PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

TRABAJADOR)
(1) CABEZA(1.12) OJO
(2) CUELLO

(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral,

médula espinal, pélvis)
(3.32) TÓRAX
(3.33) ABDOMEN
(4) MIEMBROS SUPERIORES
(1) CAÍDA DE PERSONAS
(4.46) MANOS
(2) CAÍDA DE OBJETOS
(5) MIEMBROS INFERIORES
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(5.56) PIES (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS
(4) ATRAPAMIENTOS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (2) MEDIOS DE TRANSPORTE
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO MOVIMIENTO
(3) APARATOS
(3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA EXTREMA
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD

(4.4) RADIACIONES
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS, RADIACIONES O SALPICADURAS
(5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles,
tejados, en el exterior, interior o subterráneos) (9) OTRO. (Especifique)
(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales)
(7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)

HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL NO

INFORMACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO
No.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO
No.

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO

No.
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO
DEL
INFORME DEL ACCIDENTE

DD M M A A A A

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO

CASO DE ACCIDENTE LABORAL DE EMPRESA FABRICADORE DE ZAPATOS ZAP SEN

S.A.S
La empresa ZAP SEN S.A.S la cual es una fabricadora de zapatos le ocurrió un accidente laboral cuando uno de sus empleados tuvo una fractura en una de las
manos por la maquina prensadora en la que se encontraba laborando hace un año y once meses en esta empresa.
El operador de la maquina prensadora, se llama Rubén Moreno tenía 19 años de edad, se encontraba en sus horas laborales cuando ocurrió el accidente laborar
que le ocasiono una fractura en la mano derecha. Un compañero suyo reacciono rápidamente al llamar al sistema de salud para la atención inmediata del
operador.