Capitulo 2 Bautista Cabello PDF

C A P Í T U L O
2
Lectura crítica para la práctica
clínica basada en la evidencia
Juan Bautista Cabello López
y José Ignacio Emparanza Knörr
OB JE TI V OS DE L CAP ÍT U L O
s Reflexionar sobre la lectura y sus peculiaridades en el contexto
de la investigación biomédica.
s Definir y caracterizar la «lectura crítica de la evidencia clínica».
s Tratar el aprendizaje de la lectura crítica y los diferentes instrumentos
para hacer lectura crítica.
s Reunir en una tabla las diferentes utilidades de las habilidades de lectura
crítica.
INTRODUCCIÓN
El modo de transmitir el saber fue objeto de discusión desde la anti-

güedad clásica. Sócrates defendía la transmisión oral y Platón también
defendía las ventajas de la oralidad, aunque nos informaba de ello por
escrito en Fedro. Para rizar el rizo, lo hacía usando un esquema literario
de diálogo que recuerda la agilidad del debate entre personas y tiene, por
ello, evidentes connotaciones orales. Sea como fuere, existe una larga tradi-
ción en la transmisión del saber por escrito y, desde luego, es la forma usual
en la transmisión del conocimiento científico y médico. En consecuencia,
si deseamos usar las evidencias científicas para el mejor cuidado de los
pacientes, hemos de acceder a ese conocimiento que se transmite a través
de la literatura médica.
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8 LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA
También señalaba Platón que el texto no elige a su lector y debe ser

interpretado; esa interpretación de los textos (hermenéutica) era, hasta
hace poco, un saber reservado a los iniciados (escribas, sabios, sacerdotes,
etc.), en contraste, al menos aparente, con la situación actual. Lo cierto
es que, aunque tenga presunción de veracidad («lo escrito, escrito está»;
San Juan, XIX, 22), la clave siempre estuvo y está en la interpretación de
lo escrito y, puesto que la interpretación es cosa de humanos, el deba-
te sobre las interpretaciones es la esencia de la auténtica comprensión
de los textos.
De la interpretación de los textos que contienen la evidencia para la
práctica clínica trata esta obra en general, y este capítulo trata de fijar el
marco para leer el resto del libro.
LA LECTURA Y SUS ESPECIFICIDADES

EN EL CONTEXTO DE LA LITERATURA BIOMÉDICA
La lectura es un proceso de gran complejidad cognitiva (1), y existen
muchas maneras de leer tanto en la vida común como en la actividad clínica
(mecánica, literal, comprensiva, etc.). Por otra parte, hay diversos modos de
enfocar conceptualmente la lectura (aproximaciones lingüística, cognitiva
o social, etc.). En cualquiera de esos enfoques teóricos es posible reconocer
varias dimensiones (2) en el proceso lector. Revisaremos esas dimensiones
de la lectura y reflexionaremos sobre sus equivalentes en la lectura de do-
cumentos de la literatura científico-médica y, en especial, en algunas de
las convenciones que configuran el marco social en el que se produce el
fenómeno lector. Tales dimensiones son las que se indican a continuación.
DIMENSIÓN TEXTUAL SIMPLE

Se refiere a la interpretación de lo escrito (directamente o tras la pronun-
ciación). Se trata de procesar el sentido primario del texto a partir de las
palabras contenidas y también de otros elementos, como la puntuación,
título, anotaciones, etc. En esta dimensión, para la literatura biomédica
valen las convenciones de escritura generales del idioma que se trate.
DIMENSIÓN RELACIONAL (INTRA- E INTERTEXTUAL)

