Fisiología y valoración del crecimiento y la pubertad

M. Hernández Rodríguez
Catedrático de Pediatría. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Madrid y de la
Universidad de San Pablo-CEU

Resumen El análisis del crecimiento y su adecuada valoración constituyen uno de los núcleos básicos de
la pediatría, tanto en la vertiente de investigación básica como de actividad clínica. En este
trabajo se revisan, desde una perspectiva clínica, los aspectos fundamentales del patrón de
crecimiento, los principales factores reguladores y el esquema para valorar tanto el crecimiento
en sentido estricto, a través de la antropometría, como el proceso de desarrollo o maduración,
mediante los dos métodos utilizados habitualmente en la clínica: la maduración ósea y la
maduración sexual así como las principales técnicas de estimación de la talla adulta.
Palabras clave Crecimiento; Pubertad; Maduración ósea; Maduración sexual; Estimación de la talla adulta.

PHYSIOLOGY AND ASSESSMENT OF GROWTH AND PUBERTY

Abstract The study and evaluation of growth is one of the most fundamental concepts in pediatrics, not
only in research, but also in the clinic. This manuscript will review, from a clinical point of view,
the basic aspects of the human pattern of growth and the main growth factors involved in its
regulation, as well as how to evaluate growth in the strictest sense of the word through methods
of anthropometry. Evaluation of the process of development and maturation by using the two
methods most commonly used in the clinic, analysis of bone maturation and sexual maturation,
as well as the principal techniques for the estimation of adult height, will also be revised.
Key words Growth; Puberty; Bone maturation; Sexual maturation; Prediction of adult height.

Pediatr Integral 2007;XI(6):471-484.

INTRODUCCIÓN EL PATRÓN DE CRECIMIENTO ambos, a la edad de 7 años, se observa

El crecimiento es un fenómeno bio-
lógico complejo a través del cual los se-
res vivos, al mismo tiempo que incrementan
su masa, maduran morfológicamente y
adquieren progresivamente su plena ca-
pacidad funcional.
Se trata de un proceso determinado
genéticamente y modulado por un con-
junto de factores extragenéticos, hasta el
punto de que el ritmo madurativo y el ta-
maño y forma finales del organismo son
el resultado de una interacción compleja
y continuada entre genes y ambiente, que
se inicia en la vida intrauterina y se man-
tiene a lo largo de toda la infancia.
La forma en que interactúan y se inte-
rrelacionan estos factores define el patrón
de crecimiento, que ha sufrido cambios
adaptativos importantes a lo largo de la evo-
lución filogenética y dentro de una misma
especie durante el desarrollo ontogénico.
HUMANO
El patrón de crecimiento humano,
igual que el del resto de los primates, es
un modelo bifásico con dos fases de cre-
cimiento rápido, en una etapa perinatal
y otra en la pubertad, separadas por otra
de crecimiento más lento y estable que
se extiende desde el final del segundo
año hasta el comienzo de la pubertad.
Morfología de la curva del crecimiento
La curva que representa el crecimiento
en la especie humana tiene una forma ca-
racterizada por dos períodos de creci-
miento rápido, con sus fases de acelera-
ción y desaceleración, separados por
un período de crecimiento estable. El pri-
mero de estos ciclos de crecimiento ace-
lerado corresponde al período fetal y los
primeros meses de vida extrauterina y el
segundo al estirón de la pubertad. Entre
un incremento ligero de la velocidad, que
afecta preferentemente a los miembros
y coincide con la adrenarquia (Fig. 1).
Este perfil es característico de los pri-
mates y difiere del de los restantes ma-
míferos. Está presente ya en las especies
de menor tamaño, pero se asemeja más
a la curva humana en los antropoides más
evolucionados como el chimpancé, en
el cual el intervalo entre el nacimiento y la
pubertad es de 7 a 8 años y el estirón pu-
beral muestra ya el característico dimor-
fismo sexual, con un brote de crecimien-
to más precoz y menos intenso en las hem-
bras y más tardío y amplio en los machos.
Modelos matemáticos para
representar la curva de crecimiento
Se han hecho múltiples intentos para
encontrar curvas o funciones matemáti-
cas que se ajusten y representen los da- 471
 sexto y el duodécimo mes; si no se ha pro-
FIGURA 1. y ducido al final del primer año es sugesti-

D
Talla

TA
Representación vo de deficiencia o secreción insuficiente
definitiva

ER
gráfica del

B
de GH, que a partir de este momento es

crecimiento en la
especie humana.
Curva de
distancia y sus
dos primeras
NACIMIENTO
derivadas: curva
de velocidad y Embrión
curva de
aceleración. Feto
Son evidentes 0 ADRENARQUIA
los dos períodos dy
de crecimiento dt
rápido y ligera
aceleración de la
adrenarquia.
(Adaptada de
Sempé et al.) 0 intentan ajustar el crecimiento a una o va-
d2y
dt2
+
0 observan en la curva de crecimiento, co-
42º día
– mo por ejemplo la inflexión que se pro-
tos del crecimiento de la talla y de otras
variables antropométricas. El objetivo fun-
damental es extraer la máxima informa-
ción posible de las distintas medidas, ana-
lizar algunos hechos importantes, como el
brote de crecimiento puberal, o investigar
el efecto de algunas circunstancias (en-
fermedades, malnutrición, tratamientos far-
macológicos) sobre el crecimiento; ya que,
éstos sólo tienen validez cuando se com-
paran con la curva teórica del sujeto.
El problema está en que el patrón de
crecimiento es tan complejo que es difícil
encontrar una función relativamente sim-
ple, con pocas constantes, que permita
interpretar con un criterio biológico los da-
tos antropométricos. En muchas ocasio-
nes, éstos no se ajustan a la curva o és-
ta contiene tal cantidad de parámetros o
constantes que resulta imposible inter-
pretarla desde una perspectiva fisiológi-
ca o clínica.
En 1989, Karlberg propuso un nue-
vo modelo, el modelo ICP (infancy, child-
hood, puberty), que intenta obviar estas
limitaciones. En él se considera que la cur-
va de crecimiento en su conjunto repre-
senta el efecto aditivo de varias fases bio-
lógicas y puede descomponerse en tres
472 componentes: un componente fetal y de
PU
CURVA DE
TALLA ALCANZADA
t y depende del efecto aditivo de la hor-
CURVA DE
VELOCIDAD
t Igual que los restantes métodos que
PUBERTAD
CURVA DE
ACELERACIÓN
t con precisión todos los accidentes que se
la primera infancia, un componente pre-
puberal o de la segunda infancia y el com-
ponente puberal (Figs. 2 y 3).
El componente fetal y de la primera
infancia se inicia en la segunda mitad de
la gestación y se extiende hasta la edad
de tres años. Está representado por una
función exponencial:
y = a + b (1-esp[-ct])
y regulado fundamentalmente por el
flujo de sustratos energéticos y nutrientes
esenciales. No es dependiente de GH y
los factores hormonales que intervienen
en su regulación son la insulina y los fac-
tores titulares de crecimiento (IGF-I, IGF-
II, EGF, NGF, etc.).
El componente de la segunda infan-
cia o prepuberal se inicia hacia el final del
primer año y se extiende hasta que ter-
mina el período de crecimiento. El mode-
lo matemático para este componente es
una función polinomial de segundo gra-
do:
y = a + bt + ct2
Hasta los tres años, el crecimiento es
producto de la combinación de estos dos
componentes y la iniciación de este se-
gundo componente se expresa por un in-
cremento de la velocidad de crecimien-
to que se observa habitualmente entre el
ya el factor fundamental en la regulación
del crecimiento.
El componente final, correspondiente
a la pubertad, se ajusta a una función lo-
gística:
y = a (1 + esp [-b (t-tν)])
mona de crecimiento y los esteroides se-
xuales que, además de una acción ana-
bólica directa, tienen un efecto modula-
dor sobre la secreción de hormona de cre-
cimiento.
rias funciones matemáticas, éste es dis-
cutible, ya que es prácticamente imposi-
ble que ninguno de ellos pueda expresar
duce en las últimas semanas de la ges-
tación, el proceso de canalización de los
primeros meses de vida o el brote de cre-
cimiento de la adrenarquia. Esto sólo pue-
de lograrse con fórmulas extraordinaria-
mente complejas, que tienen que intro-
ducir un número elevado de parámetros
o exigen el conocimiento previo de datos
como el momento del pico de crecimien-
to máximo o la altura máxima alcanzable.
La aportación más importante del mo-
delo de Karlberg es que correlaciona las
características y morfología de la curva
con los procesos que se están produ-
ciendo y los factores de crecimiento que
actúan en los distintos períodos y teóri-
camente permite detectar precozmente la
alteración de uno de estos factores a tra-
vés de la ausencia o retraso del compo-
nente de la curva dependiente de él.
CRECIMIENTO EN LOS DISTINTOS
PERÍODOS DE LA INFANCIA
Durante la primera infancia el ritmo
de crecimiento en longitud, aunque se
va desacelerando, es elevado y se acom-
paña de un proceso de remodelación
estructural importante; durante el perío-
do preescolar y el escolar, la velocidad
es más lenta y constante y en la puber-
tad nuevamente se acelera y se alcan-
za el dimorfismo sexual.
 Aunque el crecimiento es un proceso
continuo, que se inicia con la reacción de 200 FIGURA 2.
fecundación en el óvulo y termina al final 190 Modelo de
(1+2+3) los tres
de la adolescencia, el ritmo o velocidad 180
componentes:
varía a lo largo de la infancia y, dentro de 170 Infancy.
cada período, no afecta por igual a ca- 160 (1+2) Childhood.
da órgano, lo que origina los distintos ti- DO Puberty (ICP).
150
NA
pos o patrones de crecimiento. 140 MBI Curva de altura
alcanzada
Por otra parte, las modificaciones bio- 130 CO
O (J. Karlberg)
químicas responsables de los cambios 120 ENT
madurativos no marchan paralelamente a I MI Hormonas sexuales

