VOZ PATOLÓGICA

PATOLOGÍA SEGÚN DEMANDA Y CONTEXTO

CLASIFICACIÓN DE LAS PATOLOGÍAS VOCALES
 Voz
Eufonía normal

Voz
Disfonía anormal

 Preguntas:
 ¿toda voz considerada disfónica es anormal y toda voz libre de
disfonía es normal?
 ¿Puede una persona tener voz disfónica como voz propia o se trata
de una voz adquirida en un momento de su vida?
 ¿La voz eufónica es siempre “agradable” y la disfónica,
“desagradable”?
 ¿La voz disfónica es siempre signo o síntoma de enfermedad?

(Farías, 2007)
Voz normal? Voz patológica?
deman “El lugar para colocar el umbral entre lo
da
uno y lo otro, es juzgado por cada
oyente en base a patrones culturales,
educación, medio ambiente
circundante, desarrollo propio vocal y
otros factores”
Entren (Aronson, citado en Farías, 2007)
a-
mient
o
voz conte
xto

Habilida
des
personal
es
Voz patológica

 “Se considera que hay un trastorno de la voz cuando su timbre, tono e

intensidad difieren de las voces de las demás personas de su mismo grupo
cultural, edad y sexo” (García Tapia y Cobeta, 2013)

 “es un síntoma, (…) una dificultad fonatoria que no permite una emisión
natural de la voz” (Jackson-Menaldi, 2002)

 “se refiere a toda o cualquier dificultad en la emisión vocal que impida la

producción natural de la voz” (Behlau y Pontes, 1989)
Voz Patológica
 parámetros

Altura tonal
•Inapropiada para edad y sexo del hablante
Disfonía: “toda alteración de
Intensidad la voz en la que se halle
•Inapropiada o muy baja o demasiado alta afectada aunque sea uno de
(control) los parámetros mencionados”
(Farías, 2007)
Timbre
•Desagradable al oído

Flexibilidad
•Entre altura e intensidad
Voz Patológica

 ¿Son todas iguales?

Hiper/hi Hiper/Hi
Fonastenia po pocinesi
fonías as
Importancia de la clasificación
(Morrison)
 Especifica la etiología  orienta el tratamiento
 Es unificadora, agrupa trastornos con causas primarias
 Debe ser descriptiva, basada en datos recogidos

 Problemas
 Nomenclatura: Muchos nombres para referirse a lo mismo

psicógeno funcional
Condiciones de la clasificación
(García Tapia y Cobeta, 2013)
 Que sea comprendida por todos los miembros de las disciplinas
involucradas
 Que informe de la ausencia/presencia de lesiones
 Que se objetiva
DIAGNÓSTICO
FONOAUDIOLÓGICO
 ETIOLOGÍA
 GRADO DE SEVERIDAD
 CALIDAD DE VOZ
I. MORRISON Y RAMAGE (1996)
Trastorno por
uso muscular DMT Isometría
inadecuado laríngea
Funcional

 1. Trastorno Isométrico Laríngeo

 2. Contracción lateral
 2.a. contracción glótica
 2.b. contracción supraglótica
 3. Contracción supraglótica anteroposterior
 4. Afonía/disfonía de conversión
 5. Disfonía psicógena con cuerdas vocales arqueadas
 6. Disfonía por transición del adolescente
II. FARÍAS (2003)

 Funcionales sin alteración orgánica visible al examen. Generadas por

el uso incorrecto.

 Orgánicas  No relacionadas con el uso de la voz. Generan función

compensatoria

 Mixtas  Funcionales diagnosticadas tardíamente o no tratadas.

Continuidad del mal uso que genera lesiones
III. GARCÍA-TAPIA Y COBETA
1. Laringe normal 4. Lesiones funcionales
2. Patologías orgánicas
4.1. Habituales
2.1. Congénitas
2.2. Adquiridas 4.2. Hipofunción laríngea
2.3. Neoplásicas 4.3. Trastornos de la mutación
2.4. Endocrinas
4.4 Disfonía tonal
2.5. Neurológicas
3. Lesiones mínimas asociadas
5. Disfonía psicógena
3.1. Lesiones exudativas del espacio de reinke
3.2. Quiste subepitelial
3.3. Lesiones vasculares vocales
Clasificación García Tapia y
Cobeta
 Disfonía de causa orgánica:
 Congénitas
 Adquiridas
 Traumáticas, neoplásicas, endocrinológicas, neurológicas, post-cirugía laríngea
 Disfonías de causa funcional:
 Habituales: hiperfuncionales, hipofuncionales, trastornos mutacionales y disfonía
vestibular
 Psicogénica: nerviosa, sindrome de conversión, psicosexual, puberfonía y trastornos
ficticios
 Disfonías por lesiones asociadas: nódulos, pólipos, edemas de Reinke y
granulomas de contacto.
 Disfonías de causa psiquiátrica: esquizofrenia, desordenes afectivos,
trastorno bipolar, otras.
Clasificación de Silvia Pinho

