PAPEL DE LA ENFERMERÍA EN

LA SEDOANALGESIA DEL
PACIENTE CRÍTICO

Bibiana Polo Morís

Diplomada Universitaria en Enfermería

Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Andrea González Fernández

Diplomada Universitaria en Enfermería

Servicio de Salud del Principado de Asturias.

Carmen González Fernández

Diplomada Universitaria en Enfermería

Servicio de Urgencias y Emergencias del Principado de Asturias.

1. GLOSARIO DE ABREVIATURAS
 AC-SNS: Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud
 ASA: American Society of Anesthesiologists
 BIS: Índice Biespectral
 BPS: Behavioral Pain Scale
 CAM-ICU: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit
 CBNPS: Colorado Behavioral Numerical Pain Scale
 CPOT: Critical Care Pain Observation Tool
 EDV: Escala Descriptiva Verbal
 EEG: Electroencefalograma
 EESCRI: Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado
 ENV: Escala numérica verbal
 ESCID: Escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor
 EVA: Escala Visual Analógica
 FDA: Food and Drug Adminisgtration
 INE: Instituto Nacional de Estadística
 IPT: Termómetro del dolor de IOWA
 MASS: Motor Activity Assessment Scale
  NICS: Instrumento de Enfermería de la Comunicación en la Sedación
 NVPS: Norverbal Pain Scale
 OAASS: Observer´s Assessment of Alertness/Setation Scale
 PCR: Parada Cardiorespiratoria
 PIC: Presión intracraneal
 PIO: Presión intraocular
 RASS: Richmond Agitation Sedation Scale
 RCP: Reanimación Cardiopulmonar
 SAS: Riker Sedation Agitation Scale
 SEDAR: Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapeútica del
dolor
 SECAPAL: Sociedad Española de Cuidados Paliativos
 SEMICYUC: Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades
Coronarias
 SNC: Sistema nervioso central
 VAS: Visual Analog Scale
 VM: Ventilación mecánica
 UCI: Unidad de Cuidados Intensivos
 

2. INTRODUCCIÓN
El dolor no tratado y el infratratado representan uno de los problemas de salud más
extendidos, empeorando a medida que la población envejece y acumulando el riesgo de
dolor.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor definió el dolor como "una
experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o
potencial".
La mayor parte de las opciones terapéuticas tienen un mecanismo de acción
determinado pero no se pueden prescribir en dosis ilimitadas ya que su eficacia tiene un
límite.
La combinación de fármacos de diferentes clases, con mecanismos de acción diferentes
y complementarios, brinda una mejor oportunidad de lograr una analgesia eficaz con
dosis reducidas de cada uno de los fármacos.
En una escala global, la repercusión del dolor tiene efectos que alcanzan a la estructura
social, a la función y al bienestar económico de la sociedad en su conjunto. Además, la
carga del dolor tiene una repercusión importante sobre la utilización de recursos y la
actividad laboral.
En los últimos años se han ido analizando los circuitos neuroanatómicos y los
mecanismos celulares subyacentes al inicio del dolor, entre ellos, la identificación de
moléculas capaces de modular tipos específicos de células modulares neuronales, que
podrían representar nuevos objetivos para los tratamientos innovadores del dolor.
Además los avances en las técnicas de imagen han proporcionado a los médicos
dedicados al tratamiento del dolor instrumentos avanzados para el diagnóstico de los
diferentes tipos de dolor y para la evaluación de sus tratamientos.
El tratamiento del dolor todavía no ha alcanzado la sinergia que debería conseguirse a
través de un enfoque completo e integrado de la investigación, el diagnóstico y el
tratamiento del dolor. Se plantean varios retos entre ellos una apreciación más profunda
de la interrelación entre los sistemas nerviosos central y periférico en la percepción del
dolor, una mayor toma de conciencia de los múltiples mecanismos subyacentes a la
transmisión, facilitación e inhibición del dolor, así como una clara identificación de las
barreras existentes dentro de los sistemas sanitarios mundiales, y entre los profesionales
sanitarios, para evaluar y tratar correctamente el dolor1.
La sedación se puede definir como “la administración de fármacos sedantes o
disociativos, con o sin analgesia, para inducir un estado en el que el paciente se
encuentre cómodo, libre de dolor o recuerdos desagradables, tolere procedimientos
que pudiesen ser molestos ya sean terapéuticos o diagnósticos, con mantenimiento de
la función cardiorrespiratoria,”.
 Es muy importante utilizar técnicas de sedación que proporcionen efectividad,
seguridad, estabilidad hemodinámica y pocos efectos secundarios como pueden ser la
depresión respiratoria, cardiovascular, vómitos etc. La mayoría de las complicaciones
relacionadas con la sedación son evitables2, 3,4.
La sedación es uno de los pilares básicos del manejo del paciente crítico. La mayoría de
los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) requiere de su
uso. La utilización adecuada disminuye el grado de estrés del paciente crítico,
facilitando su manejo y tratamiento y mejorando su pronóstico. Sin embargo,
la sedación, sobre todo en perfusión continua, es una práctica que no está exenta de
complicaciones derivadas tanto de su infra como de su sobreutilización, que pueden
empeorar el pronóstico de los pacientes críticos. Un nivel de sedación adecuada
dependerá del tipo de paciente, del tipo de procedimiento, de los medicamentos
utilizados y de las variaciones clínicas que sufra durante su ingreso.4
El objetivo de la sedación en el paciente crítico debe ser asegurar un óptimo nivel de
comodidad, reducir la respuesta al estrés y demandas metabólicas durante la
inestabilidad cardiovascular y respiratoria, facilitar la adaptación a la ventilación
mecánica (VM), los procedimientos diagnósticos terapéuticos, así como los cuidados de
enfermería. Protocolos de sedación del paciente en UCI implementan dos características
principales: un enfoque estructurado para la evaluación del dolor y la angustia del
paciente, junto con un algoritmo que dirige la escalada de drogas y desescalada
basándose en las evaluaciones5.
La analgesia se puede definir como “la desaparición, ya sea natural o artificial, de
cualquier sensación dolorosa”. De manera artificial se bloquean los medios de
transmisión del dolor y/o los mediadores o por desconexión de los centros del dolor
mediante el uso de hipnosis, fármacos sistémicos, regionales o por inhalación.
La estrategia óptima para el control del dolor es una combinación de fármacos que
actúen a través de múltiples mecanismos y lugares de acción hasta alcanzar el objetivo
terapéutico, la analgesia. Este concepto se inicio en 1960 por parte de Houde y cols.,
posteriormente, en 1980, se recomendó clínicamente y algunos años más tarde fue
difundo por Kehlet y Dahl quienes hablaron de analgesia “multimodal”.
La analgesia multimodal ofrece diferentes ventajas como un espectro de acción amplio,
mayor eficacia, mejor cumplimiento del tratamiento y mejor coeficiente de
eficacia/seguridad1.
La asistencia de un paciente en una UCI demanda a la enfermería un abordaje específico
por las características y las dificultades del propio enfermo. El personal enfermero tiene
un papel activo organizando los fármacos sedoanalgesiantes solicitados por el
facultativo, la dosis que necesite el paciente, su monitorización y mantenimiento en
cada caso, control de parámetros, detección temprana de problemas etc. Todo ello hace
que el personal enfermero forme un grupo de trabajo fundamental para el manejo de
estos pacientes.
La UCI se define como “una organización de profesionales sanitarios que ofrece
asistencia multidisciplinar en un espacio específico del hospital, que cumple unos
requisitos funcionales, estructurales y organizativos, de forma que garantiza las
condiciones de seguridad, calidad y eficiencia adecuadas para atender pacientes que,
siendo susceptibles de recuperación, requieren soporte respiratorio o que precisan
soporte respiratorio básico junto con soporte de, al menos, dos órganos o sistemas; así
como todos los pacientes complejos que requieran soporte por fallo multiorgánico” 6;
puede atender a pacientes que requieren un menor nivel de cuidados.
La UCI se desarrolla como evolución de otras estructuras sanitarias previas7:
 Salas de despertar.
 Servicios de respiración artificial creadas en los países Escandinavos resultado
de las epidemias de poliomielitis en los años 50.
 Unidades coronarias creadas a mediados de los 60 en Toronto, Kansas y
Philadelphia.
Funciona generalmente como una unidad intermedia, que presta servicios a pacientes
que proceden de y/o son dados de alta a los servicios clínicos finales, generalmente
médicos o quirúrgicos, y para cuyo correcto funcionamiento precisa de la integración y
coordinación con prácticamente la totalidad de las restantes unidades del hospital6.
La actividad de la enfermería en la UCI es un proceso activo y dinámico que viene
determinado por el paciente en estado crítico, el enfermero profesional de cuidados
intensivos y el propio medio donde ejercemos nuestra actividad asistencial.
Desempeñamos diferentes funciones: asistencial, administrativo, docente e
investigador7.
Es recomendable realizar reuniones periódicas del equipo de la UCI para analizar con
un enfoque sistémico los incidentes de seguridad en la UCI y, especialmente, para
establecer las medidas de corrección pertinentes para prevenir nuevos incidentes. La
Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud (AC-SNS) y la Sociedad Española
de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) han realizado un
estudio en 79 UCI y 1.017 pacientes; de ellos, el 58,1% presentaron algún incidente6.
La Estadística de Establecimientos Sanitarios con Régimen de Internado (EESCRI), una
encuesta creada por el Instituto Nacional de Estadística (INE), identificaba, en 2005,
4.975 camas de Medicina Intensiva en hospitales de agudos, lo que representa el 4,3%
de las camas en funcionamiento en ese tipo de hospitales. De ese total, el 77% (3.809
camas) se correspondían con camas ubicadas en UCI, distribuyéndose el resto entre
camas en unidades de cuidados coronarios (10%), de cuidados intensivos neonatales
(11%) y de quemados (2%)6.
Los medicamentos se deben ajustar a las necesidades individuales del paciente,
administrando la mínima dosis necesaria para conseguir el objetivo, el cual debe ser
claramente identificado, definido al inicio de la terapéutica y revisado de forma regular.
 

