UNIVERSIDAD ESCUELA COLOMBIANA

DE CARRERAS INDUSTRIALES

PRÁCTICA HOSPITALARIA USS KENEDY

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON

ALTERACIONES MEDICOQUIRÚRGICAS

CASO CLINICO

DOCENTE

JENNY MARCELA ROJAS

ESTUDIANTE

ANDRÉS GAMBA GONZÁLEZ

BOGOTA D.C JUNIO 14 DE 2019

P á g i n a 1 | 24
Tabla de contenido
INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................................... 4
OBJETIVOS ............................................................................................................................................... 5
1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE .................................................................................... 6
2 ANTECEDENTES ................................................................................................................................... 6
3 MOTIVO DE CONSULTA ....................................................................................................................... 6
4 ENFERMEDAD ACTUAL........................................................................................................................ 6
5 EVOLUCIÓN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO ..................................................................................... 7
20/05/2019 Evolución de ingreso a urgencias ........................................................................................... 7
20/05/2019 PLAN DE MANEJO INGRESO ............................................................................................... 7
20/05/2019 INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA .............................................................................. 7
20/05/2019 INTERCONSULTA CIRUGIA GENERAL ............................................................................... 7
21/05/1019 INTERCONSULTA UCI .......................................................................................................... 7
21/05/2019 INTERSONCULTA CIRUGIA VASCULAR ............................................................................. 8
21/05/2019 NOTA DESCRIPCION QUIRÚRGICA .................................................................................... 8
21/05/1019 INGRESO A UCI ..................................................................................................................... 9
Diagnósticos 21/05/2019 UCI .................................................................................................................... 9
21/05/2019 UCI PLAN DE MANEJO ......................................................................................................... 9
21/05/2019 ................................................................................................................................................. 9
21/05/2019 NOTA DESCRIPCION QUIRÚRGICA .................................................................................... 9
22/05/2019 ............................................................................................................................................... 10
24/052019 ................................................................................................................................................ 10
24/05/2019 NOTA DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA .................................................................................. 11
25/05/2019 ............................................................................................................................................... 11
28/05/2019 ............................................................................................................................................... 12
29/05/2019 ............................................................................................................................................... 12
30/05/2019 ............................................................................................................................................... 13
Diagnósticos médicos 30/05/2019 ........................................................................................................... 13
01/06/2019 ............................................................................................................................................... 13
06/06/2019 ............................................................................................................................................... 13
10/06/2019 ............................................................................................................................................... 14
12/06/2019 EVOLUCIÓN EGRESO HOSPITALARIO ............................................................................ 14
12/06/2019 PLAN ........................................................................................................................................ 15
6 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD ..................................................................................... 15

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL ................................................................................................................... 15
6.1 PERIODO PREPATOGENICO .......................................................................................................... 15
6.2 PERIODO PATOGENICO ................................................................................................................. 15
6.3 NIVELES DE PREVENCIÓN ............................................................................................................. 16
6.3.1 PRIMER NIVEL............................................................................................................................... 16
6.3.2 PREVENCION SECUNDARIA: ...................................................................................................... 16
6.3.3 TERCER NIVEL DE ATENCIÓN .................................................................................................... 17
7 ULTIMAS PREESCRIPCIONES MÉDICAS ......................................................................................... 19
8 MEDICAMENTOS ACTUALES ............................................................................................................ 19
9 EXAMEN FÍSICO .................................................................................................................................. 19
10 NOTA DE ENFERMERÍA ................................................................................................................... 20
11 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA .......................................................................................... 23
11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................................... 24

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INTRODUCCIÓN

El siguiente documento pretende realizar la presentación de un caso clínico correspondiente a, un

paciente de 61 años quien ingreso al servicio de urgencias de la Unidad de Servicios en Salud Kennedy
perteneciente a la Subred Integrada de Servicios en Salud Suroccidente Empresa Social del Estado, en
la ciudad de Bogotá y posteriormente fue remitido al servicio de cirugía con un diagnóstico de aneurisma
aórtico abdominal infrarrenal roto , este requirió manejo por parte de un equipo multidisciplinario entre
ellos el ser vicio de cirugía cardiovascular ,quienes con su manejo y el cuidado de enfermería optimo
lograron que luego de 23 días de estancia fuese dado de alta para su casa sin ninguna complicación.

Por consiguiente se presenta un caso clínico con la evolución medica del paciente desde su ingreso
hasta su egreso, especificando cada uno de los tratamientos y plan de majeño instaurado por el equipo
de salud, las enfermedades del sistema cardiovascular son las principales causas de muerte de los
paciente, por ello es de vital importancia para el personal en formación y los que están ejerciendo estar
en continua capacitación y actualización sobre dichas patologías.

Se pretende ilustrar sobre el comportamiento de una patología y el reto que supone para el personal de
salud que está tratando realizar una valoración, un plan de tratamiento e instaurarlo de una manera
adecuada para evitar una evolución tórpida en paciente, pero más allá de la evolución y plan de
tratamiento, existe una variable de gran importancia el cuidado de enfermería holístico centrado en las
necesidades que tiene el paciente brindado de una manera adecuada y oportuna por el personal de
enfermería.

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OBJETIVOS

Presentar un caso clínico real de un paciente hospitalizado en manejo por el servicio de cirugía.

Analizar los datos obtenidos de la evolución clínica, para luego establecer un diagnóstico de enfermería
según las necesidades del paciente.

Aplicar los fundamentos científicos para elaborar un plan de atención de enfermería basado en las
necesidades del paciente.

Identificar las patologías que presenta el paciente

Elaborar un plan de atención de enfermería basado en las necesidades prioritarias del paciente, basado
en un cuidado holístico, con atención oportuna, de calidad y humanizada.

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1 DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Nombre: JGFG

Edad: 61 años

Procedencia: Líbano Tolima

Residencia. Bogotá Barrio Timiza Localidad: Kennedy

Documento: CC

Ocupación: Hogar

Nivel educativo: Profesional Régimen: simplificado EPS: Capital Salud

Estado civil: Soltero Nivel – Estrato: subsidiado Nivel I

Acompañante: Hernando Ramírez Parentesco: cuñado

Dirección de residencia: Número de teléfono: 2642883

Fecha de ingreso: 20/05/2019

2 ANTECEDENTES
PERSONALES

Patológicos: IAM hace 7 años, aneurisma abdominal aórtico en seguimiento, aneurisma arteria femoral
bilateral, cardiopatía isquémica, epoc severo, hernia inguinal derecho, hemorroides internas, gastritis
crónica, osteoporosis, miopía, hipertensión arterial, hipertensión pulmonar, hiperplasia prostática, fractura
radial izquierda, radiculopatía, polineuropatía.

