar a los estímulos del medio, pero tiene escasacapacidadpara organizardicha estimu-
lación. Las teorías del aprendizajehan propuesto y descrito los mecanismosque darian
cuenta de los cambios en la conducta y comportamiento.
Así por ejemplo,los mecanismosdel condicionamientoclásicodescubiertospor
Pavlov (1927), se encuentranen la basede los trabajosrealizadospor psicólogoscomo
Watson (1920), quien demostrócómo las emocionespodían ser objeto de condiciona-
miento. Es así como los niños aprendena temer, también pueden aprendera no hacerlo.
Los mecanismosdel condicionamientooperante,describenaquellosprocesosde
aprendizajeque ocurren debido a las consecuenciasque siguen a una conducta (refuerzo
o castigo). Ambos procedimientosdesempeñanun importante papel en el aprendizajede
nuevas conductas,pero también en la modificación de conductascuando ellas resultan
desadaptativas, existiendodiversastécnicasque sebasanen estosprincipiosy que seusan
en el trabajo clínico terapéutico, en la rehabilitación y también en situacionesde ense-
ianza-aprendizaje.
Dentro de las teorías del aprendizaje se encuentran también las teorías del
aprendizajesocial, las cualesplanteanque hay muchos aprendizajesque se producen,no
por una manipulación deliberada de premios y castigos, sino por la observación e
imitación de las conductasque realizan otras personas.Bandura (1977) es uno de los
psicólogospionerosde la investigaciónen estecampoy ha estudiadopor ejemplo,cómo
la observaciónde modelos agresivos en películas de monos animados, aumenta la
agresiónen niños preescolares,si son sometidosa situacionesde moderadafrustración.

Teorías cognitivas. Una aproximación cognitiva en psicología enfatizala impor-

tancia de la persona como conocedora. La capacidadde interpretar significados, de
resolver problemas en forma creativa, de sintetizar la información, de analizar critica-
mente las situaciones,son ejemplosde fenómenosy procesoscbgnitivos.
La psicología del desarrollo cognitivo ha sido fuertementeinfluida por los
trabajosde Piaget(1969), quien basándoseprincipalmenteen la cuidadosaobservación
de sus tres hijos, formula una teoría del desarrollode la inteligencia.Con posterioridad
sepreocuparáde estudiarel desarrolloen las subsiguientes etapasde la vida, distinguien-
do formas de pensamientocaracterísticasparacada una de las etapas,las cuales serían
la expresiónde cambios en la estructuramental y se evidenciaríanen las estrategias
cognitivasempleadasen la resoluciónde problemas.
Lateoria cognitiva del desarrollocomprendetres grandesperíodos.El primero,
llamado el período sensorio motor, caracterizala modalidad de interacción del lactante
146 Médica
Psicología

con su ambientey se extiendedesdeel nacimiento hastaaproximadamenteel año y medio

de vida. Se trata de un período en el cual no existe actividad mental independientede la
acción práctica y las interaccionesdel niño con la realidad son de naítraleza sensorial
(oír, ver, tocar, etc.) y motora (succionar, chupar, tomar, etc.). Piaget divide el período
sensoriomotor en seis estadios,sin embargo,entre el 5toy 6toestadioocrure la transición
al período representativo,al surgir en el niño la capacidadde tener una imagen mental
o representacióninterna de los objetos y de las acciones.
Con la aparición de la capacidad representativase inicia el segundo período,
llamado también pre-operatorio y qoe se extiende desde aproximadamentelos 2 años
hasta los 6 ó 7 años. Durante este período el niño desarrolla la habilidad para usar
símbolos(imagen mental de los objetos)y signos (lenguaje).
El tercer período es el operatorio, distinguiendo dentro de éste el operatorio
concreto,que se extiendedesdelos 6 años hastalos ll 6 12 y el segundo,operatorio
formal. Lo propio del pensamientooperatorio es su organizaciónlógica, la cual consiste
en una suertede modelo mental que le permitirá al niño, considerarlos distintos aspectos
de la realidad y coordinarlos,ligarlos lógicamente,segúnprincipios generalesy atributos
esencialesy constituye una captación objetivada de la realidad. El pensamientodel niño
de la edad escolar es un pensamientológico concretoporque sólo se aplica a situaciones
concretaso que tienen un referenteconcreto, a diferencia del pensamientoformal que es
un pensamientoeminentementeabstracto,que se orienta a lo posible y tiene un carácter
de hipótesis susceptiblesde contrastación.
La psicología del desarrollo cognitivo ha influido también en el estudio del
desarrollo moral, en especialsobre el desarrollo del razonamientomoral, esto es, el tipo
de pensamientoque emplean niños y adultos enfrentadosa problemas que implican un
dilema ético. En estaárea,ademásde los aportesrealizadospor Piaget, se encuentranlos
de Kohlberg (1969, 1973)y más recientementede Gilligan (1982).
Kohlberg, al igual que Piaget, distingue tres grandesperíodosdentro del desarro-
llo del razonamientomoral. El períodopre-convencional se caracteizana por la ausencia
de un criterio interno o nonna, a partir del cual jtngar un problema con implicancias
éticas; el niño jtuga en función de criterios externos, tales como si la conducta que se
rcaliza será o no castigada,predominando la noción que el "niño bueno es aquél que es
obediente". En el período convencional, el razonamiento moral se funda en normas y
principios que el niño ha introyectado y que dan forma a la conciencia moral; el
comportamiento del niño en esteperíodo se orienta por un criterio de bien aceptadopor
la mayoria, impera en é1la noción que "ley parejano es dura". El períodopost conven-
cional y que emergehacia finales de la adolescencia,reconocelanataraleza discrecional
de las convencionesy leyes sociales,de allí que se oriente apartir de principios de valor
universal,asumiendola personala responsabilidadpor sus acciones.
Por su parte, los trabajos de Gilligan son importantes por cuanto cuestionanlas
formulaciones teóricas de Kohlberg, basadasen estudios realizados con muestras sólo
masculinas y que lo llevan a elaborar un modelo ético basado en la justicia. Gilligan
Psicología
deldesarrollo '147

señalaque los criterios de juicio moral en las mujeresse encuentranmucho más vrncu-
lados a un modelo ético basadoen la conservaciónde la vida. Esta autorapropone,al
igual que Kohlberg, una secuenciadel desarrollomoral.

Teorías psicodinámicas. Las teorías psicodinámicasse han preocupadopor

estudiarel desarrollohumanodesdeel punto de vista de la personalidad,preocupándose
por entendery explicar el desarrollohumano a parlir de considerarlas experiencias
tempranas,en especialaquéllasemocionales,otorgándolegran valor a los fenómenos
motivacionales.Si bien existendistintasteoríaspsicodinámicas,sin dudadestacandentro
de ellas las psicoanalíticas.
Una de las contribucionesmás relevantesde Freud al estudio del desarrollo
humanoradicaen la importanciaque le dio a las experienciastempranasen la formación
de la personalidady en la influencia que estasexperienciastienen en la conductadel
adulto.Así tambiéndestacóla relevanciade la sexualidadinfantil. Erikson (1968) es otro
autor, cuyo trabajo ha sido fuertemente influenciado por los planteamientosfreudianos
y quien ha descritoel desarrolloemocionaldesdela perspectivadel ciclo vital, lo que
hace a su teoría oarticularmentevaliosa.

dela psicología
Métodos deldesarrollo

La psicologíadel desarrolloutiliza diversosmétodospara estudiarel desarrollohumano.

Éstos son: longitudinal, transversal,comparativo y experimental;éste último no se
discuteen el presenteartículo, ya que la aplicacióndel método experimentalen psico-
logía del desarrollorequierede ciertasadaptaciones.

Método longitudinal o de seguimiento. Este método estudiael desarrollohu-

mano en un período de tiempo y permite pesquisarcambios y transformacionesque
ocurren en un segmentode la vida del individuo, aún cuando idealmentedeberá abarcar
toda la vida. Es el método por excelenciaen psicologíadel desarrolloya que permite
establecersecuenciaspsicogénicasy pesquisctrlos cambios de desarrollo. Tuvo como
punto de partida la introduccióndel método biográfico por Darwin, en el siglo XIX.

Método transversal. Se trata de un método que estudia el desarrollo en un

momentodel continuotemporaly fenómenosparticulares.Se empleafundamentalmente
cuandosedeseaestablecernormosde desarrollo,ya que el establecimientode las mismas
suponeel empleode grandesmuestras,lo cual resultamuy costosode implementaren un
estudio de corte longitudinal.

Método comparativo. La psicologíadel desarrolloimplícitamenteconlleva un

juicio comparativo,por cuanto pesquisarun cambio o transformaciónrequierede una
 148 PsicologíaMédica

comparación,de allí que existen estudios comparativostanto longitudinales (se evalúan

a los mismos individuos al menos en dos oportunidades),como comparativostransver-
sales (se evalúan muestras independientesde individuos). Los estudios transculturales
son un buen ejemplo del método comparativo.

El conceptode ciclo vital y su desarrollohistórico

RamónFlorenzano

La idea de que la vida humanaestáconformadapor etapassucesivasexiste desdeantiguo

tanto en la tradición occidental como oriental. El Cristianismo la ha consagradoen su
visión de la vida como un camino o peregrinaje.En el Hinduismo se han descrito etapas
del desarrollo humano, que se sucedeninexorablementeunas a otras, en una concepción
determinísticadel destino.Romano Guardini es un filósofo alemánque ha descritoesta
secuenciaen forma muy clara y comprometida,mostrandocómo sepresentala exigencia
del bien en cada momento de la vida.
Las descripcionesanterioresalcanzaronestatuscientífico con los estudiosde Erik
Erikson acereade las edadesdel hombre, que se despliegan siguiendo una secuencia
determinadapor el denominado"principio epigenético".Esteprincipio planteaque cada
etapadel desarrollo humano estáguiada por un "orden natural interno", que actúa como
una preprogramaciónbiológica que interactúacon el medio ambiente tanto fisico como
ambiental. En cada cultura, estasetapasserán atravesadasen forma diferente, así como
dentro de la misma cultura en un momento histórico dado, cada individuo tendrá una
biografia diferente. Un segundoaporte importante de Erikson es su idea de la "crisis vital
normativa", que se refiere a los desafioso tareaspropios de cada etapa.Cadacrisis lleva
a un desenlaceexitoso, que posibilita nuevos desarrollos, o negativo, lo que genera
detencionesde éste,y que puede generarenfermedadesfisicas o psicológicas. La apari-
ción de patologíaes entendidacomo un fracasoen esta espiral o escaladel desarrollo.
Otros autoresestudiaronluego en detalle las subetapasdel ciclo vital del individuo adulto
así como de la familia, las cualeshemos elaboradoen otras publicaciones.Se resumen
a continuaciónlas características esencialesde cada una de ellas.

Lactancia. El niño al nacer pasa desde el medio intrauterino,en el cual está

directamenteconectadoal organismo materno a través de la placenta, a otro en el cual
pierde la cercaniay calidez de esta proximidad. Sin embargo, sigue dependiendodirec-
tamente de la madre para sobrevivir biológicamente. La indefensión absolutaen la cual
naceel serhumano es suplida por la cercaníade una figura maternaque lo alimenta y vela
por susnecesidades,de un padre que complementael rol de la madre,y por una estructura
familiarque rodeay sustentaaambos.La familia esa suvezapoyadaporsistemas de apoyo
social y estructuras socioculturales que dan continuidad y estabilizan los sistemas de
crianzainfantil. El vínculo madre-hijo requierepor lo tanto un equilibrio delicado: cuando
Psicología
deldesarrollo 149

éste se obtiene, en la conceptualizaciín de Erikson, el niño adquiere una "confranza

básica" en su medio circundante,y una actitud esperanzaday optimista con respectoa su
vida. En el casode discontinuidadeso dificultades de una u otra índole (como por ejemplo,
alejamiento o depresión maternas), se puede crear una actitud básica de desconfiarza,
suspicacia,o pesimismoen relación al medio ambiente,y aparecerlulnerabilidadparu
futuraspsicopatologías. Esta relacióninicial del niño con su medio ambientetiene como
foco anatómicola boca, a través de la cual se incorporanlos alimentosproporcionados
por la madre o sustitutosmaternos:estehecho ha hecho que Freud denominea esteprimer :l
período etapaOral, y que Erikson hable de una etapaIncorporativa. ¡
Desdeun ángulo diferente, autorestales como Chessy Thomas han estudiadolas I
j

diferenciastemperamentaleso innatasque existen entre los recién nacidos.Hablan estos t

autoresde los niños "fáciles" que tienen reaccionesestablesy ánimo parejo, de otros I
"dificiles", que tienden a irritarse fácilmente y a presentarcambios bruscosde estadosde :
'l
ánimo. Una tercera variedad descrita por ellos es el niño "lento en adaptarse", que I

despuésde una reacción negativa inicial se calma si es manejado adecuadamentepor la

madre. Margaret Mahler ha señaladocómo en esteperíodo seproduce el denominadopor
ella "nacimientopsicológico" de la persona.Éste,a diferenciadel nacimientobiológico,
es un procesolento en el cual se avanzadesdeuna simbiosis inicial con la madre, a través
de un proceso de separación/individuación,hasta adquirir la convicción psicológica de
ser alguien apartede la figura materna.
Los procesosrecién descritostienen gran variabilidad no sólo biológica sino
cultural. Los estudiosantropológicosde Margaret Mead y Ruth Benedict han demostrado
cómo las costumbresde cnanza temprana de diferentes tribus afectan en forma impor-
tante las estructurascaracterológicasy estilos de vida que adoptan posteriormente los
individuos. Así, por ejemplo, cuando hay una lactancia prolongada se desarrolla un
individuo más optimista y una actitud confiada en que el medio ambiente proveerá lo
necesariopara subsistir.

Etapa muscular o segundainfancia. En el período de los dos a cuatro añosde

edad aproximadamente, se produce la maduración neurológica rápida del niño. Sus
capacidadesde movilización y transporte autónomo, de control de su musculatura,y su
capacidad de vocalización apareceny se desarrollan. En la concepción de Erikson, la
adquisición de un sentido de autonomíapersonales el logro central de estaetapa.El niño
siente que posee voluntad propia y de que es capaz de autocontrol o autodominio. La
madre a vecesno tolera la aparición de estaactitud independienteen su hijo, o bien tiende
a sobreprotegerlocuando emprendesusprimeras andanzasa solas.Esta actitud de exceso
de cuidado maternal puede generar sentimientosde duda, vergüenza,o inseguridaden sí
mismo. Con frecuencia puede verse en sujetos criados por padres excesivamentedomi-
nanteso impositivos. El control de esfintereses el típico campo de batalla que en nuestra
cultura enfrentó las voluntades de la madre y del niño: de allí el nombre de fase anal de
Freud. El desarrollo y uso del lenguaje da curso en esta etapa a la aparición de los
150 Psicología
Médica

primeros símbolos internos, y a la así denominadapor Piaget fasepre-operacional del

desarrollo cognitivo.

Etapa preescolar o edad del juego. Entre los cuatro y cinco años, en cierta
medidael niño seha independizadotantopsicológicacomo fisicamentede la madre.Esto
hace que se percatemás claramentede su medio externo, y que descubrala presenciade
terceraspersonasdentro de la familia: su padre y sus hermanos.Sus intentos de tomar la
iniciativa para acercarseal progenitor del sexo opuesto fueron denominadospor Freud
fase edípica del desarrollo. Cuando los padresu otros definen los intentos del niño para
tomar iniciativasy conseguirsuspropios fines como algo negativoo malo, y son por lo
tanto castigados,se puede generar una reacción de culpa, que paraliza la consolidación
de lo que para Erikson constituye el logro central de esta etapa: la adquisición de un
sentido definalidad. Generalmenteesta adquisición se da en paralelo con una identifi-
cación con el progenitor del mismo sexo, y con una consolidaciónde las preferencias
sexuales.Cuandoapareceexcesode culpa,y no se concretaun sentidode finalidad claro,
se abre la posibilidad de que en la vida adulta apanezcancuadros neuróticos de un tipo
u otro. Las así denominadas"neurosisclásicas"(histeria,neurosisobsesivo-compulsiva,
fobias, etc.) pueden en generalligarse con problemasen el desarrolloinfantil en este
período.

Etapa escolar. Entre los cinco y diez años de vida el niño comienza a pasar
períodos cadavez más prolongados fuera del hogar y a dar cadavez más importancia al
medio escolar.La capacidadde jugar con los hermanosse generalizahaciasus compa-
ñeros, con quienescompite en rendimientos y se compara en forma abierta o encubierta.
Al consolidarseesta capacidadsurge el sentido de ser competente,estudioso,y la así
denominada por Erikson industriosidad. Esta capacidad de lograr las metas que se
propone alcanzara través del estudio sienta las basesde la futura actitud con respectoal
trabajo. Asimismo, se desarrollala capacidadde interactuarsocialmente,no sólo ya
dentro de la familia, sino en relación a suspares.Los amigos, compañerosde curso o de
barrio pasanasí a tener un papel cadavez más centralen la vida del niño. El juego, los
deportescompetitivosy el rendimientoescolarpasana ser crucialesen la consolidación
de un sentidode ser competente,en la medida de que el niño rinde bien y se relaciona
adecuadamentecon suspares. Cuando esto no sucede,surge el sentimiento de inferiori-
dad o de incompetenciaen relación a éstos. Dado el conjunto de cambios recién
enunciados, es claro que el nombre de latencia otorgado por Freud a esta etapa es
insuficiente:alude sólo al desinteréscomparativopor el sexo opuestoque caracterizaa
los escolaresen esta edad.
El rol de la escuelaes central en esta etapay en la que sigue. Éste consisteen
enseñarleal niño destrezasy habilidades para que llegue a ser un adulto autosuficiente
en su desempeñosocialposterior.Junto con la familia, la escuelaes el gran instrumento
de socialización,introduciendoademásen estaetapauna evaluaciónmás objetiva de las
Psicología
deldesanollo 151

capacidades del escolar,al diferenciara los niños mediantelas calificaciones.A diferen-

cia de la familia, que aceptaa los hijos por lo que son, la escuelatiende a enfatizar más
el aceptarloscuandorinden en forma académicamente satisfactoria.

Adolescencia.El períodoentrelos l0 y l9 añosde edadha adquiridoprogresiva

relevanciaen nuestrasociedad.Los cambiosbiológicosde la pubertadgatillanrespuestas
psicológicas;el adolescentese separaen forma progresivade la familia y se planteael
tema de su propia identidad.Éstaúltima ha sido definidapor Erikson como el sentidode
continuidady estabilidadde la personaa lo largo del tiempo. En la prácticael sentidode
la propia identidadse traduceen decisionesal final de la adolescenciacon respectoa las
eleccionesvocacionalesy de pareja.Si estaconsolidaciónno se logra, Erikson habla del
síndromede difusión de identidad,el cual por ejemplose ve en los "estudianteseternos"
que pasan de una carrerauniversitaria a otra por periodos prolongados de tiempo, o en
las personasque tiendena cambiarconstantemente de actividado de pareja.El diagnós-
tico diferencial importante a realizar en este caso es con formas de comienzo de desór-
denesseverosde personalidad,especialmentecon las así llamadasestructuraslimítrofes
("borderlines").
Los cambios de este período son profundos,y muy especialmenteen culturas
como la actual, que requieren que los hijos desarrollenadaptacionessociales muy
diferentesa las de sus progenitores.Quizá es por ello que las "Crisis de adolescencia"
y las "Brechas generacionales"son más evidentesen sociedadesen transformación
rápida que en aquéllasen las cualesse han mantenidolas estructurastradicionales.En
éstasúltimas más frecuentementese esperaque los hijos reemplacena los padresen la
misma actividad que éstosdesempeñaron. La expectativapaternal,implícita o explícita
para que esto suceda,crea en esoscasosfrecuentementefriccionesy dificultadesfami-
liares importantesdurantela adolescencia.

Etapa del adulto joven. Estaprimera sub-fasede la vida adulta fue descritapor
Erikson y luego estudiadasistemáticamentepor Levinson, Nemiroff y Colarusso.El
período entre los 20 y 40 años constituyeel de mayor capacidadfisica del individuo, a
su inserciónactiva en el mundo laboraly social,y generalmenteal períodode formación
y consolidaciónde una relación de pareja, primero, y de una familia, después.Para
Erikson el logro centralde estaetapaes la capacidadde intimidad con el otro, y el riego
más serio,es el del aislamiento.La capacidadde amor heterosexual,que fuera explorada
en la adolescencia,se concretay estabilizaahoraa travésde una vida sexualactiva que
lleva a la reproducciónde lapareja y al nacimientode los hijos. El formarseuna situación
en el plano material, sea directamenteen lo económicoo bien en lo laboral, tiende a
transformarseen una preocupacióncentralpara los individuos en esta etapa.Este foco
en lo ocupacionales más complejo en nuestropresentecontexto sociocultural,para la
mujer que trabaja, quien debe desarrollarun doble esfuerzo,en los planos laboral y
hosareño.
152 Psicología
Médica

La transición entre los períodos de adulto joven y maduro crea una nueva crisis
o fase transicional, que últimamente ha recibido tanta atención como la de la adolescen-
cia. En esta crisis de la edad media de la vida se revisan las eleccionesque previamente
se hicieron tanto en el plano de pareja como en el laboral. El desenlacede estarevisión
puede ser una reafirmación de las eleccionesprevias, o una búsquedade nuevasopciones
vocacionaleso interpersonales.Este período de la adtltez pone generalmentea prueba
todo el desarrollo del individuo hasta ese momento, así como su salud mental en el
sentido de la definición clásica de Freud: la capacidadde amar y trabajar (Lieben und
Arbeiten). Surgencon frecuenciaen estaetapafuertes conflictos de pareja, estréslaboral,
o psicopatologiafranca de diferente índole. Típicamente los desarrollosdetenidosllevan
a patologíasdel carácterde diferentetipo (evitativas,obsesivas,esquizoides,etc.).

Edad madura o adultez media. El período entre los 40 y 65 años se caracteriza

para Erikson por el desarrollo de la capacidad de "Generatividad''. saber cuidar del
desarrollode los demás,seanlos propios hijos o las generacionesmás jóvenes en un
sentido amplio. Los adultos maduros,plantea Erikson, necesitancuidar a sus hijos tanto
como éstos requieren ser cuidados. El así llamado "instinto matemal" es para él otra
expresiónde su principio epigenético.Los adultosmadurosdesarrollanestacapacidadno
sólo como padres,sino como profesoresy mentoreso guías de juventudes en un sentido
u otro. El fracaso de esta capacidadlleva al estancamientoy a la auto-absorción,que se
ve en el adulto que vive en forma egocéntricay sin proyección hacia el futuro. En su
novela "Historia de Navidad", Dickens muestrael casode Mr. Scrooge,que a travésde
los menoreses capazde salir de un estadode estetipo.
Jung ha descrito este período como uno de transición entre la primera mitad de
la vida, en que se recibe e incorpora desde la sociedad,y la segunda,en que se entrega
y retribuye a esta. La vivencia concreta de la propia mortalidad comienza a surgir en el
horizonte en forma cadavez más real, seaa través de las señalesfisicas externasdel paso
del tiempo (canicie, calvicie, arrugas, etc.) sea a través de los primeros signos de
enfermedadescrónicas del adulto (diabetes,hipertensión, cuadros articulares, etc.).
Cuando los desafiosrecién enunciadosno son enfrentadosexitosamente,surgen
frecuentemente conflictos familiares, uso excesivo de alcohol o de otras sustancias
químicas, o cuadrosansiososo depresivoscrónicos. Por otro lado, al llegar aun período
de madurez establey tranquila, muchaspersonasentran al período de mayor productivi-
dad y creatividad. Por ello Ortega y Gasset llamó a este período el de la "Generación
Dominante", ya que es cuando se tienden a ocupar posicionesde mayor responsabilidad
y poder sociales.

Senescenciao adultez tardía. El período posterior a los 65 años constituye una

etapa a la cual se le presta cada vez más atención, en la medida en que aumenta la
expectativapromedio de vida. Para Erikson, se llega aquí al tema final del ciclo vital, en
la medida que el individuo ha vivido plenamentey aseguradola sobrevida de la genera-
Psicología
deldesarollo 153

ción que le sigue. La crisis de la "Integridad" se centra en la sensaciónde completar un

ciclo que ha tenido un sentido.Este cierre se logra al aceptarla finitud de la vida biológica
y la sucesiónde las generaciones. El lograrla,presuponeun grado de sabiduríay sentido
de la trascendencia.Para citar a Erikson: "Los niños sanosno temeránla vida, si sus
padresposeensuficienteintegridad como para no temer la muerte". El desenlacenegativo
de este período se da con la sensaciónde fracaso o de no completar el propio proyecto
vital. En estecasosurgela desesperanza, muy frecuenteen los cuadrosdepresivosde esta
etapade la vida en quienessucumbena esta"crisis de la Integridad".
Las diferentesetapasrecién descritasno debentomarseen forma absoluta,ya que
representanuna esquematizacióndidáctica de fenómenosde gran variabilidad, sea indi-
vidual, seacultural. Erikson ha insistido en la permanenciadel cambio a través de la vida,
cuando dice: "Un individuo nunca tiene una personalidad:siempre está en el proceso de
desarrollarsu personalidad".Este conceptocalza con la tradición cristianaque describe
la vida como un camino o peregrinacióncon un sentido que cadapersonadebe descubrir.
En muchos recodos de este camino hay crisis o "tentaciones", que deben ser superadas
o antelas cualesse sucumbe.Así, tanto Erikson como la concepcióncristianadel destino
humano seven reflejadasen aquella definición de Pedro Laín Entralgo del hombre como
"ens itineran,s":ser itinerante.
Los temas recién enunciadosparecieranexcesivamenteabstractoso filosóficos.
En nuestra experiencia, sin embargo, son de extrema utilidad en la práctica clínica
cotidiana, para enfrentar frecuentesconsultasde pacientesque estánviviendo una crisis
de algúnmomentode su ciclo vital. La técnicade la Intervenciónen Crisis,elaboradapor
numerososautores en la última década es de extrema utilidad para intervenir en estos
casos.Esta técnica se basa en el hecho ya mencionadode que la crisis no implica
necesariamenteun desenlacenegativo, sino que es a la vez Lrnaoportunidad para el
crecimiento y desarrollopersonal:para el pictógrafo chino crisis significa al mismo
tiempo "peligro" y "oportunidad".La intervenciónen crisis,a la cual nos hemosreferido
in extensoen otra oportunidad ayuda a evitar la evolución negativa hacia la enfermedad
fisica o emocional, searestableciendoel nivel previo de equilibrio, sealogrando un nivel
de funcionamientomejor que el previo a la cnsrs.

El ciclo vital familiar

Desdemúltiples puntos de vista el estudiode la familia es un tema de actualidad.Los
individuos no funcionan aisladamente,sino integradosen grupos familiares, y a través de
estosen estructurasgrupalesy sociales.Esto ha hechonecesarioel desarrollode teorías
acercadel funcionamiento de los sistemasfamiliares. Dentro de la medicina ha surgido
el conceptode salud familiar, y dentro de la psiquiafnael de terapia de familia. Ésta
última se ha convertido en una técnica terapéuticade cada vez mayor importancia. Uno
de los conceptosútiles para trabajarcon familias es el de Ciclo Vital Familiar: tal como
154 Psicología
Médica

el individuo, la familia atraviesauna secuenciade etapasinterconectadas.

Esteciclo vital
seinicia con la formaciónde la pareja,y terminaal desaparecer ambosmiembrosde ésta.
Duvall ha descritoocho etapasen esteciclo, las que se revisansumariamentea continua-
ción.

Formación de la pareja y comienzo de la familia. Si bien la familia formalmen-

te se constituye en el momento del matrimonio, los pasospsicológicosque implican
prepararseparala unión y convivenciaestablesse inician con bastanteanterioridad:el
andar juntos ("pololeo") y noviazgo son etapasimportantes en esta preparación.
Rapoport ha distinguido entre tareas intra e interpersonalesen estapreparación.
Entre las intrapersonales,describeeste autor la preparaciónpara asumir el papel de
marido o mujer, separándose de otros compromisosinternos o extemos que pudieran
interferir con la intimidad y cercaníasnecesariaspara la vida de pareja.Es necesario
asimismo la adopción de estilos de vida, rutinas, patronesde interés y gratificación
propios a ambosmiembrosde la pareja.Esta adopciónimplica procesosde adaptación
y acomodaciónmutuos, en los que cadamiembro se sometea una transformacióninterna.
Entre las tareasinterpersonalesseñalaRapoport la formación de una identidad en pareja,
que trasciendea la de ambos individuos (un "nosotros" que va más allá del "tú" y del
"yo"); el definir los modos de satisfacciónmutua en los planos intelectual,sentimental
y fisico; el definir las relacionesa mantenercon las familiares de origen, dentro del
trabajo,con los amigos,etc. El procesode toma de decisionesy de comunicaciónes otra
área que es examinadasistemáticamenteen la planificación y preparaciónpara el matri-
monio, así como durantela luna de miel y el período inicial de vida de recién casados.
El matrimonio es en sí un rito psicosocialde importancia,ya que subrayael
cambio intemo y externode estadode los novios,consagrandola unión de ambosen una
unidadque trasciendea ambosmiembrosde la pareja.En la luna de miel secrea,por ello,
una atmósferade aislamientoen que seexploracon sanciónsocialpositivala convivencia
íntima en los planospersonaly sexual,sin que existanelementosexternosque interfieran
con este acercamiento.
Si se altera la secuenciaanterior (andarjuntos,ennoviarse,casarse),aumentala
posibilidad de la apariciónde problemasposteriores.Cuandolos pasosdescritosse dan
aceleradamente (como sucedeen el matrimonio entre adolescentes), crecenestadística-
mente los fracasosconyugales.Este matrimonio precoz puede debersea un intento de
escapar de un hogar conflictivo o a la búsqueda de una figura paternal o maternal
sustituta. En un matrimonio que se realiza porque la mujer se ha embarazado,falta la
oportunidadde que la parejafuncione como tal, ya que desdeel momento inicial existe
una tercerapersonainvolucradaen la relación.
La edad más frecuentepara el matrimonio es estadísticamente la terceradécada
de la vida. Glick y Kesslerhan señaladoque el matrimonio por amor fue la excepción
más que la regla en la historia de la sociedadoccidental,y que estese produceaún hoy
muchasvecespor conformidadcon expectativassociales("hay que casarsea tal edad"),
Psicología
deldesarrollo 155

familiares ("mi madre se casó a los veinticuatro"), por regularizar la actividad sexual, o l
por la convenienciaque representael seguir viviendo como adultos en la familia de 1
I
origen. En todo caso,la tareacentral de la etapaque comienzacon el matrimonio es el I
establecimientode un compromisoestable,que seprofundizaráenla medidaque paseel
tiempo y la pareja se conozcacadavez mejor. En esteperíodo inicial se planifican los
proyectosde trabajo,y se decantanlos interesesintelectuales,deportivos,sociales,etc.,
de la pareja.Muy especialmente,se aclaranlos planesen relación a la formación de la
propia familia, en especialen término del númerode hijos y la oportunidadde estos.Para
concretarestosplanes,es asimismo necesariodelimitar funcionesde la pareja, lo que
implica compartiry diferenciarroles.Tradicionalmente,el hombre ha asumidolos roles
instrumentalesexternos (ganar el sustento paru la familia) y la madre los expresivos ¡
internos(criar a los hijos). El procesode modernizaciónaceleradapor el cual pasamos 1
I
sin embargo,ha modificado estosroles creandonuevastensionesy dificultades.
Este período inicial en la vida de pareja tiene gran importancia futura. Si el
procesode asignaciónde roles recién enunciadoserealizasatisfactoriamente, se llega a
un estilo de vida con conveniosdiferencialesbien definidos con respectoal reparto de
tareasy responsabilidades (distribucióndel tiempo diario, de expectativasde trabajo,de
uso del tiempo libre, frecuenciay modo de contactosexual,empleodel dinero,relaciones I

sociales,actividadescomunitarias,etc.).Cuandono se da esteacuerdopositivamente,se
entra en el matrimonio con enfoques divergentes que a la larga se podrán traducir en I

disrupciónfamiliar de mayor o menor gravedad. j

l
Etapa de crianza inicial de los hijos. Al aparecerel primer hijo en el escenario
l

familiar, se produceuna modificación estructuralque crea las tensionespropias de las I

relacionestriangularesy que al mismo tiempo estabilizalas dificultadescaracterísticas
de las díadas.Bowen ha señaladocómo, paradojalmente,las relacionestriádicas (por
ejemplo madre-padre-h¡o)son más establesque las diádicas.Esto es ilustradopor los
problemasque caracterizana algunosmatrimoniossin hijos.
A la mujer, el nacimientode su primer hijo le planteala necesidadde desarrollar
una relación de "mutualidad" con éste,la cual implica el empatizarcon susnecesidades
fisicasy emocionales.El impulso biológico para procreary cuidar a los hijos es general-
mente muy poderosoen la madre, y aseguranormalmentela aparición de un vínculo
madre-hijo que es fundamentalpara que el niño enfrente su mundo con una vivencia de
conftanzabásicaen éste.La gestaciónde estevínculo puedecomenzaren el embarazo
pero se aftanzaen los primeros mesesde vida, siendo lalactancia maternaespecialmente
positiva en su fortalecimiento.
El nacimientode los primeroshijos plantea,al mismo tiempo, tareasy conflictos
potencialesalapareja. Ésta debe acomodarsey crear espaciopara un nuevo miembro.
El padre debe compartir el amor y atención de la madre con el hijo, renegociandola
adaptaciónsentimentaly sexual recién creada.Las restriccioneseróticasy la falta de
privacidad en la actividad sexual que puede representarla presenciade los hijos, crea
156 Médica
Psicología

tensionesnuevasen la parejacolocandoal padre en una actitud celosaque a veceslo lleva

a actuacionesextramaritales.
Al crecerel número de hijos, la situación anterior serepite.No es sólo ya el padre,
son los hermanosmayores quienes deben pasar por nuevos períodos de adaptación.La
hostilidad hacia el recién nacido se puedeexpresaren forma directa o indirecta, viéndose
la madre presionada por múltiples demandasde adaptación y afecto provenientes de
diferentesmiembros de la familia que se sientendesplazados.Aparece así la competencia
entre hermanos, que tiene un rol a veces positivo, de emulación constructiva, y otros
negativo, siendo fuente de conflictos neuróticos hacia el futuro.
El padre representaen esteperíodo un factor de estabilidady apoyo externo para
la familia, tanto desdeel punto de vista material como psicológico. Su presenciapermite
el desarrollo de esteproceso de aparición de vínculos mutuos de la madre con sus hijos,
así como la aparición de la confianza básica ya descrita. Si el padre falta, o aparecey
desaparecefrecuentemente,aumentan las posibilidades de distorsión en el desarrollo
psicológicoposterior de los hijos.

Familia con hijos preescolares. Al desarrollar el niño un mayor dominio de su

cuerpo y comenzar a explorar el medio circundante,aparecenla capacidadde iniciativa
y de autonomíaeriksonianas.Los padresdebenreconocery tolerar estamayor autonomía,
velando al mismo tiempo por protegerlo de los peligros que ésta puede implicar. El
excesode sobreprotecciónen esta etapapuede inhibir y coarfarpotencialidadesdel niño
generandosentimientosde vergüenzay h:umillación.Los padresy el niño en esta etapa
centran la relación alrededor de temas de control, recompensay coerción, y el recono-
cimiento de normas impuestasque el niño en este período aún no ha incorporado.
Asimismo, en estaetapa se terminan de definir y tipifrcar los roles sexuales.Por
una parte, se avarTzaen la maduración neurobiológica y por otra, se completan las
identificacionescon el propio sexoy se definenlas relacionescon el sexoopuesto.Freud
describióbajo el nombregenéricode "Complejo de Edipo" esteconjuntode cambios.Los
padres constituyen por una parte modelos para la orientación con respectoa conductas
sexuales,y por otra son objetos de atracción para los hijos del sexo opuesto y de
competenciaparalos del mismo sexo.Los desarrollosy desenlaces de estasinteracciones
son decisivos para el funcionamiento sexual y de género posteriores.
Otra característicapropia de los padres en esta etapa es un grado de tensión en
relación a los roles laborales.Típicamente el hombre está en plena actividad "labrando
un futuro" para sí y su familia, corriendo el riesgo de transformarse en un "trabajo-
hólico" y de descuidarotrosroles así como su desarrollopersonal.La mujer se centraen
el ejercicio de su maternidady arriesgael descuidarsus aspiracionesy expectativas
intelectualesy laborales,así como el de no preocuparsede su aspectofisico. Ambos
hechospuedentener consecuenciasnegativasposteriormente,en la así llamada "crisis de
la edad media".
Psicología
deldesarrollo 157

Familia con hijos escolares.Laida a la escuelaimplica la salidaparcialdel niño

de la órbita de su familiapafa desarrollarsus capacidadesintelectuales,sociales,y de
laboriosidad.La escuelaen un sentido constituye una prueba de la labor de la familia, ya
que sus exigenciasevalúanla "eficiencia" con la que se han desarrolladoel procesode
qianza y de socializaciín. El niño comienza ya a reconocer lo que es permitido y
.
prohibido socialmente,y desarrollaen mayor o menor medida su capacidadde aplicarse l

al trabajoy de relacionarsecon susigualesmedianteeljuego. Si estascapacidades no se I

logran, srrgen sentimientosde inseguridade insuficiencia (en la terminología adleriana, rl
!
¡
un "Complejo de inferioridad"). t
iri
tl¡
Los padresdebensabertolerar la separaciónparcial que implica la ida del niño {tl
;t
a clases,así como el hecho de que profesores,compañerosy amigos pasen a tener
importancia para su hijo. Cuando lo anterior no acontecesurgenproblemasconductuales
talescomo fobias,escolares:temor a ir al colegio.La basede éstasse encuentramuchas
veces en la convicción maternade que su hijo no puede desenvolversesin ella. Otros
síntomas frecuentes en esta etapa son inhibiciones conductuales (timidez marcada) o
problemas de rendimiento escolar. Algunos de estos últimos problemas se ligan a
dificultades de aprendizaje(dislexias, disgrafias,discalculias)u otros problemas del
desarrollo cognitivo infantil.
Al tener amigosy compañerosa quienesvisita, el niño pasaa conocerfamilias
con otros estilos de funcionamiento. Esto le permite por primera vez tomar distancia de
las características de la propia familia, y relacionarsecon ellos de forma más objetiva.
A su vez, los padrespasan a tener más tiempo libre para tomar actividades alternativas
o interesespropios que dejaron de lado durante la crianzainicial de los hijos. Comienza
entoncesa hacersereal el aforismo de Jung de que hasta los 40 el individuo recibe y
del'uelvea la sociedad,y que posteriormentecomienzaa poder centrarseen su desarrollo
personal.
La c;.nrtadécadade la vida puede entoncesser un período generativo y produc-
tivo, tanto para los niños en edadescolarcomo para suspadres,aun en pleno gocede sus
capacidades fisicase intelectuales.La misma relaciónde parejase aftanzagradualmente,
a no ser de que exista una carencia de áreas de interés mufuos fuera de los hijos, que
proporcionen una gratificación sostenida.Cuando acontecelo último, puede darse un
alejamientodefinitivo.

Familia con hijos adolescentes.Aumentanen esteperíodolos conflictospoten-

ciales dentro de la familia, lo que explica la atención sostenida que ha generado la
adolescenciaen el último tiempo. El así llamado"choquegeneracional"serelacionacon
el hechode quetanto los adultoscomo sushijos adolescentes estánllegandoal fin de una
y
etapa, entrandoen una crisis: los primeros en la de la edadmadura,y los segundosen
la de su separaciónde la estructura familiar. 1

Los padrescon hijos adolescentesdebenaceptarel desarrollofisico de éstos,y

en especialde sus capacidadeslocomotor-muscularesy genital-reproductivas.Deben
I
j
I
ii
H

d
158 Psicología
Médica

asimismo enfrentar el derecho de sus hijos a tomar decisionespersonalesfrente a estas

nuevas potencialidadesbiológicas, así como frente a su futuro familiar y laboral. Estas
decisionesmuchasvecesno coinciden con las expectativasimplícitas o explícitas de los
padres.El aceptarla diversidad de los hijos puede ser un proceso lento y doloroso para
muchos: hay padres que reaccionan apoyando a sus hijos y manteniendo abiertos los
canalesde comunicacióncon éstos,y proveyendode las posibilidadessociales,emocio-
nales y materialespara que el"lanzamiento" del sujeto hacia un vivir independientesea
exitoso. Hay otros que tienden a ceffarse y a tomar una actitud controladora abierta o
encubierta.La pareja paternal puede actuar de común acuerdo frente a estastensiones,
o bien adoptar posiciones diferentes, activando cada uno sus propias inquietudes y
expectativasno satisfechas.Así por ejemplo, el padre no profesional puede presionar a
un hijo conpocosintereseso aptitudesacadémicasa ingresara la Universidad,o la madre
poco atractiva impulsar a una hija fisicamente agraciada a desarrollar una excesiva
actividadsocialo sentimental.Muchos de los problemasemocionalesde los adolescentes
se ven ligados a estos diferentes mensajesprovenientes de los padres.

Períodos medio y terminal de la familia. Este período,que comprendecrono-

lógicamentela segundamitad de la vida de la pareja, es el menosestudiadoy aquél sobre
el cual existe el mayor número de mitos y prejuicios. Su límite inicial se ha fijado
arbitrariamenteen el momento en que el último de los hijos abandonael hogar patemo.
Allí se produce el así "síndrome del nido vacío". Éste afecta especialmentea mujeres
cuya vida se centró exclusivamente en la cnanza de los hijos, o a parejas que no
desarrollaronáreasde interéscomún más allá del velar por el crecimiento de su progenie.
Cuando esasáreasexiste, éstees un período de calma y aprovechamientode un lapso de
tranquilidad biológica y psicosocial,especialmentesi los años previos proveyeron de
cierta holgura en el plano material. Erikson ha descrito como la tarea individual propia
de esta etapade la vida la por él llamada "Integridad", en la cual se cierra un ciclo vital
personal.
Sin embargo, los cambios biológicos propios de la involución, y la frecuente
aparición de enfermedadesde diferente tipo, conspiran en contra de esta tranquilidad y
señalanel correr del tiempo. La capacidadfuncional de los diferentesaparatosy sistemas
disminuye, y la enfermedady la muerte son vividas como una realidad ineludible, en sí
mismo o en familiares o amigos de toda la vida.
A veces, individuos que han trabajado pemanentemente toleran mal el tiempo
libre que deparala jubilación. Ésta creaun vacío en el hombre,equivalenteal que deja
la partida de los hijos en la mujer que se dedicó ala crianzade éstosen forma exclusiva.
Estos vacíos pueden ser llenadospor interesescompartidosmutuos o por una mayor
dedicación a actividades comunitarias. Culturalmente, los ancianos están teniendo que
crearun espaciosocial en el cual se los valorice: frecuentementese sientendesplazados
o no tomadosen cuenta.El deterioropsicológicode la ancianidadtiende a ser sobredi-
mensionado: estudios recientes muestran que la mayoría de los ancianos no se tornan
Psicología
deldesarrollo 159

seniles en el curso de su evolución normal. El forzarlos a tornarseinactivos es una

prácticasocialcruel,ya que los esterilizaen su capacidadde contribuir aúnala sociedad,
la cual también se perjudica si ignora la sabiduríaacumuladaa través de los años.
Cuando existen circunstanciasextemas desfavorables,tales como enfermedad
crónica,dificultadeseconómicas,o ausenciade familiares,la vejez puedeser un período
dificil, con severasconsecuencias en la autoestimay saludmentaldel anciano,quienpasa
a dependerexcesivamente de las generaciones que le siguen.En esesentidola estructura
familiar que originó nuevasfamiliaspasaa apoyarseen estas.Estehechopuedeserdificil
de reconocero aceptartanto para hijos como para padres:la plataformade lanzamiento
pasa a ser remolcadapor los vehículos que en algún momento propulsó. Desde este
ángulo los ciclos vitales de los miembrosde la familia se encuentraninextricablemente
ligados entre sí.

Engranaje delosciclosv¡tales
intergeneracional

El somerorecuentorecién realizado ilustra el cómo a través del engranajede los

ciclosvitales,setransmitenmodosde reaccionar,rasgosde personalidady estilosde vida
normalesy anormalesde individuo en individuo. Sin negar el indudablepapel de los
mecanismoshereditariostransmitidosa travésdel código genético,la imbricaciónde los
ciclos vitales generacionalesrepresentaun mecanismo,complejo y fascinantealavez,
que muestracómo se transmitena travésde la familia los modos de reaccionary estilos
conductuales.Los problemasy crisis enfrentadospor la generaciónpaternaafectana los
hijos, quienes muchas veces planean su vida para evitar los conflictos que fueron
centralespara los padres.En nuestromedio, Arancibia y Zegersestudiaronel frecuente
engarcede la así llamadacrisis de la adolescenciacon la crisis de la edadmedia adulta
de uno o ambospadres.Murray Bowen, autor antesaludido, creadordel marco referen-
cial analitico-sistémicoen terapia familiar, ha desarrollado su concepto de transmisión
transgeneracionalde la patología.En estateoríase señalaque los temasno resueltospor
una generaciónsetransmiten(o "delegan")a la siguiente,quien los luelve a elaborar.Ya
hemos mencionadoel caso del padre que por razoneseconómicasno pudo entrar a la
Universidada estudiarmedicina,que impulsa a su hijo a cumplir estatarea inconclusa
de su propio desarrollo,en forma muchasvecesindependientede las áreasde interésy
motivacionesde su hijo. Afirma Bowen queuno de los modosmás eficacesde distanciar-
se de la situaciónemocionalactual de la familia es el revisar las historiasvitales de la
generaciónde los abuelos.Estarevisión arrojamuchasveceslucesen forma insospecha-
da sobrelos problemasque la familia enfrentaen la actualidad.
El estudio de los mitos familiares que se transmitende generaciónen genera-
ción, es una poderosaherramientapara comprenderel sentido de las biografias de
individuos aislados.La tragediade la familia Kennedy, inserta en la historia del siglo
XX tanto en los EEUU como en el mundo, es un ejemplo de la anteriorafirmación.El
 160 Médica
Psicología

inmigrante irlandés JosephKennedy tuvo éxito económico y político, pero no social en

las décadasdel 20 y del 30 en la costa este de los EstadosUnidos. Ambicionó llegat a
la Presidenciade ese país, pero el puesto mas importante al que accedió fue la embaja-
da en el Reino Unido. Al desempeñarésta, cayó en descrédito en su país al tomar un
punto de vista pacifista despuésde Pearl Harbour. Su hijo Joseph Jr. pereció en un
accidenteaéreo durante una peligrosa misión en la II Guerra Mundial, la misma guera
que su padre trató de evitar. John Kennedy, el siguiente de los hermanos,llegó a ser el
primer presidentecatólico de este siglo en los EstadosUnidos, coronandoasí el mito
familiar. Realmente él quería ser un escritor y durante su adolescenciano se planteó
una carrera política. Sólo despuésde la muerte de su hermano mayor se interesó en la
pOlítica, tomando Su turno en esta "canrefa de pOstas"fraterna. OtrO hermano, Robert,
tuvo también su rol en ésta,transformándoseen un implacable defensorde los derechos
humanos en su país en su puesto de Procurador General durante el mandato de su
hermano. Al morir éste, fue primero Senadory luego candidato a la Presidenciahasta
que también fue asesinado.La discriminación social de la que fuera objeto su padre,
por ser irlandés y católico en Boston, puede explicar parte del celo y brío con que
Robert Kennedy se colocó al lado de los desposeídosen su patria, y asimismo el interés
con que el último hijo que asumió el destino familiar, Edward, se ha dedicado al tema
de los derechoshumanos dentro y fuera de su país. Para no alargaresta ilustración, solo
aludiremos al mandato familiar de aspirar a altos destinos políticos, el cual se mantie-
nen en varios Kennedy de la tercera generación,que ya han comenzadosus respectivas
careras políticas.

