S�ndrome del intestino irritable

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S�ndrome del intestino irritable
Clasificaci�n y recursos externos
Especialidad Gastroenterolog�a
CIE-10 K58
CIE-9 564.1
CIAP-2 D93
DiseasesDB 30638
MedlinePlus 000246
eMedicine med/1190
MeSH D043183
Sin�nimos
Colitis espasm�dica
Colitis esp�stica
Colitis mucosa
Colitis nerviosa
Colon espasm�dico
Colon esp�stico
Colon irritable
Colopat�a funcional
Enfermedad del colon irritable
Enfermedad del intestino irritable
S�ndrome del colon irritable
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El s�ndrome del intestino irritable (SII), antiguamente llamado colon esp�stico,
colon nervioso o colon irritable,1?2?3? es un grupo de s�ntomas digestivos, que
incluyen dolor o molestias abdominales, acompa�ados de una modificaci�n en la
frecuencia o en la consistencia de las deposiciones, sin ninguna se�al visible de
da�o o enfermedad en el tracto digestivo.1? Estos s�ntomas ocurren durante mucho
tiempo, a menudo a�os, y puede haber per�odos de agudizaci�n o mejor�a.4? Es un
trastorno digestivo funcional.5?6?7?8?9? Se ha clasificado en cuatro tipos
principales dependiendo de si el s�ntomas m�s com�n es la diarrea (SII-D), el
estre�imiento (SII-E), ambos son frecuentes (SII-M), o ninguno de los dos ocurre
muy a menudo (SII-NC).1?10? Las terminolog�as que se han acu�ado en el pasado para
referirse a este s�ndrome y que aluden al colon est�n obsoletas y actualmente
desaconsejadas, puesto que el trastorno no se limita a este tramo del tubo
digestivo.1?2?3?

Es una afectaci�n muy frecuente, especialmente en personas j�venes, constituyendo

en la pr�ctica cl�nica habitual uno de los principales motivos de consulta tanto en
la atenci�n primaria de salud como al especialista de gastroenterolog�a.9?11?

Actualmente se sabe que el SII no es un trastorno psiqui�trico ni psicol�gico.7?

Sin embargo, durante a�os solo se ha considerado como enfermo aquel paciente en el
que se pod�a demostrar una causa org�nica de sus molestias, mientras que en el
resto se aceptaba que presentaban �trastorno de somatizaci�n� o "hipocondr�a", y
estas err�neas creencias contin�an estando generalizadas en la actualidad. Los
trastornos funcionales producen un gran deterioro de la calidad de vida e
incomprensi�n, incluso superiores a los relacionados con dolencias org�nicas.9? Se
ha demostrado que tanto el estr�s como los problemas psicol�gicos o psiqui�tricos
provocan malos h�bitos alimenticios y esta mala nutrici�n causa diversos trastornos
de salud, incluyendo problemas gastrointestinales, y empeora la salud mental, en
una especie de c�rculo vicioso.12?

Antes de instaurar un tratamiento, el paciente debe ser evaluado para excluir otros
diagn�sticos con s�ntomas similares a los del SII.13? No obstante, a los m�dicos se
les recomienda que minimicen el uso de pruebas m�dicas:14? habitualmente
diagnostican un SII empleando los criterios de Roma, que permiten dar el
diagn�stico simplemente bas�ndose en los s�ntomas digestivos sin la realizaci�n de
ninguna prueba ni exploraci�n complementaria,10?9?13?15? por lo que suponen un
abaratamiento de los costes, pero no tienen suficiente precisi�n.13? Asimismo,
cuando se realizan pruebas complementarias, los criterios propuestos para su
elecci�n dependen de los recursos disponibles.7? Normalmente, los m�dicos
interrogan minuciosamente al paciente para descartar s�ntomas de alarma que
indiquen un posible c�ncer digestivo, pero se olvidan de buscar los s�ntomas o
signos no digestivos que son claves fundamentales para poder sospechar enfermedades
org�nicas que pueden afectar a m�ltiples �rganos, entre las cuales una de las m�s
frecuentes es la enfermedad cel�aca.16? En m�s del 20% de los casos transcurren
diez a�os antes de que el m�dico sospeche su presencia y realice todas las pruebas
necesarias para su diagn�stico.16?

La complejidad y diversidad de la presentaci�n del SII hacen que el tratamiento sea

variado13? y depende de los s�ntomas y de su gravedad.10? Entre las medidas
diet�ticas, se aconseja una dieta sin gluten,10?17? que es eficaz aproximadamente
en la mitad de los pacientes,18? y baja en FODMAP (hidratos de carbono
fermentables).10?17? La dieta sin gluten es una dieta segura y equilibrada, que no
provoca ning�n efecto secundario negativo.19? Por el contrario, el seguimiento de
una dieta baja en FODMAP, si bien ayuda a controlar los s�ntomas digestivos a corto
plazo,20?21?22?23? a largo plazo puede acarrear efectos negativos,21?23?24?25?
alterando desfavorablemente la flora intestinal21?23?24?25? y la correcta ingesta
de nutrientes.21? Aunque los FODMAP pueden provocar ciertas molestias digestivas,
como hinchaz�n abdominal, en realidad no solo no causan inflamaci�n intestinal,
sino que la evitan y ejercen propiedades anticancer�genas.18?26?27? Para manejar el
estre�imiento, se recomienda aumentar el consumo de fibra, que puede incluir la
toma de suplementos de psyllium.10? F�rmacos como la loperamida y la colestiramina
pueden ser �tiles en el SII con predominio de diarrea, y laxantes tipo
polietilenglicol y la linaclotida en el SII con predominio de estre�imiento.10?
Para el dolor, que suele ser dif�cil de controlar, se pueden emplear espasmol�ticos
del m�sculo liso.10?

Muchas personas pasan a�os diagnosticadas por error como SII o no son nunca
correctamente diagnosticadas ni tratadas, cuando en realidad padecen enfermedad
cel�aca o sensibilidad al gluten no cel�aca (pruebas negativas de enfermedad
cel�aca pero mejor�a al eliminar el gluten).18?28?29? Es dif�cil relacionar con el
consumo de gluten la aparici�n de los diversos y variados s�ntomas digestivos y no
digestivos, principalmente debido a que normalmente estamos comiendo gluten
inadvertidamente en cualquiera de las comidas diarias aparentemente libres de
gluten, bien como aditivo o bien por contaminaciones cruzadas,29?30? y las
reacciones pueden ser retardadas, horas, d�as o incluso semanas.31? Especialmente
en el caso de los s�ntomas de SII debidos a la sensibilidad al gluten no cel�aca,
los pacientes permanecen en una "tierra de nadie", sin ser reconocidos ni por los
especialistas en trastornos funcionales ni por los especialistas en enfermedad
cel�aca.29?

�ndice
1 Clasificaci�n
2 Historia
3 Epidemiolog�a
4 Etiolog�a
5 Cuadro cl�nico
5.1 Comorbilidad con otras enfermedades
5.2 S�ntomas incompatibles con el s�ndrome del intestino irritable
6 Diagn�stico
6.1 Criterios diagn�sticos basados en s�ntomas
6.2 Criterios diagn�sticos por exclusi�n de patolog�a org�nica
6.2.1 Anal�tica elemental
6.2.2 Gastroscopia
6.2.3 Pruebas gen�ticas
6.2.4 Colonoscopia
6.2.5 Estudios de imagen
6.2.6 Test respiratorios de malabsorci�n de carbohidratos
6.2.7 Pruebas en heces
6.2.8 Biomarcadores y alergias alimentarias
7 Diagn�stico diferencial
8 Tratamiento
8.1 Medidas generales
8.2 Relaci�n m�dico-paciente
8.3 Dieta
8.3.1 Dieta sin gluten
8.3.2 Controversias sobre la dieta baja en FODMAP
8.4 Estilo de vida
8.5 Terapias dirigidas a la microbiota e inflamaci�n
8.5.1 Probi�ticos
8.5.2 Prebi�ticos y simbi�ticos
8.5.3 Antibi�ticos
8.5.4 Antiinflamatorios
8.6 Tratamiento farmacol�gico
8.6.1 Antidiarreicos
8.6.2 Antiespasm�dicos
8.6.3 Serotonin�rgicos
8.6.4 Lubiprostona
8.6.5 Psicof�rmacos
8.7 Terapias psicosociales
8.8 F�rmacos en desarrollo
9 Pron�stico
10 V�ase tambi�n
11 Referencias
12 Bibliograf�a
Clasificaci�n

La escala de Bristol sirve para clasificar las heces seg�n su apariencia y

consistencia.
Se han propuesto algunas escalas visuales descriptivas para la identificaci�n del
tipo de heces. La m�s ampliamente utilizada es la escala de Bristol, que incluye
una clasificaci�n dividida en siete patrones, con ilustraciones.32?

