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Hospital Donostia
Prólogo ............................................................................................................................................... 5
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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TEMA 1
Dispositivos para la vigilancia del paciente
Estándares de monitorización
Dra. González Santos
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
Por tanto, de modo ideal deben vigilarse dica, anormalidades de la conducción, fun-
las derivaciones DII y V5 simultáneamente cionamiento inadecuado del marcapasos y
con un electrocardiógrafo de dos canales. No perturbaciones electrolíticas.
obstante, si sólo se dispone de un aparato de Las fuentes de artefacto son múltiples:
canal simple, la derivación preferida para la movimiento del paciente o del cable de la
vigilancia dependerá de la localización de derivación, bisturí eléctrico, electrodos de-
cualquier infarto o isquemia previos si los fectuosos, etc.
hubiere. Nos permite, además, el análisis auto-
Las 12 derivaciones las monitorizaremos mático del segmento ST y, por tanto, la de-
en aquellas ocasiones en que lo creamos ne- tección temprana de isquemia miocárdica.
cesario por la situación clínica de nuestro El criterio aceptado para el diagnóstico de
enfermo. isquemia miocárdica incluye un segmen-
El electrocardiógrafo está en contacto to ST plano o una depresión con desvia-
con el cuerpo del paciente a través de elec- ción hacia abajo mayor a un milímetro en
trodos de cloruro de plata. Los geles con- conjunción con inversión de la onda T. La
ductores disminuyen la resistencia eléctrica elevación del segmento ST con ondas T pi-
de la piel. Ésta es posible reducirla aún más cudas también puede representar isquemia.
mediante la limpieza de la zona con aplica-
ción de alcohol o un desengrasante para la PRESIÓN ARTERIAL (PA)
limpieza de la zona. Los electrodos de aguja
Otro indicador del estado hemodinámico
se usan sólo cuando los discos de cloruro de
del paciente será la presión arterial.
plata resultan inadecuados, como por ejem-
Refleja tanto el volumen de eyección de
plo en un sujeto con quemaduras extensas. la sangre como la elasticidad de las paredes
Pero para hacer una correcta interpreta- arteriales.
ción del registro necesitamos que los electro- Las contracciones rítmicas del ventrículo
dos estén bien colocados. Así, en el caso de izquierdo producen como resultado presio-
los cables de 3 electrodos, éstos suelen ser: nes arteriales pulsátiles. La presión máxima
- Rojo: recoge los potenciales derechos y generada durante la contracción sistólica es
se coloca en el hombro derecho. la presión arterial sistólica (PAS). La pre-
- Amarillo: recoge los potenciales iz- sión mínima durante la relajación diastólica
quierdos y se coloca en el hombro iz- es la presión arterial diastólica (PAD). La
quierdo. presión del pulso será la diferencia entre las
- Verde: es el electrodo neutro. Se coloca presiones sistólica y diastólica. La presión
en el centro del tórax. arterial media (PAM) es la presión promedio
En el caso de los cables con cinco elec- medida sobre un ciclo cardíaco completo.
trodos, su colocación debe ser como sigue: Podemos medir la presión arterial de for-
- Rojo: brazo derecho. ma no invasiva y de forma invasiva.
- Amarillo: brazo izquierdo.
- Verde: pierna izquierda.
- Negro: pierna derecha. PRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVA
- Blanco: neutro y electrodo para monito- En este apartado detallaremos los méto-
rización de frecuencia respiratoria. dos de medición no invasiva.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
estrechamos el calibre del vaso en un punto oscilométrica requiere que el pulso sea uni-
y mantenemos el mismo flujo, llega un mo- forme, por lo que en caso de arritmias la me-
mento en que la sangre, al llegar a ese punto, dición es imprecisa.
se arremolina generando un flujo turbulento De todas formas, su carácter no invasi-
que genera un ruido audible. Si aumentamos vo y la gran comodidad que proporciona,
la presión externa sobre la pared del vaso, han hecho que sea el método más extendido
llegará un momento en que superaremos a de medición de la presión arterial en todos
la presión interna y el flujo cesará por com- aquellos pacientes que por su gravedad no
pleto. Esa presión externa, medible con un requieran una monitorización continua de la
manómetro, es igual a la presión arterial sis- presión arterial.
tólica (PAS). Por tanto, si mediante un man- Debemos hacer hincapié en lo siguiente:
guito externo comprimimos la arteria hasta - Un manguito mal ajustado al brazo in-
bloquear el flujo y luego vamos reduciendo fraestima la presión arterial.
esa presión, el punto en el que volvamos a - Un manguito mal posicionado en el
percibir ruido corresponde a la PAS. Si se- brazo infraestima la presión arterial. El
guimos reduciendo la presión, llegará un tubo debe estar a la altura de la arteria o
momento en que desaparecerá el flujo turbu- ésta debe quedar justo debajo de la mar-
lento para ser de nuevo laminar. Ese punto ca que específicamente señale el propio
corresponde a la presión arterial diastólica manguito para ello.
(PAD). Para oír esos ruidos llamados ruidos - Un manguito de tamaño inadecuado al-
de Korotkoff aplicamos un fonendoscopio tera la medición, de forma que si es ma-
sobre la flexura del brazo, justo encima de yor de lo debido infraestima la presión
la arteria. La medición de la presión arte- arterial y si es menor la sobreestima.
rial de esta manera plantea, sin embargo, En cuanto a la medida adecuada de un
numerosos problemas como son el requerir manguito, su anchura debe ser igual al
un operador para cada medición; que el fo- diámetro del brazo más un 20%.
nendoscopio nos dé una medición alterada si - Las mediciones tienen carácter pun-
está mal colocado en relación a la arteria o el tual y no informan de cambios súbitos
operador no oye bien; y que no nos informa que puedan aparecer entre dos medi-
de la PAM. ciones.
- Si realizamos mediciones muy frecuen-
Presión arterial no invasiva tes (cada 5-10 minutos) durante un pe-
automática riodo de tiempo prolongado (más de 5
horas) podemos lesionar el paquete vas-
Se basa en el mismo principio que el mé- culonervioso.
todo anterior, pero no existe un operador: los Se han comercializado numerosos tipos
ruidos son percibidos por el aparato median- de manguitos para adultos y niños. Las ta-
te oscilometría en forma de cambios pulsáti- llas más usuales se muestran en la siguiente
les de presión dentro del sistema, recogidos tabla:
por un amplificador y procesados por un
Circunferencia Anchura del Longitud del
microprocesador. El aparato calcula la PAM Tamaño del miembro manguito manguito
con los datos de PAS y PAD. La ventaja de (cm) (cm) (cm)
este sistema es que permite hacer mediciones Bebé 10-19 8 30
programadas en el tiempo sin necesidad de Pediátrico 18-26 10 41
que un operador realice cada medición. Los
Adulto 25-35 14 52
inconvenientes son fundamentalmente dos:
que por debajo de 60 mmHg la precisión se Brazo
33-47 17 68
grueso
pierde por incapacidad técnica; y que en los
Muslo 46-66 20 100
aparatos de medición automática, la técnica
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
Indicaciones
Se indicará la vigilancia invasiva de la
presión arterial por cateterización en las si-
guientes circunstancias:
- Cuando se prevean grandes cambios
hemodinámicos transoperatorios.
- En casos de hipotensión inducida.
1. Colocar la palma de la mano hacia
- En cirugías sobre órganos vitales que
arriba para observar los cambios
requieren un control preciso.
de color, pidiéndole al paciente que
- Cuando sea preciso el uso de vasopre-
apriete el puño.
sores.
2. Usando los dedos índice y medio,
- Cuando se necesiten análisis múltiples
comprimir al mismo tiempo las ar-
de gases sanguíneos.
terias radial y cubital, obstruyendo
Contraindicaciones el flujo sanguíneo arterial de la mano,
pidiéndole al paciente que abra y cie-
De ser posible, la cateterización debe evi- rre la mano varias veces.
tarse en arterias sin flujo sanguíneo colateral 3. La palma de la mano debe tener un
comprobado o en extremidades en las que color pálido, al no tener flujo arterial.
hay sospecha de insuficiencia vascular pre- 4. Liberar la presión de la arteria cubital,
existente (por ejemplo, fenómeno de Rayn- y vigilar el tiempo que tarda el color
aud). de la palma en reaparecer:
- Para considerar el test positivo el
Técnicas y complicaciones
color de la palma de la mano debe
A. Selección de la arteria para canu- recuperarse en 7 segundos, lo cual
lación. asegura la permeabilidad de la
Se dispone de varias arterias para catete- circulación arterial colateral.
rización percutánea. - Si el color se recupera entre 8-14
- La arteria radial es la que más frecuen- segundos se considera el resulta-
temente se elige debido a su localiza- do dudoso.
ción superficial y flujo colateral. El test - Por encima de 15 segundos el re-
de Allen es un método simple, aunque sultado es negativo.
no completamente fiable, para determi- 5. Este procedimiento se repite liberan-
nar lo adecuado de la circulación cola- do la arteria radial.
teral cubital en caso de trombosis de la 6. De este modo comprobamos la cir-
arteria radial. culación colateral, antes de realizar
Se realiza de la siguiente manera: la punción arterial.
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
Esto es importante en el sentido de que (igual que con la presión arterial) y que
el valor que obtengamos en el monitor será está llena de suero salino. Esta columna
fiable siempre y cuando la morfología de se conecta al catéter auricular, de modo
la onda de PA sea adecuada, ya que cuando que la PVC se transmite a la columna de
tengamos una onda con una morfología dis- suero y ésta se eleva o desciende hasta
tinta de la normal deberemos revisar el sis- alcanzar la medición que corresponda.
tema para descartar cualquier anomalía que Este método no ofrece ninguna ventaja
interfiera en la correcta medición de esa PA técnica y sí inconvenientes:
(acodamientos del catéter, mal posiciones, • No ofrece la curva de PVC y, por tan-
etc). A esto lo denominamos fenómeno de to, no informa sobre: la correcta colo-
amortiguación. cación del catéter, por lo que siempre
hace falta una radiografía de compro-
bación; problemas de medición debidos
a la coagulación parcial de la punta del
catéter; patología valvular o pulmonar.
Onda amortiguada
• Ofrece mediciones aisladas y, por tan-
to, no informa sobre cambios bruscos
PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC)
ni de ningún tipo mientras no se haga
Un parámetro hemodinámico más es la una medición manual.
PVC. La medición de la misma implica in- • Se necesita una persona que lleve a
troducir un catéter en una vena, de manera cabo cada medición.
que su punta quede colocada justo por en- • Tarda cierto tiempo hasta que se equi-
cima de la unión entre vena cava superior libra la columna en su nivel de presión.
y aurícula derecha (se comprobará con una
- Transductor de presión.
radiografía de tórax).
Funciona y se maneja exactamente
Indicaciones igual que el transductor de presión ar-
terial. La medición se hace, a diferencia
Canalizaremos una vía central cuando: de la regleta, en milímetros de mercu-
- Necesitemos un buen control de la ad- rio, y esto es muy importante, pues 1
ministración de líquidos. mmHg = 1,34 cmH2O; es decir, que 10
- Administración de nutrición parenteral. mmHg medidos con transductor corres-
- Pacientes con malos accesos vasculares ponden a 13,4 cmH2O medidos con una
periféricos. regleta, y si no tenemos esto en cuenta
podemos cometer errores del 34% en la
Procedimiento medición.
El lugar de punción se elegirá en función La medición de la PVC con el transduc-
del tipo de cirugía, del paciente y del uso tor no tiene ningún inconveniente res-
que le queramos dar. En definitiva, cualquier pecto a la regleta y sí grandes ventajas,
vena en que el acceso a una vena central sea ya que resuelve todos los problemas de
posible. Los más habituales son la yugular la regleta y ofrece una medición continua
interna, la subclavia, femoral, venas basílica que informa de cualquier cambio instan-
y cefálica. táneo. Por lo tanto, lo ideal es monitori-
Las mediciones podemos hacerlas de dos zar siempre la PVC con transductor.
maneras:
- Regleta con columna de suero salino.
Complicaciones
Mide la PVC en cmH20. Se coloca - Arritmias, provocadas por la irritación
una regleta graduada en cm cuyo nivel del endocardio por la guía o por el pro-
cero está situado a la altura del corazón pio catéter.
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
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90 Sin Ansiedad
DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA
DE PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
Algo que ha cobrado una gran importan- Nos posibilita no sólo asegurarnos la co-
cia en los últimos tiempos es la monitoriza- rrecta hipnosis del enfermo, evitando los in-
ción de la profundidad anestésica. deseables casos de despertar intraoperatorio
Podemos hacerlo con diferentes disposi- (DIO), sino un perfecto ajuste de las drogas
tivos como son el BIS, la Entropia y los Po- anestésicas administradas, sobre todo intere-
tenciales evocados (PPEE). sante en pacientes ancianos o muy afectados
Es importante asegurarnos del correcto físicamente. También permite ajustar la do-
grado de profundidad anestésica de nuestros sis de sedación en pacientes críticos.
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Tema 1. Dispositivos para la vigilancia del paciente
OTROS DISPOSITIVOS DE
VIGILANCIA
ENTROPÍA
MONITORIZACIÓN NEUROMUSCULAR
Se basa en la adquisición y procesado
de ondas de electroencefalografía (EEG) y Otro dispositivo de gran utilidad y que
electromiografía (EMG) frontal. Durante el utilizamos a diario es el neuroestimulador
estado de alerta, la señal del EEG es más para graduar el estado de relajación neuro-
irregular y compleja (valor de entropía más muscular del paciente.
elevado), mientras que durante la anestesia, La monitorización neuromuscular
la función cerebral se hace más ordenada y (MNM) consiste en la estimulación de un
regular (valor de entropía más bajo). nervio periférico accesible y la medición de
Este sistema de monitorización consta de la respuesta evocada del músculo esquelético
un sensor con 3 electrodos que se coloca en la inervado por ese nervio para valorar, de esta
región frontal y un módulo que nos muestra manera, el grado de relajación del paciente.
dos valores: entropía de estado y entropía de Los objetivos de la MNM están basados
respuesta. La entropía de estado nos refleja en criterios de efectividad (administración
el estado cortical del paciente, mientras que de la mínima dosis efectiva de RNM) y de
la de respuesta incluye un componente elec- seguridad (evitando la sobredosificación y
tromiográfico procedente de la actividad de detectando el posible bloqueo residual antes
la musculatura facial. Cuando no hay activi- de la extubación del paciente).
dad electromiográfica, la entropía de estado Otros datos que nos informarán sobre el
y la de respuesta muestran el mismo número. estado de relajación del paciente, sobre todo
Para mantener una anestesia adecuada, se re- en el momento de la extubación, son los si-
comiendan valores de entre 40 y 60. Cuando guientes signos clínicos: apretar la mano,
la entropía de estado aumenta por encima de levantar la cabeza, capacidad para sacar la
60, hay que ajustar los anestésicos. Si la en- lengua, parámetros respiratorios.
Tenemos diferentes patrones de estimu-
tropía de respuesta aumenta, se requiere más
lación: TOF, DBS, CUENTA POSTETANI-
medicación analgésica. Por tanto, además de
CA, TETANOS.
valorar la profundidad anestésica, uno de los
Los nervios que solemos monitorizar
parámetros que mide es el estado analgésico
son: n. cubital, n. tibial posterior, n. facial
(E de respuesta).
PPEE
Se utilizan en procedimientos quirúrgi-
cos en relación a una posible lesión neuroló-
gica como son las fijaciones instrumentadas
de columna, resección de tumores de médula
espinal, aneurismas de aorta torácica, etc. n. cubital n. facial
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TEMA 2
Evaluación preanestésica. Consulta preoperatoria
Dra. González Santos
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Tema 2. Evaluación preanestésica
así como el tipo de intervención y si la in- 6 horas para sólidos. En los casos de riesgo,
tervención se lleva a cabo sin ingreso. Como además, se utilizará profilaxis farmacológica
norma general, el tipo de tratamiento que con antagonistas de los receptores H2 (Rani-
toma el paciente de forma crónica debe man- tidina), inhibidores de la bomba de protones
tenerse durante el periodo perioperatorio. (Omeprazol), fármacos procinéticos (meto-
Habrá, sin embargo, determinados fármacos clopramida) y soluciones tamponantes como
como los antiagregantes, anticoagulantes y el citrato sódico.
antihipertensivos que suspenderemos antes
de la cirugía (siempre individualizando cada Profilaxis de reacciones alérgicas en
caso). individuos predispuestos
Se debe realizar en aquellos pacientes
Profilaxis de la ansiedad
con antecedentes de alergias medicamento-
La intervención quirúrgica supone para sas, alimentarias y atópicos. La mejor me-
el individuo un factor de estrés, que altera dida profiláctica es evitar el contacto con el
sus actividades de la vida diaria. Los dife- agente desencadenante. La profilaxis medi-
rentes grados de ansiedad, y la manera de camentosa, por su parte, tiene como objetivo
afrontarla, determinarán cambios en su con- contrarrestar los factores que agravan o faci-
ducta y una respuesta fisiológica asociada. litan la aparición de una reacción histamino-
Tanto es así que pueden descompensarse liberadora. Por lo general, se inicia 24 horas
enfermedades crónicas, y aparecer trastornos antes de la intervención y, en algunos casos,
neurovegetativos, insomnio, irritabilidad, se mantiene hasta 72 horas en el postoperato-
etc. Está demostrado que el control psico- rio. Se utilizan antagonistas de los receptores
lógico mejora los resultados y disminuye la H1, como la difenhidramina (Polaramine®),
morbimortalidad. Por este motivo, uno de los antagonistas de los H2 (ranitidina) y corti-
objetivos prioritarios de la consulta de prea- coides.
nestesia es la prevención y el tratamiento del
estrés preoperatorio. Esto lo conseguiremos, Profilaxis de la trombosis venosa
en primer lugar, proporcionando una infor- profunda y del tromboembolismo
mación veraz y objetiva al paciente y a sus
familiares; y en segundo lugar, con la admi-
pulmonar
nistración de ansiolíticos y sedantes. Entre La etiología de la trombosis venosa y
estos fármacos tenemos las Benzodiacepi- del TEP es multifactorial, aunque el éstasis
nas como el lorazepam, diazepam, midazo- venoso por inmovilización prolongada es el
lam y tranxilium; y los Neurolépticos. factor principal.
Las medidas profilácticas pueden ser de
Profilaxis de la aspiración pulmonar dos tipos: físicas y farmacológicas.
Entre las medidas físicas contamos con el
El síndrome de aspiración pulmonar del vendaje elástico de las extremidades inferio-
contenido gástrico es una complicación gra- res, la compresión neumática intermitente y
ve con una mortalidad en torno al 5%. Los la deambulación precoz.
factores predisponentes son las intervencio- Entre las farmacológicas, tenemos las he-
nes quirúrgicas de urgencia, obstétricas, am- parinas de bajo peso molecular (HBPM).
bulatorias, por obesidad, hernia de hiato y en
edad pediátrica. Como medida profiláctica Profilaxis de la endocarditis
se guardará ayuno de 4 horas para líquidos
claros (agua y zumos sin residuo; la leche y
bacteriana
los zumos con residuo no se consideran lí- Se realizará en pacientes susceptibles a
quidos claros y se tratan como sólidos) y de los que se les vaya a realizar una interven-
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
ción que presente riesgo de producir bacte- paciente pueda dar su consentimiento libre
riemias intraoperatorias. a cualquier actuación médica y debe estar
basada en una buena relación entre médico
RECOMENDACIONES y paciente, ser individualizada, veraz y obje-
• Ayuno: al paciente y/o los familiares se tiva, y utilizar términos comprensibles para
debe dar instrucciones sobre el tiempo de el paciente, tal y como se recoge en la ley de
ayuno, e insistir en el cumplimiento. Se in- autonomía del paciente.
dica para prevenir la broncoaspiración de El anestesiólogo es la persona encarga-
contenido gástrico en el periodo de induc- da de explicar de manera clara y en términos
ción, aunque este evento puede presentarse que el paciente y los familiares comprendan,
durante el mantenimiento o emergencia de la técnica anestésica, los riesgos inherentes
la anestesia. y las probables complicaciones. Igualmente,
• Incentivar al paciente para que el día de la debe resolver las dudas que puedan presen-
cirugía realice un adecuado aseo bucal y tarse, establecer los requerimientos de hemo-
personal. derivados y las alternativas de manejo.
• Advertirle que cuando tenga prótesis den- Para agilizar la consulta, cada servicio de
tal parcial o total debe retirarlas antes de su anestesiología y reanimación suele tener un
ingreso al quirófano. modelo de información escrita, que se entre-
• Planear el manejo post anestésico. Des- ga al paciente en el momento de su llegada,
pués de conocer la comorbilidad que pre- y donde se describen los tipos de anestesia
senta el paciente decidiremos si va a re- más comunes y sus posibles complicaciones.
querir traslado a una unidad de cuidados Así, cuando el paciente se entrevista con el
intermedios, de cuidados intensivos o si médico, una vez lo haya leído, se pueden re-
por el contrario podrá ser manejado de for- solver las dudas que se presenten. Una vez
ma ambulatoria. aclaradas todas las dudas, la consulta finali-
• Además, se debe brindar al paciente infor- zará con la firma de la autorización para la
mación sobre las diferentes modalidades anestesia por parte del paciente o del familiar
de analgesia, como opioides sistémicos, responsable, en caso de niños o personas con
bloqueos de nervio periférico, analgesia deficiencias mentales.
peridural, ya que al optimizar el control del De esta manera, una vez estudiado y cla-
dolor tenemos la posibilidad de influir so- sificado nuestro paciente tomaremos la deci-
bre la recuperación, reduciendo la reacción sión sobre el tipo de anestesia que vamos a
metabólica endocrina al estrés, complica- administrar.
ciones tromboembólicas, cardiovascula-
res, retorno de la función gastrointestinal,
más rápida movilización y rehabilitación,
disminución de estancia hospitalaria y pre-
vención del dolor crónico.