los incrementos de masa, hasta el punto
de que se puede hablar de períodos en
los que predomina el aumento volumétri-
co y otros preferentemente madurativos.
Teniendo en cuenta todos estos he-
chos fisiológicos, después del nacimien-
to se pueden diferenciar tres períodos: el
período de crecimiento acelerado de la
primera infancia, el período de crecimiento
estable de la edad preescolar y el esco-
lar y el período de aceleración del creci-
miento de la pubertad.
Primera infancia
Comprende los dos primeros años de
la vida extrauterina. Se trata de un perío-
do de crecimiento rápido, que se va de-
sacelerando desde el nacimiento, una vez
que se supera el período de crecimiento
de recuperación compensador de la res-
tricción de las últimas semanas de vida
intrauterina.
Durante este período, se producen
cambios importantes, entre ellos la susti-
tución del mecanismo de regulación pa-
racrino-autocrino del período fetal por la
regulación endocrina, en la cual la hor-
mona de crecimiento hipofisaria pasa a
ocupar un papel destacado a partir del
sexto mes. Al mismo tiempo, el patrón de
crecimiento que estaba condicionado por
el fenotipo materno se sitúa definitivamente
en el canal correspondiente al genotipo
del niño; por lo que, al contrario de lo que
sucede posteriormente, en esta edad es
frecuente que en las curvas de distancia
se crucen las líneas percentilares en sen-
tido ascendente (catch up) en los hijos de
madres bajas y en sentido descendente
(lagging down) en los de madres de gran
tamaño. Según datos de Smith estos cam-
bios de la senda de crecimiento finalizan
habitualmente entre los 14 y 18 meses.
Además del peso y de la talla otros
parámetros antropométricos sufren cam-
Talla (cm)
110 C
C RE
100
90
80
1ª INFANCIA
70
Hormona de crecimiento (GH)
60
50 Factores de
PREPUBERAL (2)
40 crec. fetales
30
PUBERTAD (3)
20
10
0
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1617 18 19 20
Edad (años)
bios importantes: hay un aumento notable
de la grasa corporal y una modificación
de las proporciones corporales con au-
mento progresivo del segmento inferior
debido al crecimiento rápido de los miem-
bros.
Período de crecimiento estable
Comprende el período preescolar y el
escolar y se extiende desde los tres años
hasta el comienzo del estirón puberal. Es
un período de crecimiento lento y unifor-
me. La talla aumenta aproximadamente
de 5 a 7 cm/año y sus incrementos tien-
den a disminuir ligeramente hasta alcan-
zar la mínima velocidad en el momento en
que se inicia el estirón puberal.
Hacia la edad de 7-8 años, el ritmo de
desaceleración disminuye y se observa
un aumento ligero y transitorio de la velo-
cidad (mid-childhood spurt). El peso si-
gue también un aumento lento y constan-
te pero, al contrario que la talla, tiende a
acelerarse progresivamente.
Pubertad
La pubertad se caracteriza por im-
portantes cambios somáticos y emocio-
nales, que coinciden con el proceso de
maduración sexual. Es un período en el
que coexisten un ritmo de crecimiento ele-
vado y fenómenos madurativos importan-
tes, que van a culminar con la consecu-
ción de la talla adulta, la expresión com-
pleta del dimorfismo sexual y el logro de
la capacidad reproductiva. El sustrato de
todos estos cambios es la modificación
del equilibrio hormonal que afecta, sobre
todo, al ritmo y volumen de secreción de
gonadotropinas y esteroides sexuales y
es responsable de los cambios morfo-
lógicos de las gónadas, de la aparición
progresiva de los caracteres sexuales
secundarios y de la adquisición de la fer-
tilidad.
El rasgo más característico del creci-
miento somático es el denominado esti-
rón puberal, que consiste en una acele-
ración brusca e intensa del crecimiento
en longitud, que se acompaña de un pro-
ceso de remodelación morfológica y del
crecimiento y maduración de las gónadas
y genitales.
El estirón puberal es un fenómeno fi-
logenéticamente reciente que sólo se ma-
nifiesta con claridad en los primates, y es
muy difícil de expresar matemáticamen-
te. En la representación gráfica, aparece
como una aceleración que sigue a la fa-
se de crecimiento más lento de la etapa 473

