FECHA

DÍA MES AÑO

FORMATO OFICIAL DE VISITA DOMICILIARIA

1. COMPROBANTE OFICIAL MARCAR Y ANEXAR COPIA
CREDENCIAL ACTA DE COMPROBANTE DE CURP RFC NSS COMPROBANTE
DE ELECTOR NACIMIENTO DOMICILIO DE ESTUDIOS

2. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO EDAD ESCOLARIDAD

( ) PRIMARIA ( ) TÉCNICO
( ) SECUNDARIA ( ) UNIVERSIDAD
DOMICILIO ( ) BACHILLERATO ( ) POSGRADO
( ) NINGUNA ( ) OTROS
CALLE: No. EXTERIOR:
No INTERIOR:
COLONIA: C.P.

ALCALDÍA O MUNICIPIO: ESTADO: ENTRE CALLE Y CALLE

TELÉFONO FIJO Y MOVIL: ¿ES CABEZA DE FAMILIA? REFERENCIA

( ) SI ( ) NO

CONDICIONES DE VIVIENDA:
( ) Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Familiar ( ) Otro

En caso de ser propia, especifique medio de adquisición:

Para cualquier otra opción, especifique condiciones (de quién es, es prestada, rentada, cuánto lleva ocupándola):

3. RED FAMILIAR INICIANDO POR EL AVAL

NOMBRE COMPLETO EDAD PARENTESCO TELEFONO OCUPACIÓN

DIRECCIÓN
 FORMATO OFICIAL DE VISITA DOMICILIARIA
4. REFERENCIAS PERSONALES (VECINOS) Y LABORALES. INCLUIR, SI FUERA EL CASO, AL ARRENDADOR

NOMBRE COMPLETO PARENTESCO OCUPACION TELEFONO TIEMPO DE CONOCERLO

5. FOTOGRAFIAS (MINIMO 3)

Coordenadas del domicilio:

6. SE VERIFICÓ LA INFORMACIÓN ANTERIOR CON VISITA

( ) OFICINA ( ) VISITA DOMICILIARIA ( ) VISITA COLATERAL

RATIFICO EN TODO Y CADA UNA DE SUS PARTES

LOANTES PLASMADO, SIENDO VERÍDICO Y POR
ENDE ACEPTO TODA CONSECUENCIA QUE ESTO
DERIVE

NOMBREY FIRMA DE QUIEN REALIZÓ LA ENCUESTA NOMBREY FIRMA DEL SOLICITANTE