Manual de Psiquiatría PDF

Catalogación Editorial Ciencias Médicas
González Menéndez, Ricardo.

Manual de Psiquiatría / Ricardo González Menéndez, Juan E. Sandoval Ferrer.
— La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2019.
316 p.: il., tab. — (Psiquiatría)
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Psiquiatría, Psiquiatría Preventiva, Psiquiatría Geriátrica, Psicofarmacología,
Trastornos Mentales, Medicina de las Adicciones
Sandoval Ferrer, Juan E. coaut.
WM 100
Edición: Norma Collazo Silvariño

Diseño: Ac. Luciano O. Sánchez Núñez
© Ricardo González Menéndez y Juan E. Sandoval Ferrer, 2019

© Sobre la presente edición:
Editorial Ciencias Médicas, 2019
ISBN 978-959-313-637-2
ISBB 978-959-313-638-9 (PDF)
ISBN 978-959-313-639-6 (Epub)
Editorial Ciencias Médicas

Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas
Calle 23, no. 654, entre D y E, El Vedado, La Habana, Cuba
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Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cu
Sitio web: www.ecimed.sld.cu
Autores principales
Dr. Ricardo González Menéndez
Especialista de II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias
Profesor Titular y Consultante
Facultad de Ciencias Médicas Dr. Enrique Cabrera
Universidad de Ciencias Médicas de La Habana
Dr. Juan E. Sandoval Ferrer

Especialista de II Grado en Psiquiatría. Máster en Psiquiatría Social
Máster en Psicología Clínica. Profesor Auxiliar
Facultad de Ciencias Médicas General Calixto García
Autores
Dr. Mario León González
Especialista de II Grado en Psiquiatría
Máster en Psiquiatría Social. Profesor Auxiliar
Facultad de Ciencias Médicas 10 de Octubre
Dra. María del Carmen Vizcaíno Alonso

Especialista de II Grado en Psiquiatría. Doctora en Ciencias Médicas
Máster en Pedagogía de la Sexualidad. Profesora Titular y Consultante
Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón
Dr. José Rivas Recaño

Profesor Auxiliar y Consultante
Facultad de Ciencias Médicas Victoria de Girón
Dra. María Cardona Monteagudo
Especialista de I Grado en Psiquiatría. Máster en Medicina Bioenergética y
Natural. Profesora Auxiliar y Consultante
Facultad de Ciencias Médicas Finlay-Albarrán
Dra. María de los Ángeles Vargas Quesada
Máster en Psiquiatría Social. Profesora Auxiliar
Dr. Antonio Caballero Moreno
Especialista de II Grado en Psiquiatría. Doctor en Ciencias Médicas
Profesor Titular. Facultad de Ciencias Médicas Dr. Enrique Cabrera
Dr. Ignacio Zarragoitía Alonso
Máster en Longevidad Satisfactoria. Profesor Auxiliar
Centro de Posgrado Hermanos Ameijeiras
Dra. Rosa Tudurí García

Especialista de I Grado en Psiquiatría
Máster en Metodología de los Procesos Correctores Comunitarios de la vida
cotidiana. Profesora Auxiliar
Dra. Yrmina Reyes Cruz

Especialista de I Grado en Psiquiatría
Máster en Promoción de Salud en Sistemas Educativos. Profesora Auxiliar
“La enseñanza ¿Quién no lo sabe? Es ante todo, una obra de infinito amor”.
José Martí
Presentación
Durante varias décadas, la enseñanza de la Psiquiatría en Cuba ha contado con el

aporte bibliográfico que la experiencia y la maestría pedagógica de varios profe-
sores han brindado de forma continuada.
Los autores de Manual de psiquiatría desean expresar el permanente reconoci-
miento a la meritoria labor de muchos profesores que los precedieron y que no
se relacionan para evitar posibles omisiones desafortunadas. De esta forma se
sintetiza este tributo, con una mención global a los autores del texto Propedéu-
tica y clínica psiquiátrica, y además con la satisfacción de tener aún activo en el
claustro al profesor Humberto Suárez Ramos que integró el colectivo de autores
del referido texto. También se quiere destacar la labor editorial y académica del
profesor Ricardo González Menéndez, quien tuvo la feliz iniciativa de invitar a
varios profesores para colaborar en la actualización de su libro Clínica psiquiá-
trica básica, que por muchos años sirvió como literatura docente de alumnos y
residentes.
Con posterioridad, la Comisión Nacional de la carrera de Medicina orientó la ela-
boración de un texto que sirviera de literatura básica a los nuevos planes de
estudios vigentes. Así se gestó el manual que hoy se presenta y que tuvo la per-
manente asesoría del profesor González Menéndez, quien con su vasta expe-
riencia y su habitual ejemplo de tenacidad, modestia y altruismo, sirvió de guía
y estímulo.
Entre los retos que se plantean a la publicación de este manual están las nuevas
propuestas de diagnóstico y clasificación con la aparición del DSM-V y, recien-
temente, de la CIE-11, que junto a los acelerados avances de las neurociencias,
el desarrollo de diversos enfoques psicoterapéuticos, los modelos asistenciales
y las políticas sanitarias, aportan, como nunca antes, múltiples herramientas y
mejores conocimientos para el estudio integral del proceso salud-enfermedad
mental. Todo ello sugiere avizorar su posible transitoriedad histórica, que de he-
cho estará sometida al perfeccionamiento constante que la praxis recomiende.
Los autores
Prefacio
El perfeccionamiento del plan de estudios de la carrera de Medicina en Cuba, ha

mostrado notables y necesarios saltos cualitativos, teniendo en cuenta los re-
querimientos del Sistema Nacional de Salud y el propio desarrollo del proceso
docente-educativo ante los avances científico-pedagógicos y las tendencias y ne-
cesidades en la formación de médicos capaces de abordar con éxito los problemas
más generales y frecuentes inherentes a su eslabón de base profesional, que en
nuestro caso se ubica en el primer nivel de atención.
En correspondencia con la implementación progresiva de un nuevo plan de estu-
dios de pregrado, se hace necesario brindar un soporte bibliográfico actualizado
y pertinente para la asignatura Psiquiatría, a los estudiantes que cursan el quinto
año de la carrera y también para los que realizan el internado vertical en la espe-
cialidad.
Si bien se acepta mayoritariamente que la Psiquiatría, por su esencia y objeto
de estudio, es una especialidad particularmente integradora, ha debido enfren-
tar a través de su historia enormes encuentros y desencuentros entre diferen-
tes escuelas y líneas de pensamiento, las que han pretendido explicar el proceso
salud-enfermedad mental de los seres humanos desde posiciones extremas que
van del biologismo a la sociogénesis exagerada, pasando por la negación de la
enfermedad mental o el estigma para quienes sufren y hacen sufrir de forma no
deliberada a familiares, amigos y la propia comunidad, a causa de sus trastornos
psiquiátricos, lo que implica múltiples retos en los programas de formación y en
la práctica profesional.
Por lo antes expresado, un colectivo de profesores de la Universidad de Ciencias
Médicas de La Habana, tras una larga y fluida comunicación llegó a criterios coor-
dinados y coincidentes para lograr la versión final del Manual de psiquiatría que
hoy se presenta.
Por medio de sus veintiocho capítulos, la obra aporta a los estudiantes una infor-
mación científica actualizada y equilibrada, que evita sectarismos, dogmas y ex-
clusiones, que le facilitan una participación activa y reflexiva en su aprendizaje y
motivaciones para ampliar los conocimientos necesarios para su futuro desempeño.
Se parte del desarrollo histórico de la psiquiatría a su organización y práctica ac-
tual en Cuba, tomando como marco referencial la reorientación de la psiquiatría
y la salud mental hacia la atención primaria. Esto permite articular las acciones de
salud mental en el quehacer del médico general desde el análisis de la situación
de salud, en una integración del modelo comunitario, que privilegia el método
clínico, pero se enriquece con el epidemiológico y salubrista para la promoción de
salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación psiquiátrica
fundamentalmente en la comunidad.
La posibilidad que los estudiantes realicen estancias y educación en el trabajo en los
escenarios docenes de la atención primaria y secundaria de la red de asistencia
psiquiátrica, les permitirá complementar en la práctica el enfoque del texto, que
con coherencia pedagógica describe las diferentes enfermedades psiquiátricas y
otros problemas del comportamiento humano que demandan atención en la es-
pecialidad con su base clínica convencional, y explica de manera escalonada las
acciones preventivas, curativas y rehabilitatorias que competen al médico general
y al especialista, e introduce las últimas propuestas de clasificación de dichas en-
fermedades para su familiarización.
El manual dedica sendos capítulos a abordar de manera específica dos temas de sa-
lud mental que son relevantes en la actualidad: por una parte, la depresión que se
calcula sea la segunda causa de discapacidad a nivel global en el año 2020, con
su influencia en otros problemas de morbimortalidad, como la conducta suicida,
el abuso de sustancias y su presencia en enfermedades médicas no psiquiátricas;
y, por otra parte, la sexualidad desde la salud hasta las disfunciones y otros tras-
tornos, describiendo además los enfoques de diversidad sexual que hoy rebasan
el campo convencional de la salud pública, aunque influyen en la vida cotidiana
de las personas, sus familias y toda la sociedad, por lo que resulta pertinente una
visión crítica de estas con perfiles inclusivos, humanistas y éticos.
Otra novedad del texto es la inclusión de las guías de intervención del Programa
de Acción Mundial para superar las brechas en salud mental, para los trastornos
mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud
no especializado auspiciado por la OMS/OPS, al incorporar las adaptaciones cuba-
nas para el manejo de los trastornos por consumo de alcohol y otras drogas y de la
depresión, con sus correspondientes algoritmos que ayudarán en su trabajo diario
a los futuros profesionales en los consultorios del médico de familia.
El enfoque terapéutico ha sido enriquecido con las posibles acciones a tomar, me-
diante una exposición que parte del uso racional de los recursos psicofarmacoló-
gicos, que eviten la automedicación y el riesgo de abuso, la utilización de métodos
psicoterapéuticos y sociales al alcance del médico general.
En particular, se dedica un capítulo a la aplicación de la Medicina Natural y Tradi-
cional en la práctica psiquiátrica, como una aproximación a sus potencialidades y
la propuesta motivacional para profundizar en estos recursos desde la evidencia
científica.
Si bien este Manual de psiquiatría constituye la literatura básica para los estu-
diantes de quinto año y los que realizan la práctica preprofesional como internos
de psiquiatría, se espera que sea de utilidad también, a los residentes y otros
integrantes de los equipos de salud mental.
Dr. Juan E. Sandoval Ferrer

Contenido
CAPÍTULO 1. INTRODUCCIÓN A LA PSIQUIATRÍA/ 1
Breve historia de la psiquiatría/ 1
Límites e integración de la psiquiatría en las ciencias de la salud/ 4
La psiquiatría como especialidad integradora/ 5
Método clínico/ 6
Método epidemiológico/ 6
Método salubrista/ 8
La psiquiatría en el sistema nacional de salud cubano/ 8
Modelo de atención comunitaria/ 10
Diagnóstico de salud mental comunitario/ 14
Acciones de salud en el ámbito de la salud mental/ 21
CAPÍTULO 2. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE/ 25

Concepto operativo de la relación médico-paciente. Diferencias con otras relaciones
interpersonales/ 25
Aspectos técnicos fundamentales en la relación médico-paciente/ 26
Características generales de los participantes/ 26
Objetivos perseguidos/ 26
Motivo de consulta/ 26
Estado afectivo/ 27
Posición en la relación/ 27
Vías de comunicación/ 27
Defensas y distorsiones de la comunicación/ 27
Potencialidad frustrante/ 28
Errores médicos frecuentes en el desarrollo de la relación médico-paciente/ 28
Recomendaciones para un mejor desarrollo de la relación médico-paciente/ 30
Tipos de relación médico-paciente/ 30
Relación activo-pasiva/ 30
Relación de cooperación guiada/ 31
Relación de participación mutua/ 31
Relación médico-paciente con el enfermo psíquico/ 31
Efectos placebo o inespecíficos de la relación médico-paciente/ 32
CAPÍTULO 3. HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA/ 34

Acápites de la historia clínica psiquiátrica/ 34
Entrevista psiquiátrica/ 37
Etapas de la entrevista y su importancia/ 38
CAPÍTULO 4. SEMIOLOGÍA PSIQUIÁTRICA/ 40
Descripción general del enfermo/ 40
Funciones de síntesis o integración/ 40
Conciencia/ 41
Atención/ 41
Memoria/ 42
Orientación/ 43
Funciones de relación/ 43
Capacidades intelectuales/ 44
Funciones cognoscitivas/ 44
Sensopercepciones/ 44
Pensamiento/ 46
Funciones afectivas/ 50
Trastornos cuantitativos/ 51
Trastornos cualitativos/ 51
Funciones conativas o conducta/ 51
Fase psicomotriz o de acción implícita/ 52
Fase de conducta manifiesta o de acción explícita/ 52
CAPÍTULO 5. SINDROMOLOGÍA PSIQUIÁTRICA/ 57

Síndromes cerebrales orgánicos agudos y crónicos/ 57
Síndromes cerebrales orgánicos agudos/ 57
Síndromes cerebrales orgánicos crónicos/ 61
Síndrome esquizofrénico/ 63
Síndrome delirante/ 63
Síndrome paranoico/ 63
Síndrome paranoide/ 64
Síndrome de automatismo psíquico/ 64
Síndromes afectivos/ 64
Síndrome maniaco/ 64
Síndrome depresivo/ 65
Síndrome afectivo ansioso/ 65
Síndromes discinéticos/ 66
Síndrome estuporoso/ 66
Síndrome hipercinético/ 67
Síndrome hipocondriaco/ 67
Síndrome asténico o neurasténico/ 68
Síndrome psicopático/ 68
CAPÍTULO 6. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA EN PSIQUIATRÍA/ 70

Sistemas de clasificación/ 71
CAPÍTULO 7. INTRODUCCIÓN A LA NOSOGRAFÍA PSIQUIÁTRICA/ 76

Afecciones endógenas y exógenas/ 76
Cuadros orgánicos y funcionales/ 77
Nivel neurótico y nivel psicótico/ 77
Nivel deficitario y nivel psicopático/ 77
Trastornos psicóticos y demencias/ 78
CAPÍTULO 8. TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS, INCLUIDOS
LOS SINTOMÁTICOS/ 79
Demencias/ 79
Demencia en la enfermedad de Alzheimer/ 80
Características generales de la enfermedad de Alzheimer/ 81
Demencia vascular/ 81
Características generales de la demencia vascular/ 82
Demencias de comienzo precoz/ 83
Características generales de las demencias de comienzo precoz/ 84
Otras demencias/ 84
Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras sustancias psicoactivas/ 85
Recomendaciones para el estudio de un síndrome demencial/ 85
Tratamiento de las demencias por el médico general/ 86
Delirio no inducido por abstinencia alcohólica u otras sustancias psicoactivas, que cursa
con alteración de la conciencia vigil/ 88
Delirio no superpuesto a demencia/ 89
Características generales/ 90
Trastornos mentales debidos a lesión o disfunción cerebral, o a enfermedad física,
que cursan sin alteración de la conciencia vigil/ 91
Trastornos de la personalidad y del comportamiento causados por enfermedad, lesión o
disfunción cerebral/ 92
Tratamiento por el médico general/ 93
CAPÍTULO 9. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS

PSICOACTIVAS/ 96
Concepto de sustancias psicotropas o drogas/ 96
Significación social de las drogas/ 96
Clasificación de las drogas/ 97
Drogodependencias o toxicomanías/ 101
Patogenia de las drogodependencias/ 102
Mecanismos básicos en el establecimiento de las toxicomanías/ 103
Alcoholismo/ 104
Comportamientos anormales ante el alcohol/ 105
Algunas consideraciones sobre el alcohol/ 107
Falsas apreciaciones populares acerca del alcohol/ 107
Historia natural del alcoholismo/ 108
Trastornos psiquiátricos causados por complicación del alcoholismo/ 109
Tratamiento para el alcoholismo por el médico general/ 111
Dispensarización de los pacientes en las drogodependencias/ 113
Etapas generales del tratamiento de pacientes drogodependientes/ 113
Patología dual/ 114
Adicciones comportamentales/ 114
Guía de intervención para los trastornos por el consumo de alcohol y otras drogas/ 115
Algoritmos de actuación para los trastornos por el consumo de alcohol/ 115
Test para la pesquisa del consumo de riesgo, abuso y dependencia de alcohol/ 123
Algoritmos de actuación para los trastornos por consumo de drogas/ 124
CAPÍTULO 10. ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS DELIRANTES/ 133

Características generales de la esquizofrenia/ 133
Trastorno esquizotípico/ 140
Trastornos de ideas delirantes persistentes/ 140
Trastornos psicóticos agudos y transitorios (psicosis reactivas)/ 143
Trastorno de ideas delirantes inducidas/ 146
Trastornos esquizoafectivos/ 146
CAPÍTULO 11. TRASTORNOS DEL HUMOR O DEL ESTADO DE ÁNIMO/ 148

Trastorno bipolar/ 148
Características generales del trastorno bipolar/ 149
Ciclotimia y distimia/ 152
Episodios depresivos/ 152
Trastorno depresivo recurrente (monopolar)/ 152
Melancolía involutiva. Características generales/ 153
Depresión reactiva psicótica o depresión psicótica psicógena/ 155
CAPÍTULO 12. DEPRESIÓN/ 159

Diagnóstico de depresión/ 160
Depresión y su atención en el nivel primario de salud/ 161
Orientaciones para el paciente deprimido/ 161
Actitudes del médico con la familia/ 162
Orientaciones generales/ 162
Tratamiento de la depresión en los servicios especializados de atención secundaria/ 163
Guía de intervención para la depresión/ 165
Algoritmos de actuación para la depresión moderada-grave/ 165
CAPÍTULO 13. TRASTORNOS NEURÓTICOS/ 171

Características generales de los trastornos neuróticos/ 171
Manifestaciones clínicas de los trastornos neuróticos/ 172
Trastornos de ansiedad fóbica/ 173
Trastorno de pánico/ 174
Trastorno de ansiedad generalizada/ 174
Trastorno obsesivo compulsivo/ 176
Trastornos disociativos/ 177
Trastorno neurasténico/ 179
Trastorno mixto de ansiedad y depresión/ 179
CAPÍTULO 14. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SITUACIONES ESTRESANTES/ 183

Reacción a estrés agudo/ 183
Conducta del médico general/ 184
Trastorno de estrés postraumático/ 184
Trastorno de adaptación/ 185
CAPÍTULO 15. TRASTORNOS SOMATOMORFOS/ 188

Trastornos somatomorfos por disfunción fisiológica de origen psíquico/ 189
Trastorno de somatización/ 190
Trastorno somatomorfo indiferenciado/ 190
Trastorno hipocondriaco/ 190
Disfunción vegetativa somatomorfa/ 191
Trastorno de dolor somatomorfo persistente/ 192
Otros trastornos somatomorfos/ 193
CAPÍTULO 16. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DEL SUEÑO/ 197

Trastorno de la conducta alimentaria/ 197
Anorexia nerviosa/ 197
Bulimia nerviosa/ 198
Trastornos no orgánicos del sueño/ 198
Disomnias/ 198
Parasomnias/ 199
CAPÍTULO 17. SALUD SEXUAL Y DISFUNCIONES SEXUALES/ 201

Sexualidad, salud sexual y sexualidad sana/ 201
Concepto de sexualidad y género/ 201
Salud sexual y sexualidad sana/ 202
Sexualidad en las diferentes etapas de la vida/ 203
Etapa prenatal/ 203
Infancia/ 203
Adolescencia/ 204
Etapa adulta/ 204
Climaterio y menopausia/ 204
Tercera edad o etapa del adulto mayor/ 204
Fisiología de la respuesta sexual humana/ 205
Fase del deseo/ 205
Fase de excitación/ 205
Fase orgásmica/ 206
Fase de resolución/ 206
Variantes del comportamiento sexual/ 206
Malestares de la sexualidad/ 206
Trastornos sexuales/ 207
Trastornos del desarrollo sexual/ 207
Trastornos parafílicos/ 207
Otros trastornos del comportamiento sexual/ 208
Disfunciones sexuales/ 208
Clasificación de las disfunciones sexuales/ 209
CAPÍTULO 18. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD/ 215
Clasificación/ 217
Trastorno paranoide/ 218
Trastorno esquizoide/ 218
Trastorno obsesivo/ 218
Trastorno histriónico o histérico/ 218
Trastorno antisocial/ 218
El psicópata en la consulta médica/ 219
Tratamiento/ 220
Prevención/ 221
CAPÍTULO 19. RETRASO MENTAL/ 222

Concepto de retraso mental/ 222
Capacidades intelectuales/ 223
Formas clínicas del retraso mental/ 224
Retraso mental ligero (leve)/ 225
Retraso mental moderado/ 225
Retraso mental grave/ 226
Retraso mental profundo/ 226
Diagnóstico del retraso mental/ 227
CAPÍTULO 20. GERONTOPSIQUIATRÍA/ 230

Significación médico-social de la senectud/ 230
Características biopsicosociales de la senectud/ 231
El examen psiquiátrico en la senectud/ 232
Consideraciones generales en la atención psiquiátrica del adulto mayor/ 232
Recomendaciones para la atención farmacológica al adulto mayor/ 234
Promoción de salud y acciones de prevención en el adulto mayor/ 235
CAPÍTULO 21. CONDUCTA SUICIDA/ 236

Prevención y atención por el médico general/ 236
Características generales de la conducta suicida/ 236
Factores de riesgo suicida/ 237
CAPÍTULO 22. TERAPIAS BIOLÓGICAS EN PSIQUIATRÍA/ 239

Psicofármacos/ 239
Neurolépticos o antipsicóticos/ 240
Fármacos tranquilizantes/ 244
Fármacos antidepresivos/ 246
Hipnóticos y sedantes/ 253
Estabilizadores del estado de ánimo/ 254
Anticonvulsivantes/ 255
Antiparkinsonianos/ 255
Psicotónicos/ 255
Terapias biológicas no farmacológicas/ 256
Terapia electroconvulsiva/ 256
Estimulación magnética transcraneal/ 256
Estimulación del nervio vago/ 256
Estimulación cerebral profunda/ 257
Luminoterapia/ 257
Psicocirugía estereotáctica/ 257
CAPÍTULO 23. PSICOTERAPIA/ 258

Definición y clasificación de la psicoterapia/ 259
Mecanismos de defensa/ 261
Recursos psicoterapéuticos/ 263
CAPÍTULO 24. RECURSOS SOCIALES Y REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA/ 268

Recursos institucionales/ 268
Recursos extrainstitucionales/ 269
Rehabilitación en psiquiatría/ 270
CAPÍTULO 25. PSIQUIATRÍA Y MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL/ 271

Generalidades/ 272
Variantes de las técnicas de la medicina natural y tradicional/ 272
Medicina tradicional china/ 272
Medicina ayurvédica. Yoga/ 276
Medicina herbaria. Plantas medicinales/ 276
Microsistemas/ 276
Otras variantes de la medicina natural y tradicional/ 279
Otras formas de la medicina natural y tradicional/ 279
Variantes de la medicina natural y tradicional útiles en psiquiatría/ 280
CAPÍTULO 26. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS/ 282

Evaluación psiquiátrica de urgencia/ 282
Síndromes discinéticos/ 283
Síndromes depresivos/ 285
Síndromes cerebrales orgánicos agudos
sin estupor ni agitación/ 286
Síndromes delirantes agudos/ 286
Síndromes ansiosos/ 287
Discinesias por fármacos/ 287
Conducta suicida/ 288
Síndromes disociativos/ 289
CAPÍTULO 27. PSIQUIATRÍA DE ENLACE/ 290

Características generales y aproximación conceptual/ 290
Algunos antecedentes de la psiquiatría de enlace/ 292
Consideraciones sobre la experiencia cubana en la psiquiatría de enlace/ 293
La interconsulta psiquiátrica en el nivel primario de atención/ 295
CAPÍTULO 28. MODALIDADES DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA/ 297

Características generales de la asistencia psiquiátrica y su desarrollo en Cuba/ 297
Atención hospitalaria a las urgencias psiquiátricas/ 300
Unidad de intervención en crisis/ 300
Servicio de hospitalización de corta estadía/ 300
Hospitalización total en salas de larga estadía/ 301
Hospitalización de pacientes psiquiátricos en servicios no especializados/ 301
Hospitalización parcial en psiquiatría/ 301
Clínicas del estrés/ 302
Participación del médico de la familia en la hospitalización psiquiátrica/ 303
El paciente psiquiátrico en la consulta externa/ 303
Interconsulta psiquiátrica en el nivel primario de atención/ 304
Consulta especializada de psiquiatría/ 304
El médico general ante la gestión pericial psiquiátrica/ 304
BIBLIOGRAFÍA/ 307
Capítulo 1
Introducción a la psiquiatría
Breve historia de la psiquiatría

El fenómeno de los trastornos mentales es tan antiguo como la existencia misma de la hu-
manidad, pero solo hace unos pocos siglos la psiquiatría fue reconocida como una rama de la
medicina. La historia de la psiquiatría comienza desde el momento en que un hombre intentó
aliviar a otro enfermo influyendo sobre él (Acosta, 2009). Su evolución histórica ha estado ligada
al concepto de enfermedad mental –habitualmente identificada con locura–, a la relación men-
te-cuerpo, a las diversas concepciones de las personas dedicadas a su estudio o práctica (valores,
ideología y orientaciones), como es el caso de los filósofos, teólogos, científicos y médicos, entre
otros, y, por supuesto, a las posibilidades del desarrollo científico técnico en cada momento his-
tórico social.
En las sociedades primitivas, la enfermedad mental era concebida como algo sobrenatural y
el brujo tenía el liderazgo en la curación de esos trastornos.
Ya en la era greco-romana se comenzó a separar el estudio de la mente de la religión. Hipó-
crates (460-377 a.n.e.) intentó explicar el origen de todas las enfermedades por causas naturales,
y fue el pionero en considerar al cerebro como el órgano del que surgen las alegrías, tristezas, te-
mores, placeres y que dicho órgano es el intérprete de la conciencia. Por ejemplo, reconsideró la
concepción de la epilepsia como una enfermedad sagrada, y la describió como de causa natural,
sentando las bases para la creación de su escuela. Los médicos hipocráticos hablaron del delirio
de origen tóxico, de la depresión y utilizaron el término histeria para describir a las mujeres con
ciertos trastornos que consideraban asociados a la existencia de una rotación del útero.
En la Edad Media predominó el criterio de la posesión por espíritus y demonios en quienes
presentaban trastornos mentales y se utilizó el exorcismo para buscarles una solución, pasando
entonces a desempeñar una función protagónica los sacerdotes y curanderos.
Históricamente, la atención del enfermo mental se realizaba en instituciones asilares. En Eu-
ropa, los hospitales psiquiátricos aparecieron a partir del siglo xv; entonces albergaban no solo a
enfermos mentales, sino también eran un reservorio de otras personas socialmente marginadas,
como los pobres, los indigentes, las prostitutas y los delincuentes. Con esto fue aumentando
la población de los manicomios; y en el siglo xvi se crearon las denominadas casas de trabajo
y de corrección, como un intento de ordenar espacialmente el problema. Con posterioridad,
durante el siglo xvii, surgieron unos centros denominados grandes internados; eran institucio-
nes miserables con gran hacinamiento, hasta que después, algunas corrientes herejes de esa
época, consideraron que la enfermedad mental era “una alteración de la capacidad moral de
los individuos” y dichas instituciones asumieron cierto carácter terapéutico, creándose lo que se
denominó “pedagogía de los locos”, cuyo objetivo fundamental era desarrollar un tratamiento
médico educativo.
En Francia, Philippe Pinel (1745-1826) liberó a los pacientes de las cadenas con que los
ataban en los manicomios; esto constituyó una verdadera reforma en la atención del paciente
2 Manual de psiquiatría
psiquiátrico y dio paso al proceso histórico de la psiquiatría moderna. Aproximadamente 100 años
después, en el siglo xviii, surgió el tratamiento moral, que preconizaba el principio de la reedu-
cación mediante el trabajo, la dignidad y la responsabilidad de estas personas enfermas. Esta
modalidad terapéutica se mantuvo en las instituciones hasta mediados del siglo xix.
Dentro de los referidos manicomios, además del hacinamiento, existían diversas perversio-
nes, como el trueque de alimentos, artículos, objetos, sexualidad y violencia, no solo entre los
pacientes, sino también entre los trabajadores con los propios internos, así como sustracción
de fondos destinados a la atención de los ingresados, lo que los convirtió en asilos miserables,
con personas semidesnudas, desnutridas y desatendidas en sus condiciones físicas, mentales y
morales.
A mediados del siglo xix, surgen iniciativas para la humanización de los hospitales psiquiátri-
cos, lo que constituyó la primera crítica hecha a la institución manicomial. Así aparecieron pro-
puestas reformistas, como la participación de amigos y familiares del enfermo en su tratamiento,
la capacitación del personal de la institución, el salario terapéutico y las visitas domiciliarias.
Con posterioridad surgieron movimientos en diversos países que realizaron críticas más se-
veras a los manicomios, basadas en aspectos ético-jurídicos, clínico-institucionales y sanitarios:
–– La violación sistemática de los derechos humanos del paciente psiquiátrico (atención inade-
cuada como enfermos y seres humanos e irrespeto de la individualidad), la inexistencia de
legislaciones que reconocieran estos derechos y la carencia de apoyo legal para defenderlos.
–– Relaciones de sumisión y violencia física y afectiva entre los pacientes, y del personal con
ellos. También se criticaron los métodos de contención física y ambiental dentro de estas, con
presencia de cadenas, bandas para la fijación al lecho, rejas y celdas de confinamiento de los
más indisciplinados.
–– Ineficacia terapéutica, con una función patógena del hospital, favorecedora de la cronicidad
de los enfermos. Se incluyen como críticas la falta de higiene, la alta prevalencia de enferme-
dades infecciosas, la alimentación escasa y mal balanceada, y la desnutrición, los pacientes
semidesnudos y la ausencia de espacios dignos donde cubrir sus necesidades básicas.
Paralelamente a la situación descrita en los hospitales psiquiátricos, durante el siglo xix y en

especial en el xx, ocurrieron diversos descubrimientos y acontecimientos que provocaron un
impacto notable en el desarrollo evolutivo de la psiquiatría, entre los que merecen destacarse:
–– La aparición de diversas terapias biológicas, como el coma insulínico y la terapia electrocon-
vulsivante, y a partir de 1952, la síntesis de la clorpromacina y posteriormente de toda una
progresiva y variada gama de fármacos, han sido consideradas una revolución en la terapéu-
tica psiquiátrica, al favorecer la mejoría y control sintomático de los pacientes, incluyendo la
reducción progresiva de las indicaciones de hospitalización total.
–– El surgimiento de varias escuelas y enfoques en el estudio de la personalidad y los trastornos
psicopatológicos que contribuyen a mejorar la relación médico-paciente y la inclusión de dife-
rentes modalidades de psicoterapia individual y de grupos, con abordajes más eficaces de la
atención a las diferentes enfermedades psiquiátricas.
–– El desarrollo de nuevos sistemas organizativos dentro del hospital psiquiátrico, con mayor
participación del enfermo, sus familiares y de todo el personal que allí labora en un régimen de
comunidad terapéutica, donde se utilizan recursos sociales y se trabaja en la rehabilitación psi-
quiátrica intrahospitalaria y extrahospitalaria, junto con el surgimiento de nuevos dispositivos,
como las unidades de intervención en crisis, los hospitales de día, los servicios de psiquiatría
en hospitales clínico-quirúrgicos, así como las actividades de psiquiatría de interconsulta y
enlace, entre otras.
–– Los sistemas de clasificación de las enfermedades han sufrido sucesivos y considerables cam-
bios en las descripciones clínicas y las pautas de diagnóstico a nivel internacional, incorpo-
Capítulo 1. Introducción a la psiquiatría 3
rando la influencia de los factores culturales en la expresión sintomática que muestran los
pacientes y la promoción de un mayor intercambio científico en la comunicación profesional.
–– Los motivos de demanda de atención a la salud mental se han ido ampliando y diversificado,
al incluirse, por ejemplo, la repercusión de la violencia intrafamiliar o las intervenciones indi-
viduales y colectivas como consecuencia del enfrentamiento a situaciones de emergencias y
desastres, y otros problemas del comportamiento humano que rebasan la labor tradicional
del psiquiatra, por solo citar algunas.
Estos y otros cambios han dejado sus huellas no solo en el trabajo diario de los profesionales
de la psiquiatría, sino en la necesaria formación que debe adquirir el médico general en el nivel
primario de atención por estar ubicado en la puerta de entrada del sistema de salud.
Al respecto se remite al estudiante a los capítulos dedicados a la terapéutica psiquiátrica y
las diferentes modalidades de atención psiquiátrica para profundizar en los contenidos antes
expuestos.
Teniendo en cuenta todas las consideraciones previas sobre la estructura organizativa y la
dinámica convencional de los hospitales psiquiátricos, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
ha formulado varias medidas correctivas en estos, como son: el mejoramiento del medio hospi-
talario (transformación y protocolización de los tratamientos, las relaciones interpersonales, con-
tacto social, fomento de la rehabilitación y desaparición de la contención física y ambiental), el
rescate de los derechos humanos de los pacientes, contrarrestar las perversiones institucionales
y la decisión de evacuar las instituciones con organización y funcionamiento asilares.
Respecto a esta última medida, es bueno aclarar que la deshospitalización o evacuación de
los enfermos de las instituciones totales debe ir paralela con un proceso de desinstitucionaliza-
ción que incluya no solo las intervenciones de mejoramiento manicomial, sino la creación de
alternativas de atención asistencial fuera del hospital, capaces de recibirlos y atenderlos como es
debido, una vez egresados de la institución.
La OMS ha promovido el desarrollo de un programa de atención psiquiátrica en la comuni-
dad, prescribiendo la creación y fortalecimiento de estos servicios y la integración de esta con la
atención primaria en los sistemas locales de salud, reduciéndose el papel hegemónico del hospi-
tal, así como la promoción local de la cooperación de entidades sociales y sanitarias, y lograr que
la participación comunitaria tenga un mayor papel protagónico.
Como parte de todo este proceso de transformaciones también se ha priorizado la creación
de centros comunitarios de salud mental (CCSM) (actualmente departamentos de salud mental
en Cuba), para la atención de la población de localidades delimitadas, la incorporación de acti-
vidades de promoción de salud y acciones de prevención de riesgos y la implementación y eva-
luación de varios programas de control y prevención de problemas de salud mental, como por
ejemplo, la conducta suicida, el alcoholismo y otras drogodependencias.
Desde el triunfo de la Revolución Cubana en 1959, se han producido continuos y ascenden-
tes cambios cuantitativos y cualitativos en la atención psiquiátrica y de la salud mental en ge-
neral, comenzando con una profunda transformación humanitaria e institucional del antiguo
Hospital de Dementes de Mazorra, devenido Hospital Psiquiátrico de La Habana, que en la ac-
tualidad lleva el nombre de su exdirector, Eduardo B. Ordaz, comandante y médico, quien dio
un impulso decisivo a las referidas transformaciones, con la introducción de todos los recursos
científicos, administrativos y humanos necesarios para la atención y rehabilitación integral del
paciente psiquiátrico, además de contribuir a la progresiva creación de hospitales psiquiátricos
en las diferentes provincias, que desde el trabajo institucional desarrollan una labor comunitaria
coordinada para quedar consolidada así una red de servicios junto a los niveles primario y secun-
dario de atención.
Para lograr consolidar esta red de servicios de atención psiquiátrica, se debe destacar tam-
bién la labor desempeñada por el profesor Guillermo Barrientos de Llano, quien como jefe del
grupo nacional de la especialidad durante varios años, logró desarrollar un modelo de atención
comunitaria en salud mental inicialmente en el servicio de psiquiatría del Hospital Docente 10
de Octubre, que luego se fue extendiendo por todo el país al vincular los servicios de psiquiatría
de los hospitales generales y clínico-quirúgicos con los actuales departamentos comunitarios de
salud mental, y los correspondientes hospitales especializados en cada territorio.
En 1995 se aprobó la Carta de La Habana en el marco de un proceso de reorientación de la
psiquiatría hacia la atención primaria de salud (APS) y que ofrece la plataforma programática
para la asistencia del enfermo mental en el país centrando su atención en los procesos de
prevención y promoción de salud, sin dejar de atender al daño y su rehabilitación. De esta
forma, en Cuba se ha transitado de un modelo puramente biomédico a uno biopsicosocial,
más salubrista.
Límites e integración de la psiquiatría

en las ciencias de la salud
La definición y el objeto de estudio de la psiquiatría, han evolucionado en correspondencia
con el devenir histórico de la especialidad. Es una especialidad incluida en las ciencias naturales
y a su vez en las ciencias biológicas, y forma parte de las ciencias médicas. Clásicamente ha sido
definida como la rama de la medicina que se ocupa del estudio y el tratamiento de las enferme-
dades mentales, por lo que su objeto de estudio con esta concepción está limitado a la atención
al daño del sujeto de forma individual.
El ejercicio de la medicina en la actualidad, posee un perfil biopsicosocial y salubrista, lo que
constituye un elemento fundamental al estudiar la psiquiatría. Para el profesor Guillermo Ba-
rrientos, esta especialidad se ocupa del estudio del psiquismo del hombre como ser social, de lo
que se deduce que su objeto de estudio se amplía al del psiquismo del hombre no solo enfermo,
sino también del sano.
Por tanto, existe una aproximación de la psiquiatría a la salud mental. Según la OMS, la
salud es el bienestar, físico, psicológico y social del individuo, por lo que la “Salud Mental es
el bienestar subjetivo, la percepción de la propia eficacia, la autonomía, la competencia, la
dependencia intergeneracional y la autorrealización de las capacidades intelectuales y emo-
cionales”. (León, 2016).
La psiquiatría se relaciona con otras ramas de las ciencias médicas, de las ciencias naturales y
las ciencias sociales. Es decir, está estrechamente vinculada con la medicina interna, la pediatría,
la neurología y las neurociencias en general, la genética, la rehabilitación social y ocupacional, la
psicología y la antropología, entre otras.
Cuando se está en presencia de un enfermo con trastornos psíquicos, debe descartarse la
asociación con patologías orgánicas que pueden ser el origen de esos trastornos mentales o
coexistir con otras enfermedades, como parte de la comorbilidad.
Alrededor del 30 o 40 % de la demanda asistencial en el consultorio del médico de la familia
(CMF), presentan manifestaciones psicopatológicas que requieren atención psiquiátrica menor.
Es por ello que tanto el médico general integral, como cualquier especialista de otra rama de la
medicina, deben poseer un bagaje asertivo en el abordaje correcto de estos trastornos, que no
siempre requieren una atención por parte del psiquiatra y pueden ser tratados en consulta por
cualquier médico con una alta resolutividad.
He ahí la importancia que tiene la asignatura psiquiatría para los estudiantes de medicina en
su rotación, con el objetivo de que aprendan determinadas habilidades que se les brindan y que
les serán muy útiles en su trabajo profesional futuro.
Las neurociencias y la imaginología poseen un vínculo estrecho con la psiquiatría, al ofre-

cer nuevos caminos en la detección de diferentes elementos relacionados con la enfermedad
mental, mediante el estudio del funcionamiento de determinadas áreas del cerebro.
El desarrollo actual de la genética también ha aportado valiosos conocimientos al campo de
la psiquiatría, si se tiene en cuenta que muchos trastornos tienen entre su multicausalidad etio-
lógica la presencia de cierta carga genética que aporta un mayor riesgo heredo-constitucional
para la esquizofrenia y el trastorno bipolar, por citar dos ejemplos.
Durante el periodo intrauterino, el feto puede sufrir daños cuando su madre no lleva estilos
saludables de vida, como el efecto teratógeno ante el consumo de fármacos, alcohol y otras
drogas psicoactivas. Por otro lado, los avances modernos en relación con el genoma humano
ofrecen una esperanza para lograr tratamientos más eficaces.
La importante interrelación con la farmacología se expuso anteriormente, pues desde que se
sintetizó la clorpromacina se ha producido una profunda revolución en el manejo del enfermo
mental dentro y fuera de las instituciones, que facilita la reducción de síntomas positivos (como
las alucinaciones e ideas delirantes, entre otras) y negativos (por ejemplo, apatoabulia) y contri-
buye a la reinserción socialmente útil de estas personas. Así, la síntesis de nuevas generaciones
de psicofármacos ha posibilitado mejorar el control de la sintomatología y reducir muchos de los
efectos secundarios que producen.
Los vínculos entre la epidemiología y la psiquiatría también son estrechos; para lograr pro-
yectarse cada vez más hacia la comunidad, es necesario tener el conocimiento del cuadro epi-
demiológico de la localidad en la que se trabaja; para realizar el diagnóstico de la situación de
salud mental, y los estudios de morbi-mortalidad, el uso de la epidemiología constituye una
herramienta indispensable.
Con el desarrollo de la computación y de la informática en la era moderna, la psiquiatría hace
uso de estas para la obtención de información científica basada en la evidencia y la realización
de investigaciones, y así mantener actualizados los adelantos científico-técnicos a nivel nacional
e internacional.
La psiquiatría tiene también relación con las ciencias sociales, como la sociología y la an-
tropología, lo que ha hecho posible establecer modelos del psiquismo, mejorar la taxonomía y
acercar lo subjetivo del hombre a su medio social.
Los aspectos sociales influyen en el origen de las enfermedades, las manifestaciones o ca-
racterísticas propias de la personalidad previa y los elementos socioculturales del área de proce-
dencia (denominado patoplastia de la enfermedad), en la promoción de salud, la prevención, el
tratamiento y el proceso de rehabilitación del enfermo.
La psiquiatría como especialidad integradora

La integralidad del hombre como ser biológico que vive en sociedad, que presenta un psiquis-
mo producto de esta relación biológica-social, lo convierte en un ser biopsicosocial y espiritual
(González, R., 2005).
Para el desarrollo del psiquismo, además del componente biológico (cerebro, sistema nervio-
so) es imprescindible la relación con el medio social, lo que da lugar a la integración de los tres
niveles superiores de la evolución de la materia: el biológico, el psicológico y el social. Esto es
fundamental en la multicausalidad de las enfermedades mentales y por supuesto en las acciones
de salud que se vayan a ejecutar con el enfermo, la familia y el resto de su entorno.
René Descartes (1596-1650) formuló el dualismo cartesiano, al plantear una errónea dicoto-
mía o separación de la mente y el cuerpo, que ha influido de una forma negativa hasta nuestros
días.
La interdisciplinariedad (participación de varias disciplinas dentro de la medicina), así como

la multidisciplinariedad (participación de otras disciplinas de la sociedad) son imprescindibles
para lograr el estudio de este modelo biopsicosocial y salubrista, en el que no solo la atención y
rehabilitación del enfermo es importante, sino también la prevención y la promoción de salud,
como se verá más adelante, al describir el modelo de atención comunitaria con sus 3 perfiles y 10
modelos básicos; la proyección de la psiquiatría hacia la comunidad requiere aplicar el método
clínico, el epidemiológico y el salubrista.
Método clínico
Las enfermedades mentales presentan síntomas y signos que el médico debe identificar y
difieren un poco de los encontrados en otras ramas de la medicina. Con esos elementos se puede
arribar a un diagnóstico sindrómico, nosológico y diferencial para llegar, finalmente, a aplicar un
tratamiento adecuado y facilitar el proceso de rehabilitación y reinserción del sujeto a la socie-
dad, estableciendo además un pronóstico de la enfermedad.
Todo este proceso constituye el método clínico y la entrevista con el enfermo es fundamen-
tal para lograrlo. En la comunidad donde vive el paciente es donde se desarrolla, obtiene los
elementos culturales propios de su país y localidad, y debe enfrentar los denominados eventos
vitales o situaciones del medio que son capaces de influir de forma positiva o negativa en el pro-
ceso equilibrado salud-enfermedad. En esto determina el grado de significación que tiene para
cada individuo ese evento vital.
Un mismo evento puede influir negativamente para una persona y de forma positiva para
otra. Por ejemplo, lograr un embarazo en una mujer añosa, con 10 años de relaciones de pareja
estables y deseando un hijo, constituye un evento vital positivo para ella, su pareja y el resto
de la familia. Sin embargo ese mismo evento en una mujer soltera, con 3 hijos, que vive en un
hogar con hacinamiento, sin vínculo laboral y con una economía precaria, adquiere un carácter
negativo. Del mismo modo, el grado de significación del evento, con una valoración puramente
individual, influye en este equilibrio.
Método epidemiológico
En el trabajo comunitario se parte del análisis de la situación de la salud mental o del diag-
nóstico de la salud mental de una localidad, para conocer el cuadro salud-enfermedad, los fac-
tores de riesgo presentes en la población, así como los recursos comunitarios existentes para la
solución de los problemas detectados y las necesidades sentidas de la población que se atiende.
Para ello se aplica el método epidemiológico. Es necesario conocer los índices de morbilidad
(incidencia y prevalencia de las enfermedades) así como la mortalidad —generalmente de las 10
primeras causas de muerte— con sus respectivas tasas. Se conoce la importancia otorgada a las
tasas de mortalidad infantil y materna, de igual forma es relevante para la psiquiatría conocer la
tasa de mortalidad por suicidio, así como la relación intento suicida/suicidio consumado, o las
tasas de homicidio y accidentalidad, pues son eventos relacionados con esta especialidad.
Como en el proceso etiológico de los trastornos psiquiátricos está la multicausalidad y el de-
sarrollo del trabajo tiene como escenario primordial la comunidad, se ha hecho necesario para
su estudio utilizar los términos de determinantes de salud: biológicos o determinantes biogenéti-
cas, ecológicos o determinantes del medio ambiente, determinante modos, condiciones y estilos
de vida y el determinante organización de los servicios de salud.
Los factores psicosociales son los que permiten conocer la existencia de factores de riesgo de
enfermar y de factores protectores de la salud. Se clasifican en:
–– Macrosociales: el nivel socioeconómico, las migraciones, la urbanización, la existencia de cla-

ses sociales, las condiciones de vida, las creencias, el sistema sociopolítico, el sistema de salud
y el medio ambiente físico.
–– Microsociales: la familia, el trabajo, el género, la existencia de una discapacidad o minusvalía,
la soledad o aislamiento, el hacinamiento y la organización de la comunidad.
–– Individuales: los hábitos, los estilos de vida personales, el estrés, los conflictos intrapsíquicos,
las conductas adictivas y la personalidad del propio sujeto.
El significado de la palabra riesgo es el peligro o la contingencia de un daño y la vulnerabilidad

se refiere a algo que puede ser herido o atacable. Se define como factor de riesgo a las caracte-
rísticas del individuo o circunstancias del medio que contribuyen a que en esa persona o grupo
social exista una mayor posibilidad de pérdida de la salud o padecer un proceso morboso que
inciden en su evolución y son detectables antes de la ocurrencia de la pérdida de la salud.
Desde el punto de vista médico se considera a un grupo humano como vulnerable, cuando
por alguna condición natural o biológica (género, edad, color de la piel, etcétera) puede ser pro-
penso —más que otros grupos— al ser sometido a otra condición externa (factores del medio
físico, químico, biológico, social), a recibir un daño en su organismo. Por ejemplo, los niños y los
ancianos son grupos vulnerables para adquirir enfermedades infecto-contagiosas por tener un
sistema inmunológico más débil que el resto de las personas, o son más vulnerables a los acci-
dentes domésticos y a sufrir los daños de la violencia intrafamiliar.
Existe otro término que proviene de la física, denominado resiliencia, y es la resistencia que
tiene un cuerpo para ser dañado. Por tanto en el campo de la salud, resiliencia es la resistencia,
la fortaleza que tiene un sujeto, una familia o un grupo humano cualquiera a ser dañado frente
a alguna contingencia del medio ambiente. De este modo, un individuo que posea adecuados
mecanismos de afrontamiento es más resistente ante eventos vitales negativos del medio social
para presentar un trastorno emocional y un sujeto con un sistema inmunológico resistente es
menos propenso a presentar alguna enfermedad infectocontagiosa.
Hay otros elementos que pueden constituir los denominados factores de protección, que al
actuar sobre determinados grupos humanos los protegen de algún daño externo o contingencias
del medio que les rodea. Estos factores son los que llevan al bienestar y con ellos se trabaja fun-
damentalmente en la protección y promoción de la salud. Por ejemplo: llevar una dieta balancea-
da y adecuada es un factor que protege al individuo de presentar una enfermedad nutricional;
haber tenido una buena educación sexual es un factor de protección contra las enfermedades
de transmisión sexual.
Ciertos elementos externos, al actuar sobre determinados grupos humanos, pueden consti-
tuir factores de riesgo capaces de provocar un daño o enfermedad, por ejemplo, las relaciones
entre: el hábito de fumar y el cáncer del pulmón; el consumo de alcohol y otras drogas con la
violencia; o el desamparo filial y la depresión con el suicidio.
Entre estos tres elementos existe una relación directa: vulnerabilidad, factores de riesgo y
de protección. Un sujeto vulnerable es sometido a un riesgo y por tanto estará más propenso
a enfermar. Por el contrario, uno sano y no vulnerable es sometido a un factor de protección y
difícilmente recibirá un daño específico para ese factor.
Resulta mucho más riesgoso que un individuo en edad sexual activa (grupo vulnerable) man-
tenga una conducta sexual promiscua y no protegida (factor de riesgo) para contraer una enfer-
medad de transmisión sexual, que uno que mantenga una relación estable y segura (factor de
protección). Enfoque de riesgo es conocer con anticipación la aparición de las enfermedades
para poder evitarlas, es decir conocer los riesgos de enfermar de un individuo o grupo social. Un
resumen de estos aspectos se expone en la figura 1.1.
Fig. 1.1. Enfoque de riesgo y protección en el proceso salud-enfermedad (León González, M. Psiaquia-
tría y salud mental en el SNS).
Método salubrista
La voluntad política del Estado debe garantizar la accesibilidad y la equidad de los servicios de
salud mental que se brindan a toda la población. Y eso tiene que ver con las políticas sanitarias
capaces de lograr lo anterior. En Cuba, desde el triunfo revolucionario, la salud de la población es
tarea prioritaria, no solo en cuanto a la accesibilidad y equidad, sino a la gratuidad de los servi-
cios y el subsidio económico para adquirir la mayoría de los medicamentos, que en muchas par-
tes del mundo son en extremo caros, lo que limita el acceso a toda la población que los necesita.
Se ha planteado que: “Aún con recursos limitados, hay formas de mejorar la organización de
los servicios de modo que las personas que lo necesiten puedan aprovecharlos plenamente. La
primera consiste en reducir gradualmente la atención prestada en hospitales psiquiátricos; la
segunda en desarrollar paralelamente los servicios de salud mental en la comunidad y la tercera
es integrar los servicios de salud mental en la atención de salud general”. (OMS, 2001).
Como se señaló antes, en Cuba se han llevado adelante transformaciones en la atención psi-
quiátrica mediante el proceso de reorientación de la psiquiatría hacia la atención primaria, for-
taleciendo los servicios psiquiátricos a este nivel con la creación de los servicios de salud mental
en cada policlínico y los departamentos homónimos a nivel municipal, que rigen las acciones de
salud mental de la localidad que atienden.
La psiquiatría en el sistema nacional

de salud cubano
En Cuba, el sistema de salud es de carácter nacional, único, gratuito y con equidad para toda
la población. Sus funciones son regidas por un organismo de la administración central del Estado,
que es el Ministerio de Salud Pública; en este existe la Sección de Salud Mental y Abuso de Sus-
tancias, la cual dirige metodológicamente desde el nivel central, todas las acciones relacionadas
con varios programas nacionales de prevención y control del alcoholismo y otras drogadicciones,
conducta suicida, atención a los trastornos mentales severos, atención a la población infanto-ju-
venil, etcétera. Es necesario señalar que, además de la accesibilidad, equidad y gratuidad de los
servicios asistenciales, que son los pilares del sistema nacional de salud cubano, se encuentran la
regionalización y la descentralización:
–– Se denomina regionalización al proceso de organización de la red de servicios en el ámbito
territorial, mediante la descentralización de las áreas geográficas determinadas, así como la
concentración de las acciones de salud bajo un mando único y un mismo programa, con el fin
de alcanzar condiciones superiores de salud, al brindar la completa accesibilidad y total cober-
tura a la comunidad, recabando de ella su imprescindible participación.
–– La descentralización comprende la transferencia de poder y de recursos desde un punto cen-

tral hacia la periferia del sistema y constituye uno de los principios básicos del modelo de
atención comunitaria.
El modelo asistencial con proyección comunitaria en el sistema nacional de salud en Cuba,

es el de la medicina familiar, y como base estructural tiene al CMF y al policlínico. La atención
psiquiátrica no escapa a este sistema organizativo con servicios de salud mental en los policlínicos
y departamentos de salud mental, en la atención primaria de salud. A su vez, en la atención se-
cundaria de salud (ASS), existen los servicios de psiquiatría en los hospitales generales, clínico-qui-
rúrgicos y pediátricos, así como en los hospitales psiquiátricos (Fig. 1.2).
Fig. 1.2. Niveles de atención en psiquiatría y salud mental en Cuba.
En los servicios hospitalarios la atención es regionalizada, o sea, que a cada institución le

corresponde la de un área geográficamente definida, donde existen unidades de intervención
en crisis para la atención breve e intensiva de las crisis en psiquiatría, salas de corta estadía
para la hospitalización (no más de 30 días) de pacientes con síntomas agudos de enfermeda-
des por lo general de curso crónico, hospitales de día para pacientes que pueden requerir una
hospitalización parcial manteniendo el contacto directo con la familia y la comunidad, así como
la existencia de un cuerpo de guardia para la recepción de todas las urgencias psiquiátricas. Pue-
de haber otros servicios especializados, en dependencia de las necesidades y la preparación del
personal que labora en estos.
En los hospitales psiquiátricos, además de los servicios anteriores, existen salas de larga esta-
día, con un periodo de hospitalización que no debe exceder los 6 meses, según el reglamento de
esas instituciones; este aspecto no es algo rígido, pues se sabe que la atención médica va dirigida
a las personas con sus características y especificidades de respuesta a los tratamientos y circuns-
tancias que le rodean, y no a las enfermedades que estas puedan presentar. También puede
haber determinados servicios especializados propios de su nivel, como los de psiquiatría forense.
En el tercer nivel se ubican los institutos de investigación y otros centros de alta complejidad.
En Cuba, actualmente no se cuenta con centros psiquiátricos en esa instancia. El Centro Nacional
de Neurociencias, pertenece a este nivel, pero allí no solo se investiga sobre los trastornos men-
tales, sino también otros relacionados con esta amplia rama de la ciencia.
Los departamentos de salud mental (DSM) —antes denominados centros comunitarios de
salud mental (CCSM)— surgieron en Cuba después de iniciado un proceso de reorientación de la
psiquiatría hacia la APS, en octubre de 1995, como una estructura necesaria para dar cobertura
asistencial a los planteamientos aprobados en dicho proceso.
La regionalización existente da la posibilidad que cuando un caso de la APS requiere ingreso to-
tal en el segundo nivel, el hospital de base asume esa responsabilidad, con el consiguiente servicio
de psiquiatría o en el DSM con hospital de día. Al egresar continúa su atención ambulatoria en el

DSM o en el servicio de salud mental (SSM) del policlínico.
Así, es posible considerar los DSM como los centros rectores para la atención de todos los
problemas que tienen que ver con la salud mental de la población y la rehabilitación del enfermo
mental, así como también la prevención de los problemas relacionados con la pérdida del bienes-
tar y la promoción de estilos de vida saludables y mejorar la calidad de vida de la población en
la propia comunidad.
Es decir, los DSM además de las tareas de clasificación, diagnóstico, tratamiento, rehabili-
tación y reinserción social, tienen una función esencial de promoción y protección a la salud
mental y prevención de daños a esta en una comunidad determinada. Para ello cuentan entre sus
trabajadores con psiquiatras generales e infanto-juveniles, psicólogos, trabajadores sociales, psi-
cometristas, terapeutas ocupacionales y personal de enfermería. Entre las actividades asistencia-
les que realizan se incluyen interconsultas directas con el equipo de atención primaria de salud
(EAPS) e ingresos domiciliarios, actividades de terreno, consultas y aplicación de tratamientos
psicofarmacológicos y diferentes modalidades de psicoterapia individual y de grupos, así como
de técnicas de Medicina Natural y Tradicional (MNT), acciones de rehabilitación psicosocial con
la creación de talleres de terapia ocupacional, actividades recreativas, deportivas y culturales. En
los DSM se aplica el modelo de atención comunitaria, que se expondrá más adelante.
Los trabajadores de los DSM también se ocupan de:
–– Identificar necesidades sentidas que afectan el bienestar de la comunidad que atienden.
–– Detectar factores de riesgos (individuales, familiares, laborales, educacionales y comunitarios
o sociales).
–– Identificar grupos vulnerables, factores de protección y resiliencia en la población.
–– Confeccionar un diagnóstico de salud mental que incluye un plan de acción para solucionar
los problemas detectados. Este diagnóstico de salud —también denominado análisis de la
situación de salud— se relaciona directamente con el del área de salud o territorio corres-
pondiente, que es uno de los principios básicos en los que se sustenta el modelo de atención
comunitaria.
–– Promover estilos de vida saludables.
–– Fomentar el desarrollo individual, familiar y social, incentivando la participación social (no solo
en la detección de los problemas, sino también en la solución de estos) con la utilización de los
propios recursos existentes, mediante iniciativas y creatividad colectivas.
–– Desarrollar actividades de investigación en relación con la asistencia y prevención, y además
la docencia y capacitación de los recursos humanos.
Modelo de atención comunitaria

En el mundo aparecen toda una serie de sistemas organizativos de la atención psiquiátrica
que facilitan la creación de modelos de atención comunitaria. Estas premisas han transitado des-
de una atención hospitalaria asilar clásica, convencional y retrógrada —anteriormente descrita—
hasta una cada vez más centrada en la comunidad.
Entre los referidos sistemas se encuentra la creación de servicios de psiquiatría en los hospi-
tales generales y clínico-quirúrgicos, que incluyen las unidades de intervención en crisis (UIC) y
los hospitales de día, con una ubicación más cercana a la comunidad, que ofrecen una atención
más integral, y reducen los tiempos de hospitalización, así como el establecimiento de un siste-
ma de atención ambulatorio desde el mismo hospital y la utilización de los recursos de la propia
comunidad en la solución de los problemas de salud de la población.
En Cuba, la proyección del equipo de salud mental (ESM) en la atención del enfermo psiquiá-
trico en las diferentes áreas de salud (policlínicos), es otro factor que facilita la aparición de este
modelo, que además es capaz de lograr un mayor impacto con menos costo.
En el modelo de atención comunitaria psiquiátrica se describen 3 perfiles y 10 principios

básicos. Los 3 perfiles son (Fig. 1.3):
–– Clínico, porque brinda atención médica con acciones curativas y rehabilitatorias para los su-
jetos enfermos.
–– Epidemiológico, al aplicar como estrategia de trabajo el método epidemiológico para lograr
el diagnóstico de salud con el que se detectan grupos de riesgo, vulnerables, de protección y
resilientes, evaluando no solo al individuo, sino a grupos poblacionales en cuanto a su salud
mental.
–– Social, que considera las necesidades de salud de la población y cuenta con la comunidad
como participante activa en la solución de sus problemas.
Fig. 1.3. Perfiles del modelo de atención comunitaria.
Los 10 principios básicos se relacionan a continuación:

–– Atención integral y continuada. El ser humano debe concebirse como una unidad que posee
elementos biológicos, psicológicos, sociales y espirituales. Al evaluarlo hay que tener en cuen-
ta la presencia de su esencia como ser biológico con estructuras y funciones definidas, las
relaciones que como ser social son inherentes a su condición de convivencia grupal (familia y
comunidad) y la resultante de esta interrelación que origina el fenómeno psicológico, así como
los elementos de la espiritualidad propia del ser humano.
Evaluar al hombre longitudinalmente a lo largo de su vida, con su historicidad y futuro es im-
portante. La continuidad de la atención está dada por la existencia de un equipo de APS que
garantiza su seguimiento personalizado en el contexto donde vive y se desarrolla de forma
permanente y sistemática, con un dominio absoluto de los factores que influyen individual-
mente y en la comunidad.
Desde el punto de vista especializado, el ESM vinculado al de la APS garantiza esta continuidad
en el primer y el segundo niveles de atención, asistiendo a todos los episodios presentados o
informándose de lo sucedido, cuando no puede ser partícipe directo de ellos, en los diferen-
tes escenarios (UIC, sala de corta estadía u hospitales de día), independientemente de que
radique en uno u otro nivel.
–– Diagnóstico comunitario y evaluación de las necesidades sociales de la salud mental. Conocer
los principales problemas de salud de la población y sus necesidades es esencial para estable-
cer planes de acción o programas específicos capaces de solucionarlos. El diagnóstico comu-
nitario es un proceder epidemiológico que permite conocer el proceso salud-enfermedad en
una población dada y en un periodo de tiempo determinado, a su vez incluye la evaluación
de un conjunto de problemas de la salud mental del hombre concebidos en un sentido más
integral y amplio que va más allá del proceso morboso en sí. Evaluar cuantitativamente y
cualitativamente las necesidades sociales de la salud es, en esencia, su objetivo fundamental.
El diagnóstico de salud mental comunitario es el punto de partida para planificar y ejecutar las
diferentes acciones de salud: promoción, prevención, curación y rehabilitación, para lo cual
cuenta con un equipo interdisciplinario (psiquiatras, psicólogos, personal de enfermería, tera-
peutas ocupacionales o rehabilitadores sociales y ocupacionales, trabajadores sociales y psi-
cometristas), que respetando los límites del perfil ocupacional de cada uno de sus miembros,
es capaz de asumir diferentes funciones, para lograr una estrecha cohesión en su desempeño.
–– Equipo de atención primaria de salud. Los profesionales de la salud del CMF y la comunidad
funcionan como ejes fundamentales de este modelo; tiene un carácter no profesional, por lo
que su concepción dista mucho del antiguo modelo biomédico en el cual, los profesionales de
la salud constituyen el centro de la atención y el eje determinante de las acciones que se brin-
dan, de modo que el individuo y la comunidad permanecen pasivos, sin participación alguna
en lo referente a su salud.
El modelo de atención comunitaria cede el papel rector al EAPS y a la comunidad en relación
con la salud mental. Los profesionales de la salud del CMF deben dominar los problemas fun-
damentales de la salud de su comunidad, por lo que el vínculo del ESM con estos, es funda-
mental para lograr el conocimiento necesario y la asesoría pertinente en la solución de los
problemas, junto con la población.
–– Coordinación intersectorial. En este modelo se hace imprescindible la participación de otros
sectores de la sociedad en el quehacer amplio y multidimensional de la salud mental. La par-
ticipación comunitaria en la solución de los problemas relacionados con la salud de sus habi-
tantes requiere que organizaciones de masas y políticas, instituciones gubernamentales o no,
centros productivos y de servicios, se involucren en las acciones requeridas para esto.
En Cuba, el mayor vínculo es a través de los órganos de gobierno locales: consejos populares,
con sus delegados de circunscripciones, presidentes y vicepresidentes, así como con otros or-
ganismos y organizaciones, tales como: Comité de Defensa de la Revolución (CDR), Federación
de Mujeres Cubanas (FMC), dependencias correspondientes de los sectores de educación, cul-
tura, trabajo y seguridad social, deportes y recreación, asociaciones de combatientes, organis-
mos de orden público y de justicia, unidades y empresas económicas del territorio, etcétera.
La intersectorialidad es válida para el accionar en todos los niveles del sistema de salud, por
ejemplo, los consejos de salud, la prevención social y los grupos de salud mental a nivel de
áreas, municipios, provincias, y nacionales.
–– Participación social. A partir del hecho de que el modelo es, en principio, no profesional, se
puede entender que la participación social es vital para el buen desempeño de las acciones
que en materia de salud mental se requieren. Pero no es solo en el accionar que se demanda
de la participación social, sino también en el diseño y planificación de las tareas, así como en
la detección de los problemas que constituyen necesidades sentidas de la población.
El ESM debe participar en asambleas populares e interrelacionarse con la comunidad y sus
líderes directamente para divulgar aspectos relacionados con la salud mental, conocer sus
preocupaciones y comprometerlos para que participen activamente en la solución de sus pro-
pias necesidades de salud con los recursos disponibles para ello. En este sentido, las acciones
pueden ser de dos tipos:
•• Acciones de cogestión: cuando se realizan en conjunto con los equipos y servicios de salud
y la comunidad, por ejemplo, prevención del alcoholismo, rehabilitación psicosocial de per-
sonas con conductas ambulantes, etcétera.
•• Acciones de autogestión: cuando la propia comunidad realiza acciones de salud sin que sea
imprescindible la participación de los servicios institucionales de salud, por ejemplo, limpie-
za de vertederos, solución de la iluminación de las calles, abastecimiento de agua, y otros.
–– Capacitación y transferencia de tecnología en forma de cascada. Transferir tecnología en forma

de cascada es decisivo para el buen desempeño del modelo, pues el ESM no es capaz —por su
reducido número de integrantes— de enfrentar todos los problemas de salud mental de una
comunidad. Al descentralizar recursos, estratificar acciones con una participación social acti-
va, se hace necesario que se trasmitan herramientas de trabajo no solo al equipo de salud del
CMF sino también a los líderes comunitarios y a la propia comunidad, para que se conviertan
en agentes de salud mental comunitaria.
El EAPS debe conocer y manejar elementos individuales básicos de diagnóstico, psicofarma-
cológicos y psicoterapéuticos, así como orientación familiar, dinámicas grupales y técnicas de
intervención comunitaria y social, para el buen desempeño de sus funciones en la medicina
general, sobre todo al afrontar trastornos psiquiátricos menores.
El propio ESM debe capacitarse en técnicas grupales participativas para el desempeño de
actividades de promoción de salud, profundizar sus conocimientos acerca de tecnologías in-
vestigativas y en todo lo que relacionado con su trabajo diario sea necesario.
Pero los miembros de la comunidad también deben recibir un entrenamiento básico y ele-
mental para desarrollar acciones de cogestión y autogestión relacionadas con la salud mental
en las familias, escuelas, centros de trabajo, y comunidades donde residen.
–– Integración de la investigación con las necesidades asistenciales y de prevención. El modelo
biomédico centra su atención en las acciones curativas y rehabilitadoras, a diferencia del mo-
delo salubrista que, sin descuidar la curación y rehabilitación del enfermo, dirige su accionar
hacia la prevención y promoción de salud.
Con respecto a las investigaciones, predominaban siempre las cuantitativas (inventarios, en-
cuestas cerradas, estudios de morbimortalidad, demográficos, entre otros), con un análisis
estadístico determinado según el tipo de investigación (exploratoria, descriptiva, analítica o
correlacional, experimental), ofreciendo sus resultados en números, porcentajes y tasas. En
la actualidad se utilizan también técnicas cualitativas (entrevistas semiestructuradas, grupos
focales, observación directa e indirecta, entrevistas individuales a profundidad, grupos no-
minales, técnicas para determinar prioridades, etcétera), para abordar temas tan complejos
como la conducta del hombre y su subjetividad.
Tanto el ESM como el de APS deben desarrollar habilidades complementarias desde el punto
de vista clínico-epidemiológico para poder lograr esta profundización asistencial e investiga-
tiva.
–– Estratificación de acciones. Para aplicar este modelo es necesario estratificar las acciones por
los diferentes niveles del sistema de una forma coherente y armónica, para:
•• No repetir acciones.
•• No desempeñar esfuerzos paralelos para lograr un mismo objetivo.
•• No dejar de hacer acciones necesarias, para que no queden espacios no cubiertos.
En este sentido, es importante que cada cual haga lo que le corresponda en el momento pre-
ciso. Por ejemplo, no tiene sentido que si se va a realizar una campaña de vacunación a los
niños de una región, una organización no gubernamental financie y ejecute el proyecto y, a su
vez, el ministerio de salud de ese país, proyecte realizar una campaña similar en esa misma
región. ¿Se van a inmunizar a los niños dos veces contra la misma enfermedad? Lo lógico es
que ambos se pongan de acuerdo para desarrollar la campaña, e incluso podrían beneficiarse
niños de otra región si se utilizan ambos recursos.
Lo mismo sucedería en el caso de las adicciones, los ambulantes, la conducta suicida y otras
acciones de salud mental. Por medio de la intersectorialidad cada sector debe hacer lo que
le corresponde en la solución de los problemas. Del mismo modo, intrasectorialmente debe
existir la estratificación de las acciones, para no dejar espacios sin cubrir, duplicar acciones
o realizarlas en paralelo. El papel fundamental del ESM es apoyar y asesorar al EAPS y a la
comunidad en su actuar diario.
–– Coordinación e integración funcional de los niveles del sistema de salud. Aunque el sistema
centre su atención en la APS, debe integrarse como un todo. En el campo de la salud mental,
el vínculo de los diferentes niveles de atención es primordial. Como ya se dijo, la continuidad
del tratamiento es esencial, pues aumenta el dominio del equipo acerca de los problemas de
salud del individuo y fortalece la relación equipo-paciente.
En Cuba deben buscarse alternativas regionales que fomenten esta vinculación hospital-co-
munidad. Si el ESM radica en el primer nivel de atención, debe vincularse de alguna manera
al segundo nivel, y viceversa, creándose un sistema de referencia y contrarreferencia para
garantizar esta coordinación.
–– Descentralización de los recursos humanos y materiales. Es fundamental para que un sistema
local de salud —tanto el EAPS como el ESM— funcione adecuadamente, distribuyendo fun-
ciones y responsabilidades entre la propia comunidad. Descentralizar recursos, competencia
y poderes de decisión es esencial para llevar a efectos acciones de promoción, prevención
y rehabilitación comunitarias. Esto lleva implícito, además, que la descentralización implica
factores y decisiones políticas y jurídico-administrativas, que sobrepasan el marco de la salud
mental y de la salud en general. La planificación normativa y centralizada debe convertirse,
progresivamente, en gran parte local y participativa, ajustándose a las necesidades locales de
una comunidad determinada.
Para la solución de algún problema detectado en una localidad por parte de la comunidad y
del equipo de salud, no se requiere de la espera de decisiones de niveles superiores. Pueden y
deben buscarse alternativas comunitarias necesarias para solucionar dicha problemática local
dentro de su plan de acción y estrategias de intervención.
En el campo de la salud mental se puede ejemplificar esta descentralización en la transferen-
cia de recursos humanos y materiales del segundo nivel al primer nivel, en delegar tareas y
funciones referentes a la salud mental en el EAPS, en la determinación de un plan de acción,
una vez realizado el diagnóstico de las necesidades de salud de la población, sin esperar buro-
cráticamente decisiones de un nivel administrativo superior.
Diagnóstico de salud mental comunitario

Como se ha señalado, el diagnóstico de salud comunitario es la base fundamental en la que
se sustenta el modelo de atención comunitario, por lo que resulta imprescindible su manejo
adecuado por parte de los miembros del equipo de salud. Con el proceso de reorientación de la
psiquiatría hacia la APS, se requiere la creación de departamentos de salud mental a nivel local y
municipal, capaces de asumir la responsabilidad de promover, prevenir, atender y rehabilitar a la
población a la que brinde asistencia psiquiátrica.
Cuando un ESM inicie el trabajo en una localidad determinada, debe partir de lo que se
denomina examen preliminar de la comunidad, que constituye la primera identificación de las
necesidades de salud —mental y general— que presenta la comunidad y el revelamiento de los
recursos existentes para atenderlas.
El examen preliminar permite determinar, aproximadamente, cuáles son los problemas
prioritarios que merecen ser explorados con mayor detalle. Es decir, “… constituye la primera
identificación del estado de salud de la población, sus necesidades sentidas, sus características
generales, las condiciones de riesgo y los recursos existentes”. (León, 2014). Es como una “foto
flash” inicial que el ESM realiza a su comunidad y que constituye la base para iniciar el trabajo,
establecer un plan de acción acorde a las necesidades fundamentales de la comunidad y que
servirá de base para profundizar posteriormente y llegar al diagnóstico de salud.
Para su buen desempeño, a continuación se propone un esquema de trabajo basado en la
revisión crítica de la información ya existente, como registros administrativos-asistenciales, con-
troles presentes en los policlínicos, consultorios médicos, consejos populares, aportes recogidos
a los informantes claves de la comunidad, participación en asambleas populares, etcétera:
1. Características de la comunidad:
a) Ubicación geográfica: identificar sus límites, extensión territorial, número de habitantes y
densidad poblacional.
b) Redes de comunicación y medios de transporte: las vías que utiliza la población para comu-
nicarse con otras regiones y para acceder a los servicios de salud locales.
c) Datos sociodemográficos: identificar los grupos poblacionales por edades, sexo, etnias, es-
tado civil, ocupación y escolaridad, grupos religiosos predominantes, número y caracterís-
ticas de los núcleos familiares (nucleares, ampliados o extensos).
d) Características socioculturales: se debe considerar por una parte la organización de la co-
munidad, sus instituciones y líderes (por ejemplo, el número de consejos populares y de
habitantes a atender, otras formas organizativas como instituciones, empresas productivas
y de servicios, y si existen redes sociales de apoyo). También deben explorarse los valores,
las creencias, las actitudes y las prácticas (un ejemplo fehaciente son los patrones de inges-
tión de bebidas alcohólicas en un país o región).
2. Información sobre salud y enfermedad:
a) En materia de salud mental, las tasas de mortalidad por suicidio, homicidios y accidentali-
dad son importantes para contribuir a su prevención. Otras causas, como la cirrosis hepá-
tica, se relacionan con la ingestión de bebidas alcohólicas, mientras el infarto de miocardio
está muy relacionado con el estrés y es también esencial conocerlas.
b) Se debe investigar la morbilidad general y psiquiátrica existente en registros previos, esta
última expresada en grupos diagnósticos, como por ejemplo, trastornos psicóticos, neuró-
ticos u otros, o las entidades específicamente si se pudiera hacer.
c) Se incluye, además, la distribución por grupos de dispensarización (número de casos y tasas
de personas sanas, en riesgo, enfermas y con secuelas).
3. Condiciones de riesgo identificables:
a) Factores de riesgo individuales:
–– Para la población adulta: tabaquismo, alcoholismo y otras drogadicciones, adicciones
comportamentales, conducta suicida anterior, desvinculados laboralmente, desamparo
filial, obesidad, sedentarismo, ambulantes, pacientes ingresados en servicios de larga
estadía y otros.
–– Para la población infanto-juvenil: daños prenatal, perinatal y posnatal, enfermedades
crónicas, abandono escolar, hábito de fumar, abuso de alcohol y otras drogas, adoles-
centes solteras con embarazos o hijos pequeños, adolescentes en edad laboral que no
estudian ni trabajan, conducta suicida.
b) Factores de riesgo familiares:
–– Violencia doméstica, núcleos con hacinamiento, condiciones estructurales inadecuadas
de las viviendas, familias disfuncionales, problemas relacionados con el alcohol o el con-
sumo de otras drogas, o ambos, conductas que atentan contra las normas de conviven-
cia social, con pacientes psiquiátricos de evolución crónica, conducta suicida de algún
miembro, adicciones comportamentales, falta de respaldo económico.
c) Factores de riesgo educacionales:
–– Violencia escolar, falta de tiempo para el juego o de áreas de juego, déficit de mate-
riales escolares, iluminación deficiente, mala elaboración de los alimentos, ausentismo
laboral del personal docente, escasez de personal auxiliar pedagógico, falta de apoyo
a la escuela por las familias o de las instituciones superiores de educación, problemas
constructivos de la escuela, hacinamiento.
d) Factores de riesgo laborales:
–– Ausencia de medios de protección física, malas condiciones higiénico-sanitarias, riesgo
de enfermedades profesionales, nocturnidad, ruido excesivo, iluminación deficiente,
exceso de humedad, mala ventilación, condiciones extremas de frío o calor, superficies

peligrosas o resbaladizas.
e) Factores de riesgos sociales o comunitarios: dependen de las necesidades sentidas de cada
localidad, sus problemas específicos y personalizados. Ejemplos: microvertederos, calles
rotas, calles y parques oscuros, violencia social, déficit de señalizaciones del tránsito, falta
de recreación, dificultades con el transporte público y las comunicaciones, entre otros.
4. Recursos de la comunidad:
a) Dependientes del sector salud: oficiales (hospitales, hogares de ancianos, policlínicos, far-
macias, consultorios médicos, departamentos de salud mental, y otros, describiendo la
relación existente entre ellos y la comunidad, su funcionamiento, recursos humanos, etcé-
tera). Sin vínculos oficiales con el sector salud (presencia de curanderos, grupos de ayuda
mutua como alcohólicos anónimos, narcóticos anónimos, u otros).
b) Recursos extrasectoriales:
–– Oficiales: instituciones estatales, organizaciones políticas y de masas con gran fuerza en
cuanto a recursos humanos, y otros.
–– No oficiales: organizaciones no gubernamentales (ONG); comunitarias, religiosas y frater-
nales, como las logias; los grupos de aficionados y los deportivos; los fanáticos a un artista
o expresión musical (rock, regeaton, nueva trova); los grupos urbanos informales como
“emos”, “mikis”, y otros; y fuera de Cuba, bandas o pandillas, grupos mafiosos, hippies,
y otros.
5. Determinación de prioridades y estrategias de intervención. Al tener en cuenta que el modelo
de atención comunitaria, con un enfoque más salubrista de la salud mental, exige una partici-
pación comunitaria no solo en la detección de problemas, sino en la toma de decisiones y en el
accionar, se puede comprender que el equipo de salud no debe determinar las prioridades aisla-
damente. Es imprescindible que la comunidad con sus líderes, organismos, empresas, etcétera,
tengan una participación activa en este proceso.
En la práctica diaria se aprecia que muchas veces lo que para el ESM constituye un objetivo
prioritario, para la comunidad no lo es, sin que deje de constituir algo importante para esta, sin
embargo, existen otros problemas en la población que tienen un mayor significado para sus ha-
bitantes y que quizás el equipo de salud minimizó en relación con su valor real.
Los principios básicos que debe tener un método para determinar las prioridades incluyen la
participación activa de toda la comunidad o una representación de todos sus sectores, que sea
comprensible para todos los participantes, democrático e incluya todos los problemas detecta-
dos como necesidades sentidas de la población o problemas de salud.
Existen múltiples métodos para determinar las prioridades. A modo de guía se mencionan
los siguientes:
1. Método de Hanlon: está basado en cuatro componentes que se corresponden con los prin-
cipales criterios que permiten decidir prioridades de la salud: la magnitud y la severidad del
problema, la eficacia de la solución y la factibilidad del programa o la intervención. Es un
método de amplia utilización, pero resulta muy técnico y ante un auditorio heterogéneo en
el que muchas personas no poseen un alto nivel educacional, la toma de decisiones puede
producir sesgos en la investigación.
2. Método de Levav: es un método de probada utilidad ante situaciones de salud con un carácter
epidémico. Levav considera 7 componentes para la determinación de prioridades, como la
magnitud, la severidad y la importancia del problema, la capacidad de prevenir o tratar con
éxito la condición detectada, la disponibilidad de recursos, los costos y la necesidad de ayuda
externa para la realización del plan de acción.
3. Método del mapa de riesgos y recursos: ofrece un diagnóstico integral de los riesgos a los que
está sometida la población de una región geográficamente definida y cómo esta los percibe,
y permite determinar cuáles son los recursos con que cuenta para solucionar las necesidades
sentidas. Es muy participativo y útil en comunidades pequeñas y cerradas (centros laborales,
escuelas, instituciones).
Los métodos anteriores son eficaces si metodológicamente se aplican de forma correcta.

Cuando se trabaja en la comunidad, a menudo hay mucha presión asistencial, sobre todo si se
dispone de poco personal en el ESM y por tanto a la hora de determinar prioridades se necesita
un método sencillo en su realización, de fácil comprensión por la población y que simplifique lo
más posible el proceso. En Cuba, el método siguiente ha dado excelentes resultados:
4. Método DNR (dimensión, necesidad de solución y recursos): creado por el profesor Mario
León González en el Centro Comunitario de Salud Mental en Lawton. Consiste en valorar por
puntos 3 aspectos que recogen los acápites más importantes para determinar la prioridad
de un problema específico: dimensión, necesidad real de solución y recursos con los que se
cuenta para eso. Cada aspecto se valora en una escala de 0 a 20 puntos y la suma total de dará
una puntuación máxima posible de 60, que será el nivel de prioridad. Se expresa de la forma:
D + N + R = P (D = Dimensión; N = Necesidad; R = Recursos; P = Prioridad).
a) Dimensión. Al evaluar la dimensión de un problema determinado, se debe tener en cuenta
su magnitud y gravedad. Para medir la magnitud se valora el porcentaje de la población que
se encuentra afectada, o la tasa de morbilidad del problema de salud específico, dándole
mayor puntuación cuanto mayor sea la magnitud. De igual modo, al evaluar la gravedad
hay que tener en cuenta el grado de implicación, las consecuencias sociales, el grado de
compromiso con la vida de la población, tasas de mortalidad, etcétera: mientras más grave,
mayor puntuación debe recibir. Luego se hace una valoración integral de estos dos aspectos
para ofrecer una puntuación a la dimensión del problema.
0 5 10 15 20
Poca magnitud Gran magnitud
Poca gravedad Muy grave o severo
b) Necesidad. En este aspecto hay que evaluar la necesidad real que tiene la comunidad de
solucionar el problema y para ello tenemos que cuestionarnos si:
–– ¿Es realmente imprescindible la solución por la afectación que el problema ocasiona
(dimensión)?
–– ¿Existe un interés marcado por parte de la población para su solución?
–– ¿Hay motivaciones suficientes?
–– ¿De posponerse su solución, se agravaría o aumentaría su magnitud?
–– ¿Puede realizarse a corto o largo plazo?
Según las respuestas anteriores, la comunidad (o una representación de ella, con sus líderes, orga-
nizaciones, etcétera) decidirá la puntuación que se le dará a este aspecto según la escala:
0 5 10 15 20
Poco necesaria Muy necesaria su solución
c) Recursos. Para evaluar los recursos que se necesitan para solucionar el problema planteado
hay que tener en cuenta si existen o no, y cuánto cuesta la inversión necesaria para lograr-
los, por lo que se debe preguntar lo siguiente:
–– ¿Existen todos los recursos humanos y materiales necesarios?
–– ¿Cuánto costaría invertir recursos en la solución?
–– ¿Con los recursos que existen se puede resolver el problema? ¿En parte o en su totalidad?
–– ¿Es realmente factible invertir recursos en su solución en estos momentos?
En los dos acápites anteriores, la puntuación es positiva, o sea, que a mayor valoración de la
dimensión o la necesidad, mayor será la puntuación. En este punto la evaluación es negativa,
o sea, que a mayor cantidad de recursos o costos necesarios a invertir, el acápite recibirá
menor puntuación y medirá realmente la factibilidad o no de solución del problema. La eva-
luación se hará según la escala siguiente:
0 5 10 15 20
Muy costoso Poco costoso
Necesita muchos recursos Necesita pocos recursos o
o no hay existen recursos disponibles
para su solución
Con la aplicación del método DNR, se puede determinar una puntuación que aunque se basa
en elementos objetivos —como la magnitud, la gravedad, la necesidad, los costos— intervie-
ne, como en todos los métodos, el factor subjetivo a la hora de que un grupo de personas
establezcan una puntuación determinada. Sin embargo, el método no difiere en cuanto a sus
resultados al compararlo con otros, según se ha podido comprobar en la práctica y parece
mucho más simple y fácil a la hora de aplicarlo.
d) Prioridad. Al concluir se colocan las prioridades en orden decreciente en una tabla.
No. de
Problema Dimensión Necesidad Recursos Total (P)
prioridad
1 Vertederos 20 20 20 55
2 Calles oscuras 18 20 10 48
3 Alcoholismo 15 15 12 42
4 Ambulantes 6 20 14 40
Una vez determinadas cuáles son las prioridades en relación con los problemas detectados
en una comunidad específica, se debe proceder a planificar las diferentes actividades que el
ESM, el EAPS y la comunidad, mediante acciones de cogestión o autogestión, van a realizar para
dar solución a cada problema de salud. Para esto se confecciona un plan de acción, que consiste
en programar las diferentes tareas delimitando el tipo de actividad a realizar, sus participantes,
los tipos de recursos que son necesarios para su desempeño, el lugar donde se va a realizar y
el tiempo o momento en que se va a hacer lo programado (fecha y hora). Este plan de acción
recoge una programación de todas las actividades que se planifiquen; su valor fundamental
consiste en que así es posible controlar la ejecución o no de las actividades y el éxito o fracaso
de cada una, y de esta forma retroalimentarse para proseguir, perfeccionar o corregir errores
en su realización:
–– Tipo de actividad: se describe el tipo de actividad a realizar para solucionar un problema o par-
te de él, por ejemplo, recogida de basura, localización de ambulantes, tipificación del consumo
de alcohol, etcétera.
–– Participantes: en cada actividad se especifica quiénes serán los que participarán en su ejecu-
ción: ESM, EAPS, CDR, delegado, comunidad, y otros.
–– Responsables: cada acción debe tener una persona que será responsable de su ejecución y a
quien se le pedirá cuentas al evaluar periódicamente el plan: delegado, presidente del CDR,
médico de la familia, entre otros.
–– Recursos: deberán consignarse los tipos de recursos que son necesarios para la ejecución de la
actividad programada. Dependen de los aspectos humanos o materiales y se pueden clasificar
según el tipo de resolución del problema en: administrativos, educativos, recreativos, cultu-
rales, deportivos, comunitarios o sociales, asistencial o terapéutico, investigativo, judicial, y
otros.
–– Lugar: se especificará el lugar en el que se va a realizar la actividad programada: zona de los
CDR, consultorio médico, CDR o DSM.
–– Tiempo: se señalará el tiempo que se requiere para su ejecución o la fecha y hora exacta en
que se realizará la actividad programada: dentro de los próximos seis meses, en el segundo
trimestre del año, todos los meses, los primeros lunes de cada mes a las 8.00 p.m.
Para confeccionar el plan de acción, el ESM o de APS con la comunidad y sus líderes debe-
rán trazarse las estrategias de intervención para cada problema detectado y de allí saldrán las
diferentes acciones a realizar. Por ejemplo, para solucionar el problema de los ambulantes, se
podrían programar un número de actividades en las que intervendría el ESM, el grupo de pre-
vención, el EAPS, la comunidad y sus dirigentes, según se muestra en un plan de acción supuesto
(Tabla 1.1).
Para cada problema en el ejemplo expuesto, se han programado 3 actividades que vendrían
a constituir las estrategias de intervención para cada uno de ellos. Entonces se puede decir que
el programa de actividades que hay que trazarse para solucionar un problema de salud con un
orden lógico y acorde a las posibilidades locales de cada comunidad, es lo que constituye la es-
trategia de intervención del problema.
En el trabajo práctico, no siempre es posible reunir a representantes de todas las organizacio-
nes comunitarias, para la confección de este plan de acción. Prácticamente es el equipo de salud
el encargado de su confección, teniendo en cuenta la presencia de los problemas presentes que
pueden influir en la salud de las personas. Es función entonces de este equipo, conciliar el plan
con los dirigentes y las autoridades de la comunidad para reajustarlo si fuera necesario y garanti-
zar su ejecución en favor de mejorar la salud y calidad de vida de la población.
Se puede afirmar que el diagnóstico de salud —también denominado análisis del diagnóstico
de salud— atraviesa por las etapas que se relacionan a continuación:
–– Identificación de problemas:
•• Conocimiento: ¿cuál?
•• Definición: ¿cómo?
•• Exploración: ¿por qué?
•• Clasificación: resolución (recursos).
–– Exploración de alternativas con las posibles soluciones eficaces y factibles.
–– Determinación de prioridades con participación comunitaria (métodos de Hanlon, Levav,
Mapa de Riesgos y Recursos, DNR, etcétera).
–– Plan de acción.
–– Evaluación.
–– Reflexión:
•• Cumplimiento de tareas.
•• Eficacia de soluciones.
•• Detectar errores.
•• Destacar logros.
•• Generalizar experiencias.
TABLA 1.1. Plan de acción
Problema Actividades Participantes Responsable Recursos Lugar Tiempo

Vertederos Limpieza de Cederistas, Delegado, Administrativo Vertederos de Domingo 3 de octubre,
vertederos comunales responsable de comunitario circunscripción 8 a.m.
comunales
Recogida de Comunales, población Comunales Administrativo Circunscripción Días alternos
basura
Charlas Cederistas, EAPS Coordinador de Educativo Consultorio Primeros lunes de mes a
educativas zona, EAPS las 8 p.m.
Ambulantes Detección de ESM, EAPS, grupo de Grupo de Administrativo Circunscripción Durante el mes en curso
ambulantes prevención social, CDR, prevención social comunitario
PNR, población
Evaluación ESM, EAPS, ambulantes, ESM Asistencial DSM Durante el trimestre
clínica de familias, vecinos comunitario
ambulantes
Tratamiento y ESM, EAPS, ESM Asistencial DSM A partir de la evaluación
rehabilitación ambulantes, familias, (terapéutico) de cada uno
de cada uno vecinos Comunitario
Acciones de salud en el ámbito de la salud mental

Es evidente que los diferentes tipos de acciones de salud general se aplican en el área de la
salud mental: acciones de promoción y protección de salud mental, y de prevención con grupos
vulnerables y de riesgo; y la atención al daño y la rehabilitación psicosocial en la población en
general.
No solo la curación ha sido la preocupación del hombre, prevenir las enfermedades ha cons-
tituido también uno de los objetivos fundamentales del ser humano. Nuestro Apóstol José Martí,
con una gran visión del hombre y su entorno planteó: “La verdadera medicina no es la que cura
sino la que precave. La higiene es la verdadera medicina”. Y con mucha razón, su pensamiento
mantiene vigencia aún en la actualidad.
Las organizaciones sanitarias han dirigido sus esfuerzos a lograr estos objetivos; curar, re-
habilitar y prevenir las enfermedades, pero desde hace ya unas décadas atrás existe un interés
marcado no solo por estos aspectos, sino también por la promoción de salud. La Organización
Mundial de la Salud (OMS) en 1978, convocó a una conferencia internacional en Alma Atá, donde
se fijaron las estrategias de la APS, como pilar fundamental para lograr una Salud para todos en
el año 2000.
Considerada la salud como el estado pleno de bienestar físico, mental y social, en este evento
se planteó que para lograrla se necesitan los requisitos y las condiciones siguientes:
–– La paz.
–– La vivienda.
–– La educación.
–– La alimentación.
–– El ingreso económico.
–– Un ecosistema estable.
–– Justicia social.
–– Recursos sostenibles.
–– Equidad.
Allí se realizó una primera conceptualización de la promoción de salud, que se fue perfeccio-
nando en sucesivos eventos internacionales, hasta que en 1986, la OMS convocó una reunión en
Canadá, donde se firmó la denominada Carta de Ottawa, de la que se resumen los planteamien-
tos siguientes:
–– La promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para
mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre esta. Para alcanzar un estado adecuado de
bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar
sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente.
–– La salud se percibe pues, no como el objetivo, sino como la fuente de riqueza de la vida coti-
diana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y perso-
nales así como las aptitudes físicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud como
bienestar trasciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne
exclusivamente al sector sanitario.
En el texto Salud mental, comunidad y técnicas de intervención comunitarias, el profesor

Mario León expresa:
[…] Una buena salud es el mejor recurso para el progreso personal, económico y social,
y una dimensión importante de la calidad de la vida. Los factores políticos, económicos,
sociales, culturales, de medio ambiente, de conducta y biológicos pueden intervenir bien
a favor o en detrimento de la salud. El objetivo de la acción por la salud es hacer que esas
condiciones sean favorables para poder promocionar la salud.
[…] La promoción de la salud se centra en alcanzar la equidad sanitaria. Su acción se di-

rige a reducir las diferencias en el estado actual de la salud y a asegurar la igualdad de
oportunidades y proporcionar los medios que permitan a toda la población desarrollar al
máximo su salud potencial. Esto implica una base firme en un medio que la apoye, acceso
a la información y poseer las aptitudes y oportunidades que la lleven a hacer sus opciones
en términos de salud. Las gentes no podrán alcanzar su plena salud potencial a menos que
sean capaces de asumir el control de todo lo que determine su estado de salud. Esto se
aplica igualmente a hombres y mujeres. (León, 2016).
El sector sanitario no puede proporcionar por sí mismo, las condiciones previas, ni asegurar
las perspectivas favorables para la salud y, lo que es más, la promoción de la salud exige la acción
coordinada de todos los implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros sectores socia-
les y económicos, las organizaciones benéficas, las autoridades locales, la industria y los medios
de comunicación. Las personas de todos los medios sociales están involucradas como individuos,
familias y comunidades.
A los grupos sociales y profesionales y al personal sanitario, les corresponde, especialmente,
asumir la responsabilidad de actuar como mediadores entre los intereses antagónicos y a favor
de la salud. Las estrategias y programas de promoción de la salud deben adaptarse a las necesi-
dades locales y a las posibilidades específicas de cada país o región y deben tener en cuenta los
diversos sistemas sociales, culturales y económicos.
Para la realización de acciones que tengan que ver con la educación y promoción de estilos
de vida saludables en la población, es necesaria la creación de programas de comunicación
social que no solo se encaminen a trabajar los modos de vida de toda la sociedad o de la po-
blación de una localidad determinada, sino también a trabajar con las condiciones de vida de
ciertos grupos humanos (de riesgo o vulnerables) utilizando los factores de protección detec-
tados y la resiliencia de las personas, en la prevención, y a su vez actuar sobre los estilos de
vida de los individuos para tratar de modificarlos si son erróneos y de esta forma trabajar en
la atención, mejora o curación de los sujetos enfermos y en su reinserción social, mediante la
rehabilitación (Fig. 1.4).
Fig. 1.4. Programas de comunicación social.
El trabajo de prevención puede realizarse de forma individual o colectiva, en dependencia de

lo que se va a prevenir, de la cantidad de personas involucradas en el problema y de las estrate-
gias que se tracen para realizarla. Cuando se realiza el diagnóstico de salud mental, se identifican
múltiples factores, como ya se vio; muchos son trabajados con la comunidad en el plan de acción
trazado para solucionar las diferentes necesidades de la salud detectadas. En ello intervienen
el equipo de salud y la comunidad con sus líderes, utilizando los recursos a su alcance, muchas
veces educativos, comunitarios, administrativos, recreativos, culturales, deportivos u otros.
Entre las actividades preventivas más comunes en el trabajo comunitario se encuentran:
–– Grupos de ayuda mutua o de autoayuda, para el abordaje de diversos problemas de salud.
–– Clínicas del estrés, no solo dirigidas a ciertos trastornos psiquiátricos menores, sino a grupos
de riesgo y vulnerables.
–– Escuelas del adulto mayor, para mejorar la calidad de vida de esta población mediante un
programa psicoeducativo.
–– Escuelas de familiares o de padres, o de ambos, para el área infanto-juvenil, lo cual mejora
notablemente el manejo de los enfermos dentro del entorno familiar, al aumentar el cono-
cimiento y ofrecérseles herramientas de trabajo de uso cotidiano en sus relaciones con el
enfermo.
–– Escuelas de cuidadores de pacientes con enfermedades invalidantes, como el Alzheimer, la
esquizofrenia, sujetos con enfermedades terminales (oncológicas), con trastornos mentales
asociados a discapacidad física, y otros.
–– Grupos de prevención de la conducta suicida.
–– Trabajo con grupos de riesgo para el alcoholismo y el consumo de otras drogas.
–– Talleres de habilidades sociales, entre las más comunes.
En cuanto al proceso de reinserción social o rehabilitación de los enfermos mentales, se pue-

de señalar que existe un viejo proverbio chino que dice: “Dale a un hombre un pez y lo alimenta-
rás una vez, pero enséñalo a pescar y lo alimentarás toda una vida”. Los trabajadores de la salud
que atienden enfermos mentales que presentan una discapacidad crónica e irreversible, pueden
y deben hacer mucho más cada día para lograr no solo alimentarlos una vez, sino prepararlos
para que sean capaces de alimentarse todo el tiempo que les quede de vida.
El objetivo fundamental del proceso de rehabilitación es la reintegración del enfermo con
una discapacidad —ya sea física o mental— a su entorno social de origen, con cierto nivel de
capacidad adaptativa a este y con la contribución que como seres sociales deben aportar a la
familia y al resto de la comunidad.
Una frase que constituye el exergo del libro Salud mental, comunidad y técnicas de interven-
ción comunitarias, está inspirada en este proceso de rehabilitación y dice: “…Porque ellos tam-
bién tienen derechos y a nosotros nos toca hacer valer esos derechos, para que se sientan cada
día mejores seres humanos y tengan mejor calidad de vida”. (León, 2016).
El profesor Mario León considera que la rehabilitación psicosocial es el proceder terapéutico
encaminado a crear habilidades sociolaborales cuando no existen o son pobres, restablecerlas
cuando se han perdido por alguna enfermedad física o mental o preservar las que quedan des-
pués de un proceso morboso, teniendo en cuenta los intereses, motivaciones, necesidades y
capacidades reales para lograrlas de forma individual, por medio de la utilización de patrones
de conducta normales y con la participación de la familia y la comunidad, y bajo la supervisión y
asesoría técnica del equipo terapéutico (Fig. 1.5) (León, 2016).
Uno de los objetivos fundamentales de la rehabilitación son los pacientes de larga evolu-
ción, o también denominados con trastornos mentales severos. Estos enfermos son considera-
dos como más vulnerables al estrés que otros pacientes, pues presentan mayores dificultades
para afrontar las demandas del medio, presentan un déficit en sus habilidades y capacidades
para manejarse de una forma autónoma, y para interactuar de forma social con otras personas,
por lo que las redes sociales de apoyo, por lo general, se limitan solo a su familia, presentando
situaciones de aislamiento social. También es importante incluir en este proceso a las personas
que presentan alguna adicción al alcohol u otras drogas.
Fig. 1.5. Aspectos de la rehabilitación psicosocial en la reinserción.
Existen los denominados niveles de rehabilitación, en los cuales, cuando un enfermo es capaz
de superar los requerimientos de un nivel de complejidad determinada, si posee las capacidades
reales, puede pasar a otro nivel de complejidad superior. Hay niveles de rehabilitación específicos
para pacientes institucionalizados y en la comunidad; estos últimos son los que se plantean en el
presente capítulo por resultar de mayor interés para el futuro médico general; se agrupan en los
3 niveles siguientes:
–– Primer nivel: domiciliario. En este proceso intervienen la familia del enfermo, sus vecinos más
allegados, los líderes comunitarios y la propia comunidad aledaña. Está destinado a este pri-
mer grupo de enfermos con muy limitadas actividades dentro y fuera del hogar.
–– Segundo nivel: si el paciente logra vencer los requerimientos del nivel anterior, entonces pue-
de incorporarse al aprendizaje de oficios, actividades terapéuticas en el SSM o DSM, grupales
o individuales y bajo la supervisión del equipo terapéutico. Está destinado a lograr habilidades
sociolaborales para una posible reinserción a la comunidad como ser útil y productivo.
–– Tercer nivel: vínculo laboral de algún tipo, a un centro de trabajo estatal, con industrias loca-
les, o en trabajos por cuenta propia. Cuando el paciente logra vencer los requerimientos del
segundo nivel y puede incorporarse a la vida sociolaboral, se ubica en este nivel, muy próximo
al resto de las personas.
Al trabajar en la comunidad, la rehabilitación del enfermo comienza a partir de un correcto

y minucioso diagnóstico mediante la información recogida al entrevistar a la familia, los vecinos,
los amigos, los compañeros de trabajo o estudios, los líderes, etcétera, así como de los estudios
paralelos que se realicen. Es conocido por todos que un diagnóstico adecuado y un tratamiento
oportuno ayudan a mejorar el pronóstico y el proceso de reinserción social del paciente.
Capítulo 2
Relación médico-paciente
La relación médico paciente desempeña un papel decisivo en el quehacer médico y se espera

que todo profesional de la salud tenga entre sus metas que esas relaciones sean exitosas, lo cual
guarda relación directa con la valoración que cada facultativo haga de estas.
Una proporción no despreciable de médicos en diferentes latitudes subvaloran la significa-
ción del establecimiento de las relaciones positivas con los enfermos y familiares, y piensan que
su nivel técnico es suficiente para garantizarle el diagnóstico y tratamiento correcto de las afec-
ciones por las que son consultados. De este modo, olvidan que el 35 % de sus casos presentan
trastornos cuyo origen psicosocial dominante hace imprescindible el acercamiento humano en-
tre quien busca ayuda médica y quien la otorga, y que aun en afecciones predominantemente
somáticas, la interacción de los niveles biopsicosociales en el hombre, reclama el intercambio
afectivo entre el terapeuta y el paciente para la reconquista de la salud perdida.
Es por ello que antes de profundizar en la caracterización del paciente psiquiátrico, sus pa-
decimientos y las particularidades de sus vínculos con los profesionales de la salud, es necesario
retomar la importancia de la relación médico-paciente desde una mirada general, en toda su
dimensión, situaciones y escenarios en los que esta se produce.
A continuación se describen algunas sugerencias del profesor Ricardo González Menéndez
a los médicos generales con el propósito de ayudarles a optimizar sus relaciones interpersona-
les durante el desempeño profesional. Para ello establece un concepto operativo de la relación
médico-paciente, señala las diferencias más importantes con otras relaciones humanas, desta-
ca sus aspectos técnicos fundamentales, valora los errores médicos más frecuentes durante su
desarrollo y propone algunas recomendaciones para hacer más exitosas sus relaciones con los
enfermos y los familiares.
Concepto operativo de la relación

médico-paciente. Diferencias
con otras relaciones interpersonales
El hombre, como ser social, establece durante toda su vida infinidad de interacciones hu-
manas, entre las cuales se destacan aquellas en las que al menos uno de los participantes es
capaz de ponerse en lugar del otro, sentir como propios sus problemas y éxitos, y disponerse
a participar en su solución o disfrute, respectivamente. Estos aspectos, denominados por Laín
Entralgo fases coejecutiva, compasiva y cognoscitiva de la comunicación entre dos personas, son
precisamente las que diferencian las verdaderas relaciones interpersonales de otras interaccio-
nes humanas menos significativas, como las que estableceríamos con un policía de tránsito que
nos señala una infracción o con la taquillera que expende un boleto para el teatro.
Múltiples son las relaciones interpersonales que se deben considerar en un sujeto dado: las que
establece con sus compañeros de estudio y trabajo, con sus amigos, con la persona amada, con
sus padres y con sus familiares. El médico, como profesional de la salud, debe contar la relación
con sus pacientes entre sus relaciones interpersonales laborales por establecerse durante su
actividad profesional, de alta significación social. Se está, pues, en condiciones de incluir dichas
relaciones entre las de prestación de servicios. La relación médico-paciente es, por lo tanto, una
relación interpersonal laboral de prestación de servicios.
Entre los variados aspectos que la diferencian de otras relaciones interpersonales se pueden
destacar 4 fundamentales:
–– La significación extraordinaria del servicio prestado.
–– El estado afectivo de uno de los participantes, condicionado por la afección que padece.
–– El constituir un tipo de relación donde el médico está permanentemente en la situación de
dar, sin poder esperar jamás un intercambio equilibrado en comprensión, interés humano,
simpatía o información, hechos habituales en las relaciones interpersonales extraprofesionales.
–– El marco científico en que se desarrolla.
Se hará una breve valoración de la tercera característica, por ser esta la que explica que
muchos médicos que triunfan en sus relaciones extraprofesionales, se frustren en las más impor-
tantes del ejercicio de su profesión, al llevar a estas, esquemas aprendidos en su vida cotidiana y
establecer, por ese mecanismo, aspiraciones de reciprocidad que por razones lógicas no pueden
ser satisfechas.
Aspectos técnicos fundamentales

en la relación médico-paciente
A continuación se describen algunas características esenciales en la relación médico-pacien-
te, pero se exhorta al estudiante a realizar una valoración sobre la significación del contexto
histórico social en que la relación estudiada se produce.
Características generales de los participantes

El éxito o fracaso de una relación médico-paciente depende, muchas veces, del conocimiento
que el médico tenga de la personalidad, el nivel cultural, la zona de procedencia, el desarrollo
socioeconómico y la ideología de su enfermo; desempeña también una importante función, las
posibilidades introspectivas del médico para conocer sus propios problemas, y el esfuerzo del
profesional orientado a mantener y desarrollar su prestigio social y científico.
Objetivos perseguidos
El paciente en busca de ayuda médica persigue como objetivo curarse, y cuando ello no es
posible, aliviarse; lo mueve también su deseo de saber qué tiene y cuál es su pronóstico. El mé-
dico, por su parte, persigue ofrecer ayuda médica, y su objetivo inicial es el establecimiento de
una relación positiva que le facilite el diagnóstico y la terapéutica.
Motivo de consulta
La gravedad de la afección que motiva la consulta está en razón inversa con la facilidad para
establecer relaciones exitosas. La comprensión de este principio se logra si se compara la re-
lación que se establece con un paciente que presenta pitiriasis versicolor y la lograda con un
enfermo que tiene una depresión psicótica.
Capítulo 2. Relación médico-paciente 27
El significado social de la afección también debe ser siempre muy tenido en cuenta, ya que
esta se refleja en la conciencia del enfermo y determina reacciones a veces incomprensibles
para el médico, que no entiende que se reclamen sus servicios con urgencia para un enfermo
con 2 días de constipación o preocupado por la sospecha de ser portador de una enfermedad de
transmisión sexual.
Estado afectivo
El estado anímico del paciente —que en gran parte dependerá de la intensidad de las moles-
tias, del significado social de su afección o de situaciones familiares y laborales secundarías a su
cuadro— será el responsable máximo de su sensibilidad exagerada ante cualquier manifestación
médica que se interprete como evidencia de incomprensión, indiferencia o subestimación.
La enfermedad es también una importante generadora de inseguridad, ansiedad y tristeza,
y determina muchas veces comportamientos que corresponden a etapas ya superadas en el
desarrollo emocional, con manifestaciones de egoísmo, dependencia y demanda exagerada de
atención propia de los niños.
Posición en la relación
En la mayoría de los casos, el paciente ubica al médico en un plano de superioridad debido
a su nivel profesional y su función de prestador de ayuda que le toca desempeñar en la relación,
y el enfermo se coloca de manera automática, en una posición de inferioridad. Estos diferentes
planos, designados técnicamente como posición one up y posición one down, en las relaciones
interpersonales determinan muchas veces importantes dificultades en la comunicación por ser
siempre la inferioridad una fuente de hostilidad.
Vías de comunicación
La información sigue 4 vías fundamentales:
–– La verbal, mediante la palabra hablada o escrita.
–– La extraverbal, mediante expresiones faciales, gestos y modulaciones de la voz.
–– La instrumental, que utiliza como intermediarios los equipos médicos, de alta significación
para el paciente, que mágicamente logra mediante ellos el ansiado diálogo con la ciencia.
–– La táctil, fundamental en el contacto piel con piel, de tanta significación en la maduración
emocional del sujeto, y representada, en la relación que nos ocupa, por un estrechón de ma-
nos, una palmada en la espalda y las maniobras inherentes al examen físico.
Defensas y distorsiones de la comunicación

Estos mecanismos, que pueden ser voluntarios —defensas que limitan la comunicación de
situaciones que afectan la autoestima— o involuntarios —mecanismos de defensa de la perso-
nalidad que muchas veces distorsionan la realidad para hacerla menos angustiosa—, son impor-
tantes en la relación que se estudia.
Un ejemplo de los primeros es la omisión del verdadero motivo de consulta en un paciente
que presenta una disfunción sexual, cuando reconoce que su médico de asistencia es una mujer,
en tanto que la aceptación, por parte de un enfermo, del reposo prolongado por una hepatitis,
gracias a la racionalización de que podrá utilizar dicho tiempo para escribir un libro proyectado
años atrás, o el clínico brillante que ingenuamente acepta la explicación de sus compañeros para
negar la carcinosis peritoneal que le afecta, constituyen ejemplos de la segunda.
Potencialidad frustrante
En párrafos anteriores se señaló que el éxito de una relación interpersonal muchas veces
depende de la posibilidad de que en ella sean satisfechos los objetivos perseguidos por los
participantes. Es indiscutible que un buen porcentaje de situaciones médicas hace difícil la con-
quista de dicha meta, tanto para el médico como para el paciente. Un ejemplo sería el paciente
con una afección incurable, en este caso se frustraría el enfermo en su aspiración de recuperar
la salud perdida y el médico en su objetivo de curar.
Igual mecanismo tiene también lugar en afecciones con una evolución tórpida, en las que el
mejor de los tratamientos médicos es por bastante tiempo insuficiente para satisfacer con sus
resultados a ambos participantes. Es entonces que el médico debe hacer uso de su capacidad
para tolerar frustraciones y conducir a su enfermo adecuadamente en el manejo temporal de
las suyas, pues se debe recordar que toda frustración genera hostilidad, que este sentimiento
es muy peligroso en cualquier tipo de relación interpersonal y que determina muchas veces su
fracaso.
Errores médicos frecuentes en el desarrollo

de la relación médico-paciente
Cuando los aspectos antes señalados se olvidan, las potencialidades terapéuticas pueden
ser reducidas de forma considerable. En los párrafos siguientes se valorarán, siguiendo igual
orden de exposición, algunas consecuencias de no tener en cuenta estos aspectos:
–– Características generales de los participantes. Esta deficiencia, frecuente en todas las latitu-
des, determina que muchos médicos demanden del paciente un comportamiento análogo al
que tendrían ellos de estar en su lugar, sin valorar, que en la mayoría de los casos, el desarrollo
socioeconómico y cultural del paciente es más bajo que el suyo, considerado un técnico de
alta calificación. Este mecanismo hace que algunos médicos sean hostiles cuando el enfermo
fuma sin pedir permiso, entra a la consulta sin quitarse la gorra o comunica su anamnesis con
poca sistematización. Esta situación, en la que el médico, de forma inconsciente “pide peras
al olmo” ha sido históricamente la responsable del fracaso de infinidad de relaciones médi-
co-paciente, ya que el malestar injustamente sentido por el médico, dificulta en gran medida
la comunicación cuando no es expresada y si se exterioriza en forma de clase magistral de
urbanidad, heriría en forma permanente la sensibilidad del enfermo que valorará dicha expe-
riencia como una humillación.
–– Objetivos perseguidos. En este sentido, la deficiencia médica más frecuente se debe a que se
olvida el deseo del paciente de saber qué tiene y cuál es su pronóstico, por lo que se comete,
a veces, iatrogenia por omisión de informaciones que tendrían un poderoso efecto ansiolítico.
–– Motivo de consulta. Las deficiencias derivadas de la subvaloración de este aspecto son eviden-
tes si se aprecia que algunos médicos utilizan iguales técnicas de entrevista ante un paciente
con onicomicosis y ante otro que consulta por mareos. Ellos pasan por alto, que en el segundo,
la connotación macrosocial del síntoma, popularmente valorado como premonitorio de em-
bolia o expresivo de tumores cerebrales o presión alta, determinará importantes dificultades
en la comunicación y un estado de hipersugestionabilidad que muchas veces resulta terreno
abonado para que se produzca iatrogenia por mal manejo de las comunicaciones extraver-
bales, mientras se chequea ingenuamente la tensión arterial del enfermo que, colmado de
angustia, escruta nuestro rostro para arrancarle el secreto de su mal pronóstico.
Por igual mecanismo puede ocurrir que ante enfermos con molestias articulares o dolores
precordiales, se utilice a la ligera términos como artrosis generalizada o infarto del miocardio,
reconocidos popularmente como denominadores de afecciones muy limitantes o con pésimo

pronóstico, respectivamente.
–– Estado afectivo. Las deficiencias en este sentido se hacen manifiestas por la ocasional incapaci-
dad del médico para aceptar y manejar expresiones de hostilidad, reclamo e hipersensibilidad
y angustia de pacientes y familiares, real o imaginariamente afectados por dolencias graves.
Innecesario resulta señalar que si la respuesta del facultativo a esta situación interpersonal
fuera de incomprensión y rechazo, esta conducta médica errada sería suficiente para destruir
la relación médico-paciente y exagerar, además, los mecanismos descritos en el enfermo y los
familiares.
–– Posición en la relación. Entre las deficiencias que expresan el no tener en cuenta la necesidad
técnica de que el médico se comporta en forma consecuente para sacar al enfermo de la posi-
ción de inferioridad interpersonal en que habitualmente este se autoubica, pudiera señalarse
la poca frecuencia con que estrechamos la mano de los pacientes durante la recepción y des-
pedida en la entrevista —símbolo convencional de afecto e igualdad—, la frecuencia con que
algunos médicos jóvenes utilizan el tuteo en su relación con pacientes mayores —pensando
erróneamente que ello es efectivo para mejorar la comunicación— y el ocasional descuido de
la tan importante actitud de escuchar con atención al paciente, que es precisamente una de
las características médicas más apreciadas por el enfermo.
–– Vías de comunicación. En su obligación de escrutar más allá de lo que el enfermo comunique
en forma verbal y aprovechar terapéuticamente toda vía de comunicación con el paciente,
muchos médicos descuidan la vía extraverbal cuando examinan un estudio radiográfico, el re-
sultado de un análisis de laboratorio o el trazado electrocardiográfico del enfermo, angustiado
por su dolor en el pecho.
La deficiencia más importante informada en todas las latitudes es la omisión de la comunica-
ción instrumental con el enfermo, lo que ocasiona expresiones como “no me examinó con los
aparatos” o “ni siquiera me tomó la presión” y sus funestas consecuencias sobre la relación
con el facultativo que impide la conquista de uno de los objetivos de su enfermo.
–– Defensas y distorsiones de la comunicación. Algunos médicos son incapaces de romper las de-
fensas que afectan la comunicación al no lograr mediante su comportamiento en la relación,
el clima de confianza y seguridad que la actitud de aceptación no enjuiciadora determina y
permite al enfermo comunicar aspectos que afectan su autoestima. La expresión de hostilidad
acompañada de la observación de que la omisión de una información por parte del paciente
ha retardado su curación, es también un frecuente error en nuestras relaciones. Un paciente
estudiado por una hipertensión, finalmente confía a su médico que hace meses consume altas
dosis de anfetamina y que no lo había referido antes por avergonzarle que lo considerara un
adicto. Puede ocurrir que el médico, desconociendo que dicha confidencia expresa una rela-
ción positiva, destruya con su crítica los lazos afectivos que le hubiesen facilitado la curación
del antes esperanzado y ahora frustrado enfermo.
–– Potencialidad frustrante de la relación. Cuando un médico no esté preparado para tolerar las
frustraciones, seguramente no lo estará tampoco para prevenir la iatrogenia. El ejemplo más
típico de este planteamiento lo da el médico que luego de una relación inicialmente buena, de
haberse esforzado con un paciente artrósico y poner a su alcance los más modernos recursos
de la ciencia, se frustra ante las manifestaciones de hostilidad del enfermo durante la recon-
sulta, quien producto de una evolución tórpida expresa su descontento ante el mantenimien-
to de los síntomas a pesar del tratamiento. La expresión médica “mire, la artrosis no se cura”
no hace más que expresar la intolerancia del médico al fracaso y convertirse, por obra de su
dinámica hostil y su manejo angustioso, en una de las más frecuentes iatrogenias.
Se sabe que constituye una utopía aspirar a que el médico pueda siempre desarrollar su tra-
bajo con la efectividad suficiente para considerarlo perfecto, pero es indudable que todavía mu-
chos médicos pueden y deben esforzarse por profundizar en la comprensión y la utilización de los
mecanismos que seguramente harían más exitosa la gestión médica y lograr lo que el profesor
Miguel Sorín denomina la actitud crítica en la profilaxis de la iatrogenia, conducta que se debe
basar en la característica de observadores participantes durante la relación médico-paciente.
Recomendaciones para un mejor desarrollo

–– Dele el valor que merece al significado de las relaciones médico-paciente positivas en el ejer-
cicio exitoso de esta profesión.
–– Trace la meta de perfeccionar sus relaciones y asuma una permanente actitud crítica en cada
nueva experiencia interpersonal.
–– Esfuércese por incrementar su información sobre el tema.
–– Póngase en el lugar del enfermo y compórtese ante él, de la forma que usted quisiera ser
tratado en su situación.
–– Vele porque sus problemas personales no se reflejen en sus relaciones con los pacientes.
–– Trate de hacerles ver a los pacientes su deseo de conocerlos globalmente.
–– No pierda oportunidad para mostrarle afecto.
–– Tenga siempre presente las características generales de quien lo consulta y profundice en el
conocimiento de sus propios rasgos de carácter y conflictos humanos no resueltos.
–– Trate de definir los objetivos fundamentales de su enfermo y familiares al acudir a usted y
dispóngase a satisfacerlos siempre que ello esté en sus posibilidades humanas y profesionales.
–– Valore la posición de inferioridad interpersonal en que se encuentra su paciente durante la
relación y esfuércese por sacarlo de ella mediante su comportamiento respetuoso, afable,
atento y amistoso.
–– Obtenga información por todas las vías posibles y apórtela siempre en forma planificada tera-
péuticamente, utilizando todos los medios a su alcance.
–– Recuerde que el paciente está dotado de mecanismos para ocultar o distorsionar las situacio-
nes generadoras de sufrimiento y vergüenza, y usted, entrenado en recursos para explorarlas
con honestidad, y valorarlas y orientarlas con humanismo.
–– Tenga presente que la tolerancia a frustraciones es una expresión de madurez emocional y que
todo médico debe esforzarse por ser cada vez más maduro.
–– Antes de concluir su relación con un paciente asegúrese de que la pregunta: ¿He agotado
todas mis posibilidades para dar a este enfermo lo que esperaba de mi? pueda ser contestada
afirmativamente.
Tipos de relación médico-paciente

