23/1/2019 ¿Cuál es el valor de la insulinemia para el diagnóstico de prediabetes y diabetes?

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¿Cuál es el valor de la insulinemia para el  ¿Qué es la diabetes subclínica?

diagnóstico de prediabetes y diabetes?  Manifestaciones cutáneas de la resistencia a

la insulina
En comparación con la valoración de la glucemia en ayunas y
posprandial y la hemoglobina glucosilada, la determinación de
la insulinemia posprandial sería el marcador más temprano
para el diagnóstico de la prediabetes y la diabetes tipo 2

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Autor: DiNicolantonio J, Bhutani J, Crofts C y colaboradores Open Heart 4(2):1-4, Nov 2017

Introducción

Según los datos de 2011 a 2012 de un estudio reciente, el 14.3% de las personas de
más de 20 años de los Estados Unidos presentan diabetes tipo 2 (el 9.1% tuvo
diagnóstico establecido y el 5.2% presentó diabetes sin diagnóstico) y el 38% tuvo
prediabetes, de modo que en total, el 52.3% de la población adulta
estadounidense presentó diabetes o prediabetes.

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La prevalencia de la enfermedad fue más alta aun entre los sujetos asiáticos e
hispanos. Por lo tanto, la información en conjunto pone de manifiesto que la
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) y la determinación de los niveles
séricos de la glucosa en ayunas o la hemoglobina glucosilada (HbA1c) no son
suficientemente útiles para el rastreo temprano de la enfermedad. En este
escenario, la valoración de la insulinemia en ayunas o, mejor aun, de la insulina
luego de la PTOG podrían ser herramientas diagnósticas particularmente útiles.

La insulinemia en ayunas o posprandial para el diagnóstico de la

diabetes tipo 2

> Patrones de Kraft

En la hipertensión arterial, la obesidad, la aterosclerosis, la enfermedad

microvascular, los trastornos neurodegenerativos, la neuropatía idiopática
periférica y ciertos tumores, la hiperinsulinemia parece ejercer cierto papel
fisiopatogénico; además, la hiperinsulinemia se asocia con tinnitus idiopático,
vértigo e hipoacusia.

En un artículo de 1975, con 3650 pacientes sometidos a PTOG, el doctor Joseph

Kraft describió cinco patrones de insulinemia, en respuesta a la administración
de 100 g de glucosa, con mediciones de la insulinemia basal y a los 30, 60, 120 y
180 minutos; en algunas circunstancias también se realizaron valoraciones de la
insulinemia a los 240 y 300 minutos.

1. El patrón I, de tolerancia normal, se caracterizó por insulinemia en

ayunas de 0 a 30 microunidades, secreción máxima a los 30 o 60 minutos y
recuperación de los valores en ayunas a los 120 o 180 minutos. Luego de
los 180 minutos, los niveles fueron similares a los registrados en ayunas.

2. Los pacientes con patrón II presentaron secreción máxima normal de

insulina, pero recuperación retrasada de los valores en ayunas.

3. Los sujetos con patrón III presentaron un retraso en la síntesis máxima

de insulina, la cual ocurrió después de los 60 minutos.

4. El patrón IV se definió en los enfermos con niveles basales de insulina

superiores a 50 microunidades.

5. El patrón V se estableció en los pacientes con concentración plasmática

de insulina por debajo de las 30 microunidades, en todos los momentos de
valoración

Los resultados de la insulinemia se compararon con los de la PTOG estándar; un

puntaje de Wilkerson de 0 se consideró el valor normal, ½, 1 y 1 ½ puntos fueron
dudosos y 2 y 3 puntos definieron la diabetes.

En la investigación de Kraft, el 47% de los pacientes presentaron tolerancia

normal a la glucosa, el 34% tuvo resultados dudosos y el 19% presentó valores
compatibles con la presencia de diabetes; en relación con la insulinemia, el
patrón I se consideró normal, los patrones II, III y IV fueron limítrofes e
indicaron posible diabetes, y el patrón V se correspondió con niveles séricos bajos
de insulina.

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Por lo tanto, el 2.5% de los enfermos con tolerancia normal a la glucosa presentó
concentración baja de insulina, 14% tuvo niveles limítrofes para el diagnóstico de
diabetes, y el 50% presentó niveles de insulina compatibles con diabetes; sólo el
33% de los pacientes tuvo niveles normales de insulina en la PTOG.

