FAC U LTAD DE M ED IC I NA

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Manual de
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Patologfa Quirurgica
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Fern and o C rovari Eulufi · EDIT OR

Manuel Manzor V eliz • COEDITOR
Fernando Crovari Eulufi. Medico Ciru jano de
la Universidad de los Andes, Cirujano General y
Especialista en Cirugfa Oigestiva de la Pontificia
Universidad Cat6lica de Chile,
hizoposteriormence una subespecializaci6 n en
Cirugfa Visceral y Digestiva en la Universidad
Paris-Descartes, Francia. Es profesor je fe del
Curso Imegrado de Clfni cas Q uirurgicas desde
2010 de la Pontificia Universidad Cat6 lica de
Chile.

Manuel Manzor Veliz. Medico Cirujano de la

Pontificia Universidad Cat6lica de
Chile,Residence Pro grama de Postitu lo en
Cirugfa General.
Manual
de Patologfa Quir(irgica
EDICIONES UNIVERSl DAD CAT6 LlCA DE CH ILE
Vicerrec torfa deComunicaciones y EJucaci6nCominua
Alomc<la 390 , Sa ntiago, Chile

edirorialt:.'d icio nc s u c @.1uc:.d

wwwe. dldo nes.t1c .d

MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURG!CA

Fernando Crovari Eulu6

© ln,cripci6n N° 240.97I
Derechos reservados
Re1mpresi611 p r i m er a edici6n. enero 2015
ISBN :-JO 976 -956 -1 4 -1440-2

llustrda o nes:
Isabel Guerrero Schiappacasse

Disei10:
vcrsi6n I producciones grfihGlS ltd .

l i"uprc $-OT:
Sales,a nos Impresorcs S-A.

Cl P-Pomihcia Umversidad Cat6 ltca de C hile

Manual de patologiaquinirgica I Fernando Crovari Eulufi, ed ito r; Ma nuol

Monwr V li, , coeditor.

lncluye hiblingrnffa.

1. Patologla q uircirgic,a Manuale,..

I. Crovari Eulufi, Fernando, ed.
IL Manzor Veliz, Manuel,ed.

2014 6 17.07+ D0C Z3 RCAA2

FACUL TAD DE M EDICIN A

Manual
de Patologia Q uirurgica
Fernando Crovari Eulufi· rn1roll
Manuel Manzor Veliz · COEDITOR

EDICIONES l!C
 !NOICE

AGRADECIMIENTOS....................................11
CAPITUW6
PR6 LOGO...................................................13 OSTOMiAS, FISTULAS
PRESENTACION......................................15 Y DRENAJES.............................................. 87
Manuel Manzor V. • Fern andoCro11(ni E.
INDICE DE AUTORES.................................17
INDICE DE CO -AUTO RES.................... CA P iTULO 7
21
ENDOSCOP!A DIGESTI VA.....................99
CA PiTULO 1 Alejandro AltamiranoM . •
ASEPSIA, Femando Pimemel M .
ANTISEPSIA Y PABELLON
QUIRURG LCO .... .. ... .. ...... .. ........ .. ......... . . . C APITULO S
Manuel Manzor V • Luz Maria Galaz L. • 25 PERITONIT1SY SEPSIS
Fenumdo Crovari E. ABDOMINAL. ........................................113
Manuel Manzor V • Jorge Martinez C .
CAPiTUL02
RIESGO Y EVALUACION CAPITUL09
P REOPE RATO RJA..................................35 HERNIAS DE LA PARED
Michela Nardiello M. • Heman Arancibia I. • ABDOMINAL...........................................129
Cla udio Nazar). Vanessa Ahumada F. • Gu; ta•vo Perez B.

CAPITULO 3 CAPITULO 10
COMPLICAC IONES OBSTRUCCIONINTESTINAL............. 141
POSTOPERATORIAS ............................. 49 Pamela Cho mali £. • Owaldo Llanos L.
Manuel Mam:or \I. • Fernando Crovari E.
CAPITULO I I
CA PITUL0 4 HEMORRAGIA
HERIDASY QUEMADURAS................. 57 DIGESTIVA ALTA.................... .............. 151
),um Pablo Henriquez R. • Nico/As GonzalezK. • Fernando Pimentel M.
Bnmo Dagnino U. • Susana Searle F.
CAPiTULO 12.
CA P ITU LOS C IRUGfA BARIJ\TRICA......................... 165
SUT URAS, HERJDAS COMPLEJAS, David Daroch M. • Felipe Leon F. •
INJERT OS Y CO LGAJOS ........................ 73 Camilo Boza \.X,''.
Leonardo Parada M.• Brnno Dagnino U.
 8I M ANUAL DEPATOLOGfA QUIRURO ICA

CAPiTULO U CA PIT UW 22
PATOLOGiA ESOFAGICA APENDICITIS AGUDA .......................... 28l
BENIGNA..................................................173 ¼-me.1.sa Al, umada F • JorgeMartinez C.
Alejandro Altamirano M . •
Erwin Bt<ckel.S. • Fernando Croval'i E. CAPITUW2J
1-lEMO RRAGlA
CAPiTUW 14
DIGESTIVA BAJA....................................293
CANCER DE ESOFAGO Nicol,isGonzalez K. • Fernando Pim.emel M
Y ESOFAGODE BARRETT......................183
Ricardo Mejfa M . • Ricardo Ft<11ke H. CAPiTU W Z4
PATOLOGfA ANAL
CAPITULO 15
BENIGNA..................................................301
CANCER GASTRICO................................191 Roberto Ortuno B. • Jose Ge/Ion a V. •
frnwndo Cmuari £. • SergioG uzman B. Felipe Bellolio R

CAPiTULO 16 CAPfTULO 25
PATOLOGfA BIUAR BENIGNA..............203 ENFERMEDAD DIVERTICULAR...........313
Pablo Achurra T • Felipe Fenu'in<lez A. • Manuel /vlanzor V. •
Fema 11do Pimentel M. Felipe Quezada D. • Rodngo Miguieles C.

CAPITULO 17
CAPITULO 26
CANCER DE VES[CULABILIAR
CANCER CO LORRECTAL ... 327
Y CO L.A.NGIOCARCINOMA
217 ]use Ton,ds Larach K. •
................. PedroSfeirV.
Ale j,mdw Rojas C. • • Marfa ElenaMolina P.
Andres Marambio G. • Nicold.s Jamfe C.
CAPiTULO 27
CAPiTULO 18
URGENClAS DE CO LON.......................343
T UMORES HEPATICOS........................ 23l ConstanzaVi//,,/611 M. •
Consumza Godoy S. • Jose Miguel Z,,nigaA. • Gonzalo Urrejola S.
]llan Francisco Guerra C.
CAPITULO28
CAPiTULO 19
TRASPLANTE DE
PANCREATITIS AGUDA.........................245 O RGANOSABDOMINALES....................353
]Ot1m lum Harima nn A. • Jorge Martinez C. Cesar Mu noz C. •
Jwm Fm11cisco Guerra C. •
CAPITUW 20 Jorge /vlaninezC.
TUMORES DE PANCREAS
Y O TR OS TUMORES CAPiTU LO 29
PERIAMPULARES....................................261 INFECCIONESPROFUNDAS
Daniela SandovalM. • DE CABEZA Y C UELLO.......................361
Jean Phillipe Biichel r G. • Nicolas Jam fe C. Frances Butron L. • 1.gnacio Gani E.

CAPITULOZl CAPITULOJ0
TUMORESDE INTESTI NO MASAS CERVICALES............................. 3 71
DELGADO Y DIVERTICULO Sergoi Vargas S. • Francicso Domfriguez C.
DE MECKEL.............................................273
Felipe Leon F • Alvaro Tapia V. CAPiTU LO J I
PATOLOGiA T IROIOEA..........................383
Juan Pablo Diaz $ . • Ignacio G uiii E.
 iNDICE I 9

C APITU LO JZ CAPITUL0 41
NODULO MAMARIO............................395 ENFERMEDAD
Felipe Moraga T • Mauricio Camus A. CEREBROVASCULAR
EXTRACRANEANA.................................473
CAP fTIJLO 33 FranciscoValdes E.
CANCER DE M AM A..............................403
FelipeM oragaT • Mauricio Cann .LS A CA P1TU L0 42
ENFERMEDADES
C APITULO J4 DELA AORTA..........................................483
MELANOMA Y SARCOMAS ManuelM anzo,·V • Francisco Valdes E.
DE PARTESBLANDAS........................... 4l 5
Mauricio RivasC. • Ju.an Alvarado I. • CA P iTIJLO 43
Nicolas Drop/>elmann M. ACCIDENTE VASCULAR
MESENTERICO..........................................503
CA P iTUL 0 35 M anuel Manzor V • Francisco Valdes E.
M EDIASTINO.......................................... 42l
Clmsrian Gallardo 8. • Felipe 8ann11m Y • CA PIT UL0 44
Patricoi Salas V ENFERMEDAD ARTERIAL
OCLUSI VA PERIFERICA.........................515
CA P ITULO J6 Francisco Valdes E.
NEUMOTORAX Y
PLEUROSTOMfA.......................................429 CA P .ITULO 45
Manuel Manzor V • Felipe RiquelmeM. • OCLUSION ARTERIAL AGUDA..............525
Maria Eliana Solovera R. Martin InzunzaA • FranciscoVald6 E.

CAPiTU LO 37 CAPITUL0 46
DERRAME PLEURAL DE ENFERMEDAD
TRATAMIEN TO QUIRURGICO..............439 TROMBOEMB6 U CA..............................531
Parricio Salas V Pamela C homaliE • FranciscoValdes E.

CAPITULO J!i CAPITUL0 47

TRAUM A DE TORAX.............................. 447 ENFERMEDADES VENOSAS.....................553
Pablo Achurra T • Nasser Eluzm G. • Francisco Valdes E.
Pmricoi Salas V • Marfa Eliana Solouem R.
CA Pi TUL0 48
CAPITULO 39
CIRUGIA CARDI ACA............................. 559
NODULO PULMONAR
Sergio MoranV • Maria Cecilia M1<iioz C.
INDETERMIN ADO.................................. 457
ChristianGallardo B. • Patricio Salas V • CAPITUL049
Marfa Eliana Solovera R.
TRAUMA CARDfACO............................573
CAPITIJLO 40 Nasser Eli,zen G. • Maria CeciliaM1<not C.
CANCER PULMON AR............................ 465
Christian Gallardo B. • Parricio Salas V
 I 11

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a todos cuantos trabajaron para que este libro fuera una realidad, en especial a Pablo
Baechler S. por su aporte en imagenes radiol6gicas, a los alumnos Carolina Cevallos 8 ., Fernando
Espinoza C., A rtu ro Meissner H., Davor Miranda H., Pablo Moreno L., Cristian Orus N., Carlos
Rojas K., Rocio Salas R., Jose Tomas Zemelman L. por su crabajo en distintos capftulos del libro y
por ultimo a nuestras familias, por el apoyo pem1anenre y paciencia inagocable.
 I 13

PROLOGO

Queridos alumnos:
coherence y compre nsible. Este es el gran apor
Con mucha satisfacci6n ponemos a su
te de este manua l, elaborado por doce nces de
disposi ci6n esta nueva version de!"Manual de
gran experiencia de la Division de Cirugfa de la
Patologfa Quirurgica", el que constituye un
Escuela de Medicina de la Poncifi.cia U
importan te aporte a la docencia de cirugfa en
niversidad Car6lica de Chile, el que aborda los
nuesrra Escuela de Medicina.
temas mas importances que el estudiante debe
Vivimos un tiempo en que el acceso a la in
conocer. El text o pone los conocirnien tos en
formaci6n se ha facilitado de manera
contex co, los valora, lo ordena, les da sentido y
importanre. Las nuevas generaciones de
los articula simplificando su comprensi6n,
estudiant es, co n gran mane jo de tecnolo gfa y
permitiendole a l alumno poder complementar
acceso permanence a interne t, sitios web y
estos conceptos con su esrudio personal.
redes sociales tienen gran facilidad para obtener
La docencia de nuestra Escuela de Medicina
una multiplicidad de informaci6n. Sin
prerende entr ega r a sus alumnos, ademas de
embargo, el procesamienco, la valoraci6n
una capacicaci6n de excelencia,una formaci6n
sistematica y la decantaci6n de la informaci6n
integral, que enfrenre, valore y ensefie actiwdes
por los expertos son fundamentales para
frente al paci.ent e. Los mismos profesores que
discernir entre elverdadero aporte al cono
escribieron estos capftulos son losencargados,
cimienco y el que no lo es.
en la docencia tutorial, de dar tescimonio de
El rol de un buen profesor universitario no
estos y otros aspectos de su fonnaci6n medica .
es n asmitir informaci6n. Mucho mas relevance
Agradezco al Dr. Fernando Crovari,
es entregar su experiencia, que da sentido al
Profesor encargado de! curso y editor del
conocimiento ofrecido al estudiante, y art icular
manual por este esfuerzo pedag6gico, el que
informaci6n dispersa acerca de una materia
sera de gran ayuda para nuestros estudiantes.
dada, transformandola en un cuerpode
conocimientos

D R. LUIS !BANEZ A.
Dec an o
Facultad de Medicina
Poncificia Universidad Cat6lica de Chile

PRESENTACION
El presence Manual de Pato log fa QuirCirgica co
rresponde a la act ualizaci6 n del Manual que
fue edirado por el Dr. Alejandro Rah mer 0. el
afi.o 2003. El Dr.Rah mer fue para todos
aquellos q ue lo conocimos una fuence
inagorable de compromiso con la docencia con
una especial preocupaci6 n de
trasmitir no s6 lo s us cono cimientos y expe rie
ncia, sino que tambien, aq uellas ca racrer fs ticas
que lo destacaban como profesional, su profundo
sen tido religioso de la medic ina, su permanenre
ca rifio y preoc upaci6 n por el pacience y su
rectitud e n la
ro ma de decisiones. Al cumplirse 10 aii.os de
su
precoz pa rtida, pensamos que es un debido
reco nocimiento el dedicar esre Manual a s u
memor ia, con el deseo que esa en trega y
permane m e preo cupaci6n por el enfermo y el
a lumno se mantenga en las futuras
generaciones de medicos.
El nacimi e n to de es te Ma nua l tiene su
origen e n la mas ant igua de las tradici ones
medicas, cual es, no s6 lo adqui rir conocimiento
para ayudar a l q ue sufre, sino q ue trasmir:irlo al
alum no, con el deseo que es te se desarrolle y
supe re a sus maes tros en la busqueda de nuevos
conocimientos y soluciones a los problemas del
ce ntro de n ues tra
preoc upaci6 n: el pac iente . Es asf q ue hace un par
D R. F ERNANDO CROVARJ E.
I IS
de afios los m isrnosalumnos de cirugia tuvieron la
inquietud de actualizar y mejorarel ant iguo manual
d ispon ible. Es de esta re lac i6n do ce nte -a
lumno q ue nace este Manual, con la motivaci6n
yempuje del alumn ado y el compromiso y e nt
rega de sus docente s. Como veran, cada capfrulo
de esce Iibro ha tenido la part icip ac i6 n de al u
mnos de Pre y Post grado sellando esta alianza
hist6 rica en que s6 lo se es profesor gracias al
alumno y viceversa.
Para este manual se seleccionaron aque llos
tcmas trad icionales de la cirugfa, sa biend o q ue
exiscen otros que probablemente se deberan
agregar en futuras ediciones. Esta dirigido espcc
ial mente a los alumnos de pregrado de med icina
de l pafs y paises de ha bla hispana , pero puede ser
tambien
una valiosa ayuda para aq uellos que deciden
opcar por la especializaci6n e n ci rugfa. Por lo
anterior no pretende ser un tratado acabado de
cada cema o especialidad, sino mas bien una int
rod ucci6n al mund o de la pacologfa quirCtrgica
y, a craves de una presentaci6n esquematica y
simple, ser el punco de part ida para el estudio
acabado de las pato logfas que p resentan
aquellos pacientes q ue dfa a dia buscan alivio en
nuest ro quehacer.
Profesor Asistence
Cirug(a Digestiva
 I 17

INDICE DE AUTORES

Felipe Bannura
Bruno Dagnino Lrrutia
Yazigi Cirujano de T6rax C irujano Plastico
ProfesorAsistente Adjumo Profesor Asisrcntc
Deparcamento de Cirugfa de T6r a,
Jefe de l Dcpa rram ento de Cirug!a Plasrica
Escuela de Mcdicina E. scuela de Mcdicma
Ponrific1a Unive rsidad Cat6lica de Chile Ponrificia U niversidad Ca r6lica de C hile

Felipe Bcllolio Roth Fram:i,i:o D o mingue: Covarrubias

Cirujano Coloproct6logo
Cirujano Onc6loi,,o y de Cabeza r Cuello
Instructor Adjumo
Profesor Asis1eme
Departamento de Cirugfa Digesriva Depa rcamcnro de C irugla O ncol6gica y Maxilo facial
E.sc uel a d e Mcdicina Escucla de Medicina
Pomificia Unive rsidad Cat6lica de Chile Pomificia Universidad Cat6lica de Chile

Camilo Bo:a Wilson Nicola, Droppd mann M m10 :

Cirujano Oigesrivo
Cirujano O nc6logo y d e Ca beza y C uello
Profesor Awc iado
Instructor Adjunto
Dcpan amem o de Cirugfa Oigestiva
Depanamento de Cirugfa Oncol6gica y Max1ol facial
Escuela de Mcdicina
Escuela de Medicina
Pomificia UniversidaJ C Hr 6 l ica de C h i le
Ricardo Funke Hinojosa
Mauricio Ca mu, Appuhn
Cirujano Digestivo Profesor
C irujano O nc61ogo y de Cabe za y C uello
Asistente Adjunro
Profesor Asociado
Departamcnto de Cirugfa Dige stiva
Depa rtame nto de Cirugfa O nco16g ica y Maxilofocial
Escucla de Medicina
E.scuela de Mcdicina
Pontificia Universidad Cat6lica de Chile
Pontificia Universidad Ca16licade Chile
Luz Maria Galaz Lctclier
Fernando Crovari Eulufi
Enfermera Universitaria
Cirujano Digescivo lnstruccom Adjunr a
Profesor Asiscen1e Escuela de Enfenn erfa
Departament0 de Cirugfo Digestiva Pontificia Univer, idad Ca r6lica de C hile
Escuela de Mcdicina
Pontificia Universidad Cac6lica de Chi le
Ignacio Gofii & pfldora
Manuel Mamor Veliz
Cirujano O nc6logo, Maxilofacial y de Cabeza y Cuello
Medico Cirujan o
Prok sor Asociado
Rcsidcnre de Cirugfa Gene ral
Jefe del Departamcmo de Cirugfa Oncol6g ica y
Escucla de Med icina
Maxilo facial
Pont ifid a Universidad Cat61ica de Chile
Escuela de Medicina
Po ntific ia Universidad Cat6lica de Chile
Jo rge M a rt i nez C a s till o
Juanh anci sco Gu e rra Castro Cirujano Digesttvo
Profesor Asociado
Cirujano Dige,tivo
Depar tamenco -le Ci rugfa Oigesriva
lnsrruct0 r A<lju n t◊
Escud a de Medicin a
Departa mem o de Ci rugfa Oigesriva
Escuela de Medicina Ponrificia Un iver sid od Cat6lica de Chile
Pontificia Universidad Cac6lica de Ch ile
Rodrigo Mil?uicl cs Cocco
Serg io Guzman Bondick Cirujano Coloprocr6 1ogo
Profcsor Asistente Ad junto
Ci rujano Digesrivo
Profesor T itu lar Dcparrnmenro de Cirugfa Oige st iva
E cue la de Medicina
Departamcnto de Cirugia Oigestiva
Ponrificia Universidad Cat61ica de Ch ile
Escuela de Mediclna
Pontificia Universidacl Caro lica de C hile
MariaElena Molina Pczoa
Nicolas Jam fe Ca ss is Cirujano Colop roc rologo
Cirujano Oigeativo Profeso r Asistcn tc
Profesor Asoc iado Oepartamento de Cirugia Oigestiva
Escuela de Medicina
Jefodel Oepartamento de Cirugfa Digestiva
Ponr ificia Univcrsidad Cac61ic a de Chile
Escuela de Medicina
Pontificia Univer, idad Ca t6lica de Chile
Sc11T, to M o ran
o valdo Llano L6pc z Velasquez C irt1jano
C irujano Digestive CMdiovasc ular Profesor T itu
Profesor T itular lar
Ocpartamenro de Cirugfa Oigestiva Oivisi6n de Enfennedades Cardiovasculares
Escuela de Medicina Escuela de Medicina
Pontific ia Univcrsidad Cat6lica de Chile Ponriftcia Uni versidad Cat 61ica de Ch ile
 fNDICE DE AUTORES I 19

Maria Cecilia Munoz Co ntrer a

Susana Searle Ferrari
Cirujano Cardiovascular
Ci rujano Plastico
Profesor Asistence Adjunto
Instructor Adjunto
Divisi6n de Enfem1edades Cardiovascularcs
Deparcamento de Cirugfa Plasrica
Escuela de Medicina
Escuela de Medicina
Pomificia Universidad Cat6 lica de C hile
Pont ificia Universidad Cat6 lica de Chile
C laudio N azar Jara
Maria Eliana Solovera Rozas
Anestesi6logo
Cirujano de T6rax
Profesor Asisten tc Adjunto
Profesor Asistente
Divisi6n de Anesresiologia
Deparrnmento de Cirugfa de T6rax
Escuela de Medicina
Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Cat61ica de C hile
Pontificia Universidad Cac6lica de Chile
Gu s tavo Pe re: Blanco
Al varo Tapia Vergara
Ciru jano Digestivo
Cirujano
Profesor Asisteme
Profesor Asiscencc Adjunto
Departamento de Cirugfa Oigestiva
Escuela de Medicina
Esc uela de Medicina
Pon tificia Universidad Ca r6lica de Ch ile
Pont ificia Universidad Cac6lica de Ch ile
Go nzalo U rrejola Sc hm ied
Fe rnando Pim e ntel Mi ille r
Cirujano Coloproct61ogo
C irujano Digcstivo
Departamento de Cirugfa D iges civa
Profesor Asociado
Escuela de Meclic in a
Departamento de Cirugfa Digesriva
Pontificia Universidad Cat6 lica de Chile
Escucla de Medicina
Ponrificia Univecsidad Cat6 lica de Ch ile
Francisco Va ldes Echenique
Patricio Sa las Villarroel Cirujano VascuhJr
Profesor T iw lar
Ci rujano de T6rax
Departamenco de Cirugia Vascular
Deparcamento de Cirugfa de T 6ra x
Escucla de Medicina
Escuela de Medicina
Poncificia Universidad Cac6lica de Chile
Pontilicia Universidad Cat6lica de Chile
 I 21

f:t-.:DICE DECOAUTORES

Pablo Achur•a Tirado

Erwin Bud ,d Sch,1ffncr
M Jico Cirujano
Medico Ci ru1ano
Residencede C irugfa
Residence Jc Cirugfa General
General Escuela de Mcdic.in
Escuela de Medici na
a
Ponrific ia Umversidad Ca t6hca de Chile
Pontificia Uniwrsidad Cac6llca de Ch ile
Franct., Butron
\ ·uw, ,a Ahumad.. Faria
l ncc rna de Medicina
Lib.mo lncerna de
Escuela de Medicina Medidna Escuela de
Pomifida Univcrsidad Cat6lica de Ch ile Mcdicina
Pontificia Universidad Cat6lica de Chile
<\lc jandn> \ lt,1m1rano Man,illa
Pamda Chomali E.,oar:a
C irujano General
Rcsideme de Cirugfa Digcstiva Medico C, rujano
fa cue la de Mcdlcina Residc ntc de Anesccsio log fa
Pomificia Univcr,iJad Cat61ica Je Chi le Escuda de Medicina
Pontificia Universidad Cat61ica de ChLIC
Ju.in AJvar,1<I,, l ri i:oycn
Medico Cirujano
David Daroch Medina
Residence <le l nvc s Med ico Cirujano
rigaci6n Escuela de Residemc de lnvestigaci6n
Med,cina Escuela de Med1cma
Pontificia Univcrsidad Cat6lica de Chile Po nrificia Universidad Cat61ica de Chile

H,·rruin A rand bia Ibacad u· Juan Pahln Diaz Schindler

Medico Cirujano lnte rno de Medicina
Re,,1dente de A ncscesiologfa Escuela de Medicina
Escuela de MeJicina Ponrificia Universidad Cat6 lica de Chile
Pontificia Universidad Cat61ica Je Chile
Nasser Elu:e n Gallardo
Jean PhiUip Bachler Gm 1:.i lc: Medic o C,rujano
Ciruja no General Residence de Citugfa Geneml
Rcs,deme de Cirugfa Digestiva Escuela de Medicina
Escuela de Mcdicina Pontificia Universidad Cat61ica de Chile
Poncificia Univcrsid ad Cat6lica de Chile
Felipe Fernandez Abdala Juan Pablo Henrique: Rissios
lnte rno de Medici na lnterno de Medicina
Escuela de Medicina Escucla de Medic in a
Pontific1a Universidad Cat6lica de Chile Pontificia Universidad Ca t6lica de Chile

Christian Gallardo Belmar Martm In zun za

Cirujano General Aguero Alumno de
Residence de Cirugia de T6rax Medicina Escuela de
Escuela de Medicina Medicina
Pontificia Unive rsidad Cac6lica de Ch ile Ponti.Iida Universidad Cat6 lica de Chi le

Jose GeUo na Vial Jose Tomas Larach Kattan

C irujano Ge neral Cirujano General
Residence de Colop roctologfa Residence de Colop rocto logfa
Escuela de Medicina Escuela de Medicina
Poncificia Universidad Cac6lica de C hile Pontilicia Universidad Cat6 lica de Chile

Constanza Godoy Santin Felipe Leon Ferrufino

M dico C iru jano Cirujano General
Res idence de Clrugfa Genera l Residenre de Cirugfa Digesriva
Escuela de Medicina Esc uela de Medicina
Ponrificia Universidad Cat6lica de Chile Ponrificia Universidad Ca161ica de Chile

Nicol.as Gonzalez Kusjano vic Andres Marambio Granic

Medico Ciru jano Cirujano General
Escuela de Medicina Residence de Cirugfa Digestiva
Pontificia Uni ve rsidad Cat6lica de Chile Escuela de Medicina
Pontificia Universidad Ca t6lica de Chile
Jo na than Ha rtma nn Arnouts
MeJico Cirujano Rk ardo Mejia Martillt!z
Resident e de Urologia Cirujano Gcne cal
Escuela de Medicina Res ident e de C irugfa O igest iva
Pontificia Universidad Cat6 lica de Chile Escucla de Medi.cina
Pontifrcia Universidad Ca t61ica d e Chi le
 l'JDICE DECOAUTORES I 23

Fel ipe Morai:a' fo

\ 1aurid o R.i,a., C 1.n, trera
rrl', lmerno de MedtCina
Medico C, rujano
Escue la de Mcdicina
Escucla Jc Medicina
Pom ifici(1Un,versidad Ca t6lica de Chi
le Ponci ficia UnivcrsidaJ Car61ica Je Chile

Lesar Mu, o: Ca, tro Alejandrn Roja, Lohcn

lnce mo de Medlcina
Ciru jano General
Residcnte Jc Cirugfa Oigcsciva Escuela de Mcdicina
Escuela de M icina Pontiltcia Univemdad Cat6lica Je Chile
Ponrifiua Uni\'ersidad Cat6lica de Chi le
Daniela Sandov,11 Montcnc1-:ro
Michela N,1rd iello M.illea l ntern a de Medicina
Medico Ciru1ano
Escueh1 de Medicma
Escuela de Mcdicina Poncificia UniYersidad Car6 lica de Chile
Pomifici Universiclad Cac6hca de C hi le
Pedro Sfl'ir Vom •ro
Roberto Ortuno }k n.M i Medico Cimiano
Alumno de ledicina Residentc de Cirugfo Ge ne ral
Escuela de Medicina Escuela de Medicinn
Ponrificia Universid. ad C:1t6lic,1de Pomilicia Universidad Cac6lica de C hile
Chile
Se fRiO \ '• fRa 'Sa
Leonard,, Parad M,11u , l." lntern o tic
Medico Cirujano Medicin Escucl.1de
Rcsideme d e C irugla General Medicina
Escuela de Mcdicina Pontificm Uruwrsidad Cac6lica de Chile
Ponrilic1a Univers1dad Ca t6lica de Chile
Comtan: a Villalon Montcm·1-:ro
Felipe Quctada D,a: Cirujano Ge neral
Cirujano General Residence de lnvestigaci6 n
Residence de ColoproclOlogia Escuela de Medicina
Escuela de Medicina Pontificia Univcr, ida<l Cac6lica Jc Chile
Ponr.ificia Universidad Cat6 lica de Chile
Jo se Miyuel ZuniJ.:a A\·cnJano
l·clipl: Ri4uclm t: M11ralc , Cirujano General
lnrerno de Medicina Residente de Coloprocrologfa
Escucla de Medicina Escuelu de Medicina
Poncificia Universidad Cac6lica de Chile Pontificia Universi<lad Cac6lica de Chile

CAPITULO 1
ASEPSIA, ANTISEPSIA Y PABELLON QUIRURGICO
M ANUEL MANZOR V • Luz M ARfA GALAZ L. •
ln troducci6n
Es conocido que los ambientes hospitalarios
y en especial los ambientes quirurgicos son por
radores de riesgos canto para los pac ientes co rno
parael personal de salud. Es por esco que durante
la atenci6n de nuescros pacien tes clebe mos min i
miza r los riesgos cono ciendo los posibles agentes
causales y su cont rol, asi como los principios de
asepsia y an tisepsi a.
El pabell6n quir(1rgico es un reci nt o espec
ial me n te disenado y eq uipado para garantizar la
seguridad en la atenci6n del pacieme que va a ser
somecido a una acrividad anestesica y/o quirurgica.
Conscituye un subsistema dentro del hospital.
Es una unidad funcional de alta comple jidad,en
donde imeract(1an personas, cec nologfas, pro
cedimientos y conve rgen muchos procesos que
dependen de varios servicios de! hospital (este
rilizaci6n, anestesia, anacomfa patol6gica, etc.).
Es cons ide rado"area crfcica", yaque el
paciente se encuemra en una sicuaci6n de especial
riesgoal estar expuesco d urance un decerminado
tiempo a procedimie ncos invasivos que alteran las
barreras narurales de ! o rganismo(se altera la
indemnidad de la piel, se manipulan y exponen al
ambiente cavidadesy vfsceras
normalmenceesteriles, tambien se reali.zan otros
procedimientos invasivos como intubaci6n endo
traqueal, cateterismo venoso, cacecerismo arterial
y cate terismo urinario, entre otros). De esta
forma, estruct uras no rmalmen te
I 25
FERNANDO C ROVARl E.
procegidas son puesrasen contac to con el
medio ambience, constituyendo pote nciales
puertas de em rada a microorganismos proven
iences de la flora propia del paciente o de
fuen te ex6ge na transferidos durante la
intervenci6n.
El personal que trabaja en el pabell6n quirur
gico cons tituye un equipo que tie ne fu nciones
especificas y respo nsab ilidades de limicadas,
lo cual reviste especial importancia, puesto que
ni e l mascompleco reglamen co inre rno ni la
excelencia de una planta ffsica por sf sola son
suficien tes en la prevenci6n y control de
infecciones. Ademas, d uranre la intervenci6n
quirurgica el pacient e lite ralme n te depende
de! equipo, el cual de be conoce r muy bie n sus
funciones, actuar en forma coordinada, cumplir
con todas las nor mas exis tentes y estar
capacitado para reduci r al mfni mo el riesgo de
infecci6 n. Para esco, es impo rrante que todos
los imegrantes del equipo pan icipen y se
compromeran de igual forma.
Areas del recinto quirurgico
A rea no restringida: incl uye oficinas, sala
de informaciones y zona de entrada a la un idad
quirurgica,donde se penn ite cl uso de un
iformes de c rculaci6n general o ropa de calle.
Area semi-restringida: area intermedia enn e
el area restringida e irrestricra. Debe tener doble
puerta de acceso, canto para camillas como ves
cuarios, de forma de disminui r la
contaminaci6n
 Tabla I, 1
Efcctos, vencajas y dcsventajas de antisepticos mas frecuencesde llSO hosptialario.

Antiseptico Efecto Ventaja Desventaja

Alcohol Desnaturalizaci6 n de las Seguro, casi sin Seq uedad de
protefnas. Excclentc contra cfectos adversos. la piel.
formas vegetativas de Rapido (15") . Escaso efecto
bacteriasGram (+ ) y (-), residual.
buena acci6n contra bacilo
TBC, hongos y virus.
Clorhexidina Dano de la mcmbrana celular Buena reducci6n de la flora Toxicidad en
(2%-4%) y precipitaci6n del microbiana a los 15", rapidez el oido
ciroplasma. Amplio cspcctro de acci6n ir1termedia. medio y ojos
de acci6n. Pcrsistencia de su acci6n
hasta 6 horas despues de
aplicado, con efecto
acumulacivoal usarse
peri6dicamentc.
No se afecta por presencia
Povidona de sangre o materia Su actividad
Oxidaci6n e inactivaci6n organica.
Co mpuesto de yodo soluble
yodad de los componentes celulares en agua, que una puede verse
a permire.
(7,5%-8%) liberaci6n gradual a los disminuida en
tejidos, con menor irritaci6n presenciade
de la pie! y mayor sangre u
disponibilidaddel product◊ otra mate ria
en el tie mpo. organica.
Efecto residual de 4 horas
despues de secado .

con el aire no filtrado cada vez q ue se abren las rganis mos que causan enfermedad; libre de
puercas de! area rescring ida. infecci6n; exclusion de microorganismos.
Area restringida: zona donde se encuent
ran los quir6fanos, zonas de inducci6n
anestesica y almace namiento del materialescer
il. Se debe usar ropa exclusiva para pabell6n,
gorro que cubra completamente el cabello,
mascarilla que cubra boca, nariz y vello
facial, y calzado exclusivo, o en.su defecto,
botas o cubre-calzado.
Para poder controlar y disminuir los
riesgosen elambience quirurgicoes importance
co mp render ciertas definiciones y/o procesos
particula res .

A se psia
Se define como la ausencia de microo
 26 I MANUAL DEPATOLOGiAQUIRURGICA
La tecnica aseptica se refiere al conjunto
de medidas que evitan la contaminaci6n
microbiana del ambience, y que se utilizan
para proteger tanto al paciente como al
personal.

Antisepsia
Prevenci6n de la sepsis por
exclusion,destruc ci6n o inhibici6n de!
crecimiento o multiplicaci6n de microorga
nismosde los te jidos, a craves de la utilizaci6
n de sustancias qu[micas.Se usan canto para el
lavado de manos como para limpiar la pie! de
la zona operator ia (Tahla 1- 1)
Prn piedades del anti sept ico ideal.:
• Reducirsignificativamente los microo
rganismos en piel intacta.
• Ser de amplio espectro de acci6n microbicida.
 CAPfTULO I I ASEPSIA, ANTlSEPSIA Y PABELL6N QUIR 0 ROICO I 27

respon sabilidad exclusiva del operador.

• Acci6n rapida.
• Poseer efecto residual y acumulativo.
• Baja toxicidad, no irritante .
• Baja in activaci6 n por materia organica.
• Costo razonable.

Precauciones estandar
Corresponden al conjunto minimo de
medidas utilizadas para proteger a las pe.rsonas
del contacto con sangre y/o fluidos corporales .
Se aplican en cada contacco con los paciemes,
independieme de su diagn6stico, con el finde
minimizar elriesgo de transmisi6n de
microorganismos. Contempla:
• Higiene de manos: medida basica mas impor
tante ycost:o- efec tiva para evitar
lasinfecciones cruzadas. Debe realizarse:
Antesdel contact◊ directo con elpaciente.
Antesde realizar
procedimientosinvasivos.
- Despuesde l contac to con fluidos
corporales.
Despues de] contacro con pacientes.
- Despues dcl con tacto con la unidad del
paciente.
• Elementos de protecc i6n personal: c ua ndo
existe exposici6n (o riesgo de exposici6n) a
sangre, fluidoscorporales, riesgo de
salpicadura o aerosoles. Se agregan al lavado
de manos:
Uso de guances.
Masca rillas.
Antiparras.
Pecheras.
• Manejo de material cor to -pun zante: Las
agujas, bisturies e instrumentos punzame s
representan un riesgopara elq ue los
manipula y utiliza. Se recomienda:
- No manipula r hojas de bistu ries con la
mano.
- Utilizar una bandeja para entregar agujas
o bisturfes en e l ca mpo quirurgico.
- Ejecuci6n adecuada de tecnica de punci6n.
- Nunca re-capsular agujas.
- Eliminaci6n correcta en ca ja especffica
de material corto-punzante (safebox: no
llenar mas de su capacidad, no mojar ni
aplastar).
- La elimi.nac i6 n de l mate rial es de
 Accidentes en pabell6n
Dentro de! pabell6n es el lugar donde ocu
rren m.as accidentes en el perso nal de salud en
el ambiente hospitalario. A modo de e jemplo e
n e l afio 2012 del total de eventos reportados
en el Hospital Clinico de la Universidad
Cat6lica (I 20) un 35% fue en el area de
pabellones q uirurgicos. Emre los mas
importantes estan:
• Pun ci6n con aguja no hueca: 42,9% de los
acc identes en pabell6n en el Hospital Clinico
de la Universidad Cat61ica, por ejemplo, su
tura; como la aguja no es hueca, el riesgode
transmisi6n de enfermedades es menor.
• Punci6n con aguja hueca: 19% de los ac
cidentes en pabell6 n en la UC, por ejemplo,
trocar vfa venos a.
• Salpicaduraen mucosas: 23,8%de los
accident.es
en pabell6n en la UC, especialmente en o jos,
por lo que las antiparras son muy imporrnn
tes.
• Co rt es : 14,3% de los acci dente s en pabell6
n
en la UC, por e jemplo, por bisturf.

Limpieza, des infecci6n

y esterilizaci6n
Escos tres elementos son claves para la
pre venci6n de i.nfecciones.
Limt)ieza o descontaminacion
Es la remoci6n mecanica de fluidos
corpora les o restos organicos de los objetos
antes de su desinfecci6 n o ester ilizaci6n, de
jando los seguros para su manipulaci6n. Una
limpieza adec uada por arrast re y enjuague
disminuye la carga de esporas pat6genas de las
superficies, eq uipos y disposicivos medicos.

Desinfecci6n
Proceso fisico o q uimico que permi te reduci
r el n(imero de microorganismos pat6genos sobre
superficies y ob jetosinanimados, pero no asegura
la destrucci6n de esporas. El tipo y ni vel de
desi.n fecc i6n depende de!diseno, natu raleza y
uso que se l.e dara al instrumental.
Dependiendo de su acti.vidad mic robicida,
los desinfectant es se clasifica n en:
 cumplir
• D esi nfecci6n de alto nivel: elimina todos
los microorga nismos incl uyend o los virus
resistentes y Mycobacterium tuberculosis, no
actua contra esporas.Las sol ucio nes uti
lizadas actuan por contacto, pueden fijar la
materia organica y requieren de un enjuague
abundance con agua este ril o fi.l trada para
eliminar codo residua quimico t6xico. La
limpieza prcvia del eq uipo es una cond ici6 n
indispensa ble para garancizar el proce so . Se
utiliza cuando constit uye la un ica a ltern
ativa para reducir el riesgo de contaminaci6n
microbiana, pero no proporciona el mismo
grado de seguridad que la esterilizaci6n.
• Desinfecci6n de nivel intermedio: elimina
formas vegetaci vas de bacterias, hongos y
virus, pero no necesa riame nte rodos los virus
de camafto peque110 n o l ipfd ic o. N o accua
contra esporas, incluso despues de tiempos de
exposici6n prolongados.
• Desinfecci6n de bajo nivel: elimina
bacterias pat6genas vegerativas (excepto his
mico bac te rias), algunos hongos y solo
virus envueltos .

Esteri lizaci6n
Proceso por elcual se destruyen codos los mi
croorganis mos par6genos y no pat6genos, incluida
s las esporas. Este proceso debe aportar el max
imo nivel de ga ranrfa de qu e un product o esta
libre de microo rga nismos viables, es asf que la
FDA exige que los metodos de escerilizaci6n deban
documencar que la prob abilid ad de enco ntra r un
artfcu lo no esteril en un con.iunto d e a rtfc ulos so
me ridos al mismo proceso, es de una en un
mi.116n.
Laesterilizaci6n ydesinfec ci6n de los ins tru
men tas clinicos son una pieza clave de los
programas de prevenci6n y cont rol de
infecciones. Estos no debenconsiderarsecomo
"mecodos de exposici6n a un agent e micro
bicida", sino q ue coma un proceso donde cada
una de sus etapases importance y va
a influir en los resultados: prelavado + lavado +
secado + inspecci6n + esterilizaci6n + traslado
+ almacenam iento.
Es importance destacar q ue canto la esterili
zaci6n co rno la de sinf ecc i6n se realizan
despues de un procedimiento invasivo y deben
 28 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGICA
proceso utilizado (calor seco , h umcd o o gas).
previamente con un a adec uad a lirnpieza y de Los ind icado res q ufmicos no confinnan
sco n taminaci6n que asegure la reducci6n
susta ncial de la "biocarga" (nC1mero relativo de
microorganismos realeso estimados que se
pueden encon trar en un objeto dt:terminado) y
de los residuos organicos, que p uede n int e
rferir con el proceso de esterilizaci6n y
desinfecc i6n, y co ns tiruir un riesgo tan to
para el personal que lo manipula co mo para
los pacien tes.

Metodos de esterilizaci6n:
Laesterilizaci6n confiable depende del
contacto de cod as las partes de! artk ulo a
escerili za r con el agente esterilizan ce.
Los metodos de esterilizac i6 n pueden
clasi fica rse en :
• Altas o bajas tempera rura s.
• Ffsi cos o q ufmicos.
Como metodo ffsico se e nc uentra el ca lo r
hu medo a presi6n (a uto cla ve) yseco (homo
Pasteur). Entre los qu fmi cos gaseosos esra el
6xidode etileno y formalde hfdo. Ocra recnologfa
reciente es el plasma usado a partir de precursores
de per6xido de hidr6 geno y de acido ascerico ('h
bl 1 1- 2)
Monitorizac6i n del ciclo de
esterilizaci6n:
P a ra garantizar que los objecos e
insrrumenros esran esteriles c uan do se ut ilizan,
es importan te monitorizar el proceso:
• Monitorizaci6nadministrativa: cada et a
pa de! proceso debe esrar protocolizada y
se r s up e rvisada.
• l ndicadores mecanicos: son elemenrosincor
porados al esterilizado r como term6mecros,
man6metros de presi6n, senso res de carga,
valvulas y sis te ma s de regisrro. Estos
monito res ffsicos so n de g ra n ut ilidad,
pero no son suficient es co ma indicadores de
este rilizaci6 n. Deben ser calibrados
peri6dicamen ce.
• lndicadores qufmi cos: so n produ ctos
comer ciales consistences en suscanci as q
uimi cas q ue c a mbi a n de co lo r si se
cumple un elcmento clave de! proceso de
esterilizaci6n, como por ejemplo la
temperacura necesa ria. Los indi cadores q
ufmicos so n d ife rentes de acuerdo al
 CAPiTULO 1 I ASEPSIA. ANTISEPSI A Y PABELL6 N QUIRURGICO I 29

Tabl a 1-2
Caracterfsticas y efectos de diferences metodos de esterilizaci6n .

Metodo Caracteristicas Efecto

Vapor saturado Metodo a alta remperarura. Los microorganismos
a presi6n Confiab le. No t6xico. Eco n6mk son eliminados por
(autoclave) o. A mplio especcro microbicida. desnaturalizaci6n de
Gran capacidad de penetraci6n. las protcfn as,
Requiere que se cumplan lo. s paramet ros de ac elerado por la
cemperatura, presi6n y riempo. presc ncia de agua.
El vapor debe Auir libremente a craves de I.a ca rga.
Efcctivo frente a prio nes.
Calor seco Metodo conocido por la facilidad de su uso. Produce coagulaci6n
Ac rualmente en desuso, debido a que requiere altas de las protefnas del
cemperaturas y ciempo de exposici6n prolongado. microc.,rganismo.
Esinapropiado para liquidos, goma y generos.
Dafia el Lnscrumenrnl recluciendo el temple de! acero.
Radiaciones La esterilizaci6 n se obtiene sometiendo los mate riales a A l te raci6n del ADN.
ionizantes dos is predecermincalas de radiaciones (rayo5Gamma o
Cobalto). Se limita al uso industrial.
Los procluctos requieren auto rizaci6n de uso de acuerdo a la
dos imetrfa .
Oxide de Se utiliza pa.ra esre rilizarelememos sensibles al calor, Forma lfq uida quc se
etileno prcsi6n o humedad. volariliza produciendo
Alto poder esrerilizant c, deb ido a su capacidad de penetraci6n alquilaci6n de la
y difusi6n e n lume nes. pared cclular de los
Proceso complejo y de a lco cosco. microorgani,mo, .
Requiere 4 horas de exposici6n y 8 horas de aireaci6n pant
que no quede n residuos.
Altamente r6xico.
Gas de Altcrnativa para materiales que no resisten alcas te Provoca precipiraci6n
formaldehido mperaturas, esreril izan-do a 50 a 60 °C en presencia de de procefnas celulares.
vapor sacurado.
Plasma de Acrualmente solo aucorizado para los fiLtros de hemodialisis. Descrucci6n de los
per6xido de Se produce utilizando per6xido de hid r6ge no como precu microorganismos
hidr6gcno rso r mediame la emisi6n de radiofrecuencia en un por oxidaci6n.
ambienrc al vacfo, con temperaturas no superiores a
los50°C.
Su vencaja radica en los perfodos cortosde esterilizaci6n.
Tiene difictiltad para difundir e n lu menes, no es
compatible con la celu.losa (text iles, algod6n, papel, lino,
madera) yes de alto costo.
Proceso seco y ac6 xico.

la este rilidad de un objeto, solo indican que para confirmar

un artfculo ha sido expuesco a un proceso .
• l ndicado res bio l6gico s: so n el me jor
metodo para dete rminar la eficiencia de un
proceso de este rilizaci6 n. Esran diseftados
la presencia o ausencia de microorganismos
viables des pues de la ester ilizaci6 n. Co nsiste n
en esporas de microorganismos de prue ba q
ue poseen la mayor resistencia comprobada
frente al metodo de esterilizaci6 n utilizado.
 30 J MANUAL DEPATOLOGfA QUIRVRGICA
Tabla, l J
Clasificaci6n de Spaulding.
Clasificaci6n Descripcion
Articulos Acceden a cavidades no rmalmente
Crfticos esteriles de] o rganismo. Alto
riesgo de infecci6 n.
Articulos Ent ran e n co mact o con piel no
Semicr1ticos incacta o co n mucosas intacras.
Las mucosas son resiste nt es a las
espo ras, pero susceptibles a formas
vegetativas de bacterias, virus \'
M. tuberculosis.
Articulos To man contacto con pie! intacta o
No Crfticos no toman contacto con el paciente.
Es importante destacar que aun cuando se
demuestre la muerte de
microorganismos,esto no necesariamente
significara esterilidad de los artfculos en esa
carga, debido a las otras variables <le i
proceso que deben cumplirse. Por ese motivo,
elsolo uso de indicadores biol6gicos es
insuficiente para la monitorizaci6n de los
procesos de este rilizaci6n .
Almacenamiento y duraci6n
del material estfril
La esteri lidad de un an fculo depende <lei
proceso, no de! tiempo. Un artfculo se
considera esteril cuando se establecen las
condiciones locales que garant icen la
indenmidad del paquete, como :
• Manipulaci6n del paquecedurante el transporte
y almacenamiento : ev itar la concaminaci6n y
los dati.os fisicos (roturas, humedad, fomrn de
traslado).
• Integridad, tipo y configuraci6n del
empaque: permeabilidad, porosidad,
integridad y densidad del material utilizado.
• Cond iciones de almacenam iento: las
areasde almacenamiento deben estar libres
de polvo e insectos, deben poseer
ambientes controla dos en cemperatura,
humedad y sistemas de vencilaci6n.
Ejemplo Metodo rccomendado
Instru mental Esterilizac i6 n
quirurgico
End oscop ios ldealmenr e esterili zaci6n,
pero si no es faccible
desinfecci6 n de alto nivel
Esteroscopio Desinfecci6n de bajo nivel
• Rornci6n de existe ncias: los artfculos deben
ser almacenados en forma que se utilicen
primero los equipos que tie nen meno r tiempo
de vigencia de la escerilizaci6n.
Clasificaci6n de Spaulding (1968)
Es usada para determ ina r los merodos
apropia dos de preparaci6n de los insrrumentos
medicos antes de su uso , cons ide rando las
caracterfsti cas
<lei in str um e n ta l y el procedimiento en q ue
sera utilizado (Tabla 1-3).
Esta clasificaci6n sigue siendo util, pero
requiere adaptarla a las condiciones actuales:
• Priones: resistente a agentes fisicos y qufmicos.
• Clostridium clifficile: formado ra de esporas.
• Disposirivos tem10labiles: utilizadosen procedi
m.ientos en que intencionalmencese traspasa
n mucosas, esto altera el limite entre
artfculos crfticos y semicrfticos.
Infecci6n del sitio quirurgico
(ISQ)
La infecci6n <leisi t io quirurgico es una de
las mas importantes en el ambito de las
infecciones asociadas a la atenci6n de salud. Se
estima que un 40 a 60% de las ISQ son
prevenibles.
 CAPITULO 1 I ASEPSIA. ANTISEPSIAY PABELL◊ N QUIRURGICO I 31

El d esa rr ollo de una ISQ es multi factorial, Tabla I-5

en general, es imposibledetenninar su causa exacta. Principales facrores de tiesgo de desarrollo de !SQ.
Se clasifica n en:

Tabla 1-4 lntrinsecos: Edades extrcmas

Clasificaci6n de !SQ segu n tejido compromerido. Caracterfsticas Diabetes mellitus
de! pacience O besidad
"fabaq uismo
Superficial Solo comprometc la pie!o Desnutrici6n
tejido celu lar subcurane Colonizaci6n con
o. microorganismos
Profunda Comp romete la fascia y/o lnmunosupresi6n
capa muscu lar. l nfecci6n remora coexistence
Organo/Espacio Co mpromece mas alla de la Ex.trinsecos: lncorrecta preparaci6n
capa muscula r. Rd aci<m a d preoperatoria
o s co n e l Falla en ancisepsai de la pie!
proccdi miento Rasurado preoperarorio
Falla en prolilaxis ancibi6tic a
Tecnica quirCrrg ica de licie nte
La probab ilidad de con tra er una ISQ se re Tie mpo qu irurgico prolongado
laciona con: Higiene q uirurgica de manos
• Facrores del paciente: edad, estado inmune y Sala de operaciones inadec uada
comorbi lidades.
• Procedimientoquirurgico: ti!XJde
procedimiento, introducci6n de materiales
extrafio. s, grado de
les i6n de los tejidos, tiempo ope ratorio , etc . El quir6 fano es el lugar donde el paciente
• Microorganismo: grado de contaminaci6n y esta mas expuesco a adquirir infecciones, por lo
virulencia de] pat6geno.
• Factores del ambienteen elpabell6n quiruxgico.
La fuente de infecci6n puede tener diversos
origenes:
• Flo ra microbiana end6gena: propia del pa
cie nte, colonizaci6n por mic roo rganis mos
intra hospitalarios, diseminaci6n desde
focos infecciosos distale s.
• Flora microbiana ex6gena: manos del personal,
ambiencal, aire, instrumental,campo
quin'.irgico.
En la Tttbla1-5 se me ncionan los
principales factores de riesgo de [SQ.
C uando ocurre una ISQ, es un desas tre, ya
que a ume n ta loscostos, aumenca los dfas de
hos picalizaci6n, causa
morbimortalidad,disminuye la satisfacci6n de]
paciente, disminuye e l prestigio de la
instituci6n, etc.

Preve nci6 n de ISQ

ta nt o, se extr ema n las medidas de prevenci6n
con el objetivo de:
• Minimiza r la exposici6n a microorganismos.
• Ne utralizar o impedir la patogenicidad de
los microo rganism os .
• Proporcionar un ambience 6ptimo.
• Maximizar las defensas de los paciences.

Recomendaciones
Control glicemico:
Si es posible, reduc ir los niveles de
hemoglo bina glicosilada A1c a menos de 7%
antes de la cirugfa y man tener glicemias
menore s a 200 mg/ dl durance la operaci6n y
en el postoperarorio.

Suspender tabaquismo:
El tabaco altera la cicatrizaci6n nor mal,
favo reciendo la !SQ, por lo tanto, se debe
estimular el cese de! consume de tabaco por lo
menos en los JO dfas previos a la cirugia.

Evitar medicamentos inmunosu

presores:
Solo si es posible, ev it a rlos en el
periodo peri-operato rio.
 32 I MANUAL DEPATOLOGI A QUIRURGICA
Oisminuci6n de la estadla
preoperatoria:
El tiempo de hospitalizaci6n preoperato rio
debe ser mfni mo, para disminuir la probabilidad
de colonizaci6n del paciente con microorganismos
intrahospitala rios.
ln feccionespreexistentes:
Iden tifi.car y rratar cualquie r foco
infeccioso (dental, urinaroi , curaneo, etc.)
previo a una cirugfa electiva,con el fin de evicar
la diseminaci6n de mi croorganismosal sitio de
la intervenci6n quirurgica.
Remoci6n del vello:
No quitarlo a menos que interfi.era con la
operaci6n. En caso de ser necesario, se debe
efec cuar un recorte del vello con un
procedimiento no invasivo (tijeraso clipper).
Nose debe afeitar el campo quirurgico, ya que
aumenta 10 veces el riesgo de infecci6n por
micro-traumatismos y colonizaci6n de la pie!.
Bafio preoperatorio con antisepticos:
Disminuye los recuemos de microorganismos
colonizadores.
Preparaci6n de la pie!:
Lavar y limpiar la pie! alrededor del sitio de
la incision, usar agentes antisepticosapropiados .
Lavado excentrico por cinco minu tos, se retira
con compresa esceril y luego se pince la con la
misma soluci6n. Si la soluci6n usada es a base
de alcohol, se debe esperar que se seque antes
de la operaci6n para evitar accidentes por
inflamaci6n de[ alcohol (por ejemplo, al usar
electro -bistud).
Profilaxis antibi6tica:
Ad min istra r solo cuando esta indicado . Se
debe aplicar 30 a 60 minu tes antes de la inci si6n,
para maximizar la concen traci6n en los cejidos.
Seleccionar el agente apropiado seg(m el
procedimiento q uirurgico a realizar y seg( m la
microbiologfa local. En cirugfas pro longadas, se
debe repetir la dosis a las cua tro horas.
Su duraci6n debe ser solo por 24 horas, a
excepci6n de cirugia cardiaca donde se puede
prolongar hast a 48 horas.
Normotermia:
Mantener la temperaturacorporaldel paciente
enr re 36,5 y 37°C.
Tecnica aseptica:
Ad he rir a los principiosestandares de ascpsia
en salas de cirugfa:
• Uso de campos q uirurgicos esteriles.
• Permanecer cercano al campo esteril.
• Uso de delancales y guantes esteriles.
• Moverse espalda con espalda o frente con
frente.
• Mantener los brazos sobre la cincura,
delante de! cuerpo.
• Area del delanral consideradaesteril: desde
el frente del pecho al nivel del campo
quirurgico, no los hombres, codos ni
espalda .
Lavada quirurgicode manos:
Con a n tisep t ico para eliminar la flora
transitoria y dismin ui r la flora residente. El
primer la vado debe durar cinco minutos y los
siguient es pueden dura r dos min utos, ya que
queda un efecto residual acumulacivo (Tahla
J,6) R eq uisite s para un adec uado lavado
quir(1rgico de manos:
• Piel indemne y libre de joyas, anillos y uflas
arcificia les.
• El uso de escobilla solo si se requiere
limpiar las unas.
• Los dispositivos para la limpieza deben ser
esteriles y desechables.
• El tiempo de lavaclo debe medirse por reloj.
• El proc ed imien to debe rea lizarse antes
de colocarsela ropa quirurgica.
Problemas del lavado quirurgico
tradicional:
• Los agen tes an tisep ticos para el la vaclo
q uirurgico de manos son efectivos contra
un amplio es peccro de organ ismos, pero
comprome te n la incegridad de la barrera
natural de la pie!:
La funci6n primaria de! escrato corneo
de la pie! es actuar como barrera contra
la humedad, las suscancia s qu(micas
hidro solubles y los microorganismos.
 CAP fTULO l I ASEPSlA , ANTI SEPSlA Y PABELL6N QU1R0 RGICO I 33

Para mancene r su fun c i6 n de ba rrera, la ropa quiru rgica y gi1an tes ester iles
pie! sana de be ser suave, flexib le y estar
hidratada.
Los acidos grasos presentes en el estrato
comeo co nt ribuyen a q ue la pi e l m a
n te nga s u func i6 n de barrera. Acle
mas, los acidos grasos poseen actividad
fungicida y
baccer icida (mecanismo importance pa ra
mod ular el balan ce de la flo ra de la
pie!).
• Co mo co nsec uencia del uso de age nces an
ti se pti cos , la piel se d afia y pued e a lbe
rgar gran cantidad de microorganismosque se
desprenden al aumentar la descamaci6n.
Para e vita r los pro blemas del lavado
quir(irgico de manos tradicionaJ, la ind usrria c re6
una soluci6 n an tisep ti ca formulada e n base a un a
loci 6 n rica en emolientes que ayud an a p ro reger
y mancener la in tegridad de la barrera natural d e la
p ie l.
Esta preparaci6n antiseptica, Ha m ada So luci6.
n A nc ise pti ca AC , es t a com p ues ra por e ca n
ol a l

Ta bla 1,6
Pasos de ! lavado quirurgico de manos tradicional.

A) Rerirar codas las joyas de las manos y

mu11e cas
B) Ab rirla llave del agua y 111.o jar las manos
y ancebrazos
C) Limpiar las ufiascon palill.o o esco b ll.la
D)
-- ---------- --- --
Mancener las manos sobre nivel de
- los co dos y aplicar jab6n antiseptico
E) Usando movlmien cos cfrcula res e
mpezar por la puma de los dedos de
una rna no c ubrie ndo )as palmas,
dorso, uflas,espa cios interdigirales y
antebrazo,llegando hasta el plieguedel
co do. Luego repetir con la otra mano y
antebrazo.Tiempo de lavado 2-5 min
utos
F) Enjuagar cada brazo po r separado,
empezando por la punta de los dedos
G) Secar con compresa escerU
H) Manrener manos sobre el nivel de la
cintura sin tocar nada hasta colocar
la
6 l % + gluconato de clorhexidina al I% +
acidos grasos. Esta aprobada por la FDA (U.S.
Food a nd Drug Administra tio n), y se demoscr6
medianee estudios clfn.icos rando mizados qu e
ofrece accivid ad micro bicid a alta mence
efectiva y persiste nce. Se aplica en las m ano s
limpias sin agua y sin escobilla para frotar,
evicand o e l da n o q ue pud ie ra resulcar de la
acci6n mecanica de cepillar (Tabla, I 7).

Vestimenta:
Usar ropa exclusiva de pabell6n, gorro que
cubra completamente el cabello, masca rilla de
alra eficiencia que cubra boca, nariz y ve llo
facial, y ca lzado exclusivo, o e n su defecto,
botas o c ubre calzad o . U tili zar delanral
blanco cuando se sale del area de pabellones.

Tabfa 1-7
Pasos de] lavadoquir(1rgico de manos
con Soluci6 n Antiseptica AC.

1"' bombeo
A) Prcsionar la bomba que se acciona
con el pie para obte ner 2 ml de So
luci6 n Antiseptica AC en la palmade
una mano
B) l nt roducir la punra de los dedos de
la mano opuesca denc ro de la
Soluci6n Amiseptica AC y frorarbajo
las u11as
C) Extende r el rest◊ de la preparaci6n
amisepticasobre elantebrazocubriendo
wda la superfic ie hast:a jusco antes
de! codo
200 bombeo
D) Aplicarotros2mldeSoluci6n
Anriseptica AC y repecir el mismo
procedimie nco anterior con la otra
mano
3°' bombeo
E) O brener mros 2 ml de soluci6n en
cualquier mano y reaplicar de la
misma forma en ambas manosha.sea
la mufieca
F) Pennitir secar antes de colocarse
los guantes
G) Para focilitarelsecado, continuar
frotando la prcparaci6n a ntisep tica
en las manos hasca.que se seque
 34 I MANUALIJEPATOLC, X fA QU IR URG ICA
Tecnica quirurgica:
M a n ip u la r los te jidos e n fo rm a c
uidadosa, no de ja r es pacios mue rcos, he mostasia
adec uad a , co rre cr a se lecc i6 n de ma te ri a les
q u iru rg icos , re tira r c ue rpos extrafios y te jidos
des vita lizados. S i se util iza n d renajes, es tos
deben scr ce rrados, ext rafdos po r concrabertura y
dej arlos po r el me nor cie mpo posible .
Tiem po o peratorio:
Se debe minirnizar can to co mo sea posible.
Trdfico:
l n ic ia d a la int e rve nci 6n , el personal no
debe salir y emrar innecesariamente de! quir6fa no ,
ya que un a mayor ci.rc u la ci6 n de per so n as a u
men ta el
riesgo de infecci 6n. Por lo cant o, se deb e m.ini
miw r el transit o dentro de lasala o pe ra roria . El
1m'ixim o numem de personas presentes simultan
ea menr e
en el pabell6n varia depe ndiend o de la c irugfa,
con un ra n go q ue ge n e ra lme n te va d e c in co a
13 pe rson as.
Ventilaci6n:
El aire del q uir6 fano debe ser 6lrrado (se fi.Irra
el 99,9% de las pa rt fculas dcl pabell6n), co n
presi6n posiciva (evita concaminaci6n por partfculas
en suspensi6n) y al menos 15 recam bios por hor a
. M a m e ne r el pa bel l6 n co n las puerta s ce rrad
as .
Superficies ambientales:
Limpiar y desinfectar s uperficies y eq uipos.
Usar dcs infec ta nte s hosp icala rios.
Esterilizaci6n:
Todo clinstrumental yequ ipo quirurgico de
debe esceiili zar segCm las reco me ndacio nes ex
iste nces.
Bibliografia
Acosta S, Andrade V. Manual de Esterilizaci6n p:u a
Centros de Salud. OPS ; 2008.
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CAPITULO 2
RIESGO Y EVALUACION PREOPERATORIA
M ICHELA N ARDIELLO M . • H ERNAN A RANCIBI A I.
In troducci6n
Cuando un paciente se somete a un proce
dimiento quirurgico ex iste un riesgo peri.ope ra
torio determinado por d istintos foe.tores, los que
pueden derivar de! paciente mismo (edad y
comorbilidades), del ti.po de cirugia a rea lizar
(alra i.nva s ividad vs poca invasividad, con texto
elect ivo vs urgencia, tecnica abierta vs la parosc6
pica) y de! emorno en el que se desenvuelve el
equipo medico (experiencia del eq uipo q
uirurgico y re c ursosdispon ibles). Una
evaluaci6n preoperato ria adecuada y completa
permite de finir el riesgo perioperacorio de!
paciente y eva lua r los facrores preoperatorios e
venrual men te moclificables para rec1lizar inrerve
nciones q ue disminuyan el riesgo pre, intra y
posto pe racorio de! pac ienre .
El pilar fundamental de la evaluaci6n
preope
racoria es la eval uaci6 n cl fn ica de! paciente. La
h isto ria c l(ni ca y el examen fisico realizados a
conc ienc ia so n, la mayorfa de las veccs, sufic ie ntc
s paraesrablecer el riesgo perioperatori.o y d e te
rmin a r los factores moclifica bl es. Los ha llazgos
encontra dos en esta primera evaluaci6n clfnica
integral pueden dete rminar la necesidad de
examenes de laborato rio o imagenes de apoyo y
evem uales de rivacio nes a especi alis tas para
optimizar la funcionalidad del paciente previo a
somete rse a una cirugfa . Los estud ios demue stran
que los pacientes tienen un riesgo seis veces mayor
de morir en el perio pe rato rio c ua ndo no se realiza
una eva luaci6 n preoperatoria adec uada.
I 35
• C LAUDIO NAZAR J.
Generalmence, la primera eva luaci6n preo
pe ratoria es realizada por un medico no
especialista en A ncs tesiologfo (med ico
tramntc), quien debe ser capaz de definir una
cond ucta en la gran mayorfa de los pacien tes y
estrati1ica rlos en bajo, medi ano o alto riesgo
pcrioperatorio. Pacientes de bajo y mcdiano
riesgo podrfan ser vistos por el anes resi6logo el
rni.smo dfa de la cisugfa, rnie nn as q ue pacien
tes de alto riesgo necesitaran una eva luaci6n y
medidas de o ptimizaci6n con am elaci6n al
procedi mient o qu irurgico. Se define como
eva luaci6n preanes tes ica al proceso de
esrndio que precede a la admin is traci6 n de a
nestesia (general, regional, sedaci6n, etc.) tanto
en procedimientos q uir(1rg icos como
procedimientos no quirurgicos (diagn6 sticos y
ter apeucicos) .
!Jenrrode los siste mas del o rganismo que mas
in teresa explora r estan los sistemas respisatorio
y cardiovasc ula r,debido a que son los sisternas
mas afectados d urance e l rroceso anes tesico y
donde sc observan las complicaciones mas frec
uentes y graves .
Epidem iologia
La necesidad de esta blece r el riesgo perio
pcra torio y e labora r un pla n para optimiza r la
cond ici6 n clfnica de! pacience previo a la cirugfa
radica en el hecho de que exis te una mo rtalidad
gene ral pe riopera toria de alrededo r de 1:!000
paciences. Dentro de esta, la morralid ad asociada
a la anesresia es de alrededor de l :J0.000. Es dec
ir,
 36 I MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

un I0% de las muertes en cirugfa so n ,ura 2

arribuibles a la a nescc ia. Aproxim;idamente un Mov ilidad cervical. El angulo formado al
80% de las veces la mo rtalidad anestesica esca hipi.:rcxte nder la c.-1bcza desdela posici6n
asoc iada a falla humana y/o del neutral a la hiperextens i6n dcbc scr > 35°,
equipamientoanestesico. De escas ultimas, como muestra la figura.
aproxirnadamentc la mitad e debe a problemas
en el manejo de la via aerea (dificulrnd para ·---,,,
vent ilar, falla en la intubaci6n traqueal,
exLUbaci6n acc idental,laringoespasmo y/o '• ·-.
aspiraci6n de contenido gascrico) y un cuarto a >35 °
proble rnas relaciona <los a la aclmin istraci6n
de drogas (error de J osis, error de farmaco y/o
reaccioncs adversas y anafilacticas).
La rnonali<lad asociada a la anestcsia no
varfa significativament e dcpcndiendo del tipo
de ancs cesia utiliw<la (general vs regional). Por neL1tra a la hipcrex tendida IVig 1 l 1
lo ranco, la rno rcaliclad perioperatoria de la Angulos menorcs a 35° pueden de termina r
anestesia general es comparable con la vencilaci6n-intubac i6n diffctl.
anescesia regional. • Boca: debe examinarse el csrado general
de la denradura y la existe ncia de
Analomia y fo,iologia prominencias dentales que pucden dar
Durance la eva luaci6n preoperacoria se mayor riesgode le i6n denral al intuba r, co
realiza un examen ffsico compleco, con especial mplicac i6n que debc ser informada al
enfasis en el examen de la vfa aerea superior, paciente en el preoperatorio.
co n el fin de
evaluar lascondicionesde n e in Ademas, debe objecivarse la capacidad de
vencilac6i tubaci6n
traqueal del paciente, ancicipando e a hipercxrien d a el cue llo con un dcdo sobrc
sicuaciones clfnicas complejascomo una vfa la arciculaci6n a tlanro-occipcial
aerea dificil, con el consiguienre riesgo de (hipcrextelbi6n), logrando un angulo > 35°
dificultad para vencilar y/o intubar. Para ello cs desde la posici6n
necesario tener conoci miento de la anatomfa
de la vfa ac rea superior y de las diforemes
tecrncas de evaluaci6n de esra. La vfa aerea
superior cornprende las cavidades nasal y ora l,
faringe, laringe, rraquea y bronquios
principales. La laringc en un adulto se
proyecra hacia anterior enrre las verrebras
cervicales 4 a
6 (C4-C6).
Tecn ic::is mas com(mmence usadas par::i In
evaluaci6 n de vfa acrea superior:
• Flexi6n y exLe nsi6n cervical: una posici6n
adecunda para rcali:ar laringoscopfa e intu
baci6n rraqueal exige una flexi6n y excensi6
n cervical normal para poder alinea r los eje
bucal-farfngeo- laringco. Sc cxamina con el
pacirncc senrado, solicirandolcquc acerquc d
ment6n al esrern6n (flexi6n) y pidiendo quc
 apcrtura bucal del paciente, debiendo ser
superior a 4 cm o dos de<lo emre incisivos
superiores e inferiores. Distancias menores
pucden ser prediccoras de laringoscopfa
diffcil
l l -,

• C lasificaci6n de Mallampari (vfa ae rea

supe rior): se eval(1a con el pacicme
senrado, con la boca abierta, sin sacar la
lcngua y sin fonar. Losgrados de
Mallampati (MP) se correlac io nan con los
grados de Comarck-Lchane de visuali.zaci6n
laringosc6pica , I "Ura 2 -t) MP I
generalmentc sccorrelaciona con inwbaci6n
f cil, as( como MP IV con incubaci6n J
ifrcil.
• Distancia tiromenroniana: mide la di
c,mcia encre el horde inferior del ment6n y
e l ce ntre de\ card.Iago ciroides. Un valo r
menor a 6 cm o una discancia me nor a trcs
dedos pucde prcdecir una laringe anterior e
intubaci6n
difk il r r
Tmnbicn cxistcnfactores de ricsgo que
prcdicc n dificulrad para vcntilar a un pacienre
con ma carilla facial. Escos pueJcn
recordarsecon la nemotcc nia
 38 I MANUA L DEPATOLOGIA QUJRURGJCA

Figura .z•.z Figura 2-4

Estado de de nt ad ura. lmportante de eva luar Clasificaci6n de Mallampaci prese n ra c uarro
por el riesgo de lesi6n dental durante la intubaci6n. clases,segun visualizaci6n de las estructu ras
e la boca y foringe.

Figura 2-J
A pcrtura buca l, la
cual debc ser mayor
a 4 cm para
predecir una
adecuada
laringoscopfa y vis
ua lizaci6 n de las
cue rdas voca les.
J
C C
l
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s a
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I e
I
I

Clase

Cl:ise

figura
Ois ra
tirom
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Jesde
bor
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 CAP fTU LO 2 I RIESGO Y EVALUACI6 N PREOPERATORIA I 37

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 38 I MANUA L DEPATOLOGIA QUJRURGJCA

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a obstructiva del suefio (SAHOS).

Al evalua r estos factores en el
preoperatorio
se pued e rea lizar :? 6 c m '\
una adecuacla ant
icipac i6n a proble
mas de vfa aerea,
de manera de
contar en pabell6n
con el mate rial
adecuado para
en.frenrar estas
evcnt ua les
complicaciones.
• Via aerea dificil:
situaci6n clfn ica e
n la cual un a
nestesi61ogo ent
renado tiene d
ificulrnd para la
ventilaci6n con
mascara facia l, di
fi.c ult a d c o n la
in tu baci6 n
traquea l o ambas.
T iene co mo
efectos adversos
principales: mue
n e, d a no ce re
bra l hip 6 xi co ,
pa ro ca
rdiorrespiratorio
(PCR), traq ueos
tomfa de ur ge nc
ia, traum a d e la
vfa aerea y da1.'to
d en ta l.
• Ve ntila c i6 n
dificil : incapac
idad para ma
ntener una
saturaci6n arterial
de oxfgeno mayor
a 90% co n
aporce de oxigeno
al 100% po r m
asca rilla facia l y
vent ilaci6 n a
presi6 n posiciv a
po r anestesi61ogo
en tr e n a d o .
CAP fTU LO 2 I RIESGO Y EVALUACI6 N PREOPERATORIA I 37
a riesgo de morta
lidad pe riope rato
n
ria, siendo un
'
' elemenco a co
''
S nsidera r en la eva
o luaci6 n
preanestesica para la
c
est ratilicaci6n de
i riesgodel pacieme.
e Se agrega una ''E"
t jun co a la
clasificaci6n cuando
la eva luaci6 n se
y
realiza en contexto
C
de emerge ncia.
o La edad no esta
l f incl uid a dentw de
a esta clasificaci6 n dt:
s estado fisiol6gico p
A
requirurgico f,hla
i n
2-1l
f e
i s
c t
a h
c
e
i s
6
i
n o
l
d o
e g
i
A s
S t
A s
)
( C o rresponde a
A una evalua ci6n
fisio l6gica res
m
pectode las co mo
e
rbilidadesy estado
r funcional d el pacie
i m e que se relac
c iona d irectamente a
 C lasificaci6n de ASA. Mo<lificado de American Society of
Anescliesiologisis.
38 I MANUA L DEPATOLOGIA QUJRURGJCA
Mortalidad
C lasificaci6n ASA
lAnamnes rriroidagregada.
issano, sin patologfa
Paciente ismo, sfn d 0,06
preoperatoria
TI Paciente con enfermedad romes depresivos,
sL cemica !eve a modcrada, que no limita su ac.tividad diaria 0,47
(HTA, DM, Hipo ti.ro obesidad,
idi s mo, Obesidad, ecc.).
Co mo ya fue
cardiopatfa co
menI IIcion ado anem
P aci te e c o n en .fer me dad si sre mic as ev era c 1u e l im.iconta s u a cti vid sistemica
ad dia ria .
- - - - el- pilar
riormente, - - - - - - - - - - - IV- - - =P acieme
rona ria, arritmias, - - - enfermedad
- - - - - - -
acc iden res severa, con riesgovital.
fundamental 44
- - - - - - de, la vascula res
evaluaci6n
V Pacicnte moribundo, qencefalic.os,
ue no tienc mayoresexpeccarivas
enfer de so brcvivir (24 horas). 5 2,9
preoperacoria es una
VI Pacie nte declarado conmedadmucrtepulmona
cerebral. rque se sometera al reriro de 6rganos con 100
c.orrecta evaluaci6
el prop6siton de donarlos.
o bst ru cciva
cl(n.ica del pacien te
cr6nica, asma
. Para ello la mayorfa
bronq uia l,
de las veces basta
SAOS, por
con una a namnes
nombrar los mas
is y un exam en
frecuen tes.
ffsico co mpl e tos,
• A n te ce de n tes
sin ne ces idad d e
a ne s te sic os -q
so lici rar examenes
uir u r gico s:
de labo raco rio y/o
componamiento y
imagenes, e in
complicac iones
tercons ul ras a otros
especialistas .
frence a
diferent1::s t ipos de
La anamne sis
actual y remot a anescesia
debe inc.luir: (general,
• R evis ion por regional,
sis temas : co n sedaci6n, etc.)
es pec ia l e recibidosen
nfasis en los procedimien tos q
sistemas uirurgicos o in
respiratorio y vasivos previos,
cardio comoeventos
vascular,ya qu e perio peratorios
so n los mas relevances
afectados po r la (crisisde hipe
in te rvenci6n rtennia maligna,
anescesica. reacciones
• C o mo rbilidades adversas a
medicas: hipe rt e medica me ntos,
nsi6 n nrt e ria l, d PCR en pabell6
ia betes me ll itus n, asp iraci6 n pu
, hi po /h ipe lmo n ar de

Tabla 2-1
 CAP I TU LO Z RIESGO Y EVALUACION PREOPERATORIA I 39

Tobia 2-2
Capacidad func io nal, segun escala N YHA.

Clase I No limiraci6n de la actividad ffsica. La activida d ordinaria no ocasio na excesiva fariga,

palpitaciones, di.snea o J o lo r a ng inoso.
C lase TT Li ge ra limitaci6n de la ac tividad ffsica. Conforcable en re poso. La accividad ordinaria oca
siona fatiga, palpitaciones, disuea o dolor a nginoso.
C lase ill Ma rcacla limiraci6n de la accividad fisica. Conforcable en reposo. La act ividad o
rdinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Clase IV lncapacicla d para llevar a ca bo cua lq uic r actividad fisica o J isconfort . Los s(n tomas de
insuficie n cia card iaca ode s(ndro me anginoso pueden estar presences incluso en reposo.Si
se realiza cua lq uier acrividad fisica el disconforc au me nca.

Tabla 2,3
Tiempos sugeridos de suspcnsi6n Je medicamenros en el periodo preoperatorio.
El resto de los fannacos se deberfan adminis crar en lo horarios y dosis habiruales.

Medicamen t() S uspensi6n

Anticoag ulante$ orales
Aspirina
AINES
Diurcticos Hipogliccmiantcs
orales e insulinas
Antihipertensivos
G inseng o Gingkobiloba
3-4 dfas antes. Se puede utilizar traslape a heparina s6dica ode
ba jo peso molecular seg11n los csquemas vigences.
7 dfas antes. Pac.ienres con riesgo moderndo o a lto de eventos
coronarios nose beneficia rfan de la suspcnsi6n .
3-5 dfas antes.
1 dia ances.
1 dfa antes.
l di3 antes en cirugfas de riesgo incennedio o alto de sangrado en
el in tra o posroperarorio.
7 dfas a mes.

con renido gascrico) y ancecedente de vfa

• Ca pacidad fu ncional (CF): determinar
aerea
func ionali d ad ca rdiovasc ular y respiratoria
<liffciJ {int ubaci6 n y/o venrilaci6 n diffci l).
segun la clasificac i6n Je la New York Heart
• A n tece den tes familiarcs: enfocados basica
Association (NYHA),' fabla 2, 2 .
mcnre en invescigar a ntecedencede hiper termia
• H is t o ri a de sangrado: exp lo rar histor ia de
maligna en familia res de l pacie nte, debido
sangraclos o hema tomas esponraneos, hemo
a la imporra n ce asociaci6n generic.a d e la
rragias no tracables con med idas h a hitua les y
enfem1edad.
d(nica hemon-a.gipara (epistaxis, ging ivorragia,
• Alergias: se deben buscar di1i gida mente
hemartros is, petequias, equimosis, e tc.) .
reac ciones alergicas a medicamen tos o
• M e dicmn entos: la mayo rfo se mam iene h.as ta
farmacos, alimemos y latex . Ademas, se
e l mismo dfa de la cirug(a en las dos is habitua
debe preguntar que tipo de man ifescaci6n cl
les, p udiendo admin istrarse por vfa o ral con un
fnica ruvo el pa cie m e en su cuadro
pequeii.o sorbo de agua. En algunas familias
anafilac tico previo, co n el fin de corroborar
de farmacos se debe evalua r, caso a caso, su
que realmente se trat6 de un cuadro alergico.
Tabla 2-4 Tiempos de a yuno previo a cirugfa segun cipo de
 40 I MANUAL DEPATOLOGIA QUIRURGICA

alimencos.
a los hallazgos positivos de la revisi6n por siste
mas en la anam nesis pr6xirna (siscemas ca
rdiovasc ular, pulmo nar, ne urol6g ico, renal,
hepatico, digescivo, e ndoc rino, etc.). Si existe un
hallazgo positivo en
T iempos Alim e ntos un sis te ma especifico, elexamen frsico deber a ser
de ayuno dirigid o hac ia dic h o sis rema alcera do, d es pue s
de
2 horas Liquidos claros: agua, jugos examen f(sico del siste ma cardiaco y pulmo na r, y
sin pulpa o celdillas, te y cafe aquel dirigido
(excepro bebidas alcoh6licas).
4 ho ras Leche materna.
6 horas Leche corriente.
- - - - - -- - - -
6 hor as A lim c nt o s s 6li
- - - - - -
dos li via nos .
8 horas Alimen ros ricos en grasa*.

• Grasas, fritura:s y carnes roJa s aume.nrnn cl tit'mpode

vadaintento
g.istnco. AmencanSociety of An sthesio lob Tt.St s .

manrenci6 n o s uspensi6 n segu n el bala nce

riesgo - be n efi.c io para el paciente especffi.co
y la in te r venci6 n q uirur gica a realizar. Las
recomendaciones mas comunes son resumidas
en la T".lhl.. 2- J. En caso de medicamentos
que a ume nran el riesgo de sa n grado in tra o
postoperarorio se debe sopesar su uso segun
el riesgo cromb6tico de! paciente y el tipo de
cirugfa.
• Ayuno: es importanceeducar al paciente sobre
los tiemposde ayuno segun el tipo de alim en
to ingerido (Tabla 2-4).Se debe indagar
anrece de ntes de reflujo gastroesofagico
sintom.atico, disfagia u otros factores que
pudieran alte rar la mot ilidad gastroin tes tin
al y retrasar eltiernpo de vaciamien to
gastrico, aumentando el riesgo de aspirac i6 n
pul monar.

Examen fisico
Debe realizarse un examen ffsico ge n e ral
yseg mentario, registrando lossignos vitales, peso,
talla e (ndice de masa corporal (IMC) del pacieme
al momenco de la evaluaci6n. Ademas, debe
evaluarse la vfa ae rea superior con las pruebas
mencionadas en el segmenro de anato mfa de la
vfa aerea. Se recomienda especial enfasis en el
 CAP I TU LO Z RIESGO Y EVALUACION PREOPERATORIA I 39

realizado el exa men frsico de ru cina.

Estudio diagn6stico
En muchos pacientes la anamnesis y
elexamen ffs ic o pe rmiten establecer el esrado
fi.sio l6g ico actual y el ri esgo peri o pera to rio
del pacienre sin la necesidad de examenes de
laboratorio o de image nes co mplemenrarias ni
interconsultas a espec ialistas especffi.cos . Se
busca conoce r la funcionalidad act ual de los dif
erent es 6 rganosque pudiesen esta r
comprometidos por la enfermed ad incercurrenre
de! pacience, como tambien por sus patologfas
cr6 nicas de base. El o bjer ivo pr in cipa l es
optimizar la condici6n previa a la cirugfa de los
d ifere nt es sistem as y 6rganos corporales para
disminuir el riesgo de m.o r ta lidad y m o rbilidad
postoperatoria. Si no se puede realizar in te rven
ci6n alguna es imp o rcante deter min a r el grado
de disfunci6 n de los sistemas y 6rga nos, con
exa menes com.plem.ent a rios e in terconsul tas
a
especialistas, co n elfi.n de irnplementa r med idas
de so porte, dete rrnin a r el tipo de monitor
izaci6 n in tra y posroperatoria (no invasiva vs in
vasiva) y estab lece r los c uidados
postoperatorios de! paciente (Sala basica, Un.idad
de Cuidados lntermedios o Un idad de C u idad
os In tens ivos).
Los exame nes de la bora to rio e im age ne s
suge ridos a pacientes sanos y asintomaricos
(ASA 1) se relacionan con e l sexo y la edad de
los pacienres y se muestran en la T;ibla 2_ <;
Cabedestacar que si no existen manifescacio
nes clfnicas hemo rragfpa ras (alteraci6n clfnic a
de la coagulaci6n actual o remota) y el pacien te
no esta en tratamiento con farmacos
amicoagula n tes , n o se sol icita estud io de
coagulaci6 n "de rutina" (pruebas de coagulaci6
n, riempo de sangria, re cuen to de plaque cas) .
El resto de los examenes complemen tarios
y la derivaci6n a especialistas se determinan de
 CAPiTULO 2 I RIESGO Y EVALUACI6N PREOPERATORIA I 41

Tahla Z-5
Examenes sugeridosa paciences sa nos y asincomaticos (Clasificaci6n ASA I).

Edad Examene -s indicados

Hombres Mujeres
Menor de 40 anos (-) Test de embarazo
Te st de em ba
40-49Gaiios
EC ) Ele ctro cardiograma (
- -------- - - - - -
5 - - raz o
0 - 64 an - ----
- - - - - - -os- - - - - E lecn ocardiog ra ma Elecnoc ardiograma
- - -
65-74 aiios Hematocrito (Hro-) ECG-BUN/Creatininemia
Mayor de 75 afios H to-ECG -C reat inin emia-Glicemia-Radiogra fia de t6
rax (Ecoc ardiograma)

acuerdo a las patologias cr6nicas de base y con
diciones cl[nicas de cada paciente en particular.
Por e jemplo, si el pacie nt e ti ene una insufic ien
cia renal c r6 n ica (IRC), en el perfodo pre -qu
irurgico debe ra ser evaluado por su nefr6lo go
tracante y esrudiadocon funci6n renal
(BUN/Creatininemia), elecuolitos plasmaticos
(kalemia especialmen te), ECG y hematocrico.
Co ndicio nes espedficas
A contin uaci6 n se de sa rrollan condiciones
esped ficas queson frecuentes en la praccicad fn
ica h abitua l y que tie nen ciertas particularidades
en su manejo perioperarorio.
Hi pertens i6n arteria l
La hipert ensi6n arter ial (HTA) es una pato
logfa muy frecuente en la poblaci6n qu irurgica
y que co nlleva un mayor riesgo perioperacorio
asociado (edema pulmona r agudo, insuficie ncia
ca rdiaca, arritmias, infarto al miocardio , acciden
tes vasculares encefalicos (AVE) e insuficie ncia
ren al aguda). Es necesa rio reahzar una adecuada
y derallada evaluaci6n preoperatoria con el fm de
conocer la condici6n del pacieme al momenro
de la cirugia, medica mem os a m ihip ertens ivos
utilizados y solicita r examenes de laboratorio y/o
de imagenes necesarios para evalua r la repe rc u
si6n de esca enfennedad en sus 6rganos blancos
(coraz6n, rifi6 n, cerebro, vasos sang ufneos, etc
.).
El mayo r riesgo esca detem1inado por la gra
vedad y ticmp o de evo luci6n de la enfermeclad,
presencia de inestabilidad hemodinamica, dafi.o
par e nq uimatoso, co mo una hipe rcrofia ventricu
lar izquiercla (HYl), y aso ciaci6n con otras
patologfas graves o factores de riesgo card
iovascular (cardio patia coronaria, diabetes
mellitus, IRC, etc.). Los cambios esrruc turales
arceriolares amplifican las variaciones producidas
po r estfmulos quir(irgicos y d rogas vasopresoras o
vasod ilata doras.
La HYl tiene las siguientes consec uenc ias en
el periodo perioperatorio:
• Mayor ca[da del gasto cardiaco ante
disminu ciones del retomo venoso.
• Menor tolerancia a sobrecarga de volume n
co n mayor riesgo de edema pulmonar
agudo.
• Oismi nuci6n de la reserva coronaria con
mayor
riesgo de isquemia subendocardica.
• Mayor riesgo de arritmiascardiacas.
Los exa menes com plementarioscleben incluir:
• Electrocardiog rama de reposo de 12 deriva
ciones mas DII largo.
• Creatininemia plasmatica.
• Ecoca rdiograma (pe rmite evaluar el grado
de HVI, y funciones sisc6lica y diast6lica,
entre ot ros).
 La postergaci6n de una cirugfa elec tiva
Jepende de las cifras de presi6n arcerial, de la
magn itud del dafio parenqu
imacososecundario y del grado
 42 I MANUAL DE PATOLOGJA QUIRURGICJ\

de i.n vas iv id a d d e la ciru gia programada. Se re Tobia .Z-6

comie nd a poste rgar la cirugia hasta una mayo r Predicrores de riesgo cardiovasc ular
evaluaci6 n en los siguiences casos: preoperatorio.
• Presi6 n a rte r ial diast6 lica mayor d e 110
mmHg y/o p res i6 n art e ria l sis t6 lica mayor Mayores Si ndr ome co ronario inestabl e
Je 200 mmHg. - 1AM menor a 7 dias.
• Dano parenquimatoso clini.cameme evidencia
- JAM recie nte (ent1:e 7 d ias a
ble.
I mes preo pcra ro rio ) .
• Elect rocard iograma con HV1 mas signos de
- A n g in a escable severa
so brecarga o alteraciones de la repolarizaci.6
(CF HJ-IV).
n ventricular s uge rente s de isq ue mi a.
- Evidencia clinica o por
• Infa rco agudo almiocardio losseis mesesprevios
examenes no inva sivos de
a la cirugia.
isquemia impo rcam e.
• C iru gfa s de gra n en ve rgad ura , e n la q ue
- lnsufic ie ncia ca rd iaca
el pacient e renga proteinuria mayo r a l g e n
descompe.nsada.
24 horas o creatinin a plas matica mayor a 1,5
Arrillnias
mg/di.
• Antecedentes de episodios isquem.icos en ce - Bloqueo A-V de aim grado.
falicos tra nsito rios (TIA). - Arritro.ia significaciva mas
ca rd io pat fa.
Enfermedad coronaria
La preex iste nc ia de e n fe rmedad co ronaria - A ia s upravent ricu la r
rri,m
conlleva un mayor riesgo de desarrolla r isq ue mi con frcc ue ncia
a mioca rdica en el pe rfo d o pe rio pe ra corio. venrricular no
Los pacientes que prese nta n isq uem ia mioca concrolada.
rdica tiene n mayo r riesgo de muerte de o rige n Enfe rm edad valvular
ca rdfa co, infarco agudo al mioca rd io , angina lntermedios - Angina Leve (CFl-11).
inestable, insuficie n c ia ca rd iaca co nge sciva y - l n fa rto antiguo ( < J m es
taq uica rdia ventricula r. Es necesatio eval ua r e preo peracorio).
l es tad o de la e n fe rmedad coronaria acrua l, - l nsuficie ncia
segun la forma de presemaci6n clfnica de la e nf cardiaca
ermcdad, capaci dad de realiza r e je rcicio ffsico, compensada.
cipo de cirngfa (in vasi vida d !eve , mo d e rad a o - Diabetes mellicus.
aIra in vasividad) y riesgo cardiaco basa l. - Insuficiencia renal.
Se ha n d efin ido p redi cro res de riesgo cardio
Menores - Edad avanzada.
vascula r perioperacorio y se ha n agrupa do los
proced imientos quir(\rgicos de acuerdo al riesgo ca - ECG altcradr,.
rdiovascular que decerrni.nan (T1..blas2-6, 2-7). - Mala C F.
Esimportame sospechar presencia de enfermeclad - 1--listo ria de A VE.
coronar ia en pac ie ntes asinto maticos que te ngan - HTA mal co ncrolada.
facto res de riesgo ca rdiovascula r como hiperren
si6 n, hiper colesrerolemia, ca baq uis m o c
r6nico, diabetes mellirus, enfermedad vascula r Los pacienres asinto ma ricos pueden ser evaluados
periferica, e tc., deb ie ndo ser es tudi ados para con un electrocardiogra ma de reposo mas Oil largo
descart ar dich a patologfa. La historia clinica ha c uando sea n pacie ntes hombres mayores de 40
sido demostrada como el mejor indicador de
anos o mujeres mayores de 50 af10 s, te n ga n
enfermedad coronaria, con una sensibilidad y
uno o mas factor es de riesgo ca rdi ovasc ular asoc
especificidad e ntre 80-91%. iad os
o q ue seran sometid os a cirug fa con alto riesgo de
isque mia miocardica. Debe plantearse la necesicla
d
44 I MANUALDEPATOLOGi A
QUIRURGICA

Tah la z,7 condici6n valvular, especialmente si esta es grave

Cirugfa y ricsgo de infar to o muerte <le orige n y simomatica. Los pacientes con estenosis a6rtica
ca rdi ovasc ula r. grave, pero asintomaticos, deben contar con una
eva lu aci6 n ex h a usciva de su cond ici6 n valv
ula r
Rie s P de cabeza y cuello.
go r Cirugfa intr ape
asocia o ritoncal o in
do a c rracoracica .
proce e ortopedica .
dimie d Cirugfa
nto i prosrarica.
A m Proccdimicntos end
l i osc6picos. Cirugfa
t e superficial.
o n Cirugfa de cata
(Ries t ratas. Cirugfa
go > o mamaria.
5%)

q
u
i
r
u
r
Intcr
mcdi g
o i
(Ries c
go < o
5%)
Cirugia
mayor de
urgencia,
especiaJment
Bajo e ancianos.
(Ries Cirugfa
go < a6rtica u otra
1%) vascular
mayor.
Cirugfa
vascular
periferica.
Cirugia con
camb.ios
impo rta nt es
de volumen
y/o
produccos
sa.ngufn eos .
Endar te
recto mia
carotidea.
Cirugfa
 CA PiTU LO 2 RIESGO Y EVALUACION PREOPERATORJA I 43

p riesgo miento medico necesidad de un clfn ica se debe solici

revi de falla preoperamr io. procedimiento invasivo car un ecoca rdiograma
a cardiac En los pacien corrective cuando q ue permita n c
men a en res con pr6cesis corresponda. uantific ar de manera
te a cirug fa valvula res car Pacieme s con a precisa la funci6n
som no diacas se agrega ngina inestable tienen el vencricu lar.
e card el problema de la mayor riesgo de in farto
AtTitmias
ters iaca. Si anticoagu laci6 n o muerte de origen
ea la esce perioperato ria, el cardfaco en el perfodo La apar ic i6n de arr
un nos is c ual debe ser perioperacorio, po r lo it miasen el periodo
proc mitral analizado caso a que los procedimien tos periope rato rio debe
ed es caso, poniendo en q uirurgicos no orien rnr en la busqueda
imie severa, la balanza los cardfacos deben ser de pacologfa card io pu
nto debe riesgos y benefi realizados so lo lmonar, alteraciones
quir plantea cios. Toclos los antesituaciones de toxico-mernb6Licas e h id
(1gr rse la pacie nces con pr6 urgencia impostergables roelec croliticas. La
ico correcc resis valvulares y exrrernando las gravedad depende de la
no i6n del cardiacas deben medidas de cuidado condici6 n de base que las
card defecco recibir profilaxis perioperato rio. or igina .
iaco valv a n tibi6 tica para La presencia de
. endocarditis Enfennedadv alv arritmias (a ur icular
ula r
L bacte,ri ma, ajust ular es y ven triculares)
previo
a a un a a.ndo la La mon alidad en suele n ser un ma
esc cirugfa antibioterapia al ciru gfa no c ard iaca de rcador de gravedad de
en no sirio de i.n t e pacientcs con card iopa da
os cardiac rvenci6 n q valvulopatfa a6n ica sim estructural. El
is a. En uirurgica . oma rica supera el 10% tracamiento de las arrit
mi los . Escos pac ien tes no de mias solo esta
I nsuficiencia ben somete rse a cirugfa justificado si es tas so
tra casos cardiaca electiva sin resolver n sin to ma ticas.
l de
sig La presencia previamence su No escan
estenos
nif de insuficienci a justificados trata mien
is !eves
ica cardiaca preope tos co mo la ca
a mode
tiv raroria co rr espo rdioversi6 n
rados
aa nd e a un farmacol6gica o
basta
um importance eleccrica prequir(ir gica
con un
ent predictor de de la fibrilaci6 n
adec
a morbilidad e n e l auricular (FA),
uado
el posro pe rato rio . tratamien to profilactic
trata
Ante la sospecha o de la FA paroxfsrica,
de un test de los hallaz gos de ni el tra rnmiento de las
esfuerzo o de estos estud ios, ext rasfsto les ventric
provocaci6n de puede ser necesario ulares asincomatica .
isqucmia solicicar una
Diabetesmellitus iosas y evento s card io
miocardica (test de coronariograffa
La hiperglicemia vasculares e n paciences
talio o MIBI para precisar el
perioperatoriase ha sometidos a cirugfa,
dipiridamol) si comprorniso y po
relacionado con probablemence por
existe mala rcenta je de es te
eldesarro llo de co disminuci6 n de la
tolerancia al e nosis coronaria,
mplicaciones infecc respuesta inmu ne y
jercicio . Segt'.m evaluando la
 44 I MANUALDEPATOLOGi A
QUIRURGICA

exace rbaci6 n de l tamizaje para nid e, mitiglinide)

estado proin fla diabetes Co mo reco luego de (tltima
matorio gacillado mellicus. mendaci6n general, en dosis que
por el esd mulo q pacien tes con diabetes acompaiia la (ilrima
ui r(lfgic o . Un • D esde los 45 m ellitus se debe ingesta pre-ayuno.
adec uad o control afi.os en todo imentar programar la • Bigua nidas (mec
paci ente . cirugfa a ptimera hora form in a), s usp e n
glicemico preo pe
• Pa cie n tes co para disrninuir in
rato rio cont ribuye de r 1-2 dfas previos
n IM C terrupciones de l
a d ismi.nuir e l a cisugfa elect iva .
mayor o igual traramiento basal por
riesgo de desarrollar • Se sug ie re s uspe
a 25 con uno el ayuno preope
estas co mplicac o mas factores nder las tiazolidin
ratorio. Pacientes dia ed io n as (p iog lita
iones. de riesgo:
betic os tipo 2, zona, rosiglitazona)
La Asociaci6n - Seden ca.ri
smo. tratadossolo con diem varios dfas previos
Americana de
- An tecedence hi poca l6rica no req a la cirugfa. Faltan
Diabetes (ADA)
familiar de uieren cuidados es t udios para
recomienda como
objecivo glice mias primer grado especiales. escablecer riempo
con Losexa menes
men ores a 180 preciso de
dia betes. complernentatiosdebe
mg/di en pacientes suspensi6n.
- Ecnia d e alto noriemarse
crfcicos y menores riesgo. • Los Analogos GLP-1
a pesquisa r el control
de 140 mg/ell e n (exent ide) e Inhib
- M uje res glicemico del paciente
pa cienres clfnic a co n a n ido res DPP-fV
previo a la cirugfa y
ment e esta bles. tecede nce (sitaglipcina) no
de hijo co n buscar alte racio nes
La evaluaci6n producen
macrow card iovasculares y
preo pera toriadebe hipoglicemia en
mfa. renales secundarias. Se
ser conside rada un estados
- Hipertensi6 n recomienda el uso de
momenta oportu no euglicemicos, por lo
arte rial. hemoglobina glicos
para la realizac i6 n q ue pueden administ
- HDL menor a ilad a y no de glicemia
de tamiza je de di a rarse el mis m o d fa
35 mg/di o e n ay unas, elec troc a
betes mellitus de la c irugfa, au n
trigliceridos rd iog rama en reposo
segCm las recomen en ayunas.
mayor de 12 de rivaciones
dac iones de la ADA
a 250 mg/di.
, la c ual s ugie re mas DII largo y Se puede usar
- Mujeresco creatinine mia. insulina subc uta nea de
esrudiar a todos los
ns(ndrome acci6n corta si se
pacie nte s mayores de ovario En los pacie nt es
diabeticos que usan desarrolla hiperglicemia
de 45 afios y aq ue poliqufst
por la suspension de los
llos menores de clich ico (SOP). hipoglice mian tes
a edad co n IMC orales (HGO) se HGO e n el pe ri'.od o
- Glicemia de
ayun o alte pe rioperatorio.
mayor o ig ual recomienda lo
a 25 y algun o d e rada. siguience: Los pacient es d ia
los factores de - lncole ranciaa • Suspender be ticos insul ino
riesgo descrit os e n la glu.cosa. -requirem es deben
sulfonilureas
la Tabla :,-8 - Resistcnci .a a (glipizide,
continuar el tratam ien
la insulin.a. ro con i.nsulina en el
tolbutarnida, gibe
- Enfermedad periodo preope rato rio
Tabla 2-8 cardiovascular.
ncl a m.ida) el dfa
inmediato, pero
Pacienres en de la cirugfa.
ajustand o la dosis y vfa
los q ue se • S uspend er
de admi n is t raci6n
recom iend a secreragogo no
seg(m el tipo de cirugfa
realizaci6n de sulfonilureas (re
al c ual se ra somet ido
pruebas de paglinid a, n ateg li
 CA PiTU LO 2 RIESGO Y EVALUACION PREOPERATORJA I 43

Sistema
1·espiratori.o
E n el
postopera to rio
inmediaco se
producen
cambiosque alteran
la fisiologfa
normaldel aparato
broncopulmonar,
generalmente con
sobrecarga del
siste m a, au
mentando el
trabajo respi rato
rio.
 46 I MANUAL DE
PATOLOGIAQUIRURGICA

disminuida, la cual se
Lo ancerior no debiera representar un problema
para pacientes en buenascondiciones
respiratorias preoperato rias .
Pacienres con pacologfa respiratoria preexis
tente, pueden versobrepasada la
reservafuncional de! apara to rcspirato rio por la
magnitud de los cambios producidos, con el
cons iguie n re riesgo de falla respiratoria
postoperatoria.
En la evaluaci6n preoperatoria es fundame
nta l idencifi.ca r faccores de riesgo para el
desarrollo de complicaciones respiratorias
postoperato rias, los que se exponen en la'
H1bla2-9.
Respecco al antecedente de enfermedad pul
monar cr6nica, el mejor predictor de morbilidad
respiratoriaen el postoperatorio esel
antecedence de cos y/o expecto raci6n cr6nica,
o signos de obs trucci6n bronquial al examen
ffsico preoperatorio. El uso de la esp irometrfa
es cuestionado para identi.fi.car pacientes de
alto riesgo respiratorio ya que no supe ra los
halla zgos obte nid os por la anamnesis y e
xamen ffsico. Se recomie nda solic ita rla solo
en pacientes con evidencias de enfermedad
pulmo na r que no han tenido evaluaci6n
espirometrica prev ia o aq uellos co n ev ide
ncias de enfermedad grave, te niend o en c ue n
ta que no existen valores escandarizados
que contraindiquen una cirugfa.
Pacientes con asma bronq uial tienen una
incidencia de broncoespasmoen el pe
rioperatorio de 1,7%. La incidencia se eleva a
4,5% cuando los pacientes han presentado
sintomas respiracorios dencro de los 30 dias
previos a la cirugfa )' hasta un 50% c uando los
pacientes presentan s(ntomas al momencode la
cirugfa. El broncoespasmo puede presentarse en
paciences sin anrecedentes previos de asma
bronquial.
El antecedencede rabaquismo aporta cuatro
veces mayor riesgode complicaciones respiratorias
en el pedodo poscoperacorio. Se recomienda sus
pender el tabaco al menos 8 semanas previo a una
cirugfa elec tiva para mejorar significativ amenre
la funci6n respiratoria y e l rransporte mucociliar.
La obesida d aporta cres veces mayor riesgo
de complicaciones respiratorias ya que los pa
cientes obesos poseen basalmente una
capacidad residual funciona l (CRF)
 CAPfTULO 2 / RIESGO Y EVALUAC16N PREOPERATORJA / 45

Funcion renal prese nt e n co nclici o n

Tabla 2-9 es o cirug fas de riesgo
Factores de riesgo preope racorios para el desarrollo Dura nt e el pe
para desarrollar ins
de complicaciones respi.ra corias en el rfod o pe r io pera to
postoperatorio. rio pueden origi11arse uficie ncia renal en el
perioclo posto pe
siruacionesque
ratorio, de forma de
• Edad mayor de 65 afio,. comprometan la
conr a r con una
• Cirugia de mas de 3 horasde du raci6n. funci6n renal previa
medici6n basal de
• Pacologfa respiratoria previa (aguda o cr6n.ica). como
refere nd a . En
• Tabaquismo cr6nk o. hipovolemia,sangrado
pacientes
• Obesidad (IMC mayor a 30). y ane mia, falla
asintomaticos ysin
• Cirugia supraumbilical y/o coracica. cardiaca, usode drogas
condi ciones de riesgo
nefrot6xicas, facro res
de disfunci6n renal
o bstru ctivos o dro
perioperatoria no se
exacerba con la cirugfa, ademas, en el perfodo gas q ue produzcan
justifica la utilizaci6n
poscoperatorio inmediaco presencan una rete nci6n urinaria, e
ru tina ria de examenes
mayor disminuci6 n de la capacidad vital (CV), tc. Las reperc usio nes
de funci6n renal.
mayor disfunci6ndiafragmatica y mayores func io nales y
disminuciones de la presi6n arterial de ox(geno manifest acio nes Funci6n he
(PaO2) , favore ciendo la disminuci6n del cltnicas ode la bo rato patica
volumen pulmonar y aparici6n de acelecrnsias. rio depen de ran de la Durante todoel
En la cirugfasupraumbilical y tor acic a exisce co nd ici6 n renal perfodo
disminuci6n de la capacidad de elim ina r previa de! pacient e y perioperacorioel higad
secrecio nes bronquiales de ter minada por de ! tipo de injuria o es sometido a
modifi.caciones de los volumenes pulmonares, sobre el s iste ma situaciones q l1e
los cu ales tie nden a disminuir. A l se r cirugfas renal. pueden determinar
con importance dolor postquir6rgicopara el La frec uenc ia de comprom.iso de su
i.n s uficienc ia
paciente , se genera dificultad para ventilar funci6 n. Pueden
renal postope
adecuadamente con el consecuen te desarrollo producirse
rato ria es de un 0.1-
de aceleccasias y, event ualmente, neumonias. disminuci6n de l flujo
30% con una
Si en la evaluaci6n preoperatoria se mortalidad q ue sangu fn eo hepa ti co,
pesqLLisa in fec ciones
fluccua entre un 50-
e videncia de alceraci6n pul mo nar deben optimi sistemicas, exceso de
100%.
zarse el tratamiento preoperacorio para disminuir toxinas y usode drogas
La e valuaci6 n
broncoconstri.cci6n y ate lec casias, cratar hepato t6x icas, ent re
preoperaroria
infecciones respiratorias in tercu rrentes, ocros faccores, que
debeestaroriencada a
suspender tabaco (al menos 8 semanas antes de la puede n det e rminar
idenri fica r factores de
cirugia) yoptimizar la eliminaci6nde secreciones. disfunci6n heparica
riesgo de falla renal
Se debe realizar te rapia broncodilacadoray perio peratoria como posroperatoria.
kinesioterapia respiraroriadesde las 48 horas antes disfunci6n renal prev ia En la eva luac i6 n
de una cirugia, siendo medid as muy efectivas (el evaci.611 de preoperatoria es
para disrn.inuir las complicaciones respiratorias creatinina y/o necesario pesquisar aq
postoperatorias. nitr6geno ureico ue llos pacientes
La u tilidad de examenes co m.ple menta plasmaticos), edad portadores de patolo
rios como radiograffa o comografia compu avanzada (mayor a 65 gfa hepatic a ag uda o
rada de t6rax, esp iromet ria y gases arter iales anos) e insuficiencia c r6nica ya que
deben ser evaluad os para cada caso en cardiaca de base. presencan Lll1 riesgo
particular, siendo nuevamente la eva luaci6n Se debe consiclerar elevado de mo rb
clfnica la principal herramie nta para identi la evaluaci6n de pa Lmortalidad a l so
fi.car a los pacien.ces de mayor riesgo. rame tros de funci6 n mecerse a un proced
renal e n paciences q ue imien to quirurgico,
 46 I MANUAL DE
PATOLOGIAQUIRURGICA

entre otros factores fi.cac i6 n d e Child- postoperatorio inmed

dados por: • Mayor riesgo de Pugh , la c ua l ha iaco es la p resencia
desarrollo de
• Mayor incidenc ia demostrado mayor de nauseas y v6mitos
encefalopatfa.
de he morbilidad y morta posroperacorio s
• Mayor riesgo de
morragiapostopera lidad a ma yor (NVPO), con
complicacione s
toria por compromiso de la incidencias reportadas
infecciosas,
problemas de funci6 n hepatica. enrre 10-30%. Las
sepsis, shock sept
coagulaci6 n y/o h Algunos au tores NVPO son la causa
ico y falla mu
iperte nsi6n porta planrean que Los pacie mas frecuente de
ltiorgan ica (esca
l. n tes C h ild C te nd hospitalizaci6n no
ultirna cs la
rfan co ntra ind icaci6
principal ca usa
n c as i abso l uta de
de mue rte perio
pera to ria en cirugfa , T hi 2- H'
estos pacien tes). El perfodo
• Alte raci.ones hid postoperamrio debe ser
roe lec crolfricas esrrecha mente
sccundarias a la vigilado, o ja la en una
presencia y unidad d e c uidados
manrenci6 n de in te rmedios como
ascitis y/o minimo, procurando
compromi so func mantener adecuadas
ional re nal. condiciones hemod
inam icas, he mos ta
Pacie n tes con ticas e hidroelectrolft
pacologfa he pa tica ic as . Se d e be con
aguda al someterse a trola r la apar ici6n de
una cirugfa tienen ascit is y de tecra r
una mortalidad ce rca precozme nte signos
na al 60%, lo que just de e ncefa lo patfa.
ifi.ca la post e rgac i6 n Pacie nt es con
de una cirugfa electiva paro logfa hepat ica
hasta la cr 6nica no estan
normaLizaci6 n de la
expuesms a mayor
funci6n del higado.
efecto hepatot6xico
Todas Las t e cn
de drogasanestesicas
icas a ne s cesicas d
como los agen tes
ismi.nuyen el flu jo sa
halogenados, los c ua
ng ufneo he pat ico,
les muy exce pciona
asf co m o la ce rcania
lmen te dete rminan
de la cirugfa al
cuadros graves de
pedfculo hepatico
necrosis hepatica.
influye en la isque
mia. La d isminuci6 n
Prevenci6n de
del flujo sangufn eo h
e pat ico
nauseas y
pued e ser e n t re 30- v6mitos
50% <lei normal. postoperatori
En patologfa os
hepatica cr6nica se d e
La co mplicaci6n
be clas ificar al pac ie
mas frecucn te e
nt e seg (m la cla si
Lndeseada de !
 CAPiTULO 2 I RIESGO Y EVALUAC ION PREOPERATO RIA I 47

Tabla Z- l l'
Clasificaci6n de Ch ild-Pough pa ra dafio hepacico cr6 nico.

Medici6n 1 punto 2 l)UiltoS 3 puntos

Bilirrubin::i to tal < 34 µ mol/l 34-50 µmo l/l < 50
µ.mol/l
<2 mg/dJ 2-3 mg/di < 30 1ng/d l
Alh11mina se rica >3,5 g/1 2,8->,5 g/l < 2,8 g/1
fNR / Tiempo < l ,7/> 50% l,7-2,30 / 30%-50% >2,3I < 30%
de protrombina
Ascitis Ausen te Lcve-Modcrada Severa (Refrac taria)
Encefalopatfa hepa tica Ausent e G rado 1-Tl G rado lll - lV

Puntos Clase Supervivencia al cabo Supcrvivcnc ia al

cabo de 1 aiio de 2 aiios
5-6 A 100% 8'i%
7-9 B 81% 57%
45% 35%
10- 1 5 C

programada en cirugfa a mbulato ria y h a n sido uado al riesgo

reportados como uno de los mayores re mores de
los pacient es que van a ser sometidos a
urn1cirugia.
E n la eva luac ion preope racoria es esencial
la ide n t ificac i6 n de los factores de riesgo mas
co nocido y relacio nad os con la a paric i6 n de
NVPO, lo que se exponen en la T bb _. I Esta
dem oscrado que a rna yor ca nridad de factores de
riesgo presences, el pa cie nte tend ra mayor pro
babilidad de presen rarNVPO, de bien do elabora r
un pla n de prcvenci6n di? es ta co m plicaci6 n en
base a pro filaxis fann aco l6gica con co rricoides
(dexa merasona) y/o anragonistas serotoniner gicos
(on d anset r6n) endovenosos. El uso ru rinario de
pro fi.lax is an ti emerica ha de most rado disminu ir
signifi.ca t ivameme la incidencia, asf co mo tambien
las complicacio nes sec unda rias d e N VPO. La
clexa merasona no cie ne efecto como tra rnmiento
de rescatede NVPO, a l co ntrario del o n dansetr6
n.
Po r lo canto, en la eva luaci6 n preoperatoria
es necesa rio buscar activa mem e la presencia de
los faccores de riesgo de N VPO para estratificar a
los pac ie nces e n bajo (0-1 factor), modcrado (2-
3 factores) o alco riesgo (4-5 facto res) de prese
m ar es ta co mp licaci6 n , de ma nera de esra
blece r un plan de preve nci6n de NVPO aJ ec
 48 I MANUAL DEPATOLOGiA QUJRURG JCA

Tabla l • l l de cada paciente. Los pacienres con riesgo bajo

Facrores Je riesgo pa ra el desarroUo d e nauseas
y v6mitos en el perfodo posroperatorio.
• Sexo femenino.
• Habito no cabaquico.
• AntecedentC$de N V PO en ci rugias prcvias y/o
cinerosis (mareo facil ante el movimiento).
• Usode analgesiaconopioidcs enel posr.operacorio.
• T i p0 de ci rn gfa: lapawsc6 pica, ginecol6gica,
mamaria, msticular, ocular,ofdo medio e incemo.
no necesita n profilaxis ant iemet ica, los con riesgo
moderado requieren profilaxis con un solo ageme
endovenoso (generalmen te dexame taso na) y los
pac ient es co n riesgo alto necesi.ta n do ble profi
laxis, com binand o dexa metaso na y ondansen
tr6n endove nosos, muc h as veces sumado a un a
est ra tegia anestesica con me nor riesgo de desa
rrollo de NV PO, co mo anestesia regional o a
nescesia int ravenosa tota l (TIVA), ya que la a
nestesia general con agences halogenados y 6xido
nitroso se ha asociado a mayor riesgode NVPO.
La TIVA

se basa en in fusi6n cont inua de propofol, el varios dfas antes de la cirugia, lo que sera de
cual es un inductor anestesico endovenosocon rerminado por la es tratificaci6n de riesgo del
efecco antieme tico. paciente. O bviamente, a mayor riesgo, mayor
antelac i6n en la realizaci6 n de la eva luaci6n
Resumen preope ratoria.
C uand o un paciente se somete a una
cirugfa o procedimient o invas ivo exisre un
riesgo perio peratorio de termin ado po r distint
os factores, los que pueden derivar del paciente,
del tipo de cirugfa a realizar y de l ento m o do n
de se re a liza el procedimiento q uirurgico. Una
evaluaci6n preope ratoria oporcuna, ade cu ada
y comple ta permite def in ir el riesgo periope
ra corio de l paciente y realizar intervenciones
previas a la cirugfa para disminuirlo.
El pilar fundament al de la evaluaci6n preope
ratoria de un paciente quirurgico es la evaluaci6n
clfnica, a traves de la hiscoria clfnic a y el exame n
ffs ico, los c uales deben ser realizados de forma
adecuada. La mayoria de las veces, la evalu aci6n
clfnic a es su ficient e para escablece r el riesgo
perioperatorio y de termin ar los faccores del pa
cienre susceptibles de ser modificados d urante el
perfodo preoperatorio, sin necesidad de recurrir
a examenes complemen carios ni imerco nsulras
a especialistas. Los hal.la zgos encontrados en la
cvaluaci6n preoperacoria pueden determinar la
necesidad de exa menes de laborato1io o imagenes
de apoyo y eve ntuales de ri vaciones a especia
lis tas para optimizar la func iona lidad de!
paciente previo a some cerse a una cirugfa,
logrando asf dismin uir la morbilidad y mortalidad
pre, intra y postoperacorias.
La evaluaci6n prequirurgica puede realizarse
el mismo dfa, el dia in media tamenre previo o
 CAPiTULO 2 I RIESGO Y EVALUAC ION PREOPERATO RIA I 47

Bibliografia med502-a. ln regrado de Clfnicas Q uirurgicas .

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CAPITULOJ
COMPLICACIONESPOSTOPERATORIAS
M ANUEL M ANZOR V.
D efinici6n
Despues de una operaci6n, pueden existir
distintos resultados adversos, q ue se clasifican e
n:
• Complicaci6n: desviaci6n <lei c urso
postopera torio nonnal, incluyendo eventos
asintomatico.s
• Secuela: efecco sec unda rio postoperatorio
in hereme a la cirugfa (cicatrices, amputacio
nes, etc .).
• Falla en c urar: la operaci6n puede
realizarse sin ninguna complicaci6n, pero el
objecivo original de la cirugfa no se cumple.
Etiologia
En la eva luaci6n de todo pacieme
quir(irgico debe contemplarse la posibilidad y la
previsi6n de las complicacionespostoperatorias.
Se debe tener presenceque c ualquier desviac i6
n de la evoluci6n esperable de! paciente operado
debe alertar sobre una posible comp licaci6n.
Las compl icaciones estan influenciadas por
mt1lti ples facto res, y pueden ser secundarias a:
• Enfermedad primaria: la que llev6 al
paciente a rea lizarse la cirugia.
• Enfermedades medicas co ncomitanres:cardi6-
patas, EPO C, diabeces, inmunosupresi6n, etc.
• Errores en el tratamiento medico o
quirurgico: er ror en el diagn6stico, falla en
la ejecuci6n de la tecnica quirurgica
empleada o lesiones in n aoperatorias
inadvertidas.
I 49
• FERNANDO CROVARI E.
• Etiologias no relacionadas: por ejemplo,
apen dicitis aguda en pacienre operadodel
est6mago, o un AVE durante la
hospitalizaci6n.
Manifcstaciones clinicas
Los signos mas frecuentes ante los cuales
se debe sospechar una complicaci6n poscope
raroria, son:
• Taquicardia: si bien es nw y inespedfi.co, es
el signo mas precoz y sens ible de
complicaci6n postoperatoria. Se puede
producir, por ejemplo, por hipovolemia,
infecciones, reacci6n adversa a medicamen
ros, etc.
• Fiebre: el procedirnienro quin'i.rgico en sf no
produce fiebre salvo contadas excepciones;
si la hay se debe pensar en una cornplicaci6n
y se debe buscar la ca usa.
• Disnea.
• Hipotensi6n.
• O liguria.
• lc cericia.
• Oisrensi6nabdominal.
• Dolor excesivo.
Clasificaci6n
La clasifi.caci6n de las compl ic aciones
posto perarorias que mas se utili za hoy e n dfa en
la lite racu ra intem aciona l, es la de Clavien, y se
desc ribe en La' fobla 3-1.
 CAPiTULO 3 I COM PLICACIONES POSTOPERATORIAS I
51

Tobia 3-1
Clasificaci6n de complicaciones postope rator ias de Clavien.

G rado De fin.ici6 n
Cua lq uier desviaci6n de l postoperawr io norma l, que no requiera de Lratarniento farma
col6gico, qui rC1gr ico, e n dosc6p ico o i.ntervenciones radiol6gicas.
Acepta las siguienres im ervenciones:
• Drogas c.omo :cint ie met icos, anripi reticos, a na lgesicos y d iureticos .
• Correcc i6 n h.idroelectro lftica.
• Kines iote rapia-Fisioterapia.
Tambien se incluyen infecciones de he rida o peraroria que puedan ser d renadas y/o rrata
das localmente en la cama del paciente.
Ej.: drenaje de seroma.
11 Requiere n a tamient o farmacol6gico con drogas difere n tes a las permitidas en las
compli cac.iones grado I.
lncluye Lransf us io nes y nurrici6n parenteral.
Ej.: l nfecciones de herida operaroria con traramie nto antibi6cico, fleo paralftico.
Ill Req ulere inte rvenci6n q uirurgica, e ndo c6 pica o radiol6gica.
Illa No reqt)i ere anestesia general.
Ej.: Hemorragia digesriva q ue req uicre explo raci6n con endoscopiao colonoscopfa
ba jo sedaci6 n.
IIlb ReqLLiere ancstesia general.
Ej.: Colecci6n l11r ra-abdominal postope ratorla que debe ser resuelra con c
irugfa bajo ancstesia general.
IV Amenaza la vida de! paciente y req uiere rracamiento en unidadcs de cuidados inr ens ivos.
IVa Disfunci6n de un 6rga no (inc luyendo dial.isis).
IV b Falla multiorga nica.
V Mue rr.e d el paciente.
Sufijo "d" l.ndica Discapacidad. Corresponde a cualquier compli.cac i6n q ue persis rn al momenro de!
,1lca de! pac ien re.
Se afiade el su fijo "cl" a l respecti vo grado de complicaci6n.
lndica la necesidad de seguin1.ienco para una evaluaci6n completa de la complicaci6n .
Ej.: AVE con secuela despues de la operaci6n (!Va-cl) .

Ad e mas , las complicaciones postoperawrias

pueclen ser clasificad as de ac ue rd o a l s isce rna
que se ve afeccado, pudiendo dividirse en com
plicaciones de herida operatoria, respira to rias,
c a rd io vasc u la res, m.e ta b6 licas, ne uro l6
gicas, ps iq ui a tr icas, o especfficas de! proced
imiento q uin'.ir gico.
A con t in uaci 6 n se a naliza ran alg unas de las
co mplicacio nes mas frecuentes.
Complicaciones de la heri.da o peratoria
• Evisceraci6n
Corresponde a la separaci6n. o falla de cicacri
zaci6n de la aponeurosis en una laparowmia.
Puede ser "cubierca" cuando no existe sepa
raci6n de la piel o "exp,1esta" cuando existe
separaci6n de la piel con visi6n direcca del
co n te n ido in tr a -a bdo m in al. Ocurre en
un 0,5-3% de los casos.
 50 I MAN U A L DE PATOLOGi A
QUIRURGICA
Se relaciona con:
- Factores generales del paciente: edad (a
mayor edad mayor riesgo), desn utr
ici6n, presencia de ascicis, atelecrasia o
tos en el posroperatorio, o besidad, etc.
Fac tores locales de la herida:
hemorragia, infecci6n, mate rial de s
utura excesivo y recnica quiru rgica
defectuosa.
Manifescaci6 n clini ca : suele presentarse
como sa lida de l(quido sero -he matico por
la herida, lo que suele ocurrir en los p rime
ros 5 dfas siguientes a la operaci6n. Un
porcencaje de dehisce ncias pasan
desapercibidas clinicamente y solo se
rnanifi.estan tardfamente como una hernia
incisional, incluso habie ndo oc urrido en el
perfodo postoperarorio inme dia to.
Tratamien to: dependera de! estado clinico
de! pacicnte yde la magnit ud de la separaci6n
aponcur6rica.
"Expu es ta" o ev is ce rac i6 n p ropiamen
te tal: se debe rea liza r una re -sucura en
pa bell6 n.
"Cubierta": se puede trarar conservado
ramente con ayuda de una faja a
bdominal, asumiendo el costo de una
hernia incisional que se podra reparar en
unsegundo tiempo con el pacien re e n
rne jores condiciones.
• l nfecci6n de herida operatoria
Generalmenre la in fecci6n de la herida ope
racoria se manifiesca de spues de! tercer dfa y
se caracceriza por la presencia de dolor, enro
jecimienco de la piel, crepicac i6 n y secrec i6n
purulen ra.
La infecc i6 n se prod uce por la colo nizaci6n
y posterior desarrollo bacte riano en la incisi6n
quirurgica. Los ger menes corresponden a las
bacterias que normalmentecolonizan la piel,
las que e nc ue nt ran una puerta de entrada al
romperse la barrera nat ural con la incisi6n.
Las bacterias infec cant es mas frecuen tes son
el Staphy lococcus aureus y micro organismos
residences de la pie!, pero dependiendo del
procedimiento quirurgicose pueden encontrar
microorganismos ence ricos (baci los G ram
ne gacivos, Enterococcus, Streptococcus he
moliticos, etc.).
Cuando una infecci6n se presenta en las
primeras 24 horas posroperato1ias, se debe
sospechar una fasceiits necro t iza nce po r
Streptococcus pyogenes o Cl oscridium,
cuadro muy grave que puede comprometer la
vida de! pacienre si no
se crata rapidamenre.
La mayo rfa de las heridas se colo nizan d
urance e l aero operatorio, pe ro solo unas
pocas desa rrollaran infecci6n. Su frecuencia
es variable, depende de! cipo de herida (
fabh 3-2)
La prevenci6n de las infecciones de la herida
operato ria debe comenzar con la utilizaci6n
de una tecn ica aseptica y un a adecuada
prepa rac.i6n d e la pie! de l pacience, ademas
del uso de profilaxis antibi6cica c uando este
indicada
Cfahla 3-,)
Profilaxis antibi6tica: corresponde a la
utilizaci6n de ant ibi6cicos co n el obje tivo de
prevenir la infecci6n de la helida. Se
recomienda en coclos aq uellos proceclimie
n.tos que implican un alto riesgode infecci6n
(implantaci6n de material protesico, cirugfas
prolongadas, cirugfas que implican gran
destrucci6n de cejidos, cirugfas de
zonasconraminadas,etc.), o en algunas he ridas
cipo I en lasque una infecci6n serfa grave
(cardiaca, ocular, SNC, 6sea, articular). Las
dosis pre-operarorias deben ser adminisrradas
30-60 minutos antes de la cirugfa, para lograr
la mayor concencraci6n tisular de! antibi6tico
al memento de la incision quirurgica. En ge
neral. un esque ma profilacrico efectivo debe
oriencarse contra aquellos gem1enes que con
mayor frecuencia causan infecci6n, y su papel
es disminuir el nurnero de microorganismosque
colonizan la herid a por debajo de los niveles
que causa n inf ecc i6 n, m as que elimin arlos
comple tamence. En general, se ucilizan e n
dosis unicas o repericlas po r cres vece s y co n
refue rzos e n ci.rugfasde larga duraci6n (> a 4
horas). Los esquemas a utilizar dependen de la
microbiologia local y de Ia cirug(a a realizar.
Una vez producida la infecci6n,el
tratamiento se basa e n eldrenaje o
curaciones de la herida 11 LISOde antibi6ticos
 CAPiTULO 3 I COM PLICACIONES POSTOPERATORIAS I
51

de acuerdo a la respuesca ini cial a

lascuraciones,resultad o de cultivos,
localizaci6 n y magnitud de la infecc i6 n.
 52 I MANUAL DEPATOLOGiA QU
IRURGICA
Tabla 3-2
C lasificaci6 n de herida s.
Tipo Definici6n
I Limpia
No traumatica.
Sin proceso it1flamatorio.
Sin transgresi6n de la tecnica
quin'.irgica.
No ingresa a.l rrac to ge nit o urin ario,
digestivo o rcspiratorio.
Ej.: Biopsia de pie!, resecci6n de adeno
patias, hernia inguinal, cirugia ocular,
safenecconua, o peraciones de musculos
o tendones, etc.
Il Limpia-Contaminada
o traumatica.
Con transgresi6n minima de la tccnica
y/o em rada al tracro digcstivo, geni
tourina rio o respiracorio, sin derrame
significativo de co ncenido.
Ej.: Colecistectomfa, resecci6n de colon,
prosrareccomia, histerectomia, cesarea,
apendicecto mia, biopsia de pulm6n, etc.
III Contaminada
Traurnatica recie.nte ( < 6 horas)
y/o con rramgresi6n mayor de la
tecnica y/o derrame importa nce de
contenid o gastrointest inal y/o
enrrada al tracto genitourinario o
biliar en presencia de orina o bilis in
feccada.
Ej.: Coled sreccomfa por colecistitis
aguda.
IV Sucia
Traumacica de fuences ud a: tratamie nro
rnrdio (> 6 horas), co nramin aci6 n fecal.
q 1erpos excrai\.os o tej idn desvitalizado
reteni do.
In fecc i6n bac teria na aguda o vfscera
pcrforad;i.
Colecciones pundenras.
Ej.: Abscesos, peritonitis apendicular,
fracruras expuestas, ere.
• Fasce iris n ecro tizante
Co mplicaci6n te mida por su alra morbimo rta
lidacl. Es una infecci6 n profund a rapidam enr e
Tabla 3-J
Riesgo de infecci6n y necesidad
de profi.laxis seg un tipo de
herida.
Tipo Riesgo de Proftlaxi s
infecci6o
I - 1% No requ iere profilaxis, ya q
ue
la probabilidad de in fecci6n
es muy baja.
Il < 5% Requicre profila xis.
III 8 -15% Requie re protilaxis.
IV JO - 40% No requiere profilaxis,
requiere t rata miento, ya que
el riesgo de in fccci6n es muy
alto.
progresiva q ue diseca los pia nos entre el tejido
subc utaneo y la fascia. La causa mas comun
es conrami.nac i6 n directa de la hericla con
Streptococcus /ryogenes o C losr:ridi,im spp
(aunque tambien por una infecci6n mixta de
aerobios y
anaerobios) . So n faccores de riesgo la diabe
tes mellitus , alcoholismo, in.mun os u pres i6
n y e nfe rm edad vasc ula r periferica, pero ta
mbie n puede ocurr ir en pac ienr es sa n os .
La les io n infl a ma roria inicia lmente es simila r a
una ce lu li tis, pero con dolor intenso y
despro porcionado en relaci6n al examen fisico
(dado a que el com pro miso se in icia en las ca
pas pro fundas y no siempre es visible ex tem
amen te). Evolucio na en mu y pocas horas a
una lesi6 n vio lacea con a parici6 n de butas
hernorragicas, con edema importance,
crepitaci6n y ne crosis .
Todoestoproduceunsindrome compartimencal,
con destrucci6n de fasciay musc ulo . El
paciente present a marcados sintomas
sistemicos, fiebre y compro miso d el estado
general, seguido rapidamente de shock y falla m
ultio rgan ica .
Se aso ci a a h ipoestes ia -anestes ia de las zo
na s vec ina s a la lesi6 n prod ucid a por dest
rucci6 n de nervios superficiales, sec unda ria a
tromb osis de vasos peq uefios .
Co nsritu ye una e mergencia medico -q
 CA PiTU LO 3 I COM PLICACIONES POSTOPERATORI AS I
53
uirurgica. S u tra ta mie n w debe incluir el uso int e nsivo

de ancibi6ticos siscemicos de am.plio espec abdominal, fiebre, hipo,

tro, descompresi6 n, desb ridamiento precoz
y a mplio de la zona afectada, y s ubsecuen
tes re-exp loraciones.
• Hemorragia
La hemorragiade la herida en general guarda
relaci6n con una inadecuada tecnica
quirurgica o presencia de trastomos de la
coagulaci6 n. La primera medida terapeutica
es la co mpresi6n de la herida y de no se r
suficiente esca, se debc realizar hemostasia
con punco o directamente en pabell6n.
• Hematoma
Los hematomas son el resulcado de una he
morragia con ten ida al interi or de la herida
operatoria. Se manifiescan por do lor, a um
ento de tensi6n y tumefacci6n de la zona .
En gene ral, si no hay signosde in fecci6n y s
u camano lo pennite, se pueden observar o se
pueden clrenar. Sin embargo, se debe prestar
especial arenci6n a aque llos pacientes con
hemaroma cervicales dado que el
crecimiento de estos puedecomprimirla vfa
aerea o vasos de!cuello, constit uye nd ose en
una emergencia vital.
• Seroma
El seroma es la acu mulaci6 n de lfq uido
seroso en el te jido cel ulac subcutane o,
pero cambien pueden ocurri r en areas con
grandes espacios luego de una cirugia
(axilas, ingle, c ue llo, pe lvis).
Generalmente es el resultado de un
inadecuado control de los vasos linfaticos
d urante la disecci6n. Se manifiesta coma un
aumento de volu me n indoloro bajo la
herida sin signos inflamatorios.
Su tratamiento es el drenajesimple o
aspirativo en aq ue llos ca.sos que lo
requieran seg{m la magnitud de! seroma.

In fecc iones intra-abdominales

postoperatorias
• Abscesos, colec ciones
Co rresponde alcrecimiemo y desarrollo
bacteria no ens irnaci6n intra-abdominal.Su
localizaci6n dependeradelsitio operatorio y
cirugfa realizada (subfrenicas, subhepacicas,
pe lvicas, etc.) Se manifiestan con dolor
 52 I MANUAL DEPATOLOGiA QU
IRURGICA

o malgia (dolor de hombro, se puede

producir por irritaci6n diafragmarica, ya que
las rakes C3-C4-C5 que forman los nervios
frenicos tienen representaci6n
dermaromcrica en los hornbros), y se
nsaci6n de distensi6n abdominal secuncla
ri a al ileo, que se produce despues de casi
cualquier injuria incra-abdominal.
• Dehiscencia de anastomosis
Co rresponde a la separaci6n o no ci.cat
rizaci6n de una anastomosis, lo cual tiene
como con secuencia filt raci6 n del
contenido y eve n tu al formaci6n de
colecciones, fist ulas, peritonitis, etc.
• Peritonitis
Es el resultado de la infecci6n peritoneal
generalizada secundaria a la no concenci6n
o loc alizaci6n de la infecci6n intra-
abdominal.
C om plicacion es respiratorias
Son un a de las ca usas mas frecuentes de
com plicaciones posroperacorias y responsables
has ra en un 25% de la causa de muerte en la
primera sernana de los pacientes ope rados.
In cl uyen: ate lec tasia, neumonfa, edema
pulmonar, insuficienci a respira to ria y
distress respirarorio del adulto .
• Ate lectas ia
Es el colapsode los alveolos pulmona res,
yes una de las comp licaciones
poscoperatorias mas frecuen ces.
Se producepor obstrucci.611de las vfas
respirato riascausada por: tap<mes mucosos
bronquiales, co mpresi6 n extr(nseca e
hipovent ilaci6n, la cual esca favorecida por
dolor excesivo post operatorio que limita la
exc ursi6n respiratoria, agenres anescesicos
que disminuyen el clea rence mucocilia r,
opiaceos q ue dismi.nuyen esfuerzo
respiratorio e inhiben reflejo d e tos, vent
ilaci6n artificial (no se expanden todos los
alveolos, exist ie ndo zonas perfundidas
que no son ventiladas), aspiraci6n, posici6n
mantenida (decubito) y obes idad.
Factores de riesgo: edacl ava nzada, obesos,
fumado res, portadores de enfermedad pul
monar cr6nica, cirugfa torac ica o abdomin
al, anestesia general.
 Manifestaciones clinicas: su aparici6n suele
ser muy precoz e n el postope ratorio, du
rance las prime ras 24 horas, y puede ir desde
fie bre au ro -limit ada, h asta sfnd ro me de
distress respira torio agudo (SORA). Dentro
de las principales manifesraciones esca la
fiebre, taq u.ica rdi a , raquipnea, cos y d
isnea segun extensio n del colapso alveolar.
Se pueden pesquisar anormalidades al
examen pulmonar (dismin uci6n de ruidos
respiratorios,crepitos, ma cide z, e le vaci6n
de!diafragma), alteraci6n de los gases
sangufne os (hipoxemia, refle ja magnit ud de
la alceraci6n ve ncilaci6n/perfu si6n) y
alteraci6 n de la radiografia de t6rax
(densidades linealeshacia las bases,elevaci6n
diafi-agmatica ipsi.lareral.Densidades
rriangulares u opacificaciones lobares
representan colapsos extensos).
Tratam.iento : movilizaci6 n precoz,
kinesioce rapia respiratoria incluyend o uso <le
i ince n tivado r espirome rrico, analgesia adec
uada (es importance para permitir un a
adecuada vcnti.laci6 n y dea mbulaci6n),
oxigenoterapia, broncodilacadores, broncoscopia
y anribi6ticos si se sospecha sobreinfecci6 n.
• Ne umonia
Pm lo general se presenta encre las 24 y 96
hornspostoperato rias. Factores
predisponenres incluyen soporce ven
tilarorio prolongado y aceleccas ia . Man
ifestacio nes clfni cas pu e den incluir
disnea, dolor toracico, tos con
expecroraci6n, fiebre y caquipnea. Requiere
crata mien co an tibi6tico.
• Sfndrome de distress respiratorio agudo
(SDRA)
Es una co mp licaci6 n rara pero grave. Se
presen ta 24 a 48 horas despues de la cirugfa.
Ma nifes tac iones cl(nica s incluyen respiraci6
n rap ida y supe rficial, dolor toracico,
hemoptisis, crepitos difusos sin cos, e hi poxem
ia grave. Ocurre en much ascondiciones donde
hay dafio directo o sistemico al pulm6 n (po r e
jemplo, trauma multiple conshock). Requiere
cuidados intensivos y ventilaci6n mecanica
con presi6n positiva de fin de espiraci6n.
C om plica.ciones urinarias
• Insuficiencia renal
Mo rt a lidad asoc iada cercana al 50% en
poscoperados. Es mas frecuent e en
ancianos y en cirugfas con clampeo a6rtico.
Se puede producir por inadecuada
reposici6nde volemia, hipotensi6n int ra-
operatoria o por el uso de ne froc6xicos.
Faccores predictoresde falla renal aguda
incluyen cdad avanzacla, enfermed ad
hepatica, cirugfa de alto riesgoy enfermedad
vascu lar periferica.
• l nfecc i6n del tracto urinario
Puede ocu rrir des pues de cualquie r
procedi mi e nt o qu ir urgico, pero su
incidencia aumenta en paciences some tidos
a instrumentalizaci6n de la vfa urinaria o
cateter ismo vesical.
• Retenci6n urinaria
Es rela rivamenre comun. Se produce como
resultado de la estimulaci6n careco laminergica
de los receptores a -adrene rgicos ubicados en el
cuello vesical y uretra. Tie ne mayor incidencia
en: hombres de edad avanzada, pacientes que
rec ibiero n fluid os excesivos d urance la
cirugia, aquellos sometidos a cirugfa ano-reccal,
y aquellos que recibieron anestesia espinal o
epidural. Se manifiesca con malestar abdominal
bajo, urgencia urinaria, e incapacidad de
orinar.Puede requerir carecerizaci6n vesical.
fieo paraLitico o adinamico
La paralisis o dismin uci6 n de] perista lrismo
intestinal es un proceso nor mal en respuesra a
la ag resi6n quin:irgica en la cirugia abdominal.
Se produce en codas los pacienres en q uie nes se
ingresa a la cavidad abdominal yes una respuesta
habirnal secun da ria a la irritaci6n peritoneal.
La recuperaci6n de la mot ilidad intestinal se
realiza en forma esca lonada, generalmente en
24 horas en incescino delgado, 24-48 horas en
est6mago y 3-5 d fas en colon.
Alg unos sfnt omas y signos que aco mpafi.an
al fle o paralitico son: nauseas, v6mitos, distensi6n
abdomin al, a use ncia de el iminaci6n de gases,
ausencia de ruid os h.idroaereos y abdomen timpa
nico a la percusi6n . Un signo de que el Heo se e s
ta resolviendo, es la liberaci6n de gases por el ano.
 CAPfTULO l
C ua nd o cl ileo se prolonga por mas de 4-5
dfas hay que pensar en una eve nt ual co
mplicaci6 n e in vestigar posibles causas:
• Inflamaci6n o irrita ci6 n del pe ritoneo: peri-
toni tis, absceso, hemoperitoneo.
• Coleccio nes int ra-abdo minales.
• Dehiscencia de sut ura.
• Hema co mas retroperito n ea les o mese ntericos.
• Trascomos metab6licos: hipokalemia, hip o na
tremi a , hip oca lce mia, hipomagnesemia.
• Drogas: opioides, a n tico lin ergicos.
• O bst ru cc i6 n mec a nica: la o bstru cci6 n
me ca nica precoz constituye un real desafio
en su diferenciaci 6n co n el fleo no r mal,
pero en general cuando se p resenta se asocia a
un mayor com.promiso del esta d o general del
pacience, mayor dolor gravedad de los
sfncomas.
El tra tam.ie nt o c o nsis te en:
• Regimen cero.
• Sonda naso-gascrica descompresiva .
•
•
Hidra tac i6 n parent era l.
Correcci6n del desbalance hidroelectrolfcico.
• Evi tar drogas q ue favorecen Lleo.
• R eso l ve r la causa primaria.
Trombosis ve nosa profunda (TVP)
Es un p roblema frecuenre luego de c ualquie r
cirugfa , es p ec ia lmente aq uellas que o bliga n al
pacience a pennanecer en reposo.
En cirugfa podemos decir q ue la esrnsis ve
nosa es el principal fac to r de riesgos para esta
complicaci6 n debid o a l reposo de los pacientes
postoperados y el ba jo o n ulo tono muscular en
el pac ie nr e baj o anestesia general.
Profilaxis: para evicar esto, se usan medias de
compresi6 n graduada anti-t romb6ticas,
compresi6n neum,'itica inte rmitence y terapia
anticoagulanre (por e jemplo, heparina no fraccio
nada, heparina de bajo peso molec ular,
antagonistas de la vii:amina K).
(Ver Cap fculo 46 . Enfermedad
Tromboemb1i6ca)
Fiebre
Un p ro blema frecuence en la e vo luci6 n
posropera toria d e l paciente, es la a parici6 n de
fiebre, la q ue pue de estar explicada por multiples
meca nismos.
I COMPLICACIONE5 POSTOPERATORJAS I 55
Es clfn ica men te sig ni.fica ti va co n un a tem
peratura mayor a 38° C, y de termi nar la causa
requiere una eva luaci6 n de tallada de l pac ie nt e:
• H isto ria: busca r inf ecciones preexistences,
transfusiones peri-o peratorias, drogas ut tliza
das, uso de ca te rer, detalles del procedimiento
quirurgico .
• Exame n fisico : debe ser completo , en
especial de la herida operatoria, pulmonar,
abdominal, siriosde cateter, pieI, y
extremidades inferiores.
• Examenes de laboratorio y/o imagenes: seg(m
hallazgos clfni cos.
El tiempo de in icio de la fiebr e en re lac i6 n a
la ci rug(a tiene valor diagn6scico:
• Peri-operatoria:infecci6n preexistente, reacci6n
rransfusiona l, reacci 6 n a drogas, hipertermia
mal igna.
< de 24 horas: atelectasia, infecciones ne cro
t iza nte s de la herida (por Streptococcus o
. Closn idium).
24 a 72 horas: complicaciones respiracorias o
prob le mas relacionados a caret eres. Causas no
infecciosas como atelectasia persistenceo TVP.
Tamb ie n ne umonfa y trombofleb itis sep tica.
• > de 72 horas: en general la fie bre desp ues
del tercer dfa posto peratorio y/o por mas de
48 horas es probablemenre de origen
infeccioso.
l nfecc i6n urinaria: 3-5 dfas .
l nfecci6n de herida o peracoria: 5-10 dfas.
A bsccsos intr a- abdomina les y filrraci6n
de anastomos is: 4- 7 d fas.
TVP: ocasio na lmen te se aco mpa na de
fiebre, presentan dose a los 5-7 dfas.
Las ca usas de fieb re poscoperato ria se
pueden clasific ar en infecciosasy en no
infecciosas ('fubla
-4) .
Ademas, las causas mas co m unes de fiebre
postoperatoria pueden ser facil.me nte
recordadas mediante "las 5 W":
• Wound 01e rida):infecci6n de herida, dehisc
encia anastomosis, abscesos, coleccio nes,
peritonitis, osteo mieliris (si esta en relaci6n a
la herida).
• Wind (viento): ateleccasia, ne u mon(a, TEP.
• Wat er (agua) : IT U, so bre codo en
paciences con ca terer vcsica l.
 56 I MANUAL DE l>AT O LOG f A
QUIRURGICA

' fabl a 3- 4
Tabla 3. 5
Ca usas <le fi.ebre pos tope raroria.
Niveles de intervenci6n en la
prevenci6n de complicaciones
lnfecciosas No infecciosas postoperacorias.
lnfecci6n de Arelecrasia. Nivel Interveociones
herida operatoria. Tromboflebiris. Prcopcratorio
Neumonia. - Reacci6n
lnfecci6u urinaria. transfusiona
Trombollebitis Anticiparposiblescomplicac:iones.
l. Drogas.
supurativa. Analizar opciones qu irurgicas
Pancrearitis.
Absccsos. y anestesicas.
- Deshidrataci6n.
Peritonitis. Adminiscrar antibi6ticoso cera
TEC.
Coled stitis aguda. pi<1anticoagulante
lnfarto
- Faringiris, profilactica c uan do
miocardico.
sinusitis. corresponda.
Ca ncer.
Par.oti ditis. Embolia lntraoperatorio Monito rizaci6 n adccuada.
Bacceriemia. pulmonar. Tecnica quin'.irgica
Candidiasis. Tirotoxicosis. mericulosa co n a tenci6n en
- Eod ocarditis. - lnsufic ie los detalles. Evita r riempo
- Hepatitis. ncia quiru rgico excesivo.
Diarrea infecciosa suprarrenal. Postoperatorio Mantener la monitorizaci6n,
(C lnsiridium). Feocromociroma. para deteccar y corregir anor
C eluUtis . Crisis de gota. malidades precozmentc.
Fasceitis Escara. Tracamienco kinesico pre y
necrntizante. postoperacorio.
Osteomiclitis. Dea1nbulaci6 n precoz.
Soporrcnutricional adec uado.

Curso med502-a lnreg rado De Clfnicas Q

uir(irgica s. Ponrificia UniversidadCat6lica De
• Walk (ca minar): T VP-TEP, fle b itis.
Chile; 2013.
• Wonderful drugs (droga s maravillosas):
reacci6 n cransfusi o n a l, reacci6n adversa a
medicamentos.

Prevenci6n
La prevenci6n primaria constituye e l primer
paso en el cratamienco de las com p lica ciones
postopera torias, es decir, optimizar todos aq uellos
esfuerzos que busquen dismin uir I.a i ncide n c ia y
graveda d de las complicac io n es . De ta l fo rma,
pod e mos incervenir en tres nive les distin cos
(Tabla 3-5).

Bibliografia
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trol de infccciones pa ra uso hospitalario.
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upcodare.com/conte nts/ postoperative-feve.r

CAPITUL0 4
HERIDAS Y QUEMADURAS
JUAN P ABLO H ENRJQUEZ R. • B RUNO 0 AGNrNOU. • SUSANA SEARLE F
Heridas
Definici6n
Las heridas corresponden a coda int e
rrupci6 n o soluci6 n de conti nuidad de tejidos
superficiale s y/o profundos, con disrupc i6n de
es truccu ras anat6micas y funcio nales,
producto de un agente traumarico externo.
Clasi6.caci6 n
Las he ridas pueden ser clasificadas segu n dis
tin tas caracterfst icas: ca nticlad d e de t
riros/graclo de con ta rninaci6n, mecan ismo de
producci6n, profundidad o tiempo de evoluci 6 n.
Segun ca ntidad de de tritos
Esta clasificaci6n tiene relaci6n con elgrado
de contaminaci6n y co nsecue nte mente el riesgo
de infecci6n de la herida ('fahla 4- 1).
• Limpia o tipo I: se define n como aq ue llas
heridas no traumaticas en que no se produc e
conra minaci6n ex6gena ni end6gena (no
co mpro me te n cavi dad o ral, nasa l,
rract o digestivo, respirarorio o
genitourinario), ni hay tra nsgresi6n de las
tec nicas d e asepsia. Co nstit uyen aproxim
adame me el 75% de codas las herid as. El
riesgo de infecci6n de estas heridas es menor
al l%.
• Limpia-Contaminada o tipo II: constitu
yen aque llas heridas no traum at icas en que
I 57
se t ransgrede un.a ba rre ra conocidament e
co nta minada por mic roorga nismos, en un
ambience conrrolado, talescomo la cavidad
ora l o e l rrac to digestivo, pero no existe
comacro directo entre el conrenido de estas
cavidades y la herida. Tambien aquellas
heridas limpias en que se cransg redi6
alguna reglade asepsia o bien e xisti6 una
exposici6 n in traoperamria prolo nga da de
la herida. El riesgode infecci6n de estas
heridas es cercano al 5%, por lo que se
beneficiarfan de antibi6ticos profilacticos .
• Co ntaminada o tipo Ill:sontodas las heridas
traumaticas (accidences automovilfs tico s,
heridas de balas, heridas por arma blanca) y/o
aquellas no traumaticasen que se produce
transgresi6n. d e ba rr e rasconocidame nte
con taminadas con derrame y co nracto d
irecco e ntre el contenido de la cavidad y la
herida, sin poseer mate rial p urulento. Su
ri.esgo de infecci6n es de 12-15%
aproximadamente por lo que deben recibir
antibi6ticos profilacticos. Si escas heridas se
dejan sin tratamiento, estaran
inevitablemente infectadas al cabo de 6 horas.
• Sucia o tipo IV: so n aq ue llas h e rid as q ue
presencan signos de inflamaci.6n o infecci6 n
acciva, contienen abundances detritos, restos
in o rganicos y/o mate rial purule nt o. Quedan
de ntro de esta catego rfa aq uellas he ridas
que tengan contacco con una fue nt e septica
muy bien identificada, como serfa el caso de
 Tabla 4-1
C lasificaci6n de heridas segt'.in cantidad de decriros.

Tipo Defi1. 1.ici.611

Limpia
No traumarica.
Sin proceso inflamatorio.
Si n t ransgresi6n de la tecnica.
No ingresa al tracco genitourinari.o, d igcstivo o respiraw rio.
Ej.: Resecci6 n de lunar, resecci6n de adenopatfas, biopsia de piel, hernia inguinal, cirugfa
ocu lar, safenecromfa, operaciones de m(1sculos o cendones, ere.
Rie,go de infccci6n: < 1%.
Profilaxis: No req uiere profila.,tis, ya quc la probabilidad J e infocci6n es muy baja.
II Limpi-a Conta m.ina
da No cra um atica.
Con transgresi6n minima de la cecn ica.
Entracla al cracto digestive, genitourina rio o respi
racorio. S in derrame significa tivo de contenido.
Ej.: Colecistecromia, resecci6n de colon con preparaci6n, prosrarectomfa, ligadura y secci6n
de trornpas, histcreccomfa, cesfu:ea, apendicecto mfa. biopsia de pulm6n, etc.
Rie go de infecci6n: 5%.
P rofilaxis: Requiere profilaxis.
Ill Co nraminada
Traumatica recience (< 6 horas).
Con cransgresi6n mayor de la cecn ica.
Dcrramc impottante de contenido gastrointestinal.
Enrrada al tracto gcnitourinario o bUiar en presencia de orina o bilis infec rada.
O peraciones con hallazgo de infeccioncs agudas no purulen ras.
Ej.: Co lecisrec tomia por colecist ids aguda.
Riesgo de infecc i6n: LZ-15%.
Profi.laxis: Requiere profilaxis.
IV Sucia
Trauma tica de fuentesuc.ia: craramienro rardfo (> 6 hon1s), contaminaci6n fecal, cuerpos
exrraiios o cejido desviralizado reten ido.
lnfecci6n baccerian.aaguda o vfscera pcrforada.
Colecciones purulemas.
Ej.: Abscesos, perit0n icisapend icular,fracturas expuesras. ere.
Riesgo de infecci6n: 30-40%.
Profila.x.is: No requiere profilaxis, requicre rraramiento, ya que el riesgo de infccci6n es muy
alto.

conracro con deposiciones, un absceso o una

antib i6ticos, no de mancra profi.lactica, sino
perforaci6n de l apendice ileoceca l con
tera peutica (lo que puede incluir cambio en la
perito nitis purulenta. Dada su alta
elecci6 n de! antibi6tico). S u riesgo de
contaminaci6 n con microorganismos, se
infecci6n es alrededo r de 30-40%.
deben ad ministrar
 CAPITULO 4 I HERiDAS Y QUEMADURAS I 59

Segun mec anismo de producci6n subyacentes.

• Cortantes: producidas por elementos
cortances ode bordes con filo. Las heridas
tienen bordes neros, es decir, bien
delimitados.
• Contusas: son ocasiona das po r un objeto
piano o de bordes reclondead o s que imp acra
el cejido blando . Prod ucen bordes irregulares,
anfractuosos, con multiples direcciones ysuelen
rener tejido desvitalizado. Producen ademas
un halo de dano de aproximadame nce tres
veces la longicud de la herida rnisma.
• Punzantes: se prod ucen por la penetraci6n de
un elemento agudo en direcci6n perpendicular
a la piel. Deja hericlas peq uefi.as y, a veces,
no se logra localizar el pu nco de entrada, ya
que el eleme nco causance puede introducirse y
no ser visible fac ilme nte, siendo a veces
necesaria la milizaci6 n d e exarnenes
radiol6gicos.
• Erosivas: pueden ser causadas par
mecanisrnos abrasivos, fuego, qufmicos o ca
lor. Producen perdidas en grado variable de
las capas super ficiales de la piel. S u cica
trizaci6 n de pe nde de la profund idad de la
pe rdida de tejid o (solo e piderrnis versus
epidem1is y pa rte de la de rmi s). P rnduce
n gran perdida de fluidos por ex udaci6 n.
• Traurnatismo cerrado: so n les io n es e n
donde no hay perdidade la conrinuidad c utanea o
bien esta es solo parcial, con comprorniso
variable de las panes blandas. El grado de
da!"1.o n o es e vidente en la prim era evaluaci6
n, ya q ue el compro miso puede variar en el
tiempo y en general evoluci o nan a escaras.
• Mordeduras: pueden scr por morded
urascanto humanas como de animal. Son
heridas comple jas que requieren cuidados
espedfi.cos. Se consideran altamente
comaminadas ysiempr e req uieren de
tratamien to a n cibi6tico espedfi.co para
cubrir los mic roorganismos de la flora incrao
ral de la espec ie ca usante de la lesion.
• Por proyectil de arma de fuego: son lcsione
complejas que dependen de las
caracteristicas del arma y el proyectil, los
cuales pueden ser de alta velocidad y/o
expansivos . Generalrnence la lesio n cuta ne
a no es proporcional al dano de los tejidos
 Figura 4-1
Clasificaci6n de heridas scgun grado de
profundidad.

Piel
Excoria ci6n
Tejido
graso
Aponeurosis Heridfi
super iciaJ
M(1scu lo

Peritoneo Hcridu
profunda
Pe netr an te

Vfscerns
Pcrforance

• Compresivas : se producen cuandose compri

men los i:ejido s e n tr e dos supe rficies de
mayor resistencia.
• Lacerantes : e prod uce n cuando los te jidos
so n arra ncados viole nramen te.
• C olgajo: son lesio nes q ue separan una
porci.6 n de cejido, adhe ridasen su base por
un ped(c ulo. Compr ometen pie!, aponeurosis
y/o musculo.

Segun grndo de profimdidad (Fiv:ur 4

-1)
• Excoriaciones:son lesio n es de nn o -epiderm
icas que generalmen r.e c i cat r izan a d in te
grum, sin d eja r cicacriz visible.
• Supe rficiales: son aquelias que pueden
lesionar pie!, rejido adiposo (subcuta neo) e
incluso la aponeurosis.
• Profu ndas: son aq uellas q ue, ade rna s de
co mpro meter los te jidos superficiales, p ue
de n co mpromete r el mu sc ulo y/o tendones y
pueden lesionar vasos sangufn eos y/o nervios
de mayor calibre.
• Penetrantes : son aque llas que se ca rac
terizan po r co municar el medio externo con
alguna cavidad . El no mbre de la cavidad
comunicada de fini ra la lesion, cata
logandose corno pene rrantes abdo rnin ales,
coracicas o craneales. Puede n existi.r heridas
que penetren mas de una cav idad.
 60 I MANUAL DE PATOLOGi A
QUIRURCICA
• Perforantes: son las heridas en que se
lesiona superficialmente o se perfora
propiamente ta! una vfscera contenida en
una cavidad. Son he ridas de tratamient o
comple jo.
Segitn tiem po de ev oluci6n
• Aguda: heridas de 3-4se manas de evo luci6 n ,
qu e siguen una secuencia de reparaci6n orcle
nada q ue llevara a una integridad anat6mica
y funci o na l de la h e rida .
• Cr6nica: herida de 4-6 o mas sema nas de
evoluci6 n, do nd e nosesigueel orden habitual
de las etapas de cica niz aci6n lo qu e fina
lmente impide recuperar la int egridad anat
6mica y funcio nal de la herida.
Fisio logia de la cicatrizaci6n
normal
La cicarrizaci6n es un proceso con rinuo me
diante el c ua l se int ent a restaura r la integridad
a na r6. mica y funcional d e los te jid os les io n
ados . Consca de tres fases progresivas cuyos
lfmites son poco definidos y se sobreponen en el
tiemp o:
• l nflama to ria.
• Proliferativa.
• Remodelaci6 n.
Fase inflamatoria
Dfas 1 a 6, se inicia en el momen to de l tr a u
ma t ismo mismo, al desenc ade na rse la h e m os
casia prirna ria y sec undaria (cascada de la
coagulaci 6 n) para evirnr que cont inue la
hernorragia. Existe un aumento del sumin.istro
sang ufn eo alsitio de lesion posterior a la
coagulacion, de bido a vasodda tacion y aumen co
de la pe m1eab ilidad vascular. Es un meca n ismo
de defensa en que se produce una gran migracion
cel ular a la zona, co n la conse cuenre liberacion
de cimquinas y ouos mediadores qufmicos, coman
dada por polimorfonucleares y macr6fagos, quien
es ademas fagocican resid uos, bac te rias y tejido
da i'lado .
Fase proli fera t iva
Dfa 4 hasta la rercera sema na. Una vez que
la infla maci 6n h a log rad o el aseo de la les ion ,
se da paso a la fase proliferativa, que comienza
a reparar los tej id os pe rdidos. Lo primero que
ocurre es una fase de proliferacion fibroblasr ica
(alto indice de sfn tesis de colageno), esros son
estimula dos principalmente por PDGF (Platelet
Derived Growth Factor) y el lacram, y se ad
hierc n a la malla de fibrina para posterior mence
sint etiza r
colageno tipo III . Concomicantemente, las celulas
e ndot eliales son estimuladas principal mente por
el VEGF (Vascular Endod1elial Growth Factor)
secrerado por los mac rofagos, lo que da o rigen
a un proceso de angiogenes is h.ac ia el sltio de la
les i6 n. Ta mbie n se prod uce d ur a nt e es ta
fase la re-epitelizaci6 n, proceso en el c ua l las
celu las e piteliales basales adyacentes restantes o
aquellas que existan en com o a ancxos cucaneos
pierd en su polaridad, emiten pseud6podos y
secretan fibras
de co lage no para pode r migrar y reproduci rse.
Los queratinocitos, ademas de las celul as basales,
co ntribuyen a este proceso. La re-epitelizaci6 n se
beneficia de ambient es hfonedos y bien nutridos ,
factores esencia les para una cicatrizaci6n adec
uada. Poste rior a la pr imera semana los
fibroblasros se diferencian a miofibro blasros y
concraen la herida. Macrosc6picamente se observa
cejido gra nul ato ri.o.
Fase de remoddaci6n
Terce ra semana hasta un aflo. Tambien cono
cida como fase de mad uracion. Se inicia desp ues
de la segu nda se m ana y put·de durar un afio o
mas. S u principa l obje tivo es sustituir la ma triz
excrace l ula r inicial de colageno III por una matr
iz con fibras organ izadas de co lageno tipo !, que
permita recuperar resistencia al queda r orien radas
segu n las lfneas de tens io n . Los fib ro blastos
so n los enca rgados de esta funci6n, ademas los
mio fibroblastos ut ilizaran su ca pacidad com
raccil para reducir el tamafio de la herida. En esta
ecapa la producci6nde n ueva matrizexrracelularse
equipara con su deg radaci6n. La resiste ncia de la
cicarriz (fuerza te ns il) ira aumencand o
progrcsivamente en el tiempo, logrando un 50% de
la rcsistencia original de la piel un mes despues de
la lesion, sin embargo, la resisrencia maxi ma
alcanzada nunca superara el 80%.
 CAP1TUL0 4 / HERJDASYQU EMADURAS I
61

T ipos de c ic sigue las ecapas despues de varios d

fas de transcurridos F
atrizaci6n clasicas de
cicacrizaci6n. desde eltrauma inicia
El proce so de i
l. Pr imero se deja que g
cica trizaci6n natural Cierre por
el te jido granule y se u
de una herida puede segunda
produzca re -e r
ser intervenido m edi intenci6n a
picelizac i6 n parcial
a nte di sti ntos Tambien de manera
mecanismos ex6genos conocido como cierre 4
espontanea, para
que penniten la por granula ci6 n. Se •
posceriormen te
aproxima ci6n de car acceriza por cierr colocar sutu ras al
cejidos, po r eje mplo, 2
e espontaneo con fase cabo de dias si es que
mediante una sucura. T
prohferativa la evo lu ci6n de la i
Considerando estos prolongada, seguida herida ha sido fa vo p
aspectos se han de una fase de co nt rable y su carga
clasificado los ripos de racci6n y epitelizaci6 bacterian a ha o
cicatrizaci6 n en n. Es dec ir, no se disminuido. s
trescategorias aproximan los bordes
(Figura+2): d
de la herida. Su evo
• Cierre por prime e
luci6 n to ma mas de
ra intenci6n.
15 dias para cerrar de c
• Cierre por segund
bido a que las fuerzas i
a int enc i6 n.
nat urales de cont e
• C ie rre por r
tercera in tenc racci6n son
r
i6n. complejas y el epite
c
lio debe cubrir mayor
Cierre por superfic ie. C uand o d
primera la herida es muy e
intenci6n extensa la cicat
Es el tipo de rizaci6n por segunda h
evoluci6n q ue se intenci6n puede e
observa en las heridas r
llegar a comar
i
quirurgicas, e n las tiemposextremada d
que no hay mente prolongados. a
complicaci 6 n, s us Este tipode cierre se s
bo rdes son necos y prefiereen heridas .
limpios, y sanan en con taminadas y suc
menos de 15 dfas ias c uya
cuando los tejidos se aproximaci6n
aproximan por medio Epitelizaci6n Reparaci6n tcjido
medianrc sutura favo
conectivo
de fijaci6n, como rece rfa una posible
suturas o telas adhe infecci6 n.
sivas. em re otros. Al
aproximarse los bo C ier re por Seg
rdesse red uce el tercera in.tenci6 unda
11 int
espacio que debe enci6
cubrir la re -ep iteli Corresponde a una
n
zaci6 n. Luego de la a co mbin ac i6 n de los --
proxi maci6n de los dos t ipos ance riores.
bord es, la herida La herida es cerrada
 60 I MANUAL DE PATOLOGi A
QUIRURCICA

sensible , pru rig

- inosa o ca usar se
nsaci6 n de ardo r.
C Enrre sus tipos
o destacan:
n
t • Cicacriz hipenr
r 6fica.
o • C icatri z q uelofdea
c o q ueloide.
c
i
6 Cicatriz
n hipertr6fica
£ So n cicatrices
p excesivas e n
superficie,con fibras
i
colagenas de tipo I
r
e desorganizadas y o
l nd ula nces. Se ca
i
z racterizan por ser
a cicatrices
c solevanradaspero q
i
6 ue no sob repasan los
n limites de la lesion
ini c ial. ln icia
lmente son erite
matosas y poste rio
rmenre pueden
Cicatrizaci6n Co ntracci6 n
hacerse mas palidas.
patol6gica
Los rracamientos
Consisteen un que han demos traclo Rcpa raci6n tejido co nec tivo
procesode u tilidad para las
cicatrizaci6n anorma cicatrices
l, q ue no log ra hipertr6ficas so n
recuperar la inr eg prin cipalmerne la
ridad a n at6 mi ca, compres i6n, las
funci o na l y/o es
tetica . Puede co
rresponder a un
exceso o
prolongaci6n de
alguna de las etapas
de cica triza ci6n, o
bien un deficit de
este .
C uan do existe
una fi.brop l as i a
excesiva en el
proceso de cicatri
zaci6n de la derm is,
esra puede ser
 CAPiTULO 4 I HERIDAS Y QUEMADURAS I 63

Tabla 4 -2
Difere ncias entre cicatriz hipcr trofica y queloldea.

C icatr iz hipcr tr6fica Cicatri z qu e loi dea

Mas frec uente en superficies de flexi6n Mas frecucnce en ore jas, region pre-es temal, cercio
(articulaciones, abdo111e1J). s upe rior de la espalda, region clelto id ea y
hombros.
Casi siempre en w nas de tension. No se relaciona directamenre con rensi6n cucanea.
Aparccc precozmente despues de lacirugfa.
- - - - -"--- - -Puede
- - apareccr
- - - meses
- despues
- - - de- la-cinigfa.
- - - - -
S u mmafin sc relaciona cn n la i nju ria . Su ta ma i'io es de spr op o rc io nad o res
- - --- , -- - -
pec to a l a
in jur ia.
Lfmites dcntro de la cicatriz inic ial. Limicessobrepasa n la cicatr iz
inicial. Tendenc ia :1 mejorar espontanca-mc-ntc -
con -
cl cie mpo.- - No- mejora
-'--- - -con- el tiempo.
- - - - '- - - - - -
De s- ap-are- ce- co-n -ce rapia compresiva. N o d esa pa rec e c on ce r a p i a co mp res
iva .
- -- ' -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Rccidiv,1 rnra desp ues d e c i ru g i a. Re c id iva fr ec
- - - - - -
uem e po se c i ru gfa .

in yecciones de cortico ides y ta rnbie n la cias en las que se prod ujo la he rida (objeto
resecci6n de estas cica trices y re-sutura. causa m e, mecanismo, ambience, ere.), tiempo
Cicatriz quelo[dea
So n c ica trices exce:;ivas, solevanradas, rojas,
prurigin osas y a vcccs dolorosas. Se caracterizan
por sobrepasa r cl limite de la lesion, con fibra s
co lagenas de ripo III desorganizadas, muy vascu -
1,u es . . lose conocen a ca balid ad la etiolog(a ni
la fisioparologfa de las cicatrices q uelofd eas . E
xiste n sirios co rporates especialmente asociados a
desa- 1Tollo de q ueloi des co m o la regio n pre-
estemal,
delto fdea y tercio superior de la espa lda. S u
exeresis aislada se asocia a rec urren cia que va
desde 45 a 100%. En genera l se tra tan con
cirug(a asociada a radioterapia.

Tratamiento general de las heridas

El o bje tivo de rratar una herida es "favorecer
el cie rre de la herida con la mejor calidad de cicat
riz posible". Para esto ex iste n un a se rie de pasos
y consideracio nes a cener en cuen ra:
• ABC: siempre evaluar primcro la estabilidad
y condicio n gene ra l de ] pacicnt e mediame
el ABC (Airway, Breaihing, Circu lation ).
• A nanu1es is: pregunrar sobre las c ircunsrnn
 62 I M ANUA L DEPATOLOGfA QUIRURGICA
transcurrido, antece dences m6 rbidos,
inmuni zaciones, uso de medicamentos y
alergias .
• C las ificacion : sie mpre clasificar la herida
para evalua r su pron6stico, esrimar los
riesgos de infecci6n y romar conduc tas adec
uadas. Se debe considerar la localizaci6
n, ra111,1101 y prof und idad de la her ida, eva
l ua ndo el esrado ne uro vascular dista l a la
lesion. En heridas cercanas a ar[iculacio nes
de debe evalua r la movilidad y event ual
cornpromiso de la caps ula artic ular y
tendones.
• Aseo: debe elirninarse de la herida rodos
los c ue rpos extra nos o rganicos e ino r ga
nic os. Este es uno de lo pasos de mayor
impon ancia en el manejo de las heridas. Se
* Hemo stas ia: de be ser c uidadosa, proc u rando
no producir rnas dafio a los rejidos . Se puede
usar coagulac i.611 monopola r,bipolar, ligaduras
o simple com presi6 n.
• S u tura: la indi caci6 n de s utura es para codas
aq uellas lesio nes q ue so brepase n la dermis.
Se debe utilizar el ma terial mas adec uado,
cons ide rando la agu ja co n la fo rm a y puma
que produzca menor trauma ris mo y el tipo de
mater ial de s u tu ra que corresponda, conside
rando quc existen hilos na uira les y s in te ticos,
absorbibles y no -absorbibles, monofila mem os
y trenzados, de d istin tos d iametros. La, sutu
ras de sosren ,e deben colocar en las fascias
a pone u r6ticas yen la dermis, por ser estos los
rejiclos que resisten mas a la tension in ni nseca .
Lo mas relevance es sururar respc tandt' los
pianos anat6 micos, afronrnndo bicn los bo rdes
(sin in version, ni eversi6n), sin g,merar tension
exccsiva, manLeniendo disrancias, bordes
y prof u ndid acl s imila res en rre ca d a punm.
Posterior a la sutura se debe cubrir la herida.
• An ti bi6ticos: depende de la clasificaci6n de
las heridas y de su riesgo de infecci6 n. Segun
la clasificac i6n ya descri ta se debe evaluar
si el pacien re debe recibir prolilaxis o bie n
u aramie n ro ant ib i6rico. En el caso especial
de mordedura s, los siguien tes pacie nres
deben recihir u aca mien to an tibi6tico :
Por mordedura de humano.
Con tra ta mient o ta rclfo (d e sp ues d e 6
horas).
puede realizar med ia nt e pin zas o lavado co
n suem fisio l6gico a presion (> 15 psi) para el
a rrastre de der ri
rns, cuerpos ext raflos e incluso bacterias. Se
de be de s bridar todo el tej ido des vitalizado.
Es importance destaca r que no se debe n
utilizar agences antisepricos locales
directamence sobre la herida (povidona, agua
oxige n ada, alco h o l,
clorhexidin a), porq ue estos ademas de
desrruir bacterias, danan la composici6n del
tejido gra nularo rio requerido para la reparaci6
n fnregra de l tej id o; sin embargo, en el te
jido sin lesiones circund ante a la lesi6n, sf se
pueden aplica r ancisepticos para delimitar un
campo asep tico.
Punzantes profu nd as, cspecialmente las
producidas por gato.
- Ubicadas en la mano, cara yen cualquie r
sitio en relaci6n a renclones, a rri.culacio n
es
o hueso.
En individuos co n in munid ad al te rada. Con
mucho tejido lesionado, o que requieran mane
jo en pabel l6 n por s u ext ens ion y/o
profund icla d.
L a cara y c uero ca bclludo presentan un a muy
buena irrigaci6n y las her iclas en estas zonas
habitualmence c uran bien y no se infecran, por
lo que no tie nen indi caci 6 n d e crata miento
ancibi6tico pro filactico, a menos que
 CAPiTULO 4 I HERIDAS Y QUEMADURAS I 63

presenten ademas alguna de las condicio n es co n In mu noglo bulina A nri rrabica de O

a n tes mencionadas. ri.gen
El es qu e ma anribi6tico a urilizar depende
cle l sit io de la herida, grado de cont
aminaci6 n y amb ience en que se produjo,
con cohe rcura de los microorga nismos rnas
probables en cada caso. Para mo rded uras po
r rna mffe ros se deben adminis trar ant
ibi6ticos de amplio
es pec tro inc luycndo anaerobios, por ejem
plo, Amo xic i li na + Ac ido C la vula nico
o CUnda mici na + Cipro floxacino, por un
periodo de 5 clfa en caso de profi.la xis o 10
dfas en caso
de tratamienco de una infecc i6 n evidence.
• P ro fil a xis a n titeta uica : la profilaxis para
Closcridi um rcrani se conside ra necesaria e n
morded uras por an ima les no h um a nos y
en heridasyquemacluras con taminad as en
person as quc no esten inmunizadas o bien
esren fuera del rango de d uraci6n de la
inmun i:aci6 n ('fa l,la
4-3). En Chile se in cluy6 la vacuna contra
el rernnos en el programa de vacunaci6n en
1974, y se consi de ra que el esquema
complero om rga
inm uniclad d ura nce los 10 afi.os poster iores
a la aplicaci6n de la u lrima dosis.
• Profi.laxi s an tirra b ica : la rabia es una
ence falo mielitis aguda causa por el Rha
bdovirus de) genera Lyssa virus. Todos los
mamiferos son susce ptibles de la
enfermedad, la cual es
!00% leral. En Chile, deben rec ibir vacuna
ci6n antirrabica posr-exposici6n las siguicn
tes personas:
- Mordida, rasgufiada o lamida por un
animal sospecboso (ataq ue no pro
vocado, que desarro lla sfn tomas .Jen trn
de 10 dfas) o con d iagn6srico de Ra bia.
- Mordida por un a nimal vagabu ndo (no
ubica ble), que muere o desaparece
posterior a la mordedura.
- Mordida por an imal silv es t re carnfvoro.
Rasguiiacla , la mida o q ue haya renido
con tacco con murcielagos.
La vacuna q ue se a d ministra es el Ve rora
b®, que debe ad minisrrarse en el delroides
en 5 dosis los d fas 0, 3, 7, 14 y 28.
La inmunizaci6n pasiva anri.rn'ibica se realiza
 64 I MANUAL DE PATO LOOI.AQUI RURGICA

fabla 4-J
Esquema recomendado por el MINSAL para la prevenci6n de ceranos segun tipo de he rida
y a nt ecede nces de vac.una ci6n.

Antecedentes de vacunaci6n Herida lirnpia H erida contam inada

Esrado i.nmunirario y vacunaci6n Toxoide ceranico Toxoide ceran ico (dT ) +
desc.o noc.idos o menos de 3 (dT) lnm unoglob ulina
dosis de vacunaci6n antitetinica
3 o mas do sis de vacunaci6.n y rc No requiere No requiere
fuerzo hace IO aftos o mcnos profilaxis profilaxis
3 o mas dosis de vacunaci6 n y refuerzo Toxoide tet,\nico Toxoide tecani co
hace mas de 10 aftos (dT) (dT)

Humano (IGAR), y en Chile se recomienda en

Ta bla 4,4
personas expuestas a animales probableme nte Tiempo de cicatr izaci6n de diferc nces tejidos.
rabiosos, vagos o silvestres y que no fueron
vacunadas dentro de los primeros lOdfas post
Tcjido Tiempo de
exposici6n o acciden ces con exposici 6 n
cicatrizaci6n (dfas)
severa y alta sospecha de animal rabioso.Su
uso debe ser aco rdad o co n e l e ncargado del
Pcriro neo 7 a 14
Programa Naciona l de lnmuni zaciones o ep Fascia 14 a 2J
idem i6logo . Celular subcutaneo 7a 14
• C uraciones: las c uracio nes deberan Pi el 5a7
realizarse Piel grucsa 12 a 14
de acuerdo al tipode herida. En todo momento
Cara 4a6
se intentara mamene r la herida humeda, con la
intenci6n de favorecer la cicatrizaci6n
(previene la desecaci6n y favorece la
migraci6n cel ular, promueve la angiogenesis,
gruesa como la pla n ca de! pie los pumos no
esti.m ula la sin tesis de colage no, es un
deben retirarse antes de 14 dfas . La tecnica
aislamiento termico, etc.), sin agregar
correcta para rerirar los puntos consiste en:
antisepcicos ni a nribi 6 ticos loca les. Existen
una leve tracci6n de un hilo de sutura de modo
multiples a p6s it os co merci a les que
de expo ner una secc i6n q ue estaba bajo e l n
pretenden este fin (DuoDERM® , Co
nvaTec®, NU-GEL®, etc .); escosdebe ran ser
u rln Pn b
e1l
pr nf11nrlirl ::irl rlP b hPrirl<> ( m<>rP ri
; . ;;: ..
usados solo si la herida no esta evidentemence
: :: : : p: ,·, ; , (.t' : : t.::: :::·: ti.t ;:g;:.i,r y n L.::·.Jc: n:::·-; q:j C
infectada. Evitar exposkion solar: debido a
que la expo- sic i{:n sc:la r pu t:Jc hipc:rpi
gmcn::ar !as cica Lri ces .

1'.i:r:::?1;::r:E z :'! :,:.: ;1;..

(tn;(:i11i{?7' i t ; t;fr-i= f::_ \1, t ri v r rt,j 'iJr:·-: :- - -: ;.if.;,- , :-- ·· f · --- .. - · : -:........•:.

ia · ·· : · · •·····

:-g , :1-i '. - t:f: i:·, : ! :fu :,-,-,'::'. ; i: . ;f; j : !g; ;:,
: dejar una 1rien:0r i:'i,il'.i:fri D e-h-<' §i !:ri IA'i'.-pfik :-:_,-:,_.- Ef ilm , co s o b iot6 .9; c,- ' " ··
.-:
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·• . - • • •• .: _ _ _ _ _ ;· ;
. .,; -··
 66 I MA NUA L DEPATO LOOIA
QUIRlJRGIC/\
•Agentes fisicos: fuego direct o (55%),
lfquidos caliemes (25%), electricidad (5%),
congelaci6n, radiaciones, t:tc.
• Agen tes quunicos: acidos, alcalis, derivados
de l pet r61eo ( 12%), oxida nres, reduc cores,
co rrosivos, desecantes, etc.
• Agentes biol6gicos: secreciones de reptiles,
mcdusas, peces, insec ros, bauacios, etc .
Su magnitud depende de la potencia del ageme
causal, el tiempo de acci6n (exposici6n/contacto)
y de la calidad <lei tejido afectado.
Su gravedad depende del tipo, excensi6n y
profundidad de la lesi6 n, de la respuesta
siscemica, las cornorbilidadesdel pacience y de la
posibles co mplicaciones que co nll ev a la que
mad ura.
Epid e m io logia
En general exisce n cres poblacio nes mas
suscep tibles:
• Ninos: frecuenrementese queman con
lfquidos calientes en su hogar (escaldaduras).
• Adultos accidentados en el hogar:comunmente
se q ueman co n fucgo d irecto, son
pacientes con una mala condici6n general y/o
que viven en condicionesambientales de
riesgo, con baja capacidad de defensa y co n
un a mala red de apoyo.
• Adultos accidentados en el trabajo: ciene n
quemadu ras de diferentes erio logfas, son pa
cientes generalmenre sanos, con capacidad de
defensa y con buena red de apoyo.
Fisio logia de la piel normal
La piel es el 6 rgano mas grande de! cuerpo,
correspondie n do a l 16% del peso corporal. con
una superficie d e 1,5 a 2 m2.
Esra formada por:
• Epidermi s: 0,0 7 a 0,12 mm de espesor (1,4
mm en las plantas).
• Dermis: 1 a 2 mm (3 mm en las plantas).
• Hipoder mis: tejido adiposo subcut aneo.
• Anexos: folfculos p Llosos, un as, glandulas
sebaceas .
Sus principa les funciones so n: protecci6n y
separaci6n de! medio extemo, retenci6n de fluidos,
termorregulaci6n corporal, contacto sensorial con
el medio ambience y metabolismo (de lrpid os ,
sfn tesis de v iramin a D, etc.).
Variaciones en su composici6n segun zonas
de! cuerpo:
• Cuero cabelludo: dermis densa con numerosos
folfculos pilosos.
• Ax ila: densidad mode rada de pelos , o blic uos
y cu rvos.
• Muslo: dermis grosor moderado, escasos pelos
y glandulas sebaceas .
• Palma y regiones plantares : capa c6mea muy
gruesa.
Se producen cambios en la pie! con la cdad:
las celulas dismin uyen en numero y taman.o, se
atrofia la dermis, hay una perdida de elasricidad
y flexibilidad, una menor capacidad de
respuesta al stress, y disminuci6n progresiva de
rndas sus funciones.
Fisiopatologia
Al alterarsela piel se compro meten codas
sus funciones, pudiendo dejar secuelas
funcionales y esteticas graves.
Cuandose quema un tejido, ocur re destrucci6n
celular asociada a desnaturalizaci6nde las procef
nas, con alceraci6n d e la permeabilidad capilar y
una liberaci6nde mediadores de inflamaci6n que
puede n originar vasodilataci6 n., es rasis, agregaci6n
plaque taria, infiltraci6n de leu coci tos y edema .
Dado lo anterior, se produce un a alceraci6n
de la microcirculaci6 n, asociacla a una
respuesta in flama roriasistemica, con gran
perdida de fluidos, hipovolernia,
hipermernbolismo, isquemia, hipoxia y acidosis,
que si no son corregidos a tiempo, pueden llevar
a falla organica multiple, s hock y final m eme la
muerce.
Manifestaciones clfnic as
Las man ifestaciones clinicas van a depender
de la exten.si6n, el tiemp o de: ex posici6n al
agenre etiol6gico,el grosor de la piel comprometida
y sus variaciones topograficas, extens i6n, profund
ida d y tiempo de evoluci6n d e la quemadura,
respuesta siscemica, edad y estado de salud basal
del pacicnte.
 CAPITULO 4 I HERJDAS YQUEMADURAS I 65

• Dolor: la quemad rici o co n se pa raci req uiere

6 n de las capas reparaci6n
• Edad.
ura superficial,
don de cxisre epider micas, sec quin'.irgica. • G ravedad .
comprotniso de la unda rio a una Mecanismo
epidermis y solo alteraci6n impon Diagn6stico
Es im po rtante
las zonas mas ante de la El diagn6stico de consign ar el mecan
superficiales de le permeabilidad por la quemad ura es el ismo de la qu emadura
dermis, se asocia a compromisoepider elernen to mas para tomar algunas
dolor in te nse , ya mico y de! plexo der importance para luego medidas especiales:
que los recepcores mico supe rficial. Se pode r hacer un plan
• Quemaduras por
noc ice ptivos esta o bservan en terapeuti.co adecuado.
fuego: sospec har
n co nservad os . quemaduras in Si.empre se debe
quemadura de vfa
En q ue maduras terme dias-s upe considerar:
a er ea (d isfo n fa,
profund as esros rficiales,y pueden • Mecanismo. espuro carbo
receptores esta n gcne rar alteracio • Profund idad . naceo, q uem ad
comprometidos, nes en la pigmen • Exte nsion. uras de vibrices) .
por lo q ue las taci6 n.
• Loca lizaci6 n. Frente a la sos pec
quemaduras no se • P a lid ez : se prod
h a es de suma imp
asocian a do lo r. uce por cro mbosis
o rta ncia realizar
• Eritema: se pa rcial de] plexo
una in tuba ci6n
produce por dermico s upe rficia
utilizando un T ET
hiperemia, sec und l, co mpro miso
de al menos 8,5
ario al compromiso epid e rmico, dcr
para permitir rca
de la epide rmis mico y desrrucci6 n
lizar fibro bro
y del plexo de nni pa rcia l de fanereos.
ncosco pfo para
co s uper fic ia l. Se observa en
con firmar el
Se obse rva en quem8duras
diagn6stico: sos
quemaduras lmennedias
pec har in
superficiales, con profundas, q ue se
roxicaci6 n con mo
reparac i6 n ad in pueden profundizar,
n6x ido de carbo
teg rum. de ja n secuelas
no (usar oxfgeno al
• Edema: se esteticas y/o func
ionales y tiene n 100%,evaluar
produce por salida
epi d e rmiia ci6n necesid ad de uso
de plasma al int
desde los fanereos. de cama ra
ersticio, secund
hiperbarica).
ario a la a lte r ac • Mo mificaci6n:
se prod uce
• Q uem ad ura s
i6 n de la p e m1
trombosis de l elec tr icas :
ea bilidad po r
plexo de rmico rnonito rizaci6 n
compromis o de la
profu ndo, isq ca rdfaca y d
epide rmis y del
uemia y necrosis, iuresis
plexo dermico sup
con comp romiso (sospechar
e rficia l. Se o
epidermico y de rabdomiolisis).
bserva en quemadu
rmico. Se observa Sospec h ar
ras superficiales,
en quemaduras sindrome
con reparaci6n ad
profundas, de compartimenral
integrum.
espesor total, deja y evaluar
• Flictenas: se prod
secuelas estet icas necesidad de
uce pa r salida de
y/o funcio nales y fasclotomfa.
plasma al i.nt e rs
• Quemaduras por
 66 I MA NUA L DEPATO LOOIA
QUIRlJRGIC/\

quimicos : lavar pudiendo aparecer

profusa meme. flictenas . Se sub-
En caso de cl asi fi.c an e n :
quemaclura con T ipo AB-Ao
sus ranc ias e n Dermica
polvo, es impo superficial:
rtan te usar guan afect an
tes, rctirar los principa lme
restos y luego la nte hasta la
var. der mis
papilar. Las
Profundidad parces
Existen profundas de
multiples cl as los fanereos
ificaciones para perma ne cen
evalua r la pro in tactas y,
fundidad de las por lo canto,
quemadura◊ ('fabla se puede re
4-5): Benaim, epirelizar a pa
Converse-Smith o rrir de ellos.
ABA (America n Se
Burn Assoc iat ion caracterizan
). por tener
• Su flictenas
perficial,Primer dolorosas,
grado, Tipo A o hiperestesia
Epidem1.ica: a
fectan solo la
epidermis,ocasio
nando un dano
estrucruralminim
a ca racterizaclo
por hiperemia
(eritema), ede
ma e h
iperalgesia. Evo
lucio nan con
regeneraci6n ad
incegrum en 7-
10dias. Su
rratamiento
consiste en o
bservaci6n
ycuraci6n
simple.
• I n te rm edia,
Segundo grado,
Tipo ABo
Dermica:afectan
hasta la de rmis,
 C.A.Pi T ULO 4 I HERiDAS Y Q UEMADURAS /
67

lahla -Vi
Clasificaci6 n y caractcrfsticas de q ue maduras segun proflmdidad.

Clasificaci6n Denominacion seg( m profu ndi dad

Benaim Tip o A Ti po AB-A Tipo AB-R Tipo B
Converse-Smith Primer grado Segundo grado Seg1111J o g r a Te rce r grado
supe rficia l do pr<Jfund o
D enominaci6n Epidcr mica Dermica Dennica Espesor to tal
ABA supe rfic pmfond
ial a
Nivel Caractcrfsticas Epide rmis, de
Hi stol6gico Epidenn is Epide rmis y Epide rmis, nnis e h
dermis papiiar dermis papilar y ipodermis ,
retic ula r si n pudie ndo llegar
afectar fan reos incl usive hasta
profundos el piano 6seo
Pron6stic o No ncc es it a De be ria Habitualmcnce Re. quiere
epidermizar tcm1ina e n in escarectomia
injerto. esponta neamente jeno con scc uelas precoz c injerco
Dcberfa curar en 15 dfa s co n csteLic a s y/o o colgajos
es p o nL a n c a1nen tc secuelas estericas. fun cionales.
en 7 dfas sin Si se complica Puede reque
secud as puede profundiza rse. rir escarec
romf.1,. tange
ncial. Sin flicccnas,
Aspec to clioi co Eritc rna, e, lcma, color blanc o
llic tenas. rnrgor
co n ervack,. grisacco, sin rurgor.
Do lor lntens o ln doloro
Evoluci6n Rcgencraci6 n Escara
Curaci6n po r Epide rmizaci6n Cica rrizaci6n
espo nranea o injerto
Resultado estetico Excelentc Deficiente

e hipe ralgesia. Evoluci o na n epite
lizando a los 10-14dfas sin cicatriz. Puede
existir una hiperpigmentaci6n residual o
cicatrizac i6 n h i pe rt r6fica. S u tra ta m
ient o ge neral es con curaciones simples
y puede n requeri..r ci rugfa.
Tipo AB-B o Dermica profunda : existe una
descrucc i6 n a mplia de las capas profundas
de la de rmi s , afec ta ndose la m e mbra na
basal d e es ta . C lfni ca men te se o bservan
q uem ad uras lisas pa lidas o rojizas, co n
ca pila res tro mbosados. Pued en rener o
no tene r flicte nas y/o d o lor. Evolucio
nan gen eral.men te origina ndo cicatrices
hiper cr6ficas, retracci6 n de pliegues, al te
raciones de la pigme ntaci6n y pl1e d e n
convertirse en que mad uras tipo B. Genera
n sec uelas este ticas y/o funcionales. Su u
atamien to ge nera l es c u ra ci6n, cir ugia
p recoz y reha bilitaci6 n.
• Profunda, Terce r grado , Tipo B o
Espesor total: co mpromet e rodo el
espesor de la pie!, generando ausencia de
terrnin aciones nerviosas y vasculares por lo
qu e clini ca mente se observa

una piel de consistencia acartonada, escarada, de color pa.lido, marr6 n o negra

 68 I MANUA L DE PATOLOGJA QUJRURGICA
que tiene analgesia y anestesi a. Dejan
distintas partes del cue rpo clifiere n al ad ul to,
secuelas estet icas y/o funcionales
se puede utilizar la regla de la mano clel pacien
importantes. Cicatrizan por segund a
te o la cabla de o graficade Lund y Browder.
incenci6n o mediance injertos. Su tracamie
Se considera un gran quemadoaquel que
nt o sie mpre debe ser quirurgico, con
tiene unSCQ > 20%.
escarectomia precoz y cobertura inmediata.
Localizaci6n
Extension
La localizaci6n de la quemadu ra es de
La exte nsi6n de la superficie co rporal
extrema importancia, por el impacto estetico y
quemada (SCQ) determina el pron6stico vital y
func io na l que implica. Existen algun as zonas
ayuda a guia r el traramien to.
que se consi deran especiales:
La determinaci 6n del porcencaje de SCQ
• Q ue mad uras de manos.
se puede hacer faci.lrnen re media nt e la " regla
• Q uemadurasque compromecen art
de] 9%" de Wallace (Figura, 4 3), en donde la
iculaciones/ plieg ues.
cabeza y cue llo es el 9%, el tronco anterior
• Q uemaduras en region perinea!.
18%,
• Q uemaduras circunferenc iales.
tronco posterior 18%, ca da extrernidad
• Q ue madura que comprorneren la cara
superior 9%, cada excremidad inferior 18% y
ycuello.
los genita les 1%. Tambien se puede urilizar la
• Q uemad ura de mamas.
reglade la pa lma de la mano del paciente
(incluyendo los dedos) o "regla del 1%", en Edad
donde la palmadel pacieme equivale al 1% de Pacientes mayores de 60 yen menores de 2
su s upe rficie corpo ral. En el caso de los afl.os, la mortalidad se duplica o triplic a.
nif'ios,donde las proporciones de las
Gravedad
Al obcener el porcen ca je de SCQ se pueden
Figura 4.3 utilizar fndices para calcular la gravedad y pro
Su perficie co rpo ral del <,1d ul co, "Regla <lei 9%". n6stico del paciente (Tabla 4-6).
En pac ien tes mayores de 20 afl.os :
• l n dice de Garces = Edad + (%SCQ tipo A
4.5%
x l) + (%SCQ tipo AB x 2) + (%SCQ tipo
B x 3).

9%

Tabla 4-6
9%
Pron6stico de pacient es que mados segun
fndice obtenido.

ln dice Pron6stico Mortalidad

2 l-40 Leve Sin riesgo viral
41-70 Moder::id o S i n ri csgo vira l,
sal\'O co mp licaci o nes
71-100 Grnve < 30%
101-150 C rfcico 30-50 %
> 150 Sobrcvida > 50%
A mcrior Posterior cxccpcional

En pacicnres de 2 a 20 afws:
• lndice de Garces mod ifi.ca do por Arrigas
= 40 - Edad + (%SCQ cipo A x I) +
{%SCQ tipo AB x 2) + (% CQ tipo Bx 3).
En pacic mes meno res de 2 a1\o:.:
• fn clicc d e Garce modifi.ca do por Artigas y
consenso Minsa l d e 1999 = 40 - Edad +
(%SCQ cipo A x 2) + (%SCQ tipo AB x 2)
+ (% CQ cipo B x 3) + 20.
Consideraciones especiales
• Comorbilidades:tliaberes,cancer, insuficiencia
renal, cirrosis y enfennedades
cardiopulmonare / infecciosasimercurrcmes
se han asociado con un peor pron6stico.
Tratamien to
Rescateen el lugm·del accidente
Se dcbc e limin ar lei fue nce d e q uema du
ra, con el fin de derener la progre5i6n de la le i6n,
y rraslad ar a l paciente lo a ntes posible.
• Q ue maduras por fttcgo:
- La prioridad es exLinguirla llama,
haciendo roJar al paciemc por el suelo,
aplicando manta o abrigos, o ucili:ando
agua o espuma arniin cc ndios.
Re tirar las ropa q uem adas.
Rerirar anillo , pubcras y adornos
metalico:. parn cvicar el cfocm de
corniquere que prod uce el edema.
- Si la ropa esta 1dhe rida a la pie!, no rirar,
:.ino recorrarla.
- C ubm a la vfccima con patios limpios o
mantas (no necesariamencc csrerilcs).
- No enfriar excesivament e. El ag ua frfa so
lo
:.t:.' dcbe aplicar en quemaduras de poca
ex temi6n; sise aplica en superficies
mayores al I0% se corre el riesgo de
hipmer mia.
• Q uemaduras qufmicas:
De nudar al paciente. Elimin ar todas
las mpa que contengan el qufmico, sin
rener conrncco direc10.
- lr rigaci6n copiosa con agua.
- Si es en poh-o debera cepilla rse y/o reri
rar con un patio y hwar e con agua.
CAPiTULO 4 I IIFRIDASY Q UEMADURJ\S I 69
o ucili:ar suscancia s neurr alizantes.
- Las lesionesen los ojo:. rcquieren irrigaci6
n permanentc.
- Q uemadura· por alquitran, ceras, pla-
ricos y orros derivado de hidrocarburos
deben ser solo e nfriad as con agua y no
deben imentar rctirar e.
• Q uemaduras electricas:
- Dc.-.conec car la co rriente eleccrica
yasegurar cl :i rea.
Re tirar al p,1cie nte de la red.
- Utili:arsiemprc materialc no conduct0
rcs. Moni cori:aci6n card1aca co nt inu a
y en caso de paro cardiorrespirnrorio,
solicitar un desfi.brilador e inic ia r
maniobras de rcanimaci6n inmediatas.
- Evaluar punto de entra<la y salida.
Evaluaci6n y tratamiento ini.cial:
• ABCDE: el paciente quemado debe enfren
rar e segun el ATLS (Advanced Trauma Life
S11pport) . La rea nimaci6n dehe scr injciada
lo anres posible, ya que se co rrelaciona con la
sobrcvida.
A: asegurar una vfa acrea permeable,
con cont rol Je columna cervical. lntubar
si hay so pecha de injur ia resp iracoria,
inconscie ncia, trauma cen·ical o toracico
asociado.
- B: vencilaci6n. Se debe administrar 0 , al
I00% a rodos los pacicnres i.ntoxicados
con CO (mon6xido de ca rbono) o con
q uemad uras de la via ae rea. Ademas,
ob servar y favorecer una adecuada
mecanica ventilatoria.
C: circulaci6n. Se J eben establecer vfa
venosa periferica de gran calibre, prc
ferentemenre en area no quemaJas, y
reponer vnlumen en forma agresiva con
fluidos isotl'lnico, (Suero Fisiol6gico o
Ringer Laccaro), e pccialmentc en aq
uellos con mas de 20" de SCQ (muy
deshidrataJ os por gran terce r espacio).
Si no es posiblc log ra r una vfa venosa,
sc puede utili: ar una vfa im ra6sea. El
volumen a reponer duranre la primeras
hora e calcula con:
 70 I MAN UAL DE I'ATOLOGfA QUIRURGICA

Fo rmula de Parkland = (4 cc Ri n ge r regurgitaci6n y riesgo de neumo nfa aspirati

Laccaco) x (%SCQ tipo AB+ B) x (Peso va. Ademas se debe ma nte ner al paciente
kg).
en regimen cero.
Reponiendo el 50% d urnnte las primeras
• Profilaxis antitetanica: aplicar segun esquema
8 horas (siendo la horn O c uand o o c
(. •• I. 4- l
urre la quemad ura), y el 50% restant e
• No u sa r ant ibi6 ticos : no tie nen ninguna
durnnte las siguie nte s 16 horns (sin
funci6n en forma profilac tic a ini c ia lmente,
sobrepasar el 10% de! peso de[ paciente en
y so lo d e be n ser usados frente a inf eccio nes
licros en 24 horas para evitar edema
seg(in c ulrivo y ancib iog rnma.
excesivo),sin embargo, la
• O bte ne r an teceden ces:
reposici6n debe ser ajus tada segun
ld ent ificar meca nismo, tipo y
resultados de l monitoreo hernodinamico
condiciones en que se produjo la lesi6n
clfnic o y de la boratorio. El segu ndo dfa e
(recirno abie rto o cen-ado, exp losiones ,
n gene ral se repone el 50% de ! volumen
cant idad de energfa, etc.), fecba y hora de!
en tregado el prime r dfa , co n un mfnimo
accidence, d uraci6 n de la exposici6n, etc .
de 50 cc/kg. Se d e be mantener una mo
ln vesrigar existencia de comorb ilidades.
nirorizac i6n hemod in amica co ntin ua e
Diagn6stic o de la profundidad y extension
in sta la r caterer urinario, con un objerivo
de las quemad uras.
de diuresis de 0,5 a 1.,0 cc/kg/h, y peso
• Trata1niento de la lesio n: realiza r un aseo q ui
diario del paciente, para un control estricto
r(trgico inicial en pabell6 n una vez esrnbilizado e
del balance hidrico. Evalua r y descartar la
l paciente . Debeadministrarseanalgesia/anestesia
presencia de que madur as c irc unfe
y utilizar tecnica ase ptic a. Se deben elimina r
renciales cornpletas y/o s£ndro me compa
todos los cuerpos extraflos y desbrid ar el tejido
rt imental en extremidades, t6rax y
de sv ita lizado, flic renas y otros contamina ntes.
abdomen que afecten el es t ado ne u
Lavar con s uero fisiol6gico a bunda nce a
rovasc ula r y/o provoque n una signi
presi6n. Realizar esccir ectomfa y/o fascio
ficariva d isminuci6 n de la d iste nsibi
tomfa cuaJ1.do este in.dica do . Cub rir la zo n a
lidad ror:k ica, las cuales req uieren
con m.embranas semiperm eables q ue ademas de
escarecto mfa de urge ncia.
brindar una pro tecci6n mecanica, pem1.icen
- D: evalua r deficit neurol6gico, a plica ndo
eliminar la porci6n acuosa del exudado,
la escala de Glasgow a codos l.os pac ien res
reteniendo los facto res de crec imien to y otros
al ingreso.
mediadores, creando asi un ambience que
E: exposici6 n, examin a r compleramente
favorece la epitelizaci6 n. Finalmen te se aplica n
a l pac ie n re des n udo (reti rando ropas y
vendajes (desde distal a proxi mal para favorecer
objetos), calculando la SCQ y profund ida d
el retorno venoso) q ue permiraelmovinuento,
de las que rnaduras, y eva luando trauma
protejade t raumatismos y cont enga el exudado;
tismos concomicanres. Luego, en volver en
e in movilizar de ser necesario,en posiciones
gasas limpias y ab1i gar med ian te mant
funcionales, eleva ndo las zonas afectadas para
as o sabanas para mi.nimizar la perdida d e
favorecer el retorno venoso y disminuir el ede
ca lor, y co rnrolar la ce mp e racura
ma.
ambient al, para evirar la hipotermia.
Escarectomfa: es la remoci6n de la escara
• Analgesia/Sedaci6n: debe realizarse en dosis
(puede ser cangencial: hasca llega r a piano
peque i'las seg(m necesidad. Siempre asociar
viral o a fascia: mas agresiva y co nsiste en
un o pioide en e l ma nejo a nalges ico .
reseca r toda la p ie l y te jido subcutaneo
• S a nd a nasogastric a: se indica e n casode
hasta la fascia).
v6mitos o d istens i6n, o si las que maduras
Esca ro t o m fa: consiste en escindir la
compromete n mas del 20% de la su perficie
esca ra. Este procedimi en to se realiza en
corporal, lo que su pone ileo-paralftico,
caso
dilataci6n gastrica,

de que la quemadura sea de tercer grado
y la presenc ia de la escara no permite la
pe rfusion de la ext remidad o no permite
Ia exc ursi6n mracica, por ejemplo.
- Fasciotomfa: se realiza para el tracamiento
de l sf n dro me comparrimenral. Este proce
dimie nto consiste en in cisio n es en ex t re
midades s uperiores e in feriores que llegan
hasta las fascias de los compan imie m os,
con el o bje to de li be rar la presion de los
distintoscompartimientos.Se realiza cuando
el edema de los mC1sc ulos co mpromere la
perfusion de la ext remidad.
• Medidas complementarias:
- Kinesioterapia: es de ayuda funda me ntal
en el aspecro respirarorio, musculargeneral
y evitand o posiciones viciosas.
Re habili taci 6n psiquica y ffsica: co
rresponde a codo un capft ulo dentro del
traramiento general del paciente quemado,
es suma menre importance, y no necesaria
meme guardc1 re laci6n con la gravedad
de la lesion.
C1-iterios de derivaci6n a centro
especializ.ado de quemados
• Co n un fn d ice de gra vedad > 70 puntos o
con quemadu ras tipo AB o B > 20% de SCQ.
• > 65 afios con 10% o mas de q uemadu ra
tipo AB.
CAPiTULO 4 I HERiDAS Y QUEMADURAS I 71
• Quemaduras tipo B.
• Con quemaduras respirarorias.
• Q ue mad uras en zonas especiales.
• Q uemad ur as e lec tr icas.
• Q ue mad uras quimicas.
• Quemados politraumarizados.
• Quemados con parologfas graves asocia da s.
El tras lado debe coordinarse con cl medico
de la un id nd receptora, siempre monitorizado, y
documencando todos los an teceJ en tes (histor ia,
como rbilid a.des, meca nismo. condiciones, tipo,
excens i6 n y profundidad de las quemaduras, etc.)
y procedim ie ntos realizados (registro de signos
vitales, volumen y tipos de fluidos adm in ist
rados, medicamentos,analgesia, manejo de la
herida, e tc.).
Bibliografia
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Nalegach ME, Pedreros C, Pincheira R, Piiie
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Jani; JE. Esscnrials of Plastic Surgery. Q uality Medical
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Neligan PC. Plastic Surgery. T hird Edition. Elsevier
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Thorne CH, er al.Crabb and Smith ·s Plastic Surgery.
Sixth edition. Lippincott Wiliams & Wilkins
Kluwer Business, Philadelphia USA; 2007.

CAPITUL05
UTURAS, HERIDAS COMPLEJAS, INJERTOS Y COLGAJOS
LEONARDOPARADA M. • BRUNO D AGNINO U.
lntroducci6n
Como fue visto en el Ca pirulo 4. Hericlas y
Quemaduras, parte de! tratamienco de! paciente
con heridas es la sutura de estas, proced imiento
que probable rne nce es el q ue pone mas cerc a al
medico general de la acci6n quirC1rgica y del que
de pcnde en gran parte el resultado final, funcional
y esce cico, que aco mpafia ra al paciente por el
re sto de su vida.
En algunas circunstanc ias hay heridas
mayo res (grandes traumacismos, q uemad uras)
o que por su ubicaci6n y con formaci6n, no
pueden ser manejadas exitosamente solo con c
uraciones o suturas, demandando in
tervenciones qui rur gicas para obtene r un
resulrndo adec uado .
En e l presence ca pft ulo se revisaran
conceptos basicos de sutu ras, a las que todo
medico puecle verse enfrenrado , tra ramienro de
heridas co mplejas y, finalmente, injertos y
colgajos .
Suturas
Definici6n
Proceclimien co por elque a craves de una he
bra se afro nran los la bios de una herida , pe
rmirie nd o s u c ierre y c ica t rizaci6n por primera
intenci6n. Constituye una hem unienta q ue
permite recuperar con mayorcele1idadla funci6n de
Lm tejido dafiado, d ismin uyenclo en lo pos ibl e
las sec uela s ester icas de una cica ttiz . Habitu
alme nte se realiza con un
I 73
--------
hilo dise11.ad o p a ra escos efectos, pero cambien es
posible ucilizar corcheres o pegamentos especiales.
Materiales de sutura
A craves de la hiscoriase han ucilizado una
serie de elemen tos para sucurar: eda, lin o, a lgo
d6 n, te n do nes e in testi nos de animales y a la
m bres de metales preciosos, para llega r a los
sofisricados maceria les ac cuales d isefiados
especialmence para escos fines.
El h.ilo de sutu ra ideal deberia ser esceril, no
ale rgenico, no carcinogenico, sin propensi6 n al
c recim ien ro bacte 1iano, res istent e, at
raumatico , q ue genere la menor reacci6n tisular y
facil de manipular . Aun no se ha disefiado este
material, pero los avances han permicido co n.car
con una gama de buenas opciones (Tabl" 5-1)
Caracteristicas de los materiales de
sutura
La elecci6n del material de sutura a urilizar
en cada herida se basa e n sus propieclades:
• N a tu r a l vs s in te ticos: o riginalmen te se usa
ron maceriales nacurales, q ue si bien son mas
baracos prod L1ce n mayor reacc i6n tisular, po r
lo q ue ha n sido desplazados por las nuevas
sucuras sin tecicas .
• Ca libr e: se refiere a l d iamet ro de la h ebra.
Sc rnid e en n um ero de ceros en forrna cred
ence, es decir, una sut ura 6/0 (000000) es mas
fina q ue una 4/0 (0000) . A menor diamerro
rne nos
 74 I MANUALDE PATOLOGiA QUIRUR0ICA

fahl. 5-J
Carncrcrfscicas de las sutur as m:is ucilizadas.

Surura Filamcnto Fure ...a A bsor ci6n A pli ca ci6 n

(%/ ciempo) (dias)
Narurnles No Sccln Multi Pcrdida gradual Cuero
Absorbibk (-1 aJlO) cabe llutlo
Lm1> Multi J0-40%a 2aft Ligadura
Absorbible Cm1,'llt Mono 0%a 7-I0dilb 70 lmradcnntca -
Tejidos
fr6b'llcs
Sinteticas No Nylon (Erhllon* ) Mo no 80% a I atio Piel
Ab,orbiblc Polipropilcno Mono Mamienea Aponeurosi<
(Prolenc ) 2 aflos
Absorb1ble Poligl,cano (Vicryl8 ) Multi SO% a 2I dra.. 63 Segundo piano
Poliglcc:1p ro n a Mnno 50,60% a 7 dfos 90-120 lnm1dcrmica
(Monocryl" )
Polidioxano (PDS8 ) M1mo 7o<\, a 14 dia, 180 Aponeuro,is

reacci6 n y menos cica rriz, pcro a costas Jc En la f ,I • I sc presentan las ca ractcrfsticas

disminuir su fuer:a tensil.
• Fuerza de te nsio n: se mide por la camidaJ
de libras q ue e l hilo resisre sin co rrarse al e r
anudado. Varia segun la composici6n. A
menor nume ro/diametro mcnor fuer:a Lcnsil.
• Monofilamento vs multifilamento: la sutura
puede csrnr co nformada po r una hcbra o por
varias hchras trenzada . las que morgan mayor
fuer:a y maniobrahilidaJ . Los mono fila
memo son menos rraumatico ycon me
norcreci.miento bacre riano , pe ro po r su
efecto J c me moria son mas d i(fciles d e
m;rn ipu lar.
• Absorbible vs no absorbible: la· uru rasirrcab
sorbiblcs no son digeridas por cl o rgani mo.
genernn me nor reacci6n tis ular,
pcrmaneciendo en su sitio por la rgos periodos
J c t iempo. Las absorbiblcs se degradan en un
ttcmpo conocido y generan una rcacci6n tisu
lar in flamator ia.
• C o lo r : hay sut uras de color e in co lo ras,
estas ultimas se prefie re n para piel.
• Aguja: pucde ser cuticular, que cs Je secci6n
triangular, co n ante y resisten te, pcncu a
facil menre la pie!. La aguja intestinal es de
secci6n redonda y a tra umatica, produce
mfnimo dafio al atravesar una s uperficie , se
usa en te jido fragiles.
de la principa les s utu ras ucili:aJ as actua lmcnte .
Tccnicas de sutura
Antes de reali:ar la sutura Cb importantc eje
cutar I..1 accione s vistas en el tnltamiento
general de las heridas. Especia l enfa i scdebe
poner en la limpieza de la hcrida con soluc i6 n
fisiol6gica a pre i6 n y la aplicaci6n de un
anrisepcico en la pieI (clorhcxidina o povidona)
previo a la infiltraci 6 n ancste sica .
Pasos iniciales
Para realizar una sutura se dcbe conrar con
un equiJX) basico quc al menos dcbcrfa rencr
porca ag uja, pinza y tijern. La aguja sc to ma e
n posici6 n pe rpendicular al porta aguja en la
zona de uni6n entre los dos tercio disrales y cl
tercio proximal
Para pasar el punt o por la picl se coma un o
de los bo rdes con la pinza , po nicndo atenci6n en
no traumariw r la picl y en la :ona de tensi6n
bajo la pinza se hace avanzar en forma perpendic
ular y recta la aguja, una vez q ue t raspasa la pie]
se con tin (1a e l movimiento co n la c u rvac ura
de la aguja. Se repice cl mismo paso con el otro
borde de la hcrida ya conrinuaci6n se realizael
nudo. Se
 CAP[TULO 5 I SUTURAS, HERJDAS COMPLEAJS, INJF,RTOS Y COLGAJOS I 75

debe procurar simetrfa, dejando los puncos eq ui Puntos simples

distanr es e nt re sf, a no mas de 1 c m de clis ta
Te r min ados los pasos pre vios se rea lizan al
nc ia y tom a nd o la misma ca ntidad de piel a ca menos cres nudos segun la sucura que se use y se
da La d o d e l a h e rida.
corta. Se contin ua re piciend o el mismo punto
A conrinu aci6 n se analizara la tec nica pa ra hasta
suturar con los cipos de punt os mas utiles (Fii-.
logra r cerrar la herida. Es un cierre seguro, pues
11.i
de lLega r a co rt arse un pun to los otros persisten.
; )

Figura 5-1
Puntos de Sucura. A: Toma de aguja. B: Pun tos separa clos. C: Punt os concinuos.
D: Pu ntos conr inuos enga rzados . E: Puncos Donacci. F: S ut'ura incradermica. G. Puntos subder micos.
H. Punto de Mac Gregor para vertice herida a colgajo.

H
 76 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGICA
Fre nre la ocurre ncia de infecci6n permite abrir
la hericla parcialme nte seg(in se requiera y
dejar salida a fluidos.
Puntos continuos/cmTidos
Se realiza una serie de puntos anudando solo
en los excremos. Es un a bu e na alte rnativa
para cierre de heridas sin riesgo de infecc i6n ,
que ne cesican afroncamienro firme y rapido de
realizar.El reriro de puntos debe hacerse precoz
para evitar mayor cicatriz.
Punto s engarzados
Es una surn ra continua igual a la previa,
pero en q ue la hebra de sutura se pasa por la
lazada previa dejandolo rrabado. Es util para
hemostasia.
Puntos Donatti o evertidos
Especialmente (1til para hemostasia. Se pasa
in icialmence un punco profund o a ambos !
ados de la herida y luegose devue lve la hebra
con dos puncos superficiales.
Sutura Intradermica
Disefiada para dejar una cicatr iz linea l, se
uriliza cua nd o e l factor estetico es relevan ce.
Se pasa la sutura horizonrnlrnent e en la dermis
alcernadamence en cada lado.
Puntos subcutaneos
Cuand o la herida es muy profunda es reco
mendable realizar un segundo piano de puntos
que afronten ydisminuyan la tens i6 n sobre la
pie!. Esce punto es como e l. s imp le, pero
ingresando por dentro de la herida, con lo que el
nud o q ueda hacia el piano profundo.
Cuidados posteriores
Terminada la sutura, esra debera cubrirse
con un ap6sito adecuado . En general, si la herid
a es limpia ysin exudado no necesitara
mascuraciones hasca el re tiro de puncos. Caso
distimo es cuando hay heridas con riesgo de
infecci6n o exudacivas, nece sita ndo curac
iones y eva luaciones en su e voluci6 n. El
reciro de la sutura no absorbible se realizara
cuando I.a herida se encuentre bien cicatrizada y
ya no sea necesario dich o soporte.
Heridas complejas
Existe n he ridas que, por sus caracterfst ic as
y/o ubicac i6n, dema ndan mayo res rec ursos y
destrezas para su reso luci6n, sie nd o eve ntu al
men te necesa rio deriva rlas para ser cratadas por
un espec ialisca. Clasicamente sc ha considerado
una herida como compleja cuando afecca pi anos
mas profundos con compromiso de tejidos como
tendones, vasos sang ufn eos y ne rvios.
En esta secci6n se veran las11neas generales del
manejo inicial y algunas cons ide raciones basicas
de su tratamienco.
Criterios de derivaci6n
Si la herida presenta alguna de las siguiente
s caracte rfscicas lo recomendablees que
seaderivada al centro mas cerca no q ue cueme
con las condi ciones necesarias para la atenci6n
y cirujano de cum o. A ntes de ! traslado de l
pacieme se le de bera escabil izar y reanimar, de
ser necesario, y cubrir la herida con ap6sicos es
ter iles. Si el sangrado es considerable deberan
ser compresivos.
• Heridas con perdida considerable de pie! u
otros tejidos.
• Sospecha o certeza de comprom.iso vascu lar
o nervioso.
• Lesion de ce ndo nes.
• Fracturas expuestas .
• A111putaciones.
• Riesgode secuela esteticagrave (especialmen
te facial).
• Medico no calificado para realizar acenci6n .
H eridas faciales
Tanto la cara como el cucro cabelludo son
zonas muy bien irrigadas,siendo mas resiste ntes a
las infecciones, pudi en do suturarlas aunq ue
hayan pasado muchas horas hasta la atenci6n,
incluso 24 horas. Si la herida es de peq ueno cam
a fi.o, bordes ne tos, sin perdida de rejidos y se
conside ra que la secue la estecica sera aceprable,
puede ser sururada por el medico no es pecialista,
considerando las siguiemes reglas generales:
• Siempre realizar un exam en ne uro l6gico que
descarte lesi6n nerviosa an tes de realizar
 CAPITULO 5
77
c ualquier procedimienco. Se debe explorar el
te rritorio inervado por el nervio facial, que es
el motor encargado de la expresividad facial.
Su lesion acarrea graves sec uelas esteticas y
funcionale s. Pued e ser reco me nd able de jar
un registro focografico del examen, fijandose
en:
- Elevar ce jas.
- Cerrar con fuerza los parpados.
Sonreu:.
- Mosrra r los dience s.
Tensa r el c uello.
• En el misrno co ntexco, poner especial
cuidado e n las zonas de porencial riesgo:
Parpado.
Pabell6n auricular.
Mejilla.
Boca.
Nariz.
• Descarta r lesiones asociadas:
- Fractu ras.
- Lesiones int racraneales.
- Compromisodental.
• Realizar un desbrid amien to muy econ6
mi.co, c o n se rvar el maximo de piel viable.
• Ut ilizar materiales de sutura finos (S/0 6 6/0
).
- Para segund os pla nos/ musculo u
tiliza r poliglecaprona o poliglicano 5/0 6
6/0.
- Para pi.el, un monofilamenco irreabsorvible
5/06 6/0 sise emplean puncos sepa rados. Si
se rca_liza sutura int radenuica, usar
nylon 4/0.
• Sutur a co n puntos sepa rados a 1-2 mm de l
margen de la herida o sutura intradem1ica.
• C ubrir herida idealmente con tela de papel.
• Ext raer precozmence los puntos.
Parpado
S ie mpre evaluar la agudeza visual, posibles
lesiones oc ulares, de la muscu latura oc ular,
6rbita y vfas lagrimales.
Si la herida solo compromece pie l, puede ser
sutu rada cuando es paralela al borde libre. Si es
perpendicular hay mayor riesgo de dehiscencia,
requiriendo ser reparada por pianos. La
conjunciva suele no necesirar s utu ra.
I SUTURAS, HERJDAS CO MPLEJAS,INJERros Y COLGAJOS I
Si hay ptosis, laceraci6n profunda (visuali
zaci6n de la grasa de! parpado), compromiso del
globo ocular, perdida de tejido, lesio n d el borde
libre del parpado ode su canto medial o lateral,
se debe afroncar para evitar retracci6ny siempre
derivar al oftalmologo lo mas pro nto posible
para que realice la atenci6n en agudo o en su
defecto la reconscrucci6n posterior.
De codas formas, deberian ser siempre
derivadas al especia lista para descartar les io n
ocu lar.
Pabell6n auricular
La mayorfa implica exposici6n del cartHago,
salvo las del 16bu lo , s in embargo, esto no es
impe dimenta para su reparaci6n, pues no es
necesario suturar el cartflago.
La presencia de un hematoma corresponde a
una urgencia, requi rienJo drenajede la coleccion.
La sucura debe rnamenerse por un periodo no
inferior a 10 dfa s .
S i existe perdida de ce jido debe derivarse.
Nanz
Se debera descarcar fracrura nasal, e n especia
l en golpes sobre el dorso y paredes la te rales. Se
debe descartar la presencia de un hematoma del
tabique, que debe ser drenado de urgencia.
Si hayafeccaci6n de la punta y alas nasales con
compromiso del cartflago,se debe actuar de
manera similar a lo expuesto para d pabellon
auricu lar, suturando pie! con el afronra miento
subsecuent e del carrflago. De existir perdida de
cejido, deben ser de rivados para realizar una
correcca reccms
trucci6n que dismin uya al mfn imo las secuelas.
Labios
Son heridas imporcan tes por el compromiso
escecico que pueden genera r, sien do cent ral el
co rrecto alineamiento del borde bermell6 n, de
estar comprometido.
Antes de infilrrar co n anes resico se debe
marcar el borcle ber me ll6n, en consideraci6n a
los cambios de volumen q ue se produciran. Los
musculos lab iales y la mucosa oral se reparan
con material reabsorbible (mu ltifilamenco
reabsorbible 4-5/0), para la pie! nuevame nte
punt os separados de nylon 5 6 6/0.
 S i existe perd id a del bo rde bermell6n, com
promiso de! espesor completo de! labio o de la
co misur a buca l, se debe de rivar a un cirujano.
Hericlas a colga.jo
S i bi e n n o c a en e n la d e fi.ni c i6 n de h e
rida compleja, involuc ran un mayor riesgode
isquemia y ma! resulcad o este rico.
Una hetida a colgajo es aquella de co nfom,
aci6n tangencial a la piel y un.ida a esra solo por
su base. Si se sospec h a qu e la irrigaci6n del bor
d e lib re mas dista l es limi te, se debe sutu rar y
o bser va r su evoluci6n hasta que se dehmite el co
mpromiso final que te ndra, siendo ese el
momenta mas adec uado para una reparaci6n
definiriva.
Los maceria les a usa r no difie ren de lo vista
anceriorme nce, pero para la sucur a de l e xt remo
distal libre se reco mienda rea lizar un punto de
afronramien to del vertice co m o prim e r paso,
para luego seguir co n el resto de la herida (I i,.:u
,1 5-1
l) Si finalme me hay compro miso isq uemico, se
resecan los bordes afec cad os y se tra nsfo rm a la
herida e n un ava nce VY
Terapia de presi6n negativa para
h£>riJa"' (VAC®)
U na d e las ultim as moda lidades creadas para
el tra ta mi e nt o de he rid as co m p le jas es e l
cier re asistido por presi6 n n ega tiva, comunmence
co nocido co mo VAC® (vac uum -assisted
clositre). C o ns ist e e n un s isce m a d e co be rt
ura de heridas q ue aplica cons rante o intermiten
temente una presi6 n ne gac iva a la superficie de un
a herida. El sis rema esta cornpuesto por:
• Espuma de poliure tan o .
• Lamina transparente adhesiva oclusiva .
• Bo mba/moto r de aspiraci6 n.
• Tubo co n du c to r.
• Reco lecto r (canister).
Se ha utilizado exitosamente en heridas agudas
traumaticas o quir(rrg ica s, he ridas cr6nicas,
(1lceras, laparostomias, fi.ja ci 6 n d e inje rcosy
colgajos, en tr e o t ras. Sus beneficios se basan
principalrne nt e e n las siguien res acciones:
• Manr iene un a mbie nce h urne do y tibio.
• Red uce el ede ma.
• Deforma los tejid os, lo q ue actua
promoviendo la mitosis y remode lac i6 n
tisular.
• Aume nt a el fluj o sang ufoeo, la difusi6 n d e
o xige no y nucr ien tes.
• Disminuye faccores proinflamatorios y la ca
rga bacte riana.
• Prod uce una tracci6n mecanica favoreciendo
la contracci6 n de los bo rdes.
• La c uraci6 n pucde disra nciarse en el tiempo.
• Tratamientos mas abreviados,con disminuci6
n d e costos asociada.
Para su aplic aci6 n existen dispositivos comer
ciales especialm ence diseli.ad os (VAC® therapy)
q ue conr ienen todos los elementos necesarios. En
s u ause ncia se p ued e di se i1a r un siste ma similar
con elementos ampliamenre dispo nibles en cenu os
hospicala rios. Se debe rellenar todos los espacios
de la herida con la espuma, sin que esca sob repase
sus lfmi tes; ge n era r u n se llo e fe c tivo con la
lamina adh esiva; coneccar a una bomba de
aspiraci6n a una presi6n de en rre -50 a -125
mmHg, en fonna cont inua o intermiten te. Tarnbien
e xiste n dispositivos portat iles para su uso
ambulatorio.
S u uso se e nc uentra contraindicado ante la
presencia de vasos o nervios expues ros, tejido
necr6tico, isquemico , in fec rado, neoplasico o
con demasiado detritus.
Injertos
Definici6 n
Un in je rto co rresponde a un segme nto de
tejido o una co mbin aci6 n de escos, q ue es
separado de su ubicac i6n original (zona da do ra
o don a nte), desvascularizan dolo por completo,
pa ra luego se r transferido a una nueva loca
lizaci6 n (zona recep tora), de la cual de be ra
revascularizarse y nut rirse.
El mas co m(mde estos corresponde al injerto
de pie!, pero puede n estar compuestos de ot ros
tejidos como fascia, musculo, hueso,
nervios,etc.). La descripci6 n de in jertos ya
existe desde hace
2.500 a 3.000 afios en q ue el h.indu T ile makerCaste
 78 I MANUAL DEPATOLOGIA
QUIRURGICA

los utilizaba para reconstru ir narices amputadas

 CAPiTULO 5 j SUTURAS. HERiDAS COMPLEJAS, INJERTOS Y CO LGAJOS I 79

corno sente ncia an te de litos. En la era de la me Figura 5-2

dicina moderna se anibuye a Revcrdin el primer Capas de la piel y cspesor de injertos cutaneos.
injerto de pie! en 1870.

Clasificaci6n
Los injercos p uede n se r clasificados seg(m la
relaci6n entre dador y receptor ysegun co mposici6 Finos _
Epide r mis
- 1-1--- - 5%
n.
Se gun rel aci6n entre dador y recepcor
• Au toinjerto: dador y receptor corresponden
al misrno indiv iduo.
• Isoin jerto: entre individuos geneticamente
identicos (gemelos univitelinos).
• Homoinjerto o aloinjerto: emr e Der mis
individuos de la misma especie. 95%
G rucsos _
• Heteroinjerto o xenoinjerto: entre individuos
de distint a especie.

Segun composici6n
• Simples: co mpuescos por un solo tipode
tejido. Cucaneos.
Fascia y ce lu lar subcutaneo .
- Tendinosos .
- Nerviosos.
Oseos.
Cartilaginosos.
Vasculares.
• Compuestos : constituidos por mas de un
tipo de cejido.
l njertos cu taneos
Son los in jerms mas frec ue mes de realizar ya
losque un medicogeneral con mayor probabilidad
se vera exp uesto en su practica.
Corresponde a un segrnenr o de e
pidermiscon porciones variables de dermis que
es transferido desde una zona dadora a una zona
receptora, eras ser sepa rado de su aporte
sangufneo. Se conoce n corno
injenosdermoepiden11icos (IDE). Se utilizan para
la coberr.ura de heridas cuyo cierre primario no
es posible.
A notom fa y funciones de la pie!
La pie! es el6rgano masextensode]
organismo; a traves de sus 1,5 a 2 m" de
extension cumple funciones indispe nsables, e
nrre lasque destacan:
• Barrera y protecci6n.
-l-----+-- -41-- -+- -l-i- - I00%
Tejido suhcutane o
• Manten imiemodel equilibrio hid roeleccrolftico .
• Metabolismode secrecionesimemas y exremas.
• Regulaci6n de la cempe ratu ra.
• Reparaci6n de las heridas.
• Participaci6n en reaccionesinflam arorias.
• Funci6n inmuno l6gica .
• Co muni c aci6n con el medio ambieme.
• Idemificaci6n pe rsonal.
Esta comp ues ta por tres capas (l·i:::ur 5- )
• Epidermis: capa mas externa conforrnada
por epitelio escamoso est ratificado. No tiene
vas culat ura, por lo que depende de la existe
ncia de dermis.
• Der mis: porci6n i.ntermedia, finn eme nte
unida a la epidermis. Formada por tejid o co
nectivo , co nt ie ne Ii.bras musculares,
nervios, vasos, recepcores de presi6n y anexos
cuta neos.
• Hipoderm is:capa mas in tem a comp uesta por
tejido conjuntiv o laxo con cant idades
variables de te jido ad iposo .
 80 I MANUAL DE PATOLOOIA QU
IRURGICA
• Anexos cuca neos: glandulas sudorfpa ras,
foliculos pilosos y uiias.
Clasificaci6n
Los i.n jerms cutaneos se clasifican segun su
espesor en (Hgura 5-2):
• lnjertos de Piel Parciales (IPP): formados
por epidermis mas dermis en forma parci.a l. S
u grosor varfa ent re 0,15 y 0,6 mm. Mientras
mas delgado es el i.n jerm mayor es su
capacidad de supervi.ve n cia , d ado que es
menor la superficie q ue necesita ser
revascularizada, au nq ue es mas fragil frente a
traumatismos. Se usan para cobertura de areas
extensas. Las zonas dadoras cicatri.zan por re-
epite lizaci.6n, siendo posible reutilizar di.ch a
zona para un nuevo injerco. Se clas i.fican en:
Finos: 0,006 - 0,012 i.n (pulgadas) / 0.15
- 0,3 mm.
In termedios: 0,012 - 0,018 in / 0,3 - 0,45
mm.
Gruesos : 0,018 - 0,024 in / 0,45 - 0,6
mm.
• l njertos de Piel Total (IPT ): Contienen
epide r mis y de rmis en su to ta lidad . En la
zona rccepto ra suelen mimecizarse de mejor
fom,a y em regar un mejor resultado
esteti.co . Se utili.zan en defec ros peq
ueftos. La zona dadora se cierra por primera
intenci6n o co n cobc rturas, no siendo
posible reutilizarla.
lndicacioncs
Los IDE se utilizan en defectos cuyo cierre
prima rio no es posible o ha fracasa do, po r e je
m plo en zonas ma! vascularizadas, heridas de gran
extensi6n, secuelas de trau mas, q uemad uras, rras
cirug(asoncol6gicas, ere. Algunas consideraciones
especiales:
• H eridas faciales: se prdi.eren i.njertos totales
por mejor resultado este tico, pero limirado a
defectos de ramano im ermedi o.
• Pueden usarse para cubrir ulceras siempre q
ue e l !echo se encuentre bien vascularizado.
• En areas de pliegues o de movilidad, como
las articulaciones, un injerto totalesde
preferencia por su menor cont racci6n
secundaria.
Proce dimiento
Es c rucial planificar el injerto,
seleccionando una zona dadora adecuada y las
condiciones que permiran un 6ptimo cuidado
postoperatorio.
Zona dadora
Se debe buscar una zona con pie! de carac
terfs ti cas lo mas similares posibles a la
receptora, a mayor cercania ent re zonas mayo r
simihcud. ldea lment e se leccionar una zona
poco visible o que quede cubierta por ropa .
• Piel ubicada sobre las clavfc ulas es adec uada
para rosrro, en especial area rerroauricular y
parpaclo para defectos muy pequefios.
• !PT son tomados en genera l desde parpados,
zonas retroauricular, preauricula r, supraclavi
cular, a m ec ubical (codo), inguinal,
subglutea y mu fieca.
• IPP se obt ie nen de cara imerna de brazos,
gl6teos, muslos, abdomen, dorso,cara anterio r
de t6rax y cue ro cabelludo.
Zona receptora
Para un prendimiento exitoso del injerto es
necesario q ue elsitio recepto r se encuent re
bien irrigado y librede infecciones, hemo rragia,
necrosis y cue rpos extran.os.
Piel transferida sobre musculo y tejido
adiposo en general tie n e me jor evoluci6n, por
el contra rio, son malas zonas recepcoras aque
llas q ue ha n sido irradi adas, ma l vascu
larizadas, con tejido granula rorio fibr6tico de
larga evo luci6 n, tend6n sin paratend6n. bueso
sin perioscio y canflago sin pericondrio.
Toma de! injerto
Los lPTse roman corrando la pie! en
profundidad co n bisturf has ta la de rmis y luego
se dcse ngrasa. La zona dado ra se cierra
direccame nre.
Para tomar un injerto parcial se ut iliza un
aparato llamado de rmatomo, el q ue puede ser
de acci6n manual o elect rica.
Prendimiento
Proceso por el q ue un tejido in jertado es in co
rporado en su nuevo !echo receptor. Su exito
 traumaticc el inj e n o .
depende basicamence de una buena y pro nta
restiruci6n de la irrigac i6 n. Comprcn<lc tres fascs:
• l mbibic i6 n plasmatica: oc urre durance
los primcros do dfas, en quc sc forma una
capa Jc fibrina quc ad hiere ambas
superficie5 y permice la d ifusi6n de nut
riemes y ox[geno.
• ln osculaci6n: se alinea n los capilares Je
ambas
superficies.
• Rcvasc ularizaci6n: a naves de nucvas anasm mo
is emre vasos preexi cenres y/o formaci6n de
nul.':v os va sos desde l.!l lecho .

C u idado del injerto

Se debe colocar el injen o al lado co rrecro,cste
se fija a craves de sururas, corche tes, pegamento,
celas ad hcsivas, a p6s itos uan parem es, VAC,
entrc otros medias. Posteriormentc debe ser
cubierro con una curaci6 n que impida su desplaza
mienm. El pacie nce guarda ra un rcposo ab5olut o
co n inmovili:aci6n Jc la : ona rcceptora, para
evirar el desplazamicn w y la perdida del injcrto.
En la mayorfa de los casos se man tie ne la c
urnci6 n po r rres a cuatro <lias en injer ros
parcialcs y cinco a sietedfas en injerros rotales de
piel, eras lo cual sc abre y revisa el es tado d e! in
je rto para continua r con c uraciones.
La :ona dadora se mane ja co n s uru ra si es de
piel tota l o con cu raciones a v;inzadas si cs pa
rcial.

Falla del injerto

A pl.!sa r d e codas las preca uc ioncs y
cuidados, un injcno puede no prender y
finalmcnce perdersc. En e:,to influyen facro res sis
Le mic os como un ma! estado nucricio nnl, a
nemia, isquemia cr6nica o el padecimiento de
cnfermedadcs del tcjido conecri vo, dia betes y
ocras. Todos estos facrores deberfan ser
corregidos o compen sados de la mejo r mancra
posiblc a m es del procedimicnro.
Ta mbie n in fluye n fac to res loca le:, re lac
io nados con la tccnica uti!i:ada como
posicionar el injerto a l revcs, la forma ci6 n de
hemacomas y seromfls, in fcccio ne s, una ma la c
urac i6n q uc pcrmita el dcspla: a mien ro o ciza
lla o 4ue, por el concrario, cjcrza canta presi6n
quc impida un a buena irrigaci6n de la zo n a o
Co lgajo s
D e finici6n
El co lga jo cs una un idad de te jid o q uc c s
rransforido de un sitio do nance a un sitio receptor
con crvando su irrigaci6n a craves de un pedfculo
vascular. La excepc i6 n a csra regla corresponde
a los colgajo s libres microvasc ularizados e n que
si bicn se interrumpe su vasculatu ra )' se Libra de
coda conexi6n con el sitio J o nanr e, su irrigaci6n
se rescablecc e n e l sicio rece pto r a traves de
un a microanascomosis.
En esca secci6 n se t ra ta ra sobrc colgajos
cu taneos y mioc ut a neos.
Al igual quc e n los injert o s h ay dcscripcio nc
de colgajos para reconstrucci6n de narices en la
In dia en el afio 700 a.C. por Samhita.

lrrigac i6 n de la piel
La piel recibe sangrl.! a craves de arterias
cu tane;is que proviene n dcsde arterias
perforances, las que a su vcz son la co
nrinuaci6 n de arrerias segmenraria:, que
pro\'icnen de la aorta. En u rrayccto forman los
plexo vascularcs cutancos,
subc ut an eos y fasciales.
Todos esto vasos se organ i:an en los
angioso mas, unidades tridimen ionales que aba
rcan las estructu ras irrigadas por una arteria
seg ment a ria, reprcscmadas por un a rea
conocida de picl.

Clasificaci6n
Segun su vasculatura
• T ipo random/alcatorio: recibe s u irrigac16 n
sa ngu[nc a rnl co mo lo dice su no m bre "al
azar", sin <le p ende r en especffico de un va'O
1dencifi.cable.
• Tipo axial: su vasculacura depcnde directa
mc nre de un vaso rcconociblc y en base al
quc sc disefia el colgajo.

Segun s1 1 movimiento
• Lo cales: c l defec to a c ub rir e encuentra
adyacence al sirio donante 5-3
D e avance : se realiza un despla zamic
nto dire cw hacia la zona receplorn.
•.
82 I M AN UAL DE PATOLOOIA QUlRIJRGICA

Figura 5.3
Colgajos mas comunes. A: Colgajo V-Y. B:
Colgajo de avance. C: Co lgajo de rotaci6
n.
D: Colgajo de transposici6n. E: Colgajo de
Limberg. F: Co lgajo Bilo bulado.

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 C/\PITULO 5
83
Pivo tes: cl movimiento se realiza e n
torno a un punro fijo sobre cl que rota
elcolgajo. De transposici6n: se mueve
lareralmeme sa lrnndo una porci6n de
rejido sano para cubrir un defecto
adyacente.
• Distantes: cl defecto se encuentra distame
de la zona donanre.
Directos o cruzados: la ZD y ZR pueden
aproximarse, requieren un segundo ciem
po para dividir el colgajo despues de 1-3
sc manas.
- Indirec tos o tubulares: la ZD y ZR no
pueden aproximarse, se eleva un colgajo
en forma de tubo quc llega a la ZR
despues de varios ava nces en etapas.
- Libres o microquiru rgicos: se interrumpe
cl nexo vascular, para luego, en un mi.smo
acco quirurgico, scr resticuido e n e l sit io
recept o r a craves de microana sco mosis.
Segun su co mp osic i6n
• Colgajos simples: con.stituidos por un tipo
de tejido.
- Colgajo cucan eo.
- Co lgajo fascia!.
- Colgajo muscular.
• Co lgajos compues tos : conformado por dos o
mas ripos de rc jidos:
Colgajo musculocutaneo.
- Colgajo fosciocucanco.
Co lgajoosteomiocuta neo .
ln d icacio m:s
Correspondeucilizar un colgajoen las siguienres
ci rc unscancia s:
• Cuando el cicrre por primera intcnci6n no
es posible y un injerto no es una soluci6n
adccuada.
• En general, para la reconst.rucci6 n facial so n
de e lccci6n dadosu mejor resultado estetico
y funcional.
• C ua ndo es necesario cubri r hueso,
tendon.es, articulaciones, vasos y ne rvios.
• Para la cobertura y tratamienco de (1lceras
por presi6n.
I SUTURAS, 1IERIDASCOMPLEJA S,INJERTOSY COLGAJOS I
• En el caso de reconstruccionc s para repurar
las secuelas eras cirugfas oncol6gicas.
• Reconsm1ccio ne s en el caso de
malfonnaciones congenitas.
• Cobertura de regiones con escasa irrigaci6n,
por ej.: zonas irradiadas o con infecciones
cr6nicas con mala respuesta a rratamiento.
• Cohertura de elcmenros protesicos, por
ejemplo, pr6cesis vasculares, elcmem os
ostcosi'.nt esis,
e tc.
Colgajoscutanco s
Escan compuestos por piel y
cejidosubcutanco. Son los mas frecuemes de
realizar. Un medico no especialisca podrfa
urilizarlosparaelcierrede heridas complcjas. Emre
estos se dcstacan
• Colgajo de avance VY: es un colgajosimple
en el q ue se avanzan los bordes de una
escisi6n hasca lograr unirlos, en csre casosc
avaru:a un triangulo (con fom1a de V) que
en su extremo distal se cierra linealmentc
dejando la apariencia de una Y.
• Co lgajo de avance rectangular:corresponde al
mismo ripo Jc colgajodescrito previamenre.En
cste caso scavanza un rccrangu lo. Late
ralmente a su ba e sc pueden recortar dos
triangulos, llamadosde Burow, los que
pennitcn un mayo r dcsplazamic nro.
• Co lgajo de ro taci6n: preferent emente
para defectos triangulares, el lado mas largo
del defecro actua como radio deld rculo q ue
rota.
• Colgajo de transposici6n: es un colgajo en
general rec.angularo cuadrado, disefl.ado
para c ub rir un dcfecco adyaceme, rotan
dolo en un angulo maximo de 90°.
• C olgajo romboidal o de Limberg: colgajo
con fonna de rombo disenado para c ubrir
un defecto del mismo tamafio y forma.
• Colgajo bilobulado: consiste en dos colgajos
conciguos enrre si. El primero de elloscercano
al defecto a cub rir con un camafio muysimilar
a este y el segundo enere un 25% a 50% mas
peque11.o, que se utiliza para cubrir el defecto
Jejado por el primer colgajo. Requie re de pie l
e n canridad y laxi tudsuMcic n t e e n la zona
dadora
 84 J MAN U A L DE PATOLOG I A QU I R U RGICA

sec undaria que permican el cierre d irecto de Tabla 5-2

esta. Signos de insuli.cie ncia venosa y arterial
en co lgajos.
Colgajos musculares y
musculocutaneos
Son colgajos co mpue stos por porciones de
musc ulo y en los muscul ocutaneos ademas por
una isla de pie!. EI d efec to a reparar debe
quedar
Signo Ocl usi6 n Co ngestion
an eria1 venosa
Color Palido , Cian6tico,
moteado aw l azulado
bien cubie r ro, con tejidos estables y con 6ptima o blanco
irrigaci6n, que rest ituyan la forma y funci.o n a Llene capilar Lento Aume.nrado
lidad de!sirio receptor, dejando la menor secuela Tur.go r D isminuido Aumencado,
posible en la zona dadora. tenso,
El e xico de un colga jo musc ular depen de edcmacoso
basicamente de su irrigaci6n sangufnea, Sangra micn to Escaoo, Rapido,
siendo primordial e l conocimientode esta. de n nico sale sue ro sale sa
Los colga jos muscula res presen ta n varias ngre
oscura
ventajasencre las que destacan:
• Poseen un rico aportesangu(neo, dificul Tempre a tura Frfo Frio
tando la infecci6n por microo rganismos.
• Permiten reparaciones a distancia.
• EI musculo proporciona volum en para
cubrir defecros profundos y exre nsos, asf co • Infecci6 n.
mo acolchado para escrucr uras vitales
(tendones, nervios, vasos, huesos y pr6tesis). Estas suelen deberse a factores corregibles con
• El m(1sc ulo puede ser moldeado a la fonna una buena planificaci6n con en fasis en el reco
y/o volumen deseado . noci miento de faccores de riesgo como diabetes,
• Alguno s pued e n recuperar la fun cio nalidad. tabaquismo, mesenquimopadas, desnurri c i6n,
ane mia y obesidad. Toda infecci6n de.be se r
Sin embargo, no esran exemos de riesgos: rratada y antes de cubrir el defecco este de.be est
• Secuelas estecicas y funcio nales en la zona ar bien delimitado y desbridado. La tecn ica qu
doname. ir(,rgica camb ien debe ser cuidadosa, poniendo
• Pueden acrofiarse y dejar de dar una cobertura especial enfasis en un me ticuloso di se fio de!
fiable. colgajo, res petando su vasculatura. Por (iltimo,se
• La perd ida de escos colgajos produce de be evitar el excesivo movirniento de la zona i n
grandes deformidades. jert ada, sin e jercer excesivapresi6n que
comprometa la irriga ci6ny drenaje venoso.
Complicaciones y fracaso Pueden utilizarse drenajes.
Al igual que todo procedimienco, los co lga
jos no escan libres de complic aciones, que Monitorizaci6n
pueden llevar fin alme nce a su perdida. Las El periodo poscope ra torio es crucia l e ll el
principales complicaciones son: prend imient o ex itoso de un colgajo, se de.be
• Seroma. estar alerca a la a parici6n de complicaciones
• Hemaroma. que,de ser pronta y adec uadameme corregidas,
• Necrosis. permitan la supervivencia de! colgajo .
• Dehiscencia . Especial acenci6nse debe poner en la
• Cobertura insuficiente. coloraci6n, temperatura, Ilene cap i1ar y rurgencia.
En el caso de colgajos libres puede apoyarse de
buena forma con un aparato de Doppler que pe
rmite evaluar
 CAPITULO5 I SUTVRAS, HERIDASCOMPLE]AS,INJERTOS Y CO LGAJOS I
el flujo sa ngufneo clel co lga jo . Es irnponame re
conocer si la comp licaci6 n esta relacionacla a un
mal drenaje vascular o mala irrigaci6n arcerial,
coma se expone en la Tabla 5-2.
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CAPiTULO 6
OSTOMfAS, FISTULASY DRENAJES
M ANUE L M AN ZOR V
Osto mias
Defin ici6 n
Si bien es trictamence el ter mino se refiere a
comunicaci6n en su amplio senti do, para nosotros
"Osto mfa" o "Estoma" es la com unicaci6n de una
visce ra hueca al exter ior, gene ralm ente hacia
la pared a bdominal, pud ie ndo co mpromerer el
aparato digestivo, respira ror io, urina rio, etc. Esrn
co mun icaci6n puede se r directa del 6rgano con
la piel o a craves de una sonda. Rese rvamos el
te rmino de an asto mosis para la com unicaci6n
entre dos visceras h uec as.
Dependiendo del segmento exterior izad o es la
den ominaci6. n que rec iben, por ejemplo,
colostomfa cuanclo el segmenro exte rio rizadoes
el colon.Otros tipos de ostomfas son : i leosto
mfa, esofagostomfa, gastrosrnmfa, yeyunostomfa,
ure tero s comfa, et c.
Localiz:aci 6 n
Una ostom.fa ideal es aquella que se encuen
tra:
• En una posici6n c6moda para e l p aciente: de
facil acceso y manejo, en donde pueda verla y
!og re ca mbiar la bolsa o dispositivo recolecto
r.
• Lejos de la herida operatoria: para disminuir
el riesgo de contamin aci6n.
• Le jos d e promi.ne nci as 6seas, adiposas y
plie gues: pues difi.cultan la adhesion efect
iva de las bolsas o dispositivos recolectores.
• Lejos de citarices preexistences.
I 87
• FERNANDO C ROVARI E.
• Lejosde zonas de pie!afectadas por enferme
dades cr6n.icas: deb i.d o a que tie n en mayor
riesgo de dermatitis e infecci6n.
• Pasa a cra ves del musculo re cto abdomin al:
pue s corresponde a un a zona firme, con
menor riesgo de hem iaci6n.
La creaci6n de una ostomia pued e se r
quir(tr gica, endosc6pica o laparosc6pica
Tipos de ostomias
Esofagostomfa
Esta indicada en les io nes esofagicas agudas
por pacologia benigna, tales como ingestio n de
susta ncias ca ust icas co n nec rosis tra nsmu ral
de l es6fago, o en perforaciones esofagicas que
cursan con medias ti n itis importante. En estos
casos se efecc(ia Lina esofagostomfa ce rvical, con
resecci6n esofagica, y colocaci6n de drenajes en
mediastino y pleuras, ademasde una yeyunosto
mia de alimentaci6n.
Gastrostomfa
lndicada en pacientesque no se pueden
alimen tar via oral debido a un trastom o de la
degluci6 n o a fagia (perdida de la capacidad de
degluci6n). Se realiza a traves de sondas que
comunic a n el ILLmen gastrico al exterior. La
sonda puede ser instalada por laparotomfa o en
forma perc ut anea guiada por un endoscopic .
 8 8 I MANUAL DE PATOLOGIAQUIRURGICA

una ileostomfa se uriliza pa ra desviar e l

Yeyunostomfa rransito intestinal en el perfodo
Puedeser utilizada para a li.ment ar a un postoperarorio de un a
pacience o para clesco mprimir un segmento de
intestino proximal, por ejemplo, en traumarismo d
uodenal o reparaci6n de un mun.6 n duodena l
comple jo.