Relación activo-pasiva
Se manifiesta durante la atención a enfermos inconscientes —por coma o anestesia—, o con
aquellos que por su gravedad o dificultades para la comunicación, participen muy poco en la
relación, como en el caso del paciente en las primeras horas de un infarto agudo del miocardio o
en estado de estupor. La conducta del médico ante el paciente reproduce la que manifestaría un
padre ante su hijo de pocos meses de nacido.
Relación de cooperación guiada

Aquí quien recibe la atención está posibilitado para recibir orientaciones y cooperar en su tra-
tamiento. Es lo que ocurre con pacientes que presentan afecciones agudas como neumonía, sep-
sis urinaria y crónicas como la diabetes. Esta relación persigue lazos que garanticen la realización
del tratamiento adecuado. La actitud médica remedia la de un padre ante su hijo adolescente.
Relación de participación mutua

Es la requerida cuando los pacientes presentan afecciones en las que los factores psicosocia-
les desempeñan relevante papel. Es lo que ocurre en pacientes psiquiátricos y enfermos psico-
somáticos.
Aquí no solo se persigue el cumplimiento del tratamiento, sino también el control, la dis-
cusión frontal de las situaciones y actitudes relacionadas con la génesis y la evolución de la en-
fermedad. La actitud del médico al participar con el paciente en la valoración y solución de sus
problemas, reproduce el comportamiento de un adulto frente a otro adulto.
Relación médico-paciente
con el enfermo psíquico
Como resulta fácil inferir, una de las más problemáticas relaciones interpersonales profesio-
nales es precisamente la establecida con el enfermo psiquiátrico, por ser esta la más exigente en
lo relativo a que el médico sea capaz de ubicarse en el lugar de quien busca ayuda, sentir como
él y disponerse a ayudarle en la solución de sus problemas, pues el enfermo psíquico —en razón
directa con su grado de severidad— plantea serios obstáculos para cumplir estos requisitos, toda
vez que sus manifestaciones esenciales tienen como sustrato cambios cualitativos de la psiquis
que dificultan la comprensión empática por parte del médico general y dan lugar a serias ano-
malías en la comunicación que muchas veces dificultan la exploración de sus problemas reales.
Otros factores a considerar son la angustia del enfermo y su incapacidad —sobre todo en sus
variantes más severas— para establecer vínculos positivos con el terapeuta, y esto sin contar la
influencia potencial de la denominada fatiga de compasión, riesgo implícito en la atención de
afecciones severas e invalidantes. Pero se debe destacar que cuando se vencen estos obstáculos
y se logra la relación exitosa, es posiblemente con este enfermo con quien el médico general
puede apreciar con mayor nitidez la extraordinaria potencialidad terapéutica y la significación
humana de su relación profesional. Se considera que esta experiencia es también significativa
para el médico en su maduración profesional y desarrollo personal.
En lo relativo a tener en cuenta las características generales de los participantes en la rela-
ción, el médico general debe saber que mientras más haya desarrollado la autoevaluación de su
propia personalidad, más fácil le resultará la relación con el enfermo y, por otra parte, se prepara-
rá para asimilar los comportamientos del paciente, muchas veces nada apropiados ni gratifican-
tes, pero sí expresivos de un problema médico de alto significado humano que se debe resolver.
Al valorar los objetivos perseguidos, debe destacarse que con este enfermo se modifica ge-
neralmente el esquema motivacional habitual de buscar ayuda y desear la curación o el alivio, ya
que en los casos de nivel psicótico es muy frecuente que el enfermo carezca de crítica de enfer-
medad y, por ello, rechace la ayuda médica.
El motivo de consulta en la relación con el enfermo psíquico gana importancia toda vez que
junto a la relevancia social de las afecciones psicóticas, el médico debe valorar el hecho de que
el conjunto de síntomas predominantes es de tipo subjetivo, con importante acompañamiento
angustioso, por lo que su evaluación es mucho más difícil y, desde luego, menos objetiva que el
predominante en otras afecciones, en las que puede marchar con pasos más firmes del síntoma
al síndrome y de este a la entidad nosológica.
El estado afectivo del enfermo es un frecuente obstáculo que hay que salvar, ya que la an-
siedad, la disforia y, todavía más, la indiferencia o incongruencia afectiva, muchas veces resultan
factores muy entorpecedores de la comunicación y del establecimiento de vínculos afectivos
positivos.
La posición en la relación gana importancia en el enfermo psiquiátrico, pues la mayoría de las
veces la ayuda requerida es precisamente sobre aspectos personales de gran significación huma-
na y, por tanto, muy vinculados con la autoestima. Durante la relación con el enfermo psíquico
el médico tendrá siempre en cuenta que el mejor premio a la confianza depositada en el profe-
sional para referir experiencias penosas, es incrementar el respeto y el aprecio por el enfermo,
y que una vez comunicados estos aspectos, el paciente estará siempre escrutando la actitud del
médico hacia él, con el objetivo de valorar su falsa hipótesis de que quien conozca sus problemas
necesariamente lo subvalorará en algún grado.
En cuanto a las vías de comunicación, es en la relación con el enfermo psíquico en la que
el médico puede apreciar, en forma magnificada, todas las distorsiones posibles, tanto en la
emisión como en la recepción de informaciones, y también, en la que más necesario se hace el
entrenamiento para observar con más acuciosidad las comunicaciones extraverbales y táctiles
del paciente y programar las del propio médico, por las diferentes vías conocidas. Debe desta-
carse también la imperiosa necesidad de contar con otras fuentes de información, aparte del
propio enfermo, y valorar siempre a este como unidad funcional en su grupo familiar, laboral y
social, como se verá más adelante en el capítulo dedicado a la confección de la historia clínica
psiquiátrica.
Finalmente, en lo relativo a la potencialidad frustrante de la relación es también durante la
atención de este enfermo y, sobre todo, del paciente de nivel psicótico, cuando el médico puede
valorar al máximo la significación de dicho aspecto profesional.
Una evaluación global de los tópicos tratados permite comprender que el entrenamiento en
la relación médico-paciente con enfermos psíquicos posibilita el establecimiento cada vez más
exitoso de las relaciones profesionales, toda vez que permiten valorar en forma magnificada y
resolver en la práctica los más significativos obstáculos para perfeccionar la interacción con los
pacientes y sus familiares en otras afecciones.
El médico general muchas veces remite pacientes con trastornos psíquicos menores por con-
siderar, erróneamente, que sus posibilidades terapéuticas ante el enfermo son muy limitadas.
Quien actúa así seguro desconoce que el aspecto más trascendental para garantizar el éxito en
una relación interpersonal de ayuda es la disponibilidad afectiva del terapeuta y que el mejor de
los entrenamientos sería improductivo si este requisito esencial no fuese cumplido.
Efectos placebo o inespecíficos

–– El establecimiento de una relación intensamente afectiva y confiada con la persona que ofrece
la ayuda, con la consecuente maduración de las potencialidades interpersonales.
–– La confianza en la capacidad del médico para comprender el origen de las dificultades adap-
tativas y cómo superarlas; esta confianza, en gran parte, está fundamentada en el nivel profe-
sional del prestador de ayuda, que incrementa la seguridad del enfermo en el enfrentamiento
a sus problemas.
–– El aporte de nuevas informaciones relacionadas con la naturaleza y origen de los problemas

del paciente y medios para resolverlos desde una posición científica.
–– El incremento de la expectación de ayuda del paciente gracias al desarrollo exitoso de la rela-
ción con el terapeuta. Este mecanismo —nombrado también despertar de la esperanza o fe
en la curación— se manifiesta frecuentemente en la práctica cuando el enfermo expresa en
forma espontánea, luego de la primera entrevista: “Usted es el médico que me va a curar.”
–– El aporte de nuevas experiencias exitosas en la relación, mecanismo denominado por Alexan-
der experiencia emocional correctiva, y cuyo ejemplo más demostrativo se tuvo en un grupo
psicoterapéutico con pacientes psiquiátricos de larga evolución, cuando uno de los participan-
tes, al apreciar que una sugerencia suya sería llevada a la práctica, expresó: “Yo pensaba que
mis opiniones ya carecían de valor.”
–– La facilitación del despertar emocional con el consecuente incremento de las potencialidades
empáticas del paciente. Este es un mecanismo similar al que se establece en sujetos que luego
de una frustración amorosa determinante de un largo periodo de retraimiento social, “rena-
cen” al establecer una nueva relación que influye positivamente en sus vinculaciones afectivas
con el grupo social.
Existen también otros mecanismos menos significativos que los descritos, como son:
–– La identificación con características positivas del terapeuta.
–– La evidencia de mejoría como mecanismo de recompensa a los esfuerzos del médico.
–– La atenuación del sufrimiento por el mecanismo de la pena compartida, una vez que se comu-
nican experiencias dolorosas.
–– El incremento de la autoestima del paciente, cuando el trato adecuado del terapeuta permite
que este supere su posición inicial de desventaja en la relación.
El médico tendrá en cuenta que la relación médico-paciente tiene por marco metodológico,
temporal y espacial, la entrevista médica, la cual se estudiará en el capítulo 3.
Capítulo 3
Historia clínica psiquiátrica
La historia clínica es el documento de mayor importancia en la gestión médico-asistencial,

aunque su relevancia también es reconocida como fuente de gran valor para la realización de
trabajos científicos y por su carácter oficial puede ser utilizada con fines médico-legales.
Las concepciones más avanzadas sobre la confección de la historia clínica plantean, como
requisito indispensable, que en esta se refleje en forma sistemática, toda la información posible
relacionada con la enfermedad del paciente, incluyendo los aspectos biológicos, psicológicos y
sociales de este para garantizar la integralidad de su atención.
Aunque el énfasis en cada uno de los aspectos dependerá de los problemas esenciales del
paciente y estos delimitan las características particulares en las diferentes especialidades, la es-
tructura básica de la historia clínica convencional se mantiene como esquema central en la his-
toria clínica psiquiátrica.
No obstante, una valoración comparativa entre la historia clínica de otras especialidades y la
psiquiátrica, permitirá resaltar los aspectos esenciales siguientes:
–– Se incorporan otras fuentes de información, además de las del paciente —familiares, compa-
ñeros de trabajo, vecinos, etcétera— que en ocasiones son indispensables para el diagnóstico
y el tratamiento.
–– Se hace énfasis en la exploración de los antecedentes familiares y personales.
–– Se reflejan, sistemáticamente, la exploración y la atención de los aspectos sociales y las ges-
tiones del trabajador social.
–– Se incorporan la evaluación y la atención por psicología.
–– Se agregan las observaciones y gestiones del terapeuta ocupacional.
–– Se incluye un acápite que le da su mayor especificidad: el examen psiquiátrico.
Acápites de la historia clínica psiquiátrica

La historia clínica en psiquiatría consta de los acápites siguientes:
a) Datos de identidad personal: incluyen, además del nombre y los apellidos del paciente y su
dirección, datos demográficos —edad, sexo, escolaridad, estado civil o tipo de relaciones de
pareja si posee, ocupación y convivencia— que serán importantes en la evaluación posterior
y en los estudios de morbilidad psiquiátrica.
b) Motivo de ingreso o consulta. Se señala el motivo más relevante.
c) Historia de la enfermedad actual (HEA). Esta debe ser lo suficientemente amplia como para
ofrecer elementos de los antecedentes, el inicio de la enfermedad, los tratamientos recibidos,
los ingresos, la sintomatología actual y desde cuando la presenta, así como los factores que
pudieran relacionarse con la aparición del cuadro clínico.
d) Antecedentes patológicos familiares y personales. Es muy importante profundizar en los re-
lacionados con las afecciones psiquiátricas. Se incluye la exploración en detalle de los hábitos
tóxicos, teniendo en cuenta su posible valor en el proceso morboso por el que se consulta o
vinculado a la comorbilidad psiquiátrica y general.
Capítulo 3. Historia clínica psiquiátrica 35
e) Interrogatorio por aparatos.

f) Examen físico.
g) Examen psiquiátrico. Para su estudio y mejor nivel de comprensión semiológica se realiza el
esquema que se expone a continuación. Resulta oportuno destacar que el orden expuesto
será respetado solamente en la transcripción de la información recogida, ya que la explora-
ción se producirá con las modificaciones tácticas que surjan de la situación de la entrevista
psiquiátrica. Es fundamental, sin embargo, que al concluir esta hayan sido explorados todos
los acápites:
–– Descripción general del paciente. Cuando se entrevista a un paciente se debe realizar una
introducción del examen psiquiátrico, incluida una descripción general del enfermo. Aquí
se recogen datos tan importantes como la aceptación que tiene o no de ser entrevista-
do, cómo viste, su actitud ante la entrevista, el nivel de cooperación, así como aquellos
elementos que más llaman la atención durante esta. Muchas veces aparecen detalles que
posteriormente, al realizar el examen por esferas, no están contemplados y que pudieran
ser importantes para el diagnóstico.
Generalmente se comienza describiendo el sexo y el grupo etario a que pertenece: si se
trata de un niño en etapa prescolar o escolar, un adolescente, adulto joven, adulto madu-
ro, adulto mayor o anciano. Se debe recordar —y esto es importante— que se examina
al enfermo y que mediante el examen clínico no es posible determinar la edad exacta de
este, solo el grupo de edad al que corresponde. Se necesitarían estudios antropométricos
para poder determinar la edad más aproximada del sujeto. Se aclara este detalle, porque
muchos estudiantes ponen en esta introducción la edad referida por el enfermo o compro-
bada por su documento de identidad en los datos generales de su historia clínica.
Con posterioridad se describen sus hábitos externos: si viste ropas institucionales o no, si
cuida de su aspecto y aseo personal, si su vestimenta está acorde con la situación o mo-
mento en que se encuentra, pues muchos pacientes con trastornos mentales pueden pre-
sentar extravagancias en el vestir, llevar muchos aditamentos en su arreglo personal para
llamar la atención de los demás o por el contrario, presentarse descuidados, desaliñados y
hasta sucios, despeinados, con uñas largas y muy sucias, a veces denotan el color amarillo
en sus dedos, signo evidente de que fuman demasiado. Es importante destacar estos ele-
mentos que pudieran reflejar la presencia de síntomas de un cuadro maniforme (parecido
a la manía), depresivo, esquizofrénico o de un trastorno de personalidad.
Otro aspecto relevante es su aceptación o no de la entrevista. Muchos pacientes son con-
ducidos a la consulta por familiares, amigos o por el personal de la sala si se encuentra
ingresado, en contra de su voluntad. Otras veces se tiene que entrevistar en su propia
cama o en el domicilio, pues no desean acudir a la entrevista. Estos sujetos, por lo general,
no se consideran enfermos, han perdido contacto adaptativo con la realidad y se considera
que funcionan a un nivel psicótico. Por el contrario, muchos acuden de forma espontánea,
demandan atención pues se reconocen enfermos, sufren por los síntomas que presentan y
piden ayuda, son los que no han perdido contacto con la realidad y se dice que funcionan a
nivel neurótico. Es, por tanto, importante consignar estos elementos, pues muchas veces,
de estos dependerá la conducta a seguir posteriormente.
También se debe tener en cuenta cómo se muestra el sujeto durante el interrogatorio,
por ejemplo, cooperador, evasivo, arrogante o indiferente; puede estar tranquilo, atento a
las preguntas, reticente o negativo a cooperar; otros se muestran muy inquietos, no pue-
den permanecer sentados, se levantan constantemente o mueven una parte de su cuerpo
de manera continua, por ejemplo, las piernas; o se retuercen las manos una con la otra,
signo indicativo de que están muy ansiosos. Debe reflejarse la forma en que conversan,
su rapidez o lentitud; el uso de palabras no conocidas, denominadas neologismos; sus
movimientos, que pueden ser rápidos o muy lentos. A veces suelen demorarse mucho en
contestar, signo de que el curso de su pensamiento está enlentecido, posiblemente por un
cuadro depresivo profundo. Otro elemento a valorar es la actitud al sentarse, si es medida
de acuerdo con el momento y lugar, o si son desenfadados, a veces se muestran de forma
desfachatada, lo que denota frescura, exceso de confianza, signo que generalmente se
presenta en ciertos portadores de trastornos de la personalidad.
Todos los detalles anteriores, cuando se anotan con cuidado por el entrevistador, permiten
que otro profesional sea capaz de reconocer por esa descripción, aspectos orientadores
muy importantes sobre el paciente, aun sin haberlo visto.
–– Esfera o funciones de síntesis:
•• Nivel de conciencia: estado de vigila o con algún grado de toma de conciencia que se
estudiará posteriormente.
•• Orientación: autopsíquica y alopsíquica (en tiempo, espacio y persona).
•• Atención: activa y pasiva.
•• Memoria: de fijación y de evocación.
–– Esfera o funciones cognoscitivas:
•• Sensaciones.
•• Percepciones. Habitualmente se describen juntas como sensopercepciones.
•• Pensamiento: según su origen, curso y contenido.
–– Esfera o funciones afectivas:
•• Trastornos cuantitativos: miden la respuesta afectiva del sujeto ante un evento, si está
aumentada, disminuida o normal.
•• Trastornos cualitativos: describen los cambios cualitativos del tono afectivo del individuo.
–– Esfera o funciones conativas:
•• Fase implícita o psicomotriz: prepara para la acción, muestra las actitudes del sujeto. En
esta se incluyen los trastornos cuantitativos y cualitativos.
•• Fase explícita o de acción propiamente dicha: es la de los movimientos o de la acción en
sí. Incluye trastornos cuantitativos y cualitativos, y trastornos de los hábitos, necesidades
y lenguaje.
–– Esfera o funciones de relación
•• Relaciones consigo mismo.
•• Relaciones con las demás personas.
•• Relaciones con la cosas.
–– Personalidad premórbida. Descripción de cómo era el sujeto antes de enfermarse, sus ras-
gos de personalidad o también denominados rasgos habituales. Cómo había sido siempre
previo a su problema actual de salud.
En el capítulo 4 se abordará con más detalle la semiología psiquiátrica, lo que facilitará al
estudiante profundizar en los diferentes síntomas presentes en cada una de las esferas del
esquema aquí propuesto.
h) Historia psicosocial. Es un aspecto muy importante para la confección completa de una his-
toria clínica integral, por lo cual la relevancia de esta en el paciente psiquiátrico resulta harto
evidente. La historia psicosocial o social psiquiátrica, debe indagar acerca de:
–– Antecedentes prenatales, perinatales y posnatales.
–– Infancia. Desarrollo psicomotor. Condiciones socioeconómicas, relaciones familiares, am-
biente afectivo del hogar, y otros.
–– Adolescencia. Relaciones interpersonales, patrones más o menos adaptativos propios de
esta etapa.
–– Área escolar: edad de incorporación a la escuela, adaptación, aprovechamiento escolar en
los diferentes niveles cursados, si logró estudiar según su vocación.
–– Área sexual: grado de satisfacción con sus intereses y tipo de vida sexual; si prefiere y logra
mantener relaciones de pareja estables; si ha habido alguna disfunción sexual.
–– Área laboral: tipo de trabajo que realiza, nivel de satisfacción con este, relaciones interper-
sonales en el centro, cambios de trabajo y sus causas, motivaciones y proyectos.
–– Área familiar: condiciones de la vivienda, nivel socioeconómico, personas que conviven y
funcionamiento familiar. También es importante realizar una entrevista al familiar y ambas
se complementan. Esta debe hacerse a la persona que conozca mejor al paciente y cuyos
datos sean confiables. Esta entrevista en psiquiatría es fundamental, ya que se complemen-
ta con la historia psicosocial y permite corroborar o no lo dicho por el paciente, aporta en
ocasiones nuevos elementos y una valoración de los hechos que puede diferir de la obte-
nida del paciente.
–– Área social: se exploran las relaciones con los vecinos y el tipo de vínculos e integración con
la comunidad.
i) Exploración social. Se complementa con visitas de terreno al hogar, centro laboral o de estu-
dios, y entrevistas a personas que pueden aportar informaciones adicionales que posibilitan
un enfoque más integral del paciente en su medio familiar, laboral y social.
j) Discusión diagnóstica. Incluye el resumen de los datos positivos a los exámenes físico y psi-
quiátrico, diagnóstico sindrómico, nosológico, diferencial y pronóstico, así como la conducta a
seguir. Lo ideal es realizar el diagnóstico multiaxial, que corresponde a los especialistas.
k) Primera evolución con la impresión diagnóstica y evoluciones posteriores, así como las indica-
ciones.
l) Hoja de signos vitales como se realiza en la historia convencional de todas las especialidades.
m) Exámenes complementarios: según los requerimientos de cada caso se indicarán análisis de
laboratorio, rayos X u otros de imaginología, estudios psicométricos y evaluación psicológica,
electrocardiograma, encefalograma u otros estudios neurofisiológicos.
n) Hoja de egreso, que debe reflejar el diagnóstico codificado según la Décima Clasificación Inter-
nacional de Enfermedades (CIE-10), que es la vigente hasta estos momentos y especialmente
la adaptación cubana de esta, que es el Glosario Cubano, en su tercera revisión (GC-3). Se es-
pera la pronta aparición de la oncena revisión de la CIE; además, existen otras clasificaciones
recientes y ampliamente utilizadas, como la estadounidense en su quinta edición (DSM-V).
El modelo de historia clínica propuesto con todos sus acápites se confecciona a nivel hospita-
lario, pero también en el nivel primario, tanto a los pacientes seguidos en consulta de psiquiatría
como a los ingresados en el domicilio o en hospitalización parcial, realizando solo las adecuacio-
nes u omisiones lógicas, como la primera evolución, la hoja de egreso, etcétera, según el caso.
Entrevista psiquiátrica
La entrevista médica es ante todo la relación que se establece entre dos personas, en este
caso entre el médico y el paciente y en la que se produce una influencia mutua, es decir del
médico sobre el paciente y viceversa. La entrevista constituye el medio idóneo para realizar las
diferentes técnicas de exploración clínica, epidemiológica y social.
Se define como “El encuentro con objetivos profesionales, del facultativo con el enfermo y
constituye el marco temporal, espacial y metodológico donde se desarrolla la mayor parte del
ejercicio asistencial en el ámbito de la salud”. (González, R., 2005a).
Para realizar una historia clínica completa, generalmente se requiere de varias sesiones de
entrevistas psiquiátricas. Para que dicha entrevista transcurra de forma adecuada es preciso te-
ner en cuenta algunos factores:
–– Observación. Dada la cualidad de los pacientes que demandan atención en psiquiatría es im-
portante mantener una observación atenta para percatarse de las actitudes, expresiones o
gestos y de la conducta de ellos.
–– Saber escuchar con atención y respeto. Hay que permitir que el paciente se exprese libremen-
te, que se sienta atendido, escuchado e interrumpir su discurso solo para precisar algún dato,
aclarar o guiarlo si es que ha perdido el hilo central de su narración.
–– Comprensión de su actitud ante los síntomas y disponerse afectivamente para ayudarle. El psi-
quiatra debe ofrecer comprensión, pues el paciente con problemas psicológicos espera esto
de la persona que considera capaz de ofrecerla.
–– Lenguaje: es recomendable adaptar el lenguaje a la persona con la que se realiza la comunica-
ción, evitando tecnicismos innecesarios o incomprensibles para el paciente.
Etapas de la entrevista y su importancia

El cumplimiento cuidadoso de las diferentes etapas de la entrevista y su aprovechamiento
para influir positivamente sobre el paciente, tienen también un notable significado terapéutico.
Se señalan las etapas siguientes en la entrevista:
–– Recepción.
–– Identificación.
–– Interrogatorio.
–– Examen físico y psiquiátrico.
–– Exámenes complementarios.
–– Medidas terapéuticas.
–– Despedida.
La recepción es cuando se recibe al paciente y no se puede omitir el saludo. Hay que brindarle
confianza, llamarlo por su nombre e invitarle a sentarse. La observación, a la cual se hizo referen-
cia, comienza desde este momento. Su significación es relevante porque ya desde la recepción
y aun antes, cuando el paciente espera su turno en el salón, comienza el proceso terapéutico,
al escuchar los comentarios de las personas en una reconsulta y la expresión de satisfacción o
frustración de quienes le preceden ese día en la visita al médico.
La identificación es la toma de los datos de identidad, incluyendo la ocupación. Los siguientes
pasos se exploran al realizar la historia clínica y los síntomas ocupan el primer lugar desde que se
indaga el motivo que lo trae a la consulta. Durante la identificación, muchas veces se encuentran
valiosas pistas para el desarrollo del interrogatorio, como cuando es evidente que se trata de una
mujer soltera de 50 años que vive sola, un hombre casado por más de 10 años y sin descenden-
cia, o un paciente que refiere que se divorció la semana anterior a la entrevista y ya no convive
con sus hijos.
Conviene aclarar que no siempre el paciente con trastornos psiquiátricos acude espontánea-
mente en busca de ayuda, y es traído por la familia o ante la demanda de alguna organización o
institución. En estas últimas situaciones la entrevista, por lo general, es más enriquecedora con
el familiar o el acompañante del paciente.
Del mismo modo que al interrogar a un paciente con cualquier otra enfermedad, se identifica
la presencia de síntomas durante la anamnesis, el interrogatorio por aparatos y al examinarlo
físicamente se recoge la presencia de signos clínicos, con el enfermo mental sucede lo mismo.
Semiológicamente se deben recoger síntomas y signos psiquiátricos que denotan las alteracio-
nes presentes en su fenómeno psicológico.
El interrogatorio, que a la vez debe ser no inductor y cuidadoso para evitar iatrogenias o afec-
tación de la relación que comienza, será también utilizado para ripostar con mensajes ansiolíticos
diferentes comunicaciones expresivas de sufrimiento. Es, sin embargo, durante el examen físico
que el médico planificará cuidadosamente sus comunicaciones verbales y extraverbales, y ten-
drá siempre presente que en los enfermos psiquiátricos existen, por lo general, preocupaciones
hipocondríacas expresivas de depresión, ansiedad o trastornos de la personalidad.
Al igual que al realizar el examen físico a un paciente, es necesario ser meticulosos en todos
los aspectos que se observen al estar frente a un enfermo con un trastorno mental, y esas obser-
vaciones deberán quedar plasmadas en lo que se denomina examen psiquiátrico.
La indicación de exámenes complementarios y la información sobre el tratamiento tendrán
siempre un objetivo ansiolítico y tomarán en cuenta los problemas básicos del enfermo.
Al indicar las medidas terapéuticas a un paciente, ya sea en consulta o al darle el alta a uno
hospitalizado, estas deben ser precisas y escritas con letra legible. La despedida con la orienta-
ción de una nueva visita y la esperanza de que va a mejorar finalizan la entrevista.
Es esencial tener en cuenta que durante la entrevista no se debe hacer iatrogenia, al crearle
preocupación excesiva al enfermo sobre su padecimiento u ofrecerle falsas expectativas sobre
su curación. La utilización de información inadecuada, así como minimizar su atención, puede
agravar el cuadro clínico por el que acudió inicialmente. Ser asertivo en la información es esencial
para lograr la confianza y mejoría del sujeto que se tiene delante.
Si todo el proceso se ha efectuado correctamente, esto contribuye a que se establezca una
relación médico-paciente positiva. El dominio de la técnica de entrevista facilita no solo la ex-
ploración clínica a nivel de consulta u hospitalario, sino la social y epidemiológica, es decir, que
constituye el medio idóneo para implementar también el perfil clínico, epidemiológico y social
de la psiquiatría en el nivel primario de salud.
Capítulo 4
Semiología psiquiátrica
Para el desarrollo de este capítulo se utilizarán los diferentes acápites del examen psiquiátrico,
sobre los que se harán comentarios básicos acerca de los objetivos y la semiotecnia.
Descripción general del enfermo

En el capítulo 3 se explicó la importancia de la descripción general del enfermo como parte
inicial de todo examen psiquiátrico, del cual se recomienda nuevamente su lectura.
El objetivo fundamental de este punto es la exploración de las actitudes, nivel de crítica, for-
mas de comunicarse, hábitos, valores y otras manifestaciones generales orientadoras, que junto
a la observación cuidadosa del enfermo desde las primeras etapas de la entrevista y con una
semiotecnia básica, permiten muchas veces el diagnóstico de enfermedades psiquiátricas más
o menos severas, pues todas las afecciones psíquicas interfieren, en diverso grado, la capacidad
de adaptación creadora del sujeto a su medio, con modificaciones temporales o permanentes.
Por ejemplo, hace algunos años se valoró en consulta de peritaje laboral a un joven técnico
de radiología, el cual presentaba manifestaciones que su psiquiatra de asistencia diagnosticó
como depresivo-asténicas. Al estrechar su mano durante la recepción, se apreció dificultad en
el contacto interpersonal, así como la longitud y el estado antihigiénico de sus uñas; su cabello
estaba en desorden y poco limpio, y evidentemente llevaba varios días sin afeitarse; vestía con
ropa de calle mal combinada, sucia y maloliente; su actitud ante la entrevista fue totalmente
indiferente, pese al significado que esta tenia para su futuro laboral; su comunicación verbal
era muy fluctuante, como si por momentos no estuviese presente, y a veces se expresaba con
tan baja intensidad de voz que parecía no interesarle que le oyeran; su expresividad mímica era
prácticamente nula y llamaba poderosamente la atención el estado descuidado de su dentadura.
Su somatotipo era leptosómico y su edad aparente concordaba con la cronológica. La valoración
de estos aspectos alertó sobre la necesidad de una exploración cuidadosa que llevó al diagnós-
tico de una esquizofrenia, el cual fue ratificado durante su hospitalización y evolución posterior.
Lo que se pretende con esta exploración es que el entrevistador transcriba en la historia
clínica una imagen “cinematográfica” de lo ocurrido durante la entrevista en lo referente a los
aspectos señalados.
Cuando se habló con la madre del joven, comunicó que era como si hubiesen cambiado a su
hijo y puesto a otro en su lugar, pues en el último año se había producido un cambio sustancial en
su manera de ser. Este fenómeno, designado en la clínica psiquiátrica como “ruptura en la línea
vital”, debe ser siempre muy tenido en cuenta por el médico general para sospechar afecciones
psiquiátricas mayores, como la antes referida.
Funciones de síntesis o integración

La exploración de estas funciones, cuyo carácter indemne es fundamental para que el sujeto
pueda percatarse de lo que ocurre, tanto a sí mismo como a su alrededor, y viabilizar su adaptación
Capítulo 4. Semiología psiquiátrica 41
creadora al medio, puede evidenciar trastornos expresivos de graves alteraciones encefálicas

que implican a veces riesgo de muerte o deterioro si evolucionan espontáneamente sin trata-
miento adecuado (colectivo de profesores de Psiquiatría, 1984). Se describen como parte de
estas funciones: la conciencia a través del nivel de vigilia, la atención, la memoria y la orientación.
Conciencia
La conciencia como atributo propio de los seres humanos que implica un alto grado de
complejidad, requiere para su estudio integral, de enfoques neurofisiológicos, psicológicos y fi-
losóficos. Representa la capacidad de reflejar adecuadamente la realidad y discernir entre el
conocimiento de sí mismo y de los demás junto a todo lo que le rodea, y, como se expresó antes,
potenciar de forma creadora la adaptación al medio.
Desde el punto de vista de la psicopatología clásica, en el estudio de las alteraciones de la
conciencia se enfatiza la exploración del nivel de vigilia. Este se refiere al grado de funcionamien-
to de los órganos de los sentidos o analizadores, y es equivalente al denominado sensorio en
el examen neurológico. Se explora mediante la observación de la capacidad adaptativa y tiene
grados cuantitativos:
–– Alto o aumentado: como el producido por la ingestión de anfetamina, normal, que se conside-
ra como el estado habitual de vigilia cuando el sensorio está claro y no existe afección.
–– Bajo o disminuido: de gran valor semiológico, pues puede ser expresivo de perturbaciones im-
portantes del cerebro, provocados por factores tóxicos, infecciosos, endocrino-metabólicos,
traumáticos, neoplásicos y degenerativos, entre otros.
Estos niveles cuantitativos de alteraciones de la vigilia se estudian con más detalle en el ca-
pítulo 5, entre un grupo de síndromes donde constituyen el síntoma cardinal o más relevante. La
mirada enturbiada, descrita por los clásicos como pérdida del brillo corneal, y la expresión de som-
nolencia pueden ser de utilidad al médico general para identificar este trastorno (Villalanda, 1972).
Generalmente, cuando está afectado el nivel de vigilia, de manera secundaria se afectan la
atención, la orientación y la memoria. En la medida que la toma de la vigilia es más profunda,
mayor será la afectación de estos elementos. También se describe la reducción o estrechamiento
cualitativamente selectivo del campo de la conciencia respecto a determinados fenómenos o
situaciones que tienen una importancia emocionalmente significativa para el paciente.
En sentido general, se debe reconocer, desde un punto de vista conceptual, que todas las
alteraciones psiquiátricas pueden implicar algún grado de afectación de la conciencia como re-
flejo valorativo de la realidad por parte del paciente, aunque no se encuentre en ciertos casos
un trastorno clínicamente demostrable del nivel de vigilia (Cabaleiro, M., 1966; Castro-López, H.,
1989; Ey, Henry, 1978).
Atención
La capacidad de recepción de la mayoría de los estímulos del medio que actúan sobre el
sujeto define la atención pasiva, mientras que el predominio de la selectividad de los estímulos
que inciden sobre los órganos de los sentidos, se relaciona con la atención activa. Ambas pueden
verse alteradas por múltiples causas, sobre todo aquellas capaces de comprometer seriamente
la función cerebral.
La semiotecnia es la observación durante el diálogo, la lectura de algún párrafo y explicación
de su contenido, o la producción de algún ruido accesorio durante el interrogatorio para valorar
la capacidad del paciente de continuar sin interrupción el curso de la entrevista.
El trastorno más frecuente de la atención pasiva es la hipervigilancia —que no debe confun-
dirse con la alteración del nivel de vigilia—, la cual consiste en un incremento de la potencialidad
receptiva del sujeto ante los estímulos, y se manifiesta clínicamente porque el enfermo capta
estímulos que en condiciones normales no ocuparán su conciencia, por lo que se dificultan en
algún grado las tareas adaptativas. Este síntoma es típico del maniaco, en el que las percepcio-
nes múltiples y simultáneas de objetos y fenómenos banales hacen, entre otras causas, que su
actividad sea improductiva. También puede observarse en pacientes delirantes, que exploran el
medio constantemente y están pendientes de todo lo que ocurre, producto de su desconfianza.
Entre los trastornos de la atención activa se encuentra la distractibilidad, expresada por la
imposibilidad de mantener la focalización de la conciencia en una dirección determinada. En los
grados más intensos, el interlocutor aprecia que el enfermo distráctil es incapaz de mantener el
diálogo o de realizar las tareas más elementales, siempre que impliquen mantenimiento de la
atención. Este síntoma es muy frecuente en los dementes y en trastornos neuróticos, por ejem-
plo en el trastorno neurasténico.
El otro trastorno de la atención activa es la hiperconcentración y representa, justamente, la
contrapartida semiológica del síntoma antes descrito. Aquí el paciente fija anormalmente su con-
ciencia en estímulos internos o externos, y resulta difícil interesarle en otros aspectos. Es el caso
del hipocondriaco sumido en la autobservación de sus funciones corporales, en el deprimido
constantemente ocupado en sus apreciaciones pesimistas y en el paciente alucinado o delirante,
o ambos, abstraído en sus percepciones e ideas patológicas.
Memoria
Esta función, cuya esencia es la fijación, almacenamiento y evocación de experiencias, se
explora durante el diálogo preguntando sobre sucesos y fechas significativas para el enfermo;
indagando su criterio sobre el estado de dicha función o solicitando referencias cotidianas de
olvidos que permitan valorar si está afectada la memoria inmediata, la reciente, o la lejana.
Finalmente, existen pruebas más específicas como la evocación de un cuento recién referido
por el entrevistador, la repetición de dígitos expresados fuera de orden, o la conocida prueba
donde el explorador entrega al paciente tres papeles de diferentes tamaños luego de orientarle
dónde ubicar cada uno de ellos. Como puede inferirse, muchas de estas pruebas exploran simul-
táneamente memoria inmediata y atención activa.
Las afectaciones de la memoria pueden ser cuantitativas o cualitativas; la primera categoría
incluye tanto el aumento anormal de esta, hipermnesia, como la disminución, hipomnesia, o su
abolición conocida como amnesia. En los 3 casos puede estar fundamentalmente afectada la
fijación o la evocación. La hipermnesia, de escaso valor semiológico, puede manifestarse en los
enfermos maniacos y también en algunos retrasados mentales con memoria mecánica, que a
principios del pasado siglo XX se conocieron en los escenarios norteamericanos como los “hom-
bres memoria”’. La hipomnesia puede verse en los cuadros de depresión, astenia, ansiedad y
en las fases iniciales de las demencias; la amnesia es un síntoma importante de los síndromes
demenciales.
Debe destacarse, sin embargo, la existencia de amnesias totales, en las que se afecta la posi-
bilidad de evocar todas las experiencias ocurridas en un periodo determinado, hecho frecuente
en los procesos orgánicos cerebrales, y las amnesias parciales o lagunares, donde por mecanis-
mos psíquicos se bloquea el recuerdo de hechos generalmente penosos. En estos últimos casos,
los pacientes recuerdan algunas experiencias ocurridas al mismo tiempo que las olvidadas, con
lo que aportan elementos que evidencian la selectividad del olvido. Esta manifestación es la de-
nominada amnesia disociativa.
Los términos amnesia anterógrada y amnesia retrógrada, se utilizan con frecuencia en la
literatura, sobre todo en los casos de amnesia por traumas físicos y toman como punto de refe-
rencia el momento del traumatismo. Se les designa anterógradas cuando la toma de la memoria
se produce de la noxa hacia adelante en la experiencia del sujeto y retrógradas cuando parten de
la noxa en sentido de retroceso. Muchas veces se asocian ambas variantes.
Entre las alteraciones cualitativas de la memoria se mencionarán solo los falsos recuerdos o
reminiscencias, es decir, un hecho que ocurrió realmente se recuerda deformado: un paciente
con un delirio de procedencia real recuerda haber leído durante su infancia el cuño de nobleza de
la familia en los cubiertos, donde solamente existía el cuño de la marca de fábrica. Este trastorno
generalmente se vincula con algún delirio como argumentación de su veracidad.
La confabulación, característica sobre todo de las demencias alcohólicas, consiste en la falsa
evocación de los hechos que han ocurrido y que cubren etapas de amnesia total. En este caso, el
enfermo no tiene conciencia de la falsedad de sus referencias, contrariamente a lo que ocurre en
la mitomanía (Glosario de semiología y sindromología, 1981).
Orientación
La capacidad de ubicarse en relación con el tiempo, el espacio y las personas circundantes, así
como la conciencia de la propia identidad, pueden afectarse en casos de estrechamiento psicó-
geno de la conciencia o en serias perturbaciones del metabolismo cerebral; cuando esto ocurre
se habla de desorientación alopsíquica respecto al tiempo, espacio o personas, en tanto que la
desorientación autopsíquica se refiere a la propia identidad del sujeto.
La desorientación puede ser parcial o total. En el primer caso, el paciente puede saber que
está en La Habana, por ejemplo, pero desconocer el municipio y el lugar específico en el que se
encuentra, o saber el año, pero desconocer otros elementos temporales. En el segundo caso no
conoce nada en relación con el espacio, el tiempo y las personas de su actualidad, incluso con
él mismo.
La exploración de estas funciones es muy sencilla y de extraordinario valor diagnóstico; se
efectúa mediante preguntas, tales como: ¿qué lugar es este? ¿puede decirme en qué ciudad
estamos? ¿recuerda usted la fecha de hoy? ¿cuántos días hace que está aquí? ¿puede decirme
qué hacen aquí estas personas con batas blancas? ¿cuál es su nombre, dirección, estado civil y
ocupación? (Spoerri, 1970).
Funciones de relación
La interacción sujeto-medio es, a la vez, determinante de las características de la persona-
lidad y escenario donde estas se manifiestan. La exploración de esta función aporta, por tanto,
valiosos elementos acerca de la personalidad del paciente. Su técnica de exploración es el inte-
rrogatorio y la observación del enfermo, sobre todo en su interacción en un grupo o en el seno
de una comunidad terapéutica. Los familiares deben ser interrogados con este objetivo, ya que
su versión es de gran valor.
Prácticamente en toda la psicopatología, estas funciones se encuentran alteradas, de una
manera u otra, de modo que es de gran importancia su exploración. Las funciones de relación se
exploran en 3 proyecciones fundamentales que aparecen a continuación:
1. Relación consigo mismo. Es aquí donde se valora la autoapreciación de cualidades positivas y
negativas, el grado de conciencia de enfermedad y el nivel de conocimiento del sujeto explo-
rado acerca de la figura que ha fungido como patrón de identificación en el desarrollo de su
personalidad. Preguntas muy elementales aportan datos de gran utilidad: ¿qué piensa usted
de sí mismo?; ¿cómo lo valoran otras personas generalmente?; ¿qué persona significativa se
parece a usted en su manera de ser?
2. Relación con los demás. Es el acápite que enfoca directamente el tipo de relaciones interper-
sonales que suele establecer el sujeto explorado: la sociabilidad, la timidez, la dependencia,
la sobreprotección, el autoritarismo, el retraimiento, la reticencia, la pasividad, la hostilidad,
la exigencia y la tolerancia, son, entre otros, patrones que surgen como respuestas a las
preguntas siguientes: ¿cómo son sus relaciones con la familia?; ¿le resulta fácil establecer
conversación con extraños?; ¿cree ser de las personas muy apegadas a las amistades?; ¿se
considera usted autoritario o más bien persuasivo? Lo importante es explorar y describir
cómo se relaciona con los otros y no la calidad de esas relaciones.
3. Relación con las cosas. Este tópico aborda los intereses fundamentales del paciente en una
amplia variedad que incluye aspectos recreativos, laborales, artísticos, filosóficos, políticos, y
otros. Aquí surgen también respuestas que aportan elementos de significación, por ejemplo,
para definir patrones obsesivos en el sentido de meticulosidad, perfeccionismo, rigidez y pre-
ocupación excesiva por el orden (Córdova, 1979). La actitud ante los patrones y normas de
convivencia es explorada en este acápite. También es de destacar que para saber cuáles son
los reales intereses de un sujeto, resulta de utilidad saber en qué emplea su tiempo y como
distribuye sus ingresos monetarios.
Capacidades intelectuales
El dato más útil para la valoración clínica es la historia escolar; en efecto, la referencia del
grado escolar alcanzado, la historia de repetición de grados, las dificultades en asignaturas como
Física y Matemática, la imposibilidad de avanzar pese a la dedicación al estudio, arrojan elemen-
tos de mucha significación que se complementarán con preguntas elementales como: ¿si una
bandera flota hacia el norte, de dónde viene el aire? ¿de qué materiales se hacen las casas? ¿por
qué la Luna, aunque es más pequeña que las estrellas, se ve más grande?; y con la valoración del
desarrollo del pensamiento abstracto, cuando se piden definiciones de una fosforera, una bicicle-
ta, un televisor, o cuando se pide la característica común entre un automóvil y una motocicleta,
entre un sofá y una silla o entre una naranja y un plátano.
Estas preguntas permitirán valorar si el sujeto explorado es capaz de captar la esencia de los
objetos o fenómenos. La misma información aporta la exploración de la interpretación abstracta
de los refranes. Así, ante el refrán “no todo lo que brilla es oro” un retrasado mental daría res-
puestas como “una tapa de un pomo puede brillar y no ser oro”. Las capacidades pueden ser
valoradas, en forma aproximada, como altas, promedio o bajas.
Durante la entrevista, también es de utilidad evaluar la riqueza del discurso, el vocabulario
que emplea el sujeto explorado y la comprensión que tiene de las preguntas que se le realizan.
Funciones cognoscitivas
Estas funciones —cuya denominación procede de la raíz griega cognoscere, que significa co-
nocer— permiten al hombre informarse de las características externas, modificables, de los ob-
jetos y fenómenos del medio, por la vía de las sensopercepciones, así como de las características
internas esenciales e inmodificables que se captan mediante el pensamiento.
Sensopercepciones
Antes de describir las alteraciones más frecuentes de estas funciones psíquicas, que se explo-
ran mediante el interrogatorio no inductor y la observación, se analizará, brevemente, la valora-
ción de algunos aspectos conceptuales fundamentales.
Las diferentes cualidades de los objetos y fenómenos actúan como estímulos específicos y
suficientes sobre los órganos de los sentidos y producen su excitación. Esta respuesta excitatoria
deviene fenómeno consciente rudimentario y constituye la sensación. Es preciso, sin embargo,
la existencia de una función psíquica más desarrollada que permita reflejar el medio interno y el
externo a un nivel mucho más significativo desde el punto de vista adaptativo, es decir, más ele-
vado que el que permiten las sensaciones al captar estímulos aislados. Este es el nivel perceptivo.
La percepción es la función cognoscitiva que permite integrar las diferentes cualidades y captar
los objetos y fenómenos con significación propia relacionada con las necesidades del sujeto y con
experiencias anteriores. Así, las sensaciones de luminosidad y calor serían poco útiles para la
adaptación al medio, si no fuesen integradas perceptivamente para percatarse de que proceden
de un incendio, con todas sus relevancias sociales.
Es oportuno recordar que los órganos de los sentidos o analizadores se clasifican en intero-
ceptores, propioceptores o exteroceptores, según reciban informaciones procedentes del sector
visceral; de los músculos, de las articulaciones, de los tendones o del aparato vestibular, o del
medio externo, respectivamente. Los elementos integrantes de un analizador son: el receptor, la
vía aferente y el centro cortical.
Trastornos de las sensaciones

–– Hiperestesia. Es la consecuencia de la reducción patológica del umbral de excitación de los
analizadores y se expresa clínicamente por sensaciones exageradas en relación con el estí-
mulo. La intolerancia a los ruidos, típica de los neurasténicos, es un ejemplo de hiperestesia
auditiva.
–– Hipoestesia. Es el fenómeno contrapuesto a la hiperestesia y se manifiesta en el enfermo ob-
nubilado.
–– Anestesia. Es la abolición de las sensaciones en uno o varios analizadores y su causa puede ser
orgánica o sustentarse en mecanismos psicopatógenos, como ocurre en la anestesia disocia-
tiva del analizador visual, el auditivo o el táctil. La típica anestesia termoanalgésica y táctil en
“bota” o “guante”, fácilmente diagnosticable por no corresponderse con la inervación de las
extremidades, es la forma más común.
–– Cenestopatía. Es una manifestación frecuente en los cuadros depresivos e hipocondriacos;
se expresa en la clínica por sensaciones imprecisas y desagradables en diferentes partes del
cuerpo, que muchas veces devienen objeto de autobservación mantenida.
Trastornos de las percepciones

–– Ilusión. Es la percepción deformada, en su cualidad esencial, de un objeto o fenómeno pre-
sente en el campo sensorial del sujeto en el momento de producirse la vivencia. Una silla,
realmente presente, se percibe como un animal peligroso, y las palabras habituales de una
conversación entre vecinos se perciben deformadas como ofensas o amenazas. Este síntoma
es frecuente en los cuadros orgánicos con toma de conciencia.
–– Alucinación. En general, suele aparecer en los cuadros de nivel psicótico. Se produce una falsa
percepción, pues no existe realmente objeto o fenómeno alguno que actúe como estímulo en
el momento de producirse la vivencia. En este caso, el enfermo refiere la vivencia patológica
dentro de su campo sensorial normal. Es decir, oye una voz que le habla en la habitación con-
tigua o ve el rostro de su enemigo que se asoma en la ventana.
Las alucinaciones de tipo verbal son las más frecuentes en los esquizofrénicos; las más carac-
terísticas son aquellas donde dos supuestas personas hablan del enfermo en tercera persona.
Las alucinaciones visuales y táctiles son más típicas de los cuadros orgánicos con toma de con-
ciencia. Existen también alucinaciones olfativas, gustativas, interoceptivas y propioceptivas.
Para explorar la presencia de alucinaciones, además del interrogatorio es muy importante la
observación del paciente que puede, por ejemplo, mostrar actitudes de escucha, taparse los
oídos, o hablar en voz baja como demostración de la presencia de alucinaciones auditivas.
También pueden aparecer otros signos objetivos, que sugieren la presencia de alucinaciones
relacionadas con otros órganos de los sentidos.
–– Pseudoalucinación. Constituye uno de los síntomas más característicos de la esquizofrenia
y es, como la alucinación, una falsa percepción, pero en este caso la vivencia patológica no
es referida en el campo sensorial del sujeto, pues no se proyecta al medio. Así, un paciente
refiere que le hablan “dentro de su cabeza” o que lee algo escrito en su mente. Este carácter
subjetivo le hace válido el nombre de alucinación mental, lo que la diferencia de las alucinacio-
nes extracampinas, en las que un sujeto oye que hablan de él en una ciudad vecina. También
se plantea que este fenómeno es de menor fuerza de convencimiento para el enfermo, en
comparación con la alucinación, como consecuencia de su falta de objetividad, pues no tiene
el carácter de vivencia externa.
–– Metamorfosis. Se deforman las cualidades morfológicas o espaciales de los objetos realmente
presentes en el campo sensorial del sujeto. Así, el paciente ve a su esposa y la identifica como
tal, pero percibe su cabeza alargada como si la viese en un espejo deformante, es decir, no se
cambia su esencia como en la ilusión. Este trastorno tiene generalmente características diná-
micas y los cambios morfológicos ocurren durante la propia vivencia; es un síntoma frecuente
en los cuadros orgánicos con toma de conciencia. Debe destacarse que, en semiología psiquiá-
trica, el término metamorfosis designa un fenómeno totalmente distinto al que se conoce en
el desarrollo de algunos animales inferiores.
–– Trastorno del esquema corporal. Síntoma extraordinariamente significativo para el diagnósti-
co de la esquizofrenia; es una apreciación distorsionada del propio cuerpo, el cual se percibe
deformado en lo relativo a su tamaño o forma, en su totalidad, o en cuanto a alguna de sus
partes. El enfermo siente sus brazos más gruesos por momentos o nota que sus manos han
crecido. En su forma más típica se trata de un trastorno perceptivo con punto de partida en el
analizador propioceptivo, y en algunos casos el enfermo reconoce la deformación perceptual
cuando utiliza el analizador visual para comprobarlo. Este síntoma puede constituir también
una patología en sí misma, denominada dismorfia corporal.
–– Desrealización. Es la extrañeza ante los objetos y fenómenos del medio y, a veces, del propio
cuerpo (como objeto). Aquí el enfermo percibe normalmente, pero tiene la apreciación de
que sus vivencias no son naturales. Este síntoma puede verse en la esquizofrenia y también en
la epilepsia, así como en algunos cuadros neuróticos.
–– Despersonalización. Es la extrañeza ante los fenómenos subjetivos. El enfermo nota extraña
su risa, le parece que no es él quien habla y también que su comportamiento le es inducido
como si él fuese un autómata. Este síntoma, cuando se expresa en la última forma, es muy
característico de la esquizofrenia.
–– Transformación. Es el grado mayor de despersonalización y se expresa por la percepción de
haber cambiado de identidad o, incluso, de haberse convertido en un animal inferior o en un
vegetal. Por supuesto, cuando aparece debe sospecharse el diagnóstico de esquizofrenia.
Pensamiento
Esta función —que se explora mediante el interrogatorio del paciente y otras fuentes, así
como durante el diálogo espontáneo, en el cual el entrevistador debe permitir, ocasionalmente,
el libre fluir asociativo del sujeto en estudio— debe valorarse en lo relativo a origen, curso, con-
tenido, capacidad de abstracción y operaciones.
Trastornos del origen

El aspecto práctico más relevante es precisar si las ideas se originan teniendo como punto de
partida los estímulos reales que actúan en un momento dado sobre el sujeto o se vinculan aso-
ciativamente con aquellos, y entonces se habla de pensamiento de origen real para contraponer-
lo a los casos en los que la ideación surge de falsas percepciones o de experiencias muy alejadas
de las estimulaciones actuales o sus asociaciones, en los cuales se dice que el pensamiento es
de origen autista.
Debe distinguirse el fenómeno normal, propio de personas que momentáneamente se abs-
traen de la realidad actual, pero que son capaces de regresar a ella con facilidad, del fenómeno
patológico, de gran valor diagnóstico en la esquizofrenia, en la que la mayor parte de las ideas,
juicios y conclusiones se desvinculan de las situaciones inmediatas o de las evocaciones relacio-

nadas asociativamente con estas. También es oportuno destacar que cuando este último origen
del pensamiento es altamente predominante, el enfermo, en su desvinculación con la realidad,
se aísla y se muestra apático e improductivo, y llega en su expresión conductual al autismo.
La expresión verbal simultánea del pensamiento autista y real da lugar a la interpenetración
y la comunicación del enfermo se hace entonces casi incomprensible, pues una parte de sus
mensajes se rige por las leyes de la lógica y otra, por leyes mágicas, que son las habituales en el
pensamiento de los hombres primitivos, del niño pequeño, de algunos obsesivo-compulsivos, de
ciertos trastornos psicóticos y de cualquiera de nosotros cuando sueña, y son también leyes que
rigen muchos procesos inconscientes.
Así se explica que un paciente esquizofrénico sea al mismo tiempo José Fernández y Harry
Potter, pues su pensamiento no acepta la ley de la contradicción; que el curandero, en las tribus
primitivas, ejerza su influencia sobre un muñeco de barro para transmitirlas a alguien que se
parezca al menos en ser grueso o delgado —ley de identidad de semejanzas—; que el amuleto,
por haber pertenecido a alguien bondadoso, nos transmita esa característica —transmisión de
cualidades por proximidad en el espacio o en el tiempo—; o que al tener un mechón de cabellos
de una mujer encerrado en una vasija se sea, por ello, su dueño —identidad del todo por la par-
te— fenómeno en el que también se basa el fetichismo.
Finalmente, las angustias de un paciente obsesivo en lo referente a no comunicar lo que
piensa por temor a que por ello ocurra lo que ideáticamente le tortura, sería un ejemplo de la
ley mágica de omnipotencia del pensamiento, que desconoce en su totalidad la ley lógica de
causa-efecto.
En los sueños pueden ocurrir fenómenos totalmente ilógicos, por ejemplo: ver al abuelo, al
que se identifica como tal, y reconocer que a pesar de eso resulta, en la vivencia onírica, mucho
más joven; o visitar una casa que, sin que cause asombro, sea al mismo tiempo la casa de los
padres y el propio hogar actual; o viajar en un avión supersónico para asesorar la construcción
del primer navío con máquina de vapor, producciones totalmente absurdas si se valoran a la luz
de las leyes lógicas de identidad, contradicción, causa-efecto y del tercer excluido, pues estas no
pautan las operaciones del pensamiento en esas circunstancias, como se verá después.
Trastornos del curso

Una vez creada la idea como fruto del proceso del pensamiento mediante el análisis, la abs-
tracción, síntesis, generalización y concretización de las informaciones recogidas por los órga-
nos de los sentidos en el nivel perceptivo, comienza la asociación de estas, la cual permite la
comunicación, los razonamientos, los juicios y las conclusiones, que son el resultado final de las
operaciones del pensamiento.
Los trastornos del curso son, en su esencia, trastornos de las asociaciones de ideas y se ex-
presan clínicamente por:
–– La lentificación del pensamiento o retardo asociativo, típica de los deprimidos en niveles pro-
fundos y los obnubilados.
–– La aceleración del pensamiento, consecuencia de una facilidad asociativa anormal, caracterís-
tica del maniaco y el ansioso.
–– El bloqueo del pensamiento, síntoma de alto valor diagnóstico en el esquizofrénico, caracteri-
zado por la interrupción brusca de las asociaciones sin que se afecte la conciencia, hecho que
lo diferencia de la ausencia epiléptica. Cuando la vivencia de bloqueo se repite, es frecuente
que, a manera de racionalización, aparezca en el paciente la idea delirante de que alguien le
“roba el pensamiento”.
Otros trastornos relevantes del curso del pensamiento son los siguientes:
–– Perseveración. Síntoma muy frecuente en epilépticos y dementes. Las asociaciones se produ-
cen en torno a un núcleo ideático central y empobrecedor de las comunicaciones, por lo que el
enfermo tiende a repetir iguales temáticas, pese a los esfuerzos del interlocutor por desarro-
llar otros tópicos. Esta comunicación verbal se puede valorar con el siguiente ejemplo: “hoy
me he dado cuenta de que debo ser más amistoso, ya que la amistad es un sentimiento que
hace amigos a los hombres y, aunque en el mundo hay amigos y enemigos, lo mejor es tener
el mayor número de amigos, yo tengo la seguridad de que usted es mi amigo y usted sabe que
soy, en general, amistoso, pero sobre todo amistoso con mis amigos”.
–– Prolijidad. Frecuente también en dementes y retrasados mentales; expresa una dificultad para
discriminar, durante el curso asociativo, lo esencial de lo accesorio, a los efectos de transmitir
un mensaje y su expresión clínica es una comunicación colmada de detalles irrelevantes que
hacen tedioso el discurso por su exagerada minuciosidad, aunque no se pierda su finalidad;
por ejemplo: “hoy cuando me levanté, por cierto había bastante frío y a mí el frío me gusta
desde que viví en Europa, me comenzó el dolor de cabeza”.
–– Fuga de ideas. Es un trastorno que se asocia con los cuadros de intensa aceleración del pensa-
miento, aparecen durante el discurso ramas colaterales, expresivas de una notable facilitación
asociativa, pese a lo cual el enfermo llega al final de sus comunicaciones: “hoy vi un viejito
con un bastón, la caña de azúcar es más gruesa y el azúcar, como usted sabe, es la principal
industria de nuestro país, y me le brindé para acompañarlo a cruzar la calle”. Generalmente se
observa en pacientes maniacos.
–– Divagación. En este trastorno el mensaje no llega a concluirse y el camino emprendido por una
rama colateral es continuado en forma prolongada para pasar posteriormente a otra asocia-
ción. El clásico “se me fue el hilo de por dónde iba” es expresivo de las etapas de inicio, en las
que aún el enfermo tiene crítica de su trastorno. Este síntoma es frecuente en los dementes.
–– Disgregación. En la comunicación “la hora de la mesa en que Susana se bañó por culpa del
ejército”, las ideas no tienen asociación lógica —como la tendrían la caña, el azúcar y la in-
dustria en el ejemplo anterior— y, por otra parte, no se transmite mensaje alguno, pues po-
siblemente sea solo el emisor quien conozca su significado. La esencia de este trastorno es
la asociación inconsecuente de ideas, aunque no se rompa la sintaxis, pues el orden de los
diferentes elementos de la oración se mantiene, pese a que el sujeto nada tenga que ver con
el atributo en lo relativo a significado. Este síntoma es uno de los más característicos de la
esquizofrenia y su valoración en la entrevista requiere que el explorador permita al paciente,
ocasionalmente, el discurso libre sin preguntas.
–– Incoherencia. Aquí el trastorno asociativo es, sin embargo, mucho más intenso y se rompe la
sintaxis totalmente: “noche, abuela, verde, frío, en el lobo”. Esta manifestación puede encon-
trarse en los cuadros confusionales.
Trastornos del contenido

Estas manifestaciones psicopatológicas, explorables mediante el diálogo y el interrogatorio,
incluyen:
–– Idea sobrevalorada. Refleja un hecho real, pero al que se le da una significación exagerada por
la fuerte carga emocional que ha provocado en el paciente, y se convierte, frecuentemente,
en un núcleo central temático angustioso. Por ejemplo, un paciente amenaza con quitarse la
vida para evitar la situación de mostrar a su futura esposa la huella de una colecistectomía ci-
catrizada por primera intención sin complicación alguna. Este síntoma es frecuente en cuadros
depresivos y también en paranoides.
–– Idea fóbica. Expresa un miedo intenso e irracional que mueve la conducta del paciente, pese
a que reconoce la falta de sustentación lógica al no existir peligros reales para él. El temor a
las alturas, a los espacios abiertos, a la rabia, son expresiones clínicas frecuentes. Este síntoma
integra el cuadro psicopatológico de los trastornos de ansiedad fóbicos y las depresiones.
–– Idea fija. Refleja un hecho generalmente desagradable que ocurrió en realidad; su caracterís-
tica esencial es que viene a la mente del paciente en contra de su voluntad, y ocupa insisten-
temente el campo de su conciencia. Este tipo de idea repetitiva no tiende a mover la conducta
del paciente y suele ir perdiendo intensidad con el tiempo. Un joven, después de presentar
una disfunción sexual inesperada, acudió a la consulta por no poder dejar de pensar en la
frustrante experiencia. Como se ve, aquí no existe la sobrevaloración presente en el primer
trastorno descrito.
–– Idea obsesiva. En este trastorno, característico de los obsesivo-compulsivos, en algunas formas
de inicio de esquizofrenia y en pacientes portadores de depresión, lo esencial es la presencia
de una idea que se parece a la idea fija porque acude a la mente del enfermo en contra de su
voluntad. No obstante, aunque no refleja hechos reales, con frecuencia es más intensa cuan-
tos más esfuerzos se realizan por rechazarla, pues precisamente el paciente la reconoce como
absurda al conservar total crítica de esta. Pese a dicha valoración objetiva, el pensamiento se
repite con una gran angustia acompañante. Es tan significativo el rechazo habitual del pacien-
te por este síntoma, que la mayoría de las veces resulta difícil su expresión ante el médico,
pues considera ridículas sus manifestaciones y a veces también señal de alguna afección de
importancia: “Mire doctor, lo que me pasa es lo más absurdo que pueda imaginarse cada pa-
labra que escucho debo, inexcusablemente, descomponerla en sílabas y cuando trato de no
hacerlo siento una angustia brutal.” La idea obsesiva se acompaña con frecuencia de rituales
y alteraciones de la esfera de la conducta, denominados actos compulsivos o compulsiones.
–– Idea delirante o delirio. Considerado el síntoma más característico de las afecciones psiquiá-
tricas de nivel psicótico, constituye, en esencia, una idea falsa, que no es reductible por la
lógica, que mueve en algún grado la conducta del paciente y que no depende de su educación
o influencias culturales, sino de mecanismos patógenos. Según su temática, existen delirios de
daño, persecución, referencia, influencia, hipocondriacos, nihilistas o de negación, de autoa-
cusación y reproche, de grandeza y eróticos:
•• Ideas de daño y persecución: se pueden identificar fácilmente.
•• Ideas de referencia: el paciente cree que las conversaciones de los demás y otros hechos a
su alrededor se relacionan con él.
•• Ideas de influencia: se caracterizan porque el paciente afirma que sus pensamientos y acti-
vidades son controlados por otras personas o fuerzas externas. Las ideas delirantes de daño,
persecución, referencia e influencia son frecuentes en trastornos de tipo paranoide.
•• Ideas hipocondriacas: se traducen en una exagerada preocupación y valoración irrefutable,
pero irreal, de tener una afectación grave de la salud personal.
•• Ideas nihilistas o de negación: se describe la negación de algún órgano, una función corpo-
ral, de estar vivo o la destrucción de sí mismo, de la familia, los amigos o incluso del mundo
entero.
•• Ideas de contenido autoacusatorio y de reproche: cuando el paciente se considera respon-
sable de faltas y delitos que realmente no cometió. Estas ideas, al igual que las nihilistas o
de negación, son muy frecuentes en los cuadros depresivos de nivel psicótico.
•• Ideas de grandeza o expansivas: aquellas en que el paciente se cree una personalidad im-
portante conocida o inventada por él, en algunos ejemplos se considera “un enviado de dios
o un ser superior”, y es frecuente en los cuadros maniacos.
•• Ideas o delirios eróticos: se relacionan con la idea de ser amado o poseído por personas
generalmente relevantes.
Un delirio poco resaltado en la literatura actual y, sin embargo, frecuentemente evidenciado

en esquizofrénicos paranoides, es el delirio del doble, o delirio de Capgras, en el que el enfermo
refiere que alguien ha suplantado la personalidad de alguna persona significativa en su vida.
Según su mecanismo de producción, los delirios pueden ser deductivos, interpretativos e
inductivos. Son deductivos cuando se basan en razonamientos torcidos con punto de partida en
algún hecho real; interpretativos, cuando se establecen consecutivamente a trastornos senso-

perceptuales; y primarios o inductivos, cuando surgen en forma imprevista sin ser originados por
hecho significativo alguno ni por trastornos de alguna otra función psíquica. Las ideas delirantes
primarias o inductivas suelen ir precedidas de un estado de ánimo angustioso con sentimientos
de extrañeza y la atribución final de significados autorreferenciales a los fenómenos que ocurren
como parte de la construcción de dicho delirio (Fish, 1967).
Los delirios deductivos son característicos de los cuadros psicóticos reactivos, fruto de ex-
periencias traumáticas, en tanto que los interpretativos y sobre todo los primarios, son más fre-
cuentes en los esquizofrénicos.
Según su estructuración, se habla de delirio sistematizado, cuando existe una temática cen-
tral única; y polimorfos, cuando esa característica está ausente presentándose la idea delirante
sin orden ni coherencia (Cabaleiro, 1966).
Trastornos de la capacidad de abstracción

Estos trastornos son expresiones de anormalidades en el proceso del pensamiento. Con una
finalidad descriptiva pueden clasificarse en trastornos positivos y negativos. Entre los primeros
están la sobreinclusión y la metonimia, y entre los segundos, la disminución de la capacidad de
abstracción:
–– Sobreinclusión. Trastorno frecuente en los esquizofrénicos; se expresa por la creación de
conceptos poco precisos, en los que se incorporan categorías normalmente excluidas por su
esencia. Así, un paciente, al exponer ejemplos de materiales de construcción, refiere: “arena,
cemento, madera y las manos del albañil”. El concepto materiales de construcción sobreinclu-
ye, por tanto, las manos del operario.
–– Metonimia. Aquí el enfermo denomina con una palabra existente en el idioma que sustenta
su comunicación, algún objeto o fenómeno, pero el verdadero significado del término no está
acorde con el valorado por el paciente. Así, un esquizofrénico que manifiesta este trastorno
utiliza el término pecera para referirse a un teatro.
–– Disminución de la capacidad de abstracción. Puede verse en retrasados mentales, esquizofré-
nicos y dementes, y se expresa desde el punto de vista clínico por un pensamiento concreto
estrechamente vinculado con las percepciones o sus evocaciones directas, sin posibilidades de
captar la esencia de los fenómenos u objetos. Así, en la exploración de definiciones, analogías
y refranes, se define una linterna como “un tubo de metal con dos baterías”, en lugar de “ins-
trumento que proyecta luz”, y entre un auto y una bicicleta, la característica común seria “que
tienen ruedas” en lugar de que son vehículos para transportarse.
Trastornos de las operaciones

Son expresados por razonamientos, juicios y conclusiones que violan las leyes de la lógica,
y dan lugar a evidentes contradicciones y apreciaciones silogísticas, como el típico pensamiento
descrito por van Domarus en la esquizofrenia, en el que se identifican los sujetos cuando tienen
iguales atributos: “... los tres mosqueteros eran 3, nosotros somos 3, luego somos los 3 mosque-
teros”. (Ruiz, 1982).
El pensamiento simétrico también se incluye en este grupo: “si José es el padre de Eduardo,
Eduardo es el padre de José”. Finalmente existe el pensamiento mágico, totalmente apartado de
las leyes lógicas.
Funciones afectivas
Estas funciones, exploradas mediante la observación cuidadosa del enfermo en el diálogo, y
con la utilización de recursos que le permitan recordar situaciones afectivamente movilizadoras,
evidencian en la clínica importantes alteraciones de tipo cuantitativo y cualitativo, y su valoración

semiológica es fundamental para el diagnóstico de muchos cuadros que implican riesgo para la
vida del paciente o posibilidades de cursar hacia el deterioro si demora la institución del trata-
miento.
Trastornos cuantitativos
La hipertimia, la hipotimia y la atimia representan los trastornos cuantitativos y se caracte-
rizan, respectivamente, por un estado de alegría exagerada, en la que el enfermo tiene la apre-
ciación falsa de haber satisfecho todas sus necesidades, como ocurre en el maniaco; por un
estado de tristeza y abatimiento, con afectación global de las necesidades, como ocurre en los
deprimidos de nivel neurótico o psicótico; y por el grado mayor de tristeza que lleva incluso a la
inmovilidad y al mutismo en las depresiones más severas.
Trastornos cualitativos
Entre los trastornos cualitativos de la afectividad se describe la ansiedad o estado de malestar
impreciso con aprensión, desasosiego y expectación de acontecimientos desagradables, junto
a importantes componentes vegetativos difusos. Este es el síntoma cardinal de los trastornos
neuróticos.
La apatía, manifestación principal en el deterioro esquizofrénico, se expresa por la falta de
respuesta a los estímulos afectivos positivos o negativos. Este síntoma, también denominado
indiferencia afectiva, se expresa por la falta de interés y de respuesta afectiva ante estímulos
significativos, que habitualmente la provocan. Por ejemplo, el enfermo se muestra frío afectiva-
mente ante la noticia de la muerte de su madre u otra persona significativa en su vida, como si
no le importara.
En la ambivalencia se expresan simultáneamente afectos contrapuestos: una enferma abo-
fetea a su novio mientras le dice “te quiero”. Este síntoma es característico de la esquizofrenia.
La incongruencia afectiva o disociación ideoafectiva, síntoma cardinal de la esquizofrenia, se
expresa por respuestas afectivas contrarias al estímulo que las provoca: la noticia del fallecimien-
to de un ser querido origina alegría.
En la irritabilidad, característica de los cuadros neurasténicos, se evidencia una respuesta
exagerada ante la dificultad o imposibilidad de satisfacer alguna necesidad, y se manifiesta lo que
popularmente se denomina explosión.
La euforia es, como la hipertimia, un estado de alegría exagerada, pero a diferencia de esta,
la alegría es artificial, no contagiosa, y el propio paciente no sabe explicarla. Es frecuente en es-
quizofrénicos y en pacientes orgánicos. Finalmente, la disforia es un estado permanente de mal
humor con frecuentes crisis de violencia verbal o psíquica. Es un síntoma que puede aparecer en
las depresiones y en algunos trastornos neuróticos.
Funciones conativas o conducta

Al explorar esta esfera se deben distinguir dos fases íntimamente imbricadas: la psicomotriz
o de acción implícita, y la de conducta manifiesta o de acción explícita. La primera se refiere a
la voluntad, disposición, preparación y planeamiento de la acción, en tanto que la segunda es la
acción propiamente dicha
Un corredor en la posición de arrancada, esperando el disparo de salida, ejemplificaría a
modo de símil la acción implícita, y el mismo corredor, en plena actividad competitiva, represen-
taría la acción explícita. Debe destacarse, sin embargo, que el límite entre ambas fases no es en
modo alguno tan preciso en la clínica, pues existe una comprensible imbricación. La semiotecnia
es, fundamentalmente, la observación cuidadosa.
Fase psicomotriz o de acción implícita

Los trastornos básicos de la primera fase, es decir, la fase psicomotriz o de acción implícita
son: la hiperbulia, característica de los maniacos y expresa dar una exagerada disposición a la
acción; la hipobulia, cuya esencia es la disminución patológica de dicha disposición, que llega en
grados extremos a la abulia o carencia de esta. Estos dos síntomas son frecuentes en deprimidos
y esquizofrénicos.
Fase de conducta manifiesta o de acción explícita

Entre los trastornos de la fase de conducta manifiesta o fase de acción explícita, se conside-
ran aquellos que se manifiestan en la actividad motora, así como los de las necesidades, hábitos
y lenguaje.
Trastornos de la actividad motora

Esta puede estar aumentada a expensas de los movimientos voluntarios fundamentalmente
y entonces se habla de hipercinesia, trastorno acompañante de la ansiedad, y si predominan los
movimientos involuntarios se está en presencia de la agitación, típica de los cuadros disociativos
y de los trastornos orgánicos con toma del nivel de vigilia.
La disminución de la actividad motora voluntaria es la hipocinesia, y su abolición, la acinesia
o estupor; estos síntomas son característicos de los cuadros depresivos, en algunas reacciones de
estrés agudo y disociativas, pero también pueden aparecer en la esquizofrenia.
Existen, además, trastornos de tipo cualitativo en esta fase, como la catalepsia, expresada
por estupor con hipertonía, frecuente en la esquizofrenia, y la estereotipia, de una raíz griega
que significa molde o patrón, y cuya esencia es la repetición idéntica de movimientos sin propó-
sito, como tocarse la cabeza o abrir y cerrar las manos. Este síntoma es característico de algu-
nos esquizofrénicos con largos años de evolución, que también presentan manerismos, es decir,
movimientos parásitos, sin finalidad alguna, que se sobreponen o agregan a un movimiento con
propósito. Por ejemplo, un enfermo, para encender un cigarro, describe primero 3 círculos en el
aire con el fósforo en la mano.
El negativisino es un síntoma característico de los cuadros catatónicos, y su esencia es la opo-
sición o ausencia de respuesta ante peticiones u órdenes del explorador. La obediencia automá-
tica es justamente lo contrario y sustituye, a veces, al síntoma anterior en los mismos pacientes.
La flexibilidad cérea es típica de los estupores catatónicos, en los que la inmovilidad e hiper-
tonía permiten colocar las articulaciones estáticas en forma similar a lo que se lograría con un
muñeco de cera. La compulsión es la obsesión llevada a la acción. Se ve en los trastornos obse-
sivos compulsivos.
Trastornos de las necesidades

Junto con las necesidades básicas de alimentación, reproducción y defensa presentes en toda
la escala animal, el hombre posee otras igualmente elementales, como son la necesidad de dor-
mir y la de relacionarse con sus semejantes.
Necesidad de sueño
Los síntomas relacionados con la necesidad de dormir se suelen dividir en disomnias y para-
somnias. El término disomnias incluye el insomnio y la hipersomnia. El insomnio es la percepción
subjetiva de sueño insuficiente o no recuperador. Hay 3 preguntas claves que ayudan a identificar
la dificultad con el sueño y tipificar el insomnio: ¿Le cuesta conciliar el sueño?, ¿se despierta
varias veces durante la noche?, ¿tiene un despertar final adelantado?
El tipo de respuesta afirmativa permite diagnosticar, respectivamente, el insomnio inicial o

vespertino típico de los estados ansiosos, el insomnio matutino cuando se afecta la etapa final
del dormir, como suele ocurrir en pacientes deprimidos y, por último, el insomnio intermitente,
propio de los cuadros asténicos fundamentalmente. No obstante, el insomnio puede aparecer en
toda una gama de trastornos médicos psiquiátricos o no, pero también hay que considerar por su
alta frecuencia: la mala higiene del sueño, los horarios irregulares, las condiciones medioambien-
tales adversas (de ruido, iluminación, etcétera), y el consumo de sustancias con efecto psicoacti-
vo (café, cola, alcohol), en cualquier paciente que presenta insomnio.
La hipersomnia es la somnolencia diurna excesiva, puede verse también en algunas depresio-
nes y cuadros asténicos, pero la mayor significación clínica que tiene para el médico general está
en que muchas veces expresa cuadros de hipertensión endocraneana antes de que aparezcan
manifestaciones más ruidosas; así, la hipersomnia con lentificación del pensamiento debe hacer
sospechar siempre esta posibilidad.
Las parasomnias consisten en fenómenos episódicos que perturban el sueño, como los terro-
res nocturnos, las pesadillas y el sonambulismo.
El terror nocturno aparece en la infancia. El niño duerme apaciblemente, pero se despierta
y agita bruscamente, se incorpora en la cama gritando aterrorizado y desorientado, sin poder
explicarse lo que le sucede; cuando el episodio remite, se duerme de nuevo, y a la mañana si-
guiente tiene amnesia del episodio.
Las pesadillas se distinguen de los terrores nocturnos por su aparición exclusivamente en
fase REM o de movimientos oculares rápidos. Cuando se despierta al sujeto, este puede rela-
tar de forma estructurada el contenido de la ensoñación. Por otra parte, en el sonambulismo
hay un despertar parcial con comportamientos complejos y automáticos que pueden llevar, por
ejemplo, a deambular, cocinar o incluso conducir un automóvil, pero no disminuyen el riesgo de
accidentalidad.
Los trastornos del ciclo sueño-vigilia representan desincronizaciones entre el ritmo circadia-
no y el horario de sueño-vigilia por motivos de índole profesional, social, o incluso preferencial
en el estilo de vida individual, que pueden conducir a insomnio, somnolencia excesiva o ambos.
Por ejemplo, el efecto jet-lag consecutivo a los vuelos aéreos transatlánticos o los trastornos
asociados a turnos de trabajo rotativos, y personas con ciclos irregulares o variables en más o
menos de 24 h.
Necesidad de alimentación
Entre los trastornos relacionados con esta necesidad están la anorexia, muy frecuente en
las depresiones, y la bulimia, característica de algunos cuadros psicóticos, donde la ingestión
de alimentos es exagerada. La coprofagia, manifestada en su forma más típica por ingestión de
materias fecales, que puede ser ampliada conceptualmente a todo producto no comestible y
entonces tendría igual significado en la pica. Esta manifestación es frecuente en retrasados men-
tales severos y dementes.
Necesidad de defensa
En un paciente estas necesidades de defensa pueden estar aumentadas y dar lugar a sín-
tomas como la pusilanimidad, que es la intolerancia al dolor físico, propia de personalidades
histriónicas y de algunos hipocondriacos y retrasados mentales. También pueden estar disminui-
das y expresarse por la algofilia o gusto por el dolor, sobre todo físico, frecuente en esquizofré-
nicos; la automutilación, manifestada por el daño voluntario de la integridad física con sección
de alguna parte del cuerpo, como por ejemplo los dedos o genitales externos; es una conducta
esperable en algunos esquizofrénicos, epilépticos y retrasados mentales severos. Otro síntoma
relevante que se incluye en este acápite es la conducta suicida, que puede presentar entre sus
modalidades los gestos e intentos suicidas y es más frecuente en los cuadros depresivos.
Necesidad sexual
Las manifestaciones patológicas relacionadas con las necesidades sexuales son, esencial-
mente, el hipererotismo, donde se evidencia un aumento anormal de estas, como ocurre en
los maniacos, y su contrapartida, el hipoerotismo, muy frecuente en los deprimidos. Hay otras
manifestaciones que serán tratadas en detalle en el capítulo 17, sobre trastornos relacionados
con la sexualidad.
Necesidad de relación
La alteración de las necesidades de relación se expresa por el retraimiento o alejamiento del

grupo social, conducta frecuente en el deprimido, y por la hipersociabilidad, característica del
maniaco.
Trastornos de los hábitos
Este aspecto, explorable por la observación y el interrogatorio del paciente o sus familiares,
es de gran significación para el diagnóstico de afecciones que modifican de manera temporal o
permanente, la personalidad del enfermo, como ocurre en brotes esquizofrénicos o cuando esta
enfermedad sigue un desarrollo crónico.
En las demencias también pueden apreciarse deterioro en los hábitos estéticos, higiénicos,
alimentarios, sexuales, recreativos, laborales, culturales e interpersonales, así como modificacio-
nes sustanciales en la escala de intereses y valores personales. Es por ello que en las afecciones
referidas se recoge, frecuentemente, la información familiar de que el paciente se comporta
“como si fuera otra persona”. (González, R., 1988)
Trastornos del lenguaje
Los más frecuentes son la disfemia o gagueo, que puede verse en orgánicos; la taquilalia,
típica del ansioso y el maniaco; la coprolalia o lenguaje obsceno, del esquizofrénico y el maniaco;
así como también la ecolalia o repetición automática de las palabras que se escuchan, típica del
catatónico y de algunos retrasados mentales severos.
A manera de síntesis final, en la tabla 4.1 se presenta un resumen del examen psiquiátrico
y sus más frecuentes hallazgos; también se hacen algunas recomendaciones al futuro médico
general para que obtenga de este examen los mejores frutos.
TABLA 4.1. Resumen de semiología psiquiátrica
Conciencia Nivel de vigilia Alto, normal, bajo

Pasiva Hipervigilancia
Atención
Activa Distractibilidad, hiperconcentración
Funciones Trastornos
Hipermnesia, hipomnesia, amnesia
de síntesis o cuantitativos
integración Memoria
Trastornos
Falsos recuerdos, confabulación
cualitativos
Alopsíquica
Orientación Tiempo, espacio, personas
Autopsíquica
Funciones de
Relación consigo mismo, con los demás y con las cosas
relación
Capacidades
Altas, promedio y bajas
intelectuales
Trastornos de las Hiperestesia, hipoestesia, anestesia,
sensaciones cenestopatia
Senso- Ilusión, alucinación, pseudoalucinación,
percepciones Trastornos de las metamorfosis, trastornos del esquema
percepciones corporal, desrealización, despersonalización,
transformación
Trastornos del
Pensamiento autista o con tendencia autista
origen
Lentificación, aceleración, bloqueo, fuga de
Trastornos del
ideas, perseveración, prolijidad, divagación,
curso
disgregación, incoherencia
Ideas sobrevaloradas, idea fóbica, idea fija,
Funciones idea obsesiva, idea delirante o delirio
cognoscitivas Según temática: daño, persecución,
Trastornos del referencia, influencia, hipocondriaco,
contenido grandeza, nihilista, de autoacusación o
Pensamiento reproche, erótico
Según mecanismo de producción: deductivo,
interpretativo, inductivo
Trastornos de Positivos: sobreinclusión, metonimia

la capacidad de
abstracción Negativos: déficit en la capacidad de
abstracción
Contradicciones, pensamiento de Von
Trastornos de las
Domarus, pensamiento simétrico,
operaciones
pensamiento mágico
Tabla 4.1. Resumen de semiología psiquiátrica (continuación)
Trastornos
Hipertimia, hipotimia, atimia
Funciones cuantitativos
afectivas Trastornos Ansiedad, apatía o indiferencia, ambivalencia, incongruencia o
cualitativos disociación ideoafectiva, irritabilidad, euforia, disforia
Fase
psicomotriz
Hiperbulia, hipobulia, abulia
o de acción
implícita
Hipercinesia,
Trastornos
agitación, hipocinesia,
cuantitativos
acinesia
Catalepsia,
Trastornos de la estereotipia,
actividad motora manerismo,
Trastornos negativismo,
cualitativos obediencia
automática,
flexibilidad cérea,
compulsión
–Disomnias: insomnio,
hipersomnia
–Parasomnias: terror
Necesidad de
Funciones nocturno, pesadillas,
sueño
conativas Fase de sonambulismo
conducta –Trastornos del ciclo
manifiesta o de sueño-vigilia
acción explícita Necesidades de Anorexia, bulimia,
Trastornos de las alimentación coprofagia, pica
necesidades
Pusilanimidad,
Necesidad de algofilia,
defensa automutilación,
conducta suicida
Hipererotismo,
Necesidad sexual
hipoerotismo, otros
Necesidad de Retraimiento,
relación hipersociabilidad
Deterioro de hábitos: estéticos, higiénicos,
Trastornos de los
alimentarios, sexuales, recreativos,
hábitos
laborales, culturales, interpersonales
Trastornos del
Disfemia, taquilalia, coprolalia, ecolalia
lenguaje
Capítulo 5
Sindromología psiquiátrica
El concepto de síndrome se expresa de la forma siguiente: es el conjunto de síntomas y signos

relacionados de manera temporal y patogénica, que puede expresar diferentes enfermedades.
Para valorar esta definición se presenta el modelo del síndrome de hipertensión endocraneana,
en el cual se aprecia que síntomas como la cefalea y las náuseas se relacionan con la bradicardia y
el papiledema en forma temporal, ya que se manifiestan en forma más o menos simultánea y pa-
togénicamente, pues todos tienen como mecanismo de origen el conflicto continente-contenido
en la cavidad craneana. Este síndrome puede ser, indistintamente, expresivo de un tumor cere-
bral, un absceso, un hematoma subdural, un aneurisma o una meningoencefalitis, pero cuando
el médico llega al diagnóstico sindrómico ha logrado un significativo avance, pues el síndrome
es mucho más específico que el síntoma, aunque menos específico que la entidad nosográfica.
Igual ocurre con las manifestaciones psicopatológicas. Así, la anorexia, el insomnio y el abati-
miento, junto a la pérdida de peso, la postura en flexión y el entrecejo fruncido, representan, en
forma esquemática, algunos de los síntomas y signos que integran el síndrome depresivo.
Se comprenderá fácilmente que cuando un médico general que ha sido consultado por pér-
dida de peso, mediante su valoración diagnóstica llega a integrar un síndrome depresivo, ha
dejado atrás infinidad de posibilidades y será capaz, desde ese momento, de seguir una conducta
médica orientada a precisar la entidad nosográfica, que puede estar en el campo de sus respon-
sabilidades asistenciales o requerir el traslado a un medio especializado.
El diagnóstico sintomático es, en muchas entidades psiquiátricas, la única posibilidad alcan-
zable por el médico no especializado, de donde se infiere la importancia del conocimiento de la
sindromología, ya que esta le permitirá salvar vidas y evitar secuelas y sufrimientos que pueden
derivarse de una orientación deficiente en la primera línea asistencial. Por eso debe valorarse
cuidadosamente este capítulo, para desarrollar cada vez más las posibilidades integradoras ante
las polimorfas manifestaciones psicopatológicas frecuentes en el ejercicio médico cotidiano.
Síndromes cerebrales orgánicos

agudos y crónicos
Los síndromes cerebrales orgánicos agudos y crónicos son los que tienen como sustrato alte-
raciones estructurales en el encéfalo o en sus envolturas, y se evidencian mediante los recursos
que en la actualidad están al alcance de la ciencia. La clasificación en agudos y crónicos se esta-
blece, en esencia, por sus posibilidades de reversión: se denominan agudos los que suelen ser
potencialmente reversibles, y crónicos, los restantes.

Estos síndromes expresan un serio compromiso funcional del tejido cerebral como consecuen-
cia de alteraciones metabólicas significativas. Su comienzo es, por lo general, brusco y se caracte-
rizan sobre todo por trastornos de las funciones de síntesis y cognoscitivas, con la afectación del
nivel de vigilia como síntoma cardinal. Dificultan seriamente la adaptación creadora del sujeto a
su medio, aunque tienden a evolucionar en breve plazo a la curación con restitución total, cuan-
do la enfermedad que expresan se diagnostica y se trata de manera correcta. En otras circunstan-
cias pueden evolucionar al deterioro irreversible e incluso a la muerte.
Si se sigue como marco de referencia el grado de alteración de la conciencia en estos síndro-
mes, se puede establecer un continuo que tendría como extremos la obnubilación y el coma; el
orden creciente de severidad está dado en este sentido: obnubilación-delirio-síndrome oniroide-
estado crepuscular-confusión mental-coma.
A continuación se exponen los aspectos esenciales de los referidos síndromes y se resalta
cada uno de los hallazgos más relevantes, así como las entidades más significativas donde pue-
den presentarse (González, R., 2005).
Síndrome de obnubilación
Su nombre, etimológicamente, significa ver a través de una nube y, en efecto, como consecuen-
cia de la elevación patológica del umbral de estimulación de los analizadores, el enfermo no solo
ve, sino también oye, siente, huele y degusta, como si entre los estímulos y él existieran obstácu-
los sensoperceptivos. El paciente obnubilado disminuye sus posibilidades de percatarse de lo que
ocurre en su entorno y solo responde a estímulos más intensos que los habituales; su pensamiento
es lento y algo perseverante, pero sin serias distorsiones en su contenido, la afectividad está embo-
tada y los movimientos disminuidos y lentos. Puede observarse en infecciones sistémicas severas,
cuadros meningoencefalíticos y tumores cerebrales. Las manifestaciones en los distintos aspectos
del examen psiquiátrico y los componentes más relevantes de este síndrome son:
–– Descripción general: enfermo tranquilo, hipomímico, con descuido en los hábitos si no se le
auxilia.
–– Funciones de síntesis: vigilia baja, atención distráctil, memoria disminuida, orientación muy
grosera.
–– Funciones de relación: afectadas globalmente.
–– Capacidades intelectuales: disminuidas.
–– Funciones cognoscitivas: sin síntomas productivos; lo más significativo es la necesidad de uti-
lizar estímulos fuertes para lograr la comunicación, pensamiento lento.
–– Funciones afectivas: indiferencia.
–– Conducta: abulia e hipocinesia.
Síndrome de delirio
Su denominación implica, etimológicamente, deformación o desviación de la realidad, y es
un cuadro muy aparatoso, en el que el paciente corre importante riesgo de accidente si no es
protegido (Yudofsky, 1994). En este síndrome, la toma de vigilia es mayor y existen, además,
importantes trastornos sensoperceptuales, sobre todo visuales y táctiles, cuyo contenido, casi
siempre desagradable o terrorífico, determina el estado afectivo y la conducta con frecuencia
defensiva o de escape, lo que puede causar agitaciones que cuando ocurren en grandes espacios
suelen ser muy peligrosas, por el riesgo de defenestración. Una de sus manifestaciones de mayor
valor diagnóstico es la falsa orientación fluctuante, expresada por momentos de orientación se-
guidos de inmediato por una desorientación total. Este síndrome puede presentarse en intoxica-
ciones exógenas e internas, así como en procesos infecciosos severos y traumatismos craneales:
–– Descripción general: paciente agitado, sudoroso y tembloroso.
–– Funciones de síntesis: vigilia baja; atención distráctil; memoria disminuida con evocación resi-
dual después de superado el cuadro; comprensión disminuida; orientación fluctuante que le
permite, en ocasiones, ubicarse en espacio y persona, aunque instantes después se muestra
totalmente desorientado.
Capítulo 5. Sindromología psiquiátrica 59
–– Funciones de relación: afectadas globalmente.

–– Funciones cognoscitivas: notable riqueza alucinatoria, sobre todo visual y táctil, cuyas temáti-
cas más frecuentes son los animales repugnantes que se le enciman, o los temas cósmicos o
catastróficos con los que el paciente se siente en riesgo de muerte o agresión; a veces las alu-
cinaciones son agradables y en forma de miniaturas; pensamiento disgregado y perseverante,
y su temática guarda relación con las alucinaciones.
–– Funciones afectivas: variables, según las alucinaciones, pero con frecuencia hay ansiedad y
terror.
–– Conducta: agitación en grandes espacios, generalmente como defensa de sus presuntos agre-
sores y determinante de riesgos, como lanzarse al vacío o golpearse en las huidas si no es
protegido; los temblores son muy significativos, sobre todo en el delirio por abstinencia alco-
hólica, que es el más característico.
Síndrome oniroide
Este cuadro —etimológicamente vinculado con la ensoñación— tiene como característica
más relevante la actividad contemplativa y apacible del enfermo ante su riqueza alucinatoria de
tipo visual y de carácter escénico, es decir, alucinaciones en 2 dimensiones, justamente como si
presenciara una película. En este síndrome, la afectividad y la conducta se ven poco afectadas,
excepto en lo referente a la pasividad como producto del carácter generalmente neutro de sus
trastornos sensoperceptivos:
–– Descripción general: paciente en actitud contemplativa, hipomímico, con descuido de hábitos
si no hay tutoría.
–– Funciones de síntesis: vigilia baja; atención distráctil, excepto en lo relativo a sus vivencias alu-
cinatorias, en las que generalmente aparenta estar hiperconcentrado; memoria disminuida al
superar el cuadro; tomada la orientación alopsíquica, conservada la autopsíquica.
–– Funciones de relación: globalmente afectadas, comprensión disminuida.
–– Funciones cognoscitivas: notable riqueza alucinatoria visual de tipo escénica con temáticas no
angustiosas que explican su pasividad ante las vivencias, pensamiento disgregado, divagante
y lento.
–– Funciones afectivas: beatífica complacencia.
–– Conducta: contemplativa, inmóvil.
Al superar el cuadro se expresan vivencias de desrealización y recuerdos fragmentarios de lo

ocurrido, no así de las alucinaciones, que generalmente son evocadas. Puede verse en cuadros
tóxicos y sépticos, así como con posterioridad a traumas craneales.
Este síndrome puede presentarse en otras intoxicaciones exógenas e internas, así como en
procesos infecciosos severos y traumatismos craneales.
Síndrome de estado crepuscular

Su denominación se refiere, en esencia, a la afectación de la conciencia expresada clínica-
mente por la desorientación mantenida y la amnesia total de las vivencias una vez superado
el cuadro. Existen dos modalidades: la pasiva u ordenada y la desordenada o agitada, que es
precisamente la más frecuente, por lo que será objeto fundamental en la descripción que aquí
se expresa. La forma pasiva es la que posibilita las fugas epilépticas, en las que el enfermo —en
forma automática— es capaz de alejarse hasta miles de kilómetros de su hogar en viajes sin pro-
pósito voluntario, y “despertar” súbitamente, sin recordar nada de lo ocurrido, luego de haberse
comportado en forma similar a la de un sonámbulo. La forma desordenada es de instalación
y terminación súbitas. Constituye una de las más importantes emergencias psiquiátricas por su
frecuente carácter agresivo y destructivo, en la que el enfermo se enfrenta a sus alucinaciones
de contenido amenazador. Este síndrome puede ser expresión de la epilepsia, de algunas intoxi-
caciones y de traumas craneales. En ocasiones es consecuencia de la ingestión de alcohol en
sujetos con una base disrítmica:
–– Descripción general: enfermo agitado, sudoroso y agresivo.
–– Funciones de síntesis: nivel de vigilia muy bajo, atención distráctil para temas ajenos a sus
vivencias alucinatorias, amnesia total al concluir el cuadro, a diferencia del delirio, y el sín-
drome oniroide, donde la norma es la posibilidad de evocar fragmentariamente lo ocurrido,
comprensión disminuida y desorientación total y sin fluctuaciones.
–– Funciones de relación: tomadas.
–– Capacidades intelectuales: toma de las capacidades intelectuales.
–– Funciones cognoscitivas: alucinaciones, sobre todo visuales y terroríficas; pensamiento y len-
guaje prácticamente nulos.
–– Funciones afectivas: agresividad, ansiedad, pánico. Conducta agresiva, destructiva, fugitiva y
vinculada con las alucinaciones.
Síndrome de confusión mental
Este síndrome revela un alto grado de disfunción cerebral; antiguamente se denominaba

amencia. Es el síndrome que expresa el mayor grado de toma de conciencia vigil, luego del sín-
drome de ataque convulsivo en su etapa postictal o del síndrome comatoso. La afectación del
fenómeno psíquico es de tal magnitud, que solo por inferencia clínica se presume la existencia de
ilusiones visuales. El pensamiento muestra un alto grado de incoherencia que impide la comuni-
cación, y la conducta se hace muy rudimentaria, aunque generalmente limitada al espacio de la
cama, a diferencia de la que se presenta en el delirio. La perplejidad es un elemento de primer
orden para el diagnóstico. Este síndrome es frecuente en las intoxicaciones, infecciones y trau-
mas severos, así como en accidentes cerebrovasculares y desbalances metabólicos sistémicos:
–– Descripción general: se describe el enfermo como en agitación limitada a su cama, con movi-
mientos sin propósito —como enrollar la sábana— denominados movimientos carfólicos, de
alto valor diagnóstico; la expresión facial es de perplejidad.
–– Funciones de síntesis: vigilia a punto de abolirse, atención muy distráctil, memoria y compren-
sión abolidas, desorientación total y sin fluctuaciones.
–– Funciones de relación: abolidas.
–– Capacidades intelectuales: prácticamente nulas.
–– Funciones cognoscitivas: predominio de ilusiones visuales inferidas por la observación del en-
fermo, pensamiento incoherente.
–– Conducta: agitación limitada, a veces con características profesionales —el enfermo repite
movimientos propios de su trabajo habitual.
Otros síndromes cerebrales orgánicos agudos

Se describe también el síndrome de ataque convulsivo, que es el estado de coma transitorio
que acompaña a los cuadros de disritmia cerebral paroxística en forma de gran mal, ya sea esta
primaria o consecutiva a una epilepsia focal que se generaliza. El síndrome comatoso es el extremo
del grado de profundidad en la alteración del nivel de vigilia descrito. Debe destacarse que en la
mayoría de los casos estos síndromes se superponen y mezclan sus componentes sintomáticos,
aunque generalmente predominan las manifestaciones de cualquiera de estos.
También se señala que algunos de estos síndromes pueden ser expresivos de cuadros diso-
ciativos ante situaciones de gran estrés o en personalidades histriónicas. En estos casos —como
se explicó en el capítulo de semiología psiquiátrica— obedecen a un estrechamiento cualita-
tivamente selectivo del campo de la conciencia, ante determinados fenómenos o situaciones
precipitantes que tienen una importancia emocional significativa para el paciente, aunque clí-
nicamente sean parecidos y reversibles en su evolución, como los cuadros orgánicos descritos a
que los que se hace referencia.
Síndromes cerebrales orgánicos crónicos

En forma opuesta a los síndromes orgánicos agudos, en estos síndromes las alteraciones del
nivel de vigilia o de las sensopercepciones no existen o son prácticamente despreciables, en tan-
to que sobresale la afectación de las capacidades intelectuales y del carácter. En esta categoría se
estudian los síndromes oligofrénico, demencial, amnésico-confabulatorio y apatoabúlico. Como
se observa, la esencia de estos síndromes es la desorganización de la personalidad.
Síndrome oligofrénico
De oligo (poco) y freno (mente); se expresa por un rendimiento general subnormal, acusa-
do sobre todo en las capacidades intelectuales del sujeto. Las funciones psíquicas del paciente
remedan las de un niño, cuya edad estaría en razón inversa al grado de severidad del síndrome,
es decir, mientras más severo sea este, más reducida será la edad del modelo propuesto, hasta
llegar, en los casos más profundos, a comportamientos en nada distinguibles de los presentes en
un niño de pocos meses de vida. Este síndrome puede expresar las distintas formas de retraso
mental debido a causas prenatales, perinatales y posnatales en las primeras etapas de la vida, y
que en la actual clasificación norteamericana se denominan trastornos del desarrollo intelectual
(American Psychiatric Association, 2014):
–– Descripción general: frecuentemente distraído, descuidado en su presencia.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención distráctil, la memoria puede estar aumentada
en forma mecánica, desorientación solo en los casos más graves.
–– Funciones de relación: afectadas globalmente, comparables a las de un niño.
–– Capacidades intelectuales: muy disminuidas.
–– Funciones cognoscitivas: no alteraciones sensoperceptivas, pensamiento concreto.
–– Funciones afectivas: respuestas infantiles como intolerancia a frustraciones, incapacidad para
posponer satisfacciones, irritabilidad y cambios afectivos bruscos, dependencia, sugestibilidad.
–– Conducta: inconsistente y pueril, adaptación creadora limitada.
Síndrome demencial
Este síndrome se caracteriza, en esencia, por la pérdida de las capacidades intelectuales des-
pués que estas han alcanzado un desarrollo normal y por el deterioro de otros aspectos de la
personalidad. Esquirol, un discípulo de Pinel, decía que el oligofrénico era un pobre que siempre
había sido pobre y el demente un pobre que antes fue rico. Una característica importante del
síndrome demencial es la relativa precocidad con que aparecen los trastornos de la memoria re-
ciente y la afectación proporcionalmente mayor de las capacidades ejecutivas que de las verbales,
que tienden a conservarse hasta etapas más avanzadas. Los comportamientos eróticos y el incre-
mento del apetito hasta conformar un cuadro de bulimia son también elementos importantes del
síndrome, durante el establecimiento evolutivo de este síndrome la familia asiste al desmorona-
miento progresivo y habitualmente irreversible de la personalidad del paciente. Es un síndrome
de gran significación clínica para el médico general, pues expresa una alteración neurocognitiva
mayor presente en afecciones como la enfermedad de Alzheimer, la demencia de tipo vascular y
otras demencias consecutivas a daño traumático cerebral, epilepsia, alcoholismo, infección por
VIH, enfermedad de Parkinson y enfermedad de Huntington, entre otras:
–– Descripción general: aspecto descuidado, comunicación limitada.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal; atención distráctil; memoria muy tomada, sobre todo
la de fijación, aunque después se afecta también la de evocación; desorientación en casos
avanzados.
–– Funciones de relación: globalmente afectadas.
–– Capacidades intelectuales: muy disminuidas. Se produce un deterioro progresivo de estas.
–– Funciones cognoscitivas: pensamiento concreto, perseverante, prolijo, a veces delirante.
–– Funciones afectivas: indiferencia o labilidad, según los casos. Disforia o hipotimia en sus ini-
cios. Explosividad.
–– Conducta: afectación de hábitos y trastornos globales de las necesidades.
Síndrome amnésico-confabulatorio
En su forma más característica se manifiesta por amnesia notable y confabulaciones que
llenan los vacíos de la memoria. Este síndrome, muy cercano al demencial, se caracteriza, sin
embargo, por la hegemonía de los trastornos de memoria, sobre la afectación de las capacida-
des intelectuales y la personalidad, que en las primeras etapas no resultan tan relevantes. Las
confabulaciones muchas veces dominan el cuadro sintomático. Puede expresar complicaciones
tardías del alcoholismo y secuelas de infecciones o traumas encefálicos, sobre todo si dañan el
hipocampo:
–– Descripción general: aspecto descuidado, distraído.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal; atención dístráctil; memoria muy tomada, sobre todo la
de fijación reciente, hasta el punto en que el enfermo olvida que minutos antes recibió la visita
de su esposa en la sala del hospital; hay también confabulaciones; orientación sorpresivamen-
te bastante conservada pese a la afectación amnésica; llama la atención el desenvolvimiento
del paciente a pesar de la alteración de su memoria.
–– Funciones cognoscitivas: pensamiento concreto, perseverante, prolijo.
–– Funciones afectivas: generalmente apatía, a veces labilidad o rigidez afectiva.
–– Conducta: hipobulia o abulia, descuido de hábitos, alteración de necesidades de sueño y ali-
mentación.
Síndrome apatoabúlico
Los síntomas cardinales son la apatía o indiferencia afectiva y la abulia. En grados extremos
puede llegar a peligrar la vida por fallas de alimentación. Como consecuencia de estos dos sínto-
mas cardinales, el enfermo se retrae y su pensamiento se hace autista, lo que acelera y magnifica
su inadaptación creadora al medio. Además de expresar cuadros cerebrales graves de tipo tóxico,
infeccioso o traumático, este síndrome es muy frecuente en estadios avanzados de la esquizo-
frenia:
–– Descripción general: aspecto descuidado, facies indiferente.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención dístráctil, hipomnesia, se puede llegar a la des-
orientación apática.
–– Funciones de relación: muy afectadas.
–– Funciones cognoscitivas: síntomas residuales en percepciones y pensamiento, curso lentifi-
cado.
–– Conducta: abulia, hipocinesia, toma marcada de necesidades y hábitos.
Síndrome esquizofrénico
Su denominación —que procede del griego esquizo (roto) y freno (mente)— destaca su ca-
racterística esencial: la expresión de una importante desorganización de las funciones psíquicas.
Este síndrome se expresa fundamentalmente en la esquizofrenia, aunque puede presentarse en
algunos cuadros orgánicos como la epilepsia y las meningoencefalitis.
La nombrada disociación ideoafectivoconativa, elemento cardinal del síndrome, se ejemplifi-
ca en una paciente con un delirio del doble que le hacía valorar que su esposo era en realidad un
impostor y, a pesar de esa idea, mantenía sus funciones de esposa con una afectividad y una con-
ducta totalmente alejadas de la esperable en una situación como la descrita. Las operaciones del
pensamiento son también muy ilógicas; el paciente llega a aceptar silogismos como el siguiente:
“si los reyes magos eran 3 y nosotros somos 3, no hay dudas de que somos los reyes magos”. Este
síndrome constituye la expresión más frecuente de las afecciones mentales de nivel psicótico,
pues representa la forma más característica de apartarse de la realidad. Los elementos básicos
descritos desde principios del siglo pasado son: autismo, disgregación, disociación ideoafectiva y
ambivalencia. Sus características generales son:
–– Descripción general: aspecto descuidado, aislamiento, dificultades en la comunicación.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención orientada a sí mismo, memoria sin alteraciones,
orientación conservada, aunque producto de los delirios puede aparecer la nombrada des-
orientación delirante.
–– Funciones de relación: afectación global.
–– Capacidades intelectuales: sin gran alteración.
–– Funciones cognoscitivas: riqueza alucinatoria, sobre todo auditiva; pensamiento autista, blo-
queo, disgregación.
–– Funciones afectivas: disociación ideoafectiva, ambivalencia afectiva.
–– Conducta: abulia, conducta incomprensible o inapropiada, o ambas.
Síndrome delirante
Las características esenciales del síndrome delirante son la presencia de ideas delirantes, la
afectación global de las funciones de relación y la conservación relativa de las funciones de sín-
tesis, y sus variantes fundamentales, el síndrome paranoico, el paranoide y el de automatismo
psíquico.
Síndrome paranoico
Se caracteriza por la presencia de un delirio único, sistematizado, íntimamente imbricado con
la personalidad del paciente. El enfermo puede parecer con su comportamiento, una persona
normal y solo hacer manifiesto su cuadro al surgir la temática delirante que a veces hace dudar
al interlocutor de su veracidad, ya que se basa en argumentaciones lógicas, pese a su falsedad.
Este síndrome es expresivo de los trastornos de ideas delirantes persistentes y de algunas formas
de comienzo de la esquizofrenia:
–– Descripción general: presencia y comunicación conservadas.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención a veces hipervigilante, memoria conservada y
en ocasiones aumentada, orientación conservada.
–– Funciones de relación: afectadas en lo relativo al tema delirante.
–– Capacidades intelectuales: normales o altas.
–– Funciones cognoscitivas: sin trastornos sensoperceptivos, delirio único con argumentación
lógica.
–– Funciones afectivas: conservadas, excepto en lo relativo al delirio.
–– Conducta: hábitos conservados.
Síndrome paranoide
Etimológicamente significa parecido al paranoico y, como este expresa también el alejamien-
to de la realidad, pero aquí la distorsión es más burda y la actividad delirante es polimorfa en
lugar de ser única y sistematizada. Este síndrome puede ser expresivo de los trastornos psicóticos
agudos y transitorios, de los trastornos de ideas delirantes persistentes y de la esquizofrenia:
–– Descripción general: aspecto descuidado y actitud recelosa.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención hipervigilante, memoria y orientación conser-
vadas.
–– Capacidades intelectuales: conservadas.
–– Funciones cognoscitivas: alucinaciones auditivas verbales, ilusiones auditivas; ideas delirantes
de daño, persecución, referencia y, a veces, de grandeza o celos.
–– Funciones afectivas: ansiedad, agresividad.
–– Conducta: concordante con el delirio, afectación de necesidades y hábitos.
Síndrome de automatismo psíquico
Es la más típica expresión clínica de enajenación mental. Su característica esencial es la apre-
ciación del paciente de que es dirigido por fuerzas ajenas a su conciencia. Se señala la presencia
de una triada sintomática dada por pseudoalucinaciones, delirios de influencia y despersonaliza-
ción. Este síndrome, cuando es florido, es casi específico de la esquizofrenia, pero puede verse
también en algunas epilepsias psicomotoras y en ciertos cuadros de encefalitis:
–– Descripción general: aspecto descuidado.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención dirigida hacia sí, memoria conservada, orienta-
ción conservada.
–– Capacidades intelectuales conservadas.
–– Funciones cognoscitivas: pseudoalucinaciones auditivas, trastornos del esquema corporal,
despersonalización, desrealización, pensamiento autista, bloqueo, delirio de influencia, delirio
de robo del pensamiento.
–– Funciones afectivas: apatía, disociación ideoafectiva.
–– Conducta: hipobulia, alteración de necesidades y hábitos.
Síndromes afectivos
Estos síndromes, cuya esencia son las manifestaciones afectivas y la toma global de las nece-
sidades sin afectación notable de las sensopercepciones, tienen tres tipos de expresiones clínicas
fundamentales: el síndrome maniaco, el síndrome depresivo y el síndrome afectivo ansioso.
Síndrome maniaco
Sus síntomas esenciales son la alegría exagerada, la aceleración del pensamiento y la hipe-
ractividad motora. El comportamiento del paciente con este síndrome supera el esperable en un
sujeto que tuviese satisfechas todas sus necesidades y alcanzado en forma brillante sus metas en
la vida, y las racionalizaciones para justificar su estado de ánimo son a veces tan pueriles, como
atribuirlo al colorido verde de un campo cultivado. Este síndrome puede expresar los episodios
maniacos, los trastornos esquizoafectivos, algunos trastornos psicóticos agudos y transitorios y,
en ocasiones, algunos trastornos del humor con base orgánica:
–– Descripción general: aspecto llamativo por vestuario y maquillaje exagerados.
–– Funciones de síntesis: vigilia alta o aumentada, atención hipervigilante, memoria aumentada,
orientación conservada.
–– Funciones de relación: globalmente afectadas, se muestran confianzudos, faltos de tacto e

imprudentes, y a menudo, con una dadivosidad exagerada.
–– Funciones cognoscitivas: sensopercepciones sin alteraciones, pensamiento acelerado que
puede llegar a la fuga de ideas. En ocasiones puede haber ideas delirantes megalomaniacas.
–– Funciones afectivas: hipertimia, euforia, labilidad afectiva, con facilidad el paciente se pone
iracundo o colérico cuando percibe que lo contradicen.
–– Conducta: hiperbulia, hipercinesia improductiva; aumento de las necesidades con bulimia,
hipererotismo, hipersociabilidad.
Síndrome depresivo
Es de alta relevancia por conducir con frecuencia, en sus formas más severas, al suicidio. Sus
características esenciales son la tristeza, la afectación de las necesidades y la disminución de la
celeridad asociada y de la actividad motora.
Su esencia neurofisiopatológica es la inhibición del sistema nervioso en sus niveles superio-
res y también el desfase de los ritmos circadianos. Clínicamente, la aparente reducción de las
potencialidades intelectuales del paciente en fase aguda es de tal magnitud, que muchas veces
se confunde con etapas comenzantes de los cuadros demenciales:
–– Descripción general: aspecto descuidado y postura flexionada en los casos más severos.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención hiperconcentrada, memoria disminuida, orien-
tación conservada.
–– Funciones de relación: minusvalía, retraimiento, reducción de intereses.
–– Funciones cognoscitivas: sensopercepciones, generalmente sin alteraciones; pensamiento de
curso lento, ideas hipocondríacas y, en casos severos, ideas delirantes (de contenido autoacu-
satorio, reproche, nihilistas) e ideas suicidas.
–– Funciones afectivas: hipotimia, ansiedad.
–– Conducta: hipobulia, hipocinesia, alteración de hábitos; toma de necesidades con insomnio,
anorexia, hipoerotismo, aislamiento social, disminución de las necesidades vitales.
Debe destacarse que el síndrome depresivo tiene 2 niveles de profundidad: el neurótico, en

el que las manifestaciones son atenuadas; y el psicótico, en el que el cuadro es florido e intenso.
La diferenciación de estos 2 grados de severidad se hará al valorar, en el nivel psicótico, la pre-
sencia de lentificación psíquica y motora, ideas delirantes de tipo nihilista o de negación, autorre-
criminaciones, toma severa de las necesidades con pérdida notable de peso, insomnio intenso y
gran afectación de la adaptación creadora al medio y alto riesgo suicida.
El síndrome depresivo, en sus niveles menos profundos, se ve en los trastornos de adap-
tación, en el trastorno depresivo persistente (o distimia) y en los episodios depresivos leves y
moderados; en el nivel profundo puede ser expresivo de las formas graves de los trastornos
bipolares, de los episodios depresivos, recurrentes o no, y de los trastornos depresivos con base
orgánica.
Síndrome afectivo ansioso
La ansiedad, con su expresión subjetiva y objetiva, es la manifestación cardinal de este sín-
drome. El sustrato neurofisiopatológico es el correspondiente a la preparación para la lucha o la
huida, y existe una relevante ortosimpaticotonía expresada en sus manifestaciones vegetativas
difusas. El desasosiego y la expectativa de desastres, así como la actividad motora aumentada,
sobre todo en pequeños movimientos, son sus más relevantes expresiones:
–– Descripción general: aspecto angustiado, pupilas dilatadas, manos frías y sudorosas.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal o alta, atención discretamente hipervigilante, memoria
algo disminuida, orientación conservada.
–– Funciones de relación: conservadas.

–– Funciones cognoscitivas: cenestopatías ocasionales, pensamiento acelerado, temor a enlo-
quecer o morir, expectación de noticias desagradables.
–– Funciones afectivas: ansiedad, irritabilidad, disforia.
–– Conducta: hiperbulia, hiperactividad e intranquilidad motora, sobre todo en los pequeños
movimientos; afectación variable de necesidades, con insomnio vespertino como elemento
característico.
Este cuadro se acompaña de manifestaciones vegetativas difusas, como taquicardia, palpita-

ciones, hiperhidrosis palmar, piloerección, crisis vasculares e hipermotilidad intestinal. El síndro-
me puede ser expresivo de los trastornos de ansiedad generalizada, de pánico, cuadros fóbicos
y trastornos de adaptación.
Síndromes discinéticos
Como se infiere por su denominación, la manifestación esencial de estos cuadros es la alte-
ración de los movimientos, que pueden estar anormalmente aumentados o disminuidos, como
ocurre en los síndromes hipercinético y estuporoso, respectivamente.
Síndrome estuporoso
Las características fundamentales de este síndrome son la inmovilidad y el mutismo, pese a
mantener un grado variable de claridad de conciencia, hecho que lo diferencia del coma, donde
dicha claridad está totalmente abolida. La inmovilidad y el mutismo pueden presentar diferentes
grados de severidad; en las formas atenuadas dan lugar a la denominación de semiestuporoso.
La mayor significación clínica de este síndrome es la necesidad de clarificar la causa, que puede
ir desde una noxa psicosocial hasta un tumor cerebral:
–– Descripción general: aspecto descuidado.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal o baja, atención generalmente hiperconcentrada, memo-
ria normal o disminuida, orientación variable.
–– Funciones de relación: globalmente afectadas. Capacidades intelectuales conservadas.
–– Funciones cognoscitivas: sin alteraciones específicas.
–– Funciones afectivas: puede haber una expresión facial de pánico, indiferencia, perplejidad o
tristeza.
–– Conducta: abulia, acinesia, alteración total de necesidades y hábitos.
Fuera de los síntomas descritos como esenciales, existe un gran polimorfismo sintomático,
resultado de las diferentes posibilidades patogénicas de este síndrome. El médico general debe
tener presente que ante un estupor es importante establecer una primera diferenciación diag-
nóstica mediante la valoración —al nivel que sea posible— de las funciones de síntesis, lo que
junto a la anamnesis permiten establecer una clasificación inicial de estupor con toma de con-
ciencia o con dicha función indemne. En la primera categoría están los estupores disociativos, los
reactivos a un estrés agudo y los de causa orgánica; en la segunda categoría se encuentran los
estupores catatónicos y los depresivos.
Como recursos prácticos para diferenciar estas posibilidades clínicas se señala que los ante-
cedentes familiares y personales, la personalidad premórbida y la exploración de contingencias
ambientales, psicosociales o de noxas que actúan a nivel biológico, ayudan a encaminar el diag-
nóstico, que se complementará mediante la observación cuidadosa y la valoración de las carac-
terísticas que se describen, brevemente, en cada una de las variantes siguientes:
–– Estupor disociativo: teatralidad, risa y llanto fluctuante, noxa reciente, ganancia emocional o
psicológica evidente.
–– Estupor reactivo a una situación de estrés aguda: no hay antecedentes patológicos; situación
de gran significado para el paciente; facies de pánico, sudorosa; no ganancia.
–– Estupor orgánico: no hay antecedentes psiquiátricos ni contingencias significativas; y sí refe-
rencias de un proceso séptico, tóxico o disrítmico subyacente.
–– Estupor catatónico: facies inexpresiva y seborreica, hipertonía muscular, negativismo, orina y
salivación por rebosamiento, posiciones incómodas mantenidas, flexibilidad cérea. La explo-
ración de antecedentes familiares esquizofrénicos y los rasgos de la personalidad premórbida
ayudan al diagnóstico.
–– Estupor depresivo: facies depresiva, noxa depresiva o predisposición constitucional, tono
muscular normal, llanto frecuente.
Las variantes enunciadas constituyen, en esencia, las posibilidades nosográficas del síndrome
estudiado. Debe destacarse la importancia del diagnóstico adecuado de estos cuadros, pues su
prolongación puede llevar a importantes complicaciones.
Síndrome hipercinético
El aumento de la actividad motora con predominio de los movimientos voluntarios (hiperac-
tividad) o involuntarios (agitación), y la notable afectación de la adaptación creadora al medio,
son los elementos esenciales de este síndrome, el cual, de igual forma que el estuporoso, puede
ser clasificado según esté la conciencia afectada o no.
Existen 4 modalidades clínicas básicas representadas por los cuadros maniacos y catatónicos,
en los que el nivel de vigilia está conservado; y por los cuadros disociativos u ocasionados por es-
trés agudo y orgánicos, en los cuales dicho nivel está afectado. Las características discriminativas
y coordinadas de los movimientos voluntarios expresan la existencia de una representación men-
tal previa a su ejecución, en tanto que la incoordinación y falta de propósito de los movimientos
involuntarios permiten este paso clasificatorio de tanta relevancia.
Como otros aspectos útiles para diferenciar las modalidades clínicas se señala que la anam-
nesis aporta los mismos elementos descritos en el síndrome estuporoso y que la exploración
semiológica brindará en los cuadros maniacos, el cortejo sintomático dado por la aceleración
del pensamiento, la toma afectiva y la alteración de las necesidades; y en los catatónicos, por
la disociación ideoafectiva, la exaltación afectiva, la destructividad y los actos impulsivos. En los
disociativos se aprecia la teatralidad, la ganancia y la presencia de una noxa; en los ocasionados
por estrés agudo se recoge la noxa; en tanto que en los orgánicos, también denominados de
agitación crepuscular, se encuentran la instalación súbita, la destructividad y la agresividad in-
comprensibles, y la amnesia total al concluir el episodio.
Síndrome hipocondriaco
En el síndrome hipocondriaco, los elementos esenciales son la excesiva preocupación por
la salud, el constante temor a la muerte y la autobservación continua de las funciones corpo-
rales más significativas. A diferencia de las manifestaciones de los trastornos de somatización
y facticios, donde el énfasis en las preocupaciones se proyecta sobre el síntoma y su atención,
en este síndrome el trasfondo común es el temor a la muerte por vía de alguna afección de mal
pronóstico. Estos cuadros, frecuentemente asociados con mecanismos de hiperventilación, arro-
jan al examen los datos siguientes:
–– Descripción general: comunicación desarrollada en terminología médica.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención dirigida hacia las funciones corporales con hi-
perconcentración, memoria y orientación conservadas.
–– Capacidades intelectuales: normales.