En el grupo con resultados dudosos, el 10% tuvo concentración normal de

insulina y el 90% presentó patrones compatibles con diabetes, mientras que todos
los sujetos del grupo con PTOG anormal tuvieron niveles de insulina en el
espectro de la diabetes.

Por ende, el 75% de los pacientes con resultados normales o dudosos en la PTOG
(n = 2940) tuvo patrones anormales o dudosos de secreción de insulina (II, III o
IV), de modo que presentó diabetes “in situ”o diabetes oculta.

Los hallazgos se confirmaron en un estudio posterior del mismo grupo, en el

cual se compararon dos métodos distintos para la valoración de los niveles séricos
de insulina (radioinmunoensayo [RIA, por su sigla en inglés] e inmunoensayo
enzimático de micropartículas [MEIA, por su sigla en inglés]).

En un estudio más reciente se mejoraron las definiciones de los patrones; los

patrones I, IV y V fueron los mismos, en tanto que los patrones II y III se
ampliaron con la finalidad de incluir a los enfermos con insulinemia en ayunas de
31 a 49 microunidades.

De manera llamativa, en otro estudio realizado con 3428 pacientes con

intolerancia a la glucosa o diabetes según las definiciones de la Organización
Mundial de la Salud, el 93% también presentó un patrón de hiperinsulinemia;
además se comprobó hiperinsulinemia en alrededor del 75% de los sujetos con
PTOG normal.

> Patrones de Hayashi

El estudio de Hayashi y colaboradores confirmó los hallazgos mencionados y

mostró que la concentración de insulina, durante la PTOG, es un factor predictivo
significativo de la aparición de diabetes tipo 2; en ese estudio, sin embargo, los
patrones de insulinemia se definieron de manera diferente.

En la investigación, 400 pacientes no diabéticos fueron seguidos durante 10 a 11

años. Todos los participantes fueron sometidos a PTOG con una sobrecarga de

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glucosa de 75 g; las valoraciones bioquímicas se realizaron al inicio y a los 30, 60

y 120 minutos.

1. El patrón I se caracterizó por un pico inicial de liberación de insulina en el

transcurso de los 30 minutos e insulinemia más alta a los 60 minutos en
comparación con la valoración a los 120 minutos.

2. El patrón II incluyó un pico inicial similar, pero niveles a la hora inferiores

o similares a los registrados a los 120 minutos.

3. El patrón III se estableció en los sujetos con un pico inicial de secreción en

el transcurso de los 60 minutos.

4. El patrón IV estuvo presente en los enfermos con secreción máxima en las

primeras dos horas y niveles a los 30 minutos más bajos en comparación
con los observados a los 60 minutos.

5. El patrón V se incluyeron los pacientes con un pico inicial de secreción en

el transcurso de las dos horas, y niveles a los 30 minutos iguales o más altos
en comparación con los registros efectuados a los 60 minutos.

Durante el seguimiento se diagnosticó diabetes tipo 2 en 86 enfermos. La

incidencia acumulada fue de 3.2%, 9.8%, 15.4%, 47.8% y 37.5% para los patrones
I, II, III, IV y V, respectivamente. El odds ratio ajustado para la aparición de
diabetes fue de 12.55 (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 4.79 a 32.89) para
el patrón IV, y 8.34 (IC 95%: 2.38 a 29.27) para el patrón V, en comparación con
los patrones I y II. El riesgo no se relacionó con la secreción de insulina o la
sensibilidad a la hormona.

Valoración de la respuesta de insulina en ayunas

Las determinaciones múltiples, necesarias para establecer los distintos patrones

de secreción de insulina, no son aplicables en la práctica diaria, motivo por el cual
la utilización del modelo de la homeostasis (HOMA) se tornó muy popular.

El modelo se creó inicialmente para conocer la resistencia a la insulina (HOMA-

RI), la función de las células beta del páncreas (HOMA-beta) y la sensibilidad a la
insulina (HOMA-SI), a partir de los niveles séricos de la glucosa y la insulina en
ayunas, como reflejo de la liberación hepática de glucosa y la secreción de
insulina. En el modelo HOMA2 se aplican estimaciones que reflejan mejor las
variaciones en la resistencia a la glucosa, sobre todo cuando la glucemia es
superior a los 10 mmol/l.

