UNIVERSIDAD PRIVADA DEL VALLE

FACULTAD DE TECNOLOGÍA

FORMULARIO DE PRÁCTICA PROFESIONAL Y/O

MODALIDAD DE TITULACIÓN
DATOS DEL ESTUDIANTE
(Llenar con letra clara)

FECHA: 27 de octubre de 2021…….…………………………………………………………………………………

CARRERA: IPG
NOMBRES: Jose Manuel……….……………………………………………………………………………………………..
APELLIDOS: Veizaga Calcina…….…………………………………………………………………………………………..
CÉDULA DE IDENTIDAD Nº : 9413104………………….. EMITIDO EN: Cochabamba……………………….
Nº CELULAR: 77493136...…………………………… Nº TELÉFONO …………………………………….
E-MAIL: joseveizaga0@live.com…………………………………………………………………………………...

DATOS DE LA EMPRESA
CARTA DIRIGIDA A: Claudia Jael Santa Cruz Nery…………….…………………………………………………………...
CARGO: Gerente General………………………………………………………………………………………………………………
EMPRESA: MERCABA……………………………………………………………………………………………………………………..
DIRECCIÓN: Av. Uyuni esq. Pje. Misael Saracho, Edif. Reinicke, Dpto. 1C………………………………….…..
TELÉFONOS: 75980088………………………………………………………………………………………………………………….
E-MAIL: gerencia.mercaba@gmail.com……….…………………………………………………………………………………
CIUDAD: Cochabamba…………………………………………………………………………………………………………………….

NOTA: ESPECIFICAR SI ES ASIGNATURA O MODALIDAD DE TITULACIÓN

PRÁCTICA PROFESIONAL: _______
MODALIDAD DE TITULACIÓN:

TRABAJO DIRIGIDO: ___X___ PROYECTO DE GRADO: ______

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FIRMA ESTUDIANTE VºBº DIRECTOR DE CARRERA