 Disfonías funcionales: trastorno vocal en ausencia de alteraciones

orgánicas significativas.
 Disfonías orgánicas secundarias: producidas por uso indebido de la
voz, pero que generan una alteración orgánica.
 Disfonías orgánicas primarias: su aparición es independiente del uso
de la voz.
Clasificación de Behlau y Pontes
 Disfonías funcionales
 Disfonías funcionales primarias por uso incorrecto de la voz
 Por Falta de conocimiento vocal
 Por modelo vocal deficiente (imitación)
 Disfonías funcionales secundarias por inadaptaciones vocales
 Inadaptaciones anatómicas
 Asimetrías laringeas
 Cierrre posterior incompleto
 Desviación en la proporción glótica
 Alteraciones estructurales mínimas
 Inadaptaciones funcionales
 Disfonías funcionales por alteraciones psicógenas
 Afonía de conversión, uso divergente de registros, falsete de conversión, sonoridad intermitente, disfonía
vestibular, disfonía por fijación de registro basal, disfonía esasmóidca de aducción psicogénica,
movimiento paradójico de las cuerdas vocales
 Muda vocal: Muda incompleta, muda excesiva o sobrepasada, ,mutacíón incompleta, mutación precoz,
mutación retardada
Clasificación de Behlau y Pontes
 Disfonías orgánico funcionales
 Edema de reinke. Nodulos, polipos, algunas úlceras de contacto, granulomas o leucoplacias
de las cuerdas vocales (dependiendo del caso)
 Disfonías Orgánicas
 Disfonías orgánicas con origen en algún órgano de la comunicación
 Congénitas
 Traumáticos
 Inflamatorias: infecciosas y no infecciosas
 Neoplásicas
 Por problemas auditivos, otras
 Disfonías orgánicas por alteraciones producidas en otro órgano o aparato.
 Endocrinológicas: alteraciones relacionadas con la hipofisis, glándula tiroídea, glándulas sexuales
 Disfonías por síndromes (cri du chat)
 Por desórdenes neurológicos: parkinson, ELA, miaestina gravis..
 Por lesiones autoinmunes: lupus
 Por reflujo gastroesófágico.
VOZ Aprendizaje Emocional Social Biológico
PRINCIPALES SÍNTOMAS DE
LOS TRASTORNOS
9 síntomas principales

VOCALES •Ronquera
•Fatiga vocal
•Voz soplada
•Reducido rango de fonación
•Afonía
•Quiebres vocales o tmh inapropiadamente alto
•Voz tensa/estrangulada
•Temblor
•Dolor u otras sensaciones físicas

 No se incluyen en esta lista los síntomas relacionados con la resonancia ya que han
sido tradicionalmente considerados como "problemas vocales", pero no
corresponden a "problemas fonatorios".
1.RONQUERA
 Este síntoma refleja aperiodicidad de la
vibración de las cuerdas vocales. Algunos
pacientes usan el término "ronco" para referirse
a este síntoma, mientras que otros pueden usar
términos como "voz raspada" o "rugosa".
2. FATIGA VOCAL
 Los pacientes se sienten cansados luego de
hablar prolongadamente y a veces sienten
que al hablar de continuo requieren cada vez
mayor esfuerzo. Además, pueden reportar
ronquera ocasional, que tiende a aparecer
más al final del día laboral o al final del uso
prolongado de la voz.
3. VOZ SOPLADA
 Los pacientes se quejan de que son capaces de decir
una oración completa sin que se les escape el aire y
necesitan respirar de nuevo para continuar hablando.
Ellos también reportan tener dificultades para ser oídos,
especialmente en situaciones ruidosas. Nosotros
generalmente usamos la etiqueta "soplada", pero no
siempre los pacientes utilizan este término.
4.REDUCIDO RANGO DE
FRECUENCIA
 Este síntoma es usualmente asociado por los
cantantes que reportan no poder producir
notas que antes podían. Típicamente, estas son
notas del extremo superior de la extensión
tonal del cantante, o también tienen
dificultades en la transición de su rango de
frecuencia. Ellos también se pueden quejar de
cansancio y dolor en la zona de la garganta.
5. AFONÍA
 Afonía significa ausencia de voz. El paciente
habla con un soplo y puede algunas veces
quejarse de una variedad de síntomas,
incluyendo sequedad en la garganta, dolor y
un gran esfuerzo al intentar hablar.
6. QUIEBRES VOCALES o
tono

