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14 de mayo, 2019

CONFIGURACIONES GLÓTICAS EN LA HIPERFUNCIÓN VOCAL: DISFONÍA


MÚSCULO TENSIONAL

Disfonía Hiperfuncionales – Hipofuncionales

 El termino hiperfunción se utiliza por primera La DMT es un diagnóstico de carácter


vez en un artículo de 1943 titulado otorrinolaringológico y que se define por la
configuración glótica, ósea la forma que tiene
“Hiperfunción, hipofunción e higiene vocal” la laringe cuando está fonando, que se evalúa a
(Nieto, 2001). través de una nasofaringolaringofibroscopía. La
 Hiperfunción: fonación tensa o hiperaducción configuración glótica marca el tipo de esfuerzo
laríngeo o falta de fuerza laríngea que está
tensa de las cuerdas vocales. Froeschels haciendo en usuario.
(1952), trastorno de la voz en el que se
utiliza un monto excesivo de fuerza muscular en sitios inadecuados.
 Hiperfunción: en este caso la aproximación cordal se produce en forma laxa (sin un
tono muscular adecuado), con poco contacto cordal, siendo la voz empobrecida, sin
proyección, aireada y velada (Behlau y Pontes, 1995).
 Tipos: Nieto (2001), menciona que en estos casos se puede hablar de fonastenia,
presbifonía y atrofia de las cuerdas.
 Esto se describe como disfonías funcionales.

Disfonía Músculo Tensional

 Disfonía funcional: este término es ambiguo (versión Norteamérica), ya que era


ocupado de muchas formas distintas.
⊳ Funcional = psicológico.
⊳ Funcional = disfunción vocal secundaria a trastornos orgánicos.
⊳ Funcional = uso muscular inadecuado con habituación + síntomas psicológicos
secundarios a alteración orgánica.
⊳ Funcional = referencia a alteraciones orgánicas – funcionales → nódulos vocales.
 Por lo tanto, proponen un nuevo término que es Disfonía Músculo Tensional (DMT) –
Disfonía por Uso Muscular Inadecuado.

Propuestas

 Década de 1980. Estudian alteraciones secundarias de la mucosa como nódulos.


 Detectan que en muchos casos se presentan malos usos musculares y posturas
inadecuadas → se produce por una mala técnica vocal:
⊳ Tensión suprahioidea.
⊳ Restricciones del movimiento mandibular.
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⊳ Hiatus posterior.
 Hiatus posterior se generó como manifestación clínica de un aumento generalizado
del tono muscular en el sistema fonatorio → todos los músculos intrínsecos de la
laringe se encuentran contraídos.
 Nódulos como respuesta normal del organismo a un aumento de la tensión para
producir el acto fonatorio
 Se generar por el contacto fuerte y contante que tienen las CCVV.
 No es malo, ya que es la consecuencia de una mala técnica vocal → estrés de
impacto al fonar vertical.

Clasificaciones

Disfonía musculo tensional (1983)

MTD1
MTD2a → nódulos.
MTD2b → laringitis crónica.
MTD2c → degeneración
polipoidea.
FDNS → DMT no especificada.
FDVB → con bandas ventriculares
o voz de banda.
FDHA → disfonía en hipoaducción.
FDB → disfonía con bowing o
CCVV arqueadas.
FMD → disfonía mutacional.
Disfonía por mal uso vocal muscular o por uso muscular inadecuado (1993)
Morrison, M. 1997. Journal of Voice
DMT 1 (Sin alteración mucosa)
DMT 2 (Con alteración de la mucosa)
FDNS: Disf. Funcional no Especificada.
FDVB: Disf. Funcional con Banda Ventricular.
FDHA: Dsif. Funcional con Hipoaducción.
FDB: Disfonía Funcional con Arqueamiento.
FMD: Disfonía Mutacional.