IleostomCa
E s la a pe rtu ra del fleo n dista l hac ia la pa red
abdominal. Est a cirugfa es mas ex ige nce en s u
confecc i6 n que una colosto mfa, debido a que el
conte n ido de ! {leon es mas liquido y muy rico en
enzimas proteo lfti cas q ue cla n.a n la p ie! a l estar
cx puescosa ella, de ma nera que esra ostomfa debe
ser siempre prorruida 2-3 cm sobre el piano de la
piel.
La e lecci6 n del sitio do nd e e fectu arla es de
vital importa ncia: en genera l en el cuad ran te
inferior derecho del abdomen, por debajo de!
ombligo, a traves de! mC1sc ulo recto abdominal,
alejado de promine ncias 6seas, de pliegues de la
piel y c icatrices.
El flujo d iario a craves de una ileosw mfa es
inicialmente 1-2 litros y clis minuye a 500-800 ml
despues de uno a dos meses, con un pH levememe
i.nferior a 7 y un conte nido de sod io a lreded o r
de
I l 5 mEq. La descarga es co ntin ua, a umen
rando leveme nre despues de las com idas,
transgresi6n alimenraria, episod ios de gastroe nte
ritis, obstr ucci6n parcialo recurrencia de
enfermedades inflamacorias.
Los pacientes porrado res de una ileostomfa
pueden vivir en un esrado de !eve deshidra taci6n
y, en consecuencia, tienen niveles sericos de al
dosterona alta coma respuesta a esta siruaci6n.
O tra ,1lteraci6 n meta b6lica q ue presen tan estos
paciences es la formaci6n de calculos urinarios,
debido al escado permanente de deshidrataci6n,
por lo que se recomienda i.ngerir mayor cantidad
de liquidos. Ademas, la perdida de sales biliares
a traves de la ileoscomfa y la in te rru pci6 n d e la
c irculaci6 n e mero- hepacica, ya sea po r
resecci6n o infla maci6 n de! rle o n , h ace n q ue
un grupo im porrante de estos paciences presenten
colelitiasis.

Ind icaciones:
• Pro tecci6n de anasto mos is: a menudo
 cirugfa co lo rreccal. Aunque su presenc ia no
ev ita las dehiscencias de anastomosis, sf d is
min uye la gravedad de esras si se presentara n
y co n e llo la necesidad de re-inte rvenciones
y la mo rtalidad d e estos pacientes.
• Post-Proc tocolectomia total: la cual se
realiza e n pac ie n tes co n enfer med ad in
flama to ria in testi nal, poliposis familiar o
cancer.

Tipos de ileostomias:
• Definitiva/femporal: las ileostomfas tem
porales a menudose us,m para proteger una
anastomosis con riesgo de filtraci6n (aquellas
realizadase n e l rec to bajo, en un ca mpo ir
radiado, en un paciente inmunod eprimido o
desn utrido y en algunas operacio nes de
urgencia). En esta modalidad la osto mfa a me
nudo se realiza como una ileostomfa en asa .
Las ind icac io nes pa ra efeccuar una ileosto
mfa d e fi.nitiva ha n ido e n franca dLsminu
ci6n en la ac rualidad. Pacient es con colitis
ulcerosa, enformedad de C rohn y poliposis
familia r d e colon, sometidos a una
proccocolectomfa cora l, hoy en dfa se
resuelve n dectuanclo reservori.os ileales co n
anas tomosis ileoanales. En genera l, en csros
casos se consrruye una ileoswmfa en asa, que
poste riorme nte req uiere de una cirugfa local
parn reconst ruir el m'\ns i w .
• Te rminal: co rresponde a una ileostomia q ue
n.o se con ti n ua con ningCm segmento intesti
nal distal. La constr ucci6n de una ileosromfa
terminal o de cipo Brooke (Figura 6 - 1 ) en
estos mo mentos se reserva para pacie n ces e n
que la deci sio n te rapeu tica sea realiza r una
procrocolec to mfa to tal. Se confecc io na con
una porci6n de fleon d istal de 6-8 cm de la r
go , co n buena irrigaci6n, y se ex trae a craves
de una a pertu ra e n la pa red abdomina l. El
rnese ncerio se fija a l periwneo y el in testi no
al orific io apone ur 6tico co n sut uras perma
nences . La porci6n exce ri.ori zada de l in
cescino de lgado se e vierte y se sut ura a la piel.
Esta osromfa debe queda r pro tr uicla 2-3 c m
so bre el piano, J e cal manera que el con tenido
ilea! caiga direc La mence a la bolsa de iJeosto
mfa, e vicando el co ncacto co n la piel.
 CAPITIJlO 6 I OSTOMiAS, FISTULAS Y DRENAJES I 89

benigna
Figura 6-1
lleoscomia cermi.nal tipo Brooke.

a) b)

c)

• En asa:el incestino no se inte rrumpe

comple cameme, yaque se continua con un
segmen to hacia distal, quedand o un lumen
proximal evertido (2-3 cm sobre la pie!).
Cumple la funci6n de desviar el co nten ido
intestina l para proreger anasLo mosis.
Tiene la vencaja de que el cie rre poste rior
sc puede rcalizar sin la necesidad de una
laparoromfaformal: la ileosromia se liberade
la pid , tejido subcutaneo y fascia; se re-
am1stomosa rei.ntegrandola a la cavitlad
peritoneal con facilidad.
C olostom fa
Es definida como la creaci6n quiru rgica de un
a apertura de!colon a la piel de la pared abdomin
al y su prop6sito es crear una derivaci6n del
transico in test in al y/o descomprimi r el in
cescino grueso.

Indicaciones:
Las indicaciones para rcalizar una
colostomfa son variadas, enrre ellas las mas
importances son:
• Obstrucci6n de colon: sigue siendo una de
las causas mas frecuen ces, ya sea por paco
logfa malig na (c an ce r de colon) o
 generalmenre en colon
(enfermedad diverticular obstructiva, enfer
medades inflamacorias de! intestino grueso,
esce nosis de colon post radioterapia ode
migen isquem ico). En general, el metodo
consisre en ostomizar el colon rransverso
hacia Ia pa red abdominal, para asf liberar la
obscrucci6 n.
• Perfo raci 6 n de colo n: como result.ado de
trnuma tismo penetrance o cerrado de abdo
men, patologia benigna/maligna, o
iatrogeni ca. Se acompafia de peritonit is
localizada o generalizada,siendo no
aconsejable efec tuar re eccioncs y
anastomosis i.nmediara. En tales situaciones
se recomienda una colostomfa, adcmasde la
resecci6n del segmento patol6gico co
mprome rido.
• Traumatismos de co lon: son una causa
fre cuente de indicaci6n de coloscomfas.
Cuando las heridas son pequefias
(compromecen menos del 25% del pe
rfmecro de! colon), con r,oca contaminaci6n
feca l int ra-abdom inal, pacien tes
hemodina micamente esrables y operaclos
de nt ro de las primeras seis horas de
ocurrido el craumacismo, pueden ser
cerradas en forma primari a. Sin embargo, c
uando exisce dano tisula r severo, grandes
laceracio nes, zonas con desvascularizaci6n,
shock prolongado, o asociado con lesiones
de otros 6rganos, requie re n se r trata das
con colostomfa, que puede sec e n las
siguientes moda lidades:
- Exceriorizaci6n de! segmenco lesionado a
modo de colostomfa .
Reparaci6n primaria de Ia lesio n y co los
comfa proximal (habitualmence en herid
as de recto).
- Resecci6n<lei segmenco de colon
lesionado. con coloscomfa proximal y
f(scula mucos a (colon distal exterio
rizado).
Resecci6n delsegment o de colon lesio
nado, con co lostomfa y cierre del mun 6n
dista l (operaci6n de Hartmann) .
• Cancer de colon/recro/ano: en la ac tualidad
corresponclen a la principal i.ndi cac i6n d e
os to mfas. La resecci6n clel recto e n su tota
lidad, en continu ida d con el aparato
esfmteriano, requiere de la co nfecc i6n de una
colostomia terminal y clefinitiva,
 90 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRURGICA

segmenro ex teriorizado. Se usa para proteger

descendence o sigmoideo. Una resecci6n anastomosis
ante rio r de recto baja o una anastomosis
colo anal, en general deben ser protegidas ya
sea con colostomfas rransversas en asa
(colostomfa de Wangens tee n) o mas
frecuentemen te por una ileostomfa en asa,
que son ternpora les o transitorias.
• Enfermedades inflam ato rias intestina lcs:
se debe realizar una resecci6n del segmento
in testinal compromecido cua ndo no
responden a tratamie nto medico o se
presentan en fonna aguda gravecon
riesgovital, necesitando con frecuencia la
creaci6n de una ostomfa.

Ti pos de colostom[as:
• Defin itiva/f emporal: que una colosto mfa
sea definitiva o te mpo ral depende
fundamencal ment e del proceso patol6gico
por la cua l se realiz6. Es irnport ante
definir esco al realizarla, ya que Lll1 gran
numero de colostomfas que prete ndieron ser
temporales se transforrnan et1 pennanentes,
en la medida que el cuadro cl(nico de base
no !ogre resolverse.
• Termin al: si la co lostomfa va a ser perma
nence o definitiva, debe ser de tipo terminal
(derivar rocalmen te e l t ransiro),
realizadaen un lugar de facil manejo para el
paciente y lo mas discal posible, ya que las
deposicione s son mas fomrndas. El luga r
mas aclecuado para este tipo de colostomfa
es e n el c uad rante inferior izquie rdo, po r
debajo clel omb ligo, 3-4 cm. lateral a la lfne
a media y transreccal, fijando el perimneo a
la serosa del colon y rambien el mesoco lon
a la pared lateral del abdomen, evitando asf
una scrie de complicaciones que seran
analiza<las mas adelan te. En aque llos
paciemes que req uieren de reconscrucci6n
del transiro intestinal, esta debe realizarse a
craves de una laparoto mfa a lo menos seis a
ocho semanas clesp ues de efectuada la co
los tomia, para dar tiempo a q ue se resuelva
la inflamaci6n generada por el aero
qui.n:irgico.
• En asa: cs un proced imiem o que permite
desviar eltransito intestinal en forma
temporal sin seccionar complet:amenre e l
 dificiles de re alizar, por e jernp lo, resecci6n
an te rior baja, anasto mosis coloana les, en
traumatismo de recto para proteger la repara
ci6n, desviar el transito intestinal en heridas
perineales co mplejaso infecciones perineale s
graves (smdrome de Fournier o fasceitis ne
crotizan te de peri.ne). Su confecci6n requiere
excraer un asa de colon a la superficie de la
piel meclia n ce un a apertura en la pared
abdomin al, a traves clel mt'.1sculo rec to
abdominal. Esta exteriorizaci6n se asegura
con un vastago de vidri.o o p lastico
(baqueca) e n el rnesoco lon, el quese
mantiene por 7-l 0 dfas , permiciend o que la
serosa del colon se aclhiera a la pared
abdomin al y que nose retraiga hacia la
cavidad peritonea l un a vez re tirado el vast
ago. Tiene la ventaja sobre ocras colostomfas
que es de facil cierre, ya que solo requiere
una cirugfa local y no una laparotornfa formal
como lo necesita una colosromfa terminal.

Cecostomia
Es un procedimiento descompresivo q ue
esta destin ado a clrenar gas y liquido de!
ciego, pero no sirve para material particulado.
En general se rea lizaa craves de Lma sonda tipo
Pez.zer, Malecot o Foley.
Una cecoscomfa a bocando el ciego a la pi.el
es de di ffcil mane jo, ya que e l comen ido del
ileon es lfquido y difkil de controlar en una
ostomfa plana, como generalmente lo es la
cecostom ia .
En la actualidad son pocas las indicaciones
para reallzar una cecostomia; un v6lvulo de ciego
que ha siclo dest o rcido y que no amerite
resecci6n se puecle tratar con una cecostomia
con sonda en fosa iliaca derec ha. Esco sirve para
fijar el ciego a la pared abdominal y evi ca r la
recurrencia. O □·a patologfaque puede ser tratada
con una cecostomfa es la pseudo-obscrucci6n de
colon o sindrome de Ogilvie, la cual camb ien
puecle se r soluciona cla realizandocolonoscop
iasdcscompresivasseriadasy de esta manera evi tar
el escalliclo de la region cecal.
Perforaciones y traumati.smos de la zona
ceca l so n rnejor rratados con resecciones y
anastomosis primarias. Si las condiciones loc ales
o generales de l pacience no lo pcrmiten, es
recomendable
 CAPITULO6 I OSTOMIAS, FISTULAS Y DRENA JES I 91

• Prola pso: co rres po nd e a la pro trusio n del asa

e fec t ua r una ileos to mfa y una fistula mucosa con intestinal so br e e l pia n o c u[ a ne o a t raves
el colon d is ta l a la resecci6n. de!

Com plicaciones
Co mo cualq u ie r procedi mient o q uirurgico
las osto mfa s p o r sf mismas no estan e xenta s
de sufrir complicaciones, entre las cuales ca be
destaca r:
• Dermatitis: es la co mplicaci6n mas frec uenr
e
de la ileosto mfa, de b id o a irri tac i6 n direcca d
e la pie l po r e l co n ten id o in tes ti na l.
• Isq uemia y necros is: es una situ aci6n grave
y se ma n ifiesta m uy tempra namen te e n el
postopera torio (menos de 24 horas). Se debe
a un a in adecu ad a irrigaci6 n de la os tom fa
y lo comun es q ue se p roduzca e n pacientes
con pared abdominal gruesa y/o en ostomfas
de
tip o te rmina l. Se reconoce porque la osw
mfa ca mbia de colo raci6 n y su s bordes no
sangran. Si la nec rosis del colon o ileon
exceriorizado va mas alla de la apo ne urosis,
la indicaci6n es efecruar en forma urgcme una
nueva osto mfa, po r el riesgo de perforaci6n
hacia la cavidad pe ritonea l.
• Hemorragia: la m ayor fa de las veces es
auto limirada y no requiere tratamie nto
especffico .
• S e pa r ac i6 n m uc oc u ta n ea : co rresponde
a la separaci6n del intescino de l bo rd<c: de p
i.el a l c ual se fija. Puede ser secundario a la
infecci6 n o isque mi a de la os ro mfa.
• ln fecci6n/Absceso: se produce por con tami
naci6n de la herida operato ria y de! celula r
su bc u ta neo e n e l sitio Je la os to m fa.
Requie re tratamiento antibi6 rico y drena je.
• Retracci 6n: se prod uce por un fe n6me no
cicatricial o debid o a qu e el asa int es tina l qu
e da muy [e nsa. La osto rnfa q ueda um bilica da
, p rovoca nd o de rr a mes e n la pi.el y a l
rededor del dispositivo recolecto r.
• Estenosis: producicla po r una reacci6 n ci cat
r ici a l en re laci 6 n a isq uemia c r6nica de l
seg mento exteriorizado o infecci6 n. Esta
puede oc urrir a nivel d e la pie l ode la
aponeurosis. En muchos casos esta
complicaci6n se puede trarar mediante
dilataciones de la ostomfa.
 lumen de la os to mfa. Se de be reducir, de
bido a que puede generar compromiso
vascular, con isque mia yevent ual necrosis
del asa intestinal. El rrata mien to defu1itivo
requiere de m uc h as veces de una co
rrecci6 n q uir(irgica.
• Hernia paraost6mica: oc urre po r una apert
ura de la fascia o aponeurosis demasiado
grande, o por localizar la osto mfa por fuera del
mu sculo recto abdominal. Tiene en general
poca ce n de nc ia a co mplicarse, pero es
moles ta para e l paci.e nt e . R eq uie re
reparaci6n quirurgi.ca de l de fecco.
• Deshidrataci6n: puede sersecundaii a a
perdidas de grandes volC1menes por la
ostomfa . Se d e be busca r la ca usa y re
poner fl.ui.dos y elecrroliros al pacien te.
Para evitar esta complicaci6 n se deben rea
lizar cambi.os en la dieta del pacie nte y uso
de med icamen tos que d ismin uya n el
t.ransito im es rinal en casos seleccionados.
Se debe co nsid e rar quc una os w mfa, sea
t em poral o p e rma ne nte , prod uce u as rnrn
os psicol6gicos en los pacienres, tales corno:
ansie dad, depresi6 n, problemas sexua les y
finalme n te aislamiento socia l. Por csrns
razones, frecuen te me nte requie ren de apoyo
psico l6gico, o bie n se r im eg rados en grupos
de paciences oscomizados do nd e se sien ta n
acog idos . A d emas, la presencia de un a e nfer
mera univcrsitaria con experiencia en oscomfas
es fundame nt al para el cuidado, co n trol y
seguimien to d e escos pacie n tes.

Fistulas
Detinici6n
U na ffs rula (ten n ino derivado de! lacfn
para la pala bra tu berfa) es una co nexi6 n a no
rm al en t re dos superficies revest idas de
epitelio.
Puede involucrar cualq uier segme nco <le i ni
bo d igest ivo, urinario, respiratorio o ginecol6gico
con orro 6rgano h.ueco o la pie l. Ra ra vez surgen
ffstul as e ncre un vaso sanguineo yel in test in o,
res ultan do en un a he mo rragia gastrointest inal
m as iva, q ue corresponde a una emergencia q ui
rur gica .
La mayorfa de las fistulas gast rointesrinales
(75-85%) ocurren como una co mplicac i6 n de
una
 92 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGICA
cirugfa a bdomina l. Sin embargo, el15-25%de las
ffs tulas son es po nt anea s y sec undarias a alguna
enfennedad de base (Ej.: enfermedad de Croh n,
cancer, divert ic ulit is, e tc.).
lnd e pend ie n temen te de su ca usa, las ffs
culas tienen un alto irnpacto en el pac iente y
lasociedad: a umen tan la morbilidad y mo rta lid
ad, pro longan la estadfa hospitalaria, de moran el
recorno de] pa cien te al tra bajo, tienen altos
coscos en sa lud, e tc.
Clasificaci6 n
Ex iscen varios sistemas de clasific ac i6 n d e
la s fistulas, ningun o de los cuales se utiliza co n
exclusividad . Los tres siscema s de cl as ificaci6n
mas utilizados se basa n en las
caracterfsticasanac6micas, fuiol6gicas (volumen de
producci6n) yeciol6gicas . U sad as e n co rnb inac
i6 n, estas clas ificaciones puede n ayuda r a
proporciona r una comprensi6n fn tegra y ma nejo 6
ptim o de la fistu la.
Segun sitio anat6mico:
Las fistulas se nornbran de acuerdo a los com
ponentes ana t6micos part icipantes, y se puede n
dividir en ffscu las incemas y externas:
• lnternas: corresponden a dos elemencos q ue
se comunican denrro del organismo. Por ejemp
lo, fisculas quc conec can e l crac to gastroi
ntestinal con orro 6rgano int erno (por
ejemplo, fistula colo-vesical) .
• Ex ternas: son co m unic ac io n es a n o n n
a les enrre una estructura anat6mica y el
exterio r. Por ejemplo, conexio nes entre el
tracto gas trointestinal y la pie! (ffsrulas em
erocma neas). Ocurr en co munm ent e J
espues de una opera ci6n, pero cambien por
enfermedad de Crohn avanzada o cancer
subyacenre .
Segun fisiologia (debito):
• Ako flu jo: mayor a 500 cc /dfa.
• Flujo medio: 200-500 cc /d fa.
• Flujo bajo: menor a 200 cc/dia.
Segun etiologf a:
• Provocadas (80%):
- Posrq uir(1rgicas (las mas frecuences, ge
neralme m e sec un da rio a deh isce n c ia de
anastomos is).
- Posr-radio ce rapia.
- Traumat icas.
• Esponraneas (20%):
In flamarorias (d iverticulitis, enfe rmedad
de Crohn).
- Neo plas icas.
Segun SI.( trayecto:
• Simples:
- Un solo trayecto, en general largo.
- Sin cavidade s incem 1edi as.
• Comp lejas:
- MC1ltiples.
- Trayeccos to rtuosos.
- Con perdida de pared abdominal asociada.
Co n cav idades in re nn ed ias.
Fisiopatolo gia
En las ffsrulas e n ce ri cas no so lo se pierde
ag ua, sino tambien sodio, porasio, bicarbonato,
nutr ie n res y enzimas. Por lo canto, la perdida de
lfq uido enre rico hacia cejido no intestinal puede
da r como resultado (en especial en ffstulas de alto
flujo) :
• H ipovo lem ia.
• Trascornos hidroe lectricos.
• Trasrornos acido -base.
• Trasrornos n u rricio nales y vicaminicos.
• Erosion de! te jido de la superficie de drenaje.
• Jnfecc iones, sepsis.
La compos ici6 n y cantidad de fluido depen
de de la alrura a la que se encuentre la ffstula
Cfabla 6-1), y en general las perdidas mas
graves son a nivel de d uode no o yeyuno. Esto
debe ser consi derado para una adecuada
reposici6n de volumen y electrolitos.
Estudio diagn6stico
Las ffsw las p resenraran diversa sincomato
logfa, la c ual depende de los tejidos involucrados.
Primera se deben sospechar segun el tipo de
cirugfa, dificultades in rra-operarorias, si fue de
urgencia, o si se observa salida de secrecione.s
lla ma civas por heridas o d renajes en e l caso
de fis rnlas e nre rocma neas. En escos casos, la
piel alrededo r de la ffst ula se observa
eritemamsa y end urecida .
 CAPITULO 6 I OSTOMfAS,FISTULAS Y DRENAJES I 93

Tabla,6 1
Volurnen y composic i6n del co nrenido gastrointescin a l.

Tip o Vo lum en N a+ (mEq/1) K+ ( mEq /1) CL- H C0 3 -

(mEq/1)
(m l/ d ia l (m Eq/1)
Sa li va 1500 10 26 15 50
Es t6mago 1500 60-100 lO 100 0
Duodeno 2000 130 5 90 0-10
Deon 3000 140 5 100
75 70-1
15- 15
30
P a ncreas
Bilis
800
800
140
l45
5
5 100 15-3 5 -

Pa ra con firmar la presencia de una ffscula se
puede:
• Medir en la secreci6 n: arnilasa , nitr 6geno
ur eico, b ili rrubina, etc.
• Realizar fistulograffa: la cual define el
rrayecto
fi.sruloso.
• Realizar un examen radiol6gico contrastado
(via oral o enema)
• Admin istra r un colo ranre (azul de met ileno)
y evaluar si esre aparece en el drenaje.
• Realiza r ecograffa y/o tomogra ffa co
mputada, losque penniten definir cavidades
inrennedias y abscesos.
Tratamiento
El tra ta mienco co nsis re en: ream mac1o n,
reh id ra tac i6 n , co n tro l de la fistu la (evicando
conca minaci6n e infecci6 n d e zonas aled afias)
y, po r ultimo, cierre de la fistula y
resrablecimiento de la anato mia. Se puede dividir
en fases:
• Fase I (dent ro de las primeras 24 horas):
- Resta uraci6n de la volemia.
Correcci6n del desequilibrio hidroe lec tro
lftico y acido -base.
Drenar abscesos y trata mien to an tibi6 tico.
- Protecc i6 n de la pie!.
Uso de So rnatos ta tin a para reducir sec re
ciones gastrointestinales y pa ncrea ticas.
• Fase ll (de nr ro d e 48- 72 horas):
- Mamener terapia hidroelectro lftica.
ln icio de nutr ici6 n parent era l o en teral
distal a la f[scula, ya que:
Permice e l "reposo in test ina l".
D ism inuye la monalidad.
Una adecuada nu rric i6 n mejora la
tasa de cierre espontaneo de la fistula. y
es el elemenco aislado que permite
obte ner exico en el tra tam ie nt o.
• Fase lll (dentro de la prime ra semana):
- lnic iar nuu ici6n enteral segun colera n
cia y dcbito de la fistu la.
- Demost rar anatomfa de la ffstu la mediame:
Estudios con medio de co n tra ste d el
tubo digestivo.
Fistulograffa.
- Encloscopfa, si lo ame rita.
- Ecograffa.
TAC de abdo men.
• Fase IV:
- Mamener nutrici6n enteral hasta que oc
urra el cierre espontaneo de fistula, que
sucede generalmcntc dent ro de los dos
primeros meses. En caso conrra rio, se
mancie n e la nucrici6n enteral hasta que
el pacien te esce en condic iones de
tolerar una cirugfa.
Tipos de cirugfas
La indicaci6n de un procedi.mientoqui rurgico
para un a ffstul a int estina l depende de su clasifi.
caci6n a nat6mica, fisio l6g ica y etio l6gica. U na
vez que se clasifica apropiadamerne se puede
 94 IMANUAL DEPATOLOGiA
QUIRURGICA

predecir que tan probable es el cierre de esta con Tahl,, 6,2

mane jo med ico . Facrores qu e innuyen en el cicrre espon raneo
Una c i.rugfa c o rrec riva d efini t iva debe ser de una ffscula.
el ultimo rec u rso en el rratamienrn de fist ulas
in testinales peq ue nas. Estos proced imientos solo Favorable Desfavorable
se deben llevar a cabo l a
una vez que el a 1
paciente sea esta 1
bilizado, co n un f o
balance de nitr6geno f s
positivo y co n s .
fndices de proceina s ln
nor males (usua lmen c ca
u pa
te se requ ie ren de tr
l ci
es a se is semanas
a da
para esto). Si despues
d
de este periodo la fist de
ula no parece .
m
responder al t an
R
ratamienco co ej
e
nservado r, entonces ar
m
se puede planificar la
o
una cirug(a. c ffs
Te n iend o e n i cu
cuenca las 6 la
consideraciones si
anceriores , las n n
cirugfas para ffs tulas d
puede n ser re
d
clasificadas en te na
e
mpra nas o tardfas: je
qu
• Cirngfa m
ir(
temprana: a
1r
infrecuenre, pero s
gi
puede ser a
co
necesaria en las s
.
siguientes /
condic iones: c
Se psis o
abscesos que u
no responden e
a drenaje r
percuraneo. p
o
O
s
bstrucci6n
intestina l di
e
sta l comp
x
leca. He mo
t
rragia incon
r
trolable de
· C..Jnt in a . • Edad • Cancer.
- D avanza - Alto
uidad intes m - Trayecto e pi celizado
i . da.
tina l. a debito.
s
- No asocia<la a r Fistulas Aorto- ivos o definitivos:
r
absceso. . entericas: es • Paliativos: no
u
- Ince tino sano. p o una resue lven la
- Flujo ,lisral librc. c r emergencia, la fistula
- Col6nirn, i i c iru gfo se directamente.
Biliopanc 6 a debe realizar Drenaje de
rcarica. n , abscesos.
apenas sc
Def.:cto mc nor a l
realice el d iag - Entero
cm.
i r n6s tico . sromia
n a para
• Ci ru gfa cardia:
t d nutrici
es mas comun en 6n.
e i
s pacientes cuyas
o
t fisrnlas no han
t
i cerrado despues
c
n de varias se
r
a manas. Casos
a
l esped ficos inclu
p
.
i yen:
- Asocia
da a a A lto volumen
absces ) provenient e de
o . la fis t u la,
o - Obscrucc incluso d
cavid i6n al espues de q
ad flujo
ue al pac ien te
distal.
inrer se le h aya
- Gasrrica
medi suspe nd ido la
,
a. duodena alimen taci6n
lnres l. emera l y haya
rino - D come nzado
enfer e con nurrici6n
mo f
parentera l.
( e
- Sign os de
e c
n r infecci6 n
o despues de un
f apro piado
e tratamiento
m
r
a antibi6 t ico y
y dren aje de a
m o bscesos.
e r Hemo rragia
d inco ntro lable
a .
d a
Los procedimie
i l ncos qui r C1rg icos
n asoc iados a fistulas
f c tambien puede n
l m clasificarse e n paliar
 94 IMANUAL DEPATOLOGiA
QUIRURGICA

- O scomfas d eri
vativas.
• Definirivos:
descin ad os a
resolver la ffs
tula d irec rnmen
ce.
Se ind ica n
un a vez
concro lado e
l proceso in
fecc ioso y e
n un escado n
u rricio nal
adecuado de!
paciente.
Pre tende n
restablecer
la co n tin
uida d in
testinal y eli
minar la
fistula.

Pron6stico
El 60% de las
fistul as cierra
esponcaneameme
con trarnmien to
conse rvador luego
de co n rrolada la
sepsis y adec uado
apo rte n utrici onal.
Ademas, existen
faccores favora bles
y de sfavorables yue
in fluyen en el cierr
e espo nt ane o de
un a fis tu la
(T 11. '). ).
Se debe cons
iderar una
incervenci6n
quirurgica si la fis
tula no ha cerrado en
30-40 dfas.
La mo rtalidad
asociada a ffsr ulas es
de aprox i mada ment
e el I0 %.

Drenajes
Definici6n
Un drena je es una escruc rura ajena al
organismo q ue mantiene la conrinuidad e n tre un
espacio o cavidad y elexterior,sin embargo, en
alguna s sit ua ciones pueden com unicar dos
cavidades int ernas .
Caracte risticas
Un d renaje ideal de be ser:
• Suave y plegable, para no comprimir
estruccuras vecinas.
• Tener las propi eda cles n eces a rias para drenar
lo que se requie re.
• No irritar los tejidos co n los q ue e n tre en
concacro.
• No descomponerse en contacto con el lfq
uido
a drenar.
• Permitir cuantificar los fluidos drenados .
• Facil de re move r.
Seg t'.in sus ind icaciones, se eli gen mode los
la minares o tubulares.
Clasificaci6n
Segun mecanismo de acci6n
• Pasivos: funcionan por diferencias de presi6n
y gravedad, sin aplicaci6n de aspiraci6n.
• Activos: so n aspirativos, ucilizan un disposi
tivo q ue crea presi6n negativ,J para generar
succi6n. El riesgo de ut ilizar un drenaje activo
es la pos ibilidad de succ iona r alg(m cejido u
6rga no vecino .
• lrri gaci6n-aspiraci6n: es una variance de
los drenajes activos, que ademas permicen
infundir fluido al lugar donde se enc uentra
ubicado. Se utilizan cuando se necesita
remover detr itus o en el caso de grandes
disecciones.
Segun sit objetivo
• Terapeuticos: su objerivo es drenar un a co
lecci6 n lfq uida o de gas dcsdc una ca vidad.
La gran vencaja para el pacien.te es e vitar una
laparoromfa, la cual de acuerdo a la patologfa
de base, se pued e acompanar de riesgo de
enrero to mfas, in fecci6n de herida operator ia
CAPITULO 6 I OSTO MJAS, FISTULASY OREt'JAJES I 95
y desa rrollo de una respuesta inflama roria.
Segt'.in las caracte rfst ica s de las co leccio nes,
la efeccividad de un d renaje pe rc u tan eo pue
d e llega r a un 80-90%.
• Profilact icos : su o b jec ivo es e virar la ac
u mu lac i6 n y permitir la salida de exudados y
fluidos q ue no sera n a bsorbidos por el propio
o rganismo. Ademas, pueden servir de cestigos,
evide ncia ndo una complicaci6 n quiru rgica
en forma precoz al observar las ca raccerfs
ticas
de! fluido d renado (por cjemplo, fi.ltr aci6n de
a n asro mosis). Escan i nd icados en casos
de grandes disecciones o anasto mosis de alto
riesgo.
Segun circuito
• A bie rtos : no poseen un reservorio propio, son
pasivos.
• Cerrados: tienen un recoleccor propio, pued en
se r pas ivos o ac ti vos.
Permanencia
La permanenc ia de un clrenaje de pendera de
la raz6n de inscalaci6n de esce y de la evo luci 6 n
clel pacie nr e, por esto el momento de! re tiro de!
drenaje debe decidirlo e l ciru ja n o responsa ble
dcl paciente. Los criterios que se clc be n romar
en cuen ta son:
• Calidad de! ein1dado: seroso, serohematico,
hematico franco, bilioso, bilipus, purulenro,
fecalofdeo.
• Debito: se debe considera.r la ca nt idad que
se esca clrenando.
• U bicaci6n: consiJ erar la cavidad que se
esta drenando.
Escos facrores deben serconsiderados en
con
junto. En genera l, los d re n a jes se retiran cua ndo
el exudado es seroso/serohcmatico y su de bito sea
el mfni mo fi.siol6g ico . Esto variara dependiendo
de la caviclad que se es te d renando, por ejemplo ,
es espera ble que una sond a nasogast rica d rene
menos de 300 ml, que una so nda T drene emre
200 y 400 ml en 24 horas, o que un drenaje de
la cavidad peritoneal drene menos de 50 ml en
24 horas .
 96 I M ANUA L DE PATOLOGiA QU IRURGICA

Tabla 6-3
Ejemplos de drenajes mas usados.

Dreuaje Ca racte rfstic as

Abicrtos
Pcnwse Latex, silicona. Es blando. de paredes colapsables.
D rena por gradienre de presi6 n entre la cavidad y el exterior.

Yeates
PVC. Varios tubos, dandole mayor cap ilar idad, haciendolo 6p rimo para grandes volumenes.

Cerraclos
"Pig-rail"l atex. Pasivo.Tiene una punt.a enroscada para evitar un retiro acc idental.

Jackson Pratt Active . Po ee u.n contcneclor comprimible con el cual puede crearse v 1do.
Silicona.

Silicona, PVC. Activo. Posee un contcnedor con forma cil(nd ricasimilar a un "resorce".
Al comprimirse, esre intenta estirarsc, generando succi6n.

Riesgos de los drenajes de este y quedar parte de el en la ca vidad o

Es impo rtan te destaca r que los d rena jes
no s uscicuyen una tecnica q uirurgica adecuada
ni rampoco compensan las tra nsgresio nes de
los pri.ncipios q uirurgicos basicos (asepsia,
hemostasia).
El drena je con.stituye una com un.icac i6n encre
una "cav idad limpia"y el media ex te rn o . Deeste
modo, es posible que se desarrolle un a inf ec ci 6 n
retr6grada. Orro riesgo que tienen Los dr e na jes
es la compresi6n o les ion d e estrucruras vecinas.
En ocasiones pueden producirse problemas al
memento del reriro del drenaje como la rupwra
exte riori.zaci6n de esm tcrnras fijas al drenaje
(epipl6n, asas intesrinales).
Bibliografia
Brunicaxdi FC, Ande rsen DK, Billiar TR, Dunn DL,
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 I 99

CAPITULO 7
E TL)() SC v , iA DlGEST IVA
A LEJANDRO A LTAMIRANO M.• F ERNANOO PIMl:N TEL M.

lntroduccion, dcfinici6n
Si:.rcma de viJco endo co pfa, prownpo prirnith·n.
m tecedcntcs \' st o ric os
Endoscop fa sc define formalmcnce co mo la
tecn ica de expl o raci 6 n vis ual d e u na cav id
ad o conducto dcl organismo. Act ualmcn te, es
una de las cec n icas d iagn6M ic.i mas urilizada s
en
medicma, la cual, a crnvcs de un orihcio natural,
utili.:ando un rubo Jc 6.bra 6ptica largo, Jdgado
y flex ible (en d oscnpi L)) pe rm ite ob cener
imagene del e,6fogo, est6mago e int es tin e .
1:.1 uso de tulX'l e instrumcncos para trarnr Jc
ver el interior del cue rpo , J aw de los comienzos de
la civilizc1c i6n . El p rimero en crear un inst rumenI
o de u,o endosc6pico fue Hip6c racesen cl aflo 400
a. C., tntroduc1endo el ll!rmino "enJoscopfa"
(-cmln- y -scopia-, voces griegas de "adencro" y
" mirnr", respectivamen te).
1'lu chos de ;m ollos cecno l6gico, han penniudo
llegar a los videoc nd osco pios , in st rn ment os quc
se utili: a n actual mence.
Un videocndosco pio (en loscopio cleccr6nico,
• permice con una camara de video
integr,1da, co n ve rt ir las image nes, en sei'lalcs
eleccricas r a ra su proyecci6n en una pan calla Jc
telcvu.16n. Esto pcrmite que varios profc ionales
lo exam111cn simu lt,1neamentc, ademas del a
umen to de scg uridad del proccd imicmo y la
mejo ra signi
ficativa de la prec isi6 n del Jiagn6stico.
En la dec ach1de l 2000, el desarrollo de un
sistema HDTV me jo r6 la calidad y c l gra de d e
 100 I M AN U AL DE PATOLOGLA QUIR URGICA
las imagenes para visualizaci6 n, in clL1s0 vasos sa
n guineos muy delgados y la estr uct ura de
superfi.cie de l tejido, lo c ua l facilita la detecc i6 n
d e lesio n es diffciles de de tecta r J e o tra forma
(fi ,:ur ,1 7-2).
En 2002, Ya mamoto desarroll6 un nuevo
metodo
de examen end osc6 pico d e[ int es ti no d e lgad o, la
Hgura 7,l
Siste ma de video Je alta resoluci6 n (HDT V).
Figura 7-3
Capsula cndosc6pica.
tecn ica con do ble bal6 n, que utiliza un e
ndoscopio delgado, con un bal6n en s u ex rrem0
distal y un tu bo co n una se paraci6 n de l ext re
mo distal.
El desa rrollo te cn ol6g ico de los e nd osco p
ios se ha mate rializado e n las caps ulas
endosc6picas, en las que se in tegra n varias fun
cio nes de los endosco pios. Este mec a nismo
auto pro pulsa do v iaja por el interior de un 6
rgano, tran smiriendo imagenes, .i craves de un
dispos irivo inalambrico, q ue se visualizan en un
a pant a lla (Fig un 7- })
A ctua lm e n te, la utilidad de la endoscop fa
ha revoluc io n ado el d iagn6stico, in fluyendo en
la preven ci6n , diagn6s tico y pron6stico de
mucha s enfe rmedades. Por lo demas . las tecn ic
as c o n endoscopios flexibles son utilizadas por
varias especialidades medicas, u aramienco de
enferme dades de cavidades organicas, antes
inacces ibles, a menosque se realizaran bajo
incisionesq uirClfgicas amplias. El gran desarro llo
y ut ilidad alca nzados e n los ul timos afios, se de
be a que la recnica no se Limit6 solo al d iagn6st
ico, sin o que pas6 a ju gar un rol terapeucic o de
primera lfn ea . H oy e n d fa, g ran parte de los
proced imien cos se lle van a cabo de forma a
mbula roria. Poseen escasas con train dicaciones
siendo las complicaciones ba jas, t>spec i11lmenr e
en el area diagn6s tica.
En el ava nce d el desa rrollo endosc6 pico,
diagn6srico y cera pe utico en gas rr oe m e rologfa,
son J escacables los siguie m es hiros:
• 1969: Co lo nosco pia .
• 1970: C olan gio pa ncrea tograf fa ret
r6grada endosc6pica.
• 1973: Polipecto mfa.
• 19 74: Papilo comfa.
• 1983: Video chip.
• 1987: Endoso nograffa .
• 198 9: Colecisteccomfa laparosc6 pica.
En nuesrro medio , la e n dosco pfa se inco q )o
r6 como una tecnica terape utica en ladecada Jel 70,
liderada por ciruja nos del hospital Clinico UC.
Endosco pia diagn6stica
y terapeutica en gastroenterologia
La endoscopfa digestiva ha ava nzado muc
ho en los ultimos afios y ha evolucionado de ser
una

tec nica meramen te diag n6 s ti ca a se r una
cecnica terape ut ica.
La endosco pfa cliag n 6s t ica d e be sat isface r
dos n eces id a d es . En pr imer luga r, debe
permitir la ide n ti ficaci6 n de lesio nes sos pecho
sas en la mucosa estu d iada. En la ac cualida d,
esce ob jeriv o se alcanza gracias a las distin cas
tec ni cas que me jo ran la vicleoe nd oscop fa de
luz bla n ca convencio nal , como las recnicas de a
lta reso lu ci 6 n, de mag nificac i6 n y la cro moe
ndosco pia. La endoscopfa con imagenes de
banda estrecha (N arrow Band Im aging, N BI)
es u na tecn ica recien te que permi te logra r un
mejo r cont raste de los vasos de supe rficie para
poder iclentifi car lesio nes circ unsc ritas. El
segunclo objetivo de la e nd osco pfa es
caracterizar las les ion es identi ficadas. Para ello
es muy importance un cliag n 6stico hi s to l6gico in
mediato. En el apa rato digestive superior se puecle
n clia g nosci ca r varias enfornw d ades; e n t re
ellas, el carci no ma epider moitie <lei es6fago, la
enfermedad por reflujo no erosivo, el es6fago de
Barrett y el ade nocarcinoma de la un i6 n gas troe
sofag ica, la gas tr itis asociada a Helicobacte r
pylo ri, la me rnp lasia in res t ina l del es t6
mago, el ca nce r gastrico, la enfe1m edad ce lfaca y
e l lin foma del rejido linfatico asocia do a la
mucosa (MALT). Mient ras queen el tracto
inferiorse diagn oscican pacologfas reccocol6nicas,
rec t itis, p6 lipos y tumores. En ambos casos, se
doc ume nra co n videos y focograffas, y se wman
biop ias de los ha lla zgos.
La endoscop(a terapeu tica permire rea lizar
procedimien tos en dosc6 picos int erve
ncionistas en las vfas d igestivas que permiten
dar soluci6 n a patologfas de los pacientes, evita
ndo en mu c hos casos cirug[as invasivas, como
la resecci6n comp le t a d e p6lipos, d ilatac i6 n
de estrec heces y fulguraci6n dt: tu mores.
Endoscopfa digestiva alta
La eso fagogas t rod uod en os co pfa, ra mbie
n Hamada e ndosco pia gastroi n tes tina l alra, pa
nendoscopfa oral o simple me nte gasrroscopfa ,
es un exa men medico que visualiza el es6fago, el
est6mago y el d uode na.
CAPiTULO 7 I ENOOSCOPiA DIGESTIVA I 101
Figura 7.4
Esquema de gastrosto mfa.
Som.la de
ali mentaci 6 n
Enrre sus a plicaciones, usos y var ianres diag-
n6sticas y terapeuricas, se enc uenrran:
Gastrostomfa endosc6pica percuta nea
(GEP)
Es una a ltem ati va a las sondas nasoe nterales
o las gastrostomfas quirurgicas. Aunque esce
procedimiento fue desarrollado para ninos, esra
ba llega do a se r una tec n.ica a mpliamen te
usada en t0das las edades (Figura 7-4)
GEP es la alrerna riva de elecci6 n de so po rt c
nu tricional a largo plazo en pacienres
imposibilirados de usar la vfa oraJ. Ademas ,
ofrece mejor tolerancia al paciente, con baja
morbilidad y mortalidad.
Se indica e n crastomos de ladegluci6 n
(disfagia/ a fogia) o c ualq uier otro mot ivo q ue
imposibilite su alimen raci6n por vfa oral por un
perfodo > a 2-3 semanas.
Este procedimie n to impli ca un t racco
digesrivo con funcionalidad normal yque no exisra
conrra indicaci 6n o imposib ilidad para la in rrod
ucci6n de un e ndosco pio hasra la cavidad
gastrica.
Se doc umenta n complicaciones meno res: 1.3-
43% (mace raci6 n de la pie! por filtraci6n,
dolor pcries tomal), y mayo res: 0,4-8 ,4%
(infecci6n pericstomal, fasceftis necro rizante,
perito nitis, perforaci6n, hemorragia, ileo,
neumo nia asp ira tiva, muen e).
I 02 I MANUA L DEPATOLOGIA QUIRURGICA

especificas se describe pancreat itis, sepsis,

Colagiopancreatografia retr6grada hemorragia o perforaci6n
endosc6 pica (CPRE )
Procedimiento que ejemplifi.ca la transici6n
de uno ink ialmente diagn6stico a uno casi
exclusiva mente terapeutico en la actualid ad.
Consiste en un endoscopio de visi6n lateral que
se introduce hasta el d uodeno, permitiendo el
paso de instru mencos a la via biliar y
pancreatica. Se inyecta medio de contraste para
permitir el co m raste de la vfa biliar y/o co nd
ucro pancreatico. Es un procedirnien co
relativameme co mplejo deb ido a la n ecesidad
de eq uipa miencoespecial y a la la rga curva de
aprendizaje.
No se realiza C PREcliagn6sticaen la ev
alua ci6n de dolor pancrearico - bilia r en
ausencia de hallazgoso bjetivos en ocras
imagenes. Ademas existen examenes
imagenol6gicos :ilte m acivos, que haccn
cuestionable la rea lizac i6 n de una CPRE
diagn6stica (cndosonograffa, colangiograffa
intraoperaroria, colangio-resonancia magnetica).
Si uno de escos mecodos evidencia una obstr
ucci6n, enton ces est,1 claramentc indicada un a
CPRE.
Se usa como terapia cndosc6pica de primera
lfn ea , en filt raciones bilia res y es te nosis post
qui rurgicos.
La C PRE tiene un rol importance en pan
creatitis aguda rectmente; puede idencificar y a
veces trata r la causa. Es efect iva en uatamien to
de estenosis sintomacicas en pancreatit is cr6n ica
y en paliaci6n de obscrucci6n maligna. Es util en
diagn6stico y tracamienro de li tias is pancrearica
sintomarica , asf co mo para d renar pseudoq
uisces pancrearicos sintomacicos .
La , e ns ibi li dad y espec ific ida d de CPRE
para J e recci6n de co ledoco litiasis es de 95 %.
La CPRE preoperaroria se realiza en caso de ic te
ri cia persistence, ele vaci6 n de e n zim as
hepaticas, pancreariris persistence o co langiris. La
CPR.E con descompresi6n biliar es de elecci6n en
colangitis aguda y en pancre atitis grave con
sospecha de obstr ucci6 n de vfa b iliar.
La esfinterocomia e ndosc6pica y extracci6n
de calc uloses exitosa en > 90%, con
complicaciones de aproximadamerne 5% y
mortalidad de < 1%. Entrc las complicaciones
duodenal retroperitoneal. Se reportan 6,9% de
complica ciones especfficas, 0,33% morta
lidad, eventos leve-moderados 5,2%, eventos
graves 1,7%. La complicaci6n grave mas
frecuente es el dolor abdominal y ele vaci6n de
a milasa que requiere hospicalizaci6n (elevaci6
n de amilasa en 75% post CPRE, pero solo 5%
hacen pancreat itis clinica y 0.4% grave).
La CPRE esta indicada en los siguienres casos
de parologfas benignas: coledocolitiasis, co
langitis, pancreatitis aguda de origen biliar,
estenosis benigna de la via biliar, disfunci6n del
esffnt e r de Od di, fistulas bilia res int e rn as y
extem as, pancreatitis cr6nica, fistulas
pancreacicas.Y e n las parolo gias malignas:
neoplasias biJio pa ncr ea ticas y cumores de la
ampolla de Yater.
Los procedimiencos terapeuticosque se rea
li.zan so n:
• Esfincerotomfa biliar.
• Colocaci6n de endopr6tesis en la via
biliar principal (VBP).
• Extracci6n ded lculos de la VBP.
• Esfin teroromfa pancreatica.
• Coloca ci6n de endopr6 tesis en el
conducto pancreatico principal.
• Colocaci6n de d rcnaje nasobiliar.
• Q uisto gasrrostomfa de pancreas.
• Oilatac i6n esrenosis posquirurgica de la VBP
• Lito tricia mecanica endosc6pica.
Dcfinici6n de pancrear iris post-C PR£:
• Elevaci6 n de la amilasa al menos trcs veces
el lfmite supe rior de su valor normal. 24
h.o ras despues de! procedimiento,
acompafiad o de dolo r abdo minal y neces
idad imperio a de hospitalizaci6n.Su
incidencia alcanza el 9%.

Instala ci6n de sondas par endoscopia

El acceso al cubo digestivo es cl aveen
algLm as co ndicio nes clfn icas.La casa de exito
en insralaci6n manual de so ndas ente rales ("a
degas") bordea el 30%. Las opcio nes dis
ponibles so n e l uso de radioscopfa o en
doscopfa. Enrre sus indicaciones se describen:
• Co m promiso de co ncie nci a, ve
nrilaci6 n mecanica.
• Trasrom o de J egluci6 n.
 CAPiTULO i I ENDOSCOPiA DICESTI\IA I 103

• Anorexia secunda ria a enferrnedades 11,6 min .

sistemicas. • Metodo "a traves del endoscopio" (ihrough the
• Falla incestinal pa rcial: intest ino corto, fleo scope): se realiza EDA hasta incesrino d elgado.
post quirurgico.
• O ptimizar apo rre nutricional.
• Enfermedades psiquiarr icas: depresi6n,
anorexia nervosa.
• Descompresi6n gastr ica.
Sus riesgos:
• Perforaci6n.
• lnstalac i6n e n ubicaci6 n err6nea: endocraneal,
intratraq ueal, in tra bdominal.

Sanda nasoenteml (SNE)

De los pacientes hospitalizados un 30% pre
senta alg un grado de desnmrici6n, por lo tanto,
el soporte nut ric iona l co nsti tuye un pilar en d
rracamie n to de la mayorfa d e las en fermedad
es.
La i nstalaci6 n por vfa oral (post-pil6rico),
considera los sig uicn tes metodos :
• Mero<lo "arrastrc y tire" (dragand JJ11ll): se im
ta la
la SN E a nive l gast rico con sut ura fijada e n la
puma. Se realiza endoscopfa via oral y se toma
la sutura fijad a a la SNE co n pima de forceps.
Se avanza la sonda lo mas dista l pos ible h aci a
int estino delgado. Se retira cuid::id o a meme el
endoscopic para no retirar la SNE. Exito hasca
93 %. El p rincipal p roblema es la rno vilizaci6 n
de la so ncla de bido a fricci6 n de l endosco pio.
• Metodo "sobre el a la mbre gufa" (over the
gui
clewire): se introduce endoscopio h asta in tes
rino de lga d o . Po r canal de trabajo de inserta
un a i:rufa de a lamb re. Se retira endoscop io,
cle jand o
; l1fa in situ. Traspasode gufa : sali d a oral a
nasal a craves de caterer nasofaringeo. Se in
trod uce SNE por gufa.
• Me toclo "e mpu je" (Jmsh technique): SNE se
pone "mas rfgi J a " a l in rrod ucir por su lumen
una o d os g ufas, sin so bresalir cle l e:x tr e m o
d is t a l cle l rub o . (0 ,0 5 2-0,035 pulgadas) .
Se int rod uce por vfa nasa l SNE h as ta es t6
mago. Se realiza endoscopfa (vfa ora l) . Con
f6rceps se cmpuja S NE hasta intesrin clelga d o
. Se retira cndoscopio. Se rerira Gufa. Exim
97,6% (41/42 pacien tes). Ti.e mpo promedio:
 Por canal de crabajosc introduce SNE
lubricada de pequeflo cliamet ro (8-10
Frenc h). Se retira endoscopio. Se con a el
largo deseado de SNE. Traspaso SNE oral a
nasal. 90% exito, tiernp o promed io: 19
rnin. Compli ca ci6 n d urance procedimien
ro: aspiraci6n (1.5%).

Ligadura de varices esofagicas

Las varices t>so fagica '5so n colaterales
portosis temicas, es decir, ca nales vasculares que
conectan la circ ulac i6 n ve nosa port al y la c
irculac i6 n venosa sistemica. Se forman preferem
emen te en la s ubm ucosa de l es6fago infer io r,
como co nse cuencia de la hip e rtensi6n port al.
La rupt u ra Y e l s ang rado de las variccs esofag
icas co ns tituyen una com plic aci6 n impo rcame
de la hiperten si6n
porcal y e nt rafian una alta mo rtalidad. El
sangrado varicoso es responsabledel IO a l 3 0 %
de todos los casos de sangrado digestivo alto.
Si bien las varices en gen eral se forman en
los cenr.fmet ros distales del es6fago y rne no s a
me n utlo en el fondo gastrico, tambien se put>de
n forma r en cualq uier localizaci6n a lo la rgo de!
tubo digescivo.
Los predic tores en dosc6p icos de sa ngrado
incluy en el raman.o de las varices y la pres cncia
de nrnrcas rojas co mo lat iga zos que
corresponden a areas de adelgazamiento de la
pared de la varice a causa de un aumenco de la te
nsion parietal. La im errupci6 n a brupta de los
bera-bloqucames podrfa se r tambien
consideradfl co m o un facto r de riesgo luego de
un sangrado importa nce.
El diaa<n:, 6s tico di fcre nci a l in cl uye codas
las etiologfas de l sangraclo gastroi ntestina l alto, por
consiguient e , e l d iagn6s ti co requie re un a e nd
os copfa digestiva alta .
Se distinguen tres siruacio n es cl fnicas di fe
rences:
• Tratamiemo de la hemorragia varicosa aguda.
• Prevenci6 n de un primer sangrado va ricoso
(profilaxis prima ria).
• Prevenci6n de la re pe rici6 n de l sa ngrado
tras un episodio de sangrado inicia l
(profi.laxis sec undari a) .
La es cle ro ce rapia endosc6pica y la ligad
ura varicosa so n med id as e fec tivas para
derene r el sangraclo e n hasta 90% de los
pacienres. La ligad ura e ndosc6pica con banda es
tan efectiva
 l 04 I MM UAL DE PATOLOGi.A QUIR URGICA
como la esclerote rapi a, pero tiende a tener
menos efectos colaterales. Sin embargo, c uando
hay un sang rado activo grave, la ligadura con
banda por via endosc6pica puede ser mas di
ffcil de aplicar que la esclerote rapia.
En cuanro a la prevenci6n de la repet ici6n
del sangrado, la erradicaci6n endosc6pica de las
varices es altame nte efecdva en reducir el
riesgode sangrado recurrence, disminuycndo la
incidencia anual desde aproximaclamente 80% a
20-30%.
Como se mencion6, la Ligadura con banda
de las varices tiene una me jor re laci6n eficacia/
efectos colaterales q ue la escleroterapia y es el
tratamie nto endoscop ico de e lecci6 n para la
erradicaci6n de las variccs esofagicas. La erra
dicaci6n endoscopica de las varices esofagicas
req uie re variassesiones
(habitualmentealrecledor de tres). Las varices
pueden rec u rrir (aparente menre una tasa mas
alta despues de la ligadura por banda que
despue de la escleroterapia), y por lo tanto, Los
controles endosc6picos regulares son
imprescindibles para derectar y posibilitar la
erradicaci6n de varices recur rences antes de
que vuelvan a sangrar.
Si bien parece l6gico combina r las estrategias
farmacol6gicas y endoscopicas para la profilaxis
secund ar ia de lsangrado, esra combinaci6n sigue
siendo concrovenida por lo menos hasta que las
varices hayan sido erradicadas por completo por
e ndoscopfa .
Biopsias endosc6picas
Procedim iento en el que se remucve tejido
de un organismo vivo para examen microsc6pico
y asf es tab lecer un diagn6stico, a craves de los
canales de traba jo del endoscopio. En la biopsia
excisional se extirpa la lesion com.pleta en un
solo ti e m po. Esta biopsia incluye habitualmente
tejido normal adyace nt e para tener un margen de
seguridad. Es idea l para lesiones pequei'las. En la
biopsia incisional, se extirpa parte de la lesi6 n ,
excl usivamen te co n un prop6sito cliagn6stico.
Se recomienda en lesiones de gran camano, en
las que sera necesario programar ulte riormente
una intervenci6n quirurgica de gran envergadura.
Figura 7•5
Prococolo de coma de biopsias gastricas.
• •
Al
Rcspecto a lasbiopsias para es6fago
dt:Barrett, se definen cuarro cuadrances cada 2
cm, cuatro cuadrantes cada I cm en paciente con
displasia conocida o sospechada, y biopsia
especmca a areas irregulares (por frasco
separado).
En la esofagitis eosinofflica, se indican
multiples biopsias del es6fago proximal y distal.
Ademas, biopsiar esc6mago y duodeno
(diagnoscico dife rencial: gastroente ritis
eosinofilica, enfermedad de Crohn).
Respecto a la gastritis atr6fica, el protocolo
Houswn-Updaced.Sydney System considera al
menos cin co biopsias: (2) c urvatura mayor y
menor distal al antro (Al-A2), (1) curvatura
menor a nivel de] angulo (A3) y (3) de la pared
anterio r y posterior cle l cuerpo proximal (Cl
-C2), Figura 7-5.
En cuanto al gr upo de enfermedades inflama
torias intestinales (Ell), la vigila ncia en doscopica
de DALM (masa o lesio n asociada a displasia) /
CCR (cancer colorrectal),sugiere un inicio desde
8-10 afios del diagn6stico. El seg uimiento se
realiza cada 1-2 ai'los.
Para la pancoliris:cuatro cuad rantes, cada
10 cm, ciego a rec to, mfn imo 32 muestras .

Enteroscopia de doble bal6n
Co nsiste e n la in tro d ucci6n , por vfa
oral. o a nal, de un en doscop io mas largo y
delgado que los mbos normales, junto a un
sobretu bo, ambos con un sisrema de balones
inflables, q ue posibilican ir en.hebrando el
intesrino para alcanza r s u excensi6n y per mitir
asf la observaci6n y tratamienco de esta secci6n
del tuba digestivo.
Se escima q ue es uno de los metodos mas
completos de exploraci6n del incescino delga d o,
a l per m iti r la observac i6 n de tramos que has ta
a hora e ran inaccesibles. Es de gran utilidad en
el es tudio de pacie nres con lesiones intes tina les,
co m o sospecha de enfermedad de C rohn ,
poliposis y tumore s; alteracio n es radiol6g icas
en e l imestino delgado, o q ue p resencen
hemorragias digestivas de origen indererm inado.
Pero cambien s u gran utilidad esta dada por
que posibili.ta to mar biops ias pa ra confirmaci6 n
his tol6gica y permite e l cratamien co de lesio nes
ide ncificadas, sie ndo la principal ind icaci6 n el
sa ng rad o oc ulco, cuyas causas mas com uncs
pued en se r cracad as po r vfa endosc6pica en e l
95 % de los casos .
Asimismo, es de gra n ayuda en colonoscopfas
d iffc iles, ya que pen nite Ia ex ploraci 6 n de l fleo
n co n e l sob rerubo ; en la mod ificaci6 n de
incerven ciones ana t6micas tJUin'.irgicas de l rnbo
digesrivo, como la anastomosis en Y de Roux, para
resolver estenosis discales en cir ugfa bariatrica; en
compli cac iones biliares y la colocaci6n de scent y
ocras aplicaciones por su capacidad de avanzar a
sicios de poca accesibilidad.
En sfnt esis, la endoscopfa doblc bal6n (EDB)
es una recnica que revoluc ion6 e l es cudio y tra
tamienco del intescino delgado (ID). La EDBes
actualment e el procedimienco gold escan da r no
quiru rgico d e l ID.
Manejo de la hemorragia digestiva alta
no variceal.
La e ndosco pfa d igest iva a lta es un e le menco
de gra n utilidad en el mane jo de los pacientes que
tienen una hemo rragia digesciva.
Es necesar io co nside rar que la posibilidad de
visualizaci6n de! puntosangranre en
unaendoscopfa
C,\PfTULO 7 I ENDOSCOPJA DIGESTIVA I 105
in tr a he mor ragica es much o menor que si uno
logra hace rl.o c ua nd o e l sa n grado se h a d e
cenido .
Las causas mas frecuentes de una hemorragia
digestiva alta son :
1. . Ulce ra d uodena l.
2. Gastritis medicamentosa (lesion es
ulceradas rn(iltiples de la m ucosa
gastrica).
3. Olcera gastrica.
4. Mallo ry-Wei s.
Causas raras: ffs culas biliocligesti vas,
maJforma ciones vasculares, ulceras de boca anas
com6rica, cancer gastrico.
Exisce n elemencos clinicos y en dosc6 picos
(clasificaci6n de Forrest) que penn.iten predecir
que un paciente va a contin ua r sangra ndo ova a
recidivar su hemo rragiacligestiva alta (Ver
Capftulo
11. Hemorragia Digestiva Alta ).
Ex iste n d is cin ta s a lcern ativas pa ra rcrapia
endosc6pica :
• M eto dos term.ices : Heat. Probe, Bicap,
Laser, e nr re estos cres metodos los dos
primeros no tienen mayores d ifere ncias en
cuanco a efecci
vidad, el laser es mas costoso, menos prac
tice , puesco que elpacience tiene que ser
llevado al lugar donde se hace el
procedimiento y ciene un d iscrete mayor
porcemaje de perforaciones. Ofrece
hemosrasia adecuada en la mayorfa de las he
mo rragias.
• In yecci6 n: ex isce la posibilid ad d e in
yecrar vasocons tr ic rores o a.genres escl erosa
nces, lo que constituye un me todo se nc illo y
tJUe ciene u na a lt a eficiencia. Logra crear
una co mbinaci6 n de pre si6 n hidros tat ica,
ede ma tisular, vasoco nstric ci6n yefectos
i.nflamato rios en el a rea de la (tlcera. El uso
de Adrena lina, co ns tit uye la tera pia mas d
ispo n ible y u tili zada, ya que ac tua por una
combinaci6n de tapo na mie n to y
vasoconstricc i6n. Req uiere inyecci6n de
voh'.imenes entre 15- 45 ml si se ut iliza co mo
terapia (mica. La in yecci 6 n es d iffc il en
(ilce ras con base de fibrina, debienclo
i..nyecrar en una loca Lizaci6 n an ticipad a de
l vaso trib uta rio. La hcmostasia inicial se
logra sob re el 90% de los casos , co n un
resangrado aproxi.mado de! 18%.
 106 I M,\ NUA L DE PATOLOGiA QUIRURGJCA
• Me todos meca nico s: a plica n los principios
qu ir(1rgicos para ocluir vasos sa ngufn eos.
Ac t ualmen te cx iste n d ispo nibles dife rentes
ripos de cl ips. Los clips permicen mayor faci
lidad para su uso en lesiones pequefi.as y en
tejido blando (por ejemplo, Die ulafoy). La base
rfg ida de una ulce ra peptica puede ser diffci l
de t rata r. Las lesiones e n el fondo gascrico son
mas dificiles, yaque el mecanismo de disparo se
Jebilita en retrovision. Los clipsse desprenden
a un a o dos semanas de su colocaci6 n y sus
resultados son comparables a inyecrocera pia
y terapias cermicas. El uso co n junco con otro
tipo de terapia logra menor resangrado y puede
J ismin uir laind icaci6n de cirugfa y morta
liclad a la mitad.
La EDAd iagn6stica precoz permite esnatifica
r pac ien res en alto y bajo riesgode resangrado
con criterios endosc6picos y clinicos. La hemos
tasia e ndosc6 pica no esca in dicada e n pacien
tes con est igmas de bajo riesgo y se reserva para
pacien ces con es tigmas J alto riesgo de resangra
do. El uso de cl ips pa ra estigmas de alro riesgo
presema resulcados promete<lo res, pero folca
eviden cia.
Se han realizado nume rosos estudios pros
peccivos ran domizados comparando los metodos
termico y los metodos de inyecc i6n y la concl u
sio n es que no hay diferenc ia sign ifica ti va
enrre ellos y debe usa rse el me tod o mas
disponible o co n que se tenga mayor experiencia
en el cen rro en c uesri6n .
Endoscopfa digestiva baja
Co mun me nre lla mad a co lonosco pfa , es
el proced imie nco que pe rmite exami na r vis
ual meme el interior de colon y recto, y rambie
n, si es necesa rio, la pan e termin al, de! in tes ti n
o de lgado (il eon ) . Se ucil iza a modo de
prueba d iagn6s tica, permice la ex t racci6 n de
biopsias y la realizac i6 n de te ra pe utica e
ndosc6 pica . La realizaci6 n de este escudio co n
la extracci6 n de p6lipos, d ismin uye nota ble
mente la mo rtalid ad por el ca nce r de colon .
En tre s us a plic ac io n es d iag n6s r.icas y
terape u ricas, se co nsideran las siguien tes:
Tratamiento de la hemo1Ta gia
digestiva baja
Se co nsid era co mo una hemorragia digestiva
baja (HOB) aque llas o r igi nadas dista les al angu lo
de Treitz. Son masivas, cuando requieren de
transfusion de san.gre de mas de un litro en las
prime ras 24 horas <le hosp ir.alizaci6n para mante
ner la he modin amia esta ble de l pac iem e.
La HDB, al igual q ue aq ue llas c uyo orige n
es p roxima l a l angu lo de Treitz, se de tie ne
espo nca neame nte en alrededor del 80% de los
casos . Esto permire que su exploraci6n
diagn6stica pueda practicarse en forma prac
ricament e elec riva e n la misma hospitalizaci6 n.
En las adul tos, la H D B masiva se presen ta
frecuc n teme n te co mo un accid e nce a la rman te
en paciemes previamen te asin to maticos . Esta
circ u nstancia exige e l es cudio d iagn6sr ico expe
dito y seguro. Sin embargo estas condicio nes son
diffciles de c umplir ya que la exploraci6 n endos
copica del cubo digestivo dista l a l liga mento de
Treitzse red uce practic a ment e a la explo raci6 n de
l co lon por medio de una co lo noscopfa la que se
ve d ificulcada por la presencia de sangre y coagu
los.
El plan de estudio y trata mient o incl uye una
procto sigmo idosco pfa con el rectocospio rfgido
co n ve n c iona l para descartar alguna lesi6nsangran
ce de l cana l ana l, recto o parce distal de! sigmoides.
Dado que es poco frecuen te que las lesio nes de este
segmento del tuba digesrivo origin en hemo rragias
masivas, la mayorfa de las veces es necesario con
tinuar el esrnd io yen este mome mo se presenran d
os al tem acivas . La prim era , serfa in trod uc ir el
co lonosco pio para explo rar los segmento s mas
proximales del colon. Sin emba rgo, la presenc ia
de coagu los y la fa lca de p reparaci6n de! colon
hacen que este examen en estas co ndicio n es sea
de bajo rendimie n to. Por eso es pre ferible tomar
la segunda alcern a tiva q ue es exp lo rar el tubo
cliges tivo proximal a la u ni on d uocleno -yeyunal
para desca rcar que el sangramien to que se esta
interpretando como de 01igen bajo sea en realidad,
una man ifestac i6 n de una les io n gastrica o duo
denal.Esta secuencia de est udio nos ha permitido
corregir el diagn6stico y por consiguient e va riar
 CAPiTULO 7 I ENDOSCOPIA DIGESTIVA I 107

angiograficos.
radicalmeme la conducta terapeucica e n un
grupo de paciemes en quienes se supuso
inicialmence que tenfa n una H DBmasiva
cuando en realidad sufrfan una ulcera duodenal
sangrame . En este sentido es interesa nte
destacar la experiencia de algunos autores
quienes, en 40 casos de recto rra gia masiva y
aspiraci6n de contenido g,'\s t rico sin sangre se
encom raron q ue cinco (12 %) ce nfan una
ulcera peprica sangrante .
El uso terapeutico de la colonoscopfa se limita
la elec rrocoagulaci6n de lesiones como la angi.o
di sp lasia y la resecci6n de p6lipos. La experiencia
acumulada es escasa, porq ue ambas lesiones clan
orige n a episodios de hemorragia aurolimi.cados,
que ra ra ment e req uie re n un proced imie n co
endosc6pico con el fin de coh ibirla. Ademas,
como la angiodisplasi a es dificil de reco nocer
endosc6picame nce, aun cuand o el sangramiento
es accivo, su eleccrocoag ulaci6n es in frecuente.
Se han comtmicado reciememente experienci.as
con electrocoagulaci6n endosc6pica para el
tracamiento de la angiodisplasia de pacientessin
sangramienro accivo. De escas series se puede co
nclui r que esre es un procedimiento de ba ja
morbilidad, pero el seguimiento por 2-36 meses
mostr6 recurrencia de la hemo rragia en un cerc
io de los casos.
Fina lme n te, la rectosigmoidoscopfa, serfa
el primer procedimiemo que deberfa efectuarse
ante la sospecha de una hemo rragia digestiva
baja. Permite una buena visi6n del recto y de
parte del sigmoides, do nde se enc uent ran la
mayor parre de las lesiones que provocan
rectorragia (p6lipos rectalcs, recrosigmoidiris,
colitis ulcerosa). Pennite obtener muesrras para
estudio de co n renido fecal (examen
parasirol6gico directo, coproculti vo), y toma r
biopsias para est udio hisro l6 gico. La
colonoscopia, es el procedirniento de e lecc i6n
en los casos de he mor ragia digestiva baja con
reccosigmoidoscopfa nomial. Ademas de
lograrse una vision comp leta del co lo n, pe
rrnite ver parte del ileo n, mediant e una ileoscop
fa retr6grada, y realizar tecnic as diagn6sticas
como las descrirns anreriormenre, asf como
tecnicas terapeuticas como polipecromia y e
lecrrocoagu laci6n . La colonoscopfa no irnpide
estudios posteriores con bario o est udios
 Si no es posible detener la hemorragia con
med idas no ope racorias, y utilizando las
medidas tem1icas,farmacol6gicasy
mecan.icas,mencionadas anteriormente, el pr6
ximo paso es el tratamiento q uir (1rgico.
(Ver Capftulo 23. Hemorragia Digestiva
Baja)
Polipectom ia enclosc6pica
Es, sin duda, el procedimienro mas
frecuen te me nt e utilizado hoy en dfa.
Comunme nce, median re el uso de un
endoscopic e insm1mentos utilizados a rraves
del ca nal de tTabajo, se extirpan las lesiones
de la pa red del tubo d iges ti vo. Las tec n ic as
u rilizadas varian segun el camaflo del p6lipo
hallado . De ac ue rdo a ello, se describe la
resecci6n con asa frfa con o sin inyecci 6n
previa de epinefrina/adrena lin a, y la resecci6n
con asa caliente (diatermia) con o sin
realizaci6n de la inyccto terapia, recien
mencionada. Esta s dos Cilrimas modalidades
se rcservan para aque llas
lesio nes que poseen tamaf\os considerab les y no
son objeto d e excirpaci6n con pinza (p6lipos <5
mm), Figurt I t.
Este procedimien to puede realizarse en
forma ambulatoria , en canto la hospitalizaci6n
se reserva para aq ue llos pacientes portadores
de algun a enfe rmedad asociada, p6lipos de
gran tamaflo o p6lipos multiples.
La terapia anticoagulanre no impide la
reali zaci6 n de una colonoscopfa, sin embargo,
no es

Figura 7-6
Esque ma de
polipectomia.

rccomendable reali:ar una polipecto mfa bajo e
rn circunsta ncia.
La prc parnci6 n del co lo n es un focmr funJ
a memal para la realizaci6 n <le una polipecromfa.
Permite unc1 cxp loracion adec uada, vision 6pt
imc1 de la lesi6 n y una eva l uac i6 n mas aprop
iada de ella, coJu 111c ua l d is minuyc la prob a
bilidad d e co mp licac io nes. Actualmente se
emplea una
, oluci6n clecrro lfti ca Jc poliecilenglicol por via
ora l, ad minis1rada Jc forma fracc iona d a.
La sednci6 n del pacicnre durantc d proceJ i
mienw es de vital im()l.lrtancia, ya 411c pem1ite
la rcali:ac16n de la polipccrn mfasin apre uramien
rn, con adecuada insuflaci6n ye n un pacie nte
tranquih En la ac cua lidad , la scdoa nalgesia M.:
co mpone de una benzodiacepinacomo el
mida.:olam, un anal gesico opiaceo, como la
meperi<l1m1 o fenra n ilo, y un a nli e pa, m6dico,
como la esco polamina, i es n ece sa rio.
Las lesioncs polipoideas del intcscino grue n
, o n con mayor frecuenc1a adenomas. Par e llo e
e nun cia quc ,e int errumpe la secucncia ad en oma
carcino ma, constiruyendosc tn la mcjor herramicnw
accual par.1 preve nir el cance r co lor reccal.
Deb1do a que e:.to, pueden preccder o cransformarsc
en biones malignas, el prop6sirn de l::i p o lipcct o
mia cs remover coda la lcsi6n o lesio nes, y asi dc
ja r la c irugfo co n venciona l .:.olo para Ins p61ip
os en q ue una simp le polipccromfa no e i>u fi.cie
nce o es impract icable.
La ex tirpaci6 n to ta l d e! p61irm pe rm ite a l
pat6 logo tene r una vi i6 n comp lc rn de la lesi6 n,
del grado y ubicaci6n Je las at ipia :, que puedan
exisrir y de la p resencia de degenc raci6n. A.:,(,
puede informar si ha y co mpromiso en la supe rficic
de! p6lipo o en niveles mas profund os y si hay co
mpro mi o de vasoi> linfatico o sangufn eo . L
as bi o p ias, po r el co m rario, pucden cener un
aspecto bcnigno o maligno, ignor andose lo qu c
sucede co n el resco del po lipo . En la reexploraci6n
de esto paciences encomramos rescos, a veccs
inflamato rios, y una rctracci6 n, que hacen diffci l
o bte ner n ucvas bio psias, y en ocas iones no sc
e ncuen tran los restos de la les i6n .
El ramano limice dcl p6lipo y su a-pecto son
interrogances que debe plancea rse el
cndoscopisca
CAPiTULO7 ENDOSCOPIA DIGESTIVA I
109
1-ig u ra ,.,
Lc iones superficia les del Lrn CLOdigesrivo.
a nt es d e iniciar la resecci6n. La presenc ia d e
ul ceras, cambio de co lor en l,1 mucosa o fijaci6 n
a piano, profundos hahlan en favor de
degeneraci6n neoplasica e infilcraci6n.
Frenrc a caso de riesgo q Liirt.1' r gico elevf:ldo,
pueden rcalizarse cccnicas e.:,pccia les para la re
seccion de p6lipos de mayor camano.
Las complicacionc de la rolipectomia cndos
c6pica son poc o frccuentes y su reconoc irnicnr o
precoz disminuye la morbilidaJ . Las mas co mun
es son hemorragia y perforaci6n. Puhlicacionc de
esrndbticas colectiva, de mas de 35.()()(' po lip ec
comia indican un 0,66% para la hemorragia y un
0.33 % para la pc rforaci6 n, con una m o rta lichid
global de 0,03%.
Lesiones supe,-ficia les de tracto digestivo
(LSTD)
u,i;, LST D son aq ue llas s urgidasde la mucosa,
que e ext ie nden en la mucosa o por debajo de
ella hasca la s ubmucosa. Se separan en cres grupos
(hr 1ra 7-7):
• Lesio nes pro tru idas (0-1): alcura mayor de
2,5 mm por encima de la mucosa (comparar
con pinzas de biop ias cerrada). Puede n ser
descritas co rno ped iculadas (p) o sesiles (s),
sie nd o de finidas po r la rd aci6 n e ntre la a
lLUra (eje vertical) y la base (ejc horizo n cal).
i cs
> 2 so n ped ic ulada s, y sics < 2, es se il. Las
ermed ias
formas int
108 I M /1NUAL DEPATOlO Gi A QUIRURtilCA

no son anterio 0,07± 0,02 o no estr

significac rrnente , mejo mm. No uc tu rado,
ivas y se crata rar la ca lidad neoplasico . cripras no
n como de las Nose sugierc evaluables
sesiles. imagenes, y traramienco e .
• l.esiones co n ello con ndosc6 pico . Neoplasic
planas (0- rribu ir a la ce • Tipo II: o invasivo.
II): ser rteza diag patr6n Se d
planas o n6st ica. estrellado o iferencia
levemente Gracias al papilar, cr iptas V-1
elevadas desarrollo de
patr6n
(menor de - ;:- ; !6g:ico de 0,09 ± 0,02 irregular
2,5 mm), o la e ndosco mm. No
con
deprimid as ( neoplasico.
pia se pudo invasion s
meno r de Nose sugiere
observar los ubm ucosa
2,5 mm). rraramienco
pacrones o focal.
• Lesiones endoscopico.
rificiale s d e Traramie
deprimidas • Tipo 111-S:
las cripras n ro e
patron gla ndu
(0-III): dep glandul a res, ndosc6
lar peq uefio,
resi6n dos y con ello c rea pico
redon
veces mayor r una escala d e deado o rubu
que el grosor a pre ciac i.6 n, lares, criptas
de la mucosa, escala de Kudo
de 0,03 ± 0,02
pr6xima a la o clasificaci.6n
muscular mm.
de Kudo (Fi
propia, > 2,5 Neoplasico.
ura 7-8 ), la c
mm, infrecuen Sesugiere
ual co mpara la
ces en co lo n. nacam.iem o
superficic de
Pueden la mucosa no endosc6pico.
observarse co rmal de la pato • Tipo Ill-L: pa
mbinac io n es de tro n tu bular o
l6gica . Se u redondeado,
estos ripos,siendo riliza un colo grandes
nombrada rante que no criptas 0,22 ±
primero la ca penetra en la 0,09 nun .
racte rfs rica celula sin o
predomin ance, Neoplasico.
que se introd
por e j.: Il a + Ile Se sugiere
uce e n los
, o li e + Ila . craca mient o
pliegues de las
Exisce n endoscopico.
c riptas,
lesiones de excens Tipo IV:
dibujando una
i6 n latera l. patron
figura parr6n,
Diametro larcral ramifi.cado, c
que las d
mayor de 10 mm, riptas0,93±0,3
istingue del
"lareral 2 nu n . Neo
resto.
spreading iype" . plas ico. Se s
• Tipo I:
El uso de la m ugie re tr a
patr6n
ag n ificaci6 n en camie nto
criptas en.dosc6 pic o.
endoscopfa ha
redo
permitido, como • Ti po V: pa
ndeado, c
se ha mencionado tr6n irregular
riptas de
 CAPiTULO7 ENDOSCOPIA DIGESTIVA I
109
T ype sugie rc tra ta mien to
F q uirurgico.
i
g
u
r
a

7
-
8
E II
s
c
a
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d Ill a
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K
1
1 1116
d
o

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.
IV
Va . '

Vb ... ·; j --c.,
;

--
o cirugfa. V-N no
est ruccurad o, do
nde no se d ifere
ncia n ingu n tipo
de pacr6n gland
ular, tfp ico de in
vasion s ubm
ucosa moderado o
profundo. Se
 110 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRURGICA
Respecto a las co n cra ind icac io n es d e las re
seccione s endosc6picas, se describen:
• P6lipo que oc upa mas de un 1/3 de la
circun ferencia del co lo n.
• P6 lipo que se ex tien de por tod a un a
haustra afeccando ambos pliegues hausrrales.
• P61ipo en elorificio a pendicu lar.
• Relativas:
- Paciem e con TACO.
- Deficiente preparaci6n de colon.
- Pacieme con ma rcapaso o desfib rilador .
En cua nto a las co mplicaciones descritas, la
hemorragia se presenta solo en 1-2% de los
casos, perforaci6n 1%, s(nd rome pose
polipeccomfa l % y perdida de p6lipos 15%.
Tratamiento del v6lvul.o si gmoideo
El v6lvu lo del sigmo ides oc urr e c uan do este
segmento del colon rota sobre el me se nt e rio en
un punco fijo. Esta co n d ici6 n es favorecida por la
existe n c ia d e un sigm o id es largo y m6vil o de
una asa larga con mese nceiio retrafdo en su base. Se
asocia con frecuencia a enferrnedades de C hagas,
Hirschsprung, Parkinson y megacolon. El v6lvulo
produce un c uadro agu do de o bstru cci6n
intestinal. En Estados U nidos, el v6lvulo
sigmoideo caus a a proximadame nce el 10% de las
o bs tr uccio nes del in testino grueso, alca nzando en
algunos pafses h asta el80%. En nuestro pafs es la
segu nda causa de obstrucci6n col6 nica.
La desvolvulaci6 n puede hacerse mediant e
el colonoscopio cuand o se logra a brir el lurnen
incescina l sin necesid ad de emplear gran presi6n
y cuando la evoluci6 n no lle va a un deterioro
irreversible del colo n. Este procedimienco
perm.ire, una vez descorcido, descomprimir los
segmen ros proximales, co n lo que cede el cuad
ro obstructivo. La visio n dire cta d e la mucosa
ayuda a dccidir sobre un event ual tra tamiento qu
ir(1grico de urgencia. La presencia de concenido
hemorragico o ca mbios e n la colo raci6n de la
mucosa cerc.a d e la obstr ucci6n o bligan a aba
nd o n a r el pr oced imient o .
En ausencia de compromise vascular del asa
comprometi da, este procedimi.e nt o t ie n e un
exito ce rca no al 100%. De presentarse
nuevamente el
volvulo, lo que oc urre aprox im ada mencc en un
30% de los enfe rm os, no existe ning(m imped i
mento para repecir e l procedimiento endosc6pico,
lo que e s va lido canto para un a recafd a precoz
como cardfa .
El co lo n osco pio ofrece mas seguridad en la
resolucio n del volvulo, ya q ue permicc ava nzar
hacia proximal visualizando la mucosa, mientras
que con la rectoscopfa, es ncccsario avanzar una
sonda hacia
proximal por presi6n y a ciegas. El esfuerzo por
solucionar endosc6picamente elvolvulo sigmoideo
persig uc temlinar con la obstrucci6n intestinal y, por
lo cant o , co n la indi cac i6 n qu ir(1rgica de
urgencia. Ello permite realizar la cirugfa definiciva
en fo rma
elec ti va, en un tie mp o , sin co losto mfa, y con
un a mortalidad operatoriasignificativa me nte mas
baja q ue la de urge ncia . Es ta ult ima es de un
10%y se eleva a 30% si ex is te co mpromiso vasc
ula r del asa intestinal. Las complicaciones derivadas
del procedimie nto e ndosco pico, en ca mbio, son
casi inex is te nt es si e l e nd os co pisca tie ne expe
rienci a y no hay compromiso vascular.
Disecci6n submucosa endosc6pica
(DSE)
Es una tecnica descrita ydesarrollada e n Jap6 n.
Se m iliza el con e o d isecc i6 n d irecca de la capa
sub-mucosa q ue se enc uen tr a d eba jo del tum or,
logrando una resecci6 n en bloq ue. Perm icen al
ci rujano -end osco pis ca rene r co nt rol sobre los
margenes de la lesi6 n (RO, margenes negativos),
de tllmores in cip ie nr es m ayo res a 2 c m. por vfa
endosc6pica, o bten.ei ndo finalmente, una
resecci6 n tumo ral en una so la pieza.
La DSE in volucra c ua rro pasos principales:
marcaci6n de la les i6n, in yecci6n de la sub-
mucosa, incision de la mu cosa ydisecci6n de la
sub-mucosa.
Resecci6 n endosc6pica curativa, se em iende
a aquella resecci6 n en la q ue se excirpa
compleca mente el m mor, con hordes lacerales y
profundos no compromecidos, y en la qu e luego
de co mpleca r el a n alisis histo pato l6g ico de la
pieza no exiscen
factores de riesgo de metastasis.
La DSE es act ualment e la me jor tecnica dis
po ni ble pa ra la resecci6n endosc6pica del ca n
gastrico en ecapa incipient e que no prese nca
riesgo de me tast asis linfaticas. Esto es debido a
que se tiene cont rol so bre los margenes de
resecci6 n la rerales y profundos, como as(
rambien una visualizaci6 n direcca de l te jido
sobre e l q ue se esta realizando la d isecci6 n.
A cliferenc ia de la c iru gfa clasica, la DSE
no presenta mo n alidad asocia da. S i bien no
existe n est ud ios de ca lid ad de vida q ue co
mparen cirugfa clas ica con DSE, el prese rvar el
esr6mago sugiere clams vema jas para los
pacientes y un seguim ien to adec uado permite de
rec car las rec urre ncias en etapa precoz y s usce
pt ible de tratamient o.
Las i nd icac iones de resecc i6 n en dosc6
pica e n ca nce r gast rico incipience estan
reservadas para aquellos pacicntes sin riesg o de
metastasis linfaricas. Exisren criterios pa ra de te
rminar q ue paciemes no presentan riesgo (Ver C
ap ftu lo 15.
Cancer Gasrrico).
Endosonograffa
El u lcraso nido e n d osc6 pico o e nd oso nog
rnffa es una herramient a diagn6scica de recie m e
inrro d ucci6 n e n la e n dosco pfa d iges tiva.
Permice la visualizaci6n direc ta de l tracto d
iges tivo y la visua lizaci6n ecog ralica en prof u nd
id ad. Su utilizaci6 n pem1 ice el estu di o de
praccicamente codo el tubo digestivo alto,
permitiendo estudiar escruccu ras profu ndas q ue no
esta n acces ibles a la vis ua lizaci6 n endosc6pica
direcca, s ien clo fun da menta l para el estud io de
lesio n es s ubmuco sas, escudio y e ta pificaci6 n de
tumo res esofagicos, digestives, pancreaticos y otros.
Tiene un rol J el rnismo modo en e l cs t udio de
pacologfa de la vfa biliar y en el es rudio y la
inconcin enc ia fecal.
Las indicacioncs actuales del ult ra so n ido
e n d osc6 pico seg un la Sociedad Americana de
Endosco pfa G as troint est in a l de ac ue rd o al
ultimo consenso, son:
• Carcinoma pancrearico.
• Carcino m.a esofag ico.
• Ca rcinoma recta l.
• Ca rcinoma gastrico.
• Carcinoma vesfcula bilia r y vias biliares.
• Tumores mediascin ales y cancer de pulm6n.
ce r
• Evaluac i6n de a7normalidades
CAPITIJLO ENOOSCOPiAde la pared
DIGEST IVA del
I 111
tTacto gastro intestinal yestruccuras
adyacentes.
• O btenci6 n de mues tras para estudios citol6g
icos de lesio n es prop ias de l t racto
gastrointestinal y/o estrucw ras ad yace nces.
• Evaluaci6n de ano nn alid ades pa n c
reacicas, incl uye ndo tumo res, pse udoq
uistes, y pa n creatitis cr6nica.
• Evaluaci6 n de ano malfas de las vfa s b ilia res.
Ade mas de la e ndoso nogra fia d iag n6stica,
la tera pe u rica re p resenta el a rea co n el mayor
desa rrollo tec nol6gico. En rre las a plicac io nes
rera pc ut icas mas co mun ment e empleadas hasra
cl momenco, se encuem ran:
• Neurolisis de! plexo celfaco.
• Dren a je e nd osc 6 pico d e pse udo q ui s
tes pa ncreaticos.
• Resecc i6 n e ndosc6 pica de lesio nes
submucosas de tumorestempranos mediante
mucosecto mfa .
• Drena je biliar cransgastrico.
• Inyecci6 n guiada por ulrrasonido endosc6pico.
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-----
CAPITUL0 8
PERITO NITISY SEPSIS ABDOMINAL
M ANUEL M ANZORV • JORGE M ARTINEZC.
D efinici6 n
La periwnicis es la inflamaci6n de la membrana
serosa q ue recubre la cavidad abdominal y los
6 rganos con cenidosen su in terior.El perironeo, el
c ual es praccica men te esteril, reacciona con una
respuesta in flamatoria a varios escimu los patol6-
gicos, frecue nremente secund ario a un proceso
infeccioso, pero tarnbien pued e se r causado por
irrita nces q uimicos o mecan icos (sangre, bilis,
acido clorhidrico, c ue rpos ex t ranos, etc .).
La se psisintra-abdominalengloba las
manifes tacionessistemicas de una inflamaci6n
peritoneal grave, causada po r microo rgan is
mos pat6genos y s us productos . El proceso
puede ser localizado (absceso) o de nat
uralezadifusa.
Anatomia
El peritoneo es una membrana serosa trans
parente, derivada del rnesenquima, que limita la
cav idad abdominope lvica y rev iste las v(sceras
co n te nid as en ella. Es una capa contin ua, que
pasa desde las paredes de! abdomen a las vfs ceras.
Aquella parte q ue recubre el interio r de las
paredes de] abdomen se de nomina perito neo
parietal y la parte q ue c ubr e las vfsceras se llama
perironeo visceral:
• Peritoneo parietal: tapiza la superficie inter
na de la pared abdominopelvica. Es irrigado
por las arteri.as inrercoscales, epigascricas y
lumbares. Drena en la vena cava inferior.
I 113
Inervado tanro por fibras nerviosas
somaticas (los 6 (iltim os nervios intercos
tales aferentes somaticos) como viscerales,
siendo entonces muy se nsible a coda clase
de estfmulos . El peri to neo parietal an
terior es el mas sensible y el perito nc o
parietal pelviano es el menos sens ible.
• Perico n eo visc e ral: re vis te visceras como
el est6mago y los inr estinos. Es irrigado por
la arteria mesenterica superior. Drena en la
vena porta. Inervado por el sistema nervioso
aut6nomo, relativamente poco sensible.
Ambas capas perito nea les es can co
mpuestas por meso telio, una capa de cel ulas de
epitelio escamoso simple. Este mesotelio
descansa sobre una membrana basal y un escroma
de rejiclo co n ec
t ivo laxo en donde se disponen vasos sangufneos,
nervios, fibra s elasticas y nbundames mastocitos
y macr6fagos.
Su relaci6n con las estructurasincra-perito
neales y la disposici6n de las vfsce ras del abdomen
da origen a una serie de repliegues dd peritoneo, q
ue co nscitllyen los Mesas, Ligamencos y los O me
ntos o Epiplones (Figura 8- 1).
• Mesas: son replieguesperit oneales que unen
un segmemo de lntestino a la pared abdominal
posterior.Permite n la llega da ysalida de vasos
sangufneos, ne rvios y vasos
Linfaticos,loscuales son cond ucidos e nere
tejido adiposedentro de un a doble capa perito
n ea l hacia la viscera. El
 114 I MANUAL DEPATOLOUi A
QUIRURGICA
electro liros y
de intest in o delgado se llama mesenterio, el
de co lo n se deno mi n a mesocolon.
• li gamentos: son reflexiones periconeales que
unen los6rganosimra-abdomin a les y pelvicos
a la pared, o dos 6 rganos in tra-abdomin a les
en er e sf.
• Omento menor: es el ligamen to q ue une la
s uperficie inferior de l hfgad o con la c urvat
ura menor del esc6mago. Esta forrnado por una
doble capa de hojas peritonea les co n varia ble
ca m id ad de tejido adiposo entre ellas. Ambas
hojas se extienden cubriendo ambas caras de!
est6mago y luego se vue lven a reun ir en su
curvatura mayor para fonna r el omento mayor.
• Omento mayor: es un a dob le capa
peritoneal con abunda n te te jido adiposo que
desciende desde la curvatur a mayor delest6
mago hacia la cav idad pe rito n ea l. c ub
riendo al int es tin o del gado y luego se rep
liega sobre sf mismo bacia arras para ir a c
ubrir el colon transverso. Sus paredes suelen
es ta r fus io naclas, resultando cuatro capas de
perito neo.
De esca manera se fornia una caviclad pe ritonea

.
l virrual clividida en:
Saco mayo r: es la porci6n principa l y mas
grande de la cavidad pe ritonea l. En e l ho
mbre esta cavidad virtual es cerrada, en
cambio, en la mujer ti.e ne co munica ci 6 n
hacia cl exterio r a craves de las rrompas de
Falopio.
• Saco menor, transcavidad de los epiplones,
o " bursa omenta lis" : se sitC1a pos te rio r al
est6 mago y a los orne m os co nt iguos . Es la
porci6n mas peque1'\a.
Ambascavidades se cornun.ican por
el"foramen ep iploico" o " h iato de Winslo w",
limitado ante riormente por el borde libre del
omento rne nor con el pedfculo hepatico, hacia
posterior por la ve na cava infe rior, cefali.ca
mente por la super ticie inferior del hfgado (16 b
ul o ca udado) y hacia disrnI po r la primern
porci6n del d uode no.
Normalme nt e estas cavidades perironeales
solo concie nen una pequefla cantidad de lfquid o
serosoque accua corno lubricante entre las vfsce
ras abdo minales adyacentes. La fma pelfcula de
lfq ui d o per ito nea l se co mpo ne de agua,
 Figura 8- 1
Ca vidad perito neal, plieg ues per ito neales
y s u relaci6n co n las vfsce ras.

Diafragma Omemo
menor

Hfgado
Saco ruenor

Esr6mago P ncrcas

Mesocolon
rransverso Duoden

Saco mayor

Colon
rransverso

O menro
Mesenterio mayor

Peritoneo Pcritoneo
parietal visceral

Tahla8- 1
Ca racterfst icas dcl lfqui do peritone al no rmal.

T ipo Tranouda d o
Co lor C l ro o Paji.zo
Can tid ad < 5 0 ml
Den sidad ,. 1.0 16
Pr o t e fn as < 3 g/ d l
pH > 7,35
Cel ulas < 300/nun'
- Polimorfonucleares 25%
- Mononucleares 75%
- Eritroc icos (- )

- Mcsoteliales H

o tr as sus rancias de rivadas del liq uido inte

rsticial de los te jidos adyace nres . Norrnalme
nte el lfq uido peritoneal lib re es rneno r a 50
ml, constituye un tra nsudado, co n una co nce
nt raci6n de protefnas inferior a J g/dl y con
tiene un n ume ro variable de ce lulas inm unes
migra to riascon predomina ncia de mo rfolog
fo mo no n uclea r ('fabla t<! I) T ie ne acti
vidad antibacteriana mediada por el co mple
men to y la falra de formaci6n de coagulos
relaciona d os co n el fibrin 6geno.

La superficieperito n eal es una membrana
semi permeable con un area comparable a la
superficie cutanea del cuerpo. Conscicuye la
serosa mas excensa de! organismo, con un total de
1,
m
2
72-2, I
. Participa en el in te rcambio de fluido s co n el
espacio ext race lula r.
La circulaci6 n del lfquido peritoneal se dirige
hacia los vasos linfaticos. El clrenaje linfacico de l
peritoneo ocurre a traves de esto mas de! mesore
lio ubicado s en la s up erficie de la regi6 n subd
iafrag matica, especialmente del lado derech o.
ALii los ca pila re s li,nf '\ticos se unen para formar
lagunas o ca nales q ue final men te drenan al
conducto roracico. Su funci6n primordial es d
renar el ex ceso de lfq uid o pe rito n eal as( como
de protefna s, retomandolas a la circulaci6 n ge ne
ral; contTibuye ade mas al sistema inm une , y so n
Ia unica via de drenaje de celulas muertas,
protefnas de alto peso molec ular y materia l
particulad o, incl uyendo bacterias de hasca 2.0
,um de di amecro.
Fisiologia
El peritoneo tiene mC1lriples fu nciones: a le
r tar sobre procesos infla macorios y/o infecc
iosos, transpo n e de susta ncia s y cont ribuir con
el sistema inmune.
Sensibilidad y alerta
La diferen te inervaci6n del pe ritoneo parietal
y visceral perrnice ex.plica r los meca nismos de
alerta de! organismo cuando hay a lg(m problema
en la cav idad a bdominal.
• Peritooeo parietal: su sensib ilidad (princi
palmente la de l peritoneo parietal anterior)
permire el diagn6sc ico cl[nico de la mayorfa
de los cuadros abdominales agudos. Es res
ponsa ble de la percepci6n del dolor co mo
una sensibilidad exquisirn loca lizada y d el
do lo r d e reba te o signo de Blumberg. En la
pe lvis,sin embargo, al ser me nossensible,
esta capacidadde alerta es menor,lo que
explica la relat iva poc,1 reacci6 n d e los
procesos septicos pe ritoneales de origen
pelviano. Ademas, el peritoneo parietal es
responsable de la co n trac cura muscular
involun taria como respuesta a noxas o
inflamaci6 n loca lizada.
CAPITULO 8 I PERIT ONITI S Y SEPSIS ABDOM INAL I 115
• Peritoneo visceral: su inervaci6n auto n6
mica por lo que responde me jor a estfmu los
co mo la tracci6n o diste nsi6 n y en me nor
medida a la presi6n. Normalmen te no pem
tite la d iscriminac i6 n del dolor ni de las
nox.as ter mic as . Su estfmulo es percibido
como una molest ia vaga, poco localizada o
como un discreto ma lestar. Exce pci 6 n a esra
regla es la inervaci 6n de l perito neo de la rafz
de! mesent erio y del {n bo l bilia r, q ue
responden en forma de dolor mas inten so y
localizado a la estimu lac i6n de estas areas. La
in flamac i6 n o irritaci6n del peritoneo visceral
tie ne como respuesta refleja el fleo paralirico
y s u esti mu laci6 n maxima puecle ocas io na r
bradicardia e hipote nsi6 n.
Transporte
A l igual q ue ot ras mem branas serosas biol6-
gicas, el peri roneo transporta agua, electroliros,
moleculas pequef1as y a lgu nas macro moleculas
en forma bidirecciona l:
• Absorci6n: alrededor de un50% de la uperficie
coral es absortiva, localizada princip almeme en
el perito neo pa rietal . Los electr olitos, pro
ref.nas y variados mater iales, canto ex.6ge n os
como end6genos, se absorben princ ipalm e n te
sin
mediar un meca nismo de transporte activo y
apare nteme nt e ta mpoco de pende n del flujo
sang ufne o del perito n eo.
• Secreci6n : el o tro 50 % de la supe rficie sec
reta lfq uido e n forma pasiva hacia la cavidad
peri toneal por transudaci6 n, principalme nte
por el peritoneo visceral.
El lfquid o periconea l es bombeado hacia los
vasos linfaticos torac icos a cra ves de los esto mas
diafragmacicos, por un mccanismo valvular gene
rado por los movimientos respi.ra to rios. Durante
la insp iraci6n, el dia fragma se conrrae y
desciende, lo cual resulra e n el cierre de los esto
ma s y en un a umen to de la presi6n intra-
abdominal. En la espiraci6n, el d ia fragma se
relaja, los escomas se a bren, ya causa de la
presi6n negativa que se genera por el ascenso del
dia fragma, se prod uce un a "s ucci6n" de lfquido
y parcfcu las ha c ia los vasos linfaticas coracicos .
 Ademas de los movimiencos diafragmaticos, la
presi6n inrra-toracica negaciva y la presi6n intra
abdominal positiva favorecen el flujo de lfquid o y
par tfc ul as h acia el c6rax y la ci rc ulaci6 n general,
hacic nclo q ue esce mec a nismo de tr anspo rte sea
bascan te rapido yefectivo. Se h a calc ulado un flujo
en el hombre en ere 1 y 3 litres di a rios a craves del
co nd ucto toracico izqu ierdo, lo q ue represenca
una ca pacidad de transporte de aproximadame nce
0,5- l mg/kg/dia. Este mecanismo de clearance
peritoneal es imp or ta nce en la co mprens i6n de la
fisiopato logia de la peritonitis aguda, explica ndo sus
precoces manifescacio nes siste micas, ya que luego
de la co n ramin ac i6 n d el pe rito n eo co n bacte
rias, coxinas u o tras particulas, estas son rapid ame n
te tra nsporcadas a la c irculaci6 n gene ral.
Otros factores que parecen influir e n esta
funci6n de trans porte de! periconeo so n la tempe
ra tu ra co rpo ral, el estado de hidraraci6n del
organismo, los ca mbios en la pres i6 n porta l y cl
grosor de!
peritoneo secundario a cambios cicac riciales.
Actividad inmunol6gica
El peritoneo es normalmente escer il. Un pe q
uef10 numero de bacte rias pueden ser eliminadas
eficieme men te, pero se produce peritonitis si los
mecanismos de defensas se ven sobrepasados por
contam in ac i6 n masiva o cont inua.
Dentro de las funciones inmuno l6gicas de!
periconeo se enc uen cran:
• Defensa celular: Existe una gran poblaci6n de
macr6fagos, los c ua les son renovados a partir
del p(X>l de mo nociroscircu!a nt es. Su
capacidad antibacte riana se demuestra por la
presencia de receptores para la fracci6n Fe de
las lgG y para el factor CJ del complemento.
por s u ca pac idad fagocftica y po r s u partic
ipaci 6 n como celulas presen cado ras d e antfge
n os a los lin focitos-T c iro r6xicos. Ademas, los
mac r6- fagos so n capaces de secre rar c icoquin
as qu e so n capaces de desencadenar y parricipar
en otros mecanismos humora les de defensa .
Otras celulas q ue forman parce de la func i6 n
defe nsiva de! peritoneo son los eosin6filos , los
bas6fi los y los mastocito s. Elias son capaces de
secre rar grandes cancidades de mediadores
de resp uesta inflamato ria local (h.ista mina y
otras susrancias vasoaccivas) e n respuesta al
dano risular, q ue a ume nran la permea bilidad
vascular y co nd ucen a un gran flujo plasma
cico hacia la cavidad perito neal, resultando
un exudado plasmacico rico en fibrin6geno,
el cual sumi nist ra complemento y proreinas
opsonizant es qu e promueven la destrucci6n
bac teriana.
• Estomas diafragmaticos: cuando hay co nra
minaci6n de la cavidad peritonea l, ger menes
in vasores y coxinas pasan a la circulaci6 n
sisremica a craves del transporte tra nsclia
frag mat ico , pe nn itiendo la expos ici6n de
am igenos al sistema inmune.
• Fibrin6lisis: las ce lulas mesote liales periconea
les
tiene n ca pac idad fibri nolft ica.
Nom1almerne escas cel ulas son ricas e n ac
civadores de! plas mi n6geno, los cuales
conviercen el plasmin6geno en plasm ina, que a
s u vez es responsable de la fibrin6Lisis y de
inh ibir la formaci6n de coagu los. Esrn es la
raz6n por la cual la sangre en el peritoneo
normal no rraumacizado no coagula. La formac
i6n de fibr in a permice en un primer momenta
atrapar las bacterias y localizar la infecci6n,
pero en un segundo momenro se requiere de la
accividad fibrinolitica para poder permitir a los
macr6fagos llcgar a las bacterias y as( elimina
rlas .
• O m e n to : es fle xibl e, bie n vascularizado y
m6vil, participando acrivamente en el control
de la in flamaci6 n e i n fecci6n peritoneal. S u
co mposici6 n es muy adecuada para el se llado
de una 6 ltr aci6 n visceral (por ejemplo, ulc era
perforada) ode un area de infecci6n (por cjem
plo, a pcndicitis) y para su miniscrar irrigaci6 n
colaceral a vfsce ras isque micas. Sus funciones
removedoras de bacterias incluyen la a bso rci6 n
de pa rtfculas peque ii.as y la encrega de fagoc ito
s quc des tr uyen las baccerias no opsonizadas.
Fisiopatologia
En peritonitis causada por bacterias, la respuesta
fisio l6gica es d e t e rminada por muchos faccores,
incl uyendo la virulencia del co ncaminant e, el
camafi.o de! in6c u lo, el escado in mun e , ele me n
 116 I MANUAL DE PATOLOGfA QUIR0RGICA

tos

del ambien ce loca l (co mo ce jido ne c r6rico,
sangre o bilis) y sobrc mdo el csrado J e a lud ge
ne ral del pacienrc.
L::i se ps is in t ra-abdominal sec unJ aria a unn
v( ccra perforada (es decir, peritonitis ecundaria o
supuraciva) rcsulrn dcl vernJodirecrode comenido
luminal en cl perironeo (por ejemplo, un a ulccrn
peptica perforad;-1, di ven ic uliti s ag ucla, a pe nd
ici ti5 agudn, perforaci(m iarrogcnica). Con el
derrame de concenidos, bacte rias anaer6bica y Gram
ne galiv.15 (in cluycndo la flor a co mun Jcl incestin
o}, emrnn a la cavidad peritoneal. L1s endotox in as
producidas por bacteria Gram negauvas llevan a
la lihe raci6n Jc ciroquinas que indu cc n ca cada
humora les y celula re' ultando en da no cc lu
re, s
la r, indrome de respues ta inflamacoria sisremica
(SIR' ), shock cpt1co, 5fndrome de falla organica
mCil t iple y fin almen ce la muerre Jc! individuo.
Por o cro lad o, en la pe riconitb hacteriana
esponcanea (PBE) crad ic1onalmcn te han 51Jo
ab lud os microorga nis1110s e nre ricos en m,1sJc!
90%Jc las muest rasde lfL1uido ascftico
infcctado, 5ugiricndo que
clcractogasrroimestim1Ies la fueme Jc con
rnminaci6 n bacte riana . La prc ponJern ncia
de organismos cnr cricos, en combinac i6n con la
prcsencia de endotoxina, en el fluido ascfnco y
sangre, explican que la PBE c;,deh1da a migraci6n
transmu ral dirccta de b8cterias dcsdc el lu men
inteMinal ode un 6rgano hucco, fen6meno llamado
rran, locac i6 n nacte riana. AJ emas, varios factore
del hucsped contTibuyena la infla macion
peritoneal y crecimien w bacteriano en e l flu ido
ascft ico.
Citoquinas
Las ci t:oq uinas tie nen lm rol funda me n1,1I
e n la mediaci6 n de la re pues ta in mune y en
el de ·arro llo dcl ' IRS y falla o rganica multiple.
La pe riro niri.s hacre riana csca asociada con u1Hl
in mensa respuc ta de ciwquinas compartim en
tali.:aJ a int ra-perirnnea les . ' iveles mas alros
de cie rras ci1oquinas (T F-a, IL-6) han sid o
asociriclos a pco rcs res ultados, asf co mo la ncci
vaci6n secundaria no con crolad a d e la cascad a
CAP[ rU LO I l'l:IUTONITI' Y 'EPSIS A BLX)MINAL I 11 7
y 01ras susurncias vasoact ivas, sc produce una
imponante exudaci6n de liq uido plas macico rico
en protefna, (cspecialmence fibrin6geno) hacia
la c c1vidad nbJ omi nal; co n sec uescro d e
grandes ca ntidades de lfq uido. Asf, un incre
mento Jc I mm en el grosor del pemoneo pucde
potcncial mcnte secuescrar 18 litros de lfqu i<lo,
lo q m.: sc ha
ho mologado a la re, pucsta cutunca frent e a la·
qucmaduras. Ade mas, sc produce una acti,·ac16 n
<lei co mplemen rn que favorece pnr 4uimiocaxis
la llegada de una variedad de celulas in
flamarorias, parric ularmc nce Jc
polimorfonuclt:ares y ma crbfagos, yuc enrran a
la caviJaJ peritoneal po r d ia pedesi a climinar la
n oxa . En cs rn fase precoz
de la infl a maci6 n peritoneal, o periLon iti s, e l pcri
toneo act(1a co mo una vfa en ambos sentido ; Je
manera que toxinas, bacterias y 01ras sus1:rncias
llegan al to rrc nte sa ngu fn eo, co n d u c ie n J o a
co mplicac ioncs sistemicas.
Hipovolemia
Es cl resultado de la masiva re puesra infhi
ma roria Jel peritoneo. Exi ce un rapidosecue tro
de liquido h ac ia la cavidaJ peritoneal y al
estrnma peritoneal. Ademas, el fleo pa rnlfcico
reflejo es responsa ble Jel secuc,rro de lfq uido en
el lumen
<lei LUbo J igcstivo y por ultimo, las endoroxin as
gcnc ran um1 vasodilarnci6n sistcmi.ca pe rifer ica
. Todo lo anterior pueJ e dar c uent a de! deficit de
grandes cancidades de liquiJos ( I0-20 lit ros)
que, de no mediar una agre iva resuci1aci6n hid
rod ec trolflica, co nduce rapida meme al hock.
Fonna ci6n de fibrina y fib1·in6lisis
La Libe rnci6 n de trnmbo plascina cb ula r por
h1 cel ula mesoceliale danadas cond ertc cl fi
brin6ge no en fibrina, tiue conduce al dep6s1m de
colage no y" la formaci6 n de adhe re n c ias fibro
sas . El lipo polisaca rido bactc ria n o
(endocoxina} y las
cicoquinas esrimulan la produccio n Jel facto r de
necrosis tu mornl, e l que a su vez in c remen rn la
lihe raci6 n del inhibid o r dcl activador de!
plnsmi n6geno, exagerando a un mas la
persiscencia de
inffamatori,a istcmica. C uando una noxa agrede fibrina. La producci6 n de fibrina esta tambie n
al pe rito n eo, a Iravesde la degranulaci6 n de mas rclacio n ada con la co mpa rtimentalizac i6 n y cl
tocitos pe ritonenles con libc raci6 n J c hisrnmin a desarrollo de abscesos.

Cambios metab6licos
Hay un increme nto en la sfn tesis de glico pro
teinas y proteoglicanos y, en estadios mas card fos,
de g licosaminog licanos por la activaci6n de fibro
blastos y otras celulas mesoceliales. lnicia lme nre,
el aume nto de sfnt esis proceica es de tipo no-
colagena, es decir, protefnas mediadoras de in
flamaci6 n, para posteriom1ente incrementarse la
sf.ntesis tipo colagena,con proteinasestructurales
de reparaci6n que forman las adherenc ias fibro
sas (b1idas) y el engrosamienco cicatric ia l del
pe ritoneo. Existe, ade mas, un aumento del
consumo de oxigeno y glucosa y una mayor
producci6n de lactato con acidosis mecab6lica
progresiva. Tambien aumen ta el merabolismo a
naerobio debidoa glic6lisis, dismi- nuyend o la
presi6n parcial de0 1 y determinando un ambience
hip6xico que favo;ece el desarrollo de
coloniasbaccerianas anaer6bicas y la formaci6n de
adherencias. Todos estos ca mbios metab6licos
vuelven a la normalidad con el tiempo, siempre y
cuando el facror nocivo y e l exudado peritoneal
sean removidos. C uando la noxa es pequefia o
auto -limicad a e n e l t ie mpo, estos meca nismos
de respuesta loca l del pe riconeo, junco con la
movilidad dd ornento mayor y la formaci6n de
adherenc ias fibrosas, son capaces de delimitarla.
C icat1i za ci611
La cicatrizaci6 n del peritoneo es muy rapida
(aproximad amente oc ho dias). Al con trario de
la cicarrizaci6n de la pie!, en que el crecimiento
de! nuevo epicelio va desde los bordes en forma
cencripeta, las heridas per ironeales son pob ladas
por celulas mesocelia les de l estro ma subyacence
al mesocelio, que vuelven a formar la membrana
mesocelial del per ito ne o . El peritoneo nomial ci
cac riza sin forma r adherencias. Las adherencias y
bridas se desa rrolla n por otros factores d ife
rentes al procesode reparaci6n peritoneal. La
hipoxia tisular y la isquemia son los factores que
mas esrimulan la fom1aci6n de adher encias.
Otros factores son los
cuerpos extra.nos,la infecci6npetitonef1I bac tetiana y
el dano de on·os tejidossubpeticoneales (visceras). Es
por esta rai6nque la cicarrizaci6n peritonea l despues
de una peritonitis aguda siempre deja adherencias
i.nt ra-abdomi.na les. Duran te sus primeras fases las
CAPfTULO 8 I PERITONITIS Y SEPSISABDOMINAL II
19
adherenciasfonnadas son fibrinosas. Luego aparece
la actividad fibr ino liticacon un efecto minima a los
cres dias posterior a la noxa inicial,incremenrandose
llegando a un maxi.mo a los ocho dias. Asf,sila noxa
es a uro-limitada en la presencia de una completa
regeneraci6n del peritoneo, el proceso fibrinolitico
continuara ylasaclherencias fibrinosas clesapa
recenin. Cuando la noxa es importance o persistence,
con una importance inflamaci6n peritoneal y con
una infe cci6 n int ra-abdominal mantenida, se
produce hipox ia e isq uemi a tis ular que favorece n
la fo rma ci6 n de adheren cias y que dific ultan la
acc ividad fibrinolftica. Lasadherencias fibrinosasasf
fom1adas so n in vad idas por fibroblastos y vasos
capilares con
sfmesis de colageno, lo que lleva a la formaci6n de
aclhe rencias fibrosaso bridas. Adherencias fibrosas
ya pl.ena mence fonnadas se han visto a los JOdfas
de la noxa inicial. Tambien se ha o bservaclo una
co rrelaci6 n entre el desanollo de queloides y/o
c icatrices hi.pem6ficas y la formaci6n de bridas.
Estas rambien disminu yen con e l tie mpo en la
mayor parte de los pacientes .
Formaci6n de abscesos
Ocurre cuando la inmunidad del pacien te
es incapaz de eliminar el agente infeccioso e
incenta comrolar la expansi6n del pat6geno por
compartimencalizaci6n. Esre proceso es ayudado
por la combinaci6n de facrores q ue co m pa rten
una ca raccerfstica co m(tn: el impedimencode la
fagocirosis. Esros factore s inhiben la fagocitosis
por interferencia co n la acrivac i6 n de!
complemenro.
Virulencia bacteriana
Los factores de virulencia baccerianos q ue
interfi.eren con la fagocitosis y con la destrucc i6 n
bac teriana mediada por neutr6fi.los i.nfluyen en
la persistencia de infecci6n y en la formaci6n
de abscesos. Encre escos factores se encuent ra la
fo rmaci6n de capsula, el crecimi.emo de
anaerobios facu lcat ivos,capacidad de adhesi6n y
la producci6n de acido succfn ico. La letalidad y
evoluci6 n de la peritonitis aguda tambien es
dependiente de la dosis del in6culo microbiano y
existe un sinergismo entre las diferemes especies
pa t6genas akerando la inmun idad de l o
118 I MANUAL DEPATOLOGLAQUIR URGICA

rganismo:
• Ae robios y ana e ro bios : la mezcla de
aerobios co n anacrobio· cs especialmcncc
virulen ta, ya que los gcrmenes aerobios
aumentan la virulencia de los organismos
am1er6bicos al d ism in uir en la cavidacl
peritoneal el potencial redox,decerminan<lo
un ambiente anaer6bico y oLorgandoles nu
trientes cscnciales.Por oao !ado, los gcnn enes
anaer6bicos aumentan la virulencia de los
aerobios al destruir los antibi6ticos.
• Enterococc us: puedc jugar 1m rol impor1antc
aumentando la graveclad y persistc ncia de las
infcccioncs peritonealcs. En modclos animalc
de perirnnitis con E. coli y B. fragilis en aso
ciaci6n con Enrerococcus, las manifes racioncs
sistem icas de la infecci6n pe ritoneal y las ta
as
<le baccericmia escaban aumencadas, asf
como la concentraci6n de baccerias en el
fluido peritoneal y la casa de formaci611 de
abscc os. Sin embargo, los antibiotico quc
careccn de acrividad c pedfica conrra
Entcrococcus, son frecuentcmcnce usados
con exitO en la terapia de pcritoniti , por lo
4ue su rol en infe ccioncs 1nt ra-a bdo
minales no complicadas es poco claro.
• H ongos: algunos au to rcs sugie rc n que las
bacterias y los hon go cxiscen como infeccio
ncs paralelas no sinergicas con competencia
inco mple ta, pc rmit ie ndo la Sll pe rvivenc
i21 de codos los orga n ismo . De esta fomrn, si
sc trara solo la infecci6n bacceriana se puede
dcsarrollar un sobre-crccimient ll de hongo .
cl cual p1n.:dc aumentar la morbilidad.
Etiolog1a y clasiftcaci6 n
Peritonitis /Jrimm·ia
Es la in fecci6 n <le la cavidad periconeal en
la quc no existc una fuentc ohvia de contaminacio
n. Tambicn llamada peritonitis bactcriana
cspont,foca (PBE). Esclarameme el tipo menos
frecuentc yen
adultos se ve sobre rodo en pacientes ponadores
de cirrosis con ascitis; tiene una alta mortalidad.
Si bicn puede presentarsc como complicaci6 n
en cualquier enfennedad 4ue produce ascitis, cl
riesgo mas alto de PBEes en pacientc s con
cirrosis descompensada. Pacienres con bajos
niveles de
protefn a en cl lfqu ido as cftico ( < I g/d l) tiencn
10 vcces mas ricsgo de dcsarrollar PDE que
a4uellos con mayores niveles de proteina.
Mas de un 90%<le los casosde Pl3Eson causado
por una infecci6n monomicrobiana. Los pat6gcnos
mas comuncs son: elGram-negativo Esdierid1ia coli
(40%) y el Gra m-positivo Srrepiococcus pneunioniae
(15%).Microorganismosanaerobios se encucncran
en menos del 5% de los casos y polimicrobianos
en memos de I0% .
P eri ton itis secundaria
la ixritonicis aguda habicual, definida como
la infecci6n pcriconeal causada por la perforaci6n
de una viscera h ueca o por la necrosis tran mura l
<le una vfsccra d iges tiva o ginecol6gica. Causas
frccuenres Jc peritonit is secundaria in cluyen
apcnd ic itis perforada, pcrforaci6n gastrica o
ulcera duodenal, pcrforaci6n Je colon por
diverriculicis, volvulo o cancer y e crangulaci6n
de! ince tino clc lgado . La causa mas frecuentc de
peritonitis scc undaria poscoperatoria es la
filrraci6n de ana comosis.
La peritonitis rcsul ranee c gene ralmen te
polimicrobia n a, tcniendo una mczcla de bacre
ria, aer661ca y anaerobicas con predommancia
de nrganismn Gram-ncgativm. Entre ellas se
encucn t ra n: ac r6bicos como Escherichiu
coli
(60%), anaer6bicos como Bacteroides (72 % ) y
microorgani mos fung1cos como Candida (2°0).
Peritonitis terciaria
Se define como una inflamaci6 n peritoneal
que persiste o recurre despues de 48 horas, con
signos clfnicos de irricaci6 n perit o neal, eras un
traramienco aparentcmente adccuado quc sigue
a una peritonitis secun<la ria y producida por
par6genos nosocomi,1lcs.
Es mas frccucnte en pacienccs inmunocom
prometidos y en persona:. con co mo rbilidades
s1gnificativas rreexistemes.
Peritonitis qufmica
Puede er causada por suscancias irricances,
mies como aciclo, bilis, sa ngre, bario u ar ras
susta ncia s o por in flamaci6 n tr::msmu ral de los
120 I MANUAL DEPATOLOGfA QUJR0 RGIC A

6 rganos viscerales (por ejemplo en e nfer medad • Jugo pancreatico:lasecreci6npancreatica

de Crohn) sin inoculaci6 n de bacrerias a la cav puede iniciar tambien una peritonitisqu fmica
idad posterior
peritoneal. icos a un tr au ma del
Signos y son pancreas, a un a pa
sfnromas cml indi ncreatitis
s
ringuibles de una pe es tos casos, la
rironitis secundaria o periton itis
absceso peritoneal y el qufmica se
a bo rda je d iagn6s acornpana
tico y re rapeutico debe rapidament e de
ser el mismo : infec ci6n bac
• Ju go gastri co: es teriana. Tambien
a ltamen te irrita en las pe
nte para el rforaciones
perironeo, pri nc gastricas pord ncer,
ipalmen te por e l en las cuales
a cid o clo rh fd generalmente hay
rico. La presencia hipo o aclorhid ria,
de muc ina y otras la concaminaci6n
enzimas peri conea l es
digescivas masiva por
cambien co ncrib microorganismos
uyen al dai'lo pe que han
ritoneal. La per proliferado en el
foraci6n de una est6mago en
ulce ra peptica d ausencia de la
uodenal, po re barrera acida, cond
jemplo, implica un uciendo a una
alro conte nido de perito n itis s
aci d o. Esta ac upurada.
idez, en gener al, • Bilis: po rsf
mata a las bacte misma riene un
rias, asf la pe rito bajo efecto irrica
nre
niti s ag uda por
so b re el
ulcera perfora da
perimneo, aunq ue
es inicialmente
puede ser un factor
una perito ni tis
co ad yuvante en
esce ril. Sin e
un a in fecc i6 n
mbargo, cuando
bac ceria na imra-
hay conrenido
abdomina l. S i
alimenta rio que
poste rio r a una
pasa a la ca vidad
lesi6n de la vfa
perito nea l, esre
biliar, por ejemplo,
suele portar
entra en contacto
gerrnenes proven
bilis no infec tada
ientes de la
co n el peritoneo,
cavidad oral y, en
se desarrolla un
 CAPiTULO8 I PERJTO Nm s Y Sl:.PSIS A l300 1Li.JAL l 121

bilioma o ascitis ag ud a o a un d o. Pese a esto, el dolor esta dado

biliosa (biliperito pseudoquiste el peritoneo puede por distension de
neo), e l c ual es pancreacico roco. ser utilizado para estructu ras y no
de evoluci6n El jugo pancrea realizar por irritaci6n
benigna mient ras tico es altamente rransfusiones de peritoneal. En
no se sobre-in fec irrit ant e para el sangre, aunqu e la los
te . S in embargo, pe riconeo. El co velocidad con la hemopericoneos a
si se considera nten ido alca lin o cual los gl6bulos uto -limitad os la
que produce rojos entran en la conducca no q uir
aproximadamente saponificaci6 n ci rculaci6n C, rgica es adec
cntre un 30-40% de la grasa incra- genera l es muy uada, a menos q ue
d e los pac ie n abdominal, e n lenca. Asf, la exisca co
tes po rt ado rcs especial de! o sangre mpromiso
de pato logfa bil mento, mesos y propiamente cal hemodinamico o
iar preseman rerroperironeo, lo no es preocupa sospecha de con
bactibilia cua l causa nce como noxa cami naci6n por
(conraminaci6n dep6sitos perito neal, sino rotura de una
bacteriana de la blanquec inos- en la presencia de viscera hueca.
bilis), es frecuente amarillent os en e bacterias en que • Orina: la orina es
e ncon rrarque l pe rito neo, la hemoglobi.na y te ril es mod e
posterio r a una den.om inados el hie rro ferroso radamence
lesion de la vfa clfn icamen te accuan como irritance para e l
bilia r se desa calcificac io ne s . coa<lyuvant es e pe ritoneo. El da
rrolle una Este proceso es in n el proceso 110 qufmico in
peritonitis biliar icialment e infeccioso pe1i to icia l es frecue
bacreria na. Dado esteril, sin nea l. La rnpt ura nremen te seg
lo peq uei10 qu e embargo, esponcanea de uido de un a in
es en gene ral el gradualme nte una arteriavisce fecci6n secunda
in6culo inicial, suele infec carse ral, mas fi-ecuen ria. En escos uro
este tipo de a partir de cemen te la esple -periconeos, la
peritonitis aguda gennenes rrasloca n ica, ode una orina irrita por su
es de le nt a insta d os por los viscera maciza hipero smolaridad
laci6n y, macr6fagosque como el bazoo el y, ade mas, co
salen desde el co hfgado po r tra ncribuye a la
lo n e imestino uma,suelen dar acide mia y
delgado ante el un hemo peritoneo uremia por la
nuevo esrtmuloq masivo en el cual
ui m.iotac rico po r il de d reabsorci6n de sus
dado por esre e iagnostica r, desec hos meta
nd con una a!ta b61icos . E n
tipo de noxa e,
peritoneal. di
• Sangre: la sangre kf
in tra-peritoneal mort alidad asociada.p resencia de co n caminac
no es muy irritam i6 n bacreriana act ua
e. Cuando exisr.e
lisis de los g l6 bu
los rojos, la
hemoglo bina
acrua co mo un
irricame mo d era
 como un coadyuvamc al proceso de granulo ma e n muest ras de biopsia perito neal, asf
infecci6n peritoneal. co mo culrivos
• Cuerpos cxtranos y Bario: lo cucrpos ex
tranos
(como conreniJo alimentario y dcposicione )
son cofactores imporrantcs en las infcccio
nes int ra-abd,.miina le:. mas graves. El
Bario. en particular, que pucde llegar a la
cavid aJ peritoneal producco de! e cudio
prcopera
corio de un pacientc, es cxtre mada me ntc
irrirnme para cl periconeo y rnmbicn act(ia
sincrgicamcntc con cl concenido intestina l,
al pocenciar la mfecci6n bacceriana. Adema
, el 8flrio inc remcn ca much o la
permcabilid aJ
peritoneal y es capaz de accivar a l siste ma
de la coagulaci6n por la via in trfnscc a. Lo
anterior conduce a una gran producci6n de
fibrina, rc ultando en una de las mas graves
peritoniu agudas, e n una forma fibrinosa y
supu rada.
Peritonitsi tuberculosa
Es poco frccucnte en los c.srndos Uni dos (<
2% de roda las causas de periconiti ), pero siguc
sic nd o un problema impo rca n t.c en los pafses
e n dcsar rollo yen pacicnte s con VIH.Su
prescntaci6n inic1al suele ser inespecffica e
insidiosa (por ejemplo, fiebre de baio grado, ano
rexia, perd1da de pew). Much os pac ie nres co n
peritonitis t ubc rc ulosa ticnen cirrosis
suhyacente, m:h de] 95% ciencn evidenc ia de
ascitis en los esll!dios de imagen, y mas de la
mita<l de es to pacientes rienen ascitis
clfnicamente apa rence.
En la mayorfa de los casos los pacientes rienen
una radiograffa de t6rax a normal, aunquc la en
ferrnedad pulmonar acciva es poco frecuenre (<
30%). La tinci6n de Gram de!!fq uido asdtico rara
veze positiva, y loscultivos p ueden scr fals<1m e n
te
n e gativosen hasra 80% de los pacienres. Un nivel
de procefn as en el lfq uido perito neal SL1perio
r a 2,5 g/dl, lactaro de hidrogenasa (LOH) mayor
de 90 U/ ml, o un recue nto <le mas de 500
cclulas/µI de pre<lominio mo no nucle ar deben
plantear la sospecha de peritonitis LUberculosa,
pero tienen una especificidad limi tada para el
diagn6scico. La laparoscopfa y visualizaci6n de
espcdficos (requieren 4-6 cmanas), puedc n ser
necc arim para el d iagn6 tico definicivo, sin
e mbargo, cl mn amicnco emp frico debc
inici;:irse inmcdiatameme.
Absceso periton ea l
Es la fo rmaci6n de una colccc i6 n de
lfquido in fectado encapsulado por exudado
fibrino o, omenco y/o 6 rga nos adyaccntcs
visccra les. La gran mayorfa se proJuce con
pm,terioridad a una perito niti sec und aria o
como una complicaci6n de la cirugfa. Es la
principal causa de infecci6n persistence y d e
periwn itis tcrciaria. Los ab ccsos o colecciones
tambien puedcn er la mamfesraci6n
de una fih raci6n de anastomosis.

Epidcmiologia
La incidencia glnbal de infecci6 n
perironeal y ab ceso esJificil Jc esrablecer y
Yarfa con los procesosde enfcrmedad
abdomina l s ubyaccntes.
• Peritonitis primaria:aproximadamenre I0-
30% de pacientcs con cirrosis y ascitis
desarrolla PBE. Esra incidencia crcce a mas
Je un 40% si el contenido proceico del lfqu
iclo ascfcico es menor a l g/dl (lo cual ocurre
en 15 % de los pacienres).
• Perito nitis sec undaria: en los scr vicios de
urgencia, con mayor frccuencia es de o
rigen apendicular.Sucede en 15% de pac ie
nt es que cienen cirro iscon asciris que
inicialmenre e presumfa rcnfan PBE.
Dcspucs de una cirugfa abdominal clecciva
de etiologia no infecciosa, la incidencia de
perimnitissecundaria (causada por 6ltraci6n
ana tom6tica.,de cierres de cme rotomfa, o
lesion im eslinal in advcrtida) dcbe er
inferior al 2%.Las cirugias por cnfermedad
inflamacoria sin pcrforaci6n (po rejcmplo,
apen Jicitis aguda, diverticulitis aguda,
colecis titi s aguda), cicne n un riesgo de
menos del 10% de desarrollar perimnitis y
ab ceso peritoneal. Esre ricsgo aumc nt a
hasca mas de un 50% en caso de gangrcna
intestinal y per foraci6n visceral. Siemprc se
debe cene r presence que puede habcr un
proceso de con taminaci6n prod ucco de
una falla en los mecanismos de asepsia y/o
antiscpsia.
122 I M ANUA L DEPATOLOGI A
QUJRURGICA
• Peritoniti s terciaria: es poco frecuen te ( <
2% de tod as las ca usas de pe rico nitis), pero
su incid e nc ia es mucho mayor en paciences
q ue requ ieren ingreso en UC! por infecc
iones abdominales graves.
• Absceso peritoneal: la incidencia de formaci6 n
de un a bsceso despues de una cirugfa ab d o
minal es meno r a 1-2%. Este ricsgo aume nta a
10- 30% en caso de: perforaci6n preoperatoria
de v(scera hueca, comaminaci6n fecal de la ca v
idad pe rito n ea l, isq ue mi a in tes tin a l,
retraso en el diagn6stico y traramiento inicial.
necesicla d
de re-operaci6n, e inmun os upresi6n.
Manifestad ones clin icas
El d iag n6scico de perito n.it is es esenc ia lm e
nt c clfnico. La ana mnesisdebe incl uir antecedentes
de cirugfas a bd o minales recientes, episod ios
previos de periconitis, viajes, uso de
inmunosupresores y la presencia de enfcrrnedadcs q
ue puede n preclispo ne r a infeccioncs intra-
abdominales (enfermedad inflamacoria in
testinal,tLvertic ulitis, ulce ra peptica, etc.). Se debe
mantener un alto fndice de sos pec h a en pac ie nt es
con asc itis, pa rticularmente aquellos con de te rioro
clfn ico agudo, ya q ue un 30% de los paciemes con
PBEsoncompletameme asimomaticos.
Sin tomas:
• Fiebre y calofrfos (e n a lrededo r de un 80% de
los pacie nt es) .
• Malesta r y dolor abdominal (> 70% de los
pacie nr es): es e l sfn to ma principal, es de
ca raccer sordo y pobremenre loca lizado. El
dolo r au me n ca co n cua lquicr movimiento
y presi6n local.
• A no rexia, nauseas y v6mit os (que pueden
de berse a la pawlogfa subyace m e) .
• Dis rensi6 n a bdo minal.
• Diarrea.
• lleo .
• Asc iti s q ue no mejora tras la adminisrraci{m
de diureticos.
Los sfn to mas pueden ser s ut iles en pac ie n tes
inrnunosup rimidos, usumi os de cort icoi d es, di a
beticos con neuropa tfa avanzada y en pacient es
hospirali2ado s, especia lmente en edades extremas
en q ue ex iste una discorcla n c ia e nt re las
manifes taciones clinicas y la gravedad de la
condici6n. En presencia de asciris, la dismin uci6 n
de la fricc i6 n emre las superficies perironeales
parieta l y visce ra l p uede red ucir los sinto mas
de dolor abdominal, co rno sc vc en pacientes con
PBE.
Signos: Al examen fisico los pacientes co n
peritonitis tienen ma! aspecto y suelen evitar
rodo movimiemo de la pared abdomin a l.
• Temperarura > 38°C, aunq ue co n sepsis grave
pueden llega r a ser hipotermicos.
• Taquica rd ia, co mo resulcad o de la libe
raci6n de mediad o res infla mato rios y
disminuci6n d el vo l u me n circ ulanre e
focrivo.
• H ipovo lemia y cles h id ratac i6 n prog resiva
causada por el cercer espacio en el in tes tin o
y cavidacl pe1ironea l, ad c m as de los v6miros,
anorexia y fi.e b re.
• Hipo rensi6n (5-14%de los pac ienres).
• Facie pe ritoneal o hipocrarica (perfil enjuto,
palid ez, mejillas hundidas, nari.z a fi.lada , e n o
fral mos, cianosis lab ial y signosde deshidracac
i6 n ).
• Ab do m e n d isten dido .
• Signos de irritaci6n peritoneal al exa me n
nsico (Blumberg).
• Rigidez de la pa red abdominal.
• So nidos in test in ales d isminuidos o a use
nces.
• Falla renal, con oliguria o a n uria.
• Shock septico.
Estudio diagn6stico
El d iagn6stico es princ ipa lmenre clfnico, sin
embargo, se puede n realiza r una se rie de
pruebas para con£irmar su existe n cia .
Examenes de labomtorio
• Hemograma: la mayorfa de los pacientes rie
nen leucoc icosis con desv iaci6n izq uie rd a en
e l rec ue nco diferenc ia l. En ctapas avanzad as
puede haber le uco pe nia, espec ialment e en
sepsis originada por microorgan.ismos G ram
negarivos.
• Hemocultivos: pueden ayudar a guiar e l rra
ramienro anribi6rico especifico. Son posirivos
 CAPiTULU 8 I PE RITONIT IS Y SEPSIS ABDOM INA L I
123
para el agente causalen el33% de los
paciemes con PBE.
 • Gases arteriales, electrolitos y fuuci6 n renal:
se observa acidosis mecab6lica progresiva,
con des hid ratac i6n y falla renal.
• Perfil bioqufmico: altcraci6n de la pruebas
hepaticas y la medici6n de alb(1mina sc rica
permitc el calculo de! gradiencc de albumin
a serica-asdtica,clcual con frccucncia es > I
, I en PBE.
• A nalisis de liquido peritonea l: el liquido del,c
ser evaluado para glucosa, procefnas, LOH,
recuento cclular, tinci6n de Gram y cultivos
aer6bicos y an::ie r6bicos. El fluido de la peri
coniti bacteriana generalmentc muestra un
pH bajo (menor a 7,31) y nh·eles Jc gluco a
bajos, con clevados n.iveles J e protcinas y de
LOH.
- En PBE el rccuenco de ncurr6filos
polimorfonuclearcs (PMN) cs de 250
celu his/µ,I o mas (se ns ibi l id ad 93%,
especificidad 94%), en relaci6 n con un
culcivo bacteriano po irivo. Cuando los
resulrndos de l culLivo Je lr4uido a
cfrico son ncgarivos pero cl recuento de
PMN es de 250 celul as /µ,L o ma , se
esrablece una "ascitis neutrodcica con
culcivo ncgacivo" (probable PBE).
St' sospecha peritoniris scc undari;i c ua nd
o exbre una dismmuci6n de! nivel de gluco
a dl'I fluido perironeal ( < 50 mg/d L), un
nivd de LOH mayor a l serico, un n:cuemo
de leucocicos s upe rior a 10.000
celulas/µ,1, altos nh·eles de amila .1, un pH
inferior a 7,0, multiples organismos en la
cinci6n de Oram, o desarrolln de a nae
robios en los c ulrivos.
- La perironiti lUberculosa se idcnrifica por
a citis con alto contcnido de procefna ,
glucosa ba ja, clevado rccuento de gl6bulos
blancos y predominio de linfocitos. Un
nivel de prorefnas en el li4uiJo perironeal >
2.S g/dl, LDH > 90 U/ml.o un recuento de
> 500celula /µ,I de p rcdominio mononuclca
r deben planrcar la ospecha de peritonitis
tuberculo a, pcro1iencn una especificidad
limitada para cl diagn6scico.
I
Im agenes
• R adio graffa sim ple de abdom e n: se
uriliza para la valoraci6n gene ral de!
pacicnte con abdomen agudo. Se busca la
presencia de aire libre, 4ue es indicaciv o de
una viscera perforada, sin embargo, su valor
cliagn6srico espedfico cs limirado.
• Ecograffa: Permitt! esrablecer ciertosdiagn6s
ticos esped fi.cos (Co lecist i t is aguda, lesioncs
hcpalicas, apendicicis aguda, ecc. ). El exame n
puede emu limirado por la incomodidad del
paciente, discensi6n abdominal, y la
incerfcren cia de l gas im escinal. La punci6n,
aspiraci6n y co locaci6n de Jrenajes guiada por
ecogniffa se
ha convercido en una hcrramicnta valiosa en
el diagn6scico y uarnmicnro de las
colecciones incra-abdominales. Entre sus
vcnrnjas csta cl bajo cosro, portabtlid ad y
dispo nibilidad.
• To mog rafia axial co mputada:b probable
mcntc el ex::imen de clecci6n en cl e rnJio
erio l6gico de un cw.1Jro de pcr iron ilis.
Puede
Jecectar pequcfi.as canridade de lfquido, areas
de inflamacion, etiologfa Je l::i rcritonici y
otra paLOlog(as clel rracto gastrointe Linal,
co n una scnsibilidad cercana al 100%.
Diagnostico difercncial
MCdtiples e nfc rmecladcs pueclcn imilar los
s(n tomns y s1gnos de la peritonitis ysepsi,s 1bdo
mirn1I:
Gastrointestinales:
• ln t1amac i6 n o in.fccci6n agu da abdo minal, por
c jemplo, pancreatins ;iguda.
• Obstrucci6n inte·tinal.
• Pcrironitis granulo m1: rosa (infestaciones
pa nisitarias, sarcoiclos is, tu morcs,
enfermecla cl de Crohn, gn1nulos Jc almid 6n,
ere .).
• Enca psulaci6 n pcriconeal, cucrpos libre pe
rironeales y quisces perito nealcs.
• eopla ias (carcinomarosis peritoneal. me o-
celioma peritoneal primario, ecc.).
Vasculares:
• AcciJeme vascular mesenrerico.
• Ancurisma abdominal.
 124 I MN,JUAL DE PATOLOGIA QU IRURGICA
• Disecc i6 n a6 rtica .
• Tro mbosis de la vcna porta.
• Colitis isque mica.
• Vasculitis (lupus, p(1rpurade Henoch Schonlein,
poli a rr c ritis nodosa, ere.).
Genitourinarias:
• Pielo n efr icis ;:ig ucla .
• Trastornos ginecol6gicos (embarazo ect6 pico,
torsion ovarica, proceso inflamatorio pelviano,
en d omet riosis) .
Otras:
• Empiema ple ura l.
• Ficbre mediterni nea familiar.
Tratamiento
Los principios genera les que gufan el trata
mienco son los siguiences:
• Control de la fuente infecc iosa.
• Eliminaci6n de bacterias y toxin as .
• Mant ene r la func i6 n de 6 rganos y siste mas.
• Co n trola r el proceso in fla ma corio.
Un tratamienro exitoso considera el co ntrol
y resoluci6n de la sepsis y la el imin aci6 n de
coda la
i. nfecci6n intra-abdominal residual. El
tratam ient o incluye lo siguienre:
Reanima ci6 n h emod in a mica.
Terapia an tibi6t ica sistemica .
C ui.dado in ten s ivo co n apoyo hernodin.amico,
pulmonar y renal.
Apoyo nutriciona l y metab6lico.
Te ra pia de m od u lac i.6 n de l a res pues ta
inflama toria.
Tratamiento inicial:
• Reanimaci6n bemodinamica: se de ben
hacer codos los esfue rzos para opcimizar el
esrado cardiovascular de los pac ientes,
asegurando adecuada oxigenaci6 n con o sin
so po rte ven tilatorio y reposici6n de
volumen vigorosa.
• Reposo d igestivo: inicial men te los pacient es
deben permanecer en regimen ce ro para evitar
cualquier est res imescinal y ante la necesidad
de un procedimienro q uirur gico p re coz.
• Anal gesia: ad minisrrar .segun sea necesario
para la comodidad del pacienre.
• An tibi 6 ticos paren teral cs de am plio es
pec tro : Debe tener amplia co bert u ra de
microorga nismos e n tericos (Gram negativos,
Gram posicivos y anaerob ios) y se
recom.ien.da tera pia an tipse udom(mica en
pacienres que han te nido uaramiento
antibi6cicos p revios u hosp ita lizacio ne s
prolongadas.El cratam.ient o se debe iniciar en
forma empfrica lo antes posible y se a jusca
poscc rio r mence seg(m resulrado de culri vos.
l a d uraci6 n de la terap ia debe ser individua
lizada y depende de la patologia
subyacence, grave<la d d e la in fecc i6 n y la
res puesta del pacienre a la rerapia (Tabla
i;i,_).
Tratamiento es ped fico :
Depende de la magnitud de! proceso (loca
lizado vs difuso), la enfermedad subyacente y la
condici6n general del pacienre.
Drenaje percutaneo
Consisce e n el d renaje del absceso o
colecci6n, mediante punci6 n, bajo la gufa de una
imagen co ma ecog raffa o TAC. Se puede
reaLizar en apro ximadame nte el 75% de los
casos, dependiendo de! sitio del absceso y la
condici6n del pacicnre.
D1·enaje abierto o la parosc6pico
El drenaje abierto o laparosc6pico esta re
servado para los abscesos en los que cl drenaje
percutfoeo es inapropiado o ha fracasado. Estos
incl uyen muc hos casos donde hay un foco de
infecci6n persistence (pa r ejemplo, d ive
rciculicis) que debe e r cont rolad o .
Un d renaje es satisfaccorio si se evidenci a la
mejorfa clfnica denn·o de las 48 horas despues clel
inicio de l rratamien ro. Si no hay mejoria en 24-48
horas, el paciente clebc se r reeva luado.
Cim.gia
El ob je tiv o de la cirug1a es remover todo el
materia l infecrado (com rola r la fuence infe cc io
sa, deshacerse de baccerias y tox in as), cor regir
la ca usa s ubyace n te y prevenir comp lica ciones
postc riores.
 CAPiTULO 8 I PERITONITSI Y SEPSIS ABDOMINAL I 1
25

Tabla 8 2
Microbiologfa de periton itis primaria, secu nda ria y tercia ria.

Perit oniti s O rganismo s cti ol6gicos Te rapia a ntibi6t ica sugerida

C lase T ipo
P rim ar ia Gram Nega civoE coli (40 %) Cefalospo rinas de
K Jmewnoniae(7%) 3° gcnc raci6n.
Pseudomo11as sp (5% )
Proreussp (5%)

Ora m Pos iriv oStreptococcus sp (15%)

Sraph)'lococcus sp (3%)
_ ..:Anacrobios
-----
Anaer6bicos sp 5%.):.._
Secundaria O ram Negative E coli Cefalosporinas de 2°
Emerobacter sp y 3° generaci6n .
Kleb.1iella sp Penicilinas y Q uinolonas
Proieus sp co n act ividad anaer6bica.
Oram Srre/)WCoccus sp Q uinolonas +
Positivo E11rcrococet1ssp Mc tronida: ol.
-------
Baaeroides f-ragilis A minoglicosidos +
Anaerobios
Eubacteriurn s p Metronida zol.
Clos t rid iu m sp
'----- - - - - -------- -
Tc r cia ria Gram Negativo Enwrobaa er Cefalosporinas de 2°
- SP Pseudom y 3° gencraci 6n .
u1111s s p Pc nicilinas y Q uinolo nai;
Ernerococrns co n activ idad anaer6bica
GramspPositivo - Quinolo nas +
Me LTortidazol.
- Aminoglicosidos +
Merronida:ol.
Carbapenemicos.
Hongos Candi,la s p - Tri a zoLes.
Anfoterici na.

Las int erven ciones definitivas para rescablecer

la a n a to mfa fun ciona l invo lucran la remoc i6 n
de la fue nte de co m aminac i6n y la reparaci6 n
del desorden anat6mico o funciona l ca usa nre
de la infecci 6 n. El ripo y extens ion de la ci rugfa
depende del proceso de la enfer medad subyacen te
y la magnitud de la infecci6n int ra-abdominal.
Una la paro to mfa med ia es la inc isio n de
elecci6n en la mayo ria de los pac ien tes con
perironitis ge ner a lizada , debido a que permi te
un a mplio acceso a toda la cavicJad per ito nea l.
En pacientes con una et io logia poco clara de
peritonitis, la la paroscopfa diagn6st ica ini cia l
puede ser de utilidad.
 I 26 I MANUALDE PATOLOGIA Q IJIRURGICA
Actua lmence la laparosco pfa ademas permite
tratar con exico algunas pe ritonitis se c undaria s
a a pe nd ic iris aguda , e nferm edad es biliares y
gineco l6gicas. Para apendicitis complicada y no
complica d a, el abo rda je laparosc6pico se asocia
con una meno r duraci6n de la escad fa hospitalaria
y un menor n(unero de in fecciones de la herida
opera to ria co mpa rado co n cl proced imient o
a bie rto, sin embargo, la cirugfa laparosc6 pica
puede asociarse con un a mayor tasa de formaci6 n
de a bscesos imTa-abdomina les, a unqu e a mayo r
experie ncia del cirujano, esta casa es men or. En
pacien tes con peritonitis secundaria a diverticulitis
se ha demos rrado que el diagn6st ico y lavado pe
ritoneal la pa rosc6pico es seg uro y h a contribuido
a evita r la necesidad de coloscomia. Ta mbien se
pueden realiza r reparaciones laparosc6picas de
(1lce ras gasrricas y duode nales perforadas.
La a n aro m ia int ra- a bdo min a l p ue d e es
ta r di scorsio n ad a sig n ifica rivame n te po r
masas in flama corias y adhere ncias, los 6rganos
inflamados son a menudo muy fria bles por lo que
se debe tener especial cuidado al explora r un
pacie m e co n infecci6n perironea l. La inflamaci6
n pro voca hiperemia regio n a l y la sepsis puede
causar deficit de la coag 1Jal ci6 n y di sfunci6 n
plaquetaria , aumentanclo e l riesgo de he morragia,
por lo q ue una disecci6n cuidadosa y hcmos tasia
meticulosa son de sum a impo rra ncia.
• Tecnica de abdomen abierto {laparostomia)
En ciertoscasos particulares en que seran nece
sarias reimervenciones multiples o existe riesgos
de desa rrollar un sfn d ro me co mpa rcimem
al se puede urilizar una tec nica de la parosro
mfa co ncenid a en la q ue no se cierra el a bdo
men has ca la resol uci6 n defin iciva de l c uad
ro septico. Las cles ven ta jas so n: la in terru
pci6 n sign ifica riva d e la meca nica respirato
ria y la pos ib le co m a minaci6n de! a
bdomen con par6genos nosocomia les .
• Con tr o l de la se ps is :
El o bjerivo de la cirugia es remover mdo el
mate rial infectado, corregir la causa s ub yacen
te y prcveni r complicacio ne s pos te riores. Se
rea liza una incision e n lfn ea media q ue ofrece
una me jor exposici6n q uiru rgica (excepm en
peritonitis loca lizad a). Se o bt ien e ma te rial
y rejido in fec t ad o pa ra cu lrivos ae r6 bicos y
anaer6 bicos in m edia tamente luego de ingresar
a la cav idad pe ritoneal. Se realiza una e xp lo
raci 6 n co mp le ta p ara loca liza r infeccion es
ocultas, y se remue ve e l mate rial co n ra min
ado o nec r6t ico . TI1111bi e n se procede a
rracar la e nfermedad prima ria, esro puede reque
rir resecci6n (apendice, vesfc ula bJ iar, e tc.), re
paraci6n (ulcer a pe rforada, anastomosis etc.),
o clrenaje (pancreatitis agucla, abscesos , etc.) .
• Lavado peritoneal:
En la periconitis difusa, el lavaclo co n
grandes can tidades (> 3 lirros) de soluci6n
isot6 nica cristaloide tibia, remueve las grandes
partfculas co mo sa ngre y coag ulos de fib r in
a , y diluye las bacte rias residuales. Cuando se
fina liza el lavado, codo el fluido de la cav
idad pe rito nea l dehe ser aspirado o eventua
lmen te secado, porque su presenci.a puede
obscac uliza r los meca nismos de def ensa loc
ales, d iluyendo opsoninas y removiend o las
su perficies en las
cuales los fagociros des truyen bacte rias.
Co m plicacio nes
Las complicaciones de la per ito n iti s
incluyen peri conitis terciaria, infecciones profu
ndas del sitio de la cirugfa, form aci6 n de fis
rulas , sindr o me compartimcn tal a bdo minal y
abscesos residuales.
Una sepsis desconrrolada lleva inexo rablcmente
al shock, falla orga nica mt'.l1tiple y finalme nte a la
mue rte de l i.n di viduo. E to sucede si nose realiza
un diagn6stico y tra ta mien to o port uno.
Enr re los indicadores de una infecci6n int ra a
bdo minal residua l se encuentra la fiebre aim per
siste nce, edema generalizado, mala rolerancia a la
alimentaci6 n, a umencode la diste nsion abdo minal,
a par.ici6n de fleo ad in a mico y frncaso general
en mejora r,a pesar de recibir tratamien to int ens ivo.
Pron6stico
La tasade morralidad de la peiiton itisen
general es de aproximadamente 40%. En la Ciltima
decad a, la co mbinaci6n de mejores cera pias an
tibi 6ricas, un cuidado inte nsivo mas agresivo, y
diagn6s rico y tratamiento mas temp ranos, con
una combinaci6 n
 CAPITULO 9 I HERNIAS DELA PARED ABDOMINAL I 12 7

nitis gene ralizada y se psis des d e una a p1.:nd i

d e t ec ni cas q uir(1rgicas y percuta neas ha ci tis
llevado a la red ucci6n significa tiva de la
morbilidacl y mo n alidad relacionada a sepsis
intra-abdo mina l.
Perit o ni tis ba c teriana es pon ta n e a:
• La tasa de mor talicla d e n PBE puede ser tan
ba ja co mo un 5% en pacie nr es q ue reciben
un diagn6srico y t raramic nto opo rt un o. Si n
embargo, en pacien tes hospitalizados, las tasas
de mo rtalid ad e n un aflo pueden estar en un
rango de 50-70%.
Peritonitis secundaria y absceso periton ea l:
• Una periton it is secu nd ariasin
complicaciones y un absceso simple tienen una
tasa de mo rtalidad menor al 5%, pero esta
tasa puede a um e nca r a mas de un 30-50%
en las infecciones graves. La casa de
mortalidad global relacionada a la fonnaci6n
de abscesosintra•a\ xlo minal es menor a un 10-
20%. Los facrores que e mpeo ran el pro n6s
cico incl uyen la edad a'vanzada , cancer,
presencia de abscesos co mple jos,
malnutrici6n, e ncre otros .
• El pro n6st ico me jora en la me clid a que e l
tra ta mienro sea precoz y opo rt uno.
Pe riton itis te rci aria:
• Los pac ie nt es qu e desarrollan peritonitis
terciaria tienen una estadia signi ficat ivamente
mas larga en UC l y hospital. unos niveles de
disfunci6n organica mayores y tasas Je mo rt a lid
ad mas altas (50-70%).

O tr os fa cto res que afecta n el pro n6s tico

• La tasa de mo rtalidad es me n o r a un 5% co
n un A PACH E-II de menos de 15 y a
umenca a mas de un 40% con punt ajes so
bre 15. El a umenco del p un ta je de l A P A
CH E - II e n los dias tres y siece esta
asociadocon un a umenro de la casa de mo
rtalidad a mas de un 90%, mie n tras q ue
puntajes mas ba jos predice n ta as de mon
alidad me nores a un 20%.
• Infecci6n persistente, infecd 6ni xi r
Encerococcus, y organismo;;Gra m-negacivos
mulcirresistcmes, asf co mo infecc i6 n hlngica,
estan relacionados con peores resulrados y co
mpucaciones reCLm-e nces .
• Pacie n ces mayores de 65 af1os cie nen Lin
riesgo tres veces mayor de desarrolla r perito
 vic emergencies . Med Clin Nort h Am. 2012;
pe rforada o gangrenosa ydiv erticulitis pe 96(6) l l7 l- l l9!.
rforada e n comparaci6 n co n pacien ces
mas j6venes.

Prevcnci6n
La principal fonna de prevenci6n de peritonitis
secunda ria difusa co rresponde al diagn6scico y
tracarnie n to opo rt uno de los procesos in flamato
rios/infecc iosos s ub yace nt es en s us eca pas in
icia les (po r eje mp lo , t ratamiento de la ape nd
ici tis e n su etapa no complicada, etc.).

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)

CAPITUL09
HERNIAS DE LA PARED ABDOMINAL
V AN ESSA A HUMADA F.
\
D efini ci6n
Hernia: protrusion anorma l de concenido
incraa bdomina l o viscera por alguna zona debil
de la pared abdomina l. Se describe como un
tumor blando, elasrico, por salida to tal o pa rcial
de una viscera u otra parte blanda fuera de la
cavidad en la cual se e ncuem ra normalmence.
En una hernia se distinguen rres componentes:
• El contenido (6rgano o tejido que protruye).
• El anillo herniario (defecco o de bilidad de
la pared).
• El saco (recubrimienco peritoneal que
envuelve al rejido que protr uye).
Epidemiologia
Cerca del 10% de la poblaci6 n desarrolla
alg(m 1:ipo de hernia duranre su vida,
representando uno de los prob le mas mas com
unes en cirugia y un problema relevance de sa
lud p(iblica.
En cuan to a la inciden cia de los distintos
cipos de hernias, se sabe que:
• Ce rca de un 75% se ubica en la ingle,
siendo mas frecuente la hernia inguinal ind
irecta con un predominio de! lado derecho.
• Las hern ias in cisionales representan un por
cencaje cada vez mayor, alca nzando cifras
de en rre 15-20%.
Como se mencion6, la mayorfa de las h ern ias
de la pared abdominal ocurren en la ingle . La
reparaci6n de la hernia inguinal consc icuye una
I 129
----
• G U STAVO PEREZ B.
piedra angula r en la practica de la cirugia gene ral,
siendo un o de los procedimiento s mas comunes.
Se estima quc en Escados U nidos se repara n
anua lmence 800.000 he rn ias ingl 1in a les.
En relaci6n a las diferencias de genero:
• Las hernias so n casi cinco veces mas
frecuences en los hombres queen las mujeres.
• La poblaci6n ad ulca masc ulina riene un a
prevalencia global de alrededor del 5%.
• Las hernias direccas son raras en la mujer.
• Las hern ias cru rales son mas frecuences en
m ujeres.
An atomia
Todas las hernias de la pared abdominal
consisten en un saco que prorruye a rraves de una
debiIidad o defecto en las ca pas musculares del
abdomen. Este defecco puede ser congenito o
adquirido .
La pared abdominal es una escruc tu ra d is
puesta en ca pas, compleja en sent ido anat6mico,
con irrigaci6n e inervaci6 n por segmen tos. Justo
fuera del perironeo esta la fascia cran sversal is
una aponeurosis cuya deb ilidad o defecto es la '
m ayo r fuenre de hernias inguina les . Luego se
encuenrran los musculos rransverso abdominal,
oblic uo incerno y oblicuo externo, cuyas fibras
tie nen orien taciones oblicuas en rre sf, y son
mus culares lareralmen te y aponeur6cicos en su
pane medial. Sus aponeurosisforma n la vaina del
recto abdominal. Por ant erio r esta vaina es
complera Y por posterior, bajo la lfnea semilunar
la vaina
 Figura 9, 1
Region inguinal.
MUsculoobli cuo Peritoneo
interno
Mllsculo
rransverso
abdomina l
Musculo oblic uo
exten10
Nervio ilio1nguinal
Anillo ingumal profundo
Anillo inguinal superficial
L1ganicn to 111g uin .:il rdlejo
Cord 6n e.spennarico
/ enc uen tra formada en coda su extensi6n por la
esta compuesta solo po r fascia tran sversa lis. Por
lo ta nto, bajo esca linea la a pone urosis se enc
uentra en su totalidad en frente del mC1sc ulo.
Entre los dos m(1sc ulos rectos, las aponeuro sis se
reunen de nuevo para formar la linea alba, que
esta bien definida solo por enc ima de l o mbligo.
La grasa subcu ta nea co ncie ne la fa sc ia d e
Scarpa, un mal nombre, pues so lo es una conde n
saci6 n de ce jido co n ec rivo sin fuerza sustancia l.
La regi6 n in gu in a l se e nc uen tr a en tr e el
piano transw bercular y el ligamen to in g uinal, exce
nd ie ndose en profundidacl hasta el piano
pre-peritoneal. En esrn regi6n se enc ucn tra una
brecha de la pared abdominal: elcanal inguinal,
formado como consecuencia del desarrollo del
proceso vaginal (Figura 9- I ).
Al a brir e l piano de la pie! y cejido ce lular
subcuc.aneo se exponeel piano a1x meur6t ico, co
ns tituid o por la aponeurosis de inserci6n del
musculo o blicuo cxtcmo, que en su porci6n
inferior forma
el ligameuto inguinal (de Poupart). El ligame nt o
inguinal es un cordon fibroso, excendido enrre la
espina ilfaca an teros uperior yel cuberculo pubico.
Laa poneurosis <leim usculo o blicuo externo fonna,
en toda su extension, la pared ante rio r del canal
inguina l. Hacia medial, sobre el cuberculo pC1b ico ,
se encuentra el anillo inguinal superficial. Este
elemento se hace evidente en la aponeurosis del
111(1sc ulo o b li c uo exte rn o como un defecto de
aspecto triangular, formado por la d ivision de las
fibras a pone ur6t icas .
La po rci6n lateral de la pared anterior de! canal
inguinal esta reforzada por las fibras musculares
infe rio res <le i m(1sculo o blic uo in te rno ; fibr as
que se insertan en los do s terc ios la te rales <le i
l igamen to inguina l.
En la region med ial de la pa red posterior se
encuentra el tendon conjun to; eleme nto formado
por la fusion de la aponeurosis de los mC1sculos
ob lic uo interno y transverso abdominal, que se
insertan sobre el pubis. De modo que el tendon
conjunto viene a reforzar la porcion medial de la
pared posterior del canal inguinal; pared que se
fascia transversalis.
Ventral al extre mo medial de! tendon conjunco
se enc uen tra el ligamento ingui nal reflejo (pilar
poster io r o pilar de Col les). Entre el borde la
reral de l tendo n co nj un ro. e l liga me n co ing
uina l y los vasos epigascricos inferiores, la pared
posterior
<le i canal inguinal esca formacla so lo por la
fascia transversalis. Esca zona de bil de la pared
posterior corresponde a la parte inferior del t:rian
gulo inguinal o de H esselbac h (Figura 9 -2) ,
lugar por doncle protruyen las he rn ias in
gu.inales directas. Los lfmites del triangulo
inguinal son: hacia caudal, el liga mento ing uin
al; hacia medial, e l borde lateral de la vaina del
recto, en especial, la condensacion de la fascia
transvcr salis que sigue el borde lateral de! recto
abdominal (ligamemo de Hertle); hacia late r al,
los vasos epigastr icos inferiores y la fascia tra
nsversalis que los envue lve y se condensa en
como a ellos forrnando el ligamen to
interfoveolar (Hesselbach), este liga rnen to
refuerza la porci6n lateral de la pared posterior
del canal inguina l. En el piano dt! la pared
posterior del canal inguina l, inrnediatameme
lateral a los vasos epigascri cos inferior e s, se
encuentra el anillo inguinal

J'ii;ura 9-"
Triangulo inguinal, vision interna.
Jv1Usculo transvreso Aml!o in 1in.al Espina iliaca
abdominal profondoanre n.1Super1o r
Va Mls epigastricos
in.fr::rion::s
MUsc u lo recto
abdominal
Tri n ulo lflbJUin I
Va!'-l.'l.SVas..,>s thacm.
testicularcsextemos
profundo; en este punto la fascia transversalis
se proyecta envolviendo a l ducto deferente y a
los vasos gonadales, co nst ituyendo as f la fascia
espermat ica in tem a. Por esta zona protruyen las
hernias inguinales indirectas.
La pared inferiorde l ca nal in guinal est§
forrnada en roda su ex tensio n por e l ligamemo
inguinal. Hacia medial el piso tambien es t a fo
rmado por el ligamento Iac unar (G im be rn at) ;
e lemen to q ue cor responde a fibras de!
ligamento inguinal q u e se insett an en el peccen
pubis. El borde late ral del liga m e nr o lac 11na r
co nr ribuye a delimi rar el a n illo fe m o ra l.
El t echo de l ca n al esra formado por el
borde infe rio r d e l tend o n co njun m. Esre ele
mento es t a cons tituid o por las fi.bras
inferioresde los musc ulos o blic uos interno y
transverso abdomin a l que se inserran en la
porci6n la te ral del ligamenro inguinal (dos tercios
y un tercio lateral respectivamente) . Desde allf las
fibras se a rque a n hacia medial, pa sando sobre el
concenido del canal. para unirse y fijarse sobre el
pecten pubis, e l tu be rc ulo pubico
y la c resta <lei p ub is. So b re la c r es t a pectfn ea
con vergen en el piano frontal e l cend6n conjunt
o yen cl pia n o horizont al el ligamenco lac unar.
De modo que sobre la cresta pectfn ea se fonna
una
CAPITULO 9 I HERNIASDE LA Pt\RED ABOOMLNAL I 131
banda de tejido fibroso conoc ida como
ligamento pectineo (ligamento de Cooper).
Los ele mem os que transcurren por el canal
in gu inal en el hombre son: el d ucto deference,
los vasosgonadales, los vasos deferen ciales, los
vasos crem astericos, el ramo genital del nervio
genito femo ral y el ne rvio ilioinguinal. Escos
elementos escan co ncem ricam e n te e nvuelto s
po r:
• La fascia espermari.ca interna, dependencia
de la fascia rransve rsalis.
• La fascia cremasteric a y el musculo cremascer,
d e pendenci a de! m.(1sculo o blic uo im e rn o.
• La fascia espe nu at ica externa, dependencia
del m(1sc ulo o blic uo ex tem o.
El canalfemoral esellugar por donde protruyen
las he rn ias femora les o c ru ra les. Esta limitado
hacia anterosuperior por el liga menro inguina l,
h acia pos te rio r por el ligamento de Cooper
(pecn neo). hacia medial por e l ligamento de
Gi.mbernat (lacuna r), y hacia latera l por la vena
femoral.
Etiologia
Frec uenremente se planrea la asoc iaci6 n enr re
tr,a 1m at is mos o fuerzas y la a parici6n de h ern
ia s, sin e mbargo, esco no es cla ro y la mayorfa de
los auto res es ta de ac uerdo en que exisri.rfa en
rodas ellas un trastorno congen.iro de meno r
resiscencia de los te jidos, o a usencia de alg unos
haces muscu la res . lncl uso se h.a s uge rido que hay
alceraciones fi:sic o- quf micas del colageno que
pudieran esrar relacionadas con la aparici6 n de las
hernias (os ceog en esis imperf ecta, sfndrome de
Ehle rs-D a nlo s, sfnd ro me de Marfan, etc.) .
C ua lqu ier con dici6 n cr6 nica que aumente
la presi6n int ra-abdominal puede contribu ir a la
a parici 6 n y progresi6n de un a he rn ia: o bes
idad marcada, censi6 n abdominal por ejercicio
pesad o o lev a ntar cargas, cos, conscipaci6 n co n
esfuerzos al defeca r, y prostatismo con .:sfuerzo
en la micc i6n son im plicados a men udo. La
cirrosis co n asci tis, e mbarazo, peritoneo -d
ialisis cr 6 nic a , cr ec imi e nto de 6 rganos
pelvicos o tumores cambien puede n con tribuir.
La perdida de la ru rgencia de los tejidos en la
zona de Hesselbach, asociado con un
debilitamiento
de la fascia trans versalis, se produce a edad
avan zada y en enfermedades cr6nicas
debilitantes.
Manifestaciones clin icas
Con frec uencia las he rnias son asincomaticas
y son desc u biertas en forma in cident al en un
exame n ffsico de rucina o por el mismo paciente.
Se presentan como una masa blanda que protruye
con elesfuerzo y, eve nt ualmence, se reduce al ces
ar este o espo ntaneamente.
La he rnia reducti ble no prod uce sf n to mas
importantes, salvo dolor que coincide con los epi
sodios en loscuales la hernia esta con su concenido
prou uido. En general, al reducirse el contenido el
dolor cede. Aquellas hernias no reduct ibles pued n
ser parricula rmente sensibles, en especial cua ncl''
haycompromiso vascular.En estasicuaci6nse puede
observar ademas cambios e n la colo rac i6n de la
piel. que aparecen tardfam.ente. Esras hernias no
consticuye n mayor problem.a diagn6stico.
Hernias peque nas (en lascuales elconten ido es
de escasa cantidad) o en pacientes obesos,
puede ser diffc il la palpaci6n delsaco que pro
truye. Para facilitar esto, se puede pedir al
paciente que haga maniobras de Valsa lva (coser,
pujar) con lo cual se puede sentir la protrusion o
el choque de! conre nido de la hern ia contra los
dedos q ue examinan. En realidad no tiene
mayor utilidad la diferen ciaci6n clfn ica de una
he rnia directa o indirecta, ya q ue ambas son de
n arnmienco quir(1rgico y la tecnica no se
modificara susta ncialmente. lnceresa diferenciar
hernias crurales de las inguinales, ya q ue las
prime ras pueden ser re paradas por vfa pre-
peritone al,sin ing resar al conducto iJlguina l,
y asf evit ar debilirarlo.
Todo pacienre con sospecha de una hernia
debe ser examinado inicialmente de pie, ya q ue
e n la posici6 n decubito dorsal sim ple la hernia se
reduce en fonna esponcanea c uando es reduct
ible, pudiendo escapar al examen ffsico.
Estudio diagn6stico
El di agn6stico de las hernias de la pared ab
dominal es ese n cialm ente clfnico y los
hallazgos de examenes deben correlacionarse con
la clfnica.
Examenes de laboratario
Los es tud ios trad ic ionales de labo rato rio,
como un hemogcama complero,perfil bioq ufmic o
y analisis de orina, no tienen w1 valor diagn6stico
en la evaluaci6n del pacient e con hernia asintoma
tica, a menos que se desee busca r un diagn6stico
altemativo o para el estudio preo peratorio. S in
e mb a rgo, en el caso de pacientes con signos de
complicaci6n,losexamenes ayuda n a la valoraci6n
generaldel pacience y ademas se pueden observar
alteraciones que sugie ran compromiso vascular,
como leucoc itos is, elevaci6nde parametros in
flama torios, aumento <lei lactato y a cidosis
metab 6lica .
Im.agenes
• R ad iog raffa sim ple de abdo me n : no es
necesaria en pacientes con hernias no com
plicadas.Puede revelar signos de obstrucci6n
intesrinal o inclusopresencia de aireen
hernias complicadas.
• Ecografia de partes blandas: tiene muchas
venta jas (bajo costo, disponible, rapida, no
irradia, etc.), pero es muy depe ndiente del
operador y de la forma corporal <lei pacien te.
La funci6n primaria de la ecografia es la
idemificaci6 n de la propia hernia. O cras fun
ciones incl uyen la ide n tificaci6n de flujo con
Doppler-color para excluir estrangulaci6n. La
ecografia puede se r uril pa ra el d iagn6srico
en ninos y mu jeres embarazadas y en
pacientes con hernias diffci les de palpar.
Defectos muy pequefios, remanences
embrionarios, pueden Lle var a diagn6stico de
hernias no existiendo defectos clinicamente
relevames.
• Tomografia computada y reso nancia
nuclear magne tica: representan una
herramienta util para el diagn6stico
radiol6gic, o a unqu e e n el comexto
ambulacorio una ecograffa s uele ser
sufi.ciente. P uede ide ntifi.c ar los t ipos
poco comun es de hernias (po r ejemplo,
Spiegel u Obcurador), y s u mayor vencaja
esen paciences con sospecha de complicac
i6n, ya que puede demostrar signos precoces
de compromiso vascular, obstrucci6n
intestinal, perforaci6n, etc.

Clasificaci6n
Segun origen
• Co ngenitas .
• Ad q uiridas.
Segun clfnica
• Primaria: es la presencaci6n mas frecuente.
• Recidivada: aquella que ya ha sido
incervenida y se vuelve a producir.
• Re duc tible: c ua ndo el saco de la hernia
en si es s uave y facil de reintroducir a
craves de! anillo he rniario.
• lr reductibl e: cuando el conte nido no es
sus ceptible de se r regresado a su or igen. Es
una forma clfn ica cr6nica, generalmente
indolora o levemente sensible.
• Atascada: fen6meno agudo, en donde una
her nia se vuelvc irreductible. H e
rniasirrecluctib les pueden atascarse. Se
caracceiizaclinicamente por la aparici6n o
aumento del dolo r.
• Estrangulada: se desarrolla como consecuencia
del atascamiento. Se produce alteraci6n del
Aujo sa n.guineo (arterial, vcnoso o ambos).
Prescnca dolor intenso y exq uisite en el sitio
de la hernia,frecuent eme nte con signos y sfn
romas de obst rucci6 n in.cesti n al y, e n
algunos pacie n tes , ca mbios en la piel que
recubre el saco herniario. Es una urgencia q
uirt'1. rgica ya que puede producir isquemia y
necros is d cl asa intestinal.
Segun anato mia
• Hernia inguinal: se presencan como una
masa e n la regi6n inguinal. T ipica rnente,
la masa ha estado presente desde hace algun
tiempo y recienrcmente a um en t6 su
tamano o esta desarrollando sfn to mas.
Afortunadamente, el examen fisico para la
mayorfa es bastance se ncillo. Una ecog
raffa puede ayucla r si el diagn6scico esra e
n duda. Puede ser direcc a o indirecra.
Cuando se conjugan una hem ia inguinal
directa con una indirecca se co noce como
hernia en pancal6 n.
H ern ia ingui nal directa: el saco
herniario pasa directamen te a traves de
un punto
CAPITULO 9 I lfERNlAS DE LA PARED ABDOMINAL I 133
de.bi!la fascia transversalis en el triangulo
de Hesselbach, medial a los vasos
epigastricos inferiores. Generalme nte el
defecro en la pa red es adquirido.
- Hern ia inguinal indirecta: ocurre como
resulcado de un proceso perironeo
vaginal persistence; es congen ira. El
saco hernia rio protruye por el anillo
inguinal inte rno, lateral a los vasos
epigastricos inferiores, siguiendo el
conducto ing uin a l, pudiendo llegar al
escroco a travesde! anillo in<>ui.nal
exrerno (hernia inguinoescroral). "'
• H ern ias ven tral es: denominaci6 n usada a
defecrns en la pared abdominal anterior q ue
puede n ser esponufoeas o adquirid as. Se
caracterizan por su loca lizaci6 n epioastrica
umbilical, hipogasrrica o incisio nal. "' '
• H e rnia fe m o r a l o crural: el saco herniario
protruye a craves del canal femoral y produce
una masa q ue esta tfpicamen te por debajo
del ligamento in guina l. Son mas comunes en
mujeres, con una proporci6n 10:l. La hernia
femoral es parricularmente propensaa atascarse
y estrangularse, dado que el aniJlo femoral es
mas pequeflo, rigido, y muc has veces escapan
al examen ffsico. Un est udio inform6 una rasa
de cirugfa de e mergencia de un 40% debido
a complicacio nes en paciemes con hernia
femoral conocida.
• Herni a incisional: dan cuenca de hasta el
20% de codas las hernias de la pared
abdominal. A menudo son el resultado de la
tensi6nexcesiva en la pared o cica u izaci6 n
inadecuada de heridas. A pesar de la
reparaci6n primaria, la tasa de recurrencia
puede lleg ar al 50%. Aparece en relaci6n a
la cica rrizde una lapa ro mmfa abdominal,
genera lmence se desarrollan en el perfodo
post operator io ale jado. Exisren factores
que contribuye n al desarrollo de escas
hernias como: mala tecnica quirC,rgica del
cierre de los pianos de la la paroto mfa, inf
ecci6n de la herida ope ratoria q ue de bilira
los pianos anat6micos, aum ento de la
presi6n int ra-abdominal pose ope rarnria
coma sucede en los pacientes rosedores,
presenciade ascicis,
 pacienres operados por obstrucci6n in testinal.
La gran diferencia entre evisce rac i6 n y he rni
a in cisiona l o eve n craci6 n es q L1e, en la
evisce rac i6 n hay ausencia de peritoneo yse
prod uce en el perfo d o p os t o pe rato rio
inmediato. En estos casos las asas intestinales
no estan en un saco peritoneal, sino que estan
solame nre conten idas por la pie! a bdominal,
yes por ello que cua ndo estamos frenre a la
sospecha de una evisceraci6n no debemos
retirar ningun punto de la pie!, ya que si lo hac
e mos las asas intest inales sald ran en forma
espontanea y esca situaci6 n obliga a realizar
una cirugfa de urgencia para reparar la pared
(eviscerac i6 n c ubie rca a cv isce racion
libre).
En los casos en que el cirujano, a l realiza r el
c ie rre de la laparo to mfa, sospecha que
puede existir en el post operacorio la posib
ilidad del desarrollo de una evisce racion o e
venrraci6n (pacientes desnmridos, porrndores
de neopla sias, grancles o besos, etc.), puede
recurrir a reforzar la pared abdo mina l co n los
llamados " puntos tota les". Este c ie rre incl
uye desde la pie[ al piano perito n ea l.
Muchas veces la evisceraci6n se produce en
pacie n tes gr a ves, septi.cos, d esn ut ridos, etc.
Una re- in tervenci6 n qui rurgica agravarfa la
situaci6n, es mejor tratarla en forma ortopedica
con fa ja. El re tiro de Los puntos de la piel se
h ace e n forma muy tardfa (30-40 dfas).
• Hernia umbilical: en el desarrollo e mbrio
nario
no nna lmen.te hay hem iaci6n del co nte nido
intest in al po r la zona de! ombligo. A parrir de
la dec ima sema na del desa rrollo in t rau te rin o
esro empieza a reg resar y al naci mien co esca
zona es ta so lame nt e oc upa da por los vasos
umbilicales . Despues de cicatrizar el ombligo
h ay una fusi6n de la pared abdomina l cicat ri
zan d o pie !, a po n e urosis y peritoneo. Por
esta zona potencialmente debiJ puede aparecer
un saco he rniario posterionnence.
La forma ad ulca de la he rni a umbil ica l es
e n g ran pane adquirida y debido a co ndici o
n es med icas que in c remen ta n la presi6n
intra abdominal, incluida la ascitis, el e
mbarazo y la o besidad. Au nque la
esrrangulac io n es in usual
e n la mayor(a de los pac ie n tes, los que tie
nen asciti s cr6 n ica (por ejemplo, cirrosis)
escan en riesgo de esrrangulaci6n de hern ia
umbilica l, rocura y mue rt e po r peritonitis, y
po r lo ca nto se de be consi.dera r la reparaci6
n elecciva .
• H e rnia de l o bturador: es una hern ia de!
in test ino a craves de! or ificio de l o bcurado r y
cas i siempre se presenta como una obstrucci6 n
intestinal parcial o comple ca. El pacience cipico
es un a mujer de edad avanzada con signos y
sfn to ma s de o bs rrucci6 n in tes tina l. A un q
ue Los h a ll a zgos de! exa men ffsico, como cl
signo Howship-Romberg (dolor en la porci6n
medial del muslo debido a la compresion de!
nervio obt urador), estan bien documenrados en
la literatura, no son tan ut iles en la
pracricaclinica. El diagn6srico se realiza
medi.ante imagenes (por e jemplo, TAC de
abdome n y pelvis). Es importa nce diag nos ricar
correctamente esta
hernia debido a su alta rasa de comp
licaciones, reportadas como perforaciones en
> 50% de los casos y morta lidad cercana al
20%.
• Hernia de Rich te r: in volucra solo un a parte
del borde ant i-mese nt e rico d e! in testine , el
c ua l debe esta r pinzado o arascado por el
saco herniario y anillo de estrangulac i6 n, si n
compromi.so de l to tal de la circunferencia in
testinal. Es por esco que a menudo se
presenta
sin v6m itos n i obstrucci 6n intest ina l,
condu ciendo a un diagnostico mas cardfo y, po
r lo canto, con mayor frecuencia de estrang
ulac i6. n y gangrena, y suelen de bucar con pe
ritonitis. Debe ser reparada q uirurgicamen te
almomenta de! d iagnostico.
• Hernia de Spiegel: es muy rara, se produce
a craves de la lfn ea se milun ar (en urti6 n de
linea semicirc ula r con el borde lateral de!
recto abdomin a l). Se sue le diagnosticar por
la presencia de dolor bajo el o m b ligo, a
veces se presenca co n o bscrucc i6 n in tes ti
na l po r encarcela ci6 n. Frecuentemen te, no
se logra dececcar en la exp lo raci6n ffsica yel
diagn6stico se con firma con una ecografia o
TAC.
• Hernia de Littrc: muy in.frecuente. Co
134 I MAN UA L DEPATOLOGiA QU!RURG!CA

rresponde a la presencia unica de un

divertfculo de Meckel en el saco he rniario.
...

CAPfTuL09 I HERNIASDE LA PARED ABDOMINAL I 135

• H e rn ia de Petit: pro truye a traves del t rian Tabla 9, 1

gulo lu mbar, ubicado e n la pared abdominal C las ificaci6 n de Nyhus para hernias.
postcrolatera l. El criangulo csta delimit ado
an tcrio nnente por clmargen librc del Tipo Descripci6n
musculo
o blicuo exremo, posterionncntc por el I Hcnua indirecca. Anillo profundo nonm1I.
dorsal ancho e inferiorme nce por la cresca Herni indirecra. Anillo profu11do
11
ilfaca. El <lcfccto por do nde pro truyc la di latado.
hernia cs grande, y por lo can to, tiene
UIA Hernia Jirccca. lndepenJicntede) tamaflo.
menor ricsgo de
llIB Hernia indirecta. lncluye o supcra
escrangulaci6n. Es mas frecuente en
hombres la pared poster ior. lncl uye hernia
inguinoc·crotalc s.
queen mu jeres, y con mayor frecuencia en ----
el emoral.
!ado izquierdo.
• H e rn ia po r des lizami en to: oc urrc
cuandoes
me Herma
- - - -e.·- - - - - - -
tructu rasexrra-peritoneales {vejiga, sigmoides, f
IV Hernia
etc.) pnsan a formar pane delsaco hemiario . • Unfoma con adenopatfasin.guina les o
Esto ticne gran relcvancia, ya que gc fernoralcs.
neralmente e l crata mie mo de las hernia s • H idmcele .
inclu yc la apertura y re ecci6n del saco • Varicocele .
hemiario, pu<liendo de e ta forma perforar vf
ce ras ante esra sicuaci6n.
• H ern ias inte m as: son procrusio ncs de vfscc
ras a travcs de! peritonco o mescnce rio hacia un
compartimento intcmo de la cavidad abclo mina
l. Los orificios hernia rios gcneralme nt c so n
cst ructura s ana c6m ica s p ree x iste nces ,
como foramencs, recesos y fosas, o defcctos
patol6gicos a<lq uiridos secundarios a cirugfas,
traum11, i nflamaci6n y problemas circulatorios.
S u inciclencia ha ;:w ment ado a ca usa de la
c iru gfa bariatrica. o corresponden a hernias
<le la pared abclo minal.
Varios aucores ha n propucsto clasificacio ncs
escan dar iz;1das. La mayor utilidad es la
comparaci6n de er ies y de resulcados de diference
tera pias. Una de las mas usada e la Clasificacion
de Nyhus (T h l l I)

D iagn6srico difcrencial
El <liagn6stico <lifc rencial de una hernia
abJo minal y especialmcntc ingu in al es amplio e
incluyc:
• Hid radenitis inguinal.
• Absccsos locales, mal Je Pott (con disecci6n
hacin la ingle).
• Qubtc sebaceo.
 rccurrem

• Aneurisma y pseudoaneurisma de la artc ria

femoral.
• Tumores benignos y malignos.
• Torsi6n testic ula r.
• Puba lgia.
• O tros.

Complicaciones
Las co mplicnc iones de Ins hernias de dcscri
ben en la T.1hl 9 1 Las mas frecuent es on el atasca
miento y la escrangulaci6 n del co ntcnido he rniario.
Esta uluma puede e r parricularmcnte grave y co nsis
te e n clcompromiso isq uemi co, po r
ejemplo de un asa de intestin o con perfonici6n,
pcritonicis, sep:;i y muerce . Es po r e o quc e tas dos
situaciones consticuyen una indicaci6n 4.uirurgica
urgc nte. O casio n a lmen tc no es todo cl lume n int
est inal el ata cado o estrangulado (he rnia de
Ric h ter}.Tratamicnm
En general roJa hernia Jc la pared abJo minal
de bc se r reparada, pero cua ndo so n mfn imas y/o
asin tomacicas sc pueclen o b c rvar. Depcnclc de la
forma clfnica de presentaci6n:
• Cuan<lo la hernia cs facilm ence rcducrible al
exa mco ffsico, sin signos de complicaci6 n, se
debe realiza r una reparaci6nquirurgicaclcctiva. i
la hern ia es ex4.ui ita mcnte cnsible y se asocia
con igno y sintomas i ccmico como
136 I MANUAL DEPATOLOOi A QUIRURGICA

Tabla 9,2
Complicaciones primarias y secu nd arias
de las hernias.
Complicacioncs Primarias
lrrcductibilidad El co n cenido no eo susce pt
ible
de ser rcgresado a su orige n
(c.wida d abdorninal).
Atascamicnto La hernia reducrible se hace
irreductible de manera aguda ,
asociado a dolor. La hern ia
arascada puede llcvar a
obstrucci6n in test inal.
Estrangulaci6n Hay co mp romiso isq u.:mico
con posible perforaci6 n.
La necrosis pem1ite la
translocaci6 n bac ceriana,
pudiendo derenninar
peritonitis, abscesos y generar
un es tado septico y shock.
Pcrdida <lei Oc urre cua ndo la hernia no
de recb o a puede , er reducida por no
domicilio existir la capacicancia
suficiente e n la cavidad
abdominal.
El imento for.a do puedc
aumcnta r la presi6 n abdominal
y gcne rar un s[nd rome
compartimenca1 intraabdominal.
Co mplicacion es S t.:cun darias
O bstrucci6n intes tinal
Pe rforaci6n
Periconicis
Absces(is
lnsuficicncia respiracor ia
deben realizar uno o dos inten tos de red ucci6 n.
Los pasos para la red ucc i6 n incluy en:
Ad ec uad a a n a lges ia inuavenosa si es
necesaria.
Posici6n correcta, con el paciente en
dec(1- bito supino en posici6n de
Trendelenburg leve (para hernias
inguinales).
A plica r compresas frfas en el sitio de la
hernia pa ra reduci.rla inflamaci6n y reduci r
el volu men del gas dem ro del in tesrino.
Agarrar y alargar el cuello de la hernia co n
una rnano, y con la cm a a plicar presi6n
co nsta nce en la pa rt e di s t al d e la h ernia.
La aplicac i6 n de presi6n sobre la parte mas
dista l de la hernia puede causar abulcamiento
del c uello y evirar la reducci6 n.
Si la reducci6n no es satisfacroria desp
ues de uno o dos intencos, se debe
repara r q uiru rgicament e den tro de las
primeras 6
horas para evitar la est rangulac i6 n.
En genera l con la elevaci6n de la regi6n
afec tada y la a plicac i6 n de frfo muc
has hernias pueden reducirse.
• Despuesde la reduce.ion de un a he rnia acascad a,
es razon ab le realizar una reparaci6n quirurgica
elecciva .
• C uand o la hernia estaatascada, pero el paciente
a un no muestra signos de estrangulamiento, se

obstrucci6n intestina l, aspecto t6xico,

perito nitis,sepsis, e tc., se debe asumir la
emergencia quirurgica de estrangulaci6n de
la hern ia, y se debe reparar inmediatameme,
ademas de pro porcionar reanimaci6ncon
fluidos pa renterales, ad ministra r an ribi6
ricos de amplio espectro por vfa intravenosa,
analgesia adecuada y obte ner examenes de
la bora tor io preoperato rios.
• Si exisre sospecha de esrrangulaci6n, no se debe
intentar reducir la h e rn ia. La reimroducci6n
de la parce isq ue mica o int estine necr6tico
en la cavidad peritoneal puede producir un a
perforaci6n y sepsis. El tiempo de evoluci6n
de l dolor y la irreductibilidad pern1icen est im
a r esro clinicamente (supe rior a 6-8 horas).
La ecografia o Doppler del saco he m.ia rio
puede ser uril en estos casos sospechosos para
establecer la pr esenc ia o a usencia de flujo
sangu fn eo .

Cirugfa
El tratamienco de fini.tivo de las hernias es
qui rurgico, ya q ue una vez que aparecen no
regresan ni dismin uyen de tamaf\o en forma
espontanea. Por ello se recomienda I.a reparaci6 n
quirurgica electiva de las hernias excepto casos
muy especiales. La re paraci 6 n de he rn ias vol u
min osas se aco mpa11a de una tasa signi.fi.c a riv
a m e n te mas alta de recid iva, porque se trabaja
con cejidos
 CAPfTULO 9 I HERNIAS DE LA PAREDABDOML\JAL I
137
debilicados. O casionalme me se pueden compri
mir las hernias con inscrumenms excernos que se
fijan con correas , fa jas o ci ncas (B ragueros) .
En la acc ualidad praccica men ce no se usan.
El tracamien to quir(1rgico se puede resumir
en:
l. Disecci6n anac6mica .
2. Ide ncificar saco y conte nido.
J. Abrir e l saco y recluci r el conren ido .
4. Resecar el saco herniario.
5. Reparar el anillocon puntos o maUas (pr6tesis
a rtificiales o a ut6 logas).
El usode pr6cesis estaindicadocuando la hemia
es muy grande o el te jido esta muy d ebil icado
y/o no alcanza para reparar el defecto. En general,
la recidi va hern iaria es menor con el uso de
pr6cesis.
Tratamiento de la hernia inguinal
El cracamiento quiru rgico d e las he rni as ingui
nales se puede hacer por via ancerior, "abierca" o
clasica (preperitoneal o a briendo el perito n eo),
e xiscie nd o va riadas cecn icas co n o si n uso de
pr6tes is. Tambien e puede optar por un abordaje
laparosc6 p ico po r v(a poscerio r (cransperironeal o
preperironeal) en el c ual siemp re se usa pr6 resis.
En la vfa de a bordaje an te rior se puede usar
anestesia local, asociada o no a sedaci6n, anesces ia
regional (espinal o perid ural) o anestesia general.
La vfa de a bo rd a je la parosc6 pica requiere de
anescesia gene ral.
• Hen1ioplastias inguinales por via anterior
sin uso de pr6tesis:
Tecn ica de Bassini: reparaci6n de fascia
trasversalis y sutura de tendon conjunro
co n el liga mem o ing uin a l. E l p
roblema es que se produce mucha tension,
lo cua l aume n ta el riesgo d e recidiva y
prod uce rnucho do lo r.
T ecnica de Shou ldice: reparac i6n que
usa cuatro pia nos de sururas dife renres,
generando una calibraci6n del orific io
profundo y la reparaci6 n por pian os d e la
pared posterior usando difercntes
estructuras desde la fascia transversalis
hasca pla nos aponeur6ticos .
T ec nica de McVay: reparaci6 n q ue une I.a
fasc i a u a n s versalis al ligamento de
Cooper
y al ligamento inguinal. lncluye una
excensa incisio n de re lajaci6 n en la vain
a de! recro. Puede haber les i6 n de vasos
femorales o dolo r por la incisi6 n de rela
iac i6n .
• H ernioplastias inguinales por vfa anterior
co n uso de pr6tesis:
T ec nica de Lich ten s te in (libre de ten
si6n): la reparaci6n se logra con un.a
rna lla 4ue se sucura a la vaina del recco
y al ligamenco inguinal. Hacia el ori.fi.c
io i ng uinal profundo se co rca la malla
en V para ajusta rla al cord6 n y se cierra
con un
punro para calibrar su paso. Baja
recidiva y do lor.
T ecnica de Gilbert: i.nvent6el PHS
(Prolene He rn ia System), q ue es un
dispositivo co n dos mallas unidas po r un
cilind ro. Loque hace es una reparaci6n a
dos pianos. Esre sistema fun cio na muy
bien, pero es muy caro .
• H ern ioplastfa inguinal laparosc6pica:
Reparaci6n con una malla por via
inrraperitoneal (IPO M), prepe ritoneal po r vfa
tra nsabdo minal (T A PP) o po r vfa prepe
riconeal co n a bordaje completamente exrrape
ritonea l (TEPP).
El a bordaje lapa rosc6 pico requiere del
equipa micnto y rnon ta je de ! pa bell6 n
necesario para cirugfas laparosc6 picas, con
mayor consumo de ticmpo,presenra
costossuperiores, requiere anes tesia general (la
operaci6n clasica es con anestesia regional o
local) y la hospicalizaci6n puede ser algo mas
prolongada, siendo poco acractiva para cirugfa
amb ulato ria.
No hay cla ridad respecco a la existe ncia de
ventajascon respecco a la frecuencia de
recidiva y de do lor poscoperarorio in mediato
y ale jado en co mparaci6n a la c irug(a
rradicional, pero presencarfa be neficios en
paciemes con hern ias b ilare rales y/ u obesos
.
C ontraind icaciones de cirugia
Sc a plica n a cirugfas elec tivas de hernias re d
uctibles no comp licadas. En cirug(a de urgencia
muchas son cont raindicac io n es re lat ivas.
• Absolutas:ascitis, foco septico in tercurren
te, cuadro respiratorio agudo.
 138 I MANUAL DEPATOLOGiAQUJRURGl C.A
• Relativas: ed ad avanzada (muy relativo).
contraindica ci6 n por cuad ros medicos
con currences, uropa tia obscructiva.
C om pliw cion es de I.a cin igfa hem iari a
A l ig ual qu e todo procedimiento quirurgico ,
la hernioplastia tiene riesgo de complicaciones,
en tre estos encontramos:
• Infecci6n de hcrida operatoria: 1-2%en
hernia inguinalelec tiva . Es pos ibl e qu e la
frecuencia se red uzca con el uso de
profilaxis antibi6tica. Esta se recomienda
especialmen te si se utiliza Lma pr6 tesis
sintetica. Tratamie nto en general con
amibi6ticos.
• Infecci6 n de la pr6tesis sintetica:
tratamiemo con anribi6ticos. Puede
requerirsu extirp aci6n.
• Seroma de herida operatoria: debido al dai01
linfatico, venoso, o presencia de cue rpo ex
tra!"10 . La mayorfa se reabsorben solos.
Puede requerir punci6 n.
• Hematoma: prevenible con una meticu los a
hemostas ia. Puede req uerir exploraci6n
qui rurgica para hematomas expansivos.
• Atrofiatesticular / Orquitis isquemica:
ocurre c uando se compromerela irrigaci6n
testicular por lesi6n directa de vasos o co
mpresi6n de! cord6n espermatico .
• Retenci6n urinaria.
• Do lor post-operatorio: tema de gran irnpor
tancia. Especialmenreporque muc hos paciemes
se preseman sin dolor al mo ment◊ del diag
n6stico. El do lor puede ser agudo o c r6 nico .
Este ultimo es aquel q ue supe ra los tres
meses . P uede co1Tespo nde r a dolor
somatico (dai10 de mC1sc ulos o ligamencos),
visce ral (por ejemplo , d iseyac ulaci6n) o
neuroparico (dolor int enso con paresces ias po
r da fio o anapamiento de nervios como el ilio
inguinal) . P uede alcanzar hasta el 10%de los
pacientes.
• Esterilidad: raro, salvo que hayalesio n
bilateral del conducto deference.
• Osteitis del pubis.
• Lesiones de la vejiga: un factor de riesgo es
e l d esli zamienco de la ve jiga. Tambien
puede producirse lesion por tr6caresen la
reparaci6n laparosc6pica.
Pron6s tico
El pro n6stico de una reparaci6n herniaria
en general es b ueno si se rea liza el diagn6stico
y re paraci6n opo rtunarnente, especialmen ce
en defeccos pequeiios, simples, en pacientes
sanos en otros aspectos.
En general, codas las cecn icas a natomic as
y mediante pr6tesis presentan muy baja
recurrencia. En Chile, la recurrencia es < 2%
con malla y < 5-10% co n tecni cas anat6micas.
• Hern ia inguinal: las tasas de rccurre ncia
despues de la reparaci6n de la hernia
indirecta en los adultos se in forman encre
un 0,6-3%, aun que la incidencia es mas
proba ble que este en tre 5-10%. Una
insuficient e red ucci6n del saco herniario o
cie rre de l a nillo int e rno y la falta de ident
ificaci6n de una hernia fe moral pueden
contribuir a la recurrencia. En cua n co a la
recurrenc ia despues de la repa racion de
hernias di rectas, se ha informado desde
menos de l% ha ta un 28%. El pun to de
recurrencia mas comun es ta jusco lateral a
la espina del pubis, lo que imp lica un a
tensi6n excesiva en la reparaci6n. El uso de
maIlaen la reparaci6n de la hernia dismin
uye e l riesgode recurrencia en un 50-75%.
• Hernia femoral: las tasas de rec urrenciasue len
se r similares a las de la hern ia inguin al
directa. Se han informado tasas en tre el 5-
10%.
• Hernia umbilical: losfaccores q ue con ducen
a una alta tasa de complicaciones y recurrenc ia
des pues de la reparaci6 n q uirurgica inclu yen
gran tamafio de la hernia, eda d avanzada o
deter ioro de! paciente, obesidad, y la presencia
de enfermeda d relacionada con aumento de
la presi6n in tra-abdominal. En las personas
sanas, la reparaci6n quirurgica de Los d e fectos
umbilica lesda bue nos resultadoscon una baja
tasa de recurre ncia.
• Hernia epigastrica: la tasa de recurrencia pue
d e alcanzar el l0-20%, un a incidencia mayo r
qu e con la reparaci6n de la h e rni a inguinal
o femoral. Esta alta tasade recurrencia puede
ser en parte debido a la falca de
reconocimien to y reparaci6n de pequen os
defe cros multiple s.
• Hernia incisional: esrndios co n una
mediana de seg11imiento de 75 y 81 meses
para la surura y repa raci6n co n ma llas
respectiva me nte, mosrraron una
recurrencia dcl 63% para su rnra y oto un
32% al utilizar mallas. Escudi os
basados en la pobla c i6 n mues t ran q ue las
hernias inci.sio n ales se gu iran recidivando a
un ricmo elevado despues de la reparaci6n, y
cl aumcnto de re-opc raci6n a los c in co anos
alcanza casi el 40 % e n promedio despues de
la ce rce rn rec urr c nc ia. AC111 no se sabe
si a largo plazo se veran mejores resultados
co n re pa racio nes laparosc6picas con malla.
En codas las tecnicas co n malla q ue e mplean
la cec nica de capa base (con al menos 3-4 cm
de capa base de malla) lleva a las tasas mas
bajas de recurre ncia. Pese a una alra tasa de
recidiva despues de las operaciones, las co m
plicaciones tales co mo infecc i6 n de la pr6ces
is, sangrado, seroma y la e ros io n d e la malla
e n el imestino causa ndo una fistula, ocurren
en un pequeflo po rcenta je de casos . La in
fccci6n de! cejido alrededor de la malla es m,1s
probable despucs de la reparaci6n de una
hernia que ocurre en una herida con una
infecci6 n previa.
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 I 141

CAPITULO 10

OBSTRUCCION INTESTINAL
P AMELA C H OMA LI E, • O SVALDO L LANOSL.

Definici6n Tabla 10-1

La obs trucci6n intestinal (0 1) corresponde a Causas de0 1 segCm lugarde obstrucci6 n
y s u incidencia relativa.
la dece n c i6 n de! t ransito de! contenido
intestinal debido a una causa mecanica (tarnbien
lla mada fleo mecanico). La impor rancia de este Causas de0 1 segun Incidcncia (%)
cuadro radica en la urgencia de su tratamiem o. lugar de obstrucci6n
Debe diferenciarse de la detenci6n del trans lntestino Delgado 85-90
ito intes tinal por falra de perist alsis o flea Adherencias 60
paralitico (principal diagn6stico diferencial), sin Neoplasias 10-20
una obs trucci6n mecanica, generalmeme Hernias 10-20
secunda ria a una irri taci6n perito neal o a o t
Miscelaneas* 10
ras ca usas mas infrecuente s.
Intestino Grueso 10-15

Epidemio logia Carclnoma de colon 65

La0 1es uno de los rrasromos q uir11rgicos
mas comunes del incesti no delgado:
• Represenca el 20%de lasadmisio nes q
uirfagicas agudas.
• T iene nume rosas causas (Tabla I 0- 1)
• Aumen ta su inciden c ia a mayor edad.
Clasificadas segun ubicaci6n:
• 85-90%obsrrucci6n de intesrino delgado . En
pafse s ind ustrializados la princip a l
causade 0 1 en intestino delgado con-
espondea adherencias postoperatorias o
bridas (60%), seguido por tumores malignos,
hernias, y la enfermedad de Crohn.
Las operaciones que mas se asocian a las
bridas son: cinigia colorreccal > cirugfas
Diverticulitis 20
V6lvulo 5
Miscelaneas"' 10
•Demro de las causas miscelaneas;,e encuemrnn: Enfermedad
de C rohn, inrususce pci6n, estenosisind ucid por radiaci6n,
estenosis post-isquemica,cuerpos extrm1'os, fleobtliar,diven
iculo de Meckel, hematomas, parasitos, bezoares,
anormalidades co ng€nit as, etc.
ginecol6gicas > reparaci6n de hernias >
apendicitis.
• 10-15% obstrucci6 n de intestino grueso.
Las obstrucciones intes tinales esrranguladas
son urgenciasquirurgicasyoc urren en un I0-
30% de los casos.
 1 42 I MANUAL DE PATOLOGi A QUIRURGlCA

h gur;, 1-0 Esta misma acumulaci6 n de liquido y gas

Fisiopacologiade la 0 1. distie nd en a l inrestino, aumenta ndo las
presiones intra luminal e intram ural, a lo que se
j O bst rucci6n intestinal mecanica
agrega la aparici6nde un tercerespacio. Esm causa
C discenci6n abdo minal, v6mitos y des hid raracion,
Acumulaci6n de g8S y liq uido (proximal a la 01) ake rando cl eq uilibrio hidroeleccrolitico y ac ido
base.
f Perisrnltismo, distensi6n abdomi El a umento de la presi6n intralumin al
! puede ca usar isque mia por alte raci6 n de la
perfusi6n micwvascular in testina l, de
i iilorripoc6lico, disminuci6n <lei rerorno venoso
terminando necrosis intestinal y perforaci6n en
I
Libernci6n de cateco la minas, escasis venosoJ,
los casos mas graves (r'i •uru IL I Esta co ndic
ion se denomina obs trucci6n in testinal
ede ma de pared estrnngulada.
't
En caso de una obstruccion parcial, solo una
@ rcsi6n im ralumina l e intramural pane de! lumen intes tinal se ocluye,
permitiendo el paso de algunos gases y lrq
t
uidos. La progresion de los eventos fisiopat
ol6gicosdescritos anterio r me nte tiende a
ocurrir mas le n ta meme que con la
obstrucci6n compleca, y e l d esa rr o llo de la
Fom1aci6n de lsquemia escrangulaci6n es menos probab le.
3" espacio Una forma part ic ula rme nte peligrosa de la
Tras locac i6n y obstrucci6n int estinal es Ia obstrucc i6 n en asa
sobrcc recimienro ciega, en la que un segmenro de intestino se
fD istensi6r ,
v6 miros, obstruye tanto proximal como disralme nt e (po r
deshidm ejemplo, con un volvulo). En ta les casos, el gas
taci6n,
y lfq L1ido ac umulado no pueden escapar ni por
alceracion.cs
hidroeleccrolfcicas proximal
Necrosis, pe rforaci6n intestina l ni por distal del segmento obscruido,
y del eq u lo que lleva a un rapido aum e nto de la presion
ilibri o aci do- lumi
base nal, y una rapida progresi6n a la estrangulaci6n.

I
Shock y Sepsis
ifiesta
clinica ment e co rno un do lo r ti po c6lico y di
arrea q ue sufren algunos pacientes,incluso en
presencia
de una or comp le ca.

Fisiopato logia
Con el inicio de la obstrucci6n, el gas (pro
venience d e la ingest io n de a ire principalmence
y prod ucc i6n bacteriana) y el liq uido
(provenience de la ingestion y ademasde la
secreci6n in testinal que es ta aume nrada por el
ileo mecanico) se acu mulan en el lumen intestina
l proximal al sitio de la obsm1cci6 n. La actividad
intestinal aurnenta e n
un esfuerzo para superarla or,lo quese man
Esto tambien oc urrc en la obstrucci6n de colon
cuando la valv ula ileocecal es competence. Si el
colon no se descornprime a traves de la valvula
ileocecal, se forma un bucle cerrado ent re la
valvula y el pun to de obstruccion (el colon se
distiende progresivame nt e deb ido a que el fleon
contin ua vaciando gas y liquido en el segrnento
obs truido). En el 10-20% de los i.ndivid uos la
va lvula ileocecal es incornpecent e, y la presion
del co lo n se a livia con el reflujo hacia el fleo
n.

Etiologia
• Adherenc ias: son Ia causa mas com(m de
obsrrucci6n mecan ica de! incestino delgado.
En adulcos es frecuent e observa r
adherencias adquiridassecund arias a operac
iones abdomi nales o procesos inflamatorios .
En ni.fios se ve n banda s co ngenitas .

• Neoplasias: las ncoplasias imrfn -ecas del im es
tin o delgado pueden ocl uir progresivamenre el
lu men intestinal o sc rvir como punto de origc n
en la inrususcepci6n. Los s fnt o mas pueden scr
i.nrermitemes, el inicio de la obs t rucci6n cs
lento, y gcneralme ntc se enc ue nt ra n p resen
ces s ig n os de a n e mia c r6nica. Las neoplasias
excrfnsecas al intcsrino puede;:n ar rapar las asas
int..:srinale s, gencra ndo obl>t r ucci6 n.
Tumorcs de colon ubicados escracegicamcnce
(en par ticular cerca de la valvula ilcuceca l,
como un cancer de ciego), pueden prcsentarse
como una o bsrrucci6n Je imestino dclgado.
• Hernias: la incar cc racion <le una hemia
extcma, en la actua lidad, cs menos co mun
clesde 4uc la rcparacion prccoz o profilactica
de la hernias se convircio en rucina, pero sigue
siendo una ca u a frec uent e de o bscrucc i6 n
int es tina l. Hern ias ing uinalc , femo rales, o
umbilica k s puedcn haber esrado presemc
durante ai'lo (o el paciente pucde no ser
consciente del defecto) am es de la a parici6n
de los s(nro mal> o b sm 1c tivos.Una he rnia
incarccrada puede e r pa5ada po r alto por cl
cirujano en un exame n incompleto o dificil,
sobre todo si el pacitntc esobcso o si la hernia
es Jc tipo femoral. Las
hern ias internas (en e l agujcm obt u rador, fo.
ramen epiploico u orros defocws anat6mico )
on raras, pero han aumentado Ml inciJcncia a
con ..:-c uencia de la cirugfa bariatrica. La he
rnia interna es uno de los varios mcca nismos
por lo cuales las adherencias ad4uiridas
producen obsrrucci6n.
• Enfermedad inflamatoria intestinal: causri
obstrucc ion c uando cl lu men sc cstrecha
por
la intla maci6n o la fibrosis de la pared.
• V6lvulo: corresponJe a la rotaci6n de las
asas inccsrinales alrededor de un pumo fijo,
a me nudo co mo co nsecuenc ia de anomalf as
cong nita s o ad hercncias adq uirid as. El
inicio de la obstruccion cs abrupro, y la cs
trangulaci6n se desarrolla rapid a menre. La
malrocaci6 n
inte stinal es una ca usa de v61vulo e n los lac
ta ntcs y raramentc en ad ulcos.
• l ntususcepci6n intestinal:co rresponde a la
invaginaci6n de lll1 asa de inrcstino dentro de
CA f>i TU L O 10 I OBSTRUCCt6 N INTESTINAL I 143
sf misma. Se prcsema generalment e en n ino;;
(e n eltos no es necesa ria la p resencia de una
les io n o rganica). cuya clfnica ca racte rfst ica
co rre spo nde a dolor abdominal tipo c6lico,
recto rragia color mermelada de grosella y una
masa palpa ble (seg mento incususce prado). Se
cncuenrra rnrame me en adultos yen e ws cases
gcnera lment c cs causada por un p6lipo u otra
lesi6n intra lu1nin al (por ejemplo, neoplas ias) .
• C uerpos extranos: bezoarcs y c uerpos
cxtrafios ingeridos pucden pasar al imest ino y
bloq uear
·u lumen.
• l leo biliar: cs el paso Je un calculo biliar
gra nd e hacia el in te sr in o a tra vcs de una
fistu la co lccis co-enrerica, que pue cle producir
obscrucci6 n del lumen intestinal.
• Estenosis: la estenosis del lum en intc s Linal
J e b ida a una les ion po r isque mia, d::11'\o po r
rad iac i6 n o trauma quirurgico puede rc·ultar
en obstrucci6n mecanica.
• Hcmatoma: puede desarrollarse de forma
c po ncanea en la pared int estinal en un pa
cien te qu e tom a anticoagulantes o
t,11nbien cc unda rio a un trauma
alxlominal, pudiendo ocluir el lu men
imescinal.
• Fibrosis q ufs tica : p rovoca una ob tru cci6 n
cr6nica pmcia l del fkon distal y dcl co lo n
dcrecho en adolescence y ad ulrrn,. Es eq ui
\'alcnre a rlco meco nial en recien nacidos.
J"igur-,1 l l), 2
Causas de 0 1.
a) bl
c) d)
A: Adherencias. B: Hernia, C: V6lvulo, D: lntu
susccpci6n
 144 J MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGCI A

sospecbar obstrucci6n por calculos .

Manifestaciones clinicas
El cuadro clinico se caracteriza por: Dolor +
V6miws + Cese de eliminaci6n de gases y
heces por el ano + Distension abdominal.

Sintomas:
• Dolor de tipo c6lico periumbilical o difuso,
poco localizado: mien rras mas alta sea la
ubi caci6n de la obscrucci6n , mas intenso
puede ser el dolor que se percibe. El siriode!
dolor no reflejaellugar de obsu·ucci6n.
Habicualmente no responde a
antiespasm6dicos. El dolor puede disminuir
por desobstrucci6n o por agotamiento del
pe1istaltismo.Puede aumentar o ser co
nrinuo por irritaci6n peritoneal (signo de
compromiso vascular incesti nal). Se cree
que la periodicidad de! do lo r puede orienra
r de cierta fonna la ubicaci6n de la o
bstrucci6n: un dolor que recu rre cada 3-4
min utos orienta a o bstrucci6n en intestino
delgado proximal, mientr as q ue un dolor q
ue recurre cada 15-20 minuros Orienta a
obstrucci6 n en in testi ne de lgadodistal o
colon.
• V6mito s: casi in variables. Dependen del
sirio de la obst rucci6 n, grado de oclu si6 n
y t ie mpo de e vo l uc i6 n , ya que req uie
re n tie mpo para que se acumul e mas co
nten ido. lnicialment e co nt ienen bilis,
moco y secre ciones in test ina les, pero
pueden conve rrirse en v6micos
francamente fecaloideos (color naranja-cafe
con un olor fecido); esto ocurre mas frecue
nte men te e n obst rucc io nes de intest ino
delgado distal por sobrecrecimienco
bacterian o proximal a la obsrrucci6n, mien
tras queen obstrucciones de colon suele no
ha ber v6mito (ec aloideo.
• Singultus: el hipoes comCm en estos
pacientes.
• Se nsaci6n de diste nsio n abdominal.
• Ausencia de eliminaci6n de gases y heces.
Si lo s sin comas obscruc tivos van y viene n
repenti name nte du rance varios dfas en pacient
es mayores a 65 aflos, en especialsin
intervenciones abdominales previas, se debe
 Signos:
• Desh idrataci6o: mucosas secas, taquic
ardia, hipocensi6n ortostatica, oliguria, etc.
• Distension abdominal: abdomen timpanico a
la percusi6n, sello distindvo de rodas las
formas de obsrrucci6n intes tin a l. Es menos
marcada e n casos de obstrucci6n alca en el
imestino delgado y mas marcada en la obst
rucci6n de colon .
• Aum en to de la frecuencia y de! tono de
los
ruidos hidroaereos .
• Bazuqueo: refleja ileo prolongado por acu
mulaci6n de liquido en asas intestinales.
• Masa abdominal palpable: por lo gene ral
signi fica unaobstrucc i6n es rrang ula nte e n
asa cerrada de imescino delgado. Se debe
recordar siempre examinar c uidadosameme
los orificios herniarios para de recta r la
presenc ia de masas.
Tener presence q ue un abdomen cranq uilo no
elim ina la posibilidadde obstrucci6n y no necesa
riamcnte establece eldiagn6sticode ileo paralft
ico.
Evoluci6n:
Puede baber cornpromiso vasc ular del asa
inresrinal, o bien, disminu ci6n de los sfm o mas
por alivio de la oclus i6n o por agotamiento de
la perista Isis .

D i fer enc ias entre obstrucci6n intestinal

simple vs com plicada:
• 0 1 S impl e: sin compromise vasc ular del
asa intestinal. El abdomen es depresible ,
poco sensible, sin signos de irritac i6n
peritoneal. Presenraci6n cipica, casi sin taq
uica rdia.
• 0 1 Complicada: con estrangulamienco. Se
produce compromise vascular de!asa
intestinal. bay isquem ia que puede llevar a
necros is de l tejido y u anslocaci6n bacte
riana. El dolor es
,m'is i.nte nso y permanence, exis ce un mayor
grado de co mpro mise de! estado general y
des hi d racaci6 n , con signos de
hipovolemia, rnquicard ia y cendencia a la
hipocensi6n . El abdomen puede presencar
signos de irritaci6n perito neal, mayor distens
ion y sensibilidad,
 CAPITULO 10 I OBSTRUCC I6 N JN "I bTINAL I 145

ico de un ilco paralftico .

rcsiscencia musc ula r, silencio a bdomin al y,
,l vcces, e posible la palpaci6n tic una masa
tic ::isas inte s u nales. La fiebrc, lcucocitosis
>
15.000 y/o acid os is mernb6lica ramb ien son
signos sugeremes de 0 1 co mp licatla.

Estudio diagn6stico
El d ingn6st ico es clfnic o y clebe se r confirmaJ
o por imagen.

Examenes de Laboratorio
Son utiles para evalunr cl esrado general dcl
pac icnc c y ayudan a corregir la deshidracaci6n y
la alteraciones elccrrolftic a , pcro codos so n
inespc cfficos para fines diagn6sticos, com o
tampoco son fiele para el diagn6stico Jc
compromiso vascular.
Una leucocit0s is > 15.000 pued e er ind icado
ra de compromise vascular,pero no es
patognom6nica, y dc bc se r evu luada en co njun
to co n el cuadro cl[nico . Adema , un recucnto
nonnal de leucocito no de carca escrangulaci6n.
Puede o bsc rvarse folla renal scc undaria a la
deshiJracaci6n y acidosis mecab61ica que sugicre
compromise vascula r. Ta mbien pueden elevarse
los nivc lcs de a milasa ser ica .

lmdgenes
• Radiografia simple de abdomen:c e l
examen ma impo rt ance c ua ndo no esta J
ispo nible la comografia axia l co mputa
rizada.
Dcbe ser romada en Jccubico yen posici6n Jc
pies para vcr cl intestino diste nd ido. Muestra
d iscensi6 n ga eosa de las asasde intestino por
c ncima de la obsrrucci(m ' yen
la placa romada con cl enfenn o cn posici6n de
pies se pucdcn ver los caraccer fscicos nivelc
hid roaereo J enr ro de las asas inrestinalc s
di s tendida ._ rk ' t • En co ndicio n es
n or males, cl intestino dclgado no riene
aire,
miemras quc el co lo n s f.
Adl!mas, informa el nivel o alcura de la obs
trucci6 n , si cs inte s tino delgado o de colon;
elcmcntos de sospecha de compromise vascular
(aunque tard[os) ye n casosde duda puede
servir pa ra ayudar a diferenciar un ileo mccan
146 I MANUAL DEPATOLOGfA
QUIRURGICA

Figura 10-3
Radiog raffa s ample de abdomen q uc
F i O
muestra las a,a,deintc,anodelgaJo JilacaJa
RaJ iogra fia 1mplcde abJ \lmt'n que muesrra nivele,
y ausencia Je gas en cl co lo n.
hidroaercDs en intt:st ino delgado dila rado.

En raras ocasiones c puede requcrir radio&,raf(a

con co ntra sce o TAC para busc.ar lcsiones
causales de la o bsr,n cci6 n en intestino delgado.

En caso de fleo biliar,adernas de observar Procedimientos diagn6sticos

asas de in test ino dilatadas y niveles
• Co lonoscopia o rectosigmoidoscopfa: puede ser
hidroaereos,se puede observar la imagen de!
necesaria y de utilidad diagn6stica en al gunos
calculo cuando es calci.ficado y la presencia
casosde obstrucci6 n d e co lo n izquie rdo o
de aire e n la vfa biliar (neumobilia). En ta!
caso, el tratamien to es extrae r el calculo del
intestino mas trata mienro de via biliar
posterior.
C uando oc urre un v61vulo de colon
sigmoides se puede observar una imagen ca
rac teristica en la rad iografia,el"signo del
grano de cafe".
• Tomogra fia axial computarizada (TAC):
debe solicicarse como primera l(nea, si esra
disponible. Encrega gran cantidad
infom1aci6n: ubicaci6n de la Ol, causa (la
radiograffa no aporta este dato), pennite
pesquisarlaexiscencia de complicaciones rectosigmoides . En algunos pacientes con
precozmente (la radiograffa puede aportar v6lvu lo de sigmoides puede ser rerapeuti co, ya
esta infonnaci6n pero en forma tardfa) y que se puede rcalizar una cuiclaclosa des
ademas pem1iteevaluar diagn6sticos diferenc compresi6n por vfa endosc6p ica. Nose debe
ia les. realizar cuando se sospecha una perforaci6n
Se pide a todos los pacien tes co n o bstr concomi tante.
ucci6n de colon, de bid o a la alta sospecha de
cancer colorrectal, para identificar el tumor, Clasificaci6n
altura, metastasis a distancia, etc.
 CAPITULO 10 I OBSTRUCC I6 N JN "I bTINAL I 145
La 0 1se puede clasifica r seg un:
- OI simple:aclheren c ias int
• Altura o nivel de la obstrucci6n: diferenciar
raabdorninales, tumores, esrenosis.
si es de inr estin o delgado ode i.ntestino
0 1 co mplicacla : hernias, adherencias,
grueso.
v6lvulos.
• Compromiso vascular: detenninar si la obs
• Ca usa o m ec anismo de la obstrucci6n: de
trucci6n es simple (sin compromiso vascular
acuerdo a la relaci 6 n anat6 mica co n pared
de!asa intestina l) o complic
in testina l.
ada(estrangulaci6n e isquemia). Esta Cdtima
Lesion es intrin secas de! lume n intestinal:
puede sufrir necrosis isquemica y gangrena,
estrechez del lumen.
por eso es crucial deter minar si hay
Congenitas: malformaciones (acresias,
compromiso vascu lar. Las causas mas
estenosis, ano imperforado, malrotacio
frecuentes son:
nes, duplicacionesy quistes, divertfc ulo
de Meckel, vascula res).
Adq uiridas: infla matoria' (ente riti s,
dive rti culitis), trauma, neoplasicas .
Lesio ne s ext rfn sec as al intcstino: bridas
(adherencias), hernias, abscesos, tumores
excra int es tinales, etc.
V6lvulos: torsi6n o rotaci6n an6mala de
un 6rgano sobre su pediculo. Mas
frecuence en colo n sigmoides.
O bstrucci6n in tralumin al: calculos bilia
res, cuerpos exrra110s, bezoares, parasitos,
fecalomas, otros.
• Altura y causa:
lnt estino delgado:
Bridas o adherencias peritoneales: son
po r cicatrices quirurgicas.
Hernias: inguinales, c
rurales,incisionales e internas.
Ileo biliar: especialmente en muj eres
mayores. En la raclio graffa simpl e se
ve aire en la vfa biliar (neumobilai
). Otras: v6lvulos, carcinomacosis
peri to neal, enfermcd ades infl amato
rias, intu suscepci6 n.
Colon:
Cancer de colon/recto: primera
causa. Enfermedad diverticular:
divertfculos aguclos (complicados) y
cr6nicos (cica trizados, procesos
agudos a repetici6n). O tros:
v6lvulos, hernias, fecalomas.
• Aguda o cr6nica.
• Completa o i.ncom pleta: de acuerdo a si el
lumen int es tin al tiene una obstrucci6n mtal
o parcial.

Diagn6stico diferencial
Multiples enfermedades abdomina les o sis te
micas pu eden cursar con fleo . A conrinuaci6 n se
mencionan las principales.
• ileo prolongado:
Ne urogenico : les io n medular, proceso
retroperito neal, c6lico urere ral.
Merab6lico: hipokalemia, hipocalce mia,
hipomagnesemia, uremia, hiporiro id is
mo, ce toa cidosis.
Far macos: vincrisrina, an ticolinergicos,
am idepresivos trid clicos, psicotr6picos,
anrihista mfnicos, opioides, anragonistas
de ca nales de calcio.
Postquirurgico: colecistecromfa (mas de
48 horas), resecci6n col6nica (5-7
dfas), gastrectomfas,
pancreatoduodenectomfas.
Infeccioso/inflamato rio: sepsis,
neumonfa, pe riconitis agud a, pa nc
reatitis agud a , a pe ndicitis aguda,
gastroen te ritis aguda , herpe s z6ster, te
ta no, etc.
• Disecci6n o rotura de grandes vasos san
guineos: especialmen te aneurisma de la aorta
abdominal.
• Accidente vascular mesenter ico.
• Seudoo bstrucci6n intestinal primaria: es
un tras to m o de la mocilidad cr6 nica que a
men udo imita una obstrucci6n meca nica.
• Sindrome de Ogilvie (seudoo bstrucci6n
col6nicaaguda): corresponde a una distensio
n col6 nica masiva en ausencia de obstrucci6n
mecanica. Se carac.te riza po r d ilacac i6 n
ma siva del ciego (diametro > IO cm) y d e co
lo n derecho en la radiograffa a bd o mi nal. Es
un tipo de megaco lon , a veces referido como
"megacolon agudo", para d ist inguirla de me
gacolon t6xico. Es mas frecuent e en ad ultos
mayores y esra asociado con alguna
enfermedad subyacent e, como traumatismos,
infecciones, enfermedades cardiacas, tumores
retroperito neales, etc. Frec uen temen te
relacionado con alteraciones elec troliticas
(nive les bajos de K+, Ca +2, Mg+2) y co n la a
dmini straci6n de opiaceos, anticolinergicos u
orras drogas que alte ren la motilidad col6
nica.
CAPiTULO 10 I OBSTRUCCI6 N INTESTIN AL I 147
Tratamiento
En general es q uirurgico y de urgencia . La
jusrifi.cac i6 n para rea liza r una intervenci6n q ui
rurgica precoz es reducir al mfnim o el riesgo de
estr a ngulaci6 n int estinal, que se asocia con un
mayor riesgo de morbiLidad y mortalidad.
Los signos clfni cos , las pruebas de laborato
rio y los estu dios de imagen actualmence
disponibles no permiten diferencia r en forma
liable a todos los pacienres con 01 simple de los
pac ient es co n OI estrangulada antes de la
aparici6n de isquemia
irreve rsible, por lo tanto , el objetivo es operar
antes de que esto oc urr a. Sin embargo, se
podrfa plan tear un tratamiento inicial no
quirurgico en pacientes estables en los que se
haya d escar tado una 01 en asa ciega y que no
cengan evidencia de isquemia intestinal. Estes
pacienres deben ser observados de cerca y se r
sometidos a examenes seriados.
• Hidrataci6n:co n ab unda nce s uero fi.s io
l6g ic o e nd ovenoso p o r vfas perifericas,
para corregir ladeshidrataci6ny los deseq
uilibrios hidroelec tro lfticos y de acido base
que puede n ser muy gr aves . La o bst ruc ci6
n in testinal se asocia generalmen te a una
disminuc i6 n notab le del vo lu men in
cravascu lar, debido a la dis min u ci6n de la
ingestaoral, v6mitos y secuestro de liq uido en
el lumen del incestino y la pared. Por lo can to,
la re pos ici6 n de lfq uidos es pane integral del
traramiento.
• Sondavesical:necesaria pa ra calcular balance
hfdri co en forma estric ta.
• Antibi6ticos de amplio espectro: indicados
en los cases con compromiso vascular
ygangrena intestinal; y como profila xis en
cases de obs trucci6n simple que van a
cirugfa (antibi6ticos perioperatorios).
• Repose digestivo.
• Descompresi6n gastrointestinal: in t ubaci6 n
nasogastrica (drena je) para extraer concinua
mente el aire y lfq uido del tubo digest ivo alto.
Disminuye las na usea s , d is te nsio n y e l
riesgo de v6mitos y aspiraci6n.
• Cirugia: elproced imiento quirurgico a realiza
r varfa de acuerdo a la eriologiade la
obscrucci6 n
 compromiso hemodinamico/vascular (OJ no
(lisis de adherencias, resecci6n de tumores,
re ducci6n y reparaci6n de hernias, etc.).
Ademas, sedebe examinar el intestino
afectado y resecar el te jido no viable
independien te de la ca usa de la obstrucci6n.
Los crite rios que s ugieren viabilidad
intestinal son: color normal, peris taltismo,
pulsaciones arteriales marginale s.
La terapia conservadora, en la forma de reposi
ci6n de lfqui dos, reposo digestivo y
descompresi6n in testi nal es reco mendada
inicialmente para:
• OI parcial (incompleta) del intestino
delga do: la progresi6n a la estrangulaci6n
es poco probable que ocurra.
• 01 que ocurre en el periodo postoperatorio
cemprano: suele ser parcial y solo en raras
ocasiones se asocia co n la es tr a n gulaci6
n.
• 01 debida a enfenn edad de Crohn:se
puede desarrollar en forma secundariaa
inflamaci6n activa o a estenosis
fibr6ticacr6nica.Corticoides siscemicos es
tan indicados en pacientes con sin.comas o
signos de inflamaci6n activa, pero son in(1t
iles en pacientes con enfermedad inactiva.
Aquellos q ue no responden al trata miento
medico requie ren resecci6n quirurgica o
plastia de la zona escen6cic a.
• 0 1 debidaa carcinomatosis: estos paciemes
suponen un rero diffcil, d ado s u pron6stico
limitado. El rratamie nto debe ser adapcado
de acuerdo al pron6scico y deseos de cada
paciente, y el alivio de la obstrucci6n puede
lograrse me jor mediante un procedirn.ie nto
de bypass, evitando una resecci6n intestinal
potencialm eme di.ffcil.
La terapia quirurgicaesta indicadasiempre en:
• 01 complicad a.
• 0 1en asa ciega.
• 0 1 de co lo n .
• 0 1 po r neo plas ia.
• 01 por hernia incarcerada.
En0 1 de intestino delgado:
• Si es una obstrucci6n in test inal sim ple por
bridas o secundaria a un proceso inflamatorio
(diverticulitis aguda) o fleas a repetici6n, sin
148 I MANUA L DEPATOLOGIA
QUIRURGICA

• Se puede ver afectado el retom o venoso a

comp licada), se puede realizar un craves de la vena cava inferior.
tratamiento medico conservador Una vez q ue e l i.nresrino es ta
(observaci6n, hidrataci6n y repose intestin al)
gravemente comprometido, la sangre
en espera por 12-24 horas. Si la obstrucci6n comienza a filtrarse al lumen intestinal.
no cede, se procede con el tratarn.ie nt o
quir(rrgico.
- Signos de desobstrucci6n: comienzo de
la expulsi6 n de gases y el alivio del
dolor.
• Si es una obstrucci6n intestin al complicada
por hernia arnscada o compromiso
vascular, se debe realizar una cirugfa de
urge nc ia.
• Tratamien to quirurgico:
O bstrucci6n in test inal simple > 12-24
horas: secci6 n o libe raci6n de las bridas
(adherencias).
Compro miso vascular y gang rena
intes tinal: resecci6n de l se gmento
intestinal compro me tido y aseo
peritoneal.
En 01 de colon:
• Siempre cirugfa(mas compleja que en
intestino delgado), queen general ocurre en
colon no preparado,facto r que en general
contraindica una an astomosispri.maria
luego de la resecci6n del segmento
comprometido.

Complicaciones
En pacientes con obstrucci6n intestinal, la
perdida de liquidos y elect roliros puede ser
extrema y, a menosque sean rapidamente
restituidos , pued e llevar a hemoconcentraci6n,
hipovolem ia, insufi ciencia renal, shock y
eventualmente la mue rte.
Si e l diagn6srico y tra ta miento no se realiza
o portunamente, progresa el compromiso vascular
generandose isq ue mia, necrosis y perforaci6n
intestinal, co n de sarrollo de peritoniti s y se psis
produccode la cranslocac i6 n bacteriana y d
errame de conrenido a la cavid ad abdominal.
En pacienres con distensi6nabdominal
extrema se pued e n o bservar lossiguientes
efectos sistemicos:
• Atelectasias, pueden resultar de la
elevaci6n del diafwgma con ventilaci6 n
restringida.

La perd ida de sangre puede alcanzar niveles
significativos c uand o se ven afectado s la
rgos seg m e nro s de in te s tino.
0cm co mplicac i6 n de la 0 1 es el sfnd ro me
de in te s tino corro como resultado de reseccio n es
in cesrin ales excensas.
Pron6s tico
La morcalid ad y la mo rbilid ad dependen de
la detecci6n temprana y el diagn6stico correcco de
la obstrucci6n. Si nose trata, y esta estra ngulada ,
puede ca usa r la mue rt e e n el 100% de los pac
ie nt es .
En la abla 10-2 se me ncio na n fac to res de
mal pron 6st ico , asoc iad os a un a a lta mo rralidad
(J- 10%) y morbilidad .
Tasas de mo n alidad en o bstru cci6 n de in tes
cino de lgado :
• Alrededor <le un 2%e n 01 simple (no est
rangu lada). La mayor parte de estas m ue rces oc
urre n e n pe rso nas de edad avanzada,
frecuentemente con enfermedades asociadas.
• En 0 1 esrra ngulada la tasa de mo rtalidad es
de un 8% s i la o pe raci6 n se re a liza demro de
las 36 horas del inicio de los sf nromas y de un
25% si la o peraci6n se re trasa mas alla de 36
ho ras.
Tasas de mort alidad en o bst ru cci6 n de co lo n:
• La casa g lobal es de l 20%.
• La pe rforaci6 n cecal tiene una tasa de mo rra
lidad del 40%.
Tabla I0-2
Factores asociados a ma! p ro n6stico e n 01.
Edad avamada
Patologia asociada (comorbilidades)
Compromiso vascula r (triplica el riesgo relacivo)
O bstru cci6 n colon (tiene mas morcalidad)
Rerraso cerape u tico
Mayorgrado de deshidrataci6n
Alteraciones hidroelectrol(ticas
N ivel y ca usa de la obscrucc i6 n (neo plasias)
CAPiTULO 10 I OBSTRUCCl6N INTESTINAL I 149
El ca n ce r de co lo n o bstru c tiv o ciene un
peor pron6stico que el ca ncer no-obstructivo, ya
que es mas probable que sea localment e exre ndid
oo
m.eta stas ico a gang lios o a sitios d ista nces.
Se debe tener en cuenta que la o bstru cci 6 n
intestinal rec urr e n te de sp ues de la lisis de ad h e
rencias n o es infrec ue n te .
Pre venci6n
Las med ida s de pre ve nci6 n de o bstrucc
i6 n in test in al dependen de la causa y algunas
no pue d en prev e n irse.
Las siguiem es accio nes pueden ayud ar a
reducir el riesgo de una obstr ucci6n intes tinal:
• Tratar las hernias a tiempo antes de que
puedan causar un bloqueo.
• Coleci s t ec to m fa cuando hay evidencias de
coleliciasis.
• D is m in u ir la pro ba bil ida cl d e fe ca lo ma y d
ive rcic u Jj tis:
Co nsu mir al ime n tos ricos en Ii.bra.
Co ns um ir a bundan ce ag ua.
Hace r e jercic ios con regul aridad .
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 I 15 I

CAPiTULO 11

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Nr co LAs G ONZALEZ K. • FERNANDOP tMENTEL M.

etiologias, las causas mas frec uenres estan

Defi.n ic i6 n resumidas en la
H e mo rragia digestiva alta (HOA) se defin e
Tabla I l . ) .
co mo codo sangrado procedenr e de una les ion
dcl tub o d igestivo proximal al ligamento de
Treitz.

Epidemiologfa
El sa ng rado desde el rubo diges t ivo alto
es aproximadamen te c ua tro veces mas
frecuence q ue los sangrados bajos.
La HOAes una ca usa importanre de mo
rbilidad
y morralidad, cuya incidencia es de aproximada
menre 100 casos por cada 100.000 personas pa r
afio y s u rasa de mortali da d va rfa em re un 6 a
I0%. Segun cifras de EE.UU., aproximada men te
100.000 personas son admitidas en sus
hospirales cada ano para recibir tratamien m por
esta causa. La HOA es dos veces mas frecuen
te e n hom bres q ue en mujeres, en rodos las
grupos etarios, sin embargo, la tasa de mo
rralidad es simila r e n
a mbos sexos.

Etiologia
Exi.ste n d ive rsas ca u sas de HOA, las cuales
pueden ag ru pa rse e n varias categorfas, b asa d o
en facto res a nat6micos y fisio patol6gicos . La
Tabl,1 1 1 - J in te nt a moscrar la gra n variedad
de
ecio logfas existe n tes.
Si bien exis te una gran diversidadde
 L as causas mas frec uen tes de HDA son la
e nfer mcdad po r ulcera pepLica y las varices
gas troesotagicas. Tradicio nalmente, la
enfermedad por ulcera peprica era responsable de
mas de la mitad de las HOA , sin embargo,
estudios mas recientes muestran que su frecuencia
ha disminuido, por ejemplo, un eswd io estadou
nidense a na liz6 e nrre 1999 y 200 I a 7.8 22
pacie ntes con HDA, do nde la enfermad pa r
ulcer a pe p tica fue respo ns ab le del 21% de los
e pisodios .
Den tr o de las ca usas que sigucn en frecuen
cia destacan la esofagicis eros iva, las erosiones
oastrod uoden ales , e l sfndro me de Mallo1y-
Weiss, a n g io d isp las ias , la n eo plasias y la la
lesi6n de
Die ulafoy.
C o n res pec to a las ca usas infrec uenccs de
H DA , encontramos la hemo bilia, el hemosuccus
pan creaticus, las fist ulasaorcoen te ricas y las LLlce
ras de Camero n.
Hasta e n un 14% de los casos no se log ra
dete rmina r el o rige n de l sa ngrado .

Manifestaciones clinicas
La historia v el e xame n ffsico de l paci e nt e
e n tre ga n infor m ci6 n c ruc ial a la ha ra de
evaluar inicialm e nt e a las pe rsonas que p
resenran una hemorragia de! rracco gas troin test
inal.
Los hallazgosha bitual es a la historia
incluyen deb ilidad, mareos y/o sinco pe
asociado con he mate mesis y melena.
152 I MANUALDEPATOLOOfA QUIRURGICA

Tabla 11-J
C a usas d e H DA. *AINEs: Ant iinflarnatoriosno esteroidale,. M S: Acidu aceriJsalic flico .
C MV:Ci comega lovirus. HSY: Virus herpes simple .

Ulcerosa o crosiva
Enfermedad por t'.ilc e ra pepli ca ldioph: ica
lndL1dda po r drogas (AIN Es y AAS)
ln fecciosa (H pyluri, CMV y H SY)
InJ,,ciJ a po r e tres
S(ndrome de Zollinger-Ellison
Esofagitis Pe ptica
Infecciosa (C. albicans, HSY, CMV, ocros)
lnducida por pasrillas (Alend rona to, Tctrac1clinas,
Quinidinc1, C lo ruro de pC>tas io , As p irin a y A IN
Es)
Dcpendicntes de hipcrtcnsi6n portaJ
Va.rices esofagicas
Varices gastri.c a s
V a rice s d uodenales
Gascropatfa porral
hipercensiva
Malfonnaciones vasc.ulares

An giomas idiopaticos
Telangcctasia hemorragica he reditaria (Sfnd rome de Osle r-We ber-Rend u)
Lesi6 n d e Dic ulafoy
Ectasia vascular gastrica antral (Watermelon stomach)
Telangectasi.a i.nd ucida po r radiaci6 n
Sindrome del Nevus Azul
Trau mati c.a o post - qu irurgica
Desgarro Je Mallo ry-Weiss
lngesca de cuerpo exmn'io
Anascomosis post-qL1irurgica
F(smla aorto-encerica
Pos t polipec tomfa gast roduode
Tu mores
nal Benignos Leiomio ma
Lipoma
P6lipo
-- - - - ------------
M alig no s Adenocarcinoma
Neoplasi,1 mesenquimatica
Linfoma
Sarcoma de Kaposi
Carcinoi<le
Mela n,)ma
Tumor
merasrasico
Miscela neos He mo bi.li:1
1-!e mosuccus pancrcat ic us
 CAPfTU LO 11 I HEMORRACIA DlGESTI VA ALTA I 153

Tabla 11-2 • Fistula aorto-enrerica en pacie n tes con histo

Et io logfas mas frec uentes de I-IDA ria de a ne urisma de la ao rta abdominal.
y su proporci6n en relaci6n al total de casos.
Asimismo, a lgunas co morbi.lid ad cs p u ed e n
Origeu del sangrado modifi.ca r el tratamien to de l paciente q ue presenra
P roporci6n
una HDA:
de pacientes
• Pacientes mas susceptibles a la hipoxemia: van
Oiceras 31-67%
a necesicar ma ncener niveles mas altos de he
Varices 6-39% moglo bina que los d emas . Po r ejem
Sm drome Mallory-Weiss 2-8% plo, ca rdi6patas coronarios o enfermedades
Erosiones gastroduode na les 2-18% pulmo nares.
Esofagitis erosiva 1- 13% • Pacien tes mas susceptibles a la sobrecarga de
volu men: van a necesita r una monito rizaci6 n
-NE- eo-pla-sia------------8%
ccasias vasculares
2-
0-6% invasiva d ura nt e la rean imaci6 n co n fluid os
Ori ,j o he
gcn no 14 moderivados.
identif % Por ejemplo,
icado insulicientes ca
rd facos o enfe
rmos rena les
cr6nicos.
• Pacientes con
predisposici6 n a
aspirar: en

En ciertas El anceceJ ente de

ocasiones, una hemo
rragia digestiva alta
puede manifescarse
como hematoquezia y
m.ient ras mas rojo
clco lor de las
deposiciones, mas
rapido es el cransito in
testin al, lo cua l
sugiere un sangrado
de gran cuantia y los
pacie nt es s uelen
presentarse
concomitantemence
con co mpromiso
he modinamico.
Eswdios endosc6picos
muestran que hasta un
15% de los pacientes
que se presenrnn
co n hematoquezia tie
nen comoorigen
unsangrado en el
tracto digestivo
superior.
sangrados digestivos
previos es fundamen tal,
puesco que el60% de
los pacientes con un
sangrado previo se enc
uentran sangrando de la
misma lesion. Ad
icionalmen te, se debe
in terrogar
detalladam.ente al
paciente con respecrn
a sus co morbilidades e
historia med ica previa.
O rigenes
pocenciales de sangrado
que puede n ser
sugeridos con la h isto
ria medica previa:
• Varices o
gastropatfa portal en
pacie nres co n histo
ria de da no hepa
tico c r6nico, h e pa
titi s cr6nica (Bo C)
o consumo cr6nico
 de alcohol ( 50 g ellos se debe asociado a HDA, con
ramos diarios). considera r la o sin agregar AINEs.
• Enfer meclad p o r inscalaci6n de Los pacientes
Ctlce ra peptic.a e un tubo pueden cambien
n pacien ces con endotraqueal. presentarse con una
histo ria de H Por e jemplo, historia mas bien
pylo1i o tabaq dem.encia o subaguda, co n
uismo. encefaloparfa hiscoria de dispe psia
• Neoplas ias e n hepatica. y sangrado
pac ie n tes co n
incesrinaloculr.o que
histo ri a de Es importance
caba qu ismo, se p ucde ma nifestar
tambien recopilar la
abuso de alcoho l informaci6n co mo un cesr
o H. pyl.uri. referente al consumo positivo de sangre
• Angiodisplasiae de medi.camemos, oculta e n de
n pacie ntes co como los posiciones o como
n e nfermedad una ane mia
que pueden
renal cr6nica, predisponer a la ferropriva.
estenosis a6 rti formaci6n de ulce En la fohb 11 -3
ca o ras pe pt icas se describe la frec
telangectasia (AINEs y MS), los uencia con
que se asocia n a que se presentan los
hemo rragica
eso fagitis por d istintos signos y
her ed itaria.
farmacos, los que sfntomas en un
pued en pred episodic agudo de
isponer HOA.
al sangrado El o bjetivo princi
(anciagregantes y a pal de! exame n ffsi co
ncicoag ulantes) o es ev aluar la
Los que pueden hipovolemia y la perd
alterar la ida de sa ngre.
presencaci6n clfn Chequear la
ica a l vo lve r las estabilidad hemodin a
deposiciones negras mica y los signos d fn
(hierro y bismuto). icos de
Muchos
paciences con HD
A qu e se e ncue
ntran tomando Al
NEs no se presen
tan con dispepsia,
sino que con
hematem esis o
m.ele n a co mo s u
pr imer sfn to ma,
lo c ual se expli.ca
po r el efecto
analgesico de los
AINEs. Dosis bajas
de AAS (81 mg)
tambien se han
154 I MANUAL DEPATOLOGIA QUIRURGICA

Tabl_a 11-3 a racnifo rmes, ginecomastfa, esplenomegalia,

Frecuencia de signos y sintomas en HOA ascitis y asterixis.
Finalmente, el examen ffs ico tambien debe
Sigoos y sintomas Frecuencia estar orientado a buscar evidencia de algun a
Hematemesis 40-50% como rbilidad, dado que puede sugerir el origen
Melena 70-80% del sangrado o modifica r el tratamien to poste rior
Hematoquezia 15-20% del paciente.
Melena o Hematoquezia 90-98%
Estudio diagn6stico
Sfncope 14,4%
Examenes generales
Presfocope 43,2%
Dispepsia LS% A todo pacience que se presenta con un san
"rado diuescivo alto se le debe tomar una serie de
Epigastralgia 41%
: xamene generales que no van orien tadosal
Dolor abdominal difuso 10 % estudio etiol6gico,sino mas bien a evaluar la
Disfagia 5% gravedad y la repercusi6 n que ha tenido la
Pe rdida de peso 12 % hemorragia.
lctericia 5,2% • Hematocrito: busca evaluar la perdida
degl6bu los rojos sec undario al sangrado.
Dependiendo del nivel de perdida puede
perfusi6n es importanceen la evaluaci6 n resultar necesario transfundir unidades de
temprana para hacer un tr iage adecuado de los gl6bulos rojos. En pacienres q ue 11.e van
pacientes con hemorragias masivas. poco tiempo de evoluci6n desde el inici o del
Sfnromas y signos ominosos de co mpromi so cuad ro el hemacocriropuede resulta r falsa
hemodinamico son la taquicard ia mayor a l 00 meme normal debido a que se encuen tr an
lat idos por minuto , presi6 n arterial sist6 lica m hemoconcentrados.
enor a 90 mmHg, exrremidades frfas, sfncope, • Grupo ABO y Rh: todo paciente cu rsando
hema temesis energica o hema roquezia, los cua una hemorragiadigesriva se encuentra en
les son indicadores de una transfusion precoz. riesgo de necesitar transfusiones, mocivo por
El pulso y la presi6 n arterial deberfan ser el cual es indispensable conocer el grupo
tomados con el paciente en decub ito y sent ados, sangufneo .
para evidenciar el efecto de la perdida de volemia. • Otros: Dependiendo de los antecedentes del
Diferencias significativas e ncre los signos vitales paciente y la gravedaddel c uadro inte
con los ca mbios posturales in dican una perdida resaran rambien o tr os examenes como
aguda de sangre de un 15% o superior. recuento de plaquetas, pruebas de
Se puede realizar un estimat ivo de las coagulaci6n, funci6n renal, elec
perdidas de volemia median te algunos signos rrocardiograma, etc.
clinicos: Endoscopia digestiva alta
• H ipovolemia leve a moderada: taquicardia e n
El examen de elecci6n para mdo pacieme
reposo.
que se sospecha cursando una HDA es la
• Perdida de volemia de al me nos 15 %: hipo
endoscopfa digestiva alta (EDA). Los objerivos
tensi6n ortostatica.
de esta inter venci6n son principalmente cres:
• Perdida de volemia de al me nos 40%: hipo
• Id e nti6.car el o rigen de! san grado : el trata
tensi6n en decubito.
miento agudo y a largo plazo adecuado esta
Durante el examen ffsico es importance buscar dete rminado principalmente por el ori gen de
signosde dano hepatico cr6nico, como la hemor ragia. Los pacientes con hipertensi6n
relangectasias portal recibiran un traramienro distinto a los
pacientes con ulcera pepcic a. Ademas, de scr
necesario tratamienco poste rior por
radiologia

Tobia 11-4
C lasificaci6n de Forrest, riesgo de resangrado (sin tratarn.ien to) y mon:alidad asociada (sin traramic nt.o).
Hem orragia Forrest Tipo de lesion
Activa la Sa ngrado pulsaril
[b Sa ngrado en napa
Recieate Ila Vaso visible
116 Coagulo adhe rido
Ile Marnia plana
Sin signos Ill Fonda limpio
in tervencional o cirugfa, debido a un
sangrado inconrrolable, conocer el origen
determin ara la aproximaci6n q ue se
realizara.
• Determinar el ries go de resa ngrado : la
visualizaci6 n de la ksi6n por medio de la
en doscopfa nos permite determina r e l
riesgo de resangrado. lo cual en conjunto
con el estado clfn ico d e! paciente y sus
comorbilidades nos permitiran decidir el
tratamie nco posterior: a!ta y seguimiento a
mbularorio, observaci6n por 24 a 48 horas u
hospitalizac i6 n en unidad mo nitorizada.
• Realizar te rapia endosc6pica: la gran ventaja
de los procedirnientos endosc6picos es que
son diagn6sticosy, almismo tiempo,
tcrapeuticos, siendo posible realizar
hemostasia en un alto porcencaje de las
lesiones que est{m activamente sangrando.
Lo ide al es realizar la endoscopfa lo mas
precoz pos ible, un a vez que el pacieme se e
ncuentre hemodinamicamente escable y d e se r
necesa rio, intu bado y monitorizado.
Los hallazgos e ndosc6 picos de los pacientes
con ulceras peptic.as se desc riben d e ac uerdo a
la clasificaci6n de Forrest (Tabb I 1..i) la cual
o tor ga un riesgo de resangrado a la lesi6n, e n
base a l cual se define n los distintos traramientos.
Los principales riesgossecundarios a la EDA son
la aspiraci6n, la perforaci6n de v1sceras, el au
mento de sangrado durance un intento terapeutico
y las reacciones adversas a la sedaci6n. La rasa
de complicaciones aume ma en los pacientes de
CA PfTU LO l I I HEMORRAGIA D!GESTI VA A LTA I 155
Riesgo de resangrado MortaUdad
60 - 80% LL%
30%
50% 1.1%
10 - 30% 7%
10% 3%
5% 2%
mayor riesgo, como aquellos con infarro miocar
dico reciente o con score Apache II > 16, donde
el riesgo aumen ta desde un 2% a un 8 a 21%.
Sin embargo, estos son pacientes que ya rienen
una alra casa de co mplicaciones s in endoscopfa
y so n pa rticu larmenre vulnerables a sangrados
persiscentes si no se realiza una te rapia adecuada
.
0t1'0s estudios diagn.6sticos
La EDA es m uy especffica y sensible para
en contra r lesiones en HDA, sin embargo,
cuando no ha sido posible enconrrar el origen
del sangrado existe n alce rnativas.
• Medicina nuclear: los estudios cint igraficos
con gl6 bulos rojos aut6logos marcados con
tecnecio son ca paces de de tecta r sa
ngrados con flu jos d e 0,1 ml/min a 0,5
ml/min. Son mas sens ibles que los escudios
an giograficos, pe ro son menos espedfi.cos
que una en dos copia o una angiograffa
positiva. La principal desvemaja de esca
recnica es que solo localiza el sangrado a un
area del abdomen y, q ue de se r pos itiv e, es
necesa rio irnplemenrar alguna incervenci6n
adicional, po rque su funci6n es
exclusivamente diagn6stica.
• Angiografia: la angiograffa es capaz de detec
tar sangrados con flu jos superiores a 0,5
ml/min y una de s us principales utilidades es
la posibili daJ de realizar un procedimiento
diagn6stico y cerapcutico al mismo tiempo.
Habicua lmente los estudios angiograficos no
so n capaces de determinar la eciologfa del
sangrado digestivo,
 156 I MANUALDEPATOLOG[AQUIRURGICA

a me nos que se trace de una malforrnaci6n
vascular y requie ren de abunda nte co ntraste
endovenoso, por lo cual no es la mejor opci6n
cuando existe patologfa renal sec undar ia.
• C apsula endosc6 pica: Se ha reporcaJ o cl
uso de ca psu la s en closc6 pic as co n tiempos
de grabaci6n co rtos (20 a 30 min utos) e n
pacie nte s q ue llegan a servicios de urgencia
con sospecha de HDA, ya que sc pod rfan da r
en el mismo se rvicio y realizar una revision de
las imagenesen busquecla d e sangra d o co n un
a alra sensibilidad y de manera inmediata. Sin
emba rgo, el costo de esce estudio es elevado
yes exclusivamente diagnostico.
• Colonoscopia: se plancea la n eces id ad de un
a co lo noscopfaen los pacienres que se
preseman con melena y han tenido un estud io
co n EDA negariva para encontrar el origen
del sangrado, ya q ue existe la po si b il idad de
q u e haya una les i6 n e n la region proxim al
del co lo n q ue ex p liq ue la p resenc ia de
mele n a. En escos casos, la co lonoscopfa s
uele halla r una lesion sospechosa en un 5%
de los pacie ntes.
pacient es con comorbilidades importa n tes (por
e je mplo, cardiopatfa co ronaria) o en aq ue llos
pacientes con signos cl fnic os de dcpl eci6 n de ]
volumen in travascular en los cuales su hemog
lobina esta "artificialment e" e leva da debiclo a la
he rnoconcen traci6 n.
Es nece sa rio considera r la in t ubaci6 n para
proteger la vfa aerea y prevenir una aspiraci6n en
los pacien tes q ue esca n cursando con
hemaremesis im portan ce y/o se e ncuen tran con
algun grado de compromise de conciencia.
Existen escalas de riesgo para evaluar al pa
cien re, de nt ro de las cuales se enc ue m ran la de
Rocka ll yla de Glasgow-Blarchford (Tahla 1 -,), la
f abla 1, 1 5
Esca la de riesgo de Glasgow-Blatc hford.

