UNIVERSIDAD DE PAMPLONA

FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGÍA
COORDINACIÓN DE PRÁCTICAS
INFORME DE EVALUACIÓN
Basado en Case Report Guidelines 2017 https://goo.gl/GxAfpy
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ESCENARIO DE PRÁCTICA: Modalidad virtual-Microsft Teams Fecha: 21-05-2021

DOCENTE SUPERVISOR: Lexys Aurora Vega castellanos
NOMBRE DEL FACULTATIVO: David Romero Enriquez
CÓDIGO: 1124867728
ASIGNATURA: Logopedia De Habla, Grupo: B

DATOS DEL USUARIO

NOMBRE(S) DEL USUARIO: Rosemberg

APELLIDOS DEL USUARIO: Huaca Daza
FECHA DE NACIMIENTO: 13/05/1980
EDAD (EN AÑOS Y MESES): 41 Años y un mes
TIPO DE DOCUMENTO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: C.C 18128427
SEXO: Masculino
NIVEL DE ESCOLARIDAD: Bachiller
NOMBRE Y PARENTESCO DE LA PERSONA RESPONSABLE: No aplica
TELÉFONO CELULAR: 3202592329

CÓDIGO ÚNICO DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD CUPS:

937000 terapias fonoaudiológica integral

DIAGNÓSTICO DE REFERENCIA: No aplica

MOTIVO DE CONSULTA: Usuario de 41 Años y un mes de edad que asiste a consulta

fonoaudiológica para la aplicación del protocolo miofuncional Orofacial (MBGR).

INFORMACIÓN RELEVANTE DE LA HISTORIA CLÍNICA: No reporta.

INFORMACIÓN DE INTERVENCIONES CLÍNICAS ANTERIORES: No reporta.

NÚMERO DE SESIÓN, FECHA Y ACTIVIDAD DE LAS SESIONES REALIZADAS:

● Primera sesión: Aplicación del protocolo miofuncional Orofacial (MBGR) 18 / 05 / 2021

-(21-05-2021)

1. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS:

1.1 OBSERVACIÓN EN EL AULA: No aplica

1.2 OTOSCOPIA: No aplica

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1.1. PROTOCOLOS APLICADOS:

 PROTOCOLO MIOFUNCIONAL OROFACIAL (MBGR): Permite evaluar, diagnosticar y

establecer un pronóstico de las características de la motricidad orofacial del paciente.
Contiene apartados que fundamentan acciones funcionales específicas como la
observación clínica de la postura corporal (cabeza y hombros), de las medidas de la
cara, movimiento mandibular y oclusión. Examen extra-oral e intra-oral; fundamenta
aspectos relacionados con la movilidad de estructuras orofaciales, tono y registro de
presencia de dolor. Los datos arrojados tras la aplicación del test, permiten identificar el
origen del problema y marcar las pautas para direccionar el proceso de intervención. El
software de aplicación del MBGR, responde de diferentes maneras a cada sección del
test, mostrando resultados en función de cada característica evaluada y de cada una de
las secciones del protocolo. Este puede ser aplicado en cualquier edad, desde niños
hasta adultos.

1. HALLAZGOS CLÍNICOS:

PROTOCOLO DE EVALUACIÓN MIOFUNCIONAL OROFACIL (MBGR)

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POSTURA CORPORAL: Para este apartado se solicitó al paciente quitarse los zapatos y
ponerse de pie para observar su postura, se procedió a tomar las fotos para evidenciar la
postura de este y poder realizar el análisis. Tomando en cuenta las fotos tomadas se concluyó

que:

CABEZA: Se evidencio que su cabeza a nivel frontal y lateral presenta normalidad con lo que
respecta a su postura, dándole así un puntaje de 0 en la calificación.

HOMBROS: Con respecto a los hombros encontramos que tanto a nivel frontal como lateral se
encuentran normales, ya que no se evidencia elevaciones, lo que añade un puntaje de 0 en la
calificación.

 MEDIDAS DE LA CARA, MOVIMIENTO MANDIBULAR Y OCLUSIÓN:

 Cara: En este apartado se le pidió al paciente que mantuviera su rostro sin

ninguna expresión, los labios en contacto y se procedió a explicar el proceso a
realizar, el cual consistía en medir partes de su cara con el paquímetro 3 veces
cada parte. Al finalizar se evidencio que no se encuentran asimetrías o

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anormalidades, ya que las medidas tomadas no muestran mucha diferencia o

variación.
 Movimiento Mandibular y Oclusión: Este apartado no se pudo realizar por que
el paciente presenta aparatos ortodóncicos. Evidenciando una imposibilidad
para tomar las medidas.

 EXAMEN EXTRA-ORAL: En este apartado se llevarán a cabo las comparaciones de la

cara para mirar simetría.