–– Funciones cognoscitivas: cenestopatías y, en los casos más severos, pueden presentarse alu-
cinaciones y delirios.
–– Funciones afectivas: ansiedad, hipotimia.
–– Conducta: reiteradas visitas sin justificación objetiva al médico; discreta toma de las necesi-
dades.
Este síndrome puede expresarse en los trastornos somatomorfos o integrar el cuadro clínico
de las depresiones, tanto a nivel neurótico como psicótico.
Síndrome asténico o neurasténico

Los constituyentes esenciales de este síndrome son el fácil agotamiento o cansancio y la
irritabilidad, que lleva a frecuentes cuadros de disforia y explosividad. La intolerancia a los ruidos
y las dificultades de atención y memoria son también relevantes. Los hallazgos en el examen
psiquiátrico son los siguientes:
–– Descripción general: aspecto expresivo de cansancio.
–– Funciones de síntesis: vigilia normal, atención discretamente distráctil, hipomnesia de fijación
y evocación, orientación normal.
–– Funciones de relación: conservadas.
–– Funciones cognoscitivas: hiperestesia, cenestopatías, torpeza asociativa.
–– Funciones afectivas: irritabilidad y disforia.
–– Conducta: agotamiento fácil, sueño fásico, disfunciones sexuales.
Este síndrome puede ser expresivo de algunos trastornos neuróticos, de los trastornos de
adaptación neurasteniformes y de afecciones postraumáticas (Urgelles, 1982).
Síndrome psicopático
Los constituyentes esenciales del síndrome psicopático son patrones inadaptativos en el
comportamiento, lo que se refleja en las distintas áreas de la vida, acusados en el control de im-
pulsos, seguridad personal, autovaloración, autoexigencia y heteroexigencia, intereses y modos
de satisfacer las necesidades biológicas y sociales.
Al examen psiquiátrico los patrones inadaptativos pueden ir desde la autoexigencia y la he-
teroexigencia exageradas, determinantes de serios conflictos, en especial con los otros, hasta
una carencia total de esas actitudes, lo que conduce a una vida sin propósitos ni proyectos de
superación. Estos polos, en el nivel nosográfico, estarían representados por las personalidades
obsesivas y por las antisociales:
–– Descripción general: no específico.
–– Funciones de síntesis: sin alteraciones.
–– Funciones de relación: patrones inadaptativos en las relaciones consigo mismo, con los demás
y con las cosas.
–– Funciones cognoscitivas: sin alteraciones específicas.
–– Funciones afectivas: inseguridad, labilidad.
–– Conducta: dificultades en el control de impulsos, dificultades sexuales.
En la tabla 5.1 se presenta un resumen de los síndromes psiquiátricos expuestos en este

capítulo.
TABLA 5.1. Resumen de síndromes psiquiátricos
Síndrome Subsíndrome
1. Síndromes cerebrales orgánicos Agudos: obubilación, delirio, oniroide, estado crepuscular,
confusional, de ataques convulvisos, comatoso
Crónicos: oligofrénico, demencial, amnésico-confabulatorio,
apatoabúlico
2. Esquizofrénico
3. Delirante Paranoico
Paranoide
Automatismo psíquico
4. Afectivo Maniaco
Depresivo: nivel neurótico, nivel psicótico
Ansioso
5. Discinético Estuporoso
Hipercinético
6. Hipocondriaco
7. Neurasténico
8. Psicopático
Capítulo 6
Clasificación diagnóstica en psiquiatría
Las clasificaciones, en sentido general, resultan del esfuerzo humano por establecer regula-
ciones apreciables en la observación de determinados fenómenos, incluyendo los correspondien-
tes al área de estudio de las ciencias médicas, pues contribuyen de forma notable al diagnóstico
e investigación de las enfermedades y otros problemas de salud (Colectivo de profesores, 1984).
En este capítulo se estudiarán algunos conceptos generales sobre la clasificación psiquiátrica,
incluida una breve reseña histórica de estos, así como las principales tendencias actuales; ade-
más, se destacarán las contribuciones cubana y latinoamericana a los sistemas de clasificación y
diagnóstico, para una mejor comprensión del estudio de las entidades nosológicas psiquiátricas,
a partir de los próximos capítulos.
El diagnóstico, en cualquier especialidad médica, es un rango que conceptualiza las caracte-
rísticas de una entidad y permite diferenciarla de las demás; por otra parte, es necesario para
definir todo un estado por el que transita un individuo en un momento determinado de su vida;
resulta harto conocido que la capacidad de diagnosticar correctamente, se incluye entre las ha-
bilidades esenciales vinculadas al desempeño profesional exitoso de todo médico.
El diagnóstico y las formas de diagnosticar son tan antiguos como la medicina y desde sus
inicios permitieron sintetizar y agrupar la información disponible sobre las enfermedades en las
diferentes especialidades, tratando de ordenarlas adecuadamente, con sus discapacidades y sus
agentes causales. En este empeño, el diagnóstico contribuye a facilitar la comunicación entre los
profesionales de las diferentes ramas de la medicina, tanto clínicas como quirúrgicas, y entre los
investigadores y otros especialistas en salud pública; también a estandarizar los criterios diagnós-
ticos, orientar la terapéutica a indicar, proponer un pronóstico sobre la evolución del paciente y
sus condiciones mórbidas, promover la investigación sobre los factores etiológicos, modalidades
de tratamiento, organización de servicios y políticas de salud pública.
Los diferentes criterios diagnósticos se agrupan por categorías para su mejor utilización por
los profesionales dentro de las clasificaciones. Para resumir este acápite, se citan dos definicio-
nes del profesor Ángel Otero:
…el diagnóstico es un proceso de análisis y síntesis que nos permite identificar: los com-
ponentes esenciales y secundarios que caracterizan un problema, sus posibles causas, de-
sarrollo, curso y pronóstico, su vinculación con otros fenómenos, vías de prevención, y
solución.
Clasificación es la ubicación de un fenómeno, dentro de un grupo, previamente formado,
limitado y definido de acuerdo con los intereses y puntos de vista de sus formadores.
(Otero, 2015)
Es decir, clasificar es agrupar y ordenar los diferentes diagnósticos para su mejor utilización
por los profesionales, lo cual facilita la comunicación entre ellos, ya sea con fines diagnósticos,
investigativos o para las estadísticas de salud. En medicina, la disciplina que tiene por objeto
describir, diferenciar y clasificar las enfermedades, es la Nosología.
Capítulo 6. Clasificación diagnóstica en psiquiatría 71
Sistemas de clasificación
El siglo xviii fue considerado la época de los sistemas, por la aparición de los primeros siste-
mas de ordenamiento de la información científica acumulada durante los siglos xvii y xviii por
químicos y botánicos. Los médicos, que poseían gran caudal de información científica, sintieron
también la necesidad de ordenar y clasificar los síntomas de las enfermedades mentales, para
lograr sintetizar y generalizar todo el conocimiento acumulado durante años a partir de la obser-
vación de sus pacientes; así surgieron las primeras codificaciones que dieron lugar a sistemas de
ordenamiento de los síntomas de las enfermedades mentales (Alexander, 1970).
La primera clasificación de las enfermedades mentales se atribuye a los médicos de la escuela
hipocrática, quienes guiados por las enseñanzas de Hipócrates (460-377 a.n.e.), describieron la
epilepsia, la manía, la melancolía, la paranoia y los 4 tipos de personalidades según la teoría de
los humores.
Los diagnósticos que aquí aparecían estaban basados en las observaciones médicas y los
conocimientos fisiológicos de la época, para explicar algunos trastornos mentales. Esta primera
clasificación era eminentemente clínica.
Posteriormente, entre los siglos xvii y xix aparecen los trabajos de Philippe Pinel (1745-1826)
y Vicenzo Chiarugi (1745-1826), en los que se recoge información sobre nosología psiquiátrica;
en estos, aunque no estaba completamente esclarecida la verdadera etiología de las enferme-
dades mentales que describían, se refirieron las causas orgánicas cerebrales, la herencia y las
experiencias de la vida, posiblemente influidos por los trabajos de Giovanni Battista Morgagni
(1682-1771), quien había localizado alteraciones anatómicas cerebrales que relacionó con la cau-
sa de algunos trastornos psiquiátricos. Estas observaciones fueron de un aporte inestimable al
diagnóstico de las enfermedades mentales (Alexander, 1970).
A mediados del siglo xviii, William Cullen aporta una clasificación de las enfermedades men-
tales considerada la más coherente de todas las de su época, siendo el primero en utilizar el
término neurosis. Esta clasificación se distinguió por las detalladas descripciones clínicas de esas
enfermedades.
Los criterios que han guiado las clasificaciones actuales surgieron a lo largo del siglo xix. El
criterio etiológico de que todas las enfermedades psiquiátricas tenían su origen en una lesión
cerebral (Griesinger), el criterio evolutivo (Benedicty Augustin Morel) y el criterio descriptivo.
Emil Kraepelin (1856-1926), considerado el padre de la nosología psiquiátrica, en su Tratado
de Psiquiatría sintetizó los criterios: descriptivo, somático y evolutivo.
Por otra parte, Eugene Bleuler (1857-1937) basó su sistema de clasificación en un proceso
psicopatológico inferido, acomodando los postulados de Sigmund Freud (1856-1939). Las huellas
de Bleuler y Freud pueden verse en las primeras versiones del manual de diagnóstico y estadísti-
ca de los trastornos mentales utilizado en los Estados Unidos, mientras que la influencia de Krae-
pelin y Schneider se observa en las versiones más recientes de este manual y de la clasificación
internacional de enfermedades (CIE) que es el sistema de clasificación oficial aceptado por la
OMS y que incluye un capítulo específico para los trastornos psiquiátricos (Baca, 2009).
La psiquiatría mundial ha logrado avances importantes en el campo del diagnóstico y la clasi-
ficación, lo cual ha incrementado la fiabilidad de las descripciones psicopatológicas y el entendi-
miento entre profesionales de diferentes latitudes. A partir de la referida inclusión de capítulos
dedicados a las enfermedades psiquiátricas dentro de la clasificación internacional de enferme-
dades que elabora la OMS, diferentes regiones del mundo decidieron crear sus propios sistemas
de clasificación, teniendo en cuenta las observaciones y experiencias nacionales; así, aparecieron
los manuales de diagnóstico y estadística de la Asociación Psiquiátrica de Estados Unidos de Nor-
teamérica —conocidos como DSM por sus siglas en inglés—, que ya van por su quinta edición, o
DSM-V (American Psychiatric Association, 2014), y las adaptaciones cubanas de la Clasificación
Internacional de Enfermedades, de cuya décima revisión se cuenta con el Tercer glosario cubano
de psiquiatría (GC-3) aún vigente (Colectivo de autores, 2008). Las versiones de los DSM a partir
de la revisión de su tercera edición, siempre se han elaborado de manera que sean compatibles
con el sistema adoptado por la OMS.
En 1967, Pörksen había identificado 340 clasificaciones psiquiátricas, razón por la cual
muchos términos eran usados con diferentes acepciones entre países, e incluso entre escuelas
dentro del mismo ámbito asistencial. El resultado ha sido el desarrollo de los dos sistemas refe-
ridos (CIE y DSM), ampliamente aceptados, cuya guía fundamental es la fiabilidad, precisamente
para garantizar la comunicación.
La primera clasificación internacional de enfermedades y causas de muerte (CIE), fue creada
por Resolución del Congreso Estadístico Internacional de 1853, para que fuera utilizada por to-
dos los países, con el objetivo de estandarizar los criterios diagnósticos a nivel mundial. El texto
concluido fue publicado en 1893 por un equipo liderado por Jacques Bertillon, por lo que se ti-
tuló Clasificación internacional de causas de muerte o Clasificación de Bertillón. Se acordó desde
entonces que las clasificaciones internacionales de enfermedades, daños y causas de muerte
fueran revisadas con un intervalo de 10 años. La quinta revisión es la que incorpora, por primera
vez, una categoría de enfermedades mentales, subdividida en trastornos mentales y deficiencia
mental (Alarcón, 2012).
En sucesivas revisiones de la CIE se fueron aprobando nuevas categorías diagnósticas con
mayor precisión; la OMS organizó seminarios con expertos de diferentes regiones para elaborar
la novena revisión (CIE-9), y ya en 1993 entró en vigor la CIE-10, actualmente vigente, según se
expresó con anterioridad (Comité de expertos de la OMS, 1993). Esta contiene 21 capítulos, 100
categorías diagnósticas principales y 10 clases diagnósticas. Su capítulo V es el dedicado a los
trastornos mentales y del comportamiento, que incluye adaptaciones regionales procedentes,
entre otros, de los aportes de clasificaciones de Japón, Cuba y Latinoamérica (Alarcón, 2012). Se
espera que la CIE-11 sea publicada por la OMS en el 2018.
Además de la CIE, la OMS tiene otras clasificaciones que forman la Familia de Clasificaciones
OMS (FIC) y son: Clasificación del Funcionamiento, Discapacidad y Salud (ICF) y la Clasificación
Internacional de Intervenciones en Salud (ICHI).
Como en el DSM-III-R, la CIE-10, evita el uso de la palabra enfermedad (disease, illness) y la
sustituye por el término trastorno (disorder) que abunda en la naturaleza sindrómica de estas
clasificaciones, es decir, el conjunto de síntomas o conductas asociadas reconocibles clínicamen-
te que causan malestar e interfieren con las actividades del individuo (Alarcón, 2012).
Es importante destacar que en los años setenta del siglo xx, Feighner —bajo la influencia de
la escuela neo-kraepeliniana de los Estados Unidos— sistematizó para su uso en investigación
los criterios de Schneider y de aquí nacen los criterios de St. Louis, a los que siguieron los RDC
(Research Diagnostic Criteria). Así, en esa década surgieron los primeros instrumentos diagnósti-
cos estandarizados que enriquecieron los sistemas de clasificación utilizados hasta el momento.
El DSM tiene un enfoque descriptivo y no se refiere a la etiología de los trastornos. El DSM-III
revisado en 1983, fue el apoyo a la versión 10 de la CIE en psiquiatría, apareciendo el sistema
multiaxial de diagnóstico, las jerarquías y los criterios de diagnóstico, así como el concepto de
comorbilidad.
El modelo multiaxial, como enfoque de formulación diagnóstica según el criterio del pro-
fesor Juan Mezzich constituye una de las innovaciones arquitectónicas más importantes en la
nosología psiquiátrica mundial. El modelo considera sistemáticamente varios aspectos críticos
de la condición del paciente (p.ej. síndromes psicopatológicos, problemas físicos concomitantes,
factores psicosociales), y los evalúa a través de variables altamente informativas llamadas ejes.
Intenta, así, describir al paciente en su condición clínica integral, configurándolo en su dimen-
sión biopsicosocial. Los ejes o aspectos propuestos contienen escalas categóricas, típicamente
focalizadas en condiciones patológicas, y escalas cuantitativas o dimensionales que flexibilizan el

diagnóstico y cubren otros aspectos cruciales para entender los procesos de salud y enfermedad
(Mezzich, 2000).
El DSM-V fue publicado en mayo de 2013, luego de 14 años de revisión del anterior, y cons-
tituye el sistema clasificatorio más actualizado hasta que aparezca la 11 versión de la CIE. Entre
los grandes cambios que propuso el DSM-V en relación al DSM-IV se encuentra la fusión de los
ejes I, II y III en uno solo, y eliminar los ejes IV y V; una medida para la incapacidad propuesta en
la sección III, constructos dimensionales en la sección III y cambios en los criterios para algunos
trastornos, así como la denominación de nuevos trastornos en las secciones II y III (Comité de
Expertos de la APA, 2014).
Las clasificaciones psiquiátricas CIE y DSM —ampliamente utilizadas a nivel mundial— están
basadas en modelos nosológicos descriptivos, cuyos objetivos fundamentales son la validez, la
fiabilidad y aceptabilidad, promoviendo un lenguaje común y respondiendo a una necesidad de
sistematización. Es conveniente insistir que estos modelos no se refieren a la etiología de los
trastornos, solo describen sus manifestaciones clínicas.
Las críticas que reciben estas clasificaciones están relacionadas con la falta de consideración
de la cultura y el contexto donde se producen los trastornos y solo tienen en cuenta que sean
confiables, válidas y útiles.
Otra crítica frecuente está relacionada con que favorecen por este estilo la estigmatización
de los pacientes. Las dos clasificaciones anteriores proporcionan criterios diagnósticos especí-
ficos que se deben cumplir para diagnosticar cada trastorno mental, los cuales contribuyen a
aumentar su confiabilidad diagnóstica. Además, en cada categoría diagnóstica aparecen criterios
imprescindibles para el diagnóstico y otros no excluyentes, ni imprescindibles.
Aún queda todavía mucho camino por recorrer en la construcción de un sistema nosológico
ideal en psiquiatría, pero el retorno a dar mayor validez a la condición clínica de los diagnósticos
y a los aportes de las neurociencias es un hecho consumado a nivel mundial.
En Cuba un grupo numeroso de psiquiatras manifestó siempre preocupaciones por las cla-
sificaciones que se publicaban, provenientes de la OMS, Estados Unidos, Inglaterra y Francia, lo
cual se hizo manifiesto en seminarios efectuados para el análisis y discusión de los términos que
se proponían para uso mundial. Para tales efectos, el Hospital Psiquiátrico de La Habana lideró
estos intereses: tradujo y publicó la clasificación y el glosario norteamericanos en sus versiones I
y II; y el glosario británico y la clasificación francesa en 1972.
A partir de la octava revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, los psi-
quiatras cubanos organizaron seminarios para su estudio y discusión con el fin de incorporar al
trabajo de la psiquiatría en Cuba, los criterios aprobados por la OMS, ya que hasta ese momento
se usaban indistintamente la clasificación norteamericana y la propuesta por la OMS. El Minis-
terio de Salud Pública cubano (Minsap) incorporó oficialmente para fines estadísticos y de salud
pública, la CIE propuesta por la OMS desde ese momento en todas las instituciones del país.
Posteriormente y con la aprobación de la OMS, se decidió crear un grupo de expertos que tra-
bajara en la recolección de todos los criterios expuestos por los psiquiatras cubanos en estos semi-
narios, con el objetivo de elaborar un glosario cubano con definiciones operativas de los términos
de la CIE-8 y aportaciones y modificaciones, adecuadas a la cultura cubana y con las observacio-
nes de profesionales cubanos dedicados al trabajo con pacientes psiquiátricos. Este glosario fue
la versión cubana del capítulo V de la Clasificación Internacional de Enfermedades Psiquiátricas,
que contribuiría a mejorar la comunicación entre los psiquiatras de la región y otros países. Esta
versión del primer glosario cubano (GC-1), fue aprobada el 8 de abril de 1974 por el Ministerio de
Salud Pública de Cuba y publicada en el año 1975 por el Hospital Psiquiátrico de La Habana. En el
año 1980 se elaboró la versión cubana de la novena revisión de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades Psiquiátricas (GC-2), por un equipo de expertos dedicados al tema.
El profesor Carlos Acosta Nodal —eminente psiquiatra cubano— en su condición de presi-

dente del comité editor, en la introducción a la segunda edición del Glosario cubano de psiquia-
tría (1986), expresó: “Un glosario nacional sirve a dichos propósitos de formación y producción
científicas orientadas por la cultura, pero, además, constituye una aportación a la comunidad
internacional hecha por sus miembros activos que contribuyen por ese medio a enriquecer la
clasificación internacional de enfermedades” (Comité de expertos cubanos, 1983).
El Tercer glosario cubano de psiquiatría (GC-3) se confeccionó a partir de la décima revisión
de la Clasificación Internacional de las Enfermedades, en su capítulo V, “Trastornos mentales y
del comportamiento”, continuando la línea de trabajo que se inició con el primer glosario cubano
y que sirvió de base para la elaboración de la Guía latinoamericana de psiquiatría (GLAP), auspi-
ciada por la Asociación Psiquiátrica de América Latina (Colectivo de autores, 2008).
En estos trabajos de revisión nosográfica —realizados con mucho esmero y dedicación— se
destacaron valiosos psiquiatras cubanos de todas las provincias del país, encabezados por los
profesores Carlos Acosta Nodal y Ángel Otero Ojeda, de la Universidad de Ciencias Médicasde
La Habana.
Esta última versión del Glosario cubano de psiquiatría (GC-3) no es una versión paralela a la
CIE-10, sino, como se ha señalado, la adaptación cubana de esta en su capítulo V, donde se incor-
poraron algunos términos usados por los psiquiatras cubanos, adecuados al contexto cubano y
al desarrollo alcanzado por la especialidad y la salud mental en Cuba. En esta versión se respetó
el sistema de codificación, la estructura y la esencia de las descripciones y criterios diagnósticos
contenidos en la CIE-10. Sin embargo, fue acordado por los equipos de psiquiatras cubanos intro-
ducir algunos cambios semánticos, que ya existían en los glosarios cubanos anteriores.
La Guía latinoamericana de diagnóstico psiquiátrico (GLADP) surge como respuesta a la nece-
sidad de la psiquiatría latinoamericana de adaptar la clasificación internacional de los trastornos
psiquiátricos de la OMS, a las necesidades particulares de la población de América Latina. En esta
se exponen algunas diferencias observadas en entidades como la depresión y otras expresiones
psicopatológicas que han sido descritas solo en las poblaciones latinoamericanas, tales como el
susto, el ataque de nervios y otros que obtienen solo una cobertura marginal en otros sistemas
(Asociación Psiquiátrica de América Latina, 2012). La aparición de una guía diagnóstica latinoa-
mericana contribuye a ampliar la comunicación entre los profesionales de la región y mejorar la
calidad de la investigación que aportará mayores conocimientos sobre los trastornos mentales
en estas poblaciones, lo cual redundará en mayor desarrollo científico, validez y confiabilidad de
los diagnósticos, ejemplo fundamental a imitar.
La GLADP no pretende ser una nueva clasificación, sino enriquecer la CIE y el resto de las
clasificaciones internacionales con los aportes de los profesionales latinoamericanos, como lo ha
hecho el glosario cubano. Esta guía proporciona información sobre la cultura de los pueblos ame-
ricanos que anteriormente no era tenida en cuenta. Representa también un reconocimiento a los
esfuerzos pioneros de los nosólogos latinoamericanos que, como Carlos Acosta Nodal (1975) en
Cuba, J. C. Lucena (1963) en Brasil, Carlos León (1986) en Colombia y muchos otros en diferen-
tes lugares de la región latinoamericana, trabajaron en el desarrollo de un modelo diagnóstico
regional (Asociación Psiquiátrica de América Latina, 2012). La preparación de esta guía comenzó
en 1994 y fue procesada por un grupo extenso de investigadores y de clínicos de casi todos los
países de América Latina, sobre la presencia de trastornos propios de estos, no incluidos en las
clasificaciones existentes.
Con la intención de discutir y aprobar la propuesta de la GLADP, se realizaron varias con-
ferencias internacionales hasta quedar aceptada como un auténtico sistema latinoamericano.
Finalmente, fue publicada en el año 2004 por la Sección de Diagnóstico y Clasificación de la
Asociación Psiquiátrica de América Latina (Asociación Psiquiátrica de América Latina, 2012). Se
ha planteado por algunos autores que los sistemas clasificatorios son básicos porque contienen
los conceptos en los que se basa la teoría y la práctica de la medicina. Tienen como objetivo
contribuir a distinguir los diagnósticos, de modo que se pueda ofrecer el tratamiento más eficaz,
proporcionar un lenguaje común para los profesionales de la salud y explorar las causas de las
diferentes enfermedades, incluyendo los trastornos psiquiátricos (Kaplan, 2007).
Por último, es conveniente reiterar que las clasificaciones no constituyen diagnósticos por
sí solas, es decir, los manuales en cuestión no diagnostican, pues esto le corresponde a los pro-
fesionales de la salud, observando la utilización correcta del método clínico con la referencia al
continuo síntomas-síndrome-diagnóstico nosológico y a todos aquellos elementos que pueden
orientarlos en la exploración integral del ser humano, durante el estudio del proceso salud-en-
fermedad, en el cual quedan incluidos los trastornos psiquiátricos.
Capítulo 7
Introducción a la nosografía psiquiátrica
Ya se han valorado los aspectos esenciales de la propedéutica psiquiátrica orientada al médi-

co general; ahora se desarrollarán los capítulos que integran la nosografía psiquiátrica. El orden
de exposición pretende integrar los aportes de la adaptación cubana de la Décima Revisión de la
Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales vigente en la actualidad. Aunque ocasio-
nalmente será necesario utilizar variantes de clasificación orientadas a simplificar algunas cate-
gorías y hacer más asequible la información para el lector no especializado. En esta publicación
solo se valorarán los aspectos más relevantes, puesto que existen obras de magnífico nivel que
pueden utilizarse como fuentes de mayor información cuando sea necesario profundizar en al-
gún sentido. Antes de esbozar el campo nosográfico, se considera indispensable revisar algunos
conceptos que serán de utilidad frecuente a partir de ahora.
Afecciones endógenas y exógenas

En la patogenia de las afecciones mentales interactúan, con diferente grado de significación,
según el caso, factores constitucionales relacionados con la información genética y con mecanis-
mos que actúan durante el desarrollo intrauterino, y factores ambientales, denominados noxas.
Estos pueden influir, preferentemente, sobre el nivel biológico, psicológico o social del hombre
Cuando en la valoración patogénica integral de un paciente se evidencia un predominio de
factores ambientales, se dice que presenta una afección fundamentalmente exógena, y en el
caso contrario, se habla de un cuadro con predominio endógeno. Los trastornos de adaptación
y las reacciones ante el estrés agudo son ejemplos de la primera categoría, y los episodios ma-
niacos y la esquizofrenia, de la segunda. Existen también afecciones en las que el predominio
de lo endógeno o exógeno no es tan definido, como en el caso de algunos cuadros en la etapa
involutiva de la vida.
Es necesario detenerse en algunas subcategorías de los cuadros predominantemente exó-
genos. Según el nivel en que actúa la noxa sobre la unidad biosocial se establecen los cuadros
exógenos psicógenos, que son los causados por noxas psicosociales; y los cuadros exógenos,
originados por otras noxas representadas por agentes tóxicos, infecciones, traumas, etcétera.
Dentro de los cuadros predominantemente psicógenos se deben distinguir dos variantes fun-
damentales:
1. Situacionales. Son los trastornos de adaptación, determinados por noxas psicosociales —en
general con significado sociocultural determinado— que actúan sobre una personalidad prác-
ticamente indemne, como es el caso de una depresión luego del fallecimiento accidental de
un hijo.
2. Cuadros reactivos. Son aquellos donde la noxa psicosocial actúa, sobre todo, por su signifi-
cación individual para el sujeto, condicionado por experiencias anteriores, que en mayor o
menor grado se reflejarán en la estructura de su personalidad, y que le hacen reaccionar en
forma exagerada ante el agente patógeno, que posiblemente en otras circunstancias o durante
Capítulo 7. Introducción a la nosografía psiquiátrica 77
su agresión a otro sujeto, no sería suficiente para producir el cuadro psicopatológico (Gon-
zález, R. 1979). Así, la reacción delirante celopática de un sujeto desconfiado, inseguro y con
sentimientos de inferioridad, traumatizado además por la infidelidad de su primera esposa,
puede explicarse como respuesta patológica a una disfunción sexual actual.
Cuadros orgánicos y funcionales

Estas categorías se establecen según exista sustrato estructural en forma de lesiones en el
encéfalo o sus envolturas, o no pueda ser evidenciado por los medios al alcance de la ciencia en
la actualidad, por ser las alteraciones somáticas de rango histoquímico. Así, la agitación conse-
cutiva a un trauma craneal con hematoma subdural ejemplificaría el primer grupo, y la agitación
maniaca, el segundo. Como puede inferirse, los síndromes cerebrales orgánicos agudos y cróni-
cos son la expresión más típica de la primera categoría.
En la última clasificación norteamericana de los trastornos mentales (DSM-V) esta distinción
quedó excluida, pero en el presente texto se utilizan los criterios de la adaptación cubana de la
CIE-10, oficialmente vigente, donde queda explícito que “…la presunción de una actividad mental
sin la mediación del cerebro es inadmisible, y por lo tanto, resulta imposible que el término no
orgánico se interprete como sin intervención del cerebro” (Colectivo de autores, 2008).
Nivel neurótico y nivel psicótico

Atendiendo al grado de severidad de las manifestaciones psicopatológicas, las afecciones
psiquiátricas pueden expresarse en el nivel neurótico, que se caracteriza por la conservación
de la crítica de enfermedad, la afectación discreta de la adaptación creadora al medio, con un
predominio de trastornos de tipo cuantitativo y de afectación en la esfera afectiva; en tanto que
en el nivel psicótico se pierde la crítica de enfermedad, la adaptación creadora al medio se daña
notablemente, los trastornos predominantes son de tipo cualitativo y se afectan prácticamente
todas las funciones psíquicas (González, R. 1979).
Una valoración rápida de estas características permitirá destacar que en el nivel psicótico, la
toma de la adaptación creadora al medio se expresa por la frecuente necesidad de hospitaliza-
ción; los trastornos cualitativos con manifestaciones nuevas para el paciente, como las alucina-
ciones o delirios; y la afectación difusa de las funciones psíquicas, por una notable distorsión del
reflejo de la realidad que incluye, desde luego, una importante toma de crítica.
Se debe resaltar que hasta ahora se habla de nivel de funcionamiento del paciente y no
de neurosis o psicosis, categorías que fueron sustituidas por trastornos neuróticos y trastornos
psicóticos respectivamente, e incluso el término trastorno neurótico ya no se incluye con esa
denominación en los sistemas de clasificación más recientes de las enfermedades psiquiátricas.
Nivel deficitario y nivel psicopático

Existen también los niveles deficitario y psicopático: el primero expresado por el bajo nivel
intelectual, ya sea este congénito o tempranamente adquirido —antes de desarrollarse las po-
tencialidades del sujeto—, o establecido después de haber culminado dicho desarrollo, lo que
delimita en el nivel deficitario la presencia de “pobres que siempre fueron pobres y pobres que
antes fueron ricos”, como decía Esquirol, es decir, personas cuyo funcionamiento deficitario estu-
vo presente siempre o desde etapas muy tempranas, y otras cuya deficiencia se instaló después
de la adolescencia o mucho más tardíamente. Como puede inferirse, en este nivel se expresan
indistintamente tanto los síndromes oligofrénicos como los demenciales.
En cuanto al nivel psicopático, su esencia está en la presencia de rasgos o patrones de la per-
sonalidad de tipo inadaptativo, es decir, patrones de comportamiento rígidos y profundamente
arraigados, que en lugar de favorecer el ajuste creador del sujeto a su medio, condicionan su-
frimiento para sí mismo, para los que le rodean, o tanto para unos como para los otros. Es este
el nivel psicopatológico en que se expresan los trastornos de la personalidad desde el obsesivo
hasta el antisocial. Un resumen de las categorías descritas se presenta en la tabla 7.1.
TABLA 7.1. Principales categorías diagnósticas y nivel de funcionamiento
Situacionales
Psicógenas
Predominantemente
Reactivas
Según patogenia predominante exógenas
Por otros factores exógenos
Predominantemente endógenas
Orgánicas
Según evidencia de lesiones en el
encéfalo o envolturas
Funcionales
Nivel neurótico
Según severidad de las Nivel psicótico

manifestaciones
Nivel deficitario
Nivel psicopático
Trastornos psicóticos y demencias

Con alguna frecuencia, el médico no psiquiatra tiende a confundir el uso de los términos
trastornos psicóticos y demencias. En realidad existen importantes diferencias entre ambos con-
ceptos. La confusión surge, posiblemente, de la severidad de ambas categorías clínicas, pero la
primera se caracteriza por el predominio de las manifestaciones productivas del tipo de tras-
tornos sensoperceptivos, delirios, afectividad y conducta, aunque con escasa repercusión sobre
las funciones intelectuales y funciones de síntesis, en tanto que estos dos últimos aspectos son
los más afectados en los pacientes con demencias, quienes acusan, además, deterioro de los
aspectos no intelectuales de la personalidad, y sus manifestaciones fundamentales son de tipo
defectual o negativo, en lugar de productivas, como en los trastornos psicóticos.
El otro aspecto diferencial es que los trastornos psicóticos pueden tener posibilidades de re-
cuperación parcial o total, en tanto que en las demencias, las manifestaciones son, como norma,
generalmente progresivas e irreversibles. La esquizofrenia ejemplifica los trastornos psicóticos y
la demencia vascular, la segunda categoría.
Capítulo 8
Trastornos mentales orgánicos,

incluidos los sintomáticos
En este capítulo se estudiarán las afecciones psiquiátricas que tienen como sustrato cambios
estructurales encefálicos de diferente magnitud, identificables por los medios diagnósticos dis-
ponibles en la etapa actual de desarrollo de la ciencia.
Estos cambios estructurales —poco relevantes, como las granulaciones tóxicas propias de
afecciones benignas como la gripe, o tan severos como las necrosis masivas consecutivas a infar-
tos o abscesos cerebrales— pueden deberse a agentes que actúen directamente sobre el encé-
falo —como una oclusión vascular o un proceso séptico encefálico— en cuyo caso se denominan
trastornos mentales orgánicos; o ser consecuencia de los efectos de agentes patógenos extraen-
cefálicos que afectan secundariamente por vía sistémica —como una neumonía— y entonces,
aun cuando siguen considerándose orgánicos, se les conoce como trastornos mentales sintomá-
ticos.
La característica más relevante de los trastornos que se estudiarán en este capítulo es su
vinculación con las afecciones cerebrales o extracerebrales que se pueden diagnosticar y a las
que el trastorno mental está asociado (Comité de Expertos de la OMS, 1993).
Se debe destacar que los niveles de severidad psicopatológica de estos cuadros y los síndro-
mes que los expresan abarcan todas las categorías de los capítulos precedentes, pues los rubros
nosográficos que se valorarán en este capítulo delimitan un amplio espectro, cuyos extremos
son las demencias y los trastornos de la personalidad o el comportamiento, e incluyen serios
trastornos mentales con toma del nivel de vigilia o sin esta, manifestaciones vinculadas con los
factores patogénicos comentados.
En este amplio grupo existen trastornos con posibilidad de recuperación total, denominados
agudos, y otros que resultan irreversibles, por lo que reciben la denominación de crónicos o
persistentes.
Demencias
El avance de las neurociencias desde antes de la conocida década del cerebro, ha posibilitado
el conocimiento más profundo de cuadros demenciales que antes se consideraban independien-
tes y también la reconsideración de la frecuencia de los diferentes tipos de estas afecciones.
Así, la demencia de Alzheimer, que antes se valoraba solo en su forma de presentación re-
lativamente temprana con su consecuente inclusión en el grupo de las demencias preseniles,
resultó ser la misma afección otrora denominada demencia senil; y el orden de frecuencia de
las demencias vasculares —antes denominadas arterioscleróticas— y de la presente en la enfer-
medad de Alzheimer se invirtió, y resultó determinante de más de la mitad de todos los cuadros
demenciales conocidos hasta hoy.
Si se representan gráficamente las funciones psicológicas de un hombre promedio en Cuba,
se aprecia que describen una curva en ascenso progresivo hasta los 35 años aproximadamente,
etapa en que alcanzan su mayor nivel, para mantener después un trazado horizontal desde esta
edad hasta algo más de los 50 años, cuando comienza una declinación de estas funciones, que
se hace más evidente en la memoria, las capacidades intelectuales, el juicio crítico, la afectividad
y los hábitos, fenómeno que expresa cuantitativamente el deterioro consiguiente al paso de los
años en etapas avanzadas de la vida.
Puede ocurrir, sin embargo, que por razones condicionadas genéticamente o por factores
dependientes del ambiente, esta curva promedio se modifique en el sentido de una declinación
mucho más rápida e intensa, y en la que se evidencien, además, algunos cambios cualitativos.
Entonces decimos que el sujeto que estudiamos presenta una demencia.
El incremento progresivo de la expectativa de vida en Cuba, como consecuencia directa del
desarrollo social, hace que el grupo etario de mayores de 60 años sea cada vez más importante,
y supere en la actualidad el 12 % de la población general cubana. Por lo tanto, las afecciones del
adulto mayor, entre las que se cuentan las demencias, ganan en significación como motivo de
consulta para el médico general.
Múltiples son las causas de los cuadros demenciales y algunas dan, incluso, nombre a la
afección, como ocurre con las demencias vasculares, epilépticas, sifilíticas, alcohólicas, postrau-
máticas e infecciosas, como la que se presenta en pacientes con el VIH. En otras ocasiones es
la información genética el factor más importante, como ocurre con la demencia de Alzheimer.
Las demencias son, generalmente, cuadros de instalación insidiosa, que en las primeras eta-
pas afectan las funciones más desarrolladas, como el pensamiento abstracto, la capacidad de
cálculo, la crítica fina y, con posterioridad, la memoria, las capacidades intelectuales, los hábitos,
el juicio crítico y los patrones de personalidad. La evolución es progresiva, aunque a veces pue-
de evitarse su avance, lograrse la detención del proceso y, en casos excepcionales, su remisión,
como ocurre con la asociada a la hidrocefalia normotensa.
El suicidio es 3 veces más frecuente en los mayores de 65 años que en otros grupos etarios;
esto se explica, en parte, por la gran propensión a la depresión en edades avanzadas de la vida.
Las demencias pueden determinar conductas transgresoras de normas jurídicas, como ofensas
a la moral, lesiones, daño a la propiedad particular o el establecimiento de transacciones civiles
inadecuadas, con perjuicio para el paciente.
Demencia en la enfermedad de Alzheimer

H. C. no. 1. Violeta, 68 años, casada, ama de casa, con antecedentes de una madre
con trastornos psíquicos en la vejez, sin referencias psiquiátricas personales. Des-
de hace 4 años la familia apreció una disminución de sus habilidades como costu-
rera y cocinera, y se instaló progresivamente la afectación de memoria y hábitos
higiénicos. Modificó, además, sus intereses y dejó de conversar con sus vecinos o
de motivarse por la televisión. En el último año su conducta ha sido muy anormal.
Ofende a sus vecinos, a los que acusa de haberle robado diferentes pertenencias
y ha referido que su hija la ha despojado de sus joyas. Se ha defecado en el piso en
varias ocasiones y ha llenado su cuarto con objetos inservibles. Su comportamien-
to en la mesa es inadecuado, come sin ninguna norma de educación formal, pese
a haber sido siempre ejemplar en ese aspecto. Ha llegado incluso, a desconocer a
sus hijos y, aunque generalmente se muestra indiferente, en ocasiones grita que
le quieren robar sus pertenencias.
Al examen se aprecia una mujer con edad aparente mayor que la cronológica, que
acepta la entrevista con indiferencia y que nos pregunta quién es la persona que la
acompaña (su hijo). Está desorientada en tiempo, espacio y persona, y se aprecia
importante toma de la memoria de fijación, así como tendencia a evocar recuer-
dos del pasado lejano; en ocasiones repite las palabras o sus últimas silabas, sus
movimientos son torpes y la comprensión está muy disminuida.
Capítulo 8. Trastornos mentales orgánicos, incluidos los sintomáticos 81
Discusión: aquí se nota el comienzo tardío, la presencia de un cuadro demencial

global y la existencia de una actividad delirante relacionada con sus pertenencias.
Asimismo, véase la notable afectación de memoria que invade los recuerdos
más recientes a los más lejanos, con lo que se cumple la ley de Ribot, la cual plan-
tea que las experiencias más recientes se borran con mayor rapidez por no haber
sido reforzadas tantas veces como las lejanas.
La valoración sindrómica en este caso es de un síndrome demencial y el diagnós-
tico presuntivo: demencia en la enfermedad de Alzheimer de comienzo tardío.
Características generales de la enfermedad de Alzheimer

Esta enfermedad es la responsable del 50 % de los cuadros demenciales conocidos, y las de
causa vascular son las segundas en frecuencia. Aparece, en general, en edades superiores a los
65 años, con preferencia en mujeres, pero a veces se instala más tempranamente, entre los 40 y
50 años (comienzo precoz). Aunque su causa es desconocida, en su etiopatogenia tienen papel
trascendental los factores genéticos con una alta frecuencia de antecedentes familiares, hay una
atrofia cerebral difusa a predominio temporoparietal, poco diferenciable cualitativamente de la
que se origina en personas normales de edad avanzada que no presentan trastornos demencia-
les. Cuantitativamente, sin embargo, las alteraciones son mayores y más precoces, y el cerebro
llega a disminuir su peso en mucha mayor proporción.
Histológicamente, la afectación es difusa y junto con la disminución del número de neuronas
se aprecian depósitos de sustancias amiloides, aumento del grosor de las fibrillas neuronales y
formaciones granulovacuolares, y bioquímicamente se ha evidenciado un déficit colinérgico por
reducción de los niveles de acetilcolina-trasferrasa y de acetilcolina.
Sin embargo, el comienzo insidioso del cuadro lleva, en breve tiempo, al establecimiento de
una demencia total con un cuadro muy ruidoso, en el cual se observa una notable degradación
de la personalidad, así como de las capacidades intelectuales, la memoria y el juicio crítico. Los
trastornos afectivos más típicos son la apatía y la rigidez afectiva, que solo se modifican ante sus
ideas delirantes frecuentemente relacionadas con preocupaciones sobre sus pertenencias.
El atesoramiento es un síntoma habitual y consiste en la recolección de artículos sin valor
alguno, como latas, cajas de fósforos vacías, pomos, y otros. Junto al deterioro de hábitos e in-
tereses, el pensamiento se hace cada vez más disgregado, el enfermo se aparta de la realidad y
llega a un estado de consunción física y mental. El suicidio es raro, pero con bastante frecuencia
se producen accidentes y conductas transgresoras de normas jurídicas.
Evolución y pronóstico
La evolución es progresiva, sin fluctuaciones, y lleva finalmente a la muerte por consunción.
En cuanto al pronóstico, el deterioro que determina en la personalidad es de tal magnitud que
se considera una demencia total, pese a lo cual la vida se prolonga, ya que aquí no ocurren con
frecuencia los accidentes vasculares propios de las demencias vasculares.
Demencia vascular
H. C. no. 2. Manuel, 56 años, casado, maestro, sin antecedentes psiquiátricos fa-
miliares ni personales. Desde hace 2 años ha venido quejándose de dificultades
en la memoria: olvida, sobre todo, los hechos recientes, como nuevas direcciones
y nombres de compañeros de trabajo. En los últimos meses se ha mostrado muy
irritable con los alumnos, y sus clases, al decir de los informantes, han perdido
calidad.
En la casa se muestra muy “matraquilloso” y habla frecuentemente de los mis-

mos temas, también han notado que se emociona ante situaciones baladíes y, sin
embargo, no reacciona en forma adecuada ante hechos trascendentales. Se ha
apartado de sus compañeros de recreación en el barrio, pese a haber sido siem-
pre amante de jugar dominó. En las noches se muestra agitado y desorientado, su
estado psíquico varía considerablemente de un día a otro.
El motivo de consulta es que por haberse partido una rama de un árbol de fruta-
les de su patio, rompió todos los cristales de su casa con un martillo durante una
reacción de cólera.
En la primera entrevista se evidenció importante labilidad afectiva, así como un
pensamiento perseverante con afectación de las abstracciones y del juicio crítico.
Las capacidades intelectuales estaban disminuidas y existía toma importante de
la memoria y de los hábitos.
Al examen físico se apreció senilidad prematura, hiperqueratosis senil, disminu-
ción discreta de la audición y catarata bilateral en sus inicios. La tensión arterial
fue de 170 y 90. El paciente se jubiló unos meses después.
En el caso expuesto se puede apreciar el comienzo relativamente temprano, los elementos

del síndrome demencial y la característica labilidad afectiva con efecto sensiblero, así como la
hipomnesia de fijación. El diagnóstico presuntivo es una demencia vascular. Por ser esta la de-
mencia más frecuente después de la de Alzheimer y por caer de lleno en el campo del médico
general, se realizará la valoración de algunos aspectos.
Características generales de la demencia vascular

Es más frecuente en el hombre y ocasionalmente puede comenzar en edades que fluctúen
entre los 50 y 55 años. Su instalación puede ser insidiosa y a veces las primeras manifestaciones
son de tipo depresivo asténicas, con la característica de no responder a la terapéutica. Poste-
riormente aparece el síndrome demencial, muchas veces acompañado de cefalea y mareos, así
como de síntomas de gran valor diagnóstico, como la hipertensión arterial –presente en 50 %
de los casos— las convulsiones epileptiformes que se evidencian en el 10 % y, a veces, signos
neurológicos focales como afasias, agnosias y apraxias. Otros hallazgos clínicos que ratifican el
diagnóstico son: senilidad prematura, tortuosidad de las arterias, cambios en la respuestas pu-
pilares, disminución de la audición por otoesclerosis, tensión arterial diferencial alta, arterias
“en hilo de plata” en el fondo de ojo y calcificaciones del cayado aórtico que se evidencian en
estudios radiográficos.
Se debe señalar que, a veces, los síntomas demenciales aparecen sin que puedan demostrar-
se clínicamente los elementos referidos en el examen físico general.
Por otra parte, es importante destacar que, en ocasiones, la arteriosclerosis cerebral puede
manifestarse con otros síndromes psiquiátricos que aparecen con independencia de la demencia
o se superponen a esta. Los más característicos son el depresivo, el asténico, el delirante y, so-
bretodo, los síndromes de delirio y confusionales, que se instalan con gran facilidad en terreno
arteriosclerótico cuando existen afecciones respiratorias, renales, traumas o intoxicaciones.
Patogenia
Esta demencia es una de las formas de expresión clínica de las lesiones encefálicas determi-
nadas por el déficit de irrigación como consecuencia de múltiples infartos del tejido cerebral de
causas vasculares. En clasificaciones anteriores se conocía como demencia arteriosclerótica y
luego como demencia por múltiples infartos.
En esencia, se puede decir que la oclusión vascular produce focos de reblandecimiento di-
seminados que explican algunas características de esta afección, con modalidades clínicas de-
pendientes del predominio de lesiones corticales o subcorticales, o de la presencia de múltiples
infartos de pequeña magnitud o de cuadros de isquemia mucho más extensos.
Es muy importante señalar que el paciente conserva durante un tiempo considerable la es-
tructura básica de su personalidad y mantiene hasta etapas avanzadas la posibilidad de funcionar
con bastante adecuación. Otro elemento importante es que se percata de su deterioro en las
primeras etapas, lo que determina frecuentemente depresiones y, a veces, suicidios. La caracte-
rística evolutiva más importante consiste en las fluctuaciones en el conjunto sintomático de un
día a otro; la capacidad de adaptación al medio varía notablemente en el transcurso de horas.
Aunque el peligro de un accidente vascular coronario o encefálico está siempre presente,
es bueno señalar que si el proceso se diagnostica precozmente y se toman medidas adecuadas,
puede lograrse una relativa detención del cuadro y supervivencias prolongadas con relativa con-
servación de la personalidad, pues esta demencia se cataloga entre las parciales.
Hay ocasiones en que aparecen cuadros de demencia cuya sintomatología puede considerar-
se mixta al presentar manifestaciones propias de la demencia de Alzheimer y de la forma vascu-
lar. En la tabla 8.1 se aprecian las diferencias más importantes entre las dos entidades descritas
TABLA 8.1. Diferencias entre demencia vascular y demencia de Alzheimer
Características Demencia vascular Demencia de Alzheimer
Incidencia por sexo Masculino Femenino

Edad de aparición 50 a 55 años 65 a 70 años
Tipo de demencia Parcial Total
Memoria Toma moderada Toma severa
Juicio crítico Toma moderada Toma severa
Pensamiento Delirios poco frecuentes Delirios frecuentes
Afectividad Lábil y sensiblera Apática
Capacidades Toma moderada hasta etapas Toma severa
intelectuales avanzadas
Síntomas acompañantes Neurológicos focales, convulsiones, No característicos
hipertensión arterial
Evolución Fluctuante Sin fluctuaciones
Demencias de comienzo precoz

En este acápite se describen 3 tipos de demencias que comparten varias características clíni-
cas comunes: las demencias de Pick, de Huntington y de Jacob Creutzfeld.
H. C. no. 3. Graciela, 48 años, contadora pública, con antecedentes familiares de ma-
dre y tía materna con afecciones de deterioro y muerte en edades medias de la vida,
sin antecedentes psiquiátricos personales. Informa la familia que desde 1 año atrás,
y sin que mediara situación traumatizante alguna, comenzó a disminuir su efi-

ciencia en el trabajo, aquejando importante falta de memoria. Los superiores se
sorprendían de su indiferencia ante las tareas, ya que siempre fue muy diligente.
Semanas después descuidó su aseo y dejó de ir al trabajo sin justificación alguna;
se apartó de forma progresiva de las actividades hogareñas y prácticamente no
hablaba con nadie, hacía demandas sexuales exageradas a su esposo y, en varias
ocasiones, salió vistiendo solo ropa interior en presencia de visitantes.
La familia refiere haberle apreciado notable torpeza en la ejecución de diferentes
labores hogareñas. Su comunicación se ha dificultado y, a veces, cuando va a ex-
presar alguna idea “es como si no conociera las palabras”. Pese a ello repite con
frecuencia los mismos cuentos jocosos de mal gusto.
Al examinarla se encuentra importante deterioro de hábitos estéticos e higiéni-
cos, la comunicación resultó difícil y en el examen neurológico se evidenció afasia,
agnosia e importante apraxia. Se revela un síndrome demencial y un síndrome
neurológico de tipo afaso-agnoso-apráxico que lleva al diagnóstico presuntivo de
una demencia de Pick.
Características generales de las demencias

de comienzo precoz
Los 3 tipos de cuadros demenciales que se describen son poco frecuentes; se denominan
preseniles por su aparición más habitual en edades medias de la vida; presentan como caracte-
rística común la instalación insidiosa de una demencia total, con notables componentes neuroló-
gicos, donde sobresalen la afasia, la agnosia y la apraxia. La significación clínica casi equilibrada
entre las manifestaciones neurológicas y psicopatológicas, así como la instalación relativamente
temprana, orientan hacia su diagnóstico.
Las diferencias clínicas entre las demencias de Pick, de Huntington y de Jacob Creutzfeld son
poco significativas para el médico general, quien sin embargo, debe ser capaz de establecer el
diagnóstico presuntivo.
Estas demencias, nombradas también abiotróficas, tienen como sustrato anatomopatológico
la atrofia cortical, que puede ser relativamente localizada en regiones frontales, como ocurre en
la enfermedad de Pick, o de características difusas, como en la enfermedad de Huntington y más
aún en la de Jacob Creutzfeld, en la cual se afectan otros niveles del sistema nervioso. El factor
causal considerado al inicio como fundamentalmente genético se ha relacionado también, espe-
cíficamente en el caso de la demencia de Jacob Creutzfeld, con una proteína infecciosa transmi-
sible conocida como prión (Kaplan, 2015).
Sin embargo, las demencias de Pick y de Huntington conservan su connotación genética y
también, en la primera, la mayor frecuencia relativa en las mujeres. La de Huntington se identifi-
ca por la carga genética, los signos característicos coreoateoides y la conservación relativa de la
memoria en fases iniciales.
Estos cuadros evolucionan al deterioro intenso y a la muerte en periodos variables entre 5 y
10 años, por lo que la conducta del médico general será su valoración presuntiva, su interconsulta
con el especialista para confirmar el diagnóstico y la atención sintomática de las manifestaciones.
Otras demencias
Existen otros cuadros demenciales que se expondrán en forma muy general. Estos son:
–– Demencia en la enfermedad de Parkinson. Se trata de un cuadro demencial que aparece en el
curso de evolutivo de la enfermedad de Parkinson.
–– Demencia sifilítica. Aparece en el periodo terciario de la sífilis, después de 5 a 20 años del

chancro. Es una demencia total, en la que a veces se superpone una actividad delirante muy
absurda y expansiva, como la siguiente frase expresada por un paciente: “tengo 2 trenes llenos
de billetes de 1000 pesos”.
–– Demencia epiléptica. Se instala después de muchos años de crisis no controladas, general-
mente en pacientes no tratados y, sobre todo, en epilepsias secundarias. Sus características
más sobresalientes son la perseveración, lentificación del pensamiento y pegajosidad.
–– Demencia en la enfermedad por el VIH. A veces de instalación muy temprana, con predominio
de manifestaciones negativas y evolución rápida al mutismo y la muerte.
–– Demencia posinfecciosa. Consecutiva a infecciones inespecíficas del sistema nervioso central.
–– Demencia postraumática. Se instala después de traumas craneales muy severos, y se carac-
teriza por la labilidad emocional, disforia, explosividad y presencia de síntomas neurológicos
focales de acuerdo con la zona lesionada.
–– Demencia alcohólica. Su característica más importante es la afectación de la memoria de fi-
jación, la confabulación y los signos de hipovitaminosis. Este cuadro es excepcional en Cuba.
–– Demencia con cuerpos de Lewy. Se considera una enfermedad neurodegenerativa, clínica-
mente presenta síntomas que recuerdan la enfermedad de Alzheimer y la de Parkinson, al
cursar con fluctuación de la afectación cognoscitiva, delirios episódicos, alucinaciones visuales
y parkinsonismo. Desde el punto de vista anatomopatológico se identifican cuerpos y neuritas
de Lewy a nivel cortical.
–– Demencias con posibilidades de recuperación: demencia por deficiencia de niacina y de B12;
demencia asociada a hidrocefalia normotensa y al mixedema.
Síndrome amnésico orgánico no inducido

por alcohol u otras sustancias psicoactivas
Este síndrome puede ser provocado por traumas, infecciones o intoxicaciones que afectan
la región hipocampo-diencefálica. Se expresa por un síndrome anmésico-confabulatorio, con-
servación (relativa) de otras funciones cognoscitivas y discreta disminución de las capacidades
intelectuales. La toma de memoria afecta, sobre todo, la memoria reciente y no la inmediata
—hasta 5 min de retención. Se ve como secuela de encefalitis por herpes simple y de intoxi-
caciones graves.
Recomendaciones para el estudio

de un síndrome demencial
El diagnóstico nosográfico positivo puede rebasar las responsabilidades del médico general,
sin embargo, algunas recomendaciones podrían ser útiles para sistematizar el estudio de esta
categoría clínica. El recurso más importante es, indiscutiblemente, la anamnesis detallada al pa-
ciente y las entrevistas al familiar o personas que conocen bien al enfermo.
Como parte de la valoración del estado mental del paciente para identificar la presencia de
demencia y otros déficits cognitivos, es muy utilizado a nivel internacional el miniexamen del
estado mental de Folstein (conocido como MMSE, por sus siglas en inglés), que consiste en una
prueba de fácil y rápida aplicación, incluso por el personal técnico o de enfermería. El médico
debe recoger:
–– Antecedentes familiares. Se explorará la referencia de cuadros demenciales y sus característi-
cas básicas en cuanto a si se acompañaron de síntomas neurológicos o no, así como el grado
de afectación y la evolución.
–– Antecedentes personales. Se hará hincapié en la búsqueda de factores de riesgo y afecta-
ciones que conducen a acelerar la instalación de las demencias, las que permitirán orientar
el diagnóstico: presencia de hipertensión arterial, hiperlipidemias, diabetes, hipotiroidismo,

obesidad, enfermedad cardiovascular (anginas, infarto miocárdico), enfermedad cerebrovas-
cular previa; la referencia de alcoholismo, trauma craneal severo, crisis convulsivas o psicomo-
toras recurrentes, intoxicaciones severas, desnutrición e hipoxias mantenidas.
–– Características clínicas: edad de instalación, sexo, frecuencia relativa de la entidad, categoría
parcial o total del síndrome demencial, comprobación de síntomas característicos como labili-
dad afectiva, delirios absurdos, disforia, pegajosidad e indiferencia, síntomas y signos acompa-
ñantes como convulsiones, tensión arterial alta, hiperqueratosis senil, afaso-agnoso-apraxias,
polineuropatías y arterias retinianas “en hilo de plata”.
–– Evolución: fluctuante o mantenida.
Dado que no existen pruebas de laboratorio específicas para el diagnóstico de las demencias,
los exámenes complementarios aumentarán su complejidad según la institución de asistencia.
Así, podrán valorarse el hemograma, el colesterol, la glicemia, la serología, el VIH, las pruebas de
función tiroidea y el electrocardiograma, junto con otras pruebas de laboratorio más específicas
según el caso. Se emplean el electroencefalograma (EEG), con los registros computadorizados y
los potenciales evocados.
El diagnóstico también se apoya en la utilización de técnicas de neuroimagen, como la to-
mografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM), la tomografía computarizada por
emisión de fotones simples (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET).
La valoración neuropsicológica es actualmente de mucha significación, ya que brinda una
evaluación estandarizada, cuantitativa y reproducible de las funciones cognitivas del paciente
(Kaplan, 2015).
La importancia de un diagnóstico nosográfico presuntivo precoz radica en que se puede in-
tentar detener la evolución de algunas demencias, como ocurre en la alcohólica, la epiléptica y
la vascular y, en otras, puede obtenerse una importante mejoría mediante el tratamiento espe-
cífico, como sucede con la demencia sifilítica; además, se puede lograr la readaptación al medio
utilizando la rehabilitación institucional y comunitaria, como ocurre con las demencias postrau-
máticas y postinfecciosas; o su recuperación, como en las asociadas con déficits nutricionales o
hipotiroidismo.
El médico general debe diferenciar estos cuadros del deterioro que la esquizofrenia, en sus
fases finales, puede manifestar, y se basará para ello en la historia personal del paciente, así
como en la conservación de la memoria y la menor afectación relativa de las capacidades que
se evidencian en el esquizofrénico de larga evolución, al que se prefiere denominar deteriorado
y no demente. También identificará los cuadros pseudodemenciales, en los que una afección
depresiva incrementa notablemente los déficits cognitivos discretos.
Las interconsultas para definir los diagnósticos difíciles y también para orientar tratamien-
tos específicos y dictaminar criterios periciales, forenses o laborales, se harán con el internista,
el neurólogo, el dermatólogo, el psiquiatra, el médico legista y el especialista en medicina del
trabajo. Es bueno destacar que los cuadros demenciales bien establecidos son determinantes
de jubilación en el 100 % de los casos, pese a lo cual, el paciente debe mantenerse activo en su
medio familiar.
Tratamiento de las demencias por el médico general

En la atención de un paciente con demencia, sobre todo si es una persona de la tercera edad,
se tendrá siempre en cuenta la importancia de los aspectos higiénico-dietéticos y el cumplimien-
to de las orientaciones para facilitar el mejor entorno hogareño; también la necesidad de utilizar
los psicofármacos sintomáticos en los casos que lo requieran y seguir la recomendación de co-
menzar con dosis bajas e incrementarlas muy despacio.
Debe tenerse en cuenta la poca tolerancia relativa del anciano a estos fármacos, y se evita-
rá a toda costa la polifarmacia, cuyos únicos efectos reales son determinar cuadros de agrava-
miento por toma de conciencia que se superponen a las manifestaciones demenciales —delirio
superpuesto a demencias. En las abiotrofias de Huntington y de Pick podrán usarse anabólicos y
orientar una dieta hiperproteica.
Las medidas profilácticas, aunque no siempre son factibles, contemplan el consejo eugené-
sico, la orientación dietética, la práctica de ejercicios físicos, el mantenimiento de la actividad
intelectual, la eliminación de hábitos tóxicos y el tratamiento adecuado de cuadros como la hi-
pertensión, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, hipotiroidismo, nefrosis y obesidad.
Con referencia a la prevención de efectos indeseables de la medicación, se tendrán en cuenta
la polifarmacia y la determinación de cuadros depresivos relevantes con el uso de metildopa y
hasta de diuréticos en altas dosis, por lo que se recomienda que, de no ser suficientes los tran-
quilizantes, la dieta hiposódica y los diuréticos menos agresivos, se prefiera la nifedipina en dosis
de 1/3 a 1/2 tableta de 10 mg, 3 veces al día. En cuanto al tratamiento patogénico o sintomático,
debe considerarse que a veces los cuadros vasculares pueden superponerse evolutivamente a
las demencias abiotróficas.
La relación que se presenta a continuación solo pretende destacar algunos de los recursos
más utilizados en las demencias vasculares; de estos, el médico hará su selección con la norma
de utilizar el menor número de fármacos indispensables. Algunos de estos fármacos, sobre todo
los enzimáticos, nootropos y sintomáticos, pueden utilizarse como recursos auxiliares en la aten-
ción de las abiotrofias; y otros, como el donepezilo (5 mg) inhibidor de la acetilcolinesterasa, son
específicos para la demencia de Alzheimer.
a) Recursos biológicos. Entre los recursos farmacológicos se encuentran los siguientes:
–– Medicamentos que actúan sobre el metabolismo lipídico: aceite de pescado, rico en ácidos
grasos, omega 3, de efectos hipocolesterolémicos, 1 cápsula en el desayuno; PPG 5 mg 1
tableta en el desayuno.
–– Medicamentos protectores de la pared vascular: vitamina C, 500 mg diarios.
–– Medicamentos enzimáticos: de acción favorecedora del ciclo de Krebs; polivitaminas, 1 ta-
bleta en almuerzo y comida.
–– Medicamentos nootropos (antihipoxidóticos): piracetám, 1 tableta de 800 mg en desayuno,
almuerzo y comida.
–– Medicamentos con fines sintomáticos:
•• Ansioliticos: diazepam 1/2 tableta de 5 mg en el desayuno, el almuerzo y la comida; me-
probamato, 1/2 tableta de 400 mg en el desayuno, el almuerzo y la comida. En casos de
mayor ansiedad puede usarse 1 tableta en cada toma o preferir la tioridazina, 1/4 a 1
tableta de 25 mg en el desayuno, el almuerzo y la comida. Debe tenerse presente que el
10 % de los ancianos hacen respuestas paradójicas al diazepam y que la tioridazina, que
es un neuroléptico de efectos sedantes, tiene acción neutra sobre el umbral convulsivo.
•• Antidepresivos: se puede utilizar imipramina si no hay ansiedad, pero la más frecuente-
mente usada es la amitriptilina, 1/4 a 1/2 tableta de 25 mg en el desayuno, el almuerzo
y la comida, o utilizar dosis única nocturna, siempre en dosis progresivas y bajas. Estos
fármacos antidepresivos deben usarse en los ancianos al tercio o mitad de la dosis que
en adultos. También son tolerados los IMAO-A y los bloqueadores de la receptación de
serotonina, como la sertralina, disponible en el Formulario Nacional de Medicamentos
de Cuba.
•• Hipnóticos: el de elección es el nitracepam, 1 tableta de 5 mg al acostarse. Se debe recor-
dar que nunca se usará un hipnótico antes de eliminar las posibles causas higiénico-die-
téticas del insomnio.
•• Laxantes: dorbantilo, bisacodilo o sorbitol al acostarse.
b) Orientaciones higiénico-dietéticas: no alcohol, no café, sobre todo después del medio día; no
tabaco, ni grasas animales polisaturadas (González, R. 1998).
c) Recursos psicológicos: además de tener conciencia de su deterioro, estos pacientes son muy
sensibles en sus relaciones humanas. El médico debe dar gran importancia al establecimiento
de relaciones médico-paciente positivas. Estas serán predominantemente del tipo coopera-
ción guiada y, a veces, activo-pasivas. No deben desaprovecharse las oportunidades durante
el examen físico para infundir confianza y atenuar las angustias propias de la edad avanzada.
Frases como “tiene usted un organismo muy sano, su corazón funciona bien, como si tuviera
20 años menos” tienen efectos muy significativos. El médico, con una buena relación, puede
lograr no solo el seguimiento fiel de las indicaciones, sino también modificar actitudes deter-
minantes de problemas familiares, mediante recursos persuasivos, inspirativos o de guía de
acción.
d) Recursos sociales: trabajos muy serios han evidenciado que todo ser humano privado de es-
tímulos ambientales disminuye sus capacidades, de igual forma que un músculo en reposo
prolongado disminuye su masa y fuerza. Es importante lograr que la familia estimule a estos
pacientes con actividades hogareñas sencillas y de tipo recreativo, y no los deje recluirse en
habitaciones alejadas, donde sus sentimientos de inutilidad y apreciaciones de rechazo por
parte de la familia —a veces no infundadas— aceleren, por caminos que se suman al orgáni-
co, su invalidez social.
Tratamiento en los niveles especializados

La atención a este nivel solo se justificará por necesidades diagnósticas o para controlar ma-
nifestaciones de agitación, depresiones profundas con alto riesgo suicida —delirios con agresivi-
dad u otros síntomas resistentes a la terapia convencional.
Un aspecto relevante en la atención integral a las demencias es atender la salud mental del
familiar cuidador, con actividades psicoeducativas, tratamiento sintomático cuando procede y
el fomento de grupos de ayuda mutua de familiares, que contribuyen a contrarrestar la carga
emocional y el desgaste psicológico que suelen presentar los cuidadores.
Delirio no inducido por abstinencia alcohólica

u otras sustancias psicoactivas, que cursa
con alteración de la conciencia vigil
En este subacápite de los trastornos mentales orgánicos se estudiarán los que alcanzan el
nivel psicótico y se expresan clínicamente por los síndromes cerebrales agudos —obnubilación,
delirio, oniroide, crepuscular, confusional y coma— que debido a su imbricación expresiva, pues
en la práctica no son habitualmente delimitables con nitidez, se han denominado, a través de la
historia, síndromes confuso-oníricos.
En la última clasificación internacional de enfermedades mentales, estos síndromes se engloban
en el término delirio. La causa de estos trastornos mentales puede relacionarse con agentes que
actúan directamente en el cerebro o sus envolturas —orgánicos— o que actúan extracerebral-
mente y ejercen su acción sobre el cerebro por la vía sistémica —sintomáticos.
En estos casos, los cambios estructurales, potencialmente detectables por los medios diag-
nósticos disponibles en la actualidad, pueden incluir zonas de necrosis neuronal más o menos
extensas, crenación, vacuolización, fragmentación de núcleo, edema neuronal y, en ocasiones,
simplemente granulaciones tóxicas. Estas lesiones, con posibilidades mayores o menores de re-
versibilidad según la severidad, dependerán de la naturaleza, el sitio de acción y la resistencia
terapéutica de los agentes causales, por lo que habitualmente resultan más importantes en los
cuadros orgánicos que en los sintomáticos. La posibilidad de recuperación total, sin embargo,
está presente en las 2 modalidades, aunque por razones lógicas resulta más frecuente en la
sintomática.
El inicio de estas afecciones es por lo general brusco, y su duración raramente excede unas
pocas semanas, aunque a veces pueden prolongarse hasta 6 meses. Su evolución puede ser hacia
la recuperación total, el deterioro más o menos severo, o la muerte en casos excepcionales, y
se vinculan con la agresividad y la respuesta terapéutica de la afección de base que las origina
Por tratarse de cuadros frecuentes en la práctica cotidiana del médico general y por resultar
sobre todo muy comunes en personas con encéfalos meyoprágicos, como retrasados mentales,
dementes y ancianos, se estudiará mediante modelos clínicos.
Delirio no superpuesto a demencia

H. C. no. 4. Ana, 24 años, leptosómica, soltera, duodécimo grado, secretaria, sin
antecedentes psiquiátricos familiares ni personales. Refiere la familia que 5 días
atrás comenzó a sentir dolores de cabeza intensos que se acompañaban de fiebre
alta y vómitos. Posteriormente se le notaba como ensimismada, descuidada en
su aseo y estética, por la noche hablaba cosas sin sentido que al otro día no re-
cordaba, y la víspera de su ingreso se notaba muy distraída, prácticamente no en-
tendía lo que se le comunicaba y cuando hablaba lo hacía en forma incoherente,
se expresaba con frecuencia como si estuviese en su trabajo y decía que debajo
de la cama había un cangrejo gigante. Su expresión era a veces de temor y otras
de sorpresa. Ha estado muy intranquila y en 2 ocasiones ha salido corriendo de
su habitación.
Al examen se aprecia su dificultad en la comunicación, notable distractibilidad, su
lenguaje es disgregado y mientras se le habla hace como si recogiera algo sobre la
sábana. Desconoce tanto la fecha como las personas que la rodean y refiere que
el cuerpo de guardia es una peluquería. Por momentos identifica a su madre y en
otros la llama por el nombre de una amiga. La exploración física evidencia rigidez
de la nuca y reflectividad exaltada en forma generalizada. Hay signo de Keming.
Discusión: este cuadro, de instalación súbita, tiene posibilidades de regresar to-
talmente, pero también puede evolucionar y dejar secuelas o incluso llevar a la
muerte. Apréciese la toma predominante de las funciones de integración y los
movimientos carfólicos.
Valoración sindrómica: es un síndrome cerebral orgánico agudo y, específicamen-
te, un síndrome de delirio, pero podría presentarse cualquier otro síndrome ce-
rebral agudo o con más frecuencia una mezcla de síndromes con predominio de
alguno de ellos; se aprecia, además, un síndrome de irritación meníngea.
Diagnóstico presuntivo: delirio no superpuesto a demencia (trastorno mental or-
gánico) asociado con meningoencefalitis.
H. C. no. 5. José, 32 años, atlético, casado, albañil, quinto grado, sin antecedentes
familiares psiquiátricos y con referencia de salud anterior. Una semana atrás co-
menzó a presentar fiebre alta con escalofríos, seguida de dolor torácico y tos con
expectoración hemoptoica. Al siguiente día, la familia lo notó raro, hablaba cosas
sin sentido y confundía su casa con la de una hermana, por momentos se veía muy
intranquilo y profería gritos de terror mientras señalaba hacia sitios indetermina-
dos donde decía ver animales repugnantes que se le abalanzaban.
Al examen, paciente somnoliento, mirada enturbiada, disminución de la atención
activa y dificultades en la comprensión. Por momentos se orienta y sabe que está
en su hogar, pero otras veces se muestra totalmente desorientado. Al examen

físico se evidencia síndrome de condensación en la base pulmonar derecha.
Discusión: este cuadro psicopatológico de instalación súbita, cuya característica
esencial es la toma de las funciones de integración, evolucionará en la gran ma-
yoría de los casos a la curación total en breve plazo, tan pronto se controle la
afección corporal de la que es expresión psicopatológica.
Valoración sindrómica: síndrome cerebral orgánico agudo y específicamente sín-
drome de delirio, síndrome de condensación neumónica.
Diagnóstico presuntivo: delirio no superpuesto a demencia (trastorno psicótico,
sintomático) asociado a neumonía.
Un estudio comparativo de las dos historias precedentes permite evidenciar importantes
características comunes y algunas diferencias que deben tomarse en consideración. Entre las
primeras se tiene la posibilidad de ser originadas por el mismo germen, inclusive expresarse por
igual síndrome; la existencia de un desbalance del metabolismo encefálico serio que produce
alteraciones estructurales encefálicas; y la posibilidad de evolucionar hacia la curación total.
Entre las diferencias que precisamente delimitan los conceptos de psicosis orgánicas y sinto-
máticas están que en las primeras, el agente agresor se localiza en el encéfalo o sus envolturas,
y su acción se determina por vía directa, lo que aumenta las posibilidades de ocasionar lesiones
importantes, con el consiguiente peor pronóstico. En las psicosis sintomáticas, sin embargo, las
características son diametralmente opuestas en estos aspectos, ya que el agente agresor se loca-
liza extracerebralmente, genera efectos por vía sistémica y, por eso, las posibilidades de determi-
nar lesiones significativas son menores, lo que implica un mejor pronóstico.
Características generales
Conocidos estos aspectos conceptuales diferenciales, a partir de ahora se describirán, por
razones prácticas, ambas entidades en forma colectiva y se destacará que son, lógicamente, más
frecuentes en los servicios clínicos y quirúrgicos, por lo que el médico general y los especialistas
de otras ramas médicas deben conocer a fondo sus características y los aspectos esenciales de
su tratamiento (González, R., 1980).
Pueden presentarse en sujetos de cualquier edad, sexo o color de la piel, y entre sus factores
causales se cuentan las infecciones, intoxicaciones, traumatismos, desbalances endocrinos o me-
tabólicos, factores vasculares, neoplásicos, medicamentosos, degenerativos, desmielinizantes y
hasta físicos, como la exposición a calor intenso y a radiaciones. Entre los factores patogénicos
conocidos están la carencia o disminución de oxígeno, glucosa o enzimas —elementos funda-
mentales para el normal metabolismo encefálico— y trastornos circulatorios, fiebre, efecto di-
recto de toxinas microbianas, disminución de los mecanismos de desintoxicación encefálica o,
simplemente, agotamiento neuronal.
Como podría esperarse en casos de importante disfunción metabólica en el tejido cerebral,
la manifestación fundamental es la toma de las funciones de síntesis o integración, con todo el
cortejo sintomático de los síndromes cerebrales orgánicos agudos que pueden instalarse súbita-
mente o después de una etapa breve de transición, donde se aprecian manifestaciones de tipo
ansioso depresivo o asteniformes.
Por lo general, la instalación y eliminación de los síntomas se manifiestan en forma brusca,
el desarrollo es habitualmente breve, y un aspecto de gran valor diagnóstico es el agravamiento
de los síntomas en horas de la noche. Estos cuadros pueden costar la vida al paciente, por com-
portamientos defensivos, durante sus alucinaciones, al lanzarse de alturas. También pueden, en
casos excepcionales, determinar conductas transgresoras de las normas jurídicas.
Formas clínicas
Como se destacó al inicio de la descripción de estos trastornos psicóticos, su definición noso-
gráfica depende de la afección somática subyacente que predomine, cuya localización definirá
si se le denomina como un trastorno orgánico o sintomático y se especifica la entidad a la que
va asociado, según quedó reflejado en los dos últimos ejemplos de historias clínicas anteriores.
Aunque en forma general se ha hecho referencia al mejor pronóstico de los cuadros sinto-
máticos, es bueno destacar que este, en ambos grupos de entidades, está en total dependencia
del diagnóstico precoz y del tratamiento adecuado de la enfermedad subyacente, así como de
su severidad.
Diagnóstico
El positivo se hace por la instalación brusca de un cuadro agudo con toma de las funciones de
integración y con alteraciones sensoperceptuales importantes, así como por la evidencia de una
afección corporal concomitante. Debe tenerse en cuenta que la mayoría de las veces la expresión
sindrómica es mixta, apareciendo elementos de diferentes síndromes cerebrales orgánicos agu-
dos, aun cuando haya predominio de alguno de ellos.
El diagnóstico diferencial debe hacerse, fundamentalmente, con la esquizofrenia, con las psi-
cosis reactivas con toma de conciencia, con los cuadros disociativos y con la demencia.
Las características de la personalidad premórbida esquizofrénica, la carga genética, la insta-
lación insidiosa y los componentes del síndrome esquizofrénico sin afectarse las funciones de
integración, orientan al diagnóstico de esquizofrenia; en tanto que la toma de las funciones de
integración, la ausencia de noxas psicosociales como desencadenantes y la evidencia de una
afección corporal subyacente orientan el diagnóstico hacia las psicosis reactivas.
La personalidad premórbida histriónica, la presencia de noxas psicosociales y la evidencia de
ganancias secundarias, así como lo teatral del cuadro, dirigen el diagnóstico hacia los trastornos
disociativos, donde, desde luego, no existe tampoco la afección corporal a la que se asocian los
cuadros sintomáticos y orgánicos.
A causa de la posibilidad de superposición de estos cuadros en las demencias y las fluctuacio-
nes espontáneas de la conciencia en estos enfermos, el médico debe apoyarse en su exploración
anamnésica para descartar esta asociación, que en caso de ocurrir se codificará en la categoría
de delirio superpuesto a demencia.
Trastornos mentales debidos a lesión

o disfunción cerebral, o a enfermedad física,
que cursan sin alteración de la conciencia vigil
En esta categoría se incluyen los trastornos determinados por iguales agentes patógenos que
en la categoría anterior, y pueden actuar en forma primaria (orgánicos) o secundaria (sintomáti-
cos), con la diferencia de que su expresión clínica no se hace mediante los conocidos síndromes
cerebrales orgánicos agudos, sino por otros que habitualmente expresan afecciones de naturaleza
funcional, ya sean de nivel neurótico o psicótico.
Es por eso que en este grupo de afecciones, pese a existir un dismetabolismo cerebral impor-
tante y el consecuente sustrato estructural en el encéfalo o sus envolturas, los síndromes que se
manifiestan son el esquizofrénico, los delirantes, los afectivos, los discinéticos, los hipocondria-
cos y los asténicos; se delimitan así cuadros clínicos que de no existir la relación temporal, pato-
génica y evolutiva, con enfermedades no psiquiátricas y la ausencia de factores patogénicos que
pudieran hacer pensar en cuadros de naturaleza funcional, se cometerían errores diagnósticos

con alto riesgo de posibilitar serias complicaciones (González, R. 2005).
Los síndromes con una base orgánica, pero sin alteración de la conciencia vigil, que expresan
afecciones de tipo orgánicas o sintomáticas, se denominan transicionales, y los trastornos men-
tales que manifiestan pueden tener ese carácter y evolucionar a la expresión clínica convencional
del acápite anterior o mantenerse estáticos hasta su desaparición.
Entre las noxas más frecuentes se encuentran la epilepsia, las infecciones y las neoplasias
(intracraneales o extracraneales), las enfermedades vasculares y las neurodegenerativas, los
trastornos endocrino-metabólicos (tiroides, suprarrenales), los agentes físicos y químicos, los
traumatismos craneales, y otras.
H. C. no. 6. Ramón, 42 años, casado, trabajador de una fábrica de espejos, doce
grado de escolaridad, sin antecedentes psiquiátricos familiares ni personales y
con historia de ajuste familiar, laboral y social. La familia se muestra muy angus-
tiada por sus recientes manifestaciones de que escucha voces que anuncian su
muerte en forma violenta. En ocasiones ha salido a retar a sus presuntos enemi-
gos y después, al regresar a la casa, reporta que eso no es posible.
En la entrevista se ve un paciente que cuida sus hábitos y se comunica en lengua-
je sistematizado con acompañamiento afectivo concordante. Refiere que desde
hace unos 4 días comenzó a escuchar voces, que hablan del planeamiento de
su asesinato y que le ofenden calificándole de homosexual. Esto, que ocurre a
cualquier hora del día, es más intenso durante la noche y él plantea que tiene
que tratarse de alguna alteración nerviosa, pues no le resulta lógico, ya que no
tiene enemigo alguno. La exploración evidencia que en los últimos 3 meses pasó
a un sector de su fábrica donde se manipulan los preparados mercuriales, ya que
originalmente laboraba en el sector administrativo.
Al examen físico no se aprecian signos de localización neurológicos, y sus ruidos
cardiacos, tensión arterial y campos pulmonares son normales.
Discusión: en este cuadro el derrotero diagnóstico más relevante fue la anamne-
sis, al recoger la reciente incorporación a un sector de su trabajo donde manipuló
derivados mercuriales. Las pruebas hematológicas específicas efectuadas poste-
riormente ratificaron la impresión clínica de un cuadro psicopatológico vinculado
con intoxicación mercurial.
Valoración sindrómica: síndrome delirante paranoide. Diagnóstico presuntivo:
alucinosis orgánica mercurial
Los agentes causales antes comentados podrían manifestarse mediante los síndromes disci-
néticos en forma de estupor o excitación, trastornos de ideas delirantes, trastornos del humor
—depresivo o maniaco—, todos en el nivel psicótico y, además, podrían verse cuadros de tipo an-
sioso —trastornos de ansiedad orgánica— trastornos disociativos orgánicos, trastornos de labilidad
emocional orgánico (asténicos) y otros en el nivel neurótico.
Trastornos de la personalidad
y del comportamiento causados
por enfermedad, lesión o disfunción cerebral
En esta categoría se incluyen, por lo general, trastornos de carácter residual, secuelas de
afecciones orgánicas o con menos frecuencia, sintomáticas, que se expresan en un nivel psicopá-
tico de funcionamiento y que en la clínica se manifiestan por cambios generalmente persistentes
de la personalidad del sujeto después de alguna afección no psiquiátrica.
Este grupo de trastornos incluye los cuadros que responden al antiguo concepto de psico-
patización orgánica de la personalidad. Sus más frecuentes expresiones son: control limitado
de impulsos, intolerancia a esfuerzos intelectuales, alteraciones emocionales y cambios en la
vida sexual (Bustamante, 1969). En esta clasificación se incluyen los trastornos orgánicos de la
personalidad, el denominado síndrome posconmocional, el síndrome posencenfalítico y otros.
A diferencia de lo descrito en los trastornos mentales orgánicos o sintomáticos, expresados
en la forma convencional con alteración de conciencia vigil, o por los síndromes transicionales,
en estos cuadros las posibilidades de reversibilidad son muy reducidas.
El diagnóstico diferencial con los trastornos de la personalidad y el comportamiento se fun-
damentará, como puede inferirse, en la anamnesis y la demostración de la afección orgánica
cerebral responsable de dicha secuela, ya fuese esta traumática, infecciosa, tóxica o de otro tipo.
Tratamiento por el médico general

Como se ha dicho, la mayoría de estas manifestaciones requieren atención por parte del
médico no psiquiatra, ya que la esencia de su terapéutica está en el control de la afección no
psiquiátrica predominantemente subyacente.
Tratamiento preventivo
El diagnóstico y control apropiado de los trastornos en los que estos cuadros pueden ma-
nifestarse, sería el principal recurso preventivo. Una vez instalado el cuadro, deben evitarse
accidentes durante comportamientos defensivos del paciente y prevenir conductas que violen
normas jurídicas.
Tratamiento curativo
Se emplearán los recursos siguientes:
–– Recursos biológicos: en primer lugar, se tratará la afección de base con los recursos adecua-
dos. Sobra decir que los cuadros que han servido de ejemplificación requieren, en primer
término, el tratamiento convencional para la meningoencefalitis, la neumonía y la intoxica-
ción mercurial. El tratamiento psiquiátrico será sobre todo sintomático y los psicofármacos
se utilizarán con ese objetivo. Los fármacos de más uso son:
•• Diazepam inyectable, ampollas de 10 mg. Se tendrá presente que existe una presentación
que puede ser usada por las vías endovenosa e intramuscular, y otra solamente para uso
intramuscular en la región deltoidea. Este producto, que se utiliza cuando existe agita-
ción, hiperactividad o angustia, se indica en la fase aguda cada 8 h.
•• Haloperidol. Puede usarse en el caso de agitación o delirios que impliquen riesgo, en
ampollas de 5 mg cada 8 h durante los primeros 2 días, sin posibilidad importante de que
aparezcan reacciones extrapiramidales.
•• Clorpromacina. Será usada en tercera línea, teniendo en cuenta su efecto hipotensor, su
acción negativa sobre el umbral convulsivo, su mayor efecto sobre la vigilia y su posible
potencialización con tóxicos exógenos.
•• Piracetam. Puede indicarse como nootropoantihipoxidótico, una tableta de 800 mg en el
desayuno, el almuerzo y la comida.
•• Se recomienda evitar los antidepresivos y antiparkinsonianos por su efecto vagolítico, y
los hipnóticos barbitúricos por su acción de bloqueo sobre el metabolismo encefálico,
que ya está primariamente afectado.
•• El complejo B, en administración intramuscular o mezclado en solución hidratante o, en
su defecto, la administración de 100 mg de vitamina B1 junto con 50 mg de vitamina B6
por vía intramuscular diariamente, facilitan la recuperación del dismetabolismo encefáli-
co, al favorecer el ciclo de Krebs.
•• Carbamazepina: en los casos con propensión convulsiva podrá utilizarse la tableta de

200 mg; se debe empezar con 1/2 tableta en el desayuno, en el almuerzo y a las 9:00 p.m.,
y después de 3 días, aumentar a 1 tableta en cada toma.
–– Recursos psicológicos: la relación médico-paciente puede ser activo-pasiva, de cooperación
guiada o de participación mutua. Lo más importante será transmitir seguridad al enfermo
por vía extraverbal y garantizar pocos cambios en el ambiente institucional. Una vez su-
peradas las manifestaciones psicopatológicas, si alcanzaron nivel psicótico, debe aclararse
que fueron totalmente ajenas a la locura y explicar su semejanza con el conocido delirio por
fiebre en los niños.
–– Recursos sociales: la orientación de reposo por el tiempo adecuado es fundamental y, en
caso de necesitarse valoración pericial, debe recordarse que una vez demostrada la toma
de conciencia durante la comisión de algún acto transgresor de normas jurídicas, el pa-
ciente será valorado como inimputable por los organismos competentes de acuerdo con el
grado de afección de su conciencia (González, R., 1988).

La atención especializada se realizará, generalmente, mediante interconsulta institucional
con el psiquiatra y el neurólogo, según la forma clínica. Será necesaria en los casos que se so-
liciten dictámenes periciales de tipo laboral o judicial, o en los que requieran un seguimiento
imaginológico o de mapeo cerebral electroencefalográfico.
La tioridazina administrada oralmente y asociada con la carbamazepina o el ácido valproico,
a veces es requerida en los casos de psicopatización.
Los trastornos estudiados en este capítulo (Tabla 8.2) se organizan de manera diferente en
la última clasificación norteamericana (DSM-5). Al respecto, la sección denominada Trastornos
neurocognitivos se basa en la presencia de un declinar clínico o deterioro primario a nivel de
varios dominios cognitivos definidos, como son: atención compleja, cognición social (reconoci-
miento de emociones), aprendizaje y memoria, percepción y movimiento, funciones ejecutivas
(planes, decisiones, memoria de trabajo, corrección de errores, cambio e inhibición de hábitos).
Entre las categorías diagnósticas incluyen el delirio (donde se afectan de forma aguda la aten-
ción y la orientación del sujeto) y los trastornos neurocognitivos ligero y mayor, según el grado
de severidad del déficit en los otros dominios, y en qué medida afectan la independencia del
paciente en su desempeño ante las actividades de la vida diaria respecto a las capacidades y
funcionamiento previamente adquirido. El grado mayor se corresponde con el concepto de de-
mencia según se planteó en este capítulo y estos trastornos neurocognitivos abarcan los subtipos
estudiados (enfermedad de Alzheimer, vascular, postraumático cerebral, infección por VIH, etcé-
tera) (American Psychiatric Association, 2014).
TABLA 8.2. Diferencias entre demencias, delirio y otros trastornos debidos a enfermedad, lesión o disfunción cerebral
Demencias Delirio no inducido por Otros trastornos mentales debidos Trastornos de la

abstinencia alcohólica o de a lesión, disfunción o enfermedad personalidad y del
otras sustancias (orgánicos no psiquiátrica, o psicosis (orgánicos comportamiento debidos
y sintomáticos) con toma de y sintomáticos) sin toma de a enfermedad, lesión o
conciencia vigil conciencia vigil disfunción cerebral
Orgánico Sintomático Orgánico Sintomático
Agente Acción Directa Directa Sistémica Directa Sistémica Directa
Virulencia Muy alta Alta Moderada Más moderada Directa Discreta
Repercusión encefálica Metabólica Muy alta Alta Moderada Más moderada Discreta Discreta
Estructural Secuela notable Notable Moderada Más moderada Discreta Discreta
Manifestaciones clínicas Nivel Deficitario Psicótico Psicótico Psicótico Psicótico neurótico Psicopático
neurótico
Síndrome Demencial, Cerebrales agudos: Síndrome de transición: Psicopático
amnésico- Obnubilación, delirio, esquizofrénico, delirante, afectivo,
confabulatorio, oniroide, crepuscular, discinético, hipocondriaco, asténico
apato-abúlico confusional, coma
Posibilidades evolutivas Generalmente Según causa: Generalmente irreversible
irreversibles – A veces a la muerte
– Severas secuelas físicas y psíquicas
– Síndromes cerebrales orgánicos crónicos
– Regresión total o secuela mayor
– Regresión total o secuela menor
– Regresión total habitualmente
Fuente: González, R. (2005). Clínica psiquiátrica básica actual.
Capítulo 9
Trastornos relacionados con el consumo

de sustancias psicoactivas
Los términos farmacodependencias, drogodependencias, drogadicciones, toxicomanías,

abuso de sustancias, hábitos tóxicos y, más actuales, trastornos mentales y del comportamiento
debidos al consumo de sustancias psicótropas o trastornos relacionados con sustancias y trastor-
nos adictivos, se utilizan, indistintamente, para designar un relevante problema de salud que en
algunos países desarrollados supera en morbilidad y casi alcanza en letalidad, a las enfermeda-
des cardiovasculares y oncológicas, sobre todo si se tiene en cuenta su importante papel pato-
génico en esas entidades. Su trascendencia actual y desafortunadas perspectivas inmediatas, lo
sitúan, junto a las guerras y las hambrunas, entre los tres grandes flagelos del mundo moderno.
Concepto de sustancias psicotropas o drogas

La existencia de tan disímiles denominaciones expresa, en nuestro criterio, los esfuerzos de
los especialistas en nomenclatura médica para evitar el término droga, que en forma errónea es
habitualmente restringido, en la apreciación popular y en la de algunos profesionales de la salud,
a las sustancias ilegales, con la consecuente exclusión de las denominadas drogas de prescripción
médica y las legales.
En su esencia, las drogas son sustancias psicoactivas naturales o sintéticas, de efectos indis-
tintamente estimulantes, depresores o distorsionantes del sistema nervioso, capaces de generar
tolerancia y dependencia, y cuyo uso prolongado determina relevantes daños biológicos, psico-
lógicos, sociales y en la espiritualidad del consumidor.
Este concepto incluye, por tanto, el café, el tabaco, el alcohol, algunos psicofármacos, nar-
cóticos, antiparkinsonianos, vagolíticos, simpaticomiméticos de diferentes usos médicos, inha-
lantes, marihuana, cocaína, opiáceos, hongos alucinógenos, polvo de ángel, ice y otras nuevas
drogas de síntesis.
Significación social de las drogas

El uso nocivo de sustancias con efecto psicoactivo, sean estas legales, de prescripción médica,
o ilegales, se relaciona con el 12,4 % del total mundial de fallecimientos (WHO, 2002).
En la Asamblea General de la OMS, efectuada en mayo del 2005, se hizo evidente que el taba-
co y el alcohol eran las drogas de mayor significación mundial en lo referente a las enfermedades
físicas o mentales que determinaban y se difundió la repercusión de su consumo sobre los años
de vida asociados a discapacidad (AVAD) expresivos de la magnitud del daño biológico, psicoló-
gico, social, cultural y espiritual determinado por dichas drogas, efectos a los que se debe añadir
las discapacidades vinculadas al uso indebido de medicamentos de acción psicoactiva, así como
al consumo de sustancias ilegales.
Si se suman a las cifras AVAD, los años perdidos por muertes precoces y las enfermedades físi-
cas o mentales, así como las lesiones infligidas a los familiares convivientes, los estimados más con-
servadores rondan los 160 millones de años de vida productiva perdidos anualmente por el tabaco,
120 millones por el alcohol y 50 millones determinados por las drogas ilegales (González, R., 2012).
Capítulo 9. Trastornos relacionados con el consumo de sustancias psicoactivas 97
Dos drogas de circulación legal como el tabaco y el alcohol, fueron responsables a nivel mun-
dial de 9,3 millones de fallecimientos en un año (OMS, 2013) y la vinculación con accidentes,
violencia doméstica, incesto, violaciones, ahogamientos, suicidios y todo tipo de desgracias ima-
ginables es tan relevante en personas dependientes a las drogas en general, como en personas
bajo la influencia de estas sin ser pacientes (OPS, 2013).
En América Latina y el Caribe, el consumo de tabaco y alcohol también constituye un impor-
tante factor de riesgo que afecta la salud individual y familiar. En muchos de estos países, el uso
de drogas ilícitas se ha incrementado considerablemente, y en algunos de ellos a pesar de su uso
extendido y el impacto que causan en el crecimiento y desarrollo de la población infantil, el uso
de inhalantes suele ser uno de los menos investigados (Velasquez, 2013).
Según datos de una encuesta realizada en los Estados Unidos, se plantea que en 2012, se
calculaba que casi el 10 % de la población estadounidense mayor de 12 años presentaba un tras-
torno relacionado con sustancias. De ellos, cerca de 15 millones con abuso o dependencia del
alcohol, unas 669 000 personas tenían abuso o dependencia de heroína, 4,3 millones abusaban
de la marihuana, 1 millón de la cocaína y 2 millones abusaban de los analgésicos (Kaplan, 2015).
Por todo lo anterior, resulta de alta relevancia profundizar en los estudios epidemiológicos que
ayuden a comprender mejor el impacto del uso nocivo de drogas y su repercusión clínica, epide-
miológica y social y permitan el diseño de mejores intervenciones preventivas y de tratamiento.
Clasificación de las drogas

Se utilizará la clasificación que se basa en el efecto fundamental de cada tipo de sustancia y
que establece las categorías que se presentan a continuación.
Drogas estimulantes
Se caracterizan por la determinación de euforia y sobrevaloración de las potencialidades del
consumidor, con sentimientos transitorios de omnipotencia y efímeras actitudes audaces.
Los prototipos de estas drogas son las anfetaminas y otros agentes de acción similar, la co-
caína y el ice, todas de efectos mucho más intensos —con la consecuente afectación de la vida
social— que el café y el tabaco, aunque este último es el determinante del mayor número de
muertes prevenibles en el ámbito médico, en personas atrapadas en las redes de su doble acción
estimulante-anorexígena y tranquilizante, por sus efectos relajantes a nivel medular, característi-
cas que ubican esta sustancia en la categoría de efectos mixtos.
La droga prototipo entre las estimulantes es la cocaína, derivada del Erytroxylon coca, un arbus-
to originario de la región andina de América del Sur; su alcaloide —la benzoil metil ecgonina— se
obtiene mediante la alcalinización de sus hojas maceradas y fue descubierto por Scherzer en 1859.
Esta droga tiene como formas de presentación, el sulfato de cocaína (pasta), con muchas impu-
rezas por los restos químicos del proceso de elaboración, pero a la vez es la forma más resistente
para la transportación por parte de los narcotraficantes. Los consumidores frecuentemente la
usan en combinación con el tabaco y la marihuana (bazuco); también existen el clorhidrato de
cocaína o nieve, que es la forma más conocida a través de las producciones cinematográficas, y
la base libre o crack, precisamente la modalidad más barata y adictiva, resistente como la pasta
al calor, por lo que a diferencia de la nieve, se fuma; el nombre se deriva del ruido que se escucha
cuando se da fuego al producto presentado en forma de pequeñas piedras.
La cocaína, considerada al principio como una posible droga “recreativa”, se ha convertido en
uno de los grandes azotes de la humanidad. Al igual que la anfetamina, y en relación estrecha con
la acción agonista de ambas sobre la dopamina, tiene un relevante efecto determinante de cuadros
psicóticos, o como desencadenante de procesos esquizofrénicos. Otros miembros menos agre-
sivos de este grupo presentan efectos similares, pero solo cuando el consumo es muy elevado.
El consumo de café está ampliamente extendido en muchos países, incluida Cuba. En la actua-
lidad se acepta que su consumo moderado en adultos (aquel que no supera más de 3 tazas diarias
antes de las 6:00 p.m.), no suele producir daño alguno y puede ser hasta beneficioso para la
salud. Sin embargo, siempre es recomendable preguntar a los pacientes: “¿toma usted café en
la tarde-noche?”, porque puede ser una causa frecuente y fácilmente corregible de insomnio.
A continuación se presenta la historia clínica de un paciente con un cuadro resultante del
consumo excesivo y continuado de café, que explica su inclusión entre las sustancias psicoactivas
que llevan al consumo perjudicial y la dependencia, así como otros trastornos consecutivos o
asociados a este.
H. C. no. 1. José, 40 años, quinto grado, casado, campesino. Corría el año 1962
cuando se solicitó la atención médica de urgencia a un paciente que al decir del
enfermero “se había vuelto loco”. Se trataba de un hombre de complexión fuerte,
que a duras penas era controlado por 4 vecinos, a los cuales zarandeaba como
si fuesen hojas de papel. La esposa, llorosa, daba por hecho que su compañero
había perdido la razón, pues nunca antes había presentado molestia igual, pese
a que hacía meses lo notaba intranquilo, irritable y con dificultades para dormir.
Poco se pudo obtener del interrogatorio que se le hizo a José, ya que su estado de desespe-
ración lo llevaba “a buscar aire”, pues creía que estaba en sus minutos finales. Por diferentes vías
se supo que se trataba de un hombre muy querido y respetado en su cuartón, donde atendía una
pequeña plantación cafetalera, y que no existía razón alguna de tipo ambiental para el cuadro,
que requirió dosis importantes de medicamentos.
Se diagnosticó una crisis de ansiedad aguda y, por la referencia del insomnio y la nerviosidad
observados desde meses atrás, así como por su trabajo en la siembra de café, se encontró la
causa fundamental de su concurrencia al hospital: cafeinismo.
Pasarían muchos años para que apareciera en una publicación médica un trabajo de investi-
gadores norteamericanos sobre la estrecha relación entre la ingestión de dosis fuertes de café y
lo que hoy se conoce como trastornos de pánico (Griffiths, 1988). Los resultados de dicho estudio
fueron contundentes: de 14 voluntarios sin ningún tipo de antecedentes psiquiátricos, a los que
se dio a tomar el equivalente de 7 tazas de café fuerte, 12 tuvieron cuadros similares al de José.
Este, desde luego, fue un caso de alto consumo, pero en los consumidores moderados se pre-
sentan también molestias que, aunque menos severas, resultan desagradables y determinantes
de nerviosismo crónico.
Para explicar los mecanismos de acción del café, se conoce que el principio activo del café es la
trimetilxantina (cafeína), cuya concentración en relación con el peso fluctúa entre el 1 % y el 2 %;
también se encuentra, aunque en menor proporción, en el té y el cacao. La cafeína pasa a la san-
gre a través de la mucosa del estómago y el intestino, y se elimina rápidamente y sin modificación
por la bilis y la orina, de ahí su efecto tan irritante sobre la vejiga y el intestino. Su acción sobre
el sistema nervioso se produce al elevar considerablemente los neurotransmisores, que llevan la
excitación nerviosa de una neurona a la otra; su peligrosidad estriba en que esa elevación ocurre
a expensas del mecanismo de gasto anticipado, es decir, que los neurotransmisores almacenados
para una semana pueden consumirse en un día y después vendrán muchos días de carencia que
explican lo que en estos tóxicos se denomina efecto de rebote, caracterizado por notable falta
de ánimo y somnolencia.
Drogas depresoras
Entre las drogas depresoras se cuentan: el alcohol, la morfina, la heroína, las benzodiacepi-
nas, los dioles de sustitución —como el meprobamato— y los hipnóticos. Su efecto liberador de
la subcorteza —responsable fundamental de las conductas primarias instintivo-afectivas— se
determina por su acción inhibidora sobre los centros corticales.
En este grupo se describen como prototipos, los derivados opiáceos, aunque después se
verá que aquí se incluye la considerada mundialmente como el prototipo de todas las drogas
conocidas: el alcohol.
Opioides
La planta de procedencia es el Papaver somniferum. El término opio, que significa jugo, se
deriva de que la sustancia se obtiene de la savia de la vaina de la flor de amapola, y esta resina
tratada con álcalis produce el 10 % de su peso en morfina. La heroína es la diacetilmorfina y,
paradójicamente, entró en el ámbito médico con el propósito de tratar a los adictos a la morfina.
Hoy constituye el derivado de más uso y efectos devastadores.
Entre los derivados opiáceos se describen los siguientes:
–– Fenantrénicos: morfina, codeína, diacetilmorfina (heroína).
–– Bencilisoquinolinas: papaverina, noscapina.
–– Sintéticos: meperidina (demerol), metadona, dextropropoxifeno.
A diferencia del opio en su forma original, los derivados codeínicos se ingieren en forma de
tabletas o jarabes (antitusígenos), y la heroína se administra fundamentalmente por vía endo-
venosa, con todas las secuelas inherentes a dicha vía: infección por VIH, afecciones fungosas de
pulmones, corazón y retina, abscesos pulmonares y cerebrales, flebitis, y otras.
En el ejemplo siguiente se ofrecen los datos de la historia clínica de un paciente que fue
atendido en el cuerpo de guardia:
H. C. no. 2. Alberto, 28 años, soltero, nivel escolar preuniversitario, desocupado,
viene acompañado de la madre quien refiere que ha presentado igual cuadro en
múltiples ocasiones, cada vez que suspende el consumo de un jarabe para la tos.
El paciente se muestra muy angustiado, sudoroso, con abundante lagrimeo, se-
creción nasal y bostezos repetidos, se contrae por intensos dolores abdominales y
en miembros superiores e inferiores, presenta náuseas y diarreas, su piel eviden-
cia piloerección y pide a gritos que le ayuden a pasar “el mono” (así le dicen en
algunos países a la abstinencia severa de opioides).
En la entrevista, la madre refiere que ha sido atendido en diferentes medios por el consumo
de grandes cantidades de dicho jarabe, pues al principio le bastaba con unas 3 cucharadas y ahora
consume casi 1 L diariamente. Inició el consumo inducido por un grupo de amigos y ahora se siente
esclavizado con esa substancia. Ha perdido su trabajo, varias relaciones de parejas y en el barrio
todos lo evitan por considerarlo peligroso. Al examen físico se constatan las pupilas dilatadas, ta-
quicardia de 130/min, tensión arterial de 150 y 100 mm, sudoración profunda y deshidratación.
Desde el punto de vista diagnóstico se trata de un síndrome de abstinencia, donde se im-
brican manifestaciones psíquicas —dadas por notable ansiedad— y somáticas. La referencia de
la madre permite el diagnóstico nosográfico de un síndrome de abstinencia a opioides y queda
inferido que existe una dependencia a dichas substancias.
En este caso, como en el de otras drogas, el paciente puede presentarse en ese estado o tam-
bién bajo el efecto directo del tóxico (intoxicación aguda), con delirio asociado o con trastornos
psiquiátricos de diferentes tipo.
El tratamiento farmacólogo de urgencia del caso reseñado incluyó clonidina en dosis de 0,1 mg
intramuscular cada 3 h —máximo de 0,8 mg en 24 h—, hidratación endovenosa y diazepam
10 mg intramuscular cada 8 h; además de apoyo psicoterapéutico (González, R., 2005).
Drogas psicodélicas
Un fármaco muy representativo es la dietilamida del ácido lisérgico —conocida por las siglas
en inglés de su nombre químico (LSD)—, cuyo efecto distorsionante de la percepción espacial ha
cobrado miles de vidas a nivel mundial a jóvenes que se lanzan al vacío por la falsa percepción de
que la calle esta solo a unos pasos de su balcón. Esta y otras drogas del grupo, donde se incluyen
la marihuana, la fenciclidina —polvo de ángel—, y los hongos alucinógenos, provocan además
de alucinaciones, trastornos del esquema corporal, metamorfosis y vivencias de tipo orírico, así
como delirios polimorfos.
Como modelo de este grupo se menciona a la marihuana, proveniente de la Cannabis sativa,
planta tropical derivada de semillas —de ahí sativa— cuyos principios activos son el tetrahi-
dro-canabinol (THC), el canabinol (CBN) y el canabidol (CBD).
Las formas de presentación, ordenadas de menor a mayor concentración de principios
activos, son:
–– Bhang: hojas y troncos de plantas macho (4 a 6 %).
–– Ganja: capullos y hojas de plantas hembras (8 a 10 %).
–– Charas, Hashish o Hachis: resina de plantas maduras (15 a 20 %).
–– Aceite de Hashish: 40 a 50 %.
La marihuana puede consumirse en cocimiento o como cigarrillo; tiene efectos imprevisibles y

muy vinculados sugestivamente al contexto del consumo. Hay suficientes informaciones científicas
actualizadas sobre el desencadenamiento de esquizofrenia y deterioro cognitivo que provoca; por
otra parte, la apreciación popular de droga inocua se modificaría al saber que es mucho más cance-
rígena que el tabaco, y capaz de producir trastornos en la fertilidad masculina y en la descendencia.
Se reportan algunos efectos positivos de acción terapéutica en la atenuación de náuseas y
vómitos consecutivos al uso de citostáticos, disminución de la tensión intraocular en casos de
glaucoma y en procesos espásticos posencefálicos.
Por todo lo anterior, es conveniente tener presente que la marihuana no es un principio activo
aislado y purificado, sino que contiene una mezcla de productos químicos con efectos diferentes,
muchas veces opuestos y dañinos, por lo que en términos de costo-beneficio no debe promoverse
de forma ingenua su consumo tradicional, como si fuera equivalente al resultante de un adecuado
proceso farmacológico industrial, con las presentaciones adecuadas para consumo, con una dosifi-
cación pertinente y el control de sus efectos indeseables y las contraindicaciones (Tabla 9.1).
TABLA 9.1. Clasificación de las drogas según su acción
Estimulante Sedante Distorsionante Mixta:

estimulante
y sedante
Café, té, Narcóticos Marihuana Tabaco
cacao (naturales y sintéticos)
Metilfenidato, Alcohol LSD, fenciclidina (PCP o polvo de
ice ángel)
Anfetaminas Hipnóticos Mescalina (peyote), psilocibina
(hongos)
Cocaína Tranquilizantes Dimetoxitriptamina (DMT)
Metoximetileneodioxianfetamina
(MMDA o éxtasis)
Disolventes volátiles
H. C. no. 3. Roberto, 36 años, de alto nivel escolar y un trabajo calificado en el

que devenga un salario 3 veces superior al promedio. Su inicio en el consumo de
tabaco se produjo en la adolescencia cuando “quería dar la imagen de adulto”. Los
consejos de su padre —fumador de larga historia y en total abstinencia desde los
43 años, luego de habérselo suprimido el médico por presentar un grave infarto
cardiaco— no fueron efectivos ya que “cuando los escuchaba consideraba que yo
tenía la fuerza de voluntad suficiente para eliminar el consumo cuando lo deseara”.
Después, la cantidad de cigarros consumidos iba en aumento y ya le resultaba
difícil estar más de 1 h sin encender alguno.
Hace 3 meses concurrió a su primera consulta tras separarse de su esposa, luego
de presentar, durante 2 años, un cuadro de disfunción sexual eréctil que no res-
pondió a los tratamientos habituales. Su esposa lo achacaba a que él tuviera otras
relaciones, y los médicos que consultó le habían manifestado que las pruebas
muy complejas realizadas durante semanas no arrojaban ninguna alteración que
justificara sus dificultades sexuales. La profunda y calificada exploración realizada
por los facultativos que lo atendieron tuvo en cuenta los hábitos tóxicos, pero di-
cho dato se recogió en la historia clínica solamente como: “consume café, tabaco
y alcohol”.
Luego de varias consultas sin resultados favorables, al observar que le era imposible mante-
nerse sin fumar en las entrevistas, surgió la pregunta: “¿fuma usted mucho?”. La respuesta abrió
las puertas a su recuperación y aportó un nuevo elemento para entender la petición de divorcio
por parte de su compañera, pues además de los conflictos maritales antes referidos, estaba el
significativo daño a la economía del hogar. El consumo en los últimos años fluctuaba entre 18 y
20 tabacos diarios, cifra realmente excepcional en nuestro medio y que implicaba la dedicación
de la mitad de su salario al mencionado hábito tóxico. En esos momentos surgía una nueva
preocupación: le resultaba —a su decir— imposible pasar la pensión a sus 2 hijas y esto le creaba
una gran culpabilidad, con la consecuente depresión. Solo la supresión total del tabaco, lograda
después de varios meses de esfuerzos, dio fin a las dificultades sexuales afrontadas y resolvió los
conflictos económicos de aquel paciente.
Desde el punto de vista diagnóstico, aquí se suman los síndromes depresivo y de depen-
dencia al tabaco con consumo actual de la sustancia. Los mecanismos de acción del tabaco se
explican porque eleva la cantidad de neurotransmisores, en forma similar al café, pero al mismo
tiempo disminuye la circulación de la sangre por el cerebro y el corazón, y bloquea los impulsos
nerviosos de la médula espinal, donde radican centros nerviosos muy importantes para el normal
funcionamiento sexual. Este es uno de los mecanismos que explican la “inexplicable” dificultad
que trajo a consulta al paciente referido. Todos estos efectos se determinan por la nicotina, que
se encuentra en proporción aproximada entre el 1 % y el 2,5 % del peso del tabaco. Existen tam-
bién otros mecanismos ajenos a los químicos, que están relacionados con los diferentes rituales,
entre los que se encuentra el comportamiento rutinario al manipular el cigarrillo o el tabaco.
Drogodependencias o toxicomanías
Esta amplia categoría incluye, a nivel supranosográfico, los trastornos crónicos de conducta
ocasionados por el uso excesivo o consistente, o ambos, de cualquier droga, así como los efectos
biopsicosocioespirituales inherentes a ese abuso.
Aunque muchos autores hablan de toxicomanía aguda, en el caso de las conductas inmedia-
tas determinadas por el tóxico en consumidores no habituales; y toxicomanías crónicas, en los
casos en que dicha conducta es consistente, se prefiere designar las primeras como conductas
bajo la influencia del tóxico o intoxicación aguda, y restringir el término toxicomanía para los
casos en que esos comportamientos forman parte del estilo de vida. La significación social ya
fue abordada.
En los manuales de clasificación de los trastornos relacionados con el consumo de sustancias
suelen distinguirse:
–– Trastornos por consumo de sustancias: dependencia y consumo perjudicial o abuso.
–– Trastornos inducidos por sustancias: intoxicación, abstinencia, delirio, demencia, trastorno
amnésico, trastorno afectivo, trastorno sicótico, trastorno ansioso, trastorno sexual, trastorno
del sueño.
A los trastornos anteriores se le añade el tipo de sustancia psicoactiva con el cual estos se
relacionan.
Patogenia de las drogodependencias

En la etiopatogenia de las adicciones hay que evaluar una tríada ecológica que incluye con
un enfoque integral, al individuo que consume, a la droga con sus características y al medio, así
como los factores de riesgo y protección presentes.
Entre los factores relacionados con el consumidor se deben considerar los factores de vul-
nerabilidad, tanto biológica, genética y constitucional, como psicosocial (percepción de riesgo,
autoestima, habilidades de afrontamiento, aprendizaje, características de personalidad).
De los factores relacionados con la droga, hay que valorar sus características farmacoló-
gicas (tipo y vía de administración), patrones de consumo, poder adictógeno, efectos,
disponibilidad, accesibilidad y policonsumo.
Por último, hay factores relacionados con el medio, como la influencia de coetáneos, creen-
cias, actitudes y mitos, la influencia de los medios de comunicación, así como factores económi-
cos y ocupacionales.
El criterio de la vulnerabilidad constitucional basada en el nivel y efectividad de las enzimas
degradantes de los tóxicos, así como en los aspectos cuanticualitativos de diferentes neurotrans-
misores y grado de reactividad del centro de las gratificaciones en el sistema límbico, ha despla-
zado el concepto inicial de impulsos irresistibles genéticamente determinados, hacia la sustancia
en cuestión. En la actualidad se trabaja intensamente en la búsqueda de indicadores de tenden-
cia, de corte similar a la onda P300, nivel de alcohol endógeno en el alcoholismo, y actividad de
la monoaminoxidasa (MAO) plaquetaria y eritrocítica, así como disponibilidad para el enlace de
otras drogas con proteínas específicas.
Este concepto de vulnerabilidad puede ampliarse a los ámbitos neurofisiológico y psicoló-
gico, si se tiene en cuenta la predisposición implícita en secuelas encefálicas prenatales y pos-
natales, determinadas por diferentes noxas biológicas, y las actitudes y rasgos caracterológicos
facilitadores implícitos en psicotraumas y aprendizajes negativos desde las primeras etapas de
la vida, elementos expresivos de las proyecciones ambientalistas valoradas en el microgrupo
familiar y escolar.
En lo referente a los factores macrosociales, se destaca, en primer término, la actitud social
ante la utilización de tóxicos legales e ilegales, y la valoración tolerante o crítica ante los estados
de intoxicación o embriaguez determinados por el consumo. Actualmente nadie discute la ley
universal de que a mayor tolerancia, mayor consumo y mayores niveles de toxicomanías.
Modelos sociales de tolerancia incondicionada

Entre los modelos sociales se encuentran los que aportan —de forma ingenua o planificada—
los medios de difusión masiva; en forma preocupante se aprecia una progresiva tendencia a la
permisividad del uso de drogas legales y a la ausencia de contextos adversos en el caso de las
drogas ilegales (Saavedra, 1983; Borter, 1986).
El modelo que más se recomienda es, sin embargo, el de tolerancia condicionada ante las
drogas legales, que se ejemplifica con el alcohol, al tolerar su consumo, pero rechazar su uso
irresponsable, implícito en llegar al estado de embriaguez.
Otros factores sociales de importancia patogénica son: la no disponibilidad de medios de
recreación y deportes, la propaganda comercial, la accesibilidad a los tóxicos, el nivel de tensio-
nes, el incumplimiento de las regulaciones en cuanto a los lugares, los horarios y las edades de
expendio y consumo, no consumar la pesquisa de los conductores de vehículos, la ausencia de
programas adecuados de educación para la salud, el desempleo, la discriminación y la carencia
de vivienda.
Luego de esta sucinta valoración de aspectos patogénicos generales orientados a refrescar
factores a tomar en cuenta ante cada paciente, se debe enfatizar que el factor de más peso
es el consumo frecuente y excesivo del tóxico, ya que ante él sucumbirán tanto aquellos espe-
cialmente vulnerables, como quienes no lo son, con la única y poco trascendente diferencia de
que los primeros establecerán más rápidamente la toxicomanía.
Factores de riesgo de las drogodependencias