inapropiadamente
El paciente puede quejarse de vibraciones periódicas
alto
o quiebres vocales. La voz pareciera estar fuera de
control, y el paciente reporta nunca saber qué sonido
saldrá. Por lo tanto, hemos etiquetado este síntoma
como quiebres de frecuencia, el cual también es
posible de describir como un uso inapropiado de la
frecuencia o puberfonía. A menudo, este síntoma es
reportado por adolecentes varones que usan un tono
más agudo del habitualmente bajo que usan los
hombres.
7. VOZ APRETADA O
FORZADA
Estos pacientes reportan dificultad para hablar. Esto
puede incluir la incapacidad de iniciar la fonación o
mantenerla. Ellos reportan que hablar es un esfuerzo;
experimentan un gran aumento de tensión mientras
hablan y se comienzan a sentir fatigados debido al
esfuerzo realizado.
8. TEMBLOR
 Los pacientes puede quejarse de que la voz es
temblorosa o variable. Son incapaces de producir un
sonido estable de manera voluntaria. Esta movilidad o
temblor usualmente es regular en cuanto a su
variación.
9. DOLOR U OTRAS
SENSACIONES FÍSICAS
El dolor se describe en asociación a la producción de la

voz, y varía significativamente en su localización
dependiendo del paciente. Algunos reportan dolor en
ambos lados del cuello o la laringe, otros localizan el dolor
a una área específica unilateral o al medio de la laringe,
y algunos reportan dolor irradiado al pecho. En algunos
pacientes esto puede ser el único síntoma, aunque esto es
muy raro. Otras sensaciones físicas reportadas por los
pacientes incluyen sentimiento de un nudo en la
garganta, sensación de estrangulamiento o tensión y
sensación de sequedad. Algunas veces, la principal queja
del paciente es una tos frecuente.
 PRINCIPALES SIGNOS DE
LOS TRASTORNOS
VOCALES
Relacionados con el Pitch

•MonoPitch
Intensidad

•Monointensidad
Calidad

•Ronquera
Otras conductas

•Estridor
Afonía

•Consistente
•Pitch Inapropiado (reducida variabilidad de •Soplocidad •Exesivo aclaramiento de •Episódica
•Quiebres tonales la intensidad) •Tensión garganta
•Rango reducido de •Variaciones de la •Temblor
fonación intensidad (Suave, fuerte
•Apretada/estrangulada
o incontrolable)
•Interrupciones de la
•Reducido rango de la
fonación
intensidad
•Diplofonía
RELACIONADOS CON EL
PITCH (frecuencia)
 El Pitch es el correlato perceptual de la
frecuencia fundamental. De cualquier modo, es
posible que otros parámetros acústicos puedan
afectar la percepción de la frecuencia por parte
del oyente MonoTonía
•Este término se refiere a la voz que carece de una variación normal
durante el habla. Hay una marcada ausencia de las variaciones de
inflección y en algunos instantes una incapacidad de variar
voluntariamente el pitch.
•Puede ser por: lesiones neurológicas, simplemente un reflejo de la
personalidad o una patología psiquiátrica.
RELACIONADOS CON EL
PITCH (frecuencia)
Tono Inapropiado
•voz que es juzgada por exceder el rango aceptable de frecuencia para su edad
o sexo, siendo muy alta, o muy baja. Las normas de la frecuencia fundamental (el
correlato acústico para el pitch) es medible según edad y sexo.
•El tono más elevado se relaciona con una voz más joven y viceversa
•El tono de la voz está relacionado con el tamaño de la laringe y sus estructuras.
• Un tono más agudo puede ser reflejo de una laringe más inmadura, basado en
un retraso en el desarrollo, factores endocrinos, o quizás una anomalía congénita.
•Un tono más bajo por factores endocrinos como el hipotiroidismo o el uso de
hormonas masculinas por parte de las mujeres. También es posible que el tono
vocal sea muy alto o muy bajo debido a preferencias de uso.
RELACIONADOS CON EL
PITCH (frecuencia)
Quiebres Tonales
• Quiebres inesperados e incontrolados pueden aparecer hacia los
agudos o hacia los graves, los cuales son facilmente percibidos incluso
por oyentes no entrenados. Se asocian frecuentemente a los cambios
de voz de los adolescentes varones y usualmente son una situación
transitoria que se resuelve con el tiempo. Ocasionalmente, los quiebres
vocales persisten más allá de las esperadas con el crecimiento de la
laringe. Los quiebres vocales, sin embargo, pueden también ocurreir
como resultado de una patología laríngea o como acompañamiento
de condiciones que involucran algún control de la fonación.
RELACIONADOS CON EL
PITCH (frecuencia)
Reducción del rango de fonación

