Hospital General de México

Cirugía general

Metaanálisis:

El tratamiento del hemotórax oculto en adultos con

traumatismo torácico: una revisión sistemática y un
metanálisis

García Trejo Diana Adixa

28 de Julio de 2021
 El tratamiento del hemotórax oculto en adultos con traumatismo torácico: una revisión
sistemática y un metanálisis

El hemotórax, la acumulación de sangre dentro de la cavidad torácica, puede ocurrir después de un

trauma torácico tanto contuso como penetrante. Los pacientes que desarrollan un hemotórax traumático
corren el riesgo de sufrir complicaciones inmediatas y tardías que van desde insuficiencia respiratoria
hasta hemotórax retenido y empiema que requiere drenaje quirúrgico.

Criterios de elegibilidad: Definición: Hemotórax oculto como aquel que no se detecta en la radiografía en
decúbito supino, pero se detecta en una tomografía computarizada. Población: Se incluyeron estudios que
evaluaban a pacientes adultos (15 años o más) con traumatismo penetrante o cerrado que tenían un
hemotórax oculto. Intervención: La intervención de interés fueron los pacientes con un hemotórax oculto
que fueron manejados de manera expectante (EM), lo que significa que no se insertó un TT (tubo torácico)
en la evaluación clínica inicial.Comparación: El grupo de comparación fue el de pacientes con hemotórax
oculto que fueron tratados con TT en la evaluación clínica inicial. Resultado:El resultado primario de
interés fue el fracaso de la ME que requirió la inserción de TT. Los resultados secundarios de interés
incluyeron predictores de inserción de TT inicial, predictores de EM fallida y morbilidad y mortalidad en
ambos grupos.

Se incluyeron 6 estudios estos fueron un estudio de cohortes prospectivo (16,7%) y cinco cohortes
retrospectivas (83,3%) publicados entre 2005 y 2018.

Cada uno de los seis estudios incluidos informó una tasa de fracaso de la ME. Estas tasas oscilaron entre
el 11,11% y el 29,9%. Del total de 802 pacientes tratados de forma expectante, 212 fracasaron en el
tratamiento conservador y se sometieron a la inserción tardía de un TT con una tasa de fracaso
combinada estimada en 23,1% (IC del 95%, 17,1% -29,1%) utilizando un modelo de efectos aleatorios
ponderados. Cuatro estudios informaron las razones del fracaso de la ME con progresión del hemotórax
en el 73,5% (36 de 49 pacientes) de los pacientes, empeoramiento del estado respiratorio en el 18,4% (9
de 49 pacientes) y progresión del neumotórax en el 8,1% (4 de 49 pacientes). De los 212 pacientes que
fracasaron en la EM, 163 (76,9%) no tenían una razón informada para el fracaso.

Predictores de inserción TT

Tres estudios informaron el tamaño del hemotórax en los grupos TT y EM y se incluyeron en el

metanálisis. Los pacientes con un hemotórax grande (según lo definido por los autores como una franja
laminar> 1,5 cm o> 300 ml) parecían tener más probabilidades de tener una inserción de TT inicial.

Tres estudios informaron la presencia de neumotórax concomitante en los grupos TT y EM. Los pacientes
con neumotórax concomitante tenían más probabilidades de tener una inserción de TT inicial. Tres
estudios informaron ISS en los grupos TT y EM. Los pacientes con ISS más altos parecían tener más
probabilidades de someterse a una inserción de TT, pero este hallazgo no fue estadísticamente
significativo.

Morbilidad y mortalidad

La morbilidad y la mortalidad se informaron de manera inconsistente en los estudios examinados. Los

datos a nivel de paciente informados con mayor frecuencia fueron la neumonía, el empiema y las tasas de
mortalidad. El metanálisis sólo se realizó para la mortalidad sin que se observaran diferencias
significativas entre los pacientes tratados con TT en comparación con EM. Se notificaron 36 empiemas en
un total de 601 pacientes sometidos a TT (5,99%) y ninguno en el grupo ME. Ningún estudio informó las
tasas de hemotórax retenido.
DISCUSIÓN

Los pacientes con hemotórax traumático suelen presentar una de dos formas. El primer grupo de
pacientes suele ser hemodinámicamente inestable con lesiones contusas penetrantes o de alta velocidad
en el tórax y neumotórax o hemotórax grandes asociados. Estos pacientes deben someterse a una
inserción de TT inmediata. El segundo grupo de pacientes son aquellos que sufren una lesión traumática
predominantemente cerrada y se someten a imágenes transversales debido a su estabilidad clínica. Es en
este segundo grupo de pacientes con hemotórax visualizados en una tomografía computarizada
(denominado hemotórax oculto) que se intentan abordar los resultados de este estudio.