INFORMACIÓN Y
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Todo paciente tiene el derecho a ser in-
formado sobre cualquier aspecto relativo a
su salud, y todo médico tiene el deber éti-
co y jurídico de informar al paciente. Esta
información es imprescindible para que el
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TEMA 3
Anestesia general
Dra. González Santos. Dr. Mugabure Bujedo
INTRODUCCIÓN INDUCCIÓN
Es la primera etapa de la anestesia gene-
Podemos definir la anestesia general ral. Su objetivo es conseguir que el paciente
como el resultado controlado y reversible alcance las condiciones operatorias óptimas
de la integración ordenada de diferentes a partir de su estado basal previo.
técnicas y fármacos que tienen como ob- La medicación que usaremos en esta fase
jetivo los siguientes 5 efectos: hipnosis, es la siguiente:
amnesia, analgesia, relajación muscular - Premedicación:
y control fisiopatológico de las funciones • Sedantes (Benzodiacepinas).
vitales del paciente, con la finalidad de • Anticolinérgicos (Atropina®).
proporcionar las mejores condiciones para - Analgésicos opiáceos:
que el cirujano desarrolle su labor con el • Fentanilo (Fentanest®).
mínimo impacto físico y psíquico posible • Remifentanilo (Ultiva®).
sobre el paciente.
- Hipnóticos:
Definimos la denominada anestesia ba-
• Intravenosos: Propofol®, Pentho-
lanceada como el resultado de la combina-
tal®, Etomidato y Ketamina.
ción de una serie de fármacos, cada uno de
• Inhalatorios: Sevoflurano, Isoflura-
los cuales se emplea para lograr un efecto
no, Desflurano.
concreto. En la práctica, se trata del uso de
- Relajantes neuromusculares:
un hipnótico para la inducción de la aneste-
• Despolarizantes: Anectine®
sia, un analgésico, un hipnótico de manteni-
• No despolarizantes: Rocuronio (Es-
miento y un relajante muscular.
meron®), Cisatracurio (Nimbex®),
Por tanto, podemos definir que los tres
Atracurio (Tracrium®).
pilares básicos de una anestesia general
Es importante reseñar que estos fármacos
son: la analgesia, la hipnosis y la relajación
los administraremos por este orden.
neuromuscular; y que posteriormente, y en
Huelga decir que, además, administrare-
función de lo que requiera nuestro paciente,
mos todo lo que nuestro paciente requiera en
asociaremos los fármacos que sean necesa-
función de su situación clínica.
rios.
INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA
La “secuencia rápida de intubación”
FASES DE LA ANESTESIA (SRI) es el procedimiento de elección para
GENERAL lograr el acceso y control inmediato de la vía
aérea en la situaciones de emergencia. En
La anestesia general la dividimos en tres esencia, implica la administración, después
fases: de un periodo suficiente de preoxigenación,
• Inducción de un hipnótico de acción rápida y breve,
• Mantenimiento seguida de inmediato de un bloqueante neu-
• Despertar o educción romuscular de acción rápida y breve (clási-
camente: fentanilo, propofol y anectine), y la
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 3. Anestesia general
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
también es lenta y las concentraciones cere- epidural, las dosis dependen del nivel meta-
brales del fármaco no se suelen corresponder mérico que deseemos analgesiar, del lugar de
con las plasmáticas. La vida media de elimi- colocación del catéter (lumbar o torácico) y
nación es de aproximadamente 1-4 horas. de la edad y talla del paciente, aunque habi-
En la práctica clínica, la morfina se uti- tualmente oscilan entre 2 y 4 mg (máximo 10
liza sobre todo en las unidades de reani- mg/día). Además, suele diluirse la dosis total
mación postanestésicas para tratar el dolor en 10 ml de suero salino (nunca agua, ya que
agudo postoperatorio y en las unidades de es muy irritante en el espacio epidural) para
tratamiento del dolor crónico. Sin embargo, facilitar su difusión por dicho espacio. La úl-
en este capítulo nos centraremos en sus usos tima vía de administración de la morfina en
en las unidades de reanimación postanesté- anestesiología es la vía intratecal, que hace
sicas, donde las vías de administración de que el opiáceo penetre directamente en el lí-
elección serán i.v., subcutánea y epidural. quido cefalorraquídeo que está bañando los
Las dosis i.v. habituales varían entre 0.03 y receptores de la médula espinal y el cerebro.
0.1 mg/kg. En general, para su administra- Es una vía útil para conseguir una analgesia
ción i.v. o epidural se preparan jeringas de prolongada, de aproximadamente 6 a 24 ho-
10 ml que contienen una ampolla de cloru- ras, con dosis pequeñas, de 0.2 a 0.4 mg, pero
teniendo en cuenta que se puede producir de-
ro mórfico al 1% y suero fisiológico, con lo
presión respiratoria de forma retardada, por
que resulta una concentración final de 1mg/
lo que se exige una monitorización de 12 h
ml, que es cómoda para evitar sobredosifica-
tras su administración.
ciones. Otro sistema muy útil es la analgesia
controlada por el paciente (PCA), un sistema REMIFENTANILO (Ultiva®)
de perfusión en el que el paciente se auto-
administra dosis pequeñas del fármaco según También es un agonista puro de los rece-
tores μ, sintetizado en 1991, con objeto de
la intensidad del dolor mediante un botón a
conseguir un opioide de acción ultracorta.
demanda. Para ello disponemos de bombas
Tiene una potencia equivalente a la del fen-
de infusión especiales en las que programa-
tanilo y se presenta en viales de 1, 2 ó 5 mg
mos una serie de parámetros, como la dosis
de remifentanilo liofilizado que se recons-
bolo y el tiempo de cierre, durante el cual la
tituye con suero salino. Este nuevo opioide
bomba no administra una nueva dosis por
contiene en su estructura una cadena éster,
más que se oprima el dispositivo, y una do- que le hace ser susceptible de ser metaboli-
sis límite que no se puede sobrepasar en un zado por esterasas inespecíficas presentes en
periodo de 1-4 h. Esto le confiere al sistema la sangre, a compuestos prácticamente inac-
la seguridad necesaria para que el paciente tivos. Esta particularidad le distingue de sus
pueda utilizar la bomba de infusión incluso predecesores, dependientes del metabolismo
en la planta de hospitalización tras el alta de hepático, y le confiere una acción mucho
la unidad de reanimación postanestésica, sin más corta y una ausencia de acumulación,
riesgo de sobredosificación. Los parámetros incluso tras perfusiones prolongadas. Su me-
orientativos para programar una PCA de clo- tabolismo no se ve afectado en pacientes con
ruro mórfico serían un bolo de entre 0.5 a 2 insuficiencia hepática ni renal, y su vida me-
mg y un tiempo de cierre de 10 a 20 minutos. dia de eliminación es de aproximadamente
Es fundamental un conocimiento del sistema 10 minutos.
(preparación, purgado y alarmas más fre- Su utilización es fundamental en el
cuentes) y del opioide utilizado por parte del mantenimiento de la anestesia general en
personal de enfermería, ya que supervisará su un amplio abanico de intervenciones. Para
funcionamiento y detectará los efectos inde- ello, se prepara una solución de 100ml con
seables, como una excesiva sedación o una la concentración deseada y la velocidad de
depresión respiratoria. En el caso de la vía infusión oscilará según las necesidades entre
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Tema 3. Anestesia general
0.15 y 0.5 μg/kg/min. Las ventajas que apor- da absorción (15 min). Se presenta en ampo-
ta el remifentanilo sobre el resto de los opioi- llas de 2 ml con 100mg (Dolantina®).
des son las de poder mantener la perfusión Es moderadamente liposoluble. Se me-
hasta el último instante de la intervención taboliza en el hígado y la vida media de eli-
quirúrgica, obteniendo una recuperación minación de su metabolito normeperidina
predecible, con la restauración de la ventila- es muy larga, de 14 a 21 horas, por lo que
ción espontánea en pocos minutos, a pesar de puede acumularse en caso de tratamientos
que el tiempo de exposición al fármaco haya prolongados. Puede producir signos de ex-
sido largo. Una desventaja relacionada con citación, como temblor, mioclonias y con-
la corta duración de acción, es la posibilidad vulsiones, en caso de insuficiencia renal.
Tiene cierta actividad anticolinérgica, por
de que el paciente tenga dolor al finalizar la
lo que produce miosis en menor intensidad
intervención, por lo que es necesario refor-
que otros opioides.
zar la analgesia en la fase de despertar de la
Su ámbito de utilización es fundamen-
anestesia mediante la administración de otro
talmente el tratamiento del dolor postope-
opioide como fentanilo o morfina, junto con ratorio en las unidades de reanimación pos-
un antiinflamatorio o una técnica de analge- tanestésica, ya que el riesgo de depresión
sia regional, en función de las características respiratoria y cardiovascular es menor que
de la intervención quirúrgica, que proporcio- con la morfina. Utilizado de esta forma, la
narán al paciente un postoperatorio inmedia- probabilidad de una acumulación es prác-
to confortable. ticamente inexistente. Para ello se puede
La sedación consciente es otra indicación administrar por vía i.v, intramuscular o sub-
de remifentanilo en procedimientos alejados cutánea. La meperidina puede producir náu-
de quirófano o como coadyuvante de una seas y vómitos importantes, por lo que es
anestesia regional asociado a otros fármacos muy recomendable tener prevista alguna te-
como benzodiacepinas. En la unidad de cui- rapia antiemética. Las dosis habituales son
dados intensivos o reanimación también los de 50 a 100 mg i.v. y la duración clínica es
objetivos de sedación evolucionan hacia un de 2 a 4 horas. Es interesante su capacidad
control más exhaustivo del dolor, evitando para disminuir el temblor postanestésico a
en lo posible los casos de sedación excesiva dosis bajas de 25 a 50 mg i.v. debido a un
por el uso de hipnóticos, cuyo metabolismo mecanismo desconocido sobre el sistema
se ve alterado en los enfermos críticos po- nervioso central (SNC).
limedicados. El remifentanilo proporciona TRAMADOL (Adolonta®)
gran flexibilidad para profundizar o poder
despertar a este tipo de pacientes, por ejem- El tramadol es un analgésico de acción
plo para realizar valoraciones neurológicas, mixta, cuya actividad como analgésico cen-
según los requisitos de la evolución o del tral radica en una afinidad débil por los re-
tratamiento. ceptores μ, ∂ y K, así como en una inhibición
de la recaptación de adrenalina y serotonina
MEPERIDINA (Dolantina®) en el SNC. Su potencia es también débil y se
estima en 1/10 de la morfina. Su metaboliza-
Es un opioide de síntesis descrito en ción da lugar a un metabolito con cierta ac-
1939, con actividad preferente sobre recep- tividad, aunque con poca importancia clínica
tores μ, aunque también sobre los ∂ y K, y y su vida media de eliminación es de 6 horas.
con una potencia 10 veces menor que la de Tiene menor efecto depresor respiratorio
la morfina, por lo que representa el fármaco que la morfina y estaría indicado en la unidad
opioide de menor potencia de uso clínico, de reanimación postanestésica para el trata-
siendo el más utilizado de la historia, sobre miento del dolor postoperatorio de carácter
todo por vía intramuscular, debido a su rápi- moderado. La dosis habitual es de 100 a 150
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 3. Anestesia general
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
ción. Tiene efecto antiemético y anti- ños por vía rectal a 6.5 mg/kg para la induc-
convulsivante. Puede ser utilizado en ción de la anestesia.
pacientes susceptibles de desarrollar
Farmacocinética
un cuadro de hipertermia maligna o
en miopatías. Aparecen rash cutáneos El inicio de la acción después de la dosis
en el 0.2 % de los pacientes. Ha sido de inducción es de 30-60 seg. y la duración
descrito un aumento del riesgo de aler- del efecto clínico es de unos 29 minutos. El
gia con la utilización de relajantes no Etomidato se une a las proteínas en un 75%
y tiene un volumen de distribución de 2.5-
despolarizantes. No inhibe la función
4.5 litros/kg. Es metabolizado en el hígado
cortico suprarrenal. No afecta ni a la
y solo es excretado el 2% sin modificar por
coagulación ni a la función hematoló-
la orina.
gica. Puede utilizarse en portadores de
porfiria hepática asintomática. Presentación:
Características especiales Ampollas de 20 mg/10 ml.
Riesgo de infección Farmacodinamia
La emulsión lipídica favorece la prolife- El etomidato es un agente anestésico in-
ración bacteriana y fúngica. Es indispensable travenoso que produce hipnosis sin analgesia.
aplicar una asepsia segura en la manipula- - Acciones sobre el SNC: después de
ción del propofol. una dosis de 0.3 mg/kg se reduce el
Dolor a la inyección flujo sanguíneo cerebral en un tercio,
La aparición de dolor durante la admi- el consumo de oxígeno se reduce en un
nistración del propofol es variable. Aparece 45%, y la presión intraocular desciende
del 28 al 90 % y es atribuido a la molécula en un 30-60%. Se ha demostrado que
del propofol. No se acompaña de trombosis. el etomidato aumenta la actividad en el
La administración de lidocaina disminuye la foco epiléptico.
incidencia al 13 %. Puede utilizarse también - Acciones sobre el sistema cardio-
mezclada con el propofol. vascular: produce mínima o ninguna
depresión cardiovascular en pacientes
Precauciones y contraindicaciones
normales o en aquellos con enferme-
No administrar en pacientes con alergia
dad coronaria. La presión arterial me-
al huevo. Precaución en pacientes con hipo-
dia puede ser mínimamente deprimida
tensión severa o alteración del metabolismo
después de la administración de etomi-
lipídico.
dato en pacientes con enfermedad de la
ETOMIDATO (Hypnomidate®) válvula mitral o aórtica. La perfusión
coronaria disminuye aproximadamente
El etomidato es un anestésico intraveno- el 50% pero el consumo de O2 se redu-
so no barbitúrico conocido por su estabili- ce de forma similar por lo que la rela-
dad cardiovascular. Se introdujo para el uso ción aporte/demanda de O2 permanece
clínico en 1972. Es un derivado del imida- estable.
zol insoluble en agua. El mecanismo o me- - Acciones sobre el aparato respira-
canismos por los que el etomidato produce torio: tiene mínimos efectos sobre la
hipnosis en el SNC no son conocidos con ventilación. La inducción con etomi-
seguridad pero parece que aumenta las vías dato puede producir breves periodos de
inhibitorias del GABA en el SNC. hiperventilación seguidos de periodos
La inducción de la anestesia normalmen- igualmente breves de apnea. La res-
te requiere un bolo iv de 0.3 mg/kg (0.2-0.6 puesta ventilatoria al CO2 elevado está
mg/kg). También ha sido administrado a ni- mínimamente debilitada. Puede apare-
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Tema 3. Anestesia general
cer tos o hipo cuando el etomidato se mitos. Los efectos depresores ventilatorios
usa para la inducción. son aumentados por el uso concomitante de
- Otros efectos: El etomidato produce opioides. Los efectos de los relajantes mus-
una inhibición reversible dosis depen- culares no despolarizantes son también po-
diente de la enzima 11-b -hidroxilasa, tenciados por el etomidato.
esencial para la producción de corti-
sol y aldosterona. Los pacientes que KETAMINA (Ketolar®)
reciben infusiones continuas de eto- La ketamina es un agente anestésico no
midato pueden sufrir una supresión volátil que se introdujo en la práctica clínica
corticoadrenal. En pacientes sanos en el año 1970. Hoy se utiliza frecuentemen-
que reciben dosis en la inducción de te como agente de inducción en pacientes
etomidato para procedimientos quirúr- pediátricos. Es un derivado liposoluble de la
gicos menores, los niveles de cortisol fenciclidina. Los mecanismos de acción de la
son mínimamente y transitoriamente ketamina a nivel molecular permanecen des-
(< 20 hrs) deprimidos. Estudios simila- conocidos. Parece deprimir selectivamente
res evaluando el uso en la inducción de la función normal de asociación del cortex
dosis de etomidato en pacientes críti- y tálamo, mientras aumenta la actividad del
cos no han sido realizados; por lo tanto, sistema límbico. El antagonismo principal se
el uso del etomidato en esta situación ejerce sobre los receptores NMDA. Se sugie-
tiene una dudosa seguridad. No induce re un mecanismo que involucra a los recep-
liberación de histamina y no provoca tores opiáceos por la reversión de los efectos
hipertermia maligna. de la ketamina por la naloxona. También
Contraindicaciones pueden estar involucrados los receptores de
El etomidato debería ser usado con pre- la serotonina, noradrenalina y muscarínicos
caución en pacientes epilépticos debido a de la acetilcolina.
la capacidad de activar el foco epiléptico. Es Farmacocinética
considerado una droga de categoría C por La ketamina puede administrarse por vía
lo que no debería usarse durante el embara- iv, im, rectal u oral. La dosis normal de in-
zo. No se usa para la sedación prolongada o ducción es de 0.5-2.0 mg/kg iv o 4-10 mg/
anestesia debido a la supresión corticoadre- kg im. Las dosis deben ser reducidas en pa-
nal. No hay información adecuada para las cientes ancianos. Es compatible con el suero
dosis pediátricas apropiadas, por lo tanto, no salino o soluciones de dextrosa, y debe de ser
se recomienda su uso en esta población de administrada junto con una benzodiazepiana
pacientes. para reducir la incidencia y severidad de
Reacciones adversas las reacciones de delirio. La administración
El etomidato puede producir movimien- anterior de benzodiazepinas o N2O puede
tos de los ojos y mioclonias hasta en 1/3 de disminuir los efectos estimulantes cardio-
los pacientes. Se asocia con una incidencia vasculares de la ketamina y se recomienda
alta (del 30-40% en algunos estudios) de asociarla conjuntamente con un antisialogo-
náuseas y vómitos y produce dolor en el pun- go como la atropina.
to de inyección iv y por el propilenglicol de Después de un bolo i.v., la ketamina pro-
la solución, se han recogido casos de trom- duce anestesia quirúrgica en 30-60 segun-
boflebitis debido a su uso. dos. El despertar aparece en 10-15 minutos.
Con la administración la inconsciencia apa-
Interacciones rece en 5 minutos con un efecto pico a los
El fentanilo, cuando se usa con el etomi- 20 minutos. Una dosis oral produce máxima
dato, aumenta la incidencia de náuseas y vó- sedación en 20-45 minutos.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 3. Anestesia general
de estas reacciones en adultos es del 10-30%, influido por muchos factores, como la condi-
siendo mucho menor en la población pediá- ción física del paciente.
trica (edad < 16 años). Las grandes dosis de
Farmacocinética
ketamina se asocian con una mayor inciden-
cia de reacciones. Las mujeres y los pacien- Acostumbra a ser muy liposoluble. La
duración clínica de los efectos viene deter-
tes con historia de alteraciones psiquiátricas
minada por la redistribución salvo en caso
tienen más probabilidad de experimentar el
de dosis repetidas o perfusiónes continuas
delirio. Las benzodiazepinas se utilizan para
que saturen los compartimentos periféricos.
disminuir la frecuencia y la severidad de es-
Su fijación a proteínas es del 80%. La vida
tas reacciones. El lagrimeo y excesiva sali-
media de distribución es de 20 minutos y la
vación son efectos secundarios comunes por
semivida media sobre 3-12h. Por su carácter
el uso de la ketamina. Puede desarrollarse to-
lipofílico, posee una acción farmacológica
lerancia a los efectos hipnóticos después del corta con dosis únicas, ya que el fármaco se
uso repetido en cortos periodos de tiempo redistribuye en un segundo tiempo desde los
como cuando se utiliza diariamente para cu- receptores diana hacia el resto de comparti-
ras. No se conoce que produzca hipertermia mentos orgánicos.
maligna ni que sea potencialmente liberador El mecanismo de acción es complejo e
de histamina. incluye diferentes acciones:
Interacciones • Deprime el sistema reticular activador
del tallo encefálico.
La ketamina potencia el efecto de los
• Suprime la transmisión de neurotrans-
agentes relajantes neuromusculares no de-
misores excitadores (acetilcolina).
polarizantes. Cuando se utiliza con halotano
• Aumenta los neurotransmisores inhibi-
puede producir hipotensión. Los agentes in-
dores (GABA- Ácido gamma amino-
halatorios prolongan su duración de acción. butírico).
Puede aparecer apnea cuando se administra • Interfiere la liberación de neurotrans-
junto con un opioide. misores presinápticos e interacciona
de forma estéreo-selectiva sobre los
PENTOTAL SÓDICO (Tiopental®)
receptores postsinápticos.
El tiopental sódico es una droga derivada • Se usa en interrogatorios importantes
del ácido barbitúrico, más conocida por el para obtener la verdad, ya que provoca
nombre de pentotal sódico o amital sódico. acciones involuntarias en el cerebro.
Es un barbitúrico de acción ultracorta cuyo
Presentación
efecto en pequeñas dosis desaparece en po-
cos minutos. Fue el primer barbitúrico intro- Polvo para disolver 1g.
ducido como agente inductor en cirugía en Farmacodinamia
1934 dado su rápido inicio de acción. Igual- - Acciones sobre el SNC: disminuye el
mente, ha sido empleado en la inducción de flujo sanguíneo cerebral por vasocons-
estados de coma médicos, para disminuir los tricción, pero al aumentar la presión
requerimientos metabólicos cerebrales. Jun- de perfusión cerebral, disminuye el
to con el metohexital, es el barbitúrico más consumo de oxígeno en un 50%. Dosis
empleado en la anestesiología clínica. Puede altas en infusión (0,5 mg/Kg /min) pro-
administrarse por vía endovenosa, intramus- ducen protección cerebral a isquemias
cular y rectal. En anestesia se administra en- focales, pero aumentan la duración de
dovenoso. sus efectos.