 Análisis facial numérico: Al realizar la comparación numérica de las

medidas en donde la altura tuvo un valor de 122.23mm y el ancho de
148.26mm se pudo evidenciar que la altura es menor que el ancho por
26.06mm de diferencia, con este valor no se puede decir que presenta una
anormalidad o asimetría, pero si se evidencia una clara diferencia. También
se comparó el tercio medio de la cara el cual midió 273.3mm y el tercio
inferior de la misma el cual midió 217.16mm, se pudo observar una diferencia
numérica por 56,14mm de diferencia en ambos tercios.
En las medidas de los cantos izquierdo y derecho se observa una diferencia
numérica de 5,3mm siendo mayor el lado derecho con medidas de 74.7mm y
el izquierdo menor con medidas de 69.4mm. Según todos estos resultados se
puede decir que no existe una asimetría o anormalidad presente.

 Análisis facial subjetivo: Teniendo en cuenta la observación de las

diferentes partes de la cara se pudo evidenciar que el plano infraorbitario, la
región zigomática, las asas de la nariz y las mejillas presentan normalidad; el

surco nasolabial se encuentra en simetría; aunque no resalta demasiado, el

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labio superior se encuentra en normalidad; buena simetría, no resalta

demasiado, las comisuras de los labios a simple vista lucen igual, el labio
inferior también, el mentón y la mandíbula presentan simetría y normalidad ya
que se mira el cuerpo y la rama de acorde la posición del mentón y en una
postura adecuada, en cuanto a los maseteros en reposo se pudo observar
simetría y en apretamiento, al apretarlos ambos se ven iguales.
En conclusión, no se hallaron múltiples asimetrías en el usuario según la
observación.

 Masetero: Al realizar la palpación en este apartado se evidencio contracción

isométrica simultánea, lo que clasifica este ítem como normal o simultaneo,
dándole un valor de 0 a este ítem.

 Mandíbula: Por medio de la observación se evidencio una postura normal,

dándole valor de cero a este apartado, sin asimetrías.

 Labios: Al realizar la observación de los labios, se evidencia una posición

cerrada, en donde ambos tienen un buen cierre, no se nota presencia de
saliva en ellos lo que lo califica como deglutida, la mucosa se encuentra
reseca, en su forma se observa el labio superior en asa de gaviota (1º y 2º

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arco de Cupido) y en el labio inferior, los labios cubren los 2/3 de los
incisivos. En este apartado se dio una calificación de 0 según el test o
protocolo, lo que refleja normalidad a nivel de los labios en el usuario

 Patrón lateral: El tipo facial que se evidencia es Tipo II (convexo), en cuanto al

ángulo nasolabial se calificó como próximo a 90, ya que se evidencia con
claridad la presencia de dicho ángulo, esto le aporta una puntuación de 0
dándole normalidad a este ítem

 EXAMEN INTRA-ORAL: En este apartado se evaluaron diferentes ítems.

 Labios: Se encuentra normalidad tanto en mucosa como en el frenillo, ya

que se evidencia fijación de este.

 Mejillas: Se evidencia normalidad, no se encuentran marcas o heridas,

mucosa normal.

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 Lengua: Al realizar la observación y proceso correspondiente se evidencio

normalidad en esta estructura, tanto frenillo como mucosa se encontraron
bajo parámetros de normalidad, no se evidenciaron alteraciones. En los
movimientos pedidos para realizar en este ítem también tuvo éxito lo que
mostro normalidad. Se le otorgo una puntuación de 0 a este apartado.

 Paladar: Se evidencio normalidad en esta estructura, presenta normal

profundidad y ancho, el velo se encuentra en simetría y normalidad, en
cuanto a la úvula la cual no se evidencia muy bien en esta imagen, también
presenta normalidad, lo que define que no hay ninguna alteración o
anormalidad.

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 Amígdalas: Esta estructura se encuentra en normalidad, la usuaria presenta

las amígdalas, no presenta una coloración que resalte y la ubicación de estas
es no visible.

 Dientes: Observando las estructuras dentales de la usuaria se evidencio una

dentadura permanente, se presenta en la parte superior derecha 7 dientes,
en la parte superior izquierda 6 dientes y en la inferior derecha e izquierda 7,
posee en total 27 dientes, vemos una conservación regular de estos y con
respecto a los demás ítems de este mismo apartado se evidencia
normalidad, oclusión bien, cero alteraciones, no utiliza prótesis, posee
aparatos de ortodoncia. No se evidenciaron anormalidades en este aparta

 MOVILIDAD: En este apartado se realizaron diferentes ejercicios y

movimientos(praxias) de diferentes estructuras

 Labios: En la realización de las diferentes praxias se evidencio normalidad

por parte de la usuaria, ya que pudo realizar cada uno de los movimientos
solicitados de forma correcta y sin complicaciones.

