SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL

FORMULARIO DE DENUNCIA
POR ACCIDENTE ALUMNO

1.- ESTABLECIMIENTO: ………………..…………………………………………………………………………

342
Escuela Nº:…………………………….. VI ----------
Distrito Escolar:..……………………………….Estatal/Privada
Río Neuqué y Av. Gasparri Sur.
Dirección (calle y numero)……………………………………………………………………………………………
S.P. del Chañar
Localidad:……………….….…………………….Provincia: Neuquén 8306
…………….……… Cod. Postal:…………..…
esc_342@yahoo.com
Dirección de mail:……………………………………………..…………. 299-4855307
Tel:……………………………………..
Directora
Autoridad escolar certificante (nombres apellido y cargo):………………………………….......
María Angélica Speiger
……………………………………………………………………………………………………………………………………..

2.- DATOS DEL ALUMNO ACCIDENTADO:

Pérez Gabriel Alexander 12 años
Apellido:………………………………….Nombres:…………………………………………….Edad:…………..
Argentino
Nacionalidad:…………………………..…….D 47.050.237
N I Nº:…………….………….……. masculino
Sexo:……….………….
Barrio Parque Industrial
18/02/2006 Domicilio en;………………………………………………………
Fecha de Nacimiento:……………………
Mza. 14 299-155723224 Hijo/a de:……………
……………………………………………………………Teléfono:………….…………………
Pérez, Ramona
………………………………………………….……… y de; ………………………………………………………………….
Reg. Grado:…………
Condición de alumno:………… 7° Tarde Periodo Escolar Año;…………
Turno:………… 2018
Fractura del brazo izquierdo
Lesiones emergentes del accidente:………………………………………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hospital Castro Rendón
Centro Asistencial que intervino:………………………………………….………………………………………
Suasnávar, María G.
Medico:……………………………………………. ------
Antecedentes anteriores:……………….………………..
Observaciones:…………………………………………………………………………………………………………….
3.- DETALLES DEL ACCIDENTE:
San Patricio del Chañar. Escuela Primaria N° 342.
Lugar:………………………….………………..……………………………………………………………………………
13/04/2018
Fecha:…………………………….. 14:30
Hora:……………………..
Saliendo al patio el alumno de referencia se choca con otro
Como ocurrió:………………………………………………………………………………………………………………
niño, cayendo éste al suelo y fracturándose el brazo izquierdo.
………………………………………………………………………………………………………………………………………
inmediatamente se llama a personal del hospital local para que auxilie
………………………………………………………………………………………………………………………………………
al niño.
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………

4.- PRESENTA SOLICITUD DE REINTEGRO DE GASTOS: (Importe)

………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………........................................
......................................................................................................................
..................................................................................................................

San Patricio del Chañar, 16/04/2018

LUGAR Y FECHA:…………….…………………………………………..

Firma y sello de la Autoridad Escolar