Se incluyeron seis estudios en los que participaron 1405 pacientes. La mayoría de los pacientes sufrieron
lesiones contusas (94,7% en conjunto). De estos, 601 (42,77%) se gestionaron con TT inicial. De los 802
(57,22%) que no recibieron una TT inmediata, 212 fracasaron en el tratamiento observacional y se
sometieron a la inserción de una TT diferida. Utilizando un modelo de efectos aleatorios, se estimó una
tasa de fracaso del 23,1% (IC del 95%, 17,1% -29,1%). Esto sugiere que una porción significativa de
pacientes con hemotórax ocultos por lesiones traumáticas contusas pueden observarse con seguridad.

De los 601 pacientes que recibieron TT por adelantado, estos pacientes tenían más probabilidades de
tener neumotórax concomitante, ISS más altos y hemotórax más grandes. En el metanálisis, solo el
neumotórax concomitante tuvo una asociación significativa con la inserción inicial de TT. En situaciones en
las que existe compromiso respiratorio debido a la sospecha de hemotórax o neumotórax que puede
mejorar mediante el drenaje del espacio pleural, la inserción inicial del tubo es una opción de manejo
adecuada.

De los 212 pacientes que fracasaron en la EM y se sometieron a un retraso en la inserción del tubo, la
necesidad de ventilación mecánica (OR, 2,46; IC del 95%, 1,04–5,84; p = 0,04) y la presencia de un
hemotórax grande (OR, 3,02; IC del 95% , 1,84–4,94; p = <0,0001) fallo previsto. La progresión del
hemotórax fue la razón más comúnmente informada para el fracaso de la ME. Desafortunadamente, las
razones del fracaso no se informaron en el 76,9% de los pacientes. Numerosos estudios, incluidos
ensayos controlados aleatorios y revisiones sistemáticas, han intentado determinar si la ventilación
mecánica empeora o no el neumotórax y pone a los pacientes en riesgo de neumotórax a tensión.

Existe un consenso generalizado de que los pacientes con neumotórax oculto sometidos a ventilación
mecánica pueden ser observados de forma segura aunque hasta un 20% de estos pacientes necesitarán
un TT. No es posible determinar si los pacientes agrupados en este estudio que necesitaban ventilación
mecánica se sometieron a una inserción retardada de TT de forma profiláctica, o si esto se debió a un
empeoramiento del estado clínico. Uno de nuestros estudios incluidos analizó prospectivamente a
pacientes con hemoneumotórax ocultos sometidos a ventilación mecánica. Observaron que, de los 56
pacientes tratados inicialmente con EM, 15 (26,78%) requirieron la inserción de un TT debido al
empeoramiento del estado respiratorio o al hemoneumotórax agrandado.

La presencia de un hemotórax grande (uno mayor de 300 ml o una franja laminar de 1,5 cm) se ha
informado previamente como una indicación apropiada para la inserción de TT. Además, se recomienda
someter a hemotórax retenidos de 300 ml o más intervención. La determinación del tamaño del hemotórax
se puede hacer de varias maneras, pero probablemente el enfoque más fácil en el contexto del trauma es
medir el mayor espesor del líquido pleural que se acumula en el canal pleural dependiente en la
tomografía computarizada. Se ha informado que un tamaño de 1,5 cm corresponde a aproximadamente
250 a 300 ml de líquido

Referencias: Gilbert, Richard W. MD, MSc; Fontebasso, Adam M. MD, PhD; Park, Lily BSc; Tran, Alexandre MD, MSc; Lampron, Jacinthe MD,
MPH The management of occult hemothorax in adults with thoracic trauma: A systematic review and meta-analysis, Journal of Trauma and Acute
Care Surgery: December 2020 - Volume 89 - Issue 6 - p 1225-1232 doi: 10.1097/TA.0000000000002936