3. DESARROLLO
1. SEDACIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
Los sedantes se administran para conseguir fundamentalmente un nivel de confot
adecuado para el paciente, disminución de su nivel de estrés, que el paciente pueda
tolerar técnica ya sean diagnósticas o terapéuticas que impliquen un daño al paciente y
conseguir fines terapéuticos. Las Sociedades Médicas en Cuidados Intensivos
recomiendan variar los objetivos en función del tipo de paciente que estemos tratando,
su evolución clínica y la tolerancia al sedante8, 9,10.
Existen diferencias en la modalidad del uso de sedantes en situaciones agudas o de corta
duración y de sedación prolongada. Estas diferencias radican no sólo por el agente a
utilizar, sino por el modo de administración3.
Se pueden definir cuatro niveles de sedación, de menor a mayor profundidad, según la
clasificación American Society of Anesthesiologists (ASA) (Tabla 1). Grado I o
sedación mínima, grado II o sedación moderada, grado III o sedación profunda y grado
IV o anestesia general11.
Tabla 1. NIVELES DE SEDACIÓN SEGÚN LA ASA11
 

  Sedación mínima Sedación moderada Sedación prof

Grado I Grado II Grado III
 

Grado de respuesta Respuesta normal a Respuesta adecuada* a Respuesta adecuada*

estímulo verbal estímulos verbales o táctiles repetidos o dolo
Vía aérea Normal No es necesario intervenir Puede ser necesario

Ventilación espontánea Normal Adecuada Puede ser insufi

Función cardiovascular Normal Normal Habitualmente se m
*Respuesta adecuada: reflejo de retirada a un estímulo doloroso. No puede considerar una respuesta lógica
Podemos enumerar dos tipos de sedación, que no se engloban dentro de estos niveles: la
sedación terminal o sedación profunda y la sedación consciente.
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECAPAL) propone el concepto de
sedación terminal o sedación profunda continua hasta la muerte como: “la inducción de
un coma farmacológico profundo que se mantendrá previsiblemente hasta que el
paciente fallezca”12.
El término sedación consciente en la UCI podría ser discutible ya que se define
como: “estado inducido por fármacos en el que el paciente tolera los procedimientos
dolorosos al tiempo que mantiene los reflejos de protección para un adecuado control
de la vía aérea”. Es un tipo de sedación muy utilizado en intervenciones ambulatorias,
con pacientes estables, en procedimientos mínimamente invasivos en los que no se
prevean complicaciones… ya que la recuperación posterior es muy rápida. Su definición
se podría englobar en una sedación grado I o mínima.
La profundidad de sedación necesaria dependerá de las características psicológicas del
paciente, de la naturaleza y gravedad de su situación clínica, de la evolución prevista y
de su tolerancia a las técnicas de soporte usadas para el tratamiento. En condiciones
ideales, se debería mantener al paciente con un grado de sedación tal que permitiera su
comunicación con el personal que le atiende y con sus familiares, profundizando el
nivel ante situaciones puntuales y manteniendo el ciclo vigilia-sueño. La estrategia de
sedación debe prever las distintas necesidades a lo largo del día, enmarcándose dentro
de lo que se ha propuesto bajo la denominación de «sedación dinámica»8,9.
Existe un mal uso de la sedación en las UCIS conocido como sobresedación e
infrasedación.
El concepto de sobresedación debe aplicarse a toda aquella situación en la que al
paciente se le administre más sedación de la que realmente necesite se asocia a una
prolongación del tiempo de VM, de estancia en la UCI y en el hospital, a un mayor
consumo de recursos sanitarios y a la dificultad para monitorizar la evolución
neurológica9. Estos pacientes tienen mayor frecuencia de sueños paranoides, pesadillas y
alucinaciones, lo que puede dar lugar a secuelas psicológicas graves, como el trastorno
de estrés postraumático, lo que se relaciona con una peor calidad de vida relacionada
con la salud2. Efectos secundarios: hipotensión, bradicardia, íleo, estasis venoso,
dificulta la valoración neurológica13.
La infrasedación se define como sedación insuficiente; el paciente sufre miedo,
ansiedad, trastornos del sueño, desorientación y agitación, lo que se asocia a un peor
pronóstico. Esta situación conlleva un incremento del riesgo para la autorretirada de
dispositivos y para las necesidades de cuidados de enfermería, lo que se asocia con un
aumento de los costes, un incremento de los requerimientos de oxígeno y una dificultad
para la VM2, 13.
 

1.
1.
1. Fármacos sedantes más utilizados vía parenteral
(Tabla 2)
El fármaco sedante ideal debería cumplir una serie de características: no deprimir la
función respiratoria, tener efectos analgésicos, ser fácilmente dosificable, tener un inicio
y fin de acción rápidos, no acumularse, tener un perfil hemodinámico predecible,
permitir la interacción del paciente con sus cuidadores y ser barato. Razones
farmacocinéticas, farmacodinámicas y económicas por un lado, y la comorbilidad y
estabilidad hemodinámica del paciente por otro 13. En la actualidad tenemos diferentes
opciones terapéuticas farmacológicas para emplear en la sedación prolongada y en
sedaciones más cortas en el tiempo.
En España el sedante que más se utiliza es el midazolam por encima del propofol. En la
UCI quirúrgica, sin embargo, se estila más el uso del propofol14.
Fármacos más utilizados en nuestras UCIS:
 Midazolam (Imagen 1): benzodiacepina con gran rapidez de acción (1-2
minutos), potencia terapéutica elevada y una vida de eliminación muy breve por
su rápida redistribución. Los principales determinantes de su comienzo de
acción son su grado de absorción y su liposolubilidad .Atraviesa rápidamente la
barrera hematoencefálica logrando una elevada concentración en el sistema
nervioso central (SNC). Tiene propiedades sedantes, hipnóticas, ansiolíticas,
anticonvulsivantes y miorrelajantes. El tratamiento deberá ser lo más corto
posible en el tiempo hasta un máximo aproximado de unos 15 días. En
perfusiones prolongadas puede acumularse lo que conlleva una duración de
acción mayor. Efectos secundarios: depresión respiratoria e hipotensión,
fundamentalmente cuando el paciente presenta hipovolemia o cuando se
administra a dosis elevadas, sobre todo tras la administración en bolos rápidos,
amnesia, depresión, problemas psiquiátricos de nuevo comienzo etc. . En
sedaciones prolongadas es relativamente frecuente el desarrollo de tolerancia.
Tras periodos de tiempo elevados admitrándolo el paciente puede presentar
fenómenos de tolerancia disminuyendo su eficacia terapéutica así mismo pueden
desarrollar dependencia física o psicológica. Aunque no existe una clara
definición de fracaso terapéutico en el empleo de midazolam, el uso de dosis
elevadas puede producir un síndrome descrito como «síndrome de infusión del
midazolam», caracterizado por retraso en el despertar, aumento del tiempo de
ventilación mecánica, deprivación e incluso aumento de la morbimortalidad2, 15.