Aplicacionesdel marco evolutivo en clínica:

el diagnósticopsicopatológicoevolutivo
El marco conceptual recién desarrollado fundamentael punto de vista que considera la
psicopatologíacomo un productodel desarrollomaladaptativo.Las basesde estavisión
de los problemas emocionalescomo desarrollo detenido se encuentraen los escritos de
Sigmund Freud. Este autor planteó la metáfora del desarrollo de la personalidad como
el avance de un ejército en territorio enemigo, el cual coloca destacamentosen aquellos
lugares donde encuentramayores resistencias,y retorna a aquellos lugares en el caso de
sufrir revesesposteriores en su proceso de avance. El primer caso (los destacamentos
reforzados) recibe el nombre de puntos defijación, y el segundo el nombre de regre-
sión.Esta analogiaes claramenteilustradapor los avancesy retrocesosde los españoles
en la conquista de Chile, durante su larga guerra con los mapuches.Concepciónfue una
ciudad que creció gracias a estar justamente en la retaguardia de la frontera entre el
Reino de Chile y la Araucanía. En algunos de los conflictos bélicos los mapuches
destruyeron Concepción debiendo los conquistadoreshispanos retroceder a Chillán o
 Psicología
deldesarrollo 161

Talca. Aquellas ciudadesdondeestosprocesosde sucesivosavancesy replieguesse dio

en forma más repetida crecieron más que aquellos pueblos y ciudadesdel Norte donde
el ejército españolno encontró mayor resistenciay avanzó inintemrmpidamente.Del
mismo modo, la personalidaddel niño desarrollafijacionesen aquellosperíodosen que
entraen conflicto con el medio externo.Eso sucedepor ejemplo en el primer o segundo
año de vida, cuandola madre insisteen que el niño controle esfinteresy é1se resistea
hacerlo.Cuandoestetema adquieremuchapresiónemocional,se siembranlas raícesde
la neurosiso de rasgosobsesivosde la personalidad,con su tendenciaa la terquedad,a
insistir sobre el control propio sobre los demás, y en una importante puntualidad y
meticulosidad.Este procesoha sido estudiadoen detallepor Shapiro.
En el siguientecapítulo se elaboraránlas ideasenunciadasen éste,centrándose
sucesivamenteen las diferentesetapasdel ciclo vital desde la adolescenciahasta la
senectud.En ellas,ademásde revisarlas características del desarrollonormal de cadauna
de estasetapas,se estudiaránlas posiblesevolucionespsicopatológicaspropias de cada
etapadel ciclo vital.

Aplicacionesdel enfoquede ciclo vital

Aplicaciones
enclínica

El enfoque evolutivo anteriormente expuesto representaun importante complemento

tanto con respecto al diagnóstico clínico descriptivo que se realiza habitualmente en
psiquiatría como al diagnóstico dinámico formulado rutinariamentepor los psicoanalis-
tas.El diagnósticodescriptivoeseminentementefenomenológico,y sele puedecomparar
a una buenafotografia,excelentesi es profesionalmentetomada,pero que por perfecta
que sea,nunca tendrá movimiento. La descripciónfenomenológicadel síntomapuede
llegar así a un elevadogrado de precisión diagnóstica,pero no permite conocer ni la
génesisni el destinode éste.El diagnósticoestructuraldinámico psicoanalíticoanaliza
el conflicto entre las instanciaspsíquicas(Yo, Ello y Súper-Yo) y representaun avance
sobre el enfoque puramente descriptivo, pero nuevamenteno explica la aparición del
síntoma.Sólo la aproximaciónevolutivapermite aprehenderel origenbiográfico de éste,
y estudiar su evolución en el mediano y largo plazo.
Durante mucho tiempo se pensó que los síntomascristalizabanen los primeros
añosde la vida infantil, y que poco podía acontecerdespuésde los primeroscinco años
(o sea, despuésde la elaboraciónde la conflictiva edípica). Sólo lentamentese ha
acumuladoevidenciaque revela que los individuos siguenevolucionandopsicológica-
mente a lo largo de toda la vida: las neurosisadultas no son sólo reedicionesde las
neurosisinfantilesoriginarias.Por ejemplo,Vaillant en un seguimientolongitudinala lo
largo de cuatro décadasde un grupo de 95 personas,pudo mostrar la evolución del
162 Médica
Psicología

funcionamientodefensivo de éstas,avalando así empíricamentela existenciade una

jerarquíade mecanismosde defensa,que van desdelos más tempranosy primitivos hasta
los más tardíosy evolucionados.Pollock asimismomostró la presenciapermanentede
pérdidasy duelos a 1o largo de la vida, así como el valor adaptativoy de estímulo a la
maduraciónpersonalque tienen los abandonosy pérdidasvitales.
La aproximaciónque estamosexponiendovisualiza la psicopatologíacomo una
desviacióndel ciclo de desarrollo normal. Los síntomasemocionalespuedenser enton-
ces muchasvecesconsecuenciasde tareasevolutivas insuficientementelogradas.Este
diagnósticoclínico-evolutivoha sido aplicadopor Nemiroff y Colarussoespecíf,rcamente
al desarrolloadulto, señalandoque existe en ésteuna serie de líneasde desarrolloque
puedenverse detenidas.
Los conceptosanterioresserán ilustrados a continuacióncon algunasviñetas
clínicas:

Lapaciente A es unaestudiante de 27 añosqueconsulta

universitaria porsu incapacidad
de
consolidarunarelaciónde parejaa pesarde serfísicamente agraciaday detenerunabuena
capacidad Notieneproblemas
intelectual. encomenzar sucesivasrelaciones las
sentimentales,
queInterrumpe cuandoéstas parecen importancia
adquirir y seriedad.
Setratadelamenor deuna
familiade cincohermanos, todosloscualesconexcepción de ellaya handejadola casa.La
paciente esmuyunida a ambos progenitores,
pero especialmentealpadre.A pocodeiniciadoel
tratamientosehaceclaroquesudificultad depareja
relaciones
enestabilizar seligaa suexcesivo
apego a suspadres,y a preferir
mantenerse en unasituación de"hijadefamilia"sinmayores
problemas ni responsabilidades que
económicas, enfrentar el desafío
decomenzar a formarsu
propia estructura conpersonas
familiar reciénegresadas dela Universidad,a quienesvecomo
inestableso inmaduras,
alcompararlosconsc¡ente consupadres.
o inconscientemente Éstos,
si
bienconscientemente desean quesu hijase case,en la prácticasabotean que
lasrelaciones
adquieren seriedad,
controlando lashoras
rígidamente dellegadadesuhijacuando comienzaa
salirsistemáticamente Porelcontrario,
conalguien. cuando ellarompe unarelación,
acostumbran
a hacerleregalos,habitualmente
viajes y otrosobsequios
alextranjero querefuerzan supseudo-
autonomía.

Este caso ilustra la dificultad de una hija para separarsede sus padres.El ciclo
vital de esta familia avanzaráautomáticamenteuna etapaal abandonarel hogar la hrja
menor, y ambospadresse resistendenodadamente a considerarseuna parejaancianaa
travésde tratar de mantenerel mayor tiempo posible a su hija junto a ellos.
Psicología
deldesarrollo 163

ElpacienteBesunhombre separado de43añosdeedadcuyaprimera mujer y susdoshijos

viven
hace
desde algún tiempo enotro país, por
Consulta sintomatología depresivacuyaevolución
se
encuentraclaramenteasociada a losaltibajos
desuactual depareja,
relación quedurayaalgún
tiempo.Elpacientedescribecómoescudriña y evalúa a supareja,
minuciosamente paradetectar
enellacualquierseñaldelpasodeltiempo, talescomo arrugaso menor
tersuradelapiel.Espara
pensar
élintolerable quetienea suladoa unamujer "vieja".
Laterapia
muestra cómo poneenella
suspropios temores al decaimientofísico,
enfermedad y mortalidad.
Enla medida quepuede
aceptardichostemoresy emociones como propiosenelcursodelaterapia,
leesposibleestabilizar
suactualrelación.

La situaciónanterior se ve frecuentementetambién en el caso de hombresya

madurosque desarrollanuna relaciónextraconyugalcon mujeresmuchomásjóvenesque
ellos.Al abandonara la propia parejapor una másjoven, muchosde estosvaronesestán
tratandode recuperarla juventud propia perdida.

ElpacienteC esunprofesional liberal

decierto queconsulta
éxito, porsentimientos
crónicosde
frustración, y que
rabia envidia experimenta al visitar
a colegaso amigosquedisfrutande una
situación
económica mejorquela deé1.Setratadelmayor decuatrohermanos hombres, que
tienenentreellosescasa diferenciade edad.El paciente viveconstantemente
asediado por
dequepuede
fantasías perderloquehalogrado acumular,y devivirunavejezpobrey sombría.
Enlaterapiasepercata dequeestáreproduciendo unasituación queconoció
desde muyniñ0, en
que
lacualsentía sucesivos hermanos menores aparecían y learrebataban
lo másvaliosoque
poseía:elcariñoy tiempo
desumadre. Estasintomatologíarabioso-envidiosa
nosurgió conscien-
tementehasta después delos35años, edadenlacualllegó a laempresaenlaquetrabajaba un
profesional
brillante másjovenque quien
é1, efectivamentelodesplazó,
hastaqueaceptó untrabajo
meior enotrafirma.

Este último ejemplo ilustra como las neurosisinfantil y adulta engrananla una
con la otra, siendodificil precisarsi existenindependientemente. Las tres viñetasbreve-
mente expuestas muestran el concepto de detención en el desqrrollo adulto, antes
señalado.Las causasde esta detenciónse hacenaparentesmuchasvecespor el análisis
biográfico que se realizaen la terapia,la cual entoncesposibilita reanudarel desarrollo
detenido.
 164 Psicología
Médica

Aplicaciones
ensaludmental

En nuestraexperienciaun marco evolutivo constituye un excelenteapoyo para organizar

programasde salud mental. La diferencia de éstacon la psiquiatría clínica se basaen que
ésta última se centra en la psicopatologia y enfoca preferencialmente los fenómenos
psíquicos anormales y los trastornos mentales, mientras que la salud mental enfoca
positivamente la normalidad, así como la promoción del crecimiento y el desarrollo del
individuo y de su familia. La psiquiatría se encuentraligada a la medicina clínica, con
su foco centrado en el individuo asilado, mientras que la salud mental se relaciona con
la salud pública, con su mayor interés en poblaciones (agregadosde personas)y comu-
nidades. En el caso del quehacerde la psiquiatría, éstapreferencia el tratamiento de los
desórdenesmentales, mientras que la salud mental preferencia la prevención de los
mismos, así como la promoción de la salud.
Algunos de los conceptosbásicosen saludpública, tales como los de niveles de
prevención (primaria, secundariay terciaria), se aplican igualmente en salud mental: el
énfasis de la prevención primaria es el evitar que apanezcanel desorden emocional o
trastorno mental; el de la secundaria, el detectarlos precozmente una vez que han
aparecido,y el de la terciaria el prevenir la aparición de complicacioneso de cronicidad.
Otro concepto de importancia en salud mental, al cual ya se hizo referencia, es
el de crisis emocional. La teoria de intervención en crisis se basa en una visión del
individuo en un estadode equilibrio o de homeostasisindividual, que se ve alterado por
sucesosexternosrepentinoso traumáticos(crisis).Estos sucesospuedenoriginar sínto-
mas emocionaleso conductasorientadasa re-establecerel equilibrio perdido. Al entrar
así en un período de crisis, la personadeja de tttilizar susmaniobrasadaptativashabitua-
les y explora otras nuevas.El proceso de enfrentar una crisis emocional implica por lo
tanto la exploración de rutas diferentespara enfrentar las dificultades que plantea la vida.
Desdeestepunto de vista la crisis no implica necesariamente patologíay, en muchoses
realmenteuna oportunidad para la maduración o crecimiento psicológicos. En las etapas
del desarrollo psicosocial planteadaspor Erikson descritas también anteriormente, la
crisis correspondeal momento en que se debe cambiar el modo de enfrentar problemas
típicos de una etapay se comienzana aplicar los de la siguiente.El muchachoque deja
de recurrir a sus padrespara que le resuelvanuna dificultady trata de arreglárselaspor
sí solo está transitando desde laniiez hacia la adolescencia.Las crisis pueden tener un
desenlaceapropiado o adaptativo o uno inapropiado. Cuando se da el segundosurge la
posibilidad de la enfermedad,fisica o mental, o aun de la muerte.
Un modo útil de clasificar las crisis emocionaleses su diferenciaciónentre
normativas y accidentales(o no-normativas). Las primeras se relacionan cercanamente
con las etapasdel ciclo vital antes descritas:la crisis de identidad de un adolescente,o
la crisis de la salida del último hijo del hogar, son ejemplos típicos de estas crisis
normativas.Las crisis accidentalesson por otra parte abruptase inesperadas,y correspon-
den a sucesosque se apartande lo esperableestadísticamenteen un ciclo vital típico. La
 Psicología
deldesarrollo 165

cesantíade un hombrejoven, la enfermedado muerte de un hijo pequeñoson ejemplos

de estetipo de crisis.Neugartenha habladode sucesos"a tiempo" y "a destiempo"para
subrayar esta distinción, que es importante porque su enfrentamiento terapéutico es
también diferente.

primaria
Prevención

La prevenciónprimaria de los desórdenesmentalespuedepor lo tanto ser conceptuali-

zadacomo el conjuntode intervencionesen el ciclo vital individual destinadasa preparar
al individuo para un mejor enfrentamientode sus crisis vitales normativas y para
minimizar el impactoadversode las accidentales. Ilustraremoslo anteriorcon el ejemplo
de dos tipos de estasintervenciones:la guía anticipatoria,y el procesode resoluciónde
problemasen el adulto.

Guía anticipatoria. Se centraen la preparacióndel individuo para una situación

de crisis emocionalque es previsible.En el casode algunascrisis normativases posible
a vecesfijar exactamentela fechade éstacomo, por ejemplo,en el casode un embarazo,
de un matrimonio, o de la jubilación o retiro laborales.Todos esto hechostienen una
fechaesperada,y es posibleplanearsu enfrentamientocon ciertaexactituden el tiempo.
Estetipo de crisis"anticipable"puedesermejor enfrentadacon ciertapreparaciónprevia,
y estoeslo quepretendenhacerlas técnicasde guíaanticipatoria.En el caso,por ejemplo,
de un primer embarazo,lainformaciónacercadel cursoprevisiblede éste,de las fantasías
típicas de la mujer aceÍcade su integridadfisica en el momento del parto, así como de
los igualmentetípicos temoresacercade las posiblesanomalíasen el hijo por nacer,son
informaciones que pueden ser transmitidas y que al serlo habitualmentetraen una
sensaciónde alivio parala mujer que atraviesapor estaexperienciapor primera vez. El
temor a lo desconocidodisminuye,y el apoyo emocionalque es dado por el saberque
estaexperienciaen sí positiva lleva un conjunto de pensamientosatemorizantesparala
mayoría del parto. Esta técnica es, por lo tanto, úllizada en diferentes cursos de prepa-
ración para el parto, no solamentepor profesionalesde salud mental,sino por matrones,
obstetras,o profesionalesde atenciónprimaria de salud.

Resoluciónde problemas. Un segundoejemplolo constituyenlos procedimien-

tos de resoluciónde problemas.Éstosexploransistemáticamente el procesoque se sigue
al enfrentarun conflicto, las altemativasde resolucióndel mismo, y las consecuencias
tanto objetivas como emocionalesde dicho enfrentamiento.Han sido utilizados en
estudiantesque se acercana una situaciónque define el cursoposteriorde sus estudios.
Por ejemplo: la Pruebade Aptitud Académicadeterminasi se ingresao no a la Univer-
sidad,y en el casode hacerlo,a qué carreralo hará.Cumple estapruebauna función de
"filtro social" evaluandoa los sujetoscon mayor aptitud para los desempeñosacadémi-
cos, y con manejo de ciertos conocimientos.Muchos adolescentespresentancuadros

------T--
 166 Psicología
Médica

angustiososprevios a esta prueba, otros tienen episodios de bloqueo agudo de examen

durante éstos,y finalmente un tercer grupo presentasíntomasdepresivosdespuésde dar
la prueba,al no lograr el puntaje al cual aspiraban.La preparaciónpsicológicaparala
prueba,utilizando la técnica de resolución de problemas,implica el análisis cognitivo de
los mejores modos de estudiarpara preparar la prueba, prácticas para rendirla en forma
calma y tranquila, y la consideraciónprevia al darla de las diferentesalternativasque se
abrirán dependiendode los posibles puntajes que se obtendrán.Hemos constatadocómo
estatécnica de enfrentamientoy de resolución de alternativaspuedeevitar las consecuen-
cias antes descritas,en las que aparecencuadros sintomáticos de diverso orden. Estas
técnicastambién se han utilizado para preparartrasladoso adaptacionesa otros lugares
geográficos o países, y a diferentes proceso en los que hay que tomar decisiones de
evolución en mayor o menor grado predecible.

Prevención
secundaria

La prevención secundaria tiene, como ya se dijo, el objetivo de detectar y resolver

precozmentesituacionesde crisis ya desencadenadas. Si estono ocurre,existeel riesgo
de que el problema se complique y se transfonne en patología crónica. Este diagnóstico
precoz de complicacionesmórbidas constituye una de las estrategiasclásicasde la salud
pública. En cuadros médico-quirurgicos se ha demostradoespecialmenteefectiva en la
prevención de algunas enfermedadesinfecciosas (como la tuberculosis) o de cánceres
(como el de cuello uterino en la mujer).Elhallazgo tempranode una tuberculosispermite
instituir el tratamiento farmacológico adecuado,así como el de cáncer cervicouterino
permite operarlo a tiempo. En ambos casosse logra evitar que la enfermedadavancey
que aumenteel daño producido por ella. En los casosanterioresse han perfeccionadoa
lo largo de los añosprocedimientosdiagnósticosque se pueden aplicar en forma masiva
a grupos poblacionalescon el objeto de detectarrápidamentea quienesestán expuestos
al riesgo. Este es el objeto de procedimientosradiológicossimplificados (como el de
Abreu) o de citología cervical rápida(como la técnica de Papanicolau).En aquelloscasos
en los cualesestosinstrumentosde screening dan un resultado indicador de sospechade
enfermedad,se aplican métodos diagnósticosmás elaborados,y si se confirma la sospe-
cha, se instituye rápidamenteel tratamiento necesaflo.
El mismo modo de enfrentar el problema ha sido aplicado por nosotros al
diagnóstico precoz del beber problema. El alcoholismo crónico es un cuadro fácil de
diagnosticar pero dificil de tratar. Más complejo es detectar a aquellas personas que
están comenzandoa beber en forma excesiva; sin embargo, si se logra identificarlas, es
posible intervenir precozmente,y modificar así radicalmente el curso de los aconteci-
mientos, impidiendo muchas veces que un bebedor inmoderado se transforme en un
alcohólico.
El mismo proceso de intervención puede ser aplicado en aquella crisis emocio-
nales que acontecen en forma inesperada,o cuya magnitud es alarmante. La muerte
Psicología
deldesarrollo 167

repentina de un familiar, la pérdida de una posición o posesión apreciadas,pueden

desencadenarreaccionesen cadenapsicológicas que provocan cuadros psiquiátricos o
psicosomáticoscrónicos.La intervenciónen crisis,como técnica,sebasaen la detección
tempranae intervención rápida en situacionestales como la enfermedadgrave de un hijo
o la muerte de la pareja. Los grupos de familiares de niños leucémicos, o de viudos
recientes,tienen el sentido de ayudar a elaboraruna situación de crisis o de pérdida vital
repentina, y de enfrentar sus consecuenciasdel modo más adecuadoposible. El enfren-
tamientodel dueloes asíuno de los aspectoscentralesde estaaproximación.Sebasaéste
en el estudio sistemáticode la respuestapsíquica al duelo, pérdida o abandono.Esta
comprensión,que fue iniciada por Freud en su obra clásicasobre"Duelo y Melancolía"
ha sido posteriormenteformalizada en técnicas muy específicasde intervención, anali-
zando las diferentesetapaspor las que atraviesala persona,que van desdeuna reacción
inicial de shock y de incredulidad frente a lo que ha sucedido, pasandopor emociones
sucesivas de angustia, rabia y depresión, paÍa finalmente llegar a una posición de
aceptaciónemocionalde la pérdida.
Las técnicasde intervención en crisis son, por lo tanto, maniobras de prevención
secundaria,y que evitan que reaccionesdepresivasnormales se transformen en cuadros
de pronóstico más reservadoo de evolución más crónica. Estastécnicasse han empleado
en forma masiva, por ejemplo, despuésde catástrofesnaturales,tales como terremotoso
grandes incendios, así como entre sobrevivientesde catástrofesaéreas.

Prevención
terciaria

La prevención terciaria enfrenta situaciones ya estabilizadasy a veces crónicas. Su

objetivo es detenerla progresiónde éstas,así como el prevenir la apariciónde compli-
caciones.Dos tipos de enfermedadesen las que este nivel de prevención se ha utilizado
ampliamenteson el alcoholismoy la esquizofrenia.En el casodel alcoholismo,en una
persona que ya tiene una dependenciaalcohólica manifiesta puede ser importante el
evitar que se agreguea ella una cirrosis hepáticao un deterioro neurológico permanente.
La rehabilitacióncomo técnicapsicosocialpretendereintegrara pacientescrónicoso con
incapacidadesfisicas o mentales a una situacionesde autosuficiencia social. En el caso
de la esquizofreniaestarehabilitaciónpsicosociales especialmenteimportante:muchos
de estos pacientes terminan más dañadospor la desconexión que se produce con sus
familiar y comunidades que se traduce en el así llamado síndrome de desintegración
social, que por la enfermedadmisma. En diferentescentrospsiquiátricos se han desarro-
llado activos programasde rehabilitación que pretendenque estospacientesvuelvan a la
comunidad. En Chile, los sucesivosSimposium de Psiquiatría de Crónicos han comuni-
cado los resultadosde estasexperienciasde prevención terciaria.
Los ejemplos anteriores se han centrado en intervenciones en el ciclo vital
individual . Es posible desarrollarun enfoque similar basadoen el ciclo vital familiar. Por
ejemplo, laetapa de formación de la pareja puede ser apoyada a través de diferentes
 168 Psicología
Médica
I
¡
grupos de preparaciónpara el matrimonio; la de expansióny consolidación de la familia
a través de diferentes formas de escuelaspara padres (sea para padres de lactantes,
preescolares, escolaresy adolescentes). La etapade disolución de la estructurafamiliar
puede ser apoyadaa través de programaspara personascuyos hijos han dejado el hogar
paterno o cuya pareja ha muerto (como los ya mencionadosgrupos para viudos). Las
técnicasde intervenciónen crisis accidentalesde la familia puedenser más complejas
técnicamente, pero siguen el mismo razonamiento anteriormente expuesto. Así por
ejemplo, existen grupos para mujeres o de hijos de alcohólicos.Éstos aludan a los
familiares de un padre alcohólico a re-estabilizarel equilibrio familiar frente a la crisis
que el bebedor crónico general en la estructura de la familia.

Otrasaplicaciones

La aproximaciónbasadaen el estudiodel ciclo vital ha recibidosólo atenciónsistemática

en las últimas décadaspor partede la psicologíaacadémica.Runyanha señaladoque ésta
última es típicamenteuna disciplina nomotética,que busca establecerreglas y leyes
generalescon respectoal comportamientohumano. El enfoquebiográfico, que estudiala
evolucióndel ciclo vital de individuosparticulareses por definición ideográfico,centra-
do en situacionesespecíficas,y desde él se puede generalizaren escasamedida. Si
embargo,en el último tiempo se ha prestadomayor atencióna las generalizaciones de
medianoo bajo nivel de abstracción.Los estudios psicohistóricos o psicobiográficos
han
sido uno de los desarrollosinteresantesde estaunión entrela psicologíay la historia.En
Franciaha recibidoel nombrede historiade las "mentalidades"(mentalites),y en Europa
ha entrado en boga últimamente. Pretende,a través del estudio de la vida de individuo
importantes o representativosde una época dada, extraer conclusiones acerca de las
características psicológicaspredominantesen dicha época.Los estudiospsicobiográficos
de figuras históricasdel siglo XX tales como Mahatma Gandhi, Hitler o Stalin, o de
líderes históricos de otros tiempos, tales como Martín Lutero o Thomas Jefferson son
ejemplos de estaaproximación. Otro enfoque,no centradoen un individuo particular sino
en un conjunto de personasque vivieron una experienciacomún, son los estudiosde
Lifton acercade los sobrevivientesde Hiroshima o de los médicosnazisque actuaronen
el holocaustode millones de judíos en la Alemania de Hitler.
Fuerade su aplicaciónpsicohistórica,el conceptode ciclo vital tiene una aplica-
ción en la tradición filosófica de Occidente,la cual desdelos griegosha privilegiado el
autoconocimientoy la autorreflexión.Desde el "Conócete a ti mismo" socrático,y
pasandopor "La verdad os hará libres" cristiano, se ha llegado a un verdaderoauge, en
la segundamitad del siglo XX, de corrientesideológicasy movimientospsicoterapéuti-
cosy métodosde crecimientoy desarrollopersonalesque privilegian la auto-observación
del individuo. Freud, el predecesordel enfoquecentradoen el análisisbiográfico, sólo
abrió una compuertaa un sinnúmero de intentos de ayudar a la personaa comprenderel
sentido de su existencia a través de una exploración vivencial de su pasadoindividual y
Psicología
deldesarrollo 169

familiar. En numerosasterapiaspsicoanalíticasseha comprobadocómo estaexploración

del pasadono constituye un fin en sí, sino una herramientaútil para situarsemejor en el
presentey paramodificar el futuro posible.La preocupaciónactualpor el planeamiento
estratégicoy por la "futurología" (el estudiocientíficoy sistemáticode las tendenciasen
el medianoy largo plazo) ha demostradouna vez más cómo el hombre quiere siempreser
el artífice de su propio futuro. La psicologíasocialha estudiadocon detenimientolas así
llamadas "profecías autocumplidas": las personaso grupos que afirman que algo va a
suceder,ven que lo queprofetizaronfrecuentemente acaece.Esto sedebea que conscien-
te o inconscientemente creanlas posibilidades para que los hechosse den como espera-
ban. En términos más sociológicos,ha alcarzado cadavezmayor importancia el concepto
de "construcción social de la realidad', que aporta en el mismo sentido.
Ademásde su raíz filosófica griega,el enfoquedel ciclo vital tiene otra baseen
la tradición religiosajudeocristiana,en la cual el conceptode la vida como camino es de
antigua data. El filósofo españolPedro Laín Entralgo ha señaladoque la concepción
cristiana del hombre es la de tJn "ens itinerans" (ser itinerante) cuyo destino es la
identificacióncon el camino de Cristo, que es el camino de la Cruz. Estavisión cristiana
de la vida como camino hacia la muerte,la cual a su vez constifuyesólo un tránsito,ha
sido también reformuladaen el siglo XX en la idea de Teilhard de Chardin del Cristo
como el punto omega de la evolución. Diferentes desarrollospsicoterapéuticoshan
introducidola dimensióntrascendentes o religiosaen las conceptualizacionespsicológi-
cas.Alguna de ellas son bastanteantiguas,como la psicologíaprofundade Carl Jung,y
otrasrecientes,como la nueva escuelade Viena de Viktor Frankl. El mismo Freud, que
si bien tenía una actitud científica y aparentementeagnóstica,presentóuna cada vezmás
fuerte hgazón con su raiz judía. A nuestro juicio, el estudio del ciclo vital desde una
perspectivaeriksonianaes una de las áreas donde se da una confluencia entre las
psicologíasprofundasy una concepciónreligiosa de la persona.
Finalmente,señalemosque el conceptode ciclo vital representaun puente, o
elementointegradorentre diferentesdisciplinasy áreasdel conocimiento.Gyarmati ha
subrayadoque en nuestrosdías las disciplinas científicas y profesionaleshan tendido a
fragmentarsey a subespecializarsecada vez más. El marco referencial centrado en el
ciclo vital es por ejemplo, igualmente relevante para la psicología general como la
evolutivay social.Ya seha señaladola forma como la psicohistoriarelacionalos estudios
históricos con los psicológicos.Desarrolla asimismo puentesentre la sociologíay el
psicoanálisisa travésde su descripcióndel procesodel socializacióndentrode la familia.
Asimismo, conectala teoría acercadel desarrollodel individuo y de la familia con la
práctica de intervencionespsicoterapéuticas,sean individuales o grupales. Finalmente,
conectalas disciplinasbiomédicasclínicas con las psicosociales:el conceptode ciclo
vital es utilizado tanto por la pediatríay la gerontologíacomo por la psiquiatría.La base
biológica de los ciclos vitales se encuentraactualmentesiendoestudiadadesdela teoría
de los ritmos circadianos(cronobiología)así como desdelos nuevosenfoquesgenéticos
que intentanla decodificacióndel genoma.
 170 Médica
Psicología

En los capítulossiguientesse estudiaráen detalle las principalesetapasy sub-

etapasdel ciclo vital del adulto, desdela adolescenciahasta la senectud.Además de
enfocar este desarrollo desde un prisma biológico y psicosocial, se describirán las
aplicacionesprácticas,o sealas intervencionesclínicas o de salud mental que surgen de
I una perspectivaevolutiva.

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Capítulo
6

I.AS ETAPAS DE I-AVIDA

Lactancia
María Paz Soublette

I nrimer período de la vida se caracteriza porque el ser humano aún no toma

J]
I-tconciencia de que él es un ser distinto y separadodel entorno. El niño nace a partir
de otra persona y a pesar de que desde la concepción ya se define como una persona
distinta desdeel punto de vista biológico, sigue en un estadode dependenciaen el sentido
que necesitaser amamantadoy cuidado para sobrevivir.
En el sentidopsicológico,la personano sedefine como existenciaseparadadesde
el nacimiento con el parto, porque al principio no hay ningún dato de conciencia y la
conciencia de algo es lo que define al ser humano como entidad psicológicamente
independiente.Como el feto estáen una homeostasisaseguradaen su entorno,no necesita
de la conciencia.La concienciase desarrollarádespuésdel nacimientoaraíz de sensa-
cionesde hambrey otros estadosdisplacenterosque se dan cuandopierde esahomeos-
tasis.
El desarrollo psicológico consiste precisamente en el desarrollo del aparato
psíquico en el cual la concienciajuega un papel fundamental,pues tiene la función de dar
significadosa las vivencias.
Al nacer,entonces,el niño no se vive como existenciaseparada,la experiencia
psicológica del niño no es de ser una entidad distinta, sino que sigue en una unidad
simbiótica con la madre bastantetiempo. Aunque la simbiosis es relativa, porque una
parte aporta más que la otra, existen estudios que muestran que el funcionamiento
hormonal de las mujeres, mientras están embarazadasy después,es un funcionamiento
que afecta su modo de percibir. La percepción materna se agudiza transitoriamenteen
relación a los estímulosque tienen que ver con el bebé y así, es una percepciónsemejante
a la de los animales, de modo que habría una cierta regresión a un funcionamiento mas
primitivo, el cual se caracterizapor una agtdeza perceptual especialmentemodificada
para estaralerta a las señalesde necesidadde cuidadosque emite el niño.
Duranteel primer períodopsicológico,como dice M. Mahler (1975), secomienza
a producir el nacimientopsicológico.Éste es un procesoen que poco a poco el niño va
172 Psicología
Médica

asumiendosu existenciaindividual. Es un procesoque nuncatermina,en el sentidoque

aún a un adulto le cuestadiferenciar1oque son sentimientospropiosy los de los demás.
En el casode un lactante,poco a poco tieneque ir dándosecuentade que su madre
y é1no sonuna solapersonay que son dos serespuestosen un contextoespaciotemporal
limitado pero distinto. Para el logro de esta diferenciaciónentre el niño y su madre o
cuidador es fundamentalque el niño también tenga experienciasde frustración,en las
cuales no le es satisfechasu petición de inmediato pues a través de ellas el bebé va
tomandonota de su existenciacomo distintodel otro de quiendependeparasatisfacersus
necesidades. También es importanteque se permita al niño tener momentosa solase ir
lograndopequeñasmetaspor sí mismo.
Erik Erikson (1983)planteaque el serhumanova pasandopor las distintasetapas
de la vida a travésde la resoluciónde conflictosinherentesa cadaetapa,como ya se vio.
En la lactanciael conflicto a solucionares el de confianzaversusdesconfianzabásica:
al nacer la experienciadel niño es de una gran confusión.Hay que pensarque eseniño
no conocenaday que las experienciasque ha tenido con los estímulossonrudimentarias.
De pronto nace y recibe múltiples estímulos que vienen tanto desdedentro como fuera
de su cuerpo. Entonces,la madre, de acuerdo a los cuidadosque le va dando, le va
haciendoposiblecontenertodo lo que provocaesaestimulación,como tambiénentender-
la. Por ejemplo,si un niño tiene hambre,sólo sienteun dolor abdominalincomprensible
paraé1.Es la madre,quien al darlelechele comunicaen forma no verbalque lo que siente
es hambrey que esasensaciónse solucionabebiendoleche.La experienciade saberque
sus necesidadesseránsatisfechasse traduceen lo que Erikson llamó confanza básica.
Esto serefierea un sentimientode existir en una realidadcomprensibley antela cual hay
"solucionespara los problemas",diríamosen lenguajeadulto.
La madre o quien cuida al niño se transforma, en definitiva, en un representante
del mundo, todo lo que su madre le comunicaconstituirála percepcióndel mundo que
puedatener el niño en susprimerasetapas.Entonces,el que una madrepuedaentender
qué le pasaa su hijo recién nacido o de pocos meseses fundamentalporque con eso le
transmiteque el mundo es entendible,manejabley que es un lugar agradable,en el cual
se obtienenbuenasexperiencias.E,sasensaciónde una realidademinentementepositiva
contribuyetambién al establecimientode la confianzabásica.
Parael logro de esasensaciónde confianzaes fundamentalla experienciade ser
amamantado;en ella, ademásde recibir alimento, que aplacaun dolor intestinaly una
sensaciónsomática desagradable,el niño recibe cariño, y la comunicación afectiva
primaria. El niño en estaetapa,tiene una comunicaciónmucho más parecidaa la de los
animales;la modalidadde comunicaciónpiel a piel es mucho más efectiva,y por eso el
modo en que la madrelo toma le comunica,si esrelajada,si esun niño recibidocon amor,
con temoreso con ambivalencias,etcétera.
De algún modo el niño va incorporandoesa figura maternaque lo entiendey
comienzaa entendersea é1.Lo nefastoentonces,en el cómo tratara un reciénnacido es
la angustiao aprehensiónextrema,que no dejan a la madre ver qué le pasaal niño. La
Lasetapasde la vida 173

ansiedadmaternalmuchasveces lleva a la preocupaciónextrema,lo que implica que

muchas señalesdel niño seanmal interpretadasy así no se permite que el niño vuelva a
su homeostasis.Ello va provocandocadavez más intranquilidadtanto en el niño como
en la madre,y así mismo, el niño se va formandouna sensaciónque el mundo es hostil,
lleno de peligros, porque es un lugar donde conseguircalma es muy difícil.
También la ausenciade algún cuidador que se dediqueal niño en sus primeras
etapaspuede ser entorpecedoradel desarrollotemprano.Spitz (1969) demostróen una
investigacióncuasi experimental que la situación de amamantacióny los cuidados
tempranospara un niño son fundamentalespara ir estructurandola percepción.El único
órganoperceptualque desdeel nacimientofuncionaeficientementees la boca,que es un
órgano de percepciónpor contacto.Pero a través de la amamantación,en que el niño
succionay ve una gestalt perceptualque coresponde a la caramaterna,se va configu-
rando la percepcióna distancia,ya que se repite una configuraciónpercepttal cadavez
que el niño se amamantay se va agudizandola percepciónpor la vía ocular. Todo esto
ademássucedeen un contextoque el niño va cargandopositivamentede afecto,pues la
situaciónde amamantarsepara él tiene un significadomuy positivo, al calmar su dolor
intestinal.
Así, el vínculo con la madre estábastanteaseguradopor la necesidadbiológica
del niño de ser amamantadoy esaes una de las razonespor las que se prioriza la lactancia
materna en la medicina contemporánea.Ahora, existe también una serie de emociones
negativas,que son las que despiertanla concienciadel niño, que también tenderá a
vincular con la personaque lo cuida.
En todo caso,las consecuencias de la ausenciade cuidadosadecuadosa un recién
nacido han sido demostradascomo nefastas.Spitz (1969) mostró que niños en esa
situación,presentaban un patrónde desarrolloanormal,en que se deteníael procesoy se
observabalo que llamó "depresiónanaclífica"y que otrosautoreshan llamadohospitalis-
mo, en que el niño va perdiendointeréspor la realidad,y poco a poco su vitalidad se va
perdiendo,pues no esperaencontrarsatisfaccióna sus necesidades y así incluso podría
llegar a la muerte.
Sin embargo,no sólo la madre es la guiadorade estarelación.El niño también
personalesque harán más o menos fácil su crianza inicial. Chess,
tiene características
Thomasy Birch (1968) fueron los investigadoresque dieron cientificidada estaafirma-
ción. Ellos descubrieronque dentro del "equipamiento" genético hereditario existían
nueve variablesen que cadapersonatiene su caracterización,es decir nueve caracterís-
ticas personalesque tienen que ver con el carácterpsicológico.

Variables temperamentales:
- Nivel de actividad: Hay niños que se caracterizanpor ser más pasivos que
otros, sin que ello tenga que ser necesariamente
atribuible a diferenciasambientales.
- Ritmicidad de lasfunciones biológicasbásicas:Se refiere a la regularidadde
que es variable en los niños.
los ciclos de sueño-visiliao hambre-satisfacción.
 174 PsicologíaMédica

- Tendenciaa la aproximación o retiro frente a lo desconocido;Comúnmente

hablamos de niños más tímidos o menos tímidos. Los estudios demuestran que esta
variable tiene una importante carga genética.
- Adaptación de la conductafrente a cambios ambientales:Existen diferencias
en cuanto a la capacidadde funcionar adecuadamentefrente a los cambios de situación.
Hay niños que se adaptanrápidamentea los cambios y otros que demoran mucho.
- Umbral o sensibilidad a la estimulación: Magnitud de los estímulosnecesaria
para que se desarrolle una respuestaespecífica a ellos.
- Intensidad del nivel de respuesta:Se podría homologar estavariable a "irrita-
bilidad". Es decir, se refiere a las reaccionesdiferenciales frente a estímulos.
- Humor general'. Los niños suelen caractenzarsepor un humor especial. Hay
niños que se aprecian incómodos la mayoría del tiempo y desde muy temprana edad,
como hay otros que parecen estar "muy bien consigo mismo".
- Distractibilidad: Existen diferencias muy tempranastambién respectoa cuán
fácil los estímulos del entorno acaparanla atención de una persona.
- Duración de la atención o persistencia en una actividad: Esta variable se
relaciona con la anterior y se refiere a las diferencias personalesrespectode la atención
en un estímulo o actividad.

Estas variables tendían a agruparse de tal modo que se pudieron definir tres
grupos de niños típicos: niños faciles, niños diJíciles y niños de lenta adaptación. Los
niños fáciles son niños que aceptanel cambio fácilmente, cuyos ritmos de sueñoy vigilia
se regularizan fácilmente, etc. Los niños dificiles seríanaquéllos en que la configuración
o combinación de todas las actividades mencionadashacen muy dificil comprenderle,
implicando ello una gran demanda para la madre. Los niños de lenta adaptación, en
cambio, se caracterizanporque les cuesta asumir cambios en el entorno, pero que tras
asumirlos, se regularizan con relativa calma.
Tomando en cuentala existenciade una relación entreun niño que ya trae algunas
basesgenéticaspara el desarrollo de su personalidady la madre, que a su vez tiene una
personalidadya conformada,con múltiples maticesde diferencias,podemosentenderque
en esarelación se van produciendo miles de situacionesque son importantespara formar
la personalidad,porque son las primeras experienciasvitales.

delpensamiento
Desarrollo en la lactancia

Desde el punto de vista del pensamiento,JeanPiaget (1969) ha definido la primera etapa

de la vida como crucial paru la comprensión de la realidad: también el desarrollo
cognoscitivo se basa en la primera comprensión por parte del niño, de que él es un ser
individual, dentro de un tiempo y espaciolimitado. Este investigador se dedicó al estudio
del desarrollo de las formas de conocimiento. construvendouna teoría sobre cómo se va
Lasetapasdela vida 175

formando el pensamiento adulto, a través de la observación exhaustiva del comporta-

miento de sus tres hijos: observó que los niños parten conociendo el mundo a través de
a actividad motora y de los cinco sentidos.
Para Piaget, el primer período del desarrollo de la inteligencia depende de la
ejercitaciónde la actividadmotoray sensitiva.Es decir,los cinco sentidosy la motricidad
que el niño pueda desarrollar en esta etapa son fundamentales.Es por eso que el primer
periodo de vida lo denominó "período sensorio motrtz" y determinó que dura aproxima-
damentehastael año y medio, donde se comienzana usar imágenesmentales:ya no todo
dependede la actividad perceptual y motora en el aquí ahora.
Al nacer, el niño no se percata de que hay un yo y vn no yo, es decir de su
emplazamientoindividual en el entorno, y sólo tiene una experiencia indiferenciada del
presente, sin tiempo, sin objetos. Lo único con que cuenta el recién nacido son los
sistemasreflejos: el reflejo de Moro, el reflejo de marchay los dos reflejos esenciales
parala alimentación que son el de succión y el de rotación (dar vuelta la cabezahacia el
lado de lacara en que esté recibiendoun estímulotáctil). También el niño cuentacon
sistemassensorialesy motores que reciben sensacionesdesdefuera y dentro del cuerpo.
El punto de partida del desarrollodel pensamientoson algunosde estosreflejos,
que en la medida que se van encontrandocon distintos estímulos en el ambiente, se van
ejercitando y se van modificando, dando origen a nuevos comportamientos,y trayendo
nuevas experienciasal niño.
El lactante,por ejemplo,chupacosas,ya que cuentacon el reflejo de succión.Al
chupar va conociendo lo que es duro, lo que es blando, lo que es agradablede chupar y
lo que no, y va teniendodistintassensaciones relacionadascon la acción de succionar.
Asimismo, va modificando y afinando susmovimientos, como también tomandonota que
su conducta sirve para algo que le es placentero: eso es un primer establecimientode
relación que acarrearámayor ejercitación.
Los nuevos comportamientosque resultan de esta ejercitación, se van indepen-
dizando de las cosasy se van aplicando a otras, como también se van a coordinar entre
sí; el niño al principio no toma las cosascon una intencióny se las dirige a la boca por
chuparlas,pero alrededorde los seis mesesya no hay casi objetos que escapena esta
investigación.Despuésno sólo toma objetos,sino que sacude,levanta,etc.,va repitiendo
lo que le parece interesantey poco a poco se va dando cuenta de que a través de su
conducta puede modificar el entorno.

Entonces,el desarrollo del pensamientotiene como punto de partida los siguien-

tes elementos:
- Capacidadde acción: lo que generaexperiencias.
- Sistemassensoriales:se supone que todos los sistemasestán completos y
dispuestosfuncionalmenteal momento de nacer.Estos sistemaspermiten recibir estímu-
los, que al darles significado,son experiencias.
 176 Psicología
Médica

- Capacidadde relacionar.
- Capacidadde expresión:con ello el niño va comunicandoa su madresu placer
y displacery así "le guía" respectode los cuidadosrequeridos.

A partir de susobservaciones,Piagetve cómopoco a poco apartir de reflejosmuy

básicos, se van construyendonuevos comportamientos;también se va dando cuenta de
que en estaetapano hay actividadmentalindependientede la acción,es decir,que el niño
no piensa en nada que esté fuera del aquí y ahora.
Por ejemplo, el niño ve a distanciaun juguete familiar y aunqueseaasí, tiende
a repetir la conductaque siemprele aplica. Un objeto escondidoes, hastaaproximada-
mentelos ocho mesescomo si no existiese,no se busca,es tan indiferenciadoel yo - no
yo, qucparael niño sujuguetey la conductaque comúnmentele aplicasoncasilo mismo.
Sólo a partir de los ocho mesescomienzaa buscar,pero al principio sólo busca
si le intemrmpen su acción con el juguete. Así es como comienza a entenderque los
objetosperrnanecen, independientemente de su accióncon ellos. Tambiénsu madre,que
en principio respondíatodassusdemandas,ya secomprendecomo alguienindependiente
con quien hay que comunicarsepara que entiendala demanday que en algunosmomentos
puedeno estardisponible.