A continuación se resumen varios factores de riesgo de las drogodependencias, que deben
tenerse en cuenta sobre todo con los adolescentes, los cuales constituyen el grupo más vulne-
rable:
–– Factores de riesgo individuales: pobre concepto de sí mismo, autoestima baja, pobres habili-
dades sociales de comunicación y afrontamiento al estrés, percepción de rechazo emocional,
estilos de vida inadecuados, sistema de valores negativos, víctimas de abuso físico y sexual,
portadores de trastornos psiquiátricos. Bajo rendimiento, inadaptación y deserción escolares.
–– Factores de riesgo familiares: disfunción familiar, permisividad excesiva y autoritarismo, dis-
ciplina inconsistente o rígida, transmisión de valores confusos o inadecuados, consumo o to-
lerancia de uso de sustancias en la familia, pobre control y supervisión de actividades de los
hijos fuera del hogar, sistema inadecuado de gratificación y castigo.
–– Factores de riesgo sociales: presión grupal, modelos inadecuados de grupos favorecedores
de consumo, violencia y marginalidad, disponibilidad de las drogas, propaganda inadecuada
en los medios de comunicación, desempleo, pobreza y marginalidad, ofertas de recreación
escasas y poco saludables.
Un aspecto que se considera muy relevante para los objetivos del presente manual, es el de
las vías patogénicas para llegar a la drogodependencia en cuestión.
Mecanismos básicos en el establecimiento

de las toxicomanías
En la experiencia de los especialistas dedicados a la atención de los drogodependientes, se
delimitan 6 grandes vías cuando se valora el establecimiento de su adicción; estas son:
–– Vía sociocultural. Es producto de las costumbres, tradiciones y convenciones de las diferentes
culturas y se relaciona íntimamente con la presión ejercida por los grupos humanos —micro-
grupos y macrogrupos. Se ejemplifica por el adolescente que dice sí a la droga para demostrar
audacia ante sus congéneres, que lo subvaloran por no haberse iniciado. Paradójicamente,
ese mismo grupo, durante su adultez, rechazará como flojo o tarado a quien no se ha podido
liberar de la droga.
–– Vía hedónica. Aunque está estrechamente vinculada con la anterior, se caracteriza por ser la
búsqueda del placer la motivación más importante para el consumo reiterado; es muy frecuen-
te en sujetos con rasgos disociales y también en jóvenes procedentes de medios familiares
económicamente muy holgados y habituados de manera errónea, a la satisfacción excesiva de

sus necesidades de recreación.
–– Vía asertiva. Su esencia es la utilización del tóxico como “muleta” para enfrentarse a situa-
ciones en algún grado temidas o determinantes de inseguridad y ansiedad. Se establece con
frecuencia en personas tímidas.
–– Vía evasiva. Ha sido muy enfatizada en la literatura científica, hasta el punto de llegar a con-
siderarse como la más relevante. En este caso, el consumo del tóxico persigue olvidar expe-
riencias penosas o situaciones dolorosas, y pretende lo que en el modelo del alcoholismo se
conoce popularmente como “ahogar las penas”. Esta vía debe diferenciarse de la siguiente.
–– Vía sintomática: Existe una patología subyacente, generalmente psiquiátrica, como la depre-
sión, la manía, las fobias y otras (González, R., 2005). Debe recordarse que una de las primeras
formas conocidas de alcoholismo fue la dipsomanía de Hufland, evidente en especial en las
fases depresivas de las enfermedades afectivas.
–– Vía constitucional. Es la más cuestionada y debe ser valorada con cautela en aquellos sujetos
que combinan una gran carga familiar de toxicómanos con un inicio temprano, ausencia de
otros mecanismos hegemónicos y tendencias disociales.
En otras clasificaciones, la vía hedónica se incluye en la vía sociocultural, y la asertiva, en la

evasiva, por lo que describen solamente 4 categorías.
Alcoholismo
El consumo de bebidas con contenido alcohólico suele formar parte del estilo de vida como
un comportamiento exclusivamente humano con implicaciones individuales, familiares y sociales
de diverso grado; este puede constituir un factor de riesgo para la salud o llevar a la enfermedad
del alcoholismo en sus diversas formas clínicas. Es decir, el consumo de bebidas alcohólicas no
constituye una enfermedad propiamente dicha; por eso, además de la evaluación de la prevalen-
cia de enfermedades asociadas a su consumo como factor de riesgo, es útil conocer los patrones
de consumo de estas sustancias en la población general y por estratos; de ahí la utilidad de
evaluar y conocer los múltiples problemas relacionados con el alcohol, cuya repercusión ya se ha
detallado a distintos niveles.
Con el propósito de aplicar la premisa establecida del alcohol como droga modelo, se valoran
las diferentes modalidades de comportamiento ante este, extrapolables a las restantes sustancias.
Entre los comportamientos normales ante las bebidas alcohólicas, están la abstinencia y el con-
sumo social. La primera es la ausencia total de consumo etílico, que puede considerarse durante
toda la vida (abstinencia histórica) o en los últimos 6 meses (abstinencia actual); el consumo social
califica al ajustado a normas adecuadas de cantidad, frecuencia y momento de ingestión, e incluye:
el consumo discreto con cantidades muy reducidas (1 o 2 tragos), en ocasiones excepcionales, que
no pasan de 5 en el año, sin llegar a la embriaguez; y el consumo moderado, en el que la ingestión
es mayor, pero sin pasar del equivalente a 1/4 de botella de ron 2 veces a la semana, ni presentar
más de 1 estado de embriaguez ligero mensual —euforia y discreto grado de incoordinación moto-
ra que hagan no recomendable la conducción de un vehículo.
De superarse los indicadores de cantidad y frecuencia señalados, el sujeto será calificado
como consumidor de riesgo. Esta categoría de consumo de riesgo no se incluyó en la CIE-10, e
implica un patrón de consumo de alcohol que aumenta el riesgo de consecuencias adversas para
el bebedor o para los demás. El consumo de riesgo es muy importante para la salud pública, aun-
que el individuo aún no haya experimentado algún trastorno clínicamente evidente. Es por tanto
una categoría subclínica, pero de alto valor epidemiológico para las estrategias de prevención,
pues de continuar la tendencia ascendente de consumo, conducirá a las modalidades anormales
de conductas ante el alcohol.
Comportamientos anormales ante el alcohol
Los comportamientos anormales ante el alcohol están representados por un continuo que se
inicia con el consumo dañino o perjudicial y concluye con la dependencia alcohólica, esta última
con 3 estadios progresivos: sin complicaciones, complicada y en fase terminal. Estas dos moda-
lidades anormales de consumo representan las formas clínicas actuales de alcoholismo y están
precedidas, como se señaló, por una categoría de tránsito: el consumo de riesgo, aceptado por
los psiquiatras cubanos, cuya detección temprana permitirá acciones preventivas de extraordi-
nario significado.
La primera forma clínica de alcoholismo —el consumo dañino o perjudicial— se identifica
por la presencia de efectos nocivos biológicos, psicológicos o sociales, inherentes al consumo
de alcohol estos últimos cuando son reiterativos y relevantes. En otras clasificaciones se conoce
como abuso del alcohol. La dependencia alcohólica se expresa por la pérdida de libertad del
consumidor ante el tóxico, que paulatinamente lo va esclavizando.
Criterios operativos para identificar

los comportamientos anormales ante el alcohol
Como principio general debe establecerse que la valoración de los diferentes comportamien-
tos ante el alcohol tomará siempre en cuenta que este comportamiento sea consistente y que
en cierta forma integre el estilo de vida de la persona evaluada, ya que los patrones de consumo
coyunturales, que duran menos de 2 meses y que responden a situaciones desfavorables, no son
válidos. Los criterios propuestos son los siguientes:
–– Criterio de cantidad y frecuencia. Se cumple cuando el sujeto consume 3 o más veces a la
semana, el equivalente a 1/4 de botella de bebida fuerte –ron, coñac, vodka–, o 1 botella de
vino o 5 medias botellas de cerveza, cantidades que representan aproximadamente unos 90 a
100 g de alcohol en cada día de consumo, o cuando excede 12 estados de embriaguez ligera
en el transcurso de 1 año.
–– Criterio de nocividad o criterio tóxico. Cuando se establecen los efectos dañinos del alcohol,
tanto en el nivel biológico —gastritis, hepatitis, pancreatitis, polineuritis—, como en el psi-
cológico —depresión, ansiedad, culpabilidad, disforia—, o en el social —pérdida de empleo,
separaciones o divorcios, arrestos, estos últimos solo cuando ocurren de forma reiterada.
–– Criterio de esclavitud. Se cumple cuando el sujeto pierde progresivamente su libertad de de-
cidir si ingiere o no el alcohol y, en el caso de hacerlo, hasta cuándo y cuánto tomar. En la
práctica, la pérdida de libertad ante el alcohol se manifiesta en 3 formas básicas:
•• Pérdida de control: el sujeto no puede detenerse una vez que inicia el consumo.
•• Incapacidad de abstinencia: el sujeto no puede pasar más de 2 días sin beber.
•• Necesidad cotidiana del alcohol: el sujeto necesita la ingestión del tóxico para desarrollar
sus diferentes actividades y responsabilidades.
–– Criterio de etiquetado. Es de escasa utilidad clínica por expresar juicios de valor muy modifica-
bles por factores subjetivos, el equivalente popular del término es “ponerle el cartelito”. Este
criterio de etiquetado puede estar presente o no para establecer el diagnóstico y su papel es
solo coadyuvante; en la práctica tiene 2 modalidades:
•• Aloetiquetado: es el más frecuente, que califica la valoración de amigos y familiares sobre
el patrón de consumo.
•• Autoetiquetado: menos frecuente, pero de mucho más valor por expresar crítica de enfer-
medad, aspecto excepcional en las primeras etapas de la dependencia alcohólica.
A continuación se expondrá cómo operar con los criterios anteriores. En primer lugar, los
comportamientos normales ante las bebidas alcohólicas se identifican por no cumplirse ninguno
de los 4 criterios, aunque excepcionalmente podría encontrarse el aloetiquetado, por parte de
algún familiar angustiado por experiencias traumáticas previas con alcohólicos:
–– Consumo de riesgo: como etapa de transición hacia el alcoholismo, en esta modalidad de
comportamiento, el criterio que se cumple es el primero (cantidad y frecuencia) y a veces el
cuarto (aloetiquetado), pero ningún otro.
–– Consumo dañino: aquí se cumplen los criterios de cantidad y frecuencia y nocividad, y con
frecuencia, el cuarto (etiquetado).
–– Síndrome de dependencia alcohólica: se cumplen los criterios primero, segundo y tercero:
cantidad y frecuencia, nocividad y esclavitud, y generalmente el cuarto (etiquetado).
La aparición de complicaciones y al final la evidencia de deterioro marcado de la persona-

lidad, sumados a los criterios expresados, delimitan las fases avanzadas de dependencia, que
conducen finalmente al alcohólico vagabundo o ambulante.
Una regla de oro que no debe ser jamás olvidada es que una vez establecido el comporta-
miento anormal ante el tóxico —consumo dañino o dependencia— el objetivo de la intervención
médica es lograr la abstinencia total y definitiva, ya que una vez alcohólico siempre se es alcohó-
lico, y lo que puede lograrse es la rehabilitación mediante la abstinencia, pues de volver al con-
sumo, aun después de varios años, se reinstalaría la toxicomanía en breve tiempo. No ocurre así
durante la etapa de consumo de riesgo, en la cual con orientaciones adecuadas podría lograrse
un patrón de consumo normal y evitar la progresión hacia el alcoholismo (Tabla 9.2).
TABLA 9.2. Tipos de comportamientos ante el consumo de alcohol
Comportamientos normales Consumo de riesgo Comportamientos anormales

Abstinente Histórico Consumo perjudicial (abuso de alcohol)
Actual
Consumo social Discreto Dependencia No complicada

Moderado alcohólica Complicada
Fase final
Debe destacarse que las clasificaciones “bebedor anormal” y “alcohólico” son términos epi-
demiológicos de carácter general, que abarcan todas las modalidades patológicas, mientras que
“consumo perjudicial” y “dependencia alcohólica” son formas definidas clínicamente. El término
“bebedor problema” no se aconseja por poder interpretarse por la población como “bebedor
conflictivo”.
Se han desarrollado muchos instrumentos de investigación de los comportamientos ante el
consumo de alcohol. En este texto se presenta el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT),
de fácil aplicación y que ayuda a caracterizar el consumo excesivo de alcohol y, además, permite a
los profesionales de la salud identificar personas que pueden beneficiarse con intervenciones bre-
ves para reducir o abandonar su patrón de consumo. Este test se incluye al final de este capítulo,
como parte de la adaptación cubana de la Guía de Intervención del Programa de Acción Mundial
para resolver las afectaciones en la salud mental (mhGAP por sus siglas en inglés), propuesto por
la OMS (Minsap, 2014).
Algunas consideraciones sobre el alcohol

Clásicamente se habla de etilismo como sinónimo de alcoholismo, pero es bueno recordar
que existen bebidas alcohólicas cuyo principio activo no es solo el etanol; este alcohol es propio
de las frutas en fermentación y se obtiene por el proceso natural, con un tope de 14° de propor-
ción, como ocurre con los vinos y las bebidas de fabricación casera, o mediante destilación del
producto fermentado, con lo que se alcanzan cifras mayores. Por tanto, el alcohol etílico está
presente en el coñac, la sidra y el vino. Sin embargo, en el whisky y el vodka, el alcohol propílico
también está presente; y en el aguardiente de caña, el tequila y el mezcal, el butílico, derivados
de granos y de tallos vegetales. Se sabe que el alcohol metílico es muy tóxico y su consumo impli-
ca la muerte o la pérdida de la visión. Se conoce popularmente como alcohol de madera.
Los alcoholes de consumo habituales se metabolizan a razón aproximada de 1 trago por
hora y esta categoría está representada, más o menos, por 1 línea de bebida fuerte, 1 vaso de
vino o 1/2 botella de cerveza. El 90 % del alcohol se degrada en los tejidos del organismo, y los
sistemas microsomales del hígado tienen un papel destacado en este proceso. El 10 % restante
es eliminado en forma pura por los riñones o la respiración.
Se ha demostrado que cuando el alcohol aporta más del 20 % de las calorías de la dieta regu-
lar de un individuo, la adicción se produce con relativa celeridad, y esta cifra se logra hasta con
cantidades inferiores a: 0,25 L de bebidas fuertes, 1 L de vino o 5 medias botellas de cerveza de
baja graduación. Cuando el alcohol alcanza el 0,05 % en sangre, aparecen cambios en el estado
afectivo y disminución de la crítica fina; con el 0,1 % hay daño discreto de la actividad motora;
con el 0,2 %, signos de embriaguez; y con el 0,5 %, muerte por coma alcohólico.
Falsas apreciaciones populares acerca del alcohol

A continuación se relacionan algunos mitos populares acerca del alcohol y se explica su falta
de veracidad, lo cual puede servir en la práctica profesional como estrategias de educación para
la salud:
–– El alcohol es un estimulante. Contrariamente, es un depresor del sistema nervioso, y muchos
suicidios de alcohólicos se producen precisamente bajo el efecto del alcohol.
–– El alcohol mejora la actividad sexual. El 100 % de los alcohólicos crónicos presentan disfuncio-
nes sexuales eréctiles y orgásmicas que a veces son irreversibles.
–– El alcohol combate el frío. Se ha demostrado que, por el contrario, lo que hace es facilitar la
irradiación del calor al producir vasodilatación de los vasos periféricos.
–– El alcohol es útil para los trastornos circulatorios. Uno de los efectos más significativos del
consumo de alcohol es la producción de arteriosclerosis.
–– La persona que no bebe nada, no lleva una vida normal. Es una idea, muy argüida por los
alcohólicos en tratamiento. Debe saberse que alrededor de 3000 millones de habitantes en el
mundo —cifra que representa aproximadamente el 50 % de su población total— jamás consu-
men bebidas alcohólicas y llevan una vida normal.
Antes de valorar otros aspectos del alcoholismo, se quiere transmitir al lector, mediante la
reseña de un caso real, la trascendente significación humana de esta toxicomanía:
H. C. no. 4. Alberto, gastronómico, 32 años, procedente de una familia campesina

camagüeyana Diez años antes se había mudado a La Habana y aparentemente
todo iba bien para él, junto a su esposa y su hijita de 5 años que a su decir era “la
niña de sus ojos”. La emoción entrecortaba su voz mientras refería, en un grupo
de psicoterapia de alcohólicos, que cuando ella nació se había hecho el propósito
de que fuera la niña más feliz del mundo, ya que no quería que se repitieran sus
experiencias infantiles cuando el hambre lo hizo llorar en los meses siguientes al
desalojo de que fue objeto su familia por la guardia rural. Aquel tiempo sin techo
le sembró valores muy profundos sobre lo que significaba un hogar sólido en la
vida de un niño. Su propósito, al contar sus experiencias al grupo, era expresar
qué razones lo habían movido a luchar contra el alcohol, y sus palabras no solo
emocionaron profundamente a otros pacientes participantes, sino también al psi-
quiatra conductor de la actividad.
Desde hacía algún tiempo su esposa le decía que bebía demasiado y que durante
sus cuadros de embriaguez se comportaba en forma muy agresiva, cosa que no
recordaba y consideraba un recurso femenino para que él tomara menos. Tam-
bién algunos compañeros de trabajo le advirtieron “que se le estaba yendo la
mano con las bebidas alcohólicas”, pero eso “le entraba por un oído y le salía por
otro”, hasta que comenzó a llamarle la atención que Rosita durmiera con los za-
paticos puestos. El diálogo, según su relato, fue más o menos así: “¿mamita, por
qué duermes con los zapaticos puestos? Papito, es que yo tengo mucho miedo
cuando llegas borracho y duermo así para poder salir corriendo si nos das pau
pau a mami y a mí”.
Esto ocurrió hace unos 15 años, y si para Alberto constituyó la experiencia que le hizo “abrir
los ojos”, para los psicoterapeutas allí presentes resultó una de las más claras evidencias prácti-
cas de las grandes tragedias que se vinculan con el consumo irresponsable del alcohol.
Historia natural del alcoholismo
Es importante conocer que mucho antes de que se evidencien las complicaciones del alco-
holismo —entre las que se cuentan los trastornos psicóticos agudos y crónicos inducidos por
el alcohol, así como los cuadros de deterioro cognitivo y demencia— este se manifiesta por un
estilo de vida anormal, en el que el consumo inadecuado del tóxico desempeña el papel rector.
El camino hacia el alcoholismo en un sujeto originalmente normal se matiza por el incremen-
to progresivo de la tolerancia alcohólica, la tendencia a beber solo, el gasto excesivo en bebidas,
la necesidad de tomar en la mañana, la incapacidad para detenerse una vez iniciado el consumo,
los frecuentes estados de embriaguez, las típicas manifestaciones de la “resaca” al día siguiente
de la ingestión y, en etapas más avanzadas, la aparición de dependencia física expresada por los
síntomas de abstinencia o por otras manifestaciones más sutiles. En una etapa más avanzada
se evidencia la inversión de la tolerancia por intolerancia a pequeñas cantidades de bebidas, la
presencia de lagunas en la memoria que le impiden recordar lo ocurrido durante el episodio de
ingestión excesiva y, al final, la degradación espiritual, laboral, ética, moral, familiar e intelectual,
así como la afectación física, más frecuentemente expresada por polineuropatía, cirrosis hepá-
tica, úlcera gastroduodenal, pancreatitis, miocardiopatías, arteriosclerosis precoz y disfunciones
sexuales por desmielinización medular, entre otras.
La significación del alcoholismo como importante factor de riesgo de depresión y determi-
nante de conductas suicidas ha sido destacada en diferentes latitudes, donde se ha llegado a
considerar como la primera causa de autoquiria. Mundialmente esta toxicomanía se considera
responsable de 1/3 de todos los suicidios y algunas estadísticas evidencian que más del 20 % de
los alcohólicos mueren por esta vía.
Las implicaciones médico-legales son también extraordinarias, por su vinculación frecuente
con delitos sexuales, escándalos públicos y atentados contra la propiedad particular o social.
Trastornos psiquiátricos causados por complicación

del alcoholismo
Trastornos psicóticos agudos inducidos

por el consumo de alcohol
Existen manifestaciones psicopatológicas de nivel psicótico que expresan complicaciones del alco-
holismo; asociadas de forma directa con el consumo, se pueden encontrar cuadros agudos tales como:
–– Intoxicación alcohólica aguda (embriaguez simple o borrachera).
–– Embriaguez patológica.
–– Abstinencia.
La embriaguez patológica es, en realidad, una variante de la intoxicación aguda, que se

instala súbitamente, luego de ingestiones de alcohol por lo general discretas, en sujetos en los
que existe un substratum epileptoide o caracteropatías explosivas. El cuadro más típico es el de
un síndrome crepuscular con marcada agresividad y destructibilidad, y con frecuencia se asocia
con factores psicosociales concomitantes a la ingestión del alcohol, como discusiones o frustra-
ciones. El desarrollo es breve, y los síntomas desaparecen totalmente.
El síndrome de abstinencia se presenta por un conjunto de síntomas que aparecen cuando
hay una supresión absoluta o relativa del alcohol (también es aplicable a otras drogas), tras un
consumo reiterado, generalmente prolongado o a dosis elevadas. El comienzo y la evolución
del estado de abstinencia están limitados en el tiempo y están relacionados con el tipo de la
sustancia y la dosis consumida inmediatamente antes de la abstinencia. Este síndrome puede
complicarse con convulsiones.
Otras formas clínicas de nivel psicótico

con carácter transitorio
–– Trastornos psicóticos con predominio de alucinaciones (alucinosis alcohólicas). El cuadro carac-
terístico está dado por alucinaciones auditivas ofensivas o amenazantes, que se hacen sobre
todo manifiestas a partir del crepúsculo, y de las que al principio el paciente tiene crítica, aunque
posteriormente esta se pierde y se instalan manifestaciones delirantes de tipo interpretativo. A
veces este cuadro se caracteriza por la presencia de alucinaciones funcionales que solo se pro-
ducen cuando el órgano de los sentidos (principalmente auditivo) está activado por un estímulo
verdadero que se percibe concomitando con la alucinación. Así, el paciente, solo cuando oye el
motor de su auto, escucha las voces acusadoras que percibe en forma simultánea con el ruido
del motor que reconoce como tal. La evolución es más prolongada y, a veces, el trastorno se hace
permanente; en estos casos se requiere el diagnóstico diferencial con la esquizofrenia.
–– Trastornos psicóticos con predominio de ideas delirantes (estado paranoide alcohólico). Como
consecuencia de la repercusión negativa del alcoholismo sobre la vida conyugal, las relacio-
nes maritales se afectan considerablemente y el paciente tiende a racionalizar dicho deterioro
con la apreciación delirante de que existe otro hombre, manifiesta entonces un celo enfermizo
que en su exploración clínica evidencia importantes nexos con la culpabilidad derivada de la
conducta toxicómana. Con menos frecuencia, el delirio puede ser de daño o persecución. El
desarrollo es prolongado y su control total no es fácil hasta tiempo después de haberse logrado
la abstinencia mantenida.
–– Delirio por abstinencia de alcohol. La instalación de este cuadro puede relacionarse tanto con la
ingestión masiva de alcohol, como con la abstinencia súbita; se clasifica, respectivamente, como
intoxicación aguda con delirio y síndrome de abstinencia con delirio. Asimismo, presenta mani-
festaciones psicológicas y del estado general que lo caracterizan como de importante gravedad.
Los trastornos sensoperceptivos del tipo de las alucinaciones visuales y táctiles con temática
de animales, generalmente repugnantes, constituyen, junto a los temblores, la falsa orientación
fluctuante y la agitación defensiva secundaria a las vivencias alucinatorias, los aspectos más re-
levantes del cuadro, cuya evolución es, por lo general, de pocos días cuando se instituye un tra-
tamiento exitoso. El riesgo de muerte por desfallecimiento cardiaco debe ser siempre valorado.
Existen otras manifestaciones psicopatológicas de nivel psicótico que se pueden considerar
como complicaciones del alcoholismo con un curso crónico:
–– Síndrome amnésico (psicosis de Korsakoff). Es excepcional en Cuba; está generalmente relacio-
nado con alcohólicos de muy larga evolución y acompañados casi siempre de deficiencias nu-
tricionales mantenidas. Su cuadro psicopatológico está integrado por una toma notable de la
memoria de fijación, desorientación de tipo amnésico y confabulaciones. La asociación clínica
de polineuropatía es de alto valor diagnóstico. Además de los síntomas cardinales, pueden
existir, desde luego, la toma de capacidades, de crítica y de hábitos.
–– Demencia inducida por el alcohol (trastorno cognitivo y demencia alcohólica). En relación con el
deterioro y la demencia alcohólica, se considera que ambos cuadros son diferentes etapas
evolutivas de un mismo proceso determinante de lesiones estructurales encefálicas, que en
su inicio se expresan, sobre todo, por una relajación de los valores éticos y morales, así como
por una disminución del espíritu de superación con tendencias disociales importantes, y en su
etapa ulterior aparecen las manifestaciones integrantes del cuadro demencial, con la desorga-
nización de las capacidades, el juicio, los hábitos y la personalidad; en general, clínicamente,
la toma de la memoria y de las capacidades sirve para diferenciar un cuadro del otro. Su de-
sarrollo es irreversible.
Las complicaciones descritas, consecutivas al consumo de alcohol, pueden verse también en

otras drogodependencias. Al respecto es conveniente destacar el síndrome de abstinencia que
puede presentarse con diferente grado de severidad según el tipo de sustancia; por ejemplo,
cursan con una abstinencia severa los debidos a la supresion de benzodiacepinas y opiáceos,
además del alcohol ya mencionado. De igual forma se describen en los manuales de clasificacion
diversos trastornos debidos al consumo de alcohol y otras drogas que afectan el estado de áni-
mo, el funcionamiento sexual o el sueño.
Evolución y pronóstico del alcoholismo

La evolución del alcoholismo debe ser valorada según la variante considerada. Así, el alcoho-
lismo sintomático evoluciona de acuerdo con la afección de base; el alcoholismo sociocultural se
caracteriza por el consumo continuado de alcohol sin etapas de abstinencia, aunque, a veces, sin
manifestar cuadros de embriaguez pese al consumo exagerado; el alcoholismo evasivo se mani-
festará más típicamente cuando el sujeto enfrenta conflictos o necesita reforzar su seguridad. Es
muy frecuente, sin embargo, que estas diferentes modalidades se imbriquen evolutivamente, por
lo que un alcohólico en un inicio sintomático, puede llegar al consumo diario por la dependencia.
Para valorar el pronóstico de esta afección debe destacarse su tendencia a la cronicidad y la
realidad clínica de que “una vez alcohólico, siempre se es alcohólico”, por lo que la única posibi-
lidad de superar totalmente la toxicomanía es mediante la abstinencia mantenida, luego de un
tratamiento exitoso o de alguna circunstancia espontánea que permita al alcohólico alejarse del
tóxico. En el alcohólico evasivo se describe la tendencia espontánea a mejorar con la ancianidad.
Aunque las posibilidades de recuperación temporal o parcial están en íntima relación con la
variedad de alcoholismo y con la significación de sus factores patogénicos, el pronóstico de esta
toxicomanía —como el de las restantes— es malo y la proporción de pacientes recuperados defi-
nitivamente después del primer tratamiento puede considerarse inferior al 2 %, aunque en gran
número de casos la abstinencia total se logra luego de muchos esfuerzos terapéuticos o de algún
hecho significativo en la vida del enfermo.
Los estudios efectuados en Cuba concuerdan con los realizados en otros países, en el sentido
de que la expectativa de abstinencia en seguimientos de 6 meses, después de un tratamiento
institucional, alcanza solo entre el 25 % y el 30 % de los pacientes. En España hay estudios de
seguimiento por 2 años, donde la cifra solamente llega al 2 % (González, R., 2005).
Muchos otros factores deben tenerse en cuenta al valorar el pronóstico de un alcohólico,
pero el más significativo es el verdadero deseo de curarse por parte del enfermo, lo que determi-
na que los casos traídos bajo presión familiar o aquellos en quienes no existen motivaciones de
peso para lograr la abstinencia, integren el grupo de los de peor pronóstico; el tiempo de evolu-
ción prolongado antes del tratamiento, la respuesta negativa a esfuerzos terapéuticos anteriores
y la presencia de complicaciones somáticas o evidencia de deterioro psíquico con relajación de
valores o pérdida de capacidades, son también circunstancias desfavorables.
Finalmente, se debe resaltar que el pronóstico del paciente alcohólico está muy vinculado
con la capacidad del equipo interdisciplinario que lo asiste, para aceptarlo como paciente y esta-
blecer relaciones equipo-paciente positivas.
Apréciese también que el problema social del alcoholismo solo es abordable exitosamente
con criterios preventivos, aunque el tratamiento, cuando no cura de manera definitiva, permite
etapas de remisión que alejan el deterioro y prolongan las posibilidades adaptativas.
Diagnóstico del alcoholismo

Siempre se ha dicho que el diagnóstico del alcoholismo es muy fácil, porque lo hace la propia
familia, ya que el enfermo, por sus mecanismos de negación, solo reconoce su enfermedad en
etapas muy avanzadas; y ya se vieron los criterios operativos para esta gestión clínica. La ver-
dadera orientación diagnóstica del equipo es la relacionada con la definición de la modalidad
clínica, de los factores patogénicos más significativos y de la existencia de complicaciones.
Tratamiento para el alcoholismo

por el médico general
Este tratamiento es posible generalizarlo, en su esencia, para otras toxicomanías.
Se ha mencionado que los recursos realmente efectivos para combatir el alcoholismo son los
preventivos; en Cuba, la proyección preventiva de la medicina lleva al interés por aportar al médi-
co general, los conocimientos básicos para desarrollar esta gestión. Las actividades de promoción
y educación para la salud, en las cuales se destaquen los efectos negativos de los hábitos tóxicos,
el trabajo con los grupos de alto riesgo y las medidas preventivas apropiadas para los trabajado-
res con ocupaciones que favorecen el consumo del alcohol, son los recursos más significativos en
la influencia preventiva del tratamiento.
Durante el desempeño profesional, al evaluar los hábitos tóxicos es de alta relevancia ex-
plorar sistemáticamente los patrones de consumo de alcohol, sin olvidar las potencialidades de
instrumentos sencillos de pesquisa e identificación, como el AUDIT, que posibilitan realizar inter-
venciones breves que contribuyen de forma efectiva a trabajar con el riesgo en el consumo y sus
consecuencias.
El médico general puede, con sus orientaciones, prevenir consecuencias desagradables oca-
sionadas por el consumo del alcohol, en el caso de los pacientes epilépticos y psicóticos con
importantes riegos de presentar crisis de tipo crepuscular de consecuencias imprevisibles.
Se emplearán recursos biológicos, psicológicos y sociales:
–– Recursos biológicos. La elección de los psicofármacos para el tratamiento sintomático de un
alcohólico debe ser realizada teniendo muy en cuenta la existencia de tolerancia cruzada entre
el tóxico y los tranquilizantes e hipnóticos. La hiperactividad de los sistemas microsomales
hepáticos para degradar el alcohol es, por sus características inespecíficas, eficaz también en
la degradación de estos psicofármacos, por lo que su utilización requiere tener en cuenta su
riesgo adictivo:
•• Se ha utilizado, indistintamente, clordiazepóxido, diazepam o alprazolam por vía oral, en
cuadros de ansiedad moderados vinculados a la abstinencia, a dosis bajas y por cortos pe-
riodos de tiempo.
•• Los antidepresivos de mayor utilización son la amitriptilina, muy bien tolerada en dosis noc-
turna progresiva —se comienza con 1 gragea de 25 mg al acostarse y se aumenta a 1 gragea
cada 3 días, hasta tomar 3 grageas al acostarse— y la sertralina, igualmente efectiva (50 mg
diarios).
•• La vitaminoterapia debe indicarse siempre en forma de complejo B, 1 tableta en desayuno,
almuerzo y comida, y en los casos más severos se utilizará la vía parenteral con la mezcla en
una jeringuilla de 100 mg de vitamina B1, 50 mg de vitamina B6 y 100 mg de vitamina B12,
que se administrará diariamente por 7 días, y después 2 veces a la semana, aunque hay
presentaciones de las 3 vitaminas en un solo compuesto para uso parenteral.
•• La carbamazepina o el clonazepam se utilizan en pacientes con historia de crisis convulsivas
durante la abstinencia.
•• En los cuadros de urgencia, como el delirio por abstinencia alcohólica y la alucinosis, se uti-
lizará el diazepam por vía intramuscular en la región deltoidea, en dosis de 10 mg a repetir
cada 6 h, o haloperidol 5 mg por vía intramuscular cada 8 h, por no más de 3 días, en que se
pasará a la vía oral. También puede indicarse el piracetam en tabletas de 800 mg cada 8 h.
•• El clormetiazol o distraneurina (porción tiazólica de la vitamina B), puede utilizarse sobre
todo cuando se evidencian cuadros confuso-oníricos o de delirio subagudo. Se indica a dosis
convencionales y por no más de 7 días, teniendo en cuenta los riesgos de adicción.
•• La acupuntura se ha utilizado con buenos resultados en el control de síntomas de abstinencia.
–– Recursos psicológicos. La relación médico-paciente, que será del tipo de participación mutua,
comenzará por superar el frecuente rechazo del médico hacia el alcohólico, al no considerarlo
como lo que realmente es: un enfermo. Una vez superado este escollo, que resulta de trascen-
dental significado para garantizar el éxito del tratamiento, se utilizarán recursos persuasivos,
informativos, sugestivos e inspirativos, y se pretenderá que el alcohólico comprenda que la
única salida de su problema es la abstinencia mantenida. El enfermo será también orientado
en el sentido de que sus síntomas de abstinencia se controlarán mediante los fármacos, ya que
este muchas veces se niega a interrumpir la ingestión por temor a los síntomas de supresión.
–– Recursos sociales. Las orientaciones familiares y laborales, en los casos de tipo evasivo, y las
medidas laborales se imbrican con las acciones de rehabilitación, sobre todo cuando el alco-
hólico desempeña un trabajo que favorece el consumo, y completan el arsenal del médico
general para la atención específica de estos pacientes.
Valoración de remisión al especialista
El médico general remitirá al especialista, a los alcohólicos sintomáticos cuya enfermedad
de base requiere atención especializada, y a todos los casos en los que la evolución haya sido
desfavorable, pese a su esfuerzo inicial.
También tendrá presente aquellos casos que específicamente requieran tratamiento de
desacondicionamiento, cuyo prototipo es el alcohólico sociocultural. Igualmente, remitirá los
enfermos en quienes existan complicaciones somáticas importantes y, sobre todo, si nota la
presencia de síntomas psicóticos o riesgo suicida. Debe recordarse que el alcoholismo es la se-
gunda causa de suicidio en el mundo y que algunos países informan porcentajes muy elevados
de suicidios en alcohólicos.
–– Recursos biológicos. Se utilizan recursos biológicos de mayor complejidad y que requieren una
valoración cuidadosa del enfermo. En este caso está el disulfiram, cuyo efecto consiste en el
bloqueo de la enzima acetaldehidodeshidrogenasa, con el consecuente incremento del nivel
de acetaldehído en sangre y la determinación del denominado síndrome acetaldehídico, ca-
racterizado por manifestaciones como palpitaciones, hipotensión, opresión precordial, rubor,
calor, cefalea, vértigo, ansiedad intensa, náuseas y lipotimias, cuando se consumen bebidas
alcohólicas. Se usa con fines disuasivos en el contexto de un programa general de tratamiento
y su empleo requiere consentimiento informado del paciente y sus familiares.
Como atenuadores del deseo de beber se reporta el uso de acamprosato (333 mg), 3 veces al
día (fármaco relacionado con el metabolismo del GABA y el glutamato) y la naltrexona, 50 mg
diarios; este último es un bloqueador de los opiáceos que antagoniza los efectos de las endor-
finas liberadas por el consumo de alcohol.
–– Recursos psicológicos. La psicoterapia en grupos homogéneos de alcohólicos y la psicotera-
pia individual con técnicas especializadas de objetivos reeducativos, son los recursos más fre-
cuentemente usados. Siempre es muy recomendable incluir a los familiares en los programas
psicoterapéuticos.
–– Recursos sociales. Las influencias positivas de la comunidad terapéutica y las orientaciones fa-
miliares, laborales y sociales especializadas, tienen un significativo papel. Por su alta efectividad,
resultan de inestimable valor los grupos de autoayuda y ayuda mutua, con o sin participación
profesional, como por ejemplo, alcohólicos anónimos y las variantes dirigidas a familiares e
hijos de alcohólicos.
Dispensarización de los pacientes

en las drogodependencias
En la prevención y control de las drogodependencias en Cuba, una de las acciones claves en
el nivel primario de atención, es la dispensarización, teniendo en cuenta los sujetos en riesgo y
los enfermos.
Hay que diferenciar el riesgo relevante donde se incluyen aquellas personas que se conoce,
o se presume, que han entrado en contacto con drogas de abuso mediante alguna forma de
consumo, sin llegar aún al consumo perjudicial, o la dependencia. Aquí se incluyen los consumos
experimental, ocasional y recreacional (esporádico).
Como parte de las acciones a realizar, hay que identificar las categorías clínico-epidemioló-
gicas con las que se deben reportar a los pacientes atendidos, según la tarjeta de enfermedades
de declaración obligatoria (EDO), en las posibles variantes siempre que proceda: estado de abs-
tinencia, estado presumible de consumo, abuso de droga.
Esta clasificación permitirá realizar las acciones pertinentes preventivo-curativas por parte
del médico de la familia y de los equipos de salud mental, según corresponda.
Etapas generales del tratamiento de pacientes
drogodependientes
–– Desintoxicación:
•• Libera al paciente de la dependencia física, previene o controla el síndrome de abstinencia.
•• Puede ser ambulatoria u hospitalaria, según la gravedad de cada caso.
•• Se utilizan fármacos, psicoterapia de apoyo y recursos de la medicina natural y tradicional.
–– Deshabituación:
•• Libera al paciente de la dependencia psíquica. Proceso largo para condicionar al paciente a
vivir sin drogas.
•• Esencialmente ambulatoria (existen tratamientos hospitalarios y residenciales, como comu-
nidades terapéuticas, según el caso).
•• Incluye psicoterapia individual y de grupo. Involucra a la familia.
•• Se forman los grupos de ayuda mutua.
–– Rehabilitación psicosocial y reinserción:
•• Se trabaja la prevención de recaídas.
•• Promueve el aprendizaje del paciente de habilidades perdidas y adquisición de otras nuevas
para mejorar la interacción familiar, laboral y social.
•• Importante la red de apoyo familiar y la participación comunitaria activa.
•• Relevante la participación comunitaria y las coordinaciones intrasectoriales e intersectoria-
les al sistema de salud.
Patología dual
Se conoce como patología dual, a la asociación de un trastorno mental (por ejemplo, esquizo-
frenia, trastorno bipolar, depresión, etcétera) y un trastorno por consumo de sustancias, es decir,
constituye una forma específica de comorbilidad que muestra una creciente atención por parte
de los profesionales en todo el mundo.
La importancia de la patología dual se debe a su alta prevalencia, las dificultades diagnósticas
derivadas de la complejidad que muestran las manifestaciones psicopatológicas en los pacientes,
la poca adherencia de estos a la terapéutica, así como una mayor duración y frecuencia de hospi-
talizaciones, con aumento de los costos sociales y sanitarios, entre otros factores.
Adicciones comportamentales
Existen patrones del comportamiento que demuestran un fracaso crónico y progresivo de
repetir una conducta comprometedora, que va dominando paulatinamente la vida del individuo,
y aunque resulta inadaptativa, persistente y recurrente, que causa disfunción en la continuidad
de su vida personal, familiar y personal, el individuo siente una sensación de placer o alivio gra-
tificador durante su realización. El tiempo invertido en la preparación, los intentos repetidos e
infructuosos para controlar o impedir dicha conducta, interfieren con el cumplimiento de las
obligaciones personales, familiares o sociales, en los estudios, el trabajo y la vida cotidiana.
De este modo, estas conductas siguen un patrón similar al que se describió en los trastornos
adictivos por el consumo de sustancias. Entre estos comportamientos, conocidos como adiccio-
nes comportamentales, se pueden mencionar: juego patológico o ludopatía, adicción al trabajo,
a las compras, al sexo, adicciones tecnológicas (televisión, telefonía celular, computadoras, In-
ternet) y otras. Por supuesto, requieren intervenciones preventivas y estrategias de tratamiento
ante el sufrimiento que ocasionan y las consecuencias de estas.
Los trastornos estudiados en este capítulo tienen también sus especificidades en la última
clasificación norteamericana (DSM-5) donde se denominan trastornos relacionados con sustan-
cias y trastornos adictivos. Se detallan aquí los trastornos por consumo de sustancias según su
gravedad y desaparecen las categorías de consumo perjudicial y dependencia que se describen.
Se explican además, los cuadros de intoxicación, abstinencia y otros, inducidos por las sustancias
que siempre se especifican. Por ejemplo, trastornos psicóticos, bipolar, depresivos, de ansiedad,
u otros, inducidos. En esta clasificación también se incluyó el juego patológico, al que se hizo
referencia anteriormente entre las adicciones comportamentales.
Guía de intervención para los trastornos

por el consumo de alcohol y otras drogas
La OMS publicó la Guía de Intervención del Programa de Acción Mundial para resolver las
afectaciones en la salud mental (conocida como mhGAP, por sus siglas en inglés), para la atención
a personas que sufren trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias, en el nivel de
atención de la salud no especializado (OMS, 2014).
A continuación se presentan los algoritmos de actuación dirigidos al personal no especiali-
zado en salud mental, que se incluyen en la adaptación del Ministerio de Salud Pública de Cuba
de la mhGAP, respecto a los trastornos por consumo de alcohol y otras drogas (Minsap, 2014).
Algoritmos de actuación para los trastornos

por el consumo de alcohol
Manifestaciones comunes de intoxicación aguda por alcohol, que indican la ne-

cesidad de una evaluación (Figs. 9.1 y 9.2):
–– El paciente parece estar bajo la influencia del alcohol (olor a alcohol, parece
ebrio, con resaca).
–– La persona se presenta con una lesión física.
–– Síntomas asociados al consumo de alcohol (insomnio, fatiga, anorexia, náu-
seas, vómitos, indigestión, diarrea, dolores de cabeza).
–– Dificultades para realizar su trabajo usual, actividades domésticas o sociales.
Trastornos causados por la ingestión de alcohol según diferentes patrones de

consumo:
–– Intoxicación aguda: trastorno transitorio que sigue a la ingesta de alcohol
y causa alteraciones de conciencia, funcionamiento cognitivo, percepción,
afecto o conducta.
–– Uso perjudicial de alcohol: patrón de consumo que afecta la salud: con daño
físico (ejemplo, hepatopatías) o mental (ejemplo, síndromes depresivos) y
frecuentes consecuencias sociales (ejemplo, problemas familiares o labo-
rales).
–– Dependencia de alcohol: conjunto de fenómenos fisiológicos, conductuales
y cognitivos, cuando el consumo de alcohol es prioritario para una persona,
en comparación con otras conductas previas más relevantes.
–– Estado de abstinencia de alcohol: grupo de síntomas consecutivos a la sus-
pensión del uso de alcohol, tras un consumo diario y prolongado.
Detalles de la intervención
1. ALC 2.1:
a) Historia detallada sobre el consumo de alcohol:
–– Cantidad y frecuencia de consumo.
–– Características y circunstancias del consumo.
–– Posibles problemas relacionados con el consumo de alcohol.
–– Si hay consumo de riesgo, perjudicial o dependencia.
b) Explore:
–– Presencia de intoxicación o abstinencia.
–– Signos de consumo excesivo y prolongado (por ejemplo, hepatopatía, daño
cerebeloso en nervios periféricos).
–– Indique: hemograma y enzimas hepáticas.
2. ALC 2.2. Intervenciones breves para reducir el consumo perjudicial de alcohol:
a) Analice con el paciente sus motivos para consumir alcohol:
–– Discuta sobre el consumo actual de alcohol.
–– Deje que hable sobre los beneficios percibidos por el consumo y sobre el
daño real o potencial, o ambos, por el uso de alcohol.
–– Haga un análisis equilibrado de los pros y los contras del patrón actual de
consumo. Cuestione la sobrevaloración de beneficios y realice un análisis ob-
jetivo de los aspectos negativos Tal vez subestimados.
b) Enfatice la autorresponsabilidad en los cambios sobre el consumo. Evite con-
frontación.
c) Aumente las expectativas de logro y autoeficacia.
d) Ofrezca alternativas o ejemplos para reducir el consumo perjudicial o peligroso
de alcohol:
–– No tener bebidas alcohólicas en casa.
–– No ir a bares u otros lugares de consumo alcohol.
–– Pedir apoyo a familiares o amigos.
–– Reconsultas con familiares o amigos para analizar futuras estrategias con-
juntas.
e) Si no está listo para reducir o suspender el consumo, proponga la reconsulta
para un nuevo análisis.
3. ALC 2.3. Apoyo a las familias y los cuidadores:
a) Analice el impacto del consumo y la dependencia de alcohol sobre ellos. Esto
le ayudará a:
–– Evaluar sus necesidades personales, sociales y de salud mental.
–– Brindar información sobre el consumo y dependencia de alcohol.
–– Identificar factores estresantes asociados al consumo de alcohol, así como
los estilos de afrontamiento y su grado de efectividad.
–– Informar sobre el acceso a grupos de ayuda mutua para pacientes y familia-
res y otros recursos sociales.
4. ALC 2.4. Uso de sustancias en la adolescencia:
a) Aclare sobre la confidencialidad y en qué circunstancias se suministrará infor-
mación a los padres u otros adultos sobre la situación de salud:
–– Los adolescentes no suelen expresar bien sus problemas. Identifique los
asuntos importantes para ellos mediante preguntas abiertas sobre áreas
como: hogar, estudios, empleo, alimentación, actividades, drogas y alcohol,
sexualidad, seguridad, suicidio; y facilite el debate.
–– La aplicación de pruebas que detectan problemas de alcohol y drogas es de
igual importancia en adolescentes y adultos, aunque usualmente los proble-
mas por uso de sustancias son menos graves en los jóvenes.
–– Brinde información a los padres y los adolescentes respecto a los efectos

del alcohol y otras sustancias sobre la salud y funcionamiento social de las
personas.
–– Promueva cambios en el entorno del adolescente y no se centre en el ado-
lescente como el problema, por ejemplo, promueva la participación en la
escuela, el trabajo y en las actividades extraescolares y laborales que ocupen
el tiempo del adolescente. Promueva que los adolescentes se involucren en
actividades que les interesen, incluyendo grupos facilitadores de habilidades
y su participación comunitaria.
–– Motive a los padres o adultos responsables a estar informados sobre el estilo
de vida, actividades del adolescente y su grado de responsabilidad.
–– Aliente a los padres a tener expectativas claras (y también saber negociar
con el adolescente), a analizar juntos las consecuencias de conductas y la
falta de cumplimiento con esas expectativas.
–– Informe a los padres sobre el posible efecto nocivo de sus propias conduc-
tas para contribuir al uso de sustancias de sus hijos, por ejemplo, la compra
o suministro de alcohol o la provisión de dinero que se gasta en el uso de
sustancias.
–– En todos los casos necesarios solicite apoyo del personal o centro de salud
especializado según red de servicios territorial.
5. ALC 2.5. Mujeres. Embarazo y lactancia:
–– Recomiende abstinencia total de consumo de alcohol a mujeres embaraza-
das o que consideran quedar embarazadas.
–– Explique sobre daños en el desarrollo saludable del feto y síndrome
alcohólico fetal (SAF).
–– Aconseje a mujeres que están amamantando se abstengan de consumir alcohol.
–– Si la madre continúa consumiendo alcohol, aconsejarle limitar su consumo
y minimizar el contenido de alcohol en la leche materna, por ejemplo, ama-
mantar antes de ingerir alcohol y no volver a amamantar hasta que baje la
alcoholemia a cero (permitiendo aproximadamente 2 h para cada bebida
consumida, es decir, 4 h si se han consumido DOS bebidas).
–– Se debe ofrecer a las madres con uso de sustancias y a sus hijos pequeños,
atención especializada y personalizada según red de servicios territorial.
6. ALC 3.1. Tratamiento de la abstinencia de alcohol:
–– Esté alerta del riesgo del síndrome de abstinencia alcohólica (SAA).
–– Si evidencia o sospecha de SAA en curso: indique diazepam a dosis inicial de
hasta 40 mg/día (10 mg-4v/día o 20 mg-2v/día) de 3 a 7 días. Si disminuye
el metabolismo hepático (insuficiencia hepática, ancianos) use dosis inicial
única (5-10 mg) y evalúe el caso antes de las dosis siguientes.
–– Tiamina 100 mg/día oral por 5 días (o más tiempo si es necesario) para pre-
venir síndromes por deficiencia de tiamina, como encefalopatía de Wer-
nicke. Considere otro suplemento vitamínico.
–– Garantice ingesta adecuada de líquidos y verifique balance electrolítico. Corri-
ja niveles de K y Mg que generalmente están bajos.
–– Brinde apoyo a los cuidadores.
–– Proporcione un ambiente tranquilo, no estimulante y bien iluminado.

–– Ante dependencia grave de alcohol (historia previa de síntomas graves por
abstinencia de alcohol, convulsiones o delirio) o graves trastornos médicos
o psiquiátricos concomitantes o falta de apoyo adecuado: CONSULTE A UN
ESPECIALISTA.
–– Evalúe y trate otros problemas médicos (encefalopatía de Wernicke, ence-
falopatía hepática, sangrado gastrointestinal, lesiones de cabeza con o sin
hematoma subdural).
–– Las benzodiacepinas no se deben usar en personas con encefalopatía hepá-
tica o depresión respiratoria.
a) Delirio por abstinencia alcohólica:

–– Tratamiento en ambiente seguro y estimulante.
–– Diazepam para los síntomas subyacentes de la abstinencia.
–– Tiamina 100 mg por vía i.v./i.m. 3 veces al día durante 5 días.
–– Antipsicóticos, solo si hay síntomas psicóticos (haloperidol 2,5-5 mg oral 3 ve-
ces al día).
–– Mantenga la hidratación.
–– Evite constreñir a la persona.
b) Valore siempre otras causas de delirio y alucinaciones (hipoglicemia, lesiones
de cabeza, infección (por ejemplo, neumonía), hipoxia, encefalopatía hepática o
enfermedad cerebro-vascular).
7. ALC 3.2. Medicamentos para la prevención de recaídas después de la absti-
nencia. Tener en cuenta:
–– Consentimiento informado del paciente y de los familiares.
–– Evaluar costo beneficio. Comorbilidad y uso de otras drogas.
–– Evitar durante el embarazo y la lactancia.
–– Comorbilidad de insuficiencia hepática o renal significativas.
–– Valorar la disponibilidad de los fármacos
–– Deben suministrarse por el personal especializado en psiquiatría de los cen-
tros correspondientes a la red de servicios territorial
a) Acamprosato: suprime el ansia por consumir alcohol. Comienzo inmediato des-
pués de la suspensión del consumo de alcohol. Tratamiento por 1 año: 2 compri-
midos de 333 mg 3 veces al día (si el peso corporal < 60 kg, 2 comprimidos 2 veces
al día).
b) Naltrexona: suprime el ansia por ingerir alcohol. El paciente no debe haber
ingerido medicamentos opioides en los últimos 7 días. Dosis inicial 50 mg/día.
Dosis de mantenimiento entre 50 y 100 mg por 12 meses. Chequeo periódico de
función hepática.
c) Disulfiram: uso con fines disuasivos en pacientes motivados, cuya adherencia al
tratamiento pueda ser monitoreada por el personal o los familiares que administran
el tratamiento. Comienzo después de abstinencia alcohólica de 21 días. Dosis usual
250 mg/día. Está contraindicado en enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca,
historia de enfermedad cerebro-vascular, hipertensión, psicosis, trastornos graves
de la personalidad o riesgo suicida. Implica abstinencia de consumo para evitar
síndrome acetaldehído.
Test para la pesquisa del consumo de riesgo,

abuso y dependencia de alcohol
A continuación se incluye el Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT):
1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica?

(0) nunca (1) una o menos veces al mes (2) 2 a 4 veces al mes
(3) 2 o 3 veces a la semana (4) 4 o más veces a la semana
2. ¿Qué cantidad de bebidas alcohólicas suele beber en un día de consumo
normal? La cantidad se expresa, en unidades estándares de bebidas, como
sigue: 1 U = 1 vaso de vino, o 1 línea de ron, o 1 cerveza.
(0) 1 o 2 (1) 3 o 4 (2) 5 o 6
(3) 7 a 9 (4) 10 o más
3. ¿Con qué frecuencia toma 6 o más bebidas alcohólicas en un solo día?
(0) nunca (1) menos de una vez al mes (2) mensualmente
(3) semanalmente (4) a diario o casi a diario
4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de
beber una vez que comienza?
5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se espe-
raba de usted porque había bebido?
6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas
para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior?
7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o
sentimientos de culpa después de haber bebido?
8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que
había sucedido la noche anterior porque había estado bebiendo?
(0) nunca (1) menos de una vez al mes (2)mensualmente
9. ¿Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted había bebido?
(0) no (2) sí, pero no en el curso del úl-
timo año
(4) sí, en el último año
10. ¿Algún familiar, amigo, médico o profesional sanitario ha mostrado preocupa-
ción por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber?
(0) no (2) sí, pero no en el curso del úl-
timo año
(4) sí, en el último año
Interpretación de la puntuación
Puntos de corte para el consumo de riesgo:

–– Para la población masculina: ≥ 8 puntos.
–– Para la población femenina: ≥ 7 puntos.
–– Para mayores de 60 años: ≥ 6 puntos.
En general, obtener puntuaciones superiores a los puntos de corte del consumo

de riesgo indica que probablemente el paciente está bebiendo demasiado y que
sería recomendable:
1. Evaluar con más detalle su patrón de consumo y la presencia de posibles tras-
tornos relacionados con el consumo excesivo de alcohol.
2. Implementar estrategias de intervención breve destinadas a reducir el consumo.
3. Consultar al personal especializado en caso necesario.
Algoritmos de actuación para los trastornos

por consumo de drogas
Manifestaciones comunes que indican la necesidad de una evaluación:
–– Parece estar afectado por las drogas (por ejemplo, falta de energía, agita-
ción, inquietud, lenguaje mal articulado).
–– Señales de consumo de drogas (marcas de inyección, infecciones cutáneas,
apariencia descuidada).
–– Solicita prescripciones para medicamentos sedantes (pastillas para dormir,
opioides).
–– Dificultades financieras o problemas legales relacionados con delitos.
–– Dificultades para llevar a cabo el trabajo usual, actividades domésticas o so-
ciales.
Los trastornos más frecuentes que resultan de los diferentes patrones de consu-
mo de drogas en Cuba, incluyen:
–– Intoxicación aguda o sobredosis de sustancias o medicamentos con fines de
abuso: por sus efectos anticolinérgicos (atropina, homatropina, trihexife-
nidilo, campana, antidepresivos, antihistamínicos); psicoestimulantes (me-
tilfenidato); opiáceos y depresores (morfina, benzodiacepinas). Así como
drogas ilegales (marihuana, cocaína). Tener en cuenta la posible utilización
de cannabimiméticos de reciente aparición en el mercado. La asociación de
cualquier sustancia de las anteriores con el consumo de alcohol complican el
cuadro clínico y la evolución.
–– Uso perjudicial de droga: patrón de consumo que afecta la salud con daño
físico (como en los casos de infecciones relacionadas al consumo de drogas)
o mental (síndromes depresivos) y frecuentes consecuencias sociales (pro-
blemas familiares, legales o laborales).
–– Dependencia de drogas: conjunto de fenómenos fisiológicos, conductuales
y cognitivos cuando el consumo de drogas es prioritario para una persona,
comparado con otras conductas previas más relevantes.
–– Estado de abstinencia de drogas: grupo de síntomas consecutivos a la sus-
pensión del uso de drogas tras un consumo diario y prolongado.
El tratamiento del intoxicado agudo es el segundo eslabón en los pilares de tra-

tamiento de los trastornos por uso de drogas. Los aspectos a tener en cuenta en
Cuba se exponen en el algoritmo de la figura 9.3.
Fig. 9.3. Tratamiento del intoxicado agudo por uso de drogas.
Los principales síntomas y signos encontrados en una intoxicación aguda por

drogas de abuso son:
–– Euforia, risa inmotivada.
–– Excitación.
–– Manifestaciones anticolinérgicas (sequedad de mucosas, midriasis, excita-
ción, alucinaciones, taquicardia, retención urinaria).
–– Depresión del sistema nervioso.
–– Presencia de miosis en el caso de opioides.
–– Manifestaciones sistémicas.
En las figuras 9.4 y 9.5 se representan los algoritmos de actuación para los trastor-
nos por consumo de drogas.
Los medicamentos que se utilizan con fines adictivos, más frecuentemente reportados en
intoxicaciones, se relacionan a continuación:
–– Carbamazepina.
–– Dextropropoxifeno.
–– Antihistamínicos.
–– Trihexifenidilo (parkinsonil).
–– Ketamina.
–– Atropina, homatropina.
En la tabla 9.3 se presentan las manifestaciones clínicas de los medicamentos relacionados.

Estos no son los únicos; siempre debe existir la vigilancia, y tener en cuenta la frecuencia de al-
ternativas a emplear en el consumo por esos pacientes.
TABLA 9.3. Manifestaciones clínicas de algunos medicamentos
Medicamentos Manifestaciones clínicas relevantes

Carbamazepina Consumo: vía oral. Suele asociarse a bebidas alcohólicas
Manifestaciones fundamentalmente neurológicas asociadas a efectos
cardiovasculares:
– Neurológicas: desorientación, agitación, ataxia, movimientos atetoideos,
depresión de conciencia de la somnolencia al coma (coma que puede
retardarse por horas y ser cíclico), convulsiones (síndrome paradojal).
– Cardiovasculares: bradicardia, taquicardia, bloqueo A-V, ausencia de ondas
P, QRS prolongado, hipertensión e hipotensión. Arritmia y depresión
respiratoria.
Antihistamínicos – Midriasis, fotofobia, taquicardia, arritmias cardiacas, retención urinaria,
sequedad de mucosas.
– SNC: excitación, hiperactividad, depresión del sensorio.
Trihexifenidilo – Sequedad de mucosas, retención urinaria, piel caliente, midriasis, fotofobia,

(parkinsonil) taquicardia, hipertensión.
– SNC: desorientación, excitación, convulsiones, alucinaciones, coma.
Ketamina – Ocular: ojos abiertos, nistagmo, visión borrosa, midriasis, se mantiene el

reflejo corneal.
– Hipertensión arterial (HTA), aumento de la frecuencia cardiaca (FC), arritmias
(taquicardia sinusal y supraventricular).
– Depresión respiratoria, aumento de secreciones traqueobronquiales,
espasmo laríngeo.
– Exantema, náuseas, vómitos.
Atropina – Midriasis, fotofobia, piel seca, hipertermia, taquicardia, arritmias cardiacas,

retención urinaria, arritmias respiratorias.
– SNC: confusión, desorientación, convulsiones, hiperactividad, coma.
Detalles de la intervención
DRO 2.1 EVALUACIÓN
OBTENER HISTORIA DE CONSUMO DE DROGAS
Busque:
–– Pregunte primero por el consumo de drogas legales y luego por el de las
ilícitas.
–– Pregunte sobre el nivel y el patrón de consumo, las conductas asociadas al
uso de drogas riesgosas para pacientes y terceros, por ejemplo, fumar o in-
yectarse drogas, las actividades realizadas bajo la influencia de las drogas,
las consecuencias económicas, la violencia, y otras.
–– Obtenga una historia cronológica del inicio y la evolución del consumo de
drogas en relación con otros eventos de la vida.
–– Pregunte acerca de los daños causados por el uso de drogas: lesiones y
accidentes, conducir vehículos bajo los efectos de las droga, problemas de
interrelaciones, inyección de drogas y riesgos relacionados, problemas le-
gales o financieros, o ambos, relaciones sexuales bajo los efectos de las
drogas y de las que posteriormente se arrepiente o son de riesgo.
–– Explore si hay dependencia: tolerancia, síntomas de abstinencia, pérdida
de control de consumo, uso continuado a pesar de consecuencias, y ansias
de consumo o craving.
ASPECTOS A EXPLORAR DURANTE EL EXAMEN

–– Señales de inyección: recientes o no. Sitios comunes, como fosa antecubi-
tal, ingle, etcétera.
–– Presencia de intoxicación y abstinencia (Fig. 9.6).
–– Apariencia física (verificar capacidad de autocuidado) y estado mental.
–– Complicaciones médicas comunes por el uso de drogas inyectadas: VIH/Sida
y enfermedades relacionadas, hepatitis B y C, infecciones en sitios de la
inyección, tuberculosis.
–– Otras condiciones médicas frecuentes asociadas con el uso de drogas: po-
bre salud bucodental, infecciones cutáneas (piojos, sarna), enfermedades
de trasmisión sexual (ETS), desnutrición.
INVESTIGACIONES QUE SE DEBEN CONSIDERAR

–– Detección de drogas en orina: forma útil de verificar historia de consumo de
drogas.
–– Serología para VIH, hepatitis B y C, ETS. Esputo si hay sospecha de tuberculosis.
INTERVENCIONES PSICOSOCIALES
DRO 2.2 TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN BREVE
a) Cómo hablarle al paciente sobre el uso de sustancias:
–– Discuta sobre el consumo actual de sustancias. Deje que hable sobre bene-
ficios percibidos por el consumo y sobre el daño real o potencial, o ambos,
por el uso de drogas.
–– Haga un análisis equilibrado de los pros y los contras del patrón actual de
consumo. Cuestione la sobrevaloración de beneficios y realice un análisis
objetivo de los aspectos negativos tal vez subestimados:
••Evite confrontación.
••Motive por el cambio en el patrón de consumo. Enfatice la autorrespon-
sabilidad en dichos cambios.
••Aumente las expectativas de logro y autoeficacia.
••Si no está listo para reducir o suspender el consumo, proponga reconsul-
ta para nuevo análisis.
DRO 2.3 APOYO A FAMILIAS Y CUIDADORES
a) Analice el impacto del consumo de drogas y los trastornos derivados de este,
lo cual le ayudará a:
–– Evaluar sus necesidades personales, sociales y de salud mental.
–– Brindar información sobre el consumo y la dependencia de las drogas.
–– Identificar factores estresantes asociados al consumo de drogas, así como los
estilos de afrontamiento y su grado de efectividad.
–– Informar sobre el acceso a grupos de ayuda mutua para pacientes y familia-
res y otros recursos sociales.
DRO 2.4 ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE DAÑOS
–– Explique los riesgos de la inyección de drogas y sus consecuencias.
–– Brinde apoyo psicosocial y tratamiento para complicaciones por uso de dro-
gas y comorbilidad médico-psiquiátrica aun si el paciente no desea dejar de
consumir drogas.
–– Luego de una relación profesional prolongada en el tiempo, intensificar los
esfuerzos para animar al paciente que se inyecta a recibir tratamiento para
sus trastornos por consumo de drogas.
DRO 2.5 MUJERES: EMBARAZO Y LACTANCIA
–– Informe que el consumo de drogas puede interferir en el ciclo menstrual, y
dar falsa impresión de imposibilidad de embarazo.
–– Aconseje a las embarazadas la abstinencia total del consumo de drogas. Reco-
mendar a dependientes de opioides, usar remplazo de agonistas (metadona).
–– Explore a los bebés de madres con trastornos por consumo de drogas para
detectar síntomas de abstinencia neonatal; estos se deben tratar con dosis
bajas de opioides (como morfina) o barbitúricos.
–– Aconseje y apoye a las mujeres que están amamantando a no consumir nin-
guna droga psicoactiva.
–– Aconseje y apoye a las madres con trastornos por uso de sustancias a ama-
mantar exclusivamente por lo menos los 6 primeros meses, a menos que un
especialista recomiende que no debe amamantar.
–– Se debe ofrecer a las madres con uso de sustancias y a sus hijos pequeños,
atención especializada y personalizada, según red de servicios territorial.
FARMACOTERAPIA
3.1 TRATAMIENTO PARA LA ABSTINENCIA DE BENZODIACEPINAS
–– Utilizar una disminución gradual de la dosis durante 8-12 semanas y con con-
versión a benzodiacepinas de acción prolongada; junto con apoyo psicoso-
cial.
–– Si hay síntomas graves incontrolados debido a la abstinencia de benzodiace-
pinas (o si se presentan en una forma no planificada después de la suspen-
sión repentina de estas drogas) es recomendable la necesidad de un régimen
de sedación con altas dosis de benzodiacepinas bajo hospitalización.
–– Evite prescribir benzodiacepinas a pacientes ambulatorios desconocidos.
3.2 ABSTINENCIA DE OTRAS DROGAS (ANFETAMINAS, MARIHUANA, COCAÍNA)

–– Tratamiento sintomático, por ejemplo, antieméticos, analgésicos simples y
sedantes ligeros.
–– Mantenga la hidratación.
–– Evite contención física del paciente.
–– Después de la abstinencia o durante el periodo de abstinencia se pueden
presentar síntomas depresivos y la persona puede tener una depresión pre-
xistente. Vigile el riesgo de suicidio.
3.3 TRATAMIENTO CONTINUO Y APOYO POSTERIOR A LA DESINTOXICACIÓN

–– Ofrezca a todas las personas tratamiento continuo, apoyo y monitoreo, des-
pués de una desintoxicación exitosa, sin tomar en cuenta el entorno en que
se produjo.
Fig. 9.6. Exploración de la presencia de intoxicación por drogas y de la abstinencia de estas.

Capítulo 10
Esquizofrenia
y otros trastornos delirantes
La esquizofrenia es la afección psicótica de mayor trascendencia médico-social, y su reper-

cusión económica durante 1 año se calcula en 50 000 millones de dólares en los Estados Unidos
de América. Es una enfermedad psiquiátrica funcional predominantemente endógena, de nivel
psicótico e instalación temprana e insidiosa en general, que se manifiesta por la ruptura del fe-
nómeno psíquico y la presencia de síntomas en todas sus esferas, entre las que se destaca como
elemento cardinal la disociación ideo-afectivo-conativa. Su evolución es crónica, con brotes de
agudización, y conduce con frecuencia a un deterioro importante de la personalidad (Colectivo
de Profesores del Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la Universidad de La Ha-
bana, 1984; Colectivo de autores, 2008).
Características generales de la esquizofrenia

La esquizofrenia es la psicosis funcional modelo y se presenta en algún momento de la vida
en el 1 % de la población del mundo, sin distinción de sexo, raza ni desarrollo socioeconómico,
aunque sus manifestaciones clínicas pueden variar de acuerdo con el medio cultural.
Los pacientes esquizofrénicos ocupan alrededor de la mitad de las camas en los hospitales
psiquiátricos y todos los años ingresan por primera vez a estos hospitales 20 esquizofrénicos por
cada 100 000 habitantes en la población general, lo que en Cuba representaría 2 200 nuevos
ingresos por esta afección. Se calcula, sin embargo, según apreciaciones mundiales, que si se va-
loran los esquizofrénicos que se diagnostican y se tratan de manera ambulatoria, la cifra asciende
a 100 nuevos esquizofrénicos por 100 000 habitantes, lo que representaría 11 000 nuevos casos
diagnosticados al año. Esta cifra y el hecho de que la enfermedad se instala, por lo general, en la
segunda década de la vida (Kaplan, 2015) en plena etapa productiva, así como la característica
de evolucionar a la cronicidad en la mitad de los casos aproximadamente, requiriendo atención
continua y programas de rehabilitación, explican, en parte, el enorme significado médico-social
de esta afección.
En la actualidad existe un consenso mundial acerca de que los factores genéticos tienen un
papel trascendental en esta afección y que alteran, por diferentes mecanismos, la neurotrans-
misión encefálica al actuar sobre los mediadores químicos y sus receptores. Al respecto diversos
estudios experimentales y la respuesta terapéutica de diversos fármacos antipsicóticos otorgan
importancia al papel de la dopamina, la serotonina, el glutamato y la acetilcolina en la esquizo-
frenia. Los factores psicosociales y otras noxas ambientales, tóxicas, infecciosas, traumáticas o
físicas pueden tener un papel desencadenante, pero su significación es de segundo orden. En
igual categoría se incluyen los factores endocrinos. La expresión clínica más característica es la
instalación insidiosa entre los 15 y 25 años sin que se evidencien contingencias ambientales
significativas.
El cuadro conduce a cambios sustanciales en la personalidad, lo que se conoce como ruptura
en la línea vital, la cual se expresa por importantes cambios en la actividad, volición, intereses,
relaciones y hábitos. Los síntomas productivos más frecuentes fueron descritos desde Bleuler, el
autor que creó el término esquizofrenia —de esquizo, fragmentado o escindido y freno, mente—
y estos son: la disociación ideo-afectivo-conativa, el autismo, la disgregación del pensamiento y
la ambivalencia (Permindor, 1998). Otras manifestaciones significativas son las pseudoalucina-
ciones, sobre todo en forma de eco del pensamiento; los trastornos del esquema corporal, las
alucinaciones auditivas de tipo conminatorias o aquellas en que el paciente escucha a dos perso-
nas hablando de él en tercera persona, las alucinaciones cinéticas o propioceptivas; los delirios,
sobre todo los de influencia y difusión del pensamiento; así como la afectación de los hábitos e
intereses (Freedman, 1982).
La evolución se manifiesta por brotes que generalmente pueden evitarse con un buen se-
guimiento del enfermo, y su tendencia al deterioro —presente en la mitad de los casos— pue-
de reducirse de forma notable con el diagnóstico y el tratamiento precoces. El último aspecto
hace que sea trascendental la gestión diagnóstica del médico general, quien puede reconocer a
tiempo la afección y tomar las medidas adecuadas para evitar su progresión espontánea. Otras
complicaciones significativas son el suicidio consumado en el 10 % de los casos; las transgresio-
nes sociales como exhibicionismo, vagabundeo, ausentismo laboral y delitos contra la integridad
física y la propiedad particular, estos 2 últimos mucho menos frecuentes.
Se han descrito 4 formas clínicas clásicas de la enfermedad: paranoide, hebefrénica o desor-
ganizada, catatónica y simple. Las historias clínicas siguientes exponen las manifestaciones más
típicas de estas; respecto a las referencias semiológicas en términos técnicos, se describe lo ex-
presado por la familia y el propio paciente:
H. C. no. 1. Ricardo. 30 años, leptosómico, casado, arquitecto, con antecedentes
familiares psiquiátricos dados por un hermano y la madre con ingresos hospita-
larios y tratamiento de terapia electroconvulsivante. Desde hace unos 2 meses
se ha visto distraído en su trabajo, prácticamente no habla con nadie y ha des-
cuidado su aseo y vestuario; parece como si nada le interesara. En días pasados
le comunicó a su jefe en forma descompuesta que él tenía derecho a vivir su vida
en privado y que no permitía que hicieran públicos sus pensamientos a través de
la televisión. La víspera del ingreso todos se alarmaron cuando fue al trabajo con
un casco protector de motociclista refiriendo que lo tenía forrado de plomo por
dentro. En la consulta vemos un paciente con barba de varios días, que rechaza
la entrevista con el argumento de que no está enfermo. Dice que todo cuanto le
pasa es fruto de los aparatos que controlan sus ideas y le imponen pensamientos
extraños que “escucha voces dentro de su cabeza en forma de eco”. Sabe que
todo cuanto hace es ajeno a su voluntad y no puede pensar cosas privadas porque
después las difunden por la televisión. Esto lo expresa sonriendo inadecuadamen-
te. Los familiares refieren que antes de enfermarse era un joven sociable, amisto-
so y de magnífico carácter. No se evidencian factores ambientales significativos.
Desde el punto de vista diagnóstico se aprecia la importante riqueza sensopercep-
tiva y delirante con pseudoalucinaciones y delirios de influencia y de difusión del
pensamiento, así como evidente despersonalización.
Debe destacarse el comienzo más tardío, alrededor de los 30 años, y la presencia,
como en el 5 % de los casos, de una personalidad premórbida normal. También
aquí faltan los factores ambientales, aunque en ocasiones pueden actuar como
desencadenantes; en esos casos se evidencia que la temática delirante se desvin-
cula generalmente de las contingencias, hecho que, entre otros, facilita el diag-
nóstico diferencial con los cuadros reactivos.
Valoración sindrómica: síndrome de automatismo psíquico.
Diagnóstico presuntivo: esquizofrenia paranoide.
Capítulo 10. Esquizofrenia y otros trastornos delirantes 135
Conducta del médico general: a causa de los síntomas presentes, este cuadro
debe considerarse una urgencia psiquiátrica, por lo que será remitido al cuerpo
de guardia especializado con abstención farmacológica o administración de halo-
peridol 5 mg por vía intramuscular que se reflejará, junto a los hallazgos clínicos
fundamentales, en la remisión. Si la remisión puede ser inmediata y aceptada por
el paciente se recomienda la abstención farmacológica.
H. C. no. 2. Amalia, 19 años, leptosómica, soltera, oficinista, onceno grado, su ma-

dre falleció en un hospital psiquiátrico y tiene 2 tíos con historia de ingresos por
trastornos mentales. Ella siempre fue una joven seria, estudiosa y apegada a la
familia. Sin embargo, desde los 17 años se presentó un cambio importante en su
comportamiento, comenzó a no interesarse por la escuela y, por último, dejó de
asistir, refiriendo que iba a trabajar. Por esos días comenzó a llegar tarde al hogar
contrariamente a su costumbre, en varias ocasiones durmió fuera y expresaba
que estaba con unas amigas. La familia la notaba descuidada en su aseo, aunque
muy interesada por maquillarse y vestirse en forma algo provocativa. Comenzó a
tener muchos enamorados y hablaba de ellos en forma despectiva, a veces con
palabras obscenas.
Hace unos meses ha estado muy rara, se ríe por gusto, a veces habla cosas sin senti-
do, abandonó el trabajo porque sus compañeros eran “muy pesados”. Últimamente
hace bromas de mal gusto, y la manifestación que decidió a su familia a traerla al
psiquiatra es que se insinuó sexualmente con su hermano. En la entrevista vemos
a una paciente exageradamente maquillada, en actitud seductora, se expresa con
lenguaje soez y mantiene una risa inadecuada y pueril que intensifica después de
bromas de mal gusto: “Doctor, su nariz es más grande que la de un elefante”. Su
comunicación es muy desorganizada y a veces difícilmente comprensible.
Discusión. Se debe apreciar el predominio de una notable desorganización de la
personalidad con afectación de valores éticos y morales que expresa en su pro-
miscuidad, bromas de mal gusto y lenguaje soez.
Los datos anteriores, junto al comienzo temprano e insidioso, y los síntomas bási-
cos dados por notable disgregación, puerilidad y una afectividad eufórica e insul-
sa, constituyen elementos de alto valor diagnóstico.
Valoración sindrómica: síndrome esquizofrénico. Diagnóstico presuntivo: esquizo-
frenia hebefrénica o desorganizada.
Conducta del medio general: se impartirán orientaciones a la familia sobre la ne-
cesidad de valoración por el especialista. Remisión al psiquiatra del área con el
siguiente tratamiento provisional: clorpromacina, 1 tableta de 100 mg antes del
desayuno y al acostarse, o si fuera necesario, según el caso remisión al cuerpo de
guardia especializado.
H. C. no. 3. Rogelio, 19 años, atlético, estudiante universitario, soltero, sin ante-

cedentes psiquiátricos familiares y con referencias de haber sido siempre muy
reservado y de pocos amigos. Desde hace 1 mes aproximadamente, después de
haber peleado con su novia, la familia lo ha notado muy pensativo, aislado y con
falta de ánimo. Dejó de concurrir a clases y cuando le preguntaban decía no tener
deseos. Ha llamado la atención por su descuido en el aseo y su falta de apetito.
Desde hace 3 días prácticamente ha dejado de hablar con su familia, contesta con
monosílabos y le han visto permanecer largo rato acostado con la cabeza soste-
nida en el aire, sin apoyarla en la almohada. Desde ayer no se alimenta y cuando
tratan de darle la comida cierra la boca con fuerza. En la entrevista se observa a un

paciente con facies inexpresiva, que no contesta las preguntas y se mantiene senta-
do en posición muy incómoda. Al examen se aprecian sus músculos en hipertonía.
Discusión: es de notar en este caso la presencia de un factor ambiental y es preci-
samente esta forma clínica la que con más frecuencia puede ser desencadenada
por este tipo de noxa. Se aprecia, sin embargo, la desproporción entre la contin-
gencia y la conducta evidenciada. Los síntomas básicos son la inmovilidad y el
mutismo; también resulta importante la instalación insidiosa, que lo diferencia de
los trastornos de adaptación y disociativos.
Valoración sindrómica: síndrome discinético y específicamente síndrome estuporoso.
Diagnóstico presuntivo: esquizofrenia catatónica.
Conducta del médico general: remisión inmediata al cuerpo de guardia especiali-
zado. Abstención farmacológica.
H. C. no. 4. Alberto, 18 años, leptosómico, soltero, onceno grado, con referencias

de 2 tíos con hospitalización psiquiátrica prolongada y sin antecedentes patológi-
cos personales. Hace unos 3 meses comenzó a ausentarse de la escuela sin argu-
mento alguno y deambulaba por las calles, pernoctó varias veces fuera del hogar.
Dejó de asistir a los exámenes y cuando concurría a clases decía que no entendía;
ha abandonado su aseo, y si la familia le insiste en que se bañe reacciona con
una violencia extraordinaria, conducta totalmente contraria a su manera de ser
habitual. En el último mes se pasó todo el día en la cama mirando hacia el techo y
sin interesarse por recreación alguna. Se le nota como “ido del mundo” y en días
pasados, cuando falleció la abuela, se comportó en forma indiferente, pese a ser
su nieto más querido.
En la entrevista se observa a un paciente descuidado en sus hábitos, con barba
exagerada y pelo muy largo; dice que no sabe por qué lo traen al psiquiatra y con-
testa que dejó los estudios porque le aburrían. Su pensamiento es muy concreto
y carece de proyecto alguno sobre su futuro, aunque después expresa que está
pensando escribir un ensayo sobre el significado de la muerte. Se describe como
un joven que siempre fue algo aislado. No se evidencian contingencias ambien-
tales.
Discusión: se debe apreciar el comienzo insidioso sin factores psicosociales deter-
minantes, la tendencia a aislarse, la notable apatía y abulia, y la afectación impor-
tante de intereses y hábitos. En esta forma clínica tiene un alto valor diagnóstico la
ausencia de manifestaciones productivas del tipo de los trastornos sensopercepti-
vos o delirantes y que los síntomas fundamentales son del tipo defectual.
Valoración sindrómica: síndrome apatoabúlico.
Diagnóstico presuntivo: esquizofrenia simple.
Conducta del médico general: remisión al especialista y el siguiente tratamien-
to provisional: trifluoperacina, 1 tableta de 5 mg con 1 tableta de amantadina o
benadrilina antes del desayuno, almuerzo y al acostarse. Orientación a la familia
sobre la necesidad de valoración por el especialista.
Formas clínicas
En las historias que anteceden se han reflejado las 4 formas clínicas clásicas de la esquizofre-
nia: paranoide, hebefrénica o desorganizada, catatónica y simple.
Las formas simple y hebefrénica son de difícil diagnóstico por su comienzo muy insidioso
desde edades tempranas y con rápida evolución al deterioro del paciente; sus manifestaciones
iniciales se confunden fácilmente con trastornos de la personalidad de tipo disocial, y son fre-
cuentes las implicaciones médico-legales. La forma simple no aparece recogida en las últimas
clasificaciones norteamericanas; se destaca por su empobrecimiento afectivo y volitivo, así como
por la ausencia de los síntomas alucinatorio y delirante.
Las formas paranoide y catatónica son de más fácil identificación. La primera es la forma más
frecuente mundialmente y se considera que representa el 60 % del total de todos los cuadros de
esquizofrenia; su debut suele ser más tardío, pasados los 20 años, cuando ha ocurrido una mayor
maduración de la personalidad y esto contribuye a que el deterioro sea menos pronunciado y
más lento que en las otras formas clínicas. En la segunda se pueden presentar indistintamente
cuadros de agitación o de estupor, y a veces, en un mismo brote, hay fluctuaciones bruscas del
estupor a la agitación o viceversa; esta forma clínica es muy poco frecuente en la actualidad.
Existen otras formas clínicas, entre las que se mencionarán: la esquizofrenia indiferenciada,
denominada así por sus manifestaciones polimorfas; la esquizofrenia residual, cuando tras varios
brotes de cualquier tipo y años de evolución predominan los síntomas defectuales; y el episodio
depresivo posesquizofrénico. De estos cuadros, el primero tiene un claro funcionamiento de
nivel psicótico, mientras los otros no alcanzan ese grado de severidad.
Diagnóstico
A continuación se presenta una guía práctica para el diagnóstico positivo de esta afección. El
médico general tomará en cuenta:
–– Antecedentes patológicos familiares: referencias de enfermedades psiquiátricas de desarrollo
prolongado y deteriorante, y también de suicidios muy cruentos, como lanzarse al vacío o
dejarse trucidar por un tren.
–– Personalidad premórbida: la esquizotimia y el somatotipo leptosómico son las características
más frecuentes, aunque no las únicas.
–– Antecedentes patológicos personales: a veces hay referencias de noxas perinatales y trastor-
nos menores de conducta. Es muy significativa la ruptura de la línea vital. Si hay otros brotes
anteriores, es necesario valorar si fueron tratados con terapia electroconvulsivante, y si des-
pués hubo recuperación total o quedaron secuelas.
–– Noxas significativas: generalmente no puede correlacionarse el cuadro con dichas noxas y en
caso de que actúen como desencadenantes, las manifestaciones clínicas no reflejan tan fiel-
mente las problemáticas, como ocurre en los trastornos psicóticos reactivos.
–– Comienzo insidioso: este las diferencia de los cuadros exógenos.
–– Edad temprana de instalación.
–– Falta de empatía o rapport: se expresa por la dificultad en la comunicación y el funcionamiento
general más bajo del esperado, según la historia del sujeto.
–– Síntomas y síndromes descritos como los más característicos de la esquizofrenia, y duración
de los síntomas floridos por más de un mes sin que existan factores orgánicos relacionados
con otra enfermedad médica o ingestión de sustancias psicoactivas.
El diagnóstico diferencial se hará con los trastornos del humor o el estado de ánimo, al va-
lorar la carga afectiva, el somatotipo pícnico, la personalidad afectiva, la ausencia de síntomas
esquizofrénicos, y si hubo brotes anteriores, así como con la referencia de la recuperación total
después de estos; con la epilepsia y los trastornos disociativos por el comienzo brusco, la toma de
conciencia, la ausencia de síntomas esquizofrénicos típicos y la presencia de ganancia secundaria
en los cuadros disociativos; con los trastornos psicóticos de tipo reactivo, por su instalación brus-
ca, la relación de los síntomas con las contingencias y la ausencia de síntomas esquizofrénicos.
Además, con los trastornos mentales orgánicos y sintomáticos, por la anamnesis, la toma de las
funciones de integración y por los hallazgos del examen físico; y, finalmente, con los trastornos
de ideas delirantes persistentes y psicóticos agudos y transitorios, por la anamnesis, la etapa de

instalación, y la ausencia de síntomas esquizofrénicos característicos y consistentes.
La última clasificación de trastornos mentales estadounidense (DSM-5) ha desarrollado una
nueva conceptualización de la esquizofrenia, denominada espectro de la esquizofrenia, y no
toma en cuenta las formas clínicas o subtipos descritos, en su lugar utiliza los nombrados domi-
nios clínicos, que son los siguientes (American Psychiatric Association, 2014):
–– Dominio de síntomas positivos. Expresados mediante alucinaciones e ideas delirantes.
–– Dominio de síntomas negativos. Se expresan por medio de la retirada del paciente de la rea-
lidad.
–– Dominio de síntomas afectivos. Incluyen tanto la depresión como la agresividad que es capaz
de desarrollar el paciente.
–– Dominio de síntomas cognitivos. Son los que expresan las pérdidas del paciente en esta esfera.
Según su desarrollo, la esquizofrenia puede ser: continua; episódica con defecto progresivo,
episódica con defecto estable, episódica con remisiones completas, o remisión completa luego
de la eclosión. (Arietti, 1974). De modo general, se puede decir que la evolución más frecuente
es por brotes y que cuantos más brotes ocurran, más posibilidades existen de deterioro. Se va-
lora, en forma aproximada, que el 50 % de los esquizofrénicos se curan después de 1, 2 o 3 bro-
tes, y quedan prácticamente indemnes con peculiaridades solo identificables por especialistas;
el 24 % —después de varios brotes— hace remisiones que les permiten continuar su vida con
algunas limitaciones; el resto, luego de varios episodios, evidencian un importante deterioro
que implica la necesidad de tutoría familiar (Slater, 1971). Por último, es necesario señalar que
cerca del 5 % de los pacientes que requieren hospitalización, necesitan la reclusión institucional
de forma permanente.
Estas cifras han mejorado en los últimos años, gracias al desarrollo psicofarmacológico con
los neurolépticos de segunda generación y las posibilidades de medicaciones de depósito que
favorecen un mayor control sintomático y adherencia terapéutica, en el contexto de programas
integrales de rehabilitación psicosocial; por eso hoy se habla de 1/3 con remisión total, 1/3 con
discretas secuelas que permiten la adaptación social (remisión social)y 1/3 con defectos más o
menos evidentes.
A pesar de estos avances existen informes estadísticos en los Estados Unidos de América, y
ratificados en otros países desarrollados, que luego del primer egreso, el 60 % de los esquizofré-
nicos reingresan antes de transcurrir 2 años, si no siguen tratamiento neuroléptico, y que la cifra
baja al 20 % si cumplen dicha condición; más doloroso es el hecho de que en países industrializa-
dos solamente del 25 al 30 % de los esquizofrénicos que requieren ingreso mantienen empleo a
tiempo completo 5 años después de su primera admisión hospitalaria.
El factor más importante para mejorar el pronóstico es el diagnóstico precoz y el tratamiento
adecuado con seguimiento dispensarizado.
En cuanto a las diferentes formas clínicas clásicas, la hebefrénica y la simple son las de peor
pronóstico por su instalación temprana en plena etapa de desarrollo de la personalidad y por
evolucionar muchas veces espontáneamente durante largo tiempo antes de ser diagnosticadas.
La forma paranoide es de relativo buen pronóstico por establecerse, por lo general luego de
alcanzada una mayor madurez de la personalidad, en tanto que la catatónica se considera la de
mejor pronóstico siempre que no siga un desarrollo continuo, ya que esta última variante evo-
lutiva, que puede presentarse también en cualquier otra forma clínica, conduce rápidamente al
deterioro. En los cuadros de evolución más desfavorable, el paciente llega a inadaptarse a su me-
dio laboral, familiar y social, y termina en cuadros apatoabúlicos con una importante afectación
de capacidades y hábitos después de su primera admisión hospitalaria.

Aunque esta afección requiere tratamiento especializado, el médico general tendrá un papel
importante en su pesquisa, así como en su orientación inicial y su valoración evolutiva.
Siempre que sea posible se hará consejo eugenésico, puesto que el 69 % de los descendien-
tes de padres esquizofrénicos presentarán mayor riesgo de padecer la enfermedad en algún
momento de la vida. En el caso de que solo un progenitor tenga la afección, se aconsejará limitar
la prole y argumentar que esto se sugiere para evitar las tensiones inherentes al cuidado de niños
pequeños. Las acciones preventivas más significativas son evitar el deterioro y las complicaciones
médico-legales ya referidas.
Se aplicarán los recursos siguientes:
–– Recursos biológicos. En la hebefrenia y la agitación catatónica, el método provisional sería:
clorpromacina, 1 tableta de 100 mg antes del desayuno, del almuerzo y al acostarse: o halope-
ridol, 2 tabletas de 1,5 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 9:00 p.m. En las formas restan-
tes un método útil será la combinación de trifluorperacina, 1 a 2 tabletas de 5 mg, antes del
desayuno, del almuerzo y de la comida, y levomepromacina, 1 tableta de 25 mg al acostarse
en caso de insomnio. Hay que recordar que las dosis antipsicóticas de haloperidol o trifluorpe-
racina deben acompañarse de fármacos correctores de posibles efectos extrapiramidales, por
lo que se recomienda el uso de amantadina y benadrilina.
–– Recursos psicológicos. Por la condición biopsicosocial del hombre, la psicoterapia tiene un
importante papel, aun en aquellas afecciones predominantemente endógenas. La relación
médico-paciente del tipo participación mutua y los recursos psicológicos que se pueden uti-
lizar, se orientan a establecer crítica de enfermedad, y lograr el seguimiento adecuado y la
adherencia terapéutica, así como a discutir los problemas creadores de tensión que puedan
afectar la evolución.
–– Recursos sociales. Orientaciones laborales y familiares.
Tratamiento rehabilitatorio
Por ser esta la afección funcional que más evoluciona hacia el deterioro funcional del pacien-
te, la rehabilitación gana un significado trascendental. El médico general tendrá en cuenta el alto
significado del trabajo como recurso terapéutico y de rehabilitación, y valorará la conveniencia
de mantener vinculado al paciente con estas actividades según sus capacidades y potencialida-
des, siempre que sea posible.
Una vez hecho el diagnóstico, debe evitarse el horario laboral que interrumpa las horas de
sueño, así como las actividades que impliquen grandes tensiones o responsabilidades.
Los casos agudos, a menudo requieren hospitalización total en servicios de corta estadía o
parcial en hospitales de día. Se valorarán dosis mayores de neurolépticos; se llegará a las posolo-
gías ascendentes en casos resistentes. Se utilizarán combinaciones de fármacos o los neurolép-
ticos de segunda generación, como la quetiapina, la risperidona y la olanzapina que bloquean
simultáneamente la dopamina y la serotonina, según se explica en el capítulo dedicado a la te-
rapia psicofarmacológica. En los casos refractarios, la clozapina resulta de gran utilidad. Existen
formas de depósito de los neurolépticos que ayudan en la adherencia terapéutica y contribuyen
a la permanencia del paciente en la comunidad. El más utilizado en Cuba es el decanoato de
flufenacina.
La terapia electroconvulsivante se valorará, sobre todo, en casos de riesgo suicida u otros

muy resistentes a los neurolépticos. Se recurrirá también a las técnicas psicoterapéuticas espe-
cializadas, que incluyan la psicoterapia individual y de grupo, la psicoeducación, el entrenamien-
to en habilidades sociales, la psicoterapia familiar y se manejarán recursos institucionales, como
la comunidad terapéutica.
Por último, la incorporación de los pacientes a programas de rehabilitación psicosocial comu-
nitarios o institucionales es fundamental en el tratamiento del paciente esquizofrénico, junto con
la participación de la familia y otros actores. Al respecto se remite al lector a los capítulos 1 y 24,
donde se exponen estos enfoques de rehabilitación. La estadía hospitalaria prolongada debe evi-
tarse siempre que sea posible, y aquellos pacientes que no pueden regresar a la comunidad por
falta de redes de apoyo familiar y social u otras causas, una vez estabilizados, logran beneficiarse
con la continuidad de sus programas de rehabilitación en talleres protegidos.
Valoración de remisión
El diagnóstico presuntivo de esquizofrenia por el médico no especializado implica la inter-
consulta con el psiquiatra, o la remisión a un profesional o centro especializado de mayor com-
plejidad; en este último caso, podrá valorar el grado de urgencia del traslado y definir si debe
efectuarse a un cuerpo de guardia o a la consulta especializada en el policlínico o en el departa-
mento comunitario de salud mental, según el predominio de los síntomas positivos (alucinacio-
nes, delirios, agresividad) o negativos (retraimiento, aplanamiento afectivo, abulia). Será en el
segundo caso, y solamente de manera provisional, que se indicará tratamiento neuroléptico y se
darán las orientaciones pertinentes a la familia. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que con
frecuencia los pacientes en seguimiento consultan por otras afecciones al médico de la familia,
por lo que resulta necesario conocer los aspectos esenciales de la terapéutica especializada.
Trastorno esquizotípico
La mayoría de los autores consideran este trastorno, una forma frustre de esquizofrenia y
sus síntomas característicos son las atipicidades de la conducta (excentricidad), el pensamiento
y la afectividad. Hay un vacío emocional dado por incapacidad para sentir o evocar empatía,
existe una marcada tendencia al retraimiento y dificultad para establecer interacciones sociales
y personales, así como esbozo de actividad delirante que no llega a estabilizarse como síndrome
delirante, sino como ideas esporádicas de referencia y a veces daño. Tiene un desarrollo crónico
y fluctuante. Su vinculación genética con la esquizofrenia se expresa en la frecuente incidencia
en los familiares de dichos enfermos.
Este es el trastorno antes conocido, indistintamente, como esquizofrenia borderline, esquizo-
frenia latente, larvada, seudoneurótica o seudopsicopática (Comité de expertos cubanos, 1983).
Trastornos de ideas delirantes persistentes

Los trastornos de ideas delirantes persistentes son afecciones psiquiátricas funcionales, de nivel
psicótico, en las que los factores endógenos y ambientales de tipo psicosocial tienen, en teoría, un
papel patogénico relativamente equilibrado. Se expresan clínicamente por una actividad delirante
más o menos sistematizada, que evoluciona en forma prolongada —más de 6 meses—, sin pro-
ducir marcado deterioro en la personalidad. En la versión cubana de la CIE-9 se describen estos
trastornos como psicosis paranoides crónicas (Comité de expertos cubanos, 1983) y en el Tercer
glosario cubano de psiquiatría, como trastornos de ideas delirantes prolongados (Colectivo de au-
tores, 2008).
Las características generales de estos trastornos consisten en:
–– Son mucho menos frecuentes que la esquizofrenia.

–– Se presentan en proporción algo mayor en el sexo femenino y se instalan, generalmente, des-
pués de superada la tercera década de la vida.
–– En su patogenia deben considerarse los factores genéticos, que determinan una constitución
predispuesta para desarrollar, ante noxas psicosociales —sobre todo del tipo de las frustracio-
nes significativas— patrones característicos que en su desarrollo devienen delirios con alguna
posibilidad de comprensión psicológica.
–– Relativa normalidad del resto de las funciones psíquicas, aunque en algunas formas clínicas
pueden apreciarse trastornos sensoperceptivos de menor severidad que los informados en la
esquizofrenia. Lo más común, sin embargo, es la conservación relativa de la personalidad con
la posibilidad de convivir con el delirio y mantener, hasta etapas muy avanzadas, un compor-
tamiento social que no evidencie notable deterioro de la personalidad.
–– No implican gran riesgo suicida, pero pueden ser determinantes de problemas médico-legales.
–– Actualmente en la CIE-10 se codifican varias formas clínicas, entre las más significativas se
incluyen la paranoia, el estado paranoide simple y la parafrenia tardía. También se deben men-
cionar el estado paranoide involutivo y la parafrenia (Colectivo de autores, 2008).
H. C. no. 5. Reynaldo, 42 años, casado, noveno grado, chofer de una granja avícola,
con referencia de padre suicida 10 años atrás, después de un ingreso psiquiátri-
co, sin antecedentes patológicos personales. Hace 2 años que realiza importantes
esfuerzos por demostrarle a las autoridades sanitarias del país que una pomada,
que a su decir le curó de una tuberculosis cuando niño, tiene grandes posibilida-
des terapéuticas, por lo que quiere sea producida comercialmente para beneficiar
también a otros. Él ha escrito en varias ocasiones al Ministro de Salud Pública y
llegó, incluso, a cambiar de residencia y puesto laboral para hacer más efectivas
sus gestiones.
En la entrevista se observa a un hombre que cuida su presencia y se expresa con
lenguaje organizado y afectividad adecuada, es obrero destacado en su centro y
su comportamiento en el medio familiar es magnífico, aunque la esposa se pre-
ocupa por “la gran importancia que le ha dado a esto de la pomada”. El paciente
argumenta que se siente moralmente obligado a divulgar las potencialidades del
medicamento que le “salvó la vida”.
La exploración reveló que nació como producto de unas relaciones extramaritales
de su padre, quien nunca lo atendió como hijo, pese a tener una posición econó-
mica desahogada. El paciente vio morir de tuberculosis a su madre y padeció él
mismo igual enfermedad cuando niño. Su aspiración de siempre había sido ser
médico “pero en la otra época eso no era fácil para los pobres”. Los restantes hijos
del padre tuvieron carreras universitarias. Considera “que siempre se frustraron
sus aspiraciones”.
Discusión: la información genética aparece aquí expresada por el suicidio del padre.
Indudablemente, las experiencias de este paciente en etapas del desarrollo de su
personalidad dejaron serias huellas psicotraumáticas y desarrollaron actitudes de
resentimiento, inseguridad, inferioridad y desconfianza. El cuadro delirante, en
algún grado compensador de sus frustraciones, permitía, sin embargo, una re-
lativa conservación de la personalidad. Como puede apreciarse, existe en forma
encubierta un delirio de invención y una conducta delirante vinculada con este.
Se puede apreciar la presencia de un delirio único y muy bien sistematizado, con
la conservación de otras esferas del fenómeno psíquico.
Valoración sindrómica: síndrome paranoico.
Diagnóstico presuntivo: paranoia.
H. C. no. 6. Francisca, 46 años, leptosómica, soltera, décimo grado, maestra jubilada.

Con antecedentes de 2 tías maternas con ingresos psiquiátricos. Desde hace 3 años
comenzó a decir a sus familiares y personas allegadas que un cantante de fama na-
cional la pretendía de amores. Ocasionalmente refería que él le dedicaba canciones
y que cuando aparecía en la televisión le transmitía mensajes amorosos a través de
algunos “gestos privados”. Manifestaba que cuando pasaba junto a personas que
hablaban en la calle, escuchaba frases de admiración como “esa sí es dichosa”, “ella
sí escogió bien”. Posteriormente llegó a declarar en público esas ideas, a pesar de lo
cual se mantenía activa en su trabajo y sus relaciones eran normales.
Aunque su médico recomendó la jubilación como maestra, ella se mantiene vo-
luntariamente repasando a los alumnos de una escuela nocturna para adultos.
En la entrevista dice ser una mujer dichosa y se sonríe con orgullo cuando repor-
ta que, en efecto, ha encontrado al hombre que buscaba. Viste correctamente y
fuera de sus apreciaciones delirantes su conducta es adecuada. La exploración
evidenció que en su juventud presentó importantes sentimientos de inferioridad
y rivalidad con una hermana más exitosa en sus relaciones interpersonales. Siem-
pre fue reservada y muy sensible.
Discusión: aquí se aprecia un delirio más burdo que en el ejemplo anterior y sus
argumentaciones más ilógicas, pero hay la dialéctica de las relaciones y actitudes
morbosas con su medio. Hay también algunos trastornos sensoperceptivos y la
personalidad se desorganizó en mayor grado con referencia a la conducta deliran-
te Debe destacarse, sin embargo, que en 3 años de desarrollo continuo no se ha
manifestado deterioro.
Valoración sindrómica: síndrome delirante paranoide.
Diagnóstico presuntivo: estado paranoide.
Conducta a seguir: estos casos requieren tratamiento especializado y, generalmen-
te, salvo en etapas de agudización, pueden ser tratados en forma ambulatoria.
Los dos cuadros descritos representan las formas más características, pero existen también
los estados paranoides involutivos y la parafrenia —con delirios expansivos y absurdos que se
sustentan en una imaginación exagerada— que representan otras modalidades. Un ejemplo tí-
pico de esta entidad en Cuba, es El Caballero de París, en quien la conservación relativa de su
personalidad sorprende, pese a la evolución continua de su cuadro por más de 50 años.
Los delirios de las formas referidas pueden ser de daño, celos, persecución, invención, re-
forma social o de tipo querulante, donde el enfermo persigue alguna reivindicación (Comité de
Expertos Cubanos, 1983).
Diagnóstico
El diagnóstico positivo ha sido valorado a grandes rasgos. El diagnóstico diferencial debe ha-
cerse con la esquizofrenia, donde se evidencian los síntomas esenciales de dicha afección y el
comienzo es más temprano, además del conjunto de síntomas mucho menos comprensible por
su carácter predominantemente endógeno. En edades avanzadas, el cuadro parafrénico debe
diferenciarse de los delirios acompañantes de algunas demencias, como la sifilítica y las vascula-
res. Por otra parte, el carácter crónico de los delirios diferencia esta entidad de aquellas que se
manifiestan por cuadros delirantes agudos, como la reacción paranoide.
La evolución es crónica y generalmente con un desarrollo continuo, aunque se logran etapas
de atenuación de los síntomas. El pronóstico es malo, pese a sus características no deteriorantes,
ya que determinan importantes dificultades adaptativas.

Su función será la de colaborar con el psiquiatra en el área de salud.
Evitar complicaciones médico-legales y, con mucha menor frecuencia, suicidios.
–– Recursos biológicos. En forma provisional se podrá orientar clorpromacina, 1 tableta de 100 mg
antes del desayuno, del almuerzo y a las 10:00 p.m.; o el haloperidol, 2 tabletas de 1,5 mg en
el desayuno, el almuerzo y a las 9:00 p.m., en casos con euforia o hiperactividad asociada; o
trifluoperacina, 1 tableta de 5 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 10:00 p.m. Debe recor-
darse el uso de fármacos correctores de cuadros extrapiramidales, como la amantadina y la
benadrilina.
–– Recursos psicológicos. La meta fundamental en este nivel es lograr el seguimiento del trata-
miento y la actitud de reserva ante el delirio por parte del paciente, para evitar su expresión
pública.
–– Recursos sociales. Orientación a la familia en igual sentido.
Las orientaciones laborales son importantes, ya que estos pacientes deben eximirse de res-
ponsabilidades determinantes de tensión.

El tratamiento de estos pacientes suele ser complejo, pues ofrecen importante resistencia
a recibir tratamientos farmacológicos y psicoterapéuticos. Por lo regular no solicitan atención
médica espontánea y, a menudo, se requiere el ingreso en etapas de descompensaciones con
fines de contención y aislarlos del medio cuando su funcionamiento adaptativo se dificulta no-
tablemente.
Podrán ser utilizados la terapia electroconvulsivante —solo en casos de agudización— y dosis
mayores de neurolépticos o combinaciones de estos entre sí, o con los tricíclicos. También se
emplean neurolépticos atípicos, como olanzapina y quetiapina.
La psicoterapia especializada pretenderá valorar los aspectos comprensibles del delirio ba-
sándose en la propia historia del enfermo y desarrollar una actividad crítica ante las ideas deli-
rantes, sin entrar en confrontación directa con estas.
Todos los pacientes serán remitidos al especialista una vez establecido el diagnóstico pre-
suntivo. La mayoría de las veces podrá hacerse la remisión a consulta y menos frecuentemente
al cuerpo de guardia psiquiátrico, en cuyo caso se podrá administrar haloperidol, 5 mg por vía
intramuscular. En los pacientes en seguimiento, el médico general podrá orientar y controlar la
terapéutica bajo supervisión del especialista.
Trastornos psicóticos agudos y transitorios

(psicosis reactivas)
Los trastornos psicóticos agudos y transitorios son afecciones psiquiátricas funcionales, pre-
dominantemente exógenas y en específico psicógenas, de nivel psicótico, que se instalan en
forma aguda —menos de 2 semanas— o súbita —menos de 48 h— como consecuencia de contin-

gencias ambientales desfavorables. Se caracterizan por su breve duración —menos de 1 mes— y
el pronóstico es benigno, pese a lo ruidoso de las manifestaciones psicopatológicas, que en alguna
forma reflejan el factor ambiental determinante (Tercer glosario cubano de psiquiatría, 2008).
Son mucho menos frecuentes que la esquizofrenia y aparecen comúnmente vinculados con
factores socioeconómicos. Los trastornos de la personalidad y los déficits intelectuales facilitan
su presentación y se instalan de inmediato después del enfrentamiento a tensiones significativas.
Su expresión clínica puede ser variada, pero se caracteriza, en esencia, por la notable desorgani-
zación transitoria de la personalidad, con la consecuente afectación adaptativa y por reflejar la si-
tuación traumática en forma más o menos directa dentro del cuadro psicopatológico. En algunos
casos pueden conducir al suicidio y con una frecuencia mayor, a complicaciones médico-legales
por transgresiones jurídicas.
Formas clínicas
Las formas básicas de expresión de los trastornos psicóticos agudos y transitorios son:
–– Polimorfa sin síntomas esquizofrénicos.
–– Polimorfa con síntomas esquizofrénicos.
–– Modalidades antes conocidas como bouffée delirante.
–– Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico, antes conocido como esquizofrenia aguda
indiferenciada.
–– Reacción paranoide o psicosis paranoide psicógena.
H. C. no. 7. Juan, 32 años, atlético, divorciado, sexto grado, tintorero, sin ante-
cedentes psiquiátricos familiares. Se caracterizó siempre por ser muy reservado,
desconfiado, inseguro, todo le parecía que tenía doble significación, muy celoso
y autoritario con su esposa, en ocasiones la maltrataba físicamente. Una sema-
na después de que aquella fuera a vivir con los padres por considerar imposible
proseguir con el matrimonio, se comenzó a notar muy sobresaltado y tenso en el
trabajo. Insultó a un compañero porque, a su decir, hacía comentarios sobre las
causas de la separación. En varias ocasiones ha tenido reyertas en la calle por igual
motivo. En la noche sale a su balcón y grita a los vecinos diciéndoles improperios
sobre aspectos morales. Mira a través de las ventanas y refiere que lo están vigi-
lando para saber si él es homosexual.
La exploración arrojó que existía una importante inferioridad sexual y que se es-
forzaba por tener un número de coitos muy por encima del promedio. Le preo-
cupaba lo que pensaban por no haber tenido hijos en 4 años de matrimonio. La
esposa describió que su vida junto a él había sido un suplicio.
Discusión: se aprecia la personalidad anormal con característicos rasgos paranoi-
des y el factor traumático de alta significación para el enfermo por relacionarse
con su “tendón de Aquiles”. Debe destacarse cómo los síntomas delirantes refle-
jan la situación traumática.
Valoración sindrómica: síndrome delirante paranoide. Diagnóstico presuntivo: re-
acción paranoide.
H. C. no. 8. América, 41 años, casada, maestra de primaria, sin antecedentes fami-

liares psiquiátricos y con referencias de haber sido siempre “muy matraquillosa”
y exigente, con poca tolerancia a las frustraciones. Es traída al cuerpo de guardia
con expresión de perplejidad, repite frases cortas que evidencian desorientación
como “qué pasa”, “dónde estoy”, “cuándo fue”, “se perdió todo”. No coopera con
el interrogatorio y se muestra muy distraída. Por momentos presenta movimien-

tos no coordinados. Su mirada carece de brillo y su facies denota somnolencia. En
la entrevista no puede establecerse comunicación. El cuadro comenzó cuando un
incendio destruyó su casa.
Discusión: apréciese el parecido de este cuadro con el síndrome confusional des-
crito, entre los que denotan trastornos metabólicos del cerebro. En este caso, el
mecanismo de producción es otro, y el diagnóstico presuntivo, confusión reacti-
va, que se diferencia del trastorno disociativo por la personalidad premórbida, lo
poco aparatoso del cuadro y la ausencia de ganancia secundaria.
H. C. no. 9. Ángel, leptosómico, 36 años, casado, séptimo grado, con referencias
de trastornos psíquicos menores y sin antecedentes psiquiátricos familiares. Des-
de hace 3 días, luego de un accidente automovilístico en que lesionó seriamente
a un joven ciclista, ha venido notándose muy intranquilo, habla constantemente
y en forma acelerada, por momentos se muestra eufórico. La familia informa que
come mucho y que a todo momento refiere que él es “un as del volante” y siem-
pre ha cumplido con las leyes del tránsito, “lo que vale mucho”. Prácticamente
no duerme. En la entrevista se aprecia cierto grado de afectación de conciencia.
Discusión: aquí el cuadro remeda un episodio parecido al maniaco, sin embargo,
no existe la carga genética ni los característicos somatotipo y personalidad. Por
otra parte, el comienzo se relaciona estrechamente con el psicotrauma referido.
Apréciese también cómo, en algún grado, el cuadro psicopatológico refleja la noxa
afrontada. El síndrome maniforme expresa una excitación reactiva.
Conducta del médico general. El nivel psicótico de estos 3 cuadros hace requerir tra-
tamiento especializado. El médico general valorará, por tanto, su remisión al cuerpo
de guardia psiquiátrico o, en los casos con síntomas atenuados, al especialista
del área y entonces podrá utilizar el siguiente método: clorpromacina, 1 tableta
de 100 mg antes del desayuno, del almuerzo y al acostarse.
Diagnóstico. El diferencial debe hacerse con los trastornos orgánicos y los sin-
tomáticos que expresan enfermedades que afectan el metabolismo encefálico
y también con las psicosis predominantemente endógenas. La valoración de los
antecedentes patológicos familiares, personalidad premórbida, somatotipo, ante-
cedentes patológicos personales y noxas, así como la relación del cuadro con la
contingencia ambiental, orientan el diagnóstico.
Evolución y pronóstico. El pronóstico es bueno, salvo accidentes; la generalidad de
los casos evoluciona hacia la recuperación total. La duración del cuadro es mayor
en la reacción paranoide que en las restantes formas y es también esta entidad
la de mayor significación médico-legal, ya que puede conducir al suicidio o a con-
ductas agresivas o destructivas. Esto último puede también ocurrir, aunque con
menor frecuencia, en la excitación reactiva.
Estará orientado, en esencia, al control de la situación de urgencia y su remisión al cuerpo de
guardia psiquiátrico. El médico general debe, sin embargo, conocer los aspectos esenciales de su
terapéutica integral.
Las medidas orientadas a evitar la eclosión de los cuadros no son factibles; sin embargo, sí
pueden prevenirse los suicidios y otras complicaciones médico-legales, mediante el diagnóstico
precoz y el tratamiento adecuado.
–– Recursos biológicos. En los casos en que predominan la agitación y la agresividad, se preferirá
la clorpromacina, 1 tableta de 100 mg antes del desayuno, del almuerzo y al acostarse, o el
haloperidol oral en dosis antipsicóticas.
Si el cuadro predominante es de tipo delirante, se indicará trifluoperacina, 1 a 2 tabletas de 5 mg
antes del desayuno, del almuerzo y al acostarse con antiparkinsonianos.
–– Recursos psicológicos. Se recomienda que el médico no especializado derive el caso sin hacer
incursiones psicoterapéuticas orientadas al enfrentamiento del paciente con la realidad, ya
que esto podría dificultar su remisión. En los casos más severos se administrará haloperidol
5 mg por vía intramuscular, a repetir cada 8 h —no más de 3 dosis— hasta llegar al médico
especializado.
–– Recursos sociales. Las medidas orientadas al medio familiar, laboral y social son importantes,
dada la relevancia psicosocial de estos cuadros.
En estos casos, al no producirse secuelas irreversibles, no es preciso hacer hincapié en este
aspecto.

Se viabilizará la terapia neuroléptica en dosis más altas, la utilización de la terapia electrocon-
vulsivante en casos necesarios, y la psicoterapia especializada individual y de grupo, así como los
recursos institucionales ya descritos.
Por la agudeza de estos cuadros, los pacientes serán remitidos al cuerpo de guardia especia-
lizado.
Trastorno de ideas delirantes inducidas

Este trastorno era conocido como folie a deux, o locura de 2. Es consecuencia de la conviven-
cia en un medio relativamente aislado, entre un paciente delirante y un receptor. Es un cuadro
poco frecuente.
Trastornos esquizoafectivos
Se describen en este nivel de la clasificación por representar, clínicamente, un híbrido sinto-
mático —es posible que también patogénico— de la esquizofrenia y de los trastornos del humor
o del estado de ánimo, que se estudiará en el capítulo 11.
En la tabla 10.1 se expresan, en síntesis, las categorías estudiadas en este capítulo.
TABLA 10.1. Esquizofrenia y otros trastornos delirantes
Criterios Esquizofrenia Trastorno Trastorno Trastornos Trastornos Trastornos

Escala 0-10 esquizo- de ideas psicóticos de ideas esquizo-
típico delirantes agudos y inducidas afectivos
transitorios
Información 7 5 3 2 1 6
genética
Importancia 2 3 4 7 3 2
patogénica de
factores sociales
Comprensión 2 2 5 8 7 2
dinámica
Desorganización 9 5 7 8 5 8
de la
personalidad
Elementos 10 4 4 3 2 8
del síndrome
esquizofrénico
Potencial de 10 4 2 0 2 4
deterioro
Recuperación 3 3 2 10 8 4
total potencial
NOTA: La escala de 0-10 es ascendente, es decir, el 10 expresa la mayor calificación.

Fuente: González, R., 2005.
Como resultado de las investigaciones más recientes, varios trastornos psiquiátricos se valo-
ran como un espectro de afecciones con gran carga genética y de esto no escapan los trastornos
psicóticos.
Según se mencionó, la clasificación norteamericana (DSM-5) plantea una sola categoría, que
denomina Espectro Esquizofrénico y Otros Trastornos Psicóticos, donde se incluyen, entre otros,
los subtipos: trastorno esquizotípico de la personalidad, trastorno delirante, trastorno psicótico
breve, trastorno psicótico inducido por sustancias, trastorno psicótico y catatónico asociado con
otra condición médica, trastorno esquizofreniforme, trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia y
trastorno catatónico.
Se puede destacar que el trastorno esquizofreniforme hace referencia a una duración menor
de 6 meses; el trastorno psicótico inducido por sustancias y por enfermedad médica, que es lo
mismo que los otros trastornos psicóticos orgánicos y el trastorno catatónico, deja de ser una for-
ma clínica de la esquizofrenia y se valora como un trastorno independiente (Comité de Expertos
de la APA, 2014).
Capítulo 11
Trastornos del humor

o del estado de ánimo
En este capítulo se incluyen, según la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades

Mentales (CIE-10) vigente, los trastornos cuya esencia es la presencia de manifestaciones en el
estado de ánimo —ya sea en el sentido de exaltación o depresión—, modificaciones en la energía
vital —que pueden expresarse por hiperbulia o abulia—, y afectación de las necesidades —que
pueden estar muy disminuidas o incrementadas.
Estas alteraciones pueden estar determinadas, fundamentalmente, por factores constitucio-
nales, ambientales o por una imbricación de unos y otros en diferentes grados. Como modelos
respectivos se proponen: la enfermedad afectiva —antes denominada psicosis maniacodepre-
siva—, la psicosis depresiva reactiva o depresión psicógena psicótica, y la melancolía involutiva,
afección que pese a desdibujarse en las nuevas clasificaciones, mantiene en muchos medios
socioculturales una relativa autonomía nosográfica.
El presente es uno de los capítulos donde se acusan cambios relevantes no solo en la nomen-
clatura, sino en cuanto a la definición de entidades y sus formas clínicas. Dados los objetivos del
presente manual, se trata de simplificar, en lo posible, el estudio de las diferentes modalidades,
aunque esto implique algunas variaciones en el orden de exposición, que se organiza en el senti-
do de mayor a menor endogenicidad.
El término psicosis maniaco-depresiva —en desuso en la actualidad— restringía el grupo de
afecciones depresivas predominantemente endógenas, a los cuadros de nivel psicótico; el de en-
fermedad afectiva con raigambre nosográfica, resulta más amplio. Los estudios genéticos y bio-
químicos posibilitan el reconocimiento de 2 formas clínicas básicas de esta afección: la bipolar,
expresada solo por episodios maniacos o hipomaniacos, o por estos y episodios depresivos en
forma alterna más o menos regular; y la monopolar, donde se incluyen los cuadros exclusivamente
depresivos.
Desde el punto de vista conceptual, se seguirá dicho esquema y se destacará, desde ahora,
que la expresión clínica de estos cuadros resulta abigarrada con frecuencia, por la presencia o
no de manifestaciones somáticas, por la mezcla de síntomas de uno y otro extremo del espectro
afectivo y por la no excepcional aparición de modificaciones paradójicas en lo referente a toma
de las necesidades, como ocurre en las depresiones atípicas, en las que a veces hay bulimia,
hipersomnia y aumento de los intereses sexuales. No obstante, dada la importancia que en el
momento actual se otorga a la depresión por sus particularidades clínicas y su fuerte impacto
como causa de comorbilidad y de discapacidad, en el capítulo 12 se profundizará en el estudio y
algunas especificidades de esta.
Trastorno bipolar
El trastorno bipolar es una afección psiquiátrica funcional, de nivel psicótico, predominan-
temente endógena, caracterizada por manifestaciones afectivas y toma de las necesidades, del
pensamiento y de la actividad motora, que evoluciona por episodios con periodos de remisión
total y evolución no deteriorante (Tercer glosario cubano de psiquiatría, 2008).
Capítulo 11. Trastornos del humor o del estado de ánimo 149
Características generales del trastorno bipolar

Esta afección, que en algunos medios se menciona con altas cifras de prevalencia, es menos
frecuente en Cuba; se diagnostica en proporción aproximada de 1 por cada 3 o 4 esquizofrénicos.
Su expectativa en relación con el sexo es de 3 mujeres por cada hombre y aparece, en general,
en la tercera década de la vida, algo más tarde que la esquizofrenia. La información genética des-
empeña un papel trascendental en su patogenia y se le vincula con modificaciones del nivel de
neurotransmisores encefálicos activadores; se correlaciona con el somatotipo pícnico y la perso-
nalidad afectiva, y se expresa clínicamente por episodios donde la manía o la hipomanía pueden
manifestarse en forma exclusiva, alternada o, más raro, simultánea con episodios depresivos.
Aunque el pronóstico es bueno en lo relativo a la regresión de los síntomas, una vez superado
el episodio, es determinante un alto número de suicidios y también los problemas médico-lega-
les que deben ser conocidos por el médico general. A continuación se exponen algunos datos
epidemiológicos sobre el trastorno bipolar:
–– Se estima que afecta, aproximadamente, el 1 % de la población mundial.
–– La enfermedad comienza entre los 15 y los 24 años de edad, pero un diagnóstico adecuado
puede tomar de 5 a 10 años.
–– Igual incidencia en hombres que en mujeres.
–– Del total de pacientes, 1/3 intentan el suicidio, y del 10 % al 15 % lo logran.
–– Hay una tasa de recurrencia del 90 %.
–– Representa una alta carga económica.
Sobre el cuadro clínico se exponen algunas características de interés:

–– Uno de cada 4 o 5 individuos con trastorno bipolar no tratados comete suicidio.
–– A pesar de la efectividad de los tratamientos disponibles, existe una baja proporción de pa-
cientes en tratamiento a nivel internacional (30 %).
–– El trastorno bipolar consta de episodios que pueden ser descritos como maniacos, mixtos,
hipomaniacos, depresivos, y eutímicos.
–– Los síntomas abarcan exageraciones del humor normal (tristeza, alegría, irritabilidad, ira, crea-
tividad).
–– El estado depresivo es más común.
Los síntomas de manía/hipomanía se expresan así:

–– Humor elevado/irritable.
–– Autoestima inflada/grandiosidad.
–– Necesidad disminuida de dormir.
–– Locuacidad aumentada.
–– Pensamientos disparados.
–– Distráctil.
–– Aumento de la actividad/agitación.
–– Involucramiento aumentado en actividades placenteras.
En la tabla 11.1 se expone una síntesis de las características que ayudan a distinguir la manía
de la hipomanía.
TABLA 11.1. Diferencias esenciales entre manía e hipomanía
Hipomanía Manía
Severidad Ligera, menos severa Más severa
Disfunción Ligera o mínima Severa
Juicio crítico Ligeros a moderados lapsos del Grandes lapsos de juicio
juicio Síntomas psicóticos
Respuesta terapéutica La regulación del sueño Necesita de un estabilizador
o tratamiento con del humor agudo o tratamiento
benzodiacepinas, o ambos, antipsicótico, o ambos
pueden terminar el episodio
a veces
Modalidad terapéutica Suele responder al seguimiento Suele requerir tratamiento
habitual ambulatorio hospitalario
Los resúmenes de las historias clínicas siguientes permitirán discutir con posterioridad aspec-
tos de utilidad.
H. C. no. 1. Paciente pícnica, 48 años, secretaria, décimo grado, casada, con an-
tecedentes psiquiátricos personales. La familia informa que desde hace unas 2
semanas la notan muy alegre, “jaranera”, hace chistes de doble sentido, se levanta
a las 3:00 a.m. y saca la ropa limpia del escaparate para lavarla, dice que la vida
es color de rosa y reclama constantemente a su esposo en el aspecto sexual. Con-
trario a su tendencia pesimista, ahora siempre está dando consejos a sus vecinos,
inmiscuyéndose en asuntos muy personales de aquellos.
Escribe con frecuencia exagerada y fuera de contexto a familiares, amigos y diri-
gentes, y su lenguaje es obsceno. En la entrevista apreciamos un vestuario muy
“ruidoso”, de coloridos extravagantes, su peinado llamativo y peculiar, habla cons-
tantemente y en forma acelerada, a la vez que asume una actitud seductora ante
el médico. Pese a su alegría desmedida, se muestra disfórica cuando sus acompa-
ñantes no la complacen en alguna de sus peticiones; dice tener el mayor tesoro
del mundo, que es una salud a prueba de bombas y expresa criterios peyorativos
sobre el desempeño sexual de su esposo.
Hay referencia de un cuadro depresivo que requirió tratamiento electroconvulsi-
vante 4 años atrás, que se superó totalmente. La familia informa que su mamá y
una tía materna han presentado cuadros similares con necesidad de hospitaliza-
ción, pero que una vez superados se comportan en forma normal. No se eviden-
cian contingencias ambientales negativas ni positivas.
Discusión: obsérvese que con la excepción del síndrome afectivo, que ahora es
de tipo maniaco, se reproducen todos los elementos de valor diagnóstico, como
son la carga genética afectiva, el somatotipo, la personalidad premórbida afectiva
—en este caso hipotímica— y la aparición del cuadro sin noxas evidentes. El otro
aspecto a considerar, recogido en sus antecedentes, es la regresión total del cua-
dro anterior con un periodo asintomático intercrítico. Esta es la forma bipolar con
un episodio actual de tipo maniaco.
Conducta del médico general. En tanto no se instale otro cuadro depresivo, posibi-
lidad que debe ser comunicada a la familia, y si existen condiciones para garantizar
la tutoría hogareña, el médico valorará 2 alternativas de acuerdo con la intensi-

dad de las manifestaciones: la primera será la remisión inmediata al cuerpo de
guardia especializado, con la administración de 1 ampolla de haloperidol de 5 mg
por vía intramuscular, lo que se informará siempre en el documento de remisión;
la segunda, indicar el siguiente tratamiento tentativo, siempre que se logre una
atenuación importante del cuadro con la terapéutica parenteral descrita: clorpro-
macina, 1 tableta de 100 mg en el desayuno, el almuerzo y al acostarse.
Formas clínicas del trastorno bipolar

Como se ha visto, los episodios pueden ser todos maniacos o hipomaniacos, todos depresivos,
alternos con episodios depresivos y también mixtos, en los que se imbrican, simultáneamente,
ambos síndromes en un mismo episodio.
La evolución ha sido esbozada en el acápite anterior. Ahora se señala que las formas depresi-
vas se instalan más tarde, alrededor de los 30 años, en tanto que cuando el comienzo es de forma
maníaca se produce generalmente una década antes.
El pronóstico es bueno si se valora la posibilidad de remisión sintomática total, pues esta afec-
ción no deteriora tanto la personalidad. Sin embargo, se tendrá en cuenta el alto riesgo suicida en
las formas depresivas y mixtas, así como el peligro siempre presente de que una forma maníaca
se transforme bruscamente en una depresiva.
Las formas maníacas pueden determinar complicaciones médico-legales como: exhibicionis-
mo, violaciones o conductas promiscuas, transacciones ilegales y otros actos que atentan contra
las normas de convivencia.
Diagnóstico
Ha sido valorado en los cuadros clínicos y resulta innecesario destacar la importancia de los
aspectos anamnésicos para definir el diagnóstico nosográfico. Los diagnósticos diferenciales fun-
damentales se harán con cuadros también predominantemente endógenos, que pueden acom-
pañarse de depresión o manía, como los trastornos esquizoafectivos o las denominadas distimias
epilépticas, donde los cambios afectivos son consecuencia de una disritmia cerebral.
Los cuadros depresivos o maniformes determinados por factores ambientales como causa
predominante (excitación reactiva), se descartan por la valoración integral del caso, que toma en
cuenta los antecedentes patológicos familiares, la personalidad premórbida, los antecedentes
patológicos personales, la existencia de contingencias ambientales o no, la edad de instalación y
la vinculación de los síntomas con los factores ambientales si estos existen.