El rango usual de dosis para inducción de - Acciones sobre el sistema cardiovas-
la anestesia es de 3 a 7 mg/kg, aunque está cular: disminuye la tensión arterial
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 3. Anestesia general
receptor mantiene un canal del cloro abierto ma nervioso central con propiedades
ocasionando hiperpolarización de la mem- sedantes, ansiolíticas, amnésicas, an-
brana, lo que hace a la neurona resistente a ticonvulsivantes y relajantes muscula-
la excitación. res.
Utilización y vías de administración Reduce el metabolismo cerebral
(CMRO2) por disminución del consu-
El midazolam es efectivo para la seda- mo de oxígeno y flujo sanguíneo cere-
ción preoperatoria, sedación consciente y bral (FSC) de una forma dosis depen-
amnesia (anterógrada) en procedimientos
diente mientras mantiene una relación
diagnósticos, inducción de la anestesia gene-
FSC/CMRO2 normal. También aumen-
ral y sedación en UCI.
ta el umbral de excitación para las con-
Puede ser administrado por vía intra-
vulsiones.
muscular, intravenosa, oral, o intranasal. Es
- Acciones sobre el sistema cardio-
de 3 a 4 veces más potente que el diazepam
vascular: los efectos hemodinámicos
y como premedicación i.v. en la inducción
del midazolam incluyen un moderado
anestésica se usa a dosis de 0.06 mg/kg. La
descenso de la presión arterial media
dosis recomendada intramuscular para la se-
(15 al 20 % con grandes dosis), gasto
dación preoperatoria es de 0.07 a 0.08 mg/
cardiaco y volumen sistólico.
kg im 1 hora antes de la cirugía. El midazo-
lam por vía oral puede usarse en niños pero - Acciones sobre el aparato respira-
debe enmascararse el sabor amargo. La dosis torio: produce depresión del centro
oral es de 0.5-0.75 mg/kg. Por vía intranasal respiratorio y deprime la respuesta al
(0.2-0.3 mg/kg), puede utilizarse en niños dióxido de carbono, especialmente en
pequeños incapaces de tomar estos agentes pacientes con enfermedad obstructiva
por vía oral, aunque el pH de la fórmula le da crónica.
un sabor desagradable. Precauciones
Farmacocinética El midazolam nunca debería utilizarse
Después de la administración intravenosa, sin tener disponible un equipo de monitori-
la sedación aparece en 3 - 5 minutos (el inicio zación, oxígeno y equipo de resucitación por
es menor de 3 minutos con dosis altas o con la la potencial depresión respiratoria, apnea,
coadministración de narcóticos). La recupe- parada respiratoria y parada cardiaca.
ración total se produce en menos de 2 horas. El midazolam debe ser utilizado con cui-
Tras la administración intramuscular, el inicio dado y a dosis bajas cuando se asocia fallo
de acción se produce en aproximadamente 15 cardiaco agudo congestivo y/o fallo renal,
minutos con un efecto pico en 30-60 minutos. enfermedad pulmonar crónica obstructiva,
La biodisponibilidad es aproximadamente del síndrome de apnea del sueño, miastenia gra-
90% después de la administración intramus- vis, en pacientes ancianos/debilitados, en el
cular. El midazolam es rápidamente metabo- primer trimestre de gestación o durante la
lizado en el hígado a 1-hidroxiacetil midazo- lactancia. Asimismo, es necesario reducir las
lam y excretado por la orina. dosis cuando se administra con otros depre-
sores del SNC como narcóticos, barbitúri-
Presentación
cos, anticolinérgicos y alcohol.
Ampollas de 5 mg (1mg/ml) y 15 mg (5
mg/ml). ANTAGONISTA DE LAS BDZ:
Farmacodinamia FLUMACENILO (Anexate®)
- Acciones sobre el SNC: el midazo- La sobredosis de benzodiazepinas se ma-
lam es una droga con una duración de nifiesta por excesiva somnolencia, confusión,
acción depresora corta sobre el siste- coma, hipotensión y depresión respiratoria
37
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
que puede ser tratada con flumazenil. Es un administración de la anestesia por parte del
derivado imidazólico, antagonista competiti- paciente:
vo de los receptores de las benzodiazepinas de • Disminuyen LA CAM:
acción corta, que carece de otros efectos clíni- - Hipoxia.
cos. Se administra a dosis de 0.1-0.2 mg i.v. - Anemia severa.
en 15 segundos cada 60 segundos, hasta con- - Hipotensión.
seguir el nivel deseado de consciencia, con un - Hipotermia.
máximo de 1 mg. Debido a que su vida media - Cambios hidroelectrolíticos y de os-
es corta, podría darse el caso de una reseda- molaridad.
ción, en cuyo caso haría falta administrarlo en - Los cambios en la concentración del
perfusión continua (0.5-1 μg/kg/min). Se pre- calcio, del sodio y potasio.
senta en ampollas de 5 ml (0.1 mg/ml). - Los narcóticos y la ketamina pueden
disminuir la CAM hasta un 50 %.
- Las edades extremas (neonatos y an-
AGENTES ANESTÉSICOS cianos) tienen CAM menores.
INHALATORIOS (AAI) • Aumentan LA CAM:
- Hipertermia.
Los anestésicos inhalados se utilizan - Alcohol.
habitualmente para el mantenimiento de la - La edad: la solubilidad de los anesté-
anestesia general, aunque en algunos casos sicos en sangre y tejidos establece qué
también para la inducción anestésica, espe- concentración de una droga se requiere
cialmente el sevoflurano. a nivel cerebral para conseguir niveles
Los AAI utilizados clásicamente son: anestésicos. Así, la captación y distri-
• Óxido nitroso. bución es más rápida en el niño que en
• Halotano. el adulto debido a su elevada frecuen-
• Enflurano. cia respiratoria y mayor índice cardia-
• Isoflurano. co y a la mayor distribución del gasto
• Sevoflurano. cardiaco a órganos ricamente irrigados.
• Desflurano. Los requerimientos anestésicos de los
pacientes varían según la edad.
CONCENTRACIÓN ALVEOLAR MÍNIMA
CARACTERÍSTICAS DE UN
La medida de la potencia anestésica de
los agentes inhalatorios se expresa en for-
ANESTÉSICO IDEAL
ma de CONCENTRACION ALVEOLAR 1- Rápida inducción y eliminación.
MÍNIMA (CAM), que es la concentración 2- Olor placentero.
alveolar de un anestésico inhalado que evita 3- Mínimas propiedades irritantes para
el movimiento en el 50 % de los pacientes la vía área. Broncodilatación.
como respuesta a un estímulo determinado 4- No depresión cardiaca y respiratoria.
como por ejemplo la incisión quirúrgica. 5- Poco efecto sobre flujo sanguíneo ce-
La medición de la CAM asume que la rebral y cardíaco.
concentración alveolar refleja de manera di- 6- Reducir consumo de oxígeno cerebral
recta la presión parcial del anestésico en su y cardíaco.
sitio de acción, así como el equilibrio entre 7- Mínima interacción con catecolaminas.
los diversos compartimentos. 8- No metabolizarse a componentes tó-
La CAM puede variarse de acuerdo a xicos.
algunas características en el momento de la 9- Proporcionar relajación muscular.
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Tema 3. Anestesia general
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
de efectos irritativos de la vía aérea con bue- Inducción rápida, broncodilatador. De-
na aceptación por parte del paciente, fácil y presor del miocardio con margen de segu-
rápida inducción, rápido despertar y seguri- ridad estrecho. Disminución del flujo renal
dad demostrada. Hoy en día en desuso. Es un hasta un 25% con reducción de la filtración
analgésico débil por lo cual puede usarse en glomerular.
combinación con oxido nitroso y/o narcóti- No sensibiliza el corazón a las catecola-
cos. Tiene degradación metabólica hepática minas exógenas. No causa arritmias cardia-
muy importante. Provoca marcada disminu- cas.
ción de la función de los músculos intercos- Produce aumento del flujo sanguíneo ce-
tales, de la ventilación minuto y del volumen rebral, disminución de la resistencia vascu-
corriente. Estos efectos son más evidentes en lar cerebral, del metabolismo y del consumo
el recién nacido y en lactantes. Posee un mar-
de oxígeno, lo cual conlleva un exceso de
gen de seguridad muy estrecho.
perfusión lo que a su vez provoca aumento
Tiene efectos arritmogénicos, pudiendo
de la presión intracraneal, por lo que estaría
ocasionar un ritmo nodal, bradicardia por
contraindicado en pacientes con estos pro-
depresión directa del miocardio (de la con-
tractilidad cardiaca). Estos efectos son más blemas.
evidentes en el recién nacido y en el lactante Su recuperación es rápida. Puede causar
que en el niño mayor. laringoespasmo por ser muy irritante en la
El halotano sensibiliza el miocardio a la vía aérea.
acción de las catecolaminas exógenas (efec-
to menor en el niño que en el adulto) pro-
ISOFLURANO (Forane®)
vocando taquicardia, extrasístoles auricula- Inducción rápida. Olor pungente, por
res e hipertensión. Provoca hipotensión por lo que puede producir laringoespasmo, tos,
depresión miocárdica y vasodilatación sobre aumento de secreciones, etc. Recuperación
músculo liso vascular. muy rápida. Tiene efecto broncodilatador.
Es un broncodilatador potente, muy útil Produce bradicardia e hipotensión sisté-
en el paciente asmático; causa relajación de mica por vasodilatación periférica. No sensi-
la musculatura lisa de los bronquios con blo- biliza el miocardio a la acción de las cateco-
queo de los reflejos vagales. laminas exógenas ni a la aminofilina.
Sobre el sistema nervioso, es un vasodi- No produce convulsiones ni aumento de
latador potente, lo que conlleva aumento de
la presión intracraneal. Es el más aconsejado
flujo sanguíneo cerebral, por lo que está con-
para cirugía cerebral sin pasar de 1 CAM.
traindicado en situaciones de hipertensión
intracraneal. ÓXIDO NITROSO (N2O)
Es hepatotóxico. La hepatitis o disfun-
ción hepática por halotano es rara en niños Primer agente inhalatorio utilizado. Tam-
(1/82.700- 200.000 anestesias) pero más fre- bién denominado “gas de la risa”. Se emplea
cuente en adultos (1/ 10.000). como inductor (segundo gas) y en el man-
Se elimina por vía pulmonar. Es biotrans- tenimiento de la anestesia (balanceada) por
formado en el hígado (10 a 20%) y el niño lo sus propiedades aditivas con los otros inhala-
metaboliza más rápido. torios. Es inodoro, incoloro y no inflamable
pero sí comburente y por tanto, contraindi-
ENFLURANO (Ethrane®) cado en cirugía de laser. Tiene efecto anal-
No está indicado en la inducción por la gésico.
irritación de la vía aérea que produce y en Mínimos efectos cardiovasculares. Ac-
el intraoperatorio por desencadenar convul- tiva el sistema simpático contrarrestando la
siones. acción depresora de los halogenados.
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Tema 3. Anestesia general
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
desarrollarse un bloqueo dual, que se tradu- Los niños son más susceptibles a desa-
ce en parálisis prolongada y es causado por rrollar esta complicación.
la transformación del bloqueo de fase I en - Efectos metabólicos: el nivel de K+ se
bloqueo de fase II. Los individuos con mias- incrementa en 0.5 mEq/l (1 mmol/l);
tenia gravis son resistentes a la succinilcoli- por tanto, es necesario tener precau-
na pero pueden desarrollar bloqueo dual. La ción en los pacientes hiperkaliémicos.
parálisis muscular prolongada puede ocurrir
- Aumento de la presión intraocular
también cuando existe colinesterasa plasmá-
e intracraneal: se produce un aumen-
tica atípica. La ventilación mecánica debe
to de estas presiones inmediatamente
continuar hasta cuando se restaure la función
después de la administración de suc-
muscular espontánea. La dosis es de 1-2 mg/
cinilcolina, por tanto, debe evitarse en
kg i.v. La administración de una pequeña
pacientes con heridas de globo ocular y
dosis (10%) de un RMND (pretratamiento)
en trauma o tumores intracraneanos.
es profiláctica de las fasciculaciones induci-
das por succinilcolina y, posiblemente, para - Relajación muscular prolongada: en
las mialgias postoperatorias. Un metanálisis casos de colinesterasa plasmática atípi-
concluyó que el pretratamiento con varios ca o bloqueo dual.
RMND, una benzodiacepina o un anestési- - Hipetermia maligna: la succinilco-
co local reducían en un 30% la incidencia de lina puede estimular la aparición de
mialgias al administrarse 3 minutos antes de hipertermia maligna en los pacientes
la succinilcolina. susceptibles. Esta entidad es una al-
Presentación teración autosómica dominante del
músculo esquelético ocasionada por
Ampollas de 100 mg/2ml
una deficiencia del receptor de riano-
Contraindicaciones dina, responsable del control del flujo
de calcio en el músculo esquelético. La
Quemaduras recientes, trauma medular
presentación clínica de esta miopatía
con paraplejia o cuadriplejia entre los días
consiste en hipertermia, metabolismo
2 y 100 después de la lesión, hiperkaliemia,
muscular acelerado, acidosis metabóli-
trauma muscular severo, insuficiencia renal,
ca, contracturas, taquicardia y muerte,
colinesterasa plasmática atípica e historia
si no es tratada oportunamente con el
familiar de hipertermia maligna. Debe ser
relajante muscular postsináptico dan-
usada con precaución en enfermedades mus-
troleno.
culares puesto que existe propensión a la hi-
pertermia maligna. - Mialgias: las fasciculaciones produci-
das por este medicamento antes de la
Ventajas relajación muscular causan dolor mus-
El tiempo de latencia es el más corto de cular generalizado en el periodo posto-
todos los relajantes musculares conocidos peratorio.
hasta la fecha, por tanto es muy útil y no ha
podido ser reemplazado para la inducción de Metabolismo
secuencia rápida en caso de tener que aneste- La succinilcolina es metabolizada en 5 a
siar un paciente con estómago lleno. 10 minutos por la colinesterasa plasmática a
succinil-monocolina (cuyas propiedades rela-
Efectos adversos jantes musculares despolarizantes son clínica-
- Cardiovasculares: la succinilcolina mente insignificantes) y en un paso posterior,
puede causar bradicardia, especial- sufre hidrólisis alcalina más lentamente en el
mente si es la segunda dosis, o más. plasma a ácido succínico y colina, ambos in-
42
Tema 3. Anestesia general
activos. Cerca del 10% del medicamento se - Intermedia (20 – 50 min): D-Tubocu-
excreta inmodificado en la orina. ranina (dTC), atracurio, cis-atracurio,
vecuronio, rocuronio.
RELAJANTES MUSCULARES - Larga (> 50 min): Pancuronio, pipecu-
ronio, doxacurio.
NO DESPOLARIZANTES
En la tabla 1 se presentan algunos de los
Después de la administración intrave- relajantes de uso común. La dosis efectiva
nosa la debilidad muscular progresa rápi- 95 (DE95) es la dosis media para producir
damente a parálisis flácida. Los músculos una depresión de la respuesta muscular del
pequeños como los extraoculares y los de 95% (bloqueo neuromuscular) en el músculo
los dedos se afectan primero que los de los adductor del pulgar. La dosis estándar de in-
miembros, el cuello y el tronco. Posterior- tubación se toma como 2 veces la DE95 para
mente se relajan los músculos intercostales y paralizar el diafragma y la musculatura de la
por último el diafragma. La recuperación de vía aérea.
la función ocurre en orden inverso.
Los relajantes musculares no despolari-
ATRACURIO (Tracrium®)
zantes se clasifican en dos categorías farma- El besilato de atracurio es un relajante
cológicas: muscular del tipo de las benzilisoquinoli-
1. Benzilisoquinolinas: derivados de la nas con duración de acción intermedia. El
d-Tubocurarina. Pueden causar libe- atracurio experimenta un extenso metabo-
ración de histamina a dosis terapéuti- lismo seguido a la inyección intravenosa,
cas. No tienen efectos vagolíticos. con menos del diez por ciento excretado sin
D-Tubocurarina, Alcuronio, Cis- cambios en la orina. El atracurio es meta-
atracurio, Atracurio, Mivacurio, bolizado por dos mecanismos diferentes:
Doxacurio la eliminación de Hoffman y la hidrólisis
2. Aminoesteroideos: derivados del éster, siendo la laudanosina el metabolito
de ambas reacciones. La eliminación de
pancuronio. No liberan histamina.
Hoffman es una degradación espontánea no
El pancuronio tiene efecto vagolítico.
enzimática a temperatura y pH fisiológicos,
Pancuronio, Vecuronio, Rocuronio,
que ocurre en el nitrógeno cuaternario del
Pipecuronio, Rapacuronio. lado alifático de la molécula de atracurio y
Una segunda clasificación se realiza en cis-atracurio. La hidrólisis ester es mediada
función de la duración de su acción: por esterasas no específicas no relaciona-
- Muy corta (< 8 min): Rapacuronio. das con la colinesterasa plasmática. Ambas
- Corta (8 – 20 min): Mivacurio. vías para la eliminación son independientes
RNM DE95 (mg/kg) Latencia Duración Metabolismo Elim. renal Elim. hepática
Tabla 1
43
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
de la función renal y hepática, hecho que sis DE95 la liberación de histamina es muy
permite su uso en pacientes con deterioro inferior al atracurio.
en la función de estos órganos. El atracurio La dosis recomendada para la intubación
se relaciona con reacciones adversas en un es 0,15 mg/kg. Esta dosis produce una inicia-
0,01-0,02 % de los pacientes; la mayoría se ción de la relajación similar al vecuronio y
deben a liberación de histamina. Los efec- atracurio, pero de mayor duración. La dosis
tos adversos incluyen anafilaxia, hipoten- de mantenimiento de la curarización puede
sión (2%), vasodilatación, flushing (5%), ser en bolos de 0,03mg/kg cada 20 minutos
taquicardia (2%), disnea, broncoespasmo aproximadamente, o en infusión continua a
(0,2%), laringoespasmo, rash y urticaria 1,5 μg/kg/minuto.
(0,1%). La laudanosina, de excreción renal, Presentación: ampollas de 10 mg/5ml.
ocasiona convulsiones a concentraciones
MIVACURIO (Mivacron®)
altas; por este motivo se deben evitar in-
fusiones por largo tiempo en pacientes con Es una benzilisoquinolina, tiene dura-
enfermedad renal. ción de acción corta. Es metabolizado por
Su duración corta y la escasez de efec- la colinesterasa plasmática. No se asocia
tos cardiovasculares secundarios hacen del con actividad vagolítica ni bloqueo gan-
atracurio una droga adecuada para pacientes glionar. Puede ocurrir liberación de hista-
con fallo renal y hepático, enfermedad car- mina, especialmente en inyección rápida.
diovascular y cirugía ambulatoria. La neostigmina acelera la recuperación de
Dosis: 0,3 -0,6mg/kg. Duración de la ac- la curarización por mivacurio. La dosis en
ción: 30 minutos. Dosis suplementarias: 5 a bolos de 100 μg/kg tiene una duración de
10 mg. Dosis de infusión: 5-10 μg/kg/min. 10 minutos. La dosis recomendada es de
Presentación: ampollas de 50 mg/5ml. 150 μg/kg. Dosis de 200 μg/kg tienen una
duración de 15-20 minutos. El tiempo de la-
CIS-ATRACURIO (Nimbex®) tencia disminuye aumentando la dosis. In-
fusión: el mivacurio es el curare de elección
El cis-atracurio es uno de los isóme- en infusión continua por estar desprovisto
ros del atracurio. Pertenece a las benzili- de efectos acumulativos. Las dosis para la
soquinolinas. Produce menos liberación de infusión son de 6 - 8 μg/kg /minuto con mo-
histamina que el atracurio, por tanto oca- nitoreo de la curarización.
siona menos efectos secundarios hemodi- Presentación: ampollas de 10 mg/5ml.
námicos a dosis elevadas. Es más potente
y la duración de su acción el ligeramente ROCURONIO (Esmeron®)
mayor que la del atracurio. El cisatracurio Ejerce su efecto a los 2 minutos; es el
es metabolizado en el plasma por la vía de RMND de latencia más rápida. Es un ami-
Hoffman, independientemente de la fun- noesteroide de acción intermedia. Tiene
ción hepática y renal. La vía metabólica mínimos efectos de liberación de histamina
mediada por las esterasas plasmáticas tiene y cardiovasculares; a dosis altas tiene mo-
un papel limitado. La vida media de de- derada actividad vagolítica. Es captado por
gradación del cis-atracurio en el plasma es el hígado para ser eliminado por la bilis no
de 40 minutos. Los metabolitos terminales metabolizado. Menos del 30% se encuentra
son la laudonosina y un alcohol sin efecto en la orina. Un metabolito del Rocuronio,
relajante. El cisatracurio es de 4 a 5 veces el 17-desacetil rocuronio, rara vez se ha en-
más potente que el atracurio. Utilizado en contrado en el plasma o en la orina después
infusión durante 24 horas la concentración de una dosis de 0,5 mg/kg a 1, 0 mg/kg, con
de laudonosina es de 3 a 4 veces menor que o sin infusión subsecuente hasta por 12 ho-
con el atracurio a dosis equipotentes. A do- ras. Este metabolito tiene una actividad blo-
44
Tema 3. Anestesia general
45
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
46
Tema 3. Anestesia general
SUGAMMADEX (Bridion®)
Revierte el bloqueo del rocuronio de
manera específica. Es una ciclodextrina que
atrapará en el interior de su anillo al rocuro-
nio de manera que lo inhabilita para interac-
tuar con el receptor colinérgico en la unión
neuromuscular. Al no inhibir la ciclooxige-
nasa como la neostigmina no tendremos los
efectos colinérgicos antes descritos y no ne-
cesitaremos administrar agentes antimusca-
rínicos como la atropina.