Desventajas de los modelos que utilizan los valores de la insulina en

ayunas

La concentración plasmática de insulina es lábil, como consecuencia de las

modificaciones en la liberación pancreática de la hormona, con oscilaciones que
tienen lugar con una periodicidad lenta, cercana a los 140 minutos y, otras de
pequeña amplitud y alta frecuencia que tienen lugar cada 3 a 10 minutos. Es

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posible que este patrón periódico de liberación tenga por finalidad evitar la
regulación negativa de los receptores y la resistencia a la insulina.

La pérdida de estas variaciones sería un marcador temprano de la diabetes. Por lo

tanto, la determinación de la insulinemia en una única oportunidad no es un
método confiable; cuando se requiere determinar la insulinemia en ayunas
deberían tomarse, como mínimo, tres muestras de sangre a intervalos de 5
minutos, un fenómeno que, sin embargo, rara vez se lleva a cabo en la práctica.
De hecho, la reproducibilidad de las mediciones únicas de la insulina en ayunas
es escasa; los coeficientes de variación para la insulina en ayunas están entre el
25% y 50%.

Resistencia a la insulina

La resistencia a la insulina es el estado en el cual el organismo no responde, de

manera adecuada, a las demandas normales de la hormona. La prueba óptima
para detectar la resistencia a la insulina es el pinzamiento hiperinsulinémico-
euglucémico, el cual permite determinar el índice de captación de glucosa. No
obstante, actualmente se considera que la resistencia a la insulina per se no es la
causa principal del daño fisiológico.

Los sujetos con resistencia a la insulina presentan hiperinsulinemia en respuesta

a la sobrecarga con carbohidratos, y la hiperinsulinemia se asocia con diversos
estados patológicos. Por el momento se desconoce si la valoración de la
insulinemia en ayunas (en el modelo HOMA) es útil como marcador de la
hiperinsulinemia posprandial.

Ensayos recomendados

Los dos protocolos aceptados son el de Kraft y el de Hayashi, cuyos principios son
similares. Antes de los estudios, el enfermo debe consumir durante, al menos, dos
semanas una dieta con 150 g de carbohidratos por día como mínimo. Luego de
más de 10 horas de ayuno ingiere 75 g de glucosa (PTOG); al inicio y a los 30, 60,
120 y 180 minutos se toman muestras de sangre para la determinación de los
niveles séricos de insulina y glucosa.

En el protocolo de Hayashi, la última valoración puede eliminarse. Se destaca, sin

embargo, que en el protocolo original de Kraft, la PTOG se realizaba con 100 g de
glucosa, de modo que cuando se utilizan 75 g, los resultados limítrofes también
pueden reflejar hiperinsulinemia. En el futuro se deberá establecer la dosis
óptima de glucosa y evaluar la posibilidad de simplificar los estudios.

La valoración dinámica de la secreción de insulina, en respuesta a la sobrecarga

de glucosa, sería entonces el procedimiento ideal para el rastreo de la diabetes y la
prediabetes. No obstante, algunos factores, como el uso de ciertos fármacos, la
variabilidad de los ensayos, las características de la dieta, las diferencias
culturales y étnicas y la edad en el momento del estudio (por ejemplo en la
pubertad o luego de la menopausia) deben ser tenidos en cuenta para la
interpretación correcta de los resultados.

Aunque todavía quedan interrogantes sin respuesta, la valoración de la

insulinemia en múltiples ocasiones luego de la sobrecarga de glucosa representa
un avance, en comparación con la PTOG convencional, en relación con el rastreo
de la diabetes.

Conclusión

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En la actualidad, la diabetes se considera una pandemia, y la diabetes no

diagnosticada representa un problema importante, en términos clínicos y de
salud pública. En este contexto, la determinación de los niveles de insulina en
ayunas y durante la PTOG podría considerarse el marcador más temprano para el
diagnóstico de la diabetes tipo 2. En el futuro se deberán determinar los mejores
algoritmos para llevar a cabo estos estudios y la manera de incorporarlos en las
guías de diagnóstico de la enfermedad.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica

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