FIGURA 3.
Modelo de
los tres
componentes:
Infancy.
Childhood.
Puberty (ICP).
Velocidad de crecimiento (cm/año)
Curva de
velocidad
(J. Karlberg)
prepuberal. La curva es ligeramente asi-
métrica y muestra una rama ascendente
que se inicia en el momento en el que la
velocidad de crecimiento es mínima; al-
canza su máximo, por término medio, a
los 12 años en las niñas y a los 14 años
en los niños, y desciende rápidamente a
partir de este momento.
En el estirón participan prácticamen-
te todas las estructuras corporales, pero
lo hacen de manera desigual, y afecta más
a la longitud del tronco que a los miem-
bros. Por eso, cuando se interrumpe o
acorta el período de crecimiento prepu-
beral, como sucede en los casos de pu-
bertad precoz, el segmento inferior es pro-
porcionalmente corto en relación con la
talla total. Por el contrario, en las situa-
ciones de pubertad retrasada o infantilis-
mo es muy frecuente, además de la talla
alta, el hábito eunucoide.
Junto a las modificaciones en el ta-
maño y las relaciones segmentarias, se
producen en este período cambios ma-
durativos importantes que afectan a la
composición del organismo y sobre todo
a la estructura, morfología y función de las
gónadas, que se van a expresar por la
aparición de los caracteres sexuales se-
cundarios cuya evaluación, a través de
474 una serie de etapas definidas por Tanner
50
45
40
35
30
25
20
Curva combinada de
15 velocidad de crecimiento
10
5 PREPUB
ERAL
1ª INFANCIA PUBERTAD
0 tes: factores determinantes, realizadores,
-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112 13 14 1516 17 18
Edad (años)
en 1962, constituye la base para la valo-
ración del niño durante esta etapa.
La secuencia de los hitos más impor-
tantes del desarrollo puberal en niños y
niñas se representa en el diagrama de
la fig. 4.
FACTORES QUE CONDICIONAN Y
REGULAN EL CRECIMIENTO
El crecimiento está determinado ge-
néticamente, a través de un mecanismo
poligénico, y es modulado por un con-
junto de factores extragenéticos que por
su mecanismo de acción se pueden cla-
sificar en los siguientes grupos: factores
permisivos o condicionantes, factores
reguladores y factores realizadores u ór-
ganos efectores.
Como señalábamos al comienzo, el
crecimiento está determinado genética-
mente y los factores ambientales lo que
hacen es facilitar u obstaculizar la reali-
zación del patrón genético. La importan-
cia relativa de la dotación genética y los
factores ambientales varían en los distin-
tos períodos y para los diferentes rasgos
o parámetros antropométricos: talla, pe-
so, proporciones segmentarias, madura-
ción sexual, etc. En condiciones ambien-
tales favorables, la curva de crecimiento
refleja la potencialidad genética; cuando
se produce una situación adversa, por
ejemplo, malnutrición, ésta repercute des-
favorablemente sobre el crecimiento pe-
ro la intensidad de la respuesta varía de
unos individuos a otros. Esta variabili-
dad depende del momento en que ocu-
rra, de su duración, de las condiciones
ambientales y de un fenómeno incomple-
tamente conocido, la ecosensibilidad o
capacidad de respuesta individual a los
estímulos externos, que está ligado, al me-
nos en parte, al sexo, al grado de hetero-
cigosis y, en definitiva, a la mayor o me-
nor estabilidad del genoma.
Teniendo en cuenta la función que
cumplen en la dinámica del crecimiento,
todos los factores intrínsecos y extrínse-
cos que intervienen en él pueden incluir-
se en uno de los cuatro grupos siguien-
permisivos y reguladores (Fig. 5).
Factores determinantes o genéticos
Su importancia es decisiva, ya que
condicionan, no sólo la talla y morfología
finales del individuo, sino el ritmo o ve-
locidad de crecimiento en las distintas
edades. Constituyen la base o sustrato
fundamental sobre el que va a actuar la
amplia gama de factores permisivos y re-
guladores.
El control genético del crecimiento se
hace a través de un mecanismo poligéni-
co, y dentro de él los distintos genes mues-
tran su máxima actividad en distintos pe-
ríodos de la vida prenatal y la postnatal.
Además de un amplio apoyo experi-
mental, en la especie humana prueban
este hecho las diferencias raciales, las
semejanzas entre poblaciones de un mis-
mo grupo étnico y, sobre todo, la con-
cordancia en gemelos monocigóticos.
Tomando como ejemplo la talla adulta de
los varones normales, en la población ge-
neral la amplitud de la variación, repre-
sentada por 2 desviaciones estándar so-
bre la media, es de 25 cm; entre los her-
manos es de 16 cm y en gemelos ho-
mocigóticos, educados y criados en el
mismo ambiente, solamente es de 1,6
cm. En estos últimos, el coeficiente de
correlación, que al nacimiento es sola-
mente de 0,58, debido a las influencias
del medio intrauterino, se eleva a 0,94
a los cuatros años.
 La regulación genética de la veloci-
dad de maduración o tempo de creci- FIGURA 4.
Punto máximo
miento es aún más precisa pero el gru- del aumento Diagrama de
de la fuerza Tanner para
po de genes implicados es independien-
representar la
te del que controla la talla y morfología Estirón secuencia de los
adulta. Estudiando un indicador sensible 10,5-16 13,5-17,5 principales
y bien definido como es la edad de la me- cambios
Pene
narquia en gemelas mono y dizigóticas de 10,5-14,5 12,5-16,5 puberales en los
varones (parte
un mismo nivel social, se ha comprobado Testículo superior de
que la diferencia es de dos y doce meses 9,5-13,5 13,5-17 la fig.) y en
respectivamente. Esto demuestra que Tasa de crecimiento 2 3 4 5 las niñas
es un rasgo controlado genéticamente, al (parte inferior).
Vello púbico 2 3 4 5 Las cifras
igual que la maduración ósea, la erupción
representan los
dentaria y otros índices madurativos.
0 9 10 11 12 13 14 15 16 17 límites de edad
Un fenómeno estrechamente ligado a entre los cuales
la determinación genética es el denomi- Edad (años)
se producen las
nado por Waddyngton canalización, que manifestaciones
consiste en la capacidad del organismo indicadas
en crecimiento para encontrar su propia
senda o canal de desarrollo cuando una
acción externa desfavorable, desnutrición
Estirón 9,5-14,5
o enfermedad, le aparta transitoriamente
de ella. Para explicar este fenómeno, se
supone que cada niño tiene su propia tra- Menarquia
10,5-14,5
yectoria, que cumplirá si se le propor-
cionan la energía necesaria y las condi- Mama 2 3 4 5
ciones ambientales adecuadas para lle- 8-13 13-18

varla a cabo. Después de sufrir una des- Vello púbico 2 3 4 5

viación, si cesan las circunstancias que
la originaron, se inicia un proceso deno-
minado por Prader, Tanner y von Harnack
crecimiento de recuperación (catch up),
durante el cual la velocidad de crecimiento
es de tres a cuatro veces superior a la me-
dia correspondiente para esa edad. Cuan-
do se logra alcanzar la curva o canal ori-
ginal, el ritmo se frena de nuevo y se adap-
ta a la trayectoria inicial.
La posibilidad de que el organismo
sea capaz de compensar completamen-
te la desviación depende de la duración
y el momento en que se produce la alte-
ración. Cuanto más precoz y más prolon-
gada es la desnutrición o la enfermedad,
más difícil será la recuperación comple-
ta. Esto explicaría la gravedad de los es-
tados carenciales en los primeros me-
ses de vida, y sobre todo durante la vida
intrauterina, en la cual el ritmo de creci-
miento es extraordinariamente acelerado.
Aunque el mecanismo de este fenó-
meno se conoce mal, se supone que exis-
te un “sensor de tamaño” o sistema de con-
trol central que adapta en todo momento
el ritmo de crecimiento para que la talla se
ajuste a la prevista genéticamente; cuan-
0 9 10 11 12
Edad (años)
do se produce un desajuste, éste es com-
pensado al suprimir la causa y lleva la ta-
lla al nivel adecuado. Si la alteración es
muy intensa o precoz, se modifica el me-
canismo regulador y se produce un rea-
juste del tamaño ideal a un nivel más ba-
jo; en estos casos, el crecimiento de re-
cuperación, o catch-up, es incompleto y
la talla definitiva inferior a la talla determi-
nada genéticamente. El papel de las dis-
tintas hormonas y factores de crecimiento
en este proceso de aceleración compen-
sadora del crecimiento no está aclarado
pero en algunos estudios experimentales
y en el curso de la rehabilitación nutricio-
nal en niños malnutridos se ha observado
un aumento de la frecuencia de los pulsos
o episodios secretores de GH y una ele-
vación de los niveles de IGF-I en suero.
Factores permisivos
Son un conjunto de factores que ha-
cen posible la realización del proyecto
13 14 15 16 17
de crecimiento determinado genética-
mente. Entre ellos destaca por su impor-
tancia el aporte de oxígeno y nutrientes
y la normalidad de todas las estructuras
que intervienen en el proceso de diges-
tión-absorción y metabolismo, así como
la acción de diversos factores exógenos
cuya capacidad para modificar el patrón
de crecimiento ha sido demostrada en
numerosos estudios clínicos y experi-
mentales. Además de la nutrición, son im-
portantes: el status socio-económico, el
número de hijos, los estímulos afectivos
y el desequilibrio ecológico que supone
la sustitución del ambiente natural por un
medio, parcial o totalmente, domestica-
do o industrializado.
Nutrición
La influencia de la nutrición ha sido
ampliamente estudiada y hay dos tipos de
observaciones que prueban de manera
indiscutible la relación entre nutrición y 475