Tratamiento
'TI·atamiento inicial
Al momen to de enfrencarse al paciem e con
HDA, lo primero que se de be hacer es evaluar la
hemodinamia e inicia r las rnedida s de
reanimaci(m que sean necesa rias . Re a lizar una
rea nimaci6n precoz y ag resiva reduce la
mortalidad en Ins pa cienres con sangrados
agudos. Se debe n instalar vfas venosas perife ricas
en ambas extremidades superiores, de al menos 16
G, para log rar una infusi6n de volume n
adecuada.
Es posible utilizar can to c rista lo id e.5 co mo
co loides para resta urar la vole mia , p revio a la
ad minisrrac i6 n de he rnocle rivados. Se puede ut
ilizar una regla de 3 por I para ad min isrrar vol
umen, do nde cada ml de sangre pe rdido se
reemplaza co n 3 ml de c ristaloides.
En pacient es sin sangrado activo y en ciIT6 -
ticos con H DA debicran indicarse transfusiones
para logra r un nivel de hemoglo bin a '2:.7 g/ dl.
Sin e mbargo, debe considera rse niveles mas altos
para
Mar cado r de riesgo P unt aje
a la adm is i6o
RUN (rnnw l/L)
;,,;6 ,5 y <8,0 2
;,,;8,0 y < 10,0 3
.,10,0y <25,0 4
.a:25 6
J-lc mnglo bina (g/dl) para hombres
;,,;] 2,0 y < 13 ,0 I
;,,;10,0y <12,0 3
< 10,0 6
Hem og lo bina (g/dl ) para mujeres
;,,;I0.0 y < 12,0 l
<10,0 6
Presi6n sist6k1 a (mm l lg)
100-109 l
90-99 2
<90 3
Otros marcaJores
Pulso ;;,,100 por min ut o
Presentaci6n co n melena
Presen caci6n con sincope 2
Enfem1e dad hepa tic.a 2
l nsuficiencia cardfaca 2
 pri.mera incluye hallazgosendosc6picos, la
segunda usa solo datos pre-endoscopfa. Si bien
mediante
s u uso es posible predecir el riesgo de sangrado
posterior y mo rtalidad (Rockall) o el riesgo de
inrervenci6n y mortalidad (Glasgow-
Blatchford) su uso es cont rovertido debido a
que no son ca paces de identi ficar ineq ufvoc
amente a aque llos ind ividuos q ue van a neces
itar una intervenci6n, con una sola excepci6n:
los pacienres con un score Glasgow-Blatc hford
de O tienen menos de l % de probabilidadesde
requerir una int e rvenci6n. Esra esc ala fue
aplicada en un estudio prospecrivo do nde
pacientes con score Glasgow-Blatchford de O
fueron dados de alta sin endoscopia y no se
reportaron reconsultas por HOA o muerces a los
seis meses de seguimiento . Por lo ta nt o, podrfa
co nsiderarse el alta sin endoscop ia de ingreso
en los paciences de muy bajo riesgo con score
Glasgow-Blatchford de 0.
Terapia medica
• ln hibidores de la bomba de protones (IBP):
El uso de inhi bidoresde la bombade
protones en HOA esta ampliamence
escudiado, siendo el Omeprazol el IBP con
mas estudios. Los principales beneficios
mostrados por los IBP son la reducci6 n en:
Tasa de resangrado.
- Escadfa hospita la ria.
ecesidad de rransfusioncs.
Necesidad de cirugfa.
Algunos esmdi os clfnicos randomizados
han mosrrado que el uso de IBP en
pacientes con ulceras pepticas de alto riesgo
ha disminuido la tasa de mo rralidad.
Sc ha esrudiado la administraci6n de lBP
pre vio a la e ndosco pfa: un meca-a n alisis
muesrra beneficios en terminos de reducci6n
de necesidad de terapia endosc6pica, pero no
muescrareducci6n en resangrado, necesidacl de
cirugfa o mortalidad. Se ha plameadoque esta
estrategia podrfa resultar mas cosco-efectiva
que adm inistrar IBP posterior a la endosco
pfa, sin embargo, no es un tema zanja do y la
recomendaci6n es q ue no se debcrfa re trasar
la endoscopia por la administraci6nde IBP.La
ad1nin ist raci6n pre-endoscopfa resulta
espe cialmente util cuando el grado de
experiencia de! endoscopista es menor o no
es posible realizar la endoscopfa a la
brevedad, ya sea por mo tivos medicos o
logfsticos .
En paciences con lesiones ulcerosas de alto
riesgo(Forrest la, lb y Ila), se debe iniciar con
un bolo endovenosode Omeprazol de 80 mg,
seguido de una infusi6n contin ua de 8 mg/h
por 72 horas o 40 mg c/6 horns iv. En caso
de no comar con presentaci6n endovenosa,
el uso de O meprazo l por vfa o ral en dosis
de 40 mgc/12 horas tambien ha mostrado
beneficios com parables al uso end ovenoso .
En pacientes con lesio ne s ulcerosas de bajo
riesgo de resangrado se recomienda utili zar
O meprazol en dosisde 20 a 40 mg al dfa por
vfa oral.
• Terlipresina:
Es un analogo simet ico de la vasopresina,
que realiza su acci6n terapeut ica m ediante
la vasoconstricci6n del territorio esp lacnico,
disminuyendo el flujo venoso portal, provo
cando una disminuci6 n de la pres i6n po r ta
l. Su principal escen a rio son los sangrados
de origen varicea l, donde se ha visto q ue su
uso disminuye la mortalidad.
Se recom iend a administrar la Terlipresi n a
in icia lmente medi anre bolos endovenosos de
2 mg cada cua tro horas, los cuale pueden
disminuirse a I mg cada cua tro horas una vez
q ue la he morragia ha sido controlada.
Si bie n la vasopresina tiene efecros
vasocons rriccores esplacnicos similares a
laTerlipresina, su uso no esta asociado a
dism inuci6n de la mortalidad,
probablemente por sus efectos
vasoconscrictores extra-esplacnicos. Debi.do
a estos efeccos adve rsos, se ha desp lazado
su uso por otras altemativas.
• Somatostatina y analogos:
La soma tostati na ejerce su efecro mediante
la inhibici6n de la libe raci6n de hormonas
vasodi laradoras como el glucag6n, lo cual
indirecramente causa vasoco nstr icci6n
esplacnica y dismin uye la presi6n portal. El
Ocrre6ti<lo es un ana logo de larga duraci6n
 158 I M ANUA L DE PATOLOG! A QUl RLJRG l CA

el im pacco en mortalidad no ha sido significat

q ue se e ncuentra mas ampliamener ivo .
distribuido q ue la somatostatina.
Tanto la somarostarina como el Octre6tido
han mos trado me jor logro de hemostasia y
disminuci6n de la tasa de resangrado contra
placebo y vasopresina en sangrados
variceales, sin embargo, su efec to en la
mortalidad parece ser nulo, mot ivo por el
cual se prefie re el uso de Terlipresina
cuando existe di s ponibilid ad. Existe
evidencia limirada del usode somacosta rina
y Ocrre6tido en sangrados no-variceales, la c
ua l s ugiere que pod rfa red ucir el riesgo de
resangrado y necesidad de cirugfa, si n
embar go, los datos son insufic iences y su
uso no se recomienda .
• Antib i6ticos:
La principal indicaci6n de rerapia anribi6rica
es s u uso profilac tico en paciences con
dai"10 hep atico cr6nico, los cu ales tienen
un alto riesgo de infecciones graves
posterior a una HDA, sea de origen varicea l
o no-variceal.

Tempia endosc6pica
El rratamien to d e primera lfn e a es la endos
copfa , canto por su valor diagn6stico como por la
alca tasa de resoluci6n q ue e xiste co n la terapia
endosc6pica.
La definic i6 n d e e ndosco pfa precoz varfa
entre las dos a 24 horns posteriores a la presentac
i6n de l c uad ro. En general, los datos sugie ren q
ue la endoscopfa precoz es segura y efectiva para
todos los grupos de riesgo, con red ucci6 n de la
estadfa hospitalaria. Siguie nd o la misma linea, la
terapia endosc6 pica precoz ha
mostradodisminuci6n del resangrado, de
requerimie ntos transfusionales y de necesidad de
cirugfa.
La recomendaci6 n accual es realizar una EDA
dentro de las primeras 24 horasdesdeel iniciodel
cuadro, ya que esto permite una rapida estratifi
caci6n de riesgo d e los pac ie m es . D e cal
manera, los pac ien tes de bajo riesgo podrian ser
dados de alta p recozment.e, di srnin uyendo los
cos tos.
Si bien lasdistintas terapias endosc6picas han
mostrado disminuci6n de l resangrado, reque ri
mien ros transfusio nales o necesidad de cirug[a,
 sondas de comacto se busca coagular y
Esto pod rfa e xplicarse porque los principales
factores q ue dete rminan la supervivencia son el
n umero y gravedad de comorbilidacles mas que
el lograr hemostas ia.
Las altemativas de tratamiento endosc6pico
cle penden p1i ncipalmente de la etiologfadel
sangrado, donde la distiJ.1ei6 n m{1s im porta nte
es dife re n ci ar entre sangrados varicea les y no-
va riceales.
• Tratamiento endosc6 pico en sangrado
no-varicea:l
No todo hallazgo en la encloscop fa debe
ser uatado. La evidencia apoya la terapia
endosc6- pica cuando se encuentran
ulcerassangrando activamente o vasos
visiblessin sangrado activo (Forrest la, l b y
Ila), donde los principales beneficiosque
han mosrrado los meca-an alisis son la
disminuci6 n del resangraclo y de la ne
cesidad de cirugfa. Los pacientes con
ulceras de fondo limpio o mac ulas planas
(Forrest Ile y Ill) no deben recibir terapia
endosc6pica, dadoque su riesgo de
resangrado es bajo. Existe co nrroversia en
la necesidad de tratar o no las ulceras cubie
rtas por coagulos (Forrest rtb), la
recomendaci6n inicial es irrigar vigo
rosamente la les i6 n y luego u acarla lesion
subyacente, sin embargo, en ocasiones el
coagulo esta fuerre mente adherido y no es
posible desprenderlo. Existen diversas
alternarivas terapeuticas para el tratamiento
endosc6p ico de las lesiones
ulcerosas,dencro de las c uales se encuent
ran la inyecrorerapia, la re rmocoagulac i6n
y la te rapia meca nica:
ln yec tote rapia: consis te e n la
inyecci6n de un fluido intra lesional. Se
ha utilizado adre nalina, esclerosanres y
suero salino. La inyecci6 n de ad re nalina
es efec tiva para lograr hemostasia
inicialmente, sin e mba rgo, la e videnc i.a
m ues tra q ue su efec tivid ad para
prevenir el resangrado es me nor q ue la
te nn ocoag ulaci6n o la terapia mecan ica
por s[ sofas o q ue la cerapia combi.na d a
. P o r este motivo, no se recomienda la
monoterapia de aclre n a lina si existen
mas alternativas.
Termocoagulaci6n: mediante el uso
de

sella r e l vaso subyacenre a la lesi6n para
lograr h.e m os tasia. Ex is ren distintos ins
trumento s que c umplen funci6n similar,
siendo la sonda de calor (heate r probe) y e l
e lec t rocoagulador b ipo la r los que
cuencan con amplia evidencia de s us
benefi.cio s .
• T e r a pia mecanica: esre tra ta mien to
consiste en la aplicaci6n en dosc6pica de
cl ips hemostaticos e n las les io nes, de tal
ma n.e ra se logra un efecto simila r a una
ligad ura q uirCtrgica. No existen esrudios
co mpara tivos ent re no realizar rerapia
endosc6pica y realizar te rap ia meca nica,
sin e mbargo, estudios comparativos ent re
ad renalina y rerapia meca nica colocan a
esta ultim a co mo superior.
- Terapia co mbinad a: la ev idenc ia
muestra q ue combinar la inyectote rapia
con termo coagulaci6 n o co n tera pia
meca n ica trae mejores res ulcados q ue la
inyecroterap ia por sf so la y no au me nt a
las complicaciones. Los datos que cornpa
ran terapia combinada
con termocoagulaci6 n o te rapia m eca nic
a por si so las, so n mas bien limitad os,
por lo c ual no se ha desest imado su uso
como monoterapia. La recomendac i6n
actua l de las g ufas clfnica s es, si ex iste
dispo ni bilidad, el uso co njun to de dos
moda lidad es de tera pia e ndosc6 pica.
• Tra tam ie n to endosc6 pico en sangrado
variceal:
Asf co mo en la hemorragia digesciva d e orige n
no -va ricea l, la te rapia e ndosc6 pica es la pri
me ra lfne a de rrata micnto en las h emo rra gias
de origen variceal, en conjum o co n la tera pia
med ica. Las principa les a lte rn at ivas d e tera
pia endosc6 pica son la escleroterapia y la ligadu
ra con bandas:
Esclcroterapia: co nsiste en la inyecci6n
de una soluci6 n esclerosanre de ntro las
varices. Existe n varios esclerosa nte s dispo
nib les, ninguno d e los c ualcs ba moscraclo
ser s uperio r a los ocros.
• Li ga du ra co n ba nd as : co ns is te e n
la ins ra1aci6n enJosc6pica de pequefias
ban das elascicas que est rangulan las
varices,
CA PTTU LO 11 I HEMORRAG! A DIGESTIVA ALTA I 159
pro vocando hemostasia en caso de que
se enc uen rren activamente sangrando.
Tanro la esclerocerapia como la ligadura co n
bandas cuentan con buena evidencia de resul
rados posicivos, particularmenre en control del
sa ngradoactivo, dismi.nuci6 n de resangrado,tasa
de complicaciones y mo rta lidad . S in em
bargo, meta-analis is muestran que los bene fi.c
ios de la ligad ura con bandas son supe riores a
los de la escle rocera pia, po r lo cual las gufas
clfni cas recomiendanpreferenternente eluso de
ligadu ra con band as, aunq ue no se deses tima el
uso de esclerocerapia.
Se ha visto que e nr re Lin 10 a 20% de los
pacien tes que se rea liza n un tra ta mie nto
endosc6pico de urgencia fracasa n en lograr
hemostasia. La defi.nici6n de fracaso de
terapia endosc6pica esta en base una defin ic
i6n de co nse nso y se co nside ra cuando se
cumple uno de los sig uient es tres cricerios:
Hematemesis fresca o aspira ci6 n n
asogas trica de mas de 100 ml de sa ngre
fresca, do s horns posterior al in icio d e la
te rapia esped fi.ca .
Shoc k h i p o vole mico.
Descenso :2e 3 g /d l de he moglo bin a en
c ualqu ie r perfod o de 24 horns si no se ha
adminisrrado ninguna transfusion.
La co nd uc ra en caso de resangrado es
realizar un segundo inre nto de terapia endosc6
pica, por e je mplo, imenrar una ligad ura con
bandas si en primera insta ncia se rec1li z6
escle ro rerapia. Si el sangrado no es posible de
con tto la r de
man e ra cfec tiva y rapida, es necesario escalar
en la rerapia, yasea con 1m ta ponamie nto con
bal6 n, ins ralaci6 n de T IPS (shum /xm o-sisei
rnico immhe/Jcltico transyugular).
• R e petici 6 n de e nd oscopfa :
Ex isten d iversos mo ti.vos por los cuales podrfa
ser necesa rio repetir una e nclosco pfa, po r
e jemplo, cuando no es posible c nc o n t rar la
les io n o c u a ndo e l e ndo sco pis ra conside ra
que la hemostasia no ha sido satis facto ria.
Se ha planreado la idea de realizar una endos
copfa de "segunda mirada" de ru tin a dent ro
de las 24 ho ras posreriores a la primera EDA,
 160 I MANUAL DE PATOLOGI A
QUIRURGICA
pensando en q ue pod rfa ser be neficioso en
provocar, su uso esta limitado a la esta bilizaci6 n
cer min os de resa ngrado, ime rvenci ones o
tempo ral de los pac iencesmientrasse prepara una
morca lidad . Podrfa se r beneficioso
soluci6 n de finitiv a. El ba l6 n mas frecue nce
realizaruna segunda endoscopfa cua nd o la
mence usado es el de Sengstaken.
visua lizac i6 n fue limitada en la primera, cua
El ta ponam ien to co n ba l6 n es un a medida de
ndo se considera que la cera pia fue sub-o
salvata je no exenta de riesgos y Sl l uso deberfa
ptima y e n paciemes en qu ienes una hemo
reservarse solo a lospacientes inestab les de manera
rragia resultarfa de riesgo vital.
te mpo ral mientras se im plemen ca un a med ida
En caso de resangrado luego d e la p rimera mas definitiva para controla r el sangrado. La casa de
rerapia endosc6 pica, se recomienda realizar com plicacio nes mayores con el uso del ba16n es
nuevamente una e nd osco pfa, ya que se ha de alreded o r de un 14 %, sie nd o la ruptura
visto que es posible log rar hemostasia y esofagica la mas lera i"de t o d as . El po r ce m a je
evicar in re rvenciones quir urgicas hasta en d e co mplicaciones es a un mayor en series
un 73% de los casos de esta forma. Cuando el donde los balones fuero n inscalados por medicos
sangrad o recurre luego de una segunda con meno r experien cia.
endoscopfa o no es posible lograr hemostasia,
es necesario esca la r en e l t ra t a miento, ya TIPS
sea media nte angiografia imervencional o ci Correspo nde al ac r6 n imo en ingles para
rugia. shun t porto -sisce m ic o int rahepatico transyugular
Angiografia intervenc ional (T ransyugu.lar Incrahepaiic Ponosyscemic
Shum). Consisce en la realizaci6 n de un
La angiograffa co n embolizaci6 n trans-arte
cortocircuico e n
ria l es un a a ltem at iva menos invasiva que la
el dr enaje ven oso hepatico, por vfa transyug ular,
cirugfa para el craramienco de sa ngrados no-
med iant e la uni o n de la vena he patica y la po r
varicealcs persistences o recu rrences, cs ta tcc
ci6n incrahepat ica de la ve na porta por media de
nica consis te en la oclus i6n de l vasosangrame
un cate ter. De esta mane ra se espera reducir el
por medio de Lm ca te rer. La pro ba bilidad de
grado de hipertensi6n porta l y logra r hemostasia
exito de la a ngiograffa varfa en trc un 52 a un
en sangrados variceales.
98% con una riesgo de resangrado de ent re 10 a
El beneficio del T LPS es similar al q ue se
20%.
puede lograr con los sh unt s realizados de manera
Los estudios muescra n qu e la an giograf fa tie n
qui rur:gi.ca, sin embargo, escos (1lti mos requ ie
e resulcados sim.ial res a Los l ogra d os con ci rugfa,
ren una cirugfa mayor con an.estesia gene ral y un
por este motivo, las gufascl(nicas no recomiendan
cirujano en trenado, mocivo por el cual se
Lma alte ma tiva por sobre la orra; la decisio n
recomienda el TIPS por sobre las im ervenciones q
deberfa tomarse en funci6n de las cond ic.io nes d el
uirurgicas.
hosp ital y <le i pacience. Si es posible realizar tan
La principa l d es vencaja del T IPS es el a um e
to una a ngiograffa co mo una in te rvenci6 n q ui
nt o
rurgica, pod rfa plantear se comenzar con una angiog
de la e ncefa lo pa tia he pat ica .
r affa de bido a su na tu raleza me nos in vasiva.
Cirugfa
Taponam ien to con bal6n
En la actualidad es muy infrec uenre que un
Cons isce en la ins talac i6 n de un ba l6 n gas
pacience con H OA requiera tratamienco
troesofagicoque posteriormence se infla provocando
quirurgico. Esto se debe a q ue la g ran mayorfa de
presi6n mecanica desde el interior. E,.s1ma los casos logran ser tracados a propiada ment e
medida efecriva para lograr hemostasia de ma nera medianre rerapia endosc6pica .
rapida en sangrados variceales, sin embargo, de Ex is te n d is t in cas a ltern a t ivas q ui rfa
bido a la alca casa de resangrado posterior al gicas para el tracamie nr o de HOA; la decisi6n
desinflado del bal6n y las importam es
radica principalmente en la expe ri en cia de l c
complicaciones que puede
irujano y
el sitio a n at6 mi.co i.nvolucrado .

Tratamiento quinlrgico en sangmdono-variceal:
La cirugfa ha sido rradicionalmente el trara rnien
to de segunda linea en las sangrados q ue no
han sido posibles de controlar med iante la terapia
endosc6pica, sin emba rgo, depend iend o de los
rec ur sos clispo n ibl es, ac t ua lmence m uc hos
d e estos paciences son sometidos de manera
inicial a radiolog fa int erven ciona l.
Las prin cipales inclicaciones de cirugfa son:
• Fracaso de la cerapia e ndosc6p ica.
• Inesta bilidad hemodinamica a pesar de Lina
reanimaci6n vigorosa.
• Shock asociado a hemo rragia recurre me.
• Perforaci6n de una visce ra.
C uand o se realizade emergencia, la cirugfa
esta asociada a una morcalidad de basta 36%, la c
ua l se reduce hasta un 0 a 7% de morcalidad c ua
ndo se realiza de manera elecr iva. La probabilidad
d e resangra<lo posterior a una cirugfa varfa
entrc un 3 a 23%.
Complicaciones
Las com plicaciones en los cuad ros de HDA
pueden ser del episod io propia mente cal o secu
n d arias al u ara mie nto.
Debido a la hemo1n gia, los paciences pueden
presenrar anemia, hipovolemia y s hoc k. Ademas,
aquellos con comorbilidades se encue ncran e n
riesgo de isquemia miocardica, falla renal e isque
mia en orrossitios,dependiendode la pacologfa
subyace nte. En ocasiones, los episodios de HOA
puede n ocurrir con perfo raci 6 n de vfsce ras.
Esros pacientes casisiempre se presentan como un
abdomen agudo;
en primera instancia existe una periton itis q ufrnica
debido a las secrcciones gascricas o d uode na les , la
q ue pocas horas desp ues puede transformarse en
una peritonitis infecciosa. El grad o de hipovole mia
es mayor en e tos pacienet s debido al
secuescro de lfquido e n e l te rcer espacio que se
crea en el pe riron eo infla mado. Al examen ffsico,
e l pa c ienre se e ncuent ra en malas cond icio nes y
con sign os de in-irnci6 n pe rito nea l. C uando
existe esracomplica ci6n, la co nd ucta debeserel
rraramie nt o qu irurgico de ! paciente, puesto queen
muy pocas ocasiones la pe rforaci6n se sella de m an
e ra es po nt a ne a.
CAPiTULO 11 I HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA J 161
Pr on 6s tico
Los p rincipales factores que definen el
pron6s tico de los pacienres sue len no provenir del
origen del sangrado, sino mas bien de la con d ici6
n basal y co morbilidades de l paciente.
Exis te una correlaci6n enere el rango erario y
la morcalid ad. Los pacie nte s de 21 a JO aii.os
tienen una morralidad asociada de 3,3%, un 10, l
% para el rango entre 41 y 50 a nos y 14,4%
para el rango entre 71y 80af10s. Se r mayorde
60anos es un foccor independiente de mal
pron6srico y la mortalid acl d e estos pacientes
var(a cntre un 12 a 25% .
Exis te un a serie de factores de riesgo que se
han vista asociados a mayor mon alidad, sangrado
recurre nce, necesidad de terapia endosc6pica y
cirugfa:
• Mayor de 60 afios .
• C omor bilidad se vera.
• Sangrado activo.
• H ipotensi6n.
• Transfusion de gl6bulos rojos igua l o supe rior
a seis un id ades .
• Hospita lizado al mo ment a del sang rado.
• Coagu lopatfa severa .
Los pac ient es que se presenran con un shock
hipovo le mico ti e n e n una morca lid ad por
sabre el 30% .
La his tori.a natural de los sangrados d
igescivos no- variceales es la detenci6n espont
anea del san grado hasta en un 90%, mien rrasque
lossangrados de origen variceal co ncin uan
sangrando hasta en un 50%, por lo c ua l su
pron6s t ico es m ucho pear.
La mortaliclad a 30 dfas de los pacientes con
hemonagia variceal es de un 15 a un 20%, mientras
q ue la mo rralidad a un af\ o pue d e se r h as ra de
un 50%. La morralidad de los sa ngrados variceales
esta asoc iada al graclo de clano hepatico de!
pacienre, es po r eso que aunque Los pacie ntes no
vuelvan a sangrar tienen una m.orralidad muy
elevada .
Prc ve nc i6 n
La pre venci6n de nuevos episodios de HOA
se debe hacer segun la etiologfacausante del
sangrado, el tratarnie nro de la pa cologfa y la co
rrecci6n de los facto res de riesgo asoc iados a es
ta .
 En el caso de las ulceras pepcicas , luego de
resolver el episodio agudo, lo mas importante es la
correcci6n de! factor causanre, ya sea med iant e
la erradicaci6 n de H. pylori, e l consumo
moderado de AINEs u ocros factores, ya que de
no corregirlos, la hiscoria natu ral de la enfer
medad por Crlce ra peptica es la recurrencia del
sangrado.
Con respecto a las varices gastroesofagicas,
posterior a la resoluci6n de! cuadro hemorragico,
es necesa rio rea lizar profilaxis sec u nda ria. Las
alt e rna tivas que existe n pa ra realizar profilaxis
son los -bloq ue adores no selecc ivos, terapia en
dosc6pica de ligadura co n bandas y la insta laci6n
de TIPS. Los be ra-bloq ueadores y la ligad u ra
con banclas parecen ser similares en cermin os
de red ucc i6 n de! resangrado, mien cras q ue la
rerapia co m bin ada se rfasuperior a cada un a
por se para d o. E l T IPS t ie ne una eficacia
similar a la ligadura con bandas, pero sus efecros
secunda rios so n mas importan ces , por lo c ual
se sucle dejar como segund a o pc i6 n pa ra pac
ien tes que no ba n respondido bien a los bera-
bloqueadores y la ligad ura co n bandas.
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CAPITULO 12
----
CIRUGiA BARIATRICA
D AVID D AROCH M. • FELIPE L E6N F. • CAMILO Bo zA w
Definici6n
La ciru gfa bariat rica corresponde al tratamiento
quir(ll'gico de la obesidad. Actualmente, es la terapia
clispo ni ble mas efecti va para el tra ta mien co de la
o besidad m6 rbida y de la o besidad aso ciada a m
ras co m o rb ilicladcs, a co rco y la rgo plazo.
La o besidad es una enfermeclad mc cab6 lica
mulcifa c corial, ca racteri.zada po r un a ume nro
de! peso corporal secundario a laac umulaci 6n
excesiva de grasa en el cue rp o. Es ta asoc iad a a
mt'i.lriples enfermedades tales como la d ia betes
mellitus cipo 2, hipe rtensi6n arteria l, d islipidem
ia, enfem1edad arteria l per ife rica , a rt rosis ,
apnea obsrruct iva d e! s uefio, reflu jo gastroeso
fagico, es tea rn he pa ti tis no a lco h 6 lica, co le
liti as is, sfndro me de ovarios poliq u(sticos y a lg
unos cance res (co lo rrecta l, es6fago, pancreas,
rifi6n , endo met rio, mam a y vejiga), ca usando d
isminuci6 n de la ca lid ad d e vida y a umenco de
la mortalidad. Obesos con fndice de masa co rpo
ral (IMC) e nt re 30-35 kg/ ml red ucen en 2-4
afios s u expecrntiva de vida y obesos con IMC
ent re 40-45 kg/ml la rcducen en 8-10 anos.
El ano 1997, la O rgani zaci6n Mund ial de
la Sa lud (OMS) clasific6 a las personas obesas
segun el fnd ice de masa cor po ral (IMC), el c ual
corresponde al cocien te e nt re el peso (kilos)
y la talla (metros) al Cuad rado; a mayor IM C,
mayor es e l riesgo asociado de la enfe rmeclad
11ahl::i I' I)
I 165
Tuhla I1.-1
C lasificaci6 n de la O MS
Jel estado nutricional segun IMC.
IMC (kg/m2 ) Clasificac i6u
18,5 - 24,9 Normal
25 - 29-,=9--- - - -- - Sob(pest _e: ____
30 • 34, 9 Obe sidad g rado 1
35 - 39,9 Obesklacl graclo 2
40;;---- ---0--:h-es- ida d-_g__rado -_3 o
_m _6r b_id_a
Epidemio lo gia
Lao besidad es una epiclemia mundial. Seg (m el
Ce nt ro de Prevenci6n y Contro l de Enfermedades
de Escados Unidos (Centers for Disease Control
and Prevention, CDC) desde 1980 a l 2008 en
EE.UU la obesidad se d up lic6 e n adultos y triplic6
en nifios, alcanzando los 72 millones de pcrsonas
obesas y de estas, 18 millones co n obesidad m6
rbida. En Chile, la Encuesra Nacio nal de Sa lud del
2010, es tim 6 q ue 3,5 millones de c hilenos son
obesos (27, l 'Yo
de la poblac i6n c hil e na) y, de escos, 300.000
co n obesidad m6rbida (2,3% de la poblaci6 n c hil
e na), lo que corresponde a un aumemode 40%de
obesos y 100% de obcsos m6rbidos d esde e l afio
2003.
El rratamiento medico de la obesidad es in
efectivo a largo plazo. El a1'oi 2007, la
Asociacion
 166 I M AN U /\ L DEPATOLCXi!A QUIRURGICA

Figura 12- 1 • Procedi mientos mixtos: tecnicas consideradas

Ac rividad total y segun proced imienco restrict ivas con un componente variable de
especffico de cirugfa de obesidad en tre 1992-20 10 malabsorci6n.
en la Ponrific ia Universidad Cac6lica de C hile.

8'10 lndicaciones
- BPGL
OPCA
Las indicaciones actuales aceptadas para la
.a
2
(,(X)
-
GM
BPt\ L
cirugfa bariatrica estan basadas en el
a
-c
- Total consenso de 1991 de] National Institutes of
g -!00 Health (NIH):
• IMC 2:40 Kg/m1 o IMC 2:35 Kg/ m2 con
E co morbilidades asociadas al exceso de peso
z (ancerionnente descritas).
zoo
• Edad entre 16 y 65 afios.
0 -'- - - - --=--'-- .._..L-'- - - ..= - - - • Falla de cra ramie nt o m edico para perdida de
-
1991 1995 lOOO 200 5 peso.
2010
• Estabilidad psico l6gica: ausencia de psicosis
BPGL: BypassGamkoLaparosc6pico. BPGA: Bypass G:lstrico Ab est6mago.
ie""· GM : OaSLrec rom(a en Manga Laparosc6pica. DGAL:
Banda Oastrica Ajustable Laparos,6pic.a.

Americana de Diabetes realiz6 una revisio n

sisremarica y metaa nalisis, e n la que incluy6
las es ruclios de tratamiento medico de la
obesidad (dicta, ejercicio y farmac os) co n
seguimi e n r.o
> 1 a flo, informando que la perdida de peso a
las seis mesesera de 5 a 8,5 kilos y a las dos aflos
de 3 a 6 kilos.
Debido a lo anterior, la cirugfa bariatrica
ha ido e n a umenco progresivo en los ultim as
aii.os a ni vel mundial. La Ponrificia Universidad
Cat6lica de Chile se ha conven ido en un_ cent ro
de referend a naciona l e int e rnacional, con mas
de 7.000 cirugfas bariatricas realizadas hasta la
fecha ( Jiil!,u a 17.-1)

Fisiologfa
Las diferentes cecn icas q uirurgicas utilizadas
en cirugfa bariatrica pueden ser clasili.cada s seg
un su mecanismo de acci6n:
• Procedimientos malabsortivos: generan
disminuci6n de la absorci6 n de alimentos a
nivel intestinal, a traves de la exclusi6n de
un segmemo variable de imestino delgado.
• Procedimientos restrictives: generan dis
min uci6n de la ingesta de alimentos debido
a un a di sminuci6n del vo lumen de]
 o depresi6n severa intratable.
• Aceptar compromis o de ca mbios del escilo
de vida y control a largo plazo.
• S in abuso de alcohol o drogas.
• Co ntr aindicaci6 n: embarazo, laccancia
o planificaci6nde embarazo en un
plazode dos anos.

Es tu dio preoperatorio
Evaluaci6n psicol6 gica
Los pac ie nte s re feridos a cirugfa
bariatrica presentan mayor prevalencia de
patologfa psi quia trica que la poblaci6n en
general: trastorno de somacizaci6 n, fo bias,
trastorn o obsesivo compulsivo, abuso o depen
dencia de susta ncias, des6rdenes alimenta rios,
estres post-traumatico, ansiedad generalizada y
depresi 6 n. Lo anterior puede condicionar el
exito de la cirugfa bariatrica, por lo cual de be
n se r tr ata d os antes y despues de la cirugfa.
Evalua ci6n nutricional
Es parte importante de! manejo
multidisciplina rio de estos pacientes. Se debe
evaluar al paciente en busca de evenruales deficits
nu triciona les q ue podrfan acenruarse en el post
operatorio. Ademas, este debe recibir educa ci6n
nutricional para mejo rar su comporta miento
alimen ta rio preoperatorio y lograr una baja d e
peso previo a la c irugia, los cuales son
importante s predicto res de exito de
 CAPfTULO 12 I CIRU Oi A ll A RIATRICA I 1 6 7

disminuci6n
la cirugfa baria cric a . Paciences que logran una
perdida dd cxceso de peso (PEP) > 10% previo
a la cirugfa ricnen una menor escadfa hospiralaria
y una mayor perdida de peso posterior a la cirugfa.

Evalua ci6 n medica

Se d e be rca liza r con el fin de esta biliza r y/o
crarar comorbilidades mcdicas relacionadas a la
obesidad. El esrudio prco perarorio es similar al
rea lizado en cirugfa s abdo minale s mayores. Sin
embargo, especial enfasis dcbe existir en identificar
comorbilidades que puedan producir complicac io
nes int ra o posroperatoria , principalmentc
aquellas que aument an el riesgo ca rdiovascular.
La evaluaci6 n de lnho ra torio p rcoperatoria
incluye hcmograma, perfil bioquimico, pruebasde
coagulaci6 n, perfil lipfdico, perfilhepfo co,
pruebas
de funci6 n tiroidea y fcrritina. ivelcs de vitami na
BJ 2 y folatos deben realizarse si sc co nsid e rn
un procedimienro malabsorrivo. La cvaluaci6n
cardiovascular incluye un elect rocarJ iograma y
cvem ualme n ce test de esfuerzo de pcndiendo de
los facrores de riesgo cardio vascula rcs . Se dcbc
realiza r una endoscopfa digestiva alta de rutina, e n
caso de infecci6n por Helicobacter /J)•lnri e rc
comienda erradicarl a. Dchido a la alra prevalencia
de coleliti asis en nu es1ro medio, se dehe realizar
una ec og raffa abdomina l previa a la c iru gfa.

Tccnicas actualcs
Actualmcnce son c u::i tr o las ccc n icas mas
frec uentemc nre ucilizadas e n cirugfa bariat rica.
Existen di versa variables que deben ser conside
radas al momcnco de elcgir una cec nica so br e la
o rra, tales co mo faccores del pac ie nt e (ed ad,
IMC, co morbilidadc y sus expcctati vas) y
facrores del ci ru jan o cal co mo su expcriencia y
familiarid ad co n una d e tc rminada tecnica qui
rurgica.

Bypass gastrico en Y de Roux

la parosc6pico (BP GL )
Se ha co nve rrido end gold esta nJ ar de la ci
rugfa ba riatrica yes e l procedimiento mas 11cil izad
o e n e l mund o. Es una tec nica mixta
(rescricciva y
malabsoniva), en la cual e produce una
restricci6n Je la ingestade alimenco dcbidoa la
 de tama flo del es t6 mago, produciendo sacicJ ad
precoz, junco a una le ve malabsorc i6n por la
exclusi6 n int estin al. En los ulrimos af\os sc ha
esrudiado como responsableadicionalde la pJrdida
de peso y rcmisi6n de comorbilidades al ca mbio
en la prod ucc i6 n de hormonas gascrointescina les
de bid o a la nue va co nfig ura c i6 n gas troint est
in a l. T ccn ica qu ir u rgi ca : la zo n a proximal
de! esr6mago es seccionada por una grapadora
lineal crean<lo una bol sa gast rica de 15 a 20 ml
(pouch). Se sccciona el yeyuno a los 15-50 cm
distal al liga mcnto de Treit:, la porci6n distal de!
yeyuno (asa alimenraria) es a nasromosada con la
porci6n proximal seccionad a de! est6ma go
(gastroyeyu noanasto mosis de aproximad amenre
11 mm de diamctro) . La porci6n proximal de!
yeyuno (asa biliopancreatica) es anascomosada al
asa alimencaria
a 75-150 cm distal a la gasrroycyu noana romos
is. A mayo r distancia de la gast roycyunoa
nascomo sis, mayor es la malabsorci6n Je
alimencos y po r consecuencia la pcrdida de pe o
1u

1-iv:urn I, .Z 2
Esqucma rep rescnraci,·o de l bypas
gastrico en Y de Roux.

Gastro-yeyunu anascomo,6

Yeyuno-y<'yuno anascomt,,1, A,a comiin

 60F hasta el pfloro. La
Resultados: la maxima perdida de peso
esperada es de 65% a 70% de ! exceso de peso
corporal, y 35% de! IMC, a los dos anos post
cirugia.

Gastreetomia en manga laparose6piea

(GML)
En con ju nco con el BPGL, es la tecnica mas
uriiizada en la acr ualidad. Es una recnica prima
riamen te resrri.cti.va. Produce dismin uci6 n de la
ingesta de a limentos de bido a la sacieclad precoz
por la disminuci6 n de rnmaf10 del esr6mago,
junto a algunos mecanismos hormonales. La
resecc i6n de! fondo gastrico produce disminuci6n
de las celulas producroras de Ghrelina, dismi.nuye
nd o los niveles plasma ricos de esta hormona, la
cual es inductora de aperiro.
Tecnica quin1rgica: se diseca y de vasculariza
el est6mago a lo largo de la curvacura mayor, pro
ximalmeme hasta el Angulode His y d isralmence
a 4-6 cm del piloro. Para calibra r el volumen del
est6mago, aproximada mence LOO ml, se utiliza una
sonda orogascrica de 32F o J6F hasra el pflo ro.
La resecci6n se realiza con grapadora 4 a 6 cm
proximal al pfloro hasta el Angulo de His con
rcsecci6n tota l de l fondo gasrrico (1'11.ura l--,).
Res ultados: la perdida maxima de peso
espc
rada es de 50-60% de l exccso de peso corporal, a
los rres anos post cirugfa.

Derivaci6n biliopancrecitica con emee

duodenal laparose6pico (DBP/S D)
Tecnica poco urilizada . Produ ce ba ja de peso
principalmcn te por la malabsorci6n de bido a la
exclusi6n intestinal.Ademas, posee Lm
componente rest rictive dado por la gastrectomfa.
Debido al riesgo im porta nce de desnutrici6n a
largo plazo, esta cirugfa se rese rva para pacien tes
con IMC
>50 Kg/ml.
Tec nica quir(1rgica: se real iza una gas
trecto mfa s imilar a la GML; se diseca el
est6mago a lo la rgo de la curvatura mayor,proxim
almence hasta el A ngu lo de H is y discalmence a
4 cm desp ues de l pfloro, donde el d uodeno es
seccio nado co n gra padora . Para calibrar el
volumen de l es r6ma go, aproximadamente 150-
250 ml, se utiliza una sonda orogasrrica de 40F-
168 I MANUA L DE PATOLOGiA
QUIRURGCl A

Figura 12,J
Esquema represenrarivode la gas rrecrom(a
en manga.

Exelus16 n completa de!

fonJo g:istrico- - - - - -'t-- - - -+ +

Linea de la G rapadora - - - - - - -+- - - -4J

Anrro prese rvado

resecci6n clel es r6mago se realizacon grapadora 4

a 6 cm proximal a l pfloro hasta el A ngulo de His
co n resecci6n total del fondogasnico. El intestino
delgado es dividido a los 250 c m prox imales a la
v a.lvula ileoceca l, la porci6n dista l dd intestino
delgado es anasromosado al d uodeno y la porci6n
proximal del intestine delgado es
anastomosado al fleon 100 cm proximal a la
valvula iliocecal (ri ra 114).
Resultado:slaperdida de peso maxima
esperada es de 70-80% del cxceso de peso
corporal y 35% del IMC, a los dos aftos post
cirugia.

Banda gastrica ajustable laparosc6pica

(BGAL)
Es una tecn ica cada vez m.e nos ut ilizad a,
pri mariamen te restrict iva. Fue in trod ucida
en l 990, reemp laza nd o a la ga trop las tfa
vert ica l bandeada debido a la inadecuada
perdid a de peso

h U!'3 I .4
faquema repre,encarivn de la Jeri \'aci6 n
biliopancreatica con cruce d uodena l.
A,., Lfnca de In
Bihopancrc:\uca
a la rg0 r lazo ya la alca rnsa de co m.plicac ionc s
de e ca ulcirna. Produce disminuci6n de la inge
ca de alimcmo s debido a la sacicda d prccoz po r
la J isminuci6n de! rnma110 d c l c t6mago.
Con iste en la colocaci6 n e n d csc6 mago de
una banda de silico na redonda con un manguito
mflab lc conccta do a crav es Jc un cubo de silico
n::i a ll11 reservorio, lo que pem1ite el a jus re J el
rnmano dd ma ngui rn por myecc i6 n de soluc i6
n salina ,
prod uciend o mayor o rncno r saciedad.
T ccnica quiruri.,>ica: la band a se po iciona I
a 2 cm ba jo la un io n gastrocsofagica en un ang
ulo de 552 hacia la lfn ca media, c reando una ba
lsa
gast rica (po uch) de 10 a 15 ml. Pa ra cvitar el
Jespla:amiento de la banda ga,trica, esca sc fi.ja al
fondo oa0 Lrico mediante sutura se romuscular
gastro-gasrrica. El reservorio c excrae a craves
de la pared c1b do minal donde 4ueclc1 fi.jad o a
la apone uros i ,,.
Rcsultados: la pcrclida de peso maxima espcracla
es del 50% dcl e xceso de peso corpo ral y 15 % del
IMC. a los dos aflos post cirugfa.
Ci\PJTUl,O 12 I CIRUGIA BARIATR!CA I 169
Fi,.ura 1.?•.>
E.!.quema reprcsenrativo de la ban<la g:hcnca
.1justa blc.
Complicacioncs
La casa de morcahdad Jc la cirugia bariarrica
cs baja en la act ualidad: un 0,28% de mor calidad
posco pera cona inmeJiata (< 30 dfas) y un 0,35%
a dos anos. La Lasa de morrn lidad de l BPGLes Jc
0,5 a 1,1%, de la G ML 0,19%, del DBP/' D 2,6 a
7,6% y de la BGAL 0,05 a 0.4%. En la Po nti fic
ia Universidad Car6lica de Chile (PUC) no exbri6
mo rralidadcon ninguna de las cecnicas quiru
rgicas en 5.000 ca;,rn, re porcado s.
La msa de co mplicacio nes de los proccdim ic n
to bamh riCO\en general es de alrcdedor del 5"10.
Las ma te midas (debid o a s11 e le vacla mon alidad
asociada)son, en primer lugar,el trombocmbolismo
pulm o nar, con una in cidenc ia pos rope ratoria de
0.34 % (0,27% en la PUC): en segundo lugar, las
co mplicacioncs infecciosas Jcrivcidas de filtraci6 n
anas to m6tica, con una inc iJ c n cia post o pera to
ria dcl 0,5 a 5% dcpendiendo de In tecnica
(0,78% en la PUC), y e n te rcer lugar, las
complicaciones
hcmorragicas, co n un:1incidencia poscoperatoria
del I a 4% (1,36% en la PUC). Estas co
mplicaciones
170 I MANUAL DEPATOLOGI A
QUIRURGICA
es6fago y o bstru cci6 n del osto ma.
J eben ser sospechadas en pacienres con rnqu ica rdia
(frecuencif'I cf'lrdiaca > 100 1pm), fiebrc (tempe
raturn
> 38 °C) , hipotensi6n (presi6n arterial < 90/60
mmHg) y Jolor abdominal o lumbar severo.
Re specto a las co mplicacioncs scgun el tipo
de cirugfa , sc dividen en:
• Bypass gastrico en Y de Rom: lapa rosc6pico:
filtraci6 n de la a nastomosi o lfnea de la gra
padora (2,05%, I % en la PUC) , hemorragia,
de l u ac co gastro intc ti n a l (1, 93 % , 1 ,5
% en la PUC), estenosis de
la anastomosisgastroyeyunal (7%, 5,4% en la
PUC), hernias mcemas (2,5- 6,5%, 3% en la
PUC), ulceras marginales en la gastroyeyu
noscomfa (4-15 %), sfnd rome de Dumping
(50%) y deficienci as n utricionalcs. El sfnd
rome de Dumping c>eurre por la llegada
masiva y rapida de alimencos no digeridos al
intescinn de lgado, prod uciend o a los 15-30
min uto s una res pucs ra vaga l q uc o r igin
::i
n a u ea . v6mitos, diste nsion a bdominal, dolor
abdommal cipoc6lico, d iarrea, marcos y fatiga.
Tardfnmcntc (3-4 horas) e originns uclo raci6n,
mareos y de bilidad, de bido c1 hip og lice mia
sec und .iria a la secreci6n de insulina gatillada
por d bolo alimentario.
Para prcvenir las dcfic ienci as nucr icionalc ,
lo pac ic nres so me tidos a BPG L de ben
recibir s uplcmc ntaci6n de po r vida Jc vitamina
Bl 2, fierro, folams y calcio.
• G as tr ec to m fa en manga lapa rosc6pica: las
co mplicac io nes posibles so n la filcrac i6 n
de la lfn ca de la g rapadora (0,8%, 0,4% en la
PUC), reflujo gamoesofagico (26%, 19,8%
en la PUC) y dilacaci6n de la balsa gasu ica,
prod uci e nd o re-ganancia de peso.
• Derivaci6n biliopancreatica co n cruce duo
denal laparosc6 pico: sus complicaciones
son principnlmeme relac io n adas a la mala
bsorci6n, como la dia rrea, nefroliti asis y de
ficienci as nutri cionales.
• Banda gastrica ajustable laparosc6 pica: sus
comp licacio n es so n relacionaclas a la ba n da
utilizada, incluyendo erosioncs gastricas pro d
ucida s po r la band a , desplazamiento de la
banda, dilacaci6n de la bolsa, dilacaci6n <lei
 Los pacientes someridos a cirugia bariacrica
Exito de la cirugfa bariatrica neces ican co ntr o l medico multidisciplin a rio de
Exis te n va rios ind icado res para evaluar el por
exito de la cirugia bariarrica, por cjcmplo: baja
de peso bruca, di minuci6n de l IMC, resoluci6 n
de comorbilidades, etc. A nivel mund ia l e l ind
ica clo r mas ace ptado de cxito es la disminu ci6
n dc l cx ceso de peso 2:50%. La disminuci6n
de!excc-o de peso (PEP) se calcula co n la f6
rmula de C igaina pro pucsrn el 2002:
(IMC pr eopcraro ri o - IMC acru al) x 100
PEP ( °'o) IM C preo p erato ri o - IMC id eal•

*IMC ideal cor respon de a 25 K g/m 1

£st udios a la rgo plazo (2: 5 a f\os)
muesrran un PEP de 53-77% para el BPG L,
66% para la GML, 62-81% para DBP/SD y de
25-65% para la BGAL. El exiLO mcdid o co mo
PEP > 50% a los u es af\os en la Po ntificia
Universidad Cat6lica de Chile hasca el 20IO
(18 a nos de expe ricncia) cs de 92,5% para el
BPGL, 93, 7% para la GML y de un 53,7% para
la BGAL. Sin emba rgo, como es habitu.il e n
esce tipo de pacientcs e l eg uimien to es diffcil
y no sicmpn: complet o .

Resoluci6n de comorbilidc1des despues

de
ci111g(a bmiatrica (%)
En l::i I .1,b l I se mues Lra cl porcemaje de
resoluci6nde lasdife rence co
morbilidadesasociadas a la o besidad de spues de la
cirugfabariarrica segun el tipo de tec nica qu
irurgica ucilizada.

C irugia rcvisio nal

Es aque lla que c realiza poste rior a un
proce dimicnto bariarrico previo. Las princip a
les indi caciones de cirugfo revisional so n la in
aclec uada pcrdida de peso a largo plazo y las
complicaciones secundarias de las discinta s
tccnicas q uirurgicas. Po ce una mayor tasa de
morbimortalidad compa rada con la cirugfa inic
ial (morca lidad de 1,65% vs
0,35% respeccivamcnte), por lo que es ne cc a
rio
una selecci6n adcc uada de paciences y un buen
escudio preoperaLOri o .

S <1..Zu imicn to post opcratorio

 CAPfT ULO I Z J C IR U GfA BJ\R I AT RJCJ\ I 1 7 1

Tahla 12 - 2
Porcemaje de resoluci6n de co morbilidades despues de cirugfa bariatr ica segun recnica q uirurgica
utilizada.

Diabetes Dislipidemia Hipertensi6n Apnea

Mcllitus 2 de Suefio
BPGL 80,3% 80,3% 65-90,7% 86,6%
GML 80,9% 75% 78-93,8% 56-100%
DBP/SD 95,1% 95,1% > 68% 95,2%
BGAL .56,7% 56,7% 4-8 63% 94,6%

ismos adic iona les a la ba ja de

vida.l nicialmente ele nfoque debe estar
centrado en las co mplicaciones precoces, con
enfasis en las potenciales deficiencias n
utriciona les de bido a la rapida perdida de peso
y el ajus te de los farmacos de las d iferen tes
comorbilidades del paciente. Posterio rmen te, el
e nfoque sera n las complica ciones tardias y el
est ilo de vida de! paciente para mantener la
perdida de peso.
Los pac ient e so metidos a GML, BPGL y
DBP/ SD deben tener un control poscoperatorio al
mes y luego cada tres meses d urance el pr ime r
aiio, luego cada seis meses durance el segundo
af10 y posteriormente control anual.
Los pacient es sometidos a BGAL durance
el primer afio deben tener un control
posroperatorio mensual para ajuscar la banda y
lograr la perdida de peso deseada. Una vez
logrado el aj uste adecuado
de la banda el cont ro l es cada cres meses dura
nce el primer af10 y luego una vez al at'i.o.

Ci rugia metab6lica
La gran efeccividad de la cirugfa bariatrica en
la resoluci6n de como rbilidade s ha plan tea do
la posibilidad de proponer la cirug(a en pac ie nt
es co n IMC entre 30-34,9 kg/m (obesidad
tipo 2) que presentan comorbilidades asociadas,
principalmente Jiabetes mellitus tipo 2. Se ha
evidenciado en este grupo de pacientes una
mejorfa o resoluci6n de la d ia betes mel!i t us
tipo 2 an tes de logra r una baja de peso signifi.cat
iv a (dentro de los seis meses poste rio r a la ci ru
gfa ) , lo que ha ce pensar que existen mecan
peso que juega n un ro l e n e l control glicemico.
Las hormonas incestina les podrfan jugar un papel
importante en la resoluci6n de estas
comorbilidades luego de la cirugia .

Terapias endosc6 picas

La busque da de craramientos menos
invasivos que la cirugia, abri6 la posibi lidad al
uso de terapias endosc6picas para el trata mienco
de la obesidad. Dos son las terapias mas urilizadas
ac tualme nte:
• EndoBarrie r®: es un dispositivo en
forma t ubo, delgado y flexible que se co loca
vfa en dosc6pica en la porci6n proximal de!
intesti.no delgado: duodeno y yeyun o proxi
mal. Funciona crea ndo un a barrera entre los
alimen tos y la pared intestinal generando
malabsorci6n de los aliment os y alteraci6n en
las hormonas incestinales . El End o Barrier11
es una soluci6 n transitoria, el dispositivo se
retira a los 12 meses.
• Balon in tragastrico : consiste en la co
locaci6 n de un glo bo de silicona vfa end
osc6 pica en el esr6mago, el cual se infla con
400-700 ml de suero fi.sio l6g ico. Es una
tecnica resrrictivaque disminuye la capacidad
gasuica produciendo saciedad precoz. El
bal6n intr agastrico es una
soluci6n tra nsitoria, el bal6n se retira a los
seis meses.

Los tratamiemos endosc6picos se reservan

para pacientes obesos que no cumplen con los c
rit er ios para un a cirugfa bariatrica,
principalmente IMC
172 I MA.\JUAL DE
PATOLOGiAQUJRURGJC A
<35 kg/rn1 , paciemes que no desean ser someti
dos a una de las cirugfas descricas o q ue tie nen
con trainclic ac io n es para la c irug(a.
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 I 173

CAPITULO 13

PATOLOGiA ESOFAGICA BENIGNA

A LEJANDRO A LTAMIRANO M. • E RWIN B UCKEL s.. FERNANDO C ROVARJ E.

lntr oducci6n
Figura 13-1
En esce ca pfcu.lo se a nalizaran las
Oivisi6n topografica de l es6fago y s u
enfermedades de! es6fago no neoplasicas q ue
relaci6n con la endoscopfa.
pueden requerir resoluci6n q uir Cir g ica .
EnduS.C(lpfa
d i.mm cia l o ngm Nmd
.n cad::i de n ral 1d vt'rt hral 'i iruaci6n
(cm)
Embriologia, anatomia y fisiologia 15 cm C6
c rvu:aJ
del esofago 1 1 c.m
5;-.6cm
Tl

El es6fago inicia s u desarrollo d esd e la 25cm . -

- T4
TS
tercera sernana de gestaci6n, desde el d iverticulo 16 cm Torac1Co

respi ratorio, hasta la dilacaci6 n gas rri.ca , de ri

vado del J7cm T 10
incestino ante rior.El tabique rraqueobronquial se Jcm
l brnl
consolida en la SQsemana, alcanzando su longirud 25 cm
40 c m Abd,,mmal
T II
terminal proporciona l en la seprima sema na. La
inervaci6n de 2/3 sup eriorcs proviene de los ar eas
bra nq uiales (X par) y e l 1/3 infe rior proviene del exrerna longitudinal y u na interna circ tLla r, en s
mesen q ui ma vecino (inervac i6n visceral es plac ni u tercio superior es estriada, y en sus dos tercios d
ca ). E l e pite lio prov iene del endodermo, y la istales, lisa .
vascularizaci6n y la capa musc ular, del mesodermo.
El es6fago, en pmme clio nude 25 cm de long itud .
Se divide en 3 segmentos : cerv ical, que mide5
cm,
toracico 16 cm, y a bdominal 3 cm (Figu ra 1 3-
).
La irrigaci6n de! tercio superior es depenclieme
de la arce ria tiro id ea in fe rior, e l te rcio med io ,
de las arterias int ercostales, bronquiales y ramas de
la ao rta en la reg io n to racic a , y e l re rcio
inferior, las arre rias fren icas y ramas de la gastrica
izquie rda.
La musculatur a esofagica presenta una capa
 La inervaci6n intrf n seca, co r respo nd e a los
p lexo s s ubmucosos de Meissner y Auerbach, y la
extrinseca, de! sistema simpa tico y parasimpar
ico.
El drenaje linfatico de l es6fago sigue por
plexos
in tram urales, y por mult ip les pedfculos
arteriales, en consecuencia, la porci6n cervical
de! es6fago drena hacia los nodos para traquea
les, la po rci6n toracica drena hacia los nodos
mediastfni cos, y la porci6n abdominal de!
es6fago d rena hacia los no d os gastricos
izquierdos.
La degluci6 n es un a ac tividad de los
nervios craneanos, que es inici ada conscie nt e
mence, d u rando de 3 a 8 segundos. Parricipan
de la degluci6 n unos 30 musculos y 6 pares
encefalicos. Co n.sea de
t res fases, o ral, farfnge a y esofagica, esca se
i.nicia co n la a pe rtura de! esfinrer esofagico
superio r
 secundaria de acalasia en Chile.
debido a la contracci6n farfngea y relajaci6n del
m(1sc ulo cricofarfngeo, continuando con un a
onda peristalcica primaria, que empu ja el bolo
alimenticio, y pem1ite junco a multiples estim
ulos, la relajaci6n del esf(nter esofagico inferior,
el cual al paso del bolo alimcnt icio, vuelve a su
presi6n normal que es de 12 a 25 mmHg.
La motilidad esofagica nor mal depende de
la integridad de los mecanismos de cont rol
nervioso cle l es6fago, canto im rfnsecos com.o
extrinsecos, y de la nor malidad funcional de los
musculos esofagico.sLas alreraciones en el
funciona miento del es6fago se puede n
clasificar en:
• Trastornos motores primaroi s: se
presentan no asociados a orras enfenneda
des. Denn o de los mas frecuentes, se enc
uen tra la acalasia.
• Trastomos motores secundarios:son atribui
bles a on-a patologfa neuromuscular,siste mic
a, metab6lica, in fecciosa o tumoral.

Acalasia
Del griego -a-/sin, -kha!asis- / re la jaci6n,
-ia-/ c ualidad. Patologia descrita hace 300 a110s
por T. Willis.Se conside ra un rrastomomotor
primario del es6fago ysu incidencia oscila entre
0,5-1,2/100.000 habitantes. Afecca por igual a
ambos sexos y se presema, predominantememe,
encre los 30 y 60
ai'\.os de edad. Su ecio logfa es desconocida y se
ca racreriza por la falra de relajaci6n del esffnter
esofagico infe rior (EEI), junto al aumento de
resisce nci a de l EEJ y la aperistalsis <le i es6fago,
durance la degluci6n.
Estos paciente s, ciene n hasta 16 a 28 veces
mas riesgo de presentar cancer esofagico como
res ulcado del aument o de nit rosaminas secund a
rio alsobrecrecimiento bacceriano e inflamaci6n
cr6nica por la estasis esofagica.
La ca usa se acribuye a la degeneraci6n de
las celulas neuronales inhibitorias<lei
plexomiencerico esofagico, que produce n YIP y
6xido nfcrico. El parasito Tripanosoma C ruzi,
pro tozoo e nde mico, desde la I a YI regi6n de
nuestro pafs, causante de la enfenne dad de
Chagas, origina la d escrucci6n de los plexos
miemericos eso fagicos y re presenta la causa
 174 I MANUAL DEPATOLOGIA QUJRURG ICA

compresi6n esofagica o cipo

Lossfn to mas prin cipa les de esta patologfa II) o con conrracciones espascicas del es6fago
son disfagia il6gica, regurgicaci6 n, pirosis y
precor dalgia. En las ecap as in icia les de la
enfe rmedad es facil confundirla con reflujo
gastroesofagico, por lo que muchos paciemes
aun se presema n al momen to del diagn6stico
en ecapas avanzadas de la enfermedad con
perdida de peso importance o desnurrici6n
franca.
El es tudio de los pacientes con disfagia
incluye:
• Endoscopfa diges tiva alta: es el examen
mandarorio en la evaluaci6n inicial de los
pacie nte s con disfagia. En los casos iniciales,
puede se r normal, pero en casos ava nzados
puede moscrar dilaci 6 n esofagica imporrante
y residuos alimenricios, por ello, es
fundamenral el diagn6stico diferencial,
idenrificando otras causas de estenosis, como
por eje mplo, rumores de la union
gastroesofagica.
• Examenes radiol6gicos:elestudio baritado de!
es6fago (cransito de es6fago o "trago
esofagico" permite evidenc iar
lasalteracionesanat6 micas y funcionales de !
es6 fago. En etapasavanzadas de la
enfermedad evidencia estigmascaracterfs tic os
de la enfermedad como so n la dilacaci6n del
es6fago, cstrechez de! terd o terminal con
imagen en "pico de pajaro", con dificultad de!
paso de cont rasce a la camara gastrica (Figi. r.
I \-2)
• Manometriaesofagica:este examen permite
el ana lisis de la actividad neuro muscular del
es6fago mediante la medici6n de presiones
intr alum inales. Actualm.ente se pr e fiere la
manome trfa de aita resoluci(m que se realiza
e n forma ambulatoria, a craves de una sonda
que posee m(dtiples scnsores lo que permice
el a na lisis simulcaneo de todos lossegme n
tos del es6fago. Es el examen que establece el
diagn6stico en la acalasia, observa ndo la
relajaci6 n in comp leca de! esf fn te r
esofagico inferio r en la deg luc i6n y
aumento de las presione s a nivel de! cuerpo
esofagico, que puede clasificar la enfermedad
de acuerdo a la presencia de aperistalsis
(acalasia clasica o tipo I), con aumemo
exagerado de la presi6n inrraesofagica (con

Fig ura IJ•.z
Radiograffa c o ntrasta<la eso fagica quc muescra
es6fago di.la tado co n una disminuci6 n de calibre
en el rercio distal en morfologfa de "pico de pajaro
" , ca raccer(stico de acalasia.
(acalasia vigo rosa o tipo III ) . Este exame n
per mite ade mas hacer el d iag n6stico d ife
rencial co n los otros trastornos moto res de l
es6fago (a peris ra lsis, pe risrnlsis hip o o
hipertensiva, es6fago en cascan ueces,
espasmo esofagico, ere.).
Tratamiento
No existe un rra ta mienco especffico para la
enfermedad por lo que las terapias esran
dirigidas
a me jora r e l vaciam ie n co esofogico a craves
de la relajaci6 n o, mejo r aCm, la d is rupci6n de
las fibras musculares circulares del EEi.
• Medico: se han utilizado farmac os como ni
tratos o bloqu ead o res d e ca lcio co n
CAPfT ULO 13 PATOLOGIA ESOFAGICABENIGNA I 175
Figura 13,J
Esquema de miocomia de Heller.
Uni6n gas1roe0s fagica
• Endosc6pico:
Inyecci6n de roxina borulfni ca: inhibe la
liberac i6 n d e acecilcolina a nivel d e l
EEI, ciene buenos re ultados pe ro al ser su
efecto de corta duraci6 n ( 4 a 6 meses) se
reserva s6lo para aq ue llos pac ien tes en
los que no es pos ib le realizar una d ila
raci6 n o cirugfa. Dilataci6n con bal6n: es
una te rapia con xce lem es resultados
comparable incluso a la cirugfaa cres afi.os
d e seg uim ie nco. Puede requerir
multiples sesiones de dila raci6n y no esta
exema de complicaciones como la pe
rforaci6n esof gica (1,6%) y reflujo gas
troesofag ico co n esofag iti s (40% ) . S e
reserva para aquellos pacie ntes q ue
rechazan la cirug(a o so n malos candida
cos a esta.
• Q uir(1rgico : es el 1:racamie nt o de elecci6 n de
esra pa tologia. Consisrc en la secc i6 n d e la
ca pa musc ular de! EEi, procedimienro
llamado
miotom(a de Helle r ..ura 1 3- 3), la que se
h(
resulrados modesros.
puede realizar por v(a clasica o laparosc6pica,
act ualm enre de elecc i6 n. La exr ensi6n de la
mio tomfa debe se r al m e nos los 4 cm distales
del es6fago y l a 2 cm proximales de! est6mago.
Ac tualmence se reco mienda asociar una fun
doplicacura en la misma cirugfa pa ra evitar el
 reflujo a largo pla zo, q ue es una comp licaci6
n frecuenre.
Reflujo gastroesofagico
El reflujo gascroesofagico parol6gico (RGEP)
es la co nd ici6 n en la cual elrefluj o del co n te
nido gamico al es6fago provoca sin tomas
molestos y/o co mplicaciones. Seg(m los criterios
del co nsenso de Mon treal, se de ben exper ime
nr ar sintomas leves,al menosdos dias en una
semana, o sfn to m as moderados o graves, un dia a
la se mana.
Enrre las causasasociadas a RGEP se
consideran:
• Rela jac i6 n tr a nsitoria y/o hipotensi6n
basal del EEL
• A l te raci6n del vaciamien to gastrico.
• Alteraci6n de la mo tilidad esofagica (clearance).
• Hern ia hiatal.
• O besidad.
• lngesta excesiva de alimenr os grasos y a lcoho l.
• Medica mencos co mo ceo filin a , blo quead
ores
afios) o rardfo (> 40 aii.os), h e morragia digestiva
alta, y sfotomas noct um os asociados.
Entre los sfntomas atfp icos se enc ue m ra la
disfagia y el do lor corac ico (desca r ta r o rige n
car<lfaco). Ademas, dolor epigastrico, odinofagia/
otalgia, ca ries, disfonfa, ronq uido, ca rraspera/tos
cr6nica (matina l, po r aspiraci6n), disnea noctum
a, glo bus, ne umonfa as pirativa, y as ma.
En el Co nsenso In ternacional de Montreal se
aprob6 un ca mbio co ncepcual en la clasificaci6 n de
las manifescaciones ysfndromes relacionados co n la
en fermedad por RG E. Las manifestacio ne s se h a n
dividido en sfndro mes esofagicos y extraesofagicos
(Figura 13-4) Escos sfn d romes, a la vez, q uedan
constit uido s por ocros sfnd romes y enci clades .
Figura 13-4
Sfnd romes conscirurivos del RGEP.
c= Sindr o me s esofagicos ]
 I. Esofagitis po r reflujo
I. Sfndrome de reflujo tipico E.scenosis por reflu jo
l 76 I MAN U AL DE l'AT OLOC.i A QU!R ( 2. Sfndrome de reflujo
la faringe), y/o regurgitaci6n (retorno e.spon
IROICA tan eo, Sindrome s c-.xtra Es6fago
- dolo r toracico
de f3a rr etl
esofag icos
Adcnocarcinoma de cs6fago
de l co nt en ido deglurido a la faringe). La presencia
de signos de alar ma y/o sfn to mas a tfpicos, son
ind icaci6 n de exa menes especializados, co mo una o iacioncs
endoscopfa digestiva a lt a, pue s implican riesgo de ucscas

co mplicacio nes, o ca ncer.

Los sfm o mas tipicos, pirosi y regurgicaci6 n , I . Sin<lro me de tos l. Faringitis
son muy frecuences e n la po blaci6 n ge neral y se por reflujo 2. Sinusi1is
2. Sfndromede laringicis 3. Fibrosis pulmo nar
estima qL1e los s ufren cad a mes, el 25% de los
por refl\1jo idiopatica
ad ulcos del mundo occidenr al, ca d a se m a na el 3. Sindromc de asma 4. O titi media
12%, y a d iario el 5% por reflujo recurrc nre
Encre los sfn to mas de a la rma de l RGE se 4. Sindrome de e
rosi6n dental pQT re
des cribe la baja de peso, anemia, inicio precoz ( <
flu jo
20
 CAPITULO 13 I PATOLOGl A ESOF/\G!CA BENIGNA I 1 77

D iagn6stico Tabla 13-1

Es c lfnico basado en la sin toma tologfa, de Clasif1caci611de Los Angeles de la esofogicis.
exist ir d uda d iagn6st ica , sfn to mas atipicoso
para escudio pre q uir(trgicose debe complementar Grado D e scrip ci6n
con examenes: A Una o varias lesionesmucosas de menos
• Prue ba te rape u tica : adm in ist rac i6 n de de 5 nun.
omep razol 40-60 mg/dfa por 1-3 semanas. La B Al menos una lcsi6n mucosa mayorde 5
respuesta es positiva para el alivio de sfm o mm, si_n co ntin u idad c nt re la pane
mas en la mayor fa de los paciences con ROE, 1111\s prominence de 2 pliegues
con una sensibilidad ce rcana al80%, pero con mucosos.
una especificid ad s6lo de! 50%. Ademas, el gr C Al 1uenos una lesi6n mucosa con con tin
upo de pac ientes a co nsiderar para esca uidad entre la pan e mas pro minence de
prueba te varios pliegues m ucosos, pero no
rape utica deben cumplir con cien os requisims circunferenc i.al.
(menores de 45 afios, sin sfnto mas de alarma, D Lesi6n mucosa c ircm1ferencial.
y sin sfn to mas atfpicos de corca evo luci6
n).
• Endoscopfa digestiva alta: la principa l
utilidad de este examen es descartm otras Figura 13-5
lesiones es6fago-gastricas que pueden co Re prcsenc ac i6n de uni6 n gast roesofiigica normal,
hemia hiatal cipo I y hernia hiacal cipo TI.
nfundirse con reflujo y, a la vez, definir si el
RGEP condiciona o no dano en la mucosa A n a1ornfa norma l
esofagica (esofagitis1 1/0 es6fagode Barrett). Se
Uni6n
esrima que alrededordel JO-70 % de los gasu oes(l ·dgic;i.
pacientes con sfm o mas rfpicos de RG EP no
presentaran ninguna lesion en la en dosco pfa .

La clasi ficaci6 n endosc6pica de la esofagi

Lis mas urilizada en la actual idad es la de Los
A ng eles ( I, I.a l-1). Aunque el erata miento
Pemone o
inicial no de pende de la gravedad endosc6pica
de la enfermedad, los pacicmes co n esofagitis mas
grave suelen requerir trata miencos mas in tensos y
prolongados que aqueUos con formas menos H e rnia Hiatal Ti po I Hern ia Hiatal T ipo Il
graves o sin esofagicsi. La presencia de es6fago Ascenso axial Fonda g:istrico
Jd est6m ::lgo herniado
de Barre ct (EB) ca regoriza a los pacie n tes po r
la neces idad de seguimiento endosc6pico con bio
psias seriadas, dad o el riesgo de malignizaci6n.
La endoscopfa tambien permice establecer
la presencia de una hernia hiatal, que puede ser,
en algunos casos, un facto r importance como
causa de la enfr rmedad.
La hernia hiacal cons is te e n el desp
lazamiemo de una parte de! est6mago al t6rax (f
ura 13-5l , anat6m icamen te se clasifican en:
• Tipo I: he rnia por deslizamie nto, en la c u al El fo ndo gasrrico permanece int raabdominal.
exi s tc un des plaza miento axial de! est6mago Es la mas frecuen te (20 a JO%de la poblac i6n)
y se asoc ia frecuente men te a RGEP.
sobre eldiafragma a craves del hiaco
esofagico.
178 I MAN UA L DE PATOLOGi.A. QU IRURGICA
• Tipo ll: hernia paraesofagica pura. La un ion
gastroesofagica se mant iene en su lugar,
pero el fondo gastrico asciende por el hiato.
• Tipo III: combinaci6n de las hern ias cipo I y
II en las c uale s tanto la uni6n gastroesofagica
como el fondogastrico ascienden por el hiaco.
El fondo gastrico esta ubicado por encima de
la uni6 n gas troeso fagica.
• Tipo IV: Presencia de otro 6rgano que no
sea e l es t6 m ago (o men to, colon o in tes
tino delga d o) en el saco hernia rio.
En ge neral las hern ias ripo II a IV son de
in d icac i6 n q 11ir{irgica, salvo exce pcio nes.
En las hern ias tipo I dependera de los sfn tornas
asociados (RGEP, ne u mo n fas po r aspiraci6n,
.
anemia c r6nica, etc.).
Manom etria esofagica: no se uti liza para el
diagn6s tico del RGEP. Es de utilidad e n el
es tudio preoperatorio para descartar alte
raciones motoras <lei es6fago o en el
. seguimiento de pacienres operados co n
recidiva de sin mmas. pH -m e trfa esofa.g ic a
d e 24 ho ra s: co nsiste e n la instalaci6n de
una sonda naso-esofagica con sensores para
medi.r el reflujo acido p H < 4 que asciende a l
es6fago y corre laciona rlo a los sfn comas del
pac ien te.
Permire medir e l nurnerode episodios de
reflujo, s u du raci6 n, su aclaramient o y la
relaci6n con lossintomas y posici6n de!
paciente (decubito, de pie).
La valoraci6n glo ba l se efect(1a mediame la
. puncuaci6 n de DeMeescer.
pH-lmpedanciometrfa: actualmence el gold
esran da r. Ademas de obrener valores en tre
gados en la pl-I metrfa trad ic iona l es capaz de
evaluar por medio de cransductoreselecrricos,
la cond ucci6 n electri ca a nivel de! lumen
esofagico lo q ue permite i.nfe rir el movimiel1[0
del com e nid o esofagico identificando episodios
de reflujo acido y no acido.
Sus principales ind i.cac io nes so n ante la pre
sencia de sfncornas atfp ico s, d ud a d iag n
6scica con ocros examenes, evaluac i6 n preo
peraroria y seg uimie nto de pacienres intra trata
mienco (medico) o post tratarniento qu in'.irg ico
. relat iva y se co nsidera n los siguient es paciemes:
• R ad i ogra ffa es6 fago, est6 mago y
duodeno: est udio radiol6gico que uti.liza un
medio de contraste oral, lo c ual pe rmite
observar si existe reflujo gas troesofagico. Si bie
n d urante afios fue el examen fundamental para
el diagn6stico de RGEP, accua lment e ha sido
ampliamente superado por el resto de los es
rudios y su uso se reserva para casos
seleccionados especialmen tc e n relac i6 n a la
cirugfa o co mp licac iones d e esra (evaluac i6n
de hernia hiacal preope ratoria, escudio de d
isfagia o recidiva del reflujo post operator io,
etc.).
Clasificaci6n
• Leve: RGEsin tomatico, pero que no presem a
co mplicaciones . Re prese n ta el 70% de los
pacientes con RGE. Recurre en el 60% de
los pacic nt es q ue abandonan su tra tam
iel1[0. Buena respuesta a cambiode habitos y
medidas gene rales .
• Mode rado: representa el 20% Je los pacientes
con RG E. Pre sentan co mplicac ioncs como
esofagi.tis , ane mia, (ilce ras, en.ere o rras. En
esce g rupo la tasa de recu rrencia supera el 80%.
• Grave: 10% presenca cs6fago de Barrett. Sin
terapia med ica efect iva. Riesgo de des arro llar
cancer esofagico de 0,5% a l af10.
Tratamien to
Los o bjetivos de! tra tarnien co en el pac
ience con RGEPconsisten en lograr elalivio si
ncomatico y c uraci 6 n de las co rnplicac iones. En
general esro se puede lograr de bucna forma co n
el tracamiento medicoq ue consta de cambios de!
estilo de vida y farmacos anciacidos (bloqueado
res H2, inhib ido res de la bomba de protoncs
{IBP}).
Enel80% de los pacienteslossfotomas recurren
tras suspende r el tracamiento con IBP. Un 30 % de
los pacientes no responden a dosis habitu al.es de
IBP y, a pesar del tratamienco med ico, algunos
pacientes cacalogan su calidad de vida como mala.
Ante estos resultadoses que se puede planrear la alte
rnaciva q uiru rgica para la resoluci6n de l RGEP.
La indicaci6n de lacirugfa ant irreflujo essiempre
 CAPITULO 13 PATOLOGIA ESOFAGCI A BE1'!G:S.A I 179

barato en hombres menorcs de 48 afios y mujeres

• , 3-n menores de 55 anos.
Esquema <le fundoplicarura <le Ni;scn.

• Pacicnte joven con buena rcspuesta a trara

miento medico, que no desea urilizar farmacos
de forrna cr6nica.
• Paciente co n regurgitaci6n masiva.
• Pacienrcs que ven dereriorada su calidad de
vida coma efecto del rratamicmo.
• Pncientes porcadorcs de hernia hiatal sinco
matica (acascamicnco, v6lvulo, anemia,
ere.).
Esfundamental en la cvaluaci6n preopermoria
la realizaci6n de una manome trfa, ya que la
alceraci6n de la motilidad esofagica es una
conrraindicaci6n absoluta de un procedimiento
antirreflujo.
El principal objetivo de la cirugfa es cvitar
el reflujo parol6gico (restaurando la escrucrura
del EEi), preservando la degluci6n normal
(capacidad de cnicrar, capacidad de vomitar y
vaciamiento gastrico).
Los objetivos esped ficos de la cirugfa son :
mantcner un scgmento de cs6fago intra-
abdominal. refor.ar el EEi, co rregir una hernia
hiatal si existe y rehacer la valvula gascroesof
agica.
La cecnica mas a mpliament c utilizada en el
mundo, asi como en nuestra experiencia, es la
fundopl icatu ra de Nissen (. 11 1, I } ri ) la que
cons isce en la creaci6n de una valvula esofagica
medianre la cnvoltura de! es6fago abdominal por
un flap a expcnsas del fondo gastrico.
Es una cirugfa de baja morbilidad (mcnor al
5%), de rapida rccuperaci6n y breve
hospitalizaci6n. Los resultadosa largoplazode esca
ccc nic a son muy buenos con aliviode sfntomas
sobre 85% de los pacientes a los 10 ;inos de
seguimiento y se compara favorab lemence a nivel
de costos con el tratamicmo medico, siendo mas
 Sin embargo, el seguimiento de los
paciemes opcrados por reflujo demuestra que
much os de ellos vuelvcn a comar IBP a largo
plazo, por lo que se debe discutir con ellos las
expectativas de la cirugfa y la nccesidad de
control, especialmente en los portadores de
es6fagode Barrett en que no esta demostrado
que esre mejorc con la cirugia.
Ante la falla de la cirugfa se debe estudiar
al paciente en forma cxhaustiva para dcfi.nir si
existe alguna alceraci6n anat6mica que
explique la reaparici6n de sfmomas (ascensodel
Nissen al c6rax, deslizamiento, ere.) .

Div rticulos esofagicos

Asf como en orros segment0s de! cubo
diges tivo, en el cs6fago puede n exist ir
diverrfculos en cualquiera de sus scgme ntos.
A nivel esofagico se reconoce n dos ripos
de dive rtfc ulos, los llamados por tracci6n,
que son secundarios a un proceso inflamaror
io cr6nico del mediascino y suelen aparecer en
rclaci6n a la carina, y los por pulsi6n, que so n
e l res ultado de una alteraci6n de la presi6n
inrraluminal de! es6fago con hemiaci6n de la
mucosa ysubmucosa. El mas comun en la
practica clfnica y que dis cutircmos a
continuaci6nes el divcrticulo faingo-
esofl'lgico o diverriculo de Zenker I 1- 1l-
Este es un divertfculo q ue surge por
protrusi6n progresiva de la mucosa en la
pared posterior de la faringe, por encima del
esffmer esofagico super ior, a craves de una
zona mas debil de la musculatura farfngea
conocida como triangulo de Killian. Se
acribuye a una descoordinaci6n enrre la cont
racci6n de la faringe y la relajaci6 n del
esffnter csofagico superior.
Suele prcsencarse en personas mayores de
50 anos y se rna nifiesta por disfagia alta
incermi tente, regurgitaci6n de alimcntos,
sintomas respiratorios y, en algunos casos,
halicosis por acumulaci6n de alimc ncos y
descomposici6n de estos al quedar retenidos en
el diverciculo.
El diagn6srico es radiol6gico, para lo que se
realiza un esofagograma o escudio concrastado
esofagico en el que se aprecia cldivercfc ulo en
la pared posterio r del es6fago cervical.
180 I M ANUAL DE PATOLOGIA QUIR0RGlCA
Figura 13-7
£studio contrastad<) de es6fago que muesrra bario
reteni do en divertfculo de Zenker.
Es sie mpre recomendable la realizaci6n de
una endoscopfa, la q ue ha de realizarse con
especial cu idado, dado el riesgo de perforaci6n al
in rroducir el e ndoscopio al d ivercfc ulo en
forma in ad vertida. El tra tami ento puede
realizarse por vfa e ndos c6pica, mediante la
secci6n del septo que separa el diverticulo de!
es6fago, con ayuda de una e ngra padora lineal.
El tratamien to clasico es quir(irgico e n q ue a
craves de una cerv icoto mfa la teral se
realiza la d iverriculecrornfa con miotomia parcial
cle l es ffnre r esofagico superior (cricofarfngeo).
El uso de in st rnmen tos de s utu ra meca nica
facilita la o pe raci6n, cuyos resulcados son gene
ralmence muy sar isfaccorios.
Como se coment6, en el rercio medio puede n
verse tambiencliverticulos que suelen ser secunda
ti os a patologfas mediastfnic as y que norma
lmence no requieren traramiento especial dado
su base a ncha y ba jo riesgo de complicaciones.
En el te rcio distal de! es6fago esta descrito
el divertfculo e pifrenico, q ue responde
rarnbien a l mecanis mo de pulsi6n (al igual q ue
e n el tercio superior) y que puede alcanzar gran
camano . Se
puede presentar con diversossfn to mas inc luyendo
disfagia y regurgitaci6 n de a lime nros. Es el menos
frecuence y su rrata mien co es q ui.rCir g ico .
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 I 183

CAPITULO 14

CANCER DEESOFAGO Y ESOFAGO DE BARRETT

RICARDO M EJIA M. • RICARDO FUNKEH.

Cancer de es6fago incidencia

Definici6n
El can ce r de es6fago (CE) es una neo plasia
malig n a de! es6 fago.

Epidemiolo gia
El CE es una enfe rmedad de baja frecuencia.
Es e l ocravocancer mas frecuente a nivel
mundial. Comprende el 2% de todos los tumo res
malignos y el 7% de los de! aparar.o gas troi nt es
tin a l.
La in cidenci a a nual reportad a en EE.UU es
de aproximadamence 20 casos por 100.000
habitances. A nivel m un dia l, el a1102008 se
estimaron en
482.300 los nuevos casos diagnosticad os y
406.800
m uert es por C E.
Las incid enc ias varfan de manera importance
a nivelglobal, las rasas mas alras escan prese nre s
en el s ur yeste de Africa y e l es te de A sia , las
m as bajas en eloeste y cen tro de A frica y Cenr
roamerica. En la zona de mayor riesgo que se ex
tiende desde el norre de Iran pasando por las
republ icas asiacicas cen trales has ta el norte de
Chi na (ta mbien lla mado "cinr ur6n del cance r de
es6fago"), el 90% de los casos son carcinomas
esca mosos.
Los factores in volucrados en dicho fen6meno
no son bien conocidos, pero se sospecha que
incluyen los po bres fnd ices n utricionale s , baja
ingesta de frutas y vegetales e inges ti6 n de lfq
uidos calie nces, en cambio en zonas de baja
 el tabaquismo y consumo de alco hol da c uenca
de aprox imadamente e l 90 % d e los casos de
car cinoma escamoso.
En pafses desa rrollados la variance d e
adeno carcinoma se presenta con mayor frec ue
ncia que el carcinoma de cel ulas esca mosas.
En Chile la regi6n con mayor incide ncia es
la rv La tasa de rnorcalidad se ha mancenido
escable e n los ulcimos 20 aflos, registrandose
Lillaumen ro
!eve pero sosce nido de los eg resos hospita larios.
La relac i6 n ho mbre- mujer es de 3 a 1,
siendo la mayor incidencia registra da e ncre los
60 y 70 afios.
La sobrevida glo bal a cinc o a i\os es de 20%.

Anatomfa
El es6fago es la porci6n del rubo digestivo que
comi.n(1a a la hipofaringe yse extiende cauda
lmente por el t6rax a traves de! rned iast ino poste
rior hasta el est6mago. Su crayecto no es rect ilineo
sino qu e desc ribe cambios, tan to en el pia n o
front a l como en el sagital. Posee tres
esrrechamien tos d urant e s u trayect o los que es
tan d ados po r e l ca rcflago
c ricoides, aorta y diafragma (fi gur<1 I - I ).
Del pun to de vista histol6gico la pared del
es6fago carece de serosa siendo s u capa mas
excerna la adventicia a excepci6n de! segmemo
intraabdo minal qu e posee serosa.
La irri ga ci 6 n a rt e rial esofagica esta dada en
su porci6 n ce rvical por ra mas de la arceria ti
roidea, en su tercio medio por ramas de
arterias
184 I MANUAL DEPATOLOGIA
QUIRIJRGICA
Figura 14- 1
Relacio ncs anar6m icas del cs6fogo.
Cayado a6rrico
Es6fogo
toractco
Hiato esofagico
Diafragma
Ao rta
bronquiales y aorca, y en su te rcio inferio r por
ramas prove nie nt es de las arterias gasrrica
izquierda y frenica. El drena je venoso
habitualmente sigue a las ramas an eriales.
Respecto del d renaje linfacico eso fagico se
describen dos circuicos para la circulaci6 n de la
linfa, uno e n la subm ucos a que acraviesa la
capa muscular y desemboca en ganglios
regionalesseg mentarios respecando una
distribuci6n rneramerci a, otro de disLribuci6n
var iable que desemboca en ganglios alejados
clel sitio de o rigen (esro explica la distribuci6 n
apa rentemente caprichosa y tem prana de las
metastasis del carcinomaesofagico).
H istopato logia
Las histo logias mas frecuenres son el carci
noma esca moso y el ad e no ca rcino ma de
es6fago. Ocros cumores malignos cpireliales
(carcinomas adeno i.deo cfstico, mucoep
idermoide, adenoesca moso, ind iferenciado,
carcinosarcmna)son fonnas infrec ue nces.
Dentro de los rumores malignos no epice
liales desracan el leiomiosarcoma, sarcoma de
Kaposi, tumor de celulas peq uenas, linfoma y
melan oma. El es6fago tambien puede asen tar
cumores rnctas t,h icos (mamario, pulmonar y
melanoma),
pero su frecuencia es baja.
Etiologia y factorcs de riesgo
MC1ltiple s factores han sido asociados a
un mayor riesgo de desarrollar CE. Dem ro de
estos podemos contar :
Factores hereditar ios:
Se ha descrito agregaci6n familiaren regiones
de alta inci denci a de cancer escamoso de
es6fago. Tambien se ha reporrado esca
asociaci6n a es6fago de Barrett.
Factores adquiridos:
Dentro de esros factores podemos realizar
una divisi6n segun subtipo histol6gico:
• Carcinoma escamoso (CEE):
En estudios poblacionales de EE.UU se ha
estimado que la historia de tabaquismo, con
sumo de alcohol y die rns pobres en frutas y
vegernlesclan cuenta clel 90% de los
canceres escamosos clel es6 fago.
La acalasi a del es6fago aumenra el riesgo en
cerca de 20 veces de desa rrollar un CEE,
asi mismo la ingesta de causcicos, paciences
con gastrec comfa previa y la infecci6n por
VPH aumenran significativamenti:: es te
riesgo.
Otros factoresde riesgo con ungradode asocia
ci6n menor son el bajo n.ivel socioecon6m ico
, inges ra de lfq uidos calientes, alto consumo
de carnes rojas, diera pobrc en Selenio y Zinc.
• Adenocarcinoma (ACE):
En la mayor pane del siglo XX e l ACE
co rr espond fa al 10% de todos los CE, esto
llev6 incluso a dudar de su existencia. En las
ultimas decadas, sin embargo, su frecuencia
ha aumentado de manera exponencia l,
siendo actualmente mas frec uen te esta
variante que elCEE.
Demro de los facw res de riesgo mr1sfuertes
para desarro llar esrn variance histop
atol6gica
 CAPiTULO14 I CANCER DE ES6FAGO Y ES6 FAGO DEBARRETT I 185

Figura I4-Z Figura 14-3

Visi()n endosc6pica de CE. Clasifirnci6n de Siewert.

Uni6n
Gasrroesofagica

Tipo l
1c m
Tipo II

1,po Ill
-2cm
- Scm
)
I:

L ,/

y q ue estan presences e n casi la tota lidad
de los enfermos esta el reflujo
gasrroesofagico y es6fago de Barrett. Se est
ima q ue entre el 6 y
el 15 %de los pacientes con reflujo gasrroeso
fagico (RGE) desa rrollaran Barrett y de estos
un 0,5 a l% progresaran a adenocarcinoma
anualme nre. Esto sign ifica un aume nto e n
30 veces dcl riesgo de dcsarrollar un ca nce r
de es6 fago.
Otros factores de riesgo menores son el
taba quis mo, obesidad y farmacos que
disminuyen el tono del esffncer esofagico
inferio r.
Manifestaciones clinicas
Tamo el A C E ye l CEE tienen manifestac io
n es cl in ica s similares. La dife re nc ia e ncre
ambos es que el ACE se origina en el es6 fago
distal y unio n gastro-e sofagica.
Con el a ume nto de la disponibilidad de la
e ndosco pfa digesriva alta se ha visto un a ume
nro en el porcemaje de pacientes asimo mat
icos e n qu e se diagnosric a este cancer.
En los pacientes con enfe rmed ad
localmenre avanzada la obst rucci6 n
progresiva del lume n esofagico por parte del m
mor habitualmente se presenra como disfagia
l6gica progresiva y baja de
_J I
(I r-
\\
peso co ncomita nte. Esta bajade peso es
explicada, ademas de la disfagia, por camhios en
la dieta y a norexia asociada.
E.s co mun la anemia por perdidas hemaricas
aunq ue los paciences muy frecuen teme nt e no
presentan melena ni hematemesis.
Sfnromasprecocesson muy poco especificos e
incluyen do lor o "ardor" rerroesternal, s[n rornas
q ue so n fac ilment e co nfundiblescon los del
RGE. En etapa s avanzadas pued e n presenrarse la
regurgitaci6n de saliva, aspiraci6n de contenido
esofagico, disfonia por compromiso del n er vio
larfngeo recurrence y ffs tulas traqueob ronquiales.
Estudio diagn6stico y etapificad6n
El diagn6stico de CE usualmente es hec ho
median te endoscop(a d igesri va alta (EDA) y
biopsia de la les i6 n (Fi gura 14-2)
Canceres en estadio temprano pueden apare
cer como placas supe rficiales, n6dulos o ulceras.
Lesio nes m as avanzadas son vistas co mo masas
ulceradas que producen escenosis clel lumen.
 Po r lo ge nera l, una masa co n ulceraci Tabla 14-1
ones es altamente sugeren te de cancer Cl as ificaci6 n T NM
esofagico. La biopsia confirm a el diagn6stico para cancer de es6fago.
en mas del 90% de los casos.
Respecto a la ubicaci6n, el8%de los rumores se T: tumor primario
ubican a nivel ----
TX N - --'
cerv ical, 60%
puede
toracico y ser
32% en la evalua
do.
186 I MANUAL DEPATOLOG!A QUIRURGICA

uni6n gascroesofagica TO S in evidencia se r s ub-div id idos seg (m la

(UGE). Estos de tumor primario. clasificaci6 n de Siewe rt
Ciltimos puede n segun su improbabl p
relaci6 n co n e y la pa i
la UGE liac i6 n es c
(Figura 14- el o bjet o
3): ivo d e s
• Siewert I: tracamie n .
tumor co n
co e n la S
ce n tro
ubicado gran mayo i
encre 5 rfa. Para n
cm y 1 cm pacientes e
sobre UG con enfe m
E. rmedacl b
• Siewe rt loca a
II : tumor lizada, r
con cent pot e ncia g
ro ubicado lmen te o
encre ,
resecab
1 cm sobre l
le, la
62cm a
media de
bajo la g
UG E. so brevida
se r
• Siewert
correlacio a
ill: tumor
na con la n
con cent
ro ubicado etapa. m
ent re a
Una
2 y 5 cm y
minorfa
bajo la o
de los
UG E. r
pacientes
f
ln de tiene
a
pendien te de enfenneda
d
la histologfa, d limitada
e
aproxim a da a la
l
menre ent re el mucosa o
o
50 y 60% de submucos
s
los pacientes a al
p
se presentan diagn6stic a
como o y e n c
enfermedad ellos i
incurable puede e
localmente esperarse n
avanzada o me una tasa t
tastas ic a. alra de e
En es tos curaci6n s
paci e m es la incl uso s
so brevida sin con e
progresi6n de cratamien p
enfermedad es tos end r
altamence osc6 e
sentan con tumores Tis T4b cente s tasis s
que invacle n la pa T como en 7 a
a
red esofagica mas Displ u la aort 6
asia m cuerpo mas d
alla de la submucos a
de o vertebr gang is
o co n ga nglios
alto r a l, tr lios
positivos. En ambos linfat t
grado aq
casos el pron6stico i cos a
(neop i L1ea, e
de sobrevida a largo re. regio
lasia r n
plazo es malo con epi r na,le
N: s. ci
solo un 15%de relial e ganglio
pacientes logrando no s s M si
ser curados con invasi e linfatico : .
terapia mu ltimodal. va). c s
a m M
Como se T ia regional
describi6 b es e l
anteriorme nce, el l t
Tu NX No a
pron6stico mo e M
pueden ser s
<le i CEes ta de r evaluados. t
q e
term inado por la eta inv a
ade
NO Sin t
pa de la e n fer mer.a
s
la u i
medad, de este modo scasis a
lam e s
la ecapi ficac i6 n es en st
ina
crucial para dete i gangl
pro a a
rminar el mejor ios
pia n
tratamien to para linfati si
o v d
.cos s
cada erapa de la e n mu a i
regio
fermedad. scu d s a
nales.
El s iste ma TNM lari e t
s N1 Metas a d
es el d e e lec c i6 n y
mu o tasLs n is
ace ptado universa c
cos c en
lmence para la ae. -1 2 i t
erapificaci6n de! CE r a
a gangl a
T l b Tumor
(Tablas 14-1 y 14- ios M
invade Ia s n
Z). En su ul cima Linfa
submucosa. O
version los subtipos ricosr c
T2 Tumor e
hiscol6gicos de ACE y egion Si i
invade la s alcs.
C EE so n clasificados t a.
muscula rLs p
por N2 Metas n
ropia. G:
r tasis
TJ Tumor en 3- histo
u
invade Ia c 6 m G
advcncicia. c gangl X
ios e
T 4a Tumor u
r linfac r N
rcsecable
icos o
que a a
regio p
invadepl s nales. s u
eura,
pericardi NJ r e
a d
ao d a
M e
diafrag y
et s s
ma. a
as e
i
186 I MANUAL DEPATOLOG!A QUIRURGICA

r evaluado.
Gl Bien
difcrenciado.
G2

Moderndamente
difcrenc iado.
G3 Pobremente
diferenciado.
G4

lndiferenciado.

...
 CAPITULO 14 I CANCER DE1.:S6FAGO Y ES6FAGO DE MRRETr I l 87

fabla 1,4 l
Escadios segun TNM.
La e ndosonograffa ricne un rol en
caracrerizar mejor la invasi6n en la pared
esofagica (T)y el cornpromiso nodal (N).
Estadio T N M En el estud io pre-operatorio sie mpre debe
0 Tis NO MO incluir se cspirometrfa para o bjet ivar funci6n
I Tl-2 t\O MO pulmonary un ecocardiograma.
 - - - - - - - --: ---::--
IIA T2 NO MO
llB T3 NO Diagn6stico diforcnci al
MO
Tl-2 1\1 Eldiagn6stico diferencial incluye a todas aqucllas
IIIA MO afcccio nes capacesde producirdisfagia. Demro
T l-2 de esros podemos men cionar los rrastornos
N2 MO
T3 motores csofag icos que corresponden a
NI MO
IIIB anormalidadesde la motilidad esofagica causadas
T4a NO por una alteraci6n
MO T3 N2
m MO
e
 -----
T4a Nl-2 MO
T4b Cualqui<·r N MO
Cu alquier T NJ MO
IV Cua lq uier T
Cua lquier N MI
sepn rado, refle jando que estos serfan dos
enfer medades diferentcs en cuanro a epidt.!
miologfa, patogcnia, biologfa rumoral y
evoluci6n.
Una vez qu e cl diagn6 tico esta
cscablecido, la e rapificaci6n usualmente
comienza medi ma e la reali:aci6n de una
tornograffa co rnputariza<la (TC) de t6rax y
abdomen para evaluar la extensi6n local de!
tumor (T) y enferrnedad mccastasica.
La TC, sin embargo, ticne efectividad limti
a da para la ecapificaci6 n locorregional de[
tumor. Si bien puede mosrrar ganglios aume
ntados de tarnai'lo, su sensibilidad para ganglios
delt ronco celiaco es pobre y no es consistence en
diferen ciar la profun didad de invasi6 n del
tumor. Orra desvemaja essu limitada capacidad
para detectar pequei\as metastasis.
El PET-CT es mas sensible que la TC para
detecrar enfermedad metasrasica y actualment e
se usa ampliamenrc en pacicntesen los cuales la
TC no muestra enfermedad a distancia.
En gene ral, la adici6n de! PET al cstudio de
etapificac i6 n resultaen uncarnbio en el
tratamienco evitandocirugfa innecesaria en
aproximadamente un 20% de los pacienres.
en los mecanismos de cont rol neurohormon al o
muscu lar de[ cuerpo csofagico o desus
esf[ntcres. El d iagn6sricose basa en las
anomalfas motoras esofagicas, derecradas
fundamentalmenre por los estud ios
manomctricos.Denrro de esre grupo se
encuenrran los 1rastornos motores primarios,
que rraen como consecuencia la acalasia,
espasmo eso fagico i<lio pacico, perisralsis eso
fagica sinromaticn y las formas intermedias y de
transici6n.
Sedebe hacer cambien eldiagn6stico diferen
cial con los rraswmos esofagicos que aparecen
en enfe nnedade s sistemicas como
esclcrodermiay orras colagenopatfas; miopacfas:
lesionesdel SNC y ncuroparfas periferica .
Por ultimo, cldiagn6scico difercncial inclu ye
aqucllos trasrornos morores esofagicos secun
darios a a rras afecciones organicas como hernia
hiatal, esofagiris de reflujo, esrenosis esofagicasy
divercfculos.
Tratamiento
El Cmico tratamienco
pocencialmenrecurarivo es la cirugfa ,
siempreque el pacientc la colere y que sc
asegure una resecci6n RO.
El rraramiento segun cstadiode la
enfem1edad puede ser divididoen:
• Tumor (Tis, Tl a): la resecci6n por vfa en
dosc6pica con DES (disecc i6n endosc6pica
submucosa ) log ra la misma sobrevida
alejada con menor morbilidad y mortalidad
que la cirugfa abierca.
188 IMANUAL DEPATOLOGi.A QUI
RURGICA

Figura 14-4 Figura 14, 5

Abordaje rranshiacal. A: incisionesabdominal y Abord ajc trnnstorac ico. A: incisio nes abdo minal y
cervical. B: seg111e nco a resec ar. C: ascenso roracica. B: segmenr o a resecar. C: ascenso tubo
cubo gastrico. g:'\s r rico.

''
. ............ ,.;../
"" "

/i I
l

\_
(\
/ \
A) B) C)
B) C)

• Tumorlocalizad Figura 14, 6

o (T l b-2, NO): A bo rd a je rr i-
e n este caso la incisio nal.
cirugfa de elecci6 lncisioncs a bdo
minal,
n es la
roracica y cerv
esofagecromfa + icaI.
linfadenectomfa. (,'},
No esta indicada
la resecci6n
endosc6pica dado
queen rnmorescon
invasion
submucosa existe
un riesgo de
metastasis gan
 T Ccrvic
glio nares de un o m transhiata l (Fib!ura La anasto mosis
m fa
25%. En paciem c izqu l4-4), que combina u cervica l se asoc ia a
es con ACE m
o rda na la parocomfa y una una rasa de fi.lnaci6n y
puede ser co m
f ce rvico to mfa izquie comp licaciones locales
o
nsiderado el uso d rda (anas to mosis mayor, pero a una
de c
quimiocerapia r cervical), la vfa mcnor rasa Je comp
c transtoracica o de licacio nes puhn onares
(QT) + c
radioterapia h Ivor Lewis ,Figur1, q ue la vfa transto
a 14-5) que combina una
(RT) racica.
preoperacoria. toracoromia derecha y El abordaje la pa
• Tumor laparotomfa rosc6 pico ha
localmenteavan (anastomosis int rato mostrado u n resul
zado (T3-T4a,
racica) y la via tri-inc rado oncol6gico

I
N l ):
isional que combina equivale nre a la vfa a
estos pacientes
las tres incisiones (Fi•, bierrn con una es
deben recibir QT ura 1-, 1) radfa hospitalaria mas
+ RT prcope (\ corta .
racoria y luego
ser so met idos a L
a
esofageccomfa p
+ linfade necto a
r
mfa. o
• Tumores c
irreseca bles o
m
(T4b, Ml): i
a
deben ser
manejados con
cuidados
paJiativos.
Pacientes con
tumores cervicalesa
menosde 5 cm de la
faringe deben ser
tratados con QT +
RT
definiti va pue sto
que no son cand
idatos a cirugfa.
Res pecto a la ci
rugfa deben
considerarse la vfa d
e abo rda je, ex tens
ion de linfaden ec
tomfa, 6 rgano para
reemplazo Llel
es6fago y vfa de
ascenso. Las vfas de
a borda je principa
les son la vfa
 CAPITULO 14 I CA.NCER DE ESOFAGO Y ESOFAGO DE BARRElT I 189
La linfadenectomfa en dos campos es la disec
ci6n ganglionar estandar en la actualidad e incluye
los gru pos ga nglionares abdominales superiores y
mediastfn icos.
Para la reconstrucci6n de! es6fago resecado
se prefie re el asce nso de est6 mago por su mejor
mov ilizaci6n y vascularizaci6n y el hecho de que
requiere solo de una anastomosis. Otrasaltemativas
son el ascenso de! colon o de un asa de yeyun o,
peroson mas complejas tecnicamence y se realizan
cuando hay imposibilidadde usar el es t6 mago.
Para el ascenso del 6rgano que sust ituye al
es6fago resecado se cuent a con la vfa subc ut
anea, retroesternal, med iastin o poste rio r y
pleural.
' fratamientos com plem entarios:
Se d ispone d e ev idenc ia para afirma r que la
QT perioperatoria, QT-RT pre-operatoria y QT
RT post-ope rntor ia mejoran la sobrevida globa l,
por lo que so n ur ilizadas de rutina de acuerdo a
preferencias y protoc olos de grupos cratan tes.
Los trata mientos pa liarivos incluyen inter
venciones a ni ve l sistemico como QT paliativa y
locales comodila taciones endosc6picas,instalac i6 n
de s te nt s o gastrostomfas definicivas.
Pronostico
El pron6stico en sobrevida a cinco afios por
e capas de la enfermedad se muest ra en la T, hla
, esofagica de larga evo luci6n o anemia de Fanconi.
Ta bin 14,J
Sobrevida a cinco aftos pur erap:ci e n CE .
Etap a Sob re v ida ad nco a11os
el segu im iento deb e se r realizado con histo ria y
examen ffsico co rnple m cada tres a seis meses por
uno a dos afios y luego cada seis a 12 meses hasca
co m ple ta r cinco afi.os y luego e n forma anua l.
Examenes de laboratorio o endoscopfa de ben ser
realizadossi hay in dicac i6 n clfnica . Los pacie ntes
sorne tidos a tratamiento endosc6pi.co de be n se r
segllidos co n endoscopfa cada tres meses por un
afio y luego anu aJme nt e.
Prevenci6n y diagn6stico precoz
Carcinoma escamoso:
La mode rac i6 n en la ingesta de alcohol y el
abandono de! tabaco son los dos aspecros mas
importan ces en la prevenci6n del carcinoma
escamoso de es6fago. Rea lizar una d ieta rica en
frutas y verduras, asf co1110 di s minuir la ingesta
de producros precocinados salados y conrnmina
dos por ca rcin6genos nitrosaminados y toxinas
microbianas o fungicas logra reducir a la mitad
la prevalencia de! cancer de es6fago.
La ba ja incidenc ia d e este tumor, la ausencia
de sf n tomas p recoces y la rareza de sus formas
hereditarias hacen que no sea factible llevar a cabo
estracegias de scree ning poblacional, aunque sf en
su jetos pertenecient es a grupos de mayor riesgo.
Este es el caso de pacientes con cilosis pal mo
pla ntar, estenosis esofagicas secundarias a
causticos de mas de 40afios de evoluci6n, acalasia
En el caso de los paciences con tumores asocia
dos al cons u mo de alcohol y tabaco se aconseja
realizar una esofagoscopfa para descartar lesiones
neoplasicas esofagica s sinc r6nicas.
 79% Adenocarcinoma:
18%
IlA Dado que el principal factor de riesgo para
IlB 27% el desarroLlo de ade noca rcinoma de es6fago es
Ill 13% el es6fago de Barre tt , se aconseja la vigilancia
IV 0% endosc6pica peri6dica con el ob je rivo de
deteccar
t!ste tumo r en estadios inicia le . Una cstrategia
que
podrfa ser costo-eficaz en la prevcnci6 n de esca

Seguimiento neoplasia serfa la realizaci6n de una endosco pfa

Todo lo pacientes deben ser seguid os sis d iges tiv a alca en paciences mayores de 50 afi.os
cemat ica men te . Para paciences asin coma tic con sfn to mas de rcflujo gascroesofagico como
os screeningde l es6fago de Barre tt .
190 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRURGICA
r. - r ...," cl B tt
El es6fago de Ba rre tt se define co mo u na
mecaplas ia intes tin a l de! eso fago distal en la
cual e xisce un rccmplaw de! ce jido escamoso
esrraci
ficado nom1al <le i es6fago por epitelio columnar.
Corrcsponde a un u co mplicaci6 n dcl RG E y
q ue tic nc po te nci al de malignizaci6n, a
umenrando cl riesgo Je AC E en 40 a 50 veccs y
co nfiriendo un riesgo a bsoluco de 0,5 al l %
anual.
El 10 al 15% de todos los pacic nt es co n RG
E State : The McGraw-Hill Companies. Inc; 2010.
presencaran Esofago de Barrett durances uevoluci6
n. El diagn6 cico se reali:a medianre cndoscopfa \'
morfol6gica mence se obscrva como una extension
del epice lio gas tric o po r sobre la lfn ca Z
(Union de epirelio gascrico y esofag ico) . Su co
nfirmaci6 n es a rrave de histologfa c idealme nte
debiera ser revisada por dos pat61ogos.
D e lo pac ien tcs co n Barrett tin 15 a 25%
rienen displas ia de ba jo grado al d iag n6s rico y
un 5% de altogrado. De cstos ultimos un 25%
tiencn carcinomfl a los 18 me cs, 50%a los rres
anos y 80% a los oc ho afios .
Respccto al t raramien co, ni la tc rapia medica
ni la cirugfa hace n desapa rece r l;i mcraplasia. El
rraramiento medico incluye inhibidores de bomba
de proroncs y modific::ic io nes de! cstilo de vida.
La cirugfa antirref!ujo ayuda rfa a rnejorar los ms
romas
• , en algunos casos, podrfa revertir la d
isplasia o
su progrc i(m.
En casos de displas ia d e a lto gra d o e l w1-
ta miento cs la resecc i6 n , el id ea l es la D ES
(di secc i6 n e n dosc6 pica su bmucosa) y la alte
rna riva es la esofagecromfa. Exiscen carnbien
otras
cecn icas e ndosc6picas para el rracarnierno
pcro con efecrivid ad mc no r como la c rioa
blac i6 n o tera pin forodinamica y se rese rvan
en general para pacient es 4uc no son cand
idatos a cirugfa o como complemenco a la DES.
Si no hay d isplasia la rec o me ndaci6n es
rcalizar seg uimi c nto con cndoscopia cada cres
anos y e n casos de displasia leve cada seis meses.
Biblio rrafia
Brunicnrdi FC, Andersen DK, Billiar TR. Dunn D L,
I lunccr JG, Matthews JB, Pollock RE.
Schwartz's Principles of Surgery. 9th ed. United
C rovMi F. Disfagia, RGE. Cancer csofagico. Curso
meJ 502-a lntcgrado cle C linicas Q uir(1rgica .
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CAPITULO 15
-----
CANSTRICO
FERN ANDO C ROVAR1 E.
Definici6n
Neo plasia maligna del est6 mago. A pesar
de que el est6mago puede ve rse co mpromer
ido por neoplasias de diferen tes orfge nes
(linfomas, car cinoide, rumores estromales, e tc.)
nos referimos a cancer gastrico (CG) esped
ficamente para el adenocarcinoma.
Epidemiologia
El cancer gastrico sigue siend o una enfermedad
de alta prevale ncia en C hile y en el m und o , a un
cu anclo la clistr ib uci6 n geografica de su incidc
nci a n o es uni forme.
En nuestro pafs las tasas de mortaliclad por CG
ba n disminuido hasta el afi.o 2000 estab ilizandose
desde enconces ranto para hombres (26/100.000)
como para mujeres (12/100.000), manten iendose
como la primera causa de muerce por cancer en Chile.
A ni vel nacional su distribuci6 n rampoco es
un iforme, reco nociendose q ue so n mas a!tas e n
la zona ce nt ro sur q ue en la zona no rte. Como
ejemplo, en la Regi6 n del Bio bfo y en la A
raucanfa la tasa de mortalidad fue cercana a 26 po r
100.000
h.a birantes el afi.o 2010, e n cant o qu e e n A
rica y Par inacota, Tarapaca, Antofagasta y
Atacama el mism o afi.o, fue ce rcana a 11 por
100.000.
Anatomia
Para efectos de la mejor comprensi6n y
eswdio de! CG se debe cener presence a nivel
ana t6rnico
I 191
• SERGIO GuzM..i.N B.
la d ivision de l est6 mago en tres tercios: superior
(ca rd ias y fondo gascrico), med io (c uerpo del
esr6mago) e inferior (antro y prloro) , Fi !,'l.li. l l S-
1.
En toda su ext ensi6 n el esc6mago presenta
dis t in cas ca p as q ue tend ran im port a nc ia
de acue rdo al compromise d e e llas po r e l CG,
el que se o rigina en la mucosa y progresivamente
puede co mpromete r la sub mucosa, musc ula r
propia y llega r hasta la serosa gastrica.
Es un 6 rga no rica me nte vascularizado por
las arte1ias gast ricas (izquierda yderecha) y gam
oepi plo icas (izquie rd a y derecha), las q ue
conforman una a rcada a nivelde la curvarura me
nor y mayor, respectivamen te.
El dren a je linfatico es de c rucial co noci
miento por la d isem inac i6 n h ab it ual q ue tie ne e
l CG po r
Fi1?Urn 1, 5 I
Esque ma del est6mago.
Angulo de Hi,
Cardias
C urv at u r.1 menor
lnch,urn rm g-ul a r
Du o d eru
Curvatura
mayor
192 I MANUAL DE PATOLOGi A QUI RLJRG
ICA

es t a vfa y se reconoce n dis tintos grupos ganglio Etiologia y factores de riesgo

na res, los que se espec ifican en la Figura I 5-2. En su exp resi6n mas rfpica, hay dos
variedades diferentes en la patogenia del CG:
Figura 15-Z • Aquella modalidad que se reco no c e co mo
G rupos ganglio nares. Clasificaci6n Japoncsa. "amb iental" o "epidemico" en zonas de alto
NI perigascricos : ( l ) paracardiales derechos, riesgo, desencadenado por facto res relacio
(2) paracardiales izquierdos, (3) c urvarura menor,
nados a habicoso, como su nombre lo indica,
(4sa) vases co rms, (4sb) arceria gascroe p iplo ica
sec undario a facto res exrernos o propios del
izq uie rda, (4d) arteria gastroepiploica derecha,
(5) s uprapil6ricos, (6) in frapil6 ricos . N2 rama.s cje a mbie nte e n inceracc i6n con el huesped.
celfaco: (7) arteria gasrric a izquierda, (8) aneria • El cancer hercditario, cuya expresi6n mas
hepatica co mC1n, (9) rronco celiaco, (10) hilio tfpic a es el CG hereditario clifuso, secund ario
esplenico, (1 1) an eria esplenica. N3 : (12) ligamenro a mu racio nes de l ge n de la E-Cad he rina.
hepatoduodenal, ( l.3) rerropa nc reaticos, (14) vena Sin perjuicio de la importancia de todos estos
mesenrerica superior, (15) vasos c6 licos medios. y otros faccores, el descubr imiento del
N4: (16) paraa6rt icos.
Helicobactre pylmi (HP) y la altfsima frecuencia
de la colon i zaci6n gastrica por esre germen en la
poblaci6n mundi al y en C hile, han contribuido a
co mp le men rar el co nocimiento acerca de la
influencia de los factores ambientales e n la
histogenes is de estos tumores. Se reconoce a este
germen coma el desencadenanre o garillo de la in
fl.a m aci6 n d e la mucosa gasni ca que lleva
finalmente al cancer.
El proceso histol6gico que lleva a la aparici6 n
d cl ca nce r ha sido definido ya con claridad:
infla maci6 n q ue se hace cr6nica, atrofia de la
mucosa, metaplasia intestina l, displasia y
fi.nalmenre cance r.
Los tumores que proviene n de esra forma
de evoluci6 n hisro l6gica son de tipo intestina l
y se sict'.ian preferenremente en la mitad distal
del est6mago.
Sin emba rgo, tambien se reco noce que en
algunos pacientes la infecci6n por HPgenera un
a gastritiscorporalcon infilcrado inflamarorio de
tipo agudo, q ue se asocia mas a canceres de cue
rpo y fondo, de tipo difuso, mixto o mal dife
rcnciado, por lo que no rodos los tumo res
asociados al H P son intesti nales. El meca
nismo por el cual se genera una u otra respuesra
histol6g ica no esta ,:1cl arado, pero es en este
aspecto donde la respuesra pro-infla matoria
tisular de! huesped a nivel molec ular adquie re
particula r relevancia. Por orro !ado, el HP no se
asocia a mayor riesgo de adenocarcino ma
esofagico.
Se reconoce una variedad de tumoresde tipo
hereditario. El mejor defi.nido, pero infrecuen te,
es aquel que proviene del deficit del gen de la • Cancer gastrico incipiente o precoz: no com
E-Cad herina; este rnmor es de tipo clifuso, es promere mas alla de la submucosa gastrica.Se
clarame nt e familiar e iden rificable con los discinguen los inrram ucosos y submucosos,
esru dios geneticos adecuados, por lo que que ri.enen probabilidades de
permite un algorit mo de control y de mecascasi.slinfaricas de 3% y 15 a 20%,
prevenci6n q ue puede llegar hasra la respecrivamente . Se clasi.fican segun sus
gastrectomia profilact ica. caracterfst ica s morfol6gicas tipos I (elevado),
Porotra parte, rnrnbien existe elcancer II (piano) y llI (ulcerado), Figura 15-3.
familiar de tipo hisrol6gico intestinal, pero en
este caso el crastorno genetico ha sido Figura 15 -3
masdiffcil de definir y de distingui r de factores Esque m a de l CG i.ncip i.enre.
ambienta les.
Tambien es necesario reconocer facto res de
aumento de riesgo de CG. Ent re estos estan la
gastritis atr6fi.ca autoinmune (anemia
perniciosa), la pre se nc ia de ade n o mas y el
Lr vemente
antecedente de gas trectomia subtotal antigua
por ulcera, sobre todo si es del tipo Billroth IL
Elseguimicnro cuidadoso
de estos paciemes tiene el pot enc ia l de facilitar
 i:: :::.,
el diagn6stico precoz.

Clasifi.caci6 n hi sto l6gica Lesione ...J: l:, : do

s
P lanas
 [
Una de las clasificaciones mas utilizadas Le ve menre
Tipo0 -11 c -- ---- ' primido
para la caracterizaci6n his tol6gica es la de
Lauren, que reco noce d os tipos basicos de
tumor: el de tipo difuso y el intestinal.
• Tipo difuso: (adenocarcinoma de celulas en
anillo de sello, carcinoma incliferenciado y
muci noso) mas frecuente en pacienres mas
j6venes, ciende mas hacia la carcinomatosis
• Cancer gastrico avanzado: aque l tumor que
perito neal, es carac te rfstico tambien de la
infiltra hasta la muscular propia o mas alla.
fonna conocida como Lin itis Plastica o de
Tiene una probabilidad de presentar metas tasis
los ripos Ill o IV de la clasificaci6n de
linfaticaen mas de un 40%. Se clasifican seg(m
Borrmatm y se asocia mas al cancer
sus caracterfst icas macrosc6picas en V subt
hereditario.
ipos,segun la clasi ficaci6n de Bom nann
• Tipo intestinal: (adenocarcinoma tubular y
(tigura 15-4). Lasformas elevadas se asocian
papilar) es el mas frecuent e en los tipos I y
mas a tu mores bien d iferenciados de tipo in
II de Borrmann, tiende a la metastasis
testinal con Ifmites prec isos, en tanto queen
hemat6- gena mas que a la di se minaci6n
las formas Ill o IV predomina e l tipo difuso,
peritoneal y es el que se presenta
cuyos lfmi.tes so n ma s d ifk iles de defin ir.
frecuentemente coma secundar io a facto res
Esras caracterfsticas tienen consecuencias
amb ienta les, propio de a reas de alta
cerapeu cicas, por cuanto las formas difusas
incidencia.
obligan a ampliar los margenes de resecci6n.
Ademas de In clas ificaci6n h.isto l6gica me
La frecuenc ia de canceres incipiemes varfa
n cionada, es de central importanciala
e normemente en diferenres series. En Jap6n se
clasificaci6n segun el nivel de invasi6n en la
alcanzan cifras de 50%, gracias a polfticas de
pared gastrica, dada la relevancia terapeutica y
quir urgica. En este sentido se diferencian dos
tiposde tumores:
194 I MANUAL DE PATOLOGlA QUJRURGICA

Figura 1,5 4 precoz, an orexia, v6mitos, dolor abdo minal,

Clasificac i6 n de Bo rrmann. baja de peso y anemia fe rr op riva.
La fonna de presentaci6n varfa en forma im
port.ante de acuerdo a la localizaci6n del tumor
Bornnann I Poliposo
y el co rnpromi so de orros 6rganos:
• Los rumores de cercio superior se presentan
con cierta frecuencia por disfagia, debido al
Borrmann Ulcerodo
II creci1ni e nto t umoral con compromiso de la
uni6n gasrroesofagica.
• Los tum o res del tercio rnedio alcanzan en
Uk erado,infilc-
Borm ann Ill ranre general gran taman o debido a q ue el est6
m.a go es muy disre nsible. En general co ns
ultan tardiamence y se manifiest an de las
Bornnann IV l nfUcrante difuso formas antes descricas.
(Limtis plastica)
• Los tumores del rercio inferior, especialmente
aq ue llos mas dista les pued en p rese
...,..._ Mucosa
Submucosa ncarse como un sfnd rorne pil6 rico, con
M11oeular prop,a
Serm:a v6mitos de retenci6 n (con alimentos
ingeridos muchas horas antes), en ocasiones
sin bilis y explosivos.
• Hasta u n I 0% de los paciemes se pueden
diagn6stico precoz, enfermedad,come el
rnie ncras queen nuestro.
nuestro pais estos no Lossfntomasiniciales
su peran el 15% o rne que present.an los
nos. pacien
ces con cancer gasnico
Manifestacion son inesped ficos o
es clinicas puede n est ar
El c uadro clfnico ausences,
que puede originar un especialmente en las
cancer gastrico es formas mas
muy variable y va incipientes. He ahf la
desde ser absolut a impo rt anc ia de pro
mence asintom atico gramas de dececci6 n
hastacuadros precozde la enfe
rmedad en pafses de
evidences como
alta incidencia como
hemorragia digestiva
los desarrollado s en
aguda, disfagia o sind
rome pil6rico. Jap6n, con el uso
Enel diagn6stico masivo de
es esencial una buena endoscopfas,
marcadores
historia clfn ica, un
sangufneos y estudios
prolijo examen fisico y
radiol6gicos co
un alto fn dic e de sos
ncrasrados. Esto
pec h a , es
permite la detecci6n
pecialmenre en pafses
de cumores
o reg io nes con alta
incipiences, lo que
incidencia de la
 CAPiTULO 15 I CANCERGASTRICO I
195

pe m plenitud presentar sospecha un tumor

rm o con signos gastrico, desde el
ite re de punto de vista clfnico
lo s enfermeda el exa men
gr a d rnetas fundamental es la
ar v tasica al endoscopiadigestiva
ex a mo men alta. Esra permite co
ce n co de l nfirm ar la presencia
le z diagn 6s t de un tu1nor gastrico,
nt a ico . Los tomar mues rras para
e d mas biopsia, de fini r s u
so o comun es loca lizaci6n,
b sl so n extension en la cara
re a adenopatf mucos a del est6mago
vi p as y la eventual exte
da re supraclavi nsio n a cs6fago,
a s culares pfloro o duodena.
la e (ganglio La i.ndicaci6 n
rg n de oportu na del e
o c xamen endosc6-
Virchow),
pl a pico, aun en
engrosami
az ci pacientes con
en to del
o 6 dispepsia
fondo de
y n inespedfica, debe ser
saco
al conside rada valida,
p reccovesic
ca ya que per mite el
u al o
s diagn6scico prec oz
c reccovagi
ra del CG.
d nal al
sa Por otra parte, la
e tacto
s confinnaci6n de
s rectal, un
de acrofia o mernplasia
er n6dulo
cu gastrica juscifica el
a perium
ra
tr bilica l scg uimiento en
ci
a (signo de dosc6pico e
6n
v la histol6gico per i6
.
e herrnana dico y po r esta via,
E
s Mary eve ntua lm e n te, un
n
d Joseph), diagn6srico mas
l
e ascitis, oportuno.
o
sf ictcricia,
s
n ere.
c
c
a
s
o Estudio
m diagn6sti
o
as co
s
c
d En
o
e aquellos
m
r pacientes en
o
u los cuales se
194 I MANUAL DE PATOLOGlA QUJRURGICA

C ic la biopsia una endoscopfa tales:

• Precisar el mejor
la o puede ser de con tr ol
plan terapeutico
ra p falsament e para certificar
en cad a caso.
m o negativa por lo la cicat rizaci6
• Precisar lo mejor
e s que ante la n co mplera de
posible el pro n6s
n te sospecha clin la (1lcera y la
ti co de ! pac iente,
te ri ica 0 e ndosc6 ausencia de ca
aspecto fund amen
e o pica cl ara s ncer.
cal para el y para
s r ugerenr e de Si bien la
su familia .
p d CG, debe endosco pfa ha
re e repetirse. En desplazado al Mantiene valo r
fe u muy concados estudio radio pdtc t ico co mo
ri n casos incluso l6g ico ba ri aproximaci6n inicial
bl r puede llegarse tado co mo la clasificaci6n
e u a la cirugfa a primer mecodo japonesa que
la m un co n biops de es tud io, distingue en tre cancer
s o ia ne gat iva, esra alre precoz o incipience o
e r situaci6 n que rnaciva ma ca ncer ava nzado, por
g a se da en ntiene vigencia c uan to permite
u v algunos casos frente a acercarse a una defin
r a de linitis plast sfncomas ici6 n de ! pron6stico,
i n ica, e n donde arfpicos, teniendo presence que
d z la infiltraci6n algunos a un co n todo s los
a a tumoral es tumores rccursos disponibles
predominan obstructivos y accualmente, existe
d d
temen te rambien en siempre un margen de
d o
submucosa. pacien tes con error, por lo c ual la e
e o
Por cirugias previas. n trega de la in
u in
Ctltimo, se El merodo del formaci6n deb e ser
n c
debe recordar q dob le contrasre hecha con prudencia.
a u
ue una forma es de excelente
bi ra En pa ralelo y con
de
o bl ren dimi.en ro el import an te o
presenraci6n
p e en manos bjeciv o ad icio n a l de
del CG es co expertas y uniformar el lengua je
s .
mo una ulcera ayucla, ademas, y recopilar informaci.6
ia D
gas trica, po r a precisar la n valida y comparable,
n e
lo q ue coda se ha genera lizado en
o ig exte nsion del
vez q ue e n la el mund o el siste ma
r u tumor.
endoscopfa se propuesto por la U
m al
detecte una
al m Etapifica ICC (Union
lesion de este
q a ci6n lmemaiionaleConrre
tipo, debe ser
u n le Cancer) en conj unt
biopsiada y, a La
e er o con la AJCC
unq ue la bio "erapificaci6n"
el a, (AmericanJointComms
psia in forme a o esrudio del
d a
use ncia de ca grado de ision
ia v
ncer, lueoo del avance de la on Cancer), act ual
g e men ce e n su septima
tratamienro enfer medad
n c versi6 n y
adec uado (6- ci.ene dos pro
6 e que se presen ta en la T
8 semanas) se p6sitos
st s I., 15- 1
debe realizar fundamen
 CAPiTULO 15 I CANCERGASTRICO I
195

E M define la
n d presencia o lahl.a 1,5 I
e ausencia de Estadios TN M. C ualq uier T o N co n M I co rrespond e. a
e metastasis a esta clio IV.
s p d istancia .
r En conjunto, NO Nl
t o la cali (1-2)
e f dad oncol6gica T l mucosa/submucosa IA lB
u de la o pe raci
6 n se define T2 musc ular propia lB ll A
s n con la sigla TJ subserosa llA IJB
i d "R": RO = a
usencia de T4a se ro s a 118 lllA
s i
tumor residual; T4b 6rganos vecinos IIIB IIIB
t d Rl
e a = resid uo
m d microsc6p
a ico, R2 =
, d residua tum
T e ora l
s macrosc6pico.
e i Esrn carac
n teriza ci6n de
r v la ope raci6n
e a efeccuada es
f s de alto valor
i i pron6stico.
e 6 La dise
r n mina ci6 n del
e , cancer gastrico
e puede seguir
a las diferentes
l l vfa s co n oc
t N idas : h e
u mat6gena, por
m a vecindad,
linfatica y
o l cel6mica. Ce
r o rca del 70%
e s
n l
i
s n
u f
s o
n
g o
r d
a o
d s
o y
s
 196 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGICA

Est0 es
de los cumo res tienen me tastasis ganglionares al
mome n co del diagn6stico y ce rca del 15%
tienen metastasis heparicas.
La via he mat6gena da metastasis con mayor fi-
ec uenci a al higad o y rambien a pulm6n, suprarre
nales, e tc. Esta es la vfa de d ise minaci6n preference
de los tumores de tipo int es tinal.
La vfa cel6 mica es la q ue usarfan celulas
tumo rales para impla ntarse por ejemplo en los
ovarios (tumo r de Krukenberg) yen perito neo d
ista nce. La via linfatica es la via de diseminaci6n
prefe rence de los tumores de ripo difuso segun
Laure n. De ah f la frecuencia de co mpro miso de!
tronco celiaco en w mores gastricos de] rercio supe
rior y de ! te rcio infe rior de\ es6fago. Ademas de
la dise minac i6n a grupos ganglion ares
perigastricos, los tu mo res del fondo gastrico se
comportan en parte co mo cumores retroperito nea
le y da n metastasis hacia los ganglios pa raa6 rt
icos izq uierdos y de l
hilio rena l izqu ierdo.

Estrategias de etapificaci6 n
Esce aspec to es de funda me ncal
importancia. Si fuera posible definir de ma nera
exacta y se gura la exte nsion de la en fermedad se
abrirfa la posib ilida cl d e pla ni licar el tra
tamienro para cada paciente en forma individ
ualizada , evita ndo, en teo rfa, el trata mienro
insuficien te para algunos o, por otro lado,
evicando la cirugfa excesiva y/o in necesa ria. Sin
emba rgo, y pese a la variedad de rec ursos de e
tapific aci6 n d ispo n ibles ac rualmen ce, n o
existe un sistema in fa libl e, por lo que se hace
recome nda ble rrabaiar de ac ue rdo a protocolos
de eswdio y to mar las mejores decisiones para
cada paciente en un comite mult id iscip lina rio.
En c uan to a los rec ursos dispo nibles, es tos
in cluyen la ecotomografia, la tomograffa co
mpucada, la resonancia nuclear,la tomogra ffa po r
em isi6 n de positrone (PET o PET CT), la
endosonografia y la laparoscopfa. Este orden va
tambien de meno r a mayor en terminos de co mpl
e jidad y de costo, pero no siempre de
rendirniento.
La endosonograffa pe rm_itc co rnplemenrar
el es rudio endosc6 pico e in vestigm la
profundidad de la infilrraci6 n en la pared (caregorfa
T) co n gran exactitud (aproxi.madamente 8 5%).
 localizada no visible co n ocras recnicas (al igual
de especial utilidad e n rumores incipiences para
dirigir terapias menos invasivas. q ue e n el cancer de pancreas). En el protocolo
La ecografia de superficie permite buena vi
sualizaci6n de! parfo q uima he pat ico en busca
de metastasis y la presencia de adenopatfas
regionales en pacie n tes de con tex t ura delgada.
La to m og rafi a axial co mputada pem1ice un
a
bue na definici6n de la extension loco rr eg io n a
l y a dista nc ia, sin embargo, lesiones heparicas o
peritoneales pequefias pueden pasar inadv erridas
en esce exa men.
Laindicaci6n de resonancia nuclear
magnetica debe hacerse caso a caso. Su
principal conrribu ci6 n es en el diagn6stico d
iferenc ial de un n6d ulo retroperitoneal,
peripancreatico o hepatico o an te la sospecha
de recurre ncias de esta loca lizaci6n.
El PET CT tie n e cie rt a limit aci6 n e n el CG
ya que una buena propo rci6n de estos tumores,
en part icula r los de t ipo d ili..1s0 n o c ap can el me
tabolito (cumo res no ,i.vidos) po r lo que su uso es
selectivo, sin per juicio de q ue en el diagn6scico
de rec urrencias o de metastasis a dista ncia puede
ser definito rio .
En nuestra experiencia, ya la endoscopfa
ex perta proporciona un buen avance de
in.formaci6n
relativa al a va n ce y a la resecabilidad de! t
umor. N uesrro habito es complemenra r el es tud
io co n una tomog raffa computada de t6rax.
abdomen y pe lvis. Ambos estudios (el
endosc6pico y el tomogralico) ofrecen en con
junt o resulrados de
suficience especificidad y se nsib ilidad co mo
para inicia r la planificaci6n terapeucica.
La endosonograffa es co mplementati a yde
uso selec rivo, con especial indicac i6 n en el
estudio de un tumor en etapa incipience o T l ,
donde pem1ite asegu rar me jor es ta co nd ici6 n,
la profundidad de la in vasi6n (mucosa o subm
ucosa) y suge rir la presencia o ause ncia de
metasrasis gang liona res linfaricas, lo q u e es de
te rminan te en la se lecc i6 n de l mejor t rata
mienco. En el gran tumor pierde algo de
especificida d .
El uso de la laparoscopfa diagn6stica tambien
ha sido objeto de d isc usi6 n y demuestra especial
utilidad e n el dia g n6scico de la ca rcinomatosis

d e estudio de los pacientes candidatos a neo
adyuvancia es de gran utihdad y debiera ser
pan e de su estud io, pe rrnit iendo la roma de
muestras para estudio c itol6gico de l peri coneo,
cuya positivid ad es d e a lto va lo r pron6stico.
Sin emba rgo, en nuestro cen tre la indicaci6n de
la laparosco pfa ha e volucio nado pro g res iva
mente sus tituye nd o la cirugfa abierta inc luso
para los ca nce res a vanzados, po r lo q ue s u uso
debe evalu a rse e n este nue vo co n tex to de ind
icaci6 n tera pe utic a mas q ue de es tudio.
Hasta la fecha no exiscen ma rcadores molecu
la res d e ut ilidad clinica para el tamizaje (screen
ing) o el diagn6 ti co de pacien te s co n can ce r
gastrico.
Diagn6stico diferencial
El d iagn6s tico d ife rencial <le i CG incl uye
una gran cant id ad de enfermed ade s de ac uerd o al
s(nroma cardinal de presencaci6n, conside rando
siempre que es habitual que pueJa ser asintomarico
en sus e tapas precoces. En ecapas avan zaclas la pre
sentaci6n puede ser con plenitucl p reco z, v6mitos,
baja de peso, masa abdominaly anemia fer ropriva.
Entre los sfnd ro mes mas carac reristicos esta n:
• Hemorragiadigest iva: puede ser silen te o
evide nce. En el pr im e r caso se debe plantear el
diagn6st ico di£ere ncial co n a nemia fe1TOpen
ica
por sangrado en otro sitio del tubo digestivo
(cancer de colon , tumores de intestino de lga
do, enfermedad ulcerosa pe ptic:i, enfe rmeda
d celfaca, etc.) y e n el seg und o caso con las
ca usas clasicas de he mo rragia digest iva alta
(enfermed ad por ulcera peptica, esofagicis,
enfe r medad varicea l, malformaciones vascu
lares, etc .). En ambas siruaciones es cem ral la
realizaci6 n de una e ndoscop fa d igesciva alta
que permitira esrablecer el diagn 6s ti co.
• D is fagia: los rumores ubica d os e n el tercio
superior de l esr6mago, especialmen re a nivel
de la uni6 n gastroesofagica, se pueden pre sen
rar con disfagia como sfn roma principal. El
diagn6stico difere ncia l incll1ye tu mores def
es 6 fago, trastornos motores del es6fago y
compresiones exrrinsecas de este.
• Mal vaci a m ie n to gas t ric o: una forma de
presenraci6 n cada vez menos frec uen te es la
CAPiTULO 1 5 CANCER 0 ASTRICO I 197
o bsrrucci6 n def tracto de salida gastrico el
que se man ifiesta comosfnd rome pil6 rico . En
e l d iag n6sc ico dif e re nci a l se debe
considerar la enferm.edad ulcerosa pepcica , t
um.ores d e int es r.ino del gado y compresi6n
extdnseca de! d uoden a .
Tratamiento
Has ta hace alrededor de dos decadas el cra tam
ien co escanda r para esta e nfe rmedad era la
resecci6 n q uin'.irgica en paciences que no tuvieran
co ncraindicaciones. Hoy se clis pon e d e n uevas y
variaclas a l te rn.ativas , q ue son de ana lisis yclec is
i6 n multid isc ipl in aria para cada caso en particular.
El o bjerivo cle l t ra ta mienco es la e
rradicaci6n compleca d.:: la enfermedad o
traramient o cura tivo ant e la enfermedad
localizada. La forma en que es te objerivo se
puedc c umplir depencle del grado de ava nce o
estadio del CG al momen co de! cliag n 6s rico.
Por ot ra parte, hay pacient es de edad avan zada
y/o con co mo rbilidades graves, en quienes la
indicaci6n de un procedimiento mayor o incluso de
un evencual rrata miem o no quirurgico, co n
quimio o radiocera pia esta fuera de alcance.
El otrofactor derenninam e es el es radio d
inico de la e nfermedad, mencio nado an
reriormenr e. Dependiendo de este,se elaborael
plan tcrapeurico.
Tratamiento endosc6pico
Para tumorescon invasi6n limirada a la
mucosa, de preferencia def cipo intestin al bien
diferenciado, e l rracamienco e ndosc6pico
adecuada men te indi cado ofrece excelenres
resultados. En la ac rualidad la recn ica de e lecc i6
n es la di.secci6 n su bm.uco sa e ndosc6 pica (DS
E) cuyasi.ndicacio nes se presentan en la Tibia I·
Esta tecn ica pracr ica mente ha desplazaclo a la
resecci6n mucosa y permire la resecci6 n co
mpleta del tu mo r.
En caso de compromiso cle a lguno de los
bo rdes o de compromiso en profundidad cle b e
p rocederse en segund a insta ncia a la resecci6n
q ui rurgica dado que e l riesgo de rec urrencia o
de metas tasis ganglionares linfa rica s q ue co
mpro me ra n el ca rac te r curativo o RO del rra
ramienro es alto. De igual manera, este
tratam.iento o bliga a l seg ui rnicn ro endosc6
pico peri 6d ico para el
 Tobia 15-2 fi ura 15-5
C ri te r ios pa ra el rrncamienro e ndosc6 pico Gast recromia su btotal. A: segmenro a resecar.
del cancer gastrico. B: gastro-yeyunosromia en Y de Roux.

A)
Criterios
- Tumor Tla (comp romiso de mucosa).
- Tumor diferenciado.
- Tumor no ulccrado.
- Oiametro menor de 2 cm.
Criterios extendidos
- Tumor diferenciado, no ulcerado, mayor de
2cm.
- Tumor dife.rcncia do, ulce rado y menor a 3 cm.
- l nd ife i:enc iado, no ulcerado y menor de 2 cm.

diagn6stico opom mo de un segundo prima rio

en el est6mago o una recurrenc ia.
Tracamiento quirC1rgico
El cracamiemo q ui.n trgico emi ndar s igu e h itura I 5,6
siend o la un ica alternat iva cera pe ucic a capaz de c Gascrec comfa to ta l co n es6fago - yeyunostomia
urar al pacie nt e e i.ncluye la resecci6n del tumor en Y de Ro ux .
y de l te rrito rio li.n.fatico potencialmente
comprome tido. Es6fog o - ye yuno
La cirugia que no co nsigue esre objetivo se anastomosis
carnloga co mo R l o R2 pasando a ser de en Y de Roux
caracter paliativo con recurrencia practicamente
asegurada en el tiemp o .
La resecci6 n gastr ica se ajusta a la localizaci6n
de l tumor en el esr6mago: para tumores di.s t a l es
(a nt ro o mitad distal del c uerpo), la o pe raci6n
de preferencia con tinua siend o la gas trecto mia
subtotal distal, siempre que se asegure un borde
proximal negacivo para tu mor.
En alg unos casosde cancer di.fuso, generalmente
en paciemes j6venes, la i.ndicaci6nde gascrecromfa
to ta l es nece sa ria de ent rada . Yeyun o -yey un o
Nuestra preferenc ia para la recons trucci6 n anastomosis - - - - - .,1,r#
cle l cra nsico en la gast recto mia s ubto ta l es la
gascroyeyunostom(a, que rambien pLiede hace rse
con asa clesf un cio n a lizada (en Y de Ro ux) con
excelences resultados funcionales (h gura I r; ,).
En la gastrectomfa rota! mantiene plena vigencia sondepreferenciadelcirujano o clel pro
la es6fago-yey unostomfa en asa clesfunciona lizada tocolo d e traba jo de cada centro. El atracti vo de
en Y de Roux 1 11.,u , I '>-o) , a un cuando existe la tecnica en Y d e Ro ux es su simpleza.
una variedad de tecnicas para esce prop6sito que

El e xito de! rracamienco quir(1rgico depende,
ademas, de la extirpaci6n de losganglios l.in faticos
potencialmente comprometidos por tumor (metas
tasisganglionares linfaticas).Junto a la profundidad
de la invasion tumoral, el comp romiso li.nfatico es
determin ante de! pron6srico de! paciente.
Exisrecontroversiaen la magnitud de la disec
ci6n ganglionar que de be hacerse y com probar su
bene ficio en oc cide nt e ha sido diffcil. EnJap6n
la disecci6n completa de la segunda barrera (DZ)
es rutina ri.a yse denomina "gastrecto mfa
escandar". Enoccidente esre procedimei nto se
ha establecido progresivamente y su uso se ha
generalizado en nuestro pafs .
En tumores incipiences (TLb ) se puede
restringir la disecci6n a los ganglios perigasrricos
y a los de la arteria gastrica izquie rda, beparica
y tronco celiaco (D1 +) sin compromete r e l
pron6stico
<le l pac ie nte.
La resecci6n RO (sin residua rumoral) es o tr o
factor pron6stico de rerminanre y debe busca rse
sie m pre que sea posible. Para mmores de etapas
intermedias (T 2 y 3), con cirugfa RO, la so brev
ida alcanza a cifrasque flucr(1an enrre el 30 y hasta
50% a cinco anos, dependiendo de diversos
factores. Los prococolos de tracamiento co
mplementario buscan me jorar estas cifras.
El t ra tamienro q uiru rgico puede h acerse
por vfa clas ica o laparosc6pica. Se ha visto que
la recnica laparosc6 pica favo rece la di se cc i6 n
gan.glio nar po r la excelen ce exp os ic i6 n
retroperi toneal q ue se obciene y por la disecci6n
mer6d ica y hemosta tica q ue se co nsigue co n
los rec urses actuates. Es posible q ue en el fuwro
esra pase a ser la vfa ha bitual para tratar escos
tum o res. Para s u uso, se req uiere de ! e nrr e na
mien to necesario, con su curva de aprendizaje,
que se obtiene en cenrros con alto volumen de
cirugfa laparosc6pica. Probablemenee rambifo sea
aconsejab le inici a r la experie ncia con casos de
escadio mas bajos, co mo aquellos casos de cancer
incipienrc no crarables po r via endosc6pica o
para aque llos en que e l t umor no compromete
la serosa. El obstac ulo mayor esta dado por
rumo res avanzados con sos pecha de
compromiso esofagico o aquellos que llegan hasta
el pfloro. Para estos casos, hay
CAPITULO l 5 I C.A.NCER G.A.STRJCO I 199
q ue asegurar hordes negativos y no comprome
ter por esta raz6n el caracter RO d e esca ope
raci6n. Las an astomosis se p uede n hacer
segun sea la experiencia y preferen cia del
cirujano con sutu ra manual o mecan ica. Existe
evidencia de que por esta v ia se red uce e l
dolo r, se acelera la recuperaci6 n y no se
compromece la sobrevida. En Jap6n la
mortalidad o peratoria esta bajo el 1% y en
nuesc ro pafs ba jo el 4%. La dehiscencia de
sutura se ma nt iene co mo complicaci6ngrave,
pero aforcunadamente los rec1.1rsosdisponibles
en la accualidad permiten su tratamiento y la
recu peraci6n del pac ie m e e n la mayorfa de
los casos, de modo que su impacto direcro como
causa de
morralidad ha disminuido.
Tratam iento adyuimnte y neoadyuvante
La evidencia actual ind ic a que los resultados
obrenidos con la cirugfa en terminos de curaci6n
y so br ev ida se beneficia n si se in co rporan al
traramie nt o prorocolos de adyuva ncia o de neo
adyuvancia. En todo caso, la decision frence al
pacie n te e n particu lar se d e be comar en
comite multidisciplin ari.o, lo que abre sitio para
distintos protocolos cuyos resulrados deben estar
en per manence revisi6n .
La neoadyuvancia tiene porobjeto reducir en
el preoperatorio la carga rumoral, especialmente
ante la evidencia de metastasislinfa ticaso de
tumores avanzados con compromiso de serosa,
facilirando asf la o peraci6n de caraccer RO y
puede, segu n
protocolo, complementa rse con quimioterapia
en el poscope rarorio.
Aquel paciente con un rumor avanzado, reseca
do, tarnbie n p uede beneficiarse con quimiote rapia
o con una combinaci6n de quimio y radioterapia
para lo c ual existe hoy buena cvidencia.
En sintesis, los tumores de menor esradio son
de indicaci6 n primnria de resecci6 n y event ua l
adyuvancia postoperato ria, segun los h a llazgos
de anacomfa patol6gica, en tanto que aquellos
de estadio ma avanzado, especialmente si hay
ev idencia preoperatoria de compromiso ganglio
nar linfat ico , se tracan con distintos esquemas de
neoadyuvancia para aumentar la probabilidad de
una resecci6n de completa cipo RO.
 200 J MANUA L DEPf\TOLOGif\ QUIRURGICf\
T,·atarniento paliativo
Esra modalidad riene porobjeto paliar o
acenuar los sfnto mas e n pac ie n tes incu rables o
fuera de alcance rerapeurico. En ocas io nes es to
oc urre porque la edad del pac ien t e, s us co
ndicio nes genera les o sus como rbilida des
impiden cua lquier acci6n terap eucica d e intenci
6 n curaciva. Hoy en dfa no existen limites fijos de
edad para contraindicar la cirugfa. En esta decisi6
n influye mas la condici6n de! paciente que su eda
d cro nol6gica.
Asi cam bie n es d e import a ncia ce n tra l la
vo l unt ad que e l pac ien te man ifies te luego de
ser inform ado de s u e nfermedad. El tratante
debe complementar los conocinu e m os te c nic
os co n el reconocimienco de la situ aci6 n q ue
esta viviendo el pacie nce con su familia.
En a rras oportunidades ladecision de
paliaci6n pasa por la enfermedad diseminada al
perironeo o a ocros 6rganos. N ueva mence
debe considerarse el pocenci al bencficio de
algun a cerapia contra el deterioro en la calidad
de vida que esta puede significa r. La informaci6
n no sesgada com ribuye a facilicar la decision.
En ocasio nes la paliac i6 n consiste en aliviar
una obstrucci6n o un sangrado, para lo c ual
exiscen re cursosque deben indicarse casoa caso
yque pueclen incluir una intervenci6n qui.rurgica
sin pretensi6n curativa, llamad a a vecesde aseo.Su
buena indicaci6 n puecle p rolo nga r y aliviar la
sobrevida.
En los gruposde mane jo multidisciplin a rio se
inclu ye hoy en dia a especialisrasen el mane jo del
do lo r,a onc61ogos, geriatras y medicos
generates que actuan do e n co n junco tienen la
res ponsab Llid ad del mejor manejo medico para la
paliaci6n en estos pacientes. Esras c ircuns ta ncias
impo nen com o de bcr prima rio la co mprensi6n
y la solida ridad y constitu yen quizas el mayor
desaffo a un a ge nuin a vocaci6n 11 1.eclica .
P ron6stico
El pron6srico de los paciences con CG esta
clete rminado, como ya se ha come nrado, por la
ecapa almomenm de!diagn6stico de la
enfermedad, siendo de maxima importancia el
compromiso en profundi clad (T) y linfacico (N).
La sobrevida promedio segun escad ios de pe
ncle de [ ripo de cirugfa y tracamie nt o coadyuva
m e. En ciru gfas con in cenci6n curativa la
sobrevida promedio es de 30% a cinco aii.os. Seg(
m escadios
puede n alca nzar promediosde: IA91,5%,IB72,5%,
IJ 61%, III 25% y IV 4%. Lo anterior realza una
vez mas la importancia de realizar esfuerzos e n el
diagn6stico prec oz de esta enfermedad.
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CAPITULO 16
PATOLOGIA BILIAR BENIGNA
P ABLO A CHURRA T • FELIPE FERNANDEZA. • FERNANDO PIMENTEL M.
Definici6n
La patologfa biliar benigna corresponde a un
conjunto de enfermedades no neoplasicas que
oc urren en la vesfc ula y en la vfa
biliar,causadas principalmeme por ca lculos
biliares, infecc ioncs o alte raciones de la
anatomfa o la func i6n d e los conductos.
La mas importance en nuestro pais es la co
lelitiasis y sus complicaciones como coleciscitis
ag uda, coledocol iti asis o co la n gitis.
Anatornia
La funci6n digestiva de! hfgado consis te en
producir bilis que se almacena en la vesicula
biliar y luego es sec recada al duodeno. Los
hepatocitos secretan la bilis hacia loscanalfculos
bilia res, estos drenan hacia conduc tillos de
mayor camai'io de la trfa da portal intrnhepatica
hasca fo rmar los co nduc tos hepa ticos derecho
e izquierdo . Los conducros hepa ticosderecho e
izquierdo se unen pocos centfmetros despues de
salirdel hfgado para formar el conducto hepatico
comun. El conducro hepatico derecho drena el
16b ulo derecho (seg menros V, VI, VII y VIII)
y el cond ucto izquierdo drena el l6bulo hepatico
izquierdo (segmentos II, III, IVa y IVb). Especi
al menci6n merecc el seg
I 203
El cond ucto hepacico comun es extrahepa
tico y al unirse con el conducto dstico forman
el coledoco. El coledoco desciende posterior a
la primera porci6n de! d uodeno y luego a traves
de la cabeza de! pancreas. Fina lmente recibe al
cond ucro pancreacico para formar la ampolla de
\!acer y desembocar en la segunda porci6n del
duodeno . En esta ultima porci6n la capa
muscular de! coledoco se engruesa para formar
el esffnter de Oddi, la conrracci6n soscenid a de
este esfincer produce que la bilisregrese por el
conducto ciscico h acia la vesfcula biliar donde
se almacena y se conce ntra. El co ledoco
trascurre a la derecha de la arteria hepatica
com(m y amerior a la vena porta dent ro de!
ligamento hepatoduoden al.
Figura 16-1
Anacom.fa de la vesicula y las vfas biliares.
Conducro
hep6ticCJ
corm.In
Ves!cula biliar
 Conducto
mento I de! hfgado cuyo cond ucto hepatico Duodeno pancre:'i.ttco
puedc drenar al conducto derecho (7%), al Esfintcr de O
izquierdo (15%) o lo mas frecuence es que d
rene a ambos conduc tos (75%). ddi
 La vesfcula bilia r ti e ne no rmal ment e 7-10 La irrigaci6n de la vesfc ula biliar proviene
cm de longitud y alm acena no rmalmente 30-50 de la arceria d st ica , rama de la arteria hepat ica
cc de bilis, aunq ue c uanclo se o bst ruye puede cle recha. La a rteria hepatica de recha cruza a la
alrna ce nar hasra 300 cc. Se encuent ra ubicada izquierda de! cond ucto hepatico com(m para dar
en la fosa vesic ula r de la cara visceral del h la ar teria cfs tica de nt ro de un triang ulo
fgado, e n la uni6n de los l6bulos clerecho e formado por el reborde hepa rico , el conducro
izquierdo, e n intimo con tac co con los segmen hepatico com t'm y el co nduc to cistico, den
tos lVb y V. La ves fcuta biliar se divide en: omLnado triangulo de Caloc. El drenaje venoso
fondo, cue rpo , infund (bulo y cuello. Esre (1ltimo es directa mente hacia e l hfgado por peq uefias
cien e una d ila raci6n, el baci nere, jusro an te.-; ramas o en algun os casos se forma una vena
de unirsc al conducrod srico. En esta :ona se cistica que d rena a la porta. La irrigaci6 n de!
encuenrran cambien las valvulas de Heister que coledoco proviene de pequefias ramas de la arte
man ticne n el conduccod stico a bie rt o. La ria hepatica derecha y de la arteria
vesfcula bi.lia r se encuentra cubier ta por gasrroduodena l.
perironeo excepro en la fosa vesicular donde se
encuent ra separada de! hfgado solo por escaso Conductos de Luschka: Existe n muc h.as
cejido conectivo . va riaciones ana t6micas en la veskula y vfa,
biliares . U na de cllas son los cond ucros de
Luschka, estos pequef\os conduccos drenan bilis
Figura 16-2 desde el hfgado d irecta mente hacia la veskula a
Esq ue ma e imagen po r reso nan cia magnet ica craves de! !echo vesicular. Son pequi::fios y d
de la vesicula y la vfa biliar. ificiles de reconocer durance la cirugfa . Si son
seccio n ados de forma inadven ida pueden ser
Co ndu c tod stico responsables de una ffsrula bilia r en el
Cuello
postoperatorio.
,,. Con
dl Fisiologia
1c
co
basica y
hcp etiologia de
ati
co los calculos
co biliares
m
un La bilis es sec re
tada por los
heparocitos y esta
formada
principalmente por
agua, electro,
204 IMANUAL DEPATOLOGiA
QUIRURGICA

Conducm
Fondo litos, sales biliares,
protei n as, Lipi do s ,
pigmenros biliares y
colescerol. La
bilirrubina producida
por el cata bolismo de
la he moglo bin a
(80%) y de la e
ritropoyesis inefecci
va (20%) es con
jugada con acido
glucor6nico e n el
bfgado y secrecada
en la bil is . El 95%
de las sa les biliares
son rea bso rbidas e n
el fleon termi nal en
un circuico conocido
como circulaci6 n
enrerohepacica donde
circulan hasca oc h o
veces al dfa.
El hfgado
produce alrededor de
800 cc <le bi lis
diaria y de forma
concinua. Al estar el
esffnter de Oddi
cerraclo, la bilis
recoma a la vesfcula
donde se almacena y
se concenrra.La
presencia de
alimentos en cl
lumen d uode nal
estimula la producci6
n d e Co lec istokl
nin a, e n cre otras
hormonas, que activa
el vaciam ien to de la
vcs fcula biliary
relajac i6 n de!
esfinre r de Oddi.
 CAPiTULO 16 I PATOLOGIA BIU AR BENlGNA I 205

Los calculos escan formados principalmente (normalmente esteril) por bacterias emericasque
por distintas concencraciones de co leste rol y de poseen -G lucuroniclasa.
acidos biliares. En C hile y oc cidente e l 80 a 90% £stos son macrosc6pica m ent e diferen tes por
de los calculos son de colesrerol, el 10% son de su color oscuro.
composici6n mixta y alr ededo r de un 5% son
pigmencarios (mas del 80% de su peso seco es Figura 16-,
bilirrubinato de calcio). Los calc ulos biliares de coleote rol so n de co lor cafe ,
No esca claro cuales son los mecanis mos que los pigmenta rios son de color negro.
condicionan la formaci6n de calculos , se ha postu
lado que existen factores genericos y amb ie ntales
que favorecen la hipersecreci6n de colescero l.
Ademas elayuno prolo nga d o y algunas procefn
as biliares han sido vinculados a la ectasia biliar y,
par lo canto, mayor formaci6n de calc ulos.
El p rin cip al problerna en la fisiopatologfa de
los calculos es la incapacidad de mantener en un
estado soluble lassales bilia res, e l colesrerol y las
sales de calcio, precipirando y forma ndo verda
deras piedras dentro de la vesfcula. Los calculos
de col.es terol puro y los pigmentarios obedeccn
a mecan ismos fisiop arol6gicos co mpletamen te
disti.ntos.
Calculos de colesterol (puros):
So n los mas fren1entes, clasicamente de
color cafe, en su formaci6n se han descrito tres
fases:
1. El h(gado hipersecretacolesrerol
produciendo una bilis sobresa t urada de coleste
rol.
2. La bUis so bresatu rada forma c rist ales y
precipita formando pequefios "microca lculos"
visibles a la microscopfa 6ptica (fase de nucleaci6n
o cristahzaci6 n).
3. Los criscales de colesterolse agregan
entre sf en fo rma progresiva para formar Estudi os diagn 6s ticos de patol ogia
calculos visi bles mac rosc6picamente (fase de c
bili ar
recirniemo o agregaci6n).
Laboratorio basico:
Calculos pigmentarios:
C uando se sospecha pa tologfa biliar, los
Lafonnaci6n de calculos pigrnentarios prin cipales examenes a pedir son: un he
obedece aotro mecanismo fi.siop atol6g ico . Se mograma, pruebas hepaticas y e nzimas
prod uce un a d econ jugaci6 n de la bilirrubina e n pancreaticas.
las vfas biliares producie ndo una bilirrubi.na m El hemograma entrega informaci6n sabre el
enos so luble y que prec ipita y luego forma recue nto de gl6bulos blancos, pero ademas des
complejos con el calcio forrnando cristales de carta hemolisis y microesferocitosis como causa
bilirrubinato de calcio. Se post ula que la dec o de la liti asis.
njugaci6n de la bLlirrubina se produce por
colonizaci6nde las vfas biliares
 206 I MANUAL DE PATOLOGIA QU
IRURGICA

Cuando hay obscrucc i6n de la vfa bilia r, las Fi ura 16-4

prueb as he pat icas se el eva n con un pacr6n Imagen radiol6gica d urante una CPRE.
coles tasico, es decir, se elevan predominan
temence las fosfatasas alcalinas y la gamma-gluca
miJ trasferasa (GGT ) clasicamen te mas de tres
veces su valor normal. Ademas, la bilirrubinemia
escan'i eleva da co n predominio de bilirrubina
directa (mas del 30% de la bil irr ub ina to ta l) .
El resto de las transaminasas pueden estar leve
rnent e elevada s tambien (generalmente menos de
siete veces su valor normal).
Las enzimas pancreat icas (amilasa y lipa sa)
de sca rr an la p rese nci a de pan crea titis como
complicaci6n de la pacologfa biliar (Ver Ca piculo
19. Pancreatitis Aguda ).

Ima genes:
• Ecografia abdominal:
Es el estudio inicial de elecci6 n . Es no inva
sivo y no tie n e efectos adversos. Su principal
limitaci6n es ser operado r depend lente y la
ba ja resol uc i6 n en los pacient e obesos.
La ecog raffa es capazde dlagnosticar la
presencia
de calculos en la vesfc ula biliar con masde
95% de sensibilid ad , adem as enr rega
informaci6n de sus paredes (normalmen te de
menos de 3 mm) y la prese nci a d e l(quid o
perivesicula r (ha llazgo ano rmal). Ademas, es pancre:'itico co n un a sens ibilidad d e 95%
capazde medir el diametro de la vfa biJia r (no para coledocolitia is. No requiere medio de
rmalme n te de has ra 6 mm). La dilataci6n contraste endovenoso.
de esta ultim a s ugie re alguna pato logfa • Cintigrafia biliar:
obstructiva. Se inyecta un trazaclo r rad io nuclear (Tecnesio
l rnporta nte: la ecograffa tiene baja resoluc i6 n
99) uniclo a un deri vado del acido di-metil
para evaluar la vfa biliar dista l y el pancreas iminoind oace tic o (HIDA) q ue es secreta do
(sensibilidad de alrededor de 20%). por el hfga d o e n la bil is. La secreci6n de l
• Tomografia axial computada (TAC) :
radiocrazador es detectada a los 10 minutos en
El TAC es e l estud io de elecci6 n para evalua r el hfga d o ya los 60 minutos en las vfas biliares
patologfa ne o p las ica h epat ica, biliar y y du ode na. S u a plicaci6 n clfnica es limitada.
pancrea tica, pero tiene baja sensibilidad para • Colangiopancreatografia endosc6 pica retr6-
patologfa litiasica (menos del 50%). Esco de grada (CPRE):
bido a q ue la mayorfa de los calculos son hip Bajo sedaci6n o anestesia, se in troduce un en
od e ns os a los rayos -X.
doscopio a traves de la boca hasta elduodena,
• Co langiorresonancia magnetica: ahf se iden tifica la ampolla de Yater y se can
Es el es tudio de e lecci 6 n e n la evaluaci6n de ula co n un ca terer. Se in yecta medio de
la vfa biliar int ra y extra heparica en patologfa contraste visualizand o la vfa biliar o el ducto
biliar o bstr uctiva ben.ign a . Ent rega im:'ige n pancreatico.
es de g ran resoluci6n del coledoco distal y ducto

Se pueden observar ranto defectos Je llenado
en el lu men (calculos, wmores, estenosis,etc.)
como salida de medio de connaste fuera de la
vfa bi.lia r (ffsmla biliar). Ademas,ent rega
infor
rnaci6 n sobre la anatomfa de los con ducros.
Es
un procedi mi e n to cerape utico ya q ue se
pueden utilizar variados inscrumentos como
canastillos, ca tete res de lito tri.psia, pr6tesis,
entre otros. En los paciences con co ledoco
litias is se puedc realizar una papilotomfa, que co
nsiste e n co rrar electricamenre la capa muscular
de la ampolla de Yater permitiendo su apercura
amplia, salida de calculos y cntrada a
instrumentos de mayor camafi.o.
L a tasa de exito es de 75% y la rasa global de
co mplicac iones es del 5%, las mas frecuentes
son pancreatitis (4%), sangrado, infecci6n y
pe rforaci6n. La tasa de morcalidad es 0,3%.
Accualmeme se reserva como cerapia ysu uso
a tin.do d iagn6srico ha dis min uido
progresivameme ante la aparici6n de examenes no
invasivos (co la ngio resona n cia magnerica).
Colelitiasis
La pa tologfa bi.l ia r litiasica es una de las pa
tologfas q uir(1rgicas mas frec uentes de n ues t ro
pafs . La prevalcncia de cole lit iasis en Chile es
de basta un 50% e n mujeres de edad media, una
de las tasas mas altas del mundo . Su incidenc ia
aumenta con la edad y es mucho mas frec uente
en mujeres que en ho mbres.
Los principales factores de riesgo asociados
a esta patologfa son la obesidad, el uso de
anticon cept ivos orales, la hipe rtrigliceri de
mia, la baja de peso rapida, la diabetes mellicus
y algunos grupos etnicos (mapuches y
orienrales).
Historia natural y clinica
La mayor/a de los pac ien tes son asinromaticos
y alrededor de 45% permanecera asintomacico en
10 afios. Se es tima q ue de los pacientes asinto
macicos un 1-2% al afio tendra complicaciones
graves de la colelitiasis y alcanza hasta un JO%
en pacientes sintomaticos.
CAPfTULO 16 I PATOLOGiA BILIAR BENIGNA I 207
Las principales complicacionesde la colelitiasis
so n la cole ci s t itis aguda, la co ledoco liciasis,
la co lang itis y e l ca nce r vesicular. Este ulti mo
tiene esp ecia l importancia ya que es una de las
primeras causas de muerte por cancer en las mu
jeres de nuesno pafs y la colelitiasis es su principa
l factor de riesgo (Ver Capitulo 17. Cancer de
Ves fw la
Biliar y Colangiocarcinoma).
Los pac ientes sintomaticos generalmenre se
presentan con dolor epigascrico irradiado a hi
pocond rio derecho tipo c6lico, c uad ro conoci do
co mo c6 lico biliar. Este dolor se produce
porque los calc ulos son des pl azados hacia el
bacinete donde obstruyen la sa lida de l co nducto
d stico, la vesfcula biliar se contrae para
vaciarse, pero la obstrucci6n no lo permite , ge ne
ran do do lor
c6lico inicialmente y lue go la g ran tensi6n sobre
sus paredes genera dolor constante. Generalmente
se acompafia de nauseas y v6m itos, a veces con
distenci6n abdominal y se gati lla tra s la in gesta
de com id as grasas en la mitad de los casos .
El dol o r ge n eral men re es autolimitado y d
ura en tre l y 5 ho ras, cuadro conocido como
c6lico bilia r simple. La presenc ia de fiebre, de
sfn to mas colestasicos (ic rericia, co luria, acolia
o prurito) o si el dolo r pe rsiste en el tiempo
debe alarmar al cl fnk o so b re una co mplicaci6n
asociad a. La per sis tenci a del do lor es propiade
una colec ist itis ag uda; la icter icia cs propia de la
coledocoliriasis o de cola n gicis, en espec ia l si
se aco m pafia de fiebre. La presencia de gran cant
idad de v6n1itos, gran dolor abdominal
epigastrico, en especial si se irradia a dorso, obliga
a descartar una pancreatiti s co mo comp licaci6n
de la pato logfa bilia r.
Es tudio diagn6 s tic o
Cuando exisre un cuadro clfni co compa tible
o e n a lg un os casos corno pane de examenes ge
nera les, e l es cudi o d iagn6st ico de ele cc i6n es
la ecograffa abdominal. Esta riene una sensibilidad
sobre el 95% en el diagn6st ico de co le lit ias is.
Se o bse r van peq uefi.as image nes
hiperecogenicas dentro de[ lumen de la vesfcula
asociadas a som bra ac C1stica ( li !!lJra 16- 5)
Ade mas al movilizar al paciente las imagenes
deben ser m6viles para
208 I MANUAL DEPATOLOGiA QUIRURGJCA

Figura 1,6 5 en la linea media supra um bilica l o a craves de una

Ecograffa abdo minal muestra la vesicula biliar la paroto mia de Kocher (subcoscal de recha) . La
con calculos en su inte rior y su sombra ustica colecistec wmfa la parosc6 p ica es acr ualmente el

.·4 .
caracteristic:a .
Gold Standard. Se utilizan c uat ro incis iones m e
no res a 10 mm. Se realiza un neumopcritonco e
incroducc i6 n de rrocares a craves de los cuales es
posible introducir materiales qu ir(irgicos (pinzas ,
tije ras, etc.) para ejecutar la resecci6n Je la vesicula
. · . ·•

- bajo los mismos princ ipios de la c irugia clasica.

La colec istectomfa laparosco pica t ie n e me nos
.
. / complicacionesglobales,
.. )
menosdolor
.•. • postoperatorio, una
." menor escad fa
hospitalaria y menor
tiempo de reinserci6n
laboral que la cirugfa a
bierta. Sin embargo,
requiere personal ent r
enado e n cirug fa
laparosc6pica y,
ademas, se asocia a un
mayor riesgo y mayor
gravedad de lesio nes
de la vfa biliar (0,6%
di.fe ren c ia rlas de biliar llena de ca lcu vs 0, I% e n ci.rugfa a efectividad y altas
los polipos vesiculares los. Tras realiza r la bie rt a). No exi st en casas de rec ur rencia.
que son
incisi6n en la pie! y diferencias en morta En pa cientes
inmoviles. Para el d
parces blandas, se lid ad entre ambas. seleccionados de muy
iagnos t ico de co le
diseca el triangulo de La colecis alto riesgo, y por lo
lit iasis las paredes
C alo r para recromia es, en ramo no candidatos a
de la vesfcula no d e
idenrificar el general, una cirugfa cirugfa, se puede
ben esta r engrosadas
conducto y la arter ia de bajo riesgo con una intencar con acido
ni haber liquido cfscica . Se liga y rasa de 2,6% de ursodeox ic6 lico 10
perivesic ular seccio na e l compli caciones glo mg/kg a l dfa con rasas
(signosde colecistitis conJucto d stico , lu ba les . Las mas de d isoluci6n de los ca
aguda), ademas la ego la arteria d s t ica significarivas son la in lc ulos de hasta el 40
via bilia r extra y fi. nalment e sc feccion de la herida %. Las casas de efec
hepatica debe ser de libera la vesfcula de l operatoria ( 1%), sa tividad so n mayores
calibre normal para lec h o hepa t ico . l a ngrado postope rato en pacientes con
excluir coledoco liti cirugfa puede rio (< I%) , lesio n in calculos d e coles t e
asis co ncomitante. realizarse de muchas tes tinal (0,2%), les rol puro (no
Los exame nes de maneras.
laboratorio (prue ion de via bilia r calcificados) y los
La via clasica (o
bas hepa ticas (0,1-0,7%) y lesio n d principales problemas
abierr.a) es a craves de
y hemograma) de una incisio n e gr a n des vasos son la diarrea, la
ben ser norrnales. (0,04%). La casa de disolucion incomplera,
compl icac iones es su alco costo y
Tratamiento mucho mayor si
El tratarniento de existen complicaciones
la co lelit iasis es agudas de la cole li
esenc ialmen ce q tiasis. La mo rtalidad
uirurgico. En Chile glo bal es 0,02% .
dada la alra La con version a
prevalencia de cancer cecnica abierta oc
de vesfcula, todos urre en el 5-10% de
los pac ie nt es co n los casos, y su
co le litias is debe n principal causa es la
se r co lec istecto dific ultad para iden
mizados, salvo tificar las est ruct
excepciones. En orros uras. La conversion a
pafses, en q ue la recnica abierta no es
prevalencia de cancer una compli caci6n.
es muy baja, se opera El o b jeti vo
n solo los pacientes principal de la ci ru
sinromaticos y gia es la colecis recto
aquellos co n facto res mia segu ra para el
de riesgo para co pacien te.
mplicaciones. Tratamiento
Tratamiento medico
quirurgico Existe n algu nas o
Co nsis te e n la pcio nes de
colecistectomfa. rratamiento medico de
Esco consisre en la colelit iasis. En
excirpa r la vesfcula gene ral tienen baja
 CAPI TU L O 16 I PATOLOGiA BIU AR BENIGNA I
209

larga duraci6n (demoran 1-2 a110s en diso res que escan llenas de calculos en su interior
lverse las calculos). Ta rnbien se ha incentado que
litotripsia extracorp6 rea y la in yecci6n de
disolventes en la vesfcula, ambos co n
resultados con troversiales .
GES- Colecistecmmfa pre vcnciva en ad ulcos
de 35 -49 a fios (www.supersalud.go b.cl):
La unica estrategia v ia ble pa ra red ucir la mor
ca lid ad por ca nce r de vesfcula es la p revenci6n
secund aii a med ia n te colecisteccomfa precoz e n
la po blac i6 n co n co lelit ias is (90% de los can ce
res d e vesicula se asocian a colelitias is) . Pa ra es to,
e l ministerio de sal ud prop a ne ec og ra ffa a bdo
minal selectiva y co lecisteccorn(a profilac t ica a las
pe rso nas con colelitiasis, colec is tit is o co led oco
lit iasis e n tr e 35-49 a110s de e dad y se incluye en
las
garantias explfc ita s e n sa lud (GE S ). S e ga rant
iza la con firmaci6 n de l di agn6st ico e n 60 dfas
desde la sospecha y la co leci s tec to mfa d e n tro
de 90dfas de la conftnn aci6n diagn6stica.

Casos especiales
• Vesicula biliar escleroatr6fica:
C uand o la vesfc ula biliar permanece largo
tiempo co n calculos en su inter ior, se
producen cambios infla rnato rios cr6nicos.
Esros pueden lleva r a una vesfcu la de peque
fio tamafio, lumen estrecho y d e pa redes
fibrosas amoldada sobre los calculos d e l lu
men. Este tipo de vesfcula biliar se co noce
como escleroatr 6fica, tienen mayor riesgo de
cancer vesic ular y de ffsculas co lecis roco
ledo cian as . Ad e ma s, tie n e n ma yores
tasas de conve rsion a cirugfa a bierra y de co
rnplicacio nes q uir urgicas por su mayo r
dificulrad cecn ica .
• Ves icula en porcelana:
La inflama ci6n cr6ni.c a ge ne ra fibrosi s y
de p6sito de calcio e n las par ede s . Los pac
ie n tes co n vesicula en porcelana tienen
mayor riesgo de cancer (alrededor de! 10%).
Muchas veces requie ren cir ugfa clasica po r
su dific ul tad tecn ica .
• Vesfc ul a de WES:
WES viene de los ha llazgos ecog raficos y
significa sombra ecografica de pared ("Wall,
Echo, Shadow") y se refiere a vesfculas bilia
 ge ne ran una gran sombra acustica , por lo q ue
no es posible d istinguir las paredes de la ves
f c ul a . P re s en can mayo r riesgo de
conversi6n a tecn ica ab ie r ra por su dific u l
ta cl tec nic a .
• Colelitiasis en el embarazo:
La colecisrecromfa es la seg unda cirugfa no
obscetrica mas frecuent e del embarazo
despues de la apend icec to mfa.
Losestr6genos aumencan la sec rec i6n d e c o
lestero l y la progestero na d isminuye la so
lubilid ad d e los acidos b ilia res y e l
vaciamienro ves ic ular por lo que las e m
bara zadas cie nen mayor riesgo de paco log
fas bilia res que la po blaci6 n genera l.
El c uad ro clfnic o es similar a las pacience s
no embarazadas y el estudio inicial rambien
es con ecograffa; los examcn es de labo
racorio pueden estar normalme nte alterados
en la embarazada (recue nto de blancos y
fosfacasas alc a linas). Siemp re deben
descartarse las co mplicaci o nes o bs tet ricas
que pue den presencarse con dolor en el
hipocondrio derecho, en especial el sfn
drome de HELLP, de graves complicaci o nes
ma te rnas y fecales.
La cirugfa pued e te ne r mas riesgosen la
emba razada, a unqu e existe n pocos estud ios
q ue lo dernuestr e n. La colecistectomfa es
mas segura para el fern en el seg und o
trimestre, aunqu e mien.eras mas a vanzado el
e mbar azo es tec ni ca me nce mas diffcil po r
el rnmano uterino. En pacie nte s con c6licos
biliares simples se prefiere siemp re el t ra tam
ie nto conse rvador, aunq ue existe un SO-
70% de recun encia de los sfnto mas. En
paciem es con colecistitis aguda no co
mplicada se puede in te n rar tambien un
tracamien to conservador,sin embargo, si
exisre sospecha de gangrena, perforaci6n,
colangicis o pancre acitis d e be d a rse
soporte inicial y luego resoluci 6 n qu
ir(1rgica de finitiv a. Puede ser la parosc6pica
en el primer y segund o trimestre, luego es
mas diffcil y aume n ta n los riesgos.

Complicaciones de la colelitiasis
C olec is titis aguda
Es un a d e las p rincipales urgencias en nuestro
pafs y la m as frec ue n te de las complicaciones de
 210 I MANUAL DEPATO LOGIA
QUIRURGICA
la coleliriasis (15-20% de los pacientes
sinroma ticos). La colecistitis aguda es la infl
amaci6n de la vesfcula biliar sec und a rio a la o
bstru cci6 n persistente de la salida del conduct
o d stico e n el bacinet e vesicular. La principa l
ca usa es la coleli riasis, aunq ue ta mbien se
han descrito co lecisritis por p6lipos, cumo res y
algun os parasitos que producen la obstrucc i6 n
.
Fisiopatologfa:
La o bsrrucci6n permanence genera inflama
ci6n y edema de las paredes por disminuci6n de]
drena je linfatico a umentand o la presi6n
demro de la vesfcula. Esto puede producir
compromi so vascular y luego isque mia, necr
osis y fmalm e nre perforaci6n de la vesfcula
biliar.
Cabe destacar que la colec is t iris aguda es un
c uadro primaria me me in fla marorio y no infec
cioso. La infecci6n es un evento secund ario a la
inflam aci6 n y ectas ia biliar dentro de la
vesfcula. So lo el 50 % de la s c o lec is t iris
agudas tienen culrivos positivos y los ge rmenes
mas frecue nces son gra m negativos (Escherichia
coli, Klebsie lla y En tero bacte r) y anae rob ios
(Bacte roid es) de or igen inte s tinal.
Manifestaciones dfnicas:
El promedio de los pacientes tiene ent re 40 y
80 anos (aLmque puede ocurrir a cualq uie r edad
y la in c id encia e n n iflos h a a umen tado en los
ulcimos afios). Es mas frecuence en las mujeres
con un a raz6n de 3:l.
Los pacientes cons ulcan por dolor en el epi
gast rio o en el hipocondrio de recho q ue persiste
o aumenta por 12-24 horas a diferencia del ca lico
biliar simple que dura en general menos de seis
horns. La hiscoria de c6licos biliares simples
previos es frec uent e e n espec ial en relaci6 n a
co midas alcas e n gra sas . En ge neral se aco
mpa!'ia de n a useas, v6mitos, anorex ia y fiebre
moder ada o ba ja. Rara vez se aco mpafi.a de sig
nos d e seps is
o fieb re a lta . La presencia de icte ricia, acolia o
prurico deb e hace r sospechar o bsrrucci6n de la
vfa bilia r concomitanre. Al administra r analgesia
el dol o r p uede disminuir, pero rara vez se
resuelve co mpleta men te.
Al examen ffsicodes taca dolor a la palpaci6n
del hipoco nd rio de recho y el clasico sig no de
Murphy que es la inhibi c i6 n ab rupta de la
inspiraci6n por dolor al palpa r la ve s fc u la . C ua
nd o el dolor es epigastrico esre rambien se reprod
uc e al pa lpa r el hipocondrio mas que al palpa r e
l e pigas t rio. La presencia de signos peritoneales
debe hacer sospechar perforaci6n de la vesfcula.
Estudio di.a gn6stico:
Los examenes de laboratorio pued e n most rar
un a umen co de los pa rametros inflamat o rios
(leu cocirosis y aumemo de la protefn a C rea c
civa). Siempre deben solicitarse p ruebas hepa cic
as, s i se e nc uenc ran significa rivament e
alceradas se debe sospechar coledocolitiasis
concomicante, en especial una bilirrub ina mayor a
3. Lipasa y/o amilasa debensolicicarse de rutin a
pasa descartar panc rea titis ya que el cuad ro
clfnico se par ec e b as rante y cambia el trata
miento .
El exa men de apoyo diagn6stico mas
irnponante es la ecograffa. Esra mu est ra la
presencia o ausencia de colelitiasis o barro biliar,
edema perivesicula r y el engrosamiento de las
paredes (m{ts de 4 mm). El signo ecografico de
Murp hy es e l mas especffico y sign ifica que e l
do l.o r se reproduce al comprimir la ve sfcul a con
el cransd ucto r. La meclici6 n de la vfa bilia r
cambien es impor ta nce, si mide mas de 6 mm
hace pensar en la presencia de coledoco litiasis
asociacla.
El TAC de a bdome n tam bien puede mosrrar
signos de co lecisritis aguda, pero es rne nos se nsibl
e, mas caro y utili za rad iaci6n io niza nr e .
La cintigraffa I-IIDA es la imagen mas
sensible (97%) y espedfica (90%) para co lec ist iti
s ag uda ya qu e demuestra la obstrucci6 n cle l
vaciamiento vesicular a h,s c uat ro horas de in
yecta r el radio t razado r. S in em bargo, su
elevad o cosro, baja
disponibi liclad y largo tiempo de realizaci6 n
im piden q ue se utilice en la prac tica clinica
diaria y se reserva para cuando hay dific ultad
diagnostica.
Tratamien to:
El tratamiemo de la colecis tit is aguda
comienza por la res ucicaci6 n de! paciente con
 Ci\ PITULO 16 I PATOLOG!A BILIA R BENIGNA I 2 11

fluidos, regimen cero, analgesia adecuada y se icos (t iene n mayor

inici a n ancibi6cicos. riesgo) la colecistecto me.dicas) existe la
mfa cle b e posibilidad de realizar
La utilidad de los a m mayo r escadfa realizarse con una co le cistostomfa
ibi6ticos en colecist hospita la ria, mayo r mayor urgencia, en percutanea
iris aguda no esta del riesgo de lesion de la las prime ras 12- transhepacica.
todo demostrado, en vfa biliar y de 24 ho ras. fatoconsisre en punc
general se utili.zan de convers ion a cirugia Existen algunos i.ona r la vesfcula ba
amp lio espectro con abierta que la co lec casos en que es jo T AC o ecog raffa e
una cefalosporina de ist ecto mfa elecc iva. recomenda ble cliferir insta lar un drena je
ter cera generaci6n la colecistectomfa. En dent ro d e la
(Ej.: Ceforaximo o
Colecistecto paci en tes con co vesfcula bilia r. Al
Cefrriaxona) asociada mfa lecis titi s ag uda de drenar la bilis/ pus se
a Mecron idazol o inmediata vs muy alto riesgo elimina el foco
una fluoroq uinolona precoz vs quirurgico (genera inflamato rio y se sol
de te rce ra ge n e rac tardia lmence en UC! y co n uc iona la urgencia,
i6 n (E j.: En los texrns mas mt'i.ltiples patologias siempre bajo
Moxifloxacino). La ant iguos se descr ibe rracamien to
duraci6n del que la colecistitis antibi6tico.Una vez q
tracamiento depende ue el pacieme este
aguda debfa ser
de los hallazgos int escable se realiza la
"enfriad a" con a
raoperatorios siendo co lecistecto mfa elec
ntibi6t icos y regimen
mayor si se enc ue m tiva (ge neralme n.te
cero, y l uego rea
ran abscesos 3-6 meses despues) .
lizarse la colecistecto
perivesiculares. mfa diferida co n Otrns ca.sos de
El craramiento menos cambios infla colecistitis agmfo:
defin irivo es la matorios. Evidencia
colecis tecto mfa y • Colecistitis e
mas recie m e dem ues nfisem.atosa:
actua lmente el es tra q ue la fibros is q Es una fonna
randar es por via ue se prod uce a as el pocofrecue n te
laparosc6- pica. cuadro agudo aumenta de co lecistit is
Puede ser mas diffci l la dific ultad de la co aguda (menos de
que por via abierca lec is tecto mfa, y la t l l % de los
por el engrosamien to asa de co n version a casos) en que
de] triangulo de cirugfa abie rt a bacter ias ferme
Calor y de las paredes aumenca de 4% si se ntadoras crecen
vesiculares , que h rea liza en las primeras
en el lu m en
acen mas d iffcil la co 48 horas a 23% si se
vesicular,
rrecca t racci6n e realiza despues de las
frecuencememe
idenr ificac i6 n de 72 horas de i.ni ci a do
de pacientes dia
las estrucru ras. La co e l cuadro; las co m
beticos.Escas
nversi6n a tecnica plicac io nes tambien
bacte 1i as pro d
abierta debe tenerse aumencan. Po r lo ta
ucen aire que
en cue nca y se debe nto la co lec is t ecto
luego penetra las
advertir al pacieme mfa debe realizarse de
paredes de la
de esca posibilidad a urgencia en las
vesfcula y lleva a
nt es de la cirugfa. primeras 48 horns. En
un aim riesgode
La co lecisrecto caso de perforaci6n,
mfa en agudo tiene isquemia y
empiema vesicular o
mayor morbilid ad, perforaci6n. En
en pacien tes d iabet
 210 I MANUAL DEPATO LOGIA
QUIRURGICA

L/3 de los casos disrendiendo la

es producida por vesfcula
C lost ridium bi.liar.Est.os pac
perfingens, iem es t ie ne n
aunque ta mbien una gran vesfcula
puede ser por E. palpable,
coli o Kle generalmente
bsiella. indolo ra. Las
La ecografia paredes se fibrosa
puede mostrar las n po r in flamaci6
burbujas h i n cr6nica. Tienen
poecogen icas e n riesgo de infecci6n
la pa red y de pe rforaci6n e
vesicular, aunq ue inclica ci 6 n de
los hallazgos son colecis tecto m fa
ma claros en el electiva .
TAC. En algunos • Colecistitis aguda
casos hasta es alitiasica:
visible en la Cuadro poco
radiografiade frecue nte de co
abdomen. El tra lecistit is agu da
tam ie n to es la re presen ta ndo
co lecistec t o menos del 10%
mfa de los casos. O
a bierta o curre en pacient
laparosc6picaseg es graves, co n
un las multiples pato
condiciones de! logfas descom
pacience. pensad as, hospi
• Hidrops talizados
vesicular:
En a lgunos casos
se prod uce una o
bsrrucci6n por un
calculo impactado
en el bacinete
pero sin
colecistitis aguda.
En estos casos la
bilis es absorbida
por las pa redes
de la vesfcula
biliar y al mi smo
ti e mpo secreta
muc us que
campoco puede d
renarse hacia el
co ledoco po r la
obs m1cci6n, por
lo q ue se acumula

en c uidad os int ens ivos. Su fisio pa to log ia
no es del todo conoc.ida pero la teorfa mas
ace ptad a es que se produce una isquemia
relativa de la pared vesicular (secundario a
la vasoconstricci6n siste mica por otra causa)
ademas de sobrecrecimie n to bacteriano por
ectas ia vesicula r propia del pacieme critico.
El d iag n6stico es diffcil yen la mayorfa de los
casos se enc uentra como hallazgo en
imagenes de rntina por fiebre de origen
desconocido. El cin rigram a biliar
puedechnificar e l d iag n6s tico.
El tratamiento es quirurgico, si elestado general
d el pac ie nr e lo permi te, de lo concrario se
puede intentar una colecistostomfa perc
utanea. Dado la gravedad de! cuadro de base,
esros pacientes t ienen alta mortalidad
(alrecledo r de 40%).
Coledocolitiasis
Es la presencia de calculos en las vfas biliares
(coledoco y cond ucco he pat ico co mi'1.11) .
Escos se pued e n formar de ncro de los co nd
uctos (prima ria) o mas frecuencemen ce, dentr o
de la vesfcula biliar y posreriorme n ce migrar a
los co nd uctos (sec un dari os) .
Manifestaciones clfnicas:
La presemaci6n clasicade la coledocolitiasis es
con dolor abdominal en epigastrio e hipocondrio
derecho, tipo c6 lico, irradiado al dorso acompa fiaclo
de nauseas y sfn tomas de colestasia como ictericia,
coluria y prurito . S i bien los pacientes con
coledocolitiasis p ue den presentar acolia, esr.e si'nto
ma es sugerente de una o bstrucci6n cr6 nica neop
lasica d e la vfa biliar, en especia l si es indolora. La
presencia de fiebre, ca lo frfoso paramecros in fla
mato rios e levados debe hacer sospechar cola ngir.is
y requic re n un tr ata mie n to ac rivo y precoz. A la
vez, muchos pacientes con coledoco licias is so n
tota lm e nt e asi.ntomaticos, estimandose que en el
5% de las coleciscectomfas electivas con examenes
normalesse encuentran calculos e n la co lan giograffa
incraope ratoria. La relevanciaclinic.ade es te hal
lazgo no ha sido demostrada.
Al examen ffs ico des t aca d olor e n el hipoc on
drio derecho y/o e pigasu io irradiado al dorso y
frecuentemence ictericia leve de es cl eras .
C.APITULO 16 I PATOLOGfA BILI ARBENICNA I 213
Estudio diagn6stico:
Co n respecto al laboracorio ge neral, las
prnebas hepaticas se altera n con pat ron
colescasico . La presencia de L111 p a ra.metro de
las pruebas hepatic.as a lrerado eleva a 20% el
riesgo de co led oco litiasis y dos parame cros lo
ele van a 40%. Los pa ramerros inflama corios
(hemograma y PC R) se encuent ran nonn ales o
leve menre ele vados.
Entre las imagenes, la ecograffa riene baja
resoluci6n para detec ra r calculos en e l co ledoco,
de tectando so lo el 15-3 0% de los casos . S in e m
bargo, puede mostrar colelitiasis y mosrrar un a vfa
biliar ex tr ahe pa tica d ilatada . S i la vfa bilia r
tiene mas de 10 mm el 90% rendra coled oco lit
iasis, en
cambio si mide menos de 4 mm solo el 4%
rendra
calcL1l os en la vfa biliar. El punro de con e
urilizado es de 6 mm (9% tienen
coledocolitiasis) , si tiene LIil diame cro mayor a
estose recomienda realizar un estudio dirigido.
La C PRE es LIil excele nr e exa men para
diag noscica r coledoco licias is, so bre todo
porque es ademas terapeutico. Sin e mbargo, dado
que cs invasivo y con riesgo de co mpl icacione s,
en la act ua lidad se p refiere la realizaci6n de exa
menes menos invasivosyde alco rend irnie ncod ia
gn6scico co mo la colangioresonancia o la endoso
nograffa, cuando estas estan disponib les.
Tratamiento:
En pacien tes co n diagn6stico preo peratorio
de coledocolitias is se debe hacer una extrac.ci6n
endosc6pica mas papilo comfa porCPRE antes de
la colec is tccto mfa de fi.niciva. La papilotom fa
pe rmite que calcu los de hasca I c m salga n
facilment e al duodeno, dismin uyendo la recurre
ncia de la co ledocoliti as is. En todos los
paciences candidatos a cirugfa, se de be hace r
una co lec iscec to mfa un o o dos dfas desp ues de
la C PRE.
Al ser la CP RE un procedimiento invasivo la
Sociedad Americana de Endoscopfa Gastrointesti
nal (ASGE) propa ne eva luar antes el riesgo de
cole docolitiasis (Tabla 16- 1 ) Figura 16-6 ). En
los pacienre s d e a lt o riesgo ( un foc ro r d e
alt(sim o riesgo o dos facrores de alto riesgo) se
jusrifica realizar una C PRE como aproximaci6n
212 I MANUA L DEPATOLOGI A
inicial. Si el riesgo es int ermedio {un facto r
QUIRURGICA
de riesgo
alto o uno o mas facto res de riesgo intermedio)
q uirur gico) y la otra es realizar una CPRE e n el
se recomienda realizar un estudio adicional como
in tra o pose o pera corio.
una colangior eso nan cia. Si el riesgo es bajo (sin
En nue st ro centro consideramos que, como
factores de riesgo) queda a criterio del ci rujano
si realizar o no una colang iograffa int raoperatoria
la CP RE no esta exenta de riesgos y ningu no
de los p rediccores de coledo coliciasis e.s 100%
en la colecis tecto mfa . El pro ble ma es que en
con6able, todos los pacientes con sospecha de
este caso se debe discucir con el paciente an tes de
coledocoliciasis deben realizarse un esrn dio no
la operaci6n las dos opciones que exisren para
invasivo (colangioresona ncia). En nuestro cenrro
crarnr la coledoco liciasis durance la ci rugfa en
la CPREes principalme n te cerapeu tica .
caso de encontra rla.
Ademas, no realizamos colangiograffa in
Una posibilid ad es ex plo rar la via bili a r
rraoperacoria de rutina e n todos Los paciences, ya
quir urgicamen tc (ver mas adelant e t ratamient o
q ue se asocia a morbilidad y la importanc ia clfn
ica de los hallaz
Tabla 16- 1
gos en pacien tes si.n factores de riesgo no ha
Factores de riesgo de
sido demostrada.
coledocoliciasis segun la ASGE.
• Tratamiento quirurgico:
La CPRE es capaz de resolver el 75% de las
Fae tores R iesgo
coledocolitias is. En los casos en que faIla o q ue
- Coled ocolitiasisen la ecografia. Altisimo
no csra disponible exiscen cliversas o pcio nes
- Colangitis clrnica.
de tra ta mienco:
- Bilirrubina mayor a 4 co Explo raci6 n transd stica de la via
n pacr6n colescasico .
biliar: rras corra r el cond ucto cfstico se
- Via biliar tlilarnda, mas de 6 mm. Alto in troduce un caterer y se pucden " barrer"
- Bilirrubina ent re 1,8 y 4. los ca lcul os co n s uero fisiol6gico a
- Pruebas hepiicicas alteradas. In rem1cdio presi6n o introducir
- Pancreariti s ag uda. un canastillo para extraerlos . Esco puede
realizarse tarno por via laparosc6p ica co
mo por via clasica.
 Figura 16-6
A lgoritmo de apruximaci6 n y rrarnmienco de la co ledocoli tiasis.

Colelitiasis

Riesgo de coledocoliriasis seglln predictores clfnicos, imagenol6gicos y de laboraterio

Riesgo bajo Riesgo alto

Colecis rect01n Co CPRE
(a J;rngiogrnfia
laparosc6pica inrniopcratoria

Si posiri va o
Negative no disponible

Exploraci6n de
CPRE
la vfa biliar
posroperaroria
214 I MA N UA L DEPATOLOGiA QUlRURGICA
- Coledocoscopia: si la vfa bi.li a r esta dila
tada (mas de l O mm) se puede inrroducir
un cole.docosco pio a craves del co nd ucco
cfsrico que pe.rmice ex traer o rompe r los
calculos ba jo visi6n directa.
- Coledocotomia: por vfa clasica (abierta)
o laparosc6pica. Se abre el coledoco, se
extrae el ca lculo y luego se cierra con
sucu ra. En estos casos se debe de.ja r
una
so n d a co n fo rma de T (Fig .1ra 16- l) , q
ue
per mite la cicaa-izaci6n de la vfa biliar a
ba ja presi6n. Lasonda T (ode Kehr)
comunica el coledoco (brazos cortos de la
T) con la piel y sc e.xtrae 4 a 6 semanas
posterior a su instalaci6 n. Esto ere.a una
ftsrula ent re el coledoco y la pie.I que lu
ego se cier ra prog resivamente de
manera espontanea
f ib'llra 16-7
Sonda T o de Kehr y esquema de su
posici6n en la vfa biliar.
hasta la complera cicarrizaci6n de!
coledoco, evita ndo una dehiscencia de la
sutura.
Rendez-vous: significa "reu nion o cita"
en frances. Al mismo ciempo, un endosco
pisca y un laparosco pista resuelven el
problema e n conjun ro. El laparoscopista
introduce una gL1fa por el conducto cfstico
que sale a l duoden o, esro permire guiar al
endoscopista hacia el coledoco sin riesgo
de ca nula r el conducrn pancreatico
dismin uye ndo importantemence el riesgo
de pancrearir is.
Cola ngitis
Una de las complicacione s mas graves de la
coledocolitiasis es la infec.ci6 n bacte ria na de la
vfa biliar. Fue desc rita por pd mera vez por
Charco t e n 1877 y se asociaba a altas tasa s d e
morta lidad (sobre el 50%), actua lment e la
mayorfa de los casos tiene buen pron6stico con
una mortalidad de solo 5%.
Fisiopatolog{a:
S u 6.sioparo log fa se explica por dos principales
facrores, la obstrucci6n de la via biliary la presencia
de bacterias. La o bstr ucci6 n produce eccasia bHiar
y un bue n medio de cultivo para que bacterias gas
troint estinales asciendan por los ductos lin faricos
e infec ten las vfas bilia res (normalmente esteriles).
Las bacterias mas frecuencemente asiladas son , por
lo canto, g ra m negarivos (£. Coli) y anaerobios
(Bacteroides Fragilis).
Las ca usas mas frecuentes de obstrucci6n
son la coledocolitiasis, esrenosis benignas de la
vfa biliar y las neophfaicas. Estas ultimas tie
nen especial imporcancia porque frecuent emen
te producen obstrucci6 n en varios segmencos
de la vfa biliar inr.rahepacica, d ific ul tando s u
drena je.
Manifestaciones clinicas:
C lmicame nte el 75% se presenta con la
criada clasica de Charco t: dolor abdomina l,
fieb re e icteri cia. Los mas graves se presencan
con shock septico y la pentada de Raynolds
(trfada de Charcot mas hipotensi6n y
compromiso de conciencia) estos pacientes
alcanzan hasta 50% de mortalidad y deben ser
 CAPITuLO 16 I PATOLOGlA BILIAR BE IGNA I
215
tratados precoz y agresivamen te.
 de la colclitiasis
Los cxamencs de laboratorio mostra ran un
La presencia de calculos en la vcsfcula bi liar
parr6n colescasicoe n las prucbas hepaticas y
genera un a reacci6n inflama toria cr6nica en sus
para metros infla matorioselevados. Las
parede s. Esto puc<lc o riginar multip les
imagenes estan orientadas a encontra r la causa
de la o bsrrucci6 n. En las causas neoplasicas el
TAC de abdomen con cont raste o la resonancia
de abdomen con gadolinio pueden ser de mayor
ut ilid ad .

Tratam iento:
El primer paso es el tratamiento Je la sepsis
con la administraci6n precoz de an tibi6 tico s y
c ris ta lo ides. Al gu nos pacicntes pueden
requerir uso de <lrogas vasoaccivas y vent ilaci6n.
Los am i bi6ticos de be n c ubri r gram negativos y
a naerobios, en n ues rro centr o utilizamos una ce
folos po rina de tercera generaci6n asociada a
Mecro nidaz o l.
La vfa biliar debe ser drenada precozment e.
La vfa de ele cci6 n, e n especia l si es po r
coledoco litiasi s, es la endosc6pica. Si no se
pucde realiza r la extracci6n Je los calculo , al
menos se debe dejar in sra lada una pr6 resis b ilia
r q ue pe rmirn d esco mprim ir los conductos. En
las colangitis por obstrucci6n neopla ica
frecuenrementese preseman co n abscesos in trahc
paticos y so n mas J iffc iles de d renar por via end
osc6 pica, e n cstos casos se puede intentar un
drenaje percucaneo rrans hcpa tico. Se punciona al
paciente bajo ecog rafia ha ta insralar un drc11ajc e
n la vfa biliar int rahepat,ic 1 a n o rmal mentc
dilarada por la obstrucci6 n.
La vfa e nd o c6pica y rercutanea ticnen signi
ficativ amente menos mo rbilid ad qu e la de sco
m presi6n quiru rgica, sin e mbargo, si no cs
posiblc
realiza r eldrenajc por via mfnimarnente
invasiva el dren aje debc rcalizarsc por vfa
laparos c6pica o po r via clasica con instalaci6n
de un a so nda T. Lo pacientc con colangiris
sec und a ria a co
led oco liciasis dcbcn ser colec istec comizados
una vez qu e el c uad ro septico cste co n trolado,
ya quc
e l riesgo de persislir con sfnr o mas de or igen
biliar es superior al 25%.

Co mplicad ones cnl nicas

 dan<lo
co mplica ci o ncs co mo e l cancer de vesfcula paso a grande s ca lc ulos formadoscr6nicamen tc
y la ve fcu la escleroa rr6fica . Pero ademas en la vesfcula b iliar. Estos tran sitan libremente
existc n ot ras complicacio nes cr6nicas menos por el intestino y muchos se eliminan
frecuen1cs. Los calculos pucde n ir horadand o asimornaticos en
la pared de la vesfcula y lue go la de ot ras
esuucturas cercanas y producir comunicaci o
nes (ffstulas) entre la
vesk ula b ilia r y clduod e no (colecisto -duodena
l),
el co ledoco (colecis co- co ledocia na) o el colo n
(co lecisro -col6 nica).

Sindrom e de Boiw eret

El sfnd ro mc de Bouveret es una causa rara
de sfndr o me pil6rico. Un calculo de gran
tamano ge nera inflamaci6 n cr6nica de la vesfc
ula biliar perforando la pared de la vcsk ula y
luego la del duodcno produciendo una ffs tul a
colccisro-duo denal. Luego, el calculo sc imp acta
e n el lu men d uode na l y lo o bscruye.
Estos pacicnres cons ulran por v6mitos abun
danrcs y persi te nt es. La radiograffa simple de
abdomen o el TAC muestran aire en la vfa biliar
(ncumobilia), cl cst6mago distendido y un
calculo
impactado en cl duodeno. El tratamienro
puedc
scr quirurgico o e nd osc6 pico .

Sfndrome de Miriz.zi
El fndro me de Mirizzi se ca racteriza JX)r
ictericia o bs t ruc tiva secund aria a la obsrrucci6n
de la vfa b iliar por un calculo impactado en el c
ue llo de la vesfc ula biliary que por vecindad o por
fistula comprime la vfa bilia r comun. Ocurrc en
menos de l I % de los pacientes con colelitiasis y
se asocia a mayor riesgo Jc cancer. El Jiagn6 tico se
pue<lc hacc r por irnagenes aunque en la mayorfa
de los ca os l!s un hallazgo intrao pcratorio. El
tTatamiento es qu irC1rgico y ge ne ralmen te por
vfa clas ica.

ileo biliar
El fleo bilia r es la terccra causa de
obstrucci6 n de in tes tino delgado en nuestro
pafs. Es mas frecucnre en muje res mayores de 65
ai'los y ticn e una rasa de morralidad de hasta
15% de bid o a las co morbilidades medicas de
estos paciences.
Seproduce una ffsu1Ja co lecisto- intestinal
216 I MANUAL DEPATOLOGfA QU IRURGICA
las de posicio nes. Los calculos de mayor camai'lo
(generalmeme mayores de 2cm) puede n im pacta
rse en el inres rino delgado y o bstr uir lo. El sirio
mas frecuenre es el (!eo n terminal y valvula
iJeocecal, ya q ue es la zona mas esrrecha.
El cuaclro cl(nico es d de cualquier
obstrucci6n
de l int escino delgado, aunque esros paciem es
pueden rener sfnt o mas intermire nt es e n los d
fas previos ya que el calculo va obsrruyendo
parcial e in ter micenre mem e d ura nce su tra
nsico po r el inr est in o. La mitad de los paciences
tiene histo ria de c6 1icos b ilia res aunq ue genera
lmence a le jad a de l c uadro de o bstrucci6 n
intestinal.
Las imagenes son e l principal a poyo d
iagn6s cico , la clasica trfada de Rigle pue de ve
rse e n la rad iog raffa simp le de abdo me n:
• O bs trucc i6 n in tes t in a l.
• Neumobilia (aire e n la vfa bili ar ).
• Un calc ulo a be rr a m e e n el in tes t in o.
Cabe descacar que los cres signosestan
presences sirnulta n ea mente solo en el 30% de
los casos . E l T A C es mas util que la radiografia
simple con una sensibilidad mayo r al 90%.
El tra tamie nt o es q uirC1rgico y consiste en
reti rar el calculo a traves de una e nce ro to mfa.
Se de be realizar un cie rre primario o una
pequefia resecci6n intestinal seg(m las caracce
rfsticas de! intesti.no en la cirugfa. La fistula se re
para en un segundo tiempo ya q ue el excraer el
calc ulo y reparar la fiscula e n un mismo tiempo q
uirurgico a umenca a l do ble la mo rcalidad del
proce dim ie nco.
Polipos vesiculares
Los p6 lipos vesicula res so n ge ne ralm e
nte asinco maticos y e nc o ncrados co mo
hallazgo e n el 2-5% de las ecografias
abdominales.
Generalme nte son benignos pero su potencial
malignidad obliga a esrndiarlos con
mayordetenci6n. La mayorfa de los p6lipos son
acum ulaciones de
colestero l q ue no tienen riesgo para el pacienre .
La evaluaci6n del riesgo de cnncer vesic uln r
se real iw co n el ramafio de los p6hpos:
• P6lipos pequefi.os m e no res de 5 mm: se
s ugieren co nrrolar en 3-6 meses con una
n ueva ecograffa, lo mas probable es q ue sean
de coles rerol y se d isue lvan o permanezcan
clel mismo ramafio. Ademas se puede
incenrar tracarnie nt o medico con acido
ursodeoxic6lico.
• P6 lipos de 5-10 mm: se co nt rolan con una
nueva ecograffa a los tres meses, si crecen
se indica la coleciscec romfa. Si persiscen de!
mismo ta maii.o o desapa rece n se man cie nen
en seguimie n rn ecografico .
• P 6 lip os d e 10-2 0 mm: se s ugiere coleciscec
romia ele cciva.
• P6lipos de mas de 20 mm:se sugie re estudiar
con TAC con conrras te y realizar una colecis
tecto mfa radical. Tienen alto riesgo de cance
r.
Ade m as, los pac ien tes sin to maticos, los
con p6lipos asocia dos a co le liriasis y los
mayores de 50 afios, tambien cienen ind icaci6 n
de co lecis rectomfa elect iva.
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 I 217

CAPITULO 17
CANCER DE YESICULABILIAR Y COL ANGIOCARCINOMA
AL EJAND RO ROJAS C. • ANDRES M ARAMBIO G. • Nrcrn.As) ARUFE C.

Cancer de vesicula biliar S in embargo,

ln troducci6n
El cancer de vesfcula bilia r rep resenta uno de
los principales desaffos e n el e nfren ta mien to de
las neo plasias del tracto gastrointestinal , dado el
mal pron6stico que conlleva al realizar el
diagn6stico en la fase slntomatica de la en fem1ed
ad, c uyo craca miento posee hasca eldfa de hoy
pobres result ados . La cl rugfa es e l unica
alrernativa capaz de ofrece r
Lm cracami e nto cmativo, sin embargo, esto rara
vez es posible ya qu e al mo me mo de! diagn6s
tico el 75% no es resecable, lograndosesobrevidas
a cinco
a f\os e n t re el 0-10% y promedio de sobrevidas
de
3-1 I meses. Sin emba rgo, con el paso del tiempo
ha n su rgido propuescas de t ratamiento quir
(1rgico ca d a vez mas agresivas, con resulcados e
n so brev i d a s uperiores a las series hist6ricas,
ademas de la aparici6n de nuevos est udios sobre
tracamie n tos ad yuv antes co n a parences
mejores resulcados . Fal ta n aun mas traba jos q
ue valide n estas nuevas estrategias terapeuticas y
permitan mejo rar los res ulcados del tratamiento
de esta pacologia.

Definici6n
Se de fine co mo la neoplasia maligna or igin ada
en la mucosa de la vesfcula biliar. Fue desc rito por
primera vez en 1777 por D esto ll. S e ag rupa dent
ro de las neop lasias de l tracto biliar,
constituyendo la mas frec ue nte del gru po (46%).
debe hacerse la d iferencia con el co la ngi oca rci
noma y cance r de ampolla de Va rer, ya qu e en
la mayorfa de las se ries han sido analizados de
ma ne ra co njum a, pe ro co rresponden a ent
idacles di st int as co n facto res de riesgo, co
mport amien to y alternativas terapeu ticas d
iferenres.

Epidemiologia
Constitu ye la qu inca neoplas ia mas frec uenr
e d e! tra cco gastroin testina l, sin embargo, a nivel
mundial co rres po nd e a una patologfa de baja
pre
valencia. El cancer vesic ula r e n Es tad os U
nid os t ie ne un a incidenci a de 1-3/100.000h
ab ita nt es, lo que se trad uce e n 2.000 a 5.000
nuevos casos por af\o. A nivel mundial los pa(ses
con mayor incidenc ia se encuenrran en
Sudamerica, Europa cen tral y d el es te y, fina
lm ente, Asia. C hi le tie n e rasas d e
27/100.000en muje res, lo cual a umen ra a
35/100.000 al co nside rar solamente la IX re
gi6n, representa ndo la segunda causa de mue rte
por patolog fa neo plasica de ncro de la po blac i6
n
fe menin a e n n ues tro pais co n tasas de mo
rtalidad de 14,4/100.000habitantes. O rros pa fses
co n ca sas eleva da s so n Boli via
(15,5/100.000), Polon ia (14/100.000) y norte de
India (10/100.000). Existe una baja frecuencia
en Estados Unidos, Canaday
Europa de! norte. La frecuencia de ca ncer vesicular
como hallazgo en colecis cec comfas es de 1-3 ,3
% en pafaes de alco riesgo co mparados con 0,3-
1,6% en el resto de l mund o.
 CA.PiTULO 17 I CA\i CER DE VESfCULA BILIAR Y COLANGIOCARCINOM A I 219

Facto res de ricsgo Mas del 95% de los pacientes portadores de

Multiples faccores de ri.esgo han sido asoc cancer vesicular tienen colelitiasis asociada
iados a esca enfermedad: colelicias is, edad, representa n do el factor de riesgo mas
obesidad, multtparidad,scxo femenino, importanre para esca patologfa, en Chile el 98%
postmenopausia y uso de escrogenos, calcilicaci6n de los portadores de cancer vesicular t ienen
de la pared vesicular (vesfcula en porcelana), colelitiasis, asociandose en general a calculo
p6lipos adenomatosos, faccores geneticos (raza/g unico ygrande. El sexo femen ino tiene una
ru po etn ico), d ietas r icas e n grasas e hidra cos relaci6 n de 3:1 aument ando con la edad con un
de carbo no, cabaco, bajo niv e l socioeco n o maxima de incidencia entre la sexca y se ptirna
mico, exposici 6 n a ca rci n6genos (caucho) e decada de la vida. Las calcificacio nes de la
inflamacion cr6nica de la vfa pared vesicular, q ue consticuyen la vesfc ula en
biliar, ya sea por infeccion cr6nica (O pisthorchis por ce lana como expresi6n maxima, cienen una
asociaci6n a cancer vesicular aumentada, con
viverrini, Salmonella iyphi y t>aratyphi), por drogas
tasas reportadas variables entre 2 y 20%. La
(isoniazida, metildopa) o a noma lfas congenitas
(quistes de coledoco, dilatac i6 n co ngenita de la gran mayorfa de los p6lipos vesiculares
vfa biliar, alte racion de la union pancrearo-biliar corresponden a pseudop6lipos de colesterol, in
sin dilacaci6 n o colangitis esclerosante primaria) flama torios o hiperplasicos, sin pocencial
malign o . Sin embar go, los p6lipos
ent re ot ros (1:'lbla I 7-1 ).
adenomatosos tienen un riesgo de progresar a
La co le li tiasis co rresponde al principal facto
r asociado, otorgando un riesgo 4-7 veces mayor. cancer, principalment e los mayores a I cm
(riesgo de 45-67%en p6lipos de 10-15 mm),
solicarios y sesiles, riesgo que a umen ta si estan
Tabla 1 7-1 presences ocros facto res de riesgo.
Factores de riesgoasociados al
desarrollo de cancer vesicular. Anatomia patol6gica y patogenia
La vesfcula riene la parcicularidad de ser el
Factores Riesgo (mico 6rgano <lei tu bo di ges t ivo q ue no posee
- Edad > 65 anos. submucosa, por lo c ual la la mina propia se conti
- 0besidad / Diera rica en nua clirec ta me n te con la capa muscular.
carbohidratos. Ademas la porci6n apoyacla en e l higad o no tiene
- Diabetes mellicus tipo 2. serosa, facilita ndo la in vas ion a este . El cancer
de vesf c ula se o rigina en la mu cosa y clescle a
hf invade
- Tabaco. - C sante.
- Estr6ge o - Mayor pa ridad.
nos. - Antecedences
- Mutaci l farniliares.
6n/Sobr a
n - Etnia.
eexpres
g - Scxo femenino.
i6n de
genes i - lnfccci6n cr6nica.
(TP53, t
- Alrerf!ci6n co
KRAS) i
ngertira de
. s
la uni6n
e
- ColeLiti pancrcarobiliar.
s
asis. c
- Vesfcu la l
en e
porcelf1. r
11a. o
 218 I MANUAL DEPATOLOGIA QUI R(
JRGICA

Leve e io nes e n la vesfcula se r por vecindad, in situ y pos rerionne

(< 5 n corresponde en un linfatica, hemac6gena nre cancer invasor,
vcces) 60% al fondo o ce l6m ica. Ocras proceso q ue d ura rfa
p vesicular, un 30% al de menor impor e ncre IO a 15 aflos
r cuerpo y un I0% al tancia serfan la int en oc urrir, desde la a
o rad ucta l y ne ural. parici6n de displas ia .
bacinete, siendo esta
f En general, la Un a seg und a via
ultima ubicaci6 n de
u seria la
peor pron6stico diseminaci6n linfatica
n evoluci6n desde una
dado compromise se produce siguie ndo
d lesi6n pre exisrenre,
frecuente de las la cadena ganglio n a
en esre caso un
escructuras de! r en re laci6n al ga
lntennedio i adenoma a ca rcin
pedfculo hepatico. nglio dstico yen
(5-10 d oma .
El tipo his segunda insta ncia a
veccs) a Se ha descrito una
col6gico mas los pericoledocianos.
d agregaci6n familiar
frecuente es el ade De esta ubicac i6n
Elcvado . den u o de los factores
nocarcinoma (85- puede seguir dos
(> LO vece L de riesgo asociados con
90%), de variances caminos, ya sea a los
s) a diversas mutaciones o
tubu la r, nodu la r y panc reatoduod.:nales
marcadores genet icos
papilar. Otros tipos posteriores que
l q ue pre se n ran los
son el escarnoso y drenan a los ganglios
o pac ie nr es co n ca n
ad en oesca moso, de la arteria
c ce r vesicular, encre los
de celulas peq mesenterica superior
a mas frecuen tes esta
uef\as, celulas cla o ir direccamente a
l rfan mutacio nes e n los
ras, celulas en a n los pre -a6 rticos
i genes KRAS y T P53,
illo de se llo, situados alrededo r
z perdida de la regulaci6
indi.ferenciaclo, del cronco celfaco.
a n del ciclo ce lular,
c neuroe ndocri no, La dise minaci6n
inesta bilidad de
i carcinosarcoma y hema t6ge na mas
microsatelices y perd
6 orros. frecuente se produce
ida d e he
Lostumo res al higado y luego
rerocigocidad. Sin
n infiltrativos pulrn6 n, 6sea, supra
embargo, la mayorfa de
producen rrenales, pie!, etc.
las muraciones explican
d engrosamien to Dentro de la
solo una pequeii.a
e mural focal o difuso pamgenia se
propo rci6n de los
de la pared vesic ula reconocen dos
casos.
l r. Por ocra pane, los principalesmecanismos
a tumores nod ulares que pod rfa n explica r Manifestacio
s se ca racce rizan por el desarrollo de cance
nes clin icas y
crecimien to r vesicular. El prime
masiforme que ro irnplica la
diagn6stico
l
e ocupa o reemplaza secuencia d isplasia-ca En genera l, los
s rcino ma, en el cual la sfnt o mas tempranos
esta n ausentes y so n
el lumen vesicular. de preferenc ia en in fla maci6n cr6nica
inespecificos, siendo
Tambien pueden forma intralumina l, de la mucosa produce
eldiagn6stico
formando p6lipos y alteraciones q ue de
infilt rar el pa
siendo de pron6stico term inan la aparic i6
renquima hepatico y
mas favorable. Las n de d isplas ia, la c
6rganos vecinos.
principa les vfas de d ual con el paso de los
Finalmente, los t um
iseminaci6n puede n afios d::irfa paso a
o res papilares crecen
carcinoma
 CA.PiTULO 17 I CA\i CER DE VESfCULA BILIAR Y COLANGIOCARCINOM A I 219

realizado c uando la realizado en la para el diagn 6s

pato logfa se enc uent anatomfa tic o de ca ncer
ra avanzada y fuera patol6gica. vesicular lo que
del alca nce • Oiagn6stico aumenta e n la
quirC1rgico. Los sfnt desapercibido: el pr:ese nci a de
o ma s mas frecuenr menos frecuen te, metastasis hepat
es son: dolor a en el cual no es icas . Pu ede
bdominal (73%), detectado en la mostrar tres
nauseas y v6mitos biopsia y presencacio nes:
(43%), ictericia posteriormen te rnasa vesicula r,
(37%), anorexia de but a por una la prese ncia de un
(35%) y ba ja de peso rec urrencia . p6 lipo o un
(35%). En casos muy engrosa mient o
Los pacie nte s co
ava nzados puede mural. El ha
n historia de c6licos
existir masa palpable, llazgo de una
biliares en que existe
hepatomegalia,ascitis masa vesicular es
un cambio en la
, adenopatias, me nos frecuente
forma de present
obstrucci6n duodena y en genera l se
aci6n o q ue se asocia
l o hemorragia asocia a tumores
a sfntomas consunt
gasrroimestina l. avanzados y de
ivos deben ha cer
La forma de mal pro n6stico .
sospechar la aparici6n
presentaci6n se Los p6lipos
puede dividir en : de un cancer
vesicular. Ademas, sospec hosos cor
• Diagn6stico
esros pacienres responden a
realizado en el aquellos de
preoperatorio: presentan
habicualmente baja > 10 mm y ses
corresponden a iles. El ballazgo
de peso de meses de mas frecuente
cumores
evoluci6n al momenta de la ecograffa es
avanzados y sin
del diagn6stico. Ante el engrosamienro
to matic os, e n
la sospecha de la de la pared
ge neral n o
presencia de un cance
resecables.
r vesicular debe
• Diagn6stico
iniciarse el escudio co
realizado en el
n imagenes, siendo las
intraoperatorio:
principales el
pesquisado d ura
ultrasonido , la
n te una
comograffa
colecistecto mfa
computada y la
por colecistitis
resonancia magnet
cr6nica o aguda.
ica.
• Diagn6stico
• Ecografia:la
realizado en el
ecograffa
postoperatorio
abdominal
(incidental):
corresponde al
hoyen dfa
primer examen de
corresponde a la
image nes a
pre sentaci6n
conside rar. Tiene
mas frecuente,
u na se nsibilidad
siendo el
reportadade 44%
diagn6stico
220 I MANUAL DE PATOLOGfA QUlRURGICA
fi(!Ura I 7- I
Apa rie nc ia ecografica de un ca ncer vesic ular. Se
observa la veskula biliar medida , con la presencia de
co lelitiasis y un e ng rosam ien to mural q ue protruye
al lumen .
Figura 17, 2
Aparie ncia tomogra fica de un ca nce r vesicular.
Se o bse rva di lc ulo en vesfcula bilia r, aso ciado a
la presencia de invasi6n del parenquima hepatico
adyacence.
vesic ular, sobretodo > 10 mm, el cual puede
ser focal o difuso y asociado a la presencia de
calc ulos (F1 un 17 1). En estadios avanzados
puede encontra rse cJilacaci6 n d e la vfa biliar
p roducida po r invasi6n directa de esta o por
co mpresi6 n de adenop arias pedicu.lares. O
tros
sign o ecog rafico es la d iscont inuid ad de
la mucosa.
• Tomografia co mputada (TC): es util. para
definir con mayor cla ridad el engrosam ient o
de la pared vesicula r y la presencia o no de
masa vesic ula r asf co mo la relacion con
organos vecinos, permiciendo evaluar
resecabilidad co n u na pre c isio n de! 71-
85%. El uso de conr raste es (1cil para
diferenciar lesiones tumorales de procesos
inflamatorios . Por otra parte pennice
confirmar o descartar la presencia de metasta
sis hepaticas o peritoneal.es y la presencia de
linfonodos patologicos (Fit,?ura 17 2).
• Resonancia nuclear magnetica: es un
com plemento que pe rmite ver con
precision el compromise vascular, funda
memalm ente de la vena porta, con una se
nsibilid ad de l 87- 100% si incluye angio -
resonancia. Ademas permite evaluar la
relacion con la vfa biliar,
constituyendo ambas caracte rfscicas elenie n tos
muy importanres a la ho ra de evaluar la
resecabilidad. Las reconsrrucciones de la vfa
biliar permite n esrablecer la co n tigu raci6n
espacial del a rbol biliar y esrablece r si ex iste
y la exte nsio n del comp romiso de la vfa bilia r
(F1 ur 17->
• O rro s m eto dos di ag n6stic os : ot r os
metodos diagnost icos d isponib les ac cualmem
e son la e nd osonograf fa, que ciene la ventaja de
vi sualizar con mas precisi6n las caracterfsticas
de los p6lipos, ademas de! comp romiso en
profundidad CO y la presencia de linfonodos
que, adicio nado a la capacidad de punciona rlos
co n ag uja fina, pe rmite definir su ca raccer in
flama torio o maligno . Tiene LII1a sens ibi lidad
de! 92-97% para d ife renciar encre parologfa
vesicular benigna de maligna. El PET /CT tiene
un rol en la deteccion de metastas is a disra
ncia impl ica nd o un camb io de cond uc ra en
un 25- 29% de los casos, no ofreciendo
ventajas sobre la lesio n primar ia, a un que su
utilidad en esra pacolog fa no esra de! todo
esclarecida . O tr o exame n corresponde a la
colang io panc rea co gra ffa rer r6grada
endosc6pica (CPRE), la cual podrfa ofrecer un
diagnosrico citol6gico con un rendimien to de
l 30% que increme nra al
 CAPfTULO 17 CA NCER DE VESICVLA BI L lA R Y COLANCIOCARCINO MA J ZZ l

Fi 40-70% con el ulrimo, un son espedficos,

g cepi llado. En elemento que
u ya que el CA
algun os cent ros siemp re se debe
ra 19-9 se eleva en
1 se ha probado el considerar son los el 50- 79% y
7 estudio con marcadores aumenta con la
- ecograffa con tumorales, los
3
colestasia, el
contraste, cuales no
Reconstruccioncs CEA se eleva en
coledocosco pfa e un 40-70% y el
biliares por incluso ecograffa
colangioresonancia CA 125 se eleva
int raduct al para en el 58% de los
que mues rran la
defmir me jorel pacientes.
imagen carac tcr
fsrica de compromiso
compromiso • Laparoscopia
de la vfa biliar d el pedfculo. Un diagn6s tica: la
principal con dilata ele menco dispon ci rugfa lapa
ci6n de la vfa biliar ible es la rosc6pica brinda
incrahepiitica endoscopfa una nueva
bilateral y estenosis digestiva alta la posibilidad para
po r debajo cual podrfa
de! hepacico el diag n6st ico
co mCm.
demos trar y eta pificaci6 n
infi.ltraci6n de neop lasias
digestivas.Al
complementa rse
con ultrasono
grafiaintraoperat
oria y
evemualmencees
cudio
h.istopatol6gico
intraoperatorio
pem1iet definir si
ex iste e
nfermedad loc
almen te
avanzada o
duodenal en un diseminada y la
resecabilid ad de
la lesi6n . El
cancer vesicula r
se asocia a
compromiso
peritoneal entre
un J O-75% de
los casos. La
laparoscopfa
diagn6scica pe
rmite evitar la
laparot0mfa en
quinto de los casos un tercio de los
si es que ex iste la casos, por lo q ue
sospec ha. Por su uso ha
 220 I MANUAL DE PATOLOGfA QUlRURGICA

aumencado en esc adios mas

progresiva :wanzaclos . Lo
mence. recomendadoes el
abordaje ab ierto a l
C lasi6.caci6n y rnome nto de ir a
etapificaci6n resecaro re-resecar
La clasificaci6 n un paciente con
del cancer de cancer vesic ular,
vesfcula, para la co junto a la resecci6n
mparaci6n de de los puertos
resulraclos y laparosc6picosen
pron6stico, se losincide ncales,en
establecede acue rdo caso que hubiese
a la profundi <la d y existido ruptura de
extensi6n de l co la ves(culao esta
mpro miso t umoral. fuese extrafd a sin
La clasi ficaci6n mas bolsa.
conocida y usada es Pod ria
la T NM, ac esquematizarse la
tualmente en su conducta si el d iag
septima edic i6 n del n6s tic o se sos pech
afio 2010. Esta a previame nte o es
agrupa los estadios un hallazgo d urance
de acuerdo a la e l int raoperacorio o
profundidad de in si es un diagn6stico
vasio n , compro mis
o de 6 rganos
vecinos, compro
miso linfotico y la
presencia de
metastasis a disca n
ci a (Tablas 1, 1 , 1 7-
3, 17 --t y 17-5)
Para la cate
gorizaci6n del N
final se requiere de
al menos seis
linfonodos en la
biopsia.

Tratamiento y
pron6stico
La co nd ucta
terape ut ica e n
cste tipo de pacie
nces es diversa,
bien clefinida e n es
tadios cempranos,
pero controverticlo
 CAPITULO 17 I CANCER DE VESICULA BILI AR Y COLANG IOC ARCINOM A J 223

Tobia 17-2 Tabla 17,;

Etapificaci6n del compromiso en profundidad Estadios del cancer de vesfcula segl'.in e l TN M.
del TNM.
Estadi o T N M
Profundidad Compromfao Tis MO
0 NO
Tis Carcinoma in situ. 1 Tl NO MO
Tl a Invade lamina propia. n T2 NO MO
Tl b Invade muscular proph1. IDA T3 NO MO
T2 Invade subserosa. 1IIB Tl-3 MO
T3 Perfora serosa y/o invade higaclo IV A T4 NO-I MO
y/ u otra esn uctura adyacente
IVB C ualquie r T N2 MO
c.omo est6mago, duocleno, colo
n, pancreas, omenco o via biliar. C ualq uie r N Ml
T4 lnvacle vena porta o arteria he
patica o in vade 2 o mas 6 rgan
os
e xtrahepaticos. que habitualrnenteen estos paciences el diagn6s
tico es un hallazgo de! esrud io histopatol6gico
y no requieren la re- resecci6n. No existe
fahla 1,7 3 evidencia que indique la necesidad de una
Etapificaci6n del compromis o gang lionar del T NM. nueva cirugfa si hubo perforaci6n vesicular.Los
paciences que pre senten compromiso de la
Ba rre ra Gan muscular propia (T I b), subserosa (T2) y
glios lin fon oda l algunoscasos seleccionados de los serosos (T3)
debe n recibir una cirugfa radical (Figura 17-'t)
NO Sin metastasis gangliona r
que i11cluye resecci6n hepacica en cufia del !
N1 Cfstico, ligamento hepatoduodena l
echo vesicula r (2 cm de parenq uima) y
NZ Peria6rticos, pcr icavos, arteria linfadenectom fa de l ligame nro hcpatoduodena
mesenrerica superior o rronco l (en Jap 6 n se incl uyen los retropancreaticos y
celiaco
d uodena les). Existe concroversia en tre realizar
una cui'la hepacica o segmentectomfa IVb-V,
sin embargo, esta demosrrado que lo importance
Tahla 17-4 es lograr RO mas que la cantidad de
Ecapificaci6 n del comprom iso a discancia parenquima hep,1ticoexrraido. De esta forma en
de l T NM. pacienres T3 con compromiso hepatico o del
pedfculo se debe considerar la hepacecto mfa
Me tastasis a distanda derecha o una trisegmentecromfa, la resecci6n de
la via bilia r o de 6rganosvecinos en bloc para
MO Si.n metastasis a distancia
lograr ml objecivo.
Ml Con metastasis a discancia
En gene ral, en pacientes con esradiosT3 y T
4 (localmente avanzados) la realizaci6n de
cirugfa agresiva es cont roversial en casos muy
in.cidenral dentro de! estudio histopatol6gico de seleccio nados, con sobrevidas a cinco a11os de!
una colecisceccomfa elec tiva. La otra forma de 0-32!°.). La decisi6nfinal requiere un
enfrentar este problema es en consideraci6n al balanceentreel beneficio y el riesgo quirurgico.
T, para esco se conside ra que los paciences T l Corn raindicaciones habi tuales de cirugfa son
a q uedan crat ados con la colecistectomfa la existencia de metas tasis
simple ya hepaticas/peritoneales o a distancia. compromiso
de la vena porta, aneria hepacica/tronco cel[aco
 222 I MANUAL DE PATOLOGI A
QUIRURGICA
y la existen c ia de ade esta faka de claridad, el
no pa tfas N2. C ua af10 2012 en C hil e se
ndo el cond ucto d s realiz6 un conse nso
tico q ueda con lacinoa me ricano reco
margen (+) lo re come mendandose que los
nd ado es la resecci6 pacie n te s T 2 , T3 y
n de la via biliar por la Nl serian beneficiados
a lt a tasa de de quimioterapia (5-FU
enfermedad residual o Capecitabina)
asociada (42%). En Ja y radiocerapia adyuvan
p6 n la resecci6n de la te, lo qu e seria
via bilia r es de rLJtin detcrrninado en parce
a, ya que me joraria la por ciercos hallazgos
linfadeneccomfa. Los histopatologicos ta les
facto res pro n6s t icos co mo RO vs R I,
pos to per at o rios mas invasi6 n linfovascula r,
im po rtan tes son: grado de d ife renciac
profundidad (T), lin i6 n y subcipo pap ilar
fonodos ( + ), (esto tambien deberfa se
extension ex tra m1;r r considerado en los Tl
a l, in vasion perin b) . Ademas se esrim6
eural y la reseccion la inexisrencia d e evi d
compleca (RO). e nc ia que apoye la
El trat amicnro con neoadyllvancia para
quimiote rapia y cualq LLi e r esta di o .
radioterapia En aq uellos
neoadyuvance y pacientes que no
adyuvanre se encuem pueden ser sometidos a
ra en etapa de cirugfa resectiva y que
evaluaci6n y por ahora requiera n de
dcbe ser usado en pro tratamiento paliativo
tocolos con trolados, u1 por dolor, pru rito o
cspera de la ident ma! vacia m ien to gas
ifi.caci6 n de grupos de trico, este debe ser
pacicnr es qu e se bene evaluado en forma
fi.cien d e estos individ ua l po r un
rratamientos . A pcsar equipo mulcidiscipli
de la falta de evidencia, .nario. ElJ olo r pu ede
la adyuvancia se usa en trararse en forma
un 70% de los cen uos. progresiva, siendo en
La mayorfa son ocasiones util la alco
esrudios fase II, con ba holizaci6 n de l plexo
jas rnsas de respuesta, ce liaco po r via
utiliza ndo d istint os percutanea . El prurito
agentes. S i bien hay y la ictericia pueden
distintos esrud ios q ue trararse mediance el
demuestran aumenro drenaje de la via bilia
de sobrevida con su r, ya sea quir(1rgico
aplicaci6n, no constitu con una hepatico-
yen una nonna . Dada
yeyuno anascomosis
anastomosis) para
(en casos
permitir la a limem
seleccionados),
aci6 n ora l o un a p r6
endosc6pico (inscala
tesis d uodena l ins
ndo un stent mecliante
talada vfa e ndosc6
CPRE) o percut aneo.
pica. Po r ultimo, en
La ob- truccion
este tipode paciemes se
duodenal puede
ha recomen dado la qui
requerir en ocasio nes
mioterapia paliativa
de una de rivaci6 n q
con Gemcita bina/ C
uirurgica (ga rro-
isplat i.no, qu e
yeyuno
ofrecerfa ven rajas
sobre el mejor c uidad
o d e so port e en paci
e n tes se lecci o nados.
El enfren tamien to de
esta patologfa p uede
resultar complejo por
lo diverso de su
presentaci6n y e l m a!
p ro n 6s rico q ue co
nlleva, esrimandose
una sobrevida global a
cin co aflos de 5%,
sien do d e 50% y 29%
para los Tl y T2
respectivament e y
menor al 10 % pa ra el
resto de los e radios. El
siguience algo rit mo
esque mati za las posib
ilidades en el t
ratamien co d e esra
patolog ia (Figura 17-
4).
Especial menci6n
como causa frecue n
te de co nsu lta son aq
uellos pacie m es en
los c uales se e ncuen
tra un polipo vesicular
en el curso de una
ecograffa. La co nd
ucra de pende de la
presenc ia de
sintomatologfa biliar,
del ramafio de p6lipo
y presenciade
factoresde riesgo. En
 CAPITULO 17 I CANCER DE VESICULA BILI AR Y COLANG IOC ARCINOM A J 223

aquellos pacientes pu nco de vista clel t

sinto maricos cles ratamiento .
cle e l p um o de
vista biliar y con Definici6n
polipos, se aconseja Es una neo plasia
la colecistectomfa. ma ligna or iginad a e
En aquellos n la muco sa de los
pacienres conducros biliares
asintomaricos con que puede localiza
p6li.pos menores a rse ranto en el arbol
I0 nun pueden se r biliar intrahepatico
observados
yseguidos
ecografica mem e ya
que mas del 90%
estan consrit uid os
por crisrales de
colesterol. En los
pacie n tes co n
p6lipos mayores a 10
mm o en los cu ales
el p6lipo c rece , se
aconse ja la co
leciscec comia
debido a l a um en to
e n frec ue ncia de
lesio nes neo plasicas
con potencial
maligno (adeno ma)
y ca ncer.

Colangiocarcin
oma

ln troducci6n
Elcolangiocarcin
oma representa una
pam logia poco frec
uenre en el mun do
occidental y en los
pa(ses
subdesarrollados,
siendo una ent ida d
d ife rcnte d el cance
r vesicula r y, po r lo
ta nt o, con un en
frentam ien to
diferent e desde el
224 I MANUALDE PATOLOGi A QUIRURGICA

Figu ra 17-4
Algoritmo de tratamienco en pacicntcs con cancer vesic ular.

INCIDENTAL SOSPECHA

Conducca seg(in T Pared engrosada Masa vesicular

Colecistecto mfa u ,paroscopia diagn6stica

+ biopsia co11t emporanea US intraoperato ria

Muscular SubserosoScroso Resecable

Conversion Paliaci6n
Tratado L

Segment ecto mfa fVb y V

Endosc6pic.i Medica
+ linfadenectomfa
Re.se cci6 n de la vfa biliar (cfstico (+), inflltraci6n penneur al}
Resecci6n hepatica mayor. Resecci6n de labiliar.
Derivaci6n vfa biliar. Drenaje
Doble. de rivacit n Analge sia
Liufadenectomfa biliar.
Stent
d uodena l

--- ...i QUIMIO-RADIOTERAPIA '4- - - - - - ---'

co mo e n la v(a bilia r extrahepat ica (50%

terc io s uperior, 10-30%te rcio medi a y 10-
20% tercio inferior) hasca la ampolla de Vater.
Para efeccos practicos se conside ran los cola n
gioc arcinomas in crahepacicos y los cl.: la
bifurcaci6n (tum or de Klatskin) ya que los mas
discales se co nsidera n dencro de las neoplasias
periampulares que tiene una cond ucta y en
frentamienco diferencc.
Epidemio lo gia
El co la ngiocarc ino ma en Estados U nidos
tiene una incidencia de 1/100.000 habitantes
sig nifica ndo de esca fonna 2.500 n uevos casos
por ano. Los pafses o rie ncales cie nen incidencias
de 2-6/100.000 habitances., Jap6n riene una
incidencia de 5,5/100.000 e Israel 7,3/100.000
habit ant es.
Los narivos america nos tienen alta incidencia
llcgando a tasas de 6,5/100.000. l a prevalencia
mas alta es en la sexta decada de vida.
Fisiopatologfa
Los co la ngiocarci.nomas se generan de!
epitelio de la via biliar inrra y extrahepatica, mas
del 90% de escosco rresponden a
adenocarcinomas, el resro son escamosos. l a
etiologfade estos no es cono cida, pero procesos
intlamatorios cr6nicos co mo la colangitis
esclerosante primaria o la infecci6n parasiraria
cr6nica tienen una mayo r frecuenci a. Esco
sugiere un rol por parte de los procesos inflamato
rios en la inducci6 n de hipe rplasia, pro liferac i6
n ce lular y, por C1ltimo, la r.ransformaci6n
maligna. Estes tumores son de crecimiento lento

infil.t rando los conductos bili_ares. La
invasion loc al ocurre al parenq uima hep,1tico,
escruc curas vasculares ya los lin fonodos
regionales.
uctal, perineural y petiportal. La disemin aci6n a
craves de los cond uctos biliares principales
rambien puedeobservarse, especialmeme

Factores de riesgo
• Infecciones: en el sud esce de Asia las in
fecciones parasirarias cr6nicas se asoc ian a
colangiocarcino ma, enrre estas las fasciolas
C lonorchis sin e nsis y O pischorc hi s
viverri_ni, otros parasitos co mo Ascaris lum
bricoides tambien se han asociado como
agence causal.
• Enfermedades inflamatoria s: existe un a
fuerre asociaci6n encre colangitis
esclerosance prima ria (CEP) yeldesarrollo
de co la ngioca r ci norna teniendo un 10 a
20%de riesgoen su desarrollo. Tam bien la
colitis ulce rosa de larga daca se ha
asociadoa colangiocarcinoma junco con un
pequefto porcentaje de enfermedad de
Crohn.
• Exposici6n a quimicos: algLmas c
xposiciones a q u[m icos e n la ind uscria
aeronautica, de caucho y de ce rmin aciones en
madera se han asociado al desarrollo de
colangiocarcinoma. Ademas, ocasionalm c nt e
se h a d esa rro llado despues de la admin ist
raci6n de med io Je con traste radiopaco e n
base a di6xi do d e rorio.
• Defectos congenitos de la via biliar y o tros:
la alreraci6n de la uni6n pancr earo-biliar, los
quistes de co ledoco y la enfermedad de Caroli
se ha n asociado a una mayor in c idencia de
cola ngiocarcmoma,as[como otrascondicio nes
co mo los adenomas incrad uc rales, le, pap
ilo matosis biliar yel defici t de <llfa l ant
itrip sina.

Histologia
Los colangioca rci nomas son funda menta l
men.te ade noca rc inomas bie n o mode
radamente diferenciadosque muestran estructu
rasglandulares o acinares pudiendo observarse
tarnbicn m ucina int racito plasmacica. En los
pobremenre diferen ciados pueden formar
cordones s6hdossin lumen . Existe tendc ncia a la
invasi6n lin fatica, de vasos sangufneos, pe rid
en los tumores hiliares. Estos t um ores
producen reacci6 n desmoplasica en grados
variables lo q ue co nd icio na la baja
sensibilidad de los estudios citol6gicos para
intentar un d iagn6srico precoz e n pacientes
co n facrores de riesgo co noci dos como la
CEP.