Quirúrgicos: colocación de stent en coronaria derecha, herniorrafía inguinal derecha, reparación de

fractura radial izquierda

Alérgicos: Niega

Tóxicos: extabaquismo pesado hasta hace 7 años, fumador de 20 cigarrillos al día durante 10 años y
exposición a polvo, bebedor de alcohol durante 10 años.

Farmacológicos: losartan 50 mg/cada 8 horas, prazosin 2mg/cada 8 horas, amlodipino 5 mg/cada 12

horas, carvelidol 25 mg/cada 12 horas, hidroclorotiazida 25 mg/día, atorvastatina 40 mg/día, lansoprazol
30mg/día, vitamina D 4000UI/ día, alendronato, bromuro de ipratropio cada 8 horas 2 puff, tiotropio,
salmeterol, fluticasona, asa 100mg/día, pregabalina 75mg/día, dutasteride

FAMILIARES

Padres y hermanos hipertensos (padre falleció por un IAM)

3 MOTIVO DE CONSULTA
“está mal”

4 ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente quien es traído por su cuñado por astenia, adinamia, malestar general, dolor abdominal, disnea,
perdida de la fuerza, palidez cutánea generalizada, cuñado refiere que el cuadro es de larga data
progresivo que se exacerbo hace 3 horas aproximadamente, ya que paciente se encontraba solo en
casa.

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5 EVOLUCIÓN EQUIPO INTERDISCIPLINARIO
20/05/2019 Evolución de ingreso a urgencias
Paciente a la valoración de ingreso por urgencias en mal estado general, cianosis peri bucal y de las
extremidades con palidez cutánea, sin fuerza generalizada, con signos tomados en triage dentro de
límites, sin embargo se toman signos vitales (fc 100x’ saturación 50% no marca tensión arterial) se
presume hipotenso, con antecedentes ya descritos, se da indicación de pasar a sala de reanimación,
iniciar monitorización continúa, líquidos intravenosos, oxigeno, toma de laboratorios, valoración por
cirugía general dado antecedente de aneurisma y se solicita valoración por medicina interna.

20/05/2019 PLAN DE MANEJO INGRESO

Nada vía oral
Monitorización continúa
Oxigeno por cánula nasal a 2 litros por minuto
Bolo de SSN 0,9% 500CC continuar a 100 cc/hora
Ranitidina 50 mg/cada iv cada 8 horas
Hemograma, PCR, electrolitos, azoados, gases arteriales
EKG, RX de tórax, PT, PTT, Troponina, valoración por medicina interna y cirugía general.

BUN 14,3, mg/dL, calcio 9,15mg/dL, Proteína C reactiva 0,100mg/dL, Na 134,7mmol/L, K 2,89mmol/L,
Cloro 92,50.
Hemograma leucocitos 13.800 neutrófilos 10.700 linfocitos 2.200, plaquetas 343.00, glóbulos rojos
3,88m/mm3 Hb 11,8 Hto 38,5, troponina 0,544ng/ml

20/05/2019 INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA

Paciente en malas condiciones generales, ekg con taquicardia sinusal , gases arteriales que reportan
acidosis metabólica severa con hiperlactemia,, se considera paciente con posible aneurisma de la aorta
desecante abdominal quien requiere manejo quirúrgico posiblemente por cirugía vascular, dado el estado
de acidemia metabólica y choque de posible origen hipovolémico se decide realizar ventilación mecánica
para asegurar vía aérea, se deja monitoreo continuo, ventilación mecánica, reanimación hídrica, se
entuba y se solicita interconsulta a UCIM y Uci manejo por cirugía general y cirugía vascular

PLAN DE MAJEJO

Solución salina 0,9% pasar 80cc/hora

Intubación oro traqueal
Interconsulta por cirugía vascular, cirugía general y UCI

20/05/2019 INTERCONSULTA CIRUGIA GENERAL

Paciente masculino de 61 años con múltiples comorbilidades cardiovasculares asociadas, entre ellas
aneurisma aórtico abdominal registrado en nota de cirugía vascular el 16/03/2017 con seguimiento
ecográfico del abril 2017, quien consulta por cuadro clínico de 3 horas de evolución en dolor abdominal y
lumbar bajo, al examen físico dolor en abdomen inferior , sin signos de irritación peritoneal, paraclínicos
con acidosis metabólica en compensación, hiperlactemia, dado antecedentes anteriormente descritos no
se descarta una disección del aneurisma, sin embargo radiografía de abdomen con patrón obstructivo
con distensión de asas abdominales sin evidencia de gas distal, se considera realización de Angiotac con
contraste para establecer conducta a seguir, monitorización continua,.

21/05/1019 INTERCONSULTA UCI

Se acepta en UCI adultos, posterior a definir conducta por cirugía vascular si aneurisma está roto se
acepta en posquirúrgico.

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21/05/2019 INTERSONCULTA CIRUGIA VASCULAR
Paciente masculino de 61 años de edad con múltiples comorbilidades cardiovasculares asociadas entre
ella aneurisma aórtico abdominal registrado por nota de cirugía vascular del 16/03/2017 con seguimiento
ecográfico de abril del mismo año sin medidas exactas del ismo con hallazgos al examen físico que
sugieren ruptura de aneurisma abdominal por lo cual se decide solicitar Angiotac de urgencia del cual se
revisan imágenes evidenciando aneurisma abdominal roto contenido, en contexto de paciente
hemodinámica mente estbale con riesgo de deterioro clínico agudo se decide pasar boleta para cirugía se
comenta a familiar y paciente quienes refieren entender

PLAN

Nada vía oral

Hospitalizar y reserva de UCI
SSN 0,9% 60CC/hora IV
Meperidina 50mg11
Ranitidina 50mg/iv c/8 horas
Se reservan 6 unidades de glóbulos rojos, CUPS y plasma fresco congelado
Monitoreo continuo en reanimación

21/05/2019 NOTA DESCRIPCION QUIRÚRGICA

Hora de ingreso 4+00 hora de egreso 07+30

21/05/2019 RESULTADOS LABORATORIO

Bun16, 5mg/dL, creatinina 1,3mg/dL, calcio 8.05mg/dL, Na 143 mEq/L, K 3,92mEq
Hemograma leucos 5120, neutrófilos 5120 Hb 9,6 Hto28, 5, plaquetas 72.000 (manual 102.000)
PT 18,5 INR 1,66 PTT 39,9

Preoperatorio: aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto.