TA
lnrancla
María Paz Soublette

La segundaetapade la vida comienzacon varios cambios:en el plano del pensamiento,

el niño de pronto comienzaa manejarimágenesde la realidad.Es decir, ya no toda su
actividadmental dependedel aquí y ahora,sino que también imagina cosas.Esto se da
porque el pensamientodomina símbolos,es decir, representantes de las cosasy esto
posibilita el lenguaje.Por otra parte,hay una seriede cambiosen la maduraciónneuro-
lógica y motora, de modo que se hace posible el caminar y con ello la percepcióndel
mundo cambia,pues con la posición erguidahay dominio de horizontesperceptuales.
En el plano del pensamiento,el dominio y ejercitaciónde la capacidadsimbólica
es un logro de la etapay es lo que se ejercita en ella. Los símbolosson representantes
de los objetosconcretoscomo tambiénde las ideas.El niño a estaedadlogra comprender,
por ejemplo, que para referirse auna manzana,al decir manzanaya la evoca y que no es
necesarrotener una manzanapresentepara entenderlao referirse a ella. El entendimiento
implícito de la relaciónde un símbolocon lo simbolizadopermite,por ejemplo,el juego
que es aqueljuego en que el niño ya no sólo manipulaobjetos,
de ilusión o representativo,
sino que hace representaciones de situacionesvividas en la vida cotidiana.
Lasetapasde la vida 177

La función simbólicada una movilidad impresionanteal pensamiento,puesya no

sólo habrála posibilidadmentaldel aquíy ahora,sino la posibilidadde imaginary pensar
en asuntosque estén fuera de las circunstanciasinmediatas.Es la misma función de
simbolizaciónla que da el punto de partida al lenguaje,vehículo del pensamiento.Es
decir, se abre la posibilidad de comunicar su pensamiento,y ello, a su vez, facilita el
desarrollointelectual.En todo caso,las primeraspalabrasestáninmensamenteligadasa
la acción motora y son sumamenteonomatopéyicas(por ejemplo, los autos suelen
designarsepor el ruido que provocan("brrr"), como también los animales).Progresiva-
mente se irá logrando una simbolización más independientede lo perceptual.
El tipo de pensamientode estaetapase denominasimbólico preconceptual,pues
a pesarde usar símbolos,éstosestánmuy ligadosa la experienciapersonalcon las cosas
(por ejemplo: el niño que tiene un peffo tenderáa pensaren todos los perros segúnla
imagen que él tiene de su perro). Esto tiene que ver con que aún no se comprende la
diferencia entre categoría conceptual general y un elemento o sujeto particular de la
misma categoria.Ese nivel de pensamientoinclusivo, se logra mucho más tarde.
Lo que sucedees que el pensamientoal comenzarno funcionacon lógica,el niño
piensay establecerelacionesen basea sus afectosy a su experienciaparticular.Ve las
cosasdesdeel prisma de susdeseose intereses,por esodecimosque es egocéntrico.Esto
quiere decir que está muy centrado en lo propio, no diferencia entre lo objetivo y lo
relacionadocon é1.De algún modo el niño sientetener un papel central en el universo
y que todo estárelacionadocon su actividady sentimientos.Esto sucedeporlanaitraleza
subjetivay afectiva de la visión del mundo por parte del niño. Cree que lo inanimadotiene
sentimientoscomo los suyos,que suspensamientosson capacesde cambiarlos hechos,
no comprendeque pueda haber puntos de vista distintos al suyo, pues no es capazde
diferenciar el punto de vista propio y el punto de vista de otros.
Anteriormente se mencionó que otra característicade este pensamiento es su
fircrte ligazón a lo perceptual.A pesar de que lo que activa la mente del niño no es sólo
el aquí-ahora como sucedía en el período sensorio motor, su pensamiento está muy
dominadopor lo perceptivo.La aparienciade las cosas,más que su esencia,es lo que
impregnanel conocimientodel niño, y así una misma cosa toma aparienciasdistintas,
segúnsu estado,para el niño varía (por ejemplo: es dificil que comprendala solidifica-
ción del agua en el hielo). El niño se impresionapor detallesque a un adulto le pueden
parecer irrelevantes,pues el adulto jerarquiza según la importancia más objetiva de las
cosasy el niño jerarquiza según 1o que le parece más importante.
Simultáneamente, el niño en estaetapacomienzaa desplazarse y con ello a tener
nueva diversidadde experiencias.Todos los comportamientosdel niño tienen una valo-
ración por parte de quieneslo cuidan, es decir, los adultosvan "evaluando" lo que va
haciendo,y así mismo le van comunicandoaprobacióno rechazoa su conductaa través
de gestoso al decirle "si","no", "bien", etc. Esto significa que el niño irá sintiendo,de
acuerdo a lo que comunican sus seresqueridos, que su desplazamientoy conductasson
aprobadaso rechazadas. En ese sentidoes que Erikson (1983) planteó que el conflicto
178 Médica
Psicología

central de esta etapa es el de la autonomía versus la vergüenzay duda. Es una etapa en

que, nuevamente, la tranquilidad de quienes lo cuidan puede tener efectos sobre el
desarrollo de la autonomía. En esta etapa los niños se dedican a explorar su entorno
probando así sus nuevas funciones: la marcha y lenguaje. Es como si el niño estuviese
constantementeejercitandosusnuevascapacidades,d'ándosecuentade su independencia
y de las limitaciones de estascapacidades.El sentimientode duda lo ayuda a tener límites
en esta exploración, y el desarrollo de la vergüenzaes el inicio del proceso de distinción
entre lo correctoy lo incorrecto.
En la fase final de esta etapa,entre los dos y medio y los tres años,hay toda una
transformaciónde la personalidadque tiene que ver con una nueva organizaciónen torno
al yo como eje central o estructurapsíquica directriz del propio comportamiento.Lo que
sucedea esasalturas es que el niño toma concienciade que su existenciaes diferenciable
de la existenciade otros, y por sobretodo que ello implica sercentro causalcomo también
centro de motivaciones e interesesparticulares y distintos a los de otras personas.Es
decir, hay una vivencia nueva que es la de ser centro de acciones, ser centro de
experienciasy también centro de decisiones.
La novedad dentro de esta nueva configuración es que se estructuratambién la
voluntad. El niño toma conciencia de que él puedetomar algunasdecisionesrespectode
su comportamiento y hacer elecciones voluntarias. Como cualquier nueva función, la
voluntad requiere de ejercicio para dominarla y es por ello que a esta edad surge una
especialtendenciade los niños a ser voluntariososy oposicionistasen relación a los
mandatosde la autoridad. La típica porfia de los niños alrededorde los tres años,es una
manifestación del surgimiento de la conciencia de yo y de la voluntad, lo cual ha de ser
ejercitado. Este ejercicio de la voluntad es absolutamentenormal y necesario en el
desarrollo y se present¿casi como un ejercicio en vacío en que el niño se opone sólo por
oponersey así constatarque sus motivaciones pueden ser distintas a las de otro y que se
es dueño de la propia conducta.A este fenómeno se le llama etapade la autoafirmación.
Este cambio en la configuración de la personalidades en realidad una síntesisde
procesosanteriores;la maduración biológica que permite ir logrando un cierto dominio
y control sobre el propio cue{po, especialmentecuando se domina la marcha (como
también la posibilidad de control de esfinteres,que permite un gran avanceen términos
de la independenciade los cuidadosparentales);la capacidadcognoscitiva de compren-
derse como un objeto epistemológicamenteindependiente;y el desarrollo de la noción
de causalidad.
Uno de los referentesmás claros de que el yo se ha configurado como estructura
es que el niño deje de hablar en tercera personay comience a hablar de sí mismo como
"yo". Eso es un logro que muestra que internamenteel niño se ha comprendido como
personadistintade las otrasy como dueñode su personaalavez, puessi bien a estaedad
el lenguajeavanzaen su gramaticalizacióny vocabulario, a una velocidad impresionante,
también dependede logros afectivoscomo esteúltimo.
Lasetapas
delavida 179

Etapapreescolar- edaddel juego

María Paz Soublette

Entre los cuatro y cinco años,el niño tiene progresosimportantesen la independenciacon

respectoa sus seresqueridos, lo que en la mayoría de los casosesto le permite pasar a
integrarsecon otros niños en las actividadesdel jardín infantil.
Desdela perspectivade Erikson (1983) el conflicto centralde estaetapaes el de
iniciativa versusculpa. La autonomialograda,conducea que en estaetapael niño elabore
ideas a desarrollar por iniciativa propia. De algún modo el niño de esta edad se desen-
vuelve de tal modo, que puede estar dispuesto a encarar nuevas experiencias, iniciar
nuevas "empresas"de exploración o conocimiento del mundo, por el sólo placer de
dominar otros aspectosde la realidad. La contrapartida de este sentimiento es la culpa-
bilidad por la sensaciónplacenteraque acarreael plantearsemetas que puedenir más allá
de las propias capacidadeso de los límites que le ha impuesto a su comportamiento la
influencia de la autoridad.
La meta de esta etapaentonces,es llegar a un equilibrio entre el desarrollodel
sentidode responsabilidady ser también capazde disfrutar de las experienciasde vida.
El sentido de responsabilidadse produce por un mecanismopsicológico complejo a
través del cual cadapersonava incorporando las característicasde personalidad,actuan-
do y sintiendocomo suspadreslo hacen.Estemecanismose denominaidentificación:la
identificación progresiva hará que a finales de esta etapa ya no sea tan necesaria la
imposición externa de normas, pues el niño va a regular su comportamiento de acuerdo
a lo que sus pautasinternasle guíen indicándole"lo bueno y lo malo".
Otra característicadel preescolar es la capacidad de vivir en el mundo de la
fantasía;es la edaden que todo lo que seajuego de fantasíases importante.La movilidad
de su pensamientole permite comprenderque la relación del símbolo y lo simbolizado
no es única (por ejemplo, un pedazo de papel puede representarprimero a un avión,
despuésuna manta y despuésuna bomba, todo ello en el mismo juego). Es por esta
predominancia de la fantasía que las dinámicas, motivaciones y afectos del niño se
vuelven especialmente transparentes en su actividadpredominante:el juego. En el juego
de un niño los adultospodemosleer sus motivaciones,conflictos, temoresy angustias
fundamentales.Lo mismo ocuffe con el dibujo. Eso los vuelve métodosdiagnósticosy
terapéuticosimportantísimospara la psicología.Por ejemplo,anteun eventotraumático,
como puede ser una operación tras un accidente, el niño puede elaborar los intensos
afectosque ello le produjo, a travésdejugar en repetidasocasionesal accidente.Con ello
va aliviando la angustiaque estosrecuerdosprovocan,y comprendiendola situación.
Esto nos lleva a reconocerla necesidadde que los profesionalesde la saludconozcamos
estas importantes vías de expresión infantil.
En el plano del pensamiento,si bien el niño sigue en un nivel simbólico, hay
algunosavancesque conducendesdeel pensamientosimbólico preconceptualal pensa-
miento intuitivo. La diferencia fundamentalradica en que el niño en la fasepreconceptual
 180 Médica
Psicología

establecíarelacionesmucho más basadoen sus afectosy en esta fase, prima más lo

perceptual: las estructurasperceptualesmaduran lo suficiente como para que los effores
perceptivos seansimilares a los de un adulto y entonces,establecerelacionesque si bien
son aún arbitrarias, su arbitrariedadtiene que ver más que con dinámicas afectivas, con
effores perceptualesque son provocadospor las propiedadesde los objetos. Así el
cambio de disposición de un grupo de objetos, que hace que el grupo aparezca como
mayor o menor que lo que era en su posición original, engaña al niño, como también
puede engaiar a un adulto si no haceun análisis de que el grupo de objetos no varía sólo
por el cambio de su disposiciónespacial.En el pensamientointuitivo el niño seva dando
cuenta, o al menos tiene las primeras aproximaciones,al hecho que su perspectivano es
la única posible,y que sí hay otros puntos de vista válidos en la realidad.
Lamayor participaciónsocial del niño pequeñoen distintasactividadescomuni-
tarias, ya seaen el jardín u otras oportunidades,le exige descubrir que suspensamientos
no son igualesa los de los demás,es decir, le exige ser menosegocéntrico,estotambién
ayuda al paso del pensamientopreconceptualal intuitivo.

Edad escolar
BeatrizZegers
f :
¡aJ'

\i
Primer cambio de configuración corporal. Esta etapa se inicia con el cambio de
f r, configuración corporal y frnaliza con el comienzo de los procesos madurativos pre-
puberales. Es un período que abarca aproximadamente5 años. El período del primer
cambio de configuración corporal se caracterizapor una modificación fundamental en
la aparienciafisica del niño, operándosetambién un cambio en el comportamiento,con
formas nuevas de percibir y razonar.
El niño pre-escolar es un niño de vientre abultado, sus facciones son redondas,
sobresaliente.domina la cabezaen relación a la estatura total, las extremidades son
relativamentecortas. Con el cambio de configuración corporal cambian las proporciones
corporales,seperfila la curvatura de la columna, seoperaun rápido desarrollodel sistema
muscular, lo que trae consigo una disminución proporcional del tejido adiposo, se alarga
la cara y los rasgos faciales adquieren formas individualizantes, la frente disminuye
proporcionalmenterespectode los otros segmentosdelacara, el cuello sehacemás largo
y robusto, se completanlos procesosde mielinización y se observauna maduraciónen
las conexionesnerviosas,lo cual posibilita el control de la motricidad fina.
En lo psicológico se observancambios en las funcionescognitivas básicasde
atencióny concentración,percepcióny tambiénmemoria, cambiostodos asociadoscon
la madttrezcognitiva para ingresar al colegio. También se aprecia labilidad emocional y
en el sentimientovital, en los estadosde ánimo, observándose una afectividadacrecen-
tada y un aumentode la intensidadde las expresionesemocionales.El niño se vuelve
Lasetapasdela vida 181

vulnerable a la frustración lo que se hace evidente en la labilidad el sentimiento de sí

mismo, lo que se traduce en inseguridad e insatisfacción.
El período de cambio de configuracióncorporal viene a ser una fase crítica del
desarrollo, donde se incrementa la l'ulnerabilidad orgánica,lo que se manifiesta en un
aumento en el número de consultasmédicas. Sin embargo, esta fase crítica implica
obviamenteun avance,puesse suponeque tras aquelprocesopodríaestaren condiciones
de aprobar lo que se ha denominado"pruebas de madurez escolar": se refiere a una serie
de criterios que permiten discernirsi un niño tiene las características
afectivas,sociales
y cognicitivas que le harán posible comenzarel procesode aprendizajede lectoescritura.

Madurez escolar.Lamadtrez escolar,por ejemplo,es alcanzadacuandoel niño

de pensamientointuitivo domina suficientementebien el lenguaje como para comenzar
a intentar escribirlo; puede controlar su coordinación fina como para realizar los peque-
ños trazosdirigidos que implica la escritura.En los aspectosafectivos,el niño "maduro"
tiene que haber logradoun control con facilidad y disposicióna atendery concentrarse,
postergandolos deseosde jugar o realizar otras actividadesque le resulten más placen-
teras.Lógicamente,esto implica lograr una independenciabastantegrandecon respecto
a la madre y otros familiares.
El conceptode madurezescolarcorrespondea un constructopsicológicoque se
utlliza ampliamente para referirse al"estado general del desarrollo del niño" previo al
ingreso del niño a la educación formal. Remplein la define como "la capacidad que
aparece en el niño de apropiarse de los valores culturales tradicionales,junto con otros
niños de su misma edad y mediante un trabajo metódico".
El aprestamiento es un término análogo al de madurez escolar, derivado del
"reediness" anglosajón y que se refiere a una disposición, un estar listo para realizar
determinadosaprendizajes.Así por ejemplo,paraque el niño puedaaprendera leer, debe
poseeruna maduraciónvisual que le permita ver con claridad objetos tan pequeñoscomo
una palabra,que tenga la capacidadde manejar signosy símbolosy dominar la estruc-
turación espaciotemporal necesariapara poder leer.
La madtrez escolar se refiere tanto a la maduración de funciones cognitivas,
como a la maduraciónsocioemocional,siendo necesarioque el niño distingajuego de
trabajo, que sea capaz de incluirse en un grupo como comunidad de trabajo, relativa
independenciadel cuidado de la familia, especialmentede la madre, y estabilidad
afectiva.
En síntesis,el niño que ha resueltolas tareaspropias del desarrollode la etapa
previa seráun niño que estaráen mejorescondicionespara ingresaral colegio. Así por
ejemplo,Ericksonseñalaque la tareafinal de la PrimeraInfanciaes el logro de un sentido
de iniciativa, el cual consisteen una exploraciónactiva del ambiente.

Edad escolar. Pasadoesteprimer período,se observaun apaciguamientode la

vida afectiva, hecho que fue observadopor Freud, llevándolo a postular a ésta como una
 182 PsicologíaMédica

etapa de latencia, señalandola disminución de impulsos sexuales,lo que lo libera de

conflictos y le da la posibilidad de dedicarsea cultivar su mente. Si bien en términos
generaleslo afirmado por Freud ocurre, siendo cierto que el niño presentaun grado de
adaptaciónmás racionalcon su ambiente,la edadescolarno es una etapade latenciaen
el sentidode disminución del impulso sexual.Los niños de estaedadpresentanconductas
de curiosidadsexual.El niño de edadescolares típicamenteinquieto,activo y juguetón.
Es una épocaque se caracterizapor el aumentode la vitalidad y que se manifiesta en una
mayor actividad, lo cual se constataen los juegos de los niños y los interesesque se
manifiestan. El ambiente debe favorecer y ofrecer las oportunidadespara que el niño
realice bastanteactividad, ya que la actividad ay'udaal control del propio cuerpo y a la
adquisicióny dominio de destrezas,las que se relacionancon el conceptode sí mismo.
Perotambiénel niño es sociable,lo que semanifiestaen el deseode teneramigos
(amigos que son del mismo sexo) y en la búsquedade amigos y compañerosde juego,
le gusta participar en grupos, formar parte de "clubes" y demuestraun afán de compa-
ñerismo acentuado.Las motivaciones socialesson importantesya que aseguranel papel
socializadorde los amigos y que en esta edad se ejercitana través de juegos de reglas
porque deseaformar parte de un grupo.
Otra característicadel niño de edad escolares el deseoque muestrapor aprender,
por conocery entenderla realidad.Es así que el niño manifiestanormalmenteuna actitud
curiosay exploratoriaala que deberesponderla educación.Es la edaden que habitual-
mente se despiertael interéspor saber,produciéndoseuna primera diferenciaciónde los
intereses,de acuerdoa predisposicionesindividualesy también de acuerdoa los sexos.
Estos interesesse ven favorecidospor los avancesen el plano cognitivo, los que se
manifiestan en la organización del pensamientológico.
El afán de hacer las cosaslo mejor posible, de rendir, se intensificajunto con el
afán de conocimiento.El escolarse orientaa producir y realizarcosas,lo que se observa
en todas las actividades:en el juego y las competenciasdeportivas,en el deseo de
probarseuna y otra vez, en obteneréxitosy distinciones,lo cual se asociaal sentimiento
del propio poder y del propio valor.

La etapaadolescente
Ramón Florenzano

Los adolescentes sehan tomado un grupo que concitacadavezmás preocupaciónsocial.

Esto,por el aumentode susconductasde riesgo.Estasconductashan aumentadoen Chile
en las últimas décadas,como lo muestrandistintosestudiosepidemiológicos.La preocu-
pación por los adolescentes,se liga tambiénal crecientenúmero de jóvenes que existen
hoy en nuestropaís:dadala menormortalidadinfantil, másniñoshoy sobreviveny llegan
a serjóvenes. Este mayor número de adolescentes debe ser educado,debe tenertrabajo
y reclama ttilizar su tiempo libre. Esto pone en tensión a los sistemaslaboralesy qea
Lasetapasde la vida 183

una industria de la entretencióndirigida a los jóvenes. Este grupo requiere mayor

educación.Ésta se ha prolongado en las últimas décadas:hay más información que
traspasar,y los avancesde la tecnologíarequierenuna mano de obra cada vez más
especializada. A pesarde que más del 600Ade los jóvenes en Chile, hoy día terminansu
educaciónmedia o secundaria,no estáncapacitadosaún para desempeñarsatisfactoria-
menteun oficio o una actividadpagada.Esto haceque requieranentrara un tercerciclo
educacional,el de la educaciónsuperioro profesionaly prolongarsu período de apren-
dizaje.
Hacecincuentaaños,la mayor partede la población,al llegara la veintena,estaba
trabajando;hoy día muchosjóvenesno tienentrabajospagadosantesde la terceradécada
de la vida. Las tasasde desempleojuvenil sobrepasancon mucho las de la población
adulta. La formación que requierenlos jóvenes ya no puede ser proporcionadapor la
familia, uno de cuyos roles tradicionalesfuera el proporcionar socializaciónpara el
trabajo: muchos de los oficios o actividadesque los jóvenes puedendesempeñaren la
actualidad,no existían cuando los padres se formaron: pensemosen la ingenieríade
sistemasy en todos los oficios relacionadosa la informática. Lo que fue un camino
tradicional paru la preparaciónlaboral, el aprendizajede padrese hijos, hoy tiene un
caucemuy disminuido.Al prolongarseel períodopre-laboral,el joven debe ser mante-
nido por períodosprolongadospor suspadres,lo que lo hace dependientede ellos más
que otrora. Se da la paradojade los hijos más instruidosque los padres,que dependen
financieramentede ellos por muchotiempo. La actituddel adolescenteespercibidacomo
rebeldepor adultosmenospreparadosintelectualmente, lo que explica muchastensiones
y enfrentamientos.
Otro corolario de los hechos anterioreses una brecha entre la maduración
biológicay la capacidadlaboraldel sujeto.Éstees capazde procrear,tiene la fuerzafisica
de un adulto,pero no estásocialmenteen condicionesparatrabajar.Ello hace que deba
suprimir muchos impulsos en los planos sexual y agresivo,por períodosa vecesmuy
prolongados.Esta diferencia tiene que ver también con el ya mencionado"choque
generacional".Así mismo, cambiosen la organizacionlaboral influyen en la oferta de
trabajohacialosjóvenes.En la medidaque la necesidadde mano de obra escadavezmás
sofisticada,es menos necesariala fierza fisica que el joven tiene en abundancia.Las
fabricasy otros lugaresde trabajo se computarizan,requierencadavez menospersonal
humano, y aumentanlas dificultadesdel joven no entrenadopara tener una inserción
social clara.
Han sido frecuentesen América Latina las recesioneseconómicascon altastasas
de desempleo.Esto hace que la sensacióndel muchacho de falta de oporlunidades
socialessea muchas veces dramática:el desempleojuvenil es varias veces mayor al
desempleosocialgeneral.Los problemasde empleosepuedenligar a otrasconsecuencias
socialesadversas:aumentode la delincuenciajuvenil y cielas conductasantisocialesy
deteriorode la saludmental del joven. El subempleocreaotro círculo vicioso, en el cual
el adolescente,pata ganarcantidadespequeñasy ocasionalesde dinero,deja de estudiar.
1U Psicología
Médica

Ello a su vez,limita susposibilidadesde capacitarseen el nivel requeridopor la sociedad

actual.
Desde el punto de vista del mercado, por otra parte, se ve al joven como un
subgrupoconsumidor importante,y se le vende entretención,música,vestimentasy otros
productos. Éstos, en la práctica sólo pueden ser adquiridos por un segmentopequeñode
la población adolescente,vale decir, los que pertenecena niveles socioeconómicos
medios y altos. El resto se ve expuestoa un bombardeode propaganda,sin ser capaz de
adquirir o de incorporarsea lapanacea mostrada como "el mundo juvenil". Este efecto
de demostracióntiene también que ver con las tendenciasal aumento de la delincuencia
adolescente.
Muchas de las conductas en las que incurren los adolescentes,se transforman,
más adelante,en problemasde salud. Los hábitos alimenticios,de actividad fisica, de
ingesta de sustanciasquímicas, etc. que se adquieren en este período de la vida, se
mantienenhabitualmentea lo largo de la vida adulta, y se relacionan con muchos de los
problemasde salud habitualesy típicos de las generacionesmayores,tales como obe-
sidad,alcoholismoo tabaquismo.Un ejemplo claro de lo anterior es el consumoexce-
sivo de sustanciasquímicas: se aprendea beber o fumar en la adolescencia,pero las
consecuenciasdel uso inmoderado de alcohol surgen sólo a los treinta o cuarentaaños
de edad. Recientesestudiosepidemiológicoshan documentadocómo al ingresara la
enseñanzamedia, casi el 20oAde los escolaresha consumidoalcohol, y alrededordel
30oAhaprobadotabaco.Cuatro años después,más del 80% consumealcohol y el70oA
fuma.
El embarazoadolescentees otro ejemplo de una conductajuvenil con consecuen-
cias a largo plazo. La maternidad precoz implica mayores porcentajesde ilegitimidad,
mayor intemrpción de los estudios de las madres, menor peso al nacer y frecuente
desnutrición del niño. Se generaasí un círculo vicioso en que pobreza,familia numerosa,
falta de educacióny de posibilidades laborales se refuerzan mutuamente.El destino de
las relacionesde pareja que se forrnalizan a tempranaedad,precipitadaspor un embarazo
prematuro, es peor que aquéllasque se concretandespués:hay una relación directamente
proporcional entre matrimonios tempranos y fracasos matrimoniales posteriores con
posible separación.Los hijos no deseadostienenmayor probabilidadde ser golpeadosy
maltratados fisicamente por sus padres, y de presentar conductas violentas durante la
adolescencia.Muchos casosde ideaciónsuicida crónica se encuentranentre estoshiios
no deseados.
Una tercerasituaciónde saludnegativapara los adolescentes, son los accidentes
del tránsito y las violencias de diferente tipo, las cuales constituyen su principal causa
relativa de muerte. Las conductasriesgosasde los adolescentesson, por lo tanto, un
importante tema de estudio. Jessory Jessorhan planteadoque estasconductasde riesgo
en salud, se concentranen un mismo grupo de jóvenes, que tiende a consumir alcohol
y drogas, a involucrarse en situacionesviolentas, y a tener una actividad sexual tem-
pfana.
 delavida
Lasetapas 185

Eldesarrollo normal:
adolescente definiciones

Es importanteconocerlos pasosde la transiciónadolescentenormal, para comprender

muchasactitudesy conductasde los jóvenes.La adolescenciaconstituyeel período de
la vida en que el niño deviene adulto. Etimológicamente, el término "adolescere"
significa crecerhacia la madurez.El comienzode la adolescenciaes biológico, ya que
se produce por cambios endocrinosy sus consecuenciasen el cue{po, y su fin es
psicosocial,estandodadopor el momentoen el cual el adolescentedefine suselecciones
de parejay vocacionales.La afirmaciónanterior,siendocorrecta,abreuna amplia gama
de interpretacionesen cuanto a los momentos de comienzo y fin de este período. La
Organizaciín Mundial de la Salud (OMS) ha preferido, para evitar confusiones,utllizar
criterios cuantitativos,definiendo adolescenciay juventud por grupos de edad.Para la
OMS, la adolescencia es la etapaque ocuffe entrelos 10 y 20 añosde edad,coincidiendo
su inicio con los cambiospuberalesy finalizandoal cumplirsegranpartedel crecimiento
y desarrollomorfológicos.La juventud,por otraparte,esel períodoentrelos 15 y 25 años
de edad. Constituye una categoríasociológica, caracferizadapor asumir los jóvenes con
plenitud susderechosy responsabilidades sociales.Ambos conceptosenglobanun perío-
do transicional con importantes cambios globales (biopsicosociales)de la persona.
Dichos cambioshan sido esquematizados dentrodel conceptode "Tareasdel desarrollo"
que han sido definidasasí por Havighurst:

"Surgen en cierto período de la vida del individuo cuya debida realización lo

conducea lafelicidad y al éxito en las tareasposteriores, y cuyofracaso conduce
a la infelicidad del individuo, a la desaprobaciónde la sociedad,y a dificultades
en el logro de tareas posteriores".

Erik Erikson consideraque la tareacrucial de la adolescenciaes la búsquedade

la identidad.Estatarease relacionaen primer lugar, con el versea sí mismo establea lo
largo del tiempo, con la adopciónde una identidadpsicosexualdefinitiva, expresadaa
travésde roles sexualesaceptadossocialmente,y con una conductasexualactiva. Muy
ligado a lo anteriores el sentirsepreparadoparala elecciónde parejay su estabilización
habitualmentea travésdel matrimonio.Dicha tareatiene diferentespasosde "reacciones
de práctica"(pololeos),con gradosprogresivosde acercamientofisico, que se consolida
al final del períodocon la capacidadde estabilizarla relaciónde parejaen el matrimonio.
Una segundatareadel desarrolloadolescente,es separarsede la familia de origen para
considerarsecomo un individuo aparte.Estanecesidaddel adolescentepor definirsea sí
mismo (contestandosu típica preguntade "¿quién soy yo?"), implica cierto conflicto e
incluso rebeldíahacia los padres,a vecesnecesariapara lograr un grado suficientede
autonomíapersonal.La independenciapsicológica es un paso a veces previo, a otras
paralelo,al logro de la independenciasocial y económica.Esta separacióne individua-
 186 Psicología
Médica

ción se logra en forma importante a través del desarrollo de lazos amistososy emocio-
nalescon adolescentes de la misma edad:el centrode gravedademocionalpasadesdela
familia y los padres hacia el grupo de pares. Dicha transición es importante y también
fráglly surgenproblemascuando las generacionesen pugna no permiten que se atraviese
en forma fluida. Una tercera tarea de la adolescenciaes la definición de la identidad en
el plano de la elecciónvocacionaly laboral.Esta consolidaciónes quizá la más influida
por el entorno sociocultural, geográfico y económico del joven. El adecuadoequilibrio
entre capacidades,expectativas,logros académicosy oporhrnidadeslaborales, determi-
nan, en buena parte,la calidad de vida y satisfacciónpersonalposterioresdel sujeto.
Erikson ha descritocómo el desenlacede estastareas,denominadapor él "crisis
normative" de la adolescencia, es la consolidaciónde la identidad,avanzandoel adoles-
cente, entonces a la etapa siguiente (la de adulto joven), o bien quedando en el así
denominado "síndrome de difusión de identidad'. En él el sujeto, a lo largo de su vida
ft , adulta, vuelve una y otra vez a tratar de definir sus áreas de interés o elecciones
il ¡ . vocacionaleso de pareja. Un seguidor de Erikson, Marcia, ha descrito cuatro diferentes
"r-l
r{ desenlacesde esa etapa:identidad lograda, cuando se ha vivido un período de toma de
t decisionesy se han definido bien las propias eleccionesy metas;identidadhipotecada,
;. en que el compromiso con la ocupación y posición existen, pero no se ha logrado
personalmente,sino presionadopor otros; identidad difusa, en la que las opcionesson
variadasy poco estables;y finalmente la así denominadapor el mismo Erikson moratoria
tj de identidad, en la cual sepostergay prolonga el período de definiciones hacia el período
CI
[¡'J adulto de la vida.
f.'
ü

fisiológicos
Cambios durante
la adolescencia

El cambio fisico de la pubertad se ve acompañadopor los procesospsíquicos antes

descritos:cuando el cuerpo del adolescentecambia bruscamente,el niño debe adaptarsu
auto-conceptoa una realidad fisica distinta. Estoscambios fisiológicos incluyen variacio-
nes en niveles hormonales,que provocan la aceleracióndel crecimientocorporal y el
desarrollo de la capacidadreproductiva. Estos cambios hormonales son gatillados desde
el sistemanerviosocentral.Se ha descritodicho procesocomo la activaciónde un reloj
biológico, preprogramadodesdemuy temprano, que comienza a enviar desdeel cerebro
mensajeshacia el resto del cuerpo en forma de mediadores neuroquímicos. Esta pre-
programación coffespondea la por Erikson denominadaepigénesis.
El crecimiento corporal conlleva aumentosen el peso,altura, desarrollomuscular
y forma del cuerpo, hechostodos muy variables tanto desdele punto de vista individual
como del género sexual. La especiehumana es sexualmentedimorfa. Esto implica que
en la adolescencia,los varones tienen un período de crecimiento más largo que las
mujeres, y que alcanzanen promedio una mayor estatura.La masa corporal aumentaal
doble durante la pubertad, y por su parte, al completarseeste crecimiento, la niña tiene
Lasetapasde la vida '187

el doble de tejidos grasos que el varón. En condicionesnormales, los adolescentes

adquieren,alrededorde la puber-tad,el50oA del peso corporal ideal del adulto,y llegan
al20 a25Vofinalesde su crecimientoen altura.Las enfermedades fisicas,la desnutrición
y el estréspsicosocialpueden afecfarla velocidad y el punto final del crecimientoy
estaturade ambossexos.
En estaetapase acelerael desarrollosexual,lo que se traduceen la maduración
de los órganosreproductivosy la apariciónde los caracteressexualessecundarios.Este
desarrolloseda en variasfases,clasificadaspor la escaladiseñadapor Tanner,que deltne
el comienzode la pubertadpor la aparicióndel vello pubiano en ambos sexosy por el
comienzo del crecimientode los senosen las niñas y del pene y los testículosen los
varones.Tal período coincide con el así llamado "estirón del crecimiento" en ambos
sexos,y con la menarquiaen la mujer. La primeramenstruación,cuya edadpromedioen
Chile se producea los 12,6 años correspondea la culminacióndel procesode aumento
de la secreciónde estrógenos(hormonassexualesfemeninas)y de desarrollode los
órganosreproductores.Las edadesde estosfenómenosvaúan en forma individual. Los
adolescentes se preocupansobremaneraacercade dichos cambiosfísicos,por lo que es
imporlante que conozcanlas característicasnormales del proceso de crecimiento,así
como su amplia variabilidad,tambiénnormal. La menarquia,en especial,representaun
hito para la niña, que a vecespuede acompañarsede confusión o vergüenza,si no ha
existido una preparaciónadecuadapara enfrentartal momento.
La edadde la menarquiaha ido descendiendo desdeel siglo pasadoen la mayoría
de las sociedadesestudiadas,lo que es de importanciapara comprenderalgunosde los
problemasde embarazos precocesantesdescritos.Haceun siglo, la edadde la menarquia
y la edadpromediodel matrimonio de la mujer coincidían:ambaserana los l7 años.En
la medida que amboshechosse han alejadocronológicamentecadavez más, los proble-
mas en relación a la conducta sexual y reproductiva de los adolescentes,ha ido en
aumento.

normal
dela adolescenc¡a
Elsíndrome

¿De qué modo el adolescentereaccionafrente a todos los cambiosfisicos recién descri-

tos? Dos autoresargentinos,Aberasturyy Knobel han descritouna serie de síntomasy
característicasque conforman el denominadopor ellos "Síndrome de la Adolescencia
Normal":
1. Búsquedadel sí mismo y de la propia identidad.
2. Tendenciagrupal.
3. Necesidadde intelectualizary de fantasear.
4. Crisis religiosasque pueden ir desdeel ateísmomás intransigentehasta el
misticismo más fervoroso.
5. Desubicacióntemporal.
 188 Psicología
Médica

6. Evolución sexualmanifiestadesdeel autoerotismo hastala heterosexualidad

genital.
7. Contradiccionessucesivasen todas las manifestacionesde la conducta.
8. Separaciónprogresivade los padres.
9. Constantesfluctuacionesdel humor y del estadode ánimo.

Los síntomasanterioresno son psicopatológicos,ya que representanel correlato

emocionaly conductualde la complejatransformaciónque estáexperimentandoel joven,
transformaciónque ha sido comparadacon la metamorfosisde la larva en mariposa.Ésta
no se da de improviso, sino que en forma paulatina. Por 1o mismo, los diferentes
componentesdel síndromede adolescencia normal antesdescrito,no sepresentande una
vez, sino que en varias sub-etapas,que se superponenentre sí. Ellas se han clasifrcado
en: a)lafase peri-puberal (o de adolescenciainicial) que va desdelos l0 a los 14 años;
b) lafasepost-puberal(o de adolescencia propiamentetal) queva de los I 5 a los I 7 años),
y c) la fase juvenil inicial (o de adolescenciatardía) que va de los 18 a los 20 años.
Describiremos,en detalle.cada una de dichas etapasa continuación.

dela adolescencia
Sub-etapas

Adolescenciainicial. Los cambiosbiológicosde la pubertadreciéndescritos,sonvividos

por el niño como una imrpción de elementosnuevos,irracionalesy extraños,en un
mundo que hastael momento era ordenadoy previsible.La niña en especialfluctúa en
su estado emocional en relación a los carnbioshormonalesque se acentúancon las
primerasmenstruaciones. El cambio en su aspectoexternopuede,también,preocupara
la muchachaadolescente.Se da cuentade que los varonesla miran, de que su padre no
le demuestraya el cariño fisico anterior, y experimentasentimientosencontradosal
contemplarseen el espejo.La re-elaboracióndel conflicto edípico,en esteperíodo,ha
sido descritacomo de especialimportanciaen los estudiospsicoanalíticosde Anna Freud
y PeterBlos. La metamorfosisanterior,en el casodel varón, se centraen el aumentode
su musculattrray, por 1o tanto, de su capacidadpotencial de agresiónfisica. Aparece
también la capacidadde eyacular, y con ello las poluciones nocturnasy conductas
masturbatorias.El control de la tendenciaa la masturbacióncompulsivarepresentaun
desarrollode la capacidadpsicológicade autocontrol.
Otro elementoimportante,en estaetapa,es a nivel del desarrollocognitivo. De
acuerdo a las investigacionesde Piaget y su escuelade Ginebra, se avanzadesde el
pensamientológico concreto del inicio de edad escolar, al pensamientooperatorio
formal. Dicho pensamientose orientahacia lo posible,y procedecontrastandosistemá-
ticamentelas alternativasde soluciónde un problema.Esencialmentehipotético-deduc-
tivo, se libera de la realidadconcretainmediatay se adentraen el terrenode 1oabstracto
y de las operacionessimbólicas.El mencionadopensamientopermite la construcciónde
Lasetapasdelavida 189

sistemasy teorías y, además,la adopción de una actitud critica frente a la realidad, tan
propia de los adolescentes. Alamos y cols. encontraron,en su estudiode 143adolescentes
chilenosde nivel medio-alto,que si bien desdelos 14-15añosdisminuyeel pensamiento
concretoy aumentael formal, aún a los 16-17 habia un predominio del primero sobre el
segundo:el56,70Ade los jóvenes estudiadospresentaronrespuestasconcretasy sólo el
43,3o/otuvieron respuestasformales.
El despertaremocional e intelectual del adolescentelo llevan también, típicamen-
te, a fascinarsecon idealese ideologías,las que a vecesadoptande un modo fanático,
dependiendodel nivel intelectual y emocional alcanzado.En las últimas décadasse han
descrito cambios en los adolescentes,caracterizado según Dina Krauskopf por una
actitud de transitoriedady de no compromiso con sistemasideológicos o de pensamiento
de los adultos.La actitud de"no estoyni ahf' es cadavez más frecuente,y es ejempli-
ftcadapor los porcentajescadavez mayoresde adolescentes que no se inscribenen los
registros electorales, alcanzadala edad de votar en las elecciones.
En el plano de las relaciones interpersonales,en esta época comienzan los
primeros entusiasmopor otros, a vecesdel mismo y generalmentedel sexo opuesto.Tales
enamoramientosfugaces son de carácternarcisista, buscando o bien un reflejo de uno
mismo, o una proyecciónidealizadadel cómo se quisiera ser.Los "ídolos juveniles", sean
cantantes,frguras públicas o maestros,tienen una característicade lejanía, idealización
y cualidad de "amor imposible". Representanasimismo, una elaboración de la relación
con el propio progenitor: de allí el interés frecuente de las pre-adolescentesen hombres
mucho mayores.
La sexualidaden estaetapaes activamentesublimada,seaen proezasdeportivas
o en una activa vida social. Tal sublimación es reforzadapositivamente por las organi-
zacionesque se preocupande la juventud: boy scouts o girl guides, grupos deportivos o
de iglesia, etc. En cuanto a la familia. la relación con el progenitor del mismo sexo se
distancia,y comienzala reorientaciónhacia los grupos de amigos. Este cambio de centro
de gravedades muchasvecesmal tolerado por los progenitores,produciendoun grado de
tensión en la familia que típicamente se exacerbaen la etapa consecutiva.

Adolescencia media. Este período se caracterizapor el distanciamientoafectivo

de la familia y el acercamiento a los grupos de amigos. Implica una profunda re-
orientación en las relaciones interpersonales,que impacta no sólo al adolescentesino
también a sus padres. La famili4 que ha sido el centro de la existencia emocional del
joven por 14 ó 15 años,ve un desplazamientodel apegohacia ellos y una re-orientación
hacia amigos y amigas. El dejar de aceptar fácilmente el control familiar es un paso
dificil, pero necesariopara conocer sin temor el mundo de los demásy para aprendera
relacionarsecon los iguales,en especialcon los del sexoopuesto.El adolescenteen esta
etapa oscila entre la rebelión y el conformismo. Para alejarsede sus padres los jóvenes
se visten, hablan y opinan muy diferente a ellos, y pasan a ser más leales a su grupo de
iguales, conformándoserígidamente a las modas, expresionesy estilos de relación de
 Psicología
Médica

éstos.Las pandillasy los gruposde amistadesconformanentoncesuna subculturacerrada

que haceque los padresse sientanexcluidos,seapor costumbreso por lenguajeque no
entiendeno aceptan.El uso excesivode drogasu otras actividadesantisocialessurgen
dentro de este contexto de búsquedade actividadesque diferencian al joven de las
generacionesque le preceden.El joven, para alcanzarmás autonomía,necesitademos-
trarsea sí mismo que es capazde trazar su camino por la vida y que no precisade los
juicios y directivas de sus padres. Por ello plantea activamentejuicios, opiniones y
valores propios, sin aceptar ya, automáticamente,los de sus padres. Los errores y
contradiccionesde éstosson magnificadospara facilitar el procesode desapego.
Se puede otras vecesproducir una desilusiónreal al descubriruna conductao
antecedentedecepcionantesen la vida de los padres. El desplome de los modelos
parentaleshaceque la relacióncon los hijos se vea sometidaa prueba.Los padresdeben
confiar en que el vínculo creadoen la niñez con sushijos es sólido, y que el adolescente
serácapazde comportarsebien por su cuenta,y no por estarpermanentemente supelvl-
i sado.Esta dificultad aumentacuandola crisis de la adolescenciacoincide con la crisis
I de la edad madurade uno de ambospadres.
t
La imporlanciadel grupojuvenil aumentaen forma proporcionalal desinterésen
I
los progenitores,y a que el grupo desarrolle,posicionesanti-adultas.Se forman así
f

I núcleosde amigosíntimos,que seapoyany acompañanmutuamente.En estosgruposno

I
I se aceptannorrnaso controlesextemos,y se da un espaciodondese define la legitimidad
o madurezde las propiasconductas.El grupo pasaa compensarpara el joven la pérdida
que implica la separaciónde los padres,y representatambiénun lugar dondese exploran
costumbresy norrnassocialesexternasa la familia. La conductaes controladapor el
gruporespectoa la homogeneidadde todoslos miembros:cadauno debeactuarconforme
a los patronesvaloradospor el grupo. El prestigioindividual se basaen símbolos(ropas
de marca,posesiónde objetos,etc.) que son valorizadospor todos.
Sepuedeproducir tambiénuna diferenciaciónsexualen la estructuratemáticade
los grupos. Algunos son predominantemente masculinos,orientadoshacia la acción y
otrosmixtos o predominantemente femeninosorientadoshaciala socializacióny relacio-
nesde tipo sentimentalo romántico.Los gruposmasculinosencuentransu polo extremo
en las pandillas antisociales,que roban y condonanotras conductasagresivasde sus
miembros.La homeostasisintrafamiliarimplicabala represiónde la conductasexualdel
muchacho.Dicha represiónse superapaulatinamenteen estaetapa,al desplazarse el foco
afectivo y erótico fuera de la familia y hacia personasde la misma edad y del sexo
opuesto.La transiciónhacialos primerospololeosse da en estaetapa,en forma paulatina
y tímida primero,y abierta,después.Las actividadesde búsquedaentreambossexos,son
progresivamentemas cercanasy explícitas,y van desdeel enamoramientosentimentaly
románticoa las primera aproximacionesfísicas.Las reunionesgrupalespasana transfor-
marseen gmpos de parejasy luego en parejassolasque tienden a aislarse.
Las relacionessexualesson comparativamentepoco frecuentesen esta etapa,
dada la prohibición cultural que pesasobrelos encuentrosprematrimoniales:no más de
Lasetapasde la vida 191

un cuartoa un tercio de losjóvenesha tenidorelacionessexualesen esteperíodo.El doble

estándarde nuestracultura, más permisivo con respectoa hombresque a mujeres,está
variandoen las últimas décadas.Psicológicamente, sin embargo,es necesarioque exista
un lapso de tiempo entre tener la capacidadbiológica de relacionarsesexualmentey el
concretarestapotencialidaden la práctica.
Lentamente surge, en este período, la capacidad de enamorarse, integrando
componentesespirituales,sentimentalesy eróticos en una persona,no disociadasen
diferentespersonas,como en las etapasanteriores.El adolescentees capazde integrar
estosaspectosgraciasa la capacidadde úllizar mecanismosde defensamás elaborados,
tales como los de fantasíaactiva (ensoñación),el de sublimar impulsos prohibidos en
otros socialmenteaceptables,y el de intelectualizary racionalizar cierto ascetismo.La
adolescenciamedia constituye,entonces,una última etapaen la que puedenensayarse
conductassin que estaprácticatengalas consecuencias determinantesy los compromisos
a largo plazo propias de las etapasconsecutivas.

Adolescencia final. En esta etapa terminal de la adolescenciase concretala

consolidaciónde la identidaddel joven. La respuestaa la pregunta¿Quiénsoy yo? tiene
que contestarseahora. La búsquedade vocación definitiva se hace más premiosa y
urgente,y es muchasvecesestimuladapor hermanoso amigosque se casano comienzan
a trabajar.Para muchos adolescentesdicha etapaconstituyeun desarrollológico y no
conflictivo de procesosprevios.En otros casos,hay conflictosmás abiertos,que llevan,
a veces,a la así llamadapor Erikson moratoria psicosocial.
La identidad consiste en la sensaciónde continuidad del sí mismo ("self')
personala lo largo del tiempo. Dicha identidadhace a la personadiferentetanto de su
familia como de sus coterráneos.Ella confierecontinuidada las conductasindividuales
en diferentescircunstancias,y diferencia al joven de su familia, grupo social, colegas
profesionalesy laborales,grupo etario y momento histórico. El completar la propia
identidades personaly socialmentenecesariopara posteriormente,evitar fluctuaciones
extremas.La elecciónvocacionalse hace con un costo intemo y externo:el cambiarse
de una caftera a otra cuesta cada vez más en la medida que transcurre el tiempo. Lo
mismo vale para la elecciónde pareja: el daño emocionalque conllevanlas separacio-
nes matrimonialeses progresivo.
En cuadrosclínicos tales como ciertasneurosisy patologíalimítrofe del carác-
ter, no se produce este cierre y delimitación de elecciones.El patológico síndromede
difusión de identidaddescritopor Erikson, se advierteen sujetosque cronológicamente,
van de oficio en oficio, de carrera en caffera, o de pareja en pareja, ya que no han
logrado una definición positiva de la propia identidad. La alineación y el fatalismo
juveniles, y el cierre prematurode la identidad,son otros desenlacesanorrnalesde este
período más acentuadaen la adolescenciainicial que en la tardia.De los 12 a 13 años
sólo el 46Vode los adolescentesinforma experimentaratracciónfisica hacia la mujer
que se quiere.E,steporcentajesube aunS3oA en el período de 16-17 años.La frecuen-
 192 Psicología
Médica

cia de relaciones heterosexualesencontrada en ese estudio en adolescentesde nivel

medio alto, fue de un 36,4Voentre los varones. En el mismo sexo, Avendaño encontró
un 56,7Voentre adolescentesde nivel medio y medio-bajo en el SectorNorte de Santia-
go de Chile. Las mujeres del último grupo habían tenido relaciones en un 19,4o/o.
Velasco halló un aumento en la frecuencia de las relaciones sexualesentre las mujeres,
desdeun 60Aaos 15-16años,hastaun 3106entrelos 17 a 19. Todos los estudios,por
lo tanto, concuerdan en la mayor frecuencia de conducta sexual activa en el varón de
estratossocioeconómicosbajos.
El fin de la adolescenciaes,por lo tanto, un cierre de un tiempo de cambio rápidos
y de exploraciones,y lleva a uno de compromiso personaly laboral: la adultezjoven que,
externamente,puedepareceruna restricción y una pérdida de los horizontesamplios que
caracteizaron al período que acabamosde revisar.

fr\,
#' Desarrollo
moralen la adolescenc¡a
{i
$'
La relaciónentredesarrolloyoico y moral es un tema que sólo en las últimas décadasse
a' ha puesto de actualidad, quizá ligado al aumentoen la frecuenciade conductasriesgosas
üt' en el adolescente,talescomo consumode drogasy comportamientossexualeso agresivos
tempranos.Tellings ha señaladoque Sigmund Freud se preocupó poco del desarrollo de
la moralidad. En un paradigma alternativo al psicoanalítico, el genético-estructuralista,
Jean Piaget y Lawrence Kohlberg estudiaron el desarrollo del pensamientológico y del
razonamientomoral. La visión freudiana de la formación de la moralidad se centra en la
aparición de una instancia especializada,el Súper Yo, que resulta de la elaboración del
complejo de Edipo. El niño internaliza los valores de ambospadresinicialmente y luego
los despersonaliza,y en la escuelay sociedadincorpora principios generalesde compor-
tamiento. El niño obedeceal Súper Yo inicialmente por temor al castigo y a la pérdida
del cariño parental, debiendo buscar constantementeun balance entre las presionas
pulsionalesdel Ello, las constriccionesdel Súper Yo, y la situación constatadaen la
realidad externa. Piaget y Kohlberg se preocupan especialmente del desarrollo del
razonamiento moral, postulando que la moralidad se desarrolla en una sucesiónde seis
etapasque puedenser resumidasen tres: una de moralidad preconvencional quLe consiste
y
en conceptualizarlas accionescomo modos de evitar el castigo conseguir los propios
objetivos,otra de moralidad convencionalenla que estasaccionesson vistas como un
modo de mantener las relaciones interpersonalesy el sistema social, y una tercera,
posconvencional,en la que se apreciamejor la existenciade principios universalesque
deben ser individualmente incorporados. En esta etapa los principios toman prioridad
sobre las convencionessociales.
Jane Loevinger en la Universidad de Washington elaboró la descripción de
Kohlberg en una teoría ampliada del desarrollo yoico, que toma conceptosde los
psicólogos del Yo, pero también de Jung y Harry Stack Sullivan. Las etapasdescritaspor
Lasetapasdela vida 193

Loevinger y, en la en la Universidad de Harvard por Stuart Hauser acercadel desarrollo

yoico son alcanzadasen distintos momentos por distintos individuos, pero siguen una
secuenciainvariable de progresión.Estasetapasseresumenen tres grupos: las fasespre-
conformista,la conformista y la posconformista.Estas fases se desglosanen niveles
desdeE2 hasta89. El nivel El no es medible mediante el instrumento de Loevinger, que
requiere una capacidadmínima de interacción verbal. Estas etapasse describena conti-
nuación:
- La primera etapa(E2) es la impulsiva. En ésta, el control sobre las pulsiones
es inestabley se sienteque el autodominioes imposible.No se reconocenlas reglas,y
las accionesse ven como "buenas" o "malas" segúnseanpremiadaso castigadas.El foco
conscienteestácolocadoen la satisfacciónde necesidades fisicas,y en especialaquéllas
gatilladaspor los impulsos sexualeso agresivos.Su visión del mundo es concretay se
centra en sí mismo.
- La segunda etapa, de auto-protección (E3), se caractenzapor reconocer la
existencia de reglas, pero seguir éstasde acuerdo al propio interés. Se evita hacer algo
"malo" para no ser sorprendidoy castigado.La relación con el mundo es exploradoray
de manipulación. Surge un primer impulso independiente,con un foco predominanteen
el control y la dominanciaen las relacionescon los demás.
- En la etapaconformista (84),las reglas se aceptanporque son tales, y la moral
es parcialmenteinternalizada. Aparecevergüenzapor la transgresión,y surge la recipro-
cidad interpersonal,aunque de un modo concreto y centrado en la acción ("pasando y
pasando"),más que en término de emocioneso motivos. Si se expresanestadointernos,
éstos son estereotipados,como clichés moralistas. El sujeto en esta etapa se caracteriza
por una mayor preocupaciónpor lo material, la apariencia,el comportamiento conven-
cional, su reputación y estatussocial.
- En la etapasiguienteo de auto-reconocimiento(E5), disminuyela convicción
absoluta previa, y surge una conciencia personal auto-refllexiva, capaz de evaluar las
propias acciones desde un ángulo introspectivo y capaz de buscar motivos internos o
psicológicospara las acciones.Con esta mayor concienciasurge también una mayor
independenciadel grupo social circundante para seguir norrnas conductualesestrictas.
- En la etapaauto-reflexiva (86), definitivamente se desvanecenlos estereotipos
rígidos, con una aceptación de la diversidad e individualidad de cada persona. Las
relacionesse comprendenen términos emocionales,más que sólo en términosde accio-
nes o sucesos.La conducta pasa a ser guiada por reglas intemas, más que por el "qué
dirán" o las reglas legales seguidasmecánicamente.Surge la capacidadde auto-crítica,
y se identifican los ideales,valores,expectativasde logro y obligacionespersonales.
- La etapade individualidad (87), se caracterizapor respuestasmás complejas,
y toleranciapor matices de relación. Seabandonala visión polar, en situacionesen blanco
y negro, y se perciben los matices de las situaciones.Se coloca más énfasis en la
intersubjetividady la relacióninterpersonalespecífica.Disminuye el énfasisprevio en la
independenciay aumenta el valor dado a la interdependencia.
 194 Psicología
Médica

- Se llega así a la etapaautónoma (88), donde surge la capacidadpara enfrentar

los conflictos internos de modo más complejo, por ejemplo, analizandola relación entre
compromisosy deseos,o entre idealescontrapuestos. Estos conflictos ya existieronen
etapasprevias, pero no como un dilema auto-conscientey que requiere de una delibera-
ción voluntaria de parte del individuo. Junto con estamayor tolerancia por los conflictos
internos, aparecetambién mayor comprensión pos los experimentadospor los demás,
disminuyendo así la actitud de condenación moral fácil. Se acepta la libertad de los
demás, la posibilidad de aprender de los propios errores, y se busca ayudar a enfrentar
opciones complejas y con respuestasdiferenciadaspara diversaspersonas.
- La última etapaha sido denominadaintegrada (89), y representauna capaci-
dad de integrar los conflictos llegando a una reconciliación con motivos contrapuestos,
y una capacidadde renunciar a lo imposible. Esta etapa culmina la secuencia,y es más
teóricaque empírica:no más del uno por cientode los casosestudiadosllegana estafase.
En ella se comprendenlos dilemasdesdediversosángulos,y se combinanconclusiones
rtl

tr tomando en cuentafactoresracionales.emocionalesv valóricos.

