Introducción

La colangitis aguda (CA) ocurre cuando la estenosis biliar, debida a diversas causas benignas (a menudo cálculos en las vías biliares)

o la presencia de un tumor, da como resultado colestasis e infección biliar. Esta estenosis o bloqueo biliar eleva la presión dentro del

sistema biliar y expulsa los microorganismos o endotoxinas de la bilis infectada a la circulación sistémica, induciendo una respuesta

inflamatoria sistémica 1 , 2 . El riesgo de mortalidad es alto si la afección no se trata con terapia con antibióticos y la presión biliar no

se reduce de inmediato con los métodos adecuados. Por lo tanto, necesitamos poder diagnosticar y evaluar de manera confiable la

gravedad de la colangitis para determinar si la vida del paciente está en peligro.

Sin embargo, a lo largo de los años se ha recopilado muy poca evidencia relacionada con la CA, y la evidencia que existe es

extremadamente antigua. No ha existido ningún criterio diagnóstico globalmente aceptado para la CA. Aunque la CA se ha

diagnosticado desde hace mucho tiempo sobre la base de la tríada de Charcot, como se analiza en mayor detalle a continuación, este

método es problemático debido a su baja sensibilidad (alrededor del 26%). La falta de evidencia en este campo ha llevado a los

especialistas a establecer un consenso. Así, la Reunión de Consenso Internacional para el Manejo de la Colecistitis Aguda, Colangitis

se llevó a cabo del 1 al 2 de abril de 2006 en Tokio, Japón. Basado en los resultados de esta reunión y una revisión sistemática de la

literatura,2 . Sin embargo, la validación de los criterios de diagnóstico TG07 en la práctica clínica real reveló que estas guías no eran lo

suficientemente sensibles para identificar casos potencialmente mortales 3 , 4 . Además, se descubrió que los criterios de clasificación

de gravedad TG07 tienen un uso limitado debido a la definición ambigua de colangitis moderada como "no responde al tratamiento

inicial" y la falta de metodologías que permitan a los médicos realizar una evaluación rápida en el momento del diagnóstico 3 - 6 . En

2013, por lo tanto, los criterios para el diagnóstico y la clasificación de la gravedad de la CA se modificaron y se reintrodujeron como

las guías TG13 actualizadas 5, basado en una revisión sistemática de la literatura, reuniones internacionales de consenso y estudio

multicéntrico.

En la actualidad, se recomienda tratar la CA haciendo referencia a los criterios de diagnóstico y los criterios de clasificación de

gravedad globalmente aceptados, tal como se definen en las guías TG13. Sin embargo, los criterios para el diagnóstico y la

clasificación de la gravedad definidos en estas guías también deben ser reexaminados y enmendados después de la implementación y

evaluación en el ámbito clínico 7 . TG13 también debe validarse mediante su aplicación en la práctica clínica. Aquí, validamos los

criterios para el diagnóstico y la clasificación de gravedad de la CA en las guías TG13 basados en una revisión sistemática de la

literatura y, en particular, un estudio de serie de casos conjunto japonés / taiwanés a gran escala y proponemos criterios de

clasificación de gravedad y diagnóstico para la Directrices TG18.

Criterios diagnósticos de colangitis aguda

Q1. ¿Cuál es el papel de la tríada de Charcot en los criterios diagnósticos de colangitis aguda? [Pregunta de antecedentes]

La tríada de Charcot muestra una especificidad muy alta. La presencia de la tríada de Charcot sugiere fuertemente la

presencia de colangitis aguda. Sin embargo, debido a la baja sensibilidad, no es aplicable como criterio de diagnóstico para

la colangitis aguda. (Nivel D)

La colangitis aguda se diagnostica desde hace mucho tiempo sobre la base de la tríada de Charcot, que se basa en los signos

clínicos 8 . Aunque la tríada de Charcot proporciona criterios de diagnóstico altamente específicos 9 , los estudios han informado que

su sensibilidad es del orden del 50 al 70% 9 - 16 . Los estudios de series de casos multicéntricos más recientes mostraron que las
tasas de diagnóstico de la tríada de Charcot eran mucho más bajas (26,4% 4 y 21,2% 17 ). Por tanto, la capacidad de este método

para diagnosticar la CA está muy limitada.

Para compensar la baja sensibilidad de la tríada de Charcot, los criterios de diagnóstico TG07 se basaron en la tríada de Charcot con

la adición de análisis de sangre y hallazgos de imágenes; sin embargo, esto todavía no proporcionó suficiente sensibilidad. En las

pautas TG13 actualizadas, el Comité de Revisión de las Pautas de Tokio realizó una investigación conjunta en varios

sitios. Inicialmente, cuando los ítems TG07 fueron reclasificados como tres manifestaciones clínicas principales basadas en la tríada

de Charcot, el método había mostrado buena sensibilidad (95,1%) pero poca especificidad (66,3%) debido a la alta tasa (38,8%) de

falsos positivos para colecistitis aguda. . Excluyendo el dolor abdominal, una de las tríadas de Charcot, dio 91,8% de sensibilidad y

77,7% de especificidad, con una tasa de falsos positivos de 5,9% para colecistitis aguda; asi que,, 5 .