En forma esquemática, se destaca que la responsabilidad del médico general es, en la ma-
yoría de los casos, el diagnóstico precoz y la remisión al medio especializado, aunque ocasional-
mente podrá asistir al enfermo durante su evolución para repetir algún fármaco o tomar alguna
decisión ante posibles intercurrencias. Los tratamientos básicos se relacionan a continuación.
Evitar el suicidio y la tendencia al consumo de alcohol en los pacientes deprimidos; orien-
tación eugenésica para tratar de que no ocurran los matrimonios entre consanguíneos o entre
sujetos que padecen la enfermedad. Evitar conductas socialmente reprochables.
–– Recursos biológicos. Clorpromacina 300 a 600 mg diarios o haloperidol de 9 a 18 mg diarios
por vía oral con asociación, en caso de utilizar el segundo fármaco, de medicamentos antipar-
kinsonianos para prevenir manifestaciones extrapiramidales. La imipramina o la amitriptilina
se utilizarán en dosis de 75 a 150 mg diarios (González, R., 2005).
–– Recursos psicológicos. Se garantizará una relación de cooperación guiada, se explicará al pacien-
te su afección y se utilizarán recursos psicoterapéuticos al alcance del médico no especializado.
–– Recursos sociales. Se debe alertar a la familia sobre posibles complicaciones y se darán orien-
taciones laborales y médico-legales iniciales cuando fuese indispensable, teniendo en cuenta
la característica con menor deterioro de la afección.
La rehabilitación en este caso se limita a medidas temporales, cuando los episodios se pro-
longan.
Se utilizarán otros recursos más complejos, como las sales de litio, que requieren dosificación
plasmática, dosis más altas de neurolépticos (olanzapina y quetiapina) y de antidepresivos; también
son muy útiles algunos antiepilépticos, como lamotrigina y valproato de sodio; y, en ciertos casos,
la terapia electroconvulsivante. Están indicados por su utilidad, la psicoterapia especializada y los
recursos institucionales, como la comunidad terapéutica y la terapia ocupacional, como parte de
los programas de rehabilitación (Kaplan, 2007).
La norma será la remisión inmediata al especialista, excepto en casos atenuados en los que,
previa alerta familiar, podrá ensayarse algún tratamiento con observación evolutiva estricta.
Ciclotimia y distimia
Estos cuadros —originalmente designados personalidad ciclotímica y neurosis depresiva—,
han sido considerados en la clasificación actual, como formas frustres de los cuadros bipolares y
depresivos recurrentes (Comité de Expertos de la OMS, 1993). Este criterio de clasificación ha sido
sustentado por estudios de cohortes familiares, donde se ha evidenciado un importante vínculo
con las afecciones antes referidas. Ya Larragoiti había sustentado la no inclusión de los cuadros de-
presivos de nivel neurótico entre las neurosis, por considerarlos expresivos de una reducción de las
conductas de acercamiento —de ahí la reducción de intereses y el retraimiento— y no de un incre-
mento de las respuestas de evitación características de los trastornos neuróticos (Larragoiti, 1980).
Episodios depresivos
Los episodios depresivos se clasifican en leves, moderados o graves, según la intensidad de
sus manifestaciones clínicas. Por otra parte, estos episodios pueden ser únicos o recurrenetes.
Trastorno depresivo recurrente (monopolar)
H. C. no. 2. Paciente masculino, 46 años, carnicero, octavo grado, y con referencia
de haber sido hospitalizado a los 36 años por un cuadro similar al actual. Desde
hace 15 días y sin que se evidencien causas desencadenantes, se ha sentido triste,
desanimado, muy cansado, y ha dejado de concurrir a su trabajo refiriendo que
no podrá atender al público.
En la noche se despierta muy de madrugada y no se puede dormir más; la familia lo

nota poco comunicativo y ha dicho ocasionalmente que la vida no vale la pena. En la
entrevista se aprecia un enfermo lentificado en su pensamiento y sus movimientos,
refiere que no sabe qué le ocurrió, pues antes era alegre y ahora todo lo atemoriza;
siente que es una carga para la familia y considera que sus días están contados por
una “mala enfermedad” cuyo “diagnóstico” sustenta en que ha perdido 20 libras de
peso en los últimos días. Le parece que sus ideas están como “frenadas”, solamente
piensa en el suicido de su padre y ha planeado hacer lo mismo.
Discusión: apréciese la carga genética afectiva, la personalidad hipertímica, la au-
sencia de noxas ambientales, aunque en el 25 % de los casos puede haberlas, y las
características de su depresión con un nivel psicótico, dado por la gran tristeza y
toma de necesidades, el contenido de su pensamiento y la lentificación psíquica
y motora, así como sus ideas suicidas que llegan a la planificación.
Diagnóstico presuntivo: trastorno depresivo recurrente con alto riesgo suicida.
Conducta del médico general. Remisión inmediata al cuerpo de guardia especiali-
zado y alertar a los familiares sobre el alto riesgo existente. Se acompañará siem-
pre de un documento donde el médico informe lo esencial de sus hallazgos, su
apreciación diagnóstica, como síndrome afectivo-depresivo de nivel psicótico y su
presunción nosográfica. Como el traslado ocurrirá de inmediato, se recomienda
abstención farmacológica.
Melancolía involutiva. Características generales

La melancolía involutiva consiste en una condición psiquiátrica funcional, de nivel psicótico,
en cuya patogenia actúan, en forma más o menos equilibrada, factores constitucionales y psi-
cosociales. Se manifiesta clínicamente por depresión, angustia, trastornos de las necesidades e
hipocondría. Habitualmente se instala en la quinta o sexta década de la vida y pese a su frecuente
evolución hacia la curación, constituye la enfermedad de más alto riesgo suicida (Comité de Ex-
pertos Cubanos, 1983).
Esta categoría es menos frecuente que la enfermedad afectiva y se diagnostica 3 veces más
en mujeres que en hombres. Se instala, por lo general, entre los 45 y los 50 años en la mujer y
entre los 55 y los 60 años en el hombre. En su patogenia interactúan tanto los factores genéticos
determinantes de modificaciones en el nivel y en la actividad de los neurotransmisores encefáli-
cos, como los factores psicosociales implícitos en el comienzo del proceso de envejecimiento, al
afectarse valores de alto significado sociocultural e individual.
El climaterio en la mujer tiene un papel desencadenante, aunque el control terapéutico del
desbalance endocrino no modifica el cuadro psicopatológico. Su correlación con personalidades
obsesivas e hipotímicas es evidente y aparece en cualquier somatotipo.
Como factores ambientales se evidencian, con frecuencia, contingencias significativas, como
muerte del cónyuge, separación de los hijos, divorcios. Su manifestación esencial es una de-
presión agitada, habitualmente de nivel psicótico, que se acompaña de alucinaciones y delirios
hipocondriacos.
Los temas delirantes se vinculan con la inseguridad ante la vejez y la muerte y, con frecuencia,
se hace alusión a las frustraciones acumuladas durante la vida. El riesgo suicida es muy alto y su
respuesta a la terapia electroconvulsivante es magnífica.
H. C. no. 3. Rosa, 56 años, representa mayor edad, secretaria, soltera, duodécimo
grado, con antecedentes psiquiátricos menores de tipo depresivo y descrita por
sus familiares como muy exigente, meticulosa, perfeccionista y preocupada en
exceso por la limpieza y el orden. Hace 2 meses, luego de fallecer su hermana se
ha mostrado triste, intranquila, irritable, con dificultades en el dormir, sobre todo
en horas de la madrugada.
En los últimos días comenzó a referir que notaba que su corazón había dejado de
latir y que escuchaba una voz que le anunciaba su muerte. Después decía que no
podía tragar, pese a resultar negativa la exploración especializada. En la entrevista
se observa una paciente con facies depresivas y con hiperactividad de pequeños
movimientos. Se queja constantemente de sus sufrimientos, y se levanta y cami-
na mientras expresa que sabe que su fin está cerca, por lo que ha pensado “si no
será mejor terminar de una vez”. Informa que su vida ha sido un fracaso y que no
tiene a nadie en el mundo, ha dejado de alimentarse y bañarse, y ha perdido 20
libras de peso en solo 1 mes. Según refieren, su madre hizo un cuadro similar que
necesitó tratamiento electroconvulsivante, pero después se recuperó del todo.
Discusión: se aprecia la existencia relativamente equilibrada de factores genéticos
y psicosociales, la personalidad anterior y la vinculación del contenido ideativo
con la situación desencadenante. Debe resaltarse el alto nivel de ansiedad, y la
combinación contradictoria de ideas hipocondríacas y suicidas.
Valoración sindrómica: síndrome afectivo depresivo de nivel psicótico, síndrome
afectivo ansioso y síndrome hipocondriaco.
Diagnóstico presuntivo: Episodio depresivo grave en edad involutiva (melancolía
involutiva).
Conducta del médico general. Por el alto riesgo suicida y la necesidad de atención
especializada que incluye el tratamiento electroconvulsivante, debe remitirse ur-
gentemente al cuerpo de guardia psiquiátrico y alertar a la familia sobre la posi-
bilidad de complicaciones. Si el centro a que se remite es cercano, se aconseja
abstención farmacológica; en caso contrario, una buena indicación de urgencia
sería diazepam, 10 mg por vía intramuscular.
Formas clínicas
Clásicamente se describe la forma pura, que es la reflejada en la historia clínica anterior; la
forma con elementos paranoides, en la que se asocia un síndrome delirante paranoide; y la for-
ma mixta, en la cual aparecen los componentes depresivos y paranoides de manera simultánea.
Diagnóstico
El diagnóstico positivo ha sido esencialmente expuesto. El diagnóstico diferencial se hará con
la enfermedad afectiva y se basará en la carga genética, somatotipo pícnico, personalidad pre-
mórbida, antecedentes de otros episodios, predominio de la inhibición sin angustia y ausencia
de trastornos sensoperceptivos en dicha afección. Los cuadros reactivos depresivos carecen de
los atributos familiares y personales descritos aquí, y no es frecuente la gran angustia y riqueza
hipocondríaca. La depresión que acompaña la demencia vascular se diagnostica por la asociación
del síndrome demencial y por los signos vasculares acompañantes.
Generalmente aparece en las edades antes señaladas y se presenta un episodio único, aunque
a veces aparecen recaídas. El pronóstico es bueno en lo referente a la posibilidad de remisión total,
sobre todo con la utilización de la terapia electroconvulsivante con anestesia y relajante muscular
(TECAR). El notable riesgo suicida es, sin embargo, el factor pronóstico más significativo.

Se ensayará en casos atenuados, y siempre con observación estricta y alerta familiar, hasta el
examen por el especialista. Ocasionalmente el médico hará el seguimiento y repetirá los fármacos
antidepresivos, después del egreso, cuidando siempre que los controle un familiar por sus poten-
cialidades como medio suicida.
Evitar suicidio y complicaciones por malnutrición.
–– Recursos biológicos. El método será: amitriptilina, 1 tableta de 25 mg antes del desayuno,
del almuerzo y al acostarse; tioridacina, 1 tableta de 25 mg después del desayuno, del al-
muerzo y al acostarse y, de ser necesario, algún hipnótico, preferiblemente nitracepam, 1 table-
ta de 5 mg al acostarse. Otra alternativa de tratamiento antidepresivo se corresponde con
la sertralina, 50 mg por día.
–– Recursos psicológicos. Relación de participación mutua, ayuda psicoterapéutica orientada al
control de la angustia hipocondriaca. Recordar al paciente que es una etapa que se superará y
vincularlo persuasivamente con las molestias temporales propias de la edad.
–– Recursos sociales. Orientaciones a la familia y reposo laboral.
Indicado solamente cuando el cuadro se asocia con terreno vascular, lo que implica ajustes
laborales y reducción de responsabilidades de todo tipo.
Se utilizarán dosis mayores de antidepresivos y se asociarán neurolépticos más potentes,
como la trifluoperacina, sobre todo cuando se evidencien delirios. El tratamiento de elección
—si no existen contraindicaciones— es la terapia electroconvulsivante. Se viabiliza también la
psicoterapia individual y de grupo, así como los recursos institucionales antes señalados. En
los casos en que los antidepresivos tricíclicos (imipramina y amitriptilina) determinen serios
efectos indeseables, podrán utilizarse los bloqueadores selectivos de la recaptación de sero-
tonina —como fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, etcétera—, los bloqueadores selectivos de
la recaptación de dopamina (amineptino y bupropion) o los inhibidores selectivos, reversibles
de la MAO A. Los fármacos antidepresivos se utilizarán con la valoración de que su efecto se
produce luego de 2 o 3 semanas y que a veces facilitan, al mejorar la volición, que se ejecuten
los planes suicidas.
En los casos floridos se recomienda la remisión al cuerpo de guardia especializado; en los
atenuados, remisión al especialista, previa alerta familiar; en casos de nivel no psicótico, ensayar
tratamiento y observación evolutiva cuidadosa.
Depresión reactiva psicótica o depresión

psicótica psicógena
Consiste en una afección psiquiátrica funcional, predominantemente exógena, de nivel psicó-
tico y se caracteriza por instalarse luego de contingencias psicosociales significativas. Se expresa,
en lo clínico, mediante manifestaciones depresivas y delirantes, que en algún grado reflejan las
situaciones traumáticas. Su pronóstico es bueno y evoluciona, por lo general, a la restitución
total (Colectivo de autores, 2008).
Se presenta indistintamente en ambos sexos y en cualquier somatotipo, aunque algunos
la asocian al leptosómico. Aparece ante contingencias con significación sociocultural e indi-
vidual importante, que pueden actuar en cualquier etapa de la vida. Es menos frecuente que
la enfermedad afectiva y la melancolía involutiva. Se asocia a menudo con delirios paranoides

relacionados con la contingencia desencadenante que se refleja en el contenido ideativo. Como
toda depresión de nivel psicótico, implica alto riesgo suicida, pero tratada en forma adecuada se
recupera totalmente en la mayoría de los casos.
H. C. no. 4. Roberto, 32 años, casado, médico, sin antecedentes psiquiátricos fa-
miliares ni personales. Hace 2 meses se instaló el cuadro en forma consecutiva al
accidente sufrido por su hijo al ahogarse en una playa. Desde entonces la familia
lo nota muy triste, sin ánimo para nada Se le ha visto llorando, despierta en la ma-
drugada y no duerme más. Ha referido que sería mejor estar muerto. Ha perdido
20 libras de peso y dejó de asistir a su trabajo.
En los últimos días manifestó que en la calle hablaban de que él había sido el
culpable de la muerte del hijo y que se estaba organizando un linchamiento, ce-
rró puertas y ventanas, y dice escuchar a los vecinos preparando el “asalto” a su
hogar. En la entrevista se ve un enfermo con facies depresiva, lentificado en el
pensamiento y en los movimientos, refiere que sabe que la muerte no hubiese
ocurrido de haber acompañado al niño cuando aquél se lo pidió, y que él siempre
ha sido una mala persona. En la personalidad premórbida se recogen rasgos obse-
sivos y propensión a la culpabilidad (Colectivo de profesores de Psiquiatría, 1984).
Discusión: se aprecia la personalidad con rasgos de predisposición, la noxa con
significado sociocultural e individual, la instalación del cuadro inmediatamente
después de la contingencia y la forma en que esta se refleja en los síntomas, carac-
terística específica de los cuadros consecutivos a factores psicosociales. Se nota
también que la actividad delirante se deriva de la culpa.
Valoración sindrómica: síndrome depresivo de nivel psicótico, síndrome delirante
paranoide.
Diagnóstico presuntivo: depresión reactiva psicótica.
Conducta del médico general: remisión inmediata al cuerpo de guardia especiali-
zado. Abstención farmacológica.
Formas clínicas
La descrita es la más característica, aunque a veces se presenta solamente el síndrome de-
presivo.
Diagnóstico
El diagnóstico positivo ha sido valorado; el diferencial con la enfermedad afectiva y la melan-
colía involutiva, se basará en los antecedentes patológicos familiares, el somatotipo, la persona-
lidad premórbida, los antecedentes patológicos personales, el tipo de noxa, la relación estrecha
con la contingencia en cuanto a instalación y el contenido psicopatológico.
En general se evidencia un solo cuadro de corta duración, que regresa totalmente si se trata
en forma adecuada. Existe riesgo suicida y homicida por el mecanismo del suicidio ampliado o
altruista.

El paciente será siempre remitido con urgencia. La asistencia se limitará al control evolutivo
luego del egreso.
Evitar suicidio u otras complicaciones médico-legales.
–– Recursos biológicos. Luego del egreso se mantendrá el psicofármaco antidepresivo indicado,
por unos 2 meses más, al cabo de los cuales se reducirá paulatinamente hasta suspenderlo,
según la orientación especializada; la indicación más frecuente es la amitriptilina o la imipra-
mina, 1 tableta de 25 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 10:00 p.m.; podrá elevarse hasta
6 o 9 tabletas diariamente por el especialista.
–– Recursos psicológicos. Relación de participación mutua y psicoterapia de apoyo.
–– Recursos sociales. Orientaciones laborales transitorias.
Generalmente no es necesario.
Se utilizará la terapia electroconvulsivante, la psicoterapia exploratoria individual y de grupo,
y los recursos institucionales, como la comunidad terapéutica y la terapia ocupacional, y los an-
tidepresivos de segunda generación antes comentados.
El paciente será remitido al cuerpo de guardia especializado con urgencia.
Con relación a los trastornos del humor descritos en este capítulo, se debe agregar cambios
recientes que se han producido en la última clasificación norteamericana (DSM-5). Divide los
trastornos bipolares en 2 grandes grupos: se agrega un bipolar I (cuando alternan el polo mania-
co y el polo depresivo) y un bipolar II (cuando alterna un polo hipomaniaco y un polo depresivo);
se debe recordar que las diferencias entre la manía y la hipomanía se dan en la intensidad de los
síntomas, siendo la manía la máxima expresión. Entonces, la clasificación completa de los tras-
tornos bipolares y otros trastornos relacionados, quedará de la forma siguiente:
–– Trastorno bipolar I.
–– Trastorno bipolar II.
–– Trastorno ciclotímico.
–– Trastorno bipolar inducido por sustancias.
–– Trastorno bipolar asociado con otra condición médica.
–– Trastorno bipolar no clasificado.
Al respecto, es fundamental entender que la idea predominante en la actualidad es que se
trata de un espectro de trastornos, según puede apreciarse en la figura 11.1.
En esta clasificación también se hace referencia a los cuadros maniacos que se pueden dar
por el uso de drogas o medicamentos y los que se dan inducidos por enfermedades médicas,
antes denominados orgánicos.
Por otra parte, los trastornos depresivos quedaron descritos de la forma siguiente:
–– Trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo.
–– Trastorno depresivo mayor, episodio único/recurrente.
–– Trastorno depresivo persistente (distimia).
–– Trastorno disfórico premenstrual.
–– Trastorno depresivo inducido por sustancias.
–– Trastorno depresivo asociado con otra condición médica.
–– Trastorno depresivo no clasificado.
Fig. 11.1. Espectro de los trastornos del humor.
En la tabla 11.2 se presenta una síntesis de los trastornos estudiados en este capítulo.
TABLA 11.2. Trastornos del humor o afectivos
Caracterís- Endogeni- Nivel Número Pronóstico Rasgos Recursos

ticas cidad 0-10 habitual de fundamen- terapéuticos
de episodios tales esenciales
expresión
Episodio 8 Psicótico 1 Remisión Erotismo, Haloperidol, Li,

maniaco reyertas ingreso, TEC
Trastorno 8 Psicótico 2 o más Remisión Riesgo Li, neurolépticos,
bipolar interepisodios suicida alto antidepresivos,
ingresos
Ciclotimia 5 Psicopático Continuo Persistentesin Li, psicoterapia
fluctuante deterioro
Distimia 4 Neurótico Múltiples Persistentesin Afectación Antidepresivos
deterioro laboral psicoterapia
Episodios
depresivos
Trastorno 6 Psicótico 2 o más Remisión Riesgo Antidepresivos,
depresivo interepisodios suicida alto Li, ingreso, TEC
recurrente
Melancolía 3 Psicótico 1, raro 2 Remisión Riesgo TEC,
involutiva total, a veces suicida muy antidepresivos
secuelas alto neurolépticos,
ingreso,
psicoterapia
Psicosis 1 Psicótico 1, raro 2 Remisión total Riesgo Antidepresivos,
depresiva suicida alto TEC, ingreso,
reactiva psicoterapia
Nota: La escala del 0 al 10 es ascendente, es decir, el 10 expresa la mayor calificación.
Fuente: González, R., 2005.
Capítulo 12
Depresión
Los seres humanos se relacionan o se comunican a nivel emocional y reaccionan en forma

similar ante ciertos estímulos estresantes negativos; de ahí que el estudio de las emociones sea
una de las principales metas de la ciencia actual, lo que va ligado a su comprensión y análisis.
Estrechamente vinculada a las emociones se encuentra la depresión.
El término depresión, a menudo resulta confuso y tiende a ser malinterpretado, ya que se
utiliza con frecuencia excesiva para describir estados anímicos negativos normales, que desapa-
recen con facilidad o tienen un carácter transitorio. La persistencia, la severidad y la capacidad
para interferir negativamente en la vida del individuo, son las claves que permiten distinguir los
síntomas clínicos de la depresión, de aquellos otros estados emocionales negativos o fluctuacio-
nes emocionales, habituales, pero que no constituyen una enfermedad, como es el caso de la
tristeza.
La depresión es una alteración primaria del estado de ánimo caracterizada por abatimiento
emocional y que afecta todos los aspectos de la vida del individuo. Es una enfermedad médica
mayor con alta morbilidad, mortalidad e impacto económico. Con el tiempo, se ha conseguido
una mayor comprensión de su neurofisiología e historia natural.
La depresión forma parte de una variedad de enfermedades mentales, como la depresión
mayor, el trastorno afectivo bipolar y la distimia. También puede ser secundaria a otras enferme-
dades médicas —como el hipotiroidismo, la neoplasia de páncreas y el alcoholismo—, a trata-
mientos específicos con fármacos antihipertensivos y corticoides, o presentarse en comorbilidad
con los trastornos de ansiedad y obsesivo-compulsivos.
Se plantea que la depresión está ampliamente distribuida en la población y se asocia con
una significativa severidad de síntomas y deterioro en las actividades laborales y cotidianas. A
pesar de una mejor tolerabilidad de los diferentes tratamientos antidepresivos, la proporción
de depresión y suicidio en la población general se ha incrementado y la edad de comienzo ha
decrecido. Se impone, por consiguiente, la revaluación de las estrategias y de nuevos paradig-
mas.
La depresión afecta a 400 millones de personas en el mundo. El 14 % de la población mundial
sufre algún tipo de depresión; pero solo 3 % recibe asistencia. El pronóstico de la OMS prevé para
el año 2020, que será la segunda enfermedad en el planeta, después de los problemas cardio-
vasculares. Las cifras de prevalencia se sitúan entre el 8 % y el 17,1 %. En la mujer es la segunda
causa de discapacidad, quien experimenta síntomas depresivos 2 veces más que los hombres en
la etapa entre la menarquia y la menopausia.
Los resultados indican que la depresión, además de poder pasar inadvertida en pacientes con
problemas médicos, también puede ser inadecuadamente diagnosticada, un hecho ciertamen-
te preocupante cuando el presunto diagnóstico retrasa la valoración de otra patología médica,
neurológica o psiquiátrica. Desafortunadamente, se ha planteado que dos tercios de los pacien-
tes deprimidos nunca recibirán un apropiado tratamiento. La resolución total de los síntomas
corresponde al 23 %. Un factor de importancia a tener en cuenta es que aproximadamente el 50 %

de los pacientes deprimidos presentan comorbilidad de enfermedades médicas con trastornos
depresivos, entre las que se destacan la enfermedad coronaria, el infarto agudo del miocardio, la
diabetes mellitus, la epilepsia del lóbulo temporal, el accidente cerebrovascular, la demencia de
tipo Alzheimer y la esclerosis múltiple, entre otras.
Como se ha podido observar, la depresión es una enfermedad psiquiátrica ampliamente di-
fundida dentro de la labor médica asistencial, ya sea con características propias que la definen
como entidad nosológica independiente o en comorbilidad con otras enfermedades, lo cual defi-
ne la importancia de sistematizar su estudio mediante el protocolo de actuación.
Diagnóstico de depresión
Se debe sospechar una depresión ante la presencia de humor depresivo o una pérdida de la
capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas. También cuando el paciente presenta múltiples
quejas físicas, reiteradas visitas al médico (más de 5 por año), fatiga, disfunción relacionada con
el trabajo, trastornos en el dormir y numerosas preocupaciones. Entre los aspectos a tener en
cuenta para el diagnóstico de depresión según la CIE-10, están los criterios siguientes:
–– Humor depresivo.
–– Pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas.
–– Disminución de la vitalidad, que lleva a una reducción del nivel de actividad y a un cansancio
exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mínimo.
–– Disminución de la atención y concentración.
–– Pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad.
–– Ideas de culpa y de ser inútil (incluso en los episodios leves).
–– Perspectiva sombría del futuro.
–– Pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones.
–– Trastornos del sueño.
–– Pérdida del apetito o pérdida de peso (del 5 % o más del peso corporal en el último mes).
La duración de los síntomas debe ser de al menos dos semanas, aunque períodos más cortos
pueden ser aceptados si los síntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco.
Como parte del interrogatorio al paciente deprimido deben tenerse en cuenta también:
–– Antecedentes de tratamiento antidepresivo: tipo y tiempo que el paciente lo toma, así como
su respuesta a este.
–– Otros tratamientos que haya llevado el paciente.
–– Rasgos anómalos de personalidad.
–– Estresores exógenos o presencia de elementos vitales y psicotraumas relacionados con la apa-
rición de la sintomatología depresiva.
En el estudio de los pacientes con depresión se realizan diversos exámenes complementa-

rios, que incluyen: hemograma con diferencial, eritosedimentación, serología y VIH; glicemia,
proteínas totales, colesterol y lípidos totales, transaminasas y creatinina, así como hormonas
tiroideas y EKG. Hay otros exámenes específicos, como la dosificación de algunos fármacos cuan-
do han sido prescriptos, como carbamazepina, sales de litio, y otros. También los estudios imagi-
nológicos, neurofisiológicos y el test de dexametasona son opciones más especializadas. Deben
incluirse pruebas psicológicas, como la escala de Hamilton y otras, según las necesidades diag-
nósticas sospechadas en el paciente.
Capítulo 12. Depresión 161
Los episodios depresivos se clasifican, según su severidad, en leves, moderados o graves.

En los casos leves, además de los síntomas, hay alguna dificultad para llevar a cabo la activi-
dad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo. Durante un episodio
depresivo grave, el enfermo suele presentar una considerable angustia o agitación, a menos
que la inhibición psicomotora sea una característica marcada. Es probable que la pérdida de
estimación de sí mismo, los sentimientos de inutilidad o de culpa sean importantes, y el riesgo
de suicidio muy alto. Los síntomas somáticos suelen estar presentes casi siempre. Al constatar
que la depresión es grave o que existen ideas suicidas, de inmediato se debe remitir el paciente
al especialista.
Depresión y su atención
en el nivel primario de salud
La prevención primaria de la depresión se muestra hoy como una actividad que merece la
pena abordar y desarrollar por su alta eficacia. Resumiendo algunos elementos de interés se
deben destacar los siguientes:
–– La mayor parte de las personas con depresión son tratadas por el médico de asistencia
primaria.
–– Los planes de tratamiento deben estar basados en la evaluación del tipo de depresión, la seve-
ridad, la duración del episodio depresivo y los sucesos de estrés que contribuyen al episodio.
–– El mejor resultado se alcanza cuando se existe una buena alianza terapéutica entre el profe-
sional y el paciente, y el adecuado tratamiento proporcionado durante un largo período de
tiempo. La continuación del tratamiento pudiera ser:
•• Al menos 1 año para el primer episodio depresivo.
•• Al menos 2 años de repetición del episodio o dos años donde existan otros factores de
riesgo para recaídas.
Orientaciones para el paciente deprimido
Resulta demasiado difícil que cuando una persona se siente mal, en el sentido de “no tener
fuerzas ni para levantarse”, alguien le diga lo que es necesario que haga y dicha sugerencia pueda
ser interpretada de forma contradictoria. Hay que partir de este concepto, que es fundamen-
tal en el momento de hacer cualquier sugerencia, ante todo porque el paciente depositará su
confianza en el interlocutor, puesto que se sentirá comprendido. No obstante, se impone hacer
algunas sugerencias de forma obligatoria y que sean cumplidas por el paciente, al menos de
manera progresiva:
–– No aislarse. Mantenerse en contacto con sus seres queridos, amigos y su médico de la familia.
–– No tomar decisiones importantes en su vida, como por ejemplo, divorciase.
–– No culparse de su depresión.
–– No desanimarse por no sentirse bien de inmediato. Tener paciencia.
–– No darse por vencido.
–– Hacer ejercicios diarios, lo cual le hará sentirse mejor y tener más energía.
–– Priorizar comidas balanceadas y saludables, y dormir lo suficiente.
–– Tomar los medicamentos según prescripción y asistir a las consultas con el médico.
–– Fijarse metas pequeñas, puesto que puede tener menos energía.
–– Darse aliento a sí mismo.
–– Obtener toda la información posible sobre la depresión y su tratamiento.
Es necesario puntualizar que el paciente debe tener conocimiento sobre los efectos y carac-
terísticas de los antidepresivos que se le han indicado. Ante todo debe saber que los antidepresi-
vos demoran en comenzar a surtir efecto, que en 2 o 3 días no puede tener una mejoría evidente
de sus síntomas depresivos. Es obligatorio esperar de 2 a 3 semanas.
Por otra parte, los efectos secundarios de los antidepresivos pueden favorecer la no adhe-
rencia al tratamiento. Los antidepresivos tricíclicos pueden producir constipación y sequedad
bucal, dos efectos secundarios muy frecuentes y molestos, por lo que se debe hacer colutorios
frecuentemente y tomar algún laxante. Estos conocimientos hacen que el paciente deprimido no
se desespere y opte por dejar el tratamiento, alegando que no ha sentido mejoría y exprese que
“este tratamiento no es bueno”.
Actitudes del médico con la familia
Un aspecto muy importante a tener en cuenta es el trato y orientación a la familia, pues no

pocas veces esta se encuentra un tanto desorientada en relación con el manejo y la actitud que
sus miembros deben tomar. Cuando se exploran los criterios de enfermedad que tienen los fami-
liares del paciente, se encuentra más de un mito que resulta de extrema necesidad aclarar. Por
regla general, los más allegados al deprimido se desesperan al ver su actitud, que interpretan
como de capricho y “malacrianza”, no importa la edad que tenga el paciente. No lo aceptan como
una persona francamente enferma y, por supuesto, este criterio puede determinar la forma en
que los traten:
–– Escuchar atentamente (disminuye la preocupación y el nerviosismo).
–– Mantener la calma (irradia sensación de seguridad).
–– Interesarse por su estado anímico (brinda confianza).
–– Conocer sus intenciones (¿busca consejo, opinión, soluciones?).
–– Saber sus aspiraciones (¿qué esperan del médico?).
–– Tranquilizar: el nerviosismo y el miedo hacen que no se piense en soluciones apropiadas.
–– Desdramatizar la situación: el familiar se siente desbordado por el problema y no cree que
exista solución.
–– Asesorar y proporcionar ayuda: dar a conocer a la familia todas las estrategias posibles y re-
cursos sociales que existen para solventar la urgencia; la familia reconocerá que hay intención
de solucionar una situación de urgencia.
–– Dar la información puramente necesaria; mucha información confunde a la familia.
–– Evitar involucrarse. Recordar que no es terapéutico tomar partido, ya que puede originar más
conflicto.
–– Solicitar su ayuda en la solución de la urgencia; la implicación en la urgencia le servirá para
afrontar futuras crisis.
–– Buscar asesoramiento, si está indicado, de otros especialistas.
Orientaciones generales
Se deben utilizar las temáticas de afrontamiento de la depresión siguientes, dentro de un
programa de orientaciones generales con fines preventivos:
–– Superación. Ante todo, es necesario buscar la capacidad de autocontrol suficiente. Posterior a
esto, tratar de alcanzar, con un doble afrontamiento, la desdramatización y la técnica dictada
por el sentido del humor. Con esto se persigue una desvirtualización de las temáticas con-
flictivas que inciden, en mayor o menor medida, en el estado depresivo. Quedar claros en el
concepto de no dejarse desviar de la senda de vida esencial por un acontecimiento adverso, ni

por las preocupaciones generadas.
–– Evasión. Se refiere a la distracción, las diversiones o la profundización espiritual. Quienes no
saben desconectarse de las obligaciones y los compromisos ambientales, caen más fácilmente
en el agotamiento emocional.
–– Relaciones sociales. Es importante precisar que en los pacientes deprimidos, estas se van per-
diendo desde el inicio de la enfermedad. Es relevante fomentar este tipo de relaciones como
elemento primordial en el tratamiento integral, ahuyentando los sentimientos de soledad.
–– Ejercicio físico. Puede ser tanto una actividad deportiva, como un paseo acelerado, o el andar
rápido en los ratos de ocio; esta última se recomienda a quienes no disponen de preparación
para el deporte o que están afectados por algún proceso de limitación física. Este plan de mo-
vimientos activos toma un sentido antidepresivo, cuando se practica, al menos, con una fre-
cuencia de 3 o 4 veces a la semana, y una duración entre 20 y 40 min. Sus efectos beneficiosos
antidepresivos son múltiples: la elevación de la autoestima, el refuerzo positivo de la imagen
corporal, la estimulación de la capacidad de autocontrol, la oxigenación de todo el organismo,
la mejoría de la circulación en el sistema nervioso central, el incremento de las tasas cerebra-
les de noradrenalina y otros neurotransmisores, y el aumento plasmático del HDL (colesterol
bueno). La eficacia antidepresiva del plan de movimientos o ejercicios deportivos se potencia
cuando su desarrollo se produce al aire libre (actividad física aerobia) y en presencia de la luz
natural. Para los más resistentes a abandonar los hábitos de sedentarismo se les puede reco-
mendar, por ejemplo, ir caminando al trabajo, renunciar al uso de ascensores y salir a pasear
siempre que sea posible.
–– Estilo de vida regular. Aquí se destaca la regularidad en el ciclo vigilia-sueño y el horario de las
comidas.
–– Autoprotección contra enfermedades orgánicas. Existen 4 procesos médicos (los graves, los
crónicos y debilitantes, los dolorosos y los cerebrales) que son propensos a complicarse con
cuadros depresivos, a lo que se añade el influjo de los medicamentos empleados y que puede
agravarse por el consumo de alcohol u otras drogas y por la limitación psicosocial impuesta
por la dolencia somática en forma de estrés, aislamiento, inactividad y brusco cambio en los
hábitos y estilos de vida. Por eso se hace necesario un mayor control de esos procesos.
En resumen, en los pacientes deprimidos se impone buscar estrategias que brinden el au-
tocuidado óptimo de la salud mental, de manera que se garantice no solo la continuidad del
tratamiento psicofarmacológico, sino también favorecer la terapéutica integral, como solución
eficaz a la reincorporación del paciente a las actividades útiles, con un adecuado nivel de calidad
de vida y bienestar psicológico.
El tratamiento de la depresión por el médico general se expone en el capítulo 11, donde se
explica este aspecto para los distintos tipos de trastornos depresivos.
Tratamiento de la depresión en los servicios

especializados de atención secundaria
El protocolo utilizado para pacientes hospitalizados debe incluir, por parte del personal espe-
cializado, los criterios terapéuticos que se resumen en 3 aspectos (Zarragoitía, 2010):
–– Recursos biológicos: incluyen el uso de psicofármacos y la terapia electroconvulsivante:
•• Psicofármacos. Antidepresivos tricíclicos: comenzar con dosis de 75 mg/día (o equivalente
con otros antidepresivos) e ir aumentándola progresivamente a razón de 75 mg/semana y
llegar hasta 300 mg como dosis máxima en los casos más graves. Se debe explicar al pacien-
te los efectos secundarios de estos medicamentos (constipación y sequedad bucal), para
tratarlos de forma adecuada.
Algunos autores recomiendan que, en ciertos casos, sobre todo en las personas que nunca
han utilizado la amitriptilina, se debe tener presente que el comienzo de una dosis estándar
de 25 mg 3 veces al día puede no ser conveniente, ya que los efectos secundarios señalados
pueden ser causa frecuente de pobre adherencia al tratamiento (González, R., 2008).
En casos de insomnio se debe utilizar nitrazepam, 5 mg o levomepromacina, 25 mg en dosis
única nocturna. Ante las manifestaciones de ansiedad se recomienda el diazepam 15 mg/día
u otra benzodiacepina a dosis establecidas. Cuando la agitación es un síntoma fundamental
se puede utilizar clorpromacina 25 mg combinada con benadrilina 25 mg, 1 ámpula de cada
una, cada 8 h, intramuscular profunda, teniendo en cuenta además la hipotensión que pue-
da producir. Con los pacientes de la tercera edad las dosis serán la mitad de las señaladas
para otros adultos.
En los casos de depresión moderada o severa ante la existencia de ideas delirantes, se justifica
la utilización de un neuroléptico, como la trifluoperazina a dosis de 15 mg/día y un corrector
para los síntomas extrapiramidales, o un neuroléptico atípico, según las dosis recomendadas.
•• Terapia electroconvulsivante. El tratamiento electroconvulsivante con anestesia y relajación
(TECAR) previa autorización del anestesista y el clínico, se aplicará —según las normas esta-
blecidas de buenas prácticas y consentimiento informado— en los casos siguientes: medi-
cación resistente o intolerancia, síntomas psicóticos, catatonia, enfermedades médicas que
contraindiquen el tratamiento con psicofármacos, cuadros de excitación psicomotriz, idea
suicida activa (por el efecto protector a corto plazo).
–– Recursos psicológicos. Comprende la psicoterapia con enfoque cognitivo conductual, las
orientaciones familiares y las actividades de la comunidad terapéutica cuando el paciente se
encuentre ingresado, además de todas las tareas programadas en la sala que ayuden a la so-
cialización del paciente deprimido, donde pueden incluirse la musicoterapia, los ejercicios de
relajación, la pictografía, el cine debate, y otros.
–– Recursos sociales. En este aspecto se tiene en cuenta el apoyo familiar y social que requiere
el paciente. Hay que tener presente la posibilidad de incluir la terapia de pareja y de familia,
cuando se está en presencia de una franca disfunción familiar o conflictos de relaciones inade-
cuadas en la pareja.
Existen otros tratamientos de acuerdo con la disponibilidad farmacológica y los criterios de

depresión resistente. Se considera una depresión resistente, cuando se han presentado fallas en
2 tratamientos con 2 diferentes antidepresivos, con una dosis adecuada y un tiempo que no sea
inferior a 3 semanas. Durante el ingreso se realizará una evaluación inicial del estado depresivo,
clasificándolo según los criterios clínicos y la puntuación en la escala de Hamilton-21 para la de-
presión, estableciéndose la mejoría de leve, moderada o intensa.
El hecho de que el paciente se encuentre de alta no significa la remisión total del cuadro
depresivo, por lo que se hace necesario un seguimiento por consulta externa. El alta del paciente
deprimido estará dada por la reducción (al menos 50 %) de la sintomatología al ingreso, com-
probado por los tests evaluativos y el examen psiquiátrico, siempre y cuando no exista ideación
suicida y el paciente tenga crítica de la enfermedad. El seguimiento por consulta externa será
quincenal o mensual, de acuerdo con el criterio médico, durante un período comprendido entre
6 meses y 1 año. La suspensión del tratamiento se hará también gradualmente.
Según lo expuesto en este capítulo, se puede establecer que uno de los mecanismos más
efectivos para enfrentar la depresión en la atención médica, específicamente en el nivel prima-
rio, es la capacitación adecuada de los profesionales, para que tenga la posibilidad absoluta de
recibir, en una primera instancia, al paciente deprimido, cuando la sintomatología comienza a
instalarse, ya sea con la clásica sintomatología o destacándose en ocasiones como los síntomas
somáticos de la depresión o sus equivalentes. El complemento sería desarrollar habilidades para
detectar, motivar y remitir al especialista, cuando sea el caso, al paciente que requiera tratamien-
to psicológico o valoración adecuada más específica, haciendo énfasis especial en los subgrupos
de alto riesgo, como pueden ser los extremos de edad (muy jóvenes o muy viejos), los de bajos
ingresos mensuales, los alcohólicos y los dependientes a otras drogas, entre otros. Es necesario
reiterar la importancia de una valoración especializada, incluyendo la hospitalización siempre
que se requiera. No se puede olvidar que la depresión es el primer factor de riesgo de la con-
ducta suicida, así como una alta carga de sufrimiento personal y familiar, y el impacto social que
ocasiona la discapacidad que provoca.
Guía de intervención para la depresión

En este capítulo se presentan los algoritmos de actuación para la depresión dirigidos al per-
sonal no especializado en salud mental, que se incluyen en la adaptación del Ministerio de Salud
Pública de Cuba, de la mhGAP (Minsap, 2014).
Algoritmos de actuación
para la depresión moderada-grave
En los típicos episodios depresivos, la persona experimenta un estado de ánimo deprimido,

pérdida de interés y de placer y bajo nivel de energía, lo que conduce a una disminución en la
actividad durante por lo menos 2 semanas. Muchas personas con depresión también padecen de
síntomas de ansiedad y síntomas somáticos sin explicación médica.
Una persona en la categoría de depresión moderada-grave de la guía mhGAP tiene dificulta-
des para realizar su trabajo usual, sus actividades escolares, domésticas o sociales debido a los
síntomas de depresión.
Las personas expuestas a grandes adversidades, a menudo experimentan dificultades psi-
cológicas que son consistentes con los síntomas de depresión, pero no necesariamente tienen
depresión moderada-grave, por lo que es importante que el médico y la enfermera de la familia
sean capaces de identificarla para remitir el paciente al especialista, dada la complejidad de este
trastorno y sus posibles complicaciones. Al considerar si la persona tiene depresión modera-
da-grave, es esencial evaluar si no solo tiene síntomas, sino también dificultades en el funciona-
miento diario debido a esos síntomas (Fig. 12.1).
2. Tratamiento y consejo psicosocial no farmacológico.

2.1. Psicoeducación (para la persona y su familia, según corresponda).
La depresión es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier per-
sona:
–– Las personas deprimidas tienden a tener opiniones negativas e irreales de
sí mismas.
–– Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo menos
2 semanas antes de que el tratamiento reduzca la depresión.
Es importante la adherencia a cualquier tratamiento prescrito.

a) Es necesario poner énfasis en lo siguiente:
–– La importancia de continuar, en la medida de lo posible, con las actividades
que solían ser interesantes o placenteras, independientemente de si parecen
ser interesantes o placenteras en este momento.
–– La importancia de tratar de mantener un ciclo de sueño regular (es decir,
acostarse a dormir a la misma hora todas las noches, tratar de dormir la mis-
ma cantidad de horas que antes, evitar dormir en exceso).
–– El beneficio de la actividad física periódica, hasta donde sea posible.
–– El beneficio de actividades sociales periódicas, incluyendo la participación en
actividades sociales habituales, hasta donde sea posible.
–– Reconocer los pensamientos de autolesión o suicidio y regresar a buscar ayu-
da cuando se presentan.
–– En las personas mayores, la importancia de continuar buscando ayuda para
los problemas de salud física.
2.2 Abordaje de los factores psicosociales estresantes actuales:

–– Ofrezca a la persona la oportunidad de hablar, preferiblemente en un área
privada. Pida a la persona su opinión sobre las causas de sus síntomas.
–– Pregunte sobre los factores psicosociales estresantes actuales y, en la medi-
da de lo posible, aborde las dificultades sociales y la capacidad para resolver
problemas relacionados con factores psicosociales estresantes, o las dificul-
tades para relacionarse, con la ayuda de servicios y recursos comunitarios.
–– Evalúe y maneje cualquier situación de maltrato, abuso (por ejemplo, vio-
lencia doméstica) y descuido (por ejemplo, de niños o personas mayores).
Póngase en contacto con las casas de orientación a la mujer y la familia, y
otros recursos legales y comunitarios.
–– Identifique los familiares de apoyo e involúcrelos lo más posible y de manera
oportuna.
–– En niños y adolescentes:
••Evalúe y atienda los problemas mentales, neurológicos y por uso de sustan-
cias (especialmente la depresión) en los padres.
••Evalúe los factores psicosociales estresantes de los padres y trátelos opor-
tunamente, con la ayuda de los servicios y los recursos comunitarios.
••Evalúe y maneje el maltrato, la exclusión o el acoso escolar (pregunte direc-
tamente sobre esto al niño o adolescente).
••Si existen problemas de rendimiento escolar, hable con el maestro para
conocer cómo se puede apoyar al estudiante.
••Si fuera posible, proporcione a los padres formación en habilidades apro-
piadas al entorno cultural.
2.3. Restablecer las redes sociales:

–– Identifique las actividades sociales previas de la persona que, si se reinicia-
ran, tendrían el potencial de proveer apoyo psicosocial directo o indirecto
(por ejemplo, reuniones familiares, salidas con amigos, visitas a los vecinos,
actividades sociales en los sitios de trabajo, deportes, actividades comuni-
tarias).
–– Estimule las fortalezas y habilidades de la persona y motívela a reanudar las
actividades sociales previas, en la medida posible.
2.4. Programa de actividad física regulada:
–– Organización de actividades físicas de duración moderada, por ejemplo, 45 min
3 veces por semana.
–– Explore con la persona qué clase de actividad física es más atractiva y apó-
yela para que aumente gradualmente la cantidad de actividad física, comen-
zando por ejemplo con 5 min.
2.5. Ofrecer seguimiento periódico:
–– Ofrezca seguimiento periódico (por ejemplo, personalmente en la clínica,
por teléfono, o a través del personal de salud comunitaria).
–– Vuelva a evaluar a la persona para verificar la mejoría (por ejemplo, después
de 4 semanas).
En la figura 12.2 se presenta un resumen de la intervención para la depresión
moderada-grave.
Fig. 12.2. Resumen de la intervención para la depresión moderada-grave.
3. Medicación antidepresiva.
3.1. Iniciar la medicación antidepresiva:
–– Seleccione un antidepresivo:
••Seleccione un antidepresivo en el Formulario Nacional de Medicamentos
o en el Formulario de la OMS. La sertralina [pero no otros inhibidores se-
lectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)] y la amitriptilina, así como
otros antidepresivos tricíclicos (ATC), son antidepresivos mencionados en
el Formulario Nacional de Medicamentos.
••La combinación de antidepresivos con otros medicamentos psicotrópicos
requiere la supervisión o consulta con un especialista.
–– Háblele a la persona y a la familia sobre:
••La demora en el inicio del efecto.

••Los posibles efectos secundarios y el riesgo de estos síntomas, que bus-
quen ayuda inmediata si producen malestar, y cómo identificar las señales
de manía.
••La posibilidad de síntomas de descontinuación/abstinencia si se omiten do-
sis, y que estos síntomas generalmente son leves y autolimitados, pero que
en ocasiones pueden ser graves, en especial si la medicación se interrumpe
de manera abrupta (aclarar que los antidepresivos no son adictivos).
••La duración del tratamiento, aclarando que los antidepresivos son efecti-
vos tanto para el tratamiento de la depresión, como para la prevención de
su recurrencia.
3.2. Precauciones que se deben considerar para la medicación antidepresiva en
poblaciones especiales:
–– Adolescentes de 12 años o más:
••Cuando las intervenciones psicosociales demuestren no ser efectivas, con-
sidere el tratamiento con sertralina (pero no con otros ISRS o ATC).
••Evalúe con frecuencia a los adolescentes que están siendo tratados con
sertralina (idealmente una vez por semana) para saber si han surgido ideas
suicidas durante el primer mes de tratamiento. Hable al adolescente y a los
padres sobre el aumento del riesgo de aparición de ideas suicidas y que de-
ben ponerse de inmediato en contacto si observan dichas características.
–– Personas mayores:
••Considere el aumento del riesgo de interacciones entre medicamentos y
proporcione más tiempo para la respuesta (un mínimo de 6 a 12 semanas
antes de considerar que la medicación no es efectiva y 12 semanas si existe
una respuesta parcial dentro de ese período, por lo que deben ser inter-
consultados con el especialista).
–– Personas con enfermedad cardiovascular:
••En todos los casos de enfermedad cardiovascular mida la presión arterial e
interconsulte con el especialista.
3.3. Monitoreo de las personas bajo medicación antidepresiva:
–– Si surgen síntomas de manía durante el tratamiento, evalúe y remita al espe-
cialista por posible cuadro de manía y trastorno bipolar.
–– Si el grado de adherencia al tratamiento indicado por el especialista es bajo,
identifique y trate de encontrar las razones del bajo nivel de adherencia (por
ejemplo, efectos secundarios, costos, creencias de la persona sobre el tras-
torno y el tratamiento). Informe e interconsulte con el especialista.
Medicación antidepresiva. Detalles de la intervención:
–– Si la respuesta es inadecuada (los síntomas empeoran o no mejoran después
de 4-6 semanas): verifique si la medicación se ha tomado regularmente, in-
forme e interconsulte con el especialista.
Efectos secundarios comunes que debe reconocer el médico y la enfermera de
la familia:
–– La mayoría de los efectos secundarios disminuyen después de algunos días;
ninguno es permanente: inquietud, nerviosismo, insomnio, anorexia y mo-
lestias gastrointestinales, dolor de cabeza, disfunción sexual.
–– Precauciones: riesgo de provocar manía en personas con trastorno bipolar.
–– Tiempo para responder después del inicio de la dosis adecuada: 4-6 semanas.
Antidepresivos tricíclicos (por ejemplo, amitriptilina):

–– Efectos secundarios graves (son inusuales): arritmia cardiaca.
–– Efectos secundarios comunes. La mayoría de los efectos secundarios dismi-
nuyen después de algunos días; ninguno es permanente: hipotensión or-
tostática (riesgo de caída), boca seca, estreñimiento, dificultad para orinar,
mareo, visión borrosa y sedación.
–– Precauciones:
••Riesgo de pasar a manía, especialmente en personas con trastorno bipolar.
••Alteración de la capacidad para realizar ciertas tareas que requieran des-
treza (por ejemplo, conducir un automóvil); tome las precauciones necesa-
rias hasta que la persona se acostumbre al medicamento.
••Riesgo de autolesión (mortal en sobredosis).
••Si se da a consumidores regulares de alcohol es menos efectivo y la seda-
ción es más fuerte.
–– Tiempo para responder después del inicio de la dosis adecuada:
••4-6 semanas (los síntomas de dolor y sueño tienden a mejorar en unos
días).
–– Dosis de amitriptilina para adultos sanos:
••Inicie el tratamiento con 50 mg a la hora de dormir.
••Aumente en 25 a 50 mg cada 1-2 semanas, intentando alcanzar 100-150 mg
en 4-6 semanas, dependiendo de la respuesta y la tolerancia.
••Si no responde en 4-6 semanas o responde parcialmente en 6 semanas,
aumente la dosis gradualmente (dosis máxima de 200 mg), en dosis sepa-
radas (o una sola dosis en la noche).
–– Dosis de amitriptilina para adolescentes:
••Remita al especialista en salud mental.
–– Dosis de amitriptilina para personas mayores o con otras enfermedades mé-
dicas:
••Inicie el tratamiento con 25 mg a la hora de dormir.
••Aumente 25 mg cada semana, intentando alcanzar una dosis de 50-75 mg
en 4-6 semanas.
••Si no responde en 6-12 semanas o responde parcialmente en 12 semanas,
aumente la dosis gradualmente (dosis máxima de 100 mg) en dosis sepa-
radas.
••Monitoree para descartar la presencia de hipotensión ortostática.
••Ante los efectos secundarios se debe remitir el paciente al especialista, o
consultar con este.
Capítulo 13
Trastornos neuróticos
Los últimos sistemas internacionales de clasificación de las enfermedades mentales vigentes

tienden a ser descriptivos de sus manifestaciones clínicas y no se refieren a los factores etioló-
gicos que participan en la génesis y el mantenimiento de los trastornos mentales y del compor-
tamiento. Esto también se aplica a los trastornos neuróticos que, en síntesis, han sustituido el
antiguo concepto de neurosis, y comprenden varios trastornos independientes, que constituyen
en la actualidad una de las principales causas de la demanda de atención psiquiátrica.
Los trastornos neuróticos son trastornos psiquiátricos relativamente benignos, caracteriza-
dos por el desarrollo endeble de la personalidad, que facilita la expresión desproporcionada de
ansiedad ante contingencias ambientales poco trascendentales de la vida cotidiana. Afectan, por
lo general en forma discreta, la adaptación creadora al medio y tienen, casi siempre, un desarro-
llo crónico con etapas de mejoría y agudización (Bustamante, 1979; Colectivo de autores, 2008).
de los trastornos neuróticos
Se presentan en proporciones similares en hombres y mujeres, y no se han informado dife-
rencias significativas en lo relativo al color de la piel, ni al desarrollo socioeconómico. Las cifras de
morbilidad informadas por autores de diferentes latitudes varían del 0,1 al 10 % en la población
general, y se considera que alrededor de 1/3 de los pacientes que acuden a la consulta externa
psiquiátrica lo hacen por presentar estas afecciones.
Para hacer algunas consideraciones patogénicas asequibles al médico general, es necesario
valorar los modelos fundamentales de aprendizaje, así como algunos enfoques neurofisiológicos
que han dado luz a este significativo problema.
Dos grandes categorías han sido descritas desde los clásicos en lo referente al aprendizaje. La
primera sigue el modelo experimental de condicionamiento clásico de Pavlov, quien —tras varias
experiencias de administrar un alimento que provocaba salivación en los perros, precedido del
sonido de una campana— logró que esos animales “aprendieran”, como reflejo condicionado,
que después del sonido de la campana apareciera la salivación, aun sin mostrarles el alimento.
La segunda categoría sigue otro modelo de laboratorio con monos, los cuales, después de ensa-
yar la manipulación de múltiples palancas en una caja de experimentación, accionan la que les
permite obtener un plátano como premio. Estos monos “aprendieron” que después de accionar
la palanca en cuestión, obtenían el plátano y a partir de entonces lo hacían en forma repetida. En
este caso se habla de aprendizaje instrumental u operante.
Ahora se ejemplificará el caso de un niño que después de captar las comunicaciones verbales
y extraverbales derivadas de una disputa entre sus padres, presencia una agresión física, o que
después de las miradas de desaprobación de su madre recibe habitualmente una paliza. Este
niño aprenderá a sentir temor ante todo lo que sea señal de las experiencias desagradables refe-
ridas; con el paso del tiempo, muchos de estos aprendizajes condicionados —que según la etapa
172 Manual de Psiquiatría
de la vida en que se originaron fueron más o menos conscientes— pueden salir del campo de
la conciencia, generalizarse y desvincularse de la situación de que eran señal, con lo que la res-
puesta aprendida (el temor) se hará imprecisa, desvinculada de situaciones conocidas, interna y
duradera, y se transformará en ansiedad, que es el elemento básico de los trastornos neuróticos.
A partir de ese momento, ese niño habrá establecido infinidad de condicionamientos entre el
temor original y las situaciones que para personas con experiencias más favorables serían total-
mente indiferentes. Se debe valorar también la alta significación del tipo de sistema nervioso con
que genéticamente haya sido dotado el sujeto en cuestión.
Ahora se retomará el modelo del mono en un niño carente de afecto materno, que durante
un cuadro de cólicos abdominales de causa banal aprecia que su madre —movida tal vez por me-
canismos de culpa— modifica temporalmente su actitud indiferente y se deshace en atenciones;
o en una adolescente, ignorada por su novio, que aprecia el cambio de conducta de este cuando
ella manifiesta tristeza; ambos, el niño y la adolescente, aprenderán a manifestar dolores o es-
tados anímicos de abatimiento, respectivamente. Y en este caso también el aprendizaje puede
establecerse o manifestarse con posterioridad, con mayor o menor grado de conciencia.
El resultado final de los modelos descritos será que en un momento posterior de la vida,
las situaciones capaces de reactivar dichos aprendizajes determinarán conductas similares a las
aprendidas, sin que el sujeto pueda percatarse totalmente de lo que ocurre o, cuando menos, de
la relación entre esos aprendizajes y las manifestaciones que integran su cuadro clínico (Alexan-
der, 1984).
De esta forma se estructuran las características básicas de la personalidad neurótica, entre
las que se cuentan la propensión a la ansiedad, la inseguridad, la deficiente autovaloración, las
convicciones distorsionadas, la escala de valores inadecuada, la afectación de las relaciones in-
terpersonales y las actitudes patológicas, todas determinantes de la típica endeblez o fragilidad,
que facilita la eclosión de ansiedad en su expresión directa o indirecta ante situaciones conven-
cionalmente poco significativas.
En los trastornos neuróticos se van desarrollando desde temprana edad aprendizajes que
traducen necesidades patológicas de afecto, seguridad, comunicación y dependencia/indepen-
dencia que condicionan una estructura alterada de las motivaciones del sujeto. El paciente se
mantiene atado a vivencias y hechos que le van dejando una autoestima precaria, inseguridad y
sensación de infelicidad, mostrando relaciones perturbadas consigo mismo y con los demás, en
una cadena de frustraciones que lo lleva a la demanda de atención ante su presión de sufrimien-
to y necesidad de cambio (Rodríguez, 2016). Asimismo, es importante destacar la significación de
los mecanismos de evitación como recursos para enfrentarse al sufrimiento.
Como resumen, en la patogenia de los trastornos neuróticos interactúan factores ambien-
tales y constitucionales, mecanismos conscientes e inconscientes, y diferentes modalidades de
aprendizaje establecidos en distintas etapas de la vida, pero preferentemente durante la estruc-
turación de los patrones básicos de la personalidad.
Manifestaciones clínicas de los trastornos neuróticos

El cuadro clínico de los trastornos neuróticos se caracteriza por la conservación de la crítica de
la enfermedad, y está integrado por una personalidad frágil, cuyas manifestaciones de endeblez
representan la expresión clínica de su periodo de estado, y por las expresiones psicopatológicas
de la constelación ansiosa, fóbica, disociativa, obsesiva, o asténica, que representan su período de
crisis o agudización, generalmente determinado por contingencias de poca transcendencia conven-
cional. La frecuencia de estos cuadros hace que el tratamiento de estos trastornos sea significativo
para el médico general, ya que el control durante el período de crisis está a su alcance en la mayo-
ría de los casos, representado por formas poco severas. La posibilidad de conductas o intentos de
suicidio se tendrá en cuenta, sobre todo en los trastornos de pánico y obsesivo-compulsivos, así
Capítulo 13. Trastornos neuróticos 173
como en algunos cuadros disociativos, en los que el suicidio puede consumarse por verdaderas
tendencias autoquíricas o por la ocurrencia de accidentes durante “escenificaciones” orientadas
a algún propósito.
Las implicaciones médico-legales más frecuentes se relacionan con las formas obsesivo-com-
pulsivas y con algunos cuadros disociativos con estrechamiento de conciencia determinante de
agitaciones, fugas o, más raro, los denominados cuadros de doble personalidad, conocidos téc-
nicamente como estados segundos.
Trastornos de ansiedad fóbica

En los trastornos de ansiedad fóbica se presenta un temor irracional ante determinadas si-
tuaciones sobre las que el paciente tiene crítica, desarrollando conductas orientadas a atenuar
la angustia que acompaña la fobia, pues se mantiene en un estado de preocupación o actitud ex-
pectante a que se presente el objeto o situación temidos (Colectivo de autores, 2008). Esta mo-
dalidad de trastorno neurótico es bastante común y el médico general tendrá siempre presente
la frecuencia con que estas manifestaciones se reactivan cuando existe un sustrato depresivo, a
veces enmascarado por los propios síntomas fóbicos.
Entre los trastornos fóbicos, su forma más típica es la agorafobia, expresada por el temor a
los espacios abiertos —como grandes plazas y avenidas—, pero el término se ha hecho extensivo
a los temores a situaciones, tales como viajar solo, grandes multitudes y lugares donde no existe
la posibilidad de un refugio seguro, como el hogar.
Existen otras dos variantes clínicas. La primera es el temor irracional ante circunstancias de
interacción social (fobias sociales), como por ejemplo hablar en público, ante el miedo a ser va-
lorado despectivamente por otros. La segunda es el temor restringido a situaciones u objetos
aislados (fobias específicas), como la típica fobia a los animales, a lugares cerrados o altos —claus-
trofobia e hipsofobia—, a enfermedades trasmisibles, como la rabia o la tuberculosis (nosofobia).
Están también las fobias de impulsión —temor a lanzarse de un puente cuando camina por él, o
situaciones similares.
Las referidas conductas de evitación, o comportamientos contrafóbicos, limitan en grado va-
riable la vida del sujeto y le ocasionan marcado sufrimiento. Como puede inferirse, la situación
será de mayor incapacidad cuanto más difícil resulte evitarla.
A continuación se presenta un cuadro clínico que ejemplifica este trastorno:
H. C. no. 1. Agustina, 36 años, casada, contadora pública, universitaria, con an-
tecedentes familiares psiquiátricos de varios familiares nerviosos sin historia de
hospitalización ni atención por especialistas. Refiere haber sido algo propensa a
la ansiedad cuando enfrentaba situaciones de tensión, pero no había requerido
anteriormente tratamiento; sin embargo, desde hace 2 meses se ha instalado una
conducta que pese a considerarla sin justificación lógica, la ha imposibilitado de
concurrir a su trabajo.
El motivo de consulta es no poder salir de su casa, pues si trata de hacerlo siente
un miedo paralizante. Al principio del cuadro podía ir a sus labores cotidianas
acompañada por su esposo, pero después el miedo se presentó hasta en su com-
pañía. Interrogada al respecto dice que cuando trata de enfrentar el temor piensa
que le ocurrirá algo muy desagradable y que no tendría apoyo de nadie. Hace
fantasías de presentar una crisis coronaria y no poder ser auxiliada a tiempo. Le
preocupa mucho la repercusión económica de este cuadro y cree que no va a
curarse. A veces ha pensado que no toleraría indefinidamente esta situación. Exa-
men físico normal.
Discusión: apréciese la situación temida —quedar sin auxilio ante una crisis co-
ronaria— y la conducta de evitación —mantenerse en el hogar. Debe destacarse
también el componente depresivo y la crisis de angustia aguda (pánico) que pre-

senta si trata de enfrentar lo temido. También tómese en cuenta la irracionalidad
de su conducta.
Valoración sindrómica: síndrome afectivo ansioso.
Diagnóstico presuntivo: trastorno de ansiedad fóbica y específicamente agorafobia.
El tratamiento farmacológico para esta paciente es muy similar al que se describirá en los
trastornos de pánico y de ansiedad generalizada. El aspecto más relevante, es el establecimiento
de una relación profesional del tipo de participación mutua y la utilización de la técnica con-
ductual denominada desensibilización sistemática o exposición progresiva, según se desarrolle
imaginariamente o en vivo.
Se le pidió a Agustina que estableciera una lista desde la situación más angustiosa —estar sola
en un desierto— hasta la de menos angustia —salir en compañía de su esposo unos 10 min fuera
de la casa. Entre una y otra situación se incluyeron todos los pasos intermedios necesarios —ge-
neralmente no más de 10. Después se le entrenó en una técnica de relajación —técnica de Shultz
o Jacobson— y en diferentes sesiones de trabajo se le pidió que se relajara profundamente e ima-
ginara la situación menos angustiosa, hasta que desapareciera toda la ansiedad; así se ascendió
progresivamente en la escala de jerarquías, hasta superar el cuadro. Las técnicas en vivo junto al
terapeuta o a un familiar adiestrado, resultan más efectivas cuando su aplicación es factible.
Trastorno de pánico
Este trastorno se caracteriza por la presencia de crisis recurrentes de ansiedad paroxística
intensa o grave, al menos durante un mes (más de una, en un mes); tienen un inicio súbito, en
cuestión de segundos, con una duración muy breve de pocos minutos (aproximadamente 5 a
10 min). Predomina en mujeres. En el periodo entre las crisis, el paciente está libre de ansie-
dad, aunque puede haber cierta expectativa ansiosa relacionada con el temor de que recurra el
episodio. Existen manifestaciones subjetivas displacenteras muy diversas, como miedo a perder
el control, a volverse loco o a morir. También suele acompañarse de síntomas cardiovasculares
y respiratorios, como taquicardia, dolor precordial difuso o sensación de falta de aire. Pueden
aparecer otros síntomas, como escalofríos, náuseas y parestesias, entre otros.
Los pacientes suelen mantener intenso temor o preocupación a la repetición de los ataques,
que al ser inesperados e impredecibles le ocasionan marcado sufrimiento y limitaciones en su des-
envolvimiento cotidiano. Las crisis no están limitadas a una situación específica, lo que las diferen-
cia de los trastornos de ansiedad fóbicos; también hay que hacer el diagnóstico diferencial de las
depresiones con ansiedad, del trastorno de ansiedad generalizada y de otros trastornos neuróticos.
Es muy importante que el médico general tenga en cuenta que diversas enfermedades psi-
quiátricas o no, pueden provocar manifestaciones de ansiedad agudas, como el hipertiroidismo,
el infarto del miocardo y algunos cuadros relacionados con el uso y abstinencia de sustancias
psicotrópicas.
Trastorno de ansiedad generalizada

Se trata de un cuadro de ansiedad generalizada y persistente, que no está limitada y ni siquie-
ra predomina en alguna circunstancia ambiental particular, o sea, se expresa como una ansiedad
libre flotante. Hay síntomas psíquicos subjetivos, objetivos y somáticos de la ansiedad, como
por ejemplo, sensación de temblor por dentro, de estar al límite, o sentirse presionado conti-
nuamente por el tiempo sin un motivo justificado, así como marcada dificultad para concentrar
la atención, que suele confundirse con mala memoria. También aparecen tensión muscular, in-
tranquilidad motora, hiperactividad vegetativa, quejas de falta de aire, palpitaciones, dolor en
el pecho, salto en el estómago, diarreas, sudoración excesiva de las palmas de las manos y las
plantas de los pies. Otras quejas frecuentes se refieren a la dificultad para conciliar el sueño, e
incapacidad para relajarse o descansar. Los síntomas son muy displacenteros, interfieren signifi-
cativamente con el habitual funcionamiento personal y social del paciente y su duración es de 6
meses o más (Colectivo de autores, 2008).
En esta entidad debe establecerse el diagnóstico diferencial con el trastorno de pánico, las
fobias y los otros trastornos neuróticos. A continuación se expone un caso clínico que puede
ilustrar este trastorno:
H. C. no. 2. Abelardo, 38 años, casado, estomatólogo, con antecedentes familiares
psiquiátricos y referencias de haber sido siempre nervioso, inseguro, inestable e
hiperactivo. Recibió tratamiento psiquiátrico previo en 2 ocasiones con atención
ambulatoria durante 2 o 3 meses en cada una. El primer cuadro fue a los 24 años,
que coincidió con su divorcio, y el segundo a los 28 años cuando presentó dificul-
tades en su adaptación laboral; el motivo de consulta actual es intranquilidad y
desesperación.
Refiere que hace 2 meses comenzó a notar dificultad para conciliar el sueño y
que se irrita fácilmente; con posterioridad apreció, en ocasiones, palpitaciones y
sensación de opresión precordial, así como molestias digestivas, sudoración im-
portante en regiones palmares y tiene además la desagradable impresión de que
recibirá una mala noticia. Hace tres días notó súbitamente falta de aire, opresión
precordial y un temor impreciso con la sensación de muerte inminente, por lo que
fue conducido a un cuerpo de guardia, donde le administraron diazepam 10 mg
por vía intramuscular y le aconsejaron que fuera a un psiquiatra.
En la entrevista se observa un paciente intranquilo que habla con rapidez y ma-
nifiesta su preocupación de que pueda enloquecer, ya que considera que está
perdiendo el control. Como contingencia ambiental se evidencian dificultades in-
terpersonales con su suegra en casa de la cual reside.
Discusión: debe destacarse la evidencia de una personalidad con dificultades para
enfrentar los problemas, su propensión a la ansiedad y las manifestaciones sub-
jetivas y objetivas angustiosas, que típicamente llevan a consulta por temor a en-
loquecer. Nótese lo impreciso del comienzo del cuadro, así como la característica
insidiosa de la noxa interpersonal.
Diagnóstico presuntivo: este paciente presenta un síndrome afectivo ansioso y,
nosográficamente, un trastorno de ansiedad generalizada. Se recoge también en
la historia un episodio de trastorno de pánico —crisis aguda de ansiedad— por el
que fue asistido en el cuerpo de guardia.
Conducta del médico general. En estos casos, la atención del médico general puede produ-
cirse durante una crisis aguda o durante otra etapa evolutiva. En la primera, la actitud serena del
médico, trasmisora de confianza al enfermo y la rápida administración de un fármaco parenteral
de efecto ansiolítico, inmediatamente después de realizado el diagnóstico, resuelven el cuadro
sobreagudo y permiten, con posterioridad, la comunicación de los problemas que subyacen.
En los cuadros de ansiedad descritos, el fármaco más utilizado en los casos más agudos es
el diazepam de 10 mg por vía intramuscular o, en los sobreagudos, por vía intravenosa, siempre
que se trate de la presentación farmacológica específica para esa vía de administración. También
puede indicarse la clorpromacina de 25 mg sola o asociada a benadrilina de 20 mg, mezcladas en
la misma jeringuilla, por vía intramuscular.
El tratamiento fuera de la situación de crisis se fundamentará en una relación médico-pa-
ciente del tipo de participación mutua, en la que se examinarán los problemas del enfermo y se
utilizarán recursos persuasivos de apoyo, información, sugestión e inspiración, así como orienta-
ción y relajación.
Los psicofármacos que se deben utilizar en esta etapa serán los tranquilizantes en dosis mo-
deradas, con el método siguiente: diazepam, 1 tableta de 5 mg antes del desayuno, del almuerzo
y a las 9:00 p.m., o clordiazepóxido, 1 tableta de 10 mg en igual horario o alprazolam, 1 tableta
de 0,50 mg administrada de igual forma.
La elección del fármaco será valorada en cada paciente, aunque su frecuencia de utilización
sigue el orden de exposición. También podrán seleccionarse otros tranquilizantes del grupo de
las benzodiacepinas. Los cuadros de pánico responden también a los bloqueadores selectivos de
la recaptación de serotonina, como la sertralina y sus similares, y a los inhibidores de la monoa-
minoxidasa de segunda generación, para lo que se remite al estudiante a consultar las tablas que
aparecen en el capítulo 22, referido al uso de psicofármacos.
Trastorno obsesivo compulsivo
En este trastorno (TOC) suele destacarse una tríada clásica integrada por ideas obsesivas,
compulsiones y dudas obsesivas. Estos síntomas tienen un marcado carácter egodistónico, ex-
presado clínicamente por el rechazo que el paciente les hace, y la conservación de la crítica de
su absurdidad, lo que a su vez le ocasiona intenso sufrimiento y también serias limitaciones en
su desenvolvimiento cotidiano. La denominación obsesiva se refiere a las manifestaciones a nivel
del pensamiento, que pueden presentar infinidad de modalidades, tales como: rumiar recuer-
dos, hacer cálculos aritméticos innecesarios, descomponer palabras en sílabas, repetir tonadillas
o representaciones angustiosas. La calificación compulsiva se refiere a las manifestaciones con-
ductuales: leer las placas de los automóviles, lavarse continuamente las manos, tocar objetos
o realizar rituales complejos, como comprobar que todos los adornos de la casa están en una
determinada orientación antes de ir a trabajar. Con frecuencia se asocian ideas fóbicas y habi-
tualmente se manifiesta la duda obsesiva que lleva al paciente a cerciorarse, en varias ocasiones
sucesivas, si ha cerrado una puerta, apagado la luz, o cerrado la llave del gas.
Los síntomas obsesivo-compulsivos propios de este trastorno deben diferenciarse de los que
aparecen en otros trastornos neuróticos, fundamentalmente las fobias, así como de algunos cua-
dros depresivos, otros de base orgánica y la esquizofrenia comenzante. También se deben tener
en cuenta que en ciertos contextos culturales la presencia de un pensamiento “mágico” puede
entremezclarse con manifestaciones obsesivas. (Colectivo de autores, 2008).
La tendencia actual es a considerar el TOC como una enfermedad separada del grupo de los
trastornos neuróticos aquí incluidos, teniendo en cuenta, entre otros factores, su complejidad
sintomática y la respuesta a la terapéutica, nuevas y continuas hipótesis etiopatogénicas y la
frecuente asociación con otros trastornos. Un ejemplo se muestra en la historia clínica siguiente:
H. C. no. 3. Jorge, 28 años, soltero, barbero, décimo grado, sin antecedentes psi-
quiátricos familiares y con referencias de haber sido siempre “matraquilloso”,
exigente, muy preocupado por la limpieza y el orden. Se describe como poco tole-
rante a las frustraciones, detallista y perfeccionista. En su trabajo lo critican por su
excesiva preocupación por mantener en el mismo orden sus utensilios de trabajo.
Ha sido tratado en 2 ocasiones anteriores por cuadros similares al actual, que se
resolvieron en consulta especializada.
En esta ocasión refiere que desde hace 13 días comenzó a tener nuevamente re-
presentaciones mentales que lo angustian, en las que se ve teniendo relaciones
homosexuales con su hermano. Pese a reconocer lo absurdo de este pensamien-
to, no puede alejarlo de su mente y cuanto más trata de evitarlo, lejos de atenuar-
lo, aprecia que se incrementa su intensidad y su angustia acompañante. Él sabe
que no existe fundamento alguno para esta preocupación, pero le tortura hasta
el punto de afectar notablemente su vida laboral y familiar, pues durante sus rela-
ciones sexuales con la esposa nota que cuando le asalta dicha representación, se
interrumpe la erección.
El interrogatorio recoge que en el episodio anterior ocurrido 2 años atrás, pre-

sentó la compulsión de escribir el número de las chapas de los autos que circula-
ban frente a su hogar. Tiene manifestaciones depresivas secundarias a su cuadro.
Como factores ambientales se recoge el fallecimiento de su anciana madre hace
dos meses.
Discusión: en este caso se aprecia que, además de la característica fragilidad de
la personalidad ante contingencias, se evidencian patrones de exigencia y rigidez
muy típicos de la personalidad obsesiva. Estos rasgos se manifiestan en el estado
habitual, mientras que en la etapa de productividad o crisis se superponen los sín-
tomas, que en el cuadro actual consisten en ideas y representaciones angustiosas
y en la crisis anterior se manifestaron en la conducta en forma de compulsiones.
Este trastorno requiere, en forma habitual, tratamiento especializado por la com-
plejidad de sus manifestaciones.
Valoración sindrómica: como síndrome se valora el afectivo ansioso y el afectivo
depresivo; algunos autores hablan también del síndrome obsesivo compulsivo.
Diagnóstico presuntivo: Trastorno obsesivo compulsivo.
Conducta del médico general: estos pacientes necesitan habitualmente remisión al especia-
lista, aunque el médico puede valorar la utilización transitoria en los casos menos severos, de
tranquilizantes y antidepresivos. La trifluoperacina de 1 mg en dosis de 1 tableta en el desayuno,
el almuerzo y a las 10:00 p.m. y la amitriptilina en dosis progresivas de 1/2 tableta de 25 mg, en
el desayuno, el almuerzo y a las 9:00 p.m. y después subir a 1 tableta en cada toma, es una bue-
na combinación. En los casos más resistentes, los bloqueadores de la recaptación de serotonina
ya mencionados, sobre todo la clomipramina, fluvoxamina y sertralina, así como los inhibidores
reversibles de la MAO A (IRMA) serían los más útiles. Últimamente se ha utilizado también la
venlafaxina, que es un bloqueador selectivo de recaptación de serotonina y dopamina.
La relación médico-paciente positiva, en su variante de participación mutua, y la aseveración,
con objetivos de apoyo, de que dicho cuadro es ajeno a la locura, integran los recursos que se
deben utilizar por el médico general. Debe tenerse presente el riesgo suicida en este trastorno,
sobre todo cuando el contenido del pensamiento se relaciona con valores éticos o morales muy
significativos, como en este caso.
Trastornos disociativos
En los trastornos disociativos se agrupan diversas manifestaciones que se caracterizan por la
pérdida parcial o completa de la integración normal entre ciertos recuerdos del pasado, la con-
ciencia de la propia identidad o ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos
corporales.
Se plantea que en la mayoría de los pacientes hay una reducción o estrechamiento cualita-
tivamente selectivo del campo de la conciencia, respecto a determinados fenómenos o situa-
ciones que tienen una importancia emocionalmente significativa para el paciente (Colectivo de
autores, 2008).
Entre las formas clínicas de los trastornos disociativos se describen las siguientes:
–– Amnesia disociativa de carácter parcial o selectiva.
–– Fuga disociativa, que se expresa por amnesia, alejamiento del lugar de residencia con mante-
nimiento del aseo, hábitos alimentarios, etcétera.
–– Estupor disociativo.
–– Trastornos de trance y posesión; aquí se pueden describir las denominadas personalidades
múltiples y la pérdida temporal del sentido de la identidad personal y de la plena conciencia
del entorno (fuera del contexto de ceremonias religiosas).
Se debe establecer el diagnóstico diferencial de los cuadros anteriores, con los trastornos or-
gánicos de la memoria, la epilepsia del lóbulo temporal, los otros tres tipos de estupores es-
tudiados en los capítulos anteriores, los trastornos psicóticos agudos y transitorios, y el trance
religioso normal en personas practicantes de determinadas ceremonias propias de sus creen-
cias.
–– Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la sensibilidad. Los primeros están re-
lacionados con la pérdida de la integración de la motilidad, donde se presentan parálisis, afo-
nías, calambres pseudoconvulsiones o ataques. Los segundos están vinculados a la pérdida
de la integración de lo sensorial y la sensibilidad, presentándose parestesias, hipoestesias,
anestesias, pérdida de la visión, del gusto y del tacto. Es obvio que en estos cuadros la explo-
ración física neurológica permite descartar cualquier signo de focalización objetiva que sirva
de base al trastorno.
–– Otro cuadro disociativo específico se conoce como pseudodemencia o síndrome de Ganser, y
se presenta en situaciones altamente estresantes, por ejemplo, donde una afección psiquiá-
trica severa eximiría al sujeto de responsabilidades generalmente penales. En estos casos el
paciente ofrece respuestas erróneas, aunque sugieren que comprende lo que se le pregunta
para mantener un diálogo relativamente productivo, lo que se conoce como pararrespuestas.
En estos trastornos es necesario hacer el diagnóstico diferencial con enfermedades somáti-

cas, en especial con la esclerosis múltiple y el lupus eritematoso sistémico, que pueden presentar
cuadros de alteraciones de la sensibilidad y la motilidad breves y cambiantes, así como de otros
trastornos neuróticos, del trastorno de somatización y, por supuesto, de la simulación (en este
último caso, la producción sintomática es voluntaria o planificada por el sujeto).
Se ha dicho que los cuadros disociativos, pueden reproducir —en forma involuntaria—
múltiples afecciones psíquicas y somáticas, pero como se aprecia, son de origen psicógeno, se
relacionan con acontecimientos traumáticos y su forma de comienzo o terminación es relativa-
mente rápida. Las motivaciones son inconscientes y se presentan en general, ganancias secunda-
rias. A continuación se presenta un ejemplo clínico:
H. C. no. 4. Angélica, 35 años, casada, peluquera, octavo grado, sin antecedentes
psiquiátricos familiares y con referencias de haber sido siempre muy impresio-
nable, caprichosa, coqueta, sobrevalorada y voluble en su carácter. Hace 5 días,
luego de una discusión con su esposo en la que trató de agredirlo, se instaló súbi-
tamente la imposibilidad de movilizar su brazo derecho, síntoma ante el cual no
se muestra preocupada, para sorpresa de sus familiares que saben su tendencia a
dramatizar las situaciones.
En la entrevista refiere que quiere mucho a su esposo, pero que ella siempre ha
sido muy celosa y le pareció que él miró con interés a una vecina. La exploración
familiar recoge que en varias ocasiones anteriores, y coincidiendo con disgustos o
emociones fuertes, ha presentado síntomas similares, como imposibilidad transi-
toria para caminar, afonía y pérdida súbita de la memoria o la visión.
Discusión: aquí puede apreciarse cómo un factor emocional determinó algún gra-
do de estrechamiento de conciencia, que facilita una conducta orientada a la ga-
nancia primaria —solución del conflicto de Angélica con su esposo después de la
expresión de violencia, al evitar la cólera de este e incrementar su preocupación
por ella. Estas ganancias explican la indiferencia característica ante el síntoma,
denominado por los autores franceses “bella indiferencia”. La exploración neuro-
lógica de esta paciente evidenció conservación de la reflectividad tendinosa y una
zona de anestesia en forma de guante, característica incompatible con la clínica.
Estas manifestaciones ocurren generalmente en personas con rasgos de perso-

nalidad más o menos marcados, donde predomina la sugestión y la tendencia
a dramatizar y asumir papel de víctima, cuando habitualmente en realidad, son
victimarios. La conducta seductora, labilidad afectiva y dependencia son rasgos
muy característicos.
Valoración sindrómica: síndrome psicopático.
Diagnóstico presuntivo: trastorno disociativo.
Conducta del médico general: el diagnóstico en este caso es fácil por los antecedentes y
las características muy definidas del cuadro clínico, también se obtiene el dato de su evolución
breve y pronóstico favorable en episodios anteriores. El médico general aislará temporalmente
a la paciente de sus acompañantes, y en entrevista individual le hará conocer la relación entre
sus emociones y el síntoma presente, así como la benignidad de este. Como recurso farmacoló-
gico puede indicarse el diazepam, 1 ámpula de 10 mg por vía intramuscular; en años anteriores
algunos psiquiatras indicaban como alternativa el sulfato de magnesio al 10 % en administración
intravenosa lenta, para utilizarlo como recurso auxiliar de la sugestión indirecta, mediante la
información de que el calor producido por el fármaco expresa que está devolviendo la movilidad
al miembro afectado
Lo más trascendental es la actitud segura del médico y evitar, a toda costa, las manifestacio-
nes de subvaloración y mucho menos de hostilidad, toda vez que, como se refirió anteriormente,
no debe confundirse jamás este trastorno con la simulación. Cuando el caso no se resuelve de
inmediato y siempre que el diagnóstico sea seguro, el médico podrá informar al paciente y sus
familiares que el tratamiento ambulatorio que se orienta resolverá en su totalidad el cuadro en
los próximos días, atenuando así la angustia de los familiares que siempre reclamarán la atención
urgente. La evolución en estos casos define si es necesaria la remisión al medio especializado,
circunstancia habitualmente excepcional. La terapéutica será sintomática y tendrá en cuenta el
control de la ansiedad subyacente pese a su enmascaramiento clínico. Como método: diazepam,
1 tableta de 5 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 10:00 p.m. En las consultas siguientes se
discutirán los problemas básicos relacionados con la crisis actual, aunque el médico general de-
limitará siempre hasta dónde deben llegar sus esfuerzos, sin pretender cambios sustanciales en
la personalidad básica.
Trastorno neurasténico
Este trastorno presenta cansancio o fatiga psíquica desproporcionada al esfuerzo mental rea-
lizado, con dificultad para relajarse o recuperarse luego de un descanso normal, problemas para
concentrar la atención con la consiguiente hipomnesia, irritabilidad, hiperestesia auditiva, mo-
lestias y dolores musculares, vértigos, cefaleas de tensión, ansiedad, dispepsia y trastornos del
sueño y disfunciones sexuales diversas. Debe diferenciarse por la presencia de similitudes con
las enfermedades somáticas, los trastornos de adaptación y el comienzo de entidades como las
demencias y la esquizofrenia.
Trastorno mixto de ansiedad y depresión
Este diagnóstico se ubica en otros trastornos de ansiedad y solo se utiliza en aquellos pa-
cientes en los que coexisten, con igual intensidad, síntomas ansiosos y de depresión, por lo que
resulta muy difícil evaluarlos por separado. Los síntomas depresivos no deben ser moderados o
severos (Colectivo de autores, 2008).
La evolución habitual es hacia la cronicidad, con etapas de atenuación y exacerbación de los
síntomas, que se expresan, en el período de estado, por las dificultades que ocasiona la endeblez
de la personalidad, y en los períodos de crisis, por los diferentes síndromes antes discutidos,
según las formas clínicas.
El pronóstico de las crisis es, por lo general, bueno, lo que permite el tratamiento en primera
línea de asistencia por el médico general. Aunque no afectan en forma intensa la adaptación
creadora al medio, pueden ser habitualmente determinantes de una alta inconsistencia laboral y
relaciones perturbadas consigo mismo y con los demás.
Diagnóstico
La endeblez y fragilidad de la personalidad básica, la existencia de contingencias moderadas
y la presencia de ansiedad en su manifestación directa o indirecta, así como los antecedentes del
sujeto, hacen el diagnóstico positivo.
En lo referente al diagnóstico diferencial se señala que el médico general tomará en cuenta
los indicadores que aparecen en la tabla 13.1 para diferenciar los trastornos neuróticos de los
trastornos psicóticos, estudiados en capítulos anteriores.
TABLA 13.1. Indicadores para diferenciar los trastornos neuróticos de los psicóticos
Indicadores Trastornos neuróticos Trastornos psicóticos
Crítica de la enfermedad Presente Ausente
Naturaleza de los cambios Cuantitativos Cualitativos
Afectación de las esferas psíquicas Predomina la afectiva Difusa
Afectación de la adaptación Moderada Intensa
creadora
La presencia de trastornos sensoperceptivos, delirios, afectación de hábitos y de capacida-

des, así como inadecuación afectiva, debe hacer pensar en trastornos psicóticos.
La diferenciación con los trastornos de la personalidad es menos fácil para el médico general,
quien de todas formas recordará que las características de la personalidad del neurótico expre-
san, fundamentalmente, fragilidad, en tanto que las de los trastornos de la personalidad depen-
den de la presencia de patrones de conducta inadaptativos, que existen desde etapas tempranas
de la vida y en ellos la propensión a la ansiedad no es en modo alguno esencial (Chapman, 1968).
En el trastorno de la personalidad, las características fundamentales se expresan en la ma-
nera de ser y hacer del sujeto, en tanto que en el neurótico, la anomalía más típica se evidencia
en la manera de reaccionar ante los problemas de la vida; sin embargo, una diferenciación que
a veces es difícil para el especialista es entre los trastornos neuróticos y algunos trastornos de la
personalidad descompensados o en crisis en su variante de reacción. No ocurre así en los casos
de crisis en su variante de descompensación, donde se magnifican los rasgos del carácter.
Otros cuadros de frecuente confusión con los trastornos neuróticos son los trastornos men-
tales no psicóticos consecutivos a lesión del encéfalo; en este caso, la anamnesis y el examen
neurológico, así como la exploración electroencefalográfica y otros exámenes complementarios,
como los imagenológicos, orientarán el diagnóstico.
El médico general tendrá en cuenta, además, que, en ocasiones, el comienzo de algunas
esquizofrenias se caracteriza por manifestaciones obsesivas, y que las crisis de ansiedad aguda
son a veces tan intensas que plantean el diagnóstico diferencial con el edema agudo del pulmón.

La educación para la salud, así como las escuelas de padres y el trabajo con grupos de alto
riesgo son los recursos más utilizados en esta proyección, aunque, como puede apreciarse, salen
del campo de actuación del médico general.
Se emplean los recursos siguientes:
–– Recursos biológicos. Se utilizan con preferencia los ansiolíticos y los antidepresivos tricíclicos,
aunque en algunos casos puede usarse la trifluoperacina, en dosis de 1 mg en el desayuno, el
almuerzo y a las 10:00 p.m., o la clorpromacina de 25 mg en el desayuno, el almuerzo y a las
10:00 p.m., en los trastornos de ansiedad resistentes a la terapéutica habitual (se remite al es-
tudiante a revisar las tablas correspondientes a los ansiolíticos y antidepresivos que aparecen
en el capítulo 22).
–– Recursos psicológicos. La relación médico-paciente del tipo participación mutua permitirá el
uso de recursos psicoterapéuticos al alcance del médico general.
–– Recursos sociales. El cambio del medio con orientaciones familiares y laborales, podrá ser
utilizado, y se tendrá siempre presente el riesgo de iatrogenia con indicaciones de reposo que
transmiten mensajes de invalidez muy nocivos en estos pacientes.
Los casos muy severos, sobre todo algunas formas poco frecuentes de trastornos obsesi-
vo-compulsivos, requieren ayuda de rehabilitación.
El objetivo del tratamiento será más ambicioso y se pretenderá que, además del control de
los cuadros neuróticos agudos, se modifiquen aspectos de la personalidad básica superando
condicionamientos anormales por diferentes vías. Los aspectos preventivos antes descritos son
también responsabilidad especializada.
Entre los recursos a este nivel se incorporan otras combinaciones farmacológicas y moda-
lidades de la medicina natural y tradicional, como por ejemplo, la acupuntura. Se desarrollan
distintas variantes de psicoterapia con proyecciones reeducativas o reconstructivas y se utilizan
los recursos sociales comunitarios.
El médico general planificará la ayuda a los pacientes portadores de trastornos neuróticos en

lo referente al control de sus crisis en primera línea asistencial, sobre todo en los casos menos
severos y valorará su evolución inicial para definir su remisión. Es de destacar que un alto por-
centaje de pacientes, cuyo objetivo esencial es controlar sus crisis, son resueltos con la atención
prestada por un médico general con buena actitud hacia la relación de ayuda. Los cuadros obse-
sivo-compulsivos y aquellos que plantean dudas diagnósticas o riesgo suicida, serán valorados de
inmediato en interconsultas con el psiquiatra o se remitirán al medio especializado.
Estos trastornos habitualmente se atienden por el especialista en la consulta externa y de
ser necesario se incorporan a grupos ambulatorios de psicoterapia; en casos más severos se
utilizan el hospital de día e incluso ingresos breves en unidades de intervención en crisis, por
ejemplo, cuando hay riesgo o conducta suicida o descompensaciones importantes con marcado
sufrimiento y limitaciones de difícil control en la vida cotidiana.

Finalmente, resulta interesante comentar algunos cambios fundamentales en la nosografía
de los trastornos neuróticos aquí estudiados, que según el DSM-V norteamericano, se agrupan
en la categoría denominada Trastornos de Ansiedad, donde mantienen los trastornos de pánico
y de ansiedad generalizada, la agorafobia, así como las fobias específica y social. Pero incluyen los
trastornos de ansiedad inducidos por sustancias o atribuibles a otra condición médica; y aparece
la categoría Trastorno de Ansiedad de Separación. No obstante, quedan en capítulos separados
los trastornos obsesivo-compulsivos y otros como la tricotilomanía y los trastornos disociativos
(American Psychiatric Association, 2014).
Capítulo 14
Trastornos relacionados
con situaciones estresantes
En este capítulo se desarrollarán 3 grupos de trastornos relacionados con estresores o even-

tos psicotraumatizantes. Estos son: la reacción a estrés grave, los trastornos de adaptación y el
trastorno de estrés postraumático; todos comparten algunas características similares, las que se
verán con posterioridad.
Existe un umbral de tolerancia a las frustraciones y situaciones de tensión en sujetos nor-
males, que puede ser superado por contingencias ambientales y, entonces, se originan dos
modalidades nosográficas incluidas en la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de En-
fermedades Mentales (CIE-10): la reacción a estrés grave y los trastornos de adaptación. Ambas
presentan como características comunes su instalación en sujetos sin evidencias de trastornos
psicopatológicos previos, cuya personalidad puede considerarse dentro de límites normales; su
relación estrecha con las contingencias desencadenantes en lo referente al momento de insta-
lación y contenido de las manifestaciones psicopatológicas; y su buen pronóstico. Las caracte-
rísticas diferenciales más significativas son la magnitud y significación de la noxa, así como la
estridencia de las referidas manifestaciones psicopatológicas, aspectos clínicos que en la primera
entidad son más intensos. De igual manera ocurre con el trastorno de estrés postraumático, en
que la relación temporal entre un evento desencadenante y la aparición de los síntomas es mu-
cho mayor que en los dos cuadros anteriormente descritos.
Antes de reseñar los trastornos incluidos en este capítulo, es sumamente importante que el
médico y otros profesionales de la salud que los atiendan, tengan en cuenta que la relevancia de
un estresor dado no puede evaluarse de una manera mecánica, pues hay que considerar entre
diversos factores, el entorno sociocultural en que este ocurre, pero también la percepción de
amenaza que puede tener para cada persona, según la significación emocional de este, así como
los recursos de afrontamiento que tiene el sujeto, y las redes de apoyo social que pueden contri-
buir a modular su respuesta ante dichos eventos.
Vinculado a los aspectos anteriores está la cautela con que se debe evaluar a un sujeto como
“normal o sin antecedentes psicopatológicos previos”, pues resulta evidente que toda valoración
siempre ha de ser integral y contextual, no mecánica en términos estadísticos ni ideales de fun-
cionamiento individual y social.
Reacción a estrés agudo

Denominada también reacción aguda ante gran tensión, es una afección psicógena, de insta-
lación súbita y duración breve, que se presenta en sujetos sin afección mental previa evidente,
como respuesta a tensiones de gran significación, generalmente relacionadas con peligros de
muerte o daño importante a la integridad física o moral y grandes pérdidas materiales (Colectivo
de autores, 2008).
Estos cuadros son de naturaleza excepcional, toda vez que se presentan en situaciones poco
frecuentes, tales como catástrofes naturales, accidentes de gran magnitud, guerras, atracos, vio-
laciones u otras circunstancias capaces de superar el umbral de tolerancia a tensiones existentes
en sujetos normales y en un entorno sociocultural determinado. Se expresan clínicamente con
múltiples variantes, aunque las más características son las manifestaciones ruidosas con toma de
conciencia (cuadros disociativos) y los cuadros de agitación psicomotriz.
Un elemento de notable valor diagnóstico es la repetición de la vivencia durante sueños
muy vívidos, que hacen que el sujeto despierte angustiado. Además, el paciente suele evitar los
pensamientos, sentimientos y situaciones que le recuerdan el evento traumático. Su duración es
generalmente muy breve, de horas o cuando más pocos días. Por la agudeza y relevancia del cua-
dro, carece de riesgos suicidas, aunque en situaciones bélicas y bajo toma de conciencia pueden
manifestarse conductas que implican notable peligro de muerte (Arietti, 1974; Kaplan, 2015).
H. C. no. 1. Reynaldo, 36 años, casado, tornero, sin antecedentes psiquiátricos
familiares ni personales. Es asistido en el cuerpo de guardia psiquiátrico luego de
ser rescatado de un hotel incendiado, donde tuvo un comportamiento heroico
que facilitó la evacuación de varías mujeres y niños. Al ser interrogado, descono-
ció sus datos de identidad personal.
Se evidenció un cuadro de afectación de conciencia que desapareció luego de la
administración intramuscular de diazepam de 10 mg; con posterioridad refirió en
la consulta de control evolutivo que pese a sentirse bien, con frecuencia desperta-
ba en la noche por pesadillas que repetían la experiencia traumática.
Discusión: se aprecia la magnitud de la contingencia enfrentada y podrá valorarse
que la mayoría de las personas expuestas a esta experiencia presentarían algún
tipo de manifestación psicopatológica más o menos ruidosa. Este aspecto preci-
samente, es el más valioso para diagnosticar una reacción ante estrés agudo, ya
que el cuadro clínico en sí puede ser poco orientador, pues se presentan indistin-
tamente cuadros de pánico, estupor, afectación de conciencia o agitación.
Conducta del médico general
Además de una relación positiva transmisora de segundad y comprensión, los recursos más uti-
lizados son el diazepam por vía intramuscular o intravenosa en dosis de 10 mg o la administración
por vía intramuscular de clorpromacina de 25 mg, mezclada en la misma jeringuilla con benadrilina
de 20 mg. Superado el cuadro agudo es frecuente la indicación, por unos pocos días, de un tranqui-
lizante oral que puede ser diazepam de 5 mg, clordiazepóxido de 10 mg o alprazolam de 0,50 mg,
en dosis de 1/2 a 1 tableta, en el desayuno, el almuerzo y la comida, del fármaco elegido.
Trastorno de estrés postraumático

En este caso, ante las mismas noxas descritas, el cuadro se instala después de una etapa de
latencia que puede ser de pocas semanas, generalmente se calcula entre 3 y 6 meses. La expre-
sión clínica más típica es el embotamiento afectivo, la anhedonia y flash backs o reviviscencias
del hecho traumático en vigilia o sueños terroríficos acompañados de notable angustia. Estos
cuadros de pánico pueden también desencadenarse por situaciones que, en algún grado, recuer-
den la noxa original, a los cuales el sujeto puede responder con marcado temor, desesperanza
u horror intensos (American Psychiatric Association, 2014). Así, aparece rechazo a recordar o
hablar de temas relacionados con la situación traumática y evitación de actividades o situaciones
relacionadas con esta. También pueden existir manifestaciones de estallidos de miedo, pánico
o agresividad, así como estados de hiperactividad vegetativa, con hipervigilancia, sobresalto e
insomnio, depresión e ideación suicida.
Capítulo 14. Trastornos relacionados con situaciones estresantes 185
En este trastorno, de no tratarse adecuadamente, suelen aparecer complicaciones como el

abuso o la dependencia de sustancias y conducta suicida. También pueden evolucionar, en cier-
tos casos, hacia la cronicidad y transformación de la personalidad.
Trastorno de adaptación
Es una afección de nivel neurótico, provocada por contingencias que no tienen la trascen-
dencia de las valoradas en las reacciones a estrés agudo o trastornos de estrés postraumático,
pues se trata de cambios biográficos significativos o eventos vitales no catastróficos, pero dichos
factores precipitantes se vinculan estrechamente con las manifestaciones psicopatológicas.
Estos cuadros son los más frecuentes en el orden de concurrencia al médico general y apare-
cen ante acontecimientos como fallecimientos o separación de seres queridos, pérdidas signifi-
cativas materiales o morales y emigración. Se establecen en sujetos sin evidencias de afecciones
psiquiátricas y tienen, por tanto, autonomía clínica en relación con los trastornos de personali-
dad, trastornos neuróticos y retraso mental, con los que hay que hacer el diagnóstico diferencial
en sus etapas de agudización o descompensación.
Las manifestaciones psicopatológicas pueden adoptar la forma depresiva, ansiosa, mixta an-
siosa-depresiva o asténica y, con menos frecuencia, la de alguna afectación de conducta, sobre
todo en adolescentes y niños. En estos últimos pueden aparecer síntomas como enuresis y chu-
parse el pulgar.
La duración del cuadro es breve y la mayoría no sobrepasa los 3 meses. De todas formas,
cuando la evolución, pese al tratamiento adecuado, supere los 2 años, el diagnóstico debe ser
modificado a trastorno neurótico (por ejemplo, trastorno de ansiedad generalizado, fobias, y
otros) o trastorno de la personalidad. Lo más frecuente es la recuperación total, bajo la orienta-
ción de un médico general con una actitud positiva hacia la relación de ayuda.
H. C. no. 2. Rafael, 38 años, mecánico automotriz, décimo grado, sin antecedentes
psiquiátricos familiares ni personales. La familia lo describe antes de su afección
como muy sociable, trabajador y maduro. Últimamente, sin embargo, luego de la
muerte accidental de su hijo menor, se le ha notado triste, irritable, su apetito ha
disminuido y ha bajado 10 libras en el pasado mes. Despierta de madrugada y no
logra conciliar el sueño. En la entrevista refiere que piensa con frecuencia en su
hijo y le angustia la idea de que el accidente pudo haberse evitado. Reconoce que
el cuadro psicopatológico se instaló inmediatamente después del deceso.
Discusión: aquí puede apreciarse que la trascendencia de la contingencia carece
del carácter excepcional de la presente en los cuadros anteriores.
Valoración sindrómica: síndrome afectivo depresivo de nivel neurótico.
Diagnóstico presuntivo: trastorno de adaptación en su variante depresiva.
Formas clínicas
Pueden manifestarse las formas ansiosas, depresivas y mixtas, pero es muy frecuente la neu-
rasteniforme, y la caracterizada por trastornos de tipo disocial que es común en los adolescentes.
Diagnóstico
La anamnesis detallada, al permitir vincular la contingencia ambiental con la instalación del
cuadro y el contenido ideativo, posibilita establecer, junto con la referencia de características
prácticamente normales en la personalidad premórbida, el diagnóstico positivo. La diferenciación
con los trastornos neuróticos se hace porque en estos existe la característica endeblez de la
personalidad previa, así como la frecuente referencia de cuadros psicopatológicos anteriores

relacionados con factores ambientales poco significativos, ante los que el neurótico sucumbe por
sus escasos recursos personológicos.
Generalmente, la duración es breve y la remisión total. El pronóstico es muy bueno y se trata
de una afección que cae de lleno en el campo terapéutico del médico general; si se prolongara
más de 2 años con síntomas depresivos se considerará un trastorno propio de los cuadros des-
critos en capítulos anteriores.
Por las características del cuadro, las gestiones de prevención y rehabilitación son excepcio-
nales.
–– Recursos biológicos. Se utilizarán los ansiolíticos y antidepresivos, según el síndrome predomi-
nante. Como frecuentemente se asocian las manifestaciones depresivas y ansiosas, un buen fár-
maco es la amitriptilina en tabletas de 25 mg, por su efecto simultáneo contra la depresión y la
ansiedad. En la actualidad hay cierta tendencia a utilizarla en dosis única nocturna: se comienza
con 1/2 tableta al acostarse y se aumenta 1/2 tableta cada 2 días hasta llegar a 3 tabletas al acos-
tarse. Este fármaco se utilizará hasta 1 mes después de superados los síntomas y posteriormente
se iniciará su reducción gradual, disminuyendo 1 tableta semanal hasta suspenderlo.
Cuando el síntoma predominante sea la ansiedad, el fármaco de elección será el diazepam,
1 tableta de 5 mg antes del desayuno, del almuerzo y a las 9:00 p.m., que se utilizará por el
menor tiempo posible, habida cuenta de cierto riesgo de adicción que es afortunadamente me-
nor, mientras más bajas sean las dosis utilizadas, el uso de alprazolam y de antidepresivos
de segunda generación también puede ser valorado (ver los cuadros correspondientes en el
capítulo 22, dedicado a los psicofármacos).
–– Recursos psicológicos. La relación médico-paciente positiva, en su variante de participación
mutua, y la utilización de recursos de apoyo, persuasión, información, sugestión o inspiración,
son suficientes en la gran mayoría de los casos.
–– Recursos sociales. Excepcionalmente será necesaria la indicación de reposo, pues siempre el
médico tendrá en cuenta que la desvinculación laboral y la inactividad son muchas veces fac-
tores adversos a la recuperación.
Tratamiento en niveles especializados
Solo se tratarán aquellos casos que no respondan al tratamiento del médico general, y estos
son muy poco frecuentes. Los recursos a este nivel serán las dosis más elevadas de psicofárma-
cos, las combinaciones farmacológicas y la psicoterapia de grupo e individual con nivel especia-
lizado.
Como se explicó, será excepcional y se producirá solamente cuando sea necesario una orien-
tación diagnóstica especializada o cuando existiera riesgo suicida o se apreciaran evoluciones
tórpidas pese al tratamiento impuesto.
La diferencia entre las reacciones al estrés grave y los trastornos de adaptación, con los tras-
tornos neuróticos estudiados en el capítulo precedente, se expone, a modo de resumen, en la
tabla 14.1.
Capítulo 14. Trastornos relacionados con situaciones estresantes 187
TABLA 14.1. Indicadores para diferenciar los trastornos neuróticos de las reacciones al estrés grave y
los trastornos de adaptación
Indicadores Trastornos neuróticos Reacción a estrés grave y trastornos

de adaptación
Antecedentes psiquiátricos Frecuentes Poco frecuentes
familiares
Personalidad premórbida Anormal Normal o casi normal
Antecedentes patológicos Frecuentes Ausentes

personales
Evidencia de contingencias A veces difícil Generalmente fácil
ambientales negativas
Significación de las contingencias Individual Generalizable
ambientales
Relación de la contingencia con Poco definida Bien definida
la instalación del cuadro
Relación de la contingencia con Desproporcionada Proporcionada
la intensidad del cuadro
Síndrome más frecuente Afectivo-ansioso Estrechamiento de conciencia y
trastorno depresivo o asténico
Evolución Crónica Generalmente hacia la curación
En otros capítulos se exponen los cambios fundamentales en la nosografía de los trastornos

estudiados y la referencia a la última clasificación norteamericana (DSM-V). Los autores deno-
minan a esta categoría, trastornos relacionados con traumas y estresores. En esta se incluyen
los trastornos por estrés agudo, por estrés postraumático y los de ajuste o adaptación, así como
otros relacionados con traumas o estresores. También aparecen el trastorno de apego reactivo
y el trastorno de relación social desinhibida, que son referidos a la población infantil (American
Psychiatric Association, 2014).
Capítulo 15
Trastornos somatomorfos
Los trastornos somatomorfos se denominaban trastornos psicofisiológicos, psicosomáticos

o corticoviscerales. El sustrato anatómico y funcional de la unidad biosocial, que es el hombre,
se representa esquemáticamente por las estrechas interrelaciones existentes entre los sistemas
nervioso central, nervioso vegetativo, neuroinmunoendocrino y neuromuscular. Estos, sin du-
das, han permitido durante el desarrollo del hombre, que las contingencias ambientales reales o
distorsionadas por condicionamientos patógenos, devengan factores determinantes, de primer
orden, en las alteraciones funcionales o en las lesiones estructurales de diferentes órganos, apa-
ratos o sistemas del cuerpo humano, o en ambas.
Sócrates, 400 años a.n.e., expresó que de la misma manera que no podían curarse los ojos sin
atender la cabeza, ni curar la cabeza sin atender el cuerpo, tampoco podía curarse el cuerpo sin
atender el alma, término que utilizó con la relevancia de fenómeno psíquico.
La historia señala a Avicena, que ejerció la medicina en los comienzos del pasado milenio,
como el primer médico que en su práctica apreció la notable repercusión de un conflicto amoro-
so sobre el aparato cardiovascular de un paciente, a quien curó luego de orientar la solución del
problema ambiental que lo afectaba.
Existen tres vías anatomo-funcionales fundamentales que hacen posible que las contingen-
cias ambientales repercutan sobre los sectores músculo-esquelético, endocrino y visceral, así
como sobre la piel y las faneras. Estas son: la craneoespinal, que relaciona el sistema nervioso
central con la piel y las faneras, así como con la musculatura estriada; la neurovegetativa, que lo
relaciona con la actividad visceral; y la neuroinmunoendocrina, que lo vincula con el influjo hor-
monal y con las respuestas inmunoalérgicas. Por tanto, es esperable una repercusión somática
cuando coinciden las condicionales siguientes en un sujeto:
–– Presencia de ansiedad mantenida por la existencia de contingencias ambientales crónicas o
por haberse establecido patrones de conducta determinantes de respuestas psicopatológicas
persistentes.
–– Facilitación constitucional de las vías craneoespinales, neurovegetativas y neuroinmunoendo-
crinas para la derivación de la ansiedad.
–– Vulnerabilidad de tipo constitucional —expresada como hiperreactividad— en un órgano,
aparato o sistema, en el que se localizarán los síntomas.
Según la intensidad y calidad de los factores que interactúan, el trastorno determinado será
de tipo funcional o podrá ser expresado por cambios estructurales manifiestos, como ocurre, por
ejemplo, en la úlcera duodenal.
La aparición de flictenas inducidas por la sugestión hipnótica de que se aplica un cigarrillo en
la piel, y las lesiones típicas de personas muy sugestionables identificadas con los sufrimientos
de Cristo —los otrora nombrados estigmatizados por la fe— son expresiones muy objetivas de
las potencialidades patógenas de esta interacción psiquis-soma determinante de las afecciones
psicosomáticas, de la misma forma que la ansiedad acompañante del hipertiroidismo expresa la
repercusión somato-psíquica.
Capítulo 15. Trastornos somatomorfos 189
La comprensión de la patogenia de estos trastornos requiere recordar algunos aspectos neu-

rofisiológicos y bioquímicos y al respecto se han invocado factores como la agudeza propiocepti-
va, las alteraciones en las respuestas cerebrales autónomas, la actividad del hemisferio cerebral
derecho y la hipoperfusión de áreas cerebrales en el hemisferio no dominante (Alarcón, 2012).
Se conoce que la estimulación eléctrica de diferentes zonas de las cortezas temporal y pre-
frontal determina importantes cambios vegetativos. También se debe considerar la significación
del sistema límbico en la vida visceral como consecuencia de los importantes centros vegetativos
existentes a ese nivel. Otro tanto ocurre con el hipotálamo, cuya excitación en regiones anterio-
res determina una importante liberación parasimpática, mientras que la de las regiones posterio-
res provoca un aumento del tono simpático. La relación entre la neocorteza, el sistema límbico
y el hipotálamo garantiza, por tanto, la repercusión visceral de la ansiedad, y si se recuerda el
funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal, se comprenderá su derivación inmu-
noendocrina, que explica cuadros como ciertos comienzos hipertiroideos, la obesidad del falso
embarazo, la propensión a infecciones, o los ciclos anovulatorios determinantes de infertilidad.
Los mecanismos menos valorados habitualmente son los relacionados con la influencia de la
ansiedad sobre las gamma y las alfa motoneuronas medulares, mecanismos posibilitados por las
vías córticoespinales que, al transmitir los influjos descendentes de la formación reticular, dan
lugar al incremento mantenido del tono muscular responsable de mialgias y contracturas, así
como de disfunciones tróficas determinantes de manifestaciones en la piel y las faneras, como
el prurito, el liquen plano, la alopecia y la neurodermitis. Sobra decir que el factor que pone en
marcha los mecanismos descritos es la ansiedad, pero solo cuando es intensa y crónica.
La escuela reflexológica, al evidenciar la característica integradora cerebral sobre la infor-
mación de los exteroceptores, interoceptores y propioceptores, estableció la posibilidad de la
aparición de cuadros psicofisiopatológicos por mecanismos condicionados, después de haber
estudiado el desencadenamiento de crisis de asma, migraña e hipertensión, ante estímulos con-
dicionados que coincidieron temporalmente con la manifestación somática en ocasiones ante-
riores.
La descripción de la paciente asmática que sufrió su primera crisis en un balneario, cuyo
nombre, con posterioridad, desencadenaba los cuadros, es clásica. Y qué decir del importante
papel de los condicionamientos patógenos en la determinación de la ansiedad mantenida.
También se ha descrito la importancia de factores genéticos predisponentes (por ejemplo,
mayor sensibilidad al dolor o agudeza propioceptiva), y de cómo los aspectos culturales estig-
matizan y desvalorizan el sufrimiento psicológico en comparación con el físico (Alarcón, 2012).
Luego de exponer los aspectos conceptuales generales, se debe destacar que desde la Novena
Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales (CIE-9), en su capítulo V, se
establecieron 2 categorías dependientes de la ausencia o existencia de trastornos estructurales
en la manifestación somática, que fueron denominadas respectivamente: disfunción fisiológica
de origen psíquico y, enfermedad somática con componente psíquico, términos que en la Décima
Revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades Mentales (CIE-10) se corresponden,
en igual orden, con los de trastornos somatomorfos y, factores psicológicos y del comportamien-
to, en trastornos o enfermedades clasificados en otro lugar referidos a aquellos que son de causa
básicamente somática como sería, por ejemplo, una úlcera duodenal.
Trastornos somatomorfos por disfunción

fisiológica de origen psíquico
En la categoría diagnóstica de trastornos somatomorfos se pueden observar en forma típi-
ca, como rasgos característicos, síntomas físicos que sugieren una condición médica general,
pero que ni la exploración clínica ni los exámenes complementarios explican completamente una
enfermedad física, ni los efectos directos de una sustancia con efecto sistémico, ni otro trastor-
no mental. Los síntomas ocasionan ansiedad importante, deterioro significativo en las áreas de
funcionamiento social o laboral y no se encuentran bajo control voluntario del paciente, ni son
intencionales. Otra característica es la significativa demanda de atención por parte del paciente,
quien se resiste a aceptar la ausencia de una causa corporal de sus malestares y menos la rela-
ción con conflictos psicológicos.
Por todo lo expuesto, la profunda convicción del paciente de padecer una afección no diag-
nosticada, la vehemencia con que expresa sus síntomas y frustraciones, así como sus demandas
irracionales hacen muy compleja la relación médico-paciente y, por otra parte, representan un
alto costo económico y social para los sistemas de salud (Colectivo de autores, 2008).
Se describen varios subtipos en esta categoría: trastorno de somatización; trastorno somato-
morfo indiferenciado, trastorno hipocondriaco, disfunción vegetativa somatomorfa y trastorno
de dolor somatomorfo persistente (Alarcón, 2012; Colectivo de autores, 2008; Kaplan, 2015).
Trastorno de somatización
También denominado trastorno de quejas múltiples y síndrome de Briquet. El énfasis de las
preocupaciones del paciente está centrado en el alivio de los malestares y el tratamiento, en re-
cibir medicinas que nunca tienen efecto y no en el significado de una verdadera enfermedad de
base. Estas quejas y las actitudes y los comportamientos del paciente con relación a estas, afec-
tan notablemente su calidad de vida al producir cierto grado de deterioro del funcionamiento
social y familiar; y es frecuente la asociación con síntomas de depresión y ansiedad.
La expresión clínica de este trastorno es variada y se integra por síntomas gastrointestinales,
como náuseas, vómitos, dolor abdominal y flatulencia; síntomas dolorosos en las extremidades,
la espalda, las rodillas y durante la micción; síntomas cardiovasculares, como palpitaciones, falta
de aire y dolor precordial; síntomas pseudoneurológicos, como amnesia, dificultad para deglutir,
pérdida de la voz, sordera, visión borrosa, ceguera, desmayos y dificultades de la marcha; y sínto-
mas sexuales, como indiferencia, dolor coital, disfunciones, trastornos menstruales, hiperemesis
gravídica.
Estos síntomas están presentes durante varios años antes de llegar al psiquiatra y su atención
ha sido preferentemente por el médico general y el internista, que han agotado sus posibilidades
diagnósticas. Hay notable resistencia para aceptar la naturaleza psicógena del cuadro por parte
del paciente, existiendo una negativa persistente a consentir en la explicación no orgánica de sus
síntomas.
Debe diferenciarse esta entidad de los verdaderos trastornos somáticos, así como de otros
trastornos psiquiátricos, como los depresivo y ansioso, el hipocondriaco, los disociativos de la
motilidad voluntaria y de la sensibilidad, los delirantes y los de personalidad histriónica.
Trastorno somatomorfo indiferenciado

Representa una forma frustre o inicial —generalmente con pocos meses de duración— res-
pecto al trastorno de somatización.
Trastorno hipocondriaco
Es parecido al trastorno de somatización, pero la preocupación del paciente no está centra-
da en los síntomas, sino en la idea que pueda padecer una o varias enfermedades graves que
supone explican dichos síntomas e incluso puede identificar la enfermedad por su nombre. No
se logra convencer al paciente de que no tiene la enfermedad y en ocasiones el tema puede
cambiar hacia otra enfermedad (Colectivo de autores, 2008). El ejemplo siguiente ilustra las ca-
racterísticas de esta entidad.
H. C. no. 1. Felipe, 32 años, soltero, trabaja como operador en una fábrica de

galletas, séptimo grado, no se ha casado “por no separarse de la mamá”. Siempre
ha sido nervioso y en múltiples ocasiones ha recibido atención del cardiólogo por
considerar que está enfermo del corazón.
Señala que hace varios meses tiene la preocupación de que va a morir de una
embolia, trae infinidad de documentos médicos; certificados, recetas y electro-
cardiogramas; ha sido consultado por diferentes facultativos, pues según plantea
le gusta comprobar lo que los médicos le dicen, pide constantemente análisis de
laboratorio y exámenes radiográficos, pues piensa que morirá de un momento a
otro.
Aqueja infinidad de molestias cenestésicas y las interpreta como premonitorias
de una embolia. “Lo más desagradable es la sensación de frialdad que acompaña
la falta de aire, entonces noto calambres en todo el cuerpo, las manos se me en-
tumecen y siento muchos mareos... como si me subiera la presión”. En ocasiones
ha llegado a perder el conocimiento. El cuadro empeoró luego de una discusión
familiar después de la comida. Dice que ese día le dio como una congestión.
Valoración sindrómica: síndrome hipocondriaco y síndrome afectivo ansioso. Tras-
torno hipocondriaco.
Discusión: aquí se asocia un trastorno de ansiedad generalizada que determina un
cuadro de hiperventilación, muy frecuente en estos casos, y que debe ser expli-
cado al paciente mediante la prueba de hiperventilación —pedirle que respire en
forma profunda y rápida por 2 min, lo que el médico controla.
Aquí se aprecia que el temor subyacente es el de la muerte y también la influencia
de factores culturales, como la apreciación popular de la vinculación de las “em-
bolias cerebrales” con las comidas.
El diagnóstico diferencial más relevante entre el trastorno hipocondriaco y el de
somatización, es que en el primero, el temor es a una enfermedad grave y sus
consecuencias, en tanto que en el segundo se focaliza en los propios síntomas.
También hay que diferenciar el trastorno hipocondriaco de trastornos neuróticos
de ansiedad con fobias específicas (nosofobia).
Disfunción vegetativa somatomorfa

Es parecido al trastorno hipocondriaco, pero las quejas y las visitas médicas se refieren a un
supuesto padecimiento grave en uno o más sistemas dependientes del sistema nervioso vegeta-
tivo. Algunas quejas suelen ser ambiguas y poco nítidas (ardentía, sensación de peso, tener una
pelota). En estos casos se cumplen claramente los aspectos esenciales de los trastornos somato-
morfos modelo, pues se evidencia:
–– La existencia de ansiedad crónica, ya sea producto de tensiones no resueltas o de patrones de
personalidad que determinan ansiedad persistente.
–– La derivación de la ansiedad por vía vegetativa fundamentalmente.
–– La presencia de un órgano hiperreactivo —órgano de choque— que determina el carácter
localizado, a un órgano o sistema, de las manifestaciones.
Siguiendo los criterios de la CIE-10, solo se considerarán como trastornos somatomorfos los
cuadros en los que no existan lesiones estructurales, sino disfunciones fisiológicas de origen psi-
cógeno que se denominan, según el órgano o sistema detectado:
–– Del corazón y sistema cardiovascular: neurosis cardiaca y astenia neurocirculatoria.
–– Del tracto gastrointestinal alto: neurosis gástrica, aerofagia psicógena, hipo, dispepsia y píloro
espasmo psicógeno.
–– Del tracto gastrointestinal bajo: flatulencia, meteorismo, colon irritable y diarreas psicógenas.
–– Del sistema respiratorio: hiperventilación psicógena y tos psicógena.
–– Del sistema urogenital: disuria y polaquiuria psicógena.
Trastorno de dolor somatomorfo persistente

El síntoma fundamental es la persistencia de un dolor intenso localizado, que no puede ser
explicado somáticamente. A veces se presenta en circunstancias de conflictos, pero no es habi-
tual que se evidencien situaciones estresantes actuales. Es importante destacar que el dolor no
puede ser autoprovocado ni fingido (simulación). Aquí se incluyen las psicalgias, cefaleas y lum-
balgias psicógenas. De esta categoría se excluye la dispareunia que se estudiará en el capítulo 17.
A continuación se ejemplifica un cuadro clínico:
H. C. no. 2. Rogelio, 28 años, casado, operario fabril, octavo grado de escolaridad.
Sin antecedentes psiquiátricos familiares ni personales. Acude a consulta preo-
cupado por presentar un dolor de cabeza que describe como “cargazón” y que
le resulta muy desagradable. En la entrevista se recoge que los síntomas coin-
cidieron con un ascenso laboral a jefe de la brigada de operarios de su fábrica
determinante de grandes tensiones, toda vez que su nivel escolar es bajo, pues el
médico le recomendó que dejara los estudios luego de haber repetido dos veces
el octavo grado y vencerlo con dificultad en el tercer intento. Él nota que cuando
tiene que trabajar con los papeles para hacer el cierre de cumplimiento de las
actividades de la brigada es cuando más fuerte aparece el dolor, pues las demás
tareas las maneja bien y goza del respeto de sus compañeros. Ya fue al oculista
y le dijeron que su vista estaba muy bien, su lenguaje es acelerado y se mueve
constantemente en su asiento.
Examen físico: tensión arterial 120-80, campos pulmonares y ruidos cardíacos
normales, examen neurológico normal.
Discusión: aquí se aprecia una derivación craneoespinal de la ansiedad que deter-
mina el incremento mantenido del tono muscular, preferentemente en los mús-
culos craneales que representan al órgano hiperreactivo. Téngase en cuenta la
historia escolar que orienta hacia algún déficit intelectual, posiblemente de un
nivel fronterizo o normal bajo de sus capacidades intelectuales.
Diagnóstico sindrómico: síndrome neurológico.
Diagnóstico presuntivo: se trata de un trastorno de dolor somatomorfo persisten-
te expresado como una típica cefalea psicógena.
Conducta del médico general: es fundamental y prioritario el establecimiento de
una relación de participación mutua que permita discutir y valorar las verdaderas
posibilidades de mantener la nueva responsabilidad. Es obvia la importancia de
atender la ansiedad con recursos sintomáticos, que puede ser con una benzodia-
cepina del tipo del diazepam o clordiazepóxido, por su alto poder relajante de la
musculatura. El método será: diazepam de 5 mg o clordiazepóxido de 10 mg, de 1/2
a 1 tableta en el desayuno, el almuerzo y a las 9:00 p.m. También puede utilizarse
el alprazolam, tab 0,50 mg en dosis distribuidas de igual forma que las anteriores.
Resulta de alta relevancia descartar los casos en que puede haber una magnifica-
ción psicógena de un trastorno orgánico subyacente. Nótese, en el caso presentado,
que no existe sustrato depresivo que pudiera manifestarse en forma de cefalea.
Otros trastornos somatomorfos

Aquí el síntoma fundamental es ajeno a la derivación vegetativa y constituye, prácticamente,
el único motivo de consulta. El globo histérico, el tortícolis espasmódico, el prurito y las disme-
norreas psicógenas son trastornos incluibles en esta categoría diagnóstica.
H. C. no. 3. Angélica, 36 años, casada, oficinista, duodécimo grado, sin antece-
dentes psiquiátricos familiares y con referencia de haber sido siempre un poco
nerviosa. Acude a la consulta por trastornos menstruales. Refiere que el último
año ha estado presentando dificultades en su menstruación; aprecia que, en oca-
siones, se retrasa y a veces está hasta dos meses sin tenerla. Ella cuando soltera,
había sido “muy regular”, pero desde que se casó, hace 3 años, el problema ha
ido aumentando.
La entrevista evidencia notable preocupación por no haber logrado un embarazo
y arguye que como se casó tardíamente le queda poco tiempo para poder salir
embarazada, pues sabe que no es bueno tener hijos después de los 40 años. Su
esposo es muy cariñoso con los niños y está desesperado por tener uno. Ella se ha
sentido cada vez más tensa y espera la menstruación con notable angustia, pues
el esposo “se disgusta con cada nuevo fracaso”. No ha consultado al especialista
porque las amigas le han dicho que ya llegará el embarazo.
Discusión: se está en presencia de una amenorrea con posible infertilidad, en la
que existen importantes factores psicosociales.
La derivación de la ansiedad ocurre aquí por vía neuroendocrina, y su influencia
en la aparición de recurrentes ciclos anovulatorios. Por otra parte, la derivación
de la angustia puede estar determinando contracturas mantenidas de las trom-
pas, que pueden devenir en factor de infertilidad.
Diagnóstico presuntivo: amenorrea psicógena. Esta hipótesis, a nivel del genera-
lista, se confirmaría, sin embargo, en la consulta especializada.
Conducta del médico general: pese a ser un caso de remisión a las consultas es-
pecializadas, el médico general debe conocer que los mecanismos que desempe-
ñan un papel en la amenorrea y la supuesta infertilidad de esta paciente resultan
con frecuencia superados cuando una pareja, después de varios años de espera
ansiosa de un embarazo, decide adoptar un niño y se produce, al desaparecer
la ansiedad, una gestación posadopción, conocida internacionalmente como la
prueba irrefutable de la importancia de los factores psicosociales en estos casos.
Como se explicó al inicio de este capítulo, la CIE-10 y, por consiguiente, también la adaptación
cubana de su capítulo 5 correspondiente al Tercer glosario cubano de psiquiatría, describen des-
pués de los trastornos somatomorfos, y con un código aparte numerado como F-54, una catego-
ría que permite dejar constancia de la influencia de factores de tipo psicológico, en la génesis de
enfermedades médicas no psiquiátricas, y que denomina “Factores Psicológicos y del Comporta-
miento en Trastornos o Enfermedades Clasificados en Otro Lugar” (Colectivo de autores, 2008).
Es decir, se trata de las enfermedades no clasificadas como trastornos psiquiátricos, donde
sí se evidencian alteraciones estructurales en un “órgano de choque” del cuerpo humano, y son
precisamente esas alteraciones, ante el papel relevante que pueden desempeñar los factores
psicosociales como factores patogénicos, las que guiaron por consenso a separarlos conceptual-
mente de los trastornos somatomorfos según fueron descritos. Solo un estudio integral minucio-
so permite establecer el criterio de la importancia de esos factores psicosociales, cuando están
presentes en los pacientes portadores de las referidas enfermedades (Comité de Expertos de la
OMS, 1993; Kaplan, 2007).
A continuación se exponen dos ejemplos de casos clínicos de asma bronquial que pueden
ayudar a una mejor comprensión de todo lo antes expuesto:
H. C. no. 4. Rolando, 32 años, casado, mecánico industrial, duodécimo grado, con
antecedentes de que ambos padres fueron asmáticos y que varios tíos padecie-
ron cuadros alérgicos severos como eczema y rinitis. Su primera crisis asmática
ocurrió a los 6 meses de nacido y desde entonces las crisis han aparecido ante
los cambios atmosféricos y en las etapas en que en su medio incrementa el nivel
de alérgenos vegetales. Sus crisis son independientes de situaciones de tensión y
tampoco se han modificado durante las etapas en que ha presentado depresión
o ansiedad.
H. C. no. 5. Reina, 40 años, soltera, dependienta de tienda, octavo grado, sin ante-
cedentes familiares alérgicos y con referencias de un desarrollo normal sin estig-
mas alérgicos. Su primera crisis asmática apareció el día en que falleció su madre y
desde entonces los cuadros coinciden con situaciones ambientales determinantes
de depresión o ansiedad. No guardan relación con los cambios climáticos ni con
las etapas de alérgenos, y mejoran notablemente con tratamiento antidepresivo
o ansiolítico.
Como puede apreciarse, en el primer caso los factores patogénicos más significativos son aje-
nos a los psicosociales, en tanto que en el segundo, estos últimos son los más trascendentales;
este es un caso típico de asma “psicofisiológica o psicosomática”, y solo esta variante se puede
incluir en la categoría de factores psicológicos y del comportamiento en trastornos o enfermeda-
des clasificados en otro lugar.
Una vez diferenciados estos cuadros de aquellos con otra patogenia dentro de la misma ca-
tegoría clínica, se pasara a diferenciarlos de las manifestaciones vegetativas que acompañan los
trastornos de ansiedad generalizada y se verá que en dicha entidad los síntomas son difusos y
abarcan, simultáneamente, diferentes aparatos y sistemas, en tanto que los cuadros que se co-
mentan aquí son, por definición, localizados.
Por otra parte, en el caso de la ansiedad, los síntomas tienen “ropaje” psiquiátrico, en tanto
que el síntoma más ruidoso es somático. Finalmente, los trastornos de ansiedad no pueden con-
ducir a cambios estructurales y estos cuadros sí (Comité de Expertos de la OMS, 1993; Colectivo
de autores, 2008).
El diagnóstico diferencial con algunas manifestaciones vegetativas y osteomusculares de los
trastornos disociativos se hace cuando se precisa la personalidad premórbida histriónica, se de-
fine la ganancia existente y se aprecia la “bella indiferencia” que se contrapone a la ansiedad
acompañante de los cuadros psicofisiológicos.
Es necesario insistir en que no todos los ulcerosos, anginosos, migrañosos y asmáticos, ni los
pacientes con colitis ulcerativa, dermatitis y urticaria caen en esta categoría diagnóstica, sino solo
aquellos donde exista evidencia plena de la significación relevante de los factores psicosociales
Estas afecciones se caracterizan por la expresión somática predominante, lo que determina
la concurrencia al médico general o al especialista no psiquiatra. La presencia concomitante de
ansiedad y la localización de los síntomas en un órgano, aparato o sistema, perfilan el cuadro
clínico de estas entidades.
A continuación se relacionan algunas de las enfermedades más conocidas y frecuentes don-
de se pueden presentar estos factores psicosociales relevantes en su patogenia, agrupadas por
aparatos o sistemas:
–– Aparato cardiovascular: angina, arritmias, hipertensión arterial y enfermedad coronaria
–– Sistema nervioso: migraña.
–– Aparato respiratorio: asma bronquial.