Hallazgos
Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto a 3cm del cuello infrarrenal
Hemoperitoneo 3000cc
Isquemia de colón ascendente 30cm
Intervención 1: Reparación de aneurisma por envoltura
Intervención 2: Hemicolectomía derecha vía abierta

Previa asepsia y antisepsia bajo efectos de anestesia general y colocación de campos quirúrgicos se
realiza incisión por línea media abdominal subxifoidea que se extiende hasta el pubis, se ingresa por
planos hasta llegar a cavidad abdominal donde se evidencia abundante sangre libre en cavidad la cual se
aspira en su totalidad aproximadamente 3000cc, se identifica aneurisma de aorta abdominal infrarrenal
roto, se clampea aorta por debajo de las arterias renales, se realiza aneuristectomia hasta los ostium de
las arterias iliacas, se extrae trombo intramural, se inicia mediante técnica quirúrgica tradicional
colocación de prótesis de dacrón de 16mm bifurcada, se hace anastomosis en cuello con prolene
vascular 4.0 y posteriormente se agrega coseal sobre la sutura para realizar mejor sellado hemostático
posteriormente se fija rama derecha de la prótesis sobre el ostium de la iliaca derecha con prolene
vascular 4.0 aplicando igualmente coseal sobre la sutura, por último se realiza arteriotomia de la iliaca
común izquierda y se hace endarterectomía extrayendo gran cantidad de placa de ateroma, luego
posterior a que se evidencia escaso reflujo se hace trombectomía con fogarty #4 y por último se
anastomosa rama izquierda de la prótesis a iliaca común izquierda aplicando luego sobre la sutura
coseal, se realiza cubrimiento de la prótesis con la envoltura de la aorta resecada, el terminar el
procedimiento se evidencia gran isquemia de colón ascendente la cual se e realiza hemicolectomía
derecha debido a que no se encontraba con viabilidad, se hace lavado quirúrgico de cavidad con
abundante SSN0,9% 7000cc, se deja cavidad abdominal limpia y se coloca bolsa de Bogotá dejando
paciente empaquetado con tres compresas en su interior se termina procedimiento sin complicaciones.

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21/05/1019 INGRESO A UCI
Ingresa paciente en posoperatorio inmediato de laparotomía + resección de aneurisma aórtico infrarrenal
roto, con sangrado transquirúrgico de 3500cc, se transfunden 6 unidades de glóbulos rojos
empaquetados, se deja injerto de dacrón 16mm arto infrarrenal a iliacas en pantalón se hace
trombectomía de iliaca izquierda, al finalizar la cirugía se realiza por isquemia hemicolectomía derecha,
se considera luego de transfundido con glóbulos rojos , iniciar transfusión don plasma 4 unidades y
plaquetas 4 unidades, se continua por cuadro de acidemia metabólica severa + hiperlactemia
administración de cristaloides, se continua manejo antibiótico con piperacilina tazobactam, por cirugía
hemicolectomía derecha en colon isquémico de urgencia se continua sedación igual soporte vasopresor
norepinefrina 0,3 mcg/kg/min, paso de carga de bicarbonato por acidemia severa y para expansión de
volumen , se continua ventilación mecánica invasiva, monitoreo continuo en UCI, paciente en malas
condiciones por enfermedad actual y comorbilidades

Diagnósticos 21/05/2019 UCI

POP inmediato de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto
POP de hemicolectomía derecha
Choque hipovolémico + acidemia metabólica severa + hiperlactemia
Enfermedad coronaria con anatomía desconocida (stent implantado hace 7 años en coronaria derecha)
Hipertensión arterial por historia clínica
Aneurisma femoral bilateral
Gases arteriales PH 6.9 PCO2 60, PO2 139 HCO3 13 lactato de 16

21/05/2019 UCI PLAN DE MANEJO

Lactato de ringer 200cc cada hora por 3 horas, seguir 100cc cada hora
Plasma fresco congelado 4 unidades transfundir
Plaquetas 4 unidades transfundir
Gluconato de calcio 1 ampolla iv cada 6 horas
Omeprazol 40 mg día IV
Heparina 5000 unidades cada 12 horas subcutánea iniciar 6 horas POP
Monitoreo continuo

21/05/2019 UCI
Paciente luego de ser transfundido con plasma y plaqueta continua con sangrado por laparostomia, se
considera solicitar revaloración por cirugía vascular, tendencia a la hipotensión se considera pasar 500 cc
de lactato, se solicita reserva de glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado y plaquetas.
Gases arteriales PH 7,19, PCO2 38, PO2 98 HCO3 14,5 BE -12 LACTATO 12,6

21/05/2019
Paciente en pésimas condiciones generales se completó transfusión de 6 unidades de plasma, 6 de
plaquetas 2 de glóbulos rojos paraclínicos de control con plaquetas de 102.000 INR 1,6 PTT 39 sin
embargo persiste hipotensión y sangrado activo por bolsa de laparostomia se considera debe ser llevado
a salas de cirugía nuevamente para hemostasia mecánica de lo contrario persistirá sangrado y consumo
de factores de coagulación a pesar de las múltiples transfusiones que puedan llevarse a cabo, con
persistencia de sangrado y del circulo vicioso de sangrado y de consumo que finalmente lo llevara a la
muerte , se solicita revaloración por cirugía continua soporte ventilatorio y vasopresor mal pronóstico
vital.

