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ENTREVISTA A PADRES

I.- DATOS GENERALES


Nombre del nio:________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________ Edad:___________ Sexo:____________
Direccin:_______________________________________ Telfono:_______________
Jardn de nios: _________________________________________________________
Nombre de la educadora:__________________________ Grado y Grupo:___________
Nombre del padre:_______________________________________________________
Ocupacin:____________________________________ Lugar:___________________
Nombre de la madre:_____________________________________________________
Ocupacin:____________________________________ Lugar:___________________
Persona que se haga responsable del nio:_____________________________________
Nombre de hermanos:_____________________________________________________
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Ocupacin o escolaridad:__________________________________________________
Edad:_____________
II.- HISTORIA CLINICA
Etapa prenatal.
Num. De embarazos:______ Abortos:_______ Lugar que ocupa en la familia:________
Embarazo deseado:_______ Parto normal:_______ Cesrea:_____________________
Tiempo de gestacin:_____________________________________________________
Actitud de la familia:_____________________________________________________
Etapa peri natal.
Evolucin del embarazo:______________________________ Cadas:_____________
Medicamentos:_______________________________ Infecciones:________________
Radiaciones:______________ Incompatibilidad sangunea:______________________
Amenaza de aborto:______________________________________________________
Problemas emocionales:___________________________________________________
Etapa post natal.
Duracin del parto:___________ Coloracin:_____________ Peso:________________
Talla:___________ Prueba Apgar:________________ Prueba Tamiz:______________
III.-ALIMENTACION
Pecho:___________ Edad:___________ Bibern:___________ Edad:______________
Motivo:________________________________________________________________
Problema de alimentacin:_________________________________________________
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Alimentacin actual:_____________________________________________________
Horario de comidas:_______________________ Come entre comidas:_____________
Cuanto:________________________________________________________________

IV.-MOTRICIDAD Y LENGUAJE
Sostuvo la cabeza: (4/12)__________________________________________________
Se sent: (7/10)_________________________________________________________
Gateo: (10/12)__________________________________________________________
Camino solo: (1.6)_______________________________________________________
Primeras palabras: (1 ao)_________________________________________________
Describe el lenguaje del nio actualmente:____________________________________
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Es entendible para el especialista: Si_______ no_______ en que consiste___________
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Dominio de lateralidad:___________________________________________________
Horario de sueo:________________________________________________________
Donde y con quien duerme el nio:__________________________________________
Toma siesta:____________________________ a que hora:______________________
Trastornos de sueo:_____________________________________________________
Que tan independiente es (se baa solo, se cambia solo, etc.):_____________________
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A que juega:____________________________________________________________
Con quien juega:________________________________________________________
Respeta las reglas del juego:_______________________________________________
V.- SALUD Y ESTADO ACTUAL
Enfermedades que ha padecido hasta la fecha:_________________________________
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Intervenciones quirrgicas:________________________________________________
Edad:____________ tratamiento:___________________________________________
Antecedentes heredo familiares:____________________________________________
VI.-ASPECTO SOCIOFAMILIAR
Personas con las que regularmente se relaciona:
Nombre
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Sexo
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Edad
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Parentesco
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Edo. Civil
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vive c/familia
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Como se relaciona con los adultos:__________________________________________


Como le expresa cario a su papa:___________________________________________
Como le expresa cario a su mama:__________________________________________
Como le expresa cario a sus hermanos:______________________________________
Hay pleitos frecuentes entre ellos:____________ por que motivo:__________________

VII.- ASPECTO DINAMICA FAMILIAR


Tiempo que la madre y el padre dedican a la familia:____________________________
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Quien se hace cargo de el nio el tiempo que permanece en casa:__________________
Hechos significativos que hayan afectado el desarrollo del nio:
Muertes:______ accidentes:______ cambio de casa:______ separacin:______
VII.- ANTECEDENTES ESCOLARES
Experiencias y adaptacin escolar:___________________________________________
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Ha recibido algn tipo de apoyo de otra institucin:_____________________________
Ha estado en guardera:_____________ como se relaciona con su maestra:___________
________________________________ Como se relaciona con sus compaeros:______
_________________________ desempeo escolar:_____________________________
Marque si el nio ha presentado alguna de estas conductas:
Berrinches:_________
Agresividad:__________
Descubrimiento
De genitales:___________

incontinencia:_______________
morderse las uas:___________
succin de los dedos:_________
orinarse en la cama:__________

En caso de haber marcado alguna conteste:


Motivo:__________________________________ lugar:_________________________
Desde cuando:___________________________________________________________
Formas de castigo:_______________________________________________________
IX.-VIVIENDA
Casa propia:___ rentada:___ cuenta con todos los servicios:______________________
Otras personas que viven en la misma casa:___________________________________
Ingreso familiar:_________________________________________________________

Observaciones generales:__________________________________________________
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Plan de acciones:________________________________________________________
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Fecha:_______________________________