FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Académica Profesional de Estomatología

“ANESTESIA LOCAL EN ODONTOPEDIATRIA”

 CURSO:
CLÍNICA DEL NIÑO

 DOCENTE:
MG. ESP. CD. CARDENAS LAZO MARY
CARMEN

 ALUMNOS:
o DEL RIO PERALES FERNANDO
o HUAMÁN GONZALES EDWARD
o HUERTO RODRIGUEZ CARLOS
 CICLO:
VIII

Pimentel 27 de Abril 2018

 ÍNDICE

INTRODUCCIÓN ........................................................................................................................................... 3
DEFINICIÓN .................................................................................................................................................. 4
MECANISMO DE ACCIÓN ............................................................................................................................. 4
FARMACOLOGÍA CLÍNICA ............................................................................................................................. 5
CLASIFICACIÓN: .................................................................................................................................................. 5
ANESTESIA TÓPICA .............................................................................................................................................. 6
DOSIFICACIÓN ............................................................................................................................................. 6
ANESTÉSICOS UTILIZADOS EN ODONTOPEDIATRIA ...................................................................................... 7
ANESTÉSICO CON VASOCONSTRICTOR........................................................................................................... 7
ANESTÉSICO SIN VASOCONSTRICTOR ............................................................................................................ 7
SELECCIÓN DE AGUJAS ................................................................................................................................. 7
RECOMENDACIONES: ........................................................................................................................................... 8
TÉCNICAS PARA ADMINISTRAR LA ANESTESIA LOCAL .................................................................................. 8
PREPARACIÓN DEL PACIENTE (PREANESTESIA) ........................................................................................................... 8
INFILTRATIVA ................................................................................................................................................. 8
Maxilar superior: ......................................................................................................................... 9
Maxilar inferior:........................................................................................................................... 9
TRONCULAR ................................................................................................................................................. 10
Maxilar superior: ....................................................................................................................... 10
Maxilar inferior:......................................................................................................................... 10
A PRESIÓN .................................................................................................................................................... 12
INTRALIGAMENTOSA ................................................................................................................................... 12
COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL ............................................................................................... 12
TOXICIDAD....................................................................................................................................................... 13
ALERGIA .......................................................................................................................................................... 14
PARESTESIA...................................................................................................................................................... 14
LESIONES POSOPERATORIAS DE TEJIDOS BLANDOS .................................................................................................... 15
FRACASO DE LA ANESTESIA........................................................................................................................ 16
CONCLUSIONES .......................................................................................................................................... 19
BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................................................................ 20
 ANESTESIA LOCAL EN ODONTOPEDIATRÍA

INTRODUCCIÓN
Uno de los aspectos más negativos de la práctica
odontológica es, para la mayoría de los pacientes,
el momento de la anestesia. Este hecho se
observa en gran parte de la población, pero en la
población infantil cobra especial importancia por
las repercusiones sobre la correcta atención
bucodental que pueden tener las respuestas
infantiles al dolor producido durante los
tratamientos odontológicos.

Los tratamientos odontopediátricos representan un reto importante para el

odontólogo, ya que la ansiedad se presenta a menudo especialmente alta en los
niños. Distintos estudios epidemiológicos han demostrado que el miedo a la aguja
es causa fundamental de la falta de demanda de atención odontológica en gran
parte de la población.

La mayoría de los tratamientos dentales se haya sujeto al éxito de la analgesia inicial

conseguida por el operador tras el correcto empleo de la solución anestésica. El
poder desempeñar nuestra labor mediante la obtención de una adecuada anestesia
permite desde el principio ganarnos la confianza del paciente, además por nuestra
parte, nos va a condicionar el llevar a cabo el tratamiento de forma pausada y sin
sobresaltos.

El fracaso del anestésico local (AL) puede empezar a intuirse cuando no se notan
los efectos esperados una vez transcurrido un margen de tiempo que oscila entre
los dos minutos en las técnicas infiltrativas y los cinco en los bloqueos tronculares.
Según los estudios de Berini y Gay , los primeros síntomas tras una correcta técnica
anestésica han de constatarse en los primeros 5 minutos. A los 15, el efecto ya ha
de ser máximo.