Imagen 1. Dormicum16
 
  Propofol (Imagen 2): el propofol o disoprofol es un alquifenol con propiedades
sedantes, hipnóticas y también antiheméticas.  Se desconoce su mecanismo real
de acción, aunque existen varias postulaciones. Presenta un inicio de acción
rápido con una vida media corta. Su apariencia física es blanquecina .En
infusión continua no presenta problemas de acumulación .Por sus características
farmacocinéticas, permite un fácil control del nivel de sedación, al igual que una
temprana recuperación del nivel de consciencia tras el cese de su administración
(unos 10/15 minutos), lo que permite realizar evaluaciones frecuentes mediante
diferentes sistemas, como pueden ser escalas, de la situación neurológica de los
pacientes2.
Las perfusiones de propofol deben ser cambiadas cada 12 horas y la emulsión extraída
del frasco no debe utilizarse una vez hayan pasado 6 horas. Precisa una única luz de
catéter para su administración, debido a la incompatibilidad cuando se administra con
otros agentes. La administración de propofol por vía venosa periférica puede resultar
dolorosa. Como efectos secundarios cabe destacar: inducción de hipotensión por
reducción de las resistencias vasculares periféricas sin modificar el gasto cardiaco,
depresión respiratoria, bradicardia por depresión del reflejo barorreceptor, en particular,
durante la inducción, disminuye la PIC (presión intracraneal) y la PIO (presión
intraocular), amnesia, mioclonias, reacciones alérgicas. Las infusiones prolongadas de
propofol tienden a asociarse con un incremento progresivo de los lípidos, especialmente
de los triglicéridos. La utilización de dosis elevadas de propofol por tiempos
prolongados puede conllevar al desarrollo del denominado “síndrome de infusión del
propofol”, entidad que se presenta en raras ocasiones pero que está asociada a una
elevada mortalidad, caracterizada por arritmias, shock cardiogénico, acidosis
metabólica, hiperpotasemia, hipercaliemia fracaso renal y rabdomiólisis2.
 

 Remifentanilo (Imagen 3): opioide selectivo. Inicio de acción rápido

(alrededor de 1 minuto) y un fin rápido (menos de 10 minutos), lo que
hace que sea fácilmente dosificable 15. Aunque en la ficha técnica del
remifentanilo sólo se refleja su indicación para sedación durante un
tiempo máximo de 72 horas, ya existe evidencia científica de su uso en
sedaciones prolongadas (15 días)14. En las conclusiones de varios
estudios, la sedación con remifentanilo redujo la duración de la VM en
más de dos días y el tiempo de extubación en más de un día respecto a la
sedación estándar. Sus propiedades farmacocinéticas lo convierten en un
buen agente para su utilización en estrategias de sedación secuencial y
dinámica2.
 

Imagen 3. Remifentanilo18
 

 Ketamina (Imagen 4): derivada de la fenciclidina. Sedante, analgésica y

anestésica. Se ha utilizado a dosis subhipnóticas en infusión continua sólo en
casos en que la sedación con opioides y benzodiacepinas se haga muy difícil. A
estas dosis no parece tener los típicos efectos adversos de hipertensión arterial,
taquicardia y alucinaciones. Debido a sus potenciales efectos adversos como las
nauseas, la depresión respiratoria, adicción etc. no se recomienda su uso
rutinario14.
Imagen 4. Ketamina19
Tabla 2. DOSIS HABITUALES DE LOS SEDANTES20
FÁRMACO INDUCCIÓN MANTENIMIENTO ANESTESIA
ANESTESIA EV EV
MIDAZOLAM 50-350 μg/kg  
P
PROPOFOL 1-2.5 mg/kg 50-150 mcg/kg/min

REMIFENTANILO 0.5-1 mcg/kg/min Bolos 1 mcg/kg c/2-5 min

Perfusión 0.05-2 mcg/kg/min
KETAMINA 1-3 mg/kg 15-35 mg/kg/min

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1.
1. Escalas y medidas
Es importante hablar sobre cómo medir los niveles de sedación del paciente crítico para
conseguir una sedación dinámica. Estas medidas de valoración permiten un ajuste
gradual y continuo de las dosis en función de los requerimientos del paciente en cada
momento mediante la aplicación de escalas. Existen multitud de estudios que evalúan el
impacto de los protocolos que engloban las medidas y escalas, y la gran mayoría
encuentran que su uso disminuye la duración de la VM, la estancia en UCI, las dosis de
sedación y los costes21.
En los pacientes críticos es imprescindible el uso de sedantes para proporcionar
confort22. La sedación inadecuada puede provocar numerosos efectos secundarios (dolor,
depresión respiratoria, ansiedad, taquicardia…)14. Cuando hablamos de sedación,
distinguimos cuatro niveles de profundidad, existen diferentes métodos para conocerlas,
estos métodos pueden ser tanto subjetivos como objetivos (como también ocurre en la
analgesia). Según los estudios más recientes, se debe utilizar una guía o protocolo que
evalúe de forma regular el nivel de sedación del paciente, usando una escala para ello, y
reajustando las dosis para evitar la infra/sobresedación, siendo más frecuente esta
última14.

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1. Métodos subjetivos
Son las formas de conocer la sedación más utilizados en la evaluación clínica y en
investigación, están basados en el informe que el paciente refiere sobre la intensidad de
su dolor, y que el personal de enfermería registra. Las guías clínicas recomiendan el uso
de una escala para conseguir un rango óptimo de sedación. Algunas encuestas en
Estados Unidos, Canadá y Dinamarca muestran que solo el 50 % de las UCI usan una
escala para valorar el nivel de sedación; una revisión posterior puso de relieve que las
escalas se aplicaban solo a la mitad de participantes en estudios observacionales
revisados entre 1990 y 200723. Un estudio realizado en el Hospital 12 de Octubre de
Madrid, concluyo que la Escala Ramsey (no validada) tiene una fuerte relación con
otras ya validadas en investigaciones previas como son la Richmond Agitation Sedation
Scale (RASS), Riker Sedation-Agitation Scale (SAS) y Motor Activity Assessment
Scale (MASS):
• Escala Ramsay (Imagen 5): se usa básicamente para evaluar la respuesta y el nivel de
sueño de los pacientes en UCI. No está validada, pero es ampliamente utilizada en la
clínica diaria y en estudios comparativos, está basada en tres estados de paciente
despierto y tres de paciente dormido24. Numerosos estudios concluyen que esta escala
aunque no está validada es de las más utilizadas 25. En un estudio que analiza 4 escalas de
valoración de la sedación mantiene que esta escala tiene una fuerte correlación con el
resto de escalas ya validadas. Desde que surgió esta escala, con el paso de los años han
aparecido multitud de escalas validadas, con la finalidad de encontrar la escala ideal. Es
la escala de evaluación de la sedación que requiere un menor tiempo en su aplicación
por su sencillez14, 25.
1 DESPIERTO Paciente ansioso y a
2 DESPIERTO Paciente ansioso y agitado
3 DESPIERTO Paciente cooperador, orienta
4 DORMIDO El paciente solo responde
5 DORMIDO Respuesta rápida y enérgica a un golpe o
6 DORMIDO Sin respuesta a un golpe o estímu
     

