UNIVERSIDAD SEÑOR DE SIPÁN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS

ODONTOLÓGICOS

Fecha: ___/___/___ Historia Clínica N°____________________

Nombre del Paciente:_______________________________________________________________
Edad: ____________ años ___________ meses

Yo,____________________________________________ identificado con DNI________________,

madre ( ), padre ( ), otro ( ) del menor _______________________________________,
en pleno uso de mis facultades mentales e intelectuales, certifico que el estudiante
____________________________________________________ del ________ ciclo, bajo la
supervisión del Cirujano Dentista________________________________________ con registro
profesional COP____________ me han explicado de forma clara y adecuada:

1. El diagnóstico que se me ha dado para el menor es: __________________________________

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2. El Plan de tratamiento propuesto consistirá en:______________________________________

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ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGÍA

3. Conociendo los beneficios y riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento, tales
como:________________________________________________________________________
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4. He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas y con
respuestas que considero suficientes y aceptables.
5. Autorizo que se obtengan (marque la opción que desee):
Radiografías (Si) (No)
Modelos de estudio (Si) (No)
Fotografías (Si) (No)
Videos (Si) (No)
Otros registros gráficos (Si) (No)
6. Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, y
asumo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse.
7. Me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que se realicen después
del tratamiento al menor que por este medio acepto.
8. Por lo anteriormente expuesto doy autorización a realizar el tratamiento que me han
planteado.

En constancia firman

Firma del Tutor del paciente Firma del estudiante

DNI DNI

Firma del docente de la asignatura