La dosis recomendada de sugammadex
depende del nivel de bloqueo neuromuscular
a revertir (2-16 mg/kg).
La aparición de este fármaco en el merca-
do va a suponer una serie de ventajas como
son el acortar de manera importante los
tiempos para el despertar del paciente y la
reducción de forma drástica de los casos de
recurarización y los problemas en pacientes
con una vía aérea difícil no prevista. Tam-
bién tiene algo de afinidad contra otros RNM
esteroideos como vecuronio y pancuronio.
47
TEMA 4
Anestesia regional
Dr. Mugabure Bujedo
49
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
(en torno a T4). En estos casos, la anestesia El lugar de punción intradural corres-
raquídea se puede usar junto con anestesia ponde con una línea trazada entre ambas
general ligera. Como requieren únicamente crestas ilíacas que pasa entre las apófisis es-
anestesia sacra, los procedimientos de ciru- pinosas de L3-L4, lo que evita la lesión de
gía rectal suelen practicarse con el bloqueo la médula espinal que termina en L1-L2 en
en “silla de montar”. el adulto. Sin embargo, la punción epidural
Las indicaciones de la anestesia regional se puede realizar a cualquier nivel de la co-
en obstetricia se basan en su facilidad de ad- lumna permitiendo la colocación de un ca-
ministración, siendo prácticamente nula la téter para analgesia continua. La técnica de
transmisión del anestésico local al feto. El punción se puede realizar tanto en posición
más utilizado es el bloqueo epidural continuo sentado como en decúbito lateral. El aborda-
para el dolor del trabajo del parto. El bloqueo je del espacio epidural es más fácil a nivel
en silla de montar se usa para el parto vagi- lumbar, debido a que las apófisis espinosas
nal, extracción con fórceps o con vacío, re- no tienen una posición tan angulada en rela-
paración de episiotomía y extracción de frag- ción al cuerpo vertebral, como sucede a nivel
mentos placentarios retenidos. La anestesia torácico, además de que el tamaño del espa-
raquídea puede usarse para histerectomía y cio epidural es mayor y por lo tanto existe un
cesárea, aun bajo circunstancias de urgencia, riesgo menor de rasgar la duramadre.
siempre que se mantenga de forma correcta
la presión arterial.
ANATOMÍA DE LA COLUMNA
VERTEBRAL
Las funciones de la columna vertebral
son varias, principalmente interviene como
elemento de sostén estático y dinámico,
proporciona protección a la médula espinal
recubriéndola, y es uno de los factores que
ayuda a mantener el centro de gravedad de
los vertebrados. Está formada por siete vér-
tebras cervicales, doce vértebras torácicas,
cinco vértebras lumbares centrales, cinco
vértebras dorsales inferiores soldadas al sa-
cro, y tres a cinco vértebras soldadas a la
“cola” o coxis. Entre las vértebras también
se encuentran unos tejidos llamados discos
que le dan mayor flexibilidad. Las curva-
turas cervical y lumbar son convexas, en
dirección ventral, mientras que las curvatu-
ras torácica y sacra son convexas hacia el
lado dorsal. Esto tiene importancia práctica
cuando se determina hacia dónde se despla-
zará una solución inyectada en el líquido
cefalorraquídeo por acción de la gravedad
cuando el paciente está en posición prona
o supina.
50
Tema 4. Anestesia regional
51
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
do el interés por el bloqueo espinal. Además, bral, lugar de aplicación del bloqueo,
se han esgrimido otros argumentos a favor del volumen y densidad del líquido cefa-
bloqueo espinal y lo comparan con el bloqueo lorraquídeo, baricidad, dosis y volu-
epidural, entre los que destacan: es una técni- men del anestésico local administrado.
ca que ofrece menos dificultades para su apli- La duración del efecto de los fármacos
cación en comparación con el bloqueo epi- inyectados en el espacio subaracnoideo de-
dural, la dosis de fármacos que se requieren pende de la eliminación de éstos del líquido
son mucho menores por lo que la incidencia cefalorraquídeo, que se lleva a cabo funda-
de toxicidad sistémica es prácticamente nula, mentalmente por medio de la absorción vas-
el tiempo de latencia es muy corto, la calidad cular del anestésico local, principalmente
de la analgesia y el bloqueo motor es mejor por los vasos sanguíneos de la piamadre lo-
y el nivel del bloqueo es más controlable y calizados en la porción superficial del cordón
predecible. En contra del bloqueo espinal ac- espinal y también por los vasos sanguíneos
tualmente existen estos elementos: la mayor de la medula espinal; en la eliminación no
incidencia de hipotensión arterial sistémica, interviene el metabolismo de los fármacos.
duración del bloqueo limitada ya que existen
pocos catéteres para técnicas de bloqueo es-
pinal continuo, y finalmente la posibilidad de BLOQUEO SECUENCIAL
que el paciente tenga cefalea postpunción de
la duramadre, aunque con las nuevas agujas Los anestésicos locales producen un blo-
espinales llamadas de “punta de lápiz” de ca- queo nervioso progresivo, que va afectando
libres pequeños (≤ 25 G), la incidencia de esta a los diversos tipos de fibras nerviosas en re-
complicación es mínima. lación a su grosor, con gran repercusión clí-
nica de cara a la recuperación del paciente:
1) Bloqueo fibras simpáticas: las más
finas y desprovistas de mielina. Pro-
voca una importante vasodilatación e
hipotensión.
Difusión de la anestesia espinal
2) Bloqueo de las fibras termo-algé-
Se han mencionado numerosos factores
sicas: provoca una anestesia térmica
como los causantes de la difusión de los
y de las fibras sensitivas (no se nota
anestésicos locales en el espacio subaracnoi-
el frio local en la prueba del algodón
deo, sin embargo el análisis crítico de éstos
con alcohol).
ha demostrado que la mayor parte de ellos
3) Bloqueo de las fibras propiocepti-
no tienen gran importancia en el mecanismo
vas: provoca una pérdida de sensa-
de difusión de estos fármacos en el líquido
ción de la posición de la extremidad
cefalorraquídeo:
dormida y de la presión.
A) Factores que no tienen un efecto clíni-
4) Bloqueo de las fibras motoras: son
co importante: peso, sexo, dirección
las más gruesas y las más difíciles de
de la punta de la aguja, turbulencia,
bloquear al estar recubiertas de una
composición, circulación y presión
del líquido cefalorraquídeo, concen- gruesa capa de mielina. Son las úl-
tración y adición de vasopresores al timas en dormirse y las primeras en
anestésico local. despertarse, por lo que hay que tener
B) Factores que tienen un efecto clínico cuidado al dar el alta a un paciente que
importante pero con ligeras variantes: mueve bien las piernas, ya que todavía
edad y estatura del paciente, configu- tendrá un bloqueo simpático que dura-
ración anatómica de la columna verte- rá más en el tiempo y le mantendrá una
tendencia a la hipotensión.
52
Tema 4. Anestesia regional
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
de los nervios femoral o crural, bloqueo del la distancia entre la punta de la aguja y el
nervio safeno interno y/o femorocutáneo, nervio periférico.
bloqueo del nervio obturador, bloqueo «3 en La electroestimulación se basa en la ge-
1», bloqueo en la fosa poplítea y bloqueos neración de un potencial de acción en una
periféricos del tobillo. fibra nerviosa tras la despolarización de su
La anestesia locorregional del miembro membrana por una corriente eléctrica. Los
inferior ha experimentado un desarrollo con- parámetros adecuados de dicha corriente
siderable en los últimos años, tanto en lo que son:
se refiere a la descripción de nuevas técni- - Intensidad: 0,5 – 1 mA.
cas, como a la definición de nuevas indica- - Duración: 0,05 – 0.1 ms.
ciones y a su difusión en la práctica clínica. - Voltaje: pila 1 – 10 voltios.
Estos adelantos han sido posibles gracias a - Frecuencia: 1 – 4 Hz.
la existencia de material adecuado (agujas, - Forma de onda: corriente continua y
catéteres y neuroestimuladores) y a la estan- forma cuadrangular.
darización de las técnicas de localización.
El conjunto de estos avances ha facilitado el
desarrollo de la analgesia postoperatoria y ha ECOGRAFÍA
mejorado las condiciones y los resultados de
la rehabilitación postoperatoria, sobre todo El uso de la ecografía para la correcta
en cirugía mayor de la rodilla. realización de los bloqueos regionales está
ganando en popularidad frente a la neuroes-
timulación. La ecografía permite obtener una
NEUROESTIMULACIÓN imagen a tiempo real de las estructuras ana-
tómicas y así, guiar la aguja para el bloqueo
La realización de anestesia regional re- bajo visión directa. Las técnicas regionales
quiere la inyección de anestésicos locales guiadas con ultrasonidos son superiores a las
lo más cerca posible a la localización de los realizadas de forma ciega, ya que las referen-
nervios correspondientes. Es fundamental cias usadas pueden ser poco fiables incluso en
un perfecto conocimiento de la anatomía, ya manos expertas. La cirugía de miembro infe-
que el neuroestimulador nos va servir sólo rior, a menudo, requiere el bloqueo de varios
de ayuda una vez que tengamos las refe- nervios periféricos. Por tanto, se suele elegir
rencias anatómicas adecuadas. Los nervios un bloqueo central ya que con cada bloqueo
mixtos poseen en su interior fibras simpáti- periférico tenemos posibilidad de fallo y la
cas, sensitivas y motoras y están divididos dosis de anestésico local es limitada. Por tan-
en fascículos, cada uno de ellos rodeado de to, el uso de ecografía permite disminuir el
una membrana llamada perineuro. Aunque el volumen de anestésico local en un 30-50 % en
resultado sea un bloqueo parcial o completo cada bloqueo, manteniéndonos, de esta forma,
de un nervio sensitivo, la neuroestimulación más alejados de la dosis máxima.
se fundamenta en la localización de dicho A pesar de su creciente popularidad,
nervio por la respuesta motora que provo- sin embargo, el uso de la ecografía para los
ca en su musculatura correspondiente. Los bloqueos requiere un entrenamiento adicio-
distintos tipos de fibras poseen diferentes nal hasta adquirir una correcta habilidad. La
grosores y velocidades de conducción (más adecuada educación es, por tanto, la mayor li-
rápidas y gruesas las fibras motoras), lo que mitación de este método. Actualmente existe
nos permitirá ajustar la intensidad y duración una gran falta de profesionales especialistas
del impulso eléctrico, con el fin de estimular en este campo y sólo unos pocos centros en
sólo las fibras motoras y así conseguir una todo el mundo han introducido esta técnica
respuesta indolora, independientemente de en su práctica habitual diaria. El primer paso
54
Tema 4. Anestesia regional
55
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
B. CENTRALES B. PERIFÉRICOS
Los anestésicos locales que se emplean
en el bloqueo espinal pueden ser preparados
Abordaje epidural o Dirigidos al área que
intratecal requiera analgesia para su aplicación en forma de soluciones
hipobáricas, isobáricas e hiperbáricas. Las
No pueden usarse para Aplicables para cualquier
cirugía de cabeza y cuello área soluciones hiperbáricas tienen un tiempo de
Síntomas sistémicos Raramente efectos
latencia corto, una mejor difusión pero me-
incluyendo hipotensión sistémicos nor duración de su efecto; en las hipobári-
Debilidad de EEII y retar- Raro retardo en cas su tiempo de latencia es prolongado, su
do en deambulación deambulación difusión es limitada pero la duración de su
(excepto bloqueos de EI)
acción es mayor; finalmente, las soluciones
Duración de la analgesia Analgesia puede durar isobáricas tienen características intermedias.
limitada a 4-6 horas más de 12 horas
(si bolo único) Clasificación de los anestésicos tópicos
Amidas Ésteres Miscelánes
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Tema 4. Anestesia regional
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
1- Pedir ayuda
2- Soporte básico:
- Ventilar al paciente con oxígeno al 100%
- Benzodiacepinas son de elección para el manejo de
las convulsiones
- RCP básica y avanzada
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Tema 4. Anestesia regional
por el estrés y el dolor como consecuencia micamente relacionados con los ésteres del
del pinchazo. Clínicamente se manifiestan ácido para-aminobenzoico, también pueden
como hiperventilación, que se puede acom- ser responsables de dermatitis de contacto.
pañar de parestesias, mareo o incluso cua- En ocasiones la administración de AL se
dros vagales con bradicardia e hipotensión acompaña de una semiología compatible con
grave o urticaria. La hiperextensión de la una reacción inmune IgE-mediada, apare-
cabeza también puede originar un síncope ciendo urticaria-angioedema, rinitis, bronco-
vagal en caso de hipersensibilidad del seno espasmo y shock anafiláctico. Sin embargo,
carotídeo. y tal y como se ha reflejado anteriormente, la
alergia a los AL actualmente es infrecuente,
Estimulación simpática y constituye menos del 1% de todas las re-
El agente vasoconstrictor asociado a los acciones adversas. Clásicamente los AL del
AL puede pasar a la circulación sistémica en grupo éster (benzocaína, butacaína, procaí-
grado suficiente para producir reacciones no na, tetracaína, etc.) fueron responsables de
deseables o bien, aunque más raramente, la un gran número de reacciones anafilácticas.
reacción puede ser consecuencia de una es- No obstante, en la actualidad se utilizan prin-
timulación simpática endógena. Se caracteri- cipalmente los anestésicos del grupo amida
za por la presencia de ansiedad, sudoración, (bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, prilo-
temblor, taquicardia, hipertensión, opresión caína, etc.) donde las reacciones anafilácticas
torácica y cefalea en pacientes ansiosos. Se son poco frecuentes.
diferencia de la toxicidad por anestésicos lo-
cales en que no se producen convulsiones, y
por la presencia de taquicardia-hipertensión
más que bradicardia-hipotensión.
Reacciones tóxicas locales
Los vasoconstrictores asociados pueden
provocar un aumento del consumo de oxí-
geno tisular, que junto a la vasoconstricción
pueden dar lugar a daño local en los tejidos
(edema, necrosis, infección).
Reacciones idiosincrásicas
Son raras, y la más conocida es la me- En el esquema terapéutico del shock
tahemoglobinemia producida por prilocaína. anafiláctico deben cumplirse los siguientes
pasos:
Reacciones adversas alérgicas - Suspensión inmediata del fármaco sos-
pechoso.
La reacción alérgica más frecuente a AL - Oxigenoterapia y mantenimiento de la
es la dermatitis de contacto, aunque cada vez vía aérea permeable; si es necesario se
es más rara debido a la limitación en el uso intubará y ventilará con oxígeno 100%;
de ésteres del ácido para-aminobenzoico. si no es posible se realizará cricotiroi-
Afecta a un número importante de profe- dectomía.
sionales tales como odontoestomatólogos, - Colocar al paciente en posición de
cirujanos y enfermeras que manipulan estos Trendelemburg para favorecer el retor-
fármacos, constituyendo en muchos casos no venoso y realizar reposición volé-
una auténtica dermatosis profesional. Los mica intensa (cristaloides y coloides),
parabenos (metil, etil y propilparabenos), para compensar la disminución de las
usados como conservantes de los AL y quí- resistencias vasculares periféricas. Si
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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TEMA 5
Tratamiento del dolor
Dr. Mugabure Bujedo
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 5. Tratamiento del dolor
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
600mg de ibuprofeno, por lo que su principal temáticas sugieren: que pueden ser tan efica-
indicación es el dolor agudo postoperatorio ces como los opioides. (Tabla II)
así como el cólico nefrítico.
El ketorolaco (TORADOL®) es un an- OPIOIDES
tiinflamatorio con gran poder analgésico
equiparable a meperidina e incluso morfina, Los opioides debido a su efecto agonista
pero con efecto techo terapéutico. Se absor- sobre los receptores μ, ∂, K, que están dis-
be bien vía oral, i.m., i.v. y tópica ocular, se tribuidos tanto en el sistema nervioso autó-
une a proteínas plasmáticas en un 99% y se nomo y central, como en alguna localización
elimina vía renal como fármaco activo y me- periférica, producen una analgesia de alto
tabolitos. Es muy útil en dolor postoperato- grado, sin efecto techo, pero limitada por
rio, de tipo cólico renal y espástico vesical en la aparición de efectos secundarios como la
cirugía infantil. Las dosis recomendadas son depresión respiratoria, nauseas y prurito. Su
10 mg oral o 30 mg parenteral, con una dura- utilización de forma parenteral en el dolor
ción máxima de 5 y 2 días respectivamente. moderado a severo consigue un buen efec-
Sus principales efectos adversos son dispep- to analgésico en un corto espacio de tiempo,
sias y nauseas, por lo que debe utilizarse con siendo preferible la vía intravenosa a la in-
precaución en pacientes con antecedentes de tramuscular por su mayor biodisponibilidad.
hemorragia digestiva. Un estudio multicén- La vía oral, con fármacos de liberación sos-
trico europeo, comparando ketorolaco con tenida, está demostrando también su utilidad
ketoprofeno y naproxeno de uso postopera- en este campo.
torio (≤ 5 días), evaluó el riesgo de éxitus
(0.17%), sangrado quirúrgico (1.04%) y Opioides con características especiales:
gastrointestinal (0.04%), insuficiencia re- El tramadol (ADOLONTA®) es un
nal aguda (0.09%) y reacciones alérgicas opioide sintético con una afinidad débil por
(0.12%) sobre 11.245 pacientes, sin encon- el receptor μ (6000 veces menor que morfi-
trar diferencias significativas entre ellos. na) y también por los receptores ∂ y K, que
Es un hecho comprobado que los AINEs presenta un mecanismo no opioide como es
son eficaces en el tratamiento postoperatorio la inhibición de la recaptación central de se-
del dolor moderado a severo, pero está por rotonina y adrenalina, y ligeras propiedades
corroborar lo que las recientes revisiones sis- como anestésico local periférico. Debido a
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Tema 5. Tratamiento del dolor
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 5. Tratamiento del dolor
administración epidural (3-5 mg/día) o intra- espinales o sistémicos (37 h frente a 24 h),
dural. La administración epidural continua con sólo un aumento de la puntuación E.V.A.
de fentanilo y sufentanilo ofrece muy pocas de 15 durante el primer día, sin diferencias
ventajas sobre su utilización intravenosa, significativas en el índice de nauseas y vómi-
por lo que se asocia a AL para disminuir su tos. Tampoco se ha demostrado el aumento
concentración analgésica efectiva mínima. de dehiscencias de sutura anastomótica. La
La administración espinal de alfentanilo pro- atenuación del reflejo inhibidor del diafrag-
duce analgesia por recaptación sistémica y ma permite una mejora del patrón restrictivo
redistribución hacia los receptores opioides postoperatorio y de las complicaciones respi-
cerebrales. Únicamente el fentanilo en bolo ratorias. Otro efecto beneficioso se obtiene al
parece presentar una acción específica me- redistribuir el flujo coronario, mejorar el esta-
dular en el grupo de opioides lipofílicos vía do de hipercoagubilidad y atenuar la respues-
epidural. ta al estrés, disminuyendo, así, la incidencia
La metadona es otro fármaco al que se le de isquemia postoperatoria. Asímismo, me-
ha observado una selectividad medular mo- jora el retorno del paciente a su entorno ha-
derada tras su administración epidural. Sin bitual, mejora su adaptación al ejercicio y la
embargo, su prolongada vida media de elimi- calidad de vida global.
nación respecto a su duración clínica, puede Sin embargo, la analgesia epidural no
ocasionar acumulación hepática y tisular con ha demostrado ser superior a la sistémica
riesgo de aumentar sus niveles plasmáticos. en áreas como el manejo del paciente con
A pesar de ello, se ha comprobado su efec- trastornos de la coagulación o prevención
tividad en cirugía torácica o abdominal, tras de episodios tromboembólicos, mejora de la
su administración tanto en bolo (0,05mg/ disfunción cognitiva o alteraciones de la in-
kg) como en infusión continua epidural munidad postoperatorios.
