Informe de evaluación fonoaudiológica

I. Datos de identificación

 Nombre                   :       Rafael Herrera Castillo.

F. de Nacimiento    :       22 de diciembre de 1960

Edad                       :       59 años

Nacionalidad          :    chilena

Escolaridad             :    Superior

Profesión                :    Ingeniero Comercial

Estado Civil            :    Casado

Lateralidad             :    Diestro

Motivo de Consulta: Derivado por neurólogo por sospecha de trastorno de la deglución. Usuario refiere que posterior a su alta del
hospital, presenta dificultades para alimentarse, menciona que: “al comer siento que algo se queda en mi garganta”, “me trapico en
ocasiones”, “siento que la comida no pasa bien”. Al preguntar sobre su régimen actual, menciona que come de todo, sin embargo, ha
dejado de consumir líquidos por las molestias mencionadas.

ll. Síntesis anamnésica: 

Usuario con diagnóstico de obesidad e HTA desde hace 5 años, la cual controla con medicamentos (cardioplus). Hace un mes cursa
con ACV isquémico, con un TAC que informa “probable lesión cortico-subcortical bilateral”.  A consecuencia del daño cerebral, el
usuario permanece hospitalizado por un periodo aproximado de 3 semanas, tiempo durante el cual, se alimenta por medio de SNG, la
cual es retirada previamente a su alta y sin evaluación fonoaudiológica que respalde la decisión. 
Antecedentes familiares:

Su familia se compone de su esposa de 62 años, de nombre Soledad Riquelme, Tiene 2 hijos, uno de 30 años llamado Matías y el
segundo de 35 años de nombre Andrés. El usuario comenta que vive solo con su esposa.

lll. Descripción del usuario

- El usuario se encuentra vigil, es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le
formulan.

- No se observan aspectos faciales, corporales, motores o sensoriales relevantes

- Se aprecia un comportamiento adecuado

- No necesita de ayuda ni algún tipo de apoyo externo

- Presenta una buena disposición con el evaluador

lV. Descripción de los resultados de la evaluación (en función de la CIF:

1. Función y estructura corporal:

- Paciente tiene una deglución de saliva adecuada, es un paciente vigil en cuanto a deglución
- En la ingesta con semisólidos se observa que hay un retraso en el reflejo deglutorio, además una alteración en la contracción
faríngea, se aprecia acumulación de residuos y penetración del alimento. No se aprecia tos para aclarar.
- En cuanto a la ingesta de los líquidos igualmente se aprecia mucha más acumulación de residuos y retardo en el reflejo
deglutorio, por lo tanto, tiene mucha más posibilidad de aspiración.
- En cuanto a la ingesta con sólidos, se observa un escape posterior, no hay una buena contracción faríngea y el bolo se aprecia
que no pasa completamente, se mantiene ahí, hay penetración.
Escala de Fujishima:
- Disfagia leve nivel 7: Come 3 comidas por la vía oral. El agua se da con espesante y no se usa vía enteral.
 2. Actividad y participación

- Leve limitación en la actividad, debido a que se le dificulta consumir líquidos delgados

- Leve limitación en la actividad, debido a que se le hace difícil comer alimentos sólidos, debido a que se trapica.

- Leve restricción en la participación, al momento de consumir líquidos y algunos alimentos a la hora de comidas familiares.

- Leve restricción en la participación, al momento de salir a restaurantes y lugares públicos de comida, ya que no puede
consumir todos los alimentos y los líquidos debe tomarlos de manera lenta y a sorbos.

- Se puede sentar y alimentarse con su familia, pero va a tener una restricción en el alimento que puede consumir, no va a
poder alimentarse con todo lo que están comiendo los demás.

3. Factores Ambientales:

-  Vive con su esposa de 62 años(facilitador)

- Tener que espesar líquidos (barrera, ya que es difícil encontrarlos)

- Pocos alimentos a los que pueda tener acceso(barrera)

4. Factores Personales:

- Usuario de 59 años(facilitador)
- Presenta obesidad e hipertensión arterial (HTA) (barrera)

V. Diagnóstico Fonoaudiológico (descriptivo o categoría diagnóstica conocida).

 Disfagia neurogénica grado leve, nivel 7 en la escala de fujishima.

Vl. Observaciones generales.