Imagen 5. Escala Ramsay26

● RASS (Imagen 6): es una escala validada y supone a su vez un indicador de calidad
básico recomendado por la SEMICYUC y la SEDAR (Sociedad Española de
Anestesiología, Reanimación y terapéutica del dolor)24. Consiste en cuatro niveles de
ansiedad o agitación, uno de estado de calma y alerta, y cinco niveles de sedación. Se
basa en la observación e interacción del enfermero con el paciente. Esta escala fue
desarrollada en 1999 por un equipo multidisciplinar del Hospital de Richmond, Virginia
y validada en 2002; es útil tanto en pacientes quirúrgicos como no quirúrgicos, e incluye
la valoración del delirio y de la agitación. Esta escala es muy utilizada en nuestro país,
según un estudio realizado para evaluar la sedación mediante esta escala en el
Consorcio Hospitalario de Vic23. Se debe mejorar la aplicación de la escala RASS en
pacientes no sedoanalgesiados pero intubados, para detectar la agitación y poder valorar
la presencia de delirio. Sería necesario aplicar una escala de valoración del dolor para
pacientes no comunicativos y así individualizar el tratamiento analgésico en pacientes
intubados. Debería realizarse una evaluación rutinaria del delirio para pacientes con
valores RASS entre −3 y +4.
Imagen 6. Escala RASS27
● SAS (Imagen 7): basada en el comportamiento de los pacientes, es una escala
validada para pacientes críticos, fue planteada por Riker en 1994 y validada
posteriormente en 199924, en Portland y en posteriores investigaciones. Sus principales
características, es sencilla y la pueden utilizar enfermeros sin experiencia previa, refleja
mejor que la escala Ramsey la agitación y fue la primera diseñada para pacientes
adultos ventilados o no ventilados, independientemente14.
1 No despierta Mínima o nula respuesta al dolor. N
2 Muy sedado Despierta al estímulo táctil. No se comunic
3 Sedado Despierta al estímulo táctil o
4 Calmado Tranquilo. Despierta fácil, ob
5 Agitado Ansioso, leve agitación. Intenta sentarse
6 Muy agitado No se calma a la orden verbal.
7 Agitación peligrosa Tira TOT, trata de removerlo. Agrede a sanit
Imagen 7. Escala SAS28
● MASS (Imagen 8): desarrollada y validada por el grupo de Clement en Salt Lake City
(Utah) en 1999; actualmente ha sido validada científicamente frente a la escala VAS
(Visual Analog Scale)24. Esta escala es una adaptación que deriva de la SAS, emplea una
clara y concisa descripción de cada categoría y clasificada a los pacientes críticos a
través de su actividad motora en respuesta a la estimulación, como principal marcador
de sedación14.
6 Peligrosamente agitado Sin estimularlo el paciente se mu
levant
5 Agitado Sin estimularlo se mueve, intenta
solo m
4 Inquieto y cooperador Sin estimularlo se mu
3 Calmado y cooperador Sin estimularlo se mueve, se ar
2 Reactivo al tacto o nombre Abre los ojos o levanta cejas, mu
miembros cuando
1 Reactivo solo a estimulo doloroso Abre los ojos o levanta las ceja

0 Arreactivo

Imagen 8. Escala MASS29

● Escala de Interacción y Serenidad de Vancouver (Imagen 9): se trata de otra de las
escalas de valoración de la capacidad de respuesta de pacientes ingresados en la UCI, en
los que su situación hace problemática la interacción con el personal, por estar sedados,
sometidos a VM, o por su propia patología de base. Como la mayor parte de ellas, está
destinada a una valoración por parte del personal de enfermería, con la idea fundamental
de que la correlación entre lo evaluado por diversos miembros de este personal, y a lo
largo de la evolución sea buena. La escala está validada y su fiabilidad comprobada para
valorar, según los autores, específicamente la sedación en pacientes críticos en VM.
Valora a los pacientes con hasta 30 puntos en una escala de interacción, y hasta 30
puntos en una escala de serenidad, y es sencilla y fácil de realizar. Hay que valorar
también que la escala se desarrolló utilizando una aproximación psicométrica, en lugar
de otras escalas basadas en aproximaciones clínicas, que para algunos autores son mejor
valoradas. No valora la tolerancia al respirador. Con todo, su sencillez puede hacerla
interesante30.
INTERACCION A
El paciente se relaciona con el medio 6
El paciente se comunica 6
La información del paciente es fiable 6
Paciente cooperador 1
SERENIDAD A
El paciente parece sereno 6
El paciente parece intranquilo 1
El paciente parece tranquilo 1
El paciente parece angustiado 1
El paciente no para de moverse en la cama 1
Intenta arrancarse los catéteres y tubos 1
Imagen 9. Escala de Interacción y Serenidad de Vancouver31
• Instrumento de Enfermería de la Comunicación en la sedación (NICS): la escala NICS
fue desarrollado en 201032. El objetivo que persigue esta escala es optimizar la sedación
al facilitar la comunicación entre las enfermeras y médicos en la UCI, utilizando un
sistema de puntuación más sencillo y más intuitivo que las escalas de sedación
publicados anteriormente. El NICS es una escala ordinal de siete niveles simétrica
centrada sobre un estado de cooperación óptima (0), que van desde agitado
peligrosamente (3) para sedado profundamente (-3).
● Otras escalas: Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-
ICU)32, Observer´s Assessment of Alertness/Setation Scale (OAASS), COMFORT
Scale, Brussels sedation scale , Escala de Coma de Glasgow modificada por Cook y
Palma, Bion Scale14, etc.
Actualmente existen escalas de sedación múltiples con diferentes grados de calidad
basado en las propiedades psicométricas. Haciendo un análisis sobre la base de la
literatura actual y el uso de un sistema de evaluación psicométrica predeterminada, en
2013 se publicó un estudio que evaluaba 12 escalas de sedación para el paciente crítico
y tras el análisis se concluyó que las escalas de sedación subjetivas más fiables y válidas
eran la RASS y la SAS para su uso en pacientes de UCI de adultos32.

1.
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2. Métodos objetivos
Diversos estudios han abordado la correlación entre el valor de los métodos objetivos y
las escalas clínicas con resultados dispares, aunque han sido considerados aceptables
por algunos autores. En general, no se han mostrado apropiados para ajustar la sedación.
La causa principal de esa mala correlación son los artefactos producidos en el entorno y
en el propio paciente, que desaparecen lógicamente cuando se usan bloqueadores
neuromusculares 34. Sin embargo la sedación profunda (excluyendo la ketamina y otros
sedantes que actúan sobre los receptores NMDA) de la actividad cerebral es captada por
el índice biespectar o BIS y no por las escalas clínicas. Describimos algunas medidas
objetivas para valoración de la sedación, aunque la más importantes y recomendado es
el BIS:

● BIS34, 35 (Imagen 10): en la actualidad existen hay varios dispositivos de monitorización

de la sedación profunda basados en sistemas de interpretación electroencefalografía
(BIS, Entropia, SEDline o PSA, Narcotrend, Cerebral State Monitor, Snap Monitor),
potenciales evocados o ambos. En la actualidad, el monitor BIS es el más usado, con el
que mayor experiencia hay, y además está aprobado por la FDA (Food and Drug
Administration) para la monitorización de la profundidad anestésica mediante el análisis
biespectral del electroencefalograma (EEG).
La monitorización con el Monitor BIS se inicia con la adquisición de múltiples
parámetros electroencefalográficos y, tras su análisis posterior, ofrece un valor
numérico o índice biespectral que oscila entre 0 (silencio eléctrico cerebral) y 100
(paciente despierto), en general se considera que un valor de BIS entre 60 y 70 es
apropiado. Al igual que con cualquier otro sistema de monitorización a la hora de tomar
decisiones, se deben tener en cuenta otros parámetros clínicos, no simplemente el valor
numérico del BIS, ya que puede encontrarse artefactado (debido al aparataje, fármacos
como las catecolaminas y la actividad muscular), en estos casos de presencia de
artefactos y que se precise tomar una decisión, la valoración clínica y global del
paciente (especialmente de la analgesia adecuada), junto con la administración puntual
de bloqueadores neuromusculares si se creen imprescindibles pueden ayudar a encontrar
la solución.
 