21/05/2019 NOTA DESCRIPCION QUIRÚRGICA

Hora de ingreso 21+40 hora de egreso 22+50

Diagnóstico preoperatorio: Choque hipovolémico

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Hallazgos
Sangrado moderado a través de bolsa de laparostomia empaquetamiento previo con 3 compresas
abundantes coágulos en cavidad y alrededor de prótesis aorto ilíaca isquemia intestinal del colón
transverso, descendente y sigmoideo y 20 cm de ileón distal, ausencia de colón derecho.
Sangrado en capa de retroperitoneo
Intervención 1: Lavado peritoneal diagnostico vía abierta
Intervención 2: Colectomía total vía abierta.

Como urgencia vital se pasa paciente bajo intubación orotraqueal decúbito supino, asepsia y antisepsia
colocación de campos quirúrgicos se ingresa por centro de bolsa de laparostomia se evidencias
hallazgos, se procede a realizar evisceración y retiro de tres compresas descritas se observa hallazgos,
se abre retroperitoneo obteniendo abundantes coágulos peri injerto con sangrado en capa en múltiples
puntos, isquemia de colón transverso, descendente y sigmoideo por lo cual se realiza resección de
dichos segmentos, con enseal abordaje lateral a medial y sutura mecánica con recarga número 75,
preservando uréter izquierdo, se envía producto a patología se deja hiladilla, se realiza resección de 30
cm de ileón distal con sutura mecánica con recarga n 75, se deja hiladilla, se cuentan 220cm desde
ángulo de Treitz se realiza lavado de cavidad con 2000 cc de SSN 0,9% tibia hasta retorno claro, se
realiza empaquetamiento de región preaortíca y gotera parietocólica izquierda con 3 compresas, se
coloca bolsa de interfase se cierra laparostomia previa por el centro se cubre con compresas

22/05/2019
Paciente internado por abdomen agudo en relación con aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto
comorbilidades descritas, pasado como urgencia vital a cirugía de laparotomía endoaneurismorrafia con
prótesis bifurcada saliendo en malas condiciones de cirugía por sangrado en laparostomia deciden
revisión encontrando sangrado moderado y coágulos más necrosis de colon residual y de ileón terminal
le practican hemicolectomía izquierda ampliada y dejan hiladillo y empaquetado de abdomen con
reanimación enérgica y poli transfusionales se mantiene bajo ventilación mecánica invasiva inotropía,
sedo analgesia, antibióticos y se solicita nutrición parenteral

Laboratorios
BUN 17,4 creatinina 1.16, bilirrubina total 0.82 bilirrubina directa 0,41, albumina 3,42, TGO216, TGP 78
Calcio 8,63 Mg 1,47, Na 145, K 4,18
Hemograma leucocitos 5700, eritrocitos 4.18m/mm3 plaquetas 120.000 Neutrófilos 86,4% linfocitos 9,2%

22/05/2019
Ventilación mecánica invasiva
Nutrición parenteral
Cristaloides
Norepinefrina
Vasopresina
Antibiótico
Sedo analgesia
Inhaladores
Terapias respiratoria y física
Medidas anti escaras
Prevención de caídas
24/052019
Paciente con múltiples comorbilidades en posoperatorio resección de aneurisma aórtico abdominal
infrarrenal roto contenido requirió colectomía en el momento paciente con requerimiento de soporte
vasopresor y ventilatorio adecuado gasto urinario, acidosis metabólica en mejoría, abdomen en
laparostomia sin evidencia de sangrado activo, asas intestinales viables se decide nuevo lavado y des
empaquetamiento el día 24/05/2019.

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PLAN
Reposición electrolitos
Nuevo lavado 24/05/2019
Manejo en UCI

Laboratorios
BUN 15,4 CREATININA 0,87, CA 8,2 MG 1,3 NA 138 K 2,8
Leucocitos 8,32 Neutrófilos 88% Hb 12,8 Hto 38,3 plaquetas 77.000
24/05/2019 NOTA DESCRIPCIÓN QUIRÚRGICA
Hora de ingreso 11+00 hora de egreso 13+00

Diagnóstico preoperatorio: Isquemia mesentérica

Hallazgos
Isquemia mesentérica que compromete aproximadamente 40cm de íleo distal
Isquemia del muñón del recto
3 compresas en corredera parietocólica izquierda las cuales fueron retiradas
Intervención 1: Lavado peritoneal terapéutico vía abierta
Intervención 2: Colectomía total con ileostomía y cierre de segmento distal (Hartman) vía abierta

Previa asepsia y antisepsia bajo efectos de anestesia general se retira bolsa de Bogotá se evidencia
hallazgos descritos, se procede a realizar retiro de compresas (3), se lava cavidad con abundante SSN
0,9% se realiza evisceración y se hace resección de 40cm de íleo distal , con sutura mecánica línea, el
cual se encontraba totalmente isquémico , quedando muñón a 110cm de ángulo de Treitz , se realiza
posteriormente resección de muñón de recto con sutura mecánica (pistola contour), se hace nuevamente
lavado exhaustivo de cavidad y por último realiza ileostomía derecha se hace verificación de hemostasia,
se coloca surgicel fibrillar en lecho rectal y se cierra solo piel con puntos separados se termina
procedimiento sin complicaciones
25/05/2019
Paciente en día 1 de posoperatorio de lavado peritoneal + ileostomía con soporte vasopresor y
ventilatorio, gasto urinario limítrofe con mejoría de acidosis metabólica y respuesta inflamatoria sistémica,
abdomen con herida quirúrgica cubierta sin sangrado activo depresible, ileostomía normo funcionante,
extremidades con pulsos distales débiles presentes eutérmicas no hay signos de isquemia en miembros
inferiores hemoglobina estable, ascenso de línea plaquetaria posterior a transfusión, continua vigilancia
clínica pronóstico reservado.