Manifestaciones c Hni c a s
y d iagn6stico
Los s[ntomas mas frecuentes deriva n de la
obstrucci6n biliar, manifesta ndose como coluri a,
icte ricia y prur ito . O rros sfnto mas puede n
incl.uir dolor abdominal, q ue se presenta en
etapas avan zadas de la enfermeda d y baja de
peso, presence hast a en un te rcio de los
paciemes. Estosms tomas son frec ue n tes en
otros tumores hepatobiliares, en e l cancer de
pancreas y en alglmas condiciones benignas como
la cole docolitias is y las estenosis benignas de la
via biliar. El examen ffsico es, la mayorfa de las
veces, inespecffico destacan do solo la ictericia;
en tumo res avanzados es posible palpa r
hepatomegalia.
Los exame nes de la boratorio eviden.ciaran
hi perbilirrubinemia de predom ini o d irecto, asf
co mo elevac i6 n de las fosfatasas alca lin as y la
gamma glutamil transferasa (GGT). Las
aminocransferasas puede n esta r normales o mfni
mamenceelevadas y el tiempo de protrombina
ser normal a menos que se trace de una
obstrucci6n total y de larga data. Los marcadores
tumorales riene n una utilid ad lim itada en el
diagn6stico. El CA 19 -9 y e l C EA puede n
estar elevados (con sensibilidades simi lares al
cance r ves icular), habiendosedescrito como un
buen.c rit e rio de sospecha de colangicarcinoma
en pe rsonas con CEP la sigu iente formu la:
CA 19-9 + [CEA x 40]
Valores sobre 400 ha n demoscrado tener
una sens ibilidad de 66% y espec ifi.c ida d de
100% para el diagn6stico de colangioca rcinoma
en sujetos con CEP
• Ecografia: el esrudio eco grafico es lim it
ado, puede demostrarse dilataci6n de la vfa
biliar intrahepatica y asociado a tecnica
doppler puede evidencia rse compromiso
vascular o
 CA PITU LO 17 I CANCERDE VESICULA BLLl AR Y COL <\NG I OCA RC INOMA I
Figura 17-5
RNM de colangioca rcino ma hiliar. Se o bserva tnasa
tumoral a nive l de la con fluencia d e los co nd uctos
hepa ticos q ue dete rmina d ilacaci6 n de la via biliar
incrahcpa tica.
Figura 17-6
Reconsrrucci6n cle la vfa biliar por
colangioresonancia. Co rrespo nde al caso de la
Figura 17-5. La recons trucci6n de la via biliar
por
co langioresonancia deccr mina con mayor claridad la
anatom(a de la via biliar intr a y extrahepatic a.
tro mbosis,sin embargo, las lesi o nes pequcnas
d iffci lment e se ran iden tiftcadas y los pac ien
tes porradores de CEP tienen Lil1a d ilatac i6 n
ductal lim itada por fibrosis.
227
Figura 17-7
Colangiografra por CP RE. Imagen de la vfa biliar
rea lizada medianre la inyecci6n J e medi.o d e
conw1ste medianre CPRE. Se observa paso filifom1e
del medio de concrasce a craves de la conf!uencia.
• Tomografia computada: la TC se asemeja
al ult rasonido en su capacidad de demostrar
dilatac i6 n d ucta l y lesio n es grandes.
Ademas mediante esre examen es posible
evaluar la presencia de a<len o pa rfas intraa
bdomiJ1ales y
es pos ib le prec isa r el lugar de obsrrucci6n.
• Reso nancia nucl ear rnagn etica : e val( 1a
d pa re nq uirna he pa tico J e me jor manera
y mediante la colangiograffa por resonancia es
posible ca racte rizar de me jo r forma e l a rbol
biliar y la local izaci6n precisa de la lesion. Al
asociar tecnica de angiograffa por resonancia
pcrmite determin ar el comp romiso vascular
(Figura 17-5) 17, 6) .
• Otros metodos diagn6sticos:la comograffa por
enm i6 n de posirrones (PET) asociacla a TC
se ha most rado pro misoria e n el d iag n6stico
de esta parologfa en pacientes portaclo res Je
CEP demosLranclo lesio nes pequefias, sien <lo
se nsible para lesiones nod ula res, pero dismin
uyendo s u se nsibilidad e n lesio nes inft.lt ra
tivas. La endosonograffa tiene la ven taja de
vis ualizar con mas precisio n la presencia de
linfonodos, lo que adicionado a la ca pacidad
de pu nciona rlos
226 IM ANUA L DEPATOLOGiA
QUIRURGICA

con aguja fina lesion, por lo que Tl

permite definir su propusiero n c ricerios Inv
ca rac ter infla T ad
macorio o u ee
maligno. Tambien m n
juegan un rol e n Tabla I i-6 or for
Ecapifica ci6n co ma
el d iag n6scico nfi
d uni
y e venrualmente
e .n la
en el tratamiento ad
l te
paliat ivo de esta s o ral
lesio nes la CP a
c ra
RE y la punc i6n o la ma
percuta nea m vf s
transparietohepati p a
de
ca r bil
la
(l• i:ura 1 7-7) o iar
ve
co
m na
C las ificaci6n n
i por
ex
y etapificac s
re
ta
o o
i6n ns
art
Este tipo de cu 6i
e eri
mores se clasifica y n
eta pifica segu n el TN ah
ha
M de la AJCC (T1h n epa
st
la, l , ) I,., 1 -1-1' a
cic
p a.
7 Uj la
Los canceres r m T4
hiliares se divide n, a o us
f cu Inv
su vez, seg(m la
u la ade
clasificaci6n de
n r ve
Bismuth -C orletce na
d pr
basados en su dista por
i op
ncia de la bifurcaci6 d ta
ia
n, elcompro miso de a o o
esta y su ex censi6 n d tej sus
un i o bilate ral por los id ra
co nductos he pat icos d o ma
1.Fig un I , -8 ) . e fi. s
l br en
O tr a cla s
os for
ificaci6n de escos tu
T o. ma
mo res fue pro puesta bil
po r Jarnagin et al., re N TZa ate
M
visando 225 casos de ral;
. Invade
colangioca rci.nomas o
cejidoadiposo
hiliares en una sola la
perid uccal.
inscituci6n por un P rofundidad arc
T2b eri
periodo de nueve anos
Compromiso a
no encontrando una Invade
Tis hep
relaci6 n e n tre el es t parenquima atic
ad io seg un el T y la Carcinoma in heparico. .ac
resecabili dad de la situ. T3 om
 CA PITU LO 17 I CANCERDE VESICULA BLLl AR Y COL <\NG I OCA RC INOMA I 227

( co l
H ura l i -8
m m Clasifica ci6n Lie NO Sin
;o pr
Bismurh-Corlette . mer.astasis ga n
lo o
Tipo 1: ubicaclo po glio na r.
s mi
r deba jo Lie la Nl Cistico,
co so
conHuencia, tipo ligamen co
nd co
II: ubicado en la hepacoduodena l.
uc nt
conflue ncia, ripo Ill
to ral N2 Peria6nic.os,
a: con exrensi6n al
s ate pe
bi ral heparico de recho,
ric.avos,ar
lia de tipo lll b: con
teria
re la exrensi6n al hepa
mesenceri
sd ve r.ico
ca supe
izquierdo, tipo I V con

y
es na rior o
extensi6n a ambos
eg po tronc.o
hepaticos.
un rta
do o
or art
de cri
n a
en he Tipo l Tipo II Tipo celiac.o.
Illa T ipo Ill b T
fo pa
ipo fV
r cic
m a.
a Tahl a 17-8
bil labia I; . 7 Etapificaci6n del
at Erapifi.cac i6 n del compromiso a disrancia
er compromiso ganglionar del T NM.
al; del T NM.
o M
lo B etastas
sc a
on is a
r
du distan
r
ct cia
e
os
r MO Si n
bi
a
lia metas
Ga
re tasis a
s n
de g disran
se l cia
gu i
Ml Con
nd o
metastasisa
o s distancia
or
de l
n i '7'abla I 7 ,9
un n Esradios del co
ila f langioc.arcin omaseg(in
te o el TNM.
ra n
l o Estadio T
co d M
n a
 226 IM ANUA L DEPATOLOGiA
QUIRURGICA

0 Tis
NO
:MO
I Tl
NO
MO
ll T 2a-b

III A TJ
MO
IllB Tl-3
MO
IV A T4 N0-1 MO
IVB Cualquier T N2 MO
C ualquier N Ml
 CAPITULO 17 I C.I\ NCE R DE VESfCULA BILIARY COLANGIOCARCINOM A I
Tobia 17- 10
Clasificaci6n de Jarnagin er al.
Estadio Criterio
Tl Tumo r que cornpromecc la co n
romiso portal ipsilare ral con o sin atrufia del lubulo hepaticoipsila teral.
ral hasra los co nductos biliares de segundo orden con compromiso 16
TZ
T.3
vena porra principal o de ambas
ramas portales.
de reseca bilidad y una nueva clas ificaci6 n seg
un el T in trod uciend o la atrofia lobar como
criteria para etapifi.ca r (Tabhi I 7- 10).
Tratamiento y pron6stico
El tratamie nto quirur gico de estos tumores
represema un desafio desde el punro de vista
diagn6scico y tecn ico po r lo q ue la expe riencia
se ha forjado en centros de alco volumen can to
po r la complejidad co mo por su baja incidencia.
Los objecivosq uirurgicos son lograr la resecci6n
cornpleta d e la e nfenn edad para lograr RO osr
arar la o bs rrucci6 n biliar de manera paliativa.
La resecc i6 n q ui rurgica completa (RO) es la
t'inica a lcerna tiva cura tiva que existe para esta
enfermeclad y d ebe se r el ob jeti vo funda me ntal
al plantear una cirugfa co n inte nci6 n c ura tiva,
no existiendo co nse nso c.:n la e xt e n sio n lo cal
o que en esros paciemes una de las principales
229
n ive l de metastas is linfaticas para determinar la
resecci6n. Desafortunacla rnente solo el 10% de los
casos son cliag no s ticados e n estad ios te mpranos
y en general las grandes resecciones y reconstrucci6n
de la vfa bilia r implica a lta rno rbimo rtalidad. Los
rumores h ilia res y los in.trahcpaticos req uieren de
reseccio n es he pat icas mayores con resecci6n de
b ulo
portal coca uda do lo extensi6n
n­rralareralo que limitaunilateral
esra altern ativa
hasta losen
condu
pacien tes con muc has comorbilidades y cem ros
co n expe riencia limitada. Pa r esras razones se
trata de definir, e n el preoperacorio, de la fomia
mas precisa posible las variab les q ue impliquen la
re seca bilidad de los m mores. Se debe considerar
la exte nsi6 n radial de! tumor, el comprorn iso de
estruccuras vasculares, la presencia de atrofia o
hipcrtrofi.a d e los l6bulos, el tama fio y funci6n de!
parenquima rema nente, la presencia y gravcdad
de la colestasia y la presencia o no de enfermedad
hepatica de base.
De esra forma el 25-30% de los casos es
conside - rado irresecablebasado en el escud io
imagenol6gico y un 30-50%lo es a l momen ta de
la laparo tomia .
Experiencias japonesas como las de Nishio et al.
en mas de 300 pacie nces muestran una mejora e
n los resultados quirurgicos con mortalidad opera
toria despues de l ano 2000 d e 2,5%. Su se rie
ademas cie ne un 32% de resecciones porcales y un
I I % de pa n c reat od uodenec tomia asoc iada.
La sobrevida pmmeclio fue de 2,3anos y
lasobrevida a cinco anos fue de un 27%. La
resecci6n de rutina de! 16 bulo ca udado ha sido
tema de debate y su fun da mento esta dado por el
compromiso directo de! tumor, dada su estrecha
relaci6 n con la conflue ncia y que es el sitio de
recurrencia mas frec ue nre. A esta se le ad judica
ba mayor morbilid ad po r lo que no era aceptada
por codos los g ru pos , sin e mb a rgo, esto ha
cambiado por publicaci o nes que le atri.buyen
un mejor resulrado onco l6gico sin aumem ar la
mor bilidad.
El drenaje preoperato rio de la vfa biliar en
forma perc utan ea o cndoscopica es necesario si
exisce un c uadro de co la ngitis o si el paciem e
va a ir a un a resecci6n hepatica mayor o
presenta alte raci6 n de la funci6n hepa tica , ya
causas de mo rbimorta lid ad postoperatoria lo
constituye la
 228 I MA.'1\IUA L DE PATOLOGiA QUIRURGICA

insuficienc ia he de 92, 82 y 82%, 2006;13:872-80.

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morcalidad. De esca lia civo puede ser Somasu ndar P.
mediante Gallbladder ca
forma, pacientes cand Gallbladder ca rcin oma update:
idatos a heparec pr6tesis. inscaladas po ncer: past, rnultirnoda li ty
tomfas mayo res, sobre r vfa e ndosc6pica presentanJ an imagin evaluatio
rodo si tienen ictericia retr6grada o llt1Cert ai.n furure. n,sraging, and
percuranea para lograr Surg Oncol. 2012; rrearmellt options.
obsrrucciva, son
el drenaje de la vfa 21:183-91. AJR A m J
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urrencias puede Mi.iller B,
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El trasp la n te es utilizarse qu imio terap Sp tinger; 20I0.
Gallard,1 J,
ia con Ge mcicabina/ Harbsr H,
una opci6 n
Cis pla tino o S-1. Los Bu·cosMet al.
controvertida para los
Terapias
pac ienres pon ado pacien tes cracados e
perioperacoriasen
res de co l.ang i oca n forma palia tiva
el cl ncer d vesfc
rcin o ma. Para los tienen un a so brevida ula reseca ble:
pacie nces po rrado encre 2 y 8 meses. conclusiones del
res de tu rno res hilia consenso
res co n com promiso Bibliografia latinoamencano de
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bila teral n o es una o
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mia pre vio al resection of hila r tream1ent of bilia
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 I 231

CAPITULO 18
TUMORES HEPATICOS
CONSTANZA G ODOY S. • ] UAN F RANCISCO G UERRAC.

Tumores hepaticos benignos Tabla 18- 1

T HB ttuisticosy s6lidos.
Introducci6 n
Los rurnores hepaticos benignos (TH B) son Qufsticos S6lidos
lesiones genera lmen te asintomatica que se diag - Quisce - Hemangioma.
nostican in ci.den ta lme nceen contexto de e$tudios hepatico - Adenoma.
de imagenes solici tad os po r otros rno tivos . Su simple. - Hiperplasia
preva lencia se enc ue ntra en aumento <le b id o a l - Cisroadenoma nodularfocal.
uso cada vez mas d ifund ido de recnicas de hepaxico . Orros:
imagcnes rnodernas y se estima que estan - Q uiste hidiaddico. - Adenomatosis.
presenres hasta en un 20% de la poblaci6n. - Abscesos hepaticos. - An.gio miolipoma.
La ma yor fa de las veces no req uiere n de - Enfem1eda - N6d ulos
tra ramie nt o espe cifi co , aunque esto dependera d regenerativos.
fina l me nce d e la etiologfa y man ifes racio nes poliquistica
clfn icas de l rn mor. De esca forma, el princ ipa l .
- En.fermedad de Caroli.
d esaf fode estos cumo resconsiste en diferenciarlos
correctame nre de orras les io nes malignas, a fin
Manifestaciones clinicas
de no incurrir en crata mienros excesivos, con los Comose senal6 ancerio rmence, la mayor parte
riesgos que ello irnp lica . de estas lesiones conscicuyen hallazgos en
pacienres asinto m.a ti.cos .
C lasificaci6n E n el caso de presenrar sfn to mas, el mas
Existe n m(dtiples maneras de clasificar los TH frecuente es el dolo r o males ta r abdominal
B, a saber: segun etiologfa (neoplasica, infecciosa, producido por la discen si6 n capsular del
higado, por com.phcac i6n in trales io nal
malformaciones), o rige n hiscol6gico (hepatoce
(sangrado) o por compresi6n de estructu ras
lular, biliar, mesenquimacico) o caracte rfs ricas
vecinas (diafragma, est6mago, via biliar, etc.).
rad io l6gic as .
O cro s s fn to mas posibles son saciedad
E n esta oportuni.clad los cla s ifica remos segun
precoz, na useas e ictc ricia. En e l caso del dolor
se tr ace de les i.o ne s de ca raccer q ufs tico o s6 l
abdo minal agudo o perito nitis deben
id o (Tab la 18-1).
sospecharse
232 I MA'JUALDEPATOLOG!t\ QUIRURGICA
co mplicacio nes como hemorragia o ruptura al
periconeo.
Estudio diagn6stico
Se basa principa lm ence en las caracteristicas
radiol6g ica s del tu m o r. Puede apoyarse tambien
en la p resencia de marcadores tumorales y, en
algun os casos, de otros ex,imenes especfficos (po r
ejemplo, sero log fa en hidacidosis h e pacic a ) .
A cont in uaci 6 n desc rib irem os ven rajas y
desvencaJas de los discincos merodos de imagenes :
• Ecog rafi a ab do m in al: mecodo se nc illo , a
m pliamente disponible y no invasivo .
Permite di ferenciar lesio nes solid as y q ufstica
s . Si n embargo, posee baja sensibilidad e n la
diferen ciaci6n de los d iscin tos cipos de
cumores 6liclos , incl uyendo la cliferenc iac i6 n
de neo plas ias malignas.
• TC de abdomen y pelvis trifasico: distingue
adec uada me nce en tre los discin to s ti pos d e
rumo res hepacicossegl'.111 su comporta miento
en cada una de las fases co nt rastada s (a rte rial
precoz, porto -venosay tardfa). Su se nsibilidad y
e pecificidad disminuyen en hfgados cirr6 ricos
o con estearosis.
• Resonancia magnetica con gadolinio: no
requi erc radiac i6 n y posee me jor resoluci6 n
con con traste. Tiene mayor rendimie m o q ue
la T C t rifasico en la diferenciaci6n de los
dis ti ncos tipos de tumores heparicos.
Cabe mencionar que son muy pocos los casos
que req uie ren histologfa para complecar el
estudio cliagn6stico, puesto que las image nes ca
racterizan co rr ec tame nt e las lesi o nes en mas
del 90% de los casos. La utilizaci6 n de bio ps ia
percucanea es controversial debido a los riesgos
aso ci ados . Esros ultim os, si b ie n in frec uentes,
son pocencia lme nce graves: hemorragia,
neumoc6rax y sie mhra rumoral.
Diagn6stico diferencia l
El di ag n 6stico di fere ncial mas importanre lo
constiruyen las ne o pl asias h e pa cicas m a lignas
prima rias (hepatocarcinoma, cola ngioca rcinoma
inr rahepatico), otras neoplasiasprimarias (ca n ce r
de vesk ula biliar) y lesion es metascasicas.
D e m ro de los cu mores hepaticos de origen
benigno propiamence ca l, e l di ag n 6stico dife ren
cial es a mplio. Desc ribire rnos ahora breveme nt e
aq uellos mas frecuenres:
Lesiones qufsticas
• Q uiste hepatico sim ple: se acribuye s u forma
ci6n a presencia d e remanen tes de co nductos
bilia res excluiclos q u e p ro clucen lfq uido se
roso o bilioso. Son mas frecuentes en mu jeres
(4:I), ge ne ralme nt e as im omaticos y rara
vezse com plican (rupw ra, hemorragia) . En la
ecografi:a son lesio n es aneco icas (micas o
mult iple s, de pa redes de lga d as y definid as
que p roduce n ecos posteriores (Hgura 18-1)
Figura 18 -1
Q uisce hepatico simple. A izquierda: Ecografia
abdominal. lesiones de paredes delgadas y J
efinidas .
A d erec ha : TC , e n la fase con rrascada se o bse
rva lesi6n q ufstica de paredes imperce ptibles q ue
no refuerzan.
 CAPiTULO 18 I TUMORES HEPATICOS I 233

Figura 18-2
Q uiste hidat idico en Tomograf(a Compurnda.
A) Fase no contrasrada q ue muesmi u na lesi(m quistica compleja con septos hiperdensosy calcifi.cac io nes.
B) Fase portovenosaque dc muestra ausencia de realce de los scpms en la le, i6n.

Cistoa denoma he patico : neoplasia q uistica

de sepcos y q uistes h ijos. Frecuencemen te
ben igna de ba ja in c id enc ia. T ie ne n riesgo
se enc uencran tambien areas de calcificacio
de tra nsformaci6 n a cistoadenoca rcino ma .
nes focales perifericas (Figura 18-2).
Las imagenes son caracterfs li cas y per miten
• A bscesos hepaticos: gcneralmence polim.icro
el d iagn6stico, apoyado ta mb ien po r niveles
bianos, son produc idos por mt'1.lt iples causas
altos de CA 19-9 y presencia de mucina a la
(Tabla 18-2) y se asocian a factores de riesgo
aspiraci6n. En la ecograffa son q ui stes (m ic
os, rnu lciloculados con ecos int e rnos cornodia betese inmunodepresi6n.La ecograffa
dete1111inados por la presencia de sepcos. En la
TC se o bse rva co ntenido de mayor dc Tabla 18 -2
nsidad q ue d agua, sepros. n6dulos murales y P rincipales et iologias de abscesosheparicos.
calcifica ciones .
• Quistes hidatidicos: causados por el para Etiologia Ejem plos
Sito zoon6 tico Echinococcus granulosus, en In t rumenta ci6n, obscrucci6n
Riliar
cuyo ciclo vital el ser humano es un huesped be nigna o maligna.
intermcdia rio accident al. Es una e
nfermedad
endemica en zonas gana deras de ove jas y se [nfecck mes A pend ici t is,
correlaciona co n nivel d e c uidados de salucl intrnabJominale diverticulitis,
& v ia J ise minac panc(earitis,
y de co nt ro l ve cerin a rio. El pa rasito llega
icm por r.a l pose q uirurgicas.
a craves de la circulaci6 n porta l al hfgado,
Disemina ci6n Encloc anlicis bac te riana,
do n de sobrevive desarro llando un quisce - el
hcn1a6rg na sepsis por d rogas
de nominado "endo quiste"- que com prime el
enclovenosas .
parenquima hepatico en como suyo generan do
So br'Linfecci6 n Hemato mas int rahepaticos,
una reacci6 n fi.br6 cica conoc ida co mo el
de lesio nes metastasis, cumores
"ecroquisce" o "periq ufstica". En la ecograffa precxisten,te tra rnd()s c.on radiofrecuencia,
abdominal se debe sospechar s u diagn6srico e n a lco holizaci6n o
presencia de quistes con dob le so mbra act1'st ica, q uimioembolizaci6n .
co rrespond iente a la exisrencia de la capa Desde ves(cula,
Por cum igi.iidad
peri qufstica . En la TC se prese ncan como es t6 magu, duode no.
lesiones de densiclad liq uida q ue varfa segun
Crir togenic os En general t'micos y de
el graclo de mad urez de! q uiste y que, lado dcrccho (70%).
ademas, puede n
com e ne r mate rial hiperde nso po r la presencia
 234 I MANUAL DEPATOLOGi A QUIRURGICA
Figura 18 -3
Absceso heparico e n T<>mograffa C o mputad,1. A) Fase arterial que muesrra una lesio n qufs tic a co mple ja en
el 16 b ulo hepa tico clerecho con parecles qL1e rea lza n e h ip e re mia perilesio nal. B) Fase portovenosa q ue
dcm ues rra realce pcogresivo de las pa redes de la lesion.
a bdo minal pose e buena sensibilidad
diagn6s tica (75-95%) y puede evidenciar,
ademas, patologfa bilia r concomitante. La
apariencia
..-:cografi.ca de un absceso mad uro co
rresponde a una lesion hiperecoica y de bo rdes
defi.nidos. En la TC de abdomen contrascado
se o bservan como lesiones hipodensa5 con
refuerzo perife rico de su pa red (hgun IH-J).
Este esrudio tiene mayor ensibilicla d (95%)
y pe rmite el diagn6st ico erio l6g ico en d
70% de los casos.
• Enfennedad poliquistica hepatica: enferrnedad
heredita ria autos6mica do minante por
muraci6n d el ge n PKO 1 o 2, que se man
ifiesta con la presencia de multi ples qu istes
heparicos y que aument all progresivamenre
hasra reemplazar el tc jido he pacico. La
mayorfa de las veces se asocia a enfermedad
renal poliqufstica.
• Enfer medad de Caro li: malformaci6 n con
gcnita de heren c ia a ut os6 mica recesiva en
la
Tobia 18- 3
Tumores heparicosbenignos 561idos
y su frecuencia relativa.
THB s6lidos
Frecucncia
Hemangioma 52%
Hipe rplas ia nod ular focal 11%
Adenoma hcpatocelular 8%
q ue se alcerarfa la re mode lac i6 n embriol6g
ica n o rmal d e los co nduct os bilia rc s. Se o
bser va dilataci 6 n multifocal segmen taria de
los co n J uctos biliares principales y pu ede co
mplic a rse co n liti asis irm ahepat ica (33%),
co langit is y abscesos hepaticos, cola ngioca
rcinoma (7%). La fibrosis hep chica es un
hallazgo carac terfstico y co nfi.rma cl d iag n 6s
rico.
Lesiones snlidas
• H e m a ngio m a h e pa t ico : tu mo r he pat
ico benigno mas frecuerne ('t,bla Ib- J). Es una
malformaci6n vascul.a r consistence en ac
Cunuios de vasos sa ngufn eos d ila ta dos . Mas
frecuentes
en mujeres. Preseman un parr6n de impreg
naci6n pamgnom6nico en la TC: e n ausenc
ia d e comraste son lesiones hipode nsas q
ue e n las fase con trastadas, preseman
refuerzo ce n rrfpem progresivo. De esca
forma, en las fases tard fas se observa una
lesio n co mplern men te con tras tada
(1'ip1r; I8-4)
• Hiperplasia nodular focal (HNF): es el e
gundo tumor hepatico benigno en frecuencia (-
ihla l -1) Consiste en una reacci6 n de
hip erp las ia he pa to ce lu lar pro ba ble ment e
sec unda ri.a a una ma lformac i6 n a rte ria l q
uc determina hiperperfusi6n de una zona <le i
parenquima hepatico . Es mas prevale n ce en
mujeres j6venes (30-50 afios). La mayorfa de
 Figura 18•4
Hemangioma hepatico gigante en romografra cnmputada . Lesi6n focal con realce nodula r disco ntinu o en fase
arterial (A) y que progresa e n fasc cardia (B) .

"igura I8, 5
HNF. A izquicrda: en fase arrerial de TC, lesi6n marcadamen te hiperinrensa co n un a cicaniz cenn al. A dcrec ha:
fasc porcovenosa q ue muestra corno la lesio n ticnde a homogenizarse con el parenqu ima he patico.

las veces pueden J iagnoscicarse con la TC.
En la fase sin comrasre se observa una lesion
hipodensa con cicatri.z ce ntral, que en la
fose arterial presenta refue rzo homogeneo
que se "lava"rapidamemeo, bservandose
como lesiones isoclens asen las fases cardfas
(f it•..ur. l"•5) Es necesa rio tener en cuenra
que no son las unjcas lesiones que pueden
presentarse con cicatriz central (ocras:
hemangiorna,hepa cocarcinom a fibrolamelar,
metas tasis).
• Adenoma hepatocelular: tu mores hepaticos
s61idos, generalmente (micos, mas frecuentes
• Degeneraci6n
en mujere s j6venes. Presentan fuerte asocia
ci6n con estr6genos y uso de
anticonceptivos. Desde el punt o de vista
histol6gico, cont ienen
so lame me hepa tocitos (a diferencia de la
hiperplasia nodular foca l q ue co nt ien e hep
a rociros y ca naliculos biliares). En la TC se
ven como les io ne s hi.po o iso densas en
ausencia de contrasce, pres entando en fase an
er ia l re fuer zo homogeneo leve que
desaparece en las fases tardfas donde se
observan como lesiones isod e nsas ([ i '.U "
-, ). Puede ser di.ficiJ de
d iferenciar de los hepatoc arcinomas (HCC).
Complicaciones
rnaligna: 5-11% de
losadenomas puede n d egenerar a
heparocarcinoma; esce riesgo se concem ra
en lesiones de mas de 5 cm de diamec ro.
Los cistoadenomas hepaticos
 236 I MANUAL DEPATOLOGt1\ QU!
RURGlCA
Fi1,,'llra 1S.-6
Adenoma hepatico. A izquie rda: en 1ase no contrascada de TC, les io n hipodensa respecto al resto dcl
parenquima hepacico. A derecha : en fase arte rial de la TC, refuerzo intensn y precoz de coda la
lesi6n.
tambien tiene n riesgode degeneraci6n maligna
a cistoadenocarcinoma hepatico.
• Hemo rragia, infarto o ruptura espont:1ue
a: principalmente en adeno mas hepatoce
lu lares. Este riesgo es proporciona l a l
tamano del adenoma y puede ser de hasca
20-40% (muchas veces solo hemorragia int
ralesional sin hemopericoneo).
• Sindrome de Kasabach-Merritt: coagulaci6n
int ravascular disemin ada y plaquetopenia
producida por la presencia de hemangioma
heparico de gran tamaf10 .
Tratamiento
En el caso de los THB s6lidos (hemangioma,
hiperplasia nodular focal, adenom.a hep aroce
lular) e l t ratami.e nro ha sid o t radicionalmenrc
conservador con seguimiento peri6dico debido
a la morbilidad que se asocia a las reseccion es
he patic as. La cirugia se reserva para:
• Tumores sintomaticos.
• Tumores con riesgo de complicaci6n (hemo
rragia, ruprura, degeneraci6n,coagulopatfa de
consumo ).
• Adenomas: por su riesgo de malignizaci6 n a
HCC.
En cuanto a los THBqufst icos, e l tratamiento
varfa segun la eciologfa :
• Qu istes hepaticos simples:se tratan solo
sison sintomaticos ("destechamiento"; id
ealme nt e por via lapa rosc6pica).
• Cistoadenoma: resecci6n complera por
elries go de malignizaci6n a
cistoadenorcarcinoma.
• Q uiste hidatfdico : idea lme ntc periquistec
tomfa o, de ser necesa rio, resecci6n hepa
tic.a fo rmal. Otras terapias men os agresivas
(aspiraci6n, drogas ant ihelmfnricas) tienen
porcentajes de recidiva mayores.
• Abscesos hepaticos: el tratarniento consiste
en drenaje asociado a antibi6 ticos de amplio
especcro que cubran germenes Gram
posicivos, Gram negativos y anaerobios.
Ademas, es necesario tratar la causa y
resolver la obs t rucci6 n biliar en el caso de
que exista. Se prefiere e l drenaje percutaneo
reservando el drena je q uirfagico cuando
este falla (aumento de tamaflo, deter ioro
cl(nico).
• Enfermedad hepatica poliqufs ti ca : se o
frece rratamiento solo a los pacient es
sintomatic os, a los cua les se les puede
realizar red ucci6n de masa heparic a, fenest
raci6n de los quistes mas voluminosos o
trasplante hepat i.co (con o sin t rasplante
renal asociado) en casos seleccionados.
• Enfermedad de Caro li: tratamienro ant
ibi6- tico para la colan gitis asociada. En
casos de Ca roli loc ali.zado puede ofrecerse
hepate c tomfa parcial para disminuir l.os s
fnto mas y el riesgo de cancer. En casos de
presentaci6n difusa el unico trata mie n ro es
el trasplance hepat ico.
 fi guril 18,7
Resumcn del compo rcamicm o de los distinros
rumo res hcpa tico, benigno, en la TC. De izqu ierda a
Jerecha: fase arteria l, iase portal, fasc 1ardfa.
.,
H iperplasia nodular focal: cicarri: centrnl y refuer..o
anerwl imci,11 que dc,.,parecc rapidamcnre en foses rard(a,.
Adeno ma: componamiemo similar a la IINF.
Refuer:o ,irterial imenso uc lav rap1damcnte ha,rn
haccrsc 1mperccp1ible en fo, cs wrdfa,.
Tumorcs hcpaticos malignos
l ntroducci6n
Los tumo res heparicos malignos (THM) al
igual que los benignos ofrecen un variado diag n6st
ico difcrencial g uiado princ ipa lmente por el
conrexco clfnic o de! paciente y las caracterfsticas
de l co m po rtamien ro radiol6gico del tum or.
De esroderiva la importancia de una
adecuada anamnesis y examen ffsico y, al
mismo tiempo, disponer e interprecar correc
tament e los estu dios de imagenes pertinences
cada vcz que nos enfre ntam os al diagn6stico
de una masa hepatica.
De nt ro c.le los tumores hepaticos malignos
rracaremos en decalle en esce cap frulo los mas
frecuc nces: metastasis, hcpawca rcinoma (HCC)
y colangiocarcinoma incrahepatico.
Diagn6stico difcrcncial
El primer diagn6srico diferencial a c cablccer
respccta a los tumores hcpaticos henigno . En csle
sent i<lo, es im porcante rccop ilar antecedences
Jcl pacicnte que haganconside rar un origen
neoplasico maligno, emre ellos:
• Antecedences de cance r, cspec ia lmc nte de
aque llo· que tienden a producir metasra is
hcpar icas.
• Antecedences de cirrosis.
• Antecedences de hep,Hitis By C.
• Antecedences de con' umo de alcoho l.
• Antecedemes de colclitiasis.
Lucgo, dencro de los lUmores malignos pro
piamcnte rales hay que c tablccer si c tram c.le
locali:acionessecund arias (tambicn principalmente
en base a anreccdentes clfnic os) o d e neop lasias
malignas primarias: de or igen hepacocelula r
(ct1r cin o ma heparocelular, heparocarcioma o
HCC) y de origen biliar (colangiocarcinoma
inrrahepa tico). Por ultimo, cabe destacar que el
cancer de vesfcula biliar (Ver Cap frulo 17.Cancer
deVes(wla Biliary Colangiocarcinoma),si bien no
corresponde a una neoplas ia hcparica primaria,
debc conside rarse siemprc en el diagn6srico
diferencia l de los rumores que compromecen el
hfgado derccho o cl
hilio hepatico, en el comexco de la alta incidcn
cia de este cancer en nuc Lro pafs (:' I 18 1
F igura I h- )
Epidcmiologia
Los THM mas frecuentes son las metastasis
(50%) de otros cumores prin1arios, y de n rro de
ellas, las me tastasis de cancer colorrcctal. De
aquf deriva la importancia de pregumar siempre
por mtecedc nces de cance r, especialmc nte si
se crara Je aqucllos que tienden a producir
metastasis hepat icas.
En lo que respecra a los rumores primarios
heparicos, el HCC es el mas frccuenrc, siendo
238 I MANUAL DEPATOLOGiA
QUIRURGICA

Tabla 1,8 4 incidencia ha ido en aurnenro durance los

Diagn6stico difcrencial de THM. (ilcimos aflos, fen6 me no probablememe
explicado por la mayor frec uenc ia de hfga do
graso y hepa titis C,
Tumores V factores que recien temen
hcpatico e te ha n sid o reconocidos
s r
benignos como de riesgo pa ra el
clesa rrollo de
Neo T
plasias colangiocar cinoma
a
maligm1s intrahepatico.
b
primarias
l
a Factores de riesgo
Los facto res de
1 riesgo asociados a los w
8 mores hepa ticos m a
lignos difieren de
- acuerdo a cada
1
Hepaco
cai-
cinoma.
Co
langioca
rcinoma
int
rahe par
ic o .
Cancer
de vesfc
ul a
biJia r.
Me tastasis c
Cancer de colon y
recto. 1
T i
u n
n o
1 s
o .
r O
e c
s r
n o
e s
L
L t
r u
o m
e o
n r
d e
o s
 CAI'iTULO 18 I TUMORESHEPAT ICOS I 239

: renal,
rcinoma tipo de rumor : recien tememe.
mama,originado en el • En el caso del
la ep ite lio de las hepatocarcinoma, el Manifestaciones
ti vfas biliares int principal factor de clinicas
rahepa ticas y da riesgo para su desa Desde el punto de
cue n ta de un 5 a rrnllo es la cin-osis vista clfnico, los TI-IM
20% de las neop hepat ica de cua lquier tiend en a se r poco
I igura 18-
las ias he pat icas origen (presente en un
8 sintomacicos o a produc ir
Cancer de vesfc malig n as . S u 70 a 90% de los sfnto mas mas bien inespe
ula biliar con pacientes). Otros facro cfficos. Esto jusrifica q ue
compromiso res de riesgo so n ex is Lan estudios radio
hepatico (fleeha).
infecci6n cr6nica po r l6g icos de screening
peri6dico en grupos de
pacientes que presencen
facrores de riesgo para su a
parici6n (pacie ntes con
antecedences de:
neoplasias extrahepacicas,
da110 hepatico cr6nico o
hepatitis C).
• O casio nalme nce las
m e tast as is he pa ti
ca s c uan do so n n
ume rosa s pued e n
pro d uc i r dolor
abdomina l e icter ic ia
virus hepatitis B, hepa q u e d e r iva n del
titis C,he reemplazo del te jiclo
ramb ien e l t mocromarosis,esteatoh hepatico funcional ode
umo r in epatitis no even tos hemorragicos
craabdominal alcoh6lica,sexo int ralesionales .
mas frecuenre en masculino • El h e pa toc ar cinom
el mundo. Esra (3,7:1d':9),edad a debe sospecharse en
alta inci d e nci a avanzada . el conrexro de una
se exp lica por su • El co desco mpensaci6n de
asociaci6n el langiocarcinoma DHC o en presencia de
dafi.o h epa cico intrahepatico se trombosis venosa
c r6nico (DHC); asocia a cola ng itis porral puesto q ue se
asociado a la esclerosante, litiasi s asocia a arnbos
hepa t it is B y C, int rah.epatica y fen6menos.
la enfermedad de Caro li. • A diferencia de los co la
escearohepacicis Ade mas, la hepatitis ngiocarcinomas distales
no alcoh6lica y el Cy esceatosis hepatica e hilia res que se
cons umo de alco han sido a oc iados manifiesta n con icte
ho l. rarnbie n corno ricia obs tructiva, el co
Elcolangiocar factores de riesgo lan gioca rci n o m a in
cinoma tra h epat ico,
intrahepacico, habit:ualmence se masa hepatica sin
porsu pan e, es presenta como una sfnrornas aso ciados
un ade no ca
 238 I MANUAL DEPATOLOGiA
QUIRURGICA

(muchas tar el diagn6stico, alcamencesos pechoso • Los ma rcadores tu

veces sin embargo, el aumento de la AFP morales para el caso
hallazgoen sabemos que su en medic io nes del co lanoiocarcinoma
escudios uti lidad es consecurivas en son a(m menos
radio logicos limicada canto en pacientes con hfgado espedftcos y pueden
) ode carac rer minos de se cirr6rico y niveles elevarse en muchas co
ter oligosin ns ibilidad como mayores a 500 mcg/L ndiciones be nignas.
to ma rico e espec ific idad. en pacienres de aim
Uno de los mas
inespedfico • La alfa feto riesgo. Pese a lo
utilizados esel CA 19-
(anorexia, proteina arnerior, la mayorfa de
9 que aumema su
nauseas, baja (AFP) es un los HCC en pacientes
especificidad e n gran
de peso, dolo marcador cirr6ticos son diag
medida cuando se
r abdominal tumo ral que noscicad os a u a ves de
encuen cra elev aclo e
vago). se e leva imagenes y con niveles
n ausencia de
habitualme bajos de AFP
colangitis y co lescasia.
Estudio nte en la concomirantes ya que
El ni vel de CA 19 -9
diagn6stic presencia de no todos los ca
tie nd e a se r mu c ho
o hepatocarcino rcinomas
mas alco en paciem es
ma y en esro hepatocelulares son
Como se ha con rumores
se ha basado secrerores de AFP
mencionado irresecablesen
su urilizacio n (especialmen te cumo
anteriorment e, comparaci6 n con
co rno res pequeflos y la
los antecedentes aquellos resecables.
herramienta variedad ftbrolamelar).
clinicos juega n
un rol muy
de screening Por ultimo, se ha Los es tudios de
de aparicio n establecido la presencia imagenes permicen en
importante en el
de HCC en de nive les e levados de much os casos realizar el
diagn6stico de un
pacientes AFP (> 1.000 mcg/L) diagn6stico etiol6g ico
THM. Cua lquier
cirr6ticos. Sin como un factor de alto correcto cuando se
lesio n hepatica
embargo, no riesgo para la combina la informaci6n
en el concexto de
es especffica recurrencia de HCC que escos examenes
cirrosis es un
del he pat post rrasplan ce proporcionan con el
HCC hasra q ue
ocarcinoma y hepatico, correlaci6n contexto clfn ico de l
se dem uestre lo
puede que es inde pendience paciente. Esto se basa en
concrario, y
elevarse en el del tamafio tumoral. que ex is te para cada
cualquier lesion
ernbarazo, rumor un comportamiento
he pat ica en
rumoresgonad radiol6gicocaracterfs tico co
pacientes con
ales. en orras n un buen correlato
antecede ntes de
neoplasias histol6gico.
neoplasia es
mallgnas (por • Las metas tasis de
metas tasico
ejemplo, cancer de colon sc
hasca dem os trar
cancer carnc te riza n por ser
lo cont rario.
gastrico ) y les iones h
Descle el
cambien en el abitualmente mult iples
punt o de vista
dafto hepatico e hipodensas respecto
del estudio de
cr6nico en al parenquima hepatico
labo ratorio ausencia de circ und ance e n la TC
existen algunos
HCC. De (Figura 1H-9 \.
marcadores • Las metastasis de tu
codas fonna
tumorales que mores neuroendoc
s, sc
permiten o rien rinos y de ocros cumo
considera
 CAI'iTULO 18 I TUMORESHEPAT ICOS I 239

res primarios
(cancer rena
l, cancer de
mama,
melano ma,
cancer de
pulrn6n,
cancer de
tiroide s) son
lesiones
hipervascula
res, po r lo
tanto
hiperintensas
en fase
arterial de!
TAC.
Pucden ser
difk iles de
visualizar en
la fase
portovenosa
(FiJUr.. 18--
10 )

;' i i,:u ra
18,9
Mc[asrasis
colorrect
ales:
m(ilciple
s lesio
nes
hipovasc
ulares en
ambos16
hulos
hcpatico
s.
240 I MANUAL DEPATOLOGi A QUIRURGICA
Figura 1, 8 10
Metastasisde cancer pulmonar:
lesiones hipe rvasc ulares.
• Las lesio nes de he patoca rcinom a tienden a ser
multifocalesy, porsu hipe rvascularizaci6 n,
presentan en la TC realce en la fase arte rial
h e pat ica que luego desaparece en las fases
venosas (Figura I R- 11). Dado que tienen
tendencia a la invasion portal podria o bservarse
tambien en las image nes trombosis de la vena
porta. La resonancia magne tica tiene co mo
venraja poder distinguir ad ec uada mence el
tej ido ci rr6cico de lesio ne s de H C C .
• El co langiocarcin oma generalrnen te se
presenta corno una rnasa homogenea de baja ate
n uaci6n con refuerzo periferico irregular,n6dulos
sa telites yclilaraci6n de vfa biliar intra hepacica
per iferi ca .
Figura 18, 11
TC en un paciente co n sig nos morfol6gicos de da
li'o h e pari co cr6nico (hiperrrofia <lei 16bulo
caudado, ensa n cha mien m cisural y nodu larida
d de la superficia hepat ica) que muestra una lesio
n e n el l6bu lo de recho co n los caracteres de un
HCC. Fase an enal (A). Fase portovenosa (B).
Figura 18-12
Colangiocarcinoma intrahepa tico: masa con cine
tica de impregnaci6n hipovasc ula r que derermina
retracci6n capsula r heparica (flecha) .
 CAPiTULO I I TUMORl:$ !-IEPATICOS I 241

colangiocarcinoma int rahepatico, ,ide mas de

Si bien ta nro la TC como la resonancia no wn la biop ·ia tu moral sc debe incluir tambien en d
esrudios 4L1e pemlitan un diagn6stico de estudio la busqueda de neoplabias prima ri.as
linirivo, la presencia de d ila rnci6 n per ifcrica
de la v(a biliar intrahc::pacica e:. altamcnce
sugercnte y, en cambio, en le ione:. mecasta 1cas
por lo general csu1 ause nte (I 1 1r a 11" I ')
Fin a lmente, la hi s to log fa obtenida con
biopsia pcrcucanea o 4uirurgica ju.:ga
lll1rolimportanceen clescudio di agn6s
rico,pero puede ser prcscindiblc c ua ndo k1
image nes en nsociaci6 n c0n los ant ece de nte s
clfn icos esta b leccn una eti o log fa dara. De
csca forma, la bio psia tiende mas a e tar
reservada para casosde duda diagn6stica, como
por ejemplo, lcsiones h1p.:r vascula rc q ue no
cor rcsponda n a hemangioma ni hiperplas ia
n o du la r focal en pacientes que no pre
emen un comexto clfnic o
·uficiem e como para e rnh lece r el di:-ign6stico:
• El estudio con biopsia puede ser o mitido e n
e l caso de pacientcs cirr6cico , incl us o de
mancra indepen<lienre del nivel de alfa fero
protefna, para lesiones mayores cl 2 cm y con
comporramiemo carac1eristico en los es tudio
radiol6g icos co m ra s rndos, puesto q ue el
valo r predictivo positivo de una imagen caracte,
ri tica en este comexm clfn 1co es mayor al 9
5% .
• En e l caso <le paci e n1es co n D HC y les io
n es menores de l cm, sc prcfiere el scgui1n
ient o es tre c ho antes que la biopsia dado que
esra presema una alta ta a de falso negacivos,
riesgo nsociados a l procedim ie nto y se sabe
q ue 1m : nos del 50% Jc las lesioncs con estas
caractcn ticascorre ronden a hepacocar
cinoma.
• Por otro !ado, cuando existe la ' O pecha de
colangioca rcin oma incraheparico la biopsia
no neccs,1ria mente es co ncluyentc, puesto
que hi prese ncia de lesionc, de ade nocarcino
ma en el higaJo :.· e xplica la mayorfa de las
veces po r me tabtasis de un primario extrahe
parico. De esta forma, es nece sm io un est ud
io a n atomo pato l6gico c ui<la d o o y con
inmunohis toq u[ mica quc pennita aclarar la
etiolog fa. En estc
mismo sc n tido, cuando exista sospecha de
 no evidences (espccialmente gastroincestin:-
ilcs) re.ilizando por lo menos endo ·co pfa d
iges tiva alta, co lo noscop fa y TC.

Tratamiento
El mnamienrn va a depender por supuc , o
de la e cio log fa <ld rnmor (mctastas ico ver ub
primario), histo log fa y reserva funcional hepat
ica (hfgado cirr6tico vcr us no cirr6tico, camario
de! remancme hepMico en el caso de quc se plan
ifiq uc reseccion cumo ral).

Metastasis
En las metaSta biS colo rrec ta lcs el tra
tamicn m d e e lecc i6 n es la rc secc i6 n que, en
pacicnces se lecci o nados , permire sobrevidas de
25 a 40% a cinc o mios. Adeculldos candidaros
quirurgico son aqucllos pacient cs en los quc
p11eda re a lizarse una rcsecci6n comr lcta (RO),
con reserva hep61ica adecuada, hfgado no ci rr 6
tic o y en a usencia de in\"asi6 n de \·e na cava o
vena pon a. El o bje rrvo es obtener un marj:!en 4
uirurgico ncgarivo, sin que
tenga inc i<le n cia rc rapeutica el ti po de resecci6
n he patica (a nac 6mica versus no anar6mica).
Las metast asis ne uroendoc rina:. rienen
indica ci6n de resecci6n bolo e n pacient es sinto
maticos a fin de d is minuir la sccreci6n
endocrina exagcrada. Por lo ge neral, y salvo
rnsos muy particulares (mama, esc6mago), ocras
meta ta is hepaticas de rumores con drenajc a
terri.torio po rtal y no portal no se bent:ficia n de
la resol uci6 n q ui rurgica y son candiJ a ros a
rratamicmos sistemicos espedfico .
Hepatocarcinoma Fi.:JI" I 3
St.? prc fiere n:secci6n en cl CflbO de he p
at0ca r cinoma en h igado no cirr6 cico o hfga do ci
rr6 tico C h ild A, s in hip e rtt:nsi6n po rtal y con
funci6n hepatica consen·ad,1. e debc considera r
rambicn q ue sc trace de un.1 les io n unica y sin me
ta:.t.isis asociaJ :.is .
Para hcpatocarcino mas en hfgado cirr6 tico
Child B o Cy en cl caso de lesiones multiple s, el
tra ramiento de decci6n esel trnsplante he pfo co,
siemprc y c ua ndo sc crate de ca ndida tos adec
u,1<los seg un lo escablecido po r los c ritcrios de
Milan o los c ri.te rio excendidos Je an Franci co
•
242 I MANUAL DEPATOLOGi A QUIRURGICA

Fi ura 1,8 lJ
Algorinno Jc cra tam ien co e n he pato carc inoma.

H CC
resccab lc

- H igado sano / Child A Candidmo a crasplame

No candidaro
- Sin metastasis a
- Lesi6n Unic a trasplanre

- Comorbilidades - Ttll\10r unico menor a 5 cm

- 4 0 mas tummes Hasta 3 uunores de hasrn 3 cm
Merastasil> Sin metastasis
ln vasi6n vascula r Sin invasi6 n vascular
Ganglios (+ ) Child A / B/ C

7
Sorafenih Radiofrecu Cuidados
er,cia paliativos

Tabla 1,8 5 Colangiocarcinoma intrahepatico

C rirer ios de Milan versus criterios de San Frnncisco El un ico cra ta micn.to c urnrivo es la
para crasplancc hepatico en pacientes con HCC. resecci6n co mple ca del rum or, co n la exte
nsion q ue sea necesa ria para lograr margen
negacivo. Hasta un
Criterios Criterios
60%delos colangiocarcinomas im ra he
de Milan de S ao Fran cisco
pacicosson resec a bles , pero cua ndo se asoc ian
Ti1111m so litario de Tumor so licario de
a co la ngicis es clerosame este porcenraje es rne
ha;;Lol5 cm <le d hasra 6,5 cm
iamctro. nor puesto q ue tie nen ten d e nci a a la
de diametro.
multifocalidad.
Hasrn 3 n 6d ul os de
Hasw 3 n6d ulos de Habicualmente la cirngfa co nsiste en una he
hasra 4,5 cm de
has1:13 cm de diametro el mayor de patecromia derecha o izquier da d epe nd ie n do
diamecro ellos y cuya sumacoria de la ubicaci6 n del tumor y reconstrucci6n
el mayor de e llos. sea mcnor a 8 cm. biliodigesciva co n hepacico-ye yuno anasto mosis
en Y de Roux .
Pese a q ue son tu mo res que i.nva d en los.
vasos lin fa t icos pe rid uctales y procluce n de esta
forma co mpro miso linfonodal frec uen te , no existe
un
En paciemes me rastasicoso paciemes portado parcial.
res de HCC q ue te ngan indicaci6n de rrasplante,
pero que no sean cand idaros adec uados por co
mo rbilidad es d e l paci e nt e o n umero de
lesiones, se utiliza rracamien to sis temic o co n
So rafenib o puede n utilizarse cra camie nto s lo
ca les co n raclio frec ue ncia o q
uimioembolizaci6 n para obtener una respuesta
acuerdo respeccoa la asoc iaci6 n de
li.nfadenectomfa
de rutina a la cirug(a resec tiva.
Para los ru mores e n los q ue se preve que
la resecc i6 n c u ra ti va d e ja ra u n re mane n
te he pa tico sano rne n o r de! 25% se puede
realizar e mbolizac i6 n po rt a l se le c t iva pre
o pe ra to ria pa ra p rod uc ir hiperrrofia de l re
jido he parico no co m pro me tido.

En elcaso de tumores avanzados irresecables
pueden utilizarse trata mientos q ue ofrecen una
respuesca parcial : qui miotera pia sis remica, q ui
mioterapia irnraarcerial, e mbolizaci6 n select iva,
ablaci6 n po r radiofrecucncia.
En los casos de colangiocarcinoma inm1he
patico cl trasplante hepat ico ha de mostrado no
reportar beneficio por la alca rasa de recurre ncia
que presenrn.
Pron6stico y seguimiento
Una vez mas, el pron6stico dependera de cual
sea e l tipo especui.co de rumo r.
• La presen cia de metas tasis he patic.as, con
ex cepci6n de las metastasis de cancer de
colon y recto, significa enferrnedad d ise min
ada, con baja sobrevida a con o plazo y s usce
p t ible so lo a t ratamientos paliativos. Las met
as tasis hepat ic.as de origen colorreccal, en
cambio, si son resecables, pueden alcamar
sobreviclas de 25-40% a cinco anos. Para las
metastasis colorrecrales son factores de ma!
pron6stico CEA elevado, enfermed ad ex trn
he patica y marge nes q uin'.irgicos posirivos.
• En e l car cinoma bepatocelu lar el pron6stico
en termin os d e so brevida para tumores no
cratados es de 5% a cinco ai\os versus 75%-
80% cuando son adecuaclame rne resecados .
Sin embargo, solo entre un 10 y 20% de estos
tumores son resecables y ademas presentan
una alta tasa de recurrencia que puede llegar
a 65%.
• El co lang ioca rcino ma int ra h e pacico se
carac ceriza po r ser un cumor de mal
pron6stico que puede lograr sobrevida de 15-
40% a cinco afios c uand o es reseca ble.
Fae.to res que e mpeora n e l p ron6srico son
in vasi6n vascula r, margenes q uiru rgicos
posirivos y cumo res m ult iples. Presen ta,
ade mas, un a aim rec urr encia de hasta 50%
e n dos afi.os.
Prevcnci6n
Dado que se reconoce el desarrollo de he
patocarci no m.a como una co mplicaci6 n en la
evo luci6 n de! dafio hepatico cr6nico y que el
CAPI T ULO 18 I TUMORES f-l EPATICOS I 243
diagn6stico precoz del mismo es la (mica forma
de lograr un resulrado apropiado a largo plazo,
se ba n d isefi.ado programas de screeni ng en
pacientes de alto riesgo que permitan romar
las conductas terapeuric::.is ap w piada s a nt e
la pesquisa de lesiones tumorales.
Existe n protocolos de seguimiento basico
para pacientes con dano hepatico cr6nico, que
consiscen en la realizac i6 n de ecograffa abdomi
nal (sens ibilid ad 70%, especificidad 90%) y
AFP (sensibi lid acl 50%, espec ificid ad 80%).
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CAPITULO 19
PANCREATITIS AGUDA
JO NAT HAN H ARTMANN A.
Definici6n
La pancreariris aguda (PA) es una
enfermedad ca racte rizada por un proceso infla
matorio agudo Jel pancreasq ue puede oc m rir
de forma aislada o ser recurrence. Su curso
clfnico comprende desde cuadros de evoluci6 n
benigna y de tra tamiento esencia lmen te
medico, hasta enfermedades muy graves con
complicaciones importances, algunas de las c ua
lcs so n de tra ta miento q uin'.irgico.
Epidemiologfa
Esta pacologfa es res po nsa ble de mas de
200.000 hosp it a lizaciones anua les en EE.UU.
La incide nci a varia dependiendo del pais en
donde se haya realizado el estudio:
• En EE.UU. se comunican cifras de 79,8
casos por 100.000 habirantes al aflo.
• En Es pa fia se d esc ribe un a in c id encia de
25-50 casos por 100.000habicances al ai'lo,
asoc ian dose a un a mortal idad de l 20% e n
caso de episodios graves.
• En Inglaterra la inc iden cia es de 5,4 casos
por
100.000habitantes al aflo .
• En Ch ile la incide n cia d e PA es clesco n ocida
. en paciences co n antecedences de consu mo
Etiologia
En nuestro media, las causas de PA son
similares a las comunicaclas e n la licerarura
intemacional, sin embargo, la frecuencia de cada
una de eUas varfa.
I 245
• J ORGE M ART INEZ C.
Cau.sas frecuentes
• Enfenuedad biliar:es la principal causa de
PA en C hile, siendo responsable de mas cle l
75% de los casos . Engloba tanco a la litias is
bilia r corno a la microliriasisvesicular y al
barro bilia r.
Loque se produce en la enfermedad biliar es
una o bstr ucc i6 n de! conducto pancreatico a
nivel de la ampo lla de Vater, deteniendose
el flujo normal de lfquido pancrea ti co, con
regurgirnci6n de bilis y ac ti vaci6 n e nzimarica.
La ac umulaci6n de e nzimas pancreaticas ac ti
vadas es lo que genera el proceso inflarnacorio
q ue ca rac teriza a la PA. Es dific il predeci r
que pacientes con enfermedad biliar litiasica
(si.ntomatica o asi.n.comatica) prese n ta ran una
PA. Un factor de riesgoes la prese n cia de cal
culos en la vfa biliar comun (coledocolitiasis),
especialmen te calculos peque110s ( < 5
mm)
o rnicrol iti asis ( < 2 mm) , ya que aum ema
el riesgo de obsu·ucci6n de l conducto
pancreatico a nivel de la ampolla de Vate r.
• Consumo excesivo de alcohol: 15-20% de
los casos . La PA asoc iada a alcoho l oc urr e
exces ivo y de larga data (generalment e mas
de 5- lO a110 s) . El riesgo a u men ta de
forma proporcional a la cantidad consumida,
lo cual es indicat ivo de la toxicidad directa
sobre el pancreas q ue tiene el alcohol una vez
que es metabo liza do . En nu estro pais, la PA
de origen

alcoh6lica se asocia a trasgresiones alcoh6licas
y a limenrnrias excesivas, generalmente en el
conrexro de celeb rac ione s; p robablemente
esto ocurre en poblac io nc s susceptib les,
dada su asocia ci6 n a elevaci6n significati va
y rransiroria de los ni veles de triglicer idos e n
sangre.
• Hipertrigliceridemia: 5-10% d e los casos . La
hipe rtri gl ice ri.demia es o tro fac t o r de riesgo
imp o rt a nce para PA, especialmente duranre el
embarazo. No esta darn queperfi.l de pac ie nt es
con elevaci6n de los trigliceridos tienen mayor
riesgo de PA, pero es raro que esta ocurra
en a usen cia d e una elevaci6n significativa,
generalmenre sobre 1.000-2.000 mg /dl.
• Idi o pa ti ca : e n aproximadament e un 10% de
los pacient es no se logra iden tifi.car la causa
espedfi.ca, aunque se ha sugerido que la mayorfa
de estos casos son sec und a rios a microlitiasis
bilia r.
Ca usas menos frecuentes
• Obstructivas: tumor pcriampula r, rumor mu
cinoso epitclia l e in tradu cta l (PNM),
pancreas d ivisu m, pancreas a n ula r y disfu
nc i6 n de l es f[m e r de Oddi.
• Medicamentos:variasdrogas se han asociado
aldesarrollo de PA, peroen general el riesgo
es bajo. Dentro de estas desracan la
azarioprina y las drogas anti-retrovirales.
Esta e tiologfa es mas frecueme en ad ulcos
mayores , pac ie n tes VJH positivo yen
aquellos que reciben terapia inmun
osupresora.
• Traumaticas: trauma cerrado/penetranre, posc
CPRE (1-3%de las papilotomfas por CPR£) y
posc-quiru rgicacon manipulac i6 n de la
papila (posterio r a cirugfa bilio -p a ncreacica
o gastrica [hisc6rica mente se describi6esta
complicaci6 n durance la manipulaci6n del
mufi6n duodena l duranre gasrrectomias]).
• Metab6licas: hipercalcemia (generalmenre
en el co ntexto de un hiperpara tiroidismo o
un cancer). El mecanismo i.nvolucrado serfa
activaci6n del tripsin6geno por parte de!
calcio.
• In fecciosas:
Virus: Parociditi s (pancreariti s urlean a,
mas frecuence en nifios), Coxsackievirus,
CAPITULO 19 I PANC RE A T I T IS,\ 0 UDA I 247
CMV, EBV, VlH, Varicela-Z6ster Virus,
HSV, Aden ovirus, VHA, VHB, VHC,
etc. Bac te r ias : M yco p la s ma , Le
gio ne lla, Lepcospira, Salmonella, etc.
Pa ra s i ros : Ascaris, Toxopl a s ma ,
Cryptosporid ium, etc .
- Hongos: Aspe rgillus.
• Vasculares: hipopetfusi6n, microe mbolismo.
• A uto i nm unes : vasc uli tis, pa nc re a ti
tis autoinmun e.
• Geneticas: estudios han demostradoasociaci6n
en t re murncio nes gene ticas (genes PRSSl,
SPINK] y C FT R) y pancreacitis aguda.
• Miscelaneas: uk e ra peptica pe n e tr an ce, e
nfer medad de Crohn, insuficiencia renal
cr6nica (etapa V), trasplante de 6rganos, mo
rdeduras de serpientes y picaduras de escorpi6
n.
Fisiopato log ia
En cond ic io n es d e n or ma lidad , d ura
nre la digest i6n las ce lulas ac in a res del pa nc
reas secreta n enzimas proteoliricas inac tivas
hacia el sistema cana lic ula r excretor y lumen
duo denal. Al mismo tiernpo , en e l parenq
uim a e incersticio gland ula r se libera un a ca nt
id ad im po rca n ce de in h ibid o res p roceo lf
cico s para impedir la act ivaci6n in tra- panc rea
tica de las e n zim as pro reolicicas.
En las pancr eat itis graves, en un primer mo
me m o se produce dafio ce lul a r por activaci6n
in tra- ac in ar de las enzimas pro reolft ica s . Esco
desencade na una serie de trascornos co n produc
ci6n de elementos vasoactivos e inflamatorios, los
cuales provocan trastorn os loca les y s is t e micos.
Esca primera etapa de la pa ncre aricis mues cra
edem a e isque mia gland ula r, a lter ac i6 n de
per mea bilid ad vasc ular e hipotensi6n. Despues
de a lgunas horas, en una seg und a e ta pa , I.a
reacci6n inflamatoria se hace mas incensa en el
pancrea s y tejidos peri-pancre acicos, se in c
rernen ta la apo pw sis de los acinos, la necrosis
glandular y se favorece la infecci6n, ademas de un
mayor compromiso sistemico. Todos estos eventos
pueden finalmeme llevar al pacieme a u_n a falla
organica mC1lriple.
 proteicos.
PA y litiasis biliar • Anom1alidades de la morilidad del csfinter de
La impac raci6 n de un calculo en e l co Oddi.
ledoco distal provocaria pancrcariris por reflujo de
bilis hacia el Wirsung. Adcmas, el paso repetido de
calculos hacia el duodcno detem1in a ria ITauma e
inco mpercncia del esffntcr de Oddi, co n reflujo
de co nreniclo d uodenal hacia el con duct o
pancreatico.
I lay hechos que apoyan esra ceorfa,comocl
hallazgo
de ca lcu lo impactados en autopsias Jc paciente
fallecido po r panc reaLitis ag ucla y la cletecci 6
n de calculos en las heces <le i 90% de los
paciences con pancreaciris. Orms hechos e tan en
contra de la teorfa del retlujo: los calculos
impaccado cnconcrados en las necrops ias so lo sc
enc uentr a n en un 10%, ademas, en muc hos
pacicntes con pancreatitis aguda no hay ni
incompcrencia Jcl esffnrer de Oddi ni reflujo
duodenal.
Una segunda teorfo, dcno minada teorfa de
la obsrrucci6n, sosriene quc por variadas causas
(por ejemplo, impactaci6n de un calcu lo,
edema de la ampolla de Yater, esteno u, de la
papila menor por rancreas divisiu m, etc.) se
produce hiperte nsi6n intra-d ucwl y, como
consecuen cia, cl jugo pan creatico e excravasa
en el parenquima gland ular, desencadcnando la
pancreaciris.

PAy alcohol
La ingcsca alco h6lica cxcesiva de cipo in
vererada es un factor a,ociado a crb is de PA ,1
reperici6n. Si bien el prime r episodio pucde ser de
gravedad, las crisis postcrio res son clfni c a men tc
menos imporram es y pucden llc var al cuadro
Je pancre:nitis cr6nica rccurrentc. Exisre ouo
grupo de paciemes que, posterior a una ingesta
masiva alco h6 lica-alimcn tari a (4u..: sc asocia a
una hipertrigliceridemia aguda), sc prcsentan con
una PA de evoluci6n muy grave.sin necesidad Jc
recurrir po tcriormentt:.
Las ceo rfas para cxplica r la PA por alcohol
son d iversas. Sc ha postulado:
• Un cfecm c6xico dirccto e hipcrlipidemia
aguda inducida por el alco h ol.
• Obstrucci6n de los conductos pancreaticos
secund a rio a acumulaci6n de tapones
 trado quc los paciente que han tcni do una
• Espasmo de! c, ffnre r de Oddi. pancrcatitis aguda pre e ncan una curva
• Activaci6n premat ura de zim6gc nos ind
uc ida porCCK.
En la mayoria de los casos, la PA se produce
24 a 48 horas despues de la ingcsrn, siendo
poco frecuentc el encont rar niveles a ltos de
alco hnlc mia simulcaneamcnte al evcmo clfni
co de l d o lo r abdominal inicial.

PA y trauma P<.mcreatico
H a y que desrncar que divcrsas cirugfas ab
dominalc, pueden acompafiar,c de una di ·creca
hiperamila,emia, sin ocra evidencia de PA. La
PA post-quirurgicaocurrc por compromiso
directo del pancreas o de su irrigaci6n (en
cirugfas exrra-biliares o pancrc aricas yen
trauma) y/o por compromiso
obstrucrivo del isrcma excrcto r pancreatico, lo
cual puede oc urriren cirugfas bilia re s o post-
CPRE (1-3% de las papilorom fas por C PRE).
End caso de la CPR£. la inyccci6n <lei
medio de contraste en el \Xlirsung puecle
producir ruptura de canalfc ulos panc rcaricos y
extrovasaci6n de cn z.imn,, co n la consccuenrc
pancreatitis. Alredcdor del 35-70% de las C
PRE pmencan elevac16n rransimrni de amilasas,
un 3-5% desarrolla pan creatiris edemarosn
lcve, siendo muy infrecu..:nce
la compl icaci6 n con pancreatitis agud a grave.

PA e hipertrigliceridemia
Se rc4uiere un nivcl de crigliccridos superior a
l.000 mg/di para produci r una panc reatir is
clrni camente significativa. En estos ca os se
producirfa dafiu dirccco al tejiJo pancreatico
ror los acidos gra o , desencaJcnando una
respuesta emimauca. Un segun J o mecanismo
serfa isquemia causada por la ob trucci6n por
quilomicrones a la circulaci6n discal
pancreatica. Esre tipo de PA riende a ser mas
grave que las inducidas por li1iasis o alco hol
y oc urrc con mayor frecuencia e n cl
cmbarnzo.
Por otro!ado, la hiperlipidemia cs un
hallazgo frecucme en los paciences con PA de
eriologfa biliar o alcoh6lica, pero se
consi<lera un epifc n6rncno e n escos casos.
Estudios realizados e n la Univcr ·idad Cat6
1ica de Chile y de orros autorcs han demo
248 I M ANUA L DE PATOLOGTA Q U I R U R G I
CA

n oca sio nes se puede pal pa r una masa u oc upaci6 n

de imolerancia a la sobrecarga lipfd ic a , a un con e pigast rica y/o sig n os d e irr ita c i6 n peri tonea l;
valores basales normales.

Manifestaciones clfnicas
En pacien tes co n sospec ha de PA , de be rea
llzarse una deta llada h istor ia clfnic a q ue incluya
todas las poce nciales ec io log fas.
El sfnto ma capital es el do lo r abdominal ,
presen
ce e n mas del 90%de los enfe nnos. Habitual
rnence es d e inic io rapido, inr enso y consta nce,
ubicado en el hemiabdomen s upe rior (genera
lmenre en epigastrio), clasicamenr e irradiado
"en faja" y de d iffcil co ntro l. S in e mbargo,
cambie n pucde presenrarse en los hip ocond rios
o ser difuso en codo el a bd o men . En un 50% de
los pac ien tes el d o lo r se irradia a l do rso . Este
puede aumen tar con la posici6n sup in a yd ismin
uir cuando el paciente se sienca o inclina hacia
delante (posici6 n "e n plegaria de l maho meta
no"). La respuesta a la administraci6n de
analgesicos suele ser variable. O tro sfn to m a im
po n a nt e y pre se nce e n e l
70-90 % d e !us pac ientes, es e l v6mito y escad o
n a useoso. La distension abdominal, e l fleo pa ra
lftico, la ic te ric ia y el colap so ca rclio ci rcula
mrio p uede n esta r tambien presences , e n especial
e n aq ue llos casos mas graves.
En el exa men ffsico s uele enco nrrarse caqu
ica r dia, caq uipn ea (a veces con respiraci6 n supe
rficia l) y, e n ocasio n es , ag itaci6 n ps ico
mocora. En casos mas graves puede haber
hipotensi6n arteria l (por deplec i6 n del in t
ravascular sec undaria a la formaci6n de u n tercer
espacio).
Tambien puede enco ntrarse fiebre e ictericia
(ind ica ti va d e o bs u ucc i6 n de la vfa biliar).
La fiebre puede ser secundaria al proceso
inflamatorio (SIRS), pero obliga a descan ar se
psis asociada a colangitis, necrosis pancrea rica
infecrnda, etc.
En el exa men pulmonar s uele cletec ta rse
un
derrame pleural (especialme nte en el lado izquie r
do) e hi po vencila c i6 n e n las bases pulmo nares.
El exa men de l a bJ o men debe ser ac ucioso,
p ud ie ndo e nco n tra rse d istens io n a bdomin a l
y se nsi bilid a d e n e l h emia bd o me n supe rio
r; ge neralmence bla nd o a la pa lpaci6 n , a unq ue e
 CAPiTULO 19 I PAN CREAT ITI S AGUDA I 249
ambos (lo mas frecue n te) .
se ha descriro tambien dolo r a la palpaci6n del
angulo cos ro-lu mbar posterior izquie rdo
(signo de Mayo-R o bson) . En las formas mas
graves y d e pron6stico ominoso puede n e
nconr rarse los signos de Grey-Ti1rn er
(equimosis e n flancos) y d e Cullen (equi
mosis periumbilical) .
En cl examen neur ol6g ico , un d ete rioro dcl
status mental es indicador de una pancreatitis
mas grave o de una colangitis asociada.
El d iagn6sricode PA es muyprobable c
uando se exa mina un pacien ce co n dolor
abdomina l incenso e n el he mia bd o m e n s
upe rior, irradiado al dorso, acompafiado de na
useas, deshid rataci6 n, shock y sig n os d e
irritaci6n pe rito nea l. El d iag n6st ico se co
nfirm a med ia nce exa menes de la bor ato rio e
imagen es.

Clasificaci6 n
La C lasifica ci6 n de A tlanta para pancrea
tit is agud a, cuya (tltim a revision fue rea lizada
el ail.o 2012, d ist ingue (desde el punco de
visca anacomo pacol6gico) dos formas de PA:
Pancreatitis aguda intcrsticial o .
edematosa: La rnayo rfa de los rac ie m es
co n PA presencan un aumenro de volume n
d ifuso (u ocasiona l mcnre localizado) de l
panc reas, de bido a la formaci6n de edema
inflamarorio .
En el TAC de abdomen co n contrasre, el
paren quima pancrearicose ob erva con una
captaci6n de cont rastc rclativamente
homogenea, y la grasa peri-pancreatica suele
moscrar alg u nos ca rnbios inflarna to rios,
p udiendo encontrarse, ade mas, lfq uido pe
ri- pa ncreacico .
E l c ua d ro clfnico de este cipo de PA sue
le re solverse du rante la prime ra semana.
Hay que desracar que el correlaco clfni co y
anam mo parol6gico no siempre es preciso,
es decir, un pacience puede tener un cuadro
clfnico leve co n un suscrat o anat6mico a
larmance (o vice versa). Pancreatitis aguda .
necrotizante:
Infla maci6 n de l pa n creas asociada a
necrosis pancreatica y/o pe ri- pa ncrea tica .
Apro ximada meme un 5-10% de los pacie n ces
desa rrolla necros is del parenquima panc
reatico, d e! te jido per i-panc reatico o
 Las alceraciones de la perfusio n pa ncrea cica
y los sig nos de necrosis peri-pancreatica van
cambia ndo en el t ranscurso de los dfas, lo cu
al pe rmite explicar que un TAC de abdome n
de masiado precoz pueda subes timar la ex te
ns io n de la ne c rosis pa n c reat ica y pe ri-
panc reatica. Durancelos primeros dfas,
elpatr6n de perfu
sio n <lei pa ren q uima pancreacico afeccado
se observa "en parche", con acenu ac i6 n
variab le de la captaci6n de conrraste. Despues
de la primera semana , puede verse un area mas
delirnitada de ate nuaci6n de la captaci6n de
contrasce , la c ual debera ser interprecada co
mo necros is de] pare nq uima pancreatico. En
el caso de la necrosis pe ri-p anc reatica,
puede o bservarse una disminuci6n de la
captaci6n de contraste alredeclor de l pa n c
reas.
Desde el punco de vista cli nico, se han pro
pucsto tres formas de PA:
• Pancreatitis aguda !eve:
C riterios:
Ausencia de folla organica. La faIla o
rganica se de fine como un punta je .:: 2
utilizand o los cri terios modiiicados de
MarshalJ (Talil,1
19- 1). Pu ede ser transitoria ( < 48 horas)
o persistente (> 48 horas). Cuando la faIla
orga nic a comprometc dos o mas 6rganos, se
deno mina falla o rga nica mC1lciple (FO M).
A use nc ia d e com plicac io n es loca les o
sis te micas.
La PA !eve, en general, no requiere estudio
con imagenes, y se asocia a baja rno rtalid ad .
Gene ralmenre su correlato anatomo-
parol6gico es el de una PA edematosa o in re
rstic ial.
• Pancr eatitis aguda moderada:
C rite rios :
Falla o rganica qu e se resue lve dentro de las
primeras 48horas (falla organica transitoria)
y/o
P resenc ia de co mp licac iones loca les o
sis remicas (sin faIla o rganica persistence) .
• Pancr e atitis aguda grave:
C rite rios:
Falla o rgan ica pers iste nce (> 48 horns),
con o sin falla organica multiple.
Los pacien tes con falla organicapersistente
sue len presentar una o mas complicaciones
locales. Genera lmencesu co rrdato anaromo-
parol6gico

Tuhla 19- 1
Criteriosmodificados de Ma rshall para falla o rganica . Un punraje :ee 2 en cualquier sis,ema define la presencia
de falla organica. Mod ificado de Banks P, Bolle n T. Dervenis C, Gosszen H, Johnson C, Sar r M, Tsioros G,
Swaroop
S. C lassificatio n of acute pancrearitis-20 12: Revision of the Atlanta classifica tion and definitions by
inte rnationa l co nse nsus. Gut 20 l3; 62: 102-111.

Sistema Punn1a c i6n

0 l 2 3 4
Respiratorio (PaO/ FiO,) > 400 301-400 201-JDO L0 l -200 ,;; 10 I
Renal (crcarinina ser ica < 1,4 1.4-1.8 1,9.3,6 l ,6-4,9 > 4,9
mg/di)
Ca rdiovascular (PAS mmHg) > 90 < 90, con < 90, sin < 90, < 9(.\
re respu pH < 7.1 pH< 7.2
puc•srn a tota a
fluidlh tluidos
En pacienres no ventilados, la FiO2 sc puede estimar de la siguiente forma:
Supleruentac i6o de 01'igc no FiO,
Aire ambicntal 21%
2 L/min 25%
4 L/m in 30%
6-8 L/min 40%
9-10 L/min 50%
250 I MANUAL DEPATOLOGfA QU IRURGICA
es el de una PA necro rizance. La morta lidad
publicad a en la PA grave es de 36-50%.
Tambie n se h a defi.nido PA grave seg(m
cricerios clfnicos : 2: 8 pu.ntos seg(m el sco re
A PAC H E-II o 2: 3 criterios de Ranson.
Estudio diagn6stico
El diagn6sc ico de PA se basa e n la presenc ia
de, al menos, dos de los siguie nces cricerios:
• Cuadro clinico compatible.
• Elevac i6 n de cnzimas pancreat icas:
- Nivelesde amilasa 2: 3 veces sobre el
valor normal o
- Niveles de lipasa 2: 3 veces sobre el valor
normal.
• Escudio de im,'igen.es co mpatible con PA (TAC
de abdomen con conrrasre, RNM de abdomen
o ecografia abdominal).
Si el cuadro clinico sugiere fuertementc el
d iagn6 s tico de PA , pero los niveles de amilasa
y/o lipasa so n < 3 veces el valor normal, co mo
oc urre en los casos de consulca ta rdfa, se rcq ue
rira el estudio irnage nol6gico para confinnar el
diag n6stico . Tambien se puede realiza r medici6n
de
amilasuria en orin a de 24 horns (ac t ua lmente en
desuw). Si el diagn6scico de pancrearicis aguda es
realizado a part ir del cuadro clinico y la elevaci6n
de las emimas pancreacicas, general me nce no se
requiere el estudio con imagenes para confirma r
el diagn6stico al momcnro del ing reso.
Examenes de laboratorio
• Amilasa y lipasa: el examen de amifasa serica
tiene una sensibilidad de 89% y espec ificidad
de 90% para el d iagn6stico de PA. Com ienza
a e leva rse a las 24 horns y perma nece elevada
hasra el quinro dia aproximadamenre . P uede
ser normal en casode: toma tardia de[ examen,
hipercrigliceridemia o en e l con te xto de u n
paciente con insuficie ncia panc rea rica previa.
Co mo no es un examen especifico, puede
elevarse en otras patolog (as int raabdominales
(colecistiris aguda, coledocoliriasis,perforaci6n
de viscera hueca , ulcera peptica perforada,
accidenre vascular mesenterico,etc.), patologfa
de glandu las sa liva les yen in sufic ie nci a rena
l c r6nica.
El examen de lipasa serica tiene una
sensibilidad de 94% y especi ficidad de 96%.
Se eleva dentro de las prime ras 24 horas y
permanece ele vada hasta par dos semanas . A
pesar de su buena especificidad, puede encom
rarse faLsa mente elevada en paciemes
crfticos, insufic ienc ia renal, trauma encefalo-
cra nea no, masas intra craneanas yen usuarios
de heparina .
Los nive les sericos de amilasa y lipasa no se
corre lacio nan con la gravedad de la PA. o
exisren mediciones enzimat icas que e valuen
la gravedad n.i la et io logfa de un episodio de
PA.
• Prote fna C reac ri va: el nivel de PCR a las
48 horas es el mejor marcador de laborarorio
para evaluar gravedad y constit uye un bue n
examen para el seguim ienco y/o respuesca a l
crata mien to de los pacienres.
• Pro-calcitonina: las niveles de pro-calcitonina
tienen un a ce rceza de l 85% para preclecir PA
grave; sus niveles sericos se han asociado con
PA grave y riesgo de infecc i6n bac teriana ,
pudie nd o ser utilizados como indicado res de
la necesidad de realizar punci6 n con ag1.1ja
fina de la necrosis pancreatica.
• Calcemia: la calcemia tambien es Lll1 factor
pron6scico importance. En un paciente con
PA que presenta hipocalcemia tenemos que
sospechar que este hacienda necrosi pan
creacica; por lo tam o, en codo pacience con
PA debe solicita rse calcem ia.
• Perfil hepatico: su alterac i6 n puede sugerir
et iologfa litiasica (SGOT > 150 UI/L rie n e
un VPP de 95% y espec ificidad de 96%, pero
ensibilidad < 50%).
• Hemograma: la presencia de leucocitosis
puede ser resultado del proceso infla matorio
que se produce en la PA o pod rfa in dicar
ademas una infecci6n subyacen ce. Un
aumenm de! hema tocrito y de l BUN refleja
hemoconcentraci6n, que es indicati vo de la
fonn ac i6 n de un te rce r espacio.
• BUN: el seguimien to de las pacien tes co n
niveles de BUN es el examen mas util para
evaluar respuesta a la volemizaci6n in icial.
 CAPfTULO 19 I PANCREATITIS AGUDA I 25 l

lm agenes pancreas y permite descar car otras causas de

El estudio co n imagenes juega un rol dolor
impor tante canto en ident ificar la causa que
origin6 la PA como en la evaluaci6 n de la
gravedad de esta.
• Radiograffa simple de abdomen: es t'.itil a l
mo men to del ingreso, para orien tar e n el
diagn6scicodiferencial de ocros cua dros
agudos abdominales, por ejemplo,
obstrucci6n intes tinal o perforaci6n intest
inal. Los hallazoos rad iograficos en la
pancrea titis aguda: on inespedficos, y van
desde un examen normal en casos !eves
hasca un ueo loca lizado en un segmento de
imescino delgado (signo de! "asa
centinela"), fleo localizado en colon
transverso ("colon cutoff sign") o ileo
generalizado en los casos mas graves.
• Radiog rafia de t6rax: aproximadamente
1/3 de los paciences con PA presentan
alteraciones en la radiografiade t6rax, la que
puede mosrrar elevaci6n de un
hemidiafragma, acelectasias basales,
derrame pleural o signos de SD RA.
• Ecografia abdominal: es Lmo d e los exa
menes de elecci6n para iniciar el estudio de
un paciente con sospecha de PA, ya que esra
ampliamente dispo nible, no es invasiva, es
de bajo costo y es altamente sensible para el
diagn6stico de patologia vesicular liriasica
(95%) y algomenor para coledocoliriasis
(60%). La presencia de calculos y/o
dilataci6n de la via bilia r com(m son
hallazgosque sugieren a la liriasis biliar
como causa de la PA.Sin embargo,la porci6n
distal de la vfa biliar com(m y el panc reas
no se pueden visualizar adecuadame nte (po r
el gas intestinal), lo cual limit a la
sensibilidad de este examen para el
diagn6sticode PA asociada a patologfa biliar
liti asica . Por lo tant0, un examen negativo
no exd uye el diagn6stico de pancreatitis
aguda. O tra ucilidad de este examen es en el
seguimiento de algunas de las
complicaciones de la PA (pseudoquistes,
colecciones, etc.).
• Tomograffa axial computarizada (TAC):
el TAC de abdomen con contrasre endo
veno so prov ee una excelenre image n de!
 abdominal agudo. Es e l metodo de image complicaci6n). La mortalidad general por PA es
n con mejor rendimiento para el meno r al 5%, sin embargo, cabe destacar que
diagn6stico de pancreatiris aguda; los
ademas,permice ident ificar la causa, eva
luar su severidad, presencia de co mplic a
ciones y lleva r un seguimiento de su evo
luci6n. Entrega informac i6n ana t6mica y
puede tener valor pron6stico (cricerios de
Balthazar-Ranson, Fip.tra 19- 1 v Tabla I
9-
6) S in e mbargo, en etapas tempranas de
la PA el TAC puede no mostrar signos
claros de pancreatitis ode
lascomplicacionesasociadas; ademas, el
co nrraste endovenoso puede a u me ntar
el dano renal. Por estas razones es que su
uso al ingreso se reserva solo en casos de
diagn6sticodudoso . D e lo
conrrario,sesolicicaa las 72 horas (en caso
de PA moderada o grave) para evaluar la
presencia de complicaciones, aunque se
debe solicirar antes si el pacienre presenta
deterioro clinico.
• Co lan giopancreatograffa por reso nanc
ia magnerica (cola ngio -RNM): es un
examen no invasivocon alta sensibilidad (>
90%) para derecta r coledocolitiasis.
Ademas, permite identi..fi.car anomalfas
anar6micas (por ejemplo, pancreas d ivis
um) y neoplasias pa ncrea cicas . Sin e
mbargo,es un examen de alto costo y no
siempre disponible.
• Colangiopancreatograffa retr6grada en
dosc6pica (CPRE): su principal valo r
es en las etapas inic ialesde una
pancreatitisaguda biliar, en que puede ca
mbiar la evoluci6n de la
enfermedad, cuando esta se debe a la
presencia de un cab do rece nid o en la
vfa biliar, espe cialmence si existe cola
ngitis asoc iada, en cuyo caso su
indicaci6n es urgente. Tambien es t'.itil en
el tratamiento de algun as complicaciones
de la PA (pseudoquistes pancreaticos).

Estratificaci6n de riesgo
La PA es una enfermedad con un
especrro clf nico muy amplio. La mayor
parte de los pacientes (75-8096) respon der
a n a un tratamiento medico convencional y
tend ran una evoluci6n cli nica favorable
(generalmente con pocas o ninguna
 252 I MANU; \L DEPATOLOGIA QUIRURGICA

Figura 19- 1
Crite rios pron6sticos morfol6g icos de Balthazar-Ranson.

Ba lthazar A: Pancreas normal.Balthazar B: Aumento de volumen pancrcacico. Ba lthazar C: Aumemo de volumcn pancreacico
yca111b10s in/lama torios peripancrcacicos, sin colec.ciones. Bal tha zar D: Aumen to de volumen pancreatico )'cambios
inflatnato rio, peripa ncrea tico,, con una colecc i6n lfq uida peripa ncreatica (flecha ). Ba lthazar E: Con colecciones
peripancrcanca, \' exrensa nec rosis del parenquima, probablemnecesobrei n fecta da dad a la prcscncia de bur bujas de gas.

casos graves se asocia n a hospita lizac io nes mas

mas usados en nuestro medio escan los crite rios
prolongadas ya una mortalidad significa rivameme
pron6sricos de Ra nson (Tablas 19-2} 1 9- .3) y
mas ele vada. La ident ificaci6 n precoz de aque
el score APACHE-II. Actualmence, el mas
llos pac iencesque evolucio naran hacia formas
utilizado es elscore APACHE-II, el cual permite
graves de la e nfe rmedad pe rmicira
esrirnar la gravedad del paciente diariame nre, al
seleccionarlos para la instauraci6n de 1:e rapias in
cont rario de los cricerios de Ranson, los c ua les
rensivas de apoyo y para la busq ueda de ocros
so lo se a plica n al ing reso y de n uo de las 48
recursos cerape ucicos, in cluyendo la cirugfa.
horas de evoluci6n, los q ue pue den ser C1ciles en
Evaluaci6n del compromiso fisiol6gico ce n tros de menor
complejidad como herramie nta para derivar a
D urant e las primeras 24 horas de evoluci6n
los pacienres a orros cemros de mayor
de una PA, es posible predecir q ue pacientes
complejiclad.
evolucionaran con un cuad rograve utilizando pa
rametros d fn icos, de la boratorio e imagenol6gicos, Evaluaci6n del St!Strato anat6mico
muchos de los c uales se ha n agrupado en scores.
La presencia de necrosis es un factor
Los cricerios clfnicos de gravedad permiten medir
pron6stico muy importante en la PA. Su presencia
e l compromiso fi.sio pa tol6gico e n la fase aguda
se deter mina co n imagene s, espedficamence
de la PA, siendo este com.promiso el p rincipal
medianre la fase arterial precoz de un TAC de
dete rm inance de la mor bimo rtalidad. En rre los
abdome n con concrasce endovenoso (el TAC
comun no permite c uan tifica r el porcemaje de
necrosis). En la panc rearitis inr e rsticial, en
elTAC de abdomen
 CAPiTULO 19 I PANCREATITISAGUDA I 253

Tabla 1,9 2
Criterios de Ranson. se ve intac ra la microcirc ulaci6 n de l panc
reas, obteniendose un realce un iforme en el
estud io con co nt raste. En la panc reat it is
En el ingreso Dentro de las
necro tizam e se alte ra la microcirculaci6n y,
48 horas del
ingreso por lo canto, dis minuye considerableme nte el
reforzamienro del
- Ed1: d > de 55 af10, - Caida de hcmacocrico contraste. La presencia de burbujasindica necrosis
- Lcucocicosi, > de > 10 p11nt0s infectad a {indicaci6n de cirugfa) o absceso peri
16.000/mm3 porcentuales pancreacico. A panir de los ha llazgos en el TAC
- Glicemia > 200 11\g - Alza del BUN de abdomen con comraste se han desarrollado
/d l > de 5 mg/di
scores imagenol6gicos, los cuales permiren
- SGO T > 250 UI/L - Calcernia
< de 8 mg/di predecir la morbimorra liclad asociada . Los
- LDH > 350 Ul/L
- PaO2 < 60 11\mHg criterios mas
con FiO 2 de 21% usaclos en nu es tro medio son los de Balrhazar Ra
{ambiemal) nson (Tablas I 9..1,, I 9-5 )' I 9-6).
- Deficit de base
(BE) > - 4 mEq/L Diagn6stico difercncial
- Sec uest ro de
El cuaclro clinico de dolor en el hemiabclo
volurnen > 6 Len
men superior,asociado a nauseas, v6m.itos y fieb
24h (ba lance
hidrico) re, ciene
un ampliodiagn6sLico di ferencial. Los prin cipa les
se me nciona n e n la Tabla 19-7
Aunque la ulcera peptica perforada pueda
imirar esta condici6n, se diferencia por la
mayor
Tabla 19-3 frecuenc ia de signos periconeales y por la
Predicci6n de morb ilida d y rnortalidad a partir de
presencia de aire libre o neumoperitoneoen los
los criterios de Ranson. Sc considera una PA Grave
estudios de imagen {especialmence
aquella con rres o mas crite rios.
subdiafragmarico).
C rite Morbilidad
En el caso de la patologfa bilia r aguda (co
Mo.rtalidad
rios lecistitis agud a , co led oco litias is sin romat ica y
0-Z < 5% < 1% co langitis) , tfp icamen t e se de scr ib e un d o lor
3-5 30% 5-15% local izado en cuadrante superior de recho, pero
6-11 90% 20-50% puede presemarse cambien con dolor epigastrico
similar al que se produce en la PA; niveles sericos

Tabla 19-4
Cr ite rios pron6sticos morfol6gicosde Balchazar-Ranson en el T AC de abdomen con concrasre.

Balthazar Crite ria mo rfol6gico Puntaje Mortalidad

A Imagen de pancreas normal. 0 2%
- - - -B - Aun1cnto de tama fi.o focal o difuso del p8ncreas. Puedc haber 5%
pequeiias coleccio ncs lfq uidas al inte rior del pancreRs. Sin evidcncia
de enfermedad peri-pancrearica,
C lrregularidades intra-pancreaticas, cambios inflarnato rios
peri-panc rearicos. 2 6%
D Colecci6n liquida un ica ma! definida (inrra-pancrealica o E Dos o
peri-pm1creacica).
ma,coleccione
s lfquidas pobrcmenrc definidas y/o prcscncia de gas (inrra- 8%
pancreatico o ped-pancrearico).
4 17%
254 I YIANUAL DE PATOLOGiA
QUIRURGICA

Tabla 19,5 normales de a milasa y lipasa, al igua l q ue hallaz

Proporci6nde necrosis pan creacica segun los c gos ca racte risticos e n las imagenes (por ejemplo,
rirerios pron6sricos morfol6gicos de Balthazar- engrosam.ie n.to pa rietal en la co lec is titis ag uda ,
Ranson.
presencia <le calc ul os e n la via bilia r com(m en la
Se considera necrosis impo rtance cua ndo es « 30%.
coledocolit ias is, e t c.), ayuda n a diferenc iar estos
Porcentaje cuadros de una PA, sin e mbargo, la PA tambien
Puntaje Mortalidad
de necrosis puede ser sec undaria a o bstrucci6 n d e la vfa biliar.
La obstr ucci6n intestinal alta, en su inicio, puede
0% 0 0%
si.mular un cuadro de pancreatitis aguda por
< 30% 2 8%
el d o lo r im e nso, los v6mitos y la a milasa e
30 %-50% 4 24% levada (sin embargo, los niveles s uele n se r
> 50% 6 51% menores a los vistos en PA). El d iagn6st ico d ife
rencial se hace por el exame n abdomin a l, q ue co
nsta ta ru idos in tes t inales a ume ntados en tona
lidad y frecuencia; la radiograffa de a bdo me n
Tabla 19, 6
Predi cci6 n de morbilidad y morralidad simple co rrobora el diagn6s t ico a l vis ualizar los
a parcir de los cri terios pron6sricos signos tfpic os de asas de inrestino delgado dil a
morfol6gicos de Balrhazar-Ranson. tadas y niveles hidroaereos.
La o bscrucci6 n vascular mese nce rica debe
Pun taje Morbili.dad M o rtali da sospecharse en paciem es con antecedentes previ.os
d de pa ro log fa ca rd iovasc ula r; el cuad ro clfn
(,0 3) 8% 3% ico inicia l caracterizado por intenso dolor
(4-6) 3 5'¾, 6% abdominal, d is te nsio n abdominal y elevaci6 n
(7-10) 92% 17% de amilasas, pue de se r parec ido a la pancreat icis
ag ud a; e l

Tabla 19- 7
Diagn6sticosdifercnciales de pancreacicis aguda.

Enfer medad Carac tcristicas Ha llazgos

Viscera perforada Dolo r a bdominal de inicio subito Neurnope cironeo
(cspecialmente quc aumenra de inte nsidad. (aire intraperitoneal).
ulcera pepcica)
Colecistitis aguda Dolorabdominalepig,1strico o en Elevaci6n de enzimas heparicas;
y c6lico biliar c uad rante s uperior derccho, irrndiado la ecograffa abdominal puede mosrra
r hacia el hombro o escapula dcrcchos. engrosamiento parietal de la vesfcula.
Obstrucci6n Dool ra bdmo ina l t pi o c 6 lic,-o- - - - - ·p·atr- 6----,:--o--n'_b's_ tn,_1c- c_ i_v.,.o_. _e 11
intestinal in--,-1a-g; e- l1_e_s_ _ _
Accidente vascular co nstanre. (radiograffa o TAC).
mesen tcrico Triada clasica: Dolor abdominal Discrepancia entre la magnitud de
los posc- prandial, baja de peso y sfmomas (dolor muy intenso) y lus
An euri sma dise soplo abdominal. halla1.gos al examen ffsico .
cante Dolor de inicio str'b iro; puede irradiarse Lesion a6rtica presente.
de la aorta hacia las cxtremidades inferiores.
C6lico renal Dolor alxlomlnal en fb n co , irradiado Sedimento de orina alteraclo.
a
I n fa tto ag u d o rcgi6n inguinal; puede h.aber disuria. A.lteraciones caracteristicasen
al miocardio de Dolor toracico o en elECG y e!evaci6n tie enzimas
pared inferiof hcmiabdomen.superior. marcadoras de necrosis m.ioca rdica.
rapido de reri o ro de las condiciones generales y la
p resenci,i de deposic io nes diarr e icas co n san gre
o rientan el di ag n6stico hacia la trombosis
mesen terica; eldo lor asociado a la isquernia
mesenterica no obsrructiva es usualmence post-
prand ial, yen rams ocasione se acompaf\a de un
soplo abdomi nal a la ausc ulcaci6 n.
Tratamiento
El tra tamiento de la PAes fund a men ralmente
medico y expecrnn te en aq uellos pacient es con
formas lcves de la e nfermedad y que no presenten
complicaciones graves. Nose dispone de medica
mentos especifi.cos para esta enfermedad. La cirugfa
se reserva para e l rra ramie nt o d e a lguna s de sus
co mplicac ic)nes y eve n tua l.mente para intent ar
cambiar el curso de la cn fermedad en aquellas
formas mas graves de la PA.
Tratamiento inicial:
• Hos pitalizaci6n: es imprescind ible
hospicalizar a LOdos los pacientes con
sospecha de PA, con el fin de somererlos a
estudio diagn6s cico y observaci6n (por un
riempo sufic i.ente como para evalua r la
severidad del cuadro y su prog resi6 n ).
Enfermos con d iag n6stico de PA moderada o
grave, o aquellos con comor bilid ades graves,
deben ser hospitalizados en Unidad de C
uidados lnt ermedios o UCL
• Tratamien to inicial:
Monitorizaci6 n de signos virales y volemia
(debiro urinario y/o PVC) .
Reposici6n de vo lu men y d cctrolitos por
vfa pa rent e ral: la reposici6 n de volumen
es un com ponente c rftico del tra ta mien
to inicial de pacientes con PA, ya q ue
pueden presentar perdidas importances dcl
volumen intra vascular sec un d ar io a los
v6mitos, formaci6n de rercer espacio y
aume n to de la pem1eabilidad vasc ular por
liberaci6n de mediaclores inflamacorios. El
compromiso dcl vo lu men intravascular
puede lleva r a d ismi.nuci6 n de la perfusi6
n pancreatica ya complicac iones co rno
necrosis pancreat ica y falla renal.
Lafluidoterapia de be ser guiada segu n los
signos vita les , debito urinari o
y cambios en el hematoc rito y BUN. En
pacien tes ad ultos mayores y/o con paco
log fa ca rdiovascula r de base, la
reposici6n agresiva de volum en de berfa
ser realizada e n una unidad de inrermedio
o UCI, en que se pueda mo nitorizarde
forma agresiva y precisa los efectos del
tratamien ro.
O xige no tera pia en caso de dific ult a
d resp iracoria: pacien tes con una PA
grave pueden cursar con un sfndrome de
dis tress respirato rio agudo (SDRA), el c
u,tl puede requer ir ventilaci6n asistida
con auto PEEP.
- "Reposo pancreatico": restring ir alime nros y
liquidos po r vfa oral en un princip io. ln hi
bir sec rec i6 n gast1ica con bloq ueadores H2
o inhibidores de la bo mba de protones.
Alivio de l do lor : se pre fie ren analgesicos
via endove nosa, sien do los opiaceos los
mas frec uem e me nte u riliza dos (evita r el
uso de morfi.na, ya que se ha asociado a
espasmo del esffnte r de Oddi). El co ntro l
de l dolor es fundamen ral, ya q ue es te pro
duce descargascolinergicas que aumencan
la secre c i6 n pancreatica y gastrica .
• Exa m e nes ge n e ral es : para evalua r el
compro miso sistemico de la enfe rmedad y d
ete rminar su pron6stico .
Hem og rama con VHS.
PCR (el nivel d e PCR a las 48 horas de
evoluci6 n es e l me jo r ma rcaclor de la bo
ratorio de severidad) .
Glice mia.
C reatinina plasmat ica, BUN y elecc
roliros plasmaricos.
Niveles plasmaricos de calc io y magnesio
. Per fil hepatico.
Niveles p las mat icos de LDH.
Gases arteriales.
- Niveles plasmaricos de rrigliceridos.
• Examenes especfficos:
Amilasa o lipa sa sc ricas (la med ici6 n
simulta nea de ambos para.metros no ha
mostrado mayores bene fic ios) .
Ecog raff a de a bdo men: permite co n fir
mar l,:i presencia de calculos bilia res cua
ndo se sospecha pancreacitis bilia r
(coleliriasis y
 CAPITULO 19 I PANCREATlTIS AGUDA I 257

la evolu ci6n del pacience es favorable, se puede

dilaraci6n de la via biliar proximal). Solo
iniciar paralela menre la alimentaci6n por vfa oral,
se ve el pancreas en el 40% de los casos
(aumento de volumen y co leccio nes,
pero no puede distin guir encre necrosis,
edema o tejido normal).
TACde abdomen con concrasre
endoveno so: pedir al ingreso en caso de
diagn6stico d udoso. De lo co nt rario,
solo pedir en PA moderada o grave a las
72 horas para evaluar presencia <le
necrosis (pedir antes si el paciente
presenta deterioro clfnico) .
Alim entaci6n :
Siel pacience tiene una PA leve, generalme
n.te n o se req uie re apoyo nutri cional, ya que s
u recu peraci6n es rela rivamente rapida.
lnicialmente se mantiene en regimen cero y una
vez q ue el dolor abdominal, nauseas y v6mitos
disminuyen se puede comenzar la
realimentaci6n progresiva por via o ral. La
realimencaci6 n se basa en c rite rios cl(nicos ya
q ue los hallazgosimagen.ol6gicos y las
alceracionesenzimaticas (amjJasa y lipasa)
pueden tardar hasta una seman a en normal
izarse.
Pacientes con PA moderada o grave requieren
a poyo nutr icional ya que e l perfodo de reposo
panc reatico puede extenderse desde varios dfas
hasta semanas. Se debe i.ndica r terapia nu triciona
l. a rod o paciente en que se prevea un perfod o de
ayuno por mas de 5- 7 dfas, i.nde pendie nre de su
gravedad. Aunquc las tasasde rnorta liclad no
varfan sign ificarivame nte em re la nu trici6n
parenteral y e nreral, esta t'.il ti ma reduce las tasas
de infecci6n, inrervenci6n quirurgica y comp
licaciones no in fecciosas. Si e l pacienre no esta
vomirando y no presema un fleo significat ivo, las
gufas interna cionales s ugiere n q ue se inic ie
nutrici6n enteral (generalmente denrro de las prime
ras 72 horns).
Respectoa la vfa de ad ministraci6nde la nutr
i ci6nenteral se puede ucilizar unasonda
nasogastrica o nasoyeyuna l. A pesar de que la
colocaci6n del tubo es mas di.nc il, la nut rici6 n
enteral posterior al angulo de Trcitz permitir fa
mantener reposo pancrearico y el trofismo
intestinal.
Una vez inicia da la a li.mentaci6 n ente ral, si
 256 I MANUAL DEPATOLOGiA QUIRURGICA

organizaci6n de la necrosis. Sin em bargo,si hay

seg(m tolerancia . En casode pacienres
criticamente enfermos o con ileoo cuando no se evidencia de esta indicada
han log rado los o bjecivos nutriciona les con la infecci6n anterior a dentro de las
via enceral, puede ser necesari.a la nutr ici6n esce plazo, debe prirneras 72
parenteral. realizarse desde el horas en caso
momento del de PA
Pmfilaxis antibi6tica:
diagn6stico. asociada a
El uso profilac.tico de antibi6ticos no esra La necrosec tomfa coledocolitiasi
in dicado en pacientes con PA leve. Se ha pancreacica puede ser s (calculo
planteado su uso en casos graves, con el fin de rea lizada media nce visible en vfa
prevenir la infecci6 n de la necrosis cecnicas mfni bilia r com un,
pancreatica; sin embargo, esra i.ndicac i6n es mamente invasivas o di lataci6n de
co nt rovertida. Las recomend a ciones actuales cirugfa tradi cional. la vfa biliar
sugiere n iniciar tra ramien ro con antibi6 ticos • Drenaje comun,
en caso de pancreatitis necrotizant e q ue co percutaneo ictericia o
mpro meta un 30% o mas del pancreas y/o de guiado por TAC: alceraci6n de
origen biliar. En nu est ro cencro urilizamos la esta tecnica puede las pruebas
asociaci6n de una cefalosporina de tercera ser utilizada hepaticas). Si
gene raci6n con un an ti-anaerobio, como provisoriamence se sospecha
primera linea de rratamienco. en pacien res que colangicsi , su
estan demasiado indicaci6n es
Necrosectomfa pancreat ica: urgente (dentro
inestables como
El ob jerivo de la necrosectomfa pancreacica para ser de las
cs remove r todo el rejido panc rea tico y pe ri somecidos a una primeras 24-
pancrea tico que se encuem ra desv ita lizado o ci rugfa. 48 horns).
necrosado, preservando la funci6n pancrearica • Dr en Colecistectomf
de! tejido remanence y evitando el clano de ajeendosc6pico por a: todos los
orros 6rganos. pacientes con
via trans-gastrica:
Las indicacionespara realiia r una se limita a PA de origen
necrosectomia pancreatica son basicameme dos: liciasico deben
pacientes con
• Necrosis pancreatica o peri- pancrearica in ser somecidos
necrosis bien
fecrada o a
delimicada.
• Sospecha clinica de infecci6n, man ifes colecistectornf
• Necrosectomfa y
rada por un cuadro prolo ngado de fiebre de a ya que el
drenaje
bajo grado, lerargia, nauseas e inrolerancia riesgo de re
quin'.irgico: currencia de
oral. Generalmence estos pacientes
puede ser rea PA es de 25-
presentan por cencajes importancesde
lizado med ia nte
necrosis pa ncreatica, y en algunos casos 30% a las 6-18
cirugfa abierca o semanas. En
pucden haber infecciones ocultas que solo
laparosc6pica. loscasosde PA
se pesquisaran posterior al desb
ridamienco. Tratamiento de por barro biliar
las condiciones rambien esta
El tiempo 6ptimo para efecruar la indicada la
necrosectomfa va a depender del estado del
)' com
colecisteccomf
pacieme, reali.zandose generalmente 3-4 semanas plicaciones
a, ya q ue el
posterior al inicio de la PA. Diferir esre asociadas: riesgo de
procedimiento permite log rar la estabilizaci6n • Patologfa biliar recurre ncia es
clfn ica de ! pac ieme, resol uci6 n de la falla litiasica: alto.
organica, disminuci6n de la reacci6n inflamatoria CPRE co n • Hipertrigliceride
q ue se produce en el retroperitoneo y papilotomfa: mia: en pacientes
 CAPITULO 19 I PANCREATlTIS AGUDA I 257

con PA secun incluyen : Edema locales de la enfe

daria a hipe rtr puede presencar cisular sec und a rmed ad.
igliceridemia, la crombosis de! rio a reposici6n
meta inicial es sistema porto agresiva de
Complicaciones
lograr niveles de mesente rico y, fluidos, in sistemicas:
tri gliceridos bajo en ellos. el uso flamaci6n peri- • Tra sto rnos he
500 mg/di, ya que de anticoagu pancreacica, modinamicos: se
sob rc esros valo lantes puede ser ascitis e ileo. producen en la
resempieza a necesario e n fase inicial de la
aumenta r el caso de que la Complicacion pancreatitisgrave
riesgo de PA crombosis se cx es por libe raci6n
(aunque es rato tiend a al de sustancias
terricorio portal La Clasificaci6n
que se produzca vasoaccivas. Se
o a la vena mese de Atlanta para
PA con nive les produce una
nrerica. Sin pancreatitis aguda
bajo l. 000 importance restr
embargo, el uso disting ue dos fases
mg/di). icci6n de la
de ant temporales en la
• Hipercalcemia: volemia (por
icoagulances PA, las c uales es
la hipercalcern.ia v6mitos, edema
puede aument a r ran asociadas a dos
es una causa rara retroperitoneal e
el riesgo de alzas de mo rralidad.
de PA. En estos fleo paraliti co) y
hemorragia, La primera fase
casos, el un esrado
complicaci6n ocurre durante la
tratamienco esta hemodinamico
descrita en primera semana de
dirigido a muy parecido al
paciences con evoluci6n; en esta
normalizar la de la sepsis
PA. fase, la rnort alidad
calcemia ya (gasto cardfaco
• Sindrome se explica
buscar la causa elevado y baja
compartimental principalmence por
de esta resistenc ia
abdominal: las complicaciones
alceraci6n vascular
paciences con PA sistemicas de la
metab61ica. periferica) . Esto
grave tienen enfermedad (aunque
• Trombosis de puede
mayor riesgo de las compl i.caciones
vena esplenica y
trombosis presentar locales pueden estar
portal: Un hiperrensi6n int presences e n esta
porcent aje ra-abdominal y fase, no determinan
pequeno de pacie sfn drome suscanc ialm e nte la
ntes compartime n ral severidad del
abdominal. Esre cuadro). La segunda
C1lcimo se define fase ocurre a partir
como un aumemo de la segunda
mancenido de la semana, pudiendo
pres i6n i.ncra- exrenderse hasta la
abdominal > 20 sextasemana de
mmHg, asociado evoluci6n; se vesolo
a una nueva en pacientes con
disfunci6n pancreatitis
organica. moderada o grave y
Facrores que la mo rtalidad esra
concribuyen al dada
desarrollo de es re principalmenr.e po r
sfn drome las comp licaciones
258 I MANUA L DE PATO LOGi A QUIRURGICA

terio ro de los fndice s predictivos clfni cos

conducir a una falla cardioci rculat o ria con
y/o
hipotensi6n y shock.
• Trastornos respiratorios: en los pacie nt es co n
pancreatitis aguda aparecendifere n ces grados
de insuficiencia respiratoria, desde una ligera
hipoxemia hasta un distress respiratorio agudo.
En un comienzo el dolor lim ica la vent ilaci6n
pulmonary puede provocar atelec rasia
pulmonar e hipoxemia. La obesidad, ascitis
pancreatica, distension del fl eo pa ralfrico y e
l de rrame pleural ag ravan la insuficiencia
respiratoria.Es necesario monitorizar
frecuentemente losgases en sa ngre para indicar
la terapia adecuada.
• Falla renal: si elpaciente no responde al
aporte
de lfq uido y d iur et icos se req uie re
hemofiltra cion o he modialisis.
• Trastornos me tab6licos: la
pancreatitisaguda con extenso daii.o del
parenquima pancreatico determina menor
producci6 n de insulina. La hiperglice mi a
se trata como diabe tes des compensada, es
decir, medici6 n se riada de glicemia y
suministro de insulina de acue rdo a los
esquemas vigenres. Tambien es necesario
corre gir los trasrornosde elec trolitos co mo
la hipokalemia e hipocalcemia.
• Coagulopatfas: en la pancreatitisgrave puede
dese ncade narse coagu lac ion in
travascula r d iseminada, cal vez debido a la
circulac io n de enzimas pancreaticas o por
daii.o vascu lar que precipita rfa el consumo
de factoresde la coagu lacion. Se traca con
cransfusiones de unidades de plaquetas,
plasma fresco y cr iopre cipitado. Tambien es
necesaii o indicar profilaxis de! rrombo e mb
o lismo pulmonar con hepari na,
especialrnente cuando hay comp licaciones
septicas.
C om plicaciones locales:
• N ec rosis pancre atic a: se define nec rosis
pancreatic a como un area desvicalizada de
rejido pancreatico o grasa peri-pancrd ttica .
Mas q ue una co mplicaci6n co rr espo nde a
una forma de evoluci6 n de esta enfenn ecla d .
Se sospecha presencia de nec rosis cuando el
pac ie nt e e voluciona a la graveclad, con de
alceracion de los parametros inflamaw rios. El
cliagnosticose confrrma por la presencia de una
zona no contrastada en el TAC de abdomen
con contraste endove noso. Una vez insta lada
la necrosis pancreatica o peri-pancreatica, esta
pued e evo lucio nar co mo:
Necrosis esteril (antiguo flegmo n pan crea
tico): se resolvera esponcaneamente o e
volucionara a la formacion de u n
pseudoquisce de panc reas.
Necrosis in feccacla (cornplicac ion grave): la
infeccion de la ne c ros is s uele llevar al
pacie n te a una sepsis yFOM o, en
ocasion.es, a la formaci6n de un absceso panc
reatico (que debera ser drenado).
La necrosis infec rada es la gran causa de mo
rbimon alidad en los pacientes con PA. Se
present a en el 5-10% de codas las pancreatitis
agudasy el30-40%de las pancreaticis necr6t icas
se infeccan.
La in fecci6 n se produce principa lme nt e por
bacteriasencericas Gram (-),siendo las mas fre
cuences Escherichia coli, Pseudomonas, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter y Entcrococcu.s. L a
in fecci6n por hongos y bacterias Gram (+ )
es poco comun, vienclose masfrecuenteme nte e
n pacie ntes co n PA grave q ue han recibido a
ntibi6 cicos por mas de 10-14 clfas.
Se describen varios meca nismos de llegada de
las bacterias a la zona de necrosis: migracion
transmural desde el co lon (secund ario a un
deficit de perfusio n in test ina l), bilis
infeccada q ue reflu ye hacia el Wirsung y
desde otros focos como la via urinaria o desde
ca teteres infecta clos.
Es necesa rio sospec har necros is infec tada c
uando empeoran las condiciones generales, c
uando hay dete rioro de los parametros in
flamatorios y si hay signos de sepsis (fiebre,
taqu ic ardia, hipotensi6n). Esta diferenciaci6n
es, en ocasiones, muy difk il producto de que
las manifestaciones de la propia enfermedad
son comparables a I.a d e la infecci 6 n. La in
fecci6n se confu ma mediame la identificaci6n
de burbujas de aire en la necrosis en el TAC de
abdome n y/o desa rrollo de bacterias u
 CAPITULO 19 J PANCREATITIS AGUDA I 259

hon gos en el culcivo de la nec ros is obte

(cistoyey u noa nas to mosis) o al
nido por punci6n percucanea con agujafina
est6mago (cistogastroanastomosis).
guiada por T AC.
En ocasiones estos pseudoquistes puede n
El traramiento de la necrosis infectada
romperse, produciendo ascitispancrearica,
consiste en el drenaje asociado a la terapia
cuadrocaracterizado por dolo r y una
antibi6tica adecuada.
imensa reacci6n inflamaroria.
LaClasificaci6n de Atlanta original propo nfa
• Hemorragia: sospechar en paciences
el termino de abscesopancreaticopara cle fm
inesra bles con cafd a abrupta de!
ir una colecci6n localizada de co n tenido
hematocrito. Estos sangradostienen
purulento y con escaso contenido de
variadas etiologias:
necrosis. Este hallazgo es poco com un y,
- Ulce ra aguda de escres.
deb ido a que en much as ocasiones es
Necrosis de grandes vasos (a rteria
confundence, no ha sido incluido en la
esple nica, gastroduoden al, pancreatod
ulrima versio n de esra clasili.caci6n.
uode nal, gastrica y/o hepat ica).
• Pseudoquistes verdaderos: el pseudoquiste
Pseudoaneurismas (por ejemplo, de
verdade ro es un a colecci6n de lfq uido pan
arteria esplenica).
creatico (con mfn ima necrosis o sin necrosis)
Hemosuccus pancreaticus (el vaso com
rodeada por una pared de tejido granu lato rio
prometido sangra hacia el Wirs un g).
fi.broso (no epitelizada). Se diferencia de las
Hemorragia secund aria a cirugfa.
colecciones aguclas peripancreaticas en que
Hipertensi6n porta l (por trombosisde la
estas ultimas no poseen lfq uido pancreatico
ve na esplenica o por trombosis portal).
en su int e rio r. Por definici6n, los pseudoquis
- Ruptura de pseudoquistes.
tes verdaderos se desarrollan e n un perfodo
Ruptura de! bazo.
de, al menos, cuatro semanas. Presenran las
Las altemativas rerapeut icas dependeran de
siguientes caracterfscicas :
la magnitud y localizaci6n del sangrado.
Bien delimicados, generalmenre redondos
• Obstrucci6n co ledoc iana: es secunda ria a
u ovoides .
edema peri-co le d ocia n o, co ledoco litiasis o
La densidad del con tenido lfquido es
compresi6 n ext rfnseca por pseudo quis tes. H
hornoge nea .
ay varias alternativas de tratamiento:
Ausenc ia de compone ntes no lfq uidos.
Pa pilo tomfa endosc6pica durante los pri
Generalmence se prod ucen posterior a una
merosdfas de evo luci6n, cuando elcalculo
pa nc reatitis aguda int e rsricial.
esra impaccado.
Son de resoluci6 n esponta nea en el 50%
Los ca lc ulos no impactados se tratan en
de los pacientes .
forma diferida mediante diferentes
Se dia gnosrican por ultrasonograffa y/o
tecnicas (coledocosromfa abierta,
comografia.
extracci6nendos c6pica o coledocostomfa
Hay controversia en la indicaci6n
laparosc6pica). Descompresi6n del
quirurgica del pseudoquisre segun tarnafi.o
pseudoquiste.
y sfnt o mas q ue produce. Los sin to
• Obs trucci6 n intes tinal (duodenal).
maticos se tratan, en general, despues de la
• Fistula pancreatica: es una complic aci6n
sexta a ocrava semana de evoluci6n.
poco frecue nte de la pancreatitis aguda
O pciones terapeuticas:
grave necr6t ica. En escos pacientes la
• Punci6n endosc6pica.
ruptura del Wir s ung o de pseudoq uistes
• Punci6n percutanea transgastrica guiada
provocadiversos ripos de fistula pancreatica:
por TAC.
Ascitis pancreacica.
• C iru gfa : D e rivac i6 n de! pse ud oq ui s t
- Ffs t ula pancreato-toracica.
e a un asa de intest ino desfunc io n a lizada
- Ffst ulas pancreacicas externas
• Necrosis de colon t:ran s verso.
 Radiologfa en UrgenciasQuiriirgicas. Academia de
• Fistula col6nica. Cirugia UC. Pontificia Universidad Cat61ica de
• Trom bosis de vena esplenica y trombosis Chile; Sep 20l l.
portal.

Prevcnci6n
El riesgo de rec urrencia varfa encre 0,6-
5,6%, dependiendo de la ca usa, sie nd o m:'is
frec uente cuando es secundaria a consumo de
alcoho l. Una vez clarificada la causa de la PA,
los esfuerzos no solo deben ir dirigidos hacia la
causa esped fica, sino que ade mas debe
educarse al pacieme para
evicar coclos aq uellos foeto res de riesgo reversibles
que pud iese n p rovocar recurrencias. Por
ejemplo, en el caso de la pacologfa bilia r litiasica,
es difk il predecir que paciences presen taran PA,
por lo que la co lecist e.ctom fa es mancla coria e n
escos pacien tes. En el ca so de la PA sec unda ria
a co nsu mo de alcoho l, deberfa realizarse una
eval uac i6 n para descartar abuso o dependencia.
En el caso de la hipen riglice ride mia, deben
fomemarse h:'ib imsde vida saludable (diern baja
en carboh id ratos y gra sas, baja de peso, ere.) y,
en caso de se.r n e.ce.sa rio, int er venciones
medicas m:'is ag resivas (fibracos o acido
nicotfnico).

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lm p://www. uprodate .com/contents/cIinica I-

CAPiTULO 20
TUMORES DE PA..NCREAS Y OTROS TUMORES PERIAMPULARES
D AN IELA SANDOVAL M. • J EAN PHILL!l' E BACHLER G. • N !COL.A.S ] A RUFEC.
Generalidades
Los tumores periampulares corresponden a
un grupo hecerogeneo de rumo res que se ubican
en la region anat6m.icaq ue !es da su nomb re. De
acuerdo a su origen estos pueden ser tumores de
la ca beza de l pancreas, de la vfa b il iar d is tal ,
tu rno res duod enales y de la ampolla de Vater.
El adenocarcinoma d ucta l de pancreas es el mas
frec ue nre, sin embargo ocras neoplasias pancrea
cicas (rumores de los islote s. tumores qufsticos,
carcino ide, metasca sis, etc.), lesiones infla maro rias
(pancreat itiscr6nica, aucoinmune, etc.), adenopatfas
regiona les e i.ncl uso calcu los biliares enclavados
pueden simular el cuadro clinico y confundi.r el
diagn6stico. Los cumores de a mpolla de Vacer son
raros y gene ralmenre son decectados en cs tad ios
mas precoces de bido a que por su ubicaci6n son
muy sin tomaricos (ictericia. pancreatitis, dolor
c6lico, etc.).
Los tu mores periampulares comparren ciertas
c.iracterfsticas cl fnicas e n cuanco a su forma de
presemaci6n. pero tienen d ife rencias en cuan to
a su comporcamiento biol6gico, facrores de ries go,
d iscribuci6n geografica, fre l:uen cia relativa y
pro n6stico. Exiscen diferencias regionales en u
inc ide ncia y prevalencia. Entre los facrores de
riesgo hay algunas d ife re ncia s . En e l cancer de
panc reas la raza negra, algunos productos quimicos,
una diem rica en grasa y protefn as y el tabaquismo
m11nenran e l riesgo. Para los rumores
I 261
de via biliar la presencia de calculos y la inoesta
de ali me n tos contam ina<los co n a flatox in·a: ,
asf como enfermedadcs como la colit is ulcerosa
idio patica y cola ngitis esclerosance, aumen tan
su frecuencia. La asociaci6 n de los cumores de
origen en el duodeno periampular con adenomas
originados en la mucosa, con firma la secucnc ia
adenoma-carci n oma, con grandes avances en su
comprensi 6 n desde el punto de vista histol6gico
y de las alteraciones genecicas in volucradas.
Epidemiologfa
La incide ncia de!cancer de pancreas oscilaen
tre 8 a l2 por 100.000 personas al ar'io ocupando
el 132 lugar en incidencia de canceres a nivel mun
dial. En hombres, la tnciden cia se ha ma nte n ido
escable por dccadas, sin emba rgo, en mujeres se
inc remema en 0,6 % por ar'\o dcsde 1994, lo q ue
serfa at ribuido a l aumenco dd tabaquismo.
La edad de presentaci6n promedio es a los
65 af\os, pero se observa un aumento lineal de
casos desde los 50 afios. Ames de los 45 afios
es rara su aparici6n en ausencia de
predisposici6n familiar o pancrearitis cr6nica.
Mundialmente el cancer de pancreas ocupa
el octavo lugar en rnuertes por cance r, con una
sobrevivencia menor al 20% a un ar'io. En USA
causa 30.000 muerces por af\.o yen C hile oc
up a
el 89 l uga r de muerces por cancer en hombres y
mujeres 1Fi '1.lra _o l).
 262 I MAN U AL DE PATOLOGiA QUIRURGICA

t'igura Z0-1 Tobia 20 I

C3usas de mue rte por cancer en Chile 200 4. Factores de riesgo de cancer de pa ncreas.
www.epi.minsal.cl.

Principales causas de muer ce por ca nce r en la mu Facto res demograficos

jer, Chile 2001 - Edad avanzada (mas importance).
Tasa:; po r 100 m.d nrnJc rc
- Sexo: ser hombre.
\b it:ula }' V.Bik 1r 16,4
Mama 13,2 Etnia: mayo r mortalidad en poblaci6n negra.
E.stOm.'l,go 11,4
Factores geneticos
C. Lhero 8.7
Pulm6n 8,7 Antecedente familia r.
Co lo n 6,Z
Linfomm;. 5,4 Pancreatitis hereditaria.
Princ.reas. S, l Cancer de colon y recto hereditario no
O \•ario 4.4
poliposo (HNPCC).
Lcuc.cnm1:s n = 8.972 Sfnd rome de Peutz-Jeghers.
E.s6fogo
- Araxia-Telangiec t.1sia.
0 ,00 5 ,00 10 ,00 15 ,00 l0.00
Ca nce r de mama familiar.
- Pancrea titis cr6 nica .
Principales ca usas de muer te po r cancer en cl hombre ,
Facto res amb ie ntal es

Pulm6n,·- - - - Chile 2001

Tasas por 100 mH homb res
Esc6m[\l,>,O
17.43 15,77
- Tabaq uismo.
Exposici6n a ca rcin6genos.
Diem rica en grasas y proteinas.
Vc:::,;icula y V B1ha, : : : : : 6,06
■ 85
Pr osra, r·a --------------------------------1.6
O besidad.
E>ofogo -­
Linfoma'.}
Co lo n
r a n crca :s.
Leucemia,;.
H fb1:,"td ,1
R 1fi 6n
50 afios con diagn6stico reciente de cancer de
n 9.190
pancreas.
Rec v1 +- -----' - - --,-- - - - --,---------------i • Pancreatitis cr6nica: estudios muestran un
0 ,00 10,CO 10,00 30,00
i.nc re men to en 26 vece s el riesgo de
canceres de pancreas. Esce riesgoaumenta line
almente con ,d tiempo.
Factores de riesgo • Alcohol: no es un factor de riesgo indepen
Los factores que juegan un rolen el co diente para cance r de pancreas, pero se
mienzo del cancer aCmson es tudiados (Tabl.i asocia a pancreatitis cr6nica.
10-1). 40% de los canceres son esporadicos, sin • Herencia: antecedencede cancer pancreatico
embargo, el tabaquismo seria uno de los agences en familiar de primer grado aume n ta el
princip ales en su etiopatoge nia, siend o riesgo al doble.
responsable del 30% del coral de casos. El po • Genetica: los s(ndromes familia res de cancer
rcenta je restante ser(a atribuid o a factores (raros) se acompafi.an de un ri.esgo mayor de
dietetico s y he redita rios, con 20% y 5-10% ca nce r de pancreas. Por ejemp lo, BRCA2,
respectivamente. smdrome familiar atipico de rnolas y melanoma
• Diabetes mellitus (DM): pacientes con cinco mCiltiple, pancreat iti s he redita ria, polipos
a11os de DM incrementan al doble el rie sgo is ade no matosa familiar, HNPCC, sfndro
de cancer de pancreas. Tumbien se ha visto me de Peuu -Jeghers y acaxia- telangiectasia.
una asociaci6nentre debut de DM en
mayores de
 CAPITULO 20 / TUMOR£S DE PANCREAS Y OTROS TUMORES PERlf\ MPULARES / 263
• Tabaquismo: es el factor de riesgo ambient
al mascomun de cancer de pancreas.
Fumadores tienen el doble de riesgode
cancer de pancreas comparado a los no
fumadores y hasca cin co veces en
fumadores de mas de 40 afios. El
tabaquismo da cuenta del 30% de l to ta l de
cancer de pancreas.
• Exposici6n ocupacional a carcin6genos:
es tud ios han demos trado q ue el pancreas
es susceptible a discincos ca rcin6ge nos con
el consecuenre da110 en el AON, mutac i6 n
genecica y desarro llo de ca ncer.
• Dieta rica en grasas y proteinas: asf como
la d ie ca rica en grasas y proteinas (came
roja) se asocia a mas riesgo de cance r
pancreas, la ingesta de frutas y vegecales
ricas en folaco se ha descrico como factor
protecto r.
• Obesidad: en nume rososestudios la obesidad
en la adu ltez te mprana y especialment e cen
tral, se asocia a mayor incide ncia de ca ncer
de pancreas y a men or edad de presenraci6n.
Genetica del cancer de pancreas
El cancer de pancreas incluye mC1ki ples muca
ciones, entre lasque se han estudiado mut aciones
de! oncogen K-ras (presence en cerca del 90% de
los t umores), exp resi6n en exceso <lei oncogen
HER2/neu y mutacio nes de genes supresores de
tu mores como P53. Tambien parecen rener parti
cipaci6 n a be rr ac io n es en la e xpresi 6 n de
factores de crecimiento y sus rece ptores (TGF-B,
IGF y VEGF) y c iertas honnonas que promoverian
el crecimienco de celulas cancerosas pancreat:icas
como colecistokinina, gastrina, secre tina, bom
besina, EGF, FGF, IGF e insulina.
Patologia
El adenoca rcin oma d ucta l de pan c reas es la
eciologfa mascomt'.inmenre encontrada en tumores
malignos de l pancreas . El eve nco inicial no es del
todo claro. Por decadas se ha especulado que el
or igen de! adenoca rcinoma invasor serfan lesio ne s
pro lifera tivas d ucta les deno minada s n eo plas ias
panc rearicas intraepiteliales. Estas ultimas se
di vide n en tres grados (alto, moderado, bajo)
segt'.in
e l grado de atipias q ue presenten. Las lesionesde
alto gradosedan lasque fi.nalmeme evo lucio
narfan a un adenocarc inoma ductal invasor.
Extension
En gene ral, el cance r de pancreas se disemina
por:
• Vfa linfatica: co mpro metiendo lin fon
odos regionales ya distancia.
• Via hemat6gena: comprometiendo 6rganos
dist a n ces (h.igado, pulm6n, hueso, etc.).
• Via cel6mica: co mpro meriendo la cavidacl
perimneal.
Clasifi.ca ci6n anatomo histol6gica
El pancreas se compone de tejido endocrino
y exocrino, y cada uno puede da r origen a una
neoplasia. De la totalidad de can ceres de pan
creas el 95% es de origen exocri no, siendo la
mayorfa malignos (2% benignos) . Con respecto
a su ub icaci6 n anat6m ica, el 75% de los
canceres se producen e n la cabeza y/o cuello <le i
pancreas, 15-20%en el c ue rpo y 5-10% en la
co la .
Tumores pa.ncreaticos
• Pancreas exocrino (95%):
Benignos (2%):
Neop lasias q uis ticas : c is roa den o ma
mucinoso; cistoadenoma seroso.
Neop lasia mucinosa papilar int raductal
(IPMN).
- Neoplasias6lida pseudopapilar (tumor
de Frantz).
- Malignos:
Adenoca rcinoma ductal (80%).
Cistoadenocarcinoma seroso/mucinoso.
Pancrea s endoc rino:
Los cumores neuroendocrinosdel pancreas
son lesio n.es s6 lida s. En ocasiones
pueden asociarse a ot ras neo plasias
endocrinas (NEM !). Aproximadamen te el
50% son funcio na les, po r lo q ue los
pacien tes con sulran por sfn to mas. Esros
tumores son nomb rados dependiendo de la
hormona que secretan y lossfn tomas q ue
producen:
lnsulinoma: mas frecue nces.
264 I MANUAL DEPATOLOGiA QUIRURGICA

Gastrinoma. por lo
Glucagonoma.
Somatostatino ma.
V1Poma (peptido intestinal
vasoacrivo}. Su comporcamicmo
dcpendcra de! cipo de tu mor
(insulinoma: comporrnmiento benigno vs
gastrinoma: hasrn 50% con metas tasis a l
mo menw de! diagn6stico ).
La cond ucta frentc a los rnmores q ufsti cos
d e pendera de su tipo. Los cistoadenomas scrosos
no cienen pocencial de malignizarse por lo que se
resecan solo c uando son sintomaricos o cuando
existe duda diagn6stica (seroso vs mucinoso) •
En cambio, los mucinosos tie ne n potencial d e
malignizarse por lo quc siempre son resecados.
Co n respecto a los IPMN, escos son resecados
cuando co rnprometen el conducto panc dr \cic
o principal o cornpro mecen conJuctos sccundarios
y: camaf01 > 3 c m, ubicaci6n proximal,
asociado a dilataci6n <lei co n d ucco panc reat ico
principal, prcsen ta n6d ulo mural, sintom acico,
cirologfa (+) o cl marcador sanguineo CA 19-9
elcvado. Los tumo res pseudopapila rcs son en
general de comportamiento benigno y rara vez sc
maligni:an, sin embargo, siempre son de rcsoluci6n
quirurgica, ya q ue pueden invadir estructuras
vecinas Y h ay rcporres aislados de ca;,os con
metastasis a distancia.

Manifestacioncs clinicas
Los signos y sfnt o mas del cancer de pancreas
:.on cardfos, poco sensible c inesped ficos. En
general los paciences co m.ienzan con mo lesri as
inespecfficas como anorexia, nauseas, fatiga Y
dolor epigast rico o lumbar.
Debido a los sfnt o mas pucden acribuirse a otra
causa, salvo que el medico tenga una alra sospecha.
Los signos y sfn tomas ca mbian co n la loc a
li
: aci6 n de! tumor:
• Tumores de cabeza de pancreas:
Dan s(ntomas secundarios a la co mprcsi6n
e invasi6n de estructuras circundantc s como
la vfa biliar, nervios mesentericos y cd iacos,
conducto pancreatico y duodeno. Estas ma
nifesracioncs Ue van al paciente a consultar
en ernpas mas tempranas de la enfem1eda<l
 CAPfTULO 20 I Tu MORES DE PANCREAS yo·rnos TUMORES PERIAMl'U LARES I
265
que conn.em mejor pron6stico a los tumores de
esta localizaci6n.
75% de Lo s pacientes presentan:
Perdida de peso: e a ocia a la anorexia,
sfndrome malahsortivo, obstr ucci6 n
duo denal (30116)o pil6rica, etc .
Ict e ricia obstru ctiva: es d signo mas carac
teristico del cancer de cabeza p,mcrearica.
En genera l, la coluria, acolia y prurico se
presentan previo al cambio de co loraci6 n
en la pie!.
Dolor: eldolorepigastrico o en hipocondrio
iz4 L1ie rd o c.:s um, de las manifestacione
mas com une s.
O tro s:
Do lor lumbar: presente en 25% de Los
pacicncc.:s. Se asocia con peor pron6scico.
H e pa tome galia: pre ente en el 50% de
los pacientes. No necesariamcnce indica
metastasis hepacica.
Masa palpable: presence en 20% de los
paciemcs.
- Colangitis:ocurreen el I0%de los pacicmes.
Sig no de Courvoisicr Terrier: vesfcula
palpable no dolorosa. En un paciente ic
terico es s ugen:nce de cancer pancre/\cico.
Preseme en 50% Je los paciences.
_ D iabe tes mellitu s: 25% de los pacicntes
debutan con OM. Sospechar en
diahetes de inicio tard[o y en diabetes
de Jificil control (l % de las diabecesen
aduIcos son por cancer de pancreas).
Sf nd ro m e ma la bsortivo: sc debc a La
o bsu ucci6n del ducto pancrearico que
cnusa una insutic ienci a exocrina.
Produce
<liarrea y esceatorrea.
Pancreatitis: menos frccuenrc, ya quc son
wmores de crecimie nto lento. Se
produce por obscrucci6n de\ ducto
pancrearico.
• Tumores de cuerpo y cola:
Engeneral se prescman con s(momas y
signos vagos, por lo que son dia gnosticados
en etapas tardias con pron6scicoominoso.
Dent ro de estos se encue nt ran:
lc teric ia: como prescmaci6n es ra ra ya
que el carcinoma, e n gene ral, no llega a
 scguimienco.
com prometer elarbol biliar, - CEA: es menos sensible y cspccffi.co q ue
prcscncandose en mcnos del 10% de los el CA 19-9 para cldiagn6scico de cancer
pacicnces. de pancreas.
- Perdida de peso y dolor abdominal:
sL11tomas mas comunes. Poco
cspecfficos.
- H e pa to megali a e ic te ricia: o rie nt a a
metastasis.
- Tromboflebitis migratoria: sc considera
relativamente cspecffica para cancer de
pancreas y se ve en 10% de los casos.

Estudio diagn6stico
En co njunco con el cuadro clL11ic o , exi s
cen exa menes de la boracorio e ima genes que
pueden complemencar el estudio y ayudaren el
diagn6stico, ensituacionesen lasque la clinica es
mas biendifusa.

Laboratorio
• Prueba s he paticas: puede existir clevaci6n
de bilirru binemia, fosfatasas alcalinas, que
reflejan obsrrucci6n de la via biliar principal
o en casos avanzados, metastasis hcpatica.
• Mai:ca do res tumoralcs:
CA 19-9: normalme nte, cl CA 19-9 es
prod ucido en ba jas concent raciones en
los epicelios biliar, gastrico, pancreatico,
col6nico, saliva!, cndometrial y bronquial,
rambie n se ha dcccctad o e n meco nio;
en
estadospatol6gicos,scelevaprincipalmencc
en ncoplasias pancreatobiliares y
periampu lares,pero tambien
puedeelevarse en otros cumorcs
gastrointcstinales, talcs como cl ca nce r
colorreccal, gastrico y cl hcpatocc lular,
en rumores <le o vario, y en n astornos
benignosde La via bilia r, comoson
colangitis yco lcdocolitiassi,
principalmentc en aquellas quc c ursan
con colescasis. En la actualidad , el CA
19-9 se considera el marcador mas utilen
el manejo de enfermeda<les m a lignas
pancrcatobiliares, paniculannente, en el
caso del cancer de pancreas, dondc se
eleva en un 69% a 92% de esros
pacientes, lo que ha permicido su uso co n
fines diagn6sricos, pron6sticos y de
 roversial y se utiliza
lmagenes
Tomog raffa com pu tada (TC): la TC de
abdomen y pelvis cs la imagen mas ucil y la
que mayor informaci6n entregaen el estu<lio
y etap ificaci 6n <lei cance r de pfocreas, ya
que permire cvaluar c l ramano, grndo de in
vasi6 n tu moral, compromiso de estruccuras
vascularcs, compromiso linfonodal y
metastasis a di tan cia, entre otras. Posee una
alca sen sibilidad y espcci fi.ci dad e n
lesiones > 2 cm (cercana al 100%), sin
embargo, esta disminuye a 77%en
lcsionesmenoresa 2 cm ya un 67%en
lesiones
< a I ,5 cm. C uando no se observa tumor,
pcrmite evidenci,1r signos indircctos co mo,
la dilataci6n del conducco panc rcatico
principal y la via biliar presence en un 70% y
60% de los casos, respectivamente. Su
sensibilidad y especificidadpara detem1inar co
mpromiso nodal en adenopac(as mayores a l
cm es cercan a a un 80% y 60%,
rcspcctivamcnte. Para el diag n6st ico de
metastasisheparicas y peritoneales su
rendimienro es variable, especialmente en
ausencia de signos in directos como asciris o
engrosamiento omental. Se describe hasu:i
un 40% de pacicntcs con laparoscopfa
positiva parn ca rcinomatosis perit oneal, co
n T C qu e la dcscartaba. Es por ello q ue se
sugierc, en caso scleccionados,que el est
udio de erapi ficaci6n deberfa ser
complemenrado con una laparoscopfa
exploradora. En el caso de lesiones hepaticas
< I c m, estas son mayorment e be nignas
reportand ose malignidad hast a en un
11%de los casos I bl:a - .:ur 7
• R eso nancia nucl ea r ma gnetica (RNM): no
essupe rio r a la TC y la endosonograffa en el
estudio y etapificaci6n, e incluso reporta una
sensibilidad meno r (84% vs 91%).
• To mog ra ffa de emisi6n de positroncs
(PET): este examen utiliza u n radiois6m po
( l8F-tluorode oxygluco a) el que se acumula
en gran cantida<l en las ce lulas cumo ralcs.
Este examen en co mbinac i6n co n la TAC
(PET/C"T) permite la detecci6n de
metasu:is is locales ya distancia. Sin
embargo,su uso para erapificaci6n e aun cont
266 I MANUAL DEPATOLOG[ A QUIRURGICA

Tabla - 0 -2 de a nalogos de somatos ratina raJ iomarcados

Imagenes suge rent es al TAC de (Galio68-DOTATATE) pennitiria su adec uada
neoplasias pancreaticas . de tecci6 n. El PET-Gali o ha re port ado una
se nsib ilidad de 91% y una especili.cidad de 8
4%
Neop lasia lmagenes pa ra la detecci6n de tumores neuroendocrinos.
pancteatica sugcrentes a la TC • Eudosonograffa (EUS ): es el e xamen co n
Adenocarcinoma Tumores mayor sensibilidad para la dececci6n de lesio
hipov.iscularescon nes pancreaticas, incluso de hasta 2-3 mm.,
comrasrc· s6lo en partic ula nnence en lesiones menores a 2 cm
--------- Ja perifer ia. en las q ue la TC d isminu yc su se nsibilid acl.
Tumores Tumores Pa ra etap ili.caci6 n, posee un rendimiento si
ncuroe ndoc ri.nos hipervascularizados.
---------
Tumor mucinoso Lesi611 oligoq ufstica
milar a la TC, sin embargo permite una mejor
evaluaci6 n de! eje porto -mesencerico lo q ue
en colc1de pancreas. cobra relevanc ia en aq ue llos pacie nte s co n
Tumor seroso Lesi6n poliq ufst ica co mpro miso vascular dudoso.
en cola de pancreas. La EUS puede complementarse con una pun.ci6
n
Tumor Se observa un de la les i6 n con ag uja fina (FNA) de lesio ne s
pseudopapila rumor de cuerpo- sospechosas (tumores quisticos, Lin fon odos)
r cola.
para su estudio c ito l6g ico y estud io de
Es Frec ucnrc en marcadores rumorales (CEA, CA 19-9, mucina,
rnu jcre j,>vencs.
ere.).

Tecnicas invasivas
Figura Z0,2 • Colangio pancr ea togra fia retr6 grada endos
Adenocarcinoma de la cola del panc reas (flec ha), somatosta rina tip o 2, de es ta fo rma el uso
con inlilcraci6n rumoral de la vena esplenica.

s6 lo en casos seleccionados. Por orro parte,

el uso de del PET para el diagn.6stico de t
umo res neuroendocrinos ha adquirido gran
rele vancia. Estos rumores sobre-expresan
receptores de
 c6pica (CPRE): la CP RE ororga una vision
direcca de la papila y el d uodena , acle mas
de la instr um cnraliza ci6 n de la via bilia r.
Permite la o bte nci6n de muescras a craves de
ce pillado para cicologfa, realizar esrud ios de
con rraste de vfa biliar principal, co nclucto
panc reat ico principal y d e tec carareas de
estenosiso cambios de calibre. Sin embargo
nose recomienda como herramiema
diagn6stica. En pac ie nr es fuera del alcance
terapeurico per mite el clr e n aje de la via b
iliar como tratamien to pal iarivo.
• Laparoscopfa diagn6st ica: comose mencion6
ancerio rmente, en ocas io nes las im age n es
no pe r miten defini r la na tura leza de les
io n e s sec undar ias pequefias cam o hepa
ricas co mo per iro n ea le s las que pueden
ser subdiag nosticadas hasra en un 40% por
la TC. La la paroscopfa es una herramienta
Mil en estos casos, sin emba rgo s u habilidad
para evaluar tum o res loca lm en t e av a
nzados es limitad a. El uso de la la parosco
pfa d iag n.6st ica puede modifica r encre un
4% y un 4 0% la cond ucta te rape ucica.
 1·il{ur a ZC,.3
Algor itmo para eva luaci6n de tumo r de pfo creas .

Paciente co n sosp;J T AC, RNM o /Tumor de

de t umor de pancreas · Endosonograf(a p3nc.reas!

iCA l9-9, RNM, PET-CT?

No .
ISr
T
E nfennedad merastatica
VS
Sin Dg, Erapificaci6n y biopsia ,.. N_o _
Repetir TAC o Encloso n og raffa Dg TAC o Enclosonograffa _ 0

'" en 1 a 2 meses tumor irresecable

j

..
1 sr
_,,.,----- i R esernb le ?- Biopsia
Sin Og

-E
o Endosonograffa

Si _-/' n .. A Jl .. ,No
...

°' """""'

L:
a l uar resecci6n con o sin Quimioo
atamicnco ncoadyuvante
esrn, do '"" T
RNM, Encloso nogra fia, Quimioradioterap ia
(quimio-ratlioteraia) PETC- T y/o Lapa paliaciva
roscopia

Diagn6stico diferencial labla Zl),_;

Ocras neoplasias periampulares (carcinoma de Diagn6scico d ife rencial d el cance r
la a mpolla de Yater, ducto biliar comun distal o de pancreas.
duodena) pueden cener una presem ac i6 n similar,
con dolor, perdida de peso, ictericia obstruct iva y Carci no ma ampul
vesicula palpable ( f hi L' -3) ar. Linfoma d uodena
• Colangiocarcinomadistal: es una causa infre l. Linfoma pa nc
cuente, corresponde al 27% de los tumores de
rearico. Colan
vfa bilia r sie ndo el tu mor de Kla r.skin
gioc.arc ino ma.
(ubicado en la bifurcaci6 n) el mas frecue n te
(60-80 % de los casos ). El sig no mas frec ue Co langitis.
nt e es la ic te ricia, asociado a dolor abdomin Colecis
a l y ba ja d e peso. El diagn6s tico se realiza ricis.
po r imagenes, endosonograffa o CPRE. Qu iste co ledoco .
• Adenocarcinoma duodenal: es un r.umor Co lelitiasis/Co ledoc.oliriasis.
muy raro y representa el 0,35% de los tumores Cance r gascrico ava nzad o.
del tracto digestive. Sin embargo, el duodeno
Panc.reat itis a utoinnm ue/cr6nica.
en especial la segund a porci6n es lugar
donde se localizan entre el 25-45% de
todos los tu mores de intestino delga do. D e
los tu mores
entre 60 y 80 a fl.os d e e dad, s in diferen cias
periampulares, es lejos el mas infrecuente. Son
entre sexos. Los s(ntomas mas frecuent es son:
habitualmente aden oca rcinomas mucinosos
dolor abdomin a l (50 % ), ane mia ferropriva
polipoides o ulcerados, presentes e n pacieme s
 CAPITIJLO 20 I TUMORES DE PANCREAS Y O TROSTIJMO RES PERIAMPULARES I
(40%), baja de peso (40%), v6mitos
267(30%) e ictericia
(20%). El diagn6scico se puede realizar por
268 I MANUAL DE PATOLt ,X iA QUIRURGICA

vfa en d os c6 pic a o po r imagene . El estud io Etapificacion

d e et a pificaci6 n siemp re incl uyc una TC de
abdomen y pelvi p<1ra e v a lua r u cxcensi6 n y
co mpro miso a d ista n cia . El es tuJ io
endosc6pico pe nnit c LOmar biop ia, a fin de
ccrcifica r que d rumor primario sea duodena l y
no sec u ndario a inv as i6 n loc a l (p a ncreas,
vfa bilia r dista l) , co mo tambien para J cscartar
ca usas q ue son
susce ptib k s de u a rnmic nr o medico co mo el
linfoma.
• Adcnocarcinom a a mpular: son los t umorcs
ma lignos prima rio mas frec ue n res de la
ampolla de Vate r. T ic nen una incidencia va
riable. Gc ne ralme m c son d iag nosricaJ os
en etapa 1cmp ranas, dado quc pm su ubicac
i6 n so n prcco: mente sintomaticos,
pnx.luciendo icte ricia (75%). dolor abJominal
c6lico, hcmo rragia d igcs civ a a l ta o pa nc
reat iti s rcc u rrenre. El d iagn 6st ico pucdc
ser e ndosc6 pico po r visuali: ac i6 n y bio
psia direc ca de la lcs i6 n. La enJ o o
nograffaes util para de te rminar exten sion,
compromiso J c cstrucrurn ad yace nces y lin
fonodos regionalcs .
• Enf e rm e d a d es in Oa m a t o ria s : la co la n
giti :. es cl ero a nte y pancreat itis autoinmun
e son c uad ros infla mato rios c r6nicos que pu
edt:n simular una neo plasia pe riampula r y que
son susce ptibles de tratamienco medico.
El c ncer de p,111c reases etapificado de acuc
rdo a los h a llazgos de la T C de a bd o me n y pelvi
e g un la clasificaci6 n TN M de la AJCC (America n
Join l Co mmit ce o n Cancer) en su 7° Edici6 n 20
I0
( It h ,I '0- J
C lib ica me nte cl T N M es definid o co mo:
ramaii o cumo ral, compromiso nodal y m e tastas is
a J ista nci a , respect ivamenre. Dependiendo de
lo ant erio r son ch1sifica d o s en c rnp as, las q ue
se e nc ucnc ran en d irccta relaci6n co n la resecah i
lidad dc l rumo r. Lo · pacie nt es pucde n te ner una
e nfermcdad locali: ada (Et a pa I y II) y ser susce p
ribk s de resecci6 n, una e nfermcd ad loc alme n te
a vanzaJ a (Erapa 111) o me ta la ica (E rnpa IV ) .
R cspcc to a los tumores localmcnt e ava n: ado .
existc un subgrupo q ue puede n sc r susceptiblcs d
e resecci6 n sicmpre y c ua ndo c um pla n c ic rras
conclic io n es q uc scra n menciona<las mas
adclamc y posterior al uso de q uimio o quimio
-radio1erapia preopcra1o ri a .
T ratamiento y pron6stico
C irugfo
El o bjc rivo del cs ru d io prcopcratorio cs
cla sifica r a los paci ent cs e n rres gni pos:
n:sccablcs , loca lmc nre a vanzaJ os/bordcrline e
irrcsccablcs.

fahl,1 Z0-4
Ernpificaci6n de! cancer de pfo crcas AJCC S.:\·cmh Edition
2010 . (A MS: arteria me encerica uperior).

Etapa Tumor (T) Linfonodos Metastasis Descripci6n

rcgionales (N) (M)
0 Tis NO MO C a rcinoma in 5itu.
IA Tl NO MO Limjcado al pancreas < 2 cm.
1B T2 NO MO Limitado al pancreas > 2
cm.
llA T, NO MO
Extensi6n cxtrapancreaLico
s in co mpromiso arterial.
IlB T I.TI ,T3 NI MO C ()n merasca, is a linfonodos regionales.
Ill T4 C ualqui er N MO Co rnpromcte cl cro nco cc
liaco , s us ramas o la
AMS.
IV C ualquierT Cualquier MO Metasca is a discanc1a.
 C ", PIT ULO 20 I TUMORES DE PANCREAS Y
La resecci6n quir(trgicaconstituye acr
ualmente la (micaterapiacu rativa parael cancer
de pancreas. Sin embargo,solo un 20-30% de los
pacientes son resecables a l moment a de l
diagn6stico. El abor daje dependera de la lo
calizaci6n de l rumor y de su exte nsio n. Los
tumores que comprometen la cabeza y hacia la
derech a del eje mesenter ico son
resecadosmediante una
pancreacoduodenectomfa, con o sin preservac
i6n de pfloro . Los rumores ubicados a la
izquierda del eje mesenterico son resecados
mediante una pancreatect0mfa c6rporo caudal
con o sin preservaci6n esplenica. En casos de
compromiso multifocal del parenq uima (por e
jemplo, metastasis carcinoma de celulas renales)
se opta por un a pancreatectomfa total. En el
caso de tumores neuroendoc rinos, la enucleaci6
n con m{r1genesnegarivos essuficiente parasu
cracamkn to (insulinomas).
Las indicaciones de resecci6n se han extendido
el ultim o tiempo. Actua lmente el compromiso
venoso mesen te rico o portal no constitu ye una
contraindic aci6 n para la resecci6n. Esto puede
ser llevado a cabo siempre y cuan do se !ogre
una resecci6 n RO (margenes mic ro y macros c6
pico negacivos) y sea tec nic a me n te posible. La
posterio r reco nstrucci6 n se log ra utilizando
pr6tes is vascula r o injerco venoso. Co n respec ro
a aq uell os co n co mpro miso arterial se ha de
finido una cacegorfa de nominada borderline.
Esros son t umo res que tie ne n un compromiso
arterial lirni tado :
• Com promiso me nor a 180° de la arteria
me senterica superior, el tronco celiaco y la
aneria
hepatica comCm.
• Compromiso mayor a 180° e n un segmento
corco de la a rtcria hepati.ca co mun .
Se ha demoscrado q ue este cipo de tumo res
pos terior a ser sometidos a quimio- radiote
rapia, hasta un 30% presenta regresi6ndel
compromiso arterial, lo que permite su
resecci6n quir(irgica. Sin embargo, un porcenta
je variable de ellos
no res ponde o incl uso pr ogresa. Finalment e,
no exiscen estudi os que demues tr e n be ne licio
en sobrevida de la resecci6 n arterial, incluso
siend o esta RO.
o-rn.os T UMO RES PER!AMPUL.ARES I 269
T ecnica quirurgica:
• O perac i6n de W h ipple: corresponde a una
pancreatoduode nec romfa con antrect0mta.
Los 6 rga nos resecados durance el p
rocedimient o so n: el a m ro gasuico, vesfcula
biliar, v[a biliar dist al, cabeza de pancreas y la
tornlidad cle l d uodeno. La reco nstr ucci6 n
co nsisre n en : un a pa nc reaco-yey u no o pa
ncreato-gas tro anastomosis, he patico-y eyuno
anastomosis y una gastro-yey uno anasto
mosis, codas esras rnediant e un asn unica de
yeyuno (asa de C hild) o en Y de Ro ux.
Actua lmence existe n va1i acionesal
procedi.mie ncoco mo la preserva ci6n del
p(loro (Procedimiento de Longmire) a finde
mejorar la calidad de vida poste rio r a la
cirugfa. La morbi-morcalidad perioperatoria es
variable y oscila em re un 20-40% y un 2-5%
respectivamente (Fi ura 20,4).
• Pancreatectomia distal: procedim iento de
elecc i6n e n cumores ubicados a la izquie rda
del eje mese nterico . La prese rvaci6n de l
bazo es reco me nd ada en lesiones benignas o
malignas de bajo grado. En adenocarcinoma
la esplenecto mfa en bloque es la conducca
a se guir. La principal co mplicaci6n de este
procedimie n to es la fistula pancrea tica del
mun6n (Figun 20-5)
Figura 20, 4
Pa ncrea toduodcnecto mfa si n preserva ci 6 n
de piloro.
Vena Porta AHC AGI Pancream.yeyuno
AE
Hepatico.-ye)'UllO Gast rO )•Cyuno
Tumor VMS
anasromosis anastomosis
AHC: Arreri He pa rica Co mun, VMS: Veno Mese,afoca Supc,ior,
AE: Arter ia E, pleu ica, AG!: Arteria Gamica l:qu ierda.
270 I MANUAL DEPATOLOGfAQUIR0 RGICA
H1,,•1.1r Zl'-5
Pan c.rea tecto mfa c6 rporo-cauda l con esplenec.tomia
.
AMS: Arteria Mesent€ric.a Supe rior,
VMS: Vena Mesencerica Superior, AE: Arteria
Esplenica, VE: Vena Esplenica .
VE AE Rifi6n
• Pancreatectomfa to tal: utilizado en
pacienres con lesiones mulcifocales. Esce
procedimienro esca asociado a una import
ance morbilidad metab6 lica desracando:
diabetes de difk il manejo asociada a
importa nces ep isodios de hipoglicemia.
Laperchda de la funci6n exocrina del pancreas
produce cliarrea y este acorrea pers iste nce.
Debido a lo anterior debe ser indic ada en
casos muy seleccionados
Resultados:
La ciru gia por sf sola otorga una sobrevida
global al cancer de pancreas cercana al 17% a
cinco anos y 9% a 10 aftos. Para otros t umores
periampulares es algo mejo r, siend o a cinco aii.os
para colangiocarcinoma distal, adenocarcinoma
ampu lar y duodena l, de un 22%, 35% y 52%
respec tivamence. Es por ello que el tratam ie n to
adyuvante es una necesidad para mejorar la sobre
vida posterio r a la cirugfa, la que aumenta hasta
un 25-30% a ci.nco a110s . En cumores borderline
que son resecados y que postcriormente reciben
tratamiento adyuvante la sobrev ida es cercana a
los tumores resecados no borderline.
Tera pia adyuvante
Debido al riesgo de recurren cia o de persis
tencia de enfen neda d incl uso poste rior a una
cirugfa RO, la adyuvancia surge como un in te
n to po r prolongar la sobrevida. El uso de
quimiote rapia y quimio- radioterapia en estos
paciemes ha demoscrado una mejorfa de la
sobrevida libre
--..hla .?0-5
Fae.tores pron6sticos de ca ncer de pancrea s.
P redicto res de so brevida a largo plazo
- Tum ores menores a 3 cm de diametro.
- Linfonodossin compro miso.
- Margenes negarivos.
Facto res qu e se asocia n a recurr encia de!
t umo r y co rta esperanza de vida
- Diseminad 6 n ILnfatica.
- Tamafio rumoral mayor a 2,5 cm.
- Invasion vascular.
de enfermedad y global en comparaci6n a solo
cirugia. La quimiocerapia consiste en el uso de
analogos de pirimidina s como el 5-Fluoracilo y
de anal ogosde nucle6sidos como la
Gemcitabina. El uso de radioterapia asociada es
controversial, ya que estudios europeos ba n
demostrado una menor sobrevida que los grupos
tratados solo con quimioterapia. Los resulcados
a largo plaza demuestran una mediana de
sobrevida de 20-23 meses y de 22-29% a cinco
anos (independiente del farmaco y dosis de
radiaci6n recibida).
Tera pia neoadyuvante y tumores
borderline
Como se coment6 en secciones anteriores,
exisce un subgrupo de tumores localmente avan
zaclos que d ad as sus caracterisricas
(borderline)se benefician de! uso de quimio o
quimio-rad iocerapia preope ratoria a fin de
evaluar su respuesca y eventual resecci6n. Esco
ha permitido que entre un 30-60% de estos
pacien tes que anteriormeme eran considerados
como irresecables, logren llegar a la cirugfa y a
la adyuvancia, con medianas de sobrevicla
cercanas a los 30 meses. Respecto al uso de
quimio o quimio-radioterap ia en pacienres con
tu mores resecables previo a la cirugfa (neo
adyuvancia), los resultados son prometedores y
derivan fundame ntal mence de estud ios de
fase
II. El uso de esta estrategia de trata mie n co se
basa en: el bajo porcentaje de pacientes que logra
 CAPfTULO 20 I TUMORES DE P/\NCREAS Y OTROS TUMORES PERI.AMPULARES I 271
llegar y com ple car la te rapia ad yuva nte (debido
a complicaciones q uiru rgicas , nutr icionales,
mala tolerancia, etc.), eltratam ie n to de micro
merastasis previo a la cirugia lo que a umenta ria la
posibilidad de RO, la a uroselecci6n de pacienres
con tu mo res mas agresivos y biol6gicamenre d ist
in cos que no respo nden y progresan durance el
perfodo de neoadyuva ncia , la mejo r llegada de la
te rapia a un tumor que se encuent ra fnt egro y
bie n irrigado. Diversos estudios inicia les h a n de
mostrado m.ayor porcentaje de rescca bilid ad, RO
y med iana de sobrevida (33 meses) en pacient es
sometid os a te rapia neoadyuvante.
Enfemiedad irresecable: tratamiento
palia tiv o
El o bje rivo en esre ripo de pacientes es oto
rgar un adecuado mane jo si n to marico de la
ictericia, la obst rucc i6n gas rroduodena l yel
dolor. Accualme n te existen alternativas
endosc6picas y percutaneas para lograr esto,sin
embargo, c uando esco no es posible, la pa liaci6 n
q uirurgica a traves de una derivaci6n
biliodigestiva y/o una gascroyeyun o -anasto
mosis logran este objetivo. Adicionalm ence , la
palia
ci6n permite q ue el pac ie nte pueda enco nu
arse
en buenas condic iones para accecler a q uimio
o q uimio- radioterapia paliati va.
Otra intervenci6n que se puede realiza r al
mome nrn de la exploraci6n quir(irgica es la
alco holizaci6n del plexo celiaco ffi r 2 1,6),
que ha Jemostrado mejorar significa tivamen te
la ca lida d de vida d isminuye ndo el consumo
Jc narc6ticos. Esco tambien se puede lograr
medianre recn icas pc rcutaneas y endosc6picas.
La q uimio te rapia paliativa ha demostrado be
neficios en escos pacient es, mejorando la
sobrevida global hasta en una med iana de l 0-12
mcs eb. Se utilizan esq ue mas basados en ana
logos de pirimi dinas como el 5 -Fluoraci lo (5-
FU) , ana logos de nucle6sidos como la Gemci
tabin a y platinos como el Oxalipla rino. Este
(1ltimo e n combinaci6n con
Figura.Zl 6
Alcoholizaci6n dcl plexo c.eliaco como
cerapia paliariva.
Tronco ccliaco
el 5- FU (FO LFIRIN OX) ha de mosr rado
mejores resulrados en sobrevida que esque mas
que milizan monodro gas.
Bibliografia
Brunicardi FC. Andersen DK, Billiar T R, Dunn DL,
H unte r JG, Matthews JB, Polloc k RE.
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20LO.

CAPITULO 21
TUMORES DE INT ESTIN O DELGADO Y DIVERTICULO DE MECKEL
FELIPE L E6 N
Tumores de intestino delgado
Definic i6n
Los tumoresde intestino delgado (TIO)
incluyen aqueUos localizadosdesde la primera
porci6n del duodena hasta la valvula ileocecal.
Para efectos de este capft ulo y por presentar
caracteristicas particulares, los tumores de loca
lizaci6 n periampular seran tratados en el
capftulo correspondiente.
Epidemiologia
Este tip o de turnores son poco frecuentes.
Se presentan con una leve predomina nci a en
hombres (1,5:1), a una edad promedio de 65
aftos.
El intesrino delgado (ID) representa el75% de
la longirud y el 90% de la superfi.c ie de la
mucosa del tracco gastrointestinal. Pese a Io
anterior, menos del 5% de las neop lasias
gastrointestinales malig nas primariasse
presenran en el ID. Actualmente existe un
aumento en la incidenciade TID a casi el doble,
probablemente debido a la mejorfa de las
tecnicas diagn6sticas ya un numero creciente de
pacientes inmun ocomp rometidos.
En las se ries clfnicas, los tumores malignosson
mas frecuentes que los benignos, probablemente
debido a las mayores mani fcstaciones clfnicas de
los primeros y/o subreportes de los se gundos. Sin
embargo, en escudios rea lizados en autopsiasse ha
encontrado un mayor numero de tumores benignos
en relaci6n J :l con respectoa los tumores
malignos.
I 273
F. • ALVARO T APIA V
Respect o a su localizaci6n, el 20% de los tu
more s surgen en elduodena , el JO% en el yeyuno
y e l 50%en el fleo n . Se g(mel tipo hiscol6g ico,
los rumores carcinoides (44,3%) y el
adenocarcinoma (32,6%) son los tu mores
malignos primarios mas com unes de l ID, seguid
o de los linfomas (14,8%)
y los sarcomas (8.3%). Los adenocarcinomas se
localizan mas frecuentemente en el duodena o
yeyuno proximal, mientras que los carcinoides y
linfomas, lo hacen en el fleon.
Es importan te sefi.alar que las metastasis al
ID son mas comunes que los tumores primarios.
Fisiopato logia y factores de riesgo
La fi.s iop atologia y facto res de riesgo para el
desarrollo de TIO son aun poco conocidos.
Se postula que el rapido transito intestinal a
ni vel del ID, el rapido recambio de su epitelio,
la diluci6n de sustancias cancerfgenas en el
quimo, la conversion del benzopireno de la diera
a rraves de la benzopireno-hidroxilasa en
residuos menos t6xicos, la protecci6n intestinal
por los altos niveles de lgA secretora existentes
y la reducci6n de la ca rga bacteriana que limita
la conversi6 n de los acidos biliares a agentes
carcin6genos, podrian minimizar loscarnbios
neoplasicos en elepitelio del ID. Ad e mas el pH
neutro o alcalino en el lumen del ID previene la
formaci6n de nitrosaminas, las cuales pueden
ser carcinogenicas.
Respect o a los factores de riesgo conocidos,
varias co ndiciones medlcas y genetic as estan
274 I MANUAL DE PATOLOGJA QUIRURGICA

asociadascon una mayor probabiUdad de de sa rrollar Tabla l, 1 1

T IO, como los sfn drome s de po lip os is y de can His tologfa de los TIO .
ce r co lorrecra l no he redi cario, la enfermedad
celfaca y la enfermedad de C rolm . Tumores de intestino delgado
Es asi coma una serie de sfndromes de cancer
Origen Epitelia l
hereditario se asocia n co n ade nocarci.n o mas de
Glandulares
ID, incluyendo el ca n ce r colo rr ecta l asoc iado
a po liposis no hereditario (H NPCC), la po liposis - Adenoma y Aden.ocarc
ad e no marosa fam iliar (PAF) y el sfod ro me de inoma Neuroendocrinos
Peutz-Jeghers. - Tumores carcinoides
En el caso de la PAF, casi el 100%presenca Origen Me enquimatoso
adenomas localizados e n el d uode na , los Derivado de celulas de Ca
cuales presencan un riesgo300 veces mayor de
jal
desarrolla r adenoca rcinoma, comparados con
la poblaci6n genera l. - Tumorcsde!estroma gastroincescinal (GIST)
La e nfem1edad celia ca se asocia a mayor Derivados de musculo liso
riesgo de de sa rrolla r lin fomas y adenocarci - Leiomiomasy Leiomiosarcomas
nomas. Po r o rra parre, la inmunosupresi6 n, ya - H
sea secu ndaria a tr ata m ie n to in munosupreso r amartomas
o debido a enfe r medades como el VIH, Lipomatosos
aumenra el riesgo de TlD , pri ncipalmem e - Lipomas y Liposarcomas
linfoma y sarco ma.
Neuroge nicos
Por i'1.lti mo, los pacie n tes con TI O presenran
- Schwanoma
una mayor incidencia de neo plas ias malignas q ue
co mpromecen el colo n, recto , ampolla d e Yater, - Neuro fi.broma
e ndo me tr io y ova rio. Estos hallazgos s ugieren - Perineuroma
q ue faccores genericos o ambient ales similares - Paraganglioma
es ta rfa n implicados en la ca rcin ogen esis de s Vasculares
dichos 6 rganos.
- Hemangioma y Arrgiosarcoma
- Linfangioma
Clasi6.ca ci6n segun histologia
Sarcoma de
LosTIO pueden ser de origen epitelial (adeno
mas, adenocarcinomas o ca rcinoides), del tejido Kaposi
linfacico (lin fomas) ode celulas del mesen quim a O rigcn Linfoproliferativo
o ne ur a les (tu mores del estroma gastrointestinal Linfoma no-Hodgkin Linfo
{G IST}, le io mio mas, lipomas, he mangiomas, ne ma de Hodgkin
uro mas y un amp lia varied ad de sa rc o mas) h 2 Enfem1edadinmunoproliferntivadehm:stino
1 - 1.
delgado Linfoma de Burkitt
Lin foma MALT
Manifestaciones clinicas
Linfoma de celulas T asoc iado a cnteropat fa
La mayorfa de los TIO son asin to ma ticos,
por lo que el diagn6srico de los T IO es la
mayorfa de las veces rardfo. En caso de presenrar
sfnt o m as, es tos so n in especffico s y oc urr en
e n alr e de d or de! 45 % de los ca so s. Otros se
diagnostican solo d uram e una la paro tomfa de a una obstru cci6 n o perforac i6n in testina l o a
urgencia debid o una h e mo rragia digestiva masiva. En gene ral, las
lesiones malignas tienden a ser mas sintomat icas
que las lesiones benignas T'"'bla .: I
276 I MANUAL DEPATOLOOiA QUIRURGICA
Manifestaci6ndinica
Dolor abdominal
nce
Perforaci6n
Hemorragia digestiva oc ulta
Hemorragia digestiva
importance
ln tususcepci6n
Pcr dida de peso
Masa palpable
Diarrea
Flushing
Exa menes utilizados en el diagn6srico de los TID.
Examen
Endoscop!a digestiva alta
Enteroscopia de avance
Enteroscopia de doble bal6n
Capsula endoscopic.a
Transito intestinal
contrastado
Ent e ro clisis (TC, RM)
TC
Tabla .Z 1-.Z
Manifestaciones dfnicas de los TIO.
Tumores Benignos
Simoma mas frecuente
Muy rare,
en linfomas o leiomiosa rcomas
25-50% de los casos
Rara
- - - - - - - - - - - -- -
- - - - - - -
ec ue me
Causa mas frecucnt e
de intus 11scep c i6n e n
ad11ltos
Muy raro
Poco frecuence
Mu)' rara
Paree del s!ndrome c.arcino ide.
No ocur re
Tabla Z 1-J
Ventajas
Visualiz,1c6in direcLa de la
mucosa duodenal, permitiendo
biopsia o polipecromfa
Permice visualizaci6 n hasca el
yeyuno proximal y realizar biopsia
Puede visualizar todo el intestino
delgado, tornar biopsias o realtzar
intcrvenc ioncs terapeuticas
No invasiva, perrnite la
visualizaci6n de codo el
intestino delgado
Puede mostrar masas
intra luminales o
invaginaci6n
Mayor sensibiHda d que
Tr nsito int estinal contrastado
Permite estadificaci6n, puede
Tumores Malignos
S(ncoma mas frecue
LO% de casos, mas frecuente
> 50% de los c asos
R ara . M a s fr
en leio miosarco ma
Rara
> 50 % de casos.
Mas intensa en linfomas
I-lasta 40% c.asos
Frecuente en linfoma.
En tu ruo res car
cinoides
metasrasicos
Desventajas
ln vasiva, limitada al duodeno
lnvasiva, no permire visualizaci6n
de codo el int es tino delgado
l nvasiva, clisponibilidad
limicada por mayor complejidad
No permice coma de
biopsia. Contraindicada en
sospecha de obstrucci6n
intestinal
Sin visualizaci6n excraluminal,
no ayuda en cstadificaci6n
contribuir al diagn6scico
tu
m
or
 CAPi TI JLO 21 TIJMORES DE IN TESTINO DELGADO Y DIVERTICULO DEMECKEL I 275
al especftico Requie re sonda nasoyeyunal

Escasa vis ua lizaci6n del

lumen o superficie mucosa
Cint igrafia con Permite identificaci6n del sitio de Poco disponible, a lto costo.
gl6bulos rojos sangrado en eldiagn6sticodiferencial Requiere de sangrado acrivo para la
marcados de hernorragia dlgestiva idencifi.caci6n de origen cumoral

Estudio diagn6stico adecuada resecci6nde! mesenterio. Durante la

cirugfa es muy importance examinar todo el ID,
El es tud io d iagn 6s t ico en gene ral pa ra los
debido a que hasca e n el 20 % de loscasos se
T IO es d esa fian te de bid o a los escasos sfn to
mas y la cli.fi.c ultad de es t udi o d e es te seg menco encuent ran lesiones metacr6nicas, ademas de
del t ub o dige s tiv o. Se h a repo rt ado una dem evaluar la posibilidad de enfermedad metastasica
or a e n el diagn6stico de hasra trcs afi.os a pa rr ir en el abdomen, especialmence de l hfgad o .
de los primeros sfn ro masen elcaso de tumo res
benignos y de 18 meses para los malignos.
Actualmen te ex iste un a a mplia variedad de
examenes disponibles en un pacienre con sospecha
de TlD. Las opciones son endosc6picas:
endoscopfa digestiva alra, enreroscopfa y capsula
endosc6pica y radiol6gicas: rad iograffa (Rx) co n
rrastada de! ID, romograffa comput ada (TC),
resonancia mag
ne tica (RM) y e nt e roclisis por TC (Tabla 2 1-
3).

Diagn6stico diferencial
El d iagn6st ico diferencial de los T IO d e
pende de la manifestac i6n clfnica de esros .
Po r ejemplo, en caso de hemorragia digestiva,
esta es por lo general de poca cuan tfa u oc ul t a,
po r lo q ue debe realizarse el diagn6stico diferen
cia l con la e nferm ed ad inflam ato ria in
testina l, enfermedad celfaca , p6 lip os, m a lfo
rmaciones vasculares, tumores de colo n y o tra s
ca usas de sangrado digesrivo.
En el caso de dolor abdominal vago, el
estudio debera comenzar por descarta r
patologfas mas prevalemes como colelitiasis,
enfermedad ulcerosa peptica , etc.

Tratamiento
El tratamiento de los TID en general es
quirur gico, a craves de la resecci6n inte st inal de!
segmento comprometido por vfa a bie rca o la
parosc6 pica, junco co n la resecci6n de! mesent
er io adyace nte (debido a que a lgu nos tumo res
como el adeno ca rcin oma, carcino ide y lin
foma se caracter izan por la dise minaci6n
linfacica) . En estos Cdti mos, la cirugfa abiena
pued e se r mas apropiada para garantizar una
276 I MANUAL DEPATOLOOiA QUIRURGICA
tejidos normales. H abitualment e son
A co nr inuaci 6 n se disc utira n ca racreristicas asintomaticos,
clinicas y te rnpeut icas de los distinros tumores de
ID.

T umoresbenignos
• Adenoma: son neoplasiasde origen gland
ular, con pote ncial m alig n o. La mayorfa se
loca lizan en el d uo den a aunque tambien
pueden ser encontrados en el yeyuno
proximal. Posee n potencial m a ligno, es
pecial mente los tubulo ve llosos y vell osos,
de los c ua les un tercio progresara a aden oca
rcinoma, asi co mo los p6lipos e n pacientes
con PAF. El trac a mi e nto
e s la resecci6n endosc6 pica o qui r(trgica, de
pendiendo de! camafio y 111'.imero de lesion es
.
• Lipoma: son neo plasias sub mucosas de te
jido graso, habitualmente asin romaticos.Se
localizan preferentemente en el fleo n
yduodena. En caso de sint omas, coma o
bstru cci6 n o sa ngrado, o de lesiones de mas
de 2 cm. o rapido creci miento, se recomienda
la resccci6n debido al di agn6s tic o
diferencial con el li posarco ma.
• Hemangiomas:son lesionescongenitas de
tejido vascular las cuales crecen en for ma
progresiva en los plexos de la submucosa de
la pared in testina l. Se localizan usualme
nte en el yeyun o o fleo n y se presentan
con mayor frec uencia e n la te rcera decada
de la vida como sangrado agudo o cr6nico.
La transformaci6n maligna es
extremadamcnte rara y se recom ienda su
resecci6n por vfa endosc6 pica o qu
irurgica en caso de sintomas, depend iendo
del tamafio y localizac i6 n .
• Leiomiomas: son neoplasias proveniences de
celulas de musculo liso . Suelen ser (micas y
bien defou das, se loca lizan en la s ubmu cos
a de la pared del ID. Ge neralmente crece
n en forma extralumina l y por lo ca n to no se
dece c ta n hasta que el crecimiento acelerado
supera su irrigaci6n sangufne a , ca us ando
ne cros is central, ulcerac i6 n y sangrado dent
ro del lumen intestinal. Tienen indicaci6n de
cirugfa, debido a la dific ul cad de diferenci ar
de! le iomiosarcoma o tumores GIST.
• Hamartomas: son malformaciones producto
del c recimie nt o a be rrant e de celulas y
 CAPfTULO l l I TUMORES DEINTESTINO DELGADO Y DI VERT iCULO lJEM ECKEL I
277

pero pueden presenca rse como abdomen peptido intestinal vasoactivo, 5-Hidroxytript
agudo debido a in tususcepci6n. Requieren ofano) que no so n
seguimiento endosc6pico y eventu al resecci6
n de les io n es de mayor tamafi.o e n
pacientes con Sfodrome de Pe ut z-Jeghers
dado el riesgo aume nt ado de ade noca rcino
ma que posee la enfermedad (13% dura nt e la
vida).

Tumores malignos
Las neo plasias ma lignas del f D p ued en se r
primar ias o me cascasicas. Los curno res malignos
primarios mas frecuentesson el tumor carcinoid e,
adenocarcinoma, [lllllores de! escroma gastroin tes
tin al (GIST), leio miosarcoma y linfoma no
Hodgkin. Otros tumores poco frec ue nces son el
lipmarcoma, mixoliposarcoma y lin fangiosa
rcoma.
• Tumo res carcino ides o neu roe ndoc rinos:
son los tumores malignos mas frecue n tes de l
ID , e n la acrua lid ad con una incidencia en
aumento (I a 5 por l 00.000 habicances).
Pueden originarse en roclo e l tracto gastroin
testinal, sienclo el in tescino delgado la
localiza ci6 n mas frec ue nte (45%),
espedficarne nre el fleo n. Le sig ue n e n
frecuencia el recto (21%), apenclice ceca l
(18%) y est6mago (2-8%). Este tipo de
tumores surge de las celulas en terocrornafines,
en las criptas de Lieberh ihn y poseen la ca
pacidad de secretar una gran varie<lad de
aminas biol6gicamente act ivas y hormonas,
siendo la sero tonina la mas f,re cuentemente
producida.
Al momemo del diagn6stico usualmente mide n
menos de 2 cm, sin embargo mas de un tercio
so n multifocales y mas del 50%se
diagnostican en etapas avanzadas. Acle m.as, e
n un 30 a 50% se asocia n c o n o cras neo
plasias como colo n o mama.
Suelen manifesta rse co n dolo r abdominal o
sfnt o mas de obst rucci6n int estin al. Un 10%
de los pacientes se prcsenta por Sind rome
Carcinoide, cuyas manifestaciones tfpic as in
cluyen flushing c uta neo, diarrea,
palpitaciones y broncoconstricci6n producto de
la liberaci6n de diferentes sustancias desde el
tumor (seroro nina, histamina, do parnina,
278 I MANUAL DEPATOLOGiA QU RURGICA

degradadas por el hi gado y llega n a la circu yeyunal), PAF (adenocarcinorna duodenal),

laci6n sist emic a . El Sfndrome Carcinoide sc HNPCC y sfndrome de Pe ut z-Jeghers.
asocia a metastasis hepat icaso grandes masas
tumorales rerroperito neales que dr e na n a la
circulaci 6 n siste mica.
M uch as vece s se d iagnos tica n en forma
ta rdfa, posterior a la resccci6n quiru rgica
de bid o a obstrucci6n int es tin alo
hernorragia. Marcadores bioqufmicos in d
uyen la medici6n de Acido 5-
hiclroxiindolacetico en orina de 24 horas o el
a nali sis de cromogranina A serica. Ju nto al
es tudio po r im age nes tr adici o nales (TC,
RM y em ero cl isis po r TC), se agrega la
cintigraffa especffica para el receptor de
soma tosta tina (Octreotide scan), la cual
presen ta una sensibilidad diagn6stica entre 80
a 90%. Otros estudios diagn6sticos incluyen el
PET CT (Tomograffa po r Emisi6n de Posiu
o nes) , e l cual es realizado a craves de la
inyecci6n
<le un radiofarmaco llamado 18F-FDO, una
rnolecula analoga de la gl ucosa usada co
mo marcador me tab6lico que ingresa a las
celulas, [llmorales o no. Simulta neamenre
se realiza una TC, evidenciando la loca
lizaci6n tumoral. El tratamiento es
principalmeme quirurgico. El segmenro
inrestinal compromecido se reseca junco al
mese nrerio y linfonodos adyacent es. En el
caso de metastasis heparicas,laevide ncia
apoya cada vez mas su resecci6n o
citorreduc ci6n en caso de tumores de
mayor tamat10, muchas veces asociado a
terapia adyuvante con
i.n hi bidorcs de la tirosin-kinasa y los analo
gos
de receptores de so marostatina.
La sobrevida glo bal es de 60 a 65% a
cinco afi.os y 41% a 10 anos.
• Adenocarcinoma: es el segundo tumor ma
ligno mas frecuente de! ID, representando
el 33% de esce tipo de tum ores. Se localiza n
preferentememe e n el du odeno (80%),
aunque en menores de 50 afios e l yeyuno
proximal es la localizaci6n mas frec uent e.
Se asocia a va rias enfe rmedades, como la
en fermedad de Crohn (adenocarcinom a
ilea!), enferrnedad celiaca (adenocarcinoma
 Al ser oligosincomaticos mas <lei 50% se en intestin al co mpro metido, con la precauci6 n de
cuentran en estadios avanzados al momento conservar intacta la pseudocapsula que los
de! diagn6stico y el 24% debutan con rodea. No es necesario realizar linfadenecromia
metastasis a distanc ia.
La resecci6n quirurgica del segmento com
prometido junro a su mesent erio y
linfonodos asociados es la unica terapia
potencialmente curativa. En aquellos
localizados en el duode no proximal puede
ser necesario realizar una duoden opancrea
tectomfa.
La sobrevida glo bal es de 30% a cinco anos.
• Tumores de! estroma gastrointes tinal (GIST
): este tipo de tumores pueden afecrar
cualqui e r segmento de!tracw
gastrointestinal, siendo la localizaci6n intest
inal la segLmda en frecuencia (50% gastrico,
25% ID).
Se origi.nan de las celulas incersticialesde
Cajal, en la subm ucosa in test inal. Se
caracterizan por presentar mutaciones en el
rece ptor de cirosina kinasa c-kit (CD-117) y
CD-34 prin cipalmence, las cuales perm.iten
diferenciarlos de ocros tumores de!
mesenquima como los leio miomas o
leiomiosarcomas.
Suelen presenrarse por dolor abdominal
vago, similar a otros TID. Sin embargo, al
mo men to de!diagn6scico pueden alcanzar
ungran tamano debido a su crecimiento
extraluminal.
El diagn6stico se realiza con imagenes como
la TC, que usualmente mues rra lesiones de
gran tamaflo y bien c ircunscritas. Tumores de
meno r tamafi.o so n diag nost icados por
ente roscopfa o capsula endosc6pica. En el
caso de wmo res gastricos, la endoscopfa
digestiva alta por lo gen eral revela un tumor
de localizaci6n submucosa .
Los faccores pron6sricos de
malignidad,incluyen el r.a mafio wmoral, fnd
ice mit6tico, presencia de ulce raci6n y niveles
de Ki-67.
La biopsia preoperato ria es controversial.
La resecci6nsin estudio hist0l6gico es
aceprada en caso de alta sospecha
diagn6stica.
El tr atamiento es la resecci6n del segmento
 extensa debido al infrec uenre co mpromiso icos debid o a las implicancias en su tratamien
lin fonodal. to .
En el caso de GIST gastricos, el
traramiento depende de! tarnano tumoral,
variando desde la resecci6n por endoscopfa
(resecci6n endos c6pica submucosa),
resecci6n gastrica parcial hasta la
gastreccomfa parcia l o total (por vfa
laparosc6picao tradicional). Al igual qu e
los GIST inrestinales, no es necesario
realizar lin fadenectom ia durame la
cirugfa, debido a la rara diseminaci6n
linfatica de esre tipo de tumo res.
En presencia de compromiso de 6rganos
vecinos, esta in dicada la resecci6n en
bloque con intenci6n curativa.
Respecto al trata1niento complemencario, los
inhibidores de la tirosin-kinasa han sido uti
lizados con exito (Imatinib, Su nit:in ib)
corno tratamiento neoadyuvance y
adyuvanre, en tumores de gran tamaflo o con
faccores de ma! pron6srico.
La sobrevida global es de 40% a cinco anos.
• Linfomas: los linfo mas
gastrointestinalesson los linfom as
extranodales mas frec uences, loca
lizandose la mayor fa en elest6mago,
seguidos por el ID en alrededor de un
tercio de ellos, las mas de las veces e n el
fleon .
Los mascornunes son los linfomasNo-
Hodgkin, esped ficamence losderivados de
lascelulas B. Los linfomasderivados de
celulasT se presentan casi exclusivamente
secundarios a enfermedad celiaca . En el
caso de linfomas gastricos, los linfomas
MALT y el linfoma difuso de celulas B
gi.gances son los mas frecuentes.
Se manifiestan por si'.nt o mas inesped ficos
como dolo r abdomin al intermitenre, diarrea,
baja de peso y ocas ion alment e fie bre.
El diagn6stico incluyeel estudio
imagenol6gico como la endoscopfa digestiva
alta en linfomas gastricos y la TC, la cual
demuesrra una masa homogenea,
habicualmence de gran camaflo. Los
linfomas requiere n confirmac i6n hisco l6g
ica, a traves de biopsia submuc osa por
enceroscopfa u o tro s me codos d iagn6st
 CAPITULO 2l I TUMORES DE INTESTINO DELGADO Y DIVERTICULO DE MECKEL I
279

Estas cornplicaciones requieren traramientos

En el caso del esc6mago , alser mas agresivos, ya sea n endosc6 picos
diagnosticados por endoscop[adigesciva (hemostasia)
alta, esca permite la obcenc i6 n de biopsias.
Examenes compleme nrarios incluyen inmuno
his to q ufmi.ca , c ito metrfa de flujo y e
valuaci6 n ci rogenetica a las mu es rras
obcenidas.
El tratami.e n to 6 pti rno de estc tipo de
rumores no esta bien definido. La quimiot
erapia y ra dioterapia poseen tasas variables de
respuesca dep endiend o del tipo espedfico de
linfoma. En caso de lin fomas en estadios
precoces y bien localizados, la resecci6n
quirurgica presenta buenas tasas de curaci6n
ademas de prevenir la aparici6n de
complicaciones como obstrucci6n o
perforaci6n.
En el caso de linfomas gastricos, la
erradicaci6n del Helycobacier Pylori (en lin
fomas MALT) es parre importance de!
cracamiem o, much as veces curat ivo e n
ecapa s precoces.
La sobrevida glo bal es d e 50% a cinco aii
os, depe nd ie ndo de la e tapa al mome nta
del diagn6sricoy de l cipo especffico de
linfoma.
• Metastasis: la mayorfa de los w mores malig
nos d el LO co r responden a me tastas is de
ocros 6rganos. La diseminaci6n puede ser o
craves de la via he mat6ge na (me la n o ma,
pulm6n y mama), linfatica, siembra int rape
rito ne al (est6mago,ovaii o) o in vosi6n direc
ta (colon , pancreas).
El rratarnien to es paliativo debido a su mal
pron6s t ico, reserva ndose la cirugfa pa ra el
tracamie mo de las complicaciones.

Complicacioncs
Las complicaciones mas frcc ue n tes de los
TID so n la hemmrag ia digestiva, perforaci6n y
o bsrrucci6n intestin al.
La frecuenciade esras depende clel tipode T ID
y d el tammi o tumoral. Por e jemp lo, un heman
gioma pod ra manifestarse por sangrado digestivo
y un gran tumor de c recimiento inr raluminal
podra manifesta rse pa r obstrucci6n intestinal,
independ iente de su histologia.
o q uiru rgicos (rese cc i6 n int es tin a l), segCrn
co rresponda.

Prevenci6n
La prevenci6n de los TID se logra a craves
de una dieta equilibrada, rica en fi.bras y si.n
nit rosa minas (alirnenros a.hurnados).
El diagn6stico precozde los TID puede
preve nir las complicaciones anteriormente
expuesras, a craves de examenes de tamizaje
(endosc6pico) dirigiclos a los grupos de riesgo
descritos, como la PAF, Sindrome de Peutz-
Jeghe rs, etc., con la finalid ad de diagnosticar
tumores en etapas mas tempranas.

Diverticulo de Meckel
Los divertfculos del ID e n gene ral se
clasifican en clive rtfculos verdaderos
(conrienen cod as las capas de la pared
intestinal) y falsos (conriene n so la mente
mucosa, submucosa o serosa). A su vez, es tos
puede n ser co ngenitos o adquiridos.
El divertfculo de Meckel es la anomalfa con
genita mas frecue n te d e l tracto gastrointestinal,
con una prevale n c ia d e l a 3% de la poblaci6n
general, masfrecuenre en hombres. Es un
clivertfc ulo verdadero, el cual se p roduce por la
oblite raci6n inco mple ta de l conducro
onfalomesenrerico, localizandose e n una clista
ncia variable, entre 60 a 100 cm proximal a la
valvula ileoceca l.
Habitu a lmen te son asin tomat icos, p
roclu ciendose comp licaciones entre el 2 a 4%
de los casos, las cua les se relacionan
direcramenre con la presencia de te jido h.is
rol6gico ect6pico en su inte rior (gascrico,
pancreatico o duodenal).
Las manifestaciones clfnicas in cluyen do lo r
abdomina l, he mo rragia digesriva (mas frccue n
te en n ifios) sec undaria a ulc e raci6n de la
mucosa intestinal, producto de la secreci6 n acida
prod u cida por mucosa gastrica ect6pica;
obstrucci6 n intestinal (masfrecuenre en
adultos), perforaci6n e infla maci6n
(diverticulitis de Meckel). Ademas en nifios
puede producir una invaginaci6n inresri nal o
v6lvulo int estinal (asociado a banda fibrosa
acompafiame al diverticulo).
280 I M ANUA L DEPATOLOGi A QUIRURGICA
En caso de sospecha clinica, el diagn6stico se
realiza co n cinti graffa nuclear con Tecnecio 99
(Meckel scan), el cual detecta la mucosa gascrica
ect6p ica en el interior del divercfculo (presence en
el25% de los casos). O tros metodos diag n6sticos
incluyen la TC abdominal y los estudios end os
c6p icos, los cuales poseen meno r sensibilidad.
El tratamiento se reserva para las
complicacio nes. En estos casos, se realiza
resecci6n quirurgica de! segrnento intestinal
comprometido, con anas tomosis primaria ,
aunque en algunas ocasiones se puede rea lizar
solo diverticu lec tomia. En el caso de
hallazgode un diverticulo de Mec kel no
complicado durante una laparotomfa, la co ndu
cta habitual es no realizar la resecci6n.
En poblaci6n pediatrica yen menoresde 50
ali'.os sa n os, co n div e rt fculos de base ancha
(mayor a 2 cm) o de longirnd mayora 2 cm, existe
controversia si reseca rlos o no. En el caso de
hallazgo de un diverticulo de Meckel asintomatico
en imagenes, no se recomienda su resecci6n.
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 I 281

CAPiTUL022
APENDIC ITIS AGUDA
VAMSSA A HUMADA E • JORGE MAATf. EZ C.

Definici6n del 15,3%, siend o nororiamence mas alta en mujcrcs

La apendicitis aguda es la inflamaci6n aouda J
el revestimienco interno cle l apendice
"'
vermi c ular
o cecal qut:se extiende al restode sus
estructuras. Es una enfermeclad comun y una de
las causas mas frecucnres de abdomen agudo
quirurgico, la cual si no es diagnosticacla y
cracada oporcuna mentc prcsenca serias
complicaciones, rales coma
perforaci6n, peritonitis y sepsis.

Epidcmiologia
Aproximadamenre el 7% de la pob laci6 n
occi dental cenJra apendicitis aguda durance su
vida. Es la urgcncia quirurgica abdominal 1mis
comun en Estado Unido , en donde cada af\o e
reali: an cerca de 250.000 apendiccccomfas.
La incidencia de la apend icitis aguda es
cercana a LO por cada 10.000 pacienrcs y no ha
experimencado variaciones en la ulrima decada .
La rasas mas altas se prcsentan entre el seg
undoy cuarco deccnio de vida, con un promedio
de 31,3
afios y una mediana de 22 afios. Es raro en los
extremes etarios, pero en estos las complicac io nes
son mas comune .
La relac i6 n en ere hombres y mujeres es
similar
(1,2-1,3:I 6:9), excepto emre la puberrad y las
25 af\os, en donde la incidencia en hombres es
mayor (3:2 6:9}.
La tasa rradicional de dia g n6sc icos crr6neos es
 (22,2% contra 9.3%). En Chile se han
reportado tasas de diagn6sricos err6neo· de
hasra un 30%.
Anatomfa y fu nci6n
El apendice es un divercfculo incesrinal que
co nrie ne ac umulac ioncs de rcjido linfa tico .
Se ubica en el ciego, tienc una longiruJ de 2 a
20 cm (con un promedio de 6-10cm) y un
diametro miiximo de 6 mm.
Se originn de la regi6 n posrcromcdial de!
cicgo, inferior a la uni6n ileocecal. Tiene un
mesemerio corro, cl mcsoapendicc, que procede
de la cara posterior del mescncerio del rleon
terminal. Esta irrigado por la arteria apendicula r
(rama de la ilcoc6lica) con tcnid a en el
mesoapendice. Posce una basede ubicaci6n
constante (correspondience al punro de uni6 n
de las tres renias del ciego)
Y una puma de posici6n variable normalmente
l ibre (pudiendo ser rerrocecal, pelvica, subceca l,
preileal, postileal, etc.) 2
La posici6nanat6mica del apcndicc de
rem1ina I sfncomas y la zona de conrracrura
mu cular y d e se nsib ilidad cuando csta infla
mado. La base dcl apendice habitualmeme se
localiza profunda en cl puncode uni6n del 1/3
lateral con los 2/3 medialcs de la lfnca que une la
espina iliaca anterosuperior derecha con cl
ombligo, el que se co nocc com o punro de Mc
Bumcy.
Durance af\os el apendice fue considerado
un 6rgano vestigial, actualmeme se sabc quc
perte nece al Sistema GALT (.gw-associaced
lymphoid tissHe), parricipando activameme
como 6rgano
 282 I MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA
Figura 2,2 1
Frecuenci a aproximada de las diversas posiciones
del apendice .
Figur a 22-2
Evcmos fisiopato l6gicos en la apendicitis aguda.
O bsrrucci6n luminal
l Recorno venoso
i Fluj o arteria l
lsquernia y proliforaci6n
bacteriana
Gangrena y Pcrforaci6n
inm unol 6gico media nce la secrec i6 n de inmu
noglobulinas, en particular lnmun oglobulina A
Estudios muestra n relaci6 n entre la apendi
cectom(a y la enfermedad inAa macoria int
estinal,
s ugirie ndn que la inte rvenci6n quirurgica
podrfa proceger co n tra el desarrollo de esra, ya
que se ha asociado con un fenotipo mas benigno
en colitis ulce rosa y con un retraso en la
presentaci6n de la enfermedad, pero se
desconoce el mecanismo.
Su exeresis en la in fanc ia no se ha asoc iado a
efectos a largo plazo.
Etiologfa y patogenia
La principal causa de apendicitis aguda es la
obstrucci6n de! lumen ape ndicular. Los fecaliros
son la causa mas comCm, enconrrandose en el 40%
de los casos de apend icitis aguda simple , 65 % en
las apendicitis agudas gangrenosassin rotura y 90%
en gangrenosas con rocura . Menos frecuen tes son
la hipertrofia del te jido linfoide (mas frecuente en
ninos en relaci6n a cuadro infecc ioso), el impacto
de bario por estudios radiol6gicos previos, semillas,
tu mo res (I%, carcinoma y adenocarc inoma) y
parasicos in cestinales.
La obst rucci6n proximal o rigin a una obstruc
ci6n en asa ce rrada lle vando a una acumulaci6n
de la secreci6n mucosa, aumento de la presi 6 n
in tralumina l y dis te nsi6 n de la pa red. Esta
diste n sio n estim ula rerminaciones nerviosas y
ca usa un dolor vago, sorclo y difuso en el
abdomen medio o epigasrrio bajo.
A medida que aumema la presi6n en el 6rgano
se excede la presi6n venosa, se ocluyen ca pila res
y venulas, pero continua el flujo a rte riolar de
e nr rad a , lo que ge nera ingu rgitaci6 n, edema
y conges ti6 n vascula r. La mucosa d igesriva es
susce ptible al deter ioro de ! riego sangu(neo y se
altera tempra no su integridad, lo q ue pe rmi te la
pro lifera ci6 n y translocaci6n bacre riana.
Pos teri o rmente se produce la reducc i6 n de!
flu jo an e ria l, a pa rec e en ro n ces isq uem ia ,
lo q ue provoca infartos elipsoidales en el borde
ancimesen cerico.
A l progresa r la distensi6n, la invasion bacte
riana, la alteraci6n de la irr iga ci 6 n y el infarto,
oc u rre la ga n g rena y pe rforaci6 n (r'igur.i 22-
2). Esta secuencia se puede interru mp ir, pues
algun as a pend icitis ag uclas remiten, al parecer,
de manera espontan ea. Muchos paciemes
quirurgico s con hallazgo incidental han
manifescado a ntece dences de dolores iniciales
menos graves, antes de
la aparici6 n de! dolor caracter fst ico .
Manife s tac io n es c lin icas
El d iag n6scico de a pendic itis ag uda es esen
cia lmente clfn ico basado en sim omas y signos.

1abla ZZ-1
Frecuencia de sinromas asociados a la
apendiciris aguda.
Sintornas Frccucncia (%)
V6mitos 75
Nauseas 75
Constipaci6n 30
Oiarrea 10
Sinromas urinarios 5 ue se trate de una ape ndiciris aguda.
Oistcnsi6n abdominal 5 • D olor focal: en la fosa iliaca derecha con
Sintomas
El sinto ma constante es eldolo r abdo minal, e l
c ual de manera caracterfstica en su inicio se cenrra
de modo difuso e n el e p igas tri o b ajo o en el area
umbilical, es mode rada mente intense, consta nce
y en ocasio nes prese nrn c6licos intermicen tes s u
perpuesros. Luego de un periodo de 1 a 1 2 horas
(gene ralmenre entre 4-6 horas) eldolor migra hacia
el cu adranr e inferio r derech o. Si bien csra es la
secuencia clasica de! dolor, puede variar en su fase
somatica dependiendo de la situa ci6 n anat6mica
de l a pend ice y de las condiciones del paciente:
• Retrocecal: origin a do lo r e n el fla nco o do
rso
pudie ndo conf und irse con un a pie lo ne fritis.
• Pelvico: genera dolo r s uprapubico y sinto mas
urina rios simil a res a cist itis ag uda.
• Rctro ileal: puede suscirnr dolor testicula r, por
irr itaci 6 n de la a rteria espennatica y del
ureter.
• Largo, con la punta inflamada en el cuadrante
inferior izquierdo: causa dolor en esca a rea.
• Embarazadas: de bido a l c rec imienco
ucerino, el ciego y a pendice son
desplazados y el do lo r se ubica mas bie n
en el flanco o hipocondrio derec ho.
• Adultos mayores y men.ores de tres aflos:
presenran una evoluci 6 n mas la rvada que
dificulta el diagn6stico.
• l nmunosuprimidos: presentan cuad ro de
dolor sin irri caci6 n pe rit0neal.
• Edad avanzada y mujeres en periodo puer
peral: tienen un abdomen mas bien flacido,
CAPiTULO 22 I APEN0IC IT IS AGU0A I 283
por lo cual Los signos abdominales do lo rosos
so n menos relevan ces .
Existe n ele mentos del dolo r que apoyan el
diagn6scico de apend icicis agucla:
• Do lor migratorio: c uando el do lo r se ini
cia en el e piga sn io , y despues de algu na s h
oras se loca liza en la fosa iliaca d erec ha. C
uando el do lor se in ic ia en la fosa iliaca de
recha de mane ra brusca, es menos probab le q
mayor o me nor im ens id ad. En anc ianos el
do lo r puede ser mas vago, pero no men os
in censo . Al ini cio e l do lo r es c6lico, pero
se hace constance e n la mayorfa de los casos.
Se recomienda pensar en apendiciris aguda
inicial ante todo dolor epigastrico.
Gcne ra lmente un paciem e co n a pend icitis
aguda tiende a permanecer quieto pues el dolor se
exace rba con los movimien tos, el e jerc icio o la
tos.
La apendiciris aguda se acompafia casi siempre
de anorexia, incluso de be dudarse del diagn6stico
si no es ta presenre . El 75% de los pacientes pre
senra v6miros, los cua les no so n can no tables ni
prolongados y solo se producen 1-2 veces, debido
a est im ulaci6 n neural y prese ncia de fleo . El
cambio de habito intestinal no es un eleme nco a
favor ni en co nt ra del diagn6stico.
La secuencia de presen cac i6n de Los s fnt omas
cie n e gran importancia diagn6stica. En mas del
95% de los pacientes con apendicitis agud a el
primer sfn to ma es la anorexia, seguido del dolor
abdomina l y v6mitos. C uando este Ctlt imo precede
a la aparici6n del dolor debe dudarse del diagn6stico.
Signos
Dependen principalm ente de la posici6n a
na t6mica del apendice infl amado y de la
perforaci6n de esre cuando se examina por
primera vez.
Los signos vitales va rfa n muy poco en un a
ap e ndiciti s ag u da no co mplicada. Puede haber
un alza d iscre ta de la tempe ratura axilar (37,2-
37,7°C) y si se compara con la te mpera tu ra
rectal, puede encont rarse una diferenci a mayor a
I°C en tre ambas meclicione s. La frecuenci a card
iaca
284 I MA . UAL r,c PAT1JLOOiA QUIRURGIC/\

es nonnal o apenasd cvada. Los ca mbios de tej1do s infla rnados cerca nos. l nJica un foco
1nayor magnitud en general o bedecen a una irritativo ccrcc.1 de! 111 usc ulo.
con1plicaci6n u o tro diagn6st1co. • Signo del Obturador: se evalu a con el pacicn
En todo paciente en que se sospcche apc,n te en posici6 n s upina, rncdia n te la rotaci6n
J ici tis agud a se debe realizar un exan1en ffs int erna pasiva del muslo derecho flex io
ico co rn ple to, no solo lin1itado al abdon1en. Se na<lo (gene ra ndo la elo ngaci6 n del
debe poner especial enfasis en el sisten1a musculo obtu rado r interno). Es positivo si
gastrointest inal, geniro urinari o y puln1onar. se prod uce dolor hipogastrico , cle bido a la
Los halla zgos ffs icos n1as especfficos de fricci6 n del o bturador co nt ra tc jidos
apen dicitis aguda son: el dolor de rebote, dolo r a inflamados cercanos. Indica que cxis te i.rri
la percusi6n, la rigidez y defensa musc ular. taci6n en la pelvis.
La sensibilidad en el c uadrante inferio r • Signo de Dunphy: es po:,itivo si se ge nera
dere cho esta prese nce en el 95% de lo s pacie dolo r agudo en la fosa ilfaca derecha al rose
ntes, sin e1nbargo, es un hallazgo i.nespec ffic o . r. In dica irritaci6n peritoneal.
La maxima sensibiliclad sue le e ncontra rse en
el pun to de McBurney o cerca de el.
labia 22,2
La apendicitis aguda se acompafia con
Frec uenci a de signos ,1so ciaJ os a la apendic1tis
frecuencia de hiperestes ia cutanea en el area
agud a.
inervada por los nervios TlO, Tl 1 y Tl2 del !ado
derecho. En
Signos Frec u encia ('¾>)
personas con apendicitis aguda obvia este signo frri tac16 n perito ne 95
es superfluo, pero en algun os puede ser el prim e al
--------- --- --- - -
70
r signo presente. Dcfen.sa abdo
·--·-- - --- ·4- .,
60
minal
Los signos que sugie re n apend ic iti s Fiebn: -- -- . - ----
aguda:
• Signode Blu mberg: tarnbien llamado igno T aqu ica
rdi - -- - - -- ----------- --
de - a- - -
- 40
rebote, consiste en con1primir respecti van1ente del musculo psoas ilfaco ). Es
profundan1ente el abdomen y re tira r la positivo cuando causa dolor, de bid o a la
mano del exa1nina dor bruscarnente, con lo fricci6n del psoas contra
que se gene ra un dolor in tenso en ese sit io.
Refle ja irrit aci6n perito neal. Tambien se
puede eval ua r co n una perc us i6 n sua ve
en cl c uad ra n te infe rior derec ho (micro
Blutn be rg), el cu al e5 aco nse ja ble
realizar en ninos, pues e l dolo r y el ten1or
que ocasiona el signo del re bo re hacen que
sea poco confiable.
• Signo de Ro vsing: es positivo si se genera
dolor en la fosa ilfaca derec ha cuando se
con1- prin1e la fosa ilfaca izquierda. lndica
irritaci<Sn peritoneal.
• Signo del Psoas: la prueba se lleva a ca bo con
el paciente en decubi to lateral izquierdo con
las piernas extendidas. Se exrie nde
pasivamente el n1uslo derecho, o 5e pide al
paciente que flexio ne activan1e nte el rnu slo
(generando la elo ngaci6 n o contracci6n
 Peristalt ismo d1sminu1do 15
. --- --- -- - - - -·- - --- -
Masa abdomina l 5

Al tacto rec tal los pacientes pueden

prcsentar dolor a la dcrcc ha en menos de un
20°..tJ de losca.sos. No hay e videncia de que el
tacto rectal entregue in fo rm ac i6 n uril e n la
evaluac i6 n de pac1en te s co n sospecha de
apendicitis aguda.
En un gran nun1ero de pacienres los
:>ignos son poco claros, es por ello que frenre
a la duda diagn6srica es preferible hospitalizar
al pacit:nte para su observaci6n clfnica y
evaluar su evolu ci6n. £..., acon.sejable no
utili.:ar analgesicos pa ra no oc ulta r el cuadro
clinico. Por otra partc, esta observaci6n y
reevaluaci6n iempre e, prcferiblc que sea
realizada por el mi.smo medico -que recibi6 al
pacicnte.
En los casos en que el diagn6:;tico de apen
dicitis agu<la no es muv cla ro se Jere rec urrir a
algunos exarnenes de laJ:orc1corio o
ima_gent's f"n fo rma complc menca ria.
 286 I M ANUA L DEPATOLOGiA QUJRURGJCA

Estudio diagn6stico • Radiograffa simple de abdome n:

Se utiliza con frec uencia para la valoraci6n
Examenes de laborntmio
general del paciente con abdomen agudo. Rara
• Recuento de leucocitos: con frec uenc ia hay vez es (ttil en el diagn6stico de una apen
leucocirosis!eve, que varfa de 10.000a 18.000 dicitis aguda, pero puede desca rtar orras
cel/1111113 en su jetos co n apend ic i tis aguda no anomalfas como obstrucci6n in test inal o pe
complicada y muchas veces se acompafia de un rforaci6n de viscera hueca. En el caso de que
predorninio moderado de polimorfonucleares. se observe un fecalito, sugiere el diagn6 srico.
Es raro que la cifra sea mayor a 18.000cel/mm3 • Ultrasonido:
en la a pendicit is aguda sin complicaci6n, cifras De alca d ispo nibilidad . rapido, de bajo cos to,
mayores sugie re n la posibilidad de perfo raci6n no i.nvasivo y n o requie re contraste , sin e
con o sin a bsceso. mbar go , es o pe rador de pend iente. T iene
• PCR: la protefna C reacr iva es Llll una sensibilid ad de 55 a 96% y especific id
reactante
ad de 85 a 98%. Po blaci 6 n sel ecciona d a:
de fase agud a sin tet izada por el higad o en
ni fi.os, pacien tes mesomorfos, mujeres en
res pues ca a in fecc i6 n o in f1a rnac i6 n y se
edad fertil
elev a rapidame nce en las prime ras 12 horns, y mujere s e mbaraz ad as.
sin e mba rgo, es inespe cffica . Niveles rnuy
Se idenrifica e l apen d ice co mo un asa in
a lt os de la PCR e n pac ien res con apendicitis testinal c iega no peris ralrica que surge de l
agud a in di ca n una evo l uc i6 n ga n grenosa
ciego. Con la co mpresi6n n1a xim a, se mide el
de la e nf ermedad, espec ia lmen te si sea oc ia
diamerro antcroposterior del apendice . Se puede
co n leucocitosis y ncutrofilia. V<.1r i os es rudios
urilizar Doppler para eva luar la perfusion .
pros pecti v os han de m os rrado que, en los ad
Cri tcr ios diagn 6st icos :
ulcos que han tenido sfn to mas durance mas de 24
Apendice dilacad o ma yor a 6 mm de
horas, un nivel normal d e la PCR tie ne un diametro.
valor predictivo negative de! 97-100% para A pendice no compresible o fijo.
la apendicitis ag uda. Aurnemo del flu jo vascular.
• Sed ime nto urinario: este tiene importancia
en el diagn6stico diferencia l con el c 6 lico
nefririco y/o infecc i6 n urinaria .
FiJ!Ura 22-3
Imagenes Apendice cecal no -:ompresibl1:: y a umencado
de calibre (10 mm), asociado a a urncnro
El uso de im{tgenes preoperatorias ha disminu ido
de la ecogenidad del ccjido adiposo adyaceme.
la rasa de apen diceccomias negfiti vas de un 24°4,
a un 3%. T ie nen un rol import ance en cuad ros
d udosos y en grupos etarios de dificil eva l uaci6 n
clinica: mujeres en cdad fcrti l , pac ie nt es ped ia
tri cos y pacicn tes rnayo res de 70 afios. Su uso
tiene como objet ivo:
Oismin uir el n(1mero de laparo to mias
negar ivas.
Di minuir el n u me ro de diagn6st icos
errados.
Sugerir d iagn6sticos alternatives.
Dismin uir el t ie mpo de o bser vac i6n
in rrahospitalaria.
- Pr ese nc ia de a signo aislado).
pendico lito (n Signos de in fla
o es ucilco m o maci6 n
 C/\PITUL O 22 I APENDICITIS AGUDA I 285

periapendic Tiene relativamen Criterios

fahla 22-l
ular (de la te buena dispon diagn6st Escala de Alvarado para el
grasa ibilid ad, es de un icos: diagn6st ico de ape ndicit
periapenclic cosro intermedio Apendice is aguda.
ular, yes inde pend ie nt e dilatado mayo
engrosamiento de! o perado r, si n r a 6 mm de Manifes
de la pared, e mbargo, genera diametro.
fluiclo pe riap radiaci6n ioni zante Refuer zo parie taciones Valor
e ncli c ular). y puede requerir tal an6ma lo.
- Signos de concraste - Presencia de Sfn tomas
perforaci6n endovenoso apendico lito
(flegm6n, (potencialmen te (no es Mil
absceso). nefror6xico) . como signo Migrnci6n J el <lo lor a
- Un apendice Se pueden urilizar aislado). FID
no nn al varias tecnicas: no - Signos de
----
Anorexia
(estructura contras cado inflamaci6n
tubular con Nauseas
(PieloTAC) , con periapendicul y/o
term.i.naci6n con tras te e ndove ar (del polo V6tnitos
ciega, noso, o con cec al, de la Signos
facilmeme contrasre ora l mas grasa Sensibilidad e n FID
compresible, con craste e nd periapendicul Dolor al
de 5-6 mm d e ovenoso; co n tasa s ar). rebote
diametro o de precisi6n d - Signos de Temperatu
menos) iagn6stica sim ilares perforaci6n ra eleva
excluye el (sensibi liclad de 92 (flegm6n, da
cliagn6s tic o a 9 7%, absceso, gas ext > 37,J °C
de a pend icitis especificidad de raluminal, fle o , laboratorio
ag uda. 85 a 94%, VPP de clefecto focal
- Se considera 75 a 9.5% y VPN en la pared Leucocirosb 2
no co de 95 a > 1 0.0 00
ncluyente si 99%) . eel/ mm'
no se observa El uso de cont ras Desv
t e e nd o venoso iaci6n
e l a pend ice
izquicrda ,
o si no hay permite la Neucr6fil
lfquido o caracterizaci6n os > 75%
cambios mural (refuerzo
pericecales. parietal), la pe sq
Cuandose excluye ui sa d e co
ape nd ic ula r,
el diagn6stico por mplicacio nes vasc
apendicolito ext
ecografia, debe ulares y la raluminal).
solicitarse un identificaci6n de - A pe ndice no
estudio breve del diagn6sticos alrem visualizado y
resto de la arivos. ausencia de
cavidad Es de gran urilidad cambios
abdominal para en pacienres cliffc inflamatorios
buscar la causa. iles de
en la FID
• Tomografia co eva luar
excluye a
mputarizadaheli , o besos
pendicit is ag
co idal de alta ya ucla .
resol uci6n: ncianos. U na anoma
286 I M ANUA L DEPATOLOGiA QUJRURGJCA

lfa que En el contexro

sugiere es e de! servic io d e
l "signo de u rgenc ias, la
punta de aplicaci6n de un
flecha", en el sistema de
cual el ciego puntuaci6n clfn
engrosado ica pa ra to mar
concemra en la decisi6n de
embudo el realizar la TC
medio de puede reducir
con traste explorac iones
hacia el quirC1rgicas
orificio de! innecesarias,
ape nd ice ademas de red
inflamaclo. ucir el retraso en
Un prob lema el diagn6stico y
aCm no resuelto clismin uir el
es reco noce r a tiempo de
los pacient es q ue escadfa.
p uede n se r ca
ndida cos para
estudi os de
imagen. La
conducta razona
ble es e l uso
selectivo de la
comograffa , para
lo cual se puede
ut ilizar la escala
de Alvarado I
Ltbl.1
2- 3).
En la
interpretaci6n
clasica de la
escala de
Alvarado para el
d iag n6stico de
apend icitis
aguda, un
puncaje de O a 4
indi ca q ue es
poco probable,
de 5 a 6 indi ca q
ue es posible, de
7 a 8 ind ica que
es probable y de
9 a 10 indica que
es muy probable.
 CAP iTULO 22 I APENDICITIS AGUDA I 287

Tabla 22-4 estimuladas y el paciente percibe dolor

Uso de esca la de Alvarado en la decisi6n de realizar visce ral !eve periumbilical o epigastrico, q
una TC en el servicio de urgencias. ue dura generalmente 4-6 horns.
• Fase supurativa: existe mayor congesti6 n
P untaje Recomendaci6n lncidencia de vascular. Las creciemes presiones
apendicitis intralumi na les eventualmente exceden la
aguda presi6n de perfusi6n capilar,que se asocia
0 a3 No se justifica 3,7% con obstrucci6n del drenaje linfatico y
venoso, permitiendo la
4a6 32 invasi6n bacte
,2 riana y de fluidos
Realizar, d %
inflamatorios de
ado la pared
pre apendicular
sen censa, con
taci
aparici6n de
6n
exudado
dini
ca fibri.nopu
equ rulento y
fvo proliferaci6n
ca bacteriana. La
de
extens io n
ape
ndic transmural de
itis bac
ag,,
da
7 a 10 Evaluaci6n mujere s j6venes en
por cirujano
las cuales persiste la
duda diagnoscica
despues de haber
Las efec tuad o una
recomendaciones comple ta ev alu
para la realizaci6n acion clinica. Esto ha
de la TC en este
permitido disminuir
concexrn se
indican en la el porcencaje de
Tahla laparotomias en
blanco.
'
. , ... Es probable que
Laparoscopfa este proceclimien co
diagn6sti .ca sea muy uril en la
En la accualidad valoraci6n de muj e
el uso de la res con molestias en
laparoscopfadiag la region inferior de!
n6st ica debe ser abdomen, porque en
realizado en grupos el pasado hasra en un
de pac ien tes 30-40% de ellas se
seleccionados, practica ba una
especialmence en apendicectomfa con
 288 I MANUAL DE PATOLOGi A
QUIRURGICA

un apendice sano. terias causa la Traclic ion almen complicada:

Con la laparoscopfa apendicitis sup te la estratificaci6n de incluye la
urativa aguda.
es posible d ife la evolu- ci6n se fasegangrenosa y
Cuando la serosa la perforada, tiene
rencia r causas uti.liza para de
inf-lamada de l mayor tasa de
ginecol6gi.c as. tem1inar la
apendice emra en complicaciones y
probabilidad de
Clasificaci6n contacco con el e l riesgo de mo
complicaci6ndel
periconeo rcalidad puede
La apendiciti.s cuadro. Por lo que se
parietal los llegar a un 0,6%.
aguda de acuerdo a dividen en:
pacientes suelen
su evolucion se • Apendicitis
experimemarla Ademas de la
puede clasifica r aguda no
migraci6n clasica clasificaci6n de acue
en: perforada o
de la localizaci6n rdo a la evoluci6n,la
• Fase temprana, simple: incl uye
de! do lor, desde apendicitisaguda se
co ngestiva o la fase temprana
la region y la supurat iva,
puede estratificar clfn
edematosa : hay icamente en :
periumbilicaJ a la tiene meno r tasa
hiperemia de la • Plas t r6n a p end
fosa iliaca de complicacio
pared y ic u lar / Absceso
derecha, percibie ne s y la
congestion apendicufar: un
nd olo m as mortalidad
vascular de apendice
intenso y co reportada es
predominio intlamado o
ncinuo q ue el menor al 0,l %.
venoso. La perforado puede
dolor visceral • Apendicitis aguda
obscrucci6n del ser
temprano. perforada o
lumen apendicu
• Fase
lar conduce a contenido por el que requiere tra
gangrenosa: hay
edema y omemo mayor tamien to
compro miso
ulceraci6n de la adyacence o por conservador, a
arterial, venoso
mucosa , asasde intestino diferencia del
y lin.fatico, con
diapedesLs delgado, hallazgo de una
trombosis intra
bacceriana, dandocomo masa en la TC, la
mural, por lo q
distension resulcado un cua l en general se
ue se origina
apendiculardebi plastr6n trata
necrosis en la
do a la apendicular (masa quir(irgicamente
pared del
acumulaci6n de de tejido inflama para evitar su
apendice.
flui dos, y • Fase perforada: corio) o un evoluci6 n a plas
aumento de la la isquemia absceso focal rr6n.
presi6n tisular (colecci6 n • Resoluci6n espon
intraluminal. Las persistence resu purulenta tanea: si la obstr
fibras nerviosas lta en infarto y circunscrita),que ucci6 n de l lumen
aferentes perforaci6n de
tiende a localizar apendicular se
viscerales son la infecci6n resuelve, la a pend
la pared apend
evitando que se iciti s agu da puede
icular. Se liber a
excienda al remitir
material
resrodel abdomen. esponraneamente.
purnlento y fecal
El termino plastr6n Esto ocurre si la
hacia la cavidad
apendicular in causa de lossfnt o
abdominal,
volucra que la mas es la
pudiendo causar
masa sea palpable hiperplasia linfoide
peritonit is loc
al examen fisico o cuando un
al o
yes una en tidad fecalito es
generalizada.
 CAP iTULO 22 I APENDICITIS AGUDA I 287

expulsado del uyen mas del 75% inflamato ria aguda

lumen. historia de dolor de la pel vis, torsion
de los casos, en orden
• Apendicitis en la FlD de una desce ndent e son: de q uiste o varico , ro
recurrence: la du raci6n mini linfadenitis mesen t ura de! folfcu lo de
inc idencia es de ma de tres terica aguda, G raaf (ovulaci6n
hasca un 10%. semanas sin un padecimientos hemo rragica o
El diagn6stico se diagn6stico patol6gicos no organ Mittelsch-merz),
acepta como cal akernativo, B) icos, enfermedad gastroenteritis aguda.
si el paciente Despues de la a
presenc6 e pendiceccomfa el
pisodios similares paciente l hhla 22-5 >\.
de dolor en la experimenta Diagn6stico diferencial de apendicitis aguda:
fosa iliaca de alivio com pleto Trastornos ginecol6gicos.
recha, en de los sfn to mas,
difercnres C) Demostraci6n Proceso
mementos, q ue histo parol6gica La infecci6n es casi siempre bilateral,
inflmn
pero se pu.ede lirnitar a la trompa
fueron probados de inflama ci6n arorio
derecha
histoparo cr6 nica ac tiva pelvian
por lo que puede simular una
l6gicamente se r de la pared o
apendicitisaguda. El dolor y la
el resultado de un apendicular o hipersensibilidadtiencn una loca
a pendice fibrosis del lizac.i6n mas baja y el movimien to
inflamado. apendice. Rotu ra del c uello uterine causa Lan dolor
• Apendicitis del muy inrenso. Se debe pregumar por
cr6nica: tiene una folfc11l conducta sexual y dispositivos intra
Diagn6stico o de
incidencia del urerinos.
1% y se define diferencial Graaf
La ov ulaci6n a menudo produce
por: A) El El d iagn6stico d (Ovula
derra m.e que produce un dolor
paciente tiene ife rcncia l de la ci6n
abdominal inferior ligero y leve,
una apendicitis aguda es hemorr
agicao pero cuando la camidad de liquido
el diagn6stico de es mas abundance que lo normal y
abdomen agudo Mittels
chmcrz provicne dcl ovario derecho, puede
(Tabla 22-5 .\ y simular una apendicitis ag11d a .
)
B). El dolor y la
El diagn6stico hiper sensibil idad son difusos. La
diferenc ial depende To
leucocitosis y la fiebre son minimas
rsi
de cuatro factores o nulas. Ocurre en el punto medio
on
principales: del ciclo mensmtal.
de
• Localizaci6n q Los pacie ntes presentan dolor,
anat6m ica clel uisc hiperse nsibilidad y rebate en el cuad
apend ice in e rante inferior derecho del abdomen,
flamad o. ov:h fiebre y leucocitosis. La ecografia o
• Eta pa de! proceso ico cl TA C son diagn6sticos.
(simple o Rotur Es caraccerfstica la presencia de
complicado). a de una tumoraci6n pelvica )'
• Edad de! emba nivelesaltos de gonadotropina
pacieme. razo cori6nica humana. La
• Sexo. ect6pi exploraci6nvaginal
co revelamovimeinto cervical y
Los diagn 6sticos sensibilidad <lei anexo; se puede
preoperarorios establecer el diagn6srico con
err6neos mas frecue ecografia.
nces q ue constit
 290 I MANUAL DE PATOLOG[A QUlR0RG ICA

Tabla 22-5 B
Diagn6 srico diferencialde apcndiciris aguda: Trasromos digcstivos y o rros.

Trastornos digestivos
Linfadenitis Corresponde a la inflama ci6n de los gangl.ios de ] mesentcrio ileo-c6 1ico. El dolo
mcsentcrica aguda r es difuso y la hi perse n.sib ilidad nose localiza con precision. En ocasiones existc
hipersen.sibilidad, pcro no hay rigidez verdadera. Afecta mas a ninos y casi siempre
se encuemra el antecedenre de infccci6n de via respiratoria alta.
Apendagitis epiploica Los apendices cpiploicos so n peq uefi.as bo \sas de grasa q ue mide n 0,5-5 cm.
Gastroent eritis Se o rigina n e n la superficie serosa de! colon, son mas ab un dantes en colon
aguda sigmoides y no hay en el recto. Son propensos a torsi6n e infart o isque mico o
hemorr agico.
La inflamaci6n causa dolor, a menudo desc rito como aguclo o punzante, que se
encucntra en las regionesizquierda, de recha o ce nm1l de) abdomen.
Dive rticuli tis
de Meckel Es com1'.in e n niii.os, pero a mcnudo se diferencia facilment e de la apend i.ciris
aguda. Se ca ractcriza por diarrea profusa, nauseas y v6mitos. Los c6licos abdominales
por aumenro de la peristalsis preceden a las evacuaciones acuosas. El abdomen esta
relajado entre c61icos y no hay loca lizaci6n <lei do lo r.
Produce un cuadro dinico similar a la apendiciris aguda. La infla maci6n de esta
lesi6n produce las mismas cornplicacioncs q ue la apend icitis aguda y requ iere
el mjsmo rraramiem o. Se loca liza en los 60 cm discalcs del fleo n.
Las manifestacio nes de la e nteritis regio nal aguda a Ente
me nuritis
dode Crohn
simulan
;-ipe ndiciris ag uda. L"l presencia de diarrea y la auscncia de anorexia, nausea y v6 mjto favorecen el diagn6srico de enteriti
Presentan dolor abdominal brusco, s(1biro, tipo c6lico, acompai\.ado de flexi6n de los miem bros inferiores sobre el abdom
lntust1scepci6n ileoc6lica

Ulccra peptica lnicia con dolor epigastrico, pero luego puede presenc;ir dolo r en la fosa ilfaca
d uodenal perforada derecha por descenso de los jugos gastricos por la gorera c6lica derecha. En esre
context o el apendice puede inJ\amarse, pero por vecindad. En la cirngfa se o bserva
pe ritonitis con liquido bilioso.
Lesio nes co l6nicas A vece.s es imposible distingttir la diverticulitis o un carcinoma pcrforado de!
lado derecho de la apendicitis aguda. Esras entidades deben considerarseen
personas de edad avanzada.
Otras enfermedades
Infec ci6 n urinaria, Epiclidi mitis, To rsi6n testlcu la r, Calculo ureteral, Pleuritis inferior derecha, O bstrucci6 n
int estina l en asa cerrada, tnfarto mesentcrico, Colecistiris aguda, Pancreatitis aguda , Ileitis aguda, Hernatoma
de pared abdominal, Peritonitisprimaria, Purpura de Sch6n lei.n- He noc h, Perforaciones intcstinales por cuerpQ
exrra fi.o.

Tratami e nt o
Con pocas excepciones, el tratamienro de la
apendicitis aguda es esencialmente quirurgico, y
consiste en la extracci6n o exeresis <lei
apendice inflamado. La operaci6n puede ser
abierta o laparosc6pica. El resu ltado de ensayos
clinicos
no muest ra diferencias de uno por sobre el otro,
aunque los pacientes trntad os
laparosc6picamente retornan antes a su trab ajo.
La lapa roscop(a es deseable cuando el
diagn6stico preoperatorio es incierto, pues la
morbilidad es menor siel apendice es encontrad
o no inflamado y la apendicectomfa
 no es realizada; y tendrfa utilidad espec ia hn e nt e
e n pac ie nte s o besos y con concamin aci6 n peri
toneal extensa.
• Reposo digestivo: no se debe administra r
n ada vfa o ra l.
• H id rataci 6n: se d e ben establecer accesos
endovenosos perifericos para reposici6n de
volum en con c ristaloides en forma agresiva
a pacient es con sign os clfnicos de deshid ra
taci6n o se ptice mia y corregi r alterac io n es
hidro e lect roliticas.
• Analgesia y antiemeticos: adm iniscrar
segun sea ne cesario para la comodidad del
pacien te. Hist6ricamente se ha desaconsejado
y ctit icado laadministraci6 n de ana lgesia a
pacientes co n dolor abdominal agudo
indiferenciado, lo que es discutible. En
codocaso una vez escab lec ido el di ag n 6s t
ico se de be ad rninistra r siempre analgesia.
• Antibi6ticos: todo pacient e qu e se opera por
una apendiciti s debe recibit antibi6ticos como
profilax is y la man tenci 6 n del traramienco
dependera de los hallazgos incrao pe racorios.
En nuestro cenrro e l esquema antibi6tico mas
Figura 22-4
Uso de amibi6cicos en apendicicis ag uda .
Antibi6rk.os
pre()peracorio&
C iru g fa
Apend icitis aguda Apendicitisaguda
simp le complic da
(gangrenosa o
perforada)
o haybeneficio en prolongar
am ibi6ticos despues de 24 horas Com inu11r
a , ,li bi6 t icos por 5-7 dfas
usado es la asoc iaci6 n de una cefalospo rin a
de tercera generaci6 n con un an ti-anaerobio.
A pen dicectomia clasica:
En ter min os ge n e r a les esta intervenci6n se
puede resurnir en :
l. In cision de McBumey o Roc ky-Davis (trans
versal) en el cuadrant e infe1ior derec ho.
La incisi6n de be cen trarse en elpu nto de
maxima hipersensibilidado masa palpable.
Ta mbiense puede realizar una laparotomfa
paramediana
derecha o una laparotomfa media infraumbilical.
2. Localizar el apen dice.
3. Disecarelapendice seccionando el
mesoapendice.
4. Liga r con seguridad la arce ria apendicular.
5. Tratar el mufi6n de! apendice con ligadura
simple o ligad ura e inve rsi6 n.
6. Aseo de la cavidad peritoneal.
7. C er rar la herida por pia no s.
A pendi cectomia laJJa rosc6pica:
Por lo ge ne ral requiere rres tr6cares yse
practica bajo anesresia genera l:
J. Se realiza el neumoperitoneo.
2. Sc insta lan los tr6cares.
3. Se ex plora el a bd o men pa ra excl uir ocra
anoma lfa.
4. Disecar el apendiceseccionando el mesoapendice.
5. Se aseg uran y cortan por separado el
mesenrerio y la base d el apendice.
6. Se excrae el apendice a craves d e l sicio de
inserci6 n de un troca r de nr ro de una bolsa
para recuperaci6 n.
7. Aseo de la cav idad pe ritonea l.
8. Se q uican los troca res bajo visi6n dir ecta.
El mayor meta analisis qu e com par6 la apen
dicectomfa laparo sc6 pic a co n la clasica de mosrr6
q ue la d uraci6n de la o pe raci6n y los co scos son
mas al tos en la a pe nd icecto mfa la parosc6p ica,
co n la venta ja de q ue las infecciones d e la heri da
ope raroria bajan a la mitad. Sin embargo, los
abscesos in t raabdominales fueron tres veces mas
frec uences con esta cecn ica .
El pr incipal beneficio de esta recn ica es la
clis minu ci6n de! <lolo r posrope rarori.o . Sin emba
r go, la dife rencia es de solo ocho puntos en una
292 I MANUAL DE PATO LOGiA
QUIRURGJCA
esca la a na loga vis ua l de 100 pum os. Asimismo,
el ciempo de hospitalizaci6 n es me nor despues
de una ape ndic e ct o mfa laparosc6pica (diferencia
menor a un dfa).
Ci.rugia endosc6pica lumin al por orificio
natu ral (N OT ES ):
Uriliza en dosco pios flexibles e n la cav idad
abdo minal, el acceso se establece a tra ves de 6r
ganos a los que se llega por o rificios nat urales ya
existe nces co mo la boca o la vagina. Las
vencajas esperables de esre mecodo so n:
• Reducci6 n de l do lo r posto pe rato rio.
• Convalece ncia mas co rm.
• Ausencia de infecci6 n de heridas y hernias en
la pare d a bdo min a l.
• A usenc ia de cica trices visibles .
A un se requie ren escud ios pa ra escab lece r
si la NOTES otorg,1 vencajas so bre lc1 tec nica
lap arosc6 pica.
Apendicectomia diferida:
C uando la a pendic itis ag uda evo luciona a
un plas n 6 n a pend icula r, absceso o flegm6n, se
difiere la apendicect omfa d ado e l a umento en
las co mplicaciones de la in te rvenc i6n en estas
condiciones. Primero se realiza un cracamiento
co nse rvador que co nsiste en reposo digestivo,
hid rataci6n, analgesia y a nt ibi6 tico s parentera
les de amplio espectro con punci6n perc utane a
de a bscesos si es requerido. En un segu ndo
tiempo (6 a lO se manas despues) se realiza la a
pcn cli cect o rnfa . Esce crata mie n to proporc io
na tasas de mo rbilidad y mo rra lidad mucho mas
bajas q ue la a pe nd icec comfa inmed iara , pero
requie re mas recursosy hospicalizacio nes mas
largas(8-13contra 4-5 dias respecciva me nte).
Complicaciones
Las co mp lic a ci o ne s incl uye n pe rfo rac i6
n , per ito n itis, abscesos y pilefle biti s.
Pe1for aci6n:
El recraso en la atenci6n medica parece ser
la principa l raz6n de las perforaciones, pues es
parce de la histo ria n a tu ral de la enfermedad yes
inhabitual que la perforaci6n se prod uzca de n r.ro
de las p rimeras 12 horas. Se acompafia de do lo r
mas incenso y fie bre mas alta (promed io 38,3°C).
Losgrupos mas afeccados por estacom.plicaci6n
so n los men o res de IO a n os , mayores de 50 a110
s e inm unosupr imidos, e n donde se enc uent ra un
50% de pe rforaci6n al mo men i:o de la apend
icectomfa . Las co nsecuencias e n agudo de una
perforaci6n
varian desde un a pe ri to nit is gene ralizacla a la
for maci6n de un absceso peq ueflo q ue no altera
el examen ffsico ni los sim omas . En mujeres j6ve
nes la perforaci6n a umem a cuatro veces el riesgo
de infertilidad t uba rica.
Peritonitis:
La peritonitis localizada res ulca de una perfo
raci6 n microsc6pica de un a pe nd ice ga ng re noso,
mie ntras que lageneralizada implica una
pe1{oraci6n mayor en la cavidad per ito ne a l Lib re.
El aumento de la se nsibilidad, ri gidez, d istens ion a
bdo minal y el Geo pa ralft ico so n ev idences en
los pacie nre s co n peritonitis.
Abscesos:
O c u rre cuando la infecci6n pe riapendic ular
q ueda circ unscrita por el epipl6n y las vfsce ras acl
yacentes. Elc uadro cHnico co nsisce e n los ha
llazgos tfp icos de a pe nd icitis ag uda mas una masa
e n el cuaclrance inferior de recho. Se debe realiza r
una ecograffa o una TC Si un absceso es encont
raclo , es me jo r tratarlo con d renaje percucaneo
guiad o po r ecograffa y/o T C .
El cracam ienco de los abscesos peq uefios y
flegm o ne s de pende ra de! pacie m e y del
equipo rratan re p ud ie nd o realizar tra ta mie n
to co mo plas tr6 n o ir direccamenre a la cirugia.
C uando se encuen tra un a bsceso inespe rado d
urance la cirugfa por lo general es mejor procecle
r y remover el ape n d ice, pero si el absceso es
grande y una d isec ci6 n adi c iona l podrfa ser
peligrosa es rnas apropiado so lo drenar el absce
so .
Pile flebitis:
Es la rrornboflebit is septica o supurada de!
sistema venoso portal y puecle se r la
complicaci6n de una sepsis intraabdominal de
cualquie r origen.
 CAPiTULO 22 I APEND!ClT!S AGUDA I 291

El cuadro clinico hospitalizaci6n y

ind uye calofrios, cirugfa. Por lo tanco, Prcvenci6n Medsca pe J Med
fiebre alta, iccer ic ia el objetivo del Tradicionalmente IImemetl. 2012
y, poster ior mente, cirujano es hace r un Oct. [cited 2013
era frecuente
diagn6stico preciso Feb 9]; Available
abscesos hepati cos. reali.zar una from: http://
La apar ici6n de tan pronto como sea apendicectomiaincid cmedicine.medsca
calofrios en un posible. El ret raso en enta l en paciemes pe.co/marcicle/77
paciente con el diagn6s tic o y menores de 50 anos 3895-overview.
apendicitis aguda cratamiento da cuenta durame el t Cruz F Apendicicis
requiere una cerapia de gran pan e de la ranscurso de una aguda. 1°Jomada
antibi6- tica mortalidad y la cirugia abdominal de Racliolog(a en
vigorosa para preve morbilidad asociada a por ot ra UrgenciasQuir(1r
nir el desarrollo de apendiciris aguda. enfermedad, gicas.Academia
esrn complicaci6n. La tasa de siempre y cuan do de Cirug[a UC.
La TC es el monalidad global es la exposici6n fuese Pontificia
de 0,2-0,8% y es adecuada y no Universidad
mejor metodo para
atribuible a las hubiese Cat6lica de
decectar la trombosis
complicacionesde la Chile; Sep 20l J.
y el gas en la vena contraindicaciones
enfennedad mas q ue a especfficas. Act Doherty GM. Current
porta. Ade.mas de
la inte rvenci6 n q ualmente se cuestion Diagnosis & Treat
losantibi6cicos, la ment S urgery.
cirugia inmediata uirurgica. La tasa de a esta practica con
t3m ed.
esta indicada para morcalidad en los el riesgo UnitedStates:TI,e
tracar la apendicitis ninos varfa de 0,1% a decrecieme de McGraw-Hill
aguda u ocras l %; en los pacieme s apendicitis aguda . Compan ies, lnc;
fuentes primarias de mayores de 70 anos la La te ndenc ia act 2010.
infecci6n. tasa se eleva por ual es dejar el Fauci A, Braunwald E,
En general el encima del 20%, pr apendice im acto. Kasper D, Hauser
iJ.1ci palmenre a ca S. Longo D,
diagn6stico de
usa del ret raso en el d Bibliograffa JamersonJ,
pileflebi cis se
iagn6srico y t ratamie Alvarado A A LoscalzoJ,
escablece con una editors. Harrison's
TC en un paciente nco. practical score
Principles of Inte
La casa de for rhe early rnal Medicine .
q ue ma nifiesc a
perforaci6n varfa diagnosis of ac 17th ed. Unir.ed
persistencia o
de l 16% al 40%, ure append iciti s. Srnces of
aumento de los Ann Emcrg Med
y oc urre con un a America: TI1e
sintomas posterior 19 86; 15:557-
mayor frecuencia, co McGraw-Hill
a la cirugfa. 564. Companies,Inc;2008.
ma se dijo
ameriormente, en Brunicardi FC, MartinezJ.A
Pron6stico Andersen DK, pendicitisaguda. Curso
e<ladcs ex u emas .
La a pendicitis Billiar TR, D unn rned502-almegrado de
Las infecc iones DL, HunterJG,
aguda es la causa Clinicas Q uirC1rgicas.
de la herida Ma tthews JB,
mas frecueme de Pon[ificia Universidad
cirugia abdominal de postoperacoria clan Pollock RE. Car6lica de Chile;
emergencia. La cue n ta de casi un Schwartz's 20l3.
terciu de la morbilidad Principles of McKay R, She pherd
apendicec tomfa
asociad a. Surgery., 9 h ed.
ciene una rasa de United St ates:
J. The use of the
compl icaci6n de 4- clinica l scoring
The McGraw-
system by
15%, asi co mo los Hill Companies,
Alvarado in the
costos asociados y la Inc; 20 10. decision to
incomodid ad de la CraigS. Appendicitis. perform
292 I MANUAL DE PATO LOGiA
QUIRURGJCA
computed
tomography for
acute appe ndic i
tis in the ED. A m
J Eme rg Med
2007; 25(5):489-
493.
Moo re K, Dalley A
, Agur A. Clini
ca lly O rienred
Anatomy , 5th
Edition. United
S tates: Lipp in
cott Williams &
Wilkins, 2006.
 I 293

CAPITULO 23
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
N ICOLAS G o NzA LEZ K. • F ER."JANDOPIMENTEL M.

Definici6n de hemode rivados y rienen mayores niveles de

La he mo rragia digestiva baja (HOB) ha sido hemoglo bina nl ser compa rados con hemor
defini d c1 tr ad ic io nal me nte como tod o sa ragias alras. La morta lidad de la HDB varfa en tre
ngrado digestivo cuyo origen se encuenr ra dista l al un 2 a un 4%.
liga mento de Ti·ei tz.
Etiologia
Epidemio log ia Las causas de HDB pueden ser agrupadas
Las hemorragias digestivas ba jas clan cuenta e n discintas cacegorfas, lo cual se muestra en la
dd 20% de todos los sangrados gastroin testina Tabb 23-1
les , con una incidencia reportada en EE.VU. que En la mayotia de la se ries clfn icas, la dive
vatia en u e 20,5 a 27 por cada 100 .000 pe rci c ulosis da cucnt a de aproximadamente un 15
rsonas. a un 55% de todos los casos de HDB y la angiod
La incidencia de HOB varfa enormemence isplas ia
con la edad. Los pacienres de 80a nos ciene n un a
incidencia 200 veces mayor a la de los paciente s Tabla H, 1
de 20anos y e l rango etario promedio de Ca usas de HOB.
presentaci6n es de los 63 a los 77 ai'ios.
Las et io logfas d e la HOB ta m bien varian An a tomicas Divertk ulos
dependiend o del g ru po eta rio , en los paciemes Vasculares Angiodisp lasia
ma yo res de 50 ai'ios las patologfas mas frecuen
lsquemia
tes son la d ivertic ulosis y la a n giod isp las ia,
Telangcccasias ind ucidas por
miemras que en los pacientes menores de 50 aflos
radiac i6n
la causa mas frecuence so n los hemorroides.
l nflamatorias lnfecciosas
La HOB es mas frec uent e en hombre q ue e n - - - - - - - -
mujeres, principalmente porq ue la diverticulosi s E nf erm ed ad in fla
- - - - - -
y las enfe rmeda des vasc ulares son mas n1a ror ia
frecuences int estin al
en el sexo masculino. N eop P 6U po s
Compara tivamente, la HOB se comporta de
lasicas -- - -
----------
Carcinoma
manera mas benigna que los sang rados d cligestivo ba jo tienen menor probabilidacl de
igescivos altos. Los pacien tes con sangrado presencar shock hipo vo lemico, req uie re n
menos rransfusiones O cra s H emo
rroides
Ulceras
Pose biopsia o polipecto rnfa
de un 3 a un 37%. Est udi os de la decada de Un paciente con tm sangrado digescivo bajo
1970 co loca ba n a la angiod isplasia como la tfp i ca ment e refie re he ma coq uezia. La sa
causa mas frecuente de sangrado digestivo bajo en ngre qu e se origina en la reg i6 n izquierda de! co
pacien tes sobre los 65 anos, sin embargo, datos lo n su ele se r de un color rojo mas intens o,
mas recientes sugie ren que l,a mgiodisplasia miencras que la sangre que proviene de las
podriaser una causa bastanre menos comun de lo q regiones mas proxi males de! colon s ue len verse
ue se pensaba . mas oscuras, a veces mezclada co n de posiciones.
Como se mencion6 previamente, los sangra De ma nera infre c uent e, los sa ngrados
dos hemorroidales son la causa mas frec uem e proximales pueden presencarse como melen a .
de HDB en pac ie nces men ores de 50 afios, Demro de los datos importances a pregun rar
au nque el volumen de! sangrado suele ser al paciente debe considerarseelcons umo de
escaso. Aspirina o AIN Es, hisroria de enfe rmeda cles
Una revision del ai'lo 2005 de var ios esrud ios vasculares, episod ios p revios de sangrado,
define la frecuencia en la que se presentan las radioterapia para cancer prostatico o pelv ico, co
d istint as etiologfas en la HOB, la cual se lonosco pias o po li
encuencra resumida en la Tabla ZJ-2. pecto mfasdentro de las Cilrimas semanas,
infecci6 n por VIH, dafio hepatico cr6nico,
Tabla H -2 coagulopatias o rraramiento ancicoagu lam e act
Etiologias mas frecucmes de HDB y su proporci6n en ual e indicado res sugerentes de cancer
relaci6n al wta l de caso,. colorrectal (historia familiar, baja de peso,
cambios en el habito intestina l).
Origen del sangrado Proporci6n Se debe realizar una int errogaci6n de rnllada
de pacicntes de las caracteristicas de!sangrado, la duraci6n de!
Divcrticulosis 5-42% episodio, la frecuencia de los ep isod ios de sang
rado y clcsc ripci6 n de las d epos iciones. Se esti
Jsquemia 6-[8%
ma que entre un 11 y un 15% de los pacientes
Anorectal (hemorroides,
fisuras anales, ulceras rectalcs) 6-16% con he matoquecia presentan un a hemo rragia
digestiva alra, por lo cual tamb ien es rec o
Ncop la ia (p6lipos )' c ncer) 3-11')(,
mendable abordar faccores de riesgo y realizar
Angiodi.splas ia 0-3% preguntas aringent es a ident ificar un sangrado
Posr-polipecto mfa 0-,1 % alto .
Enfe rmedad inflamatoria Los sfn comas asociados al ep isodio de H D B
intestinal 2-4% varfa n segun la eriologfa . Un paciente jove n pue
de presenrarse con fiebre, deshidra taci6n, do lo r
Colitis po r radiaci6n 1-3% a bdomi nal tipo c6lico asociado a hcmatoq uczia,
Ocras colitis (infccciosa, sociad<1 lo c ual nos orien ta hacia una colitis in fecciosa,
a anti bi6cicos, de etiologfa incierta) 3-29% en ca rn.bio, un pac ie nt e de mayor edad puede
Sangraclo <ligcsrivo alto o prcsencarse con un sangra do indolo ro y casi sin
de intest ino delgado 3-13% sfn to1nas asociados, lo cual podria ser causado por
0LTaS causas 1-9% un sangrado divcrricular o un a angiod isplasia. Una
e na ana mnesis y
C,rnsa desconocida realizar un examen
23% ffsico a de c uado es de
gra n impo rta ncia para
hacer Lm diagn6stico y t
Manifestacio rata miento adec uado
nes clinicas de! pacien te.

