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ENFERMEDAD

HEMORROIDAL
ENFOQUE GASTROENTEROLO

DR. EDGAR MORISACA FLORES


MEDICO ASISTENTE HRHD

ORIGEN
La palabra hemorroide
(haima=sangre,
rhoos=fluir), deriva del
adjetivo griego
haimorrhoides.

Las hemorroides son

estructuras anatmicas
normales (cojinetes
vasculares), que estn
presentes desde la
etapa embrionaria, y
estn ubicados en el
cuadrante anterior
derecho, posterior
derecho y lateral
izquierdo del canal anal.

Fisiologa Hemorroidal
Las hemorroides tienen una funcin real que es

la discriminacin de las distintas sensaciones


que se suceden en el recto bajo y el ano, por
ejemplo saber si el contenido que se encuentra
dentro del ano recto es slido, lquido o gaseoso,
siendo responsables del cierre distal del ano.
Estructuras
angiocavernosas
permiten
la
regulacin del volumen sanguneo, aumentando
o reduciendo su tamao.
Este proceso es controlado por receptores que
detectan la presencia de gas/lquido.

Plexo hemorroidal
interno drena al
sist portal

Plexo hemorroidal
externo drena a
vena cava inferior

ETIOLOGA
Los nuevos conceptos
elaborados por Thomson
sealan que estos cojinetes
estn fijos a la pared
muscular. Luego Haas
demuestra que la prdida
del tejido conectivo que fija
los plexos a la pared
muscular es la principal
causa del prolapso de ellos
y es ste el que conduce a
la aparicin de los sntomas
de la enfermedad.

DEFINICIN
La Enfermedad
hemorroidal no son ms
que El deslizamiento del
recubrimiento de esta
porcin del canal anal.
La teora de Thomson
parece ser la que refleja
de manera ms acertada
la etiopatogenia de la
enfermedad hemorroidal

DEFINICIN
En resumen podemos definir la enfermedad

hemorroidal como el conjunto de sntomas y


signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado,
etc.) atribuibles al tejido hemorroidal,
secundario a alteraciones estructurales de
esta dilatacin e ingurgitacin, proceso
inflamatorio y/o de los tejidos de sostn.

Epidemiologa
El cincuenta por ciento de las personas mayores

de 40 aos tienen algn grado de enfermedad


hemorroidal.
Durante la infancia y en adolescentes es
realmente extraa la aparicin de este problema.
El sexo no influye, ya que es muy similar la
incidencia en varones y hembras.
Se ve ms frecuentemente relacionada a las
sociedades occidentales, muy posiblemente
asociado al bajo consumo de fibras.

Epidemiologa
En los Estados Unidos de Norteamrica, tiene

una prevalencia aproximada al 4.4%, de ellos


asiste a consulta ms de 1/3 de los afectados.
Lamentablemente dentro de nuestra
Iberoamrica no tenemos cifras reales que
puedan cotejarse con las antes descritas, pero
podramos inferir por el tipo de alimentacin
de nuestras poblaciones cifras muy similares a
las de los Estados Unidos,

Factores predisponentes
La edad es una de las principales causas de prdida del

tejido conectivo que fija los cojinetes.


El estreimiento severo se asocia al traumatismo
producido por el paso de las heces sobre los plexos.
En embarazo es uno de los factores ms frecuentemente
asociado a enfermedad hemorroidal en mujeres jvenes; la
congestin pelviana provocada por el tero grvido al
comprimir las venas iliacas, induce la aparicin de
hemorroides externas y congestivas. En el puerperio la
mayora de stas desaparecen.
Tambin se asocian a la produccin de enfermedad
hemorroidal, las diarreas a repeticin, el estar de pie o
sentado por mucho tiempo.

Clasificacin
Hemorroides externas:
Venas hemorroidales o rectales inferiores,
plexo inferior,
por debajo de la unin anorrectal ,
cubiertas por piel exterior.
Rica en fibras sensitivas
Drenan al sistema cava
Las mas comunes.

Technical Review on the Diagnosis and Treatment of


Hemorrhoids. GASTROENTEROLOGY 2004;126:1463
1473

Clasificacin
Hemorroides internas:
plexo hemorroidal interno formado por venas
rectales superior y media.
Por arriba del conducto anal
cubiertas por mucosas (espacio submucoso).
Pocas fibras nerviosas sensitivas.
Drenan al sistema porta
Grados.