Q2. ¿Los criterios diagnósticos TG13 de colangitis aguda son útiles para la práctica clínica y apropiados como los criterios

TG18? [Pregunta de primer plano]

Se recomienda utilizar los criterios de diagnóstico TG13 como criterios TG18 porque se pueden diagnosticar más pacientes

con posible colangitis aguda utilizando estos criterios. (Recomendación 1, nivel D)

Toda la literatura sobre los criterios diagnósticos de TG13 para CA consta de dos estudios de series de casos 17 , 18 , lo que indica la

escasez de estudios en esta área. Recientemente, se realizó un estudio multicéntrico de series de casos a gran escala para validar los

criterios de diagnóstico TG13 para CA en sitios en Japón y Taiwán 17. Este estudio reclutó a pacientes que fueron diagnosticados

clínicamente con AC y admitidos para tratamiento durante un período de 2 años entre 2011 y 2013, antes de la publicación de las

guías TG13. La aplicación retrospectiva de los criterios de diagnóstico TG13 a los pacientes con sospecha de CA sobre una base

clínica arrojó diagnósticos definitivos y sospechados en 5.454 de 6.063 pacientes para una tasa de diagnóstico del 90,0%. La

aplicación de los criterios de diagnóstico de TG07 resultó en diagnósticos definitivos y sospechados en 4.815 pacientes para una tasa

de diagnóstico del 79,4%, lo que confirma que TG13 proporciona capacidades de diagnóstico mejoradas para la CA (Tabla 1). No se

observó inflamación sistémica en 511 de los 609 pacientes (83,9%) que no recibieron un diagnóstico definitivo o sospechado basado

en los criterios diagnósticos TG13. Además, de los 2.523 pacientes de Grado I, la tasa de diagnóstico basada en los criterios

diagnósticos TG13 fue solo del 83,6%; El análisis por factor causal mostró una alta tasa de diagnóstico en los casos en que la

colangitis tenía una causa clara (cálculos en las vías biliares, tumores malignos y oclusión del stent) pero una baja tasa de diagnóstico

para otros tipos de colangitis, incluidos los casos en los que la causa era desconocida. Todavía hay limitaciones que deben superarse,

incluidas las bajas tasas de diagnóstico en pacientes con enfermedad leve, pacientes en los que faltan los hallazgos de una respuesta

inflamatoria sistémica o pacientes en los que es difícil obtener imágenes y la causa no se puede identificar fácilmente. Dicho eso las

tasas de diagnóstico basadas en TG13 son mejores que las basadas en TG07. Las limitaciones de este estudio incluyen el hecho de

que los procesos de decisión utilizados en cada centro para diagnosticar y tratar la CA del paciente inscrito pueden haber diferido y el

hecho de que no se evaluó la especificidad. Tenga en cuenta que un informe mostró tasas de diagnóstico aproximadamente

equivalentes con TG13 y TG0718 ; sin embargo, este estudio solo investigó casos con un diagnóstico definitivo de CA con bilis

purulenta confirmada, que es un subconjunto de casos de CA a los que se dirigen las guías diagnósticas y terapéuticas. Esto puede

explicar las altas tasas de diagnóstico en ese informe como resultado de los criterios de diagnóstico TG07 basados en la tríada de

Charcot.

Tabla 1. Comparación de tasas de diagnóstico de TG13 y TG07 17

 Estado de diagnóstico No. de pacientes P ‐valor

TG13 TG07

Definido 4.430 (73,1%) 3.977 (65,6%)

Sospechado 1.024 (16,9%) 838 (13,8%)

Colangitis (diagnóstico definitivo o sospechado) 5.454 (90,0%) 4.815 (79,4%) <0,0001

No colangitis 609 (10,0%) 1.248 (20,6%)

 Citado de Kiriyama et al. 17

La revisión sistemática de la literatura realizada para la revisión TG18 reveló que existe poca evidencia que valide la capacidad

diagnóstica de los criterios diagnósticos TG13 para CA y que ningún estudio ha evaluado la especificidad. Sin embargo, en cuanto a

los criterios de diagnóstico, la sensibilidad es más importante que la especificidad para esta enfermedad, que puede ser

potencialmente mortal si no se diagnostica rápidamente y no se trata adecuadamente. La investigación de series de casos a gran

escala mostró que los criterios de diagnóstico TG13 para CA se asocian con altas tasas de diagnóstico de alrededor del 90% para los

casos realmente tratados como CA. Además, cuando se utilizan los criterios de diagnóstico TG13, los médicos pueden hacer un

diagnóstico basado en signos y síntomas clínicos, análisis de sangre de rutina e imágenes de diagnóstico, todo lo cual se puede

realizar y proporcionar resultados rápidamente.

Por lo tanto, recomendamos que los criterios diagnósticos TG13 para CA se adopten como criterios diagnósticos TG18 y se utilicen

como práctica estándar en el entorno clínico. La tabla 2 muestra los criterios diagnósticos de TG18 / TG13 para CA.

Tabla 2. Criterios diagnósticos TG18 / TG13 para colangitis aguda 4

A. Inflamación sistémica

A ‐ 1. Fiebre y / o escalofríos.

A ‐ 2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria

B. Colestasis

B ‐ 1. Ictericia

B ‐ 2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepática anormales

C. Imágenes

C ‐ 1. Dilatación biliar

C ‐ 2. Evidencia de la etiología en las imágenes (estenosis, cálculo, stent, etc.)

Diagnóstico sospechado: un elemento en A + un elemento en B o C

Diagnóstico definitivo : un elemento en A, un elemento en B y un elemento en C

Nota:

A ‐ 2: Recuento anormal de glóbulos blancos, aumento de los niveles séricos de proteína C reactiva y otros cambios que

indican inflamación.