PLAN
Reposición de electrolitos
Manejo en UCI

27/05/2019
Paciente en día 3 de posoperatorio de lavado peritoneal + ileostomía con soporte vasopresor, respuesta
inflamatoria sistémica en descenso, abdomen depresible, con herida quirúrgica con secreción serosa no
signos de infección local sin sangrado activo ileostomía normo funcionante sin irritación peritoneal
extremidades con pulsos distales débiles presentes eutérmicas, no hay signos de isquemia en miembros
inferiores, continua vigilancia clínica en UCI pronóstico reservado

Glicemia basal 130, calcio 8,31, Na 140,70 k 2,61

Hemograma leucocitos 12520, glóbulos rojos 4,03m/mm3 Hb 12,2, Hto 34,8% plaquetas 114.000
neutrófilos 79,1%linfocitos 6,5%

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PLAN
Reposición de electrolitos
Manejo en UCI
Manejo antibiótico igual
Inicio manejo con Saba y Sama (TERAPIA INHALATORIA)
Nutrición mixta enteral y parenteral
Analgesia
Vigilancia de estigmas de sangrado
Seguimiento con cirugía vascular

Laboratorios
Glicemia 130, BUN 16,5, creatinina 0.72 calcio 8,31, Na 140,7 K 2,61
Leucocitos 12.520 Hb 12,2 Hto 34,8 plaquetas 114.000 PT12,3 PTT 27,5 INR 1,09
RX toras: silueta cardíaca conservada, infiltrados densos reticulares de epoc, catéter yugular derecho
central no consolidaciones

28/05/2019
Paciente en buenas condiciones generales signos vitales estables con soporte vasopresor en destete en
proceso de modulación de respuesta inflamatoria sistémica sin anemia, ni requerimiento transfusional
abdomen con herida quirúrgica cerrada sin secreciones activas, ileostomía productiva continua manejo
en uci pendiente destete de soporte ventilatorio y vasopresor para definir traslado a piso

Bun 16,8 creatinina 0,54 Mg 1,74 Na 138,90 K, 45

Leucocitos 13740 eritrocitos 3,77m/mm3 Hb 11,1 Hto 32,8 plaquetas 174.000 neutrófilos 74,6%7.7%

PLAN
Nutrición mixta enteral y parenteral
Manejo antibiótico igual
Analgesia
Vigilancia de estigmas de sangrado
Seguimiento con cirugía vascular
Reposición de electrolitos

29/05/2019
Paciente en buenas condiciones generales signos vitales estables con soporte vasopresor en destete en
proceso de modulación de respuesta inflamatoria sistémica sin anemia, ni requerimiento transfusional
abdomen con herida quirúrgica cerrada sin secreciones activas, ileostomía productiva continua manejo
en uci pendiente destete de soporte para definir traslado a piso.

Bun 12,4 creatinina 0,49 albumina 2,28 calcio 7,86 Mg 2,82 Na 136,7 K 2,75
Hemograma leucocitos 14600 eritrocitos 3,64m/mm3 Hb 11,2 Hto 31,7 plaquetas 277.000 neutrófilos
73,7% linfocitos 9,3%

PLAN
Manejo antibiótico igual
Disminución Vasopresor
Reposición de electrolitos
Manejo en UCI
Manejo antibiótico igual
Inicio manejo con Saba y Sama (TERAPIA INHALATORIA)
Nutrición mixta enteral y parenteral

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Analgesia
Vigilancia de estigmas de sangrado
Seguimiento con cirugía vascular
Destete soporte ventilatorio y vasopresor

30/05/2019
Pacientes en buenas condiciones generales signos vitales estables sin soporte vasopresor adecuada
tolerancia en proceso de modulación de respuesta inflamatoria sistémica sin anemia ni requerimiento
transfusional con nutrición mixta, producción de ileostomía 800cc sin producción por sonda nasogástrica,
abdomen con herida quirúrgica cerrada sin secreciones activas ileostomía productiva continua vigilancia
en UCI para definir traslado a piso

Bun 8,1 creatinina 0,48 Na 135,40 K 3,34 cloro 100,8

Hemograma leucocitos 16100 eritrocitos 3,79m/mm3 Hb 11,3 Hto 33,2 plaquetas 640.000 neutrófilos
80.7% linfocitos 7,7%
PLAN
Nutrición mixta enteral y parenteral
Manejo antibiótico igual
Analgesia
Vigilancia de estigmas de sangrado
Seguimiento con cirugía vascular

Diagnósticos médicos 30/05/2019

Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto
POP 221/05/2019 reparo endoaneurismorrafia por laparotomía prótesis bifurcada
POP laparotomía resección intestinal colectomía ampliada, laparostomia 21/05/2019
Choque mixto
Cardiopatía isquémica antecedentes de angioplastia coronaria e IAM 2012
Neumopatía crónica epoc severo
Hipertensión pulmonar
Hipertensión arterial
Hiperplasia prostática
Antecedentes de herniorrafía inguinal
Antecedente de fractura radio cubital

01/06/2019
Paciente ingresa a piso en buenas condiciones generales, clínica y hemo dinámicamente estable ya sin
soporte vasopresor ni ventilatorio, sin dificultad respiratoria, abdomen con herida quirúrgica cerrada sin
secreciones activas, ileostomía productiva con adecuada modulación del dolor sin irritación peritoneal,
adecuada perfusión distal con nutrición mixta, se considera que paciente con hallazgos descritos se
beneficia de continuar vigilancia clínica en piso, control y manejo por cirugía vascular.

Bun8, 7 creatinina 0,42 calcio 8,04 Mg 1,73 Na 133,90 K 3,35 cloro 97,90
Hemograma leucocitos 13600 eritrocitos 3,68m/mm3 plaquetas 635.000 neutrófilos 82,9% linfocitos 9,0%

06/06/2019
Paciente de 61 años hospitalizado en piso de cirugía en POP de reparación de aneurisma de aorta
abdominal infrarrenal roto + POP de hemicolectomía derecha + POP de hemicolectomía izquierda en el
momento estable hemo dinámicamente, signos vitales dentro de normalidad, con sonda nasogástrica con
producción mínima, ileostomía con adecuada producción , sonda vesical permeable, sin dificultad
respiratoria adecuada saturación con oxígeno a bajo flujo con nutrición mixta continua reposición de

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potasio, pendiente valoración por nutrición, por el momento continua manejo instaurado vigilancia de
evolución posoperatoria.