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h
{ü- Aspectos
soc¡oculturales
dela adolescencia
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tq.{
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Durante mucho tiempo primaron en los estudios de la adolescencialas miradas centra-
[l¡¡ das en el mundo interno psicológico del adolescente.Mucho de lo anteriormente ex-
puesto cae dentro de esta tradición, ligada sobre todo alateona psicoanalítica.Progre-
sivamente se ha ido enfatizando el contexto interpersonal y social más amplio en que
transcurre el desarrollo en esta época de la vida. En este sentido, autores tales como
Bandura han desarrollado teorías del aprendizaje social, que muestran la importancia
del grupo de pares en la socialización del adolescente,mostrando cómo éstos influyen
en sus conductas; asimismo, se ha documentado el papel creciente de la televisión y
otros medios masivos de comunicación en las conductas de riesgo anteriormente cita-
das: cuando la televisión muestracomportamientosagresivos,o publicita adolescentes
suicidasde modo exagerado,aumentanestasconductasentre el público juvenil. Estas
investigacionesmuestran que el modelo psicoanalíticode la adolescenciacomo un
período de "turbulencia y estrés" (Anna Freud, en alemán, habla de Sturm und drang),
habíaexagerado.Bandurainvestigóadolescentes normales,y a susfamilias,en lugar de
observar a quienes recibían tratamiento psicológico. Encontró que la mayoría de los
adolescentes no mostrabaoposiciónconcretaa los valoresde suspadres,ni se compro-
metía en actitudesde agresióno rebelión.Al contrario,para muchaspersonassu adoles-
cencia era un período en el cual desarrollaronmayor conftanzay mejor relación con sus
padres.Él mostró que la descripción clásica de que los adolescentespresentabansúbita-
mente una fase de rebelión y buscabanmayor independenciade los padresno era así en
la mayoría de los casos,existiendo un gradual aumento en el nivel de autonomía desde
la niñez media, a los 6 ó 7 años, en adelante.De modo que cuando se alcanzarealmente
 delavida
Lasetapas 195

la adolescencia,estaindependenciaya estábastanteestablecida.Otro autor, Musgrove,

documentó su desacuerdocon la idea de que la segregacióndel mundo adulto producia
automáticamentevalores contrapuestosa la sociedad.Planteó este autor que esto de-
pende de lo que el joven está haciendo durante este período. Si las personas están
separadasdel mundo adulto y tienen una baja autoestima(por ejemplo: los malos
estudiantesen la escuela), se formará una subcultura que tiene valores opuestos a la
cultura dominante.Si, por otro lado, los adolescentes
se segreganpero tienenuna mejor
autoestima y reconocen los valores de la sociedad dominante, la subcultura juvenil
tenderá a adoptar los valores de los adultos y lutilizará su tiempo para explorarlo,
capacitarsey luego parficipará plenamenteen la sociedad.Esquemastales como los de
"OperaciónRaleigh" o de aventurasupervisada,proporcionanen esta línea a los jóve-
nes una oportunidad de desarrollar sus capacidadesa través de actividades que, aunque
separadas,son en general respetadaspor el mundo adulto, permitiéndoselesasí uttlizar
el períodode la adolescenciapara lograr una inserciónpositiva en la sociedad.Coleman
y Hendry, en la línea de Bandura, plantearon que la importancia de la rebelión y del
rechazode la autoridad paterna es el resultado de varios factores sociales,como el
énfasis de los medios de comunicación en el adolescenterebelde,tal y como se muestra
en el cine y en la televisión.El modelo clínico del adolescenteen Sturm und drang se
aplica, para estos autores, sólo a una minoría de individuos, que tienen problemas
psicopatológicosindividualeso que provienen de familias o ambientessocialescaren-
ciados o conflictivos.
Ya en la primera mitad del siglo pasado Margaret Mead subrayó cómo en
distintas culturas los adolescentesse comportaban distinto, dadas las diferencias en su
crianza.En un famoso estudiosobreSamoa,mostró que allí el períodojuvenil era muy
distinto al descrito en Occidente. Allí ya ala edad de 5 a 6 años el niño participaba en
muchas de las tareasque emprenderíacomo adulto, y estassimplementeaumentabanen
númeroy grado de responsabilidada medida que el niño crecía.Habíapoca discontinui-
dad entre la infancia y la etapa adulta, por lo que era menos necesariaconsiderar una
etapa adolescenteseparada.Entre las teorías actualesmás centradasen el estudio del
entorno del adolescente,se encuentranel contextualismointeraccionalde Richard Lerner,
y la teoríaexosistémicade Urie Bronfebrenner.Éstetambiénseñalóque en Occidentees
donde se ha desarrolladouna "cultura" juvenil separada,con nornas y presionesinde-
pendientesy un amplio rango de productosy actividadesrecreativasdirigidas específi-
camentea los adolescentes. Él identificó estasegregacióncomo una contribuciónimpor-
tante a las actitudesantisociales.En su clásico estudiosobreprácticasde educaciónde
niños en EstadosUnidos y en la entoncesexistenteUnión Soviética, este autor observó
que los adolescentes rusossolían ser mucho más abiertamentepro-sociales,y no tolera-
ban tanto conductasanti-sociales.En Norteamérica, por otro lado, la delincuenciajuve-
nil, sobretodo en niños, era vista como una 'ochoreza"por el grupo, produciendouna
subculturade aprobaciónsocial para ciertos actosanti-sociales.Bronfenbrennerdefendió
la forma en que las culturasrusasincluyen específicamente a los adolescentes, ofrecién-
 196 Médica
Psicología

doles numerosasoportunidadespara implicarse en la sociedadadulta. Esto favorece que

la presión del grupo trabaje a favor de la sociedad,en lugar de ir en contra de susvalores.
Estos estudiossocioculturalessubrayanentoncesque el conceptode adolescencia
es una construcción social relativamente reciente, propia de las sociedadesurbanas
occidentalesindustrialesy posmodernas.Las descripciones,clasificacionesy subetapas
recién expuestasdeben,por 1o tanto, tomarsecon bastanteprecauciónal trabajar con
niveles socioeconómicosbajos, con grupos urbano-marginaleso rurales.El joven con
baja escolaridadque debe empezar atrabajar en forma muy temprana para contribuir al
sustentofamiliar, o el hijo de una madre soltera adolescente,muchas vecesno atraviesa
las etapasrecién descritas.Es en estosjóvenes donde son más necesarioslos esfuerzos
de investigación tanto descriptiva como explicativa. La marginalidad y la interfase
socioculturalde las poblacionesperiféricasdel gran Santiago,o los "pueblosjóvenes"de
Lima, o las favelas paulistas alberganun tipo de adolescentespoco estudiadoen compa-
F\. ración al de la clasemedia urbana.Mucha de la violencia y delincuenciajuveniles de las
t', grandesciudades,correspondea estos grupos de riesgo alto, de salud tanto fisica como
q{ psicosocial.Los adolescentes campesinosconstituyenotro grupo, demográficamente en
m disminución, pero también importante: gran parte del cambio sociotecnológico recién
* descritotambiénha llegadoal campoe impactadono sólo las economíassino los estilos
'|r
de vida agrarios. La crisis de la adolescenciaserá, como ya se señaló,muy diferente en
sociedadesestabley tradicionales,en las cuales los jóvenes heredanlas actividades,
propiedades,y estilosde vida de los pares,que en sociedadesen flujo y cambio rápidos.
Otro fenómeno propio de nuestra época es la aparición de subculturasjuveniles
urbanas.Los niños de la calle de Río o Sao Paulo son una versión latinoamericanade los
gangs neoyorquinos y del fenómeno del mobbing nórdico o germano que apareceen el
cine juvenil europeoactual. Son necesariasinvestigacionesque muestrenlas motivacio-
nes y peculiaridadesde estas subculturasjuveniles. Schell y Hall han mencionado tres
dimensiones que caracterizana los jóvenes de nivel medio, integrados a la estructura
social urbana: actividad autónoma,individualismo y orientación hacia el futuro. Éstasse
contraponena algunascaracterísticasde los grupos socioeconómicosbajos que la misma
autora menciona: pasividad-fatalismo, colectivismo y orientación hacia el presente.El
estudio socioantropológicode las subculturasjuveniles marginales de las grandesurbes
es, pues,hoy día, cadavez más necesario.
Todo lo anterior subrayala enorme variabilidad personaly cultural del desarrollo
adolescente.Mientras que algunaspersonasempiezan su caffera laboral a los 16 años,
otras prolongan su educacióny puedenno empezar atrabajar hastalos 23 años e incluso
después,como es el casode quienesestudiancafferasprofesionalesprolongadas.Algu-
naspersonasesperanmarcharsede su casatan pronto como su educaciónhaya terminado,
otras permanecen con sus padres hasta que contraen matrimonio. Algunas personas
esperancasarsetempranamente,mientras que otras permanecensolas hasta los 25 a 30
años e incluso después.Para cadauno de estosgrupos,el períodode la adolescenciase
experimenta de forma diferente, y los cambios ocuffen a una velocidad distinta.
Lasetapasdela vida 197

El adultojoven
RamónFlorenzano

El período de adultojoven es de interés:se trata de una etapaque tiene la doble

característicade ser el de mayor plenitud biológica y al mismo tiempo el de mayor
complejidadpsicosocial.En la tercera décadade la vida, tanto hombrescomo mujeres
alcanzansu mayor capacidadbiológica: alina, capacidadfuncional cardiacay respira-
toúa, fuerza musculary posibilidadesreproductivas.En el plano neuropsicológico,se
alcanzaen estaedad la capacidadmáxima en cuanto a memoria de retención,pensamien-
to abstracto y capacidad de aprendizaje de habilidades y destrezas.La persona, en la
tercera décadade la vida, define su identidad adulta y labra su lugar en el mundo. Hace
eleccionescomplejas que determinarántodo el curso de su futuro: matrimonio y estilo
de vida. En este período, en la mayoría de los casosse forma una familia, se crían y
educaninicialmentea los hijos, y sellega a sereconómicamente productivo.Si todo anda
bien, la persona se inserta adecuadamenteen la sociedad y adquiere un lugar útil y
productivo en ella. Cuando este proceso de adaptaciónsocial falla, sea por razones
internaso externas,puedenaparecerproblemaspsicológicos o enfermedadesmentaleso
fisicas.Lateoúa eriksonianaantesaludidarelacionaasí el ciclo vital con la apariciónde
morbilidad, haciéndosemerecedoradel título de psicopatología evolutiva.
Los límites de este período han variado a lo largo de la historia. Hoy también
dichos límites varían en diferentespaísesy niveles socioeconómicos.La Organización
Mundial de la Saludha definido a la juventud como el período de edadesentre los 15 y
los 24 años,centrandoesteconceptoen la insercióndel adolescenteen la sociedad.La
transiciónjuvenil se enfoca, entonces,en la adquisición de un trabajo, oficio o profesión,
y en la formación de la familia. Daniel Levinson,uno de los investigadoresmás impor-
tantes acercade este período, extiende la adtltez desde los 17 a los 45 años, basándola
en su conceptode la primera estructura vital, el cual se desarrollarámás adelante.Estos
límites varian, también, de acuerdoal nivel socioeconómico.Los grupos de menores
ingresosentran ala adultezmuy tempranamente,dada su necesidadimperiosa de ganarse
la vida. En algunassociedades y culturastradicionales,la mujer es consideradaadultaen
el momento en que contrae matrimonio -muchas veces por decisión familiar- o bien
cuandotiene su primer hijo. En las sociedadesdesarrolladasy en los grupos socioedrr-
cacionales superior, por el contrario, la duración de dicho período es mayor y su
comienzomás tardío. Si tomamoscomo ejemplo la formaciónde pre y posgradoprolon-
gadas,la personapuedepostergarel hecho de obtenersu primer trabajo remuneradohasta
avanzadala cuarta décadade la vida, con el objetivo de tener mayor formación acadé-
mica: es el caso de quieneshacen estudiosde doctorado.
La frecuencia de enfermedadesen este período es comparativamentebaja. La
mortalidaddel grupo de 20 a 35 añoses la menor de todoslos gruposde edad,hallándose
asociadafundamentalmentea accidentesy violencias,seguidaen forma distantepor el
 198 Psicología
Médica

cáncer. Los accidentesdel trabajo son muy importantes, 1o que hace que la medicina
ocupacional o del trabajo sea una especialidadcrucial en este período.
La adtltezjoven ha sido culturalmente idealizada en Occidente como el mejor
período de la vida, mientras que algunas culturas orientales dan mayor valor social a la
ancianidad. Sociológicamenteello se puede relacionar con la importancia de mantener
una fierza de trabajo sana, activa y socialmenteproductiva. Los adultos jóvenes, que
constituyen un porcentaje comparativamente pequeño de la población, aportan una
contribución significativa del ingreso económicototal: niños y ancianosdependendel
trabajo de cadaadultojoven. Lo anterior haceimportante e interesanteel estudio detenido
de las características
del período.

Lastareaspsicológicas joven
de la adultez

En la adultezjoven se planteantareasy desafiospsicológicospropios. Erikson, en su

elaboración acercade fasessucesivasen el ciclo vital con tareasy crisis propias de cada
etapa,plantea que el logro central en la adultez joven es la capacidadde intimidad. La
estabilizaciónde las relacionespersonales,tantoa nivel de parejacomo laborales,hacen
necesarioque la personase puedamantenercercade otros y profundizarsus relaciones
personales.En dicha etapa,esta capacidadse desarrollay demuestraen la formalizacion
de las relaciones de amistad y del noviazgo en el matrimonio.
Una de las característicaspropias del adolescentese puede manteneren esta
etapa:lavariabilidadde susintereses,conductasy emociones.La exploracióny búsqueda
de nuevoshorizontesy posibilidades,el conocerlugaresdiferentes,el tener sucesivos
entusiasmosy enamoramientoses en esaetapade sumaimportancia. Todo esto enriquece
el mundo vivencial del individuo y le abremúltiples alternativas.El salir del barrio o de
la ciudad en la que pasó su nifrezpara ir a la universidad,por ejemplo, permite contrastar
lo familiar y conocido con otros modos de pensar y con estilos de vida diferentes. El
conocerdiversaspersonasy el desarrollarvínculosprovisorios,le permiteal adultojoven
conocermejor susavenenciasyrechazosen una relacióny, por lo tanto, seleccionaruna
parejaen forma más meditaday segura.La variabilidadde estasrelacionesasí como los
cambiosen los interesesvocacionales,son típicos de la adolescenciay tienen un valor
adaptativohacia el futuro. Por el contrario,en las décadassiguientes,aparecela necesi-
dad de estabilizar las eleccionesya realizadas.La no-consolidaciónde identidad (el
síndrome de Peter Pan o del adolescenteeterno), crea múltiples problemas, tanto a la
persona que la experimenta, como a quienes lo rodean. Una condición necesariapara
poderlograr esaestabilidad,es la de poderconvivir cercanamente con otros.Laintimidad
no es un logro fácil en muchoscasos,en los cualescuestaestarpor períodosprolongados
con la misma persona y aceptar sus momentos dificiles, sus estadosde ánimo y sus
enfermedades.
Lo mismo se aplica alaadaptación laboral,especialmentesi se trata de trabajos
Lasetapas
delavida 199

donde se convive por períodos prolongados(turnos de noche, viajes o misiones conjun-

tas) o en espaciocomún limitado. El hacinamiento en oficinas y fábricas pone a prueba
la capacidadde tolerar la cercaniade otros por períodosprolongados.La resoluciónde
la crisis de la adultez joven, en el marco referencialeriksoniano,se puedehacerpositi-
vamente logrando, en este caso, la capacidadde convivir y compartir cercanamenteIa
vida, o bien negativamente,hastallegar am aislamiento progresivo.Si sucedelo último,
la personano mantienesusrelacionesde pareja:o bien no se casa,como sucedecon los
solterones,o bien se separay no vuelve a intentarrelacionescercanas.Misántroposo
misóginosfamososdescriben,en susbiografias,esatendenciaa un progresivoaislamien-
to. Ella se manifiesta clínicamente algunos desórdenesde personalidad,como son los
cuadro esquizoidesy los evitativo-fóbicos. En los primeros, predomina la frialdad afec-
tiva, pero el temor a que se repitan experienciastraumáticas,hacen que la persona se
distancie y evite el contacto íntimo para ahonarseproblemas, angustiaso sufrimientos.
Levinson ha corroborado algunos de los conceptosanteriorescon sus investiga-
ciones empíricas. Dicho autor señalaque el común denominador de la adtitezjoven es
el "instalarse en la vida". En dicha etapa,lo importante es tener un trabajo, desarrollarlo
bien, llegar a conocer sus dificultadesy dominarlas.Asimismo, el formar una familier,
cuidar y educar a los hijos y asegurarun nivel de ingresosadecuadoses de sobremanera
importante. Desde tal perspectiva, se trata de una etapa de conformismo social, en
contraste,a veces abierto, con las actitudes cuestionadorasy reivindicativas que carac-
terizanal períodoprevio. La preocupaciónpor pequeñosdetallesdel diario vivir, por los
métodosde trabajo,y por las necesidades económicas,pasana un primer plano vivencial
por períodos prolongados.Esta concentraciónen la supervivencia,en lo práctico y
material,es mayor en situacionesde privación socioeconómicay menor en los gruposy
sociedadesde mayores ingresos. También es mayor en los países desarrolladosen
comparacióncon los demás.
Otro concepto útil desarrolladopor Levinson es el de Primera Estructura Vital.
Éste alude a la organizacióninicial de la vida adulta, en la cual se inserta la persona:
trabajo, elección de pareja, amistadese interesesse configuran en un estilo de vida que
muchasvecesse arma meticulosamente,pero siemprecon la convicción de que puede ser
modificado en cualquier momento. Pedro Laín Entralgo, el historiador de la medicina y
filósofo español,ha afirmado que se es joven mientras se piense que se puede empezar
a vivir de nuevo maflana.Cuando se sabeque el día siguientey los que le sucedan,serán
repeticioneso modificaciones del pasado,con mayor o menor variabilidad, pero alrede-
dor de un tema conocido, se ha entrado en la madurez. Para Levinson, por lo tanto, esta
primera estructuravital se caracterizapor su provisoriedad y por la sensaciónsubjetiva
de que se esta viviendo como un adulto, pero con suficientetiempo por delantepara
recomenzarel cambio otra vez.
La secuenciade organizaciónde estossub-períodoses variable. Algunos comien-
zan estabilizandosus actividades laborales y su situación económica, y cuando lo han
hecho sólidamente,recién piensan en casarse.Otros, por el contrario, buscan pareja
 200 Psicología
Médica

primero luego emprendencon ella la consolidaciónlaboral,profesionaly económica.Un

tercer grupo acomete ambas tareas al mismo tiempo. Erikson ha descrito üa carta
alternativa,que denominamoratoriapsicosocial.En ella sepostergael tomar decisiones
sobrevocación,trabajo y pareja,y se prolonga la variabilidady las conductasexplora-
torias propias del período adolescente.Dicha moratoria puede ser importante para
algunosindividuosmuy originalesy creativos,y debeser diferenciadade la apariciónde
ciertaspsicopatologías.Las estructuraslimítrofes (borderline) de personalidad,típica-
menteson incapacesen forma crónica,de consolidarrelacionesde parejao de insertarse
en un lugar de trabajo o en una actividad dadas.
El período de adultezjoven es especialmentecomplejo en algunasocupaciones
con entrenamientos muy prolongados.Los médicos,por ejemplo.Tienenuna carreradura
de siete años en el pregrado y una especializaciónde duración variable, que fluctúa entre
tres y cinco años,segúnel campoque escojan.Este largo aprendizaje,haceque muchos
médicosdebanretrasarsu matrimonio hastalos 25 ó mas años,cuandorecién estánen
posición de obteneringresospor el ejercicio de su profesión.Las mujeresprofesionales
enfrentantambién una tarea más compleja que los hombres,pues deben postergarel
matrimonio, a veces hasta edades en las cuales la capacidadreproductora biológica
comienzaa disminuir, o bien detenersu desarrolloprofesionalpara casarse,la combina-
ción de roles matrimonialesy laboralesresultauna tarea extremadamente pesada,si la
pareja no entra a compartir el manejo de la casay la crianza de los hijos.
El resumenanteriorilustrala complejidadde las tareaspsicosocialesde estaetapa
de la vida. A continuaciónse revisan con más detalle dos áreascrucialesde ésta: la
relación de pareja y la adaptaciónlaboral.

depareja
Larelación

La relación de pareja es, junto a la relación madre-hijo, el lazo interpersonalmás

importanteen la vida. Además, su carácterelectivo hace que las personassientanmuy
nítidamente esa importancia: toda la adaptaciÍn individual previa se pone en juego en el
momento del matrimonio. Dicha relación puede ser dividida en varias fases, que se
estudian a continuación:

depareja
Elección

En la cultura occidental,el enamoramientocomo factor de importanciaen la selección

de pareja,es un fenómenohistórico comparativamente reciente.Hastael Renacimiento,
esta elecciónse hacíapor decisiónfamiliar, con rígidas nornas socialesque la enmar-
caban.Sólo en el amor cortesanoen Franciay luegoen la Inglaterraisabelinaapareceuna
progresivaimportanciaotorgadaa los sentimientosexperimentadospor los novios. El
enamoramientose centraen un procesoinconscienteque atraehaciaotra persona,el cual
 delavida
Lasetapas 201

ha sido comparadopor Freud con una neurosis por las distorsionesde la realidad que a
veces conlleva. Este enamoramientono lleva siempre al matrimonio, y en el hecho, los
trovadoresprovenzalescantabana un amor romántico que no era conyugal. Durante la
décadadel setenta,por ejemplo, se dieron con frecuencia,en ciertos países,arreglos
alternativos("comunidades") al matrimonio diádico convencional.Aquí nos referimos al
matrimonio en su sentido habitual, el cual continúa hoy siendo la modalidad predomi-
nante.
El deseode casarsesurgeen el momento del ciclo vital, en el cual el adulto joven
alcanzasu separaciónemocional de la familia. El hijo, ya adulto, se siente progresiva-
mente incómodo en una familia donde el liderazgo pertenece a sus padres o a otros
adultos.Esta falta de libertad seune a expectativasy a presionessocialesy familiares que
empujan hacia el matrimonio. Por otra parte,la vida fuera del hogar presentaun período
de mayor libertad, de relacionescon amistadesque son a vecesmuy satisfactorias.Tales
relacionespueden ligarse a múltiples cambios de pareja, que pueden angustiaral sujeto,
y llevarlo a "refugiarse en el matrimonio", o a transfoÍnarse en una adicción, como se
da en algunos solteros Don Juanesa repetición. En algunos casos,habiéndosedado un
matrimonio temprano o un "pololeo" único e importante, ya que permite experimentar
con grados mayores o menoresde intimidad. Tales experimentosson, en general, auto-
limitados, ya que en la medida que se prolongan aumentala presión, intema o externa,
hacia la formalización de la relación. Entre las motivacionespara el matrimonio surge la
necesidadbiológica de complementarsey tener una actividad sexual regular y constante.
En la formación del vínculo sentimentalsereactiva en la relación de pareja la fase
edípica. La no satisfacciónde una expectativade cercaníasensorial-sexualcon el padre
del sexo opuesto que debe aceptarel niño, puede ser ahora satisfechapor el adulto, al
tener un lazo fisico lícito con su pareja. Esta superaciónde conflictos edípicos, requiere
la elaboracióny distanciamientode lazos incestuososdentro de la familia. El procesode
enamoramientopermite acercarsea los adultos de una maneraque les permita interdepender
en forma íntima. En algunos casos, se puede tender a elegir una pareja que tenga
característicasque recuerden,física o psicológicamente,al padre del sexo opuesto. En
otros casos,la elección se basa en elementosnarcisistas:el buscar a alguien que refleje
o complementeal sí mismo, en las así llamadaseleccionessimétricasy complementarias
de objeto.
El tema de a quién se elige se encuentraligado al de cuándo se elige. La decisión
de casarse,surge cuando la personaha completado las tareasy desafiosinterpersonales
previos, y cuandotambién tiene definidas susopcioneslaboralesy de residenciageográ-
ficas. La mayoría de las eleccionesse dan en relación a personasde origen social y
residencias cercanasal propio. La secuencia de elección de pareja, cambia entonces
desdelas fantasíasedípicasde acercarseal padre del sexo opuesto,pasandoa vecespor
relaciones con un hombre mucho mayor, y acercándoseluego a algún cantanteu otro
ídolo lejano y admirado. En la medida que se avanza en la adolescenciaaparece el
acercamientoreal y no sólo fantaseado,al sexo opuesto,con la experimentaciónde los
202 Psicología
Médica

pololeos,primero sólo sentimental,y luego sensorialy a vecessexual.El pasodesdelos

experimentospoligámicos hacia una relación estable se hace durante el noviazgo, que
orienta a un compromiso estableen el futuro. El noviazgo prueba no sólo la compatibi-
lidad de la pareja, sino un período de noviazgo adecuadopreviene separacionesy
divorciosposteriores.Las estadísticas muestranquelos matrimoniosposterioresa pololeos
de menos de seis meses,tienen mayor porcentajede fracasosque aquélloscon seis a
veinticuatro meses de duración.
Las motivacionesconflictivaso psicológicasparacasarsesonvariadas:el salir de
una situación familiar insostenible constituye muchas veces una de éstas,así como el
evitar las crisis de pánico que surgenen los pacientesagorafóbicoscuandoestánsolos.
En este caso, al alejarsede la familia por razones de estudio o trabajo, aparecela
necesidadde compañíade mujer que reemplacea7a madre con quien se mantuvo una
relaciónsimbiótica.La impulsividadsexualexcesivalleva, también,a algunosa refugiar-
se en el matrimonio, buscandoun control externo para detenerun cambio incesantede
pareja. Asimismo, algunoshomosexualesse casanpara evitar la reaccióny sanciones
socialesfrente a suspreferenciasde pareja.Otras motivaciones extrínsecasa la relación,
tales como búsquedade dinero,poder o prestigiosocial,son tambiénabiertao encubier-
tamente frecuentes. Cuando constituyen la razón central, predominante, o única del
matrimonio, se crean problemas crónicos tanto en el cónyuge que se casó por estos
motivos, como en su parejaque de algún modo percibehaber sido elegidopor atributos
externos.
El deseode tenerhijos, nafuralen sí, creaproblemascuandola mujer se casasólo
por ello, colocandorápidamenteal marido en una posición secundaria,llevándolo a
sentirseprescindible. Los matrimonios "apurados", por un embarazoprecoz, no sólo se
dan en la adolescencia,sino más tardeen la vida: son una de las maniobrasclásicaspara
"atrapaÍ" marido. Las consecuencias de estamaniobra,a veces,puedenpercibirsepor el
resto de la historia del matrimonio así indicado.Las motivacionespara casarsepueden,
en otrasocasiones,serla agresividadhaciauna tercerapersona,como por ejemploen los
matrimoniospor despecho,al habersido rechazadospor el novio o novia anteriores.Otra
motivación agresivaes la hostilidad difusa hacia el sexo opuesto,llue lleva a buscar
parejasque masoquísticamente se sometenpara ser dominadas.Los casosde masoquis-
mo, sea sexual o moral, se ligan frecuentemenfea "fantasías de rescate", en las que se
elige a una persona con problemas,objetivos o emocionales,y se intenta redimirla
casándosecon ella. Esta elecciónpuededarseen profesionalesde la salud,que tratande
salvar psicológicamentea la hija del alcohólico, o mejorar al pacienteesquizofrénico,
comprometiéndose a pasara su lado el resto de susdías.Estaseleccionesdisfuncionales
se ligan a problemascrónicos,que se revisanmás adelante.Muchas vecesla pareja es
buscadacomo un esfuerzopara compensarproblemasinfantiles, esfuerzoque resulta
frustrado cuando se l.uelve a repetir la historia de los padres en la generaciónvenidera:
esto es lo que se ha llamado transmisiónintergeneracionalde la patología.
 Lasetapas
delavida 203

Ajustematrimonial

La tarea de la mantencióny desarrollode la relación matrimonial es lenta y a veces,

esforzada. Además de involucrar un ajuste sexual satisfactorio, requiere un delicado
balance de roles y conductas,así como un intento de resolver adecuadamentelas temá-
ticas no elaboradastraídaspor cadamiembro de la pareja desdesu propia familia. Dicha
tarea,cuando empiezay se da bien, es un excelentemedio de estabilizaciónpersonalpara
cadauno de los cónyuges.La compañíadel otro no sólo elimina el riesgo de la soledad,
sino que da satisfacciones sociales,emocionalesy sexuales.Los rocesson,por otraparle,
inevitables.Los desacuerdos y desilusionesdesdela luna de miel hastael momento de
entrar en una rutina diaria, pueden ser tolerados y absorbidos por el cariño mutuo o
comenzat a acumularsetornándose en un resentimiento progresivo hacia el otro. Hay
múltiplespotencialesfuentesde discordia:sexo,vida social,religión, familias de origen,
amistades,uso de alcohol, triángulos sentimentales,juego, o diferenciasvalóricas aceÍca
de la crianza de los hijos, etcétera.
La ceremoniamatrimonialno es por lo tanto, como en las novelasrosa,el fin de
la historia, sino el comienzo de la conquista de la estabilidad personal compartida con
otro. Dicha conquistaimplica una reorganizaciónde la personalidadde cadamiembro de
la pareja, con una adaptaciónmutua, en la cual algunos rasgos se acentúany otros se
atenúan.Algunas funciones se realizan individualmente y otras se comparten.El funcio-
namiento yoico se expande para pasar a considerar al otro parte del sí mismo (sel),
formándose un "nosotros" que sobrepasaal "mi" y al "ti". El proceso de toma de
decisionesllega a ser compartido, y se acentúala sensibilidadhacia las expectativasy
necesidades del otro, cuya satisfacciónpasaa ser tan importantecomo la propia. Dicho
estado de mutualidad entre los esposospuede, entonces, ser tan gratificante como la
original simbiosisentre madre e hijo.
Una tendenciafrecuente lleva a transferir rasgosde los padres ala parcja. Dicha
transferenciapuede distorsionar severamentela realidad de ésta, se hace más complica-
do cuando, efectivamente, se ha elegido una pareja que se asemeja al progenitor del
sexo opuesto.Esta distorsión,a veces,se corrige en forma espontánea, pero en otras es
necesariala ayuda terapéutica.En otros casos,la distorsión es la de los problemas
objetivosque presentala otrapersona,tales como uso de alcohol, impulsividad,etc. En
clínica, los casosmás dramáticosde esta necesidadde defender la percepciónde la
pareja se ven en la llamadafolie a deux. En ella, un miembro psicótico convenceal
otro, de que estáen lo correcto en contra de los puntos de vista del resto del mundo. Las
familias de origen de cada miembro de la pareja siguen influyendo internamenteen la
relación. Cada uno de ellos trae los valores, expectativas,rutinas, modos de crianza de
su propia familia, y dichos modelos pueden entrar en conflicto, especialmentecuando
se proviene de estratossociales,económicoso culfuralesmuy diferentes.Muchos cho-
ques de personalidad, en una pareja. son realmente choques de roles y expectativas
divergentes.
 2M Psicología
Médica

Existen dos tipos de roles conyugalesdiferentesen nuestracultura: el recíproco

o paralelo y el colateral.Enla clasemedia profesional,tiende a predominarel primero,
en el cual se da una interacción cercana,con alto nivel de intimidad y franqteza. En
grupossocioculturalesmás bajos o más tradicionales,marido y mujer interactuanmenos
¡ entresí, y funcionanen forma paralelao colateralel uno con el otro. En dicho esquema,
i
I
cadamiembro de la parejatiene tareasy roles muy bien especiflrcados. Muchasveces,el
bienestarexternoy lacrianza de los hijos son más importantesque la relaciónentre los
miembrosde la pareja.Cuandohay familias extendidas,los miembrosde la parejasuelen
encontrarsu compañíay equilibrio emocionalesmás bien en el resto del clan que en la
propia pareja.
En la familia nuclearpequeña,por otra parte,serequiereque, desdeel comienzo
de la vida en conjunto, el centro de gravedademocional oscile rápidamentedesdela
famiiia de origen hacia la propia pareja. Si esto no sucede,puedenaparecerconflictos
intensosconyugales,requiriéndoseuna intervención terapéuticaque aumentela autono-
mía de la familia nuclear.Otra áreade potencialconflicto paralapareja, es la necesidad
de compartirlos roles domésticos,cuandoambostrabajan.Aunque estaúltima situación
es cadavez más frecuente,la mujer sigue en generalsoportandoel peso de la mayoría
de las tareasdomésticas.Muchos hombres sienten amenazadasu identidad masculina si
se hacen cargo de algunaslaboreshogareñas.Dicha situación se agudizacuando,por
cesantíadel marido, la mujer pasa a ser el pilar económicode la familia.
En resumen,el matrimonio puede representaruna fuente de apoyo y satisfacción
mutua importante o de grandesdesilusionesy frustraciones.La tensión que le ha impues-
to la sociedadurbanaactual,ha hechoque seancadavez más necesariaslas intervencio-
nesterapéuticasefectivas:muchasconsultasal especialistaen saludmental,estánligadas
a estosproblemas.
Entre los autoresque más sistemáticamentehan analizadola relación de pareja,
se encuentraOtto Kernberg.Este autor desarrollala teoría psicoanalíticaclásicadesde
el ángulo de las relacionesde objeto. Señalaque Freud ha sido habitualmentemalenten-
dido, al pensarseque reducela adaptaciónde la pareja a un mero equilibrio sexuai.El
conceptofreudianode psicosexualidades, por definición, más amplio que lo sexualen
el sentidobiológico, y englobael conceptode amor,en el cual secentrael funcionamien-
to interpersonalde la parejadesdesu formación.Una buenarelaciónde parejainduciría
así, a una buenaadaptaciónen el plano biológico o sexualpero, además,implicaríauna
adecuadarelación objetal. En el plano biológico, la pareja ideal es capazde gozar con
relacionessexualessatisfactoriasque llevan a un orgasmogenital. Éste integra no sólo
elementosde la sexualidadtempranatales como el placer en desvestirse,exhibirse y
tocarse,sino tambiénconllevaelementosagresivos.Stollerha estudiadocuidadosamente
el componentecompetitivo y agresivode la conductasexual,diferenciandola agresión
al servicio de la libido, que se da en la relación de parejanormal, del predominio de la
agresióndestructiva,que esmayor en el casode las perversionessexuales,talescomo las
de tipo sadomasoquista. La relaciónde objeto adecuada,implica, por lo tanto,reconocer
Lasetapas
delavida 205

ala otra personacomo tal y diferenciarla de imágenessignificativas del propio pasado.

Ya señalamosque existenpersonasque tienden, reiteradamente,a transformar alapareja
en el progenitordel sexoopuesto:a la esposaen la propia madreo al esposoen el propio
padre. Dicha transformación puede ligarse a regresionesy actitudes infantiles o adoles-
centestomadasfrente a la pareja, o bien a dificultades como la impotencia masculina o
anorgasmiafemenina en la relación sexual.
La estabilidad de la relación de pareja se liga a otra diferenciación subjetiva
subrayadapor Kernberg: la capacidadde enamorarse,que es diferente de la capacidadde
mantenerseenamorado.Ya Freud describió el enamoramientocomo un estadopsicoló-
gico especial,que rompía las barrerasdel narcisismoy que alterabael equilibrio psíquico
que antessecentróen la propiapersona.Existenpersonasque no llegana desarrollaresta
primera capacidady viven demasiadocentradasen sí mismas como para poder acercarse
a otros. Quienes poseen estas estructuras narcisistas no llegan nunca a enamorarse
realmente. Existen, también, quienes se pueden enamorar y lo hacen frecuentemente,
pasando de entusiasmoen entusiasmoy de amor en amor. El donjuanismo representa
dicha situación, que muchas veces coffesponde a síndromes de difusión de identidad
como los descritospor Erickson; se ven los adolescenteseternos antesmencionados,así
como algunas estructuraslimítrofes de personalidad.Existen, finalmente, quienes ade-
más de la capacidadde enamorarse,consolidan su capacidadde intimidad y, con ella, la
capacidadde mantenerseenamorados.Ésta involucra el haber superadola ambivalencia
inicial y permitirse una relación con la capacidad de diferenciación plena en el plano
sexual. Dicha capacidad, en términos psicoanalíticos, implica la integración de un
Superyó que es capaz de preocuparsey cuidar la relación de pareja,y asumir la respon-
sabilidad moral que asegurela estabilidad futura de la relación.
Lo anterior subrayala baseintrapsíquica dela estabilidadde la relación de pareja,
e ilustra cómo ésta dependede la maduración e integración de personalidadprevias del
sujeto. Asimismo, esta estabilización dependede algunos elementosinterpersonalesen
que las parejas deben coincidir para hacer un ajuste adecuado.Dicks ha centrado estos
elementosen tres áreas:la existenciade un trasfondosocioculturalcomún, de aspiracio-
nesy expectativassemejantes, y la existenciade lo que él llama identificacionesproyec-
tivas mufuas complementarias.
Los estudios cuantitativos subrayanla importancia de una formación semejante
y de un marco referencial cultural compartido: la gente tiende a casarseentre iguales
("cada oveja con su pareja"). Covamrbiasy cols., muestranque el 83,5yode las parejas
estánformadaspor personasdel mismo nivel socioeducacional y que el 81,3o/o
comparte
un lugar geográf,rcode origen semejante (urbano o rural). Las diferencias de origen
étnico,nacionalo social,implican un mayor nivel de tensióny mayoresdificultadesde
adaptación.
La comunidadde intereses,aspiracionesy expectativas,es también importante
para manteneruna relación matrimonial. Cuando éstase aftrma sólo en el atractivo fisico
o en la pasión sexual, tiende a deteriorarsey a sentirsevacía con el correr del tiempo y
206 Psicología
Médica

la disminucióndel ímpetu biológico. Los planesen común, seanen el plano material o

espiritual,se traducenen un uso del tiempo fructífero y provechoso.
Las imágenesinconscientesacercade la propia pareja,sonmuy imporlantespara
1aestabilidadde elia. Visualizadasdesdeeste ángulo,1aseleccionesde parejahan sido
clasificadasen simétricaso complementarias. Las primerascorrespondena la búsqueda
de alguien parecidoen aspectofisico, en características psicológicaso en aspiraciones.
Muchasparejastiendenasí a parecersey a teneruna adaptaciónpláciday estableen base
a estasemejanza.Las eleccionescomplementarias, por otra parte,son propiasde parejas
que buscancomplementaráreasen las que la propia autoimagenestá carenciadao es
defectuosa.Así, por ejemplo, hombrespoco atractivossuelenelegir mujeresbonitas,o
bien personaspoco inteligentes,parejasintelectualmentedestacadas. Tal compensación
puedebuscarseen elementosexternos(dinero,prestigio social o intelectual)o internos
(buen genio, originalidad,vivacidad, etc.). Estos tipos de elección son normalesen la
medida de que mantenganalguna flexibilidad. Cuandose llega a situacionesextremas,
o especialmenterígidas, se habla de elección neurótica de objeto, o bien de pareja
disfuncional.En esta elección,las fantasíasinconscientesy los residuosinfantilespre-
dominanpor sobrelos elementosrealesde la relación.La parejapasaa ser un fantasma
sobre el cual se proyectan estos conflictos, con escasaconsideraciónpor la persona
involucrada.Las eleccionesnarcisistas,en las cualesrealmentese buscatn alter ego lo
más semejanteal sí mismo creanmayoresproblemas,ya que esteotro yo no puedetener
identidad,voluntad o aspiracionespropias.Así, aparecelatipicapareja sadomasoquista,
en la que un miembro tiende ahacer sufrir, a act:uarcomo verdugo y a atormentaral otro,
seaen el plano estrictamentesexual,o en forma másamplia,induciendodañopsicológico
(masoquismomoral). El otro miembro de la pareja, envez de rebelarse,se sometey
humilla, aceptandoel papelde víctima,permitiendosergolpeadoa veces,torturadootras,
y maltrafadosiempre.Dichas eleccionestienen múltiples variedades,tales como la del
hombre alcohólicoy la mujer depresiva.Ella aceptacon paciencialos períodosde alta
ingestay beligeranciade su marido, pero, paradojalmente,se deprimecuandoél deja de
beber.
Esta complementaciónde roles,ha sido estudiadatanto desdeun punto de vista
psicoanalíticocomo sistémico.Sehan descritoasí,numerososcasosclínicosen los cuales
el miembro fuerte extraede la parejasu equilibrio, manteniéndolaen una posicióndébil,
inestableo "enferma". En tales casos,en vez de idealizara la parejay buscaren ella
aquellosaspectosque faltan en la personalidadpropia, seproyectanen el otro las propias
áreasdébiles,inseguraso rcchazadas. Mientras el otro aceptaestaproyecciónel equili-
brio se mantiene.Si deja de tolerarla, por circunstanciasexternas,tales como viajes,
enfermedado muerte,y desaparecedel ámbito vital del miembro fuerte, éste inespera-
damentese demrmba,y presentasíntomasemocionaleso psicosomáticospor vez pri-
mera.
En resumen, la elección de pareja y la consolidaciónde la vida en común,
representauno de los elementoscrucialesen el desarrollodel adultojoven. Cuandoesta
Lasetapasdela vida 207

elección y consolidación se dan en forma adecuada,incluyendo lo sexual, personal y

social en forma integrada,se constituye en una experienciasatisfactoriay plena a lo largo
de la vida. Si no es así, aparecenfuentes de fricción y roce prolongados,lo cual
constituye, en la actualidad,una de las principales causasde consultapara los profesio-
nales de la salud mental. La integracióny complementaciónde los miembros de lapareja
en los planosbiológico y psicosocial,como lo ha elaboradoPeñay Lillo, es uno de los
desafiosy logros centralesen esta etapade la vida.
Un área de interés creciente en los estudios sobre esta etapa es aquélla sobre el
matrimonio. Por ejemplo, Swenson,Eskew y Kolheff estudiaron cómo en el transcurso
del matrimonio, cambiabanlos tipos de interaccionesconyugales:en los primeros años,
las parejas hablaban mucho, pasaban el tiempo juntos, participaban en actividades
recreativas,discutían y se reconciliaban. A medida que las demandasde cuidado de los
hijos aumentaban,se centrabanmás en ellos, pasabanmenos tiempo juntos, y la relación
se volvía menos intensa. Sin embargo,en muchos casos,las parejasreferían que volvían
a unirse cuando los hijos crecían y dejaban el hogar. Otros autores han clasificado los
tipos de interaccionesmatrimoniales. Así, Hatfield y Walster sugieren que el amor del
matrimonio puede dividirse en dos tipos: amor apasionado,que es la clase de amor que
muchasparejassientencuando se casan,y amor de compañerismo,que se desarrollamás
lentamente.Judith Wallerstein, en su estudio hecho con "buenos matrimonios", parejas
que han alcarrzadouna buena relación que han mantenido a lo largo de los años, agrega
a los dos tipos anteriores, dos más: el matrimonio de rescate, en el cual uno apoya
consistentementea otro que tiene mayores dificultades para enfrentar la vida, sea por
enfermedadesfísicas o mentales, sea por problemas laborales o de otra índole; y final-
mente, el matrimonio convencional,en el que cada uno adopta los roles tradicionales(el
hombre de proveedor económico y la mujer de centro emocional y afectivo) y que se
ajustanbien en estadistribuciónde roles.Una terceradescripciónde tipos de matrimonio
es la de Cuber y Hanoff, que identificaron cinco variedadesde ajuste matrimonial:
- Habituado al conflicto, en que ambos cónyuges discuten como parte de una
rutina de relación. Habitualmente existe una comprensión implícita de que hay un
entendimiento subyacente,y no consideranla separacióno divorcio como opciones.
- Desvitalizado, en que los cón¡rges tienen interaccionesrutinarias y comparten
pocos intereseso actividades.
- Pasivo-agradable, en el que ambos cónyuges consideranque tienen un buen
ajuste,y que no quieren modificarlo. Estáncontentoscon su parejay seadaptanfacilmen-
te a los interesesdel otro.
- Vital. Ambos cónyrges estánigualmente implicados y comprometidoscon las
actividades de la familia. Compartirán juntos actividades económicas, parentales y
recreativas.
- Total. Los cónyrges están completamentecomprometidos, y comparten sus
vidas emocionales,fantasías,intereseslaboralesy confidenciaspersonales,así como sus
actividadesfamiliares.
208 Médica
Psicología

Cuando se llega a un buen ajuste matrimonial, existen beneficios personales,

incluso parala salud de cada uno de los miembros de la pareja. Argyle mostró que las
personascasadasteníanmás conductaspositivaspara su salud,en comparacióna sujetos
de su edadsolteroso separados. Bebíanmenosy, por lo tanto, se emborrachaban menos,
fumaban menos y seguíanmejor las indicaciones médicas. Tenían también menos pro-
blemasde saludmental, conductassuicidasu hospitalizaciones psiquiátricas.El sistema
inmunológico de los casadosse activa más, lo que se ha ligado con mejoresvínculos y
cuidadoentre los miembros de la familia. Esto hace que en conjunto,quienesviven en
familia tenganmenor cantidadde procesosinfecciososy a la larga, mayor sobrevida.
Existe hoy preocupaciónpor el crecientenúmerode separaciones y divorcios,en
la mayoríade los paísesoccidentales.Esteaumentoparamuchosse debehoy a la tensión
que los cambios socioculturalesestánimponiendo a la relación interpersonalentre ambos
sexos.La así llamada crisis de la familia contemporánea, puedeligarse a la crisis en la
estabilidadde la relaciónmatrimonial.El cambio socioculturalrápido creaestilosde vida
que son, especialmente en las sociedadesurbanas modernas, poco compatibles con
estructurasestablesde pareja. Para ilustrar la afirmación anterior, se exponenalgunos de
los hallazgosde Covamrbiasy suscolaboradoresen su investigaciónsobrela separación
matrimonial en el gran Santiago. Para medir la magnitud del problema estos autores
encuestarona una muestrade 2.572 adultos,padresde escolaresdentro de Santiagode
Chile. Entre ellos encontraronun total de 12,906de parejasseparadas, ademásdeun3,60A
de viudos, 3,1%ode solteros,y 79,60Ade casados.Al distinguir por estratosocial, en el
nivel bajo habíaun 9,5oAde separados,en el medio un 12,206y en el alto un porcentaje
de 17,5oA.En cuanto a la situación legal, la mayor parte de las parejas separadas(64%)
lo estánde hecho.Sólo un l,ToAtienenulidadreligiosa.Un28,4oAha vuelto a formar una
unión de pareja estable,y hay un incremento al45,60Aen el estrato alto. Tanto en dicho
nivel como en el medio, la separaciónse ha alcanzadode común acuerdo, a diferencia
del grupo bajo, donde generalmenteel hombre abandonael hogar.
En el estudio de Covamrbias, la pregunta ¿quégrupos estánen mayor riesgo de
separarse?es contestadaasí:
- Aquéllos con educaciónuniversitariacompletao con títulos de posgrado.
- Los hijos de padresseparados,especialmentecuandoambosmiembros de la
pareja provienen de matrimonios rotos.
- Los cónyuges que se casan tempranamente,siendo mayor el riesgo para
quieneslo hacen antesde los 18 ai'os (21,9oA).
- Quienesno profesanningunareligión o quienesprofesancredosno cristianos.
- Los que se casanpor el atractivofisico de su mujer (entrelos hombres)o por
búsquedade apoyo (entre las mujeres).
- Aquéllos sin matrimonio religioso, que conviven o se casansólo por la ley
civil.
- Las mujeres que trabajan,especialmentecuandohacenun aporteeconómico
igual o superior al de sus maridos.
 Lasetapasdela vida 2W

La probabilidad de separacionesdisminuye en la medida que aumentanlos años

de matrimonio: el 45,8o/ode los separadoslo hicieron en los primeros cinco años de
casados, seguidospor ell4o/oentrelos 6y 13,e|4,3%oentre los 14 y 18,y el2Vo,después
de los l8 añosde matrimonio. Asimismo, el riesgo de separacióndisminuye en la medida
que aumentael número de hijos. Las causasdadaspara la separación,se centranalrededor
de problemas en la relación de pareja, las demandas del marido o la mujer, o en
condicionesde vida desventajosas.El motivo específicomencionadomás frecuentemen-
te es la infidelidad, la deslealtado el engaño del marido o de la mujer (2\o/o). Esto es
seguido por la irresponsabilidad y ociosidad, generalmente del hombre (17,6%o),la
incompatibilidadde caracteres(l6,5yo),la incomunicación(15,4o/o), el enfriamientode
la relación a través del tiempo (l5,4yo), la incomprensión(13,7%), los problemas
económicos(12,6%) y la inmadurezpersonal(ll%\.
Estosdatos ilustran la porción más visible deliceberg de los problemasde pareja.
Existe un gran número de casos en los cuales hay tensión matrimonial importante o
crónica que nunca llega a la separación. Muchas parejas distanciadas psicológica o
fisicamente, siguen conviviendo, sea por necesidadeseconómicas, o sociales o por
respeto a los propios sistemasde valores y convicciones éticas y religiosas. Uno de los
factores que explica el aumento en el número de nulidades, es la menor respuestade
segregaciónsocial que existió antes:hoy en día, socialmente,el estar separadoes mucho
más aceptadoque otrora. La variación de las legislaciones,que en la mayoría de los países
aceptanel divorcio con disolución de vínculo, es otro elemento importante en el cambio
aludido.