● Variabilidad de la frecuencia cardíaca: los cambios en las variables autonómicas

como la frecuencia cardíaca, han sido descritos como método de valoración de la
sedación en pacientes críticos con bloqueo neuromuscular. Sin embargo, en un paciente
crítico, los signos vitales se pueden ver influidos por otros muchos factores
fisiológicos22.
● Contractilidad esofágica inferior: el grupo de estudio de Evans et al observaron
correlación entre la contractilidad peristáltica y la profundidad de la anestesia, de modo
que la contractilidad espontánea del esófago inferior representa una respuesta de estrés.
El inconveniente de este método es que esta respuesta está sujeta a una importante
variabilidad entre pacientes, y se puede ver influenciada por la atropina22.
● EEG (Imagen 11): es una exploración neurofisiológica que se basa en el registro de la
actividad bioeléctrica cerebral en condiciones basales de reposo, en vigilia o en sueño y
durante diversas actividades (habitualmente hiperpnea y estimulación luminosa
intermitente). Este método no se puede disponer de forma continua, principalmente,
debido a su complejidad y a la posible malinterpretación de los resultados por la
ausencia de neurofisiólogos de presencia física en todas las UCI. Uno de estos
parámetros del EEG es el límite espectral 90% (LE90)26 o spectral edge frequency 90%
en terminología anglosajona. El LE90 es el valor de la frecuencia correspondiente al
percentil 90 de la distribución de la potencia del EEG obtenida mediante la aplicación
de análisis espectral. Su valor se obtiene para fragmentos de señal de EEG de 2
segundos de duración. Este parámetro ha sido ampliamente usado para cuantificar el
efecto y definir los modelos farmacodinámicos de opiáceos e hipnóticos22.
 

1.
2.  ANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
La correcta analgesia debe ser una asignatura de cumplimento obligatorio.
La evaluación del dolor y el sufrimiento en un paciente crítico no es una tarea fácil pero
sí muy importante e intensamente relacionada con el personal enfermero. Las respuestas
tanto psicológicas, hemodinámicas, metabólicas como neuroendocrinas que son
producidas por un control inadecuado del dolor pueden aumentar la morbimortalidad
del paciente.
Una UCI sin dolor debe ser un objetivo de calidad asistencial en cualquier servicio de
Medicina Intensiva.
El dolor es una de las mayores preocupaciones tanto por el personal sanitario como por
el paciente y su entorno.
Un dato nefasto para el personal enfermero sitúa la tasa del dolor entre los pacientes
ingresados en una UCI en torno al 50-90% en algún momento de su estancia
hospitalaria.
Por todo ello el primer paso para el tratamiento del dolor es su correcta detección.
La valoración subjetiva en el nivel del dolor por el personal enfermero y el paciente es
una barrera importantísima a la hora de su correcto tratamiento. La mejor forma de
conocer si un paciente tiene dolor, desde luego, es preguntándole y no caer en juicios de
valor; si el paciente nos refiere dolor creeremos que lo tiene. No obstante, esta situación
ideal no siempre se tiene en la UCI ya que muchos de nuestros pacientes pueden tener
problemas a la hora de comunicarse (inconsciencia, sedación profunda etc.), barreras
religiosas, en el idioma y un largo etc38.
Objetivos básicos en la analgesia39, 40:
 Evitar la sensibilización central y periférica producida por las lesiones.
 Disminuir la hiperactividad de los nociceptores.
 Evitar la amplificación del mensaje nociceptivo.
  Disminuir la respuesta al estrés consistente fundamentalmente en una respuesta
neurovegetativa manifestada por un aumento de la frecuencia cardiaca, tensión
arterial, gasto cardiaco y consumo de oxígeno.
1.
1. Fármacos analgésicos más utilizados vía parenteral
(Tabla 3)
El analgésico vía parenteral más utilizado hoy en día en nuestras UCIS es un opiáceo, la
morfina. Los tipos de analgésicos más utilizados vía parenteral son10:
 Morfina: es un opiáceo. Su vida media es de 2-4 h. Es el opiáceo más
hidrosoluble por lo que su inicio de acción es lento, su efecto pico se alcanza en
20-30 min pero su efecto es más prolongado. Sus principales efectos
cardiovasculares son la dilatación arteriolar y venosa, también disminuye la
frecuencia cardiaca. Una de sus principales desventajas es la liberación de
histamina, que puede ocasionar problemas hemodinámicos (hipotensión,
taquicardia) y broncoconstricción, especialmente administrada en bolo rápido.
Además la morfina, cuya metabolización se produce en el hígado, tiene
metabolitos activos los cuales se eliminan por vía renal por lo que, en pacientes
con deterioro de la función renal se puede producir un efecto acumulativo
importante. Otros efectos secundarios importantes son la depresión respiratoria,
así como la posibilidad de nausea y espasmo del esfínter de Oddi, estos efectos
pueden ser revertidos con naloxona sin anular completamente la analgesia No es
aconsejable su utilización en pacientes asmáticos y en pacientes con
insuficiencia renal, si se utiliza conviene ajustar las dosis10.
 Fentanilo (Imagen 13): opiáceo mucho más potente que la morfina. Su vida
media es de 1,5-6 h. Produce muy poca liberación de histamina por lo que su
cardioestabilidad es mayor. Su inicio de acción es mucho más rápido que la
morfina, comienza a actuar a los 30 segundos y su efecto es máximo a los 4-5
min. Su duración de acción es más corta, de 0,5 -1 h. Si se administra en
perfusión continua su duración es más corta. Su metabolismo no se ve afectado
por una insuficiencia hepática o renal. Entre sus efectos secundarios más
reseñables destaca la depresión respiratoria y la bradicardia10.
 
Imagen 13. Fentanilo42
 

 Alfentanilo: es otro potente opiáceo. Su vida media es de aproximadamente hora

y media. Es el opiáceo de más rápido inicio de acción y el de más corta
duración. La enfermedad hepática puede prolongar su duración de acción pero el
fallo renal tiene poco efecto. No produce efectos acumulativos por lo que se
produce una rápida recuperación después de la retirada del tratamiento10.
 Sufentanilo: es un opiáceo muy liposoluble. Produce un efecto total con menos
ocupación de receptores y puede ser beneficioso si los pacientes requieren una
larga administración de narcóticos, con menos problemas de deprivación. Su
vida media es de 2-3 h. Pico máximo a los 10 minutos10.
 Meperidina (Imagen 14): es un opiáceo relativamente liposoluble y tiene un
rápido inicio de acción. Pico de acción a los 5 minutos. Su vida media es de 3-5
h. Una importante limitación de esta droga es que su principal metabolito, la
normoperidina tiene efecto convulsivante y puede acumularse especialmente en
pacientes con deterioro de función renal. No produce espasmo del esfínter de
Oddi por lo que se aconseja como analgésico en procesos que afectan vía biliar.
También se suele utilizar como analgésico en pacientes con infarto agudo de
 miocardio de cara inferior pues no produce bradicardia. No se aconseja utilizar
en perfusión continua10. Puede causar dependencia física o adicción.
Efectos adversos más destacables: estreñimiento, síndrome serotoninérgico y
convulsiones. Se recomienda no administrar endovenosa ya que puede
desencadenar una liberación de histamina.
 

 
 

Imagen 14. Meperidina, dolantina43

 Tramadol (Imagen 15): es un opiaceo con potencia analgésica. Esta indicado en
el tratamiento del dolor de intensidad moderada-severa. Se caracteriza porque no
produce una mínima depresión respiratoria y las alteraciones hemodinámicas
que produce también son muy pequeñas10.
 Ketorolaco: es un antianflamatorio bastante potente. La relación con la morfina
es 1-3 morfina-ketorolaco. Su vida media es de aproximadamente 5 h. Se
elimina por vía renal. Debe evitarse su uso a dosis altas, durante más de 48 h y
evitar también tratamientos prolongados, no más de 4-5 días. Parece prudente
evitar su uso en pacientes con alto riesgo de úlcera de estrés (fallo respiratorio,
coagulopatía, shock, grandes quemados) y en pacientes hipovolémicos o con
fallo renal10.Efectos adversos digestivos como nauseas, vómitos y dolor gástrico.
 Metamizol (Imagen 16): tiene actividad analgésica y antitérmica. Puede tener
también cierto componente central en su acción analgésica. No lesiona la
mucosa gástrica. Su vida media es de 6-9 h. En cuanto a su potencia analgésica
2gr de Metamizol equivalen a 6-8 mg de morfina. En inyección endovenosa
rápida puede producir severa hipotensión por vasodilatación periférica,
especialmente en enfermos hipovolémicos. Sus principales efectos secundarios
son: agranulocitosis y anemia aplásica a dosis alta e hipotensión. Potencia los
efectos de los depresores del SNC10.
 