FIGURA 5. FACTORES
Representación PERMISIVOS
esquemática de
los factores que
condicionan y
regulan el
crecimiento FACTORES FACTORES
(M. Hernández) DETERMINANTES REALIZADORES
FACTORES
REGULADORES
crecimiento: la diferencia de peso y talla
entre grupos étnicos muy próximos pero
con hábitos alimentarios diferentes y la in-
fluencia de períodos de hambre o dietas
inadecuadas sobre la tendencia secular
y el patrón de crecimiento individual.
La nutrición actúa sobre el crecimien-
to directamente aportando los sustratos
energéticos y elementos plásticos nece-
sarios para la síntesis y depósito de nue-
vos tejidos e indirectamente modulando la
secreción de GH e IGF-I e incluso la ex-
presión de los genes durante etapas sen-
sibles de la morfogénesis durante la eta-
pa prenatal.
En el ayuno y en la malnutrición cró-
nica se crea un estado de resistencia a la
acción de la hormona de crecimiento que
hace que disminuya la concentración de
IGF-I en plasma. Esto rompe el equilibrio
GH/IGF-I y provoca un aumento de la se-
creción de GH con aumento de la ampli-
tud y el número de los episodios secreto-
res. Aunque existen algunas lagunas en
el conocimiento del mecanismo a través
del cual se produce esta resistencia a la
GH, se sabe que, en las situaciones de
restricción calórica y/o dietas hipoprotei-
cas, hay una disminución del número de
receptores de alta afinidad para GH y ade-
más, una alteración post-receptor, que
consiste fundamentalmente en una alte-
ración de la expresión del gen de IGF-I,
que se pone de manifiesto por la dismi-
nución del ARNm.
La repercusión clínica de las altera-
ciones de la nutrición sobre el crecimien-
to es distinta en los países en vías de de-
sarrollo y en los países industrializados.
En los primeros, la malnutrición primaria
476 grave es habitual, y afecta a un porcen-
taje elevado de niños en períodos críticos
(etapa prenatal y primeros años de vida);
se asocia a infecciones y a otros factores
ambientales desfavorables y repercute
negativamente sobre la talla final.
En los países desarrollados, la mal-
nutrición proteico-energética grave prác-
ticamente no existe, el hipocrecimiento
nutricional es poco frecuente y se da ca-
si exclusivamente en el curso de proce-
sos malabsortivos, en grupos que siguen
dietas especiales: vegetarianos estrictos,
macrobióticos o regímenes inadecuados
para el tratamiento o prevención de la obe-
sidad u otras enfermedades metabólicas.
En estas situaciones, sin que exista un
cuadro de malnutrición clínicamente de-
tectable, se producen carencias en algu-
nos nutrientes esenciales como el mag-
nesio, cinc, azufre, fósforo o determina-
dos aminoácidos, que se manifiestan ex-
clusivamente por disminución de la velo-
cidad de crecimiento.
Factores psicosociales
Además de la nutrición, los factores
psicosociales tienen una marcada influencia
sobre el equilibrio afectivo, el desarrollo in-
telectual y el crecimiento somático. Sin em-
bargo, resulta muy difícil separar las con-
secuencias de la carencia afectiva de las
alteraciones dependientes de la malnu-
trición; ya que, la deprivación psicoso-
cial suele asociarse a carencias nutritivas,
infecciones crónicas o recidivantes, bajo
nivel cultural y, en general, al conjunto
de factores que inciden negativamente so-
bre la población infantil de los países en
desarrollo y, dentro de los países indus-
trializados, en las áreas marginadas de los
suburbios de las grandes ciudades.
A pesar de las dificultades para ais-
lar estos factores, hoy parece probado
que la deprivación social es capaz de ori-
ginar un hipocrecimiento, debido a un dé-
ficit transitorio de secreción de GH, que
se corrige espontáneamente cuando se
separa a los niños afectados del medio
familiar hostil. Es posible que situaciones
similares, aunque menos evidentes, sean
responsables, en parte, del incremento de
la ganancia pondoestatural de algunos ni-
ños, en el período escolar o en las vaca-
ciones, según que la influencia desfavo-
rable se encuentre en el medio familiar o
en la escuela.
Otros factores permisivos
Junto a la nutrición y los estímulos psi-
cosociales existe otro grupo de condicio-
nes ambientales que tiene una clara in-
fluencia sobre el crecimiento, entre ellas:
la urbanización, el clima, el tamaño de la
familia y el status económico-social.
Factores reguladores
Las hormonas más directamente im-
plicadas en la regulación del crecimiento
son: la hormona de crecimiento hipofisa-
ria (GH), las hormonas tiroideas, el corti-
sol, los andrógenos suprarrenales, la tes-
tosterona, los estrógenos, los metabolitos
activos de la vitamina D y la insulina.
La hormona de crecimiento hipofisa-
ria es el principal factor regulador del cre-
cimiento durante la vida extrauterina. For-
ma, junto con las somatomedinas o facto-
res de crecimiento similares a la insulina
(IGF I e IGF II) y sus proteínas transpor-
tadoras, un sistema complejo capaz de
adaptar en cada momento la velocidad de
crecimiento a la situación metabólica y a
las condiciones ambientales.
Además de efectos importantes so-
bre el metabolismo intermediario, actúa
directamente sobre el cartílago de creci-
miento facilitando la expresión del gen de
IGF-I que, a su vez, estimula la madura-
ción y multiplicación de los condrocitos
más diferenciados y la síntesis por éstos
de la matriz extracelular.
Las hormonas tiroideas, sobre todo la
T3, desempeñan un papel fundamental
en la maduración del sistema nervioso
central y sobre la síntesis y liberación de
GH. Sobre el cartílago de crecimiento es-
timulan la síntesis de enzimas relaciona-
das con la mineralización, pero, a dife-
rencia de la GH, no tienen ningún efecto
sobre la proliferación celular.
Los andrógenos, tanto los suprarre-
nales como los gonadales, ejercen una
acción muy importante en el proceso de
diferenciación y maduración sexual. En el
crecimiento en longitud intervienen, a tra-
vés de un mecanismo indirecto, incre-
mentando la secreción de hormona de
crecimiento hipofisaria en la pubertad y,
directamente, estimulando la proliferación
celular y la síntesis de la matriz extrace-
lular en el cartílago.
Los estrógenos tienen también un me-
canismo de acción doble; a nivel hipotá-
lamo-hipofisario, aumentan la secreción
de GH y en el cartílago estimulan la sín-
tesis de la matriz extracelular y su mine-
ralización. Por eso, a pequeñas dosis es-
timulan el crecimiento; mientras que, a do-
sis altas lo limitan, por su capacidad pa-
ra acelerar la calcificación del cartílago
de crecimiento y el cierre epifisario.
La insulina actúa sobre el metabolis-
mo celular facilitando la transferencia de
nutrientes al interior de la célula, compor-
tándose sobre el crecimiento más bien co-
mo un factor permisivo que como un fac-
tor regulador. Por eso, su acción es más
destacada durante la etapa prenatal en la
cual el crecimiento depende casi exclu-
sivamente del aporte de oxígeno, energía
y nutrientes esenciales, y de su transfe-
rencia a través de la placenta.
Los glucocorticoides, a dosis fisioló-
gicas, tienen una acción permisiva y si-
nérgica con otras hormonas y factores de
crecimiento; concretamente facilitan la se-
creción de GH. A dosis elevadas y man-
tenidas, como sucede en los tratamientos
crónicos, actúan desfavorablemente por
inhibir la secreción de hormona de cre-
cimiento en la hipófisis, y a nivel periféri-
co la síntesis de colágeno y otras ma-
cromoléculas de la matriz extracelular.
La parathormona y los metabolitos ac-
tivos de la vitamina D regulan la actividad
de los osteoblastos y la mineralización y,
a través de estos procesos, el crecimien-
to y maduración óseos.
Factores locales de crecimiento
La principal diferencia con las hor-
monas es que, en vez de ser sintetizados
exclusivamente por un tipo de células es-
pecializadas en un lugar alejado de aquel
en el que van a actuar, son producidos
por un gran número de tejidos y actúan