En un episodio de
HOB, obtener un a bu
294 I MANUAL DE PATOLOGlAQ UIRURGIC;\

presenraci6 n co n
dolor abdominal,
hematoquezia y
diarrea con
elementos mucosos
podrfan sugerir una
enfermedad
inflamatoria
intestinal en pacien
tes j6ven es, sin
embar go, la misma
presen taci6n en un
paciente mayor nos
debe hacer sospechar
una colitis
isquemica. Las
deposiciones con
e.st rfas sanguinolen
tas, el dolor perianal
o el hallazgo de
gotas de sangre en el
papel higienico nos
orientan hacia una
patologfa peria nal,
como por ejemplo

una fisu ra anal o un sangrado hemorroidal.
El exa men ffsico inicial debe ir enfocado di
rec tamente en evaluar el estado hemodinamico
del paciente y la perdida aproximada de volume n
intravascular.Debe realizarse una meclic i6n de los
signos vitales y de signos clfn icos de pe rfusi6 n
de manera precoz en los paciences, de tal mane
ra de identificar rapidamente a aquellos que estan
cursando con hemorragias masivas.
Es recomendable tomar el pulso y la presi6n
arterial con el paciente en decubiro y senrado
para hacer evidence el efecto de la hipovolemia.
Diferenc ias significativas en tre los signos
vitales con los cambios posturales indican una
perdida aguda de sangre de un 15% o superior.
Se puede realizar una estimaci6n de las
perdi das de volemia med ia nte algunos signos
clfn icos:
• H ipovo lemia leve a mode rada: caquic ardia
en reposo.
• Perdida de volemia de al me nos 15%: hipo
cen si6n orcoscacica.
• Perdida de volemia de al menos 40%: hipo
tensi6n en decub iro.
Es neces ario realizar un cacro rectal para
excluir pacologfas periana les asf como para
conJirmar la descripci6 n de las deposiciones.
Siempre es recomendable realizar cambien
un examen ffsico oriencado a la busq ueda de
signos clinicos que nos hagansospechar de algu
na como rbilidad, ya q ue esco puecle orie nt a
rnos en la etiologfa de la HDB o puede
modifi.ca r el tratamiento del paciente.
Estudio diagn6stico
Examenes genera/es
D e m ro de la eva l uaci6 n inicial q ue se
realiza a los pacientes con episodios de HDB, se
deben solicitar una serie de examenes que no
escan orien tados al escudio diagn6stico, sino que
estan mas bien dir ig idos a eva luar la magnitud y
gravedad de! sangrado.
• Hematoc rito: se uriliza para evaluar la
perdida d e eritrociros por causa de la
hemorrag ia, lo cual n os puede in d ica r
cuando es necesa rio transfund ir un idades
de gl6bulos rojos. Las
CAPiTULO 23 I H EMORRAGl t\ DIGESTIVA BAJA I 295
hemorr agias agudas puede n prese n ta rse
inicialmente co n hematocritos falsament e
nor.ma les,debido a la hemoconcent raci6n.
En caso de encontrarse anemia, esta deberfa
se r nom1ocr6mica y normod tica en un
episodio agudo, si fuese hipocr6mica y mic
rod rica debemos sospechar q ue el sa
ngrado es mas bien cr6nico.
• Pruebas de coagulaci6n: los pacientes co n
alteracio nes de la coagulaci6n puede n e n co
n trarse con mas di ficu lrades para log ra r
hemos tasia, dependiendo de la alte raci6 n
podrfa ser necesario rransfundi r plasmafresco
co ngelado.
• Grupo ABO y Rh: todo pacie n te c ursando
una hemorragia digestivase encuentra en
riesgo de neces icar cransfusiones, motivo
por el cual es indispensable conocer el grupo
sangufneo.
Co lonosco pia
An te la sospecha de un a HOB, el examen
inicia l de elecc i6 n tanto para diagn6stico
como para tratamicnto es la colonoscopfa. Las
ventajas d e la co lonosco pfa al ser comparadas
contra otras cecn icas urilizadas en sangrados
digesrivos bajos incluyen s u pote ncial para
localizar precisame n te el sitio de la hemorragia
independiente de la etiologfa o de l volumen del
sangrado, la habilidad para obtener muescras
hiscol6gicas y la posibilidad de realizar un
procedimien co te rapeutico .
C ua nd o e l pacience se prcsenta con
hemato quezia e inesrabilidad hcmodinamica,
las guias clinicas sugieren realizar en primera
instancia una endoscopfa digestivaalta para
descartar unsangrado alto masivoy luego
continuar con la colonoscopfa. En cua lquier otro
caso, la colonoscopia deberfa ser el examen
inicial y lo recomendado es realizarla antes de
las primeras 24 horns.
Las principales desventajas de la
colonoscopfa son la necesidad de preparaci6n de
colon, la mala visualizaci6n c uand o la
preparaci6n de colon ha sido pobre o no se ha
realizadoy los riesgos de la sedaci6n en un
paciente con una hemorragia aguda.
La colonoscopfa es capaz de identificar el
origen de un sangrado digestivo bajo grave en
aproxi madame nte 74 a 82% de los pacientes,
teniendo

adcmas la posibilidad de t rarar inmediaramente
etiologfascomo las angiodisplasias,los sangrados
diverric ulares, lesiones neoplasicas y procesos
ulce rnsos. El paciente debe estar hemodinami
ca mence esrable al momento de la
colonoscopfa. Los riesgos asociados a la
colonoscopfa so n princi pa lmente la
perforaci6n, sobre codo en pacientes que se
presentan en malas condiciones generales, y las
reacciones adversas a la sedaci6n . Se ha
reportado alrededor de un 2% de complica
ciones cuando se realizan co lo noscopfas por
HOB. La tasa de complicacionesgraves en colo
noscop fas de urgencia es de alrededor de I por
cada 1000
procedimientos.
Metodos radiol6gicos
Una gran venta ja de rodos los merodos ra
diol6gicoses que pueden diagnosticar sangrados
a lo largo de codo el tra cto gas trointestina l,
incluyend o los q ue tienen origen en el incestino
delgad o. Ademas, algunosde esros merodos per
miten realizar rratamiento del sitio sangrante al
mome n co del exa men. Sin embargo, todos estos
escudios requieren que exista sangrado accivo en
el insta nt e en que se estan realizando.
• Medicina nuclear: los esrudios cincigraficos
con gl6bu los rojos auc6logos marcados con
tec necio son capaces de deteccar flu jos d e
sa ngrado de 0, l a 0,5 ml/min yson los
exame nes radiol6gicos mas sensibles para
detecrar hemorragias digestivas. La principal
desven taja de esta tecnica, adernas de
necesitar un sangrado activo, es elhecho de
que localiza el origena Lm area general de!
abdomen , lo cual no necesariamente es
equivalente a identificar un sitio esped fico .
• Angiograffa pot T C: existen numerosos escu
d ios do nd e se describ e eluso de la
angiograffa por TC para localizar una hemo
rragia activa. Se ha reporrado que se pueden
detecrar san grados con un flujo de 0,3 a 0,5
ml/min, con una sensibilidadaproximada de un
85% y una especificadde 92%. Las principales
ventajas de esta modalidad es que tiene una
dispo n ibilidad relativame nt e buena, es
rapida de realiza r,es mfnima mente invasiva y
ademas provee de
CAPiTULO 23 I HEMORM GIA DJGESTI VA BAJA I 297
datos anar6micos que pue den resulcar uciles
en incervenciones posteriores. Sin embargo,
es un estudio exclusivamente d iagn6stico,
expone al pacience a una cancidad
importante de radiaci6n ionizante y uriliza
concraste en dovenoso, d cual esta asociado
a nefropacfa y reacciones alergicas.
• Angiografia: la angiograffa req uie re de un
sangrado activo de l a 1,5 ml/min en con
diciones 6 ptimas para visualizar de manera
efectiva elorigen del sangrado.
Habirualmence la angiograffa esta indicada
en pacientes hemodinamicamente in es rables
e n qui enes es ta contraindicada la
colonoscopfa o en pacientes con sangrado
persistence en los cuales la colo nosco pfa no
fue diagn6s tica . Si no se ha realizado un
estudio radiol6gico previo que pueda sugerir
el lugar de[ san grado, se sue le exa mina r
prime ro la a rceria mesenterica s uperior,
debido a que es mas frecue nce e ncon tr ar
lesiones dependie n ces de esta arteria. Las
arre rias que se eval(ian posceriormen te son
la mese nter ica inferior y el tronco ce lfaco.
La efectivicla d d e esce examen esta entre un
25 a un 70%, siendo muy var iable e nt re los
dist in tos ce nt res . Las venta jas de la
angiograffa por so bre o tras tecnicas es que
no requiere preparaci6n de colon, la
localizaci6n anat6mica de las lesiones es muy
precisa y permire una intervenci6n
terapeucica al insta nce. Sin embargo, las
complic aciones pueden se r muy serias,
donde se incl uye n arritmias cardfacas e
isquemia intesti nal, ade ma s que la tasa de
resangraclo puede ser can a lta como de un
50%.
Tratamien to
Tratam iento inicial
La primera prioridad que debemos tener es la
e valuaci6n de la hemodinamia y de la perdida
de volumen inrravascular, para poder ini ciar las
me didas pertinentes de reanimaci6n. La manera
mas efect iva de volemizar a un paciente es
mediante dos vfas venosas perifer icas en ambas
ext remida des superiores, con un calibre de al
menos 16 G.
296 I MANUAL DEPATOLOGfA QU!
RlJRGICA

lememe plancecmdo corre laci o nad os con

Es posible u u a ns fu si6 n de gl6b e l re s ul cado fina l Terapia
rilizar canto crisca loi ulos rojos bajo los 9 6 del pacient e. endosc6J)ica
d es como coloides 10 g/d l. En la H O B, a La rera pi.a e n
para rescau rar la di(erenci a de la hem dosc6 pica es l a
volemia, previo a la orragia di gestiva aim, primera lfn ea dentro
ad minisrraci6n de no existen instr ume del tracamiento de las
hemoderivados . Se ncos ni modelos lesiones ca usant es de
puede util izar una prediccivos para HOB. Oent ro de las
regla de 3 por l para evaluar el riesgode int distintas modalidad es
administ rar volu e rvenciones y mo endosc6picas se incl
men, donde cada ml rcalida d, por lo cual uye n la inye ct o
de sangre perdido se los algoritmos de terapia , la co ag
reemplaza con 3 ml enfren ca mien to son ulaci6 n rermica de
de c risraLo ides . muy variables ent re concacto y sin co nr
En p ac ie nt es con los dis tint os grupos ac to , y los d
co morbiJidades de exper tos, aunq ue isposirivos mecanicos
graves (como ca rdfac es posible id e n tifica r co mo los clips y la
a s o pu lm o na res) algun os facto res d e liaad ura co n banda s.
podrfa ser necesa ria la riesgo q ue son El uso de escas distint
inscalaci6 n de vfas transversales as te"cnicas depende
del sitio y de las ca
arceria les para a cod os los pacie m es : raccerfscicas
monitorizar mas • ln es cabilidad he de la lesi6 n sangrance,
escricta ment e el co modinamica . de la experie nci a de l
mportamien to de la • S an grado en dosco pisca co n
hemodi na mia persistente .
los d isrin cos i.ns
durance la reani • Co mo rbilidad
rrum en tos y de!
grave.
maci6n. acceso q ue ex iste a l
El umb ra! de • Edad ava nzada.
sitio del sa ngr ad o.
transfusi6n de • Sangrado en
• Coagu laci6n
pacieme
hemoderivadosdebe termica:
ser ind ividualizado hospicalizado por
Demro de las
caso a caso. En Los pac otro motivo.
tecnicas de
i e ntes j6ve nes sin • Histo ria previa de
coagulaci6n te nn
co mo rbilidades se sa n grad o por d ica se e nc uentr a
puede plancear per i.ve rt ic ulos/ la elec trocoag
feccamente una angiod isplas ia . ulaci6 n bipolar y
hemoglo bina menor a • Uso ac rual de monopola r, la
aspirina.
7 g/dl como ind icad o cual co nsiste en
• Tiempo de
r de transfusion de el paso de una
protrombina
g[6bulos rojos, en prolon gado. corriente elect rica
camb io, e n paciem es • A nemia. a craves de un a
de mayor edad o con • BUN elevado. so nd a q ue
comorbilidades impo • Rec uen to ano calienta los tejidos
rca nces, co mo los rmal de leucoc cercanos,en
cardi6pacas itos. cambio, la sonda
coronarios, el nivel de de calor (heate r
hemoglobina que La ca ntid ad de es
probe) encrega
vamos a tolerar va a tos disti mo s facro res
directamente
serdistin to, probab de riesgo van a estar
calor. C ualq uiera
 CAPiTULO 23 I HEMORM GIA DJGESTI VA BAJA I 297

de estas tres malformaciones

sondas ind uce la vasculares y les io
coag ulaci6 n nes neoplas ica s,
med ia n te e l sie ndo con
concacto. Se ha sideradas por
reportado algunos gr upos
perforaci6n en com o la tec nica
hasta un 2,5% de elecci6 n en
de los paciemes, esras ultima s dos
principalmente lesio nes.
en el hemic olo n • lnyectot erapia:
der echo. Esta tecnica
La coagulaci6 n consi.ste en la in
co n a rg6n yecci6n de una
plasma, a suscancia e n la
diferencia de las a lesi6n sangra nte
nt e ri.o r es, t ra n po r via en
sfiere e nergfa a dosc6pica, cuya
los tejidos sin ne principal venraja
ces id ad d e con t es su ba jo c os
acto , so lo medi.a to . Ha bit
n te g a s a rgon ualmence lo mas
i.o ni za d o . L a ut ilizad o es
prin c ip a l
vencaja reporcada
de esre me todo
es q ue el riesgo
de pe rforaci6n
serfa pract icamen
te inexistente.
Tanto la e lec
crocoag ulac i.611
bip o la r co rno la
sonda de calor se
han utilizado de
manera efecriva
en el craramien to
de sa ngrados por
diverciculos,
angiod isplas i.as
y hemorroides.
Por su !ado, la
coagu laci6 n co n
ar g6 n plasma se
ha utilizado de ma
nera efectiva en e
l cracami ento de
sangraclos po r
divertfc ulos,
 298 I MANUALDE PATOLOG i A QUIRURGICA

int raoperarorio para loca lizar cla ramente el origen

ad rena lina, en un a diluci6n I:10.000, la
cual pro voca vasoco ns rricci6 n y co m
presi6n ffsica del vaso. La in yecc i6 n de
adrenalin a se ha usado de manera efectiva en
los diven fculos, en las les iones pos r-
polipeccomfas, e n los sa ngrados
por e nfermedades inflamato rias intest inales
\' en el caso de las lesiones provocadas por
el consumo de AINEs.
La inyecci6n de cianoacrilaro es parcic ulannente
ucil en c l tratam iento Je las va rices reccales,
sie n do co ns ide rada la tecn ica de e lecc i6 n
po r algun os grupos clfnicos.
• Terapia mecanica:
Es rns recnicas consisten en lograr hemosrasiapor
un medio fuico que comprime d ireccamente las
les iones sa ngra mes. Los clips logran un cie rre
definicivo y seg uro, similar a l log rado
mediame una liga d ura quirC1rgica. La o tra
recnica es la ligad ura co n bandas, simila r a la q
ue se miliza para las varices gastroesofagicas, la c
ual se ha utilizado en la hemos rasia de hemor
roides y varices reccales . Se ha p la nceado cl
uso de clips co 1n o te rapia de elec ci 6 n en
sangrados por dive rtfculos yen les ion es post -p
olip ecto mfas, ade mas de se r util en otras lesio
n es .

Cirug{a
La mayoria de los pacien tes con HOB no
va n a req uerir intervenciones quirurgicas, sin
embar go, la cirugfa es el tratamien to de
elecci6n en los pacienres con sangrados
asociados a neoplasias.
La cirugfa tambien deberfa ser considerad a
en pacien tes cuya lesi6n ha sido co rrecta men te
ident incada, pe ro no se ha logra d o hemoscasia
co n mediclas mas conservado ras. En los pacient
es con Lm sa ngrado fulminan te o en pacientes
con sangrado recurrence e n el cual no se ha
podiclo
enco nt ra r la lesion, la c iru gfa es el (1ltimo recurso
que se pued e urilizar .
La colecro rnia segmencaria ciega esta
asociada a tasas muy a ltas de mo rbilidad, con
una tasa de resangrado de hasra un 75%, asoc
iado a una
mo rcalidad de has ta 50%, mo tivo por el cual debe
ser evirada a rodo costo. Siempre que exista la
posibilidad, se puede realizar una endoscopfa en el
 CAPiTIJLO 23 I HEMORRAGIA DIGEST!VA BAJA I 299
embargo no se ha vis ro beneficio de es ta in
de la hemo rragia. La resecci6 n segmentaria
terve nci6 n en estos pacientes.
dirigida es el t racamien to ac tua l de elecci6n,
de bido a su
baja mo rrnlidad (alrededor de un 4%) y su
tasa de re an grado de 6%.

Angiogrnffa intervencional
La e mbolizaci6n int raarrerial es un metodo
efectivo para contro lar una hemorragia digesciva.
La embo lizaci6 n proximal al borde meserner ico
de] colon se realiz6 ini cialmente media nte catete
res de gran calibre, lo cual provocaba q ue exist
iera un alto riesgo d e infarto int es tin a l (13 a
33%). Sin
..:mbargo, la disponibilidad actua l d t: microca tece
res y los nuevos metodos de embolizaci6n como los
microcoils o las pan fculas de polivin i.l alco h o l,
han renovado el e n tu sias mo en el uso de esca
tecnica . La tasa de efecrividad varfa e nt re un 70 a
90%, sin mayores complicacio nes isquemicas, con
hemorragia recurrence e n menos del 15% de los
casos.
La ubicaci6n y la etiologfa del sangrado
tienen im porcantes implicaciones te rapeuticas
parn la angiografia. Los sangrados del hemicolon
derecho parece n ser menos sensibles a la
embolizac i6 n q ue los sa ngrados del h e
micolon izquie rdo. En cuanto a etiologfa, las
angiod isp las ias parecen ser mas diffcile s d e
tratar usando la cmbolizaci6 n e n co mparaci6 n
con la hemo rragia divercicula r y tienen una
probabilidad de resangrado superior.
La angiograffo int e rvenciona l deberfa
reservarse para aq uellos pac ient es con sa ngrados
masivos e inesta bilidad hemodina mica, q ue no
permiren realizar una co lonoscopfa de urgencia o
en aquellos pacienre s en q uie nes la colo nosco pfa
n o b a sido c ap az de iclent ificar un origen del
sang ra<lo.
T era pia medica
• Terapia hormonal:
Se han utilizado los es tr6gen os y los
progesta genos en el tratamiem o de los
sangrados gas trointestinales en los pacientes
con smdrome de Osler-Weber-Rendu,
insuficiencia renal terminal y enfermedad de
von Willeb ran. En base a esto se ha plan
teado su uso en el tratam iento de los
sangrados por angiodisplasias esporadicas, sin
• Tali.domida: la morbilid ad y mo rtalidad de los pacienres, los
La ralidornida es un inhi bidor de la angioge
nesis que se ha utilizado para e l crarnmienro
de sangrados con origen en malformaciones
vasculares. S u efectividad ha sido demostrada
tan to en ensayosclfni cos randomizados
corn.o en estudios o bservacionales, donde se
ha visto que los pac ie nt es d e rienen sus
sangrados, tiene n men os e pisodios futuro s
de sangrado, disminu ye n su necesidad de
transfusio nes y tienen me nos
hospitalizaciones por episodios d e h e mo
rragia. Sin embargo, la talidomida tie ne
importantes efectos ad ve rses ; dentro de los
mas graves se en c ue n tran la t ro mbosis
venosa, la ne uropacia pe riferica , la to xic
idad hepat ica , la fa lla he pa tica fulmin a nt e
y la reracogenicidad. Es por este motivo que se
reserva el uso de ralido mida so lo e n
pacienres con sangrados refraccarios,
dependienres de transfusiones.

Complicaciones
Los pacientes que cursan una HDB pueden
rener complicaciones tanto por elcpisodio mismo
co mo secund arias al tra t amiem o.
De pend ie ndo del volumen de sangrado que
present a cl pacie nte, puede sufris a nemia, hipo
volemia y, fin alm e n te, s h ock hipovole mico,
con
su respectiva mortalidad asociada.
No son complicaciones frecuem es, pero los
pacient es con HDB puede n present arse con
per foraci6n de vfsc e ra s o co n o bst r ucci6 n
intest inal concomitame. Esfundamental realizar
un examen ffsico a bd o minal cuid adoso, puesto
que el hallazgo d e irriraci6n peritoneal o de
signos de obstrucci6n intest ina l c a mbi a de
manera im po rtante e l e n frent a miemo y el tra
ramiento de escos pacient es.
Pron6st ico
Las presen tacio nes clfnicas d e la HDB
varfa n enrre hemacoque cias triviales h as ta h e
mo rragias masivas co n shock hipovolemico. La
histo ria naniral de la HDB es d e un c ese espo n
raneo del sangrado en un 80 a 85% de los
paciences, co n una mortalidad glo bal de 2 a 4% .
Exi s ren multiples factores que aume n ta n
c ua les ya ha n sido mencionados previament Jensen DM, Machicado GA, Cheng S, Jensen ME,
e , sin embargo, cabe destacar que los pacie Jutabha R. A randomized prospective study of
ntes co n como rbilidad es importan tes y de endoscopic bipolar elect rocoagulatio n and
mayor edacl so n los q ue se e nc uen tran en heater probe treatment of chronic rectal
bleeding from radiation relangiecrasia.
mayor riesgo.
Gasrrointest Endosc. 1997; 45(]):20-5.
La idem ificaci6n de la les i6 n sa ng ra nte es
el
paso inicia l mas importante en cl traramie nto;
un a vez q ue se ha loca lizado, las opciones
tera peuticas son mult iples y efec rivas. La
impleme ncaci6 n co n tin ua d e n uevas tecn
icas imagenol6gicas para el
di agn 6s tico de la HDB h a s ido de viral im po
rcanci a
pa ra el rraramien to efectivo de las lesiones.

Prevc nc i6n
Las medidas prevenrivas en relac i6 n a
nuevos episo di os d e HDB es tan es trec
hamenre relacio nadas a la co rrecci6n de los
factores de riesgo asoc iados a las distint as pa
tologfas ca usa nces de san grado digestivo bajo,
las cu ale s so n exce nsas
para aborda rlas e n es te ca pftu lo .
En un .i bue na cant idad de casos, las
terapias endosc6picas o angiograficasson
capaces deerradicar la lesion y previe n en la rec
urrencia de! sangrado. Sin embargo, se debe
evaluar cada patolog(a por sepa rado y efec
tuar un rrata mie n to efec t ivo, ya sea este
medico o q uirur gico .

B ibliogra ffa
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CAPITULO 24
PATOLOGi A ANAL BENIGNA
R OBERTO 0 RTIJNO B. • Jo st GELLONA V
lntroduccion
Los sin romas derivados de las enfermedades
perianales de ca rac rer benigno son un motivo
de consulra frecuente para el medico general y
representa una pane importance de la acrividad
ambulatoria y quirurgica de! coloproct6logo. Este
grupode enfermedadesengeneralse presenta como
dolor,sangrado o secreci6n anal, lo quesumado a la
ubicaci6n anat6mica hace que la consultasea
ra.rdfa pm la reticencia del paciente a la
evaluaci6n de la regi6 n a no rreccal. En este
capitulo describiremos las parologfas benignas mas
habituales, incluy en do la presentaci6n clfnica,
estudio diagn6srico y trata mie nro inicial. Es im
portante cener en cuenta que
existenpatologfas neoplasicasque pueden
presemarse de manera sirnilar por lo que es fundam
ent al que los profesionales medicos esten
capacitados para identificar sintomas y signos
clfnic os de sospecha de cancer, ademas de ser
capaces de realizar un examen ffsico que permita
confirmar o descarcar las enfermedades mas
frecuentes.
Enfermedad hemorroidal
Definici6n, anatomfa y
clasificaci6n
Los plexos hemorroidales son compone ntes
normales de la anaromia humana. Se clasifican
de acuerdo a su posici6n con respecto a la linea
pectinea (Figura 24- I).
I 301
--------------
• F ELIPEB ELLou o R.
Las hemorroides intema s se ubican
proximal a la linea pectfn ea y corresponden a
almohad i.llas vasculares submuc osas que
contien.en comuni caciones arterio-venosas
(sinusoides), fibras de muscu lo liso (musculo de
Trietz), cejido elastico y conectivo (Fik1t11a 24-
1). Sedescribenclasicameme tres posiciones :
lai:eral izq uierda, anterio r derecha y posterior
derecha. Su fun ci6 n principal es con rribuir al
meca nismo de con rinenc ia permitiendo
Figura 2,4 1
Esq ue ma de la regio n a nal. Se observa n los plexos
hemorroidales, esfinter anal interno y externo.
Esffnter anal Esffmer ana l
externo inrerno
Plexo Lfnea pcctfnc a Plcxo hemorroidal
hemorroidaI externo
i nre rno
 302 I MANUAL DEPATOLOGiA QUIRURGICA
un complero cierre de! canal anal en reposo yen
esfuerzo, al a ume n rar la presi6n abdominal, su
ingurgi raci6 n ayuda a la co nrin e ncia fin a.
Las hemorroides in rernas estan revestidas de
epitclio columna r y poseen ine rvaci6n visceral.
Las hemorro ides extem as se ubican distales a
la lfn ea pect fn ea y estan cubiertas por dermis de]
ano, la c ua l posee inervaci6n somarica.
Epidem iolo gia
Es d iffc i l esti mar la verdadera prevalencia
de la enfermedad hemorroidal, debido a que solo
una escasa propo rci6nde pacientes buscaayuda
medica. La prevale ncia de las hemo rroides
sinromaticas esta estimada en un 4,4 a 5 % de la
po blac i6n ge n eral. Las hemorroides estan
presencesen todos los grupos de edacles y su
frecuencia se inc rementa con la edad siendo mas
frecuente en.ere los 46 y 65 a flos. No existe un a
pred ilecci6 n de sexos. Las hemorroides exremas
son mas comunes en adultos j6venes y de med
iana ed ad.
Etio logfa y fisiopatologia
La congesti6n venosa con la s u bsec uen te
di lacaci6 n pato l6gica de los plexos
hemorroidales intem os es el eve nto que mas frec
uen te men te lleva a he morroidessint o maticos.
Durante el aero defecatorio normal, los plexos
hemo rroida les se ing urgitan y luego vuelven a
la normalidad. Si los pacien tes realizan un esfue
rzo defecatorio prolon gado, corno en la constipac
i6n, las he morroides se congestio nan y no se
descomprime n rapidamente
porque la presi6n abdomina l eleva da dificulrn el
retomo ve noso. Este proceso ocurre en pacientes
con constipaci6n, embarazo, tosedores cr6nicos,
masas pelvicas, disfunci6nde piso pelvico y ascicis.
Las he morroides intem as es tan sos tenid as por
fi.bras de! musculo de Tri e tz yel tejid o elastico de
la s ubmu cosa (Fii,:ur a 2 J). Estos cejidos se p
ueden ir debilitando y los plex os hem orroida les se
va n hacie ndo mas m6viles y prolapsa n. Al ocuni r
esco, e l recorno venoso se dificulra y la ingurgirac
i6 n se ace n tua, de bilitando prog resivamenre el
tejido de sosten de los plexos. Mas a un , si e l pro
lapse so bre pasa el esf(nter, la presi6n de este
(1ltimo
dificulta aun mas el retorno venoso
contribuyendo a la progresiva dilataci6n y
protrusion.
Faccores die ta rios y conductuales con t1ibuye n
a la e nfe rmedad hemo rro ida l sin comatica. La
diem escasa en fibra de los pafses occ i<len ta les
genera deposiciones duras, que con tribuyen al
p ujo excesivo . A<lemas las de riosiciones duras
traumatizan el te jido loca l ge n era ndo el sangrado.
La defecaci6n prolongada dete rminada por la
constipaci6n o los habicos que prolo n gan el pujo
(lec t ura) son factores q ue se han asoc iado a la
enfermedad herno rroida l.
Otros factores que exacerban los sfn tomas
de la enfe rm ed ad h emo rroida l son la di a rrea, la
edad (por el debilicamie nco de las est rucw ras de
soporte de los plexos) y la bipedesta ci6 n por su
efecco gravitacional.
Manifestaciones clinicas
Sintomas de las hemmToides intern.as
Es importance seii.ala r q ue los pacientes con
sulrnn por muc has otras patologfas ano rrecta les
pe nsa ndo que su problema son las hemorroides,
sin embargo hay que cener en menee los
cliagn6sticos d ife renc iales de esta parologfa
(fisuras, fistulas, co ndilo m as, abscesos, tumores
anales o recrales). Los sfn comas card inales so n
la rec torragia y el prolap se .
La recto rragiase describe como intermitente,
defecatoria, generalm.ence sin dolor, roja brilla n
re, que puede tef1ir el papcl o teflir el agua de!
inodoro, genera lmence al final de la deposici6n,
usualmen te no se mczcla co n las de posiciones ni
tiene coag ulos . Es muy impo rtant e co nsiderar
duranre la anamn esis la ed ad, fac rores de riesgo
del paciente y sfnto mas o signos de alarma que
hagan pensar en patologia maligna.
El prolapso puede estar o no presente. A veces
el prola pso es intemo, lo cual puede ser refericlo
co mo sensaci6n de evacuaci6n incomplera,
plenitud rectal o urgencia defeca tor ia. Si las
hemorro ides prolapsan excername nr e, el pacie
nce refiere una m asa o a ume nto de volumen,
ademas puede haber sensaci6n de ano h(unedo o
de secreci6n mucosa, haciendo diffcil la higiene
despues de la

defecaci6n. En 1985, Banow er al. publica ron una
clasificac i6 n c lini ca que pe rnute obje tivar el
nivel de prola pso y or ien tar los trata miem os:
• G rado I: prmruyen denu o del can al ana l y
puede n prolapsa r mas all:'i de la lfn ea pec tfnca
d u rance el esfuerzo.
• G rado II: pro cruyen craves de! ano pero sc
recluce n esponranea me nce .
• Grado Ill: pmrruyen a traves de! ano y re-
4 uie rcn red ucci6n manua l.
• Grado IV: prolapsan, no puede n red ucirse y
tie nc n riesgo de escra ngula mie n to .
Si bie n e l do lo r no es un sfnt o ma cardinal
de las hemorroides in ternas, muchas veces los
pacientes usan la palabra "do lor" para desc ribir
prurirn, ardo r o una sensaci6n de discomfort
generalizad a.
Sfntomas de las hemorroides extemas
La hemorroicles ex te rn as ge n eral rnen te son
oligosimom:'iticas, como tejido redundame alrededor
de! ano, prurito o por dificultad para mant e ner
la hi giene pos t clefeca ci 6 n . Es muy infrecuent e
el sangrado.
El dolor se prod uce co m o consec uenc ia de
la rro mbosis hemorroidal, que es una co mplicaci6
n frecuente. Gencralmenre no tiene u n desenca
denant e asociado. Se desc r ibe co mo un do lor
intenso, loca lizado y q ue se ex acer ba con el
acto defecato rio; ademas, los pac ientes
generalmen te describe n pa lpa rse una pequena
masa dura y muy sensible. Otras veces los pacicn
res recurre n a ex trat'ias maniobras para observar
su ano y describen un aumen to de volumen
violaceo.
El sa ngrado de un he morroide trombosado
es raro pero puede ocurrir al erosionarse la piel y
dren ar espon taneamente el co:'ig ulo.
Examen ffsico
Primero es necesario re alizar un examen ffsico
ge ne ra l qu e pued e o rien tar a pato logfas
predispo ne nt es (enfermedad pulmonar o bstructiva
cr6nica,
enfermedad hepatica, obesid ad, emb arazo e tc.) .
Hay q ue reco rda r q ue el examen anorrectal es
inc6modo para el paciente y se deben realizar rodos
losesfuc rzos para cuida r su pudor y s u comodicla d .
CAPITULO 24 PATOLOGiA ANAL BENIG NA I 303
Se puede m iliza r la posici6 n gen upeccoral,
dec ub ico latera l o d e lit oto mfa. La inspecc i6n
de! ano puede mostra r hemor roid es e xte rn os,
plicomas (colgajos de pie!), hemorroides im e rn os
pro la psados o puede ser co mpleta mence normal.
Recordar los diagn6sc icos dife renciales y busca r
presencia de fisuras, o rificios fistu losos, tu mo res,
piel irritada y condilo mas. Se le pide a l pac ie m e
q ue pu je para ver si pro lapsan las he mo rroides
imernos al esfucrzo. Tamb ie n se puede objetiva r
rec to rragia presen ce. La palpaci6 n d e la zo na
perianal se realiza para sentir ind uraciones. El
racrn genern lmentc es normal ya que los p lexos
hemorroid a les son bla n dos y se con funcle n co n
los pliegues de la mucosa. Si se pa lpa una masa
firme, se debe descartar un tumor.
Al me nos se debe real izar una anoscopfa que
puede most rar los paquetes hemorroidales internos
aume ntados de tarnafm, tambien se puede
observar la erosion de la mucosa q ue co nlleva el
sangrndo y descarcar tumores en el canal anal.
Diagn6stico y estudio
El d iagn6srico de la enfcm1eJ ad
hemorroidaI generalmeme es clinico y se realiza
co n la historia y exame n ffsico q ue debe
incluir tacto recta l y anoscopfa.
Sin e mbargo, se debe considerar siempre los
fac to res del pac ie me q ue pue da n co ndicionar
un a paro log fa malign a. Se debe tener e n cuema
la cdacl de l pac ien te , histo r ia pe rso nal de ca n
ce r, h istoria familiar, baja J c peso, cond ic iones
de la h istoria 4ue hagan sospec har sangrado de
origen col6nico o reetal (sangre mezclada con depos
icio nes, coagu los, sang re oscura) o elementos de la
historia como ba ja de peso , des n utr ic i6 n, ane
mia, dolor abdo minal, etc.
En pacie nte5 mcnore de 50 anos, sin e le men
tos de alarma , sfn to mas clasicos y exa men fisico
co mpa tible n o es necesario mayor es tudi o . S in
em ba rgo, en mayores de 50 at'ios, pre se n c ia d e
a lg un elemen co sospec hoso, o histo ria que no sc
co nd ice co n los hallazgos clfnic os , es n e ce sa
rio es tud iar el resto del colon con una colonoscopfa
comp let a.
304 I MANUAL DE PATOLOGIA QUI
RURGICA

crernas, aceites y ac ido b6 rico ya que i.rri tan la

Tratamiento pie l per ia n al.
EI t racamiento de la enfer rnedad he mo rroida l
sintomacica debeesrardirigido a eliminarlos sfnt
omas de! paciente. Los pacientes de ben ser
inscruidos que los plexos hemorroidalesson
componentes normales de la anaromfa yque no es
necesario excirpa rel cejido he morroidal. El
tratamiento se puede cacegori.zar en rres pilares:
traramien to medico, procedim.iem os menores y
tratamiento quin'.ir g ico .

' fra tam ien to medico

Dirigido a t rata r la co ns tip aci6 n , que es
el facro r relac io n ado mas com(m y que co
ndiciona lossintomas. El o bjet ivo prin c ipa l de
estas med i das es crear un bolo fecal blando que
circule sin difi.cultad po r el can al a nal y que
evice esfuerzos excesivos para la defecaci6 n.
• Di eta rica en fibra: la recomendac i6n de un
aporte de fi.bra d e 38 g/d fa en ho mbres y 25
g/dfa en muje res rara vez se logra con la d ie
ta occ ide nt al por lo que los suple mentos de
fibra son (1til es . Ademas, la ingesta de 2 a 3
licros de ag ua al dfa cambien es recomend
able .
• Laxantes: trabajan modifica ndo la calidad de
la de posici6n formando una deposici6n blanda
y lubricada. En esce esce nario se puede ucilizar
lactulosa, poliecilenglico l, vaselina etc. Escos
com po ne nres son efeccivos y seguros .
• Modificaci6n de conductas: pacientes co n
enfer medad hemorroidal generalmente tienen
conduccas disfun cionales respecto al acto defe
catorio. Probl e mas comunes incluyen
esfuerzo defecatorio, el pasar mucho
tiemposentado por q ueda rse leye ndo o por
laconstipac i6 n misma. Como regla genera l,
el pacient e no debe pasar mas de 3 a 5
minutes en el bafio. A demas, d e ben se r ins
n uidos a no realizar med id as
higien icas mas alla de Io comun . Esco
irnplica el aseo con agua tibia, sin util izar ja
bones y evicar el uso excesivo de papel
higienico.
• Banos de asien to: gene ralmente producen
alivio del dolor, pru rito y ayud a n a la
higiene . Se realizan con agua t ib ia y por un
os 10 a 15 minutos ya que mayor ciempo
puede generar mas edema. Se de ben evitar
 CAPiTULO 24 I PATOLOGf.A ANAL BENIGNA I 305

Estos dos ult imas metodo s son mucho menos

• M ed icam e n tos: multiples medica mentos urilizados en la practica principalmente por su costo.
y un glien tos se h a n int ent ado utilizar en
enfer medad hemorroidal sinto mat ica, con
escasa evidenc ia q ue a poye s u uso. Los
flavonoides y e l dobesilato de calcio poseen
a!g(m grado de evidencia que apoya s u uso .
S in e mbar go, en la p raccica habitual no son
ucilizados.

Procedimientos menores
• Ligadura con bandaelastica:tt cn ica e
mpleada pa ra hemorroides con sangrado
persistence de I, II y algun as de III grado.
La mucosa loca lizada l a 2 cm proximal a
line a de ncada es craccionada demro de un
aplicador de banda elastica. Despues de
disparar el ligado r la banda elastica
estrangula la base de l tejido, dejan do una c
ica tri z fibrosa q ue disminuye el prola pso
y coh fbe el sangrado. Por la simpleza, ba jo
costo y escasas complicaciones es el rnetodo
mas usado. La principal co mp lic a ci 6 n es
e l dolor que se produce c ua nd o la ligadu
ra queda muy ce rc a de la lfnea peccinea o
cuando se realiza mas de una ligadu ra a la
vez; tambien el sangrado se observa a Ios 7-
lO dias pose procedimiento cuando se cae
la ligadura. Es un procedimiento efeccivo,
pero e n cerca
de un 30% requieren nuevas ligad u ras en
el
tiempo . Su co ntraind icaci6 n relat iva es la
anticoagulaci6 n.
• Coagu laci6n infra rroja : es un proced
imien to efectivo para el tratamien to de
hemorroides peq uefios de p rime r y segu
nd o grad o. El instru mento se aplica e n e
l vert ice de las hemorroides para lograr la
coagu laci6n de! plexo subyacenr.e.
• Esclero terapia:efectivo para hemorroides
de I grado, II grado y alg unas de IlI grado.
Consiste en inyectar una soluci6n
esclerosante (fenol en aceice de o liva,
morruato de sodio, q uinin a urea) en la s
ubmu cosa de cada he mor roide. La infecc
i6 n y la fibrosis son posibles compli
caci one s de la es clerotera pia . Esce mecodo
no est a con trai nd icad o e n paci en te s co
n an ticoagulac i6 n.
 Tratami ento quirurgico
El traramiento qu ir(1rgico se rese rva para los
pacientes en que el t racamie n to medico ha fra
casado o q ue su enfe rmedad es de ml magnitud,
que su resoluci6n es inv iable con procedimiemos
menores. En general, so n p rocedimientos
efectivos, que dis minu yen el prolapso y el
sangrndo y que tie ne n co mo denominado r
corn(m el dolor posto perato rio, que pue de ser de
diffcil rrata mienco e n algunos casos. A
continuaci6n se mencio naran brevemen te las
recn icas mas frec ue nceme n ce reahzadas.
• H emo rroidectomia clasica: se exrirpan
canto los plexos hernorroidales inte rnos
como los exrcrnos y se int errumpe su flujo
vasc ular medianre un a ligadura, dejando el
defecto abierto (Milliga n y Morgan) o ce
rrado con sutura (Ferguson). A largoplazo,
los resultados de la hemorroideccomfa son
excelenres, con una tasa de recidiva menor
al 5%. El problema principal es el dolo r
postoperatorio. No se han demost rado
diferencias en dolo r postoperatorio ent re las
dos tecnicas. Sus principales com plicaciones
son el sangrado (5%), rete nci(m urin aria (2-
3 6% ) , inc o nti ne nci a fecal (2- [ 2%) ,
infecc i6 n (0,2-6%), estenosis anal (0-6%) y
rete nci6n fecal (0, 4%).
• H e m orro id o pe xi a grapada: medi ante Lll1
stapler circ ular modificado, se excirpa de ma
ncra circunferencial la mucosa y subm ucosa
redun dante proximal a la lfn e a pectfnea, de
for ma de fijar la mucosa, me jora r el drena
je venoso e i.nte rrumpir el flujo arterial que
va por la submucosa. Esta indicado en
hemorroides grado II a III. Los grados IV se
benefician de la cirugfa clasica. La principal
venraja de este procedimie n to radica en el
menor dolor
poscoperato rio co n e l s ubsec uente menor
tiempo en reromar las actividades norrnales,
<lado q ue la lfnea de sutu ra va sabre la lfn ea
pectfnea . S u desventa ja principal es que so
lo t ratan las hemo rroides inte rnas,
mejorando indireccamente las h e m o rr o id
e s e x rern as. Ademas, tiene una mayor tasa
de recidiva a largo plaza, comp arado co n la
cirugfa clasica.
Complicaciones esped ficas de este proce
dimie nto i.ncl uyen perforaci6n recta l, se ps
is pe lvica, incontinencia yfistulas rectova
ginales.
• Ligadura de arteria hemorroidalbajo doppler:
esta cecn ica fue descrita por Morinagaen
1995. Consiste en identificar las ramas termin
ales de las an erias hemorroidales mecliance
un transductor doppler y liga rlas con un punto
hemostatico, agregando ademasuna mucopexia.
Es una tecnica no resectiva, rela rivamente
nueva; est:aria indic ada en hemorroides grado
II a Ill y su principal ventajaes el meno r
dolor postoperato rio. Se han comunicado
malos resulcados en he morroides grado IV
con alta tasa de recidiva de! prolapso. Aun no
hay estudios a largoplaza que validen esta
tecnica.
' fratamiento de hem orroides intem as
Enla Tabla 24-1 se resumen las recomendacio
nes en el tracamie nt o de las hemorroides i.ntem
as.
Tabla24-1
Tra tamiento de las hemorroides inte rnas.
Grado Tratamiento
I y 11
Tratamie nto medico, ligadura con banda elastica si hay sa ng
Traramiento medico,
ligadura elastica,
he morrnidopexia g ra pada,
m
he1uo rroidecromia clasica.
III con Hemorroidecmmfa
component clasica.
e externo y
IV
Tratamiento de hemorroides extemas
Genera lmente los paciemes consulcan por
u ombosis hemorroidal. Es un c uadro dolo roso
qu e se resuelve es pontanea me nte co n medidas
medicascomo el uso de analgesia sistemica, bafios
de asiento, fibra y laxant es. Generalme nte el
dolor cornie nza a declinar a las 72 horas y el
hemorroide trombosado se fib rosa queda ndo un
plico ma.

C uando el paciente se encuencra rnuy sin to
ma[ico y [i ene menos de 48 horns de sfnco mas
(do lor) podr(a realizarse una tro mbectom fa.
Co mplicaciones
Fluxi6n hemorroidal
Co r respo nde a hemo rroides ince rn as q ue
prola psan, se ede matizan y no se puede n red uci
r, estra ngula nd ose . De pend ien do de l tie mpo
de evoluci6n se puede ver ulceraci6 n y necrosis.
Se presencan de manera sub ita y con mucho
dolor. En el examen se observan las hemorro ides
internas prola psadas y edemacosas no recluct
ibles y muy sensibles; los paciences no cole ra n ni
u n cacto recta l ni una an osco pfa. El tra tam ien
to en general es med ico con ana lgesicos, calor h
umedo, baf10s de as ie nto y a blandado rcs de de
posiciones. Se debe evirar la ci rugfa en el cuadro
agudo debido al gran edema q ue lle vara a
extirpar tejido sano con los riesgosde mayor dolor,
infecci6 n y escenosis.
Fisura anal
Definici6n
Desgarro lineal u oval del canal ana l d ista l a
la lfnea de n cada . Se d ivide en aguda o cr6nica
dependiendo del tiempo de evoluc i6 n y los ha
llazgos al exa men.
Fisiopatologia
La teoria tra uma - dolor - isquemia es la mas
acepcada hoycomo fisiopacologfade esra enfe rrne
dad . El. t r a uma, dado por el paso de de
posiciones de consistenc ia aume nt ada o d ia rrea,
genera la fisura, lo que co nd uce a un espas mo
reflejo del esffn te r a nal int e m o a umentando su
presi6n de reposo. Con esto el flujo sa ngufneo d
ismin uye perpe tua ndo la herida, el dolor y la
isquemia.
N umerosos ha llazgosse co ndicen con esra
ceo rfa. Prirnero, la const ipaci6n no es un antece
dence presen te e n rod os los pac ie nces qu e
presen tan fisura a nal. Por otro !ado, los primeros
escudios manometricos e n los afios 70 mostraron
presiones de reposo elevadas en pacientes con fis
ur a a na l, y posteriormeme se observ6 q ue ex
isre una relaci6n in versa en e nt re el flu jo sa n
gufn eo y la pr es i6n
CAPJT ULO H PATOLOGIAANAL BENIGNA I 307
de reposo de l cs ffm e r. Asociado a esto, esrudios
anac6micos en cad{we res y con do ppler muesrra n
una chsminuc i6n de ! nu mero de arterio las y flujo
sangu(neo en la lfnea media posterior, lugar donde
se preseman el 75% de las fisuras . Por Cd ti mo se
demostr6 el a umento de! flu jo s::ingufneo con la
rcla jac i6n de l esffnter en pacien tes someridos a
anestesia y el t ratamienro q uirurgico va d itigido
a co nsegu ir esws objetivos.
Existen fis uras menos frecuentes en las c
uales su fisio pato log fa es d istin ta y csca mas
relacionada con la in flamaci6 n. Esras fisuras se
deben sospechar c uando la local izaci6n no es la
habitual, o son rebeldes al Lratamien to
quirurgicoconvenciona l.
Epidcmiologia
Lafisura anal es una de lascausas mas
frecuentes de proc ralgia. Mu c hos pacicntes
nunca buscan ayuda medica, por lo que
verdadera incidencia y preva le ncia es d iffc il de
ca lc u lar. Parece ser que es mas frecuence en
adulcos j6venes con un promedio de edad de 39
af\os y sin predilecci6n po r genero. O cu rren en
la lfnea media posterior en un 75% de los casos y
en la ancerior entre un 8 y un 25%. Un 3%
ocurren en ambas lfne as medias. Un bajo
porcencaje se present a fuera de la lfnca media, en
esros casos se debc sospechar enfermcdad
inflamatoria, sifilis y VIH enrre ot ra; .
Manifestaciones clinicas
El sfncoma cardinal de la fisura anal es el
dolor. Generalm.ente d urarne la de fecaci6 n y
co n Lill segundo peak pos[erior a esta una vez
que pasa el bolo fecal, q ue puede durar hasta
horas. Los pacient es califican el dolor co mo
muy intcnso , p un.zanr e o in cluso co mo el
"paso de cuchillos" po r el a n o. Ge n eralmente
se genera temor al aero de defecar. Ademas de
dolor tambien sc puede ver frec uente mence
recto rragia , la c ual es escasa y ro ja fresca.
Examen fisico
El exa men ffs ico es fund amen tal y permite
dist inguir una fisura agud a d e una c r6 ni ca. Co
mo regla general, elpacie nt e esta r:i co n mucho
dolor por lo que se de be scr suave yevicar e l tac to
rectal.
306 I MANUAL DEPATOLOGi A QUIRURCICA

minuir el dolor, el de los tratamientos

En la ins pecci6 espasmo muscular y t6picosse han mejores
n, al se parar las ablandar el bolo feca utilizado nitraros, resultaclos y
nalgas se observara la l. El tratamiento bloqueadores de menores efectos
fisura que segun sus esped fico va dirigido canales de calcio, adversos co n los
caracterfscicas puede a relajar el esf{ncer antagonistas alfa bloqueadores de
ser aguda o cr6nica: interno y disminuir adre nergicos, canales de calcio
• Fisura aguda: su presi6n de reposo. inhibidores de t6picos . Es asf
riene la Las medidas fosfodiesterasas y co mo el uso de
apariencia de una generales se ut ilizan co liner g icos. La Nifedipino al
simple h e rida en en todos los evi cle nci a h a d 0,2% log ra
el anoderrno, pacientes. Como e mostraclo los curaci6n de
criremacosa ya regla general el fisuras agudasen
veces sangrante. tratamiento medico el 70 a 85% de
• Fisura cr6nica: es efectivo para la los pacie m es.
se evidencia la fisura anal aguda, • Toxina botulinica:
herida, con algo mien eras que el se ha propuesro
de edema y fibro traramiento q ui como rra camiento
sis, asociaclo a rurgico esta para la fisura anal
cambios reservado para las c r6n ica . Consi s
inflamacorios q fisuras cr6nicas o las tc e n la
ue incluyen fisuras rebeldes al infilrraci6n de la
plicomas tratamienro medico . toxina botulf n ica
centinelas y una • Medidas a l inte rio r de
papila generales: se esffn te r. El
hipertr6fica busc a clis min uir agente inh ibe la
proximal a la la constipaci6n y libera ci6n de
fisura en el canal relajar el esfinter acetilcolina de las
a nal. Ademas se anal inte rno. Este fibras nerv iosas
pueden observar consiste en pre sinapticas
fibras del esfinter ablandadores de generando una
int e m o a l heces, como la paralisis reversible
fondo de la fisura. fibra, la x ances que dura enrre
como vaselina o rres a seis meses.
Diagn6stico lacculosa y bafios Esco permire la
El diagn6s tico es de asiento con me jorfa de la
clf.nico, con la agua tibia. Los perfusio n del
historia y el examen bafios de asiento anoder mo y una
ffsico es su ficierne clespues de los curaci6n en el 60 a
para iniciar el trata movimientos 80%. Presema me
mient o. Una vez incescinales do no res efecros
trarada la fisura, se lorosos ali vian el adversos que el
puede realizar un espasmo muscu cratamien to
examen anorrecral co lar. Con estas quirurgico
mple to. medidas se curan convencional.
aproximadamente • Tratarniento
Tratamiento el 44% de las quirurgcio:
fisuras. recomendado para
Las mecliclas tratar las fisuras
gene rales estan • Tratamiento
t6pico : clen tro ana les
orientadas a dis
 CAPJT ULO H PATOLOGIAANAL BENIGNA I 307

cr6nicasque 90% de los abscesos

fallan al y fistulas son de
rraramienro. El origen criptogla ndu
procedimienro lar.Eso es, segun la
realizado es la teor fa de Parks,
esfinterotomia debido a la o
lateral inrem a, bsrrucci6 n de las
que consiste en glandulas anal es
seccionar hasta y sus duccos, la cual
2/3 del esffnte r conlleva a estasia,
in te rno, prolife raci6n
logrando conesto bacteriana y
la disminuci6n de formaci6n del
la presi6n de absceso. La
reposo y Lm a persisrencia de
tasa de curaci6n epitelio glandular
del95 al 98%. La ent re la cripta y la
complicaciones parte bloqueada de!
de este ducto puede
rratam.iento son conllevar a una fist
principalmeme la ula.
inco ntinencia (0
a 10%) y los
abscesos en cerca
del l %.

Abscesos y
fistulas
anorrectales
Dcfinici6n
El absceso y la
fistula anorrecta l
represenran
lasdiferentes etapas
de un proceso fisio
patol6gico comun .
El absceso
representa el
evemo agudo
inJlamatorio
mientras que la
nsrula representa la
erapa cr6nica.

Patogenia,
anatomia y
clasificaci6n El
308 I MANUALDEPATOLOGi A QUIRURGlCA

Es fundamen tal comprender la anacomia de F ig u ra 24, 2

los espacios perirr ec ta les para compre nder la Diferemes loc.alizaciones de los abscesos
localizaci6 n, cl asificaci6 n y cra ram ien to de los anorrectal cs.
abscesos y ffs tulas .
Supraelevador

Epidemiologfa
El pea k de incidenc ia es e nr re la tercera y
c ua rta decad a de vida. Los hom bres son mas
afecrados q ue las mujeres con un a raz6n de 2:l
a 3:I . Aprox imadamente el 30% de los
pacienres
presenra una historia de abscesos de similares ca
ractcrfstic as que se han resuelto es pont aneamen
te o han req uerid o de incerven ci6n quir(1rgica.
La ffstul a tamb ien es mas frecueme en la
po blaci6 n masculina. La raz6n e ntr e h o mbres
y fistula es a los 38 afios lnt e r Pe rianal
esfinr.e
mujcres es de 1,8:1. La media de aparici6n de la . riano
En t re las poblac lsquiorecr
iones de riesgo pa ra nl

el de sa rrollo de
abscesos y fistulas se
enc uenr ran los
inm unoco presenraci6n de los
mpromeridos y d abscesos ano rrecta
iabeticos. les en orden
decreciente de
Etiologfa frecuencia so n
Los facto res que (Figura 24-2):
predisponen a la • Perianal: 60 a
fistula y al absceso 70%.
son: • lsquior rec ral:
• Infecci6 n local 20%.
de las criptas • Inrer-esfmteriano:
anales (t eoria c 5%.
ripcogla ndular) . • Supraelevado r:
4%.
• Enfermedad de
Crohn. En el caso de las
• Traumatismos y ffst ulas ano rrectale s
procedimien tos q (Figura 24-J) su
uir urgicos.
clasificaci6 n deriva
• Neo plasias.
del sitio de origen del
• Enferrned acles ve
absceso, es asf co mo
n e reas.
la mayorfa de las
fistulas son in
Clasificaci6n
teresfintericas
de abscesos y (alrededor de 70%) y
fistulas vienen de un absceso
anorrectales peria nal. Le sig uen
La clasica las ffstu la s
 CAPITULO 24 I PATOLOGfA ANAL BENIG A I 309

Figura 24-3
Clasificad 6n de ffs tu
las anorrectales.

B)

C)

A: lnteresfimer ic '1, B:
Transeslim erica. C:
Supracsfinrerica.
D: Exrraesfincerica.

tra nsesfinr e rianas

(20%) que
provienen de un
absceso
isquiorrectal. La
supraesfint erian a
es cerca de un 5% y
proviene de un
absceso
supraelevador y, por
(tltimo, las menos
frec uen tes son las
ffstula s extraes
finreria n as que so
n rnenos de l 2% y
es tan asociadas a
causas como
enfermedad de
Crohn o
iatrogenicas.
 Manifestaciones clinicas
La clinica puede correlacionarsc con la ubi
caci6n anat6mica Jel absccso.
Hi sto1·ia c/fnica
• Abscesos: el Jolor perianal, aumento de
volumen y la ficbre son los sinto m;:is
clasicos de esca patologfa. Pacienres con
1111 absceso supra elevaJor se pueden
quejar de dolor gluteo. Dolor rectal inLenso
asociado a di su ria, re tenc i6 n o
dific11lcad para orin ar,son sugerenre Jc un
absceso inreresfincerico o suprn eleva<lor.
• Fis tula: gencralmente se encuent ra cl ant e
cedence de un absceso o sfnto mas de csce.
Los paciences se quejan de drenaje
purulenco de mal olor, que mancha la ropa
interi or. pudiendo scr ime rmitence, dolor
dcfecato rio, aumen ro de volumen
incermicen tc Joloroso que cede al drcnarse
esponraneamcnte.
Examen fisico
• Abscesos: el examen fisico generalmentc
revela un aumcmo de volumen eritcmatoso,
fluc u1a nte y rnuy sensible a la palpaci6n. A
veces se observa drcnaje esponcaneo Jc pus.
Con los abscesos interesfimerico o supra
elevador esLos signos cstan ausen res pesc a la
hisroria sugc rcnte. Si bien el racw rectal
pucde noser po ihle de realirnr por el dolor, la
palpaci6n de una in<luraci6n o masa puede
sugcrir absce sos en las localizacioncs antes
mt>nc io nadas. En escos casos se pueJc
complemenrar con imagenes, re onancia
magnecica o Lomograffa computada.
• Ffstu las: se pucdc observar el orificio
extemo
como una elevaci6n de tejido granulatorio
con descarg;:i, la cual au menta a l presionar
con el examen digital rectal. El orificio in
terno generalmeme no es visible al examen
fisico, pero sc puede palpar como un n6dulo
o pequeno aumento de volum en . Tambien
se puede palpa r cl crayec to fisculo o como
una induraci6n subcucanea desde el
orificioextemo hacia el canal anal.
Estudios com plementm·ios
Como ya sc mencion6, el diagn6s[ico de los
abscesos y f(srulas es clfnico y generalmente cs
suficicn te para comar la conducta cerapeucica .
Las imagenes cstan indic aJas en caso de dudas
diagn6sticas o cnfermedadcs asociadas que
hacen compleja la evaluaci6n, princ ipalm cn te
e n e nfer mcdad de Crohn.
• Abscesos: la resonancia magnerica es el exa
mende elecci6n para cl esrudio de un
absccso complejo.La tomogrnffo co mputada
tiene bDja precision en abscesos
interesfincericos.
• Frs tulas: en caso Jc sospecha de frsculas
complejas,con orific iu cxcern os muy
alejados Jd margen ana l, o fistulas
recidivadas o con enfermedad de Crohn
asociadas, se puede rcalizar una
cndosonografia anal o una reso nancia
magnctica.
Tratamiento
• Abscesos: d uaramiento de los abscesos
anorrectalcs cs quirurgico en pabcll6n, bajo
ancstesia regional o general.Se Jcbe evicar el
drcnaje en cl box de urgencia con anestesi a
loc al, ya que impide un correcro examen y un
buen drenajc. El tratamiento consisre en un
drenaje amplio del absceso, realizando una
incis io n ovalada en la zona mas fluc tuantc y
mas cercana al margcn anal posiblc. Se drcna
la cavidad y se exp lora, desbricla yse asea co n
uero. Se pucde explorar la cavidaJ con estileres
para evidcnciar la presencia de un orificio fis
LUloso. Los ancibioricos cstan indicados
soloen pacicntes inmunocompromeridos.Gene
ralmence cl pacientc tiene una muy buena
rcspues t..-i y el dolor cede, los cuidados
postoperatorios incluyen ascos con l'lgua tibia,
cvitar uso de papel higicnico, aurn e nt ar
ingesta de fibra, laxames y tambien sc indican
analgesicos en caso de dolor, pero rara vez son
necesari o .
• Fisni las: el craramicnto de la fi:s rula tambien
cs quir(irgico , e l pri n c ipio basico es abrir y
dcsbriclar el crayect o fisculoso, a esro se de-
1101nina fistulocomfa. Sin embargo cuando el
trayecro comprometc cl esff nt e r anal
externo,
310 J MANUAL DEPATOLOGi A QUIRURGlCA
o son fistulas complejas co n mCilciples
orificios, s u secc i6 n con lleva ra a inconcine n
cia . Po r lo q ue se han utilizado multiples
cecnicas , desde
la co locac i6 n de un sc t6 n pa ra rnan te ner el
crayecco permeable y ev ita r la sepsis, co
lgajos de a vance mucoso, uso de fibrin a y
rnmb ien ligad ura del trayccto fis t uloso e n e
l su r co interesfmterico (LIFT).
Gangrena perianal o de Fournier
Definici6n
Ga ng re na fo lm in a n t e de g ra n c o
mpro miso vital de! perine. Causad o co m un
men te po r Bac ce ro id es , C o lifo r ms , S t
re ptococc us, S ta ph ylo cocc us , y Pe p ro s t
re p coco cc us. Las infecciones anon ectales,
genito urinarias o locales son frec uent eme n te
el o rigen. Afecta principalmente a pacientes
inmunocompromc ti dos y diabeticos constitu
yen do una enfermedad de alta mort alidad (ent
re 8 y 67 %) . Constituye una urgencia
quirC1rgica.
Etiologia
Un 70% son derivados de abscesos
isquioanales, perianales e inceresfinrericos como
ocras ca usas gastroinrestin ales. El restan te 25%
como segund a fue nt e son las ge nito ur ina rias.
La diabetes y alcoholismo estan asociados
en un 60% y 50% respectivamente.
Patologfamas frec uente en hombres, solo
14%
son mujeres.
Manifestaciones clfnica s
Habitu alrnente el pacie nre refiere un
comienzo insidioso co n discomfort escrotal
asociado a fiebre y calofrios; eldolor puede ser
muy tardfo, debido a que los pacientes son inmun
ocompro me tidos, las manifestaciones clfnicas so
n menos dram:'iticas
qu e en los in munocompecentes.
El exa men fisico puede revelar un aumemo de
volumen co n una placa nec r6tica de muy mal
olor y edema asociado muy extenso. H
abitualmente hay signo s d e se psis siste mica.
Tratamiento
Tratamiento quin,rgico de urgencia:
* Desbridar tejido no vital de forma agresiva
(los pat6genos trombosan vasos, producen ne
crosis, generand o un ambienre favorable para
su c reci mienro).
* Mismo concepm de fasceit is n ecro rizante .
* Unidad de c uid ados im e nsivos con apoyo
de drogas vasoacrivas, monirorizaci6n invasiv a y
vencilaci6n meca nic a segu n necesidad .
* An ribi6tico s: de ben se r de amplio e s pec cro,
di rigidos a cub rir Sta phylococc us, S treptococcus,
C lost rid ium y Bacte ro ides .
,:, C ua ndo hay co mpromiso esfinceria no puede
ser necesario una oscom(a de riva riva.
* Gen era lme nr e son n ecesa rias m ultip les
e xplo ra c io ne s en pa be ll6 n , ya qu e la necro sis
tiende a avanzar.
Enfermedad pilonidal o
sacrococdgea
Definici6n
Infecci6 n s ub c utan ea ubicada e n la
micad superior del plieg ue gl(1teo, se puede
presen tar como un absceso pilonidal agudo, con
eritema, dolor y aurnento de volumen, o como
un seno pilonidal cr6nico, caracterizado por un a
umento de volumen cr6nico con d renaje de
secreci6n y resistent e a cicatrizar.
Patogenia
La pacogenia de esta enfenn edad es con tro
versial. Actualmenre la teorfa mas aceptada es la
reorfa de una enfermedad adq uirida, ca usad a por
la invagi.naci6n o incl usi6n de un folk ulo piloso
, ca usa nd o un absceso o una infecc i6 n cr6ni.ca
b usca ndo drena je se forman trayecros y orificio
fist ulosos .
Epid e rniologia
Suele presentarse en ad ultos j6venes, gene
ralmenre en la segun cla d eca da d e la vida, es
mas frecuenre en hom bres con una relaci6n de 3-
4a

l . Rara vez se presema despues de los 45 afios.
Se da mas frecuentemente en fenotipo s con
mucho vello corporal. Otros facto res asoci ;:id os
inclu yen pertenecer a fuerzas ar madas, o besidad,
seden ta rismo y cond uccores de vehfc ulos. S u
prevalencia estimada va desde un 0,7% a 8%,
depend iendo de la po blaci 6 n estud iada .
Manifestaciones clinicas
Esra enfennedad se puede presentar c.omo un
absceso pilonidal agu d o, co 1no un seno pilonidal
cr6 nico o co mo un se no pilon idal co mple jo o
recurren ce.
E l a bsce so pi lo n ida l ag udo se ca racceriza
po r un aumento de vol um cn fluc tuan te su bc uta
neo do loroso con ce lul itis alrede do r. El in icio de
los sfn comas es rapido y el d olo r es intenso.
El seno pilo nidal cr6 nico se presema como
un " pit" cen tral en la lfnea media unos 4 a 5
cm cefa lico al ano y puede ve rse un a ume n rn
de volumcn asociado y un segundo orificio
cefalico
y fuera de la lfnea media a una discancia variable .
El se no recurrence o co mple jo puede
presentar
111(1lti ples rrayectos y orificios fistulosos.
Examen fisico
E l examen ffsico dem u es t ra lo mencionado
anterio rmente . En el caso agudu todos los signos
de un absceso yen los casos cr6nicos es caracte rfs
r,ico el pie central y e l a ume nto de volumen con
o rificios secundarios con secreci6n.
Diagn6stico
El d iag n6s rico es c lfnico median te la historia
clfn ica y el exa men ffsico . No ex.iste n pruebas de
la boracorio y rest para eld iagn6s tico de la
enfermedad
C,\ PJTULO 24 I PATOLOGfA ANAL BENIGNA I 3 11
pJonidal. Se puede efecwar una imagen previa,
como una ecograffa, para con fi.rmar el diag n6stico .
En el di ag n6stico d iferencial se d eben co nsidera r
pato logfas de la med ula espinal (meni ngoceles y
es pin a b[ficla), fistulas ano rrecrales, hid rade nitis
supurativa, sffilis y tuberculos is e ncre ot ras .
Tratamiento
El principal o bje civo de l tratamiencoes
erradicar la e nfe rmedad para evitar la recurrencia,
con e l menor tiemp o de cica crizaci6 n posible y
con los c uidados pos mpera rorios mas simp les.
El a bsceso pilo nid al ag ud o ge ne ralme n te
se dr ena, de jand olo a bierto y que cica trice po r
segunda intenci6n. Idealmen te con a nes tesia
regional e n pa be ll6n.
En la e nfe rmed ad cr6nica el tra tamie nto
es cont roversia l. La rcsecci6n y cie rre en lfnea
media tiene una alta tasa de recidiva e infecci6 n
de herida o pe ra to ria, por lo q ue se recomien da
la resecci6n y la marsupializaci6n, deja ndo cicat
rizar por segunda intenc i6n. Esta tec nica tiene
baja recidivn, facil c uid ado por parte del pacienre
y casi no riene infecci6n de herida . Oa·as tecnicas
usadas incluyen la resecci6n y colgajo lareralizado
(Karidakis) y co lgajos romboideos. El cirujano
debe tener criteria para decidir la me jor recnica
a utiliza r seg(m el tamafio, ubicaci6 n y ca racce
ristic as de la lesio n .
Bibliografia
Beck DE, Roberts PL, Saclarides TJ, cc al. The
ASCRS Textbook ofColon and Rectal Surgery.
2"Jed. New Yo rk, NY: Spri nger; 2011.
Ca meron JL, Cameron AM, editors. Current
Surgical T herapy. 10th ed . Philadelp hia,
PA: Else vie r Saunde rs; 2011.
 I 313

CAPITULO 25
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
M ANUE L M ANZ O R V. • F ELIPE Q UEZADA D. • R ODRIGO M tGUIELES C.

Definici6n Figura 25-1

Historia natu ral de la enfennedad dive rticula r.
Diverticulos: hern.iacio n es sacularesde
mucosa y submucosa de la pared del colo n. S o n Divecticlllos
realmen te pseudo divertfculos, ya q ue no poseen de Colon
codas las capas de la pared intestinal. La
hemiaci6n ocurre en areasdcbilesde la pared
intestinal, generalmente la zona de pene tr aci6 n
Diverticulosis
de los vasos sangufn e os (vasa rec ta), siendo mas
frecuente entre las renia mesenterica y
antimesentericas.
Diverticulos col6n.ico s : a mplio espec rro
No complica tla
clinico quese puede resumi.r e n los siguie n tes
esce narios:
• Diverticulosis (70-80%): presencia de diver
tfculos en ma rco col6nico no sinr o m a
ricos. Diverticulitis H emorragia
• Enfermedad Di verticular No Complicada:
sfn to mas in esped ftcos, laborarorio y examen
fisico normales .
• Enfe rmedad D ivertic ular
Complicada
(15-25%):
- Diverticulitis (simple o complicada):
- Simple (75%): la mayoria responde a Simple Complicada
terapia medica. (75% (25%)
)
- Complicada (25%): absceso, fistula,
obstrucci6n, perforaci6n.
- Hemorragia d igesciva (5-15%): sangrado
digestive o riginad o e n los d ive r tfculos. diverticulitis y 5 a 15% desarrolla algun tipo de
hemorragia clive rticular (Figura 25- 1 ).
Epidemiologia
De rodes los paciemes con divertfculos, 70%
permanece asinromatico, 15 a 25% desarrolla
 La incidencia parece i.r en aumen to (pafses
in d ustrializado s y ca mbio de metodos de derec
ci6n). La prevalencia depende de la edad, el
sexo y la geograffa (Tabla 25-1). Es mas frecue
nte en edades avanzadas y la distrib uci6n entre
hombres y muje res es similar, co n un ligero p
red ominio global del sexo femenino.
 CAP iTU LO 25 I ENFERMEDAD DIVERTICU LAR I
315

Tabla 25-1
Prcvalencia de enfermedad divcrticular segun edad, sexo y geografia.

Factores Prevalencia Comentarios

Edad 40 aii os < 5% La prevalencia a.umenra
60 aflo
- - - - - - - - -3- considerableruent e co n
0%
- -s - --'
la edad.
85 aiios 65% Ligero predominio
Sexo < 50 afios Mas comun eo homb global del se.xo femcnino.
res 50-70 afios Ligero prcdominio Hombres < 50 aflos
en mujeres t icnen mayor incicle ncia
> 70 at10 S Mas de perfornci6n .
comun en
mujeres
Geografia Occid e ntale.s. Frecuente Oieta ba ja en fibra y
lndustr iaIizad os (5-45%) alta cn carbohidratos
(EE.UU. , refin,1dos.
Europa. Predominiu colon
Ausrrnlia) sigmo. i de.;.
- - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Asia, Afr ica lnf rec ue nte D
- - - - - - - - ---'
ic ta a lta e n f ibr a.
(0,2%) Predominio colon
derecho.
Presemaci6n temprana.
Jap6 n En Occidentalizaci6 n
aumenco
de la diera.
Predomini() colon
derecho.

La principa l ubicaci6n de los d ivertfculoses en alta en carbo hid ratos alcam e n te procesados,
el colon sigmoid es (90-95%), siendo el 50% de es una pato logfa frec uen te. La mayor(a d e los
las veces exclusivo de es te segmento. Un 15% se pacientes desarrolla e nfem1edad d ista l
ubica en colon derecho. El 5% de los paci ent es (90%)
tiene una pand iverticulos is. Nose presenca en e l
recto .
Exis tc n variaciones geog raficas canto en la
prevalenc ia como en la presencaci6 n clfnic a
de l a d ive rri c u los is . L a raz6n es poco clara,
pero probablemente sea secunda rio a la dieta,
estilo de vida y algunos factores geneticos:
• En pafses occide ncales o in d ust rializados ,
don de la dieta es tfp ica mente baja e n fibra y
 314 I MANUA L DEPATOLOGIA QUIRURGICA

y solo en el 1,5%de los ca sos se com pro m e ascendence) y se presenta a una edad mas
te unicamence el colo n derecho . remp rana (< 40 afi.os) .
• En Asia, Africa ye n pafses con bajas • En Ja p6 n, desp ues de ado p ta r una dieta y
expectativas de vida o subdesarro llados , don estilo de vida mas occide ntal, ha aume ntado
de la di eta es tfpicame n te al ca e n fibra, es la prevalenci a de di ven iculos is. Toda via
una ent idad muy ram. La mayoria so n asin tiene una mayor prevalencia en colon derecho,
tomaticos, hallados en forma incidental, pero los casos en colon izquierdo estan aumen
afeccando principa lmente al co lo n de recho cando.
(70-74%, espe cialm e n te colon
Fisiopato logia responsables de la aparici6 n de diverrfculos a
una edad temprana en los t rascom os de l
Fonnaci6n de diverticulos
tejido conect ivo , co mo el sfn d rome de
Esta asociado al aumento de presi6n intra Ehle rs-Danlo s, sfnd rome de Marfan ye n la
lumi na l. El aumen to de la presi6 n llevarfa a enf e nned adde rifi6 n poliqufscico a
segmencaci6 n co l6 nic a, donde el colon funcio utos6mica-domina nte.
na como cliferenrescomparrimentos, no
comrayendose como una un id ad funcional Fisiopatologia de la div erticu litis
(Figura 25-2 y 25- H. D iv e r t ic ul i t i s se d e fine co mo la in fla
El sigmoides es el se gm e n to de co lon con maci6n de un o o mas dive rtfc ulos. Prod uce
el diame rro mas peq uefio, siendo el sirio con la
presi6n intra luminal mas alta de acuerdo a la ley
de Laplace, la q ue establece que la presi6n (P) es
proporcional a la te nsio n d e la pared (T) , e
inver same nte pro po rcional al radio (R) del
inrestino (P = k T / R, donde k representa una
constance) . La fibra en la dieta prevendrfa la
segme ntaci6 n, a um entando el clia m e tr o co
l6 n ico m ediante un mayor tamafio de las
deposiciones.
Aun no se co noce la causa de la mo tilidad
anormal obse rvada en los pacientes con diver
cic ulosis, pero el u/J-re gulation de receptores
M3 del musculo liso parece ser un evenro cent
ral. Ademas, el colo n se vuelve men os co
mplaciente a rraves de varios meca nismos:
• Engrosamienco de la ca pa muscular circular,
acon amienro de las tenias y es crec hamie nto
lumi na l.
• Aumen to de los dep6siros de elastina en las
tenias. La elasrinatambien se esrablece e n
una forma contra(da que ca usa e l acon a mie
n to d e las te ni as y el engrosamienco del m
usc ulo c ircular. No hay hipem ofia o
hiperplasia de la pared int es t ina l.
• Cambios estructurales en el colageno, dismi
nuyend o la resistencia de la pared a la
presi6n int raluminal y permitiendo la
hemiaci6n de la mucosa . Los cambios estr
uc turales en la pared tambien pueden ser
 CAP iTU LO 25 I ENFERMEDAD DIVERTICU LAR I
315

Figura 25-.2
Seg m e n ta c i6n dc l co lon mcd iance co ncracciones
que prod uc en peq uei'iosdivert iculos.

Prt:si6n

Figura 25, l
Esqucma de secci6n n ansve rsal de co lo n
con diverticulos.
Diven k ulo Tcnia
antmlese ntenca
Terna

manifestaciones cl(nicas vaiiables, que van Muco,;,a y

ubmuCO)a
desde la inflamaci6n subclinica a
peritonitisgeneralizada. Fisiopato l6gicamente vi,z - - M usculo
corresponde a la perforaci6n microsc6pica o circu lar

macrosc6pica de un divertfculo.
Acwalmente se cree que la obstrncci6n del
lum e n di verricula r es rara. La etiologia
principal es la erosion de la pared Tenia
diverticular por aumento de la presi6n .1ntiin seme rica
incraluminal o por partfculas de alimentos, Mc ocolo n
Vasos sangufneos
lo que resulta en inflamaci6n, necrosis Fernliro penecrando la pared
focal y perforaci6n.
 316 I MANUAL DE PATOLOGiAQUIRURGICA
La enfermedad suele ser !eve cua ndo la perfo
raci6n es peque i\a y com enida por la grasa
perico l6nica, conduciendo a Lm plastr6n o a un
absceso localizado. Sin e mbargo, cua ndo los
mecanismos de contenci6 n n o so n adecuados, se
pueden fom1ar grandes abscesos o, si los 6rganos
adyace nres estan implicado s, una ffsrn la, obst
rucci6 n, y en algunas ocasio n es per iconitis
purule n tll o es tcrco racea por perforaci6n libre.
Fisiopatolo gfa de la hemorragia
diverticular
El sa n gr a d o dive rticula r oc urr e tfpicamente
en ausencia de divertic uliti s.
C u ando un di vertfculo se he rnia, el vaso recto
q uecla so br e la c upula del dive n fcu lo sepa rado
de la lu z int es t inal so lo por mucosa . Con el tiem
po, los vasos rectos se exponen a les io n.es a lo la
rgo de su aspecto lumi n a l, lle vando al e ngrosamie
n to int imal exce ntrico y aclelgaza mient o de la
me dia. Estos cambios pueden resulta r en de
bilidad seg mentaria de la arteria, lo que p redis
pone a la r uprnra hac ia el lumen.
La relaci6n anat6 mica em re los divercfculos
y vasos rec tos es similar en el colo n de recho e
izq uie rdo, sin e mb a rgo, los divertfculos de! !a
do derecho tienen cuellos y d o mos a mplios. Esto
podrfa e xp o ner a Ios vasos recros a u na lesi6n
en una longirud mayor, lo que podrfa explica r Ia
ma yor incidencia de hemor ragia en e l lado
derecho .
EtioloWa y factores de riesgo
El p rincipal facto r de riesgo para clesa rrollar
enfe m1edad diven icular es la edad . Tambien
esta asociad o a mayor frec uenc ia en mujeres y
en poblac i6 n occident al.
El a u me n to de la incide ncia e n los pa (ses
d esa rrollados sugie re que faccores ambiencales
y de esrilo de vida juega n un pap el imporcanr e
en la patogen es is d e la enierme<lad di ven
icular:
• fo gesta de fibra en la dieta: varios esrud ios
h a n s uge rido que el ba jo consumo de fibra
predispone al de sa rrollo de e nfermedad di ve
rtic ula r (aunque esta hip6tesis no ha sido
confirmada en rodos los esrudios). Se observ6
que a mayor ingesca coral de fibra, menor
riesgo
d e desa rrollar enfermedad divertic ular sinro
matica (RR 0,58 entre quirnil mas alto 2: 25 ,5
g/cliavs q uinril mas bajo < 14 g/d fa). Tamb
ien se ha observado q ue la di verticulos is es
menos com un en vegeta rian os queen no
vegetari.anos (frut as y vegetales son importa
nces fuenres de fibra) . La fibra en la dieta
pued e ac tu ar mediante la producc i6 n de un
a m asa feca l ma s volumin osa, lo que resulta
e n un calibre mas amplio de! colon con una
me no r proba bilidad de pe rmicir una segme
nraci6 n. Ade mas, la fibra se usa en el mane
jo de la cons tip ac i6 n
ya q ue a umen ta la perista lsis int es ti na l,
sin embargo, no existe una correlaci6 n clara
con la enfem1edaddiverricula r.Finalme me, la
fibra por su fermencacl6n sumini stra ac idos
grasos de caden a corta q ue provee de nut
rientes a las celulas e pite lia les d el co lo n.
• Acti vidad ffs ica : la ac t ividad ffs ica
cambien puede ser un facto r protecto r para la
enfer medacl d iverticular. Hay un a relaci6n
inversa significativa entre la incidencia de
enfermedad d ivertic ula r sintomatica
(diverticulitis y he morragia d ivc rti c ula r ) y la
actividad ffs ica en gene ral (RR 0,63 para los
excremos supe riores
vs in feriores). Su mecani Bmo es desconoci do.
• Obes idad: la o bes id ad (IMC 2: JO) se ha
relacio nado con el desa rrollo de diverticulitis
(RR l ,56) y hemorragia divercic ular (RR
1,96). Tam bien esta asociada con el desar
rollo de e nfermeda d divert ic ular e n ho
mbres j6ve nes (< 40 afios), con una Jicta
caracterizada po r un alto consumo de Carn es
ro jas o de grasa to ta l y una baja ingesta de
fi.bra die cet ica .
• AINEs: el uso regular y constame de anri in
flamarorios no esreroidales (AINEs) se ha
asociado significati va mente con mayores
rasas de co mplicaci6 n en enfen ned ad d ive
rticul a r, especia lment e con el riesgo de he
mo rragia d iverr ic ular.
• Posible relaci6n con cancer de colon: tambicn
podrfa haber una relaci6 n e1me la di
vertiCL1los is y cancer de colon. Una seri.e de
7.000 pac ien tes e ncontr6 un alto n(unero de
ca ncer de colon y de recto en los dos primero s
aflos despu es de! diagn 6srico de enfermed ad
 CAPiTULO 25 I ENFERMEDAD DIVERTICUl AR I 317

div ert icular. manifestaciones d

de dive rticu litis. (nicas dependen de la Enfcrmedad dive
Ademas, hub o En una e nc uesra presencia o ausencia rticular no
un mayor rea lizada a c iru ja de comp licac ion es coniplicada
numero de casos nos co lorrec tales, (d ivert i c ulitis y Este grupo
de cancer de la micad cree que hemor ragia particular de
colon izquierdo evita r la s sem ill diverticular). pacientes, no siempre
a largo plazo, lo as y frur os secos caracterizaclo asf por
que sugiere una no tiene ning{m Diverticulosis
los distintos aucores,
posible relaci6 n valor. Ademas, en La diverciculosis corres ponde a
entre estos rurno el seguim ie n to suele ser un hallazgo aquellos que compro
res y la enfe de una co ho rt e a incidental e n alg(in bada la presencia de
rmedad clivert ic m e ricana de examen col6nico. divertfculos col6 nicos
ular. empleados de Siempre asinwm,'icico . y, en a usen cia de
• Tabaguismo, salud, n o h ub o Se es tim a e n una otraorgani cidad,
cafefna o un aumento de la frecuencia del 75-80% presentan una seria se
alcohol: no se incidenci a de de todos los paciences sinto mas inespedficos
han asociado diverticulitis o co n clive rcfculos. No que aseme ja n al
significati sangrado co n el requieren estudio ni sfndro me de inrestino
vamence con e l cons umo de palo seg uim ie nco. Se les irritable. Dolor
de sa rr o llo enfe mitas de mafz y nu aco nseja dieta rica en abdomina l recurren te
rmedad dive rcic eces e n un fibras. que localiza en fosa
ular, pero los perfodo de 18 afios ilfaca izquierda e
pacienre s con de seguirnie nto. hipogas trio, que
dive rtic ulos is • P redis posici 6n genera lme nre alivia
que so n genctica: no hay con la clefecaci6n ,
fumadore s sufre cvidencia de una mete o ri s mo, cambio
n un mayor riesgo preclisposic i6 n ge de habito int estinal.
de complicacio n c cica imp o rt a Todo esto con examen
nes (RR 1,89) . nce ade m:'is de Lm ffsico y labo rato rio
• Sem illa s y frutos a ument o de la normales.
secos: incide n c ia d e Conside ra n clo q
hisc6ricame nce,
diverriculosisen ue se ve mas frecue
pa
pacientes con raros ncemente en adultos,
cientes con
defectosdel tejido va a requ erir alg(m
diverticulosis han
coneccivo (sfnd escudio co l6 ni co.
sido advertidos de
rome de Ehlers-Dan Es posible que los
evirar piezas ent
los, sfnd rome de principa les meca
eras de fibra (se
Marfan y nismos quc e>-.l)liq
mi.Has, maiz, fru
enfermedad de uen estossincomassean
ros secos, ere.),
rifi.6 11 po liqufs la in flama ci6n
debido a la prcoc
tico a utos6 mica-d cr6nica de bajo grado
upaci6 n de que
o mina nce). peridivertic ular, el so
los fragrnen ros no
brec reci miemo
dige ridos re6rica
Manifestacio bacteriano y el
rnen te pod rfa n q
ued a r a tra pados
nes clinicas y aumento de la presi6n
complicacionc incraluminaL So n
den tr o de un d
s paciences que co ns
ive rtfculo y asf in
ulta n por estos
i.c ia r un episodio Las
sfncomas
316 I MANUAL DE PATOLOGiAQUIRURGICA

y, por canto, reque dfas previo a la

rir:'in tra ramie n hospicalizaci6 n
t:o q ue es ta ra (ayudando en el
enfocado diagn6scico de
precisamen ce en otras causas), y
me jorar los so lo el 17% tie
sfncomas y su ne sfm o mas d u
recurre ncia. rant e rnenos de
24 horas. Hasca
Divertiwlitis
la micad de los
Ocurre en 15- paciente s ha
25% de los pacie cenid o uno o
nces con en ferme mas e pisodios
dad d ivercicula r. previos de do lo r
Su presen raci6n simila r.
clinica depende de: • Cambio en cl
• Localizaci6n de l d habito intestinal:
ive rtfcul o a fecca
do .
• Gra vedad del
proceso inflamato
rio.
• Presencia de
complicacione s.
Diverticulitis
co mplicada (25%)
se refiere a la
presencia de un
absceso, fist ula , o
bscrucci6n o
perforaci6 n libre;
mi.e ntra s
qui::diverticulitissi
mple (75%) se refie
re a la in flamaci6n
de Lmo o mas
diverrfculos en
ausenc ia de estas
complicaciones.
Sfntomas mas
comunes :
• Dolor en e l c
uad ra n te in fe
rio r izq uierd o:
oc urre en 70%
de los
paciences. A
men udo esca
prese n ce du
ran ce varios

- Const ipaci6 n: 50%.
- D iarrea: 25-35%.
• Nauseas y v6mitos: 20-62%.
• Flatu lenc ia.
• Diste ns ion a bdomin a l.
• Sfn to mas urina ries : 10-15%,secunda rio a
in flamac i6n adyacente d e es tru cturas del
tracto urinario.
Signos al examen fisico: la divertic ulitis se
puecle pr ese nt a r co n una seriede hallazgosffsicos,
q ue refleja n la gravedad de la inflamaci6n y la
presencia de complicacio nes.
• En la diverticulitis simple son hallazgoscomunes
la sensibilidad localizada e n la zona a bdomina l
d e los d iverrfculos afecrad os y fiebre.
• Sensibilidad en el cuadrance inferior izquie
rdo: es el hallazgo fu ico mas comun (da do
que la mayorfa de los clivertfc ulos se proJ uce
n en
colon sigmo ides). Se nsibil idad e n
elcuadrante
inferior derecho, simul a nclo apendi c it is agu
da, puede ocurriren clivercicu litis del lado de
recho (poco frecuenre en occide n te , pero
comun en Asia) o en pac ientes con co lon s
igmoides red und anre.
• En la diverticulitis co mplicada con un
absceso se puede hallar una masa
palpablesensible, de hecho, 20% de los
casos presentan una masa palpable en la
exploraci6n abdominal, pelvica o rectal.
• Sensibilidad generalizada co n sign os de irri
taci6n peritoneal s ugie ren perforaci6 n libre y
peritonitis. El abdomen puede estar distend ido
y tim pan ico a la perc usi6n. Los ruidos incest
i na les pueden esrnr clisminuidos o a usences.
• Adulros mayores y pacientes que reciben corci
coides puede n tener pocos hallazgos al ex a men
ffsico, incl uso e n presencia de d ivertic ulicis
g ra ve. En esros pacientes se debe tener un alto
fndice de sospecha para evitar un recraso en
el es ta blecim ie n ro <le i d iagn6s t ico c o rr
ecro .
Co mp licaciones de la divertic ulitis: se
pueden di viclir en agudas o tardfas.
• Co mplicaciones agudas:
A bscesos : se de sa rrolla n en 15-20% de
los cases de divertic ulitis ag uda, da ndo
O\P(TULO 25 \ NFER.'v1WAl) DIVERTICULAR I 319
c ue n ta clel 23% d e todos los abscesos
inrra-abdominales. La fo rmaci6 n de un
absceso diverticular co mplicado depe nde
de la capacidad de los cejidos pe ric6licos
para cont rolar el proceso in fla marorio. La
propagaci6n limitada de la perforaci6 n
forma un flegm6n, mienrras que una mayor
progresi6 n (pero a(111 loca li zada) crea un
absceso. Frec uen te me n ce se presenran
de manera sim ilar a las diverric ulicis
simples , pe ro se debe sospecbar en
pacientes que in iciado tra camie n to an
tibi6 tico pcrsiste n co n fiebre o sin dismin
uci6n del dolo r.
Perforaci6n libre: es, afortunada rnent e ,
poco frec ue nte . Se prese nra con mayor
frecuencia en inmunocompromecidos. Esta
asociada con un a mayor tasa de morta
lidad (20-3 0%). Req uie re una int
ervenci 6 n q uir(1rgica de urgencia.
• Complicac iones tardias:
- Obstrucci6n: ocurre en el 5% de los pa
cientes con diverticuliti s. La o bst rucci 6
n completa de colon debido a la
enfermedad diverticular es relativamen te
rara, repre sem ando a proximada men ce e
l 10% de las o bs t ruccion es del intest
ine grueso. £ mas
comun una obstrucci6 n parcial y resulta
de una com binaci6 n de edema, espasmo
intest ina l y ca mbios in fla maror ios c r6
ni cos. La d ivertic uli t is ag uda puede lle
var a la obstr ucci6 n int estinal pa rcial de
bido a edema o compresi6n por un absceso,
pero es infrecue me. La fibrosis progresiva
recu rrence, estenosis o la inclusio n de asas
de int es tin e en un plas cr6 n p uede n co
nd uc ir a obstrucci6 n .
Fist ul as: oc urre n en el 2% de pacie n
tes co n enfermedad diverticular
complicada. La fonnaci6n de una fistula
es producto de un proceso inflamacorio
local que da como resultado un absceso,
que luego se descomprime espo ntanea
mente al perforar en una viscera adyacem
e o a craves de la piel. El tracto fist uloso
es co mun mente (mico, peromultiples
trayectos se encuen t ran en el 8% de los
pacientes. Son mas
 frecuemes en hombres que en mujer cs
(2:l ) , e n paciemcs con cirugfa ab d o
minal previa yen inmunoco mprom erido .
T ipos de nsrula rclacionados con la
enfcrmeda d
diverticular:
65-75% so n co lovcs icalcs: sc
prescn tan con sincomas dcl crac ro
urinari o, ncumarnria, fecaluria,
infeccioncs urina r ias a rcpetici6 n (ge
neralm en te polimicrobianas).
25% so n co lovag inales: se presen tan
co n d esca rga vaginal fecalofd ea. Se
d e be sos pe c ha r frente a infecciones
vaginales frecuenres o flujo vaginal
a hund a nte .
Otras: colocu ta ne a , co loe nce rica ,
colou terina, co lo uretera l, colobiliar,
m(1l ripl es .
H emorragia div erticular
Sc prescnta en 15% de pac icnt cs con enfcr
medad divcrticuhir.El sangrado sucle se r abru pto,
indoloro y de gra n volumcn, sicn_do masi\'O/
req uiriendo u ansfust6 n de emergcnc1a en 3.3Yo
de los casos . A pesar de esro, el sangrado se
deciene espontanea me nte 70-80% de las veces .
La mayoria de estos pacienres son mayores de
60 anos y much os cie nen co mo rbilidades que
se deben buscar en la hism ria y exam en ffsico,
ya que contribuyen en la tasa de mo rbilidad Y
mortalidad (10-20% e n con junro) .
Has ta un 50%de los pacien ces tiene n hi st0 ria
previfl de hemacoq uezia intcm1ite ntc. Gencralmence
no pre enca n sin toma rologfa a bdominal yes raro
que la he mo rragi<1coexisra con diveni cu\itis ag uJ
a . E l e xamen ffsico suele no presentar altcracioncs.
Los pac ien tcs afcctados tiene n u n r ic sgo conside
rable de rc-sangraJ o (l 4-38%). Dcspues de un
segund o c pisodio de sangrado, cl riesgo de
una nueva hemorragia aumema a un 21-50%.
El co lon der ec h o es e l o rigen de la
hemorragia diverticu\ar en un 50-90%de los
casos. Una ex plicaci6n cs que los diveniculos dcl
\ado d erec ho cien e n cucllos y c(ipu las amplias,
cxponicnd o una mayor \ongitud de vasos rectos a
una lcsi6n, y la
pared sucle se r mas dclgada.
Diagn6stico difercncial
0ebido a que los divertfculo!> (y, por lo tanto,
la diverticulitis) se pucden desa rrollar en
cual4uier pane del rracco co l6nico, los sfm o m as
pucden imitar m(iltipk s co ndicioncs:
• Sind ro me de int es ti no irrit a ble: pacologia
muy frecucnte, pcro e· raro 4ue se inicic
des pues de \os 40-50 anos. Pucde coe xisrir
con la enfermedad diverricular.
• Can ce r de co lon: puede ser diffcil diferen
ciarlos, y en caso de duda es me jor evaluar
con cirugfa .
• Ap e ndi c itis aguda: d iverric ulit is del lado
derec ho ocurre en solo 1,5%de los pacie m es
e n los pafses occiden cales, pero es mascom(m
en poblaciones asiacicas (en las quc rep rcsen
ran 75% de lo!> caso!> de diverticulitis). Lo
pacicnt es afcc taclos pueden presentar dolor
en d cuad rant e inferior dcrecho, 4ue a
mcnudo conduce a un diagn6scico de ape ndi
citi s ag uda. Tambien ocurrc e n pacientcs
con un colon
siomoicles rc clundan te alojado en la fosa ilfaca
b
derccha.
• Enfem1edad inflamatoria intest inal.
• Colitis isquemica o pseudomembranosa.
• 0iverliculitisdel colon rransverso puedesimular
un a (1lc e ra pep ti c a, p a ncreacicis o colec
isciris.
• En las mujere; puedeser diffcil distinguir de
un proceso inflamato rio de origen
ginecol6gico.
Estudio diagn6stico
El diagn6srico de dive rciculitis agucla a
menud o se p uede hace r en base a la hisro ria y
examen f{sico, pe ro los examenes pueden ser
utiles c uando exiscen dud as.
Exiime nes d e laboratorio
Dem ro Jc los cxamcncs de laborarorio genera
tesse pucde obscrvar leucocitosis con de viaci6n
izquicrda, sin embargo, su a us c ncia no d esca rt
a el
diagn6!>tico, ya quc 20-40%de los pacic nt cs tiencn
un e xc1men nom1,1\. espcc ialment c inm
unocom promccidos, ancia nos o caso· \eves.
Ademas, si cl pacienre se presenta con hemorragia
digcstiva sc rcquic re cont rol Jc hematocrico.
320 I MANUALDEPATOLOGfA
QUIRURGICA
El sedimento de orina puede ser
inflamacorio en contexto de compromiso loca l
o presencia de una ffat ula colovesical.Es
necesario un urocultivo en estos casos para co
nfirmar una piuria esteril secundaria a infla
macion adyacente versus una infecci6n
polimicrobiana de flora colo nica que sugiere
una ffscula co lovesical.
Hemocultivos en caso de pacientes graves,
ya que ayudan a dirigir un tratamiento
antibi6tico esped fico.
En caso de mujeres en edad fertil, puede ser
necesario un test de embarazo fren te a una
ame norrea u otros smtomas concomirantes.
Im agen es
• Radi ograffa simple de abdomen: se uriliza e n
la evaluacion general del pacience con abdo
men agudo. Rara vez es util en el dia gnostico
de una diverticulitis, pero tiene utilidad para
descartarotrasanomalfas. Se pueden
versii1:,J.1os de obstruccion, y en casos de
perforacion se puede observar neumoperitoneo
(si sesospecha perforacion, solicitar
radiograffade torax de pie).
• Tomografia computarizada (TC): la TC de
abdo men y pelvis con contrasce endove noso
es consicle rada la me jor imagen para evaluar
paciemes con sospecha de diverticul itis, con
una sensibi lidad y especificidad cercana al
97% en diverticulit is aguda. Es util pa ra el
di agn6stico, evaluacion de gravedad, esra
dificacion clfnica, inte rvenc ion cerape urica,
cuant ificacion de resolucion de enfe rmedacl
y para descarrar otras causas.
Signos observaclos:
Aumenco de la densidad de los tejidos
dencro de la grasa pericolonica,
secundario a inflamaci6n (98%).
Diverticulos col6nicos (84%).
Engrosamiento parietal segmentario del
colon (70%).
Flegmones y abscesos (35%).
En aproximadamente 10% de los paciences,
la diver ticulitisno se puede diferenciar de
un carcinoma de colon, ya que ambos puede
n most ra r engrosa miento foca l de la
pared
intestinal. Sin embargo, la presencia de flui
do e n la base del mese nterio, ingurgicacion
vascular mesenterica, inflamacion de la
grasa peric6lica y una extension mayor a 5
cm son signossugerentes de diverticulitis; en
cambio, la presencia de ade nopatfas
pericolicas, una masa asimetrica nomria y
una extension menor a 5 cm sugiere n
cancer.
La TC tambien puede iclent ifica r las prin
cipa les co mp licac io n es, co mo cambios
inflamacorios difusos, ne um o peri to neo,
co leccio nes, ffs t ulas (indirectamenre por
aire en vejiga, vagina y/o pared abdominal),
abscesos y o bstrucci on. Adem:'is, puede
ser utilizada como una modalidad te rapeu
tica, guiando el drenaje percut:'in eo de
abscesos localizados.
• Enema contrastado o enema opaco: Como
no rma general no debe ser usado en la fase
aguda de la enfermedad por el alto riesgo de
reactiva r o complicar la diverticulitis. S i po
r algun motivo se llegara a necesicar, podra
ser hecho con gran cuidado, baja presion y
usando medio hidrosoluble.
• U ltrasonido: es un a buena alte m a t iva
si la TC no esta disponible . En diverticulitis
aguda tiene una sensibilidad de 85-98%
y especific id,1d de 80 -98 % dependiendo
del operador. La visualizaci6n de un colon
ano rmal (engrosamiento mural > 4 mm
que involucra un segmenro de ;.,: 5 cm) en el
punro de maxima sensibilidad abdomina l es
la caracterfstica ecografica mas comun (85%
de los casos). En seccion transversal, el
colon riene un aspecto de target. Tambien se
pued e n visualizar divert[culos y tejidos
inHamados, abscesos murales, abscesos
peridiverciculares y burbu jas d e gas .
Procedimiento s
• Co lonos cop fa: no se reco mienda en los
casos agudos, dado el riesgode reactivaci6n
de diverr ic ulitis y perforaci6n intestin al.
DespL1es de la resolucion de un episodio
de diverticulitis aguda, la colonoscopfa se
puede urilizar en forma elec tiva para
evaluar todo
 CAPiTULO 25 I ENFERMEDAD DIVERTICULAR I 3
21
e l co lo n (d e ce Hinchey I i
rminar grado de Ta s
bl .
diven iculosis y a
desca rtar les io nes 25 1I1
coexis tenres, se -2
sugiere alrededor ficaci6 n de Hinchey Diver
de cres meses pa ra cic ul
diverricu itis
poscerio r a l e
liris co perfo
pisodi o ag udo) .
mpl.icada . rada,
causa
C las ificaci6n ndo
Hin c he y
Se han pro puesto perim
varios esq uemas de niris
Clasificaci6 n
clasi ficoci6 n basados purul
I Absceso e nca
en los ha llazgos
per ic6
pequ gener
clfnicos, est u dios de lico o alizad
im age n y prese ncia d mesenteri a.
e co mplicac ion es. co
IV
Pro ba ble m e n ce, lo Hinchey Ill
mas sim ple es d ife - Rupr
re nc ia r c nrr e d
- ura de
i.verriculosis diverr
asincomacica, d iculos
-
iverticulitis no co e n la
mplica d a y d cavid
iverticulitis co
- ad
mplicada . e perito
f neal
Las d ive rt ic i
ulitis co mplicadas o con
se clasifica n a conta
l minac
me nudo co n el uso de o
c i6n
la clasificaci6n de H a fecal,
inchey (Fi 'l..lra 25-4 l
i causa
vTabla 25-2) q ue de z ndo
termina manejo y pro a
d perilo
n6st ico . o nlcis
El riesgode .
II Absceso esLe
muerte es < 5% para rcora
de mayor
la mayorfa de los pac cea.
ient es co n es tado I o rnmafio,
II, aproximadamen re a menudo
6-13%e n aq uellos e
n
co n la e tapa lll y35-
Tratamiento
43%pa ra aquellos l
con la etapa IV Tratamient o
a
1nedico
p La diverticulitis
Figura 25-4 e ag uda no co
Esq uema de clasificac
mplicada es tra tada
i6n de Hinchey. l exitosa me nte en
v
 320 I MANUALDEPATOLOGfA
QUIRURGICA

70-100%de los progresar le

casos con medidas ntamente en la dieta
conservadoras. segun tolerancia.
Ambulatorio:
Hospitalizaci6n
paciem es con
: se requiere cua ndo
diverticulitis no
existe evidencia de:
complicada pueden
• Diver tic ulitis co
comenzar con w1
mplicada:
esquema de tra ta
presencia de
miento
signos sisremicos
ambularorio, co
de infecci6 n, pe
nsisten ce e n:
rito nit is u or ras
• D ie ta de l(q uidos co mplicac iones.
cl aros .
• A n tibi6 ticos or
ales de amplio
especc ro por 7-
10 dfas, con
cobertura de
microorganismos
anae robios
(Bacteroides
fragilis, Pe ptosc
reptococcus y
Clostridium) asf
co mo d e
m.icroo rganism
os aer6bicos
(Escherichia coli,
Klebsiella,
Proteus, S tre
ptoco cc us y
Ente robacter).
Se sugiere ad
minist rar una
dosis inicial de
carga
endovenosa y
luego co ntin uar
con terapia antib
i6tica oral
Cfabla 25-3).
Se deberfa o bse
rvar una
mejorfademro de
48-72 horas
posteriores al inicio
del u atamiento.
Acorde a la
evoluci6n, puede n
 CAPITULO 25 I ENFERMEDAD DI VERT ICULAR I 323

Tabla 25-J
Esquemas de tratarniento aotibi6tico en diverticulitis aguda .

Esquema autibi6 tk o Ejemplos

Ambulatorio (via oral)
Fluo roqui nolo na Ciprofloxacino 500mg c/1Zh + Merronidazo l 500 mg c/8h
+ Levofloxacino 750mg c/24h + Merronidazol 500 mg c/6-
Merronidazol 8h Moxifloxac ino 400mg c/24h *
Trimetoprim/Sulfametoxazol Cocrimoxazol 160mg /800mg c/1Zh
+ +
Metronidazol Metronidazol 500mg c/6-8h
Becalaccamico co n inhibido r Amoxicilina/Aci do C lavulan ico 875 mg/125mg c/12h
de becalaccamasas

Hospitalizado (via endovc nc)sa)

Ce falosporina de Jr" generaci6n Ceforaxima lg c/8h + Mecronidazol 500mg c/8h
+ Ceftriaxona 1-Zg c/24h + Metronidazol 500mg c/6-Sh
Mecronidazol
Fluoroqu ino lona Ciprofloxacino 400mg c/ lZh + Metron.ida zol500mg c/8h
+ Levofl.oxacino 750 mg c/24h + Mecronidazol 500 mg c/8h
Metronidazol
Becalactam.ico co n inh ibido Ampici lina /Sul bactam Jg c/6h
r Piperacilina/Tazobac tam 4,5g c/8h, o 3,375g
de betalacramasas c/6h Tica rcil ina/Acido Clavula nico 3, Ig c/6h
Carbapenemicos Errapcnem lg c/ 24b
lmipenem 500mg c/6h
Meropenem lg c/8 h
Tetraciclinas Tigcciclina dosis inicial 100mg, luego 50mg c/l Zh

* lJnica fluoroquino lona a proba da por la FDA cnmo mnno te rapia para el rratamie nm de infeccinnes intra
abdominales complicadas.

Mala tolerancia oral: pacient es q ue son inca

El tra tam ient o medico en pacientes hospita
paces de hidra rarse y de rec ibir
lizados co ru;iste en:
medicamenros orales.
• Re poso d igest ive: in icialmen te los paciente s
Dolor severoque requie ra analgesia
de ben permanecer con regimen cero.
paremeral.
Hidr ataci6n: establecer accesos endove nosos
• Falla de t rata mie m o ambu lato rio: dolo r, leu
perifericos para reposici6n de volumen con
coc itosis o ftebre pe rsiste nce o en a umento,
cristalo ides en forma <1g resiva a pacientes con
despues de 2-3 dfas de crata mie nto adec uado.
sign os clfnicos de deshid racaci6 n o seps is y
• Paciences de edad muy avanzada, inmun
cor regir alcerac io nes hidroelectrolfcicas.
ocom promet idos, o con como rbilidades (d ia
• A na lges ia: ad mi nisrra r opioides segun sea
betes, insuficie n cia renal): ya que pueden
necesario para la co mod ida d de l paciente. El
presencar un cuadro mas gra ve.

uso de AIN Es y co rcicoides se ha asociado a un mayor riesgo de perforaci6n de colon, por lo

322 I MANUALDEPATOLOGi A QUIRURGICA
q ue se deben evitar mientras sea posible.
• Antibi6 ricos parenterales de amplio espectro:
con igual cobertura que el esquema ambula
torio (Tabla 25- 3). ln iciar en forma
empirica lo ant es posible (en caso de
obtener rnlcivos, a jusrar posterior mente
seg(m resultado).
El monitoreo del traramiemo se basa en con
trolar parametros clfn icos d e seps is (taquicard ia,
fi.eb re), disminuir el dolor y los parame tros infla
macorios. Si el paciente se encuent ra sin signos
sistemicosde sepsis, sin dolor espontan eo y !eve a
la palpaci6n, se puede in icia r la ingesta oral
(generalmente se alcanza a las 48-72 horas). Si d
paciente tolera adecuada mente una progresi6n de
regimen, se puede dar de alra y comp lerar el
tratamiento de forma ambularoria (7-10 dfas de
antibi6cicos).
Una vez que el episodio agudo se ha resuel
to, e l paciente debe mantener un a d ieca t1lra en
fibra a largo plazo, ademas de! control de los
otros factores de riesgo. Tambien, posterio r a la
recuperaci6n, se debe realizar una colonoscopfa
(o co lonoscopfa virtua l, o enema baritad o mas
sigmo idoscop fa n e xible) para descart ar otros
diagn6sricos, como cancer, isque mia
yenfermedad inflamacoria inte tinal.
Si la fiebre y le ucoc itosis no se res uelve n
des pues de 2-3 dfas de tratamiento, o si el
examen nsico seriado revela empeoramie nto de
lossignos o nuevos hallazgos per ito neales, se
debe realizar una nueva TC de abdomen y pelvis
para descarrar la formaci6n de abscesos u otras
complicaciones.
Drenaje percutaneo
Los abscesos pequei'los pueden ser t racados
ex itosamen te co n an tibi6ticos bajo estricta ob
se rvaci6n clfni c a y sin necesidad de clrena je, en
cambio, si e l pac iente tiene un absceso q ue mide
?,: 4 cm de diametro, ademas de! tracami e nt o
ant ibi6tico, esta indicado realizar un drena je.
La alcernativa de un drenaje percutaneo guiado
por TC o ecograffa penn ite una reducci6n de!
dolor, fiebre y le ucocitosis.
El drena je perrn caneo cambien puede
permicir la realizaci6 n de un a cirugfa e lect iva
en lugar de unacirugfa de urgenciaen 60-80%de
los pac ien tes, aumentando la probabilidad de un
procedimiento exicosoe n una sola etapa. Sin
embargo,si el absceso es cav itado, conciene
mate rial fecal franco o si se asocia a perforaci6n,
se req uiere una intervenci6n quiru rgica precoz.
Tratamiento quirurgico
15-30% de pacien tes ingresados por diver
ticulit is ag uda van a necesitar cirugfa d urance
su hospi.calizac i6n, con u na casa de mortalidad
quir(irgica aproximada de 1,3-5% dependiendo
de la gravedad y presencia de comorbilidades.
lndicaciones de cirug[a de u rgencia:
• Perforaci6n con peritonitis fecal (Hinchey N ).
• Pe rforaci6n con peritonit is purulenta (Hinchey
III ).
• Sepsis no cont rolada.
• Abscesos sin posibilidad de ser drenados bajo
TC o ecograffa.
• O bscruc ci6 n intest ina l.
• De te rio ro clfn ico agudo o falla de terapia
medica.
lndicacionesde cirug{a el.ectiva:
• D esp ues de un episodic de dive rt iculit is
co mplicacla: formaci6n de ffsrulas, estenos is
resid ual sintomatica.
• lmposibi lidad de descartar una neoplasia.
• ln munosupresi6n: asoc iada con un mayor
riesgode recurrencia, y una mayor incidencia
de pe rfo raci6n y complicaciones graves.
• Pacientesj6venes (< 50afi.os:)
tradicionalmente se recomendaba cirugfa
elecciva d esp ues del prime r episodic de
diverticulitis en paciences j6venes, ya que se
pensaba que presentaba n una enfermedad
mas virulenta y con mayor te ndencia a la rec
urrencia, sin embargo, la evidencia actual no
es concl uyente y no hay a rgu me ntos ca
teg6 ricos q ue a poyen esta practica.
• Episodios recurrentes de diverticu litis: ante
riormente se reco me ndaba cirugfa e lectiva
324 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRURGICA

debe extenderse al tercio supe rim de! recto, ya

en cualquier paciente que haya presentado q ue el recto posee ahf sus tres capas.
dos o mas episodios de dive rticulitis cracados
exitosamente con terapia medica, sin embargo,
acrualme nte se c uestio na esca practica si el
paciente esta complecamen te sano, debido a
que una nueva recurrencia es relativame nte
rara y,si se produce, ge neralme n t:e tiene me
nos riesgode complic aci6n,a difere ncia de lo
que se asumfa previ ament e.
La cirugfa electiva tfpicamen te se realiza al
menos seis semanas despues de la resoluci6n de la
diverticulitis aguda, ydebe ser evaluada casoa
caso.

Tecnicas lJu irurgci as:

La dec isi6n de la tecnica a utilizar, en
definitiva, es tomada por el cirujano en el
pabell6n, conside rando la edad, grado de
concaminaci6n, el m odo de presenraci6n y
como rbilidades de! paciente.
• Cirugia abierta vs laparosc6pica: realizar
un procedimiemo laparosc6picoen la resecci6n
de colon presema algunas ventajas, por
ejemplo, menos dolor y menor tiempo de
recuperaci6n. Sin embargo, no existe n
diferencias signifi.ca tivas en cuanto a
complicaciones tempranas o tardias, costo, y
los resulcados so n comparables a los proced
imiemos ab iercos. Este enfoque es mas
adecuado e n paciences con dive rticu litis
Hinchey I o II, o en los que el episo dio
agudo se ha resuelto .
• C irugfa en una etapa: consiste en
resecci6n de! segmento de colon enfe rmo y
anasromosis primaria e n un solo abordaje
quir(irgico. A men udoes posible en un
procedimiento elec tivo, yaq ue la
enfem1edad esta muy localizada y/o se ha
resuel to de mane ra signifi.cativa.
Ademas, en cirugfa de urgencia, la resecci6n y
anasto mosis primaria tiene signifi.cativameme
menos mortalidad q ue el procedimiento de
Hartmann, y al menos la misma morta lidad
en los casos mas comple jos (HincheyIII-IV).
El in test ino debe escar bie n vascularizado ,
sin edema, libre de tension. El margen proxi
mal debe tener un area de colon flexible sin
hipertrofi.a ni in flamaci6n. El margen distal
 25-6).
• Cirugfa en dos etapas: es el procedimiento
qu irurgico mas co mun en la actualid ad
para el cracamienro de emergencia de la
diverti culitis aguda . Con frecue ncia se
realiza un procedimiento de Hart man n
trad ic io n al (Figura 25 5) , que co nsiste
en resecci6n de! segmenco de co lon e nf e
rmo, una colosto mfa termin al y cierre del
mufi6n rectal e n una prime ra etapa.
Tipicamente, tres a seis meses desp ues, un
segundo procedimiento se puede realizar
para restitu ir el nansito intestinal con una
re-anas tomosiscolorrectal. sin embaroo esta
segunda operaci6n puede ser tecnicame t dif
k il con a lta m o rbim o rt a lidad (fi.lt
raci6n
> 30%, mon alidad > 14,3%) y nose realiza
en muchos pacientes (20-50% nun ca se re
constituye). Este es el enfoque preferido en
pacientes con peritonitis fecal yen la
mayorfa de los casos de perito n it is pu rule
n ta. Una alternaciva al procedimienrn de
Ha rtmann incluye resecci6n de! colon
enfermo con anas tomosis primaria (con o
sin lavado de colon inrra-operato rio), y co
los comia o ileoscomfa prox imal de
protecci6n e n asa. Un segundo
procedimient o en este caso podrfa ser el
cierre de la ostomfa. Este procedim ien to se
uti liza sobre todo cuando hay cont raind
icacio n es relarivas a una anastomosis
primaria, pero no hay peritonitis fecaloid ea
ni purulenta y el inresr ino no esta
edematoso. La vem aja es evita r una nueva
laparotomfa, ya qu e el cier re de la
ileostomfa en asa es local.
• Cirugfa en tres etapas: actualmente, rara
vez se ut iliza debido a su alca morbilidacl
y mo rtalidad asociada. Se considera solo
en sit uac iones crfti cas, cuando una
resecci6 n int estin al no se puede realizar
con seguridad. La cirugfa inicial es simple
mente drenaje de! segme nto enferrnoy
creaci6n de una colosto mfa proximal de de
rivaci6 n, sin resecci6 n. La segunda
operaci6n se realiza 2-8semanas mas carde
para resecar el co lon enfenn o y realizar
una a nastomosis prim aria. Fin alme n te,
en la tercera etapa, realizada 2-4 semanas
despues de la segunda operaci6n, se cierra la
colosto mfa para rest ituir el t ransito Figur·
 CAPITULO 25 I ENFERMEDAD UI VER TI CULA R I 325

Figura 25,5 • 70% de los pacientes con dive rticulosis per

O peraci6n de Harm1ann. manece asint oma tico, 15 a 25% desa rrolla
dive rticu litis y 5 a 15% desarrolla alg(m
Etapa 2 tipo de hemorragia diverticular.
• 75%se presenta con una diverticulitis simple
(70-100%de ellos responde a terapia medica)
ysolo 25% presenta complicac io n es
(abscesos, fistulas, obstrucc i6n y perforaci6n
hbre), las cua les ocurr en pr inc ipalmente en
pacientes in munoco mprometidos, en aquellos
con co• morbilidades signifi.ca ti vas, en
consumidores de anti-in flama rorios y en
Anastomosis. fumadores.
c o lo rr ecra l
• 15-30%del total de pacienres req uiere
cirugfa, con una tasa de mortalidad
quin'.irgicade 1-5%, que aumenta signifi.ca
Fig u ra 2,5 6
rivamente si se asocia a perforaci6n Lib re
Cirugfa e n 3 e tapas.
(hasta un 35-43% en Hinchey JV).
• Pacienrescon diverticulitis tratados con manejo
Etapa l Etapa 2
conserv ador tienen una tasa de recurrencia
de 20-35%, en camb io, la rasa de recurrenc ia
de spues de una resecci6n q uirurgica es 1-10%
y en general, la progresi6 n d e la enfermedad
diverticular en el colo n restance es 15%.
Resecd6 n del
segmento delA11;:)stomo s is Prevenci6n
colon enfermop ri maria
Una vez formados, los divertfculos son per-
Et 'p1a 1nanent es y los pacientes asincomaricos de ben
es ta r infonnados de s u condici6n y de las
Colostomfa proximal posibles com plicaciones.
de derivaci6n en asa C ie rre de la co lostomfa
La prevenci6n se basa fund amen talmente
e n contro lar los facto res de riesgo
mencionados am eriormence (aumentar fibra en
• Aseo y drenaje laparosc6pico: en pacientes la dieta, realizar accivid ad ffsic a, lograr un
con Hinchey IU, se ha realizado con exito e peso adecuado, etc.).
l aseo perito nea l laparosc6pico con Debido a que se ha observado inflamaci6n en
instalaci6n de drenajesasociadoa tratamiento los bordes de los divertfculos,se ha especulado que
amibi6tico. Esto permite realizar una cirugfa la flo ra intest inal puede estar jugando un rol en
en fomrn elecriva una vez resuelto el la ruptura de los mismos mediam e la promoci6n
episodio agudo, dismin u yendo asf e l num e de la inflamaci6 n. Por esto , algunos piensan que
ro de ostomfas, reseccione s y co el uso de agentes anti-inflamato rios espedfi.cos o
mplicaciones (morbimortalidad < 5%) . el cambio de la flo ra bacre riana en el colon po
drfan reducir la inflamaci6n y, e n consecuencia,
Pron6stico el riesgo de ruptura, previniendo el desarrollo de
El pro n6s tico depende de la gravedad de una diverticulitis aguda y/o red ucir el riesgo de
la enfennedad, presencia de complicaciones y recurr e nc ias sin tomaticas. Bajo esta premisa , se
comorbilidades asociadas. hnn s uge rido como tratamien to adyuvant e los
aminosalicilatos (5-ASA) y/o pro-bi6 ticos, sin
326 I MAN UAL DE PATO LOGI A
QUIRURGICA
embargo, aun no hay evidenc ia suficie nre que
apoye esta conducrn.
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 I 327

CAPITULO 26
CJ\NC ER CO LO RRECTAL
JOSEToMA s LARACH K. • Pm Ro SmR V • M AR.tA ELENA M ouw, P.

pafs.
In troducci6n
El can cer colorrectal (CCR) es una
enfermedad de alta prevalencia en el mundo
entero, especial mente en pafses desa rrollados,
y su incidenci a global va en aumento.
Se define como Ia presencia de neo plasias
malignas desde la valvula ileoceca l hasta el
recto.
Delos tiposhistol6gicos, el adenocarci noma
co lo rrecta l represenca a lreded o r <le i 95% de
los casosde CCR, por lo que se usara como
sin6nimo en esce capitulo .
Su eriologfa es multifaccorial, existiendo factores
genet icos y ambien cales que gacillan Sll apa1ici6n
. La mayoria de los casos son esporadicos, pero
hasta un 25% cend rfa un componence hereditario,
en su mayoria no iclen tificable.
El cance r de recto (CR) tiene un comporta
miento mas agresivo que el cancer de colon
(CC), con recidivas localesde hasta un 15% ya
distancia en un 50% de los casos .
El CC R es un a enfe rmedad tra table yen mu
chos casos cura ble, ysu pron6stico es favorable en
relaci6n a otros canceres<leis iste ma digestive, con
sobrevida s glo ba les su periores al 60% a ci.nco
afios.

Epidemiologfa
La i.ncidenciade! CCR va en aumento
represen rando la tercera causa de cancer a nivel
mundial. En Escados Unidos es la tercera causa
de cancer tanto en hombres como mujeres y es
la segunda causa de mortali<lad por cancer en ese
 Ultimamente, una disminuci6nen su i.ncidencia
se ha atribuido a los programas de detecci6n
precoz. En C hile no se d ispone n daros sobre su
in cide nci a , pero su preva lenci a va en aumen
to. La mayor prevalencia se registra en las
regiones Metropolirnna, Valparaiso y Biobfo. La
mo rrnlidad
por CC ha aume m ado de 5,9 a 6,7 por
100.000 habitant es y la de CR de 1,7 a 1,9 po
r 100.000 habitan tes en la ulrima decada
(20002- 010).
De l tota l de casos de CC R,
aproximadamenre el 70 % co rresponde a CC y
el 30% a cancer de recto. La relac i6n de CC: C
R en mujeres es de 3: l yen hombres es de 2: I.
Alrededor del 5% de los CC R se presentan
con un tumor sincr6nico al momenro del diag
n6stico. El 25%de los CC presentara
enfermedad avanzada (etapa III), a diferencia de!
CR donde esco oc urre en un 50% de los casos
(etapa II y III), con compromiso ganglio nar en
dos cercios de escos (Ver Secci6n
"Estadificaci6n" ).

A n ato rnia
El colon mide aproximadamen te 1,5
merros y su pared est{t co mpue ta po r
cincocapas: mucosa , s ubm uc osa, muscular
imerna circular, muscular exrerna longitudinal y
serosa.
Macrosc6picamen re se identifica por
presentar apend ices cpiploicos, ba us tras y tres
tenias, que se originan en la base dd apen dice
cecal y desapa recen en la un ion recrosigmofdea
para conformar la capa muscular extern.a del
recto.
 C AP1TUL0 26 CANCER COLORRECTA L I
329

La irrigaci6n de! colon provien e de la arrcria • Angulo esplenico.

mesent erica s uperio r, a craves de sus ramas • Colon descendente: retroperironeal.
ileoc6- lica , c6l ica derecha (inconsrance) y c6lica • Co lo n sig rno ides: trayecro de me nor J ia
media, q ue irrigan la regi6 n ileocecal, colon metro, mayor mov ilid a<l y d e mayor presi6n
ascendem e y colon transverso, respectivamente, y inr ralumina l.
de la arte ria mesenterica in ferior a crave s de sus
El re cr o jun to con e l canal anal, miden
ramas c6lica izqu i.e rda y sigmo ideas, para el
alreded or de 15 cm de lo n g iw d. Posee tres
colon descendeme y sigmoides, respectivamente .
pliegues cra nsve rsales, in tralumin ales , de
A s u vez, todos los ten itorios an eria les se co
norni n ados va lv ulas d e H o us to n. Su
munic a n a naves de la arteria marginal de D
comienzo por cefalico, co in c id e co n e l nivel
rummo nd, que presenra arco completo e n un
de! promonrorio sacro do nde las ce ni as d e! co lo
20% de la po blac i6 n .
n desa pa recen y clan orige n a la pa red m usc ula
El d rena je venoso sig ue el mismo reco rrido
r, lo ngitud ina l exte rn a d e! recto .
y no rnbres del arbol arterial, con la salvedad de
Para efectos de! escudio y craramie n co del
q ue la vena meserne rica inf e rio r drena e n la
CR, d ividimos el recto en rercios, medidos desde
vena esplenica.
el marge n ana l (Fi 'll ra 26-2):
Los segrnentos del colon so n (FiJ!l)ra 26-1):
• Tercio superior (ent re los 11 y 15 cm desde
• Ciego: de 7 a 8 cm de dia metro, es la porci6n rnargen anal): se encuentra cubie rrn por pe
mas ancha y de pared mas delgada, por lo q ue ritoneo por anterior y late ral, yes irrigado po r
frence a un aumento de presi6n intralumi.nal la arceria rec tal superio r, rama te rminal de la
es la zo n a de mayo r pro bab ilid ad de pe arteria mese n ter ica inferior.
rforaci6n.
• Colon ascendence: retroperironeal.
• Angulo h e pat ico .
Figura Z6-2
• Co lo n cransverso: porci6n m6vi.l sustent Esq ue ma de ! recto .
ada por el liga mento gasu oc6lico, omento
mayor y mesoco lon trnnsverso.

Tcrcio
superior
Figura Z6- l A
A
Esq u ema del colon, su irrigaci6 n y dren a je linfatico . r r
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r n ri -
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udinal
328 I M AN UA L DE PATOLOGiA QUIRURGICA

de!
recto Peritoneo

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rte extc
ria mo
s
sig
m
Qi
dea
s
• Tercio medio (enrre los 6 y los IOcm de l Tabal 2,6 1
margen anal): se encuenrra bajo la re flexio n C lasificaci6n histol6gica de l CC R.
pe ritoneal, por lo que es exrraperironeal. Esta
irrigado por la a rreria rectal media Histologia del CCR
(inconscance), rama de la a rteria ilfaca int Adenocarcinoma.
erna. - Adenocarcino ma muci.noso (> 50% del
• Tercio inferior (ultimos 5 cm desde el tumor tiene compone.nte rnucLnoso).
margen
- Ade nocarcinoma con celulas eo arullode sello.
anal): es irrigado por la arreria rectal inferior,
- li unores neuroemlocrinos.
rama de la arter ia p udenda int e rna.
- Linfomas.
El drenaje venoso sigue el recorrido de la Estromales (G[ST, leiomiosarco ma).
irrigaci6n arte rial.
- l ndiferenci ado.
El rec to esca rod ead o por un a est r uc tu ra
adiposa, donde discurren los vasos sanguin eos
y se enc ue ncran los ganglios linfacicos, llamada
rnesor recco, de limicad o por la fasci a mesorreccal.
Los eleme ncos de sus tento del recto por pos Figura .?6, 3
Esquema que nrnescrala frecuencia de loca lizaci6n
terior son la fascia retrorr e ccal o d e Wa ldeye
de! CC R en los distintos segmenros d e! colo n.
r, por ant erior las dos capas de la fascia de
Deno nvillie r en el hombre o el tabiq ue Co lon
rectovaginal en la mujer, y por lateral, los liga
men tos laterales.
La lfn ea dencada marca la transici6n ent re
recto (epicelio co lumnar mesodermico) y cana l
a nal (e pit e lio esca moso, ecrodermico).
La muscula t ura circular in te ma del recto
forma
hacia caudal elesffnt c r a n a l incerno (musc ulatura
lisa), rodeado por las fibras del es fincer excerno
Co lo n Colon
(muscula tura estriada). Exte rnarnen re, confor Descenden_te _ ....,,
asce nden te
mando pan e del piso pelviano, se encuenrra el 12% 7%
m(1scu lo e leva dor dc l ano , formado de medial
a lateral, por el musculo puborectal, el p ubococ
cfgeo y e l ileococd geo . C iego
Z2%

Hi s to lo gia y lo ca lizaci6n Colon

El 95%de los casos corresponde a adenocarci Sigmoides
35%
no ma, pero existen otros tipos histo l6g icos
menos frec uent es (Tabla 26-1).
La loc alizaci6n de l CC R se res ume en la origina a partir de lesiones precursoras, llamadas
Fi ura 26- 3.

Etiologfa, fisiopatologfa y factores

de riesgo
La e tio logia del CCR es mulcifaccorial. En
esta participan e imeractua n foccores gen eticos
y a mbien tales.
En la mayorfa de los casos, la enfermedad se
polipos adenomato sos, por una secuencia de
rnuta ciones q ue lle van de la d isplasia al
carcinoma. De aqui se desprendc el ro l
escablecido <lei ramizaje, resecci6n de lesiones
adenomatosas y seguimiento para la prevenci6n
de! CCR.

Bases geneticas
La secuencia adenoma, carcinoma es la
acumulaci6 n de rnucaciones en oncogenes y
genes supresores de t umores, que culm.ina en la
perdida
 CAPITIJLO 26 I CANCER COLORRECTAL I 33 1

1 I 26,.
Clasihcac i6 n y frccue ncia de p,.'ilipm,colorrec talc;:,.

Histologfa de polipos biopsiados en colo uosco

pia
Adenomas (70%) Tul:-ularc,
70-85%
Tuh ulo-ve llosos 10-25%
Vdlostls 5% (25% en > 50 anos)
Otros P6lipos h1perplasirns, hamarto rnaroso,, mfla rnacorio y l111fo1clcs
( n u s e asoc1an a CCR per , <")

o sesiles.
Je los meca nismos de regulaci6n ccl ular y una Desdeel pun to de vista hisrol6g ico pueden ser
proliferaci6n cd ular dcsconrrolada. S.::csti ma qu.:: clasificados como neoplasicos, donde enconrramos
este proc eso rom a entre IO y 15 afi.ob en p roduci
rc
\' ex plica la genesis del CC R.
Emre la murncione mas frecuenrcs se encuen
cran las 4ue producen activaci6n de oncogenes
como elK-RAS,e inactivaci6n de genes
supresorcs
de rnmorc como el APC (adenomacous polypo b
co li), DCC (deleceJ in colon cancer) y p53.
O tra vfasde cmcinogenesi mcnos frecuentc ,
discintas de la secue ncia adeno ma-ca rcinoma
son:
• Via de la ines tab ilidad nu crosatc lital: in
,·oluc rnJ a en los c:hos Je cancer colorrecral
heredit.1rio no poliposo (HNPCC), por altera
ci6n de los ge ne s que parricipan en el siste
ma de reparaci6 n del f\DN o "mismatch
repair system" (Ver Secc16n "CCR hercJ
itario").
• CCR en colitis ulccrosa.
P6lipos co lorr ecta les
El CCR Jeriva J e lcsio ne s prccur oras; e tas
son lo polipos adenomarosos ysu cvoluci6 n J
esdc la d is pla sia al ca ncer cs cxplicada por la
sec ucncia a de no ma -ca rcino ma. Idenci fica r y
reseca r los p6lipos aJcnomaco:,o J is minuye la
inciden cia y morcaliJad por CCR (Ver Secci6n
"Tamizae1" ).
Existen dife rent es ripos de p6 lipos, ind
istin guibles de fonn a macro c6pica, por lo q ue
es Je regla s u resccci6n y estudio histol6gico
freme al halla:go
Macrosc6picamente pueden ser pediculados
330 I M1\NUt\L DE PATOIJ:X,I/\ QUIRURGICA

numero J.:: polipo (> lOO) hace sospechar un

p6Lipo aJ cn omaLO:.Os y adenoca rcinomas
polipoi deos, y no neo plasicos, co mo los p61ipo s
hipe r plas icns, p6lipo s (p c udo p6 lipo )
inflammorios, p6 li po:, linfoide y p6lipos ha ma
rcomato o , no co m iJ e rados como lcsiones
premaligna .
Alrcdedor Je un 70% di.! los p6 lipo s co rres
ponJcn a p61ip os ade n o matosos. En el cs tud io
hi tol6gico puedcn e r clas ificados co mo tu bularcs
. cubulo-velloso:. o ,·cllosos segun su escructura y
con displas ia le vl.! o de alto grado.
Por defin ici6 n los p6lipos ,1de nomatosos so n
displa sico y la probabilidad de que cengan dege
nt:rac16n maligna (carcinoma irwasor) aumenrn
s1so n mayores de I cm, s i rienen J i:,plasia de alto
grado y si son de histolog fa vellosa.
En cl caso de ln rnJ romes poliposos , el gran
sind romc heredita rio .
Factore.. hercditario s
El a ncecedentc familia r e un factor de ricsgo
imporrance para el dcsarrollo de CC R
Un 25% de los C C R tendr fo Lll1 faccor hc
rcdi
rario in vo luc rado. El CCR hcr cdicario se
clasifica como sindromat ico o no sindro macico .
La mayorfa de cstos casos heredirario,s o n no
sindro macicos y ric nen historia fr1miliar de CC R ,
perono cienen mutaciones espedficas identificada s
en la act ualid ad.
Lo CC R heredirarios sindromaticos mas
frecuc nces son la po liposis ad c n o marosa fam
iliar (PAF) y el cance r co lo rr ec cal hered itari o
no poliposo (H PCC) o sfndrome de Lynch (Ver
Secc i6 n "CC R heredicario").

Tabla 26,3
Riesgo de CCR segiin a ntcc cden te La d iem rica en fi.bra y el consumo de frutas y
familiar. ve gecales no han demos u ado ser fac rores
procec mres de manera co nsistent e.
Anteccdente familiar Riesgo La enfermedad inflamawria intestin al, espe
de CCR cialmente la colitis ulcerosa y colitis de Cro hn,
se
Riesgo de CCR en 6% han asociado fuertemente al CC R. Su
poblaci6o e n EE.UU. asociaci6n dependera de la extension de la
enfermeclacl (ma
I familiar de 1er grado CC. i 2-.3 yor en pancolitis), tiempo desde su diagn6stico
veces y respuesta al rrata mie nco.
2 farniliares de l er grado CC. j 3-4 \'
CC.CS

1 familiarde Jer grado CC El antecedence de radiaci6n pelviana

i 3-4
diagnostic.ado <50 afios. cambien ha de most rado ser un factor de riesgo.
veccs Los suplementos de calcio y el alto consumo
I familiar 2-Jer grado CC. t 1,5 vet.es grandes estudios de cohorte que una clie ta rica
- - - - - - - - - - - - en cames rojas, la obesidad y el sedentarismo se
2 fa mi liar es 2-J er gra do C C.
- - - asocian de manera signifi.cat iv a con elCC R.
t 2-J veces
Otros factores como el tabaquisrno y co nsumo
1 familiar de l er grado CC t2 excesivo de alcohol han de most rado una asoc
veces p6lipos ade no rnatosos. iaci6n debil.

Factores ambientales y del paciente

La edad es un factor imp o rta nce ya que el
CCR y los p6lipos adenomatosos aumentan su
incidencia considerablemente a partiJ de la
quinta decada de la vida.
En c ua nto a estilos de vida, se ha visto en
 CAPITIJLO 26 I CANCER COLORRECTAL I 33 1

de fola.tos se rfa n un faccor proteccor en
poblacio nes de alto riesgo. La aspirina y AINES
tambie n setian facto res protectores, pero el
(mico est udio disponible en que se ut ilizaron
para la prevenci6n primaria de CCR, no
demosrr6 resul taclos signi fi.cativos; ademas sus
complicaciones podrfan ser importantes.
La terapia de reemplazohom10nal se
haasociado a clismin uci6n del CC R, pero aume
nta el riesgo de cancer de mama y sus riesgos
probablemente superan los beneficios.
Manifestaciones clinicas
Una gran proporci6n de los CC R son asinto
macicos o presernan sfnto mas inespedfi.cos, por
lo que se sospecha n o diagnostic.an d urance el
examen medico de rurina o a craves del tamizaje.

Tahla 264
Resumen de facrores de riesgo para CC R.

Pacicnte
Historia familiar Antecedence familiar de CCR, HNPCC , PAF y orr.os.
Hi st oria personal Antecedence p6lipos adenomatosos o de CCR.
Comorbilidadcs En.fermedad in.flam atoria intestinal, colangiris escle rosante .
Edad > 60 afi.os.
Raza Afroamericano.
Radiaci6n Radiaci6n pelviana es factor de riesgo para CR.
Ambicntal es
Estilo de vida O besidad, sedencarismo, dieta rica en cames rojas.
Farmacos AINES y estr6genos ex6genos serian protcctores.
 332 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRURGICA
La presencia de sfn to mas se asocia con mayor
frecue ncia a esradios tumorales mas avanzados,
enfermedad a distancia, mayo r tasa de recun
encia y mo rta lidad.
El numero de s(momas se correlaciona de
forma inversa con la sobrevida en el caso de!
CC, no as( el CR, donde la presencia de sfn
comas oc urre en ecapas mas te mpranas.
Para enfrentar el diagn6stico podemos
separar las manifestaciones CC R seg(m sea de
origen esporadico o heredirario.
CCR esporddico
Corresponde al 75% y son aquellos casos en
q ue no hay amecedente familiar de CC R ni
ma nifestacio nes clinicas de un smdrome
hereditario.
Los signos y s fn comas mas frecuences son
el dolor abdominal, secunda rio a obscrucci6n,
perforaci6n o invasion de est rucw ras vecinas;
hemor ragia digestiva baja, ya sea como hema
toquezia (sangre mezclada con deposiciones) o
recto rragia (sangrado rectal) sugiriendo la pre
sencia de un t umor distal (que habirualmente se
presencan e n era pas mas tempranas); debilidad
o compromiso <lei estado general y baja de
peso involumaria.
El ca m bio del habito intest in al pro lo ngado
(> 4 semanas) debe hacer sospechar la presencia
de CCR mas que un habito pacologico cr6nico
(dia rr ea o co nst ipaci6n).
O tros elemen ros menos especificos, son la
anemia de causa no e xplicada y la d istension
a bdomina l intermitence. La presenc ia de masa
palpable es infrecue nte (no m,is alla del 10 -15%
de los pacie ntes).
La forma de presentaci6n del CCR
depende de su localizaci6n:
• Cance r de colon derecho: se presencan
fre cue ntemente con anemia ferropenic a ya
q ue la sangrc se descomponea lo largodel
trayecto co l6nico mezclandose con las
deposiciones, siendo objetivable solo como
sangre oc ulra (test de sangre oculta en
deposiciones). El sangrado de CC de rec ho
puede se r hasta cuat ro veces mas
abundame q ue el de colo n izquie rdo (hasta
9 ml/dfa).
• Cancer de colon izquierdo: se presema n con
sim omatologfa obstructiva, hematoq uezia o
recto r ragia.
• Cancer de recto;
tenesmo,pujo,deposiciones acintadas, dolor
reccal, recrorragia y tumor palpable al
tacto rectal.
Con me nos frecuencia el CC puede debutar
con tma complicaci6n como una obs trucci6n
intestina l baja (15-20% de todos los CC) o con
una perforaci6n y absceso o perito nitis aguda
(1- 5%). Estas formas de presentaci6n se
asocian a un peor pron6stico.
La enfenn edad metastasica (10-20% de los
casos al diagn6srico) se puede presencar ademas
con ascitis o hepatomegalia, dolor en cuadrante
superior derecho, saciedad precoz y adenopatfa
supraclavicular o periumbilica l.
Otras manifestaciones menos frecuentes:
• Fistu la colo vesical: considerar el d iagn6s ti
co d ife rencial con enfermedad diverti.cula r
co mplicada . Esws pac ien tes presentan in
fecciones urinar ias a repetici6n, ne um atu ria
y/o feca luria.
• Fiebre de origendesconocido,
abscesosintrab dominales, retrope ritoneales
o intraheparicos: causados por perforaci6n
localizacla del colon.
• Bacte remia: por S treptococc us bovis y la
sepsis por Clostridiu,n septicu m se asocian en
un 10-25% con lesi.ones malignas de l colon
subyacentes .
• Tamb ien se puede enco ntra r en el estudio
etiol6gico de metastas is hepat icas s in una
lesion primaria ident ifica da.
CCR he1·editario
El CCR heredita rio corresponde a alrededor
del 25% de los casos y se puede clasifica r en
sin dromatico o no sindromatico .
El CCR heredirario nosindromatico
(alrededor de un 15% de[ rotal) esra representado
por aquellos casos en que hay mutaciones he
redadas no identi ficables que generan un CCR.
La presentaci6n es igual a la <lei CC R
esporadico, pero la alerra esta dada por una
temprana edad de presentaci6n o el antece denre
fam ilia r de CCR.
 C,\PITULO 26 I CANCER COLORRECTAL I 333

Por ocro lado, el ria familiar anastomosis vs con

puede plan rear la
CCR hereditario previa (muraci6n fecciona r una
preservaci6n de]
sindromatico de novo). ostomfa term in al
recco y segui
representa al3- Predispone a la a ).
mienro
8%del coral. En parici6n de otros Las alrema rivas
endosc6pico escric
escos casos encon tipos de cancer quinirgicas
to . La
rramos un parr6n como cumores son:
preservaci6n del
hereditario o una periampulares, Procrocolecto
recto permire
presentaci6n clinica tumor desmoides, mfa total con
obtener mejores
caractensrica de osteo m:;is y reservorio
resulcados
cada sfn clrome. Los tumores del ilea! y
funcionales y evitar
mas frecuenres se sisrema nervioso anastomosis
la disecci6n
derallan a centra l. reservorio-ana
pelviana, que
continuaci6n. El sfnd ro me de l.
Gardner (poliposis, puede Ue vara
• Poliposis Proctocolecco
adenomatosa desmoides trastornosurinarios
mfa con
familiar (PAF): y osteomas) y e infertilidad. Se
ileostomfa
Corresponde al elsfnd rome de recomicnda
terminal o con
1%de losCCR. S Turcoc (poliposis asesorfa y escudio
ileosto rnfa
u diagn6stico se asociada a genetico del caso
continence.
realizaen base a rumores de! indice, yaque de
Colecromia total
losantecedencesfa sistema demostrar una
con
miliares y la nerviosocentral) anastomosisileorrect muraci6n, el test
presencia de son variancesde al. En aquellos puede ser aplicado
1111'.tltip la PAF. pacientes a los familiares en
lesp6lipos La recomendaci6n conescasos p6lipos riesgo y confi.nnar
colorrectales (mas a n te la evidencia rect ales (< 20), sin o descartar la
de I00) que se de poliposis mutaci6n en escos.
displasia de alto
desarrollan a es la resecci6n En aquellos casos
grado o cancer
partir de la proftlaccica, ya demostrado, y en que se conlirma
pubertad y que de que disminuye buena funci6n la mutaci6n, se
noser resecados considerable esfi.n t e riana, se debe indic ar la
progresaran e n mence la morta cirugfa de forma
un 100%de los lidad por CCR. El profi.lactica.
casos a CCR tipo de cicugfa De no contar con
antes de los 50 a depende del estuclio genetico o
f1os. numero de en casos
Su transmisi6n p6lipos en el en que la
es de forma recto , la mutaci6n no es
autos6mica presencia de identificada, los
domi nance, por cancer o displasia fa miliaresen
una mutaci6n riesgodeben
de alto grado en
germin al e n e l realizarse
los p61ip os rec
gen APC (gen seguimiento
rales y facrores
endosc6pico anual
supresor de del paciente como
rumores), desde los 12 a 13
la continencia
ubicado en el anos de edad. Si
defecatoria
el seguim iento es
cromosoma Sq. (determina ra la
n egativo hasta los
Un 25% se posibilidad de
40 a11os, se puede
presenta sin histo realizar tma
 332 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRURGICA

descontinuar. lgado, vfas

Exisce una biliares, cerebra
variance llamada y piel.
PAF atenuada, Existen dos
que cambien formas de
presenta una presentaci6n
mucaci6n en el clinica: el sfnd
gen APC pero se rome de Lynch
presenta a edades tipo I (afecci6n
mas tardfas (quin exclusiva
ta decada), con col6nica) y cipo II
mas de 10 pero (cua ndo afecta al
menos de 100 co lon y ren o y/ u
p6lipos y ocros 6rga nos).
desarrollan CC R Tanto para el
solo en el 50% CCR co mo para
de los c asos. las manifesta
• CCR hereditario ciones ext
no poliposo racol6nicas la
(HNPCC o
edad de
sindrome de
presentaci6n
Lynch):
promedio es a los
Corresponde al
40 aflos. En un
2-4% de los
CCR y se hereda 70% de los casos
de fonna los tumoresse
autos6mica ubican en el
dominante. Es colon dere cho,
ocasionado por con presencia de
una mutaci6n un CCR
germinal de sincr6nico en un
genes que codi 20% y metacr6
fi.can prote(nas nico en un 25%.
involucradas en
la reparac i6n del
ADN,
("mismatch
repair genes") .
Los pacientes
portadores de
estas mutaciones
presencan un
riesgo alto de
desarrollar CCR
y de endometrio,
ademas de otros
canceres como el
de ovario,
urotelio,
est6mago,
incesrino de
 Es posible or ien tar el diagn6stico en
pacientes qu e cumple n los criterios de Amste
rdam (Tahla 26- ) y/o uno d e los crirerios de
Bethesda (Tahla 26-6).
Tabla 26-5
Critcrios de Amsterdam para el sfnd rome
de Lynch.
Crirerios de Amsterdam II
'Ii-es o mas fomiliares con CCR o cumor
asociado al sfndrome de Lynch (endomet rio, im
estin o del gado, ureter o pelvis renal), uno de
ellos familiar de primer grado de losotros dos.
Afecc i6n de por lo menos dos generaciones
consecucivas.
Como minimo un caso diagnosticado ant es de
los 50 afios.
Exclusi6n de! diagn6stico de PAF.
Tab la 26-6
Criterios revisados de Bethesda
para el sind rome de Lynch.
Criterios revisados de Bethesda
CCR diagnoscicado antes de los50 afios .
CCR sincr6nico o metacr6 n.i.co , u o tro tum or
asociado al sfndrome de Lynch (CCR,
endometrio, est6mago, ovar,io pancreas, ureter y
pelvis renal, tracto biliar, cerebral {glioblastoma},
adenomas sebaceos yqueratoacanromas,e
intestinedelgado), indepcndientemente de la edad
de diagn6stico.
CCR con histologfa ca racterfst ic a de
sfndromede Lynch (presencia <lelinfocitos
i.nfilrranresde tumor, reacci6n Crolm-
like,diferenciaci6nmucinosa/anillo de sello, o
crecimiento medu lar) diagnosticado antes de los
60 afios.
CCR y unoo mas familiares de primer grado (pa
dres, hermanos e hijos) con un tumor asociado al
sfndrome de Lynch, uno de los cancere.sdia
gnos ticados antes de los 50 afios.
CCR y dos o mas familiares de primero
segundo grado (tfos, abuelos y sobrinos) con
un tumor aso ciado alsfndromede Lynch,
Lndependientemente de la edad de diagn6stico.
Los paciences qu e c umplen rodos los crite
rios de Amste rdam o uno de los criterios de
Bethesda, son canclida tos a est udio ge netic o
o a seguimienro endosc6pico a n ual clesd e
los 20 - 25 a nos.
Los pacienres que tienen un a mut aci6 n ge
ne tica demostrada de ben realizarse una
cirugfa profilac tica alrecleclo r de los 20
anos.
Las alte rn a tivas quir(irgicas so n:
Proccocolectomfa to ta l co n reservorio ilea !
y an as tomosis reservorio-anal.
Proctocolectomfa co n ileos to mfa te rmina l
o co n ileosro mfa co ntincn.ce .
- Colecto mfa torn! co n anastomosis ileo
rreccal. Co lec tornfa total con ileostornfa
term inal.
La histe rectomfa y salpingooforectomfa b ila te
rnI se reco mi e nd a e n muje res postmeno
pausicas (d e be haber vig ila n cia gin e co l6g
ica d es d e eda d es te mpranas).
La co lect o mfa mea l es la a lte rn a tiva q
uir(1rgica mas pracricada, ya q ue e l riesgo de
desarrollar un cancer de recto es de alrededor
de 12%a 12 ai'ios en pacient es ope rados. Se
puede realizar un seguimien to postoperato rio
endosc6pico es tricto, co n la in te nci 6 n de
preservar el recto al igua l q ue en casos
seleccionados de PAE
• O tros sfndromes menos frecuentes asociados
a CCR:
S(ndrome de PeutzJeghers: presencia de
p6lipos hamar toma rosos de! intes tino
acompanado de areas de melanosis de µiel y m
ucosas que se presenran principalmente en piel
de cara,dedos
y mucosa bucal. Esi mportant e el a ntecede nce
familiar de pigmen taci6 n negra, cafe oscura o
negra-azulada y/o cancer de colon o duodeno.
Sfndrome de Cowden: enfem1edacl de
rrans misi6n autos6 mica domin a m e , ca
racteri zada po r la presencia de mu ltiples
hama rtomas y n6d ulos en pie! y mucosa oral,
jun to con anomalfas e n mama , tiroid es y
p6lipos e n e l trac to gast
rointestinal,rendiendo a malignizarse sobre rndo
en mama y tiroides. El d iag n6stico pr eco z se
puede realizar a partir de las lesiones orates,
dando luga r a que se descubra n orros tumor
334 I MANUALDE
PATOLOGiAQUIRURGICA

es asintoma ricos, e n otras pan es del

organismo.
 CAPiTULO 26 CANCERCOLORRECTAL I 33
5

- Se puede elevar en CCR, cancer gas

Diagn6stico diferencial trointestinal proximal, de pulm6n ,
mama,
• Saug rado rectal: patolog[a perianal (hemo
rroides, fi.sura a nal), enfer rnedad
inflamatoria int estinal, colitis isque mica, etc.
• Masa abdominal: enfer medad inflamato
ria intesrinal (enfermedad de Crohn),
enferme dad diverticular del colon, otras
neoplasias abdominales, etc.
• Sindrome an e mico : anemia ferropenica
por sangrado cr6nico . Desca rta r sangrado
ginecol6gico y ca usas de sangrado digestivo
co m o ulce ra peptica, gastritis erosiva,
cancer
gascrico, varices esofagicas y sangrado diver
ric ular. En paciences mayore s de 40 af10s co
n sin romacologfa inespe cffica, se debe
solicita r
esrudio endosc6pico alro y bajo; en caso de
no con car con cl recu rse,se puede solicicar
un test de hemorra gia oculra en
deposiciones (si resulta posi tivo es
indispensable complemenrar con endoscopia).
La a lra incidenc ia de c an cer gasrrico en
nuesrro pais y la imporrancia pron6stica de
su diagn6srico precoz, al igual que el CCR,
obliga a tener bajo umbrcll de sos pecha para
solicitar e l es tu dio endosc6pico.
• Obstrucci6 n int estina l: br idas, h ernias de la
pared a bdominal, v6lvulos col6n icos,
fecaloma, ecc.

Estudio diagn6stico
Es indispensable una anarnnesis y examen
fisico co mpleco incl uyendo el tactO rectal,
orienrado a lossincomas ysignos anceriormeme
expuestos. La clinica ademasse complementara con
losexamenes de laboracorio, escud io e ndosc6pico
(biopsias) y por imagenes. Como veremos, el
estudio <lei CC es d iferente al del CR.
Examenes de labomtorio
• Examenes generales: hernog rama (anemia),
pruebas he paticas (baja sensibilidad para
cliag n6s tico de metastasis), LDH,
albumina y prealb(1mina (esrado nuu iciona
l).
• Marcadores rumorales: Ancfgeno
carcinoem brionario (CEA).
 inflamaci6n benigna del cracto gastroint es
tinal y tabaq uis mo.
Nose recomie ncla su uso como tamizaje,
ya que no codos los CCR ele varan el
CEA. iveles e le vados de CEA
preoperarorio son un fac to r
independiente de mal pron6srico.
- Si un CEA elevado p reoperatorio vuelve
a la normalida d despues de la cirugia, se
asocia a resecci6 n comp leta del tumor
y, por lo tanto, a un me jor pron6st ico,
mientras que la rnancenci6n de niveles
al tos pos to perato rios a c usa
enfermedad residual.
Una elevac i6 n <lei CEA durance e l se
gu imiento obliga al estud io di rigido con
imagenes (Ver Secci6 n
"Seguimie11to").

Estudio endosc6pico
La co lonoscopfa total es elexamen de
elecci6n para el escudio de lesiones del intesrino
grueso, por su aka se nsibilidad y especificidad, y
po r tener 1111 rol canto diagn6stic0 como cera pe
ut ico, ya que permite loc alizar el tumo r,
resecar p6lipos y obte ner informaci6 n h ist0
patol6gica, descartar lesiones sincr6nicas, ins
rnlar endopr6tesis e n rnmo res obsrruct ivos y 1n
arc a r les iones pequena& (taruaje) para su
idenrin.caci6n i n traoperaroria.
En caso de encontrar un tumor
infranqueable a la colonoscopfa, las opciones
son realizar la colonoscopia completa durant e
o despues Je la cirugfa (cres a seis meses) o
milizar oua n cnica para pode r descarta r la
presenc ia de lesiones sincr6nicas como el e n
e m a ba rirado de doble
contraste o la colo nografiapor TC. Es importante
considerarque a rravesde esms examenes se
pierde la r os ibilidad de obtener muest ras para
bio psia y realizar procedimientos terape utic
os.

Imagenes
• Enema baritado de doble contraste: permite
una buena detecci6n de lesiones mayores
de 1 cm. Podria se r de utilidacl en
pacientes con colo n.osco pia incompleta.
• Colonoscopia virtual: provee una vision 30
del lumen col6nico clistendido por aire ut ili
zando la reconstrucci6n de m(1ltiple s corres
 tomados en la TC, perrnit iend o na vega r por Tabla 2,6 7
el lumen intestinal. Requiere una preparaci6n Res urn en de est udio diagn6stico <lei CC R.
ex hausriva ya que res cos de deposiciones
podrfa n si rnula r p6lipos. Ademas, en trega Examenes para cl cstudio del CCR
in formaci6n de patologfa extracol6nica q ue Laboratorio Hcmograma , pruebas
pud iera esta r causando la sin toma rologfa. he pat icas , LDH, albumina
Frente al esrudio de paciences sint oma ticos, y preo lbum ina, CE.A.
la sensibilidad pa ra detec tar CCR es simila r C o lon osco p fa Localizaci6 n , biopsi as
al de la colonoscopfa, con la desvent aja de la to tal y resecci6n de p6 lipos .
expos ici6 n a rad iaci6 n, lo q ue es cons ide T AC abd o men
rable
si se utiliza como screening o esrudio inicial, y y pe lvis Estadilicac.i6n .
sin los beneficios para el diagn6stico histo l6gico TA C de t6ra
- x- - - - - - -- - -
qu e en trega la colonos cop fa. RNM P ara e srn dio
- - - -
de
• TC de abdomen y pelvis: examen de me jor abdomen metastas is hepaticas.
rel ac i6n cos rn-efectividad para el est udi o de
RNM pel vis y/o Estadilicaci6n local de!
la lesi6 n p rim aria y disem ina ci6 n de la e end oso nog rafia cancer de rec.to med io
nfe r medad. Puede derectar con bue na re cta l e inferior.
sensibiJidad
y especi ficid ad lin fadeno pacfas me
tastasicas, invasion a 6rganos vecinos,
metastas is hepa ticas, carcinomatosis
peritoneal, etc.
• TCde t6rax:de utilidad para descartar les mayor p recisi6 n lesiones hepat icas
iones metasrasicas y planear una eventual resoluci6n
meta s tasicas pulmona res. La radiogra ffa de quir urgica de estas .
c6rax es una alternat iva de menor sensibiliclad
pa ra el cliagn6s ti co de lesione s sec unda rias.
• Reso nancia nuclear magnet ica (Rt M ) de pel
vis: indicada en la ecap i.ficaci6 n d e l c a ncer
de rec to medio e inferio r. Pe nn it e eval ua r
con mejor se nsibilidad y especili.cidad que la
TC, el T y N e n cancer de recto, la invasion
de l a pa ra to es finceriano, mesorrecto , fascia
endo pelvica e invasio n a 6 rga nos vecinos .
• End oso n o graf fa rec tal: igua l se nsi bi
lidad y es pec ificid ad para diagn6stico del
T y N en ca nce r de recto medio e inferior
que la
RNM. No ev alua bien el compromiso de la
fascia e ndo pelvica o relaci6n del rumor con
6rganos vecinos. Se util iza especialmence
para evaluaci6n de les io nes en estadios
precoces (Tl vs T 2-T3) susceptibles de
tratarse medianre resecc i6n local y no resecci6
n rad ical (Ver Secci6 n "1i·atamiento").
• Resonaocia nuclear magnetica de
abdomen: se uciliza para estudiar con
336 I MANUAL DEPATOLOGiA QUJRURG!
•CA Tomograffa po r e mi si6 n de pos itr o n es
(PET ): no toma valor en el estudio de
estadi.ficaci 6 n , pe ro sf en cas o d e sospec
h a de recurrencia o metastasis.

Estadificacion
Una vez hecho el cliag n 6 stic o y es tudio
corres pondiente, se realiza la escad ificaci6 n clfn
ica, para lo cual se ocupa la clasificaci6 n TNM
propuesra por el American Joint Commitcee on
Cancer (AJCC) Tabla, 26-8, Z6,9 v
Fi1,-'Ura 26-4.
La mayorfa de los t umo res no presenta
disemi naci6n a discancia al diagn6srico y so n
resecables. Aproximada me nte un 20% de los
paciences co n enfermedad a distancia pueden
ser resecados co n int enci6n curat iva (Ver
Secc i6 n "Tratamiento"). Los sitios mas frec
uen tes de metastasis a dis rancia del CCR son
el hfgado , p ulm 6n y pe rito neo. La estad
ificaci6 n pos ropera to ria en tumo
res reseca bles, comblna elcmentos del estud
io p reoperarorio, los hallazgos in u ao perato
rios y el analis is his copato l6gico pa ra de
cerm in ar e l es tadi o t u mo ral y co nd uc ra
a seguir (adyuvancia u o bservac i6n).
 CAPfTULO 26 CANCERCOLORRECTAL I 337

Tobia 26,8 Figura 26-4

Clasificaci6n TNM de la AJCC para CCR. Esq uema representando los cst.ad ios del CC R.
Esrndi1)rv
Tumor (T )
TO S in evide ncia de
wmor. Tis Carcinoma in
situ.
Tl Invade la su bmua )sa.
T2 l nvade la muscular propia.
-------------------
T3 Atra viesa la muscular propia e
invade tejido pericol6nico no M 1t-eul;i::r ptnpia Mecisrasi.s a
peritonizado. m c;w:,,t:.isicootro 6rgan

T4a Comprome te la serosa .

T4b Invade otras es truc tur as u 6 rganos.
Linfonodos (N ) Tratamiento
NO S in co mprorniso linfonodal La cirugfa con int enci6n curaciva es e l pila r
regional ni metastasis.
N ia Metasrasis en un linfonodo regiona l.
Nlb de! tra tamienco y el unico cracamie nto q ue po r
Metastasis en 2 a 3 linfonodos regio
N ie nales. sf so lo p uede c urar el C C R. Ade mas, elimina
los sfn comas yevira co mplicaciones como
Dep6siros tumorales en mesenrerio,
subserosa o t.ejido pericol6 nico obsrrucci6n, perforaci6n o sangrado.
El cra ramie m o de! CC y C R es d iferen te,
(perirrecta l) no perironizado. dada
N2a Metastasis en 4 a 6 linfonndos
su localizaci6n y diferentes tasas de recidiva local.
regionales.
La radiot erapia neoadyuva n te tiene un rol
N2b Mcra:;casis en 7 o mas linfonodos
importa nce e n e l C R, pero no asi en el CC.
regiona les.
La quim iotera pia ad yuva nr e tiene un rol en
Metastasis (M)
ambos casos, depe ndiendo de! estad io tumoral.
MO S in metastasis a discanc ia. En la secci6n de anatomfa vi.mos q ue el
Mla Metastasis confinada a un 6 rgano o sit.io . recto,
M1b
------------------
Metastasis en mas de un 6rga110 o silio para efectos practicos, se divide en tercios. El
o en pcritonco. CR superior ciene ttn tra tamienco similar al CC,
ya que nose beneficiadel n aramienro
neoadyuvance co n
radioterap ia. En el C R med io e in feri o r, cua
Tahla 26-9 ndo hay enfer medad ava nzada (T3-T 4 y/o N
Escad ificaci6n del CCR seg<in T NM.
+), la
radiote rapia d isminuye de for ma significat iva
Esta dio TNM la recidiva local postoperato ria y faci lira la
0 Carcinoma in sit u preser vaci6n del apararo esfinteriano por
disminuci 6 n del ramafto tu mo ral.
l Tl -TZ , NO, MO
11 T 2 -T-3--, N O, MO Conceptos ge n era /es de la ci.ru g fa
III Tx, N l-2, MO
Cancer de colon
IV T x, Nx, Ml
La exre nsi6n en la resccci6 n debe i.nclu ir el
segmen ro afecrado, con margenes de 5 cm hacia
proxim al y d ista l a l tum o r, y su d renaje
linfovas cula r (reseca ndo la arceria y vena que
irrigan el
segmem o col6 nico en s u rafz con los lin fonodos
correspondienres).
Los pacienres cuya resec ci(m se realiza sin la
linfadenecromia adecuada (cosecha de menos de
12 ga ng lios) tie nen peor sobrevida. Por otro
lado, resecc io ne s mas extensas no han
demostrado beneficios en la sobrevida.
Un ru mor adherido a esrruc ruras veci.nas d ebe
se r reseca do e n bloc.
Seg (m los criter ios o ncol6gicos se realizara:
• Hemicolecromfa Jerecha (f 1 ur.i 2, 6 ;
A)· para tumores localizados en el ciego o
valvula il eoceca l, co lo n derecho o colon
transverso proximal.
• Hemicolecromfa cle recha extenclid a (Figur;,
U,-5 B ). pa ra tu mo res del colon transverso.
• Hemicolecromfa izq uie rda ( Fig ur a 26, - C)
para tu mores de l co lon des cende nte.
Figura 26-5
Ti pos de hemicoleccomfas.
A) Hemicoleccomfa
B) He niicoleccomfa
derec ha
de recha exrendida
• S ig mo id ec ro mfa : para tumor es d el co
lo n sigrno ides.
• En lesiones de! angulo esplenicose puede optar
por una hemicolecto mfa derecha ex ren clicla
o una hemico lecto mfa izq uierda.
Los tumores sin c r6nicos de! colon se presen
can e n un 5 % de los casos y puede n ser rracados
medianre reseccionesseparadas o una colectomfa
subt ota l de pen di en d o de la loca lizaci6 n de
las les io nes y co nd iciones del pacien re.
En el caso del CCR heredita rio el trata
miento es d ife renrc (Ver Secci6n "CCR
hereditario").
C ancer de recto
La cirugfa del CR presenta una mayor
di.ficul.tad da cla s u ubicaci6 n profunda y
esrrecha relaci6n con otros 6rganos y estr ucr u ras
como arterias iliacas, plexos hipogastricos, urere
res. vejiga, pr6starn, utero, vagina, etc.); y la
relaci6n dcl wmor con el aparato esfinte riano,
cuyo comprorniso puede signi fica r una ostomfa
de finitiva .
Se enriencle, por lo canto, que un a resecci6n
inadec uada te nga un a l to riesgo de recidivas
locales, lo que juscifica que estos proceclimientos
sean realizados por ciru jan os en t re nados, con
especialidad en cirugfa de colon y recto.
Lacasa de recicliva loca l despues de una re ec
ci6n con incenc i6 n c urariva clebe ser menor de!
15% y la mayor parte de los pacientes debieran
preservar su esffnter a nal.
Las a ltern ativas q uir(1rgicas para el C R seg
un
los c ri te rios o nc ol6g icos, y desp ues de liga r y sec
c io nar los vasos mesencericos inferiores, y
realizar el descenso de! angulo esplenico clel
colon (para pocler efect uar una anastomosis), son
las siguic nt es:
• Resecc i6 n anre tio r: implica secci6 n y
anasto mosis e n recto perironizado, para la
mayorfa de los tu mores de un io n
recrosigmofdea y de rec to supe rior.
• Resecci6 n anterior baja: imp lica secc i6 n y
an astomosis en recto extraperitoneal (bajo la
reflex io n perit o neal) , con esc isi6 n total
del mesorrecto para los tumores de recto
338 I MANUAL DE PATO LOGIA
media
QUIR\JRGICA e inferior.
C) Hcmicolecromfa • Resecci6n abdominoperineal o cirugia de
izquierda
Miles: consiste en la resecci6n en bloc del
recto y
 CAPITULO 26 I CANCERCOLORRCETAL I
339

,
el apararo esfinceria no. con cierre perinea! y
co losto mia de finitiv a, para tumoresmuy ba
jos o con compromiso del aparato esfinteriano.
La posibilidad de preservar el aparato esfin-
teriano depende de su relaci6n co n el tu mor,
a lt ura del tumor y experiencia /entre namie nt o
de los cirujanos.
Dado el alto ricsgode filcraci6n (10- 15%) de
una anastomosis co lorreccal baja (ultimos 7 c m
desde el margen anal), se realiza muchas veces
una ileosto mia en asa paras u de
sfuncionalizaci6n
tra nsicoria. La ileosto mia se cierra habitualmcnte
despues de ochosemanas.
Casos selecci o nad os de ca n cer d e recto en
etapas tempranas (T1) en que no hay evi.denc ia
de compromiso linfonodal y no hay factores
histol6- gicosdesfavorables (permeacionselinfov
asculares, tumor indiferenciado) pueden cratarse
mediante una resecci6n local de pared completa
(resecci6n cransanal) con excelente sobrevidaa
largo plazo y un bajo riesgode recidiva local.

Enfermedad metasuisica
ElCCR con metastasis heparicas asiladas
tiene mejor pron6stico si se logra realizar una
resecci6 n del tumo r primario y de las
metastasis hepaticas, ya sea en forma sincr6nica
(una cirugfa) o e n dos erapas, logrando
sobrevidas de hasta 40% a cinco anos.
La posibilidad de realizar una cirugia con in
tenci6n curativa dependera de poder resecar las
metastasis (independiencemente de su numeroy
ramafio) dejando un volumen de hfgado
suficiente para poder mantener su funci6n
(alrededorde 25% del volume n tota l). Para
lograr este obje tivo eB in d ispe nsable una eva
luac i6 n multid isciplinaria, desca rcar la
presencia de lesiones secundarias extrahepat
icas, que el paciente este en buenas condiciones
generalesy un grupo quirt'.irgico co n expe
ri.enc ia.
L as metastasis pueden ser resecadas en cufia
o mediante resecciones
anat6micas(hepacectomfa derecha, izquie rda,
segmentectomfa lateral, etc.) dependiendo del
caso.
Actualmente la te nd encia es iniciar quimio
terapia con FOLFOX por seis ciclos (tres meses)
rcalizar la resecci6n hepat ica y completar ocros
se is c iclos de FOLFOX. La cirug(a de! rumor
primario se puede realizar antes o durantc la
resecci6n de las merastasis hepacicas, dep
endiendo de si el wmo r primario essimomatico,
de las co ndiciones genera tes de! pacience y d e
la ex tension de la cirugfa hepati ca.
La dism.inu ci6 n del ramafio de las
metastasis
heparicas despues de la q uimio terap ia es un
signo de buen pron6Hico y mejorsobrevidaa
largoplazo, al igual q ue un numer o limicado de
metastasis (s J), menor tarn.anode las
metastasis ( < 5 cm la mayor de ellas), un CEA
< 200 ng/dl ysu aparici6n de forma metacr6nica
(mas alla de un afio de la cirug(a del tttmor
prima rio).
Hasta un 15% de paciente con metastasis
hepaticas irresecables al momento de la estadi
ficaci6 n, logran hacerse resecables despues de
la quimi ote rapia inicial.
En enfermedad rne rastasica mas avanzada
(carcinomatosis peritoneal, me tastas is hepaticas
irresecables, metastas is mu lti ples) solo hay rol
para la cirugfa paliativa (obstrucci6n,
perforaci6n y sangrado) y la sobrevida
habitualment e es de meses a un afio co n quim
ioterapia paliaciva .

Urgencias
Genera lm e nte se preseman corno casos de
obstrucci6n intestin al baja. Meno frecue n te
mente como perforaci6n (peritonitis o abscesos)
o hemorragiadigesciva ba ja masiva.
(Ver Capitulo 27. Urgenciasde Colon )

Laparoscopia
La cirug(a laparosc6pica del colon y recto
se inici6 en la decada de los 90.
Se lle va a cabo la cirugfa con los mismos
principios o nc ol6gicos , pero mediante un
acceso difereme.
Existe suficientc evidencia para sostener q
ue los resulrados oncol6gicos y morbimo
rtalidad de la cirugfa laparosc6pica de colo n y
recto en relaci6n con la cirug[a abierta, son
comparables.
Sus venta jasson un menor dolor
postoperato rio, estadfa hospitalaria mas corta,
reintegraci6n laboral precoz y me jor estet ica.
 Requiere de una c urva de aprendizaje y debe
ser realizada por un cirujano especialista en
cirugfa de co lo n y recto .
Co ncraindicaciones relativas son los tumores
de gran tamai'lo (en gene ral mayo res de 8 cm),
obstructivos (con dilataci6n intestinal im po
rtante), adheridos a estructuras vecinas o inca
pacidad de l pacien te para tolerar el neumo
peritoneo .
Actua lmente en nuestra instituci6 n, la ciru
gfa la parosc6pica es el escandar para el tra
tamient o del ca ncer de colon y recto.
T,·atamiento neoad yuvante y ad yuv ante
Cancer de colon
• Quimioterapia adyuvante:
En el CC la mue r te se prod uce ge neralme
nce por diseminaci6n a disrancia.
El ob je rivo de! tratamientO adyuvance es
me jorar los result ados de la cirug fa,
aumentando la so brevida a largo plaza
mediante el cont rol siste mico de la enfe
rmeclad.
El esq ue ma a elegir clepende de la etapa y
ca racteristicas del paciente. El esquema
esrandar actualmence es el FOLFOX (5-
FU,leucovorina y oxa lipl a tin o) por se is
meses (12 ciclos).
La q uimio te ra pia adyuvanre en CC esca
indicada en etapa II cuando exiscen ademas
facrores de riesgo (Tahla 26, l0), etapa III y
etapa IV cuand o se ha realizado una cirugfa
con intenc i6n curativa.
No existe rol para radioterapia en el CC, ya
que la morbilidad de una radioterapia abdominal
,upera sus evemuales beneficios.
Cancer de recto
• Radio-quimioterapia neoadyuvante:
La recidiva local es un pro blema frec uente en
los CR resecados con imenci6n curativa.
El obje civo de la rad iorera pia es dis minui r
la recidiva local y aumentar la sobrevida
libre de enfermedacl, pero no aumenta la
sobrevida global. Sus beneficios son mayor es
cuando se
entrega como tratamiento neoadyuvante
junto con q uimioterapia (5-FU) que c
umple un rol racliosensib ilizaclo r y no
citot6xico .
Los pac ien tes que mas se benefician de l
trata mien co neoadyuv ante con radioquim
iote rapia, so n aqu ellos localmeme avanzados
(T3-T4 y/o
N+ ) en el estudio preopcratorio con RNM y/o
endosonograffa rectal.
En general la radioterapia se entrega en un
esquema de 5.400 Gy, fraccio nad o en 25
sesiones dma nte cinco semanas, asociado a
5-FU en infusi o n.

Tab la 26,.10
Resumen de! tracarnlenco de] CC y CR segun etapa. CX: c irugfa. QT: quim iote rapia.
FR: facw res de riesgo. NAD: neoadyLtvanc ia. RT radioterapia.

'lratamiento
Etapa Cancer de colon Cancer de rec to
ex ex
II CX + QT si FR prcsentc* + ex + QT NADt
- - - - - - - - - - - - - - - - - -
- m- - - - cx + QT N AD t + ex +
Q T
IV QT paliariva (y CX paliativa QT (+ RT) paliativa (y C X
en casos se lecc iona dos) / palia tiva en casos seleccionados)
CX + QT adyuvantc si traramien ro / NADt + ex + QT
con inrenci6n curativa

• Facrores de riesgo: clfnica de sfavo rable (obscrucci6n o perforaci6n) / hisrnlogfadesfavo rnble (f4, rnmor iodi
fercnciado. permeaciones linfaticas o vasculares, LnfiJrraci6n perineural).
340 I MANUAL DEPATOLOGiA QUIRURG!CA
t Neoadyuvancia si son localmence ava nzados (TJ-T4 y/o N+).

El grado de respuesta a la radioterapia es
varia ble y va desde pacientes que no
modifica n su masa tumoral a otros en los
que desaparece n las celulas cum or ales y
son reemplazadaspor rejido cicatricial.
La cirugfa se programa en general se is a oc ho
semanas despues de! rermino de! traramienro
neoadyuvante.
En pacienressubestadificados en el pr eo
peratorio, que no recibieron tratamienro
neoadyuvante, ye n los q ue pos terio rrnent e
se determina, por estudio histopatol6gico,
enfennedad avanzada (o margenes
circunferenciales co mprome tidos) la
radioterapiase puede entregar en el postope
ratorio , pero con un me no r benefi.cio so bre
la tasa de recidiva local y mayor morbilidad
por la presencia de asas intestin a les en la
pelvis, radiaci6n en zona de anastomosis, etc.
• Quimioterapiaadyuvante:
En cenn.i.nos ge nera les, la quimioterapia au
menra la sobrevida a largo plazo median ce e l
co ntrol siste mico de la e nf em1edad. Se
titiliza el esque ma FOLFOX de la misma
manera que en el CC.
Pron6stico
El pron6stico de!CCRen comparac6i n con
otros canceres del sistema digestivo es bueno
cuand o se real.iza un tratamienro con intenci
6n curativ a. Gl.obalm en te, la sobrevida es de
alrededor de un 60% a cinco afios. Si se ana
liza etapa por etapa, la sobrevida a cinco anos
es:
• Etapa I: 90-95%.
• Etapa II: 75-85%.
• Etapa Ill: 65%.
• Etapa IV: 10%.
En pacienre en ernpa IV, el promedio de so
brevida es de meses a un af10 cu ando no cumple
n criterios pa ra cirugfa con inte nci6 n c urativa.
Seguimiento
El o bjetivo del seguimienro posroperato rio
en el CCR es detectar precozmente las recidivas
para efeccuar terapias de rescate y me jo rar la
so brevida de los pacientes. El 80% de las
recidivas
CAPITIJLO26 I CA..NCER CO LO RRECTAL I 341
ocurren dentro de los prime ros dos afios y so n
mas frecuent es en etapa s avanzadas (etapa III
y IV reseca dos con inte nci6n curativa).
En nuestra instituci6n el segu.i.mient o se
realiza con CEA cada tres meses los primeros dos
afios y lue go cada seis meses, por cinco anos;
colonos copfa to tal a l afio y a los tres anos, y
luego cada cinco afios, para detecta r les ion es
met acr6nicas, recidivas y resecar p6lipos a den o
matoso s; TC de r6rax, abdomen y pelvis anual,
por cinco afios para evaluar la aparici6n de
metastasisa distancia. A pesar <lei dia gn6scico
opo rt uno de las recidivas, es pequeno el grupo de
paci.entes que van a poder acceder a un
trat:amiento c urativo.
Preve nci6n (Tarnizaje)
Las estrategias de ramizaje han demostrado
disminuir la in cidencia, morbi lidacl y mortalidad
del cancer colorrecta l.
La Sociedad Americana de Cir u ja n os Co
lorrectales (ASCRS) cataloga a la poblaci6n en
tres estados de riesgo y plantea enfoques de
tamizaje para cada una:
• Riesgo promedio (60-75% de la poblaci6n):
se inicia a partir de los50 afios. In cl uye el
racto rectal dentr o del examen ffs ico y una de
las dos siguientes estrategias:
Test de herno r ragiasocuIcas en
deposiciones cada dos afios y
reccosigmoidoscopfa cada cinco afios.
Colonoscopfa complera c.ada ci nco a 10
anos.
• Riesgo moderado (20 -30%): son aquellos
que poseen histo ria familiar de primer grado
(sin alcanzar criteri os de cancer hereditario
sind rornarico) o cengan historia personal de
CCR.
El tamizaje incl uye colo noscop fa to ta
l cad a cinco an os a partir de los 40
anos o 10 afios antes de la edad de!
familiar con presentaci6n mas temprana.
• Riesgoalto (6-8%): son aquellos con predis
posici6n hereditaria o genetica, tales como la
PAF, HNPCC y lasenfermedades
inflamatorias intestinales de mas de 10 anos
de evoluci6n, enere ocros.
342 I MANUAL DE PATOLOGi A QUIRLJRGICA
De be n se r eva luados a n ualme nte co n
colo noscopfa tota l desde el momento del
diagn6stico, y sus familiares
recibirconsejerfa genet ica en e l caso de
PAFy HNPCC. En caso de enconrrar les io
nes pr emalig11as e n el ramizaje se debe
conside rar la colecto rnia total o
proctocoleccomfa to ta l co mo profiJaxis.
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CAPiTULO 27
Uf GENCIAS DE COLON
CONSTANZA V ILLALON M .• JOSEM IGUEL ZUNIGA
D efinic i6 n
Las mgencias de colon son todos aquellos
cua dros que represencan una situaci6n de
emergencia
)' que puede n requerir de resol uci6 n q
uin'.irgicaa corm plaza. Es importance cene r
claro los concep tos de emergencia y urgencia. La
emergencia es una situaci6n q ue a menaza la
vida y requ ie rc de resoluci6n inmediaca. La
urgencia, por otro!ado, represenra una patologfo
quc Jebe scr rcsuelta en el corro o media no plazo
(seis horas), ya que si no es resuelta, puede
cornprome te r la vida de) pacienre. Denrro de
ellos cenemos la obstrucci6n, he morrag ia,
per(oraci6n, cuad rossepticosde o rigen
col6nico y tra uma tismos.
Epide miolo gia
Las urgencias de colon representa n aproxi
mad amente el 25% de los ingresos por causas
q uirurgic as en EE.UU., q ue frecue nt e mence
requie ren de hospita lizac i6 n prolo ngada e
inte r venci6 n qu ir(1rgica, asi como de
intervenciones me nos invasivas (angiograffa,
drena jes guiados por ult rasonido o tomografia
comp u rar izada, procedimientos
endosc6picos).
Obstruccion
O bstrucci6n es cualquier dili.cultad me ca nic
a para el transito o la progresi6n de l con te nido
in test inal.
I 343
A. • GONZALO URREJOI..A s.
La o bstrucci6 n del int estino grueso puede
resulrar de la progresi6n de numerosas e
nferme dadescol6n icas . La ca usa mascomCm
en el adulco e el cance r colorrec tal (70%).
Causas menos frecuentes , pero im po rt
ancesson el v6lvulo, fe caloma y la enfermedad
divercicular.O uas causas menos frccuenres son
la enfermedad de C rohn, co mpro m.iso ex
crfnseco por cumores de ocras loca lizaciones,
procesos inflamacorios pelvianos,
invaginaciones,encre m ros.
El diagn6scico se realizaen base a sintomas y
sig nos propios del c uad ro c lfnico de q ue se
trate; sin embargo, estaran presences la distensi6n
pro gresiva, el d o lo r, la falca de e xpulsion de
gases y deposiciones, la aparici6n rardfa de
v6miros y la repercusi6n so bre el inresti.no
clelgado de ac ue rdo a la compe tencia o
incompetencia de la valvula iico -cec al.
Al e x a m e n fisico, encontramos distension
abdominal. timp anismo y alteraci6n de los ruidos
hidro- ae reos junco a dolor mas o menos int ense
o si.g n os de a bdomen agudo en caso de necrosis
inte s tinal.
(Ver Capfrulo 10. O bstm cci6n lmestinal)
Cancer
Es la primera causa de obstrucci6n de colon.
Ent re un 8 a 29% de los paciemes con cancer
colorrecta l se presentan inicialmente con obs
trucci6 n. Se asocia a altas tasas de morbilidad
(30-50%) y mortalidad (6-20%).
344 I M ANUAL DE PATOLCXJIA QU IRURGICA
La obsrrucci6n es mas propia en rurnores q ue
comprometen el colon izquierdo y recto, ya q ue
e l inte stino en este segmento tiene un diamet ro
menor y los rnmores que aquf se presencan tienden
a ser an ulares y las deposiciones en este tramo
son mas s61idas. La o bstruccion de los cumoresde
colon derecho, donde la de posici6n es lfq uida ,
oc urre c uando exisre comprom iso de la valvula
i.leoceca l. E l rratamiento de elecci6n depende de
la ubi
caci6n del tumor 'i de las condicioncsde! pacience.
A nte una o bscruccion incomp leta, se prefiere un
procedimiento semi-electivo, es decir,etapificar y
estud iar en fonna complecaal pacien tc, programar
su ci.rugfa pa ra los pr6ximos dfas e, idea lmcn te,
rea lizar una resecci6n y anas comosis prima ria
del segmento comprometido. En casos de cancer
de colon derecho obstructivo, en general, se realiza
una hemico lecto mfa de recha y anasto mosis
ileo transve rso en una ecapa .
El traca mienro optimo en canceres de colon
descencle n te, sigmoides o rectalobstructivo s es
mas cont ro versial. Exiscen var ias opciones
curacivas o paliativas ranco qu irurgicas como
endoscopicas, en una o multiples etapas. La e
leccio n de cada una dcpende principalm e nce de!
grado de dilacaci o n y vicalidad de! colon, asf
como de las condiciones del pacien te .
Las e ndo pr6tes is pueden usarse como traca
miento paliativo defi.n i ti vo o como puente para la
cirugfa, con el fin de aliviar los sfntomas, disminuir
la distensi6 n del colon y co rregir los u astomos
hidroelectrolfti cos .
En m mores del colon descenden te, sigmoides
y recto alto la reseccion primaria con inrenci6n
curativa es la mejor opcion terapeutica. Esra puede
ser una hemicoleccomia izquie rdao
sigmoidectom.fa con a nas to mosis color rectal
primaria.
Cuandoel colon esta muy dilatado o no esta n
las co ndicio ne s adecuadas para una anastomosis
segura (cabos vita les, sin tensio n, esca b ilid ad
hemod inamica de l paciente) es preferible r ea
liza r una o pe rac io n tipo Hartmann (hemicolecto
mfa izquierda o sigmoidecto mfa, co loston1fa te
rmin al y abandona r mufion de recto en pelvis).
En algunas ocasiones, pacientes con tumores
en colon dist al y valvula ileocecal co mp ete nce
presencan gran distension del ciego, pudiendo
llega r al deserosamiento de este o la
perforaci6n, lo que obliga a realizar una
colectomia total.
En tumoresobsn-uctivos de l recto meclio y bajo,
la co lostomia en asa permice sacar al paciente de la
urgencia y poder eta pifi.ca rlo cor reccamente para
evalua r si requiere neoadyuvancia con q uimio
raclio te rapia an tes de ir a una cirugfa onco l6gica
definiriva.
El procedimien to en tres ecapas co nsiste en la
creaci6 n de una oscomia, seguiclo por la reseccion
del tumor y la anastomosis colo-co l6n ica y el cierre
de la oscomfa en una tercera fase. Este enfoque
cada vez se uciliza menos.
En pacien tes con cumores obstruc rivos como
hallazgo en colonoscopia pero sin sfntomas ni
clfnica de o bs tru cci6 n, genera lm e nce hay
tiernpo sufi.cieme para realizar una etap ifi.cac i6 n a
prop iacla y elegir la mejor opci6n terapeutica sin req
uerir cirugfa de urgencia .
(Ver Ca pfculo 26 . Cancer Colorrectal)
V6lvulo
V61vulo es la to rsion de Lll1 6rgano sobre su
pediculo. Esto puede ocurrir en cualq uier punro
del tr acro gastrointest ina l donde elin tes tino
sea lo s ufi.cien t e mente largo para rotar en torno
a un punto fijo . E l v6lvulo de colon es la torsion
de alguno de sus segmencos sobre su mesenterio
produciendo sfncomas de obstrucci6n intestinal.
En Esrados Unidos co rresponde al 10-15% de las
obstrucciones de colon. En ocras partesdel mundo
su frec uenc ia es mayor (Africa, Ind ia, Iran,
Rusia). En nuestro pafs y en Bolivia, Brasil, norre
de
Argentina se reconoce como la segunda causa de
obstruccion de colo n d espues del ca nce r.
El volvulo ocurre cuand o la porcio n movil
del colon tiene un meso largo y escrec ho co n
una base Ftja. El co lo n rota en torno a esce punto
fi.jo, oc urri endo un a obsrruccion en asa ciega
(Figura 2 7-1) .
La estrechez del meso pucde ser congenita o
adquirida (generalmen te secunda rio a ad
herencias por cirugfas previas).
El sitio mas frecuen te de volvulacion es el co
lo n sigmoides. En una serie de 546 paciemes con

Figura 27-1
V6lvulo de sigmoides. Ro taci6n del mesosigmo
ides sobre su cjc, produciendo una o bsrrucci6 n
en asa c iega.
CD
v6 1vulo d el colo n la frecuencia fue la siguiente:
ciego(34,5%), rransverso (3,6%), angulo esplenico
(1%), sigmoides (60%).
Factores de riesgo para v6lvulo de colon
son: const ipaci6n , cirugfas previas, megacolon,
enfer medad de Chagas, enfermedad de
Hirschprung, enfen nedades ne mol6gicas,
embarazo, vivir en altura.
La presentaci6n clf nic a e sta ma rcada por
dolor abdomin al, ause nci a de eliminac i6n de
gases y distens ion abdo minal. Al examen
fisico, destaca la asimetrfa del abdomen a la
inspecci6n y el timpanismo a la percusi6 n. Al
tacco recral se evidencia una ampolla rectal
vacfa. En pacientes posnados, puede presentarse
sin dolo r y solo desta car la diste nsi6n
abdominal y un ritrno defecato rio mas dist
anciado. Los v6mitos son inhabituales y el dolor
solo pasa a ser sfntoma cardinal cuando hay isq
uemia por compresi6n de los vasos de l
mesocolon rotado.
Ante la sospecha diagn6stica, una
radiograffa de abdomen simple puede hacer el
diagn6s ti co mostrando una gran dilataci6n de
asas de colon con una disposici6n particular que
se conoce como el signo del grano de cafe o asa
en omega (Figura 27-2).
Frente a duda diagn6stica se puede ser mas
preciso con una tomograffa computa rizada (TC)
de abdomen y pelvis que no solo m uestra la
distensi6n del colon sino tambien la rotaci6n
del meso y eventual isquemia de las
paredescol6nicas.
CAPITULO 27 I URGENCIAS DE COLON I 345
Figura 27,2
Imagen de topograma que muescra el signo
de! "grano de cafe" caracterfstico de un v6lvulo
de sigmoides.
El tratamiento de los v6lvulos puede ser por
desco mpresi6 n endosc6pica o quir6rgica. Se
prefiere ini cialm.e n te intentar el
procedimiento endosc6pico en paciences
estables ya que tie ne un a alca rasa de e xito
(80%) y baja morralidad asociada (2%). Ademas,
permite posteriormente preparar al paciente
adecuadamente para una cirugfa electiva.
Durante el procedimie nro e ndosc6pico de
clesvo lv ulaci6n generalmence se dej a inst a
lada una sonda rectal que permite concinuar co
n la descompresi6n del colon. Luego se realiza
una radiograffa de abdomen simple que con
firma la desvolvulac6i n del colon.
El t ratamiento definitivo m as aceptado es la
resecci6n del segmen co volvulado, ya que la des
compresi6n endosc6pica se asocia a corto plazo a
un elevado fndice de recidiva (30-60%).
Tambie n se han descrito otras recnicas, como
la pexia del colon y plastfas d e l meso .
 346 I MANUAL DEPATOLOG ! A QU IRURGICA
El ciego esel segundo segmento q ue se
volvula co n mayor frec uencia y recnicamente
consiste en una volvulaci6n del fleo n dista l,
ciego y co lon derecho proximal. El tratamie n
to e ndosc6p ico no es tan efectivo como en el
sigmoides, dado la dific ulrad de a lcanzar el
sitio de volvulaci6n o la certeza de! di agn6st
ico. De no ser posible
la d es volvu laci6n endosc6pica , la resecc i6 n
del segmen to volv ulado es el proce dimien to
de elecci6n.
Enfennedad diverticular
Si bien es poco frecuente, en el c urso de
una divertic uliti s aguda es posible que se
produzca una obstrucci6n col6nica parcial,
producro de la inflamaci6n pericol6nica,o bien,
por la compresi6n de un abscesodivercicular. La
infamaci6n iniciada por un proceso dive rticula r
puede extenderse, por contiguidad, al intes rino
delgado, formando un plastr6n, que puede lleva
r a la obstrucci6 n de int es rino delgado. ·
La obstrucci6n completa es rara yse asocia
en forma mas frecuente al dcsarrollo de una este
nosis por inflamaci6n divertic ular cr6nica.
Es importance el diagn6stico diferencia l con
parologfa maligna y algunas veces la respues ta
so lo se o btienc una vez realizadala cirugfa, con el
resultado de biopsia de la pieza o perato ria.
(Ver Capftulo 25. En fenned ad Diverticulra)
Fecaloma
El feca lo m a es la impaccaci6n de mate rial
fecal, lo que ocurre co n mayor frecuenc ia en el
recto (98%). O casionalmente y depend iendo de
su tamai'to pueden q uedar impaccados e n el sig
moides (feca loma suspendido). Es el res ulrado de
la falca de percepci6n y de respuesca a la
presencia de deposiciones en el recto.
La cons ti pac i6 n cr6 nica juega un rol
impor tante en este fe n6meno, siendo ca usas
co rnun es la mov ilid ad disminuida (postrados)
y meno r percepci6nsensorial (patologfa neu
rol6gica). Ocra caracteristica del fecaloma rectal
es la incontinencia (por rcbalse), que se produce
por una dilataci6n permanente del esffnter
interno.
El d iagn6stico se con firm a facilrnente con el
rncto rectal. con la presencia de tumor petreo de
deposiciones en el rec to, si bie n ta rnbien pueden
encomrarse en el sigmoides y no ser palpable. En
estos casos puede evidenciarse una masaabdominal
palpable y la radiograffa de abdomen simple puede
se r d e ucilid ad.
El tracamienco co nsiste en la desimp accaci6n
y ma n cenc i6n de un rit mo imestinal adecuado
para prevenir las recurrencias.
El uso de ene mas o proctoclisis para ablan
dar las deposiciones suelen bastar en una primera
fase, lue go de lo cual es posible la admin is trac
i6 n de Lm la xante por via oral. Puede ser
necesaria la desim pacraci6n fecal manual,
incluso bajo anes tesia general y, menos
frecuenremente, la cirugia en casos exrremos.
Pseudo-obstrucci6n del colon
(sindrome de Ogilvie)
Es un rrastorno que se caracteriza por una
d ilataci6n <le i c iego y co lon derec ho (a unq ue
puede exrenderse a otrossegmentos), en ausenc ia
de un a ca usa anat6mica de obstrucci6n .
Es mas frecuente en hombres y en pacientes
mayores de 60 a110s.
Se asocia a alguna condici6n subyacente en
un 90% de los casos, donde las mas frecuentes
son: trauma (11%), infecciones (10%),
cardiacas(10%), cirugfas abdominaleso pelvicas
(9%), neurol6gicas (9%), etc. Existe, ademas,
una conocid a relaci6n con la adminisrraci6n de
farmacos,especialmente opiaceos.
La fisiopatologia de la dilacaci6 n co l6n ica
en estos casos es desconocida.
Se puede presentar con na use as, v6mitos,
dolor abdominal, constipaci6n e incl uso diarrea,
asociado a distensi6n abdominal.
Al examen ffs ico, llam a la acenc i6n la
disren si6n abdominal, la mayorfo de las veces con
ruidos abdom inales presemes. La presencia de
signos de irricaci6n pe ritone al debe hacer
sospechar una perforaci6n inminente.
Pueden existir alteraciones hidroe lec trolfticas
asociadas, especialm e nte
hipokalemia,hipocalcemia

e hipo magnesemia en mas de! 50%de los
paciente s y represencar la (mica manifesta ci6n
en cerca de! 5% de los casos.
La radiograffa de abdomen simple muestra
una dilataci6n del colon, desde el ciego al an gulo
esp lenico. La TC de abdomen es l'.iril para confo
mar el diagn.6srico y excluir ca usas mecanicas de
obstrucci6n y megacolon t6xico.
Los objetivos del trat amiento son el alivio
sincomatico y evirar la perforaci6n o isquem.ia. El
tratamiemo incluye medidas desoporte (hidrataci6
n im ravenosa, ayu no, correcci6n de lasalte
raciones electrolfti cas ) y ev irar faccores
precipicantes. Este puede mantenerse por 24 a 48
horas, siempr e que no exisca d o lor o una
dilataci6n de! ciego mayor a 12 cm. El cont rol
radiol6gico seriado permite medir el clia mecro
de! co lo n y dete rminar que paciemes req ue riran
mayor tratamiento.
El tratamiento med ico puede req ue rir el uso
de agences farmaco l6gicos, tales como la neos
tigmin a (inhibidor de la acetilcolin esterasa) que
tiene unefecto sobre Los r ecepto r es p
arasimpacicos musca rfni cos, m e jorando la act
ivida<l m oto ra e induciendo la mo ti lidad <lei co
lo n . Exis ren mC1ltipl es reportes de su
efectividad en producir una rapida descompresi6n
de! colon. Requiere de mo nitorizaci6 n ca
rdiovascula r est ricta para su ad ministraci6n. Es
efectiva en 80 a 100% de los pacientes.
La desco mpresi6 n e n d osc6 pi c a, con o sin
sonda descompresiva, habitualmente se inclica
cu ando las medida s de so porte han fallado y el
diametro ha progresado a 11 a 13cm o bien existe
ev idenc ia de decerioro clinico. La descompresi6n
endosc6pica tiene una casa de exito reporrada que
varfa de 69 a 90%. La recurrencia que requiere
descompresi6n colonosc6pica en forma reperida
se presenta en un 40% de los paciences luego de
una descompresi6n inicial exitosa.
Se ha descrito la cecostomia percuranea
como medida poco invasiva para el tratamiento
de la pseudo-obstruci6n.Esto, e n la practic a
actual, es inhabirual de realizar.
El tratamienro q uirurgico rarament e es
ne cesario. Se reserva para los paciemes en
quienes falla el tra tamiento medico y
endosc6pico, y
CAP!TULO 27 I URGE1'CIAS DE COLON I 347
para aq uellos q ue des arrollan signos clinicos de
peritonitis o per foraci6n.
El ripo de cirugia depende de los hallazgos
quirCirgicos. En aquellos casos en que no se ha
prod uc ido pe rforaci6 n, puede realizarse una
cecosromia o una hemicolecromfa derecha con
anastomosis primaria.
Perforaci6n
La perforaci6n libre dd in testino grueso
sec un da ria a en ferrneda des col6 nicas es un a
co nd ic i6 n poco comun, grav fs i m.a, asociada a
una alta morcalidad (30%) y que req uie re de un
a ciru gfo de cmcrgencia.
Pacie ntes no trarados van a morir de un a
per ito nitis difusa y se psis. Las pacologias 4ue
pueden producir este cuad ro son la enfermedad
diverticular, el cancer, la colitis ulc erosa . el C
rohn de colon y el megacolon t6xico.
El cuadro clin.ico se ca racteriza por intenso
dolor abdominal d ifuso, de co mienzo brusco
acompana do de resistencia musc ular involunta
ria o signos peritoneales.
Radiol6gicamenre se puede ver aire libre
sub diafragma tico (50% de los casos).
No es recomendable la realizaci6n de proce
dimien tos endosc6picos.
El crata mie n to es sie mpre quiru rgico y co
nsiste e n ext irpa r el segmento in testi nal
perforado y realizar aseo peritoneal.
Enfennedad diverticular
La perforaci6 n e n la e nf ermedad diverricular
habit ualmente es excrapc ritoneal o entre las ho jas
de! meso-colo n por lo que clan origen a un absceso
peri-col6nico o un flegm6n. Sin embargo, en fonn a
muy inhabitual (1 a 2%) se producen perforaciones
de divertfculos ha cia la cavidad abdominal dando
origen a una peritonitis estercoracea (Hinchey IV).
Esto se asocia a altas tasas de mortalidad (20-30%).
Laenfe1medad diverticular pe1f o rada se
presenta clinicament e como un abdomen
distendido, con signos de irritaci6n perito neal.
El tratamiento quirurgico, en general, debe
realizarse en dos etapas; es decir, resecci6n del
 348 I M ANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGICA
segrnento de colon cornprometido (eliminanclo
el foco se ptico), colos to mia terminal y cierre
del muli6 n rec tal (operaci6 n tipo Hartmann).
La reconstituci6n del transit o intestina l se rea
hza en una fase posterior,en general, cres a seis
meses luego de la primera inre rvenci6n.
Cancer
La perforaci6n se presenta en un 2 a 9% de
los cance res de colon.
En general, ocurre en elsitio del
tumor,como consecuencia de la necrosis tumoral
o de la reacci6n inflamatoria local, o bien,
proximal a una lesi6n obstructiva, secundario a
dilataci6n e isquemia de las paredes del colon.
Representa un faccor pron6stico ominoso,
ya que se relaciona a mayor mo rbilidad,
asociado a la se psis, a la patologfa neo plasica
en sf y a una cirugfa de urgencia.
Co litis ulcerosa
La perforaci6n del colo n e n co li t is ulcerosa
ocurre generalmence d urante la evoluci6n de
una crisis grave de la enfem, edad inflamaroria
y asociada a megacolo n t6 xi co . Esta co ns ti
tuye una indicaci6n quirurgica de emergencia en la
colitis ulcerosa jun to con la he m o rragia digesriva
baja masiva y el megaco lon t6xico por sf so lo.
La perforaci6n en ausencia de megaco lon t6xico
es inu sua l.
La mayorfa de las perforaciones ocu rren
clu rante la primera crisis grave de la enfe rmeda
d. Habitualmcnte la perforaci6n se localiza e n
el co lon transverse, desce nden ce o sig rnoides.
La pe rforaci6n de! recto es excepcional.
Cuando ocurre la perforaci6n, generalmente se
asocia a pacientes graves, sepricos, en tracamienro
esteroidal y co n c ie rto grado de desnutri c i6 n.
En este contexto la cirugfa d e e lecci6n es la
colectomia total con ileoscomfa terminal que
permite sacar al paciente de una sitllaci6n de
emergencia.
Colitis de Crohn
La perforaci6n de] colon en la e nfermedad
de Crohn es muy infrecuente. Cuan do oc urre
generalmente es en el contexcode una
crisisgrave de C rohn con compromiso col6nico
asociado o no a megacolo n c6xico .
La colitis grave ocurre en un 4-6% de las en
fermedades de Crohn con compromiso col6 nico .
A l igual que en la colitis ulcerosael rra
r.amiento q uirCtrgico de elecci6n es la co lecto
mfa cotal con ileosto mfa te rmin a l.
Megacolon t6xico
Es una complicac i6 n grave de la enfe rmedad
inflamatoria inr es tinaI o de la colir.is in fecciosa,
carac te rizada par dilataci6n segmentaria o rocal
del colon, asociado a toxicidacl sis te mic a.
Hist6ricamente la incidencia en colitis ulce
rosa
y enfe rmedad de Crolm era de aproximadarnen
te
I. a 5%. Esto ha disminuiclo gradualmence gracias
al reconocimiento precoz y tracamie nco in tensivo
de la co litis grave.
La mayorfa de las veces se prod uce como
una co mplicaci6n de la enfermedad inflamatoria
in test inal o de una colitis infecciosa (C
losrridiurn difficile y o tros ge rmenes), pero
r.ambien puede ser secundaria a colitis isqu emica,
v6lvulo, diver ticulitis o ca ncer de colon obscruct
ivo .
C lfnic a mente, se manifiesta por disenterfa,
dolor abdo minal, co mpromiso de l es rado
general y distensi6n abdominal.
El diagn6stico es clfni co, se basa en el
hallazgo de un colon dilatado, acompafiado de
coxicid ad sistemica. Los c riteria diagn6sticosse
resum e n e n la "fabla 27-1
El o bjetivo principal del tratarnie nco es
reducir la gravedad de la colitis con el fin de res
raurar la motiliclad normal del colon y disminuir
la p roba bilidad de perforaci6 n.
El trata mie nto inicial es medico. Es e xitoso en
prevenis la cirugiaen hasta el50%de los pacientes
y co nsiste e n reposo intestinal, monito rizaci6 n
en un a unid ad de pacien tes c rfticos y exa me n
ffsico seri ado junto a exame nes de la boratorio
y radiografias de a bdomen simple cada 12-24
horas.
Debe considerarse el tratamien to q ui_r(irgico
frente a perforaci6n libre, herno rragia masiva,
transfusiones sangufn eas m(ilciples, empeoramie
nto
35 0 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGICA
Tahla 27-1
C rite rios di agn6sticos de mcgacolon t6xico.
Demostraci6n rad io16gica de colon dilarado.
Al me nos tres de los siguie nt es:
- Ficbr e > 38 °C.
- Taquicardia > 120 lacidos/min.
- Leucocitos > 10.500/ uL
- Anemia.
Al menos uno de los siguientes:
- Deshidra taci6n.
- Alterncione.sde conciencia.
- Alteraciones electro liticas.
- Hipotensi6n.
de signos de cox ic ida d y prog resi6 n de la
dilaca c i6 n col6nica. Muchos es rud ios reco
miendan la colecto mfa total si la distension del
colon persiste luego de 48 a 72 horas.
El procedimiento de elecci6 n es la co lec
comfa total con ileostomfa te rminal, ya que se
evican las complicaciones asociadas a una
anastomosis primaria en un pacie nte inescab le .
La mayorfa de los paciences con megacolon
que responde n al tratamie n co med ico, no req
ueriran una colectomfa pos teriormente (68 a
75%).
Colonoscopia
Las perforaciones como consecuenc ia de una
co lo noscopfa . e n ge n era l, ocurren rnediante
alguno de los rres siguientes mecanismos :
• Trauma mecanico por presi6n de!
colonoscopio sobre la pared del co lo n
(rectosigmoides).
• Baro rrauma.
• Lesiones ter micas durance polipectomfa.
Las tasas de perforaci6n varfan emre0,01-0,3%.
Se ha estab lecido que las tasas de perforaci6n no
deberfan exceder mas de l/1.000 para las colonos
copfas d iagn6st icas y mas de 1/500 para rodas las
colonoscopfas (incluidas las con proced imiemos).
Los facto res asociados a perforaci6n son: edad
avanzada, comorbilidades mt'.il t ipl es, dive rticulos is,
o bstrucci6n, resec ci 6 n de p6 lipos mayores a 1 cm
de co lon de recho.
Las perforaciones puede n ser in tra o
rerrope ritoneales, de pendiendo de l segmen ro
afecra do.
Lasmanifestaciones clfn icas varfandependiendo
de la ubicaci6 n y el tamafio de la pe rforaci6n, el
grado de contaminaci6 n fecal y las co m.orbilida des
de l pacie nce. Se puede presentar con dolor
abdominal, fiebre, nauseas, v6micos, disnea, do lor
roracico, dolor escapular o cer vicalgia. Se debe
rener presence q ue las perforaciones retroperito
neales p ueden tene r manifestaciones mfn im as,
po r lo que se req L1iere un al to g r ado d e
sospecha .
E l escudio se inicia con una rndiograffa de
c6rax y de abdomen simple, donde puede obser
varse neumoperito neo o aire re cro periconeal. La
TC de abd omen y pelvis es especialmente t'.iti l e
n pe rforaciones retroperito neales.
El tra ta miento incluye: ayuno, hidratac i6n
intrave nosa y ant ibi6 ricos siste mico s, con una
evaluaci6n qu irt'.irgica precoz.
Un porce nt aje bajo de los pacientes puede
tratarse en forma conservadora, siempre que se
cumplan cierras condiciones: co lon preparado ,
ausencia de signos perito n ea les y me jo rfa
simo mat ica de ncro de las primeras 24 horas.
Esto tiene una tasa de exito ent re 33-64%.
El trata mien to qui rC1rgico esta indicado en
pa ciencescon peritonitis difusa, deterioro clinico
en el curso de un tratam icnto conservador y les io
n es co l6 n icas concomitantes (por ejemplo,
cancer de colon). El ne umoperito neo por sf solo
no es una in dicaci6n de cirugfa.
Hemorragia digestiva de origen
colonico
La hemon agia d iges tiva baja originada en
el colon representa el 25% de las he morragias
digestivas.
Es mas frecue me en paciemes de edad
avanzada y el sitio de sa ngra do es, e n ge n e ral,
muy diffcil de prec isa r.La mayoria (80-85%) son
aucolimitadas . De ac uerdo al vol umen perd ido, se
clasifica n en
!eve, moderada y grave (<20%, 20-40% y >40%
de perdida de volemia).
 CAPITUL027 I URGENCIAS DE COLON J 349

Tabla 27-2 l o
Princ ipales ca usas de f rr La c in tigraf fa
hemorragia digestiva o e L1ti liza g16 bulos
baja seg(m grupo eta r c rojos marcaclos co n
rio. Ell: e nfermedad m c rad io n ucl e idos
inflamatoria inr.cst inal. a al (Tc99) ; es ca paz de d
d .
etecta r sangrados con
Grupo etario una casa de 0, l a 0,5
o ml/minu to. Es el
n
Causas Se asocian a una examen de imagenes
e
Ninos s mortalid ad q ue va de mas se nsible pa ra
2 a 4%. Las causas de sangrad o gas troin test
Divert(CLLio de Meckel. hemor ragia digesriva inal. Tiene una exact
v
P se disrribuye n de ac it ud d iagn 6st ic a de
a
6 s uerdo al grupo ctario 24 a 91%, sin e
l c (Tabla 27-2). mbargo puede localizar
i u En una se rie de
p e l sa n g r ado so lo a
l 2.115 pacie ntes
o u n a r ea ge n e r a l
a (EE.UU.), las tres
s del abdomen y no a
r principa les ca usas de
j un sitio es pecffico .
u c
sangrado fuero n: No es te rape utico .
v s
. diverticulosis (4 1,6%), La AngioTAC
e
n ca nce r colorrectal (9, l puede detec ta r
Adolcsccntes
i %) y co litis isquemica sangrados con una
l
Divertfculo de (8, 7%). casa de 0,3 a 0,5
e
Meckel. ml/min. T ie ne un a
s Diagn6stico
. Ell (colitis Ltlcerosa). Fiebre tifoidea. sens ibi lidad de 85%
La co lonosco pfa y una especificidad de
O Malform,1cio nes vasculares.
puede precisar el siti o
u Ell (colitis ulce rosa, 92%. Como venta ja ,
p enfermedadd de e saC rohn
ng rado,
). independ se tr ara d e un
l Enfennedadiedivcrticular.
n te de la etio l.og fa examen ampliame nt
i Adultos Cance r colorrectal.
o la msa de sangrado. e disponibl.e, rapido y
c Permite
Fiebre tifoidea. to mar m.uesn
Angiodisplasia.
mfnim a me nce in
a Ancianos - as de tejido para estud vasivo, que ade mas
c Enfem1edad dive io histo l6gico y tiene la
i provee de gran detalle
rticular. venraja de permicir
6 anat6mico.
- A potenciales intervenci.o
L La angiograffa
n n es t e r ape uticas.
" gi requiere Lll1 sangrado
l Logra visualizar el
o activo co n una tasa de
i di origen de! sangrado en
l a l.5 ml/m in.
n s el 45 a 90% de los
t Tipicament e se reserva
pl pacientes.
e as para paciences en
Los estudios de
s ia quienes no es posible
t .
imagenes, en cambio,
realizar un estu dio
i requieren de sangrado
- C endosc6 pico, ya sea
n a
accivo al m.omenro
por inesrnbilidad
a n de! examen.
l hemodi na mica o en
ce
. r paciences co n
c sangrado recu rrente
M
a ol con una colo noscopfa
 35 0 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGICA

no d iagn6s rica. La de un e pisodio

exacti tud diagn6stica inicial.
varia en tre 25 y 70%. El dia gri6sticose
No requ iere realiza a craves de un
preparaci6n, permite es tudio en dosc6 pico
u na localizaci6 n a o de ima genes.
n at6m ica precisa ye El tra tamient o se
s potencialme nte inicia con la
cerapeutica (e volemizaci6 n
mbolizac i6 n supe y se co nrin ua co n el
rsel.ectiva) . tratamiento del d ive
(Ver C ap tt ulo 23. rtfculo
Hemorragia
Digesriva Baja)

En fer m edad
di verticular
Es la ca usa mas
frec uente de
sangrado digestivo
bajo, principalmenre
<leb id o a su a l t a
p revalencia, ya que
el sangrado es un a
co mplicaci6n rara de
los divercfc ulos . T
fpic ame m e o cu rre
en ausencia de
diverticulitis. Es la
principal causa de
hcmon agia digestiva
baja masiva.
Si bien, el 75%
de los divertfculos
se localizan en el co
lon izq uierdo, el
sangrado se origina
en divertfculos del
co lo n de recho en
el 50 a 90% de los
casos .
Es un sa ngra
do, e n ge ne ral,
indo le nc e y auto
limitado en la
mayorfa de los casos
(70 a 80%). Sin
embargo, la tasa de
resangrado alcanza
hasta el 25% luego

sangranre, en caso que elsangrado no haya
cesado en forma esponcanea.
Se puede inten tar el tratamiemo endosc6pico
si se logra identi ficar el diverr.fculo sangrante. El
tratamiento quiru rgico se reserva para loscasos que
no cesan en fonna espontan ea y que no puede n
ser con tro lados con otras r.erapias, paciences con
inestabilidad hemodina mica ysangrado recurrenre.
La resecci6n segmentaria debe realizarse un a vez
que el sirio de sangrado haya sido previament e
idenrificado y se asocia a una rasa de resang rado
de 0 a 14%.
La co lecto mfa coca! se rescrva para los
pacien res en q uienes la hernorragia persiste, sin
lograr precisar el siti o de o rigen. Se asocia a una
alta morbilidacl (37%) y morta lid ad (11%).
Angiodisplasias
Son malformaciones vasculares que se
ubican preferentemence en el co lon derecho y
son mas frecuent es e n pacientes ancianos. En
pacie ntes j6venes se asocian a esrenosis a6rtica.
Su incid encia aumen ta con la edad, probable
mente debido a una degeneraci6n de las paredes
vasculares. El sang rado es, en general, e pis6dico
y autolimitado . Ti e nd e a ser un sangrado de
baja cuantfa. El tratamiento endosc6pico log ra
buenos resulraJ os, aunque puede ocurrir el
resangrado.
Co litis isquemica
Se observa principalme nte en pacientes de
edad avanzada, con facr.ores de riesgo como
insufic ienc ia cardiaca y arricmias.
Se presenta clfnicameme con dolor abJominal,
siendo mas frecuen te en el co lon izq uierdo , y se
asocia a friabilidadde la mucosa a la endoscopia.
El sangrado es aucolimir.ado y la mayorfa de las
veces se resuelve al corregir la causa s ubyace nt c
y con repleci6n de vol ume n. El uso de
antibi6ticos sistemicos cendrfa un rol en la prcvcnc
i6 n de la translocaci6n bacteriana.
Cancer
Es responsable de aproximadamente el 10%
de los casos de hemacoquezia en paciences
mayores de 50 aflos.
CAPITULO 27 I URGENCLAS DE COLON I
351
El sangrado es consecuencia de la erosion o
ulceraci6n de] tumor, que tiendea ser de
bajogrado y rec urrence y puede escar presence
en hasta el 25% de los pacienres con cancer de
colon. Rara vez es causa de una hemorragia
masiva. La co lo noscopfa tiene un rol so lamen
te diagn6stico. Debe hacerse enfasis en la biopsia
de masas sospechosas, busq ueda de lesiones
sincr6nicas y excluir otras causas de sangrado.
Divertic ulo de Mec kel
Si bi.e n, el divertfc ulo de Meckel no es una
pat0logia propia de! co lon, sf rep resent a un a
ca usa importance de he morragia digestiva baja,
(entendida como codo sa ngrado originado distal
al angulo de Treitz) e n cierros gru pos etarios
(Ver Capftulo 21. Tumoresde lntestinoDelgado y
Oiveri cf ulo de Meckel).
P 6 lipos
Los p6lipos de!recto y colon rara vezson
causa de hemorragia y mas raramence de
hemorragia masiva.
Traumatismos deJ colon
Las lesiones crau maricas del colon son poco
frecuentes.
Las lesiones secundarias a traum a
contusoson raras (0,5%). Las les iones concusas
del mesente rio oc urren en los puntos de
rransici6n, donde las porciones m.6viles del
colon esta n fijas al retroperito neo (valvula
ileocecal, sigmoides). Los segmentos les iona dos
luegode trauma concuso po r orden de
frecuencia son: colon izquierdo, colo n de recho
y colon transverso.
El colon es e l seg undo 6rgano mas
frecuente mente lesionado en trauma abdomina l
por arma de fuego, luegodel intestino delgado
(hasra en un 27% de las laparocomias), sie ndo
el co lo n trans verso el sitio mas frecuente . En
trauma abdominal por arma blanca se pueden
presencar lesiones del colon en un 18 a 20%,
mas frecuenrerne nte en el colon izq uierdo.
La mayoria de las veces se diagnostican al
momentode la laparotomfa. Se debe tener
especial
 352 I MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

cuidado con las he significativas,

ridas por arma blanca peritonitis). Las En c ua nto a las Williams &
complicacio nes Wilkins; 2013.
do rsales, ya que una tendenciasacruales se
lesi6n rerroperironeal inclina n, mas bien, a asociadas, la tasa de Guzman S, Espinoza R.
pequefia puede no intenrar reparaciones sepsis es ce rcana a un Abdomen Agudo. I" ed
20% y se relaciona ici6n,
manifesrarse clfn prima rias incl uso e n
directa mente con la Sociedad de
icament e . paciente s con
presencia de les iones Cirujanos de Chile.
La radiograffa de factores de riesgo. 1998; 235-242.
a bdome n simple ab d omi
n a les aso c iadas, Zielinski MD, Merchea
puede evi denciar ne A,HellerSF, Yo u
umoperitoneo rransfusion es sangu
YN. Emergency
inespecffi.co. fnea s m(driples,
management of
La TC de comamin ac i6 n fecal y perforated colon
abdomen permite laparoscomfa contenida. cancers: how
evaluar eficien La filrraci6n de a aggressiveshould
we be?
temente los dis t in nasto mosis represem
a la complicaci6n JGascrointescSurg
tos segmen ros de! . 2011; 15
colon . La p resencia mas grave, con una (12):2232-8.
de aire retr o perito tasa que oscila entre
nea l o sa lida de con 2,2 a 13% en las d
istin tas series . Se p
craste represen tan
re sentan en forma
una ind icac i6 n de
mas frecuenre en
explo raci6n q
anasto mosis co lo
uirurgica. -co l6 nicas .
En les iones no
dest ruct ivas Bibliografia
(compromiso de Beck DE, Robe
menos del 50% de la rrsPL,Saclarides
pared del colon), se TJ, et al. The
reco mienda la ASCRS
reparaci6n primaria, Textbook ofColon
ten iendo en cue nta and
que existe un grado RectalSurge1y
2nded. New York,
no me no r de
NY: Springer;
complicaciones
2011.
asociadas.
En les iones des Beva n KE. Chand M,
Cecil T D. Acute
tru cc ivas, en ca
colonic eme r
mbio, se reco mienda gencie$. Surgery.
la resecci6n con 2010;
anasto mosis 28(11):536-543.
primaria, o bien, la Corman M,
derivaci6 n (ostomfa) Bergamaschi R,
en pacie n tes con Nicholls J, Fazio
facto res de riesgo (t V. e di tors.
ransfusiones sangu Connan's Colon
fneas multiples, and Rectal Su
comorbilidades, he rgery. 6th ed.
modinamia inescablc, Philadelph ia, PA:
lesio nes asocia das Lippincott

CAPITULO 28
----- -
TRASPLANTE DE ORGANOS ABDOMINALES
CESAR M UNO Z C. • JUAN FRANCISCO G UERRAc.
Definici6n
El trasplante de 6rganos abdominales corres
ponde a los diversos procedimiencos q
uirurgicos por los cuales se reemplaza un
6rgano enfermo o deficiente funciona lm e m e
por otro de similares carac terfst icas con buena
funci6n. En este capf tulo se excluye el analisis
de los trasplantes de rin6n aislado.
Los avances en tecnica quir(irgica, soluciones
de preservaci6n de 6rganos, farmacos inmu nos
upresores, tra ramiento especializado de los
pacientes y sus comp licaciones b a n permitido
que el trasplame de 6rganos abdominales, sea una
cirugfa con resultados progresivamente mejores
para hJgado, pancreas e intest ino. Asimismo,
resultados prometedores se han o bcenido en el
caso de trasplances multiviscerales que inclu yen
el est6mago, intestino, duodeno-pancreas con o
sin hfgado) .
En e l H os pita l Clinico de la Universidad
Cat6lica, el primer u asplante de 6rganos abdomi
nales (hepatico) se realiz6 en marzo de 1994. El
p rog ra ma trasplante hepat ico se h a desarrollado
realizand o a se ptiembre del 2013 un total de 188
rrasplanres hepaticos yen un futuro se agregaran
al higado otros 6rganos abdominales.
En cirugia de trasplan tes, e l s ujeto a quien se
le realizara elprocedimient o se denomina
receptor,el 6rgano trasplantado injerto y e l que
prop orciona e l 6 rgano donante.
I 353
• JORGE M ARTINEZC.
El injerto para trasplante de 6rganos abdo
minales segun el esrado del donance puede ser:
• Donante fallecido: el in jerto provenienre
de un sujeto con muertecerebral o encefalica,
del cual desp ues de un a cirugia de
extracci6 n o procuramienco se pueden
obtener la rotalidadde los 6rganos para
trasplanr.e. La muerte cerebral o encefalica,
cons cituye el evento inicial de un proceso
irreversible y progresivo que cerm ina e n la
perdida de la funci6n cardiorrespirator ia a
uc6noma y se co nstata mediante crite ri os
especificos (Tabla 28, l).
Ta bla 28 - 1
Crirerios para esrablecer muerce encefalica
en potenciales donances.
El exarnen debe realizarse por dos
medicosindepen dientes, uno de ellos ncur6logo
o nemoc irujano, no vinculados al equipo de
trasplante.
El paciente debe presenta r las siguiences
cuatro condiciones:
- Coma irreversible.
- Descarrar diagn6stico diferencial de muerte
cerebral.
Ausencia de todos los reflejos del tro nco ence
falico y test de apnea posiciva.
- Idealmenre, tener una causa conocida que
puede provocar muerte cerebral.
354 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRURGICA

de trasplantes de 6rganos s61idos ha sido de un

• Donante vivo: elin jert o proviene de un
sujeto vivo, sano y compatible, que volunt a
ria mente ace pta ser donan te de un 6rgano
o pane de un 6rgano.
La ubicaci6 n del i.nj e rto trasplantado puede ser:
• Heterot6pico: el injerto se ub ic a en una
posici6 n anat6m ica diferente a la que
ocupa el6rgano normalmenre (pancreas y
riii.6 n) .
• Ortot6pico: el injerro se ubica en la misma
posici6n anat 6mica que oc upa el 6 rgano q ue
se sustitu i.ra (hfgado, intestino y
multivisceral). Habitualmenre, la extracci6n
del 6rgano erifer mo o in suficien te se realiza
en el mismo acto qui.ru rgico en el c ual se
reali za ra el implante del injen o.
El injerto trasplantado, seg(m la relaci6n ent
re el donant e y receptor, puede ser:
• Singenico: cuando el trasplanre oc urre e n
tre
dos individuos genccicamenre ide n ticos , co

. mo entre los gemelos univitelinos .

Al oge n ico: e l rrasp la nce oc urre entre dos
in dividuos geneticamente diferentes de la mis
ma especie. La ma yo r parte de los trasplanccs
so n a lotras pla nres .
• Xe noge nico : e l t rasplante oc urre em re d os
ind ividuos de diferente s especies.

Epidemiologia
El rrasplame conlleva implfc ico un aero de
maxim a ge n e rosidad constituido por la donaci6n
de 6rganos. Existe una relaci6n directa entre el
numero de trasplante de 6rganos realizados po r
donantes efectivos por mill6 n de ha birances.
Espana lidera los registros mundiales de donaci6n
con 34,8do na nces/mill6n de habirantes en el
ano 2012. En n uestm pais, la rnsa de donac i6 n
fue 5,4 do na ntes/mill6 n de hab irantes el afi.o
2010.
El registro mundial de trasplantes estima en
112.631el n(1mero total de trasplantesde 6rganos
s6lidos efec ruados en el m und o e n el a no
2012 co n un a um ento del 5, l% respecto al a i'lo
a nt e rior. De estos 112.631 traspla n tes ,
23.721 fuero n de hfgado, 2.564 de pancreas y
209 de int est ino .
En A mer ica Latina, el aumen to en el numero
 El in jerto intestinal aislado se extrae ma n te
8,5%, mayo r que la tasa mundi.a l. Este aum
niendo la vena y arteria mesenterica sup e rio r
en to se explica po r el mayor numero de
inrnedi ata mente por debajo del pancreas. En
cemros en los cuales se efectuan trasplantes,
canto
asf co mo por la mayor tasa de donan tes
efeccivos.
En C hile, e n el a110 2012 hubo 149 do nant es
fallec idos de 6 rganos,aumentando un 31%
respect◊ al ano anterio r (36 do n ames). Pese a
esros, la Ii.sea
de espe ra para traspla nce de 6rganos abdomi.na
les sig ue aumentando llegando a 1370 e l aiio
2012.

Anatomia
La cirugfa de trasplam e d e 6 rganos
abdomi nales req uie re el co n oci mien to de Ia
a natomfo vascular abdominal y s us pote
nciales variances, asi como las rela cio ne s a n
at6 micas para la cirugfa de extracci6n o
procuramiento mulriorganico. En esta cirugfa se
rea liza una expos ici6 n de la vena cava inferior
in.fra rr ena l y la aorta . Med ia nte la milizaci6n
de ca.n ulas de perfusion inse rradas en la aort a
infrarrena l y la vena mesenterica infe rio r se rea
liza la pe rfusi6n de los 6 rga nos int raa b dom
inales con soluc iones d e preservaci6n que
permitiran conservar los 6rganos hasta que ellos
sea n reimplantados en el recepto r.
Una vez que las 6rganos inttaabdominales han
siclo pe rfund idos con soluci6 n de preservaci6n y
en friados hasta 4 °C se completa el proceclim.ien
to de ex trac ci 6 n pa ra Ios d iferen tes 6rganos.
El in jerto hepaticose extraedeldonante seccio
nando inicialmente coclos sus ligamemos,su
pediculo vascular a rterial desde la ao rta, la vena
cava inferior infrahepatica porsobre la Ue gada de
las venas renales, la vena cava inferior
suprahcpatica inmediatameme debajo de su
inserci6n diafragmfo ca y la via bilia r extrahepat
ica en el bo rde de l duodeno .
El inj e rto pan creatico comparte
vascularizaci6 n con el hi gado (t ronco ce lfaco y
vena porta), por lo cant o, la ex trac ci6 n simult a
nea de ambos 6 rganos implica la necesidad de una
reconstr ucci6 n arterial de uno de ellos. Habi
tualmente el injerto hepatico mant ie ne la coralidad
del tronco celiaco, por lo cual se requiere
reconstruir la vasculatu ra a r te rial de l pa ncre as
previo al implan te .
"'
CAPiTULO 28 ( TRASPLANTE DE6 RGAN0 S ABDOMINALES (
q ue el lu men intestin a l es sccc io nad o a ni vel d
c l angul o de Treit z a prox im al y de la valvula
ileocccal (o colon seg(m sea el caso) a distal.
La ex t racci6 n del in jcrro par a trasplantc
multivisceral o int esti n a l a islado co mprend e la
extracci6n en bloque de los 6rganos inrraabdo
minales co n sus vasos princ ipales.
En la "ciru gfa de banco " se t rabaja en el inje
rro para su implanre en el rece ptor, resecando el
re jido excesivo e innccesario, pero princ ipa lmen
tc preparando los pcdiculos vasculares pa ra rea
lizar las an a to mosis al momemo de! implante.
Fisiologfa y fisiopato log ia
Un co mponen te im por ta nce de la fisiologfa
y fisiopatologia e n trasplantc lo consrituye la
inmunolog ia e in nw nosupresi6 n.
Los co mple jos de histoco mpatibilicl11d
mayor y menor (HLA I y HLA II) const it uyen
una parte importa nce <le la respuesta inm
unol6gica acla p rnt iva y en crasplance como
presencado ras de antfge nos. Normaimen tc, las ce
lulas presen radora Jc antfgcnos so n capaces de
expresar en la membra na plas matica frag me ntos
nnr ige nicos q ue pcrmiten dcsencadenar la
respucsta inm u no l6g ica espedfica mediada por
lin foci rosT Lo anrfgenos unid os a molcc ulas
H LA de clase 1
esti mula n p rincipa lment e lin focitos T C D8 + y
los unidos a molfr ulas HLA de clase II es
timulan principalmente linfocitos T C D4 + .
La compatib ilidad y capac idad de to le ranc
ia al injc rto en cirugfa d e t rasplantes dcpcnde en
pane de la similitud emre doname y receptor de
las mo lec ulas de! HLA, asf co mo de la
rcacrividad de ancicue rpos espcdficos co ntra te
jiclos .
El rec ha: o en trasplances puede ser mediado
por anticuerpos y proteinas del complcmento o
rnayorit a ria menre por celul as inmun es sie nd o
los mas involuc rados los linfo cito s T
• Rcc hazo hip e ragud o: e l rec h a: o se p rod uce
precozmente en el pacienre traspla ncado {pri mc
ras 48 horas), habitu almenre cs mediado po r
anricuerpos en un sujem prcviamen tc
sensibilizado, los cuales fijan en el e ndocelio dd
injcrco molec ulas del co mplement o activando
355
• R ec hazo agudo : e l rec hazo co mie nza
alredc dor de la primc ra semana del trasplanre
y sc caracteri.:a por la pre cncia de inflamaci6
n dcl injerto medinda por mononuclearcs y
linfocitos que infiJrran cant o el endorelio
arterial y venoso como el parfo quima dcl
injeno.
• Rcchazo c r6 nico: un trasplanrc inicialmente
ex itoso y con buena (unci6 n pucdc deteri orar
progresivamenresu funci6n con alceraci6 n de
la vasc u latu ra del in jcrro, caracte rizado por
cngrosamie nto de la fnt im a arte rial y atrofia
p,1renquimatosa. Este rcchazoes gcneralmcnt e
mediado por celula .
La posib ilidad de man tener y tolcrar un
injcrto a la rgo p lazo en cirugfa de rrasplanre
depc nde principaimentc de la capacidad de
disminuir la respuesta de l Siste ma inmu ne media
nte el uso de farmacos inmunosuprcsores para
evitaro retardar e l Jc arrollo de un rechazo.
Los farmacos inmunosup resorcssc clasifica n e n
se is tip os , dc pend iendo d cl sitio y su mecanismo
de acci6n T l 21'- )
Tuhla 28-Z
Cla, i/icaci6 n de los farmacos
111munosupresores }' ,u mccanismo de
acci6n.
lnhibidorcs de la sin res b de intele ukina -2
Tacrolimus.
Cilco,porina.
Anrngonisrn de l reccpmrde iJ1-tc rlcukina-2 Basi!
Lxima b.
Daclizuma b.
Bloq ueo de scnal intracclular de proliferaci6n
cclular (mTOR)
Sirolimus.
E'"e rolimu,.
---
la cadena inflamacoria.
Antimerabolitos
Azatioprina.
Micofono laro.
Antic uerposanri-linfocitaroi s
Policlunalcs: ALG, ATO.
Monoclonales:OKTJ.
Con icoesteroides
Prednisona.
Metilprcdnisolona.
356 I MANUAL DEPATOLOGi A
QUIRURGICA
Los farmacos i.n munosupresores requieren de
una monitorizaci6n co nsta ncedebido a las alt era
cio ne s fann acoc inericas y farmacodinamicas q ue
se pued e n dar en e\ con tex ro de la admin istraci6
n de o tros farmacos, por escad os in fecciosos der
ivados de la inm unosupresi6n por agen tes oport
unistas o efec ros cola cera les n o desea d os .
Eti o logia
La e tiologia de la enfermeda d q ue lleva a la
n eces id ad d e un t rasplante como tracamie oco
de elecci6 n para una patologfa es variada y d e
pend era d e la co nd ici6 n ge n eral del recepto
.
r,la narnraleza de la patologfa y de! pron6scico
espe rado.
lnsufic iencia hepatica aguda: se define como
la he pacopatfa de rapida progresi6n con a pa
rici6n de en cefalopatfa y coagulopa tfa grave
en un plazo me nor a 12 sema nas e n a usenc ia
de parologfa he par ica previa. Las ca usas mas
frec ue ntes de insufici e nci a he pa ti ca ag uda
lo co nsriruyen las he patitis virales y las
hepatitis t6xicas, sin embargo en un 30-40% de !
us casos la ca usa no es reconoc ible. La
insu.ficiencia h e pa ti ca agu d a represenca 5-
15% d e! to ta l de crasp lam es h e pa cicos y
se asoc ia a un peor pro n6stico qu e el crasp la
nt e po r in s uficie nc ia he pacic a c r6nica. Los
criterios mas utilizados para indica r el
trasplanre hepatico por ins u fic ie nci a h e
. pacica ag ud a son los d e l King, s Co llege d e
Londres (Tabla 28-J) .
ln su ficienc ia hepa tica cr6nica : la ins ufi
cienc ia hepacica cr 6 nica o cirrosis hepatica,
represen ta la in d icaci6 n mas frecu e nce de
crasp lante hepacico . S u et iologia es variada,
siendo las ca usas mas frecue nr es la he pato
pa t ia n 6 n ica e tili ca , las hepawpacfas c r6
nicas virn les (VHB y VH C) , la es te at o h e
pat it is n o a lc o h 6 lica ( NAS H), et c.
Como norma general, se recomienda elcrasp
la nre he pa tico e n aq uellos pacie nces e n
los c ua les se esti ma una s upe rvivencia
<90% al afio sin media r la cirugfa co mo rra
ram.ient o. Existen dos modelos para escimar la
supervivencia de los pacient es co n ins
uficiencia he patica c r6nic a a un ai'l.o, el
modelo de Child-Pugh y el MELD. U n pun
ta je d e C hil d > 7 o un MELD > 15 son
Tabla 28-3
Criceri os pa ra trasplance heparico en faIla
hepaticaaguda.
Fa lla hep atica aguda inducida por
Acetaminof e no:
- pl-I < 7,J (indcpe nJ ient e el grado de
encefalopatfa).
o los siguientes crcs:
Enccfalopatfa grado rn o grado IV.
- Ti e rnpo de pro t romb ina > 100 segmidos.
- Crearinina > 3,4 mg/di..
Falla hepatica de cualq uicr etiologfa:
- Tiempo de prorro mbina > JOO seg und o s
(i ndependiente cl graclo de e ncefolopacfa).
o tres de c ualquiera de los siguiemes:
- Edad < 10 o > 40 ai1os.
- Etiologfa no A, no B. no halotano, no
farmacos.
- Ducac i6 n de la iccerici a > 7 dias.
- Prou ombinc1 > 5 0 , eg un dos.
- Bilirrubina > 18 mg/di.
ind icaci6 n de trasp la n te he pa tico. Exisren
ocras indi cac ion es de cras pla nre he pa tico
por he pato pa tfas cr6nicas sin cumplir con los
cri terios de insuficiencia hepatica cr6nica como
por e jem plo: la asc iti s refractaria, e l sfnd
rome bepato -pulmo nar y el prurito int ra ta ble
de las hepa copa tfas c o les tasicas, e nt re otros.
• Hepatocarcinom a: es e l t umo r he pat ico
prima rio mas frecuence de! higado . S uele d
e sa rrolla rse en el contexto de una he pato
pacfa c r6 ni ca e hi perr e nsi6 n po rt al qu e
impiden el trata miento de esce tum or median
tc una hepa tecto mfa, po rque se asocian a alt
a morbilidad e insufic ie ncia hepatica
postopera toria. Los pacien tes co n hepatoca
rcinoma de be n cumplir con algunos criterios
pa ra ser sometidos a un rrasplante heparico.
Los criterios mas utilizados
son los de Milan: una lesion s 5 ce ntfm e cros
o has ta tres lesio n es s 3 ce n tfmetros.
 CAPITULO 28 I TRASPLANTE D£ 6 R0 ANOSABDOMIN ALES I 357

• lnsuficiencia in testinal: esta caracte rizada por

malabsorci6n, progresiva malnucrici6n, Tecnicas de implante e n trasplante
trastornos h.idroelect rolfti cos y baja de peso. de 6rganos abdominales
Es generalmente el resul ta d o de resecc io T ecnica del im plante hepatico
nes int esti n a les extensas (sfn drome de
Una vez realizada la hepa tec comfa tota l e n
inrestino corro), cras rornos de la motilidad
e l receptor, el injerto hepatico puede ser
intestinal o enfermedades congeniras del
implantado con diferent es tecnicas:
encerocito. La nutrici6n parencera l tota l es e l
• T ecn ica de P iggy-Back: consisre en realiza r
tratamiemo de elecci6n para la insuficiencia
un a he pa tec to mfa total rnanteniendo la
intestinal, sin e mb argo,esra se puede asociar a
vena cava del recepto r. En es Le caso, el
co mplica ciones a largoplazo que pueden
implance puede ser realizado med iance la
detennin ar la necesidad de suspenderla, como
union de la vena cava del in jerto con las rres
por ejemplo : cirrosis hepatica, trombosis de
venas sup ra hepaticas de! receptor o a craves
accesos vascu lares e infecciones.
de la un i6n latero-lareral de la vena cava de\
• lnsufici e ncia pancreatica endocrina
in je rco con la vena cava del recepto r (Fii::ur
(Diabetes Mellitus tipo 1): es una enfermedad a 28 - 1 ).
aucoin mune en la c ual hay desrrucci6 n de • T ec ni ca clas ica o con r esecci6n d e ve n a
los islotes pancreaticos. La mayorfa de los cava: es la de sc r ipci6n o riginal para el
pacientes puede ser tracado medicamente con trasplante hepatico e inicialm e nre fue
insulina ex6gena y te ner una bue na respuesta. realizada con la ayucla de un bypass veno-
En algunos casos, pese al t rata miento medico, venoso femoro porrn-axi lar. Act ualment e
no se logra un buen contro l merab6lico y los esca tecnica se realiza sin la necesidad del
pacien tesdcsa rrollan bypass, rea lizando la anastomosis de la vena
precozmentecomplicaciones cr6nicas, como por cava de! injerto a la vena cava de! receptor
ejemplo, insu ficiencia renal c r6 ni ca que ranto supra como in fra hepa cica (Fi ra 28-2)
requiere de hemod ialisis. En este caso la .
indicaci6n sera un trasplance comb inado de
pancreas-rin6n .
Figura 28-1
Estudio potencial donante Hepatecromia con cecnica de Pifil,,y-Back. lmplan tc
En la actualidad, e l mayor obstac ulo para la hepatico con cecn ica de anasromosis cavo-cava
ohcenci6 n de 6rganos es la a usencia de donantes latero-late ral.
adecuados o la negativa familiar.
Los cr icerios para acepcar un inje rt o de
un pote ncial donante no son absolutos y varfan
de pendiendo canto del 6 rgano a trasplamar
como de! ccmro donde sc realizara el rrasplante.
El dona m e fallecido idealmente debe tener
estabilidadhemodin a mica o dosis ba jasde drogas
vasoact ivas. La cdad no es una co nt raindica
ci6n, pero ide alme nce deben ser meno res de 70
afi.os.
Las con traindicac io nes o crite rios de
exclusio n para acepta r un potencial d o n
anceson el antece deme de una en fermedad
neoplasica distinra de un tumo r ce reb ral < 2
af\os.
358 I M ANUAL DEPATOLOGIA QUIRURGICA
Figura 28-Z
Hepa tectomfa con tecnica clasica.
A izquierda : Resecci6n de vena cava recep to
rn. A derecha: lmplame hepa tico con
anastomosis cavo-cava termino-termina l.
@
Tecnica de implant e cle pancreas
El traspl anre de pancreas puede ser realizado
en form.a sirnultanea al trasplanre renal, posterior
a un trasplance re nal o menos frec ue n temen te
como un trasplanre de pancreas aislado. El injerto
de pancreas se implan ta heteroc6picame nce. La
anasto mosis a rt eria l del in jerto se realiza a la
arteria ilfaca com(m, en ranto que la anastomosis
venosa se puede realizar a la vena cava infrarrenal
o a la vena mesenterica superior. El drenaje del
pancreasexocrino de[ injeno puede se r realizado
al intestino delgado o la vejiga.
Tecnica de im plante de intestino y
midtiv isceral
La cec n ica de im pla n te es o rt o t6 pic a.
Las anastomosis necesarias para el implant e del
injerto depende ran de [ tipo de trasplante que se
esce realizando: intestin o aislado, mult i.visc e ra l
o m ulci visceral modificado.
Complicaciones
Las comp licacio nes de la cimgfa de trasplant
es pueden ser:
• lntraoperatorias: esrns cirugfas
generalmente son altame nte dema ndan tes
en ciempo qui r(II'gic o, pe rsonal e
instrumental. La necesidad de realizar la
extracci6n de! 6rgano enfermo, por ejemplo,
en el crasp lam e he pa tico y las
anastomos is vasculares para la reperfusi6n del
injerto son situaciones de potencial sangrado
im raoperatorio.La reperfusi{mdel 6rganopuede
decerminar la liberaci6n de metab oliros<lei
pe riodo de isquemia que deter minen el
desarrollo de un sfnd rome de isquemia-
reperfusi6n.
• Pos toperatorias: las complicaciones en el
posroperatorio de la c irugfa de u asplan tes
pueden ser de diferenres etiologfas:
In munol6gicas : co mp rende n el rechazo
del injerto.
Anastomosis: trombosis o he mo rragias
de las anastomosis vascula res. Filtraci6n
o esrenos is de la anasto mosis biliar en
el trasplanre hepar ico. Filcraci6n de las
anastomosis digestivas en el crasp lant e
multiv isce ral ode intestine .
lnfecciosas: generalmem e derivadas de la
in mun osup resi6 n .
- Neurol6gicas: dehriu m, accidente
cerebro vascular, convulsiones o
temblores.
lnm unos upresi6n: la inm unosupre si6n
de larga data se asocia a complicaciones
dife rences de las infecciosas, y escas
comprenden una variedad de parenqu imas
que pueden derivar en diabetes mellitus,
insu ficie ncia ren a l cr6nica, hiperpla sia
gingival, tumores de novo, entre ocras.
Rcspiratorias:distress res piraro rio de! adul
ro, arelecrasias, neumonfa poscopera
toria.
Pron6stico
El pron 6srico de los trasplances de 6rganos
abdominales ha experimentado mejo rfa progresiva.
Los refinamientos que han acompanado a la
cirugia de trasplantes han pennitido conseguir
resulrndos acep cables para procedimiemos
altameme complejos como el trasplanre multi
visceral con so brev ida s de 65% a un afro y 49%
a cinco afros.
El craspla nt e he pacico presenrn sobrevidas
de 90 % a l ano y 75% a cinco afros. Los
resulcados no clifieren signi ficativamente enue
las dife rentes tecnicas de implante hepatico.
El traspla nt e de pa ncreas presenta sobrevidas
que dependen del tipo de procedimienro realizado.
El rrasplance simultaneo de pancreas-ri116 n
presenra
 CAPi T ULO 28
sobrevidas del injerto pancreatico de 85% a un
a1i.o y 71% a cinco afios, en tanto que el rifi{m
presenta sobrevidas de 92%y
76%respectivamente. En el caso del trasplance de
panc reas aislado, los resultados son algo
inferiores con sobrevidas del injerto d e 73% al
a101 \' 53% a cinco afios.
Seguimiento
El seguimiento de la cirugia de trasplames se
realizaen unidades espccia lizadas y co n
personal capacita do . El co n rrol de los niveles
sericos de inm unos upresores debe ser estric to
de manera de evitar los efeccos ad ve rsos de
dosis po r sobre el rango terapeutico
esrablecido.
En el seguimien to y seg(m la evoluci6n clfn
ica puede existi r una fracci6n de pacientes (5 -
10%) que desa rrollen in munotole rancia o
quimer ismo con el inje rco, particularmente en el
t rasplant e h epa tic o a largo plazo,suprimiendo
la neccsida d de terapia inmun os upresora y sin
dete rioro o rechazo del injerto.
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CAPITULO 29
INFECCIONES PROFUNDAS DE CABEZA Y CUELLO
FRANCES BUTRON L.
Ge ne ralidades
Se trata de infeccionesgraves que comprometen
espacios anat6m icos p rofund os de! c ue llo.
T ienen una a lta mo rbilidad y mortalidad, ya
q ue so n un foco importance de sepsis y pueden
comprometer estructuras vita les, como la vfa ae
rea, e l cana l esp ina l, vasos sangufneos cervicales
y zonas anat6 micas vecinas, como el m edi
astino. Estas complicaciones en la ac tu a lidaJ
se ha n logrado controlar gracias a la
microbiologfa mo de rna, nuevos y mejores
antibi6ticos, imagenes mas precisas, unidades
de cuidados intensivos
mas avamadas y mejornsen la cirugfa y anes tes
ia.
La comple jidad de es te c uad ro se debe a:
• Anatomfa com pleja: la a nat omfa d e l os
espacios profundos del cuello es co mpleja y
puede clificultar la loca lizaci6n precisa de las
infecc iones. Ademas, es un espacio pequef\o en
el que se ubica n gran cantidad de escructu ras
vi.ta les .
• U bicaci 6 n profunda: los espacios son pro
fundos, a men udo cub ier cos po r una cantidad
suscanci a l de te jiclo blanclo supe rficia l no
afectado, por lo que las in fecc iones puede n
no ser evidences clinicamente en las primeras
etapas del proceso.
• Coruunicaci6n: los d ifere ntes espacios esta
n co mun ica dos encre si y con zonas anat6
micas vecinas,como el mediastino y el sistema
nervioso cen tral, y pueden clisem in a rse
facilmente.
I 361
• l GNACIO GONI E.
Epidemiologfa
En la act ualid ad n o ex is te u na es timaci6 n
precisa de las infeccio nes profundas de cabeza y
c uello en el mundo.
No exis ren datos sobre su prevalen cia en Chile.
Etiologfa
Tabla Z9-1
Causas de infecciones profundas
de cabeza y cuello.
- lnfecciones o abscesos den tales.
- lnfecciones amigdalinas y farfngeas.
- Cirugias de cavidad oral.
- lnfeccio nes u o bscrucci6n de glandulas salivaIes
(mas frecuente en adultos mayores).
Trau ma de cavidad oral. faringe o es6fago.
- lnstrumen talizacio n: e ndoscop(a digestiva aka,
broncoscopfa, etc.
- Aspi raci6n de cuerpos ex rra101 .
- Llnfaden itis ce rvical.
Anomalias de arcos branquiales.
- lnfeccioncsdcl quisre del co nd ucro tirogloso.
- Tiroiditis.
- Necrnsis y supuraci6n de tumores malignos o
metas tasiscervicales .
Masroiditis.
- Usci d e drogas e ndovenosas.
- La ringopiocele.
 362 I MANUALDE PATOLOOiA QUIRURGICA
En hasta un 20-50% nose idenrifica la causa
ni el agenre pat6geno invo lucrado .
En ad ulms la principal causa es odoncogenica,
lo q ue h ace rnuy imp ortance el ex am en ffsico y
raclio l6gico de la cavidad o ral y de las est ructuras
de n tales .
En nifios la principa l ca usa son las in focc io
nes a migda linas y faringeas complica d as . Esta
es, ade mas, la segunda causa mas frecuente en ad
ulros. Los paciente s inmu nosup rimidos
(diabeticos, pm:tador es de VIH, us ua rios de q
uimiote rapi;i, trasplanrados) cie n e n mayo r
frecuencia de in fecciones profundas de cabcza y
cuello, ca usadas por organismos agresivos y co n
mayor riesgo Je
complicaciones.
Anatornia
El cono c imie n to d e los co m pa rcim e n
to s cer vicales es esencial para la comprensi6n de
la patoge ni a , ma nifestac iones clfnicas y las
posibles vfas de pro pagaci6 n de in feccio n es
profund as de! c uello .
Fascias del cuello
Los musculos , vasos y est ructuras viscerales
del c uello se enc uem ran en vucltos por la fascia
cervica l, la c ual tiene un compo nente su
perficial y otro profundo.
Fascia superficial: consiste en los cejidos
sub c uta neos del cuello, que encierran
completameme la cabeza y el cuello, yes con tinua
con el musculo p la tis m a a n te riorme nce.
Fascia profunda: tiene tres capas, la superfi
cial, la m edi a y la profund a. Estas t res panes de
la fascia profunda de limita n espacios ciHnd
ricos, qu e se ext iende n longitudina lme n te
desde la base de l craneo hasta el mediastino.
• Ca pa supe rfici al: rodea co d as las part es
profundas de l c ueUo, co menzando en la
zona occipital y extend iendose amerio rmence,
divi diendose para envolver a los musc ulos
crapecio, esrernocleidomastoideo y o tros, ade
mas de las gl:indulas s ubmaxilares y par6t
idas.
• Capa media o pretraqueal: rodea a los m(1sc
ulos infrahioideos yenvuelve las vfsceras ce
rvicales,
Lnclu yendo la faringe, el es6 fago, la la ringe, la
t raquea, tiro ides y paraciroides.
• Capa profimda o prevertebral: nace del liga me
nto occ ipita l y rodea la columna vertebral y
los mC1sc ulos espi nal es. Luego emerge
desde las ap6fi.s is espi n osas y rodea el
esplenio, el erecto r de la espina y los
musClilos se micspi nales. Antes de completa r
su cfrculo ante rio r a los cuerpos vertebrales,
se exriende hacia los procesos transversos, y
aqui se d ivide en dos ca pas, la fascia ala r
anteriorme n te y la pre ven ebral
posceriormente .
Las tres ca pas de la fascia pro fund a del c
uello co ntr ib uyen a formar la vain a ca roti dca,
lac ual es un co mpartimento neurovasc ula r que
contien e la a rt eria car6tida, la vena yugula r
interna, el nervio vago y fibras simparicas
postgang lio n a res.
Espacios profundos del cuello
D e ncro de l c uell o se forman 11 espacios
profundo , crcados por los piano de mayor y
meno r resistencia e nt re las capas fasciales. Estos
espacios pucden ser reales o pocenciales, y pueden
expandirse cuando el fluido puru len to separa las
capas de las fascia. Escan com un ica dos e ntre sf,
pennitiendo la rapida propagaci6n de infecciones
(.Fig'Jra 1 9- 1).
S ubm a L1di bu lar: se e nc ue n tra e n t re lo
s rriang ulos s u b me mal y sub mand ibular, ent re
la mucosa de! piso de la boca y la ca pa s upe rficial d
e la fasc ia pro funda del c ue llo. Esra subd iv idido
po r el rnusc ulo milo hi o ideo en los espacios su
bling uaI (que contiene la glandu la sublingual, e l
nervio hipogloso . parce de la glan d ula submandibu
la r y tejido conectivo la xo) y su bmilohioideo
(tambien conocido como el espacio submaxilar;
co n tiene la gland ula alival submandibula r y
linfonodos). Las dos s ubd ivisiones se conect an por
posterior alrededor del musculo milohioideo. Es uno
de los espacios mas co munmente comprometidos ,
yes el que se co mpromete primariamente en la
angina de Ludwig. La infecci6 n del espacio
sublingua l p uede resul rar en inflamaci6 n de la le
ngua, q ue produce un a o bstr ucci6 n aguda de la
via aerea. La infecci6n de! espacio submiloh io icleo
puede
364 I MAN UA L DE PATOLOGiA QUIRURG!CA

Figura 29- 1 (re trost iloideo o vasc ular) . El compan imen to

Fascias y espacios profundos del cuell o. anter io r no contiene estruct uras vitales, sino solo
CORTE TRANSVERSAL grasa, linfonodos, cejido co nec ti vo y m(isculos .
Fasci{l prcm;1queal (v1sc
cral)
Es elcompartimenco mas cercana mence
Fascia de kl-, m(1sc relacionado con la fosa tons ila r y el m(isculo
ulos infrahic.ndeos
pterigoideo inter no. El compa rtimento posterior
cn....- - Fascia bucofaringLa· contiene los pa res crancanos IX, X, XI y XII, la
(vtScera l)
vaina carotidea y el tronco simpat ico ce rvic al.
Vain a ca rncfdea
El paquete carotfd eo, que va por el aspecm
Fascia alar posterior de este compa rci mento, perfora el cono
f ascia pre:vertebral en su apex para encrar en el mediastino. La
infecci6n de esce compa rtimento puede resulcarde
Lamina de revesrim1enro
faringitis, am igda licis,parot id itis, o cii:is o
de masroidiris prev ias, asf co mo cambien de
la fo,c ia ce rvi cal ( profu nda)
procesos dem ales infeccados, especia lme nte si
el espa cio mast icado r se encuencra
CORTESAGIT AL comprometid o.
Fascia pre ve n e bra.l Retrofarfngeo : se e nc uencraencre los
musculos co nst rictores del cuello a nteriom1ente y
Fasci a b u coiar fn ge a
( visceral) la capa alar de la fascia profunda del c uello
posrerio rmence. Se encue n tra de rras <le la
hipofari nge y el cs6 fago y entre la fasc ia a la r
,.,,_,, -----::= - Lfimina de revestirn1enro de posteriormen te y el aspecto posterio r d e la fascia
la fuscia cerv ical (profunda)
pret raqueal a n te rio nnence . Se
cornunica con el espacio parafarfngeo late ralment e,
do nde se enc uen tra el paquete vascular carondeo.
irr-- Fascia
- -
de lus
mUscu Danger: posterior
los
infrahioid al espacio
co rctrofaringeo, enrre la
Fascia pre fascia alar
traque al anreri0tmente y la
(visceral)
fascia prevertebral
poste riormeme. Se
exriende desde la
base de! cra neo y
baja lib remen te por
el mediastino
posterior
expa ndir se poste Parafaringeo:
riormente por el tambie n co nocido co
m(isculo esti logloso mo el espacio farfngeo
hilcia e l co lareral o faringomaxilar.
mpartimento Esta ubicado en el
parafarfngeo y continuar aspecto latera l de!
propagandose al espacio cuello y tiene la forma
retrofaringeo, para luego de un cono invertido,
ce rminar en el con la base en el
mediastino. craneo y la punta en el
 CAPfTULO29 I INFECCIONESPROFU"IDAS DECABEZA Y CU ELL O I
363
hueso hioides. Esta hasta el ni vel d e l d enc ue ncra entre la polo do rsal de la g
profund o al musculo iafr agma (T l -T 2), capsula de laamfgdala landula , es delgada, e
co nst ricro r de la donde las palat ina med ialmen te, infecciones en la gland
faringe y es contigu o dos capas de la el m(1sculo co ns tricto r lila p ued en f::ic il mente
med ialmente con la fascia se unen . De superio r late ralmen te, y penet rar esta capsula y
fascia pretraqueal y esta manera este los pi la res amigdal inos exte nder e a craves de!
late ra lmen te con la espacio proporciona a nt e rior y posterionn t(mel estilomandibula r
fascia superficial, el la ruta anat6mica ente. Los abs cesos hacia el espacio
musculo pterigoides mas importance periamigdal in os so n los paraforingeo. El espacio
y la manc!fbula . Esta para la expa nsio n rm'l.s com un es e nt re parorfdeo es at ravesa
dividido por el proc de infecciones ent los abscesos profundos do po r la an eria
eso est ilo id es y sus re el cuello y el de! cueUo y car6tida externa, la vena
musculos, el liga me t6rax. La represencan una sec uela facial posterior y el
n to estiloma ndibula propagaci6n de de infecc io n es a mi gd nervio facial. Las
r y la inserci6n de infecciones tiende a a lina s . U n a co infecciones en este
escas estruc turas en oc urrir ra pid a mplicaci6 n temida de espacio ocurren a me
el hueso hio ides , e n menre, pud iendo ca un absceso amigdalino nudo e n
un co mpart imento usar mediastin icis, es rom perse y extende pacientesdebilicados,
anterior (prestiloideo empie ma y sepsis. rse direc tamen te ancianos, deshid rarndos
o musc ula r) y Lmo dencro de! espacio y con mala higiene oral,
Preverte bral:
poste rior parafarfngeo. q ue desa rrolla n o bsrru
es ta del imit ado por
cci6 n de! co ndu cto sa
la fascia Pretraqueal: liva! por ca lc ulos.
prevertebral, que se comprende la
origina poste riorme porci6n anterior Masticatorio:
n te e n los procesos <le i com pa rti menco situado lateralment e a la
espinosos y encie rra viscera l y rodea co fascia pter igoidea
el esple nio, el erec mpleca men te la traquea medial y medial al m(1sc
tor de la espina y los y es6fago . Es co nt ig uo ulo masetero . Esra
semiespin a les. A a la vaina caro tfdea , limicado po r el hueso
nce s de co mpleta r late ra lm e nt e , y al esfenoides, la cara
su cfrculo, a nterior mediastino supe rior, posterior de la mandibula
a los cue rpos inferiormen te. P uede y el a rco cigo matico .
vercebrales, se une a co mprometerse por Se enc ue ncra infe1i o
los procesos tra perforaci6 n de la pared nn erne a l espacio
nsversos. En este anterior del es6fago. temporal y es
punto se d iv id e e n anterolarera l al espac io
Par o tideo: esta
dos capas, la fascia pa rafarfngeo . Co ncie
formado por la divisio n
ala r anrerio rmen te ne
de la fascia a nive l de !
y la fascia preve el masetero,
ligament o es til oma
rcebral pos re pterigoideos, rama y el
ndibu la r,para envolver
riormen te. Esce cuerpo de la
la par6tida ent re una
espacio se exciendc mandfb ula, cend6n
capsula superfic ia l y temporal, y los vasos yel
desde la base del c ra
una profunda . La ca nervio
neo hasta e l co xis.
psula supe rficia l es
Se co mprome te
gruesa y fuert e,
genera lmente por inestabilidad de la estrecharnenre ad herid
trauma o iatrogenia , columna al afecrar las a al po lo s uperficial de
pudiendo causar vertebras. la glan du la par6t ida.
osreomielitis e Sin embargo, la capsula
Peritons ilar: se profunda, adherida al
364 I MAN UA L DE PATOLOGiA QUIRURG!CA

alveola r infe rior. espacio. por:

Las infecciones en • Propagaci6n de la
Temporal: se
este espacio infecci6n (que
enc uen tra encre la puede ser
pueden ser el
fascia cempo ral y el desde la cav idad
resultado de
periosrio clel hu eso ora l, la cara o el c
procesos den ta les,
tempora l. Cont iene ue llo su perficial)
en partic ula r de
los terceros mola la arteria maxilar in hacia el espac io
res rnandibulares, te rna, la arteria y profundo, a craves
producie ndo mucho nervio alveolar de l sis te ma
trismus y pud iendo inferior.El mC1sc linfacico.
extende rse al ulo te mporal divide • U na adenopatfa
espacio el espacio en un co puede conducir ala
parafaringeo, mpa rcimen to supuraci6n y
parotfdeo o profundo y uno finalmence a la
temporal. super ficia l. formaci6n de un
Abscesos en esta absceso focal.
Carotfdeo : es un
zona generan much
es paci o po i:enci a l
o crism us y pueden
dentro de la vaina
desviar la mandfbu
carotfclea . P uede
la .
verse afeccado indi
rec
Fisiopatologfa
came n ce po r la pro
pag aci6 n de una En gene ral son
infecci6 n que rodee co nsec u enc ia de
el espacio infecciones precede
parafaringeo o d nces, ta les como
irecramente por el amigdalitis, fari n
uso y abuso de giris, caries \'
drogas endovenosas procedim ie nt os dem
(frecuente en ales, cirugfa o tra uma
EE.UU. pero no en de cabeza y cuello y
C hile). Puede causar co nsec ue ncia del a
trombofle bit is se bus o d e drogas
ptica de la vena yug intrave nosas. Debiclo
ular,enviando a la facil
embolos septicos comunicaci6n ent re
hacia el coraz6n y compartiment os del
pulmones . La arteria cuello, estas infecc io
car6tida rambien se n e.s se e x pa nden
puede trombosa r, facilmente y pueden
formar un aneurisma, formar abscesos y
o se puede erosionar flegmones, de diffcil
y romper. Ademas diagn6scico y acceso .
se puede prod uci r C ualq uie ra que
un sfndrome de H o sea el s uceso inic
rne r debido al comp ia d o r, el
ro miso de las fi.bra s desa rrollo de una
s im pat ica s ce infecci6n del
rvicales e n este espacio profundo
de cuello procede
 CAPiTULO 29 I !NFECCIONES PROFUNDAS DE CABEZA Y CUELLO I 365

produc roras de beta lactamasas de espectro

• La infecc i6n puede propagarse ent re los extendido{BLEE), pueden estar presen
espacios profundos del cuello por las vias de ces, pa rt ic ula rmente en pacientes con factores
comunica ci6 n em re ellos. de riesgo como inmunocomprometidos, con
• Puecle producirse una in fecci6n direcca de l diabetes mellitus, infecc iones postoperatorias y
espacio profundo por craumatismo penetra traum a.
nce.
U na vez iniciada, una in fecci6n profunda de
c uello puede progresar hacia la formaci6n de un
flegm6 n o un absceso, con ac umu lac i6 n de pus
.
Los sign.os y sfntomas son consecuencia de:
• Efecto de masa del tejido inflamado o
absceso sobre las estruct uras circundan.t.::s.
• Comp ro misodirecco <le las es tr ucturas
circun dame por el proccso infeccioso.
• Re perc usi6n sistemica.