B ‐ 2: aumento de los niveles séricos de ALP, r ‐ GTP (GGT), AST y ALT

Otros factores que son útiles en el diagnóstico de colangitis aguda incluyen dolor abdominal (cuadrante superior derecho o

abdomen superior) y antecedentes de enfermedad biliar como cálculos biliares, procedimientos biliares previos y colocación

de un stent biliar.

En la hepatitis aguda, se observa con poca frecuencia una respuesta inflamatoria sistemática marcada. Se requieren

pruebas virológicas y serológicas cuando el diagnóstico diferencial es difícil.

Umbrales:

A‐1 Fiebre BT> 38 ° C

A‐2 Evidencia de respuesta inflamatoria Recuento de leucocitos (× 1000 / μL) <4 o> 10

PCR (mg / dL) ≥1

B‐1 Ictericia T ‐ Bil ≥2 (mg / dL)

B‐2 Pruebas de función hepática anormales ALP (UI) > 1,5 × STD a

γGTP (UI) > 1,5 × STD a

AST (UI) > 1,5 × STD a

 Umbrales:

ALT (UI) > 1,5 × STD a

 Citado de Kiriyama et al. 4

 ALP fosfatasa alcalina, ALT alanina aminotransferasa, AST aspartato aminotransferasa, proteína reactiva CRP C, r ‐ GTP

(GGT) r ‐ glutamiltransferasa, glóbulos blancos WBC

 a
 STD: límite superior del valor normal

En la Audiencia Pública de Actualización de las Directrices de Tokio, la mayoría de los asistentes (98,6%) estuvo de acuerdo en que

los criterios diagnósticos TG13 en CA deben adoptarse como los criterios diagnósticos TG18 / TG13 en CA (Fig. 1 ).

Figura 1

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Respuesta a la pregunta: "¿Está de acuerdo con la sugerencia de que los criterios de diagnóstico TG13 para la colangitis aguda se
adopten como los criterios TG13 / TG18 sin modificar el entorno?"

De acuerdo con los criterios diagnósticos TG18 / TG13, se puede realizar un diagnóstico de CA si el paciente presenta las tres
patologías de inflamación sistémica (debe estar presente), colestasis y lesiones de la vía biliar (por hallazgos de imagen).

Inflamación sistémica

En los criterios diagnósticos TG18 / TG13 para CA, un diagnóstico de CA requiere hallazgos de inflamación sistémica, basados en

fiebre o una respuesta inflamatoria elevada (leucocitos elevados, proteína C reactiva alta). La fiebre se define como una temperatura

de 38 ° C o más, pero los casos leves pueden mostrar solo aumentos menores en la temperatura corporal. En tales casos, el

diagnóstico se puede hacer con resultados de análisis de sangre adicionales. Sin embargo, la potencial incapacidad para diagnosticar

casos leves se ha citado como una de las limitaciones de los criterios diagnósticos TG18 / TG13 17 .

Colestasis

La colestasis es una característica clínica clave de la CA. La ictericia, uno de los síntomas en la triada de Charcot, sólo se observa en

60 a 70% de los pacientes con AC 9 - 16 . Con los criterios de diagnóstico TG18 / TG13 para AC, aún se puede hacer un diagnóstico
de AC en ausencia de ictericia, basado en fosfatasa alcalina (ALP) elevada, gamma ‐ glutamiltransferasa (GTP), leucinaminopeptidasa

y transaminasas (aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT)) en los resultados de los análisis de sangre.
Hallazgos de imagen

Se han realizado avances notables en los equipos y métodos utilizados para el diagnóstico por imagen 19 - 21 . Sin embargo, a pesar

de que se acumulan constantemente nuevas tecnologías y conocimientos, todavía no podemos diagnosticar directamente la CA en

función de los hallazgos de las imágenes. Incluso en las guías TG13, la imagenología diagnóstica se considera un método para

identificar directamente la estenosis / bloqueo biliar que puede causar CA o para describir una colangiectasia que puede usarse como

un hallazgo indirecto en apoyo de un diagnóstico 5 . Las modalidades de imágenes capaces de producir tales hallazgos incluyen

ecografía abdominal, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) / colangiopancreatografía por resonancia

magnética (CPRM) 5 , 22., mientras que las radiografías simples no son adecuadas para el diagnóstico. La colangiopancreatografía

retrógrada endoscópica se realiza con fines de tratamiento (drenaje), pero no es adecuada como primera opción para fines de

diagnóstico.

Q3. ¿Cuáles son los métodos de imagen útiles para la colangitis aguda?

