Historia Clinica Psiquiatrica

MODELO HISTORIA CLÍNICA PSIQUIATRIA

HISTORIA CLINICA

NOMBRE: Carlos

ESTADO CIVIL: Casado

OCUPACIÓN: Pensionado del ejercito

RELIGIÓN: Cristiano-evangelico

FECHA NACIMIENTO: 17 de Junio de 1962

LUGAR DE NACIMIENTO: Neiva, Huila

LUGAR DE PROCEDENCIA: Bogota D.C

DIRECCIÓN: San Mateo- SOACHA

CLASE DE ADMISIÓN: Urgencias

FUNTES DE INFORMACIÓN: EL ENTREVISTADO

VALIDEZ: No confiable.

MOTIVO DE CONSULTA: “SE ME ACABARON LOS MEDICAMENTOS”

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente de 40 años de edad, quien ingresa a la clinica Inmaculada, el dia viernes 7 de

mayo de 2010, acompañado de su mamá, al presentar un episodio de ansiedad, llanto
continuo, pensamientos de muerte inminente, e insomnio de conciliacion desde hace 8 dias.
El paciente refiere agotamiento del medicamento. Sin actividad psicótica, agresividad o
autoagresividad.

HISTORIA PERSONAL

Madre, con signos de transtorno de ansiedad no identificado, el paciente refiere una buena
relación familiar, con su padre y sus hermanas. No ingestion de drogas durante el
embarazo.

INFANCIA
ALIMENTACIÓN RECIBIDA: adecuada.

DESARROLLO MODALIDADES FÍSICAS: No refiere

DORMIR: No refiere

DESARROLLO LENGUAJE: no refiere

NACIMIENTO HERMANOS: refiere que tiene 2 hermanas menores

SEPARACIÓN DE LOS PADRES: no

NIÑEZ

ENTRENAMIENTO HÁBITOS HIGIÉNICOS: adecuados.

DESARROLLO FÍSICO: adecuado.

RELACIÓN CON PARES Y ADULTOS: adecuada.

EDAD INGRESO AL COLEGIO, ADAPTACIÓN, CAPACIDAD INTELECTUAL Y

ÉXITO O FRACASO ESCOLAR: estudios escolares hasta 3ro de primaria, por referir
que no le gustaba el colegio.

HOSPITALIZACIONES: no refiere.

3. ADOLESCENCIA Y EDAD ADULTA JÓVEN

a) EDUCACIÓN: hasta 3ro de primaria

NIVEL DE EDUCACIÓN: PRIMARIA

EDAD A LA CUAL TERMINÓ: Inconcluso

RAZONES PARA FINALIZAR: no le gusta el estudio....