Technical Review on the Diagnosis and


Treatment of Hemorrhoids.
GASTROENTEROLOGY 2004;126:14631473

Caractersticas

Hemorroides
Internas

Hemorroides
Externas

Localizacin

Arriba de lnea
dentada

Debajo de lnea
dentada

Plexo Venoso

Plexo hemorroidal
interno

Plexo hemorroidal
externo

Drenaje Venoso

Sistema porta

Sistema cava

Regin externa

Mucosa rectal

Piel perianal

Fibras sensitivas

Bajo Nmero: No Dolor Alto nmero: Dolor

Hervas, Forcen, Guas Clnicas 2002; 2(47)

Manifestaciones Clnicas
Rectorraga: Rojo rutilante, indoloro, que se produce al

finalizar el acto de defecacin.


Prolapso o aumento de volumen: Produce una sensacin
de cuerpo extrao dentro del canal anal.
Secrecin: Se ve frecuentemente asociada a enfermedad
hemorroidal de III y IV grado.
Prurito: Secundario a la persistencia de la secrecin
producida por el prolapso mucoso.
Dolor: no es un sntoma frecuente, cuando se presenta casi
siempre est asociado a complicaciones tales como
trombosis hemorroidal o a otras patologas tales como:
fisura anal, abscesos perianales, papilitis o carcinomas
anales o rectales.

Complicaciones de la enfermedad
hemorroidal
Trombosis hemorroidal: El mecanismo de produccin se debe a la

obstruccin de la circulacin de las hemorroides externas en el surco


interesfintrico, asociada a trombosis de la macro y micro circulacin
de las venas hemorroidales externas. En este cuadro el principal
sntoma es el dolor.
Hemorroides
estranguladas: Es la enfermedad hemorroidal
prolapsada, que se inflama secundariamente por la disminucin del
flujo sanguneo debido a un espasmo severo del esfnter. En este caso
el sntoma inicial es el aumento de volumen asociado a dolor severo.
CRISIS O FLUXIN HEMORROIDAL, es una tromboflebitis de las
hemorroides internas y externas, pudiendo abarcar toda la
circunferencia anal o parte de ella; del mismo modo puede afectar
uno o varios paquetes. Se pueden observar zonas de necrosis, y
edema desde intenso a moderado de los paquetes hemorroidales
involucrados tanto los externos como los internos prolapsados.

Diagnstico diferencial
Cncer de recto. El 90% de los cnceres de

recto bajo se diagnostican con un tacto rectal


bien realizado.
Papilas anales hipertrficas
Plipos rectales pediculados
Prolapso rectal.

Tratamiento mdico
Con dietas y medicamentos.
Dietas con mayor aporte

de fibra para
disminucin de la consistencia del bolo fecal.
Existen estudios contradictorios en la mayora
mejora los hbitos defecatorios pero no la
sintomatologa de E.H. Un estudio donde
demuestra el efecto beneficioso concluye que
en pacientes estreidos, la fibra disminuye el
dolor y la hemorragia sin embargo tambin
concluyen que carecen de utilidad en E.H. de I
II grado.

Tratamiento mdico
Helmes C. et al de Dusseldorf Germany. Analizaron el

papel de una dieta alta en fibra, incremento en la


ingesta de lquidos (2.5 L/da), consejos para evitar un
esfuerzo excesivo y el lavado del perin en lugar de
usar papel higinico despus de defecar. Observando
que despus de 6 meses de seguimiento slo 11 de
232 pacientes (5%) requirieron tratamiento quirrgico.
Concluyendo que los sntomas atribuibles a la
enfermedad hemorroidal mejoran en la gran mayora
de los casos al realizar un adecuado manejo
conservador, asociado a la educacin del paciente y a
modestos cambios alimenticios.
Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 - 2011

Tratamiento mdico
Medicamentos

vasoactivos como flavonoide con


diosmina y hespiridina mejoran las ulceras varicosas
y el edema de extremidades por ello podran ser
tiles E.H. Revisiones cochrane 04 artculos refieren
utilidad, nunca han sido probados en institucin
acadmica y tal vez por ello no son recomendados
aunque sean ampliamente utilizados .
Cremas y pomadas que contienen esteroides,
anestsicos,
antispticos
estn
ampliamente
difundidos y son empleados sin evidencia de su
utilidad, no disminuyen el tamao de las hemorroides
ni promueven la cicatrizacin de las heridas.