¿Se debe realizar una ecografía o una TC para identificar la causa de la colangitis aguda y demostrar la estenosis

biliar? (Recomendación 1, nivel D)

La literatura no contiene informes sobre el diagnóstico de CA mediante ecografía abdominal y solo informa sobre las capacidades de

diagnóstico para la estenosis / bloqueo biliar que pueden causar CA. La ecografía abdominal puede detectar fácilmente la dilatación

anormal de la vía biliar y, al mismo tiempo, utilizarse para identificar la causa (Figs 2 , 4).a). Los cálculos de la vía biliar se presentan

como lesiones nodulares muy ecoicas que proyectan una sombra acústica, mientras que con la estenosis maligna de la vía biliar, la

masa alrededor de la vía biliar estenosada se puede identificar como una región normal de eco bajo. Según un metanálisis de Abboud

et al., La ecografía abdominal tiene una sensibilidad del 42% (IC del 95%: 28 a 56%) y una especificidad del 96% (IC del 95%: 94 a

98%) para la bilis común dilatada. conducto y una sensibilidad del 38% (IC del 95%: 27 a 49%) y una especificidad del 100% (IC del

95%: 99 a 100%) para todos los cálculos del conducto biliar. Estos resultados muestran que la ecografía abdominal tiene una alta

especificidad pero una sensibilidad insuficiente 23 . Otro informe sobre pacientes con ictericia obstructiva donde se utilizó ecografía

abdominal para determinar la causa 24mostraron sensibilidad y especificidad diagnóstica del 100% y el 89%, respectivamente, para

los cálculos de la vía biliar y del 98,78% y 83,33%, respectivamente, para el cáncer de la vía biliar. Existen varias desventajas
relacionadas con la precisión de la ecografía abdominal como la mayor probabilidad de verse afectado por la experiencia del técnico y

el estado clínico del paciente en comparación con la TC 25 , pero la ecografía abdominal debe realizarse inicialmente en pacientes con

sospecha de CA dada su mínima invasividad , amplia disponibilidad, conveniencia y rentabilidad.

Figura 2

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Identificación de la causa de la colangitis aguda mediante ecografía abdominal. ( a ) Piedra en el colédoco en un paciente con
colangitis aguda. El cálculo puede verse como un nódulo hiperecogénico con ligera sombra acústica en el colédoco
intrapancreático. ( b ) Colangitis causada por cáncer de cabeza pancreática. El conducto biliar está claramente dilatado y el conducto
está bloqueado abruptamente por un tumor de la cabeza pancreática.

A diferencia de la ecografía abdominal, la tomografía computarizada no se ve afectada por los gases intestinales y, por lo tanto, puede

usarse para identificar objetivamente nódulos altamente atenuados en la vía biliar (figura 3 a). Sin embargo, debido a que el valor de

TC de los cálculos de la vía biliar depende de la cantidad de fosfato de calcio o carbonato de calcio en los cálculos 26 , la sensibilidad

de detección de la TC es sólo del 25 al 90% 27 (fig. 4 b). Las imágenes de TC pueden identificar claramente la dilatación de la vía
biliar y pueden contribuir a un diagnóstico mucho mejor de la causa de la estenosis biliar (p. Ej., Carcinoma biliar, cáncer de páncreas

o colangitis esclerosante) (Fig. 5 ). La tomografía computarizada también es útil para diagnosticar complicaciones locales (por ejemplo,

absceso hepático o trombosis de la vena porta) 27 -30 (Figuras 6 , 7 ).

figura 3

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Ejemplo de cálculos del colédoco no encarcelados. ( a ) TC previa al contraste , ( b ) TC con contraste, ( c ) RM ponderada en T1, ( d )
RM ponderada en T2, eco de espín rápido de disparo único (SSFSE), ( e ) RMS coronal ponderada en T2 SSFSE y ( f ) Imágenes 3D
de MRCP. En la imagen de TC previa al contraste ( a ), en el colédoco, se pueden ver dos nódulos de alta densidad (flecha), que
pueden identificarse como cálculos del colédoco. En la imagen de TC con contraste ( b), la opacificación de los cálculos del colédoco
(flecha) se debilita debido tanto al efecto del realce del contraste en los órganos circundantes como a la configuración diferente del
ancho y el nivel de la ventana. En la imagen de RM ponderada en T1 ( c ), es evidente un área clara de hiperintensidad
(flecha). Debido a que los cálculos aparecen como un vacío de señal en las imágenes ponderadas en T2, los cálculos (flecha) en la
imagen ( d ) están claramente contrastados dentro del conducto biliar, que está lleno de bilis hiperintensa. En la imagen coronal de RM
ponderada en T2 ( e ), se pueden identificar claramente dos cálculos del colédoco (flechas). En la imagen de MRCP ( f), las piedras
aparecen como señales vacías (flechas). En este paciente, el conducto hepático izquierdo se ramifica primero a la derecha del
conducto hepático derecho, luego se ramifica ventralmente al conducto hepático derecho (variación anatómica). También hay un
cálculo en el conducto hepático izquierdo (punta de flecha) y el conducto biliar distal en el segmento lateral está dilatado. Nota: el
asterisco (*) indica un quiste hepático
Figura 4

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Ejemplo de cálculos del colédoco no encarcelados. ( a ) Ecografía abdominal, ( b ) TC simple, ( c ) RM coronal ponderada en T2 y ( d )
Imágenes de CPRM. En la imagen de ultrasonido en modo B ( a ), se puede ver una estructura hiperecoica con una sombra acústica
débil (flecha) en el colédoco. En la imagen de TC simple ( b ), no se pueden identificar los cálculos del conducto biliar en el colédoco
(flecha) y no hay evidencia de dilatación del conducto biliar (no se muestra). En la imagen de resonancia magnética ponderada en T2
( c ), son evidentes dos nódulos hipointensos (flechas) en el colédoco. Los mismos cálculos del colédoco también se pueden identificar
(flechas) en la imagen de MRCP ( d). No se observa dilatación de la vía biliar aguas arriba

