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El Manejo Prehospitalario Del Paciente Politraumatizado PDF
El Manejo Prehospitalario Del Paciente Politraumatizado PDF
Vol. 1
Núm. 1
1999
pp 29-37
El manejo prehospitalario
del paciente
politraumatizado
M.S. Carrasco Jiménez, M.C. Prados Pariente*
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M.S. CARRASCO JIMÉNEZ Y M.C. P RADOS PARIENTE PUESTA AL DÍA EN URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES
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consciencia. Esta evaluación se realiza una vez termina- en los que esté contraindicada, se realizará procedi-
da la valoración de la Escala del Coma de Glasgow miento quirúrgico.
(GCS). Y la valoración del tamaño y reacción pupilar.
Atención: 2. De origen circulatorio:
Traumatismo craneoencefálico (TCE) Por aporte deficiente de sangre al corazón:
Inadecuada oxigenación —Secundario a aumento de presión intratorácica
Shock que disminuye el retorno venoso, como ocurre en el
Desarrollo de hipertensión intracraneal neumotórax a tensión o en el taponamiento cardiaco.
—Por shock hipovolémico hemorrágico o tercer
espacio (quemados).
EXPOSICIÓN DEL P
ACIENTE Sístole cardiaca inadecuada:
—Por trastornos del ritmo cardiaco debidos a contu-
Si bien, en la valoración inicial in situ, puede des- sión miocárdica, IAM, electrocución, hipoxia, acidosis,
vestirse parcialmente al paciente cuando las lesiones lo etc.
permiten e incluso cortar la ropa, el desnudarlo com- —Por fallo de la bomba secundario a contusión mio-
pletamente es para facilitar el examen completo que se cárdica o por IAM.
realizará en el interior de la móvil, evitando la hipoter- El estado de shock asociado al trauma es casi siempre
mia. debido a hipovolemia. Y el shock hipovolémico (o sín-
drome del corazón vacío), es la causa circulatoria más
común de PCR en el politraumatizado.
Procedimiento Para el tratamiento del shock o su prevención en el
paciente traumatizado grave, se debe de iniciar de
—Desvestir completamente para la exploración uti- inmediato terapia vigorosa con soluciones salinas para
lizando, si es necesario, las tijeras para cortar la ropa y reposición de volemia. Para ello, previamente, se
ahorrar tiempo. habrán insertado por lo menos dos catéteres intraveno-
—Mantener el interior de la móvil con la tempera- sos de calibre grueso para instauración rápida de trata-
tura adecuada al paciente, para evitar hipotermia. miento, después de haber resuelto el A y B de la valo-
—Uso de mantas, si es necesario, evitando pérdidas ración inicial.
de calor. Es importante identificar y se recomienda tratar en la
—Administración de soluciones intravenosas tibias. primera valoración el taponamiento cardiaco y las
hemorragias externas importantes, y en la segunda la
rotura de aorta, la contusión miocárdica, las arritmias
RESUCITACIÓN. severas, que no mortales, las cuales se tratarán inmedia-
PARADA CARDIORRESPIRA
TORIA EN EL tamente, antes incluso que la valoración primaria.
ENFERMO POLITRA
UMATIZADO Ante una parada cardiorespiratoria, se interrumpirá
cualquier procedimiento que se esté llevando a cabo, y
La causa de la PCR en un paciente politraumatizado se iniciará inmediatamente la reanimación cardiopul-
debe ser identificada durante la valoración inicial, monar.
seguido de su tratamiento etiológico inmediato. La
causa habitual, en estas circunstancias, suele ser la
hipoxia de origen respiratorio o circulatorio. SONDA NASOGÁSTRICA
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en el segmento ST, sugieren contusión cardiaca. La signos como otorragia, otorrea, hemotímpano, hemato-
bradicardia, conducción aberrante, y extrasístoles, mas en anteojos o mastoideo (signo de Battle), rinorrea.
hacen sospechar hipoxia e hipoperfusión. Estas arrit- —Lesiones oculares: quitar lentes de contacto y
mias también pueden ser desencadenadas por hipoter- valorar agudeza visual, hemorragias conjuntivales o de
mia. fondo de ojos, lesiones penetrantes, luxación del crista-
lino...
• Palpación:
EVALUACIÓN SECUNDARIA —Laceraciones de cuero cabelludo, especialmente si
se trata de niños.
El objetivo de esta valoración es reconocer completa —Fracturas ocultas. Si presenta scalp, se debe explo-
y sistemáticamente al paciente para detectar todas las rar metiendo el dedo para comprobar si tiene línea de
lesiones y problemas secundarios que presente y que fractura o fractura hundimiento y después vendar con
podrían contribuir a su deterioro clínico. apósitos estériles.
