CENTRO DE SALUD MENTAL COMUNITARIO UNIVERSITARIO

“JOSÉ MARÍA ARGUEDAS”

FICHA DE DERIVACIÓN PARA ACSM

1. DATOS DE USUARIO REFERIDO:

FECHA: ……………………………………… Nº DNI: …………………………………….…………. EDAD: ………………..…..

NOMBRES Y APELLIDOS:
………………………………………………………………................................................

DIRECCIÓN: ……………………………………………………CARRERA PROFESIONAL: ……………………………….……

Nº CELULAR: ……………………………………………………

MOTIVO DE LA CONSULTA:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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2. DATOS DEL AGENTE COMUNITARIO EN SALUD MENTAL:

NOMBRES Y APELLIDOS: ……………………………………................................. Nº DNI:

…………………………..

MOTIVO DE LA CONSULTA:

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FIRMA Y DNI DEL ACSM FIRMA Y DNI DEL USUARIO