Microbiologfa
T fpica mence son polimicrobianas (90%), co
n microorgan ismos aero bios, anae robios, Gram
positivos y Gram negativos. Represe nta n la
flora residenre normal de las superficies m11cosas
con tig uas al origen de la infecc i6n (1abla 29-
2).
Dcbido a las relaciones anat6micas cercan.as,
la ca vidad oral, el tracto respiratorio alto y cicrtas
partes de los ojos y ofd os, co mparten muchos
mi croorganismos comunes. Aunque en la
cavidadoral
hay enrre 50y I00 microorganismos distin ms,
las
□p icas infecciones de l cuello incluyen entre
cinco
y seis tipos d istim os de bacte rias. Los anaerobios
generalmem e escan en mayor cantidad que los
aerobios, en una relaci6n de I 0:I .
El.o rganismo mas co m(mmente aislado de estas
in.fecc iones es elStreptococcus viridans, re fle
jando su abundancia en la cavi<lad o r al. L a m a
yorfa de los abscesos proven iencesde infecciones
denta les rambien incluyen anaerobios co mo
Peptosrrepwcoccus
spp, Fusobacterium nucleatum, Prevotella spp
pigmcn radas (Prevotella meltminogenica) y
Aainomyces spp. O tro s rnicroorganismos
adicionales como el Sta phylococus aureus y
bacilos Gram negativos faculrativos, inclu yendo
Pseudmnonas aeruginosa y Emerobaaeriaceae
366 I M ANUA L DE PATOLOGi A
QUIRJJRGICA

• Disfagia. Los sign os mas

Tabla 2,9 2
• Co mpromiso consistenres de una
Microbiologia de las infecciones
profundas sistemico. infecci6 n profunda dcl c
de cabeza y Cuello. • Antecedentes de: ue llo so n la fi.e br e , se
Procedimien n s ibi li d ad loca l y a
tos dentales um en to de vo lum en
- St,·epwcoccus viridans.
recient es. infla marorio. O tro s
- Srre/Jtoeoccus /ryogenes. lnfocciones sign os d epe nden de los
- Stre/)tococcus tmeumoniae. de.I tracto es paci os co
- Scaphylococus aureus. respirato rio mprometidos:
- Neisseria spp. alto. Trauma • Asimetria de!
facial o de la cuello y masas
- Peptosrrepwcoccus sp/).
cav idad cervicales aso
- Fusobacreriumnucleaium. oral.
ciadas o
- Prewtella mela11i110ge11ica. Compromiso
adenopatias:
- Bacteroides oralis. inmun ol6gico .
prese nte en c asi
- Actinomyces spjJ. Examen fisi.co 70% de los a
- PseudomoMs ue111ginosa. bsceso s
Se debe realizar un
- Eschericl1ia coli. rerrofaringeos
exa men de cabeza y
- Haemot1l1il11s in fluenza. pediat ricos.
cuello co
mplero,incluyendo
• Abombamiento y
- Emerobacre-ria•ceae spp.
demadura ycavidad desplazamien to
oral. Debe centra rse hac ia medial de
en ladeter minaci6n la pared faringea
de la loca lizac i6 n de lateral: ca usa da
lnfecciones provenientesde la faringe
la infecci6n, los por la in vas ion de!
frecuente· mente contienen anaerobios orales
espacios profundos del espacio parafarfn
yEstreptococos faculta tivos , sobre todo Stre/n geo .
cuello impli cados y
ococcus pyogenes. • Odinofagia: genera
cu alquier compromiso
lnfecci o ne s del espacio prevertebral usual lmen te se asocia a
funcional potencial o
mente se originan por extens ion de in fecciones abscesos
co mphc ac io ne s q
conr iguas (comod iscitis u osteo mielitis periamigdalinos,
ue se puedan estar
vertebral), por inscrumenca lizaci6 n de la traquea parafarfngeos,subm
desarrollando .
y el es6fago, o por siembra por vfa hemat6gena. andibulares y
Es im portant e rea
Aquf hay una predom inancia de Gram parotideos.
lizar una inspec ci6 n
posirivos,siendo el mas • Trismus: ca usado
gene ral bu sca nd o as
comCm el Staphylococcus aiireus. por la in fla maci6n
im e trf a cervica l, exa
de los musculos
minar e l p iso de la
M a n ifestacio n e s cli n icas pterigoideos y/o
boca, los arcos farfn
mase rero .
Las in feccione s profundas del cuello co mpar geos y de mas
• To r tfco lis y d is
ten algunas ma nifes taciones clfnicas com unes. Es escrucruras, realizar
m in uc i6 n de la a
im porta nce considera r la fuence primaria de la palpaci6n bimanual del
m pli tu d d e
infecci6n (odo ntogenica, orofarfngea, otoge nic a piso de la boca y de las
movimi e n to d e l
o rinogenica) y las ca rac terfst icas espec ia les de l mejillas, y buscar
c ue llo: ca usado
i.ndividuo (comorbJidades, hospitalizaciones, anre zonas con mayor
por la inflamac ion
cedentes de cirugfas, tra um a o inrnunosupresi6n), sensibilidad y aumen to
de los m(1sc ulos
ademas del ini.c io y la d uraci6 n de los sincomas. de volumen.
paraverte brales.
La presentaci6n clinica habitual in.cluye:
Signos y s[nt o m • Masa fluctuante:
• Do lo r en el cuello.
as co lecc i6 n puru
• Difi.cu lrad respiratoria.
 CAPiTULO 29 I !NFECCIONES PROFUNDAS DE CABEZA Y CUELLO I 365

len ta e n casos estos pacientes. la TC con

palpab les . Los ejemplo, por
contTaste es el
abscesos mas compromiso Je la Examenes de
gold standard en
profund os vaina carotfdea , laboratorio la evaluaci6n de
podrian no ser pu d ie n do afec • Hemograma - las infecciones
palpables. car al nervio vago Protefna C ptofundas de! c
• Deficit (disfonfa por reactiva: para uello. Permite la
neurol6gico:espe paralisis de c eva luar el eval uac i6 n aca
cialmente de uerda vocal) y compromiso siste bad a d e los ce
nervios craneales, cade na simpatica mico. Usua lmente jidos blandos y
ocurre en (sfn d rome de Ho se observa hues os. Muestr a
infecciones rner). leucocitosis, la ubicaci6n,
importances, por • Peaks febriles desviac i6n a limites,extensi6n
regulares: pue izquierda de la (h aci a mediascin
de n s uge rir serie bla nc a y o y/o b6veda
embolizacio nes elevaci6n de los cranea na) y la
sep ticas o riginad para.me tros relaci6n de la in
as de una tro inflamacorios. fecci6 n con las
mboflebitis de la • He mocultivos: estructu ras
vena yugular sc de ben to mar neurovasculares
interna. antes de iniciar circundances. Los
• Disnea, estridor terapia abscesos son
y taquipnea: antibiotic.a para
puede n ser una lograr aislare
ad ve rtenc ia de idenrifi.ca r el o
ubstr ucci6 n d e las par6genos
la vfa aerea in causan tes de la
minc nt e, y sugie infecci o n y asf
ren di rigir el
complicaciones tratamiento
antibi6tico espe
pulmonares o de!
cffico .
mediastino.
• Pru e ba s d e
Estudio coagu lacio n: so
n importances en
diagn6stico
pac ient es qu e
Para el diagn6st req uieran drena
ico de infecciones je q uirurgico.
profundas de cabeza * C ultivo y cinci6 n
y c uello es fundam de G ram del pus o re
ent a l m a ntene r un jidos
ali:o fnclice de inflamados:
sospec ha. crfcico para d
Sie mpre se cle be irigir e l t
realizar un a hiscoria ratamiento ant
comp leca y un ibiocico es pecf
examen ffs ico ex h a fi.co .
ustivo, co mple men
cado con pruebas Ima genes
diagnostic.as t'.iti l es p • Tomograffa
a ra el ma nejo de compu tada (TC):
368 I MANUAL DEPATOLOGiA
QUIRURGICA
vistos co mo lesiones de baja densidad con realce
de l borde (correspondie n te a la ca ps ula), co n
ni veles hiclroaereos y loc u lac io n es
ocasionales . Es rapida, de costo acepcable y
ampliameme disponib le e n la ac tua lid a d. T ie
n«:: una se ns i b ilid ad de 95% y cs pccificid ad
de 53% para de teccar co lecc io ncs d re na bles,
aumenta ndo su especificidad a un 80% cuand o
se combina con el examen clfn ico. Es una herra
mie nta indis pe nsa ble pa ra planear y g uia r
el drena je de a bsc esos .
• R esona ncia magnetica nuclear: es util pa ra
evaluar la ex ten sio n de te jido blanclo co m
prome rido y parn de linear comp licac iones
vasc ula re s. Si n e mbargo, toma muc ho mas
riempo que un a TC, lo q ue pued e ca usar in
comodidad y clausrrofobia, acle mas de su a lto
cosro. Debido a esro no cs comun solicirarla,
pero se indica si q uedan dudas luego de una
TC.
• Ultrason ido: n o rcvela de rnlles ana t6micos,
pcro pucde ayudar aJ isri.ng ui r en tte un
flegm6n y un absceso, entrega informaci6n
sobre los vasos sangu(neos, y puede guia r una
punci6 n con aguja fina.
• Radiograffa latera l del cuello: puede revelar
inflamaci6 n de! tejido h la ndo en la regio n
preve rt ebra l, de most rar cue rpos ext rafios
radiopacos, aire subcutan eo , n ive les
hidroae reos y erosion de los cue rpos
vertebrales. El engrosamie n to de! cejido bla
ndo prevertebral mayor a 7 mm sobre C2 o
mayor a 22 mm so bre C6 en ad ultos es
alramenre sugere nre Je una colecc i6 n ret
rofad ngea (en niftos si
es mayor a 4 mm sobre CZ o mayor a 14
mm
so bre C6) .
• Radiograffa panoramica de la mandibula:
puede ayudar a cva lua r a bsce sos denrales
y focos de osteftis radicula r u osreo mielitis
ma nd ib ular o max ila r esta blecidas cua
ndo se sospecha una infecci6n odo ncoge nic a.
Se debe poner especial ate nci 6 n a los seg und
os y te rce ros molares in ferio res, po rq ue s
us vertices se ext ienden por deba jo de la lfne
a de ! m ilohio ideo, da ndoles acce so al
espac io s ubmand ibular.
• Radiografia de t6rax: pe rmit e ev aluar el
mediasti no, busca ndo aire su bcutaneo, neu
momediasci.no, despl aza miemo de la fra nja de
a ire o una neumo nfa concurrence (s ugi riendo
aspiraci6n).
Infecciones esped ficas de l cuello
Absceso peritonsilar (Q uinsy): el a bsceso
periamigdaliano, tambien conocido como Q uinsy,
es una compl icaci 6 n su pu rativa de la amigdalitis
ag uda, exte ndi da al espacio periw nsila r. Puede
afectar a personas de todas las edades, pero es
mas com(m entre los adu lto s de 15-30 aiios. La
infecc i6 n co mienza como una celulitis, pa ra lue
go pro gre sa r a la formaci6 n de un absceso, mas
co mun ment e ubicado ce rca de[ polo s upe rio r de
la a migdala . Los pacien tes se quejan de fiebre
a lra, odin ofagia, do lo r d e ga rga n ca unilateral y
oralgia . Los signos cla icos incl uyen ca mbio de
voz, crismus, desviaci6n la teral de la C1vula hacia
el lado no afectado y ede ma del p a lada r blando.
Pue<le es rar co mpr o metida la vfa ae rca oral y
oc urr ir escape de saliva desde la boca. Esros
abscesos son cornunment e polimicrobianos y la
bacte ria p redominance es St reptococcus pyogenes
y anaero bios orales.
Paro tiditis aguda supurativa: se carac te
riza por la a parici6n s C1bira de indu rac i6 n u
nilat e ra l y erite ma que se exriende enu e la me
jilla y el angulo de la mandibula. La par6tid a se
infla ma y se hace sensible. Puede ocu rrir desca
rga purulenca de sde el o rificio del ducto
parorfdeo al aplica r cierra presi6n. Factore que
predisponen a sufrir paroridit is s upurati va son d
is min uci6 n aguda de! fluj o sa liva !, po b re
higiene o r a l y susce ptibi lida <l in c re mentada
a s ufrir inf ecc io n es . D e es t a m a ner a, esra
infecc i6 n es mas co munm e nre vista en
ancianos, pacientes dc bilit a dos y/o pacicn tes
des hidrn tados que puedcn ser diabeticos o q uc
esten usando ant ico liner gicos q ue disminuyan
e l fluj o d e sa liv a. La mic ro biolog ia es bastan
re va riable y co rn un me n te po limi cro biana
. S ta p hyloc occ us a ur e us es e l pa t6 ge no
ma s frecuen te me rne aislado, pero los anaero
bios son rambien co mun es.
Angina de infecci6n bilateral
Ludwig: es una
 CAPiTULO 29 I INFECCJON ES PROFUNDAS DE CABEZA Y CUELLO I
367
<le i e spa ci o s ub negativos facultativ psoas, se puede formar
mandibular (que os, micobacre rias y un absceso a lo largo de c o mprometer la
incluye el espacio su bongos. Facrores de de esta zona. vaina carotfdea y sus
riesgo conocidos son com ponente s
bmilo hioid eo y cl
Infecciones del vicales, impa cto de la
sublingual). Comien za el uso de drnga s in
espacio via aerea y dis e min
en el piso de la boca, rrave nosas,
parafarfngeo: so n aci6n bacceremica .
mas comunmente inmunosupresi6 n,
potencia lmente mo Ya qu e la p
relacionado al segundo alcoholismo y
rtales debido a la pos resentaci6n clfnic a
o tercer molar inferior. diabetes mellit us. S u
ibilid ad puede escar dominada
Es tfpicamenre diagn6scico
por los sfnr o mas y s
polimicrobiana e puede se r diffcil de
hacer clfn ica men te, ig nos de la infecci6n
involucra la flora
primaria, el d
oral. Es Lma c elulitis porque so lo un 75%
iagn6stico del
agresiva, "lefiosa", que de los paci e nces se q
ueja de dolo r dorsal o compromiso de este
se ext iende ra
pidamente, sin de c uello, 50% se espacio es co
linfoadenopatfas . U n presenta con fie bre y mCmment e tardfo . In
a pote n c ial co un tercio rie ne de ficits feccio nes de este
mplicaci6 n es el ne uro l6g icos d esd e espacio pueden origi
compromiso d e la vfa dol or radicular hasra narse de distintas
ae re a y requiere una paral isis . Tanto la TC zonas del cuello. Las
cuidadosa monito co mo la RM so n in infecciones denrales
rizaci6n y rapida mensamente ut iles son una causa
intervenci6 n para para diferenc ia r una comCm, lueg o los
infecc i6 n cle l espacio abscesos
preveni r asfuda y ne
prevertebral de un periamigdalianos y,
umonia aspiraciva.
absceso ret rofarfn geo . raramente, paro
lnfecciones del Co mplicaciones de tiditis, otitis o
espacio prever tebral: esta infecci6n
masrnidit is. Es mas
us ual mente se de rivan de la
co m un la infecci 6 n
originan a partir de la formaci6n de
del compartimenro
exrensi6n de una colecciones espina
les ep iclurales q ue anterior que del
infecci6 n de la posterior. Puede haber
ca usan com presi6n
columna cervical disnea importance ya
de las rak es.
concigua (como d que la epiglo tis y la
Paralisis irreversible
iscitis u osteornielitis laringe se pueden
oc urre e ntre un 4 y
vertebral), po r in s encontrar infla madas.
tru men talizaci6n
22% de
los pacienres. De existir inflamaci6n
loca l de la traq uea o de la pared faringea,
Extensi6n de la
del es6fago , o por se enco ntrara eras el
infecci6n, hacia o
siembra hemat6gena . a rco palarofarfnge o
desde un disco
Hay una predo y pue de ser facilme n
vertebral o vertebra,
minancia de mic roo te no
puede causar
rganismos Gram vista. La s upuraci 6 n
desrrucci6n local con
posirivos, siendo el puede rapida menr e
inesrabilidad med nica
mas co m(111 S ta p h avanzar hacia otros
de la columna. Debido
ylococc us a ur e us. espacios, partic
a que es re espacio se
O n os organismos ularmc nte el retrofa
extie nde entre la base
menos com un es rfngeo y elde Dange
del craneo y e l co xis,
incl u yen va ria d os r, posible mente
conr ig uo al musculo
bac ilos Gram
368 I MANUAL DEPATOLOGiA
QUIRURGICA

alcanzand o el intentar una

meclias rin o in fer incubaci6n en
io rmen te o la base un paciente con
del cn'ineo. El co una infecci6 n o
mpro miso sec und absceso
ari.o del med iast profundo del
ino conlleva una cuello puede ser
alca mortalid ad .
ext remadamen
l nf ecc iones del te d iffc il (despl
espacio retrofarfngeo azam.icn to de
y de Danger: los escruccuras,
abscesos retro tejido
farfogeos se enc edematoso,
uentran entre las rigidez de co
infecciones profund lumna cervical,
as de l c uello mas etc .).
graves, ya q ue la inf • Reanimaci6n:
ecc i6n pu ed e ex te esrablece r
nde rse di recta accesos
mente hacia las endoveno sos
regiones an terior o perife ricos para
posterior del reposici6n
mediastino super ior, suficient e de
o hacia toda la exte
nsion de! mediastin o
poste rio r vfa el
espacio de Danger.
Escas infeccio n es
pu ed e n oc urrir
tanro en nifios como
en adulro s.

Tratamiento
• Vfa aerea: es la
primera
prioridad de
r.rata mienr o.
Sie mpre ma
nre ne rla e n
obse rvaci6 n, e
i.nrubar,
realizar traq
ueosto mfa o c
rico ci roromia
en caso de ser
necesario
(sicuac i6 n d e
emergencia).
Incluso en
manos expercas,
 CAPITULO29 I INFECCIONES PRO FUNDASDE CABEZA Y CUELLO I 369

volum en y co rregir alt e raciones merabolicas relaci6n

e hidroelectrolftic as.
• Cultivo s: to mar siempre que sea posible
(hemocultivos,cultivos de cejido, cultivos
del absceso, etc.).
• Antibi6ticos intravenosos de amplio
espectro: con cobertura de microorganismos
Gram posi rivos, Gram negativos,aerobios y
a nae robios. lniciaren fonna empfrica lo
antesposible(ajustar posterio rmente segun
resultado de cultiv os y ancibiograma). Se
deben adminisu a r intrave nosos hasra que
el pacienre esce clfni c ameme mejor y sin
fiebre durance al menos 24 horns. luego se
puede cont:inuar con ancibi6ticos orales.
Usual mente se utiliza Cefo ta xima
1-2 g c/8h ev + Clindamicin a 600-900
mg
c/8h ev, o A mpici lina/Sul bacc am 3 g c/6
h ev. Vfa oral se puede ucilizar Amox
icilina/Acido Clavulanico875mg/125mg
c/12h vo. En caso de ale rgia,se puede usar
un a Fl uoro q uinolona
+ Metronida zol. En pacientes con factores
de riesgo, considerar agregar cobertura para
microo rga nismos prod ucrores de BLEE o
S taphylococcus aureus metic ilino resistence
(MRSA).
• Cirugfa: aunqu e un porcenta je de pacientes
se mejora s6lo con trncamiento medico (pro
tecci6n de vfa aerea , reanimaci6n vigorosa y
terapia antibi6rica endovenosa agresiva), el
drenaje quir urgico es la piedra angular del
t racamie nto de los abscesos.
Indicaciones de cirug(a:
Procesosinfecciosos a bscedados complejos
o fasceitis necrorizance cervical.
Paciente quc no mejor a luego de 48-72
horas de iniciada la terapia antibi6c ic a
endovenosa, en abscesos pcq uefios no
com plicados.
Absceso complicado o extendido a
otras areas.
Accesos y aborda jes:
Se pueden urilizar distint os abordajes
qui ru rgicos para accede r a los espacios
profundos de! cuello. El metodo utilizado
depende de la ubicaci6 n precisa de!
absceso, el ta mafio de la colecci6n y s u
 con los grandes vasos y otras estructu
ras anat6micas importances.
Se puede acceder por la cavidad oral para
drenar abscesos de! espacio peritonsilar o
abscesos pequefios de! espacio
rerrofarfngeo. En abscesos de espacios
mas profund os requ ieren un abordaje
cervical (varia en cada caso) pa ra facilita
r una adecua da exposici6n y protecc
i611 de las esrruc turas ne urovasc ulares
cirettnda ntes.
Siempre se debe garam iza r un acceso
y expos ici6n adecuad a para permitir
el drenaje sin comprometer las
esrructuras circund antes. Se deben
obcener cultivos para di1igir la terapia
antibi6rica, drenar codo el contenid o
purul enro, des brid ar (eliminar el
rejido necr6 tico, dafiado o infectado),
irrigar copiosame nce y dejar la inci
sion pa rcialmenre su turada, con un
drenaje.
• Aspiraci6n con aguja: pue de pro porcionar
muestras para cuLt i vo o se r terapeutic o al
dcenar el absceso. Debe ser guiada por eco
grafia o TAC para evitar dafi.a r est r uc ruras
importances . Puede ser utiLizada en:
Pacientes con abscesos pequei'tos, en te
rricorios facilmence accesibles.
En pacientes complejos, in estab les
para someterse a una cirugia mayor
conanestesia general.

Complicaciones
Las inJecciones profundas de cue llo rie
nen complicaciones poce nc iales gravesque
amenazan la vida de! paciente.
Aquellas q ue no so n diagnosticadas a
tiempo, y por lo canto, no son crata das
oportunamen te o reciben un cracamien to
inadec uado, son las que se exrienden a o tros
espacios y producen complicaciones.
Las principales co mplic aciones son:
• Obstrucci6 n de la vfa aerea .
• Aspiraci6n: se prod uce parricularme.nce en
forma secunda ria a la perforaci6 n de un abs
ceso retrofarfngeo co n drenaje de pus hacia
la vfas respira torias. Tambien puede oc urrir
 espo nt anea menre o dmanre la inrubaci6 n
cndorraquea l.
• Complicacio nes vasculares : trombosis de
la vena yugular int erna , crombos is, erosi6 n
o ruptura de la arte ria ca r6tida, etc.
• Mediastinitis: por ex ce n si6 n del proces0
infecc ioso ce rvical b aci a el mediastin o, J
ad o la co m un icaci6 n existe nce con los
espacios profund os de! c uehl
• Defici ts ne u rol6gicos : disfunci6n de nervios
cranealeso disfunci6n de los nervios a
ut6nomos en elcuello. Puede n ca usar disfonfa
o estridor (paralisisde cuerda vocal por cornpro
miso del nervio vago), sfnd ro me J e Horner
(cornpromiso de cade na simpat ica), etc .
• Embolia septica : estos embolos pued e n
dir igirse hacia el pulm6n, coraz6n o ce rebra,
resulta ndo en abscesos, endoca rdiris, deficit s
ne urol6gicos, etc .
• Shock se ptico: por liberaci6n de coxinns, bac
terias y susrancias vasoacrivas a la ci rculaci6 n
s iste mica.
• Fascei tis necrotizante ce rvical:se rrata de una
infecci6 n fulminan te q ue implica necw sis de !
rejido conec tivo que se excie nd e a traves de las
fascias. T iene tasas de morbilidad y mortalidad
pa r ric ularrneme altas.
• O s teo mie liti s: por d ise minac i6 n loc al
de la in fecci6 n hacia los huesos de la col umn a
vertebral, la mandfbu la o la base del craneo.
• Si.ndrome de G risel: tortfcolis infla macoria
que ca usa s ubl uxac i6n vertebral atlantoaxo
idea.
• Mue rte: la casa d e mortalidad varia ra de
acuerdo a los dife rentes factores antes mencio
nados . Los pacien tes con co mor bilidacles que
a fecten su cond ic i6 n inmu no l6g ica , la edad
avanzada, los ger m enes pat6ge nos ag resivos y
la d ispo nibilida d te rap e utica , so n los
factores que comt'.inmente a umen tan la mo
rtalidad.
Factores asocia dos con mayor
riesgo de cornplicacio nes:
• Sexo femenino.
• Tratamie n to inoport uno o inadec uado.
• Pac ie nt es co n hinchaz6n de c ue llo.
• Pac ie ntes con sfn to rnas respirato rios asoc iados
.
• P rese nc ia de c nfe r meclad e s s is re mica s
subyacentes.
• Dia betes mellit us: ta mbien re lacio n ad a
con un curso clfn ico mas grave, compro miso
de mas de un cspacio profundo del cuello y
hos piralizaci6n mas prolo ngada.
Pron6stico
Los pacientes mnados por infecciones
profundas del c uello en genera l se recuperan por
completo, siempre y c uando la infecci6n sea
craracla correc ta mente yen forrna opon una.
Cuando se rc trasa el tra tamien to exis te un
mayor riesgo de complicacio n es y una hospitali
zaci6 n y recuperaci6n mas prolongada.
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CAPITULO 30
MASAS CERVICALES
S ERGIO V t\ RGAS S. • F RANCISCO Do MiNOUEZ C.
Dcfinici6n
El co nce p10 d e n6Julo o masa cervica l
ddine a un conjunro de hallazgos tanco clfnicos
como radiol6g icos , c uya frec ue nc ia e impon
ancia mc dica ha ido en ascc nso en las u ltimas
<lec a da s }' cuyo hallazgo puede rcpresentar un
gran clcsaffo diag n6s rico para el medico .
Clnsicnmence, la lite rat ura e ha referido a
las ma as ce rvicales como n6dulo cervical; sin
embargo, el ccrmin o de n6dulo e rclacio n a
es1rictameme a aquellas fom1aciones con un a
di posici6n geomctricameme o rganizada, por lo
que el termin o de masa es conccptualmen te cl
mas cor rec to y amp lio.
Epidcmiologia
La masas ce rvica les son un mot ivo de con
sulta frec uente, con una incidencia en a umcn r.o.
Es ta alta frecucnci a se debc fund amencalmc nce
a que la reg io n ce rvical rcpresent a una regio n
a nac6 mica de a lta complejidad, con multiples
es 1ru ct ur as de origen gland ular, musc ular, ner
vioso , vascular y linfat ico , incl uye ndo la vfa
aerea y digcsriva supe rior; y por o tra pane, a la
amplia dis pon ibi lidad Je examenc s ra<lio l6o i
cos, en particula r la ultra so nog raffa, lo quc ha
favorccido d diagn6stico de masas pequei'las,
especialmcnre en tiroides.
Epide mio l6g ica meme , con vienc hacer una
disrinci6n em re masas ccrv icales de o rigen
tiroideo (n6dulos tiroideos) y no tiroideo (masas
ccrvicales excra-tiroideas).
I 37l
Los n6dulos tiroidcos puedcn ser detectados
med ia nt c exa me n ffsico hasra en un 790 de la
poblaci6n gener al. Estc porcencaje e eleva a un
20-40%si e co nsider a n las imagencs
diagn6sticas y puedc llega r a un 50% cua11Llo sc
evaluan au tOpsia de pacicnt e sin ant ecede nces
de pacologfa tiroidca. Por esto, los n6dulos
riroideos suelcn ser
co nsiderados co mo u na enciclad sep arada
dcnrro d1: la parologfa cervical.
Este capftulodescribe las masas cervicales no
tiroideas. El nod ulo tiroideo sera analizado en
otrocapfrulo (Ver Ca pftu lo 31. Patolog{a
Tiroidea). Respecto a las masas cervicales extra-
tiroideas,
se debe hacer una scgun<la di s tin c i6 n
epidemiol6- gica, e ta vez entre ungrupo etario
menor (hasta la ado lesce ncia) y los pacient cs de
mayor edad (desde la ad ulcc z e n adelante), .al ;
Anatomia general
La anatomfa cervica l es co mple ja, po r lo
que b diffcil para el med ico ge ne ral conocerla
en detalle. Sin embargo, es de gran importancia
rew nocer los priJ1cipa les hitos copograficos,
pues la formulaci6n de diagn6sticos d
ifcrenciales y la planificaci6 n de su e rudio y
traramiento, depcnden frccuencementede la
ubicaci6n anat6 mica de las diferentt:s
patologfas.
Las principalcs refercnciasson trcs huesos
(rama mandibular, hioides y clavfcula) y cuacro
musculos (trapecio, esrernocleid o masroideo,
digascrico y omo hio ideo). Es tas e st rnctu ras
dcte rmin an las siguientes regiones (f i" ll r,1 O
I).
 3 72 I M AN U AL D EPATOLOG(A QUl RU RGICA

T.,hla 30- 1 f ig.urn 30, l

Epidernio log(a de masas cervicales Triangulos ce rvicales. A: a nt e rio r. B: posterior.
extra-riroi deas segun origen y grupo ecario.

Origen Frecuencia
Hasta los 20 atios
Congcn itas 50%
ln flarnatorias 30%
Neoplasicas 10%
O tro LO%
Sohre los 20 anos
Neoplasicas 80%
:... ;_
lnflamatorias 15%
O tro 5%

• Triangulo cervical anterior: limitado por el Figura 30- Z

bo rde ante rior de ambos esternocleido mas D istr ib uci6 n linfarica cervical.
toideos, la rama ho rizontal de la mandfbula
y la regi6n periart ic ular es terno cla vicular Nivcl
compr end ida e n rre las inse rc iones de los I: S ubmentoniano
es te rn ocleidomas toideos. y subrnan J lbular
• Triangulo cervical posterior: limit ado por el 11-N : Ca de na
borde posterior de!esternocleidomasroideo. el yugular V: Tri fo gulo
borde anterior <le i trapecio y la clavicula. posterior VI: Central
VII: Mediasrinico
Tambien es im portante conocer la d ist ribu
ci6 n linfatica de la region cervical, que en la
r(pica clasificaci6n por grupo se d is t ribuye como
muestra la Fi gura 30-2.

Manifestaciones clinicas
Anamnesis
• Tiempo y evoluci6 n: el hecho que una masa
cervica l a parezca bruscamente en relaci6n
a un cua dro infeccioso com un del a parato
respiracorio alto, hace suponer que se trata
de una adenopatfa secundaria a este cuadro.
Una masa cervica l co n signos inflamarorios
de larga evoluci6n y persisteme, o fisculizada
a la pie!, hace suponer una infecci6n cr6nica
(por ejemplo, tuberculosis {TBC}o
enfermedad por rasgu110 de garo).
Masaspocosintoma[icas pero de crecimie nt
o eviden te en pocas semanas o
mesesobliga a sospechar patologfa neop
lasica,
mas probab lemente de origen maligno. Grandes
n6d ulos asintomaticos de larga data o masas
cervicales desde la in fancia orienta n
haciaenti dadescomo quistes branq uialeso de!
conducto tirogloso, hi gro mas quist icos, he
ma ngio mas cavernosos, etc., las cuales
tambien p ueden presentar ocasionalmente un
ca mbio brusco en su evo luci6n en caso de
sobreinfecci6n.
• Co m pro miso del estado general: sfn romas
y signos como fiebre y decaimien to de corra

evo luci6n sugiere n una eciologfa ag

 CAPiTULO30 I MASASCERVICALES I 373

uda infec ciosa, en o bien cuando se vances a co ns ide rar

cambio la baja de presentan necrosis son: taba quismo, Examen fisi.co
pe so , s udoraci6n o sangrado rnmoral. alcoholis mo, • N umero de
y co mpromiso de • Sintomas malnutrici6n, n6dulos
esrado general de agregados: cs enfermedad cervicales: si se
mas lar ga d a rn irnpor r.ante neoplasica maligna dececta n multiples
puede n rep considerar la previa, cirugfa ce n6d ulos ce rvica
resernar disfonfa , ya q ue rvica l a n cigua les , escosco
manifestacio n.es puede ser sec und o rec ie nte, patologfa rrespon deran con
de una e aria a una masa denraria, a n tec ede mayor proba bilicla
nfermedad cervical que nces de radioterapia d a ade n o pa tfas,
sistem.ica (ca nce comprima e l o los previa en la regio n de biend ose
r,sarcoidos is, n e rvios rec u rre cervical o an asociar a ocros sfn
TBC, etc.). O nce s la rf ngeos tecedences famil.ia to m as y sig nos
casionalmente (ca n ce r tiroideo, res d e a lg u nas en pa ra prec isa r su e
problemas ade nopacfa fer medades tiologfa benigna o
riroideos pued e n metascas ica, a bsce neoplasicas (cancer maligna.
ma nifesra rse por so ce rvi ca l, boc med ular o papilar de • Tamano de!
smtomas io, etc .) o a un ca ciroides, h iper pa ra n6dulo cervical: el
sisremicos ncer larfngeo . La tiroi d ismo, etc .). tamafi.o es un s
asociados a un presencia de ig n o inespecffico,
n6dulo cerv ica l o disfogia pued e de pe ro debe
a d olor e n la reg be rse a un cancer considerarse que a
i6 n ciro idea (h esofagico o mayor tamafio y/o
ipe rt iro id ismo, tiroideo, o bien a la s u prog resi6n o
tiroiclit is s u bag presencia de persistencia en el
uda, e tc.). adenopatias. Un tiempo lo h ace n
• Presencia de exam e n ne mas sospec ho de
dolor:el do lo r, urol6gico paco logfa
siend o un sfnt o ma exhaustivo puede maligna. Una
inesped fi.co, se demoscrar co m.asa ce rv ical de
asoc i;;i co n mas mpromiso de rama1 10 fluctuant e
frecuencia a una pares cranea nos, en e l t iem po es
masa ce rvical de a de plexo braq uia l mas sugerence de
pa rici6 n reci e nt o ce rvical, de la patologfa benigna
e d e o rigen cad ena simpatica react iva cr6 nica.
inflamato ria o infe cervical, <le i • U bic aci6 u del
cciosa. Las n6d ulo ce rvic al:
nervio frenico o de!
lesiones rnmorales, la lf ne a media
vago.
de mas Ie submenconiana es
ncocrecimie nto , n Anamnesis u na ub icac i6 n c
o s uelen presentar remota a racteri'.sti ca d e
dolor, pero pueden Los a ntecedentes l q uiste del co nd
hace rse dolorosas personales, familiares ucco tirogloso . O
en etapas y los ha bitos de! pac casio nalme nte
avanzadas al in ien te so n im port adeno patfas
fi.ltrar ot ros cej id ances ya q ue pue d e subrnenconianas p
os, e n partic ular n oriencarn os a c ie ueden presen carse
por compromiso rt as pa to log fas. Ant e n esa ubicac i6 n.
nervioso, muscular ecede n res rele Los n6du los
 3 72 I M AN U AL D EPATOLOG(A QUl RU RGICA

tiroideos suelen presentes tambie

ubicarse en n los signos infla
posici6 n m ato rios . Masas
paramediana muy cervica les la te
ce rca nos a la lfn ral es ad he rid as
ea media, pero en al piano posterio r
la reg i6 n ce suelen tener
rvical ba ja, caudal relaci6n con es
al ca r tflago t i truccuras d e co
roide s. Las masas mpa rtimiemo
cervica le s lace posterior de
rales mas ca origen nervioso ,
raccerfs t ic as so musc ular u 6seo.
n las adenopatfas • Signos agregados:
de la cade na de la es import ance
ve na yugular buscar a l e xam e
interna o de! n f(sico sig n os
nervio espinal, que pue da n
elquiste b ayuda r en el
ranquial, e l tu estudio etiol6g ico
mor del c uerpo d e masa ce rvical.
caro tfdeo, t La presencia de
umores de origen adenopacfas e n
nervioso, cosrillas la region ax.ila r
cervicales, ent re a o inguina l, signos
rras. sistemicos de
• Adherenciaa enfermedades
escructuras infecc iosas o
vecinas:clasicame signos siste micos
nte
de disfunci6n
las
tiroidea puede n
masascervicalesq
apo rtar al d iag n
ue se aco mpafia
6s tico .
n de signos de
infiltraci6n de
estructuras vecin
as (hu eso, ne
rvios perife ricos,
pie!, via aereo-
digesciva) so n
co nside rados
como neoplasicos
malignos. Una
masa ce rvical
infla mato ria
puede rambien
presencarse con
infiltraci6n de
piel y m(1sc ulos ,
pero estan

Estudio diagn6stico
Existen diversosexarnenes y procedimientosde
apoyo clinico que son uciles en el diagn6s ti co de
un n6dulo cervical. Estos pueden ser radiol6gicos,
raclio-isoc6picos, o medios invasivos (aspiraci6n,
drenajes y biopsias por punci.6n o q uin'.irgicas).
Los de mayor rend imien to y, por lo ramo, mas
urilizados son:
• Ecotomograffa: es un examen no invasivo,
no irradiame, de facil disponibilida cl y de re
lativo bajo costo. Es ins ust ituible en el estudio
radiol6gico de la tiroides . Enrrega gran in for
maci6n en el estuclio de adenopatfas multiples
o patologfas inflamatorias o neoplasicasde las
glandulas salivales. Permite realizar biopsias
dirigidas a n6d ulos cervicales, tiroideos o
masas profundas. En un n6dulo ce rvical de
mayor tama110 o con invasion de estructuras
vecinas, su rendimienco es me nor. En proce
sos i.nfecciosos es muy ucil en diferencia r un
flegm6 n de un absceso cervical.
• Tomograffa compu tada (TC): esel examen
radiol6gico de mayor utilidad en el estudio
de un n6d ulo o masa cervical compleja. No
corresponde realizarlo en un paciente con
una adenopatia (mica, detectada clfni c a y
ecografic amence. Alcanza mayor rend imiento
en la evaluaci6n del compromiso regional
gangliona r de masas cervicales malignas y
en el estud io preoperatorio de estas, en la
b(1squeda de un tumor primario de cabeza y
cue llo y en la eval uaci 6n de masas sec unda
rias a procesos abscedados o flegmones . Es
imporra m e considerar la necesid ad de! uso
de conu aste intraveno s0 yodado para obtener
la mayor informaci6n de la tomografia, pcro
tener en consideraci6 n que su uso injustifi
cado puede interferiren el traramiento de un
cancer tiroideo con indicaci6n de radioyodo
poscoperacorio.
• Resonancianuclear magnetica: es un examen
no inva sivo, utilizado con me nos frecuencia
que la comografiacomputada, basicamente por
su mayo r costo . Es utilizacla en tumores de
la base del craneo o cua ndo int e resa
diferenciar
CAPiTULO 30 I MASASCERVLC ALES I
375
te jido rumoral de fibrosis posrquirCugica o
post-radiaci6n y para evaluar La relac i6n del
tumor con rejidos blandos y ner viosos.
• Examenes en base a radiois6topos:su mayor
ucilidad es en b evaluaci6n de! n6d ulo
tirnideo hipert iroideo yen el estud io de
diseminaci6n o sospecha de una cnfennedad
maligna siste mica (PET-CT ). El cintigrama
paratiroideo MIBJ es de gran utilidad en el
estudio de un hiperparatiroidismo, pero la
manifestaci6 n de parnlogfa paratiroidea
como una masacervical es muy infrecue nte.
• Estudio anatomo-patol6gico:
Biopsia por punci6n: puede ser un ele
menro muy C1til para diferenciar rapid a
mente lesi o ne s s6 lidas de qufst ic as.
Debe realizarse con precauci6n y conoc
imienro de la anatomfa cervical. En
general, la punci6n va acompanada de la o
btenci6n de una muest ra para cirologia,
biopsia y/o
cu ltivos. Es en ocasiones orientadora (una
adenopat fa punc io nad a podria sugerir
el diagn6stico de linfoma u o tro tumor
ma ligno, pero no permi.t e un adecuado
diagn6stico histo l6gico.) En otros casos
puede ser diagn6srica y permite decidir
el tratami e nto que recibira un paciente
(punci6n de un n6dulo tiroideo, absceso
o adenopatia tuberculosa). Este tipo de
punciones pueden ser realizada s con o
sin apoyo radiol6gico, dependiendo de s
u acces ibilidad .
Biopsiaquirurgica: es un elem.ento ra nt o
diagn6scicocomocvencualmente terapeutico
en el manejo del n6d ulo cervical. Existe n
biopsias incisionales (que obtienen lll1rrozo
del n6d ulo) o excisionales (que obt ien en
codo el n6dulo a estudiar). Su indicaci6n,
por ser una tecnica invasiva yque requiere
frecue n te ment e anestesia general, debe
ser cuidadosamem e e valuada e indi.c.ad a.
Es nc c.esaria frecuentement e en casos de
sospecha de linfom a, y posterior a una
punci6n cito l6gic.,1 que e videnc i6
celulas atipicas no co ncluyent es.
Et io log ias cervicales
Masas extra-tiroideas
374 I MANUAL DEPATOLOGJA QU
IRURGICA

de linea media se moviliza por su recidi va. En

comunicaci6 n co n presencia de C uando esras
• Q uistc tirogloso:
la base lin g ual. in.fecci6 n, se fonnaciones
Es la lesi6n qllisticas carecen
S u diagn6s tico se debe inic iar terap
congenita en su estrL1ctllrn
conftrma por ult ia a nt ib i6tica
ccrvic,11 mas biscol6gica tanto
rasonid o, donde antes de la cirugia.
frecuence Jc la ademas se evaluc1 de glandulas
• Quiste
niiicz, sin la p resencia de la sebaceas comode
epidermoide:
embargo, un glan du la tiro ides. folicul os pilosos,
D urant e el
porcentajc no La imagen habit ual estamos en
periodo embriona
menor podrfa es la prcsencia <le un q
rio, pueden for
detectarse en la de un q uiste uiste epidcrmoide
marse inclusiones
edad adulta. Se clasico, con bordes .
derivadas de
ubica en la lfnea netos y un Su L1b icac i6 n
remanen tes
media submen contenido lrquido . ectoder micos a clasica es a nivel
toniana y es Si nosedetecta la nivel superficial <le i t riangL1l o ce
consec ue ncia de presencia de en la pie!. rvica l anterior, en
una falla e n la glandula tiroidea, la linea media, lo
obliteraci6n es necesario cual se debe a que
del co nd ucto realizar un a cint la zona de cierre de
cirogloso igraffa pues el los arcos
posterior d urance Cmico tejido func branquiales
el descenso del io nal podrfa esta r represenra un lugar
tiroides, en relaci6n al q frecuenre de
aproximadamente ui.see, a l cond alcerac iones quis
a la sextasemana ucto o a una ticas y de hendi J
de vida. Debido a ciroides lin gua l ura.
su comunicaci6n ecc6 pica . Al examen ffsico se
persistence con la S u d iagn6st ico di presen ta como una
base de la lengua, fe rencial incluye masa redondeada,
tienclen a la un q uiste e lisa y de consis
in.fecci6 n con flo pidermoide, ciro tencia variable,
ra bacteriana ides ecc6p ico, indolora, que puede
bucal. quisce bronco gen o no tener eritema
Se presenca como ico, ceratomas, local.
una masa n6dulo del icsmo Eventualrnente se
redondeacla, lisa y tiroideo, lin fonodo puede i.nfectar, gene
bla nda , ind o lo delfiano. e cc. ralrn.ente po r
ra, inmediata Su rrara mienco es microorganismos
mence adyace n te la excirpaci6n que colonizan la
al hueso hioides. quirurgica.
pie!. llegando
Excepciona lme La cecnica incluye
i:ncluso a prod uc
nce p uede c,car la resecci6n del
irabscesos
sublingua l o centro del hueso
cervicales. Su
supraeste rna l. Un hioides por donde
presencia en recien
datose pasa el co nd uc co
nacidosobliga a
rniol6gicame n te (operaci6n de Sist
realizar una
int cresante es que, runk), lo cual d is
completa
al tragar o sacar la min uye signiftca ti
bC1squeda de
lengua, el q uiste vamen te la
defeccos de lfn ea
probabilidad de
 CAPiTULO 30 I MASASCERVLC ALES I
375
media y cubo ne ur ect6pico:
al. Es una alte raci6n
Se conf-irma por congenita cuya
ecografia, donde frecuencia es de
destaca la
aproximadamence
ausencia de un
l/200.000, yes el
conducco persiste resultado de la
n ce enrre el q impla n caci 6 n
uiste y la region defeccuosa de l
lingual, lo que lo tiro ide s en s u
dife renc ia de l reco rrido de
qui.see cirogloso. migraci6n embrio
Se caracteriza por na ria desde el
una masa de agujero ciego de
contenido la base de la
hipoecoge nico lengua hasta s u
y/o anecogenico, posici6 n
con refuerzo ac pretraqueal
ustico posterio r. habicual.
La punc i6 n de l Funcionalmente es
q uiste tamb ien una gla ndu la nor
es d iagn6stica c mal; sin emba rgo,
uando se su masa funciona l
evidencia un total (tamatio
contenido rico en glandular) es
querarina y menor a lo
abundantes esperado
celulas conforme el
escamosas. Su pacience crece.
diagn6stico Gene ralrne nce se
diforencial inclu presenta como un
ye el q ui.see hipot iroi disrno sin
tirogloso, tito ides afecci6n ftsiol6gic a
ec t6p ico , qu iste de la gland ula,
broncogenico,terat
omas,n6dulo del
itsmo tiroideo,
linfonodo
delfiano, etc.
Nose debeolvidar
quesu presencia
aumema el
riesgo de orros
defecros de lfnea
media ode tene r
quisres dermo
-epidermoides a
nivel de siscema
nervioso central.
• T iroides
376 I MANUAL DE PATOLOGI A
QUJRURGICA
sin o por baja masa funciona l. De esca forma,
es un hipotiroidismo sin ocra prueba alcerada
mas que la de funci6n tiroidea. Generalmen te
se man.ifiesta en tr e la te rcera y qui.ma
decada de la vida, aunq ue en un nu rne ro im
port ant e d e casos se manifies ta e n la ni fiez,
sie ndo una ca usa impo rta nce de hipo
tiroidism o en pedia trfa. El examen ffsico
puede ser nor ma l, o ev ide nci a rse co mo un
a m asa ce rvical de lfn ea media o una masa e
n la base de la lengua (tiroides lingual).
Se sospecha cua nd o hay estud io di recco de
una masa cervical o cuando se realiza escudio
ecografico de un hipotiroidismo con ausencia
de gland ula ti roides idem ifica ble.
El d iag n 6s tico d ife re nc ia l incl uye e l q
uiste tirog loso, qui ste epidermoicle, q uisce
bronco genico, teratomas, nodulo de! itsmo
tiroideo, linfonodo delfiano, etc.
• Linfonodo delfiano:
C o rr es po nd e a lin fono dos pe ritraq
ueales superiores, ubicados e n la region
prelaringea, que drenan la regio n laringo-
gl6tica y sub gl6rica. Esco implica q ue c ua
lqui e r proceso ramo inflamatorio como
neoplasico de dichas esrructu ras anat6 micas
puede represen tar un aumento de volumen en
este grupo ganglionar. T ie ne la pa rtic ula rid
ad de se r e l primer grupo de adenopacfas
comprometido en neoplasias pe rilarfn geas, a
l t ie m po qu e es faci lmen te detecta ble a l
exame n fisico de bido a q ue no hay escru ctu
ras am er iores a estos.
• Teratoma:
Son grandes tumores q ue se presen tan fre
cuentemente en el perfodo n eo natal. Se
ubican en su m.ayorfa en la regi6n s
ubmentoniana, su incidencia es de 1/4000
nacidos vivos. Morfol6gicamente son
derivados no organi zados de las tres ca pas
germinates, a unque en el c uello tienden a
ser biderrn.cios, con grados de d iferenciaci6
n variables que de terminan s u agres ivida
d. Afec ta princ ipal mem e al sexo
femenino.
Seg(m el grado de difere nciaci6n puede
presen tar incluso formaciones anat 6 mica s
maclu ras como ufias o vasos sang uineos
tortuosos. La
edad mas frec uence de presemacio n es
antes de los tres afios, a un q ue se han
reportado casos de d iagn6s rico en la ad
ultez.
El rrata miento es quir urgico, donde el ob jeti
vo fina l es Ia extirpaci6n compleca. S in
embargo, las exigencias tecnicas son mayores
cons ide rando el frecuente com promiso de
estr uct uras vita les por vecindad.
• Otras:
Q uiste timico cervica l.
Laringocele.
Condrosarcoma la rfn geo .
M asas cerv ical es extra-tiroideas
lateraies
• Linfoma:
Re prese nta la neoplasia mas frec uence q ue
se manifiesta como una masa cervical. Estos
cumores hemacol6gicos son Fun d am e nt a
lmence de rivados de las lfneas cel u la res lin
foides. Generalmente se presenta como masas
fi.rmes, ad he ridas y no se nsibles, de ubic
aci6 n prefe rent emente late ra l, pero pueden
presentarse en cua lq ui e r zona ganglionar del
cuello .
S iempre es importante inter rogarpo rsfnr o
mas consunt ivos (ba ja d e peso y comp
romiso dc l estadogeneral). Lafiebre noctu rna
en a uscncia de infecc i6 n siste mica es un
dato que obligll a sos pec ha r linfoma.
Tambien es importance preguncar por sfm omas
de in vasi6n loco rregional, como obstrucci6n
nasal,otorrea y proptosis ipsi.late ral: la presencia
de alguno de e llos es s igno de mal pronostico.
De lo anterior, se desp rende que el examen fisico
nasa l, a ud irivo y fo rfngeo es imprescindible .
A m e todo es necesaria la sospecha tempra na.
El hemograma, VHS y la ecograffa ce rvicalson
estudios de regla; una vez plamea d a la
hip6r.esis d iag n6stica, la biopsia de la ad eno
parfa de be rea lizarse para confu mar el d
iagn6scico.
• Lin fad e niti s c r6 nica:
Se de fin e como la persistencia de adenopatfas
aumentadas de tamaii.o luegode la
desaparici6n d e coda posible infecci 6 n, po r
mas de seis sema nas.Generalmente afecta los
grupos II, III y VI. Esta persistencia se debe
 CAPITULO JO I MASAS CERVICALES I 377

principalmeme a una paci e n te, asf en

un a mujer joven Muchos
hip erplasia es posible sospecharemos un carcinomas
reactiva descartar una cancer papilar de digestivos
inespecifica co n patologfa de tiroid es, e n un avanzados pue
aumen to de la mayorgravedad pacienre hombre de n manifestarse
celularidad (linfoma). Esta de edad avanzada por compromiso
linfatica situaci6n suele da y tabaquico ganglionar
principalmente de rse en adenopatias consideraremos supraclavic
la lfn e a linfoid e, persisten te por un cancer ular,en especial
c o n minima mas de escamoso de la al!ado izquier
presencia de seissemanas, vfa aerea- do.
material camaii.o mayor a digestiva • Linfadenitis tuberc
purulento. 2 cen tfmetro s o superior. En un ulosa:
Cerca de la micad uncrecimientoacel hombre joven Co rresponde a
de los niii.os p erado debemossospe. una hnfadenitis
uede presen tar independientemen char un tumor cr6nica, cuya
adenopatfas re de! tiempo de germinal de causa esped fica
cervicales a cualq evo luci6n. C origen gonadal o obedece a una
uier edad, except uando el ramaii.o extra- infecci6n por
uando el g rupo de se mantiene en gonadal.Lesioness Mycobacterium
los laccan tes. La 1centfrne cro o ospechosas atipic os co n
historia clinica menos, se podrfa cutaneas haran puerta de encrad
para identificar la adoptar una cond pensar en una a probablemence
asociaci6n entre ucta co nse rva do metastasis de farfngea. Son de
infeccionesanrigua ra, esperan do dos melanoma o en baja frec ue n cia,
s y la presencia a cuatro semanas menor frec uencia generalmente en
de ade nopatias es a que la uncarcinoma niii.os pequeftos.
fundamenta l: adenopatfa escamoso de piel. Tambien puede
adenopacfas ce involucione. Un cancer ser la expresi6 n
rvicales anteriores • Adenopatfas mamario se.cundaria de
se asocian a metastasicas: una infe.cc i6n t
avanzado puede
infeccio nes Es importance tener compromiso uberculosa
orofarfngeas;aden considerar que la ganglionarcervical sistemica.
opatfas occipico- presencia de , de igual manera Generalmente se
ce rvicales adenopatfas presentan en
q ue un cance r
posterioresse cervicalessospecho niii.os de ci.nco
pulmonar o
asocian a sasde patolo gfa a 10 aftos. Los lin
esofagico.
dem1atitis o maligna puede fonodos
infecciones de corresponder a mayormente afec
cuero cabelludo. metastasis cados son de!
Las adenopatias regionales grupo l y IL
son generalmente cercanas o Debe interrogarse
(micas, ind o alejadas de un tu activamente por
loras, m6viles y mor primario no antecedences
bland as. La idencificado. El respiratorios,
biopsia es origen aunqu e en el
masfrecuence caso de los
necesaria cuando
depende rade las Mycobacce rium
el diagn6stico no
caracteristicas <le i acf picos puede
es claro, o bien no
376 I MANUAL DE PATOLOGI A
QUJRURGICA

no haber precede adenopa tfa en la

ncia de signos nificz y se est
in flamatorios ni ablece en el
infecciosos. Con grupode drenaje
el paso de las se de la cabeza o el
manas, se puede cuello. Si el sitio
prod ucir un de rasgufiofue un
absceso frfo q miembro superi
ue, sin tra o r, el
ramiento, compromiso
forma una ffst ganglionar sera
ula, lo cu al se axilar. En la
conoce como histologfa
Escr6fula. destaca una
H is reacci6n granu
tol6gicamente lomatosa
represenra un linfocutanea al
modeloclasico agente causal: la
de adenicis Bartonella
granulomatosac henselae.
on necrosis Se presenta
caseosa cent ral. principalmente
El PPD puede en la niii.ez co
estar positivo al rno adenopatia
momenco de sensible, w1a o
la consu lta. El dossemanas
hemograma despues de l ac
generalmente no ciden ce co n el
muestra le ucoc animal y acompa
icosis. Al igual ii.ada o precedida
que otras masas por fiebre,
cervicales , la mialgias y comp
biopsia suele. s e romiso delestado
r necesaria para general.Tambien
la confi.m1aci6n se puede
diagn6stica. presenta1;
La necesidadde
cirugiay el aseo
qL1irurgico con
biopsia es
fundamenta l
cuando hay
abscesos
subyacent es.
• Enfermedad por
rasgufto de gato:
La enfermedad
por rasgufi.o de
gato es una
causa comun de
 CAPiTULO 30 I MASAS CERVICALES I 379

ev i rnr infecciones. En caso de haber colecciones

en casos mas graves, como un sindrome
oculo glandular de Parinaud, encefalitis y
meningitis aseptica, por lo que el exa men ne
urol6gico es de gran relevancia.
Ademas de! ancecede nt e e pid e miol6gico
son fundamen rnles can to la se rologfa como
la eco graffa, y la con firmaci6n se realiza
mediante la tinci6n de la biops ia po r im
pregnaci6n con plarn de \Xl,m hi n- Sta rry.
El trarnmiento es conservador, clebiclo a q
ue un gran porcentaje de los casos se
resuelve en el transcurso de pocas semanas, a
pesar de lo cual, muc has veces es necesaria
una biopsia quirurgica para su diagn6stico
clefinicivo.
La enfermeclad en su fom,a severa debe tra
carse activame nt e co n esquemas basados
en azitromicina o doxiciclinaen asociaci6n
con rifampicina.
• Quiste branquial:
Formaci6n producicla por
remanemesanonnales luego de un defecco e n
el cierre y/o reabsor ci6n de cualq uier arco
branq uial primit ivo. Su expresi6n depende
principalmente de la acum ulaci6 n de cont
enido en el q uiste, c uya hisrolog fa muestra
un recubrimiento escamoso con event ua l
presencia de centres germinales o
carcilaginoides.
Se present an gene ralmence desp ues de la
segunda decada de la vida en forma de senos
o q uisces pri.marios. Los primeros se pueden
observar como aperturas cutaneas
mandibulares o estemocleidomasm icleas,
drenando habitua l mente contenido saliva!.
El quistese presenta como masas cervic ales
de volumen variable, consistencia blanda, no
sensibles (si no estan infectados) y con
borcles neto s n o a d heridos. En caso de
infecci6n se pueden presen ta r sintomas
locales y/osistemicos infla matorios.
Eventualmente puede n fist uliza r al
exterior. El diagn6sticoes imagenol6gico, de
preferencia con ecograffa. La imagen es
compatible co n la de una regi6n
hipoecogenica y bien deli.mitada, con
comunicac i6 n que sigue el rrayecto de1
arco branquial.
El tratamie nto es q uirurgico , co n el fin de
378 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIR0 RGICA

cabeza y cuell o, sie nd o ge ne ra lme nt e pa

purulemas se debe drenar y luego extirpar.
rotfdeos . Cuando son submand ibular es, ce
No es rara la presencia de complicacion es
rca de! 50% son malignos. No exisre una
co mo infecciones y a bscesos.
etiopatogenia
• H igroma o linfangioma qu fst ico:
Lesio n q ufs tic a linfa cica ca usada por clara, pero se Tambien llamado
una falla congen it a en los broces piensa que la tu mo r del cuerpo
primordiales para el d re na je ve noso al estasia salivaI (en o del seno
sistema hnfatico. Su incidencia es de I/ 1 pa to log fas como carotfdeo o
2000. Se desarrollan generalmeme en el sfodrome de quemodectoma.
con tacto con grandes venas y con du ctos Sjogren o el Es un a neoplasia
linfiiticos, co n preferencia por el sindrome de Miku benigna poco
hem.icervix izquierdo deb ido a la licz), la edad frecuente cuyo
presencia de! conducto toracico avanzada, la origen histol6gico
ingresando a la subclavia. exposici6n a es la h ipe rplasia
Histol6gicamente so n cavidades ciercos q ufmicos de las celulas baro
multiloculares revestida s de endoc el io aerosolventes y el rreceptoras
prod ucto r de linfa. antecedenre de cromafines de la
Se presentan clfnic amenre en w1 50% al radiaci6n, pueden bifurcaci6n
mo ser factores de carotidea, por lo
mento de! nacim iento, y en un 40% antes riesgo imp orta nte que no debe
del segundo afio de vida. Al examen ffsico considerarse un
s.
desraca una masa qufst ica b landa, m6 vil, tumor vascular
Algunos tumores
no sensible, ge nera lmente en el triangulo en sf mismo.
de par6tida baja,
posterior de] cuello. Puede te ner hasrn va Su crecimiento
as( como tumores
rios cent fme tros de dia met ro. tiendc a ser Ie nco,
submandibulares,
Un datosemiol6gicameme re levance es por lo que la
pueden
que son parcialmente translucido s po r lo sinromatologfa es
presentarse como
q ue pueden ser trans iluminados. En la gradual y poco
una masa cervical
hi sto ria clinica es importance definir un expresiva en un
del triangulo
posible traum.ao proceso infeccioso local comiemo. Se
subman dibula r,
que preceda y pueda explicar un aumento presenta como una
o incluso como
brusco de volume n. Eventualmenre masa consistente,
una simple ade n
pudie ra presenta rse compromise del ne poco sensible,
opat fa cervica l
rvio espinal con paresia de ho mbro, o relativamente bien
late ral a!ta.
como un sfnd rome de Pancoast. delimitada, no
El est udio
adherida n la piel,
El diagn6stico se confirma con imagenol6gico con
ulcrasonido. La tomograffa co mpucad a y que
ecograffa ce rvical
podrfa usarse luego de la ecograffa para eventualmente
o con romografia
evaluar el compromiso de estr ucturas pudiera ser pulsa
computada, puede
vitales, especialmence en la fase venosa. til. Como sind
oriencar a la
rome asociado se
La exti rpaci6n q uir (irgica es de elecc malignidad de un
puede presenrnr un
i6n e n les io nes peq uefias. Sin emba tumor. El
Claude -Bern a rd-
rgo, cuando hay comp romiso de escruct diagn6stico
Ho m er, producto
uras vitales se prefiere esclerocerapiao, definitivo es por el
de! efecco de masn
mas recientemente, OK-432, farmaco estudio histol6gico
so bre In cade na
derivado de est reptococos, con una alta de la pieza ope
sim patica ce
tasa de exito. ratoria.
rvical. Otro dato
• Tumores de glandulas salivales: • Paraganglioma
semiol6gicamente
Son alrededo r clel5% de los cumores de carotideo:
interesante es que,
 CAPiTULO 30 I MASAS CERVICALES I 379

si e l comp ro benigna, diffci l siste mica .

tumores de gran
miso de f!ujo es de diferenciar de Genera lment e los
tamafi.o pueden
mayor, e l pulso hiperplasia reac ti microorganismos
requerir un responsables son
de la a rte ria va y de linfoma.
bypass durante bacterias del ripo
facial pudiera • Otras:
lacirugfa o un Staphylococcus
ser asimenico, y Toxoplasmosis
parche carotfdeo . aureu.s o
prcsentar soplos
e n caso de
o fremitos Mo Stre/Jtococcus
realizar una non gru po A.
carotfdeos.
resecci6n caro ucle Se presenta
En la ecogra ffa
tfden parcia l. osis usualmenre entre
se presenta
• Costillas infe los seis meses y
como muchas cervicales:
otras masas ccio tres af10s, co n el
Co rresponde a
cervicales; por sa. an tecedence recie
una costilla
lo tanco, la Tu n te de una
rudiment aria
sospecha se mo infecci6n respirato
que nace de la
debe tener por su res ria
septima vertebra
ubicnci6n (en la neur alta,faringitis,amig
cervical y
vecindad de la oge dalitis u ocitis
puecle manifest
bifurcaci6 n nico media.
arse como una
carotidea). s. Las ade no patfas
masa cervical o
Luego, se debe Lipomas. pueden ser
como un
proceder a un Quiste (micas o
sinclrome de l o dermoide.
estud io de multiples, de
percu lo Trom bosis
mayor crecimiento
toracico. venn yugular
especifici dad, rapido en pocos
• Enfermedad de supe rficial.
como una clias, muy
Kikushi-Fujim
tomograffa Masas sensibles, bien
oto: Tambien
computada o una cervicales sin. delimitadas, con
llamada lin
arteriograffa. ubicaci6n calor local e incl
fadenitis histiod
La extirpaci6n preferente uso celulitis
t ica ne cro tizan
quirur gica es e l adyacent e y
te, de ubicac i6 • Linfadenitis
tra ta mient o fistul izaci6n.
n predomina supurada:
definitivo, pero nteme nte Corresponde a
tomandoen adenopatfas
cervical, en
consideraci6n que cervica les post
adultos j6venes y
de probable infecciosas, que
origen a uto inm ban desarr
une. Es un ollado una
diagn6scico d reserva
iferenc ial microbiol6gica
importanc e de localizada
T BC ganglio n asocinda a una
a r y de linfoma. reac ci6n
• Enfermedad de inflamatoria
Castleman: inrensa.
Enfermedad Evencualment e
linfoproliferativa esta reacci6n
de evoluci6n pudiera
generalmente converrirse en
380 I M ANUA L DE PATOLO GI A QUIRURG
ICA

Tambien se debe e valuar

Como sfnt o mas siscemicos asociados pued e
present ar fiebre, irritabiliclacl y malestargeneral
co n a no rexia.
La anamn esis y el e xa men ffsic o e n ge n e
ral so n suficie n tes si se a companan de
examcncs de labora torio co mpat ib les (le
ucocito sis al hemograma y aume mo de
PCR). 1hmbien se deben realizar hem
ocultivos para detecta r bacteriemia.
El t ratamiento an cibi6 tic o se de be ini cia r
segt'.m la s i tuaci6 n: si el co mpromiso loc al es
int e nso, se d e be ini c ia r t e rapi a e mp irica
hasta reconocer el ge rmen ca.usante (sobre mdo
para prevenir bacteriemia) ; si la les i6 n parec e
no ser gra ve, el calor loca l es una buena opci6n
hasta derecrar el age nr e c a usal, y asf i niciar la
te rap ia aclec uacla; finalmente, si el compromi
so es sistemico o el nino es muy peq uefio,
lo
reco menda ble es hospitalizar e inic ia r
terapia inrrave nosa .
Si se inicia un trata.mie nt o o po rruno, el
pron.6s rico es rnuy bueno. El porcenca je de
recurrencia no es menor, por lo q ue el co
rrecro LTata miento de futu ras infeccione s es
impo rtant e.
• Hemangioma:
Malformaci6n muy frec ue n te e n paro
logfa ce rvica l pedia trica. Un 30% pu ed
en es rar presentes al nacimienro, pero
muchos no se evidencian has ta desp ues d e
l prim e r mes.
Correspo nde a un a masa de vasos sangufn eos
n o rmales y a nmm ales, de distint o calibre, en
una disposici6 n to rt uosa y no funcio nal. Cerca
de un 80% invol uc io na ra antes de los cinco
af\os. Se clasifica n en ca pilares, cavernosos o
mix ros.
En la fase proliferativa (en rre los primeros 6 y
12 meses de vida) el hema ngioma comie nza
a a umentar s u d imensi6n, llegando a
alcanzar un tamafto maximo q ue puede ser de
hasra varios centi merros de diametro. En esra
esta etapa se debe in iciar el cont rol para
evaluar compromiso de estruc turas veci.nas
por pan e de! heman gioma, eva l ua r la p
rese n c ia d e tr o mbocito pe nias por sec
uest ro plaq u e rario (sfodrome de Kassabach-
Merrit) o comp romiso de 6rganos vitales.
 CAPITULOJ0 J MASAS CERVICA LES I 38 1

frecuem es en ado lescences y adul tos j6

a l pacie me en busq ueda d e ot ros defectos
venes.
q ue pued a n co mp romet er s u d esa rrollo
y salud (def ec tos de fos a pos te rio r, sfn to Resulta fund paciente.
mas de anomalfas art e riales, y buscar amental evaluar la Lo principal es tener un
hemangiomas en o tros sitios mediante situaci6 n he alto (ndice de sospecha,
examen de hfga do, ocu lar y respiratorio). modinamica del pues estos c uadros no
La fase de invo luci6 n comien za e nr re los pacience, asf co mo son m uy frec ue n tes .
12 y 18 meses, y pued e to mar much os el o r ige n a na t6 El estu d io medianr e h
afios , aunque el 50% ya ha d esa pa recido a mico de la infecci6n. e mograma, PCR y
los ci n co a1io. s . C Hn.icamente, la Al examen f(sico, es hemo c ult ivos es
diferencia entre hemangiomas fu n da mental tener mand atorio. Si el
capilares y cavernosos la h ace el so le va n co mo e je la c uida d pacie n te esra septico,
ra miento de la pie! y e l color del hemangio osa revision de la via co rresponde agregar
ma, sie nd o mas azulosos los ca vc rn osos . aerea yel todos los exa menes
El 95% de las d iagn6s ticos se hace n clfni compromiso necesa rios para evaluar
ca me nre , med ia nt e el a nt ece denre de c vascular, siendo en el com promiso m
recimiento de la lesio n y un examen fisico co este aspecto ulriorganico de l indi
m pacible . importance d isc rimi viduo.
El tra ta mien to es co nservado r, co n con n ar tanto un buen El exa m en rad io l6g ico
troles se riados hasta co ns ta ta rse el in icio reromo venoso desde d e e lecci 6 n es la to -
d e la fase involuciva. En caso que el la cabeza como un a 111ografia co mpucad a
crecimiento sea desmedido o exisra buena perfusion cere co n co n tr as te , la
compromiso de estructura s v irales, se debe bral. Algunos signos que pe rmite h.ace r un
inicia r un cratamien to mas agresivo: ac de deficit neurol6gico estudio mas cleta llado
tualme nte, existen protocolos d e cera pia co o el trismus pueden de la siruaci6 n a nat6m
n co rtico ide s sis temicos, propranolol e in orientar hacia la se ica del absceso y
terfe ron a -2a. En caso de no mejorfa o ext veridad del cuad ro, ademas pennite evaluar
rema urgencia, se de be proce de r al tra ta siend o estos ind y descarrar la presencia
mienro con embolizaci6 n y/o tratami en ro q icadores de un gran de una med ias ti
ui rC1rgico. compromiso. nitissec undaria a la
• Absceso cervical: El paciente se puede infecci6n cervical,
Se define como una colecci6n de material presentar con
pumlen to, sec und aria a un a infecc i6 n de dolorcervical. d
los es pacios q ue de fine n las est ificultad respirato ria,
ructurascervicales. Esta colecci6n, al a disfagia y sfn to mas
umentar en volumen, inicia un fe n6meno de de h.ipoperfusi6 n ce
hipertensi6 n cervical con compresi6 n de estr falica . En los
uctu ras anat6 micas coma le ng ua, traquea y anteceden tes, es
g randes vasos. impoi:tante co n oce
Los prin cipa les si t ios d o nde se fo rm a n r si el pa ci e nr e h a
los a bs ce sos son : sido exp uesto a
1. Recrofar(ngeo: con frecuencia luego de procedimie n tos
una infecci6 n respiratoria alca. So n recie n tes, t rauma
precedidos por una adenitis supurada facial u oral o infecc
complicada. Son mas fren 1entes en ninos, io n es resp ira torias
pues los linfonoclos a fec tados tie nden a altas; tambien es
atro fia rse luego d e la ado lesce n cia. imprescindible
2. Pa ria migdalino: rambie n conociclos co m conoce r la inmu
a an gin as ami gda lin as, so n mas nocompete ncia del
380 I M ANUA L DE PATOLO GI A QUIRURG
ICA

co mplica ci6 n -4.

q ue revistc una Bhattacha ryya N.
mayor gravedad Predictive factors
y necesidad de for neoplasia and
tra rami.ento malignancy in a
mas agresivo. neck mass. Arc h
El tr a ta m ie O tolaryngol Head
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125(3):303-7.
rico empfrico
debe cubrir G Janfaza P, Nadol JB,
ram positives Galla R, Fabian
aer6bicos y RL, Montgomery
W\Y./, ed itors.
anaer6 bicos y
Surgic al
rambien G ra m
Anacomy of the
nega tivos y co Head and eek. l"
nside rar el d ed. Camb1idge,
renaje Mass:
quirC1rgico en HarvardUniversit
forma agresiva y
en caso de no Press; 2011.
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Capitulo Am.
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presenting
feawre ofan
asymptomatichea
d and neck
primary malig
nancy? Ann R
Coll Surg Engl.
l987; 69(4):18l

CAPITUL03I
---------------
i TI ROI DEA
PATOLOGA
Ju AN P ABLO DiAz
En estecapfrulo se discutiran fundamenra
lmente dos cuadros de patologfa tiroidea:
• Boc io difuso.
• N6dulo tiroideo y cancer ciroideo.
Bodo difuso
Definici6n
El bocio difuso es el a umen to de volum en
homogeneo yglobal de la glandu la ciro ides.
Puede en algunos casos asociarse a n6dulos.
Desde el punco de vista de la funci6n hormona l,
pod ra ser eu, hipo o hipeniroideo.
Epid emi o lo gfa
El boc io carenc ial accualmente, gracias a la
yodaci6 n de sa l en C hile (o bligato ria desde
1979), ha disminuido nocoriameme su frecuencia
respecro a decadas anre rio res (10% en
comparaci6n con 40%).
Dependiendo de la causa del bocio, varfan
las frecuencias de este. Asf por e jemplo, el
bocio
hipertiroideo difuso (autoinmune o enfermedad de
Basedow Graves) se presenca emre el0,5 al l %
de la poblaci6n. Otros bociosdifusos, como
aquellos por infi.l t raci6n en stndromcs linfop ro
liferativos,
son at'm menos frecuentcs.
Fisiopatologfa
La patogenia del bocio difuso eutiroideo no esra
del todo acla racla. Se pos rula que existen varios
I 383
S. • I GNACIO GoN1E.
mecanismos involucrados. Alg u n os de ello s son
el a umen to de volumen ciro ideo dependiente de
TSH, debido a una menor producci6 n de
hormonas ciroideas asociado a deficiencia de
yodo, sustancias boci6genas ambienrales y
clefectos heredad os de la biosinresis de bonnona
tiroidea.
El bocio difuso b.ipertiroideo se or igina gene
ralmente por fen6menos auto in munes.
Los grupos de riesgo para el desarrollo de bocio
difuso, especialmen te hipo e b.ipertiroideo, son las
embarazadas y puerperas, recien nac idos, pac iemes
psiq uiat ricos y dislipidemicos.
En su mayo rfa , los n 6d u l os d e los bocios
mulrinodula res son de origen policlonal, aunq ue
seg(m estud ios molec ulares no es infrecuenre la
mon oclona lidad.
En ocas iones oc urren mu caci o nes
activanres cle l recepror de TSH, debido a lo cual
se desarrolla un adenorna t6xico.
Manifestaciones clfn ica s
El boc io clifusoo rigin a sinto mas de dos
fonnas. En primer lugar,puede desarrollar manifestac
iones loca les d e riv adas del c recimienr o
compresivo de la gland ula. Es asf co mo los pacie n
tes pueden presen ta r disfagia l6gica, "disnea alca",
sibilan cias y cos, de rivadas de la compresi6n del
bocio sobre la traquea y e l es6fago. El nervio
larfngeo recurrenre rara vez se comp romete en
patologia benigna.Lacompresi6n vascular se
puedeexpresar como trombosis de la vena yugu lar y
s(ndrome de

la vena cava superior, especialmente en bocios
intratoracicos gigances.
En segundo lugar, dependiendo de! escad o
funcional tiroideo, las personas afectadas podran
rener los clasicos sfncomas y signos del hipo o
hipertiroidismo. La clinica en este sentido no es
siempre compleca. Tambien puede pesquisarse
un aumento de tama101 de la glandula en
imagenes cervicales por otros motivos o como
parte de un cuadro con sospecha de
hiper/hipociroidismo.
Otros factores asociados a la generaci6n
de bocio y n6d ulos tiroideos son:
• Hiperinsulinemia, probablemente por el au
memo de IGF-1 e IGF-2, que cienen
accividad mitoge nica y amiapopt6tica. Los
pacientes con acromegalia cambien tienen
un riesgo aume m ado de formaci6n de
n6dulos y cancer tiroideo.
• Tabaquismo y multiparidad en areas de defi
ciencia de yodo.
• El alcohol se ha asociado a un menor riesgo
de bocio y n6dulos tiroideos.
• Las mujeres con miomas ute rinos tendrfan
mas riesgo de tener n6dulos tiroideos; los
estr6genos podrfan tener algun rol, ya que los
an ticonceptivos ora les disminuyen el riesgo
de boc io, pe ro no as[ de n6d ulos tiroideos.
Estudio diagn6s tico
El diagn6stico clinico del bocio difuso es
rela rivamente se ncillo de sospechar,ante la
palpaci6n de una masa en general homogenea de
la zona ameroinfe rior de! cuello, de crecim ient
o lento y evenrualmenteasociado a tra tamien co a los tres a seis meses.
manifestaciones de hipo o hipert iroidismo. Por
esca raz6n, se recomienda evaluar cant o los
efectos de la compresi6n anat6- mica como de la
funcionalidad. Esta se realizara con la
apreciaci6n clfnic a, confi.rmandola con pruebas
de laboratorio (TSH, T3 , T4 y ancicuerpos
antitiroideos). Ya se menciona ron las man ifes
ta ciones clinicas de la compresi6n local que
pued e originar un gran bocio.
El diagn6stico se com pletacon imagenes tiroi
deas. La ecog raffa tiroidea (y cervica l co
mpleta) es el examen de elecci6n, ya que no es
invasivo, ciene amplia disponibilidad y permice
evaluar
CAPfTULO J1 I PATOLOGiA TIROlDEA I
385
tanto el tamafio como la estn1c cura glandula r,
las caracterfs ricas del pare.nq uima, el flujo
tiroideo y la presenc ia eve ntual de n6dulos
asociados.
Tratamiento
O bserv aci6n y control
Se recomienda en los bocios peq uefios ( < 30
gramos, tiroide s no nn al es hasra 25 gramos), sin
sin romas compresivos ni alteraci6n funci o nal.
Tambien se prefiere observar, sin usar levo ciroxi
n a, en paciemes con cardiopatfa (especialme nt e
aq ue llos suscep tibles de a rrit mia) y mujer es
postmenopausicas (por el riesgo de perdida 6sea).
Levotiroxina
El objetivo de usar honnona tiroideaes
dismi nuir los niveles de TSH y asf el tamafio
glandular y del(los) n6dulo (s), frenar el
crecimiento de un n6d ulo o evicar la a parici6n
de otros nuevos. En caso de eleg ir cratar se
.
deben tener en cuen ta las siguie nt es preca
uciones:
Los candidatos a tratamiento de prueba co n
levociroxina deben ser pacientes j6venes, sin
co morbilidad significat iva, especialmente
si cienen anricue rpos ant i-TPO positivos
. y/o evidencias ecograficasde ciroidi ris.
Laevicle ncia esdiscutible ylos escudios
aleacorios disponibles son amiguos. Con esre
tratamiento, el 60% de los paciences disminuye
. e l tamafio riroicleo o nod ular entre un 15 y el
20%.
Se debe evaluar la respuesta y utilid ad del
• En el 75% de los casos, el bocio vue lve a
crecer al suspenderel rratamienco.
• Los resultadosdependen del gradode
supresi6n de TS H. Se sugie re ad ministrar
una dosis de levocirox.ina que!ogreque la TS
H permanezca en tre 0,5-1 mUl/ml, evitando
aquellas dosis que suprimen TSH por los
riesgos asociados al hipertiroidismo
subclfnico.
Cirugfa
El tratamient o q uirur gico es ta indicado en
bocios de gran tamat'io (> 100 gramos), bocio
intratoracico con signos o sfntomas de
 384 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRURGICA

obstrucci6n de vfa aerea o clige stiv a, tratamienros cliri

sospecha de malignidad gidos ya sea a po r lo canto el yodo
suplementar con en la dieta resulta una
de algun n6d ulo diamet ro traqueal en levotiroxina o a medida importante. En
asociado, y por el 36%), aunque bloquear la sintesisde Ch ile desde 1979 se
razones cosm.e t:ic puede n e mpeorar por hormonas tiroideas y yoda la sal.
as, tras haber un efecto actmico sus efectos sistemicos.
fracasado, despues de cransitorio. N6dulo tiroideo
seis meses de Si es necesario, Prevenci6n y cancer de
observaci6n, e l una segunda dosis de
Se ha visto queen tiroides
tratamiento con yodo rad iactivo es
poblaciones con bajo
levotiroxina o yodo capaz de disminuir el
con sumo de yodo la Definici6n
radiactivo tama1i.o del bocio en
prevalencia del bocio Aumento de ta
(hiperriroid ism o ). forma aclic io n a l.
es mayo r, maft0 foca l de la gla
Con este tra tamient o
Yoda radioactiv nd ula tiroides, que se
se clesa rrolla
o d iagnostica mediant
hipotiroiclismo en el
En ausencia de e palpaci6n o
22% al 58 % de las c;-
sfntomascompresivoso ecografia. Puede ser
isos a los c inco a ocho
sospecha de uninod ular o
anos.
malignidad,la terapia multinodular. Debe
Dive rsos
con yodo radiactivoes discinguirse del
esruclios co n T S H
una alternaciva al reco m bina nce bocio por
trata mien to q (TSHr) previo a la hipotiroidismo que se
uirC1rg ico e n cer apia con 1-131, acompafia de
paciente e utiroideoso senalan que la n6dulos
hipertiroideos,con captaci6n de 1-131 hiperplasticos q ue
bociosdifusos. La aumenra al doble, eventualmente
mitad de la reducci6n con mayor retenci6n desaparecen con
de volum e n se logra del is6topo, lo que, a terapia hormonal.
en los primeros cres igualdad de dosis, log
meses (40 a 60% a l- rarfa una mayor red Epidemiologi
2ai'losen bocio nod ucci6 n del volumen a
ular) y solo e l 5% de tiroideo. Este Se estima que ent
los pacientes presenrn tratamiento es re 4 y 7% de la
tiroiditis a c tfn ic a especialmente util en poblaci6n general
con hipertiroidismo paciemes con tiene n6dulos ciro
transitorio y signos captaci6n de yodo < icleos palpables, y el
inflamato rios loc 20%/24h yen bocios 60% si se uti liza la
ales, los cuales gra nde s (> 100 g) ecograffa. De ncro de
pueden prevenirse sin s fnto mas obsu las n6d ulos tiroideos
con glucoco n ico ides uctivos. tenemos los n6dulos
. En la mayorfa de los neo plasicosbenignos y
Terapia
paciences hay mejo malignos.La patologfa
h.onnonal
ria de los s{ntomas tiroidea malign a riene
obs tructivos En pacientes con
una incidencia de 3: I
(reducci6 n de disnea bocio difuso carencial
e n mujeres en
e n el 75% y de la hip o t iroide o o boc
comparaci6n con los
disfagia en el 88%, io hipert iroideo, se
h ombres, siendo los
con incremento del deben indicar
maximos de present
 CAPfTULO J1 I PATOLOGiA TIROlDEA I
385
aci6n entre la 3 y 4 foliculares
decada de la vida. (derivadas de
endodermo) que
Histologfa clan o rigen al tipo
La mayorfa de papilar, folicular y
los n6dulos tiroideos probablemen te
(90%) corresponden a carcinoma
hipe rplasias
foliculares colo id eas
y a quistes coloide os
sim ples . Un
segundo grupo, men
os frecuente , son la s
neo plasias be
nignas, como el ade
noma r6xico
(hiperciroidismo) o el
adenoma folic ular y
algunas vari ances.
El cancer de
riroides se presenta
en alrededor de]
20% de los n6dulos
solitarios y en un
5% de los bocios
multinodulares,
siempre en el
contexto de
eurirnidismo.
Hiscol6gicamente se
dividen en:
• Carcinoma papilar
(80%).
• Carcinoma folic
ular (10%).
• Carcinoma
medular (5-10%).
• Carcinoma
anaplastico (1-
2%).
• Lin foma tiroideo
primario (raro).
• Sarcoma tiroideo
primario (raro).
Los carc inomas
provienen de las
dos lineas celulares
presentes en la
tiroides; las
 386 I MANUAL DEPATOLOG i A QUIRURGICA
anaplasrico, y por otro lado, las celulas C (neu
roendocrinas, productorasde calciconina) que dan
origen al cance r tiroi d eo med ular. Los
linfomas de rivan de tejido linfatico en la
tiroides y los sarcomas de tcjido coneccivo.
Etiologia
S in se r claros la causa y e l mecanis mo de
formaci6n de los n6d ulos hiperplasticos y quistes
coloideos de la ti roides, se les asocia al hipo riroi
d ismo e hipert iroidismo.
En elcaso de! cancer de tiroides, la radiaci6n
exte rna aument a significativamente el riesgo
de carcinoma papilar (riesgoa 10-20 afios post
expo sici6n), sin estar asociado a radiaci6n por
escudio de imagc nes o por radioablaci6n de la
glandula con yodo. Se ha visto quc en
poblaciones con dieta baja en yodo existe mayor
proporci6n de carcinomas folicula res y an
aplasticos.
Manifestaciones clinicas
Historia
La gran mayorfa de los n6du los tiro ideos
uni cos o multiplesson asintomacicos. Muchas
veces el diagn6sticoinicial se esrablece a
travesde un examen de imagenes (ecograffa o
TC) por ot ra causa o e n el contex ro de un
escud io de un posible hipotiroidismo (obesidad,
embarazo, depres i6n). En ocasiones, los
n6dulos tiroideos puede n hacerse palpables por
el o la paciente o por un medico durante un exa
men de rutina o por otro moti vo de consulta.
Mas rara vez se ma nifiesta n por sfn tornas
comp resivoso, en el casode un cancer, por
disfonia o linfoadenopatfas cervicales.
El n6d ulo tiro ideo correspo n d ie n te a un
adenoma t6xico se acompafia de cl(nica de
hipertiro id is mo.
Los ancecedenres familiares de bocio y cancer
de tiroides se deben pregunt ar y cons ide rar. El
mas caracteds tico es el ca n ce r medtdar variante
familiar, que se asocia a una mutac i6n de! proto
oncogen RET.
Es importanre considerar la edad de presen
taci6n, pues los n6dulos solitarios tienden a ser
con mayor probabilidad malignos si se
presencan
en mayores de 60 afios y menores de 30 afios.
Ademas, en hombres y nifios tambien a ument a
esta probabilidad.
Examen fisico
Ademasde evaluar la clfnica de la
funcionalidad tiroide a (hipo o hipen iroidismo)
se debe realizar un deta llado examen fisico
cervical.
La palpaci6n de la gla nd ula tiroides requ ie
re de experie ncia, aunque los boc ios d ifusos o
nod ulares grandes son facilmente palpables. El
examen debe realizarse con el pacie nce sencado
y exa min a n dolo desde poste rio r, co n arnbas
manos. Debe sistemaricamente examinarse todo
el cuello, reconociendo event ua tes linfonodos
palpables y el bocio. Los n6d ulos benignos son
generalmente de cons iste nci a firme, libres y
de ramafio variable . El n6d ulo neoplasico, es
pecialme nce maligno, es generalmenre firme o
petreo, adherido, de ramafio variable y puede
acompafia rse de linfoade nomegalias. Ning uno
de estos elemencos es propio de un n6dulo be
nigno o maligno. Un cancer puede presentarse
semiol6gicamenre como benigno.
Si existe disfonia o paresia cordal demostrada
por laringoscop fa indirecta o nasofibroscopfa, el
diagn6sticode cancer es el mas probable .
Estudio d iagn6srico
Una vez hecho el diagn6stico clfn ico de n6 -
d ulo tiroideo, debe ser confirmado con ecograffa
(examen de elecci6n ).
La ecograffa permite confirmar la ubicaci6 n
tiroidea del n6clu lo i.nicialmente palpado, su
numero ycarac rerfsticas q ue justificaran o no
mas estudio. De acuerdo a esras caracte rfscicas se
in d ica ra el siguiente exanJen, la punci6n
aspirativacon aguja fina (PAAF). Con la
ecotomograffa es posible sospech ar la natu raleza
de la lesion no dular.En la Tabla 3 L-1se dcrnllan
los elemen rosecograficos que sugieren
mayormence malignidad.
La PMF es la herramienta diagn6stica mas
importante (S70-98%, E 72-100%). Se recomien cla
en loscasos en que el n6clulosea mayor de I cm o,
sienclo meno r queesw, presencealgunoselemenros
ecograficos sospechososde carcinoma (Tal-ila J 1-
1). Se recornienda n al menos rres aspiraciones
para
 Tabla 31-1
Predicto res ecograficos de malignidad en la poblaci6n chilena.

Caracteristicas OR (IC 95%) s (%) E (%) LR (IC 95 % )

Microcalcificaciones 6,6 (4.4-9,9) 52 86 3,7 (2,9-4,7)
Hipoecogenicidad 4,7 (2,8-8) 86 43 1,5 (l ,4-1,7)
Bordes irreg ulares 4,3 (2,8-6,5) 39 87 3 (2,3-4)
Linfonodo anomrnl 6, 1 (2,3- 16,1) 7 99 5,8 (2,2-15)
Co ncen ido s6lido 3,4 (1,9-6,1) 89 30 1,.3 (1,1-1,4)
Auscncia de halo 1,8 (1,2-2.8) 77 35 1.2 0 -1,3)
Vascu la rizac i6 n ce n tral 1,6 (1-2,6) 21 86 1,5 (1-2,2)
OR: Odds Ratio. S: Sensibilidad. E: Especific.idad. LR: Likelihood Ratio. IC: lnt ervalo de Confianza.

obtener una muestra represen caciva y disminuir
la posibilidad de falsos negativos. En lo posible
debe realizarse ba jo g ufa eco grafi.ca .
La&co mplicac io n es por este procedirniento,
de baja frec ue ncia , so n hematoma local, equim
osis y do lor local, lo cual aument a con el uso de
agujas gruesas.
Evaluaci6n de laboratorio
• TSH: es un examen muy se nsible para
hiper e hipot iroidismo por lo que es util en
el est udio de un n6d ulo tiroide o so licario.
U n nivel bajo de TSH sugiere un n6dulo de
funci6n aut6noma que es tfpic a me nte
benigno. Ocras prue bas tiroideas no son
necesarias en la evaluaci6n inicial.
• Calcitonina: tambien se podria pedir
calcito
nina, que se ele varfa en un carcinoma medular
tiroideo, sin embargo, no muestra ser costo
efec tivo y tiene altos falsos posit ivos . Ti e
n e indi cac i6 n e n casos d e sos pec ha d e ca
rcinoma medula r e n el contexto de variantes
familiares o PAAF sugerenre.
• Cintigrama tiroideo: se solicita en casos de
n6dulo palpable y TSH menor a 0,5 mUl/ml.
La imagen con radioyodo ayuda a decermin ar
e l es ta t us funcio nal de! n6dulo . Aque llos
no fun cionames no captan el yodo-123 y a
pare cen como n6d ulos "frios" en la tiroides.
Los hipeifun cio nantes sf captan el yodo y
aparece n como n6dulos ''c alien tes" (4% de
malignidad).
Esce escudio campoco permire derenninar la
malignidad de la lesion.
• TC y RMN: se reco mienda en pacientescon
bocio gigante o intratoracico que no puede
ser evaluado adecuadamente con ecograffa,
pa ra masas cervicalcs de origen incierto y
para reconocer mecasrasis en linfo n odos
cervicales. No tienen indi c aci6n en
elestudio rutinario de n6dulo tiroideo
solitario. El uso de cont raste con yodo debe
ser evicado e n pac ie ntes co n posible
carcinoma tiroideo. pues im erfie re con el
uso post ope ratorio de radioyodo.
Clasificaci6n
Existen dive rsos sistemas de clasificaci6 n
de los resultados de una PAAF. La clasifica ci6 n
mas utilizada y a plicada e n n uest ro centr o e s
la de Be thesda . Tambien destaca, con algunas
moclificaciones, la del Colegio Real de Pat6logos
(Reino Un ido).
Sistema de clasi ficaci6n Bethesda /Jara
PAAF
Para asignar termino logfa y otros aspeccos
respec co a aspiraci6n co n aguja fina en tiroides,
el ln stituto Nacional del Cancer (Nat ional
Cancer Institu te, NCI) cre6 el sistema Bethesda
para reporta r citopatologfa tiroidea que clasifica
los hallazgos en seis categorfas diagn6sticas, para
asi usar una termin ologfa unifo rme para
comunicar los res ulcados d e la PAAF de
tiroides. Las seis
388 I MAi\JUAL DE PATOLOO fA QUIRURGICA
Tabla 3, 1 2
Cacegorfas generales de clasificaci6n Bethesda.
I. No diagn6stica o insatisfac toria
Fluido q ufsrico.
£specimen virtualmente acelular.
Ocros.
II. Benigna
Co nsistence con n6dulo folicular benigno.
Co nsistenc e co n una cLroidit is lin focfrica
(Hashimoto) en cl contextoclfnicoadecuado.
Consiste nce con una riroidiris granulornacosa
(subaguda).
O tros.
Ill. Atipia designificancia indeterminadao lesi6n
folicu lar de significancia i.odeterminada
IV. Neo plasia folicular o sospecha de neoplasia
fo]icular
Espccificar si se tnit a del r.ipo o ncocfrico
(celula
de Htirde).
V. Sosp ec hos o de malignidad
Sospechoso de carcinoma papilar.
Sospechoso decarcinoma medular.
Sospechoso de carcinoma merastasico.
Sospec.hoso de linfoma.
Or ro.
VI. Maligno
CarcinomapapUar riroideo.
Carcinoma pbbremenredifere
nciado. Carcinoma medular tiroideo.
Carcinoma :maplasrico (indiferenciado).
Carcinoma de celulas esca mos;is.
Carcino mas de carac terfs ricas mixtas
{cspec.ificar).
Carcinoma mecascasi.co.
Linfoma no Hodgkin.
Ot ro.
catego rias generales de la clasificaci6n de Bethesda
se mu estra n e n la Tabla 3 1-2 . Cada categorfa
tiene implicado un r iesgo d e ca nce r (q ue va de
0 a 3% e n la catego rfa benigna, hasta 100% para
la catego d a maligna) que lleva a una guia de
manejo
clinico (Tabla 31- } \.
Resultados posibles de la PAAP
• No diagn6stica o insatisfactoria:las muestras
inaclec uadas so n declaradas como no
diagn6s ticas o como insatisfactorias. Esta
categoria aplica para las muestras que son
insatisfactorias por sangre, nl'i.m ero inadec
uado de ce lul as fo lic ula res, mues rras
secas, e nrre orras. La reco mendaci6n en este
tipo de muestras es repetir la PMF guiada por
ult raso nido, con lo que se log ra o btene r un
diagn6scico en el 50 a 80% de los casos. En los
n6dulos que persiste n en esta cacegorfa, la
escisi6 n de! mismo pod rfa se r considerada,
pues el I0% de escos n6du los (a proximada
menre) prueban ser malig n os .
• Be nigno:este resultado se o btie ne e n un
60 a 70% de las PM F,s ie n do e l pat r6n
mas comun denrro de la carego ria el ''n 6d ulo
folic ular benigno". La tasa de falsos negativos
es baja (0-3%) por lo que se aconseja realizar
segui miemo con palpaci6n del n6dulo y
ulrrasonido en intervalos de 6 a 18 meses. Si
el n6d ulo
muesrra crecimiento significativo o carnbios
sospechosos en la ecografia, se consiclera
apropiado repetir la PMF.
• Atipia de significancia indetem1inada o lesion
folicular de s ignificanc ia indet
erminada: a lounas PAAF no so n
facilmence clas ifica bles e1 be n ignas,
sospechosas o malignas, por lo que cae n e n
esta categorfa (en genera l se obtienen en 3 a
6% de los casos) . El mane jo sugerido es
re petir la p unci6 n en un in tervalo adec
uado . En la mayorfa de los casos
(aproximadamenre 80%) se llega a una mejor
interpretaci6n. A pesar de todo, elclfnico
podria elegir no repetir la PAAF y observar
el n6d ulo clinicamen te o
podrfa referirlo a cirugfa por las
caracteristicas clinicas y/o uluasonograficas.
Se estima q ue e l riesgo de malignidad va de
5 a 15%.
• Neo plasia folic ular o sos pec hoso de
neoplasia folicular: en esta categorfa tenemos
n6dulos que podrfa n ser un carcinoma
folicular (la mayorfa resulta ser proliferaciones
hiperplasticas folicu
lares, bocio mulrinodu lar o adenoma
folicular). La PAAFes diagn6stica para
muchas patologfas ti roidea s, pero respecto al
carcinoma folic ular
390 I MANUAL DEPATOLOGfA QUJRURGICA
Tobia 3, I J
Riesgo de malignidad y mane jo seg(in catego ria diagn6st ica.
Cat ego ria dia gn6 stica
No diagn6stica o insatis factoria
Be nigna
Atipia de signlfican cia inc ien a o lesio n folicL1la
r de significa ncia incierca
eo plas ia folicular osospechoso de neo plasia
folic ular
Sos pec hoso de malignidad
Maligna
es co nside rada como screening, pL1es resulra
d iffcil d ife renc iarl o d e un ad e n o ma
folicular, por lo que preftere reporcarse como
"neoplasia folic ula r o sospechoso de neo plasia
folicula r", lo c ua l lle va a lm procedimien to
diagn6stico definitive , qu e suele se r la
lobeccomfa. El riesgo de ma lignid ad de es ta
cacego rfa es de LS- 30%, e nt re estos la
mayorfa so n carcinoma folicular, pero una
proporci6 n signifi.ca tiv a so n variances folic
ulares de carcinoma papila r.
• Sospechoso de malignidad: los n6dulos de
esta categorfa so n resecados mediante lo bec
to mfa o ciroidecto mfa. La mayorfa (65 -75 %
) p rueban ser ca rcinomas papilares y e l resro
son usualme nte adeno mas foliculares.
• Malignos: represeman un 3 a 7% de las
puncio
nes, siendo la mayoria carcinoma
papilar.Estos n6d ulos so n casi siempre re
movidos mediante tiroidectomfacon poc.as e
xcep ciones (tumores metastasicos,linfomas
no Hodgkin ycarcinoma indiferenciado). El
valor predictivo positivo de esta categorfa
maligna es de 97 a 99%.
Tra tam ien to de l can ce r de tiro ides
Generalidacles
E l ca n ce r de riroid es se p resen ta habicual
mente co mo un n6dulo ciroid eo (mic o e ut iro i
<leo . Co rresponde a la neoplasia endoc rina mas
frec ue nte, siend o el 95% de! tipo diferenciado (y
Riesgo de Manejo
malignidad
1-4% Repetir PAAF bajo ccograffa
0-3% Seguimie nro clinico
5-15% R.e p e tir PAAF
15-30% Lo bccw mfa
60-75% Ti ro idec comfa rotaJ o lo becco mfa
97-99% Ti roidectomfa tota l
d encro de esco 95% pa pila r y 5% folic ul a r) , 4 %
med ula r y I% ana plas tico . La pacologia ti ro ide a
malign a tie n e una frecuencia de 3:1 en mujeres en
comparaci6n con hombres. La mayor in cidc n cia
se d a e ncre la 3 y 4@ d eca d a de vida. Tiene un a
mo rtalidad de 5% a 10 af10s, variando segun tipo
histol6gico y etapa cl(nico-paco l6g ica .
Estudio preoperatorio:
Al iguaJ q ue c ualq uie r n6d ulo ti ro id eo, u
na vcz diagnos ticado el ca nce r tiroideo por
PAAF, es nece sa rio repetir una ecotomog raffa ce
rvic al pr eo pera to ri a de a im resol uc i6 n pa ra
planificar la cirugia y para ide ncifica r me tastasis
ganglio na res ce rvicale s, presences en el 20 a
30% de los paci e n tes co n cance r diferenciado
de tiro id es, a (m en at1se nci a d e les io n es pa
lpab les . En caso de sospecharse compromise de
estruct uras cervica les (t raq uea, es6fago, vasos),
situaci6n inhabitu al, es recome nda ble realizar una
TC/RMN de cuello, idealmen te sin medio de co nt
rast.e yo d a d o .
En e l c a so d e sos pc ch a c lfnic a o
hiscol6gica d e ca nce r med ular se debe solicita r
antes <le i tr ata mie nco q uiru rgico una medici 6
n de calcito ni na .
1 fotamiento quin1rgico:
La cirugia es el tratamie n co mas importanre
de! cancer de tiroides. H abitualmen ce se rea liza
una tiroid ecro rnfa total con o sin disecc i6 n ga
nglio na r cervica l. El obje tivo de la c irugfa es
eliminar toda
presencia de enfermedad neoplasica cervical, con cont rolcon otorrinolaring6logo una vez
el mfnimo de morbilidad derivada de la patologfa alcanzado el eutiroidismo o a los seis meses post-
o de! trat amiento. Se intenta reducir o elimina r el cirugia.
riesgo de persis tencia, recurrencia y mo rtalid ad.
La resecci6 n del total del te jido tiroideo permite Ewpificaci6n:
que la cerapia co n 1- 131, si escuviera indicada, En todo paciente es fundament al realiza r una
cumple con el objecivo de e liminar la enfermedad erapificaci6n postq uirurgica siguiendo el sistema
rnicrosc6p ica res idua l y hace posible una de clasificaci6 n TNM (Tabla 31-4 v 11-5)
cxplora ci6n sistemica efectiva y, mas rarde, el propuesto por la American Joint Co mmittee on C
seguimiemo con tiroglobulina serica. ancer(AJCC). En los pacientes que
recibieronablaci6n con 1-131, la e rapificaci6n se
Otros tratamienws:
debe realizar contando con la informaci6n de la
Todo pacientesometiclo a tiroide ctomfa exploraci6n sistemica.
requerira de aporte ex6geno de honnona tiroidea.
En algunos casos esta indicado el radioyodo como Tabla 3 t-4
terapia abla tiva y adyuvan te, y radioterapia Clasificaci6 n TNM para ca ncer diferenciado
extema en casos seleccionados e infrecuemes. de tiroides.
Laquimioterapia tie ne indicaci o n es muy
iniciales aCm, especia lmente en pacientes con TNM Descripci6n
enfermedad diseminada. T TX Tumor primariode camaiio
desc(mocido, pero sin exrensi6n
Control y seguimienw postoperawrio: exrra-timidea.
La frecuencia y profundid ad de los com mies Tl Tumor de 2 cm de diametro o mcnos.
depe nden de! riesgo basa l de recurrencia y de la T2 Tumor primariode dia metro > 2 hasrn
respuesta al trarnmient o, considerados individual
4cm.
men te pa ra cada pacience. El p ila r del seguimien -T3 Tumor > 4 cm de diamet ro, limirado
co de rodo pac ie nte con ca nce r de tiroides es la a la tiroides o con minLim1 invasi6n
ecocomograffa ce rvica l co mbin ada con la medici6n exrca-tiroidea.
de ti rogobulin a serica, asi como frenaci6n de TSH
T4a Tumo r de cualquier tamai'io quc se
en niveles p reestablec idos . extiende mas alla de la capsula
tiroidea e inv:;ide e l tejido blando
Com plicacionesquirurgicas: subcutaneo, laringe,traquea,es6fago o
Cerca del 20% de los pacientes sometidos a los nervios larfngeosrecurremes.
tiroidectomfa total evoluciona con hipoparati T4b Tt1morque invade la fascia
roidismo transitorio, pero solo el 0,8 a 3% es de prevertebral o rodea la arteria ca
caracte rde6nit ivo; e l riesgo es mayor en los r6tida o los vasos medi;1stfnicos .
bocios de gran tamano. N NX En lacirugfa nuseder.:rmin6 la
.I\Jrededor de! 6% de los pacientes presencia de ade nopatfas.
evoluciona co n par esia transito ria de las c NO Ausencia de adenopacfas
uerdas vocales, que adquie re ca ract er permane
mecastasicas. Nla Adenoparias
nce en aproxi mada menre el l %. Se de fine merasrasicas en el nivel VI (pretraquea les,
como permanente aquella co mplicaci6 n q ue pa ratraqL1e ales y
persiste al sexto mes de! postoperatorio. prelarmgca/sganglio dclfiano).
Se recomienda controlar la calcemia, fosfemia, Nlb Adenopatfas metastasicascervicales
albumina y PTH plasmatica en aq uellos pacien tes unilarerales, biluteraleso cuntr.1la
con clinica sugerentede hipocalcemiaaun seL teralcs, o presenciadeadenopatias
meses post-cirugia. En los pacientes con clinica mediastinicas.
suge rente de compromiso de las cue rdas M MX No se determin6 la presencia de me-
vocales,se recomienda tastasis a distancia.
MO Sin metastasisa distancia.
Ml Prese ncia de metastasis a distancia.
 CAPiTULO JI J PATOLOGi A TIROIDEA I 391

Tabla 31- 5 F igura J 1- 1

Etapificac i6n clel cancer Tracam i.ento de cance r tiroideo segt'm
cliferenciado de tiroidessegun TNM. tipo hisrol6gico .

Etapa Sujetos
Sujetos
< 45 afios
> 45 aflos
I C ualquier T;
Tl, NO, MO
cualquier N, MO
II C ua lqu ie r T,
T2. NO. MO
cualquier N, Ml
JU T3, NO, MO
Tl, Nia, MO
nivcl JV. agrcgMV
T2 , Nla,
y Vl en caso de lcsiones palpablcs
MO T 3,
Nla, MO
l Va T4a,NO,MO
T4a, N ia,
Bajo
MO Tl, Nlb, (mcnor de a40 a1'ios. c on
sin n1et3stasi>s s in o sin
MO T2 , Nib,
e n fe r med ad exrra tiroidea, tumor menor a 4 cm)
QT
MO T3 , Nib,
MO T4a, Ni
b, MO
IVb T4b, cualquie r , TI, DC se,gLobectomia
m en fe rmedad palpable
con 1tsmosectomfa ,·sTT con DC ,egun enfermedad
MO palpable
IVc Cua lquie r T,
cualquie r N, Ml

Carcinomas tiroideos di ferenciados: se someten a estudio con radioyodo para detectar

pa pilar y fo licular metas tasis
Tanto el carcinoma papilar como el folicular
corresponden a los "carcinomas tiroideos
diferen ciados" derivados de las celulas
foliculares. Los de tipo papilar tienden a dar
metastasis a linfonodos cervicales, siendo
clinicamente evidentes en 1/3 de los pacientes y
mictosc6picarnenre en 50 %. Aproximadamente
5-10% desarrollan metastasis a discancia, tfpic
a mente en buesos y pulm6 n. En cambio, en el
carcinoma folicular son raras las metastas is ce
rvicales, sin emba rgo a distancia se presenra en
20% en pulm6n y hueso.
Para los carcinomas tiroideos diferenciados
el t ratamiento estandar es la tiroidectomia
torn!. Luego de la tiroidecromia los pacienres
TI : tiroidec romiameal. DC: disecci6n cervical. RT:
radiote
rapia. QT: quimiocerapia.

regionales o disrantes, seguido de radioablaci6n

de la enfennedad residual que se detecte, si se
establece la ind icaci6n (fac co res de riesgo para
recurrencia, persistenciade tejido tiroideo
normal).
Dependiendo de los facto res de riesgo de! o
de la paciente, es posible indica r p rocedi
mienro s parciales sobrc la glandula tiroides .
Asf, hombres o mujeres mayorc s de 45 af\.os,
n6du los mayores de 4 cm ., n6d ulos con
metastasis ganglionares cervicales, infiltraci6n
exn aglandular, etc ., son considerndos pacienres
de alto ricsgode recurren cia y se justifica en
ellos la tiroidectomfa tota l y probablemente
radioyodo. En los casos contrarios pueden
realizarse una tiroidectomfa parcial.
 Ti-aramienro del cue llo:
Como ya se menc io n6, se debe indicar una
ecografia cervical p reoperacoria, para pla ni ficar
eve nrua les di secc iones ganglionares. La biopsia
con aguja fina de linfonodos sospechosos tambie n
puede resultar util. Las metastas is linfaticas des
cubierras preoperacorias o in traoperacorias d eben
se r removidas por linfadenectomia en bloque d e)
grupo ganglio nar cervical correspondiente. Nose
recomie nd a disecci6n ce rvical electiva de lin fo
n odos clfn ica mence benigno s pues el
radioyodo poscoperatorio es un tratamiento
efectivocontra micrometastasis linJaticas.
Radioyodo poswperncorioy ablaci6n:
Ambos tipos de carcinomas diferenciados
son sensibles a TSH por lo que el tejido residual
ben igno y maligno capta el radioyodo luego de
la tiroidectomia. Las indicaci o nes de
radioyodo en dosis cerapeutica en cancer de d
roides es J iscu cible y su rango va desde indica
rlo en rodos los casos para lograr un adecuado
seguimiento con tiroglobulina hasra solo en
casosde alto riesgo.
Supresi6n de TSH:
Luego de la tiroidectomfa y ablaci6 n, los
pa cie ntes con carci no mas tiroideos
diferenciados se mamienen con dosis de T4
supresoras de TSH (niveles de TSH de 0,1
mU/L, este nivel provee supres i6 n adec uada y
evita efectos ca rd facos y 6seos deletereos),
pues red uce la velocidad de crecimiemo
tumoral y reduce la tasa de recurrencia de estos
carcinomas.
Seguimiento:
Los paciences se con trolan cada 6-12 meses
con escaner con radioyodo y tiroglobulina serica
(util para detectar las recurrencias y solo luego
de ablaci6n riroidea total).Tambienes necesario
medir anticuerpos antitiroglobulina, pues su
presencia in valida el resulcado de la
tiroglobulina. Niveles en aumento de
ciroglobulin a luego de ablaci6n tiroiclea
sugieren recurrencia.Tambien es necesario hacer
una ecotomograffa de cuello para detecta r
recurrencias regionales.
Ti·atamienrode recurrencias:
El me jor cratam ient o de rec urrencias cervi
cales es la escisi6n q uiru rgica, si es clfnic amen re
evide nce y abordable quirurgicamente. Las re
currencia s no localizables que se diagnoscican
en base a niveles elevados de tiroglob ulin a son
tracaclas co n radioyodo 131. Un PET-scan pue de
ser ucil en de tecta r las rec urrencias en escas
circunsra ncias no localizables. Cua ndo no se
puede plan tear cirugfa, la radioterapia externa
puede ser i'1til. La quimiote rapia y e l uso de a
n tic uerpos m o noclon a les se reserva para
tumores que no responde n a otros tratamie n tos y
para manejo paliativo.
Facwres pron6sticos:
La sobrevida libre de en fenne J ad con crata
miento agresivo es aproximadamente 90%. Una
serie de factores r.ie n e n relac i6 n con el
pron6stico:
• Edad de diagn6stico: si el pac ie nce tiene
sobre 40 afios se asocia a mayor mortalidad.
Recurrencias son mas cornunes en pacientes
bajo 20 o sobre 60 ai\os.
• Sexo: hombres tiencn d doble de
probabiJidad de morir.
• Tama1't o : tum o res p rimarios mayores a 4
cm se asocian a recurrencias y mayores casas
de mo rtalidad.
• Histologfa: eltipo papilar se asocia a
mortalidad a 30 anos en 6%. El folicular a
15%.
• ln vasi6n local: invasion loca l e xtracapsular
de la tiroides indica agresividad y emp eora el
pron6scico.
• Linfonodos: metastas is a linfonodos no
parece cambiar mayormenreel pron6stico, a
diferencia de la mayorfa de los tumores
s6lidos.
• Metastasis a distancia: aumema 68 veces la
tasa de mo rtalidad.
Carcinoma tiroideo medular (MTC)
Deriva de las celulas C parafolicul ares. Un
75% son esporadicos y 25% son fom iliares,
escos ulrimos suelen ser
mulcifocales,bilobulares yesran asociados a
neoplasias endocrinas multiples (NEM) 2A, 2B y
MTC familiar:

• NEM 2A (aparece primera y segunda decada
de vida) consiste en MTC, feocro mociroma
(en 50%), h ipe rpa raciroidi srno (en 10-
20%). EM 2Bconsisce en MTC,
feocromociwrna (en 50%), ha biro marfanoide
yganglioneuromatosis.
• La MTC familiar (aparece en el adulto)
consiste solo en MTC.
• La m,'\s ag resiva de codas es NEM 2B.
• Si se sospec ha a lgu no de escos s£ndro mes
familiares o en poblaci6n de riesgo (co n
anceceden te familiar) se debe hacer escudio
ge necico con PCR y se sugiere rambien en
casos esporadicos.
El d iagn6s tico de esce cancer se establece
midiendo los niveles sericos de calcitonina, si n
embargo este examen es poco frec uence en
esrndio de n6d ulo tiroideo solitario por lo poco
frecuence del MTC (5%). La calciconina resul ta
uril para vigilancia.
Ti-atamiento:
Tanco los esporadicos como los farniliares se
traca n co n ciroidecrom fa coraly disecci6n
linfatica de l grupo ganglionar VI y eventual.mente
otrosdel cucllo. La frec uencia de me tastasis a
linfonodos cervica les es co mt'.in (50 % ), sob re
rodo en formas familia res bilobula res y multice
n trica s. La cade na yugular la te ral lin fatica
debeser cuidadosame nte palpada ances yen el
moment o de la cirugfa bus cando enfem1edad
rnecasrasica . Oisecci6n de los niveles ll, Ill, IV y
V es realizada si hay me ras rasis
clfni ca meme evidenre.
En pacientes (adult os y ninos) porrndores
de! pro-o ncogen RET murndo o con evidencias
de aumemo de calcitonina es ta indicada la ti
roidec to mfa total profilactica.
Dependiendo Je la extension locorregional de
la en fermedad tumoral, del estado poscoperacorio
y de los hallazgos hisrnl6gicos defmirivos, podrfa
indica rse radiocera pia ex te rna.
Seguimieni:o:
Luego de la tiroidecto mfa total, se monitoriza
anua lme n ce co n ca lcito nin a ser i.ca. O n o
marca dor cumo ral es el anrfge n o ca
rcinoembrion.ario
CAPITULO 31 PATOLOGIA TIROIDEA I 393
que se asocia con recurrenc ia y puede ser usado
en vigilancia. Pacie nt es con ni veles elevados de
alguno de escos marcadores son evaluados por
enfermedad recurren ce y se realiza una TC de
c uello, abdomen y pelvis . La ecograffa puede ser
util para recidiva local.
Pron6stico:
La so bre vida glo ba l a 10 aflos es de 65%.
Edad joven, tumor primario pequeno, enfermedad
de bajo grado y resecci6n inicial efect iva mejo ran la
sobrevida. Los pac ien tes co n peor pron6stico son
los asociados a NEM 2B.
Carcinoma ana pldstico
y otros carcinomas tiroideos
Corresponde a uno de los mas rams (1,6%),
sin emba rgo, es cambien uno de los mas agresi
vos, de crecimien to rapido, con bajas casas de
s uperv ivenc ia. Se p resenta tfp ica me nce en
la se xta o sc prima clecada de la vida. S uele
ma nifestars e con sfntomas de invasion (50%)
de esuucrnras cercana s co mo voz ronca y
disnea, una masa ti roidea de mas de 5 cm y lin
fonodos clfnica mente sospechosos de metastas
is (40%). Un 50% ciene metas tasis disranres al
momenco clel d iag n6sc ico, sie ndo
tfpicamente en hueso , pulm6n y cerebra.
"fratamiento:
La progres i6 n es rapida y la mayoria de los
pacientes mueren de obstrucci6 n de vfa aerea o
complicac iones por metastasis pulmonares al
afio. , a pesar de cualquier tipo de t racamie n to.
La posib ilidad de realizar una tiroidectomfacoca!
es muy baja. Gene ralmen te el tumor es
irresecable, dado el compromiso loc al exisrente.
Usualment e no se realiza rcsccci6n craqueal o la
r{ngea dado el pobre pron6stico. La rraqueoscornfa
y bio psia es el procedi.miento quir Cirgico
habicualme nte realizado.
La radioterapia es efectiva para me jora r el
co nt rol local de la enfermedad (es usado post
tiroidectomfa o como terapia primaria e n caso
de irresecabilidad). Sin embargo, no ca mbia la
ba ja so brevida de la enferrnedad .
 Pron6srico:
En general tie n e un a so br ev id a p romedio
de ocho meses sea cua l sea la te rapia. Edad
joven, tu mores unil a te ra les , tu mores menores a
5 cm,sin invasionlocal yausencia de metastasis
cervicales son ind icadores de pron6stico
relativamente favorable (aume nrn ligera me nte el
tiempo de sobrevida).
Lin fo ma pri:mario tiroideo
Re presen tan el 2-5%, siendo la mayorfa no
Hodgkin, luego MA LT Se prese nca tipicamente
en la sex t a d ec ad a de v ida y se ha asociado a
tiroiditis d e Hashim o to. La prese nt ac i6 n tfpica
es una masa tiroidea crec iente, a lo que p uede
su marse hipotiroidismo. Linfoade no pat fas locales
o a d iscanc ia son com un es . Pu ede haber compro
miso po r extension loca l de! t umo r. El diagn6stico
se realiza con biopsia qu iJ:(irgica (una biopsia po r
p unci6n podrfa co nfundirla con tiroidi tis linf acica
c r6nica) . Es im portante realizar la cta pificaci6n
para tratamie nco y pron6stico. Para eso es nece so
rio TC de cere bro, c uello, r6rax, abdo men y
pelvisy biopsia de med ula 6sea . La mayorfa estan
localizados so lo en la gland ula.
7 i-atamiento:
Linfomas en eta pa I pu ede n ser tratados con
tiroiclecm mfa cotal segu iclo de RT pos rope
ratoria. Para etapa II se t rara cnn QT y RT
combinada usa nd o ge nera lmente Doxorrubicina
o CHO P (Ciclofosfomida , doxo rru bicina (la cua
l riene un nombre qufm ico que co mienza con H,
vinc risrina (O ncovin ) y Preclnisona) en QT
Proru5stico:
La gran mayorfa esra en etapa I,q ue riene una
supervivencia de 85% a cinco a1io. s. S i hay
invasion fue ra de la tiroides la so brevida a c in co
a1'i.os e s de 35% . Los de mayor erapa rienen peor
pron6stico.
Sarcoma tiroideo
Son poco frecuences y agresivos.
Generalmeme surgen del estro ma o tejido
vascula r. N6d ulos
malig n o s que pa rezcan sarco mas deben ser di
ferenciaclos d e ca rcinoma tiro ideo a nap lastico .
Tratamienw:
T iroi d ccto mia to tal. RT puede ser usacla co
rno ady uvante y la mayorfa nu p rese nta respuesta
a QT La rec urre ncia es comun, por lo que el pro
n6scico es malo.
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CAPiTULO 32
NODULO MAMARIO
FELIPEM ORAGA T. • M AUltlCIO C AMUSA.
lntroducci6n
En este capftu lo se pretende dar una orienta
ci6n al diagn6stico , cvalu ac i6 n inicial y crata
mic n to basico de las paciente que consulran por
cl ha llazgo de un n6d ulo mamario.
El n6 dul o mamario co nstituy-: un 70% Jel
mo tivo de co ns ult a en un po licl fnico cspec ia
li:a do Jc patologfa mamaria. La patologfa mamaria
constituye hasta un 25% de las co ns ulras en un
servicio de cir ugfa ge n e ral.
El uso cada ve: mas masivo de la mamograffa
de sc ree ning p a ra la detc cci6 n prcc oz de!
cancer mama rio, ha aumencado tambien cl
hallazgode un mayor numero de n6dulos
mamarios no palpablcs, los que requiercn de me
joresrecurso lecnol6gico · para cl diagn6stico d ife
rencial.
La mej o rfa co nt in ua en las tecnicas de
image
nes y la aparici6n de nuevas tecnicas de biopsia
mamnria ha n produciclo a lgu nas mod ificacio
nes en el estud io diag n6 st ico de! n6 du lo
mamario. El o bjet ivo principal del estudio de un
n6d ulo mamario es J cscartar o co nfirmar la
presencia de un ca ncer, lo que frcc uen tem cnte
req uic re de una co nfirm ac i6 n his t o l6g ica.
De l total de n6J ulos mamarios biopsia<los, un
25% resulra ser lll1 carcinoma.
Es imporrante tencr en cuen rn q ue a coda
pacicnte que se le derecra un n6dulo mamario e
le pasara inmediatamentc por la mente la posibi
lidad d e que este sea malign o, po r lo queen
esras
I 395
circunscancias se ra fundame ntal un buen manejo
psicol6g ico apoyado en una buena comunicaci6n
con la paciente.
No existe un algoritmo estandar para el estudio
de codos los n6dulos mamarios y esce depcndcra
de la sos pe c h a di ag n6scica inici a l pa ra lo que
se rcquiere Je cierra expcricncia. Lo ide al es rcncr
un diagn6stico lo mas cerccro posiblc co n el mfni
mo de procedimien tos .
Existcn alg unos examenes de imagenes como
la m a mograffa y la ecocomograffa, y algunos
pro cedimienros de punci6n para toma de muest ra
para estudio cito l6gic o o histo l6g ico que p uede
n scr guiados urilizando las tec n icas de imagenes
. En la decisi6n de! tipo de examen o de algu n
tipo de proccdi n1ienro influyen: la expericnci a
y prefe rencia del medico tracante, la eda<l de la
pacicnce, las carac rerfsr icas clfnicas del n6J ulo y
la disponibilidad local de tecnicas de d iagn6stico
por imagenes y citol6gico.
N6dulos mamarios frecucntes
Me nciomm: mos algo so bre los n6dul os ma
marios mas frccuenr cs q ue son el fibroadenoma,
cl q uisce, los ca mbios fibroqufsticos y el cancer,
rcalizand o primero una J esc ripci6n de alg unos
aspcctos semiol6gicos y poste riorme nre dcsc ri
bircmos las principa lcs tecnicas de imagc nes
que nos ayuda ran a plancear nues tra hip6tes is
d iag n6st ica.

Fibroadenoma
El principal factor de riesgo a co nsidera r
para la probabilidad de q ue un n6du lo mamario
sea benigno o maligno es la edad de la pacie nt
e. Enrre los 15 y los 30 anos de edad la
aparici6n de un n6d ulo m a ma rio tie ne un a a
lta p robabilidad de t ra rarse de un fibroade
noma , que es un tumor benigno frecuent e, que
puede present arse hasta en un 10-20% de las
mujeres.
C ua ndo se detecta como un n6dulo palpable,
habitualmem e mide entre I y 3 c m, riene una
superficie Lisa, es bastante m6vil a la pa lpac i6n y
casi siempre es indoloro . En un IO a 20% pued en
se r mCtltiples o bilate rales.
E n la mamograffa se observa co mo un
n6clulo de co ncornos bien delimi cados . S u co nt
e nid o es s6 lido y esto puede confirmarse por
med io de una ecoto rnografia o de una punci6n
con aguja fin a y especialmen te aguja g ruesa (
tru -c ut o co re) cuyo mater ial puede enviarse a
estudio citol6gico o histol6gico ide a lmente, para
tener un a m ayo r aproxintaci6 n diagn6s ti ca .
La ecoto mograf(a muesrra un n6d ulo
s61ido, ova lado , mas ancho que alro, pero
tambien puede ser polilobulado.
Un fibroadeno ma q ue rnida mas de 1 c m es
poco probable que involucione y este puede ser
detectado en la vida adulra por una mamograffa
realizada a c ualq uier eda d, lo q ue irnplica q ue
probablemente se trace de un fibroadenoma que
se desarro!.16 en l a juvent ud pero que se ma ntu
vo asinto macico hasta la vida ad ulca.
Es importance te ner presente que algun os
subtipos de ca nce r de mama, co mo el carcino
ma medular y papilar, pueden ser muysim ila res
clinica y radio graficamente a un fibroade noma.
La conducra a n te un fibroadeno ma es el
se g uimienro clfnico y radiol6gico cada seis
meses d urante el primer ano y posreriormence
an ual. Si e l tumor mide mas de 3 cm o es
sinromacico, se prefiere la excirpaci6 n qu
irC1rgica (tumorecm mfa).
C uand o un t umor que se sospecha ba que
era un fibroadenoma crece o presenra borcles
polilob ulados, se puede co nfundir con un tumo r
filodes. Ante la sospechade un tumo r filodes, es
preferible h ace r una bio psia por punci6 n previa
CAPITlJLO 32 I N6DULO MAMARIO I 397
a la cirugfa o la excirpaci6n con margen de cejido
sano de 1 cm, ya q ue un 70 % de estos cumores
son benignos, pero un 20% son limftrofes y u n
10% son franca me nre malignos y pueden llegar
a medir mas de lO cm e n pocos meses.
Macroquistes
El q uiste mamario es e l n6du lo ma mario
mas frecuenre de la mujer. Puede presenrarse a
cual q uie r edacl, pero su mayor incidencia se
produce e n tre los 30 y 55 afios de edad, alcanza
ndo una frecuenc ia de hasta un JO% en ese grupo
eta rio.
La rnayorfa de las vecesson mC1ltiples. El
tamafio es var iable desde algunos milimetros hasrn
va rios centfmerrns, y s u ha llazgo ha aumenrado
conside rablemente con el mayor uso de la ecoto
mogra fia. H a biw alme n te se hace n pa lpab les
cuando rnide n mas de 2 cm. Las caracte rfs tic as c
lfni cas a la palpaci6n dependen del tamafio, la
profundidad, la tension intraqufstica y la cons
istencia de l cejido vecino, pero por logeneral, son
menos m6viles que lo s fibroadenomas, pueden ser
algo fluccuan ces y son mas blandos y de s uperficie
menos irregula r
que un carcino ma.
Mamograficameme pueden verse como n6du
los de cejido mamario mas dens o, de contornos
relativame nce bien delimirados por lo q ue puede
n conf undirse con un fibroadeno ma. Por esce
moci vo, la punci6 n co n aguja fina o laecoto
mograffason impo rtan tes en el diagn 6st ico
diferencial.
La gra n mayod a d e los q uiste s so n q uis tes
simples (98%) y no requieren de una acenc i6n
especia l y se p ueden puncio n ar si son
muygrandes ysincomaticos. Exiscen algu nos
quistes caralogados co mo complejos, q ue pueden
present a r paredes engrosadas o scptos en la pared
o masas s61idas in rraqufscicas, los que debcn ser
rratados y seg L1idos co n eco comograffa y, si
existe riesgo de ca ncer, deben ser biopsiados co n
aguja core.
Cambios fibroquisticos
Los camb ios fibroqufsticos son la principal
causa de dolor mamario, el cual es
habitualmente ciclico de predominio
premenstrual, de unos pocos dfas hasta un par
 3 96 I MANUAL DEPATOLOCi A QUIRURGICA
de semanas de d uraci6n, con irracliaci6 n hacia
el ho mbro y brazo.
Estos ca mbios I0% d e los ca nce res
ftbroq ufst icos so n ge de mama se prod uce n
n e ral ment e a ntes de los 40 a f1os,
localizaclos e n los c un 20% ent re los 40 y
uad ra ntes s upe ro- 5 0 a nos, y la edad
externos y simetricos. promed io de las pac
A la palpaci6n se ie ntes q ue lo
encuent ran areas de presencan
mayor densidad, es a los 60 a nos.
formanclo co rdo nes o Las reco mend ac
placas, sin un Co nt o io n es de sc reen ing
rn o cl ara m e nt e d e mamo grati.co para
marcado. detecci6n de cancer
En las mamas de ma mario es la
pacientes j6ve nes realizaci6n de un a
existe a la palpaci6n mamograffa a nu al
una nodulari.da d q ue des pues de los 40
es norma l y q ue a lg afios. Esco se basa en
u nas pacie n res lo re la baja se nsibilidad d
ti.e re n co m o una e la mamografia an
masa. En mujeres de resde los 40 a nos y la
edad se puede palpar rela tiva baja
una zo n a mas ind incidencia del can ce r
urada, alargada y mamario antes de esta
simetr ica haci a los c edad.
uad ra nt es inferio res Exisren factores de
e i.nternos, dado por la alto riesgo para
compresi6n de la grasa desarrollar un cancer
producida por el peso de mama co mo son:
de la mama. el antecede nte
personal de un cancer
Cancer mamar
de mama previo, una
io
bio psia p re via con
La incidencia de hiperplasia epitelial
cance r mama rio a
acfpica o la h isto ria
umenta
progresivamente con familiar direcca d e
dos o mas familiares
la ed ad . Es in
frecuente antes de los de prime r grado (mad
re, hermana o hija ) co
30 aftos. La curva de
n cance r de mama
incidencia comienza a
antes de los 40 afios.
aumentar despues de
Esce ultimo grupo de
los 30 an os , co n un
pacie ntes, tie nen una
maximo e ntre la se x
mayor probabilidad de
ca y se ptima decada,
te ner una alte raci6 n
para posterior mente
ge ne ti ca de los ge n
decaer despues de
es BRC A - 1 y BRCA
los 75 anos. Un
-2, los q ue se pu ede
uso de estr6genos
n e nc o nt ra r
ex6gen os, el ambiente
alterados en un 5-10% urbano
de las pacien ces co n y el alcohol.
fue rte histo ria fa Habitualme nte el
miliar. Existe n ocros cance r de mama se
faccores de riesgo
presenta en forma
como son la clinica como un n6d
nuliparidad, el primer ulo dur o, irregular,
embarazo de tcr min o aclherido al plano
desp ues de los 35 vecino . En cie
afios, la menarquia
rtasocasiones puede
antes de los 12 anos, escar ad herido a l p
la menopausia despues ian o pro fundo o
de los 55 afios, la superficial, con co
t:xposici6 n a rad iaci6 n mpromiso cutaneo
io nizante, la obesidad, dado por recracci6n,
el
edema, eritema y
ulceraci6 n .
M a mografica m en
tc e l ca nce r de mama
puede manifes ta rse
ti'.pi ca m e ncccomo
un n6d ulo de ns o de
co n cornos irregulares
co n forma estrellada o
espiculada. Tambien
puede presemarse como
una zona de den siti.ca
c i6 n as im e t rica o
una discors i6 n de la a
rq uirectu ra gla nd
ular. La presencia de
mi c rocalcifi.ca c io n
es agrupadas de
distinco ta maflo y de
ncSid ad , c o n fo rmas
irregulares, que
pueden asoc ia rse a un
n6dulo, so n mas frec
uenteme n.re la
manifestac i6 n de un
cancer de mama en
ecapa inicia l q ue se
obser va e n el ca rci no
ma d uctal in situ ,
pero q ue ta mbien
pued e obse rvarse en
los carcinomas inftlt
 CAPITlJLO 32 I N6DULO MAMARIO I 397

rantes. mamogra fia e n tr ega

(Ver Capfrulo 33. poca informaci6n
Cancer de M ama CitiJ e n pacien te
)
menor es de 35 aflos.
La mamografia aume
A namnesis, n ta s u se nsibil id ad
examen fisico desp ues de los 35
y evaluaci6n aflos y, po r lo can to,
diagn6stica pa sa a cons titu ir un
El esrudio de una exa men funda mental
pacienr.e por ra d o en el
ra d e un n6 dulo rna
ma rio o de un ca
mbio en la rextu ra
mamaria debe partir
con una a namnesis y
exa men fisico:
La hiscoria clfni ca
d ebe estab lece r e
l ti e m po d e e v o
l uci6 n del n6d
ulo, aparici6 n de
sfn ro m as y
signos asociados y
la presencia de
los fac t.or es d e
riesgo d e ca nce r
d e mama ya e n
un ci ados . La e
ti.ca ci a d el e x
amen cl in ico
mamario me jora
con el aprendizaje
y la practica. El e
xamen fisico
mamario tiene un
valor pred icti vo
posicivo de 73% y
un valor predictivo
negacivo de un
87% en manos e
xpe rimentadas.

M amograf{a
Dado que las
pacienres j6venes
tienden a tener un re
jido mamograti.ca
mem e d e n so , l a
 398 I M AN U A L DE PAT OLOGIA QU IRU
RGICA

es tud io d e un n6d ulo mamario despues d e es ta
ed ad. S u se nsibilida d ge ner a l es m e n o r qu e
un 82% e n pacie nres co n un ca ncer de mama
palpa ble y seg urame n.te es mucho me nor en
pacie nces pre me nopa usicas.
Asi como una mamograffa sos p e c h osa pue de
a u mentar la p robabilidad de que un n6d ulo sea
ma lig no, la ma mografia q ue es in fo rmada como
no rmal no excluye la pos ibi lid ad de un c an ce r
cuand o ex is te la so spec ha clfn ica.
Exis te n ca tego rfasde las posibles
anormalida des rad iol6gica s qu e estima n el
riesgo de cancer de mama. Esras categorfas so n
utiles para hace r reco mendaciones de tratamiento
como la cla sificaci6n propiciada po r el Colegio
Ameri.ca n o de Radi6logos (Bl-RADS) q ue se ex
po ne e n la
Tabla 32-1.
Ecotomogra fi a mam a r ia
El prin cipal valor de la eco tom og raffa ma
maria es d ife renciar ent re un n6d ulo s6 lido y
qufstic o , co nst iru yend o un metodo alrernarivo a
la punci6 n c o n aguja fina.
Su valor es funda mental en los n6d ulos
mama rios no palpables qu e a parecen como un
hallazgo mamog rafico, los que se ha n hec ho
mucho mas frecuen tes co n el uso masivo de la
mamograffa. Tim1bie n se co nsidera un
complemento importanre a la rnamograffa o al
examen fisico e n pacie ntes menores de 35 anos
en q ue el tejido mamario es
mas denso.
En eles rud io de un n6d ulo s6 lido pe rmite sos
pechar si se trata de un n6dulo benigno o maligno,
o bservando la ecogenicidad <le i c o ncenido y la
regula ridad de los bordes. Si e l n6du lo d e tect a<lo
es un q u is te s imp le, no requerira de mayor
escudio n i t racamiento adicio nal.
Resona ncia magnetica
La resonancia magnetica mamaria es un merodo
muy sen sibl e , de tec ta p racticament e el 100%
de las lesiones mamarias, pero es poco esped fico.
El uso de medio de conrrasce co n G ad o linio
pe rmite caracce ri zar mejor las lesiones, ya sea
por su morfolog fa o po r su compo rtamienro
alinyecrar media de cont raste.

Tabla 32-l
Clasificaci6n Bl-RADS.

Categoria BI-RADS lnterpretaci6n

Recomendaci6n
0 Estudio
incompleto. Estudios
adicion,Jes: ecografra si la mama
Necesi
0n es densa,
talc magni.fica
es. ci6n o
o compresi6
d n d e lc s
io nes
Normal. mamog
Sin hallazgos. raficas.
Control
scg(m
indicaci6
n.
2 Hallazgos
bcni!,'tlos.
seg(m indicaci6 n.
 CAPITULO 32 I N6 DU LO MAMARIO J 399

3 HaUazgo probablemente - - - --
benigno. Seguimient o y
o ntr ol co n e
co ntrol de corro intervalo
- - - - -
spe cia lis ta.
Probabilidad de cancer - -
< 2% . 01abicualme nte sei.s con histologia.
meses).
4 H Se s tigierc
all es
az
c
go
u
so
sp di
cc o
ho hj
so sr
de ol
m 6
ali gi
gn c
id o
ad (b
. io
Pro p
abi si
dad a)
ded .
nc
d e 2-
- -(e n-pro-
90% med- --40%)
io 20 - -. - - - -
HaIIazgo altamente Realiza.r estudio
so hi.sto l6
sp gico
ec (blopsia)
ho .
so
de
m
ali
g;
ni
da
d.
Pr
ob
a
bil
id
ad
de
ca
nc
er
>
90
%
.
6 Cancer de mama
- -- -
conf irm a do
- - - - - -
C
 La sensibilidad de la resonancia para detec rar
cancer invasor es supe rior al 90 % , pero para el
carcinoma in situ baja a 50-70'¼), ya que los ca
rci no mas in situ de bajo grado no mues t ra n a
lreraci6 n e n su vasc ularizaci6n.
Su principal indicaci6n es para e l estudio de
probables tu mores multifocales o mu ltice nr r
icos, el es ru<lio de probables recidivas locales, o
para evaluar hi mama conrralareral en pacientes
con cancer recicnt emen ce d iag n os ticado .
Tambien es uril para el seguimie n to de pacientes
de alto riesgo, para evalua r la respuesca a quim
iote rapia neoadyuvanre y d arame nce es el mejor
examen para evaluar pacie n ces co n pr6tesis
mamc11i a y sus com plicacione s.
Punci6n con aguja fina
L1punci6n con aguja fin.a es un
procedimiento barato , facil de realiza r,
practicamen te indo lo ro y q ue p uede ser
realizado en cualquie r oficina de cons ulca sin la
necesidad de ancsres ia local.
C uando se obtie ne un lfq uido ama rillo, cafe
o ver<loso, sin masa resid ual y no se reprod uce
inmedia tamen re, se traca con seguridad de un
qu isre simple que solo requerira de un conr rol e n
un a o dos semanas para evalua r si hay recidiva.
No es necesario l:'.nviar el l(quido a esrud io cito
l6gico, dada la muy ba ja prob a bilidad d e can ce
r en estos casos. Si el quiste recid iva, este se
debera volver a puncio nar, lu que es mas
frecuente e n q uiste
grandes en que se obtienen mas de 20 cc de lfquido,
en el q ue las puncio n es repe tidas fin almente lo
hace n desa parece r.
S i a l pu nc io na r un qui ste el co n renid o es
he rnatico y/o q ueda masa residual post punci6n,
debera enviarse la muestra para estudio cicol6gico
y muy pro ba ble mente debera realizarse biopsia
por la pos ibilidad de un papiloma o carcinoma
papilar in rraqufs tico .
S i e l n6dulo puncionado es de tipo s6lido, se
puede e nviar el material que se obciene a cit o lo
gfa, p a ra lo c ual se extie n de e l mat e rial sobre un
portaobjeto y se fija con un aerosol cit ofi.jad or. La
citologfa es operado r depend ient e po r lo q ue la
adec uada interpretaci6n dependera de un cit6logo
entrenad o. Los rcsulrados falsos positi ve s para
cancer son meno res de l % y los falsos negat ivos
alrede do r de un 15%.
Biopsia con aguja gruesa
La biopsia hisrol6gica co n agu ja gruesa (core)
es una a lte rnariva a la bio psia quir C1rgica abie r
ra. Esre
proce climi e n ro per mireobtener cilindros de rejido
de 1 x 20 mm, con lo cual es posible distingu ir enrre
un carc inoma i.n situ y un carcino ma infiltran re.
Ademas, es posible o btene r rnue s rra suficiente
para
recepcores estrogenicos y marcadores rum
orales . La ag uja gruesa permire roma r mues
tra de curnores palpables, como camb ien de
cum ores no palpab les g uiados po r eco
romograffa o por
esrereot axia.
Biopsia con mam6tomo (Mammotome)
La biopsia con ma m6 romo uril iza un a ag uj;i
que obtiene ci.lind ros de 2 x 10 mm.Se inrroduce
a craves de un tr6c8 r que se mantiene fi.jo por
debajo de la lesion, utilizando un sis rema de
aspirnci6n q ue permite recolectar las cilindros de
tejido sec cio n ado sin la n eces idad de re rirar el
tr6car, y po r lo ranm es posible reseca r tumores
de basta 1cm. Este tipo de aguja se utiliza
preferenremente para la exti rpaci6n de lesiones no
palpa bles ma mografic.is co mo las
microcalcificac iones q ue se realizan bajo vision
estereo taxica. Tim1bien se puede usar la aguja de
mam6 tomo para la aspiraci6n de lcsio nes bajo
vision ecografica, pero por lo gene
ral las lesiones visibles a la ecograf(a se prefieren
realizar co n aguja core, cuyo costo es tres veces
meno r al de la aguja de mam6tomo .
Si la lesi6n extirpada es maligna, obviament e
requerira de operaci6 n abierta para obtener mar
genes negativos.
Biopsia estereotaxica
La bio psia esre reotax.ica puede utilizar la agu
ja co re o la aguja de mam6to mo, pero es
preferible esta ult ima, ya qu e no es necesa rio
exrraer la aguja para retirar cada muestra y as( se
evita te n e r que posic iona r nueva mente la aguja
para cada ex.tracci6 n de muestra.
El eq ui po de es te reotaxia permice locali zar
una les i6 n mamografica no palpable e n las t res
 400 J MAN U A L DEPATOLOGiA QUIRURGICA

i
d imensiones, con una gran precisi6n, ya que puede
calcular la profrmdidad de la lesi6 n.
Esta tecnica esta especialmente indicada
para les iones (BI-RADS 4) como son las
microcalci ficaciones sospechosas o para
algunas lesiones como densidades asimet ricas
mamograficas que no tienen traducci 6 n a la
ecoto mograffa.
Biopsia q uirurgica abierta
La biopsia qu ir(1rgica a bie rta cons tit uye la
etapa final <lei estudio de much os n6dulos ma
marios especia lmen te los de tipo s6lido. Per mire
la con ftrmac i6 n histo l6gica y soluci ona en
forma definitiv a la sos pecha d iagn6st ica de un
deter minad o n6d ulo.
Si las ca rac teristica s clfni cas e
imagenol6gicas plancean una alca proba bilidad de
t rata rse de un n6d ulo ben igno, es posib le rea
lizar una tumorec tomfa con un mfnimo de te jido
sano alrededor. Si po r el cont rario, hay alguna
sospecha de q l1e e l n6dulo pueda ser rnaligno , se
debe realizar una mastecromfa parcial, con un
margen de te jido sa n o d e un cent fmet ro, lo que
es preferible corroborar co n una biopsia rapida
por co ngelaci6n, para proceder al tracamiento
definitivo del cancer.
En los casos en que no es posible realiza r una
biopsia este reotax.ica, porque se eraca de una
mama pequefia, con una lesi6n ubicada muy supe
rficia l o rnuy profunda cercana al rnusculo
pectoral, se debe optar por una biopsia q ui rurgica
abiena. Eso tambien se realiza cua ndo h ay
discord ancia enrre el resultado de una biops ia po
r punci6n y la imagen radiol6gica. Los n6d ulos no
palpab les
deben rnarcarse co n una gufa de a la mbre, q ue
se in troduce a rraves de una aguja dejando un a
p unca del alambre que conriene un a rp6n, lo
mas cerca no posible al 116d ulo, gu iad o por
ecotomo grafia, mamograffa o estereot axia.

Gencralidades para el estudio

del n6dulo mamario
Como menc.io n a mos previa m.ente, no existe
un algoricmo estanda r para el d iag n 6s tic o del
n 6d ulo mamario y esre dependcra de la edad
de la pac ien te, los factores de riesgo de cancer y
las carac terfsticas cl fn icas e imagenol6gicas <le
n 6du lo, lo q ue fina lme m e nos indi ca ra el
grado de sospecha de benignidad o malignidad .

Nodulo mamario no palpable

El n6dulo mamario no palpable se
detecta generalmenre por mamograffa o
ecotomograffa, el que debera tener la
categoria de la clasificaci6 n de Bl-RAD S,
con lo cual tenemos el grado de sospecha de
malign idad .
Si el n6dulo se detec r6 por mamograffa y
no se ha realizado un a ecoro m og rafia, es
preferible solicica rla, con lo cual eliminamos
todos los n6dulos q uiscicos sim ples que no
reque riran de es tudio adiciona l y co ntin
uaran con las recomendacio nes de screen in g
ha bitu al con mamograffa an ual desp ues de
los 40 afios.
En los n6d ulos s6lidos no palpa bles BI-
RA DS 3, es posib le plant ea r tres altemati
vasde conducta cuya decisi6n se tomara con la
pacien te :
• Seguim ien to mamografico y/o ec
ocomografico en seis meses (en la mayorfa
de los casos se opta por esca alternariva).
Si el n6dulo crece, se sugie re cirugfa.
• Biopsia bajo ecotomograffa o biopsia
estereo raxica con aguja core o
rnarn6como.
• Biops ia q uirur gica abiert a con ma rcaci6 n
rad io-qui r(1rgica.

En los n6du los s6l id os u otras lesio nes

no palpa bles BI-RADS 4, es posible plantea r
dos alrernativas a segu ir,cuya decisi6n se
romara con la pacien te:
• Biopsia bajo ecotomograffacon aguja core
(le sioness6lidas) o biopsia escereoraxica
(lesiones mamog raficas no visibles a la
ecografia), co n aguja de mam6tomo.
• Bio psia q uiru rgica abierta con
marcaci6n radio-q uirurgica.

En los n6d ulos s6 lidos y lesiones no

palpa bles Bl-RADS 5, es preferible realizar
biopsia por punci6 n con aguja co re o escereo
taxi.ca para confirmar cldiagn6s tico y rea
lizar posterionne n te la mas tecro mia parcial
con ma rc aci6 n radio qu irurgica y el
eventual esrudiocon linfocinrigraffa para el
linfonodo cem inela, para los carcinomas
invasores.
 N6dulo mamario palpable
El n6clulo mamatio palpable se dececta
alexamen fisico, co n lo c ual renemos el grado de
sospecha clfn ica. Aqu f se pueden tomar dos
opciones:
• Estud io con mamograffa y ecotomografia, con
lo cual co noce remos las caracteris rica rad
io l6gicasde benignidad o malignidady
sabremos si se trata de un n6d ulo s6lido o
quistico.
• Punci6n con aguja fina (si no
haydisponibilidad rapida de estudio radiol6gico
y el tratante tiene experiencia en este tipo de
procedimiento) . La punci6n con aguja fina
nos demostrara inmediatamente si se craca de
un quis te ode un n6d ulo s6 lido . En este
ultimo casose envia e l material aspirado a
citologia y se solicita la mamograffa para la
caracterizaci6n mamografi.ca del n 6d ulo.
Si es un nod ulo q ufstico sim p le as in
comatico no requiere de seguimiento y si es sin to
m atico es pos ible punci ona rlo y vaciarlo, con
lo cual q ueda tratado.
Los n6d ulos solidos palpables de aspecco be
nigno, con categorfa radiol6gica de Bl-RA DS 3,
se pueden mancener en seguimiento cada seis
meses po r un aflo y posteriormence co ntro l an
ual si no presentan variaciones. S i presentan
creci.mien co o ca mbios sospechosos, pasaran a
Bl-RADS 4 y req ue riran de biopsia co re. Si se
prefi.ere realizar la bio psia q uirCirgica a bierta,
esta debe ser con un margen de tejido sano,
adecuado al grado de sospecha de cancer.
Aspectos generalcs del tratamiento
quirurgico de l cancer de mama
El tratamiento quirurgico de] cancer de mama
requiere de la confirmaci6n histol6gica del d iag
n6stico por metodos de punci6 n pe rcutaneos o
en el mis m o ac t o q uirurgico mediant e biopsia
por congelaci6n.
• La resecci6n de la lesi6n se hace mecliant e
una masceccomia parcial, con un margen de
cejido sano idealrnente de I c m.
• S i la lesi6 n es menor de 5 cm, sera posible
intentar un tratamiento conservado r (mastec
tomfa parcial) y radioterapia poscoperacoria.
• Si la lesi6n cs mayor de 5 cm, requerira de
una mastecto mia total.
• Si la lesi6n es uncarcinomain situ, no
requiere de disecci6 n linfat ica axilar.
• Si la lesi6n es infilt rante, se debe agregar al
cra rnmie nto local la biops ia del linfon odo
ce n ti nela cuando no hayl.in fonodos palpables
sospechosos o una disecci6n de los li.n fonodos
de la ax ila, si esros son sospechosos a la pa
lpaci6n.
(Ver C apfculo 33. Cancer de Mama)
B ibliografia
Amin AL, Purdy AC, Mattingly JD, Ko ng AL.
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mammography. CMAJ. 1.99 8; 158(3
Suppl):S9-Sl4.

CAPITUL0 33
CANCER DE MAMA
F ELIPE MORAGA T
Definici6n
El cancer de mamacorresponde al
crecimiento desenfrenado de celulas malignas
en el cejido mamario. Afecta mayo ritariamente
a mujeres, pero tambien puede ocurrir en
hombres {raz6n de 1:200).
Existen dos tipos principales de cancer de
mama: el carc inoma ductal (85-90%), que
represenca la mayoria de los cance res de mama y
cmn ienza en losconductos que llevan la leche
desde la glandula hasca el pez6n; y el carcinoma
lobulillar,que se origina en las glandulas prod
uctoras de leche.
Epidemiologfa
En los ultimas25 afi.os, la incidencia de !
cance r de mama ha aumentado a nivel mundial,
princi palme nte en los pafses oc cidenrales . La s
razones de esca rendencia son el cambio en los
patrones reproducrivos, mejores metodos de scree
ning, cambios en la dieta y la disminuc i6n en la
activi dad ffs ica. En 2008, la Sociedad
Americana de! Cance r esci.rn6 q ue ese afio hubo
alrec!edo r de l,4 millones de nuevos casos de
cancer invasivo de mama en el mun c!o.
Aunque la in cidencia de!cancer de mama
va en aumenco a nivel mun dial, la mo rtalidad
por cancer de ma ma ha ido disminuyendo,
especial mente en los pafses in dus tria lizados.
En nuest ro pafs no dispone mos de un regis
tro naciona l de cancer que perm ita conocer la
I 403
• M AURICIO CAMUS A.
incid enc ia de ! ca ncer de .mama, los da tos mas
duros con que contamos son los de morra lidac!.
El afi.o 20 10 el cancer de mama se
convirti6 en la principal causa de muerte por
cance r entre las mujeres ch ile nas, con una tasa
observada cercana a 15 muert es por cada
100.000 mu jeres, superando al cancer de
vesfcula y vfa bilia r, q ue hist6 ricamente habfa
ocupado el primer l ugar.
Segun estudios realizadosen Estados
Unidos, a una de cada ocho rnuje res se le
diagnosticara ca nce r de mama en alguna etapa
de su vida. Miencras que, los daros de nuestro
pafs estiman que un a de cada carorce muje res
va a desa rrolla r esta enfermedad .
Fisiopatolo gia
Actualmente se sabe que los ca.nceres
invasivos de mama surgen a parcir de una Seriede
alte racio nes molec ul a res a nivel celu lar, que
ocasio na n la exte nsi6n y propagaci6n de celulas
epiteliales de mama inmorrales y con capacidad de
crecimiento desconrrolado.
Perfilesgen6micos han demoscrado la
presencia de cuatro subcipos de rumo res de
mam a con un comportamienro cl[nico distinto:
cancerde mama lumi.nal A, luminalB, basal-
like y HER2-positivo (Tabla 3 }- 1).
Los cuatro subtipos principales de tumores de
mama son causados por diferem es subconjuntos
de aberraciones geneticas y epigenecicas. Esta
vision
 Tabla JJ. J
Caracterfsticas de los difcrcntes subtipos de ca ncer de mama.

Subtipo Receptores Caracteristicas

Luminal A Estr6genos ( +) S ubtipo ma, co mun.
Progesterona (+) Poco agresivo.
HERZ(-) Grado hiscol6g ico bajo.
Ki67 b,1jo < 14% Buen pron6stico. 1-
lo rmono-sensible .
Asociado a edad arn nzada.
Luminal Esrr6genos (+) Caracterfst icas parecidas al Luminal A,
B Progestcron a (-)/ con menor [ndice de respuesta a bormonorerapia.
(+) HERZ(+) Peor pron6st ico q ue el Luminal A.
K i67 alto > 14%
----------
HER,2 posi tivo - 6genos (-)
Em Poco comun.
Progcstcron::1 (-) Alramence agresivo.
HER2 (+) Alto grado hlstol6gico.
Mayor riesgo a eda des te mpranas (<40 afi.os) que los
subtipos luminales.
Basal-like Estr6genos (-) Sub ti po agresivo.
Progesrerona (-) Alto grado his rol6gico y al to indic e mit6tico.
HERZ (-) Riesgode caucer a edadcs tempranas ( <40 afi.os).

d e! cancer de mama (como un conjunto limitado Historia fam iliar

de enfennedades separables de distimos orfge n es
El factor de riesgo mas ampliamente
molecula re-5 ycelu lares) ha cambiado
reconoci do para esta enfem1edad es tener un
elpensamiento acerca de su etiologfa, los factoresde historial de familiares de primer grado con
riesgosespecf ficos, la prevenci6n y las estrategias de
cancer de mama (mad re, hermana, hija).
tratamiento.
El riesgo a lo largo de la vida es hasta cua
cro veces mayor si la mad re y la herma na ha n
Etiologia y factores de riesgo
sido afeccadas, y a prox imadame nt e cinco
Los estudios epidemiol6gicos han ident ificado veces mayor c ua nd o ex isten dos o mas
muchos factores de riesgo que aum en can las pro familiares de primer grado con cancer de mama.
ba bilid ades de q ue una muje r desarro lle ca
El riesgo tambie n aume nt a e ncre las mujeres
ncer de mama. El denom inado r comun de
con un solo familiar de prime r grado afectado,
muchos de escos faccores de riesgo es su efecto
sobre todo si la enfermedad se produjo a un a
sobre el nivel y la d uraci6 n de la ex posic i6 n a
edad rempra na (menor a 50 ai'ios) .
los es t r6genos end6genos (Tabla 33,2).
Por otra parte, tener unfamiliar de primer
Envejeci.rni ento grado con historia de cancer de ovario o de
endomecrio tambien se ha asociado con una d
La edad es el factor de riesgo mas irnportan te
uplicaci6n de l riesgo de cancer de mama,
para el cance r de mama, siendo raro el cancer de
especialmence si la en formedad se produjo a
mama en mujeres menores de 25 ai'los. La inci
una edad cemprana (menor a 50 a1 1os) .
dencia aum e nca con la edad, con una meseta en
las mujeres de 50-55 afi.os .

Tabla 33-1
Facrores de riesgode desarroLla r
cancer de mama y su riesgo relacivo.
Riesgo Factores de riesgo
Bajo Factores honnonales:
(RR 1,1-2) Menarquia precoz ( < 12 afios).
Menopa usia rardia (>50
afiOs). N uliparidad o primer
hijo
>30 afios.
o lactanc ia.
Uso de anticonceptivos orales o
TRH reciente.
Obesidad en posrmenopuasia.
Antecedences de cancer de
ovario o endometrio.
Factores no hormonales:
lngesca cr6nica de alcohol.
Origen jud(o.
Medio Nivel soc.io-eco n 6 mico alco.
(RR 2,1-4) Un familia r de primer grado con
anceccdenre de cancer de mama.
Biopsia co n hlperplasia acfpica.
Rad iocerapia a la pared de] r6rax
antes de los30 afios.
Alto Densidad 6sea alta en la menopausia.
(RR >4)
Genero femenino.
Edad alra (> 65 vs < 65 afios).
Mutaciones BRCA l o 2, y
otras mutaciones.
Dos o mas fam.iliares de primer
grado con antecedence de cancer
de mama.
Hisroria personal de ca ncer de
mama.
Ma11ta densa en la mamograffa
(menopa usia).
Factores geneticos
Aunque entre el 20 y 30% de las mujeres
con cancer de mama tienen al menos un familiar
con amecedemes de cancer de mama, solo el 5-
10% de ellas tie nen una predisposici6n
hereditaria
iden tificablc. Las muraciones BRCAl y BRCA2
son responsables de 3 a 8% de todos los casos de
CA PITU LO 33 I CANCER DE MAMA I 405
Las mut aciones genecicas BRCA1 y
BRCA2, en los cro mosomas 17 y 13
respectiva ment e, representan la mayoria de los
canceres de mama a ut os6micos do minan tes
heredita rios. Se cree que ambos son genes
supresores de rumores cuyos
prod uct os esta n involucrndos con el manteni
miemo de la integridad del AON y la
regulaci6n crnnscr ipcional.
Las mujeres que heredan una muraci6 n en
el gen BRCA I o BRCA 2 tiene n un
riesgoestimado de 50-80% de desarrolla r cancer
de mama.
Condiciones neoplasicas y benignas
C ie rtas neoplasias in c rememan el riesgo
de sufrir cance r de mama, encre ellas se cuen
tan :
• Ca ncer de mama anterior.
• Cancer de ovario.
• Cancer de endometrio .
• Carcinoma duccal in situ.
• Carcinoma lobulillar in situ.
Algunas parologfas be nignas de la mama,
cam bien implican un mayor riesgo de cancer de
mama:
• H iperplasia.
• Fibroadenoma complejo .
• C icat riz radiada.
• Papilo matosis mamaria.
• Adenosis esclerosante.
• Adenosis microglandular.
Uso de anticonceptivos orales y terapia
cle reem plazo hormonal (T RH )
La evidencia genera l sug ie re un
incremento modesto del riesgo entre las usuarias
accuales de a nticonce ptivos orales . El riesgo
aumen ta 1,24 veces con 10 anos de uso, no
rmalizandose l 0 at'ios despues de la
interrupci6n. Las p(ldoras que
cancerde mama yde 15-20% de los casos familiares.
solo conc ienen progesterona no se asocian con
un mayor riesgo.
Daros epidemio l6gicos apoya n un mayor
riesgo
de incidencia de cance r de mama, y de mor
talidad por esre, con el uso de la TRH posc
menopausica. El riesgo aumenca I ,35 veces a
los ci nco o mas anos de uso de T RH, no
rmalizandose cinco aftos despues de su int
errupci6 n.
406 I M AN UAL DE PATOLOGIA Q UIRURGlCA
Historia menstrual y obstetrica
Los factores que aumentan el numero de
ciclos menst ruales tambien aumentan el
riesgo de cancer de mama, probablemente
debido a una mayor ex posici6n a esu6genos
end6genos. Esros factores son:
• Nuliparidad.
• Primer embarazo pasado los 30 at'\os.
• Menarqufa antes de los 12 ai\os (duplica el
riesgo).
• Menopausia pasados los 50 anos.
Por el concrario, una menarquia cardfa, la
anovu laci6n y la men opaus ia precoz (espont
a nea o inducida) son faccores protectores,
debido a su efecto sabre la reducci6n de los
niveles de estr6genos end6genos o al
acortamien to de la exposici6n estrogen ica.
Otros factores ex6genos
Otros facto res ex6ge nos que inc reme ncan
el riesgo de cancer de mama son los siguien tes:
• El uso de Die tilestilbest rol, un escr6geno
sintetico milizado para disminuir el riesgo de
. aborro en muje res embarazadas.
Co nsumo de alcohol, probablemente debiclo
. al aumento de los niveles de estr6genos.
La irradiaci6n de la pared toracica,
especiah11ente en la primera decada de la vida
(tratamiento de algun as etapas de linfom
as).
Ademas, la incidencia de cance r de mama
es mayor en mujer es de las clases
socioecon6mica s mas altas. Sin embargo, las
tasas de superviven cia de! cancer de mama son
mas bajas en las mujeres de clases
socioecon6micas mas bajas.
Manifestaciones clfni cas
Much os carcinomas de mama
tempranosson asincomaticos, parricularrnenre
si fueron descu biertos mediance una mamograffa
de screening. Los cumores mas grandes pueden
presentarse como una masa indolora.
Hayque cene r presence q ue el dolor no es un
sfn coma frecuence <lei cancer mama, solo el 5%
de los pacientes con un tumor maligno presenta
dolor de mamas.
Con frecuencia el objerivode la historia no
es realizar el diagn6stico, sino evaluar la
presencia de los faccores de riesgo antes
mencionados.
Si la paciente no ha nocadouna masa palpable,
los sig uientes signos y sfn cornas pueden indicar
la presencia de cancer de mam a:
• Cambia en el camafio o forma de la mama.
• Cambios en la piel de la mama (retracci6n,
edema, eritema, engrosa miento, ulce raci6 n,
e re.).
• ln versi6n reciente del pez6n u otras anorma
lidades en el pez6n (retracci6n, ulceraci6n,
sangrado, ere.).
• Masa palpable axilar.
Para decectar cambios sutiles en el contorno
mamario, el examen ffsico debe incluir una eva
luaci6n de las mamas con la paciente de pie o
sentada y con los brazos eleva dos. Los
siguientes hallazgos deberfa n Ha mar la
atenci6n:
• Abultamiento o cambios en el contorno .
• Adherencias de la pie!hacia el plano
profundo o retracci6n cuta nea.
• Inversi6 n del pez6n.
• Dila taci6n de las venas.
• Ulceraci6n.
• Enfennedad de Pager mamaria (una
enfern1edad ecce macosa cr6nica en la piel
del pez6n y la areola, por compromiso de
celulasmmorales de los grandes conducros
que invaden el pez6n).
• Edema o pie! de naranja.
Usualmente es dilkil determinar clinicamente
la naturaleza de las masaspalpables,
perodebieran preocupar aquellas que sean d uras,
irre gulares, asimetricas con respecto a la otra
mama, o q ue se encuenrren adheridas a la pie! o
al 111(1sc ulo.
Un examen completo incl uye la evaluaci6n
de las fosas supraclaviculares y las axilas, el
t6rax y los sitios de dolor 6seo, un examen
abdominal y neurol6gico. Aunque el
compromiso metastasicoal momemo de!
diagn6stico es raro (< 5%), el clfni co d ebe es
ta r alerta a los sfnr o masde la diseminaci6n
metastasica, tales como:
• Dilicultad respiratoria.
• Dolor 6seo.
• Sfntomas de hipercalcemia.
 CAPiTULO 33 I CANCER DE MAMA I 407

Preventive Services Task Force (US PST F)

• Dis te nsion abdominal. en 2009, so n las siguie nces:
• lc tericia.
• Signos neurol6gicos focales.
• Alteraciones cognitivas.

Diagn6stico diferencial
El diagn6stico dife renci al del cancer de
mama incluye las siguientes co nd iciones :
• Les io nes ci rcunscritas de la mama:
enfer med ad ben ig na de la mama (po r e
jemplo, fibroadeno mas, quisces), cumores
filodes d e mama, linfoma de mama y
metastasis mamarias de o tros canceres
primarios.
• Engrosamiento de la piel: ca rcinoma infla
mato rio y masti tis.
• Lesiones estrelladas: cance r de mama,
necrosis
grasa traumat ica, cica triz radial y fibroa de
noma hia lin izado.
• D ilatac i6n de las conductos con o sin sec re
ci6n del pez6n: pa piloma, carcinoma duccal,
eccasia d uctal y enfer medad fibroqu fs tic a .

Estudio diagn6stico
Las masas mamarias se puede n clasificar en
be nignas o malign as. Las causas com unes de
masa mamaria benigna incluyen la enfermedad
fibroqufst ica, fibroade nomas, papiloma int
raductal y abscesos. La pa rnlog[a mamaria
maligna abarca muchos tipos histol6gicosque
i.ncluyen el carcinoma d uctal o lobu lilla r
infilcrance,el carcino ma ductal o lo bu lillar in
sicu y el ca rcino ma infla mato rio. Si bien la
principal p reocupaci6n de muchas mujeres que se
presentan con una masa e n la mama es la
probabilidad d e cancer, la rnayo rfa de las masas
mamarias son benignas.
La dececci6 n cemprana continua siendo la
principa l her ramie n ta clispo n ible para prevenir
el desarrollo de un cancer de mama q ue pueda
amenazar la vitla. Se ha demoscrado que los
cumores diagnosticados en etapas tempranas,
cuando aun son de pequefi.o tamafio, son mas
factibles de tratar con exito, por lo cant o , cie nen
un pron6stico mas favorable.
• Mamograffa:
Las recomendaciones publicad as por la US
 - Para las mujeres entre los 20 y las 40 a
fi.os, la rca lizac i6n mens ual d e au toe
xamen mamario y de un exa men clfn ico
mama rio cada tres afi.os.
Para las mujeres cn tre 40 y 49 afios, la
deci.si6 n de in iciar la mamograffa p er i6 -
d ica debe ser individua lizada e valuando
los riesgos y L,ene ficios espedficos de la
paciente.
Entrelos 50 y 74 afios, realizar
mamograftas
de scre e nin g ca da dos a nos.
So bre los 75 afios, la e viden cia no ha
pod ido demost rar que la s benefic ios de
la ma mograffa s up e re n a los ricsgos de
esca, por lo que recomienda suspende r el
screening bia n ua l.
La A merican Cancer Society, e n c amb io, rcco
mienda la realizaci6 n de mamograffas to clos
los aflos, a partir de los 40 aft0s, y ma nte ne r
mien tras la paciente se encucnt re en buenas
condiciones de salud.
• Eco graffa mama ria:
La ecogra ffa se u tiliza pr incipa lme nce para
diferencia r si se uata de una lesi6n s6lida o
quistica. Es CJCi l para el diagn6stico frence a
la p resencia de un a masa palpabl e o c uando
una ma mograffa a ncerior ha demostrado una
lesion focal. T iene como vencaja una mejor
visua lizaci6n de posibles lesio n es e n mamas
densas (cmno las de pacic ntes j6venes), que
pueda n no visualizarse a la mamografta. Otras
in d icac io nes de ecog raffa mama ria son las
siguien.tes:
Dolo r mama rio.
Secreci6n a travesdel pez6n (permite visua
lizar d ila taci6 n de co nd u ctos y pap
ilomas incraductales).
Seguimiento de lesi o n es (Bl-RADS 3) no
biopsiadas.
De te rm inaci 6n del ramafio de la
lesi6n en paciences co n n6d ulos sospec
hosos o malignos.
Evaluaci6 n de los linfonodos regionale s
en pacien tes con lesio n es sos pecho sas o
malignas.
Evaluaci6 n de colecc iones o a bsce sos
mamarios asociados a mastitis.
408 I M, \NUALDE
PATOLOOiAQUJRURGICA
C o mo g u f a en p r o c e d im ie n ro s
i.nterve nciona les.
La c las ifi.cac i6 n Bl -RA DS (Breast Imaging
Reporringand DawSystem), disc utida en el
Capitulo
32. N6dulo Mama rio, sirve para estandarizar los
hallazgos de mamografia o ecografia mamaria
y ent rega recome n<lacio n es a segu ir pa ra ca d a
caregorfa.
El diagn6stico de cancer de mama se confirma
con el info r me hisrol6gico posit ivo . El merodo
de elecci6n acepcado y urilizado universalmen.te
para la confirmaci6n diagn6stica h isto l6g ica es la
biops ia pe rcmanea mamaria, preferentemence co
n aguja Core para lesione" visibles a la eco
comograffa y biopsia Estereotaxica para les ion es
visibles excl u siva me nt e a la mamograffa como
pueden ser las mic rocalci ficaciones.
Estadificaci6n
El cancer de mama se estad ifi.ca u ti l izando el
sisrem a de clas ificaci6 n T NM. Es te siste ma de
estadificaci6 n de la A merican Joi.nr Committee
on Cancer (AJCC) pro porc iona una estrategia
para agrupar a las pacie nres segun el pron6stico.
En esta clasifi.caci6 n, a los pac ie nt es se les asigna
un estacho clinico (cTNM) previo a la cirugia
y, poste rior a la ciru gfa, se determina el esradio
parol6gico de[ tum or (pT NM).
Tumor primario (T ): el estad io clfn ico del
tumor se evalua por examen ffsic o y/o de image
n. La mayoria de los c:'ince res de mama se sospec
han por hallazgos ano rmales en la ma mograffa,
pero en ciertas ocasiones se puede req ue rir de
una ecografia mamaria y/o im:'ige n es p or
resonancia magnetica para evaluar con precision
el tamai'io de [ tu mor. La T;,bla B,3 prese nra e
n forma re sumida la clasificaci6 n segun ta ma!'io
del t umor primario (T).
Linfo nodos (N ): e l esrado de los lin
fonodos regionales es un o de los princ ipales
faccores pron6s ticos e n el ca ncer de ma ma en
escad io p recoz. El exa men fisico no es un
mecodo sensible ni confiable pa ra determinar el
estado de linfonodos axilar es , ya q ue los li nfo
nodos 1necastas icos a men udo no
Tahla 33. 3
C lasi ficaci6n segun cama i'lo del wmor en cancer
de ma ma (resumicla).
T D esc ripci 6 n
TX Nose puede evaluar el tumo r primario.
TO No exisre prueba de rumor primario.
Tis Ca rcinoma in situ.
Tl El tumor micle s 2 cm en su diame cro mayor.
T2 El tumo r mide > 2 cm, peros 5 cm en su
may1r clim e ns i6n .
T3 El tu mor mide > 5 cm en su diamerro mayor.
T4 El tumo r esde c ualq uier tamafio con exte
nsion directa a la pared pecto ral o a la ptel.
Tabla 33,4
Clasificaci6n seg(m compromiso pacol6gico de
linfonodos regionales en cancer de mama (resu rntda).
pN Descri pci6n
pNX lose puede evah.1<1r el linfonodo
regional (por e jemplo, se extir p6 previa
ment e).
pNO Nose idencific6metastasis en linfonodos
regionales por medios hiscol6gicos.
p NO (i+ ) Celulas t umorales ais la d as o s u bmic ro
merastasis (s0,2 mmo < 200 ce lulas) .
pN l mi M ic ro me cascasis (>0,2 mm o >200
celulas pero ninguna > 2,0 mm).
pN l Metastasis en l-3 Lin fonodos axilares .
pN 2 Metas tasis en 4- 9 lin fonodos axilares.
pNJ Me tastas is en « 10 linfonodus axilarcs.
son palpa bles y, ade mas, los linfonodos reaccivos
pued en confundirse con metastasis . En la fabla
j ,-4 se resume la clasificaci6 n segun compromiso
parol6gico de los linfonodos regio n a les (pN) .
M e tas tasi s (M ) : e l est ud io usua Imenr e
se realiza con un cint igrama 6seo, radiog rafiade
t6rax y un TAC de a bdo men y pelvis. Tambien
puede reemplazarse la radiog raffa d e r6rax por un
TAC de r6rax. La Tabl. 33.i; resume la clasificaci6
n segun presencia de metastasis a dista ncia (M).
 Tabla l }.'i curntivo . En cambio, aquc llos e n cstadi.o IV sc
Cla,ifi.caci6n segun metastasis a disrancia cn cucntra n discminados yen general son
en cancer Jc mama. incurables.

M Desctipci6n Tratamicnto
MX lo hay Ja tos .
Cancer de mama in situ
MO - - -clfnica
No hay prueba - o radiog rafica d e
Carcinomaduccal in siw (CDlS):
metastasis a J ist:rncia.
Actualme ncc, el trarnmienco esrandar del C
M1 Hay111.:tastasis a distancia segun lodetermi
nan medios clinicos o radiograficos clasicos DIS es la mastectomfa parcial asoci.ada a
o se co mprueba por medios h radioterapia, icmpre y cuandose pucda resecar la
iscol6gicosquc tiene >0,2 mm. lesi6n com plcta con margcnes quirurgicosmicro
c6picamcnte negativos y no se produzca una
deformaci6n cos mfaica inaccptable. En casos
muy :,eleccionaJos, por e jemplo en mujeres muy
Tahla l ,
ari.osa:,o con rnmo res pcquefios, sc puede oprar
Escadio segt'.m T1 M en cancer de mama.
por um, mastecto mia parcial sin radioterapia
asociada.
Estatlio T N M C uando no es posiblc realizar un
tratamicnto
conscrvador,lo opci6n tcrapeut ica cs realizar una
mastcctomfa total, que no rcquiere de tratamiento
0 Tis NO MO con radiocerapia.
l IA Tl t--:0 MO En los pacicntes con CDIS no sc rccomiend a
lB TO N lm i MO la clisec ci6 n de los linfonodos axilares ni del lin
Tl 1'-:lmi MO fono<lo cencincla, excepto cuando sc traca de un
II ILA TO NI MO CDIS > 4 cm o cuando se trata con
Tl NI MO mastecromfa coral. En es tos casos esta indicada
la biops ia del linfonodo cencine la por la pos
T2 l\'O MO
ibilidad de quc el CDIS se asocie a
I IB T2 NJ MO microinvasi6n (componcnte invasor de hasra l
TJ NO MO mm).
III IIIA TO N2 MO El Tamox ifeno es la mejor cerapia honn o nal
Tl N2 MO aprobada acrualmeme para cratamiemo adyuvame
en los pacientcs tracados co n cirugfa conservaclora
- - - T-2 - - - - N2 MO y radioterapia para el CDIS.
T3 NI MO Carcinoma lobulillar in situ (CLIS):
TI N2 MO
El C LIS no se considera necesariamencc un
ll!B T4 NO MO cance r, sino mas bien una lesio n de alto riesgo de
T4 1'!1 MO dcsarrollo ded ncer en d (ucuro, con un ricsgo
T4 N2 MO aproximado de I% por cada aii.o de se guimient o.
IIIC Cualquier N3 MO En general, lasopcio ncsde cratamicnto
..-- - T Cualquicr N Ml inclu yen d seguimicnto clfnico e
IV Cualquier T imagenol6gicoanual esrricto con o sin
Tamoxifeno y, en algunos casos
extrcmos asociados a otros facto res de riesgo, la
De acue rdo al TNM, los paciences son clasi ficados en difercntes escadios I ) 'I Los tumo
rcs en escadio I y II se cons ider an tcmpranos yes
posible ofrecer a los pacicntes un tratamie nco
mastecto mfa bi.lateral con o sin reconstrucci6
n. No existe evidcncia de bcncficio terapeu tico
de la resccci6n local,la disecci6n axila r,la
radioterapia o la quimiorcrapia. La presencia de
carcinoma
 CAPm'LO 33 I CA..,CER DE IAMA I 411

difusas.
lobulilla r in situ e n la mama de una muje r co n
can ce r ducta l o lob ulillar no requiere de una
cirugia adicio nal inmed iata en la ot ra mama.

Cancer de mama irn,asivo en etapas

precoces
Se d ivide en dos grandes pilares rerapeuticos:
te rapia loca l (c iru g fa y radiotera pia) y tera pia
sistemica (quimiote rapia y hormono terapia).
La cirugfa es co n s id e rada el cratamie nco pri
mario, ya que m uchos pacientes co n enfermedad
e n eta pa inicia l se c ur a n co n solo cirugfa. Los
o bje rivos de la cirugfa de! ca ncer de mama i.n
cluyen la resecci6n comp le t a de! tu mor primario
con margenes negativos para reducir el riesgode
recurrencia loca l, y la escadificaci6 n patol6gica
de l tu mor yde los linfon odos axilares para
proporcionar informaci6 n pron6scica n ecesa ria.
El craram.iento ad yuvante pa ra e l ca nce r d e
mama incluye la radiote rapia y una variedad de
agenres biol6gicos, hom1cmales yquimiote
rapeuticos. El rrata mien to quir(irgico del cancer de
mama invasivopuede co nsistiren una mastectomfa
parcial (cirugfa conse rvado ra), o bien, una
mastecto mfa
tota l. En pacie nt es co n cancer de mama que tie
nen lin fonodos clfni ca mente
negativos,lacirugfasue le incluir la di secc i6 n del
li.nfonodo centinela para la estadificaci6n de la
axila.
• Cirugfa conservadora:
Se define co mo la resecc i6n quir(1rgica co
mpleta d e! tu mo r primario con la meta de
alcan za r ma rge nes nega ti vos amplios (a l
menos, un ma rgen macrosc6 pico de l cm
alrededor de la lesi6n , considerando que en la
biopsia definitiva es acepcab le un margen
negativo de hasca I m m). Esto es aplicable e
n la mayorfa de los pacient es con carcinomas
invasivos e n esradio I y II, pero requieren ade
mas de la adic i6n de radiorerapia a coda la
mama.
Las cont ra indica cio nes relar ivas para la rea
li zaci6n de una masteccomia parcial son:
mamas peq ueflas, t u mores de gran ca m a flo
( > 5 cm) y enfe rmedad vascular de! colage
no act iva. Las com raindicaciones absolutas
inclu yen las siguie n tes co ndiciones :
- Microcalcificac io nessospechosaso malignas
 410 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRURG!CA

reco mienda la resecci6n de los linfonodos

ln capac idad para somete rse a radiotera axilares. En ax ilas clfnicame nt e negacivas se
pia para la enfermedad in vas iva (por
ejemplo, an tecedences de radioterapia
previa en el
area de tratamiento, embarazo, ere.).
Margenes pennanentemente
positivosluego de in te ncos de conse
rvaci6n mamaria.
• Cin,gia radical:
La mas tecro mfa total se define co mo la
elimi nac i6 n co mplera de todo el tejido
mamario hasta la clavfcula po r cefalico, el
esre rn6n hacia medial, el pliegue subm
amario por cauda l, y la lmea axilaranterior por
lateral, con la resecci6n en bloque de la fascia
de! pec rora l mayor.
La masteccomfa rad ica l es un ti po de mascec
comfa to tal q ue incluye, ade mas, la resecci6n
en bloque de los musculos pecrorales rna yoresy
me nores, y los tres niveles de linfonodosaxilares.
En ca mbio, la masteccomfa radical modificada
es aque lla en q ue so lo se disecan los linfonodos
axila res de los niveles l y 2, esto es por detras
y late r al a l m (1sculo peccoral me no r.
Un estudio pros pect ivo rea lizad o en 2163
pac ien res segui dos po r 20 afios (NSABP B-
06), estableci6 que no existe n d ife rencias
significativas e n la s upe rvivenc ia global y
la supervivencia lib re de e n fe rmedad entre
aque llos paciences q ue reci.biero n un a mas
tecto mfa rad ical modi ficada ve rsus aquellos
q ue recibieron un tra tamienro conservador
(mastectomfa parcia l + radio terapia), en
ambos casos con el adec uado tr ata mie n
co J e la axila.
Por este motivo, se recomienda la
realizaci6n de traramiento conservador cuan
do este sea posible.
La recons trucci6 n ma ma ria posterior a la
masrecto mfa puede realizarse inmediatame
nte o en un segundo tiempo quirurgico. La
mayo rfa de las pacientes some tidas a
masteccomfa profilac ti ca o po r ca ncer de
mama en e tapa temprana son candida cas a
una reconstrucci6n.
• Tratamiento de la axila:
El estado de los lin fonodos axilares es uno de
los p rincipales facrores pron6sticos en cancer
de mama. En axila clfnicament e positiva se
 farmacos.
debe realizar biopsia del linfonodo cemincla
para un a adecunda esradificaci6n. El
linfonodo ce nrincla es cl primer lin fo no d
o d e drenajc que rccibe la linfa de un
determinado sitio prin1ario y es posible ide
ncifica rlo con el uso de un radiofarmaco y
tima azul patenre, que se inyecta e n la piel
areolar o sobre el tumor primario. Si cl lin fo
nodo centinela rcsulta ncgacivo, es predictor
del estado de coda la axila y no se req uie re
de disccci6n adicional. Si cl linfonodo
cencinela presenra metasrasis, el tra
tamiento escandar es realizar disecci6n
axilar, pero esto ha variado desde la
publicaci6n de los resultados del protocolo
prospectivo ACOSOOG z-00 11 el ano
2010. Losrcsultados de este
estudiodemosrraron que paciences tr arndas
con cirugfa conservadora que prcsenran
hasta do lin.fonodosccntinelas compro metid
os, no preseman difercncias en recidiva loco-
regional y sobn:vida glo ba l, si se discca o
no se di cca la axila. pcrn escas pacientes
debcn recibir radiote rapia sabre la mama y
tratamiemo si temico adyuvante con quimio
y/ u hormo norc rapia.
• Radiotc rapia:
Esta dcmosrrado como tracamicnco eficaz, de
baja morbilidacl y bien colcrado, cuyo
principal objecivo es disminuir la casa de
recurrencia loco-regiona l, por lo quc esta
indicada en las siguie ntcs sicuaciones:
- Siempre indicada cuando se realiza
traca mie nto co nse rvador de la mama.
- Como cc rapia adyuv antc post mastecco
mfa coral cuando existe riesgo elevado de
recidiva loco- regio nal (tu mores > 5 cm,
extensi6n histol6gica a picl y/o musculo),
o cuando los lin fo n o d os axilarcs estan
compromctidos.
• Quimioterapia:
Esta indic ada en tumorcs > 2 cm (encre 1-2
cm con factorcs de mal pron6stico), linfono
dos axilares cornpromctid os y co mo tcrapia
neoadyuvanrc para rcducir tarna110 tumoral
pe m1itiendoas( reali:ar cirugfa
conservadora. Esta dcmoscra<lo q ue cs mas
cfect iva cuando se asocia n dos o mas
 cratamienro en ellos es limit ada. Por estas
• Hon no noterapia: ra:ones, es im prcscindiblc que la decisi6n de!
Se basa en la ime nsa hormono-d epende tracamicnro de
ncia (nivelc de estr6geno) de las cclulas que
con forman el cancer de mama.
La ho rmonoterapia sc divide en dos
grandes grupos:
- Tratamientos comperitivos: anti-
estr6genos y progestagcnos.
- Trata mientos inhibidores de la sfntes is:
in hib idor es d e la aromarasa.
Dencro de losanri-estr6genosmas utilizados
en cl cancer de mama se encuencra el
Tamoxifcno, clcual actua como bloqueador
de los recepto res Jc estr6gcnos en la
mama, produciendo as( un cfecto citosta
ticoen lascclulas ncoplasicas.Esta
demostrado que reduce el riesgo de
recidiva, de mue rte y la incidcncia de
cancer mamario conr ralateral en un 47% al
usarse en dosis de 20mg/J fa por cinco
anos.
Los progestagcnos (como megestrol y
acetato de medroxi-progescerona) cienen
un efec co a nriproliferativo sabre los tumo
res con recep tores de proge terona
positivos, esto debido a que regulan la
activaci6n de los receptore de estr6genos
frenanclolos, reducien clo asf la acci6n
cstrogenica.
Los inhibiclori:s de la aromarnsa bloqucan
la acci6n Jc esra emima,cuya funci6 n es
convercir and r6gcnos en cstr6genos.

Cancer de mama localmente avanzado

(CMLA) )' cancerde mama in flamatorio
El CMLA y el cancer inflamacorio
constituyen un grupo hererogcneo de cancer de
mama, que alc;inza a un 23% y 1%
rcspectivamente de codos los cance rc ·
diagnosticadosen Chile en elsiscerna publico
de salud. Escos can ce res cor responden a los
grupos T3N 1, cualquie rT 4 y c ualq uie r T
con NZ o 3. Para ellos, el tratamiento
dependera de si la enfermedad se presenca
como resecable o irresecable al momento dcl
diagn6st ico.
Dado cl alto grado de heterogeneidad en la
prcscntaci6nd inica de este grupo de pacie
nces, la cvidencia para respaldar el tipode
 412 J MANUAL DE PAT OL OGiA QUIRURGICA
este grupo de paciences sea tomada en comite
onco l6gico mulridisciplin ario y de acuerdo a las
caracterfs ricas de cada caso, pero en general se
prefi.ere inici a r el trata miento con q uimio te
rapia u hormonote rapia neoadyuvante (antes
de la c iru gfa) y realizar posteriormente la
cirugfa y la radioterapia.
Cancer de mama metasrasico
El cancer de mama metastasico es incurable,
por lo tanto su tratamie ncoes paliativo, y
apunca a mejorar la calidad de vida, paliar
smtomas y, e n lo posible, p rolongar la
sobrevida.
Co mp licaciones
Relacionadas con la dis eminaci6n
tumoral:
• N6d ulos pulrno na res unicos o multip les.
• Linfangitis carcinornamsa(diseminaci6 n
tumoral a craves de los vasos linfacicos pu
lmonares) .
• Meras rasis heparicas.
• Metastasis cerebrales.
• Embolismo tumoral.
Derrarne pleural maligrw )' metastasis
pleura/es:
El ca nce r de mama es la segunda causa mas
co mun d e metastasis ple urales y de derrame
pleural maligno. En esrudios post-mortem, se han
encontrado metastasis pleurales en el 50-75% de
las paciemes con cance r de mama. En estos casos,
elderrame ple ural es sec unda rio a la infiltr aci6n
ple ural direct a por el tumo r y/o a la obst rucci6n
de] drena je linfatico.
Metastasis 6seas:
Se observan en un 30-85% de las pac ie nt es y
puede n a fecta r a c ualq uie r hueso de ! esq ue
leto . Son la pr imera localizaci6n en frecue ncia de
la disemin aci6n del cance r de mama. La disem i
nac i6n 6sea se asocia a un a morbilidad impor
tance, con presencia de dolo r, disminuci6 n de la
movilidad, hipercalcemia, fract uras patol6gicas,
compresi6n de la medula espinaJ e in filtraci6n
de la medula 6sea.
Extension a la pared toracica (ca ncer de
ma.ma localmente avanzado y recidiva
local):
El cancer de mama en su form.a localmeme
avanzada puede afecta r por ext.ens i.6 n di recta al
resto de estructuras de la pared toracica, alcan
zando en ocasiones al parenquima pulmo nar. La
delimitaci6n exacta de su e xtension es de gran
importanciaen la planificaci6n de su tratamiemo,
es pecialmen te en la radioterapia.
Se cle n o mi na recidiva loco- regio nal a la
reaparici6 n de l tumor en el area quin'.irgica con
afectac i6 n ta n ro de los lin fonodos como de las
estructuras de la pa red toracica. Esta complicaci6n
es mas frecuenteen pacientes que no han recibido
radio terapia postoperatoria, en aquellas que pre
sem an tumores de gran tamano con margenes y
linfonodos positi.vos y ta rnbien en los carcinomas
multicent ricos.
Pron6stico
Las tasasde supervivencia a cinco a nos
estan altamencecorrelacionadascon el estadio
de! tumor ('fabla JJ-7). Esta info rmaci6n
puede guiar a los medicos en la toma de dec
isiones cerapeuticas.
Tambien se nece sita n para de te rminar el
pron6scico:
• Examen patol6gico del tejido turnoral (para
estudiar el grado histol6gico) .
• De te nnin aci6 n de ! escado de los receptores
de estr6geno/progesterona (ER/PR) y HER 2.
Tabla H-i
So b rev ida a cinco af10s e n cancer de mama
se g1Jn escadio. .
Etapa Sobrevida a cinco aiios
0 99-100%
I 95-100%
Il 86%
Ill 57%
IV 20%
414 I M ANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA
El compromiso de los linfonodos de la axila
es una ind icaci6 n de la probabilidad de que el
cance r de mama se haya propagado a otros 6r
ganos. La supervivencia y la recu rrenc ia estan
directamente relacionados con el numero Je
linfonodos implicados.
Los pacienres con comprom iso de los lin
fonodos axilares tienen, ademas, altas casas de
recidiva a cinco aftos, q ue estan determinadas
fund ame::n ta l ment e po r el n( 1me ro de lin
fonodos comprome tidos:
• la 3 linfonodos positivos: 30-40% de
recidiva a cinco afios.
* 4-9 linfonodos positives: 44-70% de recidiva
a cin co aftos.
* Mas de 10 linfonodos positivos: 72-82% de
recidiva a cinco aftos.
Prevenci6n
El o bje tivo de[ screening mama rio es re d
ucir la mort alid ad a n av es de la d e t ecc i6 n y tra
tamien to precoz del ca nce r mamar io. Para este
efecto, la ma mograffa co n t in C1a s ie n d o la base
del ramizaje.
Esta de mosrrado que el tamizaje mamario
de buena calidad dismin uye la tasa de
mortalidad por cancer de mama. La reducci6n
se observa a parti r de los seis af10s de seg
uimiento y a ume nta co n el tiempo. Las
mujeres que participan de un
programa de tamizaje cienen mas posi.bi.lidades
de a cceder a un a ci rugfa conse rvadora y el
diagn6s rico se hace en erapas mas rempranas, por
lo que mejora el pron6srico.
) u n to con reco menda r a las paciences la
rea lizaci6n pe ri6dica de mamograffas, es con ven
ie nce p romove r una alimen raci6 n baja en
grasas, dismin ui.r el consumo de alcoho l y au
men tar la actividad fisica, por ser med idas que
con tribuyen a d is min uir el riesgo de desa rrollar
ca nce r de mama.
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CAPITULO 34
MELANOMA Y SARCOMAS DE PARTES BLANDAS
M AURIC IO RI VAS C. • J UAN A LVARADO l. • N ICO LASD ROPPELMANN M .
Melanoma
Introducc i6n
El melano ma es un tumor maligno procedente
de los melanocims.La mayoria de los melanomasse
localizan en la p iel (95 % ) y me nos frecue
memence (5%) en mucosas: oral o genital; rerina y
me ninges. Un 3% de pacientes puede n desarro lla
r melano mas oculws (es decir, la apa rici6 n de en
fermedad metastasica sin evidencia de tu mor
primario) . El melanoma represent a aproximada
mence el 4% de todos los canceres de piel, sin
embargo, es el cancer de pie! mas maligno,
responsab le d e la mayoria de las muerces por
esros tipos de cancer.
Epidernio logia
El melanoma OCLlpa e l q uinro luga ren i.ncide
ncia en Estados Unidos y el c uarto en Australia - r
ueva Zelanda . Esta incide ncia es t a aumenrando
mas rapidament e que c ua lquier orra forma de
cancer prevenible. La sobrevida a cinco afios
depende de la etapa al momento de!diagn6stico,
ceniendo una mortalidad glo bal promed io de un
12%. En erapas cempranas la sobrevida alcanza casi
un I00 % ye n
etapa IV es casi nula, de ahi la imporcancia de l
diag n6s tico precoz y el screening.
Factores de riesgo
ldc nrificar las factores de riesgo y escima r el
riesgo in d iv idu al de un su jeto de desa rrollar un
I 415
melano ma resulta muy ut il a la hora de
decerminar las estracegias de preve nci6n y esta
blecer un tipo de scree ning.
• Familiar: el I0% son fam iliares a craves de
mu lt iples genes heredables. Una his to ria fa
miliar de mela noma p uede aumentar el
riesgo
individ ual de melanoma por tresa ocho
veces. Una persona co n dos o mas
familiares con melanoma tienen un alto
riesgo de desarrollar la enfermedad.
• Nevos atfpicos: presenca rlos aument a encre
tres a 20 veces el riesgo de tener melanoma.
• Hi storia personal de ca ncer de piel o mela
noma previo: aumenta alrededor de 10 veces
el riesgo.
• Gran cantidad de nevos: mas de 25 nevos
(especialmente > 100) se ha asociado a
mayor riesgo de mela n o ma.
• Exposici6n ultravioleta/so l: es co ns iderado
e l principal fac tor de riesgo modificab le . La
expos ici6 n so la r,especialmente la inte nni
tenre y con quemaduras se asocia a mayor
riesgo, por sobre la exposici6n cr6nica que se
asocia mayorm ente a carcinoma basocelular y
es pi nocelula r. El efecco de la exposici6n
solar se ha asociado principalmen te a la
radiaci6n UB-B, pero la UB-A ramhien iuega
un rol importance en la ca rcinoge nesis, pero
en menor graclo que la UV-B. Las camas
solares clarame nce aume n ran el riesgo.
 CAPITULO 34
• Fen otipo : pe rsonas de piel, ojos o cabello
claro cie n en mayor riesgo. Personas de pie!
oscura tie nen menos riesgode melanoma
pero, cuando lo preseman, se diagnosticaen
etapas mas cardfas .
• O tro s: esta tus so c ioeco no mico
elevado, mutacion Pl 6/CDKN2A, inmunos
upresi6n, nevus congenico.
Presen taci6n clinica
El melanoma, y los ca nce res de pie! en
general, nos permiten una opon unidad unica
de diagnostico dado que es posib le exa mina r
los directamente en la pie! y, po r lo tanto, su
diagn6stic o y tra ta mien co puede ser precoz.
Se <le be r ea li zar una biopsia a cualquier
lesion pigment ada que e xpe rimenta un
cambio en el tamano, configuracion o color.
C uando un paciente se presenta con una
lesion sospechosa de melanoma, ademas de la
biopsia, se debe realizar un examen ffsico comp
leto, con especial enfasis en la pie! (incluyendo
cuero cabelluclo, zona imerdigi tal, subungueal
y en los pliegues), y revis ar las zonas que
pueden albergar adenopatfas.
Las caracterfscica s q ue pe nn i ten al clfnic o
sospec har un melanoma estan resumida s en la
regla ABCDE:
A: Asimetr fa.
B: Bordes irregula res con indentaciones.
C: Color, oscurecimiento, diferentes colores,
cambiosen pigmentaci6n.
D: Diametro mayor a 6 mm.
E: Evolucion en tamano , elevacion.
Diagn6stico
El diagn6stico defini tivo se
realizasiempreme diante una biopsia. Se prefiere
siempre la biopsia excisi o na l (resecci6n
completa de la lesi6 n). En aq uellos casos en
que la lesi6n es muy exrensa y no permite un
cierre prima rio, se recontienda realizar una
biopsia incisional (resecci6n parcial de la lesion)
en la zona mas oscura, gruesa o represent a tiva
de la lesi6n. Las biopsias por rasurado o shave
nun ca deben realizarse ante la
I MELANOM A Y SARCOMAS DE PARTIS BLANIJAS I 417
sospec ba de un melanoma, ya que no permi.ten
un diagnoscico adecuado y, peor a(m, no pem1i
ten identifi.car el principal factor que determina
el cracam iento y el pron6stico, que cs el
espeso r de la lesi6n. La biopsia excisional se
<lebe hacer siempre teniendo presence la fucura
ampliaci6n. Para esto se recomienda orie ncar la
incision en el sentido longitudinal en las
extremidades y en forma vertical en torso y
dorso.
Patologia
Se distinguen clasicamence cinco t ipos ma
yores h.istopatol6gicos de mela n o ma, que no se
correlacionan con el pronostico, el que es ta dado
princ ipa lmente por la ecap ificacion TN M.
• Exte nsion super ficial: escl tipo mas frecuente
(70%), generalmente aparece n a parcir de un
nevo preexiste nce.
• N o du lar: es el segundo en frecuencia (15
a 30%). Progresan a invasi6n mas
rapidamence que ocros tipos, sin embargo, al
concrolar por espesor, no cienen peor
pron6stico.
• Lentigo maligno: es menos frecuence (4 a
LO%). Se presenta generalmenr e e n zonas
fotoexpuestas. Frecuente en la cara de
mujeres mayores.Son lesionesque tardan
mucho tiempo en invadir la membrana basal
de la piel.
• Lentiginoso acral: poco frecuenre en
poblaci6n blanca (2 a 8%) pero frecuente en
raza negra donde representa un 35 a 60%. Se
localizan en las zonas palmares, plantares y
sub ungueales .
• Melan o ma amelanocitico: lesiones que
carecen de pigmento, lo que dificu!ta su
diagnosrico. Muy poco frecuentes. Los ca
mbios en tamafi.o, asi merrfa y bordes
irregulares deben hacer sospechar para
realizar una biopsia.
Estadificaci6n
Los melanomas deben estadificarse segun el
metodo T NM propuesto en la septima edicion
de la A merican ]aim Committee on Cancer
(AJCC) , q ue refleja los resultados de! analisis
de factores de riesgo de una base de datos de
416 I MANUAL DE PATOLOGiAQUIRURGICA

mas de 50.000 pacientes con melanoma, y iculados microq

Tabla J-H
permite escablecer un pron6stico. uirurgicos. Para
Reco
decidir el margen mendaci6
La clasificaci6 n PET/CT asociado de tejiclo sa no a n de
T incl uye prin genera lme nte a un resecar, se han ampliaci6n
cipalme nte la RNM de ce rebro. utilizado cin co de
medici6 n de Breslo De no ser posible, se estudios random margenes
w q ue representa el puede realiza r una izados, llegando a en melano
espesor en TC de t6ra x, a la siguiente ma
milimerros desde la bdomen y pelvis. segl'.111
conclusi6n:
capa granulosa hasta espesor
dependiendo del
el punto de mayor Tratamiento espeso r Bre slo Breslow.
penetra ci6n. El tratamiento w, se recomienda
Tambien se co
del melanoma realizar la Espesor (mm)
nsidera n d enrro de l
localizado es q ui ampliaci6n
T, la ulceraci6n y las
rurgico e incluye dos indicada en la <I
m itosis po r mm2.
pasos: la a mpli aci 6 Tabla 34, •I J. a 2
La d asificaci6n N
n de m:'irgenes y e l • Tratami ento de 2a4
hace refercncia a las
rratamiento de los lin los Linfon
metastasis e n los >4 2
fonodos regio nales. ionales:l a d
linfonodos regio n
• Ampliaci6n de iseminaci6n del
ales, a la satel itos is margenes: para melanoma puede
(nido s de ce lulas d e elco ntrol loca l Es po r esto que
melanoma clara ser linfatica o he siempre es necesa
del me la n o m a
mente separadas de la mat6gena,siendo la rio presrar
p rimario es
lesio n primaria por primera la mas acenci6n a los lin
necesa rio
de rmis reticular o frecuente. fonodos regionales.
realizar una
grasa subcucanea, ampliaci6n de Si existen
puede ser micro o m:'irgenes de la adenopatias cl(nica
mac ro sa telitos is les ion o la cic a men te ev iden tes,
depc nd iendo de c6 tri z de la biopsia, se debe realizar
mo se enc uentra), y que debe incl uir una 0 isecci6 n
las lesiones un ma rgen de Linfatica Terape ut
"en rransiro" pie!de ica (D LT),
(metastas is cu tanea aspectosano vaciando el territor
o subc un'\nea a mas resecado hasta la io linfatico
de 2 cm d e la les i6 n, fascia profund a. regional comp
pero no mas alla <le i Para el cierre del rometido.Si
te r rirorio lin fat ico). defecto, siempre noexisren ev idenc
La clasificaci6n q ue sea posible, iasclinicas de ade
M se refiere a las se debe preferir nopat fas e n los
metastasis a el cie rre primario linfon odos regio n
distancia. En ales, la indicaci 6
sin tension.
pacientes con me n actua l es rea
Cuando eso no
tastasis en los
es posible, se pu lizar una Biopsia
linfonodos regionales
ed e realiza r de Linfonodo
(etapa lll), es
colgajos de ro Centinela (BLNC).
recomendablc buscar
taci6n local, Si el linfonodo
metastas is a di
scancia. Para esto, el injertos o centinela (LNC) es
gold standard es el colgajos ped positivo para
 CAPITULO 34 I MELANOM A Y SARCOMAS DE PARTIS BLANIJAS I 417

metastasis, debe invasi6n

rea lizarse una linfovascular) no
DLT para resecar tienen indicaci6 n
los linfonodos de d e OLP ni
la region BLNC; solo debe
compromerida. realizarse una
Otra posibilidad observaci6n
ante el escenario cHnica de los lin
de lin fonodos fonodos
regionales
clfni ca mente
durante
negacivos, es
realiza r una elseguimienco
Disecci6 n Lin del pacieme.
facica Pro filac Ra.dioterapia
tica (DLP). Este
La resecc i6n
es el traramien to
arnplia es el tra tam
de elecci6n en
ien to de elecc i6 n del
aquellos cen tros
melanoma localizado,
en los que no esca
sin emba rgo,
d ispo nible la rec
nic a de BLNC y
no es posible
derivar al paciente
a un centro que sf
disp o nga de
dicha tecnica.
Cabe recalcar que
sie1n pre e n la
medida de lo
posible, es
preferible realizar
una BLNC por
sobre una OLP.
Aq uellos pacien
tes con melanoma
in situ (que no
rraspasa la
epidermis) o
melanomas con
espesores men o
res a 1 mm
(menores a 0,75
mm para alg unos
a utores) siempre
y cuando no
tengan
caracterfsticas de
mal pro n6s tico
(mitosis,
ulceraci6n e
418 I MANUA L DE l'ATOLOOIA QUIRURGICA
en aquellos pacien tes co nside rados inoperables,
gencra lmente por comorbilidad med ic.a grave, la
radioterapia es una alternativa que alcanza niveles
de control local acepcables . Tambien puede ut ili
zarse en los territorios linfacicoscomprome tidos
por adenopatias mayoresa 3 cm y/o con extensi6n
ext racapsular o enfermedad regional recurre nte.
Se ut iliza ademas para el tratamiem o paliativo
de metas tasis, principalmem e ce rebrales u
(>seas.
' fratamientos sistemicos adyuvantes
D urante los ulcimos 25 ai'ios, e l traramienro
estandar de! melano ma me castasico ha sido e n
base a Dacarbazina e Incerle uk in a-2. O tra
terapia ampliamence usada dura nce a nos ha sido
en base a l nterferones. La ce rapia en base a
vacunas ram bien ha sido basrance utilizada,
siendo su principal ve nta ja la de tener muy baja
roxicidad. N inguna de las terapias me ncionadas
h a logrado rasas de respuesra acepcables. Esto ha
motivado un gran imeres en desarro llar nucvas
terapias. Prueba de esto ha sido que el 2011 la
FDA aprob6 dos nuevas tera pias q ue representan
el inicio de una nueva era en tratamientos
sistemicos: l pilimumab, un amicuerpo monoclonal
y Vemurafe nib, una terapia target que inhibe
BRAF. Estas terapias pueden ser utilizadas e n
pacientes en ecapa IV o en pacientes en etapa III
demrn de prococolos de invescigaci6n.
Seguimiento
Va a depende r de la etapa. Aquellos mela
nomas localizados, con espesores meno res de J
rnm, son seguidos clfnica men te cada seis meses.
Melanomas con espesores mayores, ecapa II, son
seguidos cada tres a cuarro meses con especia l
enfasis en toda la pie! y los linfonodos
regionales. Sc real iza medici6n de LDH anual. Se
realizan imagenes solo an te la sospecha de sfn
rom as, sobre
toclo a n te la sospecha de compromiso de!
sistema nervioso ce nr.ral. Aquellos paciemes en
etapa III y IV so n seguidos cada tres meses,
realizandose imagenes como PET/CT y RMN d e
cerebro una o dos veces al ano, o TC de t6rax,
abdomen y pelvis o radiog raffa de r6rax y T C de
abdomen y pelvis de pend iendo de los recursos
disponibles.
Sarcomas de partes blandas
Epidem iologia
Con esponden a unaenfermedad pocofrecuente
q ue da cuenta de menos del l % de los tumores
diagnosticados en adulcos y al 7% en ni.ftos. En
2008 se d iagn osticaro n 10.400 casos nuevos en
Estados Unidos, con 5.150 muerre s causadas por
esta enfermedad.
La defin ic i6 n de sa rcoma incluye mas de 50
subcipos histol6gicos,como porejemplo los sarcomas
de partes bla nd as, sa rcomas6seos (osteosarcomas y
condrosarcomas), sarcomas de Ewing,s y rnmores
perifericos primitivos ne uroectocler micos.
Los sarcomas de partes blandas pueden gene
rarse en cualquicr pane de! cuerpo. La mayorfa
se o rigin a 1:n las extremidades (59%), seguidos
por sarcomas de tronco (19%), retroperitoneo
(13%), y cabe,a y cuello (9%).
Los ripos hisrnl6gicos mas frecuen tes son e l
fibro histiocitoma maligno (24%), leiomiosarco
ma (2 I%), liposa rcoma (19%),sarco ma sinovia
l (12 % ) y tumores de los nervios perifericos
(6%). El rabdomiosa rcoma es el tumor ma
frecuente en nifios.
La sobrevida a cinco a\1"0s, englobanclo
todos los sarcomas de partes blandas
diagnostic.ados en c ua lq uier ecapa, es cercana
al 50 a 60%. La prin cipal causa de muerte es
secundaria a metastasis.
Patologfa
Los sarcomas co rresponden a un grupo de
tumo res bastante heterogeneoque genera lmente
se o riginan a partir tejidos derivados de! meso
derm o, aunq ue ta mbicn se puede n o riginar de!
ectodenno, como es cl caso de los tumores de
nervios perifericos. Las ce lulas meso d er micas
cla n o r ige n al te jido co nectivo que esta clis t
ribuido
por todo cl c uerpo, incl uyenclo por e jemplo al
pericard ia, pleura, endotelio vascular, musculo
liso y es t riado, hueso, cartflago y te jido sino via
l. Estas correspo nclen a las celulas de las c ua les
se o riginan la mayorfa de los sarcomas.
A pesar de los variaclos subtipos hiscol6gicos ,
los sarcomas comparten muchas ca raccerfst icas
 consricuye un excclcntc examen,
clinicas y patol6gicas. El comporcamientoclinico
de los sarcomas esra dado principalmcnte por su
loca lizaci6n, grado y rama i'io. La princ ipal vfa
de merasrasis es la hemar6ge na.
Los sarcomas con bajo porencial mecascasico
co rresponden principalmcnte a rumores desmoides,
tumor lipomatoso at fp ico, der marofibrosa rco
ma procuberans y hcmangiopericitoma. AqueUos
con un potencial mera,casico inte rmedio
correspondcn a liposarcoma mixoidco ,
histiocitoma mixoideo y
cond rosarco ma extrae queletico. Lo· sa rcomas
con
mayor po1encial meta. tasicoson clangiosarcoma,
sarcoma de celula claras (melano ma de panes
blandas), sarcoma epireloideo, sa rcoma de Ewing
ex traesq11e lerico, 0s1cosa rcoma cxrraesq ueler
ico, his tioc iw ma maligno fibroso, lipo a rco ma,
leio miosarcoma, sarcoma neurogenico
( chwannoma maligno), rnhdo miosarco ma y
sarcoma sinovi,il.

Estadificaci6n
En la ac rualidad, cl sistema m,1surilizado para
estadifica r Inssarcom11 de partcs blan clas corrc
ponclc a In se ptima cdic i6 n clel TNM de la AJCC.
Se con 1dera par<1 rerilizar la e tadificaci6n:
el grado hi roparol6gico (G), el ram,1110 rumoral
y profu 11J idad (T) y la presencia de mecasrnsis
linfa[icas (N) o a d isrnn cia (M).
El gr,,Jo hisrol6gico correspond e al facror
pron6srico mas imporcanre para dcterminar la
o hrevida librc de enformedad y so brevida glohal.
lo que se refleja en qut: aque llos cumores de bajn
grado on cla,ificados como ecapa I, inde pendieme
del camai'io o la profundidad cumo ral.

Esrudio diagnostico
Imcigenes
El estud io radiol6gico es fundamental en CM
pacientcs. La resonancia magnccica (RM) es cl
examen 411e e ntrega mayor informaci6 n acerca
de los limirc <lei rumor, comp romiso de
diferenre· grupos musculares, hucso y escrucwra
vascularcs y nerviosas. Adicionalmcnce, los
cone sagirnlcs y coronalc s permiren una
cvaluaci6 n triJ imensional de los compartimento ·
anac6micos. La TC. por u pane, cambien
 disecci6n linfatica elecciva es exce pciona l en lo
usado principalmente cuando el pacicntc tiene sa rcomas
conrraindicaci6npara la RM, para sarcoma s
rerro periconeales o para guiar una biopsia por
punci6 n. En la acrualidad, los radi6logos a
craves de las ca raccerfsticas dcl ru mor en la
tomograffa, puede n d iscinguir en trc disrintos
subtip os histo l6g icos .

Bio/>sia
El escudio histo l6gico pre opcracorio cs fun
damental para dcccrminar el rratamienro de los
sa rcomas. Paraesrocs necesario cnrregar al
pac6logo el suficicnrc marerial o tama110 de
muesrra para un diahrn6scico adcc uado. Las
biopsias sc pueden realizar preferent cmence por
aguja core guiadas por ccografia o TAC. Las bio
psias rea lizad as po r punc i6 n con aguja fina en
algunos casos pueden ser suficience . Esras
biopsias percuraneas gmadas por imagenes sc
deben preferir por sobre biopsias q uir(1rgicas
excision.a les, la s que deben rcaliz:irse cuando
las primcras esren co nt raindicadas. no di
ponibleso no logren obcenc r el rejido suficience
parn hace r el diagn6srico.

Tratamiento
1:.1 tratamiento de los sarcomas requiere un
entoque multidi scip lin ario, en el que
internctuan ciruja nos onc6 1ogns, o nc6logos
med icos, raclio onc6logos, radi6logo ,
pat6logos, traumac6logo$ etc.

Cimgia:
Ln resecc i6 n nmp lia con ma rge ncs libres
cons1ituye la picd rn angu lar de l .r a ta micn to
de los s,1rcomas. El tirx.1 de rese cci6 n e decide
con siderando varios foc cores: ramai'io tumora l,
loca lizaci6n, profun clid c1d de la invasi6n.
compro miso d e cst rucruras adyacenres. la
necesidad de colgajos e injcr1os para la
reconstrucc1(m y cl performance sraw,
delpacienre. La meta dcl tratamienw local es
resccar la rornlidaJ del wmm con un margen de
seguridad de tcjido sa no de aproximadamence 2
cm, sin embargo, en algunas areas anat6micas no
es posible alcamar esce margen dcbido a la
proximidad de cstructuras vita les. S ie mpre
cuando sea posihle se <le b e incluir en la
rcsecci6n el rrayccto o cicarri: de la biopsia. La
y por lo genera l no se realiza . En pacienres con
rabdorniosarcomas o sa rcomas epiteloideos en
los que se tenga sospecha clfnica o radiol6gica
de cornpromiso linfatico regional, se debe
realizar una biopsia percutanea de los linfon odos
sos pec hosos, la que de ser positiva harfa
necesario realizar una
disecci6 n linfatic a para intentar lograr el
control
locorregional de la enfermedad.
Radiocerapia:
El rol prim a1io de la radiorerapia es optimizar
el control loca l de l tlm1or. Laradioterapia
generalmente esta indi cada como tratamiento
adyuvante a la cirugfa para paciences con
sarcomas de alto grado o grado incem1edio, inde
pendiente de! tamano de! tumor. Sin e mba rgo,
en los tu mores T l , debido a su baja rec urrenc ia,
la radioterapia se decide en terminos individuales
para cada pacieme.
La decision de realizar la radiotera pia
previa a la cirugfa o despues de esca es un tema
de amplia investigaci6n actu al. Por lo gene ral
se prefi.ere el t rata mien to pre ope ratorio ya q
ue pe rm.rie trarar directamenre al tumor,
optimizando la dosis y per mitiendo evaluar la
respuesta tumoral. Las c rfticas a esre ripo de
tratam ient o son principalmente por la probable
mayor clificultad para el pat6logo para esrablece
r el margen tu moral del tejido sano y
problemas con la cica trizaci6 n del defecto.
Quimioternpia:
l ndicad a principa lmem e en w mores recu
rrences de alro grado o en aq uellos pacien tes con
enfe rmedad meta stasica. Puede re alizarse en
pro tocolos de ne oadyuva nc ia (preopera toria) o
aJ yuvancia (post operatoria).
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 I 421

CAPITUL035
MEDIASTIN O
C H RISTIAN GALL'\ROO B. • FE LIP E 8 ANNU RA Y. • P AT RICIO SAL'\ S V

Defmicion Figura 35,1

Limires de mediasrino.
Mediast ino signifi ca es ta r e n e l media.
El med iast in o es una im por t an te y compleja
Ven::1cava Es6fao Traq uea Ne rvio
parte del t6 ra x porque en el se encuem ran una supe rio r g frenico
variedad de 6 rganos y estructu ras vita les.
En este capitulo abordaremos las dos condi
ciones mas frecuentes del mediastino:
• Neoplasica.
• Infecciosa: Mediastin itis.

Anatomfa
El mediastino es un co mpartimento anat6mico
extra pleural cuyos lilni tes estan dete rmi.nados
por diversas estructu ras 6seas y viscerales (Figura
35-1):
• U mite an ter ior o este rnal: dado por cara
posterior del estern6 n.
• U mite pos te rior o verte bral: dado por las
vercebras desde la JQ a la 12Q.
• U mire lateral o pleural: fonn ado por las p le
Pericardio
uras mediastfnic as derecha e izq uierda.
• Umite superior o cervical: dado por la ape rtu
ra toracica superior y base de l cuello.
• Lfmite inf erior o diafragma tico: dado por el
dia fragma.

Compartimentos • Mediastino ante rosuperior.

En anatomfa se describen varias clasificaciones • Mediastino meclio.
de mediast in o , e n cirugfa de t6rax ucilizamos la • Medi ast ino poste rior.
que mejo r represenca la relaci6n anat6mica con la
quin'1. rgica: Los co mpart ime ntos ante rosuper io r, medio
y poster io r (Firura 35-., y Talla 35-1} son
422 I M AN UAL DE PATO LOGIA

fac ilm enre id e m ificables en una radiografia de Figura 35-2

t6rax en proyecci6n lateral m edi a nte dos lineas: Esquema de division de mediastino e n tres
una primera linea trazada desde el diafragma por compar timencos.
la cara anterior de la silue ta cardiaca, la cual a Costilla l Es6fago
la altura de la mitad del estern6n se curva hasta Aorta
llegar al cuerpo de la cua r ta vertebra dorsal, y
una segund a linea, q ue d esc iend e por la cara Angulo
ancerior de los cuerpos ven ebrales, co mo csternal

muescra la Fi 'llra 35- ,.

Mediastino
.Anrerosupcrior
Tabla 35-1
Compa rtim entos de! mediastino
y sus ca raccer(scica, .

Mediastino Caracteristicas
Anterior Lla mad o cambien zona pre-
vascular.
Seex.tiende desde la cara
posterior de!eHern6n hasu1 la ca
ra anterior de! perica rd io y g ra nd
es vasos (vena Lnn o minad a,
aorta, vasos braquiocefalicos).
Conriene: u:aquea, time, aorta y
sus grandes vasos, vcnas in n o Figura 35 -.3
mi nadas, g rasa . cejido conet tivo y Division de med iasrino e n radiog raffa d e c6rnx en
cventualmence glandula tiroi.des, proyecci6n IHteral.
s i esta se encucntra en po sic i6 n
Medio endo -to racic,1.
Lla.mado rambicn zc.m a visceral.
Seextiendedesde la reflexi6
nanterior del pericardio hasra el
ligamenco longirudinal de la
coltmma.
Contiene: co raz6n, pcricardio,
hilios pulmonares, vena ca va
superio r, nervios frenicos y
nervios neu mogast ricos, es6fago )'
linfonodos asociados a estas
esuucturas.
Posterior Llamadocambienzona retrovisccral.
- Se extiende desde la cara poste rior
de! es6fago a la pared torac.ica .
Co m icne: el s urco parave rtebral,
aorta descendence, vena acigos,
croncode!simpficico, a
rticulaciones costoverrebrales,
venas y a rterias interc osca les, li
nfaricos y cejido conecrivo.
Patologia tumoral
En el mediastino se puede n de tecta r tumores
y qu is tes e n rodas las franjasetarias y de
naturaleza ranco benigna como maligna.
Epidemiologia
La ubicaci6n de las masas mediasrf.nicas mas
frecuen.tes va ri'.a c o n la edad. Teniendo en cue
nt a la edad del paciente, la ubicaci6 n d e la
lesi6n y la presencia o no de signos y sfntomas
asociados, se puede llegar a un diagn6stico
pre-qu_ir urgico bastante acertado.
Aproximada mente el 25%de todos los tumo
res del mediastino son malignos, tanto en nifios
co mo en ad ulcos.
Las lesiones localizadas e n e l
comparcirnenro ant e rio r so n ma lignas con
mayo r frecu e ncia q ue las del medio y pos te
rior (60%, 30% y 15% respectivam.ence).
Etiologfa
Masasdel mediastino anterior:
• T imo ma.
• Linfo ma.
• Tumor de celulas germinales.
• Bocio in rra-coracico.
Masas del medias ti.no medio:
• Linfoma/adenopatfa.
• Gran ulornas.
• Q uisce pericfudico.
• Q uis te bron cog fo ico .
• Q uis te e nter ico .
Masas del mediastino posterior:
• Tumores
neurogenicos:
Neurofibro ma.
Neurilemoma.
Ne uroblastom a.
Los sim o mas dependeran de! tamano de la
lesi6n, de su naturaleza (benig na o maligna) y
d e la presencia o no de i.n fecc i6 n co ncomitante.
Cabe recorda r q ue 2/3 de los nifi.os presentan
sintomas en comparaci.6 11 a 1/3 de lo s ad ultos,
esto se explica por el menor tamafio de la cavidad
toracica.
Los sin tomas principales son:
• Dolor to racico.
• Tos.
• Disnea (sfmo ma mas com(tn en nii'los).
Exisrcn numerosossintomas menos frecuentes,
talescomo derrame ple ural, paralisis
diafragmarica, ro nqu era, disfagia, sfnd rome
vena cava superior, capo n a mi e n ro ca rdiaco,
sindro me d e H o rn e r (ptosis, miosis y anhid
ros is).
De las lesiones halladasen mediasrino un 90%
son benignas, pero de laslesiones que se aco
mpafian de sfn to mas el50% son malignas.
Estudio diagn6stico
• Radiografia de t6rax: la gran mayoriade los
rumores de mediastino son derecrados en
forma inc ide nt al durance un examen
radiografico del c6rax que se evide ncia como
ensanchamie n to de l mediastin o (Figu ra
35-4).
• Tomografia com putada (TC): es el es tudio
de elecci6n cuando se dececta una lesi6 n d e
Figura 35,4
Radiograffa de t6rax en proyecci6 n antero-
posterior
donde se aprecia el med iasrino e nsanc hado.

Manifcstaciones clinicas
La mayoria de las masas mediastfn ic asson
en principio asintomaticas;la mayoria de
lossfncomas esta n relac io nados con
compresi6n o invasi6n rumoral, lo que expresa
siempre mal pron6stico.
424 I MANUAL DEPATOLOGiA QUIRURGICA
Figura 35,5
TC que muescra masa rned iastinica.
Hgura JS-6
lmagen de masa de mediascino por RMN.
rned ias tino po r radiog ra ffa de t6rax. Brinda
evaluaci6n ana t6 mica de! mediastino y las
relaciones de esas lesiones con las es tru c tur
as adyacemes (Figura 35-5) .
Es un metodo sensible para distinguir emre
grasa, estructura vascular, qu istes y
masas6lida.
• ResonanciaMagnetica Nuclear (RMN): aporta
informaci6n adicional so br e la sepa raci6n de
tumores principalmente en relaci6n a estruc
turas vasc ulares y bronquios, especialmente
cuando el uso de comraste esta com raindicado
(Hgura 35-6 ).
La RMN es mas exactfl para valorar
invasion tumoral de grandes vasos, co raz6n
y pared toracica, ademasde diferenciar entre
fom1aci6n qu fs tic a y s6lida.
• Marcador es sericos: la ut il idad de estos
marcado res se basa en la d evaci6 n de sus
niveles plasmaricos en presencia de un rumor
de celulas germinat es n o se minoma, el cual
es de c aracrer diagn6s ti co junco a la pre e
ncia de una masa mecliastinica.
Alfo-fero-protefn a.
Subun ida d beta de hormona gonadotrofi.
nacorionica ( -HCG).
Confirmaci6n diagn6stica
Es necesar io con fi.rm a r en forma hisrnl6gica
los diagn6sticos presuntivos, para ello exisre un a
variedad de recnicas para la ob renci6n de tejido:
• Biop sia endosc6pica guiada por ulrrasonido.
• Biopsia pe rc utanea con aguja g uiada po r
imagenes.
• Med ia s t in o to mia pa raeste rn a l an te
rio r (Chamberlain).
• Mcdiastinoscopfa cervical.
• Videocoracoscopfa.
• Biopsia por cirugfa abierta .
Cla sificaci6n
Tumores de mediastino anterior
• Timoma: es eltumor mascom(mde!mediastino
ance rio r. Es un tumor s6 lido, pero un tercio
de los casos puecle te n e r co mpo nente necr6
tico o qufstico (Figur-i >, 5 7). El 20-30%
son ma lignos.Su incidencia es mayor entre
los 40 y 60 afios y 30% se asocia con miasten
ia grav is, por lo que es importance medir
ancicue rpos anti receptor de
acetilcolinesterasa antes de la cirugfa para
predecir una crisis miastenica. El eje prin c
ipal de!rratamienro es la resecci6n q uir(1.rgica
de la les ion.
La tirnec tomfa tota l co n resecc i6 n radical se
realiza a n avesde una escemotomfa media, el
uso de la videocoracoscopfa es co ncrove rtido.
• Linfoma: se prese nra co mt'.in m e n t e e ntr e
la terce ra y cuarca decada de vida como
Timoma, lesion
figura 35,7 nodular en rned
 CAPiTULO 35 I MEDIASTINO I 425

iasrino anterior. Representa el

• Tumo r de desarrollo; en
celulas forma poco
germinales: no habitual s ufren
·eminoma complicaciones y
extragonadal es pueden estar
poco frecuente. adosados al
De los extra diafragmao al pe
gonadales, e l ricardio anterior,
mediastino es el pero rara vez se
sirio afectado comunican con el
mas frecucmc. saco pericardico.
Reprcsenta el I0- Radio
20% de los 15%de las masas l6gicamentese
rumoresde de mcdi<1s ven como una
Filfl.lra 35-8 mediastino rino <1nte 1i or e n esfera bien de
Gran masa rnediasti ad ulcos. lim itad a o en
anterior .
nica de bordes Se los div idt: en forma de
El rol del
netos dos cacegorfas: lagrima pr6ximo
cirujanose limita
y heterngcnea - Seminoma. al coraz6n,
(linfoma).
a la ob tenci6n de
- No seminoma. diafragma o
biopsia para
El u-aramienw se pared toracica.
basa en
• Q uistes
quimiocerapia.
broncogenico s:
El t racamienco
se o riginan por
q uin'.ir gico
braces ano rma
esra rese rvado
les del in testi n o
para resecar
ant e rio r
masa residual
primitivo y
con no rmaliza
tipicamente se
c i6n de
marcadores tumo localizan en la
ra les. Esra masa regio n pa
diagn6scico, de ratraqueal o
puede
no se r posible ob subca rina l, son
corresponder a t
tene r biopsia por esfericos y rara
umo r viable,
crecimien ro de un procedimienro vez se comunican
necrosis tu moral
linfonodos en el no invasivo. con el a rbol
o tumor no
medi as tino an1e El tratamient o se bronquial. La tr
basa en la sensible a
rior y rnedi o ; si asformaci6n ma
quirniote rapia. quimiocerapia
bien clasicamente (Teratoma) . ligna es rara.
esta paco log fa • Quistes de
se aco mpari.ade Tumores de intestino an
sincomacologfa mediastino terio r:se
siste rnica, el media originan en el
10% de los • Quistes intestino ante rior
linfomas se pericardicos: son dorsal, su
presenta como les io nes poco transformaci6n
rnasa de rned co munes maligna es rara
iastino primaria consideradas ano como todos los
(Figura 35-8). malfas de! qu istes
 426 I MANUAL DEPATOLOGiA QUIRURGICA

derivados de l nre.
intestino ante Los q uisces de Pato log ia pesar, incluso, de la
int rod ucc i6 n de
rior. int es ti no infecciosa modernos an tibi6t
Los quisces de anterior
incestin o a nt e frecuenre mente Mediastinitis icos.
El retrasoen el
rior se rnani son trarados por Se define
resecci6n q diagn6stico y, mas
fiesran como como infecci6n
uir(irgica comple aun, el rerraso en el
masas mediast del mediastin o.
inales esfericas ra, aun cuan do Es una severa tratamiemo q
homoge ne asde sean asintom at infecci6n que uirurgico o d renaje
caman o icos; i esca no es compromete el insuficicn te son las
variable entre 2 posible, esta tejido conectivo principales causas de
a 10 cm permicida una del mediastino. Se esra aim morralidad.
aproximadame resecci6n parcial. la d ivide e n:
• Aguda. Etiopatogenia
Tumores de la remo ta posibilidad • Cr6nica. La infec ci6n
mediastino de rransformaci6n bacreriana del
posterior maligna. La mediasrinitis mediastino tiene cuatro
aguda es debida a principales vfas de
Los tumores
la infecci6n infecc i6 n:
neurogenicosrepresen Figura 35,9 bacteriana. l) Comaminaci6n
tan el 75 % de los tu Tumor de mediastino La directa: pcrforaci6n
mores malignos del posterior.
mediastinitiscr6nic esofagica
mediasti n o poste rio
a usualmence sc (Figura 35- 11 ).
r (h gur:i 3,5 9 ) En
relaciona a un a a. Espontanea .
los adultos son
infecc i6n gra b. Sec unda ria.
generalmcn te
nulomatosa
benignos (5-10%
(histop lasmosis) Figur
contra 40-60% en
que es muy a 35-
ninos). 11
infrecuente en
El mas comun de De
Chile.
los rumores rrnmc
neurogenicos en ad ple
Antecedentes ural
ultos prov iene de la
Lamentableme de rec
vain a n e rviosa: ho
neuri lemoma, nte, este cuadro
secun
neurofibroma. clfnico, aunque dar io
Figura 35,11.)
iJ1frec uen te, a
El pilar de Esque ma resumen de
tumorcs de mediascino.
presenta una alta perfor
traramien ro de los t
rasa de mortalidad aci.6n
umo res neu
Tiroides que llega al 50% a esofag
rogenicos t anL' LtOpi<:.:tro ica.
benignos Timoma como Lmioma
malignos es la
extirpaci6n q
uirurgica
Qui L'-' cornpleta. Quist<
cimico lB'.. i-- bmncogCnico
Al ser benignos la
cond ucta quir{irgica
se basa en el
crecimiento local,
confir maci6n
diagn6stica
Q ulSLC per icard ico y ev irar Q uis1e
entCrico
CAPiTULO 35 I MEDIASTINO I 425
428 I MANUAL DE PATOLOOi.AQUIRURGICA
2) Mediastinicis d escendenre : ex tensi6n de in
fec ci6 n d esde in fecc iones de cabeza y
cuello (dental, amigdalino) .
3) Exte nsi6n desde pulm6 n, ple ura o pared
tor:'ici ca .
4) Pose q uirurg ica: post esternotnmfa.
Fisiopatologia
La med iast ini tis descendente se produce por
u n foco infeccioso de cabeza y cue llo que se disc
mina por los pianos del cuello hacia el med
iastino. Recordar que los compartimentos del c
uello se concinuan con los del mediastino
facilirando asf la extensi6n de la infecci6 n desde
la zona cervical.
Otras causas de mediastinitis so n pe
rforaci6n oroforfn gea, trauma cervical, infecc
i6n de epi glotis, par6tida, senos paranasales o
infecci6n de articulaci6n este rnoclavicular.
Microbiologia
La flo ra encon trada en las infecciones de me
diastino clepen de en gran parte del foco de origen.
Usualme nr e en mediast initis aguda las infec
ciones son polimic robian as.
Si el origen es odon tol6gico, la infecc i6 n
ser:'i co m unmence deb ida a Gram negativos ta
nt o aer6bicos como anaer6bicos.
El age nte a nae r6b ico m:'is co m(m me n t e
invo l uc rado es de la fam ilia s tre pcococc us y
bactero ides spp.
Clinica
Los pacientes con mediastinitis ag uda pre
sentan sfn to mas que incluyen fi.e bre ,
leucocitosis, dolor toracico, disfagia y distress
respiratorio. La infecci6n cervical es f:'ic ilme nte
reconocida por el edema, dolor, disfagia y
odinofagia, la que si se acompafia de enfisema
subcut:'ineo ce rvical orienca a un cuadro
secundar io a perforaci6n esofagica. Recordar que
el antecedentede v6miros a reperic i6n previo al
comienzo de los sfJ1tomas o el antecedente de
estudio endosc6pico digesrivo son ele m entos q
ue deben hacer sospechar una lesion esofagica,
donde la sintomat0logfa sept ica puede tardar 48
horas en presentarse.
Figura 1,5 l.Z
Neu momediastino, presenc ia de burbujas
en mediastino .
Diagn6stico
El cuad ro clfnic o y hallazgosdel examen ffs
ic o so n comunes a la mayoria de los cuadros
sepcicos, por lo que es imprescindible un alto
fndic e de sospec ha.
En la radiograffa se puecle e n co nr rar
ensancha miento difuso de! mediastino y hallazgos
asociados con absceso mediast inal tales como
burbujas de gas o niveles hidroaereos, derrame
pleural.
Neumomediastino (Figura ,5-12) y ne u
mot6 ra x generalmente se asocian a perforaci6n
esofagica y no son vistos en rnediastin itis de
orras causas.
El esofa gograma (estudio concrasrado del
es6fago) puede realiza rse ante un a sos pec ha
de lesi6n esofagica pero debe ser realizado con
medio de contrasre hidrosoluble co n una tasa de
falsos negativos de hasra un 20%.
La TC es el es cudio diagn6stico de elecci6n
porque es mas sensible que otros metodos de
diagn6stico para dete rminar compro1niso de me
diastino. Este puede revelar presencia y exte
nsion de la colecci6n lfquida, gas extraluminal,
derrame peric:'irdic o, derrame pleural, edema
de partes bla ndas y evaluaci6n corporal
completa .
Tratamiento
• Soporte vital en unidad de pacienre crftico.
• Ayuno y nutrici6n parentera l.
• Dren a je de la ple ura.
• Admin is traci6 n de a ntib i6ti cos de
 CAPiTUL0 35 I MEDIASTINO I
427
amplio especuo en osc6 pica o d
forma empfrica irectame nte en la les i6n Diseases of the
reforzada con un Mediasrinum. Italy;
que pueden ser forma quin1r gica.
Hap; si los ha 2009.
ajustados segun Si el esradio de la
resultad os de c pe rforaci6n llazgos quir(
ultivos. esofagica es trgicos mues tran
• El drenaje temprano, se opca un es6fago muy
quirurgico es por reparaci6n desvita lizado, la
elgold estandar en primaria de cles func iona
el lizaci6 n es ta
t ratamiento de las indicada.
infecciones de
mediastino. El Seguimiento
med iasr ino s Se sugiere
uperi or p uede ser realizar cont rol con
abordado vfa imagenes a las 48-72
transcervical a horas de realizado el
traves del espacio tratamiento
precra queal si quir(irgico para ver la
elcuad ro in evoluci6 n y
feccioso se ubica progresi6n de la
sobre la infecci6n, con aseos
bifurcaci6n qu irurgicos repetidos
traqueal. Cuando
ca d a 48- 72 horas
la expansi6n se
hasta obtener limpie
extiende bajo la
za comp leta del med
carina (T4), el
iast ino.
aborclaje clebe ser
transrora cico vfa Bibliografia
coracotomia
Feig B, Ch ing C.The
posterolateral
MD Anderson
abriendo Surgical O ncology
ampliamente la I-la nd book ,. 5h
pleura mediastinal ed. United Statesof
e n fon11a longi America; 2012.
tud inal, de sb Ferguson M. editor.
ridamienco Difficu lt Decis ions
mediastinal in T horac ic
Surgery. z,hed.
y resecci6n United States of
completa de todo Ame rica; 2009.
tejido esfacelado Sugarbake r D, Bueno
y necr6 tico . R, Krasna M, Mentzer
• Cobe rt ura del d S, Zellos
efec co esofagico, L. Cirugfa del T6
si este fuera el rax. Ped.
motivo de la Argentina.
Edirorial
mediascinitis, lo q
Panamericana;
ue se puede Marzo 201 l.
realizar mediance
colocaci6n de Venuta F. T h or acic
Surgery Clinics.
pr6tesis vfa e nd

--- CAPITUL0 36
NEUMOTORAX Y PLEUROST OM fA
M ANUEL M ANZOR V • F ELIPERIQ UELMEM. • M ARiA ELIANA So Lo vERA R.
Neumotorax
Definici6n
Neumot6rax: presencia de aire en la cavidad
pleural, que con lleva a un colapso de! parenqui
ma pulmonar en mayor o me nor grado segun la
c ua ncfa d e es te .
El co mpromiso respiratorio de! paciente
esta determinado por:
• Grado de colapso pulmonar.
• Rescrva funciona l respiratoria.
De esta forma, un neumot6rax peque110
puede significar un a in s uficiencia respiraco ria
grave si se presenta en paciences co n un gran
deterioro de la funci6 n respiratoria (por
ejemplo,en pacientescon limiraci6n cr6nica de!
flujo aereo avanzada); en cambio, puede
serasinromarico u oligosintomat ico en
pacientes con funci6n pulmonar normal.
Clasificaci6n, etiologia y
cpidemiologia
Segt'tn mecanismo
• Espontaneo primario: aquel que se produce
sin un a causa precipitante a parence, en pa
cienres sin pacolog ia p ulmonar conocida.
Su incidencia en hombres se estima ent re
7,4-18 casos por 100.000habitances/afio y
en mujeres entre 1,2-6 casos por 100.000
habitances/an o, siendo la relaci6n
hombre:mu jer de 6,2:1.Sus
I 429
pri.ncipales facto res de rie sgo so n:
tabaquismo, h.isto ria familiar, sindrome de
Marfan, homocis tei nuria y endome triosis
toracica. T fpicament e se prese nta en
hombres altos, ectomorfos y j6venes, dent ro
de la tercera decada, siendo muy raro despues
de los 40 anos.
• Espontaneo secundario: aq uel q ue ocurr e
como complicaci6 n de una patologfa pulmo
nar subyacente, por ejemplo, EPOC, fibrosis
qufst ic a, n.:o plasias pulmonares, neu mon
fas necro tizant es, e tc . La probabilidad de
tener un neumot6rax esponraneo secund ario
varfa segun la patologfa subyacent e y la
severidad de la misma, siendo EPOC la causa
mas com(m, dand o c uenta de un 50-70%.
Se produce co n mayor frecuencia en
personasde 60 a 65 ai'los, con un a incid e nc
ia en hombres de 6,3 casos por 100.000
babitantes/ano yen mujeres de dos casos por
100.000 ha bicant es/afi.o, s ie ndo la
relaci6n hombre:mujer de 3,2 : l.
• Traumatico abierto: sec un da rio a u a
uma, dejando una soluci 6 n de con ti.nuidad
entre la cavidad ple ural y el exterior a traves
de la pared toracica. Por e jemplo, herida de
arma blanca, herida de bala, etc.
• Traumatico cerrado: secunda rio a trauma,
sin conexi6n de la cavidad pleu ral con el
exterior a traves de la pared cor6.c ica . P o r e
jemplo, secundari o a fract uras costales que
rompen el parenquim a pulmonar,o
barotrauma(aumento
 Tabla 36-1
Eriologfasmas comunes segun ripo de ne umot6ra x.