Tratamiento mdico
Las soluciones que contengan anestsicos

pueden dar lugar a hipersensibilidad, si


contienen corticoides pueden dar atrofia
cutnea y empeorar el prurito.
Los baos de asiento tienen la finalidad de
disminuir la inflamacin o el dolor.
El agua fra tiene efecto anestsico produce
aumento de la presin basal por contraccin
del esfnter interno.
El agua caliente disminuye el dolor al causar
una disminucin de la presin basal.

Yokohama Japn. Takano M et al. Mostraron su

experiencia de 5 aos en el tratamiento de la


enfermedad hemorroidal interna con un nuevo
agente esclerosante: ALTA (aluminum potassium
sulfate/tannic acid). Con una resolucin en el
98.1% de los casos, una recurrencia a dos aos
del 18.3%. Y un 10.9% de complicaciones como:
dolor perianal, ulceraciones rectales, induracin,
disuria y estenosis anal. Concluyendo que la
esclerosis con ALTA es til y efectiva en el
tratamiento del prolapso hemorroidal interno.
Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 2011

ENFERMEDAD HEMORROIDAL
Medidas higinico-dietticas
A

Se recomienda el tratamiento con suplementos de fibra en los episodios agudos de


hemorroides.

Se sugiere la ingesta moderada de lquidos y los baos de asiento con agua


templada, como medida de
higiene local, en el tratamiento de los episodios
agudos de hemorroides.

Tratamiento farmacolgico
C
B

Los preparados con corticoides y anestsicos tpicos pueden aliviar la


sintomatologa de los episodios agudos de hemorroides, aunque su uso se ha de
limitar a perodos cortos.
Se sugiere la utilizacin de los flavonoides (p. ej., diosmina) en el tratamiento de los
episodios agudos de hemorroides.

B
Ablacin hemorroidal y tratamiento quirrgico
C Se recomienda el tratamiento con la ligadura con banda elstica en las hemorroides
de grados I-III.

Se sugiere el tratamiento con fotocoagulacin con infrarrojos (CIR) o con


escleroterapia en las hemorroides de grados I-II.

Se recomienda el tratamiento mediante hemorroidectoma escisional de las


hemorroides de grado IV y en casos seleccionados de grado III (tamao y/o
intensidad de los sntomas).
Se sugiere la extirpacin del cogulo en los episodios
hemorroidal
Resumen de de
las trombosis
recomendaciones
DEde
REFERENCIA
RPIDA
DE RECTORRAGIA
externa y el tratamiento conservador en los GUA
casos
trombosis
hemorroidal
interna.
Actualizacin 2007

Resumen de las recomendaciones teraputicas con


nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de
recomendacin (GR)
Recomendaciones teraputicas

EC

GR

En hemorroides de grado I el tratamiento de inicio debe ser


conservador
con medidas higinico-dietticas y pomadas
antihemorroidales

1c

En hemorroides de grado I en las que fracasa el tratamiento


conservador
as como de grado II y grado III, la ligadura con bandas es el
tratamiento ms eficaz

1c

Las hemorroides de grado I que no responden a tratamiento


conservador
pueden ser tratadas con fotocoagulacin con infrarrojos o
escleroterapia

2a

En hemorroides de grado IV la ciruga es la tcnica de


eleccin

1c

Hemorroides

Consenso en ciruga
colorrectal
Este

consenso considera, que la enfermedad


hemorroidal externa es de tratamiento mdico.
Mientras que en la trombosis hemorroidal el consenso
considera que el tratamiento es la exresis de la
hemorroide externa.
Enfermedad hemorroidal interna de primer grado es
de Tratamiento Mdico.
Indicacin precisa para la enfermedad hemorroidal de
segundo grado es la Ligadura con Banda Elstica,
como tratamiento temporal y no definitivo.
Grado III y Grado IV: La enfermedad hemorroidal
avanzada es sin duda alguna conducta quirrgica
Revista Mexicana de Coloproctologa
Vol. 16, Nos. 1 a 3
Enero-Diciembre 2010

CONCLUSIONES
Funcionan

como verdaderas almohadillas


submucosas y su rol seria tal durante la
evacuacin y en la intervencin a favor de la
continencia.
Habra una degeneracin en el tejido de
sostn de estas almohadillas con su
consecuente descenso y prolapso.
Es una de las patologas ms frecuentes en la
consulta mdica.
El tratamiento en principio es mdico y no
quirrgico.