localmente, sobre las propias células que
los producen o sobre células próximas,
mediante un mecanismo intracrino, auto-
crino o paracrino.
La vía de acción común de todos es-
tos factores es la interacción con recepto-
res de la membrana celular; la unión con
el receptor provoca modificaciones físicas
en la propia membrana, que conllevan cam-
bios en la velocidad de transporte de de-
terminados iones (K+) y precursores me-
tabólicos (glucosa, aminoácidos, nucleó-
tidos), a los que siguen cambios bioquí-
micos en el interior de la célula. Según el
tipo de receptor, estos cambios pueden
provocar efectos catalíticos en el propio re-
ceptor, como en el caso de los que pose-
en actividad tirosina-quinasa, o afectan a
la síntesis de adenilciclasa, a las proteínas-
G, a la relación GMPc/AMPc, y a la con-
centración del calcio iónico o del fosfati-
dilinositol. Las modificaciones en la con-
centración intracelular de estas sustancias,
que se comportan como segundos men-
sajeros, activan proteín-quinasas citosóli-
cas y estimulan la síntesis de algunas en-
zimas, como la ornitín-decarboxilasa, que
son responsables, a su vez, de la sínte-
sis de poliaminas (putrescina, espermina
y espermidina) y de otras moléculas, lo que
constituye la expresión bioquímica inicial
del crecimiento o diferenciación celular.
Según el momento del ciclo celular en
que actúan, se han clasificado estos fac-
tores en dos grupos: factores de com-
petencia o iniciadores y factores de pro-
gresión. Los primeros lo que hacen es in-
ducir a la célula a pasar de la situación de
reposo (Go) a la situación GI haciéndola
competente para responder al segundo
tipo de factores (factores de progresión)
que la hacen avanzar hacia la fase de sín-
tesis de ADN (fase S) y completar el ciclo.
Al primer grupo pertenecen el factor de
crecimiento de las plaquetas (PDGF) y
el factor de crecimiento de los fibroblas-
tos (FGF). Entre los segundos, se encuentra
el factor de crecimiento epidérmico (EGF)
o su análogo, el factor transformador al-
fa (TGF-α), que actúan precozmente en
la fase G1, y los factores similares a la in-
sulina (IGF-I y IGF-II), que actúan en una
etapa más tardía e intervienen en la sín-
tesis de la enzima timidina quinasa nece-
saria para la replicación del ADN.
Junto a este grupo de factores, cuya
función es estimular la multiplicación y/o
el crecimiento celular, existe otro sistema
contrapuesto, cuya finalidad es frenar el
crecimiento de los órganos y del organis-
mo en su conjunto cuando ha alcanzado
el tamaño determinado genéticamente.
Este sistema inhibidor es peor conocido;
se sabe que intervienen fenómenos físi-
cos de densidad celular, posición y con-
tacto entre las células, y fijación o ancla-
je a determinados sustratos. Además, hay
datos que sugieren la existencia de un
mecanismo de feedback de naturaleza
bioquímica, que consiste en la producción
y liberación al medio de sustancias ca-
paces de inhibir el crecimiento: las deno-
minadas por Bullough calonas o chalonas.
A pesar de que éstas aún no están tan
bien caracterizadas como los factores es-
timulantes del crecimiento, en los últimos
años se han descrito algunas moléculas
con efectos inhibidores de la proliferación
celular, entre ellas uno de los factores que
intervienen en la transformación celular
(TGF-β), el factor de necrosis tumoral (TNF),
la inhibina y algunas clases de interferón.
Todas ellas juegan un papel decisivo en
la morfogénesis y en el mantenimiento del
tamaño de algunos órganos, como el hí-
gado o el riñón, en el curso de los pro-
cesos de regeneración o hipertrofia com-
pensadora, así como en el desarrollo em-
brionario.
Algunos de estos factores, como los
que forman parte del sistema TGF-β (TGF-
b1, TGF-β2 y TGF-β3), tienen un carácter
bifuncional, comportándose como inhi-
bidores o estimulantes de la multiplicación
celular, en función de la estirpe celular, ni-
vel de desarrollo alcanzado por el tejido
u órgano y la presencia de otros facto-
res de crecimiento. Esto demuestra que
la respuesta de la célula en un momento
determinado depende más de su situa-
ción metabólica y grado de diferenciación
que de la naturaleza de la señal. Por eso,
algunos factores, como los miembros de
la familia TGF-β, que son fundamental-
mente inhibidores, pueden comportarse
como mitógenos en las primeras sema-
nas del desarrollo embrionario y como in-
hibidores del crecimiento celular o inclu-
so responsables de la apoptosis o muer- 477
 • Somatomedinas
TABLA I. – IGF-I
Principales
grupos o – IGF-II
• Factores de crecimiento epidérmico
familias de
factores de – EGF
crecimiento – TGF “
– Anfirregulina
• Factores de crecimiento de los
fibroblastos (FGF)
– FGF ácido
– FGF básico
– Oncogenes (ν-int, ν-hst)
• Factores derivados de las plaquetas
– β, β (oncogén ν-sis)
– α, β
– α, α
• Factores transformadores α
– TGF α1, α2 y α3
– Inhibinas
– Activinas
– Hormona antimülleriana
– Oncogenes (νg1)
– Proteínas morfogénicas óseas
te celular programada en las últimas fa-
ses del desarrollo embrionario.
Los principales grupos o familias de
factores de crecimiento con actividad mi-
togénica o inhibidora que actúan sobre
un amplio grupo de células o tejidos de
distinta estirpe se recogen en la tabla I.
Otros factores de crecimiento
Leptina y Ghrelin
El descubrimiento de estos péptidos,
que se comportan como hormonas y ade-
más tienen acciones locales de tipo pa-
racrino y autocrino, ha abierto nuevas pers-
pectivas en el conocimiento de la regula-
ción del crecimiento, tanto durante el pe-
ríodo fetal como en la etapa postnatal.
Uno de los efectos mejor conocidos
de ambos es su relación con la regulación
del peso corporal, la adipogénesis y la re-
gulación de la glucemia en situaciones de
malnutrición; en cambio, su posible ac-
ción directa sobre el crecimiento en lon-
gitud no está bien definida, pero la va-
riación de sus niveles plasmáticos en re-
lación con la mayor o menor velocidad del
crecimiento en los distintos períodos de
la infancia obliga a considerar su papel
como factores reguladores, en estrecha
relación con algunos factores permisivos,
478 concretamente con la nutrición.
Factores realizadores
Se denominan habitualmente órganos
efectores, ya que en realidad son los ór-
ganos diana de los demás factores de cre-
cimiento. Entre los mismos, se encuentran
todas las estructuras encargadas de lle-
var a cabo el crecimiento, pero el repre-
sentante más importante es el esqueleto,
principal ejecutor del crecimiento en lon-
gitud.
El esqueleto realiza funciones muy va-
riadas e importantes, debido a que es una
agrupación de varios tejidos: óseo, carti-
laginoso, conjuntivo, estructuras vascula-
res y nerviosas, sistema hematopoyético
y elementos retículo histiocitarios, cada
uno de los cuales participa en actividades
muy diversas.
Una variedad de estos tejidos, el car-
tílago de crecimiento o cartílago fisario, es
el encargado de llevar a cabo el creci-
miento longitudinal a través del proceso
de osificación encondral, que comporta a
su vez la progresión armónica de tres pro-
cesos complementarios y estrechamente
relacionados:
• Proliferación celular.
• Diferenciación de las células y sínte-
sis de la matriz extracelular.
• Degeneración y lisis celular, minerali-
zación e invasión vascular.
El cartílago de crecimiento está es-
pecialmente dotado para cumplir esta fun-
ción por la capacidad del condrocito pa-
ra dividirse, aun estando sometido a fuer-
tes presiones, y para responder a la ac-
ción de diversas hormonas no sólo con
cambios metabólicos sino sintetizando
IGF-I y otros factores de crecimiento que,
a través de un mecanismo autocrino-pa-
racrino, regulan su propia diferenciación
y multiplicación.
EVALUACIÓN DEL CRECIMIENTO Y
DE LA MADURACIÓN
El crecimiento es un proceso com-
plejo en el que el aumento de volumen
se acompaña de una remodelación mor-
fológica y funcional; por eso, la eva-
luación tiene que valorar el incremento