Esta dimensión comprende las relaciones sintácticas o semánticas que
existen dentro del texto. Por ejemplo, las relaciones sintácticas del interior
del texto serían las frases, párrafos, pronombres, paréntesis, etc. En cuanto a
las relaciones semánticas, cabe destacar el reconocimiento de estructuras y
estrategias que hacen explícita la relación del texto y las informaciones que
lo acompañan (tablas, figuras, referencias, hipertextos, links, etc.). Es decir,
el lector reconoce las partes de un texto, y reconoce su parecido con otros
textos en el modo de estructurar los significados.
reservados.
2. LECTURA CRÍTICA PARA LA PRÁCTICA CLÍNICA BASADA EN LA EVIDENCIA 9
En las revistas médicas, el equivalente lector sería la identificación de

las diferentes estructuras según tipos de artículos (editoriales, cartas, ori-
ginales). Destaca, por su coherencia organizativa y semántica, el modelo
tradicional del artículo original: IMRAD (Introducción, Material y Méto-
dos, Resultados y Discusión). Otros aspectos de esta dimensión serían el
reconocimiento de las tablas, las figuras, la correspondencia de citas, los
vídeos u otros contenidos multimedia, los hipertextos o los enlaces a webs
que contienen datos o tablas especiales.
Todos estos aspectos están estandarizados y fueron objeto de la con-
vención de editores de revistas médicas (Vancouver, 1978) (3), que elaboró
las normas para la uniformidad de los documentos biomédicos, y que se
actualizan periódicamente. Tales normas, aunque generadas para la es-
critura, son conocidas e implícitamente asumidas por el lector en el proceso
de lectura (condicionan al texto y al lector).
DIMENSIÓN ENUNCIATIVA
En ella se profundiza en la actitud del que escribe y se intuye lo que
desea lograr del lector a partir de la forma en que se usa el lenguaje para
contar hechos, datos, ideas, emociones o creencias, y especialmente a partir
del énfasis de sus juicios sobre certidumbre, importancia, confianza, etc.
Esta dimensión es claramente diferente en los documentos biomédicos
respecto de los de otros ámbitos (literario, periodístico, etc.). En el ámbito
médico se prefiere un estilo neutro de escritura, que será expositivo o re-
flexivo (dependiendo de las secciones) y que trata de transmitir ideas, hechos
o interpretaciones, y raramente énfasis. Además de ese equilibrio expositivo,
se ofrecen indicaciones de estilo, como el uso de algunas convenciones para
tiempos verbales (futuro para los protocolos, pasado para las revisiones y
la preferencia por la forma activa frente a la pasiva) y otras sugerencias de
estilo que se mencionan en sucesivas versiones de Vancouver, aunque hay
publicaciones y organizaciones —p. ej., BMJ (4) o Cochrane Collaboration (5)—
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
que tienen sus propios manuales de estilo literario para sus autores e incluso
repositorios de frases preconstruidas (Manchester Academic Phrasebank;
http://www.phrasebank.manchester.ac.uk/).
DIMENSIÓN VALORATIVA
Trasciende lo estrictamente escrito en las líneas y trata de identificar lo
que hay entre líneas, es decir, los elementos intelectuales que subyacen
en el texto. En esta dimensión se hace uso de los recursos señalados de
las anteriores dimensiones, y se incorporan otros recursos propios que
permiten al lector adentrarse en una visión crítica del texto.
En definitiva, un texto ofrece siempre un punto de encuentro para una
negociación comunicativa con el lector (6). Pero esa negociación no siempre se
produce: un lector podría comprender el contenido del texto y su significado
sin reconocer la dimensión valorativa que hay detrás, es decir, sin juzgar el
reservados.
texto. En efecto, esa negociación implica una actitud lectora especial (crítica)
y la existencia de conocimiento previo, es decir, siempre nos aproximamos
a un texto con nuestras propias preconcepciones; a esas preconcepciones
o prejuicios de los lectores de la literatura médica dedicaremos parte del
próximo apartado; digamos, por ahora, que son determinantes del resultado
de la valoración y, por tanto, elemento esencial de la lectura crítica.
DIMENSIÓN SOCIAL Y CULTURAL