 
Imagen 16. Nolotil45
Tabla 3. DOSIS HABITUALES DE LOS ANALGESICOS46
FÁRMACO INICIO PERFUSIÓN
MORFINA 10 Mg 1-2 Mg/h (máx. 100 Mg)
FENTANILO ENTRE 0.5 Mcg/Kg Y 50 0.5/3 Mcg KG/h
Mcg/Kg
MEPERIDINA 1-1,5 mg/kg 0,5-1 mg/kg/h
TRAMADOL 50 Mg  

1.
1.
2. Otras vías comunes para administrar analgesia
 Existen otros medios capaces de disminuir o eliminar la sensación dolorosa que puedes
utilizarse de forma independiente o asociadas a la vía parenteral. Los más comunes
podrían ser:
  Bloqueo Intercostal: consiste en bloquear los nervios intercostales que inervan la
pared torácica. El bloqueo se realiza en el ángulo costal, o en la línea medio-
axilar. La posición idónea del paciente es en decúbito supino con los brazos
pegados al cuerpo esterilizando toda la cara anterior del tórax incluyendo la
parrilla costal hasta el apéndice xifoides. Indicaciones: fracturas costales y
lesiones torácicas.
El índice de complicaciones es mínimo siendo los más frecuentes: el neumotorax, la
punción de la arteria torácica anterior, dolor o infección en el lugar de punción,
laceración muscular y técnica fallida10.
 Analgesia Interpleural: el anestésico local utilizado se difunde desde el espacio
interpleural a través de la pleura parietal hacia los músculos intercostales para
llegar finalmente hasta los espacios intercostales y ahí bloquear los nervios. Es
útil en intervenciones con incisiones laterales. Claramente efectiva en
colecistectomía con incisión subcostal y fracturas costales múltiples unilaterales.
Es más fácil técnicamente que la epidural y tiene menor riesgo de neumotórax
que el bloqueo intercostal. Se coloca un catéter interpleural a través del cual se
infunden anestésicos. Existe posibilidad de que bloquee el nervio frénico. En la
mayoría de los trabajos revisados el anestésico utilizado es la bupivacaina10.
 Analgesia epidural: el espacio epidural contiene raíces nerviosas espinales, grasa
y una larga red de venas. Puede hacerse el bloqueo epidural desde la 3ª-4ª
vértebra cervical hasta el sacro, siendo más seguro y de técnica más sencilla por
debajo de L-2. Sin embargo es más satisfactorio cuando se hace al nivel espinal
correspondiente al área del dolor10:
- Tórax y abdomen superior: bloqueo epidural torácico
- Abdomen inferior y Miembros Inferiores: bloqueo epidural lumbar
La analgesia epidural no está exenta de complicaciones siendo entre estas las más
graves las de origen neurológico, que pueden ser originadas por procesos traumáticos,
isquémicos, infecciosos o neurotóxicos en relación al empleo del anestésico local.
Existe una tasa de fallos en la instauración y mantenimiento de la analgesia epidural
considerable. La causa es multifactorial, destacándose la experiencia previa del
anestesiólogo, las características anatómicas del paciente y el tipo de material utilizado.
Generalmente, se tratan de bloqueos incompletos o parciales que producen una
analgesia poco satisfactoria, pero también hay casos de ausencia total de analgesia o de
bloqueos unilaterales o parcheados47.

1.
1.
3. Escalas y medidas
Es muy frecuente la sobredosificación de sedantes que “duermen” al paciente y la
subdosificación de analgésicos, por lo que no se protege al mismo del dolor ni de las
reacciones sistémicas que éste provoca. Estas reacciones en el paciente crítico incluyen
taquicardia, aumento del consumo de oxígeno miocárdico, hipercoagulabilidad,
inmunosupresión y catabolismo persistente48.
Se ha promovido el reconocimiento mundial del “tratamiento del dolor como un
derecho fundamental de los seres humanos”. Lo anterior les brinda la merecida justicia a
los padres de la Declaración Universal de los Derechos Humanos quienes percibieron y
reconocieron el sufrimiento humano como consecuencia del dolor e incluyeron el
derecho a su tratamiento dentro del derecho al tratamiento de las enfermedades, inmerso
este, a su vez, en el Derecho a la Salud.
Existen diferentes factores que pueden modificar la percepción dolorosa del paciente,
como la edad, su situación cognitiva, estado emotivo y las experiencias dolorosas
previas.
Las escalas ayudan a detectar el dolor. En el ámbito de la terapia intensiva existen
diferentes tipos de pacientes y por tanto las escalas de evaluación deben ser apropiadas
para cada uno de ellos4, 48.


1.
1.
1. Pacientes conscientes que se pueden comunicar
 Escala visual analógica (EVA) (Imagen 17): en la EVA la intensidad del
dolor se representa en una línea de 10 cm. En uno de los extremos consta
la frase de “no dolor” y en el extremo opuesto “el peor dolor imaginable”
es confiable y válida para muchas poblaciones de pacientes. Aunque la
escala no ha sido específicamente testeada para pacientes en terapia
intensiva, ésta es frecuentemente utilizada con esta población. Un valor
inferior a 4 en la EVA significa dolor leve o leve-moderado, un valor
entre 4 y 6 implica la presencia de dolor moderado-grave, y un valor
superior a 6 implica la presencia de un dolor muy intenso48.
 Escala numérica verbal (ENV): se puede utilizar la escala numérica verbal (0 a
10) donde el paciente elige un número que refleja el nivel de su dolor, donde 10
representa el peor dolor.
       El Task Force de sedación y analgesia y la Sociedad de Cuidados Críticos
recomiendan la utilización de escalas numéricas para evaluar dolor referido por el
paciente48.
 Escala descriptiva verbal (EDV): esta escala requiere de un grado de
comprensión menos elevado que la EVA o ENV. Consta de 4 puntos, en que el
dolor puede estar ausente = 1, ligero = 2, moderado = 3 o intenso = 4. La
correspondencia de la escala descriptiva con la numérica sería: dolor ausente =
0, ligero = 1-3, moderado = 4-6 e intenso = 7-10. Puntuaciones > 3 por la escala
numérica o 3 por la escala verbal son inaceptables y deben aplicarse medidas
analgésicas48.
 Termómetro del dolor de IOWA (IPT) (Imagen 18): es una escala que ha
demostrado ser de mucha utilidad en pacientes adultos mayores con déficit
cognitivo moderado a severo o que tienen dificultades en comunicarse
verbalmente. El mismo tiene forma de termómetro, es vertical y posee una
graduación de trasparencia hasta el rojo intenso, indicando el máximo dolor. Al
costado presenta referencias escritas sobre intensidad del dolor48.

Imagen 18. IPT50

1.
1.
1.
2.  Pacientes sin capacidad de comunicación
Se deben utilizar indicadores fisiológicos y/o escalas comportamentales

1.
1.
 1.
1.
1. Indicadores fisiológicos
La presencia de dolor provoca un estímulo simpático que puede ir asociada a
hipertensión arterial, taquicardia, sudoración, midriasis o lagrimeo. La taquicardia y la
hipertensión arterial son los indicadores de dolor más precisos en los pacientes críticos
con incapacidad para comunicarse. En ocasiones, paradójicamente, un paciente con
dolor puede evocar una respuesta vagal. La Task Force de sedación y analgesia del año
2002 recomienda evaluar el dolor en pacientes con dificultades con la comunicación
mediante la utilización de escalas relacionadas con el comportamiento e indicadores
fisiológicos y considerar los cambios en estos parámetros luego de la administración de
analgésicos48.