Bun8, 7 creatinina 0,42 calcio 8,04 Mg 1,73 Na 133,90 K 3,35 cloro 97,90
Hemograma leucocitos 13600 eritrocitos 3,68m/mm3 plaquetas 635.000 neutrófilos 82,9% linfocitos 9,0%

PLAN
Nutrición mixta
Potasio 7mEq cada hora IV
Heparina sódica 5000ui subcutánea cada 6 horas
Salbutamol 6 puff cada 8 horas
Beclometasona 6 puff cada 8 horas
Acetaminofén 1gr vía oral cada 6 horas
Bromuro de ipratropio 3 puff cada 8 horas
Omeprazol 40 mg iv cada día
Haloperidol 2,5 – 5 mg IV cada 6 horas
Valoración por nutrición.
Piperacilina tazobactam suspender

10/06/2019
Paciente de 61 años en POP de reparación de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto +
hemicolectomía derecha + hemicolectomía izquierda en el momento de la valoración clínica
termodinámicamente estbale afebril, hidratado sin deterioro neurológico, ileostomía con adecuada
producción sonda vesical permeable, orina clara sin signos de dificultad respiratoria con adecuada
tolerancia a la vía oral en seguimiento por nutrición, reporte de paraclínicos con electrolitos normales sin
leucocitosis ni neutrofilia, consideramos que paciente cursa con evolución clínica adecuada, continuamos
vigilancia clínica en su posoperatorio y seguimiento por nutrición , se le explica al familiar y paciente
quienes refieren entender

PLAN
Vigilancia
Heparina sódica 5000 UI subcutánea cada 6 horas
Salbutamol 6 puff cada 6 horas
Beclometasona 6 puff cada 8 horas
Tramadol 50 mg IV cada 8 horas
Acetaminofén 1gr vía oral cada 6 horas
Bromuro de ipratropio 3 puff cada 8 horas
Omeprazol 40 mg IV cada día
Haloperidol 2,5 – 5 mg IV cada 6 horas
Seguimiento por nutrición
12/06/2019 EVOLUCIÓN EGRESO HOSPITALARIO
Paciente de 61 años en posoperatorio de reparación de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto +
hemicolectomía derecha e izquierda, al momento de la valoración médica clínica y hemo dinámicamente
estable, afebril, hidratado, afebril, hidratado, sin deterioro neurológico, ileostomía con adecuada
producción, sonda vesical permeable la cual se retira sin ninguna complicación, orina clara sin signos de
dificultad respiratoria, tolero adecuadamente destete de oxígeno, tolerancia a la vía oral, en seguimiento
por nutrición , por parte de cirugía cardiovascular se considera que paciente cursa con evolución clínica
adecuada sin requerimiento de manejo intrahospitalario, se decide dar egreso por evolución
posoperatoria satisfactoria , continuara manejo ambulatorio con medicamentos de base y trombo
profilaxis por un mes, se da cita de control por cirugía vascular , se dar recomendaciones y signos de
alarma , paciente y familiar refieren entender y aceptar

Proteínas totales 7.73 albúmina 3,40 Mg 1,75 Na 138,50 K 3,58

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Hemograma leucocitos 10.130 eritrocitos 4,45m/mm3 Hb 13,3 Hto 40,6 plaquetas 860.00 neutrófilos
73,7% linfocitos 14,9%

12/06/2019 PLAN
Salida
Cita por cirugía vascular en 1 semana
Enoxaparina de 40mg subcutánea cada día por un mes
Bolsas de ileostomía
Heparina sódica 5000 UI cada 12 horas
Tramadol 50 mg cada 6 horas
Acetaminofén 1 gramo vía oral cada 6 horas
Lactato de ringer

6 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

HIPERTENSIÓN ARTERIAL
6.1 PERIODO PREPATOGENICO

AGENTE:
Alteración de los vasos sanguíneos
Arterioesclerosis disfunción renal
Genética

HUÉSPED:
Pre disponibilidad genética
Diabetes mellitus
Adulto mayor (50 – 59 años)
Mujeres
Personas obesas

MEDIO AMBIENTE
Dieta rica en sal
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Insuficiencia renal
Obesidad
Arterioesclerosis secundaria a patología
Ansiedad y estrés
Comorbilidad (diabetes, hipercolesterolemia
Sedentarismo.

6.2 PERIODO PATOGENICO

Muerte: falla renal, ACV, Infarto Agudo de Miocardio.
Secuelas: disfunción renal crónica, trastornos cardiacos crónicos, nefropatías, encefalopatías
hipertensivas

Complicaciones
Daño de los vasos sanguíneos, órganos periféricos o adyacentes a lesión, arterioesclerosis, formación de
trombos/ émbolos, aneurismas, IAM, enfermedad cardiaca congestiva, ACV, insuficiencia renal crónica,
retinopatía hipertensiva.

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SIGNOS Y SINTOMAS
Epistaxis, arritmias, alteraciones de la visión, fatiga, cefalea matutina, fosfenos, tinitus, dolor torácico,
mareo, parestesias, diplopía, hemianopsia.

SIGNOS Y SINTOMAS INESPECIFICOS

La enfermedad suele cursar asintomática.

Cambios tisulares:

Aumento del gasto cardiaco, aumento de la resistencia vascular periférica, alteraciones orgánicas
múltiples (cerebro, corazón y riñones), destrucción de vasos periféricos pequeños.

6.3 NIVELES DE PREVENCIÓN

6.3.1 PRIMER NIVEL

Promoción de la salud
Adopción y fortalecimiento de estilos de vida saludable
Fortalecer la responsabilidad individual y colectiva en el autocuidado de la salud
Orientar sobre alimentación y nutrición
Orientar sobre toxicomanías
Recreación y esparcimiento
Prevención de adicciones (tabaco, alcohol, cafeína).