(0,5mg/h), presentando menores niveles La incidencia global de hematoma epi-
plasmáticos y efectos supramedulares como dural es alrededor de 1/150.000 para el blo-
miosis (en esta última modalidad), sin efectos queo epidural y 1/220.000 para el intradural,
acumulativos durante 72 h de tratamiento. aunque las cifras reales pueden ser mayores
debido al uso de heparinas de bajo peso mo-
Riesgos y beneficios de la analgesia lecular, antiagregantes y AINEs durante el
epidural periodo perioperatorio. La retirada del catéter
epidural es la maniobra más peligrosa y por
Un amplio metanálisis demuestra la re- ello se deben mantener unas recomendacio-
ducción global de la morbimortalidad posto- nes básicas y respetar un periodo de seguri-
peratoria con el uso de técnicas de bloqueo dad que se revisan periódicamente en el foro
neuroaxial, ya que comparada con la analge- de expertos de nuestra especialidad.
sia sistémica con opioides disminuye la apa- Las complicaciones infecciosas son poco
rición de complicaciones postoperatorias de comunes y su incidencia se estima en me-
tipo gastrointestinal, pulmonar o cardiaco. nos de 1/10.000, siendo el absceso epidural
Una revisión sistemática sobre pacien- la más temida. La mayor parte de los casos
tes a los que se les realizó una laparotomía se limitan a una colonización del catéter (20-
abdominal, demostró que la analgesia epi- 35%) o a una inflamación superficial de la
dural, inhibe el reflejo espinal de alteración piel (4-14%), sin mayor repercusión clínica.
del peristaltismo intestinal, disminuyendo el La retirada accidental del catéter (5,7%),
íleo paralítico y permitiendo un retorno más no justifica el fallo global de la vía epidural
precoz a la alimentación oral o enteral. Las para control del dolor postoperatorio del 20-
mezclas epidurales sin opioides permiten rea- 25%, por lo que deben existir otras razones
lizar este retorno de manera aún más precoz, para explicarlo, como el desplazamiento del
comparado con el grupo que recibió opioides catéter (17%), la analgesia incompleta (7%),
67
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
las relacionadas con los efectos secundarios riféricos o infiltración de la zona de la herida
de los fármacos, la migración intravascular quirúrgica. Se puede conseguir un bloqueo
o intradural (<0,5%), el fallo de la bomba de de hasta 24 h de duración tras inyección úni-
infusión o la falta de seguimiento en la planta ca, aunque lo más apropiado es mantener una
de hospitalización. perfusión continua a través de un catéter. La
utilización de esta técnica de manera ambu-
BLOQUEO PARAVERTEBRAL latoria puede ser muy válida con buena acep-
tación del paciente y bajo índice de efectos
Se ha utilizado para conseguir analge- adversos.
sia unilateral para procesos quirúrgicos y
traumáticos sobre el tórax y abdomen. Su
ANALGESIA INTRADURAL
capacidad analgésica se compara al “gold
standard” en este campo que es la analge- La administración intratecal de opioides
sia epidural torácica, siempre a expensas de puede proporcionar un excelente control del
la administración de más volumen y mayor dolor agudo postoperatorio. Cada vez se aso-
concentración de AL Los efectos adversos cian con más frecuencia vía intradural dos
como la hipotensión, retención de orina y opioides de diferentes características, uno li-
vómitos son mucho menores. Su mayor in- pofílico como el fentanilo (20-40 μg) y otro
conveniente es la variable distribución de AL hidrofílico como la morfina (100-300 μg), en
tras la técnica de inyección única, con una forma de bolo previo a la cirugía junto con
media de 4 niveles sensitivos bloqueados AL para conseguir cubrir con garantías tan-
tras la dosis recomendada inicial de 0,2-0,3 to el periodo postoperatorio inmediato (2-4
ml/kg de bupivacaína 0,5% con adrenalina, h) como el tardío (12-24 h). Se han tratado
así como el tiempo hasta el pico de inicio de de definir la dosis y el fármaco óptimo para
acción que es de 40 min. El índice de fallo una serie de procesos quirúrgicos con las si-
de esta técnica es menor a la epidural torá- guientes recomendaciones:
cica, y se estima sobre el 6-10%, aunque el - Morfina: 500-600 μg para cirugía ma-
uso de estimulador ayuda a mejorar la tasa yor abdominal, c. vascular y c. cardia-
de éxitos. Una reciente revisión sistemática y ca; 500 μg para toracotomía; 200-300
metanálisis sobre 520 pacientes en los cuales μg para cirugía mayor ortopédica; 100
se comparaban las dos técnicas, ha refleja- μg para cesárea; y 50 μg para resección
do una similar calidad analgésica con mejor transuretral de próstata.
perfil de efectos adversos y complicaciones - Sufentanilo 5-12,5 μg, o fentanilo 10-25
pulmonares a favor del bloqueo paraverte- μg para cirugía ortopédica ambulatoria,
bral. y sufentanilo 2,5-5 μg para el dolor del
trabajo del parto, ya que dosis >7,5 μg
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS se relacionan con bradicardia fetal.
68
Tema 5. Tratamiento del dolor
cífica para cada proceso y ambas están dis- dos los especialistas sanitarios implicados en
ponibles en Internet. Una de ellas proviene dicho proceso. Las unidades de dolor agudo
de la Administración de Salud de Veteranos postoperatorio, son el punto clave de inicio
de Norteamérica en colaboración con el De- para la puesta en marcha de estos programas.
partamento de Defensa y la Universidad de
Iowa (www.oqp.med.va.gov/cpg/cpg.htm),
resumida en la tabla III, y la otra de un grupo
de trabajo de anestesiólogos y cirujanos eu- CONCLUSIONES
ropeos, the Prospect Working Group (www.
postoppain.org). En esta última se define el Es necesario un abordaje multimodal del
nivel de recomendación de cada fármaco o dolor que incluya el uso de técnicas regio-
actuación médica de todo el periodo perio- nales de manera habitual, una combinación
peratorio. de analgésicos como paracetamol, AINEs no
Los datos de los que disponemos en la específicos o COX-2 y opioides, haciendo
actualidad demuestran que un programa una elección responsable dependiendo del
de fisioterapia y rehabilitación multimodal tipo de paciente, del abordaje quirúrgico así
postoperatoria puede reducir la estancia como de los efectos adversos previstos. Está
hospitalaria, mejorar el control del dolor di- aún por valorar el verdadero papel de los fár-
námico y disminuir la morbimortalidad rela- macos coadyuvantes y las terapias no farma-
cionada con el proceso quirúrgico. Debemos cológicas, y es imprescindible en un futuro
empezar por unos cuidados postoperatorios una guía práctica basada en la evidencia
que incluyan el dolor como 5ª constante vi- clínica para cada proceso, que incluya la re-
tal, una fluidoterapia responsable, manteni- habilitación postquirúrgica.
miento de la normotermia, la movilización
precoz, acortar el retorno a la alimentación
oral, evitar factores restrictivos del movi-
miento, así como una mejora del sueño, ya
que son pieza clave para la reducción de la
convalecencia. Esto ha llevado a la creación
de unidades de cirugía sin ingreso para las
cuales se requiere una coordinación entre to-
TABLA III. FÁRMACOS Y/O TÉCNICAS ANALGÉSICAS CON NIVEL DE EVIDENCIA (I)
(basados en ensayos clínicos bién diseñados) y RECOMENDACIÒN (A)
(realizarlo siempre que sea técnicamente posible)
- Anestesia locorregional ocular para cirugía oftálmica.
- Corticoides orales e inmovilización para cirugía maxilofacial.
- Analgesia epidural torácica con A.L. más opioides y bloqueo paravertebral para toracotomía.
- Analgesia epidural con A.L. y opioides para laparotomía supraumbilical.
- Analgesia epidural con A.L. y opioides para nefrectomía, prostatectomía radical, cirugía vascular
mayor periférica y recambio total de cadera.
- Aines y opioides i.v. tras cirugía de revascularización coronaria
- Bloqueos periféricos para cirugía de hernia inguinal y prótesis total de rodilla.
- El ejercicio, la aplicación de frío local y la rehabilitación precoz tras cirugía de hernia discal, cirugía
de rodilla y hombro.
69
TEMA 6
Manejo de la vía aérea
Dra. González Santos
71
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
72
Tema 6. Manejo de la vía aérea
Maniobra frente-mentón
Anatomía de la LARINGE.
73
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
Tracción mandibular
El primer paso consiste en elegir la del
Si existe sospecha de trauma craneoen- tamaño adecuado, que debe coincidir con la
cefálico o lesión de columna cervical, es la distancia que haya entre la comisura bucal y
técnica de elección. En estos casos se re- el ángulo de la mandíbula.
74
Tema 6. Manejo de la vía aérea
Tubos nasofaríngeos
Son tubos de goma o látex en forma de
embudo y de distintos tamaños. El tamaño
adecuado para el adulto es de 6-7 mm. Se
debe lubricar e insertar suavemente por un
orificio nasal, sin oponer resistencia, hasta
que se siente pasar el aire a través de él. Son
mejor tolerados en pacientes despiertos o li-
geramente obnubilados que los tubos orofa-
ríngeos. La complicación más frecuente es la
hemorragia nasal.
75
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
76
Tema 6. Manejo de la vía aérea
77
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
FUNDAMENTOS TÉCNICAS
La reserva de O2 de un adulto sano es 1- Con la mascarilla bien sellada, hacer res-
alrededor de 1500 a 2000 ml, de los cuales pirar al paciente concentraciones eleva-
400-500 ml se distribuyen en el pulmón (ca- das de O2 a altos flujos durante 3-5 min.
pacidad residual funcional [CRF]), 800-1200 2- Hacer 4 respiraciones a capacidad vital.
en la sangre y 300 ml más en los tejidos. La La eficacia de ambas técnicas es similar,
apnea interrumpe el aporte de O2 a los pul- la elección de una u otra vendrá dada por las
mones mientras que el consumo se mantie- preferencias del médico encargado del ma-
ne alrededor de 200-250 ml/min. Durante la nejo de la vía aérea, si bien puede ser más
apnea, el organismo consume las reservas aconsejable el uso de la maniobra a capaci-
78
Tema 6. Manejo de la vía aérea
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
Pala “McCOY”
Airtraq
Su uso es similar a un laringoscopio tra-
dicional.
Tiene un sistema de lentes que nos darán
una visión de alta calidad de la zona laríngea
y la glotis. Posee un sistema anti vaho para
que no se empañe la lente al introducirlo en
la boca del paciente. Se le puede acoplar un
monitor.
Mango corto Según diferentes estudios parece tener
Las distintas clases de palas de que dis- una menor repercusión hemodinámica sobre
ponemos son: el paciente que la intubación con un larin-
goscopio tradicional; permite intubar sin re-
tirar el collarín en pacientes con sospecha de
lesión cervical, esto es, permite intubación
sin hiperextensión y por tanto, sin alineación
de los tres ejes.
Existen diferentes tamaños.
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
- Univent
- Tubo flexometálico
- Tubo nasotraqueal
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
84
Tema 6. Manejo de la vía aérea
- M.L. clásica
Diseñada por el Dr. A. I. J. Brain, en
- M.L supreme
1981, para conseguir de forma cómoda
una vía aérea eficaz y segura sin nece- Posee las mismas ventajas que la Pro-
sidad de intubar al paciente, evitando seal con respecto a la clásica, pero me-
así los riesgos que esto conlleva y pro- joradas:
porcionando más seguridad y conve- • Mejor sellado laríngeo (menos ries-
niencia que la máscara facial. go de aspiración gástrica) y más in-
Ha sido el modelo de uso más frecuen- dicada para ventilación con presión
te hasta el momento en la práctica clí- positiva.
nica. Fabricada de silicona de uso mé- • Incorporan un canal para aspiración
dico, exenta de látex. Existen modelos gástrica al igual que la Proseal, pero
reutilizables y desechables. en la Supreme está integrado en la es-
Se recomienda reutilizarla un máximo tructura del tubo, siendo más eficaz.
de 40 veces, aunque con el cuidado • Posee un tubo preformado semirrígi-
adecuado puede usarse hasta 250 veces. do, con mejor adaptación anatómica.
Tiene también unas barras de conten-
ción de la epiglotis con lo que mejo-
raría la ventilación.
- M.L. proseal
Proporciona un mejor sellado laríngeo, - M.L i-gel
por lo que el riesgo de aspiración gás- Lo que la diferencia del resto es que
trica será menor y por tanto está más está fabricada de un elastómero termo-
indicada para ventilación con presión plástico tipo gel, suave y transparente
positiva. que proporciona un sellado anatómico
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
- M.L ambú
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
COMBITUBE
El Combitube es un dispositivo de doble
luz diseñado para situaciones de emergencia
y vías aéreas de difícil acceso. Se puede in-
sertar a ciegas en la orofaringe y habitual-
mente entra en el esófago. Posee un mangui-
to inflable distal de escaso volumen y otro
proximal más grande diseñado para ocluir la
oro y nasofaringe. ABORDAJE QUIRÚRGICO
Si el tubo ha ingresado a la tráquea, la Por debajo del hueso hioides, se encuen-
ventilación se realiza a través de la luz dis- tran 2 cartílagos laríngeos que son de interés
tal como si fuera una sonda endotraqueal para el acceso a la vía aérea: el cartílago ti-
convencional. Con gran frecuencia el dis- roides y el cartílago cricoides; por debajo de
positivo entra al esófago y la ventilación éstos, se localizan los anillos traqueales. Es-
se realizará, entonces, a través de múltiples tas estructuras están separadas por estructu-
aberturas proximales situadas por encima del ras membranosas: la membrana tirohioidea,
manguito distal. la membrana cricotiroidea y el ligamento
En este último caso deben inflarse los cricotraqueal. La membrana cricotiroidea
manguitos proximal y distal para prevenir el tiene 1 cm de altura y 2-3 cm de ancho. La
escape de aire a través del esófago o por vía membrana cricotiroidea es prácticamente
retrógrada por la oro y nasofaringe. avascular
El Combitube puede ser utilizado so-
lamente en la población adulta dado que
Cricotiroidotomía, Coniotomía (CT)
no existen modelos pediátricos. Cuando
se lo compara con las complicaciones de Indicaciones
la intubación endotraqueral, el Combitube La CT es una técnica que sólo debe em-
revela un incremento en la incidencia de plearse en situaciones de emergencia (no in-
dolor de garganta, disfagia y hematoma de tubación / no ventilación):
la vía aérea. 1. Obstrucción de las vías aéreas supe-
La ruptura de esófago es rara, pero ha riores.
sido descripta. Las enfermedades esofágicas 2. Trauma facial severo, en el que la in-
constituyen una contraindicación para el uso tubación endotraqueal está contrain-
del Combitube. dicada o es imposible.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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Tema 6. Manejo de la vía aérea
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
por la que se pasa un dilatador para se- • Lesión de estructuras anatómicas: esó-
parar las partes blandas. fago, tráquea, nervios laríngeos recu-
• El procedimiento se continúa según el rrentes, elementos vasculares.
dispositivo utilizado. • Fístula traqueoesofágica.
Es conveniente controlar la punción y la • Infección.
entrada de la guía mediante fibrobroncosco- • Estenosis subglótica y/o traqueal.
pia. Siempre que se realice una TQ percu- Como ya se mencionó previamente, la
tánea, el operador debería estar preparado y TQ percutánea tiene un menor índice de
disponer del material necesario para realizar complicaciones que la técnica quirúrgica. La
una TQ quirúrgica (ante complicación o fra- complicación más frecuente es el sangrado,
caso de la técnica). seguido de la obstrucción de la vía aérea; la
infección del estoma es muy infrecuente. Se
Técnica quirúrgica. han publicado, no obstante, casos de neumo-
La TQ quirúrgica puede realizarse bajo tórax, neumomediastino e inserción paratra-
anestesia general, sedación o con simple queal, con resultado de muerte.
anestesia local, y en pacientes intubados o
no. Tras la preparación del paciente, se rea- FIBROBRONCOSCOPIO
liza una incisión horizontal 1 o 2 cm por de-
Qué es un fibrobroncoscopio
bajo del cricoides (vertical en caso de mayor
urgencia o de traumatismo laringotraqueal Simplificando, se trata de un instrumento
abierto). Se diseca la fascia y se separan la que gracias a la aplicación de los principios
musculatura prelaríngea, quedando expues- físicos de la transmisión de la luz, la fibra de
tos el cricoides arriba y el istmo tiroideo de- vidrio y las leyes de la óptica, nos permite
bajo, el cual puede rechazarse hacia arriba o iluminar y ver amplificada, con todo lujo de
seccionarse. detalles, el interior de la vía aérea. Algunos
Entonces, se realiza una incisión horizon- fibrobroncoscopios cuentan con un canal de
tal por encima del anillo traqueal elegido: 2º, trabajo, a través del cual se puede aspirar
3º o 4º (una incisión alta expone a estenosis secreciones, instilar sustancias (anestésicos
subglótica, y baja a complicaciones vascu- locales) y pasar guías para la toma de mues-
tras. Permite guiar tubos endotraqueales y
lares), y se lleva verticalmente hacia abajo
bloqueadores bronquiales bajo visión directa
atravesando el anillo. Si el paciente está in-
y es la técnica más segura y resolutiva en el
tubado, se retira el tubo endotraqueal hasta
paciente con vía aérea difícil, ya que permite
el borde superior de la ventana traqueal; en
la intubación endotraqueal (IOT) despierto o
este momento, se introduce la cánula de TQ
bajo sedación.
y se extuba al paciente. Se completa la he-
mostasia, se aproximan los bordes de piel y Descripción del fibrobroncoscopio
se sujeta la cánula.
Un fibrobroncoscopio posee tres seccio-
Complicaciones nes:
1. cuerpo: en el que distinguimos a su
Las complicaciones potenciales son nu- vez cinco partes:
merosas: - palanca de control del movimien-
• Hemorragia (precoz o tardía). to de la punta,
• Enfisema subcutáneo cervical / Neu- - canal de trabajo,
motórax / Neumomediastino. - sistema óptico de control de diop-
• Movilización u obstrucción de la cánu- trías,
la. - visor por el que se puede realizar
• Disfagia. una visión directa o conectar una
90
Tema 6. Manejo de la vía aérea
cámara de vídeo, para realizar do- - Fármacos para sedación del paciente
cencia, (Midazolam®, Ultiva®) y para dismi-
- válvula y conexión de aspiración. nuir las secreciones (Atropina®).
Ya en la unión entre cuerpo y el cor-
dón de luz se encuentra la válvula Breve resumen de su funcionamiento
para óxido de etileno (EtO) que per- Una sencilla explicación del funciona-
mite la salida de presión del fibro- miento de este aparato, permite hacernos una
broncoscopio durante la esteriliza- idea de lo delicado que ha de ser su manejo
ción. Esta válvula debe permanecer y lo exigente que resulta su mantenimiento.
abierta o cerrada dependiendo del uso Con la descripción de la teoría ondulato-
que estemos dando al fibro. ria de la luz, se logró transmitir luz a través
2. cordón de inserción: es la parte más de fibras flexibles, o lo que es lo mismo, ilu-
delicada del fibrobroncoscopio. Su minar por conductos curvos. Este avance nos
longitud y grosor varía dependiendo permitió dar luz al interior de las cavidades
del fin para el que fue adquirido. Con- del cuerpo humano, lo siguiente sería recoger
tiene las fibras que transmiten la luz, la imagen y mostrarla al mundo. La fibra de
vidrio lo hizo posible. Se sabe que el vidrio
las que transmiten la imagen, las que
calentado se puede estirar hasta conseguir fi-
realizan flexión-extensión de la punta
bras de menos de 10 micrómetros de diáme-
y el canal de trabajo. Es la parte que
tro que siguen conservando sus propiedades
contacta con el paciente.
de transmisión óptica y luminosa. Cuando un
3. cordón de luz: transmite la misma haz de luz entra en una de esas fibras por uno
desde una fuente de luz externa hasta de sus extremos, es transmitida hasta el otro
el extremo distal del fibro. extremo siguiendo las leyes de la reflexión y
Existen fibrobroncoscopios “simplifi- de la refracción de la luz. Para que nos en-
cados” que llevan la fuente de luz in- tendamos, el haz de luz hace un movimiento
corporada mediante una pila de litio, de zig-zag por el interior de la fibra de un
siendo opcional la presencia de cor- extremo a otro, y esta transmisión no precisa
dón de luz. Otros, sin embargo, nece- que ambos extremos estén alineados. Cuan-
sitan de una fuente de luz a la que se tas más fibras tenga un fibrobroncoscopio,
conectan mediante el cordón. mejor será la iluminación que proporcione.
Generalmente, poseen más de 6.000 fibras en
Material necesario para intubación forma de haces incoherentes, es decir, no es
con fibrobroncoscopio necesario que estén ordenadas. La rotura de
una de estas fibras, no digamos si son más,
- Xilocaína.
se traduce en una imagen plagada de puntos
- 5 jeringas de 10 ml con lidocaína al 2%
negros impidiendo la correcta visualización.
1ml.
A través del conducto de inserción circulan
- Lubricante para el tubo endotraqueal y otras fibras que sí requieren un orden mi-
el fibro. nucioso en su construcción, son las que se
- Sonda para administración del anesté- encargan de la transmisión de la imagen,
sico local durante la intubación (se in- constituyendo lo que se denomina un haz
troduce a través del canal de trabajo). coherente. Esta imagen es amplificada por
- Cánula VAMA o mordedor. un sistema de lentes ópticas integradas en el
- Sonda de aspiración preparada por si cuerpo y el canal de inserción del fibro.
fuera necesaria. Con esta sencilla explicación nos pode-
- Cámara, cable de luz fría y monitor mos hacer una idea clara de lo que le pasaría
para visualización de la intubación. al fibrobroncoscopio si un paciente lo mor-
91
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
diera, se cayera al suelo o se golpeara. De- - Limpiar cuidadosamente con una gasa
bemos recordar que “su alma es de cristal” y humedecida todos los restos adheridos
debe ser manipulado con muchísima delica- al tubo de inserción.
deza. Además, tiene un canal de succión-ins- - Limpieza: empleando una sustancia
tilación por el que se aspiran secreciones, se jabonosa a temperatura media, se rea-
inyectan sustancias y se pasan guías de toma liza aspiración convencional del agen-
de biopsia. Este canal, como cabe esperar, te limpiador por el canal de trabajo
es extremadamente fino, lo que aumenta las presionando la válvula de aspiración
posibilidades de obstrucción con secreciones durante 5-10 segundos. Se aspira al-
que se resequen. En caso de obstrucción del ternativamente solución y aire con el
canal, el fibrobroncoscopio dejará de aspirar fin de crear turbulencias y que la fuer-
y ante la presencia de sangre o secreciones za de arrastre sea mayor. También se
perderemos la imagen. Por supuesto, debe- debe instilar sustancia jabonosa por el
mos extremar su limpieza y desinfección por puerto de entrada de guías al canal de
el riesgo de transmisión de enfermedades in- trabajo con jeringas de 50 ml. Con esta
fecciosas entre pacientes. maniobra, eliminamos el 99,9% de los
agentes patógenos y limpiamos el ca-
Cuidados y mantenimiento del fibro- nal de trabajo, permitiendo que toda su
broncoscopio superficie tenga contacto con la solu-
Una vez que el fibro ha cumplido con ción desinfectante.
su cometido y tenemos al paciente intubado, - Aclarar y secar con pistola de aire a
lo primero que debemos hacer en el mismo presión.
quirófano es introducir la punta del canal de - Preparación para la inmersión:
inserción en una botella de agua destilada • Fuentes de luz: no todos los fibros
y succionar durante 5-10 minutos de forma pueden sumergirse por completo.
intermitente para arrastrar toda la materia or- Aquellos que funcionen con batería,
gánica que haya podido quedar en el canal de se retirará y se tapará su conexión
succión. De esta manera evitaremos que se con el casquillo de inmersión. Otra
seque y obstruya el canal. Con ésta sencilla posibilidad es sumergir con la bate-
maniobra, y recordando que debemos tratar- ría puesta, en éste caso asegurarse
lo con mucho cuidado para no golpearlo ni de que esté apagada y el casquillo de
doblarlo en exceso, tenemos más que garan- alojamiento de la pila correctamente
tizada la vida de éste aparato. apretado. En aquellos casos en los
Antes de retirarlo del quirófano debemos que el cordón de luz no se pueda des-
estar muy seguros de que no lo volveremos a montar, no sumergir la conexión a la
necesitar con el mismo paciente, ya que los fuente de luz.
procesos de limpieza, desinfección y esteri- • Test de fugas: consiste en detectar
lización se realizan fuera de quirófano y re- la rotura de los materiales por pe-
quieren su tiempo, arriesgándonos a que no queña que sea antes de sumergir el
esté disponible. Es preferible esperar al final fibrobroncoscopio. Una pérdida de
de la intervención que apresurarse en su des- continuidad no detectada supondría
infección. una filtración de solución desinfec-
Fases para el correcto mantenimiento: tante al interior del fibro y su rotura.