Neu mot6rax
Espontaneo Prima ric) Ruprura de vesk ulas pleurales (< 3 cm).
SccunJario EPOC , asma, secuelas de TBC, fibrosis qu fs rica, bulas (> 3 cm), neumonia
por Pneurnocystis jirovecii, enfermed ad pulmonar imcrsticial (fibrosis,
sarcoidos is, linfongiomacosis,gra1111loma eosinofilico, etc..).
Traumat ico Abierto Heridas pcnct rantes pot arma bla nca, arma de fuego u ot ros.
--- --------- --------------
Ce rrado Co mplicaci6n de fractura costal y cont usiones, barotrauma.
la trogenico ------
Toracocentesis. instalaci6n Jc catetcr vcnoso central, pcricardiocenresis,
biopsias, baror rnuma , etc.

brusco de la presi6n en el pa renquima, por Figura 36-1

eje mplo, en una cafda con la glocis ce
rrada).
• latrogenico: se produce a causa de procedi
mienros medicos. Por e jem plo, secunda rio a
inscalaci6n de vfa s venosas centTales , toraco
centesis, barocrauma (por venrilaci6n mecanica
a presi6n muy alta; tipicamenre se produce en
pulmones rfgiclos, como ocurre en paci.enres
con SD RA). Su incidencia esta en aume nto ,
debido al mayor uso de ventilaci6n con presi6n
positiva e instalaci6n de cateteres venosos cen
trales. Puede causar morbilidadconsiderable y,
e n rarasocasiones, la muene. Su incidencia es
5-7 casos por cada I0.000
ingresoshospicalarios (excluyendo paciemes
de cirugia toracica).
Segun tamaiio
• Minimo: colapsopulmona r representa
menos de!15%. En la radiograffa de t6rax se
observa la cafda del apice pulmonar.
• Moderado: colapso pu lrnonar de 15 a 35%. En
la radiograffa de t6rax se observa la cafda de!
apice pulmonar continuando se haci.a caud al,
sobrepasando el hi.ho puLmon ar.
• Extenso: colapso pulmonar mayora 35%
(mas de un 1/3 de! hemic6rax). En la
radiograffa de t6rax se observaque el
neumot6rax llega hasra el diafragma.
• Total: co lapso pulmonar de! 100%. En la ra
diograffa de t6rax s6lo se observa un mu116 n
de p ulm6n .
Represe nraci6n del colapso pulmona r aproximado en
neumoc6rax mfn imo, mode rado, excenso y total..
Minimo Mo<lera<lo Ext ens o Total
15% 10% 70% 100%
Neumot6rax hipertensivo
El neumot6rax hipertensivo (o a censi6n) es
una emergencia medica que debe ser reconocida
rapidamente, ya que es una concli c i6n q ue ame
naza la vida de l paciente. Es una forma especial
de pre.sent aci6n, indepe ndiente de la eciologfa y
del ramafio in icial del ne um ot6 ra x.
Se desa rro lla cuando se genera un efecw de
valvula que perdura la entrada de aire al esp a
cio ple ura l, e lcvando la presi6n en la ca vidad,
comprimiend o a(m mas al pulm6n afectado y,
a d e mas, se produce un desplazamiento de las
estructuras de!mediastinohacia el!ado contrario,
cornprimiendo rambien el pulm6n contralateral y
desviando lasestructuras vasculares. Esto conlleva
a una dismin.uci6 n d e la venrilaci 6 n, aumenta el
shunt VIQ y dismin uye la oxigenaci6n; pero el
 C.I\PITULO 36 I NEUMOT6RAX Y PLEUROSTOMi A I 431

principal problema es el compro miso vascula r, neurnot6ra x

ya q ue se produce cracci6 n de las venas cavas
con disminuci6 n de l gas to ca rdfaco, p udie n do
lleva r a un cola pso hemod inarnico brusco y ev
en rual muerte del pacienre .
Cuandose sospecha un neurnoc6rax a tension
es obligatorio realizar una desco mpresi6n toracica
inmed iata , sin esperar una confin naci6 n
radiol6gica del d iagn6stico.
Debido a que se produ ce con poca frec uencia
y ciene un resulrado po tencialmen te dev astado r,
es fund amenta l te ner un alto fndice de sospecha
y conoce r los proced im ie nros basicos de de
scom p resi6 n ro racica de emergencia.

Manifes taciones clinicas

La presenwci6n de un paciente con neumot6
rax puede variar desde comple rame nre asin
tomatico hasca insuficiencia respiraroria grave que
menaza la vida. Las manifestac iones c
lfnicasseran de mcnor o mayor intcnsidad
dependiendo del co mprorniso pulmonar y rt'serva
funcional respira coria.
La gran mayorfa de los pac ienre s con n e
umo c6rax rcfieren:
• Dolor pleu rfti c o : de insrn lac i6 n s ubi ta,
q ue se p uede o riginar tanto en reposo como
en cjercicio. Este J o lo r po r lo ge n e ral dis
min uye con el t ransc urso de las horas y se
puede reproducir si se obliga al pac ie n te a
efecrua r una inspi raci6n profund a.
• Disnea: en grado variab le , q ue se re laciona r,1
con la rescrva funcional respiramriadel paciente .
Principales hallazgos al exam.en ffsico:
• Pueden ser mlnimos en un neumot6rax
pequcfio.
• Taq uipnea.
• Taq uica rdia.
• Disminuci.6 n de ! murmull o pulmo nar: signo
mas sens ible.
• Aumenm de! rimpa nismo e hipersonorid ad a
la pe rcusi6 n de! bemit6 rax afec cado .
• Leve d ismin uc i6n de la exp a nsi.6n wracica
ipsilateral.
En el neumot6rax espontaneo secundario se
agregaran todos lossfn tomas y signos propi.os de
la e n fermedad pulmo nar de base; en el
traumat ico exist ira el a m eceJ en te de tra uma
y les io n.es asoc iada s; y en el iatroge nic o se te
nd ra el ant ecedenc e d e! proced imien to med
ico.
Se debe sospechar un neumot 6 rax hiperten
sivo e n pacient es: muy taq uip neicos, hipote
nsos, cian 6 tico s, di aforeticos, con ing urgitaci
6 n yugula r y/o co n de sviaci6n de la craquea .

Estudio diagn6s tico

El d iag n6s t ic o d e l ne umo t6 rax es clfn
ico rad io l6 g ico. Po r lo can to, es muy importan
re el correcro examen ffsico c uando se riene un
cuadw cl fnico sugerence.
El examen imagenol6g ico de p rimera lin ea
para detec tar un ne umo t6 rax es la radiograffa
simple de t6 ra x y, en alg unas ocas iones, se
puede recurrir a la mmograffa co mpurada.

Radiografia de t6rax:
En la mayorfa de los casos es suficient e para
hacer el diagn6srico. El ne umo t6ra x se presen
ta como un a desa pa rici6 n a brupta de la t rama
pul monar. Se observa un a de lgada lfnea
blanquecina, de aproximadamente l mrn, represe
ntando la pleu ra visceral, separada de la p le ura
parietal por una colecci6n de gas (Figura 36-2).

Figura 1,6 2
Radiografiade t6rax mo trando un neumot6 rax
no hiperrensivo.
432 I MANUAL DE PATOLOOiA QU IRURGICA
Figura 36-3
Radiografia de t6rax mosrnrndo un
neumot6rax hipcrtensivo.
• En es piraci6n: u ril para hacer e vid em e un
ne umo t6 ra x peq ueno, ya que aumenra la
presi6n posiriva exagerando e l defecro.
• En dec ti'bito latera l: es mas sensible,
llegando a mostrar ncumot6rax clesde 5 ml de
gas. Se de ja hacia arriba el !ado sospechoso
de neu mot6rax, permitien do ver a lo la rgo u
na lfn ea de gas .
En la radi ograffa d e t6rax de un neu
moc6ra x a rensi6n se observa, ademas de lo
ante rio r,des plazamie nro co nr ralateral del
mediasc ino y de la craq uea (a unqu e en
paciences in t ubados la rraquea p uede estar
alineada), y descenso o in versi6n de! diafragma
(Figura } 6- 3) . Sin embargo, el diagn6stico de
un ne umot6 rax hipe rtensivo debe ser clinico y
se debe realizar una desco mpresi6n toracica de
eme rgencia, sin esperar una confir maci6n
radiol6gica.
Tomografia computada (T C ) de t6rax :
Es el examen mas sensible para detecra r neu
mot6 rax. Se puede n ver pequeii.as ca nr idade s
de gas ple ural, n e um o t6 rax loculados y
colecciones atfpicas de aire. Se prefi.ere e n pac
ient es co n pa to logfa p ulmonar agregada o en
casos comple jos, so bre todo en politraumatizados
o co n trauma
mracicosevero, donde la radiograffa co nvencional
en ocasiones no es sufic ie n te.
Diagn6stico diferencial
• ln farto al mioca rdio (1AM).
• 'fr o mboembolismo pulmona r (TEP).
• Disecc i6 n a6rtica.
• Rup tura ane urisma a6 rtico.
• Tapo nam ie nw cardiaco.
• Pericard itis.
• Neumonfa.
• Asma.
• Enferm edad pulmonar o bstr uct iva c
r6nica (EPOC).
• Derrame ple u ral.
Es muy imp o rtan tc conside rar la edad del
pacien te y anrece <lcm es m6rbidos al mo menta de
plantear los d iagn6s ticos diferenciales. Por eje
mplo, e l JAM o TEP se rfo muy poco proba bles en
un pacien re hombre joven con posible neumoc6rax
espon ta neo primar io.
Tratam ie nto
• Tratam.ie n to co n serv ador: es excepciona l;
se realiza en pacien tes co n neumoc6rax
mfnimo, si n a n tece de nt es de pa colog fa p
ulmo n ar, esta bles y asin to ma ricos u
oligosinto mat icos. C onsis te en hosp
italizaci6n, reposo relacivo y co n trol se riado
con rad iog raffa de t6rax por 24 a 48 horas. Si
el n e um ot6 rax persis re esta ble o d ismin
uyede tamaii.o en los conrroles radiol6g icos, se
co nt in ua el rra ramiemo en el domicilio , co n
co n tro l a mbu lato ri o a los 15 dfas; en caso
contra rio, se debc rea lizar una ple urostomfa .
Escoes posib le ya que en general si un ne
umoc6rax crece, lo mas probable es q ue sea
de n rro de las primeras 48 horas y se rea bsorbe
a un a raz6n dli' 1, 25 % al dfa.
• Drenaje pleural o pleurostomfa: es el tra ta
mie nt o cstan dar; se realiza e n pacien tes co n
neumo r6 rax moderado o mayor, con antece,
den tes de pato logfa pulmona r, sin tomaticos,
con in s ufic icnc ia respiratoria, o en pacientes
que requie ran vem ilaci6n con presi6n posi tiva
(in clu so a un q ue te n ga n un neumot6rax
 CAPITULO 36 I N EUMOT6 RAX Y PLEUROSTOMIA I 433

tc.).
mfnirno, d e bido a qu e tienen alto riesgo de
progresar a un ne umot6 rax a te nsion). Estc
tienc por obje ti vo e limi na r el neumot6rnx al
reexpandiI el pare nquima pulmo nar y permi
tir que la zona dafia da se ponga en contacto
con la pared roracica, lleva ndo a la detcnc i6n
de la fuga de aire.
En el caso de! n.eumot6rax hiperte nsivo,
ante la sospecha, el manejo de urgencia es
puncionan do el seg undo espac io inrercos ral
po r sobre la cercera costilla, a nivel de la lfnea
meJioclavicular, co n un tefl6 n o caterer
grueso; de esta forrna se co nvi erte e n un ne
umor6 rax ahie rt o y d e ja d e se r h ipe rte
nsivo al eq uipara r la presi6n intrapleural co n
la aunosferica, dis
minu yendo el riesgo de colapso hemodinamico
agu do. Esra maniobra estabiliza al pac ien re
y da riempo para la instalaci6 n de un drena je
ple ural estandar.
• Cirugia: esta indicada basicam e nte e n
elcasode
neumor6rax espontaneo prima rio. Actua
lrnentc se realiza una videotoracoscopfa, con
resecc i6 n e ndosc6 pica de las lesiones o zona
danad a y esca rifica ci6 n pleural. La c irugfa
es de ba jo riesgo e n pacientes j6venes,
consiguiend o d is minu ir la recid iva con
excelentes result ados funcionales y escer icos
. En gene ral, ya no se usa la coraco comia,
debido a qu e genera mas dolo r, una cica rriz
de mayor tamafio, y requiere un a
hospiralizaci6 n mas prolo ngada.
lnd icacio nes mas comunes de cirugfa :
D es pu es d e un segundo e pisodio: la prob
a bilidad de re c id iva despues de un primer
episodic de neumoc6rax espontaneo pri
mario es de un 30%, sin embargo, despucs
d e un segundo e pisod io la probabilidad de
recidiva aumenta a un 70%, ycon la cirugia
dismin uye a un 5-8%.
Ne umo t6 rax hipercensivo.
- Neumot6 rax bilate ral.
Prime r episodio en paciemes de alro
riesgo: pe rsonas some tidas a altas
presiones (pilo cos, buzos, etc.), o
condiciones especiales (deportis ras de alto
rendim.ei nto, pacientes co n d ificulcad
para acceder a atenci6n medica precoz, e
 Ne umot6rax persistence: falra de expa
nsion pulmonar despues de c uatro dfas
a pesa r de un drenaje pleural adecuado.
• Pleurodes is qufmica o escle roterapia:
con siste en la oblite raci6n artificial de la
cavidad ple ural median re la ap licac i6 n de
un compuesco
irrirancees ter il, q ue ge n ere adhe renc ias,
para d isminuir el ricsgo de recidiva.
Usualmente se u tiliza talco o deri.vados de
las tetraciclinas.Se realiza en pacient es q ue
no so n buenos can didacos para cirugfa, por
ejemplo, en aq uellos
con EPOC avanzado o con fibrosis
pulmonar importan te.
En el caso de neumot6 rax espontaneo
se c undario, tienen una pro ba bilid ad de
recidiva significaciva men te mayor q ue los
prima rios. Po r es to se considera realiza r
algt'.in procedimiento para d ismin ui r el riesgo
despues d e! pr ime r episodio. Po r lo genera l se
realiza ple ur o d esis q ufmica, dado que son e n
fe rmedadcs dif usas y pacienres con imporrante
compromiso fun ciona l. La excepci6n son aq ue
llos pac ie n tes pon ado res d e b ulas, en q ue e
l resro del parenqui ma es nor mal y los paciences
as mat icos, en cuyos casos se realiza la misma
cirugfa q ue para el n e umot6 rax esponcaneo
prim a rio.

Complicaciones
Las co mplicacio n es puede n de be rse al
neumo t6rax o sersecundarias a los procedi
mientosquirt'.ir g ico s q ue se realizan para incentar
solucionarlo. Su incid e nci a es baja, sie ndo a
proximadamence 1-3%. Prin ci pales co
mplicaciones de! neumot6 rax:
• lnsuficienc ia respiiatoria hipoxemica.
• Paro respirato rio o card iaco .
• Ne um o t6rax a tension.
• Neumomediastino.
• Neumopericardio.
• Fistula broncopulmonar.
• Hemoneumot6rax.
• PioneumO[orax.
• Empie m a.
• Neumoperitoneo.
Principales comp licaciones de los p
rocedi mien tos quir(1rgicos:
• Hemorragia: por ruptura de vasos
intercosrales, vasos pulrno nares o dafio de
otros 6rganos.
• Falla o dific ulrad respiraroria aguda.
• ln fecci 6 n: de] es paci o ple ura l, c u ta
nec1 o s is cemic a.
• Da fio de 6 rganos : inr ratoracicos (coraz6n,
pulm6n, J iafragma, etc .), o extra to racicos
(hfgado , bazo, etc .).
• Edema pulmo nar ex-vacuo: se o bserva des
pues de la reexpansi6n de] pul m6n colap sado
, por un a ca(da excesiva de la presi6 n int
racorac ica. Pu ed e oc urrir mas a men udo si
el ne umot6 rax estu vo presence por mas de
tres dias sin tra tamiento, si la evac uac i6 n d
e vol u me n es mayor a 1.000-1.500 ml y si
se a plica s ucci6 n.
• Falla en solucionar el problema: no expans i
bilidad de ] pul m6 n, mal pos iciona miento
<lei tubo pleura l, o bs t rucci6 n de]d renaje,
falra ck he rmerismo, ecc.
• Dolor en e l sitio de inserci6n J el cubo ple
uraI.
Pron6s tico
En general la reso luci6 n co mplera de un
neu mot6rax no complicado rarda
aproximadamen tc l O dfas.
El pron6st ico varia de acuerdo a su d
asificaci6n:
• Espontaneo primario: tfpicarnente es be
nigno. La recurrencia generalmence ocu rre
de n cro de los prime ros seis meses a tres
afios, siend o 28-32% a c inco aii.os. Pred ic
tores de recurrencia: tabaquismo, presen
taci6n a edad temprana y pacientes co n una
mayor relaci 6 n a ltura / peso.
• Espontaneo sectmdario: rec urren c ia a
cinco a1\os de 43%. Ticne una tasa de mort
alidad de I a 17%, de pend ie ndo de la seve
ridad de la e nfermeclad s ubyace nte y del
tamafio de! neumor6rax. Predicto re s d e
recurrencia: tabaq uismo, fibrosis pulrnonar,
EPO C , SI DA.
• Ne urnot6 rax a tens i6n: si no se reconoce y
crara precozmente, progresa rapidame n te a
insuficiencia respiraroria, colapso cardiovascular
y, e n ultima insta ncia . la muerte.
Pleurostomia
Definici6n
La ple uros t0mfa cons iste en la inse rci 6 n de
un tu bo de drenaje en la cav idad ple ura l con la
fina lidad de d rena r lrquido y/o aire.
El dren a je ple ura l d e be estar conectado a
un sistema he rmetico y cont a r co n un sello o
va lvula unid ireccio nal que impida la en rrada Je
cualq uier cont enido a la cavidad. Esco debido a
la presi6n int raple ural negariva d ura nce parte
de l ciclo rcspirato rio .
La casa de comp licac iones asociada es rncn or
a I%, principa lmen te hemot6rax.
El calibre de] tubo 8 usar depende del come
nido a drenar :
• Aire: tubo mediano (20-24 French) .
• Uquido: tu bo grueso (24-28 French) .
Tambien puede ser usada para instilar medi
camemos o irrita nces (po r eje mplo . para realizar
una pleurodesis qufmica).
Indicacio11e s
• Ne umot6 rax.
• Hemo t6rax.
• Derrames ple urales: transudados y cxuJ ados
de cuan tfa imporran ce yen casos de empiema
o derrame pleur,11 complicado .
• Quilot6rax.
• Post cirugfa: toracotomias, escern omm fa s, e tc.
T ecnica quirii.rgica
La ple urosto mfa se reJ liza co n cecnica ase
p tica y ane tesia local. Se puede resumir en los
sig uie nres pasos:
l. Se realiz@ un a incisi6n de ,1proxim ada
mente 2 cm en el q uinto espac io int ercosta l,
parnlela al borde supe rior de la sexta costilla,
a nivel de la li.nea axilar anrerio r (Fiizura
36,4 A).
2. Disecci6n roma de l espacio interco ml con
una pinza Kelly c urva (por sobre la sexta
costilla, para evitar lesio nar el paquete
neurovascular), hasta llegar a la cavidacl
pleural (Fi1,,•lir.1 36-4
BJ.

Figura 36-4
Esquerna de ins tab ci6n de pleurosto mfa .
A) BJ
CJ
Pulm6n
DJ
E,paciu
pleur1il
LfrH.•a .lxilar5 rc•Espacio
,interio rinte rcosta l
3. Se int rod uce un dedo e n el espacio y se debe
palpar el pu lm6n para confi.rm a r estar en la
cavidad pleural, que el pulm6n este libre y que
no se in terponga otra est ructu ra (figura 36-4
C).
4. Luego se int rod uc e el tubo, dirigien do lo
hacia posterosuperior si se q uiere drenar aire,
o ha cia posteroinferior si se q uiere drena r
lfq uid o (Figura 36-4 D).
5. Deslizar el t ubo, asegu ra ndose que el (1lt imo
orifi.cio de d rena je qu ede in troducido 1-2cm
dentro de la cavidad ple ur a l.
6. . F ijar e l cubo ple ur a l s uturando lo a la piel.
7. Co necta r el rubo ple ural con la va lvula
unidi reccional y el sistema de drenaje, el cual
debe estar sie mpre por debajodel nivel de
salida <le i tub o (idea lm en te 80 cm).
8. Libe ra r la pinza Kelly distal que ma ncenfa
ce rrado al tubo pleural para permirir el flujo
de fluidos (gases o lfq uidos) .
Luego de la instalaci6n, se debe realizar una
radiograffa de t6rax para comprobar la correcca
ubicaci6 n <lei tubo.
CAPiTULO 36 I NEUMOT6 RAX Y PLEUROSTOMiA I 435
Para prevenir el edema pulmonar ex-vacuo
en casos de derrame masivo , se reco mien d a
ma n tener pinzado el rubo y d renar 150-200
ml cada JO minutos.
Causas de frac aso del drenaje
• Posic i6n inco rr ecrn .
• O bstr ucc i6 n.
• Loculaci6n.
• Falrn de expans ibilidad pu lm ona r.
• Fa lrn de he rmet ismo.
• Desco nex i6n in ad vertida.
• Ffstula bro nco pleural.
Retiro del tubo pleural
Se debe realiza r d urante la espiraci6n para
d isminui r el riesgo de neumot6 rax por entrada
de aire (riesgo de 3-5%). Luego c ubrir la herida
con un parche sellado por 48 horas.
Sistemas de drenaje
Los siste mas de drena jes pleurales siempre
estan compuestos por una valvula unidireccional.
Ad emas se pueden agregar otros disposit ivos
o pci o n a les . co mo un rese rvorio y un sistema
de aspiraci6n. De este rnodo, podemos tener
cuatro combinaci o nes difere ntes:
• Siste ma de rrampa o sello agua: es el sis rema
mas simple, se utili za un se llo d e ag ua q ue
actua como valvula y ca mara de recolecci6n
a la vez (siste ma de un frasco).
• Sello de agua + reservorio (sistema de dos
frascos).
• Sello de agua + aspiraci6n (sistema de dos
frascos).
• Sello de agua + reservorio + aspiraci6n
(sis tema de tres frascos) .
V alv ul a.unidire cc ional:
Pe rmice la sa lid a d e con te nid os de la cav
idad ple ural d uran te la espiraci6 n e impide la e
ntrada de contenidos hacia la cavidad pleural du
rance la inspiraci6n. Es imprescindible. Para este
efec to se utiliza un sello de agua (1-igura 36-5
A) o en forma excepcional, una valvula de
Heimlich (Figura 36-5 B).
 Figura 3 5 'Figura 36-6
A. Valvulas unid ireccionales. Dispositivos de reservor io y de asp iraci6 n.
C Co Conc C
o ne xi6n o
n xi6 til
xi n
n
6 al e
n a Cone
m xi6n x
a
t bi -al
en cubo i
b 6
ce pleur
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sc agua
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fr pir m
a aci b
c 6n i
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o
io

14r m

A) F
r
a
s
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e B) Fraico de
r ospiraci6n
v
o
ri
o

I S
c
m

o Fn1sco reserv
l orio:
u
c Se utiliza c uando
se debe drenar
i
6 gran cantidad
n
fisiol
og
ica
Sello
de
agua
B. Valvula
de
Heimlich
.
 436 IMANUAL DEPATOLOGfA
QUIRURGICA

d e lfqu ido de ademas facilica la

la cav idad ple idencificaci6n y
ural. En estos medici6n de l lfqui do a
casos, solo drenar.
tener un sello Frasco de
de agua es
aspiraci6n:
insuficien te, ya
q ue en la Se ucilizacuando se
medida q ue se necesita d renar
dren a lfquid o rapidarnenre el co
de ncro d e la ncenido de la cavidad
ca ma ra, crece pleural o cua ndo nose
la dista ncia ha logrado una
El sello de reexpansi6n pulmona r
agua cons iste en sumergida de la
varilla, aume adec uada. Consiste en
un frasco co n un frasco con ttes
dos varillas. Una ncando de esta
fonna la resiste varillas (Figura
de ellas esca
ncia al flujo 36-6 8 ), una
sumergida 2 cm coneccada al sello de
bajo soluci6n hasta que
finalmeme se agua, otra co nectada
fisiol 6g ica en s a la fuente de
u extrem o distal equipa ran las
aspiraci6ny una
y en su extrema
presiones yse
sumergida
proximal se e nc de cie ne el
ue n tra unida al drenaje . Para
tubo pleural solucionar esce
medi a nce un problema se
conector. La incerpone un
varilla, al estar frasco
sumergida, reservorio encre
permi re flujo so elpaciente y el
lo e n una di sello de agua
recci6n, (sistema de dos
actuando como frascos).
una valvula. El rese
Una segunda rvorio t iene dos
vari lla co muni va rillas, ambas
ca la ca m a ra si n sumergir,
de l se llo de ag una se conecta
ua con el ex ter al tubo plemal
y la orra aI s e
io r, facilitando
ll o de agua
la dife rencia de
(Figura .36-6
presiones y
A). Este frasco
hacienda el
ac umul a todo
sistema mas
eficience. el lfquid o que
proviene d e!
espacio pleural
sin aumencar la
resistencia en
el siscema y
 CAPfTULO 36 I NEUMOT6RAX Y PLEUROSTOMi A I 437

FiJ!ltra 36-7
Sistema de tres frascos. En este caso la La presi6n que se transmite fina lm e me a l pa
presi6n trnnsmiticla al paciente corresponde cient e (aplicada al espacio pleural), co rresponde
a: a la diferencia entre la presi6n de aspiraci6n
- 14 + 2 = - 12 cm de Hp . (presi6n negativa) y la resistenc ia del sello de agua
(+ 2
Co11exi6n a l Conexi6nal C0nexi6n a
t ubo ambient e asplfaci611
cm de Hz O ). Por e jemplo, en la Figu ra 36-7
ph::urnl la presi6n transmitida a l pacieme es -12 cm de HZO.
Ademas, existen unidades de d ren a jes pleu
rales desechables (po r ejemp lo, Aquaseal ®) . Su
funci ona mie nto es ta basaclo en e l s is te m a de
frascos, pero reunidos en un solo dispositivo. Estan
fabric.ados en material p las rico (disminuyendo el
riesgo de rotura de los frascos de vidrio) y tiene n
la ventaja de ser faciles de usa r, m6viles y
c6modos para el pacie nt e.
Fnisco rese rvono Sell<> de a gua Fn,sco deaspiraci6n
Bibliograffa
Aparicio R. NeLJmor6rax. Boletfn Escuela de
Medicina. Poncificia Universidad Cat61ica de
e n so luci6 n fi.siol6gica conectada con el med io Chile. 1997; 26 98- 100.
amb ience. Esta ultima tiene corno funci6n regula Brunicardi FC, Ande rsen DK, Billiar TR. Dunn DL,
r la p resi6n a la c ual aspirara el sistema (la Hunte r JG, Matthews JB, Pollock RE.
presi6n de aspiraci6n sera igual a la distancia s Schwam's Principles of Surgery. 9th ed. United
umergida de la varilla, expresa da en cencimetros States: The McGraw-Hill Co mpanies, Inc;
2010.
de agua).
Esce siscema es muy efi.ciente y seguro, ya SoloveraME. Cirugfade t6rax.Curso med502-
que si se aspira con una intensidad mayor a la alntegrado de Clfnicas Quirurgicas. Pontific ia
desea da, en rrara aire por el exu-emo libre de la Universidad Cac6lica de Chi.le; 2013.
varilla sumergida produciend o un burbu jeo, TintinalliJE, ScapczynskiJS,MaJO, Cline OM,
crean do una presi6 n en el frasco igual a la d ista Cydulka RK,Meckler GD. Timinalli's
n cia s umergida de la varilla (en cm de I-110 ) . EmergencyMedicine: A Comprehensive Study
Guide. 7' ed. United States: The McGraw-Hill
Companies, Inc; 2010.

CAPiTULO 37
DERRAME PLEURAL DE TRATAMIENTO QUIRURGICO
P ATRICIO SA LAS V
Definici6n
El derrame pleural co rresponde al a ume
nto patol6g ico del liquido ple ural, puede se r
uni o bilace ral y se debe a multiples causas.
Por derra me pleural masivo se enriende la
oc upaci6 n de al menos 2/3 del he mit6rax (en
un a radiografia de r.6 rax anreroposcerio r).
Puede ser benig no, pe ro generalmente son de
origen neoplasico y en un 75% son sin to
macicos .
En esce capf culo menciona re mos los cipos d
e d c rra me pleural q ue r ued a n requerir me
todos inv as ivos para su esrudio o resoluci6 n:
Exudado parane um6nico comp licado - Empiema
pleural.
• Den amc pleura l loc ulado - Ncoplasico .
• Q ui lot6 rax.
• He mot6rax retenido.
Anatomfa y fisiologia
El volumen normal de lfq uido ple ural es de
10 a 15 ml y se hace eviden te al exa me n ffs ico
c uando hay mas de 300 ml
El lfquido ple u ral es filrrado al es pac io
ple ural desde loscapilares sistemicosdebido a
una pequefi.a gradience de presi6 n. La
absorci6n esta dada por estomas de los
linfacicos de la pleura parietal (son mas abundan
tes en el diafr agma y mediastino) q ue con
vergen hacia linfonodos mediasti nicos. El a
umento de actividad del diafragma o de los
m(1sc ulos inte rcostales aume nra la
reabsorci6n al
I 439
"exprimir" los vasos linfaricos que los at raviesan. En
condiciones normales, la ple ura visceral riene poca
part ic ipa ci6 n e n la a bso rci 6 n del lfq uido
pleural.
Desde el punco J e visca fisiopato l6gico, e l
a umen to de l lfq uido ple ural p uede de berse a los
sigui e nces facro res, no excl uye m es e nere si:
• Dismin uci6n del poder onc6 tico de! plasma:
- Anasarca.
- Hipoalbu minernia.
• A um en to de la presi6 n h_i d r o s tat ica :
- l ns uficiencia ca rdiaca congcs ti va.
• Aumento de la filtraci6n - permeabilidad:
- lnfcccioso: neumonfa , absceso
pulmonar, absceso subfrfo ico, absccso
hc patico.
- Inflamamrio: tumo ral, scrositis, lupus.
• Dismin uci6 n en la a bso rc i6 n:
O bsrrucci6 n linfarica: rnmoral.
• Rotura de vasos hacia la pleur a:
- Hemot6rax.
- Q uiloc6 rax .
• P a so d e as ci tis ha c ia el es pa cio pl e ura l
po r " po ros" de! d ia fra g ma:
Dan o h epa tico c r6 nic o.
- C a rcinoma tosis peritoneal.
- Dia lisis pe r ito neal.
C ua lq uie r obscrucci6n de este circuiro por
celulas cumo rales p uede resultar en ac umulaci6
n J e lfq uido ple ural. Las metastasis hacia la
pleura puede n o rigin a rse por vfa linfacica o he
mat6gena o por in vasion d irecca (pu lm6 n,
mesocelioma).
440 I MANUAL DE PATOLOGiA QUJRU RGJC A

Figura 37- 1 Fii:ura 37-Z

Der rarne ple ural !eve. N6 ccse el receso ple ural poste Ra d iogra fia de t6rax AP-Lar. Mues t ra de rrame
rior oc upado (c urva de Damoisseau) . loculado anterior (Flechas). N6rese q ue e l
velamiento derecho permite ver las
estructura.s
vascu la res, lo que trad uce dcrramc de distribuci6n
ant erior.

To
bi
a
Manifestacio 37
nes clinicas -1
C >
El c uad ro clfni rice 0,
co de pe ndera de la rios
de 5
causa del de rrame y Lig
es rnuy variable h t.
seg1:in se crate d.:
un c uad ro co C rit e rio s
ngesrivo, infec cioso, de Light
inrnuno l6gico, Cooccnrrac
i6 n
protefna
ple u ra l
Conce m
ra ci6n
protcfn a
serica
LDH ple
ural
neo plas ico, ere. La disnea es el
La sinto marologfa s1ncoma mas
d e l de rrame pleural frecuenre y se d ebe a
depencle ra de la can l e fec to restriccivo q
tidacl y ve loc idad de ue ge ne ra la oc
i.nsta laci6 n , ad e mas upaci6 n ple ural en el
de o tros faccores pulm6n. Tam.bien
(edad del paciente, puede ha ber dolor
insuficie nci a ca pleur1rico ( po r
rdiaca, pato logia ejemplo, empie ma) .
pulmo nar). Al exa men fisico
se presenrn mat idez, LDH ser ico exudativa
disrni n uci6n (o a LDH pleural > 2/3 empiema).
bolici6 n) d e l m ur lfrnitc norrn,i l LOH
mullo pulmonar y tra serica
nsmisi6n de la voz.
Puede haber
broncofon(a en
casode presentar una La ra diografia
neumonfa (c o n d e n de t6rax permite ver
saci6n pulmo nar). si el lfquid o es ta :
• Libre: sigue
Estudio curva de
Damoisseau.
diagn6stico
• Loculado (rigur.
An te la sospec 37, Z) : no sig ue
ha clin ica de der la cu r va, no es
rame pleural se debe m6vil, esta en
solicitar un a radi og
posici6n no
raffa de t6 rax AP-
dependien te
Lat. Es el merodo de
(se de.be a la
image n in icial de
formaci6n de
elecci 6 n y que nos e
tabiques que
ntrega un a gra n cant
idad de informaci6 n.
determina
Un derrame es compartiment
visible cuando supera os aislados).
los J OO cc (rece so Ant e la sos pec
coscofrenico ha de un derrame que
posterior) Figura 37, req uiera de
I.
tratamiento in vas ivo
(ex udado
paraneum6nico,
empiema, quilo t6rax,
de rr ame neopl:isico ,
etc. ) se de be realizar
u na toracoce n tesi.s.
En toda
toracocentesis se
debe extraer la
mayor cantidad de
liquido pleuralque el
paciente
tole.re, ya que con
esto podemos
solucionaren
forma definitiva el
derrame (por
ejemplo, en
derrame
paraneum6nico no
complicado o fase
 CAPITULO 37 I DERRAME PLEURAL DETRATAMIENTO QUIRURGICO I 44I

h hla },7 1
Ele mcn tosdiagni\sncos en el lfq111d o pl e ural.

Elemento Resultado Caus a

Glucosa < a concc mraci6n pla, ma Emptcnrn
tica
Dcrramc neopl:'\ ic,1
Art ritis rcumatoide
Empi...ma
pH < 7,1
Dcrrame ncorla,ico
Lactate Empk ma
> 5 mmol/L ---
ADA ----- >B U/l Tuberculosis
Empicma
Anritis rcumatoiJe
Linfo1n,1
Anillasa A
I > a concentraci6n plasmMica Pcrfowci6n
csofagica Pann
catitb
Bacterias ( I-) Gram o cultivo (- - - - --
Empiema
r) Q uilomicrones (+) (+ )
Q uil,ot
Triglicfaidos t > 110 m g/di
>rax
Qui1016
P leuroc ri to f > a 50<>(, hcmacocrito
Cclulas neopla sicas (+ ) (+) rnx Ik
mm6ra:1. C
ancer

En caso de prescn t a r poco de r ra me o Citol6gico de lfquido pleural:

4ue imprcsio n e loc ula<lo, se pu ed c realizar la
Le ucoci tos: e l recucnto no ayuda a definir ca
toracocencc isguiada por ccograffa, la que tambicn
usas, pe ro sirve de oricnt aci6n:
permite definir mejor la prcsencia de tabiques.

Clasificaci6n
o mcncionaremo los crans u<lados por scr
<le rracamicnto medico.
Para definir un exudado se debe cumplir
al menos un criterio de la I hla , I
Un criterioextra utiliza<lo en nuescr.i
instituci6n para definir un exudado cs el co
lcstcro l ple ural
> 45 mg/di y conce nt raci6n de protein.as mayor
q ue la rni rnd del plasma.
Una vcz cert ifica <lo que se rrata de un exuda
do, hay otros elemento q ue pem1iten aco tar el
diagn6stico diferencial ( I 1hl.t , , ')
• El predo minio de polimorfonucleares se
asocia a infl a maci6n aguda (neumo n fo, pa
nc rcatitis, ab ceso subfrenico, embolia pu
lmonar, fase inicial de tuberculosis).
• El prcdominio de mononuclcares se relaciona
con inflamaci{mcr6nica (w bcrculosis,
nec1plasia , arrricis reumacoide, etc.).

Diagn6s tico diferencial

Ante un derramc ple ural masivo (h pu-r 1
n- 3 , se puede prescntar la duda de que e n
realidad se trate de una acelectasia complcta
del pulm6n velado I· tlf:'. 37-
Algunos ele mencosque pe rmitc n d
iferenciarlos en una radiograffa de c6 rax so n los
se f\a lados en la - }
S i pe rsiste la duda diagn6stica, sedebe
solicitar una comograffaaxial compucarizada
de c6rax.
Mencionaremos los de rra mes mas frec ucntes
de rracamicnro q uirurgico.
442 I MANUA L DE PATOLOGIA QUIR VRGICA

Tabla 37.3
Diagn6sitco diferencial atelecrasia masiva - de rrame masivo.

Atelec tasia Derrame

Mediastino desplazado Hacia ipsilateral Hacia contralateral
Diafragma Pued e ascend e r Puede desce nd er
Espacio intercostal Disminuido A umen tado
Broncograma aereo Sr No

*Los signos pueden no estar iempre prese nces.

Figura 37-3 Figura 37-4

Derrame ple ural masivo. N6rese el Atelec tasia co mpleta del pulm6n derecho. N6 tese
desplazamiento del mediascino hacia el lado el desplazamient o del mediastino (traquea) hacia la
co ntralateral del der rame. atelecrasia y e l broncograma acreo.

Empiema - Derrame Los germenes masfrec ue nt esson S.

paraneum6nico complicado pneumoniae,
bacilos Gram negativos, S. aureus y anaerobios.
Empiema es la infe cc i6 n de! espacio pleural. Los criterios de empiema pueden ser
Mas del 90% son secundarios a una variables,
neumonia o post quir(1rgico. pero se requiere de un exudado mas:
Tambien pueden ser secundarios a perfora • Pus .
ci6n esofagica, trauma o un proceso abdominal. • Gram o cult ivo ( + ) en l(quido pleural.
Nos referiremos al secund ario a neumonfa.
Ant e un paciente con neum onfa, le ucocitosis y Tratamiento
que persiste febril pese al tratamiento Los tres pilares son:
anribi6tico debe sospecharse una complicaci6n . • Tratamien m antibi6tico .
Si presenra derrame pleuralsignifica rivo, este • Dr e na je adecuado de la pleura.
debe estudiarse. • Lograr expansion pulmonar complcta .
 CAPITULO 37 I DERRAME PLEURAL DETRATAMIENTOQUIRURGICO I
443

Tabla 3 7-4
Esqucma de las fases del empie ma pleural y su tra tamiento.
VTC= videoto racosco pfa. TCT = toracotomfa .

Fase Caracterisricas Estado pulmonar Tratamiento

Exudativa Engrosamient o ple ural. Elasrico. To racoce nt esis
0-7 dias Dep6sito de fibrina. J..;:i recx pansi6 n cs posible eva cuad ora
Liquide pleural Libre. a l cvac uar el Hquid o. Ple urosrom(a
Fihrino- Oep6siro de fibrina. Menor d asticidad. Decon icaci6 n
puru len ta Lfq uido tm bio o puru lento . Pulrn6 n " atrapa ,lo" (VTC o T CT )
7-14 dfas Loculado. par dep6sito de fibr in a. Pleuros romfa + fib r in o lft
icos
Or gani Crecirnie nto de fibroblastos. Pulm6n rigido. Deco rticaci6n (T CT )
zativa Pus espeso. No expande .
> 14 dias
Tejido granulato rio At rapado por fibrosis.
en espacio ple ural.

El desa r rollo de un empiema es un proceso uido pleural y/o pleura dere m1ina una neo plasia
continua , q ue se puede esquematizar de la diserni nada o avanzada y condiciona una
siguien te manera ('fabla J7-4): expectativa de
El tratamiemo amihi6tico debe cubrirgennenes
Gram posirivos (Strepwcoco pneumoniae ), b aci
los
Gram (-) yanaerobios. El esquema usado en nuestra
instit uci6 n es Ce ft riaxona + Clindam icin a EV En
casos post q uin'.irgicos o post rraumaricos se
puede agregar cobercura co nrra
Staphylococusaureus.
En etapas cempranas y si es q ue en el TAC
de t6rax nose observa loc u lado o con ta b iq ues,
se puede in renca r el crarnmiem o mediante rora
cocentesis seriada o ple uroscomfa (Figura 37-5).
S i esto faIla o al TAC se ven ta biques (Figurn
37-6), esta indicada la <leco rcicac i6 n. Esto
puede realizarse por VT C o T CT segun las
condiciones clfn icas (Tabla 37-4 ). La cirugfa
co n sis ce e n la libera c i6 n co m p leta del p
ulm6 n de la cubierta de fib rina que impide s u
expa nsio n co mple ta mas la eliminac i6 n de
todos los tabiq ues que se han formado en el espac
io ple ural. Finalmeme se rea liza aseo de la
cavidad toracica con soluc i6 n fisiol6gica .

Derrame pleural neoplasico

El hallazgo de celLdas neo plasicas en el lfq
 Figura 37-5
Rad iog rafia de t6rax AP portatil. (A) Derrarne
p leural derecho. (B) Se ha co locado drena je
pleural (flec ha) con evac uaci6 n del de rramc y
expansion pulmonar co mpleca.

FigurJ 37-6
TAC de c6rax que muestra derrame
rabicado (flech a).
vida disminuid a. l a sobrevida media al Tabla 37,5
moment o de l diagn6stico depende del ripo de Tumor primario en pacientes co n derrame ple ural
cancer y es de tres a 12 meses. A rnodo de neoplasico .
ejemplo, losderrames sec undarios a cance r de
ovario tienen mayor sobrevida q ue los S itio tumor primario Frecue ncia (%)
pulmonares. El diagn6stico P i
debe ser cerrificado u m
mediance hiscologia l a
(citologfa, block r
m
celular o biopsia). i
o
La sensibilidad de la o
n
citologfa de lfq uido
pleura l es cercana
d
al50%, por lo que M
e
un resulcado a s
negativo no descarta
el co m.promiso m c
a u
neoplasico.
n
El rumorde
diseminaci6n pleural
L
masfrecueme es el C
i
pulmo nar en 1
hombres y el cancer n
c
de mama en f
i
mujeres (Tabla o d
37-5). m
a
Tratamiento Tr
o

Al en fren ta r ac
cualquier pacie O
nte con una co
ga
s r
rro r
in
o
tes
s
tin
al
Tr
Figur
act
o
ge
nit
ou
rin
ari
o
Pr
 444 IMANUAL DE PATOLOGiAQUIRl)
RGICA

37,5 11,5 9,4 Esquema

16,8 6,9 10 , 7 de mane
jo de un
7,3 derrame
neoplasia avanzada Se pued e realizar ple ural
nuescro objecivo es de diversas formas. la neoplasico
.
aliviarsus sfnto mas mas utilizada es la
VT C = videoto
con el metodo menos ins tilaci6n de talco
racoscopfa. Bp =
inv asivo,menos esteril hacia la
bio psia.
riesgoso,mas cavidad pleural con
efeccivo y que el fin de provocar Sos
idealmeme acon e su una reacci6n p
,
estadia hospitalaria. inflamatoria que -
Siempre recorclar genera ad herenciasy :
que la disnea en un sella miemo em re -
e
paciente con ca ncer las pleuras. Debido a
h
avanzado puede ser esto, es necesario q a Sellaruiento plural VTC
multifactorial ue se !ogre una ()
pleuro Stom f
(linfangitis adecuada expansi6n d
carcinomarosa, pulmonar luego de e
r
metastasis roracocemesis se r
cerebrales, dolor, riadasque permitan a Esto se puede
falla cardiaca, poner en contacto la m realizar a □·aves de
e
derrame pericardico, pleura visceral y una pleuros tomfa
ascitis a tensi6n, etc parietal para que se (tubo pleural) o con
n
.). generen las e visi6n direc ta en
En el caso de! adherencias. q una videoto
derra me pleura l, se p racoscopfa.
l
puede disminuir la a
disnea al evacuarlo y s
evitar q ue se reprod i
c
uzca. o
El manejo de un
T
derrame pleural o
neoplasico se r
a
describe en la c
Figura 37-7. o
c
e
Pleurodesis n
t
El mctodo mas e
costo efecrivo para ;
i
evirar la reprod s
- - - +i
ucci6n del derrame evacua d (r)a
ple u ra l es la ple u
ro desis, es decir,
lograr un "se lla mie n
to" de la ple ura
visceral con la
parietal para oblite ra
r la cavidad ple u ral.
 CAPiTULO >7
Ta bla 37-6
C ricer ios de plcurodcsis en dcrrame pleural
neoplasico.
l. Presentar s(ntomas asociados al dcrrame.
2. Derrarne neoplasico cerrificado:
a. Block ce lular- cito logia.
b. Biopsia pleural.
3. Lograr expansion pulmonar adecuada (al menos
80%) con roracoccnccsis seriadas.
4. Presenrar alivio de la disnea al evacuar el
derrame.
S. Presen tar un estado general aclecuado.
6. Tener expec cativa de vida > 3 meses.
7. Ausencia de otro rratamienro efec rivo (por
ejemplo, quimiocerapia en linfoma).
Quilot6ra".<
Es la acumulaci6n de quilo (l.infa) en
elespacio pleural y se produce por la ruprura de]
conduct◊ coracico o algun afluente.
An atom ia y fisiologia
El ducto coracico es muy va riable en su
ana tomfa. Hay a l menos nueve variantes en
su reco rrido, pero ce rca de! 50 % ingresa al
t6 rax por el hiato a6rtico de! diafragma,
sigue un curso a la derecha del es6fago y a
nivel de la vert ebra TS pasa a la izquie rda y
ascie nde posterior a l a rco a6rtico hasta
desemboca r en la co ntluencia de las venas
subclavia y yugular izquierdas.
Su funci6n es transportar quilo cargadode lfp
idos de sd e el a bdomen hac ia e lsistema venoso.
El quilo tiene alras concenrraciones de lipidos,
protefnas, elect rolitos y linfocitos. La lecitina y
acidosgrasos en alta concentraci6n son
bacteriostaticos,por lo que rara vez se produce un
empiema secundario a q uilot6rax. Por esta causa,
un q uilot 6rax de alto flujo (puede ser hasta 2.500
ml/dfa) provoca importantes perdidas de protefnas,
viraminas liposolubles y a n tic uerpos.
Tiene multiple s causas, pero las mas
frecuen te, son:
DERRAME PLEURAL DETRATAMIENTO QUIRURGICO I 445
• Post-quirurgica:
Esofaguectomfa.
Disecci6n radica l de cuello.
- Ligadu ra ductus arterioso persistenre.
Cirngfa coan aci6n a6rtica.
Lobectom fa-neumonectomfa.
Resecci6n tumor mediastino.
• Neoplasico.
• Varios: 1:rombosisvenosa subclavia,espontaneo.
Diagn6stico
Se debe sospechar ante un paciente que pre
senta derrame pleural posterior a alguna cirugfa.
El liquiclo o btenido en la toracocentesis puede
ser "lech oso" e inod oro . Pued e ser claro si el
paciente esca e n ayuno y se puede sospechar en
paciemes con un alto debito por el drena je
pleural con an tecedcnte de algunade lascirugfas
mencionadas. Se confirma con la presencia de
quilomicrones y triglice ridos elevados (mayor
que el plasma, 1hbla 37-2).
Tratamicnto
Sin tratamienroproduce disnea,
deshidrataci6n, desnutric i6n e inm unosupres i6
n.
Lo primero es la prevenci6 n con un a
adecuada cec ni ca q uidirgica. Puede ligarse
duranre una cirugia en caso de sospecha de les ion
.
Una vez estab lecido , el tratamiento descansa
en cinco pilares:
• Terapia respiratoria.
• Recxpansi6n pulmonar.
• Obliteraci6n del espacio pleural.
• Disminuir la producci6n de quilo.
• Tratamiento de la causa (eventual).
Conducta:
• Pleurostomfa:
Mejora la mecanica ventilatoria y pue dc
lograr expansion pulmonar.
Se puede obliterar (sellar) el espacio
pleu ral a craves de la pleurostomia
(mediante talco).
• Nutrici6n parenteral total • ayuno:
Oependiendo de! deb ito por la
pleurosto m(a se podra evaluar si se
requiere ayuno
 co m pleco o se puede adminiscrar acidos
grasos de caden a med iana . Co n esro se
puede lograr el cierre "esponraneo" de la
lesio n en el conduct◊ roracico.
• Cirugfa:
Se reserva para fracaso del tratamiento
medico. El o bje tivo es ide n ti.fica r el
con ducto toracico y ligarlo cercano a la
encrada del t6 ra x (muchas veces la
identificacion puede ser compleja por la
variabilidad que presenta) .
Hemot6rax retenido
Pa ra el tratamiento ague.lo , V e r Capft ul o
38 .
Ti·auma de T6rax.
Las prin c ipales co mplicaci o ne s de un he mo
r6rax retenido son,
• Empiema.
• Fibrot6rax.
Empiema post hemot6rax
Es sec und ario a la infecci6 n d e u n h e mo t6
rax. Tiene una baja i11cidencia en paciente s co n
trauma de t6 rax tra rados con ple uros to mfa, pero
es mas frecuente en el hemot6rax reten ido .
Los ger menes mas frecuen temente a islad os
so n S. aureus y anaerobios.
Fibrot6rax
Es la co mplicaci6n "c r6nica" de un he mm6rax
rete n.ido . Se d ebe a la o rganizac i6 n de! coagulo
so bre la ple ura visceral impidie nd o la e xpan s io
n co mpleta de ! pu lm6 n. Finalmenre se desarroll8
un rejido fibroso que rec ubre la pleura. Se
puede producir cuando el hemot6rax es
importante (mayor a 200 cc) o hay sangrado
persiste nte.
Causas de fibrotorax
* Hemo torax coagulado (retenido).
* Empiema cr6nico.
* Secuela de tuberculosis (pleu resfa tuberculosa).
Tratamiento
La cirugfa consiste en drenar la pleura,
decorricar el pulm6 n, es decir, reti rar coda el tej
ido fibroso que lo rodea y libe rar codas las adh
ere ncias. Con esto se consigue una expansi6n
pulrnonar comple ra.
Bibliograffa
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CAPlTULO 38
TRAUMA DE TORAX
PABLO Ac HURRA T • N ASSEREu.:zE G. •
ERA R.
Introducci6n
El c6rax comiene trc Jc los6rganos principales
para la vida, la vfa aer ca , el sistcma respirawrio
y el co raz6 n y grandes vasos (corrcspondienre s
a la A , B y C d e l tra uma). El t rauma de t6rax es
la segunda ca usa de muc rce por tr auma despues
dd T EC. El 80% so n tra umas cerrndos de l
r6rax y principa lme nte por accidentes de transito
. Los pacienccs J c mayor ed ad tie nen mayor
mortalidaJ , incl uso co n traumas mcnores.
La mayorfa de los pacien te s graves puede n
ser tratad os con mcdidas simples e n el servicio
de urgencia . Hasta un 90% de los pac ient es sc
es tab iliza ran con una plc uroscomfa, int ubaci6n
y ventilaci6 n mecanica.
Epide mio lo gia
Los t ra umat ismos en Chile so n una ca usa
im
portame de morbilidad y morcalidad. Re presentan
un 9% de roJas las mucrtcs de nues tro pai.s (13 %
de la· muertcs en \·aroncs) y o n la primcra causa de.:
muerce e n mcnorcs de 40 anos. Ademas, son una
ca usa impo rtante de hospirnlizaci6n, generando cl
I0% d e los eg resos hospita la riosen c pecia l enr re
la V11l y XII reg io ne s del pa fs .
Laca usa mas frecuence de traumari mos on los
acc ide nces de transiro. Existcn cerca de 2.400.000
vehfculos e n C hile, de los c uales 3,4%se accidenta
cada ano ycl I0%de los accidentad o sufre lesiones
graves o fallece n. Exiscc mayor ricsgo para buses,
I 447
P ATR1c 10 SALAS V • M ARiA E u Al'"A So Lo-\
taxis y moto cicle ras. O tras ca usa fre c ue ntes de
tra uma ,o n los homicidios, s uicidio , los acc iJ c nt
es la boralc s y de! h oga r.
Di: de elano 19 70 los accident cs de tra .nsim han
aumc nt ado al igua l q u e los s u ici d ios y homicid
ios (e n espec ia l po r armas de fuego) y por otro
lndo han di·minuido lo accidenres labo ralcs y dd
hoga r.
A modo de c jc mplo, de una sc rie de 1359
p.:i cie nccs tracados en un ce ncro de Esrados
Unidos el 90% fuc trauma ccrrado ysolo el I0%
pene rrance. Solo un 3% requiri6 una coracoco
mfa pa ra su cra ta mien 10 de finir ivo. L:i morra
lidfld fue de 9% y de esros, d 60% fall ec i6 e n
las prim e ras 24 horns. El 50% de los pacienccs
de la seric te nfan meno de
40 aiios IKulshrcst ha, Journal of Trauma 2004].
Fisiopato logia
Los mecanismo im·olucrado pueden scr:
• Traum a direc co:
- A bie rto: arma blanca , hc ridc1 a ba l:c1.
- Ce rrado o cont uso.
• De aceleraci6n.
• Compresi6 n.
• Barot rau ma: csrallido por prcsi6 n.
Manifestacioncs clinicas
Las manifestacio n es clin ica pueden ser muy
divers::is y de pendcn Jcl mccani . model rrauma.
Frecuenremente estos pacienre sufren un policrau
matismo por lo que muchos pucdcn presenca
rsecon
448 I MANUALDEPATOLOGfA QUIRURGICA

Tabla Hl,J
Mo rralidad por tipos de trauma en paiscs de America. A1io.s 1980 y 2000.
l nformaci6n de Organ izaci6n Panan1e ricana de la Sa lud.

Pafses Tasas por 100.000 habitantes

Accidentes Homicidios
Suicidios dcl transito
1980 2000 1980 2000 1980 2000
Venezuela 43 23 I3 20 5 5
Ecuador 33 21 7 14 3 5
Mexico 29 17 18 18 2 3
Panama 27 20 2 9 2 5
El Salvador 27 36 52 40 13 9
Brasil 25 24 11 24 3 4
EE.UU. 23 16 10 7 12 12
Canada 22 11 2 2 14 13
Trinidad 20 ll 3 ll 5 14
Costa Rica 19 19 5 5 4 5
Colombia 19 22 40 64 3 3
Paraguay 17 13
--- 6 7 2 2
Argentina 16 4 5 7 6
C hile u 15 2 5 5 9
R. Dominici.ma 12 16 4 7 2 2
Barbados 10 8 5 7 2 6
Ja maica 2 0 .2 0,1 0, 1
Ubicaci6 n de C hile 14 2 1J2 J.61! 142 62 40

co mpromiso de concienc ia, en paro respiratorio, Dolor pumual a La pa l pa ci 6 n o

en shock hipovolem ico, e tc .
S ig nos a l exame n ffs ico q ue pued e n esra r
presences:
• Neumot6 rax:
- Disminuci6 n de l mutmullo pulmonar.
- Aumen to de los espacios inte rcostales.
Enfi.se ma subc uta neo to racico.
Desv iaci6n de la traquea a co ncra•late r a
l (n e umot6rax a tensi6n).
• Hemot6rax: dependiendo de la cantida d .
- Matidez.
- D ismin uci6 n de! mur mullo pu Lmonar.
• Fracturas de la ca ja toracica:
respiraci6n. Movimiemo paradojal de la
pared toracica. Oe formidad de la pa red.
Estudio diagn6stico
Si es posible, se debe obtener informaci6n sobre
la ene rgfa de! trauma, ya q ue esto nos oriencara en
el es tudi o d iagn6s tico dir igido. Po r ejempLo , s i
a c e nd e m os un p ac i e nt e que fu e r et i rado de su
auto luego de u n c hoqu e de alta e nergfa, se debe
sospechar T EC, Les io n d e co lum n a , cra uma to
raCO•ab do min aL, e t c.
T a mbien es importam e la orientaci6n anat6·
mica de las lesio nes.

Figura 38-1
Referencias anar6micas <lei t 6
rax .
Pleura
Tr aq uea
Pulru6 n
s uperio r
Bazo
C o lo n
rransver.;o Hfgado Ap 6f Esr6mago
isis
xifoides
Una lesi6n de 6rganos toracicos (Figura 38 -
1) se p uede presenta r secunda rio a un trauma q
ue afecte desde el e spaci o s upraclavicular hasta
el nivel del ombligo en el a bdomen. Considere la
incursi6n que realiza n los pu lmo nes y diafragma
en espiraci6n e ins piraci6n..
El est udio diagn6stico se realiza se gCm l a
sos pecha diagn6stica y la e n.e rgfa <lei tr a uma
e inc luye, en tre ot ros:
• Radio grafia de t6rax: en ge ne ral el mas
utiliza do, ent rega mucha informaci6n y esta
ampliamente disponible.
• Tomografia computada de t6rax con /sin
contraste: mas sen sible y especffico q ue
la radiograffa, pero es de mayo r costo,
menos dispo nibilidad y ut iliza mayor
radiaci6n ioni zant e . Ad emas, en el
contexro de trauma el pacieme debe estar
estable para su realizaci6n.
• Broncoscopfa: en trega informaci6n sobre
les io ne s d e la vfa aerea principal. Poco
dispo nible y req uie re anestesia o sedaci6n.
En los ultimos anos se ha implernent ado el
uso de la ecografia en la urgencia. Un medico de
urgencia entrenado ca rda un minuco en
detectar un hemoc6 rax con sen sibilidad
superior al 95%,
CAPfTULO38 I TRAUMA DE T6 RAX I 449
Figura }8-2
Principales arcerias de! t6rax,
todas se pueden lesionar en contexco de t rauma.
A rteria
subclaviaderecha
Arco a6mco
An:cria
intercostal posterior
ademas en la misma evaluac i6 n eva lua si cxiste
derrame peric ardico y l(q uido lib re abdomin al.
Esta evaluac i6 n rapid a con ecografia se conoce
como E-FAST ( Extended - Focus A ssessment
with Sonograph )' for 1i-auma).
H e mot 6 rax
El s hoc k hemorragico es una de las
principales causas de muerce por tra uma e n
especial en el scrvicio de urgencia.
El he mo t6 rax pued e deb e rse a les io n de
c ualquier estructura <le i t6 rax, pero los pacientes
que sobrevive n ge neralmen te presenta n lesiones
de arterias de la pared (mamaria o intercosral) o
laceraciones <le i parenquima pulmo nar. Las
lace racionesde aorta, rupcura mioca rdic a y
secciones hiliares rara vez alcan zan a llegar a un
ser vicio de urgencia.
Estudio diagn6stico:
Eldiagn6stico es realizado co n una
radiograffa de t6ra.x e n la mayorfa de los
pacientes estables. Si en la radiograffa de t6rax se
observa derrame pleural unilateral en contexto
de trauma, la pri mera posibilidad es que sea
sangre. El derrame es visible en la radiograffa
con al menos 200- 300
 450 I MANUALDE PATO LOGiA QUIRURGICA

toda la san gre

Figura 38,3
R,1diograf fa d e pa rrilla costal izquierda.
Muestra l-lemo-neumot6rax.

cc de sa ngre e n la ple ura. Si hay les i6 n de vfa

ae rea o parenq uima pulmonar concomitante lo
mas probable es que exista neumo y hemot6rax
(Figura 38-3) .

Trata rnien to:

El trata mie nto inicial consiste en la reposici6 n
d e volumen, estabiliza c i6n de! pac ie nt e y
transfusion de g l6 bul os rojo s d e ser clfni ca me
nce necesa rio.
Se de be ins ta la r un tubo ple u ral (c ua rt o
o q uinto espacio int ercostal, lfn ea a x ila r a nt e
rio r) ; esro permite hacer el diagn6stico cle fi.nitiv
o de hemo t6 rax, cuant ifica r el san grado y a d e
mas puede ser terapeutico en la mayorfa d e los
casos .
La circulaci6n pulmonar es un sis te m.c1 de b aja
p resi6n, en la mayorfa de los casos la
reexpansi6n
pulmonar comprime el sicio d e sang rado contro
lando la hemo rragia. Se prefieren tubos gruesos
d e ple urosto mfa (28 French) para evit a r q ue se
rnpen co n coag ulos.
En los pacient es en que el tubo pleural es ce
rap e utic o y cesa el san grado, e l trata miento
fina l es el so po rt e gene ral y tra ta mie n to de!
res rn de l trauma. Es impo rtance q ue se d rene
 Figura 38-4
Radiogn1ffa de t6rax AP. !-lemot6rax rnasi vo
izquierdo.

de la cavidad pleural. El he mo r6rax rerenido es

un exce len t c medio de cultivo para bacterias y
frecuenreme nt e se infecta, formando un
empiema o tambien puede evolucionar hacia un
fi_bro t6 ra x . Las guias in te rn acio na les recomie
nda n e l uso de a n ribi 6 ricos protilacricos co n
cefa lospo rin as de pr ime ra ge n e raci6n por 24
horas.

Hemot6rax masiv o:
Se e n ciende por hemo r6rax masivo aq ue l q
ue es de tal c ua n tfa qu e de no meclia r tratamie n
co in mediato ca usa ra la muerte del pacience
(Figura 38-4)
Si el tubo ple u ra l d rena mas de 1. 500 cc
al ins ta la rlo, si d rena mas de 200cc por hora
por tres a cuatro horas, 600 cc en seis horas o si
aparece i.nes rabilida d h emoclina mica esro
corresponde a un hemot 6 rnx masivo y
probablemence e l sa ngrado no sera aut o
limitado.
En estos casos se debe pinzar el rubo
pleural y lleva r al p ac ie nte a pabell6n para
exploraci(m quin'.trgica urgen te po r
coracotomfa.

Patologfas de las vias aereas

y parenq uima pulmonar
Muchas veces estas pa rolog fas se asocian a
polirraum a rismos, por lo q ue lo p rincipa l sie m
pre es el t ra ta mien to in tegral de l t raum a.

Figura 38-5
Radiografia de t6rax.
S igno d e! p ulm6n cafd u.
Describiremos las manifestac io n es c lfn icas ,
diag n6s t ico y tratam ie nco es pe cffico de las lcsio
nes mas frec uen ces:
Lesiones de la via aerea principal
La s les iu nes de vfa aerea supe rior son en
ge neral faciles de sospec ha r a l o bse r var al
pacience y la mayorfa d e esras se tracan co n
intubac i6 n oro t raq ueal (E;.: lesiones crau ma
cic as cervicales u orales).
Las lesiones de via ae rea baja represencan el 0,5-
2% de los paciemes que Hega n vivos al h osp i ta l
yson mucho mas diffci les de d iagnost ica r. El
meca nis mo prin c ipa l es por aceleraci6n-
desaceleraci6n lesio nandose cercade los punt os
donde se encuenrra fija (Ca rina y C ricoides).
M anifestaciones clinicas:
C linic amente las les io n es a lms se presenrnn
co n e nfise ma s ubcu ra neo (4 0 -80 % ) o menos
frecuentemente con hemoptisis. Las lesiones intra
toracicasse presentan con neumo t6rax, que puede
o no ser a tensi6n y con o sin neumomediast in o.
C uando hay fil traci 6 n d e gra n can tid a d de aire
despues de la iJ1Sta lac i6 n d e un tubo ple ural por
neumot6rax, se debe sospechar lesion de bronquios
de mayor ta mano.
CAPiTULO 38 I TRAUMA DE T6RAX I 451
Esrudio diagn6stico:
La rnd iog raffa en genera l muest ra neumot6-
rax, neumon1ediastino y/o enfise ma s ubcu ca n eo.
C las icmne nce se descr ibe el sign o del "pu lm(m
ca fd o " e n q uc se o bse rv a el p ulm6 n so bre el
clia fragma y ale jaclo d el hili o r ep resentando una
lacerac i6 n com plcta d e! bronquio fuente, esrn
imagen es poco frecuente en la practica clfn ica
(F i!(ura 38-5).
El escudio dia1J,J16s tic o inicia lment e es con
TC de t6rax y broncoscopfa . La broncoscopfa pe
rmite diagnosticar con precisi6n e l ramano y
localizaci6 n de la lesion craq ueal o bro nquial y
ademas permi te avanzar el tubo orocraq uea l d ista l
a la lesi6n incl uso hasta la incu bac i6 n
monobronqu ial para asf d isminuir e l esca pe de a
ir e a la ple ura.
T-ratamiento:
Todo pacicnte con importance dificultad respi
racoria y que no respo nd e a medidas
conservadoras debe ser intubad o, e n especial si
esta comprome tido de conciencia. La indicac i6 n
de int ubar un pacien te se eva lua clin ica m e nt e
y no req uiere de exame n.es d e labo ratorio ni de
imagenes.
El crata mien to defin itivo de esras les io n es es
qu ir(ll'gico.
Contusion pulmonar
El tra uma cont ra la pa red toracica prod uce
co mpr esi6n y d esco mpresi6 n del parenqu ima
pulmona r. Esto puede lleva r a hemorragia
alveolar local con edema alveo lar y finalmen te
dist re ss resp ira torio qu e alt e ra la difusi6n de
gases.
Las co ncusiones pulmo na res oc urren en el
30-70% de los pacientes con trauma toracico y
so n mas frecuences en acc idem es de tran sito y
caklas de altura.
Manifestacionesclinicas:
C lfnic a mente se presenra con dific ultad
respi ratoria e hipoxemia progresiva despues del tra
um a. Es un fen6 meno dinamico y evolutivo hasta
las 72 horas, luego comienza le ntamen te a
resolverse.
Escudio diagn6srico:
E l d iag n 6 srk o frecuentemente se rea liza co n
el anre ce de n te clfni co y un a radiog raffa de r6
rax. La
4 52 I MANUA L DE PATOLOGI A QU fRURGICA
radiograffa muestra infiltrado intersticia l
simiJares a las del dist ress respiratorio aunque
mas locali zadas y tambien puede haber relle no
alveolar por edema o sangre.
Los cambios radiograficos son de pendien
tes dcl tiempo de evoluci6n, el 50 % de las
contusio nes pulmonares se observan en la
radiograffa al ingreso pero aumenra al 92% a
las 24 horns. Ante
la sospecha debe solicitarse una TC de t6rax que
es mas sensible (Figura38-6).
Tratamiento:
Es de sopon e. Todos los pacientes deben ser
hospita lizados y monitorizados al me nos en una
unidad de c uidados im em1edios por el ca racter
progresivo de la patologfa. Se trarnn co n oxfge no
suplementario segun requerimiemosy kinesioterapia
respiratoria para la movilizaci6 n de secreciones,
algunos requieren ventilaci6 n no invasiva y los
casos
masg rav es requieren ventilaci6n mecanica
invasiva.
No olvidmadministrar una adecuad a an
algesia en caso de fracturas asociadasya q ue esto
pem1itira una adec uad a ex pa nsio n pulmona r,
acelera r e l t ratarniento y evita r la sobreinfecci6n
bacteriana del pu lm6 n co mpromet ido .
Laceraciones y liematoma pulmonar
Se prod ucen c ua nd o el pa renq uima pulmo
nar es directamente danado por el trauma, mas
Figura 38-6
R1;1d iografia y TAC de c6rax que muesrran un foco de conrusi6n pulmo nar en lobulo inferiorizquierdo.
N6 rese el edema inccrscicial y foco de relleno alveolar.
frecueme en trauma penetrant e. Si no hay he
mot6rax ni otras complica ci.ones asociadas , esra
pacologfa rara vez es de riesgo vital. La principa l
mo rbilidad son la so br einfecci6 n d el he
matoma y la fonnaci6n de abscesos.
El rracamien co de la mayoria de las
laceracio nes es conservador con tubo pleural,
analgesia y kinesiotera pia. Si existe
compromiso de los vasos o bronquios mayores,
requ ieren cirugfa. Los hematomas no deben
drenarse a menos que tengan signos de infecci6n
y en estos casos se puede hacer un aseo q
uir(1rgico por toracoromfa o por toracoscopfa.
Patologfa de la pared
costa l
Fractura costal
Las fracturas costales se prod ucen e n el 10
-60% de los paciences con trauma toracico y las
mas frec ue ntemen te afec caclas son e nt re la
cuarra y la decim a coscillas. Un mayo r numero
de frac turas costales se asocia a una mayor
mortalidad, prohablemence porque trad uce una
mayor energfa del t rauma.
Las lcsiones asociadas so n una causa
importan ce de rno rbilidad, enu e las mas frec
ue nces es ta n neumot6rax, hemot6 rax,
contusiones pulmonares y t6rax volan te.
 Lesiones asociadas: h ura .3tVi
Algorirrno de tratamienro de trauma de t6rax
El sit io de fractura costal orienrn a los pos ible s
)' sospecha de fractura cosral.
da nos .
Las fracturas de las trcs primcras coscillas se
asocia n a lcs iones de los g randes vasos ya Lrauma
de alta encrgfa. Fractu ras de las (dtimas c uatro
se a oc ian a lesio n cs del d iafragma y de 6 rganos _J_
inrraabdo mina les (hfga d o, rif\ones y bazo o n los
mas frccue ntes).

Manifescacionescl fnicas:
El c uad ro clfn ico es c a racce ristica mente co
n gran dolor en la ;:ona. Al exa men (fsico tiene
_;t_
n d olor a la pa lpac i6 n, en algun os casos con
crepito o~eo y/o eq uimosis. r RxTx normal [RxTx normal
Pac,cntPacicn te RxTx
Sicmprc e debcn examin a r los pulmoncs y asintomt1ticosinrnmatico anomial
el alx lome n en busca de lcslones asociadas a las
fracruras costa le . i El Jiagnihuco de

Estudio diagn6srico: fracn,r;i co,tal

La imagcn de prime ra aproximaci6 n cs la
raJ iog raffa Jc t6rax q ue tic nc una sen
sibilldad de nlredcJor Je 50% para cldiagno
cico de frac
turn cos rnl. in embargo ti principa l ut iliJ ad es
para J escarta r las lc io nes pulmo n:1res/
plcurales asociadas. ·c pucdl' complemen1nr el
c,tudio con una radiog raffa de par rilla cos rnl en
la q uc se toman la, placa con angulos que
optimizan
la \·isualizaci6 n dc l hueso. En la mayor[a de los
ca os no cambiara la co nducta clfnica, por lo q u e
en general no son nccesaria,.
La TC de t6rax c mucho mas sens ible qu c la
raJiograffa simple parn cl d ia n6s tico de fraccura
cosral y de la le io nes a ociadas . En general la
TC sc reserva para lu paciemes con rraunrn de
alrn encrgfo y para pa.:ieme con alw ric go Je
lesinncs asnciadas.
La ecografta rnmbien ,e utili:a cada J[a mas
para el d iagn6s t ico de fracrura cosral. En
mano expenas ticn1:se nsihilidad de 80%,
ademas pcnnitc de canar ncumor{irax y
ht>moc6rnx en tiempo real y al laJn de la cama
dcl pacicnre rnicn tr as se reali::an mras
maniobra de r.:: uc itaci6n. La princi pa l
desvenrnjn es que requiere per,onal alrnmenrc
cntren;ido por lo q uc ;i(m esd poco disponiblc.
TAC
c,unbia cl manejo?
No
1 l
L'
Tr.1wmienco r arrilla
o,ral u
fAC
frmamie1110:
C o n s is t c p rin c ir a lment .:: e n 1:I Lrata mic
n ro del dolor y de la lc ione asociada . Rara ve::
requie ren trmamicn to qu ir(1rgico.
Li principal comp licac i6 n tarJfa e, la
neumonfo, pre,ente end 15°,, Je lo pac1cnre, y que
alcan: a hasLa cl 30<¾, en los adu ltos mayore .
Esto ,e dcbe
fi.mJ,1mencalmcnrea quc lo, paciencesl'dtan
in,rirar profundo (ardccws1a) y Jisminuyen la mo,
ili:,1ei6n de ecrecinnc, Jebidtl al dolor cosrnl. Un
aJecuado rrntamientn Jel dolor y la kmesioterapia
tiencn un rol fundamental en disminu1r cscas rn
mplicncio ncs. 01Ta,dificultades conmel rerardo
Je consoliclaci6n
y b folta de uni6n on poco frecuente .
Lo, pacienres con trcs 1> mas fract u ra:,
lienen indicaci6n de ho rnali:acion para
nbservacion, correcra :mnlgcs ifl y kin c ime rap
in, en c pec icd en mayore:, de 65 aiios.
 454 I MANUALOE PATOLOGIAQUJRURGICA
Figura 38,8
Oiagrama de r6rax volame.
Las indicaciones de cirugia son:
• Do lo r rcfractario a tracamiento.
• Deformidad rnracica significaciv a o dano
de la pared roracica.
• ln estabilidad por falta de uni o n de fracturas
costales.
• Fracturas desplazad as enco nt rad as en to
raco tomia por otra causa .
T6rax volante
Es la presencia de cres o mascostil\as adyacentes
fractu radas en al menos dos porciones (Figura 38-
8). Esto genera q ue un seg memo de la pared
toracica se mueva de manera independ iente (pa
radoja l) al resto del corax, h und i.e n do se d urance
la inspiracion y sobresaliendo en la espiracion.
Se produce en traumas de alta e nerg(a y se
asocia frecuentemente a contusio n pulmo nar y a
otras les io nes in traro racicas.
Tratamiento:
Ti ene dos o bjeti vos:
• Ti'arar las lesi o n es asociadas .
• Trata1n ie n to de ] d o lo r- d isnea: esto se logra
con a nalge sia EV, incluso se puede req ue ri r
de un caterer perid ural. Si aun ex isce gran
disnea, se debe imuba r y apoya r con ventilacion
mecanj ca. Los pacientes depe ndientes de
ventilacion meca nica tienen ind i.cac i.on q
ui.r(rrgica.
En los ulcimos a nos se han publicado
escudios q ue sugie ren un traramiento quirurgico
elen ivo y precoz en todos los pacientes con r6rax
volame. Escos pacie mes cendrfan menos dfasde
hospitaliza ci6n y menos infecciones respirarorias,
sin embrago no ha sid o de ! rodo dem.osrrado y
ac tualmeme se uriliza s6lo en cen tros selecciona
dos. Co nsiste e n la fijacio n de los focos de
fractura mediante placas o barras especiales.
Fractura de escapula o estern6n
Son ocasionados por mecanismos de aIta ene rgfa.
Lo imp ort am e es detecta r las lesio n es asociadas:
• Cont usio n ca rdiac a o pulmo nar.
• Lesio n de gra ndes vaso del r6rax.
• Lesio n ne uro l6g ica (med ula) .
El d iagn 6sr ico es de sospec ha por el meca
nisrno y se h ace media nte un a TC de to ra x.
Para estudio de lesio ne s aso ci adas p ue de ser
n.ecesa rio realizar una TC con cecnica de
angiograffa o una resona n cia magnecica (co lum
na). Tam bien necesi tan de mo nito rizac ion card
iaca con electrocardiograma y e nzimas cardiacas
seriadas por la posibilidad de contusion cardiaca y
arritmias malignas (fractura de esternon).
De fectos de la pared toracica
Generalmente po r crauma exp losive se puede
producir perdida de la co ntin uidad de la pared
to racica y ne umoto rax abierto . El tra cmnjent o
inicia l es co n un parche de tres sellos en que un
plast ico ester il o ap6siro h(1rnedo se n.ja en 3 d e
los 4 !ad os, esco genera una valvula q ue permi te
la salid a de a ire en la es pi racion pero ev ita la
e ntrad a en la in s pi racion. Tambien existe una
valvula prefabricada conocida como valvula de esta ble o trauma roracico abierco, int ubar.
Ashem1an quc funcio na con el mbmo mecaoo
mo.

Tratamicnto dcl trauma de t6rax

en general
Tratamicnto ini cia l J e l trauma de r6rax
La evaluaci6n primaria es rapiJa, se evalua ral
mismo tiempo sc inicia tra ta mien co de l:o1 vfn ae
rea (A: Ainvay), l,1 rcspiraci6n (B: Breathing), la
circu laci6n y rie go de sangrnJo acrivo (C:
Cirmlation) y el eswdo menrnl y riesgode TI C (D:
Disability). A l mismo ticmpo se obtic n e una histor
ia con a or ie n rada al mecan1 model trauma en
especial interesa la cant ida d de e n e rgfrl in
volucrnJ n, si fuc nbie rto o cerrado y si fue por
arma de fucgo o arn1a blanca.
• A: la via acrea es la primera prioridad y ,c
e\'alua rnpid amc nte preguncandole a l pac ie
n tc co nm cst.1.Si rc,ponde, la vfa aerea esra
probablcmeme dc pejada. La mayorfo de las o
b·truccionc de vb nerea responclc n a
maniobras simple· com,i cle vaci6n del men
t6n y despla: a m ien ro hacia anterior de la
mand rbula, aspiraci6n de sccre ciones y rctiro
de restos de dicu tes o c ue rpos cxtra nos <le
la cavidaJ orofar[ngea. e puedc ucili: a r una
cfo ula o rofarfngea (de Mayo)
q uc ev ita la obstr ucci6 n ck In vfa aerca por la
ba e <le la lengua. En esre paso tambien debe
rcalizarse procecci6n de la co lu mna cervical.
• B: la segu nd a prior id ad es la ventilaci6n ade
cuada. Sc debe aponar oxfgeno al I00% y si
cxiste insuficiencia respiraroria, pacicn te con
compromiso de co ncie n cia o les io n
toracica grave reali:ar una intubaci6n o
rotraqueal. Si la intu baci6 n falla rcperida me
nre sc puede im e ntar una vfa acrca q ui
r(irgica po r crico liroidotomfa en ca o de
emergencia (nu nca rcalizar un n rraqucosto
mfa de urgencia).
En este paso se idcncific an lcsiones ro racic:is
agudas y potencialmence lecales y deben ser
tratac.la s in mediata menre . Si hay sospecha
de neurnor6rax hipcr1e n sivo puncionar con
una agu ja en el segundo espacio imercosrnl
en la lfn ca media clavicular para J
escomprimir. Si sc sospecha t6rax vo lanre in
• C: circulac i6 n , e valuar la p robabilida d de % de probabilidadcs de sobrevivir y por lo ca nt o
sangrado accivo. En el c6rax sospec har lesio n no esca rec.omen <lada la roracotomfa de
es d e g ra nd cs vasos o ca rdiaca , e n es pec ia emergencia.
l si es trauma penetranre. El tra ta miento
inmediato e:. con un tubo ple u ral quc cs
diagn6stico y ccrapeutico (Ver Sccci6n "1
lemmnrax").
Mas dcl 90% de lo pacientes con trauma
cor c ico res po nde a l.i in tubaci6n con r oste rio
r ventilaci6 n meca nica y/o admi ni t raci6 n de
vo lumen y/o instalaci6n de pleuro:,tomfa.

El problema del pa ciente inestable

En un pacicnte grave e inesrable es muy
diffcil diferc nciar si elshock e:. circ ulator io,
rcsp irarorio o ncurologico (TEC. shock med
ula r). Todos c preseman con frecuencia
respiratoria sobre 30x', desc1ruran ba jo el
92% y con taq uicard ia sobrc 120x'. En rnuc
hos d e estos casos ta mpoco h ay ciempo para
realizar examenes complemcntarios como
radiograffa d e c6rax o h1bor aro rio gene ral. En
esto casos cl tnlta mien LO debc scr inme
diato, agresi\'o y guia<lo por la o pecha clfn ica.
R eco rdar q ue lri in tubc1c i 6 n, la r le urosrornfa
y el apone impon anre de \'Ol umen rc uelven casi
todas las urgencias del t6rax y penmcc enfocar e en
des carrar complicacio nes abdominales y
ncurol6gicas .

Toracotomia en el servicio de
1trge11cia
Es uno de los procedimien tos mas co noci
clos g racia a l c ine y la te levis i6 n , si n e mbargo
u indicaci6n y real llCilidad son muy
limitadas. Su (inica ind ica c i6 n c el pa ro
presenciado e n un pacie nre con heri <la pe n e
trance roracica y sus objecivos pueden scr el cont
ro l de sangrado masivo, la libe raci6 n dcl t a po
nan1ie nto cardia c.o , e l com ro l de fistu las
bronco plc urales ma ivas y el masaje car<liaco
efcctivo. La probabilidad de sobrevida es de I 0% e
n les io n cs pc ne rrantcs yes mayor para ar mas
blancas (20%) 4ue para heridas
de bala (5%). La mayoria de los pacientes
faUecen
a pesa r de las med idas . Los pac ie nres co n tra
um a roracico cerrado y los que llegan al serv icio
de urgencia sin signos vicales rie nen menos de I
 Tampoco esta indicada la
pericardiocentesis en el trauma, ya que no
permite drenar la sangre del pericardio
porque coagula rapidamenre.
La toracotomfa de emergenciatiene una indi
c aci6n precisa y no debe realizarse e n ce ntros
en que no hay pabell6n ni cirujan o d e rnrno
porque no SC podra reparar dennitivame nte la
lesion.
Bibliografia
Bernardi n B, Troq uet JM. Init ial management and
resuscita tio n of seve re ches t tr auma. Emerg
Med Clin North Am. 2012; 30(2):377-400.
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Hunt er JG, Matthe ws JB, Pol.loc k RE. Schwartz's
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e McGraw-Hill Co mpanies, Inc; 2010.
Meredith JW, Hoth JJ. T h o racic t rauma: when and
how to intervene. S urg C lin No rt h Am . 2007;
87(1):95-118.

CAPiTULO 39
NO DULO PULMONAR INDETERMINADO
CHIU 'TLAN G ALLARDO B.• P ATRJCIO SA LAS
Definici6n
Se define como N 6d ulo Pulmonar
lndecerminado (NPI) a una lesion < 3 cm
rodeada de parenquima normal, sin
b.nfoadenopatias, no cavitada, redondeada y
de lirnites prec ises, sin otra s lesiones
(condensaci6n, atelectasia), sin diagn6scico
luego de esrndios conve ncio nales que puede
corresponder a una pato logia benigna o
maligna (Figura 39-1).
El concep to de NPI es una cle finici 6 n radio
l6gica que habla de un hallazgo en un esrudio
Figura 39, 1
Radiograffa de t6rax AP. Muestra n6dulo pulmo nar
izquierdo (Flecha).
I 457
V. • M ARIA ELLANA S OLOVERA R.
de imagenes sin definir su origen , evo luci6n o
comportamiento.
A comi.nuaci6n se describen criterios clinicos
y radiol6gicospara elestudio del NPI.
Siempre debem os recordar que el estudio
se basa en el paciente y sus caracteristicas de
riesgo y no solo en el estudio por imagenes.
Epidemiologfa
La gran mayoria de los hallazgos so n en el
concexto de estudios complementarios por diversas
patologfas.
Clasicamence se acepta que entre un 20 al
70%son malignos, este rangotan amplio se debe a
condiciones geograficas, sexo, habirosy fundamen
talment e a gruposecarios; pero en cifras absolutas
la mayorfa de los NPl son benignos (Tabla 39- 1 ).
En EE.UU se observan mas de 150.000 casos
nuevos de n6d ulos pulmonares indete rminado s
cada afio.
De cada 1000 radiograffas de t6rax rutinarias
se identifi.ca n alrededor de cuacro casos de
n6dulos
Tabla 39-1
Frecuencia rela tiva de histo logfa de NP!.
Histologia dd NPI Frecucncia
Benigno 64%
Cancer de pulm 6 n 35%
Metastasis 1%
 CAPiTULO
pulrnona res, asf como en casi 30% de las tomo
graffas compu radas (TC) de t6rax.
Criterios radiol6gicos
An tes de realizar mas estudios
complemen tarios es importante revisar
imagenes previas que pueden orientar sob rc
la evoluci6n y com portamiento del NPI, en
especial duran te los dos ultimos anos.
O·iteriosque orientan/de finen un N PI
como benigno:
• Calcificaci6n densa, difusa, homogenea.
• Vasos que co nvergenal n6d ulo
(malfonnaci6n arterio -ve nosa -MAV-) o
hacia la pleura.
• Criterios diagn6sticos de Hamanoma (form a
redondeacla,conromos lisosregu.lares,conrenido
graso, con o sin ca lcificaciones en roseras de
mafz - ''popcorn", Fi ura 39-2).
Criterios que orientan/de finenun NPI
como sospechoso de malignidad:
• Densidad en vidrio es merilado > a 10 mm
diame rro.
• N6d ulos se mis6lidos (componenre s6lido
asociado a densidad en vidrio esmerilado).
• N6dulo > a 20 mm.
oriente al diagn6stico ya que la gran rnayorfa
• N6dulo s6lido de contornos espiculados.
son hallazgosen pacientes asintomaticos.
• Radiografiade t6rax: sigue siend o la fuenre
Figura 39-2
N6dulo pulmonar de aspecto benigno con
calcificaci6n cipo "ro seca de maiz" co
mpacible con Harnartoma.
• TC de t6rax: es el pr6xirno exa men impor
39 I NODULO PULMON AR INDETERMINADO I 459
• N6dulo s6lido con broncograrna aereo.
• N6dulo con calc ific aciones excentricas .
Et io logia
Las causas mas frecuenres de NPI benignos
son los gra nulo mas (80%). Se pueden cliv idir
d e acue rdo a su origen en:
• lnfeccioso (tuberculosis, hisroplasmos is, hongos,
neum on fa nodular).
• No in feccioso (sarcoidosis, silicosis).
Manifcstaciones clfnicas
Como ya se menc io n6 rodo n6dulo pulmon
ar ind e te r minado es asintomacico y un h
allazgoen una radiograffa de t6 rax o TC de t6rax
indica do por otro mo tivo.
Es diffc il enco m rar manifestaciones
clinicas debido a su tama1 10 (por definici6 n
formaciones
< a 3 cm), pero se pueden describir sfn wm as
locales de ocupaci6n causados por obstrucci6 n
bro nqu ia l como por ejemplo neumo n itis o bs
tructiva; irritativos, como tos, si el n6dulo es de
ubi caci6 n ce nt ral.
Estudio diagn6stico
La anamnesis presta escasa infom1aci6n que
mas comun de idenr ificaci6n de esra
anormalidad, sin embargo, es limitada para
la caracterizac i6 n precisa de estas lesiones.
En la radio graffa es muy diffci l detectar
lesiones meno res a 1 cm. Adem{s1, depende
de Sl l ubicaci6n en el t6rax, ya que pueden
estar "ocultas" por otras estructura s.
tante ya que perrnite esrablecer si el NPI es
realment e una lesion unica o exiscen o tras
lesiones pulmo nares que nose habfan detec
tado previamence,ademas entrega ubicaci6n
espacial y relaci6n con las diversas
estructuras pulmonares sumado a las
caracterfstic as del n6d ulo. La TC de con e
fi.no puede detectar lesiones de hasta 4 mm.
 Tabla 39,l
Crite rios clfnico- radiol6gicos para el riesgo de malig nidad dd NPL
Paramctro Bajo ricsgo
Tama10 < ], cm
1
TAC Critcrio, N P] benignu
Edad < 35 n1
1os
Fumador Nunca
paquetes/aiio.
• PET-CT: comb ina en un s61o e xamen una
camara de PET (Tomograffa por emisi6n de
positrones) con un TAC (romograffa comp u
cada) crea ndo asf un a "imagen co mbinada"
que brinda informaci6 n anat6mic a (TAC)
y funcion a l (PET) sobre el NPI. El princ ipio
de funcionamienrose basa en el uso de FDG
(fluorodesoxiglucos a) y el comportamiento
meta b6lico aumentado de las
celulascancerosas. El resultadose entregaen
SUV (Standardized Uptake Value). Aque llas
lesionescon valores sobre 2,5SUV tienen una
mayor probabilidad de malignidad, por lo q ue
muchas veces se recomienda diag n6s tico h
iscol6gico.
La sen.sibi lidad de! PET - CT es muy baja
e n n6d ulos me no res a l cm (debido a la
baja masa de celulas q ue puede n captar el
radiofarmaco). Debido a que el PET es un
estudi o que muescra aumento del metab o
lismo glucidico, hay les iones benignas que
pueden represcnta r falsos posicivos, co mo
por ejemplo infecciones accivas (granulomas
actives por tube rc ulosis, neumonfa, embo lia
sepcica), o enfe rmedades benignas como la
sarcoidosis. Por ocro !ado, los tumo res de
bajo metabolismo (ba jo fndice d e mitosis) o
que presencen gran nec rosis pueden ser poco
captantesal PET y represencar falsosnegarivos,
por ejemplo: carcinoide, adenoca rcinoma de
bajo grado (anciguamen.ce co nocido como
bronquioloa lveolar).
PET-CT tiene sensibilidadde 97%,especifi.ci
dad de 85% y una exaccitud diagn6s tica del
93% para caracte rizaci6n de NPI > a 10
mm.
Ri esgo inte rm edio Alto ricsgo
l,5-2.5 cm > 2,5 cm
Cricerios mixtos Critc rios para NPI maligno
35-5 0 a iios > 50 ano,
< 20 > 20 pa4l1eces/a110
Clasificaci 6n
Variados facto res se relacionan con la
proba bilidad de q ue un n6d ulo representc un
ca ncer de p ulm6n ('fahla 39,2), esros incl
uyen:
• Parametros clinicos.
• Pa ra metros de imagen.
Los parametrosclinicosse basan principalmenre
en los factores de riesgo para cancer de pulm6n:
tabaco (afios y cantidad de cigarrillos) y edad
avanzada, meno s importa nces so n presencia
de enfermedad pulmonar obsrruccivacr6nica,
exposi ci6n a coxinas e historia familia rde la
enfennedad. Los mas impo rta n ces c rite rios
de ima gen usados para valo rar el riesgo de
malignidad de
un NPI, incluye n:
• Taman o .
• Fo rma.
• Densidad.
• Velocidad de crecimiento.
Tamaiio del n6dulo:
Es fuerteme nce correlacionado con el
riesgo de malignidad. Estudios han demostrado
que NPl mcnores a 5 mm de diametro cienen
una preva lencia de malignidad cercana al 0%
(Tahla 39- 3).
Morfologfo de! n6dulo:
• Los n6dulos redondeadosy de contornos
lisos probablemence represencen be
n5gnidad.
• El borde espiculado es muy sugerent e de
malignidad (Figura 39, 3) .
• Las caviraciones se pueden difcrenciar por
el grosor de la pared (Tabla 39-4 fi ura 39-
4)
 460 I M ANUAL DEPATOLOGfA QUTRURG I CA

Tubla 39-3 Figura 39-3

Prevale ncia de rnalignidad seg(m tamaf10 de! TAC de r6rax. N6dulo pulmonar derecho sugerent e
NP!. de malignidad (bordes espic ulados) . N6 tese q ue
esta adyacemc a u na bula (pacie nre fumado r).
Tamano Prevalcncia
del NPI de malignidda
< 5 mm 0-1%
6-10 mm 6-28%
I l -20 mm 33-64%
2: 21 mm 64-82%

Tabla 39.4
Caracteristica del NP! cavitado segu n grosor
de la pa red .

G roso r
Caracter[stica
de la pared
< l mm Genernlmenre henigm, Figura 39-4
- - - - - - - - - N6dulo pulmonar con cav idad cent ral
1-4 mm 90% bc nii,'l1os y pa red gruesa .
- - - ----1

>16mm Generalmenrc maligno

Densidad del n6dulo :

Es un factor importance a co nsidera r cuando
se evalua un N PI. Denrro de las caracte ri'.st icas
de dens ida cl d e un NPl se evaluan rambien la
presencia y ca racterfs ticas d e las calci licaciones

.
especfficas (Figura39-5) :
Los n6du los co n aspec to (de nsid ad) m vid
rio esmerilado son malignos hasta en el 60% de
los casos (Fib'lmt 39 -6 ). El diag n6srico d
iferencial es em re una patologfa inflamatoria- Figura 39-5
Patrones de calcificaci6 n.

ooe
infecc iosa y un ade nocarcinoma de bajo

. grado (in situ, a m iguame n te bronq uio loa

lveola r).
Dlfuso C cn cral Laminado Popcorn

La preva len c ia de malign id ad ti e n de a ser

menor en las lesiones s61id as co mparadas con
las parcialm e nr e s6 lid as.
• Ge n e ralm enre be n ig nas: "popcorn", cen tral o

laminadas.
• Calcificaci6n difusa generalmente corresponde
a un gran uloma calcifi.ca d o.
• Po r e jemplo, las ca lcificac io nes e n "popco
rn" so n pr:k ticamente patognom6nicas de
Haman oma al igual q ue la p resencia de grasa
en el in te rio r d e! n6d ulo.
o
Velocidad de crecimient o:
Es im.porta nt e ya que es sabido q ue las
celulas rumorales tien e n un a accividad mit6tica
aurnentada qu e pue de se r evaluada con
tomograffa seriada.
 1-ih'llr a l 9-6 labia 39-5
N6d11lo con dcnsi<lad en vi<lrio cs mcrilado. Principale diagn6s ticos difcrenciab Jel NP!.

Etiologia
Caracrerfsrica:,
de( n6dulo
distintiva s
Granul1,ma
Bonlc, lisos.
Ca lcificacionc , ulidas o laminnJas.
BorJcs lubulaJ o:,. Calcifi,·ac ionc en anilki
H ,1111' \ rl () lll(l,, .:n arcos.

Grn,m ..:n el intcri,Jr.

Bordes lobulados.
Rara vez ·c hallan
calcific,1cio ne,.
Vaso, nu1ricio (.irteri,lS
Es importance recorJar quc cualquicr lesi6n y vena,) .
que presence c recimiem o cx 1remaJameme ------- --
Ho ngo Nulo roderi,ln Por un halo.
rapido o que disminuya de tamai'to orienrn a un
c ,)11CC, r le Borde:, esp1culadm, lobulados.
origen inflnmato rio, infcccioso. pulm(m Calcific acio ncs d1,tr6hcas.
Para que un tumor renga un diametro de 1
LG5ioncs granJ c, con necrosis.
cm son neccsarias 109 ce lula s, unas Cavirad ones.
30duplicaciones. La velocid ad de d uplicaci6 n AJ.:noc;1rcim,m Op,1ciJ a<l e n vidrio
t um o ral para un carcinoma epidermoide e de a c,mcril::id0 .
100 dfas, para un adenocarcinoma l20-180 de bajo1,',Tad0 Bordes b1cn dclimi,ra lo:,.
Jfas, para un cancer de cclulas pequeflas cs de ( bron yuio N6dulo parcialmenrc s6li<lo.
30 d(as. lo Espacio:, qufsuco .
alveular) Creci m1 n ro muy lemo.
Diagn6s tico difer e ncial -- -- -
BorJ,::, lobulaJo, .
En la T1bla 39 i se de criben los p rincipales Calcificacionc,,liscr61icas
diag n6s ti cos difc rcnciales de! NP! y sus caracce Carcinnidc exccntricas.
risticas disti nriva s. lnespccifico, a paricncia
del rumor primario.
Tra tamiento Merast.1:,
El manejo actual de! NPI depende de la proba
bilidad pre -tes t de malignid ad as ignada
medianre
factores clfnicos, c pidemiul6g icos y radio l6gicos Metodos para obtener tm a biopsia
que pem1iten su clasificaci6n como de alro riesgo
El uso de fibrobro ncoscopfa es reducido, el ren
de maligniclad, b a jo riesgo de malignidad y
dimiemo es bajoen biopsia de lesiones perifericas
ricsgo int ermedio.
Hayd ivc rsosesquemas propuesrosde seguimien
to de pac ie ntcs con n6 dul os pulmo nare s
(Figura
,9- 7). Si de ac uerdo a est0s esquemas sc
decide
el cstud io de la lesion , ex isten di versos
metodos.
< J e 2 cm y osc ila c n1Te I0-50% dcpcndiendo
de
las ca raccc rfscicas Jc! n6d ulo.
En n6d ulos pc rifcricos y cercanos a la pa
red coracica sc puede realizar una punci6n
mmsto racica bajo TAC.
En algunos casos es necesario realizar bio
psias quirurgicas ·i los metodos previos no son
posibles (n6d ulos pc4ueflos, centro lobarcs).
Estosc puede realizar mediante vidcororacoscopfa
o roracoro mfa. El tracamien co espedfico debe
ser rcalizado seg(m el d iagn6st ico e cio l6g ico
(Ve r Capftulo 40.
Cancer Pulmonar).
 CAJ'iTULO 39 I N6 DULO PULMONAR INDETERMINADO I 463

Figura 39-7 Recordar que an te un n6dulo sospechoso

Algoritmo de rna ne jo de NPL de neoplasia, la obtenci6n de una biopsia " ne
gativa pa ra cance r" perc uta nea o mediant e
. Pl fibrob ro ncoscop fa, obliga a obtener u na
biopsia defin iti va (quiru rgica), ya que puede
tratarse de un "fab o negativo".
tecedenres
Se guimiento
Radiografia/ Si se trata de un n6dulo en vidrio
TAC previa esmerila do, el seguimiento debe ser por 5
afios, ya que podria tratarse de un ade nocarci
noma de bajo grade (antiguo bronq
uioloalveolar), que tiene un crecimiento
lento.
En la Tabla ,9,6 se indican las co n cluctas
Benigno sugeridas fre nte al h a llazgoinci den tal de un
NP] seg(m riesgo de! pac ie n te y tama110 de la
lesion.
Esta ble
cambios, no no
carnbios,
as cont rol. TAC en
Biopsi.a­Resecci6n
12 meses.
.e 6-8 mm Control e n Co
rol e n
6- J 2 mese.s, 3-6
9-12 y
si no hay ca mbios,
24 m
Tobia 39,6 no mas coutrol. de
Frecuencia de control co la lesio n.
n imagenes seg(m riesgo
> S mm Control
y ramaii.o del n6d ulo.
en Esw
3-6-12 y
Thmafto Bajo ricsgo 24 meses.
riesgo la lesion.
s 4 mm No prccisan
C en 12
seguimie nt o.
eses, si no hay
cam
bios
no
mas
COt)t
rOI.

> 4-6 mm Control

en 12
meses, si
no hay
meses.
si
462 I MANUAL DE PATOLOGI.I\QUIRURGICA

Nodulos multiples n6d Figura 39-9

Tabla 39-7
ulos TAC de t6rax. Muestra
pulmonar pulmonares. multiples n6clu los Principales causas de
n6dulos pulmonarcs
es lrnagenes redo p ulmonares con m(1lciples .
ndeadas . bien cavitaci6n, rocleados po r
multiples un halo,
dcfinidas. Son
El mane co mpa tibles compatibles con infecci6n O Ejemplos
jo de un con por hongos (Aspe rgillus).
rigc
paciente con metastasis, e n n de
n6dulos pul este caso de n6d
cancer de ulos
monares
colon. pul
mCiltip les di
mon
ficre de!
arcs
n6dulo
mul
pulmona r un tipl
ico, ya que es
hasca el 95% 1. Mama.
puede co 2. Co lon.
rresponder a 3. Rin6n.
rne tasrnsis 4. Dcero.
(Figura 39-8) 5. Pr6stata.
o a infecci6n 6. Cabeza y cuello.
por 7. Sarcomas.
tuberculos is 8. Melanoma.
u hongos co
(Figura 39-9 Mera.stasis.
). Unfo
Es po r ma .
esto que una ulceros o y seg tin estos lnflamat orin
detallada realizarestu dios dirigidos
anamnesis como mamograffas, PAP, Granulomas .
dirigida es H
endosco pfas, etc.
necesaria en o
A mayor numero y n
el estudio tamafio de los n6dulos es g
evaluando mas probable que se crate o
inmunosupre de meta stasis (tienden a s
si6n, ser esfericas y bien
antecedentes definidas). -
de neoplasia,
baja de peso, Causas de n6dulos
pulmonares multipl i
cambio de
n
habito es:
f
intestinal, En la Tabla 39- 7 se e
sfndr o m e describen las principales c
eti.o logfas de n6dulos c
pulmo nares multip les. i
Fig
ura 6
39-
Origen extra-tordcico n
8 mas frecuente de me-
TAC <le t6 tastasis pulmonares: o
rax. Muest ra
 CAJ'iTULO 39 I N6 DULO PULMONAR INDETERMINADO I 463

po u). Cance r, Pare I:

r
ros Screening, diagnosis and
ru Staging. T horacic
l
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n
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nd dito rs. Lung
 I 465

CAPITUL0 40
CANCER PULMONAR
CHRISTIAN GALLARDO B. • P ATRICIOSALAS V

Definici6n Tabla 4-0 l

Supervivencia a cinco aftos en cance r
El ca ncer pulmona r agrupa todas las
de pulm6n seg(m avance de la enfermedad.
neoplasias qu e se o riginan en elepitelio pulmonar
y bronquial. Se clasifican e n dos grandes gru pos
de bido a
su origen y comportamient o diferente: Avance de la Supcrvivcncia
enfermedad a cinco aflos
• C an ce r Pul mon ar No Celulas Peq uenas
Local (sin 49%
(CPNC P).
linfa compromiso
tico )
• C ance r Pulmonar Ce lulas Pequenas (CP C Regional (con metastasis linfatica) 16%
P). Metastasis a disrancia

Epidemiologfa 2%

Es el tumor maligno toracico mas frecuen

te. En nuesrro pafs es el rerce r cancer en
frecuencia en hombres y cuarto en rnujeres,
siendo la segunda causa de muerte por ca ncer e Tabla 40-2
n hombres y la cuarta
en mujeres . Se relac io na e n fo rma direc ta con la sec uenc ia hiperplasia - metaplasia - clisp lasia
el h abito de fumar, la can tidad y tiempo que esta
act ividad se realiza.
En EE.UU. hay 228.190nuevos casos por
ai'10 y 150 .480 mue rtes por afio. La supe
rvivencia global a c in co afios es 15,7%, y esta
determin acla po r el ava nce de la e nfermedacl
(Tabla 40-1).
La d ist ri buci6n de los ca nceres pulmonares
de acuerdo a s t1 histo log(a, presentaci6n y
diagn6stico se muestra en la Tabla 40-2 .

An a tom fa y carcinogenesis
La ca rcinogenesissecund aria al tabaco afecra
coda el epite lio de la vfa aerea (descle l a b oca y
ocros " tejidos blancos") en un proceso que sigue
 Frecuencia relativa de tipos de cancer de pulm6n.

H istologia de cancer Frecuencia

- ca rcinoma in situ. Los dos ul timos ya co
de pu lm6n
Cancer de celulas 80%
rrespon clen a les io n es pre - malignas q ue
no pequeJias
rara vez rienen Cance r de celul as peq ueii.as L5- 20%
regresi6n y tie ncle n a prog resar a ca ncer Car cinoide
invasivo.
El CPNCPse origina de las celulas e 2%
piteliales de bronq uios cen trales hasra
alveolos terminales.
466 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRU RUI CA
Por e co, el ca nce r esca moso genc ralmcme se
o rigina en bronqu ios mas ccm rak s ya que se
o rigina en cclula s pavime nrosas mccaplasicas. El
ade noca rcino ma ciend c a se r mas periferico ya
4ue sc origina de los n e umoci tos tipo 11.
El CPCP se or ig ina en las ce lul as ne uroendo
c rina que cstan distrib11ida s en pequeii.a canciJad
por el e pite lio J c la via res pira t o ria e n forma
normal; pucden producir hormonas y prcsentar
sindromes paran co plasicos. So n Jc ra pida evo
luci6 n y pucden presentar mcc5stasis en forma
frecuente, lo quc decermina un comportamienco
disrinco y mas agresivo.
Factorcs de ricsgo
El cabaquismo aumcnta en 20 vece cl ricsgo
de desarrolla r cancer pulmona rcon clara relaci6n
cnrre el nC11n ero total de cigarrillos cons umidos y
la incidenci a de cancer.
El 90% de los canceres de pulm6n csran aso
ciados a tabaco, del 10% rescantc casi la mirad
corre ponde a fumadores pasivos. La incidencia
de cancer pulmonar en fumaJores pasivos es de
1,2 a 1,5 veces mayor que los n o e xpu es to s. La
suspc nsi6 n del cabaco dismin uye el desarrollo
de lcsiones pre-cancc rigenas, pero el riesgo de
desarrollar un cancer sc manriene por ai'tos; cae
a la mitad a los cinco anos y a un a c uarta parte
a Lo s lO aii.os.
La Encuesta Nacional de Salud de Chile de
2009 reporta una prcvalencia de tabaquismo de
40,6%. Un 30% de las mujeres de 13 a 15
aii.os fuman. Un 80% d e los qu e comienzan a
fumar antes de lo 20 aflos se hacen aJ ictos y
grandes
fumado res.
Ameccdentes familiares de cancer de pulm6n:
parientes en primer grado de un enformo con
cancer pulmonar tienen un riesgo 2.4 vcces mayor
de dcsarrollar un a neo plasia pu lmo na r.
Nose cuenta con evidencia
epidemiol6gicaque
establezca una relaci6n clara emre contaminaci6n
ambiem al y cancer de pulm6n, pero se sabe que
ciertas exposiciones labo rales favorece n el desa
rrollo de ca nc e r pulmonar, rates como asbesto,
rad6n, aldehfd os, cr o mo, a rsenico, hid roca
rburos aromaticos polid clicos.
Detccci6n prccoz ("screening'')
Es un area 4ue a(m esca en J iscusi6 n, sin em ba
rgo, la guias 1c tualcs deb "So ciedad Americana
Comra E:.l Cance r " r cco miendan la p.:,quisa preco:
con TAC de t6rax de ba ja do sis a, p1cien tes qu e
cumplan los siguienres crilerios:
• Tener entrc 55 y 74 ai'ms de cdad.
• Enco ncrarse rel at iva men tc bicn de salud
(rolcrar eventual t ratamien to).
• Habe r fumado al menos 30 paquctes/a r'lo .
• Fumar actu almente o habcr de jaclo d e fumar
en los ultimos 15 ano .
Manifestaciones clinic.as
Son muy variables y cada ve: ma cldiagn6stico
es in cid e nt a l debiclo a un exa me n solicirndo
por o tra causa, por lo que pucde scr asintomarico.
Ge nc ralme n te se prcse n ta a co n ta r de In
quinta decada de vida. El paciente puede pre scnrar
compromiso del esrado general y baja de peso con
aperico conservado . Los sf_ncomas esar n
dercrminad os por o bscrucci6n-i rritaci6 n de la
via acrea (cos, he moptisis, disnea), compromiso Jc
esrructu ras vecinas (dolor,derrame ple ural,J isfonia
por compromiso dc l nt!rvio laringeo recurrence,
smdrome de vena cava superio r), convulsion cs
(metastasis cerebral), stndromes paran.eoplasicos
(secreci6n de hormonas), derrame pleural, etc.
Las mas frccucnt es son:
• To - dbnca 75%.
• Dolor 6sco 30%.
• Hcmoptisis 35%.
• Baja de peso 10%.
• Si:ndrome paraneoplasico* 10%.
• Asin tomarico 10%.
• Orras: cefalea,convulsioncs, disfonfa,
sindrome de vena cava superior.
(*) H i pe rc alc c mia, sfnd ro m e de C ushin g,
neuropatia periferica, s(ndrome
Lambert Ear.on, osceo arrropa tia hipertr
6fic;i, anemia, hipercoagulabilidad.
La tos es el sincoma mas frec ue nte , sienJ
o co mun en los cumore s centrales. La he
moptisis sc prese nt a hasra en el 35% de los ca
nce rcs pulmo na res. El dolor generalmence
significa
 CAPITULO 40 CANCER PULMONAR I 467

comp romiso de csrrucm ras vecinas, exte nsion o Fih'llra 40-1

genc:ralizaci6n de la enfermedad a: ple ura parie TAC de c6rax 111uesrra n6 d Ltlo pulmona r
tal, pared rnracica, nervios intercos cales, plexo derecho espiculado.
braq uial. Recorda r qu e la ple ura visceral recibe
solamen te inervaci6n auton6 mica , por lo q ue es
inse nsib le a es tfmulos; por el cont rario, la ple u
ra parietal recibe inervac i6 n somacica por lo que
es alta mence sensible.
El sfndrome de Claude Be rn ar d-H om e r co
ns tit uido por enoftalmo, ptosis palpe bral y
miosis se debe a compresi6n de la cadena
simparica ce rvical y se o bse rva e n los tumores
del ven ice pulmo na r (tumor de Pancoast). Sc
asocia a dolor do rsal po r invasion de la pared
toracica.
1- las ta un 40% de los pacien tes puede
presentar metastasis a l d iagn6s tico o durantesu Figura 40-2
evoluci6n. Los sitios mas frecuem es de metastasis PET-CT muestra n6dul o pulmonar con merabolismo
pulmonar son: aumenrado (Flecha).
• Pulm6n - pleura.
• Cereb ra.
• H ueso.
• G la ndula su prarrenal.

Estudio diagn6stico
La anamnesis, ant ecedem e de caba quis mo,
examen ffsico adec uado, exa men.es ge nera les y
la radiografia de r6ra x A P/L forman parte <le i
enfo q ue in icia l (Ver C apfculo 39. N6dulo Pu
lrno nar lnd ete rmin ado) .
A nt e la sos pech a de un ca n ce r pulmona r
la comografia ax ia l co mput ada (TAC) de t6rax
co n co n tras te e ndove noso es e l e x a me n de un TAC) de cuerpo entero (Figura 40- 2 y 40-
elecc i6 n, ya que apo rta mucha mas informaci6n >). E s re esrudio nos permire definir el rnmaflo
respecro al n6d ulo pulmonar (numero, ta mai'\o, tumoral (T), el co mpro miso de adenopatias (N) y
ub ic aci6 n, ca lcifica ci6 n , ca vitac i6 n) , la presencia de metastasis (M) a d ista nci a
escado del parenq ui ma pulmonar (enfisema, (excepco ce rebrales). En caso de no contar con
fibrosis, neumonfa, a tclectasia), presencia de PET-CT se puede reemplazar por un cinti grama
derrame ple ura l, ade n o pa t ias hili a res, med 6seo con tecnec io marcad o.
iascfnicas o s upracl aviculares (Figura 40- 1). Se debe completa r el esw dio con una
U na ve z ce rtificada la presenc ia de una imagen cere bral (co nside rar que la resonancia
masa pulm o n ar sospec hosa de ca ncer es necesa magnecica rie n e mas sensibilidad que el TAC
rio complecar el estudio de diseminaci6n para
de cerebra para detectar metastasis
poder dete rrninar la ecapa e n la c u al se enc uen asintomaticas). Se debe recor dar que hasta un
t ra el paciente (TNM). l0% se presenta con metastasis cerebrates
Para definir el grado de co mpro miso por can asintomat icas.
cer se de be co mpletar el estudio con un PET-CT
(Possitron Emision Tomography fusionado con

F igu ra 4 0 - 3
PET-Cr cuerpo enccro. A iz.quierdase muesrra
lesi6n blastica de rne rabolismoaumencado
vertebral (Flecha) . A derec ha se muesrra lesi6n de
metabolismo aumentado en glandula s uprarrenal
izquiercla (Estrella) .
Una vez co mplet ad() e l escud io no inv
asivo, se d e be in te n tar o bte n e r biopsia de la
lesi6 n que deter mine el esta dio mas avanzado en
caso de ser positiva. Por e je mplo, si se prese n ta
un pac ie n te co n un a le sio n s uge rente de
metastasis hepatica u 6sea o de rrame ple ural, se
debe obtener una muest ra histol6gica ya q ue d
ete rminaria una e ta pa IV (M I) . Si el PET-CT
rn ues tr a ad e no pa
tf,;1s e n e l med iast ino suge ren tes de compromiso
por cancer (> I cm, aumento del meta bolis mo
glud d ico ) se puede realizar bio psia med ia n te
fibr o bro n cosco pfa, EBUS (End oBronchial
Ultra Sonography), med iasti nosco pia o videoto
racos
copfa (N).
Se puede obtener biopsia de] tum or
primario mediante fibrobroncoscopfa-EBUS (en
caso de tumo res centra les) , bio psia po r
punci6 n pe rc u ta nea guiada bajo TAC
(tumores perifericos ), videoto racosco pfa o
toracocomfa.
Cf\ PiTULO 40 I CANCER PULMONf\ R I 469
Clasificaci6n
Se dividen en dos grupos principales de acue
rd o a l compo rt amie n to, t rata mie n to y
pron6st ico: Cancer Pulmonar No Celulas
Pequefias (CPNCP) y Ca ncer Pulmon ar Cel ulas
Pequena s (CPCP).
Cancer Pulmonar Celulas Pequeiias:
Rep resenta el15-20% de los can ce res
nuevos de pulm6 n.
Es un tumor relacionado con el sistema
neuroendocrin o y es la fo rma m,is agresiva de!
cancer pulmonar. En general prese nta un a dise
minaci6n sis tem ica al moment a del di ag
n6scico d ada s u re ndencia a originar metastas is
e n forma remprana, por lo q ue h a bicualmente
no es posible
el tra ta miento quirC1rgico.
En el mo mento de! diagn6stico, a proximada
mente 30% de los pacientes con CPCP presentan
tumore.s co nfinados al he mit6raxdonde se origin6,
el med iascino o losganglios supraclaviculares
(enfer medad localizada , EL). Se dice que los
tumores que se han diseminado mas alla del area
supraclavicular o fuera <le i t6rax presentan
enfermedad en estado dise minado (enfermeda d
disern.inada, ED) .
Cancer Pulmonar No Celulas
Peque,ias:
Repr ese nta el 80% de los rumores rnalignos
pulm.o n a res . Incl uye tr es subtipos histo
l6gicos principales (Tabla -3).
Ticndaedisminasremas le m a
meme que el de ce lulas pequeflas, por lo que la
cirugfa juega un rol importa nce e n el tratamienco
de este grupo en estadios tempra nos (localizados)
.
La clasificaci6 n deta llada de TNM de! can cer
de pulm6n excede el prop6s ito de este rexro por lo
q ue so lo se exp lica en fonna general. Es necesario
escablecer los esta d ios de! can ce r de pu lm6n ya
que de esodependeel trata miento y la evoluci6n
clinica . En la Tabla 40--4 se res umen las e rapas
del CPNCP.
Diagn6stico diferencial
(Ver Cap frulo 39. N6dulo
Pulmonar l11detenninado)
468 I MANUAL DE
PATOLOGIAQUJRURGICA

T,·atamiento
Se de be co nside rar que los pacientes con
ca n cer pulmonar han fumado de manera
importance
 Tabla 40,3 minu tos).
Frecuencia rclar iva de subtipos histol6gicos
<le CP NCP.

S u b ti po hi s tol6g ico Frccuencia

de C P NCP
Carcinoma cscamoso JO%
----(epidernP1 idc )
Adenocarcinoma 40%
Carcinoma <le ce lulas granJcs 15%
- - - - - - --,-- - ;
Orros 5%

Tabla 40-4
Resumc n de et:apas del CPNCP.

E tap a D esc.ri pci6 n

I Tumm sin compromiso de
estruc tu ras vccinas.
II Puede haber adenopatias ( + )
in t:rapulmonares 0liliares o
inre rbro nquiales).
Ill Adcnnpat(:is (+ ) med iastfnicas .
Co mpromiso de pared tonk ica.
IV M e t:facasi,. a disrancia.
Derrame pleural (o pericard ico)
neop lasico.

Tabla 40-5
Resumen de rratarr tienro de CPCP

Etapa Tratamiento
Localizada Q uimio -ra d io te
rapia
Radio te rapia cere bral
Di se min ada Qu tmiorera p(a

d urant e su vida, po r lo q ue muchos present an

en fem1edades asociada s co mo e nfermedad
pulmonar obst rucriva c r6nica (EPO C) , bronqui
tis cr6 nica , ca rdio patia co ronaria, enfenuedad
vascular oclusiva.
Como pa rte de] est ud io pre vio al tr ata mien
to es imprescindible realizar prue bas de funci6 n
pul monar (espirometrfa, test de difusi6n de
mon6xido de carbono -DLCO - y camin a ta de se is
Asf pod rc mos saber la funci6 n previa a la resec
ci6n y calcular cual ser fa la funci6 n pulmona r
post-resecci6 n. De bemos cen er un a evalu aci6
n adec uada con el fin de dere rminar si el pa cie
nt e to lc ra una resecci6n pulmona r.
Las opc ion es de rratamienro <le un p acien t e
es t a n d eterminadas por la h i s to l ogfa, es ta d io
(TN M), estado de salud general, enfermedades
asociadas y funci6n respiraroria (previa al trara
miemo y post resecci6 n) .

Cancer Pulmonar Celulas Pequeiias:

La comb inaci6n q uim iote rapia y radiorerapia
rorac ica eselestandar de u aramienco (Tobia 40,
5).
Ge neralme nte tiene una bue na respuesta
inicial a l tra camicm o, pero [iende a recae r a los
meses siguien tes . De no mediar t:rata mie n to ,
la sob revida
promedio es de 2-4 meses y co n traramiento es
de 18-24 meses.
La radiaci6n profilactica cra nea l prev
iene la recidiva en el siste ma nervioso central
y puede mejorar la supervivencia en pacient es
q ue ha n respond ido cocalme nce a la quim
io-ra d iaci6 n to racica .

Cancer Pulmonar No C elulas

Pequeii.as:
La cirugia es la p rincip al opci6 n terape
urica potencialmence curat iva para esta
enfermedad en e ta pas te mpran as.
Al momenta Jel d iagn6st ico solo un 25%
sc encue ntra en una etapa localizad a. El 75%
res rante presenra una e rapa localme nte
avanzada o diseminada (metastasis).
En etapas localizadas, el tratamien to
onco- 16gico de e lecci6 n es la lobectomia mas
linfade nectomia mediastinicaradical. Si se
trata de un paciente con mala funci6n
pulmonar (VEFl < 1 L) o que no tolera una
lobectom ia, es posible realizar una resecci6n
segmentaria (considerar que aumenta el
riesgo de recurrencia local, pero no se afecta
la sobrevida a largo plazo).
T ecnica quinirgica:
La cirugfa de t6 rax tie ne alg un as ca raccerfst
ica s especia l.es :
 CAPiTULO 4D C.ANCERPULMONAR I 471

• l ntubaci6n con tubo oro-traquea l doble Figura 40-4

lumen: esco pcrmite la ventilaci6n Posici6 n de coraco com(a. Toracocomfa
diferencial, es decir, e l pulm6n sometido a postero -laceral.
la cirugfa esta colapsado mient ras que el
conlTalateral esta venti lado. Esto pe rmite la
visua lizaci6n de las cs tructuras del t6rax y
hacer evencuales resecciones.
• Posici6n de toracotomfa: dccubito lateral con
el!ado "enfermo" hacia arriba. El brazo ipsila
teral se co loca en leve extensi6 n y ad ucci6n.
• Acceso: ambos a bo rdajes tie n e n s im
ilares resulcadosoncol6g icos a largo plazo e
n etapas te mpranas. La videoto racoscopfa
tendrfa una leve disminuci6n en estadfa
hospicalaria y dolor post operatorio .
To racotomfa: existen variados tipos de
toraco tomfa, pero el mas utilizad o para
rea liza r rese cci o ne s pulmo na res es
la postero-la te ral (Figura •l-0-4) . La
\ \
incision en la piel se re a liza 2 cm bajo la
pun ta de la escapula en sentido de las Figura 40-5
Videocoracosco pfa.
costillas. St: accede al t6rax luego de
seccionar el m usculo lattissimus dorsi y
seccio nar la inserci6 n del musc ulo se rr
oco a n terior. Habi t ualmenr e se accede
al t6rax por el quin to espacio in tercostal.
Vid e o to racoscopia: el abordaje se realiza
mediante cres o cuacro croca res por los
cuales se in t roduce un a 6ptica y diversos
instrumen rosde trabajo (Figura 40-5).
' frat a mi en to adyuvante:
La radioterapia combinada con
quimioterapia definiriva puede producir cu
raci6n en un peque ti.o n umero de pacientes y
puede proveer alivio en la mayorfa de ellos. Se
administra principalmence a pacientes no aptos
para la cirugfa en erapas tem pra nas o en
pacientes con enfermed ad avanzada previo o
posterior a la cirugfa.
Resumie ndo, las opciones de tra tamien to Pinza Ca ma ra S tap le r
de CPNCP por etapas se describen en la Tabla
40-6.
sf mi sm.a no represent a una contrain dicaci6n a
Complicaciones la cirugfa, sino que se debe n evaluar las c o n d
Con el aume nto de la e xpeccati va de vida icio nes asoc iadas.
actual y la mejoria de las recnicas (cirugfa, anes
tesia, unid ad de cuidado intensivo), la edad por
4 70 I MANUAL D£PATOLOGIA QUIRURGICA
Tabla 40-6
Resumen esq uema rico de traramienro de CPNCP
Eta pa Tratamiento
I C irugia.
Radiorcrapia (pacicnte no operable).
U C ixugia ± quimiote ra pia
adyuvante. Radiote rapia (pacicntc no
operable).
ID C irugia + quimiocerapia.
Q uimio-rad io tcrapia definitiva.
IV Q uimioterapia.
Paliac i6n : pr6te.sis e ndo bronquial,
ple urodesis, radio rerapia a metast asis.
A modo de e jemplo, la morta lidad de una
lobecmmfa es de hasca 2% y la mo rbilidad
puede se r hasta un 30%. La mo rcalidad de una
neumo necto mfa puede alca nzar el 10%.
Cabe considerar que hasra un 40% de los pa
cientes somet idos a quim io-radioterapia
presenca algun grado de toxicid ad y q ue un
10% no log ra complccar e l rratamiento .
Pron6stico
Los faccores q ue se co rrela ci o n a n con un
pron6stico adverso incluyen los siguiences:
* Condic i6 n gene ral de l pacie n te, baja de
peso> 10%.
* Tumor > a 3-4 cm.
* Histologia no escamosa.
* Metastasis a multiples ganglios.
* Metastasis a distancia.
Cancer Pulmonar Celulas Pequeiias:
Independientement e del estadio, el
pron6stico para los paciemes con CPCP es malo.
Pacientes con enfermedad localizada presen
tan una supervivencia ent re 16-24 meses con
las actuales formas de tratamiento. La
supervivencia a los cinco ai'tos de 5-10%, con
una medi ana de supervivencia a de 2-4 meses.
Tabla 40- 7
Superv ivencia por erapas en CPNCP.
Etapa Sup ervivc ncia a c inco aflos
64-75%
II 41-50%
Ill 20-.30%
IV 2-7%
Cancer Pulm.onarNo Cel-ulas
Pequenas:
Las escimaciones generales de supe rvive ncia
a cinco ai10s indepe ndi e nte de! estadio son del
10 al 15%.
La supe rvivencia por ecapas en CPNCP de
describe en la Tabla 40-7.
Seguimiento
Debe ser de por vid a: clfn ico y co n imagenes
(TC de t6rax), y estudio dirigido en caso de sfn
tomas (cefale a, dolor 6seo) en busca de recidiva
o metastasis.
El riesgo de desarrolla r un "segundo
primario"
pulmona r es de 1 a 2% por afto luego de haber
presentado un ca nce r.
Asimismo, hay un ries go de 1,8% por afio de
desan ollar un cancer extrapuhnonar .
Prevenci6n
Simplement e no fumar. lmplement aci6n de
!eyesy campafiaspara prevenir y eliminar el
habito.
Recordar q ue has ta un 10% de! ca nce r de
pulm6n no esta asociado al tabaco.
Reducci6 n o eliminaci6n de la exposici6n
ocupacional a ca rcin6genos pulmona res.
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 I 473

CAPITUL041

ENFERMEDAD CEREBROVASCULAREXTRACRANEANA
FRANCISCO V ALOES E.

Denni ci6n Figura 4 1- 1

Enfermedades que afecran las a rterias que Esquema de la anarom(a nomial de la circu laci6 n
irrigan el encefalo, alterando su funcio cervico-e ncefalica.
namiento al comprometer elsuministro de
Co mun icance anterior
sangre oxigenada que su merabolismo requie re.
Epidemiologfa Cerebral media Cerebral a nterior
La tasa de mon aliclad por enfe rmedad cere
brovascular en 2010 alcanz6 a 52,0 por 100.000
habicantes, superando a la mortalidad por en.fe r
medades isquemic as del coraz6n como primera Comunicanre
posterior
ca usa de mue rte en C hile. El infano isquemico
ocupa el primer lugar dentro de las causasde mor Car6tida intema derecha Basilar
bimorcalidad cerebrovasc ular siendo la leralidad
clel infarto cerebral isque mico 17,8-30,5%. La
parologfa ocl usi va de la car6cida ext ra-craneana
causa el 20-30% de los infarcos isq uemicos.
Estudiosefecruaclos en Norreamerica revelan
que el riesgoanual de infarro cerebral en la po Cnr6rida com,,n dcrcc ha
._. Ve ret bra l
blaci6n general se duplica cada decada a partir izquie rda

de los 55 aflos de edacl.

Anaromfa y fisioparologia
La disposici6n anat6mica mas frecuente de Su bclavia derecha :... Subclavia izq uie rda
las arterias que irrigan elencefalo, se
esquematiza en la Figura 41- 1. Cerca del 5%
Tronco braquiocefalico Car6 rida com(111
de Los in dividuos presenta alguna variaci6n de izquierda
la anatomia en elori gen de los troncossupra-
a6rticos,y las variaciones del Pol(gono de Willis
afectan aproximadamente al 50% de la A rco a6rtico

poblaci6n.
La dist ribuci6 n intracraneana de las
arterias del encefalo esta ordenada de manera
cal que cada sector de los hemisferios
cerebrates, cerebelo
474 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGIC.A
y rronco recibe irrigaci6n de ramas e pcd ficas.
La inte rr upc i6 n de ! flujo cereb ral generad1 un
sfodrome clfnico caxacterfscico, que dependera. del
vaso afectado, la localizaci6n y la co laceralizaci6
n compensato ria por medio de circuitos
alcernativos, especialmente si la obstr ucci6n arte
rial es proximal al polfgo n o de Wi lliscomo
ocurre e n la patologfa arteria l ext racraneana.
El ce rebro recibeaproximadamenre el 15%del
debito cardfacoen reposo (750 ml/mi.n), flujo q ue
se dis trib uye en promedio a raz6n de 50-55 ml/
min/ 100 g de Lejido cerebral. El flujo cerebral se
mantiene constante dentro de un ampl.io rango de
presi6n media de perfusion, (50-130 rnmHg) como
resultado de un prolijo sistema de autorregulaci6n.
La regulaci6n del flujo ce rebral es afectada por
los niveles sangufn eos de CO,, 0 ,, por la presi6n
arter ial sistemica y medi ado; es h umo rales tales
como la angiotensina (Figura 4 1-2).
Laparologfa arte rialexrracraneana se
manifiesra a traves de dos meca nismos:
La reducci6n regional o global de! flujo cere
bral debido a la obstrucci6n de un o o varios de
los cuarro vasos e ncefalic.os (las dos car6 tidas
y lasdos vertebrales)superando la
autorregulaci6n. La obstrucci6n de ramas de un
sector espe cffico (por ejemplo, la arteria
cerebral media) a
Figura 4 1-Z
Esque rna de la auto rrcgulac i6 n del flujo cerebra l
FSC
(ml/ l00 g/min)
125
PaO2 PaCO2
100
PAM
75
50
25
Q _L _ _ _______ ____
0 25 50 75 100 125 150
PAM, PaO2, PaCO2 (mmHg)
ca usa de la mic roembolizaci6n, o riginada en la
porci6n proximal de la arteria "matriz'' (bu Ibo o
bifurcaci6 n carotidea).
Etiologfa
La patologia que compromete la circ ulaci6n
cerebralexrra-cranea na se dctalla en la '.fabla 41-
1. En nu estro medio, ta l como ocurre en orros
sectores de! arbol arterial, la enfermedad mas
frecuente es la areroes clerosis .
Pato logia ce rebrovascular
ateroesclerotica
La ate roesclerosis se localiza de preferencia
en los sitios de st ress meca nico, do nd e la turbu
lencia ind uce cambios en la pared arterial, vale
decir: elorigen de los vasos o las bifurcaciones (a
excepci6n de los pacienres cliabecicos e n los que
la aterornatosis es mas extensa y de predomin io
di s ral). En e l arbol cerebral mas del 80% de los
ateromas estenosantes se localizan en la bifurca
ci6n caro tidea, el resto, a nivel de! origen de los
vasos en el arco a6rtico (15-20%), coexisriendo
algun grado de compromiso osrial de las arterias
vercebra les en cerca del 25% de los pacientes.
La progresi6n de la estenosis provocada por el
aceroma lleva a laobstrucci6n gradual de la arteria
afeccada, o dependiend o de la inest abilidad de la
estruc cura de la placa, se frac.tura la supe rficie,
evac ua nd o su conceniclo hacia distal. La
perclida de las propiedades del e n dote lio sob re
el areroma
Tabla 4,1 l
P:uologfa mas frccuente de arterias
las exrracraneales.
- Ateroescle msis.
- Di plasia fibrornusc ula r.
- Arter itis de Takayim 1.
- Disecci6n caroridea o vertebral.
- Trauma.
l75 - Embolia.
 CAP fTUL0 41 I ENFERMW AD CEREBROVASCULAR EXTRACRANEANA I 475

una placa eq uivalen te densa, dura o calcificada .

puede desencadena r la formaci6 n de rrombo
sobre la superficiecon el riesgo de obs rrucci6n
aguda o embolismo d istal.

Facto res de riesgo

Los faccores de riesgo para e l desa r ro llo de
a teroes clerosis carot idea son los mi smos de en
fermedad coro nar ia o periferica (Yer Capirulo 44.
Enfermedad A rterial Oclu.siva Periferica ).

M a ni fes taciones clfnicas

La ateroesclerosis caro tidea se man ifiesta a
n aves de:
• So plo ce rvical asin comarico.
• lsq ue mia cere bral transiror ia ( retinia na o
encefalica).
• lnfarto cerebral isquemico.
Soplo carotideo asintomatico
La a usculcaci6 n de un soplo sist6lico cervical
e n el triangulo carocideo im plica rurbulencia a
nivel de la bifurcaci6n carot idea. La rurbulencia
se co rrelaciona con la velocidad de flujo y esta, a
su vez, con cl grado de escenos is. El exame n
cuidadoso permicedeterminar si cl soplo es ir rad
iado des d e
laarreria subclavia (desaparece al comprimir esta
sabre la primera costilla), desJ e la valvu la a6 rt ica
o desde la cc1r6 t ida p r ox i mal (c l foco de mayo r
intensidad se auscul.ta en e l foco a6rtico o en la
base de! cuello) o corresponde a una malfo11n ac i6 n
a rte1io-ve nosa (soplo contin ua sisto-diast6lico).
El sop lo ca rotideo es un hallazgo relativamente
frecuente en la poblaci6n > 50 an.os y es un
marcador objet ivo de ateroesclerosis coronaria.
El riesgo anual de infarto cerebral en los >
50
anos se estima de L% a n ual. En portadores de
soplo asinto mat ico, dicho riesgo puede alcanzar
2-4%, y se correlaciona con el grado de
estenosis carotidea. La estenosis > 70% por
ateroma tiene un riesgo de infarto cere bral nes
veces mayor q ue la este nosis < 70%. En
pacientes asincomacicos, el riesgode infarto
cerebral ta mbien se co rrelacio na con la est
rucw ra del atero ma: una placa de este nosis >
70%, bemo rragica o blanda, se asocia a un
riesgo siete veces mayor de infarto cerebral que
 Ataqu.e isquerni co trans itorio
La embolizaci6n arterio-arterial desde una
placa de a tero ma complicada de trombosis o
ruptllra, genera isquemia en areas del encefalo
irrigadas por la arreria afectada. En el caso de la
car6cida se pucdc afectar I.a r e t ina , dado que la
pr ime ra rarna de la car6tida inrerna es la arceria
ofralmica. El ate roma causal puede esta r
localizado en la aorta roracica, en los croncos
supra a6rricos o en el recorrido extra e in
tracranea no de las car6tidas in te rnas, de las arte
rias vertebra tes ode la arteria basilar. La isquemia
cerebral rambifo puede ser consec uencia de
embolias provenientes de! cora z6n, ya sea por
lesiones valvulares, trombos incra cavitar ios,
mixoma a uricula r o embolias paradojales pa r ca
usa de defecros sepcale s en presencia de tm
fen6me n o trom boe mb6lico venoso.
Si un pacienre p resen ta un deficit ne urol6g
ico y se recupera sin secuela . ha blamos de un
acaq ue isquemico trans ito rio (A IT ). Desde el
ai\o 2009 elAIT es definido co ma 1.111e pi so d io
breve de dis fim ci6 n ne11ro l6g ica de co
mienzo subito, causada por isquemia cerebra l o
retiniana, de d uraci6n tipicament e < l hora, sin
evidencia de in farto.
La tasa an ual de infarto cerebral en paciences
q ue ha n presentado AIT duplica a la rasa obser
vada en pacientes portadores de soplo cervical
asi nt oma rico, y el 20-25% de los infartos
ocurr e de n rro de! mes consecutivo al AIT, de
modo que un deficit ne urol6gicn de per fil
isquemico,aunque breve, representa un grave
riesgo d afio ce rebral irreversible.
El sfodrome clfoico <lei AIT depe nd e de la ar
teria ca usal. En el te rritorio carotideo (2/3 anterior
de cada bemisferio) la rama mas frecuent emente
afectada es la a rceria cere bral media que irriga el
area fronco-pa riera l, as iento de l co ntrol motor y
sensitivo de! hemicuerpo co ntra lace ral y los ce n

tr os de co mprensi6 n, exp res i6n e inceg raci6n

del lengua je. S i se compro mc te la a r ter ia ofta
lmica, el sfn to ma clasico es la amaurosis fugaz
ipsilaceral.

In farto cerebral
En C hile no hay daros precisos sobre la
pre valencia del infarto cerebral de origen
"arterial", por lo q ue las recomendaciones se
basan en la
 476 I MANUA L DEPATOLOG[A QUIRUROI CA

o rigcn caro cid eo ha presencaclo un AJT, ek mento

extra polaci6 n de estud ios extranjeros o en los
pocos est udios poblac ionales sobre el infar to
cerebral disponibles.
El infarto cere bral se cara cteriza por el dafio
perma nent e del territorio encef:ilico afeccado, co
n secuelas ne urol6gicas e inca pacidad funcio nal
de en vergadura variable.
La man ifesraci6n d inica del infa rto cerebral
al igual queen elAIT, depende de! territorio
afectado, siendo lo masfrecueme y rele va nt e d
esde el punt o de vista de la incapacidad residual,
el co mpromiso del territorio de la arte ria cerebral
media.
El paciente que presenta un defic it ne uro
l6gico de perfil isquemic o amerita una prolija
evaluaci6 n para definir su ca usa (por e jemp
lo, em boliaarrerio-arterial u o bs trucci6n
carmidea vs evento cardioemb6lico) ydescan ar
otras etiologfas (hemon:agia, cumores etc.).
En al meno s el 20% de los pacien res con un
event o isquemico, coex is ren eleme ntos clin icos
de mas de una ca usa potencial, dad o que los
factores de riesgo mas frec uen tes para e l dano
arreria l atero es cle r6rico: tabaquismo, hiperren
si6 n a rt e ria l, d islipide mia y dia betes, rambien
lo so n para enfe m1edades del coraz6n, que
pueden genera r e mbolias (fibrilac i6 n auric ular
asoc iada a ca rdioparia areroescler6tica o
hipertensiva).
En el esce na rio de un evenco isquemico, el
cie rnpo apre mia. El d iag n6stico y una int erve
n ci6n tera peutica oporrun a permir e n limit a r la
ex rensi6n de la muerce n e uronal y/o recupera r
areas del encefalo en "pe n umbra'' isquem ica co
n inhabilidad funciona l pero viable.
El riesgo an ua l de infano cerebra l puede
llega r al 9% de los casosque han renido un in
farto previo de l mismo territorio vascular, raz6n
suficiente para un seguimienro p rolijo y
correcci6n de los focrores de riesgo presentcs en
cada caso.
La monalidad de! infarto ce rebral ciene rdaci6n
con la extension del daf10 isq uemico,
alcanzan<lo so b r e e l 25% al primer mes (in
cluidas todas las ca usas), con una e le vada rnsa de
sec ue las inva li
dantc y ck impacm socioec o n6m ico d
ramatico para elgrupo familiar.
Hasta un 50% de los infarros ce rebrates de
 CAPITUL0 4l I ENFERMEDADCEREBROVASCULAREXTRACRANEANA I
477

clin ico trascenden tal a la hora de ed ucar a la

poblaci6n en riesgo, sobre la imponancia de una
cons ulta precoz ant e sfn to mas de un deficit
fun ciona l pote ncialment e isquemico.
El diagn6stico diferen cial de la isq ue mia/in
farto cerebral de origen arte rial debe considerar
la embolia card iogenica, el infarto lacunar, crisis
de jaq ueca, hem atomas/h emorragia cerebral, y
procesos expansivos.

Estudio diagn6stico
El estudio con image ncs es fund amen tal para
el diagn6stico vascular defmicivo. Este perm ite
ide nrificar las alteraciones arteria les y su e-,xtens i6
n para decidir su mejo r rratamie nt o . La bifurc
aci6 n carotidea , siendo la localizaci6n mas frecuen
te de los ate ro mas del cerr itor io vascular cerebral,
facilira no solo el diagn6stico sin o ta m b ien e l
acc eso a las d ife ren tcs cecn icas terapeutica s.
El ar bol a rt eria l debe ser evaluado in
icialmentc en forma no invasiva media nt e ult
rason ido (Eco Duplex) , cecnica q ue permite
estudiar con detalle el trayecto extra craneano de
las arcerias car6tidas y verce brales. Aun cuando
es un examen opcrador de pendien te, en manos
expertas el Eco-Duplex riene un a sensibilidad y
espec ificidad superior al 95% (Fi ura 41-3). El
Eco -D uplex es mandaro rio

Figura 41,3
Eco-Doppler carntideo demoscrarivo de estenos is
> 70%, con velociJ aJ sist6lica max ima cle
576 cm /scgun dos y velocidaJ Je fin de diasto
le
de 208 cm/segundos.
 Tabla 4 1•2
Cricerios diagn6scicos de este nosis carotidea con Eco-Duplex.
VSM: velocidad sist61ica maxima. VFD: velocidad de fin de diastole.

Grado de es tenosis VSM (cm/s) VFD (cm/s) Ensanchamiento espectral

Normal <125 < 40 No
< 50% < 125 < 40 Prcscnt c
50%-69% 125-230 40-100 Presente
70%-99% >230 >100 Difuso
Oclusi6n 100% 0 0

en la eval uaci6 n de soplo s ce rvicales en pacientes especificid ad me nor q ue la TC, so b reestima el

asim o maticos. grado de esrenosis y tie n e un tie mpo prolo nga d o
El Eco-Duplex pe rmite analizar la es t ructu parn la adqu isici6n
ra de las placas de atero mas. C ie rtas caracterfst
icas de l a te ro ma se relacionan con un mayor
riesgo de embolias a rt e rio -a n e ri a les . Los a
reromas de cark ter homogeneo, hipoecogenicos
son reco nocido como " blandos" y mas s usce
ptib les d e ge n era r embolias. Igualmente penn
ite reconocer atero mas q ue h a n presentado
hemon agia en su espesor y aquellos qu e esta n
ulce rados. Las placas de a reroma co n
calcificaciones prod uce n areas
de sombra al ultrasonido, son here rogeneas
ccm
a reas hipe recogenicas, se de no mina n dura s y su
evaluaci6 n pued e resulcar mas co mp_le ja por la
ge n e raci6 n de arcefactos q ue dificu lrnn su ade
cuada visualizaci6 n.
Los c ricerios diag n6s ticos de seve r id a d d e
cs tenos is basa d os e n la velocidad de flu jo arteria
l han sido cl arame nt e es rablecidos (Tabla -+ t-
2).
Cuando clinicamente esta indica<lo o b te n er
imagenes del arbol vascular cerebral en su por
ci6n inrratoracica o intracranea na (por ejemplo,
arerornatosis difusa al Eco-Duplex, sospecha de
estenosis en elorigen de los rroncossup ra-
a6rricos, as imet ria de la presi6n arterial en las
extremidades superio res), el metodo de image
nes no invasivo
m{1s apropi<1do es la ang iog raffa por to
mograffa co mpurnda helicoiclal (TC) (fi gura 4
1-4 ) con u na sens ibilidad \' es peci ficid ad >97%
para la estenosis 70%. La a ngiografia por
resonancia magner ica (Fi(!Urn 4 1-5) , de
 Figura 4,1 4
AngioTACcervical. Estenosis de car6 ticla inr erna
> 80% (cfrcu lo).

Figura 4 1-5
A ngioresonancia magnetica . Estenosis severa
del
origende la arreria car6tida i.nterna derecha.
 478 I MAN UAL DE l'r\TOLOGLA QUIRURGICA
de las imagenes. La int e rferencia de arcefac ros
mecalic os, la hace n menos praccica.
La a ngiografia co nvencional esca indi cada en
casos rnuy selec cio nad os, en especial si el
paciente tie n e in d ica ci 6 n d e tra ta rnienco e
nd ovasc ular. La angiog raffa tie ne mo rbilidad
neuro l6gica, reportada hasra de un 1,2%. Por
dicha raz6n, en la actua lidacl rara vez se indica
dicho est uclio co n fine s so la mente diagn
6sticos.
La evalu aci6 n co rnpl e ta de! paciente
porrado r de ateroesclerosi carotidea debe incluir
un estudio de co mogrn ffa comp u tada cere bral,
parcicular menre en e l pac ic nce sinto marico.
Esra permite establecer la exisrencia de lesiones
isq uemicas recientes o a n tig uas, u o tros proces
os pa col6gicos int racranea nos.
Tratamiento
La e nfe rmed ad ateroes cle r6t ica requiere la
mod ificaci6 n e nergica de los factores de riesgo .
Los paciente s con estenosis severa de la car6 tida
(> 70%) amerita n la cons ide raci6n de un a inter
venci6n dirccra, endovascula r o q uin.'.irgica para
su co rrecci6n.
El rratai.1iento endovascular implica a n-avcsa r
el lum e n esten6cico y ateromato so con los
elememos necesarios para la clilataci6n, co
mprcsi6n de la placa e instalaci6n de un stem .
Estas ma niobras generan multipl es
microembolias, las quc so n pos ib les d e con
tener gra c ias a l uso de filtr os cndo l.umin ales,
sin emba rgo, a pesar del uso de filt ro, las lesio n
es isque micas encefalicas son mas frecuen tes con
esta metodologfa que las observadas en la ci rugfa
co nvenciona l.
El traca miento quir{irgico cons iste en la ex
cirpaci6n de la placa, ya sea con anestesia loca l o
ge ne ral (F igu ra 4 1-6) .
ln dicaci6n de"intervenci6n en estenosis
carotidea
• Estenosis carotidea asintomatica:
Es im po rt a nce objet iva r si el soplo cervica
l dececcado corresponde a una estenosis caro
tide a , si esta afecta o no la car6t ida int e rn a
, si la este nosis es > 70% y si hay o no
lesiones isq ue mica s si le nces e n la TC de
cerebra,
Figura 4 1-6
Ateroma de la bifurcaci6n caroriJ('acxtirpado
quin'.irgica menre. Se aprecia esrenosis se
vera
y hemorragiainrraplaca.
especialme nte en el hemisferio ipsilareral al
soplo . En pac ie n tes a sin coma ricos con in
far tos cerebrales silences dete ctados en TC
de ce re bro, e l riesgo d e infarco cere bral en
cinco anos se criplica co mparado con
pacientes con TC cerebral normal.
La ind icaci6n de in te rvenci6n en la es renosis
ca rotidea asin to mat ica se basa en es t udios
prospectivo s y cont rolados que compara ron
los resulcado s clel trar a miento medico vs tra
tamien ro qui rurgico en pacientes porcadore s
d e estenos is sc vera, con seguimien co hasra
por 5 an os, clemos t ranclo una reducci6n del
riesgo de in farto ce rebral y/o mue rte , de 53%
y 50% respecti vamen te, respecro de la mejor
terap ia farmacol6gica dispo nible en ese mo
menta . La mejoria del tratamie nto medico, en
especial el uso de estat in as y bloqueado res de
la enzima de con versi6n de la a ngiore nsi.na, h
a me jora do el resulrado de l t ratamie nto
medico co ntempo raneo. Sin embargo, mie nt
ras no se
efecr(1e un est udio prospectivo que evalue la
int ervenci6 n medica , el t ra ta mie nco endo
vascular y la cirugfa, la indi cac i6n vigente en
pacientes asintomat icos, sc basa en las guias
de la American Heart Associa tion y la
American Acade my of Ne urology (Tabla
41-3)
• Estenosis carotidea sintomatica:
La ind icaci6 n rerape uti ca e n pac ient es sin
comat icos por AJT se basa en los resL1lcados
 CAPiTULO 4 1 I ENFERMEDADCEREBROVASCULAR EXTRACRANEANA [ 4
79
T nd a r tcrec to m ia. (reducci6n de
a Son
Evidcncia riesgo
b Nivcl l-l C- conrraindicaciones
> 65%).
l la-se -B - - para una inte
El paciente q ue
a rvenci6n la
- - ha sufrido un infarto
coexistenc ia de
4
• Estenosis cerebral peque no
sintomatica 70- parologias no rec
1 debe ser evaluado
99%: inaccesiblc a uperables que red
- para dete rminar su
3 cirugfa, con riesgo uzcan
incapac idad resid ual.
C rit c rius para la
quir (1rgico e significativamen te
xcesivo por co Aquellos clfni camen
indicaci6n terapeu la sobrevida del
mor bilidad seve te recu perados de un
tica en escenosis pacient e: cance r
caro ridea . .1-\ IT: ra no corregible o infarto de origen
avanzad o, insufic ie
araque isque mico cond icio ncs carotideo, pueden ser
locales (ostomias nc ia respiratoria
cransirorio. vfctimas de un
M S: ac ido acc t ilsa o radiaci6 n) que grave, enfermedad
nuevo infarto, por lo
licilico . PA: presi6 n desaconse jen t coronaria severa no
canto, al igual que los
a rt e ria l. icugia: consi de ra revascularizable e tc.
pacien tes con sfn to
r Angio plasrfa y Cons tit uye una
Evidcncia S re nc con mas rransitorios,
contra inclicac i6 n
Nivcl 1 Clase A protecci6 n deben ser
-- para la ci:rugia las
-- cerebrnl (no consideradoscomo ca
lesiones cervicales
• Estenosis inferior a cirugfa). ndida tos a cirugia.
sintomatica 70- alcas po r d ificu ltad
99%, AJT rec ie nte R eco menda ci6n
general , en todos Los de acceso. Los
y
pacientes resultados de la cini
riesgoq uin1rgico
<6%:Cirugia de • Tra.tamiento gfa se correlaci o n
endan e reccomia. medico: M S81- an con la
• Esteuosis sin 325 mg, co nt rul experiencia probada
romati ca 50 -69 de la PA, de cada centro y la
%, AIT recie nt e h.ipercolesrero le
mia y d iabetes ,
formaci6n adecuacla
y riesgo qui de los es pecialiscas.
supresi6 n de
rurgico <6%:
tabaco. La indicac i6n de
segun eda d. paco
in te rvenci6n d e
logia s asociadas y
,eve ridad de pacientes
loss(ntornas, si el sintomaricosse basa
paciente tiene de multiples en las gufas de la
expectat iva de estudios American I-leart A
vida > 'i afios: C prospecrivos, q ue ssociarion y la
irug(a de e nda co m pararo n el American Academy
rterectom ia.
resulcado de la of Neurology (Tabla
• Este nosi s sin to enda n erecromfa 4 1-3).
mati ca < 5 0 %:
carotidea con el
Tra ta miento
tratamienro Complicacion
medico.
• Estenosis
medico de la es
asintomatica 70- epoca,demostrand La complicaci6 n
99%, paciemes o una mejorfasu mas remida de c ua

.. 40-75
pacieme
anos,
con
esperanza de vida
tancial e n la
sobrevida ale jad a
lquier intc rvenci6n
sobre las arterias
lih re de infarto encefalic as es el
> 5 a nos, y
desgoq uirurgico < cerebral e n los infa r to ce re bral y,
3%:C irugfa de e pacientes operados en segundo lugar, el
478 I MAN UAL DE l'r\TOLOGLA QUIRURGICA

infarto del han evaluado la casa

miocardio, dado q de infarto del
ue 1/3 de esta miocardio peri-
poblaci6n de operatorio,
pacientes es porcad comparando ambas
or de enfe rmedad cec nicas . La tasa de
coronaria LAM es m ayo r co
clinicamente re le n la cirugfa (2,2 vs
vante . 1,1%), pero sin
Otr as co repercusi6n
mplicaciones signi.ficat iva e n la
posibles, asociaclas a calidad de vida
la cirugfa son el posterior.
hemato ma, Durante
sangradolocal y elseguimien to, la
eldano de nervios probabilid aJ de rc
craneanos. estenosiscaroridea
Lascomplicaciones post stenr duplica en
propias de los frecuencia a la re es
procedi.mie nt os e te nosis pos t ci
nd o vasc ulares rugia.
percutaneos son
hematoma,
infecci6n, falso
aneurisma etc.
La rnsa d e
complicaciones
neurol6gicas y
mortalid ad a 30 dfas
post cirugfa y s tent
ha sid o e xte nsa
mence eva lu ad a e
n dive rsos es tud
ios prospeccivos, los
q ue se resumen en la
Tabla4l A .
Estudios con
resonancia
magnetica cerebral
de muest ra n
igualment e un a
difere ncia significa
tiva a favor de la e n
da rte recto mfa vs
scent, en relaci6 n a
nue vas les io nes
isquemic as
cerebrales post
operato rias.
Algunos escudios
480 I MANUAL DE PATOLOGIA
QUIRURGICA

Tabla 41-4
lnfarto cerebral + mortalidad a 30dfas reportadas por estudios comparativos prospec rivos,
independie ntes de la ind ustr ia. * incluye infarto agudo al mioca rdio (1AM).

Estudio Ano N iimcro Cirugia % Stent % p

pacientes
EVA3S 2008 527 .3,90 9,60 0,01
SPACE 2008 I193 6,50 7,70
SVS 2009 2320 2,62 6,42 < 0,0001
ICCS* 20 )0 1713 5,2 8,5 0,006
CREST 2010 2502 2,30 4,40 0,005

Figura 4 1-7
Angiografia co nvencional. Oisplasia fibromuscular
de la car6tida imern.a. Imagen caracte r(stica
"en rosario" (cfrc ulo) .
un soplo musical y de alta tonalidad e in tensi<lad
Patologfa cerebrovascular
no ateroescler6tica
Displasia fibromuscular
La displasia 6.bromuscular (DFM) es una
patolo gfa que se caracteriza por el aumento
desorganizado de celulas musc ulares lisas y/o
colageno en la pared arteria l, afectando
predominantemente la capa media y, a veces, la
fnrima o la zona subadventicial. En el tipo mas
frecuente alcem an areas sucesivas de hiperplasiay
atrofia de los componentes en la capa media, lo que
macrosc6 picamen re produce focos esten6t icos e
n serie, interca lados con pequefi.os "a ne
urismas", generando una imagen tfpica "e n rosa
rio" en las imagenes <lei scgme n to a rt e rial a
feccado . La DFM comprome te arterias
musculares de mediano calibre (an eria renal,
car6tida interna, iliaca extema, vertebral). En la
car6tida interna
cervical, la DFM afec ta e l te rcio medio, en una
extens ion variable encre 2 y 5 cm (Figura 41- 7).
El comprom iso es bilatera l e n un 65-90% de los
casos y emre 14-2.5 % de los pacie n tes presen
tan un a n e urisma int racra nea no. La incidenc ia
de la DFM carotidea varfa entre 0,25 y 0,68%
de
estudios angiograficos cerebrovasculares. Afecta
predomina ntemence a mujeres y se desconoce
su et iologfa.
La DFM de la arte ria car6tida interna puede
ser un hallazgo incid en ta l al auscultarse en el
examen ffsic o de mujer es relaciva m e n te j6 venes,
oo bre la b ifurca cio n.
 CAPiTUL O 41 I ENFER.'v!EDN> C ER ERROVASCULAR EXTRACRANl:ANA I 481

En ocas io nes, el morivo de co nsul ra es la

Figura 41-8
perce pc i6 n por la pac ienre de tin n itu s pulsatil
Disccci6n caroti<lea. Ang1ogrnfia inicial demos cra
la tc ralizadodurance el reposo noctumo. riva del inicio discal a l bulbo (flec ha) y
Las man ifcstacio nes clfn icas de la DFM son rccanalizaci6n a lasseis se manas bajo tratam ien co a
poc o frec uen tes y su espectro es simila r al de la n.cicuagula nce.
aceroes cl erosis, pudiend o presenra r desde un ac
c idence isq uem ico cransi tOrio clasico a un
infarm cerebral (la disecci6n es complicac i6n de la
DFM caroridea que causa de oclusi6n en 12-15% de
l.os caw s ). S in e mba rgo, la mayoria de los
pacicntes son asincomaricos.
• El tracamie nto medico con an ti-p laque tarios
es suficie nce en la gran mayorfa de los pacienres,
y la in rervenci6n cerapemica mas costo/d ect iva
en los casos sinto maticoses l:c1dilataci6n
endovas cular percutanea. Ocasionalme nce, el
desarrollo de aneurismas con trombosis parieta l,
requiere el reemplazo qu ir urgico de la po rci 6n
a fec tada por un segmenro de vena safena.

Artcritis de Takayasu
(Ver Ca pitulo 42. En fermedades de la Ao rta
)

D isecci6 n caro tidea

La disecc i6 n afecta la pnrci6n extracraneana
de la an e ria ca r6t ida incerna o de la arteria
vertebral, ocluyendo el ujo e incluciendo
rrombosis local con riesgo de acc idenre s
emb6licos intr ac ranea nos.
El mecan ismo de la d isecc i6 n es si mila r a
l de la d isecc i6 n a6nica, ya sea por un he
macoma int ramural o por un desgarro int imal co
mo ele me nro inicial. Alrededor de un 15-20%
de los
casos present a DFM como patolog (a s
ubyacente. El rrauma es un meca nismo frec ue
nce, el que puede ser consec uencia de movim
ientos cervica les excremos en la practica de
portiva, e jercicios terape u ricos ecc . La hip e rt
e nsi6 n a rt e rial es un
factor de riesgo esrablecido.
La presentaci6n clfni ca puede ser un infarto
cerebral incapacitan te (en ausencia de co mpen
saci6 n de la pe rfusi6 n incracraneana a crav es del
poifgono de Willis), y mas frecuentemente un deficit
neurol6gico trans icorio, prececlid o d e car o
codinia
y/o dolo r oc ula r o ce falea. No es infrec uent e el
smdro mede Bernard-Homer. A ngiograficamente el
as pecto es ca racte risLico, p resenca ndo el "s igno
de la cuer d a" (esren osis irre gula r de un la rgo
segmento del vaso), por un a d isca ncia que puede
alcan zar h asra el sif6n (Figura 41-8). Un po rcema
je ma yoritario de los casos evolucio na favorable
me nte con la reabso rci6n del hemato ma int
ramural o a la reca n alizaci6 n caro t idea en e l c
urso de tre s a seis meses. Alg un os casos presenran
la formaci6n de un falso a ne u risma.
El mane jo actua l incl uye tracarnjen to
anricoa gula nce p recoz media m e hepar in a
endove nosa seg uido de ancicoag ula n tes orales.
Los anticoa gulan tes evita n la tro mbosis del
lumen residual y suprimen las co mplicaciones
emb6licas a partir del trombo mural o subin timal.
El tratamien to anticoag ula n te se inicia lo
mas precozment e posible de spu es de
confirmar el diagn 6s ti co co n im age nes y
una vez desca rtados una hemorragia cerebral o
un gran infarto, con una TC cerebral. El
control angiografico se re pite

entre un o a tr es meses. La gran mayorfa de los casos presenra regresi6n angiografica emre uno
482 I MANUAL DE PATOLOGIA
QUIRURGICA
y seis meses. Se han reportado casos anecd6 ticos
de tratamiento endovascula r.
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 I 483

CAPITUL042
ENFERMEDADES DE LA AORTA
M ANUEL M ANZOR V. • FRAN C ISCO VALOES E.

ln troducci6n descendente.
La aorta, como medio de distribuci6n tronc Histol6gicamente, en la pared arterial se
al de la sangre arterial, nace en el anillo valvula reconoce n tres capas o n'.micas:
r a6rtico, recorre y atraviesa la cavidad toracica
en la que se reconoce n claramente u es
segmentos:
• La porci6n ascendente , hasta el nacimiento
del cronco braquioce falico y cuyas unic as
ramas son las arterias coronarias.
• La porci6 n cransversa o arco a6rtico en cuya
c(1p ula nacen los troncos sup ra-a6 rticos .
• La porci6n desce ndeo te, distal a la a rteria
subclavia izquierda, en cuyo travecro hacia
e l a bdo men nacen las arterias int
rcostales.
Atravesando el biato diafragmarico, hasta s u
bifurcaci6n en arrerias ilfacas, la ao rta descen dente
toracica se rran sfonn a en aorta abdominal d a nd
o o rigen a:
• Ramas viscerales impa res (hacia la
caraanterior: rronco celiaco, arrerias
mesentericas superior e inferior y la am: ria
sacra media).
• Ramas viscerales laterales en pares (renales,
suprarrcn ales y gonadales).
• Ramas posteriores en pares (frenicas
ylumbares).
• En su cra nsici6n a nivel del hiato
diafragmatico (alcura varia ble e ncreT I0- L2)
nace la arteria espina l de Adamkiewicz, de
gran imporrnncia en la ge nes is de isque mia
espinal de las e nfer medades de la aorta
• Tunica fn ti ma: co nst itu ye la s up e di c ie
lumi nal, en contacro con la sangre. Se
compone de ce lulas endo celia les y la lamin
a elastica in terna subyacen te. Es un a
incerfazfuncional entre la vascu latu ra y las
cel ulas sanguinc as ci rculances y el p las
m.a.
• T unica media: se co mpone de celulas
musculares lisas, fibro blas cos y matriz de
colage no y fibras elasticas. El colageno
proporciona resistencia a la tracci6 n que
permit e a los vasos sopon ar cargas de alta
presi6n. La elastina es capaz de esti rarse
hasra 2,5 veces de su lo nb" itu d
origin al y confiere una propiedad diste nsible
que so porta la presi6n pulsatil en fonn a radial.
• Tunica adventici a: esta compuesta princip a
l menre de fibras de col:ige no , nervios
perivas c ula res y vasa vasorum (una rica red
vasc ular que nutre la pared de la aorta).
Durante cl ciclo cardfaco, la ao r ta es so
metida en forma permanente a un regimen de
alta presi6n pulsaril, co n im portancesHuc
ruaciones en la te nsio n de la pared, la q ue
puede alcanzar en condicio nes normales hasta
1,7xl05 dinas x cm en cada lacido. Este ciclo sc
repite mas de 100.000 veces en 24 horas. La
escructura parietal de la aorta tiene ca
racteiisticas especiales para cumplir con su
funci6n bajo tales condiciones. Emre dichas
caracter(sticas desraca la formaci6n de
unidades laminares co n ce nt ricas en la tuni ca
media, inregradas por fibras elasticas, colageno
y celulas musculares lisas. La camidad y
proporci6 n de estos elementos varfa a
484 I MANU AL DE PATOLOGi A QU IRLJRG I C
lo largo de! trayecto a6rrico (por ejemplo la
aorta ascendente tiene el doble de unidades
laminares que la aorta abdominal, donde hay
predominio del compo nen te muscula r), y se
modifica con la edad, predominando con los
afi.os el componente de colageno a expensas de
las fibras musculares. Escos hechos tienen
relevancia en el desarrollo y frecucnc ia
topografica de algunas enfermedades como por
ejemplolos aneurismas. Esen la fntima y
principalmem e en la tuni ca media donde
ocurren los principa les cambios patol6gicos que
afeccan la pared a6rtica.
Las en fermedadesde la aorta tienen su origen
en trastornos congenitos o adquiridos.
• Trastornos congenitos: cabe mencionar las
alteraciones de! desarrollo embrionario como
son losanillos vasculares,la coartaci6n de[isnno
de la aorta y la aorta descendente hipoplasica.
Por un defecro congeniro de la sfntes is de!
co lagenoo la elastina, se prod ucen caracrerfs
ticas parol6gicas de la estructma y resistencia
de la pared vascular, ta! como ocurre en los
sfndromes de Marfan, de Loeys-Diet z y de
Ehlers-Danlos, en los que se reconoce la for
maci6n de aneurismas, disecci6n y/o ruptu ra.
• Trastornos adquiridos: pueden afec ta r las
propiedades mecanicas de su pared derivan
do en dilataci6n, disecci6n y/o rupcura. En
ot ros cases se produce un engrosamienro
parietal progresivo con obstrucci6n al flujo,
o la ulceraci6n y anidamiento de trombos
con pocencial e m b6lico. Las enfe rmedades
adquiridas de naturaleza degenerativa, como
la ateroesclerosis y la enfem1edadde
Erdheim o degeneraci6n quistica de la tCmi
c a media, son las mas frecuemes .
Hay enfennedades inflamatoriasen que
coe xisten la proliferaci6n de celulas
inflamacorias y la degeneraci6n de! tejido de
soscen, coma la aortitis de Takayasu o
aortitis inespecflic. a, que generan obstrucci6n
y con menor frecuencia, aneurismas.
Existen enfermedades de origen infeccioso
como la aortitis luetica o la aortitis seprica
por salmonelosis o aquella observada en el
curso de una endocarditis bacteriana, que
llevan a
la destruc ci6n de la pared con la fonn aci6n
de pseudo aneurismas.
La aorca puede resLiltar danada por trauma,
res ulr.ado de accidentes (lesiones directas,
por ejemplo por bala o in directas, por
desacele raci6n, por ejemplo, choque en
autom6v il) o iacrogeniasdurance la
instrumemaci6n medica (cateterismos o
cirugfa) con fines diagn6sticos o
cerapeucicos.
Finalmente, ex:isten le sione s twno rales
primarias de la aorta (fibrosarcomas o
mixosarcomas), que son una rareza.
Enfermcdad aneurismatica
Definicion
El diamerro de la aorta aumenta levemente
con la edad, siendo mayor en hombres que en
mujeres. El Jiametro dismin uye grad ualme nce
desde el origen en el anillo valvular a6rtico
hasca su bifurcaci6n en arterias ilfacas, a la
alcura de! ombligo.El diametro puede variar
levemencesegun la tecnica de medici6n
(ecograffa/escaner, sfsto le / di astole, in
vivo/autopsia) . En el ad ulco nom1al el
diametro a la aorta ascendence mide 33±5 mm
en su origen. La aorta descendente toracica mide
en promedio 24±3 mm y la aorta abdominal infra
renal mide 18,7±3 mm pr6xima a s u
bifurcaci6n.
En la mujer los diamecros son menores.
El aumencodel diametro arterial o la
dilataci6n localizada en 50% se considera
convenciona l mente como aneurisma. Laaorta
puede presentar dilaraci6n aneurismacica en
uno o mas de sus segmentos (ascendente,
arco,descendente coracic a o abdominal) o en toda
su exrensi6n, siendo la localizaci6nmas
frecuente, la porci6n abdominal infra rena l (>
80%).
Debe distinguirse emre el ane urisma
verdadero y el pseudo o falso aneurisma :
• Aneurisma verdadero: en la pared arterial
se reconocen los tres componentes basicos
de la pared vascu lar (capa o tunica fntima,
media y adventicia).
• Pseudo aneurisma: el pseudo ane urisma se
forma por la interrupci6n de la cominuidad
 CAPiTULO 42 I ENFERMEDADES DE LA AORTA [ 485

de la pared estando ausence una, dos o las aumenta

labia 4.2-
tres proporcionalmente 1
con el incremencodel Fac cores
capas. La resis te nci a predispon
cliamerro y de la
dilataci6n es meca nica es ences
presi6n arterial (ley
contenida por menor. para el
de Laplace), factores
parte de las capas • Calidad de las desarrul
que incide n en el
(por e jempl o, protefnas lo de
desarrollo de ane
disecci6 n) o por estructurales :
aneurismas y en el urismas
la formaci6n de errores genecicos
riesgo de rup tura. (OR = Odds ratio, IC
un trombo como que afecta n la sfnt
= fndice de co
oc urre en el es is de las Fac tores de ntianza).
trauma o en la protefnas de sopo
riesgo
disrupci6n de una rte (colageno y/o Factores de riesgo
anastomosis elastina) Emre los
faccores de riesgo Tabaq LLismo > LO aflos
protesica. Los favorecen el
pseudo ane para el desarrollo de
desarrollo de a n Ocnero masculino
aneurismas se reco
urismas agudos eurismas y
noce n ( L1h, l 1 4 l, Edad > 55 ano s
son inesrables y disecci6n como es
mas propensos a el caso de los sfnd
• Edad: a lo lar H istoria familiar de MA
go de la vida Enfermedad bronquial
la ruptur a. romes de Ehlers-
ocurre el reem
Dan los y Marfan obstructiva cr6nic.a
Patogenesis plazo de fibras
respcccivame n te A te roesclerosisoclusiva
musculares por
En la . Po r otra parte, periferica
colageno y la
pacogeniadel la degradaci6n Oislipidemia
fragmentaci6n de
aneurismaa6rtico enzimacica de las
la elascina co n
panici pan factores prote fn as es t Hipertens i6n arterial
modificaci6n
escru c rurales y ructura les cr6nica
facrores mecanicos: (colagen6 lisis o e
lasc6lisis) por
Factores estru.ctu efecto de la
ra les : activaci6 n de de la
• Diseri.o y meta loproceinasas distensibilidad
construc c i6n de MMP-2 y MMP-9 de la pared a6
la pared a6rtica: en la pared rtica, lo que
histol6gicamente arterial, h a sido coincide con el
existediferencia extensamente aumen to
en el n{unero de demostrada canto ptogresivo de la
unid ades expe ri mem frecuencia de
laminares entre la almente como en aneurisma de la
aorta coracica y especfmenes de aorta abdominal
abdominal, factor aorta (AAA) con la
que esta aneurismatica. edad.
relacionado con • Genero: la
la mayor
Factores mayor frecue
frecuencia de m.ecanicos: ncia de
aneurism as de La censi6n aneurismas en
tipo degenerativo (fuerza de "e st hombres q ue e n
en la aorta infra iramient o") en la mu jeres (8:I) es
renal donde la pared a6rcica motivo de
 486 I MANU AL DE PATOLOGi A QU IRLJRG I C

estudio, Experimentalme
condici6n nce el tabaco es
probablemente un factor
ligada al efecto direccamen te
protector de los responsable del
estr6genos en el desarrollo de
desarrollo de aneurismas.
patologfa • Hipertensi6n
cardiovascula r. arterial: si bien
• Factores no tiene la
geneticos : la misma fuerza q ue
exiscencia de los faccores
faccores ancerio res, la
geneticosesta
sustentada por la
clara rendencia
familiar de esta
patologfa. La
posibilidad de
presentar un
aneurisma
a6rtico alcanza al
19% en
familiares
directos de
pacientes
ponadores de
aneurisma
abdominal.
• Co nsumo de
tabaco: desde el
pumo de vista
epidemiol6!'1,C
O el de sa rrollo
de aneurismas
esta
defmitivamentel
igado al
n(1mero de
cigarrillos
fumados y a la
duraci6n de!
habico de fumar
(la frec uen cia
de aneurismas es
oc ho veces
superior e n
fumado res
queen no
fumadores).
486 I MANUAL DEPATOLOG! A
hipertens i6 n tiene claramente relaci6n con
el desarrollo y ruptu ra de ane urismas.
• Dislipidemia: a unq ue la ate roesclerosis no
parece jugar t.m ro l e t iol6g ico d irecto e n la
formaci6 n de a ne urismas, tiene una fuerte
correlaci6n estadfs ti ca . Niveles elevados de
LDL o ba jos de HDL se asocian a mayor
frec ue ncia de ane urismas.
Etiologia
La etiologfa del a ne urisma a6rtico varfa de -
pe nd ie nd o de la ubic aci 6 n de la lesi6 n:
A ne u rismas de la aorta toracica (AAT):
La aorta to racica puede presentar d ilacac i6 n
de lino o var ios de s us segmen tos: porc i6 n
asce ndcnt e (60%), o descendente (40%). El
arco a6 rtico puede estar compro me tido e n
± 10% de los casos y en a pro xim adame nte
un 10% de los AAT q ue a fccta n la ao rt a
descen dent e, el ane L1risma se e xtie nd e
hacia la po rci6 n a bd o minal.
El ane urisma de la AAT ascendente se asocia
con frecuencia a la necrosis o degeneraci6 n
q ufsrica d e la capa media (degeneraci 6n y
fragme ncac i6 n d e las fibra s elas ticas, co n
acumulac i6 n de colageno y material muco
ide). La necros is q ufstica de la media puede
ocurrir por envejecimiento, en la hiperte nsi6
n a rterial cr6nica y en algunos trasto rnos
hereditarios del cejid o co nec tivo, co mo el
sfnd ro me de Marfan, sindro me de Loeys-Die
tz y sindr ome J e Eh.lers-Dan los tipo IV La
necros is qufs ti ca de la media esta presence en
AAT familiares y en aquellos aso ciad os a
valvula a6rcica bicuspide. O tras ca usas
menos frec uen tes de AAT ascen dent e son la
sffilis y los a ne urismas degenerativos
asociados a ateroesclerosis.
En la aorta desce nden te son mas frecuen tes
los AAT degenerativos. A l ig ual qu e en la ao
rta ascendente, el AAT descendente
ocasionalmente se presenta en elcontexto de
enfennedades del tejido conecrivo ode una
enfermedad in Aa m;.1-
t o ria como la aorriti.s de Takayasu.
La disecci 6 n de la ao rta d esce ndem e en s u
evo luci 6 n c r6n ica puede desarroll a r una
dila taci6 n , co mpromeriendo inclu so la
aorta
infrarrenal,constituyendo un aneurisma t6raco
abdominal (AATAb).La patologfa degen
erativa de la aorta asociada a ateroesclerosis,
tambien pueden generar AATAb.
• An eurismas de la ao rta abdomin al (AAA):
La localizaci6n mas frecue nt e de los aneu
rismas a6rcicos es la po rci6 n abdo minal y
el 95% de ellos se presen ta ba jo el
nacimiento de las arterias renales (infra
renal). Desde el pumo de vista e pid
emiol6gico, la parnlogfa mas frec uen te
asociada al desarrollo de AAA degenerativos,
es la areroesclerosis. Sin embargo, en su etio
pacogenia los facro res involucrados son
diferentes a los obse rvados en la ateros
clerosisoclusiva, destacando la activaci6n de
proteasas y fragmentaci6 n fibroelastica .
La e nfermedad de Erdheim y el sin dro me de
Marfan, son patologfasque a un que
infrecuentes, pueden c a usa r AAA.
lnfecc iones bacter ianas q ue afeccan la par ed
arteria l (Salmonellasp., Staphylococcus,
Streptococcus) ge ne ran ane urismas mic6ticos.
Otros germene s como la t u be rc ulosis, la sifilis y a
lgu n os hongos tambien pueden causar ane urismas.
Enfe rmed ades inflama cori as (an erit is de
Takayasu, a rteri tis de ce lul as giga nt es, e
nfenned ad de Behce t, e nfe rmedad de Kawasaki)
tambien debilitan la capa media y so n causas
infrecue nt es de ane urismas a6 rricos.
Epidemiologfa
En EE.UU. el ane ur isma a6rtico es la deci
mocerce ra causa de muerte (aproximadamen te
15 .000mue rres/an.o por rotu ra), quinra en
hombres mayores de 60 ai'los .
L a p revalencia de MA alc anza a 117/100.000
habitances y 16/100.000 habita nte s e n los AAT
En C h ile, la frec ue nc ia d e AAA a lca nza el
7,6% en ho mbres y l %en muje res mayores de 60
ai'los con hi s coria de tabaq uismo y/o hipe rrensi6n
y/o dislipid e mi a .
C lasificaci6n
Los ane urismas a6 rt icos se pueden clasifica r
de acuerdo con su loca lizaci6n, ta mai10, forma
u origen.
Segun localizaci6n:
 CAPTi ULO42 I ENFERMEDADESDE U\ AORTA I
487
• Aorta toracica ( sinromaticos,cuya
Figura 42,1 esrructuras veci11as
I0-15%). principal Correde tomografia (dolor coracico y/o
• Aor ta t6 raco- manifesracion es el compucada de t6rax en abdomina l), por
abdomina1 (5- 10 dolor to racico paciente
%). ruptura, y rara vez, a
persistenre, generado portaclor de AAT.
• Aona abdomina l que cons ult6 por eve ncos trombo-
por la compresi6n de emb6licos discales.
(80%). dolor dorsal. O
est ruct uras bservese la eros ion
lnfrarrenaL mediastfnicas veci nas de c uc rpo Aneurisma
ubicaci6n vertebral (flecha) . abdominal.
ode Ia columna (Fi
masfrecuente
gura 4 2 - 1 ). A veces El AAA suele ser
(95%).
- Visceral. el AAT se manifiest a hallazgo de examen
por disfagia o disfonia. ffs ico o diagnostico
Segun su La expans ion aguda o incidental en un
forma: la ru ptu ra se pueden escudio de imagenes
• F usifo rme: el presen tar como en paciences
s(ndrome ao rtico a asi.ntomaticos . La
cipo mas corn(m.
Se caracteriza por gudo (Ver Secc i6n " aorta abdominal se
una dilacaci6 n Disecci6na6rtica'' ). palpa como masa co
simetrica de coda En casos n latido expansivo,
la circun ferencia asinromaticos, la sos algo a la izquierda de
de un segme n ro pech a es pos ibl e en la linea media, sobre
de la aorta. un a radiograffa el ombligo, hacia el
• Sac ular: es un a simple de to rax por la epigastrio. El examen
eva ginaci6n imagen de creci ffsico puede omitir
localizada, que miento a6n ico o AAA pequefios ode
invo lucra ensanchamie n to del mayor ramano
solamente una mediastino. El di dependiendo del
porci6n de la cir agn6stico se confirma habito corporal del
mediance TC para Aneurisma pacience.
cunferencia de un
esta blece r e l dia met t6raco- Si bien el AAA
segme nto de la
ro, ex tension, abdominal se desarrolla a un
ao rta.
relaciones anat6 micas El MT Ab ritmo de 2-5
Segun origen: y posible e tiologfa . evoluciona asinto mm/a1io.
• Degenerativo. La fisurao ruptura matico e n la gran dependiendo del
• ln flamacorio. del AATse manifiesta mayo ria de los diametro al mo
• Congenito. como sindrome pacien tes y suele ser menta del diag
• Medinico a6rtico agudo, co n d un hallazgo de n6stico, la
(generalme n re olo r referido a la examen ffsico expansi6n puede
pseudoane region int er escapula (palpaci6nde una ser rapida y
urisma). r, ocasionalmence masa pulsatil en el
• lnfeccioso. hernoptisis o he epigasrrio hacia la
matemesis si co parrillacoscal) o en
Manifestacio mprome te el pulm 6n algun estud io de
nes clfnicas o el es6fago; al imagenes de t6rax
Aneurisma examen hay signos de y/o abdo men. Los
torckico derrame pleural y es sfnt o mas pueden ser
frecuente el secund arios a una
El diagn6st ico
compromiso rapida expansion,
clfnic o so lo es posi
hemodinamico. con compresi6 n de
ble en los casos
 488 I MANL AL DE PATOLOGIA

Tahla 4 2-2 re u o-peritoneo , desarro llando un hemacoma

fo crores preilisponcme para la ruptura de AAA que se exticnJe por e l psoas izq uie rdo y puede
(HR = Hazard ratio , IC = lndi ce de confia nza).
comprometer la celda renal desplazando el rifl6 n
(Figur .+2-2).
Factores prcdis po nen tes HR IC El AAA roto debe ser sospechado en wdo
para rup tur a pacience mayor de 60 afto , es pecialmeme hombre,
Gen.ero fomc.nino 4,5 l ,98-1O.2 q ue presenta un cuadro de abdomen agud o con
Diamecro (por cada 2.94 2,49. ,.- co mpromiso hemodinamico. La palp::ici6 n de un a
rn cm> 3,0) masa pulsatil so lo se reporta en la mitad de los
casos. Tra randose de una emergencia en la que el
Tabaquismo accivo 2,11 0.9 -4,67 factor riempo dec ide la sobrevida de! pacieme, el
I-liper te nsi6 n arte rial l ,C4 1,02-1.07 diagn6st ico es (und a me n calme nt e clfni co .
(PAM) La ruprura puede ocurrir a la vena cava inferior
Rittno de emo > 0,5 cm/a no o a la vena ilfaca derec ha (3%) con desanollo de
c.recimi. una fh ul,a .irte rio-venosa de alto fl.ujo, que lleva
Morfologfa de! AAA (sacular) a l pacie nte a una ins ufic ienc ia ca rd faca en horas .
Pato logfa dcl te jido co nec tivo El d iagn6st ico se sos pecha e n el pacienre con
Hi; coria fa milia r de rupt ura de AAA insufic iencia ca rdfac,i co ngestiva, olig uria, masa
palpable abdomina l y sop lo sis to-dias tc5licoen la
fosa ilfaca derecha .
En 1%, la rupcu ra ocur re al tubo digescivo,
Figura 42-Z especialmeme al duodena , dcsencadena ndo una
TC d e pacie n te porrado r de AAA roto hacia el ffsrula aorro-emerica primar ia, de elevada
muscLilo psoas izquicrdo. La flech a m uest ra lecalidad. El diagn 6st ico se basa en la trfada:
hemacoma y la ex crava sac i6n de m cd io de conrrasre.
hemo rragia digestiva alta, co mprom.iso h
emo<lina rnico y masa pulsacil ep igast rica o
antecedence clfn ico de AAA
En < 2 % de los caso s e l AA.A se tro mbosa
complerame nte con obstr ucci6n e isquem ia aguda
de las extrem idades inferiores. Ocasionalmente el
AAA deb uta con emboLi.zaci6 n distal de
fragmentos de su trombo mural o crista les d e co
lestero l, co n man ifestaciones isquemicas que de pe
nde n de! vaso ocluido, sie ndo carac terfs rico, el
sfn.drome del orte jo azu l en casos de
ateroembolism o .

Es tudi o diagn6stico
• Radiografia simple: el diagn6s tico d e AATse
puede sos pec h a r en la radiograffa de t6rax
producir sfn to mas premonito re s d e ruptu ra rales
por la imagen de crecimi en to d el bo t6 n a6
co mo dolor sordo referido a la regi6n lumbar, po r
rcico o por ensanchamien to de! mediastino.
lo que el AAA si ntoma tico suele co nfundirse co
En el abdome n, la sos pec h a d e! AA A es pos i
n lumbago cr6 nico o cuad ros de origen renal o
b le e n proy ecci6 n la te ral, por la exiscencia
pancreatico. Los faccores predisponenres para la
de calcificaciones parieta les visibles en el 60
ruptu ra se dera lla n e n la Tabla 42-2.
% d e los casos. Sin embargo, el metodo mas
La complicaci6n mas frecuent e de! AAA es
la rup tu ra, la qu e oc urre generalmente hacia utilizado por su alto rendimien to,
el disponibilidad y bajo costo es la ecograffa
abdominal.
 CAPi I1 'LO 42 I l:Ml::RMEllt\l\F::- DF U\ ·\l lfUA I 489

f Es el cx,1men m,h drganos toracico }

i alxlomin alcs. La a la radiacion y la
costo -c foct ivo en
i
l,1 pcs4uisa o ca ptac i6 n de po,tbilidad de alc
;
u ,lh('ccha micial del imag..:nc gacillada rg1a al cnrnraste
r AAA. limitadn con cl ECG, yodado en algunos
a pacil'ntes, o de
solo (:'lit' la i11cluso pcrmicecl
con,utucit'm Jd cswdio de las ar ,
4 pactL'llll', por la lc,compen,aci,.111J
2 terias com narias.
prcsencia de ga, y Su inconve nience ..:dai'lo renal
•
por 1.i dcsrreza dcl precxi,tente.
cs la cx pos ici6 n
operadu r ( h1 1.1ra • Rc!,ona nc b
l nuclea r magne
US Jl' racientc tica (RNM): de
pnnadm de AAA de • To m og ra fia co
m p utad a (T C ): mcnor ucilidad
7,91 cm de
J1,inw1ro, con es cudin diag 4uc l,1 TC, es
rromh.., mural ,idn,ado lenw y ruiJn o,
n6st1u 1de alta
a L1 p,lrt>J. Ctlll pul'dt> mduur
precision, m,b
luml'n rc,1dual de cbu,rrnfohia, por
r,'ipido y meno, kl ljUC c, mcnos
4,73 cm.
dependicm..: dcl tolcrado por Im
nperador quc la pac1enrc,.
ccografia • A ngiogra ffa: se
2- o buc n c por la
ma\'or cn,to ro inyecci6n di
tienL alca sem rcct..1,
ibdiJ aJ y e gcneralmenre por
peciticidad
\'ta intra arterial,
(>90%). Es ind
de lk1u1lk1 ,le
ispensable para la
cnntrasce \'t>,fad
plan ificaci6 n
ccrapeutiGl o. btnctamencc,
de ancunsma,
c, un "lumi n ng
rama", por lo
wr.kico, }/o
y11c n m1tc la
abdominale . En
intnrmaci<'in
modaliJaJ snhre la pared art
• Ecog rafia: ang1ografica con eria l. lo quc
nll'dianre uhra uso Jc un medio lim1ta su uulidad
onido (US), la de L\lntraste para c,rablccer In
eco graf1a nude yodaJo admini s exLensu.'\n rel
con cxaccicuJ d ddmccrn cxacro
rrado por vfa
diaml'I rn a6mco
del aneunsm,1. ()
\'eno,a, la TC otrccl' vem:JJaS
m:h,11110 (antcro- genera im:\genes sobrc la
posterior y
rramv..:r,o),
de la ao rt a y su, recontcmponinc;i
rnma!> en , modalidad
muesrra la diferemes pianos, ·mgiograhca.
cx1ensi6n perm1tienJo recom
Cl'hilica dd AAA trucc io ne cridim Hi:-.t o ri a
en rclac.i6n a la,
arcenas r..:n.1k,,
cn, ionale!,. ln natural
forrna sobrc la La evoluc1{>11
permne d:iuah:ar la
pato logia a6 rt ic en e l Liempo de 1111
bifur caci<m
a6rrica y lo va,o u y lu relacio nes a aneun, ma nn
iliacos umnmes. n a r6mica Je los cratadt> Clmducira
 490 I MANL AL DE PATOLOGIA

l'\'enrualmenre a ,u tora..:o-abdommale
ruptura. Esta rreseman similar
p11,1hilidaJ dependc ,obre,1Ja espo n
dcl camann, c.1nea: 63'1,, al
afin ) 19% a lo:, ci
cxt.:n,u'm,
nco a11n,
locali:.iLi6n y
a panir Jel diagnt'.!
etiolugfa dc l ane u
i>t ico. Scg 11n
rism,1, aJcm·h de
esrudio clfn icns
condiLion..:,
anrenorc al de
medica
arrollo Jc la
concomirnntl' T , cecnnlogia de ima
li.1Jo genes
ancunsma ncndc a conrempor:inea. la
crec<!1, sobrevida de
aumcntando el pacicntc:, po
nesgo de rup tura rradmcs de AM >
con la cdad. L, tasa
6,0 cm no cra t a d
Jc cxpan,inn media
os c r.1 inferior a
Jc Ins aneuri:.ma,
20°0, folleciendo la
dc la a,1fta
mayoria por ruptura.
t11r,kica y
E.srud in, posce
abdonunal c, 0,I )
riores con 20 a t'los
0,4 cm a110.
de seguimiemo
respcuivamente. En
revelaron t1n a mor
e l largo pla: o, la
talida d po r ruprura
princip:il causa de
de 27% y por ca rdio
111u1:1t1: Je los
pa tfa co rona ria Jcl
pac1cntes
55%.
pnrLadore de aneun
ma e la
Lardiopatia
coronana,
s1gutendo e n
ficLuencia,
l,1ruprura.
De acuerdo a c,
tud io, histc'.iricos
de paciencc, no
tracados, la
,obrcnda
1:,ponranea en
pac1enre, con
aneunsmas
Cllracicos e, 57.1%
al ,1110 y I9,2"u a
cinco aii.os y :,i son
secund.irios a
dbccci6n c, 21,6(\,
al aii.o y 7,0l'., a
cincn an.us. Lo, anc
urisnrns
 CAPITUL0 42 I ENFERMEDADES DE LA. AORTA I
491
card iopatfa coronaria. Pa r ejemplo, el 36% de Los
Tratamiento
iPor qu e se deben tratar los aneurismas?
• Por el riesgo de rup tura, hemorragia y mue rte
(AAA roto: mo rt a lidad > 90%) .
• Por e l riesgo de trombosis y embolia dLscal e
isq uemia (aneurismas perife ricos ).
La dec is i6 n de 1:ratm un aneurisma depende
de:
• Edad fi.sio l6g ica cle l paciem e y s u
expeccariva de vida.
• Localizaci6n, tamafio y extensi6n del a
neurisma.
• Compromiso de vasos accesorios segun
loca lizaci6n (troncos supra-a6rticos en el
t6rax, arcerias viscerales en el a bd omen).
• Patologfas y co nd icio nes m ed ica s asocia d
as (ca rdiopatfa coro naria, enfermedad
bronquial o bstr uc civa cr6 nica { EBOC }, ins
uficie nc ia renal).
• Lugar de residencia y accesibilidad a un hospi tal
e n caso de urgencia.
• Experienc ia del hospital y del equipo tratame.

Todo paciente porcador de a ne u risma debe

modificar sus factores de riesgo (suspe nde r el
co nsumo de tabaco, normalizar sus n iveles de
colescerol, etc.) y man tener cont rolada la presi6n
arterial en fo rma efectiva . Los P-bloq ueadores
conrribuyen a reducir el crecimienco del ane
urisma. La ind icac i6 n de fannacos que inhiben
las MMP puede imped ir el mayor desarrollo del
ane urisma. El medicarnenco in b.ibido r de las
MMP mas eva luado en escud ios co n trolados es
la Doxic iclina.
S i un pacien te cs manrenido en o bservaci6n
en raz6n del tamafio peque!'\o de su a ne urisma,
o del a lto riesgo vs el beneficio de una event ual
intervenci 6 n, d a ne uris ma cle be ser monito
rizado co n irnagenes en forma peri6dica cada
seis o 12
meses, segun d iametro y loca lizaci6 n (AAA =
US) , pa ra evaluar si h ay c r ec imien co.
Si se o pta po r trarar, se de be efec tuar una
prolija e valuaci6 n <le i riesgo operatorio caso a
caso. En laL hl,, -12-J se sefia lan los principales
riesgos de mortalidad posroperatoria asociados a
la repan:ici6n de ane urismas.
La princip al ca usa de morbilidacl y mortalidad,
precoz y ale jada, de la cirugfa de la aorta, es la
 490 I MAt-iUAL DEPATOLOGi A QUIRURGICA

sellar hermericamente,
Tabla 4,2 3
Faccores determ inanres de morbimort alidad de modo de evitar protesico de la aorta
poseoperacoria de AM "endoleak" o ascendente puede req
(OR = Odds ratio, IC = lndice de con.fianza). endofuga de ue ri r reemplazo
sangre hacia el valvula r a6 rtico y/o
Factores OR IC saco del AAA en puentes aorro-
Edad > 74 af10s 2,6 2,0-3,3 los puntosde coronarios si se
EPOC severa 3,8 1,2- 1.1 ,6 fijaci6n. Sus comprorneten dichas
C reatinina > 1,9 riesgos estructuras. La mo rca
3,4 0,93-
inmediatos son lidad peri operacoria
12,7 Enfermedad coronaria 2,5 1,9-3,37 de la reparaci6n de l
menores al evicar
Hipertensi6n arterial 1,46 1,3-2,08 abrir cavidades. AAT as ce nd e nt e
Diabetes me llitus 1,63 l,J l- depende de la
Aneurism.a tm·ad eriologfa, de la
2.03
co indicaci6n
El AAT de la ao (ernergencia
rta ascendente se vselecciva ) y d e la
po rtadores de AAA tiene areroesclerosis traca coexistencia de
coronaria severa, por lo can to es n ecesa ria un a quirurgicamente bajo disecci6n,siendo 1-
eva luaci6 n clfn ica y de la bo ratorio previa a circulaci6n 8%en lesiones
cua lq uier proce dimien to de reparaci6n electivo. extracorp6rea degenerativas, y hasca
Si un paciente es pon ador de e nfermedad mediant e bypass 21%en disecciones.
coronaria severa, esta debe ser considerada para s u cardiopulmonar (es Existe un riesgo de
eve nt ual reparaci6n (endovascula r o por cirugfa) posible q ue e n el dafio ne urol6gico de
an tes o simulcanca mente con la repa raci6n de futuro su manejo sea 2-5%.
la aorta, seg(m sea la loca lizaci6 n y ta ma fio endovascular). En los AAT de!
del an e urisma y orros facto res especfti.cos e n El diame rro arco a6rtico se
cada pacie nre. aceptado como lfmit e consideran los mismos
pa ra la indicaci6 n de diametros que para la
Tecnicas para el tratamiento de los cirugfa es :2: a 5,5 cm aorta ascendence. La
aneuris mas de la aona en las le sio n es de t reparaci6 n quir
• C irugfa convenc ional: consiste en el ipo d ege n e rativo y Cirgica req uiere
reemplazo del segme nto de aorta dila cada, 4,0-5,0 cm en los ademas paro
por un tubo protesico (Dacron®) que sc int erp aneurismas asociados circulatorio
o ne e n su lugar. R eq uie re acceso a traves a enfe rmedad es de! hipotermico. Hoy es
de la pared toracica y/o abdomina l d e pend ie te jido co neccivo o posible el tra tamiento
ndo de la les i6n a tratar, y se acompafi.a de la con valvula a6rtica elecrivo por via
morbilidad propia de un a int erven ci6n de bicC1s pide, ya qu e endovascular en
envergad ura, especia lm e nre en pacienr es presencan mayor casos seleccionados
de edad y con m(tltiples co morbilidades. riesgo de disecci6n de aneurismas del
• Cirugiaendovascular: se practica bajo anestesia y/o ruptura. Si se arco, ya sea con
regio nal o local , po r via transfemo ral perc demuest ra endopr6tesis
u [a nea o por denudaci6n. Navegando a crecimienco anual > fenestradas y ramas
craves del l ume n arterial, bajo control 0,5 cm, esra indicado accesorias, o po r pro
radiosc6pico, se despliega la end opr6tesis, w el crata miento a ce
bo const ruido con un srent me[alico y tela de diametros inferiores a dimiencos"hibridos"
poliester,la que es[a co ntenida en un cat erer los lfrnites sefialad os con revascularizaci6n
in t roductor. La pr6 tesis, aut0 expansible, se . ext ra-anat6 mica de
fi.ja por presi6 n radia l y debeser capazde El reemplazo los tron cos supra
 CAPITUL0 42 I ENFERMEDADES DE LA. AORTA I
491
a6rticos (f igun -+ -4 es . Las uso de tec nicas de
Figura 42-4
A). A: TC con reconstruc complicaciones del t
La reparaci6n q ci6 n tridimensio nal de raca rnie n ro de
uirurgica <lei penden de la indic
la ao rca torac ica. Co
arco a6rtico se aci6n y pa rologfa s
nt rol de cinco afios
acompaf1ade un ries post traramiento ubyacen te. La
go peri o peratorio hfbriclo de A AT del complicaci6n mas
3,5-27%, dependie nd arco y aorra temida en el
o d e la coexistencia descendence. Se tratamient o de los
de disecci6n y/o observa pucnce "exrra-
AAT de la aorta
complicaci6n aguda, anat6mico" desd e la
car6cida dere.c h a a los
descendente es la
presencand o riesgo isquemia medular por
vasos supra-a6 rticos
de dafio neurol6gico oclusi6n de rarnas
izquie rdos (fie.ch a) .
mayor que el AAT B: T C co n reconstr intercostales. La
ascendente. ucci6 n cridimensional incidencia de pa
En AAT de la ao de la aorta t6raco- resia/ paraplejia por
rta descend ent e abdominal, pose
esca causa aum e nt a
(sacular o cratamiento
endovascular, miencras mas
fusiforme), esta extenso es el
co n ra mas para las
indicado el tratamient arrerias viscerales trayecto a6rtico a
o sobre los 5,5 cm de (flecha). reemplazar . La
diame tro o si se ha
demoscra do
crecimienco reciente
(> 0,5 cm/afio ) o
sielAAT es
sintomacico (dolor,
evidencias clf nicas
de co m presi6 n de
6rga nos vecinos, etc
.).
Si el AAT se
extiende hacia la
porci6n infra
diafragrnatica
(AATAb), la
recornendaci6n es
cracarlo desde los6,0 prevenci6n de c:st a
cm, dado los co rnplicaci6n con el
mayores riesgos
peri-operatorios
involuc rados.
La sel ecc i6n del
cracami en to a
emplea r depende de
las co ndiciones
anat6micas de!
aneurisma, su ex ten
sio n , la patologia ca
usal y co mo rbilid ad
 492 I MANUAL DE PATOLOG!A QU!RURGICA
protecci6n medul a r (red ucci6 n de la presi6 n
del ifq uid o ce fa lo raq uideo) red uce el riesgo
pe ro no lo eli mina , variando entre d 3 y 7%. A
la fecha no hay estu dios prospectivos que
comparcn la tecn ica abicrta con la tec nica endo
vascular e n
poblacioncs de pacien tes si milares por M T, por
lo que los resulrados reporta dos co rresponden a
series selecc io nadas. De todas formas, la
exclusion endovasc u la r rep rcsem a una enormc
vem aja al red uci r la mor bilidad in herent e a
efec rna r una toracocomia, en especial en pacien
tes afiosos y gravemen te c nfenn os. En paciemes
rratados por vfa endovasc ular puede oc ur rir c l
fracaso de la e xcl usion, con persis tenci a de
flujo y presi6n en el saco ane u risma cic o (e ndo
leak o e nd o fuga) co n mant enc i6n del riesgo
de ruptura (0-5%).
Aneurisma t6raco-abdomina l
Los ane urismas que compro me ren la aort a
descendem e en el t6rax y el a bdomen afecran la
circulaci6n espinal y, depend iendo de s u
prolonga ci6n a lo largo del abdo men, pueden
comprometer uno o mas vasos viscerales. La e xt
ens io n tiene implica ncias estrategicas para su
reparaci6 n, de modo los MTAb se clasifican de ac
uerdo a la extensio n, en cinco tipos (I·ii.:ur .i
42,5)
El cra camie nto q ui r(1rgico esta indic ad o
e n el AATA b ;,, a 6,0 cm, si se ha demoscrado
c reci mie n ro rec ien te ( > 0,5 cm/afio) o si son
s in comaricos .
La reparaci6n quir(u-gic a requie re un a
exrcn sa in c ision del t6rax, abdome n y de l d
iafragma (1:6 raco-freno-laparotornfa). La
reparaci6n irnplica el n::cmplazo de la po rci6n
dila rada de la ao rta,
co n reimplam e de codos los vasos viscerales
pe rmea bles y eve n rua lm e nt e de la s a rte
rias inrercostales.
La incide ncia de isq ue mia med ula r peri
o peratoria es mayor en lo AATAb queen aquellos
limiwJ os a la aorta roracica, y puede alcanzar al
20% cn el tipo II y III. La falla rena l y la isqu
emia int es tinal so n tambien potenciales
complicaciones. Con la int rod ucc i6 n de
mecodos de protecci6n medular y perfusion distal
durance el clampaje a6rcico, la tasa de complicac
iones ha d isminuido. C ua n do el AATAb es
secunda rio a disecci6n, la incidencia de
complicaciones peri-operamrias es significariva
mente mayor.
El desa rrollo d e tecnicas endovasculares h a
permirido reducir la morbimo rca lidad, efec tuando
procedimientos"hfb ri dos ", o c nt eramence por via
endolumina l con pr6tesis ramifi.cad as especialmcnt e
disefiadas lf11-,m 41 - • TI)
Aneurisma abdominal
l a posibiliclad d e re parac i6 n de l AAA debe
ser conside rada en coda lesion >4,5 crn, en especi
al e n pacie nces j6venes ( <60 a110s) , rnujere s,
y q uienes viven ale jados de un centro medico con
capacidad reso lutiva en caso de emergencia, si el
eq uipo t ratante tiene probada baja mo rbilidad.
Ex isce co nse nso en que rod o AAA ;,, 5,5 cm
amerira reparaci6 n.
La e le cc i6 n de la forma de tra tamie n to :
co n venciona l vs end o vascula r, debe coma r e n
considerac i6n la edad <le i p ac ien te, la anatomfa
de su ao rta, co morbi lid ades que presen ta y la
ca pac idad cecnica de los operadores y del hospital
tra
rant
e h(
gur
a
42-
6).
Diversos esrud
Figura 42-5 ios co nfirman la
Clasili.caci{,n <le C meno r mo r talidad
rawford niodificada para
operatoria de la tec
AATAb.
nica mfnimameme
N invasiva (1-2% vs 2-
Il l
V 6%), salvo en cent
ros de alto volum en
 renales
en los que no se a
precia diferencia.
Los res ul ta <los co
m pa ra tivo s
durante el segu
. imient o a le jad o ,
d e mucs t ran u na
mayor tasa de
complicaciones y re
-int erve nciones en
Figura 4.Z-6
T C co n trol. A : post
t:ndoprocesis (saco
AAA
rrombosado). B: post
puenre de Dacro nf<
infrarrenal a las arre
rias ilfacas cxtcrn as e
interna s.
No hay d iferencia
en la sobre vida ale
ja d a e n tr e ambas
tecnicas, sin e hile es de 70% a cinc o
mbargo un 1- 2% de
los pacient es tra tado
s por vfa end o
vascula r fall.ece n po
r rupt ura d e l MA
.
supuesca mente
excluido. E.sca co
.
mplicac i6 n se asoc ia
faIlallega
a la26% e n ea ll quir6
seguifa no.
rnien to, ya q ue estos
pacientes deben ser
evaluados anualmence
co n imagenes para
CAPiTULO 42 I ENFERMEDADESDE LA AORTA I
493
los pacie nces trata
dos por vfa e nd fallece
ovasc u la r. S in
embargo, la mayorfa 50%,depen
de las re-
intervenciones en
pacienres cracados
d iendo de l hospital
en que sean tra tados.
por dicha via son
efectuadas
po r vfa en dovascula
r.
dccecrar
complicaciones,
condici6 n co n baja
adherenc ia por parce
de los pacie m es .
El costo aditivo de l
tr a camiento e n
dovasc ula r
(hospirnlizac i6 n, pr6
tcsis, examenes an
uales necesa rios y re-
intervenciones) supera
significacivamente los
cosrns aditivos del tra
tamiento convencional.
La sobrevida a cinco
anos en pacientes ope
rados ele ct ivamence
por AAA varfa de l
35 al
65%, de pe nclie nclo
de la ex ist e nc ia o a
usencia de enfe rmedad
coronaria. En la P. Un
iversidad Cat61ica de C
afi.os y 52% a 10
an.as .
Los aneurismas de
la ao rta abdominal
rotos tienen un
pron6srico ominoso:
• 50% m uere an tes
de llegar al hospita
l.
24% muerc antes
de la c irugfa.
. De los operados,
un 24%- Diseccion
a6rtica
Dcfinici 6n y
mecanismo
La disecc i6 n
La so bre vida a
cinco a f10sde los consisce en el
qu e sobreviven a dcspegamienro de las
Lm MA roto es capas de la pared
40% meno r que arrerial por el ingreso
los operaJos por clel to rrcntc
MA asintomarico. sangufneo a la tC1ni c
a media a cra ves de
un a fisura o desgarro
intimal, a briendo se
curso y extendi ndose
h.ac ia d ista l a lo
largo J e l cspesor de
la pared, conMitu
yendo en forma casi
sicmpre espiral, un
lumen parale lo (lum
e n falso). El fluj o ar
te rial por el lumen
falso puede encom rar
un sitio de re-entrada
al lumen verdadero,
distalmentc en la
misma aorta o en una
de sus ramas. Si no
hay rc
ent rada se puede
provoca r una pseudo
coarrnci6 n, por
presurizaci6n dcl
lumen falso, impi d
iendo el flujo po r el
lumen verdadcro
hacia distal. Cuando
la disecci6n afecta la
raiz de la aorta, puede
causar
insufaci e n cia va
lvular a6rcica y/o
taponamienrn
cardiaco y/ u oclusi6
n coro naria.
Las consec uen
cia s de la di secc i6 n
 492 I MANUAL DE PATOLOG!A QU!RURGICA

so n : de bili ta mecanicos .
mienro de la pared
arter ial, eventual d
Fa c tores est-
nicturales :
ilacaci6n con
formaci6 n de a • Per did a d e
neurisma o pseudo a resiscen ci a de la
ne urisma, obs u ucc ca pa media: por
i6 n parcial o tocal factores
del lumen de l vaso geneticamence
afeccado y/o s us dete rm.inad os
ramas, y ruptura en (errores en la
algunos casos. La sintesis de
dise cc i6 n a6 r tica el.ascina o co
(D A) p ued e a fec lagen o) o facrores
ca r cualquie ra de
los segmencos a6 rt
icos: se inicia en
la aorca ascendente en
el 65% de los pacie
nt es,
en el arc o e n e l
10%, en la aorta
clesce n dent e en e l
20 % y en la ao rta
abdo minal en < del
5% de los casos.
La disecci6 n ta
mbien puede oc u
rrir en forma aislada
en ocros vasos: ca r6
tidas, verte bra les ,
mesent e rica
superior, renales etc.
El J enomin ador
comun es: la ex
isten c ia de
pa to log fa que
debili ca la capa
media arterial, y/o
trauma, y/o hipen en
si6n arterial.

Patogenesis
La patogenia de
la d isecci6n co
mparce los fac tores
condicionances
descritos para los ane
urismas, rnm o cs t
ructu rales co mo
 adq uiridos (fragmentaci6n de las protei'.nas de Epidemiologfa
sos i:en, reemplazo de m(1sculo liso po r colageno
Est udios pub licad os e n Norteamerica y
etc.) .
Europa reportan una inc ide ncia de 2,9 a 16,3
Factores meccin icos: casos po r 100.000, sie ndo casi el clo ble m as
• Aumento de la tensi6n de la pa red 01ipe frec uent e en hombres q ue e n muje res. S in em
rcensi6n seve ra). bar go es posib le que la tasa sea mayor, ya que
muchos pacientes fallece n a nt es de reci bir
Factores de riesgo atenci6n hospicalaria y no se obcie ne a uto psia.

Los fac tores de riesgo mas frec ue n tes para la

Clasificaci6n
disecci6n a6rtic.a (DA) son:
• Edad: la inc.idencia d e la DA a umenta con la Desde el punto de vista pron6stico y terapeuti
edad, con edad peak a los 60-65 a11os . co, la clasificaci6 n m as fu nci ona l y aceptada es
la de Stanford, basada en el comprom iso de la
• G e n e r a : l a relaci6n de DA e n ho mbres vs
mujeres es 2:1. aorta ascendeme (Tipo A) vs de la ao rta d esce nd
e m e (Ti po B). En la mayorfa de las DA tipo A,
• Factores geneticos: las e nfe nned ades de [
rejido cone ctivo y las malformaciones cardio el sitio de ruptura se ubica den rro de 2 cm del
vasc.ula res escan presences en > 60% de las plano valvular a6rtico.
DA que ocurren an tes de los 40 af10s. La clasificaci6n de DcBakey ac tualm e nt e
• H ipertensi6n arterial: es el principal factor tie ne imporrnn cia hist6rica, agrupa la DA en cres
de riesgo en los pac ie nt es > 40 aflos (72%). tipos: T ipo I: se origina en la aorta ascendence
• A te roes cle ros is: presem e e n > JO % d e las sobrepa sando el a rc.o a6 rti co po r ex te n s io n
DA en pacienre s > 40 a110s . variable. Tipo II: c.onfinada a la aor ta ascenden
• Ane u rismaa6rtico:la exiscencia de un MT te. Tipo III: se origina y co mp romete solo la
es un factor presenceen 12-16% de las DA d e aorta descendent e
la ao rta ascen de n te. ( igura 2-1)
• Dr o gas: co nsumo de cocai'.na.
igura -U -7
O tro s facto res de riesgo reconocidos son el
C lasificaci6 n de la disecci6 n a6 rrica.
em ba razo, la cirugfa y cateterismo cardiacos.
Stanford
Etiologia
Tipo A
En los pacientes rnenor esde 40an.as predom ina
n:
• Enfermedades estruc turales: s1ndro mes de
Marfan, de Lo eys- Dietz y de Ehlers-D
anlos tipo IV
• Malformacio nes ca rdiovasc ulares: valvula
a6rtic.a bic usp id e , coartaci6n de la aort a,
sfnd rome de Turner.
• La disecci6 n po r abuso de cocafna es mas
frecuen te e n este grupo ecario.
En los pac ie ntes m ayores de 40 ano s
predo mina la ateroesclerosis, la necrosis qufsrica
de la m edia y los cam bios degenera tivos Tipo I T ipo11 Tipo III
asociados a hipertensi6n arterial. DeBakey

Figur-.i 42-8
Cones de TC a nivel conkico.
A: ulcera penetr ant e (U) con hemmoma en formaci6n.
B: hemacoma intramural (H). C: disecci6n con
pseudo coa rtaci6n por co mpresi6n del lumen verdadcro
(LV) por el lumen fa lso (LF). D: disecci6n con
desprendimiento coral del lumen verdadero y flujo a
Lra ves del lumen
falso, causando compresi6n.
La d isecc i6n rambien se clasifica co mo
aguda o cr6n icc1. La aguda co rresponde a
aquella q t1e se presenca co n menos de 14 dfas
de e voluci6 n , pe riodo en que se presen ca la
mayor fa de las compl ic;ic iones graves. La
cr6nica tiene > 14 dfas de evoluci6n.
Manifestaciones clfnicas
La DA es la causa mas frecuenre (60%) del
llamado sind rome a6r tico agudo (SM ), el que
se ca racreriza por dolor roracico de in icio sub
iro, agudo, a veces la n c i.nanre, referido al
pech o e n las lesiones de la aorta ascendente y a
la region i.nt er-esca pular y/o dorso lumbar, en
las lesiones de la aorta descendente.
El SM es la presentaci6n cHnica co m(m de
diferen tes condiciones que afectan la aorta
toracica que pueden derivar en una emergencia:
• Ulcera penetrante ateroescler6 tica (UPA),
Figun '2-8 A
CA PfTULO 42 I ENffRMEDADES DELA AORTA I 495
• Hemaroma in tram mal (H IM), F i gura 42-8
B.
• Disecci6n a6rt ica aguda (DM),F, ii.,uras42-
8
(,) D.
• Aneurisma de la aorta toracica complicado.
El dol o r ''a6rtico" puede ser de caracter
intenso ( 10 /10), rransfixia nt e y
migratorio,acompa11ando el avance de la
disecci6n. Ocasionalmen tc sc pesquisa una
disecci6n a6rcica en fase cr6nica, sin tener el
amecedente clinico de do lor (6%).
Ocros sfm o m as o sig n os de la DM so n:
• Si ncope: sec und ario a rnponamiemo
cardiaco, oclusi6n coronaria e infarto agudo del
miocar dio o hipo tensi6n severa por
excravasaci6n sangufn e a y shock.
• Asimet ria o ausencia de pulsos: a causa de la
oclusi6n osrial de arceriasde las extremidades
por el flap de disecc i6n, por propagaci6n de la
disecc i6n hacia diehas c1r t e r ias, en la DA
cipo B, pse udo coarcaci6 n a6rtica. La
asimetrfa de pulsos se acompaf\.a de asirnet rfa
en la presi6n arterial enrre las exrremidades.
• Hi pertensi6n arterial severa: secunda ria a
la pseudo coartaci6n de la aorta descendenre
u ocl usi6n de una o am bas arrerias renales
.
• Hi potensi6n/Shock:secundario a
tai:xinamiemo cardiaco, insuficiencia valvular
a6rtica masiva o rotura de la aorta.
• Signos neurol6gicos: po r isquemia cereb ral
o espinal a causa de obscr uc ci 6 n ca roride a,
vertebral ode las arteras in tercos rales.
• Muerte su bita.
• Abdomen agudo: por infarto inresrina l.
• O ligo-anuria: por isquemia renal.
El d iagn6srico y r ratamie n to opo rn mo log
ra reducir la alta leta lidad de esra condici6 n.
El SM tiene como diagn6srico d iferen cial
mas importance el sfndrome coronario agudo y
la ernbolia pulmonar.
La UPA y el HIM son precursores de la DM
en algunos casos y sus caracteristicas ttpicas
son:
• Ulcera penetrant e ate roscler6 tica:
patologfa propia de la aorta acero ma rosa,
resulca de la ruptura de una placa de
ateroma, la que se
 496 I MANUAL DEPATOL(X,IA QUIRURGICA

he morragia mediastinica o pleural, compro

transforma en un crater o nicho que puede
miso de ramas) .
perforar la pared o facilitar la fom1aci6n de
un HlM (75%). Tamb ien puede ser la
puerta de emraJa de unadisecci6n a6rtica o
constituir un falso aneurisma. Las ulcera con
signos de erosi6n pmfunda son
frecuentementesinmma ticas y mas
propensas a la ruptura. El principal factor de
riesgo es la hipcrtensi6n arterial.
• H emato ma intramural: 10 a 20'}h de losSAA.
Es co nside rado un precursor de b
disecci6n clasica y e Jiferencia de ella en
que no es visible una :;oluci6n de co
ntinuidad o desgarro intimal y nose visualiza
flujo fuera de! lum en a6rtico. Se estima que
el HIM se origina por sangrado desde los
vasa vasorum en la capa media, pudienJo ser
focal o extendiendose de manera ci
rcunferencial y axial. Hay evidencia de que
puede ocurrir la ruptura secunJaria
del HIM a la fnc ima, transformandose en
una disecci6n clasica o a la aJ,·enticia con
extravasaci6n. Sin embargo la reabsorci6n
dd hematoma con completa cicatrlzaci6n es
frecuente, en especial si el hemacoma tiene
menos de 4 mm de espcso r. La mayorfa de
los HlM afecran b aorta descendente. El
principal factor de riesgo es la hipertensi6n
clrteria l.

Estudio diagn6stico
• ECG: eva lua l::i existt'ncia de un inforto
agudo al miocard io cuyo tratamiento puede
incluir amicoagulaci6 n, 1:n conrrasce con la
diseccion a6rtica en la cual la
anticoagulac.i6nse encuentra
conrraindicada.Se dehe cener en
consideraci6n que pueden coexistir un IAM y
una disecci6n a6rrica por oclusi6n coronaria
secundaria.
Imagenes
Esrudio fun damen tal para establecer:
• Co nfirmaci6 n del d iagn6stico y alterna
Livas cera peucicas .
• lde n tificac i6 n de sicio de entrada y de
salida.
• Localizaci6 n y exte nsi6 n de la disecci6n a6rtica
(Tipo A v B) .
• Detecci6n de complicaciones (hemopeticardio,
 CAPITULO 42 I ENFF.RMEDADES DEI.A AORTA I
497

visceral, etc. una e rnergencia qu

A continuaci6n se describen los e t udios de
Expe<lito, pe rmite ir(1rgica. La mor ta
imagcn disponibles en DA: lidad cspontanca cs 1-
la adq uisici6n de
• Radiograffa de t6rax AP: baja sensibilidad, 2% por hora d urance
iJm'igencs e n
JO% al 20% de los paciences prescnr an una pocos minuros. las primeras 24 h o
radiograffa normal. Signos de DA:
• Resonancia rns a ca usa de
Ensanchamiemo del med iastino .
nuclear caponam iento, ins
A mpliac i6 n del con to rno de la aorta. uficienciavalvular
magnetica: provee
Desplazamicmo de calcificacionesa6rticas. masiva o rupt ura. En
ima genes con
Derrame pleura l del lado iz4uierdo. contrasre, la DA
sensibilidad y
• Ecocardiograffa transtoracica: valor limitado, aguda tipo B se trata
espccificidad
util en la identificaci6n de la DA proximal, predominantemem e e
mayor al 98% .
especia lmen te como screening de DA de n forma medica salvo:
De uso limitado
tipo A en pacientes en shock. Util en la dolor persistc ntc,
por menor
evaluaci6n de complicaciones ca rdiac.as de la <lilata c i6 n p
acccsibilidad,
DA co mo insuficiencia valvula r a6rtica y rogresiva con riesgo
mma sign
caponamiento pericardico. inminence de rup rura
ificativamente
• Ecocardiograffa transesofagica (ETE): mas tiempo . y/o mala perfusion de
permite visualizar la aorta ascendeme distal, 6 rganos (incl uida la
Limitada en
arco y aorta descendeme. Expedica en pseu do coa rtaci6 n).
pacientes
manos ex pertas, se puede reali: ar bajo
portadores de Tratamiento
anesresia fanngea en pacienres hemodinam
elementos ferro inicial
icamente inestables y durance el intra-
magne ticos
operamrio. Pem1ice ickncificar el flap, el • El principal
(marcapasos, objecivo es evitar
sitio de em rada, el pam'm Je flujo por el
endopr6resis, la propagaci6 n de
lumen verdadem y folso, si hay compro miso
ere.) . Poco la d isecci6n o la a
valvular, coronar io, n hemopericardio y
coler::ida por parici6 n de co
evalua r la funci6n ventricular (Figura 42-9
clausrrof66icos. mplicac io n es de
). • Aortograffa: in alta letalidad. Es
Fi ura 42-9 vasiva, de baja perento rio
EcocardiogramH cranse ofagico . Coarrnci6n por sensibilidacl ( nonnalizar la
compre i6n Jel lume n verdaJero (LV) por c l lumen <80%) y presi6n a rt eri a l y
falso (LF). Se ob,en·a jet de salida de sangre susceptible de reducir la fuen a de
al lumen fatso(*). comp licaciones, eyecci6n del vent
Adl!mas pem1ite sensibilidad Je re quiere de inyecc riculo izquic rclo
eldiagn6s ricode 95% y una i6 n de concraste (d P/clc) , pa ra lo c
HIM y UPA. El especificidad ce in tra-arrerial con ual
ETE posec una rcana al I 00%. 1m rnipulaci6 n de las drogas -blo qu
scns ibilid a<l del cate ceres en plena eadoras endove
Efcctiva para la
99% y una aorta disecada, por n.osas so n
demostraci6n J el
especificidad del lo quc acwalmcnce
flap de in tima
89%. no se ind ica con
que separa cl
• To m og rafia fines diagn6sricos.
lumen vcrdadero
computada: en Su uso es parce
<lei falso lumen,
la moda lidad del tra tamien to
extens i6n a la
angio con uso de por vfa en <lo
aort a a bdominal
con traste admin vascula r.
ya las arcer ias
isa ado por vfa
iliacas, co
periferica, la TC
mpromiso
Tratarnie nt o
tiene una La DA ripo A es
 496 I MANUAL DEPATOL(X,IA QUIRURGICA

altamente raquica rdia, su Trata miento

eficaces, permitie co ntro l es inicial igual que e n
ndo ajustar la fundame nta l en la DA tipo A, el
frecuencia el t raramien to objerivo es:
cardfaca y la (gencralmcn te • Q uita r el dolor
presi6n arte rial. con morhna). (opiaceos).
• Se debe lograr una • En caso de • Control d e la
presi6n a rterial taponamien to presi6 n arteria l
sisc6lica pericardico, la sisc6lica as l 20
< 120 mmHg con peri mm.Hg y la
una frecuenci c1 cardioccn tes is frecuencia ca rd
cardiaca esta iaca as 60 1pm.
< 601pm. concraindicada,
Las in clicac io n es
• En pacientes que debiendo para i nt e rvenci6n en
son inrolerances proccderse a la la disecci6n de tipo B
o presenrnn cirugia correcciva so n:
contraindicaci6n a la brevedad. D o lo r intra
a los B- rnble per sis te
Tratamiento de nt e o recun
hloqueadore s,
DA tipo A ente.
los blo-
4ueaJorcs dd • La disecci6 n - Dilat
a6rtica aguda aci6
canal de!
tipo A requierc n de
calciocomo
ci rugfa bajo circ la ao
Verapamilo o
ulaci6 n exrraco rta >
Dilria::em pul!
rp6rea. 4,5
dcn scr utiles
• El objetivo es cm.
para reducir la Hem
presi6n arrerial evicar la rornra
ato
sin causar taq a6rtica, el rnpo
rna d
uica rdia refleja. namienro
e>I
• No debe ucilizarse cardiaco, y
cm
vasodilatado res corregir la
de
antes de! uso de regurgirnci6n
groso
los (1-bloq a6rrica. r.
ueadores para • El tracamie nto4
evitar una posible ui ru rgico cons
raquicardia isce en la inse r
refleja. El N irro ci6n de una
prusiato de sod io pr6tesis a6rtica,
es el vasodila reernplaza ndo el
raclor de elecc i6 segmento ane
n en pacie n te s urism,i.tico y
que contin( 1a n disecado. Puede
hipertensos a ser
pcsar de la terapia necesarioelreemp
con -bloquea do lazo valvular y el
res. re implanre
• El J olor coronario.
perpetua la
'TI-at.amiento
hipenensi6 n y
de DA tipo B

- Progresi6n de la disecci6n.
- Ruptura inminen te.
- S indro mes de mala perfusi(m de 6rgan
os. H iperte nsi6n d e difi ci l manejo
(pseuclo coa rt a ci6 n de la aorta).
El traramie nto endov asc ula r ha significado
un avance e n red uc ir la mo rbim o rtalid ad d e l
tra tamiento quin'.ir g i co .
Pron6stic o
Ladisecci6n a6rtica aguda de la aor ca ascenden
te (t ipo A) es alta me nre leta l, co n una mortalid
ad esponra nea > 50% d urance e l prim e r mes.
La DA de la ao rta descendent e (tipo B) no
complicada tiene una morca lid ad a los JO dias
de! l 0% y requie re un escricco seguimie nm
con imagenes en el lar go plazo, ya q ue es frec
ue nce la dilataci6 n card fa d e la zona afectada,
factor gravitanrc en la mortalidaJ alejada.
El HIM > l cm de e pesor, y la U PA d e pro
fundidad > 1 cm y/o 2 cm de diametro deben ser
trarados con los mismos concepcos q ue la DA ,
seg un afecte la ao rta asce nde me o descende nt e
{tipo Ao tipo B).
Enfermedad de Takayasu
Definici6n
La aort itis de Ta kayas u (AT) es un a pa to
logfa de nacuraleza infla mato ria gran uloma
tosa, de evoluci6n cr6nica, que compromete la
aorta y s us ramas principales. Afecta predominant
emente a muje res j6venes {8:1) en la pri mera o
segu nda decada de la vida.
Patogenesis, factores de riesgo
y etiologia
El o rigen de la AT es desconocido, sin
embargo hay evidencia de la participaci6n de
mecani smos infla ma to rios mediaclo s p o r la ac
civaci6n celulas d e l ti po lin fo ci to s T, celu las
NK, y macr 6fagos. La prod ucci 6 n de citokinas
IL-6, contribuye a la infiltra ci6n celu la r de la
pared arte rial y a la formaci6 n de celulas
gigantes. La act ividad de la
Manifestaciones clin icas
CAPiTIJLO 42 I ENFERMEDADES DE LA AORTA I
499
Figura 4,2 10
Ao rtiti s de Takayasu. Nina J e 14 afi.os, hi pe rt ens a
severa, co n clau dicac i6 n de ex lTemidades inferiores.
lmagenes angiografica , macrosc6pica e histol6gica.
m.eta lo pro reinasa MMP-9 tambien esni aumen
tada en los casos de AT activos, con trib uyendo a
la inflama ci6n. La producci6n de facto r de crec
imiento endo telial serfa e l r esponsa ble de la
migraci6n de celulas musculares lisas y la pro
liferac i6 n e n do te lial. En pacientes japone es y
co reanos se ha demost raJ o la existencia de
haplotipos H LA asoc iados a AT U n a posi bl e
relaci6 n co n cube rc ulosis suge rida por algunos
autores no ha sido confirmada.
La in flamaci6 n de la pared a6rcica reduce el
lu men vascular, pudiendo ca usa r esrenosis severa
u o bsrrucci6 n to t al, con sfn romas isque micos
de] 6rgano afectado. las a lte racio nes en la pa
red a6rtica pued en favor ece r la fonnaci6n de
aneu
rismas (<10%).
El es tud io his to parol6g ico de las lesiones
vasculares revela un proceso inflamato rio 4 ue
co mprome te codas las ca pas de la pa red a rterial:
hay engrosamierno fibroso de la [nt ima, infi.lt ra
ci 6 n de ce l ula s li nfo -plasmocitarias y formaci6n
ocasional de gran ulomas con celulas gigam es
en la t(mi ca media co n desu ucci6 n de las fibras
elasticas, y marcada fibro sis adv e nt icia l (f i ura
-t2- Jl1) En los casos d e mas la rga evoluci6 n se
a precia ca lcificaci6 n.
Epidemio lo gia
Se ha reportado una prevalencia de 2,6 a 6,4
casos po r mill6n de habitan tes.
La presentaci6n clinica de la arceritis de
Takayasu depende del tiempo de evolucion, ya
 498 I M ANUA L DE PATOLOGfA
que en la etapa in icial se caracteriza por un
QUIRURGICA
sindromc siste.mico, yen etapas tardias, por
sincomas focales de naturaleza isquemica.
• Fase inicial pre-oclusiva o pre-isquemica:
Se presenta durante la primera o segunda
decada de la vida. Se caracteriza por sfm o
mas sistemicos inesped ficos, propios de un
cuadro inflamatorio: fatigabilidad 60%, fiebre
20-30%, anorexia20-30%,dolores musculares
e incluso am algias20-30%, baja de peso
20%, cefalea, disnea y taquicardia.
Ocasionalmente hay sensibilidad en los
trayectos arte riales.
La (mica alteraci6n de laborarorio observada
es el aumento de la velocidad de sedimenca
cion, elevaci6n de la PCR y discreta anemia
norrnocftic a.
Durante esra fase, en que la actividad infla
mato ria es marcada y predomina sobre las
manifestaciones propiasdel dano arterial,son
infrecuentes las manifestaciones isq uemic
as, sin e m bargo, en muchas pacientes, esta
fase pasa inadverticla.
• Fase oclus iva o isquemica:
Se manifi.esta durance la segunda a la cuarta
decada de la vida y puede sobreponerse con
lossfrnomas de tipo inflamatorio
sistemico.Los sfntomas de la obstr ucci 6 n
arterial dependen de su ubicacio n a
nat6mica:
En las lesiones del arco y limirada alsector extra-craneano. La TC en
aortaascendente: pueden se r sfntomas
de insuficiencia ce rebrovascular glob al
o focal, claudicacion incermitente de
extremidades superiores o insuficiencia
a6rtica. Rara vez angor pectoris.
En las lesiones de la aorta
descendente: hipertension arte rial
severa por coartacion a6rtica y/o
compromiso renovascular, angina
mesenterica,claudicaci6n intermitente de
extremidades inferiores.
Al examen fisico desraca: la disminuci6n o
ausencia de los pulsos perifericos, asimetria
de la presi6n arterial medida en las cuatro
extremidadesy la ausculraci6n de soplos
sabre el trayecto de los vasos afectados. Si
el diag n6srico se efecrua en fase rardia, las
pruebas de la boratorio pueden ser
rotalmente nomrnles.
Estudio diagn6stico
La (mica forma de conocer la extension y
severidad de las lesio nes arteriales, establecer
un pron6stico y planificar una eventual
correccion quinirgicaes la pan-
aorrograna.Angiograficamente, las lesiones son
bastante caracterfst i cas. Los rroncos supra-a6
rticos pueden mostrar desde una estenos is
tubular, de diametro irregular hasta la
obliteraci6n totalcon desarrollo de colaterales. El
comprorniso ob literante de la aorta
descendente puede esrar limitado al t6rax o
alcanzar incl uso la porci6n infra-renal con
estenosis asociada de ramas viscerales. En
ocasio nes, la escenosi s es focal, creando una
verdadera coanaci6n a nivel toracico o
abdominal. Los aneurismas pueden ser
fusiforme o sacular y al igual que los de otra
etiologia, se complican de ruptura .
La angiografia intra-arterial muesrra
solamente el lumen vascular. La ecograffa
d(1plex puede de mostrar el engrosamienro
parietal en forma muy precisa, pero esta
modo angioefectuada en equipos de
64 detectores permite tener una imagen global
de la distrib uciony extension de las lesiones a
la vez de mosrrar el grado y caracteristicasdel
engrosa mienro parietal, const ituyendo hoy
un examen diagn6stico de primera linea (.. i
ura 4 -11). La fase inflamacoria puede ser
mas evidence en esrudios de tomograffa con
emisi6n de positrones (PET Scan).
Los examenes de labo ratorio mas utiles en
el mane jo clfnico son el hemograma, la VHS y
la PCR. En la fase aguda la VHS puede elevarse
sobre 100 mm/h . Los escudios in munologico s
lgG, lgA lgM, factor reumatoideo, anti.cuerpos
ant inucl ea res son negativos.
Clasificaci6n
De acuerdo a la distribuci6 n copografica de
l co mpr o miso inf1amatorio, la Conferencia de
 CAPiTULO 42 I ENFERMEOADES DE LA AORTA I 501

F igu ra 4 2-1 1 Figura 42-12

Angiografia de arco a6 rtico y TC de mujer de 20 TC de vasos del c uello en mujer de 29 afios.
anos con AT tipo UL Oclus i6 n total de ambas
s ubclavias. Pe rfusio n ce reb ral a [ravesde arteria
verrebral derecha (VD) y ambas caroridas co munes
(CD, CI), severameme esren6ricas.

A: es tudio inicial, VHS 50 mm/h. B: estudio a los 6

meses de tratamiento corticoidal, VHS 3 mm/h.
Disminuci6 n de halo inA macor io de rro ncos supra
a6rticos.

te umatica, etc. Durante la faseocl usiva se

incluycn la ateroescleros is, d isplasias fibrosas,
etc. En las paciemes mayores en edacl se debe
considerar la artericis po r celulas gigant es .

Tratamiento
Tabla 42-4 En la fase inflamato ria, e l objetivo clel rrata
Clasilicaci6n de la AT de ac ue rdo miento es aborra r la progresi6n clel da t\o a rteri a l,
al co mpromiso inflamawrio. ev it and o e l d esa rrollo de sec ue las oclus ivas.
Losglucoco rricoi des so n e l eje clel
Tipo Compromiso rracamiento: revierten los sfn romas y proclu cc n
I S6lo regresi6n de la inflamaci6 n a rterial c uan do esta
- - -troncos
- - -suprn-a6rticos.
- - - -
-Ila- - Ao rrncnasc dente, - - -supra
.:i rr cy \ tronc,.ls -- - es detec tada e n su fose inic ial (Figura 42,lZ) El
a6rtic()s. uso de co rrico i d es esra indicado en codos los
Ilb Aorta asccnde nte, arco, tronco , supra a6rt casos q ue te nga n evidencia de activid ad
ico; y ,¼Or t a d esc cnd c nce . inflamaro ria objetivada por elevaci6n de la VHS
----- --------- y/o la PC R, pr ue ba que pe rmite monitorizar la
-m Aorrn descendent e t6raco-abdominal y
ramas visceralcs. respuesta al rrata miento, al n orma lizarse su
---- resultado.
En los casos en que no hay rcsp uesta a la
IV A,,, ra -- - - -
- - - - corticorerapia, se ha
- - - - utilizado inm unosu p
ab do111im1J y resores
sus rama;.
V Aorta wdcica (Tabla 42- ).
y abdDmina l
lT ip() Ifb + D iagn6stico
Tipo IV).
diferencial
Du rance la fase
inflama toria, el
Tokio sobre AT en diagn6s[ico dife
1994 elabor6 la rencial incl uyc o t ras
clasificac i6 n enfermedacles co n s(n
acrualmeme en uso to mas siste micos
500 I MANUAL DEPATOLOGiA QLJIRURG!
CA

como c uadros como merorrexaco o

gripales, enfermedad ciclo fosfamida.
En la fase ocl
usiva, la revasculariza
c i6 n debe ser
considerada solamen
te en los pacicntes
con sfnmmas
isquemicos severos o
aneurismas (Tabla
4.!-5) . Es
fundamenral la
remisi6n de la
accivida d inflam a
ror ia previo a la
correcci6n q
uirurgica .
Las cecnica qu
irurgica mas exirosa
utilizada e n la re
paraci6n de AT es d
pue nte protesico
(Figur;i 42- 11), ya
que evita e l a bo rdaje
clirecro d e las lesio n
es que habiw a lme
nte presenta n acent
uada
periartericis, red
ucicndo elriesgo de
formaci6n de
folso ane u risma
tardfo.
 labia 4.Z-5
l nd icaci6n quirurgica en AT
ln dicaci o nes
Enfermedacl oc l usi va sin tomatica de los troncos
supra -a6rticos
Ca rcliopatfa co rona ria sim oma tica
Hipcrtensi6n arterial secunclaria
Angina mesencerica
Aneurismas
El u ata mienro endovasc ula r ha ren ido re su
lwd os po bre debido a la ma rcada bros is que
limita la d ilataci6 n, o por recurrencia de bido a
ac rividad infla mato ria o hipc rp lasi, 1 in tima l.
Las series reportadas de tratamienm e n do
vascular son anecd6 ticas y co n seguimiento
escaso.
Pro n6s tico
La evo luc i6 n de los pac ienres co n AT tratados
med ica menre depende de la edad de inicio de la
enferrnedad . del grado de actividadinflamatori.a, de
s i prese nr a n rerinopatfa, hipcrtensi6n arterial,
del compromiso de la funci6n ventricular o
aneurismas y de la ad he r e n cia al tra tamienro
co rticoidal. En pacien tes librcs de co mplicac
iones, la sobrevida a 15 afios es superior al >
96% , d ismin uye ndo al 66% si presentan alguna
complicaci6n. Si hay persistenc ia de la actividad
inflamator ia o aban clono dc l t rara mienro la
sobrevida se reduce a un ma , a cerca de 43%.
En los casos 4ue han requerido revascula
riza ci6 n, la so brevida a 20 af10s alca nza sob
re 73%. La persistenc ia de activ idad o el
abandono del u atamien w tambien afecran la
sobrevida.
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Figura 42-13
A: angiograffa de arco a6rrico de mujer de 31 anos con AT cipo Ila e isq uemi a cerebral globa l, co n obscrucci6n
severa de los troncos s upra-a6rricos. B: foco o perato ria de puente ao n o bi-carorideo.
C: TC de control a los cinco aiios po:;cope rator ios.
502 I Mi\NUAL DEPATOLOGi A QUIRU RGICA
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CAPITUL04J
ACCIDENTE VASCULAR MESENTERICO
M ANUELM ANZOR V. • F RANCISCO V ALOES E.
Defin ici6n
El accidence vascula r mese n te rico (AVM) es
un t rastorno agudo de la circulac i6 n del in te st i
no, que de no se r reconocido a tie mpo y tracado
e n forma eficaz, lleva al in farco in tes tinal y a la
eve ntua l nrnerte de l pacie n re. El AVM puede ser
causado por va1iadas parologfas q ue co mprometen
la circulac i6 n visceral sea en forma focal o difusa
a n ivel arte r ia l, ca p il a r o venoso. El pr incipa l
d es a fio para el medico es de tectar el AVM a nt es
d e q ue se co nsrirnya la necros is int estinal q ue
se man ili.esra como abdomen agudo.
Epidemiologia
El AVM es una ca usa poco frec ue nre d e a bd
o men ag uclo , co n Lm a incid e n c ia es rimada de
1-9 casos por cacla 1. 000 o pe raciones
abdominales de urgencia o 9 por cada l0.000
admisiones hos piralarias, aumen tand o signili.cati
vamente en la poblaci6n mayor de 70 aflos.
La rnortalidad por AVM ha sido repo n ada
en tre un 28 -80 %, d e pendi e ndo de la ca usa, el
tiempo de evoluci6n y la edad de los pacie ntes.
Anatomia
El territo rio esplacnico se irriga a craves de
tres arterias: el tronco cehaco (TC), la arteria
me senterica superior (AMS) ylaarte ria
mesenterica in ferior (AlvH), que nacen en la
cara anterior de la aorta a la altura de T 12, L1
y L3 respectivamente.
I 503
Po r lo genera l, e l tro nco celfaco i rriga hasra el
du oden a , siste ma hepato bilia r,pancreas y e l
bazo; la a rt eria mese n terica sup e rior irri.ga el int
est ine medio (incestino delga d o y h.as w la mi.tad
d e r ec ha de l co lo n t ransverso); y la a rteria
mesence rica inferior s uminiscra irrigaci6 n al
intesrino posterior
(desde la mitad izqu ie rda de l co lo n transverso
hasta el recto), Figurc-1., ), 1 Sin e mbargo, existe n
multiples variables anat6micas. El d rena je venoso
se realiza a n aves de la vena mesenterica
superior,
vena mesenterica inferior y vena esplenica, que
se unen para formar la vena porra.
Existen conexio nes anat6micas normales
encre los tres troncos, que c umplen un rol funda
men ta l co mo fuente de flujo colate ral ante la
eve ncual o clusi6 n de uno de e llos. Las vfas
colarera les mas relevances so n:
• Entre TC y AMS: arcaclas panc re a ti co d
uodenales .
• Entre AMS y AMI: a rco de Riola n o y arte ria
marginal.
• EntreAMI y territorio hipogastrico:
comu nicacio nes a tra ves del plexo hemor
roidal.
El in cest ino se procege de la isq uemia gracias
a su ab und ance red de cola te ral es , a utorrcgulac
i6 n dcl flu jo sa ngufne o y la capacidad de aume
n.rar la exc racc i6 n de l ox fgeno de la sa ngr e .
Las zonas limicro fes del territorio irrigado por cada
arreria prese nt an riesgo de hipoperfusi6 n y so n
sitios comunes de loca lizaci6 n de isq uemia del
colon:
 CAPiTULO43
505
Figura •U•l
lrrigaci6n Jel territo rio esplacnico.
Aorta
ahdommal
• El a n gu lo es ple ni co : zona irrigada por
la am:ria c6lica media y la rama ascendenrc
de la c6lica izquierda.
• La u ni6n recto-sig moidea: zona con an as
mmosis entre la Cilcima a rteria sig moidea y
la arter ia rectal superior.
Fisiopatologia
El inrcsri.no delgado en reposo (ayunas) re cibe
el 10% de! debim cardfaco, p ri ncipal men te a
rraves de la AMS. El flujo basal a ume nta en mas
de ! do ble a los porns minucos de la ingesca alime
nt aria. El 75% de l flujo imestin al se d ist ri, buye
hacia la mucosa ys ubmucosa po r su elevado
requerimient o meta b6 lico , el resto del flujo irriga
la capa muscular e ncargada de la propulsio n d el
co nr e ni do in test inal.
ACCI DE:--JTEVASCULAR MESENTERICO I
Interrumpida la pcrfusi6n, sc desenca dc na el
dafio celular, sc produce hemorragia submucosa
y edema parieta l. El aumento de la permeahili
dad y la desincegraci6n de la mucosa facilican
la conraminaci6n y proliferaci(m bacteriana.
Ln capa muscular, mas resiscenre a la isquemia,
inicialmence desa r rolla h ipe rconicidad; al pro
longarse la isquemia, la hipoxia causa ato nfa,
d il a rnci6 n grad ual y finalmente se complera la
nccrosi rransm u ral.
La hipoperfus i6 n puede ser resulrnd<1 de la
ocl usi6 n arte rial por rrom bo is o embolia,
crombosis veno a. o proce o nooclusivos como
vasoespas rno o bajo ga to cardfaco. El infarro
inreMinal tra nsm ural deriva en pcritoniti , shock
y muerte indcpcndicntc de la causa de
hipopcrfusi6n.
La causa m,1.s frccueme de AVM cs la obsm1c
ci6n de la AMS. Siesta t)curre en forma gradual,
el desarrollo de las co la te rales puede suplir
com plecamente la demanda rnetab61ica del
inrest ino y no dar s(ntomas. En el mro
extremo, la oclusi6n s(1bi ra, desencade na un
cuadro catastr6fico yue dependera del nivel de
oclusi6n a lo largo de] eje de la AMS.
La AMS se J ivide en tres secrores segun la
reel de colate rales que pueda ser imerrumpida
pm la obstrncci6n, lo que tiene implicancia en e
l trara mi1:nto y pron6stico (F'j!Ur 1 4 -2) La
oclusi6 n aguda cm re cl osriu m de la AMS
hasra cl o rigen de la ,meria c6lica media (:ona
l), intcrrumpe toda via de flujo colateral al
yeyuno, ileon y colon hasta el angulo esplenico,
lo que se trad ucira en un cuadro con graves
trasrnmos merab6licos y
rapidamente progresivo al inform masivo en el
curso de 24-48 horas. La ncl usi6n distal a la arter
ia colica media, hasLa antes de la arteria ileoc6lica
(zona 2) compromece una s uperfici e menor del
inrestino y preserva flujo por colate rales (arcadas
yeyuno- ileales) lo que puede acenu ar los sfnro
mas. La ocl usi6 n de r a mas sec undarias o ter
minal es cit: la AMS (zo na 3) pueJe pasar inad
verrida o lle var a la necrosis si sob rcpasa los
vasos rectos e incerrumpe la circ ulac i6 n en la
vecinclad del borde mesenre rico o e n la pared in
testinal prop iarnen re tal co mo es el caso de
micro em bolias (por e jemp lo, aterocmbo lismo ).
504I MANUAL DEPATOLOG!A
Qum.URGICA

A l r. resri co nsec ue n te ac
Fi se trad uce en a P nale t ivac i6n de! end
rt gu perclida prog
e ra or o s otcl io, monoci
r A resiva de fluidos c tra prod ros, leucociros y
43
f
,2 canto hacia el a parr uce rloqueras. Las ce l
a n
il Sector lume n como p e , da ulas inflam a to
e es de e hacia e l espacio a la no rias act ivadas
o la
c r interstic ia l. se ocl de prod ucen medi
AMS. i dese ncade na la
r\ a m usi6 la ado res co mo
li
c A destrucci6 n u n micr cicoquinas, facto r
a r c celular por pan e s
t 6 de ocir ac tivado r de
e 1 de e nzimas c los c plaq ue rns, 6 xido
i lisosoina les y u vas ulac nfrr ico, le uco
r c l
i a proteasas activaJ os i6 n, crie nos y
a as, con a in co n especics reacrivas
m el desa rrollo la
c e
6 J secunda rio de Zona I: hasLa la rarna ramas, no se alterara la
l i hemorragia subm u c61ica media. Zona 2: funci6 n ce lula r ni la
i a
c cosa . AJemas, el hasca an te s de la ra rna incegridad tisula r.
a aumento de ilcoc6 lica . Zo na 3:
La muc osa es e l a
permcabil idad y rama ilc oc6 lica o vasos
d Lie ales. rea metab6licamen te
desinceg rac i6 n
e mas act iva y, po r lo
r de la ba rrern can to , la mas labil a
e mucosa facili tan
c la isq L1e mia. A los
la tran loca ci6 n A nivel celular, la
h 30 minutos, el d afio
a ba cterian a. di s minuci6n de la <lei retfculo endop
La capa perfusi6 n int es tin a l lasmico ya se h a es
muscular ticnc b ajo los niveles de rablecido , in ici
mayor resiscenc autorregulaci6 n fisio andose un a marcada
ia a la isq uemia, l6gicos de senca de n a disfunci6 n mito co
pero si esrn un a sec uenc ia de ndrial. Estos even tos
persiste o evenros que Ue vara a se acom pafian de un
progresa, la tunica la disfunci6n de la tras torno de la
muscu la r des a mucosa y de la t(mica funci6n celu la r, q ue
rrolla muscular, y luego a la
hiperconicidad, necrosis grad ual d e la
hasca que la pared intestina l en
hipoxia ca usa forrna cent rifuga:
aconfa, dilataci6n desde la mucosa hacia
gradual y necrosis la serosa. Por el
crans mural. contrario, si se
Durant e la fase
mantiene una presi6n
de hipe rt on
de perfusi6 n lim ire q
icidad se ace nt
ue permita un flujo
ua la isquemia de
adec uado par a la d e
la mucosa y subm
manda metab6lica de la
ucos a por
pared intestinal, a(m
oclusi6n
ante la obstrucci6 n
arteriolo-capilar
completa de uno de los
en el paso de los
vasos viscerales o sus
vasos a craves de
 CAPiTULO43 ACCI DE:--JTEVASCULAR MESENTERICO I
505
Jd ox(geno, aumcnt mesent erica y
ando a un mas eldafi.o trombosis arterial
e n la mesen terica . La
microcirculaci6n enfermedad venosa
imesti.nal. Las co rresponde a la
especies reactivas trombosis venosa
de! oxfge n o q ue mesentfo ca (TVM)
dana n la me mbran (Tabla 4 3- 1) .
a ce lula r a tra ves
de la peroxidaci6 n
de lipidos pro
vocan un au mento
en la permea bilid
ad ca pila r. Esce a
ument o e n la
perme a biliclad cap
ilar co n t ribuye al
paso de bacte rias,
toxinas y susta ncias
vasoac tivas , juga
nd o un importante
rol e n el d esa r ro
llo de se ps is, lle
vando a folla
organica multiple y
mue rre (Figura
43,3).