Figura 5

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Ejemplo de cáncer de vías biliares extrahepáticas. ( a ) TC precontraste, ( b ) fase temprana de TC dinámica con contraste y ( c ) sus
imágenes de reconstrucción coronal. En la imagen de TC previa al contraste ( a ), se evidencia un engrosamiento circunferencial de la
pared del conducto biliar superior (flecha). En la imagen de TC con contraste ( b ), el engrosamiento circunferencial de la pared del
conducto biliar superior está claramente contrastado (flecha). En la imagen de TC con contraste coronal ( c ), el engrosamiento de la
pared del conducto biliar superior es claramente evidente (flechas). La dilatación biliar aguas arriba es claramente visible (puntas de
flecha). También es evidente el realce heterogéneo de contraste del parénquima hepático ( b, c ), lo que sugiere que la colangitis
aguda se ha desarrollado como una condición secundaria
Figura 6

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Ejemplo de colangitis aguda y absceso hepático en paciente con antecedente quirúrgico de cáncer duodenal y reconstrucción de la vía
biliar (coledocoyeyunostomía). Fase inicial de la serie de imágenes de TC dinámica ( a ), ( b ), ( c ) (de caudal a craneal). Es evidente
un realce temprano irregular del parénquima hepático (flechas). La neumobilia es evidente en el conducto biliar (puntas de flecha). Un
quiste multilocular está en S3 y S5 (asteriscos en ( b ) y ( c )), cuyas paredes están realzadas. Tras el tratamiento antibacteriano, esta
lesión desapareció sugiriendo un absceso hepático

Figura 7

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Ejemplo de colangitis aguda con trombosis de la vena porta: TC dinámica con contraste. En la imagen de TC previa al contraste ( a ),
se observa una leve hiperdensidad (flecha) en la porción umbilical de la vena porta. La rama izquierda de la vena porta no está
realzada (flechas en b , c ), lo que sugiere una trombosis de la vena porta. En la fase inicial ( b ), el realce temprano segmentario está
presente en el lóbulo izquierdo (dentro de las líneas discontinuas), pero en la fase de equilibrio esto no está claro, lo cual es un signo
de aumento compensatorio del flujo sanguíneo arterial asociado con una reducción de la sangre en la vena porta. fluir

La CPRM es un método no invasivo que puede delimitar la vía biliar y es una buena opción para identificar enfermedades malignas o

cálculos de la vía biliar que provocan una obstrucción biliar 31 (Figs. 3 f, 4 d).

En el entorno clínico, cuando un paciente presenta dolor abdominal agudo, la TC a menudo se realiza antes de la ecografía

abdominal, ya que puede obtener imágenes de áreas amplias y, por lo tanto, es útil para excluir otras enfermedades. Aunque la MRI /

MRCP son métodos de imagenología objetivos con capacidades de diagnóstico suficientes, generalmente no son el método de prueba

de primera elección por razones de disponibilidad y conveniencia.

Q5. ¿Se recomiendan las pruebas de MRI / MRCP en la colangitis aguda? [Pregunta de primer plano]

Se recomiendan MRI / MRCP, ya que son útiles para diagnosticar la causa de la colangitis aguda y evaluar la

inflamación. (Recomendación 2, nivel C)
Debido a la accesibilidad limitada, las MRI / MRCP generalmente solo se usan para obtener imágenes cuando el diagnóstico resulta

difícil o incierto con una ecografía abdominal o una TC. La resonancia magnética proporciona una resolución de contraste superior y

permite al operador obtener imágenes de cualquier sección transversal; además, la CPRM puede delinear claramente el conducto

biliar sin el uso de un agente de contraste. Por lo tanto, no hay duda de que la RM / CPRM son modalidades útiles para las
enfermedades biliares 31 (Figuras 3 c ‐ f, 4 c, d). Los cálculos pueden verse como vacíos de señal obvios en la bilis que se presentan

como una señal alta en las imágenes ponderadas en T2 (Figuras 3 d, e, 4C). Debido a que las imágenes ponderadas en T1 pueden

representar los cálculos de bilirrubinato de calcio como intensidades de señal altas, las imágenes ponderadas en T1 con supresión

grasa son una secuencia útil para detectar microcálculos 32 (Fig. 3 c). La investigación que comparó la precisión diagnóstica de la

RMN / CPRM, la TC y la ecografía abdominal en la ictericia obstructiva mostró que la CPRM tiene las mejores capacidades de

diagnóstico, identificándose enfermedades benignas y malignas en el 98% y el 98% de los casos, respectivamente, con IRM / CPRM.

82,86% y 91,43% de los casos con TC y 88% y 88% de los casos con ecografía abdominal 33. Los hallazgos de imagen con AC

incluyen un aumento de la señal alrededor del conducto biliar en las imágenes ponderadas en T2 y un realce heterogéneo de la pared

del conducto biliar, abscesos y trombosis de la vena porta en las imágenes potenciadas en T1 con contraste, lo que subraya la utilidad

de este método en el diagnóstico de AC y complicaciones 34 . Por lo tanto, se recomiendan las pruebas de RMN / CPRM cuando la

ecografía abdominal o las imágenes de TC no proporcionan un diagnóstico definitivo.