–– Aparato digestivo: úlcera duodenal, colon irritable, colitis ulcerativa.
–– Sistema endocrino: se incluyen algunos casos de obesidad, amenorrea, hirsutismo y bocio.
–– Sistema osteomuscular: artritis reumatoide y fibromialgia.
–– Piel y faneras: lupus eritematoso sistémico, alopecia areata, liquen plano, neurodermitis y
dermatitis.
Una vez valoradas las especificidades de los trastornos somatomorfos y las últimas categorías
descritas, se plantearán en conjunto el pronóstico, la evolución y el tratamiento.
La evolución tiende a la cronicidad con brotes de agudización en forma similar a la descrita
en los trastornos neuróticos. El pronóstico está considerado en una posición intermedia entre
dichos trastornos y los psicóticos; este pronóstico mejora cuando el paciente es atendido a tem-
prana edad y también cuando no existen aún alteraciones estructurales.

El primer aspecto que hay que destacar es que estas afecciones requieren tratamiento por
el médico general y que solamente se debe recurrir al especialista en aquellos casos en los que
existan dudas diagnósticas o en los que la evolución haya sido desfavorable luego de los recursos
terapéuticos utilizados.
En estos casos, la prevención, representada por las gestiones de educación para la salud,
orientación a grupos de alto riesgo, así como la pesquisa y las orientaciones prempleo, son fun-
damentalmente responsabilidad del equipo interdisciplinario especializado en salud mental,
aunque en algunos casos el médico general podrá influir, en forma positiva, sobre el medio fami-
liar en situaciones de alto riesgo para los hijos.
–– Recursos biológicos: un principio es la asociación de los recursos farmacológicos convenciona-
les indicados para la manifestación somática y los psicofármacos orientados para controlar la
ansiedad y, a veces, la depresión acompañante. Actualmente, el sulpiride en dosis de 50 mg,
2 o 3 veces al día, es el fármaco de más uso en los trastornos digestivos. Igual ocurre con la
amitriptilina que, además de su potente efecto vagolítico que la hace recomendable en estos
casos, es también útil en el asma “psicofisiopatológica” por su efecto broncodilatador, aunque
puede resecar las secreciones. Los tranquilizantes del tipo del diazepam y clordiazepóxido
también pueden ser la elección para el control de la ansiedad. En los pacientes con afeccio-
nes cardiovasculares se preferirán los antidepresivos de segunda generación y tranquilizantes
como el alprazolam o la buspirona.
–– Recursos psicológicos: la relación médico-paciente del tipo participación mutua es fundamen-
tal, y la discusión de los problemas básicos resulta esencial. El médico utilizará todos los re-
cursos psicoterapéuticos a su alcance en la relación de ayuda y recordará siempre al notable
efecto inespecífico de una buena relación con el paciente y sus familiares. Las técnicas de
relajación son también una indicación de gran utilidad.
–– Recursos sociales: el examen del medio laboral y familiar estará siempre en primera línea
en aquellos casos en los que el cuadro esté determinado por contingencias ambientales no
resueltas.
Los casos cuya severidad implique la necesidad de medidas de rehabilitación serán valorados
en la comisión de peritaje médico-laboral y se orientarán las medidas pertinentes.

Para el tratamiento integral de todos estos trastornos resultan de alta relevancia y eficacia la
utilización de diferentes modalidades de la medicina natural y tradicional, al recordar el enfoque
holístico de esta en la comprensión del binomio salud-enfermedad, además de aportar nuevos
elementos para un mejor diagnóstico y tratamiento de los pacientes, según se expone en el capí-
tulo 25, y que no son exclusivos de aquellos que demandan atención psiquiátrica especializada,
pues también pueden y deben ser solicitados o utilizados por el médico general. Se emplearán a
este nivel otros recursos biológicos, como psicofármacos de uso más complejo. Entre los recur-
sos psicológicos y sociales se contará con la psicoterapia individual y de grupo.
Solo se valorarán en interconsulta psiquiátrica los casos con evolución tórpida o los que el
médico general presente dudas diagnósticas o terapéuticas. La remisión al medio especializado
será excepcional, ya que la mayoría de los casos no la necesita. Estas son precisamente las afec-
ciones que ponen más a prueba las habilidades del médico general integral.
Capítulo 16
Trastornos de la conducta alimentaria

y del sueño
Los trastornos que se tratarán en este capítulo se incluyen en el Tercer glosario cubano de psi-
quiatría, dentro de un amplio grupo de síndromes del comportamiento asociados con disfuncio-
nes fisiológicas y factores somáticos. Dado los objetivos de este texto, aquí solo se considerarán
los trastornos relacionados con las necesidades de alimentación y de sueño.
Trastorno de la conducta alimentaria

La morbilidad de los trastornos de la conducta alimentaria ha ido aumentando en la mayoría
de los países, impulsada, entre otros factores, por aspectos culturales, como las tendencias glo-
balizadoras de la moda, la promoción de determinados estándares en la apariencia física corpo-
ral y los patrones dietéticos no saludables.
En la Grecia antigua —donde el ideal femenino era la mujer que hoy se considera obesa en
muchos países del mundo— era difícil que se presentaran preocupaciones culturalmente re-
forzadas sobre la importancia de “guardar la línea”. En el contexto individual se han descrito
también fantasías que vinculan esta afección con el propósito contrario, es decir, dejar de atraer
—sobre todo en lo referente a la vida sexual— por conflictos en esa esfera.
Los principales trastornos de la alimentación en la adultez son la anorexia nerviosa y la bu-
limia nerviosa; ambas constituyen dos manifestaciones que, aunque extremas en el espectro
de los trastornos de la conducta alimentaria, se imbrican en sus manifestaciones con relativa
frecuencia. Un rasgo esencial de estas se vincula con un trastorno en la percepción de la forma
y el peso del cuerpo. En la anorexia hay un franco y tenaz rechazo a mantener un peso corpo-
ral mínimamente normal, mientras que en el paciente bulímico aparecen episodios repetidos
de comer en exceso, seguidos de conductas compensatorias inapropiadas, como provocarse el
vómito, tomar laxantes o realizar ejercicios en exceso, con el propósito de “no perder la figura”.
Anorexia nerviosa
Este cuadro es mucho más frecuente en las mujeres; generalmente tiene su instalación en la
adolescencia y se describe, a menudo, la presencia de pacientes femeninas con personalidades
premórbidas, donde predominan rasgos de tipo obsesivo o esquizotímico, que se desarrollan en
medios familiares con tabúes sexuales y donde se da mucha importancia a la relevancia de la fi-
gura corporal. Las manifestaciones son, sin embargo, tan intensas, que se considera la existencia
simultánea de factores patogénicos endocrino-metabólicos y psicosociales.
En estos pacientes se manifiesta una forma larvada de dismorfofobia, en el sentido de su alta
preocupación y la constante observación de su cuerpo con miedo a aumentar de peso o engor-
dar, intentando mantener su peso corporal por debajo de un límite distorsionado y arbitrario
establecido por el propio paciente, y que está muy por debajo del adecuado para su correspon-
diente indicador de relación entre peso y talla. Además de la dieta rigurosa, puede utilizarse
el vómito como elemento suplementario, en caso de insistirse en la alimentación. Los severos
trastornos menstruales (amenorrea) completan el cuadro clínico.
Bulimia nerviosa
En este caso se aprecia una preocupación constante por la comida, con serias limitaciones en
el control de impulsos ante esta, expresados por una ingestión exagerada de alimentos, aunque
existe la referida preocupación por parte del paciente, que trata de contrarrestar el efecto de su
consumo alimentario con medidas tales como los vómitos autoprovocados —que en muchos ca-
sos determinan callosidades en la mano utilizada para provocar el reflejo nauseoso—, ingestión
de laxantes, productos anorexígenos y realización de ejercicios físicos excesivos. Aquí está tam-
bién presente el componente dismorfofóbico, ya que existe una constante autobservación con
criterios muy rígidos que establecen niveles de peso muy inferiores a los que corresponden con
su edad y talla. En algunos casos existen antecedentes de manifestaciones de anorexia nerviosa.
Existen otras variantes intermedias entre los 2 cuadros descritos, pero poco frecuentes y que
rebasan los objetivos de este texto, por lo que se obvian en este capítulo.
En resumen, se plantea que en la anorexia y la bulimia nerviosas, hay una compleja interacción
de factores biológicos (hormonales y neurofisiológicos entre otros), psicológicos y socioculturales,
que favorecen su aparición. El análisis terapéutico de estos es complejo y requiere de equipos
multidisciplinarios, con un pronóstico que suele ser reservado en muchos casos, y en la anorexia
nerviosa lleva a algunos a la muerte. No obstante, la labor preventiva del médico general se pone
de manifiesto a partir de la promoción y la educación para la salud sobre estilos de vida saludables
en cuanto a dieta y ejercicios, al desarrollo de habilidades para la vida que incluyan el fortalecimien-
to de la identidad personal y un nivel adecuado de autoestima, así como la capacidad individual de
ser asertivos y tomar decisiones que permitan a los adolescentes y jóvenes hacer frente a presiones
grupales y socioculturales que puedan resultar nocivas para su salud.
Trastornos no orgánicos del sueño

Por su significación para el médico general, que se enfrenta con notable frecuencia a estos
trastornos, se describirán las características esenciales de los trastornos no orgánicos del sueño
y se comentará la conducta médica idónea ante estos.
La clasificación más utilizada actualmente establece la categoría de disomnias para referirse a
las dificultades en la cantidad y calidad del sueño, medidas fundamentalmente con el criterio de sa-
tisfacción del durmiente, y entre estas se incluyen los insomnios, las hipersomnias y los trastornos
del ritmo sueño-vigilia; la otra categoría es la de las parasomnias, donde se cuentan el sonambu-
lismo, las pesadillas y los terrores nocturnos. También se debe tener presente que pueden presen-
tarse alteraciones marcadas del sueño en el curso de diversos trastornos psicóticos, del humor y
ansiosos, en diferentes patologías médicas (por ejemplo, algunas enfermedades cardiovasculares
y de la glándula tiroides), y en los trastornos relacionados con el uso de sustancias psicoactivas.
Disomnias
Insomnio
Las quejas acerca de la dificultad para conciliar el sueño y mantenerlo, o sobre su carácter
no reparador, tienen una frecuente incidencia y prevalencia en todos los grupos etarios, aunque
aumentan en la tercera edad. Para catalogar a un paciente como insomne es necesario que sus
dificultades se manifiesten, al menos, 3 veces a la semana durante por lo menos 1 mes y que
exista una preocupación importante sobre esa problemática, así como malestar general que en
algún grado disminuye el rendimiento integral del sujeto.
El insomnio vespertino (temprano), en general se ve en los cuadros ansiosos y expresa la
dificultad para lograr la inhibición implícita en el sueño en un sistema nervioso anormalmente
excitado por la afección subyacente, en tanto que el insomnio matutino (tardío), por el contrario,
Capítulo 16. Trastornos de la conducta alimentaria y del sueño 199
se vincula más típicamente con la depresión y en cierto grado con algún desfasamiento del
ritmo; de ahí el dormirse temprano —debido a la inhibición depresiva— pero despertarse 2 o
3 h antes de lo habitual, con la consiguiente angustia. Es importante apreciar que temprano y
tardío, en el caso del insomnio, se refiere a la etapa del sueño que se afecta, es decir, al inicio
o a su terminación.
Finalmente, el insomnio tipo sueño interrumpido varias veces en la noche se vincula, sobre
todo, con los cuadros neurasténicos y tiene que ver con manifestaciones fásicas —intermedias
entre el dormir y la vigilia— que se producen en estos casos y popularmente referidos por los
enfermos como “un embelesamiento” en el que “escucho todo lo que ocurre”.
Hipersomnia
Este trastorno, pese a ser lo opuesto del anterior, puede presentarse por mecanismos para-
dójicos en los mismos trastornos psíquicos que los referidos. Los criterios para su diagnóstico son
similares en cuanto a tiempo de duración, intensidad y afectación productiva, y debe siempre
diferenciarse de trastornos específicos, como la narcolepsia o alguno de sus componentes, así
como de posibilidades orgánicas.
Trastorno no orgánico del ritmo sueño-vigilia

Este ritmo, incluido en el biorritmo circadiano —cercano a 24 h, de ahí su denominación—
puede afectarse por factores emocionales y también por viajes transoceánicos que impliquen
cambios relevantes de horarios (síndrome jet lag).
En el trastorno del ritmo sueño-vigilia —también denominado inversión del sueño— los pa-
trones circadianos del dormir no se ajustan a las necesidades del individuo, de modo tal que la
somnolencia aparece en el momento en que es necesaria la vigilia y viceversa, lo cual da origen
a quejas, tanto de insomnio como de hipersomnia, así como a dificultades en el cumplimiento de
las tareas regidas por un horario estricto. Dicho trastorno debe mantenerse de forma consistente
durante al menos 1 mes o períodos más cortos reiterados. (Colectivo de autores, 2008).

La pauta de la atención al insomnio comienza por definir si está asociado con alguna afec-
ción psíquica, y si es así, su manejo terapéutico estará condicionado al del cuadro subyacente.
Antes de indicar fármacos con propósitos sintomáticos, el médico debe explorar aspectos higié-
nico-dietéticos elementales, por ejemplo, si el paciente toma café o té en horario de la tarde o
la noche, si fuma —recordar que el tabaco es un estimulante— o toma importantes cantidades
de chocolate o de refrescos de cola. También debe explorar si antes del sueño se realizan activi-
dades intelectuales esforzadas y si la cama se está usando para trabajar o para ver la televisión,
elementos que pueden resolverse con recomendaciones básicas.
Se deben mantener, dentro de lo posible, horarios estables para acostarse y evitar las siestas
durante el día; otro consejo práctico es orientar la utilización del trote en horario de la tarde y
darse un baño tibio antes de acostarse —no caliente, pues este estimula.
Solo si las medidas expuestas fallaran, se podrá recurrir a una benzodiacepina de efecto hip-
nótico, como el nitrazepam o el bromazepam, y en algunos casos, ante un mayor riesgo de adic-
ción, será preferible la amitriptilina en dosis nocturna o la levomepromacina.
Parasomnias
Sonambulismo
Este cuadro es más frecuente en los niños, aunque se presenta también en otras edades y
entonces es más importante su vinculación con tensiones ambientales. Lo esencial es la aparición
de movimientos ambulatorios durante el sueño, consecutivos a un despertar parcial (estado fá-

sico) en el primer tercio de sueño, que permiten comportamientos similares a los de un estado
crepuscular; en estos momentos, el paciente se levanta y puede salir de la habitación o del hogar.
Su conducta evidencia un alejamiento de la realidad circundante, con mirada fija y lejana, y una
reactividad muy disminuida al entorno, lo que dificulta la posibilidad de comunicarse con otras
personas. Al despertar existe amnesia total de lo ocurrido.
Tanto el sonambulismo como el terror nocturno —casi exclusivos en niños— son consecuti-
vos a interrupciones del sueño en fases no profundas, y la interrupción no implica el despertar
total.
Terror nocturno
Este trastorno —descrito antes en su patogenia— es muy característico en el niño pequeño
(4 a 7 años) y constituye un motivo de consulta angustioso para los padres, quienes generalmen-
te temen que sea una manifestación temprana de algún trastorno mental, debido a la productivi-
dad alucinatoria que acompaña a este estado crepuscular. Durante este episodio, es difícil captar
la atención, calmar, o consolar al paciente, que suele despertar totalmente en forma espontánea
o por alguna estimulación, como lavarse la cara o encender una luz.
Suele comenzar con un despertar brusco, en que el paciente se sienta en la cama o se in-
corpora con manifestaciones evidentes de terror (gritos, expresión de angustia, llanto) y signos
evidentes de hiperactividad vegetativa, como por ejemplo, taquicardia, taquipnea, sudoración y
midriasis, entre otros.
La vinculación del sonambulismo, el terror nocturno y las pesadillas con situaciones de ten-
sión, son la norma en el adulto.
Pesadillas
Su ocurrencia esporádica es un fenómeno normal, sobre todo en la niñez, pero cuando por
su alta frecuencia repercuten sobre la calidad del sueño y crean un malestar significativo en el
paciente, constituyen un trastorno.
Las pesadillas consisten en sueños con una alta carga emocional egodistónica, que aparecen
en cualquier etapa del sueño, aunque preferentemente en la segunda mitad de este y dentro
de la fase de movimientos oculares rápidos. El paciente suele ser despertado por la experiencia
onírica; recobra, casi de inmediato, sus funciones de integración y puede relatar con detalles el
sueño que tuvo.
La pesadilla se diferencia del terror nocturno por su menor expresividad clínica, por la posibi-
lidad de recordar su contenido y por su aparición en cualquier etapa del sueño y no en su tercio
inicial, como ocurre con los restantes trastornos de este grupo. También hay que diferenciar el
trastorno aquí descrito, de síntomas consecutivos a un trastorno de estrés postraumático o al
consumo de sustancias psicoactivas.

En el caso de las parasomnias, hay que explorar si el paciente está en abstinencia de alguna
sustancia médica (algún hipnótico) o no médica, como el alcohol, o si se trata de un caso de sus-
pensión brusca de un antidepresivo inhibidor del sueño de movimientos oculares rápidos, que al
ser suspendido provoca una liberación de rebote de ese estadio del sueño. La exploración de las
tensiones, el manejo de iguales recursos que los descritos y la atención a cuadros de ansiedad re-
suelven estas manifestaciones, que son habitualmente de buen pronóstico. Asimismo, el médico
general puede entrenar a su paciente en una técnica sencilla de relajación.
Capítulo 17
Salud sexual y disfunciones sexuales
La Asociación Mundial de Salud Sexual declara que el disfrute de la salud sexual y los dere-
chos sexuales son primordiales para lograr el bienestar humano y alcanzar el desarrollo sosteni-
ble; lográndose en la contemporaneidad, cambios en el enfoque médico basado en el problema,
por otro que permita reafirmar la sexualidad como parte positiva de la experiencia humana (Co-
mité de expertos del Cenesex, 2015).
En este capítulo se realiza una revisión sobre sexualidad y salud sexual con una perspectiva
de género, esbozando las particularidades en las diferentes etapas de la vida y de la respuesta se-
xual, las variantes del comportamiento sexual y los trastornos sexuales más frecuentes, así como
el tratamiento de las disfunciones sexuales (DS), especialmente en la atención primaria de salud.
Sexualidad, salud sexual y sexualidad sana
Concepto de sexualidad y género

La sexualidad es una manifestación psicológica de la personalidad, de ahí las variaciones de
un individuo a otro, que tiene como núcleo el sentimiento y la conciencia de la propia masculi-
nidad, feminidad o se identifica plenamente con los patrones que difieren de su sexo biológico.
Tiene como componentes la reproductividad, el género, el erotismo y los vínculos afectivos.
Para Castellanos y González (1995), la identidad es la conciencia y el sentimiento íntimo de
pertenencia a uno u otro sexo, o ambivalente y que es parte del proceso de identidad del yo
que transcurre en el desarrollo de la personalidad. El rol de género es la expresión pública de la
identidad asumida. La orientación sexo erótica se conforma por la dirección de las preferencias
sexuales eróticas y afectivas hacia el otro sexo, el propio o ambos.
El género como construcción sociocultural, alude a los atributos asignados a los individuos
a partir del sexo biológico, convierten la diferencia sexual anatómica en una desigualdad social
entre hombres y mujeres. Se refleja el ser hombre y mujer, con sus valores, actitudes, papeles,
prácticas o características culturales basadas en el sexo.
Se aprecia el manifiesto enlace entre las categorías género y sexualidad. Bombino (2013)
señala que ambas construyen y refuerzan sistemas de relaciones sociopolíticas basados en el
desbalance de poder entre las personas, el patriarcado y la heteronormatividad. Estas estructu-
ras de poder definen lo normal y superior; así como lo diferente en el sentido de inferioridad (las
mujeres, los homosexuales y los transgéneros).
La conducta humana va a estar determinada por el contexto social en que se desenvuelven
los hombres y las mujeres con las particularidades culturales de las sociedades y los tiempos. Por
ello, aunque la sexualidad interviene en el bienestar del ser humano, el valor que se le concede
es variable.Todo esto es necesario tenerlo en cuenta para educar hacia una sexualidad sana.
Breve referencia histórica

En la Grecia antigua, año 1000 a.n.e., la mujer era considerada “pertenencia personal del
hombre destinada a proporcionar placer sexual y a funciones de reproducción”. También en la
Europa de los siglos xviii y xix, en la época Victoriana, fue ostensible la negativa actitud hacia la
sexualidad. Sin embargo, en la modernidad, en algunos países se observa esa postura antiplacer
para la mujer, se visualiza un predominio de discriminación hacia las féminas y los transgéneros;
así como otras formas de violencia humana, como la comercialización del sexo y la trata de me-
nores con esos fines, entre otras.
Por otra parte, internacionalmente, se conciben diversas formas de vivir en parejas, uniones
sexuales con una base de respeto mutuo y ejercicio de una sexualidad sana y responsable, con
espacios para el placer de ambos; también se observan hombres y mujeres con la práctica de una
actividad erótica por el deseo del placer, sin compromiso afectivo u otros objetivos.
Es de destacar que el enfoque científico de la sexualidad se despliega en el siglo pasado. Entre
los pioneros hay que mencionar a Krafft Ebing (1840-1939), Havelock Ellis (1859-1939) y Sigmund
Freud (1856-1939), quien destacó la importancia del sexo, aunque consideró a la mujer inferior
al hombre. Alfred Kinsey (1949) publicó su famoso informe sobre el comportamiento sexual de
grandes grupos humanos en los Estados Unidos de Norteamérica. Posteriormente, W. Masters y
V. Johnson, al estudiar la respuesta sexual humana en condiciones experimentales, establecieron
los fundamentos de la terapia sexual y de ulteriores desarrollos.
En Cuba, es una política del Estado, la igualdad del hombre y la mujer. Se establecen criterios
en relación al desarrollo armonioso de la sexualidad en la familia y la sociedad, así como el papel
de la educación en la transformación de las actitudes negativas. Han sido figuras relevantes en
la educación sexual y en el desarrollo de especialistas en la pedagogía y la terapia sexual, Ángel
Arce, Vilma Espín, A. Bustamante y Álvarez Lajonchere, entre otros; junto con diversas institucio-
nes cubanas, entre las cuales están la Federación de Mujeres Cubanas (FMC), el Centro Nacional
de Educación Sexual (Cenesex), el Ministerios de Salud Pública (Minsap) y el Ministerio de Edu-
cación (Mined), respectivamente.
Salud sexual y sexualidad sana

La OMS señala como criterios de sexualidad sana, elementos básicos como: aptitud para dis-
frutar de la actividad sexual, reproductiva y para regularla de conformidad con la ética personal
y social; ausencia de temores, de sentimientos de vergüenza y culpabilidad, de creencias infun-
dadas y de otros factores psicológicos que perturben la reacción sexual o relaciones sexuales; la
ausencia de trastornos orgánicos, de enfermedades y de deficiencias que entorpezcan la activi-
dad sexual y reproductiva (Flores, 2007). Y definió la salud sexual como: “La integración de los
aspectos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser humano sexual en formas que
sean enriquecedoras y que realcen la personalidad, la comunicación y el amor” (Sánchez, 2007).
Diferentes instituciones internacionales y nacionales reconocen que para lograr y mantener
la salud sexual, es necesario el respeto de los derechos sexuales de las personas, la factibilidad de
tener relaciones sexuales seguras, placenteras, libres de discriminación y de violencia entre otros
aspectos, que se consideran claves en la educación para una sexualidad sana.
Como parte de la salud sexual se encuentra la salud reproductiva, definida como un estado
general de bienestar físico, mental y social, en todos los aspectos relacionados con el sistema
reproductivo y sus funciones y procesos. Entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual
satisfactoria y segura y de procrear de igual forma, la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo,
cuándo y con qué frecuencia (Rodríguez, 2013).
El criterio de normalidad en sexualidad, no se basa en un ideal, ni en un criterio estadístico,
sino en un estado de bienestar, de disfrute sexual y de pareja, sin causar daño o perjuicio a otras
personas en su actividad sexual.
Capítulo 17. Salud sexual y disfunciones sexuales 203
Sexualidad en las diferentes etapas de la vida

Cada etapa del desarrollo de los seres humanos tiene sus peculiaridades y la sexualidad no es
ajena a esta realidad. Así mismo, la clasificación de las etapas de la vida difiere entre los expertos.
Se concibe que la sexualidad en los seres humanos comienza antes de nacer hasta el final de la
vida y se asume como tal en los periodos principales.
Etapa prenatal
La comunicación con el feto y el afecto con que se trate, hace de la unidad madre-embaraza-
da-feto, una fuente de salud futura. Durante la etapa prenatal se describen 3 fases del desarrollo
sexual en los seres humanos:
–– Periodo cigótico o cromosómico: en el cual el óvulo es fecundado por el espermatozoide.
Cuando las células sexuales se unen forman el cigoto que puede tener los comosomas XX
(niña) o XY (varón), por lo tanto, es posible determinar si el embrión desarrollará testículos u
ovarios. Los embriones femeninos y masculinos son idénticos en un inicio y durante las prime-
ras 6 semanas de gestación no se puede distinguir el sexo del feto.
–– Periodo gonadal: sucede durante el primer mes de existencia intrauterina y aquí se empie-
zan a desarrollar los aparatos reproductores pertenecientes al embrión. Alrededor de la sexta
semana de vida del feto, se aprecia que los genes en el cromosoma Y, incluyendo uno deno-
minado SRY, provocan que la gónada se transforme en testículos. Cuando el gen SRY no esté
presente, la gónada se convierte en un ovario.
–– Periodo hormonal: dependiendo del sexo del embrión, se producirán las hormonas sexuales,
las cuales estimularán el desarrollo de los órganos sexuales. Las células de los testículos se
organizan para empezar a producir 2 hormonas: testosterona, que es masculinizante, y la in-
hibidora de los conductos de Müller. La ausencia de hormonas masculinas es lo que hace que
la diferenciación interna y externa de los genitales sea femenina. Las hormonas sexuales son
producidas a los 2 meses de embarazo.
Infancia
Este periodo, que se prolonga desde el nacimiento hasta la adolescencia, tiene como carac-
terísticas propias las siguientes:
–– La sexualidad infantil sirve de base a la sexualidad en las etapas posteriores de la vida.
–– Lo genital en esta etapa no tiene la significación que se le concede en periodos posteriores.
–– Los aspectos sociales y afectivos asociados a lo sexual tienen gran relevancia.
–– Los juegos sexuales se basan en la enorme curiosidad y la tendencia a la imitación.
–– Las expresiones de la sexualidad reflejan las necesidades del propio desarrollo.
–– El que se puedan establecer vínculos afectivos satisfactorios va a facilitar un referente para un
desarrollo armónico en la edad adulta.
–– Las preferencias sexuales no están determinadas.
–– Superar problemas como los celos permite ver el mundo de modo menos egoísta y aprender
que compartir no es perder, sino ganar.
Se le da importancia al primer año de vida y a la relación entre el bebé y su madre porque se

considera que tiene un efecto modelador de enorme valor, principalmente al vínculo afectivo en
el contacto, el apego y la separación, por su repercusión en el desarrollo de la personalidad y la
sexualidad en etapas ulteriores. Hacia los 2 años se identifican como niño o niña y entre los 3 y
los 5 años, lo hacen con los padres del mismo sexo; además, se hace manifiesta la curiosidad del
niño por su cuerpo y el de los demás.
Los niños deben obtener su educación sexual en la familia y luego darle continuidad en la es-
cuela, instruyéndoles en que nunca las relaciones sexuales deben ser coercitivas o explotadoras
y en los derechos del niño a que todos deben ser amados y cuidados. Las familias y la sociedad
se benefician cuando los niños son capaces de hablar sobre la sexualidad con sus padres u otros
adultos de confianza, lo cual los ayuda a alcanzar un desarrollo saludable.
Adolescencia
Se enmarca aproximadamente entre los 11 y los 19 años, aunque algunos la extienden hasta
los 24 años. Este periodo está plagado de cambios muy significativos. Se pueden destacar los
siguientes:
–– Interés por el atractivo físico del otro, por cuidar y resaltar el propio.
–– Se afianza la tendencia a la relación y al vínculo con determinadas personas.
–– Toma cuerpo la función psicológica del impulso sexual.
–– El mundo emocional busca expresarse a través de los sentidos. Aparecen conductas tendentes
a obtener placer.
–– Los cambios físicos en la adolescencia, unidos a un interés creciente por saber de sexo y, en
consecuencia, por la adquisición de conocimientos e información sobre sexualidad, hacen que
se vaya formando una nueva identidad.
Los jóvenes exploran su sexualidad como parte de un proceso natural de llegar a la madurez,
el involucrarse de manera prematura en conductas sexuales implica riesgos y deben tener acceso
a información sobre servicios de salud, la prevención del embarazo y las ITS/VIH. Es importante
que ellos puedan verse como seres únicos y valiosos dentro del contexto de su herencia cultural,
pues necesitan desarrollar sus propios valores sobre la sexualidad para volverse adultos.
Etapa adulta
Se considera entre los 20 y los 65 años. Es una época de experimentar, conocer, buscar y
profundizar en la propia expresión sexual. Se tiene conocimientos y habilidades que contribuyen
al disfrute y la salud sexual congruente con sus valores. Discrimina entre los comportamientos
sexuales que realzan su vida y los que son dañinos. Después de los 40 años, en los hombres se
acrecienta el temor a volverse impotentes, las mujeres se preocupan más por perder su atractivo
juvenil y sexual.
Climaterio y menopausia
Es una etapa particular de la adultez. La menopausia se refiere al momento que cesa la mens-
truación en la mujer, alrededor de los 50 años. Por su parte, se dice climaterio al periodo anterior
y posterior a la presentación de la menopausia, con una duración entre 5 y 15 años. El descenso
de estrógenos motiva la irregularidad y retirada de los ciclos menstruales. Aparecen sofocos,
sudación excesiva, disminución de la masa ósea y atrofia urogenital; en algunas féminas, seque-
dad vaginal, disminución del interés sexual y baja autoestima. No obstante, se hallan quienes no
reportan la totalidad de este cortejo sintomático.
En el varón próximo a los 50 años de edad, se van a producir alteraciones relacionadas con la
disminución del nivel de andrógenos y se denomina andropenia. Sin embargo, muchas personas
gozan en esta etapa de una vida sexual satisfactoria.
Tercera edad o etapa del adulto mayor

Enmarcada por encima de los 65 años de edad. La sexualidad de este período depende de las
características físicas, psicológicas y biográficas del individuo, de la existencia de una pareja y sus
particularidades, así como del contexto sociocultural de su entorno. Entre las circunstancias que
pueden afectar una vida sexual placentera se tienen las siguientes:
–– Falta de pareja: la mayoría de las personas de 75 o más años de edad son viudos o viudas.
–– Carencia de privacidad: la mayoría viven en residencias o con familiares.
–– Limitación de su autonomía.
–– Dependencia del entorno.
–– Dificultad física para mantener relaciones sexuales coitales.
Los cambios de aproximadamente la mitad de la población masculina próxima a los 60 años,

son los derivados del descenso en los niveles de testosterona por la disminución progresiva de la
función testicular. También se advierten signos de hipogonadismo: reducción del deseo sexual,
del volumen de testículos, del vello de la cara y del pubis; así como detrimento de la calidad se-
minal y la capacidad fecundadora, con menor volumen y proyección en la eyaculación. Se hallan
erecciones menos firmes por la pérdida más rápida de la vasocongestión genital, por lo que se
requieren más estímulos físicos y mayor tiempo para alcanzar la excitación. Los orgasmos se
perciben menos intensos y más cortos.
En las mujeres, la vagina se estrecha y pierde elasticidad, las mamas se reducen y pierden
turgencia; la lubricación vaginal decrece y se enlentece. No obstante, la respuesta clitoridiana se
mantiene prácticamente indemne. Con el transcurso de los años la sexualidad se modifica, lo que
no indica precisamente que empeore.
En las edades extremas de la vida sexual es más frecuente que existan problemas relacionados
con cualquiera de los grupos de disfunción sexual en las etapas más avanzadas de la vida, por la
alteración del tejido, isquemia o fibrosis (Cedeño, 2014).
Fisiología de la respuesta sexual humana

Masters y Johnson, en las décadas 50 y 60 del siglo xx, describieron 4 fases de la respuesta
sexual humana: excitación, meseta, orgasmo y resolución, denominada respuesta tetrafásica;
mientras Kaplan (1974) concibió la respuesta trifásica (deseo, excitación y orgasmo), lo que se
ha impuesto por entenderse clave el deseo en las disfunciones sexuales. Más recientemente
se ha descrito un modelo circular en la respuesta sexual femenina, con las fases de intimidad,
estimulación sexual, excitación, evaluación adecuada de la excitación, deseo, experiencia sexual
satisfactoria y vuelve el ciclo.En este caso, la intimidad es el quid en los cambios que se producen
durante el proceso (Basson, 2005).
Fase del deseo

El deseo incita y prepara psicológicamente a la persona para las actividades sexuales, ya sea
en pareja u otras prácticas, como la autoestimulación. Tienen relevancia las hormonas, la pareja,
la búsqueda de intimidad, las experiencias previas de placer y los aspectos afectivo-cognitivos.
Fase de excitación
Los estímulos que provocan la excitación pueden ser variados: visuales, táctiles, olfativos
y por estimulación psicológica (fantasías eróticas), y pueden durar minutos u horas. Vizcaíno y
colaboradores (2014) encontraron preferencias por la estimulación táctil y tocamientos de los
genitales externos en grupos poblacionales cubanos de ambos sexos. Esta fase está activada por
el parasimpático.
En la mujer aparecen erección del clítoris, engrosamiento y aplanamiento de los labios ma-
yores y menores. Se abre el orificio externo del cerviz uterino, ocurre la vasodilatación del tercio
externo de la vagina y los genitales cogen un color intenso. Se produce la lubricación vaginal, el
rubor en áreas de la piel y erección de los pezones. Además, suceden contracciones de músculos
voluntarios que intensifican la tensión sexual. En el hombre ocurre la erección peneana, los tes-
tículos aumentan de tamaño, se contrae el escroto y las glándulas bulbouretales secretan líquido
para limpiar la uretra. La nombrada fase de meseta es la etapa más avanzada de la excitación.
Fase orgásmica
Está activada por el simpático. Las contracciones musculares son involuntarias. En el hombre
el orgasmo es desencadenado por una sensación subjetiva de inevitabilidad eyaculatoria, segui-
da de una incontenible emisión de semen y cierre del esfínter vesical. La emisión es seguida de
contracciones rítmicas de los músculos estriados de la base del pene y al expulsar el semen se
acompañan de sensaciones placenteras.
Hay dos artículos recientes que plantean que en las mujeres el fluido de la eyaculación está
en lo que algunos autores denominan la “próstata femenina”, compuesta por las glándulas ure-
trales, parauretrales y el conducto de Skene (“Desmitificando la eyaculación femenina”, 2014 y
“Los 5 secretos sobre la desconocida eyaculación femenina”, 2017).
Fase de resolución
Se inicia un periodo refractario de duración variable (en edades mayores es más largo), donde
no se responde a los estímulos sexuales y pueden ser dolorosos de continuarlos. La mujer puede
volver a presentar otro orgasmo. No obstante, hay variaciones en este comportamiento erótico.
Variantes del comportamiento sexual

Se ha puesto de manifiesto la diversidad de comportamientos sexuales y discrepancias de
razonamientos al considerarla como variaciones de la normalidad o no. En el caso de la homose-
xualidad, ya no aparece en los manuales principales de clasificación de las enfermedades menta-
les y con respecto a los trastornos de identidad sexual infantil y el transexualismo, en diferentes
países, incluyendo Cuba, se realizan debates a favor de la despatogenización de estas personas.
El transexual se identifica con un sexo, pero nació con un cuerpo del sexo opuesto, y vive
constantemente anhelando cambiar todas sus características físicas para el sexo al que men-
talmente pertenece. También, se utiliza la palabra trans, para referirse a las personas transgé-
nero, transvestis y transexuales, que no implica la orientación sexual, pues “las personas trans
pueden ser heterosexuales, bisexuales, lesbianas” (Lukomnik, 2013, p. 10). Se ha planteado “que
la transexualidad ha puesto en crisis el género, en el sentido de que rompe con el sistema se-
xo-género” (Castro, 2015, p. 130).
Entre los logros del CENESEX, se encuentra la creación, en 1979, de la Comisión Nacional de
Atención Integral a Personas Transexuales, con el apoyo del Estado, que consiguió establecer
pautas para la atención de transexuales.
Malestares de la sexualidad
Los malestares de la sexualidad se caracterizan por la insatisfacción de las personas relacio-
nada con su funcionamiento sexual, género, relación de pareja o su comportamiento sexual, o
ambos, en general vinculados con sus sistemas de creencias sobre salud-enfermedad, no siempre
asociados a un desorden biológico o psicofisiológico, pero pueden traducirse como síntomas
prodrómicos de una enfermedad o como un factor de riesgo para un trastorno.
Estos malestares pueden ser motivo de consulta médica, psicológica y especializada por su
repercusión individual, en la pareja o en su entorno social. Por lo general, la primera atención es
posible brindarla a nivel comunitario por el médico de la familia y en casos necesarios se hacen
interconsultas con psicología u otras especialidades de ese nivel; fundamentalmente se emplea

la educación para la salud, enfatizándose en estilos de vida, educación y orientación sexual con
temas de anatomía y fisiología sexual, el autoerotismo, la comunicación, y las relaciones de pa-
reja, entre otras cuestiones.
Trastornos sexuales
En esta categoría se incluyen las afecciones siguientes: trastornos del desarrollo del sexo,
trastornos parafílicos y otras alteraciones del comportamiento sexual, así como las disfunciones
sexuales.
Trastornos del desarrollo sexual

Pueden definirse como estados congénitos, en los cuales el desarrollo del sexo cromosómico,
gonadal o anatómico es atípico. Se han descrito en estos grupos los síndromes de Turner y de
Klinefelter con sus variantes, asimismo los desórdenes en el desarrollo gonadal testicular y del
ovario entre otros (Federación Latinoamericana de Sexología, 2010a, pp. 44-48).
La atención a personas con trastornos del desarrollo sexual es muy especializada, es clave al
valorar el tratamiento para cada caso en particular, seguir un enfoque integral e individualizado,
que reconozca las características psicológicas de los sujetos, así como el entorno social y las va-
riabilidades anatómicas genitales encontradas.
Trastornos parafílicos
Han sido denominados como parafilias, desviaciones sexuales y perversiones sexuales. Se ha
planteado por algunos autores que se caracterizan por impulsos, fantasías o comportamientos
sexuales intensos, incontrolables y recurrentes que implican objetos, actividades o situaciones
poco habituales; y que en su desarrollo se imbrican factores biológicos, psicológicos y sociales.
Han encontrado asociación con el trastorno de personalidad antisocial y rasgos obsesivos (de
Dios y colaboradores, 2006).
También se conciben los trastornos parafílicos como una parafilia que causa distrés al indi-
viduo o que puede causar daño personal o a terceros. La parafilia sería una condición necesa-
ria, pero no suficiente para tener el trastorno y no requiere por sí misma de una intervención
clínica (American Psychiatric Association, 2014). El Manual diagnóstico de las enfermedades en
sexología (Federación Latinoamericana de Sexología, 2010) y el DSM V norteamericano, señalan
diferentes categorías según la inclinación sexual específica que le corresponde. Entre estas están:
–– Pedofilia: niños o niñas, prepúberes.
–– Zoofilia: animales.
–– Fetichismo: vestidos u otros objetos.
–– Necrofilia: con un tejido muerto o cadáveres.
–– Urofilia: con orina.
–– Coprofilia: con heces.
–– Misofilia: con suciedad.
–– Pornofilia: con material sexualmente explícito (videos, fotos, revistas y medios informáticos).
–– Sadismo sexual: provocar dolor o sufrimiento.
–– Masoquismo sexual: sentir dolor o sufrimiento.
–– Exhibicionismo: mostrar los genitales en público y por sorpresa.
–– Voyeurismo: mirar a terceros sin ser visto.
–– Transvestismo: vestirse con ropas del sexo opuesto.
–– Frotismo: frotar el cuerpo contra otras personas sin el consentimiento de estas, en forma
disimulada y en público.
–– Escatología telefónica: llamadas telefónicas obscenas.

–– Klismasfilia: recibir enemas.
–– Telefonoescaptología: obtener excitación a través de una conversación telefónica erótica.
–– Asfixiofilia: obtener excitación a través de la falta total o parcial de oxígeno.
–– Cybersexofilia: obtener excitación a través del contacto directo, no físico, mediante la red elec-
trónica.
Las personas con trastornos parafílicos pueden solicitar ayuda médica y requieren su remi-
sión para la atención especializada. En estos casos se defiende la utilización de psicoterapia cog-
nitivo conductual, el empleo de fármacos antiandrogénicos y neurolépticos, como la quetiapina
entre los más utilizados.
Otros trastornos del comportamiento sexual
Abuso sexual en menores
Se refiere a cualquier actividad sexual con un niño que esté destinada a proporcionar satisfac-
ción sexual a uno de los padres, un cuidador o cualquier otro individuo con responsabilidad sobre
el niño. Se incluyen actividades como: caricias en los genitales del niño, penetración, incesto,
violación, sodomización y exhibicionismo. También, cualquier explotación del niño, por parte
de un progenitor o tutor, obligando, engañando, atrayendo, amenazando o presionando al niño
para que participe en actos de satisfacción sexual a terceros, sin contacto físico directo entre el
niño y su agresor (American Psychiatric Association, 2014).
Un alto porcentaje de los casos no reciben ayuda o asistencia profesional a la que tienen
derecho. Se calcula que un 20 % de las mujeres y un 10 % de los hombres han sido abusados
sexualmente alguna vez en su vida. En el abuso infantil, en cualquiera de sus formas, impacta la
psiquis de la víctima, su desarrollo y personalidad futura.
Acoso sexual
“Incluye cualquier comportamiento, verbal o físico, de naturaleza sexual que tenga el propó-
sito o produzca el efecto de atentar contra la dignidad de una persona, en particular cuando se
crea un entorno intimidatorio, degradante u ofensivo” (Universidad de La Laguna, 2014).
Adicción sexual
Se refiere a un conjunto de conductas con formato repetido y de carácter compulsivo dirigi-
das a mantener relaciones sexuales, habitualmente con diferentes parejas, con el fin de satisfacer
un intenso y frecuente deseo sexual (Fernández, 2016). Se tiene una necesidad incontrolable por
sexo de todo tipo, desde relaciones sexuales con otras personas hasta masturbación o consumo
de pornografía. Se caracteriza por una frecuente estimulación genital que, una vez alcanzada, va
acompañada en ocasiones de sentimientos de malestar y culpa. Se piensa que esta insatisfacción
es la que alienta la elevada frecuencia de estimulación sexual (Díaz, 2013).
Su atención es de nivel especializado y las modalidades terapéuticas más utilizadas son la
psicoterapia cognitivo- conductual y las farmacológicas. Se manejan los inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina, el acetato de leuprolida y el acetato de ciproterona.
Disfunciones sexuales
En la CIE-10, las disfunciones sexuales abarcan diferentes formas de incapacidad para partici-
par en una relación sexual deseada. Vizcaíno (2001) coincide con F. Bianco, en que son trastornos
del funcionamiento sexual a nivel de la respuesta sexual. El carácter reiterativo, persistente o fre-
cuente le da valor patológico. Lewis (2010) realizó una investigación internacional de la evidencia
disponible de los estudios epidemiológicos publicados entre el 2002-2009, con las opiniones de
8 expertos de 5 países desarrollados. Entre los datos proporcionados se encuentra el predomi-
nio de los trastornos sexuales en hombres y mujeres con el incremento de la edad; se indica la
prevalencia de disfuciones sexuales (DS) en el 40-45 % de mujeres adultas y en el 20-30 % de los
hombres adultos.
En Cuba, de un total de 2171 personas, entre 18 y 55 años de edad, que comprendieron
500 sujetos supuestamente sanos y 1671 casos con DS se encontró predominio de disfunción
eréctil (DE) en el 58,6 % (Vizcaíno, 2001). En otro estudio en 131 mujeres supuestamente sanas,
entre 19 a 64 años, se halló una prevalencia de DS de 17,5 %; preponderó el deseo sexual hi-
poactivo (Vizcaíno, 2014).
Clasificación de las disfunciones sexuales

Desde una perspectiva clínica y etiológica, las disfunciones sexuales se pueden clasificar de
la manera siguiente:
–– De acuerdo con la temporalidad: en primarias y secundarias. El primer grupo incluye a los
pacientes que desde el inicio de sus relaciones sexuales han tenido dificultades; en el segundo
grupo, las disfunciones se presentan después de una vida sexual básicamente normal.
–– En relación con las circunstancias. Pueden ser selectivas o generalizadas: cuando se producen
con determinadas parejas y situaciones, o en todas las circunstancias, respectivamente.
–– Etiológica: psicógena, orgánica, mixta o multifactorial (ver etiología).
–– Genérica. Según el sexo biológico: disfunciones sexuales femeninas y disfunciones sexuales
masculinas.
–– Clínica: de acuerdo con la fase de la respuesta sexual afectada (ver cuadro clínico).
Etiología y factores de riesgo

Suelen considerarse de causas psicógenas, orgánicas y mixtas o multifactorial. Actualmente
se piensa en el predominio de una etiología multifactorial, donde es necesario reflexionar en el
factor personalidad, la pareja, el estado físico de ambos y en los aspectos culturales entre otros.
Causas orgánicas
–– Vasculares: insuficiencia arterial o venosa, entre otras.
–– Endocrino-metabólicas: diabetes, hipogonadismo, hiperprolactinemia, hipotiroidismo, hiper-
tiroidismo y enfermedad de Addison.
–– Neuropáticas: esclerosis múltiple, miastenia gravis, esclerosis lateral amiotrófica, escleroder-
mia y lupus eritematoso sistémico. Además, los traumas y tumores medulares, neuropatía
diabética, lesiones quirúrgicas de las fibras autonómicas en prostatectomías, cirugía colónica
y procesos degenerativos.
–– Genitales: enfermedad de Peyronie, endometritis, síndrome de ovario poliquístico, bartolinitis
y otras infecciones de los órganos genitales; así como malformaciones congénitas, traumatis-
mos y procesos neoplásicos de estos.
–– Sistémicas: diabetes mellitus, enfermedades del colágeno y afecciones carenciales, entre
otras.
–– Fármacos y drogas: medicamentos antihipertensivos, psicofármacos, antiácidos, digoxina, es-
teroides, antinflamatorios no esteroideos, saturnismo, alcohol, tabaco y otras drogas.
Causas psicosociales
–– Experiencias sexuales negativas infantiles: el incesto, el abuso infantil y la violación sexual,
entre otras.
–– Discriminaciones de género.
–– Ignorancia o falta de información sexual.
–– Falta de privacidad en la intimidad sexual.
–– Discordias en las parejas.
–– Homosexualidad latente: no tiene una orientación homosexual consciente, incluso pueden
asumir conductas homofóbicas.
–– Situaciones conflictivas generadoras de estrés: la violencia sexual, los conflictos con el sistema
valorativo social, con las pautas normativas de la sociedad, del individuo y la ortodoxia religio-
sa; problemas habitacionales, económicos, familiares y laborales.
–– Enfermedad psiquiátrica: trastornos psicóticos con ideas delirantes y episodios depresivos ma-
yores; trastornos neuróticos y de adaptación y trastornos de personalidad entre otros.
Factores de riesgo
Se plantean diversos factores: la edad, el género femenino, el nivel hormonal, la depresión,
las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el abuso de alcohol, el uso de medicación y el ta-
baco. Además, se han considerado la educación sexual deficiente, el estrés, la ansiedad y la falta
de privacidad para las relaciones sexuales. En pacientes con disfunción eréctil se ha comprobado
asociación con hipertensión arterial, consumo de bebidas alcohólicas y dislipidemias.
Cuadro clínico
El paciente con disfunción sexual se presenta con incapacidad para tener relaciones sexuales
de acuerdo con sus deseos, la calidad del estímulo sexual y las condiciones ambientales, entre
otros factores que influyen en el desempeño sexual. Esta insuficiencia será persistente y los cri-
terios de duración varían, de al menos 3 meses a 6 meses. Es necesario precisar:
–– En el interrogatorio y el examen físico: los trastornos orgánicos y los psicológicos, así como los
problemas sociales, incluidos los laborales, los familiares y los de pareja.
–– Los síntomas de la función sexual en las diferentes etapas de la respuesta sexual: del deseo, de
la excitación, del orgasmo y el dolor sexual.
–– La valoración de la pareja, la intimidad y la comunicación, así como el nivel de información
sexual.
–– La evolución de la disfunción sexual y las respuestas a los tratamientos.
En las disfunciones psicógenas, en general el comienzo es súbito, luego de un acontecimiento

adverso, a veces con una pareja. Suele ser necesario profundizar en traumas infantiles, conflictos
de pareja, en factores estresantes y en la personalidad del individuo. Por otra parte, el comienzo
lento, gradual y progresivo, es más frecuente en las disfunciones orgánicas; asimismo, la ausen-
cia de erecciones matinales en el sexo masculino, incluso en las prácticas de autoestimulación
en solitario.
Entre las disfunciones sexuales más frecuentes se encuentran:
–– Eyaculación precoz: eyaculación rápida, prematura o precoz, se define como la condición
persistente o recurrente en que el hombre no puede percibir o controlar, o ambos casos, las
sensaciones propioceptivas que preceden al reflejo eyaculatorio.
–– Disfunción eréctil: es la incapacidad persistente para lograr y mantener una erección suficien-
te, para permitir un acto sexual satisfactorio.
–– Trastorno orgásmico femenino: dificultad en experimentar orgasmo o una intensidad marcada-
mente reducida de las sensaciones orgásmicas, después de una fase de excitación sexual normal.
También, se le denomina disfunción orgásmica, anorgasmia psicógena, excitación sexual inhibida
e inhibición orgásmica.
–– Trastorno de la excitación o del interés sexual en la mujer, o ambos: incapacidad persistente o

recurrente de tener o mantener una adecuada respuesta de lubricación a la excitación sexual
hasta el final de la actividad sexual. Los síntomas deben provocar marcado malestar o dificul-
tad interpersonal.
–– Dispareunia y vaginismo. El vaginismo consiste en la contracción espasmódica de la muscula-
tura que rodea el tercio externo vaginal, justo cuando se va a proceder al coito o ante la pre-
sunción de inmediata penetración. La dispareunia es un dolor genital recurrente o persistente
asociado al coito y no es debido al vaginismo o falta de lubricación.
–– Deseo sexual hipoactivo: puede perturbar al hombre y a las mujeres. Se caracteriza por la de-
ficiencia o ausencia, persistente o recurrente, de pensamientos o fantasías eróticas y de deseo
para la actividad sexual.
–– Eyaculación retardada: dificultad recurrente o persistente en conseguir un orgasmo con una
estimulación sexual suficiente, y que produce ansiedad al paciente. La mayoría de los hombres
eyaculan entre 4 y 10 min después de la penetración. Se sugiere que un tiempo mayor de 25
a 30 min representa un retraso.
Evolución y curso
La evolución suele ser variable, en dependencia de la etiología y de la personalidad del suje-
to. Por su parte, el curso puede ser: con recuperación total, con periodos de remisión y de recaí-
das, con una mejoría parcial y sin mejoramiento, con la cronicidad del trastorno.
Exámenes complementarios
Pueden ser de ayuda las investigaciones de laboratorio clínico y otras especializadas para ca-
sos que lo requieran, como: estudios hormonales, del factor vascular y nervioso. Por otra parte,
se valoran los diversos estudios psicológicos mediante entrevistas y tests.
Diagnóstico clínico
Con fines de llegar a un diagnóstico certero y a una estrategia terapéutica adecuada, se llevan
a cabo una evaluación clínica y exámenes complementarios. Se efectúa una entrevista al pacien-
te y a su pareja, con la confección de una historia clínica exhaustiva, que incluya el examen físico.
Hay que dedicar tiempo a escuchar y observar, para una comunicación clara y precisa, y crear un
ambiente de confianza y respeto mutuo.
Diagnóstico diferencial
Se tiene en cuenta:
–– Las parafilias y los trastornos parafílicos. En estos casos el individuo necesita una situación de
estímulo específica para activar su funcionamiento sexual, por ejemplo, en el fetichismo, el
incentivo podría ser una prenda de vestir, un pedazo de cabello u otro objeto.
–– Experiencias negativas. Se produce el cambio de respuesta sexual de forma aislada o breve
con ciertas parejas o situaciones ambientales hostiles.
–– Disfunción sexual sintomática. Se evaluará si es expresión de una enfermedad sistémica, como
es el caso de las neoplasias, o de un trastorno psiquiátrico, como los trastornos distímicos.
Diagnóstico de salud sexual de la población o comunitario

Se basa en la caracterización de la salud sexual, con la exploración de las personas y de los
factores sociales de la comunidad, en especial el nivel educacional y las condiciones de vida, la
determinación del cuadro de morbilidad, los recursos naturales, la identificación de los grupos
vulnerables, la evaluación de los factores que inciden en los problemas sexuales y considerar las
potencialidades de la población.
Tratamiento
En el tratamiento hay que tener en cuenta la diversidad sexual y los derechos de las personas
a acceder a los programas terapéuticos independiente de su sexo, orientación e identificación
sexual. Es importante el trato adecuado a las cuestiones relacionadas con la violencia sexual y las
desigualdades de género en lo individual y en las colectividades.
Asistencia de los problemas de la sexualidad

en la atención primaria de salud
La educación sexual es responsabilidad de todos los factores y fuerzas sociales de la comu-
nidad; por eso se integran a esta: la población en general, los grupos de riesgo, los maestros, los
padres, los adolescentes, los especialistas de los medios de comunicación masiva, las organiza-
ciones políticas y de masas, así como los profesionales y los técnicos de la salud.
La promoción de salud utiliza una variedad de estrategias complementarias, como la comuni-
cación y la educación para la salud, la participación comunitaria y el empoderamiento social, las
políticas públicas y la abogacía (Rodríguez, 2013). Con las acciones de promoción de salud sexual
se podría prevenir la aparición de las disfunciones sexuales.
Divulgación de salud sexual y medidas preventivas
Se deben divulgar en la comunidad los conceptos de una adecuada educación sexual en los
niños y los jóvenes, mantener informado al público de los servicios de atención existentes, se-
ñalar guías o sugerencias que estimulen las acciones en este sentido, identificar los factores de
riesgo, malestares y trastornos sexuales.
Es de destacar el papel clave del médico de la familia y de los grupos básicos de trabajo de los
policlínicos, entre otros profesionales, que pueden desarrollar acciones para la promoción de sa-
lud y la prevención de DS con técnicas y recursos educativos, tales como: discusión grupal, char-
las y técnicas pedagógicas inteligentes; así como el uso de los medios de comunicación masiva.
Es fundamental buscar la modificación de actitudes negativas. Resulta beneficioso, que las
personas reciban una información adecuada sobre la respuesta sexual y las situaciones que pue-
den estimular el orgasmo. Entre las circunstancias positivas se orientan: la dieta baja en grasas,
los ejercicios físicos, respiratorios y de relajación, las lecturas e imágenes eróticas. También dar
a conocer los aspectos negativos a la sexualidad, como el estrés, la falta de sueño y el consumo
nocivo de alcohol y otras drogas.

En la asistencia a los problemas sexuales se enfatiza en el diagnóstico precoz; una vez identi-
ficado se valora el tratamiento curativo de casos de fácil manejo o su remisión:
Educación y orientación sexual:
–– Ofrecer información clara y precisa sobre anatomía, fisiología y otras condiciones físicas, psi-
cológicas y ambientales que pueden intervenir en la aparición de la disfunción sexual.
–– Detectar mitos, tabúes y otros problemas relacionados con la deficiente educación sexual,
para trabajar por eliminarlos.
–– Propiciar el análisis, la reflexión y la solución de los problemas.
El tratamiento puede ser individual, de pareja y grupal (grupos de parejas, o personas porta-
dores de disfunción sexual):
–– Recursos biológicos: el empleo de los inhibidores orales de la enzima fosfodiesterasa FDE-5,

como el sildenafilo, en las mujeres ha sido polémico; sin embargo, se ha expandido en la DE
por su eficacia, pero contraindicado en pacientes que ingieren nitritos. Han sido útiles los psi-
cofármacos y la acupuntura, entre otros.
–– Recursos psicológicos: orientación, esclarecimiento y apoyo. Disminuir angustias. Se valora
interconsulta con psicología.
–– Recursos sociales: sugerencias de cambios de entorno, medidas higiénicas y ambientales. Va-
lorar la modificación de los factores sociales que pueden estar influyendo en la presencia de la
disfunción sexual, tales como: la falta de privacidad para las relaciones sexuales, las tensiones
laborales, los problemas familiares o de pareja y los económicos, entre los más significativos.
Se realiza el seguimiento de los casos y se vela por el cumplimiento de las interconsultas es-
pecializadas según el Programa Nacional de Educación y Salud Sexual, y el Subprograma Cubano
de Salud Sexual.
Remisión oportuna del médico general y del especialista en medicina generaI integral: cuan-
do a nivel primario no haya posibilidad de dar respuesta a los problemas sexuales de las perso-
nas que demandan atención, estas deben ser remitidas a las consultas especializadas de salud
sexual y reproductiva de los municipios, de lo contrario a sexólogos clínicos acreditados de esas
regiones; se incluyen los casos con DS de más de 3 meses de evolución, que no respondieron
a los tratamientos orientados en ese nivel. Se debe tener presente la remisión al psiquiatra de
aquellos pacientes que muestren riesgo suicida u otra complicación psiquiátrica moderada o
grave.
Aspectos generales del tratamiento especializado en consultas de sexología
Cuando aparecen DS, resulta conveniente considerar las diversas modalidades terapéuticas
curativas y paliativas para estas. Logra mejores beneficios para el paciente y su pareja la aplica-
ción de un sistema integral, multimodal e intensivo.
El tratamiento de primera línea es la educación y orientación sexual. La psicoterapia está pre-
conizada en todos los tipos de DS, las más manejadas son las terapias cognitivas conductuales,
tales como: técnicas de autocontrol, relajación, desensibilización sistemática, fantasías eróticas y
la visualización. También se señalan el yoga y la meditación.
En las disfunciones femeninas, es útil, la fisioterapia pélvica, que incluye una combinación de
técnicas prácticas, ejercicios, terapia conductual, biofeed back, electroterapia y las modalidades
de calor.
Se utilizan técnicas específicas según el tipo de disfunción sexual; entre estas se encuentran:
las de focalización sensorial I y II y el coito dirigido, en las cuales las personas son liberadas de la
angustia ante el fracaso, al limitar las actividades sexuales a las caricias y se prohíbe la penetra-
ción vaginal, aunque ocurriera la erección. El uso de diálogos de contenidos eróticos, la mastur-
bación guiada, ejercicios pélvicos, dilatadores y anestésicos locales, entre otros.
Algunos tratamientos farmacológicos especializados y quirúrgicos

Muchos autores recomiendan el uso del sildenafilo. No obstante, es necesaria una valo-
ración adecuada para evitar su uso indiscriminado. La posología es de 25 a 100 mg, en dosis
única, administrada 1 h antes de la relación sexual. Dosis media 50 mg.
Se han aplicado testosterona en el deseo sexual hipoactivo, así como lubricantes y estróge-
nos en la dispareunia, pero no es recomendable el uso de hormonas si no obedece a un déficit
de estas. Los psicofármacos inhibidores selectivos de la serotonina, como la sertralina (50 mg) y
la fluoxetina (20 mg), además de la clormipramina (25 mg), han sido manejados en la eyaculación
precoz. También, en este trastorno se han empleado sustancias anestésicas locales.
Otros procedimientos incluyen: aparatos de vacío, inyecciones intracavernosas y supositorio
intrauretral de fármacos vasoactivos, así como la cirugía vascular y los implantes de prótesis pe-
neanas, los ejercicios de Kegel y la acupuntura, entre otros procederes.
Aunque resulten situaciones muy complejas, el análisis de cada caso debe ser personalizado,
evaluando todos los factores contextuales y el derecho de las personas a elegir libremente una
opción terapéutica o de vivir su sexualidad sin presiones y con el solo límite de que su elección
no afecte a terceras personas.
Capítulo 18
Trastornos de la personalidad
Poco antes de llegar al puerto, en 1815, un capitán de barco lanzó al mar 132 esclavos africa-
nos enfermos, porque si llegaban vivos y en malas condiciones no se los pagaban. En 1943, dos
guardias nazis abusaron sexualmente de un joven judío, lo dejaron caer de cabeza contra el suelo
y murió a las pocas horas. En 1994, dos reclusos violaron a su compañero de celda; mientras lo
hacían, cantaban para disimular sus gritos; después lo estrangularon y lo colgaron de la litera
para aparentar un suicidio.
¿Qué tipo de personas son capaces de ejecutar sucesos como estos? ¿Cómo pueden ser tan
insensibles ante el sufrimiento humano? Son los denominados “psicópatas antisociales”, una
variante extrema de los psicópatas o sujetos con trastornos de la personalidad (TP).
La personalidad es un conjunto relativamente consistente de características biopsicosociales,
que se desarrolla y expresa durante la interacción dialéctica del ser humano y su entorno socio-
cultural establecido desde la concepción hasta su muerte, y que lo diferencia de otros en su con-
texto cultural contemporáneo. Los trastornos de la personalidad son anomalías del carácter que
se establecen desde etapas tempranas de la vida y que, por lo general, no se modifican espontá-
neamente, por lo que originan la afectación de la adaptación creadora al medio y el sufrimiento
para el paciente, para quienes lo rodean o para uno y otros (González, R. ,2005). La última edición
del Manual de diagnóstico y estadística para las enfermedades mentales (DSM-V) los define así:
“Un trastorno de la personalidad es un patrón perdurable de comportamiento y experiencia in-
terior que se desvía notablemente de las expectativas de cultura del individuo, es penetrante e
inflexible, tiene su comienzo en la adolescencia o la adultez temprana, es estable con el paso del
tiempo, e induce al distrés o al deterioro” (American Psychiatric Association, 2014).
Etiología
Según la escuela constitucionalista, el psicópata tiene una constitución especial, viene ge-
néticamente determinado, por tanto, no puede modificarse. La escuela social opina que la so-
ciedad hace al psicópata, crea sus propios criminales, por no darles los medios educativos o
económicos necesarios. Según las corrientes más actuales de la epigenética, la personalidad
de un individuo es el resultado final de una mezcla compleja de predisposiciones innatas, de
elementos ambientales y de elementos psicológicos, como se esquematiza en la figura 18.1
(Svrakic, Cloninger, 2010).
Asimismo, ahora resulta claro que no solo el daño o la disfunción del cerebro (secuelas de se-
veros traumas craneanos, grandes accidentes vasculares, enfermedades neoplásicas primitivas o
metastásicas en el cerebro) pueden afectar a la conducta social, sino que las experiencias sociales
tempranas pueden perturbar al desarrollo, la estructura y el funcionamiento de este, condicionan-
do de esta manera la respuesta subsiguiente del individuo a los sucesos sociales (Maj, 2014).
Las últimas investigaciones (con tomografía por emisión de positrones y resonancia magnéti-
ca nuclear funcional) sobre los trastornos de la personalidad, plantean que ellos tienen anoma-
lías en sus estructuras cerebrales que no permiten una adecuada comunicación entre emociones
y razonamiento.
Fig. 18.1. Interrelación múltiple en el individuo: psiconeuroinmunoendocrinología (PNIE), genoma,

epigenoma, medio ambiente.
Entre otras características generales importantes se encuentra la inadaptación, que se ob-
serva, a veces, desde la niñez y se presenta en los diferentes niveles escolares, en el trabajo, en
su vida amorosa y sexual, en sus relaciones familiares y sociales. En todas esas áreas también
se puede apreciar, como una constante en estos individuos, el incumplimiento de todo tipo de
las normas que las rigen. Aunque los psicópatas no son constantemente así, también coexisten
conductas adaptadas que les permiten pasar inadvertidos hasta ciertos momentos en que se
conducen como lo que realmente son. Los rasgos psicopáticos se expresan solo en determinadas
circunstancias.
Pueden aparentar un encanto externo y una notable inteligencia, que usan para manipular a los
demás, o saben cubrirse con una máscara que los hace pasar inadvertidos cuando les conviene. Así,
llegan a desempeñar muchos papeles: de padres, madres, profesionales, empresarios, políticos;
y son capaces de circular libremente por el mundo disfrazados de personas sanas y honorables,
ocupar importantes altas posiciones públicas, como algunos que han llegado a presidentes de
instituciones y hasta de países (Owen, 2011).
Tienen un egocentrismo patológico e incapacidad para amar. Su amor por sí mismos supera
todos los otros posibles afectos y queda por encima del amor paterno, filial, marital, patriótico,
u otro.
En sus variantes socialmente más conflictivas se aprecia una carencia de valores ético-mo-
rales e incapacidad de sentir culpa o vergüenza; nunca son culpables de nada (cuando son des-
enmascarados) y mucho menos de sus propios fracasos, se los adjudican siempre a otros o a las
circunstancias que consideran le fueron adversas. Son frecuentemente mentirosos y la mentira
es su herramienta de trabajo.
No aprenden de sus errores, no asimilan esas experiencias para cambiar su conducta, pero
sí para manipular a los demás. Tienen la habilidad de captar las necesidades de los otros y esto
determina otro rasgo: la seducción. Muestran que son muy necesarios a los demás, y así saben
captar al neurótico, al psicópata más débil o al sujeto manipulable (Cazau, 1993).
No poseen una característica física que los distinga. El cine siempre los muestra ejecutando
crímenes, pero es posible que jamás los cometan. No necesariamente tienen que causar algún
Capítulo 18. Trastornos de la personalidad 217
mal, pero si hacen algo en beneficio de alguien o de alguna causa es solo por egoísmo o para
obtener ganancias para sí mismos.
Elaboran su propia escala de valores que se ajusta a sus intereses totalmente personales y no
coincide con la escala de valoración general. Su sistema de razonamiento es totalmente distinto,
con valores diferentes basados en necesidades propias. Los psicópatas entienden las normas y
pueden ponerse en la piel de alguien desde el aspecto intelectual o cognitivo, pero no emocio-
nalmente (Hare, 2009).
Muchos tienen un estilo de vida parásito: viven de los demás. Utilizan a los demás como ma-
terias primas o herramientas. Consideran al otro como una cosa y no como una persona. Hacen
una “cosificación” de la persona (Marietán, 2000).
Cuando caen en el consumo de alcohol y otras drogas asumen un comportamiento caprichoso,
terco, muchas veces violento y poco regulable. Muchos niegan ser adictos, o sostienen que eso
no es un trastorno que necesite tratamiento. Todo esto los hace muy difíciles de tratar para cu-
rarlos de una adicción.
No padecen de nerviosismo o de otros síntomas de nivel neurótico, estos aparecen sola-
mente cuando se encuentran en un conflicto o frustración y se descompensan porque no logran
alguno de sus propósitos, entonces hasta pueden alcanzar nivel psicótico (Cleckley, 1941), pero
cuando esto sucede, el cuadro sintomático es de breve duración y cede pronto al tratamiento
adecuado.
Estos pacientes no van a consulta para curar o modificar su trastorno de personalidad, sino
para tratarse los síntomas que les molestan o perjudican. Estas manifestaciones sintomáticas
aparecen muy frecuentemente cuando el psicópata no logra algún propósito.
Aunque es necesario aclarar (como aporta el profesor Ricardo González) “no todos esos pa-
trones inadaptativos conducen invariablemente a comportamientos judicialmente reprobables,
a ilegalidades o al presidio; aunque siempre afectan en algún grado al disfrute personal y/o fa-
miliar, al pleno bienestar biopsicosocial en el ámbito de la salud, al sentido de pertenencia social
implícito en la contribución productiva y al desarrollo social”. Estas afectaciones van a depender
de la severidad (leves, moderadas y graves, según la intensidad de sus rasgos) y del tipo específi-
co del trastorno, como se verá seguidamente.
Clasificación
Hay múltiples clasificaciones de los TP. Muchas pueden ser útiles a los efectos de la investiga-
ción o la docencia. Además, es frecuente que los pacientes presenten, al mismo tiempo, rasgos
de la personalidad pertenecientes a clasificaciones distintas. A continuación se expondrán algu-
nas de las más aceptadas.
El DSM-V presenta la clasificación de los TP siguiente:
–– Cluster A:
•• Trastorno paranoide.
•• Trastorno esquizoide.
•• Trastorno esquizotípico.
–– Cluster B:
•• Trastorno antisocial.
•• Trastorno borderline.
•• Trastorno histriónico.
•• Trastorno narcisista.
–– Cluster C:
•• Trastorno de evitación.
•• Trastorno dependiente.
•• Trastorno obsesivo-compulsivo.
–– Otros trastornos de personalidad:

•• Asociados a una condición médica (por ejemplo, un severo trauma craneano como conse-
cuencia de un gran accidente vascular encefálico).
•• Trastornos de personalidad no especificada.
Trastorno paranoide
Estas personas poseen un patrón de desconfianza y suspicacia e interpretan maliciosamente
las intenciones de los demás, con preocupación y dudas injustificadas acerca de la lealtad o
confianza de los amigos o colegas. Se muestran hostiles, rencorosos, suspicaces, desconfiados y
querellantes (Mayer, Koch, Kraepelin, Bleuer, Kretschmer y Schneider bajo los epígrafes de “tipo
pseudoquerulante” y de “psicópata fanático” por Millon, 1981).
Trastorno esquizoide
Patrón dominante de desapego en las relaciones sociales y restricción de expresión de las
emociones en contextos interpersonales. Tienen tendencia al aislamiento y al ensimismamiento,
a ser reservados, fríos afectivamente, dados a la fantasía y a algunas excentricidades. No desean
ni disfrutan las relaciones íntimas, incluido el formar parte de una familia. Casi siempre eligen
actividades solitarias (Comité de expertos de la APA, 2014).
Trastorno obsesivo
Poseen notable autoexigencia y heteroexigencia, meticulosidad, excesivo celo por la pun-
tualidad, el orden y la disciplina. Muestran un perfeccionismo que interfiere con la terminación
de las tareas. Son muy ahorrativos, poco dados a las diversiones, tienden a la consolidación de
hábitos. Establecen condicionamientos resistentes a la extinción y son muy inseguros. Son inca-
paces de deshacerse de objetos deteriorados o inútiles, aunque no tengan un valor sentimental
(Comité de expertos de la APA, 2014).
Trastorno histriónico o histérico

Su patrón es de emotividad excesiva y de sentirse incómodos en situaciones en las que no
son el centro de atención. Sus rasgos son autodramatización, teatralidad y expresión exagerada
de la emoción, inmadurez, dependencia, intolerancia a las frustraciones, labilidad afectiva y ac-
titudes seductoras. Su sociabilidad está basada en relaciones frecuentes pero superficiales. Son
altamente sugestionables (es decir, fácilmente influenciables por los demás o por las circunstan-
cias) lo que los hace muy sensibles a los daños o conflictos psicosociales (Comité de expertos de
la APA, 2014).
Trastorno antisocial
Es un patrón de desprecio y violación de los derechos de los demás. Delinquen con frecuencia
porque su característica principal es que no pueden incorporar normas sociales de convivencia,
ya que sus valores éticos y morales son completamente nulos. La afectividad es fría y su conducta
está orientada a propósitos muy egoístas. Desconocen todo tipo de jerarquía familiar, laboral y
social, así como toda forma de autoridad. “Racionalizan” siempre su comportamiento, que suele
ser conflictivo en el plano interpersonal (racionalizar: hacer un razonamiento falso, sobre premi-
sas ilógicas). Poseen irritabilidad y agresividad que se manifiesta por peleas o agresiones físicas
repetidas y desatención imprudente de la seguridad propia o de los demás (Comité de expertos
de la APA, 2014).
Karpman clasifica a los psicópatas en: depredadores, los que toman las cosas por la fuerza; y
parásitos, los que las toman a través de la astucia y la pasividad.
Millon desarrolla otra subtipología de los psicópatas: el carente de principios, el solapado, el

tomador de riesgos, el codicioso, el débil, el explosivo, el áspero, el malévolo y el tiránico (Millon,
Davis, 2001). Hay muchas otras clasificaciones según los diferentes investigadores.
Es importante insistir que todos los psicópatas no muestran la misma intensidad en sus ras-
gos, por lo que se pueden clasificar en: psicópatas leves, moderados y graves.
Epidemiología
Tienen una prevalencia entre 2 y 10 % de la población general. Es de destacar que 3 % del
total de los primeros ingresos en instituciones psiquiátricas se deben a esta afectación. Esto se
debe a la meiopragia adaptativa de la personalidad ante las noxas psicosociales que les provocan
frecuentes crisis, que pueden ser de nivel neurótico o psicótico, y que constituyen el verdadero
motivo de consulta para el médico general, el psicólogo o el psiquiatra. Durante estas, pueden
tornarse agresivos, hay peligro de que cometan transgresiones jurídicas (por impulsividad, des-
confianza, agresividad, rencor, envidia, odio, venganza) y puede haber riesgo suicida; todo ello
justifica también la necesidad del ingreso.
Diagnóstico
El diagnóstico no se debe hacer solamente por breves entrevistas o datos aislados que ofrez-
can familiares o acompañantes. Es necesario aplicar las normas de la propedéutica y la clínica
psiquiátricas: concretar síntomas y signos, hacer con ellos el diagnóstico sindrómico de síndrome
psicopático y, por esa vía, llegar al diagnóstico nosológico de trastorno de la personalidad. De
esta forma, se utilizan los tipos de diagnósticos siguientes:
–– Diagnóstico transversal, que se efectúa con las características clínicas con que se presente
el paciente en el momento de la consulta: las observadas directamente por el psiquiatra y
las referidas por acompañantes, familiares, enfermeros, trabajadores sociales, policías, jefes,
etcétera.
–– Diagnóstico longitudinal, que se elabora por el cronopatograma de su conducta inadaptativa
mantenida a lo largo de toda su vida y se obtiene del propio paciente y de los otros informan-
tes referidos.
–– Diagnóstico psicológico. El psiquiatra no debe suponer que solamente su juicio clínico acerca
de la personalidad del paciente es correcto y suficiente. Para llegar a los diagnósticos positivo
y diferencial correctos debe apoyarse, además de lo ya referido, en escalas y tests psicológicos
reconocidos internacionalmente.
–– Diagnóstico médico-legal. Debe ser realizado solamente por los equipos médico-legales auto-
rizados en cada país y a solicitud de las instituciones y personas que permitan las leyes.
En Cuba, hasta el presente, los psicópatas son imputables jurídicamente, aunque carezcan
de apego emocional, de sentido de culpabilidad y sus abogados defensores aleguen que tienen
el denominado “impulso irresistible” de cometer el delito. Otros juristas han demostrado que
no siempre efectúan el acto delictivo de inmediato, de forma impulsiva, sino que previamen-
te muchas veces hay nocturnidad, premeditación y alevosía, o sea, un plan preconcebido con
suficiente tiempo para arrepentirse de cometerlo. Más del 15 % de los reclusos son psicópatas
(Hare, 2009).
El psicópata en la consulta médica

Estos individuos van a la consulta por orden laboral o judicial, o por presión familiar. So-
lamente asisten por iniciativa propia cuando se sienten mal o buscan lograr algo a través del
psiquiatra o del psicólogo. Pueden usar al médico de “puente”, pretexto o “herramienta” para
resolver un problema que han creado: laboral, familiar, legal, conyugal, u otro. Frecuentemente
se muestran arrogantes y autosuficientes con el médico, discuten los diagnósticos y los trata-
mientos los toman como creen. Buscan en Internet sus supuestas patologías e interpretan a su
manera lo que leyeron. Si el tratamiento no hace el efecto que se espera, nunca se culpan por no
cumplirlo adecuadamente, dicen que el médico no lo diagnosticó bien, o que la enfermera no le
dio lo debido o que el medicamento no sirvió porque no era “de marca”. Pueden querer “nego-
ciar” un peritaje médico o un certificado de reposo. Se pueden mostrar encantadores, graciosos,
seductores, llevar costosos regalos al terapeuta y hasta ofrecerles remuneración económica, sin
recato alguno, por algún tipo de documento que necesiten. Si los obligan a hacer el tratamiento
psiquiátrico ingresados por alguna razón, asisten a las consultas o sesiones de psicoterapia de
grupo, pero no oyen, no prestan atención, no participan, se ponen hostiles, se burlan de lo que se
dice, tratan de reclutar para sus burlas a otros pacientes del grupo de tratamiento. Se cambian de
terapeuta o de hospital, o piden el alta, o fingen que lo cumplen todo para que le den el egreso
lo más pronto posible. Cuando lo logran, no continúan el tratamiento en forma ambulatoria y
recaen. Esto se ve con gran frecuencia en los psicópatas obligados a hacer los tratamientos para
adicciones a drogas y que son ingresados compulsoriamente.
Es importante hacer una minuciosa historia clínica con un correcto cronopatograma para sa-
ber diagnosticar al paciente psicópata. Es necesario ser más inteligente que él y vencer el rechazo
que provoca su arrogancia. Aprender qué hay detrás de las respuestas despectivas, desatentas
y soberbias; muchas veces son muestras de profundos complejos inconscientes. Es preciso que
el terapeuta tenga mucha paciencia, gran autocontrol y un excelente dominio del lenguaje de
los gestos y de su entonación de la voz, porque estos pacientes son muy perspicaces para captar
el rechazo y reaccionar negativamente. Tampoco se debe hacerles ver que el profesional sabe
descubrir sus mentiras y contradicciones, ni demostrarles que se es más inteligente que ellos.
Mucho menos dejarse llevar por estos pacientes a discusiones estériles sobre sus supuestos co-
nocimientos médicos, ni utilizar charlas científicas para mostrarles que el médico sí conoce su
especialidad. Es necesario aceptarlos tal y como son en cada entrevista. No actuar como juez sino
como médico. Es fundamental mantener una actitud de ayuda y resulta preciso demostrarles
comprensión y respeto como a cualquier otro paciente, y ellos realmente lo son.
Tratamiento
Son los pacientes que más servicios consumen (consultas ambulatorias, urgencias, hospita-
lización, hospital de día), y que con frecuencia menos se benefician permaneciendo inalterados
por los tratamientos.
Los trastornos de personalidad deben ser atendidos por el médico general integral solamente
cuando los pacientes estén en crisis con síntomas de nivel neurótico o psicótico, causados por
su meiopragia adaptativa, y procederá —según el cuadro de urgencia que presenten— con los
psicofármacos indicados en el capítulo 22 de este texto y lo remitirá al cuerpo de guardia de
psiquiatría.
Para su seguimiento, tanto farmacológico como psicoterapéutico, se remitirán a los espe-
cialistas en psiquiatría en la atención secundaria o en los departamentos comunitarios de salud
mental correspondientes, donde recibirán los 3 tipos más importantes de tratamiento psiquiátri-
co: psicoterapias, socioterapias y farmacoterapias (Kernberg, 1988; Linehan y col., 1991).
El control en la comunidad es de suma importancia. El médico general integral debe tener
el registro riguroso de todos los pacientes de este tipo que tenga en su área por el peligro que
presentan de tener crisis frecuentes, conductas antisociales, actos agresivos, cometer intentos o
consumar suicidios.
Debe haber continuidad de cuidados entre los diversos niveles asistenciales y por los pro-
fesionales de diferentes orientaciones que intervengan en el tratamiento. Como regla general,
la premisa para iniciar cualquier intervención psicoterapéutica, y sobre todo con este tipo de
pacientes, es aplicar todas aquellas medidas que favorezcan el establecimiento de una alianza
terapéutica estable.
Prevención
Las acciones preventivas de la psicopatía están muy relacionadas con la educación de todos
los correctos valores éticos, morales y espirituales y su trasmisión adecuada desde edades tem-
pranas, tanto en el hogar como en las instituciones infantiles, escolares, laborales, deportivas,
culturales, recreativas y sociales.
En Cuba, los medios de comunicación contribuyen constantemente en forma positiva en es-
tos aspectos, excepto cuando se proyectan series o películas donde se exhiben diferentes tipos
de violencia, y los héroes muchas veces son grandes psicópatas, sin un comentario previo de
expertos que hagan una crítica oportuna y científica. La “red de redes”, mal guiada por intereses
políticos o comerciales, puede favorecer también de forma negativa a propagar las conductas
antisociales y carentes de principios morales adecuados.
Capítulo 19
Retraso mental
Concepto de retraso mental

Si se representan en un gráfico las funciones psicológicas de un hombre cubano, se aprecia
que describen una curva en ascenso progresivo hasta los 35 años aproximadamente, etapa en
que alcanzan su mayor nivel, para mantener después un trazado horizontal desde esta edad
hasta alrededor de los 50 años, en que comienza una declinación de las funciones psíquicas, que
se hace más evidente en la memoria, las capacidades intelectuales, el juicio crítico, la afectividad
y los hábitos, fenómeno que expresa cuantitativamente el deterioro consiguiente al paso de los
años en etapas cada vez más avanzadas de la vida. Puede ocurrir, sin embargo, que por causas
prenatales, perinatales o posnatales, estas potencialidades describen una curva de valores más
bajos a partir de la etapa de desarrollo en la que se presentan las causas determinantes.
Es decir, hay trastornos que suelen comenzar en la infancia, con limitaciones de diverso grado
en el funcionamiento de varias áreas (a nivel cognitivo, afectivo-volitivo, del lenguaje, y social)
durante el período del desarrollo de la persona. De este modo, al afectar o limitar globalmente
el funcionamiento intelectual disminuyen las capacidades adaptativas a las demandas diarias del
entorno social habitual (OMS, 2014).
Cuando se habla de retraso mental, se hace referencia a un estado en el cual el desarrollo de
la mente es incompleto o se detiene, caracterizado por un funcionamiento general subnormal,
especialmente acusado en el aspecto intelectual, acompañado de alteraciones en la maduración,
el aprendizaje y la adaptación social. Se origina durante el período de desarrollo, desde la etapa
prenatal hasta la adolescencia (Colectivo de autores, 2008).
Las consecuencias que estas discapacidades presentan a nivel individual, familiar y comuni-
tario, hacen que muchas veces no se correspondan con expectativas normativas de acuerdo con
la edad, el sexo, el grupo social, el ámbito cultural, etcétera, llevando a que quienes tienen estas
características —y a menudo sus familiares—, sufran de exclusión y otras formas de estigma que
muchas veces son las que promueven el contacto con los sistemas de salud, pues no siempre son
necesariamente tributarias de atención médico-psiquiátrica de modo sistemático.
En el plano personal, las consecuencias de estas discapacidades pueden provocar disminu-
ción de la autonomía, de movilidad, de integración comunitaria, afectaciones conductuales, y
requerir enseñanza a partir de sus necesidades especiales, entre otras. A nivel familiar, pueden
necesitar cuidados personalizados, muestran perturbación de las relaciones sociales y constitu-
yen una carga económica; finalmente, en el plano social, los cuidados que necesitan y la disminu-
ción de habilidades para demandar y ocupar empleos con cierto nivel de productividad laboral,
también interfieren con las posibilidades plenas de integración social, según el entorno en que
se desenvuelven.
Capítulo 19. Retraso mental 223
Los estudios epidemiológicos sobre incidencia y prevalencia de retraso mental resultan difíci-
les de validar y comparar según las características de las regiones geográficas y países, el medio
socioeconómico y los matices culturales. Muchas veces las estadísticas son tomadas fuera de un
contexto médico, porque no todas las personas tienen acceso a los sistemas de salud, incluyendo
los de salud mental, y de estas muchas no requieren de estos, sobre todo en los casos de menor
complejidad, pero también existe una multiplicidad de factores que al estigmatizar este tema
promueven el subregistro o la distorsión de los resultados.
La diferencia entre las cifras obtenidas en países y regiones con diferentes niveles de de-
sarrollo, se explica si se revisa, a grandes rasgos, la patogenia de esta afección y se valora la
significación de la ausencia de atención médica a las gestantes, los nacimientos por partos no
institucionales, la inexistencia de programas de vacunación, las deficiencias nutricionales, la evo-
lución espontánea de afecciones infecciosas del sistema nervioso, el parasitismo masivo, la insu-
ficiente oferta educacional y la deprivación sociocultural (Colectivo de autores, 2008).
En Cuba, se ha estimado que la población con retraso mental representa alrededor de 2 %
de la general, mientras que en la mayor parte de los países desarrollados se calcula entre 1 y 3 %
de personas, de los cuales aproximadamente un 10 % presenta un grado grave o profundo. A su
vez, se plantea que cerca del 45 % es de causas prenatales o perinatales, y entre un 15 y 20 %, de
causas experienciales y ambientales (Colectivo de autores, 2008).
Según se ha señalado, un buen sistema para familiarizarse con los factores causales más signi-
ficativos del retraso mental es la clasificación en causas prenatales, perinatales y posnatales. Entre
las primeras se encuentran las hereditarias, en cuya causa tiene un papel fundamental la transmi-
sión genética, y las concepcionales, donde el trastorno se origina en el momento de la fecundación
del óvulo y en las que se incluyen la trisomía del cromosoma 21 o mongolismo, otras trisomías y
el retraso mental que acompaña los síndromes de Turner con fórmula cromosómica X0 y de Klin-
efelter con XXY. En las perinatales se cuentan los retrasos mentales que se originan durante el
embarazo por infecciones como la rubéola, la sífilis, la toxoplasmosis, la anemia intensa con la
consecuente hipoxia, o las determinadas por noxas que se presentan durante el parto, como las
hipoxias severas, los traumas obstétricos y los nacimientos prematuros. En las causas posnatales
se consideran las ocasionadas por desnutrición severa, infecciones del sistema nervioso, intoxi-
caciones graves, traumas craneales, deprivación psicosocial y afecciones psiquiátricas graves de
comienzo precoz en la infancia, como las asociadas a la esquizofrenia y el autismo.
La forma más práctica de caracterizar clínicamente a un retrasado mental es comparándolo
en su funcionamiento general con un niño. Se debe recordar que aunque la mayor deficiencia se
manifiesta en las capacidades intelectuales, se afectan también las esferas de relaciones, los inte-
reses, el vocabulario y aparecen respuestas afectivas anormales, como la típica incapacidad para
posponer satisfacciones, la intolerancia a las frustraciones, así como la labilidad y explosividad.
También hay trastornos de la conducta y el predominio de hipermnesia de fijación mecánica, el
escaso desarrollo de hábitos y el hipererotismo. El cuadro clínico es, desde luego, más evidente
cuanto más profundo sea el grado de retraso; habitualmente se suman relevantes síntomas neu-
rológicos, como se verá en el desarrollo del tema.
El retraso mental puede asociarse con una forma de suicidio que se describe como explosivo
y se origina ante situaciones de cólera, a veces dirigidas contra el propio paciente. También pue-
den verse intentos suicidas con características histeroides, orientados a lograr alguna ganancia.
Lo más trascendental, desde el punto de vista médico-legal, son, sin embargo, los compor-
tamientos delictivos inducidos por otras personas, las riñas y algunos delitos sexuales. El retraso
mental es un atenuante y, si se trata de grados profundos, eximente de responsabilidad penal.
Capacidades intelectuales
Antes de pasar a describir las formas clínicas del retraso mental, se dedicarán unos párrafos
al concepto de capacidades intelectuales y su medición.
Un camionero afronta por primera vez la experiencia de que su vehículo cargado queda atas-
cado al pretender pasar un puente de baja altura. En la búsqueda de una solución para desa-
tascar el camión —que deberá obtener mediante el razonamiento— el conductor del vehículo
podrá optar por varias medidas: forzar el paso del camión acelerándolo al máximo, retirarse y to-
mar otra vía, descargar parte de la mercancía que transporta hasta salvar el obstáculo o disminuir
el aire de las gomas y resolver la situación con facilidad. Puede inferirse que la mejor solución
debe esperarse de los sujetos más capacitados intelectualmente y, por otra parte, resulta innece-
sario destacar que para que dicha conducta tenga valor en lo relativo a evidenciar un desarrollo
intelectual, debe ser original y no copiada ni casual, como ocurriría si durante la búsqueda de la
solución explotara espontáneamente un neumático.
En resumen, se denominan capacidades intelectuales, a las posibilidades de un sujeto para
resolver con éxito situaciones nuevas mediante el pensamiento intencionado. Apréciese la signi-
ficación de estas capacidades para la adaptación creadora al medio, y la estrecha relación entre
las capacidades intelectuales y el desarrollo del pensamiento abstracto.
Ahora se explicará qué significa el cociente intelectual (CI). Los primeros instrumentos crea-
dos para valorar las capacidades intelectuales se estructuraron a partir del principio de que los
niños de diferentes edades son capaces de resolver problemas de variadas complejidades. De
esa forma se crearon conjuntos de problemas que debían ser resueltos por los niños en los di-
ferentes grupos etarios. Así, se valoraba como de una capacidad promedio, el niño de 8 años
que era capaz de resolver los problemas estipulados para esa edad, y se consideraba superior o
deficitario cuando resolvía problemas que correspondían a edades mayores o menores, respec-
tivamente. De aquí surgió la fórmula: CI = Edad mental/Edad cronológica x 100. Por lo tanto, un
niño de 8 años que resolviera problemas esperados para los 10 años, tendría en dicha fórmula:
CI = 10/8 x 100 = 125.
No obstante, las pruebas de CI, si bien pueden ofrecer una guía acerca de la capacidad de
las personas, solo se deben usar si han sido validadas para su utilización en una población deter-
minada y teniendo en cuenta el contexto de una valoración integral (Colectivo de profesores de
psiquiatría, 1984; OMS, 2014).
Dado que estas cifras solo pueden considerarse como un elemento más en la valoración inte-
gral de las capacidades de un sujeto, resulta oportuno señalar un marco referencial aproximado
para establecer comparaciones entre los sujetos normales y los pacientes con retraso mental.
Así, se valora que el CI de genios como Da Vinci, Lenin, Einstein y Martí, estaba por encima de
150; para vencer estudios universitarios son necesarios cocientes superiores a 110; para el preu-
niversitario, superiores a 100; y para la secundaria, superiores a 90.
Formas clínicas del retraso mental

A pesar de las múltiples críticas a la normalización y estandarización de la evaluación del CI,
desde el punto de vista práctico hay un criterio estadístico para la distribución de las personas
con retraso mental, según se expone en la tabla 19.1.
TABLA 19.1. Clasificación del retraso mental según el cociente intelectual
Clasificación CI
Retraso mental ligero o leve 50-69
Retraso mental moderado 35-50
Retraso mental grave 20-34
Retraso mental profundo Menos de 20
Fuente: Tercer glosario cubano de psiquiatría, 2008.
A continuación se describen los distintos grados de retraso mental, teniendo en cuenta no

solo el CI antes referido, pues se incluyen otros parámetros: clínicos y de adaptación y funcio-
namiento social. También se presentan algunas historias clínicas que ayudan a identificar mejor
estas categorías.
Retraso mental ligero (leve)

El diagnóstico de retraso mental en estos pacientes puede no hacerse antes de la etapa escolar,
y no tienen déficits físicos, motores o sensoriales manifiestos que los distingan de otras personas.
La edad mental es entre 9 y menos de 12 años. CI de 50-69 (Colectivo de autores, 2008). A menu-
do pueden alcanzar un desarrollo escolar de sexto grado (luego de haber repetido algunos), o
mayor en el caso que asistan a escuelas donde pueden ser capacitados para desarrollar ciertas
capacidades y habilidades en oficios y actividades sociales poco calificadas, que le faciliten así
su propio sustento. Cuando se combinan una oportuna y sistemática atención pedagógica en
el contexto de un adecuado funcionamiento familiar que promueve comprensión y ayuda, sin
bullying ni exclusiones, pero sí respeto a nivel comunitario, hay personas con estas caracterís-
ticas que en la vida adulta pueden hasta formar su propia familia. No obstante, en ambientes
familiares y sociales altamente competitivos o con expectativas y exigencias que rebasan sus
potencialidades, incluidas circunstancias de tensión emocional y sentimental, suelen requerir tu-
toría y soporte. En esos casos pueden sufrir descompensaciones o cuadros reactivos expresados
por manifestaciones fundamentalmente ansiosas o depresivas, o ambas, que requieren atención
profesional, y, en los casos más extremos, algunos pueden llegar a trastornos de nivel psicótico
agudo y transitorio.
H. C. no. 1. Rogelio, 17 años, estudiante de quinto grado, acude a la entrevista pre-
cedido por su madre, quien se muestra muy preocupada por la conducta anormal
de su hijo cuando lo compara con sus hermanos. Señala que pese a sus 17 años,
sus intereses y juegos son los que corresponden a un niño de 9 años y sus amis-
tades son precisamente niños de esa edad. “No tiene formalidad para nada”, y su
aprovechamiento escolar es tan deficiente que ha repetido dos veces el tercero,
cuarto y quinto grados. Al examen se expresa con un vocabulario pobre y señala
que no sabe por qué lo trajeron al médico. Hay referencias de un parto distócico
con necesidad de cesárea.
Discusión: apréciese el grado escolar alcanzado y la preocupación de la madre,
que generalmente se vincula con el temor de “que pueda complicarse con locura”.
Diagnóstico sindrómico: se trata de un síndrome oligofrénico.
Diagnóstico presuntivo: retraso mental ligero (leve) asociado con hipoxia perinatal.
Retraso mental moderado

El diagnóstico es, a menudo, sospechado por cierto retardo en el desarrollo psicomotor en los
primeros 2 años de vida. Su edad mental aproximada es de 6 años menos de 9 años. CI de 35-50
(Colectivo de autores, 2008).
Estos pacientes presentan trastornos más serios en el desarrollo del lenguaje y la marcha.
Su escolaridad no supera el segundo grado, pese a los mejores esfuerzos pedagógicos espe-
cializados. Desarrollan un lenguaje elemental aceptable, pero conservan un pensamiento muy
concreto y tienen grandes dificultades con la atención activa y la memoria. Saben protegerse
de peligros básicos y pueden ser entrenados para ejecutar trabajos manuales sencillos bajo
supervisión permanente. Son muy vulnerables y susceptibles de fáciles descompensaciones
ante exigencias ligeras, demostrando una alta emotividad, impulsividad e intolerancia a las
pequeñas frustraciones.
H. C. no. 2. Ángel, 32 años, soltero, trabaja con su padre en labores agrícolas, se-
gundo grado de escolaridad, repitió primero y segundo grados. Nació de un parto
institucional eutócico, a los 6 meses presentó un cuadro de hipertermia severa y
convulsiones que requirió tratamiento institucional por 2 meses y fue diagnosti-
cado como una meningoencefalitis bacteriana. Luego de su alta se apreció impor-
tante retraso para caminar y hablar, presentó incontinencia vesical hasta los 20
años. Su vocabulario es aproximadamente el de un niño de 6 años. Desempeña
su trabajo adecuadamente cuando se le orienta qué debe hacer. Nunca ha tenido
novia.
Discusión: en este caso el entrenamiento escolar solo logró un aprendizaje rudi-
mentario de la escritura y lectura, así como un vocabulario muy pobre.
Diagnóstico sindrómico: síndrome oligofrénico.
Diagnóstico presuntivo: retraso mental moderado consecutivo a meningoencefa-
litis bacteriana.
Retraso mental grave

En el retraso mental grave la edad mental es de 3 a 5 años. El CI es de 20-34; su diagnóstico
suele ser precoz, en los primeros días o meses de nacido, aunque algunos pueden deberse a
causas más tardías (accidentes, enfermedades neurodegenerativas, u otras); habitualmente, los
aspectos etiopatogénicos suelen ser evidentes, aunque no siempre demostrables (Colectivo de
autores, 2008). Se asocian, como norma, estigmas físicos y discapacidades sensorio-motoras,
ataxia, apraxia, disartria y paresias. Estos pacientes requieren tutoría familiar permanente, su
comunicación es muy limitada, aunque suelen establecer fuertes lazos afectivos con sus cuida-
dores; son capaces de vestirse y alimentarse por sí mismos, así como de cuidarse de peligros
básicos. Pueden beneficiarse mucho de talleres protegidos en la comunidad; algunos casos más
benignos, con un entrenamiento y tratamiento adecuados, logran posibilidades laborales limita-
das en actividades manuales muy sencillas, aunque siempre bajo supervisión estricta.
H. C. no. 3. Aurelio, 20 años, soltero, sin escolaridad ni vínculo laboral. Refiere la
madre que es el último de sus hijos y que nació cuando ella contaba con 48 años;
desde muy pequeño se notó que no era igual a los demás niños, pues demoró
mucho en sostener la cabeza, sentarse, caminar y hablar. Un pediatra le informó
que era mongólico y debía cuidarlo mucho por su propensión a las infecciones.
Destaca que, pese a sus esfuerzos y el interés familiar, no pudo enseñarle a leer
ni escribir, su única actividad en la casa es ver la televisión y reacciona ante los
programas infantiles como un niño pequeño. Es muy torpe para realizar cualquier
movimiento fino. En el examen se aprecia estrabismo convergente y macroglosia.
Discusión: este paciente aprendió a hablar, pero no fue capaz de aprender a leer
ni a escribir. Este es un elemento de gran valor para el médico general cuando
pretende diagnosticar un retraso mental grave.
Diagnóstico sindrómico: el caso valorado se trata de un síndrome oligofrénico.
Diagnóstico presuntivo: retraso mental grave por síndrome de Down, cuya
categoría causal es la concepcional, como se vio anteriormente.
Retraso mental profundo

Los retrasos mentales profundos presentan el mayor grado de retraso mental, su validismo
es mínimo y muchos de ellos llevan prácticamente una vida vegetativa. Su edad mental es de 1 a
3 años y su CI menor que 20. En el mejor de los casos, apenas hablan y son incapaces de valerse
por sí mismos, necesitan tutoría y cuidados constantes. No logran una conducta socializada, a
menudo gritan y presentan cuadros de excitación.
H. C. no. 4. Reina, 18 años, sin antecedentes familiares psiquiátricos, es fruto de

un embarazo en el que la madre fue afectada por la rubéola en el primer trimes-
tre de gestación. Desde el nacimiento se apreciaron por el pediatra importantes
estigmas como la microcefalia, la microftalmia y anomalías cardiacas severas. Su
desarrollo psicomotor fue muy retrasado, y se evidencian serios trastornos del ha-
bla, la marcha y la coordinación. Su lenguaje es muy rudimentario, ya que no exce-
de de unas 50 palabras. No se cuida de los peligros, pues pone las manos al fuego
y desconoce el riesgo de exposición a las alturas. No logra vestirse ni comer sola.
Discusión: apréciese aquí la notable limitación del lenguaje y los estigmas cranea-
les y motores.
Diagnóstico sindrómico: se trata de un síndrome oligofrénico.
Diagnóstico presuntivo: retraso mental profundo asociado a rubéola congénita.
Diagnóstico del retraso mental

El diagnóstico del retraso mental puede ser complejo y multifactorial, incluyendo aspectos
como el diagnóstico positivo y su clasificación, posibles factores causales, discapacidades con-
comitantes, complicaciones físicas y psiquiátricas, así como aspectos familiares y sociales, entre
otros.
Los aspectos anamnésicos y exploratorios de mayor utilidad para el médico práctico son:
–– Antecedentes familiares.
–– Historia gestacional, obstétrica, perinatal y posnatal.
–– Desarrollo psicomotor.
–– Historia escolar.
–– Nivel de líquidos de Piaget. Se dibujan sobre una mesa 4 frascos cerrados. El primero se dibuja
mediado de agua en posición normal, el segundo acostado, el tercero inclinado y el cuarto
apoyado sobre su tapa Se pregunta cómo quedaría el nivel del líquido en cada posición.
–– Valoración clínica. Capacidad de abstracción limitada (pensamiento concreto) que se eviden-
cia en algunas preguntas, como por ejemplo:
•• ¿Qué tienen en común un mango y una naranja?
•• ¿En qué se parecen una bicicleta y un automóvil?
•• ¿Cuál es la diferencia entre un vaso y una taza?
•• ¿Qué quiere decir el refrán todo lo que brilla no es oro?
•• ¿Qué es una linterna?
–– Hay preguntas más específicas sobre el grado de autonomía y validismo:
•• ¿Puede atender sus necesidades de aseo y alimentación sin ayuda?
•• ¿Puede cumplir órdenes sencillas o dar recados?
•• ¿Es capaz de viajar por lugares conocidos?
–– Resultados de la evaluación psicométrica. La diferenciación clínica más importante en el pa-
ciente adulto debe hacerse entre el retraso mental y la demencia, y para esto se valora el
momento en que se instaló la deficiencia intelectual, así como el nivel de desarrollo que llegó
a alcanzar el sujeto. Otra diferenciación es con el deterioro esquizofrénico, que por su conduc-
ta pueril y afectación de capacidades en su funcionamiento recuerdan el retraso mental. La
anamnesis es fundamental para el diagnóstico no especializado.
Siempre es importante tener en cuenta la influencia decisiva de los aspectos socioeconómi-

cos y culturales sobre valoraciones normativas fuera de contexto. Aquí se incluyen la deprivación
y la carencia de posibilidades de estimulación afectiva y social, el acceso a la educación y las
políticas públicas, la situación de personas migrantes y los desplazados por diversos motivos.
La evolución y el pronóstico están en dependencia de la causa que origina el retraso men-
tal, la gravedad del trastorno, su curso estático o progresivo, la comorbilidad con enfermedades
asociadas y la calidad del entorno familiar y socioeconómico en que se encuentra la persona con
este tipo de discapacidad intelectual, incluyendo las intervenciones médicas y sociopsicopeda-
gógicas (Colectivo de autores, 2008).

