Transcripción de ACCIDENTE DEL VUELO 120 DE TAME

Vuelo Quito - Tulcán - Cali

94 a bordo
Despegue 10:01 H.L.
Último contacto 10:23 H.L.
El piloto inicia ruta de holding
El avión colisiona 2 minutos más tarde en la Ladera "La Puerta" del Volcán
Cumbal

1. RESUMEN DEL ACCIDENTE

• Plan de vuelo inconsistente G675 (VOR Ipiales) - W5 (Radiofaro de Tulcán).
• Inobservancia de condiciones ambientales adversas
• Autorización del controlador para descenso a 14.000 pies a 230 kt.
• El piloto no cumplió con la ruta de holding establecida

2. FACTOR HUMANO
• El aeropuerto de Tulcán está rodeado de montañas.
• Es un aeropuerto con muchas dificultades para el aterrizaje
• Existía fuerte neblina, el techo de nubes estaba a 1600 pies sobre el terreno
• Visibilidad ocho mil metros.
• Precipitación en todos los cuadrantes.
3. FACTOR AMBIENTAL
Aeronave fabricada en 1967
64.000 horas de vuelo
Pasó las inspecciones tipo A, B (10 de enero de 2002) y C (24 de junio de
2000)
Contaba con un equipo GPWS de segunda generación
4. FACTOR MATERIAL
BOEING 727-100 VOLCÁN NEVADO EL CUMBAL (28/01/2002)
ACCIDENTE DEL VUELO 120 DE TAME
• Las decisiones fueron tomadas solamente por el instructor.
• Existió poca comunicación dentro de la cabina.
• No se aplicó CRM, el ambiente en cabina no permitía que se hagan
sugerencias en la toma de decisiones.

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LIVEWARE
6. MODELO DE GESTIÓN
La organización no contaba con un modelo de Gestión de Seguridad
Operacional
7. FALENCIAS EN EL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD
• No existía un departamento de CRM.
• La empresa contaba con políticas generales de CRM, las cuales no se
encontraban incluidas en el Manual de Operaciones de Vuelo.
• Tales políticas no se practicaban en forma continua como parte de la cultura
organizacional.

8. CONCLUSIONES
Tres factores
Poca fiscalización
Gestión de Seguridad reactiva
Bajos estándares de calidad
9. RECOMENDACIONES
Implementar un Modelo de Gestión de Seguridad Operacional
Equilibrio producción - seguridad
Capacitación en temas de seguridad
Culturizar al personal
GRACIAS