Protección específica:
Control de peso (valoración de IMC)
Actividad física, practicada de manera regular (aeróbico
Reducción del consumo de sal
Alimentación equilibrada
Programa de detección de enfermedades
Visita regular al medico
Control de tensión arterial
Reducción de la ingesta de grasas saturadas y alimentos ricos en colesterol

6.3.2 PREVENCION SECUNDARIA:

DIAGNOSTICO PRECOZ:

Anamnesis:
Factores de riesgo cardiovascular
Antecedentes familiares
Antecedentes patológicos
Valoración ambiental propicia a enfermedad
Hábitos alimenticios
Antecedentes farmacológicos
Toma correcta de tensión arterial
Exploración física
Medidas antropométricas (peso, talla, IMC, perímetro abdominal).
Pulso y frecuencia cardiaca
Fondo de ojo
Cuello (ingurgitación yugular)
Cardio pulmonar
Pulsos periféricos y llenado capilar
Exploración neurológica
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Exámenes de laboratorio
Hemoglobina y hematocrito
Glucosa pre y post prandial
Pruebas de función renal (Bun y creatinina)
Parcial de orina
Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos, colesterol HDL, LDL, VLDL)
Ácido úrico
Albumina en orina

Electrocardiograma
Rx de tórax AP y lateras
Monitoreo de la tensión arterial (curva de tensión arterial)
Ecocardiograma
Ekg de esfuerzo

Tratamiento oportuno
Medidas no farmacológicas
Reducción de peso
Reducir el consumo de sal y alimentos ricos en grasas saturadas
Suspender el tabaquismo
Suspender consumo de alcohol y bebidas que contengan cafeína.
Control periódico de la tensión

Limitación del daño

Orientar sobre medidas higiénico dietéticas
Orientar sobre signos y síntomas de alarma.
Control periódico de tensión arterial
Suministrar lo medicamentos en el horario correcto.

6.3.3 TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

Rehabilitación
Actividad física
Nutrición estricta
Terapia física y ejercicio
Vinculación a grupos comunitarios
Vista periódica al medico
Toma de laboratorios de control (perfil lipídico, función renal, glicemia, función hepática)

Medidas farmacológicas
Diuréticos: utilizar tiazidas (hidroclorotiazida y clorotiazidas) y eventualmente diuréticos de asa
(furosemida) o ahorradores de potasio (amilorida) o antagonistas de la aldosterona (espironolactona).
Betabloqueantes: aprobados para el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica (propanolol,
metoprolol, labetalol).
Antagonistas adrenérgicos centrales: metildopa, clonidina
Antagonistas simpáticos periféricos: reserpina y guanetidina
Bloqueadores o adrenérgicos: prazosin, terazosina y fenoxibenzamina.
Calcios antagonistas: nifedipino, amlodipino, verapamilo, diltiazem, felodipino.
Vasodilatadores directos: hidralazina y minoxidil.
IECA: captopril, enalapril, fosinopril, benazepril, quinapril, ramipril y lisinopril.

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La hipertensión arterial es una de las enfermedades de mayor prevalencia en el mundo, en cerca del 95%
de los individuos afectados se desconoce su etiología, es un determinante en el riesgo de contraer
enfermedades cerebrovasculares, cardiacas y renales en mayor predominio, por consiguiente son la
primera causa de muerte de seres humanos en el mundo.

La hipertensión arterial sistémica es un síndrome de etiología múltiple caracterizado por la elevación de

las cifras de tensión arterial a cifra mayores o iguales a 140/90 mmHg, es producto del aumento de la
resistencia vascular periférica y se traduce en daño vascular sistémico.

EPIDEMIOLOGIA

Se estima que anualmente mueren 10 millones de personas debido a la presión arterial alta,
considerándose la causa de mortalidad individual más significativa del mundo, la cual está relacionada
con IAM, ACV e insuficiencia renal, se indica según la OMS que alrededor de mil millones de personas
en el mundo sufren de hipertensión arterial , CUATRO DE CADA DIEZ ADULTOS LA PADECEN, en el
grupo de personas de 20 a 40 años 10% son hipertensos y se incrementa al 50% en el grupo de 50 a 60
años, convirtiéndose junto a la Diabetes Mellitus las causas más comunes de enfermedad renal crónica
en los adultas.
Es una condición de alta prevalencia en países subdesarrollados ( de ingresos bajos y medianos), donde
además existen dificultades para el acceso al tratamiento y a una alimentación equilibrada, esto sumado
al crecimiento y envejecimiento poblacional, la urbanización, el estrés y la escasa identificación temprana
de la enfermedad, esto producirá un aumento de vital importancia en el número de personas con
hipertensión arterias en los próximos años, muchas de las cuales, aún se desconocen su condición en la
actualidad

FISIOPATOLOGIA

Tomado de: https://es.slideshare.net/luisemmaespin/historia-natural-de-hipertensin-arterial-sistemica

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7 ULTIMAS PREESCRIPCIONES MÉDICAS
Cita por cirugía vascular en 1 semana
Enoxaparina de 40mg subcutánea cada día por un mes
Bolsas de ileostomía
Heparina sódica 5000 UI cada 12 horas
Tramadol 50 mg cada 6 horas
Acetaminofén 1 gramo vía oral cada 6 horas

8 MEDICAMENTOS ACTUALES
Heparina sódica 5000 UI cada 12 horas
Tramadol 50 mg cada 6 horas
Acetaminofén 1 gramo vía oral cada 6 horas
Lactato de ringer

Medicamentos de base en domicilio

Losartan 50mg/cada 8 horas

Prazosin 2mg/ cada 8 horas
Amlodipino 5mg/cada 12 horas
Carvelidol 25mg/cada 12 horas
Hidroclorotiazida 25mg/día
Atorvastatina 40mg/día
Lansoprazol 30mg/día
Vitamina D 4000UI/día
Bromuro de ipratropio cada 8 horas 2 puff
Tiotropio
Salmeterol
Fluticasona
Asa 100mg/día
Pregabalina 75mg día
Dutasteride 0,5 mg día

9 EXAMEN FÍSICO
Cabeza y cara normo céfalo, cabello bien implantado, cuero cabelludo hidratado, cara redonda de
contextura pequeña, se observan fascias de alegría.
Ojos: simétricos, cejas pobladas bien implantadas, pestañas bien implantadas, parpados íntegros,
apertura palpebral espontanea, escleras anictéricas, conjuntivas hipocrómicas, pupilas isocóricas normo
reactivas, campimetría visual conservada, agudeza visual disminuida por patología de base (miopía,
usuario de lentes permanentes.
Nariz: de tamaño mediano tabique integro no desviado, fosas nasales permeables, sin presencia de
rinorrea.
Labios: de tamaño pequeño sin desviación de la comisura labial, rosados y húmedos.
Boca: cavidad oral limpia, con ausencia de piezas dentales en su totalidad en carrillo superior en inferior
ausencia de premolares y molares, mucosa oral húmeda hidratada sin presencia de lesiones, lengua
rosada hidratada, con presencia de frenillo ausencia de prótesis dental, amígdalas rosadas sin presencia
de placas.
Oídos: simétricos, pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo sin presencias de
secreciones no cuerpos extraños, agudeza auditiva conservada.
Cuello: móvil no doloroso a la palpación, no masas, no megalias, se observa cicatriz de catéter central
yugular derecho
Tórax: simétrico, normo expansible, sin tirajes intercostales, a la auscultación murmullo vesicular
conservado sin sobre agregados, ruidos cardiacos rítmicos no taquicárdicos sin soplos, a la percusión
resonante en ápices y en bases con leves crépitos.