En la dimensión valorativa se reconoce que en la profundidad del texto
hay un conjunto de valores (intelectuales, científicos, éticos y estéticos) que
se muestran implícita o explícitamente y que interactúan con los del lector.
Pero esos valores, que forman parte del bagaje con el que el lector afronta
el texto, no son un producto estrictamente individual, sino que reflejan
contextos y visiones sociales que afectan al lector y también al resto de los
actores: autor del texto, editor y colectividad.
Producto de esos valores son una serie de convenciones y acuerdos para
escritura que cambian según lo hacen aquellos y que constituyen elementos
de regulación de un fenómeno que tiene una evidente dimensión social y
que deben ser incorporados por el lector.
En ambos sentidos, se han desarrollado múltiples convenciones que,
generadas inicialmente por grupos de científicos y clínicos, se han ido
gradualmente incorporando por los editores a las sucesivas versiones del
International Committee of Medical Journal Editors (ICJME), unas como
requisitos, otras como sugerencias, y otras como reglas para la solución de
conflictos. De ellas procede destacar:
s Relacionadas con autor-editor-comunidad (criterios de autoría,
responsabilidades de autoría, mala conducta científica, retractación,
réplica, superposición y duplicidad de publicaciones, plagio, etc.).
s Cuestiones de relación del editor con la colectividad (relaciones
con los medios de comunicación, con la industria, anuncios y
publicidad, etc.).
s Aspectos bioéticos, como la protección de los sujetos participantes
en la investigación en animales o en seres humanos. Este último,
obviamente, afecta de manera específica a la investigación clínica
(sea observacional o experimental) que, a partir de aquí, llamaremos
evidencia para la clínica.
s Aspectos de importancia metodológica, que están orientados
a mejorar la escritura de los estudios, a facilitar su lectura
y la valoración crítica de su validez, o a propiciar su aplicación
a la práctica clínica o a la investigación de síntesis. En tal sentido,
cabe destacar, por una parte, las guías para la escritura de estudios
que se muestran en el cuadro 2-1, que han sido recogidas en la
iniciativa Enhanced the QUAlity and Transparency Of health
reservados.
CUADRO 2-1
G U Í A S PA R A L A E S C R I T U R A
DE ESTUDIOS CLÍNICOS*
s ECA: CONSORT
s Variantes para los diferentes tipos de diseños de ECA:
CONSORT-EXTENSIONS
s RS y metaanálisis: PRISMA
s Estudios observacionales: STROBE
s RS de estudios observacionales: MOOSE
s Estudios de exactitud de las pruebas diagnósticas: STARD
s Estudios de mejora de la calidad: SQUIRE
s Descripción de casos: CARE
s Descripción de los apartados de estadística: SAMPL
s Descripción de protocolos de ECA: SPIRIT
s Estudios cualitativos: COREQ
s RS cualitativas: ENTREQ
*Recopilados en EQUATOR (http://www.equator-network.org/).

ECA, ensayo clínico aleatorio; RS, revisión sistemática.
CUADRO 2-2
R E G I S T R O S D E E N S AY O S C L Í N I C O S
A L E AT O R I O S
s WHO International Clinical Trials Registry Platform Search Portal:
http://apps.who.int/trialsearch/
s EU Clinical Trials Register: https://www.clinicaltrialsregister.eu
s CCT Current Controlled Trials: http://www.controlled-trials.com/

s ClinicalTrials.gov: http://clinicaltrials.gov/
Research (EQUATOR; www.equator-network.org) y que son

elementos esenciales para poder realizar una buena lectura crítica; y,
por otra, los registros previos de ensayos clínicos (EC) (cuadro 2-2),
cuya importancia bioética es notoria y cuya utilidad para el control
del sesgo de publicación se comentará más adelante, o el registro
prospectivo de revisiones sistemáticas (RS) PROSPERO
(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/), también de gran interés
metodológico y para la gestión de la agenda de investigación.
reservados.
LECTURA CRÍTICA EN EL CONTEXTO CLÍNICO

(LECTURA CRÍTICA DE LA EVIDENCIA CLÍNICA)
Las convenciones mencionadas configuran un marco de valores que