de tamaño, a través de las técnicas an-
tropométricas, y además los cambios
cualitativos o madurativos mediante el
estudio de la maduración ósea y de la
maduración sexual.
La valoración del crecimiento se ba-
sa en el análisis de los cambios que se pro-
ducen a lo largo del tiempo en el tamaño,
la forma y la composición del organismo.
Como es un proceso extraordinariamente
complejo no se puede estudiar en su tota-
lidad y por eso, para valorar los aspectos
más importantes, se ha seleccionado un
conjunto de parámetros o medidas, deno-
minados indicadores de crecimiento, cu-
yo análisis permite hacer una estimación
aproximada de la forma en que se produ-
cen los cambios somáticos.
En un sentido muy general, un indi-
cador de crecimiento es cualquier dato
mensurable que sirva para evaluar un as-
pecto parcial del crecimiento. Los más
utilizados en la clínica son: un reducido
número de medidas antropométricas, al-
gunas determinaciones bioquímicas, exá-
menes funcionales o pruebas de eficiencia
y, con menos frecuencia, las modernas
técnicas de diagnóstico por imagen y es-
tudios moleculares.
Estudio antropométrico
Se hace a través de los denominados
métodos antropométricos, que son un
conjunto de técnicas biométricas aplica-
das al estudio y la valoración del creci-
miento y que por esta razón reciben el
nombre de técnicas de antropometría au-
xológica.
Los parámetros elegidos han de ser
suficientemente precisos, fáciles de obte-
ner, sensibles y tener cierta especificidad.
Atendiendo, sobre todo a esta última ca-
racterística, su especificidad, se pueden
agrupar en tres grandes apartados:
1. Parámetros que valoran preferente-
mente el aumento de tamaño del or-
ganismo en su conjunto o de determi-
nados segmentos u órganos (Tabla II).
2. Parámetros que reflejan, sobre todo,
el estado de nutrición y la composi-
ción corporal (Tabla III).
3. Parámetros o indicadores que sirven
para estimar la maduración, la edad
biológica o el nivel de desarrollo al-
canzado (Tabla IV).
Normas metodológicas para la
valoración antropométrica del
crecimiento
La validez del estudio antropométrico
va a depender de los siguientes factores:
precisión en la recogida de los datos y re-
alización de las medidas, utilización de
estándares o patrones de referencia ade-
cuados e interpretación correcta de los
resultados.
Precisión en la recogida de los datos y
realización de las medidas
Es fundamental utilizar instrumentos de
medida adecuados y una técnica depura-
da; ya que, sobre todo en los controles de
velocidad de crecimiento, pequeños erro-
res pueden conducir a interpretaciones
erróneas. Una práctica corriente es utili-
zar para medir la talla el vástago adosa-
do a las básculas; esta técnica puede ser-
vir para una medición aproximada de un
niño sano, pero nunca para un control pre-
ciso del crecimiento, ya que no permite
siquiera la colocación correcta del niño y,
mucho menos, situar la medida dentro del
margen de error tolerable. Otra causa fre-
cuente de error es comparar las medidas
obtenidas por distintos observadores sin
realizar previamente un análisis del error
estándar o de la varianza que permita co-
nocer exactamente el error interobserva-
dor.
Para evitar estos errores, la persona
que tome las medidas debe ser la misma,
siempre que sea posible, y se deben uti-
lizar instrumentos cuyo límite de precisión
se conozca y someterlos a controles pe-
riódicos, especialmente cuando se trata
de valorar los incrementos o la veloci-
dad de crecimiento de un mismo niño.
Utilización de estándares o patrones de
referencia adecuados
La valoración correcta del patrón de
crecimiento exige comparar los datos del
sujeto con estándares o patrones de re-
ferencia obtenidos en una muestra repre-
sentativa de la población a la que perte-
nece. La construcción de estos estánda-
res puede hacerse utilizando tres méto-
dos, que se diferencian en el procedi-
miento de recogida y seguimiento de la
muestra: el transversal, el longitudinal pu-
ro y el longitudinal acelerado o semilon-
gitudinal. Cualquiera de ellos sirve para
conocer en un momento dado la situación
de un individuo o de los niños de una co-
munidad pero para analizar los cambios
clínicos o incrementos individuales y las
inflexiones que se producen en las tasas
Medida Dato que valora
TABLA II.
1. Peso Aumento de masa Valoración del
2. Talla o longitud Crecimiento en longitud aumento de
tamaño
3. Talla sentado Crecimiento del segmento superior
4. Diferencia 2-3 Crecimiento miembros inferiores
5. Perímetro craneal Crecimiento cerebral (0 a 4 años)
Parámetro Dato que valora
TABLA III.
1. Relación peso/talla Nutrición global Valoración del
2. Pliegues cutáneos Tejido adiposo estado de
nutrición
3. Perímetro del brazo Tejido adiposo y masa muscular
4. Perímetro del brazo/perímetro craneal Nutrición global (0 a 4 años)
5. Perímetro del brazo/pliegue cutáneo Área muscular y grasa
de crecimiento es necesario disponer de
1. Maduración ósea
los estándares de velocidad o curvas de TABLA IV.
– Métodos cualitativos
incrementos y éstos sólo pueden obte- Valoración de la
– Métodos numéricos maduración
nerse a través de estudios longitudinales.
En relación al uso de estándares inter- 2. Maduración sexual
nacionales versus patrones locales o na- – Estadios puberales
cionales, ambos son adecuados, sin em- – Relaciones segmentarias
bargo siempre que se disponga de cur- 3. Maduración química
vas longitudinales, obtenidas con una me-
todología adecuada, en muestras repre-
sentativas de la población a la que perte- lores próximos a la media, mientras que
nece el niño sometido a estudio es acon- amortiguan o minimizan las diferencias de
sejable utilizar éstas, ya que permiten una los situados en los extremos. Además no
valoración más precisa. sirven para análisis estadísticos ulteriores
ni para controlar con precisión la evolu-
Interpretación correcta de los resultados ción de un niño individualmente, ni com-
Tanto la talla como el resto de los da- parar a grupos de pacientes de distintas
tos antropométricos son variables conti- edades afectos de un mismo proceso.
nuas que se agrupan alrededor de la me- Para estos casos es mucho más ade-
dia, bien siguiendo una distribución nor- cuado utilizar como medida la desviación
mal, como sucede con la talla, o bien de estándar o puntuación Z, que se obtiene
una manera asimétrica, como en el caso restando del valor que se desea compa-
del peso, el panículo adiposo o el perí- rar la media del grupo utilizado como pa-
metro del brazo. trón y dividiendo la diferencia por la des-
Por eso, en un determinado sujeto re- viación estándar.
sulta difícil asegurar si una medida es nor- Aunque existen diferencias de crite-
mal o anormal, únicamente se puede afir- rio, inicialmente deben considerarse pa-
mar si se encuentra o no dentro de los lí- tológicos los sujetos que se alejan más de
mites de variación normal. Para señalar 3 desviaciones estándar de la media o se
esos límites se pueden utilizar los per- sitúan más allá de los percentiles 1 ó 99;
centiles o la desviación estándar. mientras que, los situados entre los per-
El uso de los percentiles tiene la ven- centiles 1 y 3 y 97 y 99 o entre 2 y 3 des-
taja de que su interpretación es más fácil viaciones estándar son casos límite en que
y, además, pueden utilizarse en todas las es necesario seguir cuidadosamente uti-
situaciones, incluso para valorar aquellas lizando las curvas de velocidad. Sin em-
variables, como el peso, que no siguen bargo, para que la velocidad de creci-
una distribución normal. Sin embargo tie- miento se pueda utilizar como el instru-
nen dos limitaciones, en primer lugar, tien- mento auxológico más preciso y sensible
den a exagerar las diferencias de los va- es fundamental no valorarla en interva- 479
 los inferiores a seis meses y extremar el
rigor en la técnica de medida. Además,
en este caso, el percentil 10 es el límite