En la actualidad no existen técnicas que sustituyan totalmente a la anestesia local

convencional, pero se han desarrollado algunas alternativas que son efectivas en
un rango limitado de procedimientos.
DEFINICIÓN
Los anestésicos locales son fármacos capaces de bloquear de manera reversible la
conducción del impulso nervioso en cualquier parte del sistema nervioso a la que
se apliquen, originando una pérdida de sensibilidad y siendo la recuperación de la
función nerviosa completa una finalizado su efecto.

MECANISMO DE ACCIÓN
La anestesia local consiste en la interrupción de la transmisión en un punto concreto
del trayecto nervioso e incluso en la eliminación de la recepción de un estímulo.
Esto se consigue actuando sobre los receptores o sobre el recorrido del nervio.
Utilizados en concentraciones adecuadas inhiben de forma reversible la conducción
nerviosa cuando se aplican a zonas concretas del organismo. Actúan bloqueando
el inicio de la despolarización y la propagación del cambio del potencial de
membrana, impidiendo el aumento de la conductancia al sodio dependiente de
voltaje. Deprimen la propagación de los potenciales de acción en las fibras
nerviosas porque bloquean la entrada de sodio a través de la membrana en
respuesta a la despolarización nerviosa.

En general, los anestésicos locales bloquean la conducción en las fibras nerviosas

de pequeño diámetro más rápidamente que en las fibras grandes. Las fibras más
pequeñas de los nervios periféricos son fibras C no mielinizadas, por lo tanto las
fibras más sensibles a los anestésicos locales son las más delgadas -A- delta y C.
Dado que los impulsos nociceptivos se transportan por fibras Ad y C, la sensación
de dolor se bloquea más rápidamente que otras modalidades sensitivas ( tacto,
propiocepción, etc). Los axones motores, al ser de mayor diámetro, también son
relativamente resistentes. Son más sensibles a la anestesia las fibras de menor
diámetro. Existe un orden de pérdida de la sensibilidad: dolor, temperatura, tacto y
propiocepción. Las fibras motoras son muy resistentes al bloqueo.
FARMACOLOGÍA CLÍNICA

Los anestésicos locales son vasodilatadores; que eventualmente son absorbidos

por la circulación, donde el efecto sistémico que causan están directamente
relacionado a la concentración plasmática de los mismos. Los vasoconstrictores son
adicionados a los anestésicos locales para contraer los vasos sanguíneos en el
lugar de la inyección. Esto disminuye la absorción del anestésico local dentro del
sistema circulatorio, disminuyendo así el riesgo de intoxicación y prolongando el
tiempo de acción de los anestésicos locales.

• En cartuchos o carpules, conteniendo 1,8 ml de solución.

• Contiene varios componentes:
– Anestésico (generalmente, tipo amida).
– Conservantes (metilparabeno).
– Antioxidantes.
– Sales orgánicas.
– En ocasiones, se añade un vasoconstrictor.

Clasificación:
 Según su estructura química:
Se las puede clasificar en Ésteres y Amida.
Los tipo esteres forman soluciones menos estables. En este grupo se
encuentran los derivados Paraminobenzoico (Procaína y Tetracaína).

Los de tipo amida presentan una mejor estabilidad y una menor reacción de
hipersensibilidad que los de tipo éster. Las representaciones más conocidas
son la Lidocaína, Prilocaína y Mepivacaína.

 Según su forma de aplicación:

-Tópica
- Infiltrativa.: -terminal
-troncular
Anestesia tópica
Es utilizada para disminuir o suprimir en parte el dolor que pueda ser provocado
ante la introducción de la aguja, también se puede emplear para realizar exodoncias
de dientes temporarios, con raíces reabsorbidas por completo.
Este tipo de anestesia no se debe utilizar en regiones inflamadas o con
ulceraciones, debido a que en estas áreas la absorción es mayor y los anestésicos
locales son mucho más tóxicos que los inyectables.
Existen anestésicos tópicos en forma de pomada, gel o spray, este último no se
recomienda debido a que no produce efecto en un área circunscripta y pueden ser
deglutido fácilmente con la saliva provocando analgesia temporaria de faringe, glotis
y laringe.
Las drogas más utilizadas son: Xilocaína al 5%, Benzocaína al 4%

DOSIFICACIÓN
Es importante calcular el volumen del anestésico que hay que considerar en función
de la edad y el peso corporal del niño.