Preventivo
Orientación del consejo eugenésico en los matrimonios de consanguíneos y entre retrasados
mentales; evitar, en lo posible, embarazos añosos; detección de problemas metabólicos; segui-
miento de una dieta balanceada con los suplementos vitamínicos adecuados, control obstétrico
y pediátrico según está pautado en el programa materno-infantil vigente, incluyendo los conse-
jos sobre ablactación y nutrición infantil pertinentes, así como el cumplimiento del esquema de
vacunación. Es fundamental la evaluación psicopedagógica personalizada y de acuerdo con las
capacidades del paciente orientar medidas que no excedan sus posibilidades, así como todo el
apoyo familiar y social que eviten sobrexigencias, sobreprotección o exclusión, para favorecer el
equilibrio emocional y desarrollo integral en su máximo posible.
Curativo
Debe destacarse que el retrasado mental adolescente acude, generalmente, a la consulta del
médico general, luego de haber sido orientado por el pediatra y el psicólogo durante las primeras
etapas de la vida, en tanto que en adultos, el motivo de consulta es casi siempre la superposi-
ción de alguna manifestación psicopatológica que es muy frecuente en estos pacientes, como
consecuencia de la meiopragia de su personalidad ya descrita, para afrontar contingencias de
significación. Así, es frecuente que concurran con cuadros asténicos, depresivos, ansiosos, psi-
cofisiopatológicos o con trastornos psicóticos agudos y transitorios. Otro motivo de consulta es
la valoración pericial laboral o judicial en primera instancia, pues con frecuencia estos pacientes
pueden cometer indisciplinas laborales o transgresiones sociales:
–– Recursos biológicos. No hay fármacos específicos con eficacia comprobada para tratar el re-
traso mental, aunque a través del tiempo se han utilizado el ácido glutámico y las vitaminas
del complejo B, pensando que su acción sobre el metabolismo cerebral pudiera mejorar los
déficits cognitivos, pero en la práctica se considera que los efectos de estos fármacos son, en
lo fundamental, de tipo placebo, sobre todo cuando se usan en las dosis convencionales. Por
otra parte, no se debe olvidar que estos pacientes son muy vulnerables desde el punto de vista
biológico-constitucional y las dosis más fuertes son poco toleradas por sus efectos en el tubo
digestivo y otras acciones secundarias indeseables.
A veces puede ensayarse algún antiepiléptico, sobre todo en los casos caracterizados por ha-
cer bruscas fluctuaciones de rendimiento o en los que predomina la disforia, ya que existen
estudios demostrativos de que ocasionalmente se aprecia un substrato disrítmico muchas
veces no evidenciado con los exámenes habituales, que al controlarse con difenilhidantoína
sódica, 1 tableta de 100 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 10:00 p.m.; o carbamacepina, 1
tableta de 200 mg en los mismos horarios, pueden mejorar notablemente el cuadro. También
ha sido efectivo el valproato de magnesio, pero su uso es a nivel especializado.
Los fármacos para otras manifestaciones sintomáticas son, por lo general, los más utilizados,
como el diazepam, 1 tableta de 5 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 10:00 p.m., o la ami-
triptilina de 25 mg, comenzar con 1/2 tableta en el desayuno, el almuerzo y a las 10:00 p.m.,
y subir 5 días después a 1 tableta en cada toma. Como hipnóticos, solo si son indispensables,
se recomienda el nitrazepam, 1 tableta de 5 mg en el desayuno, el almuerzo y a las 9:00 p.m.,
por su gran potencia ansiolítica y antierótica.
–– Recursos psicológicos. La relación médico-paciente puede ir desde la activo-pasiva hasta la de
cooperación guiada, y en los retrasos menos severos, hasta la participación mutua. Los recur-
sos más utilizados por el médico general son la sugestión, la persuasión, la orientación y la guía
de acción, que se describen en el capítulo 23.
–– Recursos sociales. Las orientaciones laborales y familiares son fundamentales. Se debe recor-
dar que estos pacientes tienen un bajo umbral de tolerancia a las frustraciones y no deben
ser expuestos a labores de grandes responsabilidades, a disciplinas muy estrictas y normas
que por su grado de exigencia o variabilidad frecuentes, rebasen sus capacidades adaptativas;
aunque en menor escala que los epilépticos, toleran mal los trabajos que interrumpen la horas
de sueño.
Actualmente se habla mejor de habilitación en los retrasados, con la concepción de que en
realidad la adaptación plena nunca se logró antes en estos enfermos. Al respecto, hay que conju-
gar las capacidades adaptativas e intelectuales, según las características de vulnerabilidad bioló-
gica del paciente, el ambiente familiar, escolar, social y laboral y comunitario, para de ese modo
identificar las necesidades y los servicios más adecuados para el proceso de rehabilitación, que
en lo posible no debe centrarse en las clásicas modalidades institucionales, salvo en casos que
realmente lo requieran (González, R., 2005; Alarcón, 2012).

Se tratan los cuadros psicóticos que se instalan en los retrasados, y para su control se utiliza
un esquema similar al recomendado en psicóticos no deficitarios. A veces, en casos resistentes,
se puede utilizar también la terapia electroconvulsivante.
Debe insistirse en que los recursos fundamentales para la atención de los retrasados men-
tales son los psicopedagógicos y que con estos puede lograrse una mejoría importante en el
rendimiento general del paciente.
Fundamentalmente para el tratamiento psicopedagógico, valoración especializada con fines
judiciales o laborales, o control de manifestaciones psicopatológicas de nivel psicótico super-
puestas.
Por último, la última clasificación estadounidense de los trastornos mentales, incluye en una
amplia categoría denominada “Trastornos del neurodesarrollo”, las discapacidades intelectuales
que se corresponden con lo que se ha descrito como retraso mental en sus diferentes grados.
También expone, entre otras subcategorías, los trastornos de la comunicación y los trastornos
selectivos del aprendizaje, que por su especificidad resultan fácilmente diferenciables del retraso
mental (American Psychiatric Association, 2014).
Capítulo 20
Gerontopsiquiatría
Significación médico-social de la senectud

El siglo xxi se enfrenta a un acelerado envejecimiento poblacional dado por tendencias mun-
diales tales como: la disminución de las tasas de fecundidad, el aumento de la esperanza de vida,
las migraciones y el desarrollo científico-técnico alcanzado. Se espera que entre el año 2015 y el
2050, la población mayor de 60 años se multiplique casi por 2, lo cual requiere crear condiciones
específicas para enfrentar exitosamente las nuevas necesidades económicas, sociales y cultura-
les de este grupo poblacional (ONU, 2002; OMS, 2015).
No se trata solamente de aumentar la esperanza de vida al nacer y mejorar el estado de sa-
lud de la población adulta mayor, sino de aumentar su calidad de vida. Para esto se deben tener
también presentes diversas consideraciones éticas, porque la vida y la vejez no solo tienen que
tener sentido, sino también significado, o lo que es lo mismo, no solo tienen que ser valiosas para
quienes las disfrutan, sino también la sociedad tiene que expresar de forma objetiva, en medidas
económicas, sociales y políticas concretas, el valor que tiene la vida de los seres humanos que
conforman ese grupo poblacional, que tanto han aportado al desarrollo de la sociedad a la que
pertenecen (Amaro, 2016).
El envejecimiento de la población cubana es similar al de muchos países desarrollados y
se encuentra entre los que tienen un índice elevado dentro del grupo de países en desarrollo.
Al cierre del año 2016 en Cuba se registraron 2 198 220 adultos mayores, lo que representa el
19,8 % de la población general (Minsap, 2017), cifra que aumentará, según estimaciones, a casi
el 26 % en el 2025 y a más del 30 % en el 2050 (OMS, 2016). Por esta causa, es necesario que
el futuro médico esté preparado para promover salud, prevenir enfermedades y resolverlas
cuando se presenten en este segmento de población.
El adulto mayor presenta características biopsicosociales específicas, sustancialmente diferen-
tes a las evidenciadas en otras épocas de la vida, lo que requiere que en el interrogatorio, en el
examen clínico general y en el psicológico, se tenga en cuenta sus particularidades, el modo de
manifestar sus enfermedades y valorar que el tratamiento sea adecuado. Los médicos generales
integrales cubanos son los llamados a enfrentar, en primera línea, la demanda de la atención pre-
ventiva-curativa-rehabilitadora del adulto mayor, apreciando como requisito fundamental para
desarrollar con éxito esta tarea, la capacidad de ofrecer respeto y afecto en la proyección integral
en el ejercicio de la medicina.
Existen factores que influyen favorablemente en la vida del adulto mayor y están relaciona-
das con el afecto que le brinda la familia, la participación en la toma de decisiones familiares y
sociales, la satisfacción de sus necesidades, la recreación, la realización ante las nuevas tareas en-
comendadas, la independencia, la seguridad, la comprensión y el respeto a sus costumbres y prefe-
rencias. Cuando estos requerimientos están cubiertos, la vida del adulto mayor transcurre en forma
más agradable y el envejecimiento puede ser creativo, activo y con integración (Clavijo, 2002). La
senectud es una etapa de nuevos aprendizajes, que requiere adaptación, ajustes y exige condi-
ciones físicas, psicológicas y sociales favorables, constituyendo una experiencia agradable.
Capítulo 20. Gerontopsiquiatría 231
Características biopsicosociales de la senectud

El envejecimiento como proceso, es considerado un fenómeno de desgaste orgánico global,
espontáneo, en el que coinciden edad cronológica e involución biológica,tiene su expresión en
todos los niveles orgánicos y aunque los órganos degeneran, no necesariamente están enfermos,
pero en el sistema nervioso se presentan los síntomas en forma peculiar, que interfieren mucho
en la vida diaria y se hacen a veces de difícil comprensión e interpretación, ya que existen cam-
bios psicológicos, biológicos y sociales importantes. Aproximadamente un 15 % de los adultos
mayores sufren algún trastorno mental, aunque no siempre lo comunican y no son atendidos.
No obstante, “… a nivel del ser humano individual, no se puede olvidar que el hombre, aun-
que tiene muchas características similares a las de sus congéneres, es en sí mismo un ser irrepe-
tible, de ahí que todas las personas envejecen en forma distinta, en dependencia no solo de los
factores genéticos, sino también de la repercusión que sobre la persona ejercen factores tales
como el trabajo, las emociones, la nutrición y otros” (Amaro, 2016).
Los cambios que desde el punto de vista biológico se asocian con el envejecimiento, implican
una gran variedad de daños acumulados a nivel molecular y celular, que con el tiempo agravan las
reservas fisiológicas, aumentan el riesgo de diversas enfermedades y disminuyen las capacidades
intrínsecas de las personas. La hipofunción de las nefronas funcionantes, de la secreción gástrica,
de la irrigación intestinal y de la motilidad, el incremento desproporcional del tejido adiposo, junto
a la reducción del contenido hídrico y proteico del organismo, así como la disminución funcional
de los sistemas microsomales hepáticos que actúan en el metabolismo de los fármacos, hacen
que en esta edad se modifiquen sustancialmente la absorción, el transporte, el metabolismo y la
excreción de medicamentos, lo que unido a la notable labilidad afectiva del adulto mayor, deter-
mina que el tratamiento psicofarmacológico, cuando es necesario, deba efectuarse con muchas
precauciones.
En comparación con otras etapas de la vida, la disminución de la fuerza muscular, la afecta-
ción de los órganos de los sentidos, la reducción de las potencialidades sexuales, la repercusión
estética de los cambios posturales, las modificaciones de la marcha, las alteraciones de la piel, los
déficits apreciados en la memoria, la afectividad, los intereses, la volición, las capacidades y los
hábitos repercuten en una relativa situación de desventaja, que de no ser compensada con las
gratificaciones psicosociales que deben emanar del medio familiar, laboral y social, provocan una
actitud de notable sensibilidad, recelo y hostilidad que afecta las relaciones interpersonales y se
expresa, muchas veces, por actitudes hipercríticas, tozudez, retraimiento afectivo, autosuficien-
cia, aislamiento y otras conductas orientadas a negar sus necesidades de afecto.
Desde el punto de vista psicológico, pueden ser frecuentes, además: la pérdida de un sentido
o significado para la vida, una disminución de la autoestima y de las facilidades adaptativas, la
presencia de aflicción o tristeza ante las pérdidas (la pareja, los familiares, los amigos, el trabajo y
la independencia económica, la estética y el atractivo convencional y, sobre todo, la salud), junto
con las transformaciones de una vida sexual más activa, entre otras.
Con este declive físico y las pérdidas de las capacidades, suele comenzar un proceso de revi-
sión de la propia vida. Ante esta revisión, el adulto mayor puede sentirse afectivamente angus-
tiado, culpable, deprimido, desesperado, solo o abandonado, y demandar atención profesional;
pero cuando se superan estos conflictos y los sentimientos de desesperanza, puede resurgir la
integridad, el descubrimiento de un nuevo sentido de la vida y romper espontáneamente con
cualquier tipo de aislamiento social.
Las orientaciones del facultativo relacionadas con los aspectos sociales del tratamiento son
frecuentemente obstaculizadas por las erróneas apreciaciones populares del reposo y limitacio-
nes de las afecciones psíquicas, lo que no concuerda con las recomendaciones de mantener las
actividades de forma conveniente, ya sean laborales, deportivas y recreativas.
El examen psiquiátrico en la senectud

Siguiendo los criterios de Hall en su extensa revisión sobre el tema, es preciso tener en cuen-
ta los factores que pudieran conducir a error en la evaluación del paciente y que suelen hacer
considerar como “funcionales” condiciones médicas subyacentes:
–– Síntomas múltiples que involucran varios órganos o sistemas.
–– Debe tenerse en cuenta que los síntomas físicos en el paciente anciano son múltiples; pue-
den ser por hipotiroidismo, polimialgia reumática, cardiopatías u otras patologías crónicas no
transmisibles.
–– Síntomas inusuales, difíciles de tipificar.
–– Falta de respuesta al tratamiento, o respuestas atípicas.
–– Historia de consultas múltiples a médicos diferentes.
–– Falta de adherencia terapéutica.
Por todo lo expuesto, en el examen psiquiátrico se debe:

–– Evaluar el nivel de conciencia, orientación, atención y memoria, así como la actitud de coope-
ración en la entrevista.
–– Observar el rostro, la postura y el modo de caminar. Debe tenerse en cuenta la lentitud, la
fatiga y el déficit sensorial de los adultos mayores al interrogarlos, ya que en ocasiones no
expresan verbalmente sus dolencias, sino en forma atípica.
–– Hacer inicialmente el interrogatorio en privado, pues a menudo los familiares que acompañan
al paciente no lo dejan expresar sus vivencias.
–– Tratar con respeto los aspectos que puedan causar vergüenza, tales como la sexualidad, los
temores y la discapacidad.
–– Hacer un balance de lo positivo y lo negativo, invitándolo a valorar su estado, con el ánimo de
estimularlo, ofreciendo información de las enfermedades, su curso y pronóstico con cautela.
–– Considerar la entrevista con fines diagnósticos y terapéuticos, donde el geronte sienta un po-
tencial que le ayude a elevar su autoestima, y que encuentre un sentido a la vida, con indepen-
dencia de los problemas de salud nuevos o acumulados que presenta.
–– Incluir posteriormente visitas al domicilio e intercambio con la familia para conocer otras in-
fluencias del medio.
Consideraciones generales en la atención

psiquiátrica del adulto mayor
Es bueno destacar que en esta etapa de la vida pueden presentarse manifestaciones psico-
patológicas de todas las categorías clínicas conocidas. Por ello hay que diferenciar los trastornos
psiquiátricos que acompañan al paciente según envejece, de aquellos que aparecen durante el
proceso del envejecimiento. Se debe evitar la frecuente actitud fatalista ante las manifestaciones
psicopatológicas que se evidencian durante la atención a los pacientes con edades avanzadas, al
considerar muchos médicos, erróneamente, que todas las afecciones psíquicas del adulto mayor
son de tipo irreversible, pues pueden causar iatrogenia.
Las manifestaciones orgánicas del adulto mayor presentan notables fluctuaciones evolutivas
determinadas por acontecimientos significativos de tipo psicosocial, que deben ser siempre ex-
ploradas y controladas, ya que una vez resueltas modifican, en forma considerable, el cuadro
clínico. Las expresiones de organicidad, en sus primeras etapas, pueden ser valoradas por los fa-
miliares como conductas orientadas voluntariamente a crear conflictos y este enfoque determina
serias afectaciones en la relación familiar con el paciente.
El comienzo de los cuadros vasculares cerebrales se expresa, frecuentemente, en la clínica
por astenia, manifestaciones depresivas e hipocondríacas. En las depresiones reactivas del adulto
mayor, se agudiza el síndrome demencial hasta entonces imperceptible clínicamente, pero con
el tratamiento adecuado regresa a su nivel anterior una vez controlada la depresión. Los cuadros
demenciales vasculares se acompañan de manifestaciones convulsivas algunos y el mayor porcen-
taje presenta un cuadro disrítmico, pese a no haber existido dicho trastorno en otras etapas de
la vida. Muchas veces estas disfunciones encefálicas son responsables de notables fluctuaciones
evolutivas y síntomas poco comprensibles, que se superponen al conjunto de síntomas básicos.
La inversión del ritmo del sueño —característica clínica determinante de serios problemas
familiares— debe ser tratada mediante orientación familiar para garantizar la actividad diurna y
el sueño nocturno.
La frecuencia de la actividad sexual disminuye con la edad, pero depende de la buena salud
física y mental, la existencia de pareja sin limitaciones y la historia sexual previa. Los que han
mantenido una actividad sexual habitual y periódica tienen más posibilidades de mantenerla
cuando envejecen; no obstante, se señala que los problemas sexuales son capaces de producir
empobrecimiento emocional y, por tanto, empeorar la calidad de vida del adulto mayor (Vizcaí-
no, 2016). Las enfermedades y los fármacos —que tan frecuentemente son utilizados en estas
edades— también influyen en la sexualidad de los ancianos. A lo largo de la etapa de la vejez una
persona sufre cambios tanto fisiológicos, como de la respuesta sexual humana. Al encontrase en
situaciones sociales diferentes —ya sea por el abandono de los hijos del hogar o por la jubila-
ción— la vida sexual de los ancianos sufre cambios, a los cuales debe adaptarse.
Cuando la jubilación no es bien orientada en lo relativo a garantizar actividades sustitutivas del
tiempo laboral, deviene en conflicto psicosocial de relevancia en un alto porcentaje de casos. Este
grupo de pacientes es muy frágil ante las contingencias ambientales de tipo psicosocial y también
ante los cambios a nivel biológico; de esta forma, pueden precisar la atención médica, tanto por
un cuadro reactivo ante la muerte de un ser querido, como por un estado confusional secundario
a una sepsis urinaria.
Los cuadros afectivos predominantemente endógenos, evolucionan en forma muy lábil en el
adulto mayor; esto dificulta la estabilización del estado anímico, que cambia con facilidad de la
manía a la depresión, con ideas delirantes de culpa, nihilismo, persecución, celos o ideas suicidas.
Las ideas nihilistas del anciano se expresan, con bastante frecuencia, por referencias a la imposi-
bilidad para comer, tragar, orinar, defecar y caminar, por lo que el médico sospechará siempre la
depresión ante estas manifestaciones.
Las afecciones psíquicas se tiñen, frecuentemente, por la depresión, la hipocondría y la angus-
tia, componentes explicables por los aspectos biopsicosociales antes valorados y por la aprecia-
ción más o menos consciente de la proximidad de la muerte. La depresión produce un alto grado
de discapacidad y representa un problema social, familiar y de salud pública. La mayoría de los
autores consideran que la depresión en los gerontes está subdiagnosticada; se estima que 1 de
cada 10 adultos mayores la sufre de una manera más o menos periódica, pero tan solo 1 de cada
3 acude al médico y se trata, mientras otros consideran que la depresión es una consecuencia
lógica del envejecimiento psicológico.
La actividad delirante del adulto mayor refleja sus preocupaciones sobre la muerte, sus apre-
ciaciones de rechazo familiar y el temor a la pérdida de sus pertenencias personales. Los cuadros
esquizofrénicos se modifican con la senectud; se atenúan las manifestaciones alucinatorio-deliran-
tes y se incrementan las afectivas. El riesgo suicida en los mayores de 65 años es elevado y prác-
ticamente triplica el evidenciado en otras edades; este aspecto debe ser siempre muy valorado.
Dado el polimorfismo de las manifestaciones clínicas del adulto mayor, en el que se imbrican
síntomas y signos de diferentes aparatos y sistemas, el médico general integral es el profesional
idóneo para atenderlo, ya que además, conoce el contexto social en que se encuentra el paciente
(González, R., 2005; Marín, 2010). La valoración de la remisión al psiquiatra se hará en aquellos
casos que impliquen riesgo suicida, cuando se evidencien conductas psicóticas peligrosas para sí
mismo y los convivientes, o que presenten un diagnóstico que requiera asesoría especializada.
Recomendaciones para la atención

farmacológica al adulto mayor
Para realizar un adecuado uso de los psicofármacos en los adultos mayores con trastornos
psiquiátricos se deben conocer los principios siguientes:
–– La dosificación de los psicofármacos debe hacerse siguiendo la norma clásica de comenzar des-
pacio y seguir despacio, prescribir para diagnósticos y no para síntomas, ya que los efectos óp-
timos se alcanzan con dosis que representan 1/2, 1/3 y 1/4 de las habituales en el adulto joven.
–– Las dosis terapéuticas se deben alcanzar de forma progresiva. Tener presente las reacciones
secundarias del fármaco seleccionado. Precisar los medicamentos que toma el paciente como
tratamiento de otras enfermedades, para evitar interacciones (Álvarez, 2014).
–– Los adultos mayores presentan, por lo general, comorbilidad y mayor consumo de fármacos, lo
que unido a l o s cambios fisiológicos relacionados con el envejecimiento, alteran la farmaco-
cinética y farmacodinámica de los medicamentos, contribuyendo a una mayor sensibilidad a
determinados psicofármacos y a un aumento en la incidencia de reacciones adversas e interac-
ciones medicamentosas.
–– Los antidepresivos tricíclicos, por su efecto anticolinérgico, no son recomendados en compa-
ración con los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, pero estos últimos deben
usarse en dosis bajas y en horario matutino, a excepción de la paroxetina, que produce ligera
sedación y efectos anticolinérgicos.
–– El adulto mayor es muy sensible a los fármacos de efecto vagolítico; por esta causa pueden
presentar cuadros con toma de conciencia con frecuencia, cuando se utilizan medicamentos
como la atropina o el trihexifenidilo.
–– Estos pacientes, en ocasiones, pueden reaccionar ante los tranquilizantes con efectos paradoja-
les, como es frecuente con los derivados benzodiacepínicos, como el diazepam, el clordiazepóxi-
do, el nitrazepam, el clonazepan y el alprazolam, aumentando la agitación o la desorientación,
por lo que deben utilizarse siempre con precaución.
–– Los antipsicóticos atípicos deben usarse en los trastornos psicóticos clásicos; dentro de estos, la
quetiapina, la risperidona y la olanzapina, suelen constituir una buena elección, considerando
su rapidez de acción por vía oral, menor presencia de efectos anticolinérgicos, una baja inciden-
cia de efectos secundarios en las dosis recomendadas y un buen efecto antipsicótico.
–– La labilidad vegetativa del adulto mayor hace que los fármacos de acción hipotensora originen
efectos importantes, por lo que deben evitarse o indicarse con mucha cautela los determinan-
tes de hipotensión ortostática, como la clorpromacina y la levomepromacina. El uso de cloza-
pina debe estar restringido a los pacientes mayores portadores de esquizofrenia refractaria y a
algunos pacientes portadores de enfermedad bipolar; es interesante su utilización en pacientes
con disquinesias tardías, como fármaco específico para la reversión de ciertos cuadros de este
espectro. Uno de los fármacos de efectos más evidentes en el control de las manifestaciones
angustiosas en esas edades es la tioridazina, que pese a su efecto vagolítico es bien tolerada,
tiene efecto neutro sobre el umbral convulsivo y acción antiparkinsoniana (Erazo, 2009).
–– La benadrilina es un buen fármaco por su efecto hipnótico; en Cuba se utiliza en el adulto mayor
porque es el que mejor respuesta ofrece ante los temblores, síntoma frecuente en los ancianos.
La terapia con psicofármacos en adultos mayores es con frecuencia difícil, no obstante, pue-
de y debe usarse asociada a otros recursos, como las técnicas de psicoterapia, la medicina na-
tural y tradicional, la terapia ocupacional, la musicoterapia, la ludoterapia, la zooterapia, y la
actividad física.
El médico, en su relación con el adulto mayor, debe tener presente el alto significado que
para este tienen el afecto, el respeto, la actitud atenta de escucha, la exploración adecuada y las
palabras que atenúan sus angustias (Gálvez, 2017). Finalmente, debe tenerse en cuenta que la
polifarmacia es una de las más frecuentes yatrogenias que se cometen en la atención específica a
este grupo de pacientes.
Promoción de salud y acciones de prevención

en el adulto mayor
Dentro del programa de promoción y educación para la salud mental deben realizarse ac-
ciones dirigidas a:
–– Educar y capacitar a la población general con relación al proceso de envejecimiento.
–– Orientar a la familia para la convivencia con el adulto mayor.
–– Realizar actividades educativas sobre el envejecimiento saludable.
–– Recuperar tradiciones, juegos y bailes acordes con las necesidades de los adultos mayores, en
las actividades culturales y recreativas en la comunidad.
–– Valerse de la experiencia de los adultos mayores en el hogar, las escuelas primarias y secunda-
rias, así como en grupos y casas de cultura para el desarrollo de actividades educativas.
–– Crear círculos y casas de abuelos, donde el equipo de salud mental ofrezca atención y aseso-
ramiento en la comunidad.
–– Promover la responsabilidad individual en el autocuidado de la salud.
–– Incentivar a los adultos mayores en la lectura de libros y periódicos, el seguimiento de progra-
mas de radio y televisión, para lograr ejercitación, superación cultural y actualización.
–– Estimular la participación en juegos grupales y de pasatiempos, ya que contribuyen a la
socialización, estimulan la memoria, la recreación y potencian nuevas perspectivas.
–– Evitar la inestabilidad en su territorio habitual.
–– Estimular una actividad física adecuada a sus intereses y capacidades.
–– Eliminación o disminución del consumo de tabaco y evitar otros hábitos tóxicos.
–– Modificar hábitos alimentarios inadecuados y no saludables.
–– Reforzar la importancia de mantener las horas y la calidad de sueño.
Los recursos al alcance del médico general integral pueden causar efectos sorprendentes
cuando se logra una relación médico-paciente positiva, y debe tener el propósito de contribuir a
elevar la calidad de vida de las personas de la tercera edad; para ello es necesaria la adopción
de estilos de vida saludables, lo que posibilitará un envejecimiento con mayor bienestar psico-
lógico.
No obstante, para concluir este capítulo, es conveniente reflexionar sobre la relevancia que
tiene el diseño de estrategias integrales que permitan ayudar a las personas mayores a enveje-
cer en un lugar adecuado para ellas y a mantener las conexiones con su comunidad y sus redes
sociales; garantizando un nivel de capacidad funcional en quienes presentan pérdidas significa-
tivas de su capacidad, o tienen riesgo alto de presentarlas, y asegurar que este tipo de atención
conozca y sea consecuente con sus derechos, garantías y aspiraciones de bienestar y respeto a
la dignidad humana. Esto implica el trabajo mancomunado de los gobiernos, de las familias y de
diversas instituciones y sectores, entre los que se encuentra el sistema de salud a nivel primario,
que constituye, como se ha visto, una parte muy importante de esta labor.
Capítulo 21
Conducta suicida
Prevención y atención por el médico general

La conducta suicida constituye un importante problema de salud pública, que afecta no solo
al individuo que la presenta, pues deviene una causa de notable sufrimiento para los familiares
y también provoca un impacto social a nivel comunitario; con este término se incluyen en este
capítulo el intento suicida y el suicidio consumado.
El suicidio se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte en la mayoría de los países
desarrollados y también en Cuba. No obstante, es oportuno señalar el trabajo sostenido, desde
hace varias décadas, con la aplicación de un programa nacional de prevención y control de la
conducta suicida, que ha permitido una disminución progresiva de los indicadores de suicidio en
Cuba; así, la tasa de mortalidad bruta por esta causa bajó de 21,7 a 12,7 x 100 000 habitantes
entre 1981 y 2016, respectivamente (Anuario Estadístico de Salud, Minsap, 2017).
El suicidio es causa de muerte prematura y se relaciona con una cifra importante de años de
vida potencial perdidos, sobre todo en edades productivas de la vida, con la consecuente afec-
tación económica y social. Por su alta significación global, demanda la relevante participación
de los profesionales que trabajan en el nivel primario de atención, en la detección precoz de
personas con factores de riesgo de la conducta suicida, para su adecuado diagnóstico y atención
oportuna.
La conducta suicida requiere de un enfoque multicausal y existen diversas hipótesis donde se
imbrican aspectos biológicos, psicológicos y socioculturales, que tratan de explicarla sin que en
la actualidad se pueda llegar a un consenso.
Desde el punto de vista biológico se han descrito como factores importantes, las alteraciones
en la neurotransmisión serotoninérgica y endocrinos vinculados con diferentes hormonas.
En el plano psicológico se otorga relevancia a las tendencias agresivas, impulsivas, depresi-
vas, los sentimientos de abandono, soledad y desesperanza, el déficit de habilidades sociales, la
baja autoestima y la poca tolerancia a las frustraciones, pero no constituyen por sí mismas un
perfil psicológico de características que tipifiquen a los sujetos con conducta suicida.
La falta de integración armónica con desadaptación del individuo a su entorno y posibilidades
de cumplir con las demandas del medio, la falta de apoyo social, las privaciones y las desventajas
socioeconómicas son otros factores que pueden influir en la conducta suicida, así como la per-
cepción y las actitudes de distintos grupos sociales y culturales en relación con la muerte.
Características generales de la conducta suicida

Un alto porcentaje de las personas que se suicidan recibieron atención médica por diversas
razones en los últimos meses previos al evento, y la mayoría comunicó alguna señal a familiares o
amigos cuando se hacen indagaciones retrospectivas en los últimos días anteriores a suicidarse.
Esto confirma las enormes posibilidades de evitar un desenlace fatal de este tipo, cuando desde
Capítulo 21. Conducta suicida 237
el punto de vista profesional se piensa en los factores de riesgo, o a nivel social si se rompen mi-
tos o no se subvalora la petición de ayuda de las personas que expresan sus deseos o intención
de morir.
En los adolescentes, en ocasiones pueden presentarse intentos de suicidio como conductas
impulsivas, sin un verdadero propósito letal, pero como pedido de ayuda y respuesta desadaptativa
ante cambios emocionales significativos en el área familiar, escolar y de las relaciones de pareja;
aunque estos siempre deberán tomarse con la suficiente cautela, ya que constituyen un anteceden-
te importante que puede repetirse, y no es recomendable en absoluto atribuirlo a simple manipu-
lación, como lamentablemente ocurre en algunos familiares y también por parte de profesionales
que carecen de una adecuada preparación sobre este tema para su prevención y atención.
Se ha descrito un incremento de las tasas de suicidio con la edad. Los adultos mayores cons-
tituyen un grupo vulnerable y de riesgo para muchos problemas de salud mental, incluido el
suicidio; así, los reportes internacionales reflejan tasas más altas para ese grupo poblacional. No
obstante, en Cuba, la conducta suicida no aparece entre las principales causas de muerte en las
personas mayores de 65 años (Anuario Estadístico de Salud, Minsap, 2017).
Resulta importante destacar la relación entre intentos suicidas y suicidio, según su distri-
bución por sexo, pues las mujeres lo intentan 4 veces más que los hombres, pero estos últimos
suelen consumar el hecho con una frecuencia 3 veces superior a las féminas. Otra variable a con-
siderar es la presencia del vínculo de pareja estable, ya que los solteros, separados o divorciados
y viudos, aportan cifras de conducta suicida más altas. Es importante destacar, que los conflictos
amorosos a menudo precipitan intentos suicidas.
Existen variados motivos y actitudes culturales y religiosas que influyen en la valoración
de la conducta suicida: puede ser considerada un delito, un pecado, una forma de escapar de
situaciones humillantes o dolorosas en extremo, y hasta un acto honorable o de sacrificio, en-
tre otras muchas. En la cultura occidental suele ser mayoritariamente rechazada y en algunos
casos muy estigmatizada, llegando incluso a la privación de derechos de pensión, seguridad
social, etcétera.
Factores de riesgo suicida

El médico general puede cumplir una función altamente significativa en la prevención de la
conducta suicida, precisamente por ser quien presta asistencia en el primer nivel y por esto debe
incrementar sus conocimientos y habilidades para la identificación de aquellos factores de riesgo
de esta conducta que le ayuden al diagnóstico y la orientación adecuados de sus pacientes. Así,
estará siempre alerta para evitar iatrogenias que a veces pueden conducir a la autoquiria.
Algunos de los principales factores de riesgo suicida son:
–– Pacientes con ideas suicidas.
–– Antecedentes personales de intentos suicidas previos.
–– Antecedentes personales de trastornos psiquiátricos: depresión psicótica en primer lugar —
sin descuidar otras categorías diagnósticas de depresión y evaluar de forma específica su pre-
sencia en las edades involutiva y senil—, alcoholismo y otras adicciones, trastorno afectivo
bipolar, esquizofrenia, trastornos de personalidad y de ansiedad, y personas con tendencias
impulsivas.
–– Pacientes con enfermedades médicas invalidantes o de evolución tórpida, con mal pronóstico
y dolor crónico.
–– Historia familiar de depresión, intentos suicidas o suicidio consumado.
–– Personas que carecen de lazos afectivos significativos y redes de apoyo social.
–– Presencia de sentimientos de soledad y desesperanza.
–– Disfunción familiar, condiciones socioeconómicas adversas (desempleo, precariedad econó-
mica).

Preventivo
La evaluación del análisis de la situación de salud permitirá conocer a nivel individual, fami-
liar, comunitario y con un enfoque epidemiológico y social, el comportamiento de la conducta
suicida según corresponda. Se deben tener siempre presentes los factores de riesgo suicida des-
critos. El trabajo preventivo implica disminuir estos factores y potenciar acciones que fortalezcan
los factores de protección como las siguientes:
–– Promoción de estilos de vida saludables.
–– Evitar el uso nocivo de alcohol y el consumo de otras drogas.
–– Desarrollar habilidades sociales para la vida desde edades tempranas.
–– Favorecer un funcionamiento familiar adecuado, reforzando la cohesión, la armonía y la co-
municación intrafamiliar e intergeneracional.
–– Estimular el enriquecimiento sociocultural y espiritual de la población.
–– Fortalecer los sentimientos de identidad, pertenencia e integración a nivel individual y grupal.
–– Desarrollar redes de apoyo formales e informales sólidas.
–– Mantener dispensarizados a los pacientes de riesgo.
–– En el trabajo individual y comunitario es importante romper algunos mitos populares sobre
la conducta suicida; estos se convierten en un freno para la prevención, pues distorsionan y
entorpecen el control de las personas en riesgo. Algunos mitos son los siguientes: “El que se
quiere matar no lo dice”, “El que lo dice no lo hace”, “Todo el que intenta suicidarse tiene de-
seos de morirse”, “El que intenta el suicidio es un cobarde”, “Preguntar sobre la idea suicida a
alguien puede influir en que la persona lo lleve a cabo”.
–– Remitir para su valoración por el personal especializado, a todo paciente en quien se sospeche
un riesgo potencial de conducta suicida: presencia de ideas suicidas, aunque sean vagas y poco
consistentes; planes o conductas sospechosas relacionados con un posible acto de autoquiria.
Curativo
Ante la presencia de un paciente con una conducta suicida es importante realizar una bue-
na entrevista y un examen psiquiátrico para explorar los antecedentes patológicos personales
y familiares, así como los eventos vitales que pueden haber favorecido o desencadenado dicha
conducta:
–– Evaluar la salud física general del paciente y garantizar el apoyo vital según el método utilizado.
–– Explicitar de forma convincente la disposición profesional de ayuda. Evitar comentarios de
reproche, recriminación o subvaloración de la conducta del paciente y brindar contención
emocional a los familiares.
–– Llenar la tarjeta de enfermedad de declaración obligatoria (EDO) a todo paciente atendido por
conducta suicida para su dispensarización y control
–– Remitir al paciente para su valoración por el personal especializado. Se recomienda la absten-
ción de toda medicación psicofarmacológica siempre que sea posible.
Capítulo 22
Terapias biológicas en psiquiatría
Psicofármacos
En esta primera parte del capítulo se presentarán, selectivamente, los fármacos que tienen
la posibilidad de ser utilizados por el médico general y que están disponibles en el Formulario
Básico Médico Nacional, aunque también se comentarán algunos que son de uso especializado
en psiquiatría. La información sobre varios medicamentos que deben ser usados por el espe-
cialista, se realiza para familiarizar a los profesionales con otros representantes de cada grupo
farmacológico, incluyendo ciertos productos de más reciente aparición. Al final de los respectivos
comentarios se incluyen tablas que facilitan esta labor, por contener aspectos relacionados con
la presentación y dosis más frecuentes.
El propósito de incorporar algunos criterios e informaciones especializadas sobre los grupos
de fármacos de mayor uso en los pacientes con afecciones psiquiátricas, se sustentó en las con-
sideraciones siguientes:
–– El médico general, con frecuencia, es consultado sobre algunos de estos fármacos en el caso
de pacientes que continúan un seguimiento comunitario con él, luego de concluir la atención
por parte del psiquiatra.
–– El conocimiento de algunas estrategias y tácticas especializadas en el tratamiento con psico-
fármacos, permite comprender aparentes paradojas o indicaciones poco comunes o extrañas
para los profesionales no especializados en psiquiatría.
–– El médico general necesita frecuentemente consultar radicales químicos, nombres comercia-
les y dosis, los efectos indeseables de los diferentes grupos medicamentosos, así como sus
interacciones con otros fármacos que debe prescribir a sus pacientes por comorbilidades con
los trastornos no psiquiátricos.
Se estima que en muchos países alrededor del 70 % de las prescripciones de psicofármacos

las realiza el médico de atención primaria a nivel ambulatorio, y que en promedio, 40 % de los
pacientes ingresados recibe psicofármacos dentro del tratamiento integral de afecciones no psi-
quiátricas (Alarcón, 2012).
Como parte de los objetivos de este manual, el futuro médico puede motivarse a profundizar
en otras fuentes bibliográficas para ampliar sus conocimientos, como elemento inherente a la
propia superación profesional.
La psicofarmacología es una ciencia joven y sus recursos específicos para la atención de los
pacientes más severos se iniciaron en los inicios de los años 50 del pasado siglo, cuando De-
lay descubrió los efectos sedativos de la clorpromacina en pacientes psiquiátricos. Pocos años
después se desarrollaron los antidepresivos y el meprobamato, también en la década del 50,
así como los tranquilizantes benzodiacepínicos en el sexto decenio. Desde entonces, los avan-
ces más relevantes se habían limitado a la aparición de nuevos representantes de las familias
descritas, y al desarrollo de fórmulas de depósitos con la ventaja de su liberación prolongada y
acción retardada. No fue hasta 1990 que comenzaron a distribuirse en el mercado los deno-
minados fármacos de segunda generación, representados por la clozapina (que ya había sido
utilizada con anterioridad y mostrado su eficacia terapéutica, pero la potencial inducción de
agranulocitosis desestimó durante un tiempo su uso) y la risperidona entre los antipsicóticos,
los Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) reversibles y selectivos de la MAO A, con
el moclobemide como prototipo y los bloqueadores de la recaptación de neurotransmisores,
entre los que se encuentran la fluoxetina, el bupropion y la venlafaxina, cuyas especificidades
más relevantes son la reducción de efectos indeseables en comparación con los antidepresivos
clásicos, aunque con una potencialidad terapéutica similar. En lo referente a los tranquilizan-
tes, la novedad estuvo representada por la buspirona, fármaco de estructura ajena a las benzo-
diacepinas donde se describe cierto efecto antidepresivo simultáneo con su acción ansiolítica
(Kaplan, 2007).
Es innegable que los avances en psicofarmacología han provocado una verdadera revolución
en el tratamiento y rehabilitación de los trastornos psiquiátricos, pero para realizar una buena
prescripción es fundamental tener presentes varios criterios que sustentan un uso racional de
los fármacos; esto incluye la selección del medicamento correcto, en el momento adecuado, con
una dosis precisa, formulación conveniente y duración pertinente, considerando además que
solo hay que prescribir, cuando resulta necesario.
El sufrimiento humano individual y familiar que provocan los trastornos psiquiátricos resul-
tan de una compleja combinación de factores con un indiscutible origen biopsicosocial, por lo
que un medicamento puede ser necesario pero no suficiente, por sí solo, para comprender y
resolver dichos trastornos, sin realizar enfoques integrales en el tratamiento y rehabilitación en
psiquiatría.
Antes de comenzar la descripción de los psicofármacos, es necesario decir que el médico
debe tener en cuenta su responsabilidad con las prescripciones de cualquier tipo de medicamen-
tos para que no estimulen la dependencia, la automedicación, o incluso el engaño con algunas
mal denominadas “píldoras de la felicidad”, como ha sido el caso de la promoción indiscriminada
del prozac, la viagra o el xenical, por citar algunos ejemplos de propaganda y mitos de aparentes
soluciones rápidas y fáciles a problemas personales, que al final no garantizan un tratamiento con
bases científicas, ni la auténtica solución duradera de los trastornos presentes en las personas
que hacen un uso inadecuado de estos. Por todo lo anterior, el conocimiento más profundo,
aunque todavía insuficiente, de los mecanismos de acción a nivel sináptico y el descubrimiento
progresivo de nuevos neurotransmisores y receptores sugieren la utilización más racional de
estos recursos, así como la actitud cautelosa ante la asociación de ellos.
A continuación se describirán los diferentes grupos farmacológicos: neurolépticos, tranquili-
zantes o ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos, estabilizadores del estado de ánimo, antiparkin-
sonianos y anticonvulsivantes.
Neurolépticos o antipsicóticos
Su indicación básica es en los trastornos psicóticos, aunque también tienen otros usos que
se detallarán más adelante. Estos fármacos actúan a nivel diencefálico y su efecto fundamental
es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos, especialmente D2, aunque por su poca selecti-
vidad bloquean también los receptores alfa 1, histamínicos y muscarínicos con sus consecuentes
efectos indeseables. Su acción es preferentemente sobre las vías dopaminérgicas mesocortical
y mesolímbica —esto explica sus mayores efectos antipsicóticos—, presentan también acciones
a veces muy marcadas sobre las vías dopaminérgicas nigroestriada y tuberoinfundibular con sus
consecuentes efectos extrapiramidales y endocrinos.
También se tomará en cuenta que el bloqueo dopamínico determina una acción inhibitoria
sobre los centros encefálicos que controlan la producción de prolactina, de donde se deriva la
Capítulo 22. Terapias biológicas en psiquiatría 241
galactorrea frecuente en los sujetos medicados y muchos de sus trastornos menstruales. Por
otra parte, la prolactina, por sus niveles en sangre, se ha convertido en uno de los indicadores
más efectivos del nivel plasmático de los neurolépticos. Su acción fundamental es antialucina-
toria, antidelirante y antiagitatoria, por lo que modifican fundamentalmente los denominados
síntomas positivos de los trastornos psicóticos. Tienen, además, importantes efectos extrapira-
midales a corto, mediano o largo plazo, y efectos antieméticos y antihistamínicos.
Los neurolépticos “clásicos” de uso más frecuente en Cuba según sus radicales químicos se
agrupan en derivados de las fenotiacinas (promacinas o alifáticos, piperidinas y piperacinas) y
derivados de las butirofenonas. Se clasificaban décadas atrás en neurolépticos de izquierda o
sedantes (ejemplos típicos, los derivados alifáticos como la clorpromacina), de derecha o inci-
sivos que tienen mayor acción antialucinatoria y antidelirante (por ejemplo, la trifluoperacina)
y atípicos o intermedios, que tienen una acción mixta atenuada (por ejemplo, los piperidínicos
como la tioridazina).
Con el principio de que el médico general debe seleccionar fármacos prototipo y familia-
rizarse con su uso, más que tratar de abarcar un espectro que saldría de sus posibilidades, se
describirán brevemente la clorpromacina, la tioridazina, la trifluoperacina y el haloperidol. Los
tres primeros derivados fenotiacínicos y el último, de las butirofenonas:
–– Clorpromacina: aunque potencialmente hepatotóxica, en Cuba este efecto indeseable es muy
poco frecuente. Tiene una importante acción antiagitación y antiagresividad, pero debe utili-
zarse con precaución en los ancianos por la determinación de efectos hipotensores; por otra
parte, tiende a bajar el umbral convulsivante y por eso se evita su prescripción en pacientes
con toma de conciencia por afecciones orgánicas. Raramente produce efectos extrapiramida-
les en dosis convencionales.
–– Tioridazina: es un derivado piperidínico de potente acción ansiolítica, muy útil en ancianos y
pacientes con trastornos de base orgánica, sobre todo si hay un sustrato disrítmico, pues tiene
una acción neutra sobre el umbral convulsivo. Es muy apropiado para combinar con la carba-
macepina en personalidades epileptoides, para el control de la hiperactividad y explosividad.
–– Trifluoperacina: en dosis inferiores a 3 mg diariamente, actúa como ansiolítico en sujetos con
riesgo adictivo, y en dosis superiores tiene una importante acción antialucinatoria y antideli-
rante. Cuando se utiliza en pacientes ambulatorios, en dosis superiores a 10 mg, debe valorarse
su asociación con fármacos antiparkinsonianos para evitar efectos extrapiramidales.
–– Haloperidol: fármaco de potente acción antipsicótica, muy indicado en afecciones orgánicas
por no afectar el umbral convulsivo, así como en las agitaciones de cualquier tipo. Muy útil
en la esquizofrenia y es el fármaco antimaniaco por excelencia, junto a las sales de litio. No es
hepatotóxico, aunque sí determina frecuentemente signos extrapiramidales.
Entre las indicaciones extrapsiquiátricas de los neurolépticos están las coreas, pues sus efec-
tos extrapiramidales, al producir hipertonía y bradicinesia, se oponen a la hipotonía e hipercine-
sia típica de estos cuadros.
Las sulfamoilbenzamidas, cuyo prototipo es el sulpiride, son neurolépticos de acción inter-
media con importantes efectos en los cuadros somatomorfos, sobre todo en los gastrointestina-
les. La aparición de los neurolépticos atípicos o de segunda generación (por ejemplo quetiapina,
risperidona y olanzapina, disponibles en Cuba), ofrece algunas ventajas sobre los convencionales
por su mejor control de los síntomas negativos, afectivos y cognitivos en los trastornos psicóticos.
El control de los síntomas negativos —retraimiento, hipobulia, aplanamiento afectivo, empobre-
cimiento del discurso—, de notable resistencia a los fármacos convencionales, parece debido al
bloqueo de receptores serotoninérgicos (5HT2) y al distinto efecto sobre los receptores DI, D2,
D3, D4, y D5. Los neurolépticos de segunda generación deben utilizarse por el médico especia-
lista en psiquiatría.
Las formas de depósito de los neurolépticos tienen la gran ventaja de garantizar la acción man-
tenida del fármaco y evitar las frecuentes faltas de adherencia terapéutica por los pacientes que
rechazan la medicación.
Efectos indeseables más relevantes de los neurolépticos
Se señalan como efectos indeseables, la hipotensión ortostática en los fármacos de izquier-

da, sobre todo en la clorpromacina y la levomepromacina; en general, los antipsicóticos provo-
can diversas manifestaciones extrapiramidales —el síndrome cara-cuello y parkinsonoide— que
responden bien a los antiparkinsonianos; y la acatisia —síndrome de las piernas inquietas—,
que a veces es resistente a los antiparkinsonianos y responde a los betabloqueadores como el
propranolol; así como las disquinesias tardías, que son efectos a mediano y largo plazos de los
antipsicóticos.
Los cuadros ictéricos por espesamiento biliar de tipo anafilactoide, bastante frecuentes
en otros países, resultan excepcionales en Cuba y se limitan a las fenotiacinas alifáticas men-
cionadas. Igual ocurre con la fotosensibilización, muy frecuente en los pacientes de piel poco
pigmentada cuando se exponen al sol —sobre todo con la clorpromacina. La posibilidad de com-
plicaciones hematológicas, como la agranulocitosis, es prácticamente despreciable con la excep-
ción de la clozapina, que lleva un monitoreo periódico inicialmente semanal durante 18 semanas
y luego mensual. También son relativamente frecuentes las dermatotoxias en forma de eritema
polimorfo.
La baja del umbral convulsivo —sobre todo con la clorpromacina y la levomepromacina— no
excluye el uso de estos antipsicóticos, siempre que exista una cobertura adecuada de antiepi-
lépticos. Deben tomarse en cuenta los efectos vagolíticos de las fenotiacinas de izquierda y de
la tioridazina, así como el efecto cardiotóxico de esta última con importante afectación de la
conducción cardiaca, por lo cual en algunos países se ha retirado del mercado.
El incremento del peso —con la excepción del molindone— y la reducción de la libido son
también bastante frecuentes, mientras que la fiebre y la leucocitosis, así como la reducción del
nivel de anticuerpos pueden interferir en algunos casos con las valoraciones clínicas de los pa-
cientes bajo terapia antipsicótica. Finalmente, debe recordarse que el uso intramuscular del ha-
loperidol no debe sobrepasar las 72 h, pues existe el riesgo de que se produzca un síndrome
gris similar al determinado por el cloranfenicol. Este cuadro —denominado también síndrome
neuroléptico maligno— se ve sobre todo asociado con la administración de dosis elevadas.
Se debe tener precaución con otro efecto indeseable de los neurolépticos atípicos, es el nom-
brado síndrome metabólico, dado por obesidad, incrementos en los triglicéridos y colesterol
sanguíneo, hiperglucemia y resistencia a la insulina.
En las tablas 22.1 y 22.2 se relacionan algunos detalles sobre los neurolépticos o antipsicó-
ticos.
Tabla 22.1. Neurolépticos o antipsicóticos
Nombre químico Nombre comercial Dosis diaria Presentación

(mg/día)
Antipsicóticos clásicos
Clorpromacina Largactil 300-900 Tabletas de 25 y 100 mg; ámpulas
de 25 y 50 mg
Levomepromacina Sinogan 75-300 Tabletas de 25 y 100 mg; ámpulas
de 25 mg
Pipotiacina Lonseren 10-200 Tabletas de 10 mg; ámpulas de 25

y 100 mg
Tioridazina Sonapax, Melleril 75-600 Tabletas de 25 y 100 mg
Trifluoperacina Stelazine 15-60 Tabletas de 1 y 5 mg
Flufenacina Prolixín 15-60 Tabletas de 2,5 mg
Tioproperacina Majeptil 5-40 Tabletas de 10 mg

Haloperidol Haldol 5-30 Tabletas de 1,5, 5 y 10 mg;
ámpulas de 5 mg; gotas
de 0,1 mg/gota
Pimozide Orap 2-6 Tabletas de 1 y 4 mg
Zuclopentixol Clopixol 10-50 Tabletas de 10 y 25 mg
Flupentixol Fluanxol, Depixol 3-9 Tabletas de 0,5 y 3 mg; ámpulas
de 20 y 100 mg
Sulpiride Dogmatil 400-800 Tabletas de 50 y 200 mg
Amisulpirida Solian 50-800 Tabletas de 50, 100, 200 y 400 mg
Solución 100 mg/mL
Antipsicóticos atípicos
Clozapina Leponex 200-900 Tabletas de 25-100 mg
Quetiapina Seroquel 600-900 Tabletas de 25, 50, 100, 200
y 300 mg
Risperidona Risperdal 3-6 Tabletas de 1, 2, 3 y 6 mg
Olanzapina Zyprexa 5-20 Tabletas de 2,5; 5; 7,5; 10 y 20 mg
Ziprasidona Geodon 80-160 Tabletas de 40, 60 y 80 mg;
ámpulas de 20 mg
Aripripazol Abilify 5-30 Tabletas de 10, 15 y 30 mg
Paliperidona Invega 6 Tabletas de 1,5; 3, 6 y 9 mg
Nota: Hay otros antipsicóticos más recientes, como asenapina (Saphris), iloperidona (Fanapt), lurasidona
(Latuda).
Fuente: adaptado de González, R., Terapéutica psiquiátrica integral, 2008.
Los neurolépticos de depósito también han incrementado su número y se presentan en la

tabla 22.2, incluyendo algunos más recientes y disponibles en diversos países.
Tabla 22.2. Neurolépticos de acción prolongada
Nombre químico Nombre comercial Dosis Presentación

Flufenacina Prolixín, Modecate, 25-100 mg/3 semanas Ámpulas de 25 mg
decanoato Anatensol
Tioridazina Melleril Retard 50-600 mg/24 h Tabletas de 100 y 200 mg
Haloperidol Haldol 25-150 mg/1 mes Ámpulas de 50-100 mg
decanoato
Zuclopentixol Clopixol Depot 200-400 mg/3 semanas- Ámpulas de 200-500 mg
decanoato 1 mes
Flupentixol Fluanxol Depot 20-200 mg/3 semanas Ámpulas de 20 y 100 mg
decanoato
Risperidona Risperdal consta 25-50 mg/2 semanas Ámpulas de 25, 37,5
y 50 mg
Pipotiacina Piportil, Lonseren 20-200 mg/1 mes Ámpulas de 20 y 100 mg
palmitato
Fluspirileno Imap 4-16 mg/2 semanas Ámpulas de 2 y 4 mg
Pimozide Orap 2-20 mg/24 h Tabletas de 1 y 4 mg
Palmitato de 39-234 mg/1-3 meses Ámpulas de 39, 78, 117, 156
paliperidona y 234 mg
Fuente: Adaptado de González, R., Terapéutica psiquiátrica integral, 2008.
Fármacos tranquilizantes
Los primeros tranquilizantes utilizados fueron las benzodiacepinas, prescriptos en la mayoría
de las especialidades médicas a partir de sus propiedades como ansiolíticos, relajantes mus-
culares, hipnóticos y anticonvulsivantes. El uso racional, que optimice su eficacia y disminuya
las complicaciones inherentes a un manejo negligente, debe ser el objetivo primario de estos
fármacos.
A pesar del amplio uso como recursos ansiolíticos por excelencia, debe recordarse su alto
poder adictivo, sobre todo en los de vida media más corta; con la excepción de la buspirona —
que demora más de 2 semanas en lograr sus efectos más definidos— la acción de estos fármacos
es inmediata, y se fundamenta en el agonismo de los neurotransmisores inhibidores —como la
glicina y el GABA— así como en su efecto bloqueador de los reflejos polisinápticos medulares, de
ahí su efecto relajante muscular. Por otra parte, elevan los niveles de prostaglandina E, de impor-
tante acción antiepiléptica. Solo un representante de este grupo (buspirona) tiene algún efecto
antidepresivo, pues el resto, a excepción del alprazolam, propende en mayor o menor grado a
la depresión. La descontinuación de los tranquilizantes debe hacerse gradualmente, y las dosis
deben ser siempre las menores, pero que resulten efectivas, por el menor tiempo necesario.
Entre sus indicaciones fundamentales se encuentran los cuadros de ansiedad aguda —tras-
torno de pánico— y generalizada; en los primeros se ha utilizado con éxito el alprazolam, aunque
también responden a dosis bajas de los bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina,
como la sertralina y otros.
Debe destacarse que no son muy exitosos en la prevención y terapéutica de la angustia

anticipatoria —como el temor de hablar en público— en la que resultan más efectivos los be-
tabloqueadores, como el propranolol. También se indican en las fobias de diferente tipo y en
ocasiones pueden ser asociados con los antipsicóticos en casos de resistencia terapéutica.
Las benzodiacepinas han proliferado mundialmente; las de vida media son las más recomen-
dables cuando el tratamiento requiera algún tiempo, mientras que las de vida corta son más
utilizadas como hipnóticos en insomnios resistentes, pero siempre asociadas a medidas higiéni-
co-dietéticas de sueño.
Entre los dioles de sustitución se encuentra el meprobamato, con una tendencia adictiva
importante, aunque tiene buen efecto ansiolítico y se ha utilizado mucho en la terapéutica anti-
hipertensiva.
Por su parte, ya se señalaron algunas características de la buspirona (perteneciente a la fa-
milia de las azapironas), a las que se añade ahora la ausencia de efectos adictivos reconocidos.
Entre los tranquilizantes de más uso por el médico general están:
–– Diazepam: de importante efecto ansiolítico, anticonvulsivo y relajante muscular. Es útil para
asociar con antidepresivos, ya que no propende a la depresión como otros integrantes de su
grupo. En casos muy agudos se puede utilizar la vía intramuscular.
–– Clordiazepóxido: también de vida media prolongada, es algo más prodepresivo, pero tiene
igualmente potencia relajante, anticonvulsiva y facilitadora del sueño.
–– Meprobamato: es el más prodepresivo del grupo; se usa como hipotensor. La suspensión brus-
ca puede producir en los adictos cuadros convulsivos con mucha frecuencia. Debe utilizarse
con cuidado y siempre en dosis bajas.
–– Alprazolam: se plantea que tiene algún efecto antidepresivo asociado; es una benzodiacepina
de amplia utilización mundialmente. Como todos los tranquilizantes del grupo, tiene potencia-
lidad adictiva y debe usarse en dosis bajas y por breve tiempo.
–– Nitrazepam: se utiliza básicamente por su efecto en pacientes con insomnio.
–– Clonazepam: tiene un amplio uso con diversos propósitos en psiquiatría y otras especialida-
des. Además de su indicación principal como antiepiléptico y en las crisis de pánico, se han
reportado efectos favorables en los trastornos psicóticos resistentes al tratamiento cuando se
asocia con neurolépticos. También es útil en las discinesias tardías.
–– Buspirona: se describe que se tolera sin producir somnolencia, y que tiene doble efecto ansio-
lítico y antidepresivo —sería el homólogo de la amitriptilina en su grupo. Demora al menos 7
días su efecto.
Todos los tranquilizantes deben utilizarse en las menores dosis eficaces y por el menor tiem-
po posible. Su indicación debe ser sustituida por el entrenamiento en relajación una vez logrados
los efectos iniciales. Las benzodiacepinas están contraindicadas en la apnea de sueño.
Se puede resumir entonces: por su predominio en la función ansiolítica, clordiazepóxido,
diazepam y alprazolam; por su importante efecto hipnótico, nitrazepam; y por la acción anticon-
vulsivante, diazepam y clonazepam.
Efectos indeseables más relevantes de los tranquilizantes
Además de las dermatotoxias, se reportan la somnolencia diurna y la ataxia, nistagmo, efec-

tos teratogénicos, constipación, dispepsia y reducción de la libido. El más relevante efecto inde-
seable es la adicción, que debe prevenirse utilizando dosis bajas por períodos no prolongados
y con supresión paulatina. Conviene recordar que la supresión brusca cuando se utilizan dosis
de moderadas a altas puede producir convulsiones. El médico general debe tener en cuenta los
efectos incongruentes de las benzodiacepinas, sobre todo en niños y ancianos, en los que puede
determinar hiperactividad, disforia y ansiedad.
En la tabla 22.3 se exponen los tranquilizantes o ansiolíticos de uso más frecuente en las
diversas latitudes.
Tabla 22.3. Tranquilizantes o ansiolíticos
Nombre químico Nombre Dosis diaria Presentación

comercial
Clordiazepóxido Librium 20-40 mg/día Tabletas de 10 mg
Diazepam Valium 20-40 mg/día Tabletas de 10 mg
Ámpulas de 5 mg
Nitrazepam Mogadon 5-10 mg al dormir Tabletas de 5 mg
Clobazán Frisium, Noiafren 20-40 mg/día Tabletas de 10-20 mg
Oxazepam Serax 30-120 mg/día Tabletas de 5 mg
Alprazolam Xanax, Tafil 1-3 mg/día Tabletas de 0,25-0,50 mg
Clonazepam Rivotril 0,5-6 mg/día Tabletas de 0,25; 0,50; 1 y 2 mg
Medazepam Nobrium, Rudotel 20-30 mg/día Tabletas de 10 mg
Flurazepam Dalmane 15-30 mg/día Tabletas de 15-30 mg
Flunitrazepam Rohypnol 1-2 mg al dormir Tabletas de 1-2 mg
Bromazepam Lexotamil, Lucita 6-18 mg/día Tabletas 3-6 mg
Triazolam Halción 0,25-0,50 mg al Tabletas de 0,25-0,50 mg
dormir
Quazepam Quiedorm, Doral 15-30 mg al dormir Tabletas de 1,5 mg
Buspirona Buspar 15-60 mg/día Tabletas de 5 y 10 mg
Meprobamato Equanil 400-1600 mg/día Tabletas de 100 y 400 mg
Fuente: Adaptado de González, R., Terapéutica psiquiátrica integral, 2008.
Fármacos antidepresivos
Son fármacos que combaten las diferentes formas de depresión y algunos se utilizan para
los trastornos de ansiedad, pero por su amplio abanico terapéutico se usan también en otros
trastornos psiquiátricos. Hay 2 grupos fundamentales de antidepresivos con aparición casi si-
multánea en la década de 1950: los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) —que surgen al
percatarse los científicos de los efectos de la isoniacida como exaltadores del ánimo en pacientes
tuberculosos— y los timoanalépticos, cuyo prototipo son los tricíclicos, y entre ellos el primero
que se descubrió fue la imipramina, a partir de la modificación química de la molécula de clor-
promacina en 1957. Debe tenerse en cuenta que ambos grupos ejercen sus efectos principales
luego de transcurridas, al menos, 3 semanas del inicio de su administración.
Fármacos antidepresivos timoanalépticos

Durante cerca de 30 años de uso casi exclusivo de 2 grupos —tricíclicos y heterocíclicos— se
comprobó una potencia antidepresiva más intensa en los tricíclicos pese a sus efectos indesea-
bles secundarios a su potente acción vagolítica y su significativa acción cardiotóxica. Su prototi-
po es la imipramina. Estos fármacos son los más poderosos antidepresivos conocidos, aunque
presentan múltiples efectos indeseables por su poca selectividad de acción y potentes efectos
bloqueadores muscarínicos.
Estos antidepresivos convencionales actúan mediante un bloqueo inespecífico de la recapta-

ción de los 3 neurotransmisores más vinculados con los cuadros psicopatológicos: norepinefrina,
serotonina y dopamina, con predominio marcado de los 2 primeros y sobre todo del primero.
Se habla de timoanalépticos clásicos y otros de segunda generación mucho más selectivos
y de más temprana acción que las 3 o 4 semanas habituales En este grupo de timoanalépticos
no existen efectos energizantes, y sus integrantes mejoran la depresión sin producir euforia ni
cambios relevantes en la vigilia. Su acción fundamental es el bloqueo más o menos selectivo de
la recaptación de neurotransmisores en el espacio sináptico, con lo que prolongan e incrementan
su actividad antinhibitoria. También tienen algún efecto sobre la liberación de neurotransmiso-
res por las vesículas sinápticas (González, R., 2008).
La imipramina fue el primer fármaco del grupo de tricíclicos iminodibencilos que tienen como
característica esencial su acción exclusiva sobre la depresión, a diferencia de otros tricíclicos con
efectos simultáneos ansiolíticos y antidepresivos, como la amitriptilina.
En la línea de desarrollo que tuvo como origen los tricíclicos se evidenciaron, desde los fárma-
cos clásicos, acciones preferenciales y finalmente selectivas en el bloqueo de recaptación, como
fue el caso de la desipramina con acción preferencial, casi selectiva, sobre la norepinefrina y muy
discreta acción muscarínica. También se apreció que la amitriptilina bloqueaba preferentemente
la recaptación de norepinefrina, pero tenía además una importante acción sobre la serotonina.
Por su parte, la maprotilina —fármaco de la familia de los tetracíclicos— es un efectivo blo-
queador selectivo de la recaptación de norepinefrina, pero con efectos proconvulsivos.
Más tarde se demostró que la clomipramina —también tricíclico— tenía una acción opuesta
en lo referente a preferencia selectiva de la serotonina sobre la norepinefrina, en el bloqueo de
su recaptación. Este hallazgo, junto a la evidencia de sus importantes efectos antiobsesivos, abrió
las puertas a nuevas investigaciones en busca de radicales cada vez más selectivos y potentes en
el bloqueo de la recaptación de serotonina.
Otra familia con peculiaridades en cuanto a su mecanismo de acción es la mianserina, que se
comporta en forma opuesta a la clonidina, que es un antihipertensivo agonista alfa 1 presinápti-
co, inhibidor de la liberación de neurotransmisores. La mianserina y la mirtazapina son antago-
nistas de este mecanismo de freno interior de la neurona presináptica, y su efecto antidepresivo
se basa en el incremento de la liberación de neurotransmisores.
Como expresión de la complejidad de la farmacodinamia está el caso del tianeptino, cuyo
efecto se fundamenta en la facilitación de la recaptación de serotonina.
Los timoanalépticos de nueva generación basan sus efectos en la selectividad del bloqueo
de recaptación y se distinguen por su mejor tolerancia al no tener efectos vagolíticos ni cardio-
tóxicos. Nació el grupo de bloqueadores o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS) con la aparición de la fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram y escita-
lopram.
Es conveniente insistir en la diferencia entre el bloqueo selectivo de la recaptación, que al im-
pedir el regreso del neurotransmisor a la neurona presináptica aumenta la duración e intensidad
de su acción en la sinapsis, y el bloqueo convencional cuyo modelo es el muscarínico, en el que
el efecto es justamente opuesto, lo que determina vagolisis y no hipervagotonía.
Las indicaciones fundamentales de estos timoanalépticos son las depresiones predominan-
temente endógenas —trastorno bipolar en su etapa depresiva, depresiones recurrentes—, y en
sus formas más selectivas se utilizan en otros cuadros depresivos y reactivos leves, moderados o
graves. Entre las indicaciones ajenas a la terapéutica de las depresiones están la enuresis y oros
trastornos en la infancia. Los nuevos bloqueadores selectivos de la recaptación de serotonina se
han indicado con éxito en los pacientes con eyaculación precoz.
A continuación se describen las características de algunos antidepresivos:

–– Imipramina: mantiene su indicación en depresiones severas en sujetos en quienes no existan
riesgos cardiovasculares, ni tenga significación relevante el bloqueo muscarínico. Cuando exis-
ta ansiedad asociada debe combinarse con tranquilizantes. Su prescripción, al igual que la de
la amitriptilina, debe ser cuidadosa: indicar pequeño número de tabletas por receta o contro-
larlas por un familiar, ya que la sobredosis es el medio más utilizado para suicidarse.
–– Amitriptilina: por ser un fármaco de doble efecto —ansiolítico inmediato y antidepresivo— a
las 3 semanas, como es habitual en estos antidepresivos, mantiene su frecuente utilización
sobre todo por el médico general, quien debe tener siempre presente que es el antidepresivo
de mayor acción vagolítica y que aumenta el apetito y el peso. Su acción no selectiva, bloquea-
dora de los receptores histamínicos, la hace recomendable en pacientes con prurito psicógeno
y también en pacientes ulcerosos. Debe recordarse que retiene líquidos y que al igual que la
imipramina reduce el umbral convulsivo; son, por tanto, proconvulsivos. Si se decidiera su uso
en ancianos debe iniciarse en dosis muy pequeñas y aumentarlas con mucha cautela.
–– Desipramina: es un bloqueador casi selectivo de la recaptación de norepinefrina y práctica-
mente no tiene efectos muscarínicos. Sería, por tanto, el tricíclico más recomendable para los
ancianos. Disminuye el apetito y hace perder peso.
–– Clomipramina: muy útil para depresiones en personas jóvenes que presenten, además, sínto-
mas obsesivos; fue, además, el primer fármaco de acción específica antiobsesiva y antifóbica.
Su potencia antidepresiva es similar a la de la imipramina. Produce retardo eyaculatorio y
puede ser utilizado en el tratamiento de la eyaculación precoz.
–– Fluoxetina: es un ISRS de mucho uso. Fue el primero totalmente selectivo. Se utiliza en dosis
única matutina y la mayoría de los pacientes responden a la dosis mantenida de 20 mg diarios.
Todos los ISRS son retardadores de la eyaculación.
–– Bupropion y amineptino: son ISR de dopamina. Luego comienzan a desarrollarse los bloquea-
dores selectivos dobles de la recaptación, por actuar equilibradamente sobre la clásica pare-
ja serotonina-norepinefrina. El prototipo es la venlafaxina, que bloquea también, en menor
grado, la recaptación de dopamina. Este fármaco mantiene su condición de selectivo por no
actuar sobre los receptores histamínicos, muscarínicos, ni adrenérgicos.
Efectos indeseables más relevantes

Entre los representantes clásicos del grupo, los más importantes son derivados de su “acción
en escopetazo”, como la boca seca, constipación, dificultades en la emisión de orina y trastornos
del ritmo cardíaco, lo que hace muy importante su monitoreo plasmático; tienen, además, cierto
efecto hepatotóxico y teratogénico. Aunque es una ley general que todos los psicotrópicos deben
evitarse en el primer trimestre de gestación, los más importantes son los anticonvulsivos, el litio
y los tricíclicos.
Otros efectos indeseables de los timoanalépticos son las disfunciones sexuales, el incremen-
to de peso —excepto la desipramina, que por otra parte es también la menos vagolítica de los
tricíclicos— y la hipotensión ortostática. Un efecto poco considerado es el extrapiramidal —so-
bre todo temblores—, expresivo de su raíz común con los neurolépticos.
Finalmente hay que señalar las dermatotoxias y las dispepsias. Se debe recordar, además,
que los tricíclicos son los fármacos más utilizados actualmente con propósitos suicidas.
Entre los efectos indeseables de los bloqueadores selectivos de la recaptación se cuentan:
insomnio —deben administrarse antes de las 12:00 del día— ansiedad, cefalea, vértigos, náuseas
y vómitos, así como la eyaculación retardada.
En las tablas 22.4 y 22.5 se exponen los diferentes fármacos antidepresivos del subgrupo
timoanalépticos y las características sobre sus presentaciones y dosis.
Tabla 22.4. Antidepresivos. Subgrupo timoanalépticos
Radicales Nombre químico Nombre Dosis diaria Presentación

comercial
Tricíclicos Imipramina* Tofranil 50-225 mg/día Tabletas de 25 mg
Ámpulas de 25 mg
Trimeprimina* Surmontil 50-225 mg/día Tabletas de 25 mg
Desipramina* Petylyl, Nebril 50-225 mg/día Tabletas de 25 mg

Ámpulas de 25 mg
Clomipramina* Anafranil, 50-225 mg/día Tabletas de 25 mg
Hydiphen, Ámpulas de 25 mg
Amitriptilina** Elavil 50-225 mg/día Tabletas de 10 y 25 mg
Nortriptilina** Aventil 50-150 mg/día Tabletas de 25 mg
Protriptilina** Vivactil 10-30 mg/día Tabletas de 5 y 10 mg
Doxepina Sinequan 75-150 mg/día Tabletas de 10, 25 y 50 mg
Amoxapina Demelox 50-300 mg/día Tabletas de 50 y 100 mg
Dibencepina** Noveril 80-360 mg/día Tabletas de 40 y 80 mg
Opipramol** Insidón 50-350 mg/día Tabletas de 50 mg
Tetracíclicos Maprotilina** Ludiomil 75-150 mg/día Tabletas de 25 mg

Heterociclicos Nomifensina Alival 75-200 mg/día Cápsulas de 25 y 50 mg
Otros Trazodone*** Desirel 50-600 mg/día Tabletas de 25 y 100 mg
Mianserina Tolvon 30-120 mg/día Tabletas de 10 y 30 mg
Mirtazapina Remeron 15-45 mg/noche Tabletas de 15 mg
Sulpiride**** Dogmatil 150-900 mg Tabletas de 50 y 200 mg

*Efecto antidepresivo, pero no ansiolítico.
**Efecto antidepresivo y ansiolítico.
***Efecto antidepresivo y anticonvulsivo, pero no ansiolítico.
****Antidepresivo y neuroléptico moderado de efectos específicos en trastornos psicofisiológicos.
Tabla 22.5. Antidepresivos timonalépticos de segunda generación
Radicales Nombre Nombre Dosis diaria Presentación

químico comercial
promedio
Inhibidores Fluoxetina Prozac 20-80 mg/día Tabletas de 20 mg

selectivos
reversibles Fluvoxamina Luvox 50-200 mg/día Tabletas de 50 y 100 mg
recaptación
serotonina (ISRS) Sertralina Zoloft 50-200 mg/día Tabletas de 50 mg
Paroxetina Paxil, 20-40 mg/día Tabletas de 20 mg

Deroxat
Citalopram Seropram 20-60 mg/día Tabletas de 20 mg
Escitalopram Lexapro 10-20 mg/día Tabletas de 5, 10 y 20 mg

Cápsulas de 5, 10 y 20 mg
Solución oral de 5 mg/5 cc
Inhibidores Amineptino Survector 100-300 mg/día Tabletas de 0,25; 0,50 y 1,2 mg

recaptación
dopamina Bupropión Wellbutrin 100-400 mg/día Tabletas de 75 y 100 mg
Inhibidores Venlafaxina Effexor 50-375 mg/día Tabletas de 25; 37,5; 50, 75 y

mixtos 100 mg
recaptación
noradrenalina y Duloxetina Cymbalta 40-60 mg/día Cápsulas de 20, 40 y 60 mg
serotonina
Facilitadores Tianeptino Stablon 12,5-100 mg/día Tabletas de 12,5 y 25 mg

recaptación
serotonina
Inhibidor Nefazodone Serzone 50-300 mg/día Tabletas de 100, 200 y 250 mg

receptor 5HT2 y
de recaptación
serotonina y
noradrenalina
Inhibidores de la monoaminoxidasa
En general estos fármacos tienen cierto efecto psicotónico asociado con el antidepresivo y
es por ello que se les ha llamado también energizantes psíquicos. Los IMAO clásicos ejercían un
efecto que a la vez resultaba irreversible, por su muy larga vida media, y también inespecífico por
actuar simultáneamente sobre las posteriormente identificadas MAO A y MAO B.
Sobre los IMAO incidió durante mucho tiempo la sombra de sus diferentes efectos inde-
seables, como la hepatotoxia de los derivados hidracínicos, por la conversión de este radical en
isopropilhidracina; las riesgosas crisis hipertensivas —muchas veces mortales— provocadas por
la ingestión de alimentos ricos en tiramina —amina presora que normalmente es degradada por
las MAO—, en la combinación con otros fármacos debido a su larga vida media; y el “síndrome
del queso” debido a su acción no selectiva y consecuente eliminación del efecto inactivador de la
tiramina al actuar simultáneamente sobre las MAO A y B. También por la asociación descuidada
de dosis importantes de IMAO y tricíclicos.
El renacer de los IMAO comienza con el descubrimiento de la moclobemida, un bloqueador
selectivo de la MAO A y de mucho menor vida media, por lo que se denomina también reversible
y toma en castellano el nombre de inhibidor reversible de la MAO A, es decir IRMA, por tanto
selectivo, que permite se produzca la acción de la MAO B sobre la tiramina y evita el antes refe-
rido “síndrome del queso” por aparecer ante la ingestión de dicho producto. De esta forma se
dispone de 2 grupos antidepresivos sin efectos cardiotóxicos o vagolíticos.
Aunque los IMAO de segunda generación tienen menor efecto antidepresivo que los tricícli-
cos, también provocan menos efectos indeseables. No se recomiendan en afecciones de nivel
psicótico, pero dan resultados muy positivos en cuadros reactivos leves y moderados, sobre todo
en sujetos que no han respondido a tricíclicos en episodios anteriores o presentan intolerancia a
estos. El grupo IRMA tiene su indicación principal en depresiones estacionales propias de países
con pobre luminosidad solar.
Por último, entre los IMAO B, se menciona al deprenyl, que además de ser de larga vida
media —por tanto irreversible— tiene efecto relevante en la enfermedad de Parkinson, pero no
como antidepresivo (González, R., 2008).
La asociación de tricíclicos e IMAO reversibles es menos riesgosa que la que se hacía antes
con los IMAO clásicos, aunque siempre se exige su manejo especializado y la condición de que
se incorpore lentamente el IMAO, luego de establecer el tratamiento con tricíclicos, pero nunca
a la inversa. El desarrollo de los recursos antidepresivos hace actualmente innecesaria esta aso-
ciación.
Efectos indeseables más relevantes

de los inhibidores de la monoaminoxidasa
Aunque los efectos negativos más peligrosos fueron resueltos con la segunda generación,
persisten otros como los edemas maleolares, la hipotensión ortostática, las dermatotoxias y la
cefalea por hipotensión, el daltonismo y la anemia ferripriva producto de la competencia de es-
tos fármacos con el hierro. También se describe el desencadenamiento de trastornos psicóticos.
En la tabla 22.6 se presentan los diferentes antidepresivos IMAO con las características sobre
sus presentaciones y dosis.
Tabla 22.6. Antidepresivos. Subgrupo inhibidores de la monoaminoxidasa
Radicales Nombre químico Nombre Dosis diaria Presentación

comercial
No selectivos Isocarboxacida Marplan 20-80 mg/día Tabletas de 10 mg
Nialamida Nuredal 75-300 mg/día Tabletas de 25 mg
Tranilcipromina Parnate 20-60 mg/día Tabletas de 10 mg
Selectivos
Inhibidores Moclobemide Aurorex, Manerix 100-600 mg/día Tabletas de 100 mg
reversibles de
MAO A
Inhibidores Seleginina Deprenyl 6-12 mg/día Parches transdérmicos
irreversibles (transdérmico) 20 mg/20 cm2
de MAO B 30-60 mg/día Cápsulas de 5 mg
(oral) Tabletas de 5 mg
5-10 mg/día
(Parkinson/
Alzheimer)
En la figura 22.1 se presenta, de forma resumida, la clasificación de los antidepresivos por sus
mecanismos de acción, según se acaba de describir.
A modo de resumen, se completa el estudio de los antidepresivos con la figura 22.2, que
expone los distintos tipos de fármacos utilizados para la depresión.
Fig. 22.1. Clasificación evolutiva de los antidepresivos según su acción.

Fuente: D. A. Slatteri, 2004, pp. 1-21; F. Richelson, 2013, pp. 1433-1444.
Fig. 22.2. Mecanismos contra la depresión.

Fuente: D. J. Nutt, 2009, pp. 343-345. F. Richelson, 2013, pp. 1433-1444.
Hipnóticos y sedantes
En este grupo se encuentran psicofármacos muy antiguos, como los barbitúricos, pero se
incluye una variedad de otros medicamentos utilizados por su efecto inductor y sostenedor del
sueño. Pertenecen a distintos grupos farmacológicos, pero lo más significativo y también común
es la precaución que debe tener el médico general para evitar su abuso con prescripciones inade-
cuadas que impliquen automedicación o iatrogenia.
Algunos de los medicamentos estudiados incluyen, por el ejemplo, el nitrazepam entre las
benzodiacepinas y la levomepromacina del grupo de neurolépticos, se utilizan las potencialida-
des de los antihistamínicos y de otros grupos de fármacos por su potencialidad hipnótica.
También hay que tener presente el riesgo que la afectación de la vigilia y la capacidad de
concentrar la atención pueda tener a causa de la prescripción de hipnóticos en conductores de
vehículos, personas que manejan equipos de precisión y otras labores con riesgos similares.
Es necesario reiterar la importancia de las medidas higiénico-dietéticas en el tratamiento
del insomnio, que por otra parte puede ser secundario a distintos trastornos psiquiátricos o no,
por lo que la utilización de los hipnóticos se sugiere sea indicada esencialmente por el médico
especializado.
En la tabla 22.7 se presentan los fármacos utilizados comúnmente como hipnóticos (Gonzá-
lez, R., 2008; Rahola, 2011; Caballero, 2015).
Tabla 22.7. Fármacos utilizados comúnmente como hipnóticos
Radicales Nombre Nombre Dosis única Presentación

químico comercial nocturna
Barbitúricos Secobarbital Seconal 100-200 mg Tabletas de 100 mg
Pentobarbital Nenbutal 50-100 mg Tabletas de 100 mg
Hexobarbital Hexobarbital 250 mg Tabletas de 250 mg
Amobarbital Barbamil 100-200 mg Tabletas de 100 mg
Fenobarbital Luminal, 100-300 mg Tabletas de 15 y 100 mg

Gardenal
Tiopental Pentotal Narcoanálisis y Bulbo 500 mg
control anestésico
Tabla 22.7. Fármacos utilizados comúnmente como hipnóticos (continuación)
Radicales Nombre Nombre Dosis única Presentación

químico comercial nocturna
No barbitúricos
Fármacos Z Zopiclona Imovane 7,5-15 mg Tabletas de 7,5 mg
Zolpidem Ambien 10 mg Tabletas de 10 mg
Zaleplon Sonata 10 mg Cápsulas de 5 y 10 mg
Benzodiacepínicos Nitrazepam, flurazepam, flunitrazepam, bromazepam, triazolam
Neurolépticos Levomepromazina, quetiapina, olanzapina

sedativos
Antidepresivos Trazodona, mianserina, mirtazapina,amitriptilina
sedativos
Anticonvulsivantes Gabapentina, pregabalina
Antihistamínicos Difenhidramina (Benadrilina)
Melatoninérgicos Ramelteón, agomelatina
Estabilizadores del estado de ánimo

Aquí se agrupan varios fármacos que se utilizan fundamentalmente para el control sintomá-
tico de pacientes con trastornos bipolares, en episodios maniacos, hipomaniacos o mixtos; algu-
nos pueden mejorar la depresión, pero muestran marcada eficacia en la prevención de recaídas
del trastorno bipolar, es decir, durante los períodos de seguimiento intercrisis de estos pacien-
tes. Según el grupo farmacológico al que pertenecen pueden tener acciones anticonvulsivantes,
antipsicóticas y otras, lo que amplía su abanico terapéutico. Su indicación precisa la realiza el
médico especializado. En la tabla 22.8 se exponen los más comunes.
Tabla 22.8. Estabilizadores del estado de ánimo
Carbonato de litio Eskalith, Lithonate 900-1200 mg Tabletas de 300 mg

Cápsulas de 150, 300 y 600 mg
Carbamacepina Tegretol 400-1200 mg Tabletas de 100 y 200 mg
Ácido valproico Depakine 500 -1500 mg Tabletas de 250 y 500 mg
Lamotrigina Lamictal 50-200 mg Tabletas de 25 y 100 mg

Topiramato Topamax 50-400 mg Tabletas de 25, 100 y 200 mg
Gabapentina Neurontin 300-2400 mg Tabletas de 100, 300, 400, 600 y 800 mg

Anticonvulsivantes
Los medicamentos anticonvulsivantes son utilizados, como su nombre lo indica, para el con-
trol de las convulsiones por diversas causas, y entre las más conocidas está la epilepsia, que pue-
de tener manifestaciones psicopatológicas no siempre convulsivas; también hay otros cuadros
con una base orgánica presumible o demostrable, y trastornos psicóticos en los que se utilizan
estos fármacos con diversos radicales químicos. Todos son controlados por los médicos de las
especialidades correspondientes. Aquí solo se mencionan, entre otros, la difenilhidantoína (con-
vulsín), la carbamacepina, el ácido valproico, la lamotrigina, la gabapentina, el topiramato, el
diazepam y el clonazepam.
Antiparkinsonianos
Los antiparkinsonianos resultan de interés por sus indicaciones para la enfermedad de Par-
kinson, pero fundamentalmente en la especialidad de psiquiatría, para el control de las manifes-
taciones extrapiramidales por el uso de psicofármacos, sobre todo los neurolépticos, que pueden
llegar a la consulta del médico general, pero también motivan atención de urgencia. Tienen efec-
tos relevantes de tipo vagolítico, dopaminérgico y alucinótico, por lo que algunos muestran alto
riesgo adictivo y requieren adecuado control especializado en su prescripción. En la tabla 22.9 se
exponen algunos de estos medicamentos.
Tabla 22.9. Antiparkinsonianos
Difenhidramina Benadrilina 25-100 mg/día Tabletas de 25 mg

Ámpulas de 20 mg
Amantadina Amantadina 100-300 mg/día Tabletas de 100 mg
Trihexifenidilo Parkinsonil, Artane 1-15 mg/día Tabletas de 2,5 mg
Prociclidine Kemadrin 2-60 mg/día Tabletas de 2,5 mg
Biperideno Akineton 2-6 mg/día Tabletas de 2 y 4 mg

Ámpulas de 5 mg
Cafeína Cafeína y Benzoato 50-250 mg/día Ámpulas de 250 y 500 mg
Propranolol Inderal 40-400 mg/día Tabletas de 10, 20, 40, 60, 80

y 90 mg
Diazepam Valium 10-30 mg/día Tabletas de 5 y 10 mg
Ámpulas de 10 mg
Dihidroxifenilalanina L-Dopa, Levodopa 1-5 g/día Tabletas de 500 mg
Fuente: adaptado de R. González, Terapéutica psiquiátrica Integral, 2008.
Psicotónicos
Se trata de un grupo de fármacos que aumentan el nivel de vigilia y pueden determinar cierto
grado de euforia, pero carecen de utilidad en el tratamiento actual de la depresión. Reducen el
umbral convulsivante y tienen un alto potencial adictivo.
Entre los psicotónicos de utilidad para los objetivos de este texto, en Cuba se utiliza la cafeína
por vía intramuscular para el tratamiento de cuadros de discinesia aguda y otras manifestaciones
extrapiramidales provocadas por la medicación con neurolépticos, que solicitan, a menudo, tra-
tamiento de urgencia, según se verá en el capítulo correspondiente. En la tabla 22.9 se detallan
aspectos sobre la presentación y las dosis. También se debe comentar el uso del metilfenidato,
con indicaciones precisas para la población infantil, en los casos de trastorno por déficit de aten-
ción con hiperactividad.
Terapias biológicas no farmacológicas

Se mencionarán otros recursos biológicos no farmacológicos como información básica general,
teniendo en cuenta que las indicaciones y la utilización corresponden al psiquiatra. Conviene se-
ñalar que algunos no tienen aún una solidez científica de aplicación aceptada en la especialidad.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva —erróneamente denominada electroshock— ha resistido duran-
te décadas diversos mitos, campañas anticientíficas y mediáticas en su contra, manteniendo su
vigencia en el arsenal terapéutico psiquiátrico.
Se ha demostrado que la convulsión generalizada inducida por un estímulo eléctrico que pasa
por el cerebro, de forma controlada y bajo los efectos de la anestesia y un relajante muscular, es
la responsable de un efecto terapéutico, rápido, eficiente y seguro, en pacientes con depresiones
psicóticas y alto riesgo suicida que no responden a tratamientos farmacológicos convencionales.
En esto consiste esta terapia; está indicada también en ciertos casos de agitación, de estupor ca-
tatónico, e incluso en estados delirantes persistentes de difícil control, refractarios a las terapias
psicofarmacológicas (González, R., 2008).
Es necesario añadir que hay pacientes con ciertas condiciones médicas, además de las em-
barazadas, en quienes resulta riesgoso el uso de psicofármacos, y pueden beneficiarse con este
tratamiento.
Su principal inconveniente es la aparición de algunos trastornos de memoria a corto plazo,
pero de forma transitoria, que pueden presentarse en ciertos pacientes, muy distante de la con-
cepción popular errónea de que “el electroshock mata las neuronas”. Con los criterios expuestos,
los profesionales de la salud deben combatir y desmitificar este rumor, y así contribuir con una
adecuada educación de los pacientes y sus familiares, con el objetivo de obtener el debido con-
sentimiento informado para su aplicación en los casos que lo requieran y puedan beneficiarse
de este tratamiento.
Estimulación magnética transcraneal

Es un procedimiento de neuroestimulación no invasiva, para uso ambulatorio y el paciente
puede estar despierto durante su aplicación. Consiste en aplicar un campo electromagnético
sobre la cabeza para liberar un campo magnético focalizado e inducir corrientes eléctricas en
regiones específicas del cerebro. Ha sido utilizada en el tratamiento de la depresión resistente y
en la migraña con aura.
Estimulación del nervio vago

Se basa en el implante quirúrgico de un generador de pulsos (tipo marcapasos) en la pared
torácica izquierda, que emite estímulos eléctricos al décimo par craneal del lado izquierdo. Origi-
nalmente se indicó en casos de epilepsia resistente al tratamiento, pero se ha utilizado con éxito
en algunos pacientes portadores de depresiones refractarias.
Estimulación cerebral profunda

Con esta técnica se implantan electrodos mediante cirugía de mínimo acceso en determi-
nadas zonas del cerebro, conectados a un generador de pulsos programables, como si fuera un
marcapaso que libera señales eléctricas hacia el cerebro. Inicialmente aprobado para la enferme-
dad de Parkinson refractaria, se utilizó luego en el tratamiento de casos de depresión resistente.
Luminoterapia
Surge a partir del concepto de que los seres humanos están vinculados a ritmos circadianos
que influyen en las variables fisiológicas, como por ejemplo, el sueño. La terapia lumínica, o
luminoterapia, consiste en exponer a las personas a la luz de una lámpara que emite una lumino-
sidad parecida a la solar, pero que filtra la luz ultravioleta. Se han logrado resultados favorables
en diversos casos de depresión refractaria, sobre todo en la depresión estacional (frecuente en
países con luz solar muy breve durante la temporada invernal), bulimia y tensión premenstrual.
También se ha indicado en el tratamiento del síndrome del jet lag.
Psicocirugía estereotáctica
Actualmente se mantiene la polémica de su utilización a partir de criterios de costo-beneficio
y dilemas éticos, ente otros. En algunos casos se ha planteado su posible utilidad en pacientes
con enfermedad psiquiátrica grave, discapacitante y refractaria a tratamiento, como pudieran ser
algunos casos de trastorno obsesivo-compulsivo, y de agresividad extrema incontrolable.
Capítulo 23
Psicoterapia
En el capítulo 2 se valora la significación de la relación médico-paciente y sus potencialidades

terapéuticas espontáneas cuando se desarrolla en forma positiva; en este capítulo se destaca
que durante la relación profesional con un paciente existen solamente dos alternativas: la psico-
terapia y la yatrogenia. La primera derivada de los mecanismos comentados y del planeamiento
médico de los recursos específicos que se consideran idóneos para ayudar al enfermo ante su
problemática; mientras que la yatrogenia será el resultado de hacer justamente lo contrario, es
decir, una mala relación y un actuar médico que no tome en cuenta las necesidades del paciente,
lo que posibilita errores por omisión o por comisión.
Mucho antes de que el hombre desarrollara una concepción científico-natural de las enfer-
medades, pretendió curarlas influyendo sobre las fuerzas sobrenaturales que, en su apreciación
oscurantista, las originaban. Como consecuencia de ello, los primeros recursos utilizados por el
hechicero de las sociedades primitivas, con el objetivo de curar, fueron la magia, el exorcismo y el
sacrificio, medios que actuaban sobre el enfermo por vía psicológica. Se originó así, la primera ma-
nifestación histórica de un método terapéutico cuya aplicación implicaba la relación entre alguien
que reclamaba ayuda en materia de salud y alguien que en forma “calificada”, según el criterio
del grupo humano de convivencia, era capaz de administrársela con objetivos definidos —aunque
equivocados en esa época— utilizando recursos que actuaban por medio de la vía psicológica.
Este método, que hoy se fundamenta en bases científicas, es la psicoterapia, cuyas com-
plejidades técnicas especializadas, enfatizadas en algunos países, determinaron que por mucho
tiempo el médico general lo valorara como de aplicación exclusiva por el psiquiatra, sin percatar-
se de que, constantemente, en su práctica diaria, lo utilizaba para resolver de forma integral los
problemas de sus pacientes.
La psicoterapia constituye, indiscutiblemente, una de las armas más poderosas que puede utili-
zar el médico de la familia en su enfrentamiento a la enfermedad y también una de las responsables
de sus indiscutibles éxitos en el ejercicio de la profesión (Bustamante, 1969; R. González, 1988).
A continuación se relacionan algunas definiciones de psicoterapia expuestas por autores
prestigiosos de diferentes latitudes para poder apreciar que, independientemente de su mayor
o menor extensión, tocan en forma explícita o implícita, los aspectos esenciales del concepto
esbozado en la introducción de este tema:
Modalidad terapéutica que usa métodos psicológicos para hacer desaparecer síntomas
que expresan alteraciones de tipo psíquico, consecutivas a un conflicto o como reacción a
una alteración emocional, la que establece en mayor o menor grado modificaciones en les
patrones de conducta y en el desarrollo de la personalidad. (Bustamante, 1969)
Tratamiento para problemas emocionales, en el cual una persona convenientemente en-
trenada, establece una relación profesional con uno o varios pacientes con el objetivo de
eliminar, modificar o aliviar síntomas existentes, modificar patrones de comportamiento
alterados y propiciar el desarrollo positivo de la personalidad. (Colectivo de profesores de
psiquiatría, 1984)
Capítulo 23. Psicoterapia 259
Es el saber psicológico aplicado al tratamiento de los enfermos y de las personas necesi-

tadas de ayuda médica, en forma de procedimientos mentales puros o combinados con
agentes físicos o químicos, concebidos de acuerdo con los principios reguladores de la vida
anímica y de la relación de esta con las funciones somáticas. (Delgado, 1978)
Tratamiento mediante el influjo psíquico del médico. (Vallejo, 1980)
Tratamiento con métodos de influencia psíquica o por vía psíquica. (González, R., 1997)
Terapia reflejo-condicionada verbal o terapia verbal. (Colectivo de profesores de psiquia-
tría, 1984)
Se pueden apreciar en la esencia de estas definiciones, los aspectos siguientes:

–– Se trata de una relación entre alguien que necesita y reclama ayuda en materia de salud y un
profesional calificado para ofrecerla.
–– Su esencia es la utilización planificada y, por tanto, consciente de recursos que actúan por vía
psicológica sobre el reclamador de ayuda.
–– Es un requisito indispensable la persecución de objetos médicos, vale decir, promover o res-
tablecer la adaptación creadora al medio que en esencia puede afectarse por los síntomas de
una afección, por la presencia de patrones de conducta inadecuados o por inmadurez de la
personalidad.
La psicoterapia, en sus diferentes modalidades, se expresa, por tanto, cada vez que el médico
en su relación profesional utiliza en forma consciente y planificada, de acuerdo con los proble-
mas del paciente, recursos que actúan sobre este por vía psicológica y que tengan como objetivo
eliminar síntomas, modificar patrones de comportamiento inadecuados o madurar su persona-
lidad, propósitos que una vez alcanzados seguramente incrementarán o restablecerán, según el
caso, la adaptación creadora del paciente a su medio.
Huelga destacar la existencia de un proceso constante de retroalimentación, que posibilita
el cambio de táctica cuando los resultados no son satisfactorios. También resulta fundamental
la valoración continua por parte del terapeuta de sus propias respuestas emocionales ante las
situaciones afrontadas. Vale observar la similitud de esta relación con la de profesor-alumno
(Sullivan, 1959; Rodríguez, 1994, 1994a).
Definición y clasificación de la psicoterapia

En este material para médicos generales, la psicoterapia se define como la utilización, en el
contexto de una relación médico-paciente positiva, de recursos que actúan por vía psicológica
sobre uno o más pacientes, o usuarios de los servicios de salud, con el propósito de restablecer
o promover su adaptación creadora al medio. Dentro de este amplio campo de posibilidades se
incluyen, según los objetivos, 3 grandes categorías de psicoterapia:
1. La psicoterapia supresiva, que pretende eliminar síntomas sin modificar la personalidad en
forma significativa.
2. La psicoterapia reeducativa, que se orienta a corregir los patrones de comportamiento inade-
cuados.
3. La psicoterapia reconstructiva, cuyas metas están en el desarrollo global de la personalidad de
sujetos con marcada inmadurez (Karazu, 1977).
Según su duración y profundidad exploratoria existen 2 categorías:

1. Psicoterapia breve, superficial o no exploratoria.
2. Psicoterapia de moderada o larga duración, profunda y exploratoria (Karazu, 1977).
Finalmente, según su utilización con un solo paciente o con un colectivo, la psicoterapia se

denominará individual o de grupo, y si se trata de matrimonios o familias, psicoterapia de ma-
trimonios o familias, que a su vez pueden desarrollarse con un solo colectivo familiar o ser mul-
tifamiliar.
En la tabla 23.1 se exponen las modalidades psicoterapéuticas más relevantes. Para mayor
información se remite al lector interesado al manual Terapéutica psiquiátrica integral, del profe-
sor Ricardo González (2008).
Tabla 23.1. Clasificación de la psicoterapia
Según objetivos perseguidos Supresiva
Reeducativa
Reconstructiva
Según duración y profundidad de la De breve duración, superficiales o no exploratorias

exploración biográfica
De breve moderada o larga, profundas o exploratorias
Según el número de sujetos o colectivos Individual

tratados simultáneamente
De grupo
De matrimonios
De familia
Fuente: González, R., Clínica psiquiátrica básica actual, 2005.
Hay que valorar que algunas de estas categorías están al alcance del médico general, pero
en su mayoría requieren de entrenamiento y supervisión. Ahora se verán los recursos más ac-
cesibles, pero antes se comentarán algunos aspectos dinámicos a tener en cuenta en la gestión
psicoterapéutica. Para esto se invita al lector a reflexionar sobre lo que ocurre al entrar a un
cine después de haber comenzado la proyección del filme: se aprecia que existen reacciones
en el público que no son comprensibles, tales como simpatía hacia algún actor en el papel que
desempaña, risas en situaciones que no tienen gracia alguna o comentarios expresivos de la
expectación de alguna incidencia argumental, lo que determina cierto desconcierto inicial del
que difícilmente se sale hasta “empatar la película” y conocer lo ocurrido antes de llegar. La uti-
lización de este símil permitirá valorar la importancia psicoterapéutica —sobre todo cuando se
trazan objetivos reeducativos o reconstructivos— de conocer qué ha ocurrido antes en la vida
del paciente y esto no solo resulta relevante para el propósito terapéutico, sino también para el
diagnóstico de los aspectos a modificar con la influencia psicológica. Es decir, antes de programar
los objetivos a perseguir y los recursos a utilizar, es imprescindible que se identifiquen cuáles son
los síntomas o los patrones inadecuados del comportamiento u otras deficiencias en la perso-
nalidad que se debe enfrentar durante la “alianza terapéutica”, así como cuáles y cómo han sido
las relaciones interpersonales previas a la que se desarrolla en el marco terapéutico, sobre todo
aquellas establecidas con personas significativas en el entorno hogareño y posteriormente en el
contexto escolar, laboral y social.
Resulta lógico inferir que cuanto más tempranas sean las influencias positivas o negativas
del entorno —sobre todo el interpersonal— tanto más relevantes serán en la determinación de
personalidades normales o con meyopragias más o menos severas representadas, en esencia,
por rasgos caracterológicos como la minusvalía, la inseguridad, la rigidez, el déficit de habilidades
sociales y las limitaciones interpersonales, la intolerancia a frustraciones y otros que propenden

a la ansiedad o a la utilización de mecanismos de defensa de la personalidad exagerados o inefi-
caces, que en lugar de lograr sus objetivos adaptativos, pueden convertirse en notables obstácu-
los para disfrutar de salud mental.
Por otra parte, la ductilidad de la personalidad ante la psicoterapia es tanto mayor cuanto
más joven sea el reclamador de ayuda, y el símil de la arcilla húmeda, fácilmente moldeable, y la
endurecida por el tiempo, difícilmente modificable, se ajusta tanto al efecto de influencias posi-
tivas como negativas, representadas estas últimas por los psicotraumas tempranos, muchos de
los cuales pierden su carácter consciente, pero mantienen, o incrementan, sus potencialidades
patogénicas, con la desventaja de que su acción ahora se aparta de las leyes de la lógica.
Así, un niño maltratado por su madre, en el futuro puede expresar notable hostilidad hacia
figuras autoritarias, como un maestro, un policía o su jefe en el trabajo, sin poder discriminar
las diferencias de edad, sexo o contexto interpersonal, y reacciona ante ellos como si fueran
la madre que lo rechazaba, con el agravante de que no es en modo alguno consciente de los
mecanismos que determinan la confusión y que desempeñarán un relevante papel en su futura
conducta inadaptativa.
Estos denominados mecanismos inconscientes, que pudieran ser de transferencia, desplaza-
miento, regresión, simbolización, en definitiva pretenden ser “aliados” inconscientes del sujeto,
pero cuando fallan, sus resultados pueden ser muy nocivos, y la clarificación y concientización de
ellos por parte del paciente requieren importantes esfuerzos terapéuticos (González, R., 2008).
Otro símil del ejemplo planteado es el siguiente: las experiencias negativas con la madre se
comportan como las brasas de un antiguo fogón de carbón, que al caer donde se colecta la ceniza
y ser cubiertas por esta pierden, aparentemente, la posibilidad de generar calor —se olvidan y
funcionan mediante procesos inconscientes—, pero mantienen todas sus potencialidades calóri-
cas —determinantes de conductas o motivaciones inconscientes— y la forma idónea de eliminar
sus efectos de larga duración es remover la ceniza y posibilitar su combustión hasta extinguir la
fuente calórica (conflictiva).
En muchos casos de psicoterapia reeducativa y reconstructiva es necesario desarrollar una
tarea similar, sobre todo cuando existen mecanismos que han salido del control consciente, y
el proceso equivalente a la remoción de la ceniza es habitualmente determinante de ansiedad,
hasta que se logren los objetivos propuestos en el planeamiento psicoterapéutico.
Mecanismos de defensa
Se definirán, en forma muy elemental, uno de los aportes más significativos del psicoanáli-
sis: los mecanismos de defensa del yo —o mecanismos de defensa de la personalidad, según se
prefiera— esbozados por Sigmund Freud y desarrollados en profundidad y extensión por su hija
Ana. Estos mecanismos, que se van estructurando a través de la propia experiencia, funcionan
predominantemente a nivel inconsciente y por ello se apartan de las leyes que rigen los procesos
conscientes. Por expresarse también en los sueños, se pueden utilizar las vivencias oníricas como
marco de referencia para comprender su complejidad según avanza el desarrollo de la personali-
dad. Así, desde mucho tiempo atrás se sabe que los sueños de los niños son fácilmente compren-
sibles, si se toman en cuenta las experiencias que precedieron el dormir. Un niño que es llevado
al zoológico por su tío, reproduce esta vivencia en sus sueños prácticamente sin modificación
alguna, cosa que no ocurre en otras etapas de la vida en que se determinan notables distorsiones
por la mayor complejidad de los mecanismos bioquímicos, neurofisiológicos y psicológicos, estos
últimos representados en esencia por los procesos inconscientes.
La fácil evidencia de la utilización de los mecanismos de defensa de los niños durante la
vigilia, se debe al carácter rudimentario e ingenuo de sus procesos adaptativos. Un niño que se
atemoriza ante el rugido de una fiera enjaulada durante una tarde de diversión en el zoológico,
puede evitar involuntariamente que se afecten sus vivencias positivas al comunicar a su acompa-
ñante “vámonos abuelo, que tú tienes miedo”, y estará usando un mecanismo de proyección, o
sencillamente responderá al señalamiento de que mojó la cama con un rotundo “fuiste tú”, con
lo que sin saberlo, se apoya en mecanismos de negación y conversión en lo contrario, para prote-
ger su autoestima sin tener todavía la más mínima noción de lo que esto significa. La situación es
totalmente diferente en los adultos por resultar mucho más complejos y difíciles de identificar, y
la tarea es todavía más difícil cuando el objetivo terapéutico es que el sujeto los reconozca, meta
que será desde luego, solamente trazada cuando los mecanismos utilizados hayan determinado
resultados no satisfactorios.
A continuación se destacarán algunos de los mecanismos de defensa más frecuentes:
–– Proyección, el sujeto se comporta como una cámara cinematográfica y dirige hacia otras per-
sonas, que fungen como pantallas, contenidos no aceptables de su vida psíquica o caracterís-
ticas negativas de su personalidad; el refranero popular se refiere a esta cuando señala: “El
ladrón piensa que todos son de su condición” o “Ve la paja en el ojo ajeno y no la viga en el
propio”. En la clínica psiquiátrica, este mecanismo es muy evidente en las ideas de referencia
y apréciese que en este caso, en el que el sujeto, por ejemplo, piensa que otras personas
comentan, por ejemplo, su comportamiento poco viril, el mecanismo, lejos de atenuar la an-
siedad, la determina o incrementa, por resultar ineficaz o exagerado y desempeñar por ello un
papel inadaptativo, en lugar de su pretendido rol protector.
–– Subestimación: una fábula de Esopo ejemplifica este mecanismo, cuando la zorra salta para
obtener las uvas, y para enfrentar la frustración de no poder alcanzarlas comenta “total, es-
taban verdes”.
–– Negación: las críticas a otra persona sobre características muy evidentes en el emisor de la
valoración, sirven como modelo de este mecanismo.
–– Formación reactiva: la parsimonia y la diplomacia en alguien con importantes componentes
de hostilidad en su personalidad servirán de modelo para la conversión en lo contrario.
–– Transferencia y contratransferencia: los sentimientos dirigidos hacia el médico, que reprodu-
cen los otrora dirigidos a personas significativas, modelarán la transferencia; y las respuestas
inadecuadas del terapeuta ante las comunicaciones que movilizan conflictos personales se
explicarán por la contratransferencia.
–– Desplazamiento: expresa la hostilidad dirigida al jefe, en lugar de a la madre punitiva; y en
cierto grado también la regresión.
–– Deshacer (undoing): la conducta filantrópica de alguien culpado de comportamientos egoístas
anteriores puede ejemplificar este mecanismo.
–– Represión: efecto de la exclusión de la conciencia de contenidos desagradables, que se expre-
sa en la sesión terapéutica por resistencias.
–– Disociación: expresa las amnesias de las experiencias catastróficas propias de las reacciones
ante estrés grave.
–– Conversión: incapacidad psicógena para deambular o ejecutar otros movimientos voluntarios.
–– Compensación: la voz gruesa y la actitud autoritaria de alguien con sentimientos de inferio-
ridad por no aceptar su baja estatura, modelan este mecanismo; si se exagera y conduce a
comportamientos violentos para “darse a respetar”, sin que realmente se justifiquen, expresa
la sobrecompensación.
–– Regresión: conducta algo infantil que ciertos pacientes asumen ante afecciones predominan-
temente somáticas.
–– Expiación: uno de los mecanismos que explican la notable efectividad de Alcohólicos Anóni-
mos; sus incorporados son guiados, en forma más o menos consciente, por este mecanismo,
el mismo que a veces explica comportamientos estoicos en personas con algún sentimiento
de culpa.
–– Racionalización: se exponen explicaciones racionales y justificaciones como medios involunta-

rios de manejar la inseguridad.
–– Simbolización: el temor exagerado a las inyecciones en una mujer inhibida sexualmente, a
causa de una violación en la infancia.
–– Identificación: a veces las personas, sin darse cuenta, imitan a otras y en muchas ocasiones
esa imitación persigue objetivos gananciales, como aumentar la seguridad personal y el me-
canismo subyacente.
–– Sublimación: el sujeto agresivo que se hace campeón de tiro con pistola, posiblemente esté
movido por este mecanismo.
Los mecanismos relacionados —y muchos otros que trascenderían los objetivos de este tex-
to— pueden explicar variadas manifestaciones psicopatológicas y ser utilizados con finalidades
interpretativas, cuando llegue el momento oportuno, con el riesgo de cometer iatrogenias, o en
el mejor de los casos perder el tiempo. Por razones éticas fundamentales ningún miembro del
equipo de salud intervendrá cuando un mecanismo defensivo determine efectos positivos.
Antes de terminar este acápite, se invita al lector a valorar qué mecanismos subyacen en los
trastornos psicosomáticos o somatomorfos, si se toma en cuenta el brillante comentario de Henry
Maudsley: “La pena que no se desahoga en lágrimas hace llorar otros órganos.”
Es necesario resaltar la relación entre la hostilidad reprimida y la depresión, así como entre la
violencia y el suicidio —cuando esta no se canaliza adecuadamente. Asimismo, debe recordarse
el empeoramiento de los síntomas hipocondriacos y obsesivos cuando se suma al cuadro clínico
la depresión, así como la frecuente asociación de la hipocondría con personalidades dependien-
tes, en las que el temor a la muerte, característica esencial de estos pacientes, en quienes la
preocupación magnificada por la salud expresa angustia ante la soledad implícita en la imagen
que culturalmente se ha desarrollado sobre este suceso inevitable. Estos pacientes dejarían de
preocuparse por sus presuntas enfermedades, si tuvieran la seguridad de que no llevarían a
resultados fatales.
Debe recordarse también que en la mayoría de los casos de celos patológicos subyace la
inferioridad, y el ejemplo típico es el celo del alcohólico, cuya minusvalía —debido a su com-
portamiento inadecuado y las múltiples frustraciones que determina en su pareja— trata de ser
evadida mediante racionalizaciones, proyecciones y conversión en lo contrario, expresadas en
la clínica como “ella no me quiere porque le interesa otro hombre” —negación de su conducta
inadecuada, racionalización y conversión en lo contrario— pues por esa vía quien falla en la re-
lación no es él, sino ella.
Recursos psicoterapéuticos
Información
El aporte de la información adecuada y la eliminación de falsas apreciaciones, son recursos
psicoterapéuticos de gran valor, con los que el médico recupera su ancestral papel de maestro.
Una paciente deprimida por presentar un trastorno orgásmico femenino luego de una esteriliza-
ción quirúrgica que ella define como “después que me ligaron”, considera se afectó su feminei-
dad, y no se repondrá con facilidad si el médico no dedica unos minutos a explicarle, de forma
adecuada a su nivel cultural, la falsedad de esta idea y le enseña a conocer la función pura-
mente conductora de las trompas de Falopio, utilizando argumentos como: “¿Si esta operación
acarreara esos trastornos, cree usted que los médicos se la indicarían a sus esposas?”.
Ventilación y catarsis o abreación
Facilitar la ventilación de preocupaciones y recuerdos penosos, ante un médico que sepa
escuchar y mostrarse comprensivo, es un recurso ansiolítico más potente, a veces, que el
mejor tranquilizante. La técnica para lograrlo es sencilla, basta una pregunta. “¿Tiene usted
preocupaciones?”. El mecanismo por el que la ansiedad se atenúa, es una variedad de las catar-
sis, cuya esencia conceptual es la descarga, salida o “drenaje emocional”.
Apoyo
Las palabras de consuelo, orientadas a reafirmar la personalidad del paciente que enfrenta
situaciones difíciles, son un recurso de gran valor cuando provienen de un médico. Un hombre
deprimido por la muerte de su madre se angustia porque considera esa reacción como una señal
de debilidad. Palabras como “este es un golpe duro para cualquier hombre, y es perfectamente
lógico que se sienta usted triste, pero esperamos que en breve tiempo se repondrá totalmente”,
en ocasiones resultan de gran utilidad.
Guía de acción y orientación

En personas con escasos recursos de personalidad, es necesario que el médico tome deci-
siones sobre la conducta a seguir por el paciente. Un hombre tímido, frustrado en su primera
relación amorosa, duda si será aceptado por una compañera de trabajo que se le insinúa. La
influencia orientadora del médico puede ser el elemento que lo decida a vencer su temor a la
frustración.
Manejo del medio

Un deficiente mental leve, consultado por un síndrome ansioso originado al iniciar estudios
por encima de sus capacidades intelectuales, puede saber que esa es la causa de su trastorno,
pero se mantiene en la actividad escolar ante la presión de sus padres y el temor que sus compa-
ñeros consideren que ha claudicado ante una tarea. Una certificación orientando que se adecuen
o reorienten sus actividades escolares, por el ejemplo hacia una escuela de oficios, es el mejor
y único ansiolítico.
Inspiración
Este recurso consiste en ofrecer al paciente nuevos enfoques ante las situaciones de conflic-
to, sentando las bases para las nuevas actitudes. Una mujer muy dependiente, con gran deman-
da de afecto, se deprime ante un embarazo (el tercero) que no fue deseado. El médico controla
la situación planteándole que la comprende, pero le recuerda que en ese hijo puede hallar el
afecto que tanto ha añorado.
Exteriorización de intereses
En pacientes deprimidos sobre todo, se utiliza con mucha frecuencia este recurso que activa
o crea intereses que le permiten interrumpir sus rumiaciones depresivas. Un paciente temeroso
de manifestar su hostilidad —y con gran necesidad de hacerlo— reconoció en una entrevista
que siempre había querido ser judoca, después que el médico le habló sobre la conveniencia
de practicar algún deporte como medio para liberar la hostilidad. El comienzo de esta actividad
coincidió con su recuperación.
Biblioterapia
Este recurso, que consiste en la recomendación de lecturas adecuadas, en ocasiones brinda
excelentes resultados. Por ejemplo, la lectura del diario del Che Guevara es una recomendación
muy valiosa para un asmático que, de forma distorsionada, se valore como limitado por su afec-
ción.
Persuasión
La utilización de argumentos lógicos para lograr un cambio de actitud en el paciente es uno de
los recursos más antiguos de la práctica médica. Una madre soltera, muy apegada a los hijos, sufre
dificultades familiares que se atenuarían si consintiera en el internamiento de uno de sus hijos en
un centro deportivo de alto rendimiento. Su rechazo a esta posibilidad —por considerarlo, de for-
ma errónea, una evidencia de desamor— es combatido de forma exitosa cuando el médico señala
las ventajas que reporta esa beca, en cuanto a al desarrollo de las aptitudes y las motivaciones del
hijo, el alivio de la economía hogareña y hace énfasis en la madurez emocional que también alcan-
zará, insistiendo, además, que serán ausencias transitorias ante la posibilidad de visitas sistemáti-
cas a la casa todos los fines de semana. Desde luego, el médico se cuidará de no hacer evidente su
objetivo central —disminuir las responsabilidades percibidas por la paciente—, ya que de hacerlo
los sentimientos de culpabilidad pueden determinar que esta ratifique su decisión inicial.
Orientación paradojal
Existen síntomas que son más intensos cuanto más esfuerzos hace el paciente por eliminar-
los, pues se basan en mecanismos ultraparadojales de la actividad nerviosa superior —respuesta
contraria al estímulo. Muchos de estos casos se resuelven si se logra invertir la intención del
placiente. Una mujer obsesiva se quejaba de tener que mirar, de todas formas, hacia el edifico
vecino durante 15 min todas las noches antes de acostarse. Esto le parecía absurdo, pero llevaba
2 años tratando de vencer esa idea sin lograrlo. La orientación médica fue que obligatoriamente
debía mantener esa conducta durante 30 min controlados por el reloj. La indicación se cumplió
durante 17 noches; después, desapareció el síntoma. En casos de tos nerviosa —si existen estos
mecanismos paradojales—, el médico puede emplear el método de hacer toser al paciente fren-
te a un espejo de manera obligatoria. Los resultados son positivos en 90 % de los casos.
Desacondicionamiento
Este recurso se utiliza para eliminar condicionamientos patológicos. Por ejemplo, el alcohó-
lico que toma disulfiram sufrirá, con cada futura ingestión de alcohol, molestias muy desagrada-
bles que servirán para romper el condicionamiento ingestión de alcohol-sensaciones agradables.
Desensibilización sistemática
Este magnífico aporte de Joseph Wolpe es uno de los recursos más efectivos para el trata-
miento de las fobias. Su principio básico es el mismo de la desensibilización del asmático me-
diante dosis progresivamente crecientes del alergeno que le afecta. La técnica en cuestión es
enfrentar, de forma progresiva, al enfermo con la situación fóbica, luego de realizar —inmedia-
tamente antes de cada enfrentamiento sistemático— una sesión de ejercicios de relajación que
garantice que la nueva experiencia se producirá sin angustia.
Para utilizar este recurso se establece, en discusión crítica con el paciente, una escala de
jerarquía de situaciones fóbicas que va desde la menos determinante de ansiedad, hasta la más
transcendente en dicho aspecto. Se completa la escala con situaciones intermedias, siempre en
orden ascendente a partir del escalón más bajo.
Así, un claustrofóbico que teme a los ómnibus repletos de pasajeros, aceptará como situa-
ción de menor angustia, tomar dicho vehículo en la madrugada, horario que garantizará que esté
prácticamente vacío, y ubicará en el nivel jerárquico superior la situación de encontrarse en un
transporte lleno de pasajeros con las ventanillas cerradas porque llueve copiosamente.
La desensibilización sistemática, en su forma original, se desarrolla en forma imaginaria me-
diante la representación mental de las situaciones planificadas en la escala; cuando se realiza
in vivo se denomina exposición gradual.
Implosión
Este recurso, propuesto exitosamente por Stampfl, sería la contrapartida del descrito an-
teriormente y consiste en el enfrentamiento directo de la situación temida. Así se logra la eli-
minación de la ansiedad por mecanismos de extinción de la respuesta fóbica y puede también
realizarse de forma imaginaria (implosión clásica) o con el apoyo personal del terapeuta en la
situación fóbica, y se denomina entonces inundación o flooding.
Sugestión
Este recurso, cuyo objetivo es introducir una idea en la mente del paciente, violando sus
capacidades críticas, ha sido el más utilizado para curar desde los inicios de la humanidad. En
él se basan las curaciones “milagrosas”; por él curan el amuleto y las ceremonias de exorcismo.
Sus fundamentos mágicos son, quizás, la causa por la que el médico ha desarrollado poco este
recurso en la práctica diaria y ha olvidado el hecho de que en su actuación siempre hay algo de
magia para el paciente.
La sugestión puede ser directa, cuando el médico ejerce su influencia sobre el paciente sin la
utilización de intermediarios: “Desde mañana comenzará la mejoría progresiva” o indirecta: “Desde
la tercera inyección apreciará usted que va a dormir mejor”.
La sugestión se puede producir al estar el paciente despierto (sugestión vigil), con el paciente
sumido en trance hipnótico (sugestión hipnótica), con el paciente bajo el efecto de un barbitúrico
de acción ultrarrápida (sugestión bajo narcosis que requiere la presencia del anestesista por el ries-
go de espasmo de la glotis), o mientras el paciente duerme naturalmente, técnica de menor uso.
Utilización de la autosugestión del paciente

Este método tiene la ventaja de que es el paciente quien resuelve su problema. Uno de los
más conocidos es el entrenamiento autógeno, que tiene sus raíces en los métodos de absor-
ción yoga, y como fundamento fisiológico, la posibilidad de establecer condicionamientos que
enlacen la voluntad con la actividad neuromuscular y vegetativa. Mediante ejercicios diarios de
concentración, efectuados en posiciones que favorecen la relajación muscular, el paciente se
entrena para que las representaciones mentales —como “siento total tranquilidad”, “mis brazos
están pesados”—, se acompañen de respuestas corporales concordantes. En ejercicios posterio-
res se puede lograr un efecto beneficioso sobre el tono vascular, el funcionamiento digestivo y
la frecuencia cardiaca, o eliminar fobias, manifestaciones de inseguridad, explosiones coléricas y
otras. También puede usarse la técnica de Jacobson, que implica la relajación ascendente a partir
de los pies, con la variante de contraer inicialmente la musculatura antes de lograr la relajación
(Schultz, 1969).
Recompensa y no recompensa
En la relación médico-paciente, el médico gratifica con palabras o gestos las actividades posi-
tivas y hace lo opuesto o se abstiene, ante conductas no deseables. Este mecanismo psicológico
es el que explica la influencia de las figuras significativas en la estructuración del carácter de los
niños.
Experiencia emocional correctiva