- Apagar y desconectar la fuente de luz. ¿Cómo se realiza un test de fugas?:
No tocar el enchufe metálico del cor- - Conectar el manómetro detector de
dón de luz, ya que produce quemadu- fugas sobre la válvula para el óxi-
ras. do de etileno.
92
Tema 6. Manejo de la vía aérea
- Insuflar aire hasta la zona verde agua limpia y secarlo con aire a pre-
del manómetro, nunca llegar a la sión.
roja. - Esterilización: supone la total aniquila-
- Mantener la presión 10 segundos: ción de posibles agentes patógenos. Se
si la presión del manómetro cae, realiza con óxido de etileno a 50-55º C.
estando la conexión al fibro bien, Durante 25-35 minutos. Si no se han
es que está dañado. Si permanece secado correctamente todas las superfi-
estable, poner los tapones en el cies, la esterilización resultará ineficaz.
canal de trabajo y de aspiración y Es importantísimo que la tapa respira-
sumergir el fibro en una cubeta de dero de EtO esté colocada, es decir que
agua estéril durante 30 segundos. no esté cerrada porque sino el aumento
La fuga se manifiesta por la salida
de presión y temperatura que produce
de burbujas. Si no salen burbujas,
el óxido de etileno a esa temperatura
podemos sumergir el fibro en la so-
dañaría el fibrobroncoscopio. Nunca se
lución desinfectante.
debe pasar de los 65º C. y jamás me-
- Desinfección: consiste en sumergir el
terlo en el autoclave o llevarlo a ebulli-
fibrobroncoscopio en una solución des-
infectante con el fin de reducir la pre- ción.
sencia de microorganismos en la medi- Tras la esterilización, se requiere una
da de lo posible. Antes de sumergir el aireación de 72 horas a temperatura
endoscopio, desmontar la válvula de as- ambiente o de 12 horas en una cámara
piración y el sello de entrada al canal de de aireación que no supere los 55º C.
trabajo. Deben limpiarse estas entradas Actualmente se ha simplificado mucho el
y la totalidad del canal de trabajo con procedimiento. La realización de cada uno de
los cepillos especiales de cada marca y estos pasos de forma correcta suponía no dis-
modelo. El empleo de otro tipo de ma- poner del fibrobroncoscopio durante un largo
terial ocasionaría daños en el aparato. período de tiempo. Con un sistema fiable que
La desinfección se realiza con un agente aúne la desinfección y la esterilización, sim-
químico a una temperatura propia del plificamos mucho el proceso para el personal
agente y siempre debe permanecer su- que lo realiza y disminuimos el tiempo en el
mergido menos de una hora. que el fibro no está disponible. Otra de las
Los agentes químicos más utilizados
ventajas es que se puede realizar de forma
son:
automática. Se quitan todas las válvulas y se
• Glutaraldehído al 2%. El más tóxico,
conectan otras tubuladuras propias de cada
aunque es el más utilizado. Duración
marca que cierran un circuito por el que cir-
prolongada.
cula la solución desinfectante, sin riesgo de
• Acido peracético. Se emplea en for-
ma de polvo disuelto en agua a 35º fugas y sin posibilidad de mojar la conexión
C. El menos duradero. a la fuente de luz. El proceso se realiza de
• Dióxido de clorine. Es el más rápi- modo automático y no es preciso controlar
do y el menos tóxico. Duración del el tiempo de la técnica y tampoco aclarar con
efecto intermedio. agua destilada, ya que lo hace sola. Al fina-
Es importante conocer que este paso no lizar el ciclo de desinfección-esterilización
destruye esporas ni la totalidad de los es preciso secar con aire a presión como en
virus, por lo que será necesario realizar la técnica convencional y reponer las válvu-
un paso más para una asepsia total: la las que fueron retiradas. Esta técnica deja
esterilización. Antes debemos eliminar al margen la válvula de EtO, simplificando
todos los restos de detergente mediante todo el procedimiento.
93
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
94
Tema 6. Manejo de la vía aérea
95
TEMA 7
Reanimación cardiopulmonar
Dra. Uria Azpiazu
97
Actualizaciones en anestesiología para enfermería
- Todos los reanimadores, entrenados o no, clásico y abogan por el “CAB”: ante un
deberían proporcionar compresiones to- paciente que no responde y no respira
rácicas a las víctimas de parada cardíaca. (normal), no se debe intentar “observar,
Sigue siendo esencial hacer especial én- escuchar, sentir” respiración, si no que
fasis en aplicar compresiones torácicas de se debe examinar brevemente respira-
alta calidad. El objetivo debería ser com- ción como parte de la comprobación de
primir hasta una profundidad de al menos la PCR, antes de pedir ayuda y se deben
5 cm y a una frecuencia de al menos 100 iniciar las compresiones (C-A-B), antes
compresiones/min, permitir el retroceso que ventilación: los reanimadores legos
completo del tórax, y reducir al máximo realizarán la RCP de “sólo manos”
las interrupciones de las compresiones (guiada por los operadores telefónica-
torácicas. Los reanimadores entrenados mente) y los reanimadores profesionales,
deberían también proporcionar ventila- deberán comprobar el pulso en 10seg
ciones con una relación compresiones- (como valoración del C) y comenzar con
ventilaciones (CV) de 30:2. Para los rea- las compresiones torácicas, alternadas
nimadores no entrenados, se fomenta la con la ventilación en una cadencia de
RCP-con-sólo-compresiones-torácicas 30:2.
guiada por teléfono. - Los dispositivos con mensajes interacti-
Las guías americanas AHA 2010 también vos durante la RCP permitirán a los reani-
hacen hincapié en la calidad de las com- madores una retroalimentación inmedia-
presiones torácicas, dado que, junto con ta, y se anima a su utilización. Los datos
la desfibrilación precoz, es lo único que almacenados en los equipos de resucita-
ha demostrado reducir la mortalidad en ción se pueden utilizar para supervisar y
una parada cardiorrespiratoria (PCR). mejorar la calidad de la realización de la
Subrayan la importancia de realizar las RCP y proporcionar información a los
compresiones torácicas de alta calidad, reanimadores profesionales durante las
cuyas características son: ≥100compr/ sesiones de revisión.
min, profundidad adecuada (5cm), per-
mitir expansión completa, reducir inte- TERAPIAS ELÉCTRICAS: DESFIBRI-
rrupciones, evitar exceso de ventilación. LADORES EXTERNOS AUTOMÁTICOS,
Estas compresiones deberían realizar-
se tanto por reanimadores entrenados DESFIBRILACIÓN, CARDIOVERSIÓN Y
como noveles. Han evidenciado que en MARCAPASOS
la población general existe una gran re- Cambios más importantes en las guías
ticencia en actuar de manera precoz ante 2010 del ERC para las terapias eléctricas:
una PCR presenciada, por no conocer - Se destaca a lo largo de estas guías la im-
exactamente el algoritmo de resucitación portancia de la realización temprana de
cardiopulmonar (RCP), demorando el compresiones torácicas sin interrupcio-
inicio de las maniobras de resucitación, nes.
lo que empeora claramente el pronósti- - Mucho mayor énfasis en minimizar la
co. Por ello, han intentado simplificar duración de las pausas antes y después
al máximo dicho algoritmo e intentar de las descargas; se recomienda conti-
reducir maniobras que a priori pueden nuar las compresiones torácicas duran-
ser más dificultosas para reanimadores te la carga del desfibrilador.
no entrenados (comprobar respiraciones - Se destaca también la reanudación inme-
efectivas, pulso, reticencia a realizar bo- diata de las compresiones torácicas tras
ca-boca…). De esta forma, en su algorit- la desfibrilación; junto con la continua-
mo de SVB, se modifica el ABC primario ción de las compresiones durante la carga
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
presentes uno o más reanimadores. A los nes para minimizar el tiempo sin flujo.
reanimadores legos, que por lo general Hay que comprimir el tórax en todos
solo aprenden técnicas con un solo rea- los niños por lo menos 1/3 del diámetro
nimador, se les debería enseñar a utili- torácico antero-posterior (es decir, apro-
zar una relación de 30 compresiones y 2 ximadamente 4 cm en lactantes y unos
ventilaciones, igual que en las guías de 5 cm en niños). Se enfatiza la descom-
adultos, lo que permite a cualquier perso- presión completa subsiguiente. Tanto
na entrenada en SVB, resucitar niños con para los lactantes como para los niños,
una mínima información adicional. Los la frecuencia de compresión debería ser
reanimadores profesionales deberían de al menos 100 pero no mayor de 120/
aprender y utilizar una relación CV de min. La técnica de compresión para lac-
15:2; sin embargo, pueden utilizar la tantes consiste en compresión con dos
relación 30:2 si están solos, en particu- dedos para reanimadores individuales
lar si no están consiguiendo un número y la técnica con dos pulgares rodeando
adecuado de compresiones torácicas. La el tórax para dos o más reanimadores.
ventilación sigue siendo un componente Para niños más mayores, puede utilizarse
muy importante de la RCP en paradas as- la técnica de una o dos manos, según las
fícticas. Los reanimadores que no puedan preferencias del reanimador.
o no deseen realizar ventilación boca-a- Al igual que en la RCP del adulto, en las
boca deberían ser alentados a realizar al guías americanas AHA 2010 subrayan
menos RCP con sólo compresiones. la importancia de realizar compresiones
Incluso en los pacientes pediátricos, en torácicas de alta calidad por parte de
los que la principal causa de la PCR es todos los reanimadores: deben ser a un
la hipoxia, las guías americanas AHA ritmo de ≥100compr/min, profundidad
2010 modifican el ABC primario clásico adecuada (4 y 5cm), permitir expansión
del SVB como en el adulto, ya que prio- completa, reducir interrupciones, evitar
rizan el comienzo de las compresiones exceso de ventilación.
torácicas de manera precoz, y abogan - Los desfibriladores externos automáti-
por “CAB”: si un niño no responde y no cos (DEAs) son seguros y eficaces cuan-
respira (normal), no se debe “observar, do se utilizan en niños mayores de un
escuchar, sentir” respiración, si no que año. Para niños de 1-8 años se recomien-
se debe examinar brevemente la respira- dan parches pediátricos o un software
ción como parte de la comprobación del específico para atenuar la descarga de la
PCR, antes de pedir ayuda, si procede, e máquina a 50-75 J. Si no se dispone de
iniciar compresiones (C-A-B), antes que una descarga atenuada o una máquina de
ventilación: los reanimadores legos de- regulación manual, puede utilizarse en
berán realizar la RCP de “sólo manos” niños mayores de un año un DEA para
(sólo compresiones torácicas guiadas adultos sin modificar. Se han referido ca-
por operadores telefónicamente); los re- sos de uso con éxito de DEAs en niños
animadores profesionales, deberán com- menores de 1 año; en el raro caso de pro-
probar el pulso en 10seg y comenzar con ducirse un ritmo desfibrilable en un niño
las compresiones torácicas alternándo- menor de 1 año, es razonable utilizar un
las con la ventilación, con una cadencia DEA (preferentemente con atenuador de
de 15:2, si hay 2 reanimadores, y 30:2, si dosis).
es reanimador único. - Para reducir el tiempo sin flujo, cuando
- Se hace hincapié en conseguir compre- se utiliza un desfibrilador manual, las
siones de calidad de una profundidad compresiones torácicas se continúan
adecuada con mínimas interrupcio- mientras se aplican y cargan las palas o
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
parches (si el tamaño del tórax del niño reparación, circulación post-Fontan e hi-
lo permite). Las compresiones torácicas pertensión pulmonar.
se detienen brevemente, una vez que el
desfibrilador está cargado, para adminis- RESUCITACIÓN DE RECIEN NACIDOS EN
trar la descarga. Por simplicidad y cohe- EL PARITORIO
rencia con las guías de SVB y SVA en
adultos, se recomienda para la desfibrila- Los principales cambios que se han efec-
ción en niños una estrategia de una sola tuado en las guías de 2010 para la resucita-
descarga con una dosis no creciente de 4 ción de recién nacidos son los siguientes:
J/kg (de preferencia bifásica, pero la mo- - En recién nacidos sanos, se recomienda
nofásica es aceptable). retrasar 1 minuto la ligadura del cordón
Las guías americanas AHA 2010, reco- umbilical, una vez que se ha producido
miendan la primera desfibrilación se rea- el parto. En recién nacidos deprimidos,
lice a 2J/kg, empleando para las siguientes no hay actualmente suficiente evidencia
4J/kg de energía (incluso pudiendo aumen- para recomendar el tiempo adecuado de
tar, si precisa, hasta un máximo de 10J/kg). ligadura del cordón.
- Los tubos traqueales con balón pueden - La reanimación en paritorio se debe ha-
ser utilizados con seguridad en lactantes cer con aire en los recién nacidos a tér-
y niños pequeños y se debe comprobar mino. Si a pesar de una ventilación efec-
su presión de inflado. El tamaño del tubo tiva, la oxigenación (idealmente guiada
debería ser seleccionado mediante la por oximetría) no es aceptable, debería
aplicación de una fórmula validada. considerarse el uso de una concentración
- No está clara la seguridad y la utilidad de oxígeno más elevada.
de emplear la presión cricoidea durante - En los recién nacidos prematuros, de
la intubación traqueal. Por lo tanto, la menos de 32 semanas de gestación, con
aplicación de presión sobre el cricoides la utilización de aire puede no alcanzar-
se debe modificar o suspender si impide se una adecuada saturación de oxígeno
la ventilación o la velocidad y la facilidad como se ve en los niños a término. Por
de la intubación. tanto, debe utilizarse con prudencia la
- La monitorización de dióxido de car- mezcla aire-oxígeno (guiada por pulsio-
bono espirado (CO2 ), idealmente por xímetro). Si no se dispone de mezclador
capnografía, es útil para confirmar la aire-oxígeno, se debe utilizar el dispositi-
posición correcta del tubo traqueal y re- vo disponible.
comendable durante la RCP para ayudar - A los recién nacidos prematuros, con
a evaluar y optimizar su calidad. edad de gestación inferior a 28 sema-
- Una vez que la circulación espontánea se nas, se les debe cubrir hasta el cuello
restablece, la concentración de oxígeno con una bolsa o sábana de plástico, sin
inspirado debería ajustarse para limitar secarles, inmediatamente después del
el riesgo de hiperoxemia. nacimiento. La estabilización y demás
- La implementación de un sistema de res- cuidados se realizarán bajo una fuente de
puesta rápida en un entorno de pacientes calor radiante. La cobertura se debe man-
pediátricos puede reducir las tasas de pa- tener hasta que se comprueba la tempe-
rada cardiaca y respiratoria y la mortali- ratura después del ingreso en planta. La
dad intrahospitalaria. temperatura del paritorio debe ser de al
- Los nuevos temas en las guías de 2010 menos 26ºC.
incluyen canalopatías y varias circuns- - La relación compresión: ventilación se
tancias especiales nuevas: trauma, ven- mantiene en 3:1 en la resucitación car-
trículo único pre y post primera fase de diopulmonar en paritorio.
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
Por tanto, el SVB y SVA salvan vidas de el contexto de un quirófano o una unidad de
víctimas en paro cardiaco y/o respiratorio, si Reanimación. Inicialmente se explicará cada
son aplicados dentro de los límites de tiem- eslabón de la cadena de supervivencia, para
po mencionados, dado que la primera causa en el segundo punto desarrollar el Algoritmo
de paro cardiaco en el adulto es la fibrilación Universal de la PCR, cuidados post-PCR y el
ventricular (FV) o taquicardia ventricular algoritmo de bradicardia.
sin pulso (TVSP), y cada minuto en esta si- Finalmente, se mencionan brevemente en
tuación reduce las posibilidades de supervi- el tema 7.2 las maniobras de SVB y SVA en
vencia en un 10-12%, lo que hace que a los el paciente pediátrico.
10-15 min del inicio del paro, si el paciente
no recibe una DF, las posibilidades de super-
vivencia sean mínimas, incluso recibiendo Soporte vital básico (SVB) precoz
precozmente el SVB (tras 12 minutos desde
El objetivo del SVB es mantener una ade-
la PCR, la supervivencia sin DF precoz se
cuada ventilación y circulación hasta que se
reduce hasta a un 2%).
realicen las acciones necesarias para revertir
En las nuevas guías también se subra-
la causa de la parada cardiorrespiratoria. El
ya la necesidad de crear ante una PCR una
fallo de la circulación durante 3-4 minutos
“Gestión de Recursos de Crisis” (Crisis Re-
llevará a un daño cerebral irreversible. Cual-
source Management, CRM), donde exista
quier retraso en instaurar el SVB reducirá
una persona responsable del caso que ejerza
las posibilidades de éxito. Las posibilidades
un liderazgo y mantenga una comunicación
de supervivencia son mayores para aquellos
constante entre todos los profesionales que
pacientes con fibrilación ventricular de base,
estén atendiendo la PCR, preferiblemente sin
pero el éxito de resucitación depende de la
realizar procedimientos técnicos, guiando la
accesibilidad rápida a un desfibrilador y de
reanimación de manera global.
la instauración inmediata del SVB, para el
En este capítulo, nuestro objetivo es dar
cual no se necesita ningún equipamiento (las
a conocer la actuación ante una parada car-
maniobras de RCP tras una PCR mantienen
diorrespiratoria en el adulto en el contexto
el flujo cardiaco y cerebral, y hacen que la
intrahospitalario, y más específicamente, en
probable desfibrilación sea más efectiva).
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
B: una vez permeabilizada la vía aérea, co/respiraciones con una cadencia de 30:2,
para saber si el paciente respira de manera incluso sin comprobar la existencia de pulso.
adecuada, se deben escuchar los sonidos res- Esto último es debido a que se ha observado
piratorios en su boca, ver los movimientos del que el tiempo empleado en la comprobación
tórax y sentir la respiración poniendo la me- del pulso carotídeo por personas no adiestra-
jilla en la boca del paciente. No deben trans- das es excesivo (mayor de 10 seg), por lo que
currir más de 10 seg durante la comprobación en ausencia de signos de circulación (signos
(debido a la mayor importancia del inicio de vida) como la existencia de una respira-
precoz de las compresiones). Si el paciente ción normal, tos o movimientos de la vícti-
está intubado, serán el respirador y el pulsio- ma, se deberá iniciar el masaje cardiaco con
xímetro quienes orienten sobre si la respira- las respiraciones (30:2). Las guías america-
ción es la adecuada. En los primeros minutos nas AHA 2010 y el ILCOR modifican estas
tras una PCR, el paciente puede presentar una recomendaciones (ver más adelante).
respiración agónica, no efectiva, que no debe
Si el paciente respira, pedir ayuda (si no
considerarse una respiración normal: ante la
se ha hecho hasta ahora) y chequear al pa-
duda de si se trata de una respiración efecti-
ciente continuamente para corroborar que no
va, considerar como no efectiva.
pierde la ventilación espontánea.