brinda el contexto en que se produce la lectura de estudios de evidencia
clínica. Sin embargo, en la lectura crítica la parte esencial es el lector, que
es quien entabla diálogo con el texto, comprende sus significados sim-
ples, descubre significados no explícitos, desafía al texto con hipótesis,
razonamientos y saberes que él ya poseía, relee y repiensa los textos, y
realiza juicios de valor sobre diversos aspectos, que, en el caso de la lectura
crítica de la evidencia clínica, serán sobre calidad metodológica (validez),
pertinencia clínica o aplicabilidad.
Por tanto, las características definitorias de la lectura crítica son:
s Es un tipo complejo de lectura, que exige los niveles más altos
de comprensión lectora.
s Requiere superar los planos previos de comprensión literal
o de inferencias sencillas (dimensiones 1.ª-3.ª) para adentrarse
en la realización de juicios de valor (dimensión 4.ª).
s Precisa una actitud específica del lector frente al texto.
s Necesita algunos saberes previos del lector, preconcepciones
o prejuicios, y un contexto de valores (dimensión 5.ª).
En la lectura crítica de la evidencia clínica asumimos, por obvia, la existencia
de las dos primeras características. Asumida también la actitud crítica del lector
y comentado previamente el marco o contexto de lectura clínica, veamos ahora
cuáles son las preconcepciones de los lectores clínicos al afrontar un texto.
Es posible diferenciar, al menos, cinco tipos de preconcepciones o pre-
juicios (en sentido literal):
1. El primero son algunas visiones culturales. Por tales entendemos
valores relacionados con la salud y que son aceptados sin discusión
por las comunidades; por ejemplo, la bondad de una sopita de pollo,
o las sopitas con vino, o beber un dedito de whisky, que, en Escocia,
todo el mundo sabe que es estupendo para la salud.
2. El segundo tipo de prejuicios son las leyendas y tradiciones clínicas,
por ejemplo, maniobras en la reanimación muy consolidadas
sobre las que no hay evidencias, pero que se practican y se
recomiendan (p. ej., el golpe en el pecho en el inicio de la reanimación
cardiopulmonar, recientemente retirado de las GPC).
3. Un tipo especial de prejuicios son los vinculados a mecanismos
y esquemas de funcionamiento (homeostasis, poscarga, feedback, etc.),
que tienen gran fuerza explicativa, tienen la ventaja de que hacen
comprensible los mecanismos fisiológicos o fisiopatológicos de un modo
próximo al sentido común y, por ello, son fácilmente internalizables.
reservados.
4. El cuarto tipo es el conocimiento establecido, que incluye cosas no

probadas, aunque tradicionalmente asumidas como si fueran ciertas,
y que por inercia se mantienen en la mente y en la práctica (p. ej., la
administración de oxígeno en el infarto agudo de miocardio, que hasta
hace pocos años era sugerida en todas las guías). Incluye este grupo,
también, el conocimiento clínico probado, o lo que podríamos llamar
cuerpo de evidencias consolidadas, que antes considerábamos
inmutable y ahora sabemos que tiene caducidad, y que obviamente
es un saber que el lector clínico formado ya posee antes de comenzar
la lectura.
5. Un quinto tipo son las «preconcepciones» metodológicas o epistemológicas
sobre la calidad de los estudios usados en la construcción de evidencias
clínicas. Ejemplos de estas preconcepciones son la fascinación común por
los ensayos clínicos aleatorios (ECA) como diseño óptimo de estudio, sin
considerar el tipo de pregunta que debe responderse o sin percatarse de
la limitada capacidad probatoria de un solo estudio, o las impresionantes
coreografías usadas para hacer ciegos, doble ciegos, triple ciegos, n ciegos,
doble enmascaramiento, etc., sin reflexionar sobre el tipo de desenlace que
estamos estimando.
De todas estas preconcepciones, el primer tipo tiene carácter general y los
tres siguientes tipos están relacionados con la formación básica y/o el en-
trenamiento profesional del clínico, y forman parte de su bagaje (naturalmente
con profundidad variable). Respecto de los conocimientos sobre la calidad
metodológica, es obvia la necesidad de disponer de elementos de juicio sobre
la calidad del diseño correspondiente para poder evaluar lo leído (7). Este
es, sin duda, un punto crítico en el aprendizaje de la lectura crítica, tenido en
cuenta en la mayoría de las estrategias docentes (8). Por ello, en los capítulos
de este libro dedicados a la lectura de diseños específicos, se ofrece una breve
introducción sobre aquellos conceptos claves que definen la validez del diseño
correspondiente y que se concretan en los instrumentos de lectura crítica.
Pero leer críticamente es, en realidad, una habilidad intelectual (como