Elección y adaptac¡ón
vocac¡onal laboral

La inserción laboral del individuo es un elemento crucial en su ajuste psicológico. Las

etapasprevias del crecimiento y desarrollo personales,han tenido como fin preparar ala
personapara ser productiva, contribuir a la sociedady, en cierto modo, a retribuir lo que
ha recibido de ésta.Así, la selecciónde un trabajo adecuadoy la adaptaciónlaboral, son
elementos cruciales en la consolidación de la salud, tanto desde un punto de vista
biológico como psicosocial.El tener un empleo productivo, que ofrezca posibilidadesno
sólo de un ingresoadecuadopara la personay su familia sino que también abrahorizontes
de realización personal, es cada vez más importante en nuestracultura. Por el contrario,
el desempleoy la cesantíason causasfrecuentesde problemas de salud mental: cuando
existen se desaprovechatoda la inversión de tiempo y esfuerzos realizados por el
individuo, su familia y la sociedadpara capacitarlo para un trabajo fructífero. Se queda
así con una capacidad instalada no utilizada frustrante en muchos casos. al sentir la
persona que se desaprovechanmuchas de sus potencialidades.El impulso a trabajar
constituye una motivación inicial y básica de toda persona. El mismo Freud definió la
salud mental como "la capacidadde amar y trabajar". Hendrick, otro psicoanalista,habló
210 Psicología
Médica

del impulso a la maestríaque él describeincluso en niños pequeñosy que se consolida

en la edad escolar(la etapade la industriosidadde Erikson), y que se ejercea lo largo
de la vida laboral del adulto.
Otro conceptoestrechamente ligado al trabajo,es el de estréslaboral. El estrés
esun término procedentede la fisica y de la ingeniería,que ha sido aplicadoen fisiología
por Selye,para significar el excesode trabajoy al consecutivodesgasteque esteexceso
origina. La preocupaciónactual de la medicina ocupacionalpor dicho tema, revisadain
extensoen nuestroambientemédico por Cruz y Vargas,muestraque la vida laboral puede
originarproblemasy consecuencias en el plano de la saludfisica y mental,que debenser
diagnosticados y tratados lo más tempranamente posible. El estréslaboral es mayor en
aquéllosque no estánsuficientementepreparadospara su trabajo,o bien entre aquellos
que hicieron una elecciónvocacionalequivocada.
Gregorio Marañón, insigne médico y pensador español,ha señaladoque en
muchos casos,la vocación se elige en el momento menos apropiadopara hacerlo: en
plenaadolescencia, a los 15 ó 16 años,en un períodode extremavariabilidady confusión
con respectoa los planesfuturos.La elecciónvocacionaltiene múltiples determinantes.
Algunos dependen de la oportunidad externa y otros de las capacidadesinternas del
individuo. El nivel económicode la familia,lacercanía o distanciaa establecimientos
educacionales,las carreraso actividades que se colocan de moda en un momento dado,
las eleccionesquehacenalgunosamigosal salirjuntos del colegio,sontodosfactoresque
influyen en el plano social y externo. Las expectativasde la familia, las actividadesque
desempeñan los propiospadres,los objetivosy planesque el individuo sehatrazado,son
todos elementosinternos que contribuyen a la elección vocacional.Muchos de estos
factoresson conscientesy el individuo los reconocefácilmente.Las expectativasfami-
liareshacenque algunoshijos tiendan,por ejemplo,a superara suspadres,cumpliendo,
sin saberlo, con las aspiracionesde éstos. Así, es frecuente que hijos de prósperos
comerciantesque nunca tuvieron estudiossuperiores,accedana la universidad cumplien-
do con una aspiración paterna. Otras veces, diferentes hijos se reparten diferentes
posibilidadeslaborales:algunossiguencercanamente los pasosdel padre,otros lo hacen
a mayor distancia. Es aquí también frecuente observar que los hijos, en conjunto,
desarrollan diferentes áreas de las expectativaspaternas.
Existen,asimismo,determinaciones multigeneracionales de elecciónvocacional;
hay familias de médicos,ingenieros,militares o abogados,para quienes,por pertenecer
a ellas, resulta especialmentedificil tomar una decisión vocacional individual, que
implique modificar la tradición familiar. En el caso de la elección vocacional de los
médicos,por ejemplo,intervienenfactoresexternos,como el statussocioeconómicoque
la profesión históricamenteha tenido, así como la idealización social y de los medios de
comunicaciónaaercade la profesiónmédica.Puedenhaber,además,factoresfamiliares
como los recién señalados(parientescercanosmédicos) y factoresindividuales,tales
como el nivel intelectual y el interés por aproximarse a otro ser humano. En un nivel
inconsciente,el interés por curar y ayudar a otros, frecuentementeestá anclado en
Lasetapas
delavida 211

experienciastraumáticasinfantiles, cuandosevio enfermar o morir a un pariente cercano,

o se experimentó, en carne propia, el sufrimiento de la enfermedad.
La adecuación personal a los tipos de trabajo aceptables para la familia es
también muy variable. Existen muchassituacionesen que la persona aceptael rol general
que la familia le atribuyó, pero lo elaboraen forma personal:así por ejemplo, el ingeniero
que no se dedicaa planearpuentes,sino a diseñarsistemasde cooperacióntécnicapara
ayudar a los necesitados,o el abogado que se orienta a la acción política. La elección
vocacional y la mantención de un trabajo es doble. La interacción entre ambashace que
las personas que eligen ciertas labores, desarrollen característicasen común, y que
quienes tienen ciertos rasgos de personalidad,desempeñanmejor algunos trabajos. Así
por ejemplo,ingenierosy contadorestiendena desarrollarcaracterísticas obsesivas:son
meticulosos,ordenados,puntualesy perfeccionistas.Los abogados,por su parte, tienden
a la agresividad verbal y al mismo tiempo, cuando ejercen en situacionesque implican
alegatospúblicos,desarrollanun buen manejodel lenguaje.Debe considerarse, también,
la existencia de ciertas estructurasde personalidad que necesitan ser administradasy
aplaudidas,vale decir narcisistaso histéricas;puedendesarrollarse bien en situacionesde
desempeñoen escenarioso exhibiéndose en público. Algunas estructurasparanoides,
proclives a la suspicaciay a leer todo entre líneas,pueden ser excelentesdetectiveso
investigadoresde un tipo y otro. Cierto tipo de científicos,asimismo,tienden a tener
también rasgos desconfiadosde personalidad.Algunas profesiones que requieren aisla-
miento y escasocontactointerpersonal,como vigilantesnocturnos,rondineso relojeros,
son bien realizadaspor personalidadesde estructura esquizoide.
El ajuste laboral varía según el sexo de la persona.En el hombre, esto ha
cambiadoa lo largo de la historia. En la Antigüedad y en la Edad Media, el trabajo manual
correspondía a los hombres de las clases sociales inferiores; el trabajo intelectual, a
sacerdotesy religiosos;las clasesnoblesse centrabanen la guerray en el gobierno.Aún
recientementeel prototipo del caballero español era definido por no trabajar, y el ocio
teníauna connotaciónsocialmentepositiva.Fromm ha señaladocómo, con el ascensode
la burguesíay el predominio del sistemacapitalista, esta situación cambió radicalmente
y actualmentela figura idealizadaen el sexo masculino es el ejecutivo de éxito, o seaun
hombre de negocios.El negociocorresponde,etimológicamente,a la negacióndel ocio
(neco-otio). El no trabajar pasa,en nuestrosdías entonces,a ser socialmentereprobado,
aun en los grupos socialesaltos. La identidad masculina se configura cada vez más
alrededor de la capacidadde trabajar y de generar ingresos para mantener a la familia.
La identidad laboral de la mujer es particularmente compleja y dificil de estabi-
lizar ennuestrosdías.El porcentajede mujeres que trabaja ha aumentadoprogresivamen-
te, siendo hoy menos frecuente encontrar a mujeres dedicadas sólo al cuidado de la
familia. Aunque este doble rol abre muchas posibilidades de desarrollo personal y
profesional, al mismo tiempo impone a la mujer una especial sobrecarga.En muchos
casossu marido, si bien aceptaque trabaje y haga un aporte económico al hogar, sigue
esperandoque se preocupede la casay que el rodaje domésticono se vea alterado.Ello
212 Médica
Psicología

haceque, para muchasmujeres,la vida en esteperíodo consistaen dos trabajosdejornada

completa: uno por el que recibe una remuneración y otro gratuito. Gran número de
mujeres, criadaspor madres que permanecíanen casa,se sientenculpables si no mantie-
nen el hogar adecuadamente.Esto hace que, en muchas ocasiones,debanpostergar sus
posibilidadesde desarrolloprofesionalespara no tener problemascon su pareja o familia.
La mujer que tiene ingresoseconómicossemejanteso superioresa su marido, experimen-
ta asimismo dificultades: la probabilidad de separaciónaumentacuando la mujer aporta
más que el hombre al hogar. Esto se puede explicar como otro caso de expectativas
socioculturalesque señalanque el varón debe ganar más que la mujer y ser la principal
fuente de sustento del hogar. Cuando ello no es así, la tensión conyugal aumenta,
creándoseun nivel de competenciaentre marido y mujer que puede ser dificil de manejar
para ambos.
Existen hombres que no toleran la complementaciónde roles en la pareja, y Que
operan como si fuesen,por definición, superioresa su mujer en todos los planos.Esta
posición ha sido frecuente en medios rurales y en estructuras sociales tradicionales.
Cuando lapareja femenina de estoshombrestiende a ser sumisay a aceptarsin ambages
la supuestasuperioridad masculina, se puede dar una interacción estable, siempre que
eventosexternosno descompensenel equilibrio. Típicamente la cesantíadel marido y la
necesidadde que la mujer trabajepara mantenerla familia son las situacionesque alteran
dicho equilibrio. Existen por otra parte mujeres que necesitan probar su igualdad -o
superioridad- respecto al hombre en forma constante.Ellas tienden a competir y a no
estarde acuerdocon su marido, lo que generamuchasvecesun progresivo distanciamien-
to -defensivo- de parte de éste. Algunos hombres criados por madres dominantes,
aceptarándicha posición, y en estasparejas es la mujer quien pasa a llevar el rol más
activo y central. Dichas mujeres, por su parte, han tenido como modelos parentalesa
padres sumisosy/o a madres autoritarias. Existen, finalmente, situacionesen las cuales
la mujer superaal marido, sea en nivel de ingresos,sea en característicaspersonalesde
diversa índole. En estoscasos,el marido puede desarrollar su propia áreade intereseso
acciones,diferentes a las de su mujer, centrando en ellas su autoestima.Es el caso de
maridos de conocidasartistasde cine o televisión, que se dedicana susnegociosen forma
inaparente,pero exitosa. Otras veces se puede acitat complementandoo apoyando el
avance profesional de la pareja, acompañándolaen sus viajes y actividades.Es el caso
de maridos que pasana ser los agentesy relacionadorespúblicos de mujeresde éxito. Este
papel de "príncipe consorte" no es fácil en nuestracultura, y en general,implica un grado
de tensión dentro de la pareja.
El ajuste laboral logrado en este período, por todas las razones hasta aquí
expuestas,puede ser funcional o disfuncional. En el primer caso la personaestabiliza su
campo de acción alrededorde una actividad dada,y empiezaa progresarpaulatinamente
dentro de ésta.La edad adulta tempranapara muchos se centraen el aprendizajepráctico
de los detallesde la actividad escogida,y en avanzardentro de ésta.Lapalabra"eafiera"
alude al elementode progresiónrápida, y también de competenciaque seda en esteplano.
Lasetapas
delavida 213

Por otro lado, en este período de la vida se cuenta habitualmente con la energía y la
decisiónpara abrirsecaminoen la vida. Ello permiteque cuandola elecciónde actividad
ha sido funcional, la persona se desplace hacia delante sin excesivo conflicto. Las
elecciones disfuncionales, por el contrario, elevan el nivel de estrés y mantienen a la
persona en estado de tensión crónica en su trabajo. Muchas de estas adaptaciones
disfuncionales se dan en personasque han elegido su actividad por fuerte sentido del
deber,seahacia Tafamilia,seahacia la sociedad.En talescasos,envez de un progresivo
ímpetu y un avance sin vacilaciones dentro de las actividadesprofesionales,se percibe
cansancioy disgustopermanentes,con falta de entusiasmoen los planesy proyectos que
implican desarrollo profesional. La persona que ha permanecido a cargo del negocio
paterno o que adoptó un trabajo porque se le solicitó que lo hiciera como un sacrificio
en aras del bienestar de otros, puede hacer sólo una adaptación temporal y a veces
dif,rcultosaa esta elección externamentedeterminada.

finales
Comentarios

Notman, por ejemplo, ha subrayadoque uno de los principales problemasque

las mujeres tienen que resolver al alcatrz:arlos 30 años es el conflicto entre su cafiera
profesional y la matemidad. Para las mujeres que trabajan y que quieren tener hijos,
estaprogramación es crucial. A medida que se acercana la treintena, dichas mujeres
se dan cuentade que tienen que pronto tomar una decisión, lo que implica una presión
considerable para lograr lo antes posible un nivel suficientemente alto de éxito
profesional, para que sus ausenciaspor maternidad y cnanza posteriormente no
alteren demasiadosu esquemade vida. Paralas mujeres que han tenido hijos a edades
tempranas, las diferencias pueden ser aún mayores. Durante la etapa descrita por
Levinson como de asentamiento,entre los 33 y 40 años de vida, muchas de estas
mujeres se encuentranen una épocade aperturade nuevasoportunidadesen su vida.
Las demandasinmediatasde los hijos pequeñosya han pasado,y muchasregresanal
trabajo o a la universidad. Empiezan a desarrollar una carrera profesional o por
primera vez, amenudo en otros camposdonde se valoran lamadurez y la experiencia
interpersonal,como docentes,psicólogaso en el campodel servicioa la comunidad.

El adulto maduro
RamónFlorenzano

El período de madurez del ciclo vital comprende la quinta, sexta y parte de la séptima
décadas.Sus característicasdiferencialeshan sido estudiadasa fondo sólo en los últimos
años,en la medida que el período entre los 45 y los 65 se ha delineadocomo una etapa
 214 Médica
Psicología

propia del ciclo vital. Podemoscomparar dicha etapa con la de una planta en plena
eflorescencia,o con un fruto listo para ser cosechado.La característicapasión e impe-
tuosidadde los añosjóvenes ha amainado,y se tiene más experienciaqluefuerzafisica.
Ortegay Gassetha denominadoa estaetapala de la generacióndominanteya que es en
la madwez cuando se alcanzanlas posicionessocialesde mayor control.
Jung fue el primer autor que desarrollóuna teoría extensarespectoa las carac-
i del ciclo vital,
terísticasde la segundapartede la vida. Planteóque en la mitad ascendente
{
I
predominala extroversióny la acción;en la segunda,laintroversióny la reflexión.Dicha
etapale perteneceal individuo, tal como la primera le pertenecea la sociedad.En ella
la personasepone en contactonuevamentecon interesesque ya existieronen la juventud,
pero que habitualmente se dejaron de lado o postergarondurante la adultezjoven, dada
la necesidadde instalarseen la vida, avanzandoen la actividad laboral y formandouna
familia. Tales desarrollospostergadosse retoman en la segundaetapa;estos intereses
muchasvecesno produceningresoseconómicosni lucimiento externo,sino crecimiento
interior. Jung planteaque, paradojalmente,aquellossujetosque triunfan con más facili-
dad en la primera mitad de la vida, mayor conflicto tienen en la segunda.Ello puede
asociarsea su observaciónde que el éxito externose consigueen basede un desarrollo
unilateraly a un excesivogrado de especialización.El individuo debe,entonces,en su
madurez, desarrollar de nuevo potencialidades e intereses que se atrofiaron anterior-
mente.
El psicoanalistaElliot Jacquesha hechoaportesimportantesa la comprensiónde
la psicologíade la madurez,señalandocomo la vivencia de la propia morlalidadpasaa
ser cada vezmás importante.Las muertestempranasde parienteso amigoshacenque la
personacomiencea plantearsesu propia muerte cómo una posibilidad real. La fantasía
de una crisis cardíaca,o de las consecuenciasde lavitdez, son cadavez más frecuentes,
empezandola personaa teneruna nuevaperspectivade su devenirtemporal.En ésteno
se contabilizael tiempo que se ha vivido, sino cuántoquedapor vivir. Ello hace que la
sensaciónde plenitud, de experienciay de estaren el mejor momento de la vida se vea
amortiguadapor otra de vulnerabilidad fisica y, a veces,por un sentido de urgencia
temporal.En tal sentido,Kernberg ha habladode un quiebrenormal del narcisismoen
estaetapade la vida, señalandode que forma la mayor parte de los triunfos externosse
logran en la primera mitad de ésta.
Estosaños son tambiénmarcadospor el envejecimientoy, a veces,la muerte de
los propios padres.La preocupaciónpor el bienestarde ellos, sea fisico, económicoo
emocionales una fuente frecuentede estrésen estaetapa.Cuandouno o ambospadres
mueren,sentirque sepasaa formar partede la generaciónmayor con responsabilidad por
la familia, es un elementoque hace a muchaspersonasmadurary asumir responsabili-
dadesque hastael momentohabíaneludido.El crecimientode los propioshijos, a su vez,
involucra una re-elaboraciónimportante de la relación con ellos. Lo anterior suele
implicar que la propia autoestimapasaa dependerde los logrosy avancesde la progenie.
Otrasveces,lamadtrez significaadquirirun sentidode mayor independencia y de tiempo
Lasetapas
delavida 215

propio para sí mismo y su pareja,al serlos hijos ya independientes y autónomos.Los dos

hechos anterioresconforman una sensacióncada vez más nítida de ser un puente entre
generaclones.
Para algunos,el tema central de la madurezno es tanto el desarrollo de la propia
progenie, sino la posibilidad de formar herederos intelectuales. El rol de mentor o
maestro de las generacionesvenideras,incluye servir de modelo o guía, sea en el plano
deportivo (entrenadores),intelectual (profesores) o espiritual (sacerdotes).El rol de
mentor puede ser muy satisfactorio, pero genera también desafios complejos en su
desempeño.Para las mujeres, estaetapapuede implicar un sentido de mayor libertad, al
terminar el período reproductivo, y contar con más tiempo libre y con la posibilidad de
dedicarseen forma más completaala consolidaciónde la familia y alacnanza de los
hijos. Otras mujeres, sin embargo, toleran mal la progresiva autonomíade la prole, o se
preocupanobsesivamenteacercade las consecuenciasde una posible viudez. Los hechos
anterioreshacenque el conocimiento detalladode tal etapaseaindispensableno sólo para
los profesionalesde la salud mental, sino para todos los que trabajancon personas.
Erik Erikson ha concepttalizado la crisis psicológica normativa de esta etapa
como la de la generatividadversus el estancamiento.Tal desafio implica latarea psico-
lógica de poder entregara otros lo que se ha recibido, lo que representaun dilema entre
egoísmo y altruismo. Existen personasque persisten en una actitud de autoabsorcióny
les cuesta,por ejemplo, aceptarel hecho de que los propios padres no están ya en una
posición psicológica de dar apoyo emocional, tiempo o dinero. Ello involucra que el
adulto generativo debe colocarsemaduramenteen la posición de entregar, a su familia
de procreación aquéllo que él recibió de su familia de origen, incorporando ademássu
propio aprendizajevital. O bien, debe sercapazde enseñara otros su oficio o profesión,
transformándoseen mentor de los másjóvenes. Algunas personaspuedenasumir esterol
en forma abierta y libre; otros tienen una actitud inmadura al respectoy tratan de seguir
dependiendode sus propias familias, o de explotar emocional o aún económicamentea
sus discípulos.
Kernberg ha hablado del quiebre normal del narcisismo enlamadtxez, que liga
al reconocimiento del desgastefisico que se empieza a acelerar en esta etapa.Entre los
veinte y los cincuentaaños los sistemasfisiológicos se deteriorana una tasa de 0,5%o
anuales.Desde los 50 a los 70, este deterioro se aceleraal lYo anual. Los sistemas
defensivose inmunescomienzana disminuir su efectividad;la velocidaddel metabolis-
mo basaldisminuyey todos los procesosorgánicossehacenmás lentos;se digierenpeor
los alimentos,y se toleran peor las sobrecargasalimenticiasy las ingestasalcohólicas
masivas. La memoria de frjación y, por lo tanto, el aprendizajede hechos o destrezas
nuevos disminuyen: hay mayor número de olvidos de nombres o de ubicación de lugares
o cosas.La memoria de evocación,sin embargo,se mantienehasta avanzadala senectud,
y la persona funciona entonces en forma selectiva, pudiendo llevar a cabo, cada vez
mejor, aquellas cosasque aprendió en su juventud: la personamadura realiza muy bien
lo que aprendióa hacer en lajuventud.
 216 Médica
Psicología

La piel es un sistemaque se modifica en forma importante en esta etapa'.empieza

a secarsey aperder la grasasubcutánea,esto hace que se torne más delgada, qtebtadiza
y rigida. Ello origina arrugasalrededorde los ojos, de la boca y del cuello. La pérdida
de fibras proteicas (colágenoy elastina)hace que disminuya la elasticidady la suavidad
cutánea.Dicho procesopuede retardarsemanteniendola piel húmeda,y acelerarsesi se
bebe en exceso, o se expone la piel al sol por períodos largos. El cabello también
comienza a perderseen forma selectiva:aparececalvicie en los hombres,y la coloración
de los cabellosdisminuyeen ambossexos,al perder el folículo piloso la posibilidad de
producir melanina. La calvicie se acompañade canicie: cabello primero gris y luego
blanco. La secreciónde las glándulas que lubrican los folículos pilosos, asimismo,
disminuye,haciendoque el cabello se torne secoy quebradizo.
La capacidadvisual comienzatambién a disminuir despuésde los 40 años: se
pierde la visión en lugares menos iluminados, requiriéndose luces brillantes para leer.
Aparecela presbicia,siendodificil enfocarbien la vista muy de cercao muy de lejos: son
cadavez más necesarioslos anteojosbifocales. Lacapacidad auditiva empiezatambién,
lentamente,a disminuir, y la personaevita los ruidos de fondo, o la música excesivamente
alta, ya que le impiden concentrarseen lo que se está diciendo. Ello se debe a que la
audición,para las tonalidadesaltas,es la primera en perderse.
El corazón de una persona cuando cumple 40 años, ha latido 1,5 billones de
vecesy bombeado5 millones de barriles de sangrea través de un sistemaarteriovenoso
que tiene 20.000 kilómetros de largo. Las enzimasque regulan la capacidadcontráctil
del corazón empiezan a disminuir su eficiencia, y éste, aunque sigue latiendo a la
misma frecuencia,bombeamenos sangreque antes.Asimismo, las paredesde las arte-
rias, en especialde las coronarias,empiezana engrosarsey hacersemenos elásticas.
Ello hace que el corazín encuentremayor resistenciapara impulsar la sangrepor medio
de los vasossanguíneos:el flujo se hace más lento y viscoso,cómo un "faco" automo-
vilístico. Al mismo tiempo, en los riñones se limita la capacidadde filtrar la orina, lo
que puede implicar mayor lentitud en eliminar sustanciastóxicas, y una necesidadde
beber más agua que antes. Finalmente, los pulmones van disminuyendo su capacidad
para ventilar el aire que inhalan, principalmente por pérdida de elasticidad de la muscu-
latura intercostal. Ello se traduce en una menor capacidad para oxigenar la sangre, y
explica porqué la persona "pierde el aliento" al subir escalaso al tener que coner
repentinamente.

Saluden la madurez

Los procesosrecién descritos,tienen granvariabilidadindividual, y puedenser retarda-

dos, pero no detenidos,por la mantenciónde un estadofisico adecuadoy por un estilo
de vida sano.Tal procesode deteriorose liga al progresivoaumentode la mortalidadde
los individuos a medida qoe avanzan en edad.
Lasetapasdelavida 217

El grupo de edad entre los 45 y 54 añostiene el doble de cantidad de muertesque

el entre los 35 y los 44. A su vez, el grupo entre 55 y 64 útplica la mortalidad de la década
anterior. Las causasde muerte también se modifican con el paso de los años: hasta los
45 los accidentesy otras causasde muerte violentas, son la principal causade mortalidad.
Desdelos 45, las enfermedades cardiovasculares y el cáncerpasana predominaren forma
importante. En estaetapaaparecenotras enfermedadescrónicas del adulto, tales como la
diabetes,cirrosis y enfermedadesrespiratorias. Dentro de los cánceres,las neoplasias
digestivas y respiratoriastienen una frecuencia creciente a medida que pasa el tiempo,
seguidaspor diversasformasde cáncerginecológico.La mortalidadpor cirrosisaumenta
progresivamentehastalos 55 años, luego se estabiliza y comienzaa decrecer.La morta-
lidad por diabetes,por otra parte, aumentaprogresivamenteen la medida que transcurre
el tiempo.
Lo anterior no implica que esta etapa sea necesariamenteuna de decaimiento
individual: desdemuchos puntos de vista éstees un período de plenitud. La disminución
de la presión instintiva hace que la personatome la vida con mayor placidez y serenidad;
el haber conseguidoun nivel adecuadode ingresosen el período previo, posibilita contar
con tiempo libre para dedicarlo a los propios interesesy a las motivacionesaltruistas
propiasde dicha etapa.Esta sensaciónde plenitud vital se evidenciaen la posibilidadde
dedicar tiempo y energía a las actividades elegidas voluntariamente, a diferencia del
período anterior, cuando se prefería hacer lo que externamenteera más importante.
Algunas personaspersistenen accionesexternas,ya seapor haberseretrasadoel logro de
la necesariaindependencia,de la autonomíapsicológica o económica,o por querer
mantenerseen posicionesde liderazgoo control sociales:ya aludimos a la "generación
dominante" de Ortega.Típicamente,las personasmadurassonvistaspor losjóvenes como
detentandoel podery oponiéndosea los cambiosy renovacionesgeneracionales o sociales.
Jung utilizó a menudo la analogia del sol para describir el ciclo vital y la crisis
de la edadmedia.Nuestravida, decía,es como el ciclo solarvisto desdeuna isla pequeña.
En la mañana,el sol se desprendedel mar maternal y va ganando fierza progresiva a lo
largo del día hasta alcanzarel cenit. Luego, cede su lugar central, y vuelve a descender
para sumergirseen el mar. El desarrollo normal humano es semejante:en la mañana de
la vida, el hijo se desprendedel seno materno y lucha por ascenderhacia las alturas.
Alcanzadaséstas,debe sacrificar su amor y ambición, tal como lo hace el sol, para seguir
su ciclo prefrjado. En términosjunguianos, la primera mitad de la vida se desarrollabajo
la constelacióno arquetipo del héroe: éste gobierna desde el Yo los impulsos del
adolescentey del joven hacia los logros, avancesy énfasisen la propia identidad.El
objetivo vital de la segundamitad de la vida, el arquetipo del sí mismo, pasa a ser cada
vez más importante,y la nuevameta es lograr el desarrollointegral o equilibrado. Sehace
entoncesnecesarioreactivar aquellos aspectosque se postergarondurante el período de
luchasy ambicionesjuveniles.
El giro anterior implica un reequilibrio importante en los objetivos y sistemasde
valores de las personas.
 218 Médica
Psicología

¡
I Este proceso de reelaboraciónse traduce en la antesdescritacrisis de la edad
media. Tal como en la niñez, se debió cortar y abandonarvínculos estrechoscon la madre
y en la adolescenciacon la familia, en esteperíodo se debe elaborarel excesivoapoyo
en los logros y éxitos externos.Hay quienesno logran esteequilibrio, y siguenluchando
por llegar siempremás alto. Dicha mantencióndel esfuerzodenodadode los jóvenes se
haceen contradel deteriorofisico antesdescrito,así como en contrade otros componen-
tes psíquicosque presionanpor emerger.Algunaspersonastratande negarel pasode los
añosmanteniendoun aspectojuvenil, haciendotanto deportecomo antes,y relacionán-
dosesocialmentecon personasmucho menoresque ellos.Estarelaciónes distintaa la del
menor antesdescrita. En ella se sabeque hay una diferencia de edad: por el contrario la
persona que quiere tratar de negar el paso de los años, simula tener la misma edad que
sus amigos jóvenes. En la obra teatral de Oscar Wilde "El retrato de Dorian Gray" se
ilustra muy bien esta conflictiva realidad.
Otras personas presentan el así llamado "síndrome de Gauguin", y deciden
desarrollaruna nueva carera o actividad, al sentirsefrustrados,aburridos o descontentos
con la vocación elegida en la juventud. Dicha decisión se traduce en cambios de
especialidad,actividado logros vitales,y generalmenteimplica una decisiónmás perso-
nal, libre e informada, que la que adoptadaen la segundao tercera décadade la vida. Tal
como algunos cambian de actividad, otros cambian de pareja y buscan"rehacer su vida"
con otra persona.Esta decisiónen muchasoportunidades,se liga a un intento de negar
el paso de los años, buscandoen una personamás joven la juventud perdida. Estos
intentos de reciclaje a través del cambio de pareja muchasvecesterminan en un rotundo
fracaso.La "segunda oporfunidad" es para muchos un mito y puede terminar en proble-
mas serios posteriores,cuando se vuelve a enfrentar la nueva elección, sea de pareja o
laboral, con la misma actitud que se enfrentó la primera. Ello setraduceen que la persona
adoptauna actitud compulsivay rígida hacia los nuevosvalores,actividadeso personas,
manteniendouna focalizaciónexcesiva,envez de ampliar y flexibilizar sus horizontes
vitales.
Muchas personasen vez de hacer un giro en 180 grados adhierencon mayor
intensidada suseleccionesiniciales.Esta confirmacióndel camino previo normalmente
tiene menosconflictos.Ello es especialmente cierto en el casode la vida familiar, ya que
se evitan numerosasconsecuencias negativasde la deslealtadcon la primerapareja,y se
permite seguir adelantecon una relación más madura y afratada.En algunos casos,sin
embargo,estareconfirmaciónde las eleccionesde la primera estructuravital se hace en
forma rígida y compulsiva,y a costade la pérdidade libertad interna.Diciendo esto en
terminologíapsicoanalítica,es una opción hecha desdeel Superyó y a costa del Yo.
Muchasde estaspersonasse transformanen pilaresde la sociedad,cerradosy críticosde
los demás.El personajede Dostoievskydel Gran Inquisidor, describeatal personaje.
En resumen,este período consolidala transición desdeuna primera estructura
vital provisoria a una segundadefinitiva: la que la personautilizará por el resto de su vida.
El desarrollo integrado del adulto maduro implica actualizarpotencialidadesque no se
Lasetapas
delavida 219

desarrollaron en el período previo. Tal integración puede implicar el camino hacia la

introversión, en personas que fueron fundamentalmenteextrovertidas antes, o bien el
descansary el dejar de correr para aquéllos que lo hicieron demasiado rápido en la
primera mitad de la vida. Se ha dicho que el real ganadorde una cafferaes aquél que deja
de correr primero. Asimismo, aquellos que vivieron muy centrados en sí mismos -en
forma egoísta- tienen ahorauna oportunidadpara vertersehacia los demás:un altruismo
que permite formar y devolver a otros lo que se tomó antes. La generatividad, en el
sentido eriksoniano,implica adoptarroles de mentor hacia los más jóvenes, así como
dentro de la familia el asumir roles parentalesen forma libre y madura: la capacidadde
disfrutar la relación con los hijos se alcanzaen forma más plena en dicha etapa,como se
verá a continuación.Asimismo, es en esteperíodo cuandoasumen,con mayor dedica-
ción, roles de liderato social personasque hasta entoncesse dedicaron a formarse una
situaciónprofesionaly económica.Ahora puedendedicar su tiempo a procurar el bien
común y el bienestarde los demás.

enla edadmadura
Lavidafamiliar

La capacidadde ser padre o madre ("parentalidad") es una función psicológica que se

adquierelentamentea lo largo de la vida, y que sólo se consolida plenamentedurante la
madtnez. Anteriormente la persona se hallaba demasiado inmersa en su proceso de
separación-individuacióny crecimiento personal,parapoder centrarseen forma completa
y desinteresada en el desarrollode sushijos. La historiade las relacionespaterno-filiales
puedeentoncesdesviarseen dos sentidos:en el del desarrollode los hijos "teledirigido"
por los padres,en el cual se esperaque los hijos haganexactamentelo que sus padres
pretendende ellos. O bien en el del desarrollo"abandonador",en el cual los padresen
excesoabsortosen sus propios intereseso problemasdescuidana los hijos, sea a su
propio destinoo bien entregándolos a parientes,personasde serviciodomésticoo a quien
estédispuestoa hacersecargo de ellos.
Lapaternidad enel varón ha sido muchasvecesentendidasólo como la función
reproductivo-procreativa, cómo el mero engendrar hijos y aportar el sustento en un
sentido externo y económico: se esperadel padre sólo que seaun buen proveedor. Pero
en las últimas décadasse ha explorado más sistemáticamenteel significado y la impor-
tanciapsicológica de la paternidaden los planos emocional y afectivo. La maternidad es
una fuente mucho más estudiada.En ella se ha planteadoque existe un anclaje biológico
más profundo que en la paternidad. Se habla, desde antiguo, de un "instinto matemal"
cómo un impulso central en el desarrollo y en la conducta femeninas.El desplieguede
esteimpulso tradicionalmentese reconoceen el períodode adultezjoven del ciclo vital
femenino, que es el de mayor fertilidad en la mujer.
El riesgo parala salud de la madre y el niño, que es alto durante la adolescencia,
baja de los 20 a los 35 añosy luego vuelve a ascenderen forma notoria.Estehechohace
220 Psicología
Médica

que muchas mujeres, unavez que han cuidado a sus hijos, experimentensu crisis de la
edad madura, en la cual intentan retomar un desarrollo intelectual o profesional que
quedó suspendidoen el momento en que se casarony tuvieron hijos. Hoy con mayor
frecuenciaexiste la situación opuesta:a la mujer profesional o que trabaja y que toma su
actividad con tanto tesón o ímpetu como el varón, le falta tiempo para dedicarsea formar
una familia. Existen mrmerososejemplos de actrices de cine, novelistas y otras mujeres
de éxito, que tienen hijos a una edad relativamente avanzada,lo que les permite integrar
un aspectode ellas mismas que habían postergadopor largo tiempo.
La llegada y el crecimiento de los hijos coloca siempre un grado de tensión en
la familia. Cada vez que ésta se amplía se requiere una inversión emocional adicional;
como en muchas ampliaciones,los resultadosa la larga son satisfactoriosy fructíferos.
La preparaciónemocional de cada padre varía según el momento y característicasde su
propio transitar en el ciclo vital. Hay parejasque se definen a sí mismas como centradas
en criar y formar bien a sushijos ("parejas parentales")y que posponensistemáticamente
sus interesesy desarrollo personales.Existen otras que por el contrario, luchan denoda-
damentepor mantenerespaciospropios hastatal extremo que sus hijos los ven egoístas
y poco sensiblesa sus necesidades. El balanceentre el desarrollopersonal,la atención
a las necesidadesde lapareja, y el apoyo material y emocionala los hijos, es siempre
complejo y delicado.Muchos conflictos y quiebresfamiliares se debena rupturas de este
equilibrio en un sentidou otro.
El aumentoprogresivo del número de hijos modifica paulatinamentela faz de la
familia: las familias con un hijo único tienden a vivir alrededor de éste, que crece
sintiéndose al centro del acontecer familiar, recibiendo más cuidados que los hijos
posteriores, hasta el extremo de la sobreprotección.Existe una mayor frecuencia de
estructurasnarcisistasde personalidadentre los hijos únicos. El hijo mayor experimen-
ta además,con mayor fuerza, las consecuenciasdel paso de una estructura diádica a
otra triangular. El segundohijo tiene que crecer a la sombra del mayor, lo que puede ser
positivo, ya que ello le permite vivir sin tantavigilancia parental,o negativosi se siente
permanentementecomparadocon las característicaso logros del mayor. Sueleproducir-
se un desarrollo complementario, en el cual el segundo hermano desarrolla atributos
que no poseeel pnmero. Si éste demuestrabuenascapacidadesintelectuales,el segun-
do puede destacarpor sus capacidadesfisicas o atléticas.Ahora bien, si el primero es
sociable y gregario, el segundopuede profundizar en la vida espiritual e interior. Dicha
complementación es aún más evidente cuando ambos hermanos pertenecen a sexos
diferentes, y forman así una pareja fraternal que se identifica y complementa con la
pareja paterna. Las familias de tres hermanos configuran con frecuencia una constela-
ción de una pareja y un tercero excluido. Ella puede tener múltiples configuraciones:
dos hermanos mayores separadosdel tercero por una mayor diferencia de edad, una
pareja que se aleja del tercero por alguna diferencia física externa, etc. Es muy frecuen-
te la sensaciónde exclusión del hermano del medio en familia con tres hijos de edad
cercana.Tanto el mayor como el menor, por serlo, tienen característicasy expectativas
Lasetapasdelavida n'l

familiares claras. El hermano del medio puede tener mayor dificultad en ubicarse en la
familia, y sentirsedesprovistode un espaciobien definido para sí mismo. Lasfamilias
de cuatro o más hijos poseentambién una fisonomía propia. Por una parte las familias
numerosastienen la ventaja de que ofrecen una amplia gama de interaccionessocialesy
emocionalesen forma interna: sus miembros raras veces experimentan aburrimiento o
soledad, como puede acontecer a hijos de familias pequeñas.Por otra parte, en las
familias grandes se desarrollan códigos de comunicación propios a veces herméticos,
que puede hacer que a sus miembros les cueste despuésinteractuar extemamente.Un
hijo de una familia de ocho hermanos,nos decía: "Mi familia eratal entretenida,que
hasta que fui mayor no tuve necesidadde buscar un amigo o a nadie fuera de ella". Los
hijos menores tienen también sus característicaspropias: a diferencia de los mayores,
los padresya han aprendido a serlo, y en muchos casosse encuentranen buena disposi-
ción psicológica para cumplir con su función. Los hijos menores se sienten por lo
mismo queridosy aceptadospor suspadres:muchasvecesse consideraal menor como
al regalón de la familia. Si el nivel socioeconómico familiar ha mejorado, a veces el
ambiente material de estos hijos es superior que el de sus hermanos.En estasfamilias,
por otra parte,la distancia generacionalentre hijos y padres es también amplia, lo que
puede crear conflictos padre-hijo de importancia. En otras oportunidades,los hermanos
mayorespasana actuar como padres sustitutosy los padres,emocionalmente,equivalen
a los abuelos.
La tarea central de la familia madura es tomar una actitud positiva cuando los
hijos sevan y plantearse,como pareja,una estructuravital definitiva. Lafamilia con hijos
adolescentesvuelve a enfrentarun conjunto de contradicciones.La adolescenciaimplica
que los hijos que hasta ahora habían centrado su equilibrio en sus padres y hermanos,
busquennuevos horizontesy modelos de identificación. El rechazoa los puntos de vista
de los padres,normal dentrode la ampliaciónde horizontesde losjóvenes,puedesermuy
doloroso como experienciapara algunos padres que han centrado su vida en el cuidado
de su progenie. Ello puede conducir a un excesode control y a una actitud disciplinaria
rigida hacia los hijos adolescentes.Existen jóvenes que extreman su identificación
rebeldecon modelos alternativos,y que a su vez inducen a una respuestaestricta de parte
de los padres. Es desde este ángulo que se ha dicho que la estructura y solidez de la
familia es puestaa prueba por la adolescenciade susmiembrosjóvenes. Existen familias
que aumentansu grado de comunicación en la medida que los hijos crecen. Aparece un
nuevo sentido de trabajo en equipo y los hijos van asumiendonuevos roles dentro del
equilibrio familiar. En otras oportunidades,la adolescenciaes tomada por los padres
como un obstáculo o un proceso negativo. Muchas veces ella representaun testimonio
inevitable del paso del tiempo y del propio envejecimiento. La mujer atractiva de edad
madura, que no puede tolerar ver como las miradas de los hombres ahora se centran en
su hija, puede pretender competir con ésta. Muchos romances tardíos de mujeres
cuarentonasse deben a esta dinámica oculta de comparación con una hija quinceañera.
La otra cara de la misma medalla la presentanpadres que han hecho tradicionalmente
 222 Médica
Psicología

deporte en forma exitosa, y que toleran mal que sus hijos adolescentescomiencen a
ganarlesen éstos,entrandoen abiertacompetenciacon ellos.
Un modo diferente de conflicto generacional lo presentanpadres que intentan
!
l
detenerel crecimiento de sushijos a costa de mantenerlosdependientes,limitándoles las
salidas fuera del lugar, fijándoles horas tempranasde llegada nocturna, o impidiéndoles
el salir con personasdel sexo opuesto.Todos estosintentosde control exageradode los
hijos estándestinadosal fracaso:aun los hijos que aparentemente aceptantales cortapi-
sas,terminan rebelándoseen forma inaparenteo encubierta.La tensión alrededor de la
salidade los hijos aumentaen la medidaque ellos dejanla adolescencia y estánlistospara
salir del hogar.
La etapa de la familia portaaviones q\e ofrece a sus hijos la posibilidad de
despegary volar por su cuenta es otro período que puede ser potencialmentemuy
satisfactorioo muy conflictivo. En dicha etapa,el alejamientofilial es,por effor, sentido
como definitivo, y la sensaciónde nido vacío,angustianteparauno o ambosprogenitores.
Esta sensaciónpuede ser mayor entre aquellasmujeres que han dedicadobuenaparte de
sus vidas alacrianza de sus hijos, postergandoo dejandosin desarrollarhabilidadeso
destrezasprofesionales o laborales. En tales casos es muy frecuente la así llamada
depresión menopáusicao melancolía involutiva. Esta etapa es más dificil de enfrentar
para familias con pocos hijos. En éstas,los nietos comienzana llegar antes de que se
vayan los últimos hijos de casa,suavizandola transiciónantesmencionada.

Lavidamatr¡mon¡al
enla edadmadura

En esta etapael ajuste conyugal plantea nuevos desafiosy oporfunidades.La adaptación

entre marido y mujer es más fácil: el paso de los años ha limado asperezasy permitido
un mejor ajustecaracterológicoentreambos.Setiene mayor toleranciaparala impacien-
cia de uno o para la impuntualidaddel otro, por ejemplo. El paso de los añoshace que
las pulsionessexualy agresivano tenganla impetuosidadde antaño.
Ello haceque amaineel potencialde conflicto interpersonal,en la medidaque la
personalidad,como los vinos viejos, se consolidey madure.
Otro elementoque modifica la vida de parejaen estaetapaes la soledad:se pasa
más tiempo sin los hijos, que ya han dejadoel hogar o bien pernoctanen é1,pero pasan
la mayor parte del tiempo afuera.La vida social va disminuyendoen intensidad,y las
primeraslimitacionesdel aparatolocomotorimpidenpracticardeportescomo antes.Ello
también significa que se tiene más tiempo para el otro, tiempo libre que puede ser
fructíferamente aprovechado. Existen parejas que, en este momento, descubren que
tienen poco en común: durante largos años han conversadoacercade sus hijos, y al
alejarseéstosse encuentransolos,e incluso distantesel uno del otro. Es éste,por lo tanto
un período potencialmente conflictivo, fuente de separacionestardías de parejas que
funcionaron bien durante la cnanza de sus hiios.
Lasetapas
dela vida 223

La adaptaciónsexual en esta etapa,requiere también de modificaciones. En este

período,la relación sexualdeja de tener como consecuenciala posibilidad de reprodu-
cirse. La mujer puede reaccionarnegativamentea la menopausia,sintiéndoseequivoca-
damente menos femenina si ya no puede procrear. La capacidadde tener relaciones
sexuales satisfactorias se prolonga mucho más allá de la menopausia. La etapa de
madtrez de la pareja es, por lo tanto, potencialmentemuy satisfactoriaen este período
de menor presión instintiva y con una disociación biológica entre las capacidadesde
relación sexual y reproducción. Por otra parte, existe un desfaseentre ambos génerosen
el interés por lo sexual: el hombre tiene su período de mayor ptjanza y actividad sexual
entre los 20y 35, para luego disminuir ese interés en forma paulatina pero pareja. La
mujer, por su parte, puede desarrollar más lentamente su capacidadde placer sexual, y
de una sexualidadmoderada en la adolescenciay tercera décadade la vida, pasa a una
conducta cadavez más activa en las cuartay quinta décadas.Esto es una generalización,
con gran variabilidad tanto individual como sociocultural. En la práctica clínica es
relativamente frecuente que los conflictos típicos de las parejas jóvenes, cuando el
hombre se frustra porque su mujer no acepta siempre sus requerimientos amorosos,se
inviertan veinte años después.Ahora, es la mujer cuarentonala que se frustra y se queja
de un marido que le parece pasivo y desinteresado.Por eso, se ha dicho que las
infidelidades debidas a problemas de compatibilidad sexual son más frecuentes en el
hombre en la juventud, y en la mujer en la madurez.
El desfaseanteriormentedescrito, tiene un paralelo en la evolución de los
interesesprofesionalesy personales.Es típico que el hombre haya desarrolladoen forma
intensiva su avance laboral y profesional durante su adultez joven y al llegar a la edad
madura esté en una posición de mayor tranquilidad y de querer disfrutar los logros que
alcanz6.La mujer que antesse centró enlacrianza de los hijos y en las funciones intemas
de la familia, llega muchas veces a dicha etapa con una motivación importante para
retomarsu crecimientoprofesionalo laboral.Ello esrelativamentesencillopara aquellas
mujeresque estudiarony lograron un título profesional u otro tipo de capacitaciónlaboral
en sujuventud. Es posible entoncesejercitar el oficio o profesión ya adquirido. El dilema
es más serio para las mujeres que deben comenzarun desarrollo totalmente nuevo a este
respecto,volviendo a la universidady asumiendoel rol de estudiantes.
Algunos de los conflictos de pareja típicos en esta etapa correspondena estos
caminos divergentes seguidospor marido y mujer, en los cuales el primero se halla en
la cumbre de su desarrollo profesional, y quiere tener una compañeracon quien disfru-
tar los logros de su arduo trabajo previo, mientras que la segundaestá en la posición
de buscar caminos y lograr desarrollos propios. La personalidad de ambos miembros
de la pareja evoluciona, por lo tanto, en forma clara en dicha etapa de madurez, a
veces en forma complementaria,otras en forma antagónica.Es importante conocer las
posibles interacciones que dicha evolución trae consigo ya que, como se ha visto, es
muy posible q\e aparezcanconflictos a veces menores,pero que a menudo pueden ser
serios.
 224 Médica
Psicología

Existennumerosasalternativasa la evoluciónde la vida en parejareciéndescrita.