Esta consideración adquiere tanto mayor relevancia cuánto menor sea en la edad y
el peso que tenga el paciente. Un cartucho de lidocaína al 2% con epinefrina, es el
anestésico más utilizado en nuestra especialidad; contiene 36 mg de anestésico y
el de mepivacaina al 3% contiene 34 mg.

No debemos sobrepasar nunca las dosis máximas permitidas para cada anestésico.

Dosis máxima en niños:

Las reglas utilizadas para el cálculo de la dosis pediátrica sirven como guía para
determinar aproximadamente la dosis a ser administrada ya que no se cuenta con
un test especifico referentes a las dosis máximas permitidas en niños. Una de las
reglas indicadas es la de Clark y para que pueda ser utilizada es necesario conocer
la dosis máxima para adultos, que son:

Citanest al 3% 5.5tubos
Citocaína al 3% 5.5tubos
Carbocaína al 2% 5.5tubos
Lidocaína al 2% 5.5tubos
Novocol 100 5.5tubos
Xylocaína al 2% 8.3tubos
Carticaína 4% 6tubos

Dosis máxima para un niño = peso del niño (kg) x dosis máxima para el adulto
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ANESTÉSICOS UTILIZADOS EN ODONTOPEDIATRIA

ANESTÉSICO CON VASOCONSTRICTOR

– Lidocaína al 2% (+utilizado).
– Cada carpule contiene 35 mg de anestésico.
– Dosis máxima recomendada: 4 mg/kg.
– Duración del efecto en los tejidos blandos de 3 a 5 h.
– Duración del efecto a nivel pulpar de 60-90 minutos.

ANESTÉSICO SIN VASOCONSTRICTOR

– Mepivacaína al 3%.
– Cada cartucho contiene 54 mg de anestésico.
– Dosis máxima recomendada: 4mg/Kg.
– Duración del efecto en los tejidos blandos de 2h.
– Duración del efecto a nivel pulpar: de 20 a 40 minutos.

SELECCIÓN DE AGUJAS

La selección de la aguja debe permitir una anestesia local profunda que permita una
adecuada aspiración. Las agujas de mayor diámetro permiten una desviación menor
durante su paso a través de los tejidos blandos y una aspiración más confiable. La
profundidad de inserción varía de acuerdo con la técnica anestésica al igual que por
la edad y tamaño del paciente.
Las agujas odontológicas están disponibles en cuatro longitudes: extralargas (35
mm), largas (30 mm), cortas (21 mm) y extracortas (12 mm). Los diámetros varían
entre 23 y 30.
 Recomendaciones:

– Las agujas cortas pueden ser usadas para cualquier inyección en

tejidos blandos con un espesor menor a 20 mm. Las agujas largas
deben ser usadas para inyecciones más profundas. Cualquier aguja
con diámetros entre 23 y 30 pueden ser usadas para inyecciones
intraorales, pues el proceso de aspiración puede ser realizado sin
ningún problema. Las agujas con diá- metros menores pueden
dificultar el proceso de aspiración. Las agujas extracortas con
diámetro 30 son apropiadas para anestesias infiltrativas.

– Las agujas no deben ser dobladas ni insertadas totalmente en los

tejidos, con el único fin de evitar fracturas.

TÉCNICAS PARA ADMINISTRAR LA ANESTESIA LOCAL

Preparación del paciente (preanestesia)

Los niños requieren de una preparación adecuada y una presentación cuidadosa de
la anestesia local. El éxito del procedimiento de inyección depende de una gran
manera de la habilidad del profesional y de su equipo para preparar
psicológicamente al niño.

INFILTRATIVA
La anestesia infiltrativa también se denomina anestesia terminal o periférica.
Suprime la sensibilidad a la altura de los órganos receptores y a los Ramos
terminales periféricos de manera poco extensa, aunque profunda. Es más efectiva
en el maxilar superior por las características anatómicas de este hueso, de tipo
laminar y cortical poco densa, y la vascularización abundante y plexiforme que
posee.