En la Actualidad

Disfonía Músculo Tensional


 Disfonía funcional
 Disfonía por uso muscular inadecuado
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 Disfonía hiperfuncional o hipercinética


 Disfonía Adaptativas (Colton)

Kenneth, A., Atkinson, C., Lazaruz, C. Journal of Voice (2004)…

DISFONÍA MÚSCULO TENSIONAL – DISFONÍA POR USO MUSCULAR


INADECUADO

Morrison & Rammage (1983)


 Término acuñado por estos autores para referir una situación en la que se
producía una extenso hiatus posterior durante la fonación.
 Este hiatus posterior estaba producido por un aumento de la tensión de la
musculatura laríngea durante la fonación.
 Aumento de la tensión (explicación fisiológica o fisiopatológica) genera una
inadecuada relajación del músculo CAP durante la fonación.
Morrison & Rammage (1996)
 Trastorno de la voz como consecuencia de una fonación producida con una
postura laríngea inadecuada persistente.
 Esta alteración persistente puede generar lesiones orgánicas secundarias a este
mal uso muscular como nódulos o pólipos.
 En el caso de la DMT tipo 1 o isometría laríngea se observa la presencia de un
hiatus posterior en las CCVV durante la fonación → Tensión del Músculo CAP
durante la fonación.
 Existen otros malos usos musculares asociados a las posturas laríngeas…

Malos Usos Músculos Esqueléticos

1° Pobre coordinación entre los sistemas respiratorio, fonatorio, resonancial y


articulatorio durante la producción de la voz.
2° Valvulación laríngea insuficiente o excesiva.
3° Foco de resonancia inadecuado.
4° Control inadecuado de la dinámica de frecuencia e intensidad.
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Otros Autores

 Dworkin, Meleca y Abkarian (2000):


 Disfonía persistente resultado de una excesiva tensión musculoesquelética
laríngea además de una hiperfunción asociada en los patrones vibratorios de las
cc.vv. verdaderas y/o falsas.
 Sapienza y Hoffman Ruddy (2009):
 Trastorno vocal causado por un aumento de la tensión muscular extrínseca e
intrínseca de la laringe, sin que existan alteraciones neurológicas u otras causas
orgánicas que lo expliquen.
 Stemple, Glaze y Klaben (2010):
 Disfonía caracterizada por síntomas vocales variables en ausencia de patología
variable, causada por tensión palpable o visible o rigidez en el cuello, mandíbula,
hombros y faringe.

¿Qué es la DMT?

 Disfonía persistente.
 Sin alteraciones visibles de laringe en etapas iniciales.
 Sin causas orgánicas que la provoquen.
 Con influencia de componentes psicológicos, pero sin ser estos la causa primaria.
 Presencia de un mal uso muscular de musculatura intrínseca y extrínseca de la
laringe.

Etiología

La Plataforma de la Disfonía
⊳ Planteada por Morrison y Rammage (1983), para explicar la interacción de causas
que explican la aparición de la DMT:
 Componente N° 1:
- Técnica y nivel de habilidad vocal.
- Postura y función muscular.
 Componente N° 2:
- Estilo de Vida.
 Componente N° 3:
- Factores Psicológicos.
 Componente N° 4:
- Reflujo Gastroesofágico → patología orgánica.
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Componente N° 1: Técnica y nivel de habilidad vocal.

 Relacionado con la técnica vocal, pero también con los hábitos posturales del
individuo.
 Genera:
 Aumento de la tensión muscular.
 Integrado densamente a través de la repetición.
 A niveles de procesamiento cerebral que lo perciben como normal.
 Los traumas físicos o los procesos de enfermedad pueden precipitar o perpetuar el
mal uso muscular.
Malos Usos Musculares Incluyen…
1) Hiperextensión de cabeza y cuello con aumento de la lordosis cervical.
2) Una lengua y/o mandíbulas fijas que producen una elevación y adelantamiento de
la mandíbula, con contracción infrahioidea compensatoria.
3) Distorsiones posturales que causen un aumento de la tensión muscular de
regiones altas de la espalda y cintura escapular.
 Nota: Los parámetros musculares generan una serie de patrones de contracción
muscular que permiten la clasificación de las disfonías por uso muscular
inadecuado → configuraciones glóticas.

Componente N° 2: Estilo de vida

 Definido en relación a tres grandes esferas


1. Abuso Vocal
 Implica la presencia de conductas asociadas a actividades voluntarias y
psicológicas.
 Ejemplo: gritar, carraspera, imitación de voces.
 Tono e intensidad inadecuados, etc.
2. Sobreuso vocal
 Uso de la voz de acuerdo a las características personales: perfil extrovertido,
conversador, etc → colapso muscular.
 También hace referencia al uso vocal en relación a la vida laboral.
3. Hábito de fumar
 Hábito directamente relacionado con una disminución en la calidad vocal.