• Algunas veces, un paciente puede quejarse acerca

de la reducción de su rango de fonación,
usualmente en la parte alta de su extensión tonal y
la incapacidad de producir estas frecuencias sin
tensión o esfuerzo, o simplemente no producirlas.
Muy rara vez se quejan de pérdida de las
frecuencias graves.
Medidas acústicas de la
frecuencia:
 Frecuencia fundamental Promedio (TMH)
 Hombres: 100-150 Hz (Hollien, Dew & Philis, 1971)

 Mujeres: 18-250 Hz

 Variabilidad de la frecuencia
 3.1 semitonos

 2-4 semitonos para ambos sexos

 Rango fonatorio
 3 octavas

 Cantantes más que los no cantantes

 El rango fonatorio decrece con la edad

 Tiempo máximo de fonación

 Perturbación de la frecuencia
 Jitter
RELACIONADOS CON LA
INTENSIDAD
La intensidad es el correlato perceptual que depende de la
presión de aire, la resonancia y otros aspectos ambientales

Monointensidad
• Se refiere a aquella voz incapaz de producir cambios en el
nivel de intensidad. La persona no puede aumentar la
intensidad para enfatizar algo ya que es incapaz de variarla
a voluntad. La monointensidad puede ser un indicador de
algún trastorno neurológico in el cual se pierde la habiulidad
de controlar voluntariamente la intensidad; un reflejo de
una patología psiquiátrica, o asociado con la personalidad.
RELACIONADOS CON LA
INTENSIDAD
La intensidad es el correlato perceptual que depende de la
presión de aire, la resonancia y otros aspectos ambientales

Exesivas variaciones de intensidad

•Cuando las variaciones de intensidad son extremas, son percibidas como un
problema. La intensidad apropiada depende de la situación específica donde se
de la conversación. Una variación impredictible e incontrolada constituye otro
signo que va más allá de las normas aceptables. Las vocaes que son muy suaves
o muy altas pueden reflejar una dificultad auditiva, personalidad o hábito. Una
persona que habla constantemente muy fuerte puede ser producto de un patrón
familiar. La incapacidad de controlar la intensidad también puede ser reflejo de
una pérdida del control neural del mecanismo fonatorio o problemas que afecten
el mecanismo respiratiorio. También es posible que las variaciones de la intensidad
vocal sean reflejo de estados psicológicos alterados.
RELACIONADOS CON LA
INTENSIDAD

Reducido Rango de Intensidad

• Como es en el caso de la frecuencia, aquí se refiere a
una pérdida en el rango de intensidad el paciente,
usualmente una incapadidad de producir sonidos a
alta intensidad. Muchas veces, el reducido rango de
frecuencia e intensidad ocurren juntos.
Medidas Acústicas de la
Intensidad:
 Nivel de Presión Sonora (SPL)
 Se mide en dB
 Directamente proporcional a la intensidad.
 Conversacional: 60 dB
 Variabilidad de la amplitud
 En una lectura, puede variar. Se expresa en desviación estandar.
 S.D. SPL=18.3 dB.
 Rango dinámico
 Todas las intensidades que una persona puede producir
 Mínimo 50 dB, Máximo 115 dB
 Hombres logran mayor intensidad que las mujeres