Q8. ¿Son útiles los métodos de obtención de imágenes por TC y RM dinámica en el diagnóstico de colangitis

aguda? [Pregunta de investigación futura]

La investigación sugiere que la tomografía computarizada dinámica y la resonancia magnética dinámica podrían ser métodos

de prueba útiles en el diagnóstico de colangitis aguda. (Nivel D)

Aunque los métodos para la obtención de imágenes directas de la CA aún no se han establecido, la investigación sugiere que las

diferencias transitorias de hiperattenuación (THAD) en el parénquima hepático en la fase temprana de la TC dinámica, así como el

realce heterogéneo transitorio en el parénquima hepático en la fase temprana de la dinámica La resonancia magnética puede

proporcionar un hallazgo de imagen específico para AC 35 . Otros estudios recientes también han sugerido que THAD puede ser útil

para la clasificación de gravedad 30 , 36 , 37 .

Las diferencias transitorias de hiperattenuación pueden deberse al aumento del flujo sanguíneo arterial que acompaña a la inflamación

biliar 29 . THAD apenas se observa en individuos sanos (1,78 al 5% de los casos), pero se ve 67.9 a 85% de los pacientes con

AC 35 , 38 (Figs 8 , 9 , y Videos S1 , S2 ). Un estudio también ha demostrado que la resonancia magnética dinámica muestra la

diferencia transitoria de la señal periductal, que es casi igual a la THAD en la fase inicial de la CT dinámica, en un alto porcentaje de

pacientes con AC 34. Varios estudios han sugerido que la THAD puede ser útil en el diagnóstico de la CA y también como factor

predictivo de la gravedad: un estudio informó buenas capacidades de diagnóstico para la CA utilizando un método de puntuación

basado en el grado de diseminación de la THAD, el diámetro del conducto biliar y la presencia de lesiones oclusivas 36 ; otro estudio

encontró correlación entre el grado de diseminación de THAD y proteína C reactiva, recuento de leucocitos y síntomas clínicos como

dolor abdominal y fiebre 39 ; otro estudio demostró la utilidad de la THAD para diferenciar entre la colangitis supurativa aguda y la

colangitis no supurativa aguda 30; y otro estudio evaluó la THAD en 93 pacientes con CA divididos en dos grupos según si se observó

dilatación biliar general; los resultados mostraron que la extensión de las THAD fue significativamente menor en el grupo sin dilatación

biliar que en el grupo con dilatación biliar 37 . Sin embargo, otro estudio de análisis de imagen en 123 pacientes antes de realizar el

drenaje biliar, dividido en dos grupos según los pacientes presentaran CA, no reportó relación entre el grado de THAD y el grado de
severidad 40., lo cual era inconsistente con los otros informes que sugerían utilidad en la clasificación de gravedad. La THAD se

observa en una amplia gama de enfermedades, como pancreatitis aguda, pielonefritis y neumonía, por lo que no se espera que este

método sea muy específico. Como tal, aunque la investigación sugiere que la THAD puede ser útil en el diagnóstico de la CA, dada la

escasez actual de evidencia, se necesitan más estudios clínicos para determinar su utilidad (en el diagnóstico y la evaluación de la

gravedad de la CA).

Figura 8

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Ejemplos de un paciente con colangitis aguda ( a , b ) e individuo sano ( c , d ). Esta figura muestra la fase inicial de imágenes de TC
dinámicas con contraste mejorado en dos condiciones de visualización. ( a ) En las condiciones típicas, el realce temprano
heterogéneo difuso del hígado es débil. ( b ) Cuando se cambian los ajustes para elevar el nivel de la ventana y estrechar el ancho de
la ventana, se hace claramente evidente una mejora temprana heterogénea difusa del hígado. El realce temprano heterogéneo difuso
del hígado en este paciente desapareció en la fase tardía (diferencia transitoria de atenuación hepática: THAD, no mostrado). El realce
temprano del hígado es más débil en el paciente sano ( c) en comparación con un paciente con colangitis aguda ( a ). Dado que no se
puede identificar ningún realce anormal del hígado en la imagen ( d ), incluso con la misma configuración de ancho y nivel de ventana
que en ( b ), podemos concluir que THAD está ausente. Nivel de ventana WL , ancho de ventana WW
Figura 9

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Las imágenes cambian antes y después del inicio de la colangitis aguda. Antes (fila superior) y después (fila inferior) del inicio de la
colangitis aguda. La dilatación biliar se puede identificar tanto en la TC con contraste como en la precontraste. En la fase inicial de la
TC con contraste dinámico, el realce heterogéneo del hígado es más evidente después del inicio de la colangitis aguda (centro de la
fila inferior, flechas) en comparación con antes del inicio (centro de la fila superior). Esta mejora desapareció durante la fase tardía
(THAD) (Vídeos S1 , S2 )

Criterios de clasificación de gravedad para la colangitis aguda

Q9. ¿Son los criterios de clasificación de gravedad TG13 para la colangitis aguda útiles para la práctica clínica y apropiados

como los criterios TG18? [Pregunta de primer plano]

Se recomienda utilizar los criterios de clasificación de gravedad TG13 como los criterios TG18 porque los pacientes cuyo

pronóstico puede mejorar potencialmente mediante el drenaje biliar temprano pueden identificarse mediante el uso de estos

criterios. (Recomendación 1, nivel D)

Toda la literatura sobre los criterios de clasificación de gravedad de TG13 consistió en cuatro estudios de series de

casos 17 , 18 , 41 , 42 , lo que nuevamente ilustra la escasez de investigación en esta área.

Los criterios de clasificación de gravedad TG13 para la CA son importantes para predecir el pronóstico y determinar una estrategia de

tratamiento, especialmente para identificar a los pacientes que requieren drenaje biliar temprano.