Componente N° 3: Factores psicológicos

 Está relacionado con características de personalidad, manejo del stress y


enfermedades psiquiátricas agudas → desbalances de neurotransmisores.
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 Se debe tener precaución con los trastornos psiquiátricos permanentes, que por sí
mismos pueden causar desordenes vocales.

Componente N° 4: Reflujo gastroesofágico.

 Enfermedad en la que se produce una devolución del contenido gástrico varias veces
al día, generalmente sin síntomas en individuos sanos (asintomático).
 Se menciona como un importante factor en la generación de laringitis crónicas.
 Además, genera mal uso muscular, ya que pareciera causar un aumento del tono en
la musculatura de faringe, laringe y esófago → estas estructuras se defienden
apretando los músculos, es decir, se intentando cerrar.

Entonces… ¿Cómo se integran estos factores etiológicos en la generación de


una disfonía por uso muscular inadecuado?

Morrison, M. 1997. Journal of Voice


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Fisiopatología de la DMT

 Fonación
 Músculos Intrínsecos: Aducción, Abducción y tensión de las CCVV.
 Músculos Extrínsecos: Estabilización de la laringe en el cuello.
 DMT
 Músculos Extrínsecos: Cambio en la posición y forma de la laringe en el cuello
 Músculos Intrínsecos: Aumento en la tensión de las cuerdas vocales.
¿Por qué se Produce esto?
 Aumento de la tensión de la musculatura → descompensación
⊳ Diferencias entre sujetos con DMT y normales en la EMG de superficie
⊳ Diferencias en la actividad muscular perioral y supralaríngea en reposo y
fonación.
 En segunda instancia abuso, mal uso y sobre uso
⊳ Gritos, tono y/o intensidad inadecuados.
⊳ Sobre uso familiar, social y laboral.
 Descompensación como consecuencia de alteraciones orgánicas.

Epidemiología

 Historia clínica: Aumento del uso de la voz (63%), RGE (49%), Excesiva intensidad
(23%), aumento del nivel de stress (18%). (Altman, Atkinson y Lazarus, 2004)
 Psicológico: Pacientes presentan grandes niveles de stress y también pueden sufrir de
depresión (Dietrich, Verdolini, gartner –Schmidt y Rosen, 2008).
 Obviamente la calidad de vida en pacientes con DMT se encuentra disminuida
(Kooijman, de Jong, Oudes, Huinck, van Acht y Graamans, 2005).

Evaluación

Identificación del mal uso muscular → para la


evaluación de la DMT existen 3 componentes o
Imput Imput
canales sensoriales, donde a través de los cuales táctil visual
de detectan características específicas que nos
hablan de que una persona tiene una DMT:
Imput
auditivo
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Imput Visual
1) Movimiento general y postura → mala postura.
2) Estado mental y personalidad.
3) Alineación y movimientos de los hombros y cuello.
4) Movimiento y posición de la cabeza → se encuentran restringidos.
5) Rango y libertad de movimiento de la mandíbula.
6) Marcas de dientes en la lengua.
7) Movimientos de la laringe durante el habla.
8) Contracción de los músculos Strap (suspensores).
9) Presión del pecho relacionada con la voz.
10) Patrón respiratorio → mala coordinación entre los aparatos respiratorios,
fonatorios, resonanciales y articulatorios.
11) Nivel de esfuerzo vocal.
Imput Auditivo
1) ¿Qué tan tensa es la voz?
2) ¿Esta tensión se parece al frito o a un espasmo?
3) ¿Qué tan estable es la voz?
4) ¿Qué tan ronca o clara es la voz?
5) ¿Son apropiados el tono y la intensidad para la característica comunicativa?
6) ¿Dónde resuena la voz?
7) ¿Están presentes el modal y el falsete? ¿Qué tal suena la transición?
8) ¿Se percibe fatiga vocal?
9) ¿Cambia la voz con unas diferentes producciones vocales, o movimientos de
lengua, mandíbula o cabeza?
10) ¿Cambia la voz en relación a emociones de diversos tópicos?
11) ¿Qué tipo de ataque vocal?
Input Táctil
1) Tensión suprahioidea.
2) Tensión de los músculos masticatorios.
3) Tensión y suavidad del espacio tirohioideo
4) Espacio Cricotiroideo y su movilidad.
5) Desplazamiento del Cricoides.
6) Grado de excursión laríngeo.
7) Contracción del Constrictor inferior y rango de movimiento lateral de la laringe.