- La familia presenta interés y disposición para ayudar al usuario.
 - El usuario presenta gran motivación demostrando su interés por medio de su atención y contacto ocular.

Vll. Indicaciones y sugerencias

En relación con lo observado del paciente, se recomienda tener una dieta donde consuma alimentos de textura semisólida como la
papilla, también se sugiere suspender la ingesta de líquidos delgados y sustituir con líquidos espesantes, tipo néctar o miel, además de
suspender alimentos enteros, es decir de consistencia sólida. Por último, se recomienda que siga un tratamiento fonoaudiológico,
debido a que según los hallazgos presenta una disfagia neurogénica grado moderado producto de su ACV.

Vll. Protoclo
 PLAN DE INTERVENCIÓN FONOAUDIOLÓGICA

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
 Nombre: Rafael Herrera Castillo
 Fecha de Nacimiento: 22 de diciembre de 1960
 Edad: 59 años
 RUT: 10.627.906-3
 Escolaridad: Superior
 Ocupación: Ingeniero comercial
 Lateralidad: Diestro
 Diagnóstico Médico: Accidente cerebro vascular (ACV)
 Diagnóstico Fonoaudiológico: Disfagia neurogénica grado leve, nivel 7 en la escala de fujishima.

II. SÍNTESIS DE EVALUACIÓN FONOAUDIOLÓGICA

5. Función y estructura corporal:

- Paciente tiene una deglución de saliva adecuada, es un paciente vigil en cuanto a deglución
- En la ingesta con semisólidos se observa que hay un retraso en el reflejo deglutorio, además una alteración en la contracción
faríngea, se aprecia acumulación de residuos y penetración del alimento. No se aprecia tos para aclarar.
- En cuanto a la ingesta de los líquidos igualmente se aprecia mucha más acumulación de residuos y retardo en el reflejo
deglutorio, por lo tanto, tiene mucha más posibilidad de aspiración. Se recomienda que no ingiera líquidos delgados y que se
sustituya con líquidos más espesos
- En cuanto a la ingesta con sólidos, se observa un escape posterior, no hay una buena contracción faríngea y el bolo se aprecia
que no pasa completamente, se mantiene ahí, hay penetración.
Escala de Fujishima:
- Disfagia leve nivel 7: Come 3 comidas por la vía oral. El agua se da con espesante y no se usa vía enteral.
6. Actividad y participación

- Leve limitación en la actividad, debido a que se le dificulta consumir líquidos delgados

- Leve limitación en la actividad, debido a que se le hace difícil comer alimentos sólidos, debido a que se trapica.

- Leve restricción en la participación, al momento de consumir líquidos y algunos alimentos a la hora de comidas familiares.

- Leve restricción en la participación, al momento de salir a restaurantes y lugares públicos de comida, ya que no puede
consumir todos los alimentos y los líquidos debe tomarlos de manera lenta y a sorbos.

- Se puede sentar y alimentarse con su familia, pero va a tener una restricción en el alimento que puede consumir, no va a
poder alimentarse con todo lo que están comiendo los demás.

7. Factores Ambientales:

-  Vive con su esposa de 62 años(facilitador)

- Tener que espesar líquidos (barrera, ya que es difícil encontrarlos)

- Pocos alimentos a los que pueda tener acceso(barrera)

8. Factores Personales:

- Usuario de 59 años(facilitador)
- Presenta obesidad e hipertensión arterial (HTA) (barrera)

III. METODOLOGÍA DE TRATAMIENTO: (Incluye enfoque, nº de sesiones, frecuencia, modalidad, lugar, participantes)
 Enfoque: En este tratamiento vamos a usar 3 enfoques, Sustitución, ya que le vamos a cambiar la consistencia de los
alimentos, en este caso el líquido lo vamos a cambiar por un espesante, para disminuir las dificultades que presenta.
además, vamos a utilizar la restauración en donde se trabajará directamente con la consistencia liquida para hacer que
 pueda volver a ingerir líquidos. Por último, se utilizará la compensación, en donde se realizaran distintas maniobras y
posturas para que el usuario pueda ingerir semisólidos sin dificultades.
 N° de sesiones: 10 sesiones 2 veces por semana, de 30 min cada una.
 Modalidad: Se trabajará de forma directa e indirecta
 Lugar: Consulta fonoaudiológica
 Participantes: Terapeuta y usuario

IV. OBJETIVOS DE INTERVENCIÓN (separar por componentes del modelo BPS de la CIF):

OBJETIVO(S) GENERAL(ES)
1. Conseguir reestablecer la alimentación por vía oral del paciente considerando su eficiencia, eficacia y seguridad en todo
tipo de consistencias.
OBJETIVO(S) ESPECÍFICO(S)
1.1 Reestablecer la ingesta de líquidos delgados
1.2 Fomentar la ingesta segura de semisólidos
1.3 Reestablecer la ingesta de solidos
1.4 Fomentar la participación del paciente en actividades donde pueda compartir la alimentación con su familia.