Mediante el desarrollo biográfico, los pacientes establecen criterios, muchas veces distorsio-
nados, que son producto de experiencias reales o imaginarias. Al psiquiatra le toca, durante la
nueva relación, modificar los criterios distorsionados y comportarse de forma tal, que el paciente
aprecie que sus experiencias infantiles no pueden ser universalizadas.
Un paciente que en las primeras etapas de su vida reprimió su agresividad porque consideró
que no hacerlo podría desencadenar la cólera del padre dominante, en la actualidad establece
un patrón de conducta consistente en tolerar, a duras penas, situaciones movilizadoras de hosti-
lidad; esta puede ser una de las causas de la depresión. Durante su tratamiento, el médico debe
tener la suficiente madurez para demostrarle, con su reacción, que una manifestación de protesta
ante alguna situación relacionada con el tratamiento, no tendría las consecuencias catastróficas
que el paciente imagina y tratará de estimularlo a superar el patrón de conducta patológica al
facilitarle la exteriorización de hostilidad.
Estudio histórico de la vida del paciente

Este recurso tiene como objetivo que el paciente se comprenda mediante el conocimiento
de la relación entre su conducta actual y sus experiencias anteriores. Esta comprensión diná-
mica se considera un factor importante en el cambio de muchas actitudes (Balint, 1966; Cas-
tro-López, 1982).
Evidencia de elementos inconscientes conflictivos

Aunque suele estar fuera del alcance del médico general, resulta útil ejemplificarlo. Un pa-
ciente que en su infancia sostuvo relaciones sexuales con la hermana, causa ahora sorpresa en
la familia por su religiosidad. Su motivo de consulta son ideas obsesivas de contenido sexual. La
entrevista evidencia que su religiosidad está explicada por el mandamiento de no fornicar, que
lo protege de la repetición simbólica de las experiencias que ahora le torturan constantemente,
y le brindan, además, la oportunidad de “pagar la culpa” mediante una vida de sacrificios. Esta
relación, desde luego, se mantiene en un nivel inconsciente, y el paciente explica su alejamiento
de las mujeres con sus principios religiosos. La interpretación de la religiosidad como defensa
para evitar las experiencias heterosexuales que evocarían el incesto, sería, en psicoterapia, una
ruptura de defensa, necesaria para poder enfrentar los conflictos frente a frente.
Otro paciente resulta ser el “brazo derecho” de su padre, con quien mantiene magníficas
relaciones; sin embargo, muestra dificultades notables con personas que desempeñan cargos
de autoridad. En un momento dado del tratamiento comienza a manifestarse hostil con el tera-
peuta, refiere que se siente tratado como si fuera un inútil y evoca sus relaciones infantiles con
el padre, las cuales engendraron una notable hostilidad que posteriormente fue descubierta con
una conducta opuesta. El paciente transfirió al terapeuta sentimientos que inconscientemente
dirigía a su padre. La valoración de estos elementos constituye el análisis de una transferencia.
Un tercer paciente se consulta por sentir angustia cuando sale con mujeres, ya que no ha
logrado sostener relaciones sexuales. Durante el tratamiento refiere, con frecuencia, sueños an-
gustiosos, en los cuales tiene relaciones sexuales con la madre. La interpretación de estos sueños
permitirá al paciente comprender los lazos incestuosos que lo unían a la madre y que ahora difi-
cultan la adaptación a su orientación heterosexual.
Cine debate terapéutico

Esta técnica, creada en Cuba por el profesor Carlos Acosta Nodal, resulta muy efectiva para el
manejo de grupos numerosos con objetivos dinámicos.
Capítulo 24
Recursos sociales
y rehabilitación psiquiátrica
Cuando los antecesores más primitivos decidieron incorporar, 1 000 000 de años atrás, otros
miembros de la horda en la gestión de cuidados a la salud de sus congéneres, ignoraban que di-
cho comportamiento, determinado por la necesidad, establecería un hito en la paleomedicina, al
trazar, desde épocas tan remotas, la necesidad de desarrollar un “equipo de salud” mucho antes
de que dicha proyección alcanzara el significado que hoy ostenta en el campo de la medicina y
la psiquiatría social.
Los últimos avances en este terreno han hecho evidente la conveniencia de ampliar en los
programas de salud, el marco implícito en el equipo multidisciplinario e interdisciplinario, e in-
cluir la importante gestión de los multiplicadores, grupos de ayuda mutua comunitarios y del
propio usuario para garantizar el cumplimiento exitoso de las tareas promocionales, preventivas,
curativas y de rehabilitación indispensables para elevar cada vez más el nivel de salud de la po-
blación.
En el arsenal terapéutico, se nombran recursos sociales, los que se utilizan con el propósito
de modificar el estatus, las funciones, las interacciones y las tensiones de los usuarios mediante
acciones sobre su entorno interpersonal en los ámbitos familiar, escolar, laboral, residencial o
sociocultural (González, R., 2008).
Entre los recursos terapéuticos sociales se cuentan los que se incluyen en la categoría insti-
tucional y los que se proyectan fuera de ese entorno y se denominan extrainstitucionales. Entre
los primeros se pueden mencionar: la organización en comunidad terapéutica de los centros de
hospitalización total o parcial, la terapia ocupacional, la ludoterapia y la terapia artística; y en los
segundos, las orientaciones directas o mediadas, por otros miembros del equipo, sobre relacio-
nes interpersonales en la familia, el centro de trabajo o de estudio, las sugerencias de cambio de
puesto de trabajo u horario de actividades; las recomendaciones de cambios de carrera univer-
sitaria; las posposiciones de exámenes; las bajas escolares o laborales; así como las indicaciones
de jubilación; las sugerencias o los cambios de domicilio; y también las gestiones para modificar
las concepciones, las actitudes y los mitos populares capaces de obstaculizar la gestión de salud
en sus diferentes proyecciones integrales.
Recursos institucionales
La estructura organizativa orientada por el Ministerio de Salud Pública de Cuba en las insti-
tuciones de hospitalización total o parcial es la comunidad terapéutica, que se ha definido en
trabajos anteriores como el producto de la aplicación, en una institución de salud, de principios
sociales, psicoterapéuticos y administrativos, técnicamente orientados a lograr la estructura-
ción intramuros de un micromedio donde todos los recursos materiales y humanos disponibles
sean utilizados con el máximo aprovechamiento de sus potencialidades terapéuticas y de reha-
bilitación.
Capítulo 24. Recursos sociales y rehabilitación psiquiátrica 269
Según el tercer informe del Comité de Expertos en Salud Mental de la OMS, emitido en 1952,
se necesitan los siguientes requisitos para considerar la existencia de una comunidad terapéutica
(Leyva, 1969):
–– Conservar la individualidad del paciente.
–– Asumir que el paciente es digno de confianza.
–– Asumir que el paciente es capaz de un alto grado de responsabilidad e iniciativa.
–– Garantizar una actividad intensa organizada y orientada hacia fines concretos.
–– Insistir en el tratamiento social, en la constitución de un equipo terapéutico en el que los mé-
dicos, enfermeros, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales y otro personal, tengan
una función igualmente sólida.
Cuando se explican estos principios, el marco institucional deviene medio corrector intramu-
ros, y todos los recursos materiales y humanos se ponen en función de organizar este microme-
dio que actuará al modificar los condicionamientos inadaptativos incorporados a la conducta y
desarrollar nuevos patrones de comportamiento de carácter adaptativo en los pacientes (Amaro,
1980; Córdova, 1976; Barrientos, 1977).
La estructura comunitaria implica la viabilización —bajo orientación especializada— de las
relaciones interpersonales de ayuda, tanto en el nivel técnico, representadas por las relaciones
del paciente con el equipo interdisciplinario institucional, como a nivel no técnico, dados por
las relaciones paciente-paciente, paciente-personal auxiliar y administrativo, y paciente-fami-
liares; todas en un contexto orientado a garantizar un medio corrector donde se modifique
progresivamente la función y el estatus de los pacientes, y reducir las influencias ansiogénicas
Estos efectos se suman a los derivados de una continua actividad laboral, deportiva, recrea-
tiva y artística, y también a la espontánea reacción del paciente ante las condiciones físicas de
la institución, transmisoras de un positivo mensaje reforzador de la autoestima del usuario. Este
conjunto de efectos favorables, que puede reforzarse con la utilización de un sistema de gratifica-
ción de conductas positivas (Token Economy) ha sido denominado terapia por el medio o terapia
institucional (González, R., 1982).
Recursos extrainstitucionales
Estos recursos pueden ser de manejo directo por el médico o mediados por otros profesiona-
les, técnicos, familiares de usuarios, grupos de autoayuda, organizaciones sociales o multiplica-
dores vocacionalmente implicados. Se utilizan con la mayor frecuencia por el propio facultativo,
cuando entrevista a la esposa de un paciente con una disfunción sexual, a quien orienta la activi-
dad a asumir ante la manifestación del trastorno, cuando expide una certificación con orientacio-
nes escolares o laborales, o cuando visita personalmente una empresa para resolver un conflicto
laboral de algún paciente.
El personal de enfermería del consultorio de la familia, del departamento comunitario de
salud mental o del hospital y, sobre todo, los trabajadores sociales en los diferentes niveles, son
habitualmente los encargados de las gestiones orientadas a modificar los diferentes contextos
que pueden desempeñar un papel patogénico o entorpecedor evolutivo en las problemáticas
del paciente.
En Cuba, las organizaciones de masas con sus activistas de salud posibilitan acciones indirec-
tas de alta efectividad, y el espectro de recursos sociales debe ampliarse para dar cabida a los
grupos de ayuda mutua y comunitarios, así como a las asociaciones de pacientes y usuarios, y
también al propio usuario de los servicios de salud, que cada vez debe desarrollar una participa-
ción más activa en la conservación o rescate de su salud.
La utilización de los recursos sociales en psiquiatría está estrechamente vinculada no solo

con las acciones de prevención, diagnóstico y tratamiento de los trastornos psiquiátricos, sino
también con la rehabilitación psiquiátrica y la reinserción social del paciente.
Rehabilitación en psiquiatría
La rehabilitación en psiquiatría supone la inclusión de los aspectos biológicos, psicológicos,
sociales y espirituales, y de todos los especialistas que forman parte de un equipo de salud men-
tal, y no solo a los psiquiatras en el proceso de rehabilitación del paciente.
Ya se señaló en el primer capítulo que esta rehabilitación psicosocial es el proceder tera-
péutico encaminado a crear habilidades sociolaborales cuando estas no existen o son pobres,
restablecerlas cuando se han perdido por alguna enfermedad física o mental, o preservar las
que quedan después de un proceso morboso, teniendo en cuenta los intereses, motivaciones,
necesidades y capacidades reales para lograrlas de forma individual, mediante la utilización de
patrones de conducta normales y con la participación de la familia y la comunidad, y bajo la su-
pervisión y asesoría técnica del equipo terapéutico (León, 2016).
Es importante reiterar que la rehabilitación psicosocial, por ser un proceso personalizado, no
puede basarse en las necesidades de la institución a la que esté vinculado dicho proceso y debe
partir de una evaluación diagnóstica inicial e integral del paciente.
Cuando se piensa sobre todo en los pacientes con trastornos mentales severos y de larga evo-
lución, que los llevan a menudo a un progresivo deterioro de su funcionamiento, la rehabilitación
psicosocial facilita a la persona la oportunidad de mantener su condición de ciudadano mediante
la recuperación de las aptitudes para la vida diaria según sus potencialidades.
También en el capítulo 1 se describen los 3 niveles de rehabilitación comunitaria, por resultar
de mayor interés para el futuro médico general; de ahí que se remita al lector a dicho capítulo
nuevamente. No obstante, debe añadirse que desde el punto de vista institucional, también hay
niveles de rehabilitación para los pacientes que tienen una larga estadía en esta, y el proceso de
rehabilitación incluye acciones biológicas, psicológicas y sociales, encaminadas, siempre que sea
posible, a su retorno a la comunidad.
Es importante en este proceso de rehabilitación intrahospitalaria incluir, entre otros aspec-
tos, la estimulación neurocognitiva, el entrenamiento en habilidades sociales, la formación voca-
cional, así como el empleo combinado y sistemático de actividades de terapia ocupacional que
impliquen productividad material o espiritual (laboral, deportiva, artística, recreacional, educa-
cional, intelectual, social), metodológicamente orientadas a elevar los niveles de capacidad fun-
cional y mejorar la calidad de vida de los pacientes, con la participación de la familia y todas las
redes posibles de apoyo social (Martínez, 2010).
Capítulo 25
Psiquiatría y medicina natural

y tradicional
Conocer de forma general, la importancia que tiene la medicina natural y tradicional (MNT)
es necesario y hasta cierto punto de vista indispensable, en la formación de un médico general y
del especialista en psiquiatría.
La medicina actual tiene sus antecedentes históricos más remotos en las comunidades primi-
tivas de las distintas zonas de la Tierra, cuando para curarse de los males del cuerpo y del alma
se empleaban elementos naturales como las plantas y rituales con sus propias manos, acom-
pañados de música y otros sonidos. En la actualidad, las técnicas que tienen como base estos
elementos naturales, no solo han sido desechadas en su totalidad por muchos, sino también
catalogadas como pseudocientíficas en forma generalizada. Se incluyen en este gran grupo los
elementos de la MNT que a través de los siglos han demostrado ser eficaces en el tratamien-
to de múltiples dolencias y que tienen un basamento teórico totalmente diferente a la cultura
occidental, como los que provienen de la medicina tradicional china (MTC), junto a otros que,
en realidad, tanto el basamento teórico de la técnica en sí, como los resultados, tienen falta de
crédito por muchas razones. Hacerlo así, sin distinguir la paja del trigo, es algo negativo, injusto y
contraproducente. No se trata de sustituir la práctica médica actual, sino de complementarla de
una forma inclusiva, tomando sus aportes útiles en beneficio de los pacientes.
La OMS recomienda el uso de la MNT y reconoce las formas particulares —como la MTC—
con sus variantes de tratamiento, y la hindú, con la práctica del yoga. También recomienda tener
en cuenta los beneficios de los tratamientos que provienen del uso de plantas y estimula el estu-
dio de las distintas formas de curación de los pueblos originarios.
La MNT tiene otro ángulo de visión en el binomio salud-enfermedad, además de aportar
nuevos elementos para un mejor diagnóstico del paciente. En la actualidad, caracterizada por
la amplia difusión de las comunicaciones para gran parte de la población mundial, los artículos
sobre esta temática están mucho más presentes, pero por desgracia, una buena cantidad de tra-
bajos están dedicados a la desacreditación de la MNT en forma general. En la mayoría de estos
se exponen estudios basados en metodologías con diagnósticos occidentales, por ejemplo, la
insuficiencia renal no es equiparable al mismo nombre en MNT, por lo tanto, el valor pronóstico
en estos pacientes no puede ser calculado a partir de dos sistemas diferentes de agrupamiento
al diagnosticarlo.
En Cuba, las Fuerzas Armadas Revolucionaria (FAR) se han destacado tanto en la sistemati-
zación del estudio con publicaciones referentes a plantas medicinales, como en la creación del
primer grupo de especialistas de MNT. Actualmente, todo esto se ha generalizado en el país bajo
la rectoría metodológica del Ministerio de Educación Superior; así, muchos trabajos de termina-
ción de la especialidad, como de maestrías, constituyen fuentes de avances en la investigación
en este campo.
Se deben mencionar las investigaciones de campo relacionadas con las plantas medicinales
cubanas del eminente científico cubano Tomás Roig, pionero en estos aspectos y más recientemen-
te y en esta misma temática al doctor en ciencias Francisco Morejón, Farmacólogo y Profesor de
la Universidad de La Habana, con un prolongado y sostenido trabajo en el estudio de la acción

terapéutica de varias plantas originarias de Cuba.
Pero no todas las investigaciones en estas temáticas se hacen metodológicamente con el ri-
gor necesario que ayude a elevar el prestigio científico de la MNT, por lo que depende del aporte
de los especialistas que esto se revierta.
Generalidades
El término de MNT es muy amplio e incluye diversos enfoques en el tratamiento de las en-
fermedades, procedentes de la riqueza cultural de los pueblos en los que se utilizan siempre ele-
mentos naturales. Es de suponer lo variado del universo referido y que los pueblos más antiguos
poseen una mayor riqueza tradicionalista.
Las técnicas derivadas de MNT tienen elementos comunes, que se cumplen en la gran mayo-
ría de sus distintas variantes; los principales son:
–– Emplean los elementos naturales, sin procesamientos que incluyan adictivos potencialmente
dañinos a la salud.
–– Son relativamente económicas. No se hace uso de aparatos costosos para su producción, tanto
cuando se trata de medicamentos, como de instrumental necesario para la aplicación de una
técnica en particular.
–– Carecen, en forma general, de efectos tóxicos o secundarios, así como de crear adicción.
–– Tienen en cuenta al individuo como una unidad en que se explora para diseñar una indicación,
tanto los síntomas físicos como los psíquicos, así como los factores precedentes y precipitan-
tes en el cuadro clínico. Esto da un toque de real individualidad e integralidad al tratamiento.
Se debe acotar que lo expresado se cumple con la premisa de que la técnica empleada posea
un prestigio demostrado en la utilidad práctica, con antecedentes teóricos lógicos y no contradic-
torios con lo señalado anteriormente y que el que la ejecute posea los conocimientos necesarios
para llevarla a cabo de forma correcta. De lo contrario, se puede hacer más daño que beneficio.
Todas las técnicas basadas en MNT, teóricamente toman en cuenta el intercambio energético
de toda la naturaleza: cielo y tierra, elementos vivos y minerales, época del año, u otros. Cuando
este intercambio fluye armónicamente, los aspectos mente-cuerpo están equilibrados sin predis-
posición a cualquier enfermedad, o lo que es lo mismo, el desajuste energético es de baja probabi-
lidad. Todas las variantes de la MNT se utilizan en la prevención de las enfermedades; sus técnicas
se orientan a tratar de restablecer los desajustes heredados de los ancestros o provocados por el
medio ambiente, para así, incrementar la resiliencia ante los embates que la vida pueda deparar.
Variantes de las técnicas

de la medicina natural y tradicional
Dados los objetivos del presente manual, no se pretende agotar este amplio tema, sino enu-
merar las técnicas de uso más extendido y que son útiles en el manejo del paciente que demanda
atención psiquiátrica. Dentro de las principales escuelas y formas de tratamiento se reseñarán las
que se relacionan a continuación.
Medicina tradicional china

Está difundida no solo en el continente asiático, sino por todo el mundo. Tiene su base en los
principios de la filosofía china. Su sistema de conocimientos toma en cuenta 4 aspectos teóricos
básicos: la teoría del Yin y del Yang, la teoría Zhang-Fu, la teoría de los meridianos y colaterales,
y la teoría del Qi y del Xue.
Capítulo 25. Psiquiatría y medicina natural y tradicional 273
Teoría del Yin y del Yang

Todos los animales, plantas y objetos inanimados contienen energía. La reciben del Universo
(positiva) y de la Madre Tierra (negativa). El equilibrio de estas energías garantiza un mejor es-
tado de salud y la conservación de este. Las civilizaciones orientales representan ese equilibrio
energético de los cuerpos con el símbolo Yin-Yang (Fig. 25.1).
Fig. 25.1. Símbolo Yin-Yang.
Una persona en quien predomina el Yang, es activa, conversadora, se mueve con rapidez, con
aspecto fuerte, enérgico. Otra en quien predomina el Yin es todo lo contrario, suave, de hablar
bajo, se mueve grácilmente. Cuando sobrepasa los límites de la normalidad, los Yang se mues-
tran muy alegres, aunque se irritan fácilmente, son agitados y hablan alto, mientras que los Yin
tienen aspecto deprimido, hablan muy bajo y se mueven lentamente.
Teoría del Zhang-Fu

Es una teoría con un sistema energético que interrelaciona los principales órganos y vísceras
del organismo. En una estrella imaginaria se sitúan pares de órganos macizos (Zhang) con una
víscera hueca (Fu). Cada órgano se considera hijo del órgano que le precede, siendo este su pa-
dre, el que le da la energía para sus actividades (Fig. 25.2).
Cada una de estas parejas, situadas en cada punta de la estrella, constituye una pareja in-
disolublemente unida, como esposo y esposa, dicen los asiáticos. Además, a cada punta de la
estrella se asocian determinados aspectos como: horario del día en que la energía fluye con más
intensidad, estación del año específica, un color determinado, un sabor y un aspecto relacionado
con el psiquismo, como puede ser el corazón con la alegría, el bazo con la obsesión, el pulmón
con la tristeza, el riñón con la ansiedad y el hígado con la disforia. El funcionamiento energético
se expresa por una parte del cuerpo determinada, por ejemplo, la irritabilidad hace poner los
ojos más rojos (expresa el funcionamiento del hígado), aunque también es una relación biunívo-
ca. Una persona con daño hepático energético, por ejemplo, en determinados alcohólicos con
alteración energética del hígado, aún teniendo pruebas funcionales hepáticas normales se mo-
lesta con facilidad y sus ojos están permanentemente enrojecidos. Existen otros atributos a cada
pareja, como por ejemplo, la fortaleza del riñón se relaciona con la energía ancestral con que la
persona nace procedente de sus progenitores, es como la batería o pila energética del organis-
mo, si la persona lleva una vida sana, física y espiritualmente, esta carga energética se repone y
aunque tiene una vida limitada, se prolonga más y con mejor calidad. También el riñón tiene que
ver con la sexualidad y la capacidad de procrear.
Fig. 25.2. Teoría del Zhang-Fu.
Dentro de esta agrupación, el cerebro al igual que el útero, tienen un lugar especial, son con-
siderados y denominados órganos maravillosos. El cerebro es donde radica el Chen, la función
psíquica o psiquismo, pero a diferencia de la medicina alopática u occidental, para los chinos el
psiquismo no radica solo y exclusivamente en el funcionamiento del cerebro, sino que todas y
cada una de las puntas de la estrella antes referida, con su funcionamiento energético, influyen
directamente en el sentir psicológico y en el actuar y por la relación biunívoca también antes
mencionada, un estado prolongado psicológico patológico también puede actuar sobre una par-
te específica del organismo y hacerle potencialmente daño. El corazón, el pericardio y el cerebro
actúan como una unidad en relación con la actividad mental, además de que los canales de los
meridianos Du, el de la vesícula biliar y el de la vejiga, pasan directamente sobre el cerebro, re-
lacionándose también con él.
Todo esto es muy dinámico e interrelacionado. Se necesita un mínimo de conocimientos
básicos para llegar a comprender cómo funciona, pero con ellos, el horizonte de la mirada a
los pacientes, se abrirá, se hará mucho más amplio, no solo terapéuticamente, como ya es bien
divulgado, sino también desde el punto de vista diagnóstico. De esta forma se podrá compren-
der mejor por qué un paciente tiene determinadas manifestaciones psíquicas y hacerle un tra-
tamiento personalizado con el que desaparezcan no solo los síntomas psíquicos, sino también
otros para los cuales recibe tratamiento por otras especialidades.
Teoría de los meridianos y colaterales

Este aspecto es el más empleado en la práctica, ya que es a través de los puntos situados en
los distintos canales y colaterales, que se accede mediante diferentes formas, al torrente energé-
tico para restablecer su equilibrio. Estos canales recorren todo el cuerpo de arriba hacia abajo y
viceversa, y se comunican entre ellos. Tanto el recorrido como los puntos están bien localizados
con referencias a la anatomía (Fig. 25.3). Sirve de base para aplicar la acupuntura, digitopuntura,
moxas y ventosas.
La acupuntura consiste en la manipulación con agujas acupunturales de variado tamaño,
según el lugar y objetivo que se persiga, con el principio general de obtener la armonía del orga-
nismo y la desaparición de los síntomas.
Fig. 25.3. Puntos situados en los distintos canales y colaterales.
Teoría del Qi y del Xue

Se usa para el diagnóstico chino. Qi significa energía y Xue, sangre. Los dos se consideran
indisolublemente unidos. La energía viaja con la sangre y a la vez la impulsa para que se mueva y
llegue a todos los rincones del organismo.
Medicina ayurvédica. Yoga

Es la medicina de la India, de gran expansión mundial; sus bases teóricas toman en cuenta
el intercambio de energía en la naturaleza. También se practica en Cuba; la Sociedad Cubana de
Yoga cuenta con reconocimiento oficial. Su objetivo es mantener en armonía al ser, tanto mate-
rial como espiritual, con principios generales ya descritos y con el libre fluir energético entre las
7 zonas o chacras (Fig. 25.4). Los chacras están situados en determinados puntos de la columna
vertebral y cada uno tiene una zona de influencia específica y relación con aspectos específicos.
En terapia se actúa desbloqueando el chacra obstruido. Se utilizan posiciones y sonidos o man-
tras acompañantes al ejercicio.
Fig. 25.4. Chacras del cuerpo humano: 1. Chacra básico; 2. Chacra sacroumbilical; 3. Chacra plexosolar;
4. Chacra cardiaco; 5. Chacra laríngeo; 6. Chacra frontal; 7. Chacra coronario.
Medicina herbaria. Plantas medicinales

Es una medicina autóctona de Cuba, donde existe una rica tradición en medicina verde. En
otras latitudes se hace uso de las plantas medicinales no por su efecto directo —por ejemplo,
ansiolítico, como el tilo, el jazmín de cinco hojas, la valeriana, la manzanilla o la pasiflora— sino
teniendo en cuenta otros efectos, por ejemplo, si dan o quitan calor. Así, está reportada la nom-
brada hierba de San Juan con efectos antidepresivos.
Microsistemas
Son la representación de todo el cuerpo en una pequeña porción de este: representación
holográfica.
Microsistema de la oreja
Es uno de los más conocidos y frecuentemente utilizado en psiquiatría. Se ponen estímulos
fijos (con frecuencia pequeñas semillas de Cardo Santo o de minúsculos canutillos) en puntos
específicos del pabellón auricular (Fig. 25.5).
Fig. 25.5. Microsistema de la oreja: A. Parte

anterior de la oreja; B. Parte posterior de
la oreja.
Microsistema de la lengua
La lengua también constituye otro microsistema; en ella se reflejan las desarmonías tanto del
psiquismo como de las enfermedades básicamente orgánicas. Una persona con una lengua de
aspecto normal, difícilmente padezca una afección psíquica de largo tiempo, ni grave. Se usa fun-
damentalmente para diagnóstico. En las distintas zonas de la lengua se refleja el funcionamiento
de uno de los órganos Zhang-Fu. Se toma en cuenta cómo
es el tamaño, la saburra, el color, el grosor, y si tiene o no
marcas dentales en los bordes, así como la humedad.
En el suelo de la lengua se observa si las venas raninas
están ingurgitadas o no (Fig. 25.6).
Fig. 25.6. Microsistema de la lengua.
Microsistema del iris

Su uso es diagnóstico, no terapéutico. Al igual que en los microsistemas, todo el organismo
tiene un área para cada órgano, pero para los psiquiatras, la ventaja consiste en que el cerebro
está desproporcionalmente aumentado (aproximadamente entre los 55 min y 05 min en la esfera
imaginaria de un reloj), lo que permite ver con más facilidad las marcas que aparecen en él. Debe
observarse la constitución general, los ojales, las criptas, la coloración, las desviaciones pupilares,
los aros y los arcos de estrés y cualquier otra marca que aparezca; cada una señala una huella
heredada o adquirida en el transcurso de la vida (Fig. 25.7).
Fig. 25.7. A. Ojo derecho: 1. Hipotálamo; 2. Pituitaria; 3. Glándula pineal; 4. Procencéfalo; 5. Seno frontal; 6. Ojo; 7. Mandíbula superior; 8. Senos; 9. Nariz; 10. Boca/
Mandíbula inferior; 11. Amígdalas; 12. Bronquios; 13. Intestino delgado; 14. Tiroides; 15. Garganta; 16. Escápula; 17. Espalda (superior, media, inferior); 18. Cadera;
19. Vejiga; 20. Próstata/Útero; 21. Vagina/Pene; 22. Recto/Ano; 23. Glándulas suprarrenales; 24. Riñón; 25. Pie/Pierna; 26. Ciego; 27. Ingle; 28. Pared abdominal; 29.
Pelvis; 30. Pancreas; 31. Ovario/Testículo; 32. Diafragma; 33. Vesícula biliar; 34. Hígado; 35. Mano/Brazo; 36. Colon ascendente; 37. Mama; 38. Tórax/Costillas; 39.
Bronquios; 40. Corazón; 41. Pulmón; 42. Cuello/Hombro; 43. Mastoides/Oreja; 44. Colon transverso; 45. Médula; 46. Cerebro medio/Cerebelo; 47. Estómago.
B. Ojo izquierdo: 1. Hipotálamo; 2. Cerebro medio/Cerebelo; 3. Médula; 4. Mastoides/Oreja; 5. Cuello/Hombro; 6. Corazón; 7. Bronquios; 8. Colon descendente; 9.
Pulmón; 10. Mama; 11. Tórax/Costillas; 12. Mano/Brazo; 13. Hígado; 14. Bazo; 15. Diafragma; 16. Pancreas; 17. Ovario/Testículo; 18. Pelvis; 19. Pared abdominal; 20.
Ingle; 21. Sigmoides; 22. Pie/Pierna; 23. Glándulas suprarrenales; 24. Riñón; 5. Recto/Ano; 26. Próstata/Útero; 27. Vagina/Pene; 28. Cadera; 29. Vejiga; 30. Espalda
(superior, media, inferior); 31. Intestino delgado; 32. Bronquios; 33. Escápula; 34. Garganta; 35. Tiroides; 36. Amígdalas; 37. Boca/Mandíbula inferior; 38. Senos; 39.
Nariz; 40. Mandíbula superior; 41. Colon transverso; 42. Ojo; 43. Seno frontal; 44. Glándula pineal; 45. Pituitaria; 46. Procencéfalo; 47. Estómago .
Otras variantes de la medicina natural y tradicional

Homeopatía y terapia floral
Existen otras variantes difundidas mundialmente, incluyendo Cuba, entre las que se en-
cuentran la homeopatía y la terapia floral. En ambas variantes el sustento teórico tiene muchos
detractores dentro de la comunidad científica, pero su uso no está proscripto e incluso, estos
basamentos teóricos cuestionados son impartidos oficialmente y sus preparaciones confeccio-
nadas y divulgadas. Muchos pacientes reportan sus beneficios, por lo que se considera prudente
hacer énfasis en realizar investigaciones, al igual que en el resto de las variantes de MNT. En
ambas, para hacer la suma de síntomas del paciente (repertorización), se toman en cuenta, entre
otros, muchos aspectos relacionados con los sentimientos y las manifestaciones psíquicas.
Dieta
Una persona que no lleve una dieta regular puede padecer de síntomas como insomnio,
ansiedad, irritabilidad y muchos otros. Los alimentos deben ser frescos, abundantes en variedad
de colores y sabores y ser ingeridos sin excesos y de forma regular. La ingestión de bebidas alco-
hólicas debe ser con mesura, al igual que otros estimulantes, como el té y el café. Otros tipos de
drogas no son aconsejables.
Ejercicios físicos
La utilidad de este aspecto no se discute. Existen variantes que ayudan a la armonización,
como las variantes del Tay chi, procedente de China, y los ejercicios del Yoga. Estos ejercicios
tienen un formato particular y las personas buscan uno u otros según sus características. Para
mantener tanto la salud del cuerpo como el bienestar espiritual, es aconsejable, siempre que sea
posible, una caminata moderada de unos 40 min, como mínimo, 3 veces por semana, disfrutan-
do del entorno natural y de ser posible con una compañía agradable, tratando de relacionar la
respiración con los movimientos al andar rítmicamente.
Meditación
Consiste en lograr un alto grado de tranquilidad y recogimiento en relación al mundo exterior.
Hay variantes de técnicas según las distintas escuelas. Ejercitándose con sistematicidad, ayudan
al autocontrol y la tranquilidad.
Baños
Anterior a la era de los psicofármacos, las duchas con chorros de agua fría eran utilizadas
como forma de sedar en los manicomios. La temperatura aconsejable en búsqueda de relajación
es la tibia y como estimulante la ducha más bien fresca. El uso de sales aromáticas en una bañera
llena de agua tibia es algo muy agradable y sedante o estimulante, de acuerdo al tipo de aroma
utilizado. Para dormir bien, además del baño tibio, utilizar compresas de agua fresca encima de
los párpados ayuda a la relajación.
Otras formas de la medicina natural y tradicional

Muchas culturas, también antiguas, contienen dentro de su sistema de creencias, ritos,
pociones y técnicas que incluyen lograr calmar el espíritu y prevenir los desequilibrios. Por
ejemplo, en algunas regiones de África se niegan al parto fuera de su casa porque tienen el
ritual de enterrar allí la placenta, ya que esa es la única forma, para ellos, en que si enloquece,
su alma se encuentra extraviada y solo podrá recuperarla regresando al lugar donde enterra-
ron la placenta.
En Suramérica, las comunidades de los pueblos originarios son muy ricas en tradiciones; si
en alguna ocasión el equipo de salud trabaja en esos lugares, es necesario acercarse a ellos y
conocer esas tradiciones y respetarlas, para que la labor sea más eficaz y armónica con el medio.
Méjico también es muy rico en tradiciones; en general, esto ocurre en casi toda América.
Influencias culturales de otros países, como África, se han fundido en Cuba, creando creen-
cias que tiñen los cuadros psicopatológicos. A veces “el daño”, “la brujería”, que aparentan ideas
delirantes paranoides, no son expresiones de enfermedad, como muy bien nos trasmitió el emi-
nente psiquiatra profesor José Ángel Bustamante, pero otras veces debajo de ese aparente fana-
tismo religioso se encuentra a un enfermo. No siempre resulta fácil distinguir dónde termina la
creencia y dónde comienza la enfermedad.
Variantes de la medicina natural

y tradicional útiles en psiquiatría
En general, todas las variantes descritas son útiles dentro de la psiquiatría. La medicina pre-
ventiva es la medicina del futuro y la mayoría de estas variantes logran mejorar la vulnerabilidad
ante el estrés. Algunas ayudan a ampliar el horizonte para un mejor diagnóstico, como lo hacen
los microsistemas de la lengua y el iris. Por ejemplo, se ha observado frecuentemente en depri-
midos con irritabilidad, como aparece en las depresiones a nivel neurótico la presencia de las
venas raninas ingurgitadas en el suelo lingual, además sirve de signo evolutivo al ir desapare-
ciendo a la par que la depresión en el paciente. También es útil el estudio lingual en el paciente
neurasténico, con signos de déficit, con aumento de volumen lingual y marcas dentales, elemen-
tos característicos también de los obsesivos, los cuales sufren de astenia, con más frecuencia
que otras personas. Todo esto es útil en el diagnóstico diferencial del que pretende simular una
enfermedad psíquica.
En el microsistema del iris también existen abundantes referencias en la literatura en relación
a los aros y anillos de estrés, marcas estas que son de fácil identificación cuando están presentes.
También en el área correspondiente al cerebro, en el iris, cuando hay como antecedentes noxas
perinatales, aparece como una nube sobre esa zona. La pupila aparece desplazada hacia arriba
cuando existen elementos de deficiencia mental, como señalando el escaso funcionamiento del
órgano. En los pacientes violentos, la pupila derecha se desplaza hacia arriba y adentro, como si
el hiperfuncionamiento energético del hígado fuera el responsable; de la misma forma, pero en
el iris izquierdo, la pupila se desplaza, hacia adentro y arriba en los pacientes obsesivos, en este
caso siendo el órgano bazo el responsable, donde en MNT se encuentra la obsesión como expre-
sión patológica. Un iris lleno de lagunas, signo que sugiere debilidad, deficiencia, se encuentra
en los alcohólicos o en los hijos de ellos sin ser alcohólicos, como expresión de la debilidad tras-
mitida genéticamente.
En el microsistema de la oreja, los puntos fijos en la zona de shenmen, corazón, hígado y
cerebro se utilizan, entre otros, para la sedación del paciente.
La acupuntura y sus variantes pueden utilizarse sintomáticamente, por ejemplo, en una crisis
de ansiedad o una cefalea o como parte de un tratamiento más especializado. Con frecuencia,
el paciente psiquiátrico se niega al tratamiento por temor a los pinchazos; en estos casos puede
recurrirse a la digitopuntura, donde no se usan agujas, sino con los dedos del terapeuta es que
se presiona el punto específico.
La moxa directa o indirecta consiste en aplicar calor sobre determinados puntos, con tabacos
especialmente confeccionados para ese fin; en general se usa moxa en los casos de deprimidos
o asténicos con bajo nivel de energía, en la región suprapúbica, en los puntos del canal vaso con-
cepción; también en los que tienen desmayos de cualquier etiología, en este caso en el punto R1
en la planta del pie, en el tercio anterior. Nunca debe emplearse moxa si hay fiebre. Las ventosas
se emplean, de acuerdo con el diagnóstico chino, cuando el viento es el origen del mal.
Todos los trastornos a nivel neurótico, reciben alivio, a veces con solo una variante de estas
técnicas; otras veces con varias de ellas o incluso en combinación con el tratamiento psicofarma-
cológico convencional.
En general no existen contraindicaciones para su uso, pero algunas necesitan un previo cono-
cimiento mínimo. En Cuba existe una amplia cobertura de servicios especializados en diferentes
formas de MNT, tanto dentro de las salas de rehabilitación de los policlínicos, como en los depar-
tamentos comunitarios de salud mental municipales, donde se cuenta con personal calificado:
especialistas, máster o diplomados en MNT.
Se puede ayudar mucho a los pacientes psiquiátricos que funcionen a nivel neurótico, tam-
bién al personal sometido a altos grados de estrés emocional o en grupos vulnerables dentro de
la comunidad, diseñando proyectos basados en el uso de estas técnicas.
A modo de resumen se puede concluir que:
–– Distintas formas de MNT resultan útiles para complementar tanto el diagnóstico como el tra-
tamiento de los pacientes con patologías psiquiátricas.
–– La prevención es el pilar de todas estas técnicas.
–– Los pacientes candidatos a recibir estos tratamientos deben funcionar a nivel neurótico.
–– Muchos tratamientos son fáciles y pueden indicarse sin alto grado de complejidad; otros de-
ben ser ejecutados por personal entrenado preferentemente.
–– Pueden ser indicados para complementar otros tratamientos.
Capítulo 26
Urgencias psiquiátricas
En la actualidad, las urgencias en psiquiatría implican perturbaciones del pensamiento, emo-

cionales, del comportamiento o cualquiera de sus combinaciones, que requieren atención in-
mediata de un personal calificado, pues incapacitan al sujeto que la padece para resolver por sí
mismo la situación que presenta. Se acompañan de una demanda de atención y resolutividad
inmediatas que surgen desde lo individual, lo familiar, lo comunitario, las autoridades policiales,
judiciales u otras y, por supuesto, a partir de las distintas instancias de los niveles de salud; no
obstante, por su complejidad e impacto individual y social, requieren una información básica de
actuación desde el médico general hasta el especialista en psiquiatría, incluidos otros profesio-
nales, para que su desempeño tenga la efectividad y la eficacia esperadas.
Las urgencias psiquiátricas son manifestaciones psicopatológicas que determinan la necesi-
dad de atención inmediata por el equipo de salud, ya que reúnen las características siguientes:
–– Significan un riesgo notable e inminente para la integridad física del paciente u otras personas.
–– Pueden aparecer serias complicaciones si se pospone su asistencia.
–– Implican riesgo notable e inminente de comportamientos socialmente reprochables.
–– Provocan un sufrimiento notable para el paciente, sus familiares o la comunidad.
Una agrupación de las urgencias más frecuentes que suele enfrentar el médico general, per-
mitirá valorar las categorías siguientes:
–– Agitaciones.
–– Estupores.
–– Depresiones psicóticas.
–– Síndromes cerebrales orgánicos agudos sin estupor ni agitación.
–– Cuadros delirantes agudos.
–– Cuadros de ansiedad aguda.
–– Discinesias por fármacos.
–– Intentos suicidas.
–– Cuadros disociativos.
Evaluación psiquiátrica de urgencia

Un primer paso decisivo en la atención a las urgencias psiquiátricas es la evaluación, en la cual,
en términos generales se debe tener en cuenta: la entrevista, el examen psiquiátrico, el examen
físico general y el neurológico en particular, y la solicitud de exámenes complementarios. Es obvio
que la entrevista y los exámenes se adecuarán a las circunstancias:
–– Entrevista. En la entrevista se deben obtener, de forma breve, aspectos básicos relacionados
con la demanda de urgencia, tales como: antecedentes psiquiátricos personales, enferme-
dades médicas y otros problemas de salud, como abuso de alcohol y otras drogas, trauma-
tismos o intoxicaciones, consumo de fármacos prescriptos o por automedicación, así como
posibles eventos vitales o contingencias asociados o precipitantes. El lugar de la entrevista
Capítulo 26. Urgencias psiquiátricas 283
debe ser una consulta o espacio abierto con una salida accesible al entrevistador, sobre todo
cuando se trate de pacientes agitados o violentos. Según las circunstancias, estos datos serán
recogidos del paciente, del familiar o de las personas acompañantes, incluidas las autorida-
des cuando proceda.
En ocasiones, la información del paciente debe ser contrastada con la de los acompañantes
y, a su vez, percibir la función familiar, que puede ser de apoyo, de sobreprotección, de de-
manda inadecuada, u otras, con independencia del grado de comprensibilidad del caso, pero
que puede influir en la importancia de aislar o no al paciente del acompañamiento, lo cual
puede tener valor terapéutico.
–– Examen psiquiátrico. Se enfatizan las funciones de integración a partir del estado de concien-
cia, el juicio crítico del paciente sobre su situación actual, los aspectos del comportamiento
(agitación psicomotriz, estupor, negativismo) y los afectivos (euforia, tristeza, irritabilidad,
incongruencia) que acompañan el cuadro, así como el contenido ideativo (ideas suicidas u
homicidas).
–– Examen físico y neurológico. Se explorarán los signos vitales, el nivel de vigilia y los signos de
focalización neurológica, y el grado de hidratación, entre otros fundamentales.
–– Solicitud de exámenes complementarios según necesidades y disponibilidad.
Para facilitar al lector la tarea diagnóstica, se agruparán estos cuadros a un nivel sindrómico,
que además de orientador, en muchos casos es el máximo posible en las circunstancias de la
mayoría de las urgencias psiquiátricas a las que puede llegar el médico general, para tomar una
conducta terapéutica apropiada de acuerdo a su nivel de actuación y posibilidades. A su vez, con
la finalidad de enfatizar básicamente los aspectos normativos en la atención de las urgencias,
se hará abstracción de los recursos psicológicos y sociales, los cuales han sido desarrollados en
capítulos precedentes, y solo se valorarán, en forma sintética, los acápites siguientes en cada
tipo de urgencia:
–– Variedades clínicas más frecuentes.
–– Objetivos del médico general.
–– Conducta terapéutica.
Síndromes discinéticos
Síndrome hipercinético. Agitación psicomotriz

En general, los pacientes son traídos en condiciones de gran agitación e impacto familiar,
ante las amenazas o actitudes de diverso grado de agresividad física y verbal. No obstante, las
circunstancias que rodean el hecho y algunas características observables en el paciente suelen
tener diferencias ostensibles desde un inicio. Por ejemplo, entre una persona bajo los efectos de
una intoxicación por alcohol u otra sustancia, una crisis disociativa o un episodio maniaco, pero
sus síntomas acompañantes orientarán a diferentes variantes clínicas. Si hay toma de conciencia
vigil, orientará a un cuadro orgánico agudo, como ocurre en los estados crepusculares epilépticos
y las alteraciones consecutivas a intoxicaciones, traumatismos, trastornos metabólicos u otros
que requerirán siempre el manejo de la condición médica de base por parte de las especialidades
correspondientes.
Variedades clínicas más frecuentes

–– Agitaciones con toma de conciencia por base orgánica presumible: cuadros orgánicos agudos
debidos a intoxicación o abstinencia de drogas, incluyendo antecedentes o presencia de con-
vulsiones, traumatismos, trastornos metabólicos, agitación crepuscular epiléptica, etcétera.
–– Agitación con trastornos de conciencia de causa psicógena: cuadros disociativos, trastornos

psicóticos agudos y trannsitorios, así como reacciones a estrés agudo.
–– Agitaciones sin toma de conciencia: episodios maniacos y cuadros catatónicos.
Objetivos del médico general

Llegar a un diagnóstico sindrómico, en el que se incluye la valoración de la categoría de acuer-
do con la existencia de toma de conciencia o no, y de ser posible, en el caso de que esté afecta-
da, se debe valorar presuntivamente si se trata de un cuadro psicógeno u orgánico. Controlar o
atenuar la agitación, prevenir complicaciones y remitir adecuadamente al medio especializado.
Conducta terapéutica
El médico debe mostrarse ecuánime y sereno pero firme, y promover un clima de seguridad
y confianza de que tiene total control de la situación. Evitará discusión o confrontación con el
paciente y los familiares, pero dejando clara su disposición de ayuda y comprensión, sin exponer
innecesariamente su integridad física, ni la de los demás miembros del equipo de salud. Hay ca-
sos que por la magnitud de la agitación, es necesario medicar primero, como garantía de atenuar
la situación.
Cuando el paciente agitado no colabora o su comportamiento es incontrolable, la restricción
física transitoria se hace necesaria, explicándole a él o a sus familiares, la razón de tal conducta.
En todos los casos se deberá respetar siempre la dignidad del paciente.
El tratamiento medicamentoso será sintomático o causal, o ambos. Si hay toma de conciencia
se indicará diazepam, 10 mg por vía intramuscular o intravenosa, según el caso, o haloperidol, 5 mg
por vía intramuscular, con benadrilina, 20 mg en la misma jeringuilla. Si no hay toma de concien-
cia, clorpromacina, 50 mg por vía intramuscular, también asociada a la benadrilina.
Aislamiento del paciente

En todos los casos se debe realizar un control permanente de los signos vitales y mantener
la observación constante por el riesgo para sí mismo y para terceros, incluido el personal de salud,
lo que no suele ser frecuente cuando se toman las medidas orientadas al inicio. Esta observación
se realizará hasta lograr un control temporal o la disminución de la crisis. Si en 15 min no hay
atenuación sintomática, repetir la dosis inicial.
Solo algunos casos típicos de agitaciones psicomotoras disociativas o ante estrés grave que
podrán ser resueltos en el primer nivel de atención se remitirán para interconsulta posterior;
el resto de los casos serán enviados al medio especializado institucional, es decir, al cuerpo de
guardia del nivel hospitalario territorial correspondiente. Esta remisión debe ser hecha tomando
todas las precauciones para evitar accidentes durante el traslado y cuidando siempre de enviar,
en el documento de remisión, una microhistoria donde se reflejen las apreciaciones del médico
general y los medicamentos utilizados, así como su vía de administración y dosis.
Estupores
Aquí también existen:
–– Estupores con toma de conciencia, debidos a afecciones orgánicas o sintomáticas, así como a
los cuadros psicógenos de tipo disociativo o ante estrés agudo.
–– Estupores sin toma de conciencia, representados por los cuadros catatónico y depresivo.

Realizar un diagnóstico sindrómico, en el cual se incluye la valoración de la categoría de
acuerdo con la existencia de toma de conciencia o no y, de ser posible, valorar presuntivamente
si se trata de un cuadro psicógeno u orgánico y si la conciencia está afectada, como se explicó con
las agitaciones. Prevenir complicaciones y remisión adecuada al medio especializado.
Con la excepción de los casos típicos de estupores disociativos o ante estrés agudo, en los que
se administrará diazepam, 10 mg por vía intramuscular, y se aislará temporalmente al paciente
de sus acompañantes, en las situaciones restantes la conducta será de abstención farmacológica
para evitar modificar el cuadro clínico hasta su valoración especializada. Si hay mucha angustia
familiar, se puede administrar algún placebo.
Salvo las excepciones señaladas, los casos serán remitidos al cuerpo de guardia hospitalario
especializado, con los cuidados anteriormente descritos para los cuadros de agitación. El médico
general debe evitar expresiones pronósticas en presencia del enfermo, ya que estas pueden oca-
sionar iatrogenia en los casos en que la conciencia no esté tomada.
Síndromes depresivos
Depresiones profundas
Se describirán las depresiones profundas que suelen cursar sin agitación. El alto riesgo sui-
cida de estos cuadros siempre debe tenerse en cuenta por el médico general. No obstante, hay
cuadros depresivos de nivel neurótico.
Estas pueden ser diversas:
–– Reactivas, como la depresión reactiva psicótica.
–– Predominantemente endógenas, como la que se presenta en los episodios depresivos mayo-
res o recurrentes, y en los trastornos bipolares.
–– Secundarias a otras enfermedades médicas no psiquiátricas (por ejemplo, enfermedades neu-
rodegenerativas y sistémicas, enfermedades tiroideas, demencias), incluidos los cuadros con-
secutivos o inducidos por el consumo de sustancias psicoactivas.
Se remite al lector a los capítulos correspondientes a los diferentes trastornos aquí descritos,
para profundizar en los respectivos cuadros clínicos de presentación.
El médico general también debe tener presente que a menudo consultan por urgencia cua-
dros depresivos de nivel neurótico, fundamentalmente por trastornos adaptativos y crisis situa-
cionales, cuyo abordaje terapéutico debe tener resolutividad a su nivel; en la mayoría de estos,
el establecimiento de una adecuada relación médico-paciente y la adopción de los recursos psi-
coterapéuticos descritos en el capítulo 23 de este texto, y adaptados a cada situación, suelen ser
suficientes, sin tener que acudir a la prescripción innecesaria de psicofármacos. En los casos más
resistentes puede realizarse la interconsulta con el psiquiatra que atiende los grupos básicos de
trabajo del policlínico.
Realizar el diagnóstico sindrómico, incluyendo la valoración del nivel psicótico, prevención
de la conducta suicida y remisión adecuada al medio especializado, según los correspondientes
modos de actuación.
Dado que la remisión al medio especializado debe hacerse de inmediato en los casos des-
critos, se recomienda la abstención farmacológica para no modificar el cuadro clínico hasta su
valoración psiquiátrica. No obstante, en los pacientes con notable angustia asociada puede ad-
ministrarse diazepam, 10 mg por vía intramuscular.
Todos los casos serán remitidos, a la mayor brevedad posible, al cuerpo de guardia psiquiátri-
co y se informará al familiar acompañante sobre el riesgo suicida existente. Si el paciente acude
solo al primer nivel de atención, será remitido con el acompañamiento de un personal de la
institución.
sin estupor ni agitación
Aquí se incluyen los cuadros con una base orgánica presumible o demostrable a nivel cerebral
o sistémico, que provoca un trastorno psicótico orgánico sintomático, es decir, pueden ser causa-
dos por infecciones intracraneales o no, intoxicaciones, traumatismos, desbalances metabólicos
o endocrinos, y agentes físicos, entre otros, pero que el trastorno del nivel de vigilia propio que
presentan estos pacientes no se acompaña de un síndrome discinético como manifestación prin-
cipal, según se describió en otras urgencias psiquiátricas.
Igual que en los casos anteriores, hará un diagnóstico sindrómico oportuno, con el consi-
guiente apoyo vital, prevención de complicaciones y remisión adecuada al especialista que co-
rresponda.
Salvo en los casos muy típicos con antecedentes claros de frecuentes cuadros anteriores de
fácil solución con psicofármacos, en los que se administrará indistintamente diazepam 10 mg, o
haloperidol 5 mg, junto a benadrilina 25 mg, siempre por vía intramuscular, el resto de los casos
deben ser remitidos, previa abstención farmacológica, para no modificar el cuadro psicopatológico.
Las remisiones serán la norma y se efectuarán con custodia familiar.
Síndromes delirantes agudos

Se incluyen los trastornos psicóticos reactivos, la esquizofrenia paranoide y los trastornos
psicóticos de tipo paranoide no esquizofrénicos en brotes de agudización.

Llegar al diagnóstico sindrómico, lograr la atenuación de los síntomas, la prevención de com-
plicaciones, así como la remisión oportuna y adecuada.
No confrontar al paciente ni tratar de rebatir las ideas delirantes, argumentar la necesidad de
controlar la tensión arterial para administrar clorpromacina, 50 mg, junto a benadrilina, 20 mg por
vía intramuscular. Esperar 15 min y si no ha atenuado el cuadro repetir la dosis. Puede usarse
también el haloperidol en dosis de 5 mg más 20 mg de benadrilina por vía intramuscular.
Todos los casos de cuadros delirantes agudos serán remitidos al cuerpo de guardia especiali-
zado y se alertará al familiar sobre la prevención de accidentes ante la posible perturbación del
comportamiento del paciente, inducido por sus alucinaciones e ideas delirantes.
Síndromes ansiosos
Los cuadros más característicos de crisis agudas de ansiedad se ven en los trastornos de páni-
co y fóbicos. También en las crisis agudas propias de los trastornos de ansiedad generalizados, en
los cuadros de adaptación y en los trastornos obsesivos, así como en los cuadros de intoxicación
o abstinencia de sustancias psicoactivas.
Merecen especial atención por el médico general, el diagnóstico diferencial con las manifes-
taciones de ansiedad relacionadas con enfermedades médicas no psiquiátricas, como angina de
pecho, infarto agudo del miocardio, tromboembolismo pulmonar, asma bronquial e hipertiroi-
dismo, entre otras, durante la valoración de cuadros que demandan atención de urgencia.
Llegar al diagnóstico sindrómico, controlar la crisis, prevención de complicaciones y garanti-
zar un tratamiento hasta la interconsulta.
El fármaco de elección es el diazepam, 10 mg por vía parenteral, preferiblemente intramus-
cular, aunque en casos sobreagudos podrá valorarse la vía intravenosa. Otro recurso de gran
utilidad es la clorpromacina, 25 mg, mezclada con benadrilina, 20 mg, en la misma jeringuilla.
Una vez superada la crisis es fundamental aclarar al enfermo que sus manifestaciones son
totalmente ajenas a la locura y facilitar la comunicación de contingencias ambientales ansio-
génicas. La prescripción farmacológica para continuar el tratamiento ambulatorio hasta la in-
terconsulta con el especialista sería el diazepam, 1 tableta de 5 mg, clordiazepóxido 1 tableta
de 10 mg o alprazolam 0,50 mg, en el desayuno, el almuerzo y a las 9:00 pm. Si se evidencian
componentes depresivos de significación —pero a nivel neurótico— se asociará en horario noc-
turno la amitriptilina 25 mg, en dosis progresiva a partir de 1 tableta, aumentando una diaria
cada 3 días, hasta tomar 2 o 3 tabletas al acostarse o un ISRS como la sertralina u otro similar
que estuviera disponible.
Solo será recomendable cuando la evolución con el tratamiento del médico general, no sea
totalmente favorable y se mantenga la ansiedad en niveles altos.
Discinesias por fármacos

–– Distonias agudas: la forma más ruidosa es el síndrome cara-cuello, denominado cervicolin-
guomasticador.
–– En ocasiones, los síntomas son aislados y el paciente acude indistintamente por desviación
hacia arriba de ambos ojos, protrusión de la lengua o imposibilidad para la deglución.
–– Acatisia: se presenta como una sensación objetiva (y también subjetiva) de intranquilidad mo-
tora notable, que debe diferenciarse de la ansiedad aguda.
–– La forma más atenuada de las discinesias reproduce el cuadro clínico de la enfermedad de
Parkinson.
Diagnóstico sindrómico y patogénico, control del cuadro agudo, control de la angustia del
paciente y de sus acompañantes, ajuste farmacológico hasta la consulta especializada.
Debe explorarse si el paciente está en tratamiento neuroléptico e incrementó la dosis por
alguna razón o suspendió el antiparkinsoniano asociado. El examen físico descartará siempre la
posibilidad de otros cuadros infecciosos o tóxicos con repercusión neurológica.
Como en la mayoría de los casos están tomados los músculos de la deglución, el tratamiento
se comenzará con cafeína, en ámpulas de 250-500 mg por vía intramuscular, aunque en casos
muy agudos podría valorarse la vía intravenosa. La dosis inicial puede repetirse cada 10 min hasta
el control del cuadro sobreagudo.
Junto a la administración farmacológica, el médico explicará al paciente y sus familiares que
dicha reacción carece de complicación alguna y destacará la posible transgresión de las indi-
caciones que la originó. Insistirá en que el trastorno no tiene relación alguna con la embolia o
trombosis.
Es recomendable que el paciente sea observado durante unas 2 h después de controlado el
cuadro, ya que pueden aparecer recidivas, pese a la terapéutica administrada. Es conveniente
también orientar al familiar que en caso de presentarse nuevos síntomas en el hogar, se le admi-
nistre otra dosis de cafeína.
Si en el tratamiento del psiquiatra no está indicado un antiparkinsoniano, se recomienda la
benadrilina, 1 tableta de 25 mg 2 o 3 veces al día, hasta la consulta especializada.
Debe destacarse que en los casos en que el paciente presente notable angustia, se puede uti-
lizar el diazepam parenteral en dosis de 10 mg por vía intramuscular, o en su lugar administrar de
igual forma benadrilina, 20 mg, que tiene efecto antiparkinsoniano y discreto efecto ansiolítico.
En la acatasia puede utilizarse un β bloqueador, como el propranolol.
Solo en casos excepcionales es necesaria la remisión al medio especializado, ya que estos
cuadros responden rápidamente a las indicaciones recomendadas.
Conducta suicida
Por su relevancia, la conducta suicida —que siempre constituye una urgencia psiquiátrica,
con independencia del método utilizado y las condiciones en que se produce— fue descrita en el
capítulo 21, donde se remite al lector, sobre todo para revisar los factores de riesgo y las situacio-
nes clínicas que pueden llevar a esta conducta, para ayudar en su prevención y control.
Diagnosticar la conducta suicida en los casos en que esta quiera ser ocultada por los familiares:
–– Tratamiento orientado a neutralizar los efectos del agente autoagresor.
–– Diagnóstico sindrómico de la afección subyacente.
–– Remisión al medio especializado.
Recordar que todos los intentos o amenazas de suicidio deben ser tomados seriamente.
Debe tenerse en cuenta que existen muchos casos de intentos suicidas en los que la aparente
falta de seriedad en la ejecución del acto es consecuencia de la desorganización de la persona-
lidad por alguna afección psiquiátrica, como ocurre con los esquizofrénicos, cuyas posibilidades
de lograr sus propósitos autoquíricos en intentos subsiguientes son altas, si no se diagnostican
precozmente.
Es necesario evaluar la salud física general del paciente y garantizar el apoyo vital según el
método utilizado. Se debe tener siempre presente la posibilidad de que se haya utilizado más
de un método suicida; por ejemplo, seccionarse las venas luego de haber ingerido un fármaco.
En general, se recomienda la abstención psicofarmacológica hasta la remisión al psiquiatra, y se
limita el tratamiento a las medidas orientadas a controlar las secuelas del intento. En los casos
de una notable excitación que dificulte el traslado, se podrá utilizar haloperidol, 1 ámpula de
5 mg, para evitar fármacos que pudiesen tomar en forma significativa la vigilancia y dificultar el
control evolutivo. Llenar la tarjeta EDO a todo paciente atendido por conducta suicida para su
dispensarización y control.
Todos los casos de intentos suicidas deben ser remitidos con urgencia para su valoración
psiquiátrica y se orientará al familiar sobre la posibilidad de su repetición. Si el paciente acudiera
sin acompañante, debe garantizarse su remisión junto con una persona de la institución donde
se brinde la primera ayuda.
Síndromes disociativos
Se debe recordar que lo fundamental en estos síndromes, es un estrechamiento selectivo
de la conciencia del paciente, de inicio brusco, en general asociado a eventos emocionalmente
significativos de mucho impacto, en los que resulta comprensible la “ganancia secundaria” o
alivio emocional para el paciente con la sintomatología. En la demanda de urgencia el indicador
más afectado es la angustia familiar, ya que el paciente casi siempre se muestra más o menos
indiferente ante las manifestaciones sintomáticas.
–– Alteración de conciencia.
–– Alteración sensorial, sensitiva o de la motilidad voluntaria, sin signos neurológicos de distribu-
ción anatomofisiológicos correspondientes.
Diagnóstico sindrómico, valoración diferencial con las afecciones neurológicas y con aquellos
cuadros parecidos instalados en pacientes muy vulnerables con retraso mental o dementes. Con-
trol de la angustia familiar y remisión adecuada.
Se prefiere la abstención farmacológica, excepto en los casos muy típicos, con referencias de
haber sido fácilmente resueltos en ocasiones anteriores; estos podrán ser tratados con sugestión
indirecta, mediante la administración de diazepam, 10 mg, por vía intramuscular; el resto de los
casos será remitido al médico especializado con la explicación ansiolítica a los familiares, que
generalmente sospechan la existencia de algún cuadro de mayor severidad.
Salvo las excepciones señaladas, estos casos serán remitidos al cuerpo de guardia especializado.
Capítulo 27
Psiquiatría de enlace
y aproximación conceptual
El concepto de psiquiatría de enlace está muy vinculado al desarrollo que ha tenido el enfo-
que psicosomático en la etiología de las enfermedades orgánicas crónicas. El criterio de muchos
fisiólogos, internistas y psiquiatras de principios del siglo xx, sobre la influencia de los factores
emocionales en la aparición de las enfermedades crónicas, propició el pensamiento de que los
cuidados médicos generales no lograrían la completa curación de los enfermos, y que era nece-
saria la participación de los psiquiatras para resolver los conflictos emocionales que daban lugar
a estas.
La propuesta de una estrecha colaboración entre la psiquiatría y las diferentes especialidades
médicas, donde se pusieran en función del paciente los conocimientos de cada una de ellas, fue
una de las premisas que impulsaron el surgimiento de las interconsultas psiquiátricas en los hos-
pitales generales. A la luz de este enfoque aparecieron conceptos modernos que consideraban
que la personalidad y el organismo de una persona constituían un todo indivisible, por lo cual se
debían combinar en los tratamientos los métodos psicológicos y somáticos, sin dejar de conside-
rar los recientes avances logrados en la psicofarmacología (Alexander, 1970).
Esta concepción ha tenido un desarrollo dinámico, pues la integración de los psiquiatras a los
equipos médicos de los hospitales generales no solo sirvió para la atención a los pacientes por-
tadores de las denominadas enfermedades psicosomáticas, sino que se amplió a otros enfermos
hospitalizados que presentaban alteraciones psiquiátricas, como complicaciones de enfermeda-
des médicas diversas.
En la actualidad, el concepto de psiquiatría de enlace continúa este dinamismo, y se pueden
encontrar diferentes interpretaciones de este, según la práctica de los médicos actuantes en el
proceso de atención psiquiátrica a pacientes hospitalizados en los servicios médico-quirúrgicos
hospitalarios. Lipowski la definió como el área de la psiquiatría clínica que incluye las actividades
diagnósticas, terapéuticas, docentes y de investigación que realiza un psiquiatra en las secciones
no psiquiátricas de un hospital general (Alarcón, 2012). Este término también se aplica al cuida-
do de enfermos con tendencias suicidas, y que están en una unidad médica general, pacientes
que presentan otras formas de daño autoinfligido, con accesos agudos confusionales o estados
psicóticos, y también en pacientes delirantes.
Se ha pretendido simplificar la psiquiatría de interconsulta y enlace (del original consulta-
tion-liaison psychiatry). Actualmente hay dos modelos vigentes que no se excluyen mutuamente.
Uno es el modelo clásico de interconsulta psiquiátrica dentro de la medicina, es decir, la respues-
ta a las solicitudes de colaboración psiquiátrica procedentes de otras unidades médico-quirúrgi-
cas del hospital general sobre el diagnóstico y el tratamiento de un paciente. El otro modelo es
el “enlace” en sentido estricto, es decir, conexión y expansión de la psiquiatría con la medicina
general, con actividades de mayor espectro al incorporarse psiquiatras en equipos médico-qui-
Capítulo 27. Psiquiatría de enlace 291
rúrgicos para buscar la atención médica integral de todos sus enfermos, por lo que hay una
mayor comunicación con el equipo tratante y el trabajo con la familia del paciente que facilita y
mejora el trabajo anterior.
Se han dado diferentes nombres a las actividades que comúnmente se conocen como psi-
quiatría de enlace: psiquiatría consultiva o psiquiatría de consulta-enlace, medicina de la con-
ducta, medicina psicológica y medicina psicosomática, entre otros. La psiquiatría de enlace es,
entonces, una subespecialidad que se ocupa de la interface entre la psiquiatría y la medicina.
Tiene como objetivos el estudio y el tratamiento de las enfermedades médicas que padecen los
pacientes con trastornos psiquiátricos crónicos, y las manifestaciones psiquiátricas de las enfer-
medades médicas, que como morbilidad previa, concomitante, o posterior, de las alteraciones
emocionales, surgen en relación a los diagnósticos y tratamientos médicos, y de aquellos aspec-
tos de la relación entre los equipos tratantes que son relevantes para la atención integral del
paciente y su familia en los diferentes niveles de atención, aunque el lugar tradicional con mayor
énfasis para su práctica es el contexto del hospital general (Alarcón, 2012).
Se ha planteado también por algunos autores, que el equipo de enlace debe estar formado,
idealmente, por profesionales que cubran todos los aspectos del modelo biopsicosocial de la
enfermedad, por lo que incluye a psiquiatras, enfermeras y enfermeros de psiquiatría, psicólo-
gos clínicos y trabajadores sociales. Ellos deben trabajar coordinadamente en la evaluación y en
el plan de manejo de cada paciente, en el diseño de nuevas estrategias de intervención y en la
investigación dentro de la psiquiatría de enlace para una colaboración más integral, eficiente y
eficaz (Torres, 1994).
En Cuba, la psiquiatría de enlace se concibe como una modalidad de atención psiquiátrica
que, por el desarrollo que ha alcanzado en algunos países, puede considerarse una subespeciali-
dad. En la actualidad, al integrarse en los equipos de atención médico-quirúrgicos de los hospita-
les generales y especializados, así como en los equipos de atención primaria de salud, consigue
desarrollarse en todos los niveles de atención, teniendo como fin contribuir al diagnóstico de
enfermedades psiquiátricas, su tratamiento y rehabilitación, así como implementar acciones
educativas para el personal actuante en la atención integral al enfermo y a los familiares, con el
propósito de elevar la calidad de la atención médica. Permite identificar estresores propios del
ambiente hospitalario que afectan la calidad del servicio que se brinda, y que son capaces de
provocar en los pacientes efectos negativos en su estancia institucional, con los consecuentes
cambios en el estado anímico y comportamental. Se incluyen también las actividades docentes e
investigativas que realizan los psiquiatras en los servicios no psiquiátricos.
Algunas investigaciones sobre el tema indican que las intervenciones psicológicas que rea-
lizan los psiquiatras no solo mejoran los síntomas psiquiátricos, sino que propician una mejor
aceptación de la estadía hospitalaria y del rol de enfermo, con mayor adherencia al tratamiento.
Los estudios internacionales indican que se solicitan entre un 0,2 % y 1 % de interconsultas para
pacientes hospitalizados, y que la demanda oculta de necesidad de atención psiquiátrica es su-
perior, si se atiende a lo que plantean diversos trabajos de que un 50 % de la población general
de los hospitales puede haber tenido un trastorno psíquico en el último año.
La psiquiatría de enlace requiere enfoques priorizados y bastante especializados en áreas
como las unidades de cuidados intensivos y coronarios, los servicios de hemodiálisis, quemados,
oncología, obstetricia, cirugía y trasplantes, por citar algunos ejemplos. No obstante, hay otras
áreas que también solicitan con frecuencia la interconsulta psiquiátrica, como son los servicios
de medicina interna, cardiología, neurología, gastroenterología, reumatología, dermatología,
alergología, así como los departamentos de medicina física y rehabilitación.
Sin embargo, en la práctica diaria se ha señalado que la mayoría de los pacientes que pre-
sentan trastornos psiquiátricos en los servicios hospitalarios son referidos tardíamente o senci-
llamente no se solicita la atención del psiquiatra, a pesar de estar disponible. Como hipótesis se
plantea que, en general, muchas veces el médico no especialista no es capaz, por falta de motiva-
ción y de entrenamiento, de pesquisar las alteraciones en las emociones y la conducta. Esta falta
de diagnóstico implica que aspectos relevantes de la salud del paciente queden sin tratamiento,
con lo cual se afecta el pronóstico y la calidad de vida de este y su familia. Por otra parte, resulta
importante resaltar que hay solicitudes inadecuadas o improcedentes de interconsulta psiquiá-
trica que deben evitarse, toda vez que esta no debe verse “como una prueba complementaria
más, como un último recurso, o cuando no se encuentra nada, para de forma solapada viabilizar
un alta hospitalaria”. La psiquiatría de enlace, al incorporarse a los servicios generales, ofrece una
detección precoz de estos problemas y una permanente capacitación y facilitación de técnicas de
intervención con el paciente por parte del equipo médico y de enfermería.
Por todo lo anterior, se considera que la psiquiatría de enlace también debe interesarse en de-
sarrollar métodos para la enseñanza de la psiquiatría desde los estudios de pregrado de medicina,
a la par que mejora las herramientas de los médicos no psiquiatras para la comunicación con sus
pacientes. Con esto no se reemplaza al psiquiatra de enlace, sino que se aumenta la sensibilidad de
los integrantes de cualquier servicio médico-quirúrgico frente a los componentes biopsicosociales
de sus pacientes y se incrementa la pertinencia y las posibilidades de detección y atención de los
problemas que afectan la salud mental en los diferentes niveles de atención (Cardeño, 2010).
Algunos antecedentes
de la psiquiatría de enlace
Los antecedentes de la psiquiatría de enlace como hoy se concibe, han estado vinculados
a la propia historia de la psiquiatría y a las concepciones imperantes sobre las enfermedades
mentales y su tratamiento.
Se ha considerado que el primer hospital psiquiátrico surgió en Valencia, España, hacia 1409;
después, estas instituciones —de tipo manicomial, alejadas de las ciudades y con estructuras y
funcionamiento deshumanizadas— se fueron extendiendo al resto de Europa y a América; en
diversos países, algunas no han modificado sustancialmente las características señaladas hasta
la actualidad. Por otra parte, a principios del siglo xviii, ya en el Philadelphia General Hospital, se
atendían enfermos mentales psicóticos, y en 1728 el Guy’s Hospital de Londres inició la atención
de los enfermos mentales; después de 1755, el Pennsylvania Hospital dedicó camas para atender
a los pacientes psiquiátricos. A partir del siglo xx, la aparición y el desarrollo de la psiquiatría en
los hospitales generales ha estado influida por varios factores (Rigatelli, 2003):
–– La propuesta de A. Meyer de integrar la psiquiatría en el contexto del hospital general.
–– Los aportes del psicoanálisis para establecer las bases de la medicina psicosomática en los
Estados Unidos, donde muchos psicoanalistas ejercían su práctica en los hospitales generales
y contribuyeron a su desarrollo.
–– La creación del National Institute of Mental Health.
–– El desarrollo de la psicofarmacología y la desinstitucionalización.
–– El movimiento de la salud mental y psiquiatría comunitaria.
–– La remedicalización de la psiquiatría y el surgimiento de las unidades de medicina psicosomática.
En 1902 se inauguró el primer pabellón psiquiátrico con 12 camas en el Albany General Hospi-
tal, en Nueva York. Este hospital atendía pacientes psiquiátricos agudos, drogadictos, cuadros de
delirio y episodios psicóticos, en el curso de enfermedades físicas o posintervenciones quirúrgicas.
Mosher se pronunció por introducir la atención psiquiátrica en los hospitales generales en con-
tra de los hospitales psiquiátricos tipo manicomios, y de los tratamientos en el hogar. Lipowski
definió este momento de entrada de la psiquiatría en los hospitales generales como “uno de los
avances más importantes en la historia de la psiquiatría”.
El primer trabajo de la literatura centrado en el análisis de la patología psiquiátrica de una

serie de pacientes médico-quirúrgicos del Henry Ford Hospital de Detroit se publicó en 1929.
En la década de 1930, Alan Gregg, médico internista, gestionó financiamientos para proyec-
tos de unidades psiquiátricas en hospitales generales y de esta manera comenzaron a incremen-
tarse este tipo de servicios en los Estados Unidos. Este médico también favoreció el desarrollo de
programas de psiquiatría de enlace.
En 1939, Billings describe la Liaison Psychiatry, y planteó que la integración de la asistencia
psiquiátrica en la actividad de las demás especialidades médicas reduce los gastos en diagnós-
tico, acorta la estancia hospitalaria y ahorra costes para el hospital, para el paciente y para la
comunidad.
Durante la Segunda Guerra Mundial, los psiquiatras se vincularon estrechamente con otras
especialidades clínicas y quirúrgicas, de tal manera que otros especialistas comenzaron a cono-
cer e interesarse por saber más acerca de los trastornos psicológicos. Los psiquiatras que acudían
a los hospitales generales a tratar víctimas de la guerra, demostraron la necesidad de introducir
esta especialidad dentro de los hospitales generales y al finalizar dicha conflagración bélica se
comenzó a observar una mayor participación de los psiquiatras en los equipos médicos de los
hospitales, incorporándose a instituciones asistenciales y docentes. De esta manera y con el éxito
de este tipo de atención comenzaron a aumentar los servicios de psiquiatría en los hospitales
generales, y muchos psiquiatras abandonaron los manicomios y se trasladaron a trabajar en este
tipo de hospitales, comenzando a interactuar y vincularse con el resto de las especialidades, rom-
piendo además algunos mitos y estigmas sobre los propios psiquiatras y sus pacientes.
Durante la década de 1970 a 1980 se generalizó la implantación de estas unidades en todo
el entorno occidental y la psiquiatría de enlace se configuró como una subespecialidad de la
psiquiatría que desarrolla actividades en la mayoría de los hospitales generales. En los Estados
Unidos, el gobierno federal asignó fondos para la creación del National Institute of Mental Heal-
th, con el objetivo de auspiciar la formación de especialistas en psiquiatría, y crear servicios de
psiquiatría de enlace en los hospitales generales.
En Asia también se han desarrollado los servicios de psiquiatría en los hospitales generales
y la psiquiatría de enlace. Así, India fue el primer país en llevar esta especialidad al Colombo
General Hospital de Sri Lanka, en 1930, mientras Japón es uno de los países con mayor número
de camas psiquiátricas en el mundo, y en 2003 tenía servicios de psiquiatría en el 55 % de sus
hospitales, los que continuó incrementando a partir de una reforma asistencial y académica al
año siguiente, que dio impulso adicional a la psiquiatría de enlace.
En América Latina, no todos los países tienen posibilidades de crear servicios de psiquiatría
en el hospital general, por lo que existe la tendencia de desarrollar la psiquiatría de enlace en
esos hospitales mediante la contratación de psiquiatras para dicha función, y la apertura de uni-
dades de medicina psicosomática.
En el transcurso del siglo xx y en el actual, los psiquiatras continuaron desarrollando la aten-
ción psiquiátrica en los hospitales generales y la psiquiatría de enlace como una subespecialidad
para algunos, o una modalidad de atención para otros, que no solo se circunscribe a las enferme-
dades psicosomáticas, sino que se extendió a todas las manifestaciones psíquicas secundarias a
las enfermedades físicas, y a los pacientes psiquiátricos que ingresan en los hospitales por sufrir
otras enfermedades.
Consideraciones sobre la experiencia

cubana en la psiquiatría de enlace
En Cuba, los hospitales generales surgidos en las primeras décadas del siglo xx, pudieron contar
con psiquiatras para interconsultar pacientes hospitalizados, y se abrieron dos salas pequeñas para
el tratamiento de pacientes psiquiátricos en el Hospital Universitario “General Calixto García” y el

Hospital Municipal “Nuestra Señora de las Mercedes”, ambos en la capital. Ya en 1962, con la
descentralización de la docencia universitaria a Santiago de Cuba, se fueron creando servicios de
psiquiatría en los hospitales generales de las capitales provinciales existentes entonces. Así, la
atención que se ofertaba, al igual que en otros países, se fue ampliando para abarcar no solo a
pacientes portadores de enfermedades psicosomáticas, sino que los psiquiatras, al formar parte
de los equipos médicos, participaban en las discusiones de los casos para esclarecer diagnósticos
y orientar tratamientos en enfermos que presentaban alteraciones psíquicas como parte de las
complicaciones de sus enfermedades, y trataban a los enfermos psiquiátricos que se encontra-
ban hospitalizados por otras enfermedades, y a aquellos que sin serlo se descompensaban psico-
lógicamente durante su estancia en el hospital.
Por otra parte, se debe destacar que la atención psiquiátrica en el primer nivel de atención
en Cuba comenzó en la década de 1960, con la creación de los policlínicos —después nombrados
integrales—, unidades de salud de atención primaria donde se brindaban consultas a la pobla-
ción de un área de salud, dividida en sectores que eran atendidos por uno o dos médicos gene-
rales, según el número de pobladores. A partir de la década de 1970 se dio un fuerte impulso a
la apertura de nuevos servicios de psiquiatría dentro de los hospitales generales o mediante la
adscripción de antiguas clínicas psiquiátricas a los hospitales cercanos existentes, que también
se convirtieron en escenarios de docencia universitaria de pregrado y posgrado. Por esos mis-
mos años se introdujo la modalidad de interconsulta psiquiátrica, además de la consulta antes
mencionada, que realizaban los psiquiatras de los hospitales en los policlínicos. El propósito era
optimizar la calidad de la atención que se brindaba a la población, transmitiendo conocimientos
sobre este tipo de enfermedades y su tratamiento a los médicos generales y acercando los servi-
cios especializados a la comunidad, lo cual contribuía, además, a elevar su capacitación y mejorar
la actuación con este tipo de enfermos (Delgado, 2016).
En el año 1984 con el surgimiento del Programa del Médico de la Familia, el psiquiatra incre-
mentó su participación en la atención primaria, con la incorporación de los médicos de familia a
las interconsultas psiquiátricas en los policlínicos, donde además ampliaron sus conocimientos
y habilidades en temas de salud mental que contribuyeron a elevar la calidad de la atención a
la población y el aumento de la resolutividad de muchos pacientes portadores de trastornos
psiquiátricos menores.
Como se expresa en el capítulo 1, a partir de 1995, con la reorientación de la atención psiquiá-
trica en Cuba, la apertura y consolidación de los centros comunitarios de salud mental (actuales
departamentos municipales) contribuyeron a modificar y ampliar el trabajo con los equipos de
atención primaria, diversificando las acciones de salud mental comunitaria más allá de la tradi-
cional interconsulta con la incorporación del enfoque de riesgo, las acciones de prevención y de
rehabilitación, entre otras. Actualmente, la psiquiatría de enlace se desarrolla en todos los nive-
les de atención, incluyendo los hospitales especializados del tercer nivel, independientemente
de la existencia de servicios de psiquiatría en los hospitales generales, convirtiendo al psiquiatra
en un especialista integrante de los equipos multidisciplinarios, por lo cual está vinculado con
todas las especialidades del Sistema Nacional de Salud.
Las principales actividades que desarrolla un psiquiatra interconsultante pueden clasificarse en:
–– Diagnosticar y tratar pacientes sin antecedentes psiquiátricos que se descompensan luego de
la hospitalización y presentan síntomas de la esfera psíquica.
–– Diagnosticar y tratar alteraciones de conducta en pacientes sin antecedentes psiquiátricos,
que de forma súbita aparecen como complicación de la enfermedad física.
–– Tratar pacientes psiquiátricos que se encuentran hospitalizados por enfermedades físicas, y
necesitan ajustes en su tratamiento para la mejor evolución del cuadro orgánico.
–– Contribuir a esclarecer diagnósticos como parte de equipos multidisciplinarios.

–– Tratar pacientes a solicitud propia.
–– Tratar familiares de pacientes que se descompensan psicológicamente cuando se encuentran
de acompañantes.
–– Para decidir traslados de pacientes al servicio de psiquiatría del hospital.
–– Diagnosticar y tratar pacientes con alteraciones psíquicas que aparecen durante el embarazo
y el puerperio.
–– Diagnosticar y tratar pacientes en la atención primaria que son interconsultados por su médi-
co de familia.
–– Apoyar la utilización de tratamientos médico quirúrgicos rechazados por los enfermos.
Los diagnósticos por los que se suele demandar atención con más frecuencia son:
–– Trastornos depresivos de diferentes intensidades.
–– Intentos suicidas.
–– Estados confusionales con desorientación y agitación.
–– Agitaciones psicomotoras.
–– Trastornos de adaptación por evolución no satisfactoria y estadía prolongada.
–– Depresión asociada a enfermedades físicas.
–– Trastornos relacionados con el uso nocivo de alcohol y otras drogas.
–– Trastornos del sueño.
La interconsulta psiquiátrica
en el nivel primario de atención
Teniendo en cuenta que la accesibilidad, equidad y gratuidad de los servicios asistenciales,
son pilares del Sistema Nacional de Salud en Cuba, cuyo modelo se basa en la medicina familiar, y
tiene como base estructural el consultorio del médico y la enfermera de la familia y el policlínico,
se comprende la facilidad y frecuencia con que se puede realizar la interconsulta psiquiátrica,
pero valorando siempre si es realmente necesaria.
En Cuba, el médico de la familia tiene dispensarizada a toda su población y conoce los princi-
pales factores de riesgo individuales, familiares y comunitarios, por lo que su participación inte-
gral en el proceso salud-enfermedad, que incluye los problemas psiquiátricos y de salud mental,
es decisiva para el buen desempeño de su labor.
Como la psiquiatría de enlace incluye la capacitación básica y la transferencia de tecnología
al personal no especializado, se comprende cuánto puede ayudar —mediante la interconsulta,
la valoración del enfermo por el médico de la familia y el psiquiatra en forma simultánea— al
desarrollo de los conocimientos, las actitudes y las habilidades del médico, necesarios para
atender, en primera línea, a muchos de sus pacientes, logrando después la resolutividad de
casos que presentan trastornos de adaptación y crisis familiares no transitorias de diverso
tipo, que rompen la homeostasis de la familia y se reflejan en uno o más miembros, o en el
funcionamiento de esta como sistema, así como los derivados de la convivencia con pacientes
psiquiátricos con trastornos severos, que ante brotes o descompensaciones requieren el apo-
yo del médico de la familia en su seguimiento y adherencia terapéutica, sin contar la atención
preventiva y oportuna a los cuidadores de dichos pacientes, incluyendo los que se derivan de
la atención y la convivencia con la creciente población de la tercera edad según aumenta la
expectativa de vida en Cuba.
Por todo lo anterior, como la interconsulta psiquiátrica puede, a menudo, no ser necesaria, a
lo largo del texto se ha detallado cuándo y cómo valorar, interconsultar y remitir, a los pacientes
portadores de trastornos psiquiátricos que se presentan al médico general. La experiencia cuba-

na demuestra que es factible el desarrollo de esta modalidad de atención mediante la psiquiatría
de enlace en los hospitales generales y clínico-quirúrgicos, por contar con psiquiatras en todos
los centros de este tipo, aunque se extienda, como se ha visto, a los tres niveles de atención. Esto
constituye una oportunidad que facilita la programación de actividades asistenciales, docentes,
investigativas y psicoeducativas, dirigidas a elevar la calificación y recalificación del personal téc-
nico y profesional de los servicios no psiquiátricos sobre temas de salud mental, con lo cual se
mejora la calidad de la atención a los pacientes y sus familiares.
Capítulo 28
Modalidades de la asistencia psiquiátrica
En capítulos anteriores se describió que las enfermedades mentales y la salud mental de

las poblaciones son tan antiguas como la existencia misma de la humanidad, y sin embargo, la
psiquiatría, como rama de las ciencias médicas, no alcanza dos siglos y medio de historia. En
ese breve espacio, el ejercicio de esta especialidad ha estado marcado por diversos factores,
como las concepciones sobre la enfermedad mental, que hasta los días actuales popularmente
es identificada con el concepto de “locura”, y los enfoques que aún se empeñan en mantener un
dualismo cartesiano como relación mente-cuerpo, pero también las posibilidades de desarrollo
científico-técnico en los distintos momentos histórico-sociales, las concepciones éticas, filosófi-
cas y científicas de quienes ejercen la psiquiatría, y, por supuesto, los criterios de los decisores
administrativos sobre las políticas de salud pública.
Por todo lo anterior, a partir del modelo biomédico clásico, hasta el biopsicosocial y los en-
foques integrales y salubristas más actuales, no se puede afirmar que la asistencia psiquiátrica
solo pueda ejercerse a nivel hospitalario, de un centro de salud mental o dentro del recinto de un
consultorio médico. Es decir, la práctica psiquiátrica incluye variados escenarios, institucionales o
no, para su ejercicio, preferiblemente articulados en una red de servicios, y es lo que se describe
en el presente capítulo.
Características generales de la asistencia

psiquiátrica y su desarrollo en Cuba
En Cuba, antes de 1959, los servicios de hospitalización psiquiátrica estaban ubicados en el
ya mencionado antiguo Hospital de Dementes de Mazorra, con 4500 camas, y existían algunas
clínicas privadas o mutualistas, pero también se ofrecía atención en consultorios particulares
para las personas que podían acceder a estos en la capital y algunas pocas ciudades de provin-
cias. Había dos pequeños servicios con camas psiquiátricas, ubicados en los actuales hospitales
universitarios “General Calixto García” y “Comandante Manuel Fajardo” (este último nombrado
originalmente “Nuestra Señora de las Mercedes”). Las profundas transformaciones políticas,
económicas y sociales ocurridas a partir de 1959, que incluyeron el desarrollo pujante y continuo
de la salud pública, transitaron por varias etapas generales, que también influyeron directamen-
te en el desarrollo de la asistencia psiquiátrica hasta la actualidad. Aquí se incluyen, la cobertura
provincial de los hospitales psiquiátricos, que posibilitó acercar los pacientes institucionalizados
en la capital a su medio, la creación progresiva de servicios de psiquiatría en hospitales clíni-
co-quirúrgicos, que al igual que los especializados, hoy cumplen funciones asistenciales, docen-
tes e investigativas. Esta docencia incluye la formación de pregrado y posgrado, no solo para la
medicina y la psiquiatría, sino también para psicólogos, enfermeras y enfermeros de estas espe-
cialidades y rehabilitadores en trabajo social y terapia ocupacional, entre otros.
El desarrollo de los policlínicos integrales y luego comunitarios, junto al posterior programa
del médico y la enfermera de la familia ha consolidado la atención ambulatoria, reforzada luego
con los departamentos de salud mental a nivel municipal, para completar la red de servicios del
Sistema Nacional de Salud, en el cual se inserta, con todas sus potencialidades, la atención a la
psiquiatría y la salud mental, mediante acciones de promoción y educación para la salud, preven-
ción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
En síntesis, la asistencia psiquiátrica actual en Cuba, puede efectuarse dentro de un amplio
espectro de posibilidades, cuyos extremos en las instituciones de salud son el consultorio del
médico de la familia y las salas de los hospitales especializadas en psiquiatría; y como variantes
intermedias están la interconsulta psiquiátrica, la consulta especializada en el policlínico, en el
departamento comunitario de salud mental o en el propio hospital; pero también, el domicilio
del paciente, el cuerpo de guardia, las unidades de intervención en crisis y las salas de psiquiatría
en hospitales generales y clínico-quirúrgicos, los centros de hospitalización parcial, las clínicas del
estrés, y las actividades de psiquiatría de enlace, incluyendo las visitas de terreno a los hogares,
y las variadas intervenciones en centros de estudio y laborales, que junto a otros espacios comu-
nitarios, a partir de los resultados del diagnóstico de salud mental comunitario, como se explicó
en el primer capítulo del texto, completan la atención integral en la especialidad, no solo desde
el punto de vista asistencial especializado, pues en todos ellos también se realizan actividades
docentes de educación en el trabajo con los estudiantes de pregrado y posgrado. Esta apretada
síntesis facilita la comprensión del lector sobre las actuales modalidades de asistencia psiquiá-
trica en el país.
En general, los pacientes con trastornos psiquiátricos menores o relativamente benignos —en-
tre los que se incluyen los trastornos neuróticos, los de adaptación y los relacionados con situacio-
nes estresantes, así como los trastornos de personalidad en crisis, algunos cuadros somatomorfos
y los retrasos mentales ligeros descompensados—, son atendidos, durante la mayor parte del
tiempo, en los servicios ambulatorios, previa clasificación oportuna, y cuando es necesario se
pueden beneficiar de los hospitales de día. Los que presentan afecciones mayores, como los dife-
rentes trastornos psicóticos, suelen requerir hospitalización total de diferente duración en alguna
etapa de su evolución y también hospitalización parcial, según sea el caso.
Múltiples factores pueden decidir el ingreso de un paciente psiquiátrico, entre ellos, la pre-
sencia de riesgo suicida u homicida, la severidad del cuadro clínico con necesidad de tratamien-
tos má especializados, la conveniencia de separar transitoriamente al enfermo de situaciones
generadoras de descompensaciones en su entorno familiar o laboral; también para realizar
procesos de rehabilitación institucional o la deshabituación al alcohol y otras adicciones en
régimen de comunidad terapéutica; finalmente, cuando se requieren estudios muy especiali-
zados o su observación a tiempo completo por miembros del equipo de salud mental con fines
diagnósticos, incluidas las valoraciones periciales solicitadas por distintas instancias oficiales.
Si se cuenta con redes de apoyo que resultan convenientes y funcionales, existe también el
ingreso domiciliario de algunos pacientes en los que el vínculo del equipo de salud mental del
policlínico con el médico y la enfermera de la familia permiten una adecuada comunicación en
términos de efectividad, eficacia y pertinencia.
Son precisamente estos aspectos los que delimitan el concepto y los objetivos de la hospita-
lización psiquiátrica, definida como la indicación médica orientada a posibilitar la aplicación de
medidas diagnósticas, terapéuticas y de rehabilitación intensivas, o a separar, en forma transi-
toria, al enfermo de su medio como medida de protección para él o sus semejantes.
En la figura 28.1 se presenta la red asistencial en psiquiatría, que a nivel institucional incluye
los escenarios que se describirán brevemente más adelante. En la figura 28.2 se muestra un or-
ganigrama que integra las instituciones del segundo nivel de atención en psiquiatría de adultos,
vinculadas a los servicios en red, como se explica en la figura 28.1.
Capítulo 28. Modalidades de la asistencia psiquiátrica 299
Fig. 28.1. Red de asistencia psiquiátrica a nivel institucional en Cuba.
Fig. 28.2. Red de asistencia psiquiátrica: segundo nivel de atención.
Como parte del modelo de atención comunitaria en el primer nivel, en el capítulo 1 se ex-
plica todo lo relacionado con los departamentos municipales de salud mental comunitaria, la
composición de sus equipos de salud mental y el vínculo permanente con los consultorios del
médico de la familia, y los grupos básicos de trabajo que componen cada uno de los policlínicos
correspondientes a un municipio.
En el segundo nivel de atención para la población adulta, están los servicios de psiquiatría
hospitalarios. Los servicios de psiquiatría de los hospitales generales y clínico-quirúrgicos realizan
funciones docentes, asistenciales e investigativas y atienden un territorio de varios municipios o
tienen carácter provincial. En su estructura organizativa deben tener un cuerpo de guardia con
camas de observación, la unidad de intervención en crisis y las salas de corta estadía para la hos-
pitalización total. Desarrollan la psiquiatría de enlace y pueden o no tener hospitalización parcial
de día e incluir clínicas del estrés, realizar algunos tratamientos especializados, como la terapia
electroconvulsiva, y grupos de psicoterapia de diferentes tipos, técnicas de MNT y determinadas
consultas especializadas territoriales.
Los hospitales psiquiátricos, según su ubicación geográfica y el área que deben atender a
nivel territorial o provincial, por su grado de complejidad pueden ofrecer todas las modalidades
asistenciales antes referidas, pero específicamente poseen salas de larga estadía, y otros servi-
cios, como los de psiquiatría forense y atención especializada, por ejemplo, a las conductas adic-
tivas en régimen de comunidades terapéuticas, ya detallada la importancia de los servicios de
rehabilitación institucionales que desarrollan. En estos hospitales también se realizan funciones
docentes e investigativas, además de las asistenciales.
Atención hospitalaria
a las urgencias psiquiátricas
La unidad de atención a las urgencias psiquiátricas debe contar con el cuerpo de guardia
como puerta de entrada para la demanda hospitalaria de atención de la especialidad; tener
entre 1 y 3 camas de observación para los casos que así lo requieran por un máximo de 24 h y
la unidad de intervención en crisis (UIC) para la hospitalización total.
Unidad de intervención en crisis

La UIC es un servicio especializado que brinda cobertura a la demanda asistencial de todos
los tipos de urgencias psiquiátricas estudiadas, aunque por su relevancia y frecuencia, desempe-
ña un papel decisivo en la atención a la conducta suicida y las urgencias relacionadas con el con-
sumo de alcohol y otras drogas; tradicionalmente se ha comparado con una especie de unidad
de cuidados intensivos psiquiátricos por su estructura y funcionamiento.
En la UIC, el tratamiento se realiza en equipo y debe mantener un promedio de estadía hospi-
talaria entre 7 y 10 días. Aquí, como se ofrecen diversos tipos de recursos biológicos, psicológicos
y sociales, se destacan entre las intervenciones psicosociales, las actividades de terreno y las
dinámicas psicoterapéuticas con personas involucradas en los problemas que motivan el ingreso
del paciente como la pareja, la familia y los centros laborales, para un manejo breve —que no
quiere decir superficial— sino de los motivos de demanda en el aquí y ahora, para una pronta y
eficaz resolutividad del enfermo que puede o no requerir un seguimiento especializado al alta
según cada caso.
Servicio de hospitalización de corta estadía

Está destinado a aquellos pacientes que no han logrado su recuperación en el tratamiento
ambulatorio ni en la UIC, pero requieren separación de su medio por un periodo de tiempo
mayor, aunque el promedio de estadía suele oscilar entre 21 y 30 días. El flujo de pacientes que
recibe puede proceder de las instituciones del primer nivel de atención, del cuerpo de guardia o
de otros servicios del hospital a través de la psiquiatría de enlace. Entre los motivos de ingreso
más frecuentes se encuentran los pacientes esquizofrénicos, bipolares y otros trastornos psicó-
ticos descompensados o reactivos que requieren una mayor estabilización; también se ingresan
pacientes alcohólicos y con otras adicciones que no se encuentran intoxicados ni en cuadros de
abstinencia para contribuir a la deshabituación.
Hospitalización total en salas de larga estadía

Esta modalidad de hospitalización está orientada, generalmente, a completar la estabilización
de pacientes que en servicios de corta estadía no la han logrado; aquí, junto a los recursos farma-
cológicos y psicoterapéuticos, cobran relevancia los recursos sociales, la comunidad terapéutica
y los amplios programas de rehabilitación psiquiátrica institucional para pacientes con trastornos
mentales severos de larga evolución; la permanencia en estas no debe exceder los 6 meses, para
garantizar que el paciente pueda reincorporarse a la comunidad. Solo en casos puntuales y cir-
cunstancias excepcionales —cada vez menos frecuentes— suele prolongarse este tipo de interna-
miento, pues existen variantes de reinserción social no hospitalaria, como los talleres protegidos
con albergue insertados en la comunidad. Se orienta al lector a revisar el capítulo 24, donde se
detallan los recursos sociales y la rehabilitación psiquiátrica institucional.
Hospitalización de pacientes psiquiátricos

en servicios no especializados
Psiquiatría de interconsulta y enlace
Con frecuencia, los pacientes psiquiátricos pueden requerir hospitalización en diversos servi-
cios clínico-quirúrgicos por presentar afecciones comórbidas, lo que posibilita la evidencia en di-
chos servicios de sus manifestaciones psicopatológicas o que aquellas se exageren como reacción
a la nueva situación estresante determinada por la enfermedad de base y sus implicaciones psi-
cosociales. Es también posible que un paciente psiquiátrico necesite hospitalización de urgencia
o no, en otro servicio no especializado, por haber realizado un intento suicida serio que requiera
atención inmediata o la descompensación de algún trastorno de base. En todos estos casos, el
médico de asistencia tomará en cuenta las características de la afección psiquiátrica y valorará la
solución del problema en su servicio, si el estado mental del paciente lo permite, y solicitará la
interconsulta.
La estrategia o modalidad de trabajo que permite este nuevo tipo de relación entre la aten-
ción psiquiátrica y la que se requiere en escenarios médico-quirúrgicos no psiquiátricos, de for-
ma integrada en el hospital o en el nivel primario de atención, conocida como psiquiatría de
interconsulta y enlace, fue tratada en el capítulo 27; allí se describen sus ventajas por contribuir
a brindar una atención integral y altamente calificada a pacientes y familiares, además de cumplir
funciones de capacitación.
Hospitalización parcial en psiquiatría

La hospitalización parcial en psiquiatría es una fase intermedia entre la hospitalización com-
pleta y la atención ambulatoria, que puede adoptar varias modalidades: hospital de día, hospital
de noche y hospital de fin de semana. De estas, la primera modalidad es la que se desarrolla ac-
tualmente en Cuba. Es un servicio especializado que forma parte de la red asistencial de atención
y puede pertenecer a un servicio de psiquiatría u hospital psiquiátrico, aunque estructuralmente
no tiene que estar dentro de la institución, pues puede ser parte de un departamento comuni-
tario de salud mental.
En el hospital de día trabaja un equipo de salud mental multidisciplinario, que brinda recursos
terapéuticos biológicos, psicológicos y sociales a pacientes admitidos de lunes a viernes entre
8 a.m. y 4 p.m. Aquí se pueden aplicar recursos farmacológicos, psicoterapéuticos individuales y
de grupo, multiplicidad de recursos sociales y diversas técnicas de MNT, según el tipo de hospital
de día, los objetivos a seguir con los pacientes ingresados y la preparación técnica del equipo de
asistencia. Hay hospitales de día para pacientes con trastornos neuróticos, donde se enfatizan las
actividades psicoterapéuticas, y otros para pacientes con trastornos psicóticos, donde la actividad
central y los objetivos fundamentales son de rehabilitación; también pueden organizarse hos-
pitales de día mixtos o polivalentes, y algunos homogéneos para pacientes con determinadas
características, como los adolescentes, los alcohólicos y otros.
La hospitalización parcial tiene múltiples ventajas:
–– Reduce el estigma de la atención psiquiátrica.
–– El paciente no se separa completamente de su medio.
–– Disminuye el tiempo y el número de hospitalización completa. Se trabaja en la prevención de
recaídas.
–– Garantiza la continuidad de la atención y adherencia al tratamiento.
–– Reduce costos y mejora el índice de eficiencia de los servicios.
En el hospital de noche, luego de permanecer durante el día en su centro laboral, el paciente

regresa al final de la tarde a esta institución de salud para recibir el tratamiento convencional re-
querido. Este tipo de hospitalización se utiliza en unidades de rehabilitación con enfermos que ya
han logrado un nivel de mejoría que les permite laborar fuera del hospital y regresar en el horario
señalado, aunque no se emplea en Cuba.
El hospital de fin de semana está indicado para terapias intensivas de breve duración, en
pacientes que pasan el resto del tiempo en el seno familiar y laboral. En esta variante pueden
utilizarse las camas de otros pacientes que salen de pase el fin de semana en los servicios de
hospitalización total.
Clínicas del estrés

En las últimas 3 décadas se han desarrollado las nombradas clínicas del estrés, que también
se ubican indistintamente en los servicios de psiquiatría hospitalarios o en los departamentos
comunitarios de salud mental. Surgieron como una necesidad de cubrir la demanda de atención
para pacientes portadores de trastornos neuróticos y en ocasiones trastornos de adaptación de
evolución tórpida inicial, así como portadores de otros trastornos médicos no psiquiátricos, que
son remitidos de diversas especialidades por considerar que los factores emocionales y psico-
lógicos desempeñan un importante papel en la evolución de estos. Muchos de esos pacientes,
por motivos laborales u otros, no pueden incorporarse a los programas terapéuticos de forma
más intensiva en los hospitales de día durante toda la semana.
Actualmente tienen un programa de funcionamiento que suele variar según las posibili-
dades del territorio donde se organizan y la composición del equipo de salud que en estos
labora, generalmente con dedicación de tiempo parcial. Así se pueden incluir de 2 a 4 sesiones
matutinas o vespertinas por un período de 6 a 10 semanas; se emplean sesiones grupales con
enfoques psicoeducativos u otros de corte más centrados en técnicas de psicoterapia, pero en
general, se orientan al conocimiento y dominio del estrés con diversas técnicas y recursos inte-
grativos del tipo de entrenamiento en habilidades sociales y crecimiento personal, técnicas de
relajación para el control de la ansiedad y el control de la ira, así como la superación de estilos
de afrontamiento inadecuados ante las situaciones de la vida cotidiana, que causan crisis desa-
daptativas o importante sufrimiento y displacer como motivos para la solicitud de tratamiento.
Se utilizan también los recursos de la MTN; la prescripción de psicofármacos tiende a ser muy
limitada, aunque no excluyente.
Las clínicas del estrés tienen alta resolutividad para los problemas de salud planteados por
los pacientes que en ellas se admiten, y aquellos que no mejoran lo suficiente al final del ciclo,
suelen ser derivados a un tratamiento más intensivo en el hospital de día, hacia otras modalida-
des de psicoterapia grupal o seguimiento individual, según proceda.
Participación del médico de la familia

en la hospitalización psiquiátrica
El médico de la familia participa activamente en la valoración de la hospitalización psiquiátrica
durante sus interconsultas con el especialista o mediante remisiones al cuerpo de guardia psiquiá-
trico, cuando considere necesaria la evaluación especializada de la conducta inmediata que se
debe seguir, y mantiene una estrecha vinculación con los centros de atención específica.
A su vez, como parte de la permanente interacción del médico de la familia con el psiquiatra,
en ocasiones este último decide el ingreso domiciliario de pacientes psiquiátricos —como realiza
el propio médico de familia con algunos pacientes hipertensos y portadores de otras enfermeda-
des sobre todo crónicas no transmisibles cuando no precisan internamiento en el hospital—, en
cuyo caso, la evolución y el seguimiento requieren del concurso tanto del equipo básico de salud
integrado por el médico y la enfermera de la familia, como de los miembros del equipo de salud
mental.
El paciente psiquiátrico
en la consulta externa
Con excepción de los casos urgentes que acuden al cuerpo de guardia especializado, los pa-
cientes psiquiátricos son atendidos, necesariamente, por el médico de la familia en consulta exter-
na durante alguna etapa de su evolución. Estudios conservadores plantean que aproximadamente
el 35 % del total de los enfermos que acuden al nivel primario de atención, lo hacen por afecciones
en las que los factores psicosociales son fundamentales.
En efecto, a la consulta del médico de la familia concurren los pacientes con afecciones de
curso relativamente benigno que requieren, por lo general, atención ambulatoria, como los tras-
tornos de adaptación, trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos y las manifestaciones
ansiosas o depresivas en personas con algún grado de vulnerabilidad previa que caen en crisis
reactivas o se descompensan de forma transitoria. Reclaman también atención en este nivel, mu-
chos pacientes con cuadros psicóticos de comienzo insidioso y otros en los que las manifestacio-
nes psicopatológicas, a pesar de su severidad, no entran en la categoría de urgencias psiquiátricas.
Múltiples son los factores que inducen a los pacientes psiquiátricos a reclamar ayuda médica
y diferente puede ser el “ropaje clínico” con que se presentan ante el médico general. Así, el
ansioso muchas veces busca ayuda por su temor a enloquecer; el deprimido frecuentemente lo
hace preocupado por una disfunción sexual, pérdida de peso e insomnio; el asténico, por su irri-
tabilidad, dificultades amnésticas o sexuales; y el hipocondriaco, por su apreciación angustiosa de
que padece alguna enfermedad predominantemente somática de mal pronóstico. Sin embargo,
los pacientes psicóticos y deficitarios son, por lo general, conducidos por sus familiares o vecinos,
quienes aprecian trastornos de conducta con necesidad de asistencia médica.
De este modo, los síndromes más frecuentemente atendidos en la consulta externa son: el
afectivo ansioso y el afectivo depresivo de nivel neurótico, el hipocondriaco, el neurasténico,
el oligofrénico, el demencial y el psicopático. La orientación de estos enfermos en lo relativo a
establecer diagnóstico presuntivo y su tratamiento inicial, así como continuar su seguimiento,
será responsabilidad del médico de la familia, quien solamente valorará en interconsulta con el
especialista a los pacientes cuya evolución no haya sido satisfactoria, según se ha orientado en
cada uno de los capítulos referidos a los trastornos enumerados, pero se debe tener en cuenta
por elementales motivos profesionales y éticos, evitar los estigmas y la subvaloración no sola-
mente de las molestias psicopatológicas, sino que ellas puedan enmascarar problemas médicos
no psiquiátricos que no son excluyentes.
La conducta médica será otra cuando el enfermo presente afecciones de nivel psicótico o
riesgo suicida; se valorará, en el primer caso, la interconsulta con el psiquiatra o la referencia a
un medio especializado y, en el segundo, la remisión inmediata al servicio de urgencias.
La remisión para ingreso debe ser explicada al paciente y sus familiares para atenuar su
angustia. El modelo con dicha indicación debe redactarse cuidadosamente con la inclusión de
los elementos recogidos por el médico remitente, su apreciación diagnóstica presuntiva y los
medicamentos administrados, sin olvidar las dosis y las vías de administración. Es fundamental
tomar las previsiones éticas necesarias en su redacción y custodia, teniendo en cuenta las dife-
rencias entre el traslado que se realiza con un familiar o con personal especializado, según los
medios de transportación y las condiciones y características del paciente para evitar complica-
ciones adicionales innecesarias.
Interconsulta psiquiátrica
en el nivel primario de atención
Consiste en la valoración del enfermo por el médico de la familia y el psiquiatra en forma
simultánea. Persigue objetivos asistenciales y docentes, para evaluar, informar y orientar al
médico consultante, sobre el problema concreto que origina la demanda, acápite que ya fue
ampliamente detallado en el capítulo 27 sobre psiquiatría de interconsulta y enlace, al cual se
remite al lector.
Consulta especializada de psiquiatría

Constituye uno de los medios más significativos en la atención del paciente psiquiátrico
ambulatorio; en esta serán asistidos aquellos enfermos que se separan un poco del campo de
acción directa y continua del médico de la familia, como los remitidos desde las interconsultas y
los que, después del alta por hospitalización total o parcial, deben ser seguidos por el especia-
lista. La psicoterapia individual y de grupo, los psicofármacos de uso especializado y los recursos
sociales más específicos constituyen el arsenal terapéutico fundamental.
Esta consulta se desarrolla preferentemente en el policlínico, donde se llevará el control sis-
temático de los pacientes esquizofrénicos, los deprimidos, los que presentan riesgo o conducta
suicida y los que tienen trastornos por uso de alcohol y otras drogas, entre otros, cumpliendo
en esta forma la dispensarización de esas afecciones.
No obstante, existen determinados trastornos que por el grado de complejidad de su manejo
reciben la consulta especializada en el departamento de salud mental o en el nivel secundario,
como por ejemplo, las nombradas clínicas de trastornos afectivos para pacientes con trastornos
bipolares, sobre todo en el tratamiento con carbonato de litio, los pacientes con trastornos obse-
sivo-compulsivos, ciertas disfunciones sexuales, los trastornos parafílicos, entre otros.
El médico general ante la gestión

pericial psiquiátrica
En ocasiones, el médico general desarrolla en el primer nivel, actividades periciales que per-
miten la orientación adecuada de los pacientes hasta su valoración definitiva, por el equipo in-
terdisciplinario especializado.
Las gestiones periciales pueden ser de tipo laboral, escolar o legal, y orientarse indistinta-
mente a definir aptitudes para diferentes actividades escolares o de trabajo; a valorar la exis-
tencia de incapacidad para desarrollar tareas específicas luego de la ubicación en el centro de
trabajo o estudio, y en el caso de peritación legal, definir posibilidades para ejercer determinados
derechos civiles o valorar responsabilidades legales ante conductas transgresoras de las normas
sociales.
En el manual Psicología para médicos generales, se desarrollan las características médico-psi-

cológicas de la relación profesional con el peritado y el autor destaca la significativa diferencia
en los mecanismos básicos, según el peritado estuviese en la situación de evidente incapacidad
o pretendiera demostrar que no existe. Fácil es inferir que la primera variante estará presente
en las valoraciones periciales relacionadas con la jubilación laboral, bajas escolares por causas
médicas o con la responsabilidad penal, y que la segunda se producirá durante gestiones de
valoración para la ubicación en centros de trabajo —actualmente conocido como chequeo prem-
pleo—, permanencia en determinados puestos que compete a las comisiones de peritaje laboral,
los exámenes de aptitud para conductores de vehículos o aptitudes escolares, y en lo relativo a
definir posibilidades de ejercer derechos civiles (R. González, 1979). Cualquiera que sea el caso,
es fundamental que el profesional demuestre que se ha efectuado una valoración cuidadosa y
que el dictamen se orientará siempre a proteger la salud mental y dignidad del peritado. Para
mantener los límites del presente manual, solo se señalarán algunos de los aspectos más rele-
vantes en esta importante actividad médica.
Valoración laboral
En primer lugar, debe recordarse siempre que la actividad laboral adecuada a las posibilida-
des del paciente es un recurso terapéutico y de rehabilitación de primer orden, pero cuando no
cumple el requisito señalado, puede devenir factor de desajuste psicosocial.
En líneas muy generales, los pacientes psiquiátricos de tipo orgánico, entre los que se inclu-
yen los retrasados mentales y los cuadros demenciales comenzantes, al igual que los pacientes
que padecen de trastornos psicóticos de evolución prolongada —como la esquizofrenia y los
estados paranoides—, tienen muy baja o nula tolerancia a las labores que interrumpen el hora-
rio de sueño nocturno, aunque pueden, en la mayoría de los casos, realizar sus actividades en
turnos que terminen antes de las 10:00 p.m. o comiencen después de las 6:00 a.m.; también es
conveniente evitar los turnos rotatorios, o actuar de custodios en centros de alta responsabilidad
material o de confidencialidad. Los retrasados mentales suelen tener más posibilidades manuales
que verbales, y por ello pueden desarrollar exitosamente labores industriales rutinarias que exijan
poca calificación y artesanales u otras de tipo manual, sin grandes complejidades o riesgos en el
manejo de determinados tipos de herramientas o equipos.
Los cuadros psicóticos agudos de cualquier tipo implican la separación laboral transitoria
por el tiempo que el especialista determine. En los pacientes con trastornos neuróticos, tras-
tornos de adaptación, cuadros somatomorfos y trastornos de la personalidad con descompen-
saciones menores, la indicación de reposo debe manejarse con suficiente prudencia, ya que el
alejamiento de las actividades habituales puede producir iatrogenia. La excepción de este grupo
está representada por los cuadros asténicos, en los que el reposo es muy necesario, aunque debe
dosificarse mediante orientación fragmentaria en cada consulta semanal y no en forma prolon-
gada desde la primera entrevista.
Valoración escolar
Cuando el médico sospeche que las manifestaciones psicopatológicas del enfermo tienen
relación con sobresfuerzos intelectuales ante conflictos entre las capacidades y las exigencias de
nivel escolar, procederá a solicitar la valoración psicológica o psiquiátrica, excepto en casos muy
evidentes de retraso mental. También tendrá siempre en cuenta que las capacidades intelec-
tuales pueden afectarse transitoriamente en forma significativa, durante episodios depresivos o
brotes esquizofrénicos.
La valoración de aptitudes escolares para cursos especiales que requieren características de-
finidas de la personalidad será siempre solicitada al especialista.
Valoración médico-legal
Las posibilidades para ejercer adecuadamente los derechos civiles se afectan en forma tem-
poral en todos los cuadros psicóticos agudos y, en forma permanente, en los trastornos psicóti-
cos de curso crónico con deterioro, en las demencias y en los retrasados mentales moderados,
severos y profundos.
La valoración médico-legal, en primera instancia, es necesaria por la urgencia de los casos,
y la función básica del médico general será evaluar si existen manifestaciones psicopatológicas
ante determinadas transgresiones sociales, como consecuencia de la imposibilidad mórbida para
discriminar entre el bien y el mal, o por existir impulsos incontrolables como parte de un cuadro
psiquiátrico. En el primer caso se señalan las conductas delictivas manifestadas bajo afectación
de la conciencia vigil, cuyo modelo es la embriaguez patológica o los cuadros crepusculares epi-
lépticos; y en el segundo, se tratará de conductas impulsivas en esquizofrénicos o de actos deter-
minados por ideas de influencia en el síndrome de automatismo psíquico, en el que el paciente
recibe órdenes cuyo cumplimiento no puede eludir.
Todas estas valoraciones más que el propio diagnóstico nosográfico, serán las que siempre co-
rresponden, en última instancia, a las comisiones de peritaje médico-legal, por estar debidamente
autorizadas para ilustrar a los tribunales mediante los dictámenes establecidos para las referidas
circunstancias.
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Catalogación Editorial Ciencias Médicas

González Menéndez, Ricardo.

Sandoval Ferrer, Juan E. coaut.

Edición: Norma Collazo Silvariño

© Ricardo González Menéndez y Juan E. Sandoval Ferrer, 2019

Editorial Ciencias Médicas

Dr. Juan E. Sandoval Ferrer

Dra. María del Carmen Vizcaíno Alonso

Dr. José Rivas Recaño

Dra. Rosa Tudurí García

Dra. Yrmina Reyes Cruz

Durante varias décadas, la enseñanza de la Psiquiatría en Cuba ha contado con el

El perfeccionamiento del plan de estudios de la carrera de Medicina en Cuba, ha

Dr. Juan E. Sandoval Ferrer

CAPÍTULO 2. RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE/ 25

CAPÍTULO 3. HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA/ 34

CAPÍTULO 5. SINDROMOLOGÍA PSIQUIÁTRICA/ 57

CAPÍTULO 6. CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA EN PSIQUIATRÍA/ 70

CAPÍTULO 7. INTRODUCCIÓN A LA NOSOGRAFÍA PSIQUIÁTRICA/ 76

CAPÍTULO 9. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS

CAPÍTULO 10. ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS DELIRANTES/ 133

CAPÍTULO 11. TRASTORNOS DEL HUMOR O DEL ESTADO DE ÁNIMO/ 148

CAPÍTULO 12. DEPRESIÓN/ 159

CAPÍTULO 13. TRASTORNOS NEURÓTICOS/ 171

CAPÍTULO 14. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SITUACIONES ESTRESANTES/ 183

CAPÍTULO 15. TRASTORNOS SOMATOMORFOS/ 188

CAPÍTULO 16. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DEL SUEÑO/ 197

CAPÍTULO 17. SALUD SEXUAL Y DISFUNCIONES SEXUALES/ 201

CAPÍTULO 19. RETRASO MENTAL/ 222

CAPÍTULO 20. GERONTOPSIQUIATRÍA/ 230

CAPÍTULO 21. CONDUCTA SUICIDA/ 236

CAPÍTULO 22. TERAPIAS BIOLÓGICAS EN PSIQUIATRÍA/ 239

CAPÍTULO 23. PSICOTERAPIA/ 258

CAPÍTULO 24. RECURSOS SOCIALES Y REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA/ 268

CAPÍTULO 25. PSIQUIATRÍA Y MEDICINA NATURAL Y TRADICIONAL/ 271

CAPÍTULO 26. URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS/ 282

CAPÍTULO 27. PSIQUIATRÍA DE ENLACE/ 290

CAPÍTULO 28. MODALIDADES DE LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA/ 297

Breve historia de la psiquiatría

Paralelamente a la situación descrita en los hospitales psiquiátricos, durante el siglo xix y en

Límites e integración de la psiquiatría

Las neurociencias y la imaginología poseen un vínculo estrecho con la psiquiatría, al ofre-

La psiquiatría como especialidad integradora

La interdisciplinariedad (participación de varias disciplinas dentro de la medicina), así como

–– Macrosociales: el nivel socioeconómico, las migraciones, la urbanización, la existencia de cla-

El significado de la palabra riesgo es el peligro o la contingencia de un daño y la vulnerabilidad

La psiquiatría en el sistema nacional

–– La descentralización comprende la transferencia de poder y de recursos desde un punto cen-

El modelo asistencial con proyección comunitaria en el sistema nacional de salud en Cuba,

Fig. 1.2. Niveles de atención en psiquiatría y salud mental en Cuba.

En los servicios hospitalarios la atención es regionalizada, o sea, que a cada institución le

de psiquiatría o en el DSM con hospital de día. Al egresar continúa su atención ambulatoria en el

Modelo de atención comunitaria

En el modelo de atención comunitaria psiquiátrica se describen 3 perfiles y 10 principios

Fig. 1.3. Perfiles del modelo de atención comunitaria.

Los 10 principios básicos se relacionan a continuación:

–– Capacitación y transferencia de tecnología en forma de cascada. Transferir tecnología en forma

Diagnóstico de salud mental comunitario

exceso de humedad, mala ventilación, condiciones extremas de frío o calor, superficies

Los métodos anteriores son eficaces si metodológicamente se aplican de forma correcta.

Problema Actividades Participantes Responsable Recursos Lugar Tiempo

Acciones de salud en el ámbito de la salud mental

En el texto Salud mental, comunidad y técnicas de intervención comunitarias, el profesor