tomar decisiones bajo incertidumbre o hacer cálculos complejos) y, al igual
que todas las habilidades, se desarrolla mediante la práctica y la reitera-
ción, no bastan los saberes teóricos o metodológicos (9). Para reflexionar
sobre el desarrollo de esa habilidad, esencial para el currículo clínico (7),
dedicaremos los siguientes apartados.
APRENDIENDO A LEER CRÍTICAMENTE
Como señalábamos, una parte crucial de la enseñanza de la lectura

crítica consiste en despertar y estimular la reflexión sobre esos citados
conceptos metodológicos en aquellos lectores con actitud crítica (dispuestos
reservados.
a interactuar con el texto). Es decir, una vez configurada la visión de esas

claves metodológicas, hay que afrontar la interacción con el texto.
Pero esta interacción es difícil, porque hay que priorizar entre los múlti-
ples abordajes posibles y los diversos aspectos que hay que atender. Por
ello, es útil una cierta organización del proceso en el sentido de: 1) diseñar
una estrategia eficiente de lectura; 2) disponer de instrumentos de ayuda,
y 3) confrontar interpretaciones mediante discusión.
ESTRATEGIA DE LECTURA
Las piezas elementales de evidencia (los estudios) muestran un tradi-
cional esquema IMRAD, donde la introducción define el marco de lo ya
conocido; el material y los métodos muestran los detalles necesarios para
su comprensión, reproducción o posterior aplicación de la investigación;
los resultados son la información nuclear del estudio, y la discusión ofrece
explicaciones para los hallazgos, define de nuevo el marco de conocimiento
y propone nuevas hipótesis.
En realidad, la información nueva (y sustancial) está contenida en los
resultados, pero la validez de ellos dependerá del material y los métodos.
Por ello, tradicionalmente, la lectura crítica se centra primeramente en la
validez (y, por tanto, en el material y los métodos), a continuación en los
resultados y, posteriormente, en la aplicabilidad, ya sea a pacientes, a
grupos, o a la investigación de síntesis.
Sin embargo, la validez depende de las preguntas en un doble sentido:
la pregunta formulada condiciona la selección del diseño de investigación
adecuado y, sobre todo, la pregunta incorpora los diferentes desenlaces de
investigación; ello nos permite valorar si los desenlaces son importantes
para la decisión clínica o para la investigación en curso. Abordaremos esto
con detalle en el capítulo 3; por ahora, señalemos que:
s La primera reflexión de cualquier lectura crítica será sobre
la pregunta de investigación y, lógicamente, el primer punto
de los instrumentos de lectura.
s La pregunta generalmente ocupa el título y/o el último párrafo de
la introducción, que, como señalábamos, se dedica a justificar el marco
de conocimiento que da sentido a esa pregunta.
s La identificación de la pregunta y de sus diferentes desenlaces
nos permitirá saber si este estudio contiene realmente la evidencia
que necesitamos para nuestra clínica o para nuestra investigación
de síntesis.
s Los siguientes elementos de validez, resultados y, en su caso,
aplicabilidad se incorporan por ese orden en los instrumentos
de lectura (que describimos en el siguiente apartado). Por tanto,
la secuencia lógica de lectura será: Pregunta – Validez – Resultados –
Aplicación.
reservados.
s En el contexto de aplicación clínica, si los resultados son poco

importantes para tomar decisiones, y también si la pregunta está lejos
de tus decisiones clínicas, debes plantearte si te compensa seguir
con la lectura crítica. Si estás haciendo investigación de síntesis,
simplemente sigue el protocolo del estudio.
INSTRUMENTOS PARA LA LECTURA CRÍTICA

Se trata de instrumentos diseñados para ayudar a realizar una «valo-
ración crítica» de los estudios de evidencia clínica, es decir, para enjuiciar
su «calidad metodológica», su pertinencia clínica y, en ocasiones, inclu-
yen valoraciones sobre aplicabilidad. En realidad, su función es ayudar a
ordenar la interacción con el texto y su uso puede incluirse en un marco
de investigación-desarrollo (RS o de las GPC) o en un marco práctico de
aplicación de la evidencia (cuadro 2-3). De manera general, pueden adoptar
CUADRO 2-3
UTILIDAD DE LA LECTURA CRÍTICA

Saber hacer lectura crítica te permitirá:
s Tomar decisiones basadas en la evidencia en tu práctica cotidiana.