Así, por ejemplo,es frecuentehallar personasque se mantienencélibesa lo largo de la
vida:2 a 5oAde los adultosson solterones,dependiendodel nivel socioculturaly de las
condicioneseconómicas.En períodoseconómicosdificiles, aumentael porcentajede los
que no se casan.Otras personasno lo hacenpor propia decisiónvocacional,siendoun
ejemplo el celibato eclesiástico.En tercer lugar, hay quienesno se casanpor mantener
lazosexcesivamentefuertescon su familia de origen.Durantela épocade la Colonia,en
Chile, era frecuente que una de las hermanas no se casara y se quedara para "vestir
santos". Esto, en la práctica, significaba cuidar a los padres ancianos y entrar a un
conventoa la muerte de éstos.En familias muy tradicionalesla costumbrese mantiene
hastanuestrosdías.
Por lo demás,existenpersonasque no se casanpor presentarimportantesproble-
mas intrapsíquicos.Entre las psicopatologíasque más frecuentementese asocian a
mantenersesolterose hallan algunosdesórdenesde personalidad,talescomo los pacien-
tes esquizoides,que se aislan y no toleran la intimidad; los narcisistas, qu.ecarecende
la capacidadde amar a otros, y los obsesivos,que necesitanmantenerun excesode orden
y control. Todos ellos no toleran una interacción fluida y complementariacon otra
persona.
Existen también desenlacesde la vida conyugal en esta etapa, en la cual la
parejase quiebra.Las estadísticasmuestranque alrededorde un quinto de los santiaguinos
adultos están separados.Muchos de ellos se vuelven a casar dando origen a las así
llamadasfamilias reconstituidas.No hay estudioscompletosen nuestromedio sobreel
grado de éxito de estassegundasalianzas.Finalmente,estánquienesno se vuelven a
casary entranen una seriede nuevasrelaciones,seansecuenciales, seanparalelas.Esta
es otra situaciónde frecuenciatambién creciente,que esperaser estudiadasistemática-
mente.

Lavidalaboral
enla edadmadura

La edadmaduraesel períodode la vida en el cual se alcanzaelmejor dominio de la propia

profesión, actividad u oficio. Durante el período anterior, se atravesópor un lento
aprendizqede los detallesprácticosde éstos,que no aparecenen los manualeso libros
de texto. La repetición reiteradade los mismos procesos,hace que las respuestasse
automaticeny que externamentese perciba un dominio o maestríade la actividad que se
rcaliza.Un buen abogado,alegandoen los tribunales,un cirujanooperandodiestramente
o un funcionario gubernamentalcon años de experiencia,proyectan habitualmenteuna
imagen de confianzaen lo que hacen.Esta sensaciónde maestríase asociaal hecho de
haberprofundizadoen un temaa lo largo de los añosy enfrentadosituacionesqueparecen
externamentesemejantespero que nunca son iguales. La capacidadde resolver proble-
mas que estánligadosentresí permiteadquirirexperiencia;el reconocerla individualidad
Lasetapasdela vida
225

de cada situación hace que un buen profesional o artesanono pierda

el interés en lo que
hace a pesar del paso del tiempo. El músico eximio puede haber
interpretadocentenares
de veces la misma melodía, pero cada nueva repetición es un nuevo
desafio.
Hendricks ha descrito un impulso psicológico a la maestría y
al dominio de la
realidad externa como básico en el ser humano. Este impulso
se ve en juego, en muchas
personasde edad madura, que experimentanun profundo goce
en hacer lo que hacen.
Aunque a veces no son bien remuneradosni tienen mayores
incentivos extemos, tal
motivación intrínseca les mantiene interesadosen su trabajo, tratando
de hacer lo mejor
posible lo que aprendieron hace ya bastantesaños.
La consolidación de la identidad laboral es una de las características
centralesde
la madurez.Thomaeha estudiadoel tema en relación a la identidad
del psicoanalista.Este
profesional, en la medida qlueanalizapacientesa lo largo
del tiempo, es m¿s capazde ver
hechos que el principiante no percibe. Hay, asimismo, una mayor
convicción en los
marcos referencialesutilizados y una identificación más intensa con
la propia profesión.
Para muchos profesionales, los colegios o asociacionesgremiale,
qu" ug*pan a sus
colegaspasan' en estaépocaa ser áreade actividad y preocupación.
La consolidación del
territorio de la propia profesión y la apertaradecamposlaborales
nuevospara ella, llegan
a constituir un modo de perpetuarse.En las profesiones más antiguas
y establecidasse
prolonga así una tradición que viene desde la Edad Media:
las guiidas o cofradías
artesanalesson los antepasadosde los colegios profesionales
de hoy.
Gyarmati ha estudiado acuciosamenteel tema de la sociología
de las profesio-
nes, mostrando cómo en cada área temáticahay profesionestradicionales
que dominan,
por así decirlo, el campo laboral, y otras subordinadasque,
en la medida que pasa el
tiempo, empiezana competir por el territorio que ocupa la profesión
dominante. En el
campo de la salud,por ejemplo, la medicina ha sido por centurias
la profesión domi-
nante,y otras tales como la enfermería,la obstetricia,o la tecnologíamédica,
subordi-
nadas.Sólo en las últimas décadas,estasituaciónha empezado
a cambiar, y lahegemo-
nía de los médicosse ha visto cuestionadadesdediferentesámbitos.
La misma compe-
tencia por el dominio de un campo, se da en el plano global
de la sociedad.En la
historia de diferentespaíses,es posible ver que hay períodos en los
cuales los abogados
tienen una mayor preponderancia.En otros son los economistas,ingenieros
comerciales
o administradoreslos que adquieren un dominio social global. Dentro
de Latinoaméri-
ca, es asimismo factible ver una oscilación entre militares y civiles
en las posiciones de
mayor dominio político, a lo largo de las dos últimas centurias.
La mayoria de los
líderes políticos, independientementede su profesión, sin embargo,
pertenecen a la
edad madura, confirmando una vezmás la aserción de ortega de que
ésta corresponde
a la generacióndominante.
La descripciónanteriorserefierea la consolidaciónsatisfactoria
de una identidad
profesional.Existen,sin embargo,casosen los cualesella no
se logra del todo o sólo se
consigue parcialmente. Aparecen entonces el aburrimiento o la
mecanizaciÍn de la
actividad, y el desarrollo de intereses alternativos, frecuentemente
extralaborales.El
226 Médica
Psicología

aburrimiento es un sentimiento complejo, que surge cuando el trabajo deja de proporcio-

nar satisfaccionesal sujeto,y pasaa realizarseen forma rutinaria o desinteresada. Ésta
esuna evolución que surgecon algunafrecuenciaen los añosmaduros.Ella puede ligarse
a desilusioneso a expectativaslargamenteacariciadaspero no logradas.Aquellasperso-
nasque ambicionan,por ejemplo,ciertapromocióna un puestode mayor responsabilidad
y ven a alguienmásjoven que ellos siendopromovido a esaposición,puedenreaccionar
con una actitud cínica, escépticao desinteresada desdeesemomentoen adelante.Dicha
reacción es más acusada cuando se ha trabajado en forma ardua y sistemática para
alcanzaresepuesto,y aquél que lo toma accedea é1por consideraciones de otra índole,
seanpolíticas, socialeso económicas.
Otras personasen similares circunstancias,tienden a desplazarsu interés hacia
planos extralaborales. A menudo se retoman, en este momento de la vida, temas e
interesesque existieronen la adolescenciay juventud. Así es como interesesen el plano
artístico,cultural o religioso, reaparecenahora con renovadosbríos. En todo caso, en
dicha época de la vida hay ya una costumbre de estar ocupado en una actividad, sea
laboral o extralaboral.
Muchaspersonassientenla sensaciónde trabajoy sequejande un mayor o menor
grado de sobrecarga.Sin embargo, las mismas personas,si por una u otra razón se
encuentranimposibilitadas de realizar su actividad usual, empiezana sentirseintranqui-
las, ansiosaso incluso depresivas.Ésta se debe a la importancia central del trabajo
durante la adultez.Robert Coles en cuidadososestudios antropológicos con técnicas de
observaciónparticipativa, ha demostradocómo la autoestima,en los adultospromedio de
la cultura occidental, se afirma en él sabersecapacesde trabajar y de poder percibir
ingresoscuando estánproductivamenteempleados.La ética del trabajo se halla podero-
samenteimbuida en nuestracultura, especialmenteen las clasesmedias urbanasy en los
grupos profesionales.
Otro aspecto que debe considerarseen relación al impacto del trabajo en la
personaes el grado de movilidad geográficaque la actividad implica. Con la creciente
tecnologizacióny globalización de la cultura, es cadavezmás frecuenteque un trabajador
activo tengaque desplazarse de una ciudad aotra, o incluso en algunosde un paísa otro.
Hay trabajoscuya misma nattxalezaimplica viajar: vendedoresviajeros, supervisores
regionales o consultores internacionales. La adaptación al desplazamiento frecuente
difiere en los diversosindividuos, así como en sus familias. Tal como en la prehistoria
existíantribus nómadesy otras sedentarias,asimismo existenpersonasy familias que
obtienen placer y satisfacción cada vez que se cambian de un lugar a otro, y quienes
prefierenmantenerseen forma prolongadaen el mismo lugar. Las características psico-
lógicas de nuestrosmodernosnómadesse centranen la búsquedade novedades.Estas
personas,que gozan conociendonuevos lugaresy personas,tienden a aburrirsecon la
rutina de actividadesdel mismo modo de día en día, y prefieren tener un trabajo que
implique desplazamientosfrecuentes.Es típico que dichas personasprefieran tener
diversoslugaresde trabajo,y en general,prefieranla mayor variedadposible.Típicamen-
Lasetapasdelavida 227

te también, ellas toleran mal actividades que se realizan en una oficina, con un horario
fijo y siempre sin variación, con las mismas personas.El moderno sedentario,por el
contrario prefiere la certezade lo familiar. Desarrolla con placer una rutina diaria a lo
largo de períodosprolongados de tiempo, evita las intemrpciones y se apegaa un grupo
de colaboradorescercanos con los cuales mantiene relaciones estables a lo largo del
tiempo. Tales personastienden a evitar desplazamientosfuera de su lugar o país de
origen, y a angustiarsecuando la necesidadlos obliga a hacerlo.
Existe, indudablemente,una interacción entre personalidady característicasdel
trabajo. Las personas nómades buscan trabajos que les permitan desplazarsecon la
autonomía y flexibilidad que precisan, y quienes ofrecen trabajos que requieren viajar
buscana quienesdemuestranposeerestacapacidadde adaptaciónfácil. Por el contrario,
los individuos sedentariosy rutinaríos pueden,al verseforzados atrabajar en forma móvil
y frecuente, comenzata tolerar cadavez mejor esos desplazamientos.Eso implica para
ellos desarrollaruna rutina para viajar, dejandode acusarrecibo psicológico de lo variado
de sus desplazamientos."Todos los hoteles son iguales, y me he llegado a sentir en ellos
como en mi casa", nos decía un sedentarionomadizado.Viceversa, los nómadestienden
a sedentarizarsecon el correr de los años, y a comenzar a apreciar la diversidad en
situacionessuperficialmentemuy similares. "No hay un día igual a otro, aunquehago lo
mismo a diario", nos dice un nómade sedentarizado.
Existen situaciones en las que el exceso de movilidad tiene, habitualmente
consecuenciasen la estructura familiar o en el individuo mismo. La tensión en parejas
conformadas por un nómade y un sedentario puede ser a veces tan seria como para
quebrarlasen forma definitiva. Los hijos de diplomáticos u otro tipo de funcionarios y
expertosintemacionalesrelatan, posteriormente,las dif,rcultadessufridas en su niñez en
relación a los cambios frecuentes de lugar fisico, de sistemasescolares,de grupos de
amigosy, a veces,de idiomas. Una cantidadmoderadade desplazamientospuedesermuy
útil en lanlñez o adolescenciaparaabrir horizontesy ensancharel campo de experiencias
vitales. El excesode desplazamientos generauna sensaciónde falta de raícesy dificul-
tades en la consolidación de la propia identidad personal.
Un caso extremo de las consecuenciaspsicológicas del desplazamientogeográ-
fico, lo representanla migración y el exilio. Estas dos situacioneshan sido estudiadas
cuidadosamentepor dos psicoanalistasargentinos,León y RebecaGrinberg, que residen
desde hace ya tiempo en Barcelona. La añoranza por el temrño y la nostalgia por
familiares y amigos son experienciascotidianas pero intensaspara quienes se van. La
idealizaciín y la expectativa del retorno del que se fue se retratan bien en laparábola
evangélicadel Hijo Pródigo. Es importante diferenciar psicológicamenteentre la migra-
ción voluntaria y el exilio forzado. La primera, por tratarse de un proceso voluntario y
de una decisión generalmentelibre por parte de un individuo o familia, tiene mayor
posibilidad de éxito psicológico que el segundo.Los casosmás dramáticosde disrupción
de proyectos vitales o de estructuras familiares que nos ha tocado ver se dan en la
situación de exilio forzado, en la cual la persona es repentina y muchas veces violenta-
228 Psicología
Médica

mente desarraigadade su medio ambiente. Tanto la migración como el exilio tienen un

impacto psicológico importante: la adaptaciín total a un nuevo entomo es un fenómeno
muy ocasionalen la primera generaciónde emigradoso exiliados.La segundagenera-
ción, y especialmenteaquelloshijos nacidos en el nuevo país, cuentacon mucha más
posibilidadde una adaptaciónexitosa.La migración, generalmente,se realizabuscando
mejoresoportunidades,seaen el plano económicoo profesional,o en la expectativade
una mayor libertad en el plano religioso o ideológico: los puritanosque emigraronde
Inglaterra al Nuevo Mundo, o los desplazamientosmasivos antesy durante la Segunda
Guerra Mundial, son ejemplos de fugas desdesituacionesopresivashacia tieras más
abiertasy situacionesmenospersecutorias.
Los emigradostienden, por períodosprolongados,a mantenerlas costumbres
propias de su tierra natal, y su centro de gravedaden el temrño. Algunos emigrados,por
el contrario, intentan adaptarseen la forma más rápida y completaposibles al nuevo país,
tratando de evitar lattllizacion del antiguo idioma, o de mantenercontacto con coterrá-
neos. La situación del exilio, como se señaló,es mucho más dramática.El no poder
retornara la tierra natalhaceque éstaseaidealizaday que se sientandolorosasnostalgias
en relaciónal paísal queno sepuedeya volver. Dicha situaciónesmáspoderosae intensa
en la medida que pasa el tiempo y se avanza en edad. La capacidadde nuevo arraigo
disminuye con el transcursode los años: la flexibilidad de los niños en esteplano, ya
comienzaa disminuir en la adolescenciay en los adultosjóvenes,y decreceen forma
marcadaen la madurez,pafallegar a ser casi inexistenteen la ancianidad.Recordemos,
por ejemplo, como Sigmund Freud resistiómucho el dejar Viena a pesardel creciente
peligro que representaba el régimen nazi,y que sólo sobreviviópocosmesesen Londres,
cuandofinalmenteemigró.Dado los hechosanteriores,el costopsicológicodel exilio, es
extremadamentealto, por 1oque resulta muy comprensibleque seauna costumbrecruel,
sancionadacomo una seria violación de los derechoshumanos en la mayoría de las
legislacionesmodernas.
Levinson, en sus estudios aceraade la etapa adulta antes mencionados,ha
subrayadocómo en la madurez,se afiata la estructuravital definitiva. El trabajo juega un
papel centralen estaconsolidación:la repeticióncotidianade las rutinas laborales,cada
vez con mayor expedicióny soltura,hace que la identidadpersonaly laboral se sobre-
ponganen buenamedida en la mayoría de las personas.Asimismo, los ingresosacumu-
ladosen el períodode adultomedio, que es el de mayoresingresosparamuchaspersonas,
les permiten por una pafte terminar de educar a sus hijos-facilitando así el ingreso de
estos al mundo adulto en el mejor pie posible- y consolidaruna situación económica
propia. Estales permitirá enfrentarlavejez con un mínimo de privaciones.En definitiva,
tal estructuravital acompañaráal adulto maduro hasta el final de la vida.
La adaptaciónlaboral difiere claramente en ambos sexos. Para el hombre, a lo
largo de toda su vida madura, el trabajo tiene preeminenciaen relación a otras áreas,
incluso a la familia. Tal como enunciáramosen párrafos anteriores,el hombre adulto
tiende a colocar su centro de gravedady a aftrunarsu identidad en lo que hace laboral-
Lasetapasdelavida 229

mente. La mujer, por su parte, tiende a tener una identidad más compleja, en la cual el
formar una familia y cñar hijos es tanto, y a veces más importante que los logros
laborales. El desarrollo laboral femenino muchas veces es mejor en el período de
madtnez que en la adultezjoven. La mujer joven debe dedicar una cantidad importante
de tiempo al desarrollo de su familia: la relación de pareja y el cuidado de los hijos ha
sido el centro, por períodosmuy prolongados,del ciclo vital femenino. La mujer madura
se encuentra,en cambio, en mucho mejor disposiciónpara poder dedicarsea su profesión
o trabajo. Si los hijos han crecido, cuenta con tiempo libre para centrarseen otros niños,
si es profesora, o en tareasen las que hay mayor entregaa la comunidad. Muchas de las
mejores profesionales, en nuestra experiencia, en las ciencias humanas y sociales son
mujeres de edad madura. La experiencia vital adquirida en el desarrollo de la propia
familia, puede ser transferida y aplicada al cuidado de otras familias, grupos sociales,o
comunidades. La tranquilidad y estabilidad logradas en el plano personal, permiten
centrarseen el trabajo con menor interferencia.
Los hechos recién comentadossobre la madurez deben por supuesto,ser cultu-
ralmente matizados. La edad madura es un fenómeno relativamente reciente, y aun
propio, sobre todo, de los paísesdesarrollados.La expectativa de vida superior a los 75
años es un fenómeno reciente: en la Grecia Clásica se vivía un promedio de 18 años, y
en Roma hastalos 22. Napoleón fue capitán de ejército a los l6 años,y Emperador a los
32. Mozarr.murió a los 35 años: estosejemplos ilustran la variedad histórica y sociocul-
tural del concepto de ciclo vital.
En relación altrabajo, también hay una amplia variabilidad: quienescomienzan
atrabajar muy tempranoen la vida, puedensentirsetambién tempranamenteagotados.En
nuestraexperienciaclínica con personasdel servicio doméstico,por ejemplo, es frecuen-
te hallar síndromes de neurastenia y agotamiento desde los 35 años en adelante, en
mujeres que empezarona trabajar a los l0 ó 12 años de edad.Algunas personasparecen
disponer de una mayor capacidadbiológica para trabajar por períodos más prolongados
que otras.
En el extremo opuesto del espectro socioeducacional,los médicos tienen una
fuerte tendencia a trabajar indefinidamente y con horarios prolongados; se retiran muy
tardíamente, o no lo hacen. Algunas estadísticasmuestran que sólo el 1,7%ode los
médicos deja de ejercer totalmente su profesión.
Otro aspectolo constituye el contrasteentre el desempleoforzoso por despidos
masivos, y la jubilación temprana,voluntariamenteelegida por la persona.La diferencia
entre ambas situacionespuede compararsea la de la migración voluntaria y el exilio
forzado.La carenciade trabajo, cuando la personaquiere o puedehabajar es mucho más
costosapsicológicamenteque el no trabajar por voluntad propia.
Típicamente los grupos socioeconómicamentedeprivados se encuentran en la
primera situación. La dificultad de encontrarun trabajo aumentadespuésde cierta edad
para todos los grupos sociales.Los trabajadoresprofesionalesque no requierende fuerza
o apariencia fisica externas, por otra parte, mantienen posibilidades de hallar nuevas
 230 Médica
Psicología

ocupacioneshastaedadesbastanteavanzadas. El augedel capitalismoy de los estilosde

vida burgueseshan desplazadola preeminenciaque la Edad Media otorgó a la vida
monásticay al ocio intelectualmentefecundo,no por una mayor valoraciónsocial para
quién estárealmenteinmersoen los acontecimientospolíticos y sociales.El Príncipede
Maquiavelo ilustra este cambio de idealeshistóricos a la altura del Renacimiento.El
énfasisen los estilosde vida activosha ido aumentandocadavezmás hastanuestrosdías,
con diversasconsecuencias. Entre las positivas,se encuentrala mayor productividady
los mejoresnivelesde vida de extensosgruposhumanos,asícomo la éticaprotestanteque
enfatizalos frutos del trabajo prolongado y arduo. Entre las consecuenciasnegativas se
hallan las enfermedades productodel estrésprolongado,quehemosmencionadoanterior-
mente.Asimismo, el fomento cultural de los caracteresávidos de ganancias,denomina-
dos por Fromm caracteresacumulativos.Ellos tienen grandesdihcultadesparagozar de
los aspectossimplesde la vida, de la naturaleza,yde jugary relajarse.A ello se debeque
el retirarse de la actividad intensiva, así como jubilar, seanparticularmentemal tolerados
por estaspersonas,que se han desarrolladoy centradoen el trabajopermanentey en la
generaciónde elevadosniveles de ingreso.Dejar de trabajarse traduce,en tales casos,
en sensacionesde vacío y de futilidad y en pérdida de autoestima.
En resumen,la edad madura es una etapa de la vida en la cual el trabajo es
especialmenteimportante. La mayoría de los cuadros clínicos frecuentesentre los 40 y
65 años se ligan a problemaslaboralesde una suerteu otra. Tanto los desórdenesde
personalidadcomo los problemas ocasionadospor abuso prolongado de sustancias
químicas,así como las consecuencias de estrésexcesivo,puedenasociarsea los temas
antes mencionados.La psiquiatria y la medicina ocupacional,confluyen en la Salud
Mental Ocupacional,que se preocupano sólo del diagnósticoy el tratamiento,sino
también de la prevenciónde los problemaspsicológicosque surgen en el mundo del
trabajo.

La ancianidad
RamónFlorenzano
Beatriz Zegers

El grupo etario superiora los 65 añosestásiendoobjeto de progresivaatenciónmientras

aumentanlas expectativasde vida en la gran mayoríade los paísesde Occidente.Si bien
se ha dicho que la medicina moderna ha agregadovida a los años y no solamente más
años a la vida, se trata de una afirmación que, desgraciadamente,no siempre se da en la
debidotanto
prácfica.Lavejez,la última etapadel ciclo vital individual, es trascendente
a las obrasdel individuo, como a travésde su familia. Álvarez-Salareconocedosposibles
desenlacesen el proceso de envejecimiento, que denomina vejez-naufragio y veiez-
esperanza.En el conceptodel ciclo vital de Erik Erikson, que seha seguidoen estaobra,
 delavida
Lasetapas 231

7a vejez correspondea la octava y última etapa, caracteizada por la búsqueda de la

integridad, concepto psicológico que para el autor implica el cierre de la gestalt o
totalidad del propio ciclo vital. En ella, el sujeto puede mirar retrospectivamentey
considerarsu vida como una totalidad que tiene sentido propio. Como fruto del logro de
esta tarea, aparecela sabiduría y la aperfurahacia la trascendenciacomo otros logros,
abriéndosepor el contrario, la posibilidad de la desesperanzacomo un desenlacede una
mala adaptación en este período, cuando predomina la sensación de que no se ha
completadoel propio ciclo vital como se habría querido. En muchos casos,el sentido de
la propia vida es dado por la relación del anciano con su familia, dentro de la cual, el
sujeto, en tercera edad, es capaz de desarrollar roles de importancia.
El enfoque anterior se complementacon una perspectivasistémicaque considera
la interrelaciónde los cambiosbiológicos,psicológicosy socialesa lo largo de su vida.
La persona anciana comprueba muy cercanamente,tal como lo hizo el adolescente,un
cambio de su corporalidad, caractenzadoesta vez, por la disminución de capacidades.
Asimismo, varían su personalidady su capacidadde relacionarsecon el medio circundan-
te. Se revisan a continuación algunasde las característicasde este cambio en los planos
biológico y psicológico, y algunas de las psicopatologías más típicas del anciano.
Finalmente, comentaremosalgunos aspectosde la actitud social frente al anciano, y las
posibles intervencionespreventivas orientadasa este grupo etario.

Concepto
deenvejecimiento

Dentro de la ancianidad hay que distinguir la tercera edad, vejez oficial que comienza
a los 65 años debido a la legislación sobre la jubilación, siendo una etapaque en general
se mantienen intactas las condiciones funcionales y las capacidadesde relación y de
aprendizajey lo que se ha llamado la cuarta edad, a partir de los 75-80 años, época en
que comienzan a plantearseproblemas funcionales. Ambas etapasson expresivasde lo
que ocuffe en el proceso normal de envejecimiento, el cual debe distinguirse de la
senilidad, caractenzadopor una decisiva disminución de las capacidadesfuncionales,
volviendo al anciano dependiente.
Vaillant señalaque el concepto de envejecimiento debe considerarsedesdetres
dimensiones:declinación,cambio y desanollo.La declinaciónse refiere a las pérdidas
graduales,pero sostenidasque ocuffen en nuestrascapacidadesy funciones, sean éstas
perceptivas, de memoria u otros. El envejecimiento también puede ser visto desde la
perspectiva de los cambios que ocurren en la personalidad, en la imagen corporal, en
los estilos de vinculación. Finalmente,así como los vinos mejoran con los años, hay
también aspectos de la personalidad que pueden desarrollarse y madurar, como la
paciencia, se incrementa la tolerancia a las paradojas y se aprecia mejor la relatividad
de los hechos.
 232 Médica
Psicología

Aspectos dela senescencia

biológicos

¿Esla vejezlunaenfermedad?La diferenciaentreel envejecimientobiológico propiamen-

te tal, y el hecho de enfermar,ha sido un tema de controversiaa lo largo de los años.Esta
controversiase relacionacon la polémica acercade cuál es la expectativade vida teórica
o máxima a la cual puede llegar el ser humano. La cifra, que se cita habitualmente (90
a 100 años), ha surgido tanto de estudiosde zoología comparadacomo de cálculos
realizados,eliminandolas principalescausasde mortalidadpreveniblesen la ancianidad.
Con respectoa los primeros estudios,en muchasespeciesanimalesla relación entre el
período de crecimientoy la duracióntotal de la vida, es de uno a cinco. Si el desarrollo
humano toma alrededor de 20 años, la expectativa de vida, en nuestraespeciellegaúa a
cien. Asimismo, se ha calculadoque al vencerlas principalescausasde muerteactuales,
la expectativaactual de vida (68 a75 años)pudieraprolongarseen 18 a 25 años más.
El decaimientonormal del sistemanervioso central, que morfológicamentese
caracterizapor una lenta disminución del peso cerebral,y por la progresiva aparición en
la neuroglíade las así llamadasdegeneraciónneurofibrilary placasseniles,llevan a una
seriede fenómenosneuropsicológicos, talescomo: disminuciónde la capacidadpercep-
tiva y de la discriminaciónsensorial(pérdidade la agtdezavisual y auditiva, así como
la sensibilidadolfatoriay táctil), disminuciónde las capacidadesmotorascon una gradual
lentitud de la marcha, pérdida de destrezasmotorasfinas, de la velocidadde los reflejos,
etcétera.
La capacidadde memoriatambiéndisminuye,sobretodo respectoa la fijación de
hechosnuevos.
- Sin embargo,la capacidadde evocaciónde sucesosantiguosno disminuye en
igual medida. De ahí la tendenciadel ancianoa retrotraersea períodosbastanteanteriores
de su vida o de la historia.La disminuciónde la capacidadintelectualdel ancianoes un
punto discutible:si bien, al parecer,disminuyela creatividaden el sentidode producción
de elementosnuevos u originales,es claro que muchaspersonasde edad han podido
producir obrasliterarias,musicaleso de otra indole de gran envergadura.La disminución
del coeficienteintelectual,calculadopor los testsclásicos,va en aumentodesdelos 40
añosen adelante;si bien se ha llegadoa establecerque mientraslas funcionescognitivas
relacionadascon la inteligenciafluida disminuyen con los años, aquéllasrelacionadas
con la inteligencia cristalizada,no sólo no disminuyen sino que aumentan,como ocuffe
por ejemplo con el vocabulario. Este fenómeno no tiene una traducción conductual
externa en muchos casos,en los que se da el así llamadofenómeno de la conservación
de la fachada.
El estudiolongitudinal de Berlín, recientementeterminado,mostró que después
de los 70 añoscasi todos los sujetoshabíansufrido al menosuna enfermedadimportante
y muchos más habían tenido más de cinco; despuésde los 95 años, el 50% de los
estudiadossufría de demencia,aun cuando se establecióque la demenciano es una
consecuenciainevitablede la longevidad;observándose que la mayoriade los deterioros
Lasetapasdela vida 233

mentalesantes de los 80 años reflejan una enfermedady no correspondena un proceso

normal de desarrollo.
Cabe comentar en relación con la pregunta antesformulada, que hay que distin-
guir la perspectivamédica de la que puede adoptar el anciano frente a los problemas de
salud, ya que con frecuencia los médicos consideranenfermos a muchos ancianos,pero
interrogadoséstosúltimos sobreel particular,se descubreque ellos no se percibena si
mismos como enfermos, aunque sufran de una patología crónica. Para comprender este
fenómeno,particular significación adquierenlos postuladosde la teoría cognitiva del
envejecimiento formulada por Thomae que plantea q.ue:la percepción de los cambios,
más que los cambios objetivos,se relaciona con los cambios de comportamiento;esto es,
sólo si el cambio es percibido afectaráal comportamiento, el cual adoptaráel mismo
sentido del cambio percibido. Lo anterior, puedetener importancia cuando se trabaja con
ancianos,todavez que un paciente que no se siente enfermo es menos probable que siga
las indicacionesterapéuticasy médicasque se le formulan. Un segundopostulado afirma
que: todo cambio en la situación del individuo espercibido y evaluado en términos de
las preocupacionesy expectativasdominantes del individuo; dicho de otra manera, la
actitud hacia el propio envejecimiento está determinada por la percepción social que
existedel envejecimiento;de estaforma si éstees visto como hostil, elevala posibilidad
de que la adaptación sea dificultosa. Finalmente, el tercer postulado estableceque la
adaptaciónal envejecimientoes un balanceentre las estructuras cognitivas y motivacio-
nes del individuo; de estepostulado se puede desprenderque la adaptaciónal envejeci-
miento seráposiblesi la situaciónvital en la que se encuentrael ancianosepercibecomo
coincidente con sus inquietudesy preocupaciones;quien se sientetranquilo y satisfecho,
podrá disfrutar de una vejez apacible, pero quien es activo y no encuentra en qué
ocuparse,tendrá dificultades para aceptaresta etapa de la vida.
Otro plano en el cual se traduce el decaimiento normal del funcionamiento
neurobiológicoes en la personalidaddel sujeto,en el cual se advierteuna tendenciaalur;ra
rigidización de los rasgosde carácterque desarrolló anteriormenteen su vida adulta. Se
da, asimismo,un aumentode la tendenciaa preocuparsede sí mismo (egocentrismo),lo
que se acentúacuando las condiciones de vida son desfavorablesy surge también una
actitud conservadoray tradicionalista en general (neofobia).
Paraftnaliza1 conviene destacarque cuando seve a la ancianidadcomo sinónimo
de incapacidado enfermedad,se estátransmitiendo una actitud fatalista de desánimo,de
temor, de apatiay resignación que frena la iniciativa e incrementa las posibilidades de
deterioro. Tampoco se consideraque a cada edad de la vida le correspondenun conjunto
de deberesy derechosy también tareasy fortalezasque previenen el empobrecimiento
del medio afectivo e intelectual. Hay ancianosque ven en cada dolor, en cada signo de
decadenciao limitación fisica, un atropello, un asalto, una humillación y una pérdida
intolerable. Pero también los hay, que logran adoptar un punto de vista más positivo
existiendo una diferencia entre la preocupaciónpor el cuerpo envejecidoy la trascenden-
cia del cuerpo. Se trata de una diferencia importante dado que, en el primer caso el
 2U Médica
Psicología

anciano se enfrenta al envejecimientofisico como un enemigo, mientras que en el

segundo,se puede llegar a algún tipo de entendimiento.Ante las mismas pérdidas,un
pesimistase verá a sí mismo como medio muerto e incapazde nada,un optimistasentirá
que seencuentraen envidiablescondicionesyaapazde todo y un realistaestaráconscien-
te de la pérdida de sus capacidades,pero sabrá lo que es capaz de hacer con las que
todavía conserva.

dela ancianidad
Psicología

Si se entiendepor desarrolloel conjuntode cambiosy transformaciones que seproducen

en el sistemadel comportamientoen el continuo temporal de la vida individual y que
estoscambiospuedenocurrir en cualquiersentido(progresivoo regresivo,adquisición
o pérdida),no cabe duda que en esteperíodo ocuffen cambios.Existen cieftas caracte-
rísticas que con justa razón pueden considerarsecomo característicasde una edad
avanzada;sin embargo,uno de los mayoresproblemas que plantea el estudio de la vejez
desdela perspectivapsicológica,es la excesivatendenciaa la generalizaciínyio univer-
salizaciónde los fenómenosque se observanen ciertos sectoresdel grupo de ancianos.
Los geróntologosno cesande advertir que los ancianosdifieren enormemente
unos de otros. Se diferencian según edad, sexo, temperamento,carácter,grupo étnico y
clase social a la que pertenecen,nivel educacionaly recursos,historia personaly el
pedazo de la historia colectiva que les ha tocado vivir.
A medidaque aumentanlos añosvividos mayoresson las diferenciasindividuales
y mayor importancia adquierela historia vital personal para dar cuenta de estasdiferen-
cias.Es asíque existenmayoresdiferenciasindividualesentredos ancianosque entredos
recién nacidos.
Las característicaspsicológicasde la ancianidad,miradasdesdeun punto de vista
evolutivo corresponden,tal como en la adolescencia,a una adaptación,al cambio
biológico y social.En el primer plano,la disminuciónde las capacidades reciéndescritas,
llevan a la persona a readaptarsu funcionamiento psicológico, y a enfrentar la pérdida
de destrezasy capacidadesque hasta ahora sentían como propias.
En el plano social, se produce un aumento en la cantidad de tiempo libre
disponible, siendo necesariodarle un significado a las actividades que en él se rcalizan;
así también se produceuna disminuciónde los recursoseconómicosnecesariospara la
subsistencia,debido a lajubilación, cuandono se han hecho las previsionesnecesarias.
Un común denominadordel predicamentopsicológicodel anciano,entonces,es
tenerqueadaptarsea las separaciones y pérdidas,realesy objetivasy tambiénfantaseadas.
Un casoespecialde estareadaptaciónes la relación de pareja,en la cual hay frecuente-
menteuna disminución,por lo menosmoderada,de la actividadsexual.Tal descensono
es tan importantecomo se ha consideradogeneralmente.Incluso en un tiempo se pensó
que el ancianono tenía actividad sexual.
Lasetapasdela vida 235

La situación se agrava,sin embargo,en forma importante al producirse la viudez.

Ésta es la separacióno pérdida más dificil que puedeexperimentarel anciano.Se ha visto
en numerososestudiosepidemiológicosque la mortalidadde los viudos en el primer año
consecutivo a la muerte de la pareja es mucho más alta que la del grupo de edad
correspondienteque no ha enviudado. La adaptacióna la viudez, por lo tanto, es uno de
los desafios más dificiles que se enfrentan en la vejez.
Otro de los comunesdenominadoresde esteperíodo es la dependenciade los
hijos. Se ha dicho que el ciclo vital puedeser descritocomo un períodoinicial en que el
hombre es hijo de sus padres.Éste es seguidopor uno intermedio (el de adulto maduro)
en el cual se es padre de sus padres.Finalmente, en la ancianidad se pasa a ser hijo de
los hijos. Este cambio es dificil tanto para los ancianoscomo para sus familiares.
El enfrentamiento de la enfermedad y la cercania de la propia muerte es otra
vivenciapsicológicacentraldel período.La muertede amigos,parientesy otraspersonas
de la misma generacióncon los que seha atravesadola vida en conjunto, es un hecho que
golpea con alguna frecuenciaa todo anciano.Cuandoa ello se agregaalgunaenfermedad
crónica u otras dificultades de salud en ellos mismos, la vivencia de tener los días
contados,sehacemás apremiante.Por otro lado, laapaiciónde la capacidadde sabiduría
y la orientación hacia lo trascendenteque ha descrito Erikson hace que un número
importante de ancianosseacapazde enfrentar esteacercamientoen forma tranquila y sin
un exceso de emociones displacenteras.
La soledades otra temática importante a la cual conviene referirse. Los ancianos
frecuentementese distancian de su familia, aunque habiten en el mismo hogar. Las
generacionesjóvenes viven a un ritmo rápido, apremiadospor la necesidadde asegurar
la supervivenciatanto de ellos como de las generacionesque mantienen (hijos y ancia-
nos). Ello se traduce en que las personasmayores, incluso estandoen el mismo hogar,
se sientan frecuentementesolas. Esta vivencia se incrementa en aquéllos que se hallan
separados del restode la familia y muchomás,en los viudos o en laspersonasque carecen
de pareja. La soledaddel anciano es quizá una de las situacionesque deben enfrentarse
más activamenteen los programaspreventivospara estegrupo de edad.Lacitada soledad
es, a veces obligada, otras buscada:cuando larigidez de la personalidady la tendencia
egocéntrica antesmencionadas,se acentúancon los años, el anciano busca aislarse.
Se ha dicho que sabio es aquél quien sabeel final y lo acepta,lo que no quiere
decir que se alegre, sino que implica una disposición cada vez más sincera a aceptar lo
que tiene que suceder.Por ende, el poder adquirir sabiduría con respecto al sentido de
la propia vida, desapegoen relación a las tendenciasy necesidadesque son más apre-
miantes en períodosprevios, hace que muchos ancianostengan enlavejez, un grado de
tranquilidad que les permite aceptat el paso de los años y la cercaníade la muerte. Al
mismo tiempo, dichos ancianospuedenmirar en forma más optimista su futuro a través
de las creenciasen una vida en el más allá, así como a través del crecimiento y desarrollo
de la familia o de las obras, materiales o espirituales,en las cuales han participado. El
poder mirar hacia atrásy ver una vida plena de realizaciones,otorga un grado importante
 236 Médica
Psicología

de satisfaccióny que se expresaen la vivencia de misión cumplida. Ello es lo que

Álvarez-Sala ha llamado Vejez-Esperanza.Su contrapartida,la Vejez-Naufragio,repre-
sentala desesperanza eriksoniana,que aparececuandoestecierreno se consigue,la que
seasociaa uno de los fenómenosmás frecuentes,en términosde cuadrosclínicos,en esta
etapa:la depresión.

ps¡cológicos
Problemas y mecanismos
comunes defensivos
presentes
enel enveiecim¡ento

Algunos de los problemastípicos que se enfrentanen esteperíodohan sido divididos por

Myers en problemasde autoestimay pérdidas.Entre los últimos, se destacan:
- Enfrentar la jubilación Ironíasdel lenguaje,jubilación viene dejúbilo, que es
un sentimiento de viva alegría, ya que para muchos la nueva situación no ay'udapreci-
samentea disfrutar de esa alegria.En efecto, para muchos representaun cambio impor-
tante en la autoimagen.Ello esparticularmentecierto en aquellaspersonasque han estado
centradasen el trabajo la mayor parte de su vida adulta. Hay gran variabilidad en el grado
de preparaciónpara abandonarel trabajo. Alguien, por ejemplo, que ha trabajado para
una empresadonde la granmayoría de la gentejubila a los 65 años, aceptaráretirarseen
forma mucho más fácil que otra persona cuya empresa quiebra. Cuando se abandona
voluntariamenteel trabajoayudaa que la personapiensequemantienelas decisionesbajo
supropio control,a diferenciade aquélque esdespedido,lo quemuy típicamenteprovoca
fuertes sentimientosde impotenciay una disminuciónde la propia autoestima.Para el
hombre, en particular, eltrabajar y ganardinero contribuye a la sensaciónde importancia,
poder,y mejora la imagende sí mismo. Al jubilar, pasaa sentirsepasivo,insignificante,
y a veces,envidioso de aquéllosque siguentrabajando.
- Enfrentar el propio deterioroJísico y mental. Aquellas personasque experi-
mentan problemas de salud o que comienzan a perder sus capacidadesen el plano
cognitivo, también experimentandificultades en la mantenciónde su autoestima.El
reconocimientode las dificultadesde memoriay concentraciónen los estadiostempranos
de la enfermedadde Alzheimer,por ejemplo,haceque muchospacientesreaccionencon
actitudesde negaciónde sus déficits, y con un mayor grado de irritabilidad hacia las
personas,seanmédicos o parientes,que tratan de que aceptensus limitacionesen este
plano. Dichos pacientestienden a luchar activamentepara sentir que se controlan a sí
mismos. Lo anterior permite comprenderporqué, muchas veces, no deseenusar los
medicamentospsicoactivosque se indican, para aSudarlosa disminuir algunos de los
síntomasdepresivosque presentan.
En otro plano, la necesidadde usar audífonoso anteojosbifocales,o la incapa-
cidad para continuarmanejandoautomóviles,son percibidospor algunoscomo ofensas
a la propia autoestima.En aquellaspersonasque han sido fisicamenteactivasdurantesu
vida adulta, las limitaciones funcionales que trae una artrosis, por ejemplo, pueden
también ser sentidascomo limitaciones.
Lasetapas
delavida 237

Pollockha dicho queuna de las funcionesde la psicoterapiacon pacientesde edad

es ayudarlos a aceptarlas limitaciones fisicas y psicológicas que conlleva el proceso de
envejecimiento, hacer el duelo por los aspectosque se van perdiendo,y reforzandouna
autoestimaque tiende a deteriorarse.

- Enfrentar pérdidas objetales. Entre las pérdidas que típicamente se enfrentan

en esteperíodo etario, mencionaremosel síndrome de nido vacío en su segundaversión.
Tal como en la segundamitad de la vida adulta se ha descrito un síndromede nido vacío
que alude a la situación de la mujer cuyos hijos dejan el hogar, este síndrome se repite
en forma más acusadacuandomuere uno de los miembros de la parejamarital. El sentido
de pérdida y vacio que deja la vi:udez,es una de las dimensionesmás dolorosas de la
ancianidad.Tal como en algunos de los ejemplos anteriores,la pérdida del cónyuge es
muy dificil de manejar y elaborar si resulta inesperada.Cuando existe una enfermedad
crónica y el cónyuge sobreviviente ha tenido tiempo para prepararsepara la muerte de
su pareja, es más fácil enfrentar ese momento que cuando la muerte aaaeceen forma
repentina y no anunciada.La manera como un viudo o una viuda se las arregla para
sobrevivir, estádeterminada,en forma importante, por las capacidadesque desarrollaron
en períodos anteriores de la vida. Cuando se ha aprendido a desenvolverseen forma
autónomae independiente,la pérdida es mejor tolerada que cuando se ha sido totalmente
dependientede su compañero.Los estudios realizados en este ámbito muestran que en
general,para el hombre es más dificil adaptarsealaviudez que para la mujer, lo que en
parte se manifiesta en el hecho de que éste se casa con mayor frecuencia.

