ANEXO N° 3-B

DECLARACIÓN JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES, LABORALES Y PATRIMONIALES

(Para uso del notario supervisado por la SBS, a través de la UIF-Perú, en materia de prevención del lavado de activos y del
financiamiento del terrorismo)
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son verdaderos y actuales. En caso de variación de alguno de ellos, me obligo
frente a mi empleador a comunicarlo en un plazo máximo que no excederá de quince (15) días calendario de producido el cambio.

I. ANTECEDENTES PERSONALES
1. DATOS PERSONALES
Apellido paterno Apellido materno
Nombres Nacionalidad
Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento
Ciudad / Distrito Provincia / Departamento Día / Mes / Año

Documento de identidad: a. D.N.I. b. Carné de extranjeria c. País: N°:

Registro SUNAT (solo si
a. RUC b. RUS N°:
aplica):
Estado civil a. Soltero b. Casado c. Conviviente d. Divorciado e. Viudo
De ser el caso consigne los apellidos y nombres del cónyuge o conviviente:
Profesión u oficio : Ocupación / cargo :
Teléfono: Celular:
Dirección domiciliaria:
Jr - Av. - Calle - Pasaje N° Dpto. / Int.

Urb / Complejo / Zona / Sector Distrito Provincia Departamento

De la sociedad De los
Condición del inmueble en Casa propia De los padres
conyugal convivientes
el que vive:
Alquilada Cedida en uso Otra (indicar):
2. ESTUDIOS REALIZADOS
Fecha de
Universidad - Instituto - Centro de Indique
Post grado: Especialidad expedido el
Estudios Ciudad / País
Título*
Doctorado
Maestría
Diplomado
Universidad - Instituto - Centro de Indique Fecha de
Pre grado: Especialidad
Estudios Ciudad / País Finalización
Licenciatura o título
profesional
Bachillerato
Estudios técnicos
Educación secundaria
Educación primaria
Otros estudios:
* De no tener título, indique si el título está en trámite, si es egresado o está cursando estudios a la fecha
3. ANTECEDENTES
Sí No , de ser positivo indicar la razón:
Declaro tener antecedentes policiales:
Sí No , de ser positivo indicar la razón:
Declaro tener antecedentes penales:
Sí No , de ser positivo indicar la razón:
Declaro tener antecedentes judiciales.

II. ANTECEDENTES LABORALES

1. EXPERIENCIA LABORAL (de la más reciente a la más antigua)
Fecha de inicio Fecha de conclusión
N° Nombre de la empresa o entidad Cargo desempeñado
Mes - Año Mes - Año
1
2
3
2. CAPACITACIÓN (de la más reciente a la más antigua)
N° Nombre del curso o evento Institución organizadora Mes - Año
1
2
3

III. ANTECEDENTES PATRIMONIALES

1. INGRESOS S/.
1. Remuneración bruta mensual (en planilla)
2. Otros ingresos por ejercicio individual de la profesión
3. Otros ingresos mensuales
 TOTAL

2. BIENES INMUEBLES EN EL PERÚ O EN EL EXTRANJERO

N° de Partida
Dirección (Inscripción Valor S/.
Registral)

Marque P: si es bien propio; C: si es de la sociedad conyugal o los TOTAL

convivientes; CO si es copropietario con terceras personas

3. BIENES MUEBLES EN EL PERÚ O EN EL EXTRANJERO

Tipo de vehículo Marca Modelo Año Placa de rodaje Valor S/.

Otros (joyas, objetos de arte, etc) Descripción Características

TOTAL

4. AHORROS, DEPÓSITOS COLOCACIONES, INVERSIONES EN EL SISTEMA FINANCIERO

Nombre de la entidad financiera Tipo de cuenta, depósito o instrumentos financieros Valor S/.

TOTAL

5. ACREENCIAS Y OBLIGACIONES:
Detalle de la acreencia u obligación Asumida ante Monto S/.
Entidad financiera Persona natural Otro
Entidad financiera Persona natural Otro
Entidad financiera Persona natural Otro
TOTAL DEUDA:

Elaborado y suscrito en:

Ciudad Fecha (dd/mm/aaaa)

FIRMA DEL TRABAJADOR DECLARANTE

Nota: Esta declaración debe ser conservada por el empleador y, en su caso, exhibida a la UIF-Perú, en las visitas de supervisión. No se remitirá a la UIF-Perú, salvo
solicitud expresa de esta entidad.
1.