de la normalidad y los niños situados en-
tre el percentil 10 y el 25 deben ser vigi-
lados cuidadosamente, ya que si se man-
tienen en este nivel a lo largo del tiempo
la talla final será inferior a la inicial, por eso
es obligado valorar conjuntamente la ve-
locidad de crecimiento con la situación de
la talla para la edad, el resto de los datos
antropométricos y la edad ósea.
Evaluación de la maduración
La valoración del nivel de desarrollo
alcanzado o grado de madurez es im-
portante para enjuiciar de una manera
aproximada la “edad biológica”, que se
relaciona mejor que la edad cronológica
con determinadas funciones y cambios
morfológicos en determinadas etapas, es-
pecialmente durante la pubertad.
No hay ningún método que aislada-
mente permita enjuiciar con precisión la
maduración. La valoración conjunta de los
datos aportados por el estudio de la ma-
duración ósea, la maduración sexual y de-
terminados marcadores bioquímicos es lo
más útil y lo que habitualmente se utiliza
en la clínica (Tabla IV).
Maduración ósea
El estudio de la maduración ósea es
el que refleja más fielmente la edad bio-
lógica o nivel de desarrollo. Consiste en
la valoración de la transformación pro-
gresiva en tejido calcificado de las ma-
quetas, inicialmente fibrosas o cartilagi-
nosas, de las piezas esqueléticas y, co-
mo se trata de un fenómeno cualitativo, a
diferencia de las técnicas utilizadas en an-
tropometría, necesita ser valorada a tra-
vés de un sistema de medida convenido
internacionalmente.
Métodos de valoración
Desde siempre se han consolidado
dos tipos de valoración: los atlas y los mé-
todos numéricos. Ambos se basan en el
reconocimiento de los denominados indi-
cadores de madurez, descritos por pri-
mera vez por Todd en 1937 y definidos
pocos años después por dos de sus dis-
cípulos, Greulich y Pyle, como “aquellos
caracteres de determinados huesos que
480 se pueden reconocer en la radiografía y
que por producirse de una manera re-
gular y en un orden definido e irreversible,
señalan su progreso hacia la madurez”.
Los atlas son colecciones de fotogra-
fías de radiografías modelo para las dis-
tintas edades y para cada sexo, selec-
cionadas eligiendo la que se considera
más representativa de la maduración me-
dia entre una serie de niños y niñas sa-
nos. Junto a ellos, se incluye una des-
cripción de los rasgos morfológicos que
expresan al nivel de desarrollo alcanzado
y que facilitan su comparación con la ra-
diografía problema. De todos los atlas pu-
blicados, el que ha adquirido una mayor
difusión es el de Greulich y Pyle.
Los métodos cuantitativos o numé-
ricos expresan la maduración ósea en
forma de puntos. Para ello, a cada hue-
so se le concede una puntuación según
el estadio madurativo alcanzado desde
el comienzo de la osificación hasta que
ésta se completa. La suma de los pun-
tos correspondientes a cada uno de los
núcleos presentes en la radiografía ex-
presa la maduración ósea.
Estos métodos numéricos de valora-
ción aventajan las técnicas del atlas por-
que, al transformar la simple evaluación
cualitativa o morfológica en un fenómeno
cuantitativo, permiten un seguimiento más
preciso del proceso de maduración ósea
normal y de los cuadros patológicos a tra-
vés del análisis matemático de los da-
tos. La escala TW-RUS, elaborada por Tan-
ner y Whitehouse, que valora 13 huesos
(epífisis del cúbito y del radio, del 1º, 3º y
5º metacarpianos y de las falanges proxi-
males, medias y distales del pulgar, del
3º y 5º dedos) es la que se utiliza en la ma-
yoría de los países y en la que se basa su
método de estimación de la talla adulta.
Maduración sexual
El proceso de maduración sexual se
puede valorar a través de dos tipos de da-
tos distintos pero estrechamente relacio-
nados e interdependientes: los cambios
en la secreción de hormonas sexuales y
la aparición de los caracteres sexuales
secundarios.
Los primeros se pueden estudiar me-
diante la determinación de la concentra-
ción sérica de gonadotropinas, de la tes-
tosterona en el varón y el estradiol en las
niñas o a través de pruebas dinámicas,
de las cuales la más utilizada es la res-
puesta a la administración de LHRH. Sin
embargo, la evaluación de los caracteres
sexuales secundarios, tamaño de los tes-
tículos y del pene en el varón, desarrollo
mamario y cambios en la vulva en la ni-
ña y aparición y características del vello
pubiano en ambos sexos, valorados me-
diante la escala descrita por Tanner cons-
tituye sin ninguna duda el procedimiento
básico en la clínica (Tabla V).
PREDICCIÓN DE LA TALLA ADULTA
En ocasiones tiene interés completar
el estudio del crecimiento y la maduración
con la predicción de la talla definitiva. Pue-
de ser útil para orientar a algunos niños
en relación con actividades o carreras pro-
fesionales en las cuales la estatura sea
importante, para decidir iniciar o no iniciar
la terapéutica en algunas situaciones de
talla baja y para controlar la respuesta al
tratamiento.
Todos los métodos utilizados se ba-
san en tres principios:
1. La talla final depende en gran medi-
da de factores hereditarios y existe un
coeficiente de correlación de aproxi-
madamente 0,75 entre la talla final del
niño y la talla de los padres.
2. A partir de los 18 meses, los indivi-
duos normales se han situado ya en
el canal o percentil que van a seguir
hasta el final del período de creci-
miento.
3. La maduración ósea es un indicador
más preciso que la edad cronológica
para conocer el porcentaje de la talla
final que se ha alcanzado en un mo-
mento determinado.
Entre las numerosas técnicas des-
critas, las que más se utilizan en la clíni-
ca son las siguientes: la estimación de
la talla diana, la de la talla relativa o talla
proyectada, la técnica de Bayley-Pinne-
au, la de Roche, Wainer y Thissen y la Tan-
ner-Whitehouse.
Talla diana
La estimación de la denominada talla
diana, talla potencial o talla genética se
basa en el primero de los principios enun-
ciados y se calcula a partir de la talla me-
dia de los padres. Su conocimiento es muy
útil, ya que permite valorar el potencial ge-
nético y sospechar una alteración del cre-
cimiento cuando las predicciones de ta-
NIÑOS
lla definitiva se alejan de ella de forma per- TABLA V.
Estadio Testículos Pene Vello pubiano
sistente en más de dos desviaciones es- Valoración de la
1 Preadolescentes Preadolescente Ausente maduración
tándar (± 10 cm) y con menos seguridad
sexual
si la diferencia es superior a 1 DE (± 5 cm). 2 Comienzan a aumentar Ligero crecimiento Escaso y poco
Para calcularla se utilizan las fórmulas de de tamaño (4-6 mL) en longitud pigmentado
Crecimiento y cambio
la tabla VI. de color del escroto
Cuando la talla media de los padres
3 Mayor cambio (6-12 mL) Continúa el crecimiento Más abundante,
(TMP) se encuentra próxima a la de la po- en longitud pigmentado y rizado
blación, este método ofrece unos resulta-
4 Mayor tamaño (18-20 mL) De mayor longitud y Forma un triángulo
dos suficientemente precisos para su uti- Escroto más pigmentado más grueso de base superior
lización clínica. En cambio, cuando la TMP
5 Estado adulto (20-30 mL) Estado adulto Se extiende a
se desvía 2 DE o más de la media de la los muslos
población, la talla del niño tiende a acer-
carse a ésta por el fenómeno de regresión NIÑAS
a la media. En estos casos, Lúo et al. han Estadio Mamas Vulva Vello pubiano
propuesto utilizar una modificación de la
1 Preadolescentes Preadolescente Ausente
fórmula de talla diana que, según ellos, es
más fiable que la anterior. La nueva fór- 2 Elevación del pezón y Signos de estimulación Escaso y poco
de la mama estrogénica pigmentado
mula es la siguiente:
Niños = 45,99 + 0,78 TMP 3 Aumento de tamaño Crecimiento de los Más abundante,
de la mama y de la labios grandes y rizado y oscuro
Niñas = 37,85 + 0,75 TMP aréola sin separación pequeños
entre ambas
Talla relativa o talla proyectada 4 Mamas perfectamente Aspecto similar al adulto. Similar al adulto