1.
1.
1.
1.
2. Escalas comportamentales
Con “datos de comportamiento” o “conductuales” se refiere a las acciones que realiza la
persona para comunicar (voluntaria o involuntariamente) su dolor a otros. Estas
características observables pueden indicar la presencia o aparente ausencia de dolor 47.
Algunos indicadores de dolor son:
 Apretar los dientes
 Arrugar la frente
 Llorar
 Movimientos rígidos
 Inquietud
 Reflejos de retirada
 Movimientos rítmicos o de mecedora
 Dar patadas
 Tensión muscular
 Hacerse masaje o frotar zonas del cuerpo
 Asumir ciertas posiciones o posturas
 Aumento o disminución de frecuencia cardíaca 10 a 20% desde la frecuencia
basal
 Aumento o disminución de tensión arterial 10 a 20% desde la basal
 Aumento o disminución de la frecuencia respiratoria
 Pupilas dilatadas
 Palidez
 Sudoración
 Nauseas o vómitos
 Rubicundez
Al día de hoy, solo dos escalan han sido evaluadas respecto a su validez y confiabilidad
para evaluar dolor en pacientes de UCI. Ellas son: la Behavioral Pain Scale (BPS) y la
Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT).
 Behavioral Pain Scale (BPS) (Imagen 19): es la primera escala conductual
creada para pacientes en las UCI sedados. Fue creada por Payen y col. en 2001
en base a los hallazgos de Puntillo y col. de 1997. Estos últimos autores
resaltaron la relación entre ciertos comportamientos y el dolor referido por el
paciente. El instrumento valora del 1-4 la expresión facial, la movilidad y
conducta de las extremidades superiores y la presencia o no de lucha contra el
 ventilador. Son comportamientos de dolor: muecas, frente fruncida, rigidez,
retracción, párpados cerrados y apretados, nariz fruncido, labio superior
levantado, verbalización, puños cerrados. La aceptación de la ventilación
mecánica puede ser afectada por la hipoxemia, el broncoespasmo y las
secreciones. La puntuación va de un mínimo de 3 (relajado y tolerando
movimientos) hasta un máximo de 12 (haciendo muecas, miembros superiores
totalmente retraídos y con imposibilidad de controlar el ventilador). Si la
puntuación es ≥6, se considera inaceptable. Chanques y col. definen el dolor
como un valor de BPS ≥6 y el dolor severo como BPS >7. Una limitación de la
escala BPS es que solo estima si el estímulo producido es o no doloroso y si el
tratamiento es efectivo para aliviar el dolor, teniendo poca utilidad para
cuantificar la intensidad del dolor. Por otro lado, la validez de la escala
disminuye en la medida que aumenta la profundidad de la sedación de los
pacientes48.

Imagen 19. Escala BPS51

 Escala de Campbell - Behavioral pain assessment scale (Imagen 20): es la
propuesta en el 2008 por la Sociedad Española de Medicina Intensiva y
Unidades Coronarias (SEMICYUC). Esta escala, no validada, cuenta con 5
ítems conductuales (musculatura facial, tranquilidad, tono muscular, respuesta
verbal y confortabilidad), con un rango total de puntuación de 0 (ausencia de
dolor) a 10 puntos (máximo dolor). La misma está diseñada no sólo para evaluar
la presencia de dolor, sino para cuantificar su intensidad. La graduación del
dolor del 1 al 10 la hace más equiparable a las escalas usadas en los pacientes
conscientes (EVA, EVN). Otra posible ventaja es que contempla un mayor
número de ítems conductuales comparada con las escalas BPS y CPOT, lo que
podría disminuir el artefacto por causas ajenas al dolor, ya que parece existir una
correlación positiva entre el número de ítems conductuales manifestados por el
paciente y el dolor que presenta. Sin embargo, el uso de esta escala está poco
extendido y necesita ser validada48.

Imagen 20. Escala Campbell52

 Escala sobre Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID): es una propuesta de
modificación de la escala de Campbell cuya diferencia radica en que sustituye la
valoración de la respuesta verbal del paciente por la adaptación a la ventilación
mecánica. es una escala válida para valorar el dolor en pacientes críticos, no
comunicativos y sometidos a ventilación mecánica. Las desventajas es esta
escala es que existe un solo trabajo que intenta demostrar su validez y lo hace
contra una escala validada48.
 Escala Nonverbal Pain Scale (NVPS): es una escala que surgió como
modificación de la escala pediátrica FLACC. La NVPS va de 0 a un máximo
dolor de 10, lo cual hace la escala de más fácil compresión a la hora de
interpretar los datos, por la similitud numérica con la escala análoga visual Se
han descripto dos versiones de la escala NVPS. La original considera la
expresión facial, la actividad, las conductas de protección, cambios en signos
vitales (Fisiológicos I) y otros signos fisiológicos (Fisiológicos II). Wegman
describió otra versión de la escala, donde la categoría Fisiológico II fue
reemplazada por la subescala Respiratoria. A diferencia de la primera, que
evaluaba dilatación pupilar, sudoración y palidez, la subescala respiratoria
 evaluaba aumento en la frecuencia respiratoria, disminución en la saturación
arterial de oxígeno por oximetría de pulso y asincronías con el respirador48.
 Escala Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT): incluye cuatro categorías
de comportamiento: expresión facial, movimiento corporal, tensión muscular y
asincronía con el ventilador / vocalización (según el paciente). Los ítems se
puntúan de 0 al 2, con un total posible entre 0 y 8. Esta escala provee un score de
intensidad de las reacciones conductuales generadas por el paciente y no un
score de intensidad de dolor en sí mismo. al igual que en la escala BPS, la
validez de la escala disminuye en la medida que aumenta la profundidad de la
sedación de los pacientes48.
 Colorado behavioral numerical pain scale (CBNPS): escala conductual destinada
a pacientes sedados post procedimientos gastrointestinales. Este instrumento
evalúa respuestas conductuales de acuerdo a 5 niveles, que van desde el “reposo,
sin expresiones faciales” (0) hasta “combativo” (5). Esta escala usa una
combinación de expresiones faciales, vocalización y movimientos corporales
para determinar un puntaje48.
 

Idealmente las escalas descriptas deben ser utilizadas, al menos, cada 4 horas,
respetando el sueño, en todos los pacientes ingresados y más frecuentemente en los que
refieren dolor, para así poder evaluar la respuesta al tratamiento.

1.
3. INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
El profesional de enfermería es el principal gestor de los cuidados que se les brindan a
los pacientes y su intervención marca una diferencia en su estado de salud. La práctica
profesional de enfermería incluye otorgar un cuidado individualizado48.
Las características del trabajo que se desarrolla en una UCI requieren que el enfermero
posea amplia experiencia clínica y madurez suficiente para hacer frente a la toma de
decisiones difíciles con implicaciones morales y éticas.
Las cualidades más reseñables son: responsabilidad, entendiendo como tal una
obligación moral de ejercer la profesión de manera adecuada evitando errores,
serenidad, comprensión para entender las necesidades del enfermo como un todo,
integridad, paciencia, prudencia, optimismo, laboriosidad y afabilidad7.
La enfermera debe adoptar un papel activo en lo que respecta al manejo de la sedación y
la atención integral adaptada al paciente34.
Uno de los principales cuidados que debe de realizar el profesional de enfermería en las
unidades de cuidados intensivos es la evaluación de la analgesia y la sedación, cabe
destacar que estas deben de evaluarse por separado, a pesar de su interdependencia8.
La intervención del profesional de enfermería debe de incluir una valoración detallada
de la sedación y del dolor, basada en el uso de escalas para tal fin, así mismo verificar la
meta de la sedoanalgesia con escala de Rass. La valoración permite a la enfermera
desarrollar un plan de cuidados con el objetivo de facilitar la selección del tratamiento y
además poder evaluar la efectividad del tratamiento administrado. La valoración debe
de realizarse regularmente con el objetivo de reajustar las dosis14. Es importante recordar
que las necesidades de sedación no son las mismas para todos los pacientes, ni para el
mismo paciente a lo largo del día ni durante su evolución en la UCI, por lo que se debe
individualizar el tratamiento en función de los requerimientos de analgesia y sedación
que precise el paciente en cada momento4.
 
La introducción en la práctica clínica de un protocolo de sedación dirigido por
enfermería aumenta la cantidad de pacientes óptimamente sedados y disminuye la
incidencia de retiradas accidentales de sondas y catéteres 53, 54. Existen estudios que
demuestran que el uso sistemático de protocolos ha supuesto una mejora notable de la
calidad de los cuidados que reciben los pacientes sedoanalgesiados. Principales
sociedades científicas del campo de la medicina intensiva y de la anestesiología
recomiendan el uso de protocolos de sedoanalgesia que permitan una monitorización y
manejo de los mismos por los profesionales de enfermería22.
 

La monitorización clínica facilita el mantenimiento de una sedación uniforme,

suficiente y no excesiva, evitando su acumulación. Chanques et al consiguieron
disminuir en un 33 y un 66% la incidencia de agitación y dolor, respectivamente, tras la
monitorización de la sedación y la analgesia con escalas validadas como la RASS y
la numeric rating scale. Dicho estudio también objetivó una disminución en el tiempo
de VM y en la tasa de infección nosocomial tras la aplicación de estas escalas. Los
autores atribuyen dichos hallazgos al hecho de que con la evaluación periódica, no sólo
se escala el nivel de analgesia y sedación para que el paciente se encuentre confortable,
sino que también se desescala en el paciente que se considera que no tiene dolor ni se
encuentra ansioso4.

1.
4. SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE LA
SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO
La búsqueda de una sedoanalgesia basada en criterios de calidad y seguridad es un tema
relevante en el paciente crítico.
El uso de protocolos permite mejorar desenlaces clínicos relevantes, como los días de
VM y estancia en la unidad.
Muchas sociedades médicas de países extranjeros recomiendan la evaluación del dolor
(junto con la evaluación del nivel de sedación y existencia de delirio) en pacientes
ingresados en terapia intensiva. De esta manera buscan cumplir con las exigencias de la
“Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization’s standards”3, 9.
Se pretende proporcionar al paciente crítico un nivel óptimo de comodidad con
seguridad, reduciendo la ansiedad y desorientación, facilitando el sueño y controlando
el dolor.
Una de las recomendaciones son los sistemas de monitorización de la sedación, que
permiten medir y evaluar de forma periódica y planificada aspectos relevantes de la
asistencia mediante el uso de indicadores de calidad55.
Los indicadores de calidad son instrumentos de medida que identifican la presencia de
un suceso y su intensidad y deben ser fiables, objetivos, aceptables, relevantes y basados
en la evidencia55.
La finalidad de la monitorización es identificar problemas o desviaciones de la práctica
estandarizada y los indicadores actúan como señales de alarma.
Los indicadores de calidad relacionados con la sedación y la analgesia, descritos por la
SEMICYUC son los siguientes55:
 Monitorización de la sedación.
 Sedoanalgesia adecuada.
 Interrupción diaria de la sedación.
 Identificación del delirio.
 Existencia de protocolos para el manejo del dolor
  Evaluación periódica del dolor
 

1.
1.
1. Monitorización de la sedación y la analgesia
La monitorización mejora el manejo efectivo del dolor, permitiendo un mejor ajuste de
la medicación sedante y analgésica.
Una adecuada monitorización de la sedación permite reducir el tiempo de VM, la
estancia en UCI o el número de complicaciones de infecciones nosocomiales,
especialmente la neumonía asociada a la VM34.
Se evalúa el nivel de sedación con alguna de las escalas validadas, cada 6 horas, o
cuando varíe la situación clínica55.
Idealmente las escalas descriptas que se utilizan para medir el nivel del dolor del
paciente y si la analgesia es efectiva y/o insuficiente deben ser utilizadas, al menos, cada
4 horas, respetando el sueño, en todos los pacientes ingresados y más frecuentemente en
los que refieren dolor, para así poder evaluar la respuesta al tratamiento48.
La sedación y la analgesia inadecuadas (tanto por defecto como por exceso) comportan
eventos adversos sobre los enfermos con VM; pueden influir negativamente
prolongando la VM, e incrementando la morbimortalidad, las estancias y el consumo de
recursos.
La utilización de escalas de sedación y analgesia validadas ha demostrado ser útil en el
manejo de estos enfermos, recomendándose su uso en las guías de práctica clínica.

1.
1.
2. Sedación y analgesia adecuadas
Se basa en el mantenimiento de al menos el 80% los sucesivos resultados de las escalas
de sedación y analgesia dentro del rango prescrito para ese enfermo.
La sedación excesiva produce hipotensión, bradicardia, íleo, estasis venoso, dificulta la
valoración neurológica, alarga la ventilación mecánica e incrementa las estancias y el
consumo de recursos.
La sedación y analgesia debe ser individuales para cada paciente “droga adecuada” a la
“dosis adecuada” en el “momento adecuado”. Deben estar basadas en objetivos y
protocolizadas, identificando metas claras utilizando instrumentos de medida válidos y
reproducibles13.

1.
1.
3. Interrupción diaria de la sedación
Consiste en la suspensión/descenso del régimen de sedación hasta que el enfermo esté
consciente, obedezca órdenes o aparezca agitación.
La suspensión de la sedación diariamente en enfermos críticos sometidos a VM, se
asocia a un descenso de la duración de la VM, de la estancia en cuidados intensivos y no
se asocia a secuelas psicológicas tardías.
La utilización de esta estrategia no está recomendada en epilepsia no controlada,
deprivación alcohólica, tratamientos con bloqueantes neuromusculares, hipoxia grave,
isquemia miocárdica activa en las 24 horas previas, psicosis aguda13.
Si es necesario continuar la sedación se reiniciará a la mitad de dosis que llevaba
previamente.
 1.
1.
4. Identificación del delirio
El delirio tiene una incidencia elevada en adultos, se asocia a una importante morbilidad
e incremento de costes en los enfermos críticos. Su identificación es difícil siendo
recomendable la utilización de sistemas que nos permitan reconocerlo y tratarlo de
forma adecuada.
Los sanitarios pueden malinterpretar el delirio hiperactivo como una expresión de dolor
en pacientes cuyo dolor estaba bien controlado. Esto puede generar falsos positivos en
las herramientas conductuales de evaluación del dolor, por lo que se hace necesario
evaluar el delirio para poder considerar este factor48.
Una de las funciones de la enfermería es intentar prevenir estados de delirio mediante
intervenciones específicas:
 Mantener el mayor grado de comunicación con el paciente.
 Explicar al paciente su enfermedad y todos los procedimientos e intervenciones
que se llevan a cabo.
 Conversación sobre cuestiones de actualidad o interés.
 Permitir audífonos, gafas, periódicos, libros, música, radio.

1.
5. BIOÉTICA EN ENFERMERÍA INTENSIVA
Los hospitales y las Organizaciones Sanitarias públicas están, en la actualidad,
constituyendo comités éticos clínicos y de investigación para intentar mejorar la calidad
asistencial.
A la bioética le corresponde como función básica el estudio de la conducta humana,
fijándose en los principios morales y los valores extendiéndose en los campos de las
Ciencias Biológicas y la atención de la salud; pretende educar moralmente a los
individuos resolviendo problemas que se plantean tanto en el ámbito de la biología
como de la medicina.
La medicina en los últimos años ha sobrepasado límites que se creían infranqueables
como son el principio y final de la vida.
Hasta los años 60 la PCR (parada cardiorespiratoria) era considera como el fin para un
individuo, sin embargo, con las técnicas actuales de RCP (reanimación cardiopulmonar)
se permite la recuperación de la parada, si bien es cierto que en algunos casos las
secuelas son tan importantes que la calidad de vida que le queda al sujeto dista
enormemente de lo que entenderíamos por una vida digna.
Con la tecnología biomédica actual se lleva a cabo en 1978 la primera fertilización in
vitro consiguiéndose una gestación con un final fructuoso sin seguir las normas
naturales de fecundación. Con esta nueva técnica nacen diversos problemas morales.
Ante la actual sociedad en la que estamos viviendo que se aleja de las normas morales
rígidas que se establecían hace años se abre la posibilidad de numerosos
confrontamientos éticos lo que será muy frecuente en las prácticas sanitarias de hoy en
día.
En cuanto a términos sanitarios y por tanto de salud los individuos son responsables,
autónomos, libres de elección y con derechos y deberes de participar en las decisiones
que le pudieran atañir; ello choca con el concepto antiguo de paternalismo médico
donde era el facultativo el que decidía lo mejor para su paciente. Si hoy en día
actuáramos de este modo posiblemente nos acusarían de soberbia asistencial lo que
podría traernos diferentes consecuencias7.
Características de la bioética7: