Campos

Lima
Campos • Lima • Fernández • Alayola
Fernández
Alayola • Cue

INCLUYE
VERSIÓN
El Razonamiento Clínico Me
Fun
2ª e
DIGITAL
en la era de la Medicina
El Razonamiento Clínico en la era de la Medicina Digital

Digital
Informática Biomédica II
Informática Biomédica II

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4ª e
El Razonamiento Clínico en
la Era de la Medicina Digital
Informática Biomédica II
El Razonamiento Clínico en
la Era de la Medicina Digital
Informática Biomédica II

ESTHER MAHUINA CAMPOS

Jefatura de Informática biomédica
Profesora de Informática biomédica
Profesora de Integración básico clínica

DANIA NIMBE LIMA

Técnico académico de Informática biomédica
Profesora de Informática biomédica
Profesora de Introducción a la Salud mental

FABIÁN FERNÁNDEZ
Coordinador de Enseñanza de Informática biomédica
Profesor de Informática biomédica

ALEJANDRO ALAYOLA
Coordinador de Investigación del Departamento de Informática Biomédica
Profesor de Informática biomédica

BUENOS AIRES • BOGOTÁ • MADRID • MÉXICO

www.medicapanamericana.com
Título: El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital. Informática Biomédica II.
© Esther Mahuina Campos Castolo / Dania Nimbe Lima Sánchez / Fabián Fernández Saldívar / Alejandro Alayola Sensores
© Universidad Nacional Autónoma de México
© Editorial Médica Panamericana S.A. de C. V.
© 2021 Primera edición
Fecha de edición: 22 de junio de 2020
DERECHOS RESERVADOS©
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
Ciudad Universitaria, Alcaldía Coyoacán, C.P. 04510, México D.F.
ISBN: 978-607-30-3421-0 (impreso)
ISBN: 978-607-30-3420-3 (electrónico)
EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA S.A. de C.V.
Miguel de Cervantes Saavedra No. 233, Piso 8, Ofna. 801. Col. Granada, Alcaldía Miguel Hidalgo, C.P. 11520, Ciudad de México, México

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Las ciencias de la salud están en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clínica amplían nuestro conocimiento, se
requieren modificaciones en las modalidades terapéuticas y en los tratamientos farmacológicos. Los autores de esta obra han verificado toda la información
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errores u omisiones o por los resultados obtenidos del uso de esta información. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes. Por ejemplo, y en
particular, se recomienda a los lectores revisar el prospecto de cada fármaco que planean administrar para cerciorarse de que la información contenida en
este libro sea correcta y que no se hayan producido cambios en las dosis sugeridas o en las contraindicaciones para su administración. Esta recomendación
cobra especial importancia con relación a fármacos nuevos o de uso infrecuente.
Esta obra fue aprobada por el Comité Editorial de la Facultad de Medicina, UNAM. Su contenido es un auxiliar para la enseñanza y es responsabilidad de
sus autores.

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ISBN 978-607-8546-40-4 (versión digital)

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Catalogación en la publicación UNAM. Dirección General de Bibliotecas

Nombres: Campos, Esther Mahuina, editor | Lima, Dania Nimbe, editor | Fernán-
Todos los derechos reservados.
dez, Fabián, editor | Alayola Sansores, Alejandro, editor.
Título: El razonamiento clínico en la era de la medicina digital : informática biomédica
Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida
II / Esther Mahuina Campos, Dania Nimbe Lima, Fabián Fernández, Alejandro Alayola
en cualquier forma o por cualquier medio, electrónico o mecánico,
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Otros títulos: Informática biomédica II
información, sin el permiso previo de Editorial Médica Panamericana,
Descripción: Primera edición | Ciudad de México : Universidad Nacional Autónoma de S.A. de C.V.
México, Facultad de Medicina : Editorial Médica Panamericana, 2020.
Identificadores: LIBRUNAM 2083286 | ISBN 9786073034210 (impreso) | ISBN © 2021, EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA, S.A. DE C.V.
9786073034203 (electrónico) Miguel de Cervantes Saavedra No. 233, Piso 8, Ofna. 801,
Temas: Informática médica | Medicina -- Procesamiento de datos. Col. Granada, Alcaldía Miguel Hidalgo, C.P. 11520,
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Agradecimientos
Agradecemos a todas las personas que participaron para hacer realidad esta obra, en
especial a todos los docentes de Departamento de Informática Biomédica, a los alumnos
que son nuestra razón de ser, al Comité Editorial y a todos los miembros de la Facultad
que nos apoyaron de diversas maneras para la creación de este libro.

En particular, reconocemos a nuestras autoridades, el Dr. Germán Fajardo Dolci y la

Dra. Irene Durante Montiel, por ser impulsores del liderazgo académico y la innovación
en nuestra Facultad, así como a los revisores editoriales que nutrieron nuestros conteni-
dos con sus comentarios y sugerencias.

Agradecemos también a nuestras familias por permitirnos ceder parte del tiempo que
les debemos para dedicarlo a este proyecto.
Colaboradores
ALEJANDRO ALAYOLA FABIÁN FERNÁNDEZ
Coordinador de Investigación del Departamento Coordinador de Enseñanza de Informática biomédica
de Informática Biomédica Profesor de Informática biomédica
Profesor de Informática biomédica Facultad de Medicina, UNAM
Facultad de Medicina, UNAM

FERNANDO FLORES
BRAYAN BAEZ Profesor de Informática biomédica, Facultad
Profesor de Informática biomédica, Facultad de Medicina, UNAM
de Medicina, UNAM
Residente de Cirugía, IMSS
OSCAR ANDRÉ FRANCO
Profesor de Informática biomédica, Facultad de Medicina,
ESTHER MAHUINA CAMPOS UNAM
Jefatura de Informática biomédica
Profesora de Informática biomédica
Profesora de Integración básico clínica TOMÁS GARCÍA
Facultad de Medicina, UNAM Profesor de Informática biomédica, Facultad
de Medicina, UNAM
Jefe del Departamento de Planes y Programas de Estudio
GUMARO CANO en el Área de las Ciencias Físico Matemáticas y de las
Colaborador de Informática biomédica, Facultad Ingenierías de la Coordinación de Desarrollo Educativo
de Medicina, UNAM e Innovación Curricular de la UNAM

MARÍA CONCEPCIÓN CANO FLORINA GATICA

Profesora de Informática biomédica, Facultad de Medicina, Profesor de Informática biomédica, Facultad
UNAM de Medicina, UNAM
Departamento de Evaluación Educativa, de la Secretaría de
Educación Médica
MARÍA FERNANDA CASTILLA
Colaboradora de Informática biomédica
AILYN GONZÁLEZ
Profesor de Informática biomédica, Facultad
RAFAEL CHAVARRÍA de Medicina, UNAM.
Profesor de Informática biomédica, Facultad
de Medicina, UNAM
Especialista en urgencias médico quirúrgicas, adscrito al ALEJANDRA HERNÁNDEZ
servicio de Urgencias del Hospital General Regional No. 25 Instructora de Informática biomédica, Facultad
del IMSS de Medicina, UNAM

ERIK DOMÍNGUEZ PAULINA HONG

Ayudante de profesor, Facultad de Medicina, UNAM Colaboradora de Informática biomédica, Facultad
de Medicina, UNAM
Médico residente de Medicina familiar, IMSS
VERÓNICA DURÁN
Profesora de Informática biomédica
Profesora de Promoción de la salud en el Departamento de DANIA NIMBE LIMA
Salud Pública Técnico académico de Informática biomédica
Facultad de Medicina, UNAM Profesora de Informática biomédica

vii
 Profesora de Introducción a la Salud mental
Facultad de Medicina, UNAM
GABRIELA LINARES
Colaboradora de Informática biomédica, Facultad
de Medicina, UNAM
MANUEL MILLÁN
XÓCHITL MARLETTE LOBATO
Coordinadora de Evaluación de Informática Biomédica
Profesora de Informática biomédica
Profesora de Integración básico clínica
Facultad de Medicina, UNAM
MARVIN JAIME MERINO
Profesor de Informática biomédica, Facultad
de Medicina, UNAM
Jefe de la División de Terapias del Instituto Nacional de
Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra
Profesor de Informática biomédica, Facultad
de Medicina, UNAM
Departamento de Investigación en Educación Médica,
Secretaría de Educación Médica, Facultad de Medicina,
UNAM.

ALEJANDRA NAVARRO ESCALERA

VICTORIA LÓPEZ Profesora de Informática biomédica, Facultad
Colaboradora de Informática biomédica, Facultad de Medicina, UNAM
de Medicina, UNAM

JOSÉ ADRIÁN NEGRETE

ITZEL LOZANO Profesor de Informática biomédica, Facultad
Ayudante de profesor, Facultad de Medicina, UNAM de Medicina, UNAM
Residente de Ginecología y Obstetricia CMN La Raza.

DIERK LUEDERS
Profesor de Informática biomédica, Facultad MARÍA FERNANDA QUIROZ
de Medicina, UNAM Ayudante de profesor, Facultad de Medicina, UNAM

LUIS ARMANDO MARTÍNEZ GIL JUAN CARLOS RAMÍREZ

Profesor de Informática biomédica, Facultad Profesor de Informática biomédica, Facultad
de Medicina, UNAM de Medicina, UNAM
Médico del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición Salvador Zubirán, Adscrito al Departamento de
JORGE MARTÍNEZ LÓPEZ Nefrología y Metabolismo Mineral
Profesor de Informática biomédica, Facultad Investigador Miembro del Sistema Nacional de
de Medicina, UNAM Investigadores (S. N. I.), nivel 1
Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad
Panamericana
KARINA MATÍAS
Instructora de Informática biomédica, Facultad
de Medicina, UNAM DIANA SESMA
Profesora de Informática biomédica
Jefatura de la Unidad de Desarrollo Académico de la
MARLE MÉNDEZ Secretaría de Educación Médica
Secretaría de Enseñanza Clínica, Internado Médico Facultad de Medicina, UNAM
y Servicio Social, Facultad de Medicina UNAM

MIGUEL ZÚÑIGA GONZÁLEZ

ROSA MARLEN MENDOZA Profesor de Informática biomédica, Facultad
Colaboradora de Informática biomédica, Facultad de Medicina, UNAM
de Medicina, UNAM Técnico académico en la Dirección General de Cómputo de
la UNAM

viii
Prólogo
En los últimos diez años se han desarrollado modelos de interacción humana, apoya-
dos en la tecnología, que han transformado la manera en que vivimos. Este cambio ha sido
llamado “la Cuarta Revolución Industrial”, porque como las tres precedentes, ha alterado
radicalmente nuestra forma de vivir, trabajar y relacionarnos. Esta nueva revolución se
debe al impacto de la mecanización mediante, los cada vez más presentes, robots y la
inteligencia artificial, interactuando estrechamente en la sociedad y haciendo necesario
un cambio en el modo de vincularnos con la tecnología.

La Medicina es una de las áreas que se plantean con mayor transformación en el corto
y mediano plazo. Esto ha producido, no sólo el cambio en las plataformas de comunica-
ción, sino la creación de nuevos modelos de atención a la salud, modificando la interac-
ción entre el paciente y el profesional de la salud.

Al médico, la tecnología le ha permitido aumentar sus sentidos, mediante herramien-

tas que en su momento fueron totalmente disruptivas, como el estetoscopio, la imageno-
logía y otras técnicas. Gracias a ello, hoy tenemos auxiliares diagnósticos con la capacidad
de ver más allá de la piel, examinar los tejidos y huesos, las células y hasta las moléculas y
átomos que componen a cada persona.

Las tecnologías que se incorporan en el nuevo concepto de Medicina personalizada

van desde la integración de sistemas de información, dispositivos móviles para obtención,
monitoreo y almacenamiento de datos del paciente, comunicación y telemedicina, im-
presión 3D de órganos, prótesis inteligentes, robótica, nanomedicina hasta la informática
biomolecular, entre otras.

La velocidad a la que cambia el mundo fomenta la formación continua de los profe-

sionales hacia el desarrollo de habilidades específicas, pero en este sentido, la responsa-
bilidad ética y legal que no puede ser trasladada a un sistema de inteligencia artificial,
obliga a mantener en el profesional de la salud un excelente conocimiento médico. En
este entorno, donde los conocimientos quedan rápidamente obsoletos, la única solución
posible es la formación continua.

Las universidades deberán enfocarse no sólo en los contenidos teórico-prácticos tradi-

cionales, sino, además, en desarrollar en los futuros médicos habilidades como la flexibi-
lidad, la proactividad y la capacidad de adaptación al cambio. En cuanto a habilidades de
razonamiento y análisis, requerirán pensar de manera crítica, así como tomar decisiones
en ambientes complejos. Adicionalmente, necesitarán competencias digitales para usar
efectiva y responsablemente las tecnologías existentes como herramientas cotidianas,
para la solución de problemas clínicos, el aprendizaje y para el aprendizaje continuo.

Sin olvidar que dentro de todas estas habilidades, el factor más importante sobre el que
debemos trabajar, es la persona que está del otro lado de la pantalla y frente a nosotros:
el paciente.

Dr. Enrique Fajardo Dolci

ix
 Índice

CAPÍTULO 1 Objetivos 26
Relevancia del tema 26
¿Qué es un problema en medicina? 1
Antecedentes 27
Resumen 2 Concepto de heurística y sus tipos 27
Objetivo 2 Conclusión 29
Relevancia del tema 2
Introducción 2 CAPÍTULO 5
¿Qué es un problema y cómo se resuelve en informática
biomédica? 2 Hipótesis diagnósticas y diagnóstico diferencial 31
¿Qué es un problema en Medicina? 4 Resumen 32
¿Cuál es el proceso para solucionar un problema médico? 5 Objetivos 32
¿Qué elementos modifican el método clínico? 7 Relevancia del tema 32
La comunicación como pieza clave 8 Introducción 32
Conclusión 8 Antecedentes 32
Hipótesis diagnóstica 33
CAPÍTULO 2 Diagnóstico diferencial 34
Especificidad de contexto o caso 35
Bases del razonamiento clínico 11 Conclusión 35
Resumen 12
Objetivo 12 CAPÍTULO 6
Relevancia del tema 12
Introducción 12 Apoyo de decisiones clínicas por computadora 37
Antecedentes 12 Resumen 38
Definición de razonamiento clínico 13 Objetivo 38
Procesos analíticos y no analíticos 13 Relevancia del tema 38
Sistemas de los procesos duales 14 Introducción 38
Conclusión 14 Antecedentes 39
Toma de decisiones 40
CAPÍTULO 3 Incertidumbre 41
Definición de inteligencia 41
Toma de decisiones, incertidumbre Sistemas de apoyo de decisiones clínicas (SADC) 42
y probabilidad en medicina 17 Herramientas informáticas para el diagnóstico clínico
Resumen 18 de los propios pacientes 43
Objetivos 18 Análisis y controversias de los SADC 44
Relevancia del tema 18 Ejemplos de casos 44
Introducción 18 Conclusión 45
Conceptos básicos de la toma de decisiones bajo condiciones
de incertidumbre en la práctica de la medicina general 18 CAPÍTULO 7
Retos y prospectivas 22
Conclusión 22 Interpretación de pruebas diagnósticas 47
Resumen 48
CAPÍTULO 4 Objetivo 48
Relevancia del tema 48
Experiencia y probabilidad en medicina. Introducción 48
Heurísticas cognitivas 25 Características de una prueba 50
Resumen 26 Conclusión 54

xi
 Índice

CAPÍTULO 8 Fuentes de la práctica clínica estándar 95

La medicina basada en evidencia (MBE) 95
Teorema de Bayes y sus aplicaciones en medicina 57
La evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) 95
Resumen 58 Los algoritmos de decisiones 95
Objetivos 58 Las vías clínicas 95
Relevancia del tema 58 Los procedimientos 95
Introducción 58 Las normas 96
Antecedentes 59 Los protocolos de atención clínica 96
Conclusión 66 Las guías de práctica clínica 96
Beneficios y limitaciones en el uso de las guías de
CAPÍTULO 9 práctica clínica estándar 96
Ejemplos de caso 98
Análisis de decisiones clínicas 69 Conclusión 98
Resumen 70
Objetivos 70 CAPÍTULO 12
Relevancia del tema 70
Introducción 71 Errores en medicina 101
Antecedentes 71 Resumen 102
Construcción del árbol de decisión 72 Objetivo 102
Conclusión 77 Relevancia del tema 102
Actividades individuales 77 Introducción 102
Frecuencia de los errores médicos 103
CAPÍTULO 1O Clasificación de los errores médicos 105
Error médico y motivos de inconformidad 106
Razonamiento terapéutico 79 Consecuencias legales de los errores médicos 107
Resumen 80 Métodos para prevenir errores en medicina 108
Objetivo 80 Conclusión 109
Relevancia del tema 80
Introducción 80 CAPÍTULO 13
Antecedentes 81
Umbral diagnóstico 81 Evaluación de los sistemas de apoyo de decisiones clínicas
Umbral terapéutico 83 (SADC) como auxiliares en el proceso de razonamiento
Conductas terapéuticas en la toma de decisiones 85 clínico 111
Modelo de prescripción de acuerdo con la OMS 87 Resumen 112
Conclusión 88 Objetivo 112
Relevancia del tema 112
CAPÍTULO 11 Introducción 112
Antecedentes 112
Práctica clínica estándar 91 Evaluación de los sadc como apoyo en el proceso
Resumen 92 de toma de decisiones 113
Objetivos 92 Impacto y efectividad de los SADC en el proceso de
Relevancia del tema 92 atención a la salud 114
Introducción 92 Programas para el apoyo de decisiones en medicina 114
Antecedentes 93 Conclusión 116
Práctica clínica estándar 93

xii
 Índice

CAPÍTULO 14 CAPÍTULO 15

Desarrollo de la pericia. Del novato al experto Reflexiones sobre el juicio clínico desde
en medicina 117 la informática biomédica 125
Resumen 118 Resumen 126
Objetivos 118 Objetivos 126
Relevancia del tema 118 Relevancia del tema 126
Introducción 118 Introducción 126
Antecedentes 119 Antecedentes 127
Definición de experto 120 El desarrollo del juicio clínico 127
Conclusión 121 Conclusiones 129

xiii
 CA P ÍT ULO
01
¿QUÉ ES UN PROBLEMA
EN MEDICINA?
Aj

Alejandro Alayola, Esther Mahuina Campos,Verónica Durán y Victoria López

Para resolver un problema, busca algo similar que ya comprendas.
Seymour Papert
 2
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
La identificación y evaluación de datos y situaciones que pue-
den representar un problema de salud, así como los diversos
métodos que pueden aplicarse para su resolución, son parte
del quehacer diario del médico. Sin embargo, el profesional
siempre debe actuar en el marco del método clínico e identifi-
car los factores que modifican el proceso propuesto, utilizan-
do herramientas que sistematicen la información.
OBJETIVO
El estudiante identificará las características que definen un pro-
blema en medicina conforme al método clínico, con el objetivo
de analizar y proponer diversas alternativas de solución acor-
des al contexto, mediante el uso de estrategias de sistematiza-
ción. Esto a fin de comprender la complejidad del proceso de
atención médica y de resolución de problemas de salud.
RELEVANCIA DEL TEMA
Debido a que la tecnología es el área con mayor crecimiento
mundial en los últimos años, está en continuo cambio la forma
en que los seres humanos se relacionan con el mundo y entre
ellos. Es muy posible que en el futuro los estudiantes se enfren-
ten a situaciones inéditas en empleos que aún no existen. Pero
las bases fundamentales de la resolución de problemas se aplican
en cualquier circunstancia. Como reflejo del método científico,
la observación de la realidad conduce a la identificación de si-
tuaciones que requieren atención y acción, ya que un problema
representa una oportunidad de cambiar la realidad. Al identifi-
carlo se inicia el proceso para resolverlo y transformar el entor-
no. Aplicado a la medicina, la resolución de un problema puede
cambiar la vida de una persona o de una comunidad.
INTRODUCCIÓN
La medicina es una disciplina que estudia y atiende los sucesos
humanos más relevantes, como son la vida y la salud, desde la
gestación hasta la muerte, e incluye tanto los procesos de creci-
miento y desarrollo normales como las anomalías y enfermeda-
des, sin olvidar las necesidades psicológicas, sociales e incluso
filosóficas y espirituales de las personas.
El arte de la medicina implica adquirir, integrar y aplicar los
conocimientos y habilidades que le permitan al médico guiar
y atender a las personas durante el tratamiento y recuperación
de su salud. Para ello, requiere contar con una destreza cen-
tral que se basa en el método científico, el cual parte de la ob-
servación del individuo o de la comunidad para identificar
la aparición de datos anómalos o situaciones en las que debe
intervenir en beneficio de su paciente, es decir, tomar una deci-
sión para resolver un problema.
Esta es una de las funciones más relevantes del profesional
de la medicina, que amerita llevar a cabo un análisis lógico y
ontológico fundamentado en el método científico, y aplicado a
la atención y resolución de problemas de salud, el cual se deno-
mina método clínico.
El método clínico es la aplicación del método científico a
la resolución de un problema clínico. “Representa los pasos
ordenados que todo médico debe aplicar en la búsqueda del
diagnóstico definitivo, con un umbral de certeza adecuado. Es
equivalente al método científico, pero aplicado al área de las
ciencias clínicas.”1
El pensamiento computacional, por su parte, fortalece la ha-
bilidad del clínico para resolver problemas porque le permi-
te comprender conceptos complejos mediante un modelo de
estudio que se basa en la comprensión progresiva de la infor-
mación, desde la identificación de datos hasta su aplicación en
distintos contextos.
La conjunción de estos métodos, derivados del método
científico y enriquecidos con los conocimientos teóricos, prác-
ticos y técnicos de la medicina, las ciencias de la computación,
la psicología y otras disciplinas, son útiles para la solución
transdisciplinar de problemas cotidianos por medio de la in-
formática biomédica.
¿QUÉ ES UN PROBLEMA Y CÓMO
SE RESUELVE EN INFORMÁTICA
BIOMÉDICA?
Un problema constituye la oportunidad de cambiar la realidad.
Al identificarlo se inicia el proceso para resolverlo y, así, trans-
formar el entorno y la vida misma de las personas.
La Real Academia de la Lengua Española define problema
como el “planteamiento de una situación cuya respuesta desco-
nocida debe obtenerse a través de métodos científicos”.2
Pasos para resolver un problema
El primer paso del proceso es identificar la existencia de un
problema. Comúnmente se considera que un problema es una
situación observada, de la cual se necesita explicar por qué su-
cede con el propósito de realizar una acción posterior, ya sea
esclarecerla o resolverla. En la vida diaria se viven situaciones
variadas ante las que se deben tomar decisiones simples o com-
plejas. Estas situaciones pueden ser particulares o trascender
a más personas y al medio, así como abarcar un momento, un
lugar o un entorno definidos, y que dependen de los objetivos
y alcances fijados. A estas consideraciones se les llama delimi-
tación del problema. Se aprende a resolver problemas empíri-
camente porque es la forma natural de hacerlo, y dependiendo
 3
CAPÍTULO 1 • ¿Qué es un problema en medicina?
de la formación particular se sigue un método para resolver los
retos profesionales. Una vez identificado, delimitado y acepta-
do como una problemática, corresponde hacerse la siguiente
pregunta: ¿se puede y se debe intervenir?
Pero antes de intentar resolver el problema es preciso re-
flexionar por qué existe la necesidad de estudiarlo y si esta es
real o creada. Por diferentes factores no todos los problemas
se estudian. Hay que considerar si resolver determinado pro-
blema es relevante. Muchos son irrelevantes para su estudio
porque son muy “simples”, porque pocas personas se interesan
en resolverlos, porque su estudio no corresponde a las cien-
cias básicas o no reporta un beneficio económico, por razo-
nes políticas o por sus repercusiones sociales e incluso porque
“no está de moda estudiar ese problema”; esto último cuando
se busca generar o ratificar un orden establecido. Casi siem-
pre se piensa que los problemas son indeseables debido a sus
repercusiones, al malestar y la inestabilidad que producen.
Sin embargo, estos son comunes en la vida diaria y, por tanto,
se debe buscar la mejor estrategia para su resolución. No siem-
pre es posible cambiar los hechos de la vida, pero sí la manera en
que se interpretan. A estas reflexiones se les conoce como aná-
lisis de pertinencia y factibilidad. La pertinencia se refiere a qué
tan necesario y conveniente es resolver el problema, y la factibili-
dad, a si es posible aplicar la estrategia planeada para resolverlo.
El siguiente y tercer paso es seleccionar la manera como
se resolverá, porque todo problema puede ser abordado de
Identificar un Reflexionar en su
problema resolución, ¿es
NECESARIO resolverlo?
• Delimitación en tiempo,
espacio, personas • Relevancia
• Objetivos • Pertinencia
• Alcances • Factibilidad
Figura 1-1. Algoritmo para resolver un problema.
diferentes maneras desde un enfoque holístico o particular.
El primero tiene en cuenta todos los elementos del problema
que pueden intervenir en su desarrollo para explicar su funcio-
namiento integral. Un ejemplo es la observación y explicación
de fenómenos sociales en que se analiza el momento históri-
co, además de las circunstancias económicas y biológicas del
grupo a estudiar. En cuanto a los enfoques particulares para la
resolución de un problema, se trata de situaciones específicas
de este para su observación, análisis y solución. Por ejemplo,
qué modelo se elegirá para resolver un problema matemático
depende del profesional que lo encara. Ello no implica que un
modelo sea mejor que otro, sino que depende de las personas,
necesidades, circunstancias, tiempos, presupuesto, etcétera.
El concepto pensamiento computacional, proveniente de las
ciencias de la computación, fue acuñado por Jeannette Wing en
2006 y plantea la utilidad de que los procesos usados en infor-
mática para la planificación y desarrollo de sus procesos se apli-
quen a áreas científicas ajenas a la informática: “el pensamiento
computacional implica resolver problemas, diseñar sistemas
y comprender el comportamiento humano, haciendo uso de los
conceptos fundamentales de la informática”.3
Si se siguen los pasos descritos hasta aquí para la delimi-
tación y resolución de un problema general, se establece un
algoritmo para resolverlo (figura 1-1). Los algoritmos se usan
de manera amplia y habitual en medicina, como se verá más
adelante; los más conocidos son las guías de práctica clínica.
Seleccionar cómo
resolverlo
• Enfoque
• Método
•Algoritmo
 4
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
Caso 1
Son las 7:00 a. m., te diriges a tu clase de Farmacología, que es a
las 8:00 a. m., porque tienes el examen final. Te encuentras en la
estación Indios Verdes del Metro, es lunes y acaban de anunciar
por los altavoces que el vagón va demorado.
Consultas una aplicación en tu celular; esta te indica que, si
te desplazas en el Metro, tardarás 65 minutos por la línea 3, 62
minutos por transbordo en la línea 3 trasladándote previamen-
te por Metrobús y 56 minutos en auto (taxi), pero observas que
llueve a cántaros. Cuentas con 10 minutos de tolerancia.
¿Qué medio de transporte decides utilizar? ¿Por qué?
¿Es este un problema médico que requiere solución? ¿Cómo
lo resolverías? Elabora tu algoritmo de solución.
¿QUÉ ES UN PROBLEMA EN
MEDICINA?
Para identificar un problema en medicina es preciso empezar
por determinar el significado del concepto salud.4 Desde 1946,
en la Conferencia Sanitaria Internacional de Nueva York, la Or-
ganización Mundial de la Salud (OMS) definió que “La salud
es un estado de completo bienestar f ísico, mental y social, y
no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”. Dicha
definición es pragmática y ontológica, confiere un valor está-
tico pero permite identificar que un problema es todo aquello
que altere ese “estado de completo bienestar”. En realidad, esta
definición es simplista o reduccionista porque convierte a la
salud en un concepto que es blanco o negro, todo o nada. Esto
motivó a diversos autores a proponer los términos proceso de
salud-enfermedad y eventos relacionados con la salud.
El término proceso de salud-enfermedad alude a una vi-
sión dinámica de la salud que incorpora a su contraparte, la
Salud
Afectaciones
Proceso
salud-enfermedad a la salud
Eventos
relacionados
con la salud
Figura 1-2. Conceptualización del proceso salud-enfermedad y tipos de afectaciones.
enfermedad, y establece que entre ambas existen gradacio-
nes como si se tratase de una escala de grises. De este modo
es posible decir que una persona ni está completamente sana ni
completamente enferma. Algo relevante de la definición de la
OMS es la inclusión de las esferas biológica, psicológica y social
como factores condicionantes de la salud; por tanto, un proble-
ma puede ser de cualquiera de estas naturalezas.
Por otra parte, el término eventos relacionados con la sa-
lud abarca elementos asociados, como el embarazo, la vejez, la
muerte, entre otros. Todos ellos son objeto de estudio de diver-
sas disciplinas, pero en ocasiones se pretende realizar análisis
medicalizados de los mismos; pruebas de ello es la lucha utópi-
ca de la medicina contra la muerte y la percepción de la vejez o
del embarazo como problemas o enfermedades.
Además, se identifican tres tipos de afectaciones a la salud
que se contraponen a las anteriores. El primero, la enferme-
dad —el término más conocido y que constituye la afección del
campo biológico—, es el objeto de estudio propio de la con-
cepción biologicista de la medicina, el eje de la investigación
biomédica, los estudios de corte cuantitativo y científico puros.
El segundo, el padecer, comprende la esfera psicológica, por lo
que atañe a las emociones y percepciones del paciente frente
a la enfermedad, es decir, es la narrativa de su sentir respecto de
la disminución o pérdida de la salud; un ejemplo es la labilidad
afectiva y el temor a la muerte mostrados por los pacientes, los
cuales son secundarios al diagnóstico de enfermedades como el
cáncer o la infección por VIH. El tercer término es el malestar,
que corresponde a la esfera social y se vincula con la disfunción
o exclusión de la vida independiente, autónoma y cotidiana del
paciente en la sociedad a causa de la instauración de una enfer-
medad. Por ejemplo, la imposibilidad de continuar trabajando
después de una lesión medular que incapacita a la persona para
la deambulación o la sensación de impotencia por depender de
otras personas para cubrir sus necesidades básicas (figura 1-2).
Malestar
Enfermedad
Padecer
 5
CAPÍTULO 1 • ¿Qué es un problema en medicina?
De manera habitual, el malestar constituye el motivo de
consulta, mientras que la enfermedad es el motivo de atención.
El primer término responde a la cuestión de por qué el pa-
ciente acude al médico y comprende los datos subjetivos o la
descripción personal, cuyos datos permiten que el médico
ajuste su método de abordaje o tome decisiones de acuerdo con
el contexto. El motivo de atención, por su parte, se conforma
con los datos objetivos, información que el médico emplea
para determinar el problema y plantear hipótesis o realizar al-
guna intervención.
En la actualidad se considera que la atención al proceso de
salud-enfermedad es complejo debido al número de sujetos y
elementos participantes. Los sujetos mínimos son el paciente
y el médico, pero se pueden integrar la familia del paciente y
diversos profesionales de la salud (el equipo de enfermería, nu-
trición, trabajo social, psicología, etc.), que añaden su acervo
afectivo y social al proceso. Los elementos que intervienen son
el conocimiento, el método clínico, el razonamiento médico, la
toma de decisiones conjunta, los recursos materiales, los con-
textos de atención y el sistema sanitario, entre otros.
Debido a la complejidad que implica el proceso de atención
médica, los profesionales egresados de esta disciplina requieren
contar con una visión holística del proceso salud-enfermedad.
Resulta insuficiente el conocimiento técnico de la fisiopatología,
la etiología o los fármacos para el manejo de las enfermedades
cuando se sabe que la tarea más importante del médico no es
la curación sino el acompañamiento e intervención oportuna
en la historia natural, curso clínico o evolución de la enferme-
dad, con atención al malestar que puede generar (figura 1-3).
La noción que se plasma en el aforismo: Curar a veces, ali-
viar a menudo y consolar siempre se consolida como un eje de
la formación integral del médico, en la cual es vital incorporar
a la ciencia el humanismo.
Caso 2
Mónica, mujer de 19 años, acude al consultorio, donde tú reali-
zas tu servicio social, porque refiere que desde hace siete meses
Síntoma
Análisis de
Signo la
información
Estudios
paraclínicos
Problema Obtención
de información
Figura 1-3. Proceso de la atención médica.
presenta palidez de tegumentos, fatiga, apatía, astenia, adina-
mia, fosfenos, acúfenos. Como antecedentes relevantes, ella
comenta que practica karate, niega tabaquismo, consume be-
bidas alcohólicas ocasionalmente, su alimentación es buena en
cantidad pero deficiente en calidad, acostumbra tomar cuatro
tazas de café negro diarias. Menciona que a los 12 años de edad
inició su sangrado menstrual con hiperpolimenorrea y meno-
rragia con ritmo menstrual de 28 × 8.
A la exploración f ísica sus signos vitales son: TA: 110/60
mmHg, FC: 115 lpm, FC: 29 rpm. Se observa piel con palidez
+++ y buena hidratación de mucosas. Tórax y abdomen sin
compromiso aparente. Ella es de complexión delgada, muestra
uñas quebradizas y en boca se observa lengua atrófica con glo-
sitis y estomatitis angular.
Los estudios de laboratorio reportan:
Biometría hemática: Hb: 6.7 g/dL, Hto: 21%, eritrocitos 3:
250 000 mm3, VCM: 71 fl, HbCM: 26 g/100 000, plaquetas nor-
males, leucocitos normales
Frotis de sangre periférica: microcitosis e hipocromía y re-
ticulocitos de 2 %
Un estudio de hierro sérico reporta 10 µg/L.
La paciente se presenta con una actitud demandante y poco
colaboradora.
¿Cuál es tu probable diagnóstico? ¿Cómo sustentas tu
diagnóstico?
¿La paciente se va a curar en su totalidad? ¿La paciente va
a mejorar?
¿CUÁL ES EL PROCESO PARA
SOLUCIONAR UN PROBLEMA
MÉDICO?
La respuesta a esta interrogante se encuentra en el método clí-
nico. La medicina, como disciplina científica, está encaminada
a la resolución de problemas de salud, para lo cual se auxilia
del método clínico, es decir, de una serie de pasos equiparables
al método científico adaptados al quehacer médico. Sus pasos o
fases se describen a continuación en la figura 1-3.
Diagnóstico
Toma de Tratamiento
decisiones Pronóstico
Resultado
 6
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
Primera fase: delimitación del
problema
En esta fase por lo regular el paciente busca la ayuda del mé-
dico por algo que le aqueja, altera o preocupa. En muchos ca-
sos el malestar es inespecífico y desorganizado, pero develarlo
y delimitarlo adecuadamente es de suma importancia para su
resolución.
Para identificar el problema es importante diferenciar dos
conceptos que se presentan al interrogar al paciente: el proble-
ma de salud y el motivo de consulta. El primero de ellos se refie-
re a la alteración biopsicosocial que presenta el paciente y que
lo lleva a solicitar la intervención del médico; es el caso de una
persona que presenta cefalea debido a hipertensión arterial sis-
témica descontrolada que busca atención por el dolor de cabe-
za que percibe. El segundo se refiere a la motivación que mueve
al paciente a acudir al médico, es decir, las preocupaciones o
sentimientos que experimenta sin que necesariamente exista
un estado morboso. En la mayoría de las ocasiones el problema
de salud y el motivo por el cual el paciente acude al consulto-
rio son el mismo (por ejemplo, un sangrado transvaginal en el
curso de un embarazo de alto riesgo que por su naturaleza po-
dría despertar preocupaciones y ansiedad en los padres sobre
el bienestar de su futuro hijo). Asimismo, no siempre un pro-
blema de salud condiciona al paciente a solicitar atención sino
un motivo distinto (por ejemplo, una madre que lleva a su hijo
al centro de salud para realizarle una revisión clínica con la fi-
nalidad de obtener un certificado médico de buena salud en
cumplimiento del requisito escolar).
Segunda fase: búsqueda de
información
Debe llevar a una adecuada y pronta resolución del problema
médico o motivo por el cual el paciente solicita atención. La in-
formación se obtiene de dos maneras: mediante la anamnesis y
la exploración f ísica.
Anamnesis: el médico debe ser capaz de generar la empatía
necesaria con el paciente y llevar a cabo un interrogatorio lógi-
co, ordenado y completo de la sintomatología y de los factores
que según su criterio son indispensables para elaborar las pri-
meras hipótesis diagnósticas.
Exploración f ísica: después de realizar la anamnesis el mé-
dico debe complementar y obtener información de la explora-
ción f ísica completa o del aparato o sistema afectado a fin de
identificar elementos necesarios (signos) que descarten o agre-
guen posibilidades diagnósticas acordes a la individualidad del
paciente.
Algo importante en estas dos fases es que el médico y el
paciente tengan el mismo código lingüístico para comunicarse;
es decir, que hablen el mismo idioma. Así, el médico podrá ob-
tener información verídica y aumentarán las posibilidades de
resolución del problema. De nada sirve un médico erudito en
las ciencias médicas si no es capaz de comunicarse de manera
eficaz con la persona que tiene enfrente. Por ello es indispen-
sable evitar a toda costa el lenguaje técnico-médico y procurar
adecuarse al lenguaje coloquial y al contexto específico de cada
paciente, es decir, los usos y costumbres de cada región donde
se labore, a fin de obtener la mejor información en beneficio
del paciente.
Tercera fase: formulación de la
hipótesis
Con base en la información obtenida y los conocimientos del
médico, este debe analizarla a partir de una serie de elemen-
tos encaminados a descartar o incluir las hipótesis diagnósti-
cas, elaborar un resumen y jerarquizar signos y síntomas. Debe
partir de lo particular a lo general y tener en cuenta la proba-
bilidad, integrado síndromes, es decir, “pensar primero en lo
frecuente sin olvidar lo raro”. En ocasiones echará mano de las
heurísticas cognitivas y se basará en la evidencia científica para
emitir hipótesis diagnósticas.
De acuerdo con el nivel de información del médico será la
hipótesis que aportará. Por ejemplo, en un paciente que cursa
solamente con fiebre habrá numerosas hipótesis de probables
causas, desde un cuadro faríngeo o gastrointestinal hasta enfer-
medades más graves.
Cuarta fase: contrastación del
diagnóstico
Los estudios de laboratorio y gabinete constituyen una fuente
de información objetiva pues miden cambios anatómicos, fi-
siológicos, bioquímicos, etc., indetectables para los órganos de
los sentidos. El objetivo de dichos exámenes auxiliares es dis-
minuir la incertidumbre en el proceso del diagnóstico, verificar
las hipótesis planteadas y descartar posibilidades diagnósti-
cas. Su utilidad guarda relación directa con la fundamentación
clínica que guía su solicitud.
Aparte de la solicitud razonada de los estudios comple-
mentarios, también es preciso saber interpretar los resultados
en función de las variables de normalidad; se debe conocer en
la medida de lo posible la sensibilidad y especificidad de las
pruebas solicitadas y su relación con la historia natural de la
enfermedad y del enfermo en particular. Cabe señalar que se
debe evitar el uso indiscriminado de estos estudios sin orien-
tación diagnóstica.
Quinta fase: exposición de resultados
o diagnóstico definitivo
En medicina, al atender a un paciente se hacen múltiples supo-
siciones sobre su estado de salud y el diagnóstico probable de
 7

CAPÍTULO 1 • ¿Qué es un problema en medicina?

la o las enfermedades que pudieran aquejarle, conforme a los
elementos obtenidos por medio del interrogatorio, la explora-
ción y, si corresponde, estudios de laboratorio y gabinete, que
en conjunto constituyen la hipótesis diagnóstica y sus ajustes.
Diversos factores intervienen en estos ajustes, entre ellos los
estudios de laboratorio y gabinete, la evolución del paciente e
incluso condiciones sociales.
Varios autores reconocen que al realizar un buen interro-
gatorio se puede llegar a 60% de los diagnósticos; si se añade el
examen f ísico, la certeza sube a 80%, y con el uso de diversas
técnicas se eleva a 95%. Como se observa, el nivel más elevado
de posibilidades lo aporta un interrogatorio correcto.
El diagnóstico definitivo resulta de hacer una síntesis de
la hipótesis diagnóstica con los datos obtenidos. Alcanzar un
diagnóstico final o un diagnóstico definitivo es de suma impor-
tancia porque permitirá dar el tratamiento adecuado al pacien-
te, lo cual solo es posible cuando se tienen todos los elementos
para afirmar, con cierta certeza, el diagnóstico más aproximado
del padecimiento que presenta el paciente.
Es importante recordar que el proceso que va desde la hi-
pótesis diagnóstica hasta el diagnóstico definitivo es de “ajus-
tes”. Cabe mencionar que con frecuencia urge agotar todos los
elementos diagnósticos y se abusa de los recursos tecnológi-
cos que se tengan a disposición sin que esto mejore la preci-
sión diagnóstica y, en consecuencia, la salud del paciente. Otro
aspecto a considerar es que a menudo se olvida que el médico
se enfrenta a un proceso integral en que se deben considerar
todos los aspectos del individuo y no únicamente a un paciente
con un padecimiento (figura 1-4).
¿QUÉ ELEMENTOS MODIFICAN EL
MÉTODO CLÍNICO?
Lo primero que hay que preguntarse ante un problema de
salud es: ¿está en riesgo la vida del paciente/de la población?
La respuesta dará la pauta para priorizar las acciones que
se deben seguir y permitirá ajustar el método clínico para la
toma de decisiones.
La valoración del riesgo vital es la principal aplicación de las
probabilidades en la atención médica, por eso hay que resolver
la incertidumbre de saber si el paciente puede fallecer o no, o si
existe algún medio para evitarlo.
Si la respuesta es afirmativa y las probabilidades de muerte
por inacción inmediata son altas, el problema se clasifica como
emergencia. Cuando la probabilidad de muerte, daño o com-
plicación es menor y la negligencia o inobservancia pueden
aumentar el riesgo, se clasifica como urgencia. El resto de si-
tuaciones que incumpla estos criterios se tratará como motivo
de consulta.

Atención médica

Interrogatorio Afectaciones
Conocimiento a la salud
genera
científico
Hipótesis diagnóstica 1 Pensamiento
Comunicación mágico
Exploración física
Paciente

Médico

Nuevos datos permiten ajustar

Habilidades la hipótesis diagnóstica 1 Determinantes
clínicas para proponer la
sociales
prácticas
Hipótesis diagnóstica 2 Expectativas
Conciencia Paraclínicos
Laboratorio, gabinete, sistemas expertos;
ética apoyan para confirmar/descartar
Temores
la hipótesis diagnóstica 2
Investigación y establecer Prejuicios

Diagnóstico definitivo

Figura 1-4. Modelo integral en la atención con diagnóstico definitivo.

Obsérvese que se realiza una constante revisión de la información. Con la información del interrogatorio se genera una primera hipótesis, que se
ajustará con la nueva información para obtener una segunda hipótesis. Todo este proceso parte de la exploración f ísica y se confirmará con los es-
tudios paraclínicos, pero además abarca tanto factores objetivos como subjetivos del paciente y del médico, los cuales al final permiten establecer
un diagnóstico definitivo.
 8
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
La necesidad de diferenciar y priorizar la atención de pa-
cientes dio origen al triaje, una estrategia de clasificación que
surgió en la era napoleónica debido a las numerosas guerras
que diezmaban a los ejércitos; se considera al cirujano militar
barón Dominique-Jean Larre como el padre de la moderna teo-
ría del triaje. En general, consiste en la toma de decisión, siste-
mática y rápida, sobre el estado de salud de una persona que
demanda atención médica. Dicha decisión orienta sobre las
posibilidades de supervivencia, el manejo inicial y el contexto
donde continuará la atención. La toma de decisión del triaje
parte de información incompleta, se ejecuta en un medio hos-
til, dramático y estresante, por la carga subjetiva del pacien-
te y el médico. Es un análisis estandarizado, rápido, objetivo,
conciso y dirigido a valorar las capacidades de supervivencia
inmediata. En México existe una Guía de Práctica Clínica que
establece las pautas para la ejecución del triaje. Los pasos ini-
ciales son:
1. Valoración ABC (vía Aérea, Breath = ventilación,
Circulación).
2. Identificar motivo de consulta.
3. Evaluación de signos vitales.
4. Asignar área de atención de acuerdo con la prioridad del
paciente.
Para este último punto se utiliza un algoritmo que se basa
en las constantes vitales y una preclasificación de algunas si-
tuaciones frecuentes; pero una característica básica de este
análisis es el dinamismo de la evaluación, por lo cual se vuelve
un proceso continuo y reiterado porque el cambio del estado
general del paciente puede modificarse en cuestión de segundos.
El resultado del triaje da inicio al proceso de atención mé-
dica, que es el conjunto de acciones específicas que el personal
capacitado lleva a cabo directamente sobre y con las personas
y grupos humanos para asistir su salud en todas las vertientes
(promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabi-
litación, referencia y paliación) y en diferentes contextos de
atención (niveles, servicios o establecimientos sanitarios). En
esta definición intervienen todos sus componentes (asistencial,
regulador, productor, investigador y educador) y sus elementos
(la población, la profesión y el Estado).
Por consiguiente, la atención médica es un proceso complejo
con múltiples relaciones, que se enmarca en un sistema de salud
regulado por el Estado, organizado por niveles y tipos de esta-
blecimientos sanitarios, el cual responde a las necesidades de
la población y las influencias políticas y económicas. En Méxi-
co, el Sistema Nacional de Salud (SNS) hace énfasis en la Aten-
ción Primaria de Salud (APS) y se organiza en primero, segundo
y tercer nivel de atención. De acuerdo con el Reglamento de
la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios
de Atención Médica, se identifican los siguientes contextos de
atención:
• Urgencias: pacientes que requieren atención inmediata.
• Consulta externa: pacientes ambulatorios.
• Hospitalización: pacientes que requieren internamiento.
En función de los contextos anteriores quedan delimita-
dos los recursos tecnológicos, los servicios y el número y tipo
de profesionales que integran el equipo de salud. Si los médi-
cos consideran el contexto en combinación con su experiencia
y conocimiento, serán capaces de tomar decisiones más certe-
ras sobre su actuar o la referencia oportuna de los pacientes,
porque cuando se cuenta con capacidad técnica resolutiva pero
no con insumos es imposible para el médico prestar una aten-
ción médica de calidad.
Además, como el proceso de atención no es unidireccional
se requiere hacer un análisis minucioso del paciente; sus ca-
racterísticas individuales y el motivo de la consulta permiten
abordar de manera integral el problema de salud que afecta su
calidad de vida, y a partir de ello tomar decisiones para planear
el curso de la atención médica. Por este motivo, el uso del mé-
todo clínico se mueve de forma ambispectiva y mixta entre la
medicina basada en evidencias y la medicina centrada en el pa-
ciente/persona porque busca integrar el contexto de atención,
las características del SNS, la evidencia científica, la capacidad
analítica-técnica y la esencia humana de la profesión médica.
LA COMUNICACIÓN COMO PIEZA
CLAVE
En resumen, para poder abordar un problema es fundamental
tener un mismo código de comunicación, lo cual va a permi-
tir la adecuada codificación de los mensajes entre el emisor y
el receptor. Carecer de una comunicación asertiva es la causa
principal de los problemas interpersonales y laborales. El “rui-
do” es un factor que altera la comunicación y puede distorsio-
nar o transformar por completo la información transmitida en
el mensaje original.
La relación médico-paciente se centra en este aspecto. Es
importante cuidar el contexto y recordar que tal relación se
sustenta en la confianza mutua de los participantes y que ésta
reside tanto en la oralidad como en actitudes no verbales.
CONCLUSIÓN
La identificación de qué es un problema en medicina y cómo
se identifica o caracteriza es el paso inicial para proponer una
solución. En el caso particular de la medicina esto resulta vital
para la atención del paciente, la persona, sobre quien se procu-
ra abordar la esfera biológica, psicológica y social.
Para atender un problema de salud no basta aplicar el as-
pecto técnico o los conocimientos, lo importante radica en
tener una comunicación y habilidades interpersonales que fa-
vorezcan una relación médico-paciente que permita abordar al
paciente de manera integral. Esta caracterización y personali-
zación sofistica el proceso de solución; no obstante, es de gran
utilidad contar con una guía como el método clínico que pun-
tualiza los momentos clave de la atención médica, aun cuando
 9
CAPÍTULO 1 • ¿Qué es un problema en medicina?
el método se debe adaptar a las características del paciente, el
riesgo vital y el contexto de atención.
En los capítulos subsecuentes se abordan diversas estrate-
gias que la informática biomédica aporta para mejorar el pro-
ceso de atención a la salud y la seguridad.
Ejercicios
A continuación se presenta un caso clínico. Con el apoyo
del docente clínico, discutan en grupo los diagnósticos
probables.
Caso 1, A.C.N., femenina, de 35 años de edad, acude a la
consulta médica por padecimiento de cuatro meses de
evolución, caracterizado por cefalalgia de predominio
matutino; desde hace mes y medio se agregaron episo-
dios de visión borrosa y sensación vertiginosa al levan-
tarse de la cama; además, sufre de palpitaciones cada vez
más frecuentes. Ella es madre de tres hijos, soltera, traba-
ja como dependiente en una tienda y en los últimos me-
ses ha tenido serios conflictos con su supervisora.
A la exploración f ísica se encuentra lo siguiente: peso:
78 kg, estatura: 155 cm, FC: 95 lpm, TA: 170/100 mmHg,
pulsos arteriales intensos y amplios; paciente angustia-
da, cooperadora, sin ataque al estado general; en el área
precordial se aprecia choque de la punta del corazón
enérgico, desplazado ligeramente a la izquierda y abajo;
se ausculta taquicardia y reforzamiento del segundo rui-
do en el foco aórtico; se observa discreto edema en los
miembros inferiores; no se identifican otras alteraciones.
Con apoyo del docente y auxiliado del aula virtual y las
herramientas de apoyo diagnóstico:
• En cada caso identifica al menos tres probables diag-
nósticos clínicos.
• Identifica las que consideras no son situaciones “nor-
males” en los casos presentados.
• Identifica las dificultades que enfrentas para realizar el
diagnóstico.
Actividades de aprendizaje
Lee los siguientes casos:
1. C.D.A., masculino de 1 año de edad, es traído por su
madre a la consulta por presentar desde hace dos días
evacuaciones líquidas abundantes en número de cinco
veces al día; el día de hoy se agrega vómito en dos oca-
siones y malestar general. El lactante se encuentra con
astenia, llanto vigoroso con presencia de lágrimas.
Somatometría: Peso: 10 kg Talla: 76 cm PC: 48 cm
Signos vitales: FC: 110 × min FR: 34 × min Temp.: 36.5 °C
A la exploración f ísica se observa lactante activo, reac-
tivo, con llanto vigoroso, buen estado de hidratación,
mucosa oral bien hidratada, cuello cilíndrico, pulsos
carotideos presentes y normales, cardiopulmonar sin
alteraciones; abdomen longilíneo, plano, blando; peris-
talsis: 20/min; a la palpación, timpanismo en marco có-
lico; área genital acorde a sexo y edad; llenado capilar de
4 s; resto de la exploración sin relevancia.
2. G.A.Z. masculino de 17 años de edad, estudiante de
bachillerato, acude a consulta al servicio de urgencias
por padecimiento de 24 h de evolución caracterizado por
dolor pulsátil que inicia en epigastrio, acompañado de
náusea y vómito de contenido alimentario en dos ocasio-
nes y evacuaciones diarreicas; posteriormente, se agrega
fiebre no cuantificada, anorexia y malestar general.
A la exploración f ísica se encuentra: peso: 76.5 kg, talla:
167 cm, TA: 130/80 mmHg, FR: 24 x’, pulso: 90 lpm, tem-
peratura: 38.5 °C; se aprecia con facies de angustia, dia-
forético, intranquilo; cardiopulmonar sin compromiso
aparente; abdomen distendido, con resistencia muscular
involuntaria, hiperestesia e hiperbaralgesia, así como do-
lor intenso a la descompresión de cuadrante inferior de-
recho, psoas y obturador positivos; ruidos peristálticos
ausentes.
3. L.B.F. femenina de 43 años de edad, originaria de Milpa
Alta, Ciudad de México, inició su padecimiento hace cua-
tro meses, caracterizado por cefalalgia occipital, sensa-
ción vertiginosa y visión borrosa, manifestaciones que se
han intensificado en los últimos días, motivo por el cual
fue referida al hospital regional donde usted se encuentra.
A la exploración f ísica general se encuentra: peso: 72 kg,
estatura: 160 cm, TA: 120/80 mmHg, FC y pulso: 80 lpm,
temperatura normal; paciente despierta, quejumbrosa
pero colaboradora.
En la exploración neurológica se aprecia edema papilar
bilateral y visión borrosa a partir de 5 m, rigidez de los
músculos de la nuca con signo de Kernig e hiperreflexia en
las cuatro extremidades, con signo de Babinski bilateral.
• En cada caso, identifica al menos tres probables diag-
nósticos clínicos.
• Identifica las que consideres que no son situaciones
“normales” en los casos presentados.
• Identifica las dificultades que enfrentas para realizar el
diagnóstico.
Véase en el sitio web
www Bibliografía
Figuras
Tablas
CA PÍ TU LO
02
BASES DEL
RAZONAMIENTO
CLÍNICO
Alejandro Alayola y Paulina Hong
El razonamiento activo se aprende con la práctica; debería ser practicado durante mucho tiempo
y de muchas maneras variadas.
George Ivanovich Gurdjieff
 12
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
El razonamiento clínico es una de las herramientas más impor-
tantes en la medicina, ya que forma parte del ejercicio diario
del médico, le permite llegar a un diagnóstico y administrar un
tratamiento; pero también ha sido de los temas más dif íciles de
enseñar en el nivel de pregrado porque implica desentrañar lo
que ocurre en la “caja negra” del médico al momento de realizar
un diagnóstico. El proceso del razonamiento clínico es un siste-
ma dual porque emplea dos sistemas: el primero, denominado
heurístico, es de carácter empírico y se basa en las experiencias
y vivencias del médico; el segundo, llamado bayesiano o analíti-
co, utiliza el método científico para generar hipótesis.
OBJETIVO
Describir el proceso, los componentes y la utilidad del razona-
miento clínico en el trabajo médico.
RELEVANCIA DEL TEMA
La preponderancia del razonamiento clínico reside en que los
médicos deben tomar decisiones y que estas afectarán la vida
de una persona o grupos de ellas. Su definición se ha modifica-
do conforme al contexto temporal-histórico y los avances de la
ciencia médica; este es un proceso que se adquiere y refina con
la experiencia, el conocimiento y el tiempo, lo que da como re-
sultado un método clínico. Por tanto, el médico necesita revisar
de manera constante su razonamiento clínico para adaptarse a
los cambios y retos que se le presenten de acuerdo con el mo-
mento histórico y su ejercicio profesional.
INTRODUCCIÓN
El razonamiento clínico es una de las herramientas más im-
portantes en el ejercicio médico porque gracias a este se pue-
de determinar, en cada caso, el diagnóstico y tratamiento de
los pacientes que acuden al médico. Uno de los principales re-
tos en la era actual, producto de los avances de la tecnología y
la inteligencia artificial, es el papel del ser humano en el mane-
jo de datos y la toma de decisiones, lo que incluye la labor del
médico.
¿Por qué hablar de razonamiento clínico si la tecnología po-
dría volver obsoleto memorizar, al tiempo que las máquinas
podrían diagnosticar y tomar decisiones para el tratamiento
del paciente? Al respecto, vale la pena mencionar la importan-
cia de analizar el término razón como una función cognitiva
del ser humano que requiere de diversos elementos para que
ocurra. Si se parte de la existencia de una razón médica, su de-
rivación es el razonamiento clínico, entendido como una ca-
pacidad propia del ser humano no reproducible por instancias
informáticas que utiliza un lenguaje propio que le permite un
código de comunicación, el cual da lugar al contexto donde
ocurre el ejercicio médico.1
Las máquinas no han superado a los seres humanos para
diagnosticar o tratar una enfermedad; de hecho, es posible
afirmar que una máquina jamás podrá razonar en el sentido
de tener los elementos que componen la razón humana. Si
acaso, habrá máquinas muy eficientes para realizar una tarea
determinada, pero aun en el supuesto de que fueran mejores
para diagnosticar que un ser humano, este último tiene la
responsabilidad ética de la toma de decisiones para el bien-
estar del paciente, y no puede delegar su decisión a las reco-
mendaciones de un ente no humano por muy eficiente que
este sea.
Ejercitar el razonamiento clínico no es solo una necesidad
del médico en formación, también es deseable entrenarlo sien-
do médico en ejercicio profesional. Reflexionar siempre en
“¿por qué hago lo que hago?” es deseable en todo profesional
de la medicina, sin importar si es médico general o especialis-
ta. Este proceso, también llamado metacognición, se retoma en
los capítulos 3 y 4.
ANTECEDENTES
Hipócrates planteó: “la ocasión es fugaz, la experiencia enga-
ñosa y el juicio dif ícil”,2 y estableció algunas características del
razonamiento médico como la participación de la experiencia y
la incertidumbre, además de señalar la dificultad para establecer
un adecuado juicio clínico. Cabe recordar que la clínica hipo-
crática se caracterizó por una disciplina y práctica rigurosas, y
se basó en la observación de lo particular, al realizar registros
minuciosos de los pacientes. De esta manera, observaban lo
que les resultaba más significativo, establecían comparaciones
con aquellos casos en los que existía alguna similitud y llega-
ban a un diagnóstico basado en un conjunto de síntomas. Por
consiguiente, el razonamiento clínico era hipotético-deductivo.
Durante la Edad Media, cuando la medicina griega perma-
neció latente en manos de la Iglesia católica, se consideraba que
las enfermedades tenían una causa fisiológica, otra ontológi-
ca (lo que afecta en el ser) y otra teológica (relacionada con
aspectos divinos). Estos procesos se incluían en una ideolo-
gía religiosa en que la susceptibilidad de enfermarse era una
consecuencia del pecado original o debido a una fatalidad
inevitable que ponía a prueba la fe del individuo. Por tanto, el
razonamiento clínico era deductivo y todo error solo podía ser
de procedimiento, ya que la enfermedad se producía por des-
tino divino. Este proceso fue superándose durante el mandato
de Carlomagno en el siglo VII, cuando eruditos en medicina
empezaron a difundir sus conocimientos con la creación de las
escuelas catedralicias. Este método observacional se transfor-
maría progresivamente en el método científico basado en la
comunicación, la exploración y el razonamiento, que a finales
del siglo XIX daría lugar al “método clínico”.3
 13
CAPÍTULO 2 • Bases del razonamiento clínico
En el siglo XIV la medicina clínica se fundamentó en la bús-
queda de signos y síntomas, surgió la identificación de signos
“patognomónicos” (un signo que es exclusivo de una enfer-
medad), mejoraron las técnicas utilizadas para el diagnóstico
médico (interrogatorio, examen del paciente y razonamiento),
preparándose para la siguiente fase en el Renacimiento, con el
desarrollo del método científico, el cual ampliaría el conoci-
miento hasta llegar a la época moderna.3
En la década de 1960 el razonamiento clínico se moderniza,
al entender su papel fundamental en la generación de diagnós-
ticos certeros y la toma de decisiones correctas en condiciones
de incertidumbre. En 1978 se publicó el libro Medical Problem
Solving: An Analysis of Clinical Reasoning, de Elstein, Shulman
y Sprafka, una de las obras clásicas que describieron de manera
metódica el proceso del razonamiento clínico, la enseñanza de
las habilidades para la resolución de problemas y la evaluación
de esta habilidad en el médico novel.4 Dicho proceso se enri-
quece con la experiencia cuando el profesional desarrolla pa-
trones, construye un conocimiento implícito y vuelve intuitivas
sus decisiones. Sin embargo, a lo largo del ejercicio profesional
también hay situaciones extraordinarias que ameritan un pro-
ceso de reflexión sustentado en el razonamiento clínico explí-
cito y apoyado en el método científico.
DEFINICIÓN DE RAZONAMIENTO
CLÍNICO
El razonamiento clínico se ha definido de diferentes ma-
neras, pero en general es el proceso mental donde se inte-
gra toda la información clínica que el paciente proporciona
al médico durante el interrogatorio y la que se adquiere por
medio de la exploración f ísica y las pruebas complementarias
que, junto con el conocimiento tácito, son útiles para generar
hipótesis que permitan al facultativo llegar a los diagnósticos
probables.5
PROCESOS ANALÍTICOS Y NO
ANALÍTICOS
El razonamiento clínico se aplica mediante el proceso analí-
tico y el procesamiento no analítico. Para estandarizar la no-
menclatura, en diferentes disciplinas se ha propuesto llamarlos
también sistema 1, equivalente al no analítico, y sistema 2, co-
rrespondiente al analítico. 6
El proceso no analítico o sistema 1 se refiere al recono-
cimiento de patrones, es decir, más que seguir una serie de
pasos, este es intuitivo. Comprende bases de procesamiento
inconsciente, factores emocionales y funciones ejecutivas que
dan como resultado un juicio rápido, las cuales utilizan con
frecuencia estrategias heurísticas, asimismo llamadas atajos
mentales (se profundiza al respecto en el capítulo 4).
La toma de decisiones se basa en la información que se re-
copila del medio ambiente por medio de los sentidos, y se suele
utilizar cuando hay un contexto de urgencia y se necesita tomar
una decisión con rapidez.7
El proceso analítico o sistema 2 es el más recomendado en
el ejercicio del profesional médico. Consiste en una práctica
consciente y controlada que permite llegar a un diagnóstico
probable. El reto radica en integrar de forma adecuada la infor-
mación con la que se cuenta. Consta de diversas fases:
a) Observación clínica.
b) Adecuada obtención de la información histórica.
c) Realización precisa de las maniobras f ísicas.
g) Generación de hipótesis.
e) Reconocimiento de la relación entre cada pieza de informa-
ción y cada hipótesis.
f ) Confirmación o eliminación de hipótesis.
Como se observa, se asemeja mucho al método científico,
donde el reconocimiento correcto de un problema es el punto
de partida para su resolución. Ello implica que si no se tiene
claro el problema a resolver, la hipótesis será incorrecta, de lo
que resultará un diagnóstico y, en su caso, un tratamiento erró-
neo. Se utiliza como un sistema hipotético-deductivo, con una
observación cuidadosa y es mucho más lento que el sistema 1.
Requiere más esfuerzo, ya que es controlado, consciente, basa-
do en reglas, además de emplear la lógica y la probabilidad para
generar una hipótesis.
El médico elabora en promedio cuatro o cinco hipótesis dia-
rias, número que no depende de la experiencia del médico sino
de procesos cognitivos; se ha observado que los médicos exper-
tos elaboran el mismo número de hipótesis, tanto diagnósticas
como pronósticas, pero la experiencia ocasiona que tiendan a
ser más acertadas.8 Las características principales de cada sis-
tema se presentan en la tabla 2-1.
Tabla 2-1. Características comparativas de los
sistemas.
Sistema 1 Sistema 2
Inconsciente Consciente
Implícito Explícito
Automático Controlado
Mínimo esfuerzo racional Con esfuerzo racional
Rápido Más lento
Más antiguo Más nuevo
 14

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

SISTEMAS DE LOS PROCESOS DUALES
El razonamiento clínico es un modelo dual, es decir que los
sistemas no se separan sino que trabajan en conjunto para ge-
nerar hipótesis. Por ejemplo, en un caso clínico raro llamado
el síndrome de Zelig, cuya etiología es un daño frontotempo-
ral secundario a hipoxia cerebral cuyos síntomas son cambios
conductuales y desórdenes amnésicos relacionados con estí-
mulos ambientales que llevan a asumir diferentes roles sociales
según el entorno para compensar las lagunas amnésicas.9 Si el
médico jamás ha visto un caso similar ni leído acerca de ello,
tendrá que recurrir al sistema 2 para efectuar una búsqueda
de información útil para el diagnóstico y tratamiento, pero si se
le presenta en múltiples ocasiones esto puede pasar a corres-
ponder al sistema 1 por el pensamiento bayesiano; es decir, el
conocimiento explícito pasa a ser conocimiento tácito (tema
que se analiza con detalle en el capítulo 8). Este proceso se
observa en la figura 2-1 (tema que se revisa en el capítulo 4).
El razonamiento clínico puede ser medido por diversos mé-
todos, uno de ellos es el thinking aloud el cual consiste en que el
examinado vaya narrando el proceso mental que utilizó duran-
te la resolución de un caso clínico.10 Un problema es su falta de
consistencia para evaluar, ya que solo se considera el caso clí-
nico presentado y no el proceso que sigue de manera sistemá-
tica, además de que puede haber correcciones que no se hagan
en el primer momento del razonamiento clínico sino después, en
el proceso metacognitivo; de todas maneras existe una dificul-
tad inherente a la evaluación del razonamiento clínico, por la
evaluación subjetiva que se hace de los procesos cognitivos y
la limitación técnica para evaluar esa caja negra llamada mente.11
Además de lo anterior, aunque exista expertis en la toma de
decisiones respecto de un problema específico, con una tasa
muy baja de errores diagnósticos, si se modifica el escenario
o la presentación no es la usual esta experiencia es inútil. Por
ejemplo, en las especialidades los médicos solo se enfocan en su
área y, en consecuencia, si llega un paciente ajeno a su especiali-
dad, deben referir al paciente por no tener claro el diagnóstico.
Esto se llama especificidad de caso, es decir, la dificultad de
contar con un razonamiento clínico adecuado en casos inusua-
les en la práctica médica o que presentan una semiología dife-
rente, como sucede con el síndrome de Zelig.
CONCLUSIÓN
El razonamiento clínico es un proceso que se desarrolla en el
ámbito de la salud, el cual implica dos tipos de procesos que
utilizan recursos cognitivos tanto inconscientes como cons-
cientes. Ambos procesos surgen como resultado de un proble-
ma a resolver, sobre el cual se construye una hipótesis, que en
este contexto clínico se plantea como hipótesis diagnóstica. Di-
cho proceso cognitivo ha dado pie a numerosos estudios sobre
su naturaleza y utilidad, en particular para la enseñanza médi-
ca; todavía representa un reto el desarrollo de esta habilidad
indispensable en el actuar médico.12
Ejercicios
Solicitar a los estudiantes la búsqueda individual del
concepto metacognición, que analicen el concepto y lo
expliquen con ejemplos personales.
Pedir a los estudiantes que busquen los diagnósticos pro-
bables de tres imágenes de dermatosis vinculada a en-
fermedades mediante la función “Buscar imágenes” en
Google, arrastrando y soltando la imagen en la barra
de búsqueda. Realizar ejercicios retomando conceptos
como heurística de anclaje y ajuste, donde se identifique
cómo el razonamiento clínico puede desplazarse entre
los sistemas 1 y 2. Se pueden relacionar conceptos como
anclaje, con el sistema no analítico, y el ajuste, con el ana-
lítico, durante la revisión de las imágenes.

Caso clínico
(síndrome de Zelig)

Datos del paciente: amnesia

y cambios de rol

Sí Reconocimiento de los No
Sistema 1 signos y síntomas Sistema 2

Aprendizaje
Ajuste del Diagnóstico

Figura 2-1. Proceso de razonamiento clínico según un modelo dual que usa como ejemplo el síndrome de Zelig.
 15
CAPÍTULO 2 • Bases del razonamiento clínico
Actividad en grupo
Lleven a cabo en el aula un ejercicio de juego de roles
con un caso clínico. (Se encuentran varios ejemplos de
casos obtenidos de la Conamed disponibles en la Revista
de la Facultad de Medicina de la UNAM.13) Identifiquen
el razonamiento clínico utilizado durante el ejercicio por
los diferentes actores (estudiantes, instructor y profesor).
Discutan si el nivel educativo determinó el uso de un sis-
tema u otro para llegar a un diagnóstico probable.
Actividades de aprendizaje
Con los casos revisados en clase realicen un algoritmo
diagnóstico que describa el proceso seguido explicitan-
do si fue sistema 1 o sistema 2; describan cómo estos dos
procesos se realimentaron con la información obtenida.
La gráfica obtenida será similar a la de la figura 2-1.
Véase en el sitio web
www Bibliografía
Figuras
Tablas
 CA PÍ TU LO
03
TOMA DE DECISIONES,
INCERTIDUMBRE Y
PROBABILIDAD EN
MEDICINA
José Adrián Negrete, Rosa Marlen Mendoza, Karina Matías y Dania Nimbe Lima
La toma de decisiones realmente exitosa reside en un equilibrio entre pensamiento deliberado e intuitivo.
Malcolm Gladwell
 18
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
La incertidumbre en el campo clínico está entre los desaf íos
más grandes para los facultativos desde el nacimiento de la
medicina. En este capítulo se comentan las fuentes de incerti-
dumbre que prevalecen en este ámbito y cómo se clasifican, así
como las estrategias que aplican, ya sea de manera efectiva o
errónea, los profesionales de la salud para disminuirla. Asimis-
mo se explican las bases del lenguaje probabilístico, fundamen-
tal para el manejo de la información en medicina y útil para
cuantificar la incertidumbre, y se proponen ejercicios para su
operación.
OBJETIVOS
• Describir el concepto incertidumbre y su relación en la
práctica médica.
• Explicar las diferencias entre cada tipo de incertidumbre,
así como las fuentes de cada una de ellas.
• Describir la implicación de la probabilidad para conocer el
grado de certeza en la práctica de la medicina general.
RELEVANCIA DEL TEMA
La probabilidad es una herramienta útil para conocer el grado
de certeza en una decisión; aunque no garantiza que el evento
suceda, sugiere una mayor posibilidad. Con ese propósito es
importante conocer el concepto de incertidumbre y como en-
frentarla. El control sobre la incertidumbre hace que la toma de
decisiones en la práctica médica sea lo más adecuada posible
y se reduzca el error médico. La toma de decisiones se aprecia
en el trabajo diario del médico cuando establece un diagnósti-
co, tratamiento o pronóstico, y es crucial para mejorar la cali-
dad de la atención hacia los pacientes y con ello realizar, hasta
donde sea viable, una mejor toma de decisiones.
INTRODUCCIÓN
En la vida diaria los seres humanos están expuestos de forma
constante a la incertidumbre; por lo general sin ser conscientes
de cómo la confrontan ni con base en qué toman decisiones.
Por ejemplo, muchas personas presentan nevos melano-
cíticos, llamados comúnmente “lunares”, pero ¿cuántos de
esos “lunares” tienen la probabilidad de ser un melanoma?
Con seguridad alguna vez se han preocupado por ello. ¿Qué
tan seguros podrían estar de que lo son o de que no lo son?
¿Podrían apostar? ¿Qué información debe tenerse en cuenta
para afirmar una u otra cosa? El no tener certeza absoluta de
estas afirmaciones es lo que se denomina incertidumbre.
Ahora imagine la siguiente situación: usted es médico in-
terno de pregrado y le asignan que observe el servicio de
urgencias; en la recepción la asistente médica toma datos de
dos pacientes, una es una mujer embarazada y el otro es un
paciente con traumatismo craneoencefálico. ¿A quién consi-
dera que se debe atender primero? Mientras tanto, en el triage
de urgencias, donde se realiza la evaluación rápida de los pa-
cientes y su ubicación para la atención médica, una paciente
refiere que tiene síndrome de Crohn. Usted, como médico de
pregrado, desconoce ese padecimiento y decide que al llegar
a su casa buscará en qué consiste; por último, en el área de
consultas acude una mamá con su hijo, y este último refiere un
dolor en la pierna derecha cuantificado como 10/10, sin em-
bargo se le observa tranquilo, con ligero eritema, sin laceracio-
nes o lesiones que indiquen gravedad, y la mamá le comenta
a usted que en realidad el dolor es mucho menor ya que antes
ha tenido peores accidentes. ¿Qué tienen en común los casos
anteriores?
Las situaciones mencionadas con certeza producen en us-
ted una sensación conocida, la de no estar por completo seguro
de saber si hace lo correcto o no, y seguramente se preguntará:
¿todas las personas lidian con esa sensación? ¿Podré eliminarla
conforme tenga más experiencia o siempre estará presente en
mi vida? Al avanzar en el capítulo, muchas de estas interrogan-
tes quedarán respondidas y se contará con mejores herramien-
tas para lidiar con la incertidumbre.
CONCEPTOS BÁSICOS DE LA TOMA
DE DECISIONES BAJO CONDICIONES DE
INCERTIDUMBRE EN LA PRÁCTICA DE LA
MEDICINA GENERAL
La toma de decisiones en la práctica médica es un tema cen-
tral para todo profesional de la salud, alrededor del cual gira la
mayor parte del trabajo que realiza día a día. Toman decisiones
continuas el personal de salud, los pacientes y, por supuesto,
personas fuera del ámbito médico, independientemente de su
ocupación, estrato social, país, escolaridad, edad, etc. Cada uno
debe resolver situaciones en las que a veces las opciones son
claras, pero en otras se debe recurrir a un proceso de razona-
miento más profundo donde también interviene la experiencia
alcanzada.
La toma de decisiones es un proceso intelectual que lleva a
una elección entre varias posibilidades y que es común a dife-
rentes situaciones. A partir de este concepto, el proceso de so-
lución de los problemas de salud de individuos enfermos puede
considerarse un proceso continuo de toma de decisiones médi-
cas, de las cuales depende, invariablemente, el éxito o el fracaso
de la gestión del médico.1
Para llegar a un diagnóstico certero y poder actuar de la me-
jor manera se debe seguir un proceso de razonamiento com-
plejo. Para ello es indispensable conocer al paciente, obtener
la mayor cantidad de datos posible y transformarlos en cono-
cimiento, darles la interpretación adecuada y ejecutar acciones
cuyo beneficio sea mayor que el riesgo.
 19
CAPÍTULO 3 • Toma de decisiones, incertidumbre y probabilidad en medicina
Desde el momento en que el médico está frente al pacien-
te comienza a identificar factores que lo orientan hacia el mo-
tivo de la consulta; conforme avanza en el interrogatorio y la
exploración f ísica, el profesionista genera hipótesis, diagnósti-
cos probables y, por último, solicita estudios complementarios
útiles para confirmar o descartar dichas hipótesis. Sin embargo,
¿puede estar por completo seguro de que el diagnóstico es defi-
nitivo? Asegurar que es “definitivo” solo sería factible al realizar
estudios de necropsia, el estudio más veraz con el que se cuenta
para observar los cambios morfológicos propios del padecimien-
to por el cual cursó el paciente. No obstante, aún habría cierta in-
certidumbre ya que, aunque es inusual, en ocasiones el resultado
no es concluyente. Esto se resume en la tabla 3-1.
Tabla 3-1. Fase del proceso diagnóstico.
Fase Tipo de diagnóstico
Molestias subjetivas: sínto- Diagnóstico de sospecha
mas
Alteraciones objetivas: signos Diagnóstico de presunción o pro-
visional
Datos procedentes de explo- Diagnóstico definitivo
raciones complementarias
Examen necrópsico Diagnóstico o diagnósticos ana-
tómicos
Fuente: Tomado de Rozman C. Fundamentos de la práctica médica.
En: Rozman CB, Farreras C. Medicina interna. 18ª edición. Barcelona:
Elsevier España, 2016, p. 4.
Concepto de incertidumbre
La incertidumbre en medicina significa falta de certeza en el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento recomendado por el mé-
dico, influido por múltiples factores. Por lo general su existen-
cia no se transmite al paciente y durante bastante tiempo poco
se han reconocido las incertidumbres en la medicina moderna,
aunque los médicos saben que estas subyacen en la práctica ru-
tinaria.2 Cabe considerar que uno de los principios esenciales
de la práctica en medicina es dudar de todo, tener conciencia
sobre la gran dosis de incertidumbre que suele asociarse al ejer-
cicio clínico y cómo esto obliga a que todas las hipótesis diag-
nósticas sean consideradas provisionales o parciales.3
Heisenberg describió una teoría de la mecánica cuántica,
publicada en 1925, que hablaba sobre el principio de la incer-
tidumbre y sobre cómo este describe una imprecisión en la
naturaleza que resulta en un límite de lo que es posible saber
sobre el comportamiento de las partículas cuánticas y, por tan-
to, de las escalas más pequeñas de la naturaleza.4
En la práctica clínica se está expuesto a un sinf ín de situa-
ciones que generan incertidumbre, tanto al médico como al
paciente, sobre cómo evolucionará su enfermedad, si el trata-
miento será eficaz, etc., lo cual es importante reconocer para
lograr una mejor relación médico-paciente y entender que las
decisiones que se tomen no solo deben considerar los aspectos
biológicos del paciente sino también los sociales. Y aunque es
imposible erradicar la incertidumbre, se pueden implementar
acciones conducentes a que el diagnóstico sea más certero. Al
revelar las incertidumbres, el médico aporta información que
tal vez sea vital para la decisión final del paciente. La inclusión
de este conocimiento permite un consentimiento informado
más completo, que promueve los valores y la autonomía del
paciente; se sabe que la forma en que los médicos manejan la
incertidumbre y la forma en que se presenta tendrá un fuerte
impacto en la comprensión y satisfacción del paciente.2
Tipos y fuentes de incertidumbre
En la literatura aparecen varias clasificaciones que describen
los tres tipos de incertidumbre: técnica, personal y conceptual,
entre ellas la de Beresford,5 que a pesar de ser un modelo orien-
tado a la clínica no dio gran importancia a temas éticos y su
planteamiento fue empírico. En fechas recientes se ha aplicado
una clasificación mixta, la cual es una extensión de la propues-
ta por Beresford que se describe de la siguiente forma: técnica,
conceptual, comunicacional, sistémica y ética. Esto se presenta
en la tabla 3-2.6
Estrategias para enfrentar la
incertidumbre
Durante todo el proceso de atención médica la incertidumbre
es inherente a la toma de decisiones, gira en torno a la probabi-
lidad que tiene un paciente de presentar una enfermedad y, de
acuerdo con el nivel de incertidumbre relativo al paciente, que
puede variar entre 0 y 1, se puede tratar, profundizar en el estu-
dio del caso o no hacer nada.
Para enfrentar la incertidumbre se han propuesto los si-
guientes recursos:
a) Consensos profesionales: contribuyen a una práctica más
apropiada y también son de ayuda en la defensa legal.
b) Análisis de las decisiones: para identificar los sesgos.
c) Estrategias probabilísticas: conocer el potencial de las
pruebas más utilizadas, la influencia que tienen en la
probabilidad, el examen clínico y el análisis del contexto.7
No siempre se debe llegar a un diagnóstico o a un trata-
miento, pero si se quiere actuar, lo más conveniente es que la
certeza sea suficiente como para hacerlo.
Estrategias para manejar la incertidumbre en un caso de
medicina:8
1. Definir el diagnóstico, explicar los signos y síntomas y su re-
lación con la enfermedad.
2. Reunir toda la información posible para responder al pa-
ciente, reconocer los límites del conocimiento y tratar de
buscar una respuesta.
 20

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

Tabla 3-2. Descripción de los tipos de incertidumbre.

Tipo de incertidumbre Descripción

Técnica Falta de información teórica que resulta en ignorancia para orientar las acciones.
Comunicacional Incapacidad del médico para comunicarse eficazmente y llegar a una decisión conjunta con el paciente.
Conceptual Incapacidad para aplicar el conocimiento abstracto en situaciones concretas.
Sistémica Incapacidad para actuar de manera adecuada por la carencia de recursos tecnológicos, técnicos, materia-
les y humanos, así como ignorar o actuar fuera de las normas del sistema de salud.
Ética Incapacidad para actuar cuando la persona muestra comportamientos, actitudes y emociones inconsisten-
tes con los valores y códigos socioculturales de la sociedad y las instituciones.

3. Describir el posible curso de la enfermedad y el alcance del
tratamiento.
4. Identificar, analizar y acordar cuestiones clave que concier-
nen al paciente y al médico.
5. Priorizar el plan, evaluar la comprensión e involucrar a los
pacientes en el proceso de toma de decisiones.
6. Hacer hincapié en que el diagnóstico alternativo se evalua-
rá de inmediato si los síntomas cambian o surgen nuevos.
7. Tomar medidas para eliminar la preocupación relacionada
con el diagnóstico a partir de una escucha empática.
8. Programar una cita de seguimiento para evaluar el cambio
de signos y síntomas.
9. Acordar un plan con el paciente.
Implicaciones de la incertidumbre en
la educación médica
La toma de decisiones en el ámbito de la salud trae consecuen-
cias tanto para los médicos como para sus pacientes, ya que se
pone en riesgo algo muy importante: la vida.
La enseñanza de la toma de decisiones en condiciones de
incertidumbre y sus implicaciones ha sido un punto clave en la
formación de los futuros médicos.
Algunas manifestaciones e implicaciones de incertidumbre
en el ámbito de la medicina son las siguientes:9, 10
• Incertidumbre en la práctica de cuidados de la salud
• Incertidumbre en la gestión de la atención de la salud
• Incertidumbre en la comunicación médico-paciente
• Incertidumbre en la investigación científica básica
• Incertidumbre en la investigación clínica
De cada una de las anteriores se puede analizar tanto su ma-
nifestación como sus implicaciones, así como las posibles ac-
ciones para disminuir cada una de estas.
Incertidumbre en la práctica de cuidados de la salud
Manifestaciones:
• Incertidumbre técnica debida a la insuficiencia de datos
científicos y clínicos.
• Incertidumbre personal por desconocimiento de los de-
seos del paciente e incertidumbre derivada de la relación
médico-paciente.
• Incertidumbre conceptual debido a la incapacidad de apli-
car criterios abstractos a situaciones concretas (por ejem-
plo, las diversas maneras como los médicos responden a la
incertidumbre).
• Implicaciones/acciones.
• Reconocer la relación de la profesión médica con la in-
certidumbre, desarrollar habilidades para diferenciar los
diferentes tipos, buscar disminuirla al conocerla (por
ejemplo, por medio de investigación y educación) y me-
jorar los aspectos que dependen de una mejor comunica-
ción en la relación médico-paciente.
Incertidumbre en la gestión de la atención de la salud
• Obedece a la complejidad de los sistemas en que intervie-
nen los profesionales de la salud que necesitan ser coordi-
nados, administrados y regulados.
• Para reducirla es preciso reexaminar continuamente el sis-
tema y su cultura a fin de permitir decisiones de gestión
óptimas y oportunas.
• Esta varía según el diagnóstico, pronóstico y tratamiento,
y una buena relación médico-paciente ayuda a reducirla.
Incertidumbre en la investigación científica básica
• La falta de investigaciones constituye un problema. Con-
tar con investigaciones que contengan resultados claros e
identificar si hay una respuesta a lo que se busca contribu-
ye a disminuir este tipo de incertidumbre.
Incertidumbre en la investigación clínica
• Esta se desprende de las respuestas individuales basadas en
el paciente. Para reducirla hay que analizar la incertidumbre
entre muestras y poblaciones con herramientas de epidemio-
logía clínica.
Concepto de probabilidad. Expresión
probabilística
Usted es médico y le dice a una paciente de 40 años que su bebé
podría nacer con síndrome de Down a causa de su edad, por ser
un factor de riesgo. Como consecuencia, la paciente quizá le
formule muchas preguntas; no sabe exactamente cuáles, pero
una de ellas seguramente sería: “¿cuál es la probabilidad de que
eso le ocurra a mi bebé?”.
 21
CAPÍTULO 3 • Toma de decisiones, incertidumbre y probabilidad en medicina
Si usted se ha enfrentado a un número suficiente de casos de
madres de edad avanzada para concebir, que tienen bebés naci-
dos con la cromosomopatía, entonces podría emitir su opinión
y establecer un aproximado: “de acuerdo con mi experiencia,
40% de las pacientes con las mismas características tienen be-
bés con síndrome de Down”.
¿Pero eso significa que como no supera 50% de probabilidad
(es decir, más de la mitad) automáticamente la paciente y su
hijo están fuera de peligro? Obviamente, no. Ese 40% se traduce
en que de todas las pacientes con edad avanzada que conciben
(de 100% de pacientes embarazadas con edad de riesgo que el
médico ha visto), solo 40% tiene bebés con la alteración.
El 100% no contempla en realidad a todas las pacientes con
la condición, pero sí representa el 100% de los casos a los que
se ha enfrentado el médico a quien se le formuló la pregunta.
En caso de que el médico hubiera visto a lo largo de su carrera a
10 pacientes con esas características, entonces resulta que solo
4 de ellas tuvieron productos con Down. ¿De qué depende lo
anterior? Aunque no hay causas bien establecidas, algunas teo-
rías explican bien la condición y pueden ayudar a la paciente a
entender el riesgo.
¿Pero qué pasaría si usted es un estudiante de medicina de
segundo o tercer año de la carrera de medicina? Es probable
que habrá visto muy pocos o ningún caso similar. Pero si la pa-
ciente le pregunta a usted lo mismo que antes se le preguntó
al médico, pueden ocurrir dos cosas, que le responda o que no
le responda, y si lo hace, que responda con información y evi-
dencia de calidad o con información pobre, deficiente y qui-
zás errónea. De usted depende consultar los artículos más
recientes, las ediciones actualizadas de la literatura médica,
sitios de internet que cuenten con estándares de calidad en
información médica y todas las fuentes de información fiables
que tenga a su alcance, con el propósito de que su respuesta
esté bien fundamentada y pueda, aun siendo un joven estu-
diante de medicina que no ha visto muchos casos de Down,
proporcionar la información a la paciente sin temor a ser
juzgado o cuestionado por su respuesta, pues usted sabe que
aunque sin contar con experiencia, se actualizó y ayudó a resol-
ver la interrogante.
Lo anterior es algo que, desafortunadamente, pocos estu-
diantes de medicina hacen. Como es evidente, un médico, sea
general o especialista, debe manejar una gran cantidad de in-
formación actualizada, y es con base en esta que se toman gran
parte de las decisiones en medicina cuando no se tiene la sufi-
ciente experiencia como para tomar decisiones seguras susten-
tadas en conocimientos.
En medicina también se observan casos atípicos o que son
dif íciles de clasificar para diagnosticarlos y tratarlos, tales
como padecimientos que aparecen rara vez en un lugar, que
ocurren en un diferente grupo de edad al común, que no res-
ponden al tratamiento convencional o que se presentan juntos
en un mismo paciente. Un ejemplo son los pacientes prema-
turos que nacen con síndrome de dificultad respiratoria y que
además se complican con candidiasis, casos que, por cierto,
no son infrecuentes pero ocurren más a menudo en otro gru-
po de la población que presenta simultáneamente dos pa-
decimientos (muchas veces uno consecuencia del otro), los
cuales requieren tratamientos diferentes. Asimismo, a partir de
estos casos se podrían estimar nuevas probabilidades, es decir,
ya no sería ¿cuál es la probabilidad de supervivencia de pre-
maturos con síndrome de dificultad respiratoria? sino ¿cuál es
la probabilidad de supervivencia de prematuros con síndrome
de dificultad respiratoria con una candidiasis añadida (su
presencia se relaciona a menudo con el estado inmunológi-
co del paciente)?, y aunque solo se agregara una complicación
quizá “frecuente”, las probabilidades aisladas y en conjunto son
diferentes. Estos son pacientes a quienes por sus condiciones
particulares se les asignan probabilidades diferentes.
Los ejemplos mencionados explican las fuentes a partir de
las cuales se puede estimar la probabilidad de los aconteci-
mientos en medicina,11 que son las siguientes:
Experiencia personal, que puede ser individual y grupal: “En
mi experiencia, las madres con 40 años o más tienen 40% de
probabilidad de tener un bebé con síndrome de Down”.
Experiencia publicada: “En las Guías de Práctica Clínica se
reporta, de acuerdo con la revisión en un metaanálisis, que la
probabilidad de que una paciente con 40 años o más tenga un
hijo con síndrome de Down es de 40%”.
Atributos del paciente: “En pacientes con síndrome de
Down que se deben a translocación robertsoniana, la discapa-
cidad intelectual no es tan severa como en los pacientes que
tienen la forma clásica de la enfermedad”.
Luego de aclarar estos primeros conceptos se analizará el
lenguaje probabilístico.
Para fines de este capítulo se define la probabilidad como
una estimación con valores numéricos cuya función es cuantifi-
car la incertidumbre. Traducido a un lenguaje más coloquial, es
el uso de números para asignar probabilidades a determinados
acontecimientos. Lo anterior es importante porque la estima-
ción de la probabilidad es una de las herramientas más útiles
que puede usar un estudiante de medicina, un médico general
o un especialista.
El lenguaje probabilístico utiliza valores que van del 0 al 1
(más usual) o del 0 al 100, donde 0 representa que la proba-
bilidad de que un evento ocurra es nula y el 1 o 100 significan
que la probabilidad de que un evento ocurra es segura. Sin em-
bargo, a lo largo de la trayectoria profesional se podrá advertir
que pocas cosas en medicina son totalmente seguras, siempre
habrá incertidumbre en todos los casos que se conozcan, en
todos los diagnósticos que se realicen, en todos los tratamien-
tos que se prescriban, pero aun así no hay que paralizarse ante
el hecho de tomar una decisión, incluso a sabiendas de que
se puede errar (es por eso que mantenerse actualizado y cono-
cer los principios del razonamiento clínico son elementos fun-
damentales de la práctica profesional).
La probabilidad de que un evento con certeza no ocurra (0),
más la probabilidad de que un evento con certeza ocurra, es
igual a 1 (0 + 1 = 1).12
 22
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
Conocer o estimar la probabilidad de un evento es una ta-
rea que el médico debe aprender a realizar en todo su quehacer
profesional.
Si usted sabe que una mujer de 40 años embarazada tiene
una probabilidad de dar a luz a un bebé con síndrome de Down
es de 0.4 (40%), entonces usted deberá tomar una decisión: rea-
lizar un seguimiento exhaustivo para descartar la patología o
no realizarlo. Esta última opción no siempre es una mala de-
cisión, pues en algunos casos la experiencia de los médicos
es suficiente para identificar factores de riesgo específicos en
las pacientes y la variabilidad biológica de ciertos individuos,
y por tanto estimar la probabilidad de la enfermedad en valo-
res cercanos a 0; aun así, no está exento de equivocarse y que el
bebé nazca con el padecimiento; así de vitales son las decisio-
nes del médico.
Con frecuencia, el índice de probabilidad de un evento pue-
de disminuir o aumentar después de realizar estudios adiciona-
les o interrogatorios más exhaustivos. En el caso de la madre de
40 años embarazada, el realizar un ultrasonido y marcadores
serológicos, y que estos resulten normales, disminuye la pro-
babilidad de la condición; con base en esto el siguiente paso
a seguir sería llevar a cabo más pruebas porque aún quedaría
una alta sospecha o proseguir con el tratamiento habitual del
embarazo. Si ocurre lo contrario, es decir, marcadores positi-
vos o ultrasonido anormal, entonces podría concluirse que el
producto nacería con esa condición e informar a los padres, o
realizar más pruebas para obtener mayor certeza, aunque con
el ultrasonido y los marcadores serológicos bastaría en la ma-
yoría de los casos.
Lo anterior señala la importancia de estimar una probabili-
dad antes de realizar una prueba o estudio adicional, así como
estimar una probabilidad luego de realizar las mismas, que
aclarará el razonamiento, pues en lugar de preguntarse qué es
lo que la prueba dice, primero hay que preguntarse cuál era la
creencia previa a la realización de la prueba (figura 3-1).
p [E] antes p [E] después
de la prueba de la prueba
0 0.5 1.0
p [E] antes p [E] después
de la prueba de la prueba
Figura 3-1. Cambio en la probabilidad de un evento antes y después
de realizar la prueba (figura modificada de Sánchez Mendiola M,
Martínez Franco AI. Informática biomédica. 3ª edición. México: Else-
vier México, 2014, p. 138).
El lenguaje probabilístico es complejo y debe sustraerse de
las fuentes mencionadas. Para perfeccionar el proceso de toma
de decisiones y resolución de problemas es necesario adquirir
experiencia en combinar las diferentes fuentes de donde es po-
sible obtener las probabilidades.
RETOS Y PROSPECTIVAS
La formación del profesional médico incluye un amplio mapa
curricular, dirigido a que el estudiante de medicina posea los
conocimientos teóricos y prácticos suficientes para emitir un
juicio clínico lo más razonable posible. La toma de decisiones
en el área clínica adquiere gran relevancia cuando el estudian-
te inexperto debe encarar al paciente, quien presenta caracte-
rísticas únicas que pueden llegar a complicar la interpretación
de los datos recabados. “El paciente no es como un libro” y “se
tratan personas, no enfermedades”, quizá son las frases más
empleadas por los médicos más experimentados; sin embar-
go, ¿cómo lo entiende siendo estudiante si durante casi toda
su formación se le ha enseñado a memorizar o a estudiar solo
para pasar un examen? ¿En verdad se logra el objetivo de que el
estudiante razone?
En asignaturas como Informática biomédica se tratan temas
de vital importancia para el desarrollo profesional del perso-
nal de salud; debido a su carácter de materia clínica, acerca a
los estudiantes a un campo más real del ejercicio médico, los
orienta para que entiendan todos los procesos analíticos y
no analíticos que intervienen en la toma de decisiones, así
como para que valoren la importancia de emplear herramien-
tas que permitan llegar a diagnósticos más certeros.
La certeza se convierte en el eje del razonamiento clínico,
y su contraparte, la incertidumbre, se vuelve indispensable en
este campo.13 Si en el futuro el alumno comprende que cada
vez que esté frente a un paciente surgirá la sensación de incer-
tidumbre, será más fácil aprender a lidiar con ella y saber que
podrá reducirla.
En la actualidad, el reto del docente es crear un ambiente
que impulse al estudiante para que conozca una forma diferen-
te de ejercer la medicina, se le aliente y explique que las situa-
ciones clínicas de cada paciente no siempre serán las ideales, y
que ello no significa que sea o no un buen médico. Es tiempo
de enseñar que los seres humanos no son infalibles pero sí son
capaces de razonar.
CONCLUSIÓN
La incertidumbre es algo inherente a la práctica médica y la
vida cotidiana, por lo que se debe lidiar con ella, identificar
donde es posible reducirla y hacerlo.
Ahora que se sabe que la incertidumbre es parte de la vida,
es posible entender que los seres humanos han lidiado con
ella a lo largo de su historia y lo seguirán haciendo. Siempre es
 23
CAPÍTULO 3 • Toma de decisiones, incertidumbre y probabilidad en medicina
mejor conocer al enemigo que tratar de ignorarlo o predispo-
nerse respecto de este, pues lo único que se consigue es inhibir
en el proceso de razonamiento.
Ejercicios
La siguiente es una guía para realizar durante la clase. Se
presentan a continuación un par de casos clínicos como
material de trabajo.
Caso 1
Llega a la consulta un paciente diabético e hipertenso con
un fuerte dolor en el epigastrio, refiere que nunca había
padecido un evento similar y que notó su inicio al ingerir
alimentos ricos en grasa e irritantes. ¿Podría tratarse solo
de una enfermedad ácido péptica? ¿Esta usted seguro de
que los factores de riesgo del paciente en este caso no im-
portan? ¿Podría tratarse de un dolor anginoso?
Caso 2
En consulta pediátrica usted revisa a un niño de cinco
años con rinolalia, rinorrea hialina, estornudos y tempe-
ratura de 36.5 °C. Su mamá dice que inició su padecimien-
to el día anterior cuando fue de paseo escolar a un bosque
y que uno de sus compañeros presentó hace un mes un
cuadro similar y estuvo en el hospital debido a una neu-
monía por influenza. La mamá le pregunta qué es lo que
tiene su hijo y exige tratamiento con antivirales. ¿Cuál es
el diagnóstico más certero en el niño? ¿Usted cree que la
etiología del cuadro que presenta el niño sea infecciosa?
¿Podría asegurar que el niño no tiene influenza? ¿Acaso
podría ser que el niño solo tenga una alergia y que esta se
haya desencadenado por el paseo escolar? ¿Está seguro o
no de que debe prescribir medicamento?
Reflexión sobre la práctica (desarrollo).
1. Aclaración de términos desconocidos
Se les preguntará a los alumnos si entienden el significa-
do de cada uno de los términos médicos empleados en
los ejemplos mencionados, así como aquellos que se in-
cluyen en las preguntas. El objetivo es cerciorarse si el
alumno domina los conceptos básicos del tema.
2. Presentación de la actividad
Después de haber aclarado los términos, se solicitará a
los alumnos que den ejemplos de los tipos de incerti-
dumbre y de sus principales fuentes. Los alumnos pro-
porcionarán ejemplos de la vida cotidiana y el profesor
tratará de orientar estos ejemplos a la práctica médica.
3. Análisis
Por último, el alumno planteará ideas sobre cómo dismi-
nuiría la incertidumbre y responderá la pregunta: ¿Cree
que sea posible eliminar completamente la incertidum-
bre de la vida de los seres humanos?
4. Realimentación
El profesor aclarará las dudas de los estudiantes que sur-
jan al terminar la discusión del caso, o durante el desa-
rrollo de esta si es preciso. También integrará el tema con
los conocimientos de sesiones anteriores.
Actividades de aprendizaje
• Investigue el grado en el que se incrementa la proba-
bilidad de sufrir un aborto cuando existe un aborto
previo [R = (5%)].
• Investigue la probabilidad que tiene una mujer con
hipertensión gestacional con inicio antes de las 34 se-
manas de desarrollar preeclampsia [R = 35%].
• Deduzca la probabilidad de que un estadounidense
tenga cálculos biliares con base en la Guía de Práctica
Clínica del Diagnóstico y tratamiento de colecistitis/
coledocolitiasis en el primer y segundo nivel de aten-
ción (aspectos generales)14 [R = 10-20%].
En equipos de trabajo, calculen la probabilidad de que
al elegir aleatoriamente a un estudiante del grupo, este:
• Sea femenino o masculino.
• Sea mayor o menor de 20 años.
• Tenga antecedentes de diabetes en familiares directos.
• Provenga de alguna preparatoria de la UNAM.
• Haya residido en algún momento de su vida fuera de
la Ciudad de México.
Véase en el sitio web
www Bibliografía
Figuras
Tablas
 CA PÍ TU LO
04
EXPERIENCIA
Y PROBABILIDAD EN
MEDICINA. HEURÍSTICAS
COGNITIVAS
Fernando Flores, Marle Méndez y Manuel Millán
Razonar: sopesar probabilidades en la balanza del deseo.
Ambrose Bierce
 26
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
Las heurísticas son un proceso de razonamiento basado en
la experiencia y enfocado en la toma de decisiones; se vale
de la experiencia, la creatividad, el pensamiento lateral o di-
vergente y la innovación. Este sistema, que es automático y de
carácter asociativo, se puede incluir dentro del sistema 1 de ra-
zonamiento y el médico lo usa de manera inconsciente como un
“atajo mental” en su práctica diaria. Entre las principales heu-
rísticas se encuentran: representatividad, disponibilidad, ancla-
je y ajuste, así como enmarcado; además están las que parten de
una falacia ecológica, que son: efecto de explicación, preguntas
a profundidad y desequilibrio cognitivo. Por otra parte, pueden
presentarse errores relacionados con las heurísticas, como son:
disponibilidad, representación, cierre prematuro, anclaje, sesgo
de confirmación, atribución, error afectivo, costo excesivo, obe-
diencia ciega, momentum diagnóstico, abstracción selectiva, in-
ferencia arbitraria y sobregeneralización. Para disminuir estos
errores es necesario hacer una reflexión consciente encami-
nada a la toma de decisiones más adecuadas. El empleo de las
heurísticas no es bueno ni malo, simplemente se debe tener en
cuenta su existencia para hacer más eficiente el trabajo del mé-
dico como parte del sistema de salud.
OBJETIVOS
• Reconocer la importancia de las heurísticas en la toma de
decisiones en medicina.
• Identificar el uso de determinadas heurísticas o una com-
binación de estas para la solución de problemas clínicos a
fin de reducir los errores vinculados a las mismas.
RELEVANCIA DEL TEMA
En la actualidad se reconoce que las heurísticas son un ele-
mento inherente a los procesos de razonamiento; se relacionan
de manera coloquial a atajos de tipo cognitivo fundamenta-
dos en la experiencia que conducen a una toma de decisiones
con mayor o menor probabilidad de éxito en la solución de un
problema.
Como ya se dijo, en términos cognitivos esa toma de deci-
siones involucra la experiencia, la creatividad, el pensamien-
to lateral o divergente y la innovación. Un problema central
en las ciencias de la salud —en especial entre los estudiantes
de medicina— es que en la mayoría de los casos la resolu-
ción de un determinado planteamiento se sustenta en la expe-
riencia, pero principalmente en aspectos memorísticos donde
la probabilidad de error es alta. Debido a la diversidad que ca-
racteriza a los pacientes, el profesional se enfrenta a 10 casos
con un mismo padecimiento, que comparten rasgos comunes
pero, no obstante, cada uno en sí mismo es y responde de ma-
nera diferente, lo que implica fallos, como un mal diagnóstico
diferencial, una mala terapéutica y malos resultados del mismo,
lo que incrementa la probabilidad de cometer errores de dife-
rente magnitud.
Por otra parte, si esa experiencia se vincula a un proceso de
aprendizaje significativo y razonado, se rompe el esquema del
eje memorístico y se fortalece la vinculación teórico-práctica
donde el estudiante en formación toma decisiones razonadas
que conllevan la emisión de juicios, transformando la experien-
cia de los profesionales de la salud.
Como se afirma en el capítulo 3 de esta obra, la incertidum-
bre es un elemento constante en la práctica de los profesionales
de la salud y es producto directo de la falta de información. Por
tanto, las heurísticas en la solución de problemas complejos son
atajos a los procesos mentales que pueden ser efectivos o con-
ducir a errores sistemáticos.1
En la solución de cualquier problema interviene la metacog-
nición (la capacidad de reflexionar sobre el proceso conscien-
te), que capacita para reconocer el contexto y la experiencia
adquirida de acuerdo con las características de cada estudian-
te. Las heurísticas participantes ayudan a tomar decisiones, las
cuales pueden llevar a la solución del problema pero también a
la presencia sistemática de un error. Una manera de evaluar si
este proceso se basa en tomar en cuenta su eficiencia, eficacia y
pertinencia se presenta en la figura 4-1.
Las heurísticas comprenden diversos procesos cognitivos
que funcionan como el proceso mental que participa en el
aprendizaje, la comprensión, la toma de decisiones y la solu-
ción de problemas.
Una propuesta inicial de las mismas surgió en 1974 con
Tversky y Kahneman, quienes en “Judgment under uncertain-
ty: heuristics an biases” (Mapeo bajo incertidumbre: heurística
y sesgos) señalaron que las decisiones se basan en el recono-
cimiento de indicadores relacionados con la probabilidad y la
incertidumbre, donde algunos incidentes inciertos o eviden-
cias se expresan de forma numérica mediante probabilidades
y estas son asignadas o subordinadas a él (¿cómo evalúan las
personas los problemas y el nivel de incertidumbre que conlle-
van?), lo que denota que los individuos parten de un número
limitado de principios heurísticos que favorece la probabilidad
de pronosticar y simplificar las operaciones de juicio, útiles
para reducir los errores sistemáticos.2
Su uso es automático e inconsciente, pero en gran me-
dida son determinadas por la experiencia y la complejidad
del razonamiento como proceso cognitivo del sujeto, elemento
que marca el tránsito y el nivel de pericia del novato al experto.
Este tema se analiza en el capítulo 14.
El presente capítulo se considera una guía que expone un
panorama general. Parte de su contexto en la psicología cog-
nitiva y después aborda las heurísticas de uso recurrente, de
las cuales se ejemplifica el proceso cognitivo y se representa el
tipo de razonamiento en problemas comunes del campo aca-
démico. Esto sirve para clarificar un concepto que ha sido mal
aplicado en el ámbito de la informática biomédica, que es el
error cognitivo, mismo que en sentido estricto se refiere en su
 27
CAPÍTULO 4 • Experiencia y probabilidad en medicina. Heurísticas Cognitivas
Experiencia
Contexto
Metacognición
Heurística o heurísticas involucradas
Solución de problemas
Eficiencia
Eficacia
Pertinencia
Figura 4-1. Proceso del uso de las heurísticas en la toma de decisiones.
uso correcto a una distorsión cognitiva. Más adelante se enmar-
can las ciencias de la salud y se proporcionan ejemplos en rela-
ción con un mismo problema clínico, primero cada heurística
de manera independiente y luego las implicaciones de su uso
combinado. Al final del capítulo se presenta una serie de situa-
ciones que conducen a realizar una actividad de aprendizaje si-
milar a los ejemplos mostrados, la cual tendrá que ser resuelta
por el estudiante.
ANTECEDENTES
La psicología cognitiva es un área de la psicología que aborda los
procesos por medio de los cuales el individuo conoce el mundo
y toma conciencia de su entorno, y de los resultados de su inte-
racción con el medio; se centra en las cogniciones, entendidas
estas en un sentido amplio como las ideas, los conceptos, las
creencias, las atribuciones, los significados, las expectativas,
la toma de decisiones y la solución de problemas que implica
el procesamiento de información, por medio de los procesos
cognitivos superiores del ser humano.
Como área de conocimiento ha permeado el contexto tera-
péutico pero también campos afines, como la inteligencia arti-
ficial, las pruebas adaptativas, el aprendizaje, el procesamiento
de información y la solución de problemas —en el caso del pre-
sente capítulo— mediados por las heurísticas.
Entre los fundadores de la terapia cognitiva se encuentran
Beck3,4 y Ellis;5 el primero se centra en los pensamientos auto-
máticos y las distorsiones cognitivas, y el segundo estudia la
terapia racional emotiva en la racionalización de las creen-
cias irracionales. Ambos abordan el tema de la reestructura-
ción cognitiva, en la que los sujetos son capaces de modificar la
Características inherentes al estudiante
Problema
Toma de decisiones
Error sistemático
interpretación subjetiva de su entorno y los esquemas de pen-
samiento con fines adaptativos.
Lo anterior es esencial y guarda una analogía con el tránsito
de la pericia del novato al experto, donde esos patrones no se
modifican sino que se desarrollan y afinan de manera intencio-
nal; las heurísticas desempeñan un papel preponderante en los
mismos.
Algunas terapias cognitivas se dirigen al adiestramiento de
habilidades para afrontar, manejar y solucionar diversas situa-
ciones y problemas; se trata de construcciones mentales sub-
jetivas, estables y en desarrollo permanente que actúan como
filtros a la hora de que el individuo percibe el mundo.
CONCEPTO DE HEURÍSTICA Y SUS
TIPOS
Un elemento que tiene estrecha relación con las heurísticas es
la incertidumbre, ya que interviene en la toma de decisiones,
sobre todo porque es dif ícil caracterizar una representación
exhaustiva de las diversas alternativas de solución posibles y
es casi imposible alcanzar una certeza completa de los resulta-
dos en función de la alternativa empleada.
La toma de decisiones implica un proceso adaptativo que
depende de la interrelación de un caso concreto y el contex-
to en el que se presenta con una estructura específica;6 en la
mayoría de los casos, cualquier solución, como proceso cog-
nitivo, implica la integración de al menos una heurística. Lo
anterior, en un contexto formativo desde una visión construc-
tivista, supone un aprendizaje y la adaptación e integración
del mismo, que en términos prácticos se traduce en la incor-
poración o desarrollo de la experiencia que se va adquiriendo y
 28
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
modificando. La figura 4-2 muestra cómo, a partir de bloques,
el novato se transforma en experto.
Según Silenzi y Moro,7 la mente trabaja de acuerdo con dos
sistemas en paralelo (el tema se analiza más a fondo en el capí-
tulo 2). El sistema 1 es automático, requiere poco esfuerzo cog-
nitivo, es de carácter asociativo y de funcionamiento paralelo,
en tanto que el sistema 2 es controlado, requiere un esfuerzo
cognitivo, deductivo, serial y autoconsciente. Las heurísticas
son estrategias que se insertan en el sistema 1 y, desde esa pers-
pectiva, se usan para elaborar juicios y tomar decisiones que
involucran situaciones de incertidumbre.
Entre las principales heurísticas destacan: 8-12
1. Representatividad
2. Disponibilidad o accesibilidad
3. Anclaje y ajuste
4. Agregación o falacia ecológica
5. Efecto generativo o de explicación
6. Desequilibrio cognitivo
Heurística de la representatividad. Se vincula a la proba-
bilidad de que un evento sea real al ser estimada, porque sus
características esenciales corresponden a su marco muestral
de origen o enfermedad de mayor prevalencia sobre su morbi-
mortalidad. Se buscan características del individuo dentro de
un patrón mental preestablecido. En este tipo de razonamiento
se prescinde del tamaño de la muestra y, con ello, se desestima
la variabilidad del muestreo; la decisión se basa únicamente en
su representatividad.
Heurística de disponibilidad. Proceso en el que se amplía
el referente de un recuerdo por su significación o carga emo-
tiva, o porque se basa en su repetición, ya que incrementa la
probabilidad de que un evento sea juzgado por lo fácil que es
recordarlo. Eventos frecuentes se recuerdan con más facilidad.
Heurística de anclaje y ajuste. Proceso mental donde las
características del paciente se utilizan para estimar las pro-
babilidades de inicio aun cuando se carezca de información
Heurística Heurística
Marco de referencia Marco de referencia
Figura 4-2. Representación gráfica por medio de bloques del uso de las heurísticas, mostrando el transito del novato al experto.
suficiente. En un principio se relaciona con una probabilidad
(anclaje), y en función de la información recopilada y las carac-
terísticas del paciente se establece una segunda probabilidad
(ajuste).
Heurística de agregación o falacia ecológica. Se refiere a
creer que los datos obtenidos de promedios grupales son apli-
cables de manera individual a todos los sujetos de un mismo
grupo.
Heurística de efecto generativo. Aprendizajes de mayor
calidad donde en el proceso instruccional ocurre un apren-
dizaje activo más importante; permite recordar y construir
respuestas y solucionar problemas en vez de solo recono-
cer respuestas, elaborar explicaciones profundas y coherentes
(modelos mentales) y argumentar cómo establecer un diag-
nóstico diferencial o las ventajas de un tratamiento más que
hacer una simple memorización o recuerdo de hechos aisla-
dos y superficiales.
Heurística de desequilibrio cognitivo. El razonamiento
profundo se determina cuando existe experiencia previa en la
resolución de problemas complejos que estimulan o favorecen
una mejor toma de decisiones posterior al desarrollar un des-
equilibrio cognitivo cada vez más complejo. Constituida por
obstáculos en las metas, contradicciones, conflictos y anoma-
lías, esta heurística es congruente con los principios de asimi-
lación y acomodación de Jean Piaget.13, 14
En la tabla 4-1 se ejemplifica cada una de ellas en el con-
texto clínico.
Sin embargo, cualquier tipo de heurística empleada puede
incluir en su instrumentación una evaluación defectuosa de su
probabilidad por la sobrestimación o subestimación de la en-
fermedad o problema; o en su defecto, implicar una disonancia
o distorsión cognoscitiva que tenga como resultado desestimar
algunas de las posibilidades importantes, lo que repercutirá
en una mala valoración clínica, una impresión diagnóstica ini-
cial, una solicitud incorrecta de estudios, así como diagnósti-
cos descartados o retomados sin sustento.
Heurística
Marco de referencia
 29

CAPÍTULO 4 • Experiencia y probabilidad en medicina. Heurísticas Cognitivas

Tabla 4-1. Ejemplo de cada tipo de heurística en un contexto clínico.

Heurísticas
Representatividad
Disponibilidad o accesibilidad
Anclaje y ajuste
Agregación o falacia ecológica
Efecto generativo o de
explicación
Desequilibrio cognitivo
Aplicadas al contexto clínico
Pensar que los pacientes con obesidad y diabetes tendrán también hipertensión, porque es algo muy frecuente.
Durante la epidemia de influenza H1N1 muchos cuadros de vías respiratorias o infecciosas fueron el principal
diagnóstico a descartar, aunque la prevalencia en realidad es muy baja.
La presencia de anhedonia (no disfrutar lo que antes producía placer) es un síntoma característico de la depre-
sión, lo que hace a los médicos “anclarse” a ese síntoma para buscar más síntomas de depresión.
Pensar que los pacientes mayores de 70 años siempre tendrán deterioro cognitivo y, por ende, hay que tratar-
los como si lo tuvieran.
Un psiquiatra experto que haga un diagnóstico de un trastorno de personalidad, explicándolo a partir de un
problema de vinculación en la infancia.
Ante un paciente que no responde al tratamiento estándar para infección de vías respiratorias superiores y el
médico tiene conocimiento sobre un brote de influenza, lo plantea como una posibilidad aunque el cuadro no
sea característico de esta enfermedad.

Las distorsiones cognitivas son esquemas equivocados para
interpretar los hechos que dan lugar a numerosas repercusio-
nes negativas; las interpretaciones erróneas provocan conflictos
a menudo como resultado de en una visión simplista y negativa.
Los principales tipos de error pueden ser los siguientes: 11, 15, 16
• Disponibilidad: desestimar, sobreestimar o minimizar la
probabilidad previa de enfermedad de acuerdo con la ex-
periencia reciente.
• Representación: atribuir cierta probabilidad a la enfer-
medad a partir de sus manifestaciones y de los resultados
del paciente sin considerar su prevalencia.
• Cierre prematuro: descartar otros diagnósticos posibles
y contar con una recolección de datos incompleta. Quizá
sea el error más común al llegar a un diagnóstico rápido
basado en patrones iniciales.
• Anclaje: surge de una primera impresión cuando los datos
que se acumulan son conflictivos o contradictorios.
• Sesgo de confirmación: ocurre cuando los médicos acep-
tan selectivamente los datos que brindan un respaldo más
fuerte a su hipótesis original.
• Atribución: se vincula a estereotipos negativos que llevan
a ignorar o desestimar la posibilidad de una enfermedad
grave.
• Error afectivo: evitar pruebas o exámenes desagrada-
bles que son necesarios debido a afinidad o empatía con el
paciente.
• Costo excesivo: mientras más recursos y tiempo un doc-
tor ha invertido en un potencial diagnóstico, más dif ícil es
que considere otras posibilidades diagnósticas.
• Obediencia ciega: seguir sin discutir lo que una autori-
dad o tecnología sugiere.
• Momentum diagnóstico: etiquetar a un paciente con un
determinado diagnóstico hace que este último sea conside-
rado cada vez más probable, más aún cuando el equipo mé-
dico así lo considera y si a eso se agrega la opinión de una
autoridad reconocida. Eliminar la etiqueta de un diagnósti-
co erróneo es cada vez más dif ícil.
• Abstracción selectiva: prestar atención a un solo aspecto
o detalle de la situación.
• Inferencia arbitraria: sacar conclusiones de una situa-
ción que no están respaldadas por los hechos, incluso
cuando la evidencia es contraria a aquellas.
• Sobregeneralización: extraer sin base suficiente una con-
clusión general de un hecho particular.
En relación con lo anterior, Gerd Gigerenzer17 señala que
muchos médicos, en su afán de protegerse contra una deman-
da, solicitan exámenes excesivos que resultan innecesarios. Por
ello, propone emplear un primer filtro antes de que el médico
tome una decisión haciéndose las siguientes preguntas:
• ¿Qué recomienda hacer?
• Si fuera su madre o hermano, ¿qué haría?
•¿Cuáles son las alternativas?
• ¿Cuál es el beneficio y cuál es el daño?
Las heurísticas se presentan como pensamientos automá-
ticos; son los diálogos internos, pensamientos o imágenes que
surgen ante una situación determinada; se fortalecen con la
experiencia y repercuten en una mejor toma de decisiones y
solución de problemas, lo que contribuye a lograr un mejor
desempeño profesional.18
CONCLUSIÓN
Familiarizarse desde el periodo de formación con técnicas y
estrategias para confrontar un problema clínico que involucra
la toma de decisiones para realizar un diagnóstico diferencial
y llegar a un diagnóstico final es decisivo en el ejercicio de la
profesión médica. De ahí la relevancia de integrar esta activi-
dad y su sustento desde los primeros semestres de la carrera,
ya que en la práctica real cualquier acción o situación médica
repercute en el estado y la sobrevida del enfermo, que pasa por
el filtro de la incertidumbre y la toma de decisiones relaciona-
da; en el contexto de la carrera de medicina en particular y en
 30
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
las ciencias de la salud en general se insertan en este proceso de
manera transversal las competencias genéricas.
Dichas competencias y la experiencia acumulada en el
tránsito del novato al experto inciden de manera directa en la
relación médico-paciente y en el proceso de diagnóstico, trata-
miento y pronóstico del médico desde su periodo de formación
hasta su ejercicio profesional, que puede ser fortalecido si los
estudiantes toman conciencia de los procesos cognitivos que
participan en su toma de decisiones.
Ejercicios
• Organizados en equipos de trabajo, busquen en Pub-
med el término “heuristics” (sin usar el término MeSH)
y apliquen los siguientes filtros: texto completo y gra-
tuito y en idioma español.
• El resultado será un artículo: Wainstein E., [The heu-
ristics of reaching a diagnosis].
• Acceder al texto completo (mediante el enlace “Full
text links” a la revista Scielo) y analizar el artículo.
• Comentar frente al grupo los problemas que se men-
cionan en el proceso de toma de decisiones médicas y
las herramientas que se sugieren para resolverlos.
• También pueden dar ejemplos de otras heurísticas en
medicina que se describen brevemente en el artículo:
Véase en el sitio web
www Bibliografía
Figuras
Tablas
heurística de enmarcado, falacia del jugador, cerrado
prematuro, costo excesivo, obediencia ciega y heurísti-
ca de agregación o falacia ecológica.
• Elaborar las conclusiones con todo el grupo y los pro-
fesores. Analizar cómo se evita caer en los errores del
uso inapropiado de las heurísticas de representativi-
dad, disponibilidad, anclaje y ajuste.
Actividades de aprendizaje
• Conclusiones con todo el grupo y los profesores.
• Buscar en la red dos ejemplos de cada una de las heu-
rísticas vistas en clase u obtenerlas a partir de las
otras materias, siguiendo las siguientes indicaciones:
- Deben ser ejemplos clínicos
- Deben estar bien descritos
- Fundamentar por qué es un ejemplo de disponibili-
dad, de representatividad o de anclaje y ajuste
- Tener presente la presentación de la tarea, el uso
correcto de los signos de puntuación y una buena
redacción.
 CA PÍ TU LO
05
HIPÓTESIS
DIAGNÓSTICAS
Y DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Dania Nimbe Lima, Juan Carlos Ramírez, Xóchitl Marlette Lobato
y Marvin Jaime Merino
En esta era del bigdata y el análisis predictivo, es necesario retomar diferentes enfoques
de juicio clínico, integrándolos para permitir una epistemología clínica más rica y pluralista.
Hans-Georg Gadamer
 32
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
Por el método clínico, que se basa en el método científico apli-
cado a la medicina, se genera una hipótesis diagnóstica o pre-
suntiva, de la cual parte el facultativo para la toma de decisiones
sobre estudios, terapéutica y pronóstico. Este proceso no solo
atañe a los médicos sino a todo el personal de salud, aunque el
médico es el principal responsable de la toma de decisiones.
Se ha estudiado el proceso cognitivo que lleva a la elabora-
ción de hipótesis por parte de los médicos. La generación de
hipótesis es un método iterativo, es decir, un proceso que se
repite hasta obtener la meta deseada. En cuanto al mayor grado
de certeza respecto de la toma de acciones, este proceso puede
modificarse en función de la evidencia obtenida y así establecer
diagnósticos diferenciales, confrontando dos o más hipótesis
para elegir la más pertinente.
Por último, existe la especificidad de caso o contexto, lo cual
se refiere a que el desempeño del médico puede variar en cada
caso y puede ser una consecuencia de la dificultad de transferir
el conocimiento de un contexto específico a otro; por ejemplo,
trasladar tanto los datos teóricos como la presentación clínica
del paciente. Todo este proceso es crucial para desarrollar una
buena práctica clínica.
OBJETIVOS
• Describir el proceso de generación de hipótesis diagnósti-
cas en el razonamiento clínico.
• Describir las bases teóricas del proceso de diagnóstico
diferencial.
• Describir la especificidad de caso y ejemplos de aplicación.
RELEVANCIA DEL TEMA
La generación de una hipótesis de diagnóstico es un proceso
que el médico experto realiza de manera sencilla e incluso “na-
tural”, aunque en realidad es un proceso complejo y requiere
sustentos cognitivos tanto conscientes como inconscientes,
donde por lo general se echa mano de procesos heurísticos. Es-
tos, como ya se vio en los capítulos 2 y 4, consisten en “ata-
jos mentales” útiles para tomar decisiones más rápidas. Como
este proceso se aplica para la toma de decisiones, implica tan-
to establecer un diagnóstico diferencial como un manejo tera-
péutico, una de las áreas sustantivas del trabajo médico.
Existen limitantes en el procesamiento de hipótesis que es
importante tener en cuenta para disminuir los errores médi-
cos. Aunque los errores tienen muchos orígenes, ahora se busca
mejorar la deliberación en un mundo clínico en continuo cam-
bio. El error de diagnóstico ha ganado cada vez más atención
por estar vinculado a la seguridad del paciente. Comprender las
bases cognitivas, conscientes e inconscientes, permite reducir la
incertidumbre y alcanzar más certeza en la toma de decisiones.
INTRODUCCIÓN
Cuando se abre la puerta del consultorio o cuando el médico
se encuentra frente a una persona en cualquier sitio, ya sea la
cama de hospital, la calle o su propia casa, emprende un proce-
so cognitivo —la mayor parte de las veces inconsciente, al efec-
tuar una serie de procesos mentales— consistente en avivar los
sentidos. Empieza por la vista, el primer eslabón de la cadena
denominado observación, mediante la cual no solo procesa lo
que ve sino que involucra al resto de los sentidos para ubicar a
la persona (ahora paciente) en su propio entorno; en dicho pro-
ceso de percepción surge también la reflexión, lo que lo lleva a
preguntarse: ¿la marcha de esta persona es normal o claudican-
te?, ¿su actitud es libremente escogida o la adopta de manera
forzada?, ¿qué coloración presenta?, ¿cuál es su temperatura?,
¿cuál es su frecuencia cardiaca y respiratoria?, etc. Con ello,
de acuerdo con su experiencia y conocimientos, va integrando
una hipótesis diagnóstica, es decir, una suposición o afirmación
comprobable, basada en ciertos indicios. En el trabajo clínico
interviene un proceso cognitivo que se describe en el presente
capítulo, además de los pasos que se siguen regularmente para
el diagnóstico diferencial y, por último, en qué consiste la es-
pecificidad de caso o de contexto aplicado al trabajo médico.
ANTECEDENTES
Uno de los principales retos que tiene el médico al atender a sus
pacientes es identificar los elementos necesarios para integrar
un diagnóstico preciso ante la siempre latente posibilidad de
equivocarse. Dicha área y su enseñanza han sido tema de gran
cantidad de investigaciones desde la década de 1970, cuyo ob-
jetivo particular ha sido comprender las actividades cognitivas
que llevan al médico a realizar diagnósticos por medio de hipó-
tesis diagnósticas.1
Uno de los estudios más importantes en el área lo llevó a
cabo Arthur S. Elstein, quien observó que aunque se hacía un
seguimiento estrecho para que el estudiante llegara al diagnós-
tico correcto, no se evaluaba cómo se realizaba este proceso.
Con ese propósito, retomó un instrumento llamado “Proble-
ma de gestión de diagnóstico”,2 elaborado por Ray Helfer, Carl
Slater y Leni Goltz, y con base en ese instrumento y la técnica
de pensar en voz alta publicó sus hallazgos sobre cómo los es-
tudiantes y los médicos experimentados desarrollaban hipó-
tesis diagnósticas.3
Elstein describió que el proceso diagnóstico se determina en
la generación y verificación de hipótesis, y que se adiestra des-
de que los médicos están en formación; este estudio clásico fue
confirmado por otros posteriores, los cuales hallaron que los
clínicos expertos desarrollan de tres a cinco hipótesis en segun-
dos.4 Dicho proceso adquiere celeridad en la medida en que
el médico tiene más espertise; se considera que si lo pensó en
los primeros cinco minutos, la precisión es de 98%, y en 78%
de los casos se basa en un síntoma principal;5 incluso en los
 33
CAPÍTULO 5 • Hipótesis diagnósticas y diagnóstico diferencial
servicios de urgencia la hipótesis diagnóstica se presenta en
25% de los casos antes de ver al paciente, solo con escuchar los
síntomas cardinales, y habitualmente se acierta.4
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
Uno de los primeros puntos a desarrollar es cómo se establece
un diagnóstico, algo que es común examinar a la par de las ma-
terias clínicas y de semiología médica. Por el momento se repa-
sarán muy brevemente los conceptos teóricos básicos.
Los diagnósticos se clasifican en dos amplias categorías: no-
sográficos y fisiopatológicos. El objetivo de los nosográficos es
asignar la condición patológica de un paciente en una catego-
ría; el diagnóstico fisiopatológico, por su parte, se centra en ex-
plicar el proceso de la enfermedad. Varios modelos científicos
explican el proceso de diagnóstico; los más utilizados se descri-
ben a continuación:
• El modelo deductivo-nomológico (nomos = ley), en el cual
una conclusión se puede deducir de las leyes o condiciones
iniciales; toda explicación que pretenda ser considerada
científica debe proporcionar una comprensión del mundo
que mantenga una relación lógica con la experiencia y que,
al mismo tiempo, sea susceptible de contrastación empíri-
ca. La limitante de este modelo es que la conclusión tiene
que ser una consecuencia lógica y contener una ley gene-
ral; es decir, es preciso contar con una premisa o base fir-
me para que el fenómeno ocurra, aunque las bases firmes
no siempre equivalen a dar una explicación. Un ejemplo
es la infección por Helicobacter pylori, considerada factor
etiológico o causa de las úlceras pépticas, ya que más de la
mitad de la población mundial está infectada por esta bac-
teria, pero no ocurre que la mitad de la población tenga
una úlcera péptica.6
• El modelo inductivo-estadístico, en el cual la hipótesis
consiste en leyes estadísticas, se establecen las condicio-
nes iniciales y la respuesta se puede inferir con pruebas
de probabilidad, también llamadas pruebas de hipótesis.
Este modelo es usual en los estudios epidemiológicos y ex-
perimentales, donde se considera que la prueba ayuda a
aceptar la hipótesis en función de que es muy poco proba-
ble (estadísticamente) equivocarse al afirmar la condición.
Un ejemplo se observa en los modelos de regresión para
observar causalidad. Así se ha determinado que ser mu-
jer puede predecir tener mayor riesgo de depresión, por
ejemplo.
• El modelo de explicaciones teleológicas (o funcionales)
explica los fenómenos a partir de mecanismos biológicos.
Según este, si se tuviera un conocimiento completo de los
mecanismos reguladores de cualquier proceso biológico,
se podría diagnosticar cualquier enfermedad,7 de modo
que las limitaciones de este modelo son las propias del
conocimiento. Cuando se realizó el proyecto del genoma
humano, el cual describió la secuenciación genética com-
pleta, había una gran expectativa sobre el cambio radical
en el diagnóstico, tratamiento y terapéutica que traería
consigo. Sin embargo, aunque ya se conoce toda la codifi-
cación, no se produjo el avance tan esperado porque aún
hay deficiencias en la explicación de las enfermedades.8
Lo mismo sucede al definir la depresión desde el punto
de vista de la interacción de los neurotransmisores, tema
en el que quedan algunas lagunas en cuanto a la respues-
ta a fármacos que no se demuestra únicamente por los
neurotransmisores.
• Cuando hay una explicación para el fenómeno, es posi-
ble determinar un diagnóstico fisiopatológico, aunque
no siempre formular un diagnóstico cuando se presentan
síntomas médicamente inexplicables. Para este tipo de sín-
tomas se emplea una categoría nosográfica, es decir, una
descripción de la enfermedad casi siempre basada en cate-
gorías y lista de síntomas, donde se considera la evolución
y el pronóstico como criterios. Un ejemplo de aplicación de
este modelo es la fibromialgia, que puede diagnosticarse
pero se desconoce con claridad su fisiopatología. Este sis-
tema es muy utilizado en diagnósticos psiquiátricos donde
aún no es clara su fisiopatología.9
A partir de las teorías mencionadas resulta que el diagnós-
tico visto como hipótesis parte del modelo científico inducti-
vo-estadístico; de ahí la importancia de analizar las bases de
probabilidad, así como el teorema de Bayes, que se abordará
con detalle en el capítulo 8.
La producción de hipótesis es un tema central en el razo-
namiento clínico para juicios tanto de diagnóstico como de
pronóstico. Elaborar hipótesis diagnósticas es un proceso
de categorización, puesto que cada vez que se selecciona una
categoría se toma una decisión y se coloca un nuevo objeto en
esa categoría. Una categoría de diagnóstico es útil porque le
permite al médico hacer inferencias y predicciones sobre los
pacientes asignados a la categoría de diagnóstico. Al colocar a
un paciente con signos y síntomas específicos en una catego-
ría, los especialistas con experiencia previa pueden reconocer
la patología como una posibilidad diagnóstica. Para auxiliar al
médico en la formulación de hipótesis, deben aprender a tomar
el historial del paciente y organizarlo como una narrativa, que
es lo que se hace al resumir lo que dice el paciente en la histo-
ria clínica.5
Los médicos deben seleccionar una hipótesis ya conocida
que explique los signos y síntomas de sus pacientes para iden-
tificar una enfermedad o síndrome. La situación es mucho más
dif ícil en los pronósticos porque las características emergen-
tes del conocimiento clínico y las nuevas posibilidades clíni-
cas complican el proceso de realizar hipótesis, debido a que el
conocimiento clínico no es inmutable, sino que evoluciona de
manera dinámica con nuevas tecnologías e innovaciones.7
El médico necesita realizar e interpretar con precisión el
examen f ísico para poder correlacionarlo con el diagnóstico. A
 34
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
pesar del valor diagnóstico del examen f ísico, se suele enseñar
en la escuela de medicina estrictamente como una serie de ma-
niobras secuenciales, en lugar de una serie de pruebas diagnós-
ticas fluidas y adaptables. Con frecuencia son memorizadas y
evaluadas sin considerar su utilidad diagnóstica.10
Un ejemplo de la aplicación del razonamiento basado en hi-
pótesis en la práctica médica es el examen f ísico basado en
hipótesis.11 En este tipo de abordaje se define el examen f ísico
como una serie de pruebas o hipótesis donde se busca la “evi-
dencia” para contrastarla con el diagnóstico; no se hace un pro-
ceso secuencial sino uno ajustado a la búsqueda direccionada
de signos que indiquen la certeza de la hipótesis o la descarten.
Tal enfoque se ha usado con éxito en estudiantes de tercer y
cuarto año, y también ha sido eficaz cuando se enseña a estu-
diantes de primer año, lo que abre perspectivas interesantes en
la educación médica.10
El proceso de diagnóstico comprende numerosos proble-
mas porque es muy inusual en la práctica clínica encontrar
un signo patognomónico, es decir, una evidencia específica e
incontrovertible de la presencia de una enfermedad en par-
ticular.7 Por esta razón se utilizan diferentes herramientas cog-
nitivas. La psicología cognitiva distingue entre la cognición
rápida, no verbal, intuitiva, caracterizada como pensamiento
del sistema 1, y el proceso más lento, formal, deliberativo, de
formación y prueba de hipótesis, que es una función del sis-
tema 2. Estos dos sistemas ya se abordaron en el capítulo 2,
así como las heurísticas que se emplean para el sistema 1 en el
capítulo 4. Este proceso va mejorando conforme existe mayor
experiencia profesional y se correlaciona con un diagnóstico
de experto.12
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A medida que los médicos adquieren más conocimientos y ex-
periencias sobre las enfermedades, el proceso de diagnóstico se
Insights de ejecución
Problema
¿Qué?
¿Por qué?
Metacognición
Patrón de experiencia
Deliberación
Figura 5-1. Proceso de autocorrección del aprendizaje en ciclos cognitivos y deliberativos. (Traducido y modificado de Daly P. A concise guide to
clinical reasoning. J Eval Clin Pract 2018; 24 (5): 968.)
modifica. Así, una mujer con “disuria, fiebre y malestar gene-
ral” hará que el médico se plantee una hipótesis diagnóstica de
pielonefritis si antes ha visto casos similares. Una hipótesis es
un diagnóstico presuntivo que el médico emplea para explicar
las quejas del paciente y que se deriva del concepto inicial; una
vez formuladas las hipótesis se hará la explicación para confir-
mar y excluir las demás. Cuando las evidencias niegan la hi-
pótesis inicial, el médico la analiza, plantea nuevas hipótesis y
reinicia el proceso de exploración hasta llegar al diagnóstico de
certeza o a un punto donde se siente seguro para tomar deci-
siones sobre el tratamiento del paciente. Si este último no evo-
luciona de la forma prevista, el médico debe revisar su hipótesis
con un pensamiento lateral y divergente, de manera que conside-
re las variadas explicaciones posibles a los síntomas del paciente
y pruebe hipótesis alternas (diagnósticos diferenciales).13
El proceso de diagnóstico diferencial implica tener en cuen-
ta un conjunto de hipótesis y luego descartar alguna. Se puede
formular un diagnóstico diferencial para identificar una hipó-
tesis particular; cuando surge evidencia para confirmar una de
las hipótesis originales, un diagnóstico diferencial puede esta-
blecer la presencia de una enfermedad y descartar la posibili-
dad de otras.7
Se observa que el razonamiento de diagnóstico apunta a lo
que sucede ahora (o hasta ahora), y el razonamiento pronóstico
y terapéutico, a lo que sucede a continuación, es decir, a lo que
potencialmente ocurrirá. El ciclo de corrección que se hace en
el diagnóstico diferencial se formula a partir de la cognición
y la deliberación, esto es, de sopesar los pros y los contras del
proceso de razonamiento. En la figura 5-1 se aprecia que existe
un proceso cognitivo que lleva a preguntarse el qué y el por qué
de la situación con un proceso de insigth, es decir, de alcanzar
una percepción y entendimiento profundo de algo, parecido
a una “revelación”, y de ahí se reflexiona para pasar a un proceso
deliberativo que tenga en cuenta la evaluación de los pros y los
contras de las acciones.
Evaluación de posibilidades
Juicio
y reflexión
Toma de decisiones
 35
CAPÍTULO 5 • Hipótesis diagnósticas y diagnóstico diferencial
Este proceso abarca desde el nivel de pregunta hasta que se
convierte en una pregunta operativa o práctica, es decir, en la
toma de decisiones. Por ejemplo, cuando se quiere saber qué
decisión hay que tomar, esto se operacionaliza atendiendo a los
datos disponibles, desde los datos demográficos y clínicos has-
ta la tipología de la enfermedad, con la generación de hipótesis
en el contexto del paciente, donde se agrega ya un juicio clínico.
En la deliberación hay un patrón anticipatorio de la expe-
riencia, datos clínicos-epidemiológicos y comorbilidades, un
pronóstico basado en el tipo de población y otro específico
para paciente, así como una reflexión que conduce a la deci-
sión terapéutica.12 Esto se plantea en el diagrama de flujo que se
muestra en la figura 5-2, que muestra los niveles de indagación
con el razonamiento clínico.
Los enfoques estadísticos que parten de datos para el juicio
clínico incluyen enfoques estructurados que favorecen el uso
de algoritmos fundamentados en la medicina cuyo sustento es
la evidencia, además de los datos más recientes que aplican big
data y el aprendizaje automático en la toma de decisiones.
A causa del advenimiento de la tecnología de la informa-
ción, las tendencias más recientes en los enfoques estadísticos
para el juicio clínico son el big data y el análisis predictivo. El
análisis predictivo se refiere a las técnicas estadísticas utiliza-
das para generar predicciones sobre eventos desconocidos o
futuros. El aprendizaje automático es un proceso del análisis
predictivo que emplea sistemas informáticos para la extracción
de datos, así como análisis para identificar patrones en gran-
des cantidades de datos y construir algoritmos a fin de elaborar
Vuelta al razonamiento
Saber
clínico con base
Datos del paciente
en evolución
¿Qué está pasando?
Decisión terapéutica
Generación de hipótesis
Preguntas para Reflexión
Reflexión, re-enjuiciar
sobre el juicio
decisión ¿Es lo más
¿Estoy seguro?
adecuado?
Contexto de la persona
Deliberación:
experiencia Sabiduría práctica:
y anticipación Pronóstico
(epidemiología, paciente) ¿Qué hacer?
Entendiendo la situación
Figura 5-2. Niveles de indicación con elementos del razonamiento clí-
nico; en cursivas se muestra las preguntas operativas y en negritas el ni-
vel de conocimiento. (Elaboración propia con base en Daly P. A concise
guide to clinical reasoning. J Eval Clin Pract 2018; 24 (5): 970.)
modelos de predicción. El aprendizaje automático se relaciona
con la inteligencia artificial, ya que dichos sistemas tienen la
capacidad de “aprender” a medida que se ingresan los datos, re-
finando los algoritmos para construir modelos más robustos.14
Este sistema se analiza más a fondo en el capítulo 6.
ESPECIFICIDAD DE CONTEXTO O
CASO
El médico no posee siempre la misma certeza. En casos comu-
nes que ve en su práctica cotidiana tendrá un diagnóstico muy
fiable, pero si su experiencia es limitada en otros casos, o le es
dif ícil trasladar el conocimiento teórico a lo que se expresa clí-
nicamente, o dicho en otras palabras, si cambia el contexto, po-
drá cometer un error diagnóstico con mucha facilidad; a esto se
llama especificidad de caso o contexto y es importante tenerlo
presente para reducir el error diagnóstico.
Lo anterior se relaciona con la representación mental que
tiene el médico del paciente, influido de manera bidireccio-
nal en este modelo clínico, es decir que la comprobación de
la hipótesis determinará la representación mental que tiene el
clínico, y esta a su vez repercutirá en la manera como se per-
ciben los problemas del paciente. El modelo se representa en
la figura 5-3, donde se observa la interacción constante de la
información que se recibe del caso clínico y la representación
mental que se tiene de él. Esta se modifica conforme se com-
prueba la hipótesis de acuerdo con el contexto.15
La especificidad de contexto y la necesidad de construir una
base de datos adecuada a partir de la cual razonar mediante
la analogía requieren del facultativo haber visto muchos ejem-
plos, y que estos le proporcionen una representación integral
de la enfermedad. La especificidad de contexto se encuentra
tanto en novatos como expertos, y suele hallarse vinculada al
cierre prematuro y el error diagnóstico. Por ello se deben pro-
mover ambas formas de razonamiento y múltiples estrate-
gias que flexibilicen y mejoren la elaboración de la hipótesis
diagnóstica.
Este último criterio ha cobrado cada vez más importancia
debido a su dificultad, ya que el estudiante tiene contacto con
pocas condiciones médicas durante su formación. Por ende, se
requiere que tenga una exposición mayor, de manera creativa,
a los casos pedagógicamente útiles. Por ello la evaluación de los
alumnos no debe limitarse a un contexto o caso único, sino uti-
lizar herramientas que evalúen varios escenarios (por ejemplo,
el Examen Clínico Estructurado, pruebas de elección múltiple
y ejercicios de razonamiento clínico).15
CONCLUSIÓN
En este capítulo se analizaron los principales conceptos de la hi-
pótesis diagnóstica, los factores cognitivos y deliberativos que
se emplean para su elaboración, la realización de diagnósticos

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
Caso clínico en
determinado contexto
Figura 5-3. Modelo de Interacción bidireccional entre el sistema 1 y el sistema 2 en la representación mental del caso. (Modificado y traducido de
Eva KW. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Med Educ 2004; 39: 100.)
diferenciales y su importancia para abordar el tratamiento y
el pronóstico. En las décadas recientes se ha desarrollado una
cantidad importante de aplicaciones de cómputo basadas en
inteligencia artificial, así como de teoría y análisis de decisio-
nes, para facilitar al profesional de la salud la integración de
Ejercicios
Durante la clase, se solicitará a los estudiantes realizar
un diagrama de flujo que describa sus pensamientos o la
dirección de sus sospechas diagnósticas ante el razona-
miento de un caso clínico. El profesor médico debe pro-
poner los casos clínicos, de manera que el estudiante en
formación pueda reconocerlos; el estudiante puede apo-
yarse de DXplain®.
Actividades de aprendizaje
Para abordar los síntomas del paciente, a partir del si-
guiente caso clínico, desarrolle un flujograma que cuente
con los siguientes apartados:
1. Hipótesis diagnóstica.
2. Diagnóstico diferencial. (Para ello se puede apoyar
en las Guías de Práctica Clínica elaboradas por el
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Sa-
lud, Cenetec.)
Véase en el sitio web
www Bibliografía
Figuras
Tablas
36
Representación Comprobación
mental del caso de hipótesis
diagnósticos. Por último, es preciso recordar a Gadamer16 y
saber que el proceso de diagnóstico basado en hipótesis tiene
mucho de científico pero también de aspectos humanísticos
que se deben integrar para mejorar la calidad profesional.
3. Describir la especificidad del caso o contexto que
puede afectar un diagnóstico adecuado.
4. Describir qué tipo de sistema de razonamien-
to clínico usó para la elaboración de la hipótesis
diagnóstica.
Caso
“A las 2:00 de la madrugada, un hombre trajo a urgen-
cias a su esposa de 43 años a causa de distrés respiratorio
agudo. La disnea había aparecido de repente a las 11:00
p. m. despertando a la paciente. Sentía náuseas y vomitó
una pequeña cantidad de bilis. Se quejaba de dolor torá-
cico retroesternal que empeoraba con la respiración pro-
funda. Durante unos días había expectorado pequeñas
cantidades de sangre. Durante cuatro días se sintió mal
y tuvo dolor de garganta y congestión de senos paranasa-
les que se resolvió. En los últimos días se quejó en diver-
sas ocasiones de fiebre y escalofríos. La noche anterior
se despertó con opresión en el pecho, pero remitió al cabo
de poco tiempo. Tenía antecedentes de bronquitis.”15
 CA PÍ TU LO
06
APOYO DE DECISIONES
CLÍNICAS POR
COMPUTADORA
María Concepción Cano y Gumaro Cano
Las computadoras son inútiles. Solo pueden darte respuestas.
Pablo Picasso
 38
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
La toma de decisiones y la solución de problemas en un am-
biente de incertidumbre forman parte de las actividades coti-
dianas de los profesionales de la salud. Los médicos emplean
herramientas cognitivas con cada paciente para diagnosticar
su enfermedad, elegir el tratamiento adecuado y considerar el
seguimiento, así como el pronóstico más probable. Las tecno-
logías de la información y la comunicación (TIC) se han adap-
tado a las áreas del conocimiento, incluida la salud, logrando
beneficios con la implementación de programas que permiten
un ejercicio más eficaz de la profesión al reducir los errores
que se cometen en ellas. La inteligencia artificial se emplea en
el desarrollo de soportes creados a partir del razonamiento clí-
nico. Los sistemas de apoyo de decisiones clínicas (SADC) son
algoritmos basados en computadora que asisten a los profesio-
nales con uno o más componentes del proceso de diagnóstico.1
OBJETIVO
Realizar un análisis comparativo para la toma de decisiones
clínicas, diagnósticas y terapéuticas mediante algunas herra-
mientas informáticas.
RELEVANCIA DEL TEMA
El proceso de salud-enfermedad es tan antiguo como la vida
misma. Los seres humanos han aprendido a coexistir con las
enfermedades presentes en su entorno, y por tanto, ha surgido
la imperiosa necesidad de que se preparen individuos a fin de
que tengan la capacidad social y científica para mantener un
equilibrio entre la vida y la muerte.2
El médico, como profesional de la salud, tiene la respon-
sabilidad de realizar actividades primarias como la preven-
ción de la enfermedad, su diagnóstico temprano, brindar un
tratamiento oportuno y evitar las complicaciones de los pa-
decimientos en cuestión, todo sin cometer errores. Por lo an-
terior, es importante que los médicos desarrollen una gran
capacidad intelectual, que en ocasiones se ve rebasada por
la cantidad de información y la dificultad de su procesamiento
para aplicarla al paciente.
Ante la capacidad limitada que el médico posee, es nece-
sario desarrollar e implementar herramientas que le permitan
alcanzar objetivos fundamentales. La maquinaria humana se
tomó como modelo para los planos de construcción de la in-
teligencia artificial. Los creadores pioneros de esos sistemas
cognitivos se basaron en el razonamiento humano para que las
computadoras pudieran imitar y mejorar dicho proceso. El arte
de la medicina no se quedó rezagado, sino que se convirtió en
una de las áreas que atrajo enorme inversión. La creación de los
SADC como parte del razonamiento médico es un logro que
modifica la práctica médica contemporánea. Así como René
Laënnec debió enfrentar las limitaciones f ísicas de su oído
que le impedían escuchar el corazón de una paciente, hoy
se sabe que para realizar un diagnóstico certero el cerebro pue-
de apoyarse en su propio “estetoscopio” a fin de alcanzar el ob-
jetivo. Esa herramienta son los SADC.
INTRODUCCIÓN
Desde los inicios de la humanidad, el diagnóstico médico ha
sido la base de la medicina. Con ese propósito se idearon va-
rios métodos para identificar la enfermedad de los pacientes,
ya que de eso depende proporcionar el tratamiento adecuado.
En la Antigüedad, cuando no se encontraba la causa o expli-
cación de las enfermedades, estas se suponían resultado del
enojo de los dioses. Conforme el conocimiento avanzó, se tran-
sitó del método empírico al método científico; en el último las
causas se atribuyen a agentes específicos. En el ámbito médico,
a este conocimiento se le llamó semiología, a partir de la cual el
clínico es capaz de detectar el mal o la enfermedad que aqueja
a su paciente.
En el presente los médicos actúan igual, estudian a los clá-
sicos de la semiología médica y resuelven los problemas diag-
nósticos más o menos con las mismas metodologías de siglos
pasados. Sin embargo, con el advenimiento de la electricidad, los
tubos al vacío, los bulbos, los procesadores, los microprocesado-
res y la informática (incluida la inteligencia artificial), la ciencia
ha experimentado un desarrollo desmedido que abarca a varias
disciplinas y oficios humanos, y en algunos casos ha desplazado
al hombre (por ejemplo, la sustitución de obreros humanos en la
soldadura para el ensamblaje de autos).
La medicina no se ha sustraído a esos adelantos tecnológi-
cos y debido a ello las expectativas de vida de los seres huma-
nos se han incrementado de forma considerable. El área médica
más beneficiada es el diagnóstico, a partir de los modernos ul-
trasonidos, las tomograf ías y resonadores magnéticos nuclea-
res, tecnología que permite escudriñar el cuerpo humano y las
enfermedades que lo aquejan sin necesidad de utilizar técnicas
invasivas en el cuerpo humano.
Contar con dichos adelantos tecnológicos ha cuestionado
a los expertos en tecnología acerca de si es posible que con los
sistemas expertos computarizados y la inteligencia artificial un
robot o una computadora puedan reemplazar ventajosamente
a un médico en el diagnóstico de enfermedades, reto intere-
sante que ha sido tomado por diversas compañías para tratar
de emular el razonamiento cognitivo de un profesional en la
toma de decisiones diagnósticas, con resultados en algunos ca-
sos contrastantes.
Un humano no puede procesar tanta información en segun-
dos como hace una computadora, ejemplo de ello es la obten-
ción de información de los expedientes clínicos. En caso de que
se pidiera un dato específico de una historia clínica entre 5 000
expedientes de un hospital y que estos estuvieran almacenados
en cajas en una bodega, llevaría días encontrar el expediente
 39
CAPÍTULO 6 • Apoyo de decisiones clínicas por computadora
de forma manual; en cambio, con un sistema electrónico bas-
taría menos de un segundo después de teclear la orden en la
computadora para que arrojara la información y aun para dar
el diagnóstico.
Algunas ventajas a favor de las computadoras es que no
cometen errores humanos porque carecen de las limitacio-
nes de estos. De hecho, una computadora puede producir cientos
de diagnósticos diferentes y elegir el más probable, que casi
siempre es el acertado. Sin embargo, incluso con estas ventajas
las computadoras y los robots no superan al médico humano
en la realización de diagnósticos. Ello se debe a que el huma-
no maneja variables ajenas a la computadora, como es obtener
información directa del paciente y establecer una relación única
médico-paciente. Después de llevar a cabo esos procesos el mé-
dico cuenta con su experiencia y arte para identificar el padeci-
miento que aqueja al paciente, situaciones muy difíciles para que
un programador informático las traduzca a lenguaje computacio-
nal. No obstante, son sorprendentes los adelantos en inteligencia
artificial, ya que los robots superan con creces las habilidades
humanas y representan cambios de paradigmas en temas con-
troversiales a los que los seres humanos deben adaptarse.
Los adelantos tecnológicos y los sistemas informáticos de
diagnóstico clínico son una realidad, principalmente en los
países del Primer Mundo. Estos sistemas inteligentes son re-
cursos invaluables en los sistemas hospitalarios y el servicio
médico porque proporcionan acceso inmediato a la informa-
ción del paciente por medio de su expediente clínico electró-
nico, que en segundos presenta los resultados de los exámenes
de laboratorio y gabinete. Aunado a ello, los asistentes de de-
cisiones clínicas muestran sugerencias o alertas en caso de que
se detecte alguna interacción o error, además de proporcionar
sugerencias diagnósticas y terapéuticas. Como resultado, se
reducen las estancias hospitalarias y los gastos para los pacien-
tes. Es importante conocer, entender y aplicar dichas herra-
mientas tecnológicas, aunque sus detractores señalen que los
médicos las rechazan por desconocimiento y por el alto costo
de las licencias.
En este capítulo se describe cómo esta tecnología ayuda al
profesional de la salud en su quehacer diario, cuáles son los sis-
temas expertos que existen en la actualidad, así como un obs-
táculo novedoso para el médico: el empoderamiento de los
pacientes, que hoy tienen otros puntos de comparación porque
consultan su enfermedad previamente en internet y después
comparan la información expresada por su médico. Es impor-
tante entender estas nuevas tecnologías con el fin de que el día
de mañana, cuando al profesional médico le pregunten o le pre-
senten un sistema experto de decisiones clínicas, sepa aplicarlo
y sacar provecho para el bien de los pacientes.
ANTECEDENTES
La historia de los sistemas informáticos en la medicina se
remonta a la década de 1970, cuando la administración
hospitalaria se apoyó en programas informáticos, sobre todo
en Estados Unidos de América. La informática era en ese mo-
mento una herramienta ajena a la clínica cuyo único objetivo
era el cobro de facturas a los pacientes. En la era capitalista
los administradores y gerentes comenzaron a plantearse la ur-
gencia de disminuir los costos de producción sanitaria y a ha-
blar en términos de menos estancias, menos pruebas, menos
controles y mejor gestión, aunque no necesariamente de una
mejor ayuda diagnóstica para el médico ni atención de cali-
dad al paciente. El desarrollo de las herramientas dirigidas al
diagnóstico médico ocurrió en años posteriores, y entonces los
profesionales de la salud empezaron a utilizar la computadora
para controlar y planificar sus servicios; a la par, las empresas
de computación se dieron a la tarea de desarrollar programas de
toma de decisiones clínicas y calculadoras médicas.
Los programas de asistencia diagnóstica surgieron a partir
de 1960, con aplicaciones dirigidas principalmente a las áreas
de robótica, visión, audición, procesamiento, lenguajes, apren-
dizaje de máquinas y sistemas expertos.3 Como ya se dijo, en
el campo médico la integración de los métodos de inteligencia
artificial (IA) a la investigación en la computación médica se
inició alrededor de la década de 1970. Este campo se enfocó en
el desarrollo de procesos de lenguajes y sistemas expertos que
perfeccionaran el diagnóstico médico y el tratamiento.
Un sistema experto es un conjunto de programas que codi-
fica los conocimientos y reglas de decisión de los especialistas
de manera que los usuarios aprovechen dicha pericia al tomar
sus propias decisiones. Las conclusiones se indican con un va-
lor numérico que se basa en una escala de ‒1 a +1, en que ‒1
indica la total desaprobación de la hipótesis; +1, la total apro-
bación, y 0, la ausencia de información para estar a favor o en
contra de la hipótesis.4
En el ámbito de los sistemas expertos para las ciencias mé-
dicas, hay paquetes de diagnóstico médico. Con tal objetivo se
han desarrollado varios sistemas expertos para diagnosticar
enfermedades y recomendar tratamientos, los cuales se expli-
can más adelante.
La ventaja de la computadora es que permite obtener in-
formación a una velocidad sorprendente. Por ejemplo, en
emergencias médicas en que hay duda terapéutica, con una
computadora y un programa de recuperación de datos un asis-
tente de biblioteca puede revisar más de un millón de publi-
caciones para despejarla, establecer un diagnóstico e incluso
un tratamiento con mucha mayor rapidez de lo que le llevaría
consultar un libro.
Así surgen los sistemas de apoyo de decisiones clínicas
(SADC). Se trata de aplicaciones informáticas diseñadas para
hacer más eficientes y acertadas, de manera directa y específi-
ca, las decisiones clínicas que toman los médicos en la atención
a pacientes concretos. Básicamente son programas que reco-
gen los datos de los pacientes y producen recomendaciones
a los médicos que los atienden. Las principales funciones de
los SADC son, por tanto, alertar, recordar, interpretar, prede-
cir, diagnosticar, asistir o sugerir un tratamiento. Estos tienen
 40
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
aplicaciones auxiliares en procesos médicos como la anticoa-
gulación o dosificaciones especiales por medio de reminder o
recordatorios.
La medicina se vale de nuevas tecnologías, como la infor-
mática, para desarrollar mejores métodos de diagnóstico, tra-
tamiento y prevención de enfermedades. Como resultado, ha
habido grandes avances en ese campo, como fue en el año 2000
la descodificación del genoma humano en sus partes esencia-
les y en 2003 el conocimiento de la secuencia genética humana
completa. Este proyecto, comenzado en 1990, concluyó en 13
años gracias a los sistemas expertos.
En la actualidad los médicos pueden realizar consultas e in-
terconsultas electrónicas a centros de alta especialidad, con-
sultar páginas web de laboratorios farmacéuticos y de recursos
médicos, e incorporar las cirugías robóticas y virtuales a sus
prácticas tradicionales. Esto beneficia a los médicos contem-
poráneos porque cada vez tienen más pacientes que atender a
causa de la explosión demográfica local y mundial. Los avances
en la tecnología, reflejada en el uso de computadoras, permiten
a los médicos controlar cargas de trabajo mayores por la cre-
ciente necesidad de sus servicios.
Los SADC son sistemas de información por computado-
ra que sirven para procesar información clínica con el fin de
facilitar la toma de decisiones en la atención de los pacientes.
Son algoritmos basados en computadoras que ayudan al mé-
dico en una o más etapas del proceso de diagnóstico5 (véase la
figura 6-1).
Por lo anterior, se experimenta un cambio de paradigma en
el diagnóstico médico entre el médico convencional provisto
de herramientas manuales contra el médico moderno respal-
dado por sistemas informáticos.
Los primeros sistemas computarizados para coadyuvar en las
decisiones médicas incluían un sistema para el diagnóstico de
las cardiopatías congénitas con base en el teorema de Bayes y
Mycin, un sistema experto para brindar asesoría sobre el uso de
antibióticos en pacientes con sepsis intrahospitalaria.6
Las tareas médicas en las que los SADC se han utilizado
satisfactoriamente comprenden el diagnóstico, la creación de
alertas y recordatorios, la planificación del tratamiento, la re-
cuperación de información, así como el reconocimiento e in-
terpretación de imágenes.4
Sistemas de
apoyo
de decisiones
Médico clínicas
(SADC)
MEJOR TOMA DE DECISIONES EN SALUD
Figura 6-1. Diagrama del apoyo que tiene el médico para la toma de
decisiones clínicas (SADC).
De acuerdo con Shortliffe, Buchanan y Feigenbaum, los ti-
pos de SADC son los siguientes:7
• Algoritmos clínicos
• Sistemas de reconocimiento de patrones
• Sistemas estadísticos de Bayes (capítulo 8)
• Sistemas de decisiones analíticas
• Sistemas de razonamiento simbólico (expertos) (capítulo
14)
Por tanto, los sistemas de soporte a la decisión clínica son
sistemas de conocimiento que emplean uno o más datos de
los pacientes para generar un aviso o alerta sobre el trata-
miento clínico. Proveer información concisa y oportuna hace
que los clínicos, farmacéuticos y enfermeras garanticen una
mejor atención clínica.
Un ejemplo del uso de los SADC en los servicios médicos
ocurre en el departamento de urgencias, donde existe un eleva-
do nivel de incertidumbre, un sinnúmero de pacientes con varios
diagnósticos, además de que el médico sufre constantes inte-
rrupciones y trabaja en un ambiente impredecible. Ahí, los clíni-
cos deben tomar numerosas decisiones sobre muchos pacientes
de forma simultánea. La fatiga, el sueño y las limitaciones de
tiempo disminuyen su eficiencia en 70%. Ante la pregunta de
cómo se podría mejorar la toma de decisiones en las urgencias
médicas surgieron los SADC.
TOMA DE DECISIONES
“La medicina no es una ciencia exacta”, una oración repeti-
da innumerables veces, adquiere un sentido especial al hablar
de la toma de decisiones en el ámbito asistencial, un proceso
que en medicina se suele caracterizar por la necesidad de to-
mar decisiones en un tiempo reducido y por lo general en un
entorno de incertidumbre. En cierto modo, los profesionales de
la salud llevan a cabo lo que se podría llamar una combinación
de ciencia y arte. La formación recibida, los conocimientos ad-
quiridos, la experiencia e incluso la intuición se conjugan pa-
ra que de ahí surja la decisión que consideran más correcta
para cada paciente. Con frecuencia ese proceso no conduce a la
mejor solución posible para el problema que plantea el pacien-
te, ya que entran en juego otras variables, como es el costo de
las pruebas diagnósticas o los tratamientos, un factor que cobra
relevancia en tiempos de crisis económicas. La toma de deci-
siones demanda un tiempo y una serenidad ausentes en la gran
mayoría de los casos. Cuando un médico dispone de tiempo,
puede revisar todo, valorar las opciones, estimar las interaccio-
nes y buscar más información para mejorar el resultado de la
consulta médica, algo que no siempre es posible.
En estas situaciones es evidente que la toma de decisiones
clínicas conlleva una cierta carga de riesgos. En medicina nada
es seguro, hay probabilidades; nunca se pueden prometer re-
sultados y los pacientes deben ser conscientes de que el médico
 41
CAPÍTULO 6 • Apoyo de decisiones clínicas por computadora
no tiene la obligación de curarlos. Pacientes y profesionales han
de saber que siempre hay un riesgo de error, como los efectos
secundarios de las terapéuticas aplicadas o de reacción atípica
del paciente al tratamiento o a una prueba diagnóstica. Estos
riesgos son normales. Los profesionales estudian para intentar
reducirlos lo más posible, pero el riesgo nulo no existe. En la
figura 6-2 se muestran las ventajas que se obtienen al utilizar
los SADC en medicina para reducir la incertidumbre médica.
VENTAJAS
Recomendación
justa
Decisión
adecuada
Sistemas de apoyo
de decisiones
clínicas (SADC)
Contexto y
formato adecuado
En el momento
oportuno
Figura 6-2. Ventajas de utilizar los SADC. Este tipo de herramientas
disminuye el error médico al sugerir los diagnósticos más probables,
además de ofrecer opciones diagnósticas que el profesional no haya
contemplado.
INCERTIDUMBRE
La incertidumbre es una característica propia de la medicina
y en especial de la atención primaria.8 El reconocimiento de las
enfermedades en los pacientes implica encajar un cuadro com-
parándolo con el modelo de enfermedad que el médico tiene en
mente por similitud global, en un proceso automático.
Una amplia gama de factores aumenta la incertidumbre en
la toma de decisiones del médico, entre ellos la presión asisten-
cial y el escaso tiempo que debe dedicar a cada uno de sus pa-
cientes. A lo largo de las horas de consulta, conforme avanza el
cansancio y la presión, crece la probabilidad de que aumenten
los errores y, como consecuencia, la incertidumbre al pensar si
se han realizado los diagnósticos de forma correcta.
DEFINICIÓN DE INTELIGENCIA
Mucho se habla sobre la inteligencia y los tipos de inteligencia.
En general, la inteligencia se define como la acción de tomar
la decisión correcta sobre alguna cuestión. Se encuentra en el
reino animal, incluidos los humanos, de forma innata; pero a
partir de un cúmulo de conocimientos generados, los seres hu-
manos tienden a decidir mejor sobre diferentes cuestiones. Por
otra parte, con base en los adelantos tecnológicos y el desarrollo
de los programas informáticos, los seres humanos desarrolla-
ron la inteligencia artificial, con la cual, mediante algoritmos y
probabilidades matemáticas, una computadora ofrece la mejor
decisión, como ocurre en un juego de ajedrez.
El desarrollo de las habilidades del ser humano depende de
la inteligencia; se considera que mientras más inteligente sea
una persona, tendrá mayores posibilidades de progresar en al-
guna actividad determinada o inclusive en la vida misma. Sin
embargo, luego de años de estudio se ha demostrado que la in-
teligencia de las personas se relaciona con diferentes aspectos
y que estos no son los mismos para todos los sujetos, ya que
factores como su cultura y familia, así como las propias capaci-
dades f ísicas y cognitivas, consideradas partes de un todo, de-
terminan la capacidad de aprendizaje de un sujeto; por ejemplo,
una persona que vive en una localidad rural tendrá habilidades
diferentes que aquella que vive en una urbe, y viceversa. Por tan-
to, no debe evaluarse la inteligencia de todas las personas de la
misma manera y con los mismos instrumentos.9,11
En virtud de lo anterior, es dif ícil contar con una definición
única e irrefutable. Pese a ello, se intenta lograr acercamientos
conceptuales de la inteligencia. Uno de ellos la define como la
capacidad de adaptación al entorno y a situaciones nuevas; otro
la relaciona con la capacidad de aprender, y un tercero se cen-
tra en el pensamiento abstracto, es decir, en la utilización de
símbolos y conceptos para el aprendizaje en general.10
Para entender el aprendizaje y la inteligencia del médico, se
debe entender sus capacidades cognitivas y de adaptación a los
nuevos casos y circunstancias que se le presentan en su prepa-
ración; en su capacidad de memorizar y comprender conceptos
y técnicas, así como en su estilo para la solución de problemas,
todo ello con base solo en sus habilidades personales.
En resumen, la introducción de herramientas tecnológicas
para realizar diferentes actividades ha crecido en los últimos
años, ya sea para comunicarse con otras personas, almacenar
información en la nube o tenerla a la mano en cualquier lu-
gar y momento, etc. Estos avances tecnológicos están presen-
tes en la vida moderna en actividades como cocinar o calentar
alimentos en el tiempo ideal, proyectar imágenes cada vez con
mejor resolución, ubicar una dirección y trazar una ruta para
llegar a esta, y detectar enfermedades de forma más precisa.
Estas situaciones son normales para los jóvenes pero no para
los adultos mayores que apenas se toparon con este cambio de
paradigma y ven con recelo la inteligencia artificial.
INTELIGENCIA ARTIFICIAL
Para las actividades antes mencionadas y las de la vida moder-
na, las herramientas tecnológicas se basan en la inteligencia
artificial, misma que la Real Academia Española define como
 42
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
“Disciplina científica que se ocupa de crear programas informá-
ticos que ejecutan operaciones comparables a las que realiza la
mente humana, como el aprendizaje o el razonamiento lógico”.11
Un ejemplo de la inteligencia artificial realizada por las má-
quinas es la lavadora de ropa, que con solo apretar un botón
determinado toma las decisiones de cuánta agua utilizar, cuán-
tos ciclos de lavado efectuar y qué cantidad de detergente em-
plear; otro ejemplo es la preparación de palomitas de maíz en
el microondas, que ya tiene un algoritmo computarizado para
llevar a cabo este proceso sin que la persona intervenga en las
decisiones y en el proceso de cocción.
En el caso de la medicina, se busca que una computadora o
robot dotado de inteligencia artificial modele o imite las acti-
vidades del médico, entre ellas proporcionar el diagnóstico, el
tratamiento, el pronóstico y los procedimientos quirúrgicos. En
estos procesos médicos se siguen dos ramas; la primera es la
virtual, que abarca la administración de la información para el
aprendizaje, el control de sistemas para la administración de la
salud (por ejemplo, el registro del expediente clínico electrónico)
y el apoyo en la toma de decisiones para el médico; la segunda
rama es la física, es decir, la relativa a los robots que asisten a los
pacientes mayores o a los médicos que los atienden, así como
los nanorrobots, cuyas funciones incluyen el suministro de un
fármaco especializado a una zona específica, etcétera.12 Otro
ejemplo de dicha rama son las máquinas dotadas de inteligencia
artificial que ayudan a detectar el daño posterior a un accidente
cerebrovascular, que está entre las principales causas de muerte
o discapacidad en el mundo. Las máquinas utilizadas para ello
tienen la tarea de cuantificar la debilidad del brazo proximal me-
diante sensores inerciales y procesamiento de señales, para lo
que se colocan sensores en la muñeca al paciente. Esta herra-
mienta es útil para detectar con éxito los signos de un accidente
cerebrovascular y cuantificar la debilidad del brazo en estudio.13
Entre los beneficios adicionales del uso de la inteligencia ar-
tificial está su aplicación en pacientes con lesión en la médula
espinal, que ven mermadas sus capacidades locomotoras y con
frecuencia no pueden caminar, lo que afecta su calidad de vida
en general. Gracias a la inteligencia artificial y la robótica, hoy
se diseñan aparatos enfocados en el entrenamiento locomotor,
cuyo propósito es inducir mecanismos neurofisiológicos dife-
rentes para restaurar la capacidad de marcha con la activación
de generadores de patrones centrales. El desarrollo de este tipo
de tratamientos mejora las expectativas de vida de los pacien-
tes, al producir neuroplasticidad espinal y central.14
Por su parte, el diagnóstico y el pronóstico también se han
beneficiado con las herramientas basadas en la inteligencia ar-
tificial. Una de estas es la programación genética asistida por la
inteligencia artificial, auxiliar en el diagnóstico del cáncer oral
que permite, mediante la simulación de procesos biológicos
(como el proceso de selección natural), obtener las relaciones
de cada elemento del sistema, es decir, comparar cada miem-
bro de la población dentro de la generación para obtener a los
mejores individuos y luego calcular el pronóstico del sujeto de
acuerdo con dicha comparación. Este sistema intenta alcanzar
la precisión de predicción a partir de datos clínicos y genómi-
cos que ayuden al médico en la toma de decisiones en las eta-
pas de diagnóstico y de pronóstico.15
Así, las labores diarias del médico están cambiando gra-
cias a la introducción de sistemas inteligentes que trabajan
en la selección de los datos clínicos del paciente y los resulta-
dos de estudios de laboratorio del mismo, con el cometido
de proporcionar una lista de probables diagnósticos. Motores de
búsqueda como Google utilizan estos procesos que ofrecen su-
gerencias con la información agregada al sistema.16
SISTEMAS DE APOYO DE DECISIONES
CLÍNICAS (SADC)
Estos sistemas informáticos, que compilan el conocimiento
médico y lo almacenan electrónicamente para ayudar a pacien-
tes, clínicos y proveedores en el proceso de toma de decisiones
de salud, se basan en las nuevas tecnologías de la información y
la comunicación (TIC). Los SADC son herramientas que regis-
tran, procesan y analizan datos de la asistencia médica, y eva-
luan la eficacia y eficiencia de los procedimientos utilizados en
la práctica asistencial.17
Lo anterior se traduce en un claro sustento para la toma de
decisiones clínicas y en un freno a la incertidumbre. Los SADC
entran en la categoría de sistemas de soporte de diagnósti-
co específicos para la industria médica. Estos se pueden im-
plementar en hospitales, clínicas médicas o en cualquier otra
institución de cuidado de la salud para reducir al mínimo la
probabilidad de diagnósticos incorrectos.
Los programas informáticos en los que se fundamentan los
SADC son útiles para detectar interacciones y controles no rea-
lizados. Los SADC han mejorado en cada nueva versión. Cabe
señalar que la sociedad del siglo XXI considera inaceptables e
intolerables los errores médicos producto de una mala práctica
o el trato desconsiderado.18
En la actualidad, con más de diez mil patologías humanas
reconocidas, es preciso asumir que un profesional de la sa-
lud solo va a tener acceso, por amplia y competente que sea
su memoria, a un limitado subconjunto. Por tanto, es obli-
gatorio pasar de los modelos de diagnóstico basados en la
intuición a otros en que predomine la inteligencia artificial,
para dejarse asistir y respaldar por ella y evitar los errores
médicos.
En su nivel más básico, los programas informáticos presentan
una lista de verificación para evitar saltarse pasos clave en ruti-
nas importantes. Algunos SADC son DXplain® y sus competido-
res en el mercado VisualDx® e Isabel Healthcare©, entre otros.
En un principio, estos asistentes de diagnóstico fueron
claves para evitar errores médicos. De hecho, los datos en
pruebas preliminares fueron prometedores. Un estudio de
Dxplain®, publicado en 2010,19 mostró una reducción en los
costos de atención y solicitudes de laboratorio en Estados Uni-
dos de América en casos considerados de dif ícil diagnóstico;
 43
CAPÍTULO 6 • Apoyo de decisiones clínicas por computadora
los autores calcularon que podría ahorrar hasta dos millones
de dólares al año. Sin embargo, es común que los médicos
muestren reticencia a dedicar su tiempo al aprendizaje de es-
tos sistemas y solo los utilizarán hasta que convenzan de sus
beneficios. Como ya se dijo, los sistemas de salud de países pri-
mermundistas ya emplean los SADC, y en cuanto a México, es
importante estar preparados para su uso e implementación.
DXplain ®
Es un programa informático sustentado en los mismos libros
de texto y estudios a los que recurren los médicos para efectuar
sus propias evaluaciones, pero hace este trabajo en cuestión de
segundos. Fue creado en el Hospital General de Massachusetts
y su primera versión data de 1983. Utiliza un conjunto de da-
tos clínicos (signos, síntomas y resultados de pruebas de labo-
ratorio) para producir una lista ordenada por probabilidad de
diagnósticos que pueden explicar o estar relacionados con esos
datos. A su vez, sirve como libro electrónico médico de consulta.
DXplain® genera diagnósticos diferenciales mediante un
algoritmo seudoprobabilístico. Cada hallazgo clínico que se
ingresa al programa DXplain® se evalúa mediante su compati-
bilidad con un diagnóstico determinado para cada enfermedad.
Con esto, DXplain® produce un diagnóstico diferencial con las
enfermedades más probables; el sistema distingue entre en-
fermedades comunes y raras. El diagnóstico correcto con este
programa alcanza de 52 a 71%.20
VisualDx ®
Este sistema informático también realiza diagnósticos, pero
destaca por su interfaz “visual”, el cual muestra diagramas de
las partes del cuerpo susceptibles de verse afectadas e imágenes
de enfermedades para facilitar la comparación al momento de
observar la evolución del paciente.
Isabel Healthcare ©
Este SADC fue creado por un padre que casi pierde a su
hija por un mal diagnóstico. Tiene versiones para iPad y para
iPhone, por lo que ha ganado popularidad entre el personal sa-
nitario estadounidense.
Isabel Healthcare© es un sistema de chequeo de signos y
síntomas en la web. El procedimiento consiste en ingresar
los síntomas, en texto libre o predeterminado, y el sistema ge-
nera un listado de posibles diagnósticos diferenciales. Tiene
acceso a textos especializados y bibliotecas médicas.
El listado inicial es de 10 diagnósticos, pudiéndose ampliar
con un clic. Algunos resultados son resaltados con banderas,
de acuerdo con su relevancia. Pueden organizarse en orden
de importancia o por especialidad. Además, muestra una lista
de medicamentos que producen síntomas similares a los de los
diagnósticos listados, así como de potenciales agentes quími-
cos y bacteriológicos que pueden afectar al paciente. Se vincu-
la tanto a libros, revistas y publicaciones especializadas como
a instituciones médicas. El motor de este sistema es resultado
de más de una década de trabajo y se sustenta en un lenguaje
estadístico aplicado a una base de datos médica que se actua-
liza continuamente. Contiene más de 100 000 documentos. El
software se enlaza con técnicas de emparejamiento de patro-
nes que permiten identificar los patrones expresados en tér-
minos de uso común. El ingreso y salida de datos es procesado
por un conjunto de cerca de cuarenta algoritmos para asegurar
un resultado aproximado a la realidad; asimismo, el resultado
se integra con la historia clínica electrónica. Cada uno de es-
tos programas emplea algoritmos para relacionar los síntomas
con los diagnósticos. Algunos incluso extraen información de
forma automática de los registros electrónicos actuales del pa-
ciente, con lo que se elimina la necesidad de que los médicos
ingresen de nuevo dicha información.
Los beneficios que se obtienen de este SADC en la toma de
decisiones clínicas son:
• Información médica pertinente a la búsqueda
• Información basada en la evidencia
• Recomendaciones graduadas para la toma de decisiones y
la estandarización médica
• Contenidos actualizados de forma continua
• Fuentes fidedignas
• Acceso rápido y sencillo por medio del navegador, historia
clínica electrónica y dispositivo móvil
Esto conlleva mejores servicios hospitalarios, pues se alcan-
zan todos los indicadores de calidad de los nosocomios. Se es-
tablecen estancias hospitalarias más cortas y reducción de la
mortalidad, lo que se traduce en mayor productividad, uso efi-
caz de las pruebas diagnósticas y mejor atención al paciente.
HERRAMIENTAS INFORMÁTICAS PARA
EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LOS
PROPIOS PACIENTES
Actualmente abundan los pacientes activos que buscan respues-
tas en internet antes de consultar la opinión de un médico; allí
encuentra con suma facilidad webs que explican los síntomas
que presenta. Algunas son WebMD Symptom Checker, Your
Diagnosis o SymCat, Skin Condition Finder, Diagnosia,
RateADrug, ICYou, SymptomChecker.
Al buscar enfermedades específicas, la oferta también crece
todos los días. La innovación en este campo incluye aplicacio-
nes como Netra, que realiza un examen óptico desde el celular
sin tener que acudir al oftalmólogo, o la versión Catra para el
diagnóstico de cataratas. Skin Scan es una aplicación con la que
se toman fotograf ías de lunares y se comparten en la red. De
 44
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
esta manera se cruzan miles de fotograf ías similares en busca
de cualquier anomalía grave. IBGStar es un medidor de glucosa
en sangre gratis para iPhone. El sistema consta de un monitor
que se adhiere al conector de 30 pines. Entre los medidores de
pulso y corazón hay varias opciones, como PulsePhone, iSte-
thoscope o AliveCor iPhone ECG, un electrocardiógrafo por-
tátil. Además, pronto habrá en el mercado sistemas capaces de
utilizar la tecnología de los smartphones para detectar la ma-
laria e incluso diagnosticar el cáncer. A estos avances debe en-
frentarse el médico actual; por un lado, entender y apoyarse
en los modernos sistemas informáticos, y por el otro, atender
a pacientes más informados y en algunos casos escépticos del
sistema de salud, al respaldar su información en aplicaciones
móviles e internet.21
ANÁLISIS Y CONTROVERSIAS DE LOS
SADC
Hasta aquí se describieron los adelantos y las ventajas logra-
dos con base en las herramientas informáticas y la tecnología
del diagnóstico médico; el desarrollo de la inteligencia artificial
para asistir a los trabajadores de las ciencias de la salud. Sin
embargo, no todo es miel sobre hojuelas porque todavía no se
ha perfeccionado este tipo de ayuda. Tal estado de cosas ha co-
locado al médico ante dos situaciones: atender al paciente y al
programa informático.
Los sistemas tienen limitaciones y dependen de la interven-
ción humana para alimentarlos con los datos adecuados para
que se obtengan los resultados esperados; además, estos sis-
temas no son infalibles y los programadores tampoco han lo-
grado traducir o crear algoritmos humanos que entiendan el
pensamiento del paciente enfermo. Aunque sin duda estos ade-
lantos son una realidad y en algún momento lograrán emular la
inteligencia humana y sus procesos de pensamiento.
Otra circunstancia usual, principalmente entre los pacien-
tes, es caer en la trampa del exceso de información ofrecida
por medio de internet. Los pacientes que no son expertos en
el tema y que consultan sus problemas o enfermedades por
esa vía, reciben demasiada información, la cual no siempre es
verdadera y no saben manejar, así que acaban confundidos.
Respecto de los SADC, los médicos tradicionales aún ven con
recelo los avances informáticos, pues es el médico el que tie-
ne que tomar la decisión acerca de cómo tratar a su paciente,
ser consciente de que puede cometer errores y quien, a final de
cuentas, tiene que responder a los pacientes, no la computadora.
Estas controversias se han planteado en foros de tecnolo-
gía y existe una batalla constructiva entre lo que dicen los mé-
dicos y lo que entienden las computadoras; aunque, como se
dijo antes, dichos sistemas son creaciones humanas que aún
son perfectibles y útiles como herramientas diagnósticas para
el médico; con el tiempo se corregirán los errores que surjan y
se depurarán sus versiones, tal como sucede con los programas
informáticos que hoy se usan para procesar textos.
EJEMPLOS DE CASOS
A continuación se exponen ejemplos en que los SADC con-
tribuyeron a mejorar la toma de decisiones por parte de los mé-
dicos y la asistencia de los sistemas robotizados a la atención
médica.
1. Los médicos se comunican con las farmacias por medio de
sistemas informáticos para surtir recetas. El profesional de la
salud inicia una sesión en el sistema informático, introduce
la información del paciente, los datos de los medicamentos
y la autorización, y luego envía una solicitud al farmacéuti-
co por medio de la computadora. Se trata de un mecanis-
mo conveniente porque el paciente puede despreocuparse
si pierde su receta y es más fácil para el farmacéutico leer
la solicitud electrónica y evitar confusiones debido a la mala
caligraf ía del médico, de la cual todo el mundo se queja.
2. En Singapur los robots dispensan medicamentos para evitar
filas en la farmacia.
3. La informática, junto con la biología molecular, sirve para
realizar diagnósticos médicos rápidos y precisos gracias al
desarrollo de la metagenómica, un campo que con base en
la biología molecular obtiene secuencias del genoma de los
diferentes microorganismos, bacterias o virus que compo-
nen una comunidad, al extraer y analizar el ADN de forma
global con el uso de trazadores de ADN de elevada espe-
cificidad y con resultados increíblemente rápidos con ayu-
da de sistemas informáticos. Esto permite que en el curso
de unas horas se sepa qué microorganismo está presente en
una infección intestinal, respiratoria, en la sangre o el líqui-
do cefalorraquídeo.
4. La historia de Jason y Charlotte Maude, quienes cofunda-
ron Isabel Healthcare© en julio de 1999 luego de que su hija
de 3 años, Isabel, fuera diagnosticada de manera equivoca-
da en un hospital. Isabel pasó dos meses internada, uno de
ellos en cuidados intensivos, luego de experimentar una fa-
lla multisistémica en su organismo, incluida una cardiaca. El
sufrimiento de Isabel podría haberse evitado si el hospital y
los médicos a cargo no hubieran asumido que sus síntomas
eran solo de varicela sino de una complicación de la misma,
fascitis necrotizante, que produce un choque tóxico que lle-
va a falla multisistémica. En lugar de demandar al hospital
por el error, crearon Isabel Healthcare© en honor a su hija y
a los demás pacientes que han sufrido por esos errores y de-
moras en el diagnóstico. Este sistema ha sustentado el traba-
jo de los médicos en beneficio de los pacientes.
5. Los SADC agilizan la toma de decisiones en el servicio de
urgencias: como las decisiones de triage del paciente, esen-
ciales para respaldar el diagnóstico; la orientación preci-
sa para reducir las salas de atención por la saturación de
pacientes; disminuir la presión del personal; contribuir a
la comodidad del paciente; evitar los costos derivados de
pruebas de laboratorio invasivas y costosas, entre otras.
 45
CAPÍTULO 6 • Apoyo de decisiones clínicas por computadora
CONCLUSIÓN
Las computadoras forman parte de la práctica diaria de la me-
dicina, asumen el control de los registros hospitalarios e im-
pulsan la calidad, seguridad y eficiencia de los sistemas de
atención de la salud en la mayoría de las clínicas y hospitales.
En la actualidad, los sistemas de apoyo al diagnóstico son mu-
cho más rápidos y suelen vincularse directamente a los estudios
y a la historia clínica electrónica, lo que facilita que los médicos
evalúen con rapidez las pruebas y aprendan más sobre diagnós-
ticos potenciales.
Disponer de la información adecuada en el momento opor-
tuno para tomar la decisión más conveniente sobre el cuidado
del paciente es un reto constante entre los profesionales sanita-
rios. Los SADC permiten a los médicos concentrarse en ofre-
cer una atención de alta calidad a sus pacientes y permiten que
encuentren con más facilidad respuestas a preguntas clínicas
decisivas relacionadas con el cuidado de sus pacientes y que
realicen valoraciones rápidas y precisas sobre su estado de sa-
lud, al reducir la temida posibilidad de un error humano que
desemboque en casos más graves.
Ejercicios
Caso
Instrucciones: utiliza tu SADC DXplain®, ingresa los si-
guientes datos y conteste las preguntas que siguen.
Mujer de 17 años. Presenta visión borrosa (en inglés: vi-
sion blurring) desde muy niña; no especifica desde cuán-
do apareció el problema. A la exploración se le detectó
miopía (en inglés: myopia) y tiempo después astigmatis-
mo (en inglés: astigmatism).
• Ahora agregue halo de luz (en la parte inferior de En-
fermedades aparece la opción para agregarla). ¿Cam-
bian los diagnósticos?
• Ahora señale como ausente el halo de luz (círculo verde)
- ¿Cuáles diagnósticos aparecen? ¿Concuerda con
alguno?
- ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica?
Actividades de aprendizaje
Elabore un análisis del caso clínico asignado sobre los si-
guientes aspectos:
• Definición del padecimiento
• Identificación de la sintomatología
• Posibles diagnósticos
Ejercicio 1. Llega a su consulta un paciente de 21 años de
edad, quien refiere estornudos, tos con goteo nasal por
más de 8 semanas, ojeras y sensación de picazón en ojos,
nariz y garganta, además de escurrimiento nasal. Por los
datos referidos usted tiene la sospecha de una gripa co-
mún y de rinitis, pero al no estar por completo seguro
prefiere buscar ayuda.
Forme un equipo de tres personas; busquen los síntomas
en Dxplain®, Google e iDoctus. Para Dxplain® la traduc-
ción de los signos es: eye pruritus, nose pruritus, nose
discharge, serous, chronic cough mayor de 8 semanas y
sneezing. Comparen los resultados que arrojan y discutan
cuál fue más acertado.
El diagnóstico es rinitis alérgica. ¿Llegaron al diagnósti-
co? ¿Cuál herramienta se acercó más al diagnóstico? ¿Qué
herramientas fue más útil? ¿Cuál es más fácil de usar?
¿Qué elementos considera usted que harían más eficien-
tes los sistemas de apoyo en la toma de decisiones?
Ejercicio 2. En las páginas ClinicalKey, UpToDate y Scien-
ceDirect busque información acerca del síndrome de
Sjögren: definición, síntomas, pruebas para su diagnós-
tico, tratamiento y todo aquello que le sirva para cono-
cer sobre el tema. Posteriormente, en Dxplain®, iDoctus y
Google realice una búsqueda con los datos que considere
pertinentes para llegar a la enfermedad. Comenten con el
grupo cuál fue su experiencia en la actividad.
Ejercicio 3. En la práctica médica, ¿qué sistemas de apo-
yo se usan en México? Recuerde que estos no solo son
para el diagnóstico. Para contestar, haga una búsqueda
en Google o en sitios de internet que proporcionen la in-
formación justificada. Coméntelo con el grupo.
Ejercicio 4. Busque en Google algunas características que
considere pertenezcan a su personalidad. ¿Qué resulta-
dos obtuvo? ¿Considera que se acerca a lo estudiado en
salud mental?
En los casos revisados no se da siempre el mismo resul-
tado, por lo que es necesario usar el juicio clínico y el
razonamiento.
Para conocer más casos, consúltense los reportes de ca-
sos clínicos de la New England Journal of Medicine
(http://www.nejm.org/medical-articles/
case-records-of-the-massachusetts-general-hospital).
Véase en el sitio web
www Bibliografía
Figuras
Tablas
 CA PÍ TU LO
07
INTERPRETACIÓN
DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Rafael Chavarría, Ailyn González, Dania Nimbe Lima y Fabián Fernández
Diagnosticar es dar nombre al sufrimiento delpaciente.
Juan Gérvas
 48
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
La toma de decisiones en medicina, dificultada por la comple-
jidad de la incertidumbre, representa uno de los mayores retos
del profesional de la salud.1 Sin embargo, como se ha ilustrado a
lo largo de esta obra, la adecuada obtención de datos que apor-
tan información relevante es útil para comprender el funciona-
miento de los sistemas en salud y, por consiguiente, para tomar
decisiones acertadas. Por tanto, la obtención estructurada y
oportuna de información es una característica clave de los mé-
dicos exitosos, quienes desarrollan capacidades informativas e
integran tecnologías que les permiten obtener información y
superar las limitaciones naturales de sus sentidos.2
Es inimaginable la cantidad y calidad de datos útiles que se
conseguirían ver a través de la piel, los órganos, los tejidos y los
huesos, si se pudieran ver y escuchar las reacciones fisiológicas,
la temperatura, los compuestos de la sangre de los pacientes y
sus reacciones.
Las pruebas diagnósticas arrojan datos que a “simple vista”
no se perciben, y permiten profundizar y determinar la presen-
cia de alguna condición supuestamente patológica.
Las pruebas diagnósticas constituyen la clave de acceso a la
información imprescindible para las decisiones médicas: diag-
nosticar, tratar o determinar la necesidad de obtener informa-
ción adicional; sin embargo, se debe tener en cuenta que no hay
pruebas infalibles y saber identificar qué tan confiable puede
ser esta. Un error médico grave y común consiste en confiar
plenamente en el resultado de una prueba diagnóstica sin con-
siderar la probabilidad de que tal resultado sea erróneo.3
Para identificar la confiabilidad de una prueba es preciso co-
nocer su efectividad, es decir, su capacidad para “medir” lo que
debe medir y saber si estos valores son confiables para tomar
una decisión, a sabiendas de que existe variabilidad biológica
entre cada individuo, condiciones ambientales y factores de fá-
brica que pueden alterar sus resultados e interpretación. Entre
las características más comunes para determinar la confiabili-
dad de una prueba están: sensibilidad (porcentaje de pacientes
enfermos que resulta positivo), especificidad (porcentaje de pa-
cientes sanos que resulta negativo), valores predictivos (positi-
vos y negativos), relación de verosimilitud (también conocidos
como LR+ y LR–) y curva característica operativa del receptor
(curva ROC, acrónimo de Receiver Operating Characteristic).
La posibilidad de cuantificar las características o magni-
tudes de hallazgos clínicos mediante una prueba diagnóstica
permite tanto identificar características relacionadas con en-
fermedades y diagnosticarlas como realizar tamizaje, dar se-
guimiento al proceso salud-enfermedad y vigilar los efectos de
un tratamiento ya prescrito.4
OBJETIVO
Conocer las características de una prueba diagnóstica como un
elemento de razonamiento clínico y para la toma de decisiones.
RELEVANCIA DEL TEMA
La toma de decisiones es una de las principales funciones del
profesional de la salud, desde el proceso diagnóstico hasta
la intervención terapéutica, guiado por la integración ade-
cuada de hallazgos clínicos, razonamiento y tecnología. En
la integración de hallazgos y tecnología participan las prue-
bas diagnósticas.
La incertidumbre del posible diagnóstico de un paciente
puede cuantificarse en términos de probabilidad al asignar va-
lores concretos con que es posible determinar con más pre-
cisión las acciones a tomar; es decir, no es lo mismo que el
médico estime que es “muy probable” un diagnóstico de cáncer
a que le calcule una probabilidad de 62, 78 o 94%. Establecer va-
lores más precisos en esta estimación de certeza también ayu-
da a determinar si la probabilidad de enfermedad es suficiente
para iniciar un tratamiento, para descartarla o para sospechar
lo suficiente como para buscar más información.5
INTRODUCCIÓN
Una prueba diagnóstica es cualquier procedimiento realizado
para confirmar o descartar un diagnóstico. La utilidad de esta
depende de su reproducibilidad, es decir, de su capacidad para
producir los mismos resultados cada vez que se aplica en si-
milares condiciones. En medicina, siempre se oscila entre dos
umbrales de probabilidad: el diagnóstico y el terapéutico; la
probabilidad de tener un diagnóstico correcto impulsa a deci-
dir si se realiza una prueba o un tratamiento.6
Por ejemplo, llega un paciente femenino de 25 años a un
centro de salud mental, muestra tristeza, minusvalía, anhedo-
nia, astenia y adinamia desde hace dos semanas. A pesar de
considerar que presenta un cuadro depresivo, se decide descar-
tar anemia, así que se le ordena una prueba de biometría hemá-
tica; si los valores son normales, se descarta con seguridad esta
enfermedad y ya no se solicitarán más pruebas, es decir que se
cruza el umbral de diagnóstico (en este caso, umbral negati-
vo de la prueba). Pero si los niveles de hemoglobina hubieran
resultado debajo de lo normal, entonces se interpreta que hay
suficiente evidencia para iniciar el tratamiento y darle suple-
mento de hierro, superando el umbral terapéutico.
Lo anterior se visualiza en la figura 7-1, que representa la
estimación del médico de la probabilidad del diagnóstico (en-
tre 0 y 100%), en que 0% es un diagnóstico imposible y 100% es
una certeza absoluta del diagnóstico. Cuando la probabilidad
de una enfermedad es muy baja, carece de sentido solicitar es-
tudios diagnósticos al paciente, que le representan gastos y qui-
zá den lugar a medidas invasivas; un ejemplo en el extremo de
0% es solicitar una prueba en busca de un posible embarazo en
un paciente masculino de 5 años de edad. De igual manera, si la
semiología del cuadro proporciona la suficiente confianza para
estimar una elevada probabilidad del diagnóstico, se podrá ini-
ciar el tratamiento.
 49

CAPÍTULO 7 • Interpretación de pruebas diagnósticas

Poca probabilidad Diagnóstico incierto Alta probabilidad

de enfermedad de enfermedad

No es necesario Es necesario obtener No se necesitan

un tratamiento más información más pruebas

No es necesario Hacer pruebas Valorar tratamiento

solicitar pruebas

0% 50% 100%

Incertidumbre
Certeza de Certeza de
paciente sano paciente enfermo

Figura 7-1. Umbrales diagnóstico y terapéutico ante la probabilidad del diagnóstico. (Modificado de Streiner DL. Statistics Commentary Series:
Commentary no. 21: Using diagnostic tests; or the search for universal truths. J Clin Psychopharmacol 2017; 37 (4): p.392.)

Cabe mencionar que hay relación entre el porcentaje de cer-

Prueba A
Número de personas
teza del diagnóstico y el beneficio/riesgo del tratamiento. Esto
significa que es posible iniciar el tratamiento a pesar de una
baja sospecha diagnóstica, siempre y cuando este no sea costo-
so, agresivo o tenga efectos adversos irrelevantes (por ejemplo,
Pacientes
tomar una aspirina o modificar la dieta); pero si el tratamiento enfermos Pacientes
es costoso y agresivo, es preciso haber determinado la alta pro- sanos
babilidad del diagnóstico para evitar efectos adversos en pa- Valores obtenidos en la prueba
cientes que no presenten la enfermedad.
El umbral diagnóstico tiene como límite inferior el valor
probabilístico (entre 0 y 1 o entre 0 y 100% según la escala pre-
ferida a utilizar) y con base en este se decide si se descarta la Prueba B
Número de personas

enfermedad; un valor mayor no siempre implica que se decidió

considerar la sospecha diagnóstica como cierta, ya que antes
de que esto ocurra se puede estar en un momento en que la
conclusión sea seguir integrando información; el límite supe- Pacientes
rior del umbral terapéutico es el valor probabilístico a partir enfermos Pacientes
sanos
del cual se considera establecido el diagnóstico. Las pruebas
diagnósticas suelen ser el elemento que aporta más informa- Valores obtenidos en la prueba
ción para superar tales umbrales y poder resolver en la toma de
decisiones. Esto se ve en la figura 7-2.
Por ejemplo, suponer que un examen en la clase es una
Prueba C
Número de personas

prueba diagnóstica para determinar si un estudiante leyó el

capítulo correspondiente o no. Como identificar si un alum-
no estudió es algo dif ícil de percibir a simple vista, se deben Pacientes
realizar pruebas. Una prueba es más eficiente si puede separar enfermos
Pacientes
a la población de individuos que cuentan con la característi- sanos
ca a analizar de los que no la tienen, es decir, separar a la po-
blación de pacientes sanos de la de los enfermos o, en este caso,
Valores obtenidos en la prueba
a los alumnos que estudiaron de los que no lo hicieron.
En la figura 7-3 se aprecian tres pruebas distintas. La primera
es la prueba perfecta (por permitir separar por completo las Figura 7-2. Representación de tres pruebas diagnósticas distintas.
 50

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

poblaciones que cuentan o no con la característica a analizar) y La sensibilidad es la capacidad de la prueba diagnóstica para
las pruebas subsecuentes representan deficiencias para separar detectar si un individuo está enfermo (mediante un resultado
a estas poblaciones. positivo), y se representa con el porcentaje de pacientes enfer-
mos que resultaron “positivo”, es decir, la tasa de verdaderos
A positivos.8
Número de personas

(+) positivo (–) Negativo

C
(+) positivo (–) Negativo
verdaderos positivos a
Sensibilidad = =
(+) B (–) total de enfermos a+c

Se debe considerar el total de enfermos como verdaderos

Pacientes
enfermos
Valores obtenidos en la prueba
Figura 7-3. Relación entre sensibilidad y especificidad de una prueba
con diferentes puntos de corte (elaboración propia).
Pacientes
positivos + falsos negativos.
sanos Asimismo, la especificidad es la capacidad de la prueba
diagnóstica para detectar si un individuo está sano (median-
te un resultado negativo), y se representa con el porcentaje de
pacientes sanos que resultaron en “negativo”, es decir, la tasa
de verdaderos negativos.
verdaderos negativos d
Especificidad = =
total de sanos b+d

Se debe considerar el total de sanos como verdaderos nega-

CARACTERÍSTICAS DE UNA PRUEBA tivos + falsos positivos.

Valores predictivos
Sensibilidad y especificidad
Las estimaciones estadísticas y probabilísticas logradas permi-
Para describir el proceso de validación de una prueba diagnós- ten realizar predicciones respecto de los resultados; es decir, si
tica se deben establecer dos poblaciones: un grupo en el que se una prueba es muy eficiente, la probabilidad de predecir que
ha identificado el trastorno a detectar (enfermos) y otro grupo su resultado será acertado es mayor. Los valores predictivos
que no lo tiene (sanos). Al grupo que previamente se determi- representan la probabilidad de que un paciente esté sano (o
nó su condición de sano o enfermo se le conoce como estándar enfermo) luego de que el resultado de la prueba sea positivo
de oro. o negativo, y estos guardan una proporción directa con dos
El arreglo que muestra la relación ordenada entre el están- planteamientos bayesianos en medicina: P(E|+) y P(S|–) (véa-
dar de oro o pacientes sanos y enfermos (columnas), y los re- se el capítulo 8).
sultados positivos o negativos que se obtuvieron con la prueba Cabe aclarar que no es lo mismo el teorema de Bayes que
a validar (filas), se conoce como tabla de 2 × 2. Cada celda re- los valores predictivos. El teorema de Bayes sirve para calcular
presentada por una letra indica un aspecto entre el paciente y una infinidad de planteamientos (por ejemplo, la probabilidad
la prueba; así, la celda A señala el número de personas con el de que el paciente regrese a consulta mañana dado que pronos-
trastorno que la prueba identifica de manera correcta y la celda ticaron lluvia), mientras que los valores predictivos se limitan a
B a aquellas sin el trastorno incorrectamente identificados por estimar la probabilidad de que el paciente se encuentre sano o
la prueba; la celda C representa a quienes tienen el trastorno enfermo dado un resultado (positivo o negativo) de la prueba.
pero que la prueba no detecta, y en la celda D los que no tie- El valor predictivo positivo refleja la probabilidad de que un
nen la enfermedad y que la prueba descarta de forma adecuada paciente se clasifique como enfermo si una prueba a la que se
(tabla 7-1).7 somete es positiva.
Dicho valor se determina con la siguiente fórmula:
Tabla 7-1. Cuadro de 2 × 2 para evaluar una verdaderos positivos VP a
nueva prueba diagnóstica. Valor predictivo positivo =
total de positivos
= =
VP + FP a + b
Estándar de oro
El valor predictivo negativo refleja la probabilidad de que
Nueva prueba Presente (paciente Ausente Total un paciente se clasifique como sano si una prueba a la que se
enfermo) (paciente sano)
somete es negativa.8
Presente (resultado A B A+B Dicho valor se determina con la siguiente fórmula:
positivo)
verdaderos negativos VN d
Ausente (resultado C D C+D Valor predictivo negativo = = =
negativo) total de negativos FN + VN c + d
 51

CAPÍTULO 7 • Interpretación de pruebas diagnósticas

Los errores de estas pruebas o de su interpretación se re- Sensibilidad: 61.6%

flejan en los falsos positivos y los falsos negativos. Un falso po-
sitivo significa que hay un resultado positivo en un individuo
que no tiene la enfermedad, y un falso negativo, que el resultado
de una prueba es negativo pero la persona sí está enferma.
El punto de corte es el valor de la prueba a partir del cual
se determina un resultado positivo o negativo; por ejemplo, en
el caso de una evaluación departamental con una escala de ca-
lificación de 0 a 10, el punto de corte es 6, el valor a partir del
cual se considera acreditada la prueba.
En un estudio hipotético, cuyo objetivo es conocer los valo-
res de validez de una prueba (escala de depresión de Hamilton)
para detectar depresión en pacientes que acuden a un centro
de salud, se estableció un punto de corte de 7, de un total de
puntuación de 0 a 52. Para el estándar de oro se tomó en cuenta
la evaluación del psiquiatra. Así, luego de entrevistar y evaluar
a 806 pacientes se obtuvieron los datos que aparecen en la ta-
bla 7-2.
Con tales valores resultaron los siguientes parámetros de
esta escala:
Sensibilidad: 64%
Especificidad: 79.4%
VPP: 94.4%
VPN: 29%
Prevalencia: 84.3%
LR+: 3.10
LR–: 0.45
Ahora, con el fin de plantear un escenario B, se hacen pe-
queños cambios en la prevalencia de la enfermedad y con
un tamaño de muestra ligeramente menor, lo que se muestra
en la tabla 7-3.
Especificidad: 71.4%
VPP: 88.2%
VPN: 34.8%
Prevalencia: 77.6%
LR+: 2.16
LR–: 0.54
Se observa que lo anterior provocó un cambio importan-
te en los valores predictivos negativos y positivos, sin ser
proporcional a los cambios de sensibilidad y especificidad.
La probabilidad de que el paciente tenga depresión cuan-
do la prueba de Hamilton fue positiva, en el escenario A es
de 94.4%, mientras que en el escenario B es de 92.4%; de ahí
que se deba recurrir a otros parámetros que no dependan de
la prevalencia.
En el momento de valorar la utilidad de una prueba diag-
nóstica, la sensibilidad, la especificidad y los valores predicti-
vos desempeñan un papel fundamental. La posibilidad de que
la sensibilidad y especificidad sean positivas en pacientes que no
tienen la enfermedad y negativas en los que sí la tienen (falsos
positivos y falsos negativos); obliga a a evaluar la utilidad o bene-
ficio que puede tener determinada prueba diagnóstica de forma
independiente, además de tomar en cuenta la prevalencia previa.
A partir de ello se obtienen las razones de verosimilitud, los
cocientes de probabilidad o Likelihood ratio (LR), los cuales
son indicadores que sin recurrir a la prevalencia permiten
combinar con facilidad ambos aspectos: sensibilidad y es-
pecificidad. Se definen como cuántas veces es más probable
que un paciente con la enfermedad tenga un determinado re-
sultado en la prueba en comparación con los pacientes sin la
enfermedad.9

Tabla 7-2. Escenario A. Ejemplo de valores paramétricos de una prueba en un estudio hipotético
para detectar depresión con la escala de depresión de Hamilton contra el estándar de oro en una
tabla de 2 × 2.
Estándar de oro (valoración psiquiátrica)
Escala de depresión de Hamilton Positivo Negativo Total
Prueba positiva 435 26 461
Prueba negativa 245 100 345
Totales marginales 680 126 806

Tabla 7-3. Escenario B. Ejemplo de valores paramétricos de una prueba en un estudio hipotético
para detectar depresión con la escala de depresión de Hamilton contra el estándar de oro en una
tabla de 2 × 2.
Estándar de oro (valoración psiquiátrica)
Escala de depresión de Hamilton Positivo Negativo Total
Prueba positiva 345 46 391
Prueba negativa 215 115 330
Totales marginales 560 161 721
 52

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

Hay dos tipos de LR según el resultado de la prueba: el LR+
(cuando la prueba es positiva en el paciente) y el LR– (cuando
la prueba resulta ser negativa). Si los resultados son dicotómi-
cos (es decir, solo hay dos probables resultados), el LR+ toma
valores entre 1 y el infinito, mientras que el LR–, entre 1 y 0.10, 11
El LR positivo se calcula dividiendo la proporción de pa-
cientes enfermos que resultaron verdaderos positivos en la
prueba entre la proporción de pacientes que no tienen la enfer-
medad y que también resultaron positivos en la prueba (falsos
positivos); asimismo se determina como sigue:
sensibilidad
LR+ =
1 - especificidad
El LR negativo se calcula dividiendo la proporción de pa-
cientes con prueba negativa que están enfermos (es decir, falsos
negativos) entre la proporción de verdaderos negativos; dicho
de otra manera, 1 – sensibilidad entre la especificidad, resul-
tando lo siguiente:
1 - sensibilidad
LR- =
especificidad
• Odds postest = odds pretest × LR
• Probabilidad postest = odds postest/(1 + odds postest)
• Donde odds = p/(p – 1), donde p es la prevalencia.
Para ilustrar su uso se toma el ejemplo anterior de casos de
depresión detectados con la escala de depresión de Hamilton.
El clínico estima la probabilidad pretest como 84%; por ende, el
odds pretest es = 0.84/1 – 0.84 = 5.25 y el examen es negativo
(sin depresión); como se conoce su LR(–) = 0.45 (que se calculó
previamente), entonces el odds postest es = 5.25 × 0.45 = 2.36,
y por último la probabilidad postest es 2.36/(1 + 2.36) = 70%.
Asimismo, si se conoce la prevalencia de una enfermedad y
la LR de una prueba, con el nomograma de Fagan (figura 7-4)
se calcula la probabilidad postest o posprueba; esta herramien-
ta integra de manera visual la relación proporcional entre razón
de verosimilitud (LR), probabilidad pretest y probabilidad pos-
test, lo que simplifica su utilización.10
0.1 99
0.2

Los cocientes de probabilidad relacionan la sensibilidad y es- 0.5 95

pecificidad de la prueba diagnóstica para formar un índice que 1 1 000 90

no se verá afectado por la prevalencia. La utilidad clínica de estos 500
2
LR consiste en que ayudan a entender con qué relevancia o fuer- 200
80
100
za el resultado positivo de una prueba diagnóstica indica que de 70
50
5
verdad está presente la enfermedad, es decir, qué tan frecuente es 20 60

el resultado positivo entre los enfermos y qué tan frecuente en- 10

10 50
5 40
tre los no enfermos.12 Además son útiles para establecer la fuerza
2 30
de la prueba si es negativa, a fin de poder descartar la enferme- 20
1
dad, es decir, qué tan frecuente es el resultado negativo entre los 30 0.5
20

enfermos y qué tanto entre los no enfermos.13, 14 40 0.2

10
50 0.1
Si los LR o la razón de verosimilitud es igual a 1, la proba- 0.05
60
bilidad del diagnóstico es la misma antes y después de aplicar 0.02
5
70
la prueba. En este caso la prueba es inútil porque no tiene la 0.01
80 0.005 2
capacidad de discriminar. Cuanto más se aleje del 1 el valor de
0.002
la razón de verosimilitud, más confianza se puede tener en el 90
0.001 1
resultado de la prueba.
95 0.5
La probabilidad pretest (antes de la prueba) comúnmente se
asocia a la prevalencia o probabilidad de que el paciente pre-
0.2
sente la enfermedad en cuestión antes de que se realice la
prueba, debido a características sociales, demográficas, gené- 99 0.1

ticas, etcétera. La probabilidad postest es la probabilidad que
resulta luego de aplicarle una prueba al paciente.12
A partir de los LR se calculan o realizan valores predictivos
de la prueba diagnóstica, denominados valores a posteriori o
postest. Para realizar ese cálculo se toma la prevalencia de la
enfermedad y se expresa en odds (cociente entre la probabili-
dad de que la enfermedad ocurra y la probabilidad de que no
ocurra), lo cual se obtiene de la siguiente manera:
• Probabilidad pretest = prevalencia
• Odds pretest = probabilidad pretest/(1 – probabilidad
pretest)
Prior Prob. Likelihood ratio Posterior prob.
Figura 7-4. Nomograma de Fagan que ilustra un ejemplo de probabili-
dad postest con prevalencia de 84%, LR+ = 3.1 y LR– = 0.45 en que se
obtiene una probabilidad postest de 94% (línea roja) y 68% (línea azul).
Calculado con http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl
El nomograma de Fagan consta de tres columnas. En la pri-
mera se cuantifica la prevalencia de la enfermedad, la segunda
corresponde al LR de la prueba y la tercera representa la proba-
bilidad posterior a la aplicación de la prueba diagnóstica de que
un paciente tenga la enfermedad en cuestión.14
 53
CAPÍTULO 7 • Interpretación de pruebas diagnósticas
En esta herramienta se coloca en la primera columna el
valor de la prevalencia; en la segunda se identifica la LR de la
prueba y se unen estos dos puntos con una línea. La línea se
prolonga de manera recta hacia la tercera columna e indica el
punto o valor posterior. Con esto se tiene un valor o probabili-
dad posterior de que exista o no la enfermedad en el paciente.15
Se retoma el ejemplo anterior para ilustrar el nomograma
de Fagan y se considera la probabilidad pretest (prevalencia)
= 0.84, con una prueba diagnóstica de LR+ = 3.1 (alto) la pro-
babilidad postest con resultado de la prueba positiva es 0.94,
muy alta (línea azul); ahora, si la prueba es negativa (línea roja),
la probabilidad pretest (prevalencia) es la misma (0.84), pero si
se tiene un LR– = 0.45, la probabilidad posterior es 0.7 (línea
azul). Se aprecia que resulta el mismo valor al realizar el cálculo
de una forma mucho más sencilla al trazar solo una línea.
De esta manera, entre mayor sea el LR+ confirmará la sos-
pecha diagnóstica, y entre menor sea el LR– llevará a descartar
tal hipótesis diagnóstica16, 17, 18. Esto se ejemplifica así:
• LR > 10: aumento significativo de la posibilidad de un
diagnóstico
• LR de 5-10: aumento moderado de la posibilidad de un
diagnóstico
• LR de 2-5: aumento pequeño de la posibilidad de un
diagnóstico
• LR = 1: no se altera la posibilidad de un diagnóstico
• LR de 0.5-1: disminución insignificante de la posibilidad
de un diagnóstico
• LR de 0.2-0.5: disminución pequeña de la posibilidad de
un diagnóstico (posibilidad de estar enfermo)
• LR de 0.1-0.2: disminución moderada de la posibilidad de
un diagnóstico (posibilidad de estar enfermo)
• LR < 0.1: disminución importante de la posibilidad de un
diagnóstico (posibilidad de estar enfermo)
Curvas ROC
Hasta aquí se ha visto cómo se puede valorar la utilidad de una
prueba diagnóstica cuando esta da un valor dicotómico, es de-
cir, normal o anormal, positivo o negativo. Sin embargo, las
pruebas diagnósticas muestran diferentes resultados, los cuales
se expresan en intervalos, forma continua u ordinal, como en el
resultado de una biometría, electrolitos séricos, enzimas cardia-
cas y demás. Para evaluar la utilidad de la prueba diagnóstica se
cuenta con otros elementos como las curvas ROC, que pueden
relacionar los diferentes puntos de corte de varias pruebas para
dar datos acerca de cuál será la más eficiente al momento de to-
mar una decisión diagnóstica respecto del paciente.19
Para construir este tipo de curvas se colocan en el eje verti-
cal (ordenadas) los valores de 0 a 1 correspondientes a la sen-
sibilidad, mientras que en el eje horizontal (abscisas) se sitúan
también en escala de 0 a 1 los valores de 1 – especificidad, sien-
do el origen (0, 0). A lo largo de la curva cada punto de una
prueba representara un par de (sensibilidad, 1 – especificidad)
que se obtuvo con diferentes puntos de corte; cabe recordar que
un punto de corte que aumente la especificidad disminuirá la
sensibilidad, y de manera inversa, si se fija un punto de corte que
aumente la sensibilidad disminuirá la especificidad; este ajuste
depende de los objetivos de aplicar la prueba diagnóstica: alta
sensibilidad o disminución de errores por falsos negativos, alta
especificidad o disminución de errores por falsos positivos, o
un valor equilibrado.20
Al momento de comparar diferentes curvas correspon-
dientes a sus respectivas pruebas, se considera que una prueba
diagnóstica cuenta con una discriminación perfecta si su curva
se acerca a la esquina superior izquierda, donde la relación sen-
sibilidad/especificidad es 1 o 100%; entre más cerca esté de ese
punto, mayor precisión tendrá la prueba, o visto de otro modo,
mientras más se aleje de la diagonal, que representa una prue-
ba sin utilidad.21
Las curvas ROC tienen las siguientes ventajas al momento
de evaluar la utilidad de una prueba diagnóstica:
• Permiten representar los resultados de una prueba para
apreciar cada uno de sus valores.
• No requieren seleccionar un umbral personal ya que está
dado por el rango de posibles umbrales.
• No están determinadas por la prevalencia y no requieren
muestras representativas.
• Permiten ver de manera directa las comparaciones entre
pruebas.
• Se aplican a pruebas cuyos valores están en intervalos,
continuos o de forma ordinal.
Algunas de sus desventajas son:
• No muestran umbrales de decisión reales.
• No presentan el número de sujetos o el tamaño de la
muestra.
• La generación de la curva requiere de software apropiado.
• No se aplican a valores dicotómicos.15
Ahora, retomando el ejemplo anterior, con un punto de cor-
te de 7 se obtiene una sensibilidad de 0.64 y una sensibilidad
de 0.79. Pero esto divide los datos en variables dicotómicas
y para realizar la curva ROC se requiere un rango de medi-
ción. Para ello, hay que tener una tabla de frecuencias con los
valores obtenidos por los pacientes. Con ese objetivo se elabo-
ra la tabla 7-4 con una submuestra menor.
Tales valores son adecuados para realizar una curva ROC.
Numerosas páginas web cuentan con el cálculo o programas
que permiten graficar los resultados. En este caso se utiliza
http://vassarstats.net/rocgr.html, donde se obtuvo esa cur-
va (línea roja). Cabe señalar que conforme se mueva el punto
de corte, también cambiarán los valores de sensibilidad y es-
pecificidad. Una línea de 45° informa que la prueba es inútil
porque ya no discrimina entre sanos y enfermos (línea azul),
y como se mencionó, la prueba sería idónea si cubre más área
bajo la curva. En este ejemplo es buena ya que tiene un área de
0.87 (figura 7-5).
 54

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

Tabla 7-4. Frecuencias de la calificación obtenida en la escala de depresión de Hamilton divididas

por categorías, junto con sus rangos acumulados.

Diagnóstico del psiquiatra Rangos acumulados

Gravedad de la depresión en Deprimidos Sanos Deprimidos Sanos

la escala de Hamilton Falsos positivos Verdaderos positivos Falsos positivos Verdaderos positivos
0-3 1 18 0.108 0.562
0-7 17 7 0.196 0.781
8-15 36 4 0.58 0.90
> 16 39 3 1 1

mejorará la calidad de la atención al paciente para elaborar un

diagnóstico adecuado.

Con base en la siguiente tabla de resultados realicen los

cálculos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y valor predictivo negativo.

Prueba Western Blog

para VIH
Nega-
Prueba ELISA de VIH Positiva
tiva
Positiva 35 12
Negativa 1 42

Figura 7-5. Curva ROC de un ejemplo de la prueba de Hamilton para

detectar depresión en un estudio hipotético.
Todos estos valores se obtienen también con calculadoras
en línea que facilitan el proceso; lo que se debe tener claro
es el significado de los resultados y su utilidad para llevar a
cabo el proceso diagnóstico.
Si la sensibilidad para Dermatophagoides (también lla-
mados ácaros del polvo) en las pruebas cutáneas es de
100% y su especificidad es de 88%, calculen los LR para
las pruebas cutáneas.
¿Consideran que tienen los elementos para determinar
un umbral terapéutico?
¿Por qué?

CONCLUSIÓN Consideren una prueba diagnóstica que se comporta

como muestra la siguiente gráfica y el punto de corte es-
Se estudiaron cada uno de los parámetros para evaluar la im- tablecido para determinar el valor predictivo positivo.
portancia y utilidad de las pruebas diagnósticas. Habrá que ver
qué aplicabilidad tendrá esta prueba para un determinado pa- Con base en la figura 7-6, estimen el valor predictivo
ciente, considerando el contexto de la enfermedad con la que positivo:
curse. A partir de ello se cuenta con elementos para decidir
cuándo aplicar o no una prueba diagnóstica y cómo ayuda a
confirmar el diagnóstico o a desecharlo; si no modifica este as-
pecto, carecerá de utilidad realizarla en el paciente. Con ello
 55

CAPÍTULO 7 • Interpretación de pruebas diagnósticas

c) 25%-50% los pacientes que no tienen la enfermedad y la prueba

d) 50% resulta positiva (menor valor de falsos positivos).
e) 50%-75%
f) 75%-100%
g) 100%
Punto D

Punto C
SANOS
Población

ENFERMOS

Punto B

Valores obtenidos de la prueba

SANOS ENFERMOS

Punto A
Figura 7-6. Distribución de enfermos y sanos en una población.
La línea punteada señala el punto de corte.

Considere la curva ROC que aparece en la figura 7-7 de

una prueba diagnóstica y determinen cuál es el punto Figura 7-7. Curva ROC de una prueba diagnóstica con diferen-
de corte que representa un menor error al diferenciar a tes puntos de corte.

Bibliografía
www
Figuras
Tablas
 CA PÍ TU LO
08
TEOREMA DE BAYES
Y SUS APLICACIONES
EN MEDICINA
Juan Carlos Ramírez, María Fernanda Quiroz, Erik Domínguez,
Miguel Zúñiga González, María Fernanda Castilla y Tomás García
Si eluniversoha llegado a existir por accidente, las probabilidades de que haya un orden
apreciable son sumamente pequeñas.
Paul Davies
 58

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

RESUMEN pruebas que resultan molestas, invasivas o peligrosas para el

El médico se enfrenta a la incertidumbre cada vez que reali-
za una hipótesis diagnóstica, y para corroborarla se apoya en
pruebas diagnóstica. Estas últimas se basan en la probabilidad
de que la hipótesis diagnóstica sea correcta de acuerdo con las
características del paciente. El teorema de Bayes proporcio-
na una herramienta matemática para calcular la probabilidad
de un evento, dado que ocurrió otro; a esto se le llama probabi-
lidad condicional. Dicho análisis ayuda en la toma de decisio-
nes, en cuanto a la utilidad de realizar una prueba diagnóstica
o de realizar una intervención terapéutica.
OBJETIVOS
Analizar las bases conceptuales del teorema de Bayes y aplicar-
lo en el cálculo de la probabilidad posterior de una enfermedad
al obtener nueva información.
RELEVANCIA DEL TEMA
Cada escenario clínico se modifica según las características in-
dividuales de los pacientes. Tomar decisiones en medicina im-
plica siempre asumir riesgos para el paciente, y cuando existe
incertidumbre en el diagnóstico se deben hacer pruebas para po-
der tomar la mejor decisión para el paciente. Sin embargo, hay
paciente y que quizá no aumentan la certeza del profesional
sobre el diagnóstico. Para evaluar la utilidad de una prueba se
puede recurrir a cálculos de probabilidad condicionada y, con
ello, evitar someter al paciente a pruebas innecesarias y que au-
mentan costos, a fin de mejorar la calidad y seguridad de la
atención médica.
INTRODUCCIÓN
La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la
probabilidad, como dijo sir William Osler.1 Casi siempre,
los problemas médicos requieren una respuesta probabilística
(véanse viñetas 8-1 y 8-2). El diagnóstico de una enfermedad,
la causalidad de alguna mutación genética o la eficacia de un
medicamento no se confirman o rechazan únicamente por el
resultado de una prueba.2 La práctica clínica habitual deman-
da que, antes de conocer el resultado de la prueba diagnóstica,
se estime: 1) la probabilidad de presentar la condición dadas
las características del paciente (probabilidad previa o proba-
bilidad preprueba) y 2) la capacidad de la prueba en sí para
detectar la enfermedad, con el objeto de obtener una proba-
bilidad de que el paciente tenga la enfermedad dado que la
prueba es positiva (figura 8-1). Para ejemplificar lo anterior,
en el siguiente caso se observa que aunque la prueba de labo-
ratorio es francamente positiva, una condición de la paciente
(su edad) impide concluir que está embarazada.

Se presenta un problema actual. Ejemplo: hombre mexicano, con ambos padres

hipertensos. ¿Cuál es el riesgo del paciente de tener hipertensión?

Pensamiento frecuentista Pensamiento bayesiano

Se estudia la Frecuencia de Se estudia la Un nuevo elemento

frecuencia previa hipertensión: 31.5% probabilidad previa de ocurre: ambos padres
de la enfermedad la enfermedad (31.5%) tienen hipertensión

Se estima el riesgo Probabilidad Probabilidad de Probabilidad

basado en la previa que ocurra un posterior
frecuencia. Ejemplo: el evento dado que
riesgo del paciente de ya ocurrió otro
tener hipertensión es
de: 31.5%
Frecuencia: Ambos padres tienen
31.5% hipertensión (aumenta riesgo)

Se estima un riesgo. Ejemplo: su riesgo de tener

diabetes puede llegar a 100%

Figura 8-1. Esquema del pensamiento clínico comparado con el esquema bayesiano.
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CAPÍTULO 8 • Teorema de Bayes y sus aplicaciones en medicina
VIÑETA 8-1
Una mujer de 62 años, con un abdomen prominente, le mues-
tra los resultados de laboratorio de una prueba de embarazo:“…
valores de hormona gonadotropina coriónica (hGC) en sangre:
193 000 mIU/1,000, referencia: no embarazada: 7.3 mIU/1 000,
embarazo: >25 mIU/1 000”. La paciente pregunta:“Doctor, ¿estoy
embarazada?” La respuesta más acertada debería ser: “Es muy
poco probable que usted esté embarazada”. Aunque las muje-
res embarazadas tienen valores de hGC entre 90 000 y 270 000
mIU/1,000,3 la edad de la paciente hace poco probable un emba-
razo. Cuando se recolecta una mayor cantidad de datos clínicos,
se concluye la probable presencia de un tumor ovárico productor
de hGC.
VIÑETA 8-2
¿Qué significa una respuesta probabilística? En medicina, algunas
decisiones parecen decisiones binomiales (sí-no, falso-cierto,
opero-no opero, hago estudios-no hago estudios). Sin embargo,
es conveniente categorizar dichas decisiones según el grado de
certidumbre de la información en las que fueron realizadas: muy
poco probable (ocurre <10%), poco probable (10-33%), incierto
(34-66%), probable (67-90%) o muy probable (>90%). Aunque
al final se tome una decisión “binomial”, reconocer el grado de
certidumbre ayuda a cambiar o modificar las decisiones clínicas si
el grado de incertidumbre es alto (por ejemplo:“decido no operar,
pero decido no dar de alta y vigilar pues me parece incierto su
cuadro clínico de dolor abdominal”.2
El teorema de Bayes sirve para calcular la probabilidad de
un evento A dado que otro evento B ya ha ocurrido o dado
que alguna condición ya se conoce. También permite estimar la
probabilidad de una causa ya que se conoce la probabilidad del
efecto, así como utilizar datos de diferentes tipos y fuentes de
manera conjunta para evaluar la probabilidad de una condición
dado que se conoce esa información múltiple. En el presente
capítulo se describe la diferencia entre probabilidad frecuen-
tista y probabilidad bayesiana, y después se ilustra el uso del
teorema en detalle.
ANTECEDENTES
Problemas clínicos: probabilidad
con enfoque frecuentista versus
probabilidad condicional bayesiana
¿Qué es probabilidad frecuentista? En la naturaleza existen
eventos que ocurren en ciertas condiciones. En la probabi-
lidad frecuentista se asume que el evento se repetirá con la
misma regularidad que la observada en el pasado, siempre que
las condiciones (el contexto) en los cuales ocurrió el evento
sean las mismas. Se citan a continuación tres ejemplos:
Ejemplo 1. Como médico, usted aconseja a una asegura-
dora en la creación de una póliza colectiva de seguros de gas-
tos médicos para soldados activos. Al incluir lesiones por caída
de un rayo en la póliza, le cuestionan la probabilidad de pade-
cer una lesión por ese siniestro. Al investigar, encuentra que el
número de soldados estadounidenses en servicio que sufrieron
una lesión por caída de un rayo en un año fue de 6 eventos por
100 000 personas observadas.4 Por tanto, ¿cuál es la probabili-
dad de que le ocurra lo mismo a un futuro asegurado? La res-
puesta, con base en la probabilidad frecuentista, es de 6 en
100 000 (6/100 000 o 0.00006 o 0.006%); es decir, se trata de un
evento muy poco probable que podría incluirse en la póliza sin
comprometer la viabilidad financiera de la aseguradora.
Ejemplo 2. Una mujer embarazada pregunta acerca del
riesgo de que su hijo nazca con acondroplasia (causa común de
enanismo). El número de neonatos que nacieron con acondro-
plasia fue de 1 por 30 000 nacidos vivos al año.5 La respuesta
del médico, con la utilización de la probabilidad frecuentista,
sería de 1 en 30 000, ¡una probabilidad muy baja, de 0.0033%. Al
parecer, se trata de un evento extremadamente raro.
Ejemplo 3. Un estudiante quiere saber su probabilidad de
lograr un lugar en la universidad después de presentar un exa-
men. De los alumnos que presentaron el examen de admisión a
la Universidad Nacional Autónoma de México en 2017, 8.94%
logró su ingreso en alguna de las carreras.6 La respuesta, con
base en la probabilidad frecuentista, sería baja, de 8.94%.
En todos estos casos, la frecuencia del evento observada en
la historia equivale a la probabilidad de que ocurra el evento. La
frecuencia del pasado determina la frecuencia del futuro, siem-
pre que las condiciones no cambien.
Aunque el enfoque frecuentista es útil para resolver mu-
chos problemas, puede ser insuficiente en el caso de proble-
mas clínicos reales, donde las condiciones en que se formula
una predicción experimentan cambios constantes que modifi-
can las probabilidades de que ocurra un evento: ¿la probabili-
dad de que caiga un rayo es la misma para soldados destinados
a trabajar en una oficina o aquellos que realizan maniobras
en regiones montañosas, expuestos a tormentas diarias?, ¿o si
el grupo de soldados asegurados se especializa en rescate de
montañistas, por lo general en las tardes, con cuerdas moja-
das?7 ¿La probabilidad de nacer con acondroplasia cambia si
la madre, la abuela y sus hermanos han nacido con esa altera-
ción? ¿La probabilidad de lograr un lugar en la Universidad es
la misma para un estudiante con promedio de 10 en el bachille-
rato comparado con uno cuyo promedio fue de 6? Para resolver
tales preguntas mediante un abordaje frecuentista habría que
medir la frecuencia de estos desenlaces en una población con
las mismas características que el individuo de interés (soldados
que trabajen en regiones montañosas, madres con abuela y her-
manos con acondroplasia, etc.), y esto es menos factible entre
más características se agreguen al análisis.

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
Probabilidad condicional
¿Qué es probabilidad condicional? Se refiere a la probabili-
dad de que un segundo evento ocurra dado que ya ocurrió un
primer evento. Incorpora la evidencia existente sobre las con-
diciones del individuo y esta modifica la probabilidad (posprue-
ba) de presentar el desenlace de interés. Todo esto se resume en
la tabla 8-1, donde se observa cómo se formulan las preguntas
y su probabilidad condicional.
Pasos sencillos para aplicar el
teorema de Bayes
Aunque las implicaciones del teorema de Bayes son muy am-
plias, las matemáticas son relativamente simples. A continua-
ción se presenta la fórmula, cuya explicación se resume en la
figura 8-2.
Donde,
• p(A|B) es la probabilidad condicional de que ocurra A
dado que se sabe que cumple la condición B (en pruebas
Tabla 8-1. Ejemplos de redacción de preguntas para buscar una probabilidad condicional.
Expresión estadística
P(A|B)
La formulación de las preguntas serían las siguientes:
P (caída de un rayo | rescates vespertinos en montaña con ries-
gos)
P (acondroplasia | herencia autosómica dominante)
P (ingresar a la UNAM | historial de excelencia académica)
= probabilidad condicional de que ocurra B dado que
se cumple A
En pruebas diagnósticas es la SENSIBILIDAD
En problemas de causalidad, es el riesgo del efecto en
los expuestos a la CAUSA
p(A|B) =
p(B|A) p(A) + p(B|A’) p(A’)
= probabilidad condicional de que ocurra A dado que
se cumple la condición B
En pruebas diagnósticas, es el VALOR PREDICTIVO
En causalidad, es la probabilidad de una causa dado
que ocurrió el efecto
Figura 8-2. Explicación de cada apartado de la fórmula del teorema de Bayes.
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diagnósticas, es el valor predictivo; en problemas de cau-
salidad, es la probabilidad de una causa dado que ocurrió
el efecto)
• p(B|A) es la probabilidad condicional de que ocurra B
dado que se sabe que cumple la condición A (en pruebas
diagnósticas, es la sensibilidad; en problemas de causali-
dad, es el riesgo del efecto en los expuestos a la causa)
• p(A) es la probabilidad de A (en pruebas diagnósticas, es
la probabilidad de tener la prueba positiva; en problemas
de causalidad, representa la probabilidad de estar expues-
to a la causa; en el área clínica también es tener la condi-
ción o enfermedad)
• p(B) es la probabilidad de ser B. La condición B suma el
valor de TODAS las probabilidades condicionales que la
componen, de tal manera que
Si p(X) + p(Y) + … p(Z) = 1, entonces
p(B) = p(B|X) p(X) + p(B|Y) p(Y)… + p(B|Z) p(Z),
O bien, en un caso particular donde p(X’) es el comple-
mento de p(X), es decir, la probabilidad de no-X:
p(B) = p(B|X) p(X) + p(B|X’) p(X’)
Pregunta de investigación
Donde,
P = probabilidad
A = hipótesis
B = evidencia condicional (el nuevo dato que ya ocurrió)
| = dado que
¿Cuál es la probabilidad de que a un soldado le caiga un rayo cuando realiza
un rescate en zonas montañosas por las tardes? (Una condición que aumenta
considerablemente el riesgo de la caída de un rayo)
¿Cuál es la probabilidad de que el neonato tenga acondroplasia dado que
existe una herencia autosómica dominante y su madre tiene la enfermedad?
¿Cuál es la probabilidad de que un estudiante logre un lugar en la UNAM
dado que su historial académico es de 10?
= probabilidad de que ocurra A
En pruebas diagnósticas: probabilidad PREPRUEBA o
prevalencia
En causalidad: representa la probabilidad del efecto
p(B|A) p(A)
= probabilidad de que ocurra B
p (B) = p(B|A) p(A) + p(B|A’) p(A’)
Es la suma de las probabilidad, ya sea las que resultan
a favor y las que son complementarias (‘) o las que
son en “contra”.
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CAPÍTULO 8 • Teorema de Bayes y sus aplicaciones en medicina
A continuación se enumera una serie de pasos que ayuda a
aplicar y entender este teorema.
Paso 1. Plantee el problema en términos de probabilidad
condicional
Existe una pregunta y se desea conocer la probabilidad de un
resultado (ejemplos de problemas frecuentes en medicina se
presentan en la tabla 8-2). Además, se considera que varias
condiciones han ocurrido y podrían modificar esa probabili-
dad. Por tanto, se decidió utilizar la probabilidad condicional
aplicando el teorema de Bayes. ¡Felicidades por la elección!
Paso 2. Si se decidió emplear la probabilidad condicio-
nal, estimar la probabilidad basal (por ejemplo, probabi-
lidad anterior, probabilidad preprueba)
El paso 2 consiste en reconocer la probabilidad anterior, es de-
cir, la probabilidad basal o la historia previa a que ocurrió el
“evento” (entiéndase por evento la realización de una prueba
diagnóstica, la aparición de un nuevo hallazgo o cambio en las
condiciones previas).
A continuación, se muestra un ejemplo que podría pare-
cer banal pero que fue, es o será de suma importancia para
cualquier persona. Alguien está perdidamente enamorado de
una persona y ha decidido declararle sus sentimientos con la
idea de iniciar una relación. La pregunta es: ¿cuál es la proba-
bilidad de poder iniciar una relación con mi enamorado(a) si le
declaro mi amor?
Por desgracia, la historia amorosa no es una de éxitos. De
10 ocasiones previas en las que declaró su amor a otra persona,
tristemente fue rechazado en 8 y solo en 2 tuvo éxito. Desde un
enfoque frecuentista, usted tendría solamente una probabilidad
de 20% (2/10 o 0.20) de ser correspondido (probabilidad A)
(por suerte para usted, se ajustará esta probabilidad con un
enfoque bayesiano). En el teorema de Bayes esta frecuencia
Tabla 8-2. Ejemplos en medicina de problemas frecuentes usando probabilidad condicional.*
Ejemplos de problemas
Un hombre de 72 años con historia de hipertensión, infarto al miocardio y
tabaquismo acude por disnea (falta de aire) al reposo y tos desde hace tres
días. Al revisar al paciente destaca la ausencia de ortopnea (disnea al estar
acostado en decúbito)8
Una mujer de 35 años con historia de osteoartrosis se presenta por pareste-
sias y disestesias en su mano derecha por seis meses. Al explorar a la pacien-
te, una flexión forzada de la muñeca afectada durante 60 segundos provoca
hormigueo y ardor en los dedos pulgar e índice
Un hombre de 25 años acude a urgencias por dolor en la región retroesternal
(B). Un electrocardiograma muestra una elevación ascendente del segmento
ST en cuatro derivaciones precordiales (B)
* Acudir a la sección de ejercicios, donde se ejemplifica la resolución de los casos 1, 2 y 3; se proponen como actividades de reforzamiento.
“histórica” es la probabilidad basal o previa al evento (pB).
Se parte de solo 20% de probabilidad de ser correspondido(a) y
80% de probabilidad de ser rechazado(a).
Paso 3. Evaluar la información obtenida a partir de un
segundo evento. Asigne una probabilidad de este segun-
do evento DADO QUE la hipótesis sea cierta y DADO
QUE la hipótesis sea falsa.
En este ejemplo se tiene una hipótesis: el amor declarado será
correspondido. Y ha ocurrido un segundo evento que aporta
información: al invitarle a salir a una cita, aceptó (evento B).
Este evento, como es evidente aumenta las esperanzas de ser
correspondido, pero ¿cuánto?, ¿cómo se puede cuantificar esa
esperanza? En este paso se debe estimar la probabilidad de que
haya aceptado en caso de que el amor SÍ sea correspondido y la
probabilidad de que haya aceptado en caso de que el amor NO
sea correspondido. ¿Dónde se puede obtener esta información?
Si se carece de una fuente objetiva, puede ser válido estimarla
de forma subjetiva, es decir, como si fuera una “apuesta”. Se es-
tima que la probabilidad de que haya acudido a la cita porque
el sentimiento sea correspondido es de 70%. En la lógica baye-
siana, este primer valor es una aproximación. Para los apos-
tadores, es la corazonada traducida en un número. Para los
médicos, es una intuición basada en el conocimiento previo, la
información no verbalizada al observar a un paciente y la expe-
riencia acumulada.
También se tiene que proporcionar una probabilidad de que
aceptara salir a la cita en caso de la hipótesis contraria (que el
sentimiento no sea correspondido). Así, se da pie a todas las
hipótesis basadas en la evidencia con la que se cuenta, algunas
no muy placenteras: quizás el (la) enamorado(a) es muy ama-
ble, pues su personalidad es amistosa en general; tal vez haya
aceptado salir para superar una ruptura, o porque le interesa
mucho la película a la cual lo (la) invitó, o quizá tenga la cos-
tumbre de aceptar salir a todas las citas sin importar si tiene
Planteamiento usando la probabilidad condicional
¿Cuál es la probabilidad de que este paciente tenga falla cardíaca
(A) como causa de disnea dado que no tiene ortopnea (B)?
Problema: p (falla cardíaca|no tiene ortopnea)
¿Cuál es la probabilidad de que esta paciente tenga un síndrome
del túnel del carpo (A) con un signo de Phalen positivo (B)?
Problema: p (síndrome del túnel del carpo| signo de Phalen
positivo)
¿Cuál es la probabilidad de que este paciente tenga un síndrome
coronario agudo (A)?
Problema: p (síndrome coronario agudo| elevación de ST)
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El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

interés romántico por quien lo (la) invita. De este modo, se re-
únen todas estas hipótesis en una colectiva, que va en contra
a la hipótesis inicial (X’). La suma de todas, que resume la pro-
babilidad de que su hipótesis sea falsa, es tentativamente de
10% (la probabilidad de que acepte ir a la cita si no tiene interés
romántico). ¿Podría ser de 50% o de 5%? Por supuesto, es una
estimación subjetiva.
Paso 4. Aplicar el teorema de Bayes y calcular la proba-
bilidad posterior
Se han estimado sus probabilidades. Para la pregunta: ¿cuál es
la probabilidad de poder iniciar una relación con mi enamo-
rado(a) si me declaro? Hay una probabilidad previa de éxito
en declaraciones de amor de 20%, una probabilidad de que
aceptara salir a la cita dado que es correspondido de 70% y
una probabilidad de que aceptara salir a la cita dado que el
amor no es correspondido de 10%. El cálculo y la expresión
algebraica que contiene el teorema de Bayes se observan en la
tabla 8-3 y figura 8-3.
Así, a pesar de que había una baja probabilidad inicial de
éxito de correspondencia romántica debido a la experiencia
previa de éxitos en declaraciones amorosas en el pasado, al in-
corporar a la estimación la nueva información (aceptó salir a
una cita), la estimación de probabilidad de éxito se modifica y,
en este caso, aumenta de forma importante.
Asimismo podría ser que usted tuviera más información:
no contestó un mensaje de WhatsApp, me lanzó una mirada
larga y significativa con una sonrisa, tiene novio, etc. No hay
que desanimarse, el teorema de Bayes puede recalcularse cada
vez que tenga nueva información, tomando como probabilidad
previa la que ya ha calculado en el paso anterior.

Evento A Evento B Evento condicionado

P(A) P(B) P(B|A)

P(B)=0.7 P(B|A)=P(B)*P(A)=0.2*0.7= 0.14

P(A)=0.2

P(B’)=0.3 P(B’|A)=P(B’)*P(A)=0.2*0.3= 0.06

P(B)=0.1 P(B|A’)=P(B)*P(A’)=0.8*0.1= 0.08

P(A’)=0.8

P(B’)=0.9 P(B’|A’)=P(B’)*P(A’)=0.8*0.9= 0.72

Para el caso mostrado P(A) es la representación probabilística de que la otra persona “sienta atracción romántica”, P(B) es la representación probabilística de que
la otra persona acepte una cita. La combinación de las dos opciones consideradas para cada evento (probabilidades condicionadas) es cuatro.
La suma de las cuatro probabilidades condicionadas es 1.00

Figura 8-3. Representación gráfica de un árbol de decisiones del Teorema de Bayes con el problema “La declaración del enamorado”.

Tabla 8-3. Desarrollo con base en el teorema de Bayes de la probabilidad con el problema “La de-
claración del enamorado”.

Probabilidades previas Notación y cálculo Valor de la probabilidad

Estimación inicial de qué tan probable es ser corres- p(A) 0.2
pondido(a) románticamente (20%)

Probabilidad de que el amor no sea correspondido p(A’) = 1 – p(A) = 1 – 0.2 0.8

(80%)
Un nuevo evento ocurre: acepta ir a una cita p(B) = p(B|A) p(A) + p(B|A’) p(A’) Aquí se encuentran todas las proba-
Evento B bilidades
Probabilidad de que acepte salir a una cita dado que SÍ p(B|A) 0.7
siente atracción romántica (70%)
Probabilidad de que acepte salir a una cita dado que p(B|A’) 0.1
NO siente atracción romántica (10%)
Probabilidad posterior p(A|B) = ______p(B|A) p(A)______
p(B|A) p(A) + p(B|A’) p(A’)
Estimación de qué tan probable es que sea correspon- ______0.7 * 0.2_____ = ____0.14____ = 0.636
0.875
dido(a), dado que ha aceptado salir a la cita (0.7 * 0.2 + 0.1 * 0.8) 0.14 + 0.08 (63.6%)
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CAPÍTULO 8 • Teorema de Bayes y sus aplicaciones en medicina
El uso del teorema de Bayes en
medicina: pruebas diagnósticas
En medicina, los clínicos realizan su práctica habitual funda-
mentados en el pensamiento bayesiano.9 El área del diagnós-
tico de una enfermedad es uno de los mejores ejemplos de la
aplicación del pensamiento bayesiano. El diagnóstico certero
de una enfermedad suele depender de un criterio aceptado de
referencia, o estándar de oro, que define a esa entidad.10 Por
ejemplo, para diagnosticar pancreatitis, el estándar de oro es
el análisis histopatológico del páncreas en el que se aprecien
datos de inflamación, pero tomar una biopsia de un páncreas
inflamado para un diagnóstico es algo muy riesgoso y técnica-
mente dif ícil de realizar.
Por tanto, para diagnosticar una enfermedad, el médico ne-
cesita contar con información sobre los hallazgos clínicos o re-
sultados de pruebas diagnósticas, como son las características
del dolor (localización, intensidad), los hallazgos a la explora-
ción o los resultados de pruebas de laboratorio o de imagen,
etc.; luego tiene que integrar toda esta información en una
sola probabilidad de tener la enfermedad. Sin embargo, con
frecuencia esas pruebas no son perfectas y producen errores,
llamados falsos positivos y falsos negativos.
Por ejemplo: se desea valorar la utilidad de las reacciones
febriles (reacción de Widal) para diagnosticar fiebre tifoidea en
la clínica. La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica gra-
ve, caracterizada por fiebre y dolor abdominal, y causada gene-
ralmente por Salmonella entérica serotipo Typhi, aunque otras
especies de salmonella la pueden causar.11 El estándar de oro
para el diagnóstico de salmonella es el cultivo de médula ósea
positivo para la bacteria. La prueba que se desea evaluar son
las reacciones febriles (reacción de Widal) aplicada en 100 ca-
sos de pacientes atendidos por fiebre de menos de una semana
de duración y dolor abdominal. Los resultados del estudio se
capturarán en una tabla de contingencia de la siguiente mane-
ra: al iniciar el estudio, se determina que 100 pacientes fueron
atendidos por fiebre y dolor abdominal. De esas 100 personas,
30 tuvieron fiebre tifoidea (estándar de oro positivo, es decir,
hemocultivo positivo). Véase la tabla 8-4.
Tabla 8-4. Frecuencia de fiebre tifoidea en un
estudio.*
Personas febriles Personas febriles Total
con fiebre tifoidea sin fiebre tifoidea
Total 30 70 100
* Los espacios en blanco corresponden a las pruebas diagnósticas
que aún no se realizan.
Antes de continuar, hay que notar que la frecuencia de la
fiebre tifoidea en la clínica es de 30%. Esta frecuencia es la
prevalencia de la enfermedad, la cual es muy alta si se com-
para con la prevalencia poblacional en países desarrollados.
Se debe advertir también que, por convención, las columnas
se asignan a los resultados de su estándar de referencia (es-
tándar de oro).
1. Se realizan las reacciones febriles para fiebre tifoidea. De
los 30 casos con fiebre tifoidea, 20 se reportaron con esta prue-
ba positiva con un valor ≥ 1:160.12 Los resultados completos se
muestran en la tabla 8-5.
Por consiguiente, varios casos —pero no todos— con fiebre
tifoidea resultan con prueba positiva; es decir, la probabilidad
de que la reacción febril sea positiva en un caso de fiebre ti-
foidea es de 20/30 o 66.6% (este concepto se llama sensibili-
dad). Hay 20 casos verdaderos positivos (tienen la reacción
febril positiva y tienen fiebre tifoidea), 10 casos falsos nega-
tivos y 7 presentan la reacción febril negativa pero sí tienen
fiebre tifoidea.
Cabe destacar que solo 20 de los 70 pacientes sin fiebre ti-
foidea tienen negativa la prueba; es decir, la probabilidad de que
la reacción febril sea negativa en un caso sin fiebre tifoidea es
de 20/70 o 28.6% (este concepto se llama especificidad). Exis-
ten 20 casos verdaderos negativos (presentan la reacción febril
negativa y no tienen fiebre tifoidea) y 50 casos falsos positivos
(presentan la reacción febril positiva y no tienen fiebre tifoidea).
Estos conceptos se examinan más a fondo en el capítulo 7.
A primera vista, los resultados parecen confusos. Muchos
casos de fiebre tifoidea son positivos a las reacciones febriles,
pero también se dan muchos casos falsos positivos.
¿Qué ocurre con los casos que tienen la reacción febril posi-
tiva? ¿Es útil para diagnosticar fiebre tifoidea?
Se usa el teorema de Bayes para resolver este problema:
Pregunta:
P (fiebre tifoidea | prueba positiva)
¿Cuál es la probabilidad de que un paciente tenga fiebre
tifoidea si la reacción febril fue positiva? (tabla 8-6).
Esto significa que la probabilidad de tener fiebre tifoidea
cuando la prueba es positiva en el grupo de pacientes es ape-
nas de 29%, valor que es similar a la probabilidad antes de
manifestar el evento; es decir, es casi igual a la frecuencia
(prevalencia) de la enfermedad antes de realizar la reacción fe-
bril, o dicho de otro modo: un resultado positivo en la reacción
febril no aumenta la probabilidad de tener fiebre tifoidea más
allá de la probabilidad previa.
¿Qué ocurre con los casos que tienen la reacción febril ne-
gativa? ¿Es útil para descartar fiebre tifoidea?
Otra vez se utiliza el teorema de Bayes para resolver este
problema:
Pregunta:
P (no fiebre tifoidea | prueba negativa)
Es decir, ¿cuál es la probabilidad de que los pacientes
NO tengan fiebre tifoidea dado que la reacción febril fue
negativa? (tabla 8-7).
Por tanto, la probabilidad de no tener fiebre tifoidea
cuando la prueba es negativa en el grupo de pacientes es
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El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

de 67%, muy parecida a la probabilidad preprueba. En este deben utilizarse. De hecho, los resultados de las reacciones
ejemplo los resultados de las reacciones febriles muestran febriles no se recomiendan actualmente para el diagnóstico
que son poco útiles para diagnosticar fiebre tifoidea y no de fiebre tifoidea.13

Tabla 8-5. Frecuencia de fiebre tifoidea en un estudio junto con la prueba diagnóstica.

Personas febriles con fiebre tifoidea Personas febriles sin fiebre tifoidea Total
Reacción febril positiva 20 50 70
Reacción febril negativa 10 20 30
Total 30 70 100

Tabla 8-6. Desarrollo por medio del teorema de Bayes de la probabilidad de tener fiebre tifoidea
cuando la prueba es positiva.
Probabilidad previa
Estimación inicial de qué tan probable es la presencia de fiebre tifoidea en mi clí- p(A) = (30/100) 0.3%
nica (prevalencia)
Estimación inicial de no tener fiebre tifoidea (prevalencia) p(A’) = 1 – 0.3 0.7%
Un evento ocurre: un paciente con fiebre y dolor abdominal tiene una reacción p(B) 0.7%
febril positiva
Evento B
Probabilidad de que el paciente tenga reacciones febriles positivas dado que tiene p(B|A) = (20/30) 0.67%
fiebre tifoidea (sensibilidad)
Probabilidad de que el paciente tenga la reacción febril positiva dado que no tiene p(B|A´) = (50/70) 0.71%
fiebre tifoidea (1* – especificidad)
Probabilidad posterior p(A|B) = ________p(B|A) p(A)______
p(B|A) p(A) + p(B|A’) p(A’)
Estimación de qué tan probable es que haya fiebre tifoidea si la reacción febril fue = _____0.67 * 0.3____ = ____0.20____ = 29%
0.29
positiva 0.67*0.3 + 0.71*0.7 0.20 + 0.497

Tabla 8-7. Desarrollo por medio del teorema de Bayes de la probabilidad de tener fiebre tifoidea
cuando la prueba es negativa.
Probabilidad previa
Estimación inicial de qué tan probable es que el paciente NO tenga fiebre ti- p(A) = (70/100) 0.7%
foidea (prevalencia)
Un evento ocurre: un paciente con fiebre y dolor abdominal tiene una re- p(B) p(B)= 0.30
acción febril negativa
Evento B
Probabilidad de que se encuentre sano dado que la reacción febril es negativa p(B|A) = (20/70) 0.29%
(especificidad)
Probabilidad de que el paciente tenga la reacción febril negativa dado que SÍ p(B|A’) = (10/30) 0.33%
tiene fiebre tifoidea (1 –sensibilidad)
Probabilidad posterior p(A|B) = _________p(B|A) p(A)_______
p(B|A) p(A) + p(B|A’) p(A’)
Estimación de la probabilidad de que no haya fiebre tifoidea si la reacción fe- p(A|B) _____0.29*0.7_____ ____0.20 ____ _0.20_ 0.67%
= = =
bril fue negativa 0.29*0.7 + 0.33*0.3 0.20 + 0.099 0.30
 65

CAPÍTULO 8 • Teorema de Bayes y sus aplicaciones en medicina

Razones de verosimilitud y El siguiente paso consiste en calcular la razón de verosimi-

nomograma de Fagan
En ocasiones, aplicar la fórmula del teorema de Bayes puede
ser complicado para el clínico ocupado. Las razones de vero-
similitud (LR, siglas en inglés de ) en conjun-
to con el nomograma de Fagan se pueden usar para aplicar el
pensamiento bayesiano en el diagnóstico de pacientes de una
forma rápida y práctica, lo cual ya se vio en el capítulo 7.
La razón de verosimilitud (LR) es la comparación (la
razón) de la probabilidad de observar un evento cuando la
hipótesis es verdadera versus la probabilidad de este evento
cuando la hipótesis es falsa (el LR no es una probabilidad
sino un momio; véase la tabla 8-8 para entender la diferencia
entre probabilidad y momio). Cuando el LR de un hallazgo
es >1.0, significa que el hallazgo es más frecuente en los pa-
cientes que presentan la enfermedad comparado con aquellos
que no la tienen y eso aumenta la probabilidad de tener la
enfermedad.14
Los pasos para aplicar la probabilidad condicional no cam-
bian: primero se debe decidir usar probabilidad condicional.
Segundo, definir la hipótesis y la probabilidad previa. A partir
del ejemplo ya descrito, la probabilidad de tener fiebre tifoidea
antes de conocer el resultado de las reacciones febriles (proba-
bilidad previa) es de 30%.
litud (LR) si la reacción febril es positiva (razón de verosimili-
tud positiva o LR+) o si la reacción febril fue negativa (razón de
verosimilitud negativa o LR–).
• Razón de verosimilitud positiva (LR+) =
sensibilidad/(1 – especificidad)
• Razón de verosimilitud negativa (LR–) =
(1 – sensibilidad)/especificidad
De acuerdo con el ejemplo anterior, las reacciones febriles
en pacientes con fiebre y dolor abdominal tuvieron una sensi-
bilidad de 20/30 (66.7%) y una especificidad de 20/70 (28.6%)
para diagnosticar fiebre tifoidea.
Así, al sustituir:
LR+ = 0.667/(1 – 0.286) = 0.93
Este número, 0.93, casi equivale a 1. Esto quiere decir que la
presencia de una reacción febril positiva ocurre prácticamente
igual en un paciente con fiebre tifoidea comparado con un pa-
ciente sin fiebre tifoidea.
LR– = (1 – 0.667)/0.286 = 1.16
Este número, 1.16, equivale a que la ausencia de una reac-
ción febril en un paciente sin fiebre tifoidea es prácticamente
igual (casi 1) que en aquel con fiebre tifoidea.
En el nomograma de Fagan se pueden unir con una re-
gla los dos puntos entre la probabilidad preprueba y el LR+ (si
es positiva la prueba; si fuera negativa, debe utilizar el LR–).

Tabla 8-8. Definiciones de probabilidad, momios (“Odds”) y razón de verosimilitud (“likelihood ratio”
o LR)

La palabra odds es utilizada en el lenguaje cotidiano de los angloparlantes, sin embargo, no existe un equivalente de uso cotidiano de este
término en el idioma español. En estadística, el concepto de odds se traduce como momio. Un momio es el cociente entre la probabilidad
de que SÍ ocurra un evento y la probabilidad de que un evento NO ocurra. Su valor puede estar entre 0 e infinito. Un momio de 1 significa
que la probabilidad de que ocurra un evento es igual a la probabilidad de que no ocurra; mientras que un momio de 3 significa que la probabi-
lidad de que ocurra un evento es el triple que la probabilidad de que no ocurra. Momio no es sinónimo de probabilidad, la probabilidad es la
fracción de toda la población que presenta el evento de interés. Puesto que es una fracción del todo, su valor está entre 0 y 1, nunca mayor a 1.
Sin embargo, los momios pueden transformarse en probabilidades y viceversa: un momios de 1:1 corresponde a una probabilidad de que
ocurra un evento de 0.5 y una probabilidad de que no ocurra, de 0.5. Un momios de 3:1, corresponde a una probabilidad de que ocurra el
evento de 0.75 y una probabilidad de que no ocurra de 0.25.
La razón de momios (Odds Ratio, OR) es una comparación –un cociente- entre dos momios. Por ejemplo, los momios de tener una exposi-
ción dado que se tiene una enfermedad vs. los momios de tener esa exposición dado que no se tiene la enfermedad.
Otro término en inglés para el que no existe una traducción de uso cotidiano en el español es likelihood; en español se ha traducido como
“verosimilitud”.
La razón de verosimilitud (Likelihood ratio) es la comparación entre la probabilidad de que ocurra un evento dado que una hipótesis es cierta
versus la probabilidad de que ocurra este evento, dado que la hipótesis sea falsa.
Ejemplo: La probabilidad de heredar un cromosoma X o un cromosoma Y del padre es del 50% para cada uno
Probabilidad de heredar cromosoma X [p(X)]= ½ =0.5
Probabilidad de NO heredar el cromosoma X [p(X´)]= 1- p(X)= 0.5
Momios de heredar el cromosoma X = p(X) / p(X´) = 0.5/ 0.5 = 1
Observe cómo en la probabilidad, el numerador expresa la frecuencia del evento y el denominador incluye todas las opciones posibles.
Observe como en los momios, el denominador no incluye las dos opciones posibles sino solamente la probabilidad del evento contrario
(probabilidad del complemento)
 66

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

La combinación del LR, ya sea negativo o positivo, junto con
la probabilidad preprueba permite obtener de forma rápida la
probabilidad posprueba.
Si la reacción febril fue positiva
LR+ = 0.93
Probabilidad preprueba = 30%
Al trazar la línea que une los puntos 30 (preprueba) y 0.96
(LR) se ve que la probabilidad posprueba será de alrededor de
28%, similar al cálculo realizado previamente. Destaca que la
reacción febril no es útil, pues su probabilidad al ser positiva
la prueba es casi la misma que si no se hubiera aplicado la re-
acción (línea azul); ahora, si se toma el LR–, se comprueba que
tampoco es útil porque casi no se modifica la probabilidad pre-
prueba (línea roja). Véase la figura 8-4.
• Si no existe evidencia basal (probabilidad basal) confia-
ble, los resultados del teorema de Bayes pueden ser muy
sesgados.15 Cuando se desconoce el comportamiento de la
probabilidad previa (la prevalencia de una enfermedad, la
distribución real de un fenómeno), los resultados no son
confiables.
• Las estimaciones que uno realiza pueden estar muy ses-
gadas. El pensamiento bayesiano interpreta los resultados
de una estimación como un contrapeso entre las posibili-
dades a favor y en contra. Existe el riesgo de darle mayor
peso a alguna de las suposiciones de manera errónea.
CONCLUSIÓN

El teorema de Bayes permite calcular las probabilidades con-

.1 99 dicionales. Su aplicación práctica más importante es el cálcu-
.2 lo de la probabilidad de un diagnóstico correcto, un elemento
de vital importancia e imprescindible en la toma de decisiones
.5 95 médicas.
1 1,000
90
500
2 200 Ejercicios
80
100
50 70
5
20 60 El estudiante debe realizar en clase el cálculo por me-
10 50 dio del teorema de Bayes y del nomograma de Fagan con
10
5 40
20 2 30 el siguiente caso. Puede corroborar sus resultados con el
30
1
.5 20 desarrollo presentado.
40 .2
.1 10
50 Caso 1. Un hombre de 72 años acude al servicio de ur-
60 .05
5
70 .02 gencias por disnea (falta de aire) al reposo y tos desde
.01
80
.005 2
hace tres días. Al revisar al paciente destaca la ausencia
90
.002 de ortopnea (disnea al estar acostado en decúbito). ¿Cuál
.001 1
es la probabilidad de que este paciente tenga falla cardía-
95 .5
ca como causa de disnea dado que no tiene ortopnea?8
.2

.1
Los datos que usted ha estimado es que la prevalencia
99
Pre-test Likelihood Post-test de insuficiencia cardíaca en hombres mayores de 70 años
probability ratio probability con disnea que acuden al servicio de urgencias en su hos-
pital es de 35%. Al investigar en la literatura encuentra
Figura 8-4. Nomograma de Fagan de una muestra donde se observa los siguientes datos para el síntoma ortopnea y su rendi-
la utilidad de las reacciones febriles para diagnosticar fiebre tifoidea miento diagnóstico en falla cardíaca (tabla 8-9).16
con valores de LR+ = 0.93, LR– = 1.16 y probabilidad preprueba = 30%.
Tabla 8-9. Datos de sensibilidad y especifi-
cidad de la ortopnea.
Ventajas y desventajas del uso clínico
Dato clínico Sensibilidad Especificidad
del teorema de Bayes
Ortopnea 0.50 0.77
El teorema de Bayes combina la información de experien-
cias pasadas con la de un evento subsecuente o evidencia ac- Se estima la probabilidad de que el paciente NO tenga
tual. Si la probabilidad previa es “fija”, es muy útil para generar falla cardíaca dada la ausencia de ortopnea por medio
hipótesis. del teorema de Bayes y el nomograma de Fagan (tabla
8-10). Tome en cuenta que no se trata de la prevalencia
• Los resultados de los cálculos de Bayes son una probabili-
dad de fácil comprensión.
 67

CAPÍTULO 8 • Teorema de Bayes y sus aplicaciones en medicina

de enfermedad sino de la prevalencia de AUSENCIA de .1 99

enfermedad .2

.5 95
La probabilidad de que el paciente no tenga falla cardía-
1 1,000
90
ca dada la ausencia del ortopnea es de 74%, así que lo 500
más probable es que no tenga falla cardíaca. Por tanto, 2 200
80
100
se debería buscar un diagnóstico alternativo, como por 50 70
5 60
ejemplo neumonía o la exacerbación de una enfermedad 20
10 50
10
pulmonar obstructiva crónica. 5 40
20 2 30
1
Al utilizar el nomograma de Fagan (figura 8-5). 30 .5 20
40 .2
¿Este paciente no tiene falla cardíaca dada la ausencia de .1 10
50
ortopnea? 60 .05
5
70 .02
Probabilidad preprueba: 65% .01
80 2
LR– = (1 – sensibilidad)/especificidad = 0.65 0’ .005
.002
90 1
.001
Cuando traza la línea, usted une los puntos 65% (pre- 95 .5
prueba) en el eje izquierdo y 0.65 (LR–) en el eje de en
medio. Observará que la probabilidad posprueba (valor .2

predictivo negativo) será aproximadamente de 70%, si- 99 .1

milar al cálculo realizado con anterioridad. Pre-test Likelihood Post-test

probability ratio probability

Figura 8-5. Nomograma de Fagan con una probabilidad pre test

50 y una probabilidad pro test de 70 con un Likelihood Ratio cer-
cano al 2.

Tabla 8-10. Respuesta del caso con el desarrollo del teorema de Bayes y el nomograma de
Fagan.
Probabilidad previa
Estimación inicial de que el paciente NO tenga insuficiencia cardíaca (1 –prevalen- p(A´) = 1- p (A) = 1-0.35 0.65%
cia)
Obtiene nueva información: el paciente NO tiene ortopnea p(B’)
Probabilidad de que el paciente tenga ortopnea dado que tiene insuficiencia cardíaca p(B|A) = 0.5s 0.5%
(sensibilidad)
Probabilidad de que el paciente NO tenga ortopnea dado que tiene insuficiencia car- p(B’|A) = 1 – p(B|A) = 1 – 0.5 = 0.5 0.5%
díaca
(1 – sensibilidad)
Probabilidad de que el paciente NO tenga ortopnea dado que NO tiene insuficiencia p(B’|A’) = 0.77 0.77%
cardíaca (especificidad)
Probabilidad de que el paciente tenga ortopnea dado que NO tiene insuficiencia p(B|A’) = 1 – 0.77 0.23%
cardíaca (1 – especificidad)
Probabilidad posterior
Probabilidad de que el paciente NO tenga falla cardíaca dado que NO tiene ortopnea p(A’|B’) = _______p(B’|A’) (A’)_______ 0.74%
(Valor predictivo negativo) p(B’|A’) p(A’) + p(B’|A) p(A)

= ________(0.77)(0.65)________
(0.77) (0.65) + (0.5)(0.35)

= 0.74
 68

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

Actividades de aprendizaje derecha durante seis meses. Al explorar a la paciente, una

El alumno debe hacer el mismo cálculo en los ejercicios,
así como usar del nomograma de Fagan para los siguien-
tes casos.
De manera independiente, el alumno, deberá buscar para
cada uno de los casos, los valores de prevalencia y el re-
sultados de sensibilidad, especificidad y valores predicti-
vos de las pruebas diagnósticas de esa enfermedad.
flexión forzada de la muñeca afectada durante 60 segun-
dos provoca hormigueo y ardor en los dedos pulgar e ín-
dice. ¿Cuál es la probabilidad de que esta paciente tenga
un síndrome del túnel del carpo con un signo de Phalen
positivo?
Caso 2

Un hombre de 25 años acude a urgencias por dolor en re-

Caso 1
Una mujer de 35 años con historia de osteoartrosis
se presenta por parestesias y disestesias en su mano
gión retroesternal. Un electrocardiograma muestra una
elevación ascendente del segmento ST en cuatro deriva-
ciones. ¿Cuál es la probabilidad de que este paciente ten-
ga un síndrome coronario agudo?

Véase en el sitio web

www Bibliografía
Figuras
Tablas
 CA PÍ TU LO
09
ANÁLISIS DE
DECISIONES CLÍNICAS
Fabián Fernández y Diana Sesma
El riesgo de una decisión incorrecta es preferible al terror de la indecisión.
Maimónides

Nada es más difícil, y por tanto más preciado, que ser capaz de decidir.
Napoleón I
 70

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

RESUMEN que ha enfrentado. Posteriormente, reflexione respecto de los

En este capítulo se describen los factores que aumentan la
complejidad o dificultad de una decisión, con ejemplos de es-
cenarios médicos en que interviene la construcción del árbol
de decisiones como estrategia estructurada para elegir la deci-
sión más apropiada o para identificar la decisión más riesgosa
y poder evitarla.
Según Lepora,1 la toma de decisiones es el proceso median-
te el cual se deliberan y eligen las alternativas en función de los
valores y objetivos del tomador de decisiones; este autor ade-
más describe cómo se eligen estas alternativas en la naturale-
za, en un flujo constante y en distintos niveles organizativos
(células, organismos, poblaciones enteras).
En efecto, los seres humanos están ante un constante flujo
de alternativas desde que se despiertan hasta que se duermen;
algunas son conscientes y otras se resuelven de manera heu-
rística o inconsciente. Hay un continuo trabajo mental para
jerarquizar las decisiones que necesita a fin de determinar
cuáles requieren más esfuerzo (tabla 9-1).
De acuerdo con la jerarquización mental de importancia o
el tiempo con que se cuenta para tomar la decisión es que se
eligen cuántos recursos se dedican a la elección. Para resolver
las decisiones que se deben tomar con rapidez o aquellas cu-
yas consecuencias se consideran mínimas, se toman decisiones
sobre todo de tipo heurístico; del mismo modo, para todas
aquellas que implican un escenario dudoso de altas consecuen-
cias, se integran herramientas y mecanismos racionales más
conscientes y analíticos.2 Esta determinación requiere un mé-
todo tácito que se considera parte del “arte de la medicina” en
la toma de decisiones.
Sugerencia para el estudiante: realice un recuento de las
decisiones más simples y más complicadas que ha debido to-
mar, y jerarquícelas para identificar cuáles son las más dif íciles
factores y métodos que empleó para resolverlas.
Como una herramienta para la toma de decisiones cuyas
consecuencias son decisivas, en este capítulo se representa el
proceso de construcción del árbol de decisiones, se describe
cada uno de los elementos que lo conforman para integrar su
adecuada integración en la práctica clínica y, por último, se
propone que luego de integrar este método en la estructura
racional de toma de decisiones en la práctica médica habitual
y constante, puede trasladar esta metodología racional al sis-
tema 1 de pensamiento.3
OBJETIVOS
• Identificar la importancia de integrar evidencia confiable y
empoderar al paciente en la toma de decisiones.
• Adquirir los conocimientos necesarios para construir un
árbol de decisiones.
• Interpretar los resultados de un árbol de decisiones.
RELEVANCIA DEL TEMA
Luego del exhaustivo trabajo del proceso de reflexión insti-
tucional y diálogo académico que culminó con su aprobación
por parte del Consejo Académico de la UNAM, el 2 de febrero
de 2010 se determinó mediante el Plan de Estudios 2010 de la
licenciatura de médico cirujano de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional Autónoma de México4 la necesidad
de establecer las competencias necesarias que los proveedo-
res de salud deben desarrollar para desempeñarse con eficien-
cia en un contexto caracterizado por vertiginosos cambios
económicos, sociales, culturales, científicos y tecnológicos.5

Tabla 9-1. Ejemplo de la jerarquización de importancia en la toma de decisiones comunes en el

quehacer habitual de un médico.

Decisión Situación por resolver Jerarquización*

1 ¿Cuál de las batas que tengo usaré hoy? 1
2 ¿Qué medicamento será el más adecuado para este paciente? 3
3 ¿Qué marca/modelo debo elegir al comprar un ultrasonido? 3
4 ¿Le proporcionaré mi número telefónico personal a mi paciente? 1
5 ¿Debo amputar las piernas de mi paciente? 5
6 ¿Debo ejecutar un procedimiento de eutanasia? 5
7 ¿Qué especialidad debo cursar? 4
8 ¿Qué camino debo elegir para trasladarme a mi consultorio? 2
… … …
* Ejemplo de la importancia asignada (según la percepción del médico)
1 baja importancia - 5 consecuencias graves
 71
CAPÍTULO 9 • Análisis de decisiones clínicas
Luis Felipe Abreu Hernández6 describe en la Gaceta Médica
de México los retos que implica para la formación de los mé-
dicos fortalecer su capacidad para comprender, explicar y re-
presentar los fundamentos científicos de su práctica como la
base del razonamiento clínico, así como su aptitud para sus-
tentar las decisiones médicas en la epidemiología clínica con
base en los riesgos, las mejores opciones para el diagnóstico,
el tratamiento, los posibles desenlaces y complicaciones, ade-
más del pronóstico y posible evolución, utilizando para ello la
revisión crítica y metodológicamente bien sustentada de la me-
jor evidencia científica disponible. En este contexto, proporcio-
nar a los estudiantes herramientas estructuradas y confiables
por medio de la integración adecuada de información para la
toma de decisiones (como el árbol de decisiones) mantiene
una congruencia académica con los objetivos planteados.
En la Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM, Duran-
te Montiel7 sostiene la necesidad de desarrollar las habilidades
de los profesionales en medicina para identificar, seleccionar,
recuperar e interpretar; también menciona la capacidad para
analizar, discernir y disentir de la información en diferentes ta-
reas para desarrollar el pensamiento crítico, el planteamiento
de soluciones a un problema específico dentro del área médica
con base en la evidencia, aplicar de manera crítica y reflexi-
va los conocimientos provenientes de diversas fuentes de in-
formación para la solución de problemas de salud. Por esta
razón se asignan objetivos específicos a cubrir por los diver-
sos departamentos académicos de la Facultad de Medicina,
y es el Departamento de Informática Biomédica uno de los
principales responsables de fortalecer en los estudiantes las
competencias de pensamiento crítico, juicio clínico, toma de
decisiones y manejo de información.
INTRODUCCIÓN
A lo largo de esta obra se ha descrito la multiplicidad de fac-
tores que convergen en una de las acciones más importantes
del quehacer del médico: la toma de decisiones. Al hacer una
reflexión para identificar por qué algunas decisiones son más
dif íciles de tomar que otras, con seguridad se detectan conse-
cuencias graves en aspectos legales, económicos, sociales, éti-
cos, tecnológicos, emocionales, ecológicos o ambientales; del
mismo modo interviene el tiempo con el que se cuenta para
tomar la decisión, los recursos necesarios y la incertidumbre de
los resultados esperados, entre otros factores.
Con frecuencia, la toma de decisiones en medicina ha sido
y es un proceso implícito que depende de inexactitudes que
abarcan un error de laboratorio, la ambigüedad de los hallaz-
gos clínicos o la falta de seguridad en cuanto al significado de
la información. Por tanto, la incertidumbre generada por la in-
capacidad de predecir los resultados en el futuro de cada deci-
sión es uno de los elementos distintivos de la complejidad en la
toma de decisiones.8
Mientras más grande sea el impacto de las decisiones, ma-
yores serán los mecanismos cerebrales que intervendrán en su
resolución.9 En el marco de la complejidad de la toma de deci-
siones se identifican los siguientes ambientes:10
• Ambientes de certidumbre o certeza: cuando se conocen
con certeza todas las alternativas y los resultados que de
ellas se derivan; no existe ninguna incertidumbre que
afecte al problema y se generan resultados bien definidos e
invariables. Al tomar la decisión solo se debe pensar en la
alternativa que produce un mayor beneficio.
• Ambientes de riesgo: cuando se conocen las posibles alter-
nativas pero los resultados que de ellas se derivan pueden
manifestarse de diferentes maneras. Se trata, por tanto,
de un problema de naturaleza estocástica y, en conse-
cuencia, susceptible de ser trasladado a la probabilidad.
• Ambientes de incertidumbre: cuando se conocen las po-
sibles alternativas y los resultados que de ella se deri-
van pueden manifestarse de diferentes maneras, pero
no se trata de un fenómeno trasladado a la probabilidad
o se desconoce la ley de probabilidad por la que se rige. El
decisor se enfrenta, así, a un mundo regido tanto por la
mutabilidad como por la incertidumbre.
El análisis de decisiones no es un método para descubrir ver-
dades científicas sino un procedimiento dirigido a la selección
de la estrategia que maximice las consecuencias favorables o mi-
nimice los resultados adversos, es decir, un indicador del curso
de acción óptimo en situaciones de incertidumbre diagnóstica.
En la práctica médica, las preguntas iniciales son un poco
más complejas; ¿qué antibiótico será el de elección para una fa-
ringoamigdalitis recurrente? u ¿opero a mi paciente aun cuan-
do presenta un elevado riesgo quirúrgico? Como se aprecia, la
toma de decisiones se convierte en un problema grave debido
a la incertidumbre. Esta puede generar errores humanos du-
rante el diagnóstico y el proceso terapéutico que ponen en ries-
go la salud y la vida de los pacientes.
Es posible tomar una decisión a partir de la experiencia pre-
via y los resultados que se obtuvieron en aquel momento; sin
embargo, este método se limita a una toma de decisiones por
intuición o empírica, así, el resultado estará acompañado de
un elevado grado de incertidumbre ante los resultados deseados.
ANTECEDENTES
Los árboles de decisión son tan antiguos como el razonamiento
humano (viñeta 9-1). Sin embargo, conforme la tecnología ha
evolucionado y ha aumentado la cantidad de información dis-
ponible se desarrollaron numerosos métodos basados en técni-
cas estadísticas para el análisis de datos.
Estas herramientas repercutieron en diversos campos y die-
ron origen a un área interdisciplinaria de estudio que se nutre
 72
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
de varias ciencias, como son la economía, la administración y,
por supuesto, las ciencias de la salud, representadas por la psi-
cología. Dicha área es la teoría de la decisión, la cual se centra
en el proceso de toma de decisiones y las condiciones por las
que esas decisiones deben ser tomadas.
En la medicina, el árbol de decisión es una herramien-
ta útil para determinar diagnósticos acertados o diferentes
tratamientos. Para tomar una decisión clínica, el especialis-
ta analiza el problema y elabora distintas hipótesis que debe
comprobar o descartar. Este proceso de análisis e interpreta-
ción de datos que se hace de forma manual es impracticable en
situaciones en que el volumen de los datos crece exponencial-
mente.11 Por tanto, utiliza herramientas algorítmicas que pue-
den programarse por computadora y así realizar millones de
operaciones en pocos segundos. En la actualidad el árbol de de-
cisión ya es muy utilizado en el área de la inteligencia artificial.
VIÑETA 9-1
¿Qué es un árbol de decisión? Es una herramienta de predicción que
lleva a la solución de un problema y facilita la toma de decisiones
en condiciones de incertidumbre. Un árbol de decisión se representa
gráficamente por un conjunto de nodos, hojas y ramas donde se des-
criben y analizan las decisiones a tomar, los eventos que pudieran
ocurrir, así como los posibles resultados relacionados debido a la
combinación de las decisiones tomadas. Por lo general, este mode-
lo recibe una entrada que puede ser un objeto o una situación en
particular descrita por un conjunto de atributos (por ejemplo, entre
la cirugía robótica y la laparoscópica, ¿cuál opción tendrá menos
complicaciones en el mediano y largo plazo?). Al final, regresa una
respuesta a partir de la decisión tomada de acuerdo con la entrada
evaluada (por ejemplo, la cirugía robótica arroja mejores resultados y
menores complicaciones en el mediano y largo plazo).
CONSTRUCCIÓN DEL ÁRBOL
DE DECISIÓN
La construcción del árbol de decisión se inicia una vez que se
delimita el problema en cuestión para hacer una representa-
ción gráfica con nodos, hojas y ramas. El proceso comienza a
partir del nodo principal o raíz, donde se plantea el problema o
la situación sobre la que se va a tomar una decisión. Cada uno
de los caminos a elegir o cuestionamientos del atributo en par-
ticular corresponderá a los nodos internos. Las ramas salen de
estos nodos internos y tienen los posibles valores del atributo.11
En los árboles de decisión existen tres tipos de nodos: 1) el
nodo de decisión, 2) el nodo de probabilidad y 3) el nodo termi-
nal. El nodo de decisión se representa mediante un cuadro; el
de probabilidad, con un círculo, y el terminal, con un triángulo
o una barra (figura 9-1).
La ramificación del árbol puede ser dicotómica (que im-
plica elegir entre dos opciones, por ejemplo, sí o no), tricotó-
mica (cuando existen tres posibles elecciones) o policotómica
(cuando hay más de tres posibilidades a elegir). Cabe mencionar
que cada elección se representará como una rama del árbol de
decisiones, por lo que habrá árboles con dos, tres o más ramas.
Acciones Sucesos
fuera Resultados
del médico
de control
Figura 9-1. Elementos del árbol de decisión.
Pasos para construir un árbol de decisiones:
1. Delimitar el problema con precisión (¿Cuál es el problema?)
2. Identificar las alternativas de acción (¿Qué puedo hacer?)
3. Identificar el mayor número de consecuencias relevantes de
cada alternativa de acción (¿Qué puede pasar si decido ha-
cer esto?)
4. Asignar una probabilidad a cada una de las consecuencias
(¿Qué tan probable es que ocurra esto?)
5. Asignar una utilidad a las consecuencias (¿Qué tan deseable
es que ocurra esto?)
6. Estimar la utilidad esperada (¿Qué tan probable es que ocu-
rra algo deseable?)
7. Calcular el valor del nodo de decisión (¿Qué decisión tiene
mayor probabilidad de resultar en consecuencias deseables?)
8. Efectuar un análisis de sensibilidad (¿Qué pasa si varían al-
gunos datos?)
9. Tomar la decisión
Los problemas que se esquematizan en un árbol de deci-
siones surgen de situaciones complicadas y de graves con-
secuencias. En la clínica son problemas que se presentan
constantemente en procedimientos riesgosos, caros, en que in-
tervienen aspectos éticos y legales, entre otros (por ejemplo, si
debe o no realizarse una intervención quirúrgica riesgosa, dado
que existen otras alternativas).
1. Problema. Como se mencionó en la introducción de este
capítulo, la primera decisión surge cuando el médico deter-
mina que el problema al que se enfrenta es complejo y su
resolución requiere un método analítico y sustentado. Esto
se representa con una figura cuadrada (figura 9-2).
Ejemplo 1: Ejemplo 2:
¿Qué procedimiento ¿Se opera o no se
es mejor para este opera (al paciente,
padecimiento? ante mi sospecha de
apendicitis)?
Figura 9-2 Ejemplos de posibles escenarios donde se plantean pro-
blemas en Medicina. Se plantea un caso en que (ejemplo 1) se debe
decir qué procedimiento es necesario y (ejemplo 2) si debe operar o
no al paciente.
 73

CAPÍTULO 9 • Análisis de decisiones clínicas

2. Alternativas. La identificación de alternativas a elegir se re-
presenta con una lista de todas las posibles acciones a reali-
zar para resolver el problema planteado; en general se trata
de determinar las opciones existentes y posibles para com-
pararlas. Al concluir el árbol de decisiones se habrá cuantifi-
cado cuál de estas alternativas tiene una mayor probabilidad
de resultar favorable, y esa debe ser la elección. Para enlistar
las alternativas es necesario tener un amplio conocimiento
de las posibilidades a analizar; esto significa que los profe-
en identificar las consecuencias que se pueden derivar. En este
sionales con más preparación, experiencia y conocimiento
ejemplo:
sobre procedimientos o posibles soluciones podrán enlistar
más alternativas. Se representan con una figura cuadrada
(figura 9-3).
Alternativas
Problema
Operar
Posible apendicitis
No operar
(otro tratamiento)
Figura 9-3. Ejemplo de las posibles alternativas que existen ante un
problema (posible apendicitis) y su solución (operar o no operar).
suceso fuera de control y se suele representar con una figura
circular. Para fines descriptivos, únicamente se enlistan tres
posibles consecuencias, aunque no hay un número definido.
Los ejemplos enlistados engloban tres desenlaces generales:
1) Se resuelve de la mejor manera, 2) No se resuelve (sigue
igual), 3) Resulta un desenlace fatal (muerte del paciente,
por ejemplo) (figura 9-4).
Por ejemplo, si se opta por operar, el siguiente paso consiste
a) La operación es un éxito y el paciente evoluciona
favorablemente.
b) La operación es un éxito, pero el paciente reacciona de
manera inusual y se complica su estado.
c) La operación se complica y el paciente se recupera, pero
no de la forma más favorable.
d) La operación se complica y el paciente no se recupera ne-
cesitando futuras intervenciones.
e) La operación se complica y el paciente resulta con daños
irreversibles.
f) La operación se complica y el paciente muere.
g) Otras.

3. El siguiente paso consiste en enlistar las consecuencias de
cada una de las alternativas. Debe ser resultado de un análi-
sis exhaustivo para determinar la mayor cantidad de resul-
tados derivados de la causalidad inducida por la decisión del
médico. Para identificar estas consecuencias se recomienda
integrar la evidencia publicada y la experiencia de colegas y
pares. Es importante señalar que el tomador de decisiones
no puede determinar cuál será el desenlace, ya que ello está
fuera de su control, así que se limita a cuantificar la proba-
bilidad de que dicho desenlace resulte de su decisión. Es un
Como ya se dijo, no hay límite para el número de conse-
cuencias que se enlisten, e incluso mientras más consecuencias
haya a considerar, se obtendrá un mejor análisis. Sin embargo,
los siguientes pasos consisten en cuantificar probabilidades y
preferencias de cada consecuencia, por lo que la complejidad
de cálculos del árbol de decisiones aumentará de manera pro-
porcional con cada variable agregada.
Las consecuencias enlistadas en el árbol pueden agrupar a
su vez otras consecuencias. Por ejemplo: la consecuencia “f ”
enlistada antes: La operación se complica y el paciente muere,

Problema Alternativas Posibles consecuencias

Evoluciona favorablemente y sana sin complicaciones

Operar No se resuelve el problema o se resuelve con complicaciones

El paciente muere
Posible
apendicitis

Evoluciona favorablemente y sana sin complicaciones

No operar No se resuelve el problema o se resuelve con complicaciones

El paciente muere

Figura 9-4. Ejemplo de posibles consecuencias a la elección de cada alternativa de tratamiento. Se puede observar en cuadros el problema y las
alternativas, en óvalos las posibles consecuencias.
 74

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

Los familiares inician una demanda legal

Repercusiones emocionales para el médico

La operación se complica
y el paciente muere
Sin repercusiones emocionales

No existen consecuencias legales

Figura 9-5. Sucesos cuando la cirugía tiene complicaciones.

puede agrupar a su vez las consecuencias que se muestran en
la figura 9-5.
4. El siguiente paso es estimar la probabilidad de que ocurra
cada una de las consecuencias enlistadas. Para ello es preci-
so utilizar antecedentes estadísticos, literatura probabilística
y estimaciones derivadas de la experiencia de colegas y pa-
res. Otro aspecto a tomar en cuenta es que la suma de las
probabilidades de todos los desenlaces que resultan de cada
decisión debe ser 1. Para este ejemplo, véase la tabla 9-2.
En la tabla 9-2 se comprueba que todas las probabilidades
estimadas suman 1, es decir, abarcan el 100% de las posibili-
dades. El valor asignado representa la probabilidad de que el
desenlace ocurra (por lo general de la inferencia de estadís-
ticas). Para este ejemplo se estima que para tres de cada 10
personas en situaciones similares la operación es un éxito y el
paciente evoluciona favorablemente [desenlace a]. Para dos de
cada 10 personas en situaciones similares la operación es un
éxito, pero el paciente reacciona de manera inusual y se com-
plica su estado [desenlace b], y así sucesivamente.
Si existe un “subnodo” como el descrito para la consecuen-
cia “f ”, se debe estimar la probabilidad de cada subdesenlace
manteniendo la propiedad de exhaustividad: que la suma de las
probabilidades sea 1 (tabla 9-3).
5. Asignar una utilidad. La utilidad se asigna con valores en
una escala de 0 a 1 y representa la medida de las preferencias
de cada consecuencia enlistada. El valor de las utilidades
no debe confundirse con las probabilidades y, por tanto, no
deben sumar 1, ya que son valores independientes. Asignar
la utilidad es una oportunidad para empoderar al paciente,
al informarle de cada posible desenlace e integrar su opi-
nión al respecto. Esto propicia la oportunidad de estable-
cer una adecuada comunicación entre médico y paciente.
Lo ideal es que el paciente asigne la utilidad, y en caso de
no estar en condiciones de hacerlo, se recomienda deter-
minarla a partir de la opinión de los familiares, tutores o
responsables. Si no estuvieran al alcance las opiniones del
(los) principal(es) afectado(s), se aconseja establecer la utili-
dad mediante el consenso de grupos de expertos, y la última
alternativa deseable es que la utilidad sea asignada única-
mente por el médico tomador de la decisión. Al agregar la
opinión de otras personas, se comparten responsabilidades,
se empodera a los involucrados y se logra una decisión por
consenso que facilita una adecuada conciliación en el caso
de que el resultado no sea el más favorable. El profesional de
la salud debe considerar, del mismo modo, los aspectos éti-
cos y de seguridad al informar adecuadamente de los ries-
gos que conllevan las posibles decisiones para los pacientes
afectados.
La asignación correcta de las utilidades puede convertir el
árbol de decisión en un documento legal que apoye o sustente
la decisión del médico, con la aprobación de los pacientes (ta-
bla 9-4).

Tabla 9-2. Probabilidades secundarias a la cirugía.

Consecuencias de operar Probabilidad de 0 a 1
a) La operación es un éxito y el paciente evoluciona favorablemente. 0.3
b) La operación es un éxito, pero el paciente reacciona de manera inusual y se complica su estado. 0.2
c) La operación se complica y el paciente se recupera, pero no de la forma más favorable. 0.25
d) La operación se complica y el paciente no se recupera necesitando futuras intervenciones. 0.1
e) La operación se complica y el paciente resulta con daños irreversibles. 0.05
f ) La operación se complica y el paciente muere. 0.02
g) Otras. 0.08
 75

CAPÍTULO 9 • Análisis de decisiones clínicas

Tabla 9-3. Probabilidad ponderada por subnodo.

Consecuencias Probabilidad
de operar de 0 a 1 Subnodo

Probabilidad
Consecuencias de la operación: se complica y el paciente muere (subdesenlace)
de 0 a 1
Los familiares inician una demanda legal 0.3
La operación se
complica y el pa- 0.02 Repercusiones emocionales para el médico 0.5
ciente muere.
Sin repercusiones emocionales 0.05

No existen consecuencias legales 0.15

Tabla 9-4. Probabilidad por utilidad.

Consecuencias de operar Probabilidad Utilidad o Explicación de los valores

preferencia obtenidos
a) La operación es un éxito y el paciente evoluciona El valor 1 representa en este escenario
0.3 1
favorablemente. el valor más alto o deseable
b) La operación es un éxito, pero el paciente reacciona
0.2 0.5
de manera inusual y se complica su estado.
c) La operación se complica y el paciente se recupera, Una vez establecidas las utilidades más
0.25 0.6
pero no de la forma más favorable. altas y bajas (valores 0 y 1), se ponderan
d) La operación se complica y el paciente no se recupe- las utilidades restantes de acuerdo con
0.1 0.2 la escala de preferencia
ra necesitando futuras intervenciones.
e) La operación se complica y el paciente resulta con
0.05 0.1
daños irreversibles.
f ) La operación se complica y el paciente muere. El valor 0 representa en este escenario
0.02 0
el valor más bajo o indeseable
g) Otras. 0.3 El valor 0.3 representa un escenario
0.08
poco deseable

Tabla 9-5. Resumen de probabilidad por utilidad esperada.

Consecuencias de operar Probabilidad Utilidad o preferencia Utilidad esperada

a) La operación es un éxito y el paciente
0.3 1 0.3 × 1 = 0.3
evoluciona favorablemente.
b) La operación es un éxito, pero el pa-
ciente reacciona de manera inusual y 0.2 0.5 0.2 × 0.5 = 0.1
se complica su estado.
c) La operación se complica y el paciente
se recupera, pero no de la forma más 0.25 0.6 0.25 × 0.6 = 0.15
favorable.
d) La operación se complica y el pacien-
te no se recupera necesitando futuras 0.1 0.2 0.1 × 0.2 = 0.02
intervenciones.
e) La operación se complica y el paciente
0.05 0.1 0.05 × 0.1 = 0.005
resulta con daños irreversibles.
f ) La operación se complica y el pacien- 0.02 0 0.02 × 0 = 0
te muere.
g) Otras. 0.08 0.3 0.08 × 0.3 = 0.024
 76

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

6. La utilidad esperada representa qué tan probable es que
ocurra algo favorable y se estima al multiplicar la probabi-
lidad y la utilidad de cada posible consecuencia. Para este
ejemplo, véase la tabla 9-5.
Si se tienen subnodos, se calcula la utilidad esperada multi-
plicando la probabilidad del nodo principal por la de cada sub-
nodo y por la utilidad de cada subdesenlace (tabla 9-6).
7. Para calcular los valores de los nodos de decisión o valores
de las alternativas se deben sumar las utilidades esperadas de
todas las posibles consecuencias correspondientes a cada nodo
de decisión. A dicho proceso también se le llama foldback.
En este ejemplo se desarrollaron los valores correspondien-
tes a un solo nodo de decisión: Operar; por tanto, al sumar
todas las utilidades esperadas calculadas hasta ahora se obtie-
ne el valor del nodo relativo a operar. Para compararlo con el
valor de “No operar” es necesario realizar los cálculos corres-
pondientes para todos los posibles desenlaces de No operar. En
una versión resumida de este esquema se obtienen los valores
expresados en la tabla 9-7.

Tabla 9-6. Probabilidad y utilidad esperada por subnodo.

Consecuencias de operar Probabilidad Subnodo

Probabilidad
Subdesenlace Utilidad Utilidad esperada
de 0 a 1
Los familiares inician una
0.3 0 0.02 × 0.3 × 0 = 0
demanda legal

Repercusiones emociona-
La operación se complica y el pa- 0.5 0.3 0.02 × 0.5 × 0.3 = 0.003
0.02 les para el médico
ciente muere

Sin repercusiones emo-

0.05 1 0.02 × 0.05 × 1 = 0.001
cionales

No existen consecuencias
0.15 0.9 0.02 × 0.15 × 0.9 = 0.0027
legales

Tabla 9-7. Representación gráfica de utilidad esperada y valor del nodo.

Posibles Utilidad Valor del

Problema Alternativas Probabilidad Utilidad
consecuencias esperada nodo

El paciente evoluciona favora-

blemente y sana sin complica-
0.4 1 0.4 × 1 = 0.4
ciones.
0.4
No se resuelve el problema o + 0.348
se resuelve con complicacio- 0.58 × 0.6 = +0
Operar 0.58 0.6
nes. 0.348 = 0.748

El paciente muere.
0.02 0 0.02 × 0 = 0

Posible apendicitis
El paciente evoluciona favora-
blemente y sana sin complica-
0.05 1 0.05 × 1 = 0.05
ciones.
0.05
No se resuelve el problema o + 0.12
se resuelve con complicacio- 0.6 × 0.2 = +0
No operar 0.6 0.2
nes. 0.12 = 0.17

El paciente muere. 0.35 0 0.35 × 0 = 0


CAPÍTULO 9 • Análisis de decisiones clínicas
Para este ejemplo, el valor del nodo Operar = 0.748, y el va-
lor del nodo No operar = 0.17. El valor del nodo de decisión
representa la probabilidad de que el resultado sea el favorable
o el deseado.
8. El siguiente paso opcional consiste en realizar un análisis
de sensibilidad sobre el árbol de decisión. Este consiste
en hacer variaciones en algunos valores de probabilidades
o utilidades; tales variaciones surgen de encontrar diferen-
tes datos en la literatura o diversas opiniones respecto de la
utilidad que se debe asignar a las consecuencias. Al hacer
variaciones en estas probabilidades o utilidades se espera
obtener diferentes valores en los nodos de alternativas; sin
embargo, si la relación de los valores no varía en un rango de
incertidumbre razonable, es posible establecer una decisión
consistente y con un alto grado de confianza.
9. Identificar la mejor decisión a elegir o la decisión más
riesgosa a evitar. Como se mencionó antes, el valor del
nodo de decisión representa la probabilidad de que el re-
sultado de la decisión sea favorable o deseada. Por tanto,
el mayor valor obtenido entre los nodos de alternativas re-
presentará la mejor decisión; en contraste, el menor va-
lor resultante entre los nodos puede interpretarse como la
peor opción a elegir.
Para este ejemplo la mejor decisión será Operar, con un va-
lor de 0.748, es decir, superior al valor de 0.17 de No operar
(tabla 9-8).
CONCLUSIÓN
El árbol de decisiones es una herramienta muy útil para or-
ganizar los elementos presentes en decisiones complejas, con
Tabla 9-9. Ventajas y desventajas del árbol de decisiones.
Ventajas
• Ayuda a determinar claramente el problema a resolver • Dificultad de establecer y utilizar modelos matemáticos (representar las
• Incorporación de evidencia en lugar de creencias
• Puede presentarse como un documento legal
• Mayor certeza en la toma de decisiones clínicas
• Mayor calidad en la comunicación médico-paciente (empode-
ramiento del paciente)
• Mayor seguridad y confianza por parte de los pacientes respecto • Integración de elementos subjetivos mediante asignación de utilidad
de la atención recibida
• Favorece el análisis crítico de la literatura médica
77
Tabla 9-8. Valores finales del nodo.
Problema Alternativas Valor del nodo
Operar 0.748
Posible
apendicitis
No operar 0.17
consecuencias de alto impacto o un elevado nivel de incerti-
dumbre inherente. Identificar y cuantificar la importancia e
influencia de estos elementos posibilita obtener una jerarquiza-
ción de las posibles decisiones. Integrar evidencias sólidas, em-
poderar a los pacientes en relación con sus propias decisiones
y fortalecer la comunicación efectiva en la relación médico-pa-
ciente resulta en el ejercicio de una de las más importantes y
necesarias competencias profesionales según el Plan de Estu-
dios 2010 de la licenciatura de médico cirujano de la Facultad
de Medicina de la UNAM: la toma de decisiones. A manera de
síntesis, la tabla 9-9 muestra las principales ventajas y desven-
tajas del árbol de decisiones.
ACTIVIDADES INDIVIDUALES
Resumen de la estructura general de un árbol de decisión (ta-
bla 9-10).
Desventajas
variables adecuadas y atribuirles los valores cuantitativos)
• El tiempo que requiere su elaboración
• Dificultad para integrar un análisis exhaustivo
• Requiere un mayor esfuerzo racional
• Falta de información estadística o probabilística de cada desenlace
• Probabilidad de obtener un árbol no consistente luego de realizar los
cálculos correspondientes
Véase en el sitio web
www

Tabla 9-10. Resumen de la estructura general de un árbol de decisión.

Tablas
Figuras
Bibliografía

Problema Alternativas Desenlaces Probabilidades Utilidades Utilidades Valor de los Decisión

esperadas nodos

Si elijo la Alternativa 1, Si elijo la Alternativa 1, ¿Qué tan deseable es ¿Qué tan probable y Si elijo la Alternati- ¿Qué alternativa implica
¿pueden ocurrir los si- ¿qué tan probable es que que ocurra el siguiente deseable es va 1, ¿qué tan pro- mayor probabilidad
guientes desenlaces? ocurra el siguiente desenlace? lo que sigue? bable es que ocurra de que ocurra algo
desenlace? algo deseable? deseable?

1-a 1-a 1-a 1-a Alternativa 1

Alternativa 1
1-b 1-b 1-b 1-b
1-c 1-c 1-c 1-c

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

… … … …
1-n 1-n 1-n 1-n

Si elijo la Alternativa 2, Si elijo la Alternativa 2, ¿Qué tan deseable es ¿Qué tan probable y Si elijo la Alternati-
¿qué puede pasar? ¿qué tan probable es que que ocurra el siguiente deseable es lo va 2, ¿qué tan pro-
ocurra el desenlace? que sigue? bable es que ocurra
siguiente desenlace? algo deseable?

2-a 2-a 2-a 2-a

78
Alternativa 2
Problema Alternativa 2 2-b 2-b 2-b 2-b
2-c 2-c 2-c 2-c
… … … …
2-n 2-n 2-n 2-n

…
…

Si elijo la Alternativa n, Si elijo la Alternativa n, ¿Qué tan deseable es ¿Qué tan probable y Si elijo la Alternati-
¿qué puede pasar? ¿qué tan probable es que que ocurra el desenlace deseable es lo va n, ¿qué tan pro-
ocurra el siguiente que sigue? que sigue? bable es que ocurra
desenlace? algo deseable?

n-a n-a n-a n-a Alternativa n

Alternativa n… n-b n-b n-b n-b
n-c n-c n-c n-c
… … … …
n-n n-n n-n n-n
 CA PÍ TU LO
10
RAZONAMIENTO
TERAPÉUTICO
José Adrián Negrete, Rosa Marlen Mendoza y Karina Matías
En cuestiones de ciencia, la autoridad de mil no vale lo que el humilde razonamiento de un solo individuo.
Galileo Galilei
 80
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
En la toma de decisiones es importante recordar que hay dos
puntos de certeza: para confirmar o para descartar un diagnós-
tico, los llamados umbrales de decisión. En estos puntos hay
dos opciones: 1) ya no se requiere realizar nuevas pruebas por-
que los datos obtenidos son suficientes para iniciar un trata-
miento (pasar el umbral terapéutico) o 2) se necesitan nuevas
pruebas porque la probabilidad es tan baja que no se justifica la
hipótesis ya que no se pasa el umbral diagnóstico.
El umbral diagnóstico sirve de referencia para saber si hay
que realizar pruebas adicionales con el fin de pasarlo y así al-
canzar el umbral terapéutico, o si se debe descartar la hipótesis
porque los datos son insuficientes.
La decisión de iniciar un tratamiento debe ser un proce-
so individualizado para cada paciente, pues las características
particulares contribuyen a indicarlo o a contraindicarlo.
El umbral terapéutico se define como la probabilidad a par-
tir de la cual se decide iniciar un tratamiento. No hay un punto
de corte establecido que indique cuándo es el momento ade-
cuado de comenzarlo, por lo que es preciso haber superado
primero el umbral diagnóstico y después decidir si el padeci-
miento amerita el tratamiento. Superar el umbral diagnóstico
no es equivalente a superar el umbral terapéutico; en ciertos
casos algunas condiciones se resuelven sin necesidad de un tra-
tamiento; sin embargo, empezarlo puede acelerar el proceso
de recuperación o, por el contrario, complicarlo. Circunstan-
cias como las urgencias demuestran que a veces iniciar el tra-
tamiento es más conveniente que tardar en dar un diagnóstico,
así que en estos casos se supera el umbral terapéutico sin haber
superado el umbral diagnóstico.
La terapéutica tiene dos modalidades, la científica y la al-
ternativa, según las experiencias de los pacientes. Algunos afir-
man que la científica es la que mejor les ha funcionado, pero
otros pacientes, en particular los que no tienen acceso a servi-
cios de salud, optan por la alternativa.
Se deben evaluar todos los aspectos que implican instaurar
un tratamiento, como las condiciones del paciente, sus antece-
dentes, su economía, sus creencias, etc., por medio del cociente
beneficio/riesgo, en que un cociente B/R alto apoya el inicio del
tratamiento, y por el contrario, uno bajo sugiere no comenzar-
lo o buscar otras alternativas. Hay que evitar contribuir a los
fenómenos de cascada de prescripción y polifarmacia, ya que
repercuten en la salud del paciente. Por eso es importante el
desarrollo de un modelo hipotético para el planteamiento del
razonamiento terapéutico como el que se basa en la forma ana-
lítica y la no analítica; en la analítica (sistema 2), el proceso es
consciente y sistemático, más lento y demorado, y en la no ana-
lítica (sistema 1) se lleva a cabo de forma rápida e inconsciente
con base en la experiencia y el patrón de reconocimiento. Esto
se ve más a fondo en el capítulo 2.
En algunas universidades se ha implementado el aprendizaje
contextual para estudiantes de pregrado, el cual se define como
un aprendizaje en un entorno similar al de la configuración de
la futura profesión y tiene cuatro principios básicos: el esta-
blecimiento, la repetición, la realimentación y la responsabili-
dad. El objetivo ha sido desarrollar mejores habilidades en los
alumnos y promover un razonamiento diagnóstico, pero sobre
todo enfocado en el razonamiento terapéutico. En la actualidad
también se cuenta con el modelo de prescripción racional de la
OMS, el cual se desarrolla en seis pasos: 1) definir el problema
del paciente, 2) especificar el objetivo terapéutico, 3) seleccionar
el tratamiento estándar y verificar la idoneidad de su trata-
miento, 4) comenzar el tratamiento, 5) dar información e ins-
trucciones de alerta y 6) monitorizar el tratamiento.
La OMS, que tiene un papel destacado en el razonamiento
terapéutico, elaboró un manual sobre medicamentos esencia-
les y sobre los principios de la prescripción racional: la Guía
de Buena Prescripción, mediante la que promueve conductas
terapéuticas razonadas.
OBJETIVO
• Analizar los conceptos de umbral diagnóstico y terapéuti-
co, y su aplicación en el proceso del razonamiento clínico.
• Conocer el modelo de prescripción de la OMS.
RELEVANCIA DEL TEMA
La toma de una decisión diagnóstica y terapéutica debe susten-
tarse en una evidencia sólida o una experiencia amplia y repre-
sentativa para garantizar que sea correcta.
Es habitual que por miedo, ignorancia, exceso de trabajo u
otras causas muchos médicos omitan información importan-
te al momento de realizar un diagnóstico y, por ende, instau-
rar un tratamiento correcto. Por esta razón es importante que
los estudiantes de medicina sepan establecer durante su forma-
ción un punto a partir del cual puedan asegurar o sugerir un
diagnóstico o iniciar un tratamiento, sin la incertidumbre de no
haber realizado las pruebas suficientes o de haber omitido in-
formación importante, en el entendimiento de que este punto
siempre será variable en cada condición.
INTRODUCCIÓN
La toma de decisiones terapéuticas o el razonamiento tera-
péutico es, junto con el razonamiento diagnóstico, una parte
determinante del proceso de razonamiento clínico. El razo-
namiento terapéutico puede definirse como el paso en el ra-
zonamiento clínico que pertenece a la elección de la terapia.
Algunos estudios se refieren a un nuevo concepto, “Can-
MEDS”, que describe aspectos de competencia relacionados
con siete funciones de un especialista clínico, el cual se ha
aplicado asimismo en las competencias del egresado de la li-
cenciatura de médico cirujano de la UNAM. Esto habla de la
 81
CAPÍTULO 10 • Razonamiento terapéutico
vanguardia en medicina, puesto que ya es insuficiente tener co-
nocimiento, ya que hay que saber aplicarlo y utilizar el razo-
namiento a fin de buscar la mejor opción para el paciente; así
pues, se engloban en estas habilidades clínicas las de diagnósti-
co, pronóstico, tratamiento y rehabilitación.
El objetivo es buscar que el futuro médico sea capaz de
tomar buenas decisiones clínicas, además de participar en la
estructuración de nuevas políticas de salud que le permitan al-
canzar mejores condiciones laborales, pero sobre todo que lo-
gre lo más importante: elegir la mejor opción de tratamiento
para ofrecerla al paciente.
Todo esto cobra importancia ante términos como medici-
na personalizada, 1 que en la actualidad significa una medicina
que toma en cuenta las características biológicas de cada pa-
ciente y con base en ello elige la mejor terapéutica para la en-
fermedad que presenta. Se espera que en el futuro también
incorpore los factores ambientales a los que está expuesto el
paciente, así como sus preferencias.
Sin duda el médico debe tomar decisiones terapéuticas, lo
cual con frecuencia puede ocurrir en condiciones inadecuadas
en que, además de la incertidumbre se deben agregar las ca-
racterísticas de los pacientes y cómo el tratamiento que se les
brinde puede mejorar o perjudicar su vida. Cabe recordar que,
aunque la intención sea sustentarse en las mejores evidencias
disponibles para prescribir un tratamiento, estas no pueden ser
del todo reales, ya que muchas de ellas parten de poblaciones
muy homogéneas o de estudios llevados a cabo en otros países,
donde los rasgos de la población difieren y los recursos eco-
nómicos, la distribución geográfica y muchos otros factores
pueden alterar la validez externa de esos estudios. Por tanto, es
importante identificar los datos que se obtienen y si estos pue-
den o no llevar hacia un diagnóstico más certero que permita
brindar un mejor tratamiento.2
ANTECEDENTES
Los errores de diagnóstico y tratamiento son usuales en la
práctica médica, debido en gran parte a que los profesiona-
les de la salud no incorporan un lenguaje probabilístico en la
toma de decisiones,3 pues con frecuencia olvidan que en medi-
cina no existe la certeza total. Esta es una ciencia cambiante en
la que aún falta mucho por entender, además de que en ella la
realización de los procedimientos correctos o del dominio de
la información necesaria no asegura siempre un buen pronós-
tico para el paciente. Por ello es importante replantearse cómo
se elabora una hipótesis diagnóstica y se indica un tratamiento,
con el propósito de recabar toda la información disponible para
reducir la incertidumbre. Existen muchos criterios, tablas es-
tandarizadas, guías actualizadas, artículos, ensayos, entre otras
fuentes de información, que proporcionan herramientas útiles
para tomar la mejor decisión.
En los últimos años se ha hecho habitual que los pacientes
participen en la toma de decisiones en relación con su salud;4
sin embargo, muchos médicos aún excluyen esa posibilidad y se
limitan a imponer, cuando en realidad el médico siempre debe-
ría estar abierto a recibir sugerencias y, sobre todo, a escuchar
al paciente, puesto que con esa simple acción se resuelven mu-
chos problemas de los pacientes.
UMBRAL DIAGNÓSTICO
Una de las funciones más importantes de la informática bio-
médica es apoyar en la toma de decisiones al médico e inclu-
so al estudiante, que enfrentarán situaciones en las que deben
decidir qué es lo mejor para el paciente y cuál es el problema
por el que acude a consulta. En este escenario la incertidumbre
crece, pero se debe mantener la calma, no preocuparse; si bien
es imposible eliminar la sensación de saber si se hace o no lo
correcto, es posible disminuirla al tomar decisiones con base en
las Guías de Práctica Clínica (GPC), estudios de investigación
recientes e incluso recurrir a la experiencia de otros médicos.
En los capítulos anteriores se abordó cómo plantear hipóte-
sis, la importancia del desarrollo del método científico y cómo
es que este método está adaptado o es similar a la secuencia
que se usa para llegar al diagnóstico. Ahora bien, la relevancia
de lo anterior radica en que con base en ello se obtienen pro-
bables diagnósticos (hipótesis); después se tendrán que tomar
en cuenta los factores de riesgo relacionados con el paciente,
sus antecedentes familiares y patológicos, así como su estilo de
vida, para elegir un tratamiento que se adapte a sus necesida-
des específicas.
¿Cómo saber si el diagnóstico es certero? Esto podría pare-
cer complicado porque las decisiones se toman en un entorno
de incertidumbre. No obstante, es posible emplear herramien-
tas que apoyen o descarten el diagnóstico. Por ejemplo: imagi-
ne que está en el servicio de urgencias, al cual llega un paciente
de 68 años, quien refiere que su padecimiento actual comenzó
hace tres días con tos, rinorrea hialina y malestar general, para
lo cual tomó acetaminofén en dos ocasiones sin presentar mejo-
ría alguna; el día de hoy presenta disnea, temperatura de 38.5 °C,
tos sin expectoración, astenia y cefalea.
Sin duda lo primero que ayudaría –la parte esencial para
llegar a un diagnóstico– es la historia clínica, ya que de ella se
obtiene aproximadamente 95% del diagnóstico y luego solo es
necesario enviar exámenes específicos que lo corroboren.
Durante el interrogatorio se podrán adquirir más datos, a
los cuales se les dará una interpretación para, por último, re-
lacionarlos con los conocimientos que se tienen y con otra
información ya adquirida. De acuerdo con el ejemplo anterior,
se podría preguntar la ocupación del paciente, el lugar don-
de vive (características tanto estructurales como higiénicas), si
convive con animales, si tiene alguna adicción, cuál es su bio-
masa, si tiene todas sus vacunas, las enfermedades que pade-
ce, etc. También se podría realizar una exploración f ísica, y en
este caso prestar más atención al sistema respiratorio. Como ya
se dijo, todo se enfoca en la búsqueda de datos.
 82

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

De este modo, después de llevar a cabo el interrogatorio y

la exploración f ísica se encuentran los siguientes datos: pacien-
te que trabaja en una escuela como conserje, vive en la Ciudad
de México, en casa propia con todos los servicios de urbaniza-
ción, no convive con animales, niega adicciones, con diagnósti-
co de diabetes desde hace 10 años y en tratamiento actual con
metformina, refiere tener todas sus vacunas. A la exploración
f ísica se detecta signos vitales: FC: 100 lpm, FR: 25 rpm, TA: probabilidad
120/80, temperatura: 38.6 °C, así como faringe hiperémica con
exudados mucopurulentos; a la exploración del área pulmonar
certero porque
se hallan movimientos pulmonares normales, aumento de las
vibraciones vocales en lóbulo inferior derecho, además de mati- realizada no
dez y desaparición del murmullo vesicular sobre la misma zona; coincide con lo
a la auscultación se detectan estertores basales bilaterales.
Con los datos anteriores se va aclarando el diagnóstico: todo
parece indicar un problema de vías respiratorias. Ahora pue-
den surgir varias hipótesis, una de ellas es que se trate de un
síndrome de condensación (que sería un diagnóstico sindro-
mático, es decir, conformado por un conjunto de síntomas que
aparecen juntos) o de una neumonía (lo cual sería un diagnós-
tico nosológico, es decir, una categoría).
Con esos datos ya se cuenta con una hipótesis principal,
la cual ganaría certeza si se consultaran las GPC5 y se realizara
uno de los estudios más confiables para orientarse al diagnós-
tico: la tele de tórax. Este estudio proporciona los siguientes
hallazgos: consolidación homogénea basal derecha con bron-
cograma aéreo, sin alteraciones en tejidos blandos y óseos.
Es importante observar que todos los datos obtenidos tanto
de la historia clínica como de los estudios se relacionan entre
sí, por lo que se puede decir que se ha pasado un punto llamado
umbral diagnóstico (es decir, cuando la probabilidad de que el
diagnóstico sea correcto es más alta debido a que los estudios
realizados tienden a confirmar la hipótesis). En un principio
había una probabilidad de que el diagnóstico fuera correcto,
como se ejemplifica en la figura 10-1.
Después se ordenó una prueba complementaria, cuyos ha-
llazgos coinciden con el diagnóstico inicial (figura 10-2).
0 50 100
Ninguna Diagnóstico que no pasa el umbral diagnóstico.6
probabilidad correcto
de tener un
diagnóstico
certero
Figura 10-1. Probabilidad de tener un diagnóstico inicial correcto sin libros se afirme que presentarán ciertas características indicado-
haber realizado estudios complementarios.
0 50 100
Ninguna Diagnóstico
correcto.
de tener un Resultado
diagnóstico positivo a
lo que se
la prueba buscaba
que se
buscaba
Figura 10-2. Probabilidad de tener un diagnóstico inicial correcto al
haber realizado estudios complementarios.
La decisión de tratar o no tratar puede apoyarse en ordenar pruebas
diagnósticas adicionales, de tal modo que uno es el umbral terapéutico
sin hacer pruebas y otro después de hacerlas; además, se puede hablar
de superar el umbral terapéutico necesitando haber realizado pruebas
o superar el umbral sin necesidad de realizar pruebas. Como ya se rei-
teró, hay que individualizar cada caso.
Aunque no está establecido, cuando la probabilidad del diagnóstico es
≥ 90%, aun sin hacer pruebas, se supera el umbral terapéutico.
Si se observa con detenimiento, es evidente que el umbral
diagnóstico se alcanza con facilidad al hacer las pruebas ne-
cesarias. Cabe recordar que, como se mencionó en capítulos
previos, siempre habrá dos puntos en los que haya certeza
completa, el 0 o el 100, es decir, se puede estar seguro de que el
diagnóstico no es el correcto o de que es el indicado.
Ahora bien, cuando se realizan otros estudios y estos dejan
en un punto medio, se requerirá buscar más datos, ya sea por
medio de la historia clínica o de un nuevo estudio, porque si
no se logra pasar el punto medio el diagnóstico estaría dado
al azar, igual que sucede en el juego de piedra, papel o tijeras,
o cuando se lanza una moneda al aire.
Cabe recordar que los puntos de certeza, tanto para con-
firmar como para descartar un diagnóstico, son los llamados
umbrales de decisión. En estos puntos hay dos opciones: que ya
no se requiere realizar nuevas pruebas porque los datos adqui-
ridos son suficientes para iniciar un tratamiento (pasar el um-
bral terapéutico) o que se necesiten nuevas pruebas porque la
probabilidad es tan baja que no se justifica la hipótesis debido a
Al considerar cada detalle es posible alcanzar con mayor
certeza el umbral diagnóstico; pasado este punto medio, lo que
sigue es enfocarse en la etiología de la enfermedad del paciente,
con lo que también se proporcionará un mejor tratamiento in-
dividualizado, ya que cada paciente es diferente y aunque en los
ras de una enfermedad, no siempre será así.
 83
CAPÍTULO 10 • Razonamiento terapéutico
UMBRAL TERAPÉUTICO
La decisión de iniciar un tratamiento parece tan simple como
indicar un antibiótico ante un cuadro de faringoamigdalitis que
no cede después de dos días a pesar de administrar tratamiento
sintomático, es decir, que solo trate los síntomas. En la práctica
médica los pacientes exigen tratamientos que alivien sus mo-
lestias inmediatamente después de iniciar la terapia y que no
tengan efectos adversos, lo cual no siempre ocurre, pues la far-
macocinética y la farmacodinamia de muchos medicamentos
varían en cada individuo.
Por ejemplo: suponga que es sometido a una cirugía mayor.
Al terminar el procedimiento y llegar a la sala de recuperación
desea que se le alivie rápido el dolor postoperatorio, el cual des-
cribe como el más intenso que ha sentido con una EVA (escala
visual análoga del dolor) 10/10.
Este no es el dolor más grande que se pueda experimen-
tar, pero quizás el más intenso al que se expone el ser huma-
no. El dolor tiene umbrales diferentes para cada individuo y no
es igual al sufrimiento, que tiene un componente psicológico
muy importante y un carácter subjetivo para cada persona; el
ejemplo más claro es cuando ante el fallecimiento de alguien
dos personas se encuentran en el funeral: uno de ellos sufre
mucho la pérdida y el otro no muestra indicios de sufrimiento;
como es evidente, aunque ambas personas están expuestas ante
el mismo factor, reaccionan de forma diferente. No se le puede
dar un analgésico o un opioide a quien sufre la pérdida de una
persona, porque eso no va a aliviar su sufrimiento debido a que
no hay un factor que active las vías del dolor, en contraste con
el que se operó y se le prescribe un analgésico para controlar el
dolor postoperatorio, en quien sí será efectivo porque existe un
mecanismo fisiopatológico que estimula la respuesta dolorosa.
Si se toma el caso del paciente con faringoamigdalitis, se
concuerda en que ese dato (taxonomía DICS) es insuficiente
para hacer un diagnóstico y mucho menos para iniciar la te-
rapéutica. Se requiere definir bien el contexto, el cual es el si-
guiente: paciente masculino de 16 años de edad que acude a
consulta por presentar un cuadro de dos días de evolución,
caracterizado por dolor faríngeo, tos y odinofagia; a la explo-
ración f ísica se halla afebril y muestra faringe eritematosa y
escaso exudado blanco en las criptas amigdalinas.
Con esos datos, ¿el tratamiento incluiría antibiótico?, ¿es
suficiente la clínica del paciente para realizar un cultivo e iden-
tificar al microorganismo causal?, y la pregunta más importan-
te: ¿en qué sustentarse para tomar una decisión?
En México y en otros países para realizar los diagnósticos
y tratamientos médicos es primordial considerar determina-
dos estándares y parámetros. Las GPC son en nuestro país el
estándar de atención médica que se debe seguir para asegurar
que las decisiones se fundamenten en evidencia científica,
aunque esto no justifica omitir otras fuentes de información
para resolver mejor los casos.
Al consultar la GPC “Diagnóstico y manejo de la infección
aguda de vías aéreas superiores en pacientes mayores de tres
meses hasta 18 años de edad”7 y dirigirse al apartado de Diag-
nóstico, se encuentra algo que muchas veces pasa inadverti-
do aun por los médicos más experimentados: la existencia de
criterios diagnósticos que estiman la probabilidad de una in-
fección bacteriana por Streptococcus pyogenes (el agente cau-
sal más importante de faringoamigdalitis bacteriana en niños
y en algunos adolescentes, cuya importancia reside en su fuerte
vínculo con la fiebre reumática, padecimiento muy grave en
este grupo de edad).
Ya se mencionó que estos criterios no excluyen una infec-
ción bacteriana, pero estiman con bastante precisión la etiolo-
gía del padecimiento y, lo más relevante, la decisión de aislar o
no en un cultivo al microorganismo e iniciar o no el tratamien-
to antibiótico.
Si se usan los datos clínicos del caso y la guía, se halla un
puntaje de 2, lo cual se traduce en una baja probabilidad de
infección por S. pyogenes. Por tanto, el uso de la prueba rápida
de detección de antígeno de EBHGA (estreptococo hemolítico
del grupo A) no ofrece una mayor certeza diagnóstica y, como
consecuencia, el uso de antibiótico no se justifica en este pa-
ciente, indicando solo tratamiento sintomático; además, no se
requieren exámenes complementarios para confirmar o des-
cartar la enfermedad, pero en otros casos sí será indispensable
hacerlos para tomar la decisión de iniciar el tratamiento.
Otro ejemplo que ayuda a entender que la pertinencia de un
tratamiento, que es el indicado pero no siempre resulta conve-
niente, es cuando se trata de un paciente con enfermedad ter-
minal. En estos casos específicos, a pesar de que la enfermedad
sigue su curso, los tratamientos al final solo producen más su-
frimientos que beneficios al paciente. Por esa razón, los trata-
mientos para paliar el dolor son los que se prefieren para este
tipo de pacientes.
Aunque algunas guías lo justifiquen, cuando el médico tiene
un paciente que padece una enfermedad terminal (por ejemplo,
cáncer en fase terminal), su calidad de vida hace que algunas
indicaciones pasen de ser absolutas a relativas y que se dé un
tratamiento solo para paliar el dolor. De igual manera, ante la
indicación y evidencia de que el paciente inmóvil en cama re-
quiere movilidad articular por riesgo de rigidez debido a desu-
so, pero ante lo cual el paciente se niegue, la movilidad articular
pasa a ser de una indicación absoluta a una relativa, y entonces
se opta por respetar los deseos del paciente.
Como estos hay innumerables ejemplos. ¿Qué decir de un
paciente que ya no quiere ser reanimado y firmó, ya sea él o
sus familiares, la orden de no resucitación? Cuando este entra
en paro y el monitor muestra una fibrilación ventricular (ritmo
desfibrilable, indicación para descarga con desfibrilador), ¿qué
hace si la evidencia muestra que hay posibilidad de salvar al pa-
ciente? Se enfrenta algo que ninguna medicina puede cambiar:
la decisión del paciente.
Una manera sencilla de explicar la conducta terapéutica a
seguir es:
 84
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
• Si está indicado y el beneficio supera el riesgo, iníciese el
tratamiento
• Si no está indicado pero el beneficio supera el riesgo, con-
sidere iniciar el tratamiento
• Si está indicado pero el riesgo supera el beneficio, conside-
re no iniciar el tratamiento y buscar otra alternativa
• Si no está indicado y el riesgo supera el beneficio, con me-
nos razón se inicia el tratamiento
Otra forma de exponerlo es la siguiente:
• Si está indicado y el paciente está de acuerdo, inicie el
tratamiento
• Si está indicado y el paciente no está de acuerdo, expíque-
le las ventajas del tratamiento, ofrézcale otra alternativa o
respete la decisión del paciente (solo en casos específicos)
• Si no está indicado pero el paciente lo quiere, dé una opi-
nión profesional ante la decisión, remita al paciente con
otro especialista o, en casos específicos (por ejemplo,
elegir anestesia general en lugar de local ante un proce-
dimiento que puede llevarse a cabo solo anestesia local),
respete la decisión del paciente
• Si no está indicado y el paciente no lo quiere, el resultado
obvio es no iniciar el tratamiento
Estos últimos ejemplos son valiosos porque en el marco de
los derechos de los médicos y de los pacientes, el primero es li-
bre de no proporcionar atención a un paciente, siempre y cuan-
do haya una justificación, y el paciente, por su parte, es libre de
pedir una segunda opinión cuando la primera no le satisfaga o
esté inconforme. Por consiguiente, es importante recordar los
derechos de ambos para no entrar en un conflicto que pueda
comprometer la ética profesional del médico.
La distinción entre lo preventivo y lo curativo es relativa; el
tratamiento de la hipertensión es preventivo de la enfermedad
vascular cerebral; el de la diabetes, de la insuficiencia renal; el
de la bronquitis, de la neumonía. Aquí “se considera terapéuti-
ca [a] todas las intervenciones que puedan cambiar la historia
natural del proceso salud-enfermedad”.8
Una creencia errónea apunta a que un tratamiento es con-
secuencia inmediata de un diagnóstico, pero, como ya se men-
cionó, esto no siempre es así (por ejemplo, para un dolor de
cabeza no siempre se toma un analgésico, y para un dolor mens-
trual hay mujeres que no toman nada para calmar el dolor).
Intervenciones sencillas como el reposo, el consumo de tés
o los recursos homeopáticos también constituyen conductas
terapéuticas, y aunque en la medicina alopática los médicos no
la prescriben, hay pacientes que las utilizan sin acudir con el
profesional de la salud.
Muchas decisiones terapéuticas se toman en condiciones de
incertidumbre, por el tiempo de la instauración del cuadro o
por las consecuencias que conlleva no iniciarlo; por ello, un nú-
mero de estas decisiones alcanza pobre respuesta al tratamien-
to o, peor aún, resulta en complicaciones del mismo. Debido a
lo anterior se debe considerar siempre individualizar el caso de
cada paciente.
Al retomar de las clases de fisiología el concepto de umbral,
es posible darse una idea de a qué se refiere el umbral terapéu-
tico. El umbral se define como el nivel de certeza que se tiene
como para confirmar o descartar algo, puede ser con respecto
a un diagnóstico o al tratamiento9. Una analogía al concepto de
umbral, es cuando una neurona para disparar un potencial de ac-
ción, requiere un estímulo de despolarización, así cuando el mé-
dico necesita tomar una decisión, se basa en la información
de datos del paciente y una sospecha diagnostica, con el que
puede alcanzar el umbral terapéutico, “despolarizando” y dan-
do un tratamiento.
A diferencia del proceso fisiológico, el umbral terapéutico
una vez superado no excluye la posibilidad de retirar el trata-
miento si se observa que la respuesta no es la esperada; no es
como lo que llaman en fisiología “la ley del todo o nada”, pero,
al igual que en el proceso fisiológico, de no alcanzarse el umbral
entonces no se dispara el potencial o, en este caso, no se inicia
la terapéutica. Aun si se está debajo del umbral, se puede tener
un diagnóstico confirmado y a pesar de ello no iniciar el trata-
miento, sencillamente porque la presencia de una enfermedad
no siempre es indicación de un tratamiento (por ejemplo, el
cáncer en etapas avanzadas).5
El umbral terapéutico se define como la probabilidad a par-
tir de la cual se inicia un tratamiento. El término probabilidad
está bien justificado en esta definición porque, como se explicó
en capítulos previos, la incertidumbre ante cualquier evento ja-
más se podrá eliminar.
En la terapéutica se identifican dos modalidades, una cien-
tífica (que incluye las variedades medicamentosa, quirúrgi-
ca, psicológica, nutricional y f ísica) y otra alternativa que no
proviene de una investigación u observación rigurosa por la
ciencia (homeopatía, acupuntura, herbolaria, naturismo, mag-
netoterapia, hidroterapia, por ejemplo).8
El profesional clínico debe asumir la responsabilidad de to-
mar decisiones, entre estas las terapéuticas. De él dependerá si
inicia o no la terapia, pues como se observa en los diagramas
no hay un punto de corte establecido que determine el inicio
de la misma.
Superar el umbral terapéutico se analiza de otra forma, ya
que considera el cociente beneficio/riesgo, y estos términos
abarcan tanto los propios efectos del tratamiento como los
factores propios del paciente (su economía, su ideología, en-
tre otros) o del médico (poca experiencia o conocimiento en
la ejecución de algún tratamiento, por citar algunos). Se tra-
ta del cociente beneficio/riesgo, no riesgo/beneficio; por tanto,
un cociente beneficio/riesgo alto apoya con más seguridad la
decisión y un cociente beneficio/riesgo bajo lleva a replantear-
se el problema o buscar otra alternativa.
Cabe aclarar que no por haber superado el umbral diag-
nóstico se supera de inmediato el umbral terapéutico; en al-
gunos padecimientos es más conveniente dejar que el curso de
la enfermedad continúe que dar un tratamiento, ya que no se
 85
CAPÍTULO 10 • Razonamiento terapéutico
requiere más que reposo y buena alimentación. En otros casos
el diagnóstico no es concluyente, pero aun así el paciente re-
quiere ser tratado, por lo cual se supera el umbral terapéutico
sin haberse superado el umbral diagnóstico y se toman medi-
das para aliviar las molestias del paciente. El ejemplo más cla-
ro es la sospecha de una cardiopatía isquémica con dolor en
precordio, en brazo izquierdo y mandíbula, que no se sabe
con exactitud si se trata de una angina estable o inestable. Se
decide dejar reposar al paciente y administrarle aspirina o ni-
troglicerina, que al aliviar el dolor puede sugerir qué tipo de
cardiopatía isquémica es. No obstante, como es evidente, en
estos casos (sobre todo en urgencias) es muy importante ini-
ciar el tratamiento incluso antes de tener un diagnóstico para
reducir la mortalidad.
En el conocimiento de la prescripción de un tratamiento hay
algunos conceptos que hay que tener presentes. La Guía de Re-
ferencia Rápida (GRR) menciona en el apartado “Prescripción
farmacológica razonada para el adulto mayor”10 entre muchos
más, los siguientes términos de interés para el presente capítulo:
Prescripción razonada: implica la definición de un problema
por medio del diagnóstico, el planteamiento de un objetivo te-
rapéutico y la discriminación de la adecuada terapéutica para
cada caso con la mejora de la relación médico-paciente y ga-
rantía del seguimiento.10
Prescripción inapropiada: cuando el riesgo de sufrir efec-
tos adversos es superior al beneficio clínico, en particular si
existe evidencia de que hay alternativas terapéuticas más se-
guras o eficaces. Incluye el uso de fármacos con mayor fre-
cuencia o durante más tiempo del indicado, el uso de fármacos
con un elevado riesgo de interacciones medicamento-medica-
mento o medicamento-enfermedad, y fármacos duplicados o
de la misma clase, además de la no prescripción de fármacos
beneficiosos que están clínicamente indicados (omisión del
tratamiento).11
Tipos de interacciones farmacológicas:
• Fármaco-fármaco
• Fármaco-enfermedad
• Fármaco-alimentos
• Fármaco-hierbas
El número mínimo para definir polifarmacia es variable,
aunque por lo general se especifica como el empleo simultá-
neo de cuatro o más fármacos; no obstante, alguna literatura
considera cinco fármacos. La polifarmacia puede ocurrir por
prescripción del médico o por acción del paciente, y a la vez
por un fenómeno de prescripción en cascada al no indicar el
término de un tratamiento y ocasionar que se acumulen, o por
no informar a los pacientes de los posibles efectos adversos de
auto medicarse.
La prescripción en cascada se define como la prescripción
de un medicamento para tratar los efectos adversos provoca-
dos por la administración previa de otro(s) medicamentos(s),
y no excluye la cascada susceptible de producirse con tratamiento
no farmacológico o combinado (farmacológico y no farmacoló-
gico u homeopático). El ejemplo más común de la prescripción
en cascada es el uso de un inhibidor de la bomba de protones
por la acidez estomacal que produce la ingesta de muchos me-
dicamentos como los AINE.
Actualmente, por medio de los criterios STOPP-START11
se detecta la prescripción inapropiada de medicamentos en el
adulto mayor, que es el grupo de edad más expuesto. Tales cri-
terios superan los objetivos de este capítulo, pero es convenien-
te revisarlos y utilizarlos en la práctica médica.
Por consiguiente, cuando se requiera prescribir un tra-
tamiento alopático u homeopático, es preciso apoyarse en
evidencia científica para apoyar la decisión clínica (guías,
manuales, libros actualizados, escalas, criterios, entre otros),
tener presente individualizar el tratamiento para cada pacien-
te, respetar su decisión y el costo económico, así como evaluar
el cociente beneficio/riesgo que este conlleva.
CONDUCTAS TERAPÉUTICAS EN LA
TOMA DE DECISIONES
El profesional de la salud puede imaginar que ha realizado un
largo trabajo en busca de consolidar un diagnóstico para un pa-
ciente y ha logrado sobrepasar el umbral diagnóstico, pero por
tratarse de un proceso dinámico el médico continúa reflexio-
nando acerca de la situación de su paciente y tomando decisio-
nes; analizar el diagnóstico y decidir si es o no correcto implica
incertidumbre, que aumenta o disminuye pero siempre perma-
nece, e induce al profesional clínico a razonar con cuidado su
decisión. Posteriormente, al superar el umbral terapéutico con-
sidera conveniente iniciar tratamiento, pero ahora se enfrenta
a otro problema: ¿qué tratamiento dar?, ¿es adecuado para el
paciente?, ¿cómo saber que las decisiones que está tomando
son las mejores?
También se podría imaginar a un paciente pediátrico de 13
años de edad que sufrió una caída y refiere tener dolor en una
pierna; su madre decide aplicar hielo en el área de lesión, no lle-
varlo al médico y no administrar fármacos. ¿Qué sucedió para
que la madre decidiera este tratamiento?, ¿por qué no llevó a su
hijo con un médico?, ¿se hubiesen requerido estudios paraclíni-
cos para comenzar a dar tratamiento?, ¿las decisiones que tomó
la madre respecto del tratamiento fueron las mejores?
Si se considera esa misma situación pero frente al personal
médico, el cual, posterior a un interrogatorio y una explora-
ción f ísica, decide hacer una radiograf ía, y en esta se encuentra
una fractura cerrada de bajo impacto en la diáfisis de la tibia,
así que opta por colocar una férula para movilización temporal
además de indicar ibuprofeno a una dosis de 10 mg/kg 3 veces
al día. Diga, ¿fue correcta la toma de decisiones?, ¿el tratamien-
to fue el más adecuado para este caso?, ¿cuál tratamiento fue
el mejor?
Entre los problemas que el profesional de la salud enfren-
ta están la elección de la terapia, cómo prescribir de manera
 86
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
Figura 10-3. Componentes de la prescripción adecuada considerando contexto, consulta y papel del paciente. (Figura traducida y modificada de
Rothwell C, Portlock J, Chaytor A, Husband A. Teaching safe prescribing to medical students: perspectives in the UK. Adv Med Educ Pract 2015
Apr 17; 6: 279-95.)
correcta a un paciente, que hay detrás de esta decisión y cómo
las decisiones que va tomando para establecer un diagnóstico
(aunque no solo estas) repercuten en el estado de su paciente.
Un análisis de la toma de decisiones desde el punto de vista
terapéutico fue el esquema propuesto en la figura 10-3 para
una buena prescripción, el cual muestra tres dominios: 1) pres-
cripción en contexto (azul), 2) consulta (gris) y 3) prescripción
eficiente (amarillo); contienen tres dimensiones de competen-
cia que describen una actividad o resultado que debe poder de-
mostrarse y dar como resultado una prescripción adecuada.
Aunque la anterior propuesta es muy completa y busca
abarcar los diversos aspectos que deben considerar los profe-
sionales de la salud, también es ambiciosa y dif ícil de lograr en
la práctica debido a su complejidad y al tiempo que lleva este
proceso. En virtud de ello, su uso se recomienda para los estu-
diantes de medicina que, más adelante, cuando enfrenten una
situación real, ya con estos precedentes puestos en práctica en
su formación, contarán con más experiencia para tomar mejo-
res decisiones.
Otro aspecto que el médico suele plantearse es cómo en
ocasiones se decide un tratamiento de forma más rápida. Lo
cierto es que, al igual que en el razonamiento diagnóstico,
este es un proceso complejo. No obstante, una hipótesis pro-
puesta es llegar por medio de dos sistemas: analítico (sistema
2), en que el proceso es consciente y sistemático, pero más
lento, y no analítico (sistema 1), que se ejecuta de manera rá-
pida e inconsciente con base en la experiencia y el patrón de
reconocimiento. Esto se revisa con detalle en el capítulo 2.
Una de las dificultades que experimenta un estudiante de
medicina es la incertidumbre en la práctica posterior al tér-
mino de su carrera, ya establecido en un trabajo donde con
frecuencia no tiene un colega a dos pasos para consultar-
lo. Se han propuesto diferentes formas de enfrentar esto; el
consenso es que una clave es la práctica, que debe ser lo más
cercana a ambientes reales, es decir que incorporar el razona-
miento terapéutico en repetidas ocasiones va aumentando la
experiencia.
Una propuesta concreta es el aprendizaje contextual, es de-
cir aquel que se verifica en un entorno similar al de la confi-
guración de la futura profesión. El aprendizaje del contexto se
basa en cuatro principios básicos: 1) el establecimiento, 2) la
repetición, 3) la realimentación y 4) la responsabilidad.
El establecimiento consiste en que en el ámbito donde se
enseña o aprende la terapéutica se generan redes de conoci-
miento organizado en su memoria que desarrollan guiones de
enfermedad y tratamiento. La repetición permite a los estu-
diantes generar redes de conocimiento organizado en el cere-
bro. La realimentación consiste en informarles de inmediato
sobre su desempeño para asegurar la condensación de los guio-
nes terapéuticos correctos; la argumentación y la realimenta-
ción motivacional son maneras rápidas de revelar el proceso del
pensamiento terapéutico y sus posibles errores. Por último, los
estudiantes deben ser responsables de su propio aprendizaje; es
su responsabilidad reparar cualquier falta de conocimiento o
habilidades identificadas durante el trabajo clínico y las sesio-
nes de realimentación.12
Al analizar esta forma de aprendizaje contextual surgida en
otros países, se encontró una similitud con el proyecto de la
UNAM, puesto que en las prácticas del CECAM (Centro de
Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas) se aplican
los principios básicos antes mencionados en escenarios lo más
apegados a la realidad, y después de cada sesión hay una rea-
limentación en que se analizan los aciertos y las fallas de los
alumnos, a quienes se les informa qué elementos deben con-
servar y cuáles deben mejorar, enfatizando en que la respon-
sabilidad es personal; sin embargo, un aspecto que debería
promoverse más es la repetición, ya que en la propuesta sugeri-
da se incluyen sesiones semanales.
 87

CAPÍTULO 10 • Razonamiento terapéutico

MODELO DE PRESCRIPCIÓN elaboró un manual dirigido sobre todo a estudiantes de medi-

DE ACUERDO CON LA OMS
En 1969, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se dio
a la tarea de elaborar un estudio extenso y de crear documentos
sobre el tratamiento adecuado en farmacología clínica —por
entonces una nueva disciplina— con base en tres aspectos prin-
cipales: 1) acción de los fármacos en humanos, 2) proporcio-
nar información sobre los fármacos y 3) enseñar farmacología
clínica y terapéutica al personal de salud.
Contar con el conocimiento ya no era lo único necesario,
había que poseer también habilidades de prescripción racio-
nales. Carecer de ello implicaba tanto peligros para la salud de
los pacientes como costos económicos. En tiempos recientes
se ha hablado mucho tanto del uso como de la dosificación in-
adecuados de los antimicrobianos y de la estandarización de
los medicamentos al prescribir un tratamiento estándar aun-
que no sea la conveniente en función de las características par-
ticulares del paciente, por ejemplo. Con ese propósito, la OMS
cina de pregrado. Los profesionales de la salud pueden recurrir
a la Guía de Buena Prescripción para informarse sobre medi-
camentos esenciales y sobre los principios de la prescripción
racional. Este manual es una guía de seis pasos para el proceso
de prescripción racional y proporciona un modelo de razona-
miento terapéutico y de prescripción (tabla 10-1).13
El caso que se muestra en la tabla 10-2 ejemplifica lo anterior.
Dado el diagnóstico, de acuerdo con el paciente se dará ini-
cio a monoterapia, además de incluir cambios en el estilo de
vida con dieta y ejercicio f ísico. La primera línea es metformi-
na, fármaco que ha demostrado tener gran eficacia, ser segu-
ro, económico y reducir el riesgo de eventos cardiovasculares
y la muerte. Una limitante común en la práctica clínica es la
insuficiencia renal, se deben evaluar riesgos y beneficios; es-
tudios recientes y la última guía de la ADA de 2019 afirman:
“metformina se puede continuar con seguridad hasta la tasa
de filtración glomerular de 45 mL/min/1.73 m2 o incluso
30 mL/min/1.73 m2”, por lo que se considera aún este

Tabla 10-1. Modelo de prescripción racional de seis pasos de la Organización Mundial de la Salud.

Pasos Descripción

Paso 1 Definir el problema del paciente

Paso 2 Especificar el objetivo terapéutico
Paso 3a Seleccionar el tratamiento estándar (tratamiento-P-personalizado)
Paso 3b Verificar la idoneidad del tratamiento (tratamiento-P-personalizado)

Paso 4 Comenzar el tratamiento

Paso 5 Dar información, instrucciones de alerta
Paso 6 Monitorizar el tratamiento (y considerar si fuese necesario el detenerlo)

Tabla 10-2. Ejemplo del Modelo de prescripción racional de seis pasos de la OMS.

Pasos Descripción
Paso 1 Paciente femenina de 45 años de edad con antecedentes de insuficiencia renal grado 2 con tasa de filtrado glomerular de 60-89
mL/min, con contraindicaciones para uso de insulina y con diagnóstico confirmado reciente de diabetes mellitus, la cual acude
a consulta por tratamiento para su padecimiento
Paso 2 Mejorar el estilo de vida de la paciente estabilizando los niveles de glucosa en sangre, de forma objetiva buscando como meta
niveles de hemoglobina glicada <7%, glucosa en plasma capilar prepandial 80-130 mg/dL, pico de glucosa plasmática capilar
posprandial a las 2 h de 180 mg/dL
Paso 3a Tratamiento con dieta, ejercicio y uso de hipoglicemiante oral con metformina

Paso 3b El tratamiento es idóneo para la paciente, ya que se considera primera opción para tratamiento de diabetes mellitus de reciente
diagnóstico con sobrepeso, de acuerdo con el contexto de la paciente
Paso 4 Se inicia el tratamiento con metformina 860 mg cada 12 horas, con tabletas de liberación prolongada

Paso 5 Se le informa a la paciente de los probables efectos adversos, principalmente gastrointestinales (náusea, vómito), y de los datos
de alarma como acidosis láctica, en que deberá acudir al médico si se presentan complicaciones
Paso 6 Se decide mantener la vigilancia y considerar modificación de tratamiento si fuese necesario hasta después de tres meses, o
antes si hay complicaciones mayores
 88
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
medicamento como primera línea si no está fuera de estos pa-
rámetros y de esta forma aprovechar uno de los fármacos más
nobles y que reporta grandes beneficios.14
Otra estrategia de la OMS fue la creación de 12 puntos para
promover el uso racional de los medicamentos.13
1. Establecimiento de un organismo nacional multidisciplina-
rio para coordinar las políticas de uso de medicamentos.
2. Uso de guías clínicas.
3. Desarrollo y uso de la lista nacional de medicamentos
esenciales.
4. Establecimiento de comités de medicamentos y terapias en
distritos y hospitales.
5. Inclusión de la capacitación basada en problemas de farma-
coterapia en los planes de estudios de pregrado.
6. Continuar la educación médica en servicio como un requi-
sito de licencia.
7. Supervisión, auditoría y realimentación.
8. Uso de información independiente sobre medicamentos.
9. Educación pública sobre los medicamentos.
10. Evitar incentivos financieros que sean perjudiciales.
11. Uso de una regulación apropiada y aplicada.Suficiente gasto
público para garantizar la disponibilidad de medicamentos
y personal.
CONCLUSIÓN
El razonamiento clínico no es una tarea sencilla, requiere de
varios años de práctica y muchas experiencias para aprender-
lo, y aun así jamás podrá ser dominado, pues las enfermeda-
des están en continuo cambio, al igual que el conocimiento
que se tiene de ellas. Por tanto, mantenerse actualizado es una
obligación de quien se dedique a prestar servicios médicos.
Cuando se intenta explicar a los profesionales clínicos con
más años y experiencia que quizá su proceso de diagnóstico
y razonamiento no es el adecuado, la respuesta suele ser una
resistencia al cambio. Por miedo, falsas creencias o comodi-
dad algunos médicos prefieren adoptar un ritmo de trabajo y
un modo de pensamiento fijos en su quehacer profesional y en
otros aspectos de la vida.
El conocimiento del umbral diagnóstico y terapéutico siem-
pre ha existido, lo que se desconocía era su aplicación. ¿Cuán-
tas veces se solicitan estudios innecesarios a un paciente solo
para reducir la incertidumbre o ante la falta de conocimien-
to del médico? En muchos casos dichas pruebas no producen
molestias a los pacientes, pero en otras causan incomodidad o,
peor aún, tienen efectos adversos.
El uso innecesario de pruebas diagnósticas se traduce
a veces en un mal diagnóstico y, por ende, en un mal trata-
miento. Algunos médicos anhelan conservar un cierto esta-
tus y eso hace que sus decisiones giren en torno a ello y no en
aliviar el padecimiento del paciente. Hay quienes dicen que
un diagnóstico ideal se realiza en 80% de los casos a partir
de la anamnesis y la exploración f ísica, y el otro 20% requie-
re pruebas auxiliares, pero al parecer en la realidad esto está
invertido.
El error médico es uno de los problemas más dif íciles en
medicina, siempre ha existido, y de acuerdo con evidencia re-
ciente de Estados Unidos se ha convertido en la tercera causa
de muerte en dicho país. Hay errores causados por la institu-
ción, por el paciente y por el médico, y todos contribuyen a que
se modifique la secuencia de eventos en un padecimiento.
Tener la suficiente certeza de algo no es habitual en medi-
cina, siempre hay incertidumbre, por ello la palabra probabili-
dad siempre estará implícita cuando se hable de razonamiento
clínico. Esta idea, aunque cierta, debería ser modificada, ya que
es preciso contar con evidencia suficiente para tomar una de-
cisión adecuada. Habrá ocasiones en las que no haya evidencia
concluyente, pero aun así hay que tomar la decisión. Esto con-
firma aún más que en la mayoría de los casos las decisiones se
toman en condiciones de incertidumbre. Siempre se ha tratado,
a fin de cuentas, de ofrecerle lo mejor al paciente.
Así como hay estándares, criterios, guías y manuales para
diversas patologías, resolvería muchos problemas contar con
un estándar en toma de decisiones. Por ello es que el modelo de
prescripción de la OMS, aunque podría parecer simple, es una
opción relevante para comenzar a estandarizar la forma en que
se prescribe un tratamiento.
Es complicado cambiar esta perspectiva en los médicos que
tienen una trayectoria más larga en el campo; sin embargo, es
posible enseñar a las nuevas generaciones de facultativos a or-
ganizarse y razonar mejor al tomar sus decisiones, así como a
romper algunos dogmas que persisten en el ámbito de la medi-
cina. Los resultados de quienes han decidido mejorar sus técni-
cas de razonamiento clínico son superiores respecto de los que
no lo hacen. Habrá que seguir a esta población de médicos y
estudiantes para analizar los progresos o retrocesos que vayan
teniendo; más adelante, con seguridad algunos estudios darán
a conocer esos resultados.
Las facultades de medicina tienen ante sí un reto muy im-
portante: formar médicos con capacidad de análisis y razona-
miento, además de proporcionar una enseñanza de las ciencias
básicas, sociomédicas y clínicas que les faciliten la toma de
decisiones.
La experiencia que adquieran los estudiantes durante su es-
tancia en las sedes clínicas debería agregar a sus objetivos apren-
der a resolver problemas y tomar decisiones, pues es en el área
clínica donde integran todos sus conocimientos y consolidan la
información cuando tienen al paciente frente a ellos.
No se trata de efectuar un arduo interrogatorio para obte-
ner muchas respuestas que al final solo aumentarán la incerti-
dumbre, sino de hacer las preguntas correctas para obtener las
respuestas correctas y, con base en estas, tomar una decisión.
Se espera que en algunos años llegar a un diagnóstico o dar
un tratamiento sea una tarea más ágil que reduzca significativa-
mente los errores en medicina y contribuya a que los sistemas
de salud de México y otros países ofrezcan una mejor atención.
 89
CAPÍTULO 10 • Razonamiento terapéutico
También se espera que los médicos reconozcan la incertidum-
bre de su profesión, la aceptan e intenten reducirla al máximo.
La toma de decisiones resulta una tarea compleja cuando
se es consciente del extenso proceso al que se debe someter
una acción en medicina. Realizar un diagnóstico e iniciar un
tratamiento son acciones que idealmente deberían fundamen-
tarse en evidencia científica, pero igual que en otras áreas, en
medicina los resultados jamás son exactos, así que en ocasio-
nes el clínico deberá tomar decisiones a partir de su experien-
cia y considerando las características de la enfermedad, y sobre
todo, el bienestar del paciente, sus deseos y las mejores alter-
nativas para él.
Hay que recordar siempre que la incertidumbre en medici-
na jamás será eliminada, pero puede ser reducida en buena me-
dida, y que de la calidad de las decisiones que tome el médico
dependerá el resultado que puede esperar.
Quizá las preguntas que ahora surgen y que cada profesional
debe meditar son: ¿en verdad soy capaz de tomar decisiones mé-
dicas que beneficien más a mi paciente de lo que pueden afec-
tarlo?, y si no es así, ¿cómo puedo prepararme para desarrollar
un mejor razonamiento clínico?, ¿las competencias incluidas en
mi plan de estudios me preparan para tomar mejores decisiones?
Ejercicios
Caso clínico 1. Bajo modelo
MEDAPROC
Los estudiantes deben resolver el siguiente caso:
1. Exposición del caso
Un paciente masculino de cinco años de edad es lleva-
do a consulta por su mamá porque desde hace tres días
presenta rinorrea hialina, tos y fiebre, la cual no cede con
paracetamol. Al día de hoy presenta rinorrea hialina, tos
con expectoración verdosa, odinofagia, otalgia y males-
tar general.
En la exploración f ísica se encuentra signos vitales: tem-
peratura: 38.2 °C, frecuencia cardiaca: 89 lpm, frecuen-
cia respiratoria: 22 rpm, así como faringe hiperémica con
amígdalas hipertróficas y con infiltrados mucopurulen-
tos; a la palpación se detectan adenomegalias dolorosas
submaxilares y en la otoscopia se halla membrana tim-
pánica íntegra, de coloración aperlada, sin alteraciones.
Resto de la exploración sin cambios.
Desarrollo
2. Aclarar los términos desconocidos
Primero se pregunta a los alumnos si entienden el signi-
ficado de cada uno de los términos médicos empleados
en el caso clínico, así como los que se incluyen en las pre-
guntas. De esta manera se cerciorará si el alumno domi-
na los conceptos básicos del tema.
3. Presentación de la actividad
Después de haber aclarado los términos, pedirá a los
alumnos que respondan las siguientes preguntas del caso
clínico por equipos, para lo cual les indicará que podrán
hacer búsquedas por internet, pero siempre basándose
en fuentes confiables de datos.
• ¿Cuáles son sus probables diagnósticos?
• ¿Requieren realizar pruebas adicionales?
• ¿Se ha alcanzado pasar el umbral diagnóstico y el um-
bral terapéutico? ¿Por qué?
• ¿Creen que con la información recabada se pueda ini-
ciar un tratamiento? ¿Cumple los criterios de prescrip-
ción de la OMS?
Además, deberán justificar sus respuestas con base en el
modelo de prescripción de la OMS y explicar cómo cum-
ple cada uno de los apartados que propone.
4. Análisis
Solicite a los alumnos que al terminar de responder las
preguntas hagan un debate en que cada equipo, justifi-
que sus respuestas y que lleguen a un acuerdo sobre cuál
es la más certera. Se deben analizar en primer lugar los
datos brindados en el caso clínico y dominar los términos
empleados para evitar confusiones futuras. Al término se
preguntará a los alumnos qué opinan sobre comenzar un
tratamiento con los datos obtenidos en el caso clínico y si
está justificado iniciar un tratamiento empírico.
Actividades de aprendizaje
Caso clínico 2. Bajo modelo
MEDAPROC
Estudiante de medicina que con frecuencia come en los
puestos de comida. Presenta periodos de diarrea de tres
meses de evolución, acompañada de dolor tipo cólico y
sangre fresca en heces. El médico realizó el diagnóstico
de amebiasis por el cuadro clínico e inició tratamiento
con metronidazol, aunque no le explicó al paciente las
 90

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

interacciones y no hizo seguimiento. El paciente piensa
asistir a una fiesta la semana siguiente.
• ¿Cuáles son sus probables diagnósticos?
• ¿Requieren la realización de otra prueba adicional?
• ¿Están de acuerdo con el médico que vio al paciente?
¿Se ha alcanzado pasar el umbral diagnóstico y el um-
bral terapéutico? ¿Por qué?
• ¿Creen que con la información recabada se pueda ini-
ciar un tratamiento?
• ¿Cumple los criterios de prescripción de la OMS?
Hay que efectuar el mismo procedimiento realizado con
el caso 1 en clase.

www Bibliografía
Figuras
Tablas
 CA PÍ TU LO
11
PRÁCTICA CLÍNICA
ESTÁNDAR
Gabriela Linares
No es el remedio de todos los males… pero integrada correctamente,
soluciona la mayoría de los que aquejan a nuestro paciente.
Gabriela Linares Beas
 92
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
Un estándar es el nivel de práctica profesionalmente acep-
tado y apropiado para la población a la que se dirige. El ob-
jetivo es que sea aplicable, observable, medible, conseguible
y deseable. Estos estándares se subclasifican en tres grandes
grupos: de estructura, de proceso y de resultado.
Los de estructura por lo general abarcan aspectos arqui-
tectónicos, de recursos humanos y tecnológicos, así como de
recursos organizativos. Los de proceso se refieren al ámbito
clínico-asistencial y, por ende, son los más numerosos. Com-
prenden la ordenación y gestión de las listas de trabajo en
un centro hospitalario o consultorio, los métodos de elección
de un medicamento u otro para una patología determinada,
los elementos empleados para llegar a un diagnóstico defi-
nitivo en cuestión de pruebas específicas, las guías de prácti-
ca clínica (GPC) y recursos como los protocolos de atención
clínica para dar la atención y seguimiento necesarios a cada pa-
ciente con un problema específico. Por último, los de resultado
apuntan a las consecuencias clínicas o de salud que repercuten
en cada paciente. Son los más importantes y, por lo mismo,
los más complejos en cuanto a desarrollo y medición.
Existen diferencias entre la acreditación y la certificación
de hospitales, la primera evalúa la capacidad de brindar los
servicios que deben proporcionarse en función del presu-
puesto que se destine para la cobertura de la población, mien-
tras que la segunda estima la capacidad de brindar todos los
servicios que la unidad ofrece, cumpliendo los estándares de
estructura, proceso y resultado que deben estar en proceso
de mejora continua.1
El objetivo de establecer estos estándares es aplicarlos para
mejorar los resultados en los pacientes, lo cual tiene implicacio-
nes legales, organizativas y políticas, además de haber implícito
un compromiso metodológico, de carácter profesional, pero so-
bre todo un componente ético sustancial.
En este capítulo se aborda la estandarización de la prác-
tica clínica como un proceso integral que forma parte de la
gestión clínica, seguida de una reflexión sobre el papel de
cada elemento que compone este proceso, con la finalidad
de entender cuáles son los requerimientos del médico actual
en el ejercicio de su labor clínico-asistencial habitual en cual-
quiera de los entornos en que se desenvuelva. Todo esto con
el fin de tener un mayor nivel de calidad y seguridad en la
atención de pacientes.
OBJETIVOS
• Conocer el concepto de estandarización y la necesidad
de aplicarlo en la práctica clínica.
• Conocer y utilizar los principales estándares en la prácti-
ca médica.
RELEVANCIA DEL TEMA
Se requiere un nuevo proceso de atención, enfocado en la calidad
y la seguridad, dirigido al nuevo perfil de los pacientes para efec-
tuar una transición que sin duda marca un cambio inmediato en
cómo se atiende a la población que visita al médico actualmente.
Es imperativo en estos tiempos que:
• El paciente sea el centro de la atención, que tenga un rol
activo en el manejo de su salud y que cuente con recursos
que le permitan obtener la información que requiere, de
la forma más didáctica posible, es decir, hay que educarlo
por medio de los órganos informativos que más consulta
(web 2.0).
• Se introduzcan soluciones tecnológicas que favorezcan la
homogeneización y estandarización de la práctica clínica.
• Se creen y utilicen plataformas dirigidas a compartir in-
formación y documentación relativa a la estandarización
de protocolos y procesos para facilitar el abordaje multi-
disciplinar y, con esto, optimizar la atención al paciente.
• Se adopten modificaciones innovadoras basadas en un
enfoque multidisciplinar en todos los procedimientos y
cuidados médicos, las cuales garanticen una atención per-
sonalizada y promuevan interacciones, sinergias y com-
plementariedad en todos ellos.
INTRODUCCIÓN
Para entrar en materia, se dirá que la ISO (International Stan-
dards Organization) define la palabra “estandarizar” de la
siguiente manera: “establecer ante problemas reales o po-
tenciales disposiciones destinadas a usos comunes y repeti-
dos, con el fin de obtener un nivel de ordenamiento óptimo
en un contexto dado, que puede ser tecnológico, político
o económico”.
En el campo del proceso clínico, al estandarizar se busca
conseguir tres cosas primordialmente:
1. Simplificación: para reducir los modelos a fin de conservar
solo los indispensables.
2. Unificación: para permitir el intercambio en el ámbito
global.
3. Especificación: para evitar errores de identificación median-
te la utilización de un lenguaje transparente y preciso.
Durante muchas décadas la estandarización de los procesos
clínico-asistenciales en los servicios de salud fue implementa-
da mediante normas de diagnóstico y tratamiento. Sin embar-
go, el desarrollo de la epidemiología clínica, la medicina basada
en evidencia y la investigación en servicios de salud le dieron
un giro completo.
 93
CAPÍTULO 11 • Práctica clínica estándar
Los nexos que ahora hay entre la práctica asistencial y la in-
vestigación, así como entre la primera y la gestión, cobran más
fuerza conforme pasa el tiempo, así que tanto la actividad asis-
tencial como la administración de salud y la salud pública están
dejando de ser disciplinas aisladas.
La evaluación sistemática de procesos y de resultados
clínicos, así como las consecuencias de cualquier índole que
desencadenan, son el sustrato de las intervenciones que ha-
cen las organizaciones para mejorarlos, y en el presente cons-
tituyen novedosas áreas de desarrollo tecnológico para los
servicios de salud. La diferencia, al respecto, es que las medi-
ciones abarcan experiencias colectivas y no solo individuales,
como ocurría antes.
La formación continua se nutre hoy, además de la adquisi-
ción de conocimientos nuevos por parte de los profesionales,
de evidencias científicas susceptibles de ponerse en práctica.
El aprendizaje no termina con la creación documental de
una guía de práctica clínica. Los datos que arroja la evaluación
de la propia práctica con la ayuda las mediciones y los cambios
que deben introducirse para mejorarlos, también sustentan
una nueva modalidad de la capacitación continua, más orien-
tada a la efectividad clínica y a mantener intervenciones en las
organizaciones para optimizarlos.
En las últimas décadas, la administración de salud intentó
apoyarse en otros sectores para subsanar deficiencias en cuan-
to a financiamiento, muy amenazado debido a los costos cre-
cientes. A pesar de efectos indeseables como insatisfacción de
los profesionales y de los propios pacientes, con esto se ganó,
por primera vez, que los tomadores de decisiones fueran cons-
cientes de la importancia de la eficiencia en la cultura asisten-
cial. A partir de ello, los propios profesionales comenzaron
a promover respuestas adecuadas, lo que se tradujo no solo en
la contención del gasto sino en la promoción y ejecución de
una atención más efectiva.
En este capítulo se describen las herramientas de gestión
clínica con que cuenta el profesional de la salud para diseñar
una práctica clínica estandarizada y se mencionan aspectos re-
levantes de la implementación en un servicio u organización
para que el cambio realmente se extienda en todos los niveles.
A pesar de avanzar cada vez más en el proceso de estanda-
rización, aún queda mucho por hacer e interrogantes sobre la
forma en que deben medirse o mejorarse ciertos aspectos.
Sin embargo, a pesar de las dudas o, incluso, del escepticis-
mo, el camino de la estandarización, medición y mejoras con-
tinuas debe ser transitado por todo aquel que pretenda darle a
su paciente una calidad asistencial óptima, ya que es una de las
mejores formas de reducir la incertidumbre inherente al ejer-
cicio clínico.2
ANTECEDENTES
Con la declaración de William Osler, en cuanto a que “la Medi-
cina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad”,
aparece el primer argumento que considera simultáneamente
al paciente y las mejores prácticas en medicina. Osler señala,
también, la relevancia del uso de las mejores prácticas en me-
dicina y hace hincapié en que la práctica del médico no debe
nunca ser un acto mecánico que mantenga solo una relación
unívoca entre enfermedad y cura.
Para lograr que el proceso de estandarización sea mejor
aceptado, médicos de distintas geograf ías han subrayado la im-
portancia de que este proceso incorpore criterios de “flexibili-
dad e innovación terapéutica”.3
La práctica clínica cambia a un ritmo vertiginoso, como
consecuencia del progreso científico-técnico en distintas áreas
de la medicina, y hoy en día el objetivo es que las prácticas
costo-efectivas que resultan de esta transformación, compro-
badas mediante la evidencia científica, se trasladen al pacien-
te; lleguen a urgencias, a los consultorios, a los quirófanos, a la
atención primaria y a los cuidados domiciliarios de una forma
pertinente, eficiente y oportuna.
La formación profesional en gestión clínica —una innova-
ción disruptiva en la administración de los servicios y sistemas
de salud— es imprescindible y debe proporcionarse al conjun-
to de los estudiantes de medicina de pregrado, puesto que al
egresar de la carrera estos deben contar con una mentalidad
que les ayude a entender de forma integral tal proceso. Esto
dependerá de las fórmulas organizativas adoptadas por los es-
tablecimientos y el grado de implantación de la gestión clínica.
Por ello, los gerentes medios deben dirigir equipos de
trabajo de alto desempeño que consideren todos los ámbitos
de actuación: la asistencia, la gestión, la docencia, la investiga-
ción y la incorporación del conocimiento en el saber hacer téc-
nico. El modelo de gestión en un centro de salud, por ejemplo,
debe cambiar a fondo, contar con planes de acción concretos
para el abordaje de los pacientes pluripatológicos y para dismi-
nuir los reingresos. Los temas centrales de la gestión sanitaria
actual seguirán siendo la gestión clínica, la gestión por casos y
por procesos, y la medicina basada en evidencia.
Solo cambiarán las prioridades, que serán acortar las estan-
cias, hacer gestión de la enfermedad y de casos, evitar compli-
caciones intrahospitalarias, dar seguridad a los pacientes y a los
empleados, conocer el costo de las actividades, cuidar la asig-
nación de los productos intermedios, no someter innecesaria-
mente a los pacientes a estudios invasivos, realizar en la medida
de lo posible cirugías mayores con internaciones breves. Todo
lo anterior ayudará a la toma de decisiones clínicas, administra-
tivas y gerenciales en cualquier organización donde se trabaje.4
PRÁCTICA CLÍNICA ESTÁNDAR
Para conocer cómo surge la necesidad de estandarizar la
práctica clínica, es preciso hacerse la siguiente pregunta: ¿se
tiene en cuenta al paciente?
Se sabe que pacientes con un mismo tipo de patología o pa-
tologías relacionadas reciben recomendaciones y esquemas
 94
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
terapéuticos diferentes, mismos que obedecen a la falta de estan-
darización. Es lógico deducir que ello repercutirá con seguridad
en los costos y resultados que tenga cada uno de los pacientes.
Adoptar un proceso estandarizado requiere de esfuerzos
conjuntos encaminados a gestionar un cambio clínico, pero
también de clima laboral, cultural, profesional y organizativo,
con el cometido de transmitir los beneficios que los profesio-
nales obtendrán tras el uso de estos estándares. Estos pueden
ser, entre otros, cambios de actitudes entre los profesionales,
interiorización de que las recomendaciones mejoran los cuida-
dos, modificaciones en los resultados clínicos y en la salud de
la población, con lo que mejorará la calidad de la atención, la
salud y la satisfacción del paciente.
¿Quién determina los resultados
y la utilización de recursos en las
organizaciones de salud?
Cabe señalar que, aunque tales conceptos sean relativamente
sencillos de entender, generar cambios conlleva algunas difi-
cultades que vale la pena tener en cuenta desde que se inicia la
formación médica, porque los tomadores de decisiones pueden
desempeñar roles distintos a pesar de tener una formación si-
milar o incluso igual que la del médico tradicional.
La revisión previa de encuestas cuyos resultados apuntan
a la falta de aceptación cultural de estándares de atención
en la comunidad médica es un problema recurrente y no debe
pasarse por alto. Dicho rechazo radica a veces en que esos es-
tándares se consideran externos e impuestos para fines que
tienen que ver más con el “ahorro” de recursos que con el
aumento de la calidad de la atención que recibe el paciente.
Por tal razón es dif ícil lograr que se acepten como documen-
tos que resumen la mejor evidencia disponible para abordar
problemas.
Parte de la solución a tales deducciones, que a veces se
hacen de forma errónea y van sesgando la práctica clínica,
es saber que las herramientas dirigidas a la estandarización
son necesarias para disminuir la variabilidad en los procesos
y, con ello, poder evaluar y mejorar la calidad asistencial en
el futuro.
¿Es homogénea la práctica
médica?
El estudio de las variaciones en la práctica médica ha cobra-
do relevancia en los años recientes, al demostrarse que cuando
la evidencia sobre la efectividad de las tecnologías sanitarias
es fuerte, las variaciones son pequeñas. Esto significa, de nue-
vo, que contar con herramientas tecnológicas que apoyen la
estandarización, reducirá la variación. En cambio, si la incer-
tidumbre o la ignorancia son importantes, dichas variaciones
se disparan.
A pesar de tener claro el porqué de la estandarización, la
variabilidad de la práctica médica es una clara evidencia de
la ejecución de muy diversas intervenciones a pesar de la instau-
ración de protocolos, guías y otras herramientas clínicas, con la
justificación de que cada paciente es único y debe ajustársele el
tratamiento de acuerdo con sus condiciones particulares.
Las posibles causas de las variaciones en la práctica médica
son las siguientes:
• Diferencias en la estructura organizativa o en el financia-
miento de los servicios.
• Disimilitudes en la incidencia y prevalencia de las
enfermedades.
• Discrepancias entre los médicos en cuanto a la forma de
efectuar los procedimientos y sus indicaciones.
Los efectos de estas variaciones son:
• Eficiencia menor de los servicios (más gasto, con los mis-
mos resultados).
• Problemas de equidad (más gasto en determinados grupos
supone menos disponibilidad para otros).
• Mal aprovechamiento de los recursos.
• Efectividad menor de las acciones médicas (más acciones,
con iguales resultados).
• Incremento en los costos de atención.5
La solución a este problema tiene que ver con los siguientes
tres aspectos. Una función primordial que debe cumplir una
buena gestión clínica es la eficiencia en asignación, misma
que debe crecer con base en la evaluación del desempeño, un
sistema de información, objetivos acordes con la realidad clíni-
ca, gestión del conocimiento, evaluación de la tecnología y de-
cisiones respaldadas en el mutuo control médico. En este punto
es que los profesionales deberán preguntarse si es necesario el
tratamiento, si existen alternativas más eficientes, si será útil
para el paciente, si mejorará su calidad de vida, si impedirá el
tratamiento de otros pacientes.
A su vez, esta gestión tendrá que administrar los recursos
asignados a la unidad a fin de incrementar la calidad y efi-
ciencia de la asistencia vía la gestión de procesos; estimular a
los miembros de la unidad, promover su desarrollo profesional
y propiciar el trabajo en equipo, y promover la actualización
continua para ser competitivos en el ámbito de la especialidad
a la que se dediquen.
Es importante conocer los principios rectores de esta ges-
tión clínica institucional para saber qué otros factores influyen
en el proceso de estandarización. A grandes rasgos se listan a
continuación:
A. Cooperación clínica
B. Continuo longitudinal asistencial
C. Procesos multidisciplinarios e interinstitucionales
D. Horizontalización de las estructurales
 95
CAPÍTULO 11 • Práctica clínica estándar
E. Flujo de información orientado a la construcción perma-
nente del conocimiento
F. Adecuado empoderamiento profesional
G. Coordinación funcional
H. Epidemiología clínica
I. Reputación ética
J. Responsabilidad en la asignación de recursos
K. Eficiencia asignativa
L. Compromiso con la efectividad6
FUENTES DE LA PRÁCTICA CLÍNICA
ESTÁNDAR
La estandarización de procesos asistenciales puede efectuar-
se mediante diferentes lineamientos, tener distintos formatos
de control y adaptarse a los requerimientos en su proceso de
implementación.
En el contexto actual es muy probable que los documen-
tos disponibles se denominen de diferentes formas: guías, pro-
tocolos, algoritmos, vías y normas. Estas denominaciones no
siempre responden formalmente al tipo de documento de que
se trate y es posible que carezcan del rigor metodológico ade-
cuado, pero es importante conocerlas todas, así como sus dife-
rencias, para no confundirse en caso de encontrar unas u otras
en diversos entornos. Pero sí es indispensable que, cualquiera
que sea el formato que se adopte para documentar la estan-
darización de conductas asistenciales, los contenidos deben
sustentarse siempre en las mejores evidencias científicas dis-
ponibles, adaptadas al contexto local. Aquí es donde nueva-
mente adquiere importancia la gestión clínica, pues busca:
• Traducir el conocimiento científico en la práctica clínica.
• Asistir en la toma de decisiones brindando información so-
bre las opciones de tratamiento y la utilización de recursos.
• Contribuir a mantener actualizados a los profesionales.
• Sintetizar la información científica: las mejores pruebas
disponibles.6
Algunas herramientas de la gestión clínica como respues-
ta a los problemas que se desprenden de la variabilidad de la
práctica médica se describen en los apartados a continuación.
LA MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA
(MBE)
La MBE utiliza los métodos habituales de la investigación clíni-
ca (ensayos clínicos, estudios observacionales con o sin grupo
control, por ejemplo) para valorar la eficacia y efectividad de las
prácticas médicas. Sus propuestas básicas son la revisión siste-
mática de la literatura científica, la gradación de la confianza en
los resultados en función de los diseños de investigación y faci-
litar su difusión e incorporación a la práctica habitual.7
LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
SANITARIAS (ETS)
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la ETS
consiste en la evaluación sistemática de propiedades, efectos
o impactos de las tecnologías sanitarias. Su objetivo principal
es proporcionar evidencia de calidad para apoyar la toma de
decisiones y, como consecuencia, mejorar la incorporación de
nuevas tecnologías que sean también costo-efectivas, evitando
aquellas que son de dudoso valor para el sistema de salud.8
LOS ALGORITMOS DE DECISIONES
Se representan como diagramas de flujo o árboles de decisio-
nes. Este formato provee una rápida referencia visual para res-
ponder a una situación. Si bien es cierto que los algoritmos
son útiles en unidades en las que se deben tomar decisiones
con rapidez, también resultan muy prácticos en todo tipo de
servicios debido a su formato esquemático y sintético. Propor-
cionan una visión resumida del problema y sus posibles alter-
nativas de acción.9
LAS VÍAS CLÍNICAS
Estas proveen los detalles del cuidado diario para un diag-
nóstico específico. La diferencia exclusiva de las vías clíni-
cas es que brindan un plan de atención estandarizado día con
día. Este formato suele ser interdisciplinario, de forma que
los cuidados o tratamientos llevados a cabo por profesiona-
les del equipo de salud se incorporan en el mismo formula-
rio. Su ventaja es que la evolución del paciente se monitoriza
a diario de acuerdo con las intervenciones planificadas y los
resultados esperados. Cuando el paciente muestra una evolu-
ción distinta a lo esperado en el plan, se debe hacer una eva-
luación de inmediato y revisar la “variación”. Quizá el paciente
no evolucione debido a problemas en el sistema (por ejemplo,
medicación no suministrada) o ser resultado de intolerancia a
la medicación. Al margen de la causa, los prestadores de salud
pueden intervenir y efectuar las correcciones debidas.
LOS PROCEDIMIENTOS
Los procedimientos son instrucciones paso a paso acerca de
cómo desarrollar una habilidad técnica. Este formato a menu-
do incluye el uso de equipamiento, medicación o tratamiento.
Ejemplos de procedimientos podrían ser cómo administrar san-
gre, colocar sondas (nasogástrica, vesical) y administrar medi-
cación (oral, rectal, endovenosa), entre otros.
 96
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
LAS NORMAS
El Diccionario de la lengua española de la Real Academia Es-
pañola define norma, según su primera acepción, como “regla
que se debe seguir o a que se deben ajustar las conductas, ta-
reas, actividades, etc.”. En el campo del derecho, esta se refiere
a un instrumento que regula y existe obligación en su cumpli-
miento. En el sector salud las llamadas “normas de atención”
constituyen un antiguo atributo de los servicios de salud. Las
mismas se han gestado fundamentalmente mediante el con-
senso de expertos y revisión de la literatura, y no siempre va-
lorando de manera adecuada el nivel de evidencia científica
de los antecedentes. Habitualmente son solo indicativas y no de
cumplimiento obligatorio. Pero la aumentada vinculación del
aspecto legal en el sector salud determina la necesidad de dife-
renciar con claridad lo que es de cumplimiento obligatorio de
aquello que no lo es, para evitar confusiones.10
LOS PROTOCOLOS DE ATENCIÓN
CLÍNICA
En la elaboración de estos documentos se aplican conocimien-
tos y tecnologías de reconocida eficacia, que se ajustan sobre la
base de la evidencia científica y se adaptan a la cultura e idiosin-
crasia de la población. Constituyen parámetros bastante precisos
para medir la calidad de la atención, sin presentar alternativas de
actuación; señalan pasos a seguir ante un problema clínico-asis-
tencial, de forma bastante normativa, con gran detalle y sin pre-
sentar alternativas; conforman listados de técnicas y recursos de
un proceso de atención cuya finalidad es garantizar la efectividad
con el menor riesgo y al menor costo. Abarcan un conjunto de
actividades estructuradas sobre el manejo de una determinada
situación de salud que incluye medidas de prevención, promo-
ción, diagnóstico y tratamiento oportuno, seguimiento y control,
y aun manejo de complicaciones.
Por ejemplo, se puede elaborar un protocolo para el cuida-
do de los pacientes que tienen una sonda nasogástrica o vesical.
Este describirá cómo cuidar a un paciente que tiene colocado
un tubo y el procedimiento detallará cómo insertar o colocar la
sonda. Dichos estándares podrían determinar con qué periodi-
cidad evaluar al paciente, cómo evaluarlo y qué tipo de trata-
mientos necesita. Los protocolos también pueden hacerse para
categorías de pacientes. Por ejemplo, si el caso fuera cuidados
en maternidad, este describiría la atención prenatal, la atención
posparto, así como la atención de emergencia, que incluiría la
eclampsia o el parto prematuro.
LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
Las guías de práctica clínica (GPC) son enunciados que se de-
sarrollan sistemáticamente para asistir al profesional y al pa-
ciente acerca de las decisiones de la atención médica apropiada
para circunstancias clínicas específicas (definición adoptada
por el Institute of Medicine de Estados Unidos).11
Las GPC especifican todas las actividades que se deben rea-
lizar en pacientes con determinadas patologías, en sus aspectos
de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabili-
tación y cuidados crónicos, lo que incide en que la actividad en
el nivel asistencial sea más eficiente.12 Incluyen, asimismo, un
sistema de evaluación del proceso, de los resultados y del gra-
do de utilización. Engloban, por tanto, desde actividades pura-
mente clínicas hasta promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, junto con aspectos evaluativos.
Las guías son recomendaciones y carecen, por tanto, del
carácter de obligatoriedad presente en otros elementos nor-
mativos. Permiten que los pacientes dispongan de más co-
nocimiento sobre su enfermedad y sobre las actividades
convenientes para la mejoría de su estado de salud, a la hora de
mostrar sus preferencias.13, 14
El objetivo de las GPC es ocuparse de problemas concretos
de salud, y pueden referirse a diagnósticos clínicos específicos,
a grandes síndromes o a condiciones clínicas generales.
La hipótesis subyacente a estas es considerar que una ac-
tuación adecuada en el momento oportuno de cada fase de la
historia natural de la enfermedad lleva a evitar el inicio de mu-
chas patologías, producir una mejora en su pronóstico y en la
calidad de vida de los pacientes, reducir las complicaciones y
provocar una disminución de los costos vinculados en las fases
más avanzadas.10
Algunas diferencias observables entre guías y protocolos se
observan en la tabla 11-1.
BENEFICIOS Y LIMITACIONES EN EL
USO DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA ESTÁNDAR
BENEFICIOS
• Contribuyen a mejorar el estado de salud de la población.
Su puesta en práctica contribuye a la prevención de algu-
nas enfermedades, al retraso en la progresión de otras y
a la disminución de las complicaciones en las fases más
avanzadas de las patologías cuyo proceso de atención
ha sido sistematizado.
• Aseguran la calidad en el proceso de atención. Fomentan la
utilización de las prácticas clínicas de efectividad contras-
tada, lo que permite a los profesionales asegurar que pro-
porcionan la mejor atención posible en su nivel. Aseguran
la medición de la calidad del proceso, porque contribuyen
con indicadores relativos a la estructura, cobertura, proce-
so y resultado de la atención.
• Conducen las actividades del personal de salud. Las de-
cisiones clínicas tomadas en condiciones de incertidum-
bre se refuerzan mediante la utilización de GPC, ya que
 97

CAPÍTULO 11 • Práctica clínica estándar

Diferencias entre guías y protocolos.

Guías
Ámbito más general
Carácter prescriptivo
Flexibilidad clínica
Basadas en la síntesis del conocimiento
Metodología sistemática
Atributos u objetivos definidos
Consenso a posteriori
Multidisciplinariedad en la elaboración
Protocolos
Ámbito más específico-local
Carácter normativo
Rigidez en la aplicación
No siempre fundamentados en síntesis sistemáticas, y si se basan en guías previas, mejor
Grupos de expertos
Indefinición en la elaboración
Consenso a priori
Puede o no existir un equipo multidisciplinario

aportan una secuencia de actividades que se deben reali-
zar, propuestas de forma consensuada y basadas en la me-
jor evidencia científica disponible.
• Reducen de manera sustancial la variabilidad de la prác-
tica clínica. Esta última pone de manifiesto que no todas
las actividades que se aplican a los pacientes son las más
idóneas y eficientes. Parte de ella es producto de patro-
nes clínicos diferentes para las mismas patologías y de la
inclusión de los valores sociales, de los profesionales y
de los pacientes en la decisión clínica.7 Otra parte, iden-
tificada como variabilidad no deseable, en algunos casos
corresponde a intereses de grupos o corporaciones, cri-
terios equivocados o faltos de evidencia, medicina de-
fensiva y deficiente capacitación. Las GPC contribuyen a
mejorar este último aspecto al definir y sistematizar todas
las actividades que hay que realizar a lo largo del proceso
asistencial.
• Incorporan la evidencia científica al proceso asistencial y
mejoran su efectividad. Algunos estudios clínicos mues-
tran que un número considerable de pacientes no recibe
tratamientos que podrían suponer beneficios para su sa-
lud o que incluso no suponen beneficio alguno. Como las
GPC incorporan la evidencia científica disponible, solo
recomiendan aplicar las pruebas diagnósticas y los pro-
cedimientos terapéuticos que han demostrado eficacia
mediante evaluaciones independientes. Ello contribuye a
la mejora de la efectividad de todo el proceso asistencial.
• Mejoran la comunicación con el paciente. Las GPC pueden
contribuir a facilitar la comunicación con los pacientes,
al ofrecer información clara y concreta sobre la previsible
evolución de su enfermedad y sobre las actuaciones espe-
cíficas que hay que realizar para modificarla. De esta ma-
nera se facilita la comprensión e implicación del paciente
en su plan terapéutico.
• Posibilitan la utilización adecuada de los recursos dispo-
nibles. La aplicación de las GPC contribuye a utilizar solo
los recursos precisos en cada fase de la historia natural de
la enfermedad y asegura una distribución racional de los
recursos del sistema.
• Son un instrumento de formación continua para el per-
sonal de salud. Los destinatarios de las GPC son amplios
grupos de profesionales de la atención a la salud, ya que
son instrumentos de actualización de conocimientos cien-
tíficos sobre patologías concretas cuyo contenido se basa
en la evidencia científica más relevante.
• Constituyen un respaldo jurídico para el caso de deman-
das judiciales. El hecho de que en el proceso de atención
el personal de salud utilice patrones de práctica clínica
validados y consensuados, y que además esto sea cono-
cido por los usuarios y letrados, puede tener dos efectos
complementarios: facilitar la defensa de los profesionales
o disminuir el número de demandas presentadas.15
LIMITACIONES
• Su elaboración y adaptación consume recursos. Tanto la
elaboración de una guía nueva como la adaptación de las
ya existentes consumen recursos del sistema, tanto econó-
micos como de tiempo de los profesionales.
• La necesidad de mantenerlas actualizadas. La revisión de
las GPC elaboradas se debe realizar de forma periódica
y cuando una nueva contribución científica deje obsoleto
el contenido de la guía. La periodicidad de esta revisión
dependerá de la velocidad de los avances científicos en el
campo en cuestión.
• Su existencia no asegura su aplicación. La elaboración y
difusión de una GPC es insuficiente para garantizar que
los profesionales la usen. Se debe proceder al diseño y se-
guimiento de un plan de implantación que promueva y
refuerce su utilización.
• La resistencia a los cambios por parte de los profesiona-
les. Algunos profesionales consideran a las GPC una in-
tromisión en su práctica clínica, de modo que se requieren
estrategias para inducir la aceptación y la participación
en el cambio de la práctica.
• Las dificultades organizativas. La estructura tradicional
de los sistemas de salud en general inhibe la comunicación
 98
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
y la cooperación entre los diferentes niveles de atención y
entre diferentes estamentos de un mismo nivel, cosa que
obstaculiza la implantación de las GPC.
• Los sistemas de información. Los sistemas tradicionales de
información en el ámbito de la salud se han basado, siste-
máticamente, en el conjunto de actividades desarrolladas
por el sistema, sin centrarse en el paciente como hilo con-
ductor de la atención; por tanto, es preciso un cambio en
el enfoque para facilitar tanto la implantación de las GPC
como la evaluación de los resultados.
• La asignación de recursos. La asignación casi siempre se
encuentra compartimentada por niveles asistenciales.
Cada uno se financia de manera independiente, lo que di-
ficulta la visión integral del proceso. De esta forma, no se
estimula la colaboración entre los diferentes niveles ni en-
tre los diversos profesionales implicados, y ello impide la
eficacia del sistema.
EJEMPLOS DE CASO
Durante los años recientes las GPC han proliferado, pero con
una calidad tan irregular que se han creado instrumentos para
desarrollarlas y evaluarlas.
El Comité Revisor de Guías de la Organización Mundial de
la Salud (WHO Guideline Review Committee, GRC) creó el
manual de la OMS para la elaboración de guías, el cual propor-
ciona orientaciones detalladas para los grupos desarrolladores
de guías y les brinda asesoría paso a paso sobre los aspectos
técnicos de la elaboración de una directriz de la OPS/OMS y
los métodos utilizados. El objetivo es dar claridad a lo largo
del proceso y buscar garantizar que las directrices finales ten-
gan credibilidad y satisfagan los criterios de la OMS respecto
del contenido, los métodos y la presentación, sin dejar de ser
accesibles y útiles.
Una directriz (guía) de la OPS/OMS es cualquier docu-
mento que contiene recomendaciones sobre intervenciones
sanitarias, sean recomendaciones de carácter clínico, de salud
pública o sobre políticas. Una recomendación aporta informa-
ción sobre lo que deben hacer los responsables de las políticas,
los proveedores del ámbito asistencial o los pacientes. Supone
una elección entre intervenciones diferentes que repercuten en
la salud y en el uso de los recursos.16
Para el segundo propósito (evaluación de las guías), hay
otros recursos, entre los que destacan: The Adapted Collabo-
ration, International Network of Agencies for Health Techno-
logy Assessment (INAHTA), The Cochrane Collaboration: A
Network of Health Practitioners, Researchers, Patient Advo-
cates, GRADE Working Group: Addressing the Shortcomings
of Present Grading Systems in Health Care, INFODOCTOR,
DECIDE: Developing and Evaluating Communication Stra-
tegies to Support Informed Decisions and Practice Based on
Evidence, MAGIC: Working to Improve the Creation, Dissemi-
nation and Dynamic Updating of GRADE Guidelines,17 Rede
Guías y AGREE Enterprise: instrumento para la evaluación
de la calidad de las guías de práctica AGREE II, con especial
mención a este último, ya que la Asociación Médica Canadien-
se diseñó el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines for
Research & Evaluation, por sus siglas en inglés), por medio del
Agree Trust para la valoración de la calidad de las GPC con
base en 23 puntos divididos en seis dominios: 1) finalidad y
alcance, 2) participación de los interesados, 3) rigor en el de-
sarrollo, 4) claridad en la presentación, 5) aplicabilidad y 6) in-
dependencia editorial, que cada vez emplean más los Estados
miembros de la colaboración AGREE que se dedican a la ela-
boración de estas guías a fin de validarlas. La primera versión
salió en 2001 y la vigente es la segunda, que se publicó en 2009
y se actualizó en 2013 (AGREE II).18
CONCLUSIÓN
Para lograr un diagnóstico y tratamiento seguro y eficaz de en-
fermedades en la consulta es indispensable que el personal de
salud acceda a la mejor evidencia, de preferencia por medio
de GPC confiables. La mayoría de las guías presentan deficien-
cias metodológicas, formatos de presentación subóptimos y
con frecuencia contenido desactualizado. Nuevos estándares
desarrollados por el Institute of Medicine de Estados Unidos
y el Guideline International Network and Systems for Trus-
tworthy Guidelines ofrecen mecanismos para el éxito en el
desarrollo de guías, pero también aumentan la demanda de
competencia metodológica, experiencia clínica y tiempo. Tan
importante como proporcionar un contenido fiable de GPC es
lograr su difusión y actualización. Para que estas funcionen hay
que participar en estrategias de implementación.
En resumen, la tecnología de la información ha potenciali-
zado el uso de estándares en la práctica clínica, con los siguien-
tes resultados:
• Mejora en el acceso a las bases de datos para almacenar,
recuperar e interpretar datos.
• La red ha servido como un instrumento para la difusión y
operación de GPC tanto para el profesional como para el
consumidor.
• Compendio de toda la información relativa al paciente en
un expediente clínico electrónico.
• Solicitudes automatizadas como parte de la práctica clínica.
• Sistemas de apoyo de decisión automatizados.
• Modelos de aprendizaje más interactivos.19
La educación tradicional médica se centra en las ciencias
básicas, el modelo biogenético de la enfermedad, así como en
intervenciones disponibles basadas en dicho modelo. Tal en-
trenamiento no siempre es suficiente para tener repercusio-
nes favorables en los resultados de los pacientes, sobre todo
de aquellos cuya situación económica es complicada, o bien,
utilizan demasiado el sistema. Los médicos se encuentran en
 99
CAPÍTULO 11 • Práctica clínica estándar
ocasiones frente a pacientes que sufren las consecuencias de
decisiones personales desafortunadas, mientras que los pacien-
tes, por su parte, pueden ver a los médicos como carentes de
empatía.
Con el paso de los años, se ha aprendido que los resultados
de la salud son de hecho efecto de una interacción compleja
entre la genética, los comportamientos de salud y otros deter-
minantes sociales sanitarios. Aún se ha avanzado poco en la mi-
tigación de los determinantes que conllevan disparidades en la
salud. Algunas medidas pueden mejorar los resultados de los
pacientes:
• Desarrollar habilidades que permitan realizar un acerca-
miento “holístico” a la salud y el cuidado del paciente.
• El enfoque pedagógico de la escuela de medicina debe
progresar de solo memorizar a participar en la solución
de problemas.20
• “La evidencia para practicar y practicar para evidenciar”
redefine a la medicina basada en evidencia como una in-
tegración circular de las mejores pruebas de investigación,
la experiencia clínica y los valores de los pacientes.
• La resistencia al discurso jerárquico abre el conocimiento
médico y produce una mezcla colaborativa entre el inves-
tigador, el clínico y el paciente.21
• Los instrumentos de estandarización son síntesis estruc-
turadas y detalladas que intentan reorganizar, ordenar y
jerarquizar los puntos más relevantes de un tratamiento
mediante la descripción paso a paso de cada procedimien-
to e intervención.
• Aunque las GPC son una gran herramienta, en definitiva
no tienen todas las respuestas a las preguntas que a diario
se hacen los profesionales de la salud.
• La decisión final sobre el procedimiento clínico, preventi-
vo o terapéutico estará siempre en manos del médico tra-
tante, del paciente y de las circunstancias específicas que
rodean a cada situación clínica.
• Las GPC constituyen instrumentos referenciales para lle-
var a cabo auditorías médicas con fines de revisiones de
calidad, o bien médico-legales, pues en la actualidad algu-
nos son documentos obligados que solicitan los jueces.
• Las GPC en materia de asistencia médica han ganado re-
levancia y las organizaciones deben desarrollar estrategias
de producción eficientes que equilibren rigor con prag-
matismo. Igualmente importante es que los clínicos com-
prendan qué son y qué no son las guías.22
• Debido al número creciente de GPC desarrolladas en todo
el mundo, hay instancias encargadas de proporcionar el
marco para alcanzar consensos sobre los principios meto-
dológicos y el carácter global que debe tener cada una de
las guías sometidas a estas validaciones (por ejemplo, con
la herramienta AGREE II).23
• Para que este esquema funcione, se requiere que el médico
acate los principios éticos que marca su formación, que los
pacientes estén empoderados para hacerse cargo de su sa-
lud y que los legisladores no interfieran en la relación mé-
dico-paciente, con el objetivo de mantener un equilibrio y
atender las necesidades individuales y colectivas.24
Ejercicios
El alumno debe considerar la siguiente situación. A causa
de que en la Ciudad de México la tasa de cesáreas es par-
ticularmente elevada, se integró un comité de expertos
para elaborar planes que mejoraran la atención obstétri-
ca, tema que a todos preocupaba. Reunidos, los clínicos
propusieron la organización de un curso para difundir el
conocimiento y la pericia clínica; los epidemiólogos sugi-
rieron desarrollar un metaanálisis para obtener la mejor
evidencia y elaborar guías para los obstetras; el académi-
co recomendó la formación de pequeños grupos de pro-
fesionales que discutieran los problemas identificados
sobre la base de su propia práctica; el investigador en el
área de servicios de salud solicitó una auditoría multicén-
trica para analizar la variabilidad entre los hospitales; el
administrador señaló la responsabilidad del sistema, por
lo que planteó rediseñar el proceso de decisión y las es-
tructuras relacionadas con el mismo; las autoridades lo-
cales de salud pidieron que se asignara un límite en el
número de cesáreas en razón de un presupuesto razona-
ble y que se diseñaran incentivos para reducir la tasa ac-
tual. El entorno incluye todos estos actores. ¿Qué harías
si fueras el director de este equipo multidisciplinar?
Actividades de aprendizaje
El estudiante debe considerar lo siguiente: “... el jefe de
servicio hace su ronda de rutina en la planta junto a cua-
tro médicos residentes y tres internos. El jefe ausculta al
paciente y oye un soplo. Nadie más lo ausculta, pero el
residente más antiguo afirma ‘yo sí lo oigo’, con lo que
sienta las bases para desatar una pequeña epidemia. Al
cabo de un rato todos los miembros del grupo han adqui-
rido la infección y auscultan el soplo...”.
El respeto a la autoridad es un factor de importancia en
la educación médica; en ocasiones es prudente aceptar
—al menos provisionalmente— lo que un experto tenga
que decir, pero con la precaución de que “la duda es la que
te ayuda a formarte”.7 ¿Qué haría usted para aclarar la
duda ante tal afirmación?
Véase en el sitio web
www Bibliografía
Figuras
Tablas
 CA PÍ TU LO
12
ERRORES EN MEDICINA
Esther Mahuina Campos, María Concepción Cano, Jorge Martínez López
El único hombre que no se equivoca es el que nunca hace nada.
Johann Wolfang von Goethe

No existe paradoja más singular que los médicos provocando muertes o produciendo daños,
aun reconociendo que lo hacemos de manera involuntaria.
Alberto Lifshitz

Debemos saber cómo podemos aprender de nuestros errores y cómo detectarlos.

Karl Popper

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
El error es una acción que se realiza de forma equivocada. En
medicina, es aquella acción que puede afectar la seguridad del
paciente; es decir, una conducta equivocada en la práctica mé-
dica que ocurre al aplicar un criterio clínico incorrecto, que
puede o no contribuir a un resultado no planeado en la salud
de un paciente.
Se calcula que en Estados Unidos de América, el error repre-
senta la tercera causa de muerte. Existen diversas clasificaciones
de los errores. Una primera división es por su origen: cogniti-
vos, de sistema, sin falta y mixtos; los más frecuentes son una
combinación de los dos primeros, y su causa principal es el
sesgo cognitivo por cierre prematuro. Por el momento de la
atención donde ocurren, lo más comunes son errores por me-
dicación, retraso en el diagnóstico y falta de seguimiento ade-
cuado. Por sus consecuencias: eventos centinela, incidentes de
seguridad, cuasifallas. La mala práctica reconoce la respon-
sabilidad profesional derivada del ejercicio inadecuado de la
práctica médica por incompetencia, impericia o negligencia.
Los errores médicos tienen consecuencias legales de acuerdo
con las características del error. También existen errores cuyos
efectos impactan en todos los involucrados: pacientes, familia-
res, profesionales de la salud o instituciones.
OBJETIVO
Conocer los principales errores en la medicina, sus consecuen-
cias y cómo prevenirlos.
RELEVANCIA DEL TEMA
El razonamiento médico da como resultado la toma de de-
cisiones; la primera es el diagnóstico y la segunda, el plan
Toma de decisiones para la práctica médica
Información suficiente
Existen opiniones claramente
correctas e incorrectas
Probabilidad
previa (teorema
Tomar la No tomar la
decición correcta decision incorrecta
Riesgo de error
(reducido pero
persistente)
Buena práctica
Figura 12-1. Complejidad en la toma de decisiones médicas y medios para reducir la incertidumbre y el riesgo de error.
102
terapéutico. El error médico es la tercera causa de muerte en
Estados Unidos de América, y los errores cognitivos represen-
tan la causa principal de los diagnósticos erróneos, con gra-
ves consecuencias en la salud del paciente, en los profesionales
e instituciones de salud, además de implicaciones legales que
pueden llevar a imputaciones delictivas al médico. Por ello, es
fundamental que el alumno conozca desde el inicio de su for-
mación la importancia de disminuir en lo posible los errores
en medicina.
INTRODUCCIÓN
La ciencia y tecnología médicas actuales han alcanzado la habi-
lidad de producir cambios reales en la anatomía y la fisiología
de los pacientes, por lo cual debemos ser sumamente cuidado-
sos al momento de tomar decisiones. Sin embargo, la medicina
es una disciplina inexacta y con un alto grado de incertidum-
bre, con una complejidad alta y creciente. Cada paciente plan-
tea una incógnita nueva, una situación inédita, por lo que
requerimos, en cada caso, poner en su beneficio toda nuestra
atención, conocimientos, habilidades y experiencia.
En la práctica cotidiana, con frecuencia debemos tomar
decisiones aun cuando no se cuente con información suficiente.
En ocasiones, no tendremos la posibilidad de tomar una deci-
sión indubitablemente correcta y así evitar una resolución, sin
duda equivocada; esto lleva, a veces, a aplicar el criterio clínico
de la toma de la mejor decisión o —incluso— la menos mala
(Lifshitz, 2004).1
Esta incertidumbre coloca al profesional de la salud en una
situación de riesgo cuasi permanente, pues los errores pueden
presentarse durante la atención de cualquier paciente (veáse la
figura 12-1). Para evitar en lo posible el cometer errores, es
imprescindible saber en qué consisten estos; de esta manera,
el conocimiento de la naturaleza y contingencia de los errores
será la mejor herramienta para su prevención.
Información insuficiente Alto riesgo
de error
No hay una decisión
correcta o incorrecta
Acciones para reducir Umbrales
la incertidumbre de decisión
de Bayes) (diagnóstico
Análisis de decisiones y terapéutico)
(árbol de decisiones)
Toma de la mejor decisión
posible para la persona y el contexto
 103

CAPÍTULO 12 • Errores en medicina

Definiciones temporal, daño permanente o daño fatal (aquel que provoca la

Error es una “acción desacertada o equivocada; cosa hecha
erradamente” (Diccionario de la Real Academia de la Lengua
Española, 2019).2
Lucian Leape, de la Universidad de Harvard, asombró en
1991 a la comunidad médica y a la sociedad en general al publi-
car que casi cien mil personas morían cada año por errores co-
metidos en pacientes internados, y cerca de un millón padecía
efectos adversos significativos como consecuencia de errores.
El Instituto de Medicina de Estados Unidos de América publicó
el paradigmático To err is human, parteaguas conceptual que
calificó el tema de la seguridad de los pacientes como una ne-
cesidad para las instituciones de salud y para la formación de
profesionales de la salud (Campos-Castolo, 2008).3
Si se parte del hecho de que en la atención médica no exis-
te la intención de dañar al paciente, sino que los errores surgen
como fallas en el juicio clínico, el error médico puede definir-
se como la conducta equivocada en la práctica médica que re-
sulta de la aplicación de un criterio clínico incorrecto, que
puede o no contribuir a un resultado no planeado en la salud del
paciente. La tabla 12-1 presenta seis definiciones de error mé-
dico que dan sustento a esta propuesta.3-7
Para entender el error médico hay que tener en cuenta los
factores que influyen en las equivocaciones que se presentan en
la práctica médica. Es necesario diferenciar y separar con toda
claridad el error médico de otras fallas, que pueden, a su vez,
conducir a errores.4, 7-8
La conducta clínica equivocada resulta de la decisión de
aplicar un criterio incorrecto.
La mala práctica se reconoce como el ejercicio inadecua-
do de la práctica médica por incompetencia, impericia o ne-
gligencia, la cual ocurre ya sea por omisión (cuando se pasa
por alto la acción médica requerida) o por comisión (cuando
se realiza un acto médico diferente al requerido). En caso de
que una mala práctica ocasione algún daño al paciente, esta se
califica en grados según su magnitud: ausencia de daño, daño
muerte del paciente).
La negligencia se reconoce como una falta de diligencia en
el cumplimiento de los principios elementales de la profesión;
esto es: no hacer lo que se sabe se debe hacer o, la inversa, hacer
lo que se sabe que no se debe hacer.
La imprudencia, por su parte, se define como afrontar un
riesgo sin haber tomado las debidas precauciones para evitarlo,
al proceder con un apresuramiento innecesario, sin detenerse
a pensar en los inconvenientes que resultarán de esa acción u
omisión.
La impericia es la falta de conocimientos o habilidades téc-
nicas básicos e indispensables que se deben tener obligatoria-
mente para ejercer una determinada profesión.
Por sus consecuencias, en orden de mayor a menor daño
sufrido por el paciente, los errores se clasifican en: eventos
centinela, incidentes de seguridad, cuasifallas y riesgos de
seguridad (véase la tabla 12-2).3-4, 7, 9 Cada una de estas cla-
sificaciones y categorías de errores tienen causas y conse-
cuencias particulares, que conviene estudiar para aplicar
estrategias para prevenirlos.
FRECUENCIA DE LOS ERRORES
MÉDICOS
La importancia del estudio de los errores médicos radica en
que su incidencia es tan alta que constituye un importante pro-
blema social, pues da lugar a complicaciones y decesos que no
deberían suceder o a daños a personas que se ven limitadas
para realizar sus funciones vitales, sociales y laborales. Esta úl-
tima situación repercute en la merma de la fuerza laboral de la
población donde esto ocurre.
Como gremio, los médicos empezamos en 1999 a poner
más atención en la prevención de los errores médicos, cuando
el Instituto de Medicina de Estados Unidos publicó el famoso
estudio Errar es humano,6 que colocaba al error médico entre

Algunas definiciones de error médico.4-7

Definición Autor
Falla en una acción planeada para ser completada como se intentó o el uso de un plan inadecuado para obtener Kohn y Corrigan, 2000
un resultado.
Falla ocurrida de manera inadvertida, o un evento no buscado en el servicio de salud que puede o no resultar en Weingard, 2000
daño al paciente.
Acto de omisión o comisión en la planeación o ejecución que contribuye o puede contribuir o un resultado no Grober y Bohnen, 2005
intentado.
Conducta clínica equivocada en la práctica médica, como consecuencia de la decisión de aplicar un criterio in- Aguirre y Estupiñán, 2006
correcto.
Conducta clínica incorrecta en la práctica médica, como consecuencia de la decisión de aplicar un criterio equi- Conamed, 2012
vocado.
Fallas durante el razonamiento clínico, en la ejecución de una habilidad o durante la coordinación de la atención, Makary y Daniel, 2016
así como defectos del sistema.
 104

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

Tabla 12-2. Clasificación de las consecuencias de los errores médicos, en orden de mayor a menor
daño sufrido por el paciente. 3-4, 7, 9
Consecuencia Definición
Evento centinela Daño severo para la salud o la vida del paciente, con riesgo de muerte y de consecuencias graves, o de sufrirlas a futuro.
Como consecuencia de su gravedad, un evento centinela, debe hacer que se movilice toda la institución, para limitar
el daño, minimizar las consecuencias, resolver los problemas del paciente, darle una explicación o una satisfacción y si
procede una disculpa, en conciencia de que estamos ante un posible daño grave para el paciente y una probable queja
o demanda.
Evento adverso Daño sufrido por el paciente, como consecuencia del proceso de atención.
Cuasifalla Error médico u organizacional que no tuvo consecuencias, gracias a que se autolimitó o se advirtió y corrigió antes de
que produjera daño al paciente.
Riesgo Situación latente, que puede dar lugar a que ocurra un evento adverso.

las principales causas de mortalidad en aquel país, con una fre-
cuencia de entre 44 000 y 98 000 pacientes fallecidos cada año
(casi 270 pacientes por día). Esta publicación dio inicio al mo-
vimiento Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente, que se
convirtió en una línea de acción en todos los servicios de salud
del mundo.
En 2016, el error médico se planteó como la tercera causa
más frecuente de muerte en Estados Unidos de América, con
251 454 muertes, superado tan solo por las causas cardíacas y
los fallecimientos por cáncer (véase la figura 12-2).10
Figura 12-2. El error médico es considerado la tercera causa de
muerte en EE. UU. (2016). Las cifras representan el número de muer-
tes por año. Primer lugar: 611 000 muertes por enfermedades cardía-
cas. Segundo lugar: 585 000 muertes por cáncer. Tercer lugar: 251 000
muertes por errores médicos.6
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed) es
una institución gubernamental mexicana que recibe las que-
jas de los pacientes, o de sus familiares, que han sido objeto
de mala atención médica, con el fin de mediar en el conflic-
to que se presentan entre el usuario de los servicios de salud
y los profesionales que lo atiende, para que se resuelvan antes
de llegar a instancias judiciales. Los datos obtenidos de estas
quejas proporcionan información de los aspectos vulnerables
del sistema de salud en México; estos datos són útiles para
aprender sobre las causas que producen las fallas o errores.
Es de relevancia aclarar que no todas las inconformidades es-
tán necesariamente relacionadas con un error médico, sino que
pueden ser originadas por una comunicación insuficiente en-
tre pacientes/familiares y profesionales/instituciones de salud.
De hecho, hasta 75% de las quejas que Conamed atiende se
resuelven por medio de una explicación del acto médico.11 y 12
Por ello es muy importante conversar con los pacientes y fami-
liares para identificar sus expectativas acerca de la atención y
aclarar sus dudas.
En 2019, Conamed informó que las especialidades médicas
con mayor número de errores evidenciados como mala prác-
tica ocurrieron en las áreas de Odontología, Cirugía general y
Urgencias.13
La administración de medicamentos, en ambientes hospi-
talarios y prehospitalarios, puede representar hasta la mitad de
los casos de errores descritos, donde los más frecuentes ocu-
ren con pacientes adultos mayores y durante el turno nocturno
(a lo largo de la madrugada).14-15 La mayor parte de las fallas
se presentaron porque los médicos a cargo no llevaron a cabo
los procedimientos adecuados para respaldar sus decisiones y
ofrecer la mejor atención al paciente, como realizar los estudios
necesarios para comprobar el diagnóstico, así como para evitar
un procedimiento médico o quirúrgico innecesario.11-12, 14-15 En
la tabla 12-3 se presentan los incidentes reportados en el lapso
de 2012-2018, por categoría. El tratamiento médico ineficiente
o ineficaz se identificó hasta en 27.8% de los laudos.13
En el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” (Secre-
taría de Salud, México), se estudió la frecuencia de errores mé-
dicos en Pediatría. Al revisar los expedientes de los pacientes
hospitalizados, se determinó que 57.3% presentaba errores, in-
cluso hasta ocho errores por expediente. Los más frecuentes
fueron redacción de la prescripción, dosis mal calculada, di-
lución incorrecta e intervalo de la administración. El área con
mayor cantidad de errores fue terapia intermedia neonatal, lo
cual se atribuyó a un índice más elevado de ocupación y menos
personal médico y paramédico. Además, se trata de pacientes
más graves y con frecuencia se requiere la toma de decisio-
nes muy rápidas. En el turno matutino se presentó el mayor
 105

CAPÍTULO 12 • Errores en medicina

número de errores, quizá porque es el turno en el que por lo paciente o en su explicación al paciente. Se desconoce su fre-
general se indican los lineamientos de tratamiento para 24 ho- cuencia verdadera; en los pocos estudios relacionados, se calcula
ras. En una segunda etapa del estudio, se aplicaron acciones que entre 15 y 25% de los diagnósticos pueden tener errores, los
educativas correctivas para disminuir la incidencia del error cuales pueden afectar hasta a 1 de cada 20 pacientes.10, 16
médico en 50%, meta que si fue alcanzada. Los resultados ob- Graber los clasifica en tres categorías: cognitivos, de sistema
tenidos se muestran en la figura 12-3 y confirman que cono- y sin falta; la combinación de las dos primeras categorías es la
cer los errores previene su recurrencia en el futuro.15 causa más común.17
Los errores cognitivos son fallas sistemáticas en la forma de
procesar la información durante el razonamiento clínico. Cons-
Tabla 12-3. Relación de incidentes según gran- tituyen 75% del total de errores. Pueden ser causados por una
des categorías, 2012-2018. Fuente: Conamed. 12 recolección de datos incompleta en la historia clínica y explora-
ción f ísica, por interpretación inadecuada de los datos recolec-
Incidente Frecuencia Distribución
tados, por errores de juicio, sesgos heurísticos o por deficiencia
porcentual
en los conocimientos del profesional de la salud. Todos estos
Relacionado con la gestión 633 17.2
mecanismos repercuten en una metacognición deficiente, y
Relacionado con la comunicación 497 13.5 por tanto, establece de manera inadecuada el umbral diagnós-
Relacionado con el diagnóstico 596 16.2 tico/terapéutico: ¿debo esperar y observar al paciente, realizar
Relacionado con el procedimiento 976 26.5 más exámenes paraclínicos, solicitar una interconsulta, ini-
Relacionado con la medicación 514 14.0 ciar tratamiento? Este proceso orilla al profesional a una toma
de decisiones inapropiada, que podría ser evitada. Las causas de
Relacionado con los cuidados 343 9.3
estos errores se relacionan con acciones u omisiones del profe-
Relacionado con las infecciones 119 3.2
sional de la salud, por lo que su prevención se encuentra direc-
asociadas a la atención de la salud
tamente en nuestras manos.16-17
Los diversos sesgos heurísticos que ocurren durante el pro-
ceso de toma de decisiones están relacionados con el razo-
namiento intuitivo (sistema 1 de la teoría del procesamiento
dual). El sesgo heurístico más frecuente, causante de hasta 90%
de los errores, es el cierre prematuro, definido como la tenden-
cia a terminar el proceso de toma de decisiones, aceptando un
diagnóstico antes de que haya sido plenamente verificado, se-
guido del sesgo de confirmación, entendido como la tendencia
a buscar evidencia que confirma un diagnóstico y evitar o igno-
rar la evidencia que lo desmiente.16-17
Los errores sin falta representan entre 5 y 15% del total de
errores. Ocurren cuando la enfermedad es silenciosa o atípi-
ca, o si los datos clínicos son inconsistentes. También pueden
ocurrir si el paciente no colabora para el diagnóstico. Asimis-
mo, se presentan por limitaciones del conocimiento médico,
como por ejemplo con enfermedades nuevas.16-17
Figura 12-3. Disminución de los errores médicos en los servicios
Los errores del sistema reflejan fallas latentes en el sistema
de la Subdirección de Pediatría del Hospital General “Dr. Manuel
de salud. Se relacionan con qué tan coordinada está la aten-
Gea González”.12
ción, si hay buena comunicación en el equipo de salud, si la
supervisión y el entrenamiento del personal en formación son
adecuadas. También pueden ocurrir por fallas técnicas en la
CLASIFICACIÓN DE LOS ERRORES realización de las pruebas o por fallas del equipamiento, fal-
MÉDICOS ta de disponibilidad del experto (por ejemplo, cuando no hay
especialista). Estos errores están relacionados con una cultu-
Existen varias clasificaciones del error médico. En la tabla12-4 ra de tolerancia al error, con procesos ineficientes y exceso de
se muestran algunas de las clasificaciones más usadas.16 trabajo.16-17
Los errores diagnósticos son los más frecuentes y por su La prevención de este tipo de errores requiere la participa-
trascendencia, se han estudiado con amplitud. ción de todos los involucrados en la atención médica, pacien-
El Instituto de Medicina de Estados Unidos define error tes, médicos y otros profesionales de la salud, así como de las
diagnóstico como cualquier falla para establecer una explica- áreas administrativas y gerenciales de las unidades médicas,
ción temprana y adecuada de los problemas de salud de un para la instalación de lineamientos hospitalarios y de políticas
 106

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

públicas regionales, nacionales y globales basados en una cul-
tura de la calidad de la atención y la seguridad del paciente, que
favorezcan mejores prácticas. El uso de tecnologías, como los
expedientes clínicos electrónicos y los sistemas computariza-
dos de apoyo al diagnóstico clínico, ha mostrado beneficios en
la exactitud diagnóstica, por lo que resulta necesario que todos
los profesionales de la salud estén familiarizados con su uso, al-
cances y limitaciones.
Existen diversos métodos para reducir, de manera general,
el riesgo de que ocurra un error diagnóstico en nuestra prácti-
ca profesional, que revisaremos más adelante en este capítulo.
ERROR MÉDICO Y MOTIVOS DE
INCONFORMIDAD
Los pacientes y sus familiares pueden sentirse inconformes con
la atención recibida, y manifestarse ante diversas instancias. De
acuerdo con un estudio elaborado en Conamed, apenas 11.6%
de los pacientes que se sienten inconformes presentan una que-
ja formal, por considerarlo una pérdida de tiempo, o por no sa-
ber dónde presentarla, como razones principales.18
De acuerdo con las estadísticas de Conamed, en 2018 los
motivos de inconformidades en México fueron: diagnóstico
erróneo 27.6%; errores durante el tratamiento médico 25.1%;
deficiencias administrativas 15.7%; relación médico-paciente
inadecuada 15.3%; tratamiento quirúrgico equivocado o con
resultados desfavorables 12.2%; errores relacionados con auxi-
liares de diagnóstico 3.4%; así como errores por medicación, re-
traso en el diagnóstico y falta de seguimiento adecuado, entre
otros.13
Una inconformidad no necesariamente está relacionada en
forma directa con un error médico, pero sí refleja una falla en la
relación médico-paciente o en la organización del sistema de sa-
lud; con frecuencia, representa una combinación de ambas si-
tuaciones, asociada a una expectativa del paciente o su familiar,

Tabla 12-4. Diversas clasificaciones del error médico.15

Eje de clasificación Categoría Características
Acción del profesional Activo Cometido por un individuo.
Tiene consecuencias inmediatas.
Se relacionan con negligencia (por descuido, desidia o falta de atención) o
a impericia/imprudencia (por falta de conocimiento, destreza o habilidad).
Latente Suele ser un error relacionado al sistema, el diseño, la organización, el entre-
namiento, el mantenimiento o la capacitación del lugar de trabajo
Puede no ser notado de inmediato
Responsabilidad del pro- Excusables Se sustenta en un juicio o razonamiento clínico equivocado.
fesional (Tena) Puede relacionarse con una interpretación inadecuada de los hechos.
Puede ocurrir en enfermedades que comparten síntomas y cuya manifesta-
ción no es florida o es subclínica
Inexcusables Son evitables.
Ocurren por negligencia o impericia de un profesional o por fallas de la orga-
nización de salud.
Etapas de la atención al Diagnósticos (errores o retraso Falla para ordenar los estudios adecuados.
paciente (Leape) en el diagnóstico) Uso de un estudio o tratamiento fuera de uso.
Falla para actuar de acuerdo con los resultados de estudios o de monitoreo.
Tratamiento Error al administrar el tratamiento.
(error en la realización de una ci- Error en dosis o método para administrar un medicamento.
rugía, procedimiento o estudio) Retraso prevenible en el tratamiento o en respuesta a un estudio anormal.
Cuidado inapropiado.
Preventivos Monitoreo inadecuado.
(falla para otorgar tratamiento Falla en el seguimiento del tratamiento.
profiláctico)
Otros Falla de comunicación.
Falla de equipo.
Origen Cognitivos Fallas sistemáticas en la forma de procesar la información durante el razona-
miento clínico.
Sin falta Presentación atípica de la enfermedad.
Falta de cooperación del paciente o familiares.
Falta de conocimiento científico sobre el tema (enfermedades nuevas).
Mixtos Combinan características.
 107
CAPÍTULO 12 • Errores en medicina
que no fue satisfecha, y que a veces no concuerda con la aten-
ción o los resultados que ofrecen los servicios de salud y que es
importante identificar durante el proceso de consulta médica.
CONSECUENCIAS LEGALES DE LOS
ERRORES MÉDICOS
Sin duda, ningún profesional de la salud desea cometer erro-
res que desemboquen en consecuencias negativas para los pa-
cientes. Sin embargo, los errores médicos son relativamente
frecuentes y su aparición implica, además de lo antes revisa-
do, que el profesional de salud se vea expuesto a consecuencias
legales.
Los preceptos legales relativos a la atención médica, la lex
artis médica, que todo profesional de la salud debe conocer, se
presentan, en orden de jerarquía legal, en la figura 12-4. Estas
leyes y normativas constituyen el marco jurídico de la atención
en salud, y cuando se presenta algún error médico, las autori-
dades competentes revisan que se hayan cumplido durante la
atención del paciente.8, 11
Constitución Política
de los Estados Unidos
(artículos 4.º y 5.º)
Leyes Federales Códigos Civil
Ley de Profesiones y Penal
Leyes generales
Ley General de Salud
Leyes reglamentarias
Reglamentos de atención médica.
De Investigación en salud, de
trasplantes
Normas Oficiales Mexicanas
NOM 004, NOM 024, NOM 040, etc.
Normatividad de las instituciones
Figura 12-4. Marco Jurídico de la Atención en Salud ajustado a la pro-
puesta teórica de Piramide del Derecho Global, referida en: Domingo
R. La Piramide del Derecho Global. Persona y Derecho 2009; 60: 29-61
A partir de lo anterior se desprenden las consideraciones
legales de los errores médicos y se determinan las consecuen-
cias para la o las personas, o instituciones, si es el caso, que
cometieron el error. Con tal propósito se determina la grave-
dad del daño y la relación de causalidad entre el hecho ocu-
rrido y el daño ocasionado. La relevancia jurídica depende de
si el daño es consecuencia directa de una acción incorrecta o
del incumplimiento de una obligación. Por el contrario, no ha-
brá relevancia jurídica cuando el daño sea independiente de
la competencia profesional y se deba a la naturaleza propia de la
enfermedad o a las características y condiciones personales del
paciente. De poderse probar la causalidad del hecho se incurre
en la responsabilidad profesional, la cual se define como obli-
gación de reparar y satisfacer por sí o por otro, la consecuencia
de un acto médico, de una culpa o de otra causa legal, pudien-
do ser de tipo civil, penal o administrativo. Para considerar que
existe una responsabilidad profesional se deben contemplar
cinco elementos: 1) cuando había obligaciones de realizar una
conducta diferente a la que se realizó; 2) cuando se omitió rea-
lizar una conducta que estaba obligado a realizar; 3) cuando
no se acreditan los conocimientos y las habilidades requeridas;
4) por falta de precaución; por último, 5) por falta de previsión
del resultado.11, 19
Además, un profesional de la salud agrava su situación si
carece de los documentos que sustenten los conocimientos que
profesa, como título y cédula profesionales, diploma y cédula
de especialidad, así como de las certificaciones respectivas (por
ejemplo, la del Consejo de la especialidad correspondiente), no
contar con evidencia para la toma de decisiones o no haberlas
tomado en cuenta y no existir registro del expediente clínico
del paciente.
Asimismo, existen condiciones atenuantes que podrían
modificar la responsabilidad profesional, como tener las cer-
tificaciones vigentes del Consejo de la especialidad correspon-
diente, estar incorporado a algún programa de actualización
médica continua, contar con las evidencias requeridas y haber-
las utilizado en forma apropiada, contar con los registros co-
rrectos en el expediente del paciente y haber evitado estudios
innecesarios.
Un médico también podría librarse de acusaciones y de
responsabilidad profesional: cuando el daño ocurrido se deba
a la naturaleza propia de la enfermedad; cuando el daño era
previsible y el paciente asumió la corresponsabilidad al haber
otorgado su consentimiento previa información: cuando el pa-
ciente no se apegó al tratamiento y el daño se debió a ello, y
cuando el daño es responsabilidad institucional. Acerca del úl-
timo elemento, hay que tener en cuenta que algunos factores
que podrían afectar la salud del paciente se salen del control del
médico, los cuales son consecuencia de un entorno inadecuado
(por ejemplo, insumos y equipos insuficientes o inapropiados,
personal insuficiente o con capacitación deficiente, suplencias
del personal por personal no calificado, la incapacidad de satis-
facer todos los procesos de atención médica).3-4, 7, 11
La responsabilidad civil es la obligación que adquiere
una persona respecto de otra de reparar los daños y resarcir
los perjuicios que haya ocasionado como consecuencia de un
acto propio o de terceros a su cargo. Para detentar este tipo de
responsabilidad es preciso que se haya ocasionado daño, que
se haya hecho con dolo o culpa y que se aprecie una relación
causa-efecto entre el hecho y el daño originado.7-8, 11
 108

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

La responsabilidad penal surge cuando el Estado y los inte-
resados muestran interés de sostener la armonía jurídica y el
orden público: en el Código Penal se especifican las sanciones
para este tipo de responsabilidad, que pueden ir desde inhabili-
tación, multa o reclusión, hasta prisión. Este caso y el del ejer-
cicio profesional médico se rigen por los Códigos Penales de la
República Mexicana, la Ley General de Salud y los diferentes
ordenamientos referentes al ejercicio profesional. Al conside-
rar una acción como delito, esta puede ser por acción u omi-
sión y realizarse de forma dolosa o culposa. De acuerdo con
el Código Penal Federal, una acción dolosa es cuando alguien
sabe que incurrirá en un delito, mientras que una acción cul-
posa es cuando no hay intención de cometer la acción consi-
derada delito. Es importante recalcar que el desconocimiento
de la ley no exime de la responsabilidad, así como tener presen-
te que puede haber variables que afectan el desempeño médico
y recordar que los lineamientos éticos, legales y normativos son
ineludibles en la profesión médica.7-8, 11
MÉTODOS PARA PREVENIR ERRORES
EN MEDICINA
Lo peor no es cometer un error, sino tratar de justificarlo,
en vez de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra
ligereza o ignorancia.
Santiago Ramón y Cajal
Existen diversas propuestas para prevención de errores, que in-
cluyen aspectos organizacionales, tecnológicos y humanos. En
México, Conamed recibe, atiende y analiza las quejas presenta-
das por los pacientes desde 1996, y con base en las fallas obser-
vadas en casos reportados, publicó un manual de Lineamientos
generales para la seguridad del paciente, en el que se plantean
acciones para cada uno de los miembros del equipo de salud, de
acuerdo con su área de acción.20
Un modelo que funciona en colectivo y en lo personal para
reducir el riesgo de errores y de problemas médico legales, es
la estrategia CAP: comunicación, anticipación y preparación.
La comunicación es la piedra angular de la prevención; las
deficiencias en el flujo de comunicación está involucrado en
dos terceras partes de todos los eventos adversos y de las que-
jas médicas, provoca decisiones inadecuadas y quejas por la
falta de información para tomar decisiones. La anticipación
se refiere a evaluar las características del paciente y condicio-
nes en las que se ofrece la atención médica, para predecir
cuáles podrían ser los desenlaces posibles, en los mejores y
peores escenarios; esto permitirá al personal de salud planear
las rutas de acción para cada caso. Por último, la preparación
se refiere tanto a la capacitación y entrenamiento adecuados
y constantes, como a la difusión de los lineamientos y guías de
práctica clínica más actualizados.19
La Conamed planteó recomendaciones para mejorar la ca-
lidad de la atención médica. Un grupo de ellas está dirigido a
los profesionales de la salud, y otro, a los pacientes; se han ela-
borado, incluso, versiones en algunas lenguas indígenas. Estas
recomendaciones se basan en la observación y análisis de las
inconformidades que ha atendido la Conamed en más de 20
años y buscan incrementar la calidad de la atención en salud
y la seguridad de los pacientes. Son acciones sencillas, que las
instituciones de salud, los profesionales y los pacientes pueden
realizar de manera personal. En la tabla 12-5 se presenta una
adaptación a estas recomendaciones. Algunas de ellas están
dirigidas a las especialidades con mayor riesgo de conflictos y
están disponibles en la página web de Conamed.11
Existen diversas listas de cotejo propuestas como mnemo-
tecnias para reducir los errores cognitivos durante el proceso
diagnóstico. La de mayor arraigo es la propuesta de Leonardo
Leonidas, especialista en pediatría, conocida como “Diez man-
damientos para reducir los errores cognitivos”, la cual se com-
plementa con la propuesta TWED de Sheng y colaboradores
(tabla 12-6).21

Tabla 12-5. Recomendaciones para prevenir errores médicos y mejorar la calidad y seguridad de
la atención médica (modificado).11, 19
1. Alcanzar un alto nivel de competencia profesional durante la formación y mantenerse en actualización continua de conocimientos y habi-
lidades.
2. Cumplir los requisitos normativos para el ejercicio profesional: título, cédula profesional, certificación.
3. Otorgar atención médica integral, oportuna, competente, segura y respetuosa.
4. La competencia profesional se sustenta en conocimientos vigentes, habilidades y experiencia para la solución de problemas.
5. Reconocer las limitaciones propias y del contexto donde se da la atención médica y referir al paciente oportuna y adecuadamente.
6. Tomar decisiones basadas en evidencias.
7. Aplicar medidas de seguridad y prevenir riesgos a los pacientes.
8. Aplicar las guías de práctica clínica.
9. Elaborar un expediente clínico completo a cada paciente, acorde con la normativa.
10. Justificar las decisiones tomadas en el expediente clínico.
 109

CAPÍTULO 12 • Errores en medicina

Tabla 12-6. Diez mandamientos para prevenir errores cognitivos (adaptado).17, 21

1. No confiarás en tu memoria cuando tomes decisiones críticas.

2. Favorecerás la disponibilidad de la información en tu área de trabajo clínico, mediante el uso de tecnología móvil moderna.
3. Siempre considerarás otras posibilidades aunque estés seguro de tu primer diagnóstico: Permítete pensar “¿Y si estoy equivocado, qué más
podría ser?”
4. Conocerás la probabilidad bayesiana y la epidemiología de las enfermedades del diagnóstico diferencial.
5. Repasarás mentalmente los trastornos comunes y graves que esperas encontrar, de acuerdo con las características del paciente y tu contexto
laboral.
6. Te preguntarás si eres la persona adecuada para tomar la decisión final o se requiere un especialista, después de considerar los valores y de-
seos del paciente.
7. Te tomarás el tiempo necesario para decidir y no te dejarás presionar por nadie.
8. Crearás procedimientos de rendición de cuentas y seguimiento de las decisiones tomadas.
9. Usarás sistemas informáticos para registrar y analizar los problemas y decisiones referentes a cada paciente.

Salud digital. Apoyo de la tecnología
para prevenir errores
La revolución de la inteligencia artificial, robótica y otras tec-
nologías emergentes aplicadas a la medicina ofrece diversos de-
sarrollos de algoritmos, robots y sistemas hospitalarios que nos
permitan evaluar características generales de los pacientes (fac-
tores de riesgo, por ejemplo) para reducir los errores. Ejemplos
de ello son diversas aplicaciones basadas en cómputo cognitivo
y aplicaciones para teléfonos inteligentesque usan análisis de
datos (big data) y reconocimiento de imágenes, los sistemas ro-
bóticos de apoyo quirúrgico (sistemas DaVinci) y la tecnolo-
gía blockchain. Se han aplicado con cierto éxito para detectar
patrones no identificados previamente con bioestadística, así
como para la realización de movimientos de alta precisión, en
áreas como radiología, patología, dermatología, oncología y ci-
rugía laparoscópica. Se observa un gran potencial de desarrollo
para estas tecnologías, y se recomienda realizar mayores inves-
tigaciones en las cuales se incorporen los profesionales de la
salud en equipos interdisciplinarios, para mejorar la confiabili-
dad de los estos sistemas.16, 21, 22
avance y mejoría, ya que pueden descubrir conocimiento nove-
doso y así aprender a prevenirlos.
La práctica médica es una ciencia y un arte que incluyen
el uso de herramientas cognitivas que son falibles. El contexto
clínico en el cual se desarrolla la atención médica, también es
falible, aunque cada vez se perfecciona y reduce sus fuentes de
error utilizando diversos métodos.
La atención a la salud continuará siendo una actividad pro-
fesional incierta y por tanto no podremos desterrar por com-
pleto los errores que afectan a los pacientes, a los profesionales
de la salud que están involucrados y a las mismas instituciones.
Sin embargo, la educación continua sumada a la concienciación
gremial de la necesidad de realizar una práctica profesional re-
flexiva y el uso de estándares (como las guías de práctica clínica),
la participación de los pacientes, el uso racional y costo-eficien-
te de la tecnología médica en las decisiones clínicas y la inves-
tigación científica sobre el error médico son los elementos que
pueden ayudarnos a establecer la prevención como centro de
un modelo de salud más seguro y satisfactorio.
Ejercicios

El estudiante debe revisar un caso clínico de Revista Co-

CONCLUSIÓN named y discutir en grupo la toma de decisiones del mé-
dico, así como las consecuencias para el paciente. Con
apoyo del docente el estudiante establecerá la toma de
El error es la fuente de realimentación más rica
decisiones adecuada con base en el cálculo de probabili-
y enriquecedora en la experiencia humana.
dades con auxilio de las guías de práctica clínica.
Karl Poper

Los errores pueden afectar de manera más que trascendente a
quien los sufre y a quien los comete; sin embargo, en el ejerci-
cio de la medicina se convive en forma cotidiana con la incer-
tidumbre y con el error. Tenemos que ser conscientes de esta
situación para poder convertir los errores en oportunidades de
• Revista Conamed [internet] Disponible en: https://
www.medigraphic.com/cgi-bin/new/informacion.
cgi?IDREVISTA=334
 110

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

correlacionará la toma de decisiones de cada uno de los

Actividades de aprendizaje
El estudiante buscará y seleccionará un caso clínico en
Revista Conamed o en Mejora del Diagnóstico 17, e iden-
tificará el tipo de error que ocurrió. Discutirá con funda-
mento clínico y organizacional, cuáles serían las acciones
que podrían prevenir casos como el elegido. Elaborará
un algoritmo de tratamiento con base en la figura 12-1, y
participantes en la atención médica, si existió apego a los
principios de la ética médica, así como una reflexión so-
bre el diagnóstico.
• Revista Conamed. Disponible en: https://www.
m e d i g r a ph i c . co m / c g i - b i n / n e w/ i n fo r m a c i o n .
cgi?IDREVISTA=334
• Mejora del Diagnóstico. Disponble en: https://pro-
diagnosis.org/es/

Bibliografía
www
Figuras
Tablas
 CA P ÍT ULO
13
EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS
DE APOYO DE DECISIONES
CLÍNICAS (SADC) COMO
AUXILIARES EN EL PROCESO
DE RAZONAMIENTO CLÍNICO
Dierk Lueders, Brayan Baez, Itzel Lozano y José Adrián Negrete
La peor decisión es la indecisión.
Benjamin Franklin

Si no eres parte de la solución, eres parte del problema.

Vladimir I. Lenin
 112
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
Los sistemas de apoyo de decisiones clínicas (SADC) se basan
en proveer información específica para garantizar un mejor
proceso de atención y de cuidado de los pacientes, además de
favorecer la salud pública.1
Los sistemas de información hospitalaria, incorporados
poco a poco en la práctica clínica, se han dirigido tradicional-
mente a recopilar datos para la toma de decisiones adminis-
trativas, pero no para aumentar la calidad de la atención, la
eficiencia o la seguridad del paciente.
A fin de proveer una mejor atención al paciente se requie-
ren SADC que cuenten con información eficiente y que estén
basados en evidencia. Para evaluar su eficiencia, demostrar
que aporta valor y medir su efectividad para mejorar la calidad
de un sistema es necesario contar con indicadores de que este
mejora el flujo del trabajo clínico o los resultados.
Este capítulo se abordará a partir de tres subtemas:
1. Evaluación de los SADC como apoyo en el proceso de toma
de decisiones.
2. Impacto y efectividad de los SADC en el proceso de aten-
ción a la salud.
3. Programas para el apoyo de decisiones en medicina.
OBJETIVO
Reflexionar sobre el efecto que tiene el uso de los SADC en la
atención médica.
RELEVANCIA DEL TEMA
Hoy en día es inmensa la cantidad de información que los mé-
dicos deben asimilar para mantenerse actualizados, y resulta
muy complicado que puedan aplicarla constantemente en sus
pacientes de forma individualizada según sus comorbilida-
des, tratamientos y circunstancias sociales, mientras trabajan
bajo presión y un escrutinio administrativo y legal creciente.
El número de demandas va en aumento, y los motivos predo-
minantes de las mismas son errores en la medicación y en los
diagnósticos, así como complicaciones durante el tratamiento;
más de 80% de las demandas conlleva un daño de moderado a
grave para los pacientes.
En el libro To Err is Human: Building a Safer Health Sistem,2
publicado en 1999, se mencionan 98 000 muertes anuales por
errores médicos en Estados Unidos, y en 2014 se recalculó la ci-
fra afirmando que esta se elevó hasta 400 000 por año, es decir,
más del cuádruple del estimado anterior.
El propósito principal de usar la informática biomédica, los
SADC y otras herramientas relacionadas con la tecnología en
el ámbito de la medicina es disminuir los errores diagnósticos y
proveer atención médica segura y de mejor calidad.
INTRODUCCIÓN
Las diversas aplicaciones de la tecnología en la medicina va-
rían de acuerdo con su grado de complejidad, ya que conforme
esta avanza se incrementa la necesidad del profesional de la
salud de colaborar en la misma. Los SADC requieren un gran
compromiso y participación por parte del personal médico y
una adecuada interacción médico-paciente para cumplir sus
objetivos.
¿Qué son los SADC?
Los SADC son programas en constante y rápida evolución que
utilizan los datos del paciente, una base de datos de conoci-
miento médico y lógica condicional (if-then y do-while), con la
finalidad de generar recomendaciones específicas sobre el cui-
dado de la salud del paciente y así contribuir a una mejor toma
de decisiones en el ámbito clínico.
El procedimiento consiste en ingresar información en estos
programas, almacenarla y procesarla para, al final, interpretar-
la; a partir de tal interpretación surge el componente funda-
mental de la atención médica: la toma de decisiones.
¿Cuáles son los objetivos de los
SADC?
El objetivo de los SADC es ayudar a los profesionales de la sa-
lud en la toma de decisiones en diversos ámbitos; como au-
xiliar diagnóstico le da al médico la posibilidad de considerar
diagnósticos que quizá omita o pase por alto, y aumentar así
la exactitud de los diagnósticos complejos sin soslayar aque-
llos que, por su prevalencia en la sociedad, son más simples
debido a ser comunes para, de esta manera, disminuir los erro-
res diagnósticos. Otros ámbitos en que los profesionales clíni-
cos se pueden apoyar de los SADC para mejorar y asegurar
la calidad y la seguridad de la atención médica son la pres-
cripción, el pronóstico, la selección de pruebas diagnós-
ticas pertinentes y la necesidad de interconsultas con otros
especialistas.
ANTECEDENTES
El uso de la tecnología y la informática como apoyo cotidiano
en las tareas se ha convertido en una característica definito-
ria del siglo XXI. Desde 1990 hasta la actualidad el desarrollo
de las tecnologías en las ciencias de la salud ha tenido un avan-
ce sin precedente que ha favorecido el progreso en áreas muy
diversas, incluida la atención médica.
La participación de los pacientes ha ido en aumento, sobre
todo en las nuevas generaciones, para quienes la tecnología es
parte de su vida, incluso en lo relativo a la atención médica.
 113
CAPÍTULO 13 • Evaluación de los Sistemas de Apoyo de Decisiones Clínicas (SADC) como auxiliares en el proceso de razonamiento clínico
Por tal razón, acciones como realizar una búsqueda orientado-
ra respecto de un padecimiento antes de acudir al médico o que
este último utilice una computadora durante la consulta resul-
tan normales hoy en día. La revolución de las computadoras ha
tenido un impacto importante en el cuidado de la salud y en la
actualidad todos los hospitales cuentan con equipos que se in-
tegran en una red, la cual facilita la atención al paciente desde
los aspectos preclínicos hasta la atención primaria.
Al evolucionar el hardware, también lo hizo el software y
se crearon programas que complementaron la atención mé-
dica. Cuando surgieron los SADC, las expectativas que se te-
nían eran irreales, por ser demasiado elevadas. El desarrollo de
este campo no ha sido tan exitoso como se esperaba porque los
SADC se basan en matemáticas y algoritmos que estandarizan
las situaciones de los pacientes, pero en medicina es necesario
individualizar debido a la variabilidad biológica característica
de cada paciente y el dinamismo de las enfermedades. En con-
secuencia, los SADC constituyen una herramienta auxiliar en
el proceso de atención a la salud que es imposible emplear sin
el juicio clínico de un profesional capacitado.
EVALUACIÓN DE LOS SADC COMO
APOYO EN EL PROCESO DE TOMA
DE DECISIONES
La implementación de nuevas tecnologías en medicina se ha
incrementado en los últimos años debido a la creciente deman-
da de mejor atención sanitaria para los pacientes y también de
lograr una mejor toma de decisiones y resolución de problemas
por parte de los prestadores de servicios de salud. Sin embargo,
las nuevas tecnologías deben pasar por un proceso de evalua-
ción muy riguroso para ser implementadas, que incluye aspectos
económicos, sociales, éticos, legales y de salud individual y
colectiva. De la evaluación de estos aspectos depende la asig-
nación de recursos para su ejecución y su aceptación por los
sistemas de salud y de la población en general.
Según su naturaleza, las tecnologías en salud se clasifican
en medicamentos, productos sanitarios, dispositivos, equipos
y suministros, aparatos biomédicos, procedimientos médicos y
quirúrgicos, técnicas diagnóstico-terapéuticas, sistemas de
información clínica, telemedicina y teleasistencia, sistemas
de apoyo y sistemas organizacionales y de administración. Tam-
bién se pueden clasificar de acuerdo con su finalidad: promoción
de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico, trata-
miento y rehabilitación.3
Como se mencionó antes, estos sistemas son tecnologías y,
por ende, están sujetas a evaluación. Los SADC tienen varias
utilidades, entre ellas la de respaldar el diagnóstico, implemen-
tar la terapéutica e incluso gestionar un sistema hospitalario,
pues no se limitan al contacto directo con los pacientes sino
que abarcan los procesos que gestionan su información para un
uso óptimo. De esa manera la organización del sistema de salud
se perfecciona y, por tanto, se mejora la calidad de atención.
Conforme a lo expresado en capítulos previos, es casi im-
posible eliminar la incertidumbre en su totalidad debido a su
naturaleza, aunque se puede llegar a reducir mucho. Por ello,
los clínicos que se apoyan en sistemas que mejoran la toma de
decisiones en el área de salud tienen mejores resultados con
sus pacientes.4
Teniendo claras estas consideraciones se debe reflexionar
acerca de la utilidad y, sobre todo, la importancia que tiene eva-
luar los SADC para su adopción por los sistemas de salud. Las
fases de la evaluación de la tecnología en salud son dos: la fase
de planeación y la fase de ejecución, cada una con un tiempo
variable de duración y tareas específicas. La fase de planeación
comprende, principalmente, la definición de los objetivos, los
antecedentes de la tecnología a evaluar, los métodos de evalua-
ción, la selección de la población que se someterá a los efectos
de los SADC (incluyendo criterios de inclusión, exclusión y eli-
minación), las variables a analizar que podrán después refle-
jar el impacto de las tecnologías y los aspectos éticos. La fase
de ejecución abarca los resultados con su respectivo análisis, la
respuesta a la problemática planteada al inicio, la comparación
de los resultados con la bibliograf ía obtenida previamente y las
conclusiones.3 Todos estos pasos confluyen en la toma de la
decisión, es decir, implementar o no la tecnología. Muchos as-
pectos ya mencionados (económicos, sociales, éticos, impactos
en salud individual y colectiva, entre otros) pueden determinar
que una tecnología se implemente o no.
Es el caso de la instauración de un sistema que arroja hipó-
tesis diagnósticas ante un caso clínico, pero que es muy caro
para la institución que lo ejecuta y tiene una eficacia de 50% en
cuanto a certeza diagnóstica; como se evidencia, ni el aspecto
económico ni el impacto en la salud son favorables y quizás
hasta produzcan más daño que beneficio. Lo contrario pasa-
ría con un software que acierte 80% en el diagnóstico y que sea
más económico. Como se evidencia, tal vez 20% que no acierta
en el diagnóstico sería un aspecto a considerar, pero el precio
resulta realmente accesible; quien adopte esta tecnología debe-
rá saber que tiene 20% de error, pero también que estos sistemas
sirven solo para apoyar la toma de decisiones y no para realizar
el diagnóstico sin la valoración por el médico. Esto nos lleva
a recordar el teorema fundamental de la Informática biomé-
dica, el cual señala que la tecnología más el médico es mejor
que nada más la tecnología o el médico, pues se trata de com-
plementarse para cubrir sus carencias individuales y mejorar
su rendimiento con el fin de proporcionar una mejor atención
al paciente. Estos programas de apoyo a las decisiones clínicas
tienen impacto en otras disciplinas como la enfermería, la psi-
cología y la farmacéutica, por mencionar algunas.
Algunos estudios sugieren que la eficacia y efectividad de
un SADC es mucho mayor cuando se proporciona una reali-
mentación (feedback) que justifique la decisión, además de que
la interoperabilidad de los sistemas la optimice.5 Kawamoto y
colaboradores en 20056 llevaron a cabo una revisión sistemáti-
ca para identificar las características que tenían en común los
SADC; de ello resultó que cuatro de ellas son predictores de
 114
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
mejora en la práctica clínica:7 1) provisión automática como par-
te de los flujos de trabajo del clínico, 2) provisión de recomen-
daciones proactivas, 3) fácil acceso al sistema en el momento
de tomar la decisión y 4) sistemas de soporte informatizados;
como característica adicional proveían de feedback periódico al
clínico sobre el cumplimiento de las recomendaciones.
Por otra parte, se ha encontrado que el número de errores
por omisión en el área de la salud es mayor en el clínico, aunque
sea experimentado, en comparación con los errores por omi-
sión que resultan luego de aplicar los SADC (Binoff y et al.,
2007).
Aunque en varios estudios se han hecho revisiones exhaus-
tivas de cada etapa de desarrollo y de evaluación de la tecno-
logía, no todas tienen los resultados esperados; en el mejor de
los casos surge otra pregunta inicial y se replantea el objetivo
del sistema.
Entre las principales desventajas de los SADC están las ne-
cesidades de disponer de varias tecnologías, de realizar actuali-
zaciones continuas de las bases de datos, así como la adecuada
integración entre los diferentes soportes informáticos.8
IMPACTO Y EFECTIVIDAD DE LOS
SADC EN EL PROCESO DE ATENCIÓN
A LA SALUD
Los SADC son relativamente nuevos; sin embargo, desde su im-
plementación se han efectuado estudios para evaluar su efec-
tividad en el proceso de la atención a la salud, de lo que se ha
comprobado que estos sistemas pueden ayudar a mejorar la ca-
lidad y la seguridad del servicio médico.
El uso de los SADC ha tenido un impacto positivo en la
prevención y la atención primaria gracias a recordatorios de
vacunación, recordatorios análisis de laboratorios previos y
de pruebas de tamizaje; también han probado su efectividad
al fortalecer el apego al tratamiento y optimizar el control del
mismo por medio de alarmas, mismas que han disminuido los
efectos adversos provocados por dosis incorrectas, tratamien-
tos inadecuados o interacciones farmacológicas; al evitar erro-
res de dosificación y medicación, estos sistemas permiten dar
tratamientos más exactos; en el contexto hospitalario, lo ante-
rior lleva a estancias menos prolongadas y, por consiguiente, a
una baja en la morbimortalidad de los pacientes. Se ha informa-
do también una reducción en las solicitudes de tratamientos y
pruebas de laboratorio innecesarios desde su implementación.
Otro efecto es que los médicos han mostrado mayor apego
a las guías de tratamiento y diagnóstico, con lo que son más efi-
cientes en la atención a los pacientes y en el empleo de las re-
comendaciones basadas en la evidencia. Algunos estudios han
arrojado mayor satisfacción por parte del paciente y del médico
al integrar estos sistemas a la consulta, pues elevan la calidad
del desempeño de los médicos al impactar positivamente en
el proceso de toma de decisiones. Por último, los SADC tie-
nen un papel importante como recursos de información para
la investigación y el ámbito académico. Algunos de los usos po-
tenciales de los SADC se describen en la tabla 13-1.
Tabla 13-1. Usos potenciales de los SADC.
Medicina preventiva
Interpretación de pruebas diagnósticas
Generadores diagnósticos
Vigilancia epidemiológica
Investigación
Ámbito académico
PROGRAMAS PARA EL APOYO DE
DECISIONES EN MEDICINA
Estos sistemas permiten la interacción de todos los actores que
intervienen en la atención médica; por una parte, el personal
directivo y administrativo, médicos y enfermeras, y por la otra,
el paciente.
Los SADC se clasifican de acuerdo con su propósito:
Ayuda en el diagnóstico y planificación del tratamiento
Creación de alertas y recordatorios
Recuperación de la información
Reconocimiento e interpretación de imágenes
Para esto se requiere llevar a cabo una selección del cono-
cimiento y procesamiento de datos, los cuales comprenden al-
goritmos, reglas, inferencias y métodos de asociación, entre
otras funciones.9 Algunos requisitos de los SADC es que deben
ser de fácil acceso, proactivos, estandarizados y orientados al
servicio.10 Enrico Coiera de la University of New South Wa-
les, Australia, elaboró una clasificación de acuerdo con el tipo
de los principales SADC; su lista incluye algunos programas ya
obsoletos y los más actuales.11
En la tabla 13-2 se muestra la traducción de algunos ejem-
plos de estos programas como se presentan en http://www.
openclinical.org/aisinpracticeDSS.html.
Los sistemas que reciben la calificación más alta en el ám-
bito internacional son DXplain® e Isabel (véase el capítulo 6),
que entran en la categoría de generadores de diagnósticos di-
ferenciales (GDD).
DXplain®, en desarrollo desde 1987, e Isabel, creado como
servicio web desde 2002, son programas informáticos en los
cuales el profesional de la salud ingresa características clínicas
(signos y síntomas que considere relevantes sobre su paciente)
para que el sistema arroje sugerencias diagnósticas que tomen
en cuenta elementos como la edad, el sexo, factores de riesgo
y la sintomatología actual. Es indispensable que la recolección
de datos sea precisa y completa para que el SADC cumpla su
propósito.
Los GDD también pueden asistir en la educación médi-
ca, permiten comparar y contrastar las estrategias médicas
y del proceso de razonamiento clínico, conducen a generar
 115

CAPÍTULO 13 • Evaluación de los Sistemas de Apoyo de Decisiones Clínicas (SADC) como auxiliares en el proceso de razonamiento clínico

Tabla 13-2. Clasificación de los sistemas de apoyo de decisiones clínicas (SADC).

Nombre Tipo Inicio de servicio Estatus

Apache III Calificación pronóstica para toma de decisiones en la unidad de APACHE: 1981 APACHE Uso comercial y
cuidados intensivos II: 1985 APACHE III: 1991 utilización rutinaria
ATHENA Aplicación para seguimiento de hipertensión en primer nivel 2002 Utilización rutinaria
CEMS Sistema de toma de decisiones en salud mental 1993 Utilización rutinaria
DXplain® Soporte para toma de decisiones 1987 Utilización rutinaria
ERA Plataforma de referencia para pacientes con cáncer 2001 Utilización rutinaria
HELP Toma de decisiones basada en información hospitalaria 1975 Utilización rutinaria
HepatoConsult Toma de decisiones en pacientes con enfermedades hepáticas y de 1994 Uso clínico
vías biliares
Iliad Soporte de toma de decisiones 1988 Utilización rutinaria
IPROB Registro de pacientes de manera inteligente para obstetricia 1995 Utilización rutinaria
Isabel Diagnóstico y sistema de movilización en plataforma web 2002 Utilización rutinaria
LISA Soporte de decisiones para tratamiento en niños con leucemia 2003 Utilización rutinaria
linfoblástica aguda
PAIRS Plataforma de diagnóstico para casos dif íciles 2001 Uso clínico
RetroGram Toma de decisiones para tratamiento en pacientes con VIH 1999 Utilización rutinaria
Therapy Edge Sistema para toma de decisiones para pacientes con VIH en 2001 Utilización rutinaria
plataforma web
TheraSim Tecnología para el manejo de VIH con simulación clínica, toma de 2002 Uso en práctica
CS-HIV decisiones, seguimiento y educación médica clínica

diagnósticos diferenciales y pueden identificar y corregir laboratorio de investigación o en el ámbito de la formación

errores cognitivos. médica. Con el propósito de utilizarlo en la práctica clínica
algunos autores consideran que debería tener las siguientes
• DXplain® características:

Es de fácil uso para los médicos con poca experiencia en com-
putación. Este GDD acepta la incorporación de una lista de
manifestaciones clínicas; después propone hipótesis diagnós-
ticas de enfermedades comunes y enfermedades raras con base
en el sexo, la edad y el tiempo de evolución del padecimien-
to, y justifica su interpretación de los datos, lo cual provee un
conocimiento integral básico del conjunto de diagnósticos
diferenciales.
DXplain® es un sistema de ayuda al diagnóstico que utili-
za un conjunto de datos clínicos (signos, síntomas y resultados
de pruebas de laboratorio) para producir una lista de hipótesis
diagnósticas de mayor a menor probabilidad, categorizándo-
las en enfermedades comunes contra poco comunes a partir de
su prevalencia; de ninguna manera reemplaza el juicio clínico
experto. El mecanismo por el cual es capaz de ofrecer varios
diagnósticos diferenciales es mediante el empleo de algorit-
mos seudoprobabilísticos en que se asignan dos atributos a
los hallazgos en la enfermedad y otro que expresa la fuerza
que sugiere la enfermedad. El programa muestra resultados de
apoyo y de guía al usuario a otros hallazgos cuya presencia apo-
ya o refuta la enfermedad.
Tiene un promedio de identificación correcta de diag-
nóstico de 73%; sin embargo, no se ha empleado más allá del
1. Ser de fácil uso para los médicos con poca o ninguna forma-
ción en computación.
2. Basarse en contenido médico integral
3. Ser capaz de proveer interpretaciones correctas y precisas.
4. Ser capaz de justificar sus interpretaciones.
5. Poder acceder a él desde cualquier lugar (hospital, casa u
oficina).
6. Evolucionar y mejorar como resultado del uso crítico y el
análisis de las sesiones de los usuarios clínicos.
• Isabel
Es el único programa que acepta consultas en lenguaje na-
tural (es decir que no tiene que ser la frase exacta) y que permi-
te al usuario introducir todos los hallazgos clave a la vez. Este
utiliza el procesamiento de lenguaje natural y un motor de bús-
queda a fin de que las características clínicas coincidan con tér-
minos similares en el conjunto de datos de diagnóstico.
Hace una descripción completa de las características clíni-
cas con el diagnóstico diferencial, justificado por orden de im-
portancia, y es capaz de reconfigurar la lista continuamente al
añadir nueva información clínica.
 116
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
• IBM Watson
Este sistema cognitivo permite la interacción entre la computa-
dora y el humano, el cual puede entender cualquier tipo de datos
e interactuar naturalmente con las personas, además de apren-
der y razonar.12
Se creó una aplicación con Watson para enseñarle a diag-
nosticar cáncer,13 y logró 95% de aciertos en el diagnóstico y el
tratamiento. Para las recomendaciones de tratamiento coinci-
dían con los de los médicos en 96% para el cáncer de pulmón, en
93% para el cáncer de recto y en 81% para el cáncer de colon; asi-
mismo, hubo tasas de acuerdo comparables para los tratamien-
tos de cáncer colorrectal, de pulmón, de mama y gástrico en un
estudio realizado en Tailandia. Además, Watson examinó a los
pacientes con cáncer de mama y pulmón para la elegibilidad del
ensayo clínico 78% más rápido que un ser humano, reducien-
do el tiempo de detección de 110 min a solo 24.14 En México, el
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador
Zubirán” y la Facultad de Medicina cuentan con este sistema.
CONCLUSIÓN
Los SADC son cada vez más empleados en el campo clínico, y
la evidencia muestra que su puesta en práctica tiene un impac-
to favorable en los pacientes, los médicos y los sistemas de sa-
lud. Implementar este tipo de sistemas lleva décadas y requiere
un cambio de actitud por parte del usuario. Para una evolución
satisfactoria en este ámbito será necesario aprender de los an-
tecedentes en la materia.
Ser capaces de implementar SADC útiles, operables y exi-
tosos requiere hacer varios intentos. El profesional de la salud,
por su parte, enfrenta varios retos, entre los cuales destacan
la instauración de un vocabulario uniforme, la integración de
bases de datos y el desarrollo de SADC de fácil instalación y
mantenimiento.
A pesar de los avances que se logren en el futuro, aún será
limitada la capacidad de los SADC para considerar la variabi-
lidad biológica, el ambiente y el estilo de vida de cada pacien-
te; por ello se recalca que el objetivo de estos sistemas no es
reemplazar a los profesionales de la salud por máquinas sino
crear y desarrollar sistemas interactivos que dejen las respon-
sabilidades del ser humano al humano.
Se invita a reflexionar acerca de cuáles son las característi-
cas con las que debe contar el médico del siglo XXI, pues con
el surgimiento de estos sistemas y de otras herramientas que
optimizan al razonamiento clínico el impacto en la calidad de
vida de los pacientes y de los médicos puede iniciar una tran-
sición dirigida a una evolución de los sistemas de salud que
disminuya el error diagnóstico y mejore la calidad de vida.
Los SADC no deben verse como una tecnología suscep-
tible de sustituir al médico sino como una intervención
compleja cuyos objetivos requieren un cuidadoso análisis y
deben emplearse con inteligencia y sabiduría.
Véase en el sitio web
www Bibliografía
Figuras
Tablas
Ejercicios
Los estudiantes deben leer cuidadosamente los siguien-
tes casos clínicos y responder las preguntas según el caso,
basándose en su conocimiento y criterio clínico.
Caso 1
En su consultorio privado llega un paciente masculino
de 79 años de edad, AHF: padre con cáncer de próstata,
APP: fumador desde los 24 años de edad a razón de 10 ci-
garrillos por semana. Inició su padecimiento actual hace
seis meses presentando síntomas de vaciamiento y de al-
macenamiento: disuria, incontinencia urinaria, vacila-
ción, frecuencia, nicturia y urgencia ocasional, los cuales
han ido progresando; actualmente presenta hematuria.
Se realiza medición de PSA, el cual se reporta elevado.
• ¿Cuáles son sus impresiones diagnósticas?
• ¿Indicaría tratamiento farmacológico o quirúrgico?
• ¿Solicitaría otros estudios clínicos? ¿Cuáles?
Caso 2
Ingresa a su consultorio una paciente femenina de 43
años de edad que acude a consulta por sentirse nerviosa
desde hace seis meses; además de ansiedad, palpitaciones
y diaforesis, presenta pérdida de peso de 5 kg en un mes y
evacuaciones diarreicas. A la exploración se observa: FC:
110 lpm, FR: 23 rpm, TA: 130/100; se aprecia exoftalmos
y temblor distal de miembros torácicos.
• ¿Cuáles son sus impresiones diagnósticas?
• ¿Indicaría tratamiento farmacológico o quirúrgico?
• ¿Solicitaría otros estudios clínicos? ¿Cuáles?
Utilice DXplain® para resolver el caso 1 y el caso 2, y com-
para tus diagnósticos con los del GDD.
• ¿Son similares los diagnósticos?
• ¿Cambiaría la terapéutica que al inicio propuso?
• ¿Qué impacto cree que tenga este programa en su
desarrollo profesional?
Actividades de aprendizaje
Encontrar un ejemplo de cada tipo de SADC:
• Ayuda en el diagnóstico y planificación del tratamiento
• Creación de alertas y recordatorios
• Recuperación de la información
• Reconocimiento e interpretación de imágenes
 CA PÍ TU LO
14
DESARROLLO DE LA PERICIA.
DEL NOVATO AL EXPERTO
EN MEDICINA
Oscar André Franco, Alejandra Hernández, Manuel Millán, Dania Nimbe Lima,
Florina Gatica
No hay arte más difícil de adquirir que el arte de la observación,
y para algunos hombres es realmente difícil registrar
una observación en lenguaje breve y sencillo.
El valor de la experiencia está no en ver mucho, sino en ver sabiamente.
William Osler
 118
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
Una forma de abordar el desarrollo de la pericia es mediante
el análisis de teorías como la competencia consciente, el de-
sarrollo del experto, así como los modelos de la práctica deli-
berada y de Dreyfus. Es preciso comprender ese proceso y los
momentos esenciales presentes en la transición del novato al
experto. Como futuro profesional médico, es determinante co-
nocer de qué manera coadyuva la informática biomédica en la
adquisición y mejora de las habilidades de razonamiento clíni-
co durante la formación académica para desarrollar la pericia.
La transición de novato a experto es un proceso que implica
tiempo y práctica, entre otros aspectos. Lo que en un principio
se aprende mediante el cumplimiento de reglas, pasos o accio-
nes específicas y se realiza de manera continua o frecuente, con
el tiempo se transforma en el desarrollo de la pericia; es decir,
cuando la persona está capacitada para hacer una actividad con
suficiente maestría o habilidad porque ya posee la experien-
cia y sus decisiones se apoyan tanto en el conocimiento como
en la intuición alcanzada luego de años de práctica. Se trata de
un proceso complejo cuyo abordaje es muy interesante.
OBJETIVOS
• Describir el desarrollo de la pericia por medio del análi-
sis de modelos y teorías sobre la transición del novato al
experto.
• Destacar los aportes de la informática biomédica en dicho
proceso.
RELEVANCIA DEL TEMA
Se reitera con frecuencia la necesidad de contar con una pre-
paración académica de calidad para convertirse en un profesio-
nal de la salud clínicamente competente y experto en el campo
del conocimiento de la medicina general. No existe una receta
mágica para lograrlo; implica esfuerzo, constancia, motivación
y una práctica reflexiva constante que lleve a la adquisición de
experiencia.
La práctica reflexiva es una actividad cognitiva superior ne-
cesaria en todo profesional de la salud, ya que conlleva la for-
mación del pensamiento crítico, a la par de competencias como
la autorregulación, la solución de problemas, la comunicación
efectiva, la búsqueda y la recuperación de información válida y
confiable, etcétera.
En la asignatura de Informática biomédica se busca que los
estudiantes reflexionen sobre lo que aprenden, lo integren y
apliquen durante su formación académica con el objetivo de
lograr la pericia, es decir, superar la etapa de novatos o princi-
piantes para convertirse en expertos. El experto la demuestra
en sus conocimientos, habilidades y destrezas para ser compe-
tente en su práctica profesional.
En este escenario, cobra relevancia comprender cómo ocu-
rre la transición de principiante a experto, qué modelos ayudan
a explicar tal proceso, cómo contribuye la informática biomé-
dica al desarrollo de la pericia y ejemplificar su aplicación en
la formación académica. Ser experto en medicina significa ser
capaz de enfrentarse a situaciones de salud complejas, buscar
soluciones o formas para abordarlas, comprenderlas y tomar
decisiones razonadas y pertinentes.
INTRODUCCIÓN
En las décadas recientes se ha enfatizado en la necesidad de
formar al médico como un profesional competente. En fun-
ción de ello, las escuelas y facultades de medicina implemen-
tan innovaciones curriculares orientadas al desarrollo de
competencias médicas. Durante su formación profesional, el
médico adquiere habilidades y competencias clínicas por me-
dio del estudio, la observación, la experiencia, la reflexión en
la práctica y el entrenamiento clínico. Se apoya en diferen-
tes modelos, estrategias y buenas prácticas con estándares in-
ternacionales que promueven la excelencia y el desarrollo de
la pericia. En consecuencia, la medicina basada en evidencia
—surgida con el objetivo de mejorar y evaluar la atención de
los pacientes— combina la mejor evidencia de investigación
con los valores de los pacientes para tomar decisiones acerca
de la atención médica.
Aunque se subraya la relevancia de saber buscar, seleccio-
nar y aplicar la información médica confiable y los conoci-
mientos adquiridos en la formación profesional, ¿cómo se
puede saber si quien brinda la atención al paciente es real-
mente experto o competente? No es sencillo responder esta
pregunta dada su complejidad. Por ejemplo, si un estudiante
dedica ocho horas diarias siete días a la semana durante seis
años al aprendizaje y ejercicio de la medicina, sumará 16 128
horas de práctica. ¿Esto lo convierte en un experto? ¿En qué
momento pasó de novato a experto? ¿Qué características de-
terminaron que ya era un experto? Para dar respuesta a las
interrogantes es indispensable revisar literatura, modelos y
teorías sobre el tema para dimensionar qué implica ser un no-
vato y convertirse en un experto.
Un factor primordial en esta transición es el tiempo y aspec-
tos como los conocimientos, habilidades, actitudes y compe-
tencias que el médico adquiere a lo largo de su formación. Con
la práctica va aprendiendo competencias que lo ayudan a tener
un desempeño pertinente, ético y confiable.
Diversas posturas, modelos y teorías abordan el desarrollo
de la pericia, pero ninguna es absoluta. Todas buscan expli-
car cómo se lleva a cabo este proceso para comprenderlo. De
manera que es propósito del presente capítulo describir, con
base en teorías y modelos, el proceso de desarrollo del nova-
to al experto; asimismo, explicar la forma en que se adquiere
y desarrollar competencias clínicas para abordar situaciones y
escenarios médicos durante la formación del estudiante.
 119
CAPÍTULO 14 • Desarrollo de la pericia. Del novato al experto en medicina
ANTECEDENTES
Hablar de expertos en la actualidad es común, sobre todo en
medicina. La marcada jerarquización que prevalece ocasiona
que sea relativamente fácil distinguir al experto del novato.
No se cuenta todavía con una escala que permita definir de
manera sucinta y a la vez confiable el conjunto de característi-
cas que debe reunir y definir a un experto, motivo por el cual
en medicina predomina la enseñanza por jerarquías. El estu-
diante de grado menor se ve obligado a seguir la instrucción
del que posee un grado mayor de estudios. Esta estructura se
fundamenta en la reducción de errores basados en la experien-
cia adquirida por el “experto” o estudiante de años superiores.
En medicina, como en otras áreas del conocimiento, es
fácil distinguir al novato del experto. A simple vista un indicio
puede ser su edad, ya que se piensa que entre más jóvenes, más
novatos, y a mayor edad, más experiencia. Sin embargo, es un
reto decidir quién de todos los que estudian un mismo grado
académico y tienen edades similares posee la mayor cantidad
de pericia, para así denominarlo experto.
Por ejemplo, existe la tendencia del residente como edu-
cador en que los estudiantes que cursan la especialidad mé-
dica en años avanzados forman y entrenan a los estudiantes de
años previos; en la literatura se ha reportado que esto ocurre en
más de 50% de residentes.1 A su vez los estudiantes “avanzados”
se supeditan al acompañamiento, instrucción o entrenamiento
de profesores, expertos en el área de conocimiento.
Dicha situación no es reciente y el famoso médico canadien-
se William Osler (1849-1919) lo ejemplifica así: “El joven mé-
dico comienza la vida con 20 fármacos para cada enfermedad,
y el médico viejo termina la vida con un fármaco para 20 en-
fermedades. Observe, registre, jerarquice, comunique. Use sus
cinco sentidos... Aprenda a ver, aprenda a oír, aprenda a sentir,
aprenda a oler, y sepa que por la sola práctica usted puede vol-
verse un experto”.2
El ejercicio de la medicina es el resultado de un proceso de
formación que comienza con el desarrollo de competencias
en las aulas de pregrado, después continúa en el internado, el
servicio social y las distintas formas de especialización en las
residencias o estudios de posgrado junto con la práctica pro-
fesional.3 Durante este proceso se hacen cortes en diferentes
momentos, por lo general por medio de evaluaciones cuyo
propósito es medir o determinar el grado de avance en cuanto
a habilidades, competencias, conocimientos y actitudes.
La figura del experto en ciencias de la salud es común. Al
decir que se tomarán decisiones clínicas se alude a una acción
que realiza un experto; asimismo, al analizar situaciones que
requieren propuestas de solución se acude al consenso de ex-
pertos: la reunión de un grupo de especialistas en determinada
área o tema, a quienes se les pide su parecer sobre algunas de
las problemáticas mencionadas y ellos aportan su experiencia
y conocimiento para decidir en conjunto una solución a la in-
terrogante planteada. Entre los ejemplos de su aplicación es-
tán resolver sobre los conocimientos o competencias que se
explorarán mediante un examen a los estudiantes, o cuáles son
los conocimientos mínimos indispensables que debe tener un
recién egresado de la carrera de Medicina para considerarse ca-
paz de ejercer la profesión.4
Se ha reiterado la importancia de contar con expertos en me-
dicina y por qué el ser humano quiere serlo en ciertas áreas. Lo
que sigue es explicar los diferentes modelos que se han propues-
to sobre las etapas en la formación de un experto y las diferentes
teorías sobre el proceso a seguir para convertirse en uno.
Primero se hablará de la historia natural del experto, para lo
cual habrá que analizar los diferentes modelos de enseñanza y
aprendizaje referentes a los procesos que llevan a convertirse
en uno. Los modelos no son otra cosa que aquello que se imita,
un patrón a seguir, el cual constituye el mejor ejemplo de un
objeto, evento, realidad, etc. De esta manera, conocer el mode-
lo permite, en primer lugar, entender qué hicieron los expertos
más reconocidos para alcanzar ese título y, en segundo, repro-
ducir el proceso cuyo funcionamiento ya se comprobó para la
formación de los novatos.
Como se comentó antes, existen dos modelos principales
para explicar este proceso: el modelo de competencia conscien-
te y el modelo de Dreyfus.5
La palabra en inglés expertise se traduce como “pericia”,
que se define como ser experto o entendido en algo. Ser exper-
to es un término relativo que depende del contexto e implica
variables como tiempo, actividad, competencia, habilidad de-
sarrollada, aunque otras más pueden influir. Se han hecho in-
vestigaciones y estudios para determinar el tiempo promedio
en que se adquieren habilidades específicas; de estas aproxima-
ciones de temporalidad para llegar a ser un experto han surgi-
do diversas propuestas interesantes , como el caso de Anders
Ericsson, que postuló la teoría de la práctica deliberada en su
obra The Cambridge Handbook of Expertise an Expert Perfor-
mance,6 donde establece que la transición de novato a experto
implica un promedio de 10 años o 10 000 horas para lograr-
lo.7 De igual forma destacan los modelos de la competencia
problemas con rapidez y eficacia. Según la Real Academia Es-
pañola, experto es un adjetivo que se le da a una persona que
tiene práctica o es especializada y con conocimientos (profun-
dos) en una materia. Aunado a esto se encuentran los hallaz-
gos de los estudios realizados por László Polgár, quien propuso
un método para generar habilidades que aplicó en sus propias
hijas8 y concluye que la práctica es producto del desarrollo y
perfeccionamiento de habilidades y destrezas.9
El experto se forma a partir de la práctica deliberada y el aná-
lisis de errores, entre otros factores, como ocurre en el ámbito
hospitalario por medio del uso de la estrategia educativa de-
nominada educación médica basada en la simulación (SBME,
por sus siglas en inglés), mediante el que se enseña y aprende
medicina sin vulnerar la seguridad del paciente y promoviendo
la realimentación efectiva resultado del análisis de errores y del
desempeño esperado del estudiante.10, 11
El médico experto requiere contar con un dominio elevado
de diversas competencias, que se aprenden por medio del uso
 120

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

habitual y juicioso de la comunicación, el conocimiento, las ha-
bilidades técnicas, el razonamiento clínico, las emociones, los
valores y la reflexión en la práctica cotidiana en beneficio del
individuo y de la comunidad atendida.12
Características del novato y del
experto
Entonces ¿qué distingue al novato del experto?, ¿son las horas
de estudio invertidas?, ¿la cantidad de información y teoría que
se puede dominar sobre un tema? o ¿la capacidad para resol-
ver problemas con mayor eficacia? La respuesta a estas interro-
gantes requiere comprender los modelos que buscan explicar
cómo se llega a desarrollar la pericia.
La importancia de reconocer a un experto en contraste con
el novato va más allá de contrastar la rapidez con la que resuel-
ve un problema o situación, la capacidad de manejar grandes
volúmenes de información o su grado de inteligencia. Se tra-
ta de un proceso complejo e interesante porque permite com-
prender cómo se llegan a emitir juicios razonados, válidos y
confiables que resultan de una adecuada toma de decisiones
y, en consecuencia, permiten brindar atención médica de cali-
dad al paciente.13 Entonces, un experto, además de tener mucha
pericia, se caracteriza por su capacidad de modificar y perfec-
cionar su pensamiento para enfrentar situaciones de cualquier
índole,14 como resultado natural del conocimiento y las expe-
riencias acumuladas a lo largo de los años. Esto significa que
su pensamiento es capaz de reconocer, organizar, jerarquizar e
interpretar información proveniente de su ambiente, algo que
en el caso del novato no sucede aunque se encuentre en las mis-
mas circunstancias.
El modelo de competencia consciente y el modelo de Dreyfus
fueron creados a partir de marcos teóricos conceptuales propios
y de una metodología específica para el desarrollo de la pericia.5
Ahora bien, la pericia es la habilidad, sabiduría y experien-
cia que una persona posee en una determinada disciplina o
área. Así, una persona que es nueva o principiante en alguna
actividad, curso o situación carece de pericia o expertise. A esa
persona se le denomina novato. Aprenderá con el tiempo y con
la guía de otra persona de un nivel más avanzado o con base
en la experiencia. Por su parte, el experto es una persona es-
pecializada o con amplios conocimientos en un campo o dis-
ciplina que domina, de modo que puede resolver situaciones o
problemas en contextos muy complejos.
DEFINICIÓN DE EXPERTO
Los modelos anteriores dividen el proceso formativo del exper-
to en etapas o fases, que en el caso del estudiante de medici-
na se identifican en diferentes situaciones a lo largo de su vida
profesional.
El modelo de competencia consciente trata de explicar
las diferentes etapas con la mayor simplicidad posible, lo que
constituye a su vez su principal ventaja y desventaja, debido a
que por ser tan sencillo es poco creíble que el proceso de ad-
quisición de la pericia se apegue a él. De ser así sería mucho
más fácil la formación de expertos de lo que en realidad es, en
particular en medicina. La práctica médica y la adquisición de
competencias médicas no se pueden reducir a un proceso tan
simplista como el propuesto por este modelo, pero sirve como
un primer acercamiento para entender el proceso formativo del
experto.15, 16 Este modelo reconoce las etapas (con enfoque en la
carrera de Medicina) que se muestran en la tabla 14-1.

Tabla 14-1. Modelo de competencia consciente con enfoque en medicina.

1° Etapa: Incompetencia Alumno de reciente ingreso que conoce a grandes rasgos lo que es la carrera de Medicina pero no tiene discerni-
inconsciente miento pleno de lo que se trata, es decir, ni siquiera se imagina la cantidad de información que ignora y que deberá
adquirir en el curso de la carrera.
2° Etapa: Incompetencia Alumno que ha concluido las clases de anatomía pero que sin presentar aún su examen final de la materia. Este
consciente tiene conocimiento de los contenidos temáticos que debe dominar para aprobar el examen, pero no posee dichos
conocimientos. En esta etapa, el alumno es consciente del conocimiento que debería poseer en ese momento.
3° Etapa: Competencia Alumno que ingresa a rotaciones en campo clínico y debe realizar un procedimiento por primera vez. Posee los
inconsciente conocimientos teóricos y prácticos en modelos sintéticos, biológicos o sobre algún tipo de simulador; no obstante,
al realizar por primera vez el procedimiento (por ejemplo, apendicetomía) en una persona deberá seguir cada uno
de los pasos de manera consciente y tener la mayor concentración posible. Además, debe pasar por las etapas de
supervisión activa (supervisión y apoyo en todo momento por parte del experto) y supervisión reactiva (presencia
del experto en el lugar de trabajo interviniendo únicamente cuando el alumno lo solicite).
4° Etapa: Competencia A esta etapa corresponde la frase: “Conozco el proceso de pies a cabeza”, ya que la práctica constante en numerosas
consciente ocasiones permite al estudiante consolidarse como experto y poder desempeñar la actividad de manera correcta
sin dificultad alguna.
Un cirujano que ha realizado gran número de veces una apendicetomía, ahora lleva a cabo el procedimiento de
manera inconsciente, es decir, sin pensar en cada uno de los pasos detalladamente antes de realizarlos sino que los
hace en “automático”.
 121
CAPÍTULO 14 • Desarrollo de la pericia. Del novato al experto en medicina
Cómo es evidente, este modelo constituye un primer acerca-
miento para la comprensión del paso de novato a experto, pero
no explica a fondo el proceso. Por su parte, Dreyfus propone
un modelo alterno que explica el desarrollo y la adquisición de
competencias en adultos, además de proponer una clasificación
del estudiante en novato, principiante avanzado, competente,
profesional y experto, que representan cada uno un avance res-
pecto del precedente en el desarrollo de la pericia.17, 18 Este es el
modelo dinámico más empleado en medicina porque presenta
un escenario más fundamentado y sofisticado (figura 14-1).19
Experto
Profesional Novato
Competente Principiante
Figura 14-1. Ejemplo de modelo dinámico para el desarrollo de la pe-
ricia clínica.
1. Novato. Esta etapa se caracteriza por el aprendizaje y cum-
plimiento de reglas, que son tomadas como absolutas y
universales, ya que el alumno carece de la capacidad de
adaptarlas a algún contexto. Esta categoría corresponde a
los alumnos de ciclos básicos, que en ese momento apren-
den las reglas del funcionamiento normal del cuerpo hu-
mano, para que en el futuro sean capaces de distinguir lo
anormal.
2. Principiante avanzado. En esta etapa el estudiante asiste a
hospitales y pone en práctica las reglas aprendidas en un
escenario real y bajo supervisión activa; comprende el por-
qué de las reglas y su aplicación, sin contar todavía con las
competencias suficientes para tener la responsabilidad de
los pacientes.
3. Competente. Este nivel comienza al finalizar el internado
médico y es cuando se logrará el desarrollo de habilidades
y destrezas, las cuales solo se adquieren mediante la expe-
riencia (una característica de este nivel es el dominio de las
Guías de Práctica Clínica y su uso correcto).
4. Proficiencia. Se utilizan principios memorizados llamadas
“máximas”, utiliza los conocimientos previos y experiencia,
integrándolo a su constructo mental para desarrollar nue-
vos prototipos.
5. Experto. Es el más alto nivel en la toma de decisiones basa-
do en intución y metacognición, ya no necesita principios
o máximas, Se caracteriza por un desempeño fluido que
ocurre de manera inconsciente, automática, que ya no de-
pende del conocimiento explícito. El experto trabaja intui-
tivamente en cualquier problema de su área y no se ciñe a
reglas rígidas.
CONCLUSIÓN
En este capítulo se explica el proceso de desarrollo del novato
al experto y toma como referencia el modelo de Dreyfus, que
considera las siguientes etapas:
1. Etapa incompetencia inconsciente
2. Etapa incompetencia consciente
3. Etapa competencia consciente
4. Etapa competencia inconsciente
Este modelo es dinámico ya que el médico está en constante
aprendizaje de competencias, por lo que es primordial cono-
cer su proceso de adquisición y desarrollo durante la forma-
ción médica.
Ejercicios
Paciente femenino de 25 años de edad que acude a su
consulta mensual de Medicina Familiar refiriendo dolor
abdominal y malestar en la boca del estómago de cuatro
días de evolución aguda, este dolor se presenta de mane-
ra más frecuente desde hace tres meses; sin embargo, ha
presentado estas molestias desde hace más de seis me-
ses aumentando de manera gradual. Ante ello, el médico
adscrito cuestiona (combinando los modelos heurístico
y bayesiano aplicados al razonamiento clínico en el diag-
nóstico del paciente) de forma específica las siguientes
tres condicionantes:
• ¿Los síntomas mejoran al evacuar?
• ¿Existe alguna relación entre los síntomas y la
frecuencia de las evacuaciones?
• ¿Existe algún cambio en la forma de las evacuaciones?
Primera parte. Escenario 1
El estudiante de pregrado debe realizar la semiología del dolor
y el médico residente (R1) tiene que identificar los criterios de
Roma II (específicos para identificar intestino irritable).
En la figura 14-2 se observa el papel del médico adscrito y
el del estudiante que todavía es novato, del cual se espera que
conforme aumente su experiencia clínica evolucione a princi-
piante en el futuro. Por su parte el médico residente (R1) es aun
competente, pero al obtener conocimientos más profundos po-
drá volverse proficiente con el paso del tiempo, como se mues-
tra en el Escenario 2.
 122

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

Médico experto
de origen no cardíaco, flatulencia y eructos. Los síntomas
E extraintestinales son depresión mayor, ansiedad, desorden
somatomorfo, insomnio, disfunción sexual y dispareunia, dis-
Profesional Estudiante menorrea, incremento en la frecuencia urinaria, urgencia uri-
Pe N de medicina
naria, síntomas de asma y cefalea primaria. Para el diagnóstico
del SII hay que basarse en la identificación de los síntomas po-
sitivos compatibles con esta condición y que se resumen en los
C Pc Criterios de Roma II: inicio de los síntomas por lo menos seis
Médico Principiante meses antes del diagnóstico, dolor o molestia abdominal recu-
residente (R1) rrente más de tres días por mes en los últimos tres meses, y por
lo menos dos de los siguientes: 1) mejora con la defecación, 2) se
acompaña de alteraciones en la frecuencia de las deposiciones o
Figura 14-2. Modelo dinámico para el desarrollo de la pericia clínica
3) se acompaña de variación en la forma de las deposiciones.20
en el Escenario 1.

Desarrollo del ejercicio:

Segunda parte. Escenario 2
Después de haber practicado los criterios de Roma II du-
rante su primer año, ahora como médico residente (R2) a cargo
del servicio explica a otro médico residente (R1) y a otro estu-
diante de pregrado la adaptación del uso de estos criterios para
el diagnóstico del síndrome de intestino irritable (figura 14-3).
Con base en el contenido aprendido hasta este momento junto
con los escenarios del ejercicio anterior (contextos), el alumno
debe completar la información de acuerdo con la tabla 14-2.
Tabla 14-2. Modelo de Dreyfus aplicado al ejer-
cicio en los escenarios 1 y 2.

Modelo Contexto: Contexto:

(Dreyfus) Escenario 1 Escenario 2
Experto (figura 14-2) (figura 14-3)

Novato Estudiante de medicina Estudiante de medicina

E
Médico Estudiante
residente (R2) Pe N de medicina
C Pc
Médico Principiante
residente (R1)
Figura 14-3. Ejemplo de modelo dinámico para el desarrollo de la pe-
ricia clínica en el Escenario 2.
Síndrome de intestino irritable
Los síntomas clínicos por separado son imprecisos para estable-
cer el diagnóstico de SII (síndrome de intestino irritable), por
lo que esta patología se considera un conjunto sindromático.
La vinculación entre el dolor abdominal crónico y los hábitos
intestinales alterados son las características principales no es-
pecíficas del SII, aunque comprende una amplia variedad de
síntomas como manifestaciones gastrointestinales y extrain-
testinales. Los síntomas gastrointestinales son dolor abdominal
crónico, hábitos intestinales alterados (diarrea o constipación o
alternancia de estos), reflujo gastroesofágico, disfagia, saciedad
temprana, dispepsia intermitente, náuseas, dolor precordial
Principiante No se aplica No se aplica
Competente Médico residente (R1) Médico residente (R1)
Profesional No se aplica Médico residente (R2)
Experto Médico adscrito No se aplica
Explicación
El cambio de contexto en los escenarios propuestos de este
ejercicio evidencia que el modelo es dinámico y que la realidad
está en constante cambio, por lo que los escenarios dinámicos
determinan el ajuste de los roles. Por consiguiente, el mode-
lo de desarrollo de la pericia clínica no es un modelo estático
(en peldaños) sino un modelo dinámico (cíclico de cambio de
roles), ya que alguien que se puede considerar que desempe-
ña cierto rol (novato o competente), en un escenario distinto
puede tener otro rol (experto). Es importante que durante su
proceso de formación el profesional de la salud tenga presente
este dinamismo para aumentar su autorregulación y capacidad
de adaptación a los diversos escenarios clínicos con los que in-
teractuará, consciente de que la aplicación de este modelo en
las áreas clínicas tiene una dinámica diferente de la de otros
campos debido a la interacción de las competencias desarrolla-
das por los profesionales de la salud en los ambientes clínicos.
 123

CAPÍTULO 14 • Desarrollo de la pericia. Del novato al experto en medicina

Actividades de aprendizaje procedimiento, el R2 realiza un mal cálculo y provoca

En equipo, busquen una situación clínica donde se evi-
dencien los cinco roles de acuerdo con el pentágono y
discutan cómo estos roles cambian dinámicamente su
ubicación en el pentágono según la modificación del
contexto según avanza la situación clínica.
Ejemplo:
El médico adscrito del servicio de urgencias está ense-
ñando al médico residente de segundo año (R2) a co-
locar un catéter central mientras los médicos internos
y los estudiantes de medicina observan. Durante el
un neumotórax. Al mismo tiempo el R4 de Cirugía Ge-
neral (quien se encontraba pasando visita), al observar la
situación, solicita permiso al médico adscrito de urgen-
cias para realizar el procedimiento de colocación de sello
de agua mientras el residente de urgencias (R2), los mé-
dicos internos y los estudiantes de medicina observan el
procedimiento.
Nota: Ante la modificación del contexto, el médico ads-
crito de urgencias reconoce una de sus debilidades y
acepta la fortaleza que tiene el médico residente de ciru-
gía (R4) porque posee más práctica sobre el procedimien-
to de sello de agua en comparación con él, que desde hace
varios años no lo realiza (figura 14-4).

CAMBIO DE CONTEXTO

Médico adscrito Médico residente (R4)

E E
Médico Estudiante Médico Estudiante
residente Pe N de medicina adscrito Pe N de medicina
(R4)

C Pc C Pc
Médico Médico interno Médico Médico interno
residente (R2) residente (R2)

Figura 14-4. Cambio de contexto en el modelo dinámico de la pericia clínica.

Véase en el sitio web

www Bibliografía
Figuras
Tablas
 CA PÍ TU LO
15
REFLEXIONES SOBRE EL
JUICIO CLÍNICO DESDE LA
INFORMÁTICA BIOMÉDICA
Alejandra Navarro Escalera, Luis Armando Martínez Gil
y Esther Mahuina Campos Castolo
La vida es breve; el arte, largo; la ocasión, fugaz; la experiencia, engañosa; el juicio, difícil.
 126
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
RESUMEN
El presente capítulo describe los aspectos fundamentales del
juicio clínico como elemento sustancial del quehacer del pro-
fesional de la salud, explica y fundamenta la preocupación
de instituciones de enseñanza en medicina respecto de inte-
grar contenidos que ayuden a los estudiantes a fortalecer sus
competencias.
Como se mencionó en capítulos anteriores, la informática
biomédica es uno de los campos multidisciplinares más im-
portantes en el estudio de la toma de decisiones y la solución
de problemas en salud, característica que guarda una relación
directa con las habilidades del médico en el desarrollo y per-
feccionamiento del juicio clínico mediante la recopilación ade-
cuada de datos clínicos, la integración de tecnologías de apoyo
a la toma de decisiones, el razonamiento médico, el perfeccio-
namiento de la pericia, etcétera.
OBJETIVOS
• Describir los elementos que conforman el juicio clínico
desde la perspectiva de la informática biomédica.
• Reflexionar acerca de la importancia de integrar en la edu-
cación de los futuros profesionales de la salud herramientas
de informática biomédica que fortalezcan su juicio clínico.
RELEVANCIA DEL TEMA
De acuerdo con el Plan de Estudios 2010 del programa acadé-
mico de la Facultad de Medicina de la UNAM,1 es indispensable
desarrollar un conjunto de conocimientos, habilidades, acti-
tudes y valores, denominado competencias, que conduzcan al
desempeño profesional eficiente de los profesionales de atención
a la salud. La competencia principal es el desarrollo del juicio
clínico. Sus diferentes etapas se describen a continuación.
Desde la etapa del Perfil Intermedio I el estudiante en for-
mación debe demostrar un desarrollo del juicio clínico me-
diante las siguientes habilidades, mismas que se evalúan en el
cuarto semestre de la carrera:
• Identificar los elementos que integran el método científico
y las diferencias para su aplicación en las áreas biomédica,
clínica y sociomédica.
• Identificar, seleccionar, recuperar e interpretar, de manera
crítica y reflexiva, los conocimientos provenientes de diver-
sas fuentes de información para el planteamiento de proble-
mas y posibles soluciones.
• Demostrar capacidad para analizar, discernir y disentir de
la información en diferentes tareas para desarrollar el pen-
samiento crítico.
Asimismo, cuando los estudiantes cursen el Perfil Inter-
medio II, del quinto al noveno semestre, deben dominar las si-
guientes características vinculadas con el juicio clínico:
• Analizar las diferencias entre los distintos tipos de inves-
tigación correspondientes a las áreas biomédica, clínica y
sociomédica.
• Desarrollar el pensamiento crítico y manejar la informa-
ción (analizar, comparar, inferir) en diferentes tareas.
• Plantear la solución a un problema específico en el área
médica con base en la evidencia.
Por último, en la etapa final de su formación de pregrado,
durante el Perfil de Egreso, se espera del estudiante:
• Aplicar, de manera crítica y reflexiva, los conocimientos
provenientes de diversas fuentes de información para so-
lucionar problemas de salud.
• Utilizar la metodología científica, clínica, epidemiológica
y de las ciencias sociales para actuar eficientemente ante
problemas planteados en el marco de las demandas de
atención de la sociedad actual.2
El diseño del plan curricular, como respuesta a una prospec-
tiva de las necesidades que se requerirán, orientado por el Plan
Nacional de Desarrollo y la Visión México 2030, hace hincapié
en la importancia de formar profesionales capaces de resolver
problemas clínicos, razonar alternativas y decisiones, y desem-
peñarse de la mejor manera posible en un ambiente tecnológi-
co cambiante en las instituciones de salud.
INTRODUCCIÓN
El ritmo acelerado de la sociedad actual ha convertido al ser
humano en un tomador de decisiones inmediatas en todos los
ámbitos de la vida. Si bien este proceso es tan antiguo como
él mismo, se han forjado diferentes herramientas para favore-
cer la toma de decisiones en condiciones de incertidumbre. El
campo clínico no es la excepción, ya que los médicos deben to-
mar decisiones cada vez más complejas en menos tiempo y con
el menor margen de error.
Según Herdman y Kamitsuru,3 juicio clínico es una in-
terpretación o conclusión sobre las necesidades, preocupa-
ciones o problemas de salud de un paciente; la decisión de
realizar acciones (o no), utilizar o modificar los métodos es-
tándares o improvisar unos nuevos, según lo que se considera
correcto basándose en la respuesta del paciente. Por su par-
te, el razonamiento clínico consiste en el momento racional
del diagnóstico médico, el cual debe ser enfrentado median-
te el planteamiento de problemas por medio de la hipótesis
clínica.4
 127
CAPÍTULO 15 •
Es innegable la gran cantidad de información que manejan
los pacientes, no siempre de fuentes confiables pero que influ-
ye en la toma de decisiones por parte del clínico. Aquí se debe
recalcar que si bien es importante la participación del paciente,
el médico debe ser cauto y apoyarse de las herramientas a su
disposición.
Otros estudios, como los de Mandin et al.2 y Coderre et al.,5
han mostrado que el razonamiento utilizado en la solución
de problemas clínicos, tanto por parte de los expertos como de
los novatos, se realiza por medio de tres vías de razonamien-
to: 1) el método hipotético-deductivo, 2) patrones cognitivos
a partir de conocimientos previos y 3) esquemas inductivos, y
se comprobó que las dos últimas produjeron diagnósticos más
certeros y exactos.
Las investigaciones realizadas por Norman,6 Mamede et al.7
y Ericsson8 no han podido determinar si el razonamiento clíni-
co es producto de la organización mental de los conocimientos
o de las experiencias previas similares, o si es un proceso que
ocurre de forma independiente y puede ser aprendido.
ANTECEDENTES
Las primeras referencias a la incorporación de equipos de
cómputo en la medicina datan de la década de 1950 y se res-
tringían a las áreas de la bioingeniería, pero en los años recien-
tes ha habido un enorme progreso tecnológico en las ciencias
biomédicas.
Con el avance tecnológico y el incremento de los recursos
computacionales, surgieron términos como computación mé-
dica, procesamiento de información médica y ciencias de la
información médica, entre otros; muchos utilizados de forma
indiscriminada, lo que creó confusión. Hoy en día la informáti-
ca biomédica abarca todas estas áreas, equilibra armónicamen-
te el razonamiento médico y la integración de las tecnologías, y
busca fortalecer los argumentos de los tomadores de decisiones
en salud, en este caso, el juicio clínico.
Por ser una disciplina transversal, la Informática biomé-
dica se relaciona con múltiples áreas del conocimiento y se
sustenta en ellas. De las ciencias de la computación toma el
diseño de algoritmos para el procesamiento de datos, los con-
ceptos de bases de datos e inteligencia artificial, entre otras;
incorpora también elementos de las ciencias cognitivas, como
la interacción persona-computadora, y en la década reciente,
con mayor fuerza toma elementos de las ciencias sociales cen-
tradas en el estudio de factores organizacionales presentes en la
incorporación y utilización de este tipo de tecnologías en am-
bientes clínicos.
EL DESARROLLO DEL JUICIO CLÍNICO
Para moldear el juicio clínico de los estudiantes de pregra-
do se sugiere emprender un proceso que incluya reflexión y
análisis, toma de decisiones basadas en evidencia, comunica-
ción integral con el paciente, atención en aspectos éticos y le-
gales y una cultura integral de seguridad del paciente, desde
el proceso de prevención y diagnóstico diferencial hasta el se-
guimiento del tratamiento y desenlace. Se acepta que el juicio
clínico tiene una estrecha liga con la identificación de las pro-
bables patologías, para lo que se basa en diversas técnicas de
exploración f ísica en un primer momento (inspección, palpa-
ción, percusión y auscultación) y pruebas diagnósticas comple-
mentarias en un segundo momento (estudios de laboratorio,
imagen, entre otros).
Desde los inicios de la medicina, la recolección de datos del
paciente y el análisis mediante el examen f ísico han permitido al
médico formular una hipótesis diagnóstica, emitir un pronósti-
co o recomendar un tratamiento. Posteriormente se añadieron
técnicas con las que el clínico aumentó su capacidad de recolec-
ción de información como apoyo al proceso de razonamiento
clínico. En el curso de la historia de la medicina, el diagnósti-
co clínico se basó fundamentalmente en la intuición y el razo-
namiento probabilístico. El juicio clínico, por el contrario, se
centra en la obtención dirigida y organizada de datos y en la ha-
bilidad de darles un significado e interpretarlos de acuerdo con
el contexto del paciente, en un marco de incertidumbre, para
lo cual el médico se puede auxiliar de las pruebas diagnósticas.
Una prueba diagnóstica es cualquier procedimiento realizado
para reducir la incertidumbre diagnóstica o terapéutica ya sea
confirmando o descartado un diagnóstico, o incrementando o
disminuyendo su verosimilitud.
Las pruebas diagnósticas deben servir de apoyo al clínico
durante el proceso diagnóstico para alcanzar una mayor pre-
cisión. Cabe señalar que estas nunca suplirán las habilidades
del médico, pero sí pueden actuar en conjunto para reducir la
incertidumbre sobre el mismo diagnóstico, la conducta tera-
péutica que se debe tomar y el pronóstico sobre el paciente y
su estado de salud.
Recomendación para el estudiante: hacer un ejercicio de re-
flexión e identificar las actividades académicas, educativas o vi-
venciales que han fortalecido su juicio clínico. El objetivo de
este ejercicio es realizar una metacognición del propio juicio
e identificar a cuál de estos niveles corresponde:9
Nivel I: De presentaciones o experiencia. Se ocupa de los
datos y observaciones de la experiencia.
Nivel II: De inteligencia o entendimiento. Resulta en una
idea derivada de la inteligibilidad de los datos y obser-
vaciones, e implica niveles cognitivos de pensamiento y
razonamiento.
Nivel III: De la reflexión sobre la comprensión de la inteli-
gibilidad de datos y observaciones. Conlleva una reflexión
y un análisis complejos.
Luego de observar los niveles relacionados con la profundi-
dad del nivel analítico e integrador de los datos con que cuenta
el profesional médico, es posible identificar el estrecho vínculo
 128
El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital
entre el proceso de interiorización del entorno para interactuar
con él.
La definición de la informática biomédica orientada a con-
ceptos abarca la necesidad de buscar y estructurar los datos del
entorno de estudio para integrar información, así como obte-
ner conocimiento para la toma de decisiones y la solución de
problemas; el resultado de esta interiorización y análisis re-
flexivo es el juicio clínico.
En este contexto se identifican algunas de las variables más
relevantes en el desarrollo del juicio clínico:
• La realidad de los sistemas y fenómenos y su percepción
por el profesional en salud. El arte de la medicina da ini-
cio desde la capacidad subjetiva de encontrar los datos
relevantes de cada caso; esta habilidad tácita busca agru-
par todas las señales que los fenómenos o casos de estu-
dio envían. Entiéndase de esta manera: que los fenómenos
de estudio en ciencias de la salud son una verdad oculta
que yace dentro de los pacientes. En su Manual de razo-
namiento, J. Kassirer10 afirma que el médico es quien con
pericia y un constante cuestionamiento descifra, como un
detective, la naturaleza de cada caso al que se enfrenta,
igual que si existiera una verdad por descubrir para lo que
el médico reúne pistas, limitado por su percepción y sus
conocimientos de obtención de pistas y estructuración del
fenómeno estudiado, representado en un modelo mental
personal.
• La incertidumbre. Esta es inherente a todo el proceso de
razonamiento.11 Al observar un fenómeno clínico de in-
terés se perciben algunas de sus características mediante
los sentidos, pero no se advierte infinidad de elementos
que lo conforman debido a que el médico está limitado
por sus capacidades naturales de percepción, lo que da lu-
gar a sus primeras reflexiones: ¿son suficientes los datos
obtenidos para comprender el sistema en su totalidad?,
¿los datos percibidos son características fieles y sin distor-
sión del fenómeno clínico de interés?, ¿tengo la capacidad
y el conocimiento suficientes para contextualizar e inter-
pretar adecuadamente los datos percibidos? Cabe men-
cionar que en este nivel del proceso del juicio clínico el
clínico puede respaldarse en tecnologías que le permitan
ver y escuchar más allá, recordar, llegar más lejos; en po-
cas palabras, potenciar sus capacidades para aumentar su
percepción y poder integrar los datos que constituirán la
realidad médica por entender.
• La interpretación de los fenómenos clínicos mediante
los sistemas de pensamiento.12 Una vez percibidos los
datos de la realidad a estudiar, se deben contextuali-
zar a partir de la pericia del médico. Esta, desarrollada
como resultado de procesos cognitivos y experiencia,
guiará el proceso de interpretación de acuerdo con las
siguientes reflexiones: ¿qué representa todo esto? y
¿qué información adicional necesito para disminuir la
incertidumbre?
• El grado de comprensión del sistema analizado.13 Tiene
una relación directa con la capacidad personal y la de res-
ponder a fondo la pregunta: ¿por qué ocurre esto?
• La capacidad de acción.14 Esta se traduce en la capacidad
de predecir el futuro ante las posibles intervenciones. Esta
parte del razonamiento implica una excelente compren-
sión del funcionamiento de los sistemas, y se puede iden-
tificar mediante las reflexiones que siguen: ¿qué pasaría si
ejecuto A, B o C intervenciones? y ¿qué decisión resultará
más favorable?
La tecnología representa uno de los retos más importantes
en el ejercicio de la medicina actual y futura debido a la verti-
ginosa inserción de dispositivos y el desarrollo cada vez más
sorprendente de aplicaciones y programas de cómputo orien-
tados a la toma de decisiones mediante avanzados algoritmos
de inteligencia artificial. Ante la rapidez con que han avanzado
las tecnologías en el campo de la salud, cada vez es más común
el debate acerca de la posibilidad de que los profesionales en
medicina sean reemplazados por tecnologías.
A lo largo de este libro se ha subrayado que la informática
biomédica establece bases sólidas para concluir que los profe-
sionales de la salud no serán reemplazados por las computa-
doras; por el contrario, estas potenciarán sus capacidades en
la integración, adquisición, manejo y almacenamiento de datos
para la toma de decisiones; sin embargo, también existe un um-
bral de actividades en el área de la salud en donde se requiere la
integración creciente de tecnologías que desplacen al personal
tradicional (humano). Esta reflexión lleva a identificar en qué
fortalezas de los futuros médicos se deben enfocar los planes
de estudio actuales para garantizar profesionales actualizados,
eficientes, funcionales, capaces y competentes.
La evidencia y el consenso en los estudios de prospectiva en
el área de la salud apuntan hacia el fortalecimiento esencial de
dos grandes pilares: la integración racional de las tecnologías y
el razonamiento clínico. Del mismo modo, es imposible ima-
ginar un profesional médico exitoso con carencias en su juicio
clínico. Según Hamui-Sutton,15 el primer paso: identificar las ac-
tividades profesionales confiables necesarias a desarrollar, ya se
consolidó; el siguiente paso es lograr desarrollarlas y ejercerlas.
Es indispensable fortalecer constantemente el juicio clínico
en cada asignatura del plan de estudios. Al respecto, destaca la
importancia de la informática biomédica al proporcionar las
bases para tomar decisiones informadas acerca de las interven-
ciones diagnósticas y terapéuticas basadas en las preferencias
de los pacientes y la evidencia científica.
El juicio clínico es una competencia imprescindible en el
ejercicio médico e implica un reto académico para las ins-
tituciones de educación médica que evidencia la necesidad
de apoyarse en la informática biomédica desde la formación de
los estudiantes de pregrado hasta su aplicación en el ejercicio
médico. Asimismo, de acuerdo con la descripción del juicio
clínico en el contexto de las competencias profesionales ne-
cesarias, es preciso incorporar el desarrollo de estrategias de
 129

CAPÍTULO 15 • Reflexiones sobre el juicio clínico desde la Informática Biomédica

toma de decisiones con base en tecnologías, búsqueda y ma-
nejo de información, sistemas de razonamiento analítico (ba-
yesiano) y no analítico (heurístico), además de integrar de
manera dinámica un análisis cuidadoso de la relación entre los
síntomas, signos y diagnósticos como un indicador de la pericia
clínica. A su vez, Kevin W. Eva16 incluye realizar una observa-
ción cuidadosa, recabar información, efectuar una exploración
f ísica, generar hipótesis, correlacionar los datos obtenidos
con la hipótesis planteada y confirmar o descartar la misma por
medio de pruebas diagnósticas.
Straus et al.17describen cinco maneras de enseñar la medici-
na basada en evidencia (MBE) durante las actividades clínicas:
el primero es modelando el papel de la práctica clínica basada
en evidencias al ejemplificar la conducta de la MBE durante
la atención a los enfermos. Al mostrarlo, los estudiantes apren-
den que el uso de las evidencias es parte integral de la correcta
atención a los pacientes. El ejemplo constituye un acto educati-
vo que promueve cambios de actitud y estimula el juicio clínico
en experiencias concretas, donde se integra la evidencia cien-
tífica en tiempo real. El segundo implica buscar la mejor evi-
dencia disponible para abordar preguntas clínicas. El tercero
sugiere evaluar e interpretar la evidencia. El cuarto incorpora
la evidencia en la práctica clínica para hacer un diagnóstico,
determinar pronostico, seleccionar interacciones terapéúticas
y evaluar riesgos. El quinto implica mantener la calidad al eva-
luar y reevaluar la competencia médica.
Algunos autores señalan que las premisas implicadas en una
estrategia adecuada para examinar la calidad del razonamiento
clínico consisten en acumular evaluaciones después de haber
abordado los elementos teóricos del razonamiento clínico con
los educandos y considerar el examen final como una evalua-
ción más y no como una evaluación resumen, ya que es impo-
sible reflejar en este examen todas las variantes de situaciones
clínicas a las que se puede enfrentar un médico general y aun el
especializado; adoptar un formato de examen lo más semejante
posible a una situación clínica real; eliminar las particularida-
des de las variables situaciones clínicas y preferir las invariantes
esenciales del razonamiento clínico; combinar en la evaluación
elementos de la estructura, el proceso y los resultados del razo-
namiento; integrar la evaluación del razonamiento a las de las
otras fases del método clínico y ampliar el concepto de diag-
nóstico en su contenido.13
Ya que la enseñanza del razonamiento clínico se enfoca en
el proceso mental de organización del pensamiento y no ex-
clusivamente en el logro de un resultado, es fundamental que
el docente propicie la reflexión sobre el proceso del análisis
clínico, guíe el debate y la realimentación, y evidencie el avance
gradual de la tarea ( ).18

Rúbrica de evaluación del ejercicio médico: Proceso diagnóstico, tratamiento y

evolución.
Categorías Conductas observables
Motivo de la consulta Declare el motivo de consulta del paciente de acuerdo con lo que él o sus parientes expresan.
En el contexto de edad y sexo plantee las primeras opciones a investigar o diagnósticos probables.
Anamnesis Explique cómo efectuó la anamnesis completa. (Con base en los datos obtenidos el estudiante afianza o corri-
ge las opciones generadas en el paso 1.) Elabore una nueva lista de opciones diagnósticas. Explique y pondere
los datos de la anamnesis.
Exploración f ísica Explique cómo efectuó el examen f ísico completo, general, sistemático y dirigido al área específica de acuerdo
con el motivo de consulta. Reelabore la lista de probables diagnósticos a partir de lo obtenido en los pasos 1
y 2. Explique y pondere los hallazgos del examen f ísico.
Exámenes Explique los exámenes de laboratorio e imagen considerados que apunten a la confirmación o descarte de las
opciones diagnósticas planteadas en el paso anterior. Describa con detalle los exámenes de imágenes y de la-
boratorio.
Diagnóstico Defina el diagnóstico o decida si es necesario confirmarlo con exámenes más invasivos, incluyendo punciones,
biopsia u otros. (La fundamentación del diagnóstico final se debe basar en un resumen de los hechos centrales
que lo sustentan).
Opciones terapéuticas Exponga la decisión sobre las opciones terapéuticas, médicas o quirúrgicas a utilizar.
Evolución del tratamiento Explique el análisis del resultado de los tratamientos y el curso evolutivo del caso.
Capacidad re evaluadora Explique la recursividad que efectúa para decidir si es necesario replantearse el diagnóstico y repetir etapas a
fin de corregir eventuales errores iniciales. Establezca las correlaciones entre todos estos elementos de evalua-
ción (Este proceder es válido en cada paso).

CONCLUSIONES educativo y médico. Desde una perspectiva integral, la infor-

mática biomédica no abarca solamente el uso y desarrollo de
La importancia de integrar elementos de la informática biomé- tecnologías en la medicina, lo cual resulta superficial y no refle-
dica como una herramienta de apoyo al juicio clínico ha im- ja los alcances que este campo emergente puede tener.
pulsado su consolidación en diferentes niveles de los ámbitos
 130

El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

El juicio clínico es una competencia compleja que re- Actividades de aprendizaje

quiere guía y práctica, sumadas a los conocimientos teóri-
cos. Lograr que los estudiantes de medicina lo desarrollen es
imprescindible para que, junto con el aprendizaje de compe-
tencias complementarias, egresen médicos calificados que ten-
gan las habilidades necesarias para brindar una buena atención
en salud.
Ejercicios
El alumno debe elaborar una historia clínica en la que
utilice todas las actividades vistas en este curso a fin de
integrar un caso clínico con algoritmos de diagnóstico,
sensibilidad, especificidad y ejercicios de probabilidad
condicionada. Por último, tiene que determinar los pará-
metros de la práctica clínica estándar.
El estudiante debe escribir un ensayo crítico sobre la uti-
lidad de la informática biomédica en la práctica médica
en el que incluya una breve introducción para presentar
el tema a tratar y el objetivo del ensayo. En el desarro-
llo tiene que exponer sus ideas y opiniones al respecto;
debe considerar la importancia de evaluar la información
y las teorías, además de analizar el contenido, plantear
preguntas y proporcionar información relevante. Por úl-
timo, el trabajo debe contar con una conclusión donde
Ir
presente otras alternativas donde informática biomédica
puede incidir en la práctica médica.

Véase en el sitio web

www Bibliografía
Figuras
Tablas
 Índice alfabético
NOTA: Los números con “f ” y “t” hacen referencia a las páginas con figuras y tablas.
g A
Adulto mayor, prescripción farmacológica razonada para el, 85
Algoritmo para resolver un problema
identificación de un problema, 3f
alcances, 3f
delimitación en tiempo, espacio, personas, 3f
objetivos, 3f
reflexionar en su resolución, ¿es necesario resolverlo?
factibilidad, 3f
pertinencia, 3f
relevancia, 3f
seleccionar cómo resolverlo
algoritmo, 3f
enfoque, 3f
método, 3f
Alternativas, ante una posible apendicitis y operar o no operar,
73f, 77
de acción, 72, 95
valores de los nodos de decisión o valores de las, 76
Análisis de decisiones clínicas, 69-78
actividades individuales, 77
resumen de la estructura general de un árbol de
decisión, 77, 78c
antecedentes, 71-72
elementos del árbol de decisión, 72f
acciones del médico, 72f
sucesos fuera de control, 72f
introducción, 71
objetivos, 70
pasos para construir un árbol de decisión, 72
alternativas ante una posible apendicitis y operar o no
operar, 73, 73f
asignar una probabilidad a cada una de las
consecuencias, 72
asignar una utilidad a las consecuencias, 72
calcular el valor del nodo de decisión, 72
delimitar el problema con precisión, 72
efectuar un análisis de sensibilidad, 72
estimar la utilidad esperada, 72
identificar las alternativas de acción, 72
probabilidad ponderada por subnodo, 75t
probabilidad por utilidad, 75t
probabilidad y utilidad esperada por subnodo, 76t
probabilidades secundarias a la cirugía, 74t
ramificación del árbol, dicotómica, 72
policotómica, 72
tricotómica, 72
resumen de probabilidad por utilidad esperada, 75t
sucesos cuando la cirugía tiene complicaciones, 74f
la operación se complica y el paciente muere, 74f
tomar la decisión, 72
valores finales del nodo, 77t
ventajas y desventajas del árbol de decisiones, 77, 77t
relevancia del tema, 70-71
resumen, 70
Análisis, de las decisiones, 19
de pertinencia, 3
de sensibilidad, 72, 77
Aprendizaje del contexto en cuatro principios básicos
establecimiento, 80
realimentación, 80
repetición, 80
responsabilidad, 80
Árbol de decisiones, ventajas y desventajas del, 77t
Atención, al proceso de salud-enfermedad, 5
médica, 5, 7, 7f
asistencia de los sistemas robotizados a la, 44
de calidad, 8
incapacidad de satisfacer todos los procesos de, 107
modelo integral en la, con diagnóstico definitivo, 7f
preceptos legales relativos a la, 107
g B
Babinski bilateral, signo de, 9
Bayes, teorema de, actividades de aprendizaje, 63
datos de sensibilidad y especificidad de la ortopnea, 66t
ejercicios, 66
pasos sencillos para aplicar el, 60-62
razones de verosimilitud y nomograma de Fagan
en, 65-66
uso del, en medicina: pruebas diagnósticas, 63-64
ventajas y desventajas del uso clínico del, 66
respuesta del caso con el desarrollo del, y el
nomograma de Fagan, 68t
g C
Campo clínico, incertidumbre en el, 18
131
 El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

Catra, versión, para el diagnóstico de cataratas, 43 DXplain®, 43

Ciclos cognitivos y deliberativos, proceso de autocorrección del Isabel Healthcare©, 43
aprendizaje en, 34f VisualDx®, 43
Cirugía, complicaciones en, y muerte del paciente, 74f toma de decisiones, 40-41
los familiares inician una demanda legal, 74f Deliberación, 34f
no existen consecuencias legales, 74f Delimitar el problema con precisión, 72
repercusiones emocionales para el médico, 74f Desarrollo de la pericia. Del novato al experto en medicina, 117-
sin repercusiones emocionales, 74f 123
Cirugías robóticas y virtuales, 40 actividades de aprendizaje, 123
Comisión Nacional de Arbitraje Médico (Conamed), 104 antecedentes, 119-120
mala atención médica y queja en, 104 características del novato y del experto, 120
Complejidad de la toma de decisiones cambio de contexto en, 123f
ambientes de certidumbre o certeza, 71 definición de experto, 120-121
ambientes de incertidumbre, 71 clasificación del estudiante en, competente, 121, 121f
ambientes de riesgo, 71 experto, 121, 121f
Computadora, ventaja de la, 39 novato, 121, 121f
Cómputo cognitivo, 109 principiante avanzado, 121, 121f
Conciencia ética, 7f proficiencia, 121, 121f
Conductas terapéuticas razonadas, 80 modelo de competencia consciente con enfoque en
Consensos profesionales, 19 medicina, 120t
Consulta y papel del paciente, 86f 1. Etapa: Incompetencia inconsciente, 120t, 121
Costo excesivo, 26, 29-30 2. Etapa: Incompetencia consciente, 120t, 121
3. Etapa: Competencia consciente, 120t, 121
4. Etapa: Competencia inconsciente, 120t, 121
g D ejemplo de modelo dinámico, 121f
ejercicio, 121
Decisiones clínicas, sistemas de apoyo de, 42-43 introducción, 118
DXplain®, 43 objetivos, 118
Isabel Healthcare©, 43 relevancia del tema, 118
VisualDx®, 43 resumen, 118
Decisiones clínicas por computadora, apoyo de, 37-45 Diagnóstico diferencial, 34-35
actividades de aprendizaje, 45 ciclo de corrección en, 34
análisis y controversias de los SADC, 44 a partir de la cognición y la deliberación, 34
antecedentes, 39-40 proceso de, 35
definición de inteligencia, 41 Diagnóstico fisiopatológico, 33
ejemplos de casos, 44 Diez mandamientos para prevenir errores cognitivos (adaptado),
ejercicios, 45 109t
herramientas informáticas para el diagnóstico clínico Disponibilidad, 26
de los propios pacientes, 43-44 DXplain®, 36, 42-43
incertidumbre, 41
inteligencia artificial, 41-42
introducción, 38-39 g E
objetivo, 38
relevancia del tema, 38 Enfermedad, 4
resumen, 38 Error, afectivo, 29
sistemas de apoyo de decisiones clínicas, 42-43 diagnóstico, especificidad de caso o contexto en, 35
132
 Índice g Alfabético

sistemático, 27f de la atención médica, 108t

Error médico, diversas clasificaciones del, 106t salud digital. Apoyo de la tecnología para prevenir
acción del profesional, 106t errores, 109
etapas de la atención al paciente (Leape), 106t objetivos, 102
origen, 106t relevancia del tema, 102
responsabilidad del profesional (Tena), 106t resumen, 102
y motivos de inconformidad, 106-107 Esquema bayesiano, esquema del pensamiento clínico
Errores en medicina, 101-110 comparado con él, 58f
actividades de aprendizaje, 110 ETS. Véase Evaluación de tecnologías sanitarias
clasificación de las consecuencias, 104t Evaluación de tecnologías sanitarias, 95
cuasifalla, 104t Experiencia y probabilidad en medicina. Heurísticas cognitivas,
evento adverso, 104t 25-30. Véase Nombres específicos
evento centinela, 104t antecedentes, 27
riesgo, 104t objetivos, 26
consecuencias legales de los, 107 relevancia del tema, 26-27
marco jurídico de la atención en salud, 107, 107f
preceptos legales relativos a la atención médica, 107
definiciones de, 103, 103t g F
acto de omisión o comisión en la planeación, 103, 103t
conducta clínica equivocada en la práctica médica, 103, Factibilidad, 3, 3f
103t Fagan, nomograma de, 52-53, 52f
conducta clínica incorrecta en la práctica médica, 103t Formación profesional en gestión clínica, 93
error es una “acción desacertada o equivocada, 103
falla en una acción planeada para ser completada como
se intentó, 103t g G
falla ocurrida de manera inadvertida, 103t
fallas durante el razonamiento clínico, 103t Gestión de la atención de la salud, 20
ejercicios, 109 Guía de Buena Prescripción de la OMS para conductas
frecuencia de los, 103-105 terapéuticas razonadas, 80
en administración de medicamentos, 104 Guías de Práctica Clínica (GPC), toma de decisiones con base
en ambientes, hospitalarios, 104 en, 81
prehospitalarios, 104 Guía de Referencia Rápida (GRR) y términos de interés,
mala atención médica y queja en Conamed, 104 prescripción inapropiada, 85
en las áreas de Odontología, Cirugía general y prescripción razonada, 85
Urgencias, 104
relación de incidentes según grandes categorías,
2012-2018, 105t g H
tercera causa de muerte en EE. UU. (2016), 104, 104f
introducción, 102-103 Heurística(s), 26-27, 27f
métodos para prevenir, 108-109 actividades de aprendizaje, 30
anticipación, 108 concepto de, y sus tipos, 27-29
comunicación, 108 agregación o falacia ecológica, 28
diez mandamientos para prevenir errores cognitivos anclaje y ajuste, 28
(adaptado), 109t desequilibrio cognitivo, 28
preparación, 108 disponibilidad o accesibilidad, 28
recomendaciones para mejorar la calidad y seguridad efecto generativo o de explicación, 28
133
 El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

representatividad, 28 g I
disonancia o distorsión cognoscitiva en, 28-29
tipos de error, abstracción selectiva, 29 Incertidumbre. Véase también Nombres específicos
anclaje, 29t, 29 concepto de, 18
atribución, 29 descripción de los tipos de, 20t
cierre prematuro, 29 comunicacional, 20t
costo excesivo, 29 conceptual, 20t
disponibilidad, 29 ética, 20t
error afectivo, 29 sistémica, 20t
inferencia arbitraria, 29 técnica, 20t
momentum diagnóstico, 29 estrategias para enfrentar la, 19-20
obediencia ciega, 29 análisis de las decisiones, 19
representación, 29 consensos profesionales, 19
sesgo de confirmación, 29 en un caso de medicina, 19-20
sobregeneralización, 29 estrategias probabilísticas, 19
ejercicios, 30 gestión de la atención de la salud, 20
ejemplo de cada tipo de, en un contexto clínico, 29t implicaciones de la, en la educación médica, 20
agregación o falacia ecológica, 29t investigación científica básica, 20
anclaje y ajuste, 29t investigación clínica, 20
desequilibrio cognitivo, 29t práctica de cuidados de la salud, 20
disponibilidad o accesibilidad, 29t tipos y fuentes de, 19
efecto generativo o de explicación, 29t Inferencia arbitraria, 26
representatividad, 29t Informática biomédica, reflexiones sobre el juicio clínico desde
proceso del uso de las, en la toma de decisiones, 27f la, 125-130
Hamilton, escala de depresión de, 51-52, 51t actividades de aprendizaje, 130
Hipótesis diagnóstica, 33-34 antecedentes, 127
de pielonefritis, 34 ejercicios, 130
en la práctica médica, aplicación del razonamiento basado el desarrollo del juicio clínico, 126, 127-128
en, 34 el grado de comprensión del sistema analizado, 128
fisiopatológicos, 33 la capacidad de acción, 128
nosográficos, 33 la incertidumbre, 128
proceso de diagnóstico, 33 la interpretación de los fenómenos clínicos
diferencial, 34 mediante los sistemas de pensamiento, 128
modelo de explicaciones teleológicas (o funcionales), 33 la realidad de los sistemas y fenómenos y su
modelo deductivo-nomológico (nomos = ley), 33 percepción por el profesional en salud, 128
modelo inductivo-estadístico, 33 introducción, 126-127
Hipótesis diagnósticas y diagnóstico diferencial, 31-36 objetivos, 126
actividades de aprendizaje, 36 relevancia del tema, 126
antecedentes, 32-33 resumen, 126
ejercicios, 36 Insights de ejecución, 34f
especificidad de contexto o caso, 35 Inteligencia artificial, 41-42, 109
introducción, 32 beneficios del uso de la, auxiliar en el diagnóstico del cáncer
objetivos, 32 oral, 42
relevancia del tema, 32 en pacientes con lesión en la médula espinal, 42
resumen, 32 para diagnóstico y el pronóstico, 42
Hipótesis, generación de, 32, 35f
134
 Índice g Alfabético

y la robótica y el diseño de aparatos para retos y prospectivas, 22

entrenamiento locomotor, 42 Médico-paciente, relación, 8, 20, 30
Interacciones farmacológicas, tipos de Método thinking aloud en razonamiento clínico, 14
fármaco-alimentos, 85 Modelo integral en la atención con diagnóstico definitivo, 7f
fármaco-enfermedad, 85 Momentum diagnóstico, 26, 29
fármaco-fármaco, 85 Motivo de consulta, 5, 129t
fármaco-hierbas, 85 malestar constituye el, 5
Investigación, científica básica, 20
clínica, 20
Isabel Healthcare©, 42-43 g N

Nanorrobots, 42
g J Niveles de indicación con elementos del razonamiento clínico,
35f
Jean Piaget, asimilación y acomodación de, 28 Nodo de decisión, calcular el valor del, 72
Jeannette Wing, pensamiento computacional por, 3
Juicio y refexión, 34f
g O

g K Obediencia ciega, 26
OMS, ejemplo del modelo de prescripción racional de seis pasos
Kernig, signo de, 9 de la, 87t
modelo de prescripción de acuerdo con la, 87-88
Opciones terapéuticas, 129t
g L

Lesión medular, 4 g P

Pensamiento, computacional, 2-3

g M
Marco jurídico de la atención en salud, 107, 107f
MBE. Véase también Medicina basada en evidencia
Medicina, basada en evidencia, 118, 129
general, toma de decisiones bajo condiciones de
incertidumbre en la práctica de la, 18-22
concepto de probabilidad. Expresión probabilística,
20-22
fase del proceso diagnóstico, 17t
de presunción o provisional, 19t
de sospecha, 19t
definitivo, 19, 19t
o diagnósticos anatómicos, 19t
toma de decisiones, incertidumbre y probabilidad en, 17-23
actividades de aprendizaje, 23
ejercicios, 23
mágico, 7f
Polifarmacia, 80
Práctica clínica estándar, 91-99
actividades de aprendizaje, 99
antecedentes, 93
beneficios en el uso de las guías de, 96-97
aseguran la calidad en el proceso de atención, 96
conducen las actividades del personal de salud, 96-97
contribuyen a mejorar el estado de salud de la
población, 96
mejoran la comunicación con el paciente, 97
diferencias entre guías y protocolos, 97t
ejemplos de caso, 98
ejercicios, 99
¿es homogénea la práctica médica? 94
evaluación de tecnologías sanitarias, 95
fuentes de la, 95
135
 El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

gestión de procesos en, 94-95 comunicación como pieza clave en el, 8-9
adecuado empoderamiento profesional, 95 identificar un, alcances, 3f
compromiso con la efectividad, 95 delimitación en tiempo, espacio, personas, 3f
continuo longitudinal asistencial, 94 objetivos, 3f
cooperación clínica, 94 informática biomédica, 2
coordinación funcional, 95 reflexionar en su resolución ¿necesario resolverlo? 3
eficiencia asignativa, 95 factibilidad, 3f
epidemiología clínica, 95 pertinencia, 3f
horizontalización de las estructurales, 94 relevancia, 3f
procesos multidisciplinarios e interinstitucionales, 94 seleccionar cómo resolver un, algoritmo, 3f
reputación ética, 95 enfoque, 3f
responsabilidad en la asignación de recursos, 95 método, 3f
introducción, 92-93 Proceso metacognitivo, 14
la medicina basada en evidencia, 95 Proceso salud-enfermedad, 4, 4f
las guías de práctica clínica, 96 y tipos de afectaciones, conceptualización del, 4f
las normas, 96 enfermedad, 4f
de atención, 96 malestar, 4f
las vías clínicas, 95 padeceré, 4f
limitaciones en el uso de las guías de, 97-98 Procesos analíticos y no analíticos, 13
la asignación de recursos, 98 Prueba(s) diagnóstica(s), actividades de aprendizaje, 54
la necesidad de mantenerlas actualizadas, 97 características de, 50-54
la resistencia a los cambios por parte de los curvas ROC, 53-54
profesionales, 97 sensibilidad y especificidad, 50
las dificultades organizativas, 97-98 valores predictivos, 50-53
los sistemas de información, 98 cocientes de probabilidad o Likelihood ratio (LR),
su elaboración y adaptación consume recursos, 97 51
su existencia no asegura su aplicación, 97 escala de depresión de Hamilton, 51, 52t
los algoritmos de decisiones, 95 negativos y positivos, 51
los procedimientos, 92 cuadro de 2 × 2 para evaluar una nueva, 50t
los protocolos de atención clínica, 92 estándar de oro, 51, 51t
objetivos, 92 ausente (paciente sano), 50t
relevancia del tema, 92 presente (paciente enfermo), 50t
resumen, 92 curva ROC de una, con diferentes puntos de corte, 55f
Práctica de cuidados de la salud, 20 distintas, representación de tres, 51f
Prescripción, en cascada al no indicar el término de un ejercicios, 54
tratamiento, 85 especificidad de la, para detectar a un individuo sano, 50
modelo de, de la OMS, 80 sensibilidad de la, para detectar a un paciente enfermo, 50
Probabilidad, cambio en la, de un evento antes y después de umbrales diagnóstico y terapéutico ante la probabilidad de,
realizar la prueba, 22f 49f
ponderada por subnodo, 75t valores obtenidos en la, 49f
por utilidad, 75t
pretest (antes de la prueba), 52
y utilidad esperada por subnodo, 76t g Q
Probabilidades secundarias a la cirugía, 74t
“Problema de gestión de diagnóstico”, 32 ¿Qué es un problema en medicina? 1-9
Problema en medicina, algoritmo para resolver un, 3, 3f ¿cuál es el proceso para solucionar un problema médico? 5-7
136
 Índice g Alfabético

búsqueda de información, 6 más lento, 12t

por anamnesis, 6 más nuevo, 12t
por exploración f ísica, 6 definición de razonamiento, 13
contrastación del diagnóstico, 6 ejercicios, 14
estudios de laboratorio y gabinete, 6 introducción, 12
delimitación del problema, 6 método thinking aloud en, 14
exposición de resultados o diagnóstico definitivo, 6-7 objetivo, 12
formulación de la hipótesis, 6 proceso analítico o sistema 2, 13
identificación de las afectaciones a la salud, 4-5 fases, 13
enfermedad, 4, 4f adecuada obtención de la información histórica,
malestar, 4, 4f 13
padecer, 4, 4f confirmación o eliminación de hipótesis, 13
introducción, 2 generación de hipótesis, 13
la comunicación como pieza clave, 8 observación clínica, 13
objetivo, 2 realización precisa de las maniobras f ísicas, 13
¿qué elementos modifican el método clínico? 7-8 procesos analíticos y no analíticos, 13
valoración del riesgo vital, 7 relevancia del tema, 12
relevancia del tema, 2 resumen, 12
resumen, 2 sistemas de los procesos duales, 14
y cómo se resuelve en informática biomédica, 2-4 síndrome de Zelig en, 14, 14f
pasos para resolver un problema, 2-4 Razonamiento clínico, niveles de indicación con elementos del,
análisis de pertinencia y factibilidad, 3 35f
delimitación del problema, 2 deliberación, 35f
pensamiento computacional, 3 generación de hipótesis, 35f
relevancia, 3 reflexión, 35f
saber, 35f
sabiduría práctica, 35f
g R Razonamiento, pronóstico y terapéutico, 34
terapéutico, 79-90
Razonamiento clínico, bases del, 11-15 actividades de aprendizaje, 89-90
actividad en grupo, 15 antecedentes, 81
actividades de aprendizaje, 15 conductas terapéuticas en la toma de decisiones, 85
antecedentes, 12-13 ejercicios, 89
características principales de los sistemas, 13, 13t introducción, 80-81
1: 13-14, 13t, 14f objetivo, 80
automático, 13t papel de la OMS en el, 80
implícito, 13t relevancia del tema, 80
inconsciente, 13t resumen, 80
más antiguo, 13t umbral diagnóstico, 81-82
mínimo esfuerzo racional, 13t umbral terapéutico, 83-85
rápido, 13t Reflexión, 32, 34f
2: 13-14, 13t, 14f Representación mental del caso, 36f
con esfuerzo racional, 12t caso clínico en determinado contexto, 36f
consciente, 12t comprobación de hipótesis, 36f
controlado, 12t Robots, 39, 42, 44
explícito, 12t papel de los, en Singapur para evitar filas en la farmacia, 44
137
 El Razonamiento Clínico en la Era de la Medicina Digital

qué asisten a los pacientes mayores, 42 Salud digital. Apoyo de la tecnología para prevenir errores, 109
y sistemas hospitalarios, 109 aplicaciones para teléfonos inteligentes que usan análisis de
Revolución de la inteligencia artificial y robótica aplicadas a la datos (big data), 109
medicina, 109 cómputo cognitivo, 109
robots y sistemas hospitalarios, 109
sistemas robóticos de apoyo quirúrgico (sistemas DaVinci),
g S 109
tecnología blockchain, 109
Saber, 6, 7, 18-19, 32f Salud, eventos relacionados con la, 4, 4f
Sabiduría práctica, 35f Semiología, 14, 38
SADC. Véase también Sistemas de apoyo de decisiones clínicas Sesgo de confirmación, 26, 105
diagrama del apoyo que tiene el médico para la, 40f Sistema hipotético-deductivo, 13
para detectar interacciones y controles no realizados, 42 Sistemas de apoyo de decisiones clínicas, 38, 39-40, 40f
principales funciones de los, alertar, 39 diagrama del apoyo que tiene el médico, 40f
asistir o sugerir un tratamiento, 39 programas informáticos, 41-42
diagnosticar, 39 para detectar interacciones y controles no realizados,
interpretar, 39 42
predecir, 39 ventajas de utilizar los, 41f
recordar, 39 contexto y formato adecuado, 41f
tipos de, algoritmos clínicos, 40 decisión adecuada, 41f
sistemas de decisiones analíticas, 40 en el momento oportuno, 41f
sistemas de razonamiento simbólico (expertos), 40 recomendación justa, 41f
sistemas de reconocimiento de patrones, 40 Sistemas, características comparativas de los, 13t
sistemas estadísticos de Bayes, 40 I, automático, 13t
uso de los, en los servicios médicos en el departamento de implícito, 13t
urgencias, 40 inconsciente, 13t
SADC como auxiliares en el proceso de razonamiento clínico, más antiguo, 13t
111-116 mínimo esfuerzo racional, 13t
actividades de aprendizaje, 116 rápido, 13t
antecedentes, 112-113 II, con esfuerzo racional, 13t
clasificación de los, 114, 115t consciente, 13t
ejercicios, 116 controlado, 13t
evaluación de los, como apoyo en el proceso de toma de explícito, 13t
decisiones, 112, 113-114 más lento, 13t
introducción, 112 más nuevo, 13t
¿cuáles son los objetivos de los SADC? 112 Sistemas, de los procesos duales, 14
¿qué son los SADC? 112 robóticos de apoyo quirúrgico (sistemas DaVinci), 109
objetivos, 112 Sobregeneralización, 29
programas para el apoyo de decisiones en medicina, 114-116 STOPP-START, criterios, 85
DXplain®, en desarrollo desde 1987, 114-115, 115t Subnodo, probabilidad y utilidad esperada por, 76t
http://www. openclinical.org/aisinpracticeDSS.html,
114
IBM Watson, 116 g T
Isabel, 114-115, 115t
relevancia del tema, 112 Tareas médicas, SADC en, 40, 108, 110
resumen, 112 creación de alertas y recordatorios, 40, 114
138
 Índice g Alfabético

NOTA: Los números con “f ” y “t” hacen referencia a las páginas con figuras y tablas.

diagnóstico, 40, 114, 115t asignar área de atención de acuerdo con la prioridad
planificación del tratamiento, 40, 114, 116 del paciente, 8
reconocimiento e interpretación de imágenes, 114, 116 evaluación de signos vitales, 8
recuperación de información, 40, 118 identificar motivo de consulta, 8
Tecnología(s), blockchain, 109 valoración ABC, 8
de la información y la comunicación, 38 toma de decisión del, 8
Teléfonos inteligentes, 109
Temor(es), 7f
a la muerte, 4 g U
Teorema de Bayes y sus aplicaciones en medicina, 57-68
actividades de aprendizaje, 68 Utilidad esperada, probabilidad y, por subnodo, 76t
antecedentes, 59-66 resumen de probabilidad por, 75t
problemas clínicos, 59
pruebas diagnósticas, 63-64
frecuencia de fiebre tifoidea en un estudio, 63-64t g V
ejercicios, 66
introducción, 57-58 Valor, predictivo positivo, 50-51, 54
objetivos, 57 predictivo negativo, 50, 54, 67
relevancia del tema, 58 Valoración, ABC, 8
resumen, 58 del riesgo vital, 7
Teoría de la decisión, 72 psiquiátrica, 51t
Toma de decisiones clínicas, beneficios por SADC en la, 43 VIH, infección por, 4
contenidos actualizados de forma continua, 40 prueba ELISA de, 54
fuentes fidedignas, 40 prueba Western Blog para, 54
información basada en la evidencia, 40 VisualDx®, 42, 43
información médica pertinente a la búsqueda, 40
recomendaciones graduadas para la estandarización
médica, 40 g Z
Tratamiento alopático u homeopático, 85
Triaje, pautas para la ejecución del, 8 Zelig, síndrome de, 14, 14f

139
 Campos • Lima • Fernández • Alayola Campos
Lima
Fernández
Alayola

El Razonamiento Clínico
en la era de la Medicina
Digital

El Razonamiento Clínico en la era de la Medicina Digital

Todos los días tomamos decisiones. Sin duda todas ellas tienen consecuencias en mayor
o menor medida. En el ámbito clínico nuestras decisiones, ya sean positivas o negativas,
afectan a nuestros pacientes. Las consecuencias positivas se ven reflejadas en el bienestar
integral del paciente, y las negativas pueden tener desenlaces que en el peor de los casos son
fatales; de ahí la importancia de estar conscientes del impacto de nuestra toma de decisiones.

En este libro encontrará los últimos avances relacionados con el razonamiento médico asistido
por las herramientas tecnológicas. Para ello nos adentraremos en las bases cognitivas, el uso
de herramientas de apoyo, el manejo de la información y el control de la incertidumbre, que
incluye por supuesto, la seguridad del paciente.

Por medio del estudio de este material podrá ser consciente del proceso de razonamiento y,
con esto, impactar de manera positiva en la sociedad, desde la formación y atención clínica
hasta el diseño y aplicación de políticas públicas. Esperamos que le sea de utilidad su lectura y
con ello contribuir a una atención médica más segura y satisfactoria para pacientes y personal
de salud.