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1. INFORMACIÓN PRELIMINAR:
Consecuencias:
2. SECUECIA DE EVENTOS:
Falla de comunicación en el traspaso del turno. Los empleados del turno noche
no se enteraron del mantenimiento realizado en la bomba secundaria.
Permiso de trabajo mal controlado. Se perdieron los formularios en los cuales
se
informaba al personal del turno noche el mantenimiento que se estaba
realizando.
Capacitación inadecuada de la tripulación sobre procedimientos de
emergencia.
Durante el desastre, no hubo comunicación alguna a la tripulación. Para la
tripulación, la alerta fue haber escuchado la explosión/ haber visto el humo.
Confusión y pánico.
Capacitación inadecuada sobre comunicación entre plataformas.
Occidental Petroleum sabía que existía un riesgo grave de que las tuberías de
gas estallaran en caso de incendio. Se había recomendado a la gerencia la
aplicación de medidas de control de los riesgos. Occidental no actuó en base a
esta información.
Falta de aplicación del sistema de permiso de trabajo por parte de la gerencia
(Falla organizativa).
La gerencia no cumplió las directivas de capacitación.
El área de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de fuego.
Muchos
tripulantes que fueron a esta área fallecieron.
No se aplicó el sistema de permiso de trabajo. Si se hubiera aplicado el
sistema en la forma adecuada, la explosión inicial no se habría producido
jamás.
Comunicación inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada de
combustible a las tuberías de gas se desconectó recién una hora después.
Entrenamiento en emergencia inadecuado.
Capacitación inadecuada de la gerencia sobre liderazgo en una situación de
emergencia.
Capacitación en IPER.
6. FALLAS DE COMUNICACIÓN:
Falla de comunicación en el traspaso del turno. Los empleados del turno noche
no se enteraron del mantenimiento realizado en la bomba secundaria.
Durante el desastre, no hubo comunicación alguna a la tripulación. Para la
tripulación, la alerta fue haber escuchado la explosión/ haber visto el humo.
Confusión y pánico.
El área de alojamiento estaba en el trayecto directo de la bola de fuego.
Muchos tripulantes que fueron a esta área fallecieron.
Comunicación inadecuada con las plataformas cercanas. La entrada de
combustible a las tuberías de gas se desconectó recién una hora después.