Se dirige hacia las ramas terminales del nervio, en el tejido blando, cerca del hueso
próximo a la zona de operación, pero sin atravesar el periostio; por eso a este tipo
de infiltración también se le llama supraperióstica. La aguja se inserta en el pliegue
moco vestibular hasta una profundidad cercana los apices del diente que alguien
especial. Anestesia el nervio difundiéndose por el periostio y el hueso de la zona.
Maxilar superior:

Se puede anestesiar en el nervio dentario posterior, medio o anterior.

Indicaciones.
Bloquear la inervación de todos los dientes superiores primarios y
permanentes.

Maxilar inferior:

En la mandíbula se utiliza en ocasiones, sobre todo para anestesiar el nervio

mentoniano, el nervio bucal y en la zona de los incisivos inferiores, donde el
hueso cortical no es tan grueso.
Dientes anteroinferiores.
Procedimiento
A un centímetro del margen libre de la encía el bisel de la aguja hacia el
periostio, aspirar aguja corta no utilizar más de dos cartuchos por
procedimiento.
TRONCULAR
“Regional” o “de Conducción”.

Indicada para la anestesia de los dientes mandibulares, fundamentalmente

molares, mediante el bloqueo del nervio dentario inferior.

Maxilar superior:
Agujero palatino posterior. Se usa poco en odontopediatría.

Maxilar inferior:
Técnica para el nervio dentario inferior.
Se le pide al paciente que abra mucho la boca y se tracciona de la mejilla. Así
se nos forma un triángulo limitado por el borde anterior de la rama y el ligamento
pterigomandibular. Se puncionará en el fondo (base del triángulo). Se inyectan
dos tercios del cárpule.
• El tercio de anestesia que queda se inyecta a la salida, para anestesiar el
nervio lingual y en el fondo de vestíbulo de la pieza a tratar.
• La altura del punto de inyección depende de la edad: en niños se anestesia por
debajo del plano oclusal, y en adolescentes por encima.
Procedimiento

Tomar la rama ascendente del maxilar inferior entre los dedos, ingresar la aguja
en la parte media anteroposterior de la rama. El foramen se sitúa donde la rama
es más estrecha.
El cuerpo de la jeringa descansa sobre las molares primarias del lado opuesto.
En los niños pequeños el hueso será alcanzado después de penetrar 15mm con
una aguja corta.
 Técnica de tres pasos
Después de la penetración depositar una cantidad de anestésico, luego mover
el cuerpo de la jeringa a nivel de canino del lado opuesto, depositar otra
cantidad de anestésico y por último alinear el cuerpo de la jeringa con el plano
oclusal del mismo lado anestesiado.
 Técnica directa
Exclusiva para uso en niños, evita el inconveniente de mover el cuerpo de la
jeringa durante la inyección.
Buen resultado.
Bloqueo del nervio dentario
inferior,lingual y bucal largo.

Dependerá de la edad del paciente la ubicación del foramen madibular.

4-6 años por debajo del plano de oclusión

6-10 a nivel del plano de oclusión
10-12 a 5mm por encima de este
A PRESIÓN
Finalidad: Coadyuvante de la anestesia local inyectable

• Técnica:
– Consiste en una jeringa (sin aguja), con un resorte que permite
administrar la anestesia a presión.
– Se aplica en la encía.

– Método rápido, pero la brusquedad de la inyección puede causar

sobresalto y ansiedad en el niño.

INTRALIGAMENTOSA
– Inyección en el espacio periodontal
– Bajo presión
– Pequeña cantidad de anestésico

La aguja se introduce en el surco gingival alrededor del diente hasta notar la

resistencia de la cresta alveolar. Suele utilizarse para la extracción de piezas
posteriores.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

- Mordedura. Evitar que coma. Vigilarlo para que no se muerda.

- Hematoma (punción endovenosa).
- Isquemia (punción intraarterial).
- Edema por infiltración de tejido.
- Lipotimia.
- Alergia: asma, rinitis, dermatitis.
- Edema angioneurótico.
- Infección post-punción.
- Fractura de la aguja.
 - Interacciones farmacológicas. Se deben, sobre todo, a los vasoconstrictores
de la anestesia. Se produce, principalmente, con derivados narcóticos,
barbitúricos y depresores del sistema nervioso central.
- Dolor y trismo postoperatorio en caso de inyección intramuscular.
- En caso de inyección intravenosa se produce la dispersión rápida del
anestésico y no causa el efecto deseado. También puede producirse un
hematoma en la zona.