Atendiendo a los s�ntomas, seg�n los criterios de Roma IV, el s�ndrome del
intestino irritable se clasifica en cuatro tipos: SII-E (con predominio de
estre�imiento, heces tipo 1 o 2), SII-D (con predominio de diarrea, heces tipo 6 o
7), SII-M (con h�bito intestinal mixto diarrea/estre�imiento) y SII-NC (sin
clasificar, que no encaja en ninguno de los anteriores).10? Los pacientes pasan de
un subgrupo a otro con frecuencia.7?6? Asimismo, se puede clasificar seg�n
predomine la disfunci�n intestinal, el dolor o la hinchaz�n.7?

Otra clasificaci�n posible es atendiendo a los factores precipitantes: post-

infeccioso, inducido por alimentos o vinculado al estr�s.7?

Historia

El aparato digestivo donde se se�alan cada una de sus partes incluido el colon o
intestino grueso.
Hist�ricamente, el s�ndrome del intestino irritable (SII) se reconoci� hace m�s de
150 a�os, con la descripci�n en 1849 de Cumming: �Los intestinos presentan una vez
estre�imiento, otra diarrea, en la misma persona. No puedo explicar c�mo la
enfermedad tiene estos dos s�ntomas diferentes�.13?

En el pasado se han empleado diversos t�rminos para referirse a los s�ntomas del
s�ndrome del intestino irritable, tales como colitis mucosa, colitis esp�stica,
colon esp�stico, colon nervioso o colon irritable.1?2?33? El t�rmino s�ndrome del
colon irritable se atribuye a Walter C. �lvarez, quien complet� su formaci�n m�dica
en la Universidad de Stanford en 1910.34? Posteriormente, fue sustituido por
s�ndrome del intestino irritable, puesto que los problemas no se limitan al
colon.34?

La comprensi�n del SII ha experimentado una r�pida evoluci�n con el progreso

cient�fico.13? A lo largo del tiempo, se han propuesto diversos criterios para
intentar evitar pruebas superfluas y poder establecer un diagn�stico positivo
basado en los s�ntomas. Al tratarse de un trastorno funcional, se ha asumido que el
paciente con SII no presenta ninguna alteraci�n bioqu�mica o estructural que pueda
justificar la naturaleza de los s�ntomas. Sin embargo, estos s�ntomas son
compartidos por numerosas dolencias org�nicas, lo que explica la dificultad para
establecer un consenso.9?

En 1978, Manning formul� los primero criterios basados en los s�ntomas.9?

En 1992 se publicaron los criterios de Roma I, en 1999 los criterios de Roma II y

en 2006 los criterios de Roma III, elaborados por comit�s de expertos que se re�nen
peri�dicamente en Italia. Se ha fomentado la aplicaci�n de estos criterios basados
en los s�ntomas para el diagn�stico del SII y son utilizados por la mayor�a de los
cl�nicos desde hace a�os. Sin embargo, se desarrollaron en parte para la selecci�n
de pacientes para su inclusi�n en estudios de investigaci�n (ensayos cl�nicos).8?9?
11? Seg�n una revisi�n sistem�tica reciente (Dang et al., 2012), pocos estudios han
validado los criterios de Roma I y Roma II, y ning�n estudio ha validado los
criterios de Roma III.8?

En 2009, en una declaraci�n de consenso de expertos en el tema, el Colegio

Americano de Gastroenterolog�a (ACG) estableci� que ning�n criterio basado en los
s�ntomas tiene precisi�n ideal para diagnosticar el SII.13?

Actualmente, todav�a no se han desarrollado y validado criterios diagn�sticos

basados en los tipos de sintomatolog�a que presentan los pacientes, puesto que la
localizaci�n de causas org�nicas subyacentes podr�a perderse sin la realizaci�n de
endoscopias.8? Asimismo, hay pruebas de que ya no es apropiado ver el SII como un
trastorno puramente funcional, sin ninguna causa org�nica asociada.13?35?

Epidemiolog�a
El s�ndrome del intestino irritable (SII) representa por s� solo, entre el 10 y el
15% del motivo de todas las consultas en Atenci�n Primaria y entre el 25 y el 30%
de los pacientes derivados a las consultas del gastroenter�logo.9?

Afecta de manera desigual a un amplio porcentaje de la poblaci�n. Las estimaciones

sobre su incidencia son complicadas por diversos motivos, entre ellos los criterios
empleados para el diagn�stico y la peque�a proporci�n de los pacientes afectados
que busca ayuda m�dica.9?8?

La frecuencia es entre un 10 a un 15% de la poblaci�n general de Europa Occidental

y Norteam�rica y entre un 5 y un 10% de Asia. Se han llegado a alcanzar en algunas
series cifras del 25% de afectados en la poblaci�n general. Las tasas m�s bajas
reportadas han sido en pa�ses como Israel, Ir�n, India y China, con estimaciones
que han llegado a ser tan bajas como el 1% en este �ltimo.8?36? En Espa�a, la
prevalencia encontrada es del 7,8% de la poblaci�n general.9?

Un aspecto llamativo es que la relaci�n mujer/hombre registrada en el mundo

occidental (2:1) no se ha constatado en los pa�ses asi�ticos.9?

El SII es m�s frecuente en edades m�s j�venes, si bien se ha descrito un segundo

pico de incidencia en edades m�s avanzadas.9?

Es importante rese�ar que todas estas cifras son el resultado de estudios en los
que el diagn�stico se ha basado en los s�ntomas. Algunos autores han sugerido que
cualquier estrategia basada en la b�squeda intencionada de un trastorno org�nico
subyacente (�diagn�stico por exclusi�n�), reducir�a con toda probabilidad estos
valores, al conseguir identificar enfermedades con una base org�nica cuyos s�ntomas
simulan a los del SII.9?

Etiolog�a
Tradicionalmente, el s�ndrome del intestino irritable (SII) ha sido catalogado como
una enfermedad por hipersensibilidad visceral (que conduce a la aparici�n de
malestar y/o dolor abdominal) y se acompa�a de alteraciones motoras
gastrointestinales (que conducen a la diarrea o estre�imiento). Los trastornos
motores gastrointestinales identificados, incluyendo cambios en el tr�nsito
intestinal, no explican por s� solos la combinaci�n o alternancia de s�ntomas en el
SII.13?

El SII no es un trastorno psiqui�trico ni psicol�gico.7? Algunos autores han

sugerido que la hipersensibilidad visceral y las alteraciones motoras
gastrointestinales son secundarias a trastornos psicol�gicos, sin darles una
importancia primordial. Sin embargo, no todos los pacientes con SII tienen una
superposici�n de trastornos psicol�gicos significativa y el sesgo de referencia se
puede explicar en parte por las asociaciones psicol�gicas.13? No se ha demostrado
la existencia de factores psicol�gicos que provoquen el SII o que influyan en su
instalaci�n, si bien los factores psicol�gicos pueden contribuir al deterioro de la
calidad de vida e incidir en la percepci�n de la severidad de los s�ntomas, por lo
que es com�n que los pacientes con SII presenten afecciones psicol�gicas (ansiedad,
depresi�n, miedos vinculados a los s�ntomas, etc.).7?

Existen abundantes pruebas de que ya no resulta apropiado etiquetar al SII como un

trastorno puramente funcional, sin ninguna causa org�nica asociada.35? Cada vez hay
m�s evidencias de que puede ser identificada alguna enfermedad org�nica del tracto
gastrointestinal como causante de la aparici�n de la hipersensibilidad visceral y
los trastornos de la motilidad gastrointestinal, en una parte de los pacientes que
cumplen los criterios de Roma para el diagn�stico del SII.13? Las evidencias
incluyen la presencia de micro-inflamaci�n intestinal,35?13? alteraci�n de la
serotonina, trastornos del control central, sobrecrecimiento bacteriano intestinal,
sensibilidad a ciertos alimentos, malabsorci�n de hidratos de carbono, reactividad
post-infecciosa,13? alteraciones en la micro flora intestinal,35?13? aumento de la
permeabilidad intestinal y citosinas proinflamatorias en la circulaci�n sist�mica,
etc.35? Se ha descrito asimismo, una posible asociaci�n entre el SII y la
diverticulosis del colon en las personas de edad avanzada. A�n est� por definir el
papel de las infecciones e infestaciones intestinales cr�nicas, como las que
ocurren m�s com�nmente en climas tropicales, para generar una sintomatolog�a
similar al SII, al iniciar una inflamaci�n cr�nica.35?