 Lengua: Al realizar las praxias se observó normalidad, la usuaria pudo

realizar todas de forma correcta y sin dificultades.

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Mejillas: La usuaria realizo de forma correcta cada moviendo pedido, no presento

inconvenientes, se halló normalidad en la movilidad de esta estructura.

 Velo palatino: En este apartado se evidencio el reflejo nauseoso y la normal

emisión del fonema /a/, lo que indica normalidad en la estructura que se utilizó
para dicha emisión.
 Mandíbula: A realizar el primero apartado o practica en donde se tomaron las
medidas de la cara se pudo evidenciar normalidad en todos los ítems que este
apartado evalúa, en el proceso de palpación no manifestó dolor alguno lo que
indica que esta normal.

 TONO: En este apartado se procedió a tocar algunas de las estructuras y observar para
poder realizar la valoración. En este apartado se procedió a palpar las estructuras que
debían ser evaluadas, al palparlas se evidencio normalidad en todas las estructuras.

 DOLOR A LA PALPACIÓN: Se ejecutó el proceso de palpación de las estructuras, en

donde la usuaria no presento dolor en ningunas de las estructuras tocadas, por lo que se
califica ausencia de dolor y normalidad en este apartado.

 FUNCIONES ORALES: La usuaria mostro modo de respiración medio/inferior con un

modo nasal, lo que evidencia este ítem con total normalidad.

 MASTICACIÓN: La usuaria mostró una masticación adecuada con una incisión anterior,
teniendo una trituración eficiente y con los dientes posteriores, obteniendo un número
total de ciclos de 10, presenta un patrón masticatorio bilateral alternado, sellamiento
labial sistemático, una velocidad adecuada con ruidos ausentes y también mostró un
tiempo masticatorio de 14.66 segundos, logrando normalidad en este ítem.

 DEGLUCIÓN: La usuaria presenta completa normalidad en las 3 pruebas tanto como en

sólidos, líquidos y líquidos dirigido, logrando tener una puntuación de 0 en este ítem.

 HABLA: En este apartado se evidenciaron diferentes puntos, en el aspecto fonético-

fonológico no se encontraron dificultades, ya que la ella realiza un habla adecuada, no

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realizo omisiones, sustituciones o distorsiones de los fonemas evaluados /a/ y /e/. En la

segunda prueba referente a las láminas también pronuncio correctamente todos
aquellos fonemas presentes en las láminas, decía el nombre del objeto con buena
pronunciación y articulación. La coordinación motora del habla también tuvo éxito, ya
que lo hizo de forma correcta, alternar las tres silabas presentadas [pa],[ta]y [ka], no se
evidencio dificultad en el lenguaje espontaneo tenía sentido y buen articulación fonética.

2. DIAGNÓSTICO COMUNICATIVO:
Usuario de 41 años y 1 mes de edad a la cual se le aplicó el protocolo MBGR. Se realizo la
evaluación y se encontró que en el marco de los procesos motores básicos la usuaria posee
las siguientes características: En la respiración la usuaria presenta tipo de respiración
clavicular o medio-superior de modo nasal, la cual no es la recomendada ya que no aporta
las cantidades de aire suficientes para los procesos de respiración y fonación, en la fonación
se encontró normalidad, cavidades orales despejadas, no se encontraron alteraciones en las
estructuras como lo son amígdalas, úvula o coloraciones extrañas; la emisión de sonidos
estaba en normalidad ya que no se presentaron alteraciones en la intensidad, tono y timbre.
En la articulación tampoco se encontraron alteraciones, la usuaria realizaba correcta
articulación en punto y modo de los fonemas evaluados en el protocolo antes mencionado,
las estructuras presentes en este proceso como lo son labios, dientes, lengua, mejillas,
alvéolos, velo del paladar y paladar se encontraron en normalidad, realizaban los
movimientos adecuados y correctos para el proceso de articulación. Evidenciándose total
normalidad.

4. CIE-10: No aplica ya que se encuentra entre los parámetros de normalidad.

5. CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL FUNCIONAMIENTO, DE LA DISCAPACIDAD Y

DE LA SALUD (CIF):

- b310.1 funciones de la voz

- b320.2 funciones de la articulación
- b330.1 funciones relacionadas con la fluidez y el ritmo del habla
- b735.1 Funciones relacionadas con el tono muscular
- b789.1 Funciones relacionadas con el movimiento, otras especificadas y no especificadas

2. RECOMENDACIONES: Ninguna

6. REMISIONES: Ninguna

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Anexos

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Firma del estudiante Firma del docente supervisor

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