 Perturbación de la amplitud
 Shimmer
RELACIONADOS CON LA
CALIDAD DE LA VOZ
Ronquera
• Se refiere a una voz que tiene mucho ruido y pérdida en
la claridad. Muchas veces es el signo primario de una voz
alterada. Se alteran los parámetros relacionados con la
perturbación y hay ruido en el espectrograma.
Patologías que afectan el comportamiento vibratorio de
la cuerda vocal suelen producir ronquera.
RELACIONADOS CON LA
CALIDAD DE LA VOZ
Soplocidad
• Se designa a una voz que tiene una percepción audible de
escape de aire durante la fonación. Hay pérdida de la
claridad del tono y una reducida intensidad. Una pérdida
excesiva de aire se relaciona con un escaso cierre de la
glotis, lo cual puede ser reflejo de problemas neurológicos
periféricos o centrales, la presencia de una lesión que
interfiere con el cierre o un uso inapropiado.
RELACIONADOS CON LA
CALIDAD DE LA VOZ
Tensión
• La tensión percibida generalmente es reflejo de un
“borde duro” de la cuerda vocal, combinado con un
ataque vocal duro y algunas veces observable tensión
muscular en el cuello. La tensión perceptual es dificil
de medir. En muchas ocasiones, la tensión parece ser
relacionada a patrones de uso “hiperfuncionales”.
RELACIONADOS CON LA
CALIDAD DE LA VOZ
Forzada/estrangulada
• Tienen dificultades para iniciar la fonación o para mantenerla.
Una vez iniciada la fonación, se perciben dificultades para
controlarla y la voz va y vuelve. Pueden haber detenciones en
a voz. Se pueden medir los tiempos de inicio de la fonación,
silencios, variaciones de la frecuencia fundamental y SPL. Hay
controversia acerca de la etiologia de este signo, muchos lo
atribuyen a causas psicológicas.
RELACIONADOS CON LA
CALIDAD DE LA VOZ
Interrupciones Repentinas de la Fonación
• Un inesperado cambio en la calidad de la voz, una voz
soplada es un signo perceptual muy notorio, ya que
altera la normal producción de la voz. Puede ser una
repentina aducción o abducción cuando se está
haciendo la transición entre fonemas áfonos a sonoros.
• La etiologia es generalmente neurológica.
RELACIONADOS CON LA
CALIDAD DE LA VOZ
Diplofonía

• Literalmente “Voz doble”. Se presentan dos f0

simultáneas durante la fonación. Teóricamente,
esto ocurre cuando las cuerdas vocales están
con diferentes grados de tensión o debido a una
masa cada una vibra a una frecuencia distinta.
Otros comportamientos
Estridor
• Este término se refiere a una
respiración ruidosa, con un
sonido que acompaña la
inspiración, espiración o
ambas. La presencia de
estridor es siempre anormal
con potenciales
complicaciones ya que es
reflejo de bloqueo de la vía
aérea.
Excesivo carraspeo
• Frecuentemente
acompaña a los trastornos
de la voz, el paciente
busca remover el mucus u
otras secreciones que se
acumulan en las cuerdas
vocales.
AFONÍA
persistente Episódica

• Generalmente susurro que • Multiples formas, el paciente

está siempre presente. presenta quiebres afónicos
• Resultado de parálisis o en la producción de la voz
problemas psicógenos. por fracciones de segundos,
otros por minutos, horas o
días. Brusco o gradual.
• Disfunciones neurológicas
centrales de tipo flácidas,
miastenia gravis,
psicológicas.
SIGNOS FISIOLÓGICOS
MEDIBLES
 Aerodinámicas
 Flujo aéreo: normal 50-200 ml/seg. Hombres mayor que
en mujeres, si hay déficit en cierre es mayor.
 Presión de aire: 0.3 a 2.0 kPa. (1kPa = 10 cmH20)
 Presión Umbral mínimo de fonación
 Comportamientos vibratorios
 EGG
 Actividad Muscular
 EMG
SIGNOS FISIOLÓGICOS
OBSERVABLES
 Cierre glótico
 Fase de cierre
 Nivel vertical
 Amplitud de la vibración
 Onda mucosa
 Comportamiento vibratorio
 Simetría de fase
 Periodicidad