En las guías ERC 2010, se insiste mucho
en la detección precoz de la PCR sobre todo
en el contexto extrahospitalario: se aboga
por una adecuada instrucción de los opera-
dores de teléfono de Emergencias para que
ante ausencia de respuesta, respiración o pre-
sencia de respiración anómala (agónica, bo-
queadas-“gasping”-), activen el protocolo de
sospecha de PCR (las respiraciones agónicas
están presentes en los primeros minutos del
40% de las PCR). Una vez activada y en
presencia de un reanimador no profesional,
los operadores deben ser capaces de guiar
telefónicamente las compresiones torácicas
para realizar una “RCP con sólo compresio-
nes torácicas guiada por teléfono” o “RCP C: por tanto, las personas adiestradas,
sólo manos”, como lo denominan en Estados ante un paciente sin signos de vida (movi-
Unidos. miento, respiración normal o tos), deberán
intentar palpar el pulso carotídeo, invirtiendo
En algoritmos previos al año 2005, si el
como máximo 10 seg en esta acción.
paciente no respiraba, se indicaba dar 2 res-
piraciones boca a boca lentas y efectivas, En los casos en que el paciente esté mo-
haciendo que con cada una de ellas el pecho nitorizado, no sólo se observará la actividad
se elevara y descendiera (máximo 5 inten- eléctrica del corazón en la pantalla del mo-
tos para conseguir 2 respiraciones efectivas, nitor, dado que existe la posibilidad de que
pasando a comprobar la circulación poste- el paciente se encuentre en una actividad
riormente, incluso sin haber obtenido éxito eléctrica sin pulso (AESP), una taquicardia
en lograr 2 respiraciones efectivas). Sin em- ventricular sin pulso (TVSP) o en fibrilación
bargo, desde el algoritmo ERC 2005, ante ventricular (FV), sino que también se inten-
la ausencia de respiración espontánea del tará encontrar pulso carotídeo y/o se obser-
paciente, se indica iniciar el masaje cardia- vará la onda de pulso del pulsioxímetro, en
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
el caso de que el paciente tenga colocado el hasta que la víctima empiece a respirar,
saturómetro. Si la onda de pulso aparece en comprobando los signos de circulación
pantalla y tiene una morfología adecuada, cada 10 respiraciones (o 1 vez por minu-
indicará existencia de pulso (ver imagen de to), empleando para ello menos de 10 seg
morfología adecuada de onda de pulso del pulsio- cada vez. Si el paciente comienza a respi-
xímetro). rar, deberemos mantenerlo vigilado.
c) paciente NO RESPIRA y NO TIENE
pulso: iniciar compresiones cardiacas y
respiraciones, con una relación de 30:2
(empezar con las compresiones cardia-
cas). En el caso de que el paciente esté
intubado, se mantendrá un ritmo de 100
compresiones por minuto (por lo gene-
ral, con una frecuencia respiratoria en el
respirador de 8-10 rpm; incluso las guías
americanas AHA 2010 hablan de emplear
una frecuencia de 6-8 rpm para evitar la
hiperventilación, que aumente la presión
intratorácica y disminuya el retorno ve-
noso).
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
nes entre ciclos (<10 seg), evitar exceso de produce una secuencia de 10 respiraciones;
ventilación. las 2 respiraciones no pueden durar más de
5 seg). Si se tiene dificultad para conseguir
Ambas guías coinciden en que lo único
una respiración efectiva, se debe compro-
que ha demostrado un aumento en la super-
bar de nuevo la boca del paciente (retirando
vivencia de los pacientes en PCR es la reali-
cualquier obstrucción), la extensión adecua-
zación de maniobras de RCP de alta calidad
da de la cabeza y la elevación de la barbilla.
y la DF precoz.
Las guías europeas ERC 2010 y americanas
En los pacientes no intubados, la respi- AHA no recomienda usar la presión cri-
ración se debe llevar a cabo a través de la coidea de manera habitual, ya que podría
técnica del boca-boca, la cual se debe rea- dificultar la ventilación (o la colocación de
lizar garantizando la extensión de la cabe- dispositivos avanzados en la vía aérea, como
za y la elevación de la barbilla del paciente, parte del SVA).
apretando la parte blanda de la nariz del pa-
Hay situaciones en las que puede ser pre-
ciente con los dedos índice y pulgar de la
ferible la ventilación boca-nariz: cuando la
mano colocada sobre la frente. Se abre la
ventilación boca-boca es técnicamente difí-
boca del paciente manteniendo elevada la
cil (ausencia de dientes...), si hay una obs-
barbilla y con los labios del reanimador se
trucción en la boca que no puede liberarse
sella la boca, soplando dentro de la misma
o la boca está seriamente dañada, durante
a ritmo constante mientras se observa la ele-
el rescate de una víctima del agua (contexto
vación del tórax (la insuflación debe durar
extrahospitalario: una mano sujeta al ahoga-
1 seg; hasta ahora se decía que el volumen
do y no puede taparse la nariz)... Para ello,
de cada insuflación debía ser de 10 ml/kg en
tras liberar la nariz del paciente y cerrar la
un adulto; no obstante, se ha observado que
boca, se debe sellar la nariz con la boca del
volúmenes corriente de 500-600ml, es decir
reanimador, y se debe respirar de la misma
6-7 ml/kg, pueden mantener de manera efec-
forma que en la técnica boca-boca.
tiva la oxigenación y ventilación durante la
RCP, disminuyendo el riesgo de hiperventi- A pesar de la relativa seguridad de la ven-
lación y distensión gástrica). Tras apartarse tilación boca-boca, varios estudios indican
el reanimador, manteniendo la apertura de que hay un número importante de rescatado-
la vía aérea se debe comprobar que el pe- res que son reacios a realizarla. Hay eviden-
cho del paciente desciende, dejando salir el cia de que es mejor realizar compresiones
aire (2-4 seg; por lo tanto en cada minuto se exclusivamente a no hacer nada durante un
SVB (durante los primeros minutos desde
una parada cardiaca no asfíctica, el conteni-
do de oxígeno en sangre permanece eleva-
do y el transporte de oxígeno al miocardio
y cerebro dependen más del gasto cardiaco
que del oxígeno de los pulmones, por lo que
inicialmente la ventilación es menos impor-
tante que las compresiones cardiacas; las re-
servas de oxígeno se agotan en 2-4 min). De
esta forma, en las guías ERC 2010 se pro-
pone realizar “RCP con sólo compresiones
torácicas guiadas por teléfono” en el caso de
reanimadores no profesionales. Esto puede
combinarse con la tracción mandibular para
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c) Tipos de Desfibriladores
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- Fase de ciclo espiratorio. Durante la espi- tención de vía venosa, administración de fár-
ración, la resistencia transtorácica es me- macos, etc.), poniéndose en marcha el SVA,
nor (menor impedancia, mayor eficacia), lo que deberá ocurrir antes de que transcu-
por lo que es mejor desfibrilar en fase es- rran 8 min desde el inicio de la parada. El
piratoria. SVA incluye acciones encaminadas a preve-
nir, tratar y mejorar la supervivencia de los
pacientes que sufren una PCR.
g) Mantenimiento de los desfibriladores
Para el correcto mantenimiento del desfi-
brilador es recomendable mantenerlo conec-
tado permanentemente a la corriente alterna,
garantizando así la carga continua de las ba-
terías de corriente del equipo. La descarga
completa de las baterías por falta de alimen-
tación disminuye su vida media, además de
arriesgar una vida humana si en el momento
de desfibrilar las baterías no tienen carga.
Por otro lado, se recomienda hacer una
prueba rutinaria de la energía de descarga del
desfibrilador, para lo que cada equipo cuen- Los ritmos asociados a la PCR se eng-
ta con un sistema de evaluación que permite loban en 2 grupos: 1) Fibrilación ventricu-
verificar la correlación entre la energía selec- lar (FV) o taquicardia ventricular sin pulso
cionada y la suministrada por el equipo. Para (TVSP) y 2) asistolia o actividad eléctrica sin
ello, se carga el equipo con una determinada pulso (AESP) (es decir, otros ritmos que no
energía y se descarga sobre el mismo equipo, son asistolia/FV/TVSP). Diferenciar estos 2
generalmente sobre unas placas metálicas, grupos de ritmos es esencial para el adecua-
registrándose en la pantalla el valor real de do reconocimiento y tratamiento de la FV/
la energía liberada. Esta prueba sería aconse- TVSP: si al colocar el desfibrilador, se obser-
jable realizarla una vez al día, para asegurar va una FV o TVSP, estará indicado la DF, ya
el correcto funcionamiento del aparato. Se que son RITMOS CHOCABLES. En los
recomienda no descargar las palas al aire, ni adultos, la causa más frecuente de PCR es la
contactando una con la otra. FV o TVSP, posteriormente éste evoluciona-
Por último, se debe realizar una limpieza rá a asistolia si no se consigue una DF pre-
periódica de las partes externas del aparato, coz. Por tanto, el éxito en el tratamiento de la
siguiendo las instrucciones del fabricante y FV/TVSP radica en la precocidad (por cada
una revisión periódica por parte del personal minuto de ausencia de DF, aumenta la morta-
técnico especializado. lidad en 10-12%, debido a la caída rápida de
las reservas energéticas del miocardio; este
fenómeno puede ser enlentecido mediante el
Soporte vital avanzado (SVA) precoz masaje cardiaco).
Sin embargo, si lo que observamos al co-
Como se ha dicho hasta el momento, locar el desfibrilador es otro ritmo (asistolia
ante una PCR, se deben iniciar las maniobras o AESP), no estará indicada la DF, ya que
de SVB (ABC primario), mientras llega la son RITMOS NO CHOCABLES. Clásica-
ayuda que permita la colocación del desfi- mente, en niños el ritmo inicial de PCR es
brilador (D) en el paciente (para valorar la la asistolia precedida de bradicardia, aunque
necesidad de DF) y la aplicación de medidas algunos estudios ponen de manifiesto que la
avanzadas para intentar reanimar al paciente FV/TVSP es más frecuente de lo que se creía
(administración de oxígeno, intubación, ob-
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Sin embargo, si el ritmo observado en el ración). En las guías ERC 2010, se re-
monitor o el desfibrilador es asistolia (fig. 3) duce el énfasis en la intubación traqueal
o AESP (ritmos no chocables), NO estará precoz, salvo que se lleve a cabo por
indicada la desfibrilación, y se dará comien- reanimadores con alta pericia, con mí-
zo al algoritmo correspondiente al SVA para nima interrupción de las compresiones
PCR secundaria a asistolia o AESP. torácicas, y se hace hincapié en el uso de
capnografía para confirmar y vigilar de
forma continua la posición del tubo tra-
queal, la calidad de la RCP (deberemos
mejorar la calidad de las maniobras de
RCP si el CO2 en aire espirado es <10
mmHg, o si la presión arterial diastólica
es inferior a 20 mmHg) y como indicador
precoz de la recuperación de la circula-
ción espontánea (RCE; el aumento de
Como se ha mencionado anteriormente, CO2 en aire espirado de forma manteni-
en el SVA, además de reconocer el ritmo car- da por encima de 40mmHg, puede ser el
diaco que presenta el paciente para valorar la primer signo de RCE, junto con la pre-
indicación de desfibrilación, se deben llevar sencia de pulso, tensión arterial y ondas
a cabo una serie de pasos que se agrupan en de presión arterial, si monitorización in-
el ABCD secundario y son comunes para vasiva). No se recomienda la realización
ambos grupos de ritmos (tanto chocables de manera rutinaria de presión cricoidea
como no chocables). Cabe recordar que en durante la maniobra de intubación (tam-
las guías ERC 2010 se hace un mayor énfasis poco lo recomienda la AHA 2010). Una
en la importancia de las compresiones toráci- vez intubado, las compresiones cardiacas
cas de alta calidad mínimamente interrumpi- se realizarán a un ritmo de 100 comp/
das a todo lo largo de cualquier intervención min, manteniendo una frecuencia respi-
de SVA: las compresiones torácicas son sólo ratoria en el respirador de 10-12 rpm, no
brevemente detenidas para permitir interven- hiperventilar (incluso 6-8 rpm). La venti-
ciones específicas. lación y compresiones cardiacas se harán
de manera asincrónica a partir de este
- A (airway=vía aérea): se debe asegurar la momento. NO se interrumpirá el masaje
vía aérea, por lo que si el paciente aún no cardiaco, excepto para desfibrilar o com-
está intubado, se deberá proceder a la in- probar la existencia de pulso en presen-
tubación orotraqueal, sin interrumpir las cia de signos de vida, ya que la interrup-
maniobras de RCP (si no se consigue en ción del masaje cardiaco hace descender
30 seg, se indica ventilar con mascarilla la presión de perfusión coronaria, que no
facial y ambú). La intubación orotraqueal se recupera a los niveles previos hasta 1
es la medida más apropiada para asegurar ó 2 mm de comenzar de nuevo el masaje.
la vía aérea pero debe realizarse en me-
nos de 10 seg e interrumpiendo lo menos - B (breathing, buena ventilación): se
posible las compresiones torácicas; si el debe conseguir una buena ventilación y
que realiza la técnica no está familiari- oxigenación. Se administrará FiO2 al 1
zado con la misma, pueden considerarse hasta recuperar la circulación espontá-
otras alternativas como la mascarilla la- nea (RCE). Hasta ahora se recomendaba
ríngea, el Combitubo o la Fastrach (pue- continuar con la administración de O2 al
den no proveer una ventilación adecuada 100% tras conseguir la RCE, pero en las
cuando coinciden con las compresiones guías ERC 2010 se reconoce el potencial
cardiacas y existe riesgo de broncoaspi- daño causado por la hiperoxemia en esta
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
situación: una vez que se ha establecido Cabe recordar, que desde las guías ERC
la RCE y la saturación de oxígeno en 2010 no existe recomendación de admi-
sangre arterial (SatO2) se puede monito- nistrar medicación por vía intratraqueal,
rizar de forma fiable (por pulsioximetría siendo de elección la vía intraósea en los
y/o gasometría arterial), la concentración casos en los que no es posible canalizar
de oxígeno inspirado se debe ajustar para una vía venosa.
lograr una SatO2 de 94 - 98%.
- D (diagnóstico diferencial): se debe reali-
- C (circulación): se debe continuar con zar un diagnóstico diferencial para inten-
las compresiones cardiacas alternadas tar corregir causas reversibles (4H/4T),
con las ventilaciones, con una cadencia que más adelante se describen.
de 30:2 hasta intubar al paciente; desde
ese momento, se continuará con el masa-
je cardiaco a un ritmo de 100 comp/min En la mayoría de los casos, los pasos
y la frecuencia respiratoria del respirador se llevan a cabo de manera simultánea (ej.
(6-10 rpm). No se deben interrumpir las mientras un reanimador intuba al paciente
compresiones cardiacas, excepto y siem- -A-, otro obtiene una vía venosa periférica
pre de manera breve para comprobar el -C-); sin embargo, desde el punto de vista
ritmo, desfibrilar, comprobar pulso si se didáctico, los pasos se agrupan en el ABCD.
detecta actividad organizada o para colo-
car dispositivo de vía aérea avanzada. En las guías ERC 2010, se insiste en la
necesidad de una mayor atención y énfasis
Se debe obtener un ACCESO VENOSO: en el tratamiento del síndrome post-parada
si hasta el momento no se ha obtenido la cardiaca, dado que la implementación de un
vía venosa, se canalizará una vía perifé- protocolo de tratamiento post-resucitación
rica para la administración de fármacos. detallado y estructurado puede mejorar la su-
Es importante chequear la posición y el pervivencia de las víctimas de parada cardia-
contacto de los electrodos, para asegu- ca tras la RCE. Tal y como se ha mencionado
rarse de que el ritmo que se observa en anteriormente, las guías americanas AHA
el monitor o el desfibrilador es real. Tal 2010 incluso añaden el 5º eslabón a la Cade-
y como se describe en las guías ameri- na de Supervivencia: “cuidados post-PCR”.
canas AHA 2010, durante las maniobras
de reanimación, un objetivo razonable Por tanto, siendo el ABCD primario y se-
es intentar mantener una presión arterial cundario común para los 2 grupos de ritmos,
diastólica por encima de 20 mmHg y una a continuación se explican las diferencias en
saturación de oxígeno venosa central por la actuación ante los 2 grupos de ritmo (cho-
encima del 30%. cables y no chocables):
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Actuación ante un RITMO CHOCABLE Cabe recordar, que tal y como se subraya
en las guías ERC 2010, sólo se interrumpirán
(FV/TVSP) las maniobras de RCP (masaje cardiaco/ven-
tilación) para desfibrilar y evaluar el ritmo.
Si tras el ABC primario, al colocar el des- No se debe interrumpir la RCP durante la
fibrilador o monitorizar al paciente, se obser- carga desfibrilador, se debe realizar una rá-
va un ritmo de FV o TVSP, estará indicada la pida comprobación de seguridad antes de la
desfibrilación, la cual se debe llevar a cabo DF y se deben reiniciar de manera inmediata
siguiendo el algoritmo que se explica a con- las maniobras tras la DF (se deben emplear
tinuación. menos de 5 seg en la DF).
Por tanto, tras evaluar el ritmo al final de
cada bloque pueden aparecer las siguientes
situaciones:
1) Persiste el ritmo de FV/TVSP: se pro-
cederá a realizar el 2° bloque, y así su-
cesivamente (siguiendo el algoritmo),
hasta que ceda el episodio o se decida
no continuar con las maniobras de re-
animación.
En el algoritmo de los ritmos cho-
cables, cabe destacar que en los 2
primeros bloques no se administra
Desde el punto de vista didáctico, lo que ningún fármaco. Es en las maniobras
se denomina “bloque” agrupa una desfibrila- de RCP durante los 2 min del tercer
ción (de 360J en caso de un desfibrilador mo- bloque cuando se indica la adminis-
nofásico o 150-200J en caso de un bifásico, tración de adrenalina (1mg repetible
pudiendo ser los sucesivos choques con el cada 3-5 min; por tanto, se adminis-
desfibrilador bifásico de 150-360J), seguido trará adrenalina en ciclos alternos,
de las maniobras de RCP durante 2 minutos siendo la siguiente dosis durante los 2
(30:2, completando 5 ciclos en 2 min, o en el min de RCP del 5º bloque), para pos-
caso de que el paciente esté intubado, reali- teriormente evaluar el ritmo. En las
zando 100 compresiones por minuto, mante- guías ERC 2005, se recomendaba la
niendo la frecuencia respiratoria de 10-12 en administración de la adrenalina antes
el respirador). Se debe administrar un único de comenzar con el tercer bloque (an-
choque (DF) por cada bloque, porque se ha tes de la DF); por tanto, en las guías
visto que al interrumpir menos el masaje (lo ERC 2010, se retrasa ligeramente en
que ocurría en el anterior algoritmo del 2000 el tiempo la administración de la adre-
que indicaba 3 choques seguidos), se obtie- nalina. En las guías americanas AHA
nen mejores resultados. Si durante el periodo 2010, se indica administrar la 1ª dosis
de RCP de 2 min aparece un ritmo organiza- de adrenalina durante las maniobras
do, no se deben interrumpir las compresiones de RCP tras la 2ª DF (después cada
para palpar el pulso, a menos que el paciente ciclo alterno); se menciona que la va-
presente signos de vida (movimientos, respi- sopresina (40 U iv) puede sustituir la
ración normal o tos) (ver más adelante cómo 1ª ó 2ª dosis de adrenalina.
actuar ante un ritmo organizado). Tras cada Aunque no está claro el momento
bloque se debe evaluar el ritmo en el monitor adecuado para administrar los anti-
de manera rápida. arrítmicos, en las guías ERC 2010,
recomiendan la administración de la
amiodarona (5mg/kg, normalmente
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
Si durante cualquiera de las situaciones ciones, que deben estar colocadas correcta-
aparecen signos de vida (movimientos, res- mente; 2) chequear de nuevo; 3) ver el ritmo
piración normal o tos), se debe evaluar el en las derivaciones DI y DII.
ritmo chequeando el monitor: si aparece un En caso de duda entre asistolia o FV fina,
ritmo organizado, se comprobará el pulso. Si se debe seguir el algoritmo de asistolia, dado
existe, se continuará con los cuidados post- que tiene mayor potencialidad de conseguir
RCP y/o con el tratamiento de la arritmia un éxito en la reanimación; la continuación
peri-paro. Si no existe pulso, se continuará de las maniobras de RCP efectivas ante la
el ciclo correspondiente al ritmo observado existencia de una FV fina que es difícil de
(normalmente AESP: algoritmo ritmos no distinguir de la asistolia, puede incrementar
chocables). la amplitud y la frecuencia de la FV y au-
mentar así la posibilidad de éxito de la DF
para alcanzar un ritmo de perfusión. Si se
considera una FV fina y se procede a la DF
repetida, puede incrementar el daño miocár-
dico, directamente por la electricidad e indi-
rectamente por las interrupciones de el flujo
sanguíneo coronario.
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
un ritmo de perfusión mantenido, ritmo ini- puede sufrir daño neurológico, inestabilidad
cial de asistolia en ECG, tiempo prolongado hemodinámica, alteraciones metabólicas y
entre el momento estimado de la PCR y el existe riesgo de fracaso multiorgánico aparte
inicio de las maniobras de resucitación, edad del posible daño miocárdico.
del paciente y severidad de las enfermeda- Los objetivos de los cuidados post-RCP
des que presenta, ausencia de respuesta tron- son optimizar la perfusión sistémica, corre-
coencefálica, normotermia. gir las alteraciones metabólicas y proporcio-
Se han propuesto diferentes datos indi- nar medidas de soporte precoz para aumentar
cadores de pronóstico valorables durante la la posibilidad de una recuperación sin secue-
resucitación. Uno de los mejores datos que las neurológicas.
ayuden a predecir el pronóstico puede ser El diagnóstico y tratamiento de la isque-
la concentración de CO2 en el aire espirado mia y disfunción miocárdica pueden aumen-
(ETCO2) tras 20 minutos de maniobras de tar la supervivencia. Medidas que reduzcan
reanimación. El valor de ETCO2 depende el daño cerebral secundario como la hipoter-
de la producción de CO2 y del retorno ve- mia terapéutica pueden mejorar la supervi-
noso al corazón derecho y a la circulación vencia y el pronóstico neurológico.
pulmonar. Una concentración baja de ETCO2 El manejo de estos pacientes debe reali-
(<10mmHg) tras una resucitación prolonga- zarse en unidades de cuidados críticos, con
da (>20min) es un signo de ausencia de cir- un enfoque multidisciplinar que incluya as-
culación y un importante indicador de mor- pectos cardiológicos y neurológicos. Los
talidad aguda (se debe tener en cuenta que cuidados post-RCP se consideran recomen-
valores bajos de ETCO2 pueden estar asocia- dación de primer grado.
dos a la introducción de manera errónea del Ya que es la AHA la que dedica un capí-
tubo endotraqueal en el esófago, por lo que tulo más extenso, resumiremos lo publicado
habrá que comprobar la adecuada colocación por esta sociedad añadiendo las considera-
del tubo antes de tomar alguna decisión). ciones que pueda aportar el ERC.