- Pérdida de amigos o defamiliares.Una de las características típicas de este

período de la vida es que los seresqueridos con los que se recorrió ésta, comienzan a
desaparecer. La muertede los padres,parientes,amigose inclusomuchasveces,los hijos,
esuna realidadcadavez más cercana,al mismo tiempo que recuerdaal ancianoel hecho
de su propia mortalidad. Cabe enfatizzr que si bien toda pérdida conlleva duelos que
requierenser elaboradosy que traenconsigodesvinculaciones transitorias,se esperaque
la persona pueda, vfia vez superados, restablecersus relaciones o establecernuevas,
debiendo señalarseque la depresiónno es inherente al proceso de envejecimiento. Sin
embargo, las pérdidas repentinas o traumáticas, por tna razón u otra, no sin cierta
frecuenciadesembocanen reaccionesde duelo anormal o patológico.
Uno de los hechos que hace más dificil aceptarlas pérdidas en la ancianidad es
que resulta también más problemático que antes el hacersede nuevas amistades,ya sea
por motivos objetivos o emocionales.A muchos ancianosles resulta desagradablepasar
por las etapasde abrirse y darse a conocer,temiendo exponersea rechazoso incomodi-
dades.Por otro lado, son frecuenteslos temoresque surgenen relación a la muerte de
personascercanas,motivados éstospor dinámicas de dependencia;es así como muchas
vecesel ancianoteme que no quedenadie cerca de él para que lo ayude en los momentos
de la propia enfermedad,por lo que prefiere mantenerseaisladoy desvinculado.
238 Médica
Psicología

- Aceptaciónde la cercaníade la muertepersonal.Ademásdel impactoque trae

consigola muertede personascercanas,la vivencia de la proximidadde la propia muerte
puederelacionarsecon enfermedades serias,que a vecescolocanal ancianoal borde de
la propia muerte,enfrentarseal diagnósticode una enfermedadterminal o el reconoci-
miento del deteriorolento, pero claro, de la propia salud.
La idea de la muerte propia es representadade modos diferentespor diversas
personalidades.En algunas,se puedentraducir en fantasíasde venganzapor los propios
impulsos agresivos,o en la rendición total a una fuerza o poder abrumador,o en ideas
claustrofóbicasde ser encerradoo enterrado.Otras personasven la muerte como la
pérdidafinal de poder y control sobresí mismos y sobrelos demás.Esta situaciónse da
en forma más clara en quieneshan sufrido o tienen que enfrentarsituacionesde cirugías
mutiladorasde un tipo u otro.
Es éstapues,una épocaen que las exigenciasadaptativasseexacerban.El yo debe
luchar y mantenerun óptimo equilibrio entre las presionesy tensionesintemas y las
externas.Adaptarsea los cambioscorporales,a las pérdidasde lo que hastaahorahabía
constituidosu mundo relacional.Si bien resultadificil generalizar,losmodosde defensa
más propiosdel envejecimiento,estoes,las formasa travésde las cualesel yo seprotege
de manera no conscientede la angustia,sea que ésta se origine en causasinternaso
extemas,seríanla regresión,el aislamientoy la negación.
A travésde la regresiónse puedenactivar formasde adaptaciónque en el pasado
resultaronefectivas.Es así que a partir del empleode estemecanismo,un ancianopuede
aceptarvolverse dependientede alguien frente a limitacionesrealesque surjan de una
enfermedad.Al aceptarla dependenciapodrá estableceruna relación más tranquila y
apacible con quienes se hagan cargo de é1, al tiempo que puede continuar siendo
independienteen otras áreas.Sin embargo,cuando la regresión se activa, existiendo
conflictos no resueltos,el estadoregresivo puede resultar inaceptableya sea para el
anciano,como para las personasque se encuentranpróximas a é1.
y afectosque
El aislamientopor su parte,permite hablary enfrentarsitua-ciones
de otro modo la personano podríatolerar.Talvez no seríaposiblesostenerconversacio-
nes acercade la muerte y las enfermedadessin un cierto grado de aislamiento,las que
mientrasno se vuelvan en obsesionesmorbosas,suelenser beneficiosas.Dado que el
aislamientono se encuentradentro del control voluntario, puede extendersea muchos
aspectosde la vida, lo cual puede ser percibido por amigos y familiares como un frío
distanciamientoque dificulta que la personade edad puedamantenerrelacionesestre-
chas,generandoun círculo vicioso de represaliasy nuevosdistanciamientos.
La negacióntambiénen algunoscasospuedeser una defensafrente al envejeci-
miento. La resignaciónque muchosmuestranfrente a signosmás o menosevidentesde
deteriorofisico, constituyeuna evidenciadel uso del aislamientoy la negación.Cuando
la negaciónes selectivaes posibleadmitir ciertosrecuerdos,mientrasotros no o también
hace posible escuchary ver lo que se quiere.
Lasetapasdela vida 239

Psicopatología
de la ancianidad

La pregunta acerca de cuán frecuentes son los trastomos psiquiátricos en la vejez,

comienzaa serrespondidapor diferentesestudiosepidemiológicosen estegrupo de edad.
La distribución relativa de dichos trastornos se subdivide en alrededor de la mitad del
grupo (un 9%ode la población envejecida),que presentadesórdenesneuróticos,especial-
mente depresivos; un grupo de pacientes con síndromes psicoorgánicos (deterioros
o
demencias),y que coffespondenal5,60Ade la poblaciónde más de 65 años;otro que tiene
cuadros caracterológicoscrónicos (3,6Vo)que conesponden a desórdenesde personali-
dad. Éstos últimos generalmentevienen de antes, pero se agadizancon el correr del
tiempo y finalmente el alcoholismo y abusode otros fármacos (2o/odelos ancianos),que
correspondea veces a la mantención de problemas previos.
La depresión es una de las alteraciones característicasde la ancianidad. Su
etiología se liga frecuentementea muchos de los factores psicológicos antes descritos:
muchasvecesson consecuenciade separacioneso pérdidas(sobretodo a la de la viudez),
a la disnninuciónde la interacción social cercana,y a la sensaciónde soledadprogresiva
que es consecutivaa las pérdidasrecién mencionadas.En la medida que desaparecen
los
seresqueridosdel ámbito cercanodel anciano,éstese sientecada vezmásaisladoy solo.
Finalmente,el enfermary la cercaníade la propia muerte también son un factor que puede
producir depresión en la persona de edad.
Los dos síntomaspsiquiátricos más frecuentementehallados en el anciano son la
pérdida de la memoria y la depresión. Dichos sintomas se relacionan con los
dos
diagnósticostambién más frecuentes:los cuadrosdemencialesy los depresivos.Diferen-
tes estudiosepidemiológicosrecienteshan llegado a conclusionesinteresantesrespecto
a estoscuadros.Ellos parecentener característicasdiferentes:mientras que las demencias
degenerativasprimarias (DDP) de tipo Alzheimer, se comportan como enfermedades
crónicas progresivas de etiología biológica con una relación directa con el proceso de
envejecimiento,los cuadrosdepresivosque empiezan enlavejez,no apoyan ni una base
biológica, ni una etiología ligada al proceso de envejecer.
El proceso de separar lo normal de lo patológico en el anciano es complejo.
Distinguir un estado de ánimo depresivo de una enfermedad depresiva mayor, o una
falla cognitiva de una demencia degenerativaprimaria no es una tarea fácil, ya que en
ninguno de ambos desórdenesexisten signos tipicos, ni exámenesde laborat o¡1opre-
mortem adecuados.En psiquiatría, se ha tendido cadavez más a ttilizar criterios clasi-
ficatorios operacionales,que definan la enfermedadde acuerdo a nonnas objetivas que
pueden ser detectadasincluso por observadoresentrenadosque no sean especialistas.
La definición operacional del DSM-IV, el actual sistema clasificatorio americano, el
diagnóstico de demencia degenerativaprimaria es determinada por una combinación
de historia clínica, hallazgos de examen mental, examen neurológico, y tests neuropsi-
cológicos'Parahacerestediagnóstico,debenexistir déficits,por lo menos,en dos áreas
de funcionamiento (por ejemplo, memoria y lenguaje) con un empeoramientoprogresi-
 240 Psicología
Médica

vo de la memoria, pero sin alteraciónde la conciencia.Dichos criterios incluyen ade-

I
más, un deterioroprogresivode funcionescognitivasespecíficas(tales como lenguaje,
II
destrezasmotorasy percepción).
¿Cuánfrecuentesson los cuadrosdepresivosen los sujetosde edad?Si bien la
experienciaclínica muestraque la tendenciaa preocuparse,así como los sentimientosde
tnsteza, pesimismo, inutilidad, fatiga y dificultades para dormir son frecuentes en los
ancianos,estudiosrecientesen la población general,no han avaladola aftrmación de que
las depresionesaumentancon la edad. En un estudio de Eaton y Kessler en una muestra
de 2.867 personas,en todos los EstadosUnidos, que recibió la escalade depresióndel
Instituto Nacional de Salud Mental (CES-D), no hubo diferenciasen los puntajesaltos
para depresión en los diversos grupos de edad. En un estudio similar en el condado de
Los Ángeles, Frerichs y cols. encontraronque la mayor frecuenciade depresión aparecia
entrelos jóvenes (28,7oA)en comparacióna las personasde sobre65 años(16,7%). Aun
más, los cuadros depresivos mayores propiamente tales, son menos frecuentes en las
poblaciones ancianasque en otros grupos. Blazet y cols., en un estudio en Carolina del
Norte, hallaron que sólo el l%odel grupo sobre65 años,tenía una depresiónmayor, un
2%ouna distimia depresiva,y un 4Voun cuadro que parecía correspondera un desorden
de adaptacióncon ánimo depresivo.
Por otra parte, existe clara evidencia de que tanto el comienzo como el curso
clínico de los cuadros depresivosdependede factores psicosociales.Pfeiffer y Munell
estudiaron,en 1986, 1.223 pacientesde más de 55 años de edad, encontrandoque los
factoresasociadosa los casoscon mayorespuntajespara depresión,fueron la mala salud
fisica, la menor cantidad de apoyos socialesy las pérdidasvitales. En otro estudio, Linn
y cols. descubrieronque aquellossujetosde edad con mayor sintomatologíadepresiva
teníanmayor cantidadde disputasinterpersonales y pérdidasde familiares o amigos.
Es bastanteclaro que tanto la pérdida de memoria como los síntomasdepresivos,
llevan a un mayor uso de serviciosmédicosy psiquiátricos.En una muestrade pacientes
de edad,que acudíana serviciosmédicosambulatorios,se encontróque el 24oAde los
casospresentaronsíntomasdepresivos,y que w llVo satisfacíancriterios para desorden
depresivo mayor.
La depresión,en geriatría,tieneuna amplia gamade manifestaciones clínicas.En
general los pacientes ancianos tienden a mostrar, especialmente,sus sentimientos de
ansiedad,susproblemasde memoria y sus quejassomáticas.Éstasúltimas aparecenen
más del 600Ade los pacientesambulatoriosgeriátricosdepresivos.
Kielholz acuñó el término depresiónenmascaradaparadescribir aquellasdepre-
siones con sintomatologíasomática o cognitiva prominentes,y con menos síntomas
pertenecientesa la esferadel ánimo. Para éstey otros autores,la depresiónenmascarada
es tanto o más frecuente que la forma abierta. Se ha estimado que del l0 al lSoA de los
que consultana un médico por cualquier razóntienen un cuadro depresivo,y que la mitad
de estoscasosse halla con una depresiónenmascarada. En muchoscasoséstosno son
reconocidospor el médico, y se mantienensin tratamientopor períodosprolongados.
Lasetapas
delavida 241

La relación entre cuadros depresivos y las demenciases clara en cuanto a que

ambosdesórdenesse asocian,y es complejaen cuantoa decidir qué cuadroes primario.
Por una parte,la depresiónes un síntoma frecuente en pacientescon desórdenesneuro-
lógicos: aproximadamenteun 20 a 30oA de los pacientescon cuadros demenciales
satisfacían,además,los criterios para depresiónmayor, un porcentajemucho mayor que
el presentadopor la población general. La situación inversa es también cierta: los
pacientesdepresivos,frecuentemente,presentandisfunciones cognitivas: déficits de
memoria, atención,conceptualizacióny lentitud en el procesodel pensar.
En algunos casos estos déficits son tan evidentes que satisfacen los criterios
parala demencia.Dicha disfunción cognitiva parece ser un signo primario de la depre-
sión, más que el resultado de alteracionesdel estadode ánimo. Las anomalíasmorfoló-
gicas descritasen la depresión gel/,átricason semejantesa las de pacientesdemenciados.
Estas así llamadaspseudodemenciasdepresivas,son importantes de diagnosticar, dado
que al tratar la depresión los síntomasde disfunción cognitiva disminuyen o desapare-
cen.
Otra asociaciónfrecuenteen la práctica, es entre depresióny problemasmédicos:
alrededorde la mitad de los sujetosancianosdepresivos,que viven en la comunidad,tiene
una enfermedadmédica o estánutilizando medicamentosde algún tipo. En muchos casos
dicha enfermedadcontribuye al desarrollo de la depresión,así como lo puedenhacer las
drogasusadas.Es interesantedestacarque cuando se asocia la depresióna un problema
médico, el pronóstico de la primera es peor que cuando se presentasola.
Estudios europeoshan mostrado que los sujetos ancianoscon depresión,tienen
una mayor mortalidad que sus grupos controles. Esta mayor mortalidad se ha asociado
a una función linfocitaria deprimida, que también aparece, en general, cuando hay
pérdida de un tipo u otro.
En resumen,los pacientesgeriátricos que se deprimen deberíantener una evalua-
ción médica especialmentecuidadosa,así como aquéllos que presentandéficits cogniti-
vos debieranser analizadosdesdeel punto de vista psiquiátrico, para evaluar la presencia
de síntomasdepresivos.Las depresionesenmascaradasson cuadrosque, al diagnosticar-
se, tienen un buen rendimiento terapéutico. Finalmente, los cuadros neurológicos y
especialmentedemenciales,debenser evaluadosdesdeel punto de vista psiquiátricoya
que los síntomas depresivoso delirantespueden hacer variar el curso clínico y el
pronósticodel desordenprimario.
El diagnósticoprecoz y tratamiento oportunos,son especialmenteimportantesen
los pacientesgeriátricos por dos razones:primero, los episodios no diagnosticados
puedencursarmuy fácilmentehaciala cronicidad;segundo,la asociaciónentredepresión
y enfermedadesmédicas se relaciona con una mayor morbilidad y mortalidad.
Las demencicsconstituyen cuadrosmuy propios de esta edad,de frecuencia sólo
superadapor las depresiones. Han sido definidascomo una pérdidade funcionesintelec-
tuales de suficiente severidadcomo para interferir en el funcionamiento social o laboral
normal de las personas.Se caracterizanpor alteracionesde la memoria, sobre todo de
242 Médica
Psicología

fijación, asícomo alteracionesdel pensamientoabstracto.En general,los cuadrosdemen-

ciales se dan sin una alteraciónmarcadade conctencta.
Etiológicamente,existe en generalla evidenciao presunciónde un factor orgá-
nico específico.Cuandohay una etiologíademostrablese hablade demenciasecundaria.
La pseudodemenciadepresiva es un cuadro tratable. Generalmentees de curso
corto, con un inicio más o menos preciso,que puede asociarsea alguna circunstancia
extrema,relativa a factoresvitales precisables.La familia muchasvecesse da cuentade
que después de un cambio externo, aparece un deterioro de funciones mentales del
anciano,con una progresiónrápidade la demencia.El pacientemismo, a vecestiene una
concienciapositiva y clara de la pérdida de sus funciones cognitivas, especialmente
despuésde una circunstanciabiográfica que tuvo una clara significaciónemocional.Es
importanteel diagnósticoadecuadode estoscuadros,ya que la respuestaal tratamiento
farmacológicoapropiadosuele ser espectacular.
Las demenciaspor drogas ocuffen al tfllizar alguna sustanciaquímica, cuyos
efectoscolateralesson la alteraciónde las capacidadescognitivasdel sujeto.Entre estas
sustanciasse puedenmencionarmedicamentosantihipertensivostales como la metildo-
pa, la reserpina,la clonidina, así como paradojalmentelos tricíclicos que se usan en el
tratamientode las depresiones.
Finalmente,mencionemosentrelas demenciasde etiologíaconocida,la secunda-
ria ala enfermedadde Parkinson,que es progresivay con una intensidadproporcional
a la severidaddel desordende movimiento. Muchas veces este cuadro disminuye con
tratamientosdel problema generaldel enfermo.
Las demenciasprimarias son enfermedadesdegenerativasdel sistemanervioso,
cuya etiologíamuchasveceses desconocida.Existe hoy un gran interésen la investiga-
ción acercade estoscuadrosque, en la medida que aumentala expectativade la vida de
las poblaciones,se hacenmás frecuentes.Dos de las formas más típicas son las demen-
cias multi-infaftos y la degenerativaprimaria, o enfermedadde Alzheimer. Menos
frecuentesson las enfermedadesde Jacob-Kreutzfeld.de Huntineton v las secundariasal
SIDA.
La enfermedadde Jacob-Kreutzfeldcorrespondea un cuadro de comienzo brusco
con deterioromental, pérdida de peso y alteracionesdel sueño,que evolucionarápida-
mentehacia la muerte.Otra demenciade tipo semejanteque estáapareciendoes la que
forma parte del cuadroclínico del síndromede inmunodeficienciaadquirida(SIDA). En
la medida que la epidemiade esta enfermedadse difunda, se verán cadavez más estos
cuadros.
La demenciadegenerativaprimaria de tipo Alzheimer correspondea las antigua-
mentellamadasdemenciasenil y constituyeeI 40 a 60%ode las demenciasprimarias.No
existendiferenciasneuropatológicas ni clínicasentre1asformaspre-senilesy seniles.Es
más frecuenteentre las mujeresque en los hombres,y progresaen forma lenta hacia la
muerte.Como mencionamosantes,estaenfermedady susposiblesetiologíasy tratamien-
tos son objeto de intensosesfuerzosde investigaciónen la actualidad.
 Lasetapasdela vida 243

familiay ancianidad
Sociedad,
Los problemas del anciano deben insertarseen el contexto social donde vive, y en las
actitudesculturalesrespectoa la ancianidad.Existe hoy una desvalorizaciónsocial de los
viejos, tal como se idealiza a los jóvenes. Dicha actitud social derogatoria se liga al
aumento de familias nucleares pequeñasy a la disminución de la familia tradicional
extendida, sobre todo, en los núcleos urbanos de clase media en proceso de modemiza-
ción. Las sociedadesindustrialesy postindustriales,con su foco en la productividady la
movilidad social, han hecho que el viejo seavisto como un trabajador de segundaclase,
al no tener tna fircrza fisica comparable a la de los adultos jóvenes. El anciano es
habitualmenteretirado delaf,Jerza de trabajo, y colocado en una situación de inactividad
que, muchas veces, le perjudica, tanto fisica como económicamente.El aumento del
conocimiento científico, que se transmite por textos y otros medios ha hecho que el uso
de la sabiduríay experienciade la ancianidad,que se transmitía habitualmenteen forma
personal, por tradición oral, sea menos importante que antes.
Todo esto hace que la sociedadse plantee el costo que los ancianosacarreanmás
que los posibles aportesque ellos pudieran hacer, en el plano personal, familiar y social.
La familia compartemuchas veces esta actitud social, al no tener espacio fisico para los
viejos en casas cada vez más pequeñas.La vida con el anciano inserto en el núcleo
familiar es visualizada negativamente.En los últimos años,sin embargo, se ha renovado
el interés por la participación de los ancianos; en la casa representa un factor de
estabilización en la formación de la estructura psíquica de los niños. Esta reciente
revalorización de la "abuelidad", es un hecho positivo.
Otra áreade preocupaciónsocial es el uso elevado que los ancianoshacen de los
sistemasde salud, aumentandolos costos de éstos (aumento en el uso de medicamentos
y procedimientos de laboratorio).
Un elemento final, que debe considerarse,es el uso del tiempo libre por el
anciano: si no existe un planeamientosocial de dicho tiempo, ellos seguiránsiendovistos
más como runa"caÍga" que como un aporte para el rodaje armónico de la sociedad.

Intervenciones
desaludmental
en la anc¡an¡dad
El proceso de reinserción del anciano, debe hacerse tanto en la familia como en la
sociedad.Ya dijimos que el abuelo tiene un rol importante dentro de la familia: muchas
vecessu participación en el cuidado de los nietos representaun alivio para le generación
intermedia, sobrecargadapor tener que labrar y mantenerla calidad de vida familiar. El
tiempo libre que tiene el anciano pudiera ser, pues, una importante contribución a la
economía psíquica de la familia.
Desde el punto de vista de servicios de salud, el anciano muchas veces requiere
de intervencionesbreves de apoyo y un uso muy cauto de medicamentos.Lo último se
relacionatanto con el costo del uso de múltiples drogas,como con las reaccionesadversas
244 Médica
Psicologia

y la menor toleranciade los ancianosa los fármacosdentro de los cambiosbiológicos

antes descritos. Los cuidados domiciliarios del anciano representanuna altemativa a la
asistenciade éste a centroshospitalarioscomplejos.
La reinserción social del anciano debe también hacersefomentando una actitud
positiva de él hacia su medio ambiente.Existen,paraello, diferentesalternativas:centros
abiertos diurnos, talleres protegidos, clubes paralatercera edad.Los anterioresson sólo
ejemplos de múltiples iniciativas tendientesa reincorporar al ancianoen forma importan-
te dentro de su red social.
El rol activo del anciano en su propia vida, es otro elementoque debetomarseen
cuenta tanto en el planeamientodel cuidado de la salud del mencionadoanciano.El
ancianoautovalente,reinsertodentrode la familia y la sociedades un ideal asequibleen
la medidaen que los sistemassocialesseanmás humanos.El autocuidadode la saluddel
anciano,así como la ayudade éstea otros que sehallen en situacionesmás dificiles o que
tenganmás edadque él son elementostambiéncruciales.El que el ancianoseael agente
de su propio destino,esun conceptoa promoveren el planeamientode serviciospara los
viejos.
Algunos de los objetivos de estosserviciosde salud se puedenresumir así:
- Atenuación del deterioro fisico, que si bien es inevitable,puede ser lento y
paulatino.
- Prevenciónde enfermedadescrónicas:el uso excesivode alcohol, tabaco o
fármacos de diferente índole, pueden prevenir la aparición de algunas alteraciones
cardíacas,pulmonareso neuropsiquiátricas.
- Cambios de estilo de vida pasivosy aisladosa otros con mayor actividad y
reinserciónfamiliar y social.
- Prolongación de la autosuficiencia del anciano, que lleve a un aumento de su
calidad de vida, considerandoque la vivencia de la temporalidades muy diferentea la
del adulto.El fomento de la interaccióncon otros y la preservaciónde un medio fisico,
al cual el ancianoestéhabituado,pudiera llevar también ala mantenciónde la autova-
lencia.
Todos los hechosanterioreshacen que la terapiade pacientesancianos,tenga
algunascaracterísticas diferentesa otras experienciaspsicoterapéuticas. Una de ellas es
el hecho de que el terapeutade ancianostiene un rol doble, de objeto de proyecciones
transferenciales, pero al mismo tiempo de sujeto real en la vida del paciente.Algunos
pacientesancianostienden a ver a sus terapeutascomo a sus hijos o como a nuevas
figuras parentales.
Al revés, los terapeutasno preparadospara atenderancianostienden a ver en ellos
a suspadreso abuelosy, típicamente,por ejemplo,nieganque puedantenernecesidades
en el plano sexual.Asimismo, las terapiascon enfermosterminalespuedenreavivar los
temores del propio terapeutafrente a la enfermedado a la muerte, sus dificultades para
enfrentarproblemasde tipo orgánico,y también al propio envejecimiento.Es por eso
cadavezmás necesarioque todo terapeutaen formacióntengaexperienciassupervisadas
tratandoa pacientesancianos.
 Lasetapasdela vida 245

La muerte
RamónFlorenzano
BeatrizZegers

Para concluir el tema del ciclo vital, es fundamental referirse a la muerte, ya que ella
forma parte integral de la vida. La muerte no sólo le pone término al ciclo, sino que está
presentea lo largo de toda la vida, de un modo u otro. Desde la niñez temprana,estamos
conscientesde que hay que morir. Esta presenciaconstantede la muerte es aún más clara
en el casode los profesionalesde la salud,quienes,además,estánen permanentecontacto
con la muerte.
Existe abundanteliteratura sobre la muerte. Históricamente, ésta fue de carácter
religioso y filosófico, y sólo recientementese ha incorporado a las ciencias psicológicas
y sociales.El psicoanálisisfreudianopartió considerandola preocupaciónpor la muerte
sólo como una manifestación de angustiasde separacióno de castración,pero luego la
elevó a la categoriade instinto independiente(el tanático) que seríael principio explica-
tivo central de la compresiónfreudiana del conflicto psíquico, como expresiónde la lucha
entre la vida y la muerte (Eros y Thanatos).

haciala muerte
Actitudes

El concepto de muerte en el niño muestra una progresiva evolución de acuerdo a las

etapas del desarrollo cognitivo descritas por Piaget. La revisión realizada por Pupkin
(1996) analizaestasecuenciaidentificando cuatro parámetros:irreversibilidad, universa-
lidad, cesaciónde funcionesy causalidad.
Desdeel punto de vista de la irreversibilidad, los niños pequeñosven a la muerte
como un fenómeno temporal, reversible y la considerancomo un estadio o etapa de la
vida, lo que se explica en parte, por las creenciasanimistaspropias de la comprensión
causal de los preescolaresy por otra, porque aún no han establecidocategoríasdiferen-
ciales entre la vida y la muerte, tampoco han adquirido el concepto depara siempre. La
muerte es para los niños de estaedad,una continuación de la vida, análogaal sueñoy por
ende,se puede despertarde ella; es como un viaje del que se puederegresar,una partida,
una separación.Las personasno desaparecensimplemente,sino que debenestarviviendo
en otro lugar o se encuentranlejos porque se han ido a vivir a un cementerio. También
la analogan al estar enfermo.
En un segundomomento, la comprensión de la muerte se vincula a la cesación
de funciones.El niño continúa describiéndolaa partir de la vida, aunquesereduceel nivel
de actividad o vitalidad. Una persona muerta está menos viva, no posee todas las
capacidadeshumanaso éstasmuestranun nivel menor de funcionamiento. Es así que los
niños refieren que los muertos escuchany ven peor, no están tan hambrientos como si
estuvieran vivos;tn niño de cinco años le decía a su madre te disparé un poquito para
que corras más despacio. Progresivamentecomprenderánque con la muerte cesan las
246 Psicología
Médica

funcionesmásbásicasobservables:comer,hablar,moverse;luego sedaráncuentade que

no pueden respirar,ni escucharni crecer, aun cuando continúan pensandoque éstos
sueñan.
Más tarde la muerte para el niño es un fenómeno que le ocurre a otros, pero no
es algo que le puedepasara él o a otros significativos,lo que se explica en parte por su
egocentrismoy omnipotencia.Cree que algunaspersonasno van a morir simplemente
porqueel no deseaque semueran.Lafalta de reversibilidadde su pensamientole impide
aplicar a sí mismo experienciascon la muerte.
Antes de que los niños puedan entenderla muerte como un fenómeno universal
e inevitable,creen que hay ciertasaccionesque se puedenrealizarpara evitarla, es así
como sela puedeevitar siendointeligente,teniendosuerte,siendocuidadososal atravesar
la calle. Los niños creenque los muertosse hacenpequeños;su causalidadmágicahace
que se sientanresponsablesde susfantasías,pudiendo interpretarla muerte de otros como
resultadode éstas.Así podrá interpretarla muertede un familiar como el deseode aquél
de castigarloporque él estabaenojado.Progresivamentesus explicacionescomenzarán
a incorporarelementosy causalesmás realistasy específicas,como: violencia,desastres
o accidentes.
La muertepuedeseralgo que los atormentamucho,dadaslas concepcionesantes
analizadas,así la vida en la tumba puede ser poco grata; los muertos pueden estar
aburridos,estánsolos, les gustaríasalir, pero el ataúd estácerradocon llave, etcétera.
Como se dijo, las preocupaciones del niño se centranmás que en el propio morir,
en la muerte de la madre, con el consecuentetemor de ser abandonado.Este temor a la
separaciónpareceser mayor en aquellosniños que efectivamentehan sido abandonados
por períodosprolongadosen sus primeros años de vida.
En el períodode latencia,el niño típicamentetiene la primeranoción-intelectual
algunos,vivencial otros- de su propia mortalidad.Ésta es frecuentemente manejadapor
los padrescon la promesade la otra vida, en la cual el niño se reúnedefinitivamentecon
sus padres.El apoyo de las diferentesreligiones a esta promesa,es importanteen la
adherenciade muchaspersonasa ellas.
En el período edípico, surgetambién la noción de la muerte como castigoente
conductasde las cualesel niño se sienteculpable.Es aquí dondevale la interpretación
freudiana de la muerte como angustia de castración: "Has hecho tal maldad, y como
castigo te cortan, una parte de tu cuerpo, o aun peor, vas a morir..." En tal época
también se siembran las semillas de las conductascontrafóbicashacia la muerte: la
valentía y el tomar riegos fisicos a veces excesivos.Esta actitud desafiante,tiene su
períodode mayor augeen la adolescenciay en la juventud, cuandola muerte se niega o
se ve especialmentelejana.Recordemosel caso de los pilotos suicidasjaponesesen la
SegundaGuerra Mundial, que no podían tener más de 20 años de edad.
En el períodoadulto la preocupaciónpor la muertereaparecepero con un sentido
familiar: temor a que desaparezcan la mujer o los hijos o bien al futuro, en caso de la
propia muerte.Éste es el período en que, frecuentemente,se dan muertesaltruistas,en
Lasetapas
dela vida 247

el casode los padresque arriesgansu vida por sushijos o por otros. Esta experienciaes
frecuenteen situacionesde combate,y constituye una motivación central en los hombres
de armas: la capacidadde ofrendar la propia vida en aras de lapatria. Paramuchos, esta
muerte altruista se liga al querer preservar un modo de vida, más que la propia vida.
En la ancianidad,la muertesehacecadavezmás familiar. Los amigosy parientes
van muriendo, y por ello se piensa frecuentementeen ella. Aún algunos la esperancon
cierta premura, seapor padecer de una enfermedaddolorosa, cansancio,o simplemente
por aburrimiento.
A lo largo de la vida existe, siempre, la tentación de la muerte, seapor períodos
muy breves o en forma prolongada en las preocupacionessuicidas. Dicha tentación es
enfrentadapor las religiones de diversos modos: o bien planteando que hay otra vida
despuésde la muerte y ofreciendo un castigo para quienesse suicidan, o bien señalando
que esta vida es un tránsito (el "Valle de Lágrimas" dela tradición cristiana), y que por
lo tanto, es necesarioaceptarsus doloresy tribulaciones.
Una de las preocupacionescentralesde las religiones es proporcionar sentido a
la muerte.Las creenciasindividuales estándeterminadaspor las de la familia y enseñadas
en la escuela,así como por la cultura. La muerte es,también, un tema centralpara muchos
filósofos. Por ejemplo, Montaigne, afirmó "estudiar filosoJía es aprender a morir".
El deseode trascenderla muerte es universal en aquellasculturas centradasen la
persona; lo es en menor escala en aquéllas que se centran más en la sociedad o la
colectividadque en el individuo. Paramuchosestatrascendenciasebuscaen los propios
hijos: biológicamente,somosinmortalesa través de ellos.
Otros lo hacenpor medio de susobras:sepuede ser inmortal a través de los libros
escritos, de descubrimientos o de otras acciones que sean conservadasen la misma
cultura.
Otro efecto psicológico de la muerte es hacer que la personaquiera "cerrar" y así
dar significado a la vida a través de completar sus empresas.Los objetivos personales
tiene un límite cronológico dado por la noción de finitud. Hay quienesdeseanjuntar una
herencia para dar a sus hijos, quienes ansíancompletar una obra literaria, una industria
o empresaagricola,etc. En tal sentido,la muerte provee a la vida con un marco, e impide
que ésta pierda sentido por falta de límites.
Una de las característicasdel desarrollo sanoen lavejez es aquella sabiduríaque
permite aceptatel fin de la vida: se sienteque se ha completadoun ciclo y cumplido una
tarea,y que las generacionesjóvenes están a cargo del mundo. Se siente, también, que
el mundo ha dejado de ser un lugar familiar: hay nuevos rostros en la prensa, nuevas
costumbres,vestimentasy tecnologías,y los familiares y amigos con quienesse recorrió
la vida, han muerto. Existe, a veces, un rechazo y distancia hacia lo nuevo, y afroranza
por lo que sefue. Cuandoestaactitud mental seune a conviccionesreligiosasacendradas,
es comprensibledesearla muerte.
La mayona de los ancianos, sin embargo, se apegana la vida. Este apego, que
puede verse en forma dramática en los episodios de campos de concentración, o en
 248 Médica
Psicología

enfermosgraves,sueleser mayor en quienessientenque no han vivido su vida, seapor

circunstanciasexternaso por limitacionesneuróticas.Los que sabenque van a morir por
padeceruna enfermedadgrave, en generalse resignana ello.

Eltemora la muerte

El tema es dificil porquelo habitual,en conversaciones sociales,es suprimirlo.Es común

la dificultad de aceptaraun la idea de la propia muerte.Todos tendemosa no reconocer
el hechoobjetivo de que algún día pereceremos. Estasupresiónhaceque la muerte,como
hecho objetivo sea habitualmentecamuflada:los cementeriosse colocan lejos de los
centrospoblados,a los niños muchasvecesse les oculta la muertede parientescercanos,
y se utilizan diferenteseufemismoso giros del lenguajepara aludir a la muefte.
Tal supresiónsocialexiste,también,en el casode los profesionalesde salud,que
tiendenmuchasvecesa no aceptarel hecho de que, en sus hospitales,la gentefrecuen-
tementemuere. La negaciónsocial de la muerte hace que ésta ya no se inserteen el
quehacercotidianohospitalario:los depósitosde cadáveressecolocantambiénen lugares
subterráneos o alejados,y muchasvecessetiendea no mencionaraquelloscasosque han
fallecido.Nuevamenteseusaneufemismoso términoscrípticos("óbito", "exitr.tsletalis",
etc.).Estaactitudcuasi-fóbicade los profesionales de saludse ha relacionadocon una
negacióny atribuciónde poderesomnipotentessobrela muefte.Se toma así la metáfora
de la lucha en contra de la enfermedadcomo un hecho objetivo, y se experimentala
muerle del pacientecomo una derrotao humillación personal.
Los fenómenosrecién descritosse han explicado,a travésde un hechoconocido
en nuestraestructuraciónpsíquica:para el inconscienteno existe la muefte. Una de las
característicasde la temporalidadde los modos primitivos de pensar, es que, como
seresvivientes,no tenemosni principio ni fin. Los últimos conceptosson aceptadospor
el así llamado "ProcesoSecundario",que representauno de los modosmás evoluciona-
dos del pensamiento.Pero los niños, los pueblos primitivos y todos nosotrosen los
estratosprofundosde nuestrapsiquis, no aceptamosel hecho objetivo de que debemos
morlr.
Otro corolario de la noción inconscientede la inmorlalidad, es que la muerte
tiendea servista como un agresorinternoy setiende,por lo tanto,a proyectarhaciafuera
las culpas y las causasdel decesode las personascercanas,amigos o familiares que
fallecen. La representaciónmedieval de la muerle como un fantasma encapuchado
grafrcadicha creencia.Este hecho hace diflcil asumir la responsabilidadpersonalpor
mantenersevivo. La evidenciaactual,aludidaen numerosasoportunidadesa lo largo de
estelibro, demuestraque muchasde las causasde muefe frecuentes,hoy día, son auto-
infligidas. Lamayoria de las enfermedadescrónicasresultande estilosde vida y conduc-
tas que la propia personaha llevado a lo largo de los años,tales como sedentarismo,
consumo de alcohol o tabaco, dietas inapropiadas,exceso de estréscrónico, etc. La
Lasetapasdelavida 249

dificultad en las actividades educativasy de promoción de salud está en que tendemos

a negar la muerte y a proyectar la causade ésta en agentesexternosque aparecencomo
inevitables.
La psiquiatra austríacaElizabeth Kubler-Ross es quizás la autora que en forma
más sistemáticay profunda, ha explorado tanto las reaccionespsicológicas frente a la
muerte como las actitudes de profesionalesy familiares frente a la enfermedadcrónica
y la muerte de pacientesy parientes,respectivamente.En su libro al respectodescribeuna
sucesiónpsíquica de etapasde reacción a la muerte que son, hoy día, ampliamente
aceptadas,A saber:

l. Primeraetapa:Negación
2. Segundaetapa: Enojo
3. Tercera etapa: Negociación
4. Ctarta etapa: Depresión
5. Quinta etapa: Aceptación

Negación. Típicamente,la personaque recibe la noticia de que tiene una enfer-

medad fataly que sus días estáncontados,respondecon sorpresae incredulidad. Expre-
sionesdel tipo "¡No puede ser!" son frecuentes,asi como la reacciónpsicológica de
negación. En ella la persona rechaza consciente o inconscientementela información
objetiva recibida, y comienza a act.nr como si nada sucediera.A vecesse suponeque los
exámenesque revelan, por ejemplo, la presenciade una leucemia son un error de
laboratorio, o coffespondena otra persona.En otras oportunidades,se duda del médico
que ha hecho el diagnósticoy se piden segundasopiniones,o bien se decideir a otros
centrosmédicos,incluso en el exterior.
Algunas de las conductasligadas con dicha etapa de negación son adaptativas.
Puede ser útil para el paciente no aceptarde buenasa primeras un pronóstico reservado
y buscar otras opciones.El hecho de manteneruna actitud de "aquí no ha pasadonada"
permite también enfrentar situacionespersonales,familiares o laboralespendientes.
Sin embargo, la negación llevada a un extremo hace que la persona se sienta
omnipotente y a veces atrada, sin estarlo. Esto puede llevarla a mantener niveles de
actividad excesivoso que se alimente en forma inadecuadao a que no aceptetratamientos
que pueden ser drásticos pero potencialmente salvadores.
En múltiples ocasionesnos han llamado a ver pacientesque no aceptantomar sus
medicamentos,o que rehúsan sometersea una intervención quirurgica indispensable.
Entoncesel médico debe tratar de aceptarque el pacientepasapor una fase de negación
con su contrapartidainterpersonal,que es el aislamiento.En éste la personadeja de estar
abiertaa la información u opiniones de familiares o profesionales,y secierra en sí mismo,
tratando de elaborar internamenteel impacto de la noticia. En la mayoría de los casos,
se sale de esta fase más o menos rápidamente,y sólo una minoría de pacientesse aferra
a una posición de negación patológica de la realidad.
2ffi Psicología
Médica

Enojo. En esta etapalapersonareconocela existenciade la amenazao inminen-

cia de la muerte, pero externaliza dicha reacción atribuyendo la culpa de lo que acontece
a otros. Típicamente se molesta con familiares y otras personascercanas,pensandoque
no reconocióinicialmentela seriedadde la situación,éstees visto como el responsable
de la progresión o irrecuperabilidad de la enfermedad.
En dicha etapael pacientepasaa ser "dificil de manejar" desdeel punto de vista
de los profesionales.Puedetornarse exigente o rebelde para tomar sus medicamentoso
seguir las recomendacionesmédicas.
Las enfermerasconfirman que el paciente no aceptalos horarios rutinarios de la
sala,o que discutelos procedimientosde laboratorio o terapéuticosde modo a vecespoco
razonable.
El paciente,a su vez, se sienteen una situacióninjustay mira con rabia y a veces
envidia a los familiares y amigos que prosiguen su vida habitual. Los rasgosde persona-
lidad se exacerban,y los pacientesobsesivos,por ejemplo, tratan de mantenersecadavez
más en control de la situación, leen sobre su enfermedaden libros de texto, y a veces
piden accesoa su historial clínico. Los pacientesparanoideosagudizansu desconfianza,
atribuyen sus síntomasa efectos colateralesde los medicamentosque estánrecibiendo,
y amenazana veces a sus médicos con demandarlosjudicialmente si las cosasno andan
bien.
Los anteriores son ejemplos extremos. En la mayoría de los casos,esta fase de
enojo y rebeldía es transitoria,y la personapasa a latercera etapa,denominadapor
Kubler-Rossde negociación.

Negociación.En estaetapala personacambiade táctica,y envez de pelearcon

Dios o con el destino,recriminándolesla injusticia que implica haberlo escogido aélpara
morir, entra a regatearuna extensión,o seaun período de mayor sobrevida.Típicamente
se toma la actitud de"si sobrevivopor un año, o por un mes,prometo comportarme bien,
o contribuir a tal obra de caridad'.
Muchas vecesla personacoloca una fecha límite de significaciónbiográfica: el
matrimonio de un hijo o la ftnalización de una empresa,o una obra artística o literaria.
La personaa vecesno confia esto a su médico, sino a un sacerdoteo amigo cercano.En
dicha etapa,la personase puederecuperaren forma impresionantepara quienesconocen
su real estadode salud. Hemos visto a pacientescon cánceresterminalesconcurrir a
situaciones importantes para ellos aparentandonormalidad, para desplomarsede dolor
despuésdel evento en cuestión.
Esta etapa es de breve duración, y no se dan necesariamenteen todos los casos.
La fase siguiente es mucho más frecuente: la denominadadepresión.

Depresión. En ella la personaacusael impacto emocionalde la realidad de la

cercaniade su muerte, ante la cual ahora se rinde. Muchas veces la depresión aparece
cuando los mecanismosanteriores,de negación, de extemalización o de postergaciónya
 delavida
Lasetapas 25',1

no se pueden mantenermás. La personapresentauna incapacidadfuncional más y más

marcada,o debe sufrir cirugía mutiladora, que puede desfigurarlo en forma evidente.
Las pérdidasfisicas parcialespueden acarreaÍsentimientosdepresivosintensos
a veces.En otras oportunidades,la situación familiar o financiera de la familia pasaa ser
negativamenteafectadapor la enfermedad.Si la madre es la enferma, su hospitalización
prolongadatrastocalas rutinas hogareñaso el cuidado de los hijos.
Si lo es el padre,la pérdidade ingresoshaceque seanecesariovenderposesiones
preciadas.El costo de los tratamientoses, a vecesalto, y la personapuedever cómo los
ahorros de una vida se consumen rápidamente. Hay pues, numerosas razones para
experimentardepresionesreactivas en una situación como ésta.Además de estascausas
objetivas, existe la así llamada "Depresión anticipatoria", qtJecorrespondeal duelo por
adelantadoen relación a la propia muerte. Ambos tipos de depresiónse confundeny hace
que la persona entre en un período de desánimo, desinterésy pérdida de las ganas de
seguir luchando. Aparecen en esta fase muchos de los signos clínicos de los cuadros
depresivos,acompañadosa veces por franca ideación suicida. Uno de los factores de
riesgo alto para completar un suicidio es el tener un diagnóstico de enfermedadfatal, o
de recaida de un cuadro crónico severo y doloroso.
Muchas personasllegan y se quedan en dicha etapa. Una de las principales
razonespara consultar al especialistade salud mental en enfermos terminales son por lo
tanto, formas crónicaso arrastradasde depresión.Tales consultasdebenser aprovechadas
para intentar revisar con el paciente el proceso evolutivo descrito hasta ahora, evitando
la sola prescripciónde antidepresivos.
Muchas veces, una intervención psicoterapéuticaen tale momentos, puede pro-
ducir un profundo alivio, al permitirle a la persona abrirse en relación a sus temores,
preocupacionesy sensaciónde estar librando una batalla perdida.
Sea a través de una intervención profesional, sea porque la propia persona
evolucionaespontáneamente a ella, la fase siguiente-la última en la secuenciadescrita
por Kubler-Ross- es la aceptación.

Aceptación. En esta etapa el desenlacefatal en corto o mediano plazo se toma

ya no como una derrotatemida, sino como algo inevitabley qtizá necesario.La persona
es capaz de mirar lo que viene con mayor tranquilidad, y de hacer planes realistaspara
su familia. Quienestienen conviccionesreligiosas acendradas,miran la muerte ya cerca-
na como un tránsito, y se preparanpara éste lo mejor posible. Quienes carecende ellas,
puedenmirar el momento como el fin de su ciclo vital personal,pero como parte de otro
más amplio, sea el de su familia, sea el de la historia o de la naturaleza.La tónica
emocional -en cualquier caso- es de paz y aceptaciónde lo que sobrevendrá.Se
considerala muertecomo un destinoinevitabley desaparecen las respuestasemocionales
anteriores de enojo, rabia o negación.
Para quienes rodean a la persona en esta etapa, puede ser difícil entender su
desapegoy ensimismamiento.Al aceptarla muerte, surgeun desinteréspor personaso
 252 Médica
Psicología

situacionesmuy queridas.El pacientegustaentoncesde hallarsesolo o en contactocon

\a naturaleza, o en los entornos donde pasó buena parte de su vida. Cuando está
hospitalizado,muchasvecespide el alta para retornara su hogar.
Paralos profesionalesque lo cuidan,surgeaquí,típicamentecierto desconcierto
frente a esta resignacióndel pacientea su destino.La actitud puederepresentaro una
verdaderaaceptación,o un quererdejarde luchar.La petición de alta,entonces,esa veces
denegada,y la resignaciónvista como un fatalismoinnecesario.Es importantedistinguir,
entonces,entre el pacienteque no quiere luchar cuandotiene buenasposibilidadesde
sobrevida,o el que no quiereprolongar la esperade lo inevitable.
La posibilidad
En el último caso,aún en dicha etapasemantieneciertaesperanza.
de la recuperación,basadaen la apariciónde una nueva droga o en una cura milagrosa,
en nuestraexperiencia,se mantieneen la mayoría de los casos.Siegetha descritocómo
esta actitud se halla en la base de muchos casosde personasque han experimentado
recuperacionesdramáticas,muchasvecesno entendiblespara la ciencia médica.

El paciente
moribundo

Ya dijimos que una parte importantede la vida de los médicos,se desarrollaalrededor

del tema de la muerte.El enfrentarla muertede los propiospacientes,y el comunicaresta
cerlezaa ellos y a sus familiareses una situacióndificil para muchosmédicos.Algunos
tienensuspropiosconflictoscon el tema:éstaesuna motivaciónfrecuenteparaseleccio-
nar carrerasde la salud,y, por lo tanto, tienden sobreprotegera sus pacientesy evitan
confrontarloscon un diagnósticofatal.
El comunicarleo no al pacienteque va a morir, es una decisióncomplejaen la
cual no cabenreglasgenerales.Lamayoria de los pacientesgraves,envíanmensajesmás
o menos explícitos con respectoa su necesidadde saberqué les acontece.En nuestra
experiencia,cuando los pacientesno quieren saber 1o que sucedeaún cuando se les
comuniquela verdad, siguen defendiéndoseactivamentede acusarrecibo del mensaje
médico.
En todo caso el error más frecuentees el opuesto:el no contar la verdad a un
pacienteque necesitasaberla.Muchas veces se da una colusión entre el médico y sus
familiares,que impide que el moribundotome decisionesimportantes,aclaresituaciones
pendientes,y cierre su ciclo vital sin experimentarconscientementesus últimos días.
Dicha actitud crea, asimismo, una atmósferade secretoy desconfianzaenfreel enfermo
moribundo y sus familiares.
Lo anterior se liga al hecho de que la muerte es un proceso natural, y hay que
saberaceptarlocomo tal. El otro tema vinculado a este concepto,es la eutanasiay la
prolongaciónarlificial de la vida, lo que en la actualidades tecnológicamentefactible.
Lasetapas
dela vida 253

Reacciones gravey la muerte

de la familiaantela enfermedad

La enfermedadterminal de mal pronóstico, provoca también una respuestaemocional

intensa en los familiares del afectado: es importante tomar dichas respuestasmuy en
cuenta.El saberque un marido va a morir, por ejemplo, hace que su cónyuge se enfrente
a la perspectivade cambiosradicales,no sólo por la pérdida de su pareja, a veces de
muchos años, sino por tener que enfrentar ahora la vida sola.
Si el marido ha sido la principal fuente de sustento para la familia, su muerte
cercana suele implicar cambios en el nivel de vida, venta de bienes, o la necesidadde
comenzara trabajar para subsistir. Cuando se mantiene una situación económica conso-
lidada, la viuda deberá hacersecargo de la administración de ésta,y a veces enfrenta a
esasalturas situacionescomplejas.Lo anterior explica porqué, muchasvecesla reacción
de la mujer seade resentimientoo aún de enojo. Se siente dejada sola y abandonadapor
su marido,con una cargaque la parecea vecespesadaen exceso.Puedeasimismoresentir
la escasaayuda del resto de la familia, y pensarque los hijos o los médicos,no están
conscientesde lo que a ella se le viene encrma.
Cuandoes la cónyuge la que enferma,el marido puedeexperimentarsentimientos
encontrados.Si ella trabajaba,su aporte desaparece.Si estabaen el hogar, desaparecerá
el apoyo emocional y la "infraestructura logística" que ella representa.Lo anterior puede
parecer una descripción fría y mecanicista,pero si bien al relación de pareja tienen un
componenteafectivo central, también implica un apoyo mutuo, en el cual muchasveces
el hombre puede desarrollar actividades externas importantes porque "cuenta" con su
mujer apoyándolo con la crianza de los hijos, la organizaciónde su casay otras tareas
inaparentespero no por eso menos importantes. Al enfermar ella, este equilibrio se
desplomay se producenreaccionesemocionalessimilaresa las antesdescritas.
El resto de la familia a vecesno aceptalas necesidades del marido o su cónyuge.
En dichas situaciones,él agradecesobremanerauna tarde en la que unatia se hace cargo
de los niños, o bien para ella, es importante que un hermano mayor se siente a ayudar a
analizar la situación financiera de su familia.
Otro tema complejo, habitualmente,es el de la comunicación de la familia con
el enfermo terminal. Para todos es dificil hablar naturalmentedel tema de la muerte de
uno de sus miembros y, típicamente,se tiende a evitar mencionar éste frente al afectado
directo. Es sorprendentea veces ver cómo miembros de una pareja que han compartido
todo por treinta o cuarentaaños,no mencionan frente al otro la información de que uno
de ellos tiene una enfermedad fatal. Este ocultamiento de hechos a veces obvios -
adelgazamiento,desfiguramiento fisico, etc.- introduce un elemento de insinceridad o
engañoen los últimos días de la vida del marido o de la mujer. Ello se liga ala presencia
de emociones, a veces intensas en la situación. Una de ellas es la culpa: el sentirse
responsablede no haber presionado para acudir antes al médico, o el haber omitido
consultar otra opinión despuésdel diagnóstico benigno del primer facultativo, siguen
agobiando nuestra experiencia- a muchos viudos o viudas despuésde la muerte de
su pareJa.-n
 zil Médica
Psicología

Tal como el pacientepasapor una serie de fasesantesde aceptarsu situación, lo

mismo le sucedea la familia. Despuésde una negacióninicial ("Esto no puede estarle
sucediendoa mi marido,padre, etc)'), se pasaa una de rebelión,en la cual se consultan
otros especialistas,se planeano realizanviajes al exterior a centrosmédicos de fama
mundial,y aún,a veces,se caeen manosde curanderoso charlatanes. Estarebeldíasuele
mezclarsecon enojo, ya seacon el médico que no hizo el diagnósticoa tiempo, con el
I personaldel hospital o la clínica que no permite visitas. O con ellos mismos, como ya
dijimos, por no haber presionadomás diligentementeal pacientea consultar.
La expresiónabiertade reaccionesemocionaleses útil tanto en las etapasante-
riores como en las siguientes,de depresióno pena anticipadapor la muerte que se
avecina.Típicamente,las así llamadasreaccionesde "duelo patológico" aparecenpos-
teriormente en aquellos familiares que evitaron demostrarsus emocionesmientras su ser
querido aún vivia. La fase de duelo anticipadoes dificil en especialpara personascon
caracterespoco demostrativos.La que sigue lo es -a la inversa- para quienesse han
apegadomucho al moribundo.Cuandoésteaceptasu partida inminente,sueleaislarsey
se aleja emocionalmentede quienes le rodean. Este aparentedesinteréses dificil de
tolerar para algunosy es importanteseñalarlesque tiene un sentidoimplícito de prepa-
ración paralajornada que pronto se emprende.
En todaslas situacionesrecién descritaspuedeser muy útil la ayuda de amigos,
sacerdotesy profesionales.El facilitar la comunicación entre familiares, el ayudar con
quehaceres domésticoso cuidadode niñospequeños,o la simplecompañíaen estedificil
período son extremadamente necesarios.