OBJETIVOS OPERACIONALES

1.1 Incrementar la velocidad del reflejo deglutorio

1.2 Favorecer la protección y seguridad de la vía área
1.3 Facilitar el control motor oral para un apropiado manejo del bolo
1.4 Reducir el almacenamiento de residuos en la zona de las valleculas
1.5 Incrementar la contracción de la faringe.
1.6 Fortalecer la musculatura suprahioidea
 Registro de planificación por sesión.
SESIÓN 1
OBJETIVO ACTIVIDAD 1: ‘’ Incrementar la velocidad del reflejo deglutorio’’ CRITERIO DE LOGRO: TIEMPO:
ESPECÍFICO: a) Descripción: El terapeuta trabajara con la técnica de Logemann, la cual -Se considerará logrado si el 10 min
Fomentar la consta de dejar enfriar un espejo laríngeo en un vaso con hielo para poder reflejo deglutorio se
ingesta segura de estimular los arcos palatogloso del usuario e incrementar la velocidad del desencadena en un tiempo
semisólidos reflejo de deglución. de menos de 2 segundos

b) Instrucción: Necesito que este lo más quieto posible, voy a introducir -Se considerará
este espejito que está frío en su boca y voy a tocar los lados de su úvula con medianamente logrado si el
este, luego le voy a pedir que trague saliva mientras yo estaré toando su reflejo se desencadena de 2
cuello. Lo vamos a repetir 4 veces. a 3 segundos

c)Tipos de apoyo: Verbal -Se considerará no logrado

cuando el reflejo deglutorio
d)Materiales: se desencadene en un
 Espejo laríngeo tiempo mayor a 3 segundos
 Hielo
  Vaso
 Guantes
e) Modalidad de Estímulo/Respuesta: indirecta

CRITERIO DE LOGRO: TIEMPO:

ACTIVIDAD 2 “Favorecer la protección y seguridad de la vía área’’ -Se considerará como 10 min
a) Descripción: El terapeuta, realizará la técnica compensatoria de Chin logrado si el usuario logra
Down (cabeza hacia abajo) en donde se le pedirá al paciente llevar el mentón en todos los intentos
hacia el pecho para posteriormente tragar. realizar la maniobra y
postura sin dificultad,
b) Instrucción: Le voy a pedir que lleve su mentón hacia el pecho y luego logrando una óptima
trague saliva. Luego va a hacer lo mismo 5 veces más. deglución.
-Se considerará
c)Tipos de apoyo: Verbal medianamente logrado si el
usuario logra el 75% de las
d)Materiales: veces deglutir de forma
 Guantes segura con el uso de la
maniobra.
e) Modalidad de Estímulo/Respuesta: -Se considerará no logrado
si el usuario logra menos
del 50% en hacer una
deglución segura utilizando
la maniobra
ACTIVIDAD 3 “Favorecer la protección y seguridad de la vía área’’: Tiempo
a) Descripción: El terapeuta, realizará la técnica de rehabilitación -Se considerará como 10 min
supraglótica, en donde el paciente tendrá que inspirar, retener el aire (para logrado si el paciente logra
que sus cuerdas vocales se cierren y evitar aspiración y penetración) tragar y deglutir y realizar la
luego toser, primero se le hará una demostración y luego tendrá que hacerlo maniobra sin ninguna
el mismo. Se repetirá 5 veces con descansos de 1 minuto dificultad

b) Instrucción: Le voy a pedir que, tome aire, aguante, trague y luego tosa y -Se considerará
 vuelva a tomar aire, lo haremos 5 veces. primero le daré una pequeña medianamente logrado si el
demostración y luego usted lo hará solito. usuario deglute y realiza la
maniobra sin dificultad un
c)Tipos de apoyo: Verbal 75%