Destacan dos principios fundamentales: —Fracturas macizo facial. Si el traumatismo no com-
1. La revisión secundaria no debe iniciarse hasta que promete la vía aérea, las lesiones maxilofaciales deben
la revisión primaria (ABCD) se haya completado, ini- tratarse cuando el paciente esté estable.
ciado la resucitación y los parámetros ABCD hayan
sido evaluados. Lesiones a destacar
2. Si el estado del paciente se deteriora, se reevalua- • Cuerpos extraños en vía aérea
rá nuevamente el ABCD, no siguiendo algoritmos bina- • Anisocoria
rios de actuación, sino trabajando según prioridades que • Fracturas maxilofaciales y mandibulares
comprometen la vida del paciente. • Fracturas con hundimiento craneano, base de cráneo y
La revisión secundaria, consiste en una exploración lámina cribiforme del etmoide.
minuciosa de cabeza a piés, de manera que cada región
y segmento corporal es examinado de forma completa, 2. Cuello y columna cervical
además deberá realizarse una revisión neurológica com- Su exploración debe ser cuidadosa y exhaustiva,
pleta, incluyendo la Escala de Glasgow, si no se realizó especialmente en los casos que presente traumatismo
durante el reconocimiento primario. por encima de la clavícula. Se debe sospechar una
lesión inestable de la columna cervical (fractura o
lesión de los ligamentos) en todo paciente con trau-
ANAMNESIS matismo maxilofacial o de la cabeza, por lo que en
estos casos, el cuello debe estar inmovilizado hasta
El estado en que se encuentra el paciente, guarda que no se descarten lesiones por medios más fiables
relación, sobremanera, con el mecanismo del accidente, (estudios radiográficos). La ausencia de lesión neuro-
ya que este permite predecir el tipo de lesión. Por ello es lógica o dolor no excluye una lesión de la columna
preciso mantener una actitud de “razonable sospecha”, cervical.
que se basa en la exploración clínica del paciente, el meca - —Reevaluar y asegurar la inmovilización cervical
nismo y modo de producción del traumatismo. En el tipo de • Inspección:
lesión también influye la edad del paciente y su actividad. —Desviación traqueal en traumatismo torácico,
—Mecanismo lesional hace sospechar en neumotórax a tensión.
—Datos del paciente: —Tiraje de los músculos del cuello.
—Ingurgitación yugular. Habitualmente en un
Alergias enfermo traumático las venas del cuello no se ven por
Medicamentos tomados habitualmente la hipovolemia, si estas se visualizan, se puede pensar en
Patologías previas neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco (en
Libaciones y últimos alimentos este orden).
Ambiente y eventos relacionados con el trauma. —Presencia de heridas penetrantes.
• Palpación:
—Enfisema subcutáneo a nivel cervical, puede ser
EXPLORACIÓN FÍSICA debido a neumotórax o rotura traqueal.
—Zonas de crepitación y dolor.
Basado en la inspección, palpación y auscultación, —Prominencias de apófisis espinosas, sensibilidad
para detectar asimetrías, deformidades, crepitaciones, anormal local en columna vertebral.
sensibilidades, fracturas, etc... • Auscultación:
1. Cabeza y cara —Soplos carotídeos
—Reevaluar vía aérea
—Revalorar tamaño, simetría y reacción pupilar a la Lesiones importantes
luz. • Lesiones de columna cervical
• Inspección: • Lesión de esófago
—Contusiones, fracturas, laceraciones, quemaduras. • Lesiones laríngeas y traqueales
—Sospechar fractura de base de cráneo, si presenta • Lesión carotídea cerrada o penetrante
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TRASLADO DEL P
ACIENTE AL HOSPIT
AL DE VÍA AÉREA
REFERENCIA
Permeabilidad
Procederemos, una vez estabilizado el paciente, a
trasladarlo al centro receptor u hospital de referencia, SIGNOS Y SÍNTOMAS DE SOSPECHA DE OBS-
al que previamente ya se alertó del ingreso, y en el que TRUCCIÓN DE VÍAS AÉREAS SUPERIORES
se contactará con el médico y enfermera responsable, —Movimientos respiratorios mínimos o ausentes
a los que se les realizará la transferencia del paciente, —Alteración de la coloración de la piel: rubefacción, cia -
junto con el registro meticuloso y documentado de nosis, palidez...
todos los acontecimientos y el tiempo en que ocurrie- —Trabajo respiratorio aumentado
ron, patologías, medidas terapéuticas y diagnósticas, —Respiración ruidosa (estridor, ronquera) o con tiraje
controles de monitorización, soporte de funciones —Dificultad para ventilar con bolsa y mascarilla
vitales, el diagnóstico y tratamiento médico, así como —Intubación traqueal dificultosa
los cuidados y diagnósticos de enfermera. —Inadecuada alineación traqueal
Todas las incidencias que se produzcan durante el tras- —Taquipnea...
lado, deben quedar correctamente reflejadas en la hoja
de registro, entregando una copia firmada al médico res-
ponsable, que a su vez firmará la recepción del enfermo
en las condiciones especificadas en el documento.
Ya en el centro se procederá al resto de procedi-
mientos diagnósticos y terapéuticos, tales como
radiografías de columna lateral cervical, anteropos-
terior de tórax y anteroposterior de la pelvis. El ras-
treo radiológico, no se llevará a cabo, mientras no se
resuelvan las lesiones que comprometen la vida del
paciente. Otros procedimientos, como punción lava-
do peritoneal o la ecografía de abdomen, son técni-
cas utilizadas ante sondeo clínico dudoso. El TAC
debe practicarse de inmediato ante pacientes en
coma o con GCS igual o menor de ocho, y pruebas
de laboratorio.
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Bibliografía
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9. Curso de Atención Inicial al Traumatizado. Grupo de Trabajo en Trauma de SEMES-Andalucía. Centro de Formación e Investigación de
EPES.
10. Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan Atlas-Samiuc. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias
(SAMIUC) y Plan Nacional de RCP.
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