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Abdomen: se observa cicatriz en línea media abdominal, presencia de ileostomía derecha, productiva
con material seroso, conectada a cystoflow (región periostomal cubierta con fixomull, no presencia de
material purulento piel alrededor sin lesiones, abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación
profunda, con una EVA de 4/10
Extremidades: superiores e inferiores simétricas sin deformidades no dificultad para realizar actividad
motora, dedos completos uñas bien implantadas, llenado capilar menor a dos segundos
Piel: hidratada, se observa perdida del tejido magro y adiposo, buena turgencia con cicatriz en región
abdominal línea medía por procedimiento de laparotomía exploratoria.
Genitourinario: se observa sondaje vesical conectado a cystoflow, permeable, con orina clara

10 NOTA DE ENFERMERÍA
13+00Recibo paciente en el servicio de hospitalización cama 423-1 en su día 23 de estancia hospitalaria
con diagnóstico de posoperatorio de reparación de aneurisma abdominal infrarrenal roto más
hemicolectomía derecha e izquierda, despierto conciente alerta orientado en sus tres esferas, tolerando
O2 al medio ambiente, se observa catéter venoso periférico en dorso de mano izquierda permeable sin
signos de infiltración ni flebitis, cubierto con fixomull limpio, por el cual se encuentra pasando lactato de
ringer a 40cc hora, se observa sonda Foley de dos vías número 20 de dos vías conectada cystoflow,
permeable con orina clara 60cc, se observa ileostomía derecha con adecuada producción de
consistencia liquida , pastosa café conectada a cystoflow, zona de estoma con bolsa de colostomía la
cual está fijada a cystoflow con esparadrapo, pendiente valoración por servicio tratante (cirugía
cardiovascular).13+20 se realiza toma de signos vitales dentro de límites normales, tensión arterial de
128/82mmHg,frecuencia cardíaca de 72x min,. Saturación de O2 al ambiente de 92%, frecuencia
respiratoria de 16x min, temperatura de 36,6, escala análoga del dolor 3/1013+40 paciente recibe visita
de familiar , el cual pregunta por el alta hospitalaria que le mencionaron al paciente en la revista médica
de la mañana , solicita información también sobre el manejo y cuidado que se le debe dar a la ileostomía
en el domicilio, se le indica que una vez el médico tratante ordene el alta hospitalaria se le brindara
información tanto al paciente como al familiar.14+10 se realiza valoración cefalocaudal con los siguiente
hallazgos, hallazgos relacionados en el examen físico 15+00 se realiza revista médica por parte del
servicio de cirugía cardiovascular , doctor Elver Camacho quien le indica al familiar y al paciente que s ele
dará el alta hospitalaria al paciente ya que su evolución clínica fue satisfactoria y no requiere continuidad
en manejo intrahospitalario.15+10 doctor Elver Camacho retira cystoflow de ileostomía con contenido
liquido de característica verde pastoso de 120cc de contenido y coloca una barrera más bolsa de
colostomía , también hace retiro de la sonda vesical previo desinflado del balón de la misma, con
contenido de orina clara de 129cc indica que una vez el paciente realice micción espontánea posterior al
retiro de la sonda paciente puede ser dado de alta.15+30 paciente y familiar se encuentran ansiosos por
la salida hacia el domicilio, manifiestan que si no se les va a explicar el uso del dispositivo de ileostomía
porque ya se van para la casa y no saben cómo es el manejo de la bolsa de ileostomía y del estoma en la
casa y allá nadie sabe tampoco 15+40 se les brinda educación al paciente y familiar sobre cómo realizar
el cambio de bolsa de ileostomía, y cada cuanto, más los cuidados que deben tener con el estoma, se le
indican signos de alarma por los cuales consultar al servicio médico de urgencias, también se le indica la
importancia de mantener el régimen terapéutico ordenado y mantener hábitos de vida saludable16+20
paciente realiza micción espontanea sin complicaciones, niega hematuria, se informa a médico tratante
quien indica que el paciente puede ser dado de alta en este momento .16+30 se retiran líquidos
intravenosos, sale paciente en silla de ruedas conciente, alerta , orientado en compañía de familiar,
tolerando O2 al medio ambiente, con bolsa de ileostomía en región iliaca derecha funcional, piel
alrededor de ileostomía integra, se le dan recomendaciones y signos de alarma por los cuales consultar
el servicio de urgencias nuevamente., se le da formula médica de medicamentos y de bolsas para
ileostomía, para que la reclame con su eps, y se le indica la dosis que debe consumir según orden
médica y se le explica la vía de administración, se le da cita para control ambulatorio de cirugía
cardiovascular en una semana y nuevamente se brinda una sesión educativa sobre los derechos, y
deberes de los usuarios de los servicios de salud, y sobre los cuidados que debe realizar en el domicilio
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acerca del cuidado de la ileostomía, (estoma, cambio de bolsa e implantación de la barrera), así como
mantener hábitos de vida saludable en cuanto a la alimentación. Andrés Gamba Gonzalez CC
1012319237-

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P á g i n a 22 | 24
11 PLAN DE ATENCION DE ENFERMERÍA

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11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Bulechek, M. J (2012). Vínculos de NOC y NIC a NANDA – I y diagnósticos médicos. Barcelona: Elsevier
España

Fundación Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. (2018). Boletín de información técnica

especializada, Volumen 4, número 8

Herdman, T. H. (2015). NANDA Internacional Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación 2015

– 2017. Barcelona: Elsevier España

Palacio, M. A. (1992). Principios científicos aplicados en las actividades básicas de enfermería. Santafé

https://es.slideshare.net/HUGOABURGOS/examen-fisico-neurologico-14042690

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