d)Materiales: No se requieren -Se considerará no logrado

si el usuario obtiene menos
del 50%

SESIÓN 6
OBJETIVO ACTIVIDAD 1 “Incrementar la contracción de la faringe’’ CRITERIO DE LOGRO: TIEMPO:
ESPECÍFICO: a) Descripción: El terapeuta realizara la maniobra de Masako, la cual -Se considerará como 10 min
Reestablecer la consistirá en pedirle al paciente que saque su lengua, la ponga entre los
logrado si el paciente logra
ingesta de solidos dientes, y trague. Se repetirá 6 veces con descansos de 60 segundos. realizar la maniobra sin
dificultades las 6 veces, es
b) Instrucción: Le voy a pedir que saque su lengua, la ponga entre sus decir un 100%
dientes, la mantenga ahí y luego trague, lo vamos a repetir 6 veces, con -Se considerará como
descansos de 60 segundos. medianamente logrado si el
paciente logra realizar la
c)Tipos de apoyo: Verbal maniobra sin dificultades 4
veces, es decir un 65%
d)Materiales: No se requieren -Se considerará como no
logrado si el paciente no
logra realizar la maniobra al
menos 3 veces, es decir
menos del 50%

Reestablecer la ACTIVIDAD 2 “Incrementar la contracción de la faringe”: CRITERIO DE LOGRO: TIEMPO:

ingesta de solidos a) Descripción: El terapeuta realizara la maniobra de resistencia frontal -Se considerará como 10 min
asociada a la deglución, la cual consiste en pedirle al paciente que trague al logrado si el paciente logra
tiempo que empuja con la frente hacia adelante mientras el terapeuta ofrece realizar la maniobra sin
resistencia a este empuje. dificultades en un 100%

b) Instrucción: Le voy a poner mi mano en su frente, usted tendrá que -Se considerará como no
tragar y cuando lo haga, empuje con su frente hacia adelante mientras yo con logrado cuando el paciente
mi mano le pongo una resistencia. Luego lo vamos a repetir 4 veces. no logre realizar la
maniobra en menos de 2
c)Tipos de apoyo: verbal ocasiones, es decir cuando
obtenga menos del 50%
d)Materiales: no se requieren

Reestablecer la ACTIVIDAD 3 “Fortalecer la musculatura suprahioidea’’ CRITERIO DE LOGRO: TIEMPO:

ingesta de solidos -Se considerará como 10 min
a) Descripción: El terapeuta le pedirá al usuario hacer el ejercicio de shaker, logrado si el paciente logra
se le indicara que tiene que ponerse en una camilla en posición horizontal y realizar el ejercicio 3 veces
debe llevar levantando la cabeza, el mentón al pecho, luego se contará y la con una duración de 30
idea es que el paciente aguante 1 min descanse y luego repita. segundos.

b) Instrucción: Necesito que se acueste en la camilla en posición horizontal -Se considerará como
y haga como si estuviera haciendo abdominales, es decir levante su cabeza y medianamente logrado
lleve su mentón al pecho. Lo repetiremos 3 veces. cuando el paciente logre
realizar 2 veces el ejercicio
c)Tipos de apoyo: verbal y ayuda de una camilla con una duración de 30
segundos.
d)Materiales: No se requieren.
-Se considerará como no
logrado cuando el paciente
haga 1 ves el ejercicio con
 una duración de 30
segundos

V. PRONÓSTICO. Identificar facilitadores y barreras junto a una conclusión general que responde a la valoración
conjunta de los elementos identificados.
Se considera que el pronóstico es bastante favorable, esto debido a que según la etiología que causo su problema de deglución
(TEC) Es una dificultad transitoria, por lo tanto, con terapia, ejercicios, maniobras, etc. tiene más probabilidades de rehabilitarse y
poder recuperar su función deglutoria y que vuelva a comer como lo hacía antes, además el usuario cuenta con gran apoyo por
parte de su esposa y una gran motivación para su tratamiento. Por todo lo antes mencionado se cree que la evolución será favorable
a lo largo de su terapia fonoaudiológica.

VI. INDICACIONES Y/O SUGERENCIAS

- Asistir a todas sus sesiones de rehabilitación.
- Seguir al pie de la letra las instrucciones dadas por la profesional.
- Realizar ejercicios dados por el terapeuta en su hogar.