Una revisión sistemática de los estudios
sobre indicadores pronóstico ante una PCR Soporte respiratorio
sugirió que, aunque no debe ser la única técni-
ca que se emplee para tomar la decisión de fi- Debe ajustarse la FiO2 para conseguir
nalizar la resucitación, la ecocardiografía pue- una saturación de O2 ≥94%. Las guías euro-
de ayudar en la valoración clínica para tomar peas ERC 2010 da un intervalo entre el 94-
esta decisión, siempre y cuando su realización 98%. No ha demostrado beneficio mantener
no interfiere en las maniobras de reanimación FiO2 elevadas y sí puede ser perjudicial por
o retrase el reinicio de la RCP, excepto en el la generación de radicales libres en la fase de
caso de que se emplee estrictamente para con- reperfusión.
firmar la ausencia de movimiento de la pared Debe ajustarse la frecuencia respiratoria
cardiaca ante el planteamiento de la posibili- y el volumen minuto para mantener la nor-
dad de terminar las maniobras. mocapnia (PaCO2 40-45 ó ETCO2 35-40). La
hiperventilación con hipocapnia es perjudi-
cial tras la RCE por su efecto en la circula-
CUIDADOS POST-PCR ción cerebral.
La recuperación del ritmo cardiaco es-
pontáneo, de la circulación espontánea Isquemia miocárdica
(RCE) es sólo el primer paso para conseguir
la recuperación completa tras una PCR. De- Debe realizarse un ECG de doce deriva-
pendiendo de la duración y la etiología de la ciones lo antes posible para descartar síndro-
PCR, tras la RCE se inicia un periodo de gra- me coronario agudo con elevación del ST.
vedad y duración variable en el que paciente En caso de presentarse debe tratarse inme-
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
diatamente con las medidas que estén indi- - Complicaciones: el riesgo aumenta sobre
cadas (angioplastia). Es segura la realización todo con temperaturas inferiores a 32 ºC.
de una angioplastia a pesar de que el paciente Las principales son arritmias, coagulopa-
esté con hipotermia tía (deben haberse controlado los puntos
de sangrado antes de iniciarla) e hiperglu-
Control de la temperatura cemia. Existe también un riesgo mayor de
neumonía y sepsis secundario a la inmu-
La hipotermia inducida (definida como
nosupresión que produce.
una temperatura central de 32-34 ºC) se debe
considerar en aquellos pacientes que, tras la
recuperación de ritmo cardiaco espontáneo
Control de glucemia
(RCE), permanecen en coma (definido como El objetivo serán unas cifras de glucemia
ausencia de respuesta a estímulos verbales). más permisivas (entre 144-180 mg/dl) que
Los pacientes que espontáneamente de- las que habitualmente se marcan como obje-
sarrollan una hipotermia moderada (>32 ºC) tivo en los pacientes críticos (80-110 mg/dl)
no deben calentarse activamente durante las para evitar episodios de hipoglucemias.
primeras 48h tras RCE. Las guías ERC 2010 incluso marcan
Tras la RCE ó en el calentamiento tras como objetivo glucemias por debajo de 180
la hipotermia inducida los pacientes pueden mg/dl y desaconseja las medidas de control
tener hipertermia/hiperpirexia (>37,6 ºC) de estricto de glucemia.
origen multifactorial. Debe tratarse con an-
tipiréticos ó medidas físicas. Evitar la hiper- Tromboembolismo pulmonar (TEP)
termia tras RCE es evidencia de 1º grado. tras PCR
Las maniobras de reanimación no con-
Hipotermia inducida traindican el uso de fibrinolíticos y, si se
- Indicaciones: se sigue recomendando en sospecha el TEP como causa de PCR, deben
pacientes adultos con RCE tras una PCR considerarse.
extrahospitalaria en fibrilación ventricu-
lar. Se puede considerar en pacientes que Otras medidas
se recuperan tras una parada intrahospita-
- Sedación y relajación: se utilizarán se-
laria en cualquier ritmo ó extrahospitalaria
dantes de acción corta para poder reali-
con ritmo distinto a FV pero tiene menor
zar evaluaciones neurológicas. Se deben
evidencia.
evitar las tiritonas y temblores durante la
- Duración: debe mantenerse como mínimo
hipotermia. Si fuera preciso, utilizar blo-
12 horas siendo la duración habitual 24
queantes neuromusculares.
horas.
- Corticoides: no hay estudios que avalen el
- Fases: las guías ERC 2010 definen tres fa-
uso rutinario de corticoides tras RCE.
ses en la hipotermia:
- Hemofiltración: aunque la base fisiológica
• Inducción: Infundir 30ml/kg de suero
sería la modificación de la respuesta hu-
salino ó ringer lactato casi helado (4 ºC)
moral del síndrome post-reperfusión, no
con monitorización continua de tempe-
existe evidencia científica que recomiende
ratura (Tª) central. El objetivo es alcan-
el uso de la hemofiltración tras la PCR.
zar una Tª central de 32-34 ºC
• Mantenimiento: Medidas coadyuvantes
Sistema Nervioso Central
externas (mantas frías, bolsas de hielo)
ó infusión de sueros fríos. El daño cerebral es la causa de muerte en
• Recalentamiento: Debe ser lento, apro- el 68% de los pacientes tras una PCR extra-
ximadamente a 0,25-0,5 ºC por hora. hospitalaria y del 23% de la PCR intrahos-
pitalaria.
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Tema 7. Reanimación cardiopulmonar
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
Marcapasos transcutáneo
a) Indicación
Su empleo está indicado ante una bra-
dicardia con mala respuesta a fármacos y/o
en paciente con riesgo de asistolia (asistolia
reciente, bloqueo AV Mobitz II, bloqueo AV
completo, pausa ventricular de más de 3seg).
Se debe tener en cuenta que el MCP sólo
será útil si el corazón es capaz de responder
b) Funcionamiento
al estímulo de éste, siendo la presencia de
ondas P una buena señal de que esto suce- 1. El primer paso es la colocación ade-
derá. El MCP será poco o nada útil en los cuada de los ADHESIVOS: aunque su colo-
casos que el monitor nos muestre una línea cación siempre implica una urgencia, a ser
isoeléctrica (asistolia), a excepción del blo- posible se debe rasurar el tórax y colocar las
queo sino-auricular. Si tras el estímulo del pegatinas sobre piel seca (como la placa del
MCP aparece un complejo QRS es indica- bisturí eléctrico).
tivo de que el corazón ha sido “capturado” Si el aparato es “unifunción”, es decir,
por el MCP. Es importante tener la certeza sólo posee la función de MCP, las pegatinas
de que la actividad eléctrica inducida por el se deberá colocar en posición antero -poste-
MCP tiene repercusión mecánica mediante rior (pegatina posterior en zona infraesca-
la existencia de pulso palpable. pular izquierda y pegatina anterior en zona
Existen MCP no invasivos (MCP de per- infraclavicular izquierda o precordial), para
cusión, descrito previamente, y MCP trans- no interferir con palas del desfibrilador (en el
cutáneo) y MCP invasivos (MCP transveno- caso que hubiera que usarlas). Si el aparato
so temporal y MCP permanente). La ventaja es “multifunción” (desfibrilador+MCP), los
del MCP transcutáneo radica en su rápida adhesivos podrán ser colocados en posición
colocación mediante una técnica sencilla antero-lateral (la pegatina lateral en la línea
(evita el riesgo asociado a la punción venosa medioaxilar izquierda y la anterior sobre el
central), pero en pacientes conscientes ori- esternón o la zona infraclavicular derecha
gina un gran disconfort, por lo que precisa -en la foto-) o en posición antero -posterior
sedación y analgesia para su colocación. (pegatina posterior en zona infraescapular
Los desfibriladores de hoy en día traen izquierda y pegatina anterior en zona infra-
incorporada la función de MCP. clavicular izquierda).
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femoral (niños y lactantes). Intentando Tal y como ocurre en los adultos, a pe-
optimizar el algoritmo, indican que ante sar de que en los pacientes pediátricos la
un niño que no responde y sin signos de principal causa de la PCR es la hipoxia, las
vida (tos, movimiento, respiración nor- guías americanas AHA 2010 modifican el
mal), se deben iniciar las maniobras de ABC primario clásico del SVB, ya que prio-
RCP (si un solo reanimador, pedir ayuda rizan el comienzo de las maniobras de RCP
tras 1 minuto de compr:vent; si 2 reani- (compresiones torácicas) de manera precoz,
madores, uno debe pedir ayuda). En las y abogan por “CAB”: si un niño no responde
guías americanas AHA también restan y no respira (normal), no se debe “observar,
importancia a la necesidad de comprobar escuchar, sentir” respiración, si no que exa-
el pulso ante una PCR pediátrica, dado minar brevemente respiración como parte
que resulta dificultoso incluso para la de la comprobación del PCR, antes de pedir
mayoría de profesionales no habituados ayuda (si 2 reanimadores) e iniciar compre-
al manejo de niños, lo que demora la
siones (C-A-B), antes que ventilación: los
identificación de la PCR y el inicio de
reanimadores legos deberán realizar la RCP
las maniobras de RCP.
de “sólo manos” (sólo compresiones toráci-
El personal no sanitario buscará de entra-
cas guiadas por operadores telefónicamen-
da signos de circulación o de vida, como
te); los reanimadores profesionales, deberán
movimientos, respiración normal o tos.
Si presenta pulso o signos de vida, con- valorar la existencia de signos de vida y/o
tinuar con las respiraciones (12-20 rpm) comprobar el pulso en <10seg y comenzar
hasta que inicie ventilación espontánea. con las compresiones torácicas alternándolas
Si no presenta signos de vida, iniciar las con la ventilación, con una cadencia de 15:2,
compresiones torácicas alternándolas si hay 2 reanimadores, y 30:2, si es reanima-
con las respiraciones (15:2; si un reani- dor único.
mador, posibilidad de 30:2). Durante las Aunque, como se ha mencionado, la cau-
maniobras de RCP, cada 2 min se debe sa de parada cardiaca más frecuente en los
abrir la vía aérea, comprobar la respira- niños es de origen respiratorio, el iniciar las
ción y los signos vitales (ABC). Con un RCP con las compresiones torácicas tiene
solo reanimador, las maniobras de RCP varios motivos: 1) todos los reanimadores
deben continuar durante al menos 1 mi- pueden comenzar las compresiones de forma
nuto antes de activar el Sistema de Emer- inmediata; por el contrario, colocar la cabe-
gencias. Después se debe continuar con za e iniciar las ventilaciones lleva tiempo y
las maniobras de RCP hasta que el niño retrasa el comienzo de las compresiones to-
presente signos de vida (o FC>60lpm), rácicas. 2) iniciar las compresiones torácicas
llegue la ayuda para iniciar el SVA, o el sólo implica una pérdida de tiempo mínima
reanimador esté exhausto. para el inicio de la ventilación. 3) simplifi-
ca el entrenamiento necesario del personal
no experto. Por este motivo, la recomenda-
ción de “Observar, Escuchar y Sentir” se ha
eliminado de la secuencia de la AHA dado
que si el lactante o el niño no responde y no
respira (o sólo jadea/boquea) se comenzará
directamente con las compresiones torácicas.
Sólo en aquellos casos en los que se encuen-
tra el pulso con total seguridad y el niño no
respira (o sólo jadea/boquea) la AHA reco-
mienda dar 12–20 ventilaciones por minuto
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DF indicada difiere ligeramente respecto a la gan las palas o pegatinas (si el tamaño del
recomendada en las guías ERC 2010: indi- tórax del niño lo permite). Las compresiones
can que la primera DF en niños se debe reali- torácicas se detienen brevemente, una vez
zar a 2J/kg y el resto a 4J/kg (aumentando la que el desfibrilador está cargado, para ad-
energía progresivamente, si se precisa, hasta ministrar la descarga y después reanudar las
un máximo de 10J/kg). La AHA 2010 reco- compresiones torácicas de manera inmedia-
mienda los desfibriladores manuales en los ta, empleando para la DF <5seg. Los reani-
lactantes en lugar de un DEA cuando el ritmo madores deben coordinar las compresiones y
desfibrilable es identificado por un profesio- el choque para minimizar las interrupciones,
nal de la salud entrenado. comenzando siempre con las compresiones.
Tamaño de las palas o pegatinas: para El DEA puede, además, ayudar a reanalizar
lactantes, niños menores de 1 año o con peso la existencia de pulso cada 2 minutos.
menor de 10 kg, se indican las palas/pega-
tinas de 4,5cm de diámetro; para los niños SVA en paciente pediátrico
con más de 10kg, los de 8-12 cm de diáme-
Se aplicará el ABCD secundario, como
tro. En las guías europeas y americanas no
en el adulto, común para ambos grupos de
hay cambios en el tamaño o posición de las
ritmo, chocables y no chocables:
palas, aunque parece que un mayor tamaño
de las mismas (12×12 cm. frente a 8×8 cm.) - A: asegurar la vía aérea mediante la in-
aumenta las tasas de éxito y disminuye la tubación orotraqueal (dispositivos como
impedancia transtorácica, lo cual aumenta la mascarilla laríngea, ventilación con
la corriente transtorácica y, en teoría, trans- bolsa autoinflable... pueden emplearse
miocárdica. La colocación de las palas o hasta que el personal adiestrado llegue
pegatinas podrá ser antero-lateral (una pala/ y proceda a la intubación). Cabe desta-
pegatina bajo la clavícula derecha y la otra car que en las guías de ERC 2010 hacen
en axila izquierda) o antero-posterior (sobre hincapié en no interrumpir las maniobras
todo si existe riesgo arco eléctrico por cer- de RCP durante la intubación. Por otro
canía de las pegatinas/palas, colocando una lado, subrayan que los tubos traqueales
pegatina/pala bajo la escápula izquierda y la con balón pueden ser utilizados con se-
otra a la izquierda del esternón). Se deberá guridad en lactantes y niños pequeños y
aplicar una fuerza con las palas de 3kg en se debe comprobar su presión de infla-
niños con menos de 10kg, y de 5kg en niños do (debe ser <25cmH2O). El tamaño del
de más de 10kg. tubo debería ser seleccionado mediante
Con estas recomendaciones, la AHA la aplicación de una fórmula validada.
2010 ha incluido los DEAs en su protocolo A su vez, no está clara la seguridad y la
de Soporte Vital Básico Pediátrico mientras utilidad de emplear la presión cricoidea
que el ERC 2010 lo deja para su algoritmo de durante la intubación traqueal. Por lo
Soporte Vital Avanzado Pediátrico. El ERC tanto, la aplicación de presión sobre el
2010 por su parte no incluye los DEAs en cricoides se debe modificar o suspender
el algoritmo de SVBP aunque considera que si impide la ventilación o la velocidad y
son seguros y eficaces cuando se utilizan en la facilidad de la intubación.
niños mayores de 1 año. Resto de recomen-
- B: administrar oxígeno al 100% durante
daciones igual que ILCOR y AHA 2010.
la reanimación (cuando presente signos
Tal y como ocurre en los adultos, en las
de vida, administrar O2 para mantener
guías ERC 2010 abogan por reducir el tiem-
SatO2 94-98%; tal y como ocurre en los
po sin flujo, por lo que cuando se utiliza un
adultos, en las guías ERC 2010 se reco-
desfibrilador manual, las compresiones torá-
mienda que, una vez que la circulación
cicas se continúan mientras se aplican y car-
espontánea se restablece, la concentra-
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Asistolia / AESP / bradicardia se- Cabe destacar, que en las guías ERC
vera (menor de 60 lpm): Ritmos no 2010, no se recomienda la administración
chocables rutinaria de atropina en el contexto de una
Son los ritmos más frecuentemente asocia- PCR secundaria a un ritmo no chocable, tal y
dos a la PCR en el niño. Ante una asistolia lo como ocurre en los adultos.
más importante es reconocer su autenticidad Se deben buscar y tratar causas poten-
y que no exista una FV oculta. El diagnóstico cialmente reversibles (4H y 4T), igual que
debe realizarse mediante: 1) la comprobación en el adulto. Se tendrá en cuenta que la hi-
de las derivaciones, que deben estar coloca- poxia y la hipovolemia son las que mayor
das correctamente; 2) chequear de nuevo; 3) prevalencia tienen en los niños gravemen-
ver el ritmo en las derivaciones DI y DII. te enfermos. Si se sospecha hipovolemia,
administrar bolo de líquidos 20 ml/kg iv ó
intraóseo tras la inyección de adrenalina. En
PCR de larga duración (más de 10 minutos),
administrar bicarbonato 1 M 1 ml/kg en bolo
iv ó intraóseo.
Por tanto, tras cada ciclo, se podrán pre-
sentar 3 situaciones:
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
antes del 3º bloque, mientras que en las guías bien congénita o el resultado de la intoxicación
de ERC 2010, se indica su administración du- por antiarrítmicos del tipo IA (p.ej. Procainami-
rante los 2 min de RCP del 3º bloque, y de ma- da, Quinidina, etc.) o del tipo III (p.ej. Sotalol
nera conjunta con la amiodarona). Tras los 2 y Amiodarona), por Antidepresivos Tricíclicos
min de RCP, se debe evaluar el ritmo. (ATC), digital o interacciones medicamentosas.
Si continúa en FV/TVSP, aplicar un 4º
bloque (DF 4 J/kg + RCP 2 min + evaluar rit- 2) Cede el ritmo de FV/TVSP y aparece un
mo). Si continúa en FV/TVSP, aplicar un 5º ritmo organizado (complejos regulares o estre-
bloque: DF 4J/kg y realizar maniobras RCP chos): si tras un bloque revierte la FV/TVSP
durante 2 min, administrando en este tiempo a un ritmo organizado tras los 2 minutos de
una nueva dosis de adrenalina (10 μg/kg iv RCP, se debe evaluar la existencia de pulso: si
ó intraóseo repetible; ó 100 μg/kg endotra- existe, se procederá a administrar los cuidados
queal, dosis máxima: 5 mg), y amiodarona post-reanimación y/o el tratamiento de la arrit-
5mg/kg iv ó intraóseo, y evaluando el ritmo mia peri-paro. Si no existe pulso o es dudoso,
tras los 2 minutos de RCP (el momento de ad- estaremos ante una AESP, por lo que se debe-
ministrar la amiodarona también difiere de las rá continuar con el algoritmo de los ritmos no
guías ERC 2005: en éstas, la amiodarona se chocables (es decir, continuar con RCP 2 min).
administraba por primera vez antes del 4º blo- Hay que tener en cuenta la posibilidad de un
que, y se repetía dosis solamente si tras rever- miocardio “estuporoso” tras la DF y que puede
tir la FV/TVSP, volvía a recaer en dicho rit- confundirse con una auténtica AESP.
mo; mientras que las guías ERC 2010 indican
su administración conjunta con la adrenalina 3) Cede el ritmo de FV/TVSP y aparece
durante las maniobras de RCP 2min en el 3º y ritmo de asistolia: como en el caso anterior
5º bloque y en caso de recaída). En las guías de reversión a AESP, al revertir la FV/TVSP a
americanas AHA 2010, es en el periodo de 2 asistolia, se debe continuar con las maniobras
min de RCP tras la 3ª DF cuando se indica la de RCP durante 2 minutos más, iniciando así
administración de amiodarona (o lidocaína, si el algoritmo de ritmos no chocables (además
no disponemos de amiodarona). se debe chequear el monitor de ECG para
Si la FV/TVSP persiste, continuar con el confirmar la asistolia) (ver algoritmo ritmos
6º bloque (DF 4 J/kg + RCP 2 min + evaluar no chocables).
ritmo), y así sucesivamente, repitiendo la do- Cuidado con confundir una FV fina con
sis de adrenalina en los ciclos alternos. asistolia; en caso de duda, se debe seguir el
Si tras revertir FV/TVSP, vuelve a apare- algoritmo de asistolia dado que tiene mayor
cer, reiniciar RCP, desfibrilar de nuevo, admi- potencialidad de conseguir éxito en la reani-
nistrar amiodarona 5mg/kg iv ó intraóseo, y mación (desfibrilar una FV fina que es difícil
comenzar con una perfusión de amiodarona de distinguir de la asistolia, no va a ser efecti-
(dosis máxima 15 mg/kg/día). vo como para conseguir alcanzar un ritmo de
Se debe valorar el empleo de otros fár- perfusión adecuado). Por otro lado, se debe
macos según la causa que se sospeche (4H y tener en cuenta que tras cada DF puede ha-
4T): la lidocaína 1 mg/kg es una alternativa si ber un breve periodo de asistolia, pudiendo
no se dispone de amiodarona; en PCR de larga aparecer tras ello de nuevo la FV. Cuando las
duración (más de 10 minutos), administrar bi- palas se emplean para la DF, la pérdida de
carbonato 1M 1 ml/kg en bolo iv ó intraóseo; gel con las sucesivas DF puede hacer que se
en caso de Torsade de Pointes o hipomagnese- pierda el contacto y aparezca una falsa asis-
mia, considerar administrar magnesio (25-50 tolia, máxime si existe una gran impedancia.
mg/kg iv ó intraóseo, máximo 2 g). Las guías Se hace necesario, ante la duda, monitorizar
americanas AHA 2010 comentan que esta TV el ritmo cardiaco de forma convencional con
polimórfica asociada a QT alargado puede ser derivaciones.
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Actualizaciones en anestesiología para enfermería
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