Tres de los estudios de series de casos mencionados anteriormente discuten los factores de pronóstico en los criterios de clasificación

de gravedad TG13. En un gran estudio multicéntrico de series de casos sobre pacientes con CA realizado en Japón y Taiwán, la

aplicación de los criterios de clasificación de gravedad TG13 a la serie de casos arrojó 1521 pacientes con Grado III (25,1%), 2019

pacientes con Grado II (33,3%), y 2.523 pacientes con Grado I (41,6%). En los pacientes con una clasificación de gravedad más alta,

la mortalidad a los 30 días fue significativamente mayor. Sin embargo, no se observó correlación entre el grado de gravedad y la

mortalidad a los 30 días en pacientes con CA causada por tumores malignos 17. Uno de los problemas con los criterios de

clasificación de gravedad TG13 es que a todos los factores pronósticos de Grado III se les asigna el mismo peso, lo que ha resultado

en un análisis univariante que identifica la “alteración de la conciencia” como el predictor más importante de riesgo 41 . En el estudio

multicéntrico de Japón y Taiwán, todos los factores de pronóstico de grado III (distintos de la disfunción hepática) que se mostraron

significativos mediante el análisis multivariado tenían aproximadamente el mismo peso. Para el grado II, se ha demostrado que las
anomalías en el recuento de glóbulos blancos y la hipoalbuminemia son factores pronósticos importantes 17. En términos de

predictores de resultados desfavorables, mientras que el análisis univariado ha identificado insuficiencia renal, disfunción hepática,

estenosis biliar intrahepática, CA causada por enfermedad maligna e hipoalbuminemia como predictores significativos de mortalidad a

30 días, el análisis multivariado solo ha identificado estenosis biliar intrahepática e hipoalbuminemia 18 . Como lo demuestra lo

anterior, diferentes estudios han arrojado resultados diferentes relacionados con la ponderación de cada factor, incluso en un informe

se identifica la disfunción hepática como un factor pronóstico significativo; estos resultados variados han llevado a conclusiones

inconsistentes.

Solo dos de los estudios de series de casos evaluaron los criterios de clasificación de gravedad TG13 como indicador de drenaje

biliar 17 , 42 . En el estudio multicéntrico de series de casos realizado en Japón y Taiwán, los pacientes se dividieron en dos grupos:

los tratados con drenaje biliar temprano o urgente y los que no; se comparó la mortalidad a los 30 días de los dos grupos. No se

observaron diferencias entre los grupos de pacientes con AC de Grado I o Grado III; sin embargo, la mortalidad a los 30 días fue

significativamente menor en los pacientes con AC de grado II que fueron tratados con drenaje biliar temprano o urgente

(Tabla 3 ) 17. Esto sugiere que los criterios de clasificación de gravedad TG13 para AC pueden usarse para identificar pacientes de

Grado II cuyo pronóstico puede mejorarse mediante el drenaje biliar. Para los pacientes de Grado III, no se observaron diferencias en

el pronóstico incluso cuando los pacientes fueron tratados con drenaje biliar temprano o urgente. Este estudio definió el drenaje

urgente como realizado dentro de las 24 h del ingreso, mientras que los otros dos estudios definieron el drenaje urgente como

realizado dentro de las 12 h 18 , 42 . Dada la posibilidad de que el pronóstico de los pacientes de Grado III pueda mejorar si el drenaje

biliar se realiza en una etapa incluso más temprana, se justifica la investigación adicional. También se ha sugerido que algunos de los

pacientes que requieren drenaje temprano o urgente podrían haber sido clasificados erróneamente como pacientes de Grado I 42. Sin

embargo, el estudio consistió en una pequeña serie de casos y no está claro qué tipos de pacientes se clasificaron erróneamente de

esta manera.

Tabla 3. Tasa de mortalidad a los treinta días relevante para el momento del drenaje biliar y la clasificación de la gravedad por
TG13 17

Grado de Mortalidad a los 30 días según el momento o la ausencia de drenaje biliar

severidad

Drenaje biliar urgente Drenaje biliar temprano o urgente

En 24 h ( n = Después de 24 ho P ‐ En 48 h ( n = Después de 48 ho P ‐

2.709) ausencia ( n = 3354) valor 3.730) ausencia ( n = 2.333) valor

Grado III ( n = 5,4% 4,9% (36/740) 0,727 4,9% (50 / 5,6% (28/504) 0,622

1.521) (42/781) 1.017)

Grado II ( n = 1,7% 3,4% (37 / 1.080) <0.05 2,0% 3,7% (28/747) <0.05

2.019) (16/939) (25/1272)

Grado I ( n = 1,3% 1,2% (18 / 1.534) 0,853 1,1% (16 / 1,4% (15 / 1.082) 0.586
 Grado de Mortalidad a los 30 días según el momento o la ausencia de drenaje biliar

severidad

Drenaje biliar urgente Drenaje biliar temprano o urgente

En 24 h ( n = Después de 24 ho P ‐ En 48 h ( n = Después de 48 ho P ‐

2.709) ausencia ( n = 3354) valor 3.730) ausencia ( n = 2.333) valor

2.523) (13/989) 1.441)

Total ( n = 2,6% (71 / 2,7% (91 / 3.354) 0,873 2,4% (91 / 3,0% (71 / 2.333) 0,164

6.063) 2.709) 3.730)

 Urgente realizado el día del ingreso (dentro de las 24 h), temprano realizado el día siguiente al ingreso (24-48 h)