Clasificaci6
n, etiologfa
y factores
de riesgo
En ter mi nos
generales, el
accidence vascular
mesenterico puede
ser clasiftca do co
mo enfem1edad
arterial o venosa. La
enfennedad a rte rial
puede subdivid irse
e n isq uemia mcsen
tcrica arterial oc lu
si.va (lMAO) e
isquemia
mesenterica no
oclusiva (IMNO); a
su vez, la IMAO
puede dividirse en
embolia a r ter ia l
506 I MANUAL DEPATOLOGi A
QUIRURGlCA

de una in te rrn pci6n e n el flujo sangufneo po r un

Figura •lJ-3
Fisiopatologfa del dano en isqucmia mesenterica.

lsqucmia Mesencerica Aguda

O bstnicci6n
vescular Congesti6n
ve1los a Vasoconst
ricci6n
! Flujosaoguineo
t Presi6n i1m alu.minal
t Consumo O,
t CitO<J.uinas
t Rad icales libres
t Pe rmeabiildad

Activaci6n celular lmeracci611 leucocito-endotclio

T ransl o cac i6n

Dano por isquemia/ reperfusi6n

Hipovolc mia
Acirlosis
mc cab6 lica
Necrosis incestinal irreversible

Sepsis Falla
mulciorgan ica

Muerce

Tabla 43-1
Frec uenci a de AVM segun etiologia.

Etiologia Frecuencia
(%)
IMAO Embolia a rteria l mesenterica 50
Trnmbosis arterial mesencerica 25
lsqucm ia mesente rica no oclusiva 20
Tro mbosis venosa mesencer ica < lO

lsquemia mesenterica arterialodusiva

(IMAO)
Es la ca usa mas frec ue nce y es el resultado
 CAPiTULO 43 I ACCIDEN TE VASCULAR MESENTERICO I
507
Es el resultad o de una disminuci6 n inte nsa
e mbolo o por una trombosis progresiva en en la perfusi6 n, por un es tado de bajo de bito
una a rteria tributaria de l in tesrino.
• Embolia arterial: la embolia mesenterica cardiaco asociado cardfaca
repre sema hasra el 6% de las e mbolia s per con vasocons tricci6n congestiva.
ifericas y es responsable de aproxi.mada difusa (vasoespasmo) lnsuficiencia
rnente el 50% de todos los casos de AVM de! territor io valvular a6rtica.
(causa mas frec ueme en nuescro media) . El mesenterico, incluso Shock de cualq uie
90% de las e mbolias se o riginan en e l sin oclusi6n troncu r tipo.
coraz6 n (fibrilaci6n auricular, val vulopa tia lar arterial ni venosa. Post operacorio de
s, pr6tesis valvulares,endocarditis con gran cirugfa.
Causas: Uso de
vegecaciones, miocardiopatfa dilata da,
H vasoconstriccores
rrombo mural posteriora un i.nfa rto al
i esplacn icos
miocardio, etc.), y el resto, desde la aorta
p (cocaf na,
(trombos formados en placasate romatosaso
o vasopresina,
en los injercosprotesicos). Segun el ta
mafioclel e mbolo, este se loca lizara en v somacoscatin a,
o digicalicos,
laszonas l , 2 6 3 de la AMS, con repercu i6n
l ergotamin icos,
dmi.ca de diferente gravedad.
e diureticos, ecc.).
• Trombosis arterial: es una comp licaci6 n de
Trauma multiple.
la acero matosis aor ta -visceral. En el 50%
de los casos la obsrrucci6 n ateromatosa m Trombosis
reduc e progresiva men te el lumen a nivel i venosa
ostial, cau sanclo dolor abdominal rec urrence a mesenterica
postp randial . (TVM )
precoz (10-15 rninutos) conoc ido coma
O clusi6 n
angina mesenrerica, asociado a un a baja de l rromb6rica d e la vena
peso sig nifi.ca riva. En otros casos ocurre un
n porta o una de sus
accidence de placa , co n ulceraci6n y
f ramas, a consecuencia
trombosis aguda, sin historia previa. Al
a de un estado de
ocurrir en el origen de la AMS (zon a 1), la
r hipercoagulabilidad, o
tro mbosis, deriva en un in fa r to int es tin al
c como compLicaci 6 n
ma sivo .
o de un fe n6meno in
La mayoria d e los pacie ntes con AVM
flamatorio, traumatico
tromb6- tico tiene enfermedad ateroscler6tica
a o infeccioso local
en otros sitios, (enfermedad coronaria, ce
inrraabdorninal (por
rebrov ascular o periferica). Un descenso en l
el gasto cardfaco por infort o de miocardio o
ejemplo, pa n c reariris
por insuficiencia cardfaca congesciva cam
aguda).
m En mas del 80%
bie n puede causa r AVM en un paciente con i
aterosclerosisvisceral, debido a hipope de los casos es
o posible iden tificar un
rfusi6n.
c facto r causal.
Tambien pued e se r una co mp licac i6 n de
a La TVM afecta a
un a ne ur isma arterial u otras patologfas
r una poblaci6n en
vascula res, coma disecci6n, trauma y trom
d promedio mas joven.
boangefris ob licera nce. En la enfermedad
i Los sfncomas abdom
vasrn lar infla m ato ria, se ve n afec tado s
o inales pueden ser "ar
los vasos pequefios.
. rast rados", mas
Isquemi.a mesen terica no oclusiva f n s ufi.cienc ia inesped ficos y
(IMN O ) durance mas tiempo
 506 I MANUAL DEPATOLOGi A
QUIRURGlCA

en cornparaci6n con I n.
D
los casos !MAO , a I Resistencia a la
veces incluso por e proceina C
.
varias semanas. f activada.
D
i - Defdi e d e
El infarro i
c homocistefna .
intestinal producto de s
i - Si n d rome ant
TVM es de tipo f
t ifosfolfpidos
hemorragico por bloq i
uco de!retomo b • Factores
d protromb6ticos:
venoso, pero es r
e - Tabaquis mo.
infrecue nt e en la i
trombosis aislada de la - Embarazo.
n
vena mesente rica p - Uso de
o
r anticoncepcivos
superior, a menos que g
o ral.es .
cambien se o e
- S fn d rome
comprometa el t n
paraneop
retomo por vfa c o e e
lasico o
laceral por medio de m m
compresi6n
las arcadas perifericas a i
ve nosa
o vasos rectos. El a
tumora l.
seCL1estro de fluidos S .
- Congestion
en un gran tercer . Pla
venosa por
espacio y el edema de smi
cirrosis
la pared int es tina l D n6
01ipercensi6n
so n mas e gen
portal).
pronunciados que en f o
- Trauma
la oclusi6n arterial. El i ano
venoso por
colon usualmence no c rm accidentes o
se comprome te. i al. cirugia,
La TVM es t Pol especia lmen
causa de icit te la cirugi a
cavernomarosis de la d em porcoca va.
porca, hipertensi6n e ia Aumento de
venosa visceral y ver la presi6n int
desa rrollo de varices a raabdominal
a
esofagicas. (m po r ne u
n
as mope rito
Causas de
trombosis venosa co neo d ura
t mu
mesenterica: nce c irugfa
i n).
• Factores laparosc6pica
t Tro
predisponentes: .
r m
Defi • Factores infe
cit o boc cciosos locales :
de m itos - lnfecci6n,
prot b is. generalme nce
efn a i Anemia de in tra
C. n celulas abdornina l
a falciforrnes. (apendicitis,
- Mutaci6 n del diverticulitis,
I factor V Leide
 CAPiTULO 43 I ACCIDEN TE VASCULAR MESENTERICO I
507
abscesos, distension
pan creatitis, abdominal y
infecciones disminu ci6n de
ginec o ruidos hidroaereos.
l6gicas, etc.). Los signos

Manifestacion
es cHnicas
El AVM debe
serconsiderado en el
d iagn6stico
diferencial del abdo
me n agudo y en
cualquier cuadro
abdominal con
c61icos, v6mitos y/o
d iarrea. En la fase
inic ial del AVM el
dolor abdominal
puede ser
periumbilical, de
caracter c6lico y
con examen
abdomin al sin
signos de
focalizaci6n. El
75% de los pacientes
presenta nauseas
y/o v6m i tos y
diarrea in icial. La
distensi6n
abdominal, el dolor
difuso, los signos
peritonealesy el
sangrado
gastrointestinal so n
los s[ n to mas de
un infarto
inte st inal transmural.
El examen
abdominal a las
pocas horas de
iniciado el cuadro,
puede ser norma l, o
destaca r el aume
nto de los ruidos
h.idroaereos. Al
pasar las horas se
hace presence la
508 I MAN UAL DE PATOLOOIA QUIRURGICA
Tabla 4,3 2
Frecuencia de signos y s(ntomas en AVM.
Sintomas y signos Frecuencia
(%)
Dolor c6lico 97
Cardiopacfa e mboligena 88,2
V6mitos y/o diarrea 73,5
Leucocirosis> 15.000/mm3 60,8
Embolia concomita nte o previa 47,I
Sensib ilidad abdominal 32,4
Hematoquezia 20,6
de irritaci6n peritoneal acompanan a la necrosis
transmural.
La necrosis intestinalse manifiesta por hema
t0- quezia y signosde sepsis (por ejemplo,
taquicardia, taquipnea, hipotensi6n, fiebre,
alteraci6n delestado mental, etc.). El examen
clinico ante una consulra ta rdfa tendra co mo
hallazgoslosde una peritonitis y signos de cola
pso cardiovascular (T, b1 ; .,)
Diferencias en las manifest aciones clfn
icasde cada tipo de AVM:
• Accidente vascular cmb6lico: presentac i6n
mas abrupta, como consecuencia de la oclusi6
n sC1bita de un a a rteria generalme nre sana
sin circulaci6n colateral.
La evacuaci6n intestinal por v6mitos y/o
diarrea esca prese nce en el 75% de los
casos, y en casi nueve de cada 10 casos es
evidenre una cardiopatfa o condici6n
embolfgena. La historia de una embolia
previa o el hallazgo de una embolia conco
mitanre son frecuentes
(aproximadamente50%).
• Accidente vascular tromb6tico : hasta el
50% de los pacientes tiene historia de angina
mesenterica, con "miedo a alimentarse" por
lo que reducen el volumen de la ingesta ,
eliminando los alimen tos que provocan los
sfn rnmas (comidas grasas e hiperp ro
teicas), bajando varios kilos de peso.
Estos pacientes han hipertrofiado su circula
ci6n colateralen forma compensatoria, lo que
amon iguala isque.mia y, por ende, lossfntomas
e n caso de un a ocl usi6n compl eca de la
AMS. Los sfntomas tie n den a ser menos
intensos y de inicio mas gradual. Pueden tener
estigmas clfnicos de enfermedad a teroscle
r6tica en otros cerritorios (soplos, ausencia
de pulsos, a neurismas etc .). El clesenca
denante puede ser una cafda del gasto cardfaco
por un infarto al miocardio, insufi.ciencia
cardfaca congestiva, fi.brilaci6n a uricular, e
tc. o bien un accidente de placa o disecci6n
a6rtica.
• Isquemia mesenterica no oclusiva: ocurre
con mayor frecuencia en pacientes mayores
afectados de patologfa medica o quin'.ir gica
grave, por lo que permanecen en una un idad
de cuidado s intensivos (po r ejemplo, por in
suficiencia respiratoria aguda o hipotensi6n
sever a por shock cardi.ogenico o sepcico , o
estan recibienclo drogas vasoactivas).
Los sfnt o m as s uele n pasar inadvertidos en
es pecial en pacientes con vent ilaci6n
mecanica, y la sospecha del diagn6stico se
genera por el agravamiento de la evoluci6n y/o
la distensi6n abdom ina l.
• Trombosis venosa mesenterica: afecra una
poblaci6n mas joven. Sobre el 70% de los
pacientes present an dolor abdominal gene
ralmente subagudo (mas de una sema na en
el 50%). Puede cursar con distension
abdominal y fiebre (55%). Las na useas y la
diarrea son referidas por 2/3 de los c asos. El
sangrado digestivogeneralmente es mas
cardfo, al igual que la ir ritaci6n peritonea l.
Muchos pacientes tienen historia de uno o
mas factores de riesgo. Estos incl uyen estados
de hiperco agula bi lidad (44%), enfermeclad
hep atica (34%), neoplasias, cirugfa porto-cava,
cirugfa bariatrica o el uso de anticoncepcivos
orales .
Estudio diagn6stico
No hay examen de laboratorio especffico de
isq uemi a mese nt erica aguda. Sin embargo, las
alteraciones observadas en algunas pruebas gene
ra les so n o rientadoras . Si el grado de sos
pecha es elevado, se debe obtene r un estudio de
 CAP1TUL0 43 I ACCIDENTE VASCULAR MESENTERJCO J 5 09

obstrucci6n arterial o venosa, el posible su

in1,\genes sin esperar los resultados de
frirniento de asas, o la perfusi6n de ellas, el
losestudios de la borarorio.
edema de la pared, etc.
Examenes de laboratorio
• H e m og rama: se a ltera precozme nce, c o
n leuco ci rosis > 15.000/mm3 y/o desviaci6
n a izquie rda en mas del 60% de los pacie
ntes, la que puede superar los 20.000 en las
oclusiones proximales (zona 1) y en la
evoluci6 n mas prolongada. El hemato criro
se eleva por he moconcem raci6n debido al
gran tercer espacio e n que se transforma el
intestino isquemico.
• Gases arteriales: la acidosis metab6lica es
una alteraci6n precoz y mas ace ncuada mie
ntras mayor sea la superficie de intestino
isquemico.
]unto con el recue nto de le ucocitos,
permite monitorizar la progresi6 n o la
regresi6n de la isquemia encasosde
obstrucciones parcialmente colateralizadas o
mas dis tales.
• Lactato: cuando los nivelesde laccato
persisten dentro del rango normal es poco
probable el diagn6stico de isquemia
mesente ri.ca (sensi bilidad 90-96%,
especificidad 60-87%).
• ElectroHtos y funci6n renal: pueden
presencar azotemia pre-renal.
• PCR: la proteina C react iva aument a en
respuesta a la infla mac i6 n e infecc i6 n.
• Amila sa: se elev an levement e en mas del
50% de los pacientes, hallazgo alta men te
ines ped fico.

l magenes
• Radiograffa simpl e de abdom e n: de valor
excl usivamente hist6rico.
• Ecografiadoppler-duplex:in(1rilen un
cuadro abdominal agudo con distensi6n y
mereo rismo intestinal. l.Jcilsolamente en
algunos casosde isquemia mesenterica
cr6nica estudiados en forma electiva.
• Tomografia computada modo Angio (angio
TAC ): el angioTAC esel examen de primera
lfn ea en isq uemia mesenterica aguda, de
alta sensibilidad (93%) y especificid ad (96
%). l.Jtil p ara el diagn6stico de rodos los
AVM, demuestra el sitio y tipode
 510 I MANUAL DE PATOLOGiA QUlR0RGICA

• Obstrucci6n intes resucitaci6n,

Figura 43-4
tinal. monitorizaci6 n he
Tomografra co mpucada.
• Panc reatitis mod i. namica (presi6n
aguda. arte rial, presi6n
• Aneurisma de venosa central,
aorta abdominal
complicado . diuresis, elec troca
• Disccci6n a6 rtica. rdiogra ma (ECG ),
• Apendicitis aguda. sacuraci6n de 0 2, ere.),
• Enfermedad biliar yde labo ratorio
co mplicada. frecuences, mien tras
A y B: AngioTAC de AMS con defecco oscial • Perforaci6n de se confi rma el
(flechas, zona 1), sugerence de embolia. C: viscera h ueca . diagn6st ico . El reposo
Imagen de TAC de la VMS con trombo en su in • Diverticulitis int estina l es mandaro
terio r (flecha) . aguda. rio.
• Enfen11edad i • Anticoagulaci6n
' igura4 3-5 nflamaco ria :salvo ante la
Angiografia selecriva de intestinal sospecha de una
AMS. Embolia de zona 2 complicada.
disecci6n a6rtica,
(flechas). • In.farto agudo al
se administra una

Es e l gold standa rd en la actualidad (Figur,1

·-H fl
• An g iog rafia co n ve n ci onal: so lo tie n e
indi c a ci6n en casos seleccio nados en q ue
se planifica una inrervenci6 n end o vascular.
Mas cara y demorosaqueelangioTACy omite
informaci6n relevante sobre la perfusi6n
intestinal u otras posibles patologfas int
raabdomin ales (Fii:;ura
1-5 ).

Diagn6stico diferencial
Debido a que e l AVM es una enfermedad miocardio. dosis
leral en pocas horas, la sospec ha clinica de be • Trombosis de la inicial de heparina
vena esplen ica. no fracci.onada en
ser alta. Se de be considera r en todo paciente
• Pielonefritis aguda. bolo de 5000 UI,
con dolor
de facil reversion
abdomina l de tip o rdiaca o enfermedad Tratamiento con sulfato de
ca lico , n auseas, v6 vascular periferica, son protam ina, de ser
El objerivo del
micos y/o diarrea, en los q ue mayor a te nci necesario.
tratamienco es
especial si es mayor 6 n req uieren frente a • Oxigenaci6n:
restablecer el flujo arte
de 60 anos y con exa un cuadro con las obtene r satu raci6n
rial intestin a l tan pron de oxfge n o
men ffsico poco caracteris ticas desc
to como sea factible. >95%.
alarmance en las riras. Den n o de[
prirneras horas. Los diagn 6stico Tratamiento • Hidrataci6n:establ
pacientes cardi6patas, diferencial se debe inicicrl ecer accesos
con historia o considerar: endovenosos
Ad misi6n en una
hallazgo de arritmia, • Gastroent eroco periferic os pa ra
unidad de cuidados
in s uficienc ia ca litis aguda. reposici6n juiciosa
inte n sivos, para
 CAP1TUL0 43 I ACCIDENTE VASCULAR MESENTERJCO J 5 09

de volumen con El AVM zonas del i.ntes t ino

productos sangufn
cristalo ides. Co rr eos seg un sea arteriales una emerge de v ia bi lidad dudo
ecc i6n de a lt e necesa rio. ncia quirurgica, a lvo sa, se debe re-explorar
raciones • Evitar casosseleccionados y el abdomen en 4-6
hidroelectto lfricas vasopresores: muy bien horas, tiempo mas q ue
y acido-base. porque empeoran monitorizados que s ufici e n te para la
Proporcionar la is quemia. Deser pueden ser mane jados recuperaci6n o la
necesari.os, p exclus ivamem e con consolidaci6 n de dai
referir Dobutamina rracamien to medico. 'lo irreversible.
o Milrino na. Mie nt ras se efec La mantenci6n o
tua la resucicaci6n, se reinicio de la
• Tratar co
anticoagulaci6 n
morbilidades in icia la an ti co
de be ser eva lu ada
descompensan agula ci6n y la cerapia
mienrras persi,5ta e l ri
tes: arritmias, ancibi6 tica, y se debe
esgo de e mbolia.
insuficie ncia ca obtener un angioTAC
rdfaca congestiva, de cortcs finos A LA
infarto al mioca BREVEDAD, para
rdio, e tc. una pron ta

• Anal ges ia: revascularizaci6 n.

adminis tr ar seg "Time is gut, iime is
(m sea necesar io li fe".
para la comodidad Los AVM
de.I paciente. emb61icos deben scr
• Antibi6ticos sometido s a la e
parenterales de mbolect o mfa quiru
amplio espectro: rgica mediante el
con coben urade caterer bal6n de Foga
microorganismosen rty®, con e valuaci6n
tericos (en especial visual dire.eta de la
Gram negativos y viabilidad int estinal.
a nae robios) . ln S i elpacieme es
ici.a r e n forma rescatable, la
empirica lo antes revascularizaci6n
posible (en caso de de.be PRECEDER a
obtener cultivos, la resecci6n de cua
ajuscar lquier extension de
posteriormen te intestino, cualq uiera
segun resulcado). sea su cond ici6 n al
En la UC se utiliza efect ua r la laparoto
Cefocaxima 1-2 mfa. Una vez
g c/8 h ev + reperfLmdido e l
Metron id azol intesrino, de regla
500 mg c/8 h ev. aparece pulso en las
arcadas intesrinales, y
Tratamiento
la ca lidad de! flujo
especifico
arterial en e l borde
Jsquemia mesenter ico puede ser
mesenterica objetivada con un
arterial detecto r de flujo
oclusi11a: Dopple r. S i persisten
 512 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGlCA
La trombolisis y/o la aspiraci6n del tro mbo por
via percutanea so n tec nica mence factib les, pero
en las escasas experiencias clfn icas reporraclas,
n o ha log rado red ucir la mortalidad y la mayoria
de los casos requie re de laparoromfa y resecci6n
intestinal, po r lo q ue su a plicaci6 n debe ser mas
bien una exce pci6n.
En el caso de AVM trom b6ti co, co n
evidencias
de sufrimient o o necrosis de asas:
• Taquica rclia pers isten te.
• Fieb re.
• Distension y sensibilidad abdominal.
• Ruidos incestin ales apagados o ausentes.
• Leucocitosis con desvi.aci6n marcada a izquierda.
• Acidosis metab6lica.
• Etc.
De be n se r so me t id os a una laparotomfa
exploradora , con revascula rizaci6n de la AMS
med ia nte puence con material aut6logo o endar
rereccomfa y resecc i6n del intestino no viable
co nsec utiva.
Al ig ual que en la emboleccomfa, si al cierre
J el abdomen hay duda de la via bilidad in testi n a
l en a lguna zo na remanenre, la re-exploraci6 n e
n
4-6 horas es mandatori.a. Pro longar el plazo para
un "2'l look" s i hay intesrino infartado solo agrava
el pron6s tico del paciente.
Si en un pacientc con AVM tromb6rico se
descana elsufrimiento o dai'io t ransmural d e asas
incesrinales en base a examenes sin alteraciones
mecab6 licas o septicas, e imagenes sin las alte
raciones propias de dafi.o tis ul a r irreve rsible, la
revascularizaci6n endovasc ular por vfa percutanea
mediance angio plast fa y sce ne permite resolver
la obstrucci6 n arterial en forma expedita y con
baja mo rbilidad . El t racam ie nto e nd ovasc ula r
o bliga a u na estrec ha monitorizaci6n clfni ca y
de la borato rio, para asegurar una rec upe raci6n
sin complicaciones intra abdominales que obligue
n es de la revasc ula rizaci6 n.
a una laparo comfa. En los casos tratados por vfa
endovasc ular, lanecesidad de laparo com.fa se asocia
a elevada mo rralida d . La tasa de re-escenosis y
complicaciones ale jaclas son ma s frec uences que
con la c ir ugfa convencio na l.
Trombosisvenosa mesencerica:
El cracamien to principa l de la TVM es la anti
coagu laci6 n y el reposo int estinal. S i no ha y
signos clfni cos, ni de laborato rio ni en las
imagenes, de necrosis intes tina l, el pac ience no
neces ira ciru gfa. l nicialrnen re se debe adminiscrar
un bolo de heparina enclovenosa no fraccionada, de
5.000 U, y luego infusi6n continua para lograr un
TI P,'\ de
:!:: 80 segun dos. Si el paciente no es hospiralizado,
se pued e inicia r rrara miento con Rivaroxaban
o Dabigatran en dosis estandar para el
tratamiento a la rgo plazo. El uso de
coumarinicos esta siendo reemplazado por estos
nuevos agentes, que si bien son de mayor costo ,
o frecen mayor seguridad y comod idad para el
paciente.
Los pacieme s que requierei1cirugfaso n
aquellos que presenran un infarco hemorragit o y
ame rita n una resecci6n intestina l, siruaci6n
clinica mas bien infrecuen re y de e levada
morbimo rcalidad . No h ay jusrificac i6n de
trombeccomfa venosa por sus malos resulrados. -
lsquemia mesemerica no oclusiva:
El t ratamienco de la l MNO se basa en la
elimi naci6n o correcci6n de los facrores
condicionanres. El t'.'mico rolde la cirugfa es la
resecci6n del intesrino necr6tico.
Ocasionalmence,la infusi6n i.ntraarterial de
vasodilatadores (nitroglicerina o papave rina) pod
rfa cont ribuir a aliviar el vasoespasmo, sobre codo
si hay efecro de drogas vasoconstricto ras.
Factores determinantes
de morbimortalidad en AVM
Los resu lta d os de! t ratamienco de pende n de:
• Edad de! paciem e.
• La precocidad de la consulca una vez
iniciado el cuadro.
• T ie mpo de evoluci6 n intrahospirala ria a nt
• Gravedad y exte nsio n de! da no isq uemico.
• Como rbilidades.
• Tracamienco recibido.
Dedichos facto res, la edad, el riempo de
demora en la cons ult a, e l sirio de oclusi6n de la
AMS y las
 CAPlTULO 43 ACCIDEN TE VASCULAR MESENTERICO I 511

co rnorbi lidades n o no hubo morcalid ecoz y el trat am ien

La inco rpornci6n al
so n modi fica bles. ad , sin embargo, to de la isq ue mia
a rsenal cerapeurico
De ac uerdo a los esta fue 23,5% mesenrerica no ocl
usiva han demostrado de n uevos anricoag
resultados de un est en aq uel los tra
tado s con ma s ulan tesde control
udio realizado e n red ucir la tasa de
de 12 horas de mas escable y con
nuest ro hospital en mortalidad en 50-
evo luci6 n. menos i.nteracci6n
pacientes con AVM 55%.
• N eces id ad de r con otros
emb6lico, di e hos La trombosis
esecc i6 n: fue medicamentos
fac mres gravitan en venosa mesent erica
5,3% de los (Rivaroxaban, Da
la siguie nte forma: sintomat ica tiene una
casos q ue NO rasa de mo rralidad bigacran), reducira la
• Edad: falleci6 el
requirieron de 13-15%a los casa de comp licac
37,5% de los
pac icnt es > 80 resecci6n intes ti ion es de la a nt ico
30dfas.
afios comparado nal co mpa rado agulac i6 n oral pe r
Durante
con el 5% de los con 33,3% e n los elseguimiento tardfo de manen ce .
< 80 afios. caso s qu e los pac.iente s con
• Patol ogfas asoci debieron ser
AVM, la mortalidad a Prevenci6n
adas: la mortal id sometid os a La prevenc i6n
resecci6 n cinco aflos fue 50%,
ad fue 30% en de bido a comp de! AVM depende de
los pacien tes con
(14,2% de mor cual sea su ca usa:
licaciones del tr a ta
talidad glo ba l,
como rbilidades mien to an ticoa • El AVM
todos los paciente
conoci das (dia guhmte (hemorragia) o tromb6tico es mas
s con diagn6stico
betes mellit us, nuevosepisodios frecuence en la
preoperacorio con
in.suficiencia card emb6Licos . ateroes clerosis,
imagene s).
iaca congestiva, po r lo que la
otras embolias, El un ico factor rnoclifi.caci6n de
etc .) compa rado rno d ificable es el los fac cores de
con 5,5% e n aq tiempo que carda e l riesgo es un a rma
uello que no las paciente, una vez in poderosa para
presentaron. gresado a l hospita l, evita r esta
• Sitio de oclusi6n: e n obtener el complicac i6n . El
mien t ras mas tratamiento aprop pacie n te co n
prox imal fue la iado pa ra su siruaci6 angina mesence
oclus i6 n, mayor n especffica, po r lo q rica esta expuesto
exr.ensi6 n de ue to da d ilac i6 n o a alto riesgo, por
intestino e rror en las lo que debe ser
isquemico, decisiones se trata do elec
mayordesbalance traduciran en una tivarnente .
hid roelectrolfti mayor mortalidad. • En el AVM
co, ac idosis Los resulrados de emb6lico, el
merab6lica y nues rro estudio tratamiento d e las
cranslocaci6n confir m an qu e a arritmias, y ot:ras
bacteriana, por lo mayo r tiempo de ca rdi o patfas
tamo, mayor evolu ci6 n, la pro poce ncialmen te e
morta lidad . bab ilidad mbolfgenas es la
• Tiempo de de ga ngrena intestin forma mas
evoluci6n: en los a l es mayor y la efecriva de limitar
pacientes revas mortalidad a umenta .::sta fo rma de
cularizados a ntes seis veces. AVM.
de las 12 ho La dececc i6 n pr • La preven ci6 n
rasde evoluci6n
 512 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGlCA

de la TVM pasa Determinants of

por el diag mor tality and
n6stico y treat ment
rratam.ien to de outco me follow
ing surgical inte
tro mbofilias. rvent ions for
• En el caso del acute mesenter ic
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CAPITUL044
ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSI V A PERIFERICA
F RANCISCO VALOES
l ntroducci6n
La e n fe rmedaJ a rte rial oclusiva
periferica (EAOP) compre nde variadas
patologfas de evo luci6n cr6 nica, que comp ro
meten la perfusi6n de las excre midades, yasea
de caracter degenerativo, inflamatorio, congenito
o traumat ico.
En las extremida des inferio res, la disminu
ci6n progresiva de[ flujo art eriales
generalmente asin to ma ri ca, sin e mba rgo, el
a ume nt o de la de mand a me tab6 lica que
implica el t raba jo muscula r, desencadena
dolor al ca min ar (claudi caci6n inte rmitence).
Si la reducci6 n de! flujo es mas intensa, el
dolor Iimica la marcha a los pocos
metros e incluso, el pacient:e puede que jarse de
dolor esta ndo en reposo. En casos de isqL1e mia
avanzacla , la incapaciclad de repa rar o regenerar
tejido puede producir les iones en la piel como
fisuras, lllceras en las areas de apoyo del pie o
franca gangrena, con riesgoin m ine nt e de perdida
de la extremidad si no se mejora la perfusi6n en
forma oportu na.
Definici6n
La EAOP es un problema circulatorio
frecuente en el cual la obstrucci6n arterial limita el
flujo san gui neo a las extre midades. Al
desarrollar la EAOP, e l a porte de sangre
oxigenada es insuficientepara cumplircon la
demanda metab6lica ("insuficiencia
arterial"),causando sfnromas, es pec ia lm e nt e d o
lo r muscular (claudicaci6n intermitente).
I 515
E.
Epidemiologia
La ate rocscle rosis es la causa mas
frecuente de EAOP de las extre rnidades infe rio
res. En Norteamerica se estima q ue afec ta al
5% de los aclultos mayores de 50 aftos y en la
poblaci6n occidental mayor de 65 afi.os, a
lcanza al 10%.A pesar de la alta prevalencia, la
EAOP suele ser ignorada en el diagn6stico
diferencial de! dolor de piernas o de los pies en
las personas de edad avanzada.
La correcci6n de los fac to res de riesgo y las
incervenciones rerapeucicas apropiadas alivian
los sin comas, mejman la capacidad func io nal
y e l pron6stico de estos paciences. El ha llazgo
de EAOP aceroes cler 6tica, aun en casos
asintoma ricos, amerira un cont ro l agresivo de
los factores de riesgo card iovasc ular, pues la
EAOP es un marcad o r clinic o de compromiso
vascu lar en territorio coronar io o cerebral.
Anatomia y fisiopatologfa
La loca lizaci6 n de la patolog fa ocl usiva del
ra bol arte ri a l d e las extremidades inferiores lo
d ividimos en cuarro sec rores:
• Sector aorto-ilfaco (proximal).
• Sector femoro -poplfteo .
• Secto r infragenicular.
• Sector distal (tobillo y metararso).
El grado de reducci6n de! flujo san guf neo
est{1 es trechament e relac iona do con el grado
de
516 I MANUAL DEPATOLOGiA
QUIRURGICA

obstrucci6n del vaso, la lo ng icucl de la es te nosis y Tabla 4,4 1

la viscosidad sangufn e a . La ecuaci6 n de Poiseuille Facrores de riesgopara EAO P
desc ribe esta relaci6 n: aceroscler6cica (O R: O Jd s ratio).

Q= LIP w r4 811 L
Fae.tores de riesgo OR
En la que Q = flujo, LIP =cafda de presi6n Taba_q:_uismo _ 2,72
a n aves de la este nosis, r =radio de l vaso, 17
Hipen ensi6n arterial l ,55
= v iscosidad de la sangre , y L = lo n gi t ud de
Diabe tes mellitus 1,88
la
- is-Iipidemia
- - - - terol
(coles - to- tal-> 200)
-,-- l .19
este nosis. Por ejemplo, si el radio se red uc e a 0
la - - - _
mitad, el flujo se red uce a 1/16 de su basa l. La
cc uac i6 n indica ta mbien q ue para una es te nosis O besidad ..(..]:M_ C > 1,24
30.):._
de dete m1inada lo ngitud y rad io, flujos supe rio Las causas mas frecuemes de EAOP son:
res se relacionan con mayores gradientes de presi6 • Aterosclerosis.
n a lo la rgo de la estenosis. Es dec ir, como la • Enfe rmedad n o mbo-emb6lica .
velocidad de! flujo a ument a a cra vesde un vaso
este n6t ico , la turbule ncia se tr ad uce e n un a
pe rdi d a d e e ner gia cin.e tica. El resu ltado es
un a d is minuci 6 n de la presi6n de perfusi6 n d
istal a la es ce nos is.
En e l caso de la a teroes clerosis, los a te ro mas
es te nosa n tes se loca liza n preferente me n te e n
las bif urcac io n es y ostia de las a rterias, do nd e
las ca racte risticas meca nicas del flujo in d uce n
da fio e nd o te lial, favo rec ie ndo e l d esa r rollo
de d ic has placas .
Durance el e jercicio, los prod ucros del rnetabo
lismo del mC1sc ulo es qu ele rico (aden.osina ) ac tua
n a n ivel loca l co mo vaso dil a tad o r,
disminuyendo la resiste nci a vascular, lo q ue a
umenta el flujo
sa nguin eo a l musc ulo ac tiv o (fluj o = presi6n /
resiste ncia). A su vez, ela ument o clel flujo
estimula la pro du cc i6 n d e 6 xido nft ri co po r e l
e n dot e lio san o favorecientiosinergicamente la
vasoclila ta ci 6 n. E l e nd o tel io dis funcio nal de
las a rter ias a fectadas por EAO P no libera susra
ncias vaso d ila tad oras, red uciendo la respues ra
fisiol6gica al e je rcicio, aum en ta nd o las
manifestaciones de isque mia.
El d esa rroll o de la EAOP puede ser le nto y
gradu al, de ml forma que el ejercicio y las a lcera
ciones merab6licas locales es timula n la generaci6 n.
de rede s co late rales e n paralel o , co ntribu yend o
a a mo rtiguar la in tensidad de los sfn to ma s .

E tio lo gia y factores de riesgo

 Hiperhomocisceinemia 1,-14
Edad > 50 a110s
Historia familiar de EAP. enferrncdad coronaria,
accidence vascular cerebral

• Vasc ulitis.
• Disecci6n.
En el caso de la ateroscle rosis, los facw res
de riesgo para EAO P son los mismos q uc pa ra
o rras loca lizaciones (coronaria o ca rot idea),
Tabla -4 -1.

Enfermedad arterial oclusiva

ateroescler6tica
Las ma nifescacio nes clin.icas de la
ateroesclerosis pe rife rica d e pe nden de su loca
lizaci6n , ex te n si6 n, cie m po d e e voluci6n
grado de obstrucci6 n y co mo rbilidades co mo la
diabe tes melliws. De acuerdo a la severidad de la
EAO P, e s ca se clasifica e n e capas o c a tego rfas
clfnicas de Fonta ine o de Ruthe rford ('fabla 44-
2)
Si la loca lizaci6 n es foca l y segmentaria
(por ejemplo, sector proximal o femoro-poplft eo )
y/o de larga evoluci6n, puede incluso ser as in
tomaric a. El sfn to ma mas caracterfsc ico es la
claudicac i6 n in termitent e : se nsaci6n de pesadez
refe rida a las masas musc ula res afectad as
duranre el e jerc icio , o bli g a nd o a d e te ne r la
m.arc ha y ce d ie ndo a los minu tos de desca nso.
En los pacient es co n compro miso mas ex tenso.
mulri- segmen.rnrio o de rapida evoluci 6 n, la cl a
udi cac i6 n se p resenta a dis tancias mas cortas y
dema nda un tiempo de desca nso mas prolongado
parasu alivio. En casos
 CAPTI ULO 44 I ENFERMEDAD ARTERIALOCLUSIVA PERJFERICA J

517

Tabla 44- Z
Clas ificaci6n clfnica de la EAOP de extrernidades inferiores.

Fontaine Rutherford
Etapa Clinica
Categoria Clinica
Grado
0 AsiJi to matico
Asinromatico 0
I Claudicaci6n !eve
Ila Claud icaci(mleve
2 Claudicaci6n moderada
Ilb Claudicac i6n rno<lc
J* Claudicaci6n sevcrn
rada Claudicaci6 n
evcra
I D
--
- -- - - 4* Dolor en reposo
D olor en reposo II
-
oIV Ulccra - - - - - - - - - - - - - - - - :
gangrena III parricula rmenre susceptibles a las t'.ilcera s e n l os
s itio s d e trauma o zonas de presi6n producco de l
ca lzado inad ec uado.
* Presi6n sist6lica de wbillc, 50-70 mmHg. La palpac i6n de los pu lsos femoral, poplfteo
, p e d io , y tibia l post e rior y la auscultaci6n de
los
seve ros, limi ra la marcha a me tros y genera
dolor durante el reposo noctumo, afectando el pie.
Si el pacienteessedentatio, no es posible
obtener una histo ria de c la udicac i6 n, sin e
mbargo puede ac usar dolo r referido a las zonas
de presi6n del pie en decl'1. b ito , lo q ue con
frecuencia se confunde con dolor de origen
osteoarticular.
La disfunci6n erect il puede ser sfnro ma de
insu ficie ncia a rter ial por o bstrucci6 n al nivel
aon o- il faco (s (nd rome de Leriche : claudicaci6 n
intermitente de extremidades inferio res e impo
tencia sexual).
Los signos tipicos de la insulicienc ia arterial
cr6 nica al examen ffs ico son: perdida de masas
muscula res , pe rdida de vello , cambios tT6ficos en
la pie! y frialdad d istal con rernrdo de ! lle ne cap
ilar, t'.ilce ras discales (t'.ilcera arte rial) e incluso
necrosis.
Las11lce ras isquemicas son dolorosas ya me
nudo co mienzan como pequenas heridas
rraumaticas en zonas de presi6 n, o en region.es
propensas a las lesiones. como las puntas de los d
edo s de los
pies y el maleolo lateral (f i ur 4 '-1 ).
Los pacienres diabericos con perdida de la
sensibilidad a causa de neuropatfa pe riferica, so n
 5* Perdida tis ular <
6* Perd ida tisular >

Figur a 44 • 1
lsquem ia c r6nica por EAOP. Rubor, atrofia de pie! y
fanereos. Ukera isquernica en ortejo mayor (ernpa
I V de Font aine o caregorfa 5 de Rutherford).

crayectos arteriales debe efectuarse como pane de!

examen fisico, en especia l codo pacientc >60 aftos.
Los pulsos se palpan d isminuidos o a usentes,
y se puede auscultar un soplo loca lizado so bre
los trayectos arter iales en las areas de estcnosis:
• En la fosa supraclav icula r, por estenosis de la
arr e ria subclavia.
• En la espa lcla sa bre la proyecci6 n paravertebral
izquierda de la aorta descendenre (coarta.ci6 n de
la aorta de variado o rigen).
• En el abdome n so bre el ombligo, originado
en aorta abdominal o en alguna de sus ramas
(arteria mesente ri.ca o renal) .
518 I M ANU AL DE PATOLOGIA QUIRURGIC A

• lndice tobillo-brazo (1TB): es la prueba

• D el o mbligo hacia la zona inguinal mas simple, que permite categorizar la
originado en el trayecto ilio - femoral. severidad
• En el can al de los aclucrores en el muslo, por
escenosis de la arteria femoral superficial.
Al elevar la exrremiclad afecrada es
evidence la palidez <lei pie, con rubor frio al
bajarla.
La asimetria de pulsos y/o la d isminu ci6n o
ausencia de ellos debe derivar en la evaluaci6n
vascular diagn6stica de EAOP.
La aterosclerosises una enfermedad
sistemica. A proximadamence el 40% de los
paciences con EAOP presencan compromise
coronario significativo con un riesgo de muerte
cardiovascular 2,5 veces mayor en comparaci6n
con los pacienres quc no tienen esra condici6n.
Por lo ta n to, la detecci6n de EAOP es util para
identificar pacienres con mayor riesgode eventos
cardiovasculares adversos. Los pacientes que
presentan las erapas III y
N de Fonta ine o las caregorias clinicas 4 a 6 de
Rutherford, se consideran comolsquemia Critica,
y de no medi ar una revascularizaci6n efecriva,
presentan un elevado riesgode amp utaci6n
mayor.
El diagn6stico diferencial de EAOP
incluye:
• Patologias no vasculares:
- Raquiestenosis.
- Radiculopatias.
- Artritis/artrosisde cadera o rodilla.
- Patologfa muscular.
• Patologias vasculares:
Atrapamiento poplfteo.
- Quiste subadventicial poplfteo.
Endofibrosis ilfaca.
Sindrome compartamenral.
- Sindrome post tromb6tico venoso.

Estudio diagn6stico
El estudio diagn6stico de la EAOP incl uye
la evaluaci6n funciona l de la extremidad
afectada y la definici6n anat6m ica de la red
arterial respon sable. El escudio funcional
consiste en pruebas no invasivas tanco en
reposo como post ejercicio.
Evaluaci6n diagn6stica no invasiva
 CAPfTU LO 44 I ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA PERIFF.RIC A I 519

de la EAOP, con limiraci6n solo en

pacientes con arterias no compresibles por Un ITB < 0,9 es el [(mice aceptado por la
calcificaci6n (generalmente diabeticos o Society forVascular Surgery y la American
arterioesclerosis de M6nckeberg). Heart Association para la sospecha de EAOP.
El1TBconsiste en la determi.naci6n mediante La medici6n <lei 1TBen reposo puede
un resultar cercana a la nonnalidad en casos de
detector de flujo Doppler, de la presi6n sist6 EAOP focal o segmenraria. La detenninaci6n
1ica en las cuatro extr emid ades para com plement aria del 1TB post ejercicio es
establecer si exisre gradience de presi6n, de gran utilidad ya que revela una caida
expresada como la raz6n entre la PA medida significativa en esos casos, y sirve para
en el tobillo / PA medida en el brazo ("I 1,la diferenciar la EAOP de otras causas de
44 J . claudicaci6n o dolo r de las extremidades.
La medici6n de la presi6n sist6lica en
-::abl a 44.l muslos, pantorrillas, tobillos y meta ta rso,
lnrerprernci6n de l [nd ice robillo-brazo, en permite determinar con mayor precisio n el
ausencia sector mas afectado por EAOP, decerminant
de calcificaci6n o rigidez arterial. e de la mayor gradiente de PA sist61ica.
• Registro de! volumen de pulso (PVR) o
Valor1TB lnterprctaci6n pletismografiasegmentaria: la aplicaci6n de
>0,90 Normal manguitos neuma ticosen diferentes niveles
0,70-0,89 EAOP compensada o !eve de la excremidad ademasde medir la
0,50-0,69 EAOP moderada PAsist6lica, permite registrar la variaci6n de
volumen de ese segrnento de la pierna o
0,30-0,49 EAOP severa
brazo,durante el ciclo
<0,30 lsquemia crftica
Figura 44- ..?
Re gistro de volumen de pulso (siglas e n ingles: PVR) y cardfaco. El volumen de pulso guarda directa
de1erminaci6n de PA sisr6lica segmen raria. Prue ba de relaci6n con el gradode perfusion segme
eva luaci6n funcio nal de EAO P concluyente de ocl ntaria. Los cambios de vo lumen
usi6n a rteria l femoro -pop litea dcrecha .
pletismografico a lo largo de la extremidad
permiten el diagn6stico
cualicativode la EAOPy su gravedad (Fii lll 1
.,.
Estudio anat6mico
En los pacientes ubicados en las categorfas
clin icas mas grave (cacegorfas 3-6) y en algu nos
pacientes en que la claudicaci6n es laboral o
socialmen te incapacitante (cacegorfa 2), la
definici6n de la anato mfa de la red arterial de las
excremidades es funda mental si se considera
alg(m tipo de intervenci6n de revascularizaci6n.
El estudio anat6mico (angiografa) se puede
realizar mediante ulcrasonido (ecograffa Dup lex),
rayos X y contraste intra-vascular (angiograffa
convenc io nal o po r comograffa co mpu cada TC)
o por resonancia magnetica.
518 I M ANU AL DE PATOLOGIA QUIRURGIC A
FiJ,?ura 44 - J
Angiograffa po r s ustTacci6n digital. O bsrrucci6n
aorto -ilfaca bilate ra l (flechas gruesas), co n
desarrollo co laceral desde arcerias lumbare s (flecha
angosta) .

• Ecografia-Duplex: metodo no invasivo que

pennite evaluar el recorrido arterial a lo
largode la extremidad, demostrando las
caracterfst ic as de la pared, el grado de
obstrucci6n arterial y la velocidad del flujo
sang ufneo. Si bien es el estudio de elecci6n
en la evaluaci6n carotfdea, es menos
relevante en extremidades al requerir mucha
prolijidad del operador, tiempo para la
demostraci6n de todo el eje arterial y por
tener baja sensibilidad en el sector distal de
la extremidad.
El ana lisis de las curvas de flujo orienta
cua litativamente al grado de estenosis
arterial.
• Arteriografia por sustracci6n digital (ASD):
ha sido el gold standard. Muestra la silueta
del lumen arterial. Su obtenci6n requiere
una punci6n arterial por lo que se asocia a
riesgos, como hematoma en elsitiode
punci6n, reacci6n
alergica al contraste, o deterioro de la
funci6n renal en pacientes
nefr6pacas(Fivm J -h - I
 CA PiTULO 44 I ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA PERIFERICA
• Angiograffa por reso nancia magne
tica (AngioRM): la AngioRM uriliza la
ener gfa de las ondas radioeleccricas y un
campo magnerico poderoso para generar la
imagen de! sisrema vascular. Su uso es
limirado en pacientes con disposicivos meta
licos ferromagneticos como
marcapasos,pr6resisde arcic ulaciones, valvu
las ca rdfacas mecanica s, sce n ts y clips
quirurgicos ace rados. Debe evitarse en
pacien res con fil
trac i6 n glo merula r s 30 ml/min por un
elevado
riesgode fibrosis sisremica nefrogenica . T iende
a sobreva lo ra r el grado de estenosis.
• An giograffa por tomograffa corop
utarizada (AngioT AC): se ha transfom1ado
en la primera opci6n diagn6stica por imagenes
en paciences con EAOP Evita la inyecci6n de
cont raste intra arterial. Con equipos de 64
recepto res, el A.ngioTAC genera imagenes de
alcasensibilidad y especificidad . El
inconvenience principal es la radiad6n y la
limitaci6n de uso de! conuaste yodado en
pacien tes alergicos o nefr6patas (Figura 44-
4).
Figura44-4
AngioTAC. Oclusi6n <lei eje iliaco izquicrdo
(flecha).
I 521
Tratamiento
El objetivo del cratamiento de la EAOPes
evitar la perdida de la extremidad afectada,
restituir su func ionalidad y mejorar la calidad
de vida. Todo porcado r de EAOP
areroescler6tica de be recibir rracamien ro
medico en base a:
Modificaci6n de los factores de riesgo
• S uspensi6n del tabaq uismo.
• Mejorfa de ! pe rfil lipfd ico (co leste rol coral <
200 mg/di).
• C on tro l de la h i pe rtensi6n arte rial (ideal PA
s 140/90 mmH g).
• Cont rol de la diabetes (glicemia < 140 mg/
di).
Al meno s 2/3 de los pacientes decie nen la
prog resi6n o mejo ran sus sfn comas con escas
me didas, la que ap un ran a dete ner la progresi6n
de la areroes clerosis, a evita r sus complicaciones ,
no solo en las extremidades inferiores sino
tambien para reducir la probabilidad de eventos
coronarios o cere bro vasculares.
Marcha o ejercicios programados
y cuidado de los pies
La deam bulaci6 n mejora la eficiencia de los
musc ulos, mod ifica e l umbral de l do lo r y
favorece el desarrollo de redes cola reralcs.
Se recomienda caminar de 2 km en forma
cotidiana, para aumentar la distancia recorricla
libre de dolor.
El cuidado de los pies evita el tra uma local
(calzado a pretado o deambula ci6 n descalzo,
etc.) y es fundame ntal en casos de isquem ia
cr6nica avanzada y particula rmen te en
diabeticos.
Los pac ie ntes con isque mia crftica deben
usar calzado blando, holgado. La prmecci6 n
de las zonas de apoyo para evitar las ulce ras o
escaras durante el reposo es fund a mental. La
elevaci6 n de la cabecera de la cama (posici6n
de Fowle r) ay ud a a la me jo rfa s in to ma cic a
miem ras permanece en decubico. La ana lgesia,
t rata mie n rn de la infecci6 n y c u raci6n apro
piada de las ulc e ras o he ridas NO ree mp laza a
la revasc ula rizaci6 n.
 ' fr ata mi e nto farmac o l6 gico in jertos protesicos.
Los ant i-p laque rarios como la aspirina han
demosrrado reduci r la morbimo rtalidacl ca rd io
vascula r en pacientes con EAOI
• D rogas anti -plaquetarias: sa lvo alerg ia o
intole rancia, to<los los [Jacie nr es con EA O P
deben recibir tratamienro anti- plaquetario.
Aspirina 81 o l 00 mg/ d fa. ln hibidor de la
ciclo-oxigenasa (deelecci6n por su
relaci6n cosro/beneficio).
Clopidogrel 75 mg/dia. Inhibidor de receptor
PZY12 plaq ue ta rio.
• D ro gas para la claudicaci6n: recomendado para
el traramien co sim o ma tico de la cla udicaci6 n
.
• Ci losta zol 50-100 mg cada8-12 h.
lnhibido r de la fosfo-diesce rasa 3.
Produce vasodila rnci6n arteria l periferica
con !eve actividad anri-plaquecaria.

Revascularizaci6n (endovascular
0 qttirurgica)
La revascula rizaci6 n esta indicada :
• En los pacientes con claud ica ci6n
incapacitante (caregorfa clinica Rutherford 2 y
3).
• Co mo tratamiento de primera lfn ea en caso s
de isqu emia severa con riesgo de perdida de
la exc re midad (categorfa clinica Ruch e1f
ord 4-6).
• C L1a nd o a p esa r del t ratamienco medico
bien llevado, hay persistenc ia o progresi6 n de
los sf n to mas a una ca tego ria clfni.ca de
mayor severidad.
Las in cervenciones endovascula res, como la
angioplastfa percutanea translum.ina l yelim plante de
stents alser menos invasivasse asocian a una menor
morbilida d siste mica q ue la cirug(a con
vencional, acor tando a la vez los tiempos de
hospitalizaci6 n.
Los procc climie n t os q uir{irgicos incl uyen
la endart e rec comfa (ext irpaci6n de ateromas),
la angioplastfa quirt'trgica y la co ns tru cci6 n de
pue nces o bypass para reemplaza r las arte rias
ocl uidas. Para la confecci6n de puen tes se uriliza
la vena safena y en casos excepcionales cuando
no hay venas disponibles o apropiadas, se utilizan
 La selecci6 n de revascularizaci6n
endovascular o q uir{1rg ica d epe nd e d e las co
ndiciones ge n erales clel pac ien te, de la o las
arterias afeccadas, de l sirio y exte nsion de la obstr
ucci6 n, de los resultados espe raclo a cinco afios o
mas de plazo pose ope rato1io (permeabilidad
arterial y preservaci6n de la extrcmidad en los
casos de isq uem ia critica ), de las tasas de co
mplicaciones per i-procedim ie nt o yde la
accesibilidad a la tec ni ca o procedi miento.
EI com ite T ra ns-A tlanrico (TASC) de
socieda des vasculares revisa peri6dica meme los
crirerios de selecci6n tcrapeurica segu n local
izac i6 n de las lesiones y los resulrados
observados, adec uando los segun se incorpo ran
nuevas tecnologias.
Las arterias de mayor ca libre (iliacas, femoral
SL1per ficial) tie nen me jor resultado con el rrata
mienco endo vascular que las a rre rias finas
(tibiales, peronea) craradas de igual forma.
En ge ne ral, la per rneab ilidad a le jada de la
revasc ula rizaci6n quin' ll'gica es mayor que la o
bte nida mediante procedimiencos endov asculares,
sin embargo, estos ultimos, de menor mo rbilid ad,
se pueden repetiren caso de Falla o fracaso,
exisriendo finalmen te la alternat iva de una
revascula rizac i6 n qui r(1rgica .
Poste rior a la revasc ular izaci6n, se debe
man tener el tracamient o med ico, en espec ial e l
uso de fa rmacos ant i-plaq ue carios. La
indicaci6n de anricoagulance, salvo por parologia
pre-existence, es de excepci6n, q ued a ndo
reservado para casos de revascula rizaciones
"lfmite" o criticas.
La revasc ularizaci6n debe preceder a la ampu
tac i6 n e n caso de necrosis focal de orcejos o pa rte
del pie, y en caso de Lnf ecc i6 n de h.e ridas,
ostei'.tis etc . , e l cracamienro anribi6tico esped fico
se debe ancicipa r a la cirugia.
La 8mpucaci6 n de una ex cremidad isquemica
es una al te rn aci va s6lo para pacie n tes sin un !
echo vascula r susce ptible de revascula rizaci6 n,
even cualidad que debe ser evaluada por un
cirujano vascular compete nce.
Las inte rvenciones vasculares puede n
sufrir complicaciones:
• Loca les: sa ngramientos o hema to mas, Ln
fecci6n, seromas etc., que dependen de la
prolijidad en e l proced im ien to, la asoc iaci6
n
 522 I MANUA L DEPATOLOGiA QUIRURGICA
de anticoagulance, la coex iste n c ia de infecci6n
previa o gangre na.
• Sistemicas: complicacio n es ca rdiovascu Ia res
(princip a l riesgo de mor bimo rtalidad peri o
pe raro ria) : a rri tmias, isq uemia mioca rdica,
ins ufic ie n c ia ca rd ia c a , t ro mboe m
bolismo pulmo na r e re.; res pira rorias: are lec
tas ias , infecci6n respira toria, etc.; renales : falla
re n a l aguda, etc.
La investigaci6 n d iag n6st ica de las pa tol
ogfas pre va lentes e n los pacien ces portado res de
AEOP y cl trata mien to a propiado previo a l p
rocedimi.en w, en es pec ial de la ca rdiopat fa co ro
n a1i a , ha red ucido la morbimortalidad peri-ope
ratoria en fozm a s i gn ificativa .
Scguimiento
Los pac ie nt es co n EAO P deben ser evaluados
pcri6dica ment e para mo nicorizar la progr esi6n d e
la enferme<la d y adelan carse a las co mplicaciones
de la aceroes cLero s is sisce mica. El seg uirn.ie n to
de be i.ncluir la eva luaci6n clfni ca y la medici6 n
de 1TB. Las imagenes son s6lo necesarias durante
los cont roles alejados, si es q ue se sospecha falla
o disfunci6 n de una revasc ularizaci6n .
El seguimie ncoperi6dico es mandatorio en los
pacientes sometidos a revascularizaciones arteria
les. La re-estenos is de a n gio plastias y la ocl
usi6 n de ste m s pueden llega r al 30%. La es ce n
os is y la progresi6 n de la ateroes clerosis e n el
caso de cirugfa cambien p ued e n se r ca usa de
fracaso a largo plazo . La detecci6n de una falla
subclfnica pe rmice la re in te rvenci6 n o
reparaci6n antes de que se produzca la trombosis
de ste nt o del in jerto . La reparaci6n an ticipada
de una re-estenosis, ya sea en forma rnfnimamente
invasiva o qui rurgica, permite rnejorar la
permeabilidad alejad a de una rcvascularizaci6 n
(permeabilidad primaria asisti da) . En caso de la
recuperaci6n exitosa de una revasc ula rizaci6 n
qu e ha s ufrido la obstrucci6n o crombosis, se
habla de permeabili.dad secundaria.
La evaluaci6n de la cardiopatfa coronaria debe
ser parte de!control clinico du ranre el
seguimiento de la EAOP, ya que dicha patologfa
es la causa de muerte en el largo plazo de un
tercio de estos
pacien tes, y de ce rca del 50 % en la po blac i6 n
diabe ti ca con EAO P.
La rehab ilitaci6 n d el pacientc amputado es
un imperacivo, existiendo diversas pr6tesis que
permiten resticuirle al pac ie nre afectado la incle
pende ncia pe rdicla .
Patologias menos frecuentes
causantcs de EAOP
Vasculitis
La vascu litis consisre e n la in flamaci6 n
arterial/ arteriolar con obliceraci6n de! lumen,
producto del dep6siro de complejos in munes o
actividad celul ar dirigida contra componentes de
la pru·ed vasc ular. Puede acompafiarse de
trombosis secundaria.
• Los comple jos inm unes ac tivan la cascacla cle l
co mplemen ro co n liberaci6n de sust:ancias q
uimiocacticas y anafilotoxin as, est imuland o la
migraci6n de neu tr6fi.los hacia a la pared
vascular, a umen ta ndo la permeab ilidad vas c
ula r. La liberaci6 n de co nt e nido lisoso mal por
parte de los n e utr6 fi.los d a na e l vaso y se
generan radicales libres.
• En las reacc io nes med iadas por celulas inm
unes, los linfocitos Tse unen a ant fge nos
vasculares y libe ran linfoquinas que at rae n
macr6fagosa la pared de! vaso.
Estos procesos inflamatorios puecle n ca usa r
is q uem ia d e 6 rga nos o de la pie! por necrosis
arteriolar y/o rrombosis loca l.
La mayo rfa de las vasc ulit is son de origen
desconocido y se disting ucn seg (m el tamafio de
las a rt erias inv oluc radas y po r sus ca racte risticas
h isto l6g icas .
A rteritis de celulas gigantes
Tambie n lla m ad a a rt e ritis de la arteria
tempo ral, por ser la loca lizaci6n mas frecue nte,
es una vasculitis c r6nica de vasos medianos y
grandes que afecta vasos del arco a6rtico y sus
ramas. Es una e nfermedad poco frec ue nce, co n
una incidencia de 24 por cada 100.000, y aparece
tfpica mente despues de 50 a nos de edad; el 65%
de los pac iente s so n muj eres. La arteritis de
celul as giganres puede
<:!st ar asociad a con la po limia lg ia re um fa ica

. Los h a llazgos
histol6gicos in cl uye n
la infi.lt ra ci6 n de li
nfoci tos y m ac r6fa gos
, fibrosis de la fn tim a
y nec ro s is fo ca l, co n
grnn u lo m;:is q u e co
nt ie ne n ce l ulas giga nt
cs m u ltinucb 1das.
Los signos y sfnto
rnas dc pe ncle n de las
a rte rias a fec radas y
pueden incluir la d ismi
n uci6 n de los pulsos
tempo rales, cefalea
importame
(compromi.so
de la a rt e ria te mpo
ral) , d olor facial y c la
u<li ca
ci6n de la mandib ula
r (co m promiso de la a
rte ria facia l). La a n e
rit is de la aneria
oftalmica ge n e ra perd
ida pe rma nen te pa
rcial o cornpleta de l,a
·i si6n en cl 15% a
20% de los pacie ntes.
En caso de compromi
so de la arteria
subclavia, sc ma nifie s
ta p o r cl a ud ic,ic i6 n
de extremidades supe
rio rcs y ausencia de
pulsos en la ext
remidacl a fec rad a.
En la art e riti s de
ce lu las giga nt es, la
ele vac i6 n de la VHS
y la PCR,,on marcado
res de inflamaci6 n. La
ecograffa puedc
confmnar eld iag n6
stico po r la
demosrraci6n de un
halo hipoecoico
alreded o r de l lume
n a rter ial, con
cstenosis y/u o cl us
i6n lu min al (arreria
CAPITU LO 44 I ENFERMEDAD ARTERJA LOC LUSIVA Pl::Rlf ERlCA I
temporal).
En la a n e rit is de la
arLeria cempo ral, el
diag
n6st ico se co nfirma
por biopsia del vaso a
fec tad o . El trn ta mie
n to co rt icoid al no
<lc be esperar el resu
lrad o de la biop sia .
Altas dosisde
esteroides sistemicos
son efec tivas en abo
rtar la e vo luc i6 n de
la vasculitis y la pre
venci 6 n de sus co mp
lica cio r1es v is u ales .
Arteritis de
Takayasu
(Ver Capftulo 42.
En fermedades de
la Aorta)
Tromboangeftis
obliterante (e n
femieda d de
Buerger)
Es una en
ferrnedad ocl usiva de
a rte rias y ver1as,
medianas y pcqueflas,
con ca rac te res
inflama ro rios focales,
q ue afecra predo
minam e me nt e a las
exrrem idades infe rio
res . P ued e llevar a la
necros is d is ral. Se
asocia fuertemcntc al
tabaquismo.
El d iagn6sr ico cl f
n ico se basa en sfnto
m as y
signos de isquemia.
• Prese nraci6 n a nt es
de los 45 a flos.
• Predominantememe
en hombres.
• Ausencia de
ateroesclerosis, dia be
tes u o tr a
523
EAO P.
• Dolor en reposo
y/o lcsiones isq
ue micas en pies
o ma nos.
• H is coria de flebitis
s upe rficial migra
roria.
El ha llazgo
arreriogn1fico mas
carnc te rfs rico es la
apa rie ncia de finos
vasos en ·•s a caco rc
hos '' e n el t rayec co
de las arterias
oclui<las, en a l1s en ci
a de irnagen de a reroes
clero sis. La histo paro
log fa revela tro mbosis
co n com ponent e
inflama rorio y pre se
r vaci6 n d e la lam ina
elastica interna. La
med ida cera pe uti ca
mas imporrante es
dejar de fumar, el uso
de a nti-plaq ueta rios
y/o a nri-co agula nt es
. Los vasodila t ado
res no cienen efec to. G
eneralment e no es pos
ible la re vasc ula
rizaci6n directa y el m
ane jo
d e la necrosis focal
requiere exeresis.
Disecci6n
a6rtica
(Ver Cap(wlo 42.
Enfermedades de
la Aorta)
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 522 I MANUA L DEPATOLOGiA QUIRURGICA

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524 I MAN UAL DE PATOLOGfA QUIRURGICA

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CAPITUL045
OCLUSION ARTERIAL AGUDA
MARTiN INZU 1ZA A. F RANCISCO VALDF..S E.
Dc finici6n
Laoc lusionarterialaguda (OM) esla i.ncerrup
ci6n repentina de la perfusion de una ext remidad,
con isquemia progresiva de los tej idos distales a
la obscruccio n y con arnenaza potencial para su
viabilidad, independient e de su escado ci.rculato
rio previo. Dejada a su evoluci6n espontanea, es
causa frecuente de amputacion.
El diagn6sticorequiere una anamnes is
prolija y un examen ffsico mec6dico; con estos
elemenros es posible identificar elcuadroclinico
de comienzo agudo vs una isquemia cr6 nica
avanzada, distinci6n que es de su ma
importancia dada las implicancias terapeuticas.
Fisiopatologia
La supresio n s(1bica del su ministro de oxfge
n o provoca el cambio de! rneta bolismo celula r
de ae r6bico a anae r6 bico y la eventua l muerte
celular. La liberaci6n de iones y enzim as inu ace
lul a res por la destruccion de la membrana celular,
deriva en acidosis, hiperkalemia y mioglobinemia.
La microcirculaci6n se dafia y se activan los
neutr6- fi.los, se libe ran radicales libres con
aumenco de la permeabilidad yedema. La
reperfusi6n desp ues de la isquem ia prolongada
(6-8 horns) agrava estos cambios, con edema
compart imencal a tension, lo que consolida el
dano irr eve rsible.
I 525
Etiolo fa y factores de riesgo
Embolia arterial
Es la causa mas frecuence de OM y el cuadro
clinico varfa seg (m la arte ria obstruida, lo que a
S U vez depende de! tama110 de! embo lo, del area
perfundida por la arter ia ocl uida y e l desarrollo
previo de circulaci6n colater al.
El 80-90% d e las embo lias se or igina n en
el coraz6n, siendo la prirnera causa la arricmi a
comple ta por fibrilaci6n auricular (AC x FA), en
especial si hay una auricula dilacada o es de tipo
parox[stico T I a 5
El porcentaje restante corresponde a fuen te
embo lica directamente vascula r: cromboembo
lismo arterial proceclente de ane urismas, placas
y ulceras aterosclerot icas complicadas,
disecci6n a6rtica, entre otras.
El embo lo se localiza en el sitio donde ocurre
un cambio brusco <lei diametro arterial, ta! como
bifurcaciones, nacimiento de ramas y estenosis
por placa ateros cler6tica. Por razones necamente
hemodinamicas, la mayorfa de las embolias afectan
la circulacion de las extremiclades inferiores
(75%), localizandose e n las bifurcaciones aorco-
ilfaca, femoral o poplfrea.
Trombosis arterial aguda
Corresponde a trombosis de una placa ate
roscler6tica co mplicada (hemorragia intraplaca

Tahla 45-1
Origcn posible de una obstrucci6n arter ial.
Corazon (cmbolia cardiogenica)
- Crecimiento o disfunc i6 n auricular izquierda:
estenosismitral, fibrilaci6 n auriCLLla r.
- Formaci6n de crombo ventricular: infarro <lei
miocardio. aneurisma ventricular,miocardiopatia
dilatada.
- Valvulopatfas: escenosis mirral, endocard iris
bacte ri.ma, disfunci6n proresica.
- Tumor intra cavitario: momma auricular.
- Pr6tesis valvulares.
Arterias
- Aneurismas y pseudo ane urismas (trombosis).
- Placas de ate roma complicadas de rrombosis.
- Oisecc i6n.
- Trau ma.
Venas
- Flebotrombosis profunda o superficial en pre
se.ncia de dcfccto del cabiqu e.intra cardfaco
(por cjemplo, foramen ova l permeable
{FOP}).
e hipercoagu labilidad lo cal) o seve ramence esce
nosante (por bajo flujo).
La isquemia res ulta nte puede ser menos grave
comparada con una embolia, debido a l desarro llo
de circ ula ci6 n co lateral previo a la oclusi6n
trornb6t ica.
Es importa n ce e l d iag n6sc ico dif erencial
entre trombosis y embo lia, ya que el rratamiento
es di ferente: la crombosis genera lmente requiere
una reconso-ucci6 n arterial para corregir la
enfermedad subyacente; micn tras q ue un a e
mbolia general meme requie re cirugfa simple
(embolectomfa) que se puede efectuar incluso bajo
a nestesia local.
Una h istoria clfnica prolija nos orienca para
distinguir entreembolia y LTombosis: a mayor ed ad :
mayor frecuencia de e rn bolias, una cirugfa vasc ular
pre.via s ugiere trombo sis po r falla de la cirugfa,
histo ria previ.a de c.laudica c i6n s ugie re
enfermedad arte rialoclusiva pre existence, do lor to
r:kico pude sersfnt oma de i.nfarto agudoal miocardio
(1AM) con oclusi6n arterial segunda por embolia
o d isecci6n
CAPiT UL0 45 I OCLUSION ARTERJAL AG UDA I 527
con oclusi6 n de ram.as po r el flap de disecci6n,
AC x FA (embolias), ant ecede nce de card
ioversi6n reciente (embolia cardiogenica).
Trauma arterial
La frecucncia de lesiones iatroge nicas, como
co mplicaci6 n de procedimientos endovasculare s
o cardiacos que causan isquemia aguda inmediara,
es s I%. El mecan is mo es el dafio endorelial con
rrombosis in situ y/o disecci6n, y ocasio nalmc nt e,
por e mbolizaci6 n de material ateromatoso a par tir
de placas ulceradas.
El trauma de la ext rem.idad (abierm o cerra
do) puede causar L qu emia aguda por contusi6n,
desgarro o elongaci6n arte rial, como ocurre en
las luxaciones o dislocaciones arric ula rcs. En las
heridas por arrna blanca, la laceraci6 n d el vaso
y el hematoma compresivo desenc adena n la
isque mia. En las h e rid as por proycctiles de alra
energfa, se puede producir i:ro mbosis arteria l sin
lesion dire.e ta de! vaso.
Disecci6n
El clespegam ie n co de las ca pas de la pared
arter ia l puede generar un colgajo o flap de fncima
que oblitera el ostium de ramas a su paso o ind uce
la formaci6n de un hematoma int ramural , que
comprime el lume n a rte ri al verdadero.
Oclusi6n de u.na reconstn.tcci6n
vascular previa
C ual4uie r reconstrucci6n arcerial q uirur gica:
pucnre arterial aut6 logoo protesico, o procedimierno
endovasc ular (angioplastfa o stent, puede sufrir
trombosis y oclusi6n agucla. Las causas son desde
defocto tecnico (rrombosis precoz), hiperplasia
intimal (antes de 1-2 afios) o progresi6n de la
ateromatosis proximal o distal a la reconstrucci6n,
con limitaci6n del flujo. A veces la rrombosis
ocurre por la suspension de un tratamien co
amicoag ulan te o anti plaquetario indicado en
pacientes con revascularizaciones d e alto riesgo.
Ateroembolismo
El ate roembolismo es una ca usa ocasio n a l
de isque mia aguda en las extremidades,
consistente en la ocl usi6 n arre riolo -capila r
(vasos de 150-200
µm) por la embol ia de c ristales de
 526 I MANUAL DEPATOLOGi A
QUJRURGICA

colescerol origi nados a n g iog raffas, crata clfnica es

Los signos y
desde placas de mientos fundamental para sfrtcomas mas
ateroma Je alguna endovasculares d determinar la causa y comunes de la
arteria iversos) o proce el nive l de la obstr OAA
proximal.Laembolia dimientos ucci6n . En el son (las "seis P"):
de colesterol puede quir(1rgicos (por ejem examen ffsico es • Pain (dolor):
afectar las arceriolas p lo, clampaje imporcante comparar principal sfntoma
m usc ulares y a6rtico), al mov ilizar los hallazgos de la Je isquem ia e n
cutaneas, causa nd o accidentalrnenteel co extremidad EEII.
do lo r referido a la ncenido de placas de sintomatica con el • Palidez: y retardo
zona de pie!afectada, aceroma. El ateroem miembro con del Ile ne cap ilar.
con cambios de bolismo puede tralateral. • Paresia o
coloraci6 n co n evoluciona r con paralisis: ind
caracterfsticasde eosinofilia y cafda de icat ivo de isq
Livedo Ret ic ula ris los niveles uemia avanza da.
o, en caso de oclusi6n de complem ento . • Parestesias: signo
La isquemia pa r
arteriolar de los precoz de
ateroembolismo es
ortejos, la cianosis de disfunci6 n neural
diffc il de tratar de
uno o mas orcejos: "s por isquemia.
bido a que afecta la
fnd ro me dedo azul''. • Pulso ausen te: d
microcirculac i6n . El istal al pun to de o
Al examen, los pulsos
man e jo incl uye bstr ucci6 n.
dista les pueclen es
mejorar la hidra tac i6 • Poiquilo termia:
tar prese nces, y las
n, co rr eg ir los perdida de tempe
masas musculares
trastornos acido -bas ratura de la ext
presentan dolor y
icos y analgesia. Se remida d
empasta mi.en ro .
ha reportado agravam afecrada, que se
El a t eroe mb o
ie n to con el uso de homologa con la
lismo puede afectar el
anticoa temperacura
territorio visceral. dete
rminando gulances. Los an ti plaq ambience.
uetarios y las estat in
isquemia/infarco La gravedad de la
as pueden ser de ut Uid
intestinal, y falla rena l isquemia de pe nd e
ad, y e l uso <lei a na
en caso de aceroe del nivel de
logo de la pros
mbolismo renal. Placas obstrucci6n, la
taciclina Ilo prosr®
de ateroma en la ha sido urilizado co n duraci6n yel gradode
aorta ascendente y exito circulac i6 n colatera l
en el arco a6rtico en casos de isquemia hacia el territorio
pueden ser causa crfcica . Una int e distal.
ateroe mbolismo rvenci6n q uirurgica El do lo r es el sfn
encefa lico con inforto puede ser necesaria to ma principal en
cerebral m ulcifocal. para eliminar el sit io la OAA. La
Aunque se estima de origen y, a veces, la perd ida de la sens
que un 50% a 60% de ampu caci 6 n, si hay ibil idad y el co
los casos son esponta evoluci6 n a la necrosi mpromiso motor se
neos, la ateroembo lia s. presentan al prolo nga
puede ocu rrir luego rse el tiempo de
de procedim iento s Manifestacio evoluci6n. Los signos
con instrumenraci6n nes clinicas y s(mo mas, ademas
intra-arterial de algun os elementos
La evaluaci6n
(cateterismo cardfaco, simples y objetivos
 CAPiT UL0 45 I OCLUSION ARTERJAL AG UDA I 527

deter minadoscon un recuperara su

deteccor de flujo funci6n ni Su
Doppler, permiten viabihdad. La revasc
establecer categorfas ularizaci6 n a umen
de riesgo, ur ge ncia ta el riesgo del
cerapeutica y pron6s sfndrome de
tico d e una isqu reperfusi6 n (sindro
emia aguda (Tabla me merab6lico
45,2). mione fropatico), co
El sitio mas n falla renal aguda y
com(111 de impacco compromiso sisre
de un embolo en la mico.
extrem idad inferior
es la bifurcaci6n de
la arteria femoral
com(m, provocando
dolor en el pie y e n
la pantonilla, con
ausencia de pu lsos
poplfceos y distales.
Ocros sirios de
impacro frecuente de
un embolo son la
bifurcaci6n a6rtica,
co n a use ncia de
ambos pulsos
femorales (isquemia
bilatera l), y la
trifurcaci6 n poplft
ea con a usencia de
pulsos pedios y
tibiales pos te riores,
pero pulso poplfteo
presence.
A las oc ho horas
de iniciada la OAA
puede ocu rrir
necrosis
muscula1;cuyaextens
ion depende de la
circulaci6 n cola t era
l y de la precocidad
de la reperfusi6n.
Si la pie rn a
presenta anestesia,
cens i6n o ri
gidez musc ular y
edema secundario
con paralisis franca,
la reperfusi6n no
 528 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIR
URGICA

Tobia -f" -2
Categotias clfnicas de la isq uemia aguda de extre midades, Sociedad Vascula r Ame ricana.

Ca tegor ia Pron6stico Hallazgos clinicos Seil.al D oppler

Perdid a De bilidad
sensirtva mo t o ra Ar terial Venosa
I Viable Sin amenaza No No ++ ++
inmed ia ta
l1 Amenazada a. Marginalme nte Rescatable co n Mfnima No ++
rraramienro pre.coz
b. l nm e<liau u ne n te Rescarable. co n Sf, dolor Sf, variable ++
tratamiento urgenre 1squemico + I-
lU No viable o irr eversible Perdida de rejido Marcada, Severa,
y/o
da no neural anes tesia paralisis
permanence

El ancecedente de procedimientos vasculares angio graftco preo pe ratorio incluyen: la

previos o de cla ud icaci6 n interm itence s ugie re detecci6n de embolias concomitantes no
un a e n fe r medad vascular preexistence, lo q ue pesquisadas clinicamente, la evaluaci6 n del
dema nd a obcene r imagenes para planificar una flujo de salida
revascularizaci6n, generalm ence quin'1.rg ic a . Po
r el
co n t rario, en un paciente sin antecedences, con el
restode sus pulsosnon nales, la causa mas
probable de OM es una embolia, sie n do la
embolectomfa un procedimien to mas simple y
alta mente exitoso.

Estudio diagn6stico
La primera herra mienca diagn6st ica es una
buen a histo ria clfnica y un prolijo examen
fisico (in s pecc i6 n de Ia pie! y fanereos,
palpaci6 n de pulsos en las cuatro extremidades
y a usc ult ac i6 n del coraz6n y los t rayectos
arte riales).
Los examenes complementarios de utilidad
en OM son:
• Escudio no i.nvasivo co n PV R-Dopp ler ijJu lse
volumen recording), examen alrameme costo
efecrivo que mide la presi6n arcerialsegmentaria
y permite deducir el fn d ice to billo -brazo
(ITB). Se incl uye una pletismografia q ue
objetiva la variaci6n del volumen de pulso a los
diferences nive les de la ex t remid ad (Ve r
Capftulo 44. E11fem1eclad. A rterialOclu.siva
Pei1ferica).
• La angiograffa es imprescindible en los
pacientes
con OAA. Las venta jas de un estu d io
 CAPITULO 45 I 0CLUSl6N ARTERIAL AGUDA I 529

distal a la oclusi6n, la evaluaci6n de

enfennedad arterial oclusiva asociada.

Tratamicnto
Una vezestab lecido el diagn6stico de OM,
se debe iniciar el tracamiento, el que depende de
la ca usa, gravedad de la isquem ia, es tado ci
rcula corio prev io y tiempo de evoluci6n.
Los pacie n tes con una OAA d e be n reci
bir tr ata mien to an ticoag ula nte inr rave noso
con he parina para detene r de manera rapida y
efec tiva la propagaci6n del coag ul o y la tr o
mbosisdistal en los siste mas arte rial y ve noso
debido al bajo fluio y estasis, para red ucir la
probabilidad de n uevas embo lias y para
favorecer el flujo cola tera l.
Una dosis de He pa rina 5.000 Ul en bolo
EV y manrenci6 n de! TI PK en ± 80 segund os
es el mero do mas ut ilizado y probado.
La hidrataci6n endovenosa, el sopon e
hemodina mico yla monirorizaci6n de la diuresis
son elememos basicos del cuidado med ico. El
manejo simulcaneo de las co morbilidade s es
igualrnence importance.
La revasc ula r izac i6 n es ur ge nte en todos
los paciences que presenten sincomas o signos
de amenaza de perdida de la extremidad: dolor.
persiscente o d isminuci6n de la sensibilidad y/o
de la movilid ad (categoda II de la lal I

5-..,)
El metodo de revascularizaci6 n mas cos
ro/ efectivo en el caso de una embolia es la ext
racci6n del trombo (embolectomia), la que se
efecrua por medio de una pequeii.a arter
iocomfa y eluso de un
 de laoclusi6n.
carecer-bal6n de Fogarty® po r vfa transluminal.
El desa rrollo de cate reres para crombolLsis
mecanica/ enzimatica pennirira el rratamiento
percuraneo en
la medida que sea mas costo efectivo que la
cirugfa y libre de complicaciones sistemicas
hemorragicas. La venrana de tiempo para la
revascula rizaci6n depende de la viabilidad de la
extre midad . Dada la escasa colarera lizaci6 n
natur al d e la arte ria poplfcea , la OAA a ese
nivel debe ser resuelt a en plazos inferio res a las 6-
8 horas de prod ucida la oclusi6 n. Todo paciente
que ha sufrido una OAA por una pacologfa
embolfgena persistence, d e be mantene r
tratamien to anticoagulante mientrns du re el
riesgo de nuevas embolias, i11cluso po r toda la
vida.
La O AA po r trombosis in situ o trom bosis
de una revasc ula rizaci 6 n prev ia req uieren un a
angiograffa preoperatoria para determinar el grado
y extensi6n de la oclusi6n y eva luar la circulaci6
n proximal (inflow) y dista l (run off), informaci6n
esencial a la ho ra de decid ir la necesidad de un
puente o bypass q uirurgico o t rombolisis co n r-
PA y stent lng por vfa pe rc utanea .
La duraci6n de la u ornbolisisincraarte rial varfa
enrre 12 a 36 h o rns (dep en d iendo d e IB
rnagnicud de l rrombo), por lo queen la practica no es
muy recomenclada si h ay isquem ia severa, ya que
la ext remidad debe ser reperfundida en e l me no r
cie rnpo pos ible.
El princip a l riesgo de la lisis es la
hemorragia (a mayor cluraci6n, mayor riesgode
hemorragia). La trombolisis esta absolutamente
contraindicada en pacien.tes con cirugfa reciente,
hemorragia recie nte o eventos ncurol6gicos rec
ien tes (hemorra gia
o infarto < 3 meses). Las complicaciones mas
frecue nt es oc urren en el sitio de punci6 n, pero
puede oc urrir sangrndo oculco recroper itoneal.
La hemon agia ce rebral es un riesgo en I-2%.

Complicacioncs
Sfndrome post repe1· fus i6n
Consiste en el dano ligadoa la llegadamasiva
de oxfge n o l uego de un pe rfodo prolon gado de
isq uemi a co n dati.o tisular.
Las manifestacoi nes de!sfodrome de
reperfusi6n dependen de la gravedad y extension
 La liberac i6n de radicales libres acenrua el
dati.o tisular. Favorcce el edema e hipercensi6 n
compartiment al y el agravam ien to de la
isquemia .
La isquemia muscular prolongacla ca usa:
• La salida de potasio il1tracelular con eI co nsi
guiente riesgo de una tliperkale mia aguda .
• El paso masivo a la sangre de mioglo bina y,
en consecuencia, mioglobinuria.
En ambiente acido, la mioglobina precipira
den tro de los tC1bulos renales, causando una
faIla rena l ag uda sec undaria post reperfusi6n.
La pre venci6 n efecriva de esta complicaci6n se
obtiene mediante la alcalini zaci6 n de o rina con 1
HC0 _, la m a ncenci6 n de un flujo plasmatico
renal ele vado con el uso juicioso de diu reticos .
En casos ocasionales puede ser necesario el uso
de dialisis.

Sindrome com partimental

La reperfusi6n del musculo danad o
desencade na edema, aumento de volumen y
aumento de la presi6nclel compa r timento que lo
con tie ne , al estar envuelto por una fascia no
distensible. El a umen to de presi6n intra-
comparrimencaldisminuye la pre si6n de
perfusion ca pila1; perpetu ando la isquemia
tisular, in cluso con pulsos pe rifericos presences.
Tod os los pacie nces re pe rfund idos deben
ser monito rizados co n especial ate nci6n a:
• Do lo r y a u me n t o de la t e ns io n e n
e l co mpBrt imento.
• Dolor de! compartime nco a la movilizaci6n
pasiva del pie.
• Perdida de la sensibi lidad dista l, por compresi6n
nerviosa.
El compartimento mas frec uent emente afec
tado es el an terior, provocando compresi6 n de l
nervi o peroneo .
Se pue de rnedi r la pr es i6 n co mpart ime n tal
co n una linea para rnonitorizaci6n de la
presi6n arterial. El rratamient o co nsisre en
realizar una fascio to mfa.

Situaciones especiales
Oclusi6n aguda de Ia aorta
Este c uad ro infrec uen te no es tan
drarnatico ya que las colate rales l umbares son
muyefectivas .
 530 I MANU,\L DEPATOLOGJA QUJR URGICA
H ay d o lo r y compromiso neurol6gico que suele
n se r transirorios co n regresi6n grad ual al iniciar
cl rratamiemo medico (a nt icoa g ulanre , posici 6
n Fowler, etc.).
Las parescesias y la alteraci6n de la mov ilidad
<le la cimura hacia abajopor efecto de la isque
mia m usc u la r, induce la sos pec ha de un sfnd
rome medular. El exame n de los pulsos y los de
mas ele ment os clfn icos p ropios de la isq
uemia, pen niten descar tar ese diagn6stico y
evirar la pos te rgaci6n de la revascula rizaci 6 n.
Aneurisma popliteo
Pro pio de pacienre s de edad a vanzada, casi
cxclm ivamenr e hombres y 50% bila tera l, po r
lo qu e la pa lpac i6 n de un pul so poplf teo a mplio
co nt ral atera l facilita eldiagn6stico.
El a neu risma po pliteo desa rrolla t
rombosis mural como la mayorfa de los aneurismas,
y esrando en relaci6 n a una an ic ulaci6n de gran
movilidad, el desprendimientode trombo puede
provocar la tro mbosis aguda o embol ias d istales.
La a rce1i as ge nicubu es so n insuli.ciem es
comocolarerales y la isq uemia distal pued e se r
rapidamente irreversible.
La n::vascu larizaci6n quirurgicaesel trata rn.ie
nto
m,1scfcctivo.
Sindrome de! operculo toracico
El paso de los eleme nt os neu ro -vasc ula res
de la extremicla cl s upe rior a traves del operculo
toracico las expo n e a co mpresi6n clependiend o de
la constituci6 n ffs ica d el pac iente, la pos ic i6 n de l
ho mhro (por c jemplo abd ucci6 n y/o e le vaci6n)
y de posibles alterac iones anacomica como una
costilla ce rvical. La compresi6n cosco-c la vicular
reirerada del paquete vasculo- nervioso puedc daftar
la arteria s ubclavia, con formaci6n de rrombo en
su interior con riesgode embolizaci6 n dista l h aci a
e l brazo y la mano.
La sospecha del sfnd romedel o percu lo
toracic o clfnicamente se basa e n la maniobra de
Adson que consiste en la elevaci6n y abducci6 n
del hombro a 90°, constarandose la desaparici6n
del pulso radia l. Ta mbien se puede acompafoirde
la auscultac i6 n
de un soplo s upra cl a vicula r ipsilate ral.
La revascularizac i6 n de la extremidad supe
rior se debe acompaftar de la descompresion
del operculo roracico.
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 I 531

CAPITl:W46
ENFERMEDAD
TROMBOEMBOLICA
PAM!:LA CHOMt\ti E.• FRAN( ISCOV ALUES E.

clinica de TVP es fundamental para identificar a

aquellos pacientes con baja probabilidad de ETE. El
Introduceion
diagn 6s tico de
La enfermedad tromboembolica venosa (ETE)
incluye la trombo b venosa profunda (TVP) que
afccra prcdo min a n tem c n te la e x u e mid
ades inf c riun: y , u co mp lic aci6 n aguJa mas
grave: el crumbuc mboli!,mo pulmonar (TEP). El
TEP sc a!,oc ia a un clcvado ric go de muerte,
siendo
e, icable con un tliagn tico y muamiemo oportu
no. Las manifestaciones clfnica, uin to tit: la
TVP como del TEP son variable, y poco c,pedfica
. lo
que dificulra un Jiagn6snco prec1,o. Lo, igno y
sintomas su n de pcndientc del ramano dcl o lo
trombos, ,u locali:aci6n, elsttio Jc impacto en la
red vasculm pulm onar y la rccurrencic1 en c l
tkmpo.
Las caracceristicas fisiopacol6gicas de csran
ca mien tn Jel flujo, hiperco agulahilidad y dano
endoteli, il fuero n c nunciadns por Virchow,q uie n ,
en 18 56, dcmrn,tro que el90% de Ins TEP clinica
memc imp o n an1cs e ran cl resulrndo de una TVP
de la, extremidadc::.inferior es (venas proximales y
,·enas pop lit.:as) . Sin emb argo,losembolos
cambien pu.::den p ro vcnir de las venas pelvia
nas, vcna cava inferior y vcna, de las extremiJaJes
superiores.
El diagn6stico de TVP , c confirma con
ccograffa Doppler color,estudio de excelencc
rcndimicn coen manos expercas. El AngioTAC de
t6ra x muesrra incquivoca men.te la e mbolia pulm
o nar. La cval ua ci6n de! paciente con sospccha
TVP pueJe serexcluiJo con un resulrado ncgacivo
dcl Dfmcro-O en una mucstra de angre durame
la evaluaci6 n a mbu lato ria.
La mayuria de lo, paciemes con TVP respon
dcn adccuadamcnLc a la anticoagulaci6 n, la
que constituyc la ba,e del tratamienm medico.
El espcctro dcl TEP se exti,m d e d esde el
hallazgo ,\sin to m,11ico, clinicamente de
menor relevancia, hasta una embolia ma,iva quc
causa la muert e d e mancra fulrninancc. La TVP
ag ud8 no 1racada puede scr causa un TEP
clfnico hasta
en cl 30-50% d e r aci em es . El TEP no crarado
pueJ e rec urrir a k1 lar go d e los di as a
scmanas, siendo auw limitado o causar la
muerte. Dentro de las sec uelas de la TVP sc
incluyen: el sfndrumc po c-Aebicico por
hipertemi6n venosa persistence en la extremidaJ
:ifeccada y el TEP cr6nico con hipcrtcnsi6n
pulmonary falla ventricular dcrecha. La ETE es
un tcma quc rodo medico general debe conrn.:c r,
sospcchar, di;:ig nosticar y saber rratar; ya que
dcm ro de las pamlogias cardiovasculares, el TEP
e la te rc e ra caus:.-i de mon alidad (J espue s de l
in farw agudo a l mioca rdio y el accident e va
cular cncefalico) con una incidencia an ual de
1-2/l.000 persona en la poblacion gene raI, la
que en pacienccs hospitalizad os aumenca 130
vcces. Es imporcancc menci o nar quc estudios
de la dccada de
los 80 mostraron que hasta cl 10%Je los
pacienres que fallecen en cl hospirnl lo hace n
por un TEP, diag n6st ico omitido en vida y co n
fim1ad o en la necropsia en cerca del 90% de los
casos.
 hipocen si6n asociada a elevaci6n de la
Definici6n y clasificaci6n presi6n venosa cent ral (o diste nsion de las
Tromboe mbo lismo: condici6n patol6gica venas
causada por la formaci6n de un coagulo de sangre
(trombo) en un vasosanguineo y su movilizaci6n a
nav es de la circulaci6n con obstrucci6n a disrancia
(embolo) de un vasosangufneo . El embo lo puede
estar constitu ido por otro material s6lido, lfq uido
o gaseoso, como ocurre en las embolias grasas, de
liquido amni6tico o en la embolia aerea .
Trombosis venosa profunda (TVP): consiste
en la formaci6n de coagulos en el lumen de ve
nas del te rritorio pro fundo. En las exrremidades
inferio res (EEII) se d isti ngue e n tre
trombosis proxim ales (iJeo-fe mo ral y femo
ro-pop lftea) y distal (infrapoplitea), lo cua l
incide en el riesgo y gravedad d e una e mbolia
pulmonar secundaria. La trombosis venosa, sin
embargo, puede afectar cualquier lecho vascular
(encefalico, periferico, visceral, oftalmico, ere.)
considerando la difusi6 n de la instrumentaci6n
inrravascular y e l uso de cateteres endovenosos
permanemes.
Tromboembolismo pulmonar (TEP):
consisce e n la obstrucci6n de la an eria pulmonar o
una de sus ramas por un trombo o riginado a
discanc ia, la mayor parte de las vecesdesde las
EEII. De acucrdo a la presentaci6n, el TEP puecle
se r:
• Agu do : los sintomas y signosse presentan en
forma co ncempo ra nea co n la obscrucci6n
de los vasos pulmonares. Posee una clfnica
muy variable, desde asintomatica, pasando
porsin
comas como disnea y dolor coracico
pleurftic o , hasta elsinco pe y la mue rre
subit a. En el TEP agudo se reconoce n tres
emidades, en orden descendeme de riesgo
(AHA 2011):
- TEP masivo: hiporensi6n soste nid a no
explicable por ocra causa (presi6n arterial
sist6lica < 90 mm.Hg o una disminuci6n
de la presi6n arterial sist6lica <!: 40 mmHa
de la basal, por un perfodo > 15 min utost
a use ncia de pulso (PCR) , o bradicardia
persistence y profunda (< 40 lacidos por
minuco, con signos y/o sfn to masde
shock). Clinicamente puede manifesta rse
como sfn c o pe. Se de be sospechar an te
532 I MANUAL DE PATOLOGIA QUIRURGICA

drome post -flebitico 33%.

de! cue llo), que no se explique por • Mo n alidad TEP:
infarto agudo de miocardio, neumot6 rax
a tensi6n, taponamiento card[aco o una
arrit mia nueva.lmplica compro miso
hemodinamico franco, con falla
ventricula r derecha. Alco riesgo de
mortalidad, (50-70%), a menudo demro
las prime ras horas de! even to.
- TEP submasivo: sin hipotensi6n pero
con disfunci6n ventricular derecha. Con
altera ci6n del ECG yde! eco-
cardiograma. Puede haber evidenci a de
necrosis mioca rdica objecivada por
elevaci6n de tropo ninas.
- TEP de bajo riesgo: normotensi6n, sin
di sfunci6n ventricular ni ele va ci6 n de
biomarcadores. Riesgobajo de morcalida
d,
< 1%.
• Cr6nico: se mani.fiesta con disnea
progresiva o cr6nica por hipertensi6n
pulmonar secunda ria a ob literaci6n extensa
y persisten te del !echo pulmona r e
insuficiencia cardfaca derec ha.

Epidemiologia
Es la tercera condici6n aguda cardiovascula r
mas frecuente, tras el 1AM y el A VE. La morbi
morta lid ad aumenra exponenc ialmente con la
eda d , pa rt icula rmeme tras los 40 afios de vida,
con un a relaci6n H:M = l :1.
Es la primera causa de muerte cvitable
intra hospitalaria (ACCP 2008), y su incidenc
ia varia mucho segun factores predisponcntes,
pudiendo lle gar hasta 50% en cirugia de
cadera y rodilla.
• En general, el 15% de los pacientes
hospita lizados, SIN pro lilaxis para DVT,
desarrollan ET E.
• El desarrollo de TVP asintomarica alcanza
al 25% de los paciemes sin profilaxis so
metidos a cirugfa abdo minal. En el 7%
alcanza venas proximales, 1-2% desarrolla
T EP no fatal y 0,5% TEP fatal.
• El 70%-80%de lospaciences con TEP
presentan TVP demost rable en EEII.
• Hasta un 50% de los pacientes con TVP de
las EEU presen t an TEP.
• Morcalidad TVP: 3-5%. Incidencia sfn
 CAPlilJ LO46 I ENFER.MEDAD TRO MBOEMOOU CA I
533

trombofilias hereditarias, etc.

- Hist6ricamente (hasta losafios 80), • Factores de riesgo de embolizaci6 n: las
el90% de los casos de T EP eran em bolias pulmonares se originan en su
diagnoscicados en la necropsia. mayorfa
Hasta 25% de los TEP debutan como
muerte subita.
Hastael 10%de las
mueneshospitalariasson
ntribuibles aTEP (mayorfa no sospechado)
. La mortalidad por TEP es cuatro veces
mayor si hay compro miso
hemodinamico vs si no lo hay (58% vs
15%)
La mortalidad por recurrenc ia en
elprimer
afio es cuatro veces mayor en pacientes
rrat ados por TEP vs paciences tratados
por TVP (1,5%vs 0,4%).
• Recurrencia de tromboembolismo al afio en
pacien tes bajo tra tamien to es < 1%, pero
puede alca nzar hasta el 5-10% dentro del
afio del diagn6stico de TEP, en pacientes
si.n tratamiento.
• Recurrencia de ETE al aflo es mas del doble
en pacientes con episodios idiopat icos vs
secundari os.

Fisiopatologia
El elemenco fundamental de la ETE es la
existencia de factores de riesgo para crombosis
y embo lizaci6n.
• Factores de riesgo para trombosis: (ver
secci6n
Factores deriesgo) la uombosis venosa es
favo recida por tres factores (Triada de
Virchow):
- £stasis venosa: lentirud del retomo
venoso, presence en insuficiencia
cardfaca conges tiva, insu ficiencia
venosa, reposo en cama, obesi.dad,
inmovilizaci6n de exrxemidades, emba
razo, viajes prolongados,compresi6n
excrinseca, paralisis, etc.
Dano endotelial: catete res endovenosos,
marcapasos cirugfa, crau ma,
quemaduras, infecciones, etc.
- Aumenm de la coagulabilidad: cirugfa,
can
cer, amiconcepci6n, reemplazo
hormonal, puerperio, policitemia vera,
 hgura 46, 1
Fisiopatologia de la ETE.

Ven •
poplf, ea , _.;:_...:.....;'-- -'

en lasEEi!, pero pueden provenir desde el!ado

derecho del coraz6n, venas renales, pelvicas,
ode las ex t remidades superiores (EESS) ode
trombos asociados a careteres endovenosos. Los
trornbos se desarrollan en zonas de flujo lento,
como bifurcaciones o recesos valvulares (f .i,:ur
a 4( - 1 En ausencia de rratamiento, entre el 20-
30% de las TVP infrapoplfteas se extienden
haciaproximal. Trasdesprenderse,el trombo
puede impactar, segun su tamafio, en la
bifurcac i6 n de la arteria pulrno nar principal o
de ramas lob ares y llevar a inestabilidad hemo
dinamica, o alcanzar en el!echo vascular distal
y producirsolo dolor pleurftico por la respuesta
inflama roria a dyacente de la pleura patieral
(como es el caso de los cro mbos pequeflos). El
hecho de q ue ocu rra un in farro pulmonar es
poco frecuence (10%) ya que la circulaci6n
pulmonar es dual, siendo mas frecue nt e en
pacientes con enfermedad cardiopulmonar
preexistence.
 Los trombos venosos se forman en un con
texto de flujo lento. Engeneral se comp o nen de
una tra ma de fibri na , gl6 b ulos ro jos y plaque
tas. Us ua lmente, los trombos se inician en los
recesos de las valvulas venosas y se exrienden por
cl lumen venoso al obstru irse el flujo. La
elevaci6n de la presi6n venosa distal, consec uriva
a la formaci6n del trombo, a umenta la filtra c i6
n tra nsca pilar a nivel tisular, co n la consec uente
formaci6n de edema. La obscrucci6n al flujo
venoso d isrni nu ye gradua lmente por tro
mbolisis espontanea y reca nalizaci6 n, en un n
ume ro significat ivo de pacient es.
Fisiopatol.ogfa del TEP:
La alceraci6n de la hemodinamia esta deter
minada po r:
• O bst rucci6 n m eca n ica de ce m1inad a po r el
trornbo.
• Vasoconstricci6 n reacciva por Lib e ra c i6 n de
agenres vasoactivos y " broncoactivos" (5-HT
de plaque ras, etc.) .
La co mbinaci 6 n de lo a n teri or crea y
pcrpetua el trasrorno V/Q que puede llevar a
hipoxemia. Esta, a su vez, potenciara la
vasoconsrricci6n y el aumento de resistencia
vascular pulmona r, lo que trad uc e un aument o
de la postca rga de! ventrfc ulo derecho (VD), El
rie go de muerce esta determinado por la falla de!
VD, que a su vez depend e de! ta mafio del tro
mbo, ubicac i6 n, reserva cardiovascular previa y la
adaptaci6n neurohumo ral. Si el aume nco de la
postcarga es lo suficient emente agudo y grave,
puede produci r dilatac i6 n del VD, hipokincs ia e
insufic ienc ia tric uspfdea, desembocando en falla
d e! VD. Ade mas, el a ume nto d e la post ca rga
produce desviaci6n an6mala de! se ptum inte
rventr icular hacia la izq uierda en diastole,
obscac ulizando el
lle nado pasivo del VI, el que se hace mas depen
d ien te de la cont racci6n auricular (Onda A) que
del Ilene pasivo d ias t6 lico . La falla del VD puede
verse agravada por el desarroLlo d e is qu e mi a de l
V D , dcbid o a l a u menco dr astico de la tension en
su pared y mayo r dema nda de 02 miocardico. La
combinaci6n del aumento de la resistencia vascular
pulmonar (RVP), la falla del VD, la obstrucci6n
meca nica al flujo y la de sviaci6 n septa! an6mala
llevan a una notable d isminuci6n en la precar ga
de l V l , co n m e no r volurnen d e e yecci6 n e
hi potensi6 n. Si los evento s patogen icos
persisten lo s ufic ie nt e , el c uaclro puecle
desencade nar un paro cardiorespiratorio (PC R)
con di soc iaci6 n electro mecanica y muerte.
Sobre las anomalfas d el int erca mbi o gaseoso,
los mecanismos involuc rados incl uyen:
• Aumenco de la relaci6n V/Q.
• Aumento de l espac io muerto.
• Poraumento de la RVP se puede re-penneabi lizar
la membrana oval, con shun t de cle recha a
izquie rcla .
• H ipoxe mia y mayor diferencia A-a (hallazgos
mas co munes en GSA) .
• H ipe rventilac i6n co n hi poca pn ia sec und
aria y alca losis respiratoria. Hipercapn_ia s u gie
re TEP masivo con falla respiracoria grave.
Las a no malfas en el in terca mb io gaseoso
tambien estan relacionadas con la liberaci6n de
mediadores inflama corios, dando como
resultado la d isfu nci6n de!
surfactance,atelectasias y corto circuito intra
pulmona r fun cio nal.
Fac tores de riesgo
Como se menc ion6 a nte ric,r mence los
faccores de riesgo tro mb6tic o es ta n incl uidos e
n la t rfada de Virchow:
• Estasis venosa.
• Dano endotelial.
• Hipercoagulabilidad.
De los paci e nte s co n un primer episodio de
TVP, 2/3 cie ne n uno o mas faccores de riesgo
ident ifica bles.
Los facto res de riesgo se pueden clividir en:
• Congenitos / Adquiridos.
C ongeni tos: deficiencia de a nt itrombi na
III, clefi c ie nci a de p ro tefna C, d e ficie
ncia de protefna S, factor V de Leyden (pro
duce resiste ncia a la pro ce fn a C ac tivada)
, resistencia a la pro tefn a C ac ti vada sin
factor V de Leyden , mutaci6 n de! gen de la
protrornbina, disfib rogene mia, deficiencia

del plasmin6geno, hiperhomoc isreinemia,
ecc .
El factor congenito se debe sospechar
en paciemes j6 venes, frente a episodios
recurrentes sin ca usa apa re n te, e n ETE
sin d ese nca den an te e vid e nt e, loca
lizaci 6 n in usual (venas hepaticas, porta,
mesemerica, cerebral, rer ini a na ) e histo
ria familia r de T VP/ET E.
- Adq uiridos: movi lidad recluc id a, edacl
avamada (> 60 afios), cabaquismo,
cancer,
enfermedad med ica aguda , cirugia mayor,
cirugia recience (< 4 se manas), crauma,
da fio de la med ula esp ina l, embarazo,
pue rpe rio, polici te mia vera, sfn d rome
antifosfolipidos, a nt iconce pcivos o ra les
(ACO ) , cerapia de reemplazo ho rmonal
(T RH), q ui.m.iocera pia, obesidad,
catereres en posici6 n venosa cen tral, ET
E previa, ere.
• Riesgo Mayor / Medio / Baja.
Mayo r (OR> 10):
Fracrurn de caJ era/pierna.
Pr6resis cadera/rodilla.
- Cirugfa mayor: has ta 3 meses, s iendo
maxi-mo a las 2 se manas.
- Traumatismo mayor.
Lesi6n medu la r.
Medio (OR 2-9):
Hospi rnlizacio n rec ie nce.
- T RH/ACO.
Neoplasia: Adenoca rcinomas.
Neoplas ia: pr6srata, mama, hepatica,
gasrrica y panc reas .
C acete res venosos, marcapasos.
l nsuficie ncia ca rdfaca congesriva.
Secue la neurol 6gica (para lisis).
Ba jo (O R < 2):
Re poso en cama de > 3 dfas.
Viajes > 6 horas.
> 65 ai'los.
- Obesidad.
- Venas varicosas.
Embarazo, puerpe rio.
• Modificables / No modificables.
CAPITU LO 46 I ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA I 535
Manifestaciones clinicas
' fromboiss venosa profunda:
• Sin tomas y signos :
Aum ento de volum en , dolo r (por aumento
de la presi6n en los compartimen tos
musculares) y cambio de co lo r en la e xtr
e11Lid a d afectada (cianosis por aum en to de
flujo co mpensa torio por la red curanea, de
sangre con baja saturaci6 n) .
No siempre existe correlaci6n entre la
localiza ci6 n de los sintomas y el sitio de la
trombosis. La historia familiar es importante,
ya que un historial bien document ado de
trombosis ve nosa en uno o mas familiares de
primer grado, sugiere fuen emente la
presencia de un clefec to he reclita rio.
Co nsiclerar en la a namnesis: p rocedimien ros
q ui rurgicos, cra umai:ismos, e mb arazo, in s u
ficiencia cardiaca, in movilida d pro lo n ga d a .
En mujeres, el uso de ACO o T HR e histo ria
o bstet rica .
Enferm edades de l co lage no, enfe rrneda des
mielop rolife rativas, enfermedad ateroscler6-
tica, sfodrome nefr6rico, uso de fam1acos que
pueden inducir ant icuerpos ant ifosfolipidos
(hidralazina, procainamida, fenotiazin as, etc.).
Antecedence de ca ncer y resultados de los
examenes de detecci6 n de cancer.
• Examen fisico:
Locaracterfst ico es e l dolor y empascamienco
de la panto rrilla, dolor a la dorsiflexi6n <le i pie
(signo de Homans), edema ipsilateral con una
d ife rencia del diame rro d e las pantorrillas,
calor,cianosis y/o dilataci6n venosa superficial
(¥igura 46-2). Rara vez puede haber fte bre.
La palpac i6 n d e un co rd 6 n s ub c ut a n eo
es in frecue nce yes un sig n o d e trombosis
venosa superfic ia l o va rico fle biti s, rara vez
co ncomi tante conTVP.
Flegmasia a lba do len s es una forma de
presen rnci6n de TVP aguda ca racrerizada por la
oclusi6n masiva de l sis te ma venoso pro(undo
proximal de las EEII (ven as femora les y/o
ilfacas). La piema presenra edema, dolor y un
aspecto frfo y pa.lido
 Figura 46 •.? Tromboembolismo pulmonar:
Clf ni ca de la TVP.
La clin ica de! TEP es muy variada ( f 1bla
46 I ), e l sf n to ma mas comun es la disnea de
inicio brusco, aunque hay casos en que puede
desarrollarse en dias a semanas. La taquipnea y
raquicardia son los signos mas comunes. Siempre
se debe sospechar ante la descompensaci6n de
pacologfa c ardiopulmo nar previa.
La presen caci6 n clfnica puede ser:
• TEP masivo: disnea intensa, cianosis, hipo
tensi6n, ing urgitaci6n yugular, sfncope, PCR,
shock cardiogenico.
• lnfarto pulmonar: do lor ple urftico (rope
ins piratorio, puncada de costado), tos,
hemoptisis, derrame pleural (exudad o o no)
Tabl.1 46,1 .
Sinromas y sign os mas frecuentes de TEI • TEP submasivo: normotensi6n, taquicardia,
signos de sobrecarga del VD (onda a yugular,
Sintomas de TEP Frecuencia soplo de insuficeinciatricuspfdea, galope
Disnea en reposo o co n eje rcid o 73% derecho y aument o del componente
pulmonar de R2).
Dolor plcmftic o 44%
Dol o r e n la paocorrilla o del muslo 44% Siempre considerar losdiagn6sticos
Tos 34% diferenciales: sfndrome coronarioagudo,
Orcopnea de > 2 almohadas 28% pericarditis, neurnonfa, sfnd rome pleural,
Sibilancias 21%
hipertensi6n pulmonar, disecci6n a6rtica, etc.).
Otras formas clfn icas de presentaci6n del
Siguos de TEP Frecueneia
TEP:
Taquipnea 54% • lnsuficiencia cardiaca congestiva (ICC):
Taquica rdia 24% puede present arse como ICC
Estertores 18% descompensada en pacientes con mala
Disminuci6 n de ruidos respiracorios 17% reserva cardfaca y co razones deteriorados
Componente pulmonar acentuado que no toleran aument os de postcarga en el
de! segundo ruido cardiaco 15% VD.
lngmgitaci6n yugular 14% • Sindr ome de cond ensa ci6n : similar a una
Colapso circulatorio 8% neumonfa en los casos que oc urr e infarto
pulmona r. P uede presentar tos, dolor y
ti.ebre.
• Se puede co nfundir con el infarto agudo al
("alba"), con una disminuci6n de la palpaci6n miocardio, porque los pacientes pueden tener
del pulso arterial. Al progresar la presi6n inu a angina y alza e nzirnatica en casos de TEP
compart amem al, ademas de ocluirse el siste ma masivos (por sobrecarga de VD).
venoso supe rficial reduciendo el flujo de retom o, • Fiebre de origen desconocido.
se interfi.ere con l a perfusi6n arterial (denomina • Hipertensi6n pulmonar primaria. En casos
do Flegmasia cerulea dolens) apareciendo como de TEP cr6nicos de pequeii.o tamaii.o.
consecuencia isquemia y gangrena distal. • Taquicardia persistente en el postoperatorio.

Estudio diagn6stico
TrombosisVen osa Pro fimda
536 IM ANUAL DE PATOLOGlA
QUIRURGICA

La clfn ica t iene ba jo rendimiento diagn6sti

co de certeza con un a se nsibilidad de 60-881'/o y

T.1bla 46 -2
Score de Wells mod ifica do para TVP.
Score de Wells modificado para T VP
Aumento de volumen de coda una
ex rremidad
Pancorrilla sintomiitica > 3 cm de
diamecro que la cont ralareral
Ede ma confinado a la extre niidad
sintomiicica
l nm ovilizaci6n por paralisis, paresia o uso
recie nce de yeso en exrremidade;; inferiores
Reposo en cama mayor a tres dias o
cirugfa mayor hace roenos de 12 semanas
ba jo anescesia ge ne ral o regional
Cancer acrivo (en tratamienco actua l o
dencro de seis meses)
Dilaraci6n de venas superficiales
colacerales no varicosas
Dolor a la palpac i6 n de las masas
musc ulares (Signo de Ho ma ns)
Antecedences de TVP previa
doctmie ntada
Diagn6stico alrernativo cant o o mas
probable que TVP
especincidad de 30-70%. Debido a lo anterior y
co mo una forma de optimizar el uso d e es tudi
os diagn6sticos, la medicina basada en la evidenc
ia ha desarrollado diversas he rramientas clfnic as
asignando puntaje a los signos y sfn to ma s en pa •
ci e nt es a mbulatoriossospechosos de tener TVP.
El Score de Wells simplificado para TVP (T.,hla
46-J catego riza los paciente s en riesgo bajo,
mediano o alto en cuanro a su probabilidad de
TVP:
• Score de Wells :s 0: riesgo bajo (5% de TVP)
• Score de Wells 1-2: riesgo intermedio (17%
de
TVP).
• Score de Wells;;,, 3 : riesgo alto (53% de
TVP).
El diagramade flujo mostradoen la hi!l.lra
-¼6-3 inc o rpora el score de Wells y la
detem1inaci6n de Dfmero-D como elementos
diagn6sticos de TVP para pacientes
ambulacorios.
CAPiTUL046 I ENFERMEDADTROMBOEMOOLICA I 537
Figura 46- 3
Algoritmo d iagn 6scico en TVP segCm Score de Wells.
Score de We lls para T
Puntos
+ L
+L
+I
Ncgaitva
+1
compresi6n
+J
Negativa s 500 ng/ml
+I
Repetir ecograffa en l semana
Repeor ecograffa en l semana
+ I
+I
+I
-2
• Dfm e r o-D: es un producto de la degradaci6n
de la fibti na, que se e leva en presencia de un
evento twmboemb6licopero rambien en a rras
cond icio n es (ej. cirugfa, trauma, cancer,
etc.). Esta accesible en muchos servicios de
urgencia por lo que su uso redudrfa la
necesidad de estudios mas comple10s.Se
considera elevado
con un valor mayor a 500 ng /mL. Su uso se
recomienda para descartar TVPen pacien tes
de bajo riesgo (VPN de 99%) . La sensibilidad
del Dimero-D baja en embarazadas, a nti coa
gulados, y pacientes con sfn to mas prolongados
de TVP. La especificid ad baja en paciences
con cancer,anticoagulados y en aquellos con
ancecedente de TVP. No s irve en paciente5
con alta probabilidad pre-test seg!'1.11 la re g la
de predicci6n clfnic a , ni esta indicado para
screening en pacientes hospit alizados .
 538 I MANUALDl: PATOLC)()IA QUIRCRGICA

Tabla 46- 3 urgcncia. Se usa para co nfirmar una D IP

Sco re de Wells para TEP. en paciemescon riesgo altoseg(m elscore
cl[nico o bien en riesgo bajoo intermedio con
Score de Wells para TEP Punto Dimero-D (+). Tiene una sensibdidad de
T EP o TVP previo + 1,5 94% para TVP proximal, 63%para distal y
Frecuencia card fa ca > I00 1pm + 1,5 una especificidad de 95% para lasdos. La
- - - - - - - - - - - repetici6n de la ecograffa
C ir u g f a re cie nc e o in mo vi.
- - - - - una se mana mas rarde es recomcndada por al
liza ci6 n - I, 5 gunos autores en pacientes con Dfrnero-D (+ )
Clfnica de TVP +3 e inicialmence ecografia (- ), ya que se esrima
- - - - - - - - - - - - - que el 1-2% de los pacicmes con ecograffa (- )
D i.a gn6 sc ico alr ern ar ivo m en os
- - - - y Dimero-D ( + ) puede tener una TVP distal
+3
q ue se ext ien d e a proximal en 5-8 d fas.
probable que TEP
Hem o pt i.sis + I
C ancer activo (rraramienro den tro de -t l • A ngio T AC de abd o m en y pelvi s: requie
se is meses o paliativo)
re contra te,es de mayor cosw e implica
radiaci6n. Su ind icac i6 n es d e regla e n casos
de edema bila teral, an te la sospecha de
Tahla 46-4 excensi6n ilio cava de una rrombos is femoral
Sco re revisado de Geneva para TEJ y corno parte
del screening en paciences en que se busca
descarrnr una neoplasia.
Score revisado de Gen eva P unr o del pa fs y debiera estar presen te en todo
pa ra TEP servicio de
Edad > 65 afi.os +1
TEP o TVP prev io +3
Cirugia (bajo ane;.resia general) +2
o fracrura (de exrremidades inferiores)
demro de un mes
Condic i6 n ma ligna acriva +2
(cancer s6lido o hernaro l6gico .
ac cual me nLe accivo o co n, iderado
curado < 1 afi.o)
D o lor unilate ral de extrem idades +3
infer io res
He mop tisis +2
Frecue nc ia cardfaca 75-94 1pm -I 3
-----------
;,,, 95 lpm +5
Dolor a la pa lpaci6n venosa profunda +4
de cxtrem idades inferiores y
ede ma uni late ral

• Ecografia Doppler: es el examen mas cosco

efectivo, pero al se r o pe rador dependiente
requiere de ent rena miemo especffico . Es
una tccno logfa d e vasta difusi6 n a lo la rgo
• Fle bogra fia: fue el gold estandar hasta
la a parici6n de la Ecograffa Doppler; es
invasiva. requiere contrasre, puede
desencadenar una trombosis venosa etc.,
por lo q ue actua lmen tc nose utiliza.

Embolia pulmonm·
El cspectro clfnico de embolia pulmonar v;:i
Jcsde cl hallazgo inciden tal hasrn el s fn co pe
y muerte por PCR. Los sfnto mas y signos
clfnicos y las al tc rac io nes de la bora to rio
rienen baja especifi.cidad (rad iograffa de t6rax,
ECG, GSA,
troponinas, BNP/NT-ProBNP, etc.).
Al igual que en TVP, existe n scores clinicos
que permiten estab lecc r la probabilidad pre-test
de TEP:Score de We lls para TEP (T.,hla 46, 3)
y Score d e Ge n eva ( labia 46-4). Los sco res
cacegoriza n a los paciences de ac uerdo a la pro
babilid ad de TEP e n riesgo bajo. inrermcd io o
alto (T.ihl 46-5).
Para pacientes con riesgo bajo se puede usar
el
Dfmero-D.Si este cs normal. se excluye el
diagn6s cico de TEP. Para paci.en tes con riesgo
moderado o alto el d iagn6stico se co nfir ma
medianre un AngioTAC de t6rax.
El d iagra ma de flujo mosuado en la f
1gura 46, • esq ue matiza la to ma de decisio n
es e n e l di agn6st ico de l TEP.
 CAPITULO 46 I ENFERMEDAD TROM!l OEM OOLICA I 539

Tabla 46-5
Riesgo de T EP seg(m score de Wells y score revisaclo de Geneva.

Riesgo Score de Wells Score rcvisado de Geneva

Puntos TEP Puntos TEP confirmado (IC 95 %)
Bajo <2 !J o/o <3 7,9% (5-12, 1%)
l otermedio 2-6 16,2% 4-10 28,5% (24,6-32,8%)
Alto >6 37,5% 2: 11 73,7% (61-83,4%)

Figura 46-4 El Ang ioT AC es el metodo confirmatorio de

Algoritrnu diagn6stico en TEP. elecci6n: m L1es cra escructuras no vascL1l a res,
Historia / Examen fisico I Cont.exto cl(nlco permiriendo eldiag n6s tico de cuadros altemativos
(neumopatfas, <lisecci6 n a6rtica, etc.) muestra las
Evaluar probabilidadclinci a ca maras cardiacas, lo q ue permice va lora r una
dilataci6 n de! VD, y perrnite evDluar las venas de
ECG las EEII. Su rend imiem o es excelemc con un VPN
Radiograffa t6rax
> 99% (similar a la a ngiograf fa conve
ncional). Asi como hay scores para dete
Score de Wells para TVP rminar la pro
babilidad pre-test de un TEP. h ay un sco re q ue
permice desca rtarlo en paciences de bajo riesgo .
Esce sco re se co noce como PERC (Pidmonary
Embolism sus autores posee
Rule ourCri.teria),segtm'
una sensibilidad de l 97,4%, una especificidad de
21,9%, FN de 1%. Co nsiste en ocho pregunr as
qu e si se c um plen codas, la proba bilidad de T
EP/ TVP cs menor a J% :
• Ed ad < 50 anos.
• Frecuencia ca rdfoca < l 00 lpm.
• Saturac i6 n de 02 > 94%.
• Sin hemo ptisis.
• S in uso de ACO{fRH.
• Sin TVPffEP previo.
• Sin edema de pierna unilateral.
• Sin cirugia o trauma con hospica lizaci6 n e n e l
t'1.ltim o mes.
Los exa menesque se pueden y/o debe n
realizar en el estudio del T EP son:

Examenes genera/es:
Para dete rminar la probabilidad pre -test de un
eve ntual T EP, y para descarta r otros diagn6sticos:
 CAPi TULO 46 I ENFERMEDAD m OMBOEMOO LICA I 541

por los miocicosvenn i cularcs como

• Gases en sangre arterial (GSA): hipoxe mia
respuesta al mayor shear stress. Sugiere
y aumen to de la diferencia A-a son hallazgos
frec uentes, aunque inesped ficos. La hipertensi6 n
hipoxemia no tiene buen VPN. Hasta un 20%
de TEP puede tener una diferencia A-a
normal.
• EKG: la alteraci6n mas frecuente es la
raquicar
dia sin usal, poco especffica pero muy
sensible. Pueden exiscir signos d e so breca rga
ventricular derech a. (SI Q3 T 3, desviaci6n
de! eje QRS a de recha, BCRD, ondas P
pulmonares).
• Radiografia de t6ra..x: sa lvo la preexiscencia
de patologfa previa, lo mas frec uente es una
radiografi:a no rmal. Su rol es descarta r otros
diagn6sticos de disnea subita (ne umo t6rax,
ede ma p ulmonar agudo , ne umonfa, fraccura
cosrnl) . No hay sign os esp ecfficos de TEP,
sin embargo, exisren algun os sig n os uge re
n ces: ol igo hemia focal o signo de
Westermark (zo nas donde el dibujo vascular
pulmonar esta ause m e), co n densac i6n
periferica cuneiforme Qoro ba de Hampcon) y
aumento de ram a no de la a rte ria pulm o
narderecha desccndente (signo de Palla), pero
en general son i.nfrecue nres. El hallazgo mas
frecuente es la atelectasia.

Examenes especificos:
• D fmero -D: tiene baja especificidad, se eleva
cambien en: infecc iones, cancer, trauma, es
tados infla mato rios cr6nicos, post cirugia. El
Dfmero-D medido por ELISA posee
sensibilidad d e 96-98%. Solo es una her
ramie nta uti l com binada con scores de
predicci6n diagn6stica en casos ambulacorios.
Si el Ofmero-D es normal, asociado a una
probabilidad pre-test baja a moderada, descarta
el TEP co n VPN 99,5%. Nose recomie nda
su uso en pacientes hospiralizados o con una
razona ble sospech a clinica de ETE.
• Mar cad ores de daiio miocardico:
Tro pon ina: util para estratificar riesgo en
TEP ya establecid o, sugieredaf10 isquemi
co de l VD (por mayor sobrecarga) mas
propio de TEP masivo.
BNP: esce pe ptid o natriur fr ico es libe
rado
540 I MANUAL DEPATOLOGIA QUIRURGICA

fund am e n ta perfusi6n
Figura
46•5 lment e en dos pulmonar. Si hay
AngioTAC pulmonar ca racter fs ti co de T EP proced imien to s incon gruencia
A : TE P croncal hacia arteria pulmomn derech a
(flecha). 8: T EP mCilciple bilateral (flechas).

p ulm onar (I-1.TP) de cualquier ca usa,

por lo que puede estar elevadoenTEP
masivo, pero tambien en otras
comorbilidad es cardfacas asociadas a HT
P Un estudio demostr6 que la elevaci6n
de BNP asociado a disfunci6n de VD se
asocia a mayor mortalidad.

lmagenes:
• Ang ioTAC de t6 rax: penn ite la ca
racterizaci6n de es n uctura s no vasculares y
la det ecc i6 n de TVP en EEi!. Tiene gra n
sens ibilidad y especificidacl para T EP de
arteria pulmonar cen tral, lo ba r y
segmentaria (sensibilidad de 80%,h gura 46-
5).
El hallazgo de dilataci6n de VD en
AngioTAC ha sido validado co mo marcador
pron6stico de mortalidad precoz en TEP. La entre ventilacion y
en qu e se ut iliza
dilataci6 n per fusi6n: zonas
un radiois6topo
significativadel 99,1-99,4%, marcado r: un o po pulmonaresque
VD en TAC, reemplazando por r perfu sio n y otro escan ventdadas
defmida co mo lo p racr ico, a la por inhalaci6 n. Se que no estan
una raz6n VDNI > angiograffa con da a inhalar xenon perfundidas, es
0,9es un factor venciona l. radioactivo; si el alcamence sugeren
independiente de Contraindica pacie nt e ti en e s te de TEP.
morcalidad a 30 ciones : falla renal • RNM: de escasa
u via bro nq uia l
dfas . Un (Cl Crear < 30 de s pe jada (ve utilidad frente a las
AngioTAC (- ) ml/rnin), embarazo vemajas
ncilaci6 n
como Cmica y alergia a co nt y ex pedic i6 n de!
adecuada) como es
imagen para det raste yodado. ang ioTAC multico
en el caso frecuenr rte.
ecci6n de TEP, • Cio tigrama
e de ! TEP, el xen • Ecocardiograffa:
descarta TEP V/Q: de men or
clfnicamente on se discribuye excelent e
sensibil idad q ue
significativo con uniformemente en herramienra para el
el a n gio TAC , ut
una sensib ilidad todo el espacio diagn6stico
il e n casos de
de 83% que a pulmo na r. En un diferencia l y para
contrain d i cac i6
umen ta a 90% a l a seg und a etapa, la estratificac i6 n
n d A ngioT A C.
co mbina rlo con con albumina marc de ries go ya que
Los resulta d os so
fase venografica ad a, se hac e un valora la funci6 n
n: n ega tiv o , pro
de EEII. El VPN estudio con de! VD. El ecoca
ba bl e, n o di ag n
para TEP es gamma camara rdio grama trans
6stico . C ons is te
para evaluar la wracico ayuda a
 CAPi TULO 46 I ENFERMEDAD m OMBOEMOO LICA I 541

descartar ra morbilidad venosa cr6nica: el

F
pidamente i periprocedirniento reflujo ve noso
compromiso de! g y hasta un 2% de por disfunci6 n o
VD yevaluar otros u mo rcalidad . Su daf10 valvular
d iagn6sticos d r ind icaci6n actua l genera
iferenciales a se limita a los
(1AM, per ica casos de TEP
rditis, ta pona 4 masivo
miemo perica 6 candiuaros a cro
rdico, dise cci 6 n -
6 m bolisis q
a6rcica ecc.) . uimica o
Angiograf'ia pu
Hal lazgos q ue s lrnonar mecanica in situ.
ugieren T EP convencional. Se Se e fec r(ia inyec
signi fi.ca ti vo: d aprecia defecto de rando mcdio de
ilacaci6 n e llenado con traste en la
hipokinesia de imravascular en la raiz de la arteria
VD, movimiento bifur caci6n Je la pulmona1;lo que
arteria pulrnonar
se pta ! a n6 malo permitecontra.sca
derecha (flecha).
(hacia VI), r coda la c
insufic ienc ia tr ic i.rculaci6 n
uspide a e H T P. pulmonar,
La disfunc i6 n poniendo en
sisr6lica de VD co eviden cia la
n hi po kinesia amputaci6n de
marcada de pared vasos, clefec cos
libre y movilid ad de Ilene arterial
de ellos o
normal de l apex
disminuci6n de
se asocia a TEP
circulaci6n en
algun a zona
pulmonar,
caraccerfsticos de
TEP Figur:146
-6 )

Diagn6s tico
diferencial
(Signo de McC El diagn6stico clife
rencial de la TVP
01rne ll). Se asocia
incluye:
a mayor
• Celulitis /
morralidad.
Erisipela: se
• Ang iograffa co
distingue por
nven cional:
presen tar edema,
escudio invasivo,
eritema, fi.ebre,
q ue requie re
ca lofrios. Puede
careterismo pul
haber hnfangitis,
monar transca
virario por vfa adenopatfa
venosa. Posee inguinal y leucoci
hasra un 5% de tosis.
• J.nsu ti.cienc ia
 542 I MAN UAL DEPATOLOGIA QUrRURGICA
hipercensi6n venosa con desarrollo de edema
de predomin io vespert:ino, a lceraciones tr6ficas
de la pie l y va rices secundari as.
• Tromboflebitis superficial: se palpa una vena
ya sea no rm al o varicosa de consistencia dura
y sens ibl e con sig no s inflamato rios focale s.
Es in frec uent e que se asocie a T VP. P uede
oc urrir en pacien tes portadores de cancer o
trombofilias o enfem1edad de Buerger.
• Trauma muscular: pred omina el dolor de
la pa n torri lla y se ex p lic a en e l co nt exto de
t raum a. La ecogra ffa de pa rtes blanda s es
caracterfs tica .
• Rotura de quiste sinovial de Baker: do
lo r localizado en regi6n poplftea. Edema
secundario por aumen to de presi6n en el h
ueco poplfteo ycompresi6n venosa
extrfnseca. Se diferencia claramen te en la
ecograffa.
• Linfedema:edema de consistencia firme, co n
piel de naranja y escasa fluct uaci6n
circadiana. El edema de pie es mas
caraccer(sricode[ linfe cle rna q ue de! edem a
venoso. Puede ocu rrir en una o ambas piernas
(enferme dades de Milroy o de Meigs).
Diagn6stico diferen cial de! TEP seg(m sfn
drome clfn ico:
• Colapso circulatorio: IA M, taponam ien to
cardiaco, shock cardiogenico, shock hipovole
mico, sepsis, neumot6rax a tension , disecci6n
a6 rtica, sfnd rome de Stoke-Adams.
• Disnea subita sin causa aparente: asma,
sfnd rome de hipe rventilaci6n, angina o JAM,
edema pulm o nar ag ud o.
• Dolor pleuritico: ne umo nfa, pleuritis (viral
o a u r.oin mun e), ne u mot:6ra x, dolor m(1sculo
esqueletico (fractura costa l, desgarro muscular,
costoco ndritis).
• Hemoptisis: cancer, tuberculosis,
neumonfa, bronquitis, bronquiec tasias,
epistax is.
Tratamiento
Existen multipl es gufas para el trata rniento
de las diversas situacio nes de TVP (proximal vs
dista l, p rimer episoclio vs recurrence, idio pa t:ica
vs seg und o, etc .) y de TEP (incidental, sin o con
comprom iso hemodinamico). Nuestra recomen
daci6n se basa en dichas gufas y la expe riencia
de 30 anos en nuestro hospita l.
Trombosis venosa />ro fun da
El princi pal o bjetivo de l tra ra mie n to de la
TVP es la pre venci6n de la extensi6n loc al d e la
rrombosis, evirar el TEP y minim izar las secue las
pos t tro mb6ticas loca les.
Tratamiento de la trombosis:
El uso de ant icoagula nt es es la pied ra a
ngula r en el tratamienro de la TVP. C once p
cualmente, co da T V P aguda de EEII se debe
anticoagular. Sin embargo, en TVP distal aislada
intramusc ular (venas gemelares o surales)
asintomatica u oligo sintomatica, con bajo riesgo
de extension, se podrfa diferir la ant icoagulaci6 n,
sujeto a un cont rol con ecograffa en una semana
para verificar ausencia de extensi6n. Se puede
utilizar Aspirina® 1 00 mg/ dfa si no hay con
traind icaci6n.
La clur aci6 n de! t ra camie nto anticoagulante
depende de: localiza ci6 n de la tro mbos is, si es
prim e r e pisod io o recurrence, y si existen facto res
de riesgo modificable s o no, que hayan precipitado
el even to ( T l,1 r l 1)
P ara e l crata rnien ro de la T V P y de! TEP
se recomienda el uso de hepa rina dura nte 5-10
dfas con sobreposici6n de AC oral d urance a l
menos cinco dfas, hasta alcanzar nivel rerapeutic o
es table d urance 48 hrs . (INR 2,5, en caso de uso
de antagonisms de la vitamina K), inici andose
ge neralm en te ambos trata mien cos de man era
sincr6 nica.
Anticoagulaci6n parenteral.: Heparina
La selecci6n de la heparina a ucilizar (no frac
cionada, fraccionada o pentasacarido) depende
de la disponibilidacl y el costo.
• Heparina no fraccionada (HNF):
La HNF (PM hasta 40 kD) ha sido el anticoa
gulante de uso preferencial en e l tra ta mient o
de la ET E. Esce po lisacarido comple jo
descu bierto en 1911 (obtenido de
homogenizado de hfgado cani no), es el
medicamen to mas usado y el mas disponible
en todo el mund o.
 Tahla 46,6
Duraci6n del rratamient o anricoagula nt e segun riesgo.

Ca rac te ris ticas de! pacie nt e Riesgo de

D ura ci6 n de
recur ren
an ticoagu laci6 n
cia
Factor de riesgo transitorio / TVP distal Jo/c, J meses
Factor de riesgo transicorio / TVP proximal o TEP >3% 6-12 meses
Factor de riesgo persistence / TVP secunda ria > 10% Hasta que el facto r
se resuelva/ desaparezca
TVP o TEP primaria / Sin trombofilia < 10% 6 -12 meses
TVP o TEP primaria / Trom bofi.li a de alto riesgo > 10% lndefinido
TVP primaria recu rrence > 10% lndefinido
Cancer > 10% lndefinido
En pacientes con traramiento "a pennanencia"se debe re-e valua r la indicaci 6 n cada 12 meses.

Actu alm ent e existen d iversas fuences de

extracci 6 n y pre para ci6n de la HNF de Tahla 46-7
uso comercial (ovina o bovina, de pulm6n o Ajusce de HNF EV segun TTP A
(utilizado por elequ ipo de Cirngia Vascular de la
inces tino), por lo que su actividad ant
Universidad C,it6lica).
icoagulance es variable, estableciendose su
ac tividad en
un patr6n denominado Unidad Internacional TfPA Aj u ste de BIC de HNF
(Ul) . (seg ) (Vascular UC)
La heparina puede ser moniw rizada y rapida <35 Bolo 2.000 U y aumenta r infusi6 n
men ce rever cida con S ulfato de Protamina . en 200 U/h
La s us pens ion de la infu sio n endovenosa de 36-50 Aumen tar infusi6 n en 100
heparina lleva a la desaparici6n de la acci6n
U/h 51-60 Aumentar infusi6n en 50
anricoagulance en menos de seis horas.
U/h 61-80 S in ca mbios
Las cornp licacionesdel uso de heparina son
he morragia (1-3%) y la trombocitopenia 81-120 Disminuir infusi6n en 100 U/h
inducida por heparina, que aunque infrecuen > 120 No suspender la infusi6n, salvo
ce (1%), pu ede tener consecuencias catast evidencia de complicaci6n
r6ficas . Las complicaciones se asocian a la Disminuir infusi6n en 200 U/h
Si existe duda en que la coma de mues rra
edad, funci6n renal, uso de drogas asociadas
es inadecuada , comar nueva muestra
etc .
- Uso profilac tico: 5.000 UI c/12 horas sub
cutanea. No requiere control de labo
ratorio yes altamente efec tiva para valor basal). Este esq uema s uele resulta r
prevenir TVP. Tratamie nto: HN F e en niveles subterape ut icos, con riesgo de
ndovenos a. Se re comiend a que cada progresi6n de la TVP o TEP.
centro desarrollesu propio algo ricmo, En la UC, de acuerdo a la evaluaci6n
basado en la heparina en uso, y la prueba efec tuada en nuestra poblaci6n de
de laboratorio selec cionada para su pacienres, con titulaci6ndel factor anti-
monitorizaci6 n. Algunas gufas clfn icas Xa, utilizamos:
s ugieren e l a juste po r peso y segt'.tn l e Bolo inicial EV: 5000 UL
TIPA preinfusi6n (1,5-2 veces el
544 I MAN U AL DEPATOLOGI A QUIRURGICA

• Anta go nistas orales de vitamina K:

- Infu sio n con tin ua po r bo m ba (BIC):
seadministra cerca de 10-18 La Wa rfarina ysus derivados son el
UI/kg/hora. Prepa raci6n BIC: 25.000 rratamiento por via oral mas usado e n ETE.
Su uso se inicia
Ul H NF en 250 ml S F = 100 UI/ml,
de esre modo 10 ml/b = 1.000UI/h.
Objetivo: co mo regla, mante nerTT
PA hasta 80 seg. El riesgo de
hemorragia con TT PA bajo 100 seg es
despreciable . Se conr rola el TTPA a
las se is h o ras de! bolo inicial y se
repite segun estabilidad, cad a seis a 12
horas y se a justa BIC segun la T:1bla
46- 7.
• H e pa rina de bajo peso m o lec u la r
(HBPM):
La actividad an titro rnb6tica d e la h e par in
a radica en su pe masacarido te rnun al. La
hidr 6- lisis de la HNF e n fracciones de men
or peso molecula r h.i permitido obtener
heparinas de peso molec ula r J e 4-5 kD,
igualme nt e accivas y con rne nos efec tos co
la ter a les, las que se p ueden u tiliza r po r
vfa s ubc ut anea y no requieren ajus te por
ITPA.
Esrndios cont rolados en diferentessubgr upos
de pacienr cs seg un riesgo, muesua n una
seguridad y eficac ia levement e favorable para
HBPM comparado con HNF. La HBPM no
requi e re
ser rnonito rizada co n exa rne nes. Su uso de
be ser ajus tado e n pacie n tes co n clea rence
< 30 ml/min, co n o besidad rn6 rbida (> 150
Kg) o de muy bajo peso (< 40 Kg), ye n el e
mbarazo. Ante la recurrencia de fen6me nos
rromb6ticos pese a crata mienro co rrecro se
debe concro la r la activid ad co ntr a e l factor
Xa, o se debe usar HNF.
Las dosis recomc nd adas de las HBPM d is po
nibles en C hil e , so n:
Pro filaxi s:
C lex a ne ® (e n o x a p a rina): 40
mg/dia. Fragmin® (dalt e pa rina): 5.000
Ul/dfa.
- Traramienro:
Clexane®: l mg/kg c/ l 2h o 1,5 mg/kg/
dfa subcuta nea.
Fragmin®: I00 Ul/k g c / l 2 h s ubc uta
nea .

Anti coagulaci6n oral

 CAPITU L0 46 I ENFERMEDADTROMBOEMB6LICA I
545

tam iento y
simultaneamente con la hepa rina, y e l rraslape
d e be durar cinco dfas . profil axis de la es : pac iences co
Tr a tami e nt o : e l o b jetiv o es lograr un TVP o TEP y en n hem orragia
Ir R estable de 2,5 en todos aquellos la AC por FA no cerebral,
paciences q ue tienen ET E venosa, arritnua valvula r, esca a hemorragia
complera po r fibrilaci6n auricular (AC probado por la retroper iconea l,
por FA), etc., y un rango de INR en tre 3,0 FDA. Escud ios cirugfa recience
y 3,5 e n paciente s con valvulas pro resicas con trolados del encefalo, de la
y ETE recurrence. recientes med ula espinal LI
l n ic io : H e p a r in a + Wa r fa ri n a / confirma n su oftalm ica.
Ace noc uma rol. En pacien tes fragiles o seguridad y • Complicaci6n de
d es nutrid os se de be di smin uir la dosis de cficacia en el terapiaanticoagul
carga, y a justa r co n INR tras la prime ra tratamiento de ante: por e
dosis. TVP y TEP, jemplo,
- Traslape: mfnim o cinc o d fas, con 2 IN R comparado con hemorragia
en rango te rape ut ico . Precozmen te el las heparin.as o digestiva,etc.
INR log ra ra ngo o bjeti vo por la dismin amagonistasde • Fracaso de la
uc i6 n de actividad d e[ factor VII, pero la virnm ina K, sie antic oagulaci6n
disminuci6 n de los o tros facrores demora n do aprobado a pesar de oi
otros tresdfas. Cont rol: para pacient es para cal efecro veles
con INR esrable, se debe co ntrol ar INR por la FDA. Su apropiadosde
mens ua lment e o bim e ns ual. limita nt e es el TIPMNR: recur
Se d ebe tene r en cue nta sie m p re el uso COSCO. rencia de T EP
co n co mitante de ot ros farmacos dura nce te rapia
(antiagregames plaquecarios , A fNE
Filtro de vena
cava ancicoagulame.
paracetamol, amiodarona, antibi6t icos, e tc .) • Casas
, a lcoho l y otras d rogas. L1s habitos alimen El concepto, seleccionados de
rario (vegetales verdes de alco contenido de desarrollado en los alto riesgo de
vita mina K) son incorporados en el ajusre de ai'tos 60, consisre en TEP: por e
dosis. En Chile se enc uenr ran dis po ni bles e impedi r jemplo,
l A ce n oc umaro l (Neo-sintrom®) y la Wa rnecanicamence e l polinaurnat
rfarin.a (Co u madin ®). paso de trombos izados, paraple
• D abigat ran (P radaxa®): desde la pelvis o jicos, ancecedente
Es un inhibido r d irecco de la trom bin a excremidades de ETE en
admi nistrado via oral. Su uso esca ap ro bado inferiores hacia e l co paciencesq ue
pa ra la preve nc i6 n y rratamien co de raz6n y pulm6n. Este requieran cirugfa
trascorn os n o m boe m b6 licos venosos dispos itivo se insrnla mayor y, por lo
despues de art rop lastia to tal de cade ra o por vfa perc ucanea ba tanto, se desea
rodilla y pa ra la prev enci6n de AVE en jo anescesia local, y evita r el uso de
paciem es con fibri lac i6 n a uric ula r. Estudi salvo excepcio nes, en terapia a nti co
os co ntrolados cont ra Warfarina co n fir ma la vena cava agulante .
n la segurid ad y eficacia de Da biga tra n en infrarenal.Esta ind
pacie nt es co n TEP ag udo y TVP, sin e icado en TVP Su instalaci6 n es
mbargo el uso para dicha ind ic ac i6 n a un no asociada a una de las percutanea y p refe
ha sido aprobado. siguie n tes rence mente por vfa
• Rivaroxaban (Xarelto®): situaciones cl(nicas: de la vena yugular,
Es un i n hibidor del factor Xa admin istrado • Contraindicaci6n cuya tasa de
via o ral e n una do sis fija y no requiere 1101 para e l uso de hematomas o
11.ito reo de la bo r a corio . S u uso en el tra an ticoa gulaut infecci6n es meno r
544 I MAN U AL DEPATOLOGI A QUIRURGICA

que por vfa de la humano (Altep lase Si la sospecha con TVP desarrollara
vcna femoral. ), se han replanteado diagn6st ica es alca, algt'.in grndo de
el uso en casos de se debe iniciar la hipertensi6 n venosa
'"frombolisis
oclusiones ant icoagulaci6 n permanence, par lo
La trombolisis fue durante la que es cand idato al
proximales
aplicada extens ame n evaluaci6n uso permane nre d
(iliofemorales)
te en casosde TVP en diagn6srica de TE I uranre la dea rnb ulac
graves. Los casos de
los afios 80 mediante En caso de i6 n, de medias de co
Flegmasia (edema a
estrep coki nasa y imposibilidad de mpresi6 n gracluada
rensi6n de coda la
urokinasa, sin confirmar para red uci r el
exrremidad por cro
embargo,lascomplicac diagn6stico de TVP riesgo de sfnd rome
mbosis venosa
iones agudas (he y alta sospecha, 110 post TVP. El grado
masiva) la crombo
morragia) y la se debe d ud ar en de compresi6n
lisis esta indicada
persiscencia de ancicoagu lar. elascica e n el tobillo
para evitar
lassecuelas depende ra de la
complicaciones Pm1enci6n del
poscflebfticasa pesar magnitud de la
isque micas y sindrome /)ost-
de la lisis secuela h e modinam
alteraciones de la fleb ftico:
exirosa,lleva ron al a ica en el retom o
homeostasis por
bandono de esta En al rnenos un venoso: a mayor h
secuestro
forma de terapia. Hoy rercio Je los ipertens i6n ve n osa,
importance d e
e n d fa, gracias a la pacientes que han mayo r comp resi6 n
volumen en la
seguridad y eficac ia tenido (18 hasta 40 mm Hg).
extremidad
con el uso del unaTVP,seproduce Las medias ant
afectada.
accivador tisula r del hipercensi6n itromb6t icas
En resu men, en
plasmin6ge no venosa cr6nica (blancas) de uso in tt
e l t rata mie nco
recombinante derivada de la a hospicalario para
agudo de la ETE se
debe log rar ant obstrucci6n pacientes
icoagulaci6n permanenre, o de la
rapidamenre. En T E[ falla valvular corno
la anticoagulaci6n secuela pose
tardfa (> 24 horas) recanalizaci6 n de
se asocia a mayor los tro mbos. La
riesgo de re-e mbolia hipen ensi6n
y, por lo tanto, mayor venosa repercute a
riesgode mortalidad. nivel veno capilar,
El-□aramie nro con edema
consiste e n la incerscicia l, micro
anticoagulaci6n hemorragia y dano
parente ral, ya sea cutaneo en zonas de
heparina de bajo mayor presi6n (a
peso mok cular craves de las venas
(HBPM), hepa rina perforantes sobre el
no fraccionada tobillo), lo que cont
(HNF) con traslape al ribuye a la
menos de cinco dfas formaci6n de
con ancicoagulante varices secunda rias
oral habie ndo y de C1lceras ve
logrado INR ;;,, 2 nosas .
por al menos 24 Todo pacienre
horas.
 CAPiTULO46 I ENFERMEDAD TROMBOEMB6LICA I 549

Figura 46,7 en reposo NO son grad uadas y, por lo can to, s

Algoritmo Je rracamienco en TEP. u uso no es apropiado en el pacicnte
E,rnhihzaral pacientc ambulatorio. La rerapia de co mpresi6n esta
conrraindicada en pacienres con evide ncia de
enfe rmedad arteria l oclusiva grave como
tambien en la fase ag uda de la TVP.
La dea mbulaci6 n debe reiniciarse con
soporte elast:ico apropiado, una vez que haya
tratamienco anricoagulante efec rivo y se resuelva
el edema. Mient ras mas distal es la TVP, mas
precoz p uede ser la deambulaci6n.
No TEP
Tromboembolismo pulmonar
No tratar El tratamiento e n ag udo del TEP sig ue el
algorirmo descacado en la t' igu ra 46-7:
• L

. a
e
s
Anticoagular t
r
a
c
i
f
i
c
a
c
i
6
n
d
e
r
i
e
s
g
o
v
it
a
l
e
s
i
m
p
o
 546 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGICA

• Resucitaci6n ramiento a nticoag

en respiratoria y ulante empirico esra
con hemodimimica: indicado cua n<lo ex
Para uso de oxigeno, is t e una alta
pac esrabilizaci6n sospecha clinica de T
compro
hemodinamica EP. Enesce esce
mo
con volumen nario, la mo rr.ali<lad
recorn
(recordar riesgo debido a T EP rec urr
el
de falla ence entre los
tro
ventricular pacientes que no
no
co derecha) o reciben tratamiento
rnindic drogas es mayor q ue el
por vasoactivassi es riesgo de he mo
san necesario. rragia grave (JO% vs
La Sedaci6n, reposo < 3%
Evaluac i6n diagn6scica
d y respectivamente).
rasada, monitorizaci6n. Ademas, lograr el
riesgo • Anticoagulaci6 rango de anticoagulac
progre n: se inicia d i6n precozmen te
Disconcinuar ancicoagulantes urance la re dism inuye e l
sh
a nimaci6n con riesgode rec urrencia
En
un bolo de hepar de trombosis.
sele
in a EV El tra
alto No
hipocens Tratamiencos EV, t rombolisis in situ
b aj especificos: (con angiog raffa conve n
sangrado,En pacie ntes que se cional) y
pu presenta n con TEP tromboembolecro mfa
tro submasivo o TEP de bajo mecanica (con angiograffa
convencional).
riesgo,
Detener anticoagulaci6n, administrnr rrombolirico, Medidas
reanudar el tratamiento se
anticoagulaci6n
A continuaci6n se
ge basa e n anticoagulaci6n desc riben los principales
segun el esquema ya
tr atamientos especfficos
anticoag mencionado.
ulan res en T EP:
En caso de TEP
• Trombo lisis: la
masivo, la terapia inicial
trornbolisis acelera la
esde soporte: ant ico
lisis del coagulo y
agulaci6nEV y apone de
puede mejorar
volumen en caso de
parametrns hemo
hipotensi6n, drogas
dinamicos
vasoactivas segun
precozmence, pero
respuesta y
esta asociada a
oxigenorerapia. En casos
complicaciones
de falla res pirato ria
hemorragicas. Se usa el
gravese requiere vent
acti vador tisular del
ilaci6 n mec:inica. Denno
plasmin6geno
de los tracamientos
recombinante humano
complemencarios en TEP
(rt-PAo Alteplase).
masivodisponemos de
bolecromfa Trombolisis
cro mbolisis sisce mica
sistemica: esta
 CAPiTULO46 I ENFERMEDAD TROMBOEMB6LICA I 549

indicada evidence. la fragmencaci6n

cateter que permice
en casos Tromboli local de tromb o
ademas su
de TEP sis in mediant e un
aspiraci6n.
masivo situ:consi
ldealmente el trombo
clfnic o, steen la
debe ser "fresco",
asociado trombolis
con no mas de 5 dias
a shock is d irecta
de antigliedad.
cardiogen incratrom
• Tromboembolectomf
ico o bo,
a quirurgica: la
hipoten mechante
trom boembolecto
si6n. EI cateteris
mfa o la
Alteplase mo
tromboendarterctomf
® se usa selectivo
a quirurgicade la an
en dosis del
eria pulmonar es un
de IOO tronco de
proce dimiento de
mg por la arteria
excepci6n. Esta
BIC en pulrnonar
indicada en casos mas
un y sus
bien cr6nicos, en que
periodo ramas. De
no es posible la lisis
de dos aplicaci6
qu(mica o mecanica
horas n
por via endovasc
(riesgo de preferent
ular, y persiste
hemorrag e en
hipertensi6n
ia int casos de
pulmonar grave. Se
racranean contraind
efectua bajo
a 3%). icaci6n o
circulaci6n
Las con fracaso
excracorp6rea.
traindicac de la
• Filtro de vena cava
iones trombolis
inferior (FVC): al
considera is
igual que en la TVP,
n: sistemica
el FVC esta indicado
anteceden .
en las siguientes cond
ce de • Tromboem
iciones clfnic as
hemorragi bolectomia
concomicantes con
a o mecanica:
TEP:
hematom se indica en
pacientes Concraindic ac
a reciente
i6n para ancicoa
(un mes) con TEP
gulaci6n. C o m
o cirugfa masivo o
pli cac ion es
espinaL, submasivo
mayo res d u ra n
oc ular, de alto
te a
cirug[ama riesgo,en
ncicoagulaci6n.
yor quienes la
ETE recurrente
reciente, trombolisis
pese a TACO bien
tra uma, esta
llevado. Como
embarazo contraindica
profilaxis de TEP
y riesgos da (o ha
en situaciones de
de sa fallado).
alto riesgo:
ngrado Consiste en
pacientes
546 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGICA

neurol6gi ectomfa ble" propuesto para

cos de la situacio nes clinicas
posrrados arteria de riesgo de TEP
por pulmona cransit0rio implica
parapleji r por dos procedimientos:
a, TEP instalaci6n y
tetrapleji grave remocion, lo que en
a, etc.; con la practica ha
tambien hiperten significado casi tres
en si6n veces el riesgo de
algunas pulmona comp licaciones
situacion r. comparado con
es de Se han filtros permanemes.
politrau desarrollado
matismo. diversosmod
Se ha elos de
plancead filtros de
o su uso YCI desde
tamb ien la
en casos introducci6n
de TEP del
masivo "paraguas"
asociado original de
a Mobin
contraind Uddin a
icaci6n fines de los
de aii.os 60.
trombolis Los
issistemic dispositivos
a, y deter mas
io ro clfn moclemos
ico tan i.nterlieren
grave m(ni
que mamente
cualquier con el flujo
nueva de la YCl,
emboliza maximizand
ci6n o la
pueda capacidad
ser fatal. de atajar y
- Asociad retener
o a la coagulos,
tromboli siendo de
sis, facil
tromboe inserci6n
mbolec (Figura 46
tomfa o -8) . EI
a la concepto de
endarter filtro"removi
 CAPiTULO46 I ENFERMEDAD TROMBOEMB6LICA I 549

• Hipertensi6n pulmonar: presi6n art erial

Complicaciones pulmonar media 2: 25 mmHg en reposo, en
Sfndrnme Post- Flebit ico
En ge ner al, los rrombos venosos se ad hieren
a la pared venosa y evoluciona n a una cicatr iz
fi.brosa (tro mbolisis espontanea y recanalizaci6
n). Luego de algu nas semanas el t rombo
desaparece, pud ie nd o qu edar dafio parietal con
esclerosis de las ve n as a fectadas, y dafio de!
sisrema va lvular anrireflujo, derenninando el
s(ndrome post-flebftico (hipertensi6n venosa
cr6nica, aparici6n de varices secund arias por
"rebalse", cambios en la piel en las areas de mayor
presi6n por microhemorragias,
ulceras venosas, etc.). Es un a e nf e rm e dad c r(m
ica
q ue puede afecrar hasra el 50% de los pacientes
que han sufrido TVP.Sus complicaciones se evita
n medianre el soporre elastico graduado
apropiado, a permanenc ia dura nce la bipedestaci6
n para el resto de la vida del pacience.

TEP con HTP cr6nica

El tratam iento apropiado del T EP agudo gene
ralmenre rescablece la normatidad de la circ ulac i6
n
pulmonar, del inrercambio gaseoso y la to lerancia
al eje rcicio. Sin em bargo, la recurrenc ia d e
TEP, en especial de ep isod ios sub clinicos no
tratados puede generar hipertensi6n pulmonar
tromboemb6lica cr6nica (HPT EC). Los pacientes
con HPTEC
desarrollangradualmente disnea de esfuerzoshasta
present ar perdida de la capacidad funcional impor
t m te. Muchos de estos pacientes pueden
evolucionar hacia la disfunci6n del VD, con edema
periferico, dolor toracico en esfuerzo,sincope, etc.,
y no cener un epis od io claro de TEP agudo. La H
PT EC debe ser considerada en el diagn6stico
diferencia l de la disnea cr6 nica . El ecoca
rdiograma, el angioTAC y finalmente el
careterismo derecho con angiograffa pulmonar son
diagn6sticos y penniten cua ntificar el grado de
hipercensi6n pulmonar, excluirdiagn6sticos
alternativos y definir la accesib ilidad qu in'.ir g ica
de
las les iones obs tru c ti vas tromb6ticas. La
HPTEC ocurre en cerca del l% de los TEP agudos.
El d iagn6sticode HPTEC requie re la presencia
de los sigu iences c riterios:
548 I MANUAL DEPATOLOGfA QU!R0 RG!CA

episodio cuvo ca usa conoc ida. Los tumores mas

ausencia de una elevaci6n de la presi6n frecuenteme nte
capila r pulmonar (es decir, PCP es :s 15
mmHg). asociadosa ETE son: lato rio, la med ida
• Debe existir oclusi6n tromboemb6 Lic a o de cancer de mas cosro/efectiva
la vasculatura pulmonar proximal o pancreas,pulm6n, est6 es el uso de
distal. mago, pr6stnta y soporte elastico
El tratamiento de la HPTEC, requiere mama. La invest graduado, en forma
anticoa gulaci6 n a permanencia (se reco mienda igaci6n diagn6stica cotidiana. En los
Warfarin a para un INR en tre 2-3). puede in cl uir image paciences
Excepcionalmente se requiere efeccuar una cro nes de t6rax, hospitalizadoso en
mboe nda rte rectom fa pulmonar CTa c i rugfa es abdomen y pelvis. reposoprolongado,
la unic a cerapia poten cialmente curat iva). las medias ant
Profi.laxis / itromb6cicas, la
Pron6s tico Prevenci6n compresi6n
La mort alidad a tres meses despues de un De acuerdo al neumatica
episodio de TEP, es mayor que la morralid acl de contexto del pacience intem1itcnre, y la
! 1AM alcanzando al 17%. El T EP agudo no se in dica prevenc i6n dearnbulaci6n
rratado puede causar la muer ce e n casi 1/3 de o no. Se recomienda precoz
los pacientes e n las primeras dos semanas. Con profilaxis en: postoperato1i a dism
traramiento ancicoagulant e, la mortalidad • Pacientes > 40 inu yen la
disminuye drama cicamente al 2-6%. En casos de ai'tos, hospi incidencia de ETE
TEP masivo, la mortalidad puede alcanzar a > talizados, con -= I en un 50% frent e a
50%. factores de placebo, siendo
Facto res asociados a mayo r mortalidad: la riesgode ETE. coady uvante al
disfunc i6 n de l VD, la e le vaci6n de troponi • Pacientes tratamienro fann
nas, elevaci6n de BNP por sobre 100 pg/ml, y el inmovilizados acol6gico.
cr6nicos. • Medidas farmacol6
hallazgo de trombo intracavitario.
• Paciences con gicas: se debe
utilizar
Seguimiento riesgo mayor o
en todo pacience
intermedio de ET
E stu dio de trombo filia hospitalizado .
E.
En todo paciente con ETE venosa se deben lncl uye n H NF
• Paciente o nco
i.nvesrigarlos am ecedentes familiares, l6gico + faccores de subc uta ne a,
paradescartar posibles trombofilias heredi rarias. riesgo de HBPM y
En el pac iente co n un primer episodio no ETE. pencasacarido
provocado de TEP, en especial si es menor de 40 • Paciente con (Fondaparinux®).
afios se debe conside rnr la exisrencia de riesgo de ETE + La elecc i6n de
trombofilias hereditarias. El s(ndrome a ntifosfolfp viaje largo:se pende de la
idos (SAF) debe ser descanado, por su elevada aconsejan disponibilidad,
tasa de recu rrencia de ETE. medidas fisicas costo y riesgode!
Las trombofilias heredirar ias asoc iadas a (caminar, medias paciente indi
ETE son: Factor V Leyden, la mutaci6n del gen antitromb6ticas). vidual. Las HBPM
G20210 de la pro trombina, las deficiencias de tienen su mejor ind
La pro filax is de
proteinas S, Cy ancitrombina Ill. icaci6n en la
TVP implica mediclas cirugfa de rodilla,
B1:isqueda de neoplasia subyacente ffsica s y cirugia de cadera y
El riesgo de cance r a un afiodel tromboe farmacol6gicas: en los portadores de
mbo lismo es 10% despues de un episodio de • Medidas cancer sometidos a
mecanicas: en el
ETE no provocado comparado con 2,6% si el cirugfa.
pacient e amb u
 CAPiTULO46 I ENFERMEDAD TROMBOEMB6LICA I 549

- HNF 5.000 UI 30 ml/h: HNF

c/8-12 horas Figura -l6-8 punci6 n
5.000 UI c/8-12
Filrro de vena lumbar
sc. horas sc. cava inferio r:
- Enoxaparina atrapam1enro de (HBPM)
40 mg/dfa sc. trombos . Cirugfa al
- D
a
lt
e
p
a
ri
n
a
5
.
0
0
0
U SNC
I/ recienre
d
Tabla 46-8 H TA grave no con
f Contraind icac rrolada
a iones para
s profilax is
c. farmacol6gica en
F ETE. El riesgo de ETE
o persiste hasta 4-6
n He morragia
semanas post-alta en
d algunasco ndiciones
acciva o alto
a como cirugfa de
riesgo de
p cadera y ca nce r. La
hcmorragia AVE
a exte nsi6n de la
hemorragico
ri proftlaxis por seis
n (hasta 3" dfa, lu semanas puede estar
u ego reeva lu a r) T indi ca da.
x ro m bocitopenia La profilaxis esta
2 < 100.000 contraind icad a en
, Tro las con diciones
5 sef1aladas en la
mbocito
m Tabla 46-8.
penia ind
g
/
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CAPITUL0 4 7
ENFERMEDADES VENOSAS
F RANCISCOVALOES E.
Varices
Dcfinici6n
Se denomina varice o varices (del latin
varix) a la dilacaci6n progresiva y permanente
de venas subcutaneas (como ocurre frecuent e
mente en las piernas) o submucosas (por
ejemplo, esofagicas en pacien tes con
hipertensi6n portal). En ambos casos el aument
o de presi6n en la red venosa y/o
el dano del mecanismo valvular an ti relujo son
los
agentes causales mas importantes. O tros facto
res como las alteraciones estructurales de la
pared juegan tambien un rol importante.
Epidemiologia
Las varices son una de lascausasmas frecue n
tes de co nsulta en medicina generalycirugfa, tan
to por sus repercusiones esteticas como por los
s(ntomas asociados y sus complicacio nes.
El impacro socioeco n6 mico de las compli
caciones de la pacologfa venosa es importante,
y constituye uno de los factores de ausent ismo
laboral mas com un. El gasto en salud por esta
causa es igualmente considerable, ta nt o a nive l
p(1blcio como privado.
Fisiopatologfa
En las extremidades inferiores la red
venosa se compone de un co mponente
superficia l que drena la pie! (10% de! retomo
aproximadamente)
I 553
y d e una gran red profunda (90% restante, que
drena la musculatura y pianos profundos) y de
un sistema de conexi6n entre ambas redes,
formada por venas puente denominadas
comunicantes y perfora ntes .
La formaci6n de varices afecta la red supe r
ficial y puede compromete r canto el territo
rio de la vena safena interna (mayor) cuyo
calibre normal es 3-4 mm y tiene al menos 10
valvulas en su trayecco, como de la vena
safena excerna (menor) de 3 mm de diametro
promedio y con al menos siete valvulas .
En la genesis de este problema tan comun
participan vaiios faccores:
• En la posici6n de pie, la presi6n hidrostatica
en la red venosa a nivel de] maleolo interno
es la diferencia de nivel entre dicho punto y
el nivel medio de la aurkula derecha. En un
adulto promedio equivale a 100 cm de H20
o aproximadamente 80 mmHg. Durante el
ejercicio e l retorno venoso es facilitado por
la concracci6n/co mpresi6n m usc ular del
aparaco soleo-gemelar de la pan torrilla, que
act(1a como bomba periferica, disminuyend
o la presi6n venosa medida a nivel de l
tobillo.
• La sobrecarga de volumen venoso, o la falla
de mecanismos valvulares anti ref1ujo, la
obstrucci6n venosa o la combinaci6n de
estos factoresredunda en el aumentode la
tension de la pared venosa y en su dila taci6
n progresiva, lo que se facilita si hay una
causa genecica o
 554 I M AN U AL DE PATOLOGi A QUJRURGlCA

ad qu irida de debilid ad es t ructural de la pa red todos los cencros de salud.

venosa. La ecograffa con Do ppler color (Eco -D
uplex) debe ser efec tuada tanco en dec ubito como
Factore s de riesgo en
Los factores predisponentes para las varices
son:
• Sexo: mas frecue nte en muje resqueen
hombres.
• Factores gencticos: alteraciones estruct urak s
del te jido de sos te n d e la pared venosa.
• Raza: mas frecuente en poblac i6 n e uropea
que asiari ca o afric a na.
• Actividad laboral: posici6n dc pie
prolongada.
• Sobrepeso.
• Edad.
• Antecedentes de trombosis venosa profunda.
• Embarazo.

Manifestaciones clinicas
Los sfntomas mas caraccerfsticos de las va rices
son la pesadez, sensaci6 n de ca nsancio, calambres
generalmente nocturnos, prurito de la ex tr e m.idad
afectada, ensaci6n de calor loca l y gra dos variables
de edema vespertino.
En la evoluci6n nat ural y espon tanea de las
va ricesse puede llegar a la formaci6n de
alteraciones tr6ficas cutaneas en relaci6n a los
trayectos venosos e incluso ulceraciones , de
bido a la mayor presi6n persisteme en el te rri
torio veno-capila r afec tado. En grandes varices
no cs infrecuence la crombosis (formaci6n de
coagulos) o varicoflebitis, debido al enlentecimi
e nto de la velocidad del flujo d encro de ellas.
Fina lmente , por traumatismos menores se
puede erosio nar la pie! de bilicada que cubr e
los paquetes varicosos desencadenando tm
sangraclo
o va rico -hemorragia (Figura 4 7- 1).

Estudio diagn6s tico

Las pruebas semiol6gicas para de tennin ar la
permea bilidad del sis t e ma venoso s uperfic ia
l profundo actua lmente solo tienen valor hist 6
rico (prueba de Trendelemburg y la prueba de
Perches), ya q ue el di ag n6st ico mediant e
imagenes co n ul crasonid o (Eco -Du plex
venoso) tiene una elevacla se ns ibilid a d y es peci
ficidad, es cos to efec tivo yesta dis po ni ble en
 I 553

Figura 47-
l.
Complicaciones de las varices.
A: Va ricofleh, i is, cro mbosis de gruesos paq ue tcs
varicosos. B: Varico rrag ia , erosio n y sangramienco e n
relacion a dila raciones venosas. C: Ukera varicosa, lesio n
s upe rficial en reh1ci(m a paq uete varicoso en secto r de
miixuna hiperte nsi6n del eje safcno imerno.

posici6n de pie. Esto permite efec cua r un proli jo

mapeo de las venas safenas y sus comuni ca nces,
cle te rminando exaccamenre el diametTOde los
vasos e n codo su trayecto, ademas de medir la
velocidad y caracteri:sti cas de l flujo venoso y de
rerminar el f un cio na m ie m o va lvula r. Se
puede escablece r la presencia de rrombos y la di
recci6n de l flu jo de tal forma de estab lecer si
cxiste o no una obstrncci6 n del siste ma ve noso
profundo, pe rforanres insufi cien tes, etc., ca usa n
tes de varices secund arias.

Clasificaci6n
La d ila tac i6 n venosa afec ca e l cen ito rio
veno-capilar c uta n eo ( telang iec rasias o
arafi.as vascu.lares, Figura 4 7-2 ), o las
venassubcucaneas (Fi ura 47-3).
Las varices de las extremidades inferiores
puede n ser primarias (80%), vale decir, por
faIla intr fn sec a del siscema venoso superficial,
sie nd o
el mec an ismo mas frecue nte la falla de la
valvu la de! cayado safeno-femo ral. Esto genera
una column a de presi6 n que se tra nsmite e n
forma re tr6grada, comprometiend o suces
ivamen te el funcionamicn to d e disti n tas
valvulas a lo la rgo
<le i eje de la vena safena, sus venas colaterales y
ve nas co rnunicantes.
556 I M AN UAL DE PATOLOGI A QU IR(TR G I C
A

Figura 4 7-2 La formaci6n de varices secu nd arias, por otra

Aran as vasculares0 telangiecrasias.
parte, se debe a la sobrecarga compensatoria del
sistcma superficial por ins uficie ncia, falla
valvular o por obstrucci6n de l s i.stc ma vc n oso
p rofundo , el queen condic iones no rmales lleva
el 85-90% de] fl ujo sangufn eo de retorno de la
exuemidad hacia el co raz6n.
En un 2% de los pacientes hay un meca
nismo de hiperflujo asociado a comuni caci6n o
malfor maci6n arterio-venosa.
Desde el punto de vista cl£nico , e n 199 4 se
estableci6 un a clasificac6i n imernacional (C
EAP, Tabla 47-l) que co nside ra la severidad
Clfn ica, la Eriologfa, la Anaromfa y la fisiopa ro
log fa (PathoJ)hysiology).

D iagn6 s tico diferencial

Figura 47 3 En algunos casos la formaci6n de va rices no
Grandes varices de la ven safena incerna. depe nde de la insuficie nc ia valvula r de] siste ma
venoso s uperfic ial ni de la incom petencia u o

'
bstrucc i6n de] siste ma venoso profund o, sino
de! aum e n to import a nrc del flu jo venoso,
como ocurre cuand o existe una co municac i6n
anormal encre una arteria y una vena vecina,
consticu ye ndo una fistula arterio -ve nosa , la
que pucde ser congenita co mo e n el sfnclrome de
Kli.pp e l-T rcna uney y s us variances, o adq
uirida como en cl caso de alguna s lesiones
traumati cas con compromiso arte rial y ve noso .
E n estos casos debe dererminarse claramente el
patron a nat6 mico que determi na la fistula, de cal
modo que si se trata de una lesi6n unic a, focal,
debe ser corregida por ins tr ume n caci6n e ndo
vascular (embo lizaci6n). En el caso de
malformaciones congenitas, el metodo terapeutico
de elecc i6n es la embolizaci6n selectiva de la
malformaci6n.

Tratamiento
La selecci6n de! tratamiento depe ndera de si
hay co mplicaciones (varicoflebitis, alte rac ione s
cr6fi.cas, hemorragia, o alreraciones psicol6gicas)
o si se erata simplemente de un problema de fnd o
le cos metico.
Los tra t.a mien tos disponibles para las varices
incluyen:
T i
o a
b
 CAP(TULO 47 I ENFERMEDADES VENOSAS I 555

profunda
• Tratamien to
4 l 13 Femoral
7 6 supe "medico":
, g rfici:il Los pacientes que
i presentan
14 Poplitea
c
1 a 15 Tibiales y desarrollo mfnimo
Clasi peroneas de varices y/o tie
ficaci Ep Primar ia o de 16 MuscLd a nen reperc usi6 n
6n causa indecerminada res (m.
CEA gast rocne netamente
Es Sec undar ia (post mio, cosmerica puede n
P. cromb6tica, etc.) m. soleo ser tratad os
Clasificac ere.)
G i6n medicamente
Ap Venas perfora
rados de , anat6mica nt es mediame soporte
everidad As Venas elastico (medias
17 Muslo
clinica C O superliciales
I8 de com presi6n
Sin evidencia I Tclangiec
tasias o aral'ias graduada de I5-21
de
vasculares, Pancorrilla mmHg), lo que si
enferrn,:dad venas C lasificac bien no corrige la
ven osa C 1 reticul,Jres i6n dila tac i6 n de los
2 Ven fisiopa_1
a _ol_6.g.a· paque tes ya
Ve,na retic
safe _ic_a _ compro metidos,
ulareso n t1 _ _ previene la
araiias int Pr Ref!ujo
vasculares e progresi6n de la
cna Po O bstrucc i6 n
enfermedad. La
superfictales
(VS Pro Reflujo
asociaci6n de
C 2 Solo varices
!) yobstrucci6n
simples soporte elascico
sobr
C 3 Edema e la compresivo grad
de cobillo sin c rodi uado (con o sin
ambi os de la lla
medicamen tos de
pieI C 4 P igm 3 Ve na safena
ime rn a efecto place bo;
ema ci6n de la
piel (VS!) no hay
(l ipo d e nn a bajo la medicamen tos "
mescler os is) rodilla
venot6 nicos "
C; Ulcera 4 Vena safena
exrerna aprobados por la
venosacicatrhada
(VSE) FDA) alivia los
C6 Uk era venosa
abicna 5 Territo rio n sfn to mas congcs
o safcno tivos.
C
l Ad Ve11as profundas • Escleroterapia:
a 6 Vena
s l nyecci6n directa
cavainferior de Hquido que
i
f 7 lliaca
comun
persigue eli min::ir
i
c 8 lliaca im ern las venas por infla
a a maci6 n/cicacri.za
c
i 9 lliaca ci6n.
6 cxcerna C EAP l y 2.
n 10 Venas gonad La escl.erotera
ales,
pelvi3nas pia requie re de
c
t 11 Femoral
multip les inyec
i comun ciones,
o compresi6n
12 Femoral
 556 I M AN UAL DE PATOLOGI A QU IR(TR G I C
A

limitada y de trata miento

sopo rce directo
elasrico convencional y/o
profi.lacrico. endov ascular,
Los resultados extirp a nd o /in
son mcjores en uti lizand o la
las te langiec t safe n a e n fe rma
as ia s (di lata y exti.rp an do las
cio nes co laterales
venocap ila dilatadas co n
res in Ligadura de la s
tradennicas) , ve n as co
e n paquetes municances
pequefi.os insufi.cientes.
(varices El trat amiento
reticulares) o elim ina la bip e
en casos en los rt e nsi6 n ve
que persisten nosa del ter
algunos ritorio afectado
paquetes resid mediante la
ua les menores extirpaci6n o la
despues de la inutilizaci6n de
cirugfa la vena safena en
resectiva . fem1a yde los
Despues de un paquetes
perfodo va varicoses
riable puede asociados
existir (flebectomfa). La
recurrencia y tecnica laser o de
se p uede repet radiofrecuencia
ir segun para la ab laci6 n
necesidad. endo lu minal de
• Cirugfa: las venas
Directa dilatadas puede
(convencional se r cornplemenr
) o aria de la
endovascular resecci6n quirurg
(mfni ica de co latera
mamente les v a ric osas .
invasiva, con
lasero
radiofrecuen
cia). CEAP
3-6.
Los pacientes
que presentan
complicacio n
es medicas
requieren de
alguna forma

La selecci6n de los pacient es que se somecen
a incervenci6n quirurgica direcca o endovascu
lar debe incluir un cuidacloso exame n ffsico
pa ra dete rminar si hay falla exclusiva del
sisce ma venoso superficial (safeno) o si hay
insuficien c ia de l sis tema va lvular del
sistema venoso profundo, con hipertens i6 n y
reflujo hacia el sistema supe rficial.
Tambien debe determinarse mediance Eco
Doppler si exisre o no obstrucci6 n por rrombosis
a ncigua de l s iste ma ve n oso profundo. Esta
distinci6n tie ne g ra n im po n an c ia, p ues to
que pe rmite escablecer un pron6sti.co en cuanco
a resultados. En los pacie nt es en q ue solo hay
compromiso de l siste ma venoso superficial los
resultados de la cirugfa son muy buenos, con
muy bajo indice de recidiva en cl largo plazo.
Si n embargo, si la ca usa de las dilataciones
es la co mpensaci6n de una insuficiencia del
siste ma venoso profundo, o mas grave aun, la
obstrucci6 n de cste, es inevitable la recid iva.
En los pacien tes en q ue se llega a confa ma r la
obstrucci6 n del sisterna venoso profundo, la
cxrirpaci6n de las varices no est:'i indicada y
s uele agravar la hipe rtensi6n venosa, por lo que
presentaran mayor edema postoperatorio, posibles
ulceraciones y requeriran del uso perma nenre
de soporce elastico de mayor compresi6n.
Complicaciones
Las complicac io n es de las varices, ya men
.
cionadas, son:
Trombosis de los paquet es varicoses (varico
Ae b itis, h gura47 A), generalmente de
gran desarrollo. La trombosisespontanea de
venas superficiales nonnales o escasamente
dilata d as, debe hacer sospechar una trombofil
ia o un sind rome paraneoplas ico .
• Sang r a miento por erosion cm:'inea d e la pie l
so bre vena dilatada en zona expuesca a l tra
u ma ode mayor presi6n hid rostacica (cobillo),
. I·1 ur· 47-1 B
Ulcera varicosa, lesion cucanea ind o lora de
fondo rosado-fibrinoso y co nt o rn o n eto , e n
re laci6 n a paq ue te varicose, en zona de mayor
presi6n hidros t a r ica ( tob illo), Fi1'-,l.1•, 1 47-
C.
CAPiTUL047 I ENFERMEDADES VENOSAS \ 557
• Puede oc urrirque la trombos is de la vena safena
dilacada se propag ue proximalme nre hac ia el
cayado y pue d a gene rar una embolia pulmonar
(Ver Capftu lo 46. Enfennedad
1iumboemb6lica).
Pron6stico
Los resulta dos a lejados del r ratamien to de las
varices son, en general, 6ptimos.
La recurrenciade vfui ccs en pacie n tes sometidos
a trata mien co qu irurgico se debe a:
• Hipercensi6n venosa preexistence clel s istema
ve n oso p rofundo (secuelas poscAebf t icas) .
• D i agn6s cico ins ufici en te de perfo ranres o
variaciones anac6micas.
• Compromiso tardfo de territories prev
iamente sa nos.
• Tecnica quirurgica in apropiada o in co mpleca.
• O misi6n del soporte elastico post operatorio
en pacienres de alto riesgo .
• O misi6 n d e hipercensi6 n venosa derivada de
venas pelvianas insu ficient es.
Prevenci6n
La prevenci6n de las enfermeclades venosas
requiere el uso de soporte elascico para q uie
nes rengan riesgo " labo ral" por su trabajo en
posici6n de pie o con escasa act ividad frsica, en
especia l, en muje res con antecedences
familiares.
La ex posic i6 n al agua calience (termas, etc.),
la aplicaci6n de calor local (depi lacio n es con
cera, calentadores, etc.) y la alimentaci6n,NADA
tienen
que ver con el desarrollo de varices.
Trombosis venosa profunda
(Ver Capitulo 46. Enfermedad 1iomboemb6lica)
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CAPITUL0 48
CIRUGfA CARDIACA
S ERGIO M O RAN V • M ARiA C ECI LIA MUNOZ C.
lntroducci6n
A co ncin uac i6 n se d esc ribi ra en terminos
genera les el rol que la cirugfa cardfaca tiene en
el tratam ie nto de las valvulo patfas ad quirida s, la
enfennedad coronaria, los t umores cardfacos y los
a ne urismas de la aorta coracica.
Circulacion extra-corp6rea
Las prime ras operaciones cardiovascu.lares qu e
se realizaron consis riero n en c ierr e d e l D uc tu s
Arterioso Persistence,la reparaci6n de la Coarcaci6n
A6rtica y la co misurocomfa por Estenosis Mitra!.
Escas operac ione s no requerfan de la "a pertura del
coraz6n" y se rea lizaro n con el coraz6n laciendo
y man teniendo la c irc ul.ici6 n sa ngufnea d el
p acie nt e. Si n e mbar go, c uando , esti mulad os
por el exico de estas o peraciones, se quiso ex
tender las indicaciones quir(1rgicas para reparar lesio
ne s mas complej,as se hizo e vidence q ue era
necesario clerener el coraz6n y a brirlo. Asf fue n
ecesa rio investigar para luego desa rr o lla r la
circulaci 6 n
ex cra-co rp6 rea (CEC) o bypass cardio-pulmo na
r. La CEC co nsiste en clesvia r el retomo venoso
sistemico q ue llega a la aurfc ula derec ha, a un
dis positivo que oxigen a la sangre y retira el
di6xido
de carbono. La san gre asf a rte rial izada es
impulsada medi.inre una bomba de roclillo, desd e
este dispo sitivo a la ci rculaci 6 n a n e rial; ya sea
a craves de la aorta ascendente o la arteria fe moral
del paciente.
I 559
Acle mas, este aparato llamaclo "ox ige n ado r arti
ficia l", co nr iene un incercambiaclor de ca lor q ue
pe rmite mod ifi.ca r la te rnperatura corporal. De
esra forma es posible en friar a l pacic nt e para dism
inuir su co ns umo de oxfgeno. Ade mas agrega ndo
una so ll1ci 6 n ca rdioplegica, se derie n e la ac
tividacl ca rclfaca incre mentando la protecc i6 n del
coraz6n para evitar el daflo que podrfa proclucirse
dura nte la o peraci6n al s uspender la perf usi6 n
coronaria.
La intr oducci6 n de esta tecno logia permici6
q ue la ci rugfa pueda trarar pracricamen te codas
las patologfas cardiovasculares, tanto congeni.tas
como adq uirid as. S in embargo, tm orga nismo
c uya c irc ulac i6 n sa n gu fn ea es prod ucid a en
forma artificial, sufre una serie de trastomos fi sio
l6g icos. La sangre en contacto con s uperfic ies
no endot el izad as (oxigenado r a rtificia l)
estimula una respuesta inflama toria y afecta la
coagulaci 6 n sa ng ufn ea . El flujo no pulsatil
afecra la respuesta inmuno l6gica y hormonal d el
pac ie n te. Toclo esco, mas o tros factores a(m no
bien conocidos, hacen que esra se acompafi.e de
pos ibl es co mplica cio nes e in cluso mortalidad.
Tratamiento quinirgico
de las valvulopatias adquiridas
Estenosis mitral
La etiologfa mas comt'.in d e la es renosis mitral
es la enfermedad reumatica. Los casos de o rige n
 560 I M AJ.JUA L DE P;\ TOLOGi A QUIRURGICA

satisfaccorios cuan d o la ecio log fa es

congeniroson pocofi:ecuentes y las o t
reumarica, porq ue las
rasetiologfas de ripo degenera tivo son aun mas
raras.
Una hisroria clfn ica de in s ufi.ciencia
cardfaca progresiva, a veces complicada con
edema pul monar agudo, co n d isminuci6n de la
coleranc ia al e jcrc ic io, constituye la mejor
indicaci6 n para el tra tam ien to inre rvencional o
q uirurgico de la estenosis mirral. El d iagn6stico
se confirma co n ecocard iograffa 2D-do ppler. G
radienres trans valvulares importan tes existen
cuando el or ificio valvular es igua l o menor a 1,5
cm2.
Para la mayorfa de los pacien tes con estenosis
mitral la in tervenci6n de elecci6 n es la tecnica de
valvulo plast fa mitral pe rcuranea (bal6 n -p last
fa). La valvuloplas tfa a bie rta con circulaci6 n
extra corp6rea esta indicadaen los pacientes con
dafios valvulares mas graves o cuando existe
trombosis
de la a urfc ula izquierda . Cuando no es posib le
reparar la valvula, esta debe ser reemplazada
por una pr6tes is.

lnsuficiencia mitral
La ins uficie nc ia rnicra l pu ra o
predominance riene diferentes eciologfas . La
indicaci6 n y las recnicas de reparaci6n quirurgica
son depend ientes de! tipo de lesion anat6mica y
la gravedad del c uadro clinico.
• lnsuficiencia mitral reumatica:
La enfe rmedad reumatica produce generalmence
una l.es i6 n mixta, es decir, con componen tes
de estenosis y de reg urgitac i6 n . Estas lesiones
provoca n insuficienc ia cardfaca cr6nica, la cual
tambien puede complica rse co n ede ma
pulmonar agudo.
La presencia de una regurgitaci6n mitral al
exa men f(sico y su co nfirmaci6 n por ecocar
diograma, asociada a una capac idad funciona l
Ill , co nst itu ye la me jor indicaci6n para el
tratamienro q uirurgico . Es esenc ial q ue no
se re trase la indi caci6 n q uirurgica, puesto
que si el enfermo se opera ya en fase de
dilaraci6 n y
<lisfLU1ei6 n venr ric ular, la recuperaci6n
funcion.al no sera tan sarisfactoria.
En gene ral, las tecnicas de reparaci6n
valvular mirral tienen resulrados pocos
 lesio nes anat6m icas son muy acentuadas y
frecuent e mente calcificadas. Por lo tan to, la
mayorfa Je ellas de ben ser corregid as con el
reemplazo valvular por una pr6 tesis, ya sea
me canica o biol6gica, segun el caso .
Preferimos en general la pr6 tesis mecani ca,
dada la frecuente asociaci6n de fibrilaci6n a
uric ular cr6nica con aumento del tamaii.o de
la aur fcula izquierda, lo que obliga a usar
anticoagulante en todos ellos.
En pacientes mayores de 70 ai'ios , en aq ue
llos co n co ntraindi cac i6 n para cra camienco
an ticoag ulante o en mujeres que deseen un
embarazo, esta indicado el ree mplazo valvu lar
m it ral con pr6ces is bio l6gica .
• P rol a pse valv ul ar mitral:
La insuficie ncia mitral secundaria a una dege
neraci6n mixoma rosa de los velos valvulares
asociada a prolapse de uno o ambos velos con
dilaraci6 n <le i a nillo valvular, es una causa
cada vez mas frecuen te de insuficiencia
mitral de indicaci6n quirurgica.
El pro lapso de velos redundances produce
stress sobre las cuerdastendineas,las cuales se
elengan y pueden eve nt ualmente romperse,
agravando la regurgitaci6n ya existenre . La
calcificaci6n de los veles valvula res es poco
frecuence en esta lesi6n. La indicaci6n es
quir(1rgica cuan do la regurgitaci6n progresa o
se acompafia de sfnt omas de insu ficiencia
ca rdiaca.
Lac irugia de reparaci6nvalvular en esta
etiologia ha dado excelentes resultados y
constitu ye el trata miento de elecc i6n. La
tecnica consiste en resecar el teji do va lvula
r redundant e (el c ual prola psa hacia la
aurfcula izquierda), re-sutura de los velos, aco
rtamiem o de las c uerdas ten d(neas, o re-
sutura siestasse han desprendido, y la co
locaci6 n de un a n illo protesico para
restaurar el diametro no rmal del anulus mitra
l d ila rmlo. Asi es posible en mas del 90% de
los casos preservar la valvula yevitar el
tratamiento anticoagulame de por vida.
• l nsufic ien cia mitral isquemica:
La insuficiencia valvula r mitral aguda secun
daria a isquemia o infarro de! rnioca rdio
tiene caracteristicas bien diferen tes a las an
teriores.
 CAPITUL0 48 I CIRUGIACA RDiACA I 561

aparato valvular
Genera lment e oc urren durance la primera
semana desp ues de un infa rto, agravando el
cuadroclinico y pud iendo desencade na r edema
pulmonar agudo y sfndrom e d e debi to ba jo.
Sise cle muest ra regurgitaci6n valvular mitral
por rotura de un m(1sc ulo papilar, se req uiere
de una operaci6 n de urgencia.
La cecn ica q uirurgica consiste en el reempla
zo de la valvula mitralo su reparaci6n, si es
posible re -sutu rar el m(1cs ulo ro co a la pan
e a(m sana de este o a la pared de! vencrfcul o
izq ttie rdo . Ademas es necesario en estos
casos colocar1m anillo valvular para esrnbill
zar la reparaci6n y facilirar el cierre de los
velos.
La e nfermedad corona ria rambie n puede pro
vocar insuficienc ia mitra l cr6nica, debido a la
disfunci6n vent ricular izquierda con dila raci6
n pro gresiva de zonas con infar ro previo. En
estos casos, lo que se observa - ade mas de la
akinesia de la zona infartada de! ventrk ulo es
una e lo ngaci 6 n de l musc ulo papilar y del
aparato subvalvular q ue produce dific ult ad
es e n el cierre y prolapso de pane del velo du
rance el sisro le hacia la ca vidad auricula r. S i
la insuficiencia micra l es importance puede
repararse mediante elacorcamiento ysutura de
este musculo pa pila r con lo c ual se
resrablece la funci6 n valvula r ad in teg ru m.
• Endocarditis infecciosa:
La endocarditis bacteriana es una causa menos
comun pero imporrante de insuficie nc ia
valvu lar mitral. La infecci6n produce
perforaciones de Los ve l os y rot ura de c
ucrdas tendfn eas . En esto s casos es necesa
ria la resecci6n del te jido infec cad o y colon
izado con bac ter ias, reparando el velo
rernancnte y colocando
un anillo para reducir cl tama. no del
anulus
valvu lar, o bceni e nd o asi re st itu ci 6 n d e
la funci6n valvula r en forma muy sat
isfactoria. C uando la dest rucci6n de los velos
valvula res es muy sigruficativa, es preferib le
s u rcsecci6n y reemplazo por una pr6cesis.
• Rotura idiopatica de las cuerdas tendfnea s:
La rotura localizada de cuerdas tendm eas
ocurre generalmente en paciem es que
tienen algun grado de degeneraci6n de!
 de tipo mixomacoso. Esca rot ura, si no es
muy extensa, puede llevar a una
insufi.ciencia mirral cr6nica que requie ra
cracarniemo qt iirti'rgico . La rocura
esponranea de un nt'1. mero importance de
cue rdas tendfn eas produce una insuficiencia
mitral aguda con edema pulmonar y debe ser
operada de urgencia.
Los pacientes con insuficiencia mit ra l c r6nica
que ciene n inclicaci6 n q uiru rgica, enc uen
tra n en el t rata miento rcpa rador o de
reemplazo valvu la r una espectac ular rec upe
raci6n de
su capac idad funcional, desa parici6 n de los
sfn tomas y una mc jo rfa s ig nifica t iva de la
so b revida a la rgo plaza.

Enfcrmedad valvular tricusp ide

La insuficie ncia func iona l es la causa mas fre
cu ent e de en fer medad u icuspide, y se asocia
casi sie mpre a pacolog fa valvular micral de et io
logfa reumat ica. La presenc ia de una regurgitac i6
n funciona l de g rado m o d erado o g rave,
requerira d e un a re pa raci6n q uir(irgica de la u ic
uspide, ademas del cra camiento de la lesi6n valvula
r mitral.
La ind icaci6n de t rata mien ro qu ir(1rgico
de la regurgitaci6n tricuspid ea es ta basad a e n
el a ntecedente de insuficien cla ca rdfaca
congestiva co n hepacomega lia imporcante e
i.ngurgicaci6 n yugula r y edema de ext
remidades infe riores. La cecnica quir(1rgica
consis te en anulop las rfa c o n a n illo cricuspide
procesico.

Estenosis a6rtica
La aparici6n de disnea de esfuerzos, ango r
o sincope en un pacienre co n escenosis
a6rtica, obliga a pla ncear la intervenci6n
quirurgica.
Las tres ca usas mas co munes de es
renosis a6rrica son:
• Degenerativa:
Co rresponde a la calci6caci6n progresiva de
los rres velos a6nicos. Es la causa mas comun
de escenos is a6 rtica en la po blaci6 n mayor
de 70 anos.
• Valvula a6rtica bicuspide:
La prevale nc ia de valvula a6 rrica bic(1spide
correspo nde a l l % de la po blaci6 n genera l.
C o ns titu ye un a afecc i6 n co nge ni ta d e la
 562 I M ANUA L DE PATOLOG!A QUIRURGICA
valvula a6rtica que consiste en la fusi6n de
dos velos co ronarianos, ge ne rando una
valvula b icC1spide. Puede asociarse a
dilataci6 n de la aor ta ascenden te. Las
alteraciones hemodina micas generadas por la
presencia de dos velo favorecen una ca
lci.ficaci6 n ace lera d a, lo que dece r m in a
estenosis, que generalmente se manifiesra
sintomaticamen te cncre los 50-60 ati.os .
• Reumatica:
Era la mas c o m1:in e n n ue s t ro me <li o .
Frecuentememe se asocia con compromiso
reumat ico de la valv ula mitral.
El reemplazo valvula r a6 rtico es ta indic ado
c uando se demu est ra una gradiente tra
nsvalvular medio su perior a 50 mmHg o cuando
el area val vular es menor a 1 cm1, en pacicntes
sinr.omaticos.
Una vez dec idida la intervenci6n quirurgica
se debe elegi r el tipo de pr6 tesis q ue mas le co n
vie ne al pacienre. En general, a los pacien tes
menores de 65 afios se !cs reco mienda una
pr6tesis mecanica para d is min ui r la incid encia
de re-in cervenc i6 n e n el fu tu ro. Pacien tes con
conr raindicaci6n para trata micnt o a nti coag
ulan te o e n aq uellos de 65 o mas afios, un
reemplazo valvul ar co n pr6cesis biol6gica esta
indica d o, ya q ue la durabil idad de esras a 10
a110s es muy satis factoria y no requieren de
traramiemo anticoagula n te .
lnsuficiencia a6rtica
La erio logfa mas comun de la ins uficie ncia
valvular a6 rtica en n ues u o medio es la en fe
rmedad reumatica. Otra etiologfade insu ficiencia
valvular aortica es la endocarditis infecciosa . Esta
se p uede prese nrar en valvu las sanas o con
estigmas de lesiones reuma ticas o arteri oscle r6t
icas de tipo degene rative. Cuando la endoca
rditisvalvular esta activa y produce un dafio
valvular por perfornci6n de los velos debe
indicarse la cirugfa antes de la descompensac i6n
hemod inamica del paciente para me jora r asf su
pron ost ico . Nose requiere esperar m uc hos dfas
de tratamiento ant ibi6tico previo a la intervencion
yaque se ha demostrado q ue una vez extirpado el
fow inf eccioso la en doca rditis cura con el
reemplazo de la va lvu la. La elecci6n de pr6tesis
bio l6gica o mecanic a depende funda mencalmente
de la edad del pacienre y de las co ntraindi cac iones
para el crata rn.ien to a n ticoag ulanre defin irivo.
La regurgiraci6 n va lvula r a6 rt ica c ro nica
p rod uce c recimienro y dilataci6 n progresiva de!
ventrk ulo izq uierdo, lo q ue ge ne ra alteracio n es
se miologicas, electrocardiograti.cas, radio logicas y
ecoca rcliog raficas facilrnente detecca bles en forrna
no invasiva. La aparicion d e dis n ea de esf ue rzos
progresiva, angina o sfoco pe son fndi ces de mal
pronos t ico y o bliga n a p la n tear la ci rugia . La
clemostraci6n de regurgita ci6 n rnasiva mediant e
eco -Do pple r, co n fin na el diagn6stico y la indica
cio n d e c iru gia.
Tanto en pacientcs con estenosis como in
sulicienc ia valvular o doble lesion , es n ecesa rio
un a coro na riograf fa preoperatoria en los hombres
mayores de 40 a t\os y e n las m uje res mayores de
50, tenga n o no angin a de pecho co mo sfn to ma
predominance.
Resultados de la cirugia valvular
La morcaliclad o pera coria e n los pacientes
con valv ulo patfas ;:idqu irida s es mL1y baja,
alrededo r de l %, c uando la Les io n es rratada
mediante una reparaci6n valvular. Los reempal zos
valvulares rienen una mortalidad mas elevada
porque corresponden a pacientes con una histo ria
mas prolongada de insuficienc ia cardfaca con
compromiso siste mico y pulmonar sccund arios a
co nges ti o n cronica e hipe rtensi6n pulmonar.
Para el reemplazo valvular mitral y a6 rt ico la
morta lidad o pe raroria fluctC1a segun el tipo de
paciemes ent re l % y 3% en las d isrintas series
publicadas . Cuando es necesario reemplazar la
valvula JTtit ral y aort ica simulra neamente o la
mirra l y la u icuspide, el riesgo el o pera rorio se
eleva al 3-5%.
La morca lidad o pera roria depencle d e l
grado de disfunci6n de! ventrfculo izquierd o, de
la pa to logfa agregada de l paciente como por e
jemplo hiper tensi6n pulmonar grave, insuficiencia
respiratoria,
falla re nal o hepa tic a y la e nfermedad coronaria
arte rioscle r6tica.
Las complicaciones poscoperatorias
inmediatas mas comunes son el sfnd rome de
debico bajo, el sangraclo ope ratorio y
lascornplicaciones pulmonares

que se awcian a ica . Orra complicaci6n
ventilaci6n mecanica del reem plazo valv
prolongada. Tambie n ula r en el seguimie
puede observa rse nto a largo plaza es
insuficicnc ia rena l o I.a e ndocarditis infec
ligC, rica en pacienres ciosa. Su incidencia es
con crea rin ina ba ja, al rededor del I
plasma tica e le vada % a n ual y no se ha n
(> l,5 mg/ml) e n el de mosrrado diJe re
preoperatorio. ncias ent re pr6cesis
Los resulrados a meca nica y biol6g ica
la rgo plaza de la . Sf, es muy
cirugfa val
imporranre la profilax
vula r son muy
is, la c ua l debe
buenos, con superv
ivencia a 10 y hacerse en todo
l5 aflos del 86% y 75 pacienre con una
% res pect iva menre. pr6tesis valvula r antes
Durante los de procedimien tos que
primeros d iez afi.os pueda n prod ucir bac
desp ues de la o pe re ne mia, como por
raci6n, la calidad de ejemplo los crata
vida de los paciences miencos denr ales.
co n reemplazo
valvular con pr6tesis Tratamiento
biol6gica es me jor quirurgico
que en Ios pacientes
con reernplazo de pr6
de la
tesis mecan ica. Esro enfennedad
se debe a la baja coronaria
incidc ncia de
rrombo-em bolisrno
ln dicaciones
de la pr6tesis Las indicaci ones
biol6gica en ausencia mas frecuentes de
de tratamien to am cirugia coronaria son
icoagulante, por lo la angina cr6nica q ue
que es tan libr es d e no sc alivia con
h e morragias y de la tratamiento medico y
ne ces id ad de co m elsindrome corona rio
rol mensual de la agudo (SCA). La
protrombina. Sin corona riograffadebe
embargo, pasado este confinn ar lesio n es o
plazo de d iez aii.os, bstruct ivas graves
la inc idcn cia d e re-o (esrenosis > 70% del
peraciones por lumen arteria l) en el
disfunci6 n de pr6 tronco comi'.in de la
tesis (rowra o calci arteria coronaria izq
ficaci6 n) es c recien uie rd a o de las arte
te en los pacientes rias p rincipales,
con pr6tesis bio l6g derecha, descenden te
CAPITULO 48 I CIRUGIA CARD[ ACA I 563
anterior o circunfle ja. a la angioplastfa. Con
En los ca sos de esta cond ucca los res
SCA sin sup ra- ulcados mucstran un
desnivel de! segmen a mor talid ad o pera
to ST (SDST), Ia to ria a lrededor de l
operaci6n esta % y una mejorfa
indicada si se de significat iva del
muesrran lesiones pron6stico.
crfticas poco
favorables Cirugfa
coronaria
La cirugfa consiste
e n la cons rrucci6n de
puentes (bypass) ao
rro-corona rios, e nere
la aorta proximal y la
arteria co ro n a ria
obscruid a (Figura 48-
1). El con d ucto de e
lecc i6 n para la
revascular izaci6 n es
la ar teria mam axia
intem a izquie rda, que
sc 11sa de p referencia
para la arte ria
descenden te an terio r
(F i1,tu r a 4 8, 2) . P ara l os
o rros puen ces ex is t
e n va rias alre rn a ti
vas : la arte ria 1n
amaria dcrecha se
reco mienda para
revasc ularizar la coro
naria derecha o
cirCLmfleja si e l
pacien re es meno r de
60 af10s y no es d ia be
cico . O tras al terna
rivasson la arte ria
radia l del bra zo no
domin a nce y la vena
safe na <le la ex
tremidad inferio r.
Figura 48-1
Esquerna de bypass
ao rto- co rona rio, co
n puente s a la arreria
562 I M ANUA L DE PATOLOG!A QUIRURGICA

desce nde nte

anterior,
descendence
posterior y
circunfle ja.

Fi1,,'llra 48, .Z
Esquema de bypass con arteria ma1mH ia y dernUe de ana s tomos is.
El riesgo q uirurgico es de al rededor del 1%
para los pac ie ntes operados en forma electiva
con func i6 n ven tric ular normal. En paciences
con infarto miocardico reciente (menor de un a
semana), con angina inestab le re fractaria al tra
tamien to medico o cuando la funci6 n vent
ricular esta gravemente disminuida (fracci6n de
eyecci6n
<30%), la mortalidad se eleva al 3%.
Las causas de mo rrnlidad mas comunes son
el infarto intraoperatorio,la insuficiencia
renalaguda, las infecciones pulmo nares y la falla
multisistemica en pacientes operados con falla
hemodinamica grave por infarto recient e. Las
complicaciones mas frecuences de esta operaci6n
son el infarto miocardico, el accidence vascular
cereb ral y el sangrad o posto perato rio. El
riesgo de infarto posoperatorio en la actua lidad
es alrededor del 2%. El daflo neurol6gico que
comp lica la cirugfa
CAPITULO48 I ClRUG!A CARDIACA I 565
coronaria se debe principalmence a la asociaci6n
de enfermedad cerebro-vascular extra o intra
craneana y/o embolias de una aorta
ateroscler6tica. La frecuencia con que ocurren
esrascomplicaciones ne urol6gicas es de 1-2 %. El
sangrado poscopera
torio que req uie re de re-incervenci6n
quirurgica se presenta en el 2% de los casos.
Resultados alejados
La sobrevida despues de la operaci6n
calculada por el metodo actuarial es de 82% a los
10 aflos, 62% a los 15 anos y 41% a los 20 aflos,
muy similar a la de la poblaci6n norma l del
mismosexo y edad.
Los resultados alejados de la cirugfadependen
de la permeabilidad de los puentes coronarios.
Estudios de seguimiento angiografico en pacientes
operados con vena safena y art e ria mamaria entre
5 y 12 anos despues de cirugfa coro naria,
564 I MANU AL DE PATOLOGIA
QUIRURGICA

demostraron una

sig nificativa mayor permeabilidad de los p uenr es La mayorfa de los t umor es ca rdfaco s so n
de arte ria mamaria (90%) compara<los con la vena b e ni g nos (75%), co rrespondiendo a mixomas la
safena (60% ), lo c ual se co rrelaciona muy bien mitad de e llos.
con los resultados obrenidos por diferentes a utores
desde el punt o de vista clinico. Los resulrados de
la revascularizaci6 n mioca rdica con una o dos
arrerias mamarias son excelenres 10 aii.os despues
de la intervenc i6n qu irurgica .
La reapa rici6n de la angina despues de la
cirugfa
coronariaexitosa,se debe funclamentalmenre a
dos factores. El primero lo constituye la oclu si6
n de los puentes coronarios y el segundo, la
progresi6n de la enfe rmedad coronaria. C uand o
la reapa rici6 n de angina vuelve a limirar la
actividad ffs ica en fomrn important e, se debe
realizaresrudio co ronario co mplem, y si no se
puede realizar angio plastfa, se co nsidera la
posibilidad de una re-intervenci6n q uin'.irgica.

Tumores cardiacos
Los tumores primarios de! coraz6n son
poco frecuen tes yse originan del miocardio o
clel e nd o ca rdio creciendo den uo de las
camaras cardiacas. Sin embargo, la gran
mayorfade los tu mores que se enc ucntran en
el coraz6 n son secund arios o
merasrasicos. En orde n dec rec ienre de frecuencia
esran los primari es del pulm6n, mama, la leuce
mia, ellinfoma, los esofagicos y melanoma.
Clinicamente se manifies ta n por obst rucci6 n
valvular o embolizaci6n. Las lesion.es ped ic uladas
, co mo el mixoma, provocan sintomas de acuerdo
a la posici6n del paciente principalmeme obscrucci6
n de la valvula miual. Las embolizaciones se
asocian a fibroel asto mas ya los mixomas. O tros
si'n. to m as so n i n es p ed fi.cos co mo la fiebre,
fatiga y mialgias y no hay una ca usa clara de ellos,
pero laextirpaci6n de! tumor lleva a la desaparici6n
de ellos.
El ecocardio grama es el examen de
elecci6n
para el d iagn6st ico de las masas cardfacas. El
escaner y la resonancia nuclear magne tica
sirven para evaluar elgrado de invasi6 n del
miocardio y
de las est ruct uras adyacente s.
 CAPITULO48 I ClRUG!A CARDIACA I 565

Mixomas
Se o riginan gcne ralmenre e n la a urfc
ula iz quierda (Fi,:ur;1 41-1- 3) y rnenos
frecuentemente en la auricula derecha o en
los vent rfc ulos. Son esporadicos, se presen
tan mas e n rnujeres y e n adu ltos mayores.
Se caracte riza por se r una masa
gelatinosa o de textura mucoide cubierta por
endotelio y generalmente con un pedicu lo de
base a ngosta (Hgura 48 -4 ).

Figura 48-3
Mixomade aurfcula izquierda .

f iJ:Ur a 48-4
Aspecro gelatinosotipico de Mixoma c ub ie
rt o
po r e ndoce lio y ped fculo pequefto.
 566 I MANUALDEPATOLOGiA
QUIRUROICA
Figura 48-5
Turnor cardfaco en aurfcu la izqui erda (flecha)
pesq L1isado en TC de abdome n en pacient e
con pancreat iris ag uda.
En un 5%de loscasos tienen un co mportam
iento familiar auros6mico dominance. En esos
casos los tum o resse comportan mas
agresivarnence, apare cen en edades tempranas y
mas frecuencemente en hombres. La trfada de
Carney es un sfnd ro me familiar q ue consiste en
mixomas a uric.ulares, hiperacrividad endocrina y
lencigocutaneo.
Muchos pacientes no presenta n sf n comas y e
l di ag n6s rico se realiza inciden talme n te al
realizar un estud io d e image n por o tra ca usa
(Fi1,'llra 48- 5). En los sinto maticos, la disnea
posicional es la m a n ifesraci6n principal (60-
70%), la embolfa (30 -50%)y s(ntomas
inespecfficos co mo fi.e b r e y decaimienro
(20%).
El t rata rniento es la extirp aci6 n del tumo r
tan pronto como sea hecho el diag n6s tico pa ra
prevenir las co nsec uencias de una eve nt ual em
bolizaci6 n u o bsrrucci6n valvular. La mo rtalidad
de ! proced imiento es baja y varfa de O a 3%. En
un 1 a 3% de los casos pueden recurrir, mientras
que en los casos familiares la rec urre ncia alcanza
hasra un 20%.
Lipomas
Tumor enca psulado d e c reci mien ro lento.
Su cracamienco esta indicado solo si provoca
sfntoma s como obsrrucci6n o arrit mias.
Fibroelastoma papilar
Co rresponde al l5% de los tumores benignos.
Se observan 111Cl1ciples prolongac io nes que
semejan una ane mona y se localizan frec uen te
me nt e en las cav idades izquierdas, siend o la
valvula a6rtica la mas compro rneri J a.
En la mitad de lo casos so n asint o maticos,
en los otros casos el diagn6sticose hace en el
estudio de una embolizaci6 n.
La resecci6 n q uirC1rgica esra inclicada dada la
a lta prn bab ilid acl d e e mbolizaci6 n .
R abdo mi o m a
So n frecuentes en ni.r10s y se aso c ia n a la
esclerosis rnberosa en el 50% d e los casos. Las
lesiones son mL1ltice nr ricas y se encue ntran en
los venrrfculos.
La cirugfa es ta indic ada si no es t a p resence
la escl e rosis tuberosa, dado el ma! pron6srico de
es ta t'i.lt im a e nr idad .
Fibromas
Son el segundo tumor benigno mas frecue nre
en niflos yse caracterizan porser grandes rumores
solita rios alrecledor de los vent rfculos.
P ueden calcifi.ca rse y por esto ser
encontraclos en las radiog raffas de t6 rax.
Causan o bscruc ci6 n yan itmias; su tra tamiento
es la resecci6n.
Tumores tnalignos
T ienen un muy mal pron6stico ydan
metastasis precozmenre. Pueden correspo nder a
sarcomas, con mayor frecuencia el ang iosa rco
ma.
Clinicamente se manifiestan con arritmias y
signos de ins uficiencia card iaca. En raros casos
se pued en ex ti rpar.
 CAPiTULO 48 I CIRUGfA CA RDfA CA I 567

Tumores infradiafragmaticos con Figura 48-6

a
Sfnd rome a6rtico aguclo. Posibles evo luciones.
extension a la auricula derecha
Los tu mores renales pueden crece r a traves de Advenr icia

la vena cava inferior y llegar a la aurfcula der echa . Media

Gene ralrnente no ca usa sfntomas cardfacos,
excepto cuando ban alcanzado gran carnaflo. inrima
S u remoci6n esta indicada en el momenta de

ocao
resecar el tumor primario.
Los tumores uterinos o de la pelvis rarnbien
pueden llegar a la aurfc ula derecha por esra
misma via.

D1.secd 6n D isecc16n cr6n

Sindrome aortico agudo Rorura

El sfndro me a6rtico agudosc refiere a un

+
ica

0 Co
grupo de entidades leralcs, de apa rici6n sC1bica,
qu e afectan la t un ica media de la aorta y pueden
distinguirse a traves de imagenes diagn6sticas.
Actualmen te se describen cinco condiciones:
RcmodclaciOn Hcmawm.1 Di ecci6n
• Clase I: disecci6 n a6 rrica clas ica . inrramural
• C lase II: hema toma intramur al.
• Clase Ill : disecci6n localizada, rotura intimal
sin formaci6n de un flap de disecci6n
localizado en la pa red a6rtica.
• C lase IV: ulcera a6rcica penetran te. Progrcsi6n Rntura

000
• Clase V: disecci6 n iarrogenica o pose cra
umacica .
A pesar de q ue son distintas patologfas, pod rfan
evolucionar y transformarse en otra (Fi1r,,ura 48-
6). Reso luci6n
Resoluci6n toral Sin camblo
pard al

Clasificaci6n Uk era
·nc:trante
Clase I: disecci6n aortica clasica
De acuerdo a su localizaci6 n y extension del

0 ·0 0
compromiso de la ao rta se clasifican e n tipo A y
B de ac ue rdo a la Univ ersidad de Stanfo rd. La
tipo A co mpromete la aorta ascendente y la tipo
B se origina dista l a la a rteria s ubclav ia izquierd
a (f i ura 48-7) . Se miliza mas esta clas ificaci 6
Placa ulcerada Pseudoancurisma
n ya que ind ica e l t ratamien to y se co rrelaciona
con el pron6scico. Tambien, pueden ser clasific a
d as de ac uerdo a l tie mpo de evo luci6 n e n
agudas si es meno r a dos sema nas o cr6 nicas si
es mayor el ciem po de evol uci6 n.
Es la causa mi s frecuente de sfnd rome a6rcico
agudo (70%) y 2 a 3 veces mas frecuen ce que la Hematoma
Rotura Disecci6n
inr;mmu ra
l
 568 I MANUAL DEPATOLOGfA QUIRURGICA
Figura 48-7
Clasificaci6n J e Stanford para disecci6n a6rtica.
Tipo A Tipo B
rocura de la aorta abdominal.Su incidencia
exacta es desconocida pero se estima en 2,6 a
3,5 por cien mi.I personas al ano. Afecta mas a
los hombres en la septima decada de la vida
(promedio 63 anos).
LasTipo Ase presencan a menor edad (50-55
afios) que las T ipo B (60-70 a nos) . El factor
predispo nente principal es la hipertensi6n arterial
(72%) seguido por hiscoria de aterosclerosis (31%)
, cirugfa ca rdfaca (18%) y sfn clrome de Marfan
(5%). En los pacientes rnenores de 40 anos, la
disecci6n se asocia a s(ndromc de Marfan, valvula
a6rtica bicuspide y c iru gfa a6nica.
La clise cc i6 n e produce en la aorta
ascendente y se caracteriza por una rotura intima l
con sepa raci6n de la media en dos capas que se
extiendcn de mane ra circ unferencia l y longitud
inal o en forma an ter6grada o retr6g rada. Se
forma, asi, un canal verdadero y uno falso.
Puecle ex isri r mas de una rotura intimal
pudiendo circular la sangre en el falso lumen y
com un icarse con el verdadero. El lumen
verdadero cs genera lmente
el mas peque110 y esta rodeado por calcificacio
nes
s i es t an p rese nces. La disecc i6n co mpromete
c ualquie r rama de la aorta.
Clase II: hematoma intramurn l
Re pre se n ca a lrededo r de! 20% de los casos
de sfndr o me a6 rtico agudo y se ca racter iza por
ausencia de l flap intimal, reem radas o falso lumen.
La hipertensi6n es la condici6n que se asocia mas
frecuentem ente a la formaci6n <lei hemacoma int
ramural. Muchas veces aparece en pacien tes con a
teroscl.erosis severa en que la rotura de una placa
causa hemorragia en la fn tima . Otrasveces, la
rotura espontanea de los vasa vasorum inicia la
degeneraci6 n de la media que Ueva a la formaci6 n
de l hematoma en la pared a6rtica.
Su evo luci6n es diffci l de predecir, a veces el
hemato ma no se modifica. La resoluci6 n o cu rre
en menos de! I0%de los casos pudiendo
desarrollarse un ane urisma. La progresi6n del
hemato ma es de mal pron6stico y puede llevar a
una rotura intimal causando una disecci6n clasica
(16-47%) .
Clase lll:
Se carac reriza por una rotu ra i nt im a l sin
formaci6n de un flap o hematoma . Los pacient es
presentan los mismos sfntomas de la disecci6n y
puede n asociarse a a neurisma, insuficiencia
a6rtica o derrame pericardico.
Las imagenes diagn6sticas pueden foliar en el
diagn6stico ya que se basan en la visualizaci6n de l
flap de disecci6n o del falso lumen. El
m1tarniento es similar al de las disecciones
clasicas.
Clase IV: 11.lcera penetmnte
Corresponde a una ulceraci6n de una placa
ateroscler6tica que penetra la intima llegando a
la capa media, erosio nando la capa elastica
interna. Son lesiones focales que generalm ente
se localizan en la aorta toracica descenden te.
Los pacient es son adulcos mayores con
enfer medad ateroscler6rica grave.
Ocasionalmeme escas les iones pueden
progresar a hematoma intramura l, rotura de la
adventicia, disecci6 n o pse udo ane u risma.
Clase V:
So n lesiones a6rticascausadas por
rraumarismos o iatrogenias al rcaliza r cirug fa
cardfaca, inte rven ciones coronarias percutaneas
o procedimientos
endovasc ula rcs. Sc presentan precoz o de aorta roracicao abdominal, enfermcdad arteria l
wrdfomente (meses hasra aflos).
Aneurismas de crecimien.to nipido:
lncl l1idos tam bien co mo pa cologfa a6 r t ica
aguda, ya que pueden evoluciona r hacia la rotura.
La dilataci6n que hace creccr al ancurisma pro
voca aumento de la te nsio n de la pared y mayor
crecimie nto.
Etiopatogcnia
Son variado los mecanismos que llcv an a la
aparicion de cada una de la cmidades descritas,
sin embargo, exisrcn factorcs fldquiridos y genc
ricos q L1c ll ev fln :i mayor escrcs de la pared y al
desarrollo del sfndrome a6nico agudo:
• Hipertens i6n arterial: es el factor de riesgo
mas frecuen te. La expo sici6 n cr6nica de In
ao rta a :iltas presiones lleva a
adelgazam_iento de la fncima, fihrosis.
calcificaci6n y dep6sito extracelular de gras;:i.
Evcnrualmenrc se pro duce necros is de las ce
lula s del m(1sc ulo liso y fibrosi de la capa e
lastica.
• Faclores geneticos que prcdisponcn a desa
rrollar un sfndr o m e a6rtico agudo: sfn dro me
de Marfan, Ehlcrs-Danlos. ane urismas ydisec
cioncs familiarcs y valvula a6rtica bicuspide.
Prcsentacion clfnica
El fndrome a6rcico agudo se caractcriza por
"dolor a6rrico", gencralmente en un paciente
con historiade hipen cnsi6n ar teria l. El dolor
coracico
es de iniciosubito, intenso, laccrame, su
irradiaci6n anterior o hacia d cuello se ;1socia a
compromiso de la aorta ascendcnte, la irr ad iac i6
n a la espa lda o al a bdome n sc a oc ia a comp
rmniso de la aorta descendcnte. Solo un 4,5°0 de
los pacicnces no prescn rn dolor roracico.
Otros sfntomas so n: sfn co pe o accidence
cere brovascular (20%), hipertensi6n sist6lica
mayor
de 150 mmHg, shock o taponamicn to. Soplo
diasr61ico, asime1rf,, de p rcsi6n en cxtrcm
idades superiores, disminuci6n de pulsos e
isquemia de 6rganos.
T. 1mhicn se asoc ia a co ndic iones como
rabaquis mo, enfcrmedad coronaria conocida,
aneurismas
periferica, AVE previoe in uficie ncia renal
cr6nica.
Estudio diagn6stico
Los examcncs diagn6sticos han me jorado
en los ultimos 20afios y la consciencia dcl
fndrome a6rtico agudo ha aumen rnd o sign
ificai ivamenre.
• Imagenes tridimensionales de alta rcsoluci6
n: han pennitido d iferenciarlos. Los
objetivosde las imagenes son la co
nfirmaci6n Jiagn6stica, su clasili.cac i6 n y
ripo de pa tolog fa a6rtica, lucalizaci6n de la
ro tura intimal y la identifi caci6n de signos
que indiquen la necesidad de 11na cirugfa
urgence (hc morragia pericardic;:i,
mediasrini ca o ple u ral). Ademas, identificar
compromiso Jel arco y de las rama de la aorra.
La sensibilidad promedio del ecocardiograma
mms-esofagico es de 98% y su cspecificid ad
de 95%. Para cl AngioTAC helicoidal •
la sen!>ibi lidad es de I00% con una espc
cificidad de 98% y para la resonancia nuclear
magnetica la sensibilidad y espccificidad es Jc
98%- La Ao rtograna fueel metodu
de elecci6n para el diagn6srico de disecci6n
a6nica con una espccificidad mayor de 95%
pero una scnsibilidaJ de solo 90%.
Ademas, t iene limitaciones por scr un examen
invasivo, Le ner ricsgo de dai'lar la fntima, uso
de med io de co ncrastc ydiffcil visuali1aci6n
de diseccio nes rrombosadas, hcmacomas
intramurales y oclusi6n de ramas.
Figura 1 - 1'1
AngioTAC de 1<,ra..x. Sc ohscrva di ecrnSn a6rrica
con furmaci6n de un falso lume n.
570 I MANUAL DEPATOLOGi A QUIRURGICA
Tabla .JS-I
Scns ihilidad y e,pccificidad de las imagcnc, para el diagn6srico de dis..:cc i6 n a6 n ica roracica .
Imagen
Ecocardingrama TE
TC a lrn rcsoluci6n
RNM
TE: 1r.rn,- esofag1co. TC: comograffa compuiaJJ. RNM:resonancia nuclear m,1gncuca
Cada cecnica de imagcn riene distintas
venrnjas y m ucho paciente:, rcquieren masde
un esnidio para diagnoscicar y carac terizar las
lesiones.
• Electr ocard iograma (ECG): es muy impor
tante al cvaluar a los pacientes que presenten
dolor coracico cfpic o o no de dolor a6rtico. El
diagn6 srico diferencial con s(ndrome
coronario agudo es importance, a unque esce
puedc scr provocado por un s(ndro me a6nico
agudo.
• Radiograffa de t6rax: su rol es limi rado, 1::,
pecialmcnte por las condiciones de la aona
ascen<lc ncc. Lasensibilidad parn enfe nnedadcs
de la aorta alcam a un 64% con una
especifici dad de 86%.Lasensibilidad es
mcnor para las lesioncs de la aorta
ascendente (47%) que para las de la aorta
distal (77%). En la radiograffa se pucde cnco
n rrar ensanchamiento mcdiastinico,
Je:,pla:amiernode calcificac iones,
angulaci6n de la aorca o de sa pa rici6 n de
la vcntana aor topu lmon ar en la placa la te
ra l ( Fi gu r a 4 -9)
Fii:ura 48, 9
Radiografia de t6rax, se observa mcJiastino
cn,anchado.
Figura 48-10
Ma nejo fren te a sospec ha de sfn drome a6n ico
Scnsibilidad Especificidad
98% (95-99) 95% (92-97)
I00% (96-100) 98% (87-99)
98% (95-99) 98% (95-100)
Tratamiento
Ante la sospecha <le un sind romca6rtico agudo,
el pa cic nce debe er rapi<lamcncc estabilizado y
rrasla J ado a un ce ncro en qu e se realice cirugfa a6
rtica y endovascula r.
El craramiento inicial involucra alivio dd
dolor y conrrol agresivo de la presi6n arter ia l.
El o bjet ivo es rc d uci r la fuerza Je la cyccci6n
del vem rfc ulo izquicrdo que es el que causa la
extensi6n de la di ·ccci6n y la rotura a6nica. Los
bera-hloquea<lorcs son los farmacos de elecci6n
porq uc no solo disminuyen la presi6n sistemica
sino quc bajan la frccuencia cardfaca. ldealment e
la pre:,i6n sist6lica debe esca r entre 100 a 120
rnml lg y la frecuencia cardfaca menor a 60x'
o lo:, niveles mas bajos tolcrab lcs para enrrcgar
una perfusio n cere bral, coronaria y renal. Los
,·asatlilaradores pueden asociarse al uacamienco
solodcspues de u ar beca-bloqucadores,ya que la
caq uica rd ia refle ja y cl a umenrn de la fuerza de
la eyecci6n del ventrk ulo izquicrdo lleva rfa n a
un aumenco del estrc de la pared a6rcica.
• Disecc i6o tip o A: debe ser tratada quin'.ir
gicamente en forma ra pida po r e l ric sgo de
rowra a6rtica , ta pona miento perica rdico y
alLa mortalida<l. La cirug fa cambien rrarara
la insuficienci,1 a6 rcica y la perfusi6n de las
corona rias y de las ramas de la aorta . La mor
taliJ ad de la d isecc i6 n a6 rrica cipo A cs de
1-2% po r hora desde el inicio de los sintomas
y sin rraramienco quirurgi co. Alcama un 20%
la primeras 24 horas, 30% a las 48 horas, 40%
If, p rimera scma n a y 50% ::ii mes. At'in con
rnuamienro quirC1rgico la mo rcalidad varia
entre 10-25% las primera5 24 horas.
agudo.
Dolor toracko -'- HTA +

Histo ria + Examen ff,sicQ
ECG, RxTx, Ex:imcnes parn descarrar SCA
Vias venosas / Mo nicon o invasive de PA
ETT (ETE) v/o TC rd"r x, a bdmc n y pclvb
Confirmaci6n d iag n 6s1 ic S igno, de altoSi,1 pa tolog:(J
lsqt,emia visceral, Lrombos, ancurisma, J olor/HTA no comrolable, Ma rfan
HTA: hiperrens i6 n arterial. ECG: electrocardingrama.
RxTx: rodiograffa de c6rax.SCA:sfntlro me comnario
agudo . PA: prcsi6n a rte rial. ETI: ecocardiograma crans-
ror:\cico. ETE: ccoclirdiograma trans-es\if gico. CT:
romog rnfia co rnpucada.
• D isecci6 n tip o B: el t raramiento es diferenre
si existe complicac i6n o no de la disecci(m.
No complicada: el tratamiento medico en
base a ana lgesicos y ant i-h iperten sivos
es el ind icado . Es seguro u acar med
icamente a estos pacientes vigilando la apa
ric i6 n de co mplicaciones isquemicas,
progresi6n de la enfermedad o creci mienco
de ane urismas. No hay diferenc ias en la
superv ivenc ia a dos afi.o s entre los
paciemes cratados medicame n te versus lo
s cratado s co n en clo pr6 tes is.
Compli ca do s : con s[ndro me de mala
per fusion o rapida progresi6n. Las
indicacio nes de la intervenci6 n son
similaresa las del tipo A, prevenir
complicaciones como isquemia de 6
rganoso de exrremidades, expansi6n de ane
urismas y riesgo de rotura, colecciones peri-
a6rricas,dolo r intratablc o bipertensi6n
CAPITULO 48 I CIRUGiA CARDiACA I 571
Figura 48, 1 l
Imagen intraope ratoria.Se observa ane urisma
de Ia ao rrn asce ndeme.
riesgo
a6r rica
no com rolada. La morta lidad de la ciru
gfa a bierta es mayo r que la d e l tr a ta
miento e ndovasc ula r (30-35% versus
16%). El o bje ti vo de! trata miento
endovascular es reconstruir elsegmento de
aorta quc contiene la rotura intimal,
favorece r la trom bosisde! falso lumen y
restab lece r el flujo a travesdel lumen
vcrdadero y sus ramas.
Historia natural y pron6stico
Los resulrados de los pacientes tratad os por
sindrome a6rtico agudo han me jorad o signific a
tivamente aunque la mo rtalid ad e n la fase aguda
permanece alt a. Los factorcs que aument an la
mortalidad hospicalariason: edad mayorde 70afios,
inicio subi to de l do lo r, hipo tens i6 n, tapo n
amie nto card(aco, shock, alteraciones de! ECG,
insuficiencia rena l, de ficits de pulsos, causa
iarrogenica.
La sospecha clfnica precoz y mayor
experiencia q uirt'1grica so n los facto res mas
importantes para disminuir la mortalidad de estas
letales parologfas .
572 I MANUAL DEPATOLOGIA QUIRURGICA
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 I 573

CAPITUL049
TRAUMA CARDIACO
N ASSER EL UZENG. • M ARiA C ECILIA M UNOZ C.

"Elcorc1z6n es w1 6rganotan tfoico, Figura 49 • 1

wn vital y cunsrante en su fu.nci6n inca nsahle, Loca lizaci6 n de las heridas penc t rantcs cardfacas.
/)ern a la vez ran sensible y vulnerable una vez que
s1ts1irmos lt. , i6 n Un1ca {\9 p,11:h:
mc,
musicales son alrerados".
Le:si6 t\ dt o
I l p;;ic1cn t..'
mas esrructuras t ,
AN 6NI MO.
VD+ VI 7
VD + AI z
Herida penetrante cardiaca VD + Al +A F I

ln troducci6n VD+A D+ AI
le ..-it'.\ti <li: Otk
I

,ltb 6 pnd c-o

El trauma cardiaco penetranre es altament e
letal, falleciendo en el lug,1r <le i trauma el
50% de los pacienr es . Del resto, la mirad
fallece en el rraslado a un centro hospitalario. La
superviven cia a ei;ce eve nco no ha mejorado
en las ultimas decadas, a pe5ar de los avances en
el tratamiento pre e intra hospitalarios.
Las les iones ca rd iacas representan el6,4% de
las lesio n es to racicas pene t rances.
En C hile una de las grandes series publicadas
fue la de pacie nces crata dos en el hospita l Dr.
Sotero del Rfo encre los afios 1982 y 1992. De
100 paciente s cratados, las les io ne s de l ve n
trfc ulo derecho fueron la s de mayor frecuenc ia
(69%), seguido por las <lei ventrfculo izquierdo
(23%). como lo reportado en la mayorfa de los
estud ios publicados a nivel mundial Fi1'-,Ura
49- 1. En ese es tud io la morta lidad solo fue de
13%, probable mente porque en la gran mayorfa el
a rm a blanca fue la causance de las lesiones
(91%).
c o ro n <l rias tt'::t
-
'- Dc,.r.('ndl.ntc
,11k1 rl l.,lt DA)
5
Coronar111
J ,·« d ,., (C D) I
VD: ventrfculo derec ho, VI:
ventrlculo izquierdo, AD: aurlcula de rec ha, Al: auricula
izquierda . VCS: vena cava superior.
Fisiopatologfa
La lesio n pe n etra n te de cualq uier ca mar a
cardfac a p rovocara la sa lida de sangre hacia el
pericardio. Dependiendo del tarnafi o y ti po del
age n te, po r un lado, y la presi6n de la camara
compromerida , por otro,sera la velocidad y cua
ntia del tapo namient o ca rdfaco que se desarrolla
ra. Las heridas corto -punzantes ocasiona n en el
80 a 90% de los casos un taponamiento cardfaco.
Ocasiona lment e, la lesion es pequefia y pued e
sellar espontaneame nce. Por elcontrario, cuando
el agenre es un anna de fuego, la lesion pericardica
574 I MANUAL DEPATOLOGi A QUIRURG!CA

Figura 49-2 Figura 49-3

Fisiopat0 logfa del raponamie nro ca rd (aco.
Acumulaci6n de sangrc en el pericardio
Compresi6 n y d isminuci6n de! volumc n eyect
ivo
Zo na de riesgo. Las lesiones penet rantes dcnt ro
de esros limites debe n hacemos sospechar una
lesi6n
card(aca, lesiones fuera del area Je
riesgono excluyen el co mpromiso de esre
6rgano.

I
I
Disminuc,on del llenndo de! vecrfculo Izq uierdo
sera de gran
Rcducci6n de! ga,w cardfaco camano y
rapidamenre Zona
se hara de
lsq uemia cardfaca riesgo
preseme el
shock
Acidosismern b61ica hipovolemico
. Po r esto, las
Hipotensi6n y shack les io n es po
r annas de
fuego son
mas leca les,
alca nzando
un a m o r ta
licla d d e ha
s ca 77% .
La es tab
iliclad
hemodina
mica al
ingreso, las
he riclas de a
rma blanca
yel ta
ponamie nto
cardiaco
se asoc ia n co n una me jo causa la co mpresi6n
r supervivencia. aguda de! coraz6n afect a
Si la lesion es de ndo el Ile ne de las
gran camafio y el pe camaras derechas. Bastan
ricardio q ue d a a b ie s6lo 60 a lOO ml para
rto , ya sea a una cav comprometer la funci6n
id ad (p le ura , pe cardiaca . La disminuci6
ritoneo) o al ex te rio r, n de! volumen eyecrado
la sa n gr e se e x y la compresi6n provocan
cravasa presencandose los sig nos clasi cos d e l
cl sh oc k h ipovo le raponamiento car dfaco:
mico . hipotensi6n arterial, ing
La ac umulac i.6 n de urgitaci6n yugula r y
sa ngre en elsaco pulso parado jal (Figura
pericardico
 CAPITULO 49 I TRAUMA CARl)I ACO I 575

49-2 ). Al a ume n El sit io de la traducen en la acidosis a rma blanca exterior a la

lesi6n cambien
rnr el trabajo ca rd puede modificar metab6lica q ue lleva al regio n precorclia l t ie n
iaco, awne ntan sus la shock irreversible. e una mo rtalidad mayor.
reque rimientos que presemaci6n clinica Una exp licac i6 n
no so n sat isfechos . Las heridas que probable
por la hipo te nsi6 n mas sangrado
y la reducci6n preseman son las
a esto es que dada la 97% de p recision y
del gasro cardfaco, a ubicacion de la herida, tiempo medio de esrudio
a6rticas, seguidas
ltera nd o sig ni Lma lesio n cardfaca n o de 12 minucos. El uso de
por lesio nes cle l
ficaciva mente la con se sospec h a inicial men ecoca rd iog rafia o E-
vem riculo i.zqu
t ractilidad c a rdfac te . FAST (f ocused
ierdo, ventriculo de
La trfada d e Beck, abdorninal sonogm/Jh y
a . La hipoperfusi6n rec bo, a uricula
que co nsta de ruidos for trauma) es una
cisula r izquier d a y a
ca r dfacos apagados, modalid ad rap ida , no
uricula de rec h a .
hipotensi6n y d istens inva siva q ue precisa el
Manifestacio io n venosa yugu lar, es diagn6stico de hemoperica
la clasica descripci(m rdio. Esto define
nes clinicas
de los signos de ta expeditament e si es
Si bien es ponamiento ca rd iaco, necesa ria una
cierroque cualquier pero hayque recordar reparaci6n q uin'.ir g ica
lesi6n penetrante en que es poco frccucnce definitiva y ev ira la
el t6rax puecle es ta que estossignos esten necesidad de una ventana
r asociada con un presentes. pericardica.
trauma ca rdiaco, H ist6ricamente, la
aq L1e llas de nt ro vencana s ub-xifoidea Tratamiento
de la "ca ja ca era el sitio de elecci6 n A l igua l q ue en c
rdfaca" o zona de para evaluar la ua lq uie r trauma, toclo
riesgo (Figura 49- presencia de hemope pa cien te debe ser
3), que se define co ricardio, si n emba rgo, inicialment e evaluado y
mo la zona del la ecocardiograffa la ha tr atado seg un el
imitada hac ia s reemplazado . algoritmo de la ATLS
uperior por las cla (Advcmced' frauma
Un esr udio
vfc u \as, inferior prospectivo evalu6 la Life Su/Jl)ort),
por el margen costa presencia de procurando mancene r la
l y latera lment e hemopericardio vfa aerea permea ble, la
por ambas lfn eas comparando la circulaci6 n y la mon ito
medias ecocardiograffa y la ven ta rizaci6n co nsrame del
claviculares, son las na s u b-x ifoidea, e n co enfermo. Es necesa rio
mas sos pechosas. n tra nd o e n la eco ca solicitar pruebas cruzadas
Esto no implica qu rdiograffa una se sa ngufn eas y gasorner-
e un.a lesion car d nsibilidad, espec ificida d rfa arterial tan pronto sea
iaca pued a se r y exact icud de 90%, posible.
excl uida si la he 97%,96%, respect iva Se debe evicar el
ricla se enc uenrra mente. En un escudio exceso de volemizaci6n.
fuera de los lfmices prospecrivo En un capo namie n co
de la zona de riesgo multicencricode ca rdiaco, la expa nsion
. Es de des taca r ultrasonido en paciences masiva del volumen int
persistem de que la lesi6n cardfaca con pos ible lesion ca rd ravascular no solo es
e y la acido resulcante de hericlas faca, R o zycki in fonn6 delecerea para mejora r
acumulac lactic de
ic'm. o se
una sens ibilidad 100%, el gasto cardfaco, sino
especi ficidad 97%, q ue puede
574 I MANUAL DEPATOLOGi A QUIRURG!CA

provocar una ien tes con heridas

e l sa ngrado por la
amenaza pa ra la penerran tes
herida h a s ido q
vida po r hemor precordiales, sin e
uirurgicamente
ragia recurrente de mbargo, no siempre es
controlado. La
la he rid a ca rdfaca posible hace rla, ya sea
infusion moderada
causada por el por la d isponibilidad
aumenco de de crisraloides y de sierra esternal o por
presi6n int un moderado cxperiencia del
racardfaca y el volumen operador.
desplaza mie n to sangufneo pueden
de l trombo ser administrados
formado a su an tes de cerra r la
F
alrededo r. Un hcrida ca rdfaca a
i
adecuado aporte de finde que la g
sangre se da solo presion arterial u
luego de que sist61ica no sea r
menor de 80 a
mmHg. Respecto a
la pericardiocent 4
esis, reco mendada 9
en el ATLS, no ,
4
deberia usarse de
Estcrnmomfa
forma rutinaria ya media: la
que los falsos comodidaJ de! ciru
nega tives de esta jano y el escado
tecnica osc ilan hemod inarnico del
desde el 7% al pacience inflmran
en la elecci6n de la
20%. S in emba
incision.
rgo, co mo ma
niobra de rraslado
aun es
recomendada ya q
ue la exc racc i6 n
de 30 cc de sangre
permi cirfa dar
unos minutos para
llevar al pacien te a
pabell6 n, real izar
un a to raco to
mfa, evacuar la
sangre y coag ul.os
de ! pe ricardia y
luego suturar el
defecco cardiaco .
En cuanto al
abo rd a je, la
estemotomfa me
dia (Figura 49-4)
es la inci sio n de
elecc i6n e n pac
 CAPiTULO 49 I TRAUMA CA.RD. iACO I
577

"'igura 49-5 --;ii:ura 49 -6

Toracow mfa antero-late ral izquierda. La incision se Algoritmo de manejo de herida pcnetrante cardiaca.
hace en el surco submamario, y la
colocaci6n deABCun
del trauma

rollo ba jo la espalda mejora la

e.xposici6n.

Pacien

Pacient
inestab

arcerias mamarias
internas (Clamshell).

La toracotomfa
antero-
lateralizquierda ff1
1.1r1
-N 5) es la incisi6nde
elecci6n para abordar
a los pacienrescon
lesio n es cardfacas
penetrantes que
llegan al servicio de
urgencia en estado
crftic o . Esta incisi6n
permite un acceso
rapido y directo al
coraz6n, y ademas
requiere de menos
instru menta l. Tiene
la posibilidad de ser
ampliada a una
toracotomfa bilateral
con secci6n
transversa de! esce rn
6n y ligadura de las
Resultados
El cracamient o
rapido y eficaz pennite
buenos resultadosen la
mayorfa de
lospaciencescon heridas
de arma blanca de!
corazon. En general,
alrededor de!80% de
los pacientes operados
sobreviven. Los
resulcados para heridas
por proyectiles son
menos satisfactorios y
depend en de la
extensi6n de la herida,
del estado de! paciente
a su ingreso y de las
lesiones asociadas. La
supervivencia global es
de aproximadamente
40%. El resultado
 576 I MANUAL DE PATOLOGi A QUIRURGICA

funcional en fractura esternal o Association for

pacientes Trauma cardia o costal podrfa causar Surgery of
supervivientes suele C" rra do una lesi6n Trauma"):
ser excelente, incluso penetrante. • Tra uma cardiaco
Laslesiones
cuando hayasido cerrado con
cardfacas cerradas
necesario reparar la Clasificaci6n rotura de pared
estan presences e n
pared ventricular De acuerdo a las libre:
hasta un 20% de
izquier da con un lesiones existentes se generalmente el
todas las muertes
parche. iden tifican seis paciente muere en
debidas a colisi6n
situaci ones el lugar de la
vehicular y en gran lesion. Los pocos
("Eastern
numero de que Ue gan a la
pacientes con
trauma toracico unidad de desarrollarse una
cerrado (20 a 76%). emergencia tienen trombosis seguida
Puede n mal pron6stico, de un infarto
corresponder a un incluso si se mioc:irdico.
amplio espectro de diagnostican a • Trauma cardfaco
lesiones, desde una tiempo. cerrado con
simple con tusion • Trauma cardiaco insuficiencia
mioca rdica cerrado con cardiaca por
asintomatica hasta rotura del lesi6n directa del
una rotura cardfaca septum:son musculo cardiaco
que causa la muerte lesiones raras y a con disfunci6n de
. menudo se la contractilidad.
Por su posicion asocian a lesiones • Trauma cardiaco
ana t6mica y valvulares. cerrado que
relaci6n con el Clmicamente se provoca
estern on y la cara presentan con arritmias compl
anterior de! t6rax, signos de ejas:en estos
insuficiencia casos el trata
el ventrfculo
valvular y rniento debe ser
derecho es el mas
cardfaca inrnediato yaque
frecuencemente
congestiva. El las arritmias
involucrado en las
tratamiento suele llevaran a
lesiones. Los mecan
ser quirurgico. insuficien cia
ismos de acci6n por
• Trauma cardiaco cardiaca
aplastamien to,
cerrado con congestiva y eve
desaceleracion,
lesi6n coro nt ualmente a la
irnpacco precordi al
naria: el muerte.
directo o por
traumatismo de • Trauma
transmisi6n de
lascoronarias cardiaco
fuerzas
puede producir un cerrado con
transmitidaspor la
hemopericardio anomalfas
compresi6n
con taponamiento menores de!
abdominal pueden
cardfaco y electrocardiogra
frecuentem ente
eventualmente la ma (ECG) o
afectar a mas de
muerte. Si las elevaci6n de las
una camara
coronariasse enzimas
cardiaca (50%). Por
disecan puede cardfacas: los
otro lado, una
 CAPiTULO 49 I TRAUMA CA.RD. iACO I
577
pacientes otrascausasde esta
El uso de monitorizaci6 n
generalmente inestabilidad.
biomarcadores sigue cardfaca y la event
son asintomat
siendo un tema ual necesidad de
icos y no
controvertido en la tratar las arritmias.
requieren
evaluaci6n de los En pacienres
tratamiento.
pacientescon inestables o con
posibil.idad de t arritmias deben
Diagn6stico
rauma cardfaco cerra medirse los
El trauma do. Muchos estudios biomarcadores mas
cardfaco cerrado han demostrado a(m si hay signos de
essubdiagnosticado y queen pacientes isquemia o infar co de
debe sospecharse en estables con mioc ardio. En tales
pacienres con normalidadECG, un pa cientes podda
traumatismo elevado nivel de considerarse que la
significativo en el creatina quinasaMB lesion cardfaca
pecho. En estos es inesped fico para precedi6 al trauma y,
casos, Ia eva luaci6n el diagn6stico. La por lo canto, ser la ca
inicial incluye un Troponina I yla usanre de! trauma.
ECG para verificar troponina Than En pacientes
la presencia de mostradoser mas esrables con un ECG
arritmias,alteracione esped ficos, pero aun no rmal, la
sde!segmento ST, carecen de una ecocardiograffa no
sign os de isquem ia sensibilidad
ayuda al manejo
y bloqueo cardfaco. adecuada para tener
clmico y, por lo tant
Debe descartarse la utilidad clfnica
o , no es ta i.ndic a
presencia de un como test de
da. En codas las dem
hemopericardoi y screening. Esra falta
as situaciones
taponamiento de sensibilidad se
(paciente inestable y/o
cardfaco, asf como explicapor el hecho
alteraciones en el
evaluar el es tadode de que en el traum a ECG), la
la volemia. Un ECG a rnenudo se puede ecocardiograffa
normal con examen encontrar una idenrifica la (s)
E-FAST normal y elevaci6n de estos
causa(s) de la
hemodinamia biomarcadores por:
disfunci6n cardfaca.
esrable descarta la liberaci6 n de
Este examen puede
presencia de un carecolaminas, lesion
demostrar alte
trauma cardfaco por reperfusi6n
racionesde la
cerrado. despues de un shock
contractilidad,
En pacientes hipovolem.ico, lesion
lesiones septales,
inestableshemodina de la
rotura o disfunci6n
micamenrese debe microcirculaci6n o
valvular, trom bo,
considerar la lesi6n o x idativa. La
ere. Ademas, informa
presencia de un t ro ponin a tambien
la necesidad de
trauma cardfaco puede ser nega tiva
en pacienres con reponer volumen o
cerrado,siendo un
arritmias, por lo que apoyar con
diagn6stico de
un nivel de troponina inotr6picos y la
exclusi6n hasta que
normal no excluye la respuesta a las
se hayan descartado
necesidadde una maniobras realizadas.
codas las
El ecoca r diograma
 576 I MANUAL DE PATOLOGi A QUIRURGICA

transesofagico
(ETE) es me jo r en
estos casos y podr
fa
realizarsedurance la
cirugfa sifuese
necesario.

Tratamiento
Dependera de
las lesiones
identificadas, por
ejernplo, cirug(a
card faca para la
reparaci6n de la
rotura septa!o de
pared libre. Los
pacientes con
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nc ia pu e d e se r n ecesa ria s empeora, debido a que el
i e l es cad o clfni co se d ece hemopericardio se puede
r io ra , sa bie ndo q ue e n es desarrollar poste rio rme nt e.
t e co nt exto e l [ ndi ce de s
upe rv ive n c ia es bajo. Los Resultados
paci e n res co n in es t ab El tra ta rnie n to ag res ivo
ilidad he modina mica y a rri p u ede sa lva r a un bu e n n
rm ias de be n trata rse de ac um ero d e paci e n tes si se lle
ue rdo co n los pro toco los de va a ca bo e n un a in st itu c i6
so po rte vit a l ca rdio vasc ul n e n la que se rea liza co n frec
a r ava nz ado (AC LS) . Se uencia la ci rugfa ca rdfaca . Sa
debe co nside rar rcpe tir E- lvo e n gra n des ro tu ra s car
FAST en los pacic n tes q ue dfacas tra um a tic as, los r es
 578 I MANUAL DE PATOLOGiA QUIRURGICA

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