Parálisis facial pasajera

Ulcera traumática por mordedura

Toxicidad
 – Producido por sobredosis de anestésico o por sobredosis temporal
debido a inyección intravascular.
– Se afectan el sistema cardiovascular y el SNC.
– El efecto sobre el SNC es bifásico, comenzando con una excitación
(náuseas, vómitos, agitación psicomotriz, temblores y convulsiones),
seguida de depresión, con desaparición de las convulsiones,
inconsciencia y parada cardio-respiratoria.

– La sobredosis real es muy rara y se evita administrando dosis

adecuadas de anestésico en función del peso corporal del niño.

– En el caso de la inyección intravascular, la sintomatología es debida

al VC (mareo, palpitaciones, cefalea). Su efecto es de corta duración.
– Aspirar antes de inyectar el anestésico e inyectar lentamente.

Alergia
Las reacciones alérgicas no solo dependen de la dosis, también pueden
ocurrir debido a la capacidad individual de reacción a una pequeña dosis. Las
alergias se manifiestan de varias formas que pueden incluir urticaria,
dermatitis, fiebre, fotosensibilidad, angioedema y anafilaxia. El manejo de
emergencia depende de la intensidad de la reacción.

Parestesia
La parestesia es una anestesia que persiste después del tiempo esperado.
Dentro de las causas encontramos; una injuria en el nervio causada por la
aguja en el momento de la inyección. El paciente puede experimentar un
“choque eléctrico” en el área de distribución del nervio involucrado. La
parestesia también puede ser causada por una hemorragia alrededor del
nervio. El riesgo de parestesia se tomará permanente así de 1:1.200.000
para AL a 0,5%, 2% e 3% e de 1:500.000 para anestésicos a 4%.

Los casos documentados de parestesia son más comunes de lo esperado

con articaína y prilocaína, considerándose la frecuencia de uso. Los cuadros
de parestesia no relacionados con cirugías se presentan más frecuente en
lengua, seguido de labios, asociado principalmente al uso de soluciones de
 articaína y prilocaína al 4%. La mayoría de los casos se resuelven dentro de
las 8 semanas siguientes.

Lesiones posoperatorias de tejidos blandos

Las lesiones de tejidos blandos autoinducidas es una complicación clínica no
deseable como consecuencia del uso de anestésicos locales en la cavidad
bucal. La mayoría de las lesiones en los labios y mejillas son causadas por
una pérdida de sensibilidad que ocasiona que el paciente se muerda estas
áreas, dichas lesiones generalmente se curan sin complicaciones, pero
pueden presentar hemorragias e infección.

El bloqueo mandibular bilateral no aumenta el riesgo de lesiones en los

tejidos blandos, cuando se compara con el bloqueo unilateral o la anestesia
infiltraría maxilar ipsilateral. De hecho, la frecuencia de lesiones en los tejidos
blandos es mucho mayor de lo esperado, cuando se realiza una anestesia
unilateral. Substituir la anestesia de bloqueo por anestesia infiltraría no tiene
valor para prevenir lesiones de tejidos blandos ya que la duración de la
anestesia no se reduce de forma significativa. Además para algunos
procedimientos la anestesia infiltraría no garantiza la misma efectividad que
una por bloqueo.

Se deben dar indicaciones claras en cuanto al tiempo de duración del efecto

anestésico y posibles lesiones que se pueden presentar a los padres o
responsable del paciente. Se puede sugerir la colocación de rollos de
algodón para prevenir trauma en los tejidos. Mostrar fotos de traumas en
tejidos blandos puede servir como ejemplo para resaltar la importancia del
cuidado posoperatorio. Para todos los anestésicos locales, la duración de la
anestesia de los tejidos blandos es mayor que la anestesia ósea o dental.
FRACASO DE LA ANESTESIA

Cualquiera de los siguientes factores puede ser la causa por la que la anestesia
fracase:
1. REACCIONES INDIVIDUALES

Existe una gran variabilidad de las reacciones de los pacientes a la

medicación en general y esto mismo es aplicable a la anestesia local. Una
dosis adecuada para un paciente y quizá no sea para otro, ya que existe un
factor de susceptibilidad individual incluido por el nivel de absorción del
anestésico y su distribución, y eliminación de éste.