Para ello te será preciso formular la pregunta clave del escenario
clínico, buscar «eficientemente» la evidencia, leerla críticamente y, si
es buena, aplicarla. A veces encontrarás la evidencia preevaluada
(v. capítulo 10), ¡estupendo!, pero otras veces no lo estará y tendrás
que decidir con el estudio, tu habilidad para leerlo y tus otras
habilidades de buen clínico
s Organizar sesiones basadas en la evidencia, sesiones
bibliográficas o participar en clubes de lectura (recuerda que leer
era históricamente un acto social, se leía en alto y se comentaba).

Piensa siempre que el aprendizaje solo «madura» con la deliberación
y la discusión de visiones diversas
s Plantear y diseñar un estudio. Si ya tienes tu pregunta
de investigación, será preciso que leas críticamente los estudios
previos que hayas encontrado sobre el tema, para saber si:
s La evidencia existente es adecuada. En ese caso, si la evidencia
es suficientemente buena, deberás considerar si es realmente
razonable seguir con tu estudio
s Existen aspectos mejorables en la evidencia actual. Es el caso
más común, porque, en general, un tema difícilmente se agota
y siempre hay algún matiz de interés
(Continúa)
reservados.
CUADRO 2-3 (cont.)
s No existe evidencia adecuada sobre el asunto, en cuyo caso lo

que procede es que te remangues y te pongas a la tarea de diseñar
tu propio estudio primario
s Sintetizar la evidencia (RS). Enlazando con el punto anterior, puede
que, en vez de diseñar un estudio «primario», sea más interesante
sintetizar el cuerpo de evidencia y hacer una RS; en ese caso,
recuerda que para diseñar y conducir una RS necesitarás un muy
buen nivel de lectura crítica
s Hacer resúmenes (sinopsis), tanto de estudios primarios
como de RS:
s Puede que lo que desees sea contribuir a ayudar a otros colegas
a leer críticamente la evidencia (ellos podrán verla en publicaciones
de resúmenes o revistas secundarias)
s Puede que simplemente desees compartir tu esfuerzo de lectura
crítica, ese que realizaste para tomar algunas decisiones en tu
práctica y elaborar un critically appraised topic (CAT) que puedes
compartir en internet. Para ambas cosas, disponer de habilidades
de lectura crítica te será de gran utilidad
s Contribuir a la realización de sumarios de evidencia, guías
de práctica clínica, etc. Si lo que deseas es participar en alguna
de esas estrategias, en el caso de los sumarios de evidencia, para
seleccionar, leer críticamente, resumir y catalogar las evidencias
desde perspectivas clínicas para propiciar su utilización, sin duda
esta es una habilidad que necesitarás
RS, revisión sistemática.
tres formas básicas: listados de revisión (check-list), puntuaciones (scores)

o guías de lectura.
Un asunto crucial es definir qué entendemos por calidad metodológica,
por pertinencia clínica y por aplicabilidad. Por «calidad metodológica»
entendemos en qué medida el diseño, la conducción y el análisis minimizan
los sesgos de selección, medición y confusión, es decir, en qué medida son
válidos (entendido como validez interna). Por pertinencia clínica enten-
demos que se trate de preguntas y desenlaces de investigación útiles para
la decisión clínica (v. capítulo 3). Por aplicabilidad entendemos la trans-
feribilidad del resultado a un paciente concreto (o grupo de pacientes) y
también qué otros elementos hay que considerar en la aplicación de esa
evidencia (otros efectos, molestias, costes, etc.).
reservados.
Los instrumentos de lectura pueden clasificarse en «generales» y «diseño-