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 7
Capítulo

PSICOLOGTA SOCIAL
Y PROFESIONES DE I.A SALUD
Ramón
Florenzano

a salud y la enfermedadson fenómenosque varían de acuerdo a las circunstancias

T
I-¿ culturales. En diversos lugares del globo los factores psicosocialesson claves para
determinar quién está enfermo, y qué sucedecuando alguien presentaun problema de
salud.Aún dentro de una cultura dada,hay variaciones subculturales:dependiendode su
nivel socioeconómico,etnia, sexo o extracción urbano-rural, una persona recurrirá más
rápido o más lentamente a un servicio de salud, consultará a una curandera, lutilizará
algún procedimiento altemativo de medicina natural, o no hará nada, confiando en que
los síntomasdesaparecerán por sí solos.Asimismo, la visión de los legoses diferentede
la visión profesional acercadel proceso de salud-enfermedad,lo que es importante al
formular diagnósticos o prescribir tratamientos. Estos temas han adquirido progresiva
importancia en la medida que los costos de los servicios de salud han crecido, y que ha
aumentado progresivamente el interés por la promoción de estilos de vida sanos. El
autocuidadoen salud ha sido un movimiento destinadoa evitar la aparición de enferme-
dadescrónicasdel adulto el cual ha insistido en el papel que puedentomar tanto pacientes
como familiares en la atención sanitaria.

Lapercepción
desaludy enfermedad

Una de las investigacionesclásicasacercade cómo sepercibe el estadode salud fue hecha

en la décadade los 70 por Herzilch en Francia. Ese estudio encontró que la tendencia
general era proyectar el origen de las enfermedadesal estréslaboral. Esto se refería no
sólo a enfermedadesinfecciosas,sino a los accidenteso a los trastornosmentales.A la
inversa, la salud puede ser percibida como algo interno a la persona,con tres componen-
tes: salud como carencia de enfermedad, una "reserva de salud", determinada por la
constitución y la herencia, y un estadopositivo de bienestar o equilibrio. Los estudios
psicológicoshan elaboradoel conceptode enfermedad,yendo desdeun conceptopsico-
patológico -centrado en la presencia de síntomas propios de condiciones mórbidas
específicas- hasta uno psicosocial positivo -centrado en un estado de equilibrio y
bienestar-, donde se encuentrala definición de la OMS clásica acercade la salud como
 260 Médica
Psicología

ttn"estadode completobienestar.físico, mentaly sociaf'. Los estudiosempíricosrevelan

que los gruposmás deprivadossocioeconómicamente tienen mayor noción de las visio-
nes mórbidas, y los más privilegiados, de las visiones positivas del continuo salud-
enfermedad.Una definición distinta es la salud como un estadofuncional,en el cual se
puedenrealizar las tareascotidianassin especialesdificultades.

El conceptomédico de enfermedadha evolucionadodesdeun foco exclusivoen

la enfermedad,en el modelo racionalistadecimonónico,hastaotro actualque comprende
ademásde los factoresbiomédicoshabituales,las nocionesde capacidadfuncionaly los
elementospositivos recién mencionados.
Desdela antigüedadexisteuna noción ética acercade la mantenciónde la salud,
basadoen la analogíaentre saludy bondady enfermedady maldad.El mantenersesano
es propio del hombre virtuoso,y el enfermardel vicioso. En la medida que la sociedad
seha secularizado,lamantencióndel propio estadode salud,ha pasadoa sersocialmente
muy importantey necesario,y el mantenersesano se ha relacionadocon autocontrol,
fuerzade voluntad y autodisciplina.La mantencióndel cuerpoha pasadoa ser el centro
de un movimiento que tiene por un lado elementospositivos, al preconizareI cuidado
frente a la utllizaciín de sustanciasquímicas nocivas o de incurrir en otras conductas
nocivas para la salud,pero que puedetambién centrarseen una comercializaciónde la
salud: pensemosen la industria de ropa deportiva, de las máquinaspara mantenerse
fisicamenteesbelto,de los programascomercialesparabajar de peso, etcétera.

Saludy enfermedad
enla comunidad

Diversos estudioshan documentadolas característicassociodemográficasde quienes

enfermany de los usuariosde serviciosmédicos.Así por ejemplo, se sabehoy que las
mujeresconsultanmás que los hombres,que los niños y los ancianosconsultanmás que
los jóvenes y adultos.Lautllización de serviciosse asociatambiénal nivel socioeconó-
mico (NSE), al origen étnico, al estadocivil y al tamañode la familia. Paracomprender
porqué algunosrecurrena recibir atenciónprofesionaly otros no, se han desarrollado
diversasteorías acercade Ia conductade enfermar, la que se revisa a continuación.

Laconducta
deenfermar

Es importanteentenderque más que la presenciao ausenciade enfermedad,lo que hace

que las personasacudana su médicoes su respuestaa los síntomas.Un imporlanteteórico
de estetema, el sociólogoDavid Mechanic,ha resumidola evidenciaal respectosepa-
rando la "auto-definición" de estarenfermo,de la "hétero-definición",dependiendode
si la propia personaes la que se declaraenferma,o bien, si son otros quieneslo hacen.
 socialy profesiones
Psicologla delasalud 261

TABLA 7-I. VARIABLES QUE INFLUYEN EN LA CONDUCTADE ENFERMARSBC{IN MECHANIC

l. Visibilidad, reconocimiento e importancia perceptual de los síntomas y signos.

2. Severidadpercibida de los síntomas (o sea, estimación personal del peligro ahora o en el futuro).

3. Grado en el que los síntomas alteran las actividades familiares, laborales o sociales.

4. Frecuencia de aparición de los síntomas o signos; persistenciay recurrencia de éstos.

5. Umbral de tolerancia de quienes están expuestosy evalúan los síntomasy signos.

6. Información existente, conocimientos y supuestosculturales acerca de la conducta frente a síntomas

o signosdados.

7. Necesidadesbásicas que pueden llevar a mecanismosde negación del síntoma.

8. Necesidadesque entran en competencia conla conducta de enfermar.

9. Interpretacionesaltemativas posibles que se le puede dar a los síntomas una vez que éstos con
reconocidos.

10. Disponibilidad de recursos para tratamientos, cercanía geográfica y accesibilidad fisica y psicológica
de los servicios de salud. Esto incluye no sólo los costos ligados a la accesibilidad geográfica,
temporal o económica, sino otros costos tales como estigma o distancia sociales o sentimientos de
humillación.

Muchos resisten la imposición de un diagnóstico mórbido sobre ellos, por lo que es

necesarioejercer presión social para que consulten.Las variables que de acuerdo a
Mechanic influyen en la conducta de enfermar se presentaen la Tabla 7-1.
Los factores culturales influyen también en la conducta de enfennar: en los
Estados Unidos, por ejemplo, se ha comparado cómo reaccionan pacientes de origen
anglosajón con otros de origen italiano o judío. Los primeros tienden a adoptar una
actitud estoica y objetiva con respectoa sus síntomas,alejándoseen alguna medida de
otras personas.Por el contrario, los pacientesde origen europeomediterráneotendían a
adoptar una actitud más exigente y a buscar apoyo familiar y externo.

Fenomenología de los síntomas y conocimiento de la enfermedad. Aquellos

síntomasque comienzan de un modo brusco y repentino, tales como la fiebre alta, o el
dolor abdominal agudo, son más fácilmente interpretadoscomo una enfermedady por
lo misrno, obligan a buscar apoyo médico en forma más rápida. Esto, en comparación
con aquéllos que se presentan en forma lenta o insidiosa. El grado de incapacidad
funcionaltambiéninfluirá en la preocupaciónpor los síntomasespecíficos.El problema
es que algunas enfermedadesserias,como ciertos cánceres,no tienen síntomasllamati-
vos ni dan problemas funcionales hastabastanteavanzados,dificultando un diagnóstico
262 Médica
Psicología

oportuno. El conocimiento de las enfermedadeses también un elemento determinante

en la consultamédica oportuna,ya que ésteposibilitará fanto el reconocimientode las
enfermedades que potencialmenterepresentanun riesgo de vida parael sujeto,así como
el conocimiento del tratamientode las condicionesmórbidas. Es por ello importante
insistir en la necesidadde una adecuadaeducación para la salud en la educación
general.

Gatillos. Estetérmino es utilizadopor algunosinvestigadoresparareferirsea los

motivos que obligan a consultar, es decir, al hecho que "gatilla" la conductade acudir al
médico. En general,pareceser que la mayoría de las personastoleran susmolestiaspor
bastantetiempo, y que los síntomasmismos no son suficientespara hacer que alguien
acudaa una consultamédica.Entre los "gatillos" se encuentran:
a) La aparición de una crisis interpersonal (una muerte o enfermedad en la
familia).
b) Interferenciaevidentecon relacionessocialeso interpersonales.
c) Sanciónsocial: presión de los demáspara que consulte.
d) Interferenciapercibida con las actividadesfisica o laboral.
e) Prolongación de los síntomas,y fijación de un plazo falal'. "si me siento igual
el próximo lunes, entoncespediré hora".

Percepción de costos y beneficios. Los profesionalesde la salud tienden a

pensar que un individuo racional informará de cualquier síntoma que le provoque
molestiaso dolor. Paraellos, el explorar la quejay restablecerla salud es una prioridad
obvia. Pero para la mayoríade las personas,la buenasalud es una meta entremuchas,y
no necesariamentela prioritaria. En un momento dado, una persona puede decidir
postergar la consulta, o un tratamiento dado, como por ejemplo una hospitalización,
porque resulta inoportunay onerosaen exceso.La necesidadpara un padre de seguir
aportandoeconómicamentea la familia, o de una madre de cuidar a sus hijos pequeños,
hacen que se posterguea veces por período prolongadosconsultaso procedimientos
diagnósticoso terapéuticosnecesarios.En ese sentido,se ha dicho que la importancia
que se atribuye a la salud variará segúnun conjunto de circunstanciaspsicosocialesy
económicas.

Derivaciones. Es muy raro que una personallegue a un hospital o consultorio

sin anteshaber conversadocon alguien. Alrededor de tres cuartos de las consultasse
hacendespuésde hablar con un parienteu otra personacercana.Tal como los médicos
tienen circuitosprofesionalesde derivación,existencircuitos legospara llegar al profe-
sional. Freidson ha diseñadoun modelo de derivación, que considera:a) el grado de
congruenciaentre la subculturadel pacientey la de su potencialmédico; b) el número
relativo de consultoreslegos existentesentre la percepcióninicial de los síntomasy la
decisión de acudir o no al médico. Así, en un grupo con gran distanciacultural entre
 socialy profesiones
Psicología dela salud 26Íl

paciente y médico y con una red extensa de parientes o amigos que aconsejan con
respecto a qué hacer, se llega a una muy baja tasa de utilización de servicios de salud.
Ocasionalmente,los parientes o personascercanastoman la iniciativa con respecto a
consultar. Esto es especialmentecomún cuando los síntomas son percibidos como
severos,peligrosos en cuanto a affrerzaÍ la vida del paciente o de personascercanasa
éste. Por ejemplo, cuando hay sospechasde maltrato infantil, surge la necesidadética o
legal de intervenir.Lo mismo sucedeen casosde psicosiso de cuadroscon convulsio-
nes de gran mal. En el caso de la epilepsia,por ejemplo, se ha encontradoque cuatro de
cada cinco consultas son iniciadas por otra persona,y no por el paciente. En general,
los familiares son más eficientes en conseguir que un paciente renuente acepte con-
sultar.

Acceso a servicios de salud. La accesibilidad a los servicios es compleja, y se

ha propuestola ley de cuidados inversos,de Tudor-Hart: mientras más necesidad,menos
servicios de salud. En diversos países del mundo se ha documentado cómo los más
deprivadossocioeconómicamenteson los que más requierenatención de salud,y los que
más dificultad tienen para recibirla. A la inversa, mientras mejor situación económica y
calidad de vida tienen los habitantes de un barrio urbano, mejor calidad de servicios
obtienen. La explicación de este hecho está dada por la organización de los servicios y
el acuerdocon las leyes de mercado.La accesibilidadgeográfica,especialmenteen áreas
rurales, también limita la posibilidad de recibir atención oportuna: a mayor distancia de
un centro de salud, menor número de personasacude a consultar.

Autocuidado, y terap¡as
autoayuda alternativas

Sólo un número relativamentepequeño de los problemas de salud llega a la atención de

los profesionales.Esto implica que la gran mayoríason resueltospor el propio paciente:
el autocuidado y la automedicación son mucho más frecuentes de lo que los médicos
esperan.Las personasque están acostumbradasa automedicarseconsultan poco a los
profesionales,aun cuando presentenproblemas severos.En un estudio, dos de cada tres
medicamentostomadospor sujetosestudiadosera autoprescrito,y de éstosúltimos, sólo
uno de cadadiez lo había empezadoa tomar alguna vezpor sugerenciade un profesional.
La automedicaciónes pues generalmenteuna alternativa a la consulta a profesionales.
Quienes usan los servicios primarios de salud, por otra parte, se automedican mucho
menos que los no usuarios.
En el último tiempo han proliferado los grupos de autoayuda, cuyo prototipo
histórico ha sido Alcohólicos Anónimos, que tiene un buen efecto en casosde alcoho-
lismo crónico. Posteriormente,han surgido grupos de familiares de esquizofrénicos,de
pacientescon cuadrosdermatológicos,depresivoso bipolares, hipertensos,pacientescon
cincer, padresde niños discapacitadoso leucémicos,víctimas de accidenteso desastres,
 264 PsicologíaMédica

etc. Algunos de estosgruposhan sido desarrolladosdesdelos serviciosde salud,como

redes de apoyo por o para familiares de sus pacientes, pero muchas otras veces han
surgido en forma independiente.Hoy cada vez más se consideran a estos grupos de
autoayudacomo un elemento integral de la red de servicios de atención primaria. A esta
aproximación "complementaÍia" se opone otra "alternativa", que se coloca en antagonis-
mo a los "serviciosexpertos",que son vistos como deshumanizados, comercializados,y
poco atentosa las necesidadesrealesde los usuarios.
En relación al último punto, en la década de los 90 se desarrollaron cada vez
más terapias alternativas o no-ortodoxas, dadas por no profesionales, tales como acu-
punturistas,quiroprácticos,homeópatas,yerbateros,y otros. Esta medicina tiene sus
raíces en los antiguos chamanes,machis o hechiceros,pero continúa teniendo usuarios
a veces en grandesnúmeros no sólo en sociedadesprimitivas sino también en centros
urbanos. En muchos casos los pacientes recurren paralelamente a estos curanderos
alternativos y a los servicios profesionales de salud. Esta popularidad de las terapias
alternativaspuede tener que ver con la progresiva desilusión de la gente con la biome-
dicina actual. Una aproximación más globalizante, humana y centradaen la promoción
del bienestar,más que en la eliminación de los síntomas,es vista como más holísticay
satisfactoriapor muchos.
Antropólogos médicos, como Kleinman han descrito cómo los sistemaslocales
de salud se complementan en tres modalidades: popular, folklórica y profesional. La
medicina popular incluye el autocuidadoy la automedicación;funciona independiente-
mente de la medicina organizada.La medicina folklórica incluye especialistasno profe-
sionales, que ofrecen terapias alternativas o no-ortodoxas. La profesionalizaciín de la
atención de salud, dice esteautor, ha llevado a distanciar a los médicos de los pacientes,
ya que definen su foco técnicamentecon el término de enfermedades,envez de males-
tares, molestias o achaques) como lo definen los propios pacientes.Para Kleinman, la
biomedicinaoccidentales el ejemplomás extremode estefenómeno,ya que el lenguaje,
procedimientos y marcos referencialesde los médicos especialistasson cada vez más
distantesdel mundo real de suspacientes.Esto ha llevado a proponer un movimiento de
re-humanización o re-encantamientode la práctica médica, para evitar este exceso de
distancia.

Larelación
médico-paciente

El acto médico esenciales el encuentroen la intimidad de la sala de consulta. de

una persona que está (o cree estar) enferma, con un médico en el cual confia y al cual
acude en busca de ayuda. Para que estos encuentros sean exitosos, es necesario que,
ademásdel conocimiento clínico y técnico, se desarrolleuna interacción afectiva y social
entre profesional y cliente. Este tema, que hemos analizadoen otras publicaciones, será
aquí revisadodesdeuna perspectivapsicosocial.
 socialyprofesiones
Psicología dela salud 265

TALCOTT PARSONS
TABLA 7.2. ROLESDE PACIENTEY Ir¡ÉOTCOSPCÚTN

Paciente: rol de enfermo Médico : rol profesional

OBLIGACIONESY PRIVILEGIOS EXPECTATIVAS

1. Debe querer mejorarse lo antes posible. l. Aplicar un grado elevado de conocimientos y

2. Debiera buscar atención profesional y cooperar
con su médico.
3. Se le permite (y a veces obliga a) dejar de lado
algunas de sus actividades normales (laborales o
domésticas).
4. Es visto como en necesidadde cuidado
e incapaz de mejorarse sólo por su voluntad
o mediospropios.
destrezastécnicas a los oroblemas mórbidos.
2. Actuar en beneficio del paciente y la comunidad más
que en el propio interés(económico,científico, etc.).
3. Ser objetivo y emocionalmente desapegado
(no juzgar a los pacientesen términos de sus propros
valores personales,o involucrarse sentimentalmente
con ellos).
4. Mantenersedentro de las normas de la oráctica
profesional.

DERECHOS

l. Examinar fisicamente al paciente así como conocer

aspectosíntimos de su vida personal.

2. Autonomía importante en su práctica profesional.

J. Ocupar posición de autoridad en relación al paciente.

Roles socialesde médico y paciente.Uno de los principalessociólogosdel siglo

XX, Talcott Parsons,describió los roles socialesde médico y paciente como patronesde
interacción socialmentepautados,que definen obligaciones y expectativasmutuas para
cada participante.Tanto el médico como el paciente articulan un mecanismo para
enfrentar los problemas de la enfermedad cuyo objetivo es volver a la salud y al
cumplimiento de los roles sociales habituales del paciente. Esa descripción es la de un
"tipo ideal", o modelo útil para analizar los casosparticulares, que no necesariamente
coincide en todos sus aspectoscon é1.Para Parsons,el rol de enfermo le permite (y a
veceslo obliga) a dejar algunasde sus actividadesy responsabilidades cotidianas,tales
como trabajar o hacer deportes, además le impone buscar atención profesional para
y
recuperarse.Estasexpectativasse unen a la obligación de mejorar lo antesposible, seguir
las indicacionesprofesionalesy cooperarcon el médico (TablaT-2).
266 Psicología
Médica

BIBLIOGRAFIA

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 8
Capítulo

ESTRES: UN MODELO PAIRA

I.A PSICOLOGIA DE I.A SALUD
CarlosCruz

I ser humano enfrenta en este nuevo siglo una realidad de salud distinta de las
pasadascenturias,en las cualesseproducíaninfeccionesepidémicasque diezmaban
a la población mundial. Los cambios globales en las condiciones de vida, tales como el
uso del agua potable y el desarrollo de alcantarillado, acompañadode cambios específi-
cos, como el descubrimientode los antibióticos, han permitido mejorar las expectativas
de vida, lo que avalala idea de que se está alcanzandouna adaptaciÍn positiva. Luis
Vargas planteaba que la medicina del futuro iba estar orientada a normalizar a seres
sanos, desajustadospor el acoso diario de diferentes amenazas(estresores)a nuestro
equilibrio, tales como la contaminación aéreay acústica,el mayor nivel de agresividad
en nuestrasrelaciones,la premura que nos impone la sociedadindustrializada, etcétera.
Consideradoasí, el estréscobra especialimportancia en psicología, pero no sólo
para los profesionales, sino también para el público, que considera el estrés de origen
psicológico como una enfermedadmoderna y no como una mera respuestapsicofisioló-
gica. En este sentido, podemos encontrarnosante una evolución psicosocial propia del
siglo XXI, para la cual se tiene que desarrollar una nueva adaptación.

Definición de estrés. Paraunos es enfermedaddel tipo psicosomático;para otros

tensión, nerviosismo, cansancio o sufrimiento. Puede decirse que el estréstiene todos
estos ingredientes,pero que esto lleva a una ambigüedadque nada ayuda.
Se consideraque el gran promotor del concepto de estrésfue el médico investi-
gador Hans Selye, quien desarrolló y popularizó el término, pero que según nosotros
simplificó la definición en exceso. Expresó en 1974 qte'oel estrés es una respuesta
inespecífica ante cualquier demanda".
Por nuestra parte, hemos desarrolladouna definición que apunta a precisar con
*Estrés es el comportamiento heredado, defensivo y/o
más detalle qué es el estrés:
adaptativo, con activación específicaneuro-endocrino-emocionalante un estímuloper-
cibido como amenazante(estresor)para nuestra integridad o bienestaf'. (Ver Figura
8-1). Ejemplifiquemos:
 268 Médica
Psicología E

RESP SISTEMA
NEURO ENDO CR I N O

INCREMENTO
HORMONAL
CAMBIOMEDIO
I NTERNO

RESPUESTA
CONDUCTUAL
ADAPTATIVA

Fil
de los componentesde la definición de estrés.(GentilezaEdicionesUniversidad
Figura 8-1. Representación tes
Católica de Chile).

Imaginemosquenosmovilizamosen un buspor la ciudady que de pronto,en cosa

de segundos,el vehículo se estrellacon otro: saltamosde nuestrolugar y nos golpeamos
con algún fierro (amenazaa ntestra integridad o estresor),pero quedamosconscientesy
pudiendo movernos.En esosinstantesel tiempo se detienepara nosotroso se distorsiona:
lo central en esemomento es salvarnosdel peligro que se cierne (se activa el mecanismo
innato defensivodel estrés).
Notamos que nuestro corazón late aceleradamente,sentimos miedo y angustia,
pero no dolor y discurrimosapresuradamente las opcionesposibles(la respuestaneuro-
endocrino-emocional entraenjuego). Nuestratendenciainnataseráescapardel vehículo
para salvar nuestra vida y nos moveremos para lograrlo. Posiblementenos ocurrirá que
nos sentiremoscon más fuerza y energiaque lo habitual (las hormonas descargadasen
la sangrenos permiten estarespuesta).
Quizás deberemosromper una ventanapara lograr nuestro objetivo y no dudare-
mos en hacerlo.Escaparemos 1omás rápidamenteposibley sólo cuandoestemosalejados
del accidente comenzaremosa volver a nuestro ritmo normal de vida: hemos logrado
salvarnosdel peligro inmediato.
En esta definición el estresornos parecemás preciso, e incluye la noción de
amenaza,que pone en juego en la personaun programa grabadoen los genesy que tiene
la característicade inducir un comportamientoinstintivo (heredado),básicopara iniciar
la respuesta.
 Estrés: paralapsicología
unmodelo delasalud 269

Hipotálamo

CORTISOL

ADRENALINA Sistema
simpático

Figura 8-2. Representacióndel sistemahipofisiario y suprarrenalcon indicación de las hormonasestimulan-

tes durante la respuestadel estrés.(Gentileza Ediciones Universidad Católica de Chile).

Contrariamentea Selye, para nosotros la reacción neuroendocrinatiene caracte-

rísticasespecíficas,pues es sólo en el estrésdondeaumentala actividaddel hipotálamo
(centro nervioso cerebral)y la hipófisis (glándula ubicadacercanaal cerebro)con descar-
ga hormonal de ACTH (hormona adrenocorticotrófica).Simultáneamente,se estimula el
sistemanervioso autónomo (se llama así porque regula funciones como la respiración y
la digestión con autonomía de nuestraconciencia). Ambas "descargas"se dirigen hacia
una glándula llamada suprarrenal,por encontrarseubicadasobreel riñón. Es estaglándula
la que descargaadrenalinay cortisol, las hormonasdel estrés(ver Figura 8-2).
Sin embargo,esteesquemaestásobresimplificadoy se hacenecesariocompleji-
zarlo.En los últimos añosha tomado un nuevo ímpefu la neurotransmisióndel estrés,con
estimulantes resultados: actualmente se postula que el estímulo de alarma podría ser
transmitido en el sistemanervioso central vía colinérgica y actuar sobre el hipotálamo;
aquí habrían mediadores intrahipotalámicos, de los cuales se ha podido identificar la
bombesina(péptidoaisladode la piel del sapoBombina Bombina), cuyo equivalenteen
mamíferos es el péptido liberado de gastrina (GRP) y la neuromedina B y C. El GRP
actuaria estimulando al factor liberador de corticotrofina (CRF) desencadenándose la
respuestadel estrésantes descrita. Sabemosademásque durante esta respuestael GRP
aumenta su actividad a nivel de hipotálamo (núcleo paraventricular) y en el núcleo del
tracto solitario del bulbo raquídeo, lo que explicaría su participación en la activación
simpática directa característica(ver Figura 8-2).La investigación actual ha demostrado
270 Psicología
Médica

que el GRP tiene un conjunto de acciones, administrado centralmente, que permite

caracterizarlocomo neurotransmisordel estrés:reduce la ingesta de alimentos mediante
un efecto saciatorio; inhibiría la percepcióndel dolor; a nivel del sistema nervioso
autónomolos cambiosmetabólicos,cardiovasculares y termorregulatoriosse semejana
los observadosduranteel ayuno;a nivel gástricoel GRP tendríaun efectoantiulcerogé-
nico. Todasestasaccionesdan cuentade un organismoque estáenfrentandoun proceso
de adaptación.Finalmente,agreguemosque la neurotransmisiónde la respuestaa nivel
centraltendríauna salidavía adrenérgica,puestoque éstapuedeserbloqueadacon el uso
de propanolol,aun en presenciade GRP.
Así pues,nos acercamoshaciauna mayor precisiónde qué es el estrés.Podemos
adentrarnosun poco más en esteprocesoal diferir nuevamentede Selye,quien propone
la idea de que existe estrésaún en situacionesplacenteras.Para nosotrosesteplantea-
miento es incorrecto,ya que distinguimosemocionesplacenteras(protectorasparanues-
tra salud),con leve a moderadadescargade adrenalina,pero sin estimulacióndel cortisol,
como nos ocuffe frente a noticias agradableso celebracionesfamiliares. En contrapartida,
existen emocionesintensas,habitualmentedesagradablesporque hay amenaza,con des-
carga de adrenalinay cortisol, con estrés.
De este modo podemos afirmar ahora que el estrés es una reacción natural de
adaptaciónfrente a luna amenazao estresory no una enfermedad.
Sin embargo,esimportantedetallaraún más cómo esestareacción:decíamosque
es una respuestaa un estímuloestresante;esteestímulotiene la característicabásicade
percibirse como amenazante.
En este punto debemoshacer notar que el sentido de amenazaestá dado ya sea
internamenteo de modo externo; es decir, el riesgo de ser atropellado serápercibido por
la mayoría de las personas como una amenazapara su vida (amenaza externa). No
obstante,un ascensolaboral puede ser visto como un logro que proporciona satisfacción
o genera ansiedad(amenazainterna).
Siguiendoestalínea,R. Lazarusdesarrollóun modelo cognitivo de comprensión
del estrés.Este autor plantea que frente a un estímulo percibido como estresantese
evalúan las opciones de afrontamiento del problema (coping). Entre las estrategiasde
afrontamiento distinguió dos tipos: una enfocada al problema que nos afecta y la otra
enfocadaa la emoción que el problemaproduce en nosotros.
La primera estrategiabuscamodificar la situaciónque nos ha provocadoestrés
y, en general,se la consideramás efectivaque la segunda,que se refiere a la atenuación
de la emoción desencadenada por el estrés.El enfrentaruna situaciónestresantepuede
clarificarse recumiendoa nuestro ejemplo del accidente:lo más probable es que un
afectadopor é1, que pide ayuda activamente,tenga mayores probabilidadesde salir
adelanteexitosamenteque aquel accidentadoque llora desconsoladamente sin moverse
del sitio. Sin embargo,la estrategiade enfrentamientoenfocadaa la emocióntambiénes
útil, en especialen situacionesen las cualespoco podemoshacer:es frecuenteque en las
terapiasde parejase favorezcael desarrollode la toleranciay del humor como un modo
Estrés: parala psicología
unmodelo delasalud 271

de atenuarlas emocionesnegativasproducidaspor los conflictos que los traen a consul-

tar, antes de concentrarseen la modificación de la situación problemática.
El buen desarrollo de estas formas de enfrentar los problemas son una de las
claves para nuestrasalud mental. SegúnL. Vargas: "el solucionar y sobrepasarsituacio-
nes estresantes,pero manejables,contribuye a afianzar la propia normalidad psicoló-
gica". Éste es el concepto de adquirir maestría en la ejecución o "dominio de la
situación".
Desde un punto de vista neuroendocrinopodemosprofundizar nuestracompren-
sión de las bases del estrés siguiendo el modelo postulado por Gray, según el cual la
personalidady las emocionesestaríandeterminadaspor dos sistemasafectivo-motivacio-
nalesreconociblesanatómicamente en el encéfalo.De estamanera,nosotrosreacciona-
ríamosfrentea estímulosnegativoscomo los castigos,la novedado la falta de recompen-
sas,inhibiendonuestraconductay redirigiendonuestraatencióna otros estímulos.Este
proceso ocurriría por activación del sistema inhibitorio de la conducta que estaría
radicado en el sistema neuronal septohipocámpico. La inhibición exagerada de este
sistemapor una mayor sensibilidadal castigoexplicaríala angustiaen susbasesbioló-
gicas.
En oposición a este sistema, estaríamos dotados de un sistema motivacional
apetitivo o positivo que tiende a activar nuestra conducta en situaciones de probable
recompensao en evitación activa de un peligro o castigo. Situaciones que evaluamos
como de esperanza,satisfaccióno alivio "encenderían"este sistema,que estaríaradicado
en las vías dopaminérgicas.
En la Figura 8-3 se puede apreciaruna visión esquemáticadel estréscomo un
proceso. Por una parte se observa a la personacomo un círculo, teniendo en su interior
una vulnerabilidad o resistencia,que se refiere a una cierta capacidadinnata para tolerar
o sucumbir frente a las demandasdel medio. H. Eysenck ha desarrolladolos conceptos
de neuroticismo y extroversión como característicascon las cuales nacemos y que
determinan cómo evaluamos lo que nos acontece. Sobre esa matriz comenzamos a
integrar las experienciastempranas,que a su vez pueden debilitar o fortalecer nuestra
capacidadde adaptación.Experienciasde cariño y apoyo nos darán seguridady tenderán
a disminuir nuestrosestresoresinternos,tales como exigenciasdesmedidas,culpas,etc.
La matriz así constituida evaluará los estímulos del medio y determinará su valencia
positiva (placentera) o negativa (estresor) a través de una estimación cognitiva, pero
también teñida de emoción y ello determinarála activación neuroendocrinacorrespon-
diente.Desdefuera del círculo, la Figura 8-3 muestralos estímulosagradables,que tienen
un efecto protector sobrenosotrosal gratificarnos y proporcionarnosun equilibrio frente
a los estresores.Éstos últimos pueden ser de distinta magnitud, pero es interesante
destacarque se teníala noción que sólo los eventosvitales mayores (separación,despido
laboral, etc.) podían tener algún peso sobre el bienestarde la persona,pero actualmente
sabemosque los problemas cotidianos (ruidos molestos, discusionesfamiliares) pueden
tener izual influencia.
 272 Psicología
Médica

pE R SO N, q

ESTIMACION ACTIV
NEUBO-
COGNITIVAE=3
EMOCIONALENDOCRINA
rsríH¡ur-os
AGRADABLES
(PROTECTORES)

INFLUYE
A FUTURO

Figura 8-3. Representación sintética del flujo de eventos que realiza la persona en estrés. (Gentileza
Ediciones Universidad Católica de Chile).

La figura se completa al actuar la persona,observándoseuna conductao proceso

interno, y que su éxito o fracaso para adaptarsea la demandainfluirá sobre su seguridad
para manejar las futuras situacionesestresantes.

Estrésy susapl¡cac¡ones
al Modelo
Salud-Enfermedad

Se mencionó la idea de normalidad psicológica y estrés.En estepunto coincidimos con

la OrganizaciónMundial de la Salud en su definición de los tres criterios esencialesde
salud mental de un individuo:
a) El conocimiento y aceptaciónde sí mismo
b) La correcta percepción del ambiente
c) La aptitud para la integración, que le permita hacer frente a las necesidadesy
dificultades de la existencia,tanto en períodosde crisis como ante los continuosesfuerzos
de adaptaciónque exige la vida cotidiana.
No obstante,con frecuenciaseobservaa personasque en ocasionesseencuentran
sobrepasadas por los problemaso, dicho en palabrascomunes,"estresadas".Ha ocurrido
entonces lo que certeramenteSelye describió como una "Mal adaptación", que es un
fracaso transitorio frente al estrés.
Técnicamentelo denominamosun "Trastorno de adaptación", y lo describimos
como un estadode perturbaciónpsicológica con síntomasemocionales(angustia)o de la
 Estrés: parala psicología
unmodelo delasalud 273

ntoquÍrr,rtco-cI-ÍNlcosoEI- ¡srRÉs
Ttrr,l 8-1.TNDICADOnES

Presión arterial

Temperatura corporal

Glicemia - hematócrito
Neurohormonas circulantes: B-endorfinas,VIP, ACTH, sustanciaP

Neurotransmisorescirculantes: catecolaminastotales, GABA, Bombesina, CRF

Indicadoresenzimáticos:ácido úrico, interleuquinas,etc.

Encuestascortas, sistemáticas,computarizables,respecto de la historia y presentedel sujeto.

(Modificado de: Isabel Marín, l99l)

conducta,que se producen en respuestaa un estresoridentificable (separaciónmatrimo-

nial, fracasoacadémico,enfermedad,jubilación, etc.) y que tiene lugar dentrode los tres
mesessiguientesa la presenciade éste.Se dice que la personaexperimenta"sentimientos
de incapacidad para arreglárselascon la vida, para planificar el futuro o pam continuar
con la situación actual".
Es posible que en un futuro cercano,éste y otros trastornos relacionadoscon el
estréspuedan ser estudiadosdesdelas perspectivasbioquímicas y clínicas conjuntamen-
te, lo que daría un mayor sustento a estos cuadros. La Tabla 8-l muestra algunos
elementosposiblesde medir en relación al estrés.
El manejo específico del trastorno de adaptaciónescapaal ámbito de esteartícu-
lo, pero digamos que el objetivo es facilitar herramientasque le permitan a la persona
encarar adecuadamentesu problemática: revisión objetiva del conflicto aportando solu-
ciones alternativaspara buscar apoyo de sus cercanos,usar fármacos en dosis bajas si es
necesario,etcétera.
Existe en la actualidad un gran debatee investigacionesen curso para dilucidar
el rol del estrésen la génesisde las enfermedades,discusión que aún no estáresuelta.La
mayoria de los estudiosapuntana que el estréscrónico puedeprecipitar una enfermedad,
pero no seríael responsabledirecto de ella.
Desde una perspectivacomplementariaa la anterior podemos intentar compren-
der también qué le ocufre a las personascuando enfernan, es decir, cómo se adaptanal
hecho de estar enfermos, dado que esto implica rrna amenazaa su integridad. Dicho en
otros términos, la enfermedadpuedeser conceptualizadacomo una forma severade estrés
psicológico. J. Wilson-Barnett plantea que en cada persona será la evaluación de la
experienciade estar enfermo, las característicasde personalidady su modo de enfrentar
previamente la enfermedad lo que determinará su comportamiento actaal frente a la
situación.
274 Médica
Psicología

De interés para nosotros será el precisar cuándo y porqué alguien decide o no

pedir ayuda por un problema médico. Sabemosque los factores son múltiples: dolores
intensos o vagos inquietan más que una herida en un dedo, que aparece visible y
circunscrita; enfermedadesque conocemos y manejamos nos amenazanmenos que
aquéllas que son completamentenuevas.Una investigación realizadacon universitarios
que concurrieron a su servicio de salud estudiantil, observó que aquellos estudiantesque
reportaron "estrés alto" -para esta medición se consideró la frecuencia con que éstos se
sintieron solos o nerviosos- demandaronmás servicios médicos que aquéllos que tenían
"estrés bajo" (60%ovs. 38%). La conclusión del estudio fue que el estréspuede disminuir
la tolerancia al disconfort fisico, conclusión qrtecalza con la noción que describíamosen
la Figura 8-3 como estresoresinternos que afectan nuestra aproximación a nuevos
problemas.
Si ampliamos nuestra mirada no deberíamosdejar pasar por alto la idea del rol
del enfermo, vale decir, que la enfermedades reconocida socialmentecomo una condi-
ción que exime de algunasresponsabilidades(trabajar, por ejemplo), pero que obliga a
buscarayuda,a cumplir con las indicacionesde personascompetentes(personalde salud)
y abandonarel rol de enfermo tan nípido como sea posible. Sin embargo, J. Wilson-
Barnett menciona a lo menos cuatro distintos tipos de conducta frente al rol:
a) Adoptar el rol y renunciar a él al recuperarse.
b) Rechazarlo o evitarlo.
c) Adoptarlo rápidamentey no renunclar.
d) Evitarlo y luego tomarlo y asirse a é1.

De estasconductas,la primera es la más adecuada,pero las restantesson relati-

vamente frecuentes y debemos aprender a abordarlas. Un modo para conseguirlo es
preguntándosequé "gana" el paciente al tomar una determinadaactitud hacia su enfer-
medad. Puede que se encuentre sobrepasadopsicológicamente por la idea de estar
enfermo y preferirá ignorar la situación. Por el contrario, puede ser que su situación
normal sea agobiantey la enfermedadle proporciona un escapepara ella. En todos los
casos el diagnóstico médico es similar, pero el modo de sobrellevar su dolencia será
significativamente distinto.
Como corolario de lo anterior, de la percepción que el paciente tenga de su
enfermedady cómo éstaamenazasu equilibrio psicológico, dependerála adherenciaa los
tratamientos que se le indiquen: en palabras de J. Wilson-Barnett, "aunqLte muchos
pacientes esperan una determinadaprescripción cuando visitan a su médico, hasta en
la mitad de los casoshayfallas para tomar susmedicamentosde acuerdo a Io indicado".
De acuerdo a diferentes estudios se ha establecido que es un problema prevalente que
varía entre el 25 y 50oAde los pacientes.Si bien no existe un prototipo de pacienteno
adherentea tratamiento, la investigación ha aportado información valiosa acercade las
condicionesque facilitarían o entorpeceríanla adherencia.Entre éstascabemencionar la
duración de la enfermedad:un cuadro agudo requiere menos esfuerzoen su control que
Estrés:unmodeloparala psicología
dela salud 275

uno crónico y en éste último puede ayudar mucho la supervisión del equipo para clarificar
las indicaciones al paciente, dado que a mayor complejidad de éstas es mayor su falta de
adherencia (entendiendo también adherencia como el seguir las indicaciones errónea-
mente).
Por otra parte, si el paciente no cuenta con apoyo social o familiar o no tiene fe
en las medidas terapéuticas es más probable que no siga un tratamiento regular.
El rol de los miembros del equipo de salud puede ser entendido siguiendo el
modelo del estrés: si nos encontramos con una persona que se siente amenazada por la
enfermedad, requerirá nuestro apoyo emocional, es decir, un trato amigable, para sentirse
menos incómoda, pero también que seamos claros y precisos al detallar nuestras indica-
ciones, pues se encuentra en un estado emocional distinto que puede restringir su
comprensión.
El estrés aplicado a la clínica puede entenderse mejor si nos referimos a las
implicancias de la hospitalización. Permítasenos dar un testimonio personal de enferme-
dad aguda:

"Había vuelto de vacaciones y sin embargo, me sentía decaído, como con un estado gripal
en ciernes. Días después sentí un dolor intenso en la espalda, que me dificultaba la
respiración. Ambas molestias o síntomas interferían mi vida habitual, pero no la imposibi-
litaban. Estaba intentando adaptarme a una adversidad transitoria y llevadera. A pesar de
ello (o quizás por eso) decidí consultar un médico y tomarme exámenes,pero éstos no fueron
concluyentes. Este primer paso nofue, entonces, exitoso. Como los síntomas continuabanfui
a la urgencia de una clínica; esto me significaba qvanzar en qclarar mi enfermedad, pero
crecía el temor de ser hospitalizado y las contrariedqdes que esto implicaba (pérdida de
independencia, reposo médico, menores ingresos, etc.).
"Y la hospitalización fue indicada y se precisó que tenía una embolia pulmonar, cuadro de
moderada gravedad.
"Mi proceso de adaptación tomó entonces otro rumbo: aclarar qué me había ocurrido, cómo
sobrellevarlo lo mejor posible y regresar q mi casa tan pronto pudiera. Lo primero, me
ayudó a enfrentar un conjunto de exámenes aclaratorios, tales como un Ecodoppler de
extremidades inferiores (que descartó una tromboflebitis), una angioTAC de abdomen y
pelvis que descartó neoplasias abdominales, entre otros. Afortunadamente este proceso
ocurrió rápidamente, en un lapso de 3 días, y para mí el desaJíofue "interpretar" los
discursos médicos y sus consecuencias (por ejemplo, enfrentarme a la idea de que podía
estar desarrollqndo un cáncer de páncreas) y tolerar las incomodidades propias de los
exámenes (como beber y retener más de un litro de agua para el examen pelviano).
"A lo anterior se sumó el tratsmiento: estqr en unq Unidad de Cuidudos Intermedios, en
reposo absoluto y constantemente conectado a un fluido externo, me exigía una disposición
de ánimo diferente, para tolerar el orinar en un recipiente (que mostró ser un magnífico
colaborador) o permitir que una persona me lavqra prolijamente. Me llama la atención
cómo mis metqs en esos días eran sencillas: poder lograr levantarme para ir solo al baño
276 Psicología
Médica

y ducharmey volver a vestirmecon ropctde calle, las cuqlesdisfrutécuandose concretaron.

Debo agregar que mi estadíase hizo más llevaderagracias a la visita de misfamiliares y
amtgos.
"La salida de la Clínica fue otro objetivo que alcancé satisfoctoriamente:pude salir
caminqndoy sin dolor, con un tratamientofarmacológico anticoagulanteen curso al que
debía adaptarmeen las semanassiguientes".

Sabemosque una hospitalización es un sucesosignificativo en la vida de cual-

quier persona.Se ha planteadoque hay 5 reaccionescomúnmenteesperabies:ansiedad,
temor, aumento de la initabilidad (mayor irascibilidad), pérdida de interés en el mundo
externo,preocupaciónpor los propios procesos(concentrarseen las propias funciones
corporales), como se aprecia en el testimonio anterior. Habría también una mayor
fatigabilidad y una menor habilidad para enfrentar la hospitalización derivada de la
propia enfermedady su desgasteen el organismo.Y en este sentido se coffe el riesgo de
considerarerróneamenteque el enfermo al centrarseen suspropios procesoscorporales
no le atribuye importancia a lo que está sintiendo.
Otro hecho de importanciaes si el pacientese encuentraaislado o en sala con
otros pacientes.Habitualmente el grupo desarrolla una subcultura,en la cual se premia
el humor y se rechazala expresión de malestar, conductasque favorecen la adaptación
de la enfermedady la permanenciaen el hospital.
Cuandose ha encuestadoa los pacientesacercade sus objecionesen relación a
la hospitalización,han sido frecuenteslas críticasen cuantoal uso del orinal ("pato"), el
ruido, las rutinas rígidas, la presenciade muchas caras nuevas,estar en pieza solo y
escucharhablar a los médicosacercade ellos usandotérminostécnicos.
También la falta de información es una queja común en la mayoría de las
encuestas.En un estudio,el25oA de los pacientesexpresóno saberqué médico lo había
visitado; tn 39oAestabainsatisfechocon la cantidadde informaciónrecibiday tn 650A
deseabatener más información.Esta última cifra podría explicarsepor dos razones.La
primera, que el paciente se encuentra ansioso, lo que dificulta su comprensión y la
segunda,que el médico no le haya explicado bien.
Otrohallazgoes que los pacientesmásjóvenes (< de 40 años)y las mujeresson,
en general,más críticas.Sin embargo,las conclusionesapuntana que, globalmente,los
pacientestienen más sentimientosy actitudespositivashacia la hospitalización.
Testimonio del paciente antesmencionado: "En mi caso, el control del dolor, el
aclarar mi diagnósticoy susposibles consecuencias(descartar un cáncer)y el inicio de
un tratamiento efectivo sobrepasaron con creces las incomodidadesde la hospitaliza-
ción, ademásde sentir que la Clínica era un lugar seguro donde estar para la situación
en la que me encontraba (comopara enfrentar emergenciasen el caso de que ocurrie-
ran)".
A partir de este tipo de investigacionesse han podido establecerperfiles de
pacientesde mayor riesgo de tener alteracionespsíquicas debido a una hospitalización,
Estrés: parala psicología
unmodelo delasalud 277

a saber:pacientesmenoresde 40 años,pacientesingresadospara investigaruna enferme-

dad, pacientesaquejadosde cáncer,infeccioneso causasdesconocidasy pacientesque
tienen facilidad para desarrollar sentimientos de ansiedad y depresión (detectado por
inventarios de rasgos de personalidad).
Testimonio del paciente antesmencionado: "En mi caso, que correspondería a
la segundacategoría,puedo afirmar que el momentode mayor ansiedadsepresentó ante
la posibilidad de tener una neoplasia".

Finalmente, hemos preparadopara el estudiantealgunos consejosgeneralesque

puedenayudarleen el buen manejo del estrés.Éstos estánbasadosparcialmenteen los
aportes de Madders y Covey.

Una primera recomendaciónes intentar precisar cuánta tensión (estresores)podemos

tolerar; dicho de otro modo, debemosaprendera "administrarlos", conociendonuestra
fortalezasy debilidades.También nos referimos a la capacidadde reconocercuándo
estamosfatigados y necesitamosdescansar.Covey va más allá al promover la proac-
tividad, la cual se trata no sólo de tomar la iniciativa: "significa que, como seres
humanos, somos responsablesde nuestraspropias vidas. Nuestra conducta es una
función de nuestrasdecisiones,no de nuestrascondiciones".

Una segundaidea útil es la de encararlas situacionesque nos ocasionanestréspara

acostumbrarnosa ella. Si el trabajo con un computador nos perrurba y debemos
hacerlo, es mejor encararla situación y aprendera manejarlo. No significa convertir-
nos en expertos,pero sí en buenos usuarios. Esta postura también puede ser útil para
sobrellevar bien una enfermedadcrónica.

El tercer consejose refiere al manejo del tiempo: éstetiene una influencia básicaen
nuestravida diaria. La capacidadde una adecuadaprogramación del tiempo ocupacio-
nal, laboral, social y familiar constituye una fuente de control de potencialesestreso-
res. La clave para seguir lo anterior es la ordenación de nuestras actividades y su
priorización porque sin prioridades estamossin una fundación para nuestrasacciones.

Un consejo muy ligado a lo anterior es el de la creación y uso del tiempo libre:

priorizando podemos disponer de tiempo para nosotros. Pareceexistir en Chile una
cultura del trabajo contabilizado por horas y no resultados.Si sus circunstanciasse lo
permiten,tiene por delanteel desafio de crear un espaciopara Ud. que le reportará
grandesbeneficios,"permitiéndolerecargarbaterías"que el estrésle ha consumido.

La detecciónde difrcultadesen la comunicacióncon los demáscercanosy el esfuerzo

por solucionar el distanciamiento, son claves para controlar el estrésderivado de las
relaciones personales. Sin intentar dar la solución, creemos que Covey resume el
meollo de ella: "bLtscercomprenderprimero y despuésser comprendido es la esencia
del respeto a los demás".
278 Psicología
Médica

Este consejo también es aplicable al trabajo y su buen enfrentamiento.En una

sociedad cada vez más "interconectada",debemossaber valorar las diferencias
entre nosotros y aunar fuerzas.

( A tono con lo anterior,nuestrosiguienteconsejose refiere a un buen manejo del

presupuestoy de nuestracapacidadde endeudamiento,de serprevisoresy calcular
gastosimprevistos.Las dificultades económicasconstituyenun estresorde gran
intensidad.
No quisiéramosterminar estarevisión sin unaspalabrasde optimismoi no se
alarmefrente al estrés,puede ser una experiencia enriquecedora. Cuídeseen el día
a día, practicando algún ejercicio de relajacíón, ya seq muscular o mental.

Finalmente,el lector no debeolvidar que si bien todos tenemosuna constitu-

ción genéticaque puede determinaruna cierta vulnerabilidad y aun cuando no
podamosmodificar un ambientedesfavorable,'otodos somoa'@i@fugr en-
der a adaptar nuestras reacciones al medio". ",",1,,"1i,,
¡;,i,:.:''

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