Es un método basado en el segundo desarrolladas. No hay menstruación pero cubre una
de los principios enunciados, consiste en La aréola y el pezón superficie más
forman una prominencia limitada
asignar la talla adulta que corresponda al separada del resto
percentil en que se encuentre el niño en
5 Adulta. El pezón forma Aspecto adulto. Se extiende por la
el momento de hacer la medida. Aunque una prominencia. Hay menstruación superficie interna
es un método poco refinado, resulta útil La aréola y el resto de la de los muslos
siempre que se utilice entre los 2 y los 10 mama forman un
contorno único
años, ya que fuera de esas edades la co-
rrelación entre la talla actual y la talla de-
finitiva es muy baja.
talla del padre + talla de la madre + 13 TABLA VI.
Si se exceptúan estos dos métodos y Niño = = talla media de los padres + 6,5 cm
2
algunos otros que han alcanzado una me-
nor difusión, el resto incorporan la valora-
talla del padre + talla de la madre - 13
ción de la maduración ósea como elemento Niña = = talla media de los padres - 6,5 cm
2
importante para realizar la estimación de
la talla final. Los tres más ampliamente uti-
lizados son el de Bayley y Pinneau, el de retrasada para su edad cronológica y una Método de Tanner y Whitehouse
Roche, Wainer y Thissen, y el de Tanner y tercera para aquellos cuya edad ósea Igual que el anterior, se basa en ecua-
Whitehouse. es más avanzada que su edad cronoló- ciones de regresión entre la talla actual,
gica. la edad ósea, calculada por el método
Método de Bayley-Pinneau Es un método sencillo que puede uti- TW2-RUS, la edad cronológica y la talla
Fue descrito por estos autores en 1952 lizarse a partir de una edad ósea de 6 definitiva.
y se basa en la utilización de unas tablas años. La primera edición del método se pu-
en las que se indica el porcentaje de ta- blicó en 1975 y en 1983 sus autores lo re-
lla alcanzado para una determinada edad Método de Roche, Wainer y Thissen visaron, incluyendo a un grupo de niños
ósea, valorada mediante el atlas de Greu- Fue publicado en 1975 y se basa en normales pero con tallas muy alta y muy
lich y Pyle. una ecuación que utiliza los coeficientes baja, y propusieron ecuaciones más pre-
Para evitar en lo posible el error deri- de correlación que existen a distintas eda- cisas. Además, en esta segunda versión
vado de las diferencias del ritmo madu- des entre la longitud (talla en bipedesta- (TW-Mark 2), si se conocen, se pueden in-
rativo existen tres tablas, una para los ción + 1,5 cm), el peso, la talla media de corporar otras variables como el incre-
niños que tienen una edad ósea normal, los padres, la edad ósea determinada por mento de la talla y de la maduración ósea
otras para los que tienen una edad ósea el atlas de Greulich y Pyle y la talla final. en el último año y, en las niñas, la edad 481
 de la menarquia, con las cuales aumenta
la precisión y disminuye la variabilidad.
Más recientemente, en 2001, han intro-
ducido algunos cambios en las ecuacio-
nes de la predicción de talla (TW3).
Limitaciones de la predicción de talla
A pesar del perfeccionamiento pro-
gresivo de los distintos métodos, sigue
existiendo un porcentaje imprevisible de
error que obliga a ser prudente en la in-
terpretación de los resultados. Depende
fundamentalmente de las diferencias in-
dividuales en la amplitud del brote de cre-
cimiento puberal y de la distorsión que se
produce cuando hay modificaciones en
el ritmo o patrón madurativo, que se van
a expresar por diferencias entre la edad
ósea y la edad cronológica.
En estos casos, es necesario extre-
mar la prudencia y, así como en condi-
ciones normales los métodos TW-Mark 2
y el de Roche, Wainer-Thissen son los más
precisos, cuando estas diferencias son
muy amplias el método que induce a un
menor error es el de Bayley y Pinneau.
Además de estas causas de error, la
variabilidad implícita de cada método au-
menta cuando se utilizan ecuaciones de
regresión derivadas de poblaciones dife-
rentes a las del niño en estudio. Por esta
482
razón, en el libro Maduración ósea y pre-
dicción de talla, publicado por nuestro
grupo, se ha incluido un programa infor-
mático para calcular la talla diana y la es-
timación de talla por los tres métodos men-
cionados (Bayley y Pinneau, Roche, Wai-
ner y Thissen y TW-Mark 2) pero utilizan-
do los estándares de maduración ósea
obtenidos en una población española.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.*** Carrascosa A, Delgado P, Ferrández A,
García J, Hernández M, Romo A, So-
bradillo B. En: Patrones de crecimien-
to y desarrollo en España. Atlas de Grá-
ficas y Tablas. Madrid: Ergon; 2004.
En este libro se recogen las curvas y tablas de
los principales estudios de crecimiento reali-
zados en España, que pueden utilizarse como
patrones o modelos de referencia.
2.*** Diéguez C, Yturriaga R, eds. Crecimiento.
2ª edición. Madrid: McGraw-Hill Intera-
mericana; 2005.
Se trata de un libro que actualiza los capítu-
los más importantes del crecimiento normal, de
las técnicas de estudio y de la fisiopatología,
clínica y procedimientos diagnósticos y tera-
péuticos de los cuadros más importantes de
hipocrecimiento e hipercrecimiento.
3.*** Hernández M, Sánchez E, Sobradillo
B, Rincón JM. Maduración ósea y pre-
dicción de talla. Atlas y métodos nu-
méricos. Madrid: Ed. Díaz de Santos;
1991.
Permite calcular la maduración ósea a partir de
estándares de nuestro país, utilizando las ra-
diografías de la mano y muñeca y en los niños
menores de dos años a partir de la radiografía
del tobillo (método SHS). Incluye un programa
informático para estimar la talla adulta.
4.*** Karlberg J. A biologically-oriented mathe-
matical model (ICP) for human growth.
Acta Paediatr Scand Suppl 1989; 350:
70-9.
Es un artículo excelente en el que se expone
con detalle el modelo matemático para anali-
zar el patrón de crecimiento humano.
5.*** Pozo J, Argente J. Crecimiento: valo-
ración auxológica. En: Tratado de En-
docrinología Pediátrica y de la adoles-
cencia. 2ª edición. Argente J, Carras-
cosa A, Gracia R, Rodríguez F, eds. Bar-
celona: Doyma 2000; p. 117-200.
Es una excelente puesta al día de las técni-
cas de estudio y valoración del crecimiento,
que incluye las fórmulas que permiten eva-
luar las diferencias de valoración o margen
de error.
6.*** Tanner JM. Foetus into Man. Physical
growth from conception to maturity. 2ª
ed. Cambridge 1989: Cambridge MA
Harvard University Press; 1989.
En este libro, Tanner sintetiza sus estudios so-
bre la curva de crecimiento humana, su com-
paración con las de otras especies, las bases
de la regulación del crecimiento y los están-
dares del crecimiento normal y los fundamen-
tos para la clasificación de los estadios pube-
rales.
Caso clínico
Niño de 7 años que consulta porque
los padres han notado durante el últi-
mo año un enlentecimiento de su ritmo
de crecimiento, hasta el punto de que
creen que en los últimos 8 ó 10 meses
no ha crecido nada.
En la historia familiar y en la histo-
ria personal no hay antecedentes pa-
tológicos significativos. La talla del pa-
dre es de 176 cm y la de la madre, de
161 cm.
La exploración clínica no revela nin-
gún signo patológico y el estudio an-
tropométrico es el siguiente: talla, 117
cm; peso, 26 kg; índice de masa corpo-
ral (IMC), 19,11 kg/m2.
483
 ALGORITMO:
VALORACIÓN VALORACIÓN DEL CRECIMIENTO
DEL
CRECIMIENTO

Historia clínica
Exploración física
Estudio antropométrico

Talla

> P3 o – 2 DE < – 3 DE – 2 DE/– 3 DE

Control al año Control 6/8 meses

Velocidad superior Velocidad inferior Estudio completo: Velocidad inferior Velocidad superior
al percentil 10 al percentil 10 – Laboratorio al percentil 10 al percentil 10
– Radiografías
– Hormonas
– Otras pruebas

Predicción de talla Predicción de talla

Revisión anual Revisión anual

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