Además, la ansiedad y el temor son causa de manifestación del dolor, que

sea la adecuada. Esto se puede minimizar mediante un tratamiento
psicológico apropiado para el paciente combinado en ocasiones con una
adecuada premedicación.

2. AGOTAMIENTO DE LA ANESTESIA PULPAR

Así como los síntomas en los tejidos blandos pueden durar hasta dos horas
o más, la anestesia profunda pulpar sólo suele durar 30 minutos
aproximadamente, dependiendo de la irrigación vascular de la zona.

Recuérdese que la anestesia pulpar depende de la concentración y la

proximidad de la solución al nervio.

3. AUSENCIA TOTAL O PARCIAL DE ANESTESIA

Constituye un hecho raro en la anestesia por infiltración, pero no en la de

conducción.

Suele ser debido a defectos en la técnica y sólo excepcionalmente a

ineficacia de la solución anestésica.
4. DESCONOCIMIENTO DE LOS DETALLES ANATÓMICOS

Para bloquear un nervio es necesario tener un conocimiento profundo de la

anatomía de la zona. No se logrará anestesia adecuada si la solución
anestesia no se aplica muy cerca del nervio (técnica defectuosa).
5. ANASTOMOSIS NERVIOSA

Anestesia inadecuada en la zona anterior inferior después de un bloqueo

mandibular o mentoniano puede deberse a la anastomosis de las fibras
nerviosas del otro lado de la línea media. Para superar este problema, una
infiltración supraperiostica del diente involucrado.

6. INFECCIÓN CERCA DEL HUESO COMPACTO

El hueso grueso de la mandíbula no conduce por sí mismo a la infiltración de

la anestesia. Se logra una anestesia adecuada en la mandíbula por bloqueo
del agujero mandibular.

7. INFECCIÓN INTRAMUSCULAR

La inyección en el tejido muscular traerá como consecuencia un fracaso

anestésico y dolor, y trismo posoperatorio.

8. INFECCIÓN INTRAVENOSA

Inyectar en la vena dispensara rápidamente la solución anestésica y la

anestesia no habrá efecto.

9. RECORRIDO ANATÓMICO ANORMAL DEL NERVIO

Los nervios Quizá no sigan siempre los recorridos habituales. En estos

casos, para obtener una anestesia adecuada es necesario reinyectar. Esto
no es doloroso para el paciente puesto que los tejidos blandos ya están
anestesiados.

10. INYECCIÓN EN TEJIDOS INFLAMADOS

La inyección en una zona infectada producirá anestesia incompleta. La
infección y la inflamación locales pueden modificar la fisiología del tejido que
 causa la liberación de sustancias neuroactivas (histamina, cininas,
prostaglandinas) y disminución del PH. Estos cambios reducen la solubilidad
del anestésico e interfieren por su penetración en el tejido nervioso, y
disminuye la firmeza del mismo tejido.

11. TRATAMIENTOS CON DURACIÓN SUPERIOR A LA DEL EFECTO

ANESTÉSICO
12. CONFUSIÓN

El paciente puede confundir dolor otras sensaciones que experimenta

durante el tratamiento dental.
CONCLUSIONES

Se debe prestar especial atención a la dosis de anestésicos locales utilizada en

niños, para evitar dosis excesivas en pacientes que van a ser sedados, dicha dosis,
debe ser calculada con la dosis máxima recomendada con base en el peso.

Técnicas alternativas de anestesia local deben ser consideradas con el objetivo de

minimizar la dosis de anestésico utilizada, aumentar la comodidad del paciente y
mejorar la tasa de éxito de los anestésicos locales.

Ante cualquier fracaso anestésico debemos detectar la causa para corregir

cualquier fallo y lograr un efecto anestésico suficiente. Cualquier fallo anestésico
puede resolverse más fácilmente si se identifica la causa.
BIBLIOGRAFÍA

1. Guedes-Pinto, A. (2003) Rehabilitación Bucal en Odontopediatría, Atención

Integral. 1ª edición. Colombia: Amolca

2. Barberia, E. (2001) Odontopediatria. 2ª edición. Barcelona: Masson

3. Cameron, A. (2010). Manual de Odontología Pediatrica, 3ra edición. Ed.

Elsevier, España

4. Ramón Castillo Mercado, Estomatología Pediátrica,DAENA