específicos» (10). Los primeros se orientan a la lectura de cualquier tipo
de diseño o estudio, e incluyen ítems suficientemente versátiles para ese
propósito, que, en ocasiones, son de validez y en otras de calidad en general.
Por ejemplo, pueden incluir preguntas sobre los requisitos formales de
eticidad del estudio o sobre la calidad de la escritura de la investigación, que
son, sin duda, aspectos importantes para la calidad concebida en un sentido
global (distinto del que hemos propuesto), pero no lo son tanto para evaluar
la validez. Los segundos, o «diseño-específicos», se orientan a la validez del
estudio y asumen que los elementos clave de la validez son distintos para
cada tipo de diseño de estudio. Es decir, los ítems que hay que responder
serán distintos si estamos ante un ECA, ante un estudio de cohortes, ante
un estudio de exactitud diagnóstica, etc.
Los instrumentos generales se dirigen a aspectos troncales de los estudios
y tienen la peculiaridad de que permiten comparar diseños diferentes. Por
ello, pueden ser de utilidad para propósitos generales; por ejemplo, para la
evaluación de proyectos para financiación, para algunas RS especiales que
precisan combinar diferentes tipos de estudios, o para su uso en grupos de
pacientes o ciudadanos. Sin embargo, para la investigación y la práctica
basada en la evidencia, el interés se centra en la validez de los resultados,
como paso previo a decidir sobre su aplicabilidad. Por ello, para la lectura
de la evidencia clínica, nos referiremos exclusivamente a instrumentos
diseño-específicos.
Una reciente RS (11), que incluye los instrumentos publicados en revistas
peer reviewed (excluyendo los estudios de exactitud diagnóstica), encuentra
que el 57% de ellos son generales o multipropósito, el 25% se orientan
a diseños experimentales y el 18% se dedican a otros diseños. Asimismo,
señala algunas dificultades observadas en la construcción y evaluación
formal de los instrumentos: selección de ítems, consistencia interna y
externa, validez en sus diferentes formas, contenido, constructo, etc. No
profundizaremos aquí en este asunto, pero sí mencionaremos algunos

aspectos importantes.
En primer lugar, el modo de seleccionar los ítems que se van a incluir en
un instrumento es frecuentemente objeto de discusión y controversia, y de
manera particular si debe usarse un método formal de generación de ítems
(al estilo psicométrico) o usar criterios racionales o intuitivos (al modo de
los índices clinimétricos). Ciertamente, hay características metodológicas
cuyo impacto sobre la validez es bien conocido, porque disponemos de
evidencias empíricas al respecto y, por tanto, deben ser incorporadas (p. ej.,
la ausencia de ocultación de la secuencia de aleatorización o el cegamiento
en un ECA). Hay otras características metodológicas sobre cuyo impacto
aún no tenemos evidencias sólidas, pero la racionalidad indica que así es, y
probablemente también deban incluirse. En cualquier caso, este es un apar-
tado en continuo movimiento por los progresos en el diseño, conducción,
reservados.
análisis y comunicación de la evidencia clínica, y hay que tener siempre