 Citado de Kiriyama et al. 17

Al establecer pronósticos utilizando los criterios de clasificación de gravedad TG13, existen problemas con la CA causada por una

enfermedad maligna, pero puede ser útil observar la correlación entre la clasificación de gravedad y las tasas de mortalidad. Sin

embargo, diferentes estudios han arrojado resultados variables en cuanto a la ponderación de cada factor pronóstico, incluido el valor

predictivo de la disfunción hepática; como tal, aún deben resolverse varios problemas. Los criterios TG13 también son útiles como

indicador de drenaje biliar al permitir la identificación de pacientes que requieren drenaje biliar temprano como Grado II. Debido a que

los pacientes de Grado II aún no han progresado a disfunción orgánica, pero tienen riesgo de hacerlo, los criterios de clasificación de

gravedad para la colangitis de grado II que requieren drenaje biliar temprano fueron el tema más importante discutido al revisar y

reempaquetar las guías TG07 como guías TG13. Para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con CA en el entorno clínico, un

indicador de drenaje biliar es más significativo que una predicción pronóstica. Los criterios de clasificación de gravedad TG13 permiten

una evaluación basada en signos y síntomas clínicos y análisis de sangre de rutina que se pueden realizar y proporcionar resultados

rápidamente, son mínimamente invasivos para el paciente y económicos. Como tal, recomendamos que los criterios de clasificación de

gravedad TG13 para AC se adopten como criterios de clasificación de gravedad TG18 y se utilicen como práctica estándar en el

entorno clínico. Mesa un indicador de drenaje biliar es más significativo que una predicción de pronóstico. Los criterios de clasificación

de gravedad TG13 permiten una evaluación basada en signos y síntomas clínicos y análisis de sangre de rutina que se pueden

realizar y proporcionar resultados rápidamente, son mínimamente invasivos para el paciente y económicos. Como tal, recomendamos

que los criterios de clasificación de gravedad TG13 para AC se adopten como criterios de clasificación de gravedad TG18 y se utilicen

como práctica estándar en el entorno clínico. Mesa un indicador de drenaje biliar es más significativo que una predicción de

pronóstico. Los criterios de clasificación de gravedad TG13 permiten una evaluación basada en signos y síntomas clínicos y análisis

de sangre de rutina que se pueden realizar y proporcionar resultados rápidamente, son mínimamente invasivos para el paciente y

económicos. Como tal, recomendamos que los criterios de clasificación de gravedad TG13 para AC se adopten como criterios de

clasificación de gravedad TG18 y se utilicen como práctica estándar en el entorno clínico. Mesa recomendamos que los criterios de

clasificación de gravedad TG13 para AC se adopten como criterios de clasificación de gravedad TG18 y se utilicen como práctica
estándar en el entorno clínico. Mesa recomendamos que los criterios de clasificación de gravedad TG13 para AC se adopten como

criterios de clasificación de gravedad TG18 y se utilicen como práctica estándar en el entorno clínico. Mesa4 muestra los criterios de

clasificación de gravedad TG18 / TG13 para CA. En la Audiencia Pública de Actualización de las Directrices de Tokio, la mayoría de

los asistentes (93,7%) estuvo de acuerdo en que los criterios de clasificación de gravedad TG13 deberían adoptarse como los criterios

de clasificación de gravedad TG18 / TG13 (Fig. 10 ).

Tabla 4. Criterios de evaluación de la gravedad de TG18 / TG13 para colangitis aguda 4

Colangitis aguda de grado III (grave)

La colangitis aguda de "grado III" se define como la colangitis aguda que se asocia con la aparición de disfunción al

menos en cualquiera de los siguientes órganos / sistemas:

1. Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere dopamina ≥5 μg / kg por min o cualquier dosis de

norepinefrina

2. Disfunción neurológica: alteración de la conciencia

3. Disfunción respiratoria: relación PaO 2 / FiO 2 <300

4. Disfunción renal: oliguria, creatinina sérica> 2,0 mg / dl

5. Disfunción hepática: PT ‐ INR> 1,5

6. Disfunción hematológica: recuento de plaquetas <100.000 / mm 3

Colangitis aguda de grado II (moderada)

La colangitis aguda de "grado II" se asocia con dos de las siguientes afecciones:

1. Recuento de leucocitos anormal (> 12.000 / mm 3 , <4.000 / mm 3 )

2. Fiebre alta (≥39 ° C)

3. Edad (≥75 años)

4. Hiperbilirrubinemia (bilirrubina total ≥5 mg / dl)

 5. Hipoalbuminemia (<ETS a × 0,7)

Colangitis aguda de grado I (leve)

La colangitis aguda de "grado I" no cumple los criterios de colangitis aguda de "grado III (grave)" o "grado II (moderado)"

en el diagnóstico inicial.

 El diagnóstico precoz, el drenaje biliar precoz y / o el tratamiento de la etiología y la administración de antimicrobianos son

tratamientos fundamentales para la colangitis aguda clasificada no solo como “Grado III (grave)” y “Grado II (moderado)” sino también

“Grado I (leve)”.

 Por lo tanto, se recomienda que los pacientes con colangitis aguda que no respondan al tratamiento médico inicial (cuidados

de apoyo general y terapia antimicrobiana) se sometan a un drenaje biliar temprano o un tratamiento por etiología (ver diagrama de

flujo).

 Citado de Kiriyama et al. 4

 a
 STD: límite inferior del valor normal