Por otra parte, tambi�n parece probable que presente una participaci�n gen�tica el
SII.13? Diversos estudios sugieren la existencia de una prevalencia familiar
aumentada. Los resultados de estos estudios sugieren que la contribuci�n de la
gen�tica es razonablemente elevada, con evidencias a favor de una interacci�n entre
factores hereditarios y ambientales en la patog�nesis del SII. Una preocupaci�n que
a�ade incertidumbre en estos estudios, es la presencia de cualquier otra enfermedad
de base gen�tica que, al presentar s�ntomas gastrointestinales parecidos, pueda
estar contribuyendo falsamente a la �agregabilidad familiar� observada en el SII.
Tal es el caso de la enfermedad de Crohn, la enfermedad cel�aca o la intolerancia a
la lactosa o fructosa, que deben ser razonablemente excluidas.9?

Genes que han sido implicados en el desarrollo del SII incluyen el HTR2A, HTR3E, la
citosina IL10 o la IL6. Los genes IL-6, CDH1 y TLR9 pueden predisponer para el
desarrollo del SII post-infeccioso. No obstante, la susceptibilidad gen�tica s�lo
es un factor que contribuye al desarrollo del s�ndrome, pero es necesaria la
participaci�n de otros factores ambientales.9?

La comprensi�n de la patog�nesis del SII es importante, puesto que los nuevos

f�rmacos actuales est�n empezando a centrarse en los mecanismos fisiopatol�gicos
conocidos del SII.13?

Cuadro cl�nico
El SII se trata, por lo general, de una afecci�n cr�nica que acompa�a al paciente a
lo largo de toda su vida, unas veces con s�ntomas leves que no los motivan a acudir
al m�dico y otras representan un importante trastorno en su vida diaria.37?38?

Los s�ntomas principales son la presencia de dolor o malestar abdominal que se

alivia con la defecaci�n, acompa�ado de hinchaz�n abdominal fluctuante, junto con
la combinaci�n de alteraciones en el patr�n de evacuaci�n.9?

Los pacientes suelen describir el dolor como de tipo c�lico con �retortijones� y de
forma caracter�stica se alivia, o al menos mejora, con la deposici�n y/o la
expulsi�n de gases. Aunque se localiza m�s frecuentemente en la parte inferior del
abdomen, tambi�n se puede presentar con localizaci�n difusa abdominal.9?

Otros s�ntomas que lo constituyen son las alteraciones en el ritmo intestinal o con
cambios en la forma y consistencia de las heces.9?

Los pacientes en los que predomina la diarrea suelen presentar heces blandas,
semil�quidas o acuosas, con una frecuencia de tres a seis deposiciones diarias,
emitidas con car�cter de urgencia. Con frecuencia, se manifiesta la necesidad de
defecar al despertarse, despu�s de cada ingesta de alimentos o ante situaciones de
estr�s, momentos en los que la actividad motora del colon es m�s intensa. No
obstante, es excepcional que el enfermo se despierte por la noche con necesidad de
evacuar.9?

Los pacientes en los que predomina el estre�imiento suelen quejarse de un excesivo

esfuerzo defecatorio, con frecuencia acompa�ado de una sensaci�n �frustrante� o de
evacuaci�n incompleta. S�ntomas tales como sensaci�n de hinchaz�n, flatulencia o
distensi�n abdominal, son m�s frecuentes en este subgrupo.9?

Otros pacientes presentan un ritmo fluctuante en las caracter�sticas de sus

deposiciones, en el que se alternan per�odos de estre�imiento y diarrea. El moco en
las heces es un componente frecuente, con independencia del patr�n defecatorio que
predomine.9?

Estos tres patrones de comportamiento (diarreico, con estre�imiento o alternante)

pueden no ser estables en el tiempo y tanto los pacientes con un patr�n
predominante de diarrea, como aquellos en los que predomina el estre�imiento,
pueden abocar o cambiar durante su evoluci�n a un ritmo alternante.9?

Comorbilidad con otras enfermedades

El SII suele presentarse en forma concomitante a otras enfermedades con
manifestaciones dolorosas tales como la fibromialgia, el s�ndrome de fatiga
cr�nica, trastornos de la articulaci�n temporomandibular, dolor p�lvico cr�nico y
dispepsia no ulcerosa. Estos pacientes tienden a tener un SII m�s severo.7?13?35?9?

La coexistencia de manifestaciones extra-intestinales tales como dolores de cabeza,

neblina mental, fibromialgia, fatiga cr�nica, ansiedad, depresi�n, etc., resulta de
gran utilidad para realizar un correcto diagn�stico diferencial. Actualmente, la
presencia de estos s�ntomas no digestivos es crecientemente reconocida como las
se�as de identidad de la existencia de una sensibilidad al gluten no cel�aca
subyacente.39?40? V�ase el apartado: Diagn�stico diferencial

S�ntomas incompatibles con el s�ndrome del intestino irritable

Los s�ntomas que no son compatibles con un s�ndrome del intestino irritable indican
la posible presencia de una patolog�a org�nica. Entre ellos se incluyen los
siguientes:6?

Inicio de los s�ntomas en edad media de la vida o en personas mayores.

Presencia de s�ntomas agudos, puesto que el s�ndrome del intestino irritable se
define por la cronicidad.
S�ntomas progresivos.
S�ntomas nocturnos.
Anorexia (falta de apetito) marcada.
Fiebre.
Sangrado rectal.
Diarrea indolora.
Esteatorrea.
Intolerancia a la lactosa y/o fructosa.
Intolerancia al gluten.
P�rdida de peso llamativa, en corto per�odo de tiempo.
Diagn�stico
Una historia m�dica completa, un examen f�sico y estudios de laboratorio
espec�ficos, pueden ayudar a establecer un diagn�stico de s�ndrome del intestino
irritable en la mayor�a de los pacientes.6?

Actualmente, existe un debate abierto entre dos estrategias para llegar al

diagn�stico positivo de SII: diagn�stico basado en s�ntomas compatibles y
diagn�stico por exclusi�n de cualquier patolog�a org�nica, que requiere la
realizaci�n de pruebas complementarias.9?

La Organizaci�n Mundial de Gastroenterolog�a propone unos criterios seg�n los

recursos disponibles para el diagn�stico. De esta forma, cuando los recursos son
bajos, se puede diagnosticar un SII simplemente tras la realizaci�n de un examen
f�sico, la exclusi�n de s�ntomas de alarma de c�ncer digestivo, un hemograma con
velocidad de sedimentaci�n, examen de materias fecales y la consideraci�n de
factores psicol�gicos. Por el contrario, cuando los recursos son altos, para el
diagn�stico del SII se realiza un descarte minucioso de posibles causas org�nicas
de los s�ntomas a trav�s de la realizaci�n de una bater�a completa de pruebas, que
incluyen, adem�s de las anteriores, marcadores de inflamaci�n en sangre y heces,
pruebas de malabsorci�n de �cidos biliares, pruebas de funci�n tiroidea,
anticuerpos espec�ficos de enfermedad cel�aca y biopsias duodenales, colonoscopia
con biopsias, y pruebas de intolerancia a la lactosa y de sobrecrecimiento
bacteriano intestinal.7?

En cualquier caso, es importante recoger una completa historia cl�nica del

paciente, incluyendo:9?

Edad. La probabilidad de padecer una dolencia org�nica aumenta a partir de los 50

a�os, lo que puede justificar la necesidad de llevar a cabo exploraciones
espec�ficas para asegurar la ausencia de una patolog�a potencialmente grave (ej.:
c�ncer de colon). Esta consideraci�n es particularmente cierta cuando los s�ntomas
son de reciente aparici�n.9?
Sexo. En las mujeres es m�s probable que la causa de los s�ntomas obedezca a un
SII.9?
Antecedentes familiares de c�ncer de colon, enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) o enfermedad cel�aca. Cualquiera de estos antecedentes es considerado como un
dato de "alarma".9?
Presencia de s�ntomas caracter�sticos del SII.9? (V�ase Cuadro cl�nico)
Presencia de los denominados �s�ntomas y/o signos de alarma� que hacen sospechar
una causa org�nica que incluyen principalmente:
- P�rdida de peso importante, no explicable por otra causa (superior a 4,5 kg).9?
- Fiebre persistente (superior a los 37,5 ?).9?
- Comienzo de los s�ntomas a partir de los 50 a�os.9?
- Presencia de sangre en las heces.9?
- Anemia ferrop�nica.6?
- Diarrea con un volumen de heces superior a 300 cm� por d�a.9?
- Diarrea de predominio nocturno.9?
- En caso de la diarrea: toma reciente de antibi�ticos, viajes recientes a una zona
end�mica de causas infecciosas de diarrea y los antecedentes familiares de
celiaqu�a o EII.9?
- En caso de estre�imiento: antecedentes personales o familiares de c�ncer
colorrectal.9?
- Cualquier cambio en la naturaleza de los s�ntomas, especialmente si existen
antecedentes familiares de c�ncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal,
puesto que una patolog�a org�nica puede aparecer en cualquier paciente con un SII
previo.9?
- S�ntomas extradigestivos relacionados con la enfermedad cel�aca o la sensibilidad
al gluten no cel�aca. Normalmente, los m�dicos se olvidan de buscar los s�ntomas o
signos no digestivos que son claves fundamentales para poder sospechar una
enfermedad cel�aca.16? (V�ase Diagn�stico diferencial)
Exploraci�n f�sica, en busca de datos para establecer la sospecha de una dolencia
org�nica, como pueden ser presencia de lesiones cut�neas, signos de artritis,
bocio, linfadenopat�as, palpaci�n de una masa abdominal o disfunci�n del suelo
p�lvico mediante tacto rectal. Otros signos t�picos del SII como la palpaci�n de
zona de hipersensibilidad en la fosa il�aca izquierda son, sin embargo, muy
inespec�ficos.9?
Criterios diagn�sticos basados en s�ntomas
Bas�ndose �nicamente en la informaci�n recopilada mediante la historia cl�nica y el
examen f�sico, sin necesidad de recurrir a otras pruebas y ex�menes
complementarios,9? seg�n los criterios de Roma (actualmente Roma IV), se puede
realizar un diagn�stico de SII si se cumplen los siguientes criterios:10?15?

Instalaci�n de los s�ntomas como m�nimo 6 meses antes del diagn�stico.

Dolor o molestia abdominal recurrente (que constituye el s�ntoma principal) al
menos un d�a por semana, durante los �ltimos 3 meses, que debe estar asociado con
dos o m�s de las siguientes caracter�sticas:
Relacionado con la defecaci�n.
Cambio en la frecuencia de las deposiciones.
Cambio en la forma (apariencia y/o consistencia) de las deposiciones.
Los criterios basados en s�ntomas fueron desarrollados por gastroenter�logos de
hospitales secundarios y terciarios. Su utilizaci�n sin realizaci�n de
exploraciones complementarias, supone un abaratamiento de los costes y permite
establecer una homogeneidad en la selecci�n de pacientes para su inclusi�n en
ensayos cl�nicos, clasific�ndolos en funci�n del patr�n cl�nico dominante, pero su
utilidad en la pr�ctica cl�nica y su exactitud a la hora de excluir una dolencia
org�nica contin�a siendo especulativa.9? En 2009, en una declaraci�n de consenso de
expertos en el tema, el Colegio Americano de Gastroenterolog�a (ACG) estableci� que
ning�n criterio basado en los s�ntomas tiene precisi�n ideal para diagnosticar el
SII.13?

Asimismo, en los �ltimos a�os han aparecido numerosos estudios que alertan sobre la
existencia de dolencias org�nicas en pacientes previamente diagnosticados de un
SII. Tal es el caso de entidades que pueden manifestarse con criterios de �aparente
funcionalidad�, como la colitis microsc�pica, el sobrecrecimiento bacteriano, la
malabsorci�n de sales biliares, la enteropat�a sensible al gluten y la
insuficiencia exocrina del p�ncreas.9?

Criterios diagn�sticos por exclusi�n de patolog�a org�nica

Para mantener un diagn�stico de SII, se debe descartar un conjunto de enfermedades
que pueden ser tratadas de manera espec�fica. Estas incluyen fundamentalmente las
infecciones ent�ricas (infecciones que se desarrollan en el tracto intestinal), los
trastornos hormonales, la enfermedad cel�aca y el c�ncer colorrectal. Las pruebas
m�s empleadas son:9?

Anal�tica elemental
Hemograma completo con velocidad de sedimentaci�n globular (VSG) para descartar la
presencia de anemia, inflamaci�n o infecci�n.6?9?
Bioqu�mica completa,9? que incluye la medici�n de los niveles sangu�neos de hierro,
ferritina, calcio, prote�nas totales, alb�mina y colesterol, pruebas de funci�n
hep�tica y niveles de vitamina D.
Niveles s�ricos de PCR (prote�na C reactiva), para descartar la presencia de un
proceso inflamatorio subyacente.9?6?
Anticuerpos de enfermedad cel�aca.6? Actualmente, la pr�ctica habitual es descartar
la enfermedad cel�aca si estos anticuerpos son negativos, sin realizar las biopsias
duodenales. Esta estrategia supone dejar sin diagnosticar una gran parte de los
casos, puesto que estos anticuerpos son habitualmente negativos en los cel�acos que
presentan inflamaci�n intestinal sin atrofia de las vellosidades.16?
Panel metab�lico completo para evaluar trastornos metab�licos (por ejemplo,
determinaci�n de los niveles de TSH y hormonas tiroideas para evaluar un hiper o
hipotiroidismo) y para descartar deshidrataci�n y/o alteraci�n de electrolitos, en
pacientes con diarrea.6?
Sistem�tico de orina y sedimento.9?
Gastroscopia
La gastroscopia con toma de biopsias duodenales m�ltiple est� indicada en pacientes
con dispepsia persistente, si la p�rdida de peso o los s�ntomas sugieren
malabsorci�n, o si la enfermedad cel�aca es una preocupaci�n.6? Actualmente, la
mayor parte de las personas con enfermedad cel�aca no presenta las caracter�sticas
consideradas �cl�sicas� (diarrea y malabsorci�n).41? Los s�ntomas digestivos pueden
ser indistinguibles de los del SII, incluyendo el estre�imiento.7?11? Muchos
pacientes cel�acos reciben un diagn�stico inicial de SII hasta el hallazgo de su
enfermedad.9?

Las recomendaciones de la American College of Gastroenterology Task Force para el

SII establecen la indicaci�n de realizar las biopsias de duodeno en los pacientes
con anticuerpos de enfermedad cel�aca positivos (anticuerpos antiendomisio o anti-
transglutaminasa). Sin embargo, esta afirmaci�n se basa en estudios en los que el
diagn�stico de la enfermedad cel�aca se fundament� en el hallazgo de una atrofia
severa de las vellosidades intestinales (Marsh 3c). Actualmente, sin embargo, es
creciente el reconocimiento de formas de enfermedad cel�aca con lesiones leves en
la mucosa duodenal, sin atrofia de las vellosidades intestinales, en las que la
serolog�a es habitualmente negativa (t�tulos bajos de anticuerpos en sangre).9?

Pruebas gen�ticas
Las pruebas gen�ticas (determinaci�n de los genotipos DQ2�DQ8 del sistema HLA)
pueden ayudar a realizar un correcto diagn�stico diferencial en pacientes de SII
con anticuerpos de enfermedad cel�aca negativos y hallazgos en las biopsias
duodenales no concluyentes. Nuevamente, la historia cl�nica puede proporcionar
informaci�n de gran valor en este punto, como puede ser cualquier antecedente
familiar de enteropat�a sensible al gluten (ESG), la coexistencia de otros
trastornos autoinmunes (como diabetes tipo 1, S�ndrome de Sj�gren, hipotiroidismo,
psoriasis, etc.) o antecedentes de retraso del crecimiento, infertilidad,
osteoporosis o ferropenia de origen no aclarado.9?
Colonoscopia
La American College of Gastroenterology IBS Task Force establece la recomendaci�n
de tomar biopsias del colon a diferentes niveles a los pacientes con SII mayores de
50 a�os y a pacientes de cualquier edad en quienes se indica una colonoscopia por
sospecha de SII-D. El hallazgo de diferentes lesiones (divert�culos, p�lipos,
angiodisplasias, hemorroides) permite establecer un diagn�stico que en algunos
casos puede tener relevancia a largo plazo. Realizar biopsias escalonadas desde el
recto hasta el colon ascendente, permite detectar casos de colitis microsc�pica
(CM), una entidad englobada actualmente en el concepto de la enfermedad
inflamatoria intestinal y potencialmente curable con un tratamiento espec�fico. El
�leon terminal deber�a ser incluido para valorar la presencia de una nueva entidad
emergente: la ile�tis col�gena.9?

Estudios de imagen
Estudio con bario del tracto gastrointestinal superior, para la detecci�n de
tumores, inflamaci�n, obstrucci�n y la enfermedad de Crohn.6?
Enema de bario con doble contraste, de utilidad para la detecci�n de neoplasia
colorrectal e inflamaci�n.6?
Ecograf�a abdominal, si el paciente tiene dispepsia recurrente o pirosis.6?
Tomograf�a computorizada del abdomen, para la detecci�n de tumores, obstrucci�n y
enfermedad pancre�tica.6?
Test respiratorios de malabsorci�n de carbohidratos
Con independencia de los trastornos motores, es probable que algunos pacientes con
s�ntomas compatibles con el s�ndrome del intestino irritable presenten en realidad
una dolencia org�nica que provoque un aumento de la producci�n de gas causada
por:9?

- Sobrecrecimiento de bacterias en el intestino delgado (SBID).

- Maldigesti�n de az�cares.
- Combinaci�n de ambos.
La American College of Gastroenterology Task Force declara que no existen
suficientes evidencias para recomendar de forma rutinaria la realizaci�n del test
del aliento para la detecci�n de sobrecrecimiento bacteriano en pacientes con
SII.9?

Algunos gastroenter�logos realizan pruebas del hidr�geno expirado,6? ya que la

maldigesti�n de lactosa y de fructosa son relativamente frecuentes entre los
pacientes diagnosticados de SII (66% y 33%, respectivamente). Los pacientes que
restringen estos carbohidratos en su dieta mejoran su sintomatolog�a tras un a�o de
seguimiento, incluso aquellos pacientes en los que el test del aliento resulta
negativo o, alternativamente, son tratados con antibi�ticos o probi�ticos. Este
hecho, junto con la pobre especificidad de las pruebas respiratorias, lleva a
plantearse si realmente la realizaci�n de los test de aliento es una estrategia
coste-efectiva o si resulta m�s racional y pr�ctica la recomendaci�n de reducir la
ingesta de aquellos carbohidratos que el enfermo identifica como agentes que
empeoran su sintomatolog�a, o la administraci�n de un r�gimen emp�rico de
antibi�ticos.9?

Pruebas en heces
Estudios microbiol�gicos a tener en cuenta en los ex�menes de heces son los
siguientes:6?

Huevos y par�sitos, y obtenci�n de muestras para el ant�geno de Giardia lamblia.

Pat�genos ent�ricos.
Leucocitos.
Toxina del Clostridium difficile.
Blastocystis hominis, el cual ha sido implicado en la patog�nesis de algunos casos
de SII, si bien el significado cl�nico de esta observaci�n es incierto.9?
La probabilidad de detectar entre los pacientes con s�ntomas de SII una infecci�n
gastrointestinal mediante un cultivo de las heces es muy baja (menor del 2%). Por
esta raz�n, la American College of Gastroenterology Task Force no recomienda el uso
rutinario de los estudios de heces en ausencia de una historia de viajes a zonas
end�micas de parasitosis o de s�ntomas de alarma (diarrea intensa e incontrolable,
hematoquecia o p�rdida de peso).9?

La determinaci�n de la lactoferrina, calprotectina y elastasa leucocitaria, orienta

hacia el car�cter inflamatorio de una diarrea. Una determinaci�n negativa de
calprotectina fecal no excluye con seguridad la presencia de una enfermedad
inflamatoria intestinal, puesto que hasta un 11% de estos pacientes puede dar un
falso negativo.9?

Biomarcadores y alergias alimentarias

Un biomarcador es un indicador de un estado fisiol�gico o patol�gico que puede ser
medido y evaluado de manera objetiva. Principalmente, su utilidad radica en
identificar el tratamiento m�s apropiado para un paciente concreto, en funci�n del
mecanismo fisiopatol�gico implicado en el origen de sus s�ntomas (alteraci�n de la
motilidad, hipersensibilidad visceral, respuesta anormal al estr�s o
inflamaci�n).9?

Por diversas cuestiones, esencialmente relacionadas con el coste econ�mico, el

car�cter invasivo de algunas t�cnicas y la amplia variaci�n los resultados, es
dif�cil definir actualmente un biomarcador que re�na todas las condiciones
exigibles para su generalizaci�n en la pr�ctica cl�nica. Asimismo, muchas de las
alteraciones fisiopatol�gicas descritas para el SII no se cumplen en una proporci�n
muy importante de pacientes.9?

El panel serol�gico Prometeus combina una bater�a de test, entre los cuales figuran
los anticuerpos anti-transglutaminasa de la enfermedad cel�aca, los anticitoplasma
de los neutr�filos (p-ANCA) y los anti Saccharomyces, presentes en la enfermedad
inflamatoria intestinal, y otros dirigidos contra el TNF-a, la interleucina-1b o la
flagelina bacteriana, los cuales sugieren un estado de infecci�n previa o de
inflamaci�n activa.9?

Otros biomarcadores propuestos incluyen los que eval�an alergias alimentarias, que
pueden provocar algunos s�ntomas similares a los del SII, si bien los pacientes con
una verdadera alergia alimentaria suelen presentar urticaria.9?

Solo un 3,6% de los pacientes con SII presentan datos objetivos de alergia
alimentaria. Un estudio demostr� que en el SII pod�an detectarse t�tulos de IgG
significativamente m�s elevados contra el trigo, la carne de ternera, el cerdo y el
cordero, en comparaci�n con los controles, hallazgos que no fueron reproducidos en
otro estudio, salvo para el caso del trigo.9?

En un estudio, la presencia de una prueba cut�nea positiva para ciertos alimentos

(skin prick test) increment� las posibilidades de respuesta al cromoglicato
dis�dico, pero estos resultados no se han reproducido y no hay claras evidencias de
que el skin prick test aporte un valor a�adido en la evaluaci�n de un paciente con
SII.9?

Por �ltimo, algunos estudios sugieren que el estudio de algunos polimorfismos de

enzimas que intervienen en el metabolismo de f�rmacos o de los genes
transportadores de serotonina, podr�an ser �tiles para predecir la respuesta al
tratamiento con antagonistas de los receptores HT (como el alosetr�n) o los
agonistas HT (como el tegaserod).9?

Diagn�stico diferencial
El diagn�stico diferencial del s�ndrome del intestino irritable incluye,
principalmente:
S�ndromes de malabsorci�n/maldigesti�n, como la enfermedad cel�aca, la sensibilidad
al gluten no cel�aca, intolerancias alimentarias (intolerancia a la lactosa,
fructosa o sorbitol), malabsorci�n de sales biliares, insuficiencia pancre�tica
exocrina y sobrecrecimiento bacteriano intestinal.9?
Muchos pacientes, encuadrados y tratados durante a�os como s�ndrome del intestino
irritable (SII), pueden tener en realidad enfermedad cel�aca o sensibilidad al
gluten no cel�aca.28?42? Normalmente, los m�dicos interrogan minuciosamente al
paciente para descartar s�ntomas de alarma que indiquen un posible c�ncer
digestivo, pero se olvidan de buscar los s�ntomas o signos no digestivos que son
claves fundamentales para poder sospechar una enfermedad cel�aca.16? Esta es una de
las enfermedades sist�micas (que puede afectar a m�ltiples �rganos) m�s
frecuentes.16? Los s�ntomas gastrointestinales del SII son cl�nicamente
indistinguibles de los que pueden aparecer en la enfermedad cel�aca o la
sensibilidad al gluten no cel�aca,28? pero la presencia de cualquiera de las
siguientes manifestaciones no intestinales sugiere la existencia de una posible
relaci�n con los trastornos relacionados con el gluten: dolor de cabeza o migra�a,
neblina mental, fatiga cr�nica,40? fibromialgia,43?44?45? dolor de articulaciones o
muscular, entumecimiento de piernas o brazos,40?43?46? hormigueos en las
extremidades,40?46? retraso del crecimiento, osteoporosis, aftas orales,16?
dermatitis (eccema o rash cut�neo),40?46? trastornos at�picos,40? alergia a uno o
m�s inhalantes, alimentos o metales40?43? (tales como �caros del polvo, gram�neas,
parietaria, pelo de perros o gatos, mariscos o n�quel43?), depresi�n,40?43?46?
ansiedad,43? anemia,40?46? ferropenia, deficiencia de �cido f�lico, asma, rinitis,
trastornos de la alimentaci�n,43? infertilidad,16? trastornos neurol�gicos (tales
como la esquizofrenia,46?47? el autismo,43?46?47? la neuropat�a perif�rica,46?47?
la ataxia,47? el trastorno por d�ficit de atenci�n con hiperactividad [TDAH],40?
�v�ase Trastornos neurol�gicos relacionados con el gluten�) o enfermedades
autoinmunes.40? Una mejor�a con la dieta libre de gluten de los s�ntomas
relacionados con alteraciones inmunol�gicas, incluyendo enfermedades autoinmunes,
una vez excluidas razonablemente la enfermedad cel�aca y la alergia al trigo, es
otra manera de realizar un diagn�stico diferencial entre el SII y la sensibilidad
al gluten no cel�aca.40? No obstante, algunos autores concluyen que la presencia de
enfermedades autoinmunes en pacientes con diagn�stico o sospecha de sensibilidad al
gluten no cel�aca, sugiere la existencia de una enfermedad cel�aca no reconocida ni
diagnosticada.48? Las enfermedades autoinmunes t�picamente asociadas a la
enfermedad cel�aca incluyen la diabetes mellitus tipo 1, las tiroiditis (hipo- e
hipertiroidismo),49?50? la ataxia por gluten, la psoriasis, el vitiligo, la
hepatitis autoinmune, la dermatitis herpetiforme, la colangitis esclerosante
primaria y otras.49?
Enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerosa, la enfermedad de
Crohn y la colitis microsc�pica (linfoc�tica o col�gena).9?
Alergias alimentarias.9?
Enfermedades metab�licas, como la diabetes mellitus, el hipertiroidismo o el
hipotiroidismo.9?
Efectos secundarios causados por medicaciones, como f�rmacos que producen diarrea
(por ejemplo: laxantes que contienen magnesio, anti�cidos, colchicina) o f�rmacos
que inducen estre�imiento (por ejemplo: opi�ceos para el control del dolor, sales
de aluminio).9?
Infecciones gastrointestinales, como la giardiasis, la amebiasis y la infecci�n por
Yersinia enterocol�tica.9?
Neuropat�a o miopat�a intestinal.9?
Malignidad: c�ncer de p�ncreas y c�ncer colorrectal.9?
Tumores neuroendocrinos, como VIPoma, gastrinoma, c�ncer medular tiroideo o tumor
carcinoide.9?
P�lipos vellosos de colon.9?
Tratamiento
Medidas generales
El primer paso y m�s importante, es asegurarse de que los s�ntomas no obedecen en
realidad a una dolencia org�nica, que se pueda confundir con un trastorno
funcional, para evitar consultas, ex�menes o terapias psicol�gicas innecesarias y
el consumo desorbitado de f�rmacos, que pueden presentar efectos secundarios
adversos.9?

El objetivo del tratamiento es aliviar los s�ntomas.51? No existe un �nico

tratamiento com�n a todos los pacientes.7? Una vez descartada una dolencia
org�nica, el tratamiento var�a seg�n diversos factores: el tipo de s�ntoma
predominante, la frecuencia e intensidad de los s�ntomas, la preocupaci�n que
provocan, la repercusi�n sobre la calidad de vida y la posible existencia de
trastornos psicol�gicos asociados.9?

En algunos pacientes son beneficiosas medidas sencillas, tales como consejos

diet�ticos o cambios en el estilo de vida.7? Otros pacientes necesitan tratamiento
farmacol�gico, para aliviar la intensidad de los s�ntomas durante los per�odos de
agudizaci�n. Finalmente, unos pocos pacientes requieren un tratamiento
psiqui�trico.9?

Para el control del dolor, se pueden emplear los antiespasm�dicos, analg�sicos

generales del tipo del paracetamol, los antidepresivos tric�clicos y los
inhibidores de la recaptaci�n de la serotonina, y probi�ticos.7?

Para el manejo del estre�imiento, puede ser �til una dieta rica en fibras y un
formador de volumen (ejemplo, el plantago ovata) combinado con una ingesta
suficiente de l�quidos, si bien en algunos pacientes puede haber un agravamiento de
la hinchaz�n y la distensi�n abdominal. Otras recomendaciones pueden ser los
laxantes osm�ticos, como la lactulosa.6?7?

Para el control de la diarrea, son �tiles la loperamida y el alosetr�n, este �ltimo

indicado s�lo en mujeres con s�ntomas severos que no responden a otros tratamientos
antidiarreicos.7?

La hinchaz�n y la distensi�n abdominal pueden aliviarse mediante dietas que

producen menos gas, probi�ticos o tratamiento antibi�tico con rifaximina. No
existen evidencias a favor del uso en el tratamiento del SII de productos que
contienen carb�n activado, �antiflatulentos�, tipo simeticona y otras sustancias
similares.7?

Relaci�n m�dico-paciente
Es importante la existencia de una relaci�n positiva entre el m�dico y el paciente,
aceptando las molestias y los s�ntomas como reales.9?6?7?

Dieta

N�mero de personas que evitan comer gluten en Estados Unidos.40?52?53?

N�mero de personas que evitan comer gluten en Canad�.40?52?53?

Durante mucho tiempo, la ingesti�n de alimentos ha sido vinculada con los s�ntomas
intestinales. Actualmente, hay un creciente inter�s en el uso de la dieta para el
tratamiento de pacientes con SII por medio de dietas restrictivas especializadas,
tales como las que se dirigen a varios grupos de alimentos, suprimir el gluten o
reducir la ingesta de FODMAP (acr�nimo que deriva del ingl�s Fermentable
Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharide And Polyols: Oligosac�ridos,
Disac�ridos, Monosac�ridos y Polioles Fermentables).10?17?54?

Puede resultar �til realizar un diario de s�ntomas, para identificar el tipo de

alimentos que puedan estar influyendo negativamente. Las intervenciones en la dieta
pueden resultar clave, cuando el origen de los s�ntomas guarda relaci�n con la
presencia de una intolerancia a la lactosa o la fructosa, o con la sensibilidad al
gluten no cel�aca.9?6? No obstante, en el caso del gluten, con frecuencia el
paciente no es capaz de relacionarlo con sus trastornos, debido a que existen
diversos factores de confusi�n y fuentes de gluten insospechadas. Habitualmente,
estamos comiendo gluten inadvertidamente en cualquiera de las comidas diarias
aparentemente libres de gluten, como aditivo, como contaminaciones cruzadas o
incluso como adulteraci�n,29?30? y las reacciones pueden ser retardadas horas, d�as
o incluso semanas.31?55? A esto se suma que el gluten ejerce un efecto opioide
sobre el tubo digestivo, que puede adormecer sus reacciones naturales,56?57? y
puede ocurrir que se noten las intolerancias a otros alimentos (la m�s t�pica a la
lactosa) pero pasen inadvertidas las reacciones al ingerir el gluten. Otras fuentes
no sospechadas de gluten son medicamentos recetados y de venta libre, suplementos
vitam�nicos y minerales, productos a base de plantas medicinales y suplementos
diet�ticos.58? Asimismo, ciertos productos de uso habitual pueden ser la causa de
ingestiones inadvertidas de gluten, pues pueden llegar a la boca directamente, o
indirectamente por los restos que quedan en las manos al manipularlos.58? Entre
ellos se incluyen productos farmac�uticos (gargarismos, colutorios, vendas
adhesivas, esparadrapos y tiras adhesivas sanitarias), todo tipo de productos
cosm�ticos y de cuidado personal (barras de labios, b�lsamos y brillos labiales,
pasta de dientes, enjuagues bucales, productos para el cuidado de la piel y el
cabello, etc.), piensos y alimentos para animales de granja y mascotas, champ�s
para perros, pasta de modelar para ni�os (como Play-Doh), entre otros.58?59?60?61?

Ciertos alimentos favorecen la producci�n de gas, tales como legumbres,6? cebollas,

apio, zanahorias, pasas, pl�tanos, albaricoques, ciruelas, coles de Bruselas,
galletas y panecillos.9?

Los suplementos de fibra soluble (como ispaghula o psillium) pueden ser

beneficiosos en algunos pacientes con predominio de estre�imiento (SII-E),
comenzando con dosis bajas, que se pueden ir incrementando a lo largo de varias
semanas, hasta un m�ximo de 20-30 g de fibra al d�a. Un uso excesivo de la fibra
puede empeorar algunos de los s�ntomas del SII, como la flatulencia.9?

Evitar la cafe�na puede limitar la ansiedad y la exacerbaci�n de los s�ntomas.6?

Dieta sin gluten

Art�culo principal: Dieta sin gluten

Cantidades microsc�picas de gluten, como las contenidas en una mota de harina de

trigo o en una sola miga de pan de este tama�o, son suficientes para que su
ingesti�n provoque una reacci�n del sistema inmunitario y la aparici�n de s�ntomas
(digestivos o de otro tipo) en las personas cel�acas o con sensibilidad al gluten
no cel�aca, cuando est�n siguiendo una dieta sin gluten.62?43?63?
Evidencias actuales apoyan el empleo de la dieta sin gluten en personas con el
s�ndrome del intestino irritable,10?17? que es eficaz aproximadamente en la mitad
de los casos.18? Esto indica la existencia de una sensibilidad al gluten no cel�aca
subyacente en estas personas.18?

Es una dieta segura, que no provoca ning�n efecto secundario negativo, y

normalmente es equilibrada.19? Consiste en eliminar de forma estricta de la
alimentaci�n todos los productos que contengan o se cocinen con trigo, centeno,
cebada y avena, o cualquiera de sus variedades e h�bridos (espelta, escanda, kamut,
triticale...), y productos derivados, evitando contaminaciones inadvertidas y todo
tipo de transgresiones diet�ticas.64?65?66? El gluten no es indispensable para el
ser humano. Se trata de una mezcla de prote�nas de bajo valor nutricional y
biol�gico, deficiente en amino�cidos esenciales, por lo que desde el punto de vista
de la nutrici�n su exclusi�n de la alimentaci�n no representa ning�n problema.67?

Controversias sobre la dieta baja en FODMAP

Aunque los FODMAP pueden provocar ciertas molestias digestivas, como hinchaz�n
abdominal, en realidad no solo no causan inflamaci�n intestinal, sino que la
evitan.18? Asimismo, producen alteraciones beneficiosas en la flora intestinal y
generan �cidos grasos de cadena corta,18? los cuales son particularmente
importantes para mantener la buena salud del colon y tienen propiedades
anticancer�genas y antiinflamatorias.26?27?

Varios estudios concluyen que restringir estos FODMAP de la dieta ayuda a controlar
los s�ntomas digestivos a corto plazo en personas con el s�ndrome del intestino
irritable y otros des�rdenes gastrointestinales funcionales.20?68?21?22?23? No
obstante, esta dieta puede alterar negativamente la flora intestinal21?23?24?25? y
la correcta ingesta de nutrientes,21? por lo que su seguimiento a largo plazo puede
acarrear efectos negativos.24?25? Son precisos m�s estudios para evaluar el
verdadero impacto de estas dietas sobre la salud.21?23?

Estilo de vida
Algunos h�bitos saludables pueden ser beneficiosos, como el ejercicio f�sico
regular o, en los casos de estre�imiento, dedicar un tiempo por las ma�anas para
realizar la evacuaci�n despu�s del desayuno (momento en el que el reflejo
gastroent�rico es m�s intenso).9?

Terapias dirigidas a la microbiota e inflamaci�n

Las nuevas hip�tesis de que las alteraciones en la microbiota intestinal y/o
inflamaciones leves pueden provocar los s�ntomas del SII en determinados grupos de
pacientes, han conducido al desarrollo de nuevas estrategias de tratamiento,
incluyendo antibi�ticos, prebi�ticos, probi�ticos, simbi�ticos y f�rmacos con
propiedades antiinflamatorias.9?

Probi�ticos
Los probi�ticos son organismos vivos que ingeridos en cantidades apropiadas,
ejercen un efecto beneficioso sobre la salud. Los que se emplean m�s com�nmente son
bacterias productoras de �cido l�ctico y levaduras no pat�genas.9?

Los probi�ticos se han propuesto para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria

intestinal, trastornos al�rgicos, enfermedades infecciosas y neopl�sicas. El
reconocimiento de que el SII puede ser provocados por una gastroenteritis
infecciosa, la observaci�n de importantes alteraciones en la microbiota intestinal
de pacientes con SII y evidencias crecientes a favor de una disfunci�n inmune, han
propiciado el uso de probi�ticos tambi�n para el tratamiento del SII.9?7?

Adem�s de sus efectos antiv�ricos y antibacterianos (en el caso del SII post-
infeccioso), sus beneficios potenciales se deben a su capacidad para disminuir la
producci�n de gas, promover cambios en la conjugaci�n de las sales biliares y sus
propiedades estimulantes de la motilidad, de la secreci�n de moco e incluso
antiinflamatorias.9?

El Lactobacilus GG, L. plantarum, L. acidophilus, L. casei, as� como el cocktail

VSL-3 y Bifidobacterium animalis, proporcionan alivio de algunos s�ntomas aislados
del SII como la hinchaz�n, la flatulencia y el estre�imiento. Sin embargo, pocos
productos han demostrado ser capaces de proporcionar un alivio sintom�tico global,
especialmente del dolor abdominal. Entre ellos, destacan los ensayos realizados con
Bifidobacterium infantis.9?7?

Prebi�ticos y simbi�ticos
Un prebi�tico es un alimento no digerible que al ser fermentado, estimula de forma
selectiva el crecimiento y la actividad de un n�mero limitado de especies
bacterianas del colon (principalmente lactobacilos y bifidobacterias), que ejercen
un efecto beneficioso sobre la salud. Los oligosac�ridos contenidos en la leche
materna representan el prototipo de sustancias con propiedades prebi�ticas, lo cual
explica en gran medida los enormes beneficios de la lactancia materna.9?
Algunos prebi�ticos, como los oligosac�ridos y los fructanos del tipo inulina,
abundan en frutas y vegetales comestibles tales como cebolla, achicoria, ajo,
puerros, alcachofas, pl�tanos y trigo. Los suplementos de fibra, la lactulosa y las
soluciones de polietilenglicol poseen propiedades prebi�ticas.9?

Los simbi�ticos son una combinaci�n de un probi�tico y un prebi�tico. Aumentan la

sobrevida y la actividad de los prebi�ticos in vivo, a la vez que estimulan la
producci�n por parte del organismo de bifidobacterias y lactobacilus. Datos
preliminares sugieren su potencial y prometedor efecto beneficioso en el SII.9?

Antibi�ticos
La posibilidad de la existencia de un sobrecrecimiento bacteriano intestinal (SIB)
como causante de los s�ntomas del SII, ha llevado a ensayar el empleo de
antibi�ticos poco absorbibles para su tratamiento. Algunos estudios han demostrado
que la rifaximina mejora los s�ntomas globales y la hinchaz�n en los pacientes con
SII con predominio de diarrea (SII-D).9?7?

Es probable que el beneficio de los antibi�ticos no absorbibles resida adem�s en su

efecto sobre la reducci�n de las bacterias col�nicas con capacidad para fermentar
carbohidratos. La prevalencia de intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa)
es elevada, tanto en poblaci�n general, como en sujetos con SII.9?

Un inconveniente de la terapia con antibi�ticos es la duraci�n limitada de sus

efectos, que obliga en muchos casos a realizar ciclos de tratamiento repetidos,
cuya seguridad a largo plazo no ha sido bien estudiada.9?

Antiinflamatorios
En la actualidad, existen diferentes teor�as que apuntan a la existencia de una
inflamaci�n de bajo grado, como causante de los s�ntomas del SII, si bien las
evidencias sobre el beneficio del tratamiento con agentes anti-inflamatorios son
escasas.9?

Se han estudiado algunos f�rmacos anti-inflamatorios para el tratamiento del SII.

La mesalazina produce un descenso significativo de las c�lulas inmunes de la mucosa
intestinal y mejora el bienestar global, si bien no modifica de forma significativa
el dolor, la hinchaz�n o el h�bito intestinal. El ketotifeno ha demostrado un
beneficio en la reducci�n de los s�ntomas y de la hipersensibilidad visceral. Unos
pocos estudios obtuvieron resultados favorables con el empleo del cromoglicato
dis�dico, especialmente en pacientes que relacionan sus s�ntomas con la ingesta de
ciertos tipos de alimentos.9?

Tratamiento farmacol�gico
Antidiarreicos
Los pacientes con un SII-D (diarrea predominante) pueden beneficiarse del empleo de
anti-diarreicos tales como la loperamida7? o el difenoxilato, especialmente durante
los per�odos de intensificaci�n de los s�ntomas. La loperamida a dosis comprendidas
entre 2-8 mg/24 horas consigue mejorar la consistencia y frecuencia de las
deposiciones, aunque no resulta eficaz para el control del dolor y los s�ntomas
globales de la enfermedad.9?

Antiespasm�dicos
El m�sculo liso interviene en la patog�nesis de los s�ntomas del SII. Los f�rmacos
con propiedades relajantes del m�sculo liso pueden aliviar el dolor espasm�dico de
tipo c�lico, que caracteriza a la enfermedad. No obstante, pueden provocar la
aparici�n de efectos secundarios adversos, debido a sus propiedades
anticolin�rgicas, tales como sequedad de boca, visi�n borrosa, v�rtigos, retenci�n
urinaria, confusi�n mental (especialmente en ancianos) y estre�imiento.9?
Ejemplos de antiespasm�dicos empleados para el tratamiento del SII son la
mebeverina y el octilonio bromuro.9?

Serotonin�rgicos
La serotonina (5-HT) es un neurotransmisor que se sintetiza y almacena en el
intestino (95% del contenido corporal total de 5-HT) y tiene importantes funciones
reguladoras de las funciones secretora, absortiva, motora y sensorial intestinal.
Observaciones recientes han identificado una actividad serotonin�rgica an�mala en
el SII, con un incremento en el SII-D y un descenso en el SII-E. Los antagonistas
de los receptores 5-HT3, provocan un enlentecimiento del tr�nsito y de la secreci�n
intestinal, y disminuyen el tono y tr�nsito c�licos. En contraste, los agonistas de
los receptores HT4 aceleran el vaciamiento g�strico, incrementan el tr�nsito del
intestino delgado y del colon y posiblemente disminuyen la sensibilidad visceral.9?

El alosetr�n es el �nico antagonista de los receptores HT3 aprobado por la US Food

and Drug Administration (FDA) para el tratamiento del s�ndrome del intestino
irritable con predominio de diarrea (SII-D).7? Proporciona alivio del dolor y/o
disconfort abdominal, descenso en la sensaci�n de urgencia defecatoria, reducci�n
en la frecuencia de los movimientos intestinales e incremento en la consistencia de
las heces. Fue retirado del mercado en noviembre del 2000, debido a la aparici�n de
importantes efectos adversos, incluyendo casos de colitis isqu�mica y otras
complicaciones asociadas al estre�imiento, pero la FDA volvi� a aprobar su empleo
en junio de 2002 para formas graves de SII-D que no responden a otros tratamientos,
en respuesta a la multitud de cartas y llamadas telef�nicas de muchas mujeres con
un SII-D invalidante que se sent�an decepcionadas por la retirada del mercado de
este f�rmaco. El tratamiento debe ser interrumpido si al cabo de cuatro semanas no
se obtiene una respuesta satisfactoria.9?

Lubiprostona
La lubiprostona est� indicada en el tratamiento del SII con predominio de
estre�imiento (SII-E), en mujeres,7? de edad igual o superior a los 18 a�os. Reduce
la intensidad del estre�imiento, el dolor abdominal, el esfuerzo defecatorio y la
hinchaz�n, mejorando la calidad de vida de los pacientes. Los efectos secundarios
adversos m�s frecuentes son aparici�n de n�useas, cefalea y diarrea. Est�
contraindicado en casos de obstrucci�n mec�nica del intestino, en pacientes con
diarrea preexistente y durante el embarazo.9?

Psicof�rmacos
El desarrollo de t�cnicas de imagen avanzadas del cerebro y el mejor conocimiento
del papel de los neurotransmisores en la regulaci�n de la motilidad y de la
percepci�n visceral, ha permitido descubrir que determinados agentes que act�an
sobre el sistema nervioso central, pueden provocar disfunciones de la actividad
motora y sensorial del intestino. El uso de psicof�rmacos comporta numerosos
beneficios, gracias a sus propiedades reguladoras, tanto a nivel central, como
perif�rico.9?

Se han ensayado cuatro tipos diferentes de psicof�rmacos para el tratamiento del

SII: antidepresivos tric�clicos, inhibidores de la recaptaci�n selectiva de la
serotonina, inhibidores de la recaptaci�n de serotonina-noradrenalina y
antipsic�ticos at�picos.9?

Los antidepresivos tric�clicos (ATC) modulan la percepci�n del dolor a nivel

central y disminuyen la hipersensibilidad rectal inducida por el estr�s. Sus
efectos secundarios m�s frecuentes son el estre�imiento, las taquicardias,
retenci�n urinaria, xerostom�a (sequedad de boca), insomnio, agitaci�n y pesadillas
nocturnas.9?

Los inhibidores de la recaptaci�n selectiva de la serotonina (IRSS) pueden ser de

utilidad en los trastornos funcionales digestivos, debido a que mejoran la
sensaci�n de bienestar global, controlan la ansiedad, potencian el efecto
analg�sico de otros agentes (como los antidepresivos tric�clicos) y permiten el
tratamiento de otras comorbilidades psiqui�tricas. Entre los posibles efectos
secundarios figura la diarrea. Los m�s empleados son la paroxetina y la
fluoxetina.9?

La duloxetina es un inhibidor de la recaptaci�n de la serotonina-noradrenalina

(IRSN). Ha sido estudiada en pacientes con SII. Resulta efectiva para el control
del dolor y mejora la consistencia de las deposiciones. La venlafaxina es un IRSN
que mejora la acomodaci�n postprandial y disminuye la sensibilidad rectal a la
distensi�n. Su principal efecto secundario es la n�usea. Otro IRSN es el
milnacipr�n, que podr�a ser empleado en pacientes con SII asociado a
fibromialgia.9?

Los antipsic�ticos at�picos pueden ser de utilidad en el tratamiento de trastornos

funcionales, por sus propiedades analg�sicas y ansiol�ticas (control del dolor y de
la ansiedad) y sus efectos sedantes. Se emplean solos o en combinaci�n con otros
antidepresivos, a dosis m�s bajas que las empleadas para el tratamiento del
trastorno bipolar y la esquizofrenia. La quetiapina logra mejorar los s�ntomas de
intestino irritable y de dolor abdominal funcional en pacientes que no han
respondido al tratamiento con otros antidepresivos.9?

Terapias psicosociales
Puede resultar �til identificar factores ambientales que puedan ejercer una
influencia negativa sobre los s�ntomas o una mala adaptaci�n a la enfermedad, as�
como la presencia de cualquier comorbilidad psiqui�trica (ansiedad, depresi�n,
neuroticismo), antecedentes de una historia de maltratos o abusos en la infancia o
en la juventud y la falta de apoyo del entorno social o familiar. En determinados
pacientes con s�ntomas graves, pueden resultar de utilidad las terapias cognitivo-
conductuales o psicodin�micas, t�cnicas de relajaci�n, meditaci�n e incluso la
hipnosis,7? especialmente cuando logran identificarse los acontecimientos
estresantes y/o niveles elevados de ansiedad o neurosis. Todas ellas est�n
orientadas a atenuar los efectos de una respuesta exagerada al estr�s, modificar la
mala adaptaci�n psicol�gica (catastrofismo, sentimientos de culpa o verg�enza,
ansiedad) y modificar los comportamientos negativos ante los s�ntomas, como la
agorafobia.9?

F�rmacos en desarrollo
Durante los �ltimos a�os, la investigaci�n se ha centrado en el desarrollo de
mol�culas capaces de controlar algunos de los mecanismos implicados en los s�ntomas
del SII, gracias a los nuevos avances en el conocimiento de su patogenia. El SII no
es una enfermedad propiamente dicha, sino un s�ndrome definido por un conjunto de
s�ntomas que responden a muy diversos trastornos fisiopatol�gicos, lo cual explica
que el �xito obtenido con los f�rmacos sea siempre parcial y no responda de forma
totalmente satisfactoria a las expectativas depositadas en ellos, por parte de las
agencias reguladoras del medicamento, las industrias farmac�uticas, los m�dicos y
los pacientes.9?

Entre las terapias emergentes para el tratamiento del SII-E se encuentran algunos
moduladores de los receptores de la serotonina (como la prucaloprida, la mosaprida
y el pumosetrag), agonistas de los receptores C de la guanilato-ciclasa (como la
linaclotida y la plecanatida), moduladores de los �cidos biliares (como el �cido
ursodesoxic�lico) y antagonistas dopamin�rgicos (como la itoprida). Actualmente,
los que se encuentran en una fase de desarrollo m�s avanzada son la prucaloprida
(mejora la frecuencia de las deposiciones y otros s�ntomas relacionados con el
estre�imiento) y la linaclotida (mejora en la frecuencia y consistencia de las
deposiciones y del esfuerzo defecatorio; alivio del dolor e hinchaz�n abdominal).9?

Pron�stico
Aproximadamente la mitad de los pacientes con SII permanecen estables y no
modifican el patr�n de los s�ntomas predominantes (diarrea, estre�imiento o
alternante). El otro 50% puede cambiar de un patr�n a otro.9?

No existe una mayor tasa de mortalidad en los pacientes de SII, en comparaci�n con
la observada en la poblaci�n general. Sin embargo, la calidad de vida puede
deteriorarse gravemente, llegando a niveles iguales o peores que los observados en
otras enfermedades de curso cr�nico (como el reflujo gastroesof�gico, la diabetes,
la insuficiencia renal cr�nica, la depresi�n o la artritis reumatoide), debido a
las importantes repercusiones f�sicas, emocionales, sociales y econ�micas que
ocasionan las molestias del paciente. Algunos informes sugieren un aumento en el
riesgo de suicidio, as� como en la necesidad de diversas cirug�as insuficientemente
justificadas, en los pacientes con SII.9?

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