presente que la validez de un instrumento es siempre contextual (del
conocimiento existente y de la función del instrumento).
En segundo lugar, durante un tiempo pareció interesante el desarrollo
de scores o puntuaciones que expresaran numéricamente la validez del
estudio; así adquirieron relevancia algunas escalas, como la de Jadad para
ECA (12) o la Newcastle-Otawa Scale (NOS) (13) para estudios de cohortes
o estudios de casos y controles, en parte por influencias psicométricas y
en parte por el atractivo que tenía poder incorporar la validez del estudio
expresada en un número, como elemento de ponderación de ese estudio,
a la hora de calcular un estimador global en el contexto de estudios de
síntesis (metaanálisis).
Sin embargo, estudios y reflexiones posteriores (14) mostraron que lo
realmente importante no son solo los dominios de valoración metodológica,
reflejados en los ítems, sino su relación con los desenlaces concretos, es
decir, el impacto de un dominio concreto sobre un desenlace determinado.
Por ejemplo, la importancia del cegamiento del paciente en un ECA será
menor si el desenlace es mortalidad que si el desenlace es la valoración
subjetiva de síntomas. En consecuencia, la calidad no puede predicarse
exclusivamente del diseño sin considerar los desenlaces específicos. Por
ello, actualmente los scores son formalmente desaconsejados y se proponen
reflexiones duales: juicios sobre cada uno de los dominios metodológica-
mente importantes y juicios sobre sus consecuencias o el riesgo de sesgo que
pueden producir en estimación del efecto para cada desenlace (trataremos
esto en los capítulos 4, 5 y 11).
Es de destacar la ausencia, en la citada revisión, de la mayoría de los
instrumentos usados para la enseñanza de las habilidades de lectura crítica,
como los CASPe, GATE, PICO-RAMbo y otros muchos accesibles en la
mayoría de las webs docentes de medicina basada en la evidencia. Sin
duda, ello se debe a los restrictivos criterios de inclusión, pero también a
que estos instrumentos constituyen un subgrupo especial en dos sentidos.
Por una parte, la finalidad de estos instrumentos es esencialmente docente
y en el contexto de práctica basada en la evidencia, mientras que los primeros
son instrumentos de investigación-desarrollo, y su contexto, el de realización
de RS o evaluación de cuerpo de evidencia para el caso de las GPC. Esta
diferente finalidad debe ser considerada a efectos de validez formal de los
instrumentos.
Por otra parte, los instrumentos docentes incluyen la validez, los resulta-
dos (estimadores y pertinencia) y también un grupo de ítems sobre la apli-
cabilidad de los resultados, aunque es obvio que unas breves preguntas en
modo alguno pueden representar todo el universo de factores que influyen
en una decisión clínica real. Aprender a decidir es un asunto más amplio
que la lectura clínica o que la valoración de la calidad de la evidencia, y
precisa otras habilidades adicionales.
reservados.
En nuestro caso, y durante todos los ejercicios del libro, usaremos los
instrumentos CASPe, que describimos sucintamente y que pueden des-
cargarse de http://redcaspe.org/drupal/?q=node/29.
Se trata de un instrumento (diseño-específicos) organizado en tres sec-
ciones sucesivas (validez, resultados y aplicabilidad), diseñado para ser
usado asociado a un escenario de decisión (real o docente) y que requiere
una sesión de formación metodológica previa. El formato del instrumento
es de listado de preguntas (10 u 11 preguntas), cada una de ellas con tres
posibles respuestas (Sí, No se puede saber y No). En realidad, lo relevante
es que incluye una pequeña guía de uso en forma de pistas para abordar
cada una de las preguntas y conducir el debate grupal.
CONFRONTANDO INTERPRETACIONES, DELIBERANDO

Al comienzo del capítulo señalábamos la elección por Platón del «diá-
logo» como vehículo de confrontación de interpretaciones y, en efecto, la
discusión sobre las posibles interpretaciones de la lectura es absolutamente
esencial tanto en procedimientos de investigación de síntesis como en la
aplicación a la práctica, y aún más en el aprendizaje de la lectura crítica.
Desde el punto de vista de la investigación, el proceso la lectura puede
verse como un modelo en el que el texto (input) es leído con instrumentos
adecuados y de forma explícita y preestablecida (procedimiento), e inter-
pretado por el lector (user) de acuerdo con sus conocimientos y posiciones
previas. El texto es obviamente idéntico, pero incluso con criterios de
lectura preestablecidos para cualquier eventualidad es posible observar
variabilidad atribuible al lector; esa variabilidad debe ser reducida me-
diante discusión, eventual acuerdo, cambios en el procedimiento o con
un nuevo observador. Por ello se usan varios lectores-investigadores en la
investigación de síntesis.
En cuanto al aprendizaje, la discusión y el debate son particularmente
importantes, porque el auténtico aprendizaje no es solo un fenómeno
individual, sino que es también, en su esencia, un fenómeno social, en

la medida en que el proceso cognitivo se conforma y consolida mediante la
deliberación y discusión abierta. Por ello, compartir las interpretaciones
es crucial tanto para el desarrollo de la habilidad de lectura crítica (en
el seno de diversas estrategias docentes) como para el mantenimiento en el
tiempo de esa pericia en clubes de lectura o acciones similares.
Bibliografía
1. Rayner K, Reichle ED. Models of the Reading Process. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci.
2010;1(6):787-799.
2. Lectura crítica en 2013 [visitado el 01/10/2014]. Disponible en: http://www.icfes.gov.
co/index.php?option=com_content&view=article&id=63&Itemid=210&q=lectura%20
critica.
reservados.
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Conduct, Reporting, Editing, and Publication of Scholarly Work in Medical Journals
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Cómo citar este capítulo:

Cabello JB, Emparanza JI. Lectura crítica para la práctica clínica basada en la evidencia. En: Ca-
bello Juan B, editor. Lectura crítica de la evidencia clínica. Barcelona